Interface : la revue de l'ACFAS, 1 mars 1994, Cahier 1

V O A V 19 9 4 A-m association cai Enquête/sur le mercure Mohamed ScjnnJun La guerre n’est oyen-Nord québécois Vulgariser la science: mission impossible?Expliquer l inexpliqué l’environknement social COMME FACTEUR clé de Ursanté nadienne-française pour I adrésse de-réfour: 425, rue De La Gauchetière Est Envoi de public 01001026651802 ' w ilnn /S&SÏÏEi VOLUME QUINZE S O NUMÉRO DEUX • MARS-AVRIL 1994 M M A I R E 5 COMMENTAIRE DE LA SCIENCE À LA CULTURE: L’INTELLIGENCE A-T-ELLE UN FUTUR?Roland Arpin 54 I FACE À FACE 8 La guerre n est plus ce qu elle était François Brousseau Devant l’inefficacité évidente de nos moyens conventionnels d’intervention, il est grand temps, selon Mohamed Sahnoun, de repenser totalement notre façon de «gérer» les nouveaux conflits.SCIENCEMONDE LES VERTUS DE L’ALGUE ROUGE Marc Poirier CHRONIQUES 52 TRANSFERTS 56 SCIENCE-INTER RECHERCHE 14 vironnement social facteur clé âe la s Marc Renaud et Louise Bouchard Comment peut-on expliquer l’écart inexpliqué entre les investissements massifs dans les seivices de santé et leurs effets sur la santé de la population?Regard sur l’environnement social.59 CHERCHEURS RECHERCHÉS 61 SOURCES du Moyen Nord québécois Christian Benoit et Marc Lucotte 64 À SUIVRE Et si le mercure qui contamine l’environnement du Moyen-Nord québécois ne venait pas que des installations hydro-électriques?Et s’il tombait du ciel?SCIENCECLIPS 42 LE NEZ AU SERVICE DES ANTHROPOLOGUES 44 POLITIQUE MUNICIPALE: DE LA VERSION MONTRÉALAISE À LA VERSION TORONTOISE 46 DES BOUES D’ÉPURATION PROPRES, PROPRES, PROPRES 47 COMPTER LES BÉLUGAS: UN DUR MÉTIER 49 DES MOLÉCULES TRAFIQUÉES POUR TROMPER LA DOULEUR 50 DES EXAMENS MÉDICAUX INUTILES ENJEUX 36 Jean-Marc Lévy-Leblond Vulgariser la science : une belle mission ! Mais vulgariser quoi au juste et pour qui?Pour donner aux profanes exclus de la production du savoir une culture scientifique?Mais les scientifiques eux-mêmes ont-ils une culture scientifique?45 5514792^998554 ANCIENNE DE L'UQAM, NOUVELLE DÉCOUVERTE.NSEILLERE EN ENVIRONNEMENT Il y a deux ans, Mira terminait sa maîtrise en sciences de l'environnement à l'UQAM.En mars 1992, l'hôpital Notre-Dame découvrait ses nombreux talents et lui confiait la gestion de ses déchets biomédicaux.Si vous recherchez une formation de qualité, choisissez vous aussi l'UQAM et ses programmes en sciences.Diplômes de deuxième cycle Intervention ergonomique en santé et sécurité au travail* Météorologie* Maîtrises Biologie, M.Sc.Chimie, M.Sc.(programme offert par extension à l'UQTR) Informatique de gestion*, M.Sc.A.Kinanthropologie, M.Sc.Mathématiques, M.Sc.Physique, M.Sc.(extensionnée de l'UQTR) Sciences de la terre, M.Sc.Sciences de l'atmosphère, M.Sc.Sciences de l'environnement, M.Sc.Doctorats Mathématiques, Ph.D.Météorologie (extensionné de l'Université McGill) Ressources minérales, Ph.D.(programme offert par l'UQAC la collaboration de l'UQAM) avec Sciences de l'environnement, Ph.D.‘programme contingenté Les dates d'admissions pour les doctorats, les maîtrises et les diplômes de deuxième cycle varient selon le programme.Elles se situent habituellement entre le 1er février et le 1er mai.Renseignez-vous : 870, boul.de Maisonneuve Est Local T-3600, Montréal Téléphone : 987-3121 La Fondation de l'UQAM offre des bourses d'études de 1 000 $ à 10 000 $.2 5 A N S UQAM Université du Québec à Montréal COMMENTAIRE r^ • De la science à la culture : l’intelligence a- t-elle un futur?par Roland Arpin Il nous revient de montrer que l’intelligence a un futur.Voilà une préoccupation dont faisait part récemment Hubert Reeves dans une entrevue.Quel merveilleux objectif pour le développement de l’éducation et de la culture! Toutes les écoles du monde devraient inscrire cette phrase au fronton de leur édifice.C’est dans la foulée de cette préoccupation que se tiendra en avril prochain, à Montréal, un colloque international sous le thème: «Quand la science se fait culture».Une fois de plus, on se questionnera sur la place de la science et de la technologie dans la société actuelle ainsi que sur le futur intelligent auquel l’une et l’autre doivent contribuer.La culture a fait l’objet de définitions innombrables.Le mot «culture» est devenu un mot-valise que l’on apprête aux multiples sauces de l’anthropologie, de l’ethnologie, de l’éducation, de l’histoire et de l’esthétique.La culture est un peu comme le kaléidoscope de notre enfance à l’aide duquel nous inventions mille formes magiques et fantastiques par une simple vibration du cylindre qui renfermait quelques paillettes brillantes.Chaque nouvel agencement modifie l’image précédente.Aucune définition de la culture ne peut être établie qui rendrait compte de sa richesse et de ses contenus, multiples et parfois contradictoires.Mais, cette mouvance, cette polysémie du mot ne sauraient nous exempter d’en cerner la portée.La culture de notre temps est plurielle : fondée sur des métiers, des savoirs, reposant sur des sciences et des techniques, utilisant les technologies du son et de l’image qui changent profondément la nature de la communication culturelle et qui rendent accessibles au plus grand nombre des œuvres et des idées autrement réservées à une élite ou à un groupe restreint.La culture n’est donc pas une abstraction.Elle est dépendante des grandes mutations de la société: urbanisation accélérée, accroissement du nombre de personnes âgées, évolution de l’organisation du travail, immigration et pluralité, clivage entre les pauvres et les riches.Une vision synthétique de la culture s’articule donc autour de quatre valeurs fondamentales: 1) le vrai, qui fonde la vie scientifique (sciences pures et expérimentales, technologie); 2) le beau, qui fonde la vie artistique (littérature, peinture, sculpture, etc.); 3) le bien moral, qui fonde la vie morale individuelle et sociale; 4) le sacré, qui fonde la vie religieuse.La science, pour sa part, occupe une place considérable dans notre société et pourtant, comme le souligne Jean Fourastié, elle «ne peut donner d’informations sur les destins fondamentaux de l’homme.ne peut dire pourquoi j’existe, pourquoi le monde existe, quelle est sa finalité.La science rend plus nécessaires que jamais la réflexion et la méditation religieuse et la définition d’une conception du monde qui seule peut donner un sens à notre vie personnelle et en société1».De fait, la science est généralement perçue à travers la technologie, dont elle dépend de plus en plus.Notre environnement quotidien et domestique est hautement technologique.La température et l’éclairage sont modifiés par un simple réglage électronique, notre maison est devenue un centre de communication muni du téléphone, de l’ordinateur, de la télévision, de la chaîne stéréophonique et souvent du télécopieur.Le jour même où j’écris ces lignes, les journaux font largement état du lancement de l’«autoroute électronique».On y présente le nouveau Big Brother convivial, dit-on.L’acronyme UBI sert à désigner ce nouveau produit : « U » pour universalité, «B» pour bidirectionnalité et «I» pour interactivité.On dit dans un article : « Les branchés d’UBl pourront effectuer des transactions bancaires, payer leur compte d’électricité, visionner des films à la carte, commander pizza, poulet ou chinois, acheter des billets de loterie et de Roland Arpin EST DIRECTEUR GÉNÉRAL du Musée de la civilisation À Québec.5 Jsît théâtre, consulter les Pages jaunes et suivre des cours.Ils recevront de la publicité < ciblée >.et des circulaires électroniques dont les coupons-rabais sortiront de leur imprimante2.» C’est là un exemple parmi d’autres qui fait voir comment la technologie peut modifier nos manières de vivre et nos habitudes culturelles.De nombreux autres exemples pourraient être empruntés à divers domaines : aux biotechnologies, qui redéfinissent les mécanismes de transmission de la vie et la façon dont la mort se présente à nous; aux télécommunications, qui transforment des drames comme la guerre du Golfe en un vaste spectacle médiatique; aux technologies militaires, qui suscitent nos craintes par le développement des armements et des centrales nucléaires.Depuis Hiroshima, la confiance en l’être humain démiurge est ébranlée.Comme le souligne Edgar Morin: «Nos sociétés sont confrontées au développement d’une énorme machine où science et technique, associées dans ce qu’on appelle désormais la technoscience, nous menacent de régression démocratique.Cloisonné, morcelé, concentré, le savoir est réservé à une caste de scientifiques spécialisés.La maîtrise technique est aux mains des experts, dont la compétence se limite à un domaine clos et dont l’incompétence dans l’interaction entre les domaines clos est illimitée3.» Culture et science ne doivent pas entrer en conflit, surtout au moment où le monde scientifique a recours de plus en plus fréquemment à l’éthique pour baliser son action ou justifier ses choix.La culture est souvent perçue et décrite comme un mode de pensée fondé sur la création, l’intuition et l’imagination.Cela est juste, mais les préalables à la création reposent tout autant sur la connaissance que sur la sensibilité.De son côté, la science prétend expliquer alors qu’elle sert surtout à confirmer par l’expérimentation.Elle n’en fait pas moins appel à la créativité et à l’imagination.Hubert Reeves n’est-il pas poète en plus d’être astrophysicien et Albert Jacquard n’est-il pas autant un communicateur de génie qu’un généticien de renom?La culture se fait science, aujourd’hui plus que jamais, parce que l’une et l’autre sont contraintes à la transdisciplinarité, qui consiste à utiliser le maximum de sources d’éclairage différentes pour alimenter la connaissance et faire surgir la compréhension de l’univers.La nouvelle problématique qui se pose à la science, à toute science, est celle-là même qui, pour un temps, a semblé être le fief et le territoire privilégiés des sciences humaines.Les grandes questions comme la surpopulation, les grands choix génétiques, la misère, l’injustice sociale, la marginalisation, l’utilisation des ressources finies ne sauraient trouver de réponse sans l’aide des sciences biologiques et des sciences de la nature tout autant que des sciences humaines.Selon la belle expression de René Maheu, alors directeur de l’Unesco: «Le développement est la science devenue culture.» RÉFÉRENCES 1.FOURASTIÉ, Jean.Les jeunes, la science et la foi, dans «Les jeunes et la foi», Foi vivante, n°49, Bruxelles, 1971, p.25-26.Cité par Paul POUPARD, Église & culture, jalons pour une pastorale de l’intelligence, Paris, SOS éditeur, 1980, p.21.2.DUTRISAC, Robert.«UBI lance l’autoroute des branchés», Le Devoir, 25 janvier 1994.3.MORIN, Edgar et KERN, Brigitte.«Vivre l’Europe en confédération», Le Monde diplomatique, novembre 1991, p.13.INTERFACE REVUE BIMESTRIELLE SANS BUT LUCRATIF, INTERFACE EST PUBLIÉE À L’INTENTION DE LA COMMUNAUTÉ SCIENTIFIQUE PAR L’ASSOCIATION CANADIENNE-FRANÇAISE POUR L’AVANCEMENT DES SCIENCES (ACFAS) AVEC L’AIDE DU MINISTÈRE DE L’INDUSTRIE, DU COMMERCE, DE LA SCIENCE ET DE LA TECHNOLOGIE, DU PROGRAMME SCIENCES ET CULTURE CANADA, DU CONSEIL DE RECHERCHES EN SCIENCES HUMAINES ET DU CONSEIL DE RECHERCHES EN SCIENCES NATURELLES ET EN GÉNIE.DIRECTRICE ET RÉDACTRICE EN CHEF: SOPHIE MALAVOY DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L’ACFAS : GERMAIN GODBOUT SECRÉTAIRE DE RÉDACTION: JOCELYNE THIBAULT COMITÉ DE RÉDACTION: PATRICK BEAUDIN, THÉRÈSE BOUFFARD-BOUCHARD, MONA NEMER, DENISE PELLETIER, GARY SLATER, YANICK VILLEDIEU RÉVISION LINGUISTIQUE: HÉLÈNE LARUE DIRECTION ARTISTIQUE: LORTI/MOUSSEAU ILLUSTRATION DE LA PAGE COUVERTURE: JOAO MANUEL COSTELA PUBLICITÉ: PIERETTE LEFRANÇOIS TÉL.: (514) 466-3095 TÉLÉC.: (514) 466-0952 REPROGRAPHIE: PHOTO-SYNTHÈSE IMPRESSION: IMPRIMERIE QUEBECOR SAINT-JEAN LES ARTICLES D’INTERFACE PEUVENT ÊTRE REPRODUITS SANS AUTORISATION À CONDITION QUE L’ORIGINE EN SOIT MENTIONNÉE.POUR TOUTE DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS, S’ADRESSER À L’ACFAS, 425, RUE DE LA GAUCHETIÈRE EST, MONTRÉAL (QUÉBEC) H2L 2M7.TÉL.: (514) 849-0045, TÉLÉC.: (514) 849-5558.LA REVUE INTERFACE EST RÉPERTORIÉE DANS POINT DE REPÈRE ENVOI DE PUBLICATION ENREGISTREMENT N° 6489 MARS 1994, DÉPÔT LÉGAL: BIBLIOTHÈQUE NATIONALE DU QUÉBEC, PREMIER TRIMESTRE 1994 ISSN 0826-4864 MARS - AVRIL 6 DOIVIAIINIES PRIORITAIRES D’I rMTEFTV/E INITIO INI LJn réseau de contacts privilégiés Comptant plus de 75 membres, le CRIM est en liaison étroite avec plusieurs centres de recherche sur les scènes nationale et internationale.Il représente donc un réseau de contacts privilégiés en R-D dans le secteur des technologies de l'information.MEMBRES 62 entreprises, 10 universités, 5 membres associés et un membre d’office.Institute for Robotics and Intelligent Systems (IRIS) Precompetitive Applied Research Network (PRECARN) Telecommunications Research Institute of Ontario (TRIO) Transports Canada Le CRIM: Lira comptoir uni que Le CRIM offre de nombreux services tant à la collectivité qu'à ses membres.Au service de le collectivité : • Service de communications: deux fois par mois, l’Heure du CRIM invite les participants à des présentations en systèmes à base de connaissances, génie logiciel et interfaces personne-système.Publié six fois par année, un bulletin interne, le Crimoscope, rend compte des nombreuses activités du CRIM et de ses membres.• Service de formation: chacun des domaines de recherche du CRIM donne lieu à de nombreuses activités de formation (séminaires, cours, etc).• Vitrine technologique: axée sur les environnements informatisés de formation, cette vitrine permet l'évaluation et l'essai des plus récentes technologies en ce domaine.PARTENAIRES Nationaux Centre d’innovation en technologies de l’information (CITI) Centre de promotion du logiciel québécois (CPLQ) Centre de recherche industrielle du Québec (CRIQ) Centre d'études et de recherche en calcul appliqué (CERCA) Centre francophone de recherche en informatisation des organisations (CEFRIO) Conseil national de recherches du Canada (CNRC) Défense Nationale Environnement Canada Fonds de développement technologique IBM's Centre for Advanced Study (CAS) Industrie, Sciences et Technologie Canada Information Technology Research Centre (ITRC) Institut canadien de recherche en télécommunications (ICRT) Internationaux Brésil: Centre for Software Technology (CITS) France: Institut national de recherche en informatique et en automatique (INRIA), Laboratoire d'automatique et d'analyse des systèmes (LAAS) Allemagne: German National Research Centre for Computer Science (GMD), Bavarian Research Centre for Science Based Systems (Forwiss) États-Unis: Software Engineering Institute (SEI), Massachusetts Institute of Technology (MIT) Les privilèges du membre: i) Crédit annuel de 10 000 $ ii) Tarifs privilégiés • expertise du personnel et du réseau de spécialistes du CRIM •cours de formation, laboratoires et Centre de documentation • vitrine technologique en EIF • Centre de génie logiciel appliqué (CGLA) • Réseau interordinateurs scientifique québécois (RISQ) • conférences et tables rondes du CRIM sur l’innovation iii) Accès exclusif • lien électronique •programme de liaison industrielle du MIT •bulletin d’information électronique CRIM une force mobilisatrice en technologies de l'information Les réalisations du CRIM Le CRIM est un centre de recherche et développement, de formation et de transfert de connaissances unique au Canada au sein duquel les universités et les entreprises travaillent en collaboration.Corporation privée sans but lucratif, le CRIM est financé par ses membres, par des organismes de financement de la recherche et par le ministère de l'Enseignement supérieur et de la Science du gouvernement du Québec.Le CRIM mobilise les forces du secteur des technologies de l’information, favorise le maillage d'entreprises de haut calibre et le démarrage de projets stratégiques pour la compétitivité des entreprises.Le CRIM affirme sa présence dans le secteur des technologies de l'information en participant à plusieurs projets de R-D, notamment les projets mobilisateurs et synergie du Fonds de développement technologique du ministère de l’Industrie, du Commerce et de la Technologie du Québec et aux Programmes des technologies stratégiques d’industrie.Sciences et Technologie Canada.Participation du CRIIVI aux projets mobilisateurs et synergie du FDT et aux Programmes des technologies stratégiques d’ISTC Fonds de développement technologique (FDT) Synergie actuelle Synergie potentielle Récipiendaire de l’OCTAS de l’innovation 1993 en collaboration avec PAPRICAN Centre de recherche informatique de Montréal 1801, avenue McGill College, bureau 800 Montréal, Québec H3A 2N4 Téléphone: (514) 398-1234 Télécopieur: (514)398-1244 Métro : McGill Médaille de bronze Programme de distinction du gouvernement du Canada Pour les projets Stratus CRIM Environnements Systèmes informatisés de à base de parallèles formation et connaissances interfaces personne-système Compréhension Génie logiciel Informatique de la parole et interprétation des et Centre de génie logiciel appliqué des processus industriels et vision matique et réseaux signaux (CGLA) artificielle LTV I IN/IISSIOINI DU CRIM Transfert de connaissances Recherche-développement Exploratoire-Précompétitive- Contractuelle Contribution à la formation de 2e et 3* cycles FACE À FACE Mohamed Sahnoun La guerre n’est plus ce qu’elle était Non, la guerre n'est plus ce qu'elle PAR FRANÇOIS BROUSSEAU était et il faut se l'avouer: nos moyens conventionnels d'intervention se révèlent de plus en plus inefficaces.De fait, il faut, selon Mohamed Sahnoun, diplomate et ancien responsable de l'action de l'Organisation des Nations Unies en Somalie, repenser totalement notre façon de «gérer» les nouveaux conflits qui sévissent de nos jours.Le feu d’artifice guerrier qui ensanglante plusieurs parties du monde déroute aujourd'hui profanes et spécialistes.Depuis si cinq ou six ans, les repères idéologiques et stratégiques 2 simples — Ouest contre Est, capitalisme contre commu-§ nisme, missiles Pershing contre SS-20 — qui, à tort ou à < raison, nous faisaient instinctivement saisir les enjeux | des conflits, ont presque tous disparu.NI «Avec la Guerre froide, nous avions mis l’Histoire au ^ réfrigérateur et aujourd’hui, elle nous saute à la figure!», 5 constate Mohamed Sahnoun, diplomate-chercheur qu’ac-i cueille depuis septembre dernier, en tant que lauréat du g prix Pearson, le Centre de recherches pour le développe- O ï ment international à Ottawa (encadré).Son travail consiste à examiner les causes économiques, sociales, culturelles et écologiques des conflits ainsi que leur effet.«Avant la fin de la Guerre froide, soit avant la chute du mur de Berlin en 1989 et la disparition de l’URSS en 1991, les causes des conflits étaient différentes, ce qui n’est pas une raison pour être nostalgique.«La Guerre froide, c’était la guerre, une vraie guerre, poursuit Mohamed Sahnoun.Certes, on a évité l’hiver nucléaire, la confrontation globale, mais à quel prix?Au prix de 200 conflits régionaux entre 1948 et 1988, de 20 millions de morts, de 20 millions de réfugiés.La Guerre froide, c’était la première guerre idéologique mondiale, une guerre menée par procuration, avec d’autres moyens, plus fourbes: le terrorisme, la guerre économique, la subversion.» Il est vrai que l’après-Guerre froide que nous vivons depuis cinq ou six ans n’a pas généré la guerre chaude, celle qui, dans le Caucase, au Burundi ou en Bosnie-Herzégovine, tue par milliers soldats, femmes et enfants: loin de là.Il y a eu le Vietnam, le Cambodge et bien d’autres.Mais il est également vrai que depuis la chute du mur de Berlin, les conflits nous paraissent plus complexes, plus touffus et plus nombreux qu’avant.Illusion d’optique?• DES GRIEFS BALAYÉS SOUS LE TAPIS • La Guerre froide, explique Mohamed Sahnoun, avait effectivement «mis au réfrigérateur», à l’intérieur de nombreuses sociétés, la libre expression de diverses tensions qui aujourd’hui enflamment plusieurs régions du A R S * ENTRE LA RECHERCHE ET L'ACTION Fin janvier, Mohamed Sahnoun quittait précipitamment ses bureaux du Centre de recherches pour le développement international (CRDI) à Ottawa, dépêché d'urgence comme médiateur dans une crise au Congo, un conflit peu médiatisé mettant en cause un gouvernement et son opposition que l'on doit retenir pour qu'ils ne se tirent pas dessus.« Ça va mieux.Il y a un accord de cessez-le-feu, mais la situation reste tendue », rapportait-il à son retour au Canada, durant la deuxième semaine de février.Demain, ce sera le Salvador, où l'après-guerre se révèle là comme ailleurs plus ardu que prévu, et où le diplomate est invité à déployer ses bons offices entre des parties qui ont encore une montagne de méfiance à surmonter pour que la paix durable se concrétise enfin.Menant en principe au CRDI une recherche sur le thème « Conflits et développement», Mohamed Sahnoun admet que — outre ses fréquents voyages éclairs de médiateur à l'étranger — ses grandes journées, il les passe le plus souvent à prodiguer des conseils pratiques.« Je suis une personne-ressource, je conseille les différents services pour améliorer l’orientation des recherches, je donne des causeries.» Ainsi va la vie de ce super-diplomate aujourd'hui doublé d'un chercheur, qui, à 60 ans, a déjà pris sa retraite du service diplomatique algérien.Ancien ambassadeur de l'Algérie en Allemagne, en France, aux États-Unis, aux Nations Unies et au Maroc, il a également été conseiller personnel, aux Affaires étrangères, de l'ex-président Chadli Bendjedid.En 1992, il s'est retrouvé au cœur d'une controverse qui l'a personnellement opposé au secrétaire général des Nations Unies, Boutros Boutros-Chali.Pendant quelques mois, en effet, il avait été responsable de l'action de l'ONU en Somalie.Mais en octobre de cette année-là, toutefois, il quittait précipitamment son poste.Le fond de son désaccord?Ce promoteur de la concertation s'opposait à l'approche par trop militaire qui était avancée par New York pour régler le cas somalien.«Je voulais favoriser l'approche politique, l'approche du dialogue.Nous avions déjà commencé à stabiliser certaines régions du pays.Par contre, à New York, on était obsédé par l'idée d’envoyer des troupes et des troupes et des troupes.» Puis il y a eu le show américain de « Restore Hope », en décembre 1992, avec ce débarquement super-médiatisé à Mogadiscio, et puis surtout, en mars 1993, les massacres quand les Marines attaquaient les chefs de tribus.La Somalie, Mohamed Sahnoun connaît, puisqu'il a été, de 1964 à 1973, secrétaire général adjoint de l'Organisation de l'unité africaine basée à Addis Abeba, en Éthiopie, et qu'il faisait de fréquents voyages dans ce pays voisin wr .JIT* de la Corne de l’Afrique.Fils d'instituteur éduqué dans les meilleures universités d'Occident (études supérieures de sociologie à la Sorbonne et à l'Université de New York), Mohamed Sahnoun appartient à la génération qui a fait la révolution algérienne et bâti l'État post-colonial.Mais il pousse un soupir quand on lui parle de son pays, ruiné, mis à feu et à sang par la lutte qui fait rage entre l’État et les intégristes.«La faute aux élites, diagnostique-t-il brièvement.Les élites, qu’elles le veuillent ou non, sont responsables de la chose publique.Elles doivent savoir refuser des postes politiques.Mais, en Algérie, certains intellectuels, aveuglés par leur ambition, ont été dévorés par la lutte pour le pouvoir au point d'entraîner le pays dans la guerre civile.» Mais il n'en dira pas plus long sur ce sujet malheureux qui, manifestement, lui serre le cœur. PHOTO: JON JONES - SYGMA / PUBLIPHOTO UNE CULTURE DE LA PAIX.INSPIRÉE DU QUÉBEC Chicoutimi, j'ai assisté à une table ronde régionale sur l'environnement, avec la direction des entreprises, les représentants des syndicats, les différentes institutions publiques, des étudiants, la direction des écoles, des conseillers municipaux, les Églises.J'ai trouvé ces discussions absolument passionnantes.Je me suis alors dit: il faut faire connaître au monde l'expérience canadienne.Et d'une certaine façon, la conférence de Rio sur l'environnement a été un peu une table ronde sur ce modèle, mais à l'échelle internationale.» Le rapport avec la prévention de la guerre?«Cette approche permet aux différents partenaires de discuter, d'exposer leurs griefs, d'examiner à l’échelle locale les causes profondes de conflits potentiels, de voir quelles sont les solutions possibles au lieu de taire, de refouler les causes de conflits qui reviennent fatalement plus tard à plus grande échelle.» Mais la concertation à la sauce «table ronde» n'entraîne-t-elle pas souvent beaucoup de perte de temps?«Évidemment, il n'y a pas toujours de résultats concrets, de résultats spectaculaires et immédiats, mais il faut songer à tout ce que permet un tel dialogue, et à tous les maux ultérieurs et coûteux qu'entraîne l'absence de dialogue.» Autrement dit, un tel travail à la base, à l’échelle locale, avec des « tables de concertation » et des « intervenants du milieu » — pour reprendre un jargon communautaire bien connu au Québec — cela peut certes avoir des côtés fastidieux.Mais là se trouve la clé, selon Mohamed Sahnoun, de la prévention ultérieure des conflits ouverts et violents.L'une des clés de la «culture de la pa » que Mohamed Sahnoun rêve de semer un peu partout dans le monde, c'est au cours d'un voyage au Canada qu'il en a trouvé l'inspiration.Plus précisément au Québec, royaume de la concertation ! En 1986, M.Sahnoun était membre de la commission Brundtland, la commission mondiale sur l'environnement présidée par Mme GroHarlem Brundtland, alors chef du gouvernement norvégien.Il garde un souvenir très fort du passage au Québec de ce groupe d'enquêteurs itinérants, d'autant plus qu'il l'avait alors dirigé en l'absence de sa présidente.« Nous sommes allés à la baie James pour visiter le complexe d’Hydro-Québec.Nous avons rencontré toute sorte de monde, des Indiens, des dirigeants d’Hydro, etc.À monde: passions nationalistes, ethniques, religieuses, tribales, etc.Des milliers de griefs avaient ainsi été balayés sous le tapis.Comme autant de bourrasques, ils reviennent aujourd’hui par la grande porte.«Derrière la confrontation Est-Ouest, on a bloqué l’Histoire, on a empêché l’Histoire de suivre son cours normal.Aujourd’hui, tous ces facteurs deviennent plus explosifs que jamais.» Cela entraîne, pour la nouvelle analyse des conflits et des guerres, pour l’action préventive, une perte d’importance du facteur géostratégique, étatique, et le besoin nouveau de comprendre les sociétés aux niveaux local, régional et national.«Il faudrait, par exemple, pouvoir amener les Tutsis et les Hutus du Rwanda et du Burundi à discuter de ce qui les sépare, et les amener surtout à chercher d’abord au niveau local une solution à leur conflit.» Approche globale, concertation, compréhension des sociétés jusque dans leurs mécanismes intimes: tels sont les trois éléments au cœur, selon le diplomate, de la prévention des conflits.«Avant, les conflits étaient essentiellement interétatiques.Aujourd’hui, leurs causes sont de plus en plus internes, elles ont à voir avec le fonctionnement des sociétés, avec des frustrations longtemps ré- 10 \ INOSOM, MOHAMED 5AHNOUN, ENVOYÉ SPÉCIAL DU SECRÉTARIAT GÉNÉRAL DE L’ORGANISATION DES NATIONS UNIES, PARLE À LEONARD KAPUNGO (À GAUCHE), DE L’OPÉRATION DES NATIONS UNIES EN SOMALIE ET À DAVID BASSIOUNI (À DROITE), COORDINATEUR DE L’ASSISTANCE HUMANITAIRE EN SOMALIE, À L’AÉROPORT INTERNATIONAL DE MOGADISCIO.primées.Avant, vous étiez d’un côté ou de l’autre; tout le reste en découlait.On appuyait tel dictateur contre tel autre si le premier assurait une certaine sécurité dans la région au sein du camp en question.Avant, l’ennemi était facile à identifier.Après la Première Guerre mondiale, l’ennemi, c’était le nazisme; après la Deuxième Guerre mondiale, c’était les Russes, c’était le communisme.Mais aujourd’hui, l’ennemi est partout.» La vision de tous ces conflits qui éclatent avec plus d’acuité que jamais au lendemain de la «fonte des glaces» postcommuniste, porte Mohamed Sahnoun à diagnostiquer la crise des méthodes classiques de maintien de la paix.«Regardez, par exemple, la conception classique du peace keeping par les Casques bleus.Elle est aujourd’hui dépassée, parce que les conflits ne concernent plus deux États en guerre territoriale entre lesquels il faudrait s’interposer, comme c’était le cas de Suez, de l’Inde et du Pakistan, et même de Chypre avec la Grèce et la Turquie derrière.Aujourd’hui, ce sont d’abord des conflits internes.Il faut faire de la prévention, ne pas attendre jusqu’à ce qu’il faille une opération de peace keeping.C’est ça qui est fondamental.» • DU CANDHISME?• La pensée stratégique en matière de prévention de la guerre est terriblement en retard sur les événements, pense le chercheur, critiquant au passage la mentalité qui, à ce sujet, règne encore aujourd’hui à New York, au siège de l’Organisation des Nations Unies (ONU).«Prenez L'Agenda pour la paix du secrétaire général de l’ONU, M.Boutros-Ghali (N.D.L.R.: publié au printemps 1992, quelques mois après son entrée en fonction).Il continue à y parler de peace keeping et même quand il parle de prévention, parce qu’il parle quand même un peu de prévention, il parle de force préventive, il parle encore de force! Je ne veux pas faire du gandhisme, mais ne faudrait-il pas essayer au maximum d’utiliser nos cerveaux, de faire autrement?» Utiliser son cerveau, avoir une vision: Mohamed Sahnoun aime évoquer le président américain Woodrow Wilson (mort en 1924), dont les propositions sur la paix au lendemain de la Première Guerre mondiale — propositions ayant notamment mené à la création de la Société des nations, ancêtre de l’ONU — lui valurent le prix Nobel en 1919.«Cet homme avait une vision, il avait bien vu que l’ère des empires était terminée et que l’ère des États-nations la remplaçait.Malheureusement, on ne l’a pas suivi.On a créé une Société des nations qui n’était que le fantôme de ce qu’elle aurait dû être, faute de pouvoirs réels.» Mais qu’est-ce que cela peut bien vouloir dire, aujourd’hui, «avoir une vision» face au chaos des relations internationales de l’après-Guerre froide?Une approche préventive au regard des mille conflits potentiels MARS - AVRIL 11 PHOTO: UN 1 59409 / M.GRANT.DOC.1011L de l’époque contemporaine?Mohamed Sahnoun admet que sur ce point, sa réflexion n’est pas terminée.Le diplomate et homme d’action passé à la recherche cite pêle-mêle la culture de la concertation, cette méthode de la « table ronde » dont il dit avoir vu d’impressionnants exemples lors d’un précédent voyage de travail au Québec (encadré) et qu’il faut propager dans le monde diplomatique; un nouveau «plan Marshall» pour l’Est et le Sud; la plus grande présence de civils dans les missions internationales; une réforme de structure des Nations Unies; le recours accru à des spécialistes à même de prévenir les autorités compétentes; l’envoi de médiateurs internationaux avant le déclenchement des crises; la prise en considération, dans l’ordre, des aspects locaux d’abord, puis régionaux, nationaux et géostratégiques ensuite seulement; une plus grande sévérité dans l’application des accords sur les armes chimiques, biologiques et nucléaires; la nécessité de rédiger de nouveaux accords, notamment sur les mines, «un incroyable fléau dans 60 pays, qui fait 800 morts par mois», etc.Des exemples, monsieur Sahnoun, des exemples.Et la Bosnie?Le diplomate se lamente: pour la Bosnie, c’est trop tard ! « S’il y avait eu une politique sage de la part de .J,,;.,.,.;,.;™,.ucom™“.';ir Science et amm» iPOURTTlUTlE MONDE! \ mani la Presse LE SOLEIL nm Concours de journalisme mm Bourse "ernand-Seguin I— n SRC Télévision scientifique ASSOCIATION DES COMMUNICATEURS SCIENTIFIQUES SC DU QVÉBEt ¦ ¦- A Gagnez un stage rémunéré oiogis en journalisme scientifique : trois mois à l'émission Découverte et trois mois dans des entreprises de presse écrite.Pour obtenir le dépliant s’adressez à Bourse Fernand-Seguin Société Radio-Canada (gramme canadien des Boîte postale 11007 ments à l écheiie du globe Montréal (Québec) H3C 4T9 Tél.(514) 597-5383 S :ÿ: ¦ ¦ Télécopieur (514) 597-5386 ÉmHI .ou au bureau de Radio-Canada de votre région 1ETER0YA1.EDU CANADA l’Europe, si on ne s’était pas précipité pour reconnaître la Slovénie et la Croatie.Mais les problèmes ont été multipliés par dix et par vingt!» Alors, un exemple concret de prévention qui pourrait marcher?«Que faire pour que l’Afrique du Sud ne devienne pas, demain, une autre Somalie?11 faut envoyer tout de suite, dès maintenant, non pas 2000 soldats, mais 2000 civils, des gens qui sont prêts à aider, sur le plan du développement, de la formation, de la communication entre les différents groupes sociaux.Ce sont les Sud-Africains eux-mêmes qui, aujourd’hui, nous le demandent.Il faut, sur le plan local, arriver à créer immédiatement certains ponts.» Des ponts sans lesquels, demain, tout explosera.Bref, si l’on résume le credo de Mohamed Sahnoun, c’est un appel à des structures supranationales rénovées, plus crédibles et plus efficaces, et à un «counseling psychosocial», à des «dynamiques de groupe» nouveau style, appliqués non pas aux individus mais bien aux acteurs politiques.• QUE RESTE-T-IL DE LA SOUVERAINETÉ?• L'émergence des conflits internes, locaux et régionaux comme cause principale des guerres dans l’après-Guerre froide, conduit-elle le diplomate à remettre en question le concept classique de souveraineté nationale?En partie, oui.«C’est une notion qui perd de la valeur.Ce qui ne veut pas dire que la souveraineté ne doit pas être respectée comme élément de droit.Pour que des États signent des conventions et s’engagent à les respecter, il faut qu’ils se sentent quand même souverains.Ce qui implique qu’ils soient égaux: la souveraineté, c’est l’égalité juridique.Mais en même temps, cette souveraineté doit être populaire, légitime et soutenue par la population.Sinon, qui va la respecter?Avec la fin de la Guerre froide, nous avons une nouvelle conception de la souveraineté.Quand celle-ci n’est pas en mesure de défendre les intérêts de la population, elle n’est plus une forteresse vis-à-vis d’une intervention.» Cette relativisation du concept de souveraineté autorise donc l’interventionnisme international sous certaines conditions, ce «devoir d’ingérence» dont parlait le Français Bernard Kouchner pour justifier, par exemple, lorsque des atrocités sont commises, la présence étrangère en Irak ou en Bosnie sans avoir nécessairement l’aval des autorités locales.Cette mise en cause de la souveraineté classique cadre parfaitement avec la nouvelle vision «sociale», non étatique et post-stratégique des conflits, que monsieur Sahnoun cherche à intégrer à la polémologie moderne, soit l’étude scientifique et sociologique de la guerre.12 Commandez dès maintenant! Le premier ouvrage important sur l’histoire de L’ACFAS (prix spécial de lancement) Yves Gingras nous offre un ouvrage essentiel qui témoigne du rôle de premier plan qu’a joué L’ACFAS dans l’histoire du Québec moderne.Une lecture captivante.TABLE DES MATIÈRES 1.La mise en faisceau des ressources 2.La promotion de la culture scientifique 3.La promotion de la recherche scientifique 4.La formation d’une communauté scientifique 5.L’ACFAS sur la place publique 6.Les raisons d’être de L’ACFAS YVES GINGRAS POUR L’AVANCEMENT DES SCIENCES environ 260 pages, illustré, prix public : 22,50 $ + TPS Retournez ce coupon avant le 5 avril et recevez le volume par la poste dès sa parution en mai 1994.BON DE COMMANDE Veuillez me faire parvenir- POUR L’AVANCEMENT DES SCIENCES exemplaires au prix de lancement de 20,00 $ chacun (taxe et frais d’envoi inclus).Ci-joint un chèque ou mandat-poste de- Veuillez faire porter le montant de- ?VISA ?MASTERCARD N°_______________________Date d’échéance a mon compte.Province Signature Code postal -Tél.: ( )_ Retournez le bon de commande aux Editions du Boréal avant le 5 avril.LES EDITIONS DU BOREAL 4447, rue Saint-Denis Montréal (Québec) H2J 2L2 Tél.: (514) 287-7401 m.: * mm -T": ;sÿ*T-/- .W£*=*=* " RECHERCHE PLIQUER l’environnement social comme facteur clé de la santé Marc Renaud, avec la collaboration de Louise Bouchard Transplantations d’organes.Maintien en vie de bébés prématurés de quelques grammes seulement.La médecine, de plus en plus performante et complexe, repousse sans cesse l’impossible.Mais la population est-elle en meilleure santé pour autant?Une grave question, trop longtemps ignorée, qui nous amène à expliquer l’écart inexpliqué entre nos investissements massifs dans les services de santé et la santé elle-même.Les soins de santé constituent aujourd’hui la plus grosse industrie des pays développés: au Canada, elle accapare plus de 9 p.cent de la richesse et 10 p.cent de la main-d’œuvre.C’est aussi une industrie en profonde mutation.Les forces de changement sont innombrables — percées technologiques en médecine, vieillissement de la population, crise des finances publiques, luttes interprofessionnelles, etc.— tout comme sont nombreuses les dynamiques sociales en cause — « médicalisation » des problèmes sociaux, «judiciarisation» de la prise en charge, «déshumanisation» des soins, «désinstitutionnalisation» dans le domaine de la santé mentale, «responsabilisation» de plus en plus grande des individus, des familles et des communautés.Cette industrie est devenue un système tellement vaste et complexe qu’elle semble tout entière accaparée par ses problèmes de financement et de gestion.En réalité, ceux-ci ne sont que la pointe de l’iceberg.Le problème de fond, c’est celui de la finalité du système de soins: contribue-t-il à l’amélioration de la santé de la population en proportion des investissements colossaux 15 77 Japon « FIGURE 1 ESPÉRANCE DE VIE DES HOMMES DANS DIVERS PAYS DE L’OCDE Même si les Japonais n’investissent dans les services de santé que 1000 $ US per capita contre 1 500 $ US au Canada et 2 000 $ US aux États-Unis, ils ont réussi à faire passer l’espérance de vie des hommes de 64 ans en 1955 (le plus bas niveau des pays de l'OCDE) à 76 ans (le plus haut niveau) en 1985.Ce pays détient également la meilleure espérance de vie pour les femmes et un des plus faibles taux de mortalité infantile.FIGURE 2 ÉVOLUTION DU TAUX DE MORTALITÉ CAUSÉE PAR LA TUBERCULOSE Les travaux de démographie historique ont montré que les grands bonds en avant en matière de santé ne sont pas uniquement attribuables à l’amélioration des technologies médicales.Ainsi, si le taux de mortalité causée par la tuberculose a chuté de façon importante après la découverte, en 1944, du traitement à la streptomycine (antibiotique), cela ne saurait expliquer la baisse encore plus spectaculaire survenue au siècle précédent.Cette baisse est liée, de fait, à l’amélioration de la nutrition, à l’espacement des naissances et aux conditions d’hygiène (égouts, approvisionnement en eau potable, etc.).FIGURE 3 TAUX DE MORTALITÉ, TOUTES CAUSES CONFONDUES, CHEZ DES FONCTIONNAIRES BRITANNIQUES DE WHITEHALL (ÂGÉS DE 40 À 64 ANS) On observe que sur une période de dix ans, les hommes mouraient en trois fois plus grand nombre parmi les travailleurs manuels et de bureau que parmi le personnel professionnel ou administratif.Cette observation suggère un processus étiologique non spécifique, corrélé avec la position de l’individu dans la hiérarchie et qui peut s’exprimer à travers un ensemble de maladies.Canada Royaume-Uni États-Unis 1960 1965 1970 1975 1980 1985 Année 4000 -T 3000 H Découverte du bacille de Koch 2000 H Découverte du traitement à la streptomycine I Vaccin BCG îooo H Année Autres Travailleurs de bureau Professionnels / cadres Administrateurs Années de suivi Ce ne sont pas les pays qui ont le plus de médecins et de lits d’hôpitaux qui ont les meilleurs indicateurs de santé.qui y sont faits?C'est là une question de plus en plus fondamentale pour bon nombre de chercheurs et de chercheuses, dont les membres de notre équipe.Depuis un demi-siècle, les sociétés ont misé sur les services de soins.Ce qui était perçu comme bon pour les médecins et les malades, était perçu comme bon pour la nation.Les gouvernements n’ont eu de cesse d’investir massivement dans les services médicohospitaliers et d’en garantir l’accessibilité par des régimes universels d’assurance.Le résultat?Un paradoxe.Logiquement, on devrait s’attendre à ce que plus un pays investit dans les soins, meilleurs soient ses indicateurs de santé.Tel ne semble pourtant pas le cas.Si l’on compare les pays les uns avec les autres, les études montrent qu’il n’y a pas de corrélation statistique entre les dépenses de soins per capita et divers indicateurs de performance comme le taux standardisé de mortalité causée par des maladies traitables, l’espérance de vie, l’espérance de vie en bonne santé ou divers taux de morbidité.Ainsi, que l’on investisse dans la santé 1000$ US per capita comme au Japon, 1 500$ US comme au Canada ou 2 000 $ US comme aux États-Unis, ne change rien à l’espérance de vie.En d’autres mots, ce ne sont pas les pays qui ont le plus de médecins et de lits d’hôpitaux qui ont les meilleurs indicateurs de santé.Le cas le plus frappant est celui du Japon, qui a réussi — malgré de faibles investissements dans les soins ainsi que de faibles ratios médecin-population et infirmière-population — à faire passer l’espérance de vie des hommes de 64 ans en 1955 (le plus bas niveau des pays de l’OCDE) à 76 ans (le plus haut niveau) en 1985.Ce pays détient aussi maintenant la meilleure espérance de vie pour les femmes et un des plus faibles taux de mortalité infantile.De fait, l’espérance de vie au Japon est l’équivalent de celle que nous aurions au Canada si nous réussissions à éliminer toute la mortalité par maladie cardiovasculaire1 (figure 1).De même, parmi les pays les plus pauvres, ceux qui ont les meilleurs indicateurs de santé ne sont pas nécessairement les pays ayant le meilleur revenu per capita et les meilleures installations sanitaires.Des pays musulmans riches en pétrole, comme l’Irak, l’Arabie Saoudite et le Maroc, réussissent moins bien en termes de santé que des pays plus pauvres (Kerala, Sri Lanka, etc.)2.Si le fait de disposer d’une plus grande quantité de ressources ne semble pas améliorer les indicateurs — certes grossiers, mais usuels — de santé, on pourrait croire que ces investissements entraînent au moins un meilleur réconfort pour les malades et un plus grand soulagement des symptômes, en particulier de la douleur.Cela est vraisemblable, mais certaines données laissent perplexe.En effet, quand on examine les pratiques médicales, on constate d’éton-nantes variations d’une région à une autre et d’un pays à un autre.Par exemple, les pontages aorto-coronariens sont dix fois plus fréquents aux États-Unis qu’en Grande-Bretagne (quatre fois plus au Canada), les hystérectomies et les césariennes sont deux à trois fois plus fréquentes en Amérique du Nord qu’en Europe, sans que l’on puisse démontrer une différence dans la prévalence des problèmes à l’origine de ces pratiques.Ces variations laissent croire que plus un pays investit dans les technologies médicales, plus les médecins les utilisent.sans pour autant avoir des résultats plus positifs.Elles reflètent une incertitude dans la pratique médicale, mais elles soulèvent aussi des questions relatives au rapport coût-bénéfice de différentes pratiques3 (encadré 1).Enfin, on devrait s’attendre, dans les pays les mieux pourvus, à ce que consommateurs et producteurs de soins soient plus satisfaits.Ici encore, les quelques données existantes sont contre-intuitives.C’est aux États-Unis — là où 14 p.cent de la richesse nationale est consacrée aux soins — que le public serait le plus prêt à reconstruire son système (26 p.cent de la population aux États-Unis contre 5 p.cent au Canada).De surcroît, dans tous les pays, les producteurs de soins se plaignent du manque de ressources pour faire face à des besoins qui semblent indéfiniment expansibles.C’est le cas même aux États-Unis, pays où le système est le plus cher de la planète! Comble du paradoxe, dans tous les pays, même dans ceux où le système de santé coûte deux fois moins cher qu’aux États-Unis (p.ex., la Grande-Bretagne), on craint que le système ne fasse « sauter la banque » ! Le système de soins commence donc à se heurter à une sorte de loi des rendements décroissants, où chaque nouveau dollar investi semble rapporter moins en résultats tangibles que les dollars préalablement investis.En fait, les chercheurs commencent à se demander s’il ne faudrait pas remettre en question la croyance très répandue selon laquelle l’augmentation du volume de la recherche biomédicale et du nombre de services médicaux améliore la santé de la population.Investir davantage dans les soins ne semble pas éliminer plus de mortalité prématurée. LA SANTÉ, PAR DELÀ LES MÉDECINS ET LES HÔPITAUX • Bien que l’estime populaire dont elle bénéficie soit sans doute exagérée, la médecine moderne a une efficacité technique incontestablement plus grande qu’il y a quelques décennies.Ce dont la médecine moderne a un urgent besoin, cependant, c’est d’évaluations fines et circonstanciées de l’efficacité de chacune de ses procédures.C’est ce à quoi s’emploient de nouvelles traditions de recherche (épidémiologie clinique, évaluation de technologies, étude des variations géographiques de la pratique médicale, etc.).Avec ces nouveaux outils, les organismes gestionnaires souhaitent développer de meilleurs contrôles sur la pratique médicale de même que des guides et protocoles de pratique.1.Les médecins et la prescription de neuroleptiques Comment les médecins prennent-ils des décisions concernant la prescription de neuroleptiques quand un effet grave, comme la dyskinésie tardive (pathologie se traduisant par une difficulté des mouvements), est associée à l’ingestion prolongée de cette médication?Une première étude, effectuée par David Cohen, chercheur au CRASP, a montré qu’il existe des différences dans les pratiques de prescription de neuroleptiques entre des psychiatres et des omnipraticiens américains s’occupant de patients psychiatriques chroniques: même si les deux groupes voyaient essentiellement des patients de même type, les psychiatres utilisaient des doses nettement plus élevées.Ce genre de différence associée à la spécialité médicale n’ayant pas été rapportée auparavant, la recherche a été poursuivie au Québec.Les résultats préliminaires confirment non seulement les résultats, mais aussi le fait qu’il existe de nettes différences entre ces deux spécialités quant à leurs sources d’information sur les neuroleptiques, leur appréciation des facteurs de risque propres aux dyskinésies tardives et leurs stratégies générales de prescription de ces médicaments.Bien que la sociologie des maladies iatro-géniques (provoquées par la médecine) en santé mentale mette en évidence l’importance de facteurs socio-politiques et économiques (p.ex., pressions des compagnies pharmaceutiques ou des familles de malades), la prévention de ces troubles doit également tenir compte des facteurs reliés à la formation des médecins.Les nouvelles traditions de recherche sont nécessaires et essentielles, ne serait-ce que pour des raisons économiques, mais elles ne sont pas suffisantes.Si toutes les technologies médicales étaient évaluées, la santé de la population n’en serait pas améliorée pour autant.Les travaux de démographie historique ont bien montré que les grands bonds en avant en matière de santé ne sont pas attribuables à l’amélioration des technologies médicales.Les très fortes réductions de mortalité causée par les maladies infectieuses au cours des deux derniers siècles en Grande-Bretagne4, et du dernier siècle aux États-Unis5, se sont produites avant le développement de thérapies médicales efficaces.Par exemple, comme le montre la figure 2, si le taux de mortalité causée par la tuberculose a chuté de façon importante après la découverte d’un traitement efficace (antibiotiques) de cette maladie (1944), cela ne saurait 2.L’alcoolisme comme phénomène social La consommation d’alcool constitue actuellement un des principaux problèmes de santé et de sécurité publique au Québec.Toutefois, si les déterminants psychologiques et génétiques de l'alcoolisme ont été abondamment étudiés, la dimension sociale est souvent négligée.Pourtant, la consommation d’alcool est avant tout un phénomène social: 77 p.cent des Québécoises et Québécois ne consomment jamais d’alcool quand ils sont seuls ou en compagnie de personnes qui n’en consomment pas.Les recherches effectuées par Andrée Demers, du GRASP, permettent de rompre avec la vision pathologique de l’alcoolisme.Quel est le rôle de l’alcool dans notre société?Quelles représentations collectives y sont associées?Quelle influence exercent les partenaires de consommation?Les résultats montrent que les personnes pour lesquelles l’alcool a une fonction compensatoire ou non inhibitrice ont plus tendance à développer une consommation à risque, que celles pour qui l’alcool est davantage associé à la relaxation ou à la socialisation.En ce qui concerne l’influence des partenaires, les travaux font ressortir une forte influence de ces personnes chez les plus jeunes consommateurs (moins de 30 ans, surtout chez les hommes).Passé cet âge, cette influence disparaît presque totalement. expliquer, toutefois, la baisse plus spectaculaire survenue au siècle précédent.11 est clair que « quelque chose » d’autre que la médecine a permis la réduction de la tuberculose.Et ce « quelque chose » a à voir avec l’amélioration de la nutrition, avec l’espacement des naissances et avec les conditions d’hygiène (égouts, approvisionnement en eau potable, etc.).Le point central n’est pas que la médecine est inutile, bien au contraire.La médication et la vaccination ont énormément contribué à la réduction des maladies infectieuses.Mais ce sont des facteurs sociaux qui ont été les plus importants déterminants de cette baisse! Cela a été vrai dans le passé pour des pathologies d’origine infectieuse.Cela sera sans doute encore vrai dans l’avenir pour les maladies dites «chroniques» (de cœur, cancer, etc.).De même, au moment de l’introduction des régimes universels d’assurance-maladie après la Deuxième Guerre 3.L’organisation de la prévention des accidents du travail et ses résultats Traditionnellement, les rapports entre employeurs et travailleurs ont été vus et vécus comme un jeu à somme nulle selon lequel tout gain important d’influence et de pouvoir par les travailleurs et leurs représentants réduisait d’autant le pouvoir des gestionnaires, et conséquemment l’efficacité des organisations.C’est au nom de cette conception « économiste » du pouvoir que les porte-parole du patronat se sont opposés en 1979 aux mesures de la réforme du régime de prévention (Loi sur la santé et la sécurité du travail), qui accordaient aux travailleurs et aux travailleuses des moyens accrus de participation et d’influence en matière de santé-sécurité du travail.Or des recherches effectuées par Marcel Simard et Alain Marchand, du GRASP, auprès d’un grand nombre d’entreprises montrent au contraire que les entreprises les plus performantes sur le plan de la prévention des accidents du travail sont celles qui s’orientent vers une gestion participative et très décentralisée de la santé-sécurité.De plus, l’accroissement de l’influence et du pouvoir des travailleurs et des travailleuses qui résulte d’une telle gestion tend à accroître plutôt qu’à réduire l’influence des cadres supérieurs sur ces questions, ce qui suggère que ces rapports fonctionnent selon une logique de jeu à somme non nulle.En fait, tout indique qu’en redistribuant ainsi le pouvoir, ces entreprises gagnent un contrôle accru sur les multiples facteurs d’accident, ce qui explique leur efficacité plus grande à en réduire la fréquence.mondiale, on croyait que de telles mesures réduiraient à néant les inégalités sociales en matière de santé: les plus pauvres pouvant avoir accès aux médecins et aux hôpitaux, ils pourraient rattraper le niveau de santé des couches plus aisées de la population et, après un certain temps, éprouver moins de besoins en services de soins.Là encore, cette croyance s’est révélée sans aucun fondement.Dans certains pays, l’écart de mortalité entre les couches inférieures et supérieures s’est même accentué depuis la dernière guerre.En fait, dans tous les suivis longitudinaux de populations, on constate un gradient de santé : les mesures de mortalité comme de morbidité suivent en escalier la statut socio-économique de la population.Plus on est élevé dans la hiérarchie des revenus, moins grande est la mortalité, plus longue est l’espérance de vie et plus longue est l’espérance de vie en bonne santé.Ce gradient a été observé dans tous les pays du monde, mais avec une amplitude qui varie.Le gradient est présent pour toutes les causes de mortalité, qu’elles soient liées ou non aux mauvaises habitudes de vie (tabac, alimentation, etc.).Il semble donc y avoir «quelque chose» qui est associé à la position dans la hiérarchie, qui prédispose à la maladie et à la mort prématurée, et que la médecine ne peut guérir.Par exemple, une étude menée auprès de fonctionnaires britanniques de Whitehall67 a montré que sur une période de dix ans, les hommes âgés de 40 à 64 ans mouraient en trois fois plus grand nombre parmi les travailleurs manuels et de bureau que parmi le personnel professionnel ou administratif (figure 3).Il est important de savoir qu’il ne s’agissait aucunement là d’une population pauvre ou exposée à des risques environnementaux importants, mais de classes moyennes et supérieures.Cette étude a été corroborée par plusieurs autres analyses faites ailleurs dans le monde (pour le Canada, voir Wolfson et al.8).Ces observations suggèrent un processus étiologique non spécifique, corrélé avec la position de l'individu dans la hiérarchie et qui peut s’exprimer à travers un ensemble de maladies.C’est comme si ce «quelque chose» choisissait des chemins biologiques différents pour atteindre les individus. Facteurs de risque I Inexpliqués Autres Tension artérielle Tabagisme Taux de cholestérol FIGURE 4 MORTALITÉ À LA SUITE DE MALADIES CARDIOVASCULAIRES CHEZ DES FONCTIONNAIRES BRITANNIQUES DE WHITEHALL La mortalité à la suite de maladies cardiovasculaires suit en gradient le statut socioéconomique de la population.On observe, de plus, que le taux de mortalité imputable à l’un ou à l’autre des facteurs de risque connus (tabagisme, cholestérol, tension artérielle et autres) est moins important que celui attribuable à un « quelque chose » d’inexpliqué.aliénant et que ses perspectives d’avenir sont déprimantes ou inexistantes?Il s’agit là d’une échappatoire, certes dangereuse mais agréable, face au stress et à l'ennui de la vie quotidienne.Enfin, fait encore plus troublant, les études montrent que si toute la population adoptait un genre de vie raisonné, conforme à la nature scientifiquement comprise (particulièrement en ce qui a trait à l’alimentation, au tabac et à l’alcool), l’espérance de vie serait certes allongée, mais le gradient d’état de santé entre les diverses classes sociales persisterait.C’est donc dire que la bonne santé n’est pas qu’une affaire d’habitudes de vie.Comme le montre la figure 4, la mortalité à la suite de maladies cardiovasculaires suit en gradient le statut socio-économique de la population.Ce graphique montre également que le taux de mortalité imputable à l’un ou à l’autre des facteurs de risque connus (tabagisme, cholestérol, tension artérielle et autres) est moins important que celui attribuable à ce «quelque chose» d’inexpliqué dont nous avons déjà parlé.En d’autres mots, si l’on arrivait à corriger ces facteurs de risque, il se produirait une réduction importante de la mortalité, mais le gradient persisterait.UNE QUESTION DE QUALITÉ D'ENVIRONNEMENT SOCIAL PAR DELÀ LES HABITUDES DE VIE • Bien qu’historiquement, on ait confié à la médecine le soin d’assurer la santé de la population, dans les faits, c’est de maladies que les médecins s’occupent.La persistance du gradient de santé montre que la maladie n’est pas liée au hasard, mais à «quelque chose» dans l’environnement social, économique et culturel des gens.C’est cette intuition de l’existence de plusieurs déterminants de la santé, qu’a conceptualisée — pour la première fois dans le monde — le rapport Lalonde, Une nouvelle perspective de la santé des Canadiens9.Ce document a mis en lumière le fait que les soins de santé ne sont qu’un seul des quatre déterminants de la santé (la biologie, l’environnement, les habitudes de vie et les soins).À la suite de la publication de ce document, on a insisté sur les mauvaises habitudes de vie (tabac, alcool, sédentarité, etc.) comme causes des maladies.Dans cette vision des choses, l’idée que les gens soient responsables de leur santé et que ce soit un peu de leur faute s’ils «tombent» malades, est implicite.Cela est bien sûr en partie vrai, mais pas autant qu’on l’a cru pendant un certain temps (encadré 2).En effet, les mauvaises habitudes de vie suivent aussi en gradient le statut socio-économique.Par exemple, il est maintenant largement démontré que le tabac tue.Cependant, pourquoi un individu se priverait-il du plaisir de fumer si par ailleurs sa vie est ennuyante, son travail Qu’est-ce qui se cache derrière le gradient de santé?Quel est ce «quelque chose» qui semble si fortement influer sur la santé?On commence à soupçonner que c’est dans l’environnement social, économique et culturel de l’individu que se trouvent certains des secrets les plus méconnus de sa longévité et de sa bonne santé.En particulier, les moyens qu’utilise une personne pour faire face aux stress de la vie seraient fondamentaux.Ces moyens sont associés à l’estime de soi et au sentiment de contrôle, deux facteurs qui varient directement en fonction du statut socio-économique.L’étude comparée de la mortalité dans divers pays montre que plus un pays est prospère et plus sa structure sociale redistribue les bénéfices de cette prospérité, plus élevés sont le sentiment de contrôle et l’estime de soi de ses citoyens, et meilleure est leur santé.De même, plus un pays investit de ressources dans l’éducation, de manière équivalente pour les hommes et pour les femmes, plus ses citoyens se sentent en contrôle de leur devenir et meilleure est leur santé.L’étude portant sur des fonctionnaires de Whitehall montre que plus quelqu’un est élevé dans la hiérarchie de l’emploi, que plus il a un sentiment de contrôle sur son travail et que plus il trouve que son travail est varié, alors plus il se sent stimulé et en santé.L’équipe de recherche a également constaté que chez tous les fonctionnaires, il y avait une augmentation de la pression sanguine en arrivant au travail mais que, phénomène bizarre, au retour 20 i^RECft On commence à soupçonner que c’est dans l’environnement social, économique et culturel de l’individu que se trouvent certains des secrets de sa longévité et de sa bonne santé.à la maison, la pression avait tendance à chuter beaucoup plus chez les personnes placées en haut de la hiérarchie que chez celles en bas, comme si les hauts fonctionnaires arrivaient mieux à s’affranchir des tensions ambiantes.L’organisation du travail est un autre élément important.Ainsi, une étude montre que les individus les plus à risque de développer un problème cardiaque, ceux qui expérimentent les stress les plus dommageables, sont ceux dont le travail impose des demandes imprévisibles et incontrôlables, avec peu ou pas de marge de manœuvre pour y répondre10.Ce n’est pas le fait d’avoir un travail exigeant qui est dangereux pour la santé, mais bien d’avoir un travail exigeant en l’absence de ressources pour y faire face.S’il y a beaucoup de support et d’amitié sur les lieux de travail, les effets sont beaucoup moins grands (encadrés 3 et 4).Ces hypothèses soulèvent une question centrale : quels sont les mécanismes par lesquels le social interagit avec le biologique?L’environnement social n’a certes pas un effet miraculeux sur le corps, et l’on comprend de mieux en mieux comment le système nerveux joue un rôle clé de médiateur vers les autres systèmes biologiques (endocrinien, immunitaire, sanguin, etc.).Par exemple, Robert M.Sapolsky a montré que certains babouins mâles dans la jungle du Kenya avaient une bien meilleure santé que d’autres11.11 a montré aussi qu’une hiérarchie sociale existe chez les babouins et que la caractéristique centrale des babouins dominants — et en meilleure santé — est la capacité de leur système endocrinien de retourner plus rapidement à la normale après une période de stress, contrairement aux babouins dominés, qui restent complètement dans un état d’anxiété.Ce même chercheur a démontré, en laboratoire, que les stress les plus nocifs ne sont pas ceux qui résultent de crises : nous savons tous comment réagir à une crise12.Les stress qui affectent le plus la santé sont ceux qui sont les plus ressentis subjectivement et qui perdurent dans le temps.Il a décrit comment le stress, tel que perçu par l’hypothalamus, agit sur l’hypophyse, qui à son tour agit sur les glandes surrénales qui élèvent le niveau de glucocorticoïdes.Or c’est l’élévation persistante du niveau de glucocorticoïdes qui est dommageable.Les effets sont nombreux: sur la digestion, sur la libido, sur l’énergie vitale, sur la tension artérielle.D’autres sont encore peu connus: les effets sur le système immunitaire et sur la mort neuronale, qui entraînent un vieillissement prématuré et éventuellement la mort.Plus on est haut dans la hiérarchie, plus on arrive facilement à baisser le niveau de glucocorticoïdes après un stress aigu.La place dans une hiérarchie n’est pas le seul facteur.Encore plus importante est la société dans laquelle cette hiérarchie existe: être dominant dans une société en rébellion n’est certes pas bon pour la santé.Et être dominé dans une société qui protège ses membres les plus 4.Autonomie et pouvoir au travail: des vecteurs de santé Le pouvoir des travailleurs et des travailleuses est non seulement un facteur de sécurité au travail, mais il est aussi un élément de santé mentale au travail.En effet, o des recherches menées par Marie-Claire Carpentier-Roy, du GRASP, dans différents secteurs d’emploi permettent d’établir l’importance du registre symbolique et des vecteurs qui le construisent, comme l’autonomie et le pouvoir au regard de la santé mentale au travail.Une plus grande liberté au travail et un plus grand pouvoir par rapport à la tâche sont deux éléments très liés à la santé des personnes, et, du coup, à la santé de l’institution.Chez les infirmières, par exemple, malgré une charge physique de travail parfois très lourde, c’est dans les unités où se conjuguent autonomie, responsabilité et contrôle (par rapport à l'acte de nursing et aux protocoles de prévention) qu’on trouve une plus grande satisfaction et un plus grand investissement dans le travail, lequel, parce que valorisant, assure et la santé mentale des infirmières et le fonctionnement efficace de ces unités de travail.Les résultats des études faites auprès des enseignants et des enseignantes vont dans le même sens et démontrent l’importance du mode de gestion: plus une organisation du travail est souple et plus elle fait appel à la culture de métier, plus les personnes sont en bonne santé mentale et plus l’institution fonctionne efficacement. Réactions individuelles État de santé et capacité Productivité et richesse Soins de santé MODÈLE DES FACTEURS DÉTERMINANTS DE LA SANTÉ DES POPULATIONS Dans ce modèle, l’environnement social est considéré comme un facteur déterminant de santé aussi fondamental que l’environnement physique et le bagage génétique.Les réponses individuelles à ces environnements peuvent varier, certains individus développant de mauvaises habitudes de vie (et des pathologies) et d’autres pas.De ces réponses, découlent un état de santé et une capacité fonctionnelle.Ce modèle distingue aussi les facteurs conduisant à la santé de ceux conduisant à la maladie.Il n’y a pas de ligne directe entre les soins et la santé: on ne demande pas au système de soins de s’occuper de santé, mais de maladies.Enfin, le modèle montre l’importance de la richesse et de la productivité d’un pays pour la santé de sa population.Le système de soins peut avoir un effet positif sur cette richesse, mais la plupart du temps, il a un effet négatif dans la mesure où il se concentre sur les personnes âgées et les malades chroniques.faibles, est moins dangereux pour la santé que de l’être dans une société qui ne le fait pas.La personnalité joue aussi un rôle: une hiérarchie sociale n’a pas le même effet sur les individus dominés si ceux-ci ont des amis ou s’ils ont appris à voir le bon côté des choses.• DES CHANGEMENTS SONT SOUHAITABLES ET POSSIBLES • Ces constats et ces hypothèses ouvrent la voie à une véritable «révolution paradigmatique13» dans l’approche de la santé d’une population.Selon l’état actuel des connaissances, une société ne peut plus prétendre bien s’occuper de la santé de sa population simplement en lui fournissant des services de soins, fussent-ils de la meilleure qualité technique possible.De même, une société ne peut plus uniquement renvoyer la balle à ses membres, en leur disant qu’ils et elles sont «responsables» de leurs habi- tudes de vie et dès lors de leur santé.Une société doit se préoccuper de la qualité de l’environnement social qu’elle crée.À l’intérieur du programme sur la santé des populations de l’Institut canadien de recherches avancées OCRA), on a essayé de schématiser ce nouveau paradigme14.Contrairement aux conclusions du rapport Lalonde, on établit ici que l’environnement social est un déterminant de la santé aussi fondamental que l’environnement physique et le bagage génétique (figure 5).Selon le modèle de l’ICRA, les réponses individuelles à ces environnements peuvent varier, certains individus développant de mauvaises habitudes de vie (et des pathologies) et d’autres pas.De ces réponses, découlent un état de santé et une capacité fonctionnelle.Ce modèle distingue aussi les facteurs conduisant à la santé de ceux conduisant à la maladie.11 n’y a pas de ligne directe entre les soins et la santé: on ne demande pas au système de soins de s’occuper de santé, mais de maladies.Dans ce contexte, un «arbitrage» devient nécessaire entre la quantité de ressources à allouer à la lutte aux maladies et la quantité de ressources nécessaires pour l’amélioration de la santé.Enfin, le modèle montre l’importance de la richesse et de la productivité d’un pays pour la santé de sa population.Le système de soins peut avoir un effet positif sur cette richesse dans la mesure où il rende les gens capables de travailler et de produire de la richesse.Mais la plupart du temps, il a un effet négatif dans la mesure où le système se concentre sur les personnes âgées et les malades chroniques, ce qui enlève des ressources pour les jeunes et les personnes productives.Le modèle de l’ICRA met en évidence un paradoxe: à force d’investir dans les soins, on finit par désinvestir la santé.La richesse d’un pays — le cas du Japon est éloquent — est créatrice de santé.Mais au-delà d’un certain seuil, l’investissement dans les soins draine les ressources, réduit la richesse d’un pays et finit par engendrer plus de maladies.Quand on regarde l’évolution de la dette publique, l’accroissement du chômage, l’accroissement de l’aide sociale, l’accroissement de la pauvreté, l’accroissement des brisures familiales et leurs effets désastreux, il semble évident qu’il faut investir davantage de ressources dans l’amélioration de l’environnement social, si tant est que cela soit possible (encadré 5).René Dubos, un microbiologiste de renom, prévoyait cette situation il y a déjà plus de 25 ans: «Il faut établir des priorités, ce qui implique des choix difficiles.L’idéal humain voudrait que la priorité soit accordée aux soins médicaux destinés aux malades et aux personnes âgées.Cependant, le souci de l’avenir et, en particulier, du développement économique, exige que les efforts soient concentrés sur l’enfance, et même sur la petite enfance, car l’expérience montre que les premières années de la 22 Est-il vraiment préférable de continuer à élargir la place des médecins et des hôpitaux plutôt que de tenter des innovations sociales?vie sont essentielles pour la santé future de l’adulte.Un tel choix, bien entendu, fait intervenir des critères médicaux, mais il pose également de graves dilemmes moraux et sociaux15.» Dans ce contexte, de nouveaux choix collectifs s’imposent.Faut-il investir dans toute nouvelle technologie médicale efficace?Investir dans une médication coûteuse ou une chirurgie complexe, apparaît sans doute plus concret et plus immédiatement utile que d’investir dans les garderies, les écoles, les milieux de travail, le système de redistribution du revenu, bref «l’environnement social», un domaine forcément plus flou et moins balisé scientifiquement que la technologie médicale.Mais est-ce que cela est bien vrai?Est-il vraiment préférable de continuer à élargir la place des médecins et des hôpitaux plutôt que de tenter des innovations sociales?De telles innovations sont-elles vraiment possibles?Si l’on contraint l’expansion du système médicohospitalier, encore faut-il s’assurer que les nouveaux investissements, ainsi rendus possibles, soient efficaces.Comme le dit le proverbe américain, «if there is a will, there is a way».L’exemple le plus frappant est celui de l’industrie automobile.Qui eut cru, il y a 20 ans, qu’il aurait été possible de transformer radicalement la chaîne de montage — symbole par excellence du XXe siècle industriel — pour que le travail y soit moins abrutissant, mieux rémunéré, les pertes de matériaux moins grandes, les automobiles de meilleure qualité, tout cela à meilleur coût?C’est pourtant ce que les Japonais ont réussi à faire et à enseigner au reste du monde.Pour y arriver, il aura fallu que M.Toyoda, accompagné de son ingénieur-chef, visite Détroit dans les années 50, se scandalise de la faible productivité de la main-d’œuvre, et décide qu’il fallait absolument démocratiser la chaîne de montage et mieux régulariser l’approvisionnement en matériaux16.Les effets de ces changements sur la santé n’ont pas été étudiés systématiquement mais il est vraisemblable qu’une culture comme celle du Japon, qui a, dans tous les secteurs, rejeté les aspects les plus abjects du taylorisme et du fordisme, soit aussi une culture — malgré ses autres travers — qui génère la bonne santé (encadré 6).S’il a été possible d’éliminer les aspects aliénants de la chaîne de montage, des expérimentations montrent qu’il est aussi possible de renverser l’effet du destin pour ceux et celles qui ont le malheur de naître au bas de l’échelle sociale, et dès lors, qu’on peut atténuer le gradient de santé.Les résultats de certains programmes d’enrichissement préscolaire pour les enfants de milieu défavorisé aux Etats-Unis sont à cet égard saisissants: on a noté chez les enfants qui y ont participé une meilleure scolarisation, de meilleurs emplois, moins de criminalité, moins de grossesses à l’adolescence et moins de toxicomanie, que chez leurs compagnons et compagnes qui n’avaient pas été choisis pour participer à ce programme17.De même, les pays qui ont eu des politiques explicites d’ajustement de la main-d’œuvre aux cycles économiques, comme ceux 5.Le retour des patients psychiatriques dans la communauté En 1961, à l’aube de la Révolution tranquille, le livre Les Fous crient au secours de Jean-Charles Pagé, un expatient psychiatrique, critique les méthodes inhumaines du traitement asilaire.La remise en question de cette forme de prise en charge ouvre la voie à la désinstitutionnalisation, soit le retour des patients psychiatriques dans la communauté.Chaque année, 75 p.cent des admissions en psychiatrie sont, en fait, des cas de réadmission de patients qui ne trouvent pas au sein de la communauté l’accueil et les ressources nécessaires pour répondre à leurs besoins particuliers.Des recherches menées par Henri Dorvil, du GRASP, montrent que la population tend plus à accepter le déficient intellectuel que le patient psychiatrique parce que ce dernier est perçu comme plus déviant.Les employeurs sont également plus tolérants face à l’intégration au travail des personnes «déficientes intellectuelles» que face à l’intégration au travail des personnes victimes de «maladie mentale».Les recherches montrent toutefois que le fait de côtoyer des personnes handicapées tend à améliorer la représentation sociale de la maladie mentale.Une autre chercheuse du GRASP, Deena White, a montré que la désinstitutionnalisation ne prend pas le même sens selon les modèles de concertation interorganisationnelle et interprofessionnelle qui se développent dans une communauté donnée.Ces modèles sont le résultat des dynamiques sociales et des ressources propres à chaque communauté.Par exemple, un même plan régional d’organisation des services peut permettre, au sein d’une même région, le développement de ressources communautaires, alors que dans une autre, les ressources institutionnelles prévaudront. 6.Vieillissement collectif et organisation du travail Les premiers baby-boomers ayant maintenant franchi le cap de la mi-quarantaine, le vieillissement démographique ne se limite plus à la proportion des 65 ans et plus.L’enjeu englobe maintenant le vieillissement de la population active.Cependant, la plupart des milieux de travail accordent si peu d’importance à l’avance en âge de leurs personnels et à leur vieillissement collectif que cette réalité s’y vit sous forme de pathologies individuelles ou d’exclusion du milieu du travail.Ainsi, les recherches d’Hélène David, du GRASP, montrent que le plus souvent, ce n’est pas la santé d’une personne qui explique sa mise à la retraite prématurée, mais bien des pratiques particulières des entreprises.Pourtant, le travail étant, dans de bonnes conditions, un facteur de santé, de telles pratiques posent un problème majeur dans une société où la main-d’œuvre est vieillissante.7.Technologies médicales et changements de valeurs Depuis les années 1980, sans que les questions d’efficacité, d’équité ou de coûts des technologies médicales aient été résolues, un nouveau questionnement prend forme: celui au sujet de la conformité des développements technologiques en médecine avec les valeurs de la société.Le diagnostic prénatal (DPN) représente une de ces technologies au cœur des débats sociaux contemporains.Jusqu’à quel point l’avortement de fœtus présentant une quelconque anomalie est-il acceptable?Une enquête effectuée par Marc Renaud et Louise Bouchard auprès de 3000 médecins canadiens et de 1000 médecins français montre que les attitudes des médecins sont très partagées.Leurs lignes de conduite reposent peu sur des considérations scientifiques ou médicales.Elles sont surtout influencées par leur culture.De tous les médecins interrogés, ceux de France comme les anglophones du Québec sont les plus libéraux.Au Canada, c’est au Québec que les médecins veulent le plus utiliser les techniques de DPN et sont le plus favorables à l’avortement après la détection d’une anomalie fœtale, alors que ceux de la Saskatchewan sont les plus radicalement contre l’avortement.La culture du médecin colore également la perception qu’il ou elle a de son rôle devant l’ambivalence des patients: celui de France est de loin le plus directif alors que l’anglophone du Québec est le moins directif.Ce contexte d’incertitude rend presque impossible l’élaboration de politiques uniformisantes.qui ont manifesté une volonté ferme et soutenue de valoriser l’école en milieu défavorisé de manière à égaliser les chances, sont des pays où le gradient de santé est moins prononcé18.Les technologies médicales sont ainsi entrées, et probablement pour toujours, dans l’ère du soupçon: le soupçon qu’elles ne soient parfois pas conformes aux valeurs et à la vision du monde de la majorité de la population; et le soupçon qu’elles «volent» des ressources rares à des secteurs qui sont bien plus importants que les soins de santé pour le bien-être de la population (encadré 7).En matière de santé, avec l’appauvrissement collectif qui est le nôtre et les développements technologiques en médecine, nos sociétés sont confrontées à des dilemmes déchirants.Faut-il continuer à investir toujours plus dans les soins, avec l’espoir que quelques-uns en bénéficieront rapidement?Ou faut-il investir dans des innovations sociales, dont les bénéfices pourront être majeurs pour l’ensemble de la collectivité mais seulement après une ou deux décennies d’expérimentation?11 ne s’agit pas là du débat classique entre le secteur « médical » et le secteur «social», ni entre le «préventif» et le «curatif», mais d’un débat nouveau entre le développement du système de soins et les interventions sur les autres «déterminants» de la santé, entre une politique de soins et une politique de santé.RÉFÉRENCES 1.MARMOT, M.G.et SMITH, G.D.«Why are the Japanese living longer?», British Medical Journal, vol.299, p.1547-51, décembre 1989.2.CALDWELL, J.C.«Routes to low mortality in poor country», Population and Development Review, vol.12, n° 2, juin 1986, p.171-220.3.MCPHERSON, K.«Variation entre pays des pratiques médicales» dans Les Systèmes de santé à la recherche d'efficacité, Paris, OCDE éditeur, 1990, vol.7, p.17-30.4.MCKEOWN, T.The Role of Medecine: Dream, Mirage, or Nemesis?, Princeton, Princeton University Press, 1979.5.MCKINLAY, J.et MCKINLAY, S.«The questionable contribution of medical measures to the decline of mortality in the twentieth century», The Milbank Quaterly, vol.55, 1977, p.405-428.6.MARMOT, M.G.«Social inequalities in mortality: the social environment» dans Wilkinson RG, éditeur, Class and Health, Londres, Tavistock Publications, 1986, p.21-33.7.MARMOT, M.G.et THEORELL, T.«Class and cardiovascular disease: the contribution of work», Int.J.Health Services, vol.18, 1988, p.659-674.8.WOLFSON, M.et al.«Career earnings and death, a longitudinal analysis of older Canadian men».Journal of Gerontology, vol.48, n° 4, 1993, p.S167-S179.9.LALONDE, M.Une nouvelle perspective de la santé des Canadiens, Ottawa, Gouvernement du Canada, 1974. 10.KARASEK, R.et THEORELL, T.Healthy Work: Stress, Productivity and the Reconstruction of Working Life, New York, Basic Books, 1990.1 l.SAPOLSKY, R.M.«Stress in the wild», Scientific American, janvier 1990, p.116-123.12.SAPOLSKY, R.M.Stress, the Aging Brain, and the Mechanisms of Neuron Death, Cambridge, The MIT Press, 1992.13.KUHN, T.S.La Structure des révolutions scientifiques, Paris, Flammarion, 1972.14.EVANS, R.G.et STODDART, G.L.«Producing health, consuming health care», Social Science and Medicine, vol.31, n° 12, 1990, p.1347-1363.15.DUBOS, R.L'Homme et l’adaptation au milieu, Paris, Payot, 1973, p.422.16.WOMACK, J.P.The Machine that Changed the World, Boston, Rawson & Ass., 1990.17.BERUETA-CLEMENT, J.R.et al.Changed Lives: the Effects of the Perry Preschool Program on Youths Through Age 19, The High Scope Press, 1984.18.EVANS, R.G.et al.Why are Some People Healthy and Others Not?, Aldine, à paraître, 1994.Marc Renaud est professeur et chercheur en sociologie de la santé à l’Université de Montréal.Il a créé, en 1984, le Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la prévention (GRASP), qui compte aujourd’hui neuf chercheurs et chercheuses de différentes disciplines de sciences sociales, auxquels sont associés une cinquantaine d’étudiants diplômés, stagiaires postdoctoraux, agents et auxiliaires de recherche, de même que des chercheurs étrangers en visite à Montréal.Marc Renaud est membre du programme sur la santé des populations de l’Institut canadien de recherches avancées (ICRA), un institut de recherche à la fine pointe des connaissances, tant en sciences naturelles qu’en génie et en sciences sociales.Ce programme a permis d’élaborer un cadre conceptuel pour l’étude des déterminants de la santé et a influé sur différentes politiques en matière de santé à travers le Canada: au Québec, en Colombie-Britannique, au Manitoba, au Nouveau-Brunswick et en Ontario.Louise Bouchard est associée professionnelle de recherche au GRASP.UAcfas OFFRE DES AVANTAGES À SES MEMBRES: Être membre de l’Acfas donne droit à certaines réductions: ?15% de réduction sur les livres de la collection Les Cahiers scientifiques de l’Acfas ?25% de réduction à l’achat de lunettes de prescription (verres et montures), lentilles cornéennes ou lunettes solaires chez: Dr G.Mazigi, optométriste 420, rue Jean-Talon Est Montréal Té!.: (514) 277-3409 (valable aussi pour votre famille immédiate) ?10% de réduction sur les disques compacts et 20% sur les livres, à l’exception des prix déjà réduits, des livres techniques et scolaires chez: Librairie Champigny 4380, rue St-Denis Montréal Té!.: (514) 844-2587 ?10% de réduction sur tout volume à prix régulier (prix de catalogue) qui se trouve en librairie chez: Librairie La Liberté Centre Innovation 2360, chemin Sainte-Foy Québec Tél.: (418) 658-3640 ?Jusqu’à 25% de réduction sur le tarif habituel de location (occupation simple ou double, 49$ ou 59$ selon la saison - possibilité d’occupation triple ou quadruple avec un supplément de 7 $ / personne) à: Hôtel Arcade 50, bout.René-Lévesque Ouest Montréal Tél.: (514) 874-0906 (spécifier tarif corporatif pour l’Acfas au moment de la réservation) ?Réduction pour location de voiture chez: TILDEN Tél.: 1-800-361-5334 (tarif corporatif / rabais-hôtels) Demander votre auto-collant TILDEN au secrétariat de l’Acfas.D’autres avantages sont actuellement négociés; ils seront annoncés ultérieurement.Pour bénéficier de ces avantages, présentez votre carte de membre.Celle-ci est envoyée en même temps que le reçu attestant le paiement de l’abonnement à Interface.L’abonnement à Interface comprend l’adhésion à l’Association canadienne-française pour l’avancement des sciences. 4k ">¦** - * v -< ' if?! fe.5^ *àsi fc*.4tew- : M>y; I hM — - • ¦ .¦ RECHERCHE Enquête sur le mercure .du Moyen-Nord I québécois par Christian Benoit et Marc Lucotte Tout le monde a entendu parler des Cris qui ne pouvaient manger le poisson pêché dans les réservoirs hydro-électriques sans risques d'intoxication.Nous connaissons également la série d'ennuis qu'a éprouvés Hydro-Québec avec les groupes environnementaux américains.De fait, le mercure du Nord québécois n'est pas une invention des écologistes, mais une triste réalité.D'où vient ce mercure?Comment se retrouve-t-il dans l'environnement et plus tard dans le poisson?Les découvertes récentes effectuées par les scientifiques de la Chaire de recherche en environnement Hydro-Québec - CRSNG - UQAM apportent un éclairage nouveau sur les causes de la présence de mercure dans les réservoirs du Moyen-Nord québécois.MA R S - AVRIL INTEJÇFACI MC MX C I V |'