Laval médical, 1 mars 1952, Mars

[" Vol.17 \u2014 No 3 Quésec, Mars 1952 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec La forme de PÉNICILLINE injectable la plus pratique rnd LI LL a all 7 i Prêtes à l\u2019usage - Economiques No 983 \u2014 \u201cAYERCILLINE\u201d (HUILEUSE) & 300,000 U.l.de Pénicilline G procaïnique {cristallisée) No 985 \u2014 \u201cAYERCILLINE™ (SUSPENSION) & 300,000 U.l.de Pénicilline G procainique (cristallisée) en suspension aqueuse No 990 \u2014 \u201cAYERCILLINE\u201d (SUSPENSION) FORTE & 600,000 Ul.de Pénicilline G procainique (cristallisée) en suspension aqueuse No 896 \u2014 \u201cFORTICILLINE\" (HUILEUSE) a 300,000 U.l.de Pénicilline G procainique et 100,000 U.l.de Pénicilline G potassique (cristallisées) Les \u201cCartrex\u201d (ampoules) de 1 cc.se vendent avec ou sans aiguille stérilisée.*Pour se procurer cel étui en plastique, voir notre représentant. 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Étude et interprétation clinique \u2014 1°\" rapport par C.-A.GAUTHIER Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Au cours de l\u2019examen neurologique, le signe le plus quasi-automa- tiquement recherché est celui de Babinski.Dans les syndromes pyramidaux, le signe clinique le plus constant, le plus « signataire », le plus pathognomonique est le signe de Babinski.En méthodologie, son mode de recherche est définitivement établi.En séméiologie, sa signification est nette, dit-on.Cependant, il arrive ce fait, qui peut paraître assez étonnant, qu\u2019à la suite d\u2019examens pratiqués même par des neurologues, dans certains cas, il peut y avoir discussion à savoir s\u2019il y a ou s\u2019il n\u2019y a pas de signe de Babinski \u2014 (et non pas si le signe « est présent » ou « est absent » \u2014 car comment, à y bien songer, un « signe ) peut-il être « absent »).Si cette possibilité survient parmi les spécialistes, à plus forte raison peut-on aussi la concevoir chez ceux dont les études n\u2019ont pas été aussi * Travail du Service de neurologie de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.1.Présenté en résumé à la Société médicale des Hôpitaux universitaires, avril 1951.(5) 296 LAavAL MÉDicAL Mars 1952 poussées.!l faut donc nécessairement en conclure que les méthodes employées pour la recherche de ce signe, ou que les conditions dans lesquelles on s\u2019est trouvé au cours de l\u2019examen, peuvent être différentes.Il semble qu\u2019il y ait d\u2019abord lieu de les bien établir.Nous croyons donc qu\u2019il est bon de rappeler la façon de procéder, de souligner ce qu\u2019elle donne et de dire ce que l\u2019on peut en conclure.el we Il est depuis longtemps bien établi que le pied, sujet de \"examen, doit être chaud et que la peau doit être sèche.On a souvent vu, lors de Figure 1.\u2014 La recherche du signe de Babinski.la recherche du signe de Babinski, un pied froid donner une réponse de défense en flexion alors que, plus tard, le pied étant réchauffé, on obtient un reflexe pathologique, et ce, toujours avec le même stimulus.Quant à la peau moite, on sait jusqu\u2019à quel point les degrés de sensibilité tactile sont altérés dans ces conditions.Or, ce stimulus cutané, propre à l\u2019élicitation du signe, doit être fait dans des conditions tout aussi précisément établies.Tout d\u2019abord, on le fait avec une pointe plutôt mousse, non piquante, non tranchante, telle Mars 1952 Lavar MÉDICAL 297 l\u2019extrémité non coupante d\u2019un petit couteau de poche, tel l\u2019ongle du petit doigt.On s\u2019en rend compte, un tel instrument ne se compare pas avec une épingle, la pointe d\u2019un abaisse-langue en bois que l\u2019on a cassé et déchiqueté, le manche d\u2019un marteau à réflexes ou même une clef.Il faut avoir procédé par comparaison avec tout l\u2019attirail que nous venons de nommer, pour apprécier les erreurs qui peuvent en résulter.L\u2019endroit optimum où le stimulus doit être exercé n\u2019est pas moins clairement délimité : en direction postéro-antérieure, soit, du talon vers les doigts du pied, on suit une ligne le long de.la zone externe de la .surface plantaire, et, arrivé à la limite métatarso-phalangienne, ou un peu plus vers les doigts, cette ligne s\u2019incurve subitement vers la zone interne du pied.Mais il ne faudra pas exercer une pression trop forte en traçant cette ligne, en exerçant ce stimulus.Babinski ne faisait qu\u2019effleurer en chatouillant la peau ; Collier ne grattait que légèrement.Bien entendu, [a peau mince des individus « chatouilleux » ne requiert qu\u2019un léger stimulus tandis qu\u2019une pression plus insistante devra être pratiquée sur une peau forte et plutôt rude.Cependant, on peut aussi se rendre compte en comparant différents degrés de pression exercée chez le même malade, qu\u2019un signe de Babinski peut fort bien être transformé en un réflexe normal de défense en flexion à la suite d\u2019une pression exercée avec trop grande vigueur.Que donne cette excitation sur la surface plantaire externe?Nor- : : : \u2019 f r f # ed malement, une réponse qui fait partie du réflexe général de défense et de : flexion, soit une flexion des doigts du pied, suivie ou non du retrait du pied.Pathologiquement, on obtient au contraire l\u2019inversion de ce reflexe, soit une hyperextension « lente et majestueuse » du premier doigt (gros orteil) accompagnée ou non d\u2019une extension et abduction des quatre autres doigts (le signe de l\u2019éventail).On a prétendu, en certains milieux, que le phénomène se dessinait d\u2019une façon beaucoup plus évidente chez les malades ambulatoires que chez les grabataires.D\u2019après notre expérience, cette constatation ne se répète pas uniformément chez tous les malades.Dans un grand nombre des cas de sclérose en plaques très avancée, alors que l\u2019on est déjà en présence d\u2019une dégénérescence importante portant même et déjà sur le 298 Lavar MÉDrcaL Mars 1952 cylindraxe, on obtient très longtemps le réflexe pathognomonique complet et bien signé, et de même dans d\u2019autres syndromes pyramidaux.Mais à condition, bien entendu, que la dégénérescence n\u2019ait pas totalement envahi les cordons latéraux de la moelle ; car, pour qu\u2019il soit complet, l\u2019arc réflexe du signe de Babinski, passant par les 1°\" et 2° segments sacrés, requiert, sinon la quasi-intégrité des cordons latéraux à ce niveau, du moins un degré important de leur conductibilité.ais Figure 2.\u2014 Réflexe normal en flexion.Il ne faudrait pas oublier qu\u2019il arrive assez fréquemment que ce n\u2019est qu\u2019à l\u2019angle de la ligne tracée vers la zone plantaire médiane que la réponse attendue se déclenche.D\u2019où l\u2019importance de ne pas limiter le stimulus à la zone plantaire externe seulement, mais bien de la continuer et prolonger tel que nous l\u2019avons plus haut signalé.Certains facteurs peuvent influencer la réponse qu\u2019en conditions ori- naires on doit obtenir et même en empêcher totalement l\u2019extériorisation.Sans insister de nouveau sur les conditions de température et d\u2019humidité Mars 1952 LavarL MÉDICAL 299 de la peau du pied, en rappelant seulement les degrés variables avecsles individus d\u2019hyper- ou d\u2019hyposensibilité et d\u2019excitabilité cutanées, nous ne voulons que souligner deux cas où la réponse obtenue ne peut être prise en sérieuse considération et où la recherche de ce réflexe ne donne plus le renseignement voulu.En premier lieu, les cas où les réflexes de défense en flexion ne sont pas totalement développés, soit, chez les enfants.Les uns disent que l\u2019extension persiste jusqu\u2019avant la marche, les autres disent jusqu\u2019à dix mois.Sauf dans les cas pathologiques nets Figure 3.\u2014 Signe de Babinski.influençant la marche, c\u2019est là signifier la même chose sous des expressions différentes.Le signe de Babinskt, non pathologique dans ce cas, persiste en effet jusqu\u2019à cet Age.En second lieu, les cas chez qui il est impossible qu\u2019un réflexe autre qu\u2019en entension soit réalisable, c\u2019est-à-dire les cas de poliomyélite où tous les muscles du pied sont paralysés sauf les extenseurs des orteils.On conçoit facilement qu\u2019en de telles conditions un stimulus quelconque ne puisse donner autre réponse qu\u2019une extension, tout autre mouvement étant impossible. 300 LavaL MéEbicaL Mars 1952 Tenant compte des exceptions ci-dessus décrites, que conclure de la constatation d\u2019un signe de Babinski?Sans aucun doute, et toujours, il témoigne d\u2019une atteinte pyramidale, soit dans les fibres cortico-spinales du membre inférieur, soit dans la projection corticale du pied.Cette localisation, on s\u2019en souvent, est située d\u2019après le schéma Homunculus de Penfield et Boldery, à la partie toute supérieure de la scissure inter-hémi- sphérique en prolongement péricérébral de la zone motrice.Les limites de l\u2019excitation superficielle à pratiquer pour la recherche du signe de Babinski ont donc été nettement établies et circonscrites par lui.Elles constituent la véritable zone réflexogène de ses descriptions initiales de 1898 et 1903.Mais là n\u2019est pas la seule zone permettant d\u2019obtenir même réponse.A vrai dire, plusieurs sont venues, si l\u2019on peut parler ainsi, s\u2019ajouter au répertoire, comme le démontrent les résultats obtenus par les manœuvres d\u2019Oppenheim (crète tibiale), de Schæfer (tendon d\u2019Achille), de Bing (face dorsale du pied), de Moriz (flexion plantaire), de Chaddock (malléole), de Throckmorton (méta- tarsophalangienne), et autres.De plus, nous avons cru remarquer, et en avons déjà répété à plusieurs reprises la constatation que le pincement de la face interne de la cuisse donne, dans les cas d\u2019hémiplégie très récente, et surtout chez celles en voie d\u2019installation un signe de Babinski net et non équivoque.Mais, c\u2019est là un avancé que nos observations et une publication ultérieure se chargeront d\u2019infirmer ou de confirmer.Mais, on s\u2019en rend compte, les signes dits de Chaddock et de Throck- morton peuvent à la vérité être considérés comme des prolongements ou extensions de la zone initialement décrite par Babinski.C\u2019est de l\u2019extension de cette zone dont nous voulons maintenant parler.Non pas que nous puissions revendiquer rien de nouveau, mais bien plutôt parce que nous croyons ces faits peu connus en général et que l\u2019étude en vaille bien la peine, de plus d\u2019une façon, comme on pourra le constater.L'extension de la zone réflexogène du signe de Babinski dont nous voulons parler consiste en son débordement de la surface plantaire vers le rebord externe du pied, la région malléolaire externe, la face externe du cou-de-pied et de la jambe et même de la cuisse, cette dernière quelques fois dit-on en zone postéro-externe.Cette notion n\u2019est pas nouvelle Mars 1952 Lavar MÉDicaL 301 puisque, déjà, dans sa thèse portant sur la séméiologie de la sclérose en plaques, Marquezy écrivait : « cette zone s\u2019étend très souvent dans tout le territoire de LV et SI, au niveau de la face postéro-externe de la jambe et de la face postérieure de la cuisse.» Nous ferons immédiatement la réserve suivante : nous avons beaucoup plus nettement constaté le fait et beaucoup plus régulièrement obtenu réponse dans la zone franchement externe de la cuisse et très rarement à la face postérieure.Laignel-Lavastine avait remarqué ce passage dans la thèse de Mar- quesy, s\u2019y était intéressé et, après de nombreux examens, avait rapporté ses constatations et conclusions à la réunion de la Société de neurologie à Paris en novembre 1932, et au congrès de neurologie à Baden-Baden en 1939.Il les a aussi incorporées et développées dans les trois éditions de son volume Recherches sur la sclérose en plaques, en collaboration avec Korressios.Bien entendu, ces conclusions ne furent pas uniformément acceptées partout et par tous.Le sujet donna même lieu à des échanges de vues assez opposées, les unes publiées, les autres contenues dans les rapports de Ja Société de neurologie.C\u2019est par l\u2019ensemble de ces lectures que notre curiosité a été mise en éveil et nous nous sommes Intéressés depuis quelques années à rechercher et délimiter le degré de cette extension, puisqu\u2019il nous est donné d\u2019observer un assez grand nombre de cas de sclérose en plaques.De là à la rechercher dans d\u2019autres syndromes pyram- daux, il n\u2019y avait qu\u2019un pas et ce sont nos constatations que nous rapportons maintenant brièvement.Nous faisons part aujourd\u2019hui de 89 des cas observés à date à ce point de vue, non par sélection, mais parce que l\u2019étude en est complète.Le total est reparti comme suit : Sclérose en plaques.34 Ataxie locomotrice.3 Paralysie générale.9 Myeélites variées.21 Hémiplégies.16 Artériosclérose (forme médullo-cérébrale).6 302 Lavar Mepicar Mars 1952 D\u2019autres cas d\u2019une assez importante série seront rapportés plus tard si l\u2019étude en vaut vraiment la peine.Ne voulant pas surcharger cette présentation de détails plus ou moins utiles, nous ne ferons qu\u2019offrir quelques illustrations démontrant bien l\u2019extension de cette zone réflexogène ; nous les choisirons, comme modè- les-types, parmi les cas de sclérose en plaques tout d\u2019abord.Nous dirons Immédiatement qu\u2019ils sont superposables dans les autres groupes à ces deux exceptions près : d\u2019abord, cette élévation n\u2019atteint jamais un niveau aussi haut que celui que l\u2019on retrouve dans la sclérose en plaques ; ensuite, l\u2019interprétation-pronostic ne semble pas alors aussi stable que dans le premier groupe.D\u2019abord dans la sclérose en plaques : sur les 34 cas étudiés suffisamment longtemps, 28 cas, dont les poussées sub-aiguës nous ont semblé certaines, ont présenté une extension plus ou moins prononcée de la zone réflexogène du signe de Babinski.Sur les 28 cas, 19 étaient nettement du tvpe médullaire prédominant.5 du type cérébro-cérébelleux, et 3 mixtes.Cette extension de la zone réflexogène a été inégalement constatée.Il nous paraît qu\u2019en majorité, cette « montée ) ait été proportionnelle au degré de la poussée sub-aiguë.Dans trois de ces cas cependant, le parallélisme n\u2019a pas été évident, l\u2019extension nous paraissant moindre que l\u2019intensité des signes cliniques constatés.Sur ce rapport, nous ne pouvons encore fournir d\u2019explication satisfaisante.Pas plus, d\u2019ailleurs, que nous ne pouvons dire pourquoi, chez six cas, nous n\u2019avons pu constater cette extension \u2014 fut-elle tellement fugace que nos examens furent pratiqués avant ou après sa présence?C\u2019est possible, mais rien n\u2019est moins certain.Voici un cas-type (n° 50409, fig.4) qu\u2019il nous a été donné d\u2019observer suffisamment longtemps pour voir le phénomène réapparaître en plus d\u2019une occasion à des degrés différents, mais toujours correspondant à la poussée cliniquement constatée.C\u2019est un cas de sclérose en plaques du type médullaire.Suivie à la clinique externe neurologique de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, nous avons pu, en quelques occasions, tenir la malade sous observation en milieu hospitalier dès l\u2019apparition de l\u2019extension de la zone réflexogène.Et nous avons pu voir évoluer le phénomène, tant durant son extension croissante que durant sa régression.L'extension de la zone a 21 nov 48 13 déc 23 déc.4 15 jan 49 C