Laval médical, 1 juin 1951, Juin

[" > gr\u201d + wl oR, x XX * + i \u2014 ammo - \\> , 4 22e NT -8 * map AC Seam Ne ay wr TN \\ ~ RY oy \\ \u2014 am & 7 6?0.0 So 2957 rr tia - oo Ts EE +2 S\u2014\u2014\u2014\u2014 | \u2014\u2014 Tr ve VoL.16 ANNEE 1951 LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Direction FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL QUEBEC LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC CONDITIONS DE PUBLICATION.Laval Médical parait tous les mois, sauf en juillet et août.Il est l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient êté résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.MANUSCRITS.Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES.Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS.Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT.Le prix de l'abonnement est de cing dollars par année au Canada et de sept dollars cinquante sous à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.TIRÉS A PART.Il seront fournis sur demande au prix de revient.- Le nombre des exemplaires désiré devra être indiqué en tête de [4 copie.« LAVAL MÉDICAL VOL.16 N° 6 JUIN 1951 COMMUNICATIONS INFLUENCE PSYCHIQUE SUR L\u2019ARTHRITE A TYPE RHUMATOIDE Présentation d\u2019un cas * par Eustace MORIN et Jean ROUSSEAU de l'Hôpital des Anciens Combattants Depuis Hippocrate, les médecins ont toujours été troublés par la constatation des relations mystérieuses qu\u2019ils devinaient entre le psychisme et le soma, entre l\u2019âme et le corps.Du reste, le terme hippocratique de mélancolie, mot qui désigne un état physique et que l\u2019on emploie pour exprimer un état d\u2019âme, n\u2019est-il pas un exemple typique de ce que nous venons de dire.Plus près de nous, Janet a créé le mot « somato-psychique ».Au cours de ces dernières années, grâce à une observation systématique et s\u2019aidant du concours précieux de la psychiatrie, on a constaté le role important joué par des perturbations psychiques, émotives, dans les désordres fonctionnels du système autonome.* Travail présenté à [a Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 16 mars 1951.(5) 7 22 Lavar N'ÉDICAL Juin 1951 Aujourd\u2019hui, nous allons plus loin et il est accepté que le stress peut, par le désordre fonctionnel qu\u2019il cause, aboutir à des altérations cellulaires pour donner des maladies organiques.Pour peu que l\u2019on transquestionne ses patients, l\u2019on retrouve très souvent chez les malades souffrant d\u2019arthrite à type rhumatoïde un facteur psychique qui semble être une cause déclenchante de la maladie.Chez nos patients, depuis bientôt trois ans, nous pouvons dire que nous avons isolé un facteur psychique prédisposant dans environ un tiers des cas.Ce facteur, nous l\u2019avons isolé autant chez les hommes que chez les femmes et 1l semble qu\u2019on le retrouve plus facilement chez les gens dont l\u2019intellect est plus élevé.En ce qui regarde la médecine psychiatrique, il parait assez juste de dire que la maladie ou la douleur sont une rançon du degré de développement de l\u2019intelligence.Ne semble-t-il pas assez curieux, en effet, de constater que les déments puissent manger des lames de rasoir à la douzaine sans se faire, pour ainsi dire, une égratignure, tandis que celui qui travaille dans le domaine de la science pure, s\u2019il a le malheur de se piquer avec une épingle, peut facilement déclencher une septicémie.Nous voilà un peu loin de notre sujet et nous revenons tout de suite au cas qui nous Intéresse.Il s\u2019agit d\u2019une dame âgée de trente-sept ans qui souffre de spondylite ankylosante et qui fréquente notre clinique externe d\u2019arthrite depuis un an.La spondylite ankylosante, nous a-t-on enseigné, est plus fréquente chez l\u2019homme, et chez l\u2019hor me jeune, que chez la femme.Mais, depuis que nous soupçennons plus qu\u2019une lombalgie banale lorsqu\u2019un patient ou une patiente viennent consulter pour des douleurs lombaires basses et que nous prenons des radiographies centrées sur les articulations sacro- rhaques, de face et de profil, rous relevons plus de spondylrte ankylosante chez l\u2019homme d\u2019âge mûr et nous pouvons dire que, d\u2019après notre expérience, Il y a un tiers des cas chez la femme.If nous fait particulièrement plaisir de présenter cette malade, puisque notre hôpital a la réputation de ne jamais traiter de sujet du sexe ~I1 D Oy Juin 1951 Lavar MEbpicaL féminin.Vous nous objecterez peut-être qu\u2019elle souffre d\u2019une maladie commune à l\u2019homme et à la femme mais nous soutenons qu\u2019il n\u2019en est rien.Notre malade, Mladame X, est envoyée, en février 1950, à la clinique externe par un gynécologue qui la traite pour une rétroversion utérine, mais qui est un peu surpris de son état anémique, de son asthénie et du fait qu\u2019elle se plaint avec une grande persistance de douleurs lombaires basses.Dans le passé, notre malade a souffert des maladies usuelles de l\u2019enfance et, d\u2019autre part, elle a joui d\u2019une bonne santé durant sa croissance.À l\u2019âge de quinze ans, elle se rend en Angleterre où elle étudie pendant un an et se rend sur le Continent où elle vit deux autres années, étudiant dans un pensionnat de Versailles et passant ses vacances en Suisse.À son retour au pays, pendant l\u2019êté, elle est réveillée, un matin, par une douleur vive à sa cheville droite, et le long de son tendon d\u2019Achille : douleur sans gonflement de l\u2019articulation intéressée et sans aucun signe d\u2019infection générale ; nous avons qualifié cet accident de téno- synovite.La douleur disparaît graduellement, en trois mois, sans altérer l\u2019état général.A l\u2019âge de vingt et un ans, elle se marie et donne naissance, deux ans plus tard, à un enfant arriéré mental qui est actuellement traité dans une institution.En décembre 1942, âgée de vingt-neuf ans, elle s\u2019enrôle dans l\u2019aviation canadienne.Comme 1l s\u2019agit d\u2019une jeune femme qui a reçu uné éducation de choix, son premier contact avec la vie en commun des forces armées fut pour elle un choc assez génant.Pour la première fois dans sa vie, on la considère comme rien de plus qu\u2019un numéro matricule et elle se sent lésée dans sa personnalité.Les épreuves d\u2019aptitude intellectuelle qu\u2019on lui fait subir la troublent considérablement, non par manque d\u2019intelligence \u20141l s\u2019agit d\u2019une personne très intelligente \u2014 mais par crainte de ne pouvoir donner tout ce à quoi l\u2019avaient préparée ses études antérieures et elle est émue à un tel point que, en passant ses examens écrits, elle ressent brusquement 724 Lavar.MéÉDpicaL Juin 1951 à la région dorsale moyenne, une douleur qui provoque chez elle de la dyspnée et la force à se pencher.Elle continue, tant bien que mal, son épreuve qu\u2019elle passe avec succes.La douleur qu\u2019elle a ressentie demeure, et elle la décrit comme une lombalgie plus marquée, le matin, au lever, sans raideur musculaire toutefois et disparaissant au cours de la journée pour réapparaitre, le soir.Graduellement, grâce à des traitements par des rayons infrarouges, la douleur disparait après trois semaines.En février 1943, on l\u2019envoie à Toronto suivre un cours d\u2019administration qui comprend des exercices de précision (precision drill).Ce dernier entraînement est particulièrement obsédant et provoque beaucoup de fatigue physique.Elle se réveille alors, un matin, souffrant d\u2019une douleur aiguë aux aines avec irradiation dans les deux cuisses.Elle est examinée par l\u2019officier médical qui pose le diagnostic d\u2019infection à trichomonas, lui prescrit des douches vaginales et l\u2019exempte de tout entraînement pendant une période de quinze jours, après quoi, elle peut continuer le cours.La douleur, qui est très améliorée par le repos, est plus forte le matin et le soir ; puis, de nouveau, tout rentre dans l\u2019ordre.Après plusieurs pérégrinations, elle reçoit son brevet d\u2019officier en décembre 1943 et, en février 1944, elle prend le commandement de quatre-vingts Jeunes filles de l\u2019Aviation.Elle accepte cette nouvelle charge avec une certaine appréhension.Plusieurs de ses inférieures étaient plus âgées qu\u2019elle et d\u2019autres avaient été ses compagnes lorsqu\u2019elle était encore sergent.De plus, les jeunes filles dont elle avait charge dans la chambrée vivaient auparavant en ville et elles n\u2019avaient pas à se soumettre aux règlements un peu rigides de l\u2019Aviation.L\u2019on voit la situation très délicate dans laquelle elle va se trouver placée.Avant d\u2019assumer cette responsabilité, elle avait eu, depuis six mois, par intermittence, des points douloureux des deux côtés des masses musculaires lombaires ; tantôt, elle ressentait une douleur déchirante dans les deux aines, à n\u2019importe quel moment pendant le Jour, mais partieu- lièrement le soir, lorsqu\u2019elle était très fatiguée.Ce qui est plus important, c\u2019est que, deux mois après avoir assumé ses nouvelles fonctions, elle ressent une raideur musculaire dorsale non douloureuse qui apparaît le matin, au lever, et qui disparaît graduellement à la mobilisation. Juin 1951 Lavar MEebpicaL 725 A la même époque, elle commence à se sentir très fatiguée, elle doit parfois se reposer de son travail et, à huit heures du soir, elle est complètement fourbue et elle est obligée de se coucher.Elle perd l\u2019appétit, remarque qu\u2019elle est dyspnéique et commence à perdre du poids.Ce qui plus est, elle se courbe graduellement.En 1944, en plus d\u2019une grand lassitude, elle ressent des douleurs abdominales diffuses sans vomissement ni diarrhée.Elle est alors hospitalisée ; une cholécystographie est faite qui ne montre rien d\u2019anormal et la formule sanguine montre une anémie hypochrome.Une appendicectomie fut pratiquée et l\u2019examen du pathologiste aurait démontré que l\u2019appendice était normal.De 1944 à 1949, elle se sent fréquemment lasse et, comme son état s\u2019aggrave, à l\u2019automne 1949, elle consulte son gynécologue qui, lui aussi, découvre une anémie hypochrome (globules rouges : 5,000,000 hémoglobine : 58 pour cent).Son médecin la soumet à une thérapeutique martiale, mais elle continue à éprouver ses douleurs lombaires basses, elle voit son asthénie augmenter et doit se faire violence pour accomplir à la radio, son travail de commentatrice qui l\u2019intéresse beaucoup.C\u2019est à ce moment qu\u2019elle est envoyée à la consultation externe de cet hôpital et qu\u2019elle est examinée dans le Service d\u2019arthrite.À l\u2019examen [ 13 +01 4 , physique, il s\u2019agit d\u2019une personne qui présente une cyphose dorsale supérieure et une proéminence pubienne.Tous les mouvements de sa colonne vertébrale sont douloureux et limités à l\u2019extrême, sauf pour la colonne cervicale qui a conservé un bon degré de mobilité.On provoque une douleur à la palpation des articulations sacro- iliaques, surtout à gauche, et le long de la colonne lombaire.Il existe une contracture des muscles paravertébraux lombaires et une atrophie de ces muscles.L\u2019ensellure lombaire normale est aplatie.La flexion antérieure de la colonne s\u2019effectue à quinze pouces et demi du sol et son indice respiratoire est d\u2019un pouce.Les mouvements des hanches sont normaux.Il n\u2019y a pas d\u2019atteinte des articulations périphériques.Il n\u2019existe pas de troubles de la sensibilité et les réflexes sont normaux. ~l Lu 3 Lavar MÉDicarL Juin 1951 Sa sédimentation globulaire, le 15 février 1950, était de 51 millimètres en une heure (Westergreen) et la formule sanguine montre une anémie hypochrome.Les radiographies de la colonne que nous avons prises à ce moment sont à peu près identiques à celles qui avaient été prises le 18 février 1951.Le film pris de face centré sur les articulations sacro-iliaques nous montre un aspect mité et partiellement oblitéré de ces articulations avec Figure ! condensation osseuse aux bords inférieurs (figure I).Les articulations sacro-iliaques examinées en position oblique révèlent une atteinte arthritique définie de ces articulations : oblitération aux bords inférieurs et irrégularité aux bords supérieurs (figure II, À et B).Le film pris de face de la colonne lombaire nous montre des calcifications des ligaments latéraux (figure III).En position latérale lombaire, le ligament antérieur est respecté.Le film de la colonne dorsale, en position latérale, révèle un équarissement du bord antérieur des corps vertébraux (figure IV). Juin 1951 Lavar.MÉDicarL 727 3 ¥ se » >on \u201cte Tig i = Figure II B va, Te SEE fact.CY = Spas ps Figure II À 128 LAvar MÉDICAL Juin 1951 am.\u201ca # LL\u201d 5] Figure IV # sr.ron Han, a, Fr Ww i Yo Ea % ix.Co A + à A x 2% pu.æ pcs he i) Figure III S + ba 1 2 Juin 1951 Lava\u2026 MÉDICAL 729 La colonne cervicale, en position latérale, montre une ébauche de spondy- lose rhumatismale (figure V).Avec ces preuves à l\u2019appui, le diagnostic de spondylite ankylosante évolutive a été porté dans ce cas.Comme notre patiente s\u2019est présentée dans le Service d\u2019arthrite au moment où nous employions l'association désoxycorticostérone, 5 Figure V milligrammes, par voie intramusculaire et acide ascorbique un gramme, par voie intraveineuse, elle n\u2019a pas manqué de faire partie de notre série d\u2019expérimentation.Ce traitement, au début, l\u2019a améliorée considérablement : elle se sentait plus alerte, elle s\u2019est débarrassée de sa lassitude, 730 Lavar MÉDICAL Juin 1951 la courbure dorsale s\u2019estompait et elle ressentait moins de douleur.Mais, comme pour tous nos patients compris dans cette série de traitement, après deux mois, la thérapeutique est devenue insuffisante.Nous avons alors administré l\u2019acétate de prégnénalone à raison de 100 milligrammes, trois fois par Jour, et notre malade est actuellement sous l\u2019influence de ce traitement qui lui permet de suivre une vie normale.Nous la voyions, au début, deux fois par semaine et elle vient, actuellement, à la clinique d\u2019arthrite une fois par semaine.Nous avons essayé de réduire la quantité de prégnénalone mais les douleurs sont réapparues plus intenses.Ce qui est plus intéressant, c\u2019est que chaque fois qu\u2019elle éprouve des difficultés d'ordre courant dans la vie d\u2019une femme et d\u2019une femme qui travaille, elle se courbe davantage et ressent de nouveau ses douleurs lombaires malgré les 300 milligrammes quotidiens d\u2019acétate de prégnénalone.Par exemple, son cycle menstruel ayant été faussé probablement par la médication et craignant d\u2019être redevenue enceinte, quand elle ne le désire pas pour les raisons que vous savez, elle a vu réapparaître la kyrielle de symptômes que nous avons énumérés plus haut.A sa dernière visite, elle ne ressentait pas de douleur.Son poids, qui était de 150 livres, lors du premier examen médical, est maintenant de 163 livres.Elle fléchit sa colonne à dix pouces et demi du sol et son expansion thoracique est de deux pouces.Sa sédimentation globulaire est maintenant de 28 millimètres en une heure (Westergreen) et elle fait encore une anémie hypochrome lêgère.CONCLUSIONS Nous ne prétendons pas que le facteur psychique soit la seule cause de sa maladie, mais 1l est tout de même frappant de constater chez cette patiente des facteurs psychiques qui semblent, non seulement déclencher le processus nosologique, mais continuer d\u2019agir sur la progression de la maladie.Il semble admis, depuis les travaux de Selye, que le facteur stress joue un rôle prédominant dans l\u2019arthrite et nous suggérons que l\u2019influence psychique déclenche le stress dans certains cas. HAUTES DOSES DE STREPTOMYCINE DANS TROIS CAS DE MÉNINGITE A PFEIFFER par Euclide DECHENE de la Créche Saint-Vincent-de-Pau! Avant 1936, les méningites à bacille de Pfeiffer (Hemophilus influenza) étaient mortelles dans 90 à 100 pour cent des cas.Depuis ce temps, la sulfadiazine, la streptomycine, la chloromycétine et, tout dernièrement, l\u2019auréomycine, ont notablement concouru à diminuer le taux de mortalité de cette affection encore grave et fréquente chez les enfants.De tous ces antibiotiques, cependant, la streptomycine, par voie intramusculaire et par voie intrarachidienne, demeure notre médicament préféré, puisque les réactions digestives du patient ne permettent pas assez souvent l\u2019administration des autres médicaments.Son emploi à doses quotidiennes de 0 g.50 à un gramme par voie intramusculaire et de 25 à 50 milligrammes par voie intrarachidienne, joint à celui de l\u2019auréomycine, de la chloromycétine et du sulfadiazine, lorsque la tolérance gastrique le permettait, n\u2019a malheureusement pas empêché l\u2019évolution fatale des cinq malades de la Crèche atteints de méningite à bacille Pfeiffer, de décembre 1949 à mars 1950.* Une erreur dans la préparation de la solution à administrer nous a permis, selon toute vraisemblance, d\u2019aider à la guérison de trois autres * Cf.Laval médical, vol.15, n° 9 (novembre) 1950, page 1174 : «\u20ac Insuccès de la thérapeutique dans Î cas de méningite à Pfeiffer ». 732 Lavar MéÉDicaL Juin 1951 enfants en prescrivant des doses de streptomycine beaucoup plus fortes que celles qui avaient été antérieurement recommandées par différents auteurs.Première observation : G.T., enfant de trois ans, nous est envoyée par son médecin, le 18 mars 1950, parce que, depuis un mois, elle souffre d\u2019anorexie et a maigri de dix livres.La température oscillante entre 100° et 102°F., les vomissements en Jet, la raideur de la nuque et l\u2019état semi-comateux qui se sont manifestés au cours de la dernière semaine ont fait croire au médecin traitant qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une méningite tuberculeuse.Une ponction lombaire est faite, dès l\u2019arrivée de la malade à l\u2019hôpital.L'aspect macroscopique du liquide retiré nous incite à demander à l\u2019infirmière de nuit de préparer 25 milligrammes de streptomycine calcique pour l\u2019injecter dans le canal rachidien.L'\u2019injection est à peine terminée que la garde-malade accourt et avoue s\u2019être trompée en préparant, non pas 25 milligrammes, mais 25 centigrammes de streptomycine, soit une dose dix fois plus forte.Environ trois heures après, la malade, qui n\u2019a cessé de se plaindre, devient inconsciente et présente du nystagmus rotatoire.Des convulsions généralisées font leur apparition \u2014 le visage devient pâle mais les lèvres et les extrémités sont cyanosées \u2014 la respiration est superficielle et le pouls est, tantôt arythmique, tantôt filant et incomptable.L\u2019enfant reçoit la confirmation, des stimulants cardiaques, des calmants du cortex et de l\u2019oxygène, tant que dure la crise, soit environ une heure.Tôt le matin, c\u2019est avec une grande appréhension d\u2019apprendre la mort de la patiente que nous demandons à la religieuse en charge du Service si l\u2019enfant avait survécu à la médication.Elle me répondit qu\u2019elle venait justement de la voir se promener avec les enfants de l\u2019étage.En effet, le syndrome clinique inquiétant de la veille a complètement disparu sous l\u2019effet violent de la médication.La température normale et le bon état général, quoique renversant, se maintiennent au cours des dix autres jours d\u2019hospitalisation, alors que la malade ne reçoit plus que de la dihydrostreptomycine par voie intramusculaire. Juin 1951 Lavar MÉDICAL 733 Voici ce que l\u2019analyse du liquide céphalo-rachidien donnait le 18 mars : Albumine.0g 48% Chlorures.7 2.02%, Sucre.1001011 LL Le 0 g.533%, Éléments incomptables (polynucléaires) Liquide purulent Présence de bacille de Pfeiffer Les résultats des ponctions de contrôle furent les suivants : 20 mars 1950 24 mars 1950 29 gars 1950 Albumimne.111210000000 0g.20, 0g.18%, Chlorures.LL : 7 2.02%, 7g.07%; Sucre.1 111111200000 \u2014 0g.92%, Eléments.~.| 8 (lymphocytes, 54 27 84%) Bactériologic.négative négative négative Ce traitement drastique par la streptomycine devait nous rendre service, parce que nous l\u2019avons appliquê volontairement dans les deux cas suivants.Deuxième observation : E.J., né à la Crèche Saint-Vincent de Paul, âgé de dix mois, nous est présenté après avoir souffert, douze jours auparavant, d\u2019une rhinopharyngite aiguë qui a cédé rapidement à 400,000 unités de pénicilline en injection intramusculaire.Au matin du 16 mars 1950, la température est à 102°F., l\u2019enfant est abattu, somnolent et vomit depuis la veille ; l\u2019anorexie est marquée ; seules, la tension de la fontanelle et la notion d\u2019épidémie, à cet étage de l\u2019hôpital, nous commandent une ponction lombaire qui fournit un liquide purulent contenant de nombreux bacilles de Pfeiffer. 734 Lavar MÉDicaL Juin 1951 Du 16 au 22 mars, le patient reçoit quotidiennement 20 milligrammes de streptomycine par voie intrarachidienne et un gramme par voie intramusculaire.Le 22 mars, la température remonte ; cette fois, injection intra- rachidienne de 40 milligrammes suivie, comme dans le cas précédent, de perte de conscience, de convulsions généralisées, de nystagmus et de mâchonnement.Ces crises se répètent après chaque injection de streptomycine, même par voie intramusculaire.Le 23 mars, nous essayons d\u2019employer la chloromycétine qui provoque chez le malade plusieurs vomissements.Le 24 mars, le liquide rachidien est toujours trouble, mais les cultures sont maintenant négatives.Nous donnons, ce jour-là, une Injection intrarachidienne de 75 milligrammes de streptomycine, en même temps que un demi-centimètre cube d\u2019adrénaline au \u2018/, oo0e- Cette cure de prévention est efficace : l\u2019enfant ne fait pas de crise.Le 25 mars, injection de 100 milligrammes de streptomycine par voie intrarachidienne de un demi-centimètre cube d\u2019adrénalme au '/, oo0\u20ac- Même résultat que la journée précédente.Dans les Jours qui survent, la température demeure normale, l\u2019enfant s\u2019intéresse à son entourage et à ses Jouets.Nonobstant le bon état général, la streptomycine en injection intramusculaire est continuée jusqu\u2019au 4 avril, vu la persistance du chiffre élevé des éléments dans le liquide de ponction lombaire.Ce patient, encore sous la tutelle de la Crèche, n\u2019a présenté, depuis ce temps aucune séquelle psychique, motrice ou sensorielle.Son poids, qui était de seize livres et sept onces, lors de sa méningite, est actuellement de vingt-huit livres et quatorze onces, poids normal d\u2019un enfant de vingt-deux mois.Troisième observation : P.C., bébé de six mois, est examiné à domicile vers midi, le 10 août 1950.Il s\u2019agit d\u2019un syndrome méningé classique dont les premiers signes se seraient manifestés depuis quelques heures à peine.On conseille une hospitalisation d\u2019urgence et une ponction lombaire immédiate.Le liquide retiré est louche, blanchâtre et sous pression.L\u2019attente de l\u2019identification microbienne justifie, crovons-nous, une injection combi- Juin 1951 Lavar.MÉDicaL 735 née intrarachidienne de 50 mgms de streptomycine et de 25,000 unités de pénicilline, en même temps qu\u2019un traitement par voie intramusculaire de 1 gm.de streptomycine et de 400,000 unités de pénicilline par Jour.La température baisse de 105°F.à 102.3°F., douze heures après ce premier traitement.Sans avoir le résultat de l\u2019examen bactériologique, à cause des réactions nerveuses que nous imputons à la streptomycine, nous instituons, pour vingt-quatre heures, une thérapeutique ne comportant que de la pénicilline.Le lendemain, une nouvelle poussée thermique à 104°F, et le rapport du laboratoire (présence de bacilles de Pfeiffer) nous incitent à délaisser définitivement la pénicillinothérapie et à soigner le patient par 30 milligrammes, en injection intrarachidienne, et un gramme, par voie intramusculaire, de streptomycine associée à trois grammes de sulfadiazine par jour.La température baisse graduellement jusqu\u2019à 99°F.sans grande amélioration, cependant, de l\u2019état clinique.Le 16 août, à quatre heures de l\u2019après-midi, nouveau clocher de température à 102°F.et très mauvais état général du patient.Injection, .cette fois, de 60 milligrammes de streptomycine par voie intrarachidienne qui provoque une réaction toxique, semblable à celle que nous avions constatée chez les deux autres malades.Malheureusement, un érythème sérieux et très douloureux, causé par la teinture de métaphène, à la région dorso-lombaire, empêche subséquemment toute médication par voie rachidienne.A cause de cela, nous associons la chloromycétine (25 centigrammes, toutes les quatre heures, par voie buccale) au traitement par la streptomycine intramusculaire déjà en cours.Ce nouvel antiobiotique, administré pendant trois jours consécutifs, doit être délaissé, à cause des vomissements qu\u2019il provoque et par suite de son inefficacité.C\u2019est alors que, le 25 août, soit quinze Jours après l\u2019entrée du malade à l\u2019hôpital, devant devant la persistance de l'état méningé et de la fièvre qui, maintenant, se stabilise à 103°F., nous ne prescrivons plus que la streptomycine intramusculaire, mais à la dose de 2 grammes par jour.Le résultat est manifeste.Trois jours aprés le début de cette thérapeutique, le syndrome infectieux étant complètement disparu, 736 Lava\u2026.MÉDicaL Juin 1951 nous remettons l'enfant à ses parents.C\u2019est un recouvrement intégral, que nous avons êté à même de constater à plusieurs reprises depuis.CONCLUSIONS Une étude de ces trois cas nous a permis de tirer quelques conclusions sur la streptomycine.1° C\u2019est un médicament de choix, lorsque les troubles digestifs empêchent l\u2019administration des autres médicaments ou lorsque la voie intraveineuse est impraticable, soit que les veines sont inaccessibles ou qu\u2019il n\u2019y a pas de personnel suffisamment entrainé à ce mode d\u2019emploi.2° Les hautes doses de strepton:ycine par voie intrarachidienne peuvent provoquer des réactions nerveuses très violentes, limitant leur emploi aux cas extrêmes.3° Il y aurait avantage, du moins par voie intramusculaire, à augmenter plus rapidement les doses habituelles, si celles-ci s\u2019avèrent insuffisantes ou si le patient vient d\u2019un milieu apte au repiquage d\u2019un bacille déjà aguerri contre la streptomycine.RESUME Il s\u2019agit de trois cas de méningite à Pfeiffer, dont les deux premiers ont été guéris en augmentant les doses habituelles de streptomycine par voie Intrarachidienne et le dernier, en doublant par voie intramusculaire les doses de streptomycine ordinairement préconisées par les auteurs.BIBLICGRAPHIE 1.Bulletin médical et scientifique, (juillet-août) 1950, Eh, Lilly Co.Traitement de la méningite.2.Chloromycetin, 2° édition, Parke, Davis Co.Encyclopédie médico-chirurgicale -\u2014 Pédiatrie - 1 - 1951, 4098, Me- vo ningites suppurées.+.Journal of Pædiatrics, (juillet) 1950, n° 1, vol.37, C.V.Mosby Co.Influenzal meningitis treated with chloromycetin.Outline of the present status ol Aureomycin, Lederle, 1950-1951.0.Year Book of Paediatrics 1950, p.468-469.vi ÉTAPES THÉRAPEUTIQUES D\u2019UNE FORME GRAVE DE TUBERCULOSE PULMONAIRE CHEZ UNE JEUNE ADULTE * par R.DESMEULES, F.R.C.P.(C) et P.RICHARD de l'Hôpital Laval En dépit des espérances légitimes suscitées par la collapsothérapie et par l\u2019adjonction des médicaments chimiques et mycosiques utilisés avec le maximum d\u2019efficacité dans le milieu sanatorial, la tuberculose ne connaît pas encore, à l\u2019heure actuelle, de remède spécifique.Elle épouse un caractère protéiforme issu de la virulence microbienne et de la résistance du terrain, qui s\u2019unissent pour donner des formes cliniques plus ou moins distinctes sur lesquelles s\u2019exercent à souhait la science et l\u2019art de l\u2019exercice de la médecine.Les localisations pulmonaires, plus fréquentes par rapport aux autres lésions viscérales, évoluent, tantôt vers la curabilité, tantôt vers l\u2019aggravation, selon des normes qui échappent, la plupart du temps, à nos analyses biochimiques, puisqu\u2019elles trouvent leur raison d\u2019être dans des impondérables qui justifient la difficulté de nos pronostics.Ces éventualités ne doivent pas engendrer un pessimisme exagéré ou un optimisme trompeur.En effet, l\u2019intuitron du médecin qualifié, aidée des méthodes d\u2019exploration physique et des résultats fournis par les examens de labo- * Présenté à la Société médicale des hôpitaux, le 20 avril 1951.(6) 738 Lavar MÉDICAL Juin 1951 ratoire, permet d\u2019escompter une finalité moins incertaine, depuis le début de la thérapeutique moderne.Il est remarquable de constater qu\u2019une maladie connue depuis la plus haute antiquité dans ses manifestations cliniques a fait utiliser, jusqu\u2019au x1x° siècle, une multitude de médicaments dont l\u2019emploi était basé sur l\u2019empirisme.La méthode anatomo-clinique de Laënnec, dont nous sommes les disciples convaincus, à une époque où la physiopathologie respiratoire prend de plus en plus d\u2019importance, met de l\u2019ordre dans un domaine médical où les travaux de Bayle, à cause de la clarté propre à l\u2019école française, contribuent à rendre plus facile la solution des problèmes phtisiologiques.Le savant auteur du traité de l\u2019auscultation médiate se révèle être un chaud partisan de la climatothérapie.Il conseille aux poitrinaires le séjour à la campagne, près de la mer ; de préférence, à la montagne.L\u2019avènement de la chimiothérapie et de la mycothérapie a fait délaisser un des éléments les plus importants de la médication antituberculeuse en remplaçant la cure disciplinée en milieu sanatorial par la cure libre à domicile.Le pneumothorax thérapeutique, qui a fait ses preuves depuis le début du siècle, à la phase initiale du processus congestif, caséiforme ou destructif de la tuberculose pulmonaire, est différé à une période où la symphise viscéro-pariétale en prohibe la création ou la rend trop difficile par le développement d\u2019adhérences volumineuses qui résistent aux interventions préconisées par Jacobæus.Le malade n\u2019arrive souvent dans les établissements spécialisés qu\u2019au jour où des microbes streptomycino-résistants rendent plus aléatoire l'emploi des méthodes médico-chirurgicales.L'association de l\u2019acide para-amino-salicylique à la dihydrostreptomycine ne parvient pas toujours à prévenir cette complication qu\u2019on n\u2019évite que difficilement.Dans maints milieux, on oublie les conclusions optimistes de la thèse d\u2019Hermann Brehmer, publiée en 1856, et dans laquelle le clinicien allemand défend vigoureusement la cure d\u2019air en milieu sanatorial et formule la conclusion suivante : Tuberculosis primis in stadits semper curabilis.Si la multiplication des lits réservés aux bacillaires facilite l\u2019hospitalisation de ces malades au stade initial ou modérément avancé des lésions Juin 1951 Lavar.MÉDICAL 739 parenchymateuses pulmonaires ; si elle diminue le nombre des grabataires, nous voyons, par contre, plus fréquemment des formes graves contre lesquelles nous devons déployer toute l\u2019activité que nous permet l\u2019art médical en utilisant comme des modalités thérapeutiques autonomes, complémentaires ou substitutives, les compléments de la triade thérapeutique constituée par la cure d\u2019air, la cure de repos et la cure d\u2019alimentation normale, variée et substantielle.L\u2019hôpital-sanatorium demeure le lieu idéal pour l\u2019application méthodique des enseignements de Brehmer et de son élève Dettweiller.Il permet l\u2019emploi de la collapsothérapie temporaire ou permanente avec l\u2019aide des examens vigilants pratiqués dans les laboratoires qui lui sont annexés et dont le rôle ne se confine pas aux renseignements bactériologiques, cytologiques et chimiques devenus indispensables, mais comprend aussi les travaux de recherche.Les succès remarquables obtenus par la méthode de Forlanini perfectionnée par la collapsothérapie gazeuse intrapleurale uni- ou bilatérale entretenue en pression négative, selon les conseils d\u2019Ascoli, libère le poumon atteint de la servitude costale et du traumatisme inspiratoire.Les interventions sur le phrénique, la thoracoplastie extrapleurale, le pneumopéritoine autonome, complémentaire ou subst:- tutif, l\u2019utilisation précursive.ou adjuvante, Isolée ou associée, de la médication chimique ou mycosique, ont transformé favorablement l\u2019avenir de la phtisiothérapie.Certaines formes parenchymateuses bénéficient de l\u2019action bienfaisante et élective de l\u2019exérèse pulmonaire, lobaire ou même segmentaire.Nous désirons illustrer les résultats obtenus par une succession et une association d\u2019actes thérapeutiques médico-chirurgicaux dont l\u2019opportunité s\u2019est peu à peu dessinée, au cours d\u2019une tuberculose pulmonaire grave, bilatérale, ulcéro-cavitaire, chez une jeune adulte.Observation 8021.M\u201d R.B.a joui d\u2019une excellente santé jusqu\u2019à sa seizième année.Elle fait partie d\u2019une famille qui est apparemment indemne de passé tuberculeux.L'\u2019interrogatoire nous: fait connaître que cette malade a entretenu des relations amicales, assidues avec une Jeune fille atteinte d\u2019une affection bacillaire pulmonaire qui l\u2019a acheminée 740 Lavar MEbpicar Juin 1951 vers la mort, deux années aprés le début clinique apparent de ses troubles.Elle se marie à dix-sept ans.Au troisième mois d\u2019une grossesse qu\u2019elle conduit à terme, elle ressent une fatigabilité inaccoutumée, une toux tenace et productive, des transpirations profuses et quelques crachats hémoptoïques.L'ensemble séméiologique, le contage prolongé, les conseils de son époux, l\u2019incitent à consulter les médecins du dispensaire antituberculeux situé dans la ville de Québec.Elle apprend qu\u2019elle est atteinte de lésions pulmonaires au sommet gauche, dont la nature bacillaire est établie par la présence de bacilles de Koch dans les expectorations.Elle refuse l\u2019hospitalisation que l\u2019infirmière-visiteuse lui conseille avec insistance.Subséquemment, les signes locaux s\u2019amendent.La malade remarque même une amélioration de son état général.À la période postgravidique, elle est atteinte d\u2019une réactivation clinique et radiologique traduite par une perte pondérale de dix livres et par une accentuation des images pathologiques pulmonaires.Le 6 mars 1947, elle est hospitalisée à l\u2019Hôpital Laval.Elle pèse 92 livres et a une taille de cinq pieds et trois quarts.Elle est de constitution physique délicate.La température et le pouls sont normaux.L'examen stéthacoustique révèle la présence de râles humides à la région sous-claviculaire gauche.La vitesse de sédimentation atteint 55 millimètres.Les expectorations contiennent du bacille de Koch, à l\u2019examen direct.La formule sanguine fournit un chiffre de 4,360,000 globules rouges et une leucocytose de 10,000, avec une proportion normale des éléments morphologiques.L'image d\u2019Arneth est sans particularités.L'indice nucléaire totalise 296.Le cliché radiographique pulmonaire met en évidence un amas de taches avec des contours annulaires à la région moyenne droite, tandis que le tiers supéro-externe gauche est le siège d\u2019un aspect spélonquaire, à la région sous-claviculaire (figure 1).Les altérations parenchymateuses périphériques du tiers supérieur gauche, les râles humides perçus à l\u2019endroit où l\u2019on voit l\u2019image oblongue de raréfaction, les renseignements obtenus du dispensaire antituberculeux qui établissent la priorité de l\u2019atteinte lobaire gauche, nous incitent à créer précocement un pneumothorax, de ce côté.Nous escomptons, Juin 1951 Lavar MÉDICAL 741 par cette manœuvre, tarir par la compression une lésion qui serait à l\u2019origine de l\u2019atteinte contro-latérale par voie bronchique.Au cas d\u2019un insuccès, nous envisageons un pneumothorax bilatéral.Le pneumothorax exerce à la fois une action élective et rapide sur la cavité gauche et modifie favorablement l\u2019atteinte anatomique du parenchyme droit.Figure 1.Contours annulaires à la région moyenne droite.Image de raréfaction oblongue à la périphérie de la région sous-claviculaire gauche.Cependant, la radiographie du 2 avril illustre la présence d\u2019adhérences à la périphérie du deuxième espace intercostal et au niveau de la projection antérieure et périphérique de la troisième côte gauche.En juillet 1947, les mutations observées sur le cliché radiographique sont des plus heureuses.Elles coïncident avec l\u2019amélioration de l\u2019état 742 Lavar MÉDICAL Juin 1951 général, une augmentation pondérale de seize livres, une chute de la sédimentation globulaire à 25 millimètres.Quoique les expectorations demeurent positives pour le bacille de Koch, nous préférons confier la malade au chirurgien pour une pneumolyse intrapleurale gauche.Il sectionne de nombreuses adhérences fines que l\u2019endoscopie situe au sommet et à la région supéro-externe.Il constate que la région inféro- externe du lobe supérieur est accolée à la paroi antérieure par une adhérence directe de fort calibre et que la région supéro-interne du lobe inférieur est fixée à la paroi postérieure par un voile étendu.Les insufflations subséquentes se compliquent d\u2019une hernie médias- tinale progressive qui touche, d\u2019abord, la trachée et intéresse, dans la suite, le cœur et l\u2019aorte qui sont refoulés vers la droite.Le collapsus pulmonaire augmente graduellement et atteint 60 pour cent.Un niveau liquide apparaît dans le cul-de-sac gauche, le comble et remonte progressivement à quatre travers de doigt au-dessus de l\u2019hémidiaphragme.La sédimentation globulaire s\u2019élève à 48 millimètres.La toux et les expectorations augmentent.La malade refuse une bronchoscopie exploratrice.Le radiologiste signale, en mars 1948, un-aspect tacheté et spélon- quaire de la région moyenne droite coincidant \u2018avec une opacification homogène de la moitié inférieure gauche surmontée, à la périphérie, d\u2019un pneumothorax libérant quelque peu la moitié supérieure, où se dessine, en dedans, un moignon pulmonaire occupé par de multiples zones de raréfaction.Le 20 mars 1948, nous créons un pneumothorax droit, quelques jours après la reprise du pneumothorax gauche momentanément suspendu à la suite des complications pleuro-médiastinales.Le 30 avril, nous faisons faire une intervention chirurgicale sur le phrénique droit, soit une alcoolisation et un écrasement de ce nerf.Mais nous ne pouvons pas influencer la zone raréfiée centrale de ce côté (figure 2.) Les insufflations s\u2019accompagnent de dyspnée, de tachycardie et de troubles digestifs.L\u2019échec des associations collapsothérapiques droites est manifeste.Nous abandonnons la pneumo-séreuse bilatérale, car la fibrose pleurale gauche s\u2019ajoute aux difficultés encourues jusqu\u2019ici.P J Juin 1951 Lavar MEbicac 743 Le 13 octobre, nous avons recours au pneumopéritoine.Il libère surtout l\u2019hémidiaphragme gauche.Le 23 novembre, la radiographie démontre que le contour annulaire de la région moyenne droite est remplacé par un aspect tacheté à dissémination hilaire, tandis que l\u2019ombre cardio-aortique est attirée vers [a gauche.Figure 2.Pneumothorax bilatéral.Phréno-alcoolisation droite.Persistance de la cavité à la région moyenne droite.En mars, l\u2019amélioration des deux plages est remarquable.Au mois de mai, la malade reçoit de la dihydrostreptomycine, en vue de la préparer à une amygdalectomie sous anesthésie locale.Cette intervention est bien supportée.Cinq mois après, elle est suivie d\u2019une atteinte de l\u2019état général, d\u2019une perte de poids et d\u2019une modification des 744 Lavar MEbpicaL Juin 1951 images pulmonaires gauches qu\u2019une sériescopie de la région sous-clavi- dulaire permet d\u2019attribuer à la présence d\u2019une cavité à contours poly- cveliques, de la dimension d\u2019une pièce de cinquante sous, dont le maximum de délimitation est à sept centimètres des côtes postérieures.Vu l\u2019intégrité relative de la plage droite, nous pensons que le temps est propice à l\u2019abandon du pneumopéritoine pour une thoracoplastie supérieure gauche, en juillet, mais le cliché nous révèle la présence d\u2019une cavité à la région moyenne de ce côté.Nous modifions notre plan thérapeutique pour demander au chirurgien de procéder, le 9 septembre, à l\u2019alcoolisation et à l\u2019écrasement du nerf phrénique gauche.L\u2019hémidiaphragme intéressé est le siège d\u2019une forte ascension.La cavité paracardiaque demeure toujours visible, tout en épousant des alternatives d\u2019extension et de régression, dans les mois qui suivent, en dépit de l\u2019entretien régulier du pneumopéritoine (figure 3).En juillet 1950, la malade avait reçu 145 grammes de dihydrostrepto- mycine.Une céphalée tenace motive une ponction lombaire qui prouve l\u2019absence de signes méningés.Elle avait pris, en outre, durant plus de huit mois, de l\u2019acide para- amino-salicylique pour compléter le cycle de la médication chimique par la thiosemicarbazone.Le film radiographique tiré le 7 juillet 1950 motive une sériescopie qui met en évidence une cavité comprenant tout le sommet gauche, à contours maximum à quatre centimètres de la paroi costale postérieure.Le cliché du mois d\u2019août montre toujours une cavité de la dimension d\u2019un cinquante sous à la région paracardiaque.La sériescopie de la région moyenne droite établit qu\u2019il n\u2019y a plus d\u2019image de soustraction.En résumé, toutes les médications employées jusqu\u2019ici n\u2019avaient pas influencé les lésions gauches.Il fallait franchir cette impasse en soumettant la malade à une collapsothérapie permanente totale, si les observations faites ne la contre-indiquaient pas.Tout d\u2019abord, la cinématique diaphragmatique droite est normale.L\u2019hémidiaphragme gauche est mobile sur la hauteur d\u2019un travers de doigt, ses mouvements sont synchrones avec ceux du côté opposé. Juin 1951 Lavar MÉDICAL 745 La capacité vitale est de 2,000 centimètres cubes.La bronchoscopie montre l\u2019existence d\u2019une laryngite bacillaire modérément avancée et d\u2019une tuberculose endobronchique minime gauche de type granuleux localisée à l\u2019extrémité distale de la bronche-souche qui Figure 3.Pneumopéritoine et phréno-alcoolisation gauche.Contours annulaires au tiers supérieur gauche et à la région paracardiaque du même côté.n\u2019est pas le siège de sécrétions ou d\u2019obstruction.L\u2019hémisystème bronchique droit est normal.Ces résultats nous permettent d\u2019abandonner le pneumopéritoine pour une thoracoplastie totale, par temps de deux côtes, vue la fragilité de l\u2019état général de notre patiente. 746 Lavar MÉDicaAL Juin 1951 Le chirurgien résèque les deux premières côtes, le 20 octobre.La radiographie de contrôle met en évidence cette exérèse costale qui coincide avec une compression partielle de l\u2019apex.L'image annulaire paracardiaque persiste.Figure 4.Disparition des images cavitaires après quatre temps de thoracoplastie gauche.Les troisième et quatrième côtes sont enlevées, le 7 novembre.Le 20, le cliché met encore en évidence la large spélonque de la région moyenne.Le 1°\" décembre, les cinquième et sixième côtes subissent le mème sert.Le cliché radiographique du 11 décembre révèle que cette troisième intervention laisse encore béante la cavité du tiers moyen. Juin 1951 Lavar MÉDicaL 747 Le quatrième temps devait commencer sous anesthésie locale et être continué sous anesthésie générale.Le chirurgien se proposait d\u2019enlever trois côtes.La maladerefusa de se soumettre à cette décision du bureau médical et réclama impérativement la narcose générale.Le 19 décembre, la thoracoplastie comporte l\u2019ablation des septième et huitième côtes et des apophyses transverses des cinquième, sixième, septième et huitième côtes sous anesthésie générale au cyclopropane- pentothal.Le film du 28 décembre met en évidence l\u2019action élective de ce dernier temps sur la lésion du tiers moyen réduite au minimum après tant d\u2019efforts.Progressivement la malade tousse de moins en moins et cesse d\u2019expectorer, tout en demeurant bacillaire.La sédimentation globulaire baisse à 4 millimètres, en deux mois.Le poids augmente de cinq livres durant cette période.De nombreuses transfusions sanguines de sang total, à la fin de chaque temps opératoire, permirent de maintenir la formule sanguine au voisinage des chiffres normaux.Le 19 mars, le dernier cliché radiographique prouve l\u2019accentuation de la compression gauche et l\u2019établissement d\u2019un pont osseux (figure 4).L\u2019auscultation décèle encore des râles sous-crépitants à la région hilaire.Les expectorations et le liquide de lavage gastrique cessent d\u2019être bacillaires.Nous escomptons le tarissement des sécrétions bronchiques, grâce aux excellents effets de la cure sanatoriale jointe à la collapso- thérapie permanente.CONCLUSIONS Une forme grave de tuberculose pulmonaire, ulcéro-cavitaire et bilatérale, chez une jeune adulte n\u2019a pu étre jugulée en milieu sanatorial par un pneumothorax bilatéral aidé d\u2019une pneumolyse intrapleurale gauche et d\u2019une phréno-alcoolisation droite.Le pneumopéritoine a été suivi d\u2019un effacement des lésions droites.Son action bienfaisante a été complétée par la chimiothérapie et par la mycothérapie. 748 Lavar MÉDiCaL Juin 1951 Par contre, la cavité du sommet gauche s\u2019est additionnée d\u2019images de raréfaction paracardiaques que le pneumopéritoine, associé à une intervention sur le phrénique gauche, n\u2019a pas influencé.Il a fallu leur substituer quatre temps de thoracoplastie.Ce n\u2019est que le dernier acte opératoire qui s\u2019est révélé électif sur la cavité du tiers moyen.La cure sanatoriale, l\u2019emploi des différents procédés médico- chirurgicaux de façon successive, alternée, complémentaire ou substitutive, l\u2019addition de médicaments chimiques et mycosiques, justifient l\u2019adage de Baglivi : O quantum est difficile curare morbos pulmonum ! Les interventions judicieuses pratiquées à des moments propices ont permis\u2019l\u2019obtention d\u2019une issue heureuse et spectaculaire, en dépit de difficultés multiples et d\u2019échecs temporaires, grâce à la dextérité de l\u2019opérateur et à l\u2019esprit d\u2019initiative du phtisiologue qui devait vaincre une maladie des plus rebelles. ÉVOLUTION DE LA TUBERCULOSE APRÈS AMYGDALECTOMIE Étude de 115 cas par Jules HALLÉ et Lionel MONTMINY du Service d\u2019oto-rhino-larvngologie de l'Hôpital Laral De nombreux travaux ont été publiés au Canada et à l\u2019étranger sur la tuberculose amygdalienne.Le docteur Georges-Léo Côté a présenté en 1942, devant les membres de la Société médicale des hôpitaux universitaires, à l\u2019Hôpital Laval, une communication au sujet de soixante tuberculeux opérés pour amygdales.Le docteur Paul Larochelle a également rapporté devant la même Société, en 1949, l\u2019observation d\u2019un enfant dont les tonsilles présentaient des follicules tuberculeux.Partout, les auteurs ont étudié la pathogénie de cette infection.Ils en ont recherché la symptomatologie et la fréquence.Ils ont démontré que la tuberculose primitive de l\u2019amygdale existe, mais qu\u2019elle est rare si on la compare à l\u2019amygdalite bacillaire secondaire.Mais, la littérature médicale parle peu de l\u2019évolution de la tuberculose pulmonaire à la suite de l\u2019amygdalectomie.Elle ne précise pas l\u2019influence de cette opération sur l\u2019état général du tuberculeux et s\u2019il est préférable ou pas d\u2019intervenir.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 13 avril 1951, 750 Lavar MÉDicAL Juin 1951 Exception faite de quelques auteurs, dont Chavanne, en France, Mac- ready et Crowe, aux États-Unis, les phtisiologues ont pendant longtemps recommandé un traitement d\u2019attente.Ils mettaient en garde contre l\u2019effet nocif de l\u2019anesthésie sur le parenchyme pulmonaire, contre la perte sanguine encourue pendant l\u2019opération aussi bien que contre la menace d\u2019hémorragie postopératoire.Le perfectionnement de la technique chirurgicale et la découverte d\u2019anesthésiques moins toxiques ont dissipé ces craintes.Aujourd\u2019hui, l\u2019amygdalectomie est pratiquée dans tous les sanatoriums.Comment le tuberculeux se comporte-t-il après l\u2019opération ?Nous avons cru intéressant d\u2019analyser les observations des malades que nous avons soumis à cette intervention au cours des cinq dernières années.Des amygdalectomies pratiquées à l\u2019Hôpital Laval durant cette période, 115 l\u2019ont été chez des malades présentant des signes de tuberculose ganglio-pulmonaire.Nous tenons compte de cette catégorie seulement.Ce groupe représente 35 adultes et 80 enfants.L\u2019âge des opérés varie de trois à trente-cinq ans.L\u2019anesthésie générale a été employée chez les enfants et chez trois adultes ; l\u2019anesthésie locale, chez les autres.L\u2019examen histo-pathologique a démontré l\u2019existence d\u2019une tuberculose folliculaire de l\u2019amygdale dans 15.7 pour cent des cas et d\u2019une simple hypertrophie lymphoïde avec inflammation chronique dans 85.3 pour cent.Ces chiffres concordent avec la plupart des données statistiques.Pour avoir le tableau de l\u2019évolution de la tuberculose pulmonaire chez nos opérés, nous allons considérer les suites opératoires immédiates et les variations de la bacilloscopie, du poids, de la température, de la sédimentation globulaire, du cliché radiographique.Ces variations ont été consignées au cours des trois mois qui ont précédé l\u2019intervention et pendant les douze mois qui l\u2019ont survie.SUITES OPÉRATOIRES IMMÉDIATES Les suites opératoires ont été normales chez 111 malades.Nous avons eu deux cas d\u2019hémorragie chez des enfants, ce qui a nécessité une hémostase sous anesthésie générale.Les temps de saignement et de coagulation établis chez tous avaient révélé, dans les deux cas, une Juin 1951 LavaL MébicaL 751 thrombinémie trop basse que l\u2019on avait essaye de corriger par l\u2019administration de calcium et de vitamine K.Nous n\u2019avons eu que deux cas d\u2019aggravation de l\u2019état pulmonaire ; chez un enfant et chez un adulte.Deux adultes ont aussi présenté des complications pulmonaires, mais douze mois seulement après l\u2019intervention faite sous anesthésie locale.Nous ne croyons pas que l\u2019essaimage de leur tuberculose pulmonaire à un autre lobe ou au poumon voisin ait une relation avec l\u2019amygdalectomie.( ï SÉDIMENTATION GLOBULAIRE La vitesse de la sédimentation globulaire a été recherchée chez 98 malades.A la suite de l\u2019amygdalectomie, elle a baissé chez 51, est demeurée stationnaire chez 42 et a augmenté chez les 15 autres.Il faut remarquer que, dans les cas d\u2019abaissement de la sédimentation globulaire, le phénomène s\u2019est produit plusieurs semaines après l\u2019opération, tandis que, dans les cas ou elle a monté, l\u2019ascension s\u2019est faite peu après l\u2019amygdalectomie.Poips Le poids a augmenté chez 71 malades, 1l a baissé chez 5 opérés, il est resté stationnaire chez les autres.Chez 9 opérés qui ont quitté l\u2019hôpital pour retourner chez eux ou pour être hospitalisés ailleurs, 1l à été impossible d\u2019en suivre la courbe.L'augmentation pondérale a été généralement observée au cours des trente jours qui ont suivi l\u2019amygdalectomie ; elle s\u2019est maintenue dans la plupart des cas.TEMPERATURE Dix-huit de nos 115 malades faisaient de la fièvre avant l\u2019opération ; par la suite, huit sont devenus afébriles.Quatre-vingt-dix-sept malades avaient une température normale, 10 sont devenus fébriles.Au nombre de ces derniers, se trouvent Jes deux petits malades soumis a une seconde anesthésie générale pour hémostase. Lavar MéÉDicaL Juin 1951 ~1 VI No BaAcILLOSCOPIE La bacilloscopie était positive chez 32 malades avant l\u2019amygdalectomie, négative chez soixante-trois.Parmi les malades qui avaient des expectorations bacillifères, 35 sont devenus négatifs pendant les deux semaines qui ont suivi l\u2019amygdalectomie, 17 sont demeurés positifs.Les 63 malades qui avaient une bacilloscopie négative sont demeurés négatifs, à l\u2019exception de 17 d\u2019entre eux qui sont devenus positifs après quelques mois.RADIOLOGIE En observant les clichés radiographiques des malades durant les douze mois qui ont suivi l\u2019amygdalectomie, on note une amélioration nette des plages pulmonaires chez 44 malades, un état stationnaire chez 69, une aggravation chez 2 patients.CoNCLUSION Les suites opératoires ont donc été satisfaisantes chez le plus grand nombre des 115 tuberculeux opérés.La sédimentation globulaire à baissé ou est restée stationnaire chez 81 pour cent de ceux-ci.Le bacille de Koch a disparu des sécrétions chez 69 pour cent.Le poids a augmenté ou est resté stationnaire chez 88 pour cent.La fièvre a baissé chez 43 pour cent des fébricitants.Elle a monté chez 11 pour cent des malades non fébriles antérieurement.La radiographie a fait voir une amélioration ou un état stationnaire chez 98.25 pour cent des opérés, une aggravation chez 1.75 pour cent.A la lumière de ces faits, il faut conclure que, dans les conditions normales, l\u2019amygdalectomie a une influence favorable sur l\u2019évolution de la tuberculose.Elle fait disparaître un fover d\u2019infection locale et, souvent, elle provoque un redressement de l\u2019état général, en même temps qu\u2019une amélioration du parenchyme pulmonaire.BIBLICGRAPHIE 1.Brown, E.H., Tuberculosis of tonsil (résumé of literature with report of case), Southwestern Med., 23 : 260, 1939. Juin 1951 LavarL MEbpicar 753 2.Di Long, E.R., SErBErT, M.V., et GonzaLez, L.M., Tuberculosis of tonsils ; its incidence and origin, Arch.Int.Med., 63 : 609, (avril) 1939.MacREapy, P.B., et Crowr, D.J., Tuberculosis of the tonsils and adenoids ; a clinical and rœntgen ray study of fifty cases observed for five years after operation, Am.J.Dis.Child, 27 : 113, (février) 1924.PINKERTON, F.J., Tonsillectomy in tuberculous patient, Tr.Am.Larvng., Rhin.e* Otol.Soc, 41 : 540, 1935.RATHER, L.J., Tuberculosis of tonsils, Am.J.Path., 19 : 725, (juillet) 1943.Viasto, M., Tonsils and adenoids in relation to tuberculous infection, Brit.J.Tuberc., 25 : 129, (juillet) 1931.WEBSTER, R., Occult tuberculosis of tonsil in relation to tuberculous cervical adenitis, M.J.Australia, 1 : 551, (mars), 1932. OCCLUSION INTESTINALE ET PUERPÉRALITÉ * par Paul-A.POLIQUIN et Jean-Louis CHOQUARD de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus L\u2019occlusion intestinale aiguë est une complication rare de la puerpé- ralité ; Mondor cite une moyenne de deux cas sur 50,000 accouchements.« En présence d\u2019une occlusion survenant en cours de gestation, il faut toujours penser à la gestation ectopique », disait Pinard.Par ailleurs, la femme enceinte n\u2019est certes pas à l\u2019abri d\u2019un processus inflammatoire intrapéritonéal, appendiculaire, diverticulaire, vésiculaire, ou d\u2019une affection non inflammatoire intercurrente, soit tumorale, soit herniaire.Et pourtant, tout le monde s\u2019accorde à reconnaître que la dualité occlusion intestinale et gravidité n\u2019est pas courante, bien que chaque jour augmente le nombre des patientes subissant une laparotomie.Brocq et Eudel admettent que, souvent, l\u2019occlusion est un phénomène inattendu chez une femme gravide ; d\u2019autres fois, la grossesse cause elle-même l\u2019iléus par un triple mécanisme, soit par l\u2019augmentation progressive du volume utérin qui comprime, soit par tiraillements brusques et violents au cours du travail, soit, enfin, par le trop grand espace vide laissé lors de certaines atonies des parois abdominales, dans les heures ou jours qui suivent l\u2019accouchement.Selon Bohler, les occlusions de cause extragravidique dépendent, avant tout, de brides, puis de tumeurs, enfin, de volvulus.D\u2019un autre côté, l\u2019étiologie gravidique pure est rare.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 20 avril 1951. Juin 1951 Lava\u2026 MÉDicaL 755 \u2019état gravide modifie la symptomatologie habituelle de l\u2019occlusion : la distension abdominale est attendue ; les vomissements, fréquents en cours de grossesse, ne mettent pas sur la piste.Un épisode diarrhéique, accompagné de douleurs abdominales, suivi d\u2019arrét des selles et des gaz attire l\u2019attention chez une patiente souffrant de constipation chronique habituelle, ayant eu déjà, en dehors de toute grossesse, des « crises » analogues ou chez une ancienne opérée de l\u2019abdomen.La confusion se fera avec la rupture utérine, durant le travail, avec la dilatation aiguë de l\u2019estomac et la pyélite, dans les suites de couches.Toute l\u2019évolution peut se développer suffisamment à bas bruit pour que l'acte chirurgical n\u2019intervienne que lors de la période des complications péritonéales.Les trois observations suivantes, réparties sur une année, ont récemment retenu notre attention.Première observation : Madame F.avait subi une appendicectomie sans histoire dans sa jeunesse.Mariée à vingt-huit ans, elle souffrait de dysménorrhée et de ménorragies, affections pour lesquelles elle fut hospitalisée, à trente et un ans.Elle n\u2019avait eu ni enfant ni fausse-couche.Cette dysménorrhée intense s\u2019accompagne de constipation ; un lavement baryté met en évidence quelques zones atoniques voisinant avec d\u2019autres zones spasmodiques du cadre colique et ne montre, par ailleurs, aucune lésion organisée ; on décide de pratiquer une résection du nerf présacré.Lors de l\u2019intervention, on note une cicatrice abdominale antérieure en excellente condition et un semis de petits kystes hémorragiques sur les deux ovaires.On parachève l\u2019opération de Cotte par une incision transverse du.col utérin selon Pozzi.Les suites normales permettent de licencier la malade, le huitième jour.Quatorze mois plus tard, la malade revient à l\u2019hôpital.Elle est gravide de trois mois et demi ; elle présente, à intervalles irréguliers, des crises abdominales douloureuses violentes, en crampes, accompagnées de vomissements, de constipation opiniâtre et de pollakrurie.On observe la malade pendant trois jours, durant lesquels elle reçoit dix milligrammes de lutocyline quotidiennement et pendant lesquels s\u2019accentue le tableau clinique qu\u2019elle présentait lors de son admission à l\u2019hôpital.On intervient de nouveau et on constate que la 756 LavarL MéÉpicaL Juin 1951 cicatrice de la laparotomie antérieure est libre de toute adhérence ; on confirme le diagnostic d\u2019utérus gravide au quatrième mois et on constate que tout l\u2019intestin grêle est rouge, dilaté, en amont d\u2019une anse relativement haut située, accolée à un diverticule ou pseudo-diverticule de traction.On sectionne la bride, on explore et on referme sans drainage.L\u2019évolution postopératoire est marquée par un nouvel épisode de vomissements bilieux et de selles diarrhéiques, puis, tout rentre dans l\u2019ordre.Après une semaine, la patiente peut s\u2019en retourner chez elle.Trois mois plus tard, la malade est admise encore à l\u2019hôpital et raconte que, depuis la dernière opération, elle ne s\u2019est jamais bien sentie, elle se plaint de douleurs abdominales mal définies accompagnées de constipation.Deux jours auparavant, elle avait ressenti subitement une très vive douleur diffuse dans tout l\u2019abdomen suivie de vomissements qui ne l\u2019avaient pas soulagée.Un lavement est peu efficace et seule la morphine permet le transport de la malade à l\u2019hôpital.Dès l\u2019arrivée, on note un gros abdomen d\u2019une grossesse au septième mois.Durant les quarante-huit premières heures, comme lors du séjour précédent, la patiente passe par des phases de bien-être apparent et de douleurs abdominales très vives.Aucun calmant n\u2019agit.Le troisième matin, la situation change brusquement : douleurs abdominales continuelles, vomissements, ventre de bois.Le chirurgien consulté diagnostique une péritonite d\u2019origine indéterminée et opère d\u2019urgence.À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, 1l s\u2019échappe du pus ; l\u2019état de péritonite putride intéresse tout l\u2019intestin qui est distendu, même le côlon, mais surtout le grêle, en amont de la portion terminale de l\u2019iléon ; ce dernier, affaissé et tordu, adhère à la racine du mésentére.L\u2019intestin se vide par une perforation à bord nécrotique, en-dessus de l\u2019obstacle.L\u2019état de péritonite diffuse haute causée par un volvulus postopératoire tardif du grêle, chez une femme gravide au septième mois, oblige à une résection de 65 centimètres portant sur la portion terminale de l\u2019iléon et à une 1léo-transverso-anasto- mose termino-latérale.Un drainage bilatéral, une intense thérapie antibiotique et un siphonnage continuel, permirent à la malade de se sortir de ce mauvais pas.On dut déplorer un accouchement prématuré, trois jours après l\u2019opération, donnant naissance à un fœtus masculin qui ne vécut que quelques instants.Une diarrhée rebelle cédant lentement au Juin 1951 [avar MÉDICAL 757 traitement médical prolongea notablement la convalescence de la malade.Enfin, six mois plus tard, une hémicolectomie droite fut pratiquée pour stase et fécalomes du cæcum, ce segment du côlon ayant été exclu lors de l\u2019intervention précédente.Ce cas est à verser dans la grande catégorie des occlusions postopératoires tardives ou occlusions adhérentielles, compliquées d\u2019une grossesse qui, jusqu\u2019à ce moment, suivait normalement son cours.Deuxième observation : Madame B.a quarante-deux ans et nous conte l\u2019histoire suivante.De ses antécédents héréditaires, retenons que son père décéda d\u2019une néoplasie intestinale, à soixante-quatre ans.A part les maladies habituelles de l\u2019enfance, Madame B.ne fut jamais ni malade, ni hospitalisée, ni opérée.Mariée à vingt et un ans, la malade a mené quinze grossesses à terme avec accouchements normaux et eut deux avortements spontanés au deuxième et au quatrième mois.Deux semaines avant d\u2019être hospitalisée, la patiente accoucha de son quinzième enfant ; le travail dura environ une heure et tout se déroula normalement.Le même soir, la patiente est prise de nausées suivies de vomissements et constate la « présence d\u2019un ballon dans sa fosse iliaque droite ».Cet état demeure, le lendemain, avec persistance des vomissements.Les douleurs se firent moins vives, mais continuelles, localisées à la fosse 1liaque droite, accompagnées de selles diarrhéiques peu abondantes, de crampes intestinales ; le troisième jour, la tuméfaction asymétrique disparut en même temps que cessèrent les vomissements.L\u2019appétit revint progressivement, quoique diarrhées et ténesme persistèrent.Deux semaines après l\u2019accouchement, au milieu de la nuit, la patiente s\u2019éveilla en proie à une douleur en coup de poignard dans la fosse 1iliaque droite.L\u2019intensité de la douleur « coupa littéralement la respiration ».L\u2019abdomen se ballonna rapidement.Les crampes intestinales continuaient sans nausée ni vomissement, mais avec palpitations cardiaques et une sensation de faiblesse extrême.On transporte la malade d\u2019urgence à l\u2019hôpital.À son arrivée, l\u2019aspect de la patiente est misérable : faciès angoissé, yeux cernés, teint terreux, respiration superficielle et rapide, température 102°F., pouls à 120 et irrégulier ; tension artérielle à 95/60.L\u2019abdomen est énormément 758 [avar.MÉDicaL Juin 1951 et diffusément ballonné avec contracture et sensibilité accrue de la moitié droite ; on percute un tympanisme généralisé et une sonorité de la zone hépatique.Au toucher gynécologique, on sent un utérus subinvolué, mais on ne peut ni infirmer ni affirmer l\u2019intégrité des annexes et des ovaires.Une radiographie simple de l\u2019abdomen montre, en position couchée, des clartés gazeuses accentuées dilatant les anses de l\u2019intestin grêle ainsi que des côlons droit et transverse ; on note un épaississement de la paroi du côlon cæco-ascendant formant autour de l\u2019image gazeuse un liséré sombre d\u2019un à deux centimètres de largeur.Le laboratoire dit que les urines sont normales et qu\u2019on trouve 12,000 leucocytes par millimètre cube.L'opération se pratique d\u2019urgence.A l\u2019ouverture du péritoine, on constate un important pneumo-péritoine ; toute la cavité abdominale, et plus particulièrement la loge colique droite, baigne dans le pus.Les parois cæcales et grêles sont distendues.A l\u2019union du cæcum et du côlon ascendant, on trouve une perforation, sans que le côlon soit cravaté d\u2019un sillon oblique ou transverse.Par contre, on note l\u2019extrème mobilité du cecum.Devant ce tableau de péritonite largement diffuse par perforation du cæco-ascendant, on se résoud à pratiquer une hémicolectomie droite avec 1léo-transverso-anastomose.On ferme et on draine par des contre-incisions médiane et latérale.À l\u2019examen microscopique, l\u2019intestin présente une perforation d\u2019un centimètre de diamètre.Sur les prélèvements histologiques de l\u2019intestin et de l\u2019appendice, la muqueuse est sensiblement normale, mais les musculeuses et la sous-séreuse contiennent une légère infiltration inflammatoire subaiguë et, par place, un œdème important ; sur la séreuse, on voit un liséré fibrino-purulent et par endroit hémorragique.Dès après l\u2019opération, la patiente fut placée en position demi-assise et inclinée vers la droite ; on administra de fortes doses d\u2019antibiotiques.Une aspiration gastrique continue fonctionna durant plus de quarante-huit heures.Le drainage se révéla efficace.Toute l\u2019évolution se fit progressivement, mais lentement, vers la guérison.I[ ne subsista, pendant longtemps, que la gène de selles diarrhéiques.La patiente fut licenciée, vingt-deux jours après son admission à l\u2019hôpital.Malgré le long intervalle libre entre le début des troubles abdominaux et le déclenchement des phénomènes aigus, il nous semble certain que seul un volvulus du cæcum, signalé par le signe si net de la voussure abdomi- \u2014\u2014 Juin 1951 Lavar MÉDICAL 759 nale asymétrique que la malade a constaté elle-même et rapporté, ait pu créer cet ulcère trophique du cæco-ascendant.Pendant cette période de latence, le fond du tableau fut entretenu par des petits troubles persistants sous forme de douleurs localisées, en crampes, et des diarrhées continuelles.J.Marion rapporte le cas d\u2019un patient souffrant également d\u2019un volvulus cæcal datant de plusieurs jours.Notre cas, par détorsion spontanée, avant que les lésions irréversibles ne se soient étendues, a évolué silencieusement laissant se sphacéler la seule petite zone d\u2019ischémie maximum du pli de torsion.Cet ulcère, réellement trophique, fut longuement soutenu par l\u2019important œdème des couches musculeuse et sous-séreuse, puis par l\u2019accollement des anses grêles dilatées.Nous pensons que ces explications nous autorisent à incorporer ce cas à la série des occlusions et de la puerpéralité, le début des troubles étant directement lié à un travail et à une délivrance très rapides.Troisième observation : Madame L., vingt-neuf ans, ne présente rien de particulier dans ses antécédents héréditaires et familiaux.Jamais elle ne fut malade ni opérée.Tout au plus, depuis son mariage, note-t-elle une constipation intermittente.Elle a mené à terme cinq grossesses et accouchements normaux.Actuellement, la patiente est au huitième mois d\u2019une sixième grossesse, sans incident jusqu\u2019alors.Deux semaines avant son hospitalisation, la malade fait une grippe avec frissons, température élevée, toux sans expectoration.Enfin, quatre jours avant d'entrer à l\u2019hôpital, la patiente, sans douleur abdominale aucune, se constipe totalement, n\u2019émet ni matière ni gaz.C\u2019est à peine si un laxatif déclenche une minime selle diarrhéique.Le médecin de famille, consulté, ordonne l\u2019hospitalisation.Les plaintes se résument ainsi : toux, dyspnée intense.En effet, l\u2019apparence générale est mauvaise : les ailes du nez battent, le nez est pincée, les lèvres cyanosées, la langue sèche, la peau perlée de sudation froide.L'expansion respiratoire est limitée, surtout à droite.Dans la moitié inférieure du poumon droit, on entend, à l\u2019auscultation, quelques gros râles et des silences respiratoires irréguliers.Le cœur se révèle normal à l\u2019examen.L\u2019abdomen est excessivement ballonné, tendu, sonore.Deux symptômes frappent avant tout : un volume 760 LavAL\u2026 MÉDICAL Juin 1951 abdominal considérable diffus presque monstrueux et une intense dyspnée respiratoire.La température est de 98.2°F.; le pouls, à 112 et la tension artérielle, de 105/70.Un lavement est inefficace.Le lendemain, une radiographie pulmonaire montre, à droite, un large foyer de condensation de densité non uniforme couvrant le tiers moyen de la plage avec deux petites géodes claires au sein de l\u2019opacité à la région infraclaviculaire et un foyer de condensation masquant la région costo-diaphragmatique.La base du poumon gauche est le siège d\u2019une faible condensation.L\u2019inter- niste consulté pense, avec à propos, à la possibilité d\u2019une occlusion intestinale par hernie diaphragmatique.Des clichés abdominaux à vide, de profil, pris dans des conditions très précaires de pose, car la patiente est à court de souffle, écartant cette supposition, montrent une distension gazeuse intestinale et l\u2019absence d\u2019air libre péritonéal.Notons que, peu avant les radiographies abdominales, la patiente se plaint de nausées pour la première fois ; sa soif est intense.Le laboratoire constate une anémie à 70 pour cent d\u2019hémoglobine et 12,500 leucocytes avec déviation à gauche de la formule d\u2019Arneth et la présence de traces d\u2019albumine dans les urines.L\u2019état général empire.Sans plus de précision sur l\u2019étiologie de l\u2019occlusion, en présence d\u2019une grossesse avancée, on est forcé d\u2019intervenir rapidement chez une patiente déshydratée.Par une laparotomie sous-ombilicale médiane on pratique une césarienne haute, étant mis dans l\u2019impossibilité d\u2019atteindre le segment inférieur d\u2019un utérus fortement propulsé en avant par la masse intestinale dilatée et sous-jacente.On donne le jour à une fille vivante.Le gain d\u2019espace ainsi acquis permet de reconnaître l\u2019iléon, la cæcum, les côlons ascendant, transverse et descendant très distendus ; à l\u2019insertion du mésocôlon transverse et à l\u2019angle hépatique on constate des fausses membranes blanchâtres séreuses.Il n\u2019y a pas d\u2019épanchement intrapéritonéal ni de perforation intestinale.Les annexes, la vésicule biliaire et l\u2019appendice sont normaux.Les manœuvres opératoires détordent le côlon sigmoïde dont l\u2019anse proximale dilatée contraste à la palpation avec l\u2019anse distale, de volume normal, sans lésion sténosante.La fermeture facile de l\u2019abdomen se fait sans drainage.La patiente est couchée en position demi-assise ; on installe un siphon pendant quatre Jours ; on prescrit des antibiotiques et des excitants de la péristaltique.Les suites opératoires immédiates sont Juin 1951 Lavar MÉDicaL 761 pénibles ; en plus de son état abdominal, la patiente tousse beaucoup, ce qui l\u2019épuise.Quatre Jours après l\u2019intervention, une débâcle diarrhéique fait renaître l\u2019optimisme.L'évolution suit alors un cours normal.Plus tard, un lavement baryté montre tout le côlon sans montrer de déformation de la lumière intestinale et met en évidence un allongement considérable du sigmoïde qui remonte très haut à l\u2019épigastre en s\u2019accolant aux autres segments du cadre colique.Le côlon est d\u2019aspect atonique.On ne voit pas de hernie diaphragmatique du côlon.La patiente quitte l\u2019hôpital, dix-huit jours après l\u2019opération.Vue à domicile depuis lors, elle prétend que, grâce au lavement baryté, ses selles sont régulières et quotidiennes.Sa convalescence semble ralentie par une toux persistante et par des transpirations nocturnes.On lui fera un cliché pulmonaire de contrôle sous peu.Les auteurs admettent que le volvulus du sigmoïde est quatre fois plus fréquent chez l\u2019homme que chez la femme.Chez cette dernière, il prédomine surtout pendant la grossesse et, plus particulièrement, chez les multipares.La fréquence, selon les statistiques, varie entre 10 pour cent et 50 pour cent de volvulus sigmoïdiens dans les occlusions intestinales gravidiques.On comprend aisément qu\u2019un dolichosigmoïde y prédispose et expose aux récidives.Le siège bas de l\u2019obstruction explique que les nausées et les vomissements surviennent tardivement.Le diagnostic différentiel entre le volvulus et le néoplasme du sigmoïde se base sur l\u2019image radiologique, le lavement baryté et, éventuellement, sur les renseignements fournis par la rectoscopie.Quant au volvulus du cæcum, les Français en ont noté la recrudescence durant la dernière guerre et ont incriminé, sur une base anatomique de cæcum libre, d\u2019une part, une modification du régime alimentaire provoquant plus de distension gazeuse, d\u2019autre part, l\u2019accroissement des laparotomies qui a pour corollaire l\u2019augmentation des brides et des adhérences.Remarquons que l\u2019image radiologique ne montre pas de niveau liquide, mais seulement une silhouette aérique.Les auteurs français principalement préfèrent l\u2019anesthésie rachidienne.Les trois cas présentés ont eu des anesthésies au cyclopropane, pentothal, protoxvde et oxygène. NaCl + H20 36.5 40 792 Lavar MÉDICAL Juin 1951 Quarante grammes de NaOH constituent l\u2019équivalent chimique.La molécule-gramme de NaCl est I\u2019équivalent chimique.Le milli- équivalent est donc la millième partie de l\u2019équivalent chimique.Pour transformer les milligrammes en mEq.on peut se servir de la formule suivante : milligrammes/litre X valence = mEq.poids atomique L\u2019individu normal puise dans son alimentation la quantité de potassium nécessaire à son existence.Quotidiennement, 1l ingère environ trois à quatre grammes de potassium, soit 70 à 100 milliéqui- valents.Dans l\u2019estomac, la concentration du potassium, est d\u2019environ 40 mEdq.au litre de liquide gastrique et de 8 à 10 mEq.au litre dans le liquide intestinal.De tout ce potassium ingéré, la majeure partie est absorbée par le tractus digestif et 10 pour cent sont éliminés par l\u2019intestin.Une fois que le potassium a franchi la barrière intestinale, on le retrouve dans le sérum sanguin au taux de 4.7 mEq.(18 4 21 milligrammes).Ce chiffre, qui est constant chez un individu normal, traduit un métabolisme potassique bien équilibré, tandis que ce même taux, qui peut sembler normal chez un individu malade, n\u2019est qu\u2019un reflet infidèle de son équilibre en potassium.Souvent, le taux du potassium plasmatique est normal quand le potassium intracellulaire est considérablement abaissé.D\u2019autre part, le potassium du liquide sanguin peut être élevé quand 1l existe un trouble dans le rein, quoique le potassium intracellulaire soit normal.Du sang, le potassium diffuse dans les cellules où il joue le rôle de principal cation.La cellule est entourée d\u2019une membrane formée de protéines simples et de lipo-protéines.En expérimentant avec les isotopes radio-actifs, on a découvert que, parfois, les électrolytes passent du milieu extracellulaire au milieu intracellulaire et vice versa.Le taux normal du potassium dans la cellule est d\u2019environ 115 mEq.par litre de liquide intracellulaire.Dans les globules rouges, il est un peu plus élevé, soit 125 milliéquivalents.Dams Jes muscles, on retrouve environ 352 milligrammes pour 100 grammes de muscle. Juin 1951 Lavar MÉDicaL 793 Le métabolisme du potassium peut être entravé par toutes sortes de bouleversements organiques.L\u2019attention a d\u2019abord été attirée sur une maladie dont l\u2019entité clinique est connue depuis longtemps, mais dont la pathogénie est encore mal définie.Nous voulons parler de la paralysie familiale périodique.Comme son nom le dit, c\u2019est une maladie qui se rencontre chez plusieurs membres d\u2019une même famille et qui se manifeste par une paralysie flasque débutant aux extrémités et pouvant aller jusqu\u2019à la paralysie de tous les muscles.Au moment des attaques, le potassium sérique est toujours abaissé aux environs d\u2019un et deux milliéquivalents.Si, dans ces cas, on administre du chlorure de potassium, la crise cesse subitement.De même le potassium administré avant la crise, prévient cette crise.Serait-ce là l\u2019explication patho- génique?On peut répondre oui et non.Il semble certain que la chute du potassium sanguin est la cause de la paralysie ; mais comment expliquer cette chute?Cette explication est encore du domaine de l\u2019inconnu.Tout ce que l\u2019on sait présentement, c\u2019est que le potassium sérique a fui vers les cellules.Il est possible que cette fuite dépende d\u2019un élément biologique probablement hormonal, soit un trouble de la surrénale, ou encore du lobe antérieur de l\u2019hypophyse, ou encore des glandes sexuelles, ou encore de la sécrétion de l\u2019insuline.On rencontre dans d\u2019autres affections certains symptômes qui rappellent jusqu\u2019à un certain point ceux de la paralysie familiale périodique.Dans la déshydratation, les malades ressentent souvent une fatigue extrême qui ne va pas toutefois jusqu\u2019à la paralysie.En faisant un rapprochement avec la maladie susmentionnée et, d\u2019autre part, avec la perte des ions chlore et sodium que l\u2019on rencontre dans toute déshydratation, on a pensé qu\u2019il pouvait y avoir chez ces malades un déficit en potassium.Que la déshydratation soit causée par des vomissements ou des diarrhées ou par d\u2019autres pertes anormales de liquide par les siphons, les fistules du tractus digestif, etc, les Américains recherchent, de façon routinière, le taux du potassium sanguin.Il est presque toujours abaissé et, parfois, il peut atteindre un milliéquivalent par litre.Il est logique que, chez une personne qui vomit et qui, par conséquent, ne peut pas s\u2019alimenter, le taux du potassium sanguin soit déficient.Son apport par la bouche, normalement de 70 à 100 mEq., est réduit à 794 Lava\u2026.MÉDICAL Juin 1951 zéro.Deuxièmement, la concentration du potassium dans le liquide gastrique, normalement à 40 mEdg.par litre, est pratiquement nulle, puisque ce potassium est complètement rejeté en dehors de l\u2019organisme.Le même phénomène se produit dans les diarrhées profuses, surtout celles des nourrissons.L\u2019absorption intestinale est abolie à peu près totalement et la plus grande partie du potassium ingéré est éliminée.Si, au début de ces affections, on dose la kaliémie, 1l arrive qu\u2019on est surpris d\u2019obtenir un chiffre normal, bien que l\u2019apparence générale du malade soit très mauvaise.Il s\u2019est produit un phénomène tout à fait spécial.Le potassium intracellulaire a passé dans le liquide circulant pour remplacer le sodium perdu.Le malade qui reçoit des solutions de chlorure de sodium afin d\u2019aider au maintien de son équilibre acide-base augmente sa diurése et, à partir de ce moment, l\u2019élimination par le rein atteint un niveau très élevé.Après plusieurs jours, les réserves cellulaires sont épuisées et le potassium sérique continue toujours à être éliminé.C\u2019est à ce moment que l\u2019on trouve une hypokaliémie marquée.Plusieurs de ces malades ne peuvent souvent être rééquilibrés avec les moyens ordinaires et sont voués à la mort.Cependant, depuis que l\u2019on essaie de rétablir l\u2019équilibre potassique de ces sujets, soit par l\u2019adm1- nistration buccale ou parentérale de potassium, un très grand nombre d\u2019entre eux retrouvent un bon état général.Même, chez certains, 1l s\u2019opère des changements dramatiques.Beaucoup d\u2019observations sont rapportées où des grands déséquilibres hydriques n\u2019ont pu être corrigés qu\u2019avec le potassium.D\u2019après les statistiques, on peut affirmer que, en 1920, le taux de mortalité dans les diarrhées infantiles était de 80 à 90 pour cent.En 1925, il était de 70 pour cent.En 1935, 1l a été de 12 pour cent et, en 1950, de 6 pour cent.Ces statistiques sont dues à Darrow et elles ont été compilées dans un même hôpital.Rêcemment, le même auteur traita 59 bébés souffrant de diarrhées infantiles sans leur administrer de potassium et le taux de mortalité a été de 32 pour cent.Cinquante-deux autres bébés présentant à peu près le même état reçurent, de la part du même médecin, le traitement administré aux 59 premiers et, en plus, du potassium ; le taux de mortalité descendit à 6 pour cent.En se basant sur ces chiffres, on peut affirmer que le déficit en potassium est responsable de la mort de beaucoup d'individus. Juin 1951 Lavar MÉDICAL 795 En dehors des grands déséquilibres hydriques, on rencontre des perturbations du métabolisme potassique dans d\u2019autres maladies.Dans le diabète et, plus particulièrement, dans les comas diabétiques, où 1l y à polyurie, une grande quantité de potassium est éliminée par les urines.Lorsqu\u2019on donne de l\u2019insuline et du glucose, le potassium plasmatique est entraîné dans le processus de la glycogénèse et est fixé dans la cellule hépatique et les muscles ; le taux du potassium est ainsi considérablement abaissé.Dans les affections rénales, le potassium sanguin peut être élevé ou normal.Tout dépend du degré de perméabilité rénale.Lorsqu\u2019il y a blocage complet et que le patient continue de s\u2019alimenter, le taux du potassium dans le sérum augmente par suite de la disparition de l\u2019élimination rénale.I! est donc formellement contre-indiqué de donner du potassium aux malades qui souffrent d\u2019anurie excrétoire ou d\u2019oligurie marquée.Dans les tumeurs de la cortico-surrénale, le potassrum sanguin est abaissé.Cet abaissement est intimement lié à une surproduction de stéroïdes dont la plus importante est la corticostérone.Si on injecte de la désoxycorticostérone à un patient on provoque une chute de la kaliémie.Conséquemment, on ne doit jamais donner de désoxycortico- stérone en présence d\u2019une hypokaliémie.Dans les observations rapportées à ce sujet, nous avons trouvé un cas de mortalité attribuée à la désoxycorticostérone.Dans l\u2019insuffisance surrénalienne, au contraire, il y a une augmentation du potassium dans le sérum.Sans en connaître le mécanisme exact, tous les auteurs admettent aujourd\u2019hui que l\u2019hormone de la cortico-surrénale est régulatrice du métabolisme de l\u2019eau et des électrolytes.Elle provoque une élimination du potassium dans les urines, en même temps qu\u2019elle augmente la diurèse et qu\u2019elle produit une rétention du sodium dans l\u2019organisme.Lorsqu\u2019il y a insuffisance hormonale, le sodium est excrété en grande quantité et l\u2019ion potassium est retenu.En même temps, il y a une fuite de l\u2019eau vers les espaces intercellulaires.Il se produit donc une hyperkaliémie relative par diminution du volume sanguin.Dans le choc, on retrouve à peu près le même phénomène.Le volume sanguin se trouve réduit.Il existe, cependant, un élément 796 Lava\u2026 MÉDiCaL Juin 1951 surajouté : le potassium cellulaire passe dans le liquide extracellulaire pour retourner dans les cellules, lorsque la période de choc est terminée.Pour terminer la nomenclature des affections où l\u2019on rencontre des troubles métaboliques du potassium, il est opportun, croyons-nous, d\u2019attirer l\u2019attention sur les suites postopératoives.Les grands opérés reçoivent, après les interventions chirurgicales, des quantités considérables de solutés mixtes et sucrés auxquels on ajoute souvent des vitamines et des acides aminés.Cette ligne de conduite est louable lorsque l\u2019exigent les besoins de l\u2019organisme.Il ne faudrait tout de même pas oublier que ces injections en masse de liquide provoquent une augmentation marquée de la diurèse et augmentent ainsi l\u2019excrétion du potassium.Les malades peuvent, tout à coup, s\u2019acheminer rapidement vers une hypokaliémie, si l\u2019on n\u2019a pas eu soin de pourvoir aux pertes de potassium.Il n\u2019est pas suffisant de savoir qu\u2019il peut exister des perturbations du potassium, il faut pouvoir cliniquement les mettre en évidence.Le seul symptôme qui nous permet de découvrir ce trouble est l\u2019asthénie extrême qu\u2019accusent les patients.Cette asthénie est marquée pour tous les muscles et, en particulier, pour les muscles respiratoires accessoires.Elle est due, d\u2019une part, à un blocage de l\u2019influx nerveux au niveau de la jonction myo-neurale et, d\u2019autre part, à un trouble de la contractilité musculaire dont le potassium est un élément important.Cette inertie conduit parfois jusqu\u2019à la difficulté à respirer.En face de cet état, 1l faut recourir aux moyens de laboratoire, afin d\u2019établir un diagnostic précis.Ces moyens sont au nombre de trois : premièrement, la kaliémie; deuxièmement, l\u2019électrocardiogramme ; troisièmement, la biopsie musculaire pour la recherche du potassium intracellulaire.La kaliémie, quoique nécessaire, apporte souvent peu de renseignements, parce qu\u2019une kaliémie normale n\u2019indique pas toujours un taux de potassium cellulaire normal et que, d\u2019autre part, à une kaliémie abaissée peut correspondre une teneur de potassium cellulaire élevée.Pour qu\u2019elle soit pratique, la kaliémie doit être pratiquée au moyen du photomètre à flamme.Ce moyen nous permet d\u2019obtenir des résultats en une vingtaine de minutes, tandis que l\u2019analyse chimique que l\u2019on fait actuellement dans notre milieu, ne peut nous donner d\u2019informations avant deux ou trois heures.Il est important de faire le dosage de la Juin 1951 Lavar\u2026 MÉDICAL 797 kaliémie en série, et rapidement, surtout quand nous traitons un malade par des injections intraveineuses de potassium.De son côté, l\u2019électrocardiogramme est absolument nécessaire.Le cœur est un muscle qui, comme tous les autres, a besoin de potassium pour assurer sa contractilité.La déficience se traduira sur l\u2019électrocardiogramme de façon bien définie.On constate un abaissement et un élargissement de l\u2019onde T ; celle-ci peut même être inversée.Le segment QT est allongé.Dans les cas graves, on rencontre parfois une onde U surajoutée.L\u2019onde ST est déprimée, plus que normalement au-dessous de la ligne 1so-électrique.L\u2019hyperkaliémie nous donnera une image à peu près contraire.L\u2019onde T est haute et étroite.Le QRS devient progressivement plus large, indiquant un défaut de conduction interventriculaire.L\u2019onde P peut disparaître.Il faut remarquer que l\u2019électrocardiogramme est uniquement le reflet du potassium sanguin.Il ne traduit pas un déficit de potassium intracellulaire, parce que le potassium agit localement sur la fibrille musculaire et sur la jonction myo-neurale.Quelle que soit la concentration du potassium dans le liquide cellulaire, une kaliémie normale correspond à un électrocardiogramme normal.Le potassium a une influence telle sur le myocarde que, s\u2019il s\u2019élève aux environs de 10 à 12 mEg.dans le sérum, la mort survient en diastole ; au contraire, quand Ja kaliémie est abaissée aux alentours de 1 mEdg.et moins, la mort survient en systole, à cause de la prépondérance du calcium.F I] est souvent utile de compléter la kaliémie et l\u2019électrocardiogramme par une biopsie musculaire pour la recherche du potassium intracellulaire.La biopsie se pratique sur n\u2019importe quel muscle.Elle peut être faite dans les grands droits de l\u2019abdomen, au moment d\u2019une intervention chirurgicale.Dans d\u2019autres circonstances, pour plus de facilité, on la pratique généralement sur les muscles grand pectoral.La technique employée pour l\u2019analyse nous est inconnue.Après que la clinique et le laboratoire auront permis de poser le diagnostic, il faut traiter le malade.Jusqu\u2019à présent, la seule solution contenant du potassium que nous avions à notre disposition a été la solution de Ringer.À cause de sa faible teneur en potassium, cette 798 Lavar.MÉDicaL Juin 1951 solution n\u2019est plus employée, si ce n\u2019est dans les états d\u2019hypokaliémie faible, soit aux environs de trois milliéquivalents.Actuellement, les Américains administrent du potassium sous forme de chlorure de potassium.On peut l\u2019administrer par voie buccale ou parentérale.Le premier mode a l\u2019avantage de prévenir les effets toxiques du médicament ; par contre, il a une action beaucoup plus lente.La voie intraveineuse est la voie de choix dans les grandes hypokaliémies ou encore quand le patient ne peut prendre le médicament par la bouche.Il est difficile d\u2019en établir la posologie.On peut tout de même administrer, sans danger, par voie buccale 5 à 6 grammes de chlorure de potassium, quotidiennement.Par la voie intraveineuse, on peut également administrer des quantités considérables.À cette fin, les docteurs Turcot et Guay ont fait préparer une solution de chlorure de potassium à 5.7 grammes pour 50 centimètres cubes d\u2019eau bi-distillée, En mélangeant cette solution à 500 centimètres cubes d\u2019eau, on obtient une solution isotonique.Cette préparation est simple et elle peut satisfaire à tous les besoins des déficients en potassium.Dans le commerce, il y a différentes préparations, entre autres, la solution de Darrow qui contient 0 g.40 pour cent de chlorure de sodium, 0 g.26 de chlorure de potassium et 0 g.59 pour cent de lactate de sodium.Cette solution est surtout employée dans les diarrhées des nourrissons.Elle peut étre aussi administrée avec avantage aux adultes.Afin d\u2019éviter certaines réactions fâcheuses, il faut employer le venopak pour l\u2019administration intraveineuse du potassium.II est nécessaire de doser la kaliémie en série, de même qu\u2019il faut faire un électrocardiogramme après chaque prise de potassium.Au moindre symptôme de toxicité, on doit refaire les examens de laboratoire.Les effets toxiques d\u2019un excès de potassium sont reconnus cliniquement par une paresthésie des extrémités, une hyperexcitabilité du sujet, un ralentissement du pouls, une élévation de la pression artérielle due a une surproduction d\u2019adrénaline.La toxicité du potassium n\u2019est pas tellement due à la quantité injectée plutôt qu\u2019à la vitesse de l\u2019injection.On peut avoir des effets toxiques avec de petites doses, si on fait l\u2019injection rapidement.L\u2019antidote du potassium est le calcium et les sérums glucosés qui permettent l\u2019élimination rénale. Juin 1951 Lavar MÉDICAL 799 Pour terminer, résumons en disant qué l\u2019hyperkaliémie dépend du potassium ingéré, de l\u2019oligurie ou de l\u2019anurie, de la destruction tissulaire, de la déshydratation, de la déficience du cortex surrénalien.L\u2019hypokaliémie est liée à la privation d\u2019aliments, à l\u2019accroissement de l\u2019excrétion rénale, à l\u2019hyperactivité surrénalienne, à la dilution des liquides de l\u2019organisme, aux vomissements et aux diarrhées, à la glyco- génèse.Les notions que nous possédons sur le métabolisme du potassium sont relativement récentes.L\u2019étude de ce métabolisme a cependant déjà contribué à sauver des vies humaines.Si, autrefois, le taux de mortalité causée par le cancer était moins élevé qu\u2019aujourd\u2019hui, c\u2019est probablement parce qu\u2019on pouvait moins facilement en faire le diagnostic.De même, le taux de mortalité causée par les déficiences électrolytiques est encore appelée à décroître quand nous aurons une connaissance plus approfondie de la biochimie.C\u2019est là que repose la médecine de l\u2019avenir.BIBLIOGRAPHIE 1.GacGNE, J.-A., Traité élémentaire de chimie.2.Turcor, Jacques, Les grands déséquilibres hydro-électrolytiques en pathologie, Laval médical, 12, (janvier) 1951.3.Hépon, E., Précis de physiologie.4.HEILMEYER, Précis de physiologie pathologique appliquée, Vigot Frères, Paris, 1949, .FLORKIN, Marcel, Introduction à la biochimie, Masson et Cie, Paris, 1946.6.FLorkiN, Marcel, Biologie humaine, Librairie Maloine, Paris, 1946.Vi 7.Best, et TAyLoR, Physiological basis of medical practice, Williams ¢r Wilkins, Baltimore, 1950.8.CANTAROW, et TRUMPER, Clinical biochemistry, 9.EVERETT, Evans, Potassium deficiency in surgical patients.Its recognition and management, Ann.of Surgerv, 945, 1950.10.Marks, Leon J., Potassium deficiency in surgical patients, Ann.of Surgerv, 20, (juillet) 1950.oN way 800 Lavar MÉDicaL Juin 1951 11.Beurexr, S., NapLEr, C.S., Gazes, P.C., et Lanning, M., The effect of vomiting due to intestinal obstruction on the serum potassium, Gastro-Enterol., 12 : 29, 1940.12.Bopansky, Oscar, Recent advances in parenteral fluid therapy (with ammonium chloride and potassium), The Ann.J.of the Med.Sc., 218 : 567, 1940.13.Darrow, D.C., The retention of electrolyte during recovery from severe dehydratation due to diarrhea, The J.of Pediat., 28 : 515, 1946.14.ELKINTON, J.R., WINKLER, A.W., et DanowsK1, T.S., Transfer of cell sodium and potassium in experimental and clinical conditions, J.of Clin.investigation, 28 : 74, 1948.15.Fenn, W.D., The role of potassium in physiological processes, Physiol.Rer., 20 : 377, 1940.16.GAMBLE, J.L., Les liquides extracellulaires (traduction).17.HOLLINGWORTH, Potassium deficiency, Bull.Scholl Mod.Unuw.Maryland, 34, 1949.18.Howarp, J.E., et Carey, R.A., The use of potassium in therapy, The J.of Clin.Endocrinology, 9 : 691, 1949. REVUE NEUROPSYCHIATRIQUE L\u2019INSUFFISANCE CÉRÉBRALE * (De la valeur des troubles mentaux en séméiologie neurologique) par Charles-A.MARTIN de la Clinique Roy-Rousseau « Le cerveau ne doit pas étre exclu des recherches expérimentales.On doit I\u2019étudier comme on étudie le foie, le cœur ou le rein.Car il fonctionne dans les mêmes conditions ; il ne présente rien d\u2019exceptionnel.Le cerveau est l\u2019organe de l\u2019intelligence au même titre que le cœur est l\u2019organe de la circulation, que le larynx est l\u2019organe de la voix.Nous découvrons partout une liaison nécessaire entre les organes et leurs fonctions.» (Claude BERNARD, La science expérimentale, Paris, 1878, p.403).Le cerveau est un organe compliqué, mais c\u2019est un organe tout de même.Par sa spécialisation 1l diffère des autres organes, mais pas plus que les autres organes diffèrent entre eux.Il y a une anatomie macroscopique à trois dimensions d\u2019un volume assez imposant pour laisser entrevoir l\u2019importance de ses fonctions.II a une structure histologique cellulaire et fibreuse dont la complexité * Regu pour publication le 15 janvier 1949.(10) 802 Lavar.MÉDicaL Juin 1951 est maintenant assez bien connue pour qu\u2019on n\u2019ose plus la qualifier « d\u2019espèce de mucilage à peine organisé ».Le cerveau a un métabolisme biochimique ; il a une physiologie générale et spéciale ; Il a des rapports fonctionnels bien définis avec les autres organes de l\u2019économie.La physiologie nous a appris que le système nerveux était le siège de nombreuses fonctions hiérarchisées ; que le cerveau, au sommet de cette hiérarchie, était le siège de la vie mentale et qu\u2019il contrôlait en même temps toutes les fonctions des étages nerveux inférieurs.Au cerveau, les fonctions neurologiques et psychiques se compénètrent.Le cerveau est un organe qui, lui aussi, a sa pathologie et elle est du domaine de la neurologie qui s\u2019occupe des altérations du système nerveux dont le cerveau constitue la partie principale.Comme, en règle générale, les altérations d\u2019un organe se manifestent par certains troubles de ses fonctions, il est à prévoir qu\u2019en neurologie certains troubles mentaux sont symptomatiques d\u2019une altération cérébrale, au même titre que divers troubles moteurs, sensitifs ou sensoriels d\u2019origine centrale.En conséquence, une inconscience ou une hallucination peut avoir une valeur diagnostique et mérite une étude séméiologique aussi légitime que celle d\u2019une paralysie ou d\u2019une convulsion.Aussi, un examen neurologique n\u2019est pas complet quand on a négligé d\u2019explorer la valeur fonctionnelle des facultés mentales.Cette série d\u2019aphorismes peut paraître superflue, mais elle exprime notre intention d\u2019établir, dès les débuts, une prise de contact solide avec la réalité objective.Qu\u2019on n\u2019oublie pas que nous allons parler ici de troubles mentaux.Or, c\u2019est une vieille habitude qui se continue et s\u2019intensifie, de nos Jours, de considérer les fonctions mentales comme des opérations éthérées et sans support, qu\u2019il faut aller étudier au delà des nuages avec le seul soutien d\u2019une théorie à défendre à tout prix, à généraliser sans se préoccuper d\u2019une critique objective et même au mépris de la logique des faits.On ne penserait plus à parler de l\u2019absorption des aliments sans mentionner le tube digestif, ni de l\u2019excrétion urinaire sans se soucier des reins.Cependant, on peut lire des volumes entiers de psychologie normale ou pathologique où l\u2019on fait bien mention de plusieurs organes, Juin 1951 Lavar.MÉDICAL 803 surtout ceux qui sécrètent, où le développement de la personnalité s\u2019arrête à tous les orifices de l\u2019organisme, surtout ceux de l\u2019extrémité périnéale, mais où on ne dit pas le moindre mot du cerveau qui est pourtant le support direct des fonctions étudiées.Nous préférons considérer la psychologie, comme la physiologie et la psychiatrie, comme la pathologie d\u2019un organe qui a plus qu\u2019un rapport théorique avec ses opérations.La physiologie et la pathologie du cerveau peuvent comporter encore bien des inconnus, mais elles ne doivent pas pour cela cesser d\u2019être des préoccupations médico-scientifiques objectives, pour devenir une collection de thèmes poétiques plus ou moins réussis ou un code d\u2019interprétations fantaisistes plus ou moins amusantes.Cela ne veut pas dire que nous manquions de documents sur l\u2019étude des rapports du fonctionnement cérébral avec les opérations mentales.Bien au contraire, les publications foisonnent sur ce sujet dans la littérature médicale et la littérature en général : travaux de physiologistes, d\u2019expérimentateurs, de biologistes, de neurologistes, d\u2019endocrinologistes, de chirurgiens, de psychologues, de psychiatres, d\u2019éducateurs, de philosophes, de moralistes, etc.On trouve même des ouvrages sur « l\u2019anatomie des psychoses » et sur la « psycho-chirurgie ».Ces écrits proviennent de diverses écoles neuropsychologiques, sont d\u2019inspiration hétéroclite et expriment des points de vue très différents.On y compte des travaux cliniques ou expérimentaux sérieux, on y trouve des observations particulières.On y rencontre diverses théories et polémiques fondées sur la généralisation outrancière de cas uniques, sur des systématisations partielles ou prématurées, ou exclusivistes, ou basées sur rien de plus que la dialectique verbale.On y trouve de tout.Nous n\u2019avons nullement le temps ni l\u2019intention de faire une revue complète de la question.Nous ne voyons pas d\u2019utilité pratique à faire la liste de conclusions, d\u2019interprétations et même d\u2019observations qui, souvent, ne sont ni homogènes, ni cohérentes, ni compatibles.Entre la thèse et l\u2019antithèse, 1l nous a paru plus utile de négliger bien des aspects théoriques du problème pour esquisser une synthèse provisoire de notions simples, résultats d\u2019informations didactiques autant que d\u2019expérience clinique, et qu\u2019on peut, actuellement, considérer comme admises sans forcer la vérité.Cette synthèse sera faite de principes 804 Lavar MÉDICAL Juin 1951 généraux directement rattachables aux principes généraux du reste de la biologie et de la médecine.Elle sera plutôt une mise en place, une délimitation de champs plus ou moins éclairés, mais éclairables, à l\u2019intérieur des frontières neurologiques et psychiatriques.L'identification et la mise en place des inconnues sont encore des principes d\u2019ordre et de clarté.Cette synthèse voudrait ramener la neuropsychiatrie dans le cadre de la biologie générale, pour qu\u2019elle reste une spécialité médicale en contact plus étroit avec le reste de la médecine.Pourquoi faudrait-il parler de la pathologie mentale du cerveau avec un langage différent de celui qu\u2019on emploie pour parler de la pathologie des autres organes ?IMPORTANCE Cette exploration des limites de l\u2019objectivité des rapports qui existent entre les.altérations du cerveau et la pathologie mentale nous a été suggérée par son importance même.Bien qu\u2019elle se limite à des éléments pathologiques, cette étude a un intérêt en matière de théorie psychologique générale, parce que les relations mises en évidence entre les altérations du cerveau et les modifications de ses fonctions psychiques renseignent indirectement sur les relations qui existent entre l\u2019organe normal et son fonctionnement normal.Une théorie de l\u2019esprit qui ne rend pas compte des modifications apportées par la pathologie n\u2019est pas admissible, quelle que soit la puissance et la réputation de celui \u2018qui l\u2019a élaborée et quelle que soit la clameur de la propagande qui la soutient.Cette étude a surtout une importance médicale pratique.Elle attire, d\u2019abord, l\u2019attention sur l\u2019existence d\u2019anomalies nosographiques dans les traités et les disciplines neuropsychiatriques.Les affections neuropsychiatriques sont curieusement départagées entre les disciplines neurologiques et psychiatriques, suivant la prédominance, les symptômes.L\u2019équivalent dans une autre spécialité serait de considérer la tachydardie fébrile comme relevant de la compétence du cardiologue.Ouvrez le manuel de neurologie que vous voudrez, vous y trouverez plusieurs chapitres sur les psychonévroses et à peu près rien sur les psychoses organiques.A moins d\u2019englober la psychiatrie entière dans le domaine Juin 1951 Lava\u2026 MÉDICAL 805 neurologique, nous voyons mal pourquoi la neurologie, qui, en toute autre chose, s\u2019occupe surtout des altérations organiques du système nerveux, choisit comme objet de ses préoccupations psychiatriques les affections mentales qui résultent de la mauvaise utilisation de mécanismez- cérébro-psychiques intacts et qui ne s\u2019accompagnent d\u2019aucun autre trouble neurologique objectif.S\u2019il est utile de considérer l\u2019hystérie neurologique au chapitre du diagnostic différentiel, 1l ne faudrait pas la considérer comme une affection neurologique, pas plus qu\u2019on ne considère l\u2019hystérie digestive comme une maladie gastro-intestinale.Nous ne comprenons pas mieux pourquoi l\u2019artério-sclérose cérébrale est considérée comme une maladie neurologique tant qu\u2019elle n\u2019engendre que des troubles moteurs ou sensitifs et cesse de l\u2019être, dès que des troubles mentaux s\u2019ajoutent aux symptômes précédents.Quand la neuro-syphilis produit une hémiplégie, c\u2019est une maladie neurologique ; à notre avis, quand elle occasionne des troubles mentaux par l\u2019altération du même cerveau, c\u2019est encore une maladie neurologique.Ces remarques en matière nosographique ne sont pas purement spéculatives.Elles soulignent l\u2019existence d\u2019une nécessité éminemment pratique.Les maladies mentales où joue un mécanisme pathogénique d\u2019altération tissulaire sont beaucoup plus fréquentes que le laisse croire la vague d\u2019interprétation de la psychodynamique fantaisiste.La statistique générale des admissions aux asiles américains pour l\u2019année 1933 donne un chiffre légèrement supérieur à 50 pour cent, comme pourcentage des psychoses de ce genre, sans tenir compte du cas douteux des démences précoces qui représente 27 pour cent du total.Il en résulte, pour tous ceux qui veulent faire de la psychiatrie, la nécessité de posséder une bonne culture médicale et surtout neurologique.D'ou, la grande imprudence qu\u2019il y a à laisser la conduite de cliniques, d\u2019analyses psychologique et de réadaptation psychothérapique à la responsabilité de psychologues qualifiés ou non, qui ne possèdent que de vagues rudiments de connaissances médicales.Nous avons en main la preuve que des arriérés, des déments précoces, des névrosés et des gens normaux, ont perdu ou leur temps, ou leur argent, ou leur avenir, ou leurs chances de guérison, ou tout à la fois dans des cliniques psychologiques.Le traitement des troubles mentaux n\u2019est pas plus du domaine des psycho- 806 Lavar.MÉDICAL Juin 1951 logues que le traitement de l'insuffisance cardiaque n\u2019est du ressort du physiologiste.Cette synthèse a encore une importance diagnostique.Toute altération cérébrale peut donner des troubles mentaux.Cette notion doit avoir comme corollaire que les troubles mentaux peuvent être utilisés pour établir le diagnostic de ces altérations.Certains symptômes ou syndromes psychiques particuliers sont plus spécialement l\u2019indice d\u2019une lésion cérébrale.Parfois, ces troubles mentaux sont les premiers à apparaître et ils peuvent rester isolés pendant longtemps.Parfois, ils masquent des troubles neurologiques et sont exploités bien plus pour disposer du malade que pour identifier sa maladie.L\u2019analyse des troubles mentaux concourt à établir le diagnostic d\u2019organicité d\u2019une maladie psychique.Au cours d\u2019une maladie neurologique reconnue, la présence de ces anomalies mentales particulières localise la lésion au moins à l\u2019encéphale et, parfois, dans une région plus circonserite du cerveau.Dans un cas comme dans l\u2019autre, cette analyse psychiatrique assistée au besoin de tests psychologiques précis, aide à poser le diagnostic différentiel, à dépister la simulation, à surveiller l\u2019évolution, à préciser le pronostic de la maladie et à évaluer l\u2019incapacité en matière de compensation.La précision des tests apporte des éléments d\u2019objectivité qui peuvent être précieux en cours.L\u2019évaluation du status psychique a aussi des conséquences thérapeutiques.Elle peut éviter les interventions neuro-chirurgicales aussi bien qu\u2019une psychothérapie inutiles.Enfin, elle est précieuse dans l\u2019orientation du traitement jusqu\u2019au chapitre de la réhabilitation.L\u2019utilité de l\u2019étude entreprise résulte, enfin, de la rareté des travaux d\u2019ensemble en la matière.Les traités de séméiologie neurologique font silence absolu sur les troubles mentaux ou ne considèrent que l\u2019aphasie et, parfois, les agnosies et les apraxies en plus.D\u2019autres négligent l\u2019évaluation de ces syndromes et décrivent plutôt quelques épreuves de capacité intellectuelle et encore sont très sélectifs dans leur choix.Les traités de neurologie contiennent, en général, un chapitre spécial sur l\u2019aphasie considérée, parfois, comme une maladie plutôt que comme un syndrome et ils mentionnent brièvement, en passant, la possibilité ou l\u2019absence de troubles mentaux au cours de l\u2019évolution de telle ou Juin 1951 Lavar MÉDicaL 807 telle maladie nerveuse, décrivant même de façon différente, pour donner l\u2019illusion d\u2019une spécificité, des syndromes qui, en pratiques, sont identiques.Certains, abusant dans l\u2019autre sens, concluent de cas particuliers à la valeur localisatrice pathognomonique de tel trouble mental et lui font dire beaucoup plus qu\u2019il ne signifie.De leur côté, les psychiatres décrivent des syndromes mentaux qui sont la conséquence d\u2019une pathologie objective du cerveau, mais ils évitent de considérer les troubles psychiques qui ne rendent pas leurs porteurs socialement invalides ou nuisibles.L\u2019invalidité psychologique de leurs malades l\u2019emporte tellement sur les conséquences des troubles neurologiques que ces derniers perdent beaucoup d\u2019importance dans leurs considérations.Ce qui manque le plus, c\u2019est l\u2019expression des relations et de l\u2019unicité de signification qui existent entre ces divers points de vue.C\u2019est cette unité de signification que nous voulons rechercher dans l\u2019étude qui va suivre, unicité que nous désirons étendre aux rapports de la neuropsychiatrie avec le reste de la médecine.Pour remplir ce programme, nous individualiserons la notion de l\u2019insuffisance cérébrale ; nous en classifierons les diverses formes cliniques et nous établirons ses rapports étiologiques.I.GÉNÉRALITÉS SUR L\u2019INSUFFISANCE CÉRÉBRALE Le cerveau, organe spécialisé, est susceptible des mêmes types d\u2019altération que les autres organes de l\u2019économie, ni plus ni moins.Ce n\u2019est pas un organe d\u2019exception, en pathologie.La production et I\u2019évolution des diverses altérations cérébrales obéissent aux lois de la pathologie générale.Par exemple, ce qui est vrai de l\u2019infection en général reste vrai des infections de l\u2019encéphale.Avant d\u2019aller plus loin, il est bon de définir ce que nous entendons ici par altération cérébrale.Les fonctions d\u2019un organe sont en rapport avec sa structure anatomique qui en conditionne la forme et avec un métabolisme adéquat qui en conditionne l\u2019exercice.Les altérations organiques sont de deux ordres différents : ou bien des modifications de structure ou bien des viciations métaboliques. 808 Lava.MÉDICAL Juin 1951 Par altération structurale ou lésionnelle, nous entendons toute anomalie définitive dans l\u2019organisation des cellules nobles, soit que cette organisation ne se soit Jamais complétée, soit qu\u2019elle ait été modifiée par une destruction cellulaire.Au cerveau, ces lésions sont irréversibles, quelle qu\u2019en soit l\u2019étiologie, parce que les cellules nerveuses ne se regé- nèrent pas.D'autre part, les altérations métaboliques ou physiopathologiques suspendent le travail des cellules parenchymateuses sans les détruire.C\u2019est la conservation de ces cellules et de leur organisation structurale qui importe 1c1.Les altérations du stroma névroglique et mésenchyma- teux du cerveau peuvent être importantes sans modifier le plan structural du tissus noble.Elles peuvent cependant gêner le métabolisme des cellules nerveuses et les empêcher de fonctionner comme le font une compression, un déficit nutritif, humoral ou endocrinien, une intoxication exogène ou endogène, une anomalie circulatoire.Les anémies, les congestions, les œdèmes localisés ou généralisés, d\u2019origine prochaine ou éloignée, de mécanisme primitif ou réactionnel, sont des anomalies organiques aussi objectives que les destructions axonales, même si elles sont souvent moins apparentes, à l\u2019autopsie.Chacun des mécanismes d\u2019altération physiopathologique peut être durable ou plus généralement réversible.Chacun peut gêner le métabolisme des cellules nobles à des degrés divers jusqu\u2019à la mort des neurones et à la production d\u2019une lésion structurale définitive qui, alors, persistera, même si le facteur en cause vient à disparaître.Mais, si les cellules nerveuses ont survécu, elles reprendront leur fonctionnement intégral, dès que les conditions métaboliques auront été normalisées.Autrement dit, tout se passe au cerveau comme dans les autres organes et altération organique veut dire plus que lésion destructive.Les anomalies de fonctionnement, ou maladies d\u2019un organe, ne sont pas toutes reliées à une altération de cet organe.Elles sont de deux ordres différents : des troubles d\u2019utilisation et des troubles de déficit.Les premiers surviennent dans un organe dont le plan structural et le métabolisme sont intacts et ils s\u2019expriment par des réactions qui font partie de la physiologie normale de cet organe.Mais ces réactions se présentent à contretemps, soit à cause d\u2019une susceptibilité réactionnelle Juin 1951 Lavar MÉDicCaL 809 innée, ou acquise, ou cultivée par l\u2019habitude, soit à cause d\u2019une équilibre anormal entre des appareils intacts, soit à cause d\u2019une surstimulation accidentelle, soit à cause d\u2019un cercle vicieux qui fait que les conséquences d\u2019une réaction entretiennent le déséquilibre qui en provoque la mauvaise utilisation.Ces troubles sont, le plus souvent, l\u2019exagération d\u2019une réaction normale obéissant aux mécanismes physiologiques usuels qui sont utilisés au détriment des autres.Ce sont des troubles fonctionnels, symptômes de maladies à manifestations fonctionnelles.Ainsi, la tachycardie émotionelle ou fébrile ne signifie nullement que le cœur soit altéré.I! est nécessaire de préciser ce que nous entendons par fonctionnel, parce que ce terme a des acceptions multiples.On parle souvent de maladie fonctionnelle pour désigner des affections qui ont leur origine dans un trouble de la physiologie générale.Ce sont des maladies physio- géniques qui peuvent s\u2019accompagner ou non d\u2019une altération organique.La mauvaise utilisation d\u2019un mécanisme de régulation fonctionnelle non altéré mais sensible peut produire des altérations organiques réversibles ou définitives.Ceci arrive au cerveau, quand une ischémie brutale produit une convulsion ou une perte de connaissance ou quand une ischémie prolongée par spasme ou dilatation vasculaire aboutit à un ramollissement.On désigne encore sous le nom de troubles fonctionnels, pour les différencier des signes physiques et généraux, tous les troubles de la physiologie spéciale d\u2019un organe malade, quelle que soit la nature de l\u2019affection.Un troisième sens admis des troubles fonctionnels est celui qui les différencie des troubles de déficit pour mettre en évidence qu\u2019ils ne proviennent pas d\u2019une altération organique mais d\u2019une mauvaise utilisation de la physiologie d\u2019un organe intact et bien nourri.C\u2019est pour signifier la corrélation qui existe cliniquement entre l'intégrité tissulaire et la mauvaise utilisation des fonctions normales en elles-mêmes que nous emploierons 1ci le mot fonctionnel.Il signifiera déterminisme des symptômes et pas nécessairement déterminisme étiologique de la maladie.Ces deux déterminismes ne sont pas nécessairement sur le même plan.N\u2019importe quelle altération d\u2019un organe provoque des troubles d\u2019une toute autre nature.Que la structure noble de l\u2019organe soit détruite ou 810 [Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1951 que ses cellules nobles soient seulement empêchées d\u2019agir par une viciation métabolique, le résultat est le même et ne peut être autre chose qu\u2019un déficit fonctionnel.A chaque organe, correspond un groupe de troubles caractéristiques de son altération : un syndrome d\u2019insuffisance spécifique de l\u2019organe en cause.Ces troubles ne correspondent plus aux mécanismes physiologiques usuels, mais sont des phénomènes nouveaux anormaux correspondant aux réactions d\u2019une structure qui n\u2019est plus complète.Le travail du cerveau est assimilable à celui des autres organes, à l\u2019état normal comme à l\u2019état pathologique.Lui aussi présente des syndromes d\u2019utilisation défectueuse comme des syndromes de déficit.Il n\u2019y a pas de raison pour qu\u2019il n\u2019ait pas, lui aussi, son syndrome d\u2019insuffisance.Les psychoses fonctionnelles et les psychonévroses ont ceci de commun qu\u2019elles surviennent dans un cerveau intact ; que leur symptomatologie est faite de l\u2019exagération d\u2019un groupe de réactions qui font partie de la psychologie normale.Ce sont surtout des troubles de la sphère affective de l\u2019esprit, avec conservation de la puissance intellectuelle Les altérations cérébrales, d\u2019autre part, ont en commun une symptomatologie de déficit prédominant dans la sphère intellectuelle.Elles entraînent des réactions nouvelles, étrangères à la psychologie normale, qui sont spécifiques d\u2019un plan structurel nouveau et incomplet.Cette distinction entre les troubles fonctionnels d\u2019utilisation et les troubles organiques de déficit est la base de la séméiologie mentale neurologique.Nous ne prétendons pas que ces deux variétés de troubles sont cloisonnées et qu\u2019ils s\u2019excluent les uns les autres.Les réactions de déficit peuvent entraîner secondairement des troubles fonctionnels qui en colorent le tableau.Même une lésion circonscrite du cerveau peut, sans créer de déficit, engendrer, comme toute autre maladie, des modifications intérieures ou extérieures qui menacent la personnalité du sujet et le font réagir anormalement.Mais, alors, ces troubles fonctionnels, s\u2019ils sont plus qu\u2019une coïncidence, ne sont qu\u2019une caractéristique de la personne, ils n\u2019ont rien de spécifique de la lésion présente et, en l\u2019absence d\u2019autres signes, ils n\u2019ont aucune valeur diagnostique de cette altération organique. Juin 1951 Lavar MÉDiCaL 811 Nous verrons, plus loin, qu\u2019une maladie mentale fonctionnelle peut, d\u2019autre part, altérer secondairement le métabolisme cérébral au point de provoquer l\u2019apparition de signes de déficit.Nous posons donc en principe que seuls les troubles déficitaires de l\u2019insuffisance cérébrale ont valeur neurologique et peuvent être l\u2019indice d\u2019une altération organique du cerveau.Seuls 1ls s\u2019associent souvent aux déficits moteurs, sensitifs ou sensoriels d\u2019origine centrale qui constituent la part strictement neurologique de l\u2019insuffisance cérébrale.C\u2019est de l\u2019aspect mental de cette insuffisance que nous ferons ici l\u2019évaluation séméiologique.L\u2019insuffisance cérébrale se présente sous divers aspects.Comme celle des autres organes, elle peut revêtir une forme aiguë réversible, une forme subaiguë plus ou moins remédiable ou récidivante, une forme chronique absolument définitive et des formes de passage.Elle a encore ses formes partielles et ses formes globales, ses formes innées et ses formes acquises.Mais elles ont toutes une grande parenté symptomatologique et le déficit porte toujours sur le même ordre de fonctions qui forment la sphère intellectuelle de l\u2019esprit et contribuent à l\u2019organisation d\u2019une personnalité cohérente.Comme pour les autres organes, l\u2019insuffisance peut atteindre des degrés très divers et les méthodes d\u2019exploration du déficit intellectuel varient suivant son intensité.Une petite insuffisance intellectuelle n\u2019est pas évidente et doit être recherchée systématiquement au moyen de tests spéciaux.L\u2019impression de suspicion que nous laisse un sujet qui « a l\u2019air curieux » et «les yeux vagues » n\u2019a rien de scientifique tant que des épreuves précises n\u2019ont pas mis en évidence et dosé le déficit de telle ou telle fonction.Les facultés intellectuelles modifient bien moins le comportement que les facultés affectives.Elles sont des outils que l\u2019on utilise pour contrôler son activité et organiser ses conduites, mais elles ne sont pas initiatrices d\u2019actions.Aussi, les troubles mentaux du déficit intellectuel ne constituent pas nécessairement ce qu\u2019on est convenu d\u2019appeler une maladie mentale.C\u2019est un autre caprice de nosologie de considérer comme maladie mentale 812 Lavar MÉDicaL Juin 1951 seulement les anomalies psychiques qui rendent leurs porteurs des invalides sociaux.Quand le déficit est assez important pour constituer un syndrome de maladie mentale bien caractérisée, le simple interrogatoire et d\u2019observation des conséquences de l\u2019insuffisance sur le comportement du malade suffisent pour mettre en évidence la défaillance des diverses facultés intellectuelles, tout comme l\u2019anurie dispense d\u2019utiliser les diverses épreuves du fonctionnement rénal.Dans les cas moyens et frontières, une analyse plus détaillée s'impose.Pour la faire, on utilise, en clinique de routine, des tests spécifiques qui s\u2019adressent, à tour de rôle, à chacune des facultés intellectuelles considérées comme élémentaires en psychologie classique : tests d\u2019attention, de perception, d\u2019orientation, de mémoire, de raisonnement, de stabilité émotionnelle, de volition, etc.Il existe des tests spéciaux d\u2019agnosie, d\u2019apraxie, d\u2019aphasie.Ces épreuves sont plus ou moins standardisées et varient souvent d\u2019un observateur à l\u2019autre.Elles suffisent généralement pour mettre en évidence un déficient indiscutable, même dans des cas où il n\u2019est pas apparent en dehors des tests.Ainsi, certaines aphasies, apraxies ou agnosies restent tout à fait méconnues et même du sujet, tant qu\u2019on ne les a pas recherchées systématiquement.Cependant, ces épreuves cliniques ne permettent pas de doser l\u2019insuffisance.De plus, on a dû reconnaître que les facultés considérées comme élémentaires étaient complexes, qu\u2019elles étaient des aspects divers du travail de l\u2019esprit, qu\u2019elles agissaient concurremment et qu\u2019en s\u2019adrss- sant à une en particulier on en interrogeait plusieurs ensemble.Par exemple, pour répondre à une épreuve de jugement, 1l est nécessaire que le sujet ne soit pas aphasique, qu\u2019il ait de la mémoire, de l\u2019attention, une perception juste de la situation, des associations cohérentes et, pour donner la réponse, il faut qu\u2019il ne soit pas anarthrique ou apraxique et qu\u2019il sente un intérêt à la donner.C\u2019est seulement en multipliant et en diversifiant ces épreuves qu\u2019on peut arriver à identifier le mécanisme primordial de la production du déficit.Pour explorer plus délicatement, pour analyser et doser les différents déficits intellectuels, la psychologie médicale utilise de nombreuses batteries de tests édifiés sur des théories diverses.Toutes ces explorations Juin 1951 Lavar MÉDICAL 813 consistent dans l\u2019évaluation du rendement de l\u2019individu au cours de l\u2019accomplissement de tâches standardisées, verbales ou d\u2019exécution, présentées de façon impersonnelle et classées suivant une échelle graduée de difficulté croissante.Selon les renseignements qu\u2019on veut en obtenir, ces tâches sont choisies et groupées de façon à mettre en évidence et à évaluer la capacité intellectuelle fondamentale ou des aptitudes particulières, ou, encore, la détérioration des capacités générales ou spéciales.Ces tests sont nombreux et on peut les classer en deux groupes différents : les tests d\u2019aptitude générale et les tests d\u2019aptitude particulière.Les premiers évaluent la capacité intellectuelle globale native, l\u2019âge mental (Binet et Simon, Yerkes Point Scale, Terman, Wechsler-Bellevue, Kuhlmann, etc.).D\u2019autres évaluent la détérioration globale de la capacité intellectuelle (Babcock, Simmins, Hunt, Shipley, etc.).Le deuxième groupe de tests évaluent certains aspects spécifiques du comportement, comme les seuils et les processus de réception ; les perceptions (Rorschach, Bender) ; l\u2019activité générale, comme le temps de réflectivité, de réaction, de discrimination, d\u2019itération, et la persévérance ; la mémoire (Wells et Wechsler) ; l\u2019abstraction (Kohs, Goldstein, Scheerer, Weigh, Vigotsky) ; l\u2019intégration (Beuder, Goodnough).Il est évident qu\u2019en pratique clinique il est impossible d\u2019utiliser chacun de ces tests, à tour de rôle.Le choix de routine favorise, actuellement, l\u2019emploi de l\u2019échelle Wechsler-Bellevue conjointement avec le test de Rorschach.Peu importe le test employé, le sujet porteur d\u2019une altération organique cérébrale a une façon caractéristique d\u2019y répondre, il a un comportement spécial au cours de l\u2019épreuve et les résultats qu\u2019il fournit présentent une formule spécifique qui permet de le différencier des sujets qui ont un cerveau intact.En général, c\u2019est le déficit intellectuel global qui prime et c\u2019est lui qu\u2019il importe le plus d\u2019évaluer, parce qu\u2019il constitue l\u2019incapacité la plus sérieuse et parce qu\u2019il existe, même quand un déficit spécial domine la symptomatologie.On a, malheureusement, eu tendance à surestimer les incapacités psychiques spéciales dans la description des diverses affections neuropsychiatriques.Même plusieurs déficits considérés comme spéciaux ne le sont pas du tout et ne sont, souvent, qu\u2019une expres- 814 LavarL MÉDICAL Juin 1951 sion particulière de la faiblesse ou de l\u2019affaiblissement global de l\u2019esprit.Par exemple, le déficit mnésique, considéré comme incapacité part!- culière, se rencontre dans presque toutes les formes d\u2019altération cérébrale et 1l est rétrograde de caractère.Même si l\u2019amnésie domine la scène, elle nè va pas sans un déficit de tous les autres aspects du psychisme.L'analyse des résultats fournis par les tests, au cours de l'insuffisance cérébrale globale, démontre que les résultats dépendent bien moins de la nature de la tâche à accomplir que de sa complexité et de l\u2019effort psychique requis pour son accomplissement.Elle démontre encore que l\u2019effort à fournir n\u2019est pas le même pour les différentes opérations mentales.Ainsi, l\u2019acquisition d\u2019une capacité nouvelle exige un plus grand effort que la simple utilisation des acquisitions anciennes.La solution d\u2019un problème nouveau est plus difficile que la répétition automatique des adaptations antérieures.Les activités purement abstraites d\u2019organisation, d\u2019intégration, comptent plus d\u2019efforts qu\u2019une activité pratique concrète.Les actes rendus automatiques par l\u2019habitude sont plus aisés, surtout quand ils sont supportés par un composant émotionnel ou instinctif.Le passage d\u2019une activité à une autre est plus difficile à réaliser que la persévération d\u2019une réaction déjà en cours.Les activités qui exigent moins d\u2019effort ont tendance à remplacer celles qui en demandent davantage.L\u2019impuissance, l\u2019incapacité de l\u2019effort mental, aboutissent au ralentissement ou à l\u2019impuissance de toutes les opérations qui nécessitent cet effort et provoquent, chez le sujet, des réactions émotionnelles multiples qui constituent ce qu\u2019on a désigné abusivement sous le vocable de personnalité organique.En face de son impuissance, le sujet présente de l\u2019instabilité émotionnelle, de la perplexité, de l\u2019abandon, de la persévération, de l\u2019itération, de la hâte, de la fatigabilité, de la lenteur, du ressentiment, de l\u2019anxiêté, troubles que Goldstein a groupés sous le vocable de réactions catastrophiques.1! présente encore des réactions puériles ou des compensations bouffonnes ou d\u2019autres fabrications plus faciles.On a tenté d\u2019expliquer la sélectivité des tests manqués par la perte présumée de capacités fondamentales, mais, en réalité, aucun test d\u2019intelligence ne mesure une capacité fondamentale et l\u2019entente est loin d\u2019être Juin 1951 LavaL MÉDicaAL 815 faite sur la définition et la désignation de la capacité fondamentale de l\u2019esprit.Pour les uns, c\u2019est la capacité de généraliser et de conceptualiser, la capacité de travailler rapidement, de former des associations nouvelles êt d\u2019acquérir de nouvelles habilités.D\u2019autres ont insisté sur le rôle du contrôle et de la motivation sur le contrôle directionnel de la pensée, sur les préoccupations égocentriques, sur la capacité de complêter les directives données.Dans le même ordre d\u2019idée, mais sur une base moins uniciste, l\u2019école psychologique anglaise, avec Spearman, interprète les tests d\u2019après l\u2019analyse de facteurs statistiques, tels que l\u2019habilité générale, la persévérance, la faconde, la volonté et la vitesse.À notre avis, Il est vain d\u2019essayer de grouper sous une seule capacité fondamentale les diverses capacités de l\u2019esprit.Plus que les autres organes, plus encore que le foie, le cerveau peut se permettre de la diversité dans ses accomplissements et les mener tous à la fois.Cependant, l\u2019aspect intellectuel de son travail doit présenter une certaine cohérence et une certaine unité.Nous verrons, plus loin, que les diverses fonctions psychiques sont, tantôt des types spéciaux d\u2019opération, tantôt des aspects divers de l\u2019activité cérébrale communs à tous les types d\u2019action.La notion d\u2019insuffisance cérébrale correspond donc à une réalité d\u2019observation courante en clinique psychiatrique, neurologique et même en clinique générale.Les éléments et les formes de cette insuffisance sont connus.On les a décrits sous différents noms, arriération, affaiblissement intellectuel ; dysergasies, oligergasies, anergasies (Meyer) ; désordres de support et réactions de déficit organique acquis, types constitutionnels statiques (Muncis) ; incompêtence cérébrale (Norman Cameron) ; psychoses toxiques ou toxi-infectieuses, confusion mentale, delirium, onirisme, défaut de développement, démence, psychoses organiques, agnosies, apraxies, aphasies, etc.C\u2019est pour faire ressortir la parenté étiopathogénique et symptomatique de toutes ces formes et les similitudes qu\u2019elles présentent avec les syndromes de l\u2019insuffisance des autres organes que nous les groupons, 1ci, sous un même vocable déjà utilisé en pareille condition dans tout le reste de la pathologie.Ces troubles d\u2019insuffisance cérébrale, comme les insuffisances des autres organes, ne sont pas des maladies en elles-mêmes, mais des syndro- 816 Lavar.MÉDicAL Juin 1951 mes à étiologie multiple.Ils ne renseignent pas en eux-mêmes sur l\u2019origine première du déficit.Parmi les troubles qui résultent d\u2019une altération organique, on peut identifier deux grandes variétés de symptômes.D\u2019abord, ceux qui sont caractéristiques de la nature même de l\u2019altération et qui sont toujours identiques, quelle qu\u2019en soit la localisation dans n\u2019importe quelle partie de n\u2019importe quel système.Leur association constitue un syndrome étiologique qui n\u2019a aucune valeur localisatrice.Parmi ces signes, 1l y en a qui n\u2019ont qu\u2019une valeur d\u2019indication ou de probabilité statistique, comme certaines circonstances étiologiques, les caractères évolutifs de la maladie depuis son début jusqu\u2019à la fin, certaines associations symptomatiques caractéristiques, une plus ou moins grande intensité, ses complications, ses associations à d\u2019autres manifestations pathologiques, etc.II y en a d\u2019autres qui ont une valeur décisive pour le diagnostic étiologique et résultent de l\u2019appréciation directe ou indirecte, par l\u2019intermédiaire de techniques spéciales, de certaines caractéristiques ou conséquences propres à la nature de l\u2019altération elle-même.Ils constituent un syndrome de confirmation.Les divers troubles mentaux n\u2019ont en eux-mêmes aucune caractéristique étiologique.Les mêmes syndromes mentaux peuvent dépendre d\u2019altérations très différentes.Tout au plus, leur évolution peut-elle nous renseigner sur la nature du mécanisme qui a amené le déficit.Le deuxième groupe de troubles qui résultent d\u2019une altération organique sont caractéristiques de sa localisation et, pour une même situation, sont les mêmes, quelle que soit la nature de l\u2019altération.Ils découlent de l\u2019anatomo-physiologie de l\u2019organe en cause.Tous ces symptômes n\u2019ont pas la même valeur localisatrice.Les sens nous ame- nent à un système ou à une fonction en général ; certains indiquent l\u2019altération d\u2019un segment spécial de l\u2019appareil ; les autres, enfin, indiquent précisément le siège et l\u2019extension de la lésion, soit par l\u2019appréciation clinique d\u2019un signe unique et précis ou d\u2019une association symptomatolo- gique caractéristique, soit, encore, par la mise en évidence de l\u2019altération elle-même, directement ou par l\u2019intermédiaire d\u2019une technique spéciale.L\u2019ensemble constitue un syndrome de localisation. Juin 1951 Lavar MÉDicaL 817 Les troubles de déficit intellectuel ont toujours une valeur localisatrice.Ils attirent l\u2019attention au moins sur la présence d\u2019une altération de l\u2019encéphale et surtout des zones associatives du cortex.Certains syndromes de déficit partiel ont une valeur localisatrice plus précise et indiquent l\u2019altération d\u2019une aire déterminée des zones d\u2019association.Même si les troubles mentaux n\u2019ont pas souvent une valeur localisatrice plus précise, l\u2019indication de l\u2019existence d\u2019un processus d\u2019altération encéphalique est éminemment précieuse en pratique neurologique et psychiatrique, parce qu\u2019elle met sur la voie d\u2019une exploration plus précise à la recherche des signes de confirmation de l'existence, de la localisation et de la nature de l\u2019altération, qui; seuls, permettent d\u2019apporter un pronostic légitime et une thérapeutique digne de soi.C\u2019est précisément quand la neurosyphilis donne des troubles mentaux qu\u2019elle est le plus facile à diagnostiquer, à cause de la valeur symptomatique du déficit intellectuel lui-même.Une hémiplégie, une convulsion, une céphalée, un œdème, une dyspnée, un iléus, n\u2019ont pas plus de valeur séméiologique, malgré la considération plus attentive qu\u2019on leur prête dans les traités de séméiologie.II.FORMES CLINIQUES DE L\u2019INSUFFISANCE CÉRÉBRALE Nous ne nous sommes pas arrêté à l\u2019analyse séméiologique de chaque symptôme particulier du déficit intellectuel, parce qu\u2019ils tirent leur valeur symptomatique de leur association en divers syndromes qui sont des formes cliniques de l\u2019insuffisance cérébrale et que nous allons étudier en détail, à tour de rôle, en suivant le plan suivant : A.Formes partielles ; B.Formes générales.1° aiguës réversibles ; 2° chroniques définitives : a) par dysgénésie ; b) par destruction.Gl) 818 Lavar MEbpicaL Juin 1951 A.FORMES PARTIELLES DE L\u2019INSUFFISANCE CÉRÉBRALE Quand un organe est homogène, son insuffisance se caractérise toujours par le même ensemble symptomatique léger ou intense, aigu ou chronique.Elle n\u2019apparaît que si une portion importante de l\u2019organe est altérée à cause de la présence à peu près régulière d\u2019un surplus organique et qu\u2019en cas de l\u2019absence ou du débordement d\u2019une prolifération compensatrice de défense de la portion restée intacte.La prédominance d\u2019un symptôme dans le groupe correspond à une prédominance histologique du processus altératif et ne dépend pas de la localisation macroscopique de l\u2019altération.Le tableau peut, enfin, être modifié par l\u2019adjonction de divers symptômes étiologiques.Ceci est vrai, par exemple, pour le foie et le rein.Mais quand un organe est hétérogène, certaines de ses fonctions se localisent dans certaines de ses portions et, alors, une altération organique peut, suivant son volume et sa localisation, \u2018provoquer l\u2019apparition de syndromes divers où prédomine le déficit d\u2019une fonction en particulier.Ces syndromes de déficit partiel, plus ou moins sélectifs et plus ou moins circonscerits à des aspects spécifiques du comportement, ont une valeur localisatrice plus précise, mais encore plus ou moins définie.Tel est le cas pour le cœur où une lésion de même nature peut, selon sa localisation, produire une insuffisance droite ou gauche, ou un syndrome de Stokes- Adams, ou une tachy-arythmie, ou rien du tout.Tel est le cas pour l\u2019hypophyse, la surrénale, pour le système nerveux en général, et pour l\u2019encéphale en particulier.Localisations cérébrales Cela nous amène à aborder le problème des localisations cérébrales.C\u2019est une question qui a fait couler beaucoup d\u2019encre et de salive, depuis au delà de cent ans qu\u2019on s\u2019y intéresse plus activement.Il a toujours été et reste encore, aujourd\u2019hui, un sujet de controverse qui alimente les polémiques des meilleurs esprits.Pour différents motifs philosophiques, théoriques, doctrinaires, cliniques, expérimentaux, disciplinaires ou sentimentaux, chacun a cru devoir prendre parti.A une vague locali- Juin 1951 Lavar.MÉDICAL 819 sationniste a succédé une vague antilocalisationniste et vice-versa.Les opinions ont été influencées par les audaces d\u2019affirmation, par l\u2019autorité d\u2019un individu, par la mode, par la particularité d\u2019une technique, par le choix des animaux d\u2019expérience, par le matériel anatomo-clinique, par les séquelles capricieuses des traumatismes accidentels et chirurgicaux et, surtout, par l\u2019ingéniosité et l\u2019a priorà des interprétations psychologiques qu\u2019on a faites des observations soumises à l\u2019analyse.Maintenant qu\u2019on commence à se rendre compte que les facultés qu\u2019on voulait localiser ne sont pas les éléments simples du psychisme, mais des aspects du comportement qui ne correspondent pas à des mécanismes différents ; qu\u2019elles sont des élaborations qui se compénètrent ; que les uns sont des aspects particuliers du comportement intellectuel en général, que les autres sont l\u2019aspect intellectuel d\u2019une série d\u2019actes déterminés ; maintenant qu\u2019on réalise tout cela, on se met à entrevoir que, dans ces discussions insolubles, tout le monde, à son point de vue particulier, avait un peu raison et que chacun avait tort de vouloir le généraliser.Le malentendu provient du fait qu\u2019au cerveau, comme ailleurs, 11 y a des types d\u2019activités qui sont localisés et des aspects de ces activités qui ne le sont pas.Encore ici nous n\u2019avons ni le temps ni l\u2019intention et nous ne voyons aucun intérêt pratique à faire la revue d\u2019une question inépuisable et si mal posée qu\u2019elle est restée une impasse en matière théorique et qu\u2019elle n\u2019a pas d\u2019intérêt pratique en matière sémétologique.Pour l\u2019intérêt théorique du problème, 1l suffit de renvoyer les compilateurs aux inventaires entrepris par des personnages de l\u2019envergure de Monakow et Goldstein.L\u2019aspect pratique du problème basé sur des constatations généralement admises nous retiendra plus longtemps.Il est définitivement acquis que le cerveau, comme le reste du système nerveux, et encore davantage, est un organe hétérogène au point de vue macroscopique et microscopique.Les études histologiques des Vogt, de Brodmann, Campbell, von Economo et Korkinas, Lorente de No, etc., ont démontré que le cortex est une mosaïque et se divise en plusieurs aires architectoniques bien différenciées.Certaines de ces aires histologiques correspondent à des types d\u2019activité bien définis.Pour d\u2019autres, on n\u2019a pu établir qu\u2019une corrélation bien vague entre la structure et la fonction. 820 [Lavar.Mépicar Juin 1951 Cependant, Kornmuller a pu démontrer par des recherches électro- corticographiques que chacune de ces aires structurales avait une électrophysiologie particulière.En étudiant les courants d\u2019action provoqués au cortex par les excitations périphériques et la strychninisation locale, il a pu établir une mappe bioélectrique correspondant aux champs cyto- architectoniques.Mais Dusser de Barenne, en employant les mêmes techniques d\u2019électro-encéphalographie après strychninisation locale, a pu délimiter, non plus des aires structurales, mais des aires fonctionnelles du cortex.Or, les limites des aires fonctionnelles ne coïncident pas souvent avec celles des aires structurales.Le cerveau est un organe hétérogène mais pas un aggrégat d\u2019organes distincts pourvus chacun d\u2019une fonction particulière.Dans l\u2019exercice d\u2019une même fonction ses différentes parties fonctionnent en collaboration.Des méthodes plus usuelles d\u2019exploration des localisations cérébrales sont les excitations électriques et les ablations ou sections chirurgicales.Mais, elles aussi, ont leurs limites et leurs imprécisions.Elles ont quand même fourni des renseignements dont les plus significatifs pour l\u2019étude présente ne sont pas ceux qui ont été mis le plus en évidence.On a enseigné longtemps que le cerveau était insensible à tous les modes d\u2019excitation.On a continué de le prétendre, longtemps après les démonstrations décisives de Kritsch et Nitsif (1870) et de Ferrier (1876).Il est maintenant admis que certaines zones à fonction motrice ou sensitive élémentaire sont facilement excitables par un stimulus électrique ou chimique appliqué localement : aire centrale périrolandique, aire calcarine.En bordure de ces aires, on en rencontre qui sont moins facilement 1rritables et dont l\u2019excitation produit des réactions plus complexes mais connexes.En s\u2019éloignant davantage on atteint les zones dites silencieuses du cerveau qui, elles, sont réellement inexcitables.Même dans ses régions les plus facilement excitables, le cerveau manifeste cependant une grande plasticité de réaction et les effets preduits sont en rapport avec l\u2019état fonctionnel de l\u2019écorce.En même temps qu\u2019elle amène la contraction d\u2019un groupe musculaire, l\u2019excitation provoque le relichement des antagonistes.Si les excitations se succèdent au même point exactement, l\u2019effet de la seconde est inversé.Une excr- tation trop faible abaisse le seuil d\u2019excitation, non seulement de l\u2019aire en Juin 1951 Lavar MÉDiCaL 821 cause, mais encore des centres qui lui sont fonctionnellement associés jusqu\u2019aux centres symétriques de l\u2019autre hémisphère (Sherrington).De plus, bien que la représentation corticale des segments périphériques se fasse dans un ordre constant, l\u2019étendue du centre cortical n\u2019est pas en rapport avec l\u2019étendue du segment périphérique, mais plutôt avec la multiplicité et la complexité des fonctions qu\u2019il a à remplir et, en plus, avec son habilité particulière à le faire.L\u2019étendue relative de chaque centre présente de grandes variations individuelles.Ces variations individuelles dans les représentations centrales des appareils périphériques sont loin de se limiter aux aires électromotrices et doivent être encore plus marquées dans les centres d\u2019activités plus complexes.Elles rendent bien compte des variations d\u2019aptitudes personnelles et, en même temps, rendent illusoires les tentatives de localisation outrancière de nombreux auteurs.Le cerveau d\u2019un musicien n\u2019est pas le cerveau d\u2019un mathématicien, n\u2019en déplaise aux behaviouristes et aux psychanalistes.Enfin, les résultats des excitations électriques punctiformes uniques et discontinues ne parviendront jamais à rendre compte de l\u2019activité corticale normale qui est probablement une onde migratoire d'activation extensive et polycentrique.Les ablations et sections expérimentales ou chirurgicales portent, d\u2019autre part, sur des aires plus vastes que les points d\u2019excitation et produisent des déficits plus ou moins permanents qui varient suivant la localisation et l\u2019étendue des interventions.Faites au niveau des zones excitables, elles entraînent la disparition des réactions que l\u2019irritation de ces régions pouvait déterminer Elles peuvent mettre en évidence la localisation dans les zones silencieuses de certaines activités que la technique des excitations punctifomes ne réussit pas à provoquer mais qu\u2019elle peut suspendre en la désorganisant momentanément.Cette réaction d\u2019arrêt doit relever de l\u2019immobilisation et de la concentration en un point d\u2019une activation qui devrait s\u2019étendre et périgriner.On ne peut en conclure que ces zones sont le centre d\u2019élaboration de ces activités, mais que leur intégrité est indispensable à l\u2019exercice des facultés correspondantes.Les ablations circonscrites faites dans des zones plus encore silencieuses ne provoquent pas de déficit spécial, tout comme si, en ces régions, 822 Lavar MÉDicaAL Juin 1951 les cellules restantes pouvaient indifféremment se charger du travail de celles qui ont été enlevées.Le rapport des aires anatomiques avec le type de leurs fonctions n\u2019a pas la même fixité partout.Pour rendre compte de cette variation \u2018 locale du comportement cortical, von Monakow a introduit la notion de localisation chronogène pour souligner ses relations avec l\u2019évolution phylogénique et ontogénique.Le télencéphale n\u2019est pas indispensable au comportement normal des vertébrés inférieurs.Chez les mammifères, on observe une céré- bration progressive du contrôle nerveux.Les expériences de Lashley ont montré que l\u2019encéphale du rat était indifférencié et que les amputations corticales faites n\u2019importe où engendraient le même déficit et seulement à partir d\u2019une certaine réduction du volume total du cerveau.En remontant dans l\u2019échelle animale, le volume du cerveau s\u2019accroît, de nouvelles aptitudes sont acquises et certaines régions du cerveau se spécialisent.Cette spécialisation n\u2019est pas absolue, tout d\u2019abord, et le cerveau conserve une aptitude remarquable à substituer une aire pour une autre dans le même hémisphère ou pour un champ analogue de l\u2019hémisphère opposé.A mesure que la spécialisation progresse, les possibilités de remplacement diminuent.Chez l\u2019homme, les premières zones à se spécialiser, l\u2019aire rolandique, l\u2019aire calcarine, le gyrus transverse de Herschel, etc, le sont d\u2019une façon permanente et ne sont plus remplaçables.En périphérie de ces premières localisations fixes, les aires de spécialisation plus récente prédominent dans un hémisphère seulement qui est dit hémisphère dominant.Cela ne veut pas dire que l\u2019autre hémisphère soit inactif, mais seulement indifférencié.Dans ces régions, les récupérations fonctionnelles sont possibles par substitution de l\u2019autre hémisphère d\u2019autant plus facilement que \"individu est plus jeune, parce que l\u2019évolution ontogénique accentue, elle aussi, la spécialisation et diminue les possibilités de remplacement.Quand une lésion destructive rend un adulte aphasique, il ne parle plus Jamais bien, mais, jusqu\u2019à quatre ans, l\u2019enfant qui perd son centre de la parole peut réapprendre à parler normalement avec son autre hémisphère.Dans les zones dites silencieuses, préfontale et pariéto-temporale surtout, le cortex est indifférencié, équipotentiel.Sa destruction n\u2019en- Juin 1951 Lavar MÉDiCAL 823 traîne pas de déficit permanent tant qu\u2019il reste assez de matière cérébrale en ces endroits pour permettre les remplacements et, si le volume détruit dépasse une certaine limite, le déficit est beaucoup moins spécifique de la localisation que du volume de l\u2019amputation.II se peut cependant que la technique des topectomies vienne mettre en évidence des spécialisations locales que nous ne soupçonnons pas encore.En attendant que nos connaissances neuro- et psychophysiologiques se complètent, retenons qu\u2019en matière d\u2019expérimentation il n\u2019est pas permis de conclure de l\u2019animal à l\u2019homme et qu\u2019il faut toujours tenir compte de la variabilité des substitutions, suivant l\u2019espèce, l\u2019âge, la localisation, la fonction.Ce sont les études anatomo-cliniques qui ont été les plus nombreuses chez l\u2019homme et celles qui nous ont fourni le plus de renseignements.Pour le diagnostic clinique, ce sont ces observations qui ont encore le plus de valeur.En général, les rapports des lésions localisées avec l\u2019insuffisance cérébrale varient avec leur volume et surtout leur situation et leur brutalité.Il est cependant nécessaire d'ajouter les corrections suivantes : Le volume de la lésion n\u2019est pas tout et son importance varie avec sa localisation, comme avec ses effets sur la structure neurale du cerveau et la valeur de son métabolisme.Tout comme au cœur, au rein ou au foie, une lésion ne crée pas nécessairement un déficit.Cependant, les compensations sont plus difficiles à réaliser au cerveau.À volume égal, une petite lésion peut ne donner aucun trouble, si elle est située dans une zone silencieuse où les fonctions psychiques sont largement étalées ou si elle infiltre le perenchyme sans l\u2019altérer ; elle peut engendrer un déficit intellectuel spécial plus ou moins localisable, si elle se développe dans une zone neuropsychique spécialisée, ou produire un syndrome neurologique pur absolument et précisément localisé.Enfin, à cause d\u2019un caprice de localisation, 1l peut arriver qu\u2019une petite lésion trouble la physiologie générale du cerveau et qu\u2019elle y crée des altérations métaboliques étendues qui peuvent déterminer une insuffisance globale du cerveau.Une lésion plus volumineuse aura plus de chance d\u2019altérer le métabolisme cérébral avec production d\u2019une insuffisance aiguë généralisée.Dans les zones neuropsychiques, elle produira des déficits combinés de 824 Lavar MÉDICAL Juin 1951 plusieurs types d\u2019activité associés ou non à des troubles neurologiques corticaux.En zone silencieuse, elle peut dépasser les limites de la substitution fonctionelle et engendrer des formes spéciales de déficit intellectuel partiel, agnosiques ou apraxiques.Le site de l\u2019altération n\u2019est pas tout, non plus.Pour une même localisation, les effets de la lésion varieront suivant l\u2019individu, à cause des différences individuelles dans l\u2019organisation et l\u2019importance relative des diverses zones cérébrales ; suivant l\u2019âge du sujet, à cause du facteur chronogène de la cérébration, suivant la brusquerie du développement qui conditionne les possibilités de compensations et des débordements de l\u2019altération métabolique aiguë.Pour leur part, les altérations généralisées ou diffuses produisent toujours des déficits globaux aigus ou chroniques, suivant le mécanisme réversible ou définitif de l\u2019altération, comme nous le verrons plus loin.La nature de l\u2019altération influe moins sur la forme de l\u2019insuffisance.Une altération de la zone du langage, qu\u2019elle soit d\u2019origrne tumorale, infectieuse, vasculaire ou traumatique, produit toujours une aphasie.Les syndromes de déficit intellectuels partiels comme les syndromes neurologiques corticaux ont une valeur localisatrice plutôt qu\u2019étiologique.Cependant, certains types de lésions peuvent infiltrer la structure parenchymateuse sans l\u2019altérer, d\u2019autres peuvent inhiber les cellules nerveuses sans les détruire, d\u2019autres, enfin, peuvent avoir des localisations électives et, par là, produire des syndromes préférentiels.Si la clinique permet d\u2019établir une corrélation entre certaines localisations lésionnelles et certaines formes de déficit cérébral partiel, il faut se défier de généraliser ces corrélations en psychologie pure.Les sections et les amputations réalisées par la maladie ne sont ni complètes, ni propres, ni absolues, ni stationnaires.Elles ne sont pas comparables aux ablations et aux transsections nettes des physiologistes et des neuro-chirurgiens.Le tissu altéré n\u2019est pas complètement mort.L\u2019activité des fragments désorganisés peut être plus troublante qu\u2019un deficit absolu.La persistance des contacts dans la périphérie des lésions altère plus ou moins le fonctionnement de ce qui reste d\u2019un appareil éclopé et elle empêche les récupérations dans les formations supplémentaires.C\u2019est ce qu\u2019ont bien démontré les expérimentations Juin 1951 Lavar MÉDicaL 825 humaines réalisées par la neuro-chirurgie.Les séquelles psychiques d\u2019une ablation chirurgicale propre et définitive sont souvent moins importantes que les troubles qu\u2019occasionnaient antérieurement une lésion pathologique moins étendue.Ainsi, un syndrome d\u2019insuffisance pré- frontale causé par une tumeur peut s\u2019amender considérablement après l\u2019excision du lobe entier (Hebb et Pennfield, 1941).La suppression de la lésion entraîne la disparition de son action perturbatrice locale et des modifications qu\u2019elle créait dans le métabolisme général de l\u2019organe.L\u2019ablation d\u2019un appareil a moins de conséquence que l\u2019égarement des influx dans un système désorganisé et permet l\u2019établissement de nouveaux relais compensateurs dans les formations voisines 1sopotentielles.De même, une gangrène de la jambe gêne encore plus la locomotion et la santé générale que l\u2019amputation ; l\u2019ablation d\u2019un rein tuberculeux ou d\u2019un œil atteint d\u2019ophtalmie purulente crée moins d\u2019incapacité que la maladie elle-même.Chez l\u2019homme, l\u2019ablation entière d\u2019un hémisphère n\u2019a pas entraîné les déficits qu\u2019on en redoutait.Réalisée cinq fois, au moins, du côté droit par Dandy, elle n\u2019aurait engendré aucun trouble psychique important.Réalisée, une fois, à gauche, chez une aphasique par Zollinger, elle fut suivie, durant les dix-sept jours de survie, par une diminution de l\u2019état démentiel antérieur et un enrichissement graduel du vocabulaire.Psvchophysiologie L\u2019ensemble des renseignements obtenus à ces différentes sources peut se schématiser comme suit : la scissure de Rolando partage le télencéphale en deux parties : un cerveau réceptif postérieur et un cerveau effecteur antérieur.Le cortex réceptif sensitivo-sensoriel apprécie le présent par rapport au passé.II reçoit du thalamus les Impressions présentes par plusieurs hiles qui aboutissent à des endroits distants les uns des autres : aires 1, 2, 3, 5, somestésiques : aire 17, visuelle ; aires 41, 42, auditives (d\u2019après la numération de Brodmann).L\u2019activation de ces centres peut, sans plus d\u2019élaboration, déterminer certains réflexes élémentaires favorables à la réception des excitations spéciales. 826 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1951 Autour de chaque zone réceptive élémentaire et en s\u2019éloignant du hile, les impressions présentes diffusent sur des arborisations associatives où elle créent des modifications permanentes qui sont des acquisitions de l\u2019individu et appelées engrammes.C\u2019est dans ces zones de représentation secondaire plus élaborée, aires 5, 7, 40, périsomesthésiques, aires 18, 19, périvisuelles, aires 20, 21, 22, 38, 40, périauditives etc, que les engrammes nouveaux rencontrent les engrammes anciens de même type réceptif et qu\u2019elles acquièrent une valeur qui dépasse la signification de l\u2019impression actuelle.A mesure qu\u2019on s\u2019éloigne des hiles réceptifs, les modifications entraînées par l\u2019activation des premiers engrammes constituent des engrammes encore plus éloignés des réalités présentes et passées et qui sont des acquisitions symboliques ou abstraites de l\u2019individu : des représentations, des concepts, des gnosies.Aux limites extrémes des arborisations sensitivo-sensorielles, les engrammes de divers types réceptifs se combinent entre eux dans la sphère temporo-pariéto-occipitale, dite aire postérieure d'association de Flechsig (autour de l\u2019aire 39 de Brodmann), pour produire des engrammes éminement psychiques, non seulement indépendants des impressions présentes et passées, mais encore dépourvus de tout timbre sensitive-sensoriel spécial et de rapport direct avec la réalité sensible.Une perception, une image aperceptive, une abstraction, correspondent à l\u2019activation synchrone de plusieurs de ces engrammes à des niveaux divers, comme nous l\u2019enseigne l\u2019école Gelstalt.Ces engrammes peuvent être activés, soit par une impression actuelle externe ou interne transmise par le thalamus, soit par l\u2019influence du cerveau moteur exercée directement par le contrôle volontaire de la spontanéité intentionnelle, de l\u2019initiative autonome, soit indirectement par voie thalamique et sous- thalamique, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un mouvement affectif.Les engrammes sensitifs activent, à leur tour, d\u2019autres engrammes dans le cerveau antérieur moteur, mais ils ne les fabriquent pas.Ces derniers s\u2019établissent, eux aussi, à partir de contacts avec l\u2019extérieur par l\u2019intermédiaire du hile moteur qui, lui, est unique, centralisé dans les aires 4 et 6 de la frontale ascendante, et qui peut influencer tous les noyaux moteurs périphériques.Les réactions du cerveau moteur sont des projections vers le futur.Elles modifient le présent en fonction de l\u2019avenur. Juin 1951 Lava.MÉDICAL 827 L'activité actuelle se fait par l\u2019intermédiaire de la zone motrice élémentaire, aire 4 de Brodmann, où tous les groupes musculaires sont individuellement représentés sur une surface qui est proportionnelle à la diversité des mouvements possibles dans le groupe musculaire particulier.En avant de l\u2019aire motrice élémentaire, en s\u2019éloignant du hile moteur est une zone psychomotrice où l\u2019activation actuelle crée des modifications permanentes qui sont des acquisitions de l\u2019individu, des engrammes moteurs, des habiletés nouvelles établies par l\u2019exercice, des expériences efficaces dans le domaine des groupes moteurs représentés dans le voisinage immédiat.C\u2019est dans cette zone praxique, aire 6, 8, 44, 45, 46, 47, que les engrammes nouveaux viennent se combiner aux engrammes anciens et engendrent des expériences qui dépassent le besoin de la situation actuelle.Plus loin sur les arborisations des associations motrices, l\u2019aggré- gation d\u2019engrammes de types moteurs divers permet d\u2019établir des plans d\u2019activité plus complexes, faites de mouvements combinés appartenant à des séries d\u2019actions diverses.Elles se combinent en conduites qui ne sont plus des actes mais un comportement psychique.Chaque conduite établit dans la portion la plus antérieure des pôles frontaux, aire 9, 10, 11, d\u2019autres engrammes encore plus éloignés des besoins actuels de réaction.Elles sont des attitudes générales au sujet de l\u2019opportunité de l\u2019utilisation et de l\u2019activation des engrammes moteurs successifs.Elles élaborent les projets et les décisions.L\u2019aire frontale est par là le centre de l\u2019initiative, du contrôle personnel, autrement dit de la sagesse (Nielsen).Tous ces engrammes moteurs ne s\u2019établissent que par l\u2019expérience active.Le précepte acquis par voie sensorielle n\u2019est pas l\u2019expérience et, en pratique, ne peut jamais ni la créer, ni la remplacer.C\u2019est en forgeant qu\u2019on devient forgeron.Les engrammes sensoriels activent les engrammes moteurs à différents niveaux, mais ils ne peuvent activer que ceux qui existent déjà.Ces activations sont réciproques et se répercutent alternativement entre les sphères motrices et sensorielles, sur des relais plus ou moins longs, intra- ou sous-corticaux et plus ou moins éloignés de la situation présente, c\u2019est-à-dire dans des domaines plus ou moins abstraits et spéculatifs.Les processus déductifs doivent suivre les voies d\u2019associations intracorticales. 828 Lavar MÉDICAL Juin 1951 Le travail psychique normal comporte l\u2019activation synchrone d\u2019engrammes sensitifs et moteurs et des remaniements dans les associations qui peuvent engendrer des synthèses nouvelles obéissant dans leur génèse aux principes de la théorie Gestalt.L\u2019influence directe par court circuit d\u2019une zone sensitive élémentaire sur la zone motrice élémentaire n\u2019a rien de psychique et n\u2019a qu\u2019un effet de facilitation.Le travail intellectuel emprunte des relais multiples qui font long circuit (Fulton, Cobb).La puissance Intellectuelle consiste dans la possibilité d\u2019enregistrer et de conserver des engrammes plus nombreux, plus variés et plus éloignés de la réalité objective.La culture consiste dans le nombre et la variété des engrammes actuellement acquis.Les aptitudes individuelles et les types personnels intellectuels réceptifs ou réactifs correspondent à des prédominances corticales locales.Au cours du travail intellectuel, le jeu de répercussion des engrammes de réception et de réaction les uns sur les autres peut se prolonger dans la spéculation.Il peut aboutir à un équilibre statique provisoire ou définitif qui s\u2019arrête à un engramme de réception, une Idée, un jugement ; ou à un engramme de réaction, au projet, une résolution, sans qu\u2019il ne survienne de décharge motrice extérieure immédiate.Dans les situations automatisées par l\u2019habitude, il ne se fabrique aucun engramme nouveau.La séquence des activations est inscrite dans des associations stables.La réaction habituelle se présente sans réflexion ni effort, comme un réflexe acquis (Pavlov).Ce mécanisme peut opérer pendant que la conscience est concentrée dans un autre domaine.S1 l\u2019aspect noétique, ou représentatif, ou intellectuel de la vie mentale avec ses caractères variables et conditionnels, se joue dans le cortex cérébral, son aspect instinctivo-affectif avec ses caractères automatiques et inconditionnels se joue dans les formations de la base du cerveau.Mais la vie instinctivo-affective est conditionnée par une si grande variété de facteurs constitutionnels ou acquis, psychiques ou somatiques, intra- ou extra-cérébelleux, végétatifs, endocriniens, humoraux, que les troubles de la sphére instinctive et thymique et les maladies mentales qui en résultent n\u2019ont rien de caractéristique des altérations cérébrales qui peuvent les provoquer directement ou indirectement par Juin 1951 Lavar MÉDICAL 829 voie psychogène ou autre, ou qui peuvent seulement coïncider avec eux.Quand 1l s\u2019y ajoute des troubles de déficit intellectuel ou neurologique, ces derniers conservent leur signification habituelle d\u2019altération cérébrale.Malgré l\u2019intérêt scientifique des études et des observations faites sur le rôle des formations diencéphaliques dans la sphère thymique, les troubles affectifs ne sont pas utilisables actuellement en séméiologie cérébrale pratique.Pour clore ces considérations sur la question des localisations cérébrales, disons que, somme toute, ce qu\u2019on peut localiser au cerveau, ce sont des voies d\u2019entrée et de sortie condensées et des carrefours.Sur ces voies et centres d\u2019association sont distribués divers types de fonctions.Plus la relation de ce type de fonction est directe avec une projection définie dans la réalité actuelle, plus elle est élémentaire, neurologique et localisable, plus le type de fonction s\u2019éloigne de la situation présente pour se projeter dans le passé ou l\u2019avenir, plus 1l s\u2019éloigne excentriquement des locatisations élémentaires et moins 1l est localisable.Un type de fonction n\u2019est pas indépendant des types voisins, aussi n\u2019est-il pas localisé dans un centre 1solé mais bien étalé dans une zone et sur des voies et des carrefours d\u2019association où 1l se continue et se combine avec les activités connexes.Il n\u2019y a pas, non plus, de relations nettement définies entre les fonctions neurologiques et psychiques de l\u2019écorce, mais une gradation où les types d\u2019activités deviennent moins neurologiques, à mesure qu\u2019elles deviennent plus psychiques.Aussi, les troubles neurologiques s\u2019associent souvent aux troubles de déficit intellectuel et tous sont des signes d'insuffisance du cerveau altéré.Il n\u2019y a pas de limite nette entre la neurologie pure et la psychiatrie des états déficitaires.! SYNDROMES D\u2019INSUFFISANCE PARTIELLE : Ce long exposé permettra de repasser plus brièvement et de comprendre plus facilement la forme, la signification et les relations des diverses formes d\u2019insuffisance cérébrale partielle.Sans présumer de la localisation absolue des divers types d\u2019activité cérébrale, les observations cliniques ont permis d\u2019établir une corrélation 830 Lavar MÉDICAL Juin 1951 plus ou moins précise entre certains syndromes de déficit partiel et la situation des altérations organiques qui les font naître.Selon leur situation par rapport à la scissure de Rolando, ces syndromes partiels sont des agnosies en arrière ou des apraxies en avant.La mise en évidence de ces troubles spéciaux nécessite l\u2019intégrité des mécanismes élémentaires de projection.Ces agnosies et apraxies sont variées et se situent dans divers types d\u2019activité.Pour l\u2019apraxie, on distingue les apraxies idéo-motrices qui sont des incapacités gestuelles (Morlaas) plus neurologiques, plus circonscrites, plus voisines de l\u2019activité actuelle ; et les apraxies 1déatoires plus généralisées et correspondant à un déficit de l\u2019organisation plus intellectuelle de la réactivité.La même distinction est reconnue dans le domaine des agnosies mais sous une terminologie différente, les agnosies sémantiques étant les plus intellectuelles.Ces différents déficits peuvent se présenter aussi à des degrés divers et ils peuvent ne s\u2019extérioriser que dans une moitié du corps.Les plus minimes passent inaperçus, si on ne les recherche pas systématiquement.Le malade ne s\u2019en rend pas plus compte lui-même que d\u2019une hémianopsie.Les engrammes correspondant aux types spéciaux d\u2019activité intellectuelle envisagés 1cI, s\u2019enregistrent, de préférence, dans un hémisphère seulement, dit prédominant.Cette prédominance d\u2019un hémisphère sur l\u2019autre est une caractéristique humaine et elle est héréditaire et innée.Ce qui démontre un facteur de plus d\u2019individualisation du cerveau.L\u2019hémisphère gauche domine dans 75 pour cent ces cas, c\u2019est-à-dire chez les droitiers (Cobb).Agnosies : Les agnosies sont des troubles spéciaux des perceptions et des aperceptions.Elles présupposent l\u2019intégrité des sensations, c\u2019est-à-dire des appareils périphériques, des relais intermédiaires et de leurs zones de représentation corticale élémentaire.La sensation actuelle ne permet de reconnaître et d\u2019identifier un objet que par l\u2019activation des engrammes déjà enregistrés en périphérie de l\u2019aire sensorielle élémentaire.A un degré de plus, l\u2019aperception ou revisualisation des objets extérieurs est Juin 1951 Lavar MÉDicaL 831 l\u2019activation des engrammes de représentation en l\u2019absence d\u2019une sensation actuelle.Un sujet peut reconnaître un objet qui est présentement devant lui, mais ne pas réussir, en son absence, à en évoquer les caractéristiques les plus élémentaires.Le déficit peut se résumer à l\u2019incapacité de le désigner par un symbole approprié.Les types cliniques d\u2019agnosie sont nombreux, parce qu\u2019ils correspondent à ces différents degrés de connaissance, aux diverses sphères sensitivo-sensorielles d\u2019où ces connaissances originent, parfois, à l\u2019objet même de la connaissance, parties corporelles, incapacités, symboles ; enfin, à des modalités générales de perceptions, telles que les relations d\u2019espace, de temps, de mouvements, de direction, etc.L\u2019agnosie visuelle, ou cécité mentale, revêt elle-même différentes formes (Nielsen).Elle peut n\u2019exister que pour les objets animés.Dans ce cas, le patient reconnaît ses bibelots, sa maison, sa rue, tout ce qui est immobile ; mais 1l n\u2019arrive pas à reconnaître un cheval, ses amis, ses parents et mêmes les éléments de sa propre personne.Ce syndrome peut présenter des modalités partielles, comme l\u2019autotopagnosie, ou asomatognosie, qui est l\u2019incapacité isolée de reconnaître les parties de son anatomie et de celle des autres, plus spécialement l\u2019agnosie digitale ; comme la confusion de latéralité ou l\u2019inaptitude à distinguer les côtés droit et gauche.L\u2019agnosie visuelle peut ne porter que sur l\u2019identification des objets inanimés.Alors, le sujet ne reconnaît plus ses appartements, sa maison, les rues, le voisinage, les points cardinaux et tous les objets immobiles.Il peut, cependant, identifier par le toucher ce que sa vue ne lui permet pas de reconnaître.Il identifie bien les personnes et peut même lire.Ici, encore, des syndromes partiels peuvent ne porter que sur un attribut particulier des objets, comme la couleur, dans l\u2019achromatopsie ; comme les relations géométriques, dans l\u2019agnosie optogéométrique ; comme la direction, dans la désorientation spatiale.Le défaut des perceptions visuelles peut ne porter que sur les symboles écrits : c\u2019est l\u2019alexie.Les troubles de revisualisation dans le même domaine visuel peuvent présenter les mêmes dissociations.On reconnaît le défaut de revisual!- sation des êtres animés que le patient ne sait plus si la tête d\u2019un autre ou la sienne est plantée sur les épaules ou dans sa poitrine, quel côté 832 [avaL MÉDICAL Juin 1951 est le droit, et quand 1l n\u2019arrive plus à retrouver les parties anatomiques qu\u2019on lui nomme, quand 1l ne peut plus décrire un animal, ni le reconnaître à la description.Le défaut de revisualisation des objets inanimés aboutit à la désorientation dans l\u2019espace, à l\u2019incapacité de lire une mappe ou un plan.En face des objets et des lieux, le sujet peut les identifier, mais Il ne parvient pas à s\u2019en faire une image préalable.Le défaut de revisualisation des couleurs empêche la patient de retrouver, sans les voir, la couleur d\u2019une livre de beurre, du sucre et des cheveux de sa femme.La simultanagnosie de Wolpert est l\u2019incapacité de percevoir le mouvement.Les images visuelles sont toutes immobiles et les images successives n\u2019ont plus de relations entre elles.C\u2019est l\u2019incompréhension visuelle de l\u2019action.Les troubles de revisualisation entraînent la perte de l\u2019orientation visuelle, de la localisation dans l\u2019espace, de la perception de la profondeur et des distances.Elle entraîne dans le domaine symbolique la cécité verbale et des troubles agraphiques.Anton a décrit, en 1898, l\u2019inconscience de la cécité où l\u2019aveugle attribue son incapacité au défaut de lumière ou s\u2019en excuse en fabulant.L\u2019aveugle cortical est aveugle pour sa cécité.Riddoch décrivit, plus tard, «la perte d\u2019intérêt et d\u2019attention dans les hémichamps visuels homonymes » où l\u2019apparente hémianopsie, surtout gauche, disparait st attention du sujet est attirée dans le champ visuel en question.Le malade est désorienté par le fait qu\u2019il vit dans la moitié de son ambiance seulement.La distribution hémianopsique ou quadrantique doit être recherchée pour toutes les formes d\u2019agnosies visuelles, à cause de la valeur localisatrice particulière des distributions fragmentaires.Les diverses agnosies visuelles découlent de l\u2019altération de l\u2019aire 18 de Brodmann pour les perceptions et de l\u2019aire 19 pour les revisualisations conceptuelles dans les deux pôles occipitaux, mais surtout celui de l\u2019hémisphère dominant.La distribution des engrammes dans cette zone varie avec les individus, puisque, chez certains, on a retrouvé que les représentations pour les objets inanimés siègent dans la portion supérieure et pour les êtres animés dans la portion inférieure de l\u2019hémisphère majeur, tandis que, chez quelques autres, les deux lobes Occipitaux se partageaient les deux ordres de représentation.La représentation des symboles visuels du langage se fait au gyrus angulaire Juin 1951 Lavar\u2026 MÉDICAL 833 de l\u2019hémisphère dominant 39, c\u2019est-à-dire au bout occipital de l\u2019aire de Wernicke.D\u2019autres troubles dans le domaine des engrammes visuels sont attribués à des lésions irritatives, parce qu\u2019ils correspondent aux effets de la stimulation directe de l\u2019aire 18.Quand le patient est conscient il voit une lumière immobile, ou un voilier d\u2019oiseaux noirs, ou un nuage, ou quelque chose qui traverse le champ hémioptique opposé pour s\u2019arrêter au centre du champ visuel.Du même ordre seraient les hallucinations en forme, l\u2019impression d\u2019étrangeté ou de déjà vu, la macro- ou micropsie, troubles qui se rencontrent plutôt dans les altérations profondes du lobe temporal.L\u2019agnosie auditive pour les sons en général est rare.À cause de la représentation corticale bilatérale des sensations auditives élémentaires, l\u2019agnosie auditive nécessite pour sa production une lésion bilatérale de la région centrale des circonvolutions temporales supérieures qui do'vent respecter le gyrus temporal transverse de Herschel ; sans quoi, il y a surdité corticale complète.Dans ces rares cas, le patient ne peut identifier par le son, ni le froissement du papier, ni une cloche, ni un chien.Cependant, une lésion unilatérale dans cette région de l\u2019hémisphère principal qui est l\u2019aire 41, 42, dite de Wernicke, produit une agnosie verbale des symboles du langage parlé.Une autre agnosie auditive symbolique est l\u2019amusie qui résulte, habituellement, de lésions bilatérales des extrémités antérieures des circonvolutions temporales supérieures (aire 38).Elle inclue l\u2019agnosie du rythme, du timbre, de la voix, des inflexions, de l\u2019intensité, de la hauteur des sifflets, des cloches, etc.La perte de la réaudition qui résulte d\u2019une lésion du lobe temporal dominant produit une aphasie en même temps qu\u2019une apraxie du langage oral.Anton a décrit, en même temps que l\u2019inconscience de la cécité, l\u2019inconscience de la surdité et de la surdité psychique ou agnosie auditive.Le patient qui est sourd à cause de lésions bilatérales des hiles auditifs, fait répéter et, enfin, répond au hasard.Celui qui entend et présente une agnosie auditive à cause d\u2019une lésion du lobe temporal dominant fait de même ; 1l se comporte comme un sourd.Parmi les astéréognosies, il y en a qui sont dues à un déficit périphérique, d\u2019autres qui relèvent d\u2019une altération de la pariétale ascendante.(12) 834 Lavar MEpicaL Juin 1951 Il y en a, enfin, qui, en présence d\u2019une sensibilité tactile intacte, sont des agnosies tactiles (Delay).Les yeux fermés, le sujet perçoit et discrimine toutes et chacune des caractéristiques des objets, mais ces sensations n\u2019aboutissent pas à une perception.En ouvrant les yeux, il en a une perception visuelle immédiate et réussit l\u2019identification.La réminiscence des caractères tactiles des objets peut disparaître elle aussi.Ces troubles correspondent à une lésion de l\u2019aire pariétale 5, 7, 40, en arrière de la zone tactile élémentaire.L\u2019autotopagnosie comporte une part d\u2019agnosie tactile en même temps qu\u2019une agnosie visuelle, surtout pour son propre corps, parce que les engrammes correspondant à la représentation de soi sont d\u2019origine tactile autant que visuelle.Les lésions qui sont à l\u2019origine de ce syndrome sont situées aussi à la partie postérieure du lobe pariétal, à mi- chemin entre les sphères visuelles et tactiles.La variété la plus importante d\u2019autotopagnosie est l\u2019agnosie digitale ou syndrome de Gerstmann, à cause de l\u2019importance de la main dans le développement humain et de l\u2019étendue de la zone corticale qui la représente.C\u2019est l\u2019association de l\u2019incapacité de nommer, de montrer, de mouvoir, à demande, ses propres doigts ou ceux d\u2019un autre, de distinguer la droite de la gauche, de calculer et d\u2019écrire.Ce syndrome correspond à une lésion du gyrus angulaire entre les aires pariétales et occipitales dans l\u2019hémisphère dominant.Babinski a décrit, en 1914, l\u2019inconscience de l\u2019hémiplégie sous le nom d\u2019anosognosie.Cette ignorance peut être douloureuse ou non, peut se compliquer de la perte de la représentation de l\u2019hémicorps affecté sous forme d\u2019oubli ou même de négation.Il en résultera des désordres pra- xiques, le sujet oubliant son hémicorps au moment de l\u2019habillage et de ses autres activités.Il s\u2019agit alors d\u2019une lésion située entre le thalamus et le cortex pariétal, pouvant empiêter sur les deux dans l\u2019hémisphère mineur.Les agnosies olfactives et gustatives ne sont pas mieux connues que les représentations centrales des sensations correspondantes.Cependant, Jackson a décrit sous le nom d\u2019uncinate fil un syndrome spécial comportant des crises hallucinatoires olfactives et gustatives désagréables.Ce ne sont plus des agnosies mais des paragnosies fugitives qui sont l\u2019équivalent d\u2019une aura épileptique et qui attirent l\u2019attention du côté du lobe Juin 1951 Lavar MÉDicaL 835 temporo-sphénoidal, particulièrement à l\u2019uncus de l\u2019hippocampe.Cette aura est suivie d\u2019un état de rêve ou onirisme caractéristique qui dure quelques secondes durant lesquelles le sujet est l\u2019objet de paragnosies visuelles en plus.Ce ne sont pas des sensations simples de scintillation, d\u2019éclairs, de flammèches, de nuage, de taches, ou de lumières, comme celles que provoque l\u2019excitation du pôle occipital dans l\u2019aire 17 et les sensations mobiles dues à la stimulation de l\u2019aire 18, mais des hallucinations organisées, élaborées, complexes, très systématisées où le sujet voit des personnes et un décor qui évoluent sous formes de visions panoramiques.Ces scènes cinématographiques semblent étranges, irréelles, désagréables, liliputiennes (micropsie), brobdingnagiennes (macropsie), distantes (microtéléopsie), colorées, présentant quand même une vivacité familière qui donne l\u2019impression du déjà vu.Les murs et les planchers oscillent (lévitation) ; les souvenirs flottent comme des mirages.Ces hallucinations spéciales sont silencieuses ; du moins, l\u2019adjonction d\u2019hallucinations auditives est exceptionnelle.Elles peuvent se limiter à la moitié du champ visuel.La nature épileptique de ces phénomènes est démontrée par le fait qu\u2019il s\u2019y ajoute souvent des mouvements de mâchonnement et qu\u2019ils sont provoquables à retardement par l\u2019excitation du cortex tempora des sujets qui en sont atteints (Pennfield).Ils ont la soudaineté, la brièveté et la récurrence des manifestations comitiales.Les différentes formes d\u2019agnosies ne peuvent se manifester directement, mais ne deviennent évidentes qu\u2019au moment de l\u2019extériorisation du contenu psychique par les diverses activités du sujet, y Inclus les gestes et le langage parlé ou écrit, c\u2019est-à-dire par des apraxies et des aphasies.Apraxies et aphasies : Les apraxies sont tous les désordres prédominants d\u2019un certain type d\u2019activité circonscrit, non rattachable à une paralysie élémentaire.Elles peuvent être l\u2019expression des diverses agnosies, parce que l\u2019exécution adaptée d\u2019une activité donnée nécessite, de la part de l\u2019exécutant, la reconnaissance des éléments extérieurs nécessaires à cet accomplissement, par exemple, des relations d\u2019espace, de temps, de direction et de séquence 836 Lavar Mepicac Jum 1951 des mouvements.S\u2019il s\u2019agit de l\u2019exécution d\u2019un ordre oral ou écrit, il faut encore que l\u2019exécutant puisse identifier le contenu de l\u2019ordre, en revisualiser le sens, puis revisualiser les éléments moteurs, leurs conséquences, leur déroulement et les adaptations successives à prévoir, à préparer, avant de schématiser et de décider leur réalisation.Au cours de l\u2019activité, il faut que le sujet puisse se rendre compte de la conformité des éléments de son acte avec l\u2019objectif projeté ou suggéré comme avec le reste de la situation et qu\u2019il puisse reconnaître et corriger ses erreurs.C\u2019est pourquoi tant d\u2019apraxies sont, en réalité, des apraxo-agnosies et que les tests utilisés pour révéler les agnosies sont en même temps des tests d\u2019apraxie.Il y a, évidemment, autant de variétés d\u2019apraxo-agnosies que de formes d\u2019agnosies, qu\u2019elles se correspondent, qu\u2019elles sont, elles aussi, plus ou moins psychiques et qu\u2019au point de vue localisateur elles ont la valeur des agnosies qu\u2019elles révèlent.Il existe des formes d\u2019apraxie pure exclusivement motrices sans troubles gnosiques associés.II s\u2019agit alors de perturbations motrices relevant d\u2019altérations des engrammes moteurs, c\u2019est-à-dire des habilités, des expériences, des conduites, du comportement, engrammes acquis par la pratique de l\u2019activité.En cas d\u2019apraxie pure, le déficit porte, de façon élective, sur un type d\u2019activité spécial, peu importe ce qui la sollicite et dans quelle condition elle est sollicitée.Il ne s\u2019agit pas de substitution d\u2019actes ou d\u2019un défaut dans la séquence d\u2019actes normaux en eux- mêmes ou d\u2019actes divers déformés par un même déficit gnosique.Il s\u2019agit de gaucherie ou d\u2019impuissance dans l\u2019exécution d\u2019actes particuliers, toujours les mêmes, et dont le sujet se rend parfaitement compte et que, malgré tout, 1l est impuissant à corriger.C\u2019est alors que l\u2019apraxie purement motrice, perte consciente d\u2019une habilité ou d\u2019une conduite particulière, est en relation avec une lésion située en avant de la scissure de Rolando et d\u2019autant plus antérieure dans le pôle frontal qu\u2019il s\u2019agit de la perte d\u2019une acquisition motrice plus élaborée au point de vue intellectuel et moins en relation avec une action actuelle précise, moins en rapport avec les représentations motrices élémentaires de tel segment périphérique.C\u2019est à partir de ces notions qu\u2019il paraît légitime de considérer Ie syndrome frontal antérieur, dit préfrontal, comme une variété d\u2019apraxie Juin 1951 Lava\u2026 MÉDICAL 837 supérieure.C\u2019est depuis longtemps qu\u2019on a reconnu une fonction intellectuelle à la portion antérieure du lobe frontal à cause de la fréquence des lésions de cette région dans les états démentiels.Burdach y voyait un centre de la connaissance objective des choses ; Hitzig, le siège de la pensée abstraite ; Fechsig, le centre de la conscience cénesthésique ; Wundt, celui de l\u2019aperception attentive ; Broca, celui des facultés supérieures ; Bechterew, l\u2019organe de conservation des acquisitions mentales ; Grasset, le siège probable du centre psychique supérieur « grand O » suspolygonal centre du moi personnel, conscient, libre et responsable.L\u2019inexactitude et 'imprécision de ces notions provoquèrent de vives critiques de la part de nombreux maîtres, entre autres Ferrier, Munk, Meynert, Monakow, Horsley, etc.Cependant, les études expérimentales, cliniques, neuro-chirurgicales et, surtout, la pratique des lobotomies frontales, ont remis en lumière le rôle réel de l\u2019aire préfrontale dans les manifestations extérieures de la vie intellectuelle.L\u2019analyse des troubles déterminés par les destructions localisées en cette région révèle que les lésions unilatérales modifient peu le comportement, ce qui est en accord avec la constatation générale de la plus grande possibilité de suppléance dans les zones moins étroitement spécialisées situées loin des hiles.Rylander, de Stockholm, (Personality changes after operations on the frontal lobes, 1939) a cependant retrouvé diverses modifications intellectuelles dans vingt et un cas sur trente-deux.Les nombreux rapports publiés sur les ablations bilatérales pour tumeur ou troubles mentaux s\u2019accordent à reconnaître l\u2019apparition subséquente de divers troubles intellectuels par désorganisation des conduites qui sont surtout des troubles de l\u2019utilisation des acquisitions motrices de l\u2019individu, sans déficit gnosique, ce que Neilsen appelle la perte de la sagesse.La sagesse est un comportement supérieur qui consiste dans l\u2019utilisation opportune des conduites, des habiletés spéciales, des aptitudes acquises par l\u2019individu en correspondance avec les gnosies acquises et projetées dans l\u2019avenir avec leurs implications affectives futures et non en correspondance avec le besoin affectif actuel ou la représentation présente La sagesse est, elle aussi, une série d\u2019engrammes acquis au 838 LavaL MEbicaL Juin 1951 cours de l\u2019activité pratique.Elle dérive ou, autrement dit, elle inhibe le besoin présent pour contrôler l\u2019activité générale selon une direction personnelle cohérente, selon une constante projetée dans le futur.C\u2019est plus que le projet ou le schéma moteur d\u2019un acte donné ou d\u2019une conduite particulière, mais le projet et le schéma du comportement global, actuel et futur, de toute une vie.Pour opérer ce contrôle de l\u2019expression motrice de l\u2019individu, le cortex frontal doit avoir des contacts avec les centres de l\u2019expression et des besoins affectifs, aussi est-il en connexion avec le diencéphale et la couche optique.II doit avoir des contacts avec le reste du cortex moteur et tout le cortex récepteur, aussi possède-t-il ces connexions.Tout se passe comme si le cortex préfrontal pouvait exercer un pouvoir autonome de concentration forcée de l\u2019activation des diverses sphères cérébrales, indépendamment de la situation extérieure.Par dessus les activations sensitivo-sensorielles directes, réflexes, automatiques, habituelles, 1l existe des activations dont la sélection autonome, libre, voulue, est un mode de l\u2019expression motrice du cortex préfrontal.C\u2019est un type spécial d\u2019activité.Cette activation autonome peut se soustraire à l\u2019influence des détails de la situation ambiante et peut s\u2019exercer sur les différents types d\u2019activité du reste du cortex.L'ensemble des sensations actuelles peut activer automatiquement, distraitement les perceptions acquises lors des expériences sensibles antérieures.Mais, dans la même situation, l\u2019activité autonome du lobe frontal peut centraliser de force la conscience sur ces éléments choisis de la situation sensible intérieure ou extérieure et entretenir l\u2019activation correspondante au delà de la durée de l\u2019excitation actuelle.C\u2019est l\u2019attention volontaire, l\u2019attention vraie.Les évocations ou revisualisations peuvent être spontanées, comme dans la réverie imaginative ; mais elles peuvent être dirigées par l\u2019autonomie préfrontale et devenir de l\u2019imagination réfléchie, contrôlée, même créatrice.Les associations peuvent être automatiques, habituelles, sans effort et s\u2019appeler la spontanéité, l\u2019inspiration ou l\u2019intuition.Sous le contrôle frontal, les associations sont des jugements ou des raisonnements, des inquisitions ou des recherches.Dans le domaine de l\u2019exécution, à côté de l\u2019activité automatique spontanée de Jeu, il y a encore l\u2019application persévérante et les résolutions volontaires soutenues. Juin 1951 LAava\u2026.MÉDicaL 839 La perte de l'initiation et du contrôle personnel du comportement est bien la caractéristique principale du syndrome de déficit frontal.Les sujets qui en sont atteints n\u2019ont pas perdu les connaissances ni les aptitudes acquises.De leurs acquisitions ils n\u2019ont perdu que les engrammes correspondant à l\u2019utilisation autonome des autres engrammes.Ils n\u2019ont plus d\u2019initiative, plus d\u2019intérêt pour ce qui est étranger à la situation présente.Ils sont inertes, sans ambition, paresseux, puérils.Vivre capricieusement sous l\u2019influence des variations du milieu extérieur est normal pour les enfants, parce qu\u2019ils n\u2019ont pas encore assez vécu pour se construire une sagesse.Leur comportement reste sur le plan automatique, où dominent l\u2019inattention et la distraction entraînée par les contacts multiples et fluctuants avec l\u2019ambiance, la rêverie, la spontanéité impulsive, l\u2019irréflexion, le jeu, même la bouffonnerie.Quand une lésion de la zone orbitaire vient couper les mécanismes qui contrôlent les sphères affectives, les instincts et les émotions s\u2019imposent et tyranisent, ils font varier capricieusement le comportement irréfréné et aboutissent à des états équivalant à l\u2019exaltation des fonctions thymiques, soit des syndromes d\u2019exaltation maniaque, soit des états de perversion psychopathique des manifestations instinctives (Grunthal, Benda).Les psychopathes pervers agissent de façon inconsidérée, imprévisible, sans prévoir, sans réfléchir, sans tenir compte des motifs sociaux qui interviennent dans la création et l\u2019utilisation des engrammes de la sagesse.Ces sujets, facilement satisfaits d\u2019eux-mêmes, sont indifférents à l\u2019opinion des autres.Ils sont agaçants, taquins, bluffeurs, évasifs, indécents, impolis, euphoriques, instables, désobéissants, menteurs, voleurs, vicieux, violents, agressifs, inaccessibles à aucun contrôle, incorrigibles, amoraux, antisociaux.Ils peuvent quand même se rendre compte personnellement de la mauvaise orientation de leur conduite, mais 1ls demeurent satisfaits du présent toujours renouvelé qui est leur unique préoccupation.L\u2019absence de sagesse, particulièrement dans la maîtrise de la vie instinctive-affective, est donc une forme particulière d\u2019apraxie frontale symptomatique d\u2019altérations que l\u2019on a retrouvées à la partie inférieure des lobes frontaux, à partir du cortex de l\u2019aire 11 orbito- frontale et de l\u2019aire 32 calloso-frontale, jusqu\u2019au troisième ventricule, au diencéphale et à la couche optique (Kleist). 840 Lavar MÉDICAL Juin 1941 Les apraxies pures sont rares.Plus souvent, la lésion en cause désorganise du même coup les mécanismes mal délimités utilisés dans les manifestations gnosiques et praxiques.Tout ce qu\u2019on peut dire, c\u2019est que plus les actes restent organisés en eux-mêmes dans leur exécution élémentaire et moins ils sont adaptés à la demande, au milieu et à la circonstance, moins le sujet se rend compte de leur anomalie, plus alors la lésion est postérieure.Plus l\u2019exécution élémentaire est vicieuse et plus le sujet s\u2019en rend compte, plus la lésion est antérieure et se rapproche du hile moteur.La même chose est vraie des aphasies qui ne sont, en somme, que des agnosies et des apraxies spéciales situées entre les centres utilisés pour la réception (centres d\u2019association visuels, 39, et auditifs, 41, 42), et pour l\u2019expression du langage (centre de l\u2019élaboration des mouvements complexes de la parole, aire 44, et de l\u2019écriture, aire 6).Plus le sujet parle, mieux il prononce, et moins il se rend compte de l\u2019insignifiance de son jargon, plus la lésion est postérieure vers l\u2019aire 39, plus 1l fait d\u2019agnosie verbale.Plus 1l se rend compte de son impuissance à organiser les mouvements voulus pour s\u2019exprimer, plus la lésion est antérieure vers l\u2019aire 44.Plus l\u2019agnosie verbale est visuelle, plus la lésion s\u2019approche de la sphère occipitale ; plus elle est auditive, plus elle s\u2019approche de la sphère temporale ; plus l\u2019apraxie est orale, plus elle s\u2019approche du centre correspondant aux mouvements complexes de la bouche ; plus elle est scripturale, plus elle s\u2019approche du centre où s\u2019élaborent les mouvements complexes de la main.Les engrammes gnosiques et praxiques s\u2019organisent de façon prédominante dans l\u2019hémisphère majeur qui, en ce domaine, contrôle les deux moitiés du corps.Les lésions de cet hémisphère déterminent des troubles praxiques et gnosiques bilatéraux.On a identifié, cependant, des apraxies unilatérales dans l\u2019hémicorps mineur.Dans ces cas, la lésion était toujours située dans le corps calleux et coupait les voies d'association qui transmettaient le contrôle praxique à l\u2019hémisphère mineur.Suivant le point de vue adopté, on a classifié différemment les multiples formes cliniques des insuffisances cérébrales partielles.Ces distinctions utiles à la recherche, à la description et à la définition des troubles Juin 1951 Lavar MÉDICAL 841 observés, n\u2019ont ajouté aucune précision à leur valeur localisatrice.Certaines classifications sont des schématisations qui correspondent mal à l\u2019ensemble des observations.Certaines distinctions sont basées sur l\u2019interprétation des techniques spéciales d\u2019examen utilisées et ont motivé l\u2019attribution de significations erronées.Morlaas a raison de dire, par exemple, que l\u2019apraxie idéatoire est l\u2019expression d\u2019une agnosie de l\u2019utilisation et de la séquence des mouvements.Mais, à notre avis, la majorité des apraxies idéo-motrices sont-elles aussi des apraxo-agnosies où la fonction gestuelle est perturbée par la perte des notions d\u2019espace, de direction, de mesure, ou sont encore des apraxo-aphasies quand les mouvements sont commandés verbalement.Elles dépendent, elles aussi, de lésions du cerveau postérieur et sont même localisées plus près des hiles de réception, à la région pariéto-pli courbe, par exemple.Mais, il existe des apraxies idéo-motrices aussi purement motrices que l\u2019anarthrie, dont le sujet est pleinement conscient, qu\u2019il est impuissant à corriger et qui proviennent de lésions frontales situées en avant et en face des zones motrices élémentaires correspondant au type de rendement moteur perturbé.Parmi les formes spécialisées de ces apraxies pures, on a décrit l\u2019apraxie bucco-linguale, en plus de l\u2019anarthrie, ou l\u2019accompagnant, et encore la perte isolée d\u2019une aptitude particulière, comme coudre, tricoter, Jouer tel instrument de musique, manier tel outil, etc.Dans ces cas, ce n\u2019est pas la connaissance mais l\u2019exécution qui est perdue.Rapports avec l\u2019insuffisance cérébrale globale : Les diverses formes d\u2019insuffisance cérébrale partielle sont le plus souvent associées et s\u2019accompagnent presque régulièrement, sinon toujours, d\u2019autres manifestations de déficit intellectuel global.Plusieurs auteurs incorporent dans la définition même des aphasies, des apraxies et des agnosies la notion de déficits partiels non rattachables à des troubles mentaux.Pourtant, 1l s\u2019agit bien des déficits de fonctions qui font partie intégrante de la vie mentale intellectuelle, qui sont organisées et utilisées par l\u2019ensemble du psychisme.Ce n\u2019est pas parce qu\u2019ils ne rendent pas leurs porteurs antisociaux qu\u2019il faille éviter de les considérer comme des troubles mentaux.Ces déficits ont les mêmes caractéristiques que ceux des autres fonctions intellectuelles et la même 842 Lavar MÉDICAL Juin 1951 graduation.Les premières capacités à disparaitre dans ces champs d\u2019action sont, comme partout ailleurs, celles qui exigent un effort mental plus grand, soit l\u2019acquisition de nouvelles aptitudes et la possibilité du remaniement des engrammes.On remarque, ensuite, la difficulté des évocations, puis la persévération des actions en cours.La perte des automatismes se fait, ensuite, à partir de ceux qui ont été plus récemment acquis.L\u2019expression spontanée des activités d\u2019origine affective, puis instinctives, persiste beaucoup plus longtemps que les activités plus strictement intellectuelles.Autrement dit, le déficit apparaît et se complète à partir des activités les plus artificielles, les plus complexes et les plus récentes vers les plus simples, les plus primitives et les plus anciennes.De plus, ces déficits partiels font partie intégrante des syndromes de déficit généraux dans le cadre desquels ils sont parfois moins apparents, à cause de l\u2019association d\u2019autres déficits plus évidents, ou, encore, Ils sont interprétés autrement.Il n\u2019y a pas de différence de nature entre les fausses reconnaissances de l\u2019insuffisance cérébrale globale et le sentiment du déjà vu des syndromes partiels ; ni entre la désorientation et le sentiment d\u2019étrangeté ; ni entre le désordre de l\u2019activité démentielle et les apraxies plus spécialisées ; ni entre l\u2019euphorie du paralytique général et la moria de l\u2019apraxie frontale.Ce qui rapproche le mieux ces syndromes de déficit partiel des syndromes généraux, c\u2019est la mise en évidence au moyen de tests psychologiques d\u2019un affaiblissement intellectuel global constant qui, non seulement s\u2019ajoute, mais doit intervenir aussi, pour sa part, dans la production du déficit prédominant.Le rendement de tous ces sujets est diminué dans les tests et 1ls présentent, eux aussi, des réactions catastrophiques.Particulièrement, dans le domaine de l\u2019aphasie, la thèse du déficit général fondamental sur lequel vient prédominer l\u2019une ou l\u2019autre forme des troubles du langage a été défendue par Marie Head, Goldstein, Weisenburg et MceBride.Ces derniers, se basant sur l\u2019usage simultané de tests impliquant les fonctions linguistiques et non linguistiques avec des corrélations anatomo-pathologiques, ont établi une classification simple, plus en rapport avec l\u2019observation clinique qu\u2019avec une théorie particulière de l\u2019aphasie.Ils ont établi quatre groupes : 1° ceux où le Juin 1951 Lavar.MÉDICAL 843 déficit expressif prédomine (troubles de l\u2019articulation, de la formation des mots, avec déficit réceptif réduit) sont 43.3 pour cent des cas, ils ont le meilleur pronostic et présentent des lésions localisées surtout dans la partie motrice ou antérieure de l\u2019hémisphère dominant ; 2° ceux où le déficit réceptif domine (troubles de perception, de compréhension avec moindre déficit expressif) sont 28.3 pour cent du total, ont un pronostic incertain dépendant de la nature de la lésion qui siège surtout à la partie postérieure de l\u2019hémisphère majeur ; 3° ceux où le déficit est autant expressif que réceptif et où la lésion étendue atteint les deux côtés de la base de la scissure de Rolando, sont 20 pour cent du groupe et ont un mauvais pronostic ; 4° le groupe amnésique où domine le déficit de l\u2019évocation des noms et des qualités des objets, constitue 8.3 pour cent du total et ont une une lésion de site indéfini.Les mêmes auteurs insistent sur les variations individuelles des déficits résultant de lésions similaires et sur les limites de leur valeur localisatrice.Au point de vue du diagnostic clinique, on ne peut rien espérer de plus de l\u2019analyse de ces troubles, mais leur valeur indicative d\u2019un trouble organique dans une sphère définie de l\u2019hémisphère prédominant ne doit pas être négligée et aide à compléter l\u2019examen neurologique.Ces formes partielles d\u2019insuffisance cérébrale indiquent la présence d\u2019altérations organiques localisées ou à prédominance locale, mais elles ne renseignent pas en elles-mêmes sur la nature de ces altérations.Il peut aussi bien s\u2019agir d\u2019une altération passagère réversible commotion- nelle, ischémique, inflammatoire, de migraine, d\u2019autres troubles vasomoteurs, d\u2019anémie aiguë, etc., que d\u2019une destruction permanente traumatique, tumorale, nécrotique, inflammatoire, etc.(A suivre.) ANALYSES Louis WEINSTEIN et Thomas S.PERRIN.The treatment of scarlet feverwith penicillin G administered orally three times a day.(Le traitement de la scarlatine par la pénicilline G administrée par la bouche trois fois par jour).The Journal of Pædia- trics, 37 : 1950.L\u2019efficacité de la pénicilline administrée par voie buccale au cours d\u2019infections causées par des agents microbiens très sensibles à cet antibiotique a été prouvée depuis assez longtemps.Weinstein et son collaborateur ont étudié les effets de la pénicilline administrée à dose discontinue (à toutes les hurt heures) chez 356 scarlatineux répartis en différents groupes.QUANTITÉ VOIE VARIÉTÉ GROUPE (en unités) D\u2019ADMINISTRATION HORAIRE DE PÉNICILLINE toutes les : 1 100,000 Intramusculaire 8 heures Pén.cristallisée 2 800,000 orale 8 » Pénicilline et carbonate de calc.3 500,000 » 8 » » » 4 300,000 » 8 » » » » 5 150,000 » 8 » » » » 6 100,000 » 8 » » » » 7 50,000 » 8 » » » » RÉSULTATS 1° L'administration de la pénicilline G cristallisée, à toutes les huit heures, pendant dix Jours, a amené une amélioration rapide des symptômes cliniques et la disparition du streptocoque hémolytique, au niveau des voies respiratoires supérieures ; Juin 1951 Lavar MÉDICAL 845 2° La dose optimum de pénicilline orale associée au carbonate de chaux comme substance tampon paraît devoir être frxée autour de 150,000 unités, administrées à toutes les huit heures ; 3° La pénicilline a réduit à presque zéro les complications suppuratives de la scarlatine ; 4° Le rhumatisme scarlatin a toutefois été remarqué chez trois enfants parmi les 356 sujets en expérimentation ; 5° Le maintien d\u2019un niveau suffisant de pénicillme dans le sang (0.0075 à 0.05 unité par centimètre cube de sang), pendant seulement six à huit heures sur vingt-quatre heures, s\u2019est révélé suffisant pour raccourcir convenablement l\u2019évolution clinique, pour faire disparaître le streptocoque hémolytique au niveau du cavum, et pour supprimer presque complètement toutes les complications suppuratives de la scarlatine.Donat LAPOINTE.EDITORIAL.Analgesics compared.(Les analgésiques comparés).Lancet 3 : 156, (20 janvier) 1951.Les drogues qui calment la douleur sont : 1° les narcotiques, dont la morphine est le prototype avec ses dérives, st certains composés synthétiques, la pethidine et l\u2019amidone ; ° les antipyrétiques-analgésiques, tels que l\u2019aspirine, la phénacétine, I\u2019 acéranilde la phénazone et l\u2019amidopyrine.Les douleurs très intenses, comme celles qui sont causées par une fracture importante, un infarctus du myocarde, la colique rénale ou la colique biliaire, un cancer inopérable, etc, nécessitent l\u2019emploi de la morphine et ne cèdent qu\u2019à celle-ci ou à un de ses dérivés.L\u2019aspirine et les autres médicaments de la même catégorie calmeront un mal de tête, une douleur rhumatismale, une douleur musculaire.Une petite dose de codéine en augmente l\u2019action, d\u2019après certains auteurs.La morphine est encore le meilleur calmant.Aucun de ses dérivés (diamorphine, codéine, dilaudid, métapon) et aucun des produits synthétiques a formule semblable (péthidine et amidone) n\u2019ont dépassé son efficacité.La péthidine donne moins de nausées, moins de vomissements, constipe moins.Elle est de tous les narcotiques, celui qui déprime le moins l\u2019appareil respiratoire.Elle est utilisée largement en obstétrique.Elle ne produit pas, comme les autres, l\u2019asphyxie prénatale du fœtus.Comme la morphine, cependant, elle produit l\u2019habitude comme les autres composés pipéridiniques, tels que le bémidone et le kétobémidone.L\u2019amidone (physeptone, méthadon ou 10820) a une action analgésique plus puissante que la péthidine, peut-être même que la morphine.Cependant, 1l provoque la nausée, fait vomir et déprime l\u2019appareil resp: ratoire.Il n\u2019a pas l\u2019action sédative préopératoire de la morphine, mais il enlève la douleur chronique sans abrutir.Il crée l\u2019habitude ; moins, cependant, que la morphine, et l\u2019état de besoin est moins prononcé. - 846 Lavar.MÉDicaL Juin 1951 A petite dose, 1l calme bien la toux, surtout chez les enfants, à coñdition qu\u2019on ne dépasse pas la dose prescrite.L\u2019heptalgin (phénadoxone) ressemble à l\u2019amidone et a une action semblable de plus courte durée, cependant.Tous les dérivés de la morphine calment la douleur mais créent l\u2019habitude, L\u2019héroïne en est le plus puissant et la codéine, le plus lénient.Les produits synthétiques conservent exactement les mêmes propriétés.En 1946, Grewe a synthétisé un nouveau dérivé, le Dromoran, beaucoup plus analgésique que la morphine, mais, lui aussi, il crée l\u2019habitude.Hardy et ses collègues expliquent de trois façons l\u2019action de la morphine : a) elle élève le seuil de la douleur ; b) elle supprime le phénomèné pénible qui accompagne la perception de la douleur ; son action est semblable à celle de la leucotomie.Elle serait une leucotomie réversible ; c) en produisant un état de léthargie et de sommeil.La deuxième explication serait la vraie et l\u2019état d\u2019euphorie qui en résulte serait la base de l\u2019habitude.Les antipyrétiques-analgésiques ont une action complètement différente.Leur effet antipyrétique s\u2019explique par leur action sur les centres régulateurs de la température de l\u2019hypothalamus.Leur action analgésique est plus difficile à expliquer.Ils déprimeraient le centre de la douleur, sans créer l\u2019état d\u2019euphorie de la morphine, sans créer d\u2019habitude et d\u2019état de besoin.Les salicylates et leur produit métabolique de l\u2019organisme, l\u2019acide gentisique, agiraient comme calmants de la douleur, en empêchant et en réduisant les processus inflammatoires.Tous ces produits posent encore des questions restées insolubles qui devront être étudiées plus à fond.Sylvio LeBLoND.Joseph BARR, Allan STINCHFIELD, John REIDY.Sympathetic ganglionectomy and limb groth in poliomyelitis.(Ablation de ganglion sympathique et croissance du membre dans la poliomyélite).The Journal of Bone and Joint Surgery, 32A : 793, (octobre) 1950.Les auteurs notent, d\u2019abord, des faits qui ont été vérifiés par la clinique et qui peuvent s\u2019exprimer ainsi : 1° un membre atteint par la poliomyélite a une circulation diminuée; 2° un membre atteint de fracture, de tumeur ou d\u2019infection chronique a une circulation augmentée et voit souvent sa croissance accrue ; et, enfin ; Juin 1951 Lava\u2026 MEDICAL 847 3° la sympathectomie lombaire augmente la circulation du membre correspondant.Les auteurs disent qu\u2019il est donc logique de s\u2019attendre à voir la croissance d\u2019un membre stimulée par une sympathectomie péri-artérielle.Ils avouent que la chirurgie expérimentale faite sur des chatons a été sans résultat.Ils mentionnent ensuite les divers travaux faits par Harris en 1930, par Ogilvie, par Harris et McDonald en 1936, par Peabody et Graham en 1937 ; puis 1ls expliquent leur manière de choisir leurs cas.Ils ont fait pratiquer, suivant la technique de White et Smithwick, des sympathectomies lombaires chez 23 enfants qui avaient contracté la poliomyélite à un âge variant entre neuf mois et sept ans et demi ; puis, ils prirent pour témoins autant de malades ayant contracté la poliomyélite entre deux mois et six ans et demi et présentant des lésions identiques à celles des enfants du premier groupe.Les auteurs terminent en présentant des schémas très élaborés sur chacun des cas et les mesures prises chez les opérés et les témoins.Voici leurs conclusions principales 1° Il n\u2019y a pas de corrélation entre l\u2019élévation thermique cutanée du membre et la stimulation de la croissance ; 2° Moins de la moitié des sympathectomisés ont vu l\u2019inégalité de leur membre diminuer ; 3° Les auteurs s\u2019entendent pour dire que la sympathectomie lombaire peut s \u2018employer dans les différences de croissance mineure, mais que cette opération est facilement supplantée ou aidée par d\u2019autres méthodes si la différence de longueur a la moindre importance.L.-P.Roy.Lyon K.LOOMIS.Internal prothesis for upper portion of femur.(La prothése interne du segment supérieur du fémur.) Journal of Bone & Joint Surgery, 32A : 944, (cotobre) 1950.En 1943, Moore et Bohiman avaient appliqué une prothèse de vitallium pour remplacer l\u2019extrémité supérieure d\u2019un fémur où s\u2019était -développée une tumeur à myéloplaxe.L\u2019auteur rapporte 1ci le cas d\u2019un sujet dont l\u2019extrémité du fémur droit a subi une fonte osseuse, à la suite d\u2019une plaie par arme à feu.La prothèse avait un col droit ; au cours de I\u2019 Intervention on n\u2019ancra pas les muscles courts autour de la hanche, puisqu\u2019ils avaient été en majorité détruits, au cours de la blessure.Le patient porta un spica de la hanche, six semaines ; puis, on lui fit faire des exercices actifs et passifs, la jambe étant dans un thomas splint articulé.Six mois après l'opération, il marcha avec un appareil à appui ischiatique ; dix mois après l\u2019opération, 1l se porte graduellement sur son membre. 848 Lavar MÉDICAL Juin 1951 Depuis quatre ans, l\u2019auteur revoit ce patient, tous les trois mois, les mouvements de rotation interne et externe sont normaux et les autres mouvements de la cuisse sont de 30 pour cent normaux.Il peut gagner sa vie et travaille comme homme de cour.L.-P.Rov.F.C.BONE, C.CASSEL, J.M.RUFFIN, et R.J.REEVES.Entero- gastrone parenterally in the treatment of peptic ulcer : a controlled clinical study.(L\u2019entérogastrone en injection dans le traitement de l\u2019ulcère : une étude clinique contrôlée).Gastro- enterology, 17 : 35, (janvier) 1951.L\u2019entérogastrone, extrait de la muqueuse intestinale du porc expérimentalement, déprime la motricité et la sécrétion de l\u2019estomac et empêche le développement d\u2019un ulcère chez le chien qui a subi l\u2019opération de Mann-Williamson.En clinique, quelques essais ont été faits, mais les résultats furent contradictoires.Les auteurs ont choisi pour étude 36 patients présentant une histoire typique d\u2019ulcère chronique, évoluant depuis au moins deux ans et rebelle au traitement médical ; plusieurs des sujets avaient présenté des complications.Vingt de ces malades reçurent des injections intramusculaires d\u2019en- térogastrome au rythme d\u2019une injection par jour, pendant environ quatre mois (200 milligrammes à la dose).Seize témoins furent injectés selon la même méthode avec un placebo ayant le même aspect physique.Des ulcéreux traités par l\u2019entérogastrone, 60 pour cent furent améliorés et 40 pour cent non améliorés ; après cessation de la thérapeutique, 83 pour cent des premiers recommencèrent à souffrir comme auparavant.Des témoins, 56 pour cent furent améliorés, 44 pour cent non amé- Iiorés ; après arrêt de la médication, 73 pour cent furent dans le même état qu\u2019antérieurement.La préparation d\u2019entérogastrone employée peut donc être considérée comme inefficace dans le traitement des ulcéreux.Jean-Paul Ducat.S.SOHOLT.Tuberculose de l\u2019articulation sacro-iliaque.Revue de 75 cas.The Journal of Bone & Joint Surgerv, 33-A : 119, (janvier) 1951.Ce n\u2019est pas une maladie rare ; cependant 1l y peu de publication rapportant un nombre considérable de cas.L\u2019articulation sacro- -iliaque a une anatomie et une physiologie spéciales et des mouvements très Juin 1951 LavaL MEbicaL 849 limités, et le diagnostic étant souvent posé tard, le traitement est souvent entrepris tard.Dans la série de 75 cas de l\u2019auteur, 59 patients avaient de vingt ans à quarante ans et soixante-deux avaient d\u2019autres lésions tuberculeuses, soit 83 pour cent.La colonne était intéressée dans 29 pour cent des cas, la cinquiéme lombaire surtout ; puis, la hanche, chez 13 pour cent des malades.Le début de la maladie se manifeste généralement par une douleur dans la région sacro-iliaque ou dans la hanche ; dans le tiers des cas seulement, on a relevé une sciatique.L\u2019abcés local, sans douleur, est plutôt rare ; cet abcès est survenu dans 79 pour cent des cas, abcès situé directement sur l\u2019articulation ou à la région inguinale et qui s\u2019est résorbé spontanément dans 2 pour cent des cas seulement.Dans 56 pour cent des cas, on a trouvé directement le bacille de Koch.Les premiers signes radiologiques consistent en un flou articulaire ou en une irrégularité de la surface articulaire.Plus tard, soit deux à trois ans après le début de la maladie, il y a érosion osseuse, densité des bords articulaires sans ankylose osseuse.L\u2019auteur, d\u2019après sa série de 75 cas, trouve que la tuberculose sacro- iliaque est d\u2019un mauvais pronostic : 33 pour cent de mortalité.Environ 68 pour cent sont décédés d\u2019infection surajoutée, d\u2019amyloïdose.La durée de la maladie a été de trente-huit mois.Chez les patients qui ont guéri, 24 n\u2019avaient aucun trouble, quelques uns gardaient de la douleur et une fistule.Chez sept sujets, il y a eu localisation bilatérale.Dans le traitement, il ne faut jamais oublier qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie systémique.Le repos au lit, une bonne alimentation restent encore à la base du traitement.Les antibiotiques, la streptomycine, semblent avoir donné des résultats notables.Quant à une greffe osseuse, l\u2019auteur l\u2019a pratiquée chez 43 pour cent de ses malades par divers procédés avec une mortalité de 19 pour cent, ce qui contraste avec 44 pour cent de mortalité chez les non opérés, Il faut ajouter, cependant, que les cas opérés étaient les meilleurs cas, sans fistules.Des patient opérés et suivis onze ans, dix-huit sont parfaitement guéris ; huit des patients non opérés et suivis aussi longtemps ont guéri aussi bien.Ce qui tend à prouver que le résultat final, chez les survivants, est l\u2019ankylose osseuse.L.-P.Roy.Herman A.HOSTER.Hodgkin\u2019s disease.(La maladie de Hodgkin.) Ræntg.e Rad.Therapy, 64 : 913-919, (déc.) 1950.Si l\u2019on croit que la maladie de Hodgkin ne doit être traitée que pal- liativement, il y a peu a dire.Si, au contraire, on croit que la vie peut être prolongée de manière appréciable, il y a beaucoup a dire et a faire.La radiothérapie et la moutarde d\u2019azote sont les principaux agents thérapeutiques.(13) 850 Lava\u2026 MÉDicaL Juin 1951 Plusieurs facteurs influencent le résultat du traitement : 1° La localisation de la maladie : Un Hodgkin ganglionnaire ou médiastinal, pouvant être surveillé visuellement ou radiographiquement, peut être traité activement par radiothérapie.Le Hodgkin abdominal, périaortique ou rétro-péritonéal, difficile à mettre en évidence, à localisation imprécise, est voué à plus d\u2019échecs thérapeutiques.Les lésions du système osseux et de la peau répondent bien à la radiothérapie.2° La vitesse de propagation de la maladie : On a des formes aiguës, sub-aiguës et chroniques.Plus la maladie est chronique, mieux elle répond au traitement.Les principaux caractères de l\u2019acuité de la maladie sont : a) thérapie nécessaire à courts intervalles ; b) symptômes généraux : fièvre, sueurs nocturnes, prurit ; c) changements défavorables dans l\u2019équilibre hématologique ; d) métastases ostéolytiques au lieu d\u2019ostéoblastiques ; e) une thérapie n\u2019amenant ni gain dans le poids, ni amélioration de l\u2019état général ; f) une localisation abdominale précoce.3° Le stage de la maladie où la thérapeutique est instituée.4° Le degré de dissémination de la maladie.5° Influences extrinsèques défavorables : Brûlures, fractures, chirurgie, grossesse, infections, surmenage physique et fatigue, rayons ultra-violets.L'alcool aurait une influence défavorable.L\u2019hépatite à virus aurait donné des rémissions dans certains cas.6° L\u2019âge du patient : Chez les enfants, le Hodgkin serait plus grave.INDICATIONS DU TRAITEMENT Le choix est à faire entre la radiothérapie et la moutarde d\u2019azote.Pour un Hodgkin étendu, généralisé, la moutarde d\u2019azote est tout indiquée.Pour un Hodgkin localisé, pour une récidive locale après traitement par moutarde d\u2019azote ou rayons X, la radiothérapie profonde doit être employée.La plus grande erreur des thérapeutes est d\u2019attendre, pour employer la moutarde d\u2019azote, que le patient ne réponde plus à l\u2019irradiation.Lorsqu\u2019il y a symptômes généraux, il faut attaquer par la moutarde d\u2019azote, car même si les rayons X agissent sur des masses localisées, 1ls n\u2019agissent pas aussi rapidement sur l\u2019état général.Une autre erreur est de ne pas faire cas de la douleur s\u2019il n\u2019y a pas lésion palpable ou démontrable.Cela entraîne souvent un retard thérapeutique considérable.La présence d\u2019adénopathie, de masse, de splénomégalie, d\u2019hépatomégalie non traitées est une indication pour la thérapie. Juin 1951 Lavar MÉDicaL 851 Les symptômes généraux requièrent une thérapeutique par les gaz moutardes.Les groubles gastro-intestinaux, cutanés, les fractures pathologiques, les métastases osseuses requièrent une thérapeutique active.L\u2019étude hématologique des patients doit être étroitement surveillée ; elle est trop souvent négligée.Pour conclure, le traitement du patient porteur d\u2019un Hodgkin ne doit pas s'arrêter avec la lecture du rapport biopsique et au premier essai de traitement.La lutte doit être continuelle et persistante comme dans le traitement du diabète par la diète et l\u2019insuline.Robert LEssARD.La vaccination par le B.C.G.aux États-Unis, d'après les Year Book of Pædiatrics 1945, 1947, 1948, 1949 et 1950.Une revision des différents chapitres du Year Book of Pædiatrics sur l\u2019emploi du B.C.G.aux Etats-Unis fait ressortir l\u2019intérêt croissant que nos voisins montrent à cette méthode de prévention de la tuberculose.Devancés en ce domaine par les Suédois qui, depuis 1927, ont vacciné avec soi-disant succès 800,000 patients au moyen du bacille Calmette- Guérin, les Américains ont voulu à leur tour essayer d\u2019abaisser leur taux de mortalité et de morbidité tuberculeuses en employant le B.C.G,, mais non sans en avoir fait auparavant un contrôle sévère pour en apprécier tous les avantages et juger tous les inconvénients.Comme les Suédois, ils ont vivement abandonné l\u2019administration du vaccin par voie buccale pour les rares réactions d\u2019immunité qu\u2019il procure et à cause des dyspepsies ennuyeuses qu\u2019il provoque chez le patient.Ils lui préfèrent la méthode par injections ou encore mieux par scarifications qui donne un virage de la cuti-réaction dans 95% des cas.Les seuls inconvénients de cette méthode après contrôle bactériologique et radiologique ont été une réaction ganglionnaire locale pouvant être fugace ou s\u2019abcéder pour guérir en quelques semaines et une cuti- réaction positive assez génante lorsqu\u2019il y a un doute d'infection tuberculeuse autre que la vaccination.L\u2019immunité produite par le B.C.G.prend de 6 à 8 semaines à se révéler par une réaction positive à la tuberculine ; il est donc nécessaire pendant ce temps d\u2019éviter au vacciné tout contact avec des sujets tuberculeux.Autrement, on risque fort d\u2019infecter le patient et d\u2019accuser à tort la vaccination.Toute précaution prise, on Peut maintenant soutenir que, s\u2019il n\u2019y a pas de revaccination, l\u2019immunité conférée par le B.C.G.protège de façon efficace durant 5 à 8 ans contre la tuberculose miliaire et la méningite tuberculeuse ; qu\u2019elle réduit les cas de pleurésies et de caséifications pulmonaires tuberculeuses ; qu\u2019elle se montre de piètre valeur dans la prévention de la tuberculose osseuse et rénale.Forts de ces résultats, les Américains répandent de plus en plus la vaccination antituberculeuse dans les milieux où la tuberculose sévit, et, malgré la baisse appréciable de morbidité par tuberculose, nos confrères 852 LavarL MÉDICAL Juin 1951 du sud se gardent bien d\u2019en donner tout le crédit au B.C.G., sachant fort bien le rôle de premier plan Joué : 1.par la vulgarisation des principes d'hygiène et de bonne nutrition ; 2.par l\u2019isolement des malades contagieux ; et, 3.par les antibiotiques récents, notamment, la streptomycine.Le B.C.G.reste donc une arme expérimentale de valeur éphémère ; son sort sera scellé en même temps que celui de son ennemi, le B.K.humain, advenant un antibiotique capable d\u2019annihiler tous les bacilles tuberculeux de quelque souche qu\u2019ils soient.BIBLIOGRAPHIES : Year Book of Pædiatrics, 1945, page 360, Rosenthal et Leslie.Year Book of Pædiatrics, 1947, page 288, Bicke.Year Book of Pædiatrics, 1948, page 284-294, Levine, Wallgren, Wilson.Year Book of Pædiatrics, 1949, page 272-275, Rosenthal et Leslie.Year Book of Pædiatries, 1950, page 167-170, Lincoln et Levine.Antoine LARUE, R.B.GREENBLATT, W.E.BARFIELD, J.F.GARNER, G.L.CALK et J.P.HARROD.Estrogen \u2014 Androgen combination therapy in the menopause.(Traitement de la ménopause par l\u2019association d\u2019œstrogènes et d\u2019androgènes.) Jour.Clinic.Endo- crinol., 10 : 1547, (décembre) 1950.On discute encore beaucoup sur l\u2019avantage comparé des œstrogènes et des androgènes dans le traitement de la ménopause chez la femme ; certains auteurs prétendent même que les placébos sont aussi actifs que les extraits hormonaux.Les auteurs ont voulu faire une étude comparative sur la véritable efficacité des œstrogènes seuls, des androgènes seuls, de l\u2019association d\u2019œstrogènes et d\u2019androgènes, et, enfin, des placébos dans le traitement des symptômes de la ménopause.Afin d\u2019éviter tout élément de suggestion dans l\u2019appréciation de ces quatre formes de thérapeutique, les auteurs ont employé des comprimés désignés seulement par des numéros et dont le véritable contenu était inconnu, tant des patients que des médecins traitants.Cent deux patientes, à la ménopause, furent soumises à cette épreuve.Chaque patiente reçut, pendant au moins un mois, chatune de ces quatre préparations.Après un mois de traitement avec l\u2019un ou l\u2019autre des comprimés, les auteurs laissaient toujours s\u2019écouler un laps de temps suffisant pour que réapparaissent les symptômes de la ménopause, avant d\u2019entreprendre une autre forme de traitement.A la fin de l\u2019épreuve, les résultats furent analysés, en même temps qu\u2019était connu le véritable contenu de chaque comprimé.Ces résultats furent les suivants : Juin 1951 Lavar MÉDicaL 853 1.Comprimés à base de stilbestrol, 0.25 milligrammes : Disparition des bouffées de chaleur et soulagement de tous les autres symptômes de la ménopause, dans 96.9 pour cent des cas.Troubles digestifs, sous formes de nausées, dans 30 pour cent des cas.Hémorragies utérines à la suite du traitement dans 30 pour cent des cas.2.Comprimés à base de méthyltestostérone 5.0 milligrammes : Vingt-trois pour cent des patientes furent soulagées des troubles de la ménopause et des bouffées de chaleur.Douze pour cent présentèrent de l\u2019acné ou de l'hirsutisme.Dans 42 pour cent des cas, on rapporta une forte augmentation de l\u2019appétit sexuel.3.Comprimés à base de stillbestrol à 0.25 milligramme avec méthyl- testostérone, 5 milligrammes : Disparition des bouffées de chaleur et des autres symptômes de la ménopause, dans 90 pour cent des cas.Sensation inaccoutumée de bien- être ; augmentation de l\u2019appétit sexuel.Seulement 4 pour cent des patientes eurent des troubles digestifs.Quoique les hémorragies utérines survinrent aussi souvent qu\u2019avec le stilbestrol seul, ces hémorragies étaient toujours moins abondantes.Treize pour cent seulement des patientes présentèrent de l\u2019acné et de l\u2019hirsutisme.4.Comprimés de placébo.Ce traitement donna des résultats tout à fait désappointants.Seulement 7 pour cent des patientes notèrent une diminution de leurs bouffées de chaleur.De cette épreuve, les auteurs conclurent que l\u2019association d\u2019œstto- gène et d\u2019androgène est la plus recommandable dans le traitement de la ménopause.Cette association, en plus de posséder tous les bons effets thérapeutiques du stilbestrol seul, diminue la fréquence et l\u2019intensité des inconvénients du stilbestrol (hémorragies utérines, nausées).Elle empêche les poussées de congestion mammaire et utérine que provoquent habituellement les estrogènes seuls.Enfin, l\u2019association œstrogène-androgène procure aux patientes une sensation de vigueur physique et de bien-être général grandement favorable.Antonio MARTELA.C.W.(Editorial) Cortisone in interstitial keratitis.(La cortisone dans la kératite interstitielle.) American Journal of Svphilis, Gonorrhea & Venereal Diseases, 35 : 88, (janvier) 1951.Des travaux récents indiquent clairement que l\u2019ACTH et la cortisone utilisées par voie parentérale exercent un effet manifeste sur certaines maladies oculaires dans leurs phases exsudatives et inflammatoires.De plus, il a aussi été démontré qu\u2019en application locale la cortisone, en 854 Lavar MebicaL Juin 1951 gouttes ou en pommade, est aussi active dans les etats inflammatoires de la portion oculaire antérieure et dans certains cas de kératite interst1- tielle.Toutefois, les résultats obtenus dans la kératite interstitielle ne sont pas aussi constants que ceux obtenus dans le traitement des autres affections oculaires aiguës du segment antérieur.Lorsque la kératite interstitielle répond au traitement local à la cortisone, les résultats sont spectaculaires, l\u2019inflammation péricornéenne disparaissant rapidement et le stroma cornéen se résorbant en vingt- quatre à quarante-huit heures.Dans les cas qui répondent bien au traitement, il semble y avoir relation entre la quantité de la substance hormonale employée localement et le résultat obtenu, à tel point que l\u2019on peut, à volonté, juguler ou augmenter la réaction oculaire en augmentant ou en diminuant la dose de cortisone.La cortisone peut s\u2019employer, soit en gouttes, soit en pommade.En gouttes, la suspension utilisée doit contenir 25 milligrammes de cortisone par centimètre cube, dans une substance tampon phosphatée et contenant du zéphiran 1:5,000.La dose initiale recommandée est une goutte, toutes les heures, durant le jour et, toutes les deux heures, la nuit, en éloignant les instillations à mesure qu\u2019un résultat favorable se manifeste.Si on emploie la pommade qui doit, elle aussi, contenir 25 milligramme par centimètre cube de préparation, elle doit être appliquée dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, toutes les trois heures, durant le jour, et toutes les six heures, la nuit.Dans les deux cas, l\u2019œil doit être recouvert d\u2019un pansement protecteur pour immobiliser les paupiéres et permettre ainsi l\u2019absorption.Toutefois, la réponse à cette thérapeutique n\u2019est pas constante.Chez dix malades traités par McLean et Woods, un résultat remarquable fut obtenu dans six cas, la guérison s\u2019étant produite sans la vascularisation habituelle de la cornée.Dans quatre autres cas, la cortisone sembla ne donner aucun résultat.L\u2019explication donnée à propos de ces résultats divergents est la su1- vante : la kératite interstitielle débute par une infiltration du stroma cornéen avec une exsudation cellulaire et plasmatique.Un stade de nécrose active avec vascularisation et réaction fibroplastique suit qui aboutit à la cicatrice.Si la cortisone est employée avant le stade de nécrose cornéenne, un résultat favorable est à espérer, vu que la cortisone habituellement agit sur les phénomènes inflammatoires et exsudatifs de l\u2019appareil oculaire.Si elle est employée après, alors que les processus de fibrose sont établis, elle est sans effet, puisqu\u2019il a été bien établi que la cortisone n\u2019a aucun effet sur les processus dégénératifs de l\u2019œil.La cortisone est actuellement indiquée en applications locales dans la kératite interstitielle avec espoir de bons résultats, mais, en autant que le traitement est commencé tôt et que le médicament est employé en quantité suffisante.Lorsque la cortisone est employée en application locale, on ne doit pas s\u2019attendre à une baisse du nombre des éosinophiles du courant sanguin.; Emile GAUMOND. REVUE DES LIVRES Le traitement des tumeurs malignes primitives du maxillaire supérieur, par M.DARGENT, chirurgien du Centre anticancéreux, M.GIGNOUX, oto-rhino-laryngologiste des Hôpitaux, et J.GAILLARD, chef de clinique oto-rhino-laryngologique à la Faculté.Préface des professeurs L.BÉRARD et J.REBAaTTU.Un volume de 216 pages, avec 39 figures.(Centre anticancéreux et clinique oto- rhino-laryngologique de Lyon.) Masson e Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Ce travail est basé sur 207 observations réalisées dans le Centre anticancéreux et la clinique oto-rhino-laryngologique de Lyon.Les auteurs ont pu ains1 juger de la valeur des différentes techniques : interventions classiques de médecine opératoire, Interventions partielles, traitements radiothérapiques purs, etc.| Les auteurs ont retrouvé la plupart des malades traités depuis 1923.Ils ont ajouté leurs observations personnelles à celles de leurs devanciers ; se trouvant ainsi à même de juger sur une statistique d\u2019ensemble des possibilités, des insuffisances, des écueils de méthodes souvent pratiquées par routine, ils ont fait la synthèse des données fournies par la clinique, les premières interprétations radiographiques, l\u2019examen des pièces opératoires et les faits d\u2019évolution.Bien qu\u2019il ait essentiellement pour objet les résultats thérapeutiques obtenus par l\u2019association chirurgie et radiothérapie, l\u2019ouvrage permet de plus de dégager des données cliniques particulièrement intéressantes.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Rappel anatomique.Données anatomo-pathologiques.Données étiologiques et modes de début.Evolution anatomo-clinique.Les éléments du diagnostic.Les méthodes thérapeutiques.Les résultats thérapeutiques.Indications thérapeutiques.Observations.Conclusions. 856 LAvALYMÉDICAL Juin 1951 L\u2019exploration clinique en oto-rhino-laryngologie, technique et séméiologie.Appareil auriculaire \u2014 Cavités nasales et sinus \u2014 Cavités buccales et pharyngées \u2014 Larynx \u2014 Trachée \u2014 Bronches \u2014 Œsophage \u2014 Gastroscopie \u2014 Examens de laboratoire, par Georges PORTMANN, professeur de clinique oto-rhino-laryngologique à l\u2019université de Bordeaux.Un volume de 934 pages, avec 541 figures et 11 planches hors-texte en couleurs.Masson e* Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Il n\u2019existait pas, pour le spécialiste oto-rhino-laryngologiste, de technique clinique.Le professeur Portmann, dont les travaux d\u2019oto-rhino- laryngologiste font autorité, expose dans cet important ouvrage, très abondamment illustré, toutes les modalités d\u2019examen d\u2019un malade en oto-rhino-laryngologie.Les modes d\u2019 investigation que les progrés considérables de ces dernières années mettent a la disposition du spécialiste se développent chaque jour.Ces méthodes modernes d\u2019 examen, de plus en plus scientifiques, sont d\u2019un concours tellement précieux qu\u2019on ne peut imaginer aujourd\u2019hui un oto-rhino-laryngologiste prenant une décision thérapeutique importante sans faire appel, par exemple, au concours du radio- graphe ou du laboratoire.Le livre est divisé en six parties principales correspondant aux différents organes.Chacune de ces parties est subdivisée en deux : dans la première est précisé le minimum que le spécialiste doit savoir au point de vue de l\u2019anatomie et de la physiologie de l\u2019organe sain, La seconde envisage l\u2019étude de l\u2019organe pathologique, suivant la logique de la pratique courante.L'auteur prend le malade tel qu\u2019il se présente dans le cabinet du médecin et envisage les diverses modalités de l\u2019interrogatoire et la poursuite de l\u2019examen selon une méthode rigoureuse : exploration indirecte de l\u2019appareil étudié (interrogatoire, syndromes généraux, symptômes subjectifs, examen fonctionnel) \u2014 puis exploration directe, c\u2019est- à-dire signes physiques, objectifs.Cette partie se termine par un examen radiologique détaillé accompagné de clichés et de leurs calques schématiques.Cet ouvrage s'adresse non seulement au médecin qui veut se spécialiser, mais aussi au spécialiste différencié, qui trouvera, au cours de ces pages, les renseignements dont le praticien a si souvent besoin sur les diverses techniques cliniques, endoscopiques, radiologiques et de laboratoire auxquelles il est obligé de se référer sans cesse.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Appareil auriculaire.\u2014 L'appareil auriculaire et ses fonctions à l\u2019état normal.Anatomie.Physiologie.\u2014 L'appareil auriculaire et ses fonctions à l\u2019état pathologique.Exploration indirecte.Exploration directe. à i Juin 1951 LLAvaL MÉDICAL 857 [1.Cavités nasales.\u2014 Les cavités nasales et leurs fonctions à l\u2019état normal.Anatomie.Physiologie.\u2014 Les cavités nasales et leurs fonctions à l\u2019état pathologique.Exploration indirecte.Exploration directe.III.Bouche et pharynx.- - Les cavités buccale et pharyngée et leurs fonctions à l\u2019état normal.Anatomie.Physiologie.\u2014 Les cavités buccale et pharyngée et leurs fonctions à l\u2019état pathologique.Exploration indirecte.Exploration directe.IV.Larynx, trachée, bronches.\u2014 Le larynx, la trachée et les bronches et leurs fonctions à l\u2019état normal.Anatomie.Physiologie.\u2014 Le larynx, la trachée et les bronches et leurs fonctions à l\u2019état pathologique.Exploration indirecte.Exploration directe.V.Œsophage.\u2014- L\u2019œsophage et ses fonctions à l\u2019état normal.Anatomie.Physiologic.\u2014 L\u2019æsophage et ses fonctions à l\u2019état pathologique.exploration indirecte.Exploration directe.IV, Méthodes de laboratoire en oto-rbino-larungologie.\u2014 Recherches à effectuer directement sur l\u2019appareil malade ou ses productions pathologiques.Recherches d\u2019ordre général.Les troubles fonctionnels de l\u2019appareil génital de la femme, par Gaston COTTT'E, professeur de clinique gynécologique à l\u2019université de Lyon.Troisième édition revue et augmentée, avec la collaboration de J.MATHIEU, chirurgien des Hôpitaux de Lyon.Un volume de 1,050 pages, avec 340 figures.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).Les deux premières éditions de cet important ouvrage ont connu un grand succès.L'auteur montrait aux gynécologues les résultats qu\u2019ils sont en droit d'attendre d\u2019une hormonothérapie bien comprise et de techniques chirurgicales mieux adaptées aux notions physiopathologiques acquises dans le déterminisme de certains troubles.Réunir dans un même ouvrage tout ce qui concerne les Troubles fonctionnels de l\u2019appareil génital de la femme en superposant constamment les faits anatomo-cliniques aux données physiologiques, expliquer à la lumière de celles-ci le mécanisme des désordres de la vie génitale féminine, et étayer sur ces bases une thérapeutique médicale ou chirurgicale efficace, c\u2019était une entreprise qui n\u2019avait jamais été faite et dont la réalisation n\u2019était pas sans difficultés.Elle fut particulièrement heureuse et la presse médicale fut unanime à souligner l\u2019intérêt d\u2019un tel ouvrage qui fut partout très apprécié.Il apporte dans l\u2019étude de ces troubles une documentation physiologique, clinique et thérapeutique qu\u2019on ne trouve dans aucun traité de gynécologie.Cette troisième édition a été profondément remaniée.Elle établit, en quelque sorte, le bilan des connaissances actuelles sur les troubles étudiés.L\u2019ouvrage s\u2019adresse non seulement aux biologistes qui s\u2019intéressent plus spécialement aux problèmes de physiologie de I\u2019 appareil génital de la femme ou aux gynécologues qui sont peut-être appelés à s\u2019occuper 858 LavaLr MÉDrcaL Juin 1951 davantage de ses troubles, mais encore à tous les praticiens, pour qui les données exposées dans le livre du professeur Cotte constitueront le guide le plus sûr, le plus complet et le plus précieux pour résoudre les problèmes de gynécologie courante qui se présentent tous les jours à leur observation.DIVISION DE L\u2019OUVRAGE Cycle sexuel des mammifères.L\u2019ovulation et ses troubles.Modification du tractus génital de la femme au cours du cycle.La menstruation et ses troubles.La copulation, le sens génital et leurs troubles.La fécondation de l\u2019ovule, la nidation de l\u2019œuf et leurs troubles.Les sécre- tions de l\u2019appareil génital et leurs troubles.Leucorrhées et hydrorrhées.La circulation sanguine de l\u2019appareil génital et ses troubles.L\u2019innervation de l\u2019appareil génital et ses troubles.Les insuffisances ovariennes et les troubles consécutifs à la castration.Chirurgie de l\u2019oreille, du nez, du pharynx et du larynx, par Maurice AUBRY, laryngologiste des Hôpitaux de Paris.Quatrième édition entièrement refondue de l\u2019ouvrage de Georges LAURENS et Maurice AuBry.Un volume de 955 pages, avec 729 figures.Masson e- Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*).Tous les oto-rhino-laryngologistes connaissent le Traité de chirurgie oto-rhino-laryngologique de Georges Laurens, dont la troisième édition manquait depuis de nombreuses années.Dans la nouvelle édition entièrement refondue, et en bien des points réécrites, de ce traité aujour- d\u2019hui classique, M.Aubry a réalisé une synthèse des diverses tendances, susceptible de répondre à toutes les exigences actuelles de la chirurgie oto-rhino-laryngologique.C\u2019est ainsi que, pour les interventions de « petite chirurgie » qui intéressent surtout le spécialiste débutant (qui, de ce fait, a besoin d\u2019avoir la main constamment guidée), l\u2019auteur est entré dans les détails les plus minutieux des indications opératoires ; l\u2019étudiant qui se destine à la spécialité oto-rhino-laryngologique y trouvera la description très exacte des gestes chirurgicaux qu\u2019il peut voir journellement dans son Service hospitalier.Au contraire, pour les interventions de « grande chirurgie spécialisée » qui s\u2019adressent au spécialiste déjà éduqué, l\u2019acte chirurgrcal a été décrit par ses temps successifs avec une schématisation simplifrcatrice.L'ouvrage présente toujours : 1° La pathologie chirurgicale, qui fait l\u2019objet de longs developpe- ments : presque tous les chapitres comportent un exposé clinique, une étude approfondie et raisonnée des indications et des contre-indications opératoires, un exposé des soins consécutifs, des complications et des résultats ; 2° La technique opératoire, qui constitue la partie essentielle de l\u2019ouvrage.L\u2019auteur n\u2019a voulu décrire qu\u2019un seul procédé, celui dont il a l\u2019expérience.Les points techniques dont l\u2019usage s\u2019est imposé ont été gt poe: ue tions + ds J de ont | nt ite Juin 1951 Lavar MEbpicaL 859 précisé.Des chapitres entièrement nouveaux concernent surtout les régions frontières : traitement de la rhinorrhée cérébro-spinale, chirurgie de l\u2019hypophyse, chirurgie du nerf facial, tumeurs de l\u2019acoustique.Éléments d\u2019embryologie, par A.Celestinos Da COSTA, professeur d\u2019histologie et d\u2019embryologie à la Faculté de médecine de Lisbonne.Deuxième édition revue et augmentée.Un volume de 584 pages, avec 492 figures.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VI*).Cet ouvrage contient l\u2019enseignement d\u2019embryologie que professe l\u2019auteur à la Faculté de médecine de Lisbonne.Il diffère des ouvrages consacrés en France à cette matière en ce qu\u2019il est bâti sur un plan essentiellement différent.L\u2019auteur donne aux étudiants les éléments de l\u2019histoire du développement embryonnaire dont 1ls ont besoin, non seulement pour une meilleure compréhension de l\u2019anatomie et de la physiologie normales et pathologiques, mais encore pour leur culture générale et la formation de leur esprit biologique.Cette deuxième édition de la traduction française a été directement remaniée, de façon à y incorporer l\u2019essentiel des acquisitions récentes de la science embryologique, tant descriptive qu\u2019expérimentale.Le nombre et l\u2019importance des travaux qui, dans ces dernières années, ont beaucoup élucidé les facteurs et les mécanismes du dêvelop- pement embryonnaire, rendaient nécessaire en effet cette nouvelle mise au point.L\u2019auteur a également mis à profit les recherches récentes, faites surtout aux États-Unis, sur les premiers stades de l\u2019ontogenèse de l\u2019homme et des primates.Ces remaniements ont exigé de nouvelles et nombreuses figures.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Première partie : Préliminaires.Reproduction des organismes.\u2014 Les gamètes.\u2014 Le zygote, fécondation et parthénogenèse.\u2014 Mécanisme cytologique de la transmission héréditaire.Deuxième partie : Embryologie générale.Segmentation.\u2014Gastru- lation.\u2014 Annexes embryonnaires.\u2014 Formation générale du corps de l\u2019embryon.\u2014 Facteur et mécanismes du développement.\u2014 Anomalies du développement.Troisième partie : Embryologie spéciale.Formation du squelette et des organes de mouvement.\u2014 Formation de la peau et ses annexes, du système nerveux et des organes des sens.\u2014 Formation du sang et de l\u2019appareil circulatoire.\u2014 Formation des appareils digestif et respiratoire, des dérivés branchiaux et des séreuses.\u2014 Formation des appareils uro- génital et surrénal.Aperçu de l\u2019histoire de l\u2019embryologie.(16) CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Concours d\u2019agrégation Le Conseil de la Faculté de médecine annonce l\u2019ouverture d\u2019un concours d\u2019agrégation, promulgué en juillet 1951, et dont les épreuves seront subies en mars 1952.Le dernier concours eut lieu en 1948.Les postes ouverts sont les suivants : deux (2) en médecine, un (1) en phtisiologie, trois (3) en chirurgie, un (1) en dermatologie, un (1) en psychiatrie.Le Comité est composé de M.le doyen, le professeur Charles Vëzina, de M.le secrétaire, le professeur Rosaire Gingras, de l\u2019assistant- secrétaire, le professeur Georges-A.Bergeron et de trois professeurs titulaires qui sont MM.les docteurs Richard Lessard, Florian Trempe et Charles-A.Gauthier.Le Comité est élu pour trois ans.Création d\u2019un Institut de physiologie La Faculté de médecine vient de coordonner les différentes disciplines de physiologie en créant un Institut de physiologie.On y trouve deux sections : l\u2019une d\u2019enseignement, sous la direction du professeur Roméo Blanchet ayant comme adjoint le professeur Georges-A.Berge- ron ; l\u2019autre de recherche, dirigé par le professeur Louis-Paul Dugal et son adjoint le professeur Édouard Pagé.Il y aura dans cet Institut trois départements distincts : 1.Le département de physiologie humaine, dirigé par le professeur Blanchet ; Juin 1951 Lavar MÉDICAL 861 2.Le département de physiologie expérimentale, dirigé par le professeur Dugal ; 3.Le département de physiologie de la nutrition, dirigé par le professeur Page.Professeurs titulaires M8\" le recteur vient de nommer le docteur Georges- A.Bergeron, professeur titulaire de physiologie humaine pratique et le docteur Édouard Pagé, professeur titulaire de physiologie de la nutrition.Le docteur Roméo Blanchet était professeur de physiologie et devient professeur de physiologie humaine.Le docteur Louis-Paul Dugal qui était titulaire de physiologie de l\u2019acclimatation voit son titre changer en celui de professeur titulaire de physiologie expérimentale.Comité exécutif de la Faculté de médecine Pour répondre aux développements sans cesse croissants de la Faculté de médecine, M8\" le recteur a nommé le comité exécutif suivant : M.le doyen Charles Vézina, M.le secrétaire Rosaire Gingras, MM.les docteurs Jean-Baptiste Jobin, Renaud Lemieux, Lucien Larue et Paul- A.Poliquin.Election du docteur Louis-Paul Dugal a la Société royale du Canada Le docteur Louis-Paul Dugal, o.b.e., professeur titulaire de physiologie expérimentale et directeur de la recherche à l\u2019Institut de physiologie à la Faculté de médecine, est entré à la Société royale du Canada dans la section des sciences biologiques en reconnaissance de ses nombreux travaux de recherche sur l\u2019acclimatation au froid.C\u2019est le 5 juin, à l\u2019université McGill, qu\u2019il a été présenté à la Société. 862 LavarL MÉpicAL Jum 1951 Election présidentielle Le docteur Paul Painchaud, professeur titulaire de clinique oto-rhino- laryngologique à l\u2019Hôtel-Dieu, vient d\u2019être élu président de la Société canadienne .d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-rhino-laryngologie lors de la 21° réunion de cette Société tenue à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, en avril dernier.Le docteur Painchaud y a d\u2019ailleurs présenté un travail scientifique de même que les docteurs Jean Lacerte et Louis Royer devant une assemblée de nombreux spécialistes.Les autres officiers pour l\u2019année 1951-52 sont : le docteur Paul-E.Julien, de Shawinigan, vice-président, le docteur Valmore Latraverse, de Montréal, secrétaire, le docteur Paul Fugère, de Québec, trésorier, et les docteurs Henri Pichette, Victor Lepage et Jules Brahy, directeurs.Chargé de cours Le docteur Jacques Turcot, f.r.c.s., f.a.s., assistant universitaire dans le Service « A » de chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, vient d\u2019être nommé, par M&' le recteur, chargé de cours en pathologie chirurgicale pour assister le professeur Florian Trempe ; 1l remplace à ces fonctions, le docteur André Simard, décédé.Au Conseil universitaire Le docteur Émile Fortier, f.r.c.p., professeur titulaire de pathologie médicale, vient d\u2019être nommé membre du Conseil universitaire de Laval à titre de représentant de la Faculté de médecine ; 1l remplace à ce poste le professeur J.-A.-Edgar Couillard qui vient d\u2019être nommé professeur émérite.Le docteur Georges-À.Bergeron à Cleveland Au début de mai dernier se tenait à Cleveland, Ohio, le Congrès de la Fédération des sciences biologiques ; on y présenta 1,470 communiqués scientifiques dans dix-sept sections simultanément, traitant des Juin 1951 Lava\u2026.MÉDICAL 863 différentes matières du programme médical comme la physiologie, la biochimie, la pharmacologie, la pathologie expérimentale, la nutrition et l\u2019immunologie.Le docteur Bergeron nous rapporte que l\u2019on aborda un problème extrêmement pertinent, celui de l\u2019intégration de l\u2019enseignement des matières médicales.Pour des fins didactiques, on a par trop morcelé les disciplines médicales et on a perdu la vue d\u2019ensemble.Pour corriger cette dislocation l\u2019on propose, et déjà on l\u2019a appliqué à titre expérimental, d\u2019unir dans une seule discipline des matières connexes comme la physiologie, la biochimie et la pharmacodynamie, l\u2019anatomie, l\u2019histologie et l\u2019embryologie, etc.I[ ne s\u2019agit pas simplement de juxtaposer des cours mais de les com- pénétrer, c\u2019est-à-dire que même si chaque cours est donné par un spécialiste, l\u2019enseigneur doit connaître les matières connexes et au besoin assister aux autres cours qui se donnent dans la même matière, afin de mieux comprendre l\u2019homogénéité.Dans l\u2019enseignement postscolaire où l\u2019on peut appliquer cette méthode de façon encore plus idéale, c\u2019est de l\u2019enseignement vertical que l\u2019on pratique : on présente comme un tout d\u2019un sujet donné les aspects histo-anatomiques, physiologiques et pathologiques.Nouveaux officiers de l\u2019Exécutif de l\u2019Association des pédiatres de la province de Québec Président : Docteur Alton GorpsLoom, Montréal ; 1°\u201d vice-président : Docteur Donat LAPOINTE, Québec ; 2° vice-président : Docteur Graham Ross, Montréal ; secrétaire : Docteur de la Broquerie FORTIER, Québec, réélu ; trésorier : Docteur H.Lyon Bacar, Montréal.Directeurs : Docteur Albert GurBEAULT, Montréal, réélu ; Docteur Roland THIBAUDEAU, Québec, réélu ; Docteur Edmond Potvin, Chicoutimi, réélu ; Docteur Raymond LaBrecque, Montréal.Tous ces officiers ont été élus ou réélus lors de la derniére assemblée genérale annuelle de l\u2019Association, tenue à Québec, le 19 mai dernier.Pierre JoBIN. 864 Lavar MÉDicAL Juin 1951 Prix 1951 à la Faculté de médecine Médaille Fiset Médaille d\u2019argent.M.Paul CHEVALIER, 5° année.Prix du gouvernement de la République française Médaille d\u2019argent.M.Paul CHEVALIER, 5° année.Prix Morrin Première année.1° prix.M.Yvon GAUTHIER ex æquo M.Pierre TREMBLAY Deuxième année.1° prix.M.Jean-Paul BRETON ex æquo : M.Louis TOUCHETTE \u2019 2° prix.M.Roger FONTAINE.Troisiéme année.M.Maurice CREPEAU.Quatrième année.1° prix.M.René LEBLANC ; p 2¢ prix.M.Gérard LAROUCHE.Prix Lemieux Premiére année .M.Yvon GAUTHIER.Prix Vézina Quatrième année.1°' prix.M.Gérard LANDRY ; 2° prix.M.René LEBLANC.Prix Nadeau Première année.1°\" prix.M.Yvon GAUTHIER ; 2\u20ac prix.M.Guy SAUCIER.Deuxiéme année.M.Jean-Louis GAGNON.Quatrième année.1° prix.M.Denis Doyon ; PII 1 2\u20ac prix.M.René LEBLANC.Prix Jobin Première année.M.Guy SAUCIER.Prix Laënnec Quatrième année.\u2026.M.Gérard LANDRY.Prix de internat Quatriéme année.M.Jean-Louis BOUCHER. Juin 1951 Lavar MÉDicaL 865 Prix Poliquin Cinquième année.1°\" prix.M.Paul CHEVALIER ; 2\u20ac prix.M.Jean-Luc BEAUDOIN.Prix Simard Première année 11111220 M.Paul FORTIN.Prix de \u2019ACFAS Deuxiéme année .M.Jean-Paul BRETON.Nomination du docteur Émile Martel Le docteur Emile Martel, de Québec, vient d\u2019être nommé directeur adjoint des études sur l\u2019assurance-santé à ce même ministère, Service qui est sous la direction du docteur F.W.Jackson.Le docteur Martel travaillera à l\u2019administration du programme fédéral de subventions, qui distribue annuellement 35 millions de dollars aux provinces, pour l\u2019établissement de nouveaux Services de santé et pour l\u2019expansion de ceux qui existent déjà, À l\u2019emploi, depuis 1933, du ministère de la Santé de la province de Québec, le docteur Martel a obtenu un congé d\u2019absence d\u2019un an.De 1934 à 1944, 1l a résidé à Amos, où il a organisé les Services médicaux et sanitaires pour les colons de cette nouvelle région.En 1939, 1l était nommé officier de santé régional et, en 1942, chef des Services médicaux des colons.Deux ans plus tard, il était appelé à Québec afin d\u2019organiser, à l\u2019intention des colons, un Service médicâl d\u2019envergure provinciale Né à Saint-Raymond de Portneuf, le docteur Martel a fait ses études primaires au Nouveau-Brunswick.Il a obtenu son baccalauréat, en 1922, au Séminaire de Québec et son doctorat en médecine, en 1927, de l\u2019Université Laval.En 1933, 1l recevait de l\u2019Université de Toronto un diplôme en hygiène publique.Avant d\u2019entrer au Service du gouvernement provincial, le docteur Martel a exercé la médecine, pendant cinq ans, à Grande-Rivière, comté de Gaspé.«Un mal qui répand la terreur » Les maladies mentales jJouissaient, jusqu\u2019à ces derniers temps, d\u2019une réputation guère plus enviable que celle des maladies vénériennes.On en parlait dans l\u2019ombre et à voix basse comme s\u2019il se fut agi de quelque crime honteux.Malgré les progrès de la science, malgré les recherches 866 Lavar MÉDicaL Juin 1951 d\u2019un Charcot, malgré les expériences d\u2019un Freud, on persistait encore et toujours à considérer les troubles mentaux comme des phénomènes extraordinaires, comme des problèmes sans solution.Fort heureusement, cette façon de voir tend à disparaître de plus en plus.L\u2019époque semble bien révolue où il nous fallait parler des maladies cérébrales en termes voilés et mystérieux.D'ailleurs ce changement d\u2019attitude s\u2019imposait, puisque les désordres de l\u2019intelligence sont aujour- d\u2019hui plus fréquents et plus nombreux.Les statistiques nous démontrent, en effet, que notre génération est plus sujette à ces maux que ne l\u2019étaient ses devancières.Et si l\u2019on considère que presque la moitié des lits d\u2019hôpitaux sont occupés par des personnes souffrant, directement ou indirectement, d\u2019une forme quelconque de troubles mentaux, on comprend vite toute l\u2019importance du mal et la nécessité d\u2019y apporter remède.Aussi, pour que les Canadiens soient parfaitement renseignés sur la question des maladies mentales, l\u2019Office national du film réalise une série de documentaires sous le titre général de mécanismes mentaux.Au cours des trois dernières années, les cinéastes de l\u2019ONF ont produit dans cette série Les bannis imaginaires, Hostilité, Dépendance et Dépression.Ces films, tournés en coopération avec le ministère fédéral de la Santé ont reçu un accueil très enthousiaste du monde médical et pédagogique ; ils connaissent une large distribution à l\u2019étranger, particulièrement en Angleterre, en France et aux Etats-Unis.Ces films n\u2019ont d\u2019autre but que de faire mieux comprendre les rouages complexes du cerveau.On cherche tout simplement à démontrer que les maladies mentales sont des maux ordinaires comme tant d\u2019autres, qu\u2019ils peuvent être soignés, et surtout qu\u2019ils peuvent être guéris.Ces métrages constituent en quelque sorte un exposé visuel des principaux complexes, leurs causes, leurs symptômes, leur traitement."]