Le devoir, 20 août 2005, Cahier F

LE DEVOIR.LES SAMEDI 20 ET DIMANCHE 21 AOÛT 2 0 0 5 LE DEVOIR Santé CATHERINE GARNIER La directrice du GEIRSO coordonne le 1er Congrès international sur le médicament Page3 TIERS-MONDE Prévenir la transmission mère-enfant du VIH Page 6 Il faut ouvrir la pharmacie m m Elles sont là, sur la tablette.On les voit dans de petits pots, de toutes les couleurs.D’autres se présentent dans des contenants à l’apparence plus soignée.Certaines sont habillées d’étiquettes qui portent dates, noms et posologie.Les autres viennent dans des bouteilles dont l’emballage commercialisé est familier à tous les citoyens d’une même culture.Elles sont devenues des objets du quotidien.On les appelle familièrement au Québec des «pilules».Autrefois, leur usage était restreint il ne fallait prendre les pilules qu’en cas d’urgence: pour soigner un mal de tête qui n’en finissait plus ou pour mettre à mal un lumbago qui ne voulait absolument pas lâcher prise.C’était hier.Puis vient une loi, celle de l’assurance médicaments, qui fait que la médication, lorsque prescrite par les autorités concernées, à savoir ici le médecin, devient un objet de première nécessité, et donc remboursable par un programme universel de couverture.De là, sur les tablettes, l’accumulation de petits objets ronds, oblongs ou de formes plus inhabituelles: les ordonnances sont devenues la voie royale qui donne à tous et à chacun et chacune l’impression qu’à tout malaise, il existe quelque part une panacée.Pourtant, *la plupart des médicaments en usage ne sont efficaces que chez 30 % à 70 % des individus.Et on ne sait Jamais à l’avance lesquels!».David Hamet est directeur de la recherche au Centre hospitalier de l’Université de Montréal et une sommité dans son secteur pour lui, tous les moyens sont bons, à condition que leur efficacité soit démontrée et que la médication soit appropriée.Il sait toutefois que, statistiquement, les traitements antérieurs, du fait de leurs conséquences secondaires, se situent en septième place des causes d’hospitalisation.Comme quoi il ne faut pas prendre la pilule à la légère.Une industrie importante D’ailleurs, qui jette un regard sur le merveilleux monde financier sait que l’industrie du médicament en est une de première importance, en tant que source d’emplois, lieu d’investissement et occasion de profits.Toute entité gouvernementale ayant sous sa juridiction l’industrie pharmaceutique s’assure ainsi de bien la protéger et de garantir son développement: à cet égard, le Québec est un bel exemple pour illustrer une relation qui serait profitable à tous.Le développement du secteur ne va toutefois pas sans quelques hiatus qui font ignorer divers codes d’éthique.Un article récent de The Journal of the American Medical Association signalait que 10 % des 700 000 médecins américains avaient des liens rémunérés avec des firmes de conseillers en placement: certains d’entre eux pouvaient toucher jusqu’à 1000 $ pour une simple conversation téléphonique d’une quinzaine de minutes, question de savoir comment ils évaluaient tel médicament, comment leurs patients réagissaient à la suite de la prescription d’un nouveau produit mis sur le marché, et ainsi de suite.Pour certains, cela s’appelle rompre le secret professionnel, pour d’autres cela s’impose afin de prévenir les risques qu’entraîne un investissement dans une compagnie qui met sur le marché un médicament miracle, mais dont les effets secondaires pour- SOCIÉTÉ Histoire et médication Page 2 ETHIQUE Réglementation du secteur Page 3 PHOTOS ARCHIVES LEDËVOIR raient avoir pour conséquences des dérèglements graves, ou pire encore.Quelques «faux pas» ne mettront cependant jamais à mal l’univers du médicament les citoyens du monde occidental non seulement souhaitent devenir éternels, mais ils refusent aussi toute souffrance et toute douleur: il y a ainsi une pharmacopée pour animaux domestiques, et une petite enquête permettrait sans doute de découvrir qu’il existe sans doute quelque part un traitement pour anesthésier une plante avant 4’fflgé.rer la coupe d’une seule de ses feuilles! Nécessaire réflexion À coup sûr, le médicament, à l’égal de ce qui se passe en électronique ou dans les communications, fait partie d’un ensemble qui caractérise notre monde contemporain: il a été ainsi possible de mettre fin à des maladies pandémiques, de transformer en mal bénin ce qui était hier une maladie mortelle, ainsi que d’éliminer des inconvénients qui pouvaient handicaper qui en subissait les conséquences.Son poids toutefois, tant dans l’imaginaire collectif que dans les charges des corps publics, impose qu’un regard critique soit posé sur son utilisation, son développement et sur la connaissance qu’en a le citoyen, qu’il soit «ordinaire» ou spécialiste du domaine.Pour cette raison se tiendra dans moins de 10 jours à lUQAM une rencontre qui est le premier congrès international portant sur le médicament des spécialistes de toute la planete se déplaceront alors vers Montréal.Pendant ce temps, dans un laboratoire, que ce soit en Alberta ou en Suisse, des chercheurs poursuivront leurs travaux pour comprendre comment fonctionne la bactérie E.coli et les 4288 gènes qui la composent.Avec l’apparition de la génomique, il est loin le temps où l’art de la pharmacie se résumait à une simple science qui permettait de réaliser quelque subtil mélange.Normand Thériault GÉNOMIQUE Recherches Populations Page 4 t Traitement et patient Page 5 F 2 LE DEVOIR, LES S A M E D 2 0 ET DIMANCHE 21 AOÛT 2 0 0 5 SANTE Histoire et médication Soigner l’âme ou guérir par la raison Les conceptions sociales et culturelles des médicaments découlent de modèles historiques et anthropologiques de la thérapie Depuis toujours, dès les temps préhistoriques, l’homme a cherché des remèdes efficaces contre la douleur et la maladie.Différents types de thérapie sont nés à partir des diverses connaissances sur le monde, des idées religieuses et des diverses pratiques médicales.On peut examiner les modèles relatifs aux médicaments dans une dimension longitudinale, c’est-à-dire sous l’aspect historique, et dans une dimension transversale, soit sous les angles transculturel, anthropologique et social.VITTORIO A.SIRONI Les médecines anciennes, à l’instar de ceDes traditionnelles de nombreuses ethnies de l’Afrique, de l’Asie et de l’Australie, se font une conception magique ou religieuse de la maladie: elle est vue comme le résultat d’une intervention diabolique ou une punition divine.Cela amène un modèle exorciste de la thérapie: les médicaments sont constitués de rituels et/ou d’objets magiques et/ou religieux que le sorcier-chaman ou le prêtre médecin (médiateurs entre l’humain et le surnaturel) produisent et prescrivent eux-mêmes.Santé et raison On a d’abord une conception rationnelle dynamique de la maladie ainsi qu’un modèle allopathique général de la thérapie s’appuyant sur l’usage de médicaments naturels.La médecine gréco-romaine classique, celle du Moyen Âge, la médecine arabe et les médecines orientales {ayurvéda et médecine chinoise traditionnelle) considèrent la maladie comme l’expression d'un phénomène naturel, dû à l’altération du milieu intérieur.11 y a donc une conception rationnelle dynamique de la maladie, laquelle est due à un trouble fonctionnel des humeurs corporelles (hypothèse d’Hippocrate et de Galien), des éléments individuels (ayurvéda) ou des forces énergétiques (yin et yang de la médecine chinoise).Cela entraîne un modèle allopathique de la thérapie, c’est-à-dire la thérapie des contraires (contraria contrariis curantur), qui emploie diététique et médicaments naturels (végétaux, animaux et minéraux) ou stimulations particulières (acupuncture) pour rétablir l’équilibre perdu.La prescription et la production des médicaments sont le fait du médecin, qui a un rapport personnel avec le malade et lui prescrit ARCHIVES LE DEVOIR Aujourd’hui, la prescription des médicaments est toujours le fait du médecin (qui écrit sur l’ordonnance le «nom commercial» du produit), mais la production des remèdes chimiques est réalisée par l’industrie pharmaceutique.une thérapie individuelle; mais à partir de la moitié du XIII' siècle, on commence à faire la distinction entre prescripteur (médecin) et producteur (apothicaire) des remèdes.Après Vésale et Paracelse À la Renaissance apparaît une conception mécanique de la maladie et s’ensuivent des modèles com- Il existe des mtr ers de preuves d amour.Un nouveau rec carne^* en est une.% sanofi aventis L’essentiel c’est la santé.Poor plus d'information sur notre groupe pharmaceutique consultez nos sites Web O wnofKivcrttrs.174.Avenue de Fr.www sanofhaventis.com Aventis Pharma toc.SanofhSyntheJabo Canada Inc membres du Groupe sanofc-aventts 75635 Pins, Ff*' Uval (Quête ioft-aventrt H7L 4A8 plexes de la thérapie.Les médicaments mixtes, soit naturels ou alchimiques, sont à l’honneur.Une interprétation rationnelle des troubles pathologiques se développe aussi avec la médecine européenne de la Renaissance et de l’époque baroque: la réforme de l'anatomie par Vésale et la «contestation médicale» de Paracelse entraînent l’élaboration d’un modèle iatrophysique d'homme est une machine) et d’un modèle iatrochimique (l'homme est un alambic).Ces deux modèles soutiennent la même conception mécanique de la maladie.On arrive ainsi à plusieurs modèles thérapeutiques pour «réparer» la machine ou le laboratoire humain: un modèle d’adjonction et de soustraction qui utilise médicaments naturels et pratiques physiques (saignées, lavements, fumigations); un modèle d’excitation et de sédation qui fait appel à des substances naturelles et des médicaments alchimiques; un modèle homéopathique, c’est-à-dire la thérapie des semblables (simüia similibus curantur), qui utilise des remèdes alchimiques, mais implique aussi un important volet de soins anthropologiques (le «care» des Anglais).Aujourd’hui, on trouve ces modèles thérapeutiques même dans les médecines du monde occidental qualifiées de populaires et folkloriques.La prescription des médicaments est faite par le médecin (qui spécifie la composition du médicament), mais la production est réalisée par le pharmacien.De Morgagni à Pasteur Avec une conception causale-ontologique de la maladie et un modèle allopathique sélectif de la thérapie, les premiers médicaments chimiques font leur apparition.La méthodologie anatomico-clinique, mise au point au XVIII' siècle par Morgagni et perfectionnée au siècle suivant par Bichat et Virchow, démontre que les signes cliniques de la maladie sont l’expression des modifications pathologiques des organes, tissus et cellules.La découverte des microbes par Pasteur permet ensuite à Koch de démontrer qu'ils sont la cause des infections.Il y a donc une conception causale-ontologique de la maladie selon laquelle les modifications cellulaires ou l'entrée dans l'organisme des microbes sont à l’origine des affections pathologiques.On doit alors employer des médicaments qui puissent reconstituer l'ordre cellulaire ou tuer les microbes.Un modèle allopathique sélectif de la thérapie, comprenant d’abord des médicaments chimiques (les substances actives extraites des plantes médicamenteuses) puis des composés chimiques synthétisés dans les laboratoires de l’industrie pharmaceutique naissante, amène à une «chimiothérapie» sélective qui se réalise grâce à une liaison particulière entre la cellule et le médicament (l'idée de récepteur de Ehrlich).La prescription des médicaments est toujours le fait du médecin (qui écrit sur l’ordonnance le «nom commercial» du produit), mais la production des remèdes chimiques est réalisée par l’industrie pharmaceutique.Aujourd’hui L'ère actuelle impose une conception biomédicale de la maladie et un modèle on/off de la thérapie: les médicaments biotechnologiques seraient désormais porteurs d’avenir.La médecine moderne occidentale place son savoir dans les sciences de la vie (biologie).Dans cette conception biomédicale de la maladie, il y a plusieurs paradigmes interprétatifs (biochimique, im- munologique, génétique) des conditions pathologiques.Cette vision biologique de la maladie utilise un modèle on/off de la thérapie.On emploie des médicaments chimiques qui ont la capacité de fermer (off) ou d’ouvrir (on) certains circuits biologiques (pharmacologie des objectifs), ou des médicaments biologiques qui ont la capacité de rétablir le fonctionnement des structures abîmées ou de remplacer des parties défectueuses ou lésées de l’organisme (on) ou encore d’empêcher la manifestation d’un état pathologique héréditaire (off) (thérapie génétique et moléculaire).La pharmacogénétique et la pharmacogéno-mique permettront d’adapter les médicaments à chaque personne.La prescription des médicaments reste un privilège du médecin.La production des médicaments traditionnels est faite par les grands groupements de l’industrie pharmaceutique (big pharma), mais la réalisation des médicaments biotechnologiques modernes est au contraire souvent d’abord pensée dans les officines des petites sociétés (biotech companies).Ruptures et modèles Dans l’évolution historique, culturelle et sociale des modèles thérapeutiques, il y a donc trois moments de «rupture épistémologique»; le passage des rituels médicamenteux aux remèdes naturels a été suivi par l’emploi des médicaments chimiques et la naissance des composés de synthèse chimiques, avec le début de l’industrie pharmaceutique, avant d’en arriver au remplacement des médicaments chimiques par les médicaments biotechnologiques.Parallèlement trois modèles anthropologiques curatifs peuvent être retrouvés dans les différentes conceptions médicales du monde: le modèle exorciste, le modèle allopathique/homéopathique (qui comprend même le modèle d’adjonction et de soustraction), et le modèle on/off (epà comprend aussi le modèle d’excitation et de sédation).On peut enfin distinguer encore trois changements importants relatifs à la prescription et à la production des médicaments: la distinction entre prescripteur (médecin) et producteur (pharmacien), le passage de la production artisanale (du pharmacien) à celle industrielle (de la fabrique) et le remplacement de l’ordonnance d’un médicament «collectif» (produit chimique commercial) par la prescription médicale d’un composé «individualisé» (produit biotechnologique «fait sur mesure»).Toutes ces modifications ont influencé profondément au fil du temps la pratique médicale et l’emploi des remèdes en changeant la vie quotidienne et les mœurs sociales, surtout dans le monde occidental.Toutefois, on ne doit jamais oublier l’ambivalence présente dans les médicaments modernes: «double tranchant» pharmacologique (potions bienfaisantes, mais aussi poisons) et ambiguïté commerciale (remèdes innovateurs, mais aussi objets de profit économique soumis aux règles du marché).L'énorme pouvoir thérapeutique des médicaments risque d’être assombri par leur grand pouvoir économique: on peut éviter cet écueil grâce à un suivi médical attentif, un contrôle social serré et un engagement politique clair.Vittorio A.Sironi est professeur d'histoire de la médecine et de la santé à la faculté .de médecine et chirurgie de l’Université de Milano Bicocca en Italie.S A N T E M É D I C A M E \ T S (' Y.(' A II I K K S r Y < | A L EST I’ L B L I Responsable N l> A K L Y l> E VOIR ORMA.VD THÉRIAI LT nlhf ruiillelrttrvnir.ra 2HÂU.rMr ilr Blrnrv.Ü rU,