Laval médical, 1 avril 1952, Avril

[" Vol.17 \u2014 No 4 QukBEc, AVRIL 1952 LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec La forme de PENICILLIN injectable la plus pratique Prêtes à l\u2019usage - Economiques No 983 \u2014 \u201c AYERCILLINE\"\u201d (HUILEUSE) à 300,000 U.l.de Pénicilline G procainique {cristallisée) No 985 \u2014 \u201cAYERCILLINE\" (SUSPENSION) & 300,000 U.l.de Pénicilline G procainique (cristallisée) en suspension aqueuse No 990 \u2014 \u201cAYERCILLINE\"\u201d (SUSPENSION) FORTE à 600,000 U.l.de Pénicilline G procaînique (cristallisée) en suspension aqueuse No 896 \u2014 \u201cFORTICILLINE\u201d (HUILEUSE) à 300,000 U.l.de Pénicilline G procainique et 100,000 U.l.de Pénicilline G potassique (cristallisées) Le Les \u201cCartrex\u201d (ampoules) de 1 cc.se vendent avec ou sans aiguille stérilisée.\u2014 *Pour plastiaue renrésentant VITAMINE Br INJECTABLE Boîtes de 6 ampoules, 15 microgrammes par c.c.Vials 10 c.c., 30 microgrammes par c.c.| USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC.1338, Lagauchetière est, MONTRÉAL. LAVAL MÉDICAL VOL.17 N° + AVRIL 1932 COMMUNICATIONS EXAMEN DES CÔLONS PAR LA MÉTHODE DU DOUBLE-CONTRASTE * par Robert LESSARD radiologiste a l\u2019Hôtel-Dieu Nous nous sommes intéressé, depuis quelque temps, à une série d\u2019articles publiés dans Radiologv par R.D.Moreton, de Temple, Texas, sur l\u2019examen radiologique des côlons par double contraste.Avec le concours d\u2019un de nos étudiants en radiologie, le docteur André Lapointe, nous avons utilisé cette méthode chez plusieurs malades et nous en avons obtenu des résultats satisfaisants.Depuis la découverte des rayons X, l\u2019examen des côlons a franchi plusieurs étapes.L\u2019injection d\u2019air fut, d\u2019abord, le seul procédé.On pouvait, par ce moyen, déceler une large tumeur ou une sténose importante ; mais, dans la plupart des cas, l\u2019examen était insuffisant et inutile.Vint, ensuite, la méthode du repas opaque.Cet examen renseigne sur l\u2019état physiologique des côlons, sur leur mobilité et sur leur motilité, * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 18 janvier 1952.(5) 441 LAavar MÉpicaL Avril 1952 mais il ne peut donner des renseignements satisfaisants sur les lésions organiques.Le lavement baryté avec une suspension de sulfate de baryum est devenu la méthode courante ; c\u2019est encore, aujourd\u2019hui, l\u2019examen le plus en vogue et il donne des renseignements utiles et précis, dans la majorité des cas.Le lavement baryté avec radiographies, avant et après l\u2019évacuation, met en évidence les sténoses cancéreuses, les diverticules, les colites, les malformations, les anomalies de position.Fisher, en 1925, essaya de combmer les avantages du lavement au baryum et ceux du lavement à l\u2019air ; 1l introduisit la méthode dite du double-contraste.Cette méthode s\u2019avéra très utile dans la recherche des polvpes intestinaux et du cancer au début.R.D.Moreton et ses collaborateurs ont entrepris des études spéciales sur l\u2019examen des côlons par double-contraste et ils ont mis au point une technique qui semble la meilleure, actuellement.Les principaux points à envisager dans cette méthode sont la préparation du malade, la substance opaque à employer, la technique du lavement et la prise des clichés.La préparation du sujet, et c\u2019est le point le plus important, a pour but l\u2019évacuation complète de son intestin.Cette évacuation s\u2019obtient par un purgatif approprié.Le purgatif de choix est l\u2019huile de ricin ; Moreton en donne une once ; Jones, Kaplan et Windholz, de San- Francisco, préfèrent donner deux onces.La phénolphtaléine vient en deuxième lieu.Les purgatifs salins ne sont pas recommandés.Le matin de l\u2019examen, il faut, par de petits lavements, débarrasser le côlon de son résidu : petits lavements à l\u2019eau savonneuse pour Moreton ; à l\u2019eau salée isotonique, pour Jones et ses collaborateurs.Dans l\u2019admmistration de ces lavements, 1l est préférable de ne pas enduire l\u2019embout de la canule de lubrifiant, car celui-ci peut se dissocier en globules gras et produire de faux polypes.Pour Moreton et ses collaborateurs, la meilleure préparation de baryum est le Sta-Baryum de Kelley-Koëtt.C\u2019est une poudre blanche uniforme, dont les particules n\u2019ont pas tendance à s\u2019agglomérer et a former des grumeaux.Jones emploie un baryum colloidal mis au point par le docteur Windholz, en 1948. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 445 La technique du lavement consiste à injecter du baryum jusqu\u2019à l\u2019angle splénique, à faire évacuer les matières fécales et à insuffler de l\u2019air.Aujourd\u2019hui, Moreton et ses assistants, par un dispositif spécial en Y adapté à la canule rectale, au récipient contenant du baryum et à un insufflateur de Weber, introduisent le baryum et l\u2019air en même temps.C\u2019est l\u2019examen en un temps adopté aussi par Jones et ses collaborateurs.La prise des clichés se fait en décubitus ventral et dorsal avec stéréoradiographies, selon la technique de Moreton.Jones trouve avantageux de prendre une radiographie debout, une en décubitus latéral droit, une en décubitus latéral gauche et une en décubitus dorsal, position de Trendelenburg.La grande indication de cet examen au double-contraste est la poly- pose.Cet examen seul peut déceler des polypes, qui, le plus souvent, sont masqués par le baryum ou confondus avec des matières fécales dans l\u2019examen baryté ordinaire.Le double-contraste est également très utile dans la recherche des petites lésions, surtout pour le cancer au début.L\u2019examen du côlon par double-contraste est contre-indiqué dans la colite ulcéreuse en évolution et lorsque le malade saigne beaucoup.La préparation très active (purgatifs et lavements) que l\u2019on doit faire subir au patient détermine la contre-indication.Il est inutile de faire subir cet examen au malade s\u2019il ne peut être préparé convenablement.L\u2019examen devient alors une source de confusion et d\u2019erreurs.Voici la technique que nous avons suivi ou essayé de suivre dans l\u2019examen de nos patients.A six heures de l\u2019après-midi, la veille de l\u2019examen, le malade prend une once d\u2019huile de ricin ; il ne soupe pas.Deux heures avant l\u2019examen, on lui demande de prendre trois petits lavements à l\u2019eau savonneuse, à quinze minutes d\u2019intervalle.On permet un léger déjeuner, une heure avant l\u2019examen, à moins qu\u2019il n\u2019y ait une lésion suspectée sur le cæcum.Notre technique du lavement est celle qui a été employée primitivement par Moreton.Nous prenons les spot-films nécessaires, un cliché en décubitus dorsal et un en décubitus ventral.Lorsque les malades sont bien préparés, nous obtenons des images merveilleuses et il est diffi- 446 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 cile de manquer une lésion à travers un intestin qui ressemble à un tube de verre.Un inconvénient de la méthode est la formation de polypes fictifs.Ceux-ci sont dus à des matières fécales en rétention, à des globules d\u2019air ou de graisse.Ces faux polypes se déplacent souvent lorsque le sujet examiné change de position, ils occupent surtout le centre de la lumière intestmale.S\u2019il y a doute, un nouvel examen tranche la question.\u201c Hg EY) Figure 1.\u2014 Double-contraste normal.Nous présentons quelques observations d\u2019examens pratiqués dans le Service de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.M\" Gérard L.nous est adressée pour examen des côlons.Elle présente des douleurs abdominales et de la diarrhée.L\u2019examen du double-contraste ne révèle rien de particulier.Nous avons obtenu un Avril 1952 Lavar MÉDICAL 447 double contraste insuffsant ; le baryum n\u2019a pas imprégné la muqueuse du côlon droit.C\u2019est un de nos premiers essais et, à ce moment, nous n\u2019avions pas de Sta-Baryum mais du baryum ordinaire.M.Philippe M., malade externe, souffrant de colite.L\u2019examen ordinaire fait voir un côlon intolérant, un sigmoïde et un descendant rétractés et à parois déchiquetées.Le double-contraste démontre que le sigmoïde et le descendant ne se dilatent pas normalement ; leurs contours sont un peu dentelés et s\u2019imprègnent mal de Sta-Baryum.Le diagnostic de colite se précise.Sœur Sainte-Anne E., envoyée par un médecin de l\u2019extérieur, sans renseignements cliniques.À l\u2019examen ordinaire, le cæcum se voit mal.On demande de contrôler par double-contraste.L\u2019examen est normal.M.Alphonse P., vient à l\u2019hôpital pour troubles digestifs, constipation et sang dans les selles.Un transit digestif est normal.Un double- contraste fait voir un angle splénique allongé et tortueux, mais pas de lésion organique décelable.Le cæcum ne s\u2019est pas imprégné de baryum.Me Lucienne V., est admise à l\u2019hôpital pour troubles abdominaux.On lui fait un lavement baryté ordinaire suivi d\u2019une insufflation colique.Nous n\u2019avons pas 1ci l\u2019image nette et contrastante que l\u2019on obtient avec l\u2019examen spécial.Bien des petites lésions peuvent passer inaperçues avec un tel procédé.M.Gilles C., quinze ans, vient consulter pour diarrhée et hémorragies rectales.Un lavement ordinaire révèle un méga-dolicho-sigmoïde avec images de polypes ou de fécalomes.Un double-contraste démontre qu\u2019il s\u2019agit de gros polypes.Ici, l\u2019examen n\u2019est pas très réussi, car le malade n\u2019a pu être préparé suffisamment.A l\u2019opération, on trouve deux gros cancers et plusieurs autres polypes ; une hémicolectomie gauche est pratiquée.Un double-contraste, quelques mois plus tard, montre encore des polypes rectaux.A fle Agathe C., treize ans, sœur du précédent, est admise pour selles diarrhéiques et sanguinolentes.Au lavement ordinaire, on suspecte des polypes.Un double-contraste met en évidence plusieurs polypes au rectum, au sigmoide, au descendant et au transverse.On fait une 448 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1932 \u201c \u201cXR és, : of \u20ac - x cu * wi % ¥ - .or A) 4 es Figure 2.\u2014 Mlle Agathe C.% + ay = .5 + 5e 7 As, ; ron = Avri 1952 Lavar MÉDICAL 449 hémicolectomie gauche ; il s\u2019agit de polypose recto-colique familiale pré- cancéreuse.Des radiographies prises quelque temps après l\u2019opération sont négatives.M\" Dominique R., consulte pour mélæna, ténesme, selles glaireuses.Le lavement ordinaire découvre une image polypeuse à la partie haute du descendant.Le double-contraste met bien en relief ce polype sessile qu\u2019on résèque chirurgicalement.M\" Léo B., soixante-treize ans, consulte pour douleurs abdominales et ballonnement.Une rectoscopie est négative.Le lavement ordinaire montre des diverticules.Le double-contraste met sous nos veux une image plus Jolie de cette diverticulose.Me Marie-Louise L., soixante-onze ans, passe du sang dans les selles depuis deux ou trois ans.Cinq à six semaines avant son admission à l\u2019hôpital, une tumeur est sortie par l\u2019anus et il a fallu l\u2019aide du médecin de famille pour réduire la tumeur.Un examen par double-contraste montre une image polypoïde suspecte au niveau du recto-sigmoïde.Un lavement ordinaire confirme.A l\u2019opération, il s\u2019agit d\u2019un polype glandulaire pédiculé et précancéreux.M.Raoul D., cinquante-trois ans, se présente à l\u2019hôpital pour malaises abdommaux.Une rectoscopie est négative jusqu\u2019à 20 centimetres.Le double-contraste montre des colons normaux.ville - | .M'* Rita L., présente des douleurs dans la fosse iliaque droite depuis trois ans.Une encoche sur le cæcum, démontrée par lavement ordinaire, est contrôlée par double-contraste.L\u2019examen est négatif.M\"É Maurice G., présente des douleurs rectales au moment des menstruations avec ténesme, épreintes et mélæna.Un examen par double-contraste indique un rétrécissement en ficelle à l\u2019union du sigmoïde et du rectum.A l\u2019opération, il s\u2019agit d\u2019endométriose.ME Félix C., se présente à l\u2019hôpital pour sang dans les selles, épreintes.Au toucher rectal, on note une masse polypeuse.Un double-con- traste fait voir ce polype rectal, mais élimine la polypose dans les autres segments coliques. 450 Lavar MÉDicaL Avril 1952 % # Figure 3.\u2014 Mme Dominique R.EJ yy worl 274 & Avril 1952 LavAaL.MÉDICAL 451 M\"\"° Gérard L., malade externe, a un examen de côlon par double- contraste.Tout est normal.La netteté des clichés radiologiques témoigne de la préparation soignée de l\u2019intestin de cette patiente.Comme on a pu le constater, les images radiologiques que nous obtenons par cet examen du double-contraste sont très satisfaisantes et ne laissent aucun doute dans la plupart des cas ; elles exposent mieux les segments coliques que les images obtenues par lavement baryté ordmaire.En un temps où le cancer est l\u2019ennemi principal, où 1l importe de le dépister dans sa phase initiale, il est avantageux d\u2019employer la méthode du double-contraste afin de déceler les petites lésions coliques et ainsi aider à la grande lutte entreprise contre le cancer.SUMMARY The radiographic figures that can be obtained by this double- contrast examination are very satisfying and leave nothing doubtful in the greater number of cases ; they show the segments of the colon better than the X-ray pictures obtained by the ordinary barium enemata.To-day, when cancer is our main enemy, when it is of importance to find cancer at the very outset, the double-contrast X-ray examination is found advantageous to visualize the lesser colic lesions and to help the great fight against cancer.(H.M.) BIBLIOGRAPHIE I.Bert, J.C., et DoucLas, J.B., Rœntgen-Ray diagnosis of malignant and potentially malignant lesions of the colon and rectum, Radiologv, 51 : 297-304, (septembre) 1948.2.Jones, H.H., KaPpLaN, H.S., et WinpHorz, F., Air-contrast colon examination with colloidal barium, Radiology, 56 : 561-566, (avril) 1951.Moreton, R.D., Coorer, E.M, et Fœceure, E.F., A simple one- va stage method of double-contrast study of the colon, Radiology, 56 : 214-221, (février) 1951. 452 4.Vi I 10.[Lavar MÉDICAL Avril 1952 Moreton, R.D., Stevenson, C.A, et Yates, C.W., Fictitious polyps as seen in double-contrast studies of the colon, Radiology, 53 : 386-393, (septembre) 1949.Moreton, R.D., et Yates, C.W., Double-contrast study of the colon, Radiology, 54 : 541-547, (avril) 1950.Porcar, F., Contrast enema in lateral recumbency ; aimed gas- filling of the colon, Radiology, 53 : 49-59, (juillet) 1949.Stevenson, C.A., Moreton, R.D., et Cooper, E.M., Nature of fictitious polyps in the colon, Am.J.Rent.¢» Rad.Therapy, 63 : 89-94, (janvier) 1950.Stevenson, C.A., Moreton, R.D., et Seerorp, E.E., The rœntgenologic examination of the colon.Weber, H.M., The diagnosis of early intestinal cancer, Am.J.Rænt.& Rad.Therapy, 64 : 929-937, (décembre) 1950.Yates, C.W., MorETon, R.D., et Cooper, E.M., Double-contrast studies of the colon with special reference to preparation and fictitious polyps, Radiology, 55 : 539-547, (octobre) 1950. HYSTÉRIE ET TUMEUR CÉRÉBRALE * par M.COULOMBE et C.-A.MARTIN de la Clinique Rov-Rousseau Cette communication n\u2019a d\u2019autre but que de rapporter trois cas de tumeur cérébrale dont le diagnostic a été rendu difficile, non seulement par l\u2019absence de signes cliniques précis, mais aussi à cause d\u2019une présentation mentale qui simulait l\u2019hystérie.A vrai dire, il s\u2019agit plutôt de symptomatologie hystériforme, d\u2019hystérie au sens large du mot, celle qui sert à couvrir les bizarreries de conduite, des troubles caractériels dont l\u2019évolution nous semble liée aux caprices, à la puérilité.Ce puérilisme a été décrit en 1901 par Dupré, pour la première fois, à propos d\u2019un cas de tumeur du lobe temporo-sphénoidal.« Ce puérilisme, écrit-il, se manifestait à propos des faits courants de la vie quotidienne par des réactions d\u2019impatience et d\u2019entêtement futiles dans leur motif, naives dans leur expression, et disproportionnées dans leur intensité.» Les deux premières observations sont surtout démonstratives.De plus, au début, l\u2019absence des signes révélateurs d\u2019une lésion organique aidait à rassurer l\u2019esprit.Quant au troisième cas, moins impressionnant parce que la patiente fut hospitalisée à une période où le doute n\u2019était plus permis, on retrouve encore, comme renseignements, une symptomatologie pithiatique.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec le 1e' février 1952. 454 Lavar MÉDICAL Avril 1952 Il est reconnu que la symptomatologie des tumeurs cérébrales peut être masquée souvent et longtemps par des troubles mentaux et que les signes neurologiques les plus précieux sont complètement absents, parfois.On a décrit des syndromes mentaux non constants, attribuables à la localisation de la tumeur, tels que, par exemple, les tumeurs du lobe frontal avec sa moria, les tumeurs du corps calleux, des zones motrices, etc.Ces symptômes psychiques ne sont pas constants pour une même localisation.L\u2019hypertension crânienne, quand elle existe, ajoute ses effets ; de plus, l\u2019âge des malades n\u2019est pas indifférent et, à cet effet, l\u2019on n\u2019a qu\u2019à se rappeler que les tumeurs du corps calleux ont tendance à donner une symptomatologie simulant la démence précoce, chez les Jeunes ; un type de paralysie générale, pour l\u2019âge moyen, et un type de démence sénile pour les âges avancés.Les troubles mentaux peuvent aller de la confusion transitoire en passant par tous les états pathologiques pour atteindre l\u2019état démentiel.Aucun n\u2019est spécifique, et très peu offrent des signes qui pourraient nous laisser supposer une localisation quelconque.Les conclusions de Baruk sur les périodes prodromiques de forme mentale qu\u2019on observe dans quelques cas de tumeurs cérébrales de tous sièges sont des formes névropathiques, des perturbations du contrôle émotif et, surtout, des crises dépressives.Parfois, elles se continuent presque jusqu\u2019à la période terminale.Lorsqu\u2019il s\u2019agit de troubles mentaux se présentant sous la forme d'insuffisance cérébrale globale, tel que, par exemple, la confusion, l\u2019attention du clinicien est facilement attirée vers la recherche d\u2019une cause plus profonde.Mais, lorsqu\u2019il s\u2019agit de névroses, de troubles affectifs et caractériels, ces troubles sont beaucoup moins caractéristiques d\u2019une cause organique.De plus, au lieu d\u2019aider a faire le diagnostic, ils masquent plutôt la nature réelle du trouble, déroutent d\u2019autant mieux qu\u2019on peut toujours retrouver à leur base un mécanisme psychologique analogue à celui qu\u2019on retrouve chez les malades de même catégorie, sans lésions organiques décelables.Les cas de ce genre ne sont pas rares. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 455 Première observation : Mile A.L., vingt-sept ans.Admise à la Clinique Roy-Rousseau, le 21 janvier 1948, pour psychonévrose hystérique.Elle arrive d\u2019un hôpital général où elle avait été envoyée par son médecin de famille.Celui-ci indique que Mlle A.L.souffre, depuis août 1947, de graves maux de tête commençant le jour, au lever, et se termmant dans l\u2019après- midi.Comme il avait noté une légère hypertension artérielle a 155/100, il tente de faire baisser sa pression un peu.Le résultat n\u2019a aucun effet sur la céphalée.En deuxième lieu, parce qu\u2019il a constaté que, par ses nausées, les vomissements et un scotome, cette céphalée ressemblait à un accès de migraine, il essaie le traitement par le tartrate d\u2019ergotamine, sans plus de resultat.Enfin, notant que ses céphalées surviennent brusquement et qu\u2019elle est obligée de se coucher, la tête en hyperextension, il soupçonne une hypertension crânienne probablement due à une tumeur et l\u2019oriente vers un Service spécialisé.Hospitalisée dans un hôpital général, elle subit, par un neurologiste, à deux reprises, un examen qui s\u2019avère négatif.Les examens de routine sont négatifs.Liquide céphalo-rachidien : tension non indiquée.Albumine : 0 g.18 pour mille.Chlorures : 6 g.72 pour mille.Cytologie quantitative : 3.6 éléments par mm.c.Cytologie qualitative : lymphocytes : 99 pour cent.globules rouges : 199 par mm.c.À cette date, le diagnostic porté est celui de céphalée fonctionnelle psychogène.Ici, il faut remarquer, dans son histoire, le fait suivant qui semblait motiver cette conclusion et contribuait, par l\u2019absence de signes neurologiques et un comportement suspect, à faire longtemps soupçonner la malade d\u2019hystérie.Elle travaillait avec sa mère, à la maison de pension.Celle-ci lui a toujours dit de faire attention à sa santé ; elle doit lui écrire tous les jours.De plus, et c\u2019est le point important, elle s\u2019accorde 456 Lavar MéÉpicaL Avril 1952 depuis assez longtemps, et assez souvent, des libertés dans sa vie sexuelle, et elle a décidé de changer de vie.Les céphalées et les vomissements coïncident à peu près avec la date de cette décision.A son admission, en plus de sa céphalée, elle se plaint de douleurs persistantes à la nuque.L\u2019examen neurologique est encore négatif, sauf que les réflexes rotuliens sont très vifs mais égaux.A l\u2019examen mental, elle répond bien, mais elle n\u2019est pas inquiète de sa maladie.Elle est calme ; le soir de son arrivée, elle prend un bon souper, puis elle se couche en demandant un petit bassin, au cas où elle vomirait, et dort jusqu\u2019au matin.Parfois négligée dans sa mise, elle ne se fatigue pas avec les conventions sociales élémentaires.Elle vomit partout sans s\u2019en étonner, et souvent, selon toute apparence, d\u2019une façon déterminée par les circonstances extérieures.La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang.Liquide céphalo-rachidien : tension : 48/26.Albumine : 0 g.20 pour mille éléments par millimètre cube.L\u2019examen d\u2019urine ne montre rien de particulier.Et, les jours suivants, les mêmes événements surviennent avec quelques variantes : à certains jours, elle se plaint de douleur à la nuque ; quelquefois, elle réclame de l\u2019aide pour marcher et signale des troubles de la vue.Ses yeux prennent une grande fixité et tout entre dans l\u2019ordre assez rapidement.Certains matins, elle se lève de bonne humeur, elle est gaie, elle s\u2019asseoit dans le solarium, elle se montre cajoleuse, lors des visites des médecins, parle avec ses compagnes, sort en ville avec une amie, et tout se passe bien ; l\u2019appétit reste bon.Devant cette attitude variable et ces plaintes de céphalée pour laquelle on ne trouve aucune cause, une série d\u2019électro-chocs et, ensuite, de coma à l\u2019insuline est mise en œuvre sans aucun résultat, d\u2019ailleurs.Cependant, vers le début de mars, on note qu\u2019à certains moments elle est ataxique, mais d\u2019une façon très passagère.Le 3 mars 1948, on note une docilité extrème, une légère raideur de la nuque, avec ébauche de Kernig.La pupille gauche est plus large que la droite et un nystagmus Avril 1952 Lavar MÉDiCaL 457 latéral droit apparait.Les réflexes tendineux sont vifs, mais sans dissemblance appréciable.A ce moment, la ponction lombaire fournit du liquide céphalo- rachidien ayant une tension normale et une composition normale.Une radiographie du crâne, prise la même Journée, donne le résultat suivant : les contours de la selle turcique sont presque imperceptibles ; impossible à délimiter ; on en devine vaguement le fond de la lame quadrilatère.Le fond d\u2019œil donne un œdème marqué, des deux côtés, avec une thrombose veineuse des deux papilles et 1l est impossible de délimiter le champ visuel.Une tumeur cérébrale est fortement suspectée.Le 8, elle se plaint d\u2019un engourdissement et de faiblesse dans le bras gauche ; la force musculaire est diminuée ; elle affirme que sa vue baisse et qu\u2019elle voit jaune.Elle décède le 9, brusquement, après avoir présenté, depuis la veille, une exacerbation des symptômes : langage saccadé ; seule ataxie cérébelleuse dûment constatée.Voici le rapport de l\u2019autopsie.«On constate au niveau de la face supérieure du cervelet, plus précisément, au niveau du vermis, la présence d\u2019une tumeur du volume d\u2019un œuf de poule intimement adhérente à l\u2019arachnoïde.A l\u2019examen microscopique, l\u2019aspect est celui d\u2019une tumeur très cellulaire constituée par des éléments de petite taille à noyaux arrondis ou ovalaires.«Il s\u2019agit d\u2019un neurospongiome, encore appelé médulloblastome.» Deuxième obserration : Claudette B., dix ans.Cette patiente de dix ans, dont le père a déjà été hospitalisé à l'Hôpital Saint-Michel-Archange, n\u2019a présenté rien de très particulier durant sa première enfance.Elle est la cadette de la famille.L\u2019ainé est mort, à douze ans, d\u2019une cardiopathie consécutive à un rhumatisme articulaire aigu et à une chorce. 458 LavaL MEbpicaL Avril 1952 Elle a marché à quatorze mois, puis s\u2019est développée normalement.Elle commence à fréquenter l\u2019école à six ans et s\u2019est rendue en quatrième année avec des succès normaux.Il y a un an, elle commence à souffrir d\u2019énurésie, sans rien présenter d\u2019autre.En novembre 1951, son père la conduit chez un médecin qui, selon l\u2019histoire, lui prescrivit un sel effervescent.L\u2019énurésie cessa, mais la petite se plaignit de cécité pendant deux ou trois jours.Vers le 15 novembre, coïncidant avec le départ de sa mère pour l\u2019hôpital, sa conduite devient plus capricieuse.En plus de se plaindre d\u2019une baisse de la vue, elle refuse de retourner à la classe, refuse de manger, et vomit, si on la force.Conduite à un hôpital général du 3 au 6 décembre, elle se montre difficile à approcher, rendant ardu tout examen ; refus de nourriture, vomissements.Le diagnostic d\u2019anorexie mentale est porté.Les examens de routine furent négatifs, sauf pour l\u2019acuité visuelle qui se révèle très basse, en autant que la coopération de la malade ne peut être mise en doute ; le champ visuel ne peut être recherché.Le fond d\u2019œil est normal.Prélèvement pharyngé : rien à signaler.La patiente est retirée de l\u2019hôpital, avant qu\u2019un neurologiste ne la voit.Admise à la Clmique Roy-Rousseau le 20 décembre 1951 pour les motifs suivants : troubles du caractère, anorexie, vomissements, baisse de la vue depuis un mois.A son arrivée, elle est mise au lit ; elle se tient les yeux fermés, affirmant qu\u2019elle ne voit rien, puis elle s\u2019agite, elle gesticule, devient grossière, mâche de la gomme.Elle nous avertit que, si on lui fait mal, nous ne serons pas payés.Elle chante d\u2019une façon insolente ; elle menace.Malgré une certaine instabilité de l\u2019attention, elle répond bien aux questions.Elle raconte qu\u2019avant le 15 novembre, sa mère a dû être hospitalisée et le début de sa conduite inaccoutumée a coincidé avec cet événement.A la classe, elle s\u2019est fâchée contre la maîtresse qui l\u2019aurait battue pour sa mauvaise attitude.Depuis, elle n\u2019aime plus la classe.Elle ne mange plus, parce qu\u2019elle ne veut pas retourner à l\u2019école.Elle raconte cette histoire et semble se moquer ; elle continue à mâcher sa gomme et s\u2019amuse avec le marteau à réflexes qu\u2019elle est venue chercher dans nos mains. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 459 Lorsqu\u2019on approche une seringue, elle la voit assez bien pour nous avertir qu\u2019elle ne veut pas de piqûre.Elle sait reconnaitre les personnes ; elle voit s\u2019ils ont des lunettes, la couleur de leurs cheveux.Elle se fâche à la moindre contrariété.Elle réclame de la crème glacée et annonce qu\u2019elle ne mangera pas autre chose.L\u2019examen physique nous la montre pâle, amaigrie ; son haleme a une légère odeur acétonique.Au cœur, on trouve une tachycardie à 128 avec un petit souffle lointain à la région mésocardiaque.Poumons et abdomen, rien de spécial.La peau est sèche.La pupille réagit à la lumière ; les deux sont égales.Pas de nystagmus.Les réflexes ostéo- tendineux sont présents sans dissemblance ; les cutanés-plantaires sont normaux ; les cutanés-abdominaux ne donnent pas de réponse.Une certaine amplitude dans les mouvements est notée, mais sans aucun trouble de la coordination.Toutes les épreuves pour mettre en évidence les troubles statiques et kinétiques sont négatives.La sensibilité est normale.La marche est normale ; à la fin de la course, elle se permet de glisser sur ses bas sur le parquet, comme font tous les enfants.Pendant tout l\u2019examen, elle s\u2019oppose la plupart du temps ; s\u2019entéte et se montre extrêmement déplaisante : c\u2019est presque du négativisme.Elle se plait à dire non.La première journée, elle est apyrétique.Dans les deux premiers Jours, son comportement est celui d\u2019une enfant mal clevée ou avec des troubles du caractère.Elle se plaint d\u2019être « tannée ».Elle dit ne rien voir et, pourtant, elle sait tout voir ce qu\u2019elle n\u2019aime pas, personnes et choses.Elle promet de manger, mais se serre les dents et fait tomber les mets.Elle chante, sur un air connu : \u20ac Je ne veux pas de piqure ».Elle bouge continuellement.La ponction lombaire donne pour résultat : tension : 28-22 Albumine : 0 g.54 pour mille ; Cytologie : 0.8 lymphocytes par millimètre cube.Un électro-encéphalogramme est demandé ; en voiet le résultat : «Tracé spontanément et continuellement anormal dans sa totalité.Il ne contient que des ondes lentes, amples.Un grand nombre sont de 2 à 2 c/s par 150 microvolts avec maximum frontal gauche et occipital (6) 460 Lavar MÉDICAL Avril 1952 droit.Les autres ondes sont de 5 et 6 c/s par 100 microvolts et prédominent aux régions centrales.« Conclusion : tracé très anormal, suggérant la présence d\u2019une tumeur cérébrale profondément située, qu\u2019on ne peut localiser précisément.» Cependant, le lendemain et les jours suivants, laissée à elle-même, elle est portée à dormir et présente des vomissements en jet.L\u2019examen neurologique est encore négatif.Dans les quelques jours suivants, soit du 23 au 30 décembre, l\u2019état général baisse très rapidement et ne permet plus d\u2019examen compliqué.Elle se plaint de céphalée, crie quand on lui touche, et, finalement, la température rectale monte à 103°F.Décède le 30.Rapport de l\u2019autopsie.«On constate, au niveau de la région de l\u2019hypothalamus, la présence d\u2019une masse néoplasique, faisant, en haut, saillie dans le troisième ventricule, avant le volume d\u2019une mandarine, d\u2019aspect bigarré, au sein de laquelle on constate un foyer hémorragique et un foyer renfermant de la substance gélatiniforme.L'aspect est compatible avec un cranio-pharvngiome (tumeur de la poche de Ratké).» Troisième observation : M\" A.D., quarante-sept ans.D\u2019après les renseignements, la maladie remonte à deux mois, un peu après que deux de ses enfants eurent la typhoide.Mère de six enfants ; son dernier accouchement date de trois ans.C\u2019était, habituellement, une personne en bonne santé, mais se plaignant facilement de sa digestion et de son foie.Il y a deux mois, après quelques troubles digestifs et des douleurs dans l\u2019hypocondre droit, elle s\u2019est plainte de douleur lombaire ; puis, de douleur, d\u2019abord, dans la jambe gauche, puis dans la jambe droite et, de nouveau, dans la jambe gauche, sans plus de détail.Hospitalisée dans un hôpital général où un rhumatisme est diagnostiqué.A une date indéterminée, elle a souffert de maux de gorge, elle a présenté de l\u2019enflure et de la raideur du côté gauche du cou.Sa mère est allée chez elle, afin de l\u2019aider ; elle s\u2019est apitoyée.Depuis ce temps, la patiente garde le lit et vomit.Après consultation du Avril 1952 Lava\u2026.MÉDICAL 461 médecin traitant avec un confrère, les deux médecins concluent à une hystérie, devant la négativité des symptômes objectifs.On continue de rapporter qu\u2019elle ne veut plus marcher ni parler.Elle n\u2019ouvre qu\u2019un œil à la fois ou prend des attitudes extatiques.Le jour, elle ne peut se retourner seule dans son lit, mais la nuit, elle le peut.Elle résiste, au lieu de s\u2019aider, quand on veut la mobiliser.Mais on a réussi à la faire marcher, sans préciser, cependant, la qualité de son équilibre.Et, à la fin, elle présente de l\u2019incontinence urinaire.A son admission a la Clinique Roy-Rousseau, le 13 novembre 1951, elle est somnolente, les yeux à demi clos, les conjonctives sont rouges avec de petites hémorragies.Elle répond à peine aux questions ; on croit comprendre qu\u2019elle a mal partout.Elle porte les mains à sa tête.L\u2019examen neurologique révèle un léger strabisme intermittent de l\u2019œil droit ; la nuque est un peu raide et on constate une tendance à l\u2019hyperextension de la tête.Aréflexie tendineuse généralisée.Pendant l\u2019examen, elle se présente molle, hypotonique, s\u2019opposant parfois par des mouvements contraires.La sensibilité ne peut être explorée, mais on croit noter une hyperesthésie cutanée.Réflexe plantaire : ébauche de Babinski, a gauche.On obtient une extension du pied, à droite, et un retrait, à gauche.Devant les gestes de la malade qui porte les mains à sa tête, 1l semble très probable qu\u2019elle souffre d\u2019une céphalée intense.Pression artérielle : 140/100.Le reste de l\u2019examen n\u2019offre rien de particulier.Pouls : 132 à la minute.Par moment, la respiration devient un peu pénible, mais sans rvthme caractéristique.Une ponction lombaire pratiquée à la suite de l\u2019examen révèle une hypertension très marquée : l\u2019aiguille va frapper à 100.Une petite quantité de liquide, eau de roche, est retirée pour permettre l\u2019examen : Albumine : 0 g.27 pour mille ; Sucre : 0 g.38 pour mille ; Chlorure : 7 g.30 pour mille.Cytologie : 65 éléments, dont 50 pour cent sont constitués par des cellules très grandes, de forme ronde (cellules de type endothélial). 162 Lavar.MépicarL Avril 1952 Les examens neurologiques ne donnent aucun indice, quant à la localisation d\u2019une tumeur probable.Auparavant, avait été pratiqué un séro-diagnostic, sur la notion de contact avec des typhiques, bien qu\u2019aucun signe clinique ne pût laisser croire à cette maladie.De plus, la formule sanguine donnait : Globules blancs.17,500 Polynucléaires.1111121120 82 pour cent Déviation à gauche.Lymphocytes .| 12 pour cent Monocytes.6 pour cent Polynucléaires éosinophiles .| 0 La conclusion du séro-diagnostic fut la suivante : « S\u2019il s\u2019agit d\u2019une patiente non vaccinée récemment, le taux d\u2019agglutination jusqu\u2019à 1/80 n\u2019est pas assez élevé pour confirmer le diagnostic de typhoide.» Quant aux autres examens biologiques, 1ls étaient négatifs.Entrée le 13, elle décéda le 15.La somnolence devint un coma de plus en plus profond.La température et le pouls s\u2019élevèrent simultanément, de telle sorte que les autres examens ne purent être pratiqués.Autopsie.Adénopathie lombaire ; ganglions hypertrophiés de coloration nacrée.L\u2019examen microscopique permet de constater que ces ganglions sont remplis de boyaux cancéreux.L\u2019origine de l\u2019épithélioma est compatible avec une tumeur de sein.Utérus : aucun soupçon de malignité.Ovaires normaux.Intestin et estomac : nil.Malheureusement, devant l\u2019aspect apparemment normal des seins, ils n\u2019ont pas été conservés pour l\u2019examen microscopique.Cerveau : œdème ; circonvolutions légèrement aplaties.Petits pigmentés hémorragiques dans le centre ovale.De plus, on constate, au niveau de l\u2019hémisphère cérébelleux droit, un foyer néoplasique du volume d\u2019un œuf de poule et qui s\u2019avère, à l\u2019examen microscopique, une métastase d\u2019un néoplasme du sein. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 463 CONLUSION Une symptomatologie aussi protéiforme que celle décrite plus haut, une histoire de psychogénése, ne doivent pas dispenser de la mise en œuvre des moyens de diagnostic précis.À cet effet, le secours de l\u2019électroencéphalogramme, qui s\u2019ajoute aux autres moyens connus, s\u2019avère très utile.Les psychonévroses n\u2019ont pas nécessairement une étiologie psycho- gène.Ces troubles se révèlent quelquefois à l\u2019occasion de la tumeur cérébrale qui fait ressortir les tendances latentes.Parfois, l\u2019histoire psychogénique n\u2019est qu\u2019une coïncidence ou une vue de l\u2019esprit.SUMMARY An infinitely variable symptomatology, like the one described in this paper, a story of psychogenesis, do not excuse the physician from using precise diagnostic methods.For this purpose, the aid of an encephalogram, which is a helpful addition to the other known methods, avers its great utility.Psychoneuroses are not necessarily due to a psychogenous ætiology.Sometimes these troubles reveal themselves on the occasion of a cerebral growth which bring out the latent tendencies.Sometimes, the psychogenous story is nothing but an entirely coincidental occurrence or a mere assumption.(H.M.) PSYCHOSES CURABLES DE L\u2019AGE AVANCÉ * par Georges-Henri LARUE et Marcel BOUCHARD de l'Hôpital Saint-Michel-Archange Avec l\u2019accroissement de la longévité, de nombreux problèmes socio- économiques ont été soulevés.Les autorités tentent, presque désespérément, de les résoudre en multipliant pensions et allocations \u2014 hospices et asiles.La population âgée de plus de soixante ans s\u2019est accrue trop vite pour nos institutions, peut-être parce que la médecine, qui réclamaiut, à bon droit, d\u2019ailleurs, le mérite de ces statistiques encourageantes s\u2019est désistée, jusqu\u2019à ces dix dernières années, de la psychiatrie gériatrique.De telles victoires sur la mort risquent d\u2019être incomplètes s\u2019il faut abandonner une bonne proportion des gens âgés dans un asile, parce qu\u2019ils sont irrémédiablement gâteux et antisociaux.S\u2019il est intéressant de prévoir « vivre vieux ), encore faut-il conserver de bonnes chances de rester lucide, propre et libre.Il faudrait que les malades sauvés de la mort par méningite, tumeur ou traumatisme restent aptes, du moins à prendre soin de leur personne, sinon à travailler lorsqu\u2019ils dépasseront la soixantaine.On a secoué trop tardivement les poussières qui enterraient les volumes de gérontologie, puisque les connaissances des maladies du vieil âge sont restées très limitées et, particulièrement, les chapitres sur les mala- * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le ler février 1952, Avril 1952 Lavar MÉDICAL 465 dies mentales qui contenaient les pages les plus désespérantes du problème, se résumant à ces deux mots : gérontisme, cérébro-sclérose.La psychiatrie gériatrique est un champ fertile pour l\u2019étude et l\u2019investigation et il semble que les résultats attendus dans ce domaine soient aussi bons que ceux obtenus par le traitement des malades plus jeunes et souffrant de troubles mentaux Cette idée est maintenant généralement admise et s\u2019oppose à l\u2019ancienne conception voulant qu\u2019un individu de plus de soixante ans présentant, pour la première fois de sa vie, des troubles mentaux, tels que désorientation, bizarreries du comportement, atteinte du jugement, soit taxé de démence sénile ou vasculaire (artério-scléreuse).Ce qui implique, comme on le sait le pronostic fatal d\u2019incurabilité.Ces manières de voir ont jeté un lourd pessimisme chez les médecins, puis dans les Services sociaux, et discrédité le problème.Comme résultat, le retard énorme dans l\u2019application de thérapeutique constructive et appropriée.Une fois le diagnostic porté, 1l ne restait plus qu\u2019à tolérer la présence du malade dans son milieu et, s\u2019il devenait antisocial, à le confiner immédiatement dans une institution où l\u2019on considérait qu\u2019il avait besoin de protection et de surveillance, le reste de ses jours.Des études et l\u2019observation récente, de même que la thérapeutique moderne, nous obligent, aujourd\u2019hui, à envisager le problème de façon moins arbitraire.Nous verrons : 1° qu\u2019on peut adopter une attitude plus conciliante dans ces cas ; 2° quelques observations de malades âgés non déments séniles ou scléreux.L\u2019exposé classique qu\u2019un homme a l\u2019âge de ses artères est encore vrai ; mais il n\u2019a pas le cerveau de son âge et de ses artères.Nous devons convenir que les périodes d\u2019involution et de vieillesse sont celles qui exposent le plus les individus à développer des troubles mentaux.Malzberg a dressé, à l\u2019appui de cette opinion, une statistique des 28,689 premières admissions dans l\u2019État de New-York, pour un laps de trois ans.Le taux d\u2019internement croit progressivement avec l\u2019âge : de 0.7 par 100,000 de population pour les enfants au-dessous de dix ans, il passe à 420.2 par 100,000 vieillards de plus de quatre-vingts ans.H s\u2019agit là de faits bien compréhensibles et qui n\u2019impliquent pas qu'il soit nécessaire d\u2019admettre, puis de conclure que le cerveau subit +66 Lava.MÉDICAL Avril 1952 inexorablement le poids de l\u2019âge.Les mésadaptations sociales, les dérèglements endocriniens, les fatigues et les épuisements, les facteurs toxi- infectieux, y sont pour autant ; tout au moins, pour sensibiliser le sujet.Car il ne faut pas oublier que les éÉmonctoires, les organes ayant un rôle antitoxique : reins, foie, surrénale ; les glandes endocriniennes : hypophyse, thyroïde, glandes génitales, ont perdu de leur efficacité tout aussi bien que le cerveau.Ils ont vieilli et le travail de toute une vie les a sûrement plus fatigués que le cerveau lui-même.Si l\u2019on admet l\u2019importance des viscères et des organes glandulaires sur le psychisme des moins âgés, pourquoi l\u2019ignorer ici?Pour s\u2019en convaincre, il suffit d\u2019étudier l\u2019observation courante du malade à constitution maniaque dépressive dont l\u2019histoire antérieure est marquée de bouffées mélancoliques ou maniaques.S'il fait un nouvel accès après la soixantaine, cet accès sera très facilement teinté de confusion mentale.Wartman affirme, en se basant sur 500 rapports anatamo-patho- logiques, que 90 pour cent des hommes et 85 pour cent des femmes font de l\u2019artério-sclérose cérébrale après soixante ans.Ces statistiques confirment le fait que cette condition pathologique n\u2019est pas à elle seule responsable de la détérioration.Le docteur Clow revise, après dix à quinze ans, cent dossiers de malades classés sous la rubrige de psychose avec cérébro-sclérose.Parmi ceux-ci, il y avait 11 guérisons, 12 grandes améliorations, 31 ame- liorations, 30 états stationnaires, 16 décès.Cinquante et un diagnostics furent corrigés de la façon suivante : 19 psychoses maniaques dépressives; 18 confusions mentales ; 5 états dépressifs simples ; 5 subexcitations hypomaniaques ; + états paranoides.Il énumère, ensuite, les facteurs qui semblaient avoir favorise le déclenchement de la maladie : opération, traumatisme, infection, trouble émotionnel, intoxication.Il appuie ici sur l\u2019importance des sédatifs donnés à doses excessives pour juguler l\u2019hypertension ou l\u2019hyposomnie presque physiologique à cet âge.Robinson, dans une étude de 50 patients de plus de soixante ans admis pour un premier séjour dans un hôpital d\u2019aliénés, nous donne les classifications suivantes : Avril 1952 Lavar MÉDICAL 467 Psychose toxique.o.oo.16 Psychose maniaque dépressive.16 Psvchose et maladies somatiques.3 Psvchonévrose.1 Démence sénile.11 Psvchose et artério-sclérose.3 II termine son étude de la façon suivante : « Nous avons décidé que chacun de ces patients avait droit à une chance.Un pronostic d\u2019espoir doit être conservé tant que toutes les possibilités thérapeutiques n\u2019ont pas été épuisées.» En résumé, 11 est généralement admis qu\u2019environ 28 pour cent des patients âgés de plus de soixante ans, présentant des réactions anormales soient victimes d\u2019une destruction ou d\u2019une détérioration cérébrale, alors que 72 pour cent souffrent d\u2019affections répondant à la thérapeutique moderne.Voici quelques observations prises un peu au hasard pour démontrer comment peuvent se présenter ces genres de psychoses curables.OBSERVATIONS Première observation : M.Philias B., soixante-neuf ans.Admis a la Clinique Roy-Rousseau, en avril 1950, venant de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement où on n\u2019avait pas pu le garder, à cause de son agitation et de sa turbulence.On alléguait de l\u2019alcooliïsme ancien.Les troubles actuels remontaient à trois semaines auparavant.Lors de son arrivée a la Clinique Roy-Rousseau, le malade était confus, désorienté, agité.Il cherchait ses mots et ne savait pas ou il était rendu.II se souvenait de son hospitalisation à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement, mais il en avait oublié les motifs.Il n\u2019était pas halluciné, ne montrait pas de signe d\u2019intoxication alcoolique, Une radiographie pulmonaire montrait une aorte déroulée avec calcifications lamellaires.Cercle sénile aux yeux.Pression artérielle : 150/100.Albuminurie a 1.8 grammes pour mille.Azotémie : 1.10 gramme pour mille.Le 468 Lavar MéÉpicaL Avril 1952 malade guérit après quinze jours d\u2019hospitalisation.Un diagnostic de confusion mentale endotoxique fut porté.Deuxième observation : M.Adélard L., soixante-quatre ans.Admis à la Clinique Roy-Rousseau, en mars 1950, pour un syndrome d\u2019allure démentielle avec idées délirantes de culpabilité et de damnation.La mémoire était tout à fait déficiente.On parlait d\u2019alcoolisme chronique.Physiquement, radiographie pulmonaire \u2014 calcification au niveau de la crosse de l\u2019aorte \u2014 rhumatisme chronique vertébral.Pression artérielle : 185/120.Gérontoxon.Fond d\u2019œil négatif.Un diagnostic probable de psychopathie et d\u2019artério-sclérose fut porté, toutefois le malade fut soumis à l\u2019électro-choc, parce qu\u2019il présentait des idées tristes.Au cinquième traitement, il semble comme sortir d\u2019un rêve et se demande ce qui lui arrivait.Le diagnostic fut revisé et on lui substitua celui de mélancolie d\u2019involution avec confusion mentale.Troisième observation : M™\u20ac E.H., soixante-quinze ans.Admise à la Clinique Rov-Rousseau en novembre 1949.Le début des troubles remonte à quelque temps après la mort de son époux, trois semaines auparavant.Triste, elle émet des idées de ruine, d\u2019auto-dépré- ciation.Elle est bien orientée.Physiquement, ses artères sont dures ; l\u2019aorte est déroulée et calcifiée.Pression artérielle : 130/80.Azotémie 1 g.48 pour mille (azotémie due au Jeûne prolongée auquel elle s\u2019était soumise).Sortie guérie au moyen de sept électrochocs, après trois semaines d\u2019hospitalisation.Azotémie à la sortie 0.35.Diagnostic : mélancolie d\u2019involution.\u201c .Quatrième observation : M.À.S., soixante-quatre ans.Dirigé vers une clinique externe pour être interné pour un motif précis : démence vasculaire irréversible évoluant depuis trois ans.Il Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 469 s\u2019agissait, en effet, d\u2019un malade présentant une baisse des facultés intellectuelles.Comme 1l était aussi un alcoolique invetéré présentant des signes manifestes d\u2019insuffisance hépatique (bromosulfatéine : rétention de 4.3 après trente minutes, conjonctives subictériques), porteur d\u2019une polynévrite et mentalement atteint très sérieusement dans sa mémoire de fixation et de conservation avec tendance à la fabulation, le diagnostic de psychose de Korsakoff fut posé.Le traitement a donné une légère amélioration, mais il a été trop tardif pour être vraiment efficace.Cinquième observation : M.Al.À., soixante-douze ans.Interné en novembre 1950 pour des troubles mentaux qui avaient débuté deux mois auparavant.Aucun antécédent.Perte de sommeil et d\u2019appétit ; idées d\u2019auto-accusation et de dépréciation allant jusqu\u2019aux idées de suicide ; ralentissement psycho-moteur considérable.Sorti guéri, après un mois de traitements : électro-chocs et Pérandren associés.Diagnostic : mélancolie d\u2019involution.Sixième observation : M.Jos.L., soixante-dix ans.Début de la maladie, un an auparavant, coïncidant avec un traumatisme crânien suivi de douze jours de coma.Amnésie antérograde, fabulation ; il invente des récits fantastiques, des faits absurbes qui se seraient passés dans la journée ; délire de persécution ; idée de préjudices ; il est violent, à l\u2019occasion.Toutefois, à ce tableau mental d\u2019allure démentielle, s\u2019associaient des signes neurologiques suspects : signe d\u2019Argyll-Robertson, tremblement, dysarthrie.Le diagnostic de paralysie générale a été confirmé par l\u2019examen du liquide céphalo-rachidien.Ce malade est sorti très amélioré, après 7 mois de traitement.CONCLUSION Pour conclure, il faut insister sur le fait qu\u2019on ne doit pas poser le diagnostic de psyvchopathie artério-scléreuse sans s\u2019être assuré : 1° des 470 Lavar MÉDicaL Avril 1952 signes ophtalmiques (Fondi) qui sont les seuls critères certains de cérébro- sclérose ; 2° des troubles neurologiques : paralysie, claudication.Comme pour les psychopathies séniles, il faut s\u2019imposer une très grande réserve et ne pas négliger les examens usuels, avant de se prononcer.Les tests psychologiques peuvent être d\u2019un grand secours en signalant des indices de détérioration.Il n\u2019v a jamais de raison de négliger un traitement sous le prétexte faux et ancien que les psychoses des vieux sont dues à des altérations organiques et irréversibles du cerveau.Il faut être prévenu contre l\u2019élément confusionnel qui teinte souvent les psychoses curables et ne pas prendre celui-ci pour de l\u2019affaiblissement intellectuel.Les six observations présentées décrivent un peu les genres des psychoses curables qui peuvent se voir dans un Service psychiatrique de gériatrie : mélancolie, confusion mentale, syphilis nerveuse, syndrome de Korsakoff.Ils ont bénéficié de traitement.Cinq sont retournés dans leur famille, un a été reçu trop tardivement pour espérer obtenir de bons résultats.Nous ne croyons pas devoir insister sur l\u2019importance d\u2019un examen complet.Une thérapeutique efficace pourra être appliquée dans sept cas sur dix, à condition que les malades soient dirigés assez tôt vers un milieu approprié.SUMMARY The authors come to the conclusion that they must insist upon the fact that an arteriosclerotic psychopathy should not be diagnozed unless one has ascertained the presence of : 1.the ophtalmic signs which are the only unquestionable criterion of cerebrosclerosis ; 2.the neurologic troubles : paralysis, limping.Like in the case of senile psychopathies, it is necessary to maintain a very great reserve and the usual examinations should not be omitted before the diagnosis is established.The psychological tests can be very helpful in pointing out the signes of deterioration.Nor 1s there any argument for neglecting a treatment on the old and false plea that psychoses of the old men are due to some irreversible organic alterations of the brain. Avril 1952 Lavar MEbpicaL 471 One must be prejudiced against the condition of mental aberration which often tints the curable psvchoses and it is necessary that this mental aberration be not taken for an intellectual debility.Six observations of patients are presented which describe the different kinds of curable psychoses that can be met with in the psychiatric work of a department of geriatrics : melancholy, mental aberration, nervous syphilis, Korsakof\u2019s syndrome.All these patients have profited by the treatment.Five of them went back to their homes ; one has been treated so tardily that no good results could be hoped for.The authors do not believe that they must insist upon the importance of a complete examination.An adequate therapy can be applied to seven patients out of ten, on condition that the patients be sent early enough to an appropriate hospital.(H.M.) 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type de cirrhose, toutefois, peut affecter des individus qui n\u2019ont jamais consommé d'alcool.Au pays, cette éventualité ne se rencontre que très rarement chez nos buveurs chroniques qui consomment des formes d\u2019alcool différentes et les quelques porteurs de cirrhose sont souvent des buveurs à l\u2019européenne.La plupart des cliniciens demeurent, malgre tout, avec l\u2019intui- * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le lef fevrier 1952. 474 Lava\u2026 MépicaL Avril 1952 tion que l\u2019alcoolisme chronique affecte le foie et qu\u2019il existe chez le buveur, sinon une cirrhose, du moins, un certain dysfonctionnement hépatique assez difficile à établir d\u2019une manière évidente.C\u2019est l\u2019existence de cette dysfonction qu\u2019on peut mettre en évidence par certaines épreuves fonctionnelles que nous avons l\u2019intention de démontrer dans ce rapport préliminaire.Depuis un an et demi, à la suite de l\u2019observation d\u2019une perturbation assez marquée dans les épreuves des fonctions hépatiques, faites par hasard chez un alcoolique chronique, nous avons pratiqué systématiquement ces examens chez tous les alcooliques que nous avons rencontrés.Le matériel d\u2019observation comprend des buveurs de toutes les classes de la société dont l\u2019alcoolisme varie chronologiquement entre deux et trente ans et qui consomment de l\u2019alcool sous toute ses formes (vins, liqueurs, scotch et rye whiskeys, gin, bière, etc.), exception faite de l\u2019alcool pur (ou eaux-de-vie) dont aucun ne faisait un usage exclusif.Un certain nombre présentaient des troubles mentaux (psychoses hallucinatoires, delirium tremens, psychoses de Korsakoff), les autres en étaient indemnes.Certains présentaient des troubles digestifs (état nauséeux, pituite, digestion lente).De plus, quelques-uns avaient déjà été soumis au régime des hépatiques.Chez tous, les fonctions rénales étaient normales, de même que le liquide céphalo-rachidien.Comme témoins, des sujets sains, non alcooliques furent soumis aux mêmes épreuves.CHOIX DES ÉPREUVES FONCTIONNELLES Comme le rôle du foie, à la suite d\u2019ingestion d\u2019alcool, consiste vraisemblablement en une détoxication (Polonovski, 1948), c\u2019est sur les épreuves mettant en évidence ce pouvoir que nous avons porté notre choix, Selon Mateer (1942), l\u2019épreuve de rétention de la bromosulfaléme de Rosenthal et White (1925) constitue l\u2019épreuve de choix de la fonction hépatique ; elle est très sensible et fiable.Vient ensuite, l\u2019épreuve d\u2019excrétion de l\u2019acide hippurique de Quick (1946).Delor et Reinhart (1940) soutiennent que ces épreuves, avec la détermination de la bilirubine du sérum, sont des indices parallèles et inversement proportionnels à la fonction hépatique, la dernière indiquant la moindre rétention biliaire. Avril 1952 * Lavar MéÉDicaL 475 L\u2019épreuve à la bromosulfaléine, indice de la fonction chromagogue (pouvoir d\u2019élimination de colorants introduits dans le sang), consiste en l\u2019injection du colorant dans le sang veineux d\u2019où 1l est rapidement accaparé par les cellules hépatiques et excrété dans la bile.Le pourcentage de colorant résiduel dans le sang, après cinq et trente minutes, est une mesure directe de la dysfonction hépatique.Normalement, on retrouve seulement de 20 à 50% (moyenne : 35%) du colorant après les cmq minutes qui suivent l'injection de cinq milligrammes par kilogramme de poids corporel et seulement des traces (0.5 pour cent ou moins) après trente minutes.Selon Rosenthal et White eux-mêmes, le pourcentage de colorant restant après trente minutes est un indice exact de la dysfonction hépatique.Les autres épreuves basées sur l\u2019élimination de colorants (rose Bengale, azorubine-S, isoiodéikon) ne présentent aucun avantage sur la bromosulfaléine.La seconde épreuve s\u2019appuie sur le pouvoir de détoxication du foie par conjugaison ou couplage : la substance étrangère est transformée en une combinaison moins toxique et plus facile à éliminer.Normalement, l\u2019acide benzoïque ou les benzoates se conjuguent avec le glycocolle (glycine) sous forme d\u2019acide hippurique qui est excrété dans l\u2019urine.Une partie du phénomène réside au niveau du foie, de qui dépend la synthèse de la glycine dans l\u2019organisme.L\u2019excrétion d\u2019acide hippurique est abaissée en proportion de la diminution de cette fonction hépatique, peut-être aussi, en raison de l\u2019altération des mécanismes enzymatiques impliqués dans cette synthèse (Quick).Cependant, comme le milieu d\u2019analyse est l\u2019urine, l\u2019épreuve n\u2019est pas recommandable dans la déshydratation, les désordres rénaux avancés ou les obstructions urinaires (Kolmer, 1944).L\u2019excrétion normale est de trois grammes ou plus d'acide hippurique, dans les quatre heures qui suivent l\u2019ingestion de six grammes de benzoate de sodium (d\u2019un gramme ou plus, dans l\u2019heure qui suit l\u2019injection de 1.77 gramme de benzoate).La troisième épreuve choisie pour notre investigation [ut celle de van den Bergh (Malloy et Evelyn, 1937).La bilirubine, le principal pigment biliaire, provient de l\u2019hémoglobine transformée après desintégra- tion des hématies dans le système réticulo-endothélial.De là, après (7) +476 Lavar MÉDICAL Avril 1952 conjugaison avec un groupement protidique, elle passe dans le sang.Le rein ne peut l\u2019éliminer sous cette forme conjuguée et elle ne donne la réaction caractéristique de van den Bergh qu\u2019après précipitation de la partie protidique avec l\u2019alcool : c\u2019est ce qu\u2019on appelle la réaction indirecte de van den Bergh.C\u2019est le foie qui l\u2019élimine du sang et la libère de sa combinaison protidique.Si cette bilirubme pénètre de nouveau dans le sang, comme dans l\u2019obstruction biliaire, elle peut donner la réaction caractéristique de van den Bergh sans précipitation préalable par l\u2019alcool : c\u2019est pourquoi on l\u2019appelle la réaction directe de van den Bergh.Cette réaction peut être immédiate, retardée ou négative.La réaction indirecte donne la quantité de bilirubine totale dans le sang.On donne aussi, quelquefois, le pourcentage de bilirubine directe dans la bilirubine totale.La quantité normale de bilirubine totale dans le sérum varie de 0.1 à 0.5 mg.pour cent ; des valeurs entre 0.5 et 2.0 mg.pour cent constituent la zone d\u2019ictère subclinique ; des valeurs supérieures à 2.0 mg.pour cent, la zone clinique.À l\u2019état normal, la réaction directe est négative ou retardée.APPRÉCIATION DES RÉSULTATS Le tableau suivant donne les résultats de chacune des épreuves fonctionnelles de 38 sujets qui constituent le premier groupe étudié et qui font l\u2019objet du présent rapport.1.Chez les sujets sains, non alcooliques, les épreuves fonctionnelles demeurent normales.; 2.Des 38 alcooliques observés, 22 ont une seule épreuve anormale, 15 ont deux épreuves anormales et un seul possède trois tests anormaux.3.Tous les sujets, sans exception, présentent, à un degré variable, un retard dans l\u2019élimmation de la bromosulfaléine.4.L\u2019épreuve de van den Bergh révèle dans trois cas une forte rétention biliaire (plus de 3 mg.pour cent) et, dans 13 autres cas, une rétention qui demeure dans la zone d\u2019ictère subclinique (0.5 4 2.0 mgs pour cent).Il est bon de souligner, encore une fois, que cette épreuve met en évidence la dysfonction biliaire, plutôt que le pouvoir de détoxication lui-même, comme le fait l\u2019épreuve à la bromosulfaléine.Cette dernière distinction pourrait expliquer la moins grande proportion de chiffres anormaux. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 477 TABLEAU Epreuves fonctionnelles chez un groupe d\u2019alcooliques chroniques p 8 p q q RETENTION DE LA ; .BROMOSULFALEINE VAN DEN BERGH LL LL (LE ACIDE Oss.TYPE DE BREUVAGES HIPPURIQUE 5 min.30 min.Bil.tor, Rêae- (erammes) (%) (%) (mgs %) directe) 1 Varié.58.0 3.5 0.2 nég.2.8 2 Vin, cognac.58.0 2.5 5.2 nég.1.0 (1.v.) 3 Bidre.62.5 1.7 0.6 nég.3.8 4 Biére.47.5 1.7 0.1 nég.4.5 5 Biére, gin.31.0 3.0 0.4 nég.2.2 6 * Varié.57.8 14.8 0.4 nég.3.5 7 Liqueurs fortes.61.5 5.0 0.6 nég.3.1 8 Biere.56.0 3.0 1.6 neg.2.8 9 * Bière, gin.66.0 6.0 1.0 neg.3.0 10 * Bière, gin.61.0 7.1 1.0 nig.2.1 11 * Biére, gin.64.2 35 || 1.0 nég.3.9 12 * Scotch.76.3 17.3 0.4 neg.4.0 13 * Varnié.67.8 9.0 0.4 nég.3.8 14 Varie.57.0 6.7 0.5 0.25 3.0 15 * Vin, biére, gin?! .57.2 10.5 0.25 nég.3.7 16 * Vanié?.76.8 25.8 0.6 0.2 \u2014 17 * Varié?, .100.0 19.5 \u2014 \u2014 \u2014 18 * Varie.nh 58.0 \u2014 1.2 nég.2.1 19 \u2014_\u2014 50.0 4.0 \u2014_ \u2014 \u2014 20 * Vin, bière, gin! 89.5 9.7 _\u2014 \u2014 \u2014 21 \u2014_\u2014 56.3 5.9 0.9 nég.3.5 22 Bidre.39.5 4.5 0.3 nég.3.4 23 \u2014_\u2014 66.8 1.7 0.5 nég.3.5 24 \u2014 LL LL 45.0 0.8 0.2 nég.1.6 25 * Bire.51.0 5.0 6.0 1.4 3.8 26 Bière.50.0 5.0 0.3 neg.2.8 27 * Rye.66.5 4.8 0.4 nég.3.2 28 Bière.59.5 6.0 0.4 nég.3.6 29 Varied.45.8 1.5 0.3 neg.\u2014 30 Scotch4.60.5 5.2 0.9 0.3 \u2014 31 Bière.51.0 \u2014 0.4 nég.5.3 32 Biére.69.5 7.2 \u201c1.1 0.3 4.3\" 33 * Scotch.64.0 \u2014 3.0 1.8 \u2014 34 \u2014 50.0 0.3 0.3 nég.4.1 35 Biére4.37.5 4.2 0.7 nég.4.1 36 Bière.38.0 5.0 0.6 nég.3.5 37 * Bière, whiskeys.59.0 4.2 2.4 nég.5.0 38 * Varie._ 52.0 8.0 0.4 0.3 \u2014 1.Psychose de Korsakoff.2.Ne boit plus depuis vingt ans.3.Ne boit plus depuis deux ans.4.Ne boit plus depuis cinq ans.* Grands buveurs. 478 Lavar.MÉDicAL Avril 1952 5.L'épreuve d\u2019excrétion d\u2019acide hippurique fut rarement positive (4 cas).Rappelons que cette épreuve souligne le pouvoir de détoxication du foie par conjugaison avec la glycine.Il semble évident que ce moyen de détoxication n\u2019ait pas à intervenir chez l\u2019alcoolique.Walter (1931) avait déjà signalé que l\u2019asynergie des fonctions du foie, c\u2019est-à-dire la possibilité de trouver certaines d\u2019entre elles intactes ou moins touchées, à côté d\u2019autres lésées, est fréquente en clinique.À l\u2019appui de ces premières observations, signalons les expériences récentes de Vœtglin (1949, 1950), les seules qui ont trait au sujet qui nous intéresse, à notre connaissance.Ces travaux ont été effectués simultanément aux nôtres et les conclusions qu\u2019en tirent leurs auteurs s\u2019accordent singulièrement avec nos propres constatations.Vœtglin et ses collaborateurs ont effectué les épreuves hépatiques suivantes chez un groupe de 300 sujets hospitalisés pour alcoolisme chronique : épreuve de van den Bergh, rapport du cholestérol estérifié et du cholestérol total du sang, protéines totales du sérum, rapport sérine- globuline, temps de prothrombine, phosphatasémie alcaline, floculation de la céphaline-cholestérol de Hanger, turbidité du thymol, urobilinogéne urinaire, rétention de la bromosulfaléine, acide hippurique et tolérance du galactose (galactosurie provoquée).L\u2019épreuve la plus sensible fut celle de la bromosulfaléine qui fut positive dans tous les cas, à des degrés divers.Cette observation s\u2019accorde avec la nôtre.La détermination de la bilirubine totale du sérum fut la seconde, par ordre de sensibilité, suivie de l\u2019excrétion de l\u2019urobilinogène dans l\u2019urine et de la phosphatasémie alcaline.L'épreuve à l\u2019acide hippurique fut rarement positive, ne donnant que 12 résultats positifs sur 142 (8.4 pour cent).Cette observation coïncide encore avec la nôtre (10.5 pour cent).Les épreuves de floculation et de turbidité (thymol) furent si rarement positives qu\u2019elles furent abandonnées, au cours de l\u2019expérience.Le méme sort échut au temps de prothrombine, au rapport des fractions du cholestérol sanguin, au taux des protéines totales, au rapport sérine- globuline et à la galactosurie provoquée.Les auteurs concluent que les épreuves à la bromosulfaléme, la bilirubinémie totale et l\u2019urobilinogène urinaire, constituent les trois Avril 1952 Lavar MÉDICAL 479 épreuves de choix dans le dépistage d\u2019une dysfonction hépatique chez les alcooliques, puisqu\u2019elles peuvent mettre en évidence pas moins de 98.8 pour cent des cas suspects.CONSTATATIONS CLINIQUES 6.À la suite de nos observations, contrairement à l\u2019opinion de Veetglin, il semble exister un rapport entre le degré de dysfonction hépatique et la durée de l\u2019alcoolisme.Plus longue est la période d\u2019éthylisme, plus marquée est la dysfonction hépatique.En effet, ce sont les plus grands buveurs qui présentent généralement la plus forte rétention de bromosulfaléine, comme l\u2019indique le tableau (observations marquées d\u2019un astérisque).Cette anormalité est particulièrement marquée dans les psychoses de Korsakoff.7.Cette perturbation hépatique ne semble apparaître qu\u2019après quelques années d\u2019alcoolisme, en moyenne trois ans, et surtout chez le buveur régulier.Les « brosseurs », avec périodes d\u2019abstinence, présentent une meilleure fonction hépatique.8.A la longue, la tolérance à l\u2019alcool semble diminuer.Ces patients racontent qu\u2019ils « portent moins le coup » ou qu\u2019ils deviennent « chauds » plus rapidement.De méme les blackouts, ou périodes d\u2019amnésie pour les événements du soir précédent, sont plus fréquents, bien que l\u2019individu conversait à ce moment de façon apparemment lucide.9.Il est à noter qu\u2019aucun de ces alcooliques ne consommait d\u2019alcool sous sa forme pure (eaux-de-vie).INTERPRETATION DES RESULTATS Il semble donc que les alcooliques, après un certain nombre d\u2019années, présentent tous des troubles de fonction hépatique de même type, c\u2019est-à- dire un abaissement du pouvoir de détoxication.Cette altération, qu\u2019il ne faut pas confondre avec la vraie cirrhose, est plutôt une dysfonction hépatique.C\u2019est, d\u2019ailleurs, la conclusion que tirent Vœtglin et ses collaborateurs.Selon eux, le type de dysfonctionnement hépatique qui 480 Lavar MÉDICAL Avril 1952 accompagne l'alcoolisme chronique est très probablement une dégénérescence graisseuse, plutôt que de la cirrhose portale.MÉCANISME POSSIBLE DE L\u2019ALTÉRATION HÉPATIQUE Il est bien démontré que la grande partie de l\u2019alcool ingéré est détruit dans l\u2019organisme par combustion (oxydation).Dans les divers organes, mais surtout dans le foie, l\u2019alcool est oxydé, tout comme les glucides (Batelli, 1909 ; Leloir, 1938 ; Eggleton, 1940 ; Newman, 1947).Dewan (1943) a, en outre, démontré in vitro que le cerveau est capable, mais à un degré beaucoup moindre, d\u2019effectuer cette oxydation, le produit final étant, dans tous les cas, l\u2019acide acétique.Cette destruction de l\u2019alcool par oxydation constitue le principal moyen de détoxication de l\u2019organisme (de 90 4 99 pour cent).L\u2019élimination urinaire et pulmonaire, pour des doses même notables d\u2019alcool, est faible (Fabre, 1943).Chez l\u2019individu normal qui consomme occasionnellement une quantité exagérée de boissons alcooliques, l\u2019oxydation cellulaire ne pouvant suffire à débarrasser l\u2019organisme de l\u2019alcool assez rapidement, il y a diffusion du produit à travers tous les tissus, y compris le cerveau où apparaissent des troubles psychiques temporaires et réversibles, telles l\u2019altération des fonctions intellectuelles (mémoire, attention, jugement), l\u2019apparition de troubles moteurs (démarches ataxique, mouvements malhabiles), de troubles visuels (vision double), de troubles cérébello-labyrinthiques (titubation, vertige).Tout rentre dans l\u2019ordre quand l\u2019organisme, le foie en particulier, réussit à éliminer la substance toxique.Chez les alcooliques chroniques, au contraire, le foie perdant une partie de son pouvoir de détoxication, il est normal de prévoir que les substances toxiques aient plus de chances d\u2019altérer la cellule nerveuse.Il faut se demander 1ci si l\u2019on ne doit pas attribuer une part de cette altération hépatique aux autres substances qui accompagnent généralement les boissons alcooliques, substances qui sont, soit formées au cours des réactions secondaires de la fermentation, qui constituent le « bouquet » des vins et autres breuvages, soit surajoutées, comme dans les liqueurs, dont beaucoup sont dotées d\u2019une toxicité supérieure à celle de l\u2019alcool, bien qu\u2019en quantités mférieures. Avril 1952 Lavar MÉDiCAL 481 Les alcools de grain (scotch et rye whiskeys, gin) renferment toujours des homologues supérieurs de l\u2019alcool éthylique dont la toxicité croit rapidement avec l\u2019augmentation du poids de la molécule.Notons l\u2019alcool propylique dont l\u2019indice de toxicité est de 3.2 (la toxicité de l\u2019alcool éthylique étant prise comme l\u2019unité), l\u2019alcool butylique (9.0) et l\u2019alcool amylique (20.0).Ces boissons contiennent, en outre, du furfural, substance éminemment toxique (50.0) (Kohn-Abrest, 1948).Toutes ces substances forment ce qu\u2019on appelle dans l\u2019industrie des fermentations alcooliques les huiles de fusel responsables des maux de tête sérieux qui accompagnent l\u2019excès de boissons alcooliques, phénomène qu\u2019on ne rencontre pas avec l\u2019alcool pur ou les eaux-de-vie (comme le Calvados) dont la toxicité varie de 1.0 à 1.1.C\u2019est une expérience facile à réaliser, st l\u2019on veut s\u2019en convaincre.Un grand nombre d\u2019autres substances, plus ou moins toxiques, se rencontrent communément dans les breuvages alcooliques.Citons des éthers et des esters (acétates, butyrates, caproates) qui confèrent un goût différent aux divers vins et liqueurs, l\u2019acétaldéhyde dont la toxicité est dix fois supérieure à celle de l\u2019alcool (Genevois, 1947).C\u2019est, d\u2019ailleurs, la grande toxicité de ce dernier composé qui est mise à profit dans le traitement de l\u2019alcoolisme par l\u2019Antabuse.Il est vrai qu\u2019on connaît peu de choses sur les effets synergiques ou antagonistes de ces constituants secondaires sur l\u2019action pharmacologique primaire de l\u2019alcool (Krants, 1949), mais il est de toute évidence que c\u2019est encore le foie qui est appelé à débarrasser l\u2019organisme de ces toxiques.Ces substances peuvent donc, à la longue, être responsables, en partie, de l\u2019altération du foie.Notons, en passant, que les alcooliques sont généralement plus sensibles à l\u2019action des autres toxiques, si bien que, dans certains pays, on leur défend d\u2019occuper les emplois où l\u2019on utilise des solvants industriels, tels que le chloroforme, l\u2019éther, le benzène ou le sulfure de carbone.Cette plus grande susceptibilité des alcooliques semble bien indiquer une diminution dans le pouvoir de détoxication.Réciproquement, à la suite de cette dysfonction hépatique, l\u2019alcool lui-même peut venir à jouer un rôle plus toxique chez l\u2019alcoolique que chez l\u2019individu qui en consomme occasionnellement. 482 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1952 Le problème est donc probablement plus complexe qu\u2019ont voulu le voir ceux qui n\u2019accusent que l\u2019alcool seul comme responsable des perturbations organiques, du foie en particulier, et des perturbations psychiques.Il est surprenant que le rôle des substances secondaires accompagnant l\u2019alcool dans la majorité des breuvages n\u2019ait pas été plus exploré.Væœtglm, dont nous avons précédemment comparé les conclusions avec les nôtres, ne reconnaît pas le rôle toxique de ces substances secondaires.Il ne constate aucune discordance dans ses résultats qu\u2019il pourrait attribuer aux différentes sortes de boissons consommées et il en conclut que les substances secondaires n\u2019ont aucun effet.Cependant, on doit remarquer que ses sujets consomment uniquement des boissons où l\u2019on rencontre justement ces toxiques secondaires (vins, whiskeys, liqueurs).Il ne peut donc sciemment conclure à leur innocuité.Notons, enfin, que les expérimentations sur des animaux de laboratoire avec l\u2019alcool pur n\u2019ont provoqué de dégénérescence graisseuse qu\u2019avec des doses massives (Best, 1950), un argument de plus en faveur du rôle toxique des substances secondaires.AUTRES FACTEURS L\u2019effet chronique de doses massives répétées de boissons alcooliques sur les muqueuses gastrique et intestinale est définitivement grave.De grandes quantités d\u2019alcool peuvent infiber l\u2019action des enzymes digestifs.Il en résulte souvent une gastrite ou une gastro-entérite.La muqueuse devient moins perméable et sa capacité d\u2019absorption pour les autres aliments diminue.Il ne faudrait pas négliger comme facteurs 1importants dans l\u2019alcoolisme les insuffisances de substances essentielles, particulièrement les avitaminoses (B1).L'alcool, par son effet thermogénéti- que, est souvent un dérivatif à la consommation des glucides, des protéines et des graisses : l\u2019alcoolique est souvent un patient sous-alimenté.La PSEUDO-TOLÉRANCE ACQUISE Nous avons signalé, précédemment, que la tolérance vis-a-vis l\u2019alcool semble diminuer, à la longue.Comment concilier cette hypo- Avril 1952 Lava\u2026 MÉDicAL 483 thèse avec le phénomène de la soi-disant tolérance acquise?Il existe trois théories principales qui tentent d\u2019expliquer ce comportement chez l\u2019individu adonné à l\u2019usage régulier des boissons alcooliques (Barclay, 1951).1° Une absorption ralentie de l\u2019alcool dans l\u2019organisme par suite d\u2019une diminution dans la perméabilité de la muqueuse gastro-intestmale.Le buveur n\u2019atteindrait pas une concentration aussi élevée que le sujet non tolérant avec des quantités semblables d\u2019alcool.2° Une absorption comparable à celle du buveur modéré, mais un taux d\u2019oxydation accéléré qui élimme le toxique de l\u2019organisme.La non plus le buveur n\u2019atteindrait la concentration maximum.3° Une absorption et une élimination comparable à celle du buveur modéré, mais une accoutumance de l\u2019organisme à des concentrations supérieures en alcool et, par conséquent, des effets moindres sur le psychisme.S\u2019il existe des preuves expérimentales pour soutenir la première (surtout) et la troisième théories, 11 y en a peu ou pas pour la seconde.En d\u2019autres termes, le sujet entraîné ou résistant absorberait probablement l\u2019alcool plus lentement que le sujet non habitué.Notons, toutefois, que, s\u2019il peut exister une grande marge de tolérance vis-à-vis l\u2019alcool consommé, en revanche, il y en a peu par rapport à la concentration de l\u2019alcool réparti dans l\u2019organisme.Dans certaines limites, si l\u2019on élève la concentration en alcool chez le sujet tolérant au même niveau que chez l\u2019individu plus susceptible, sans tenir compte des quantités d\u2019alcool nécessaires à cette élévation, on peut prédire que les symptômes seront les mêmes chez les deux individus (Nadeau, 1950).THERAPEUTIQUE Chez les alcooliques, le traitement habituel est, à la fois, thérapeutique, alimentaire et psychothérapique.La médication la plus employée et la plus efficace, lors de l\u2019installation du sevrage, est le sulfate de strvch- nine administré à hautes doses.Dans le même sens, on peut utiliser l\u2019amphétamine et, récemment, est venu s\u2019ajouter l\u2019extrait cortico-surrénal (Smith, 1950).A ces médicaments de la phase aiguë, s\u2019ajoutent des adjuvants vitaminés, surtout le complexe B.Les barbituriques sont con- 484 LAavAL MÉDICAL Avril 1952 seillés par plusieurs auteurs, mais l\u2019expérience démontre qu\u2019ils sont souvent dangereux, surtout par voie intraveineuse, aux doses de 7.5 à 15 grains, leur effet toxique s\u2019ajoutant à celui de l\u2019alcool.Le régime (diète vitaminée et à indice calorique élevé) tend à combattre les effets de la malnutrition.Le traitement psychothérapique reste le plus aléatoire.On s\u2019est peu attardé, au cours de cette thérapie, au sort du foie.Les travaux de Best et de son école (1934-1950) ont montré le pouvoir régénérateur pour cet organe des substances lipotropes (méthionine, cystine, choline, inositol) dont la propriété est d\u2019empêcher la surcharge graisseuse qui précède la cirrhose proprement dite (Girard et Pasquier, 1951).La carence en choline se manifeste, chez les animaux d\u2019expérimentation, par une dégénérescence hémorragique du foie et un dépôt de graisses neutres (Griffith et Wade, 1939 ; Best et coll, 1934).Best et ses collaborateurs ont réussi à provoquer des cirrhoses expérimentales chez des chiens dépancréatisés.La cystine agit en synergie avec la choline.Selon Ridout (1946), son association avec la choline et la méthionme augmente de beaucoup leur action lipotropique.La choline associée à la cystine a été essayée dans le traitement des cirrhoses par de nombreux chercheurs (Russakoft et Blumberg, 1944 ; Beams, 1946).L\u2019administration par voie orale de choline, de méthionine, associées au complexe B et à des extraits de foie de veau constitue la thérapie de choix dans les cirrhoses, selon Morrison (1947).La choline prévient, en outre, les dégénérescences graisseuses du foie rencontrées dans le diabète, les intoxications au phosphore (Paul, 1947 ; Grossman et Ivy, 1945).Cameron et Newhouse (1948) traitent avec succès six cas d\u2019hépatite chronique avec une dose quotidienne de 15 mg.de méthionine pendant six semaines, suivie d\u2019une quantité égale de chlorure de choline, pendant trois mois.Nous avons soumis nos patients à une thérapeutique consistant en l\u2019ingestion quotidienne de douze capsules de composition suivante : 500 mg.de DL-méthionine, 100 mg.de choline, 10 mg.de cystine, 100 mg.d\u2019mositol, 10 mg.de thiamine, 3 mg.de riboflavine, 3 mg.de pyridoxine et 2 mg.de nicotinamide *.Le traitement a duré environ trois a six semaines.* Lipotrope, de Rougier Frères. Avril 1952 Lavar.MÉDICAL 485 CONSTATATIONS 1.La dysfonction hépatique des alcooliques chroniques est longtemps réversible et peut étre traitée avec succes.2.Avec les facteurs lipotropes, l\u2019amélioration est plus rapide et plus fréquente qu\u2019avec le régime seul (régime riche en protéines, moyen en glucides, pauvre en lipides).Cette amélioration peut être facilement contrôlée au moyen des épreuves fonctionnelles qui reprennent progressivement leur valeur normale.3.Dans plusieurs cas, il existe un parallélisme entre l\u2019amélioration des troubles mentaux et celle de la dysfonction hépatique.4.A la longue, les troubles hépatiques semblent devenir irréversibles.Chez nos sujets atteints de psychose de Korsakoff, il ne s\u2019est produit aucun changement.Ces patients étaient des buveurs dont l\u2019alcoolisme remontait à une trentaine d\u2019années.5.Les patients dont la tolérance avait dimmué avec le temps ont mieux supporté l\u2019alcool, après le traitement.Les phénomènes d\u2019amnésie et d\u2019intoxication rapide se sont estompés.6.Chez certains sujets non hospitalisés, il y a eu amélioration avec le même traitement, sans suspension de l\u2019alcool.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS 1.Tous les alcooliques chroniques semblent présenter une dysfonction hépatique d\u2019intensité variable, due probablement à une diminution du pouvoir de détoxication, que peuvent facilement mettre en évidence les épreuves fonctionnelles courantes de laboratoire.2.Le traitement de l\u2019alcoolisme chronique ne doit donc pas négliger la régénération de la fonction hépatique.3.Dans ce but, les facteurs lipotropes (choline, méthionine, cystine) associés à un régime vitaminé sont d\u2019un grand secours.4.A l\u2019amélioration clinique correspond une amélioration hépatique, illustrée par les épreuves fonctionnelles.5.Parmi les épreuves de fonction hépatique, la rétention de bromo- sulfaléine est la plus sensible à déceler la dysfonction hépatique.Cette 486 LAavAaL\u2026 MÉDICAL Avril 1952 épreuve est, en outre, utile au cours du traitement, puisqu\u2019elle permet d\u2019en suivre le pronostic.Le présent travail n\u2019est qu\u2019un rapport prélimmaire d\u2019une étude que nous poursuivons depuis plus d\u2019un an et demi.Nous avons présenté brièvement certaines observations confirmées, sans nous étendre sur certains aspects encore controversés, comme la part des effets toxiques attribuables à l\u2019alcoo! lui-même et aux substances secondaires, l\u2019existence d\u2019une relation entre l\u2019apparition des troubles mentaux et le déséquilibre hépatique.Enfin, il reste à établir si le parallélisme observé dans certains cas entre l\u2019amélioration des troubles mentaux et celle du foie est un phénomène constant.SUMMARY It appears that : 1.All the chronic alcoholic patients suffer from hepatic dysfunction of variable intensity, very likely due to an impairment of the detoxica- tion capacity of the liver which can be shown easily by the ordinary liver function tests in the laboratory ; 2.The treatment of chronic alcoholism must not neglect the regeneration of the hepatic functioning ; 3.To this end, the lipotropic factors (choline, methionine, cystine) joined to a diet containing many vitamins are very helpful ; 4.To the clinical improvement corresponds an improvement of the liver functions which can be demonstrated by the functional tests ; 5.Among the liver function tests, the retention of bromsulphalein is the most sensitive to disclose hepatic dysfunction.Furthermore, this test is useful during the treatment since it renders possible the follow-up of the prognosis.This paper constitutes only a preliminary report bearing on a study that we carry on since more than one year and a half.We have presented some proved observations without labouring a few aspects that still give rise to controversy, namely the share of the toxic effects due to alcohol itself and to the secondary substances ; the existence of a relation between the outset of the mental troubles and the impairment of the liver functions. Avril 1952 LavaL MEbpicaL 487 Finally, it remains to be seen whether the parallelism observed in certain cases between the improvement of the mental troubles and the improvement of the liver functioning is a constant phenomenon.(H.M.) \"Ww Di S SD UN 10.11.12.13.14.Goooman, L., et Giman, A., The pharmacological basis of 16.17.18.19.BIBLIOGRAPHIE .BarcLay, 1.M, MirLEr, E.J., et Nickorrs, L.C., Medicoleg.J., 19 : 98, 1951.BATELLI, F., et STERN, L., Compt.rend.Soc.Biol., 67 : 419, 1909.Brams, A., J.A.M.A, 130 : 190, 1946.Best, C.H., HartrorT, W.S., Lucas, C.C., et Ripour, J.H,, Brit.Med.J., 11 : 1001, 1949.Best, C.H., Federation Proc., 9 : 506, 1950.CANTAROW, Â., et TrRUmPER, M., Clinical biochemistry, M.B.Saunders, Philadelphie, 1950.DEcor, et REINHART, Am.J.Clin.Path., 10 : 620, 1940.Drwan, J.G., Quart.J.Stud.on Alcohol, 4P : 357, 1943.EccLeToN, M.G., J.Physiol., 98 : 239, 1940.FABRE, R., Leçons de toxicologie : Alcools, anesthésiques et solvants (IV), Hermann e- Cie, Paris, 1943.Gavin, G., et McHenry, E.W., J.Biol.Chem., 139 : 485, 1941.Gavin, G., Patterson, J.M., et McHenry, E.W., J.Biol.Chem., 148 : 275, 1943.GENEVOIS, L., et RiBEREAU-GayoN, J., Le vin, Hermann ¢= Cie, Paris, 1947.GIRARD, M., et Pasquier, R., J.Méd.de Lyon, 32 : 197, 1951.therapeutics, MacMillan Co., New-York, 1941.Grossman, M.I., et Ivy, À.C., Gastroenterologv, 4 : 513, 1945.HARTMANN, F., Deut.Arch.klin.Med., 196 : 412, 1949.Koxn-ABrEsT, E., Précis de toxicologie, Doin \u20ac Cie, Paris, 1948.KOLMER, J.A., Clinical Diagnosis by laboratory methods, Appleton- Century-Crofts, New-York, 1944.20.Krantz, J.C., et Carr, C.J., The pharmacologic principles of medical practice, Williams ¢= Wilkins Co., Baltimore, 1949. 488 Lavar MEbicaL Avril 1952 21.Levoir, L.F., et Muroz, J.M., Biochem, J., 32 : 299, 1938.22.MavLroy et EVELYN, J.Biol.Chem., 119 : 481, 1937.23.Morrison, L.M., J.A.M.A., 134 : 673, 1947.24.Moser et coll., Am.J.Digest.Dis., 9 : 83, 1942.25, Napeau, G., Laval méd., 15 : 491, 1950.26.Napeay, G., Laval méd., 16 : 1377, 1951.27.Newman, H.W., Quart.J.Stud.on Alcohol, 8 : 377, 1947.28.PoLonovsK1, M., Biochimie médicale, Masson & Cie, Paris, 1948.29.Quick, A.J., Arch.Int.Med., 57 : 544, 1946.30.RosentHAL et WHITE, J.A.M.A, 84 : 1112, 1925.31.Smith, J.J., Quart.J.Stud.on Alcohol, 10 : 251, 1949, 32.SMrTH, J.J., Quart.J.Stud.on Alcohol, 11 : 190, 1950.33.Værcuin, W.L., Broz, W.R., et Moss, M.H., Gastroenterology, 12 : 184, 1949.34.Vœrcuin, W.L., Broz, W.R., Tuprer, W.E., et RoBiNnson, M.M, Gastroenterology, 13 : 391, 1949.35.Vœrcuin, W.L., Tupper, W.E., et Robinson, M.M, Gastroenterology, 14 : 485, 1950.36.WALTER, H., Ann.de nutrition, 1 : 359, 1931, LES BASES DU B.C.G.* par André BEAUCHESNE de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Michel (Roberval) Avant de discuter de la valeur du B.C.G., ne serait-ilfpas bon d\u2019en étudier le principe?Il repose essentiellement sur les notions de la contagion et de l\u2019hérédité en tuberculose, sur celles du phénomène de Koch et celle de 'immunité de surinfection.Les notions d\u2019allergie et de primo-infection expliquent bon nombre de reproches que l\u2019on a fait dans le passé à la vaccination par le B.C.G, Dès 1865 Villemin avait démontré l\u2019inoculabilité de la tuberculose.Puis 1l fut admis par la suite que la transmission par contagion était la cause unique, exclusive, de la maladie.L\u2019hérédité ne joue aucun rôle, d\u2019aprés Léon Bernard.On a bien prétendu, un temps, avec Hanot, Landouzy, Hutinel, Mosny, Barbier, Variot et méme Sergent, que les rejetons de tuberculeux naissent avec des tares dystrophiques, avec une certaine débilité générale, une predisposition a la tuberculose ; 1l y aurait une tendance aux naissances prématurées : ce serait là une hérédité de terrain.* Travail présenté au Bureau médical, le 15 janvier 1952. 490 Lavar MÉDICAL Avril 1952 Mais cette doctrine fut attaquée par Budin et Pinard d\u2019abord, puis par Marfan.On en démontra la fausseté.Léon Bernard en 1921 résumait son expérience à la crèche de l\u2019hôpital Laënnec : 14 pour cent des naissances sont avant terme, et les formes graves de la maladie sont seules à provoquer ces accouchements prématurés.Et comme le dit Léon Bernard, « toute autre cause aussi prafonde de déchéance physique amènerait les mêmes effets ».De plus, le poids moyen à la naissance des enfants de tuberculeuses (y compris les prématurés) est égal au poids moyen des enfants de femmes saines (3.089 grammes).Après la naissance, en citant des statistiques, Léon Bernard conclut que la fréquence des retards ou des anomalies de croissance des enfants de tuberculeux représente une légende.Quant aux tares congénitales paratuberculeuses, dont on avait tant parle, sur plus de 300 nourrissons il n\u2019a été relevé que 4 cas : un pied bot, un bec-de- lièvre, deux cardiopathies.Pierre Bourgeois, en faisant une étude détaillée du rôle de l\u2019hérédité en tuberculose, après avoir repassé les éléments naturels concourant à la résistance individuelle, la tuberculose dans les différentes races, la tuberculose des jumeaux monozygotes et dizygotes, et les données expérimentales sur l\u2019hérédité en tuberculose, affirme que seuls quelques-uns des facteurs concourant à la résistance naturelle doivent en effet se trouver sous la dépendance de l\u2019hérédité.- Puis à la question « le rôle de l\u2019hérédité est-il déterminant ?», il répond : « Il est permis d\u2019affirmer formellement que ce n\u2019est pas l\u2019hérédité qui a été l\u2019élement déterminant de la survenue ou de la non survenue de la tuberculose ».Donc, que dire de la prédisposition de ces enfants à la tuberculose ?Tous les individus de l\u2019espèce humaine sont, «sinon prédisposés, du moins disposés à contracter la tuberculose en raison de la réceptivité de l\u2019espèce ».De fait, que sont devenus les enfants issus de tuberculeux ?Aucun d\u2019entre eux n\u2019est devenu tuberculeux dans les années qui ont suivi la séparation avant contamination, d\u2019après Léon Bernard.La notion de contagion, base de la prophylaxie, fut à l\u2019origine de l\u2019œuvre de Granger.Et c\u2019est le but de l\u2019œuvre Grancher, fondée en 1903, de « soustraire, pour le temps qui sera nécessaire, les enfants (de 3 à 10 ans) encore sains, aux milieux familiaux dans lesquels 1ls sont Avril 1952 Lavar MÉDICAL 491 exposés à la tuberculose, par leur placement à la campagne, dans les familles saines ».Les résultats : en 28 ans, sur 4,000 enfants placés, 12 cas de tuberculose bacillaire seulement, dont 3 morts quelques semaines après l\u2019arrivée.Les enfants restés dans leur famille, en contact, font des accidents dans 60 pour cent des cas, dont les deux tiers en meurent, d\u2019après les statistiques.En 1920 ces résultats incitérent Léon Bernard et Madame A.Selig- mann a créer I\u201d « Œuvre du placement des tout-petits », des nourrissons.Ils obtinrent le même succès.L\u2019œuvre du placement familial dans notre province pourrait corroborer cette constatation.En réalité la prédisposition comme l\u2019hérédité ne sont que des « apparences fallacieuses qui traduisent la contagion familiale ».En résumé, rareté de la naissance avant terme, plus grande rareté de la débilité congénitale et de l\u2019hérédo-dystrophie tuberculeuse, nullité de la prédisposition à la tuberculose : la grande majorité des enfants de tuberculeux ou tuberculeuses naissent sains et présentent un développement normal.II Mais que dire de l\u2019immunité en tuberculose ?On savait qu\u2019en diphtérie et dans quelques autres maladies conta- gleuses la présence d\u2019anticorps spécifiques dans le sang était la manifestation de l\u2019immunité.Des chercheurs (J.Parisot et Hanns, Ribadeau- Dumas, Cueil et Prieur, Cookes, Debré et Lelong) ont prouvé, par la réaction de fixation de Bordet-Gengou, l\u2019existence d\u2019anticorps spécifiques chez les nourrissons issus de mère tuberculeuses.Ici ils n\u2019ont pas la signification d\u2019un état d\u2019immunité transmis.L'absence de résistance des nouveau-nés, dont le sang est chargé d\u2019anticorps, est bien démontrée par la facilité avec laquelle une contagion bacillaire, méme furtive, est capable de les infecter.De plus, cette transmission d\u2019anticorps tuberculeux n\u2019est qu\u2019un phénomène transitoire.Ainsi il n\u2019y aurait aucune immunité congénitale, aucune immunité de réinfection.Mais nous avons cependant des données rigoureuses aujourd\u2019hui sur le phénomène de l\u2019immunité tuberculeuse et ses variations ; et des (8) - 492 Lavar MÉpicaL Avril 1952 faits, tels que certains états physiologiques, la sous-alimentation, la gestation et la puerpéralité, certaines maladies infectieuses, rentrent dans le cadre de ces données.Marfan en 1886, puis Masselot et Camino constatèrent que « les sujets porteurs d\u2019écrouelles suppurées, et guéris de celles-ci avant d\u2019avoir présenté aucun autre foyer tuberculeux demeuraient définitivement réfractaires à toute autre atteinte de tuberculose ».(Loi de Marfan.) Ceci s\u2019explique par le phénomène de Koch qui fut décrit en 1891.«On sait que lorsqu\u2019on pratique une inoculation sous-cutanée d\u2019une quantité suffisante de bacilles de Koch virulents chez un cobaye, on détermine une tuberculose dont les étapes sont constantes.C\u2019est, après un temps d\u2019incubation variable, une nodosité qui s\u2019ulcère (chancre) suivie d\u2019une adénopathie, enfin, plus tard, d\u2019une généralisation des lésions dans la rate, le foie, les poumons, à laquelle l\u2019animal succombe.« Lorsque, chez un cobaye antérieurement inoculé, on pratique, dans des conditions expérimentales rigoureusement déterminées, une nouvelle inoculation sous-cutanée, de forte dose aussi, les phénomenes sont tout différents : 1l se fait très rapidement une ulcération nécrotique au siège de réinoculation, celle-ci aboutit à l\u2019élimination des parties nécrosées ; puis, bientôt, survient la cicatrisation ; pendant tout cetemps, il ne s\u2019est produit aucune réaction ganglionnaire.Tel est le phénomène de Koch.» Mais on constate, sans en comprendre les raisons, la variabilité des réactions aux réinoculations : effet habituel, abcédation sans ulcération, ou ulcération nécrotique.L\u2019explication en fut fournie par les expériences de Fernand Bezançon et de Serbonne, qui dévoilèrent que, pour que le phénomène de Koch se produise, « il faut qu\u2019un intervalle assez long sépare les deux inoculations ; mais que ce laps de temps peut être d\u2019autant plus court que la dose inoculée la première fois est plus élevée » : c\u2019est la période anté- allergique.Ces manifestations extérieures de la surinfection par grosses doses inoculées sont apparentées par des traits généraux communs.Elles témoignent, pour la plupart, que les bacilles de surinfection, a la condition d\u2019étre inoculés en grande quantité et a la date convenable, pro- Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 493 voquent, de la part de l'organisme tuberculisé antérieurement, une réaction immédiate violente qui peut aller jusqu\u2019à la mort de l\u2019animal ; cette réaction de caractère explosif accompagne la destruction des bacilles de surinfection.C\u2019est mème cette destruction brutale qui détermme la réaction, celle-ci traduisant une sensibilité particulière aux poisons issus des corps bacillaires détruits.Donc cette réaction a une double signification : « résistance acquise par les tissus aux bacilles, puisqu\u2019ils les détruisent », d\u2019où l\u2019immunité de surinfection ; « sensibilité accrue aux poisons bacillaires, » puisque l\u2019animal en subit les effets alors qu\u2019un animal neuf y reste mdifférent, d\u2019où allergie.Les bacilles étant détruits, on s\u2019explique d\u2019ailleurs que la surinfection demeure sans effet ultérieur, et que seules les conséquences de la première infection continuent à évoluer chez l\u2019animal après l\u2019incident dramatique du phénomène de surinfection.Cet état d\u2019allergie est facile à déceler par la cuti-réaction de von Pirquet ou l\u2019intra-dermo-réaction de Mantoux.Il s\u2019est agi jusqu\u2019ici d\u2019expériences de surinfection avec de fortes doses de bacilles.On a entrepris chez l\u2019animal des expériences de surinfection a petites doses, qui se rapprochent davantage des circonstances habituelles de la clinique humaine (Rémer, Hamburger, Allen Krause).Les bacilles de surinfection sont bien détruits, mais leur quantité est insuffisante pour éveiller la sensibilité aux poisons ; l\u2019animal demeure indifférent à la surinfection et continue à subir, sans changement, les conséquences de la primo-infection.A l\u2019heure actuelle nous avons appris que cette immunité est caractérisée par la résistance aux nouvelles infections bacillaires et la sensibilité aux poisons bacillaires ; qu\u2019elle est produite par l\u2019infection préalable de bacilles virulents, même en petit nombre, et liée à la présence de ces bacilles dans l\u2019organisme.A cet égard cette immunité, comme l\u2019immunité syphilitique, est bien différente de celle que réalisent maintes maladies infectieuses, telle la variole par exemple, où l\u2019immunité acquise survit à la cessation de la maladie.D\u2019où les types d\u2019immunité : « immunité de surinfection » et «immunité de rémfection ».(R.Debré et Bonnet.) 494 LavarL MEÉDicaL Avril 1952 On peut en conclure que, si la guérison absolue de l\u2019infection tuberculeuse, avec la disparition complète des bacilles, se produisait dans un organisme, celui-ci, perdant ses propriétés allergiques, se retrouverait devant une agression nouvelle de bacilles de Koch comme un organisme vierge.Pierre Bourgeois précise que l\u2019aptitude réactionnelle de l\u2019organisme allergique serait en rapport avec une sensibilisation tissulaire et non point humorale ; que cette allergie sera responsable de la tendance mflammatoire des lésions et de la nécrose caséeuse.De plus elle n\u2019apparaîtrait chez l\u2019homme que de 1 à 3 mois après la primo-infection.Sa durée serait bien supérieure au temps nécessaire à la mort des bacilles dans les lésions de primo-infection, de sorte qu\u2019elle ne disparaitrait graduellement que fort longtemps après la stérilisation des lésions.Et cette survie des bacilles de primo-infection, dans les cas d\u2019infections tuberculeuses régressives, n\u2019est pas en général supérieure à 5 ans, sauf dans les cas de virulence prolongée du complexe primaire (1 sur 5).Pour le B.C.G., cette survie ne serait en movenne que de 2 ans.Il s\u2019ensuit que l\u2019état allergie, pour se maintenir, doit sans cesse se renouveler par des surinfections.C\u2019est d\u2019ailleurs ce qui arrive à tout homme de nos sociétés civilisées au cours de son existence.Mais il y a une distinction bien nette entre le phénomène de l\u2019allergie et celui de l\u2019immunité.L\u2019injection répétée à doses croissantes de tuberculine produit une désensibilisation graduelle.Cette désensibilisation artificielle, qui supprime l\u2019allergie, laisse subsister intacte l\u2019immunité de surinfection.Quant à cette immunité de surinfection, elle consisterait en une destruction accrue des bacilles de surinfection par les macrophages.Cette destruction n\u2019est pas nécessairement complète.L\u2019immunité s\u2019avère même impuissante à les détruire suffisamment s\u2019ils sont trop nombreux.Ce serait là même une limitation de l\u2019immunité.De plus, cette immunité amènerait le ralentissement de dispersion des bacilles de surinfection.Il n\u2019y aurait à peu près pas de dissémination lymphatique et sanguine : les ganglions satellites restent indemnes, du moins macroscopiquement, à moins de doses massives ; il n'y a pas de tendance à la généralisation. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 495 III Léon Bernard concluait, en juin 1921, qu\u2019il y a intérêt, « non pas tant à préserver les hommes de toute infection bacillaire, mais à ne les exposer qu\u2019à des infections minimes qui les immunisent, qui les vaccinent sans les tuer.« C\u2019est d\u2019ailleurs ce que font les sources bacillaires pauvres, dont tout homme de nos sociétés civilisées est appelé à rencontrer les émissions paucibacillaires au cours de son existence.» Mais il n\u2019en est point de même des contagions riches, des contagions familiales dont les effets, surtout s\u2019il s\u2019agit de primo-infection, sont des tuberculoses évolutives.C\u2019est pour obvier à ces dangers et, aussi, devancer chez le nourrisson une infection virulente fatale, que Calmette et Guérin mirent au point, de 1908 à 1921, une technique d\u2019atténuation de la virulence du bacille de Koch.«Le B.C.G.est complètement et irréversiblement atténué, rendu avirulent, devenu non pathogène et fixe par quelques 230 passages successifs d\u2019un bacille bovin sur milieu à la pomme de terre glycérinée et biliée.» Il est quand même un bacille tuberculeux vivant.Mais en aucun cas, il ne peut produire une tuberculose évolutive.C\u2019est en tuberculose un principe que celui du premier occupant.Et mieux vaut, comme premier occupant, un bacille avirulent.Mais comme l\u2019immunité se développe lentement et n\u2019atteint son point culminant qu\u2019à la fin du 2° mois, et parfois même au 3° mois, il y a nécessité d\u2019isoler les sujets vaccinés loin des contacts tuberculeux, durant la même période, pour permettre à l\u2019immunité de s\u2019installer.Cette vaccination par le B.C.G.réalise une primo-infection artifr- cielle et inoffensive, mais possède quand même les caractères de la primo- infection.D\u2019où légère réaction ganglionnaire plus ou moms apparente, qu\u2019on a tort d\u2019incriminer.L\u2019innocuité du B.C.G.est démontrée par une immense accumulation de faits expérimentaux et cliniques.Son efficacité en est prouvée par des recherches nombreuses.Pour n\u2019en citer que quelques-unes : les premières enquêtes statistiques par Calmette en 1932 et 1936 ont révélé 496 LavaL MéEbpicaL Avril 1952 une réduction de 50 pour cent dans la mortalité par toutes causes, chez les sujets vaccinés au moyen du B.C.G.relativement à des contrôles non vaccinés.J.-A.Beaudoin, de Montréal, de 1926 à 1946 vaccina par le B.C.G.par voie buccale, 1,187 nouveau-nés de familles tuberculeuses.[1 démontra, chez les vaccinés, un pourcentage de protection d\u2019environ 70 pour cent (mortalités et morbidité).C\u2019est d\u2019autant plus remarquable qu\u2019il n\u2019y eut aucun isolement des parents contagieux.En Saskatchewan, de 1938 à 1947, le docteur R.G.Ferguson vaccina, par voie intradermique, 1,475 gardes-malades ou membres du personnel hospitalier.Le taux de morbidité par tuberculose s\u2019y élève à 1.2 pour cent comparativement à celui de 5.3 pour cent dans un groupe contrôlé de 1,643 négatifs non vacei- nés.Ce serait une protection de l\u2019ordre de 80 pour cent.A Québec l\u2019on vaccine par le B,C.G.depuis 1926.Au Canada on a vacciné au moins 314,515 individus de 1926 à 1950, dont 290,198 dans le Québec.Les Nations Unies décidèrent en 1948 d\u2019affecter une somme de $4,000,000.à la vaccination par le B.C.G.En 2 ans 15,000,000 d\u2019Européens surtout furent vaccinés.Dans le monde 20,000,000 de sujets avaient reçu le B.C.G., jusqu\u2019en 1950.L\u2019organisme mondial de fa santé avait, jusqu\u2019a 1951, recherché la réaction a la tuberculine de 36,000,000 d\u2019enfants dans 23 pays.En résume, la primo-infection reléve exclusivement de la contagion, nullement de l\u2019hérédité.Et voici le phénomène de Koch : quand on inocule à un cobaye neuf, par voie intradermique, des bacilles tuberculeux virulents, on note, entre le 8° et le 10° jour, l\u2019apparition d\u2019un nodule au point d\u2019inoculation, qui évolue vers l\u2019ulcération.Cela s\u2019accompagne d\u2019une volumineuse adénopathie satellite, et l\u2019infection tuberculeuse se généralise, entraînant la mort en 2 ou 3 mois, avec une dose suffisante.Si la même injection es faite à un cobaye tuberculisé depuis 5 à 6 semaines, dès le lendemain apparaît au point d\u2019inoculation une petite papule qui s\u2019ulcère aussitôt, se recouvre d\u2019une croûte et se cicatrise un peu de jours.Il n\u2019v a aucun retentissement sur les ganglions satellites, et la tuberculose bacillaire remière n\u2019est pas accélérée.p Avril 1952 Lavar MÉDICAL 497 Le même phénomène se produit chez l\u2019homme.Mais 1l vaut mieux provoquer cette immunité de surinfection par un premier occupant avirulent, et éviter ainsi les contaminations riches ou un réveil d\u2019une primo-infection virulente, ce qui produirait des tuberculoses évolutives et fatales souvent.BIBLIOGRAPHIE 1.BERNARD, L., La tuberculose pulmonaire.2.BourcEo1s, Pierre, Tuberculose pulmonaire et pleurale.3.FRAPPIER, Armand, Notice sur le B.C.G.4.The NTA Bulletin, septembre 1951. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE DE LA THROMBO-EMBOLIE POSTOPÉRATOIRE ! par J.-A.GRAVEL Hôtel-Dieu de Québec Sous ce titre, nous nous proposons d\u2019étudier exclusivement le processus thrombotique veineux postopératoire qui, accompagné ou non d\u2019embolie pulmonaire, apparaît primitivement dans le réseau veineux des membres inférieurs.C\u2019est la complication que nous rencontrons encore assez souvent, en clinique chirurgicale.Elle a été désignée par des noms différents : thrombose veineuse, phlébite, phlébothrombose, thrombo- phlébite, phlébite fémoro-iliaque et phlegmatia alba dolens.Pour nous, il s\u2019agit toujours de la même complication vue à différents stades de son évolution.Nous voulons le démontrer en étudiant son mécanisme de formation, son étiologie, son évolution et ses séquelles.Nous étudierons, ensuite, les moyens d\u2019en faire le diagnostic et nous terminerons notre travail par l\u2019étude de son traitement.Le problème de la thrombo-embolie veineuse postopératoire, même s\u2019il a donné lieu à une littérature très abondante, au cours des dix dernières années, n\u2019est certainement pas nouveau en médecine.1.Reçu pour publication en septembre 1949. Avril 1952 LavarL MÉDICAL 499 Petit, en 1731, fut le premier médecin à décrire la formation de thrombus dans les vaisseaux.John Hunter, en 1784, incriminait déjà l\u2019inflammation comme cause de la thrombose.C\u2019est à Virchow, en 1846, que revient le crédit d\u2019avoir précisé le processus thrombo-embolique tel que nous le connaissons aujourd\u2019hui.Eberth et Schimmelbusch, en 1886, affirmèrent que la formation d\u2019un thrombus débute par l\u2019accumulation de thrombocytes à la périphérie d\u2019un vaisseau, à cause d\u2019un ralentissement du courant sanguin.Aschoff, en 1934 et en 1938, confirma les recherches de Virchow et énonça à nouveau la triade déjà classique.Pour la formation d\u2019un thrombus 1l faut : a) une lésion endothéliale ; b) un ralentissement de la circulation sanguine ; c) des changements dans la composition et dans la coagulation du sang.Cette triade est demeurée vraie.La prédominance de chacun des facteurs est encore bien discutée, mais personne n\u2019a pu, avec preuves à l\u2019appui, en éliminer un seul.Mais, à cette époque, l\u2019on croyait à l\u2019origmne infectieuse des phlébites.Certes, 1l existe des phlébites pyogéniques, mais elles sont relativement rares et n\u2019entreront pas dans le cadre du présent exposé.Et l\u2019on croyait aussi que la thrombose commençait toujours dans les grosses veines, soit du bassin, soit de la partie haute des cuisses et que, de 13, elle se propageait a la jambe.Ce sont ces deux conceptions erronées et trop généralement acceptées qui, pendant des années, empéchérent de comprendre la physiopathologie de la thrombo-embolie, et nous laissérent confiants dans une thérapeutique inadéquate et J\u2019oserais même dire néfaste.C\u2019est pourquoi aussi, il existe, aujourd\u2019hui, une terminologie si variée.L\u2019une est munie d\u2019un suffixe « ite » désignant l\u2019inflammation et laissant deviner l'infection ; l\u2019autre utilise la termmaison « ose », très vague, éliminant presque tout processus pathologique.Vers 1937, des recherches cliniques et nécropsiques permirent à Rossle de nier catégoriquement la formation de thrombus dans les grosses veines et leur propagation vers le pied.De plus, il prouva par ses travaux que la majorité des thrombus sont formés dans les veines du mollet. 500 LavarL MÉDICAL Avril 1952 Ses données furent confirmées par Vægt, Neumann, Frykholm, Krygier, Kennedy et Sneeden.En 1940, Gunnar Bauer, ayant mis au point la technique de la phlébo- graphie déjà énoncée par Dos Santos, prouva définitivement, que 98 pour cent des cas de thromboses veineuses des membres inférieurs débutent dans les veines du mollet.En 1944, John Homans affirma qu\u2019il faut se départir de la vieille notion que les thromboses débutent à la partie haute de la jambe.II croit que, dans la très grande majorité des cas, le processus débute aux veines du mollet.Il ne le croit pas sans fournir des preuves à l\u2019appui de son opinion.Des centaines de dissections veineuses pratiquées au cours d\u2019autopsies, chez des thrombo-emboliques, l\u2019ont prouvé sans discussion possible.En même temps, des travaux se poursuivaient pour établir ou infirmer l\u2019étiologie infectieuse des phlébites.Des cultures de segments veineux, de caillots et de tissus périvasculaires furent faites et refaites.Murray en résuma les résultats en attribuant à l\u2019étiologie infectieuse 0.5 pour cent des cas tout en ajoutant que même ce petit pourcentage demeure sans preuves définitives.En effet, si la théorie infectieuse était valable, pourquoi ne pourrions-nous pas en isoler l\u2019agent microbien ?Et, de plus, pourquoi une interruption du processus thrombotique par une thérapeutique non bactéricide, \u2014 soit la ligature veineuse, soit les anticoagulants, \u2014 apporterait-elle une rémission complète et rapide, sans évidence d\u2019infection ni de suppuration ?L'\u2019infection joue sûrement un rôle adjuvant indéniable dans la formation des phlébites ; mais, d\u2019une façon générale, on ne peut pas dire : « phlébite d\u2019origine infectieuse ».Ainsi, vers 1939, la prima causa de la thrombo-embolie n\u2019avait pas Cté mise en évidence ; elle ne l\u2019est pas encore, aujourd\u2019hui.Mais, grâce à l\u2019élimination de la théorie purement infectieuse et à la découverte précise du lieu de début de la complication, on entrevoyait une étude mieux dirigée de son étiologie, un diagnostic plus précoce et une thérapeutique plus rationnelle.Puisque la théorie classique que nous ont léguée Virchow et Aschoff demeure encore vraie ct forme la base de nos connaissances au sujet de la thrombo-embolie, revovons brièvement ses trois composantes. Avril 1952 Lavar.MÉDICAL 501 1.La lésion endothéliale : Expérimentalement, il est très facile de provoquer une thrombose vasculaire en lésant l\u2019endothélium de la paroi.Cette méthode a été employée, maintes fois, pour étudier la formation du caillot et son évolution subséquente.Lorsqu\u2019il est bien réalisé, ce facteur semble créer la thrombose, même en l\u2019absence de la stase sanguine et des changements sanguins.Mais ce qui est si facile à voir chez l\u2019animal n\u2019est pas toujours aussi évident chez l\u2019humain.Est-ce qu\u2019il y a toujours une lésion endothéliale dans la thrombose humaine?I semble que oui, mais la nature de cette lésion et son mode de production ne sont pas toujours faciles à mettre en évidence.FrykhoIm, pour sa part, croit que pendant l\u2019immobilisation au lit, les veines des membres inférieurs se trouvent aplaties par le poids des jambes.Cela a pour conséquence une réduction de la circulation entraînant une anoxémie de la paroi veineuse puis une lésion endothéliale subséquente.Une faiblesse cardiaque concomitante entraînerait une lésion, à coup sûr.Théorie séduisante, mais qui n\u2019explique pas les thromboses chez des malades peu ou pas alités et chez ceux qui pratiquent une gymnastique postopératoire précoce.Et la faiblesse cardiaque, quoiqu\u2019on lui attribue une part de plus en plus grande n\u2019est sûrement pas toujours démontrable.Certains veulent expliquer la lésion endothéliale par une altération du quotient des protéines du sang.Mais, dans ce domaine si complexe, personne n\u2019a pu encore apporter des preuves indéniables.Pour les partisans de l\u2019influence neuro-végétative sur le système vasculaire, un véno- spasme serait provoqué, soit par une perturbation, soit par des agents externes comme le climat, la température, les émotions, le choc, l\u2019anesthésie.Et ce spasme jouerait un rôle primordial dans la production de la lésion de l\u2019endothélium.Quoi qu\u2019il en soit, même si nous ne comprenons pas, dans tous les cas, le mécanisme de formation de cette lésion, nous devons l\u2019admettre jusqu\u2019à preuve du contraire.Ce bris de l\u2019intima, même seul, joue sûrement le rôle causal dans certaines thromboses, alors que, dans d\u2019autres, 1l lui faut, pour agir, le secours de la stase et de la perturbation sanguines. 502 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 2.Le ralentissement de la circulation sanguine ou stase : Il est maintenant prouvé que le débit sanguin est au ralenti durant la maladie, les infections, l\u2019alitement, les faiblesses cardiaques et pendant la période postopératoire.Les chiffres apportés par la mensuration du temps de circulation apportent une certitude sur ce point.Tous connaissent la prédilection pour les thromboses que possèdent les porteurs de veines variqueuses et c\u2019est bien chez eux qu\u2019il existe la plus grande stase sanguine.Et personne ne peut nier qu\u2019après une opération la vis a tergo ne soit un peu déficiente, la pression négative intrathoracique, quelque peu changée, et les contractions musculaires des membres, à leur minimum ; il s\u2019agit là de facteurs importants dans le maintien du courant sanguin.Au cours des interventions chirurgicales, les lésions intimales veineuses par section, ligatures ou manipulations sont très fréquentes et c\u2019est grâce à un débit circulatoire normal que des thromboses extensives ne se produisent pas dans le champ opératoire et que la chirurgie est possible.En présence d\u2019une lésion endothéliale minime, c\u2019est un ralentissement du courant sanguin (du moins en partie) qui permet aux thrombocytes d\u2019adhérer à la lésion et de commencer un thrombus.Ici, on invoque toujours le vieil argument classique qu\u2019un bout de veine lié avec précaution à des deux extrémités conserve en son intérieur un sang fluide.II faut remarquer que, dans ce cas, 1l ne s\u2019agit pas de ralentissement, mais bien d\u2019arrét sanguin.Du point de vue biochimique, la distinction n\u2019est pas retenue.On a cru au facteur stase, au pomt que, dans certaines cliniques, des extraits thyroïdiens étaient donnés après les interventions chirurgicales, afin de prévenir la formation de thromboses.Les résultats ne furent pas sensationnels.Cela n\u2019élimme pas l\u2019importance de ce facteur, mais, bien plus, nous le fait voir dans sa juste place, c\u2019est-à-dire agissant, non pas seul, mais avec le concours de la lésion endothéliale et des changements sanguins.Et les partisans du lever précoce, qu\u2019ils le sachent ou non, c\u2019est bien contre le ralentissement sanguin qu\u2019ils agissent.L'importance de ce facteur mécanique fut bien illustrée, pendant la dernière guerre, dans les abris anti-aériens, au cours du blitz de Londres.De vieilles personnes, faute de lits, passaient la nuit assises dans des chaises.Ces chaises, fabriquées pendant la guerre, avaient des Avril 1952 Lavar.MÉDICAL 503 barreaux de bois qui exerçaient une compression au niveau des vaisseaux poplités ou à la région postérieure de la cuisse.La thrombose s'installait au cours delanuit.Le matin, après avoir fait quelque pas, ces personnes tombaient terrassées par une embolie pulmonaire.3.Les changements sanguins : La formation d\u2019une thrombose après une opération ne peut, en toute justice, être séparée complètement du mécanisme de la coagulation sanguine.Les preuves s\u2019accumulent de plus en plus pour montrer la relation intime de ces deux processus.Graphique 1 MÉCANISME DE LA COAGULATION (Théorie de Schmidt-Fuld-Morawitz.) Plasma Cellules Prothrombine Thrombokinase (thromboplastine) Calcium 7 Thrombine-\u2014 Héparine (albumine sérique) Fibrinogène Fibrine La conversion en fibrine du fibrinogène présent dans le plasma sanguin, est due à une action enzymatique de la thrombine.Mais, le plasma sanguin ne contient pas de thrombine ; 1l contient seulement son précurseur, la prothrombine.Donc, cette prothrombine doit être transformée en thrombme.Elle l\u2019est par l\u2019action d\u2019un agent libéré par les éléments cellulaires, la thrombokinase (thromboplastine), et par l\u2019action des ions calciques.Nos connaissances au sujet de cette thrombokinase sont très limitées.Mais, comme elle permet la formation de thrombine et, ainsi, conduit à la coagulation, elle occupe une position stratégique dans le mécanisme de la coagulation.Elle n\u2019existe pas à l\u2019état Iibre dans le plasma sanguin circulant.Elle dérive des éléments sanguins cellulaires, thrombocytes (plaquettes) surtout, et des tissus. 504 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 Ainsi, pour qu\u2019il y ait coagulation, il faut une libération de thrombo- kinase.Cette libération se fera au moment d\u2019un traumatisme, soit chimique, soit physique, entraînant une désintégration de plaquettes.C\u2019est ce qui explique la coagulation du sang soutiré de son milieu normal, c\u2019est-à-dire in vitro.Un traumatisme tissulaire produira aussi une libération de thrombokinase ; mécanisme physiologique de défense sans lequel tout traumatisme serait mortel et toute chirurgie impossible.C\u2019est ce qui explique, c\u2019est un fait bien connu des chirurgiens, la qualité hémostatique d\u2019un bout de muscle traumatisé.Et c\u2019est ainsi qu\u2019une lésion endothéliale veineuse déclenche le processus de la coagulation.Avec la découverte de l\u2019héparine, un nouveau facteur physiologique a du être incorporé dans le mécanisme de la coagulation ; nous y reviendrons plus loin.Étudiant la formation de la thrombose veineuse, nous voyons, après les interventions chirurgicales, une augmentation du nombre de plaquettes sanguines variant de 600,000 à 800,000 (normale : 200,000).Cette augmentation est en partie due aux traumatismes tissulaires.Cliniquement, cela est confirmé par l\u2019élévation du nombre des complications thrombo-emboliques à mesure que se fait plus grande la surface de la résection tissulaire chirurgicale.Dans le même ordre d\u2019idées, Trousseau avait remarqué la tendance à la coagulation chez les cancéreux.Pourrait-on dire qu\u2019une augmentation des thrombocytes conduit à une hypercoagulation, comme une diminution de leur nombre conduit à l\u2019hémorragie?Théoriquement, oui ; mais, en pratique, ce n\u2019est pas facile à prouver.Tout de même, l\u2019expérience qui s\u2019accumule démontre que l\u2019augmentation thrombocytaire coïncide avec un temps de coagulation plus court et avec une tendance à la thrombose.Lorsqu\u2019il y a un ralentissement du courant sanguin, il se fait une margination des thrombocytes.Si ceux-ci rencontrent une lésion endothéliale, ils s\u2019y attachent immédiatement, se désintégrent, libérent de la thromboplastine et le mécanisme de la coagulation débute.Ceci a êté démontré expérimentalement en faisant passer un courant sanguin ralenti dans un tube de verre non héparinisé.En quelques secondes, les Avril 1952 Lavar MÉDICAL 505 plaquettes adhéraient aux rugosités de la paroi du tube et, bientôt, un caillot obstruait complètement le tube.Si, à cela, nous Joignons une hémoconcentration, assez fréquente après les interventions chirurgicales, soit par déshydratation, hypoprotér- némie de nutrition, choc ou collapsus, et une élévation du pourcentage du fibrinogène, 1l faut admettre que tous ces facteurs sont assez propices à la formation d\u2019une thrombose, n\u2019importe où dans l\u2019organisme.Mais, comme la stase sanguine est plus marquée dans les jambes que partout ailleurs, c\u2019est là que débutera la thrombose.Toute thrombose est donc essentiellement une agglutination de plaquettes sanguines.Voici donc ce qui se produit au cours d\u2019une thrombose.Pour une raison encore mal connue, mais probablement à cause d\u2019une lésion endothéliale veineuse, 1l se fait une conglutination de thrombocytes dans une veine de la jambe.Ceux-ci libèrent de la thrombokinase, un caillot se forme qui adhère à la paroi veineuse et qui est bientôt envahi par des leucocytes et par des fibroblastes.C\u2019est la tête du long caillot qui se formera ultérieurement, et qu\u2019on appelle le caillot blane, qui est le résultat de l\u2019organisation de la margination plaquettaire initiale.Mais le processus n\u2019en reste pas là.Sur ce thrombus organisé viennent s\u2019accoler les éléments cellulaires sanguins et 1l en résulte une augmentation du caillot.Échafaudage fragile qui s\u2019élève assez rapidement, s\u2019accroît suivant la direction du courant sanguin veineux, oscille sur une longueur variable, entre deux parois intimales, avant de réussir à s\u2019y attacher.Stade que l\u2019on peut qualifier de thrombose ou de phlébothrombose.Stade incertain et dangereux où tout choc brusque peut amener la rupture de ce caillot friable.Stade où est à redouter et où se produit, le plus souvent, l\u2019embolie pulmonaire.Si ce caillot plus ou moins long ne brise pas ses amarres, il finira probablement en vingt-quatre ou quarante-huit heures, par se fixer à la veine et par l\u2019obstruer.Là, une réaction inflammatoire, généralement aseptique, le tiendra en une sécurité croissante.La présence du caillot et la réaction qu\u2019il cause provoqueront un vénospasme, souvent un vasospasme qui, lui-même, entraînera la douleur et l\u2019œdème.Nous sommes rendus au stade où nous pouvons réellement parler de phlébite, 506 Lavar.MÉDICAL Avril 1952 de thrombophlébite ou de phlegmatia alba dolens.Mais ce second stade, et nous Insistons sur ce point, ne s\u2019établit pas d\u2019emblée (il y a, peut-être, des exceptions).Pour en arriver là, le processus a dû passer par le stade initial de thrombose avec réaction minime.Ce premier stade est parfois difficile à identifier, mais on y parvient.Si nous ne trouvons toujours que des phlébites bien constituées chez nos opérés, 1l ne faudrait pas trop nous en vanter ; c\u2019est que la période de thrombose nous a échappé.Presque tous les auteurs se rallient, aujourd\u2019hui, à cette conception physiopathologique de la complication thrombo-embolique.Ochsner et DeBakey continuent d\u2019insister sur la différence essentielle entre la phlébo- thrombose et la thrombophlébite.S\u2019ils avaient persisté dans l\u2019usage de la veinographie, peut-être auraient-ils pu, comme Bauer, suivre l\u2019évolution d\u2019une thrombose débutant en bas du genou, et prouver : 1° que, dans 98 pour cent des cas, les thromboses débutent, soit au mollet, soit au pied ; 2° que la majorité (environ 80 pour cent) de ces thromboses évoluent vers une phlébite typique en vingt-quatre à quarante-huit heures ; 3° qu\u2019un certain pourcentage donnent des embolies pulmonaires.Nous revenons donc à notre énoncé initial et affirmons qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019une complication thrombo-embolique, mais qu\u2019elle présente des moda- Irtés et des stades différents.L\u2019évolution du thrombus néoformé peut se faire en deux directions : 1° Le processus peut rester localisé à son lieu d\u2019origine, ne pas donner d\u2019embolie pulmonaire et ne pas croître dans le courant sanguin ; c\u2019est ce qui arrive le moins souvent ; 2° Ou le processus peut former un long caillot, attaché à la masse thrombotique du début mais libre en tout autre point.Ou ce caillot se détachera et donnera une embolie pulmonaire ou 1l se fixera à la veine, l\u2019obstruera et donnera le tableau clinique de la phlébite.Le rapport numérique entre ces deux modes d\u2019évolution est sans importance.Ce qu\u2019il faut savoir reconnaître, c\u2019est qu\u2019un diagnostic précoce et le traitement du stade préobstructif peuvent seuls prévenir le développement complet de la maladie. Avril 1952 Lavar MÉDicaL 507 C\u2019est, probablement aussi, parce que le pourcentage d\u2019embolies pulmonaires est plus élevé au stade de thrombose qu\u2019au stade de phlébite qu\u2019on a insisté pour en faire des complications distinctes.Le professeur Leriche a bien exposé la question, lorsqu\u2019il a dit : « L\u2019embolie pulmonaire est souvent le premier signe d\u2019une thrombose inaperçue qui n\u2019a pas encore eu le temps de créer un phlébite.» Murray et MacKenzie ont bien illustré l\u2019évolution du thrombus aseptique en chirurgie expérimentale.Leurs coupes révèlent qu\u2019après quatre heures, le thrombus et l\u2019intima ne présentent pas de changements ; que la media, l\u2019adventice et le tissu périveineux ne montrent aucun signe d\u2019imflammation ; qu\u2019après vingt-quatre heures les leucocytes envahissent le thrombus, mais que l\u2019intima est encore intacte ; qu\u2019après quarante-huit heures, l\u2019intima devient moins précise et les cellules endothéliales œdéma- tiées.Le tissu périveineux et I\u2019adventice sont envahis par des leucocytes.Si le thrombus est extirpé a ce stade, il se reforme aussitôt.Après quelques jours, il devient difficile de distinguer le thrombus de la paroi veineuse.Nous venons de voir ce que nous pourrions appeler les causes précipi- tantes de la thrombose ; voyons maintenant ses causes prédisposantes.1.Facteurs favorisant le ralentissement du courant sanguin : Tout l\u2019état postopératoire favorise la stase sanguine.Le malade est au lit, immobile ou à peu près ; son débit cardiaque est diminué, la vis a tergo n\u2019a plus la même force.La douleur ou les calmants limitent l\u2019amplitude des mouvements respiratoires avec diminution de la pression négative intrathoracique.Les contractions des muscles squelettiques sont moindres ou absentes.La distension abdominale peut venir ralentir encore d\u2019autant le courant sanguin, Si le malade fait du choc, la stase devient très marquée.La faiblesse cardiaque survenant avec l\u2019accumulation des années semble jouer un rôle si important que certains prétendent ne jamais trouver de thromboses chez des malades au cœur absolument sain.C\u2019est tout de même l\u2019explication probable de la plus grande fréquence de la complication thrombo-embolique chez les gens âgés.Les varices pré- (9) 508 Lavar MéÉDicarL Avril 1952 disposent aux thromboses et 1l est sage d\u2019en traiter les porteurs, avant de leur faire subir quelque autre intervention chirurgicale.La grossesse favorise de beaucoup la stase sanguine, surtout aux extrémités inférieures.Mentionnons encore les mauvaises postures postopératoires, telles que les jambes fléchies sur un oreiller, truc favori des malades et trop souvent des gardes-malades ; la position assise avec angulation des gros vaisseaux, à l\u2019arcade crurale ; les bandes abdominales trop serrées et les pansements trop compressifs ; l\u2019obésité ; chez les hystérectomisées pesant plus de 200 livres, la fréquence de la thrombose est le double de ce qu\u2019elle est chez celles qui ont un poids moindre.2.Facteurs favorisant les lésions endothéliales : Les traumatismes ou les manipulations brusques avec déchirements ou écrasements veineux.La compression des vaisseaux par hématomes.Les infections : l\u2019endocardite infectieuse, la fièvre typhoïde, la pneumonie, la fièvre scarlatine.: Pour certains, le spasme et la résorption de protéines tissulaires pourraient provoquer une lésion endothéliale.3.Facteurs favorisant les changements sanguins : Les traumatismes et les lésions musculaires provoquent une libération de thrombokinase et, ainsi, favorisent la coagulation.L'acte chirurgical, s\u2019il est brusque, traumatisant, accompagné de dissections mousses et de grosses ligatures et, surtout, s\u2019il comprend une résection tissulaire étendue, aura les mêmes conséquences.La destruction des tissus par un processus néoplasique favorise aussi la formation de thrombose.L\u2019anémie secondaire conduit à une augmentation des éléments cellulaires sanguins et à une augmentation de la coagubilité.La déshydratation provoque une augmentation de la viscosité.La déminéralisation.L\u2019équilibre électrolytique est nécessaire au maintien des éléments normaux du sang.La débilité générale.La polycvthémie. Avril 1952 Lavar MÉDicaL 509 4, Facteurs favorisant le vasospasme : Les traumatismes.Les refroidissements.L\u2019usage du tabac.Les influences atmosphériques : les statistiques révèlent une plus grande fréquence de thrombo-embolie dans les pays froids ou tempérés que dans les pays chauds.Et, dans les pays tempérés, les thromboses sont plus fréquentes, en hiver et au printemps.L\u2019état émotionnel : chez certains vagotoniques, les émotions, les chocs, la peur de l\u2019embolie, provoquent le vasospasme.L\u2019emploi de vasoconstricteurs : l\u2019adrénaline raccourcit le temps de coagulation, soit en permettant une libération de prothrombine hépatique dans la circulation, soit en causant la fermeture des cellules d\u2019Ehrlich (voir plus loin : héparine), empêchant ainsi la libération de l\u2019héparine.La prostigmine agirait exactement de façon inverse.5.Facteurs divers : L'emploi de la digitaline.Selon G.de Takats, il semble que, quelque part dans le mécanisme de la coagulation, la digitaline s\u2019 oppose À l\u2019action de l\u2019héparine.Le mécanisme de cette action n\u2019est pas élucidé.Il est remarquable que les sujets digitalisés requièrent plus d\u2019héparine que les autres.Il en est de même lorsque nous nous servons de dicou- marol.L'auteur précité affitine que la digitaline favorise la thrombose et l\u2019embolie pulmonaire.La diathèse.Il semble exister une tendance familiale à la thrombose, du moins dans certains cas.Ce sont les types asthéniques, trop gras, pâles, à muscles flasques et à tension artérielle basse.\u201c Les thromboses antérieures doublent le risque d\u2019une nouvelle throm- bo-embolie.Coa Fréquence de la thrombo-embolie veineuse postopératoire : Pour certains chirurgiens, le taux de fréquence de cette complication est de zéro.Pour leurs malades qui en meurent ou: pour leur famille, le taux s\u2019élève à 100 pour cent.Il est vrai que nous n\u2019avons pas affaire à une complication excessivement fréquente.Avec les découvertes ac- 510 LavaL MEbicaL Avril 1952 tuelles, et à cause des techniques adoptées par la chirurgie, aujourd\u2019hui, les complications ne sont certes pas si fréquentes qu\u2019il y a cinquante ans.Tout de même, le pourcentage de mortalité par embolie pulmonaire, à la suite de thrombose, si l\u2019on y regarde de près, peut faire réfléchir.Et, chez ceux qui survivent, les séquelles sont si sérieuses, comme nous le démontrerons plus loin, qu\u2019il faut s\u2019y attarder.1.Statistiques canadiennes : HôPITAL GÉNÉRAL DE ToroNnTo, 1938.Pourcentage de mortalité OPÉRATION par embolie pulmonaire Gastrectomie partielle ou totale.2,2 pour cent.Résectionsdu colon.3 pour cent.Abdomino-périnéales pour ablation du rectum.6 pour cent.Fractures du col du fémur.4.3 pour cent.Prostatectomies.7.4 pour cent.2.Statistiques américaines : A.CLINIQUE M yo, 1940 : Un total de 172,888 opérations non choisies : Opérés présentant, soit une thrombose, une embolie pulmonaire ou les deux.0.96 pour cent.Opérés présentant une ou des embolies pulmo- DATES.«Loot 0.52 pour cent.Opérés présentant une embolie pulmonaire mortelle 0.20 pour cent.Opérés présentant une thrombo-embolie après une splénectomie.Lo.5 pour cent.B.WeLcH et Faxon, 1941 : Chez les malades présentant une thrombose, un sur trois fait une embolie pulmonaire, un sur vingt-cinq, une embolie mortelle.C.FELDER, 1949 ; Vingt-neuf pour cent des cas de thrombose font une embolie pulmonaire.Dans 11.8 pour cent de ces cas l\u2019embolie pulmonaire est la première Indication d\u2019une thrombose.Trente pour cent des cas souffrant d\u2019une embolie pulmonaire en feront une autre.Vingt-cinq pour cent du groupe de malades qui ont fait une embolie pulmonaire en feront une autre, mortelle.Trente pour cent des cas de colite ulcéreuse se compliquent de thrombose. Avril 1952 Lavar MÉDicaL 511 3.Statistiques scandinares : A.LINDE, 1941 : Pour 11,401 cas de chirurgie majeure, on a observé 2.3 pour cent, ou 258 cas, de thrombo-embolie postopératoire ; pour 0.36 pour cent, ou 41 cas, de morts dues à cette complication.B.BAUER, 1941 : Fréquence de la thrombo-embolie dans : Fracturesdu col du femur.15 pour cent.Fractures de la diaphyse fémorale.4 pour cent.Blessures des tissus mous de la cuisse.13 pour cent.Arthrite traumatique.o.LL.7 pour cent.Fractures intra-articulaires du genou.21 pour cent.Fractures de la jambe.10 pour cent.Fractures des malléoles.12 pour cent.Blessures des tissus mous de la jambe.1.18 pour cent.Mortalité parmi les cas de thrombose.\u2026.18 pour cent.C.Bruzeurus, 1945 : La thrombose varie de 0.60 pour cent à 3.5 pour cent.L\u2019embolie mortelle varie de 0.01 pour cent à 0.65 pour cent.D.ZiLLiacus, 1946 : 1.Thromboses : Leur fréquence varie de 0.95 pour cent à 3.5 pour cent.Le taux est bas chez les malades externes, chez les opérés de la tête, du thorax et des membres supérieurs.Le taux est élevé chez les opérés de l\u2019abdomen et du pelvis.2.Embolies pulmonaires : Chez les thromboses, 50 à 60 pour cent font une ou plusieurs embolies pulmonaires avec une mortalité de 20 pour cent.Ces statistiques donnent la fréquence des thromboses postopératoires et la fréquence des embolies pulmonaires, soit mortelles, soit non mortelles.Mais elles ignorent complètement le pourcentage des séquelles avec incapacité sérieuse qui suivent ces complications.Nous en reparlerons plus loin, dans notre exposé sur le traitement.II n\u2019est plus suffisant de se contenter de voir les opérés qui ont fait une thrombo-embolie quitter l\u2019hôpital vivants.Il faut remettre à la société des gens sainement utiles, et non d\u2019éventuels impotents.Nous ne pourrons arriver a ce résultat que par la précocité du diagnostic de thrombo-embolie et par une thérapeutique immédiatement appliquée et en accord avec les données de la chirurgie moderne. 512 LavaL MegbicaL Avril 1952 DIAGNOSTIC DE THROMBO-EMBOLIE Dans cette complication, il nous faut insister sur la nécessité d\u2019un diagnostic précoce.L'efficacité de la thérapeutique en dépend.Si la thrombose qui commence à la plante du pied ou au mollet n\u2019est pas reconnue et traitée à son tout début, elle envahira les gros vaisseaux de la cuisse et donnera la phlebmatia alba dolens, dans au moins 80 pour cent des cas.Une fois celle-ci installée, il est très difficile de recouvrer un membre normal.DIAGNOSTIC PRÉCOCE Nous savons, en général, chez quels malades il faut nous attendre à cette complication : par exemple, chez ceux qui ont déjà fait des thromboses et nous savons aussi où le processus débute, donc où en chercher les signes.Par conséquent sI nous y pensons, si nous devenons ce qu\u2019on a appelé thrombosis-minded, nous devrions réussir à établir un diagnostic, du moins présomptif, dans la majorité des cas.Un signe de grande valeur et qui est appelé, à Boston, le signe d\u2019Allen, devrait toujours nous y faire penser.Il s\u2019agit d\u2019une élévation imexpliquée du pouls et de la température ou, encore, d\u2019une accéleration du pouls non proportionnée à l\u2019élévation de la température.Les partisans de ce signe affirment qu\u2019il précède les symptômes subjectifs et objectifs dans plus de 80 pour cent des cas.Il faut nous souvenir que tout patient qui est au lit depuis deux jours ou plus, est exposé à une thrombose spontanée des membres inférieurs.C\u2019est l\u2019examen quotidien, ou même biquotidien, des jambes de nos opérés qui, toutefois, doit avoir la plus grande valeur diagnostique.La thrombose a débuté dans une veine du mollet ou du pied ; c\u2019est là que nous en retrouverons la manifestation, si nous la cherchons avec soin.John Homans a décrit un signe de valeur qui porte son nom.C\u2019est la raideur ou la douleur des muscles du mollet, lorsque le pied est poussé en dorsiflexion.Il se recherche de la façon suivante : le malade plie les deux genoux et repose, les pieds à plat sur le lit ; cela relâche les muscles du mollet.L\u2019examinateur pousse le pied en dorsiflexion.S\u2019il y a thrombose, le malade ressent une douleur plus ou moins vive au niveau Avril 1952 LavarL MÉDICAL 513 du triceps sural.Pour ceux qui en ont l\u2019habitude, ce signe est positif dans au moins les deux tiers des cas de thrombose.Moses a décrit un signe qui consiste à écraser doucement dans sa main la masse musculaire du mollet et à rechercher ainsi un point douloureux.Ce moyen n\u2019a pas rencontré la faveur générale dont jouit le signe de Homans.Le signe qui, à notre avis, a la valeur la plus réelle, c\u2019est la palpation profonde du mollet, la jambe en position fléchie.Il doit être recherché délicatement.Des doigts entraînés trouveront vite un point douloureux, s\u2019il existe une thrombose naissante.Si la thrombose a progressé quelque peu, on y sentira un empâtement caractéristique.J\u2019oserais dire que ce signe est présent dans tous les cas de thrombose des membres inférieurs.Voici donc la clef du diagnostic précoce : examen quotidien des jambes des opérés et recherche des signes ci-haut mentionnés.Toute autre manifestation symptomatique arrive un peu plus tard.L\u2019ædème ou, peut-être, devrions-nous dire le subcedéme, est très peu marqué, au début.Il arrive à peu près en même temps que la douleur subjective.Il ne peut être apprécié à l\u2019œil et les dépisteurs de thromboses feraient bien de se munir d\u2019un galon de mesure.Nous avons pratiqué des mensurations quotidiennes au niveau de la cheville, du mollet et de la cuisse, chez une série d\u2019opérés, dans l\u2019espoir de dépister, plus tôt, les thromboses naissantes.Nous en sommes venu à la conclusion que les mensurations sont trop variables pour aider à porter un diagnostic précoce.Rarement, les deux jambes sont de grosseur identique.Elles amincissent, après deux jours au lit.Elles reprennent leur grosseur normale et souvent la dépassent, dès que le malade se lève.Quand apparaît le léger œdème d\u2019une thrombose au début, le diagnostic est habituellement déjà fait.Tout de même, un gonflement de plus de cinq centimètres, en haut et en bas de genou, sur une jambe déjà douloureuse nous permet d\u2019établir un diagnostic positif.Dès qu\u2019un thrombus se forme, 1l entraîne un vasospasme, plus ou moins marqué selon les cas.Ce spasme cause une ischémie vasculaire qui augmente la perméabilité des vaisseaux et il accroît la pression de filtration.Sous l\u2019influence de cette pression augmentée, il se fait une transsudation dans les espaces périvasculaires.Cette transsudation protéinique augmente la pression 514 Lavar MEbicaL Avril 1952 oncotique dans le tissu périveineux, avec appel des liquides intra- vasculaires ; un cercle vicieux est ainsi établi.La force essentielle au transport de la [ymphe, la pulsation artérielle, étant diminuée, 1! se fait une stase lymphathique.Il est aisé de voir, d\u2019après ce mécanisme, pourquoi l\u2019œdème doit suivre, et non précéder, la formation d\u2019un thrombus, le veinospasme et la douleur.La douleur subjective : Elle est très difficile d\u2019interprétation.Nous savons bien que le seuil de la douleur n\u2019est pas le même chez tous les malades.Habituellement, elle apparaît assez précocement et elle est ressentie dès que s\u2019installe le vasospasme.Les opérés doivent être avertis de rapporter toute douleur qu\u2019ils peuvent ressentir aux jambes.Nous ne devrions pas attendre que les opérés se plaignent de douleur aux jambes.Nous devrions devancer ce symptôme par l\u2019examen fréquent des jambes et par la recherche de la douleur provoquée qui est un signe encore plus précoce.Autres manifestations : Souvent, lorsque s\u2019installe une thrombose, les malades se sentent fatigués, nerveux ; ils perdent l\u2019appétit ou encore ils éprouvent une sensation de danger imminent.L'aspect du membre soupçonné peut nous révéler quelques points.Souvent, nous pouvons noter une légère décoloration, le membre a une teinte cyanotique ou il est blanc.La peau peut présenter un aspect marbré et un réseau veineux superficiel fait son apparition.Par comparaison, le membre sera plus froid que l\u2019autre.Parfois, le premier symptôme est une embolie pulmonaire.Il ne faut pas penser qu\u2019aux embolies massives ; il faut réaliser que les petites embolies périphériques sont très fréquentes et, souvent, ne se manifestent que par un léger point thoracique.Dès lors, 1l faut diriger notre attention vers les jambes, surtout vers la jambe gauche qui est touchée trois fois plus souvent que la droite.Presque à coup sûr, un examen minutieux nous révèle la présence de thrombose.Est-ce que les signes à la jambe existaient avant l\u2019embolie?L\u2019examen attentif et quotidien des jambes des opérés n\u2019est pas encore devenu VI [i VI Avril 1952 Lavar.MÉDicaAL une habitude clinique assez répandue pour que nous ayons des données sur ce point.Mais, à l\u2019autopsie, quand un malade est décédé d\u2019embolie pulmonaire massive, sans qu\u2019on ait mis une thrombose en évidence, 1l existe presque toujours des signes de thrombose au niveau des veines de la jambe.Est-ce que cette thombose pouvait exister sans donner aucun signe clinique objectif ou subjectif?Nous ne le croyons pas.Nous croyons plutôt que, si on l\u2019avait recherchée, on l\u2019aurait trouvée.La phlébographie ou veinographie : Il existe encore ce moyen de diagnostic précoce dont il nous faut parler.C\u2019est à Gunnar Bauer, un Suédois, que revient le mérite d\u2019avoir mis au point ce procédé d\u2019investigation.Il ne s\u2019en sert pas seulement pour établir avec certitude un diagnostic déjà fortement soupçonné cliniquement.Bien plus, au moindre soupçon de thrombose, 1l l\u2019applique.Il croit que c\u2019est aujourd\u2019hui l\u2019unique moyen de dépister une thrombose, avant qu\u2019elle ne se manifeste cliniquement.Ses résultats semblent bien le prouver, d\u2019ailleurs.Malheureusement, nous n\u2019avons aucune expérience personnelle de cette exploration vasculaire.EXAMENS DE LABORATOIRE Le problème demeure bien de savoir quels malades, parmi nos opérés, feront des thromboses.On a cherché de tout temps, par diverses analyses sanguines, un procédé qui nous mettrait sur la piste.Les résultats, jusqu\u2019à ce jour, sont encourageants mais pe\" satisfaisants.La prothrombinémie et le décompte des plaquettes : Après une intervention, les deux sont abaissés, durant les quatre premiers Jours, puis ils s\u2019élèvent très souvent bien au-dessus de la normale pour atteindre leur maximum de la sixième à la dixième journée.On a suggéré que les malades qui vont présenter une thrombose verront leur prothombine et le nombre de leurs plaquettes s\u2019élever à un chiffre bien supérieur à la normale.Ces deux examens ont peut-être de la valeur diagnostique, mais ils sont trop compliqués et dispendieux pour être mis en pratique chez tous les opérés, d\u2019une façon routinière. 516 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1952 Le fibrinogène : Le dosage du fibrinogène, qui est élevé après les opérations, a aussi été suggéré, mais son utilité n\u2019a pas été démontrée.Le temps de coagulation : Nous avons pratiqué de routine des temps de coagulation, chez une r , > , 4 * A série d\u2019opérés et nous nous sommes bientôt rendu compte que cet examen, tel que nous le pratiquions (méthode du tube capillaire), n\u2019était pas assez précis pour avoir une valeur diagnostique.Le temps de rétraction du caillot : Certains auteurs y attachent une grande importance.Chez un sujet normal, ce temps doit être de plus de vingt minutes.La moyenne normale est de 33.1 minutes.Tout sujet présentant un chiffre en bas de vingt minutes serait exposé à faire une thrombose.La courbe de la tolérance à l\u2019héparine : S\u2019apercevant que tous les sujets ne réagissent pas identiquement à une injection d\u2019héparine, De Takats vint à établir une courbe de tolérance à l\u2019héparine.Technique.Une injection intraveineuse de 10 milligrammes d\u2019héparine.Le temps de coagulation est noté, avant l\u2019injection, puis 10, 20, 30, 40 minutes après l\u2019injection.Normalement, au bout de dix minutes, le temps de coagulation est entre 4.5 minutes et 5.5.minutes.Mais, tous les gens ne réagissent pas ainsi.D\u2019après ces données, De Takats divise ses sujets en : 1° Normoréacteurs.Le temps de coagulation, dix minutes après l\u2019injection, est de 4.5 à 5.5 minutes ; 2° Hyporéacteurs.Le temps de coagulation, dix minutes après l\u2019imjection, ne s\u2019élève pas du tout ou ne dépasse pas 4.5 minutes ; 3° Hyper-réacteurs.Le temps de coagulation, dix minutes après l\u2019injection, est de 5.5 à 8 minutes ou plus. Temps de coagulation en minutes.Avril 1952 Lavar.MEÉDiCAL 517 Au moyen de cette courbe, 1l réussit à démontrer que la plus grande résistance à l\u2019héparine, après une intervention chirurgicale, se manifeste durant les premiers quatre jours.Crafoord avait déjà noté, six ans auparavant, que l\u2019héparine qu\u2019il donnait pendant les vingt-quatre premières heures postopératoires avait beaucoup moins d\u2019effet que celle qu\u2019il avait donnée avant l\u2019opération.Cela conduisit De Takats à croire, et il a probablement raison, que la thrombose postopératoire débute durant les trois ou quatre premiers jours.Mais elle ne devient cliniquement évidente Graphique 2 ee\"\u2019 Ç an\u201d A wef > PL * e nye *, \u2019 se \u2019 ~ s « \u2019 - 7 + 4 s \u2019 se * 2 N * * = = : « \u2018 a, ~ .= ~ * .* + 4 .~ e = + Nèrmo ., * - = * * he = > * ~ = [J * \u201co = ° * ~ ~ SK ~ Se > Ld * + LS » .°° , = > ° + M + « £ .Ypo.\u201ca ~ # > - \u201ca + ° Ed Ce.*o -~ * e - ~ > » 4 Re La ~ ~ 2 + ~~.a s + Rd Sw.- \u2019, LI.~ .Ca - cm ~ *.- + => Temps en minutes après l\u2019injection d\u2019héparine (d\u2019après De Takats.) que du sixième au dixième jour, alors que s\u2019élèvent le taux de prothrombine et le nombre des plaquettes sanguines.Il redoute la thrombose, et il la traite prophylactiquement, dans certaines opérations, et chez les anciens thrombosés, lorsque la courbe de tolérance à l\u2019héparine est plate.C\u2019est ce procédé qui semble promettre le plus, mais son application routinière demeure un peu difficile.Nous aurons sans doute, un jour, un procédé simple qui nous permettra de prévoir chez quels sujets arrivera la complication thrombo- embolique.Il est juste de croire que, tout comme il existe des individus 518 LavAL MÉDicAL Avril 1952 à tendances hémorragiques, il peut en exister à tendances thrombosantes.Pour le moment, nous devons nous fier à un diagnostic clinique qui peut suffire, si nous suivons nos malades de près.DIAGNOSTIC TARDIF Si la période de thrombose naissante passe inaperçue, nous aurons bientôt, en vingt-quatre à quarante-huit heures, l\u2019aspect clinique de la phlébite, la phlegmatia alba dolens.La douleur et l\u2019ædème monteront du mollet au creux poplité ; de là, à la région de la veine fémorale et quelquefois plus haut.C\u2019est parce que le vasospasme, de localisé qu\u2019il était, est devenu généralisé à tout le membre.C\u2019est lui aussi qui provoque la couleur blanche et anémique de la jambe par fermeture des capillaires sous-cutanés.En même temps et pour la même raison, le membre devient plus froid.Si le caillot envahit l\u2019iliaque commune et obstrue l\u2019hypogastrique, l\u2019œdème se répandra aux organes génitaux, aux fesses et au bas ventre.Le diagnostic de la phlegmatia alba dolens est trop connu pour que nous en exposions davantage la symptomatologie.Mais permettez-moi de dire que, en vue d\u2019une thérapeutique efficace, ce diagnostic est trop tardif et comporte en soi un échec grave du sens clinique.La phlegmatia alba dolens ne devrait plus jamais se développer dans nos Services de chirurgie.Nous n\u2019en verrions plus, si l\u2019on s\u2019efforçait de découvrir les thromboses à leur tout début et, dès lors, de leur appliquer une thérapeutique active.EMBOLIE PULMONAIRE L\u2019embolie pulmonaire est, sans contredit, la complication qui rend si dangereuses les thromboses postopératoires.Comme nous le verrons plus loin, ce n\u2019est pas la seule complication, mais, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, c\u2019est sûrement celle qui a causé le plus d\u2019inquiétudes au chirurgien.Comme l\u2019embolie pulmonaire arrive sans exceptions, à la suite de thromboses, que celles-ci soient reconnues ou non, il va de soi que leur étiologie est identique. Avril 1952 : Lavar MEepicaL 519 Nous avons donné, plus haut, des statistiques de thrombo-embolie ; ajoutons-y quelques chiffres.Chez les malades où s\u2019installe une thrombose, l\u2019embolie pulmonaire suivra, dans 20 à 60 pour cent des cas, avec un taux de mortalité de 5 à 20 pour cent.Fine et Sears (1941) : Sur 20 porteurs de thrombose cliniquement reconnaissable, il en meurt un d\u2019embolie pulmonaire.Sur 12 malades atteints d\u2019embolie pulmonaire non mortelle, il en meurt un d\u2019embolie subséquente.D\u2019autres auteurs disent que 60 pour cent des malades ayant eu un épisode embolique non mortel meurent, tôt ou tard, de cette cause.De Takats (1940) : L\u2019embolie pulmonaire est la cause de mort dans 0.1 à 0.2 pour cent de toutes les opérations.Elle représente deux pour cent de toutes les morts.Elle constitue six pour cent de toutes les morts postopératoires.Elle est présente dans dix pour cent de toutes les autopsies.Sur 100 cas d\u2019embolie pulmonaire, la mortalité est de 87 pour cent, la guérison est de 13 pour cent.Massachusetts General Hospital (avant 1925) : Sur mille interventions chirurgicales majeures, il y avait trois embolies pulmonaires mortelles.Zimmerman, Miller, Marshall (1949) : Étude de 5,588 autopsies.Dans 345 cas, soit 6.1 pour cent, on a constaté la présence d\u2019embolies pulmonaires.Cent soixante-six cas ont été classés comme embolies pulmonaires accessoires, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils ne jouèrent aucun rôle dans la mort du patient.Cent cinquante-quatre ont apparu alors que le processus n\u2019en était encore qu\u2019au stade de trombose. 520 LavaL.MÉDICAL Avril 1952 Douze étaient dues à des phlébites infectieuses : onze phlébites sup- purées ; une phlébite non suppurée.Cent vingt-trois cas ont été classés comme des embolies pulmonaires contribuantes, c\u2019est-à-dire qu\u2019elles avaient contribué à entraîner la mort du malade.De celles-ci, cent huit étaient au stade de thrombose ; dix à celui de phlébites suppurées ; cinq, à celui de phlébites non suppurées.Cmquante-six cas classés comme embolies massives comprenaient cinquante-trois malades au stade de la thrombose ; aucun malade n\u2019avait une phlébite suppurée et trois avaient une phlébite non suppurée.Les embolies massives se rencontrent surtout après les interventions.Aujourd\u2019hui, nous rencontrons un cas de mort par embolie massive pour 2,000 interventions majeures.VARIÉTÉS D\u2019EMBOLIES PULMONAIRES Cliniquement, il existe trois grandes variétés d\u2019embolies pulmo- q naires : 1.Les embolies instantanément mortelles ; 2.Les embolies progressivement mortelles ; 3.Les embolies non mortelles.Du point de vue anatomopathologique, on rencontre deux grandes variétés d\u2019embolies : 1.Les embolies massives centrales ; 2.Les petites embolies périphériques.PHYSIOPATHOLOGIE DE L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE Aschoff, dès 1924, démontra que, pour être massive, l\u2019embolie doit consister en un caillot d\u2019au moins 30 centimètres de longueur.Selon cet exposé, le caillot peut difficilement provenir d\u2019au-dessus de la veine iliaque externe.Il doit, de toute raison, s\u2019être détaché, soit dans la veine poplitée soit dans la veine fémorale.Il n\u2019existe pas de période sans danger entre le début de la thrombose et la libération d\u2019une embolie.Un nouveau Avril 1952 Lavar MÉDicaL 521 thrombus se formant sur un vieux caillot peut donner une embolie pulmonaire, même dans un cas de phlegmatia alba dolens.Lorsqu\u2019une thrômbose débute au niveau d\u2019une veine du mollet (et cela s\u2019applique à la grande majorité des cas), 11 se fait en haut de ce thrombus, c\u2019est-à-dire en direction du courant sanguin veineux, une agglutination de plaquettes sanguines.Cela entraîne la formation d\u2019un caillot frais, rouge, lisse, non organisé.Tant que ce caillot n\u2019est pas fixé à la veine, le danger de sa rupture est imminent.Si seulement une petite partie du caillot se détache, il se fait une embolie périphérique.Si ce caillot se rompt à plus de 30 centimètres de son bout terminal, il est, de la mème façon, entrainé dans la veine cave inférieure.Il traverse l\u2019oreillette droite, le ventricule droit et s\u2019entasse dans une des deux artères pulmonaires ou dans les deux.C\u2019est ici que nous aurons l\u2019embolie pulmonaire massive ou centrale.Les types cliniques d\u2019embolies, mortelle et non mortelle, ne correspondent pas exactement aux types pathologiques d\u2019embolie massive et périphérique.Certaines embolies massives ne sont mortelles que graduellement.Certaines petites embolies périphériques sont mortelles instantanément ou presque.Si une embolie centrale n\u2019est pas mortelle immédiatement, comment le devient-elle?D'abord, c\u2019est le cœur droit qui porte le fardeau d\u2019une grosse embolie pulmonaire, et, même après s\u2019être dilaté, Il peut s\u2019adapter temporairement, mais graduellement 1l peut flancher.Ensuite, nous avons vu que, dans la thrombose, le processus commence en un endroit bien localisé, puis s\u2019étend, à partir de cet endroit, comme un caillot d\u2019agglutination.Le professeur Boyd a démontré que ce mode de propagation est également vrai pour l\u2019embolie pulmonaire.L\u2019embolus primaire a été bien démontré et, appendu à celui-ci, on a trouvé un caillot de formation récente s\u2019étendant largement dans l\u2019arbre vasculaire.Nous pouvons comprendre que l\u2019extension de ce thrombus finit par produire un effet mortel.Pourquoi certaines embolies périphériques sont-elles mortelles ?Au cours des dernières années, il s\u2019est accumulé une quantité de preuves expérimentales et cliniques qui démontrent que le lit vasculaire 522 LavarL MEpicaL Avril 1952 pulmonaire est richement innervé de récepteurs sensitifs, et, aussi, que les systèmes vasculaire, pulmonaire et bronchique possèdent un fort mécanisme vasoconstricteur contrôlé par le système nerveux sympathique.Certains auteurs croient qu\u2019au cours d\u2019une embolie pulmonaire, le vague pulmonaire déclenche une constriction coronarienne, constituant un syndrome difficile à différencier de l\u2019occlusion des coronaires.D\u2019autres insistent sur l\u2019hypertonus qui se produit dans l\u2019artère pulmonaire (au cours d\u2019embolie) et ses effets dépressifs.Ils font l\u2019analogie entre ce syndrome et celui du sinus carotidien.D\u2019autres encore sont d\u2019opinion que les changements réflexes produits par une embolie pulmonaire naissent au niveau des artérioles et que, conséquemment, plusieurs petites embolies sont plus dangereuses qu\u2019une grosse.Cela n\u2019est sûrement pas en accord avec les observations cliniques.De Takats, dans une série d\u2019expériences sur des chiens, démontra que l\u2019embolie pulmonaire produit une crise vagale, crise qu\u2019il pouvait abolir dans 60 pour cent des cas par section des vagues.II croit que la mort n\u2019est pas seulement due à un blocage d\u2019une artère pulmonaire, mais aussi aux effets réflexes propagés aux organes thoraciques.Rëflexes entraînant le broncho-spasme, le spasme coronarien, l\u2019hypersécrétion bronchique et l\u2019atélectasie.Il croit même que l\u2019embolie pulmonaire peut entraîner l\u2019infarctus du myocarde, sans occlusion coronarienne, simplement par spasme.Lorsque nous envisageons le traitement de l\u2019embolie pulmonaire, il faut nous souvenir, d\u2019abord, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une crise vagale et, ensuite, que l\u2019embolie peut continuer a s\u2019accroitre par agglutination.A quelle occasion le thrombus se rompt-il dans une veine périphérique pour donner un embolus?Nous ne pouvons toujours l\u2019expliquer avec satisfaction, mais il semble s\u2019agir d\u2019un simple phénomène mécanique.Si la pression veineuse périphérique est notée pendant l\u2019épreuve de Valsalva, on la trouve très élevée.Alors, au cours d\u2019un effort avec fermeture de la glotte, par exemple, au cours de la défécation, la force du courant sanguin peut déloger un caillot et donner une embolie pulmonaire.De Takats en trouve quinze au moment de la défécation, six au moment du lever, trois pendant la toilette du matin, trois pendant ou immédiatement après l\u2019opération et soixante-dix sans raison apparente. Avril 1952 Lavar MÉDicaL 523 Une fois détaché, l\u2019embolus ne se rend pas indifféremment n\u2019importe où dans l\u2019arbre pulmonaire artériel.Allen, Linton, Donaldson, ont trouvé les localisations suivantes : 69.5 pour cent au lobe inférieur gauche, 36.9 pour cent au lobe inférieur droit, 2 pour cent au lobe supérieur gauche, aucun au lobe moyen droit, 0.9 pour cent au lobe supérieur droit.SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE La symptomatologie peut être absolument nulle.Ceci s\u2019explique par le fait que si la circulation du poumon est adéquate, celui-ci recevra suffisamment de sang par les vaisseaux bronchiques pour prévenir la formation d\u2019un infarctus.Aschoff a déjà démontré que l\u2019occlusion d\u2019un vaisseau pulmonaire ne produira pas un infarctus, à moins que ne coexiste une congestion massive.Toutefois, habituellement, les symptômes sont assez typiques.Une douleur thoracique plutôt soudaine, variant d\u2019un simple point de côté à une douleur très intense, se manifeste dans au moins 70 pour cent des cas.Dans les vingt-quatre heures qui suivent, le malade expectore des crachats sanglants ou sanguinolents.Le signe d\u2019Allen apparait : élévation de la température, pouls plus rapide, respiration rapide.On peut rencontrer des attaques périodiques de faiblesse, de dyspnée ou de prostration et des poussées inexpliquées de fièvre et d\u2019élévation de la formule leucocytaire.On a vu même de l\u2019ictère par hémolyse de l\u2019infarctus.Très souvent, les symptômes débutent, presque sans aucun avertissement.\\ Le malade ressent une douleur thoracique qui gêne sa respiration, il devient dyspnéique et réclame de l\u2019air.La douleur est souvent localisée à la région précordiale ou y irradie.Le pouls devient filant et imperceptible.La tension artérielle baisse.Le malade devient pâle, puis légèrement cyanotique : s\u2019il garde sa connaissance, il a une sensation de danger imminent, d\u2019anxiété et d\u2019oppression.Très souvent, il y a perte de connaissance.Les jugulaires deviennent pulsatiles.Les pupilles se dilatent ou encore le malade présente du strabisme.Des crampes abdominales par réflexe vagal sont souvent présentes, accompagnées ou (10) 524 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1952 non de vomissements.Le malade transpire et passe rapidement à l\u2019état de choc.Pour résumer, le diagnostic se fait par trois grands symptômes : la dyspnée, la douleur thoracique, la cyanose.Puis, une chute de tension artérielle entraîne un pouls faible, le choc de l\u2019anémie cérébrale avec étourdissements et convulsions.CHANGEMENTS ÉLECTROCARDIOGRA PHIQUES Souvent l\u2019électrocardiogramme est normal.Il n\u2019y a, apparemment, aucun signe caractéristique d\u2019une occlusion coronarienne.Mais, il peut exister des signes de cor pulmonale par obstruction de la circulation pulmonaire et surcharge du cœur droit.La présence de signes d\u2019infarctus du myocarde n\u2019exclut pas la possibilité d\u2019une embolie pulmonaire.L\u2019infarctus du myocarde chez les artérioscléreux peut suivre de près l\u2019embolie pulmonaire par vasospasme réflexe.SIGNES RADIOLOGIQUES La radiographie pulmonaire est souvent normale dans l\u2019embolie pulmonaire.Les ombres triangulaires typiques, signes évidents d\u2019infarctus, sont plutôt rares.Souvent, les ombres radiologiques, après une embolie, sont dues à une atélectasie réflexe.On ne peut demander au radiologiste un diagnostic d\u2019embolie pulmonaire sans lui fournir des renseignements cliniques.Un diagnostic radiologique est possible, mais pas dans tous les cas.LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE Bien des cas de soi-disant pneumonie postopératoire, qui apparaissent après le dixième jour, ne sont en réalité que des réactions inflammatoires focalisées, résultat d\u2019une embolie ayant pris naissance dans un processus thrombo-embolique.Les petites embolies périphériques donnant un point de côté peuvent très facilement être confondues avec une pneumo- Avril 1952 Lavar.MÉpicar 525 nie ou une pleuro-pneumonie.L\u2019embolie pulmonaire peut ressembler à l\u2019occlusion coronarienne ou à une maladie pulmonaire.Paul White dit qu\u2019il voit en consultation un très grand nombre de cas d\u2019embolies pulmonaires étiquetées du diagnostic d\u2019angme, d\u2019occlusion coronarienne ou de pneumonie.Il admet aussi qu\u2019il dragnostique maintenant l\u2019embolie pulmonaire de façon croissante et, dans un grand nombre de cas où, autrefois, il aurait diagnostiqué une pneumonie ou une congestion cardiaque passive.Considérons les cas d\u2019embolie pulmonaire mortelle arrivant avant que ne soit diagnostiquée la thrombose vemeuse.I apparaît, lorsque ces cas sont analysés à l\u2019autopsie, que la majorité d\u2019entre eux présentent une thrombose des vemnes du mollet ou de la jambe.Par conséquent, si une thombose était là, elle aurait pu être diagnostiquée, en dépit de la pauvreté des symptômes.Il ne s\u2019agit pas seulement de diagnostiquer l\u2019embolie pulmonaire, il faut diagnostiquer la thrombose qui la précède.Quand sera pratiqué, Journellement, l\u2019examen le plus important et le plus sûr, la palpation profonde des jambes, nous pourrons prévenir un grand nombre d\u2019embolies.| Il restera toujours quelques cas de thromboses pelviennes difficiles à diagnostiquer et qu: donneront des embolies pulmonaires.Le diagnostic de thrombose dans une jambe porteuse d\u2019appareil plâtré demeure aussi un peu difficile.Si, malgré notre vigilance, il est des cas où le premier avertissement est une embolie pulmonaire, comptons-nous chanceux qu\u2019elle ne soit pas mortelle, mais surtout prévenons la deuxième qui, elle, presque à coup sûr, le sera.LE TRAITEMENT DE LA THROMBO-EMBOLIE Jusqu\u2019à ces dernières années, et, malheureusement pour certains, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui et peut-être encore demain, il faut l\u2019avouer, notre thérapeutique de la thrombo-embolie a été fortement déficiente.Mais cette déficience s\u2019explique, car l\u2019on ne savait pas que la phlébite était un processus qui, lorsqu\u2019il était diagnostiqué, évoluait déjà depuis au moins vingt-quatre ou quarante-huit heures et était la suite d\u2019une simple thrombose dans les veines de la jambe.Et que cette thrombose pouvait être arrêtée dans son évolution par un traitement actif. 526 Lavar MéÉpicarL Avril 1952 L\u2019on ne connaissait pas, non plus, l\u2019avenir sombre réservé aux malades chez qui la thrombose avait gagné les gros vaisseaux de la cuisse pour donner l\u2019aspect de la phlegmatia alba dolens.A peu près personne ne semble s\u2019être préoccupé du sort des opérés qui, après une convalescence compliquée de thrombose, de phlébite et souvent d\u2019embolie pulmonaire, réussissaient à quitter l\u2019hôpital vivants.On les présumait guéris, peut- être chanceux d\u2019en sortir, et on ne réalisait pas que, très souvent, leurs troubles ne faisaient que débuter.Il existe des séquelles de phlébite et, chose encore moins connue, il existe des séquelles d\u2019embolie pulmonaire.LES SÉQUELLES DE LA PHLÉBITE John Homans, déjà, en 1928, avait remarqué que la plupart des cas d\u2019induration, d\u2019cedéme chronique et d\u2019ulcération de jambes n\u2019étaient pas dus à des vemnes variqueuses, mais à une phlébite antérieure.I! avait même vu des séquelles de phlébite ressemblant de très près à l\u2019éléphantiasis.Ces séquelles de phlébite consistent en un œdème chronique de la jambe, de la pigmentation et de l\u2019induration et une ulcération.Ces symptômes s\u2019installent graduellement, au cours des années, et constituent ce qu\u2019on a appelé la thrombose chronique, le deuxième stade de la thrombose, les séquelles postphlébitiques, les séquelles post- thrombotiques ou, encore, les séquelles post-thrombophlébitiques.Pourquoi ces séquelles suivent-elles les phlébites?Il existe probablement plus d\u2019une raison, mais nous croyons que les principales sont un changement dans le mécanisme de fonctionnement des veines atteintes et un état de spasme chronique.Tout processus phlébitique détruit irrémédiablement les valvules de la veine qu\u2019il touche.Après la phlébite, 1l peut se faire une recanalisation de la veine, mais celle-ci ne sera plus qu\u2019un tube rigide, sans valvules.Cela entraînera une hausse de pression veineuse et une dilatation.La simple dilatation de la veine est suffisante pour éloigner l\u2019une de l\u2019autre les différentes parties d\u2019une valvule et déterminer une insuffisance fonctionnelle.La veine atteinte de thrombose peut aussi ne jamais se recanaliser et, alors, elle devient un cordon fibreux, exclu du système circulatoire.La circulation doit se Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 527 faire par un système collatéral et celui-ci, non construit pour un courant sanguin de si fort volume, doit se dilater pour répondre à la demande.Cette dilatation nécessaire entraînera éventuellement, mais à coup sûr, son insuffisance.C\u2019est ainsi que se formeront des veines variqueuses secondaires.A ces varices se joindront des changements tissulaires secondaires.Et c\u2019est pourquoi on a toujours cru qu'un ulcére associé a des varices était un ulcére variqueux.Il en existe certainement mais, dans la grande majorité des cas, 1l faudrait dire ulcère post-thrombophlébitique et non ulcére variqueux.Lorsque la thrombose qui débute au mollet ou au pied se propage à la veine poplitée, 1l ne reste plus, pour relier la circulation de la jambe à celle de la cuisse, que les veines saphène interne et saphène externe.Si la thrombose n\u2019a pas été reconnue et traitée lorsqu\u2019elle débutait au mollet et que la veine poplitée a été envahie, 1l se constitue, chez le malade, une véritable destruction du système vemneux central.Dorénavant, autour du genou, ce seront les deux saphènes qui pourvoiront à la circulation.Le système saphène interne étant de volume plus considérable, 1l portera la plus grande partie du travail.Malheureusement, au cours des années, ces systèmes veineux accessoires deviennent insuffisants.Bauer en a démontré la détérioration progressive à l\u2019aide de phlébogrammes.Ces deux systèmes, saphène interne et externe, sont de trop petit calibre pour pouvoir suffire à la circulation et comme, de plus, ils sont situés en surface, ils ne jouissent pas du support et de l\u2019action musculaires.Cette situation superficielle les expose aux traumatismes divers, aussi bien accidentels que chirurgicaux.Un état de stase ver- neuse permanent s\u2019installe graduellement.Les symptômes sont minimes tant que tiendra bon le système veineux de la saphène interne.Mais quand arrivent une phlébite de cette veine, une oblitération chirurgicale, la circulation doit être transférée au système saphène externe encore moins apte que le premier.A partir de ce moment, les symptômes deviendront plus manifestes et l\u2019incapacité augmentera.l\u2019EDÈME Nous savons que au cours de la phlëbite, à cause du blocage du système veineux et à cause d\u2019un vasospasme, il se produit un œdème très 528 Lavar.MÉDicaL Avril 1952 marqué.Si l\u2019on permet à cette phlébite de s\u2019installer et si, une fois qu\u2019elle y est, on ne lui applique pas un traitement actif et intensif, l\u2019æ- dème de la jambe ne disparaîtra plus Jamais complètement.II variera d\u2019intensité, selon le stade de la chronicité.C\u2019est le signe précurseur de l\u2019induration et de l\u2019ulcération.Il est entretenu par la stase veineuse, par le vasospasme et peut-être par une détérioration des réseaux |lvmpha- tiques.L\u2019INDURATION ET L\u2019ULCÉRATION Avec les années, la peau, y compris les couches sous-cutanées, cle- vient un tissu dur, ressemblant à un cuir à surface douce et tendue, de couleur bronzée.Sa mobilité disparait.Cet état se manifeste, d\u2019abord, par plaques plus fréquentes vers la malléole interne, mais progressant autour de la jambe comme une manchette.Un peu plus tard, à l\u2019occasion du moindre traumatisme, cette peau s\u2019ouvre et donne l\u2019ulcère que tous connaissent.Cet ulcère est douloureux et se complique, habituellement, d\u2019infection et d\u2019eczéma.Bauer rapporte que, sur 99 cas de phlébite, après un an, tous présentaient de l\u2019ædème ; après cinq ans, 45 présentaient de l\u2019induration et 20 présentaient, en plus, un ulcère.Après dix ans et plus, 91 présentaient de l\u2019induration et 79 présentaient, en plus, un ulcère.Birger étudie 1,300 cas d\u2019ulcères de jambe et trouve une phlébite antérieure en cause, dans au moins 40 pour cent des cas.Zilliacus revoit 600 malades ayant fait une phlébite de six à quatorze ans auparavant.90 pour cent ont des troubles sérieux de circulation ; 50 pour cent présentent une induration chronique et de l\u2019eczéma ; 20 pour cent présentent des ulcères de jambe, et 10 pour cent (68 malades) sont complètement impotents.Lorsqu\u2019arrive le choix du traitement de la thrombose ou de la phlébite 1l faut se souvenir de ces séquelles.SÉQUELLES DE L'EMBOLIE PULMONAIRE II est d\u2019enseignement courant que l\u2019embolie pulmonaire, si elle n\u2019est pas mortelle, laisse pas ou peu de traces.La littérature sur les séquelles Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 529 de cet incident est plutôt rare et c\u2019est au professeur Leriche que nous devons les données suivantes : 1l les doit lui-même à Victor Cordier.L\u2019infarctus embolique peut conduire à l\u2019abcès et à la gangrène pulmonaire.Sur 72 survivants d\u2019infarctus pulmonaire, infarctus grands ou moyens, 33 ont été revus qui gardaient des reliquats plus ou moins graves : abcès pulmonaire, bronchiectasie, sclérose ou emphysème.Ce qui donne un pourcentage de morbidité postembolique de près de 46 pour cent.Sur 84 petits infarctus pulmonaires ayant guéri ou paru guérir, 3 furent suivis d\u2019abcès pulmonaires, cinquante-six furent revus après six mois à huit ans.Vingt-quatre étaient devenus des infirmes pulmonaires souffrant de bonchiectasie, de sclérose pulmonaire ou d\u2019emphysème.[ci encore nous constatons un pourcentage de morbidité de près de 42 pour cent.Si nous avons insisté sur les séquelles des phlébites et de l\u2019embolie pulmonaire, c\u2019est parce qu\u2019elles sont sérieuses et très peu connues.Mais, surtout, c\u2019est parce qu\u2019elles sont évitables.Lorsque la thrombose débute à la jambe, si elle n\u2019est pas reconnue ou, comme c\u2019est souvent le cas, si sa première manifestation, l\u2019embolie pulmonaire, ne la fait pas reconnaître, on verra se développer, dans la majorité des cas, la phlegmatia alba dolens.Plus tard, apparaîtront les séquelles dont nous venons de parler.Il faut donc, pour briser cette suite d\u2019événements, diagnostiquer et traiter cette complication à son stade de début.Si le diagnostic est tardif, 1l faut redoubler d\u2019ardeur dans la thérapeutique, parce que les changements sont devenus plus difficilement reversibles.Quatre grandes formes de traitement existent, aujourd\u2019hui : \u2014 .Le traitement conservateur ; Lo .Le traitement par les anticoagulants ; 3.La novocainisation ou blocage du sympathique lombaire ; 4.L\u2019interruption veineuse chirurgicale.I.LE TRAITEMENT CONSERVATEUR Celui-ci se résume à bien peu de chose : une fois le diagnostic de phlébite porté, le malade demeure au lit, la jambe est élevée, immobilisée 530 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 et entourée de glace ; puis, l\u2019on espère pour le mieux, pendant vingt à quarante jours.Ce traitement a toujours consisté en une attitude de laisser-faire.Chez les opérés qui se plaignaient de douleur à une jambe, on craignait la phlébite, mais on la laissait venir.En général, le traitement, si traitement 1l y avait, ne commençait qu\u2019avec l\u2019aspect clinique bien constitué de la phlébite.Quand, après plusieurs semaines, la jambe était redevenue d'apparence à peu près normale, le malade pouvait quitter son lit et, bientôt, l\u2019hôpital.Des chirurgiens osés ajoutèrent du massage à ce régime ; on leur en voulut pendant longtemps.Pour qu\u2019un traitement de la phlébite ait de la valeur, il doit : 1.Prévenir l\u2019embolie pulmonaire, ce qui est presque synonyme d\u2019empêcher la mort du malade ; 2.Empêcher l\u2019extension du processus thrombotique ou prévenir la formation d\u2019une nouvelle thrombose ; 3.Prévenir les séquelles de la phlébite, de l\u2019embolie pulmonaire.Est-ce que le traitement conservateur remplit ces trois conditions ?À cette question, nous devons répondre par un non catégorique.L\u2019embolie pulmonaire arrive souvent avant le stade de phlébite.Lorsque la thrombose est reconnue avant qu\u2019elle ne devienne phlébite, ce n\u2019est sûrement pas la simple immobilisation qui prévient l\u2019embolie.Est-il possible d\u2019imm:obiliser réellement un malade?Et si, encore, le massage est appliqué trop tôt, sans autre médication, l\u2019on provoque souvent le détachement de l\u2019embolus.Nous avons expliqué, plus haut, que, sur un caillot organisé, adhérent à une veine, il peut toujours se greffer un thrombus rouge d\u2019agglutination qui, lui, peut se détacher, à n\u2019importe quel moment.Il est vrai de dire qu\u2019au stade de phlébite, l\u2019embolie pulmonaire est moins probable, mais 1l n\u2019est pas vrai de dire qu\u2019elle ne se produit pas.Ce n\u2019est pas le vieux caillot qui se détache, mais le tout nouveau qui vient de s\u2019y apposer.Si le traitement est conservateur, ne nous leurrons pas en nous rattachant à une impression de fausse sécurité.Combien de fois avons-nous observé, au cours du traitement conservateur, l\u2019extension de la phlébite ou l\u2019organisation d\u2019une nouvelle Avril 1952 Lavar MÉDICAL 531 thrombose dans l\u2019autre jambe, assez souvent pour que l\u2019on en soit venu à accepter cette propagation comme normale.C\u2019est avec cette attitude d\u2019expectative que 40 à 60 pour cent des porteurs de thromboses font des embolies pulmonaires, avec un taux de mortalité de 20 pour cent.Et c\u2019est encore sous ce régime que 80 pour cent des thromboses du mollet envahissent tout le membre et ouvrent la porte aux séquelles post- thrombophlébitiques.Le sort ultime des phlébitiques traités sous ce régime est déplorable.Bauer rapporte un follow-up minutieux de 99 cas de phlegmatia alba dolens traités d\u2019une façon conservatrice.Après quinze à vingt ans, Photo À Photo B Figure 1.\u2014 Première observation.99 présentaient de l\u2019xdème, 91 présentaient de l\u2019ædème et de l\u2019induration, 79 présentaient œdème, induration et ulcération.En d\u2019autres termes, tous avaient de l\u2019œdème, plus des neuf-dixièmes présentaient de l\u2019induration et les quatre-cinquièmes avaient un ulcère.Permettez-moi de rapporter quelques cas des séquelles de phlébite, afin de vous convaincre de la médiocrité, sinon de la nocivité, du traitement conservateur dans la thrombo-embolie.Première observation : Dossier n° X-19838.M\u201d J.G., ménagère, âge : cinquante ans.En 1927, à la suite d\u2019un accouchement, phlébite à la jambe gauche.L'œdème fut alors très marqué : il envahissait jusqu\u2019au bassin.Le 532 Lavar Mépicar Avril 1952 traitement conservateur fut appliqué : elle demeure au lit pendant trois semaines, la jambe immobilisée et élevée.L\u2019œdème a toujours persisté, depuis ce temps, ainsi qu\u2019une sensation de lourdeur.Des varices se sont développées graduellement.Une douleur, pas très marquée mais persistante, dure constamment.En 1937, l\u2019induration s\u2019installe.Depuis deux ans, l\u2019induration se répand et prend une couleur bronzée.Aujourd\u2019hui, en juin 1949, la malade se présente à l\u2019Hôtel-Dieu pour traitement de sa jambe, Elle est sérieusement handicapée dans l\u2019accomplissement de sa besogne quotidienne.La lourdeur et la douleur sont constantes.Le soir, l\u2019ædème devient presque éléphantiasique.L\u2019examen révèle une jambe variqueuse, œdématiée et entourée d\u2019une manchette indurée et bronzée, à son tiers inférieur.Deuxième observation : Dossier n° X-19849.M.L.F., chemmot, âgé de cinquante et un ans.En 1929, fracture à la cheville droite.Traité au lit, pendant quarante jours, avec un plâtre.Lorsqu\u2019on enlève le plâtre, la jambe est enflée jusqu\u2019au genou.Nouveau plâtre, de marche cette fois, pendant vingt jours.Lorsque ce dernier plâtre est enlevé, la jambe est toujours œdématiée jusqu\u2019au genou.Mécano-physiothérapie pendant quinze jours.La jambe ne change pas d\u2019aspect.Ici, il nous est permis de dire que l\u2019œdème ne devait pas être dû à une cause orthopédique.En toute probabilité, ce malade fit une thrombose non reconnue (12 pour cent de ces cas en font), à l\u2019occasion de la fracture de sa cheville.Après quelques semaines de convalescence, 1l reprend son travail.L\u2019œdème persiste toujours.Quatre ou cinq mois plus tard, 1l s\u2019aperçoit qu\u2019il est porteur de varices, à la jambe droite.Il consulte un charlatan qui lui applique des cataplasmes chauds sur les deux jambes.La peau des deux jambes est brûlée et, immédiatement, la jambe droite s\u2019ulcère.Apres cet échauflement, il se munit de bas élastiques et retourne au travail.Au cours des années suivantes, il parvient à guérir son ulcération, mais l\u2019induration s\u2019ajoute à l\u2019œdème qui a toujours persisté.Le 2 avril 1949, il se sent grippé et consulte son médecin qui diagnostique une pneumonie droite.Le malade prend le lit.Dans la nuit du Avril 1952 Lavar MÉDICAL 533 17 au 18 avril, alors qu\u2019il venait de commencer à se lever, il ressentit une douleur subite, très vive, à l\u2019hémithorax droit.Cette douleur se répand à la région précardiaque et il a la sensation qu\u2019il va étouffer.Le lendemain, il s\u2019aperçoit que sa jambe droite est enflée.L\u2019œdème gagne graduellement la cuisse, puis le bas ventre et les bourses.Cinq Jours plus tard, il expectore des crachats hémoptoïques.Le 18 mai, il vient consulter à l\u2019Hôtel-Dieu.L\u2019examen des jambes révèle une coloration bronzée, bilatérale, au tiers inférieur.Coloration sûrement fournie en partie par le charlatan.Figure 2.\u2014 Deuxième observation.La jambe droite est variqueuse.Elle mesure un pouce et demi de plus que la gauche, en haut et en bas du genou.Elle est indurée.Ce cas illustre : 1° La fréquence des phlébites traumatiques ; 2° Le danger ou sont les postphlébitiques de voir recommencer le processus thrombosant avec toutes ses manifestations ; 3° L\u2019avenir précaire de ce malade, quand, sur une peau déjà brûlée, se manifesteront les séquelles d\u2019une phlébite traitée de façon conservatrice. 534 Lavar MÉDICAL Avril 1952 Troisième observation : Dossier n® X-18815.M.E.R., médecin, âgé de quarante-cing ans.En 1939, le 22 mars, le malade se pique au pied gauche avec des ciseaux en crevant une ampoule.Trois jours plus tard, grand frisson et température à 105.5°F.Le lendemain, nouveau frisson et température à 104°F.Hospitalisation.La température continue à osciller entre 103° et 104°F.Pendant les jours suivants, douleur marquée à la fosse iliaque gauche, a Paine gauche, psoitisme.Dysurie et défécalgie.Le 19 avril, état quasi syncopal apporté par une douleur brusque à l\u2019aine ainsi Figure 3.\u2014 Troisième observation.qu\u2019au mollet gauche.Le lendemain, le membre présente un œdème marqué.Je cite l\u2019observation du médecin interne : « Le même soir, on pratique du massage au niveau du membre inférieur gauche et, pendant le massage, le malade est pris soudainement d\u2019une douleur en éclair au niveau de l\u2019hémithorax droit.Cette douleur de la base droite s\u2019accompagne de dyspnée et de toux.L\u2019inspiration forcée et la toux augmentent énormement la douleur.Le lendemain, apparaît une expectoration contenant du sang rouge et noiratre.Cette expectoration a persisté pendant dix jours.» Avril 1952 Lavar MÉDICAL 535 Le 22 avril, de nouveau, au cours d\u2019un massage du membre gauche, il survient une douleur, cette fois, au niveau du sommet gauche.Le 23, même douleur, à la région moyenne droite.Le malade est traité avec du dagenan et de la septicémine et les phénomènes pulmonaires rentrent dans l\u2019ordre au bout d\u2019une dizaine de jours.Pendant ce temps, les douleurs, l\u2019œdème et l\u2019impotence persistent au membre inférieur gauche.Le 26 avril, novocaïnisation du sympathique lombaire gauche.Les douleurs cessent immédiatement et l\u2019œdème régresse un peu.Nouvelle novocainisation, le 28.Le 17 mai, la jambe est encore œdématiée et le malade quitte l\u2019hôpital, le 18, soit après 53 jours d\u2019hospitalisation.Ce cas illustre bien clairement le danger du massage au stade de thrombose, alors que le thrombus n\u2019est pas encore fixé à la veine, et la longue hospitalisation nécessitée par le traitement codservateur.Aujourd\u2019hui, dix ans après la phlébite, le malade présente un œdème chronique à la jambe gauche.Cet œdème déborde de son soulier après une bonne journée d\u2019ouvrage.Il y a quelques plaques d\u2019induration.Un ulcère traumatique, à la face antérieure du tibia, a pris deux ans à se cicatriser.La jambe n\u2019est pas douloureuse, mais elle est lourde.Deux infiltrations lombaires et un long séjour à l\u2019hôpital n\u2019ont pas suffi pour prévenir le stade de thrombose chronique dont ce malade souffre, aujourd\u2019hui.Lv re \u201c .Quatrième observation : Dossier n° 20195.Mme J, L.ménagère, âgée de quarante-deux ans.En 1939, à la suite d\u2019un accouchement, la malade fait une phlébite soi-disant bilatérale.\u2018Traitement conservateur.Trois mois au lit.En 1942, accouchement suivi d\u2019un phénomène hémiplégique du côté droit.À la suite de cet accident, l\u2019œdème s\u2019installe pour de bon à la jambe droite.En 1946, nouvelle phlébite à la jambe droite.Traitement conservateur, au lit pour trois semaines.Après cet épisode, l\u2019œdème est plus marqué.Bientôt apparaît l\u2019induration.En 1949, la jambe s\u2019ulcère.Aujourd\u2019hui, la patiente vient à l\u2019Hôtel-Dieu, parce que sa jambe la rend presque impotente.La douleur est marquée et persistante.Une induration bronzée fait manchette autour du tiers inférieur de la jambe.Un ulcère partiellement guéri se voit juste au-dessus de la malléole interne. 536 Lavar MÉDicCaL Avril 1952 Voici quatre cas qui illustrent bien les séquelles laissées.par une phlébite traitée de façon conservatrice.- Ces cas n\u2019ont \u2018pas de valeur statistique, sinon par le fait qu\u2019ils furent choisis au hasard.Nous avons rencontré, à peu près au même temps, quatre cas d\u2019insuffisance veineuse chronique et les quatre avaient fait une phlébite, il y a plus de dix ans.Le traitement conservateur, dans les quatre cas, a donné le même résultat éloigné.Il est vrai qu'il faut regarder le traitement de ces cas à la lumière de leur temps.S'ils sont présentés, c\u2019est pour illustrer les conséquences fa- Figure 4.\u2014 Quatrième observation.tales de ce traitement qui, d\u2019ailleurs, à cette époque, était le seul en usage.Nous serions sages d\u2019abandonner ce traitement ; il a laissé un trop grand nombre de semi-invalides dans son sillage.L\u2019on a estiné qu\u2019au Danemark, 15,000 nouveaux cas d\u2019insuffisance veineuse chronique se présentent, annuellement, pour traitement.En 1936, cette maladie a coûté au public danois près d\u2019un demi-million de dollars.En Allemagne, en 1928, Merz croyait qu\u2019il y avait 500,000 personnes ainsi aflligées. Avril 1952 Lavar MÉDicaL 537 Si l\u2019on accepte l\u2019évidence qu\u2019une phlébite soumise au traitement conservateur est presque toujours suivie d\u2019insuffisance veineuse chronique, quel sera le sort des accidents du travail traités ainsi pour leur phlébite traumatique ou autre, lorsqu\u2019ils passeront à l\u2019état d\u2019incapacité?Nous ne saurions répondre sur ce point, mais le problème mérite une attention sérieuse.Les \u2018découvertes des temps modernes nous ont apporté de meilleurs traitements.Malis, dans nos milieux, \u2019on continue de se servir du traitement conservateur, inconscients du fait que l\u2019on prépare les insuffisances veineuses chroniques de demain.En 1946, Collins et Nelson qualifiaient ce traitement de « horse and boghey » treatment.(A suivre.) HISTOIRE DE LA MÉDECINE HISTOIRE DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LAVAL par Chs-M, BOISSONNAULT Livre Premier L\u2019ENSEIGNEMENT PRÉ-UNIVERSITAIRE INFLUENCE DU NOUVEAU MONDE SUR LA MÉDECINE Que l\u2019ensemble des éléments atmosphériques, biologiques et physiques affecte l\u2019évolution des sciences médicales, c\u2019est un fait qui semble acquis.L\u2019art de préserver la santé de l\u2019homme et de vaincre les maladies qui le menacent n\u2019a fait de progrès que du jour où l\u2019on s\u2019est rendu compte du lien de cause à effet existant entre le milieu géographique et le comportement de l\u2019organisme humain.> Relever les conditions de temps et de lieux qui modifient les faits médicaux et dresser le bilan de l\u2019intrusion du géographique dans le pathologique permettraient de reconstituer l\u2019histoire naturelle et sociale de la Avril 1952 Lavar MÉDICAL 539 médecine à travers les continents.Dès leurs premiers voyages, Jacques Cartier et Samuel de Champlain, ainsi que leurs compagnons, subissent les assauts de la nature hostile du nouveau monde.Très tôt, ils constatent que les connaissances médicales de leur temps ne répondent point aux difficultés que doit surmonter l\u2019Européen avant de s\u2019installer sur les rives du fleuve Saint-L aurent.L'histoire de l\u2019enseignement de la médecine, en Canada, commence le jour où, sur l\u2019ordre de Jacques Cartier, un chirurgien-barbier, probablement Samson Ripault, le seul dont le métier soit inscrit au rôle d\u2019équipage de 1535, procéda, sur le corps de Philippe Rougemont, originaire d\u2019Am- boise, à la première autopsie effectuée en notre pays, afin de reconnaître la nature du mal qui venait de coûter la vie à ce jeune homme âgé d\u2019environ vingt ans.Le rapport de Ripault, tel que consigné dans la relation de Cartier, est complet.Depuis lors, les chirurgiens les plus compétents | ont ouvert des cadavres de scorbutiques ; aucun d\u2019eux n\u2019a pu ajouter à sa description tant elle est conforme aux faits.On a le droit de s\u2019en étonner.En ce temps-là, en effet, les savants ne possédaient qu\u2019une connaissance rudimentaire de l\u2019anatomie humaine.Vésale venait à peine de se lancer à l\u2019attaque de Galien, dénonçant, avec la vigueur d\u2019un iconoclaste, « ceux qui se contentent honteusement de suivre servilement Galien, sans jamais s\u2019écarter de la largeur d\u2019un ongle de ses opinions ; et ceux qui dans leurs livres n\u2019ajoutent pas une seule ligne à celles de Galien qu\u2019ils ne l\u2019aient rédigée en conformité absolue avec les vues de ce dernier » 2.Le jeune savant belge avait parfaitement raison.Un retour volontaire et sans réserve à l\u2019observation de la vie était indis- 1.Toute la question du scorbut a été scientifiquement exposée, étudiée, analysée et jugCe par le docteur Léo Pariseau, Ie célèbre érudit montréalais.Inutile d\u2019y revenir.La livraison juillet-août 1934 du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal contient sous le titre En marge du récit de la « Grosse Maladie » du capitaine Cartier, par Léo-E.PARISEAU, un article définitif d\u2019une haute érudition scientifique.Cf.Bref récit et succincte narration de la navigation faite en MDXXXV et MDXXXVI par le capitaine Jacques Cartier aux Îles de Canada, etc., Paris, Librairie Tross, 1863 ; A memoir of Jacques Cartier, His vovages to the St.Lawrence, par James Phinney BAXTER.2.André VÉsaLE, De bumant corporis fabrica, Bile, 1542.Traduction dans Emile Guyénot, Les Sciences de la vie au XVIIe et XV111° siècle, l\u2019Idée d\u2019évolution, dans L'évolution de l\u2019hbumanité, synthèse collective dirigée par Henri Berr.Cf.Charles Da- REMBERG, Histoire des sciences médicales, Paris, 1870.Plus loin, Vésale ajoute : « l\u2019on ne trouverait pas un médecin qui ait découvert la plus légère erreur dans l\u2019ensemble des œuvres de Galien ni même qui ait été effleuré par l\u2019idée qu\u2019il pouvait s\u2019y en rencontrer ».L'auteur se permet de changer le temps des verbes, dans les citations, Iorsqu\u2019il le juge utile sans que cela nuise au sens.(11) 540 Lavar MÉDicAL Avril 1952 pensable.Il faut de temps en temps rejeter les notions livresques et regarder le monde avec ses propres yeux.Cette même année 1535 marque l\u2019entrée au Collège de France de l\u2019un des plus grands adversaires de Vésale, Jacques Dubois, dit Sylvius, qui fut, malgré cela, l\u2019un des anatomistes les plus remarquables du xvr\u20ac siecle.D\u2019abord élève de Dubois, Vésale s\u2019en sépara à propos de Galien, ce qui lui valut les foudres de son ex-professeur qui l\u2019attaqua avec une violence haineuse, se plaisant à l\u2019appeler, par dérision, Vésanus (le fou) et demandant qu\u2019on l\u2019internât.Comme tous ceux que la colère divise, les deux adversaires avaient tort.Depuis deux siècles déjà, l\u2019anatomie faisait de grands progrès et les deux savants y auraient gagné à s\u2019en tenir à la sérénité de la méthode scientifique.En effet, la première dissection connue des temps modernes remonte au début du x1vE siècle.Vers 1306, un Milanais, Mundinus, professeur d\u2019anatomie, « disséqua ou fit disséquer devant ses élèves quelques cadavres humains » 3, Avant lui, c\u2019est en étudiant le corps des animaux que l\u2019on tentait de se rendre compte de la conformation anatomique des êtres humains.« Comme les parties intérieures de l\u2019homme nous sont moins familières que celles des animaux, écrit Aristote, il faut, pour les connaître, les comparer à celle des animaux dont la nature se rapproche le plus de celle de l\u2019homme.» Il appert que le singe joua un grand rôle, passif évidemment, dans ce domaine.Vésale prétendait même que Ga- lien ne s\u2019était pas aperçu des différences extérieures qui distinguent l\u2019orang-outang de l\u2019homme.L'étude expérimentale du réel a fait la force d\u2019Ambroise Paré et de Bernard Palissy.Parce qu\u2019ils étaient autodidactes, 1ls n\u2019ont pas craint « de rompre avec un enseignement dont ils n\u2019ont jamais senti le poids » 4.Chirurgien sans rival en son temps, partisan des « ligatures contre les hémorragies », ce qui était nouveau, Anbroise Paré « avait découvert lui- même trop de notions nouvelles pour admettre qu\u2019on suivit servilement les anciens » 3.3.GuYyÉNOoT, ibid, p.128.; 4.Peuples et Civilisations, t.8, Henri HAUSER et Augustin RENAUDET, Les débuts de l\u2019âge moderne, p.533.5.Ibid. Avril 1952 Lavar MÉDICAL | 541 Les premières dissections connues remontent au temps de Séleucus Nicanor qui aurait permis à Érasistrate d\u2019étudier la conformation interne des cadavres.La ville d\u2019Alexandrie avait recueilli la science de l\u2019antiquité et, grâce à la bienveillance éclairée des Ptolémées, un médecin grec, Hérophile, put y fonder une école d\u2019anatomie.Les observations d\u2019Éra- sistrate et d\u2019Hérophile ne nous sont connues « que par les récits des anciens et par les quelque fragments » que nous en a transmis Galien.Le véritable fondateur de l\u2019enseignement de l\u2019anatomie en France est Jean Gonthier, médecin de François I°\".Originaire d\u2019Andernach, Allemagne, il vécut de 1487 à 1574.L\u2019empereur Ferdinand l\u2019annoblit.Gonthier ajouta à son patronyme le nom de sa ville natale.Il eut comme élève, nous dit M.Émile Guyénot, à qui nous empruntons ces renseignements, Jacques Dubois, André Vésale, Rondelet, Eustache, Fallope, Michel Servet.Ce sont là des noms bien connus des médecins et même des profanes, car leur célébrité a traversé les siècles.Gonthier d\u2019Andernach « disséquait lui-même des cadavres ; toutefois, comme ils étaient parcimonieusement distribués, il dut souvent recourir à des dépouilles d\u2019animaux ».Disséquer soi-même, pour un chirurgien, était une Innovation, car si la chirurgie passa aux mains des barbiers, c\u2019est que les médecins, avant la Renaissance, trouvaient indigne de leur haute situation sociale l\u2019opération qui consiste à diviser méthodiquement et à mettre à découvert les différentes parties d\u2019un corps organisé pour en étudier la disposition et la structure.Il fallu plusieurs siècles à la chirurgie pour s\u2019évader de la tutelle des barbiers et redevenir une tâche réservée aux seuls médecins spécialisés dans les procédés manuels de traitement.Que ce soit un inconnu ou que ce soit Samson Ripault, le chirurgien- barbier qui procéda à l\u2019autopsie de Philippe Rougemont connaissait l\u2019anatomie et possédait bien son art, car, selon les médecins de notre temps, la description qu\u2019ils nous a transmise de l\u2019état du cadavre est si précise que nul n\u2019a fait mieux depuis lors.La voici dans une forme moins archaïque et serrant, aussi étroitement que possible, le texte original : « Le cœur était blanc et flétri, entouré de plus d\u2019un pot d\u2019eau, rousse comme date ; le foie n\u2019était pas atteint, mais les poumons étaient tout noirs et mortifiés ; et tout son sang s\u2019était retiré au-dessus de son cœur ; car lorsqu\u2019il fut ouvert, 1l sortit au-dessus du cœur une grande 542 Lavar MéÉDicaL Avril 1952 abondance de sang noir et infect.Il avait la rate par devers l\u2019échine entamée d\u2019environ deux doigts comme si elle avait été frottée sur une pierre rude.Après cela on lui incisa une cuisse ; elle était très noire au dehors, mais dedans la chair fut trouvée assez belle.On l\u2019enterra ensuite aussi bien que l\u2019on put.» 6 Si elle renseigna Cartier sur les ravages qu\u2019opère le scorbut dans certaines parties du corps humain, cette autopsie ne révéla rien quant à la thérapeutique de cette maladie.Le nombre des scorbutiques augmenta rapidement, décimant les compagnons de Cartier.Les uns perdaient la « substance », leurs jambes devenaient grosses et enflées et les nerfs retirés et noircis comme charbon.La maladie remontait ensuite vers les cuisses, les hanches et les épaules, aux bras et au col.« La bouche devenait si infectée et pourrie par les gencives que toute la chair en tombait jusqu\u2019à la racine des dents lesquelles tombaient presque toutes.» Cette description affreuse, on la retrouve chez tous les vieux auteurs.Dans son Histoire de la Nourelle-France (tome 11, p.453), Marc Lescarbot affirme que le scorbut était déjà connu d\u2019Hippocrate et cite une description donnée par Olaus Magnus qui appelle le scorbut sorbet \u2014 littéralement, mauvaise habitude : nom justifié, écrit Baxter 7, puisque le scorbut se déclare généralement chez les personnes qui, sans prendre les précautions usuelles, font un séjour prolongé au froid, à l\u2019humidité, à l\u2019air impur et boivent de l\u2019eau contaminée.L\u2019usage persistant et immodéré du sel en est aussi une cause fatale.Le scorbut se répandit à un tel degré dans nos trois navires, continue la relation de Cartier, que, vers le milieu de février, des cent dix hommes que nous étions, il n\u2019y avait pas dix matelots valides.Les peuplades farouches qui habitaient Stadaconné, à cette époque, pouvaient, à n\u2019importe quel moment, attaquer la petite colonie européenne.Cartier craignait le pire.Déjà, huit blancs étaient morts et une cinquantaine d\u2019autres étaient sur le point de succomber.Jacques Cartier, ému par cette situation pitoyable, fit mettre ses compagnons en prières et conduisit une procession en l\u2019honneur de la très 6.James Phinney Baxter, A Memoir of Jacques Cartier, His voyages to the St.Lawrence, p.191.7.BAXTER, ibid.A propos de la science de Lescarbot, Pariseau nous révéle qu\u2019elle provenait d\u2019un médecin de son temps. 8 #5 tte ig sé = * & % i x 3 ad as ¥ ed \u2014~ » Fa +, a 74 a, $ % bg \u2014 D / ZEN a Portrait présumé de Jacques Cartier, conservé dans la collection du marquis de Villefranche, (Cf.FARIÈRE \u2014 Navires.Paris, Flammarion, 1936, p.24). 544 LavarL MépicaL Avril 1952 sainte Vierge.On porta une image de la Mère de Dieu auprès d\u2019un arbre distant du fort d\u2019un trait d\u2019arc et, malgré la neige et les glaces, tous les hommes en état de marcher escortèrent la figure de la Vierge.Cartier décida, en outre, que, le dimanche suivant, une messe serait célébrée en cet endroit.Une nouvelle procession eut lieu ce jour-là, bien portants et malades capables de bouger s\u2019y rendirent en chantant les sept pasumes de David et les litanies de la Vierge, la suppliant d\u2019implorer son divin fils d\u2019avoir pitié des malades.A l\u2019issue de la messe, Cartier promit de faire un pélerinage à Rocamadour si Dieu lui faisait la grâce de retourner en France.C\u2019est ce jour-là que mourut Philippe Rougemeont 8.La Providence devait bientôt récompenser cette foi si vive de Cartier et de ses compagnons.Quelque temps après la cérémonie, alors qu\u2019il surveillait les abords de la petite forteresse, Jacques Cartier aperçut Dom agaya, l\u2019un des chefs indigènes, qui, dix ou douze jours plus tôt, souffrait de scorbut.Dom agaya paraissait en parfaite santé et vaquait à ses affaires en toute tranquillité.Usant de diplomatie, Cartier l\u2019aborda, s\u2019informa de sa maladie et apprit ainsi que l\u2019indigène avait effectivement souffert de scorbut.Cartier qui ne voulait pas révéler le nombre de ses malades allégua que son serviteur avait contracté le scorbut et demanda à Dom agaya quel remède il devait lui donner.L\u2019Indien conseilla l\u2019Ameda 2.On en fait, dit-il, une décoction et le malade doit absorber le jus des feuilles ainsi que le marc.Il semble prouvé aujourd\u2019hui qu\u2019il s\u2019agissait de l\u2019épinette blanche.Voici comment l\u2019on préparait ce médicament : « Prendre l\u2019écorce du dit arbre, les faire bouillir ensemble, puis boire cette décoction chaque jour, et déposer les résidus sur les jambres malades : de plus, ils nous dirent que ce remède guérissait de toutes les maladies.» 10 Dom agaya envoya deux sauvagesses recueillir les feuilles nécessaires.Elles en apportèrent neuf ou dix rameaux et poussèrent l\u2019obligeance jusqu'à les préparer, pelant l\u2019écorce et arrachant les feuilles de l\u2019épinette.Comme tous les malades de tous les temps, les scorbutiques refusèrent 8.L\u2019auteur s\u2019efforce de suivre à la lettre Ie récit de la relation.9.Cf.PARISEAU pour la discussion touchant la nature et l\u2019efficacité de l\u2019épinette blanche.Pariseau nous révèle en même temps que Lescarbot a plagié un vieil auteur médical.10.L'auteur suit ici la relation publiée par la librairie Tross, déjà mentionnée.P P Avril 1952 Lavar.MÉDicaL 545 d\u2019abord d\u2019absorber leur potion, mais quelques-uns des compagnons de Cartier s\u2019étant risqués, 1ls éprouvèrent immédiatement un tel soulagement que les autres suivirent leur exemple.Quelques malades souffraient en outre de la « grosse vérole » et se trouvèrent guéris, affirme la relation de Cartier.De telles cures valurent une popularité croissante à la décoction d\u2019épinette si bien que l\u2019on se battait pour en avoir.On faillit se tuer, dit la relation.Un arbre, aussi élevé que les chènes de France, fut abattu et dépouillé de son écorce.Six jours plus tard, les malades étaient tous guéris, ce qui fait dire au narrateur, « que tous les apothicaires de France, avec tous leurs remèdes, et tous les médecins de Louvain et de Montpellier, avec tous les remèdes d\u2019Alexandrie, n\u2019auraïient pas fait autant en une seule année ».L\u2019Ameda, 1l faut l\u2019avouer, n\u2019était pas la panacée universelle dont nous parle la relation.Dans un chapitre antérieur, en effet, à propos du séjour de Cartier 4 Hochelaga, se trouve un tableau succinct des maladies qui sévissaient en cet endroit au moment où l\u2019explorateur français y fit escale.En ce temps-là, la population de l\u2019île était déjà considérable et, quand la petite expédition arriva, elle fut accueillie par une foule nombreuse pour le temps.On conduisit les voyageurs français au centre de la bourgade où se trouvait un espace libre : c\u2019était la place publique.Des jeunes filles, en grand nombre, entouraiïent Cartier et ses compagnons qu\u2019elles impressionnaient très favorablement.« Toutes brunettes, teint espagnol ou portugais, les yeux et les cheveux noirs », dira plus tard un autre explorateur qui s\u2019y connaissait, « elles aiment fort les étrangers ».Les mères de famille, portant leurs enfants, accouraïient également et toutes, dit la vieille relation, « nous venaient frotter le visage, bras et autres endroits de dessus le corps où ils pouvaient toucher, pleurant de joie de nous voir, en nous faisant la meilleure « chère » qu\u2019il leur était possible, nous faisant signes qu\u2019il nous plut toucher à leurs enfants ».Après cette réception cordiale de l\u2019élément féminin, ce fut Je tour des hommes.Jeunes filles et femmes disparurent.Tous prirent place autour de Cartier et de ses compagnons comme on le fait quand il s\u2019agit de jouer un mystère.On étendit des nattes carrés sur le sol et on invita les 546 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 étrangers à s\u2019y asseoir.Alors parut sur une litière portée par neuf ou dix hommes le chef de la tribu, Agouhanna, roi et seigneur du pays.Assis sur une grande peau de cerf, Agouhanna, vêtu d\u2019un costume analogue à celui des autres Indiens, s\u2019en distinguait par une espèce de couronne formée d\u2019une lisière rouge faite de poil de hérisson.Perclus de rhumatismes, il n\u2019avait pas plutôt manifesté les signes habituels d\u2019hospitalité, qu\u2019il indiquait ses bras et ses jambes à Cartier, lui faisant signe de les toucher.Cartier s\u2019exécuta et lui passa les mains sur les membres.Sans doute, par reconnaissance, Agouhanna prit la lisière et la couronne qu\u2019il portait sur sa tête et les remit à l\u2019explorateur.Aussitôt, on amena devant Cartier plusieurs malades, des aveugles, des borgnes, des boiteaux, des impotents de toutes sortes et des vieillards tellement brisés par l\u2019âge que leurs paupières leur pendaient jusque sur les joues.Ainsi, la maladie et les infirmités apparaissent dès les premières pages de l\u2019histoire du Canada.Ne convient-il pas d\u2019observer que cette scène que vient de nous décrire l\u2019auteur de la relation de Cartier s\u2019est déroulée à peu de distance de l\u2019endroit où s\u2019élève aujourd\u2019hui l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal?Plus loin se dressent les édifices majestueux de l\u2019université de la métropole fondée par Laval, c\u2019est-à-dire par le Sémr- naire de Québec à qui la nationalité canadienne-française doit d\u2019avoir conservé la civilisation méditerranéenne et de l\u2019avoir adaptée aux besoins de notre continent.Il LES INDIGÈNES ET LA MÉDECINE Les récits de voyages des xve, xvIC et xVI1C siècles contiennent une foule de renseignements touchant les peuplades pré-colombiennes de l\u2019Amérique du nord.La première description qu\u2019on nous en ait laissée est probablement celle-là même que nous a transmise Christophe Colomb.Leur pauvreté l\u2019avait particulièrement frappé ainsi que leur nudité.S\u2019il était venu dans le nord, il aurait constaté que le froid avait éliminé cette indifférence à tout costume.La population indienne du Canada habitait différentes régions dans un territoire qui s\u2019étendait de l\u2019île du Cap-Breton aux pieds des Rocheuses et qui occupait en somme la superficie actuelle de notre pays. Avril 1952 Lavar.MÉDicaL 547 Il ne faudrait pas croire, cependant, que cette population était très nombreuse.Les démographes les plus généreux fixent autour de deux cent mille Indiens le chiffre global des indigènes.Évidemment, la civilisation indienne différait totalement de la société européenne.Toutefois, il serait injuste de qualifier les Peaux-Rouges de sauvages et les Iroquois, en particulier, jouissaient de conditions sociales plus avancées qu\u2019on ne pourrait le croire.Ils possédaient déjà une ligue des nations beaucoup plus efficace que celles du xx siècle.En compulsant nos documents d\u2019archives, on constate que, avant la venue des Blancs sur les bords du Saint-Laurent, la médecine et même l\u2019hygiène (talent connues, tant il est vrai que tous les hommes, à quelque degré de la hiérarchie sociale qu\u2019ils appartiennent, sont unis dans un même et vif désir de rester bien portants.Les Relations des Jésuites, les écrits du récollet Sagard et de quelques autres voyageurs des siècles révolus contiennent une foule de renseignements touchant l\u2019attitude des peuplades primitives du Canada à l\u2019égard de la médecine et de la santé.Quelques exemples suffiront à nous en donner une idée précise.Quand les Européens atteignirent le Canada, ils constatérent que les Indiens possédaient en médecine comme en hygiène des connaissances correspondant aux nécessités de leur vie primitive.De plus, le Peau- Rouge, apparemment, utilisait avec succès un grand nombre de plantes médicinales.Il employait des remèdes variés : expectorants, émétiques divers, purgatifs, astrimgents, etc.De génération en génération, les Indiens se transmettaient leurs connaissances médicales avec une surprenante exactitude.Le traitement des maladies appartenait à la gent féminine.Par ailleurs, la colonisation européenne a introduit en Amérique des maladies jusqu\u2019alors inconnues.Que pouvait la médecine indigène contre les maux apportés du vieux monde?Les Peaux-Rouges des régions septentrionales de l\u2019Amérique étaient généralement bien formés et de belles proportions ; on rencontrait rarement chez eux des personnes naturellement difformes.Plusieurs auteurs attribuent cette particularité à la liberté dont jouissaient les enfants dans leur bas-Age, leurs membres n\u2019étaient ni retenus, ni gênés par des langes.Leur cinq sens étaient d\u2019une grande perfection. 548 Lavar MÉDICAL Avril 1952 Malgré les mauvais effets que la neige et la fumée produisent ordinairement sur les yeux observe Ferland qui se fonde sur la Relation de 1635 et sur Sagard, leur vue était très perçante ; ils avaient l\u2019ouïe fort délicate, et, quant à la finesse de leur odorat, 1ls auraient pu rivaliser avec leurs chiens.Souvent, d\u2019une grande distance, ils reconnaissaient l\u2019odeur de la fumée alors que les Européens n\u2019en distinguaient absolument rien.L\u2019excellence de leurs organes se perfectionnait sans doute parce que quotidiennement ils se trouvaient dans l\u2019obligation de les utiliser.A vrai dire, ils n\u2019avaient que leurs propres ressources corporelles pour se procurer le boire et le manger, le vêtement et l\u2019habitation.Les instruments de toutes sortes qui facilitent à l\u2019homme l\u2019exécution des travaux qu\u2019il entreprend finissent par atténuer le mécanisme humain.Les vieux auteurs nous apprennent que «les sauvages avaient peu de maladies avant l\u2019arrivée des Européens ; les deux principales, affirment-ils, étaient les écrouelles et la phtisie.Lorsqu\u2019ils échappaient à ces deux fléaux auxquels ils étaient exposés surtout dans leur jeunesse, ils arrivaient forts et vigoureux à un âge très avancé, à moins qu\u2019ils fussent enlevés par quelque accident ».En somme, c\u2019était une illustration probante d\u2019un aphorisme célèbre : la survivance des plus aptes.Les bains de vapeur, qu\u2019ils appelaient sueries, et la diète formaient le fond des prescriptions de l\u2019hygiène.On connaît encore de nos jours les vertus d\u2019un bon régime alimentaire et de la contrainte dans le boire et le manger.Les bains de vapeur, très populaires chez les Indiens, valent qu\u2019on les décrive en détail.Véritable hydrothérapie, les sueries étaient assez compliquées pour une nation qui n\u2019avait rien des avantages de la plomberie moderne.Voici comment Sagard décrit cette pratique : « Quand un Indien veut préserver sa santé, prévenir les maladies et leur couper le chemin, il invite plusieurs de ses amis pour suer avec lui.Les préparatifs sont considérables : un seul homme ne saurait préparer une étuve telles que celles que se construisaient alors ces être primitifs.Il fallait d\u2019abord faire un grand feu, c\u2019est-à-dire amasser beaucoup de bois sec, l\u2019allumer et l\u2019attiser soigneusement.Dans ce feu, on fait rougir quantité de cailloux que l\u2019on dispose ensuite au centre d\u2019une cabane ronde et basse, préalablement recouverte.Autour du monticule incandescent, les amis réunis Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 549 pour l\u2019occasion plantent des bâtons qui forment un cercle à peu près haut de trois pieds.On replie ensuite les bâtons de façon à former une table ronde et l\u2019on a bien soin de laisser entre les pierres brûlantes et les bâtons un espace suffisant pour contenir les hommes nus qui doivent suer, les uns joignant les autres, bien serrés et pressés tout à l\u2019entour du morceau de pierre.» Cette expression de Sagard montre combien dans nos campagnes on a conservé les tournures d\u2019autrefois, le vieux parler du xvi1\u20ac siècle.Mais poursuivons le récit : « Les patients s\u2019asseoient alors sur le sol, les genoux appuyés sur l\u2019estomac.Sitôt qu\u2019ils ont pris cette position, des serviteurs bénévoles, qui veulent assister au spectacle, les recouvrent de grandes écorces et de peaux épaisses.On en met suffisamment pour que l\u2019étuve soit étanche et qu\u2019il n\u2019en sorte ni chaleur, ni vapeur.La chaleur est trop difficile à recueillir, 11 n\u2019en faut point perdre.» Afin de s\u2019échauffer encore davantage et de s\u2019exciter à suer, l\u2019organisateur de cette clinique primitive chante cependant que ses amis répètent continuellement un refrain qui est une \u2018espèce d\u2019incantation.Quand l\u2019espace est suffisant, afin d\u2019accélérer la transpiration, les patients s\u2019agitent et se démènent le plus qu\u2019ils peuvent, en prenant bien soin de ne pas déplacer les couvertures qui reposent sur les bâtons.Sitôt que la chaleur des pierres semble diminuer, on jette un peu d\u2019eau : une vapeur froide s\u2019en dégage immédiatement et augmente encore la température de l\u2019étuve.Après deux heures d\u2019exercice dans cet atmosphère, on voit les patients sortir un à un et se précipiter dans la rivière s\u2019il y en a une.S'il n\u2019y en a pas, ils se lavent avec de l\u2019eau froide et prennent ensuite un bon repas, car, ne voulant rien perdre, ils ont mis sur le feu une chaudière de victuailles et, pendant que les convives suent, les mets cuisent.Il appert que certains Européens ont pris de ces bains préventifs et s\u2019en sont trouvés fort bien.On imposait également aux malades de tels bains.Dans ces cas, cependant, il fallait prendre toutes sortes de précautions et ne Jamais exposer les malades aux dangers d\u2019un bain froid succédant au bain chaud.C\u2019est dire que les malades ne pouvaient se précipiter dans le courant froid d\u2019une rivière après avoir pris leurs ébats sudorifiques.On trouve quelques précisions à cet égard clans la Relation de 1634.Une « autre espèce de bain de vapeur était en usage chez les Indiens, 550 LavAL MÉDICAL Avril 1952 y est-il écrit, et ils parvenaient par ce moyen à se guérir de différentes maladies ».Il n\u2019est plus question alors de construire un bain turc primitif.En pareille circonstance, ingénieux et habiles, les Indiens faisaient bouillir, dans une grande chaudière, des branches d\u2019épinette et d\u2019autres arbres ou arbustes résineux ; la vapeur qui s\u2019en dégageait était dirigée sous une estrade sur laquelle on avait étendu le malade.Ainsi, il bénéficiait de toute la chaleur requise sans s\u2019exposer au froid, ni exposer ses compagnons à la contagion toujours possible dans certaines maladies.Les premiers habitants du Canada avaient de suffisantes notions d\u2019hygiéne et les respectaient.Jamais chez eux on ne rencontrait ces hommes obèses et gras des civilisations avancées.Les Indiens n\u2019étaient ni trop gras, ni trop maigres.Dans ses multiples voyages, prétend Sa- gard, il n\u2019a Jamais rencontré qu\u2019un seul borgne et qu\u2019un seul boiteux.Il n\u2019explique pas le cas du premier, mais soutient que le second boitait par suite d\u2019une fracture de la jambe, fracture qu\u2019il se serait infligée en tombant du haut d\u2019un toit de cabane.Néanmoins, la première vertu que doit posséder l\u2019homme qui respecte l\u2019hygiène, c\u2019est la propreté.Apparemment, ils n\u2019en avaient cure.lls avaient presque toujours les mains sales et ne se faisaient pas faute de les essuyer à leurs cheveux ou aux poils de leurs chiens.En vérité, ils ne se lavaient les mains que si elles étaient souillées.Par ailleurs, alors que les Blancs ne comprennent pas l\u2019importance d\u2019isoler celui qui souffre de rhume, chez les Indiens, l\u2019éternuement était condamné et ne devait jamais se produire en public.Malheur a celui qui ne pouvait se contraindre.Aussitôt, il recevait une bordée d\u2019injures et devait prendre la fuite.La question vestimentaire ne constituait pas un problème.Pendant Jes chaleurs estivales, les hommes ne recouvraient que cette partie du corps qui va de la ceinture aux cuisses.Quant aux femmes, elles s\u2019habillaient fort modestement, nous dit la Relation de 1632, leurs robes liées sur les épaules retombaient jusqu\u2019au genoux.L\u2019hiver, des peaux de bêtes assuraient aux deux sexes une protection efficace contre les rigueurs du climat.Il était absolument interdit aux femmes de se farder : « Se peindre Je corps et le visage était le privilège exclusif des hommes », nous dit Samuel de Champlain.« En hiver, la peinture servait de masque et protégeait contre les grands froids ; à la guerre, elle empéchait la pâleur Avril 1952 Lavar MÉDICAL 551 du visage de trahir la crainte de l\u2019âme ; elle prêtait au guerrier un aspect farouche et propre à inspirer la terreur ; dans les fêtes publiques, elle tenait lieu d\u2019ornements et d\u2019armoiries.» Une parure naturelle que les Européens, à certaines époques, ont chéri n\u2019était guère prisée des Indiens.C\u2019est la barbe.Ils l\u2019avaient tellement en horreur que, pensant parfois nous faire injure, écrit le Récollet Sagard, ils nous appelait Sascoinronte, c\u2019est-à-dire barbu, estimant que le duvet des joues et du menton rend les gens plus laids et amoindrit leur esprit.Le vieil auteur ajoute : « À ce propos je dirai qu\u2019un jour un sauvage voyant un Français avec sa barbe, se retourna vers ses compagnons et s\u2019exclama : O que voilà un homme laid ! est-il possible qu\u2019aucune femme voulust regarder de bon œil un tel homme, et cet Indien, était l\u2019un des plus laids de son pays : c\u2019est pourquoi 1l avait fort bonne grâce de mépriser le barbu.» Théodat fait observer que les Romains jusqu\u2019à l\u2019empereur Adrien, pensaient ainsi.À Rome, selon Aulu Gele, un criminel n\u2019avait pas le droit de se faire raser.« Nos Français avaient donné à entendre aux Sauvagesses que les femmes de France avaient de la barbe au menton et leur avaient persuadé foule d\u2019autres choses que par honnesteté je n\u2019écris point ici », conclut le Récollet.Toutefois, soumis ainsi que nous aux vicissitudes de cette vie, les Indiens ne pouvaient se contenter des rares pratiques d\u2019hygiène qu\u2019ils connaissaient.Ils devaient avoir recours à la médecine.Aussi se fai- saient-ils accompagner dans leurs innombrables voyages d\u2019une multitude d\u2019apothicaires qui étaient en général des herboristes fort versés en botanique et connaissaient la plupart des propriêtés médicinales des plantes américaines.L\u2019épidémiologie, cette branche si importante de la médecine préventive, n\u2019était pas inconnue des Indiens.L\u2019expérience leur avait enseigné les dangers de la contagion.Aussi éloignaient-ils les malades infectieux.Ils les confinaient généralement dans une cabane, érigée dans un coin solitaire de la forêt.Ronde, en forme de tourelle ou de pyramide élevée, munie à son sommet d\u2019une ouverture par laquelle s\u2019échappaient la fumée et, croyaient-ils, les miasmes délétères, cet hôpital improvisé servait d\u2019abri au contagieux jusqu\u2019à ce que la maladie l\u2019empor- 552 Lavar MÉDicAL Avril 1952 tât.Pendant cette période de réclusion, parents et amis lui portaient vêtements et nourriture.La plupart des autres pratiques dont nous entretiennent les vieux auteurs relèvent de la médecine et de la sorcellerie depuis les danses et les chansons jusqu\u2019aux médicaments scatologiques.Ils obéissaient aux rêves des malades.Si, dans leur sommeil, un esprit leur avait conseillé un aliment ou un breuvage très rare, la nouvelle était transmise à tous et chacun s\u2019efforçait, avec une générosité qui allait jusqu\u2019aux plus grandes privations, de satisfaire à la requête contenue dans le songe.Telle était à peu près la situation de l\u2019hygiène et de la médecine en ces temps lointains où nulle agglomération n\u2019était encore venue compliquer les relations des hommes entre eux.Il n\u2019était pas facile, pour les Blancs, de modifier les croyances des Peaux-Rouges.La crainte de la maladie, l\u2019effroi devant les choses inconnues rendaient la vie extrêmement difficile aux missionnaires qui voulaient enseigner ces notions primitives.Dans la chapelle des Jésuites, à Québec, au xvi1C siècle, une peinture, probablemet trop réaliste, attirait particulièrement les regards.Ce tableau, représentant le sort des damnés après leur mort, illustrait leurs souffrances et leur désespoir.Il faillit coûter la vie à tous les membres de la communauté lors d\u2019une épidémie de variole qui décima les Hurons de la bourgade voisine.Ces indigènes avaient trouvé un sens pratique à la peinture en question : ils s\u2019étaient imaginé que les damnés étaient tout simplement des victimes de la variole et que les flammes figuraient la fièvre brûlante qui dévorait les malheureux tandis que les démons, à leur avis, étaient les monstres qui retenaient les malades dans leurs griffes jusqu\u2019à ce que mort s\u2019ensuive.Convaincus de l\u2019exactitude de leur interprétation, les Hurons tentèrent de détruire et le tableau et la chapelle.Il y eut plusieurs épidémies de variole au xv1\u20ac siècle.Les Relations des Jésuites mentionnent que les Indiens, persuadés que ces religieux la leur avaient apportée, voulaient absolument, en 1637, les massacrer tous.Un beau jour, ils pénétrèrent, la hache à la main, c\u2019est-à-dire le tomahawk au poing, dans la hutte d\u2019un missionnaire, et le sommèrent d\u2019arrêter l\u2019horloge qu\u2019il possédait, affirmant que chaque fois qu\u2019elle sonnait, un Huron mourait.De jeunes sauvages tentèrent même de brûler Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 553 les établissements des religieux.On parvint cependant à les apaiser.Il ne faudrait pas trop se moquer des Indiens et de leurs préventions ni de leurs cures.Les débuts de la thérapeutique dans le monde n\u2019ont rien à envier à celle des Peaux-Rouges.T'ous les peuples, à l\u2019âge primitif, ont partagé les mêmes frayeurs, les mêmes effrois et acquis, d\u2019une façon analogue, leurs premières notions de médecine.Aux temps lointains où la médecine était fille de la mythologie et se bornait à panser les plaies et les ulcères, l\u2019observation et l\u2019expérience n\u2019avaient pas encore remplacé le raisonnement et la dialectique.L'une des premières sciences qui se soient séparées de la philosophie, la médecine, n\u2019est devenue discipline autonome, homogène, qu\u2019avec Hippocrate, et 1! fallut attendre encore plusieurs siècles pour que naisse, à l\u2019école d\u2019Alexandrie, l\u2019anatomie descriptive.D\u2019autres siècles s\u2019écoulèrent encore avant que l\u2019humaine science puisse atteindre à une connaissance convenable du corps humain tant 1l est vrai que l\u2019intelligence, créatrice de découvertes, et le caractère, agent régulateur de la conduite, chez les hommes, ne sauraient évoluer parallèlement.I! a suffi d\u2019explorer l\u2019atome pour transformer les conditions matérielles de l\u2019existence, mais il faut des siècles pour modifier nos façons de voir et de sentir.III LES PREMIERS MÉDECINS EUROPÉENS Quel était donc ce pays dont le climat était si peu hospitalier ?Comment l\u2019avait-on découvert?Que cherchaient les explorateurs?Ce sont là autant de questions auxquelles les différents historiens répondent de diverses manières selon qu\u2019ils appartiennent à telle ou telle nation, qu\u2019ils pensent à tel ou tel aspect des premières découvertes ou qu\u2019ils imaginent l\u2019état d\u2019âme des premiers colons.Si savant que devienne un érudit, il garde toujours sa mentalité originelle et les sentiments qui le gouvernent l\u2019emportent toujours, en définitive sur sa raison.Il conserve les manières de voir, de comprendre et de sentir que lui ont léguées ses aieux.L\u2019historien anglo-canadien insiste sur les origines purement 554 Lavar.Mépicar Avril 1952 économiques du Canada et l'historien français s\u2019attache tout naturellement à l\u2019examen de ses antécédents religieux et des pensées pieuses qui inspirèrent Cartier aussi bien que Champlain, Maisonneuve ou l\u2019abbé Le Loutre.Soixante-dix ans ne s\u2019étaient pas écoulés après les voyages de Cartier que le roi de France, en 1598, octroyait une charte au marquis de la Roche, charte que de Roberval avait obtenue quelque cinquante ans plus tôt.Armé de cette commission royale, La Roche partit pour l\u2019Amérique et choisit, parmi toutes les terres fertiles du nouveau monde, une petite ile 1solée et déserte, l\u2019île aux Sables.Il y débarqua une quarantaine de personnes et reprit la mer.Les vents le repoussèrent en France et les malheureux vécurent cinq longues années de privations dans ce coin perdu de l\u2019univers, oublié des hommes et des dieux, dirait le poète païen.Habitant des huttes, vêtus de peaux de phoques, se nourrissant d\u2019herbes, de cerises et de petits animaux, rongeurs et autres, ils ne trouvèrent qu\u2019un seul passe-temps agréable : s\u2019entretuer.Quand un navire les recueillit, les quarante voleurs, comme on les désigne dans certaines vieilles chroniques, n\u2019étaient plus que onze.Ils arrivaient à peine en France qu\u2019une nouvelle expédition prenait la mer à destination du golfe Saint-Laurent dans l\u2019intention d\u2019y fonder une colonie et de faire le commerce des pelleteries.Selon les termes de cette charte, termes qui ne varieront guère pendant les cinquante premières années de la Nouvelle-France, le roi concédait le monopole des fourrures à une compagnie à condition qu\u2019elle se chargeât de transporter au pays, chaque année, un certain nombre de colons, de les établir et de subvenir à une partie de leurs besoins.On conçoit que des entreprises fondées pour l\u2019exploitation de la faune n\u2019avaient guère d\u2019intérêt à pousser au déboisement, ce qui, en somme, constitue le premier objectif d\u2019une colonisation normale.On était alors en 1603 et Samuel de Champlain faisait partie de l\u2019expédition.L\u2019année suivante, nouvelle expédition.Pas une seule femme, pas un seul enfant à bord.Le colon anglais, lui, dès cette époque, traversait l\u2019Atlantique avec toute sa famille.Quoiqu\u2019il en soit, c\u2019est au cours de ce voyage que Champlain fonda Port-Royal et que de Monts s\u2019établit à Sainte-Croix.Il y demeura juste assez longtemps pour per- Avril 1952 Lavar MÉDICAL 555 mettre aux géographes étatsuniens et canadiens, deux cents ans plus tard, de frxer les limites du Maine et du Nouveau-Brunswick.En effet, 194 ans après le passage de de Monts à la baie de Passamaquid (Passa- maquoddy), on découvrit sur une île, sise à l\u2019embouchure de la rivière Sainte-Croix, les pierres du premier fort construit en cet endroit.L\u2019archéologie, une fois de plus, était venue au secours de l\u2019histoire et de la géographie.Port-Royal, comme Sainte-Croix, ne demeura pas longtemps habitée.Le scorbut y fit des ravages et de nouveau le climat chassa l\u2019homme, les conditions de vie déterminées par le milieu lui paraissant trop dures ; si l\u2019activité de l\u2019homme doit être considérée comme le principe créateur de ses propres conditions d\u2019existence, il lui faut un certain temps pour s\u2019acclimater.Le 17 juillet 1606, deux petites embarcations quittaient le havre de Port-Royal, laissant derrière elles, sur la rive qui se fondait dans l\u2019aube incertaine, deux minces silhouettes, celles de deux braves, La Taille et Miquelet, qui avaient consenti à demeurer sur les lieux pendant que leurs compagnons partaient à la recherche d\u2019un navire de pêche capable de les ramener en France.Près du cap Sable, Pont-Gravé apprit que Poutrincourt faisait voile vers Port-Royal avec d\u2019abondantes provisions et de nouveaux colons.Marc Lescarbot était du voyage.Avocat, poète, auteur dramatique, historien, aventurier de la plus belle eau, il devait être pendant de longs mois le boute-en-train de la petite colonie.Poutrincourt avait également amené des cultivateurs et des ouvriers agricoles.Bientôt, de vastes espaces furent défrichés, des routes construites et des moulins érigés.Ce fut le premier établissement agricole fondé au nord de la Floride.Samuel de Champlain et Marc Lescarbot instituèrent alors l\u2019Ordre de Bon Temps qui assura durant toute la morte saison le ravitaillement de la colonie et prévint toute malnutrition, empêchant par le fait même le retour du scorbut.Malheureusement, avec le printemps, une mauvaise nouvelle parvint en Acadie.La charte octroyée à de Monts avait êté révoquée et de nouveau 1l fallut abandonner Port-Royal.Le 11 août 1607, Poutrincourt se retirait.II devait y revenir un peu plus tard en attendant l\u2019année 1613 alors que le ro: d\u2019Angleterre confiait à Samuel Argall, demi soldat, demi pirate, le soin d\u2019expulser les Francais d\u2019Acadie.(12) 556 Lavar MÉDiCaL Avril 1952 Parmi les lieutenants de Poutrincourt et de Pierre du Guast, sieur de Monts, se trouvaient un homme aussi remarquable par son intelligence que par sa ténacité dans les entreprises et sa persévérance à pousser les projets qu\u2019il concevait.C\u2019était le plus fidéle de leurs lieutenants.Il se nommait Samuel de Champlain et possédait une volonté devant laquelle tous les obstacles, tôt ou tard, disparaissaient.Comme tous les explorateurs de son temps, Samuel de Champlain ambitionnait de découvrir le passage vers l\u2019ouest, vers les Indes.Jean et Sébastien Cabot avait obtenu du roi d\u2019Angleterre une commission les changeant de rechercher la route de Chine.Le roi de Portugal confiait vers le même temps une mission analogue au célèbre Gaspar Corte Real.Trois quarts de siècle plus tard, Martin Frobisher effectuait trois voyages de découvertes qui s\u2019avéraient infructueux.Humphrey Gilbert, sept ans plus tard, échouait comme le marquis de La Roche et au même endroit.Champlain !!, qui en mentionne d\u2019autres encore, étudie ces échecs et en vient à la conclusion qu\u2019il vaudrait mieux établir un poste de relar quelque part le long du fleuve Saint-Laurent avant d\u2019entreprendre la recherche du passage vers la Chine ou les Indes.Il attribue d\u2019ailleurs cette façon de voir au marquis de La Roche et à Chauvin.Imbu de cette idée, Champlain fonde Québec et commence l\u2019exploration du Canada, ce qui le conduit tour à tour sur la rivière Outaouais et sur le lac qui porte aujourd\u2019hui son nom.En même temps, il apprit à connaître et à aimer les Indiens et résolut de leur inculquer le christianisme.La tâche qu\u2019il avait entreprise, Champlain parvint à la mener à bon port, non sans difficulté cependant.À peine était-il installé au pied du cap Diamant qu\u2019il fallit perdre la vie.Un complot, fomenté par Jean du Val, probablement de connivence avec les Basques, de Tadoussac, fut découvert au moment où les conspirateurs allaient assassiner le Père de la Nouvelle-France.Au nombre des complices de Duval, on remarquait un chirurgien du nom de Bonnerme.Epargné grace à la générosité de Champlain, le malheureux mourut un an plus tard, emporté par le scorbut.Tous les médecins chirurgiens n\u2019ont pas joué des rôles aussi nuisibles à la Nouvelle-France.Quelque vingt ans plus tard, un autre disciple 11.Samuel de Champlain Works, vol.I, p.227 et suiv.Biccar, The Champlain Society. Avril 1952 Lavar MÉDICAL 557 d\u2019Esculape, André Daniel, l\u2019un des Cent Associés, contribuait au rétablissement des droits de la Couronne française sur le sol canadien.Délé- guë à Londres pour réclamer la restitution du Canada et de l\u2019Acadie que les Kirk venaient de conquérir en pleine paix, ce médecin parisien obtenait gain de cause et se classait parmi les grandes figures canadiennes sans avoir eu besoin de mettre le pied sur les rives du Saint-Laurent.Si le premier historien de la Nouvelle-France est un avocat, Les- carbot, le premier cultivateur est un apothicaire, Louis Hébert qui avait, lui aussi, fait son apprentissage en Acadie.En ces temps reculés, les diplômes ne comptaient guère.lls étaient trop rares et l\u2019urgence des besoins y suppléait.Professions et métiers, déjà fermés par les maîtrises et les jurandes en Europe, étaient ouverts à tous en ce pays.La Révolution française s\u2019est faite au nom de la liberté du travail : «\u20ac Arrivé dans la colonie, l\u2019artisan, délivré du monopole des maitrises et des jurandes, pouvait !2 devenir libre possesseur d\u2019un atelier, d\u2019une boutique, exercer son métier sans presque aucun contrôle.Il n\u2019avait pas besoin de subir d\u2019examen, de justifier d\u2019un apprentissage, de donner une preuve régulière de sa capacité, d\u2019obtenir des lettres de maîtrise.Il lui suffisait pour jouir de tous ces avantages de s\u2019établir dans le pays.» Bien plus, après avoir pratiqué pendant six ans ou plus, l\u2019artisan était réputé «© maître de chef d\u2019œuvre » et pouvait tenir boutique ouverte à Paris et autres villes.Tels sont les termes d\u2019un acte de Chaumont en date du 19 juillet 1729.Toutefois, il est des métiers et des arts que l\u2019on ne saurait abandonner à l\u2019anarchie, même dans un pays où l\u2019abondance de la population n\u2019exerce pas encore son impitoyable empire.Parce qu\u2019elle était indispensable, la chirurgie fut le premier art régulièrement organisé dans notre pays.La France entendait assurer à sa jeune colonie une protection adéquate contre les maux qui minent la santé des humains.Quelques années avant le voyage de Daniel à Londres arrivait à Québec et prenait bientôt le titre de chirurgien de l\u2019Habitation un médecin originaire de Dieppe, en Normandie.Il se nommait Adrien Duchesne et ne tarda pas à tenir une place importante dans l\u2019économie de la jeune colonie.Acclimaté et bien décidé à vivre le reste de ses jours en notre 12.Joseph-Edmond Roy, La Seigneurie de Lauzon. 558 Lavar MEbpicaL Avril 1952 pays, 1l fit partie du petit nombre de Québécois qui demeurèrent en Nouvelle-France durant l\u2019occupation des Kirk.Pendant cette période, Duchesne servit de parrain à Elizabeth Couillard fille de Guillaume Couillard le 9 février 163113.C\u2019était « l\u2019oncle de Charles Lemoyne de Longueuil et de Châteauguay, lieutenant général qui fut annobli par le roi en 1676 » 14.Les archives du Séminaire de Québec contiennent plusieurs documents mentionnant Adrien Duchesne.Il semble avoir rempli à maintes reprises le poste que détiennent aujourd\u2019hui les coroners.Son nom apparaît au procès-verbal d\u2019une enquête conduite à propos de la mort de Pierre de la Porte, noyé dans la petite rivière Saint-Charles, le 28 avril 1639.Apparemment, la Porte et quelques amis avaient décidé de se rendre dans la forêt à quelque distance de Québec et de faire la chasse aux outardes.La veille, on en avait vu de grandes quantités le long de la Saint-Charles.Olivier le Tardif et la Porte fourbirent leurs armes et, dans la soirée du 27 avril 1639, préparèrent le plomb nécessaire à l\u2019expédition.Pierre Lemieux et Nicolas Macquart, dit Champagne, devaient accompagner la Porte.Deux chiens prirent place dans l\u2019embarcation qui devait transporter les chasseurs jusqu\u2019à la rivière Saint-Charles.Au large, l\u2019un des chiens eut peur des vagues qui embarquaient et soulevaient le canot.La bête tenta de sauter dans le fleuve et la barque chavira.Macquart qui nageait bien s\u2019efforça d\u2019atteindre la rive, disant à la Porte de s\u2019agripper à l\u2019embarcation.Arrivé sur la terre ferme, Macquart enleva ses vêtements et retourna auprès du canot, mais seul le chapeau du malheureux la Porte s\u2019en allait à la dérive avec la barque.Trans: Jusqu\u2019aux os, Macquart revint à Québec à travers la forêt.De l\u2019Habitation, on envoya deux hommes, Jean Guitet et Nicolas Colson, au secours de la Porte.Pendant ce temps, deux autres colons, Jean de la Lande et l'ours Couillard, se rendaient à la pointe aux Lièvres et retrouvaient le cadavre du noyé.La dépouille de la Porte fut transportée au fort et le médecin, Adrien Duchesne, fut chargé de l\u2019examiner, certains murmurant déjà que la Porte avait bien pu être assassiné.13.Tancuay, Dict.Gén., vol.I, p.207, AHERN, Notes pour servir à l\u2019Histoire de la Médecine dans le Bas Canada, p.186.14.TAncuay, ibid., p.379, AHERN, ibid. 7 \u2014\u2014\u2014\u2014eme + pe en | duvr \u2019 tu restes dar \u201ca dix brn 1 > i a AR À | To, En Ag tome\u201d Fro Sa \u2014\u2014 SS.(au D \u201dn 1e - SH; Sox ne Pa nat CA HA EU was Oy Ji À J euh\u201d One 210 Hn Videwtss Pa (r £7 ee mw tyagqny Su seau pour /a 80 for or ym ; f on 4 es SL Aa \u2014 ace SA Pour Corhri due + oe [po fix «un | \u201c mona of mir A ] dense s FINA 4 , faut; HIF ly Lemme ge Jane or word 1% or Ÿ Root m at pou v .gh _\u2014 Re; 5 rw Luasl gris fram of } Le re y Whiten , : ¢ CFIA - * « pry Sow (in 7) A2 >] .47e.MN oua Au ord feo Plc gue ; yy | au tan« / Fry ene} Cu a A Lror Su ui a hor, im Oblast roe Logie Pour ay a Je Æeauoi © Quo of Hu Lu Ma mmm La K oo fee Caurtom- $a karly hi La Gouansacs bores Sp uit Cr pron of Ml va tte Pour Qu ÎLyuen- \u20ac FM Are u ren \u2014, RTE op fie) ) 9 « Hsuaron ES we.A CN [ans \u2018+ Jims, C0 Go f aon quia on \u2014 À sf a ques Guy plague ounit fuck tpg whee fs deal 1 par & nl 8 pri au Ahasn a foyfoauas Props Ja wo Koved 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craindre les poursuites 15, Ce n\u2019était pas une tâche facile que d\u2019exercer la médecine en ces temps lointains.Les médecins de cette époque révolue où les hommes de bonne volonté que les circonstances forçaient de s\u2019improviser guérisseurs devaient se tirer d\u2019affaire de leur mieux et souvent, sinon toujours, avec des moyens de fortune.L\u2019asepsie se réduisait à une tige de fer rougie au feu, l\u2019ambulance à un traineau à chiens quand il y avait des traineaux et la table d\u2019opération la plus moderne était habituellement la table de cuisine.Néanmoins, avec Robert Giffard, Michel Sarrazin, Jean Madry, François Gaultier, à Québec, Louis Goudreau, Jean Pouppé, Étienne Bouchard, à Montréal, s\u2019ouvre, malgré toutes les vicissitudes des temps, une ère remarquable dans l\u2019histoire de la médecine canadienne 16, À compter de la seconde moitié du xvi1° siècle, le nombre des chirurgiens et médecins augmente considérablement en Nouvelle-France.I[ suit proportionnellement la courbe ascendante de la population.Selon Marie de l\u2019Incarnation, « c\u2019est une chose prodigieuse de voir l\u2019augmentation des peuplades qui se fait en ce pays » 17.On constate en effet que, dans l\u2019espace de cinquante ans, soit de 1648 à 1698, la population passe de 241 personnes à quinze mille âmes 18.Il va de soi qu\u2019une pareille transformation démographique entraîne un bouleversement social réel.Aussi voit-on plus de quatre-vingt-quatre individus se réclamer du titre de médecin ou chirurgien ou des deux à la fois.Tous n\u2019ont pas les preuves 15.Archives du Séminaire de Québec, n° 15.16.On ne saurait écrire un tel ouvrage sans utiliser abondamment la documentation vraiment extraordinaire et par son ampleur, et par sa qualité, qui se trouve dans Notes pour servir à l\u2019histoire de la médecine dans le Bas-Canada depuis [a fondation de Québec jusqu\u2019au commencement du XIXe siècle, par les docteurs M.-J.& Geo.AHERN, ouvrage qui ne sera désormais cité et indiqué qué sous le nom de famille de ses deux auteurs.17.Lettre de Marie de l\u2019Incarnation, octobre 1669.Voir Lawrence BURPEE, An Historical Atlas of Canada ; Benjamin SULTE, Histoire des Canadiens français, t.1V, p.118 ;-Georges LAnGLoIS, Histoire de la population canadienne-francaise.18.BURPEE, ibid.; Maud ABBoTT, History of Medicine in the Province of Quebec, AHERN, Notes pour servir à l\u2019histoire de la médecine dans le Bas-Canada. = pm ; ¢ MICHEL SARRAZIN (Nuits, 5 septembre 1659 à Québec, 8 septembre 1734) (Cf.Catalogue de l\u2019exposition des colonies françaises, 1929, p.73, pl.71.) 562 Lavar.MÉDicaL Avril 1952 de leurs connaissances médicales et doivent renoncer à la profession ou l\u2019exercer à l\u2019insu des autorités.C\u2019est ainsi que René Gaschet, qui s\u2019intitulait chirurgien, notaire et juge, fut condamné en septembre 1696 à subir « un examen pour savoir s\u2019il pourrait continuer l\u2019exercice de la chirurgie », mais ce n\u2019était ni la première, ni la dernière fois qu\u2019il comparaissait devant le Conseil souverain.Sa femme, Françoise Phelipeaux, veuve Sénard, ayant refusé de payer un certain arquebusier du Roy du nom de Jean Soulard, se trouva condamnée et, malgré les interventions de son mari, dut s\u2019exécuter.Un peu plus tard, Gaschet est condamné à payer dix livres plus deux livres de savon à Magdeleine Brassard, veuve Fontaine, qui avait eu vingt et un enfants.« Une fois », ajoute Ahern, « elle en eut trois d\u2019un coup.C\u2019est la première fois », conclut-il, « qu\u2019une chose semblable est mentionnée dans les registres de Québec ».À compter de 1660, la règlementation de l\u2019art médical existe dans la Nouvelle-France.Deux ans auparavant, Jean Madry a obtenu du premier barbier et chirurgien du roi qui était en même temps prévôt honoraire et à perpétuité du collège royal de Saint-Côme, dans l\u2019université de Paris, non seulement des lettres de maître chirurgien barbier pour lui- même, mais aussi le pouvoir d\u2019établir en Canada la maîtrise et chef- d\u2019œuvre de barbier chirurgien en tous lieux, villes, villages, bourgs, bourgades de la Nouvelle-France, afin, dit ce prévôt, © que les passants, allants et séjournants puissent mieux et être sûrement servis, pansés et médicamentés en cas de besoin et nécessité ».Par ces quelques phrases de l\u2019ordonnance, la France entend procurer les soins médicaux essentiels à ses colons des rives du Saint-Laurent.A Ville-Marie, les Associés de Montréal édictent un règlement prescrivant que le chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu servirait gratuitement tous les habitants de l\u2019île !9, tant français que sauvages.Par contrat, Etienne Bouchard 19.«La Compagnie de Montréal, qui avait promis gratuitement à ses colons les services d\u2019un ou plusieurs chirurgiens, se trouve déchargce de cette obligation par de nouveaux contrats ; il fut convenu, en présence de M.de Maisonneuve, qu\u2019Étienne Bouchard, chirurgien, serait tenu de panser et de médicamenter chaque famille : le mari, la femme et les enfants nés ou à naître, moyennant cent sous qu\u2019il recevrait tous les ans du chef de la maison, avec cette clause toutefois que Bouchard, aussi bien que chaque famille, pourrait rompre l\u2019abonnement à volonté.» A propos de Bouchard, voir Registre Notre-Dame de Quêbec, 25 décembre 1673.Archives du Canada.Rapport de RAS, Avril 1952 LavarL MÉDiCAL 563 devient médecin de l\u2019État auprès des familles à la condition que celles-ci s\u2019abonnent.En moins d\u2019un mois quarante-six familles se prévalent de Poffre.En 1663, Bouchard renouvelle son contrat avec Maisonneuve et ce pour une période de cinq ans : le gouverneur de Montréal s\u2019engage « à le loger et nourrir, à lui fournir tous les instruments indispensables à la chirurgie et à lui verser 150 livres ».Selon Faillon, les premiers officiers de santé étaient médecins, pharmaciens et chirurgiens à la fois.Ils traitaïent les malades, préparaient les remèdes, opéraient les blessés.S'ils ont porté le titre de chirurgien (que l\u2019on écrivait souvent sirurgien), c\u2019est que Ja majeure partie des malades, en ce temps, sauf dans les cas d\u2019épidémies, étaient des blessés de guerre : 1l était beaucoup plus facile de mourir sous les flèches des Iroquois que dans son lit.Les hommes de l\u2019art n\u2019étaient pas que praticiens en Nouvelle-France.La plupart ont été professeurs de chirurgie, car l\u2019enseignement se donnait alors par le moyen de l\u2019apprentissage.Voici le texte d\u2019un « engagement d\u2019apprenti-chirurgien » remontant à 1715 : Pardevant le N° Royal en la prévosté de Québec y residant soussigné fut présent le S' François Pampalon dit la branche sergent des troupes demeurant en cette ville lequel a engagé pour trois années consécutives a commencer du premier jour de Novembre prochain Joseph Pampalon son fils âgé d\u2019environ quinze ans a ce present et de son consentement au S' Simon Soupiran M° chirurgien en cette ville a ce present et acceptant pour led temps, pendant lequel 1l sera tenu de faire touttes les barbes et autres choses qui luy sera commandé par led S' Soupiran concernant la Boutique, sans quil puisse quitter son service sous quelque pretexte que ce soit, auquel cas led S\" labranche son pere s\u2019oblige de le faire revenir aussitot au service dud St Soupiran, ce marché fait moyennant que led S' Soupiran promet et s\u2019oblige nourir led Joseph Pampalon pendant led temps, de luy montrer ce ql.pourra apprendre concernant la chirurgie mesme de le laisser aller à l\u2019hospital lors q!- n\u2019aura point d\u2019affaires pressantes pour le service dud S* Soupiran.Comm\u2019aussy ql.luy fournira Deux paires de soulliers frangois par chacun an.Carainsy & a promettant &a sous [obligation &a renonçant & fait et passé aud Quebec en l\u2019Estude dud n°\"° avant midy le vingt un Octobre mil sept cent 1905, vol.I, p.XXXV.Les archives de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal contiennent certains documents.Voir aussi Joseph-Edmond Roy, Histoire de la Seigneurie de Lauzon, t.1, et Tancuay, Dictionnaire généalogique. 564 LAavar.MÉDICAL Avril 1952 quinze, en presence des S'S Jacques Pinguet de Vaucour et Jean Mossion Temoins demeurant aud Quebec Qui ont avec lesd parties et n°'É signes.François Pampalon Joseph Pampalon Soupiran Pinguet de Vaucour Jean Mossion Rivert 20 Ainsi, l\u2019art chirurgical se transmit au Canada par le moyen de l\u2019apprentissage.C\u2019est pourquoi sans deute on retrouve si fréquemment dans les biographies dressées par les docteurs Ahern de véritables dynasties de chirurgiens.Le père enseignait son art à son fils et la tradition se transmettait ainsi.20.Bulletin des Recherches bistoriques, vol.31, 1925, p.51. ANALYSES G.LEVENE et S.A.KAUFMAN.The rœntgen diagnosis of pericardial effusion.(Le diagnostic radiologique de l\u2019épanchement péricardique.) Radiologv, 57 : 373-383 (sept.) 1951.Il n\u2019y a pas de signe radiologique unique de l\u2019épanchement péri- cardique.L\u2019image classique de « cœur en outre » a souvent été une cause d\u2019erreur et de ce seul signe, on ne peut conclure à une péricardite.Le but de ce travail est de commenter les symptômes radiologiques les plus utiles au diagnostic différentiel de la péricardite.La plupart des auteurs croient qu\u2019un épanchement de moins de 250 à 300 c.c.est difficile à mettre en évidence.Des examens à intervalle seront profitables.On note d\u2019abord une augmentation progressive dans les diamètres du cœur.Le diamètre longitudinal est normalement 1.5 fois plus grand que le diamètre transverse.Dans les premiers stages de la péricardite la différence entre ces deux diamètres devient plus grand et à ce moment l\u2019angle cardio-hépatique devient plus aigu.Plusieurs auteurs ont parlé d\u2019angle cardio-hépatique obtus dans l\u2019épanchement péricardique.Telle n\u2019est pas l\u2019opinion de Seymour et Kaufman et leurs observations démontrent l\u2019acuité de l\u2019angle cardio-hépatique dans l\u2019épanchement péricardique.Di a la fixité du diaphragme et de l\u2019oreillette droite et à l\u2019expansion au-dessus du sac péricardique, cet angle cardio- hépatique deviendra plus petit et plus aigu.A mesure que l\u2019épanchement progresse, les diamètres cardiaques changent ; les diamètres longitudinaux et transverses augmentent et le diamètre transverse égale ou dépasse le diamètre longitudinal.L'image des vaisseaux de la base reste petite malgré l\u2019élargissement cardiaque.Les pulsations des contours cardiaques sont absentes ou à peine décelables en fluoroscopie.Dans l'insuffisance cardiaque, les gros vaisseaux de la base sont élargis.Les champs pulmonaires sont ordinairement clairs dans la péricardite.L\u2019examen de l\u2019œsophage avec du baryum ajoute aussi un excellent signe radiologique.Dans la péricardite, l\u2019œsophage est refoulé en arrière comme dans le rétrécissement mitral mais la courbure de déplacement est située plus bas et elle est plus longue que celle produite par l\u2019augmentation de volume de l\u2019oreillette gauche. 566 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 Quelques auteurs préconisent l\u2019angiocardiographie, mais ce procédé est assez osé chez les péricardiques.Il faut surtout différencier la péricardite de l\u2019insuffisance cardiaque.Celle-ci produit de \u2019cedéme des poumons et de la congestion aux bases, les battements cardiaques sont amplifiés.L'\u2019angle cardio- hépatique devient plus obtus ; l\u2019oreillette droite est alors repoussée par le ventricule droit hypertrophié.Les manœuvres de Valsalva et de Miller donnent des altérations des diamètres du cœur et des gros vaisseaux, ce qui n\u2019arrive pas dans la péricardite.Si on radiographie l\u2019 œsophage, nous avons le signe du trois renversé, double compression postérieure ; la supérieure due à l\u2019augmentation de l\u2019oreillette gauche, l\u2019inférieure à l\u2019augmentation de l\u2019oreillette droite.Cette double déformation n\u2019est pas vue dans le rétrécissement mitral pur.En somme, les auteurs rappellent quelques signes importants pour le diagnostic de la péricardite et 1ls insistent sur l\u2019angle cardio-hépatique et sur le déplacement de l\u2019æsophage.Robert LEssARD.George S.KING.Headaches and their treatment.(Les céphalées et leur traitement.) Neu-York State Journal of Medicine, 51 : (janvier) 1951.Le type des maux de tête, c\u2019est la migraine.Elle est aussi la plus fréquente des céphalées.La migraine a un cycle bien connu, dû aux changements qui se succèdent dans le calibre des vaisseaux cérébraux, au cours de la crise.Il ya : 1° la phase vaso-constrictive caractérisée par les phénomènes visuels ; 2° la phase de vaso-dilatation qui accompagne la céphalée ; 3° la phase œdémateuse, au cours de laquelle les vaisseaux deviennent tortueux, rigides, épaissis.Le malade a des nausées et vomit.Le traitement de la crise migraineuse doit viser à prévenir l\u2019 apparition de ces différentes phases, en particulier, la vaso-dilatation qui crée le mal de téte.De nombreux vaso-constricteurs ont été utilisés, mais le plus efficace .2 ; | : ons jusqu\u2019à ce Jour, c\u2019est l\u2019ergotamine, isolé en 1918 et introduit dans la thérapeutique de la migraine par Maier, en 1926, sous la forme de tartrate d\u2019ergotamine.Le diagnostic doit être, d\u2019abord, soigneusement établi.On divise actuellement les céphalées en deux catégories : 1° céphalées d\u2019origne non vasculaire qui comprennent les maux de tête dus aux tumeurs cérébrales, aux sinusites, aux névralgies, à l\u2019urémie et secondaires aux hémorragies ; 2° les céphalées d\u2019origine vasculaire.Celles-ci comprennent la migraine classique et ses variantes, les maux de tête de tension, les céphalées dues aux artérites temporales et à l\u2019hvpertension. Avril 1952 Lavar.MÉDicaL 567 La céphalée migraineuse a une histoire bien précise et, bien souvent, on retrouve des antécédents familiaux semblables.On trouve encore que chez le migraineux des facteurs émotifs provoquent la crise.L'examen physique chez ces patients est absolument négatif, c\u2019est-à-dire qu\u2019on ne retrouve aucune maladie organique pouvant expliquer ces céphalées paroxystiques.On retrouve habituellement le trépied symptomatique ou au moins l\u2019un des trois symptômes chez ces patients, nous voulons dire les troubles visuels, la céphalée et les phénomènes digestifs terminaux.Le traitement doit être précoce, avant que s\u2019installe la céphalée.L'auteur, qui semble avoir une expérience importante de la migraine, affirme que le tartrate d\u2019ergotamine est le meilleur médicament capable d\u2019arrêter une crise migraineuse.Le Cafergone, qu\u2019il préconise comme médication orale, doit être administré précocement et de la façon suivante : Deux tablettes, dès le début de l\u2019attaque ; une tablette, toutes les demi-heures, jusqu\u2019à l\u2019avortement de la crise.On ne doit pas dépasser six tablettes.Le Cafergone ne doit pas être utilisé entre les crises.Diminuer ou restreindre l\u2019usage du café, qui, étant donné que le Cafergone contient de la caféine, peut inhiber ou retarder l\u2019action du médicament.Le Gynergen, en injection sous-cutanée, utilisé dès le début de la crise, a une action quasi-spécifique.Il peut, cependant, provoquer des nausées et des vomissements, de quinze à soixante minutes après son administration, mais la crise est terminée.Des suppositoires existent contenant 2 milligrammes d\u2019ergotamine et 100 milligrammes de caféine.Ils sont indiqués chez les migraineux qui commencent leur crise par des vomissements.L\u2019auteur n\u2019a jamais observé d\u2019accidents d\u2019ergotisme.Il est bon d\u2019habituer le patient à s\u2019administrer lui-même les injections de Gynergen qui n\u2019agit bien qu\u2019à condition d\u2019être donné précocement.Il est aussi bon que le patient comprenne parfaitement son état et les causes déclenchantes des crises.Il pourra ainsi éviter les émotions qui les provoquent.Svlvio LeBLOND.E.R.McCUELAGH et C.A.SCHAFFEUBURG.Hormonal activity in semen.(L'activité hormonale du sperme.) Jour.Clin.Endocrinology, 11 : 1403, (novembre) 1951.Les auteurs ont expérimenté l\u2019effet de l\u2019administration sous-cutanée de sperme à des rats mâles et femelles.A la suite d\u2019une telle injection de sperme, ils ont observé chez la femelle les phénomènes caractéristiques de l\u2019œstrus, avec formation de follicules hémorragiques.Ils ont même pu, en soumettant le sperme à des réactions colorimétriques, obtenir une réaction positive d\u2019androstérone. 568 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 Après quelques injections de sperme total à des rats et a des souris (femelles), on a pu observer une augmentation de volume de l\u2019utérus, ce qui pourrait probablement expliquer le phénomène d\u2019accroissement du volume de l\u2019utérus que l\u2019on observe chez la femme après quelques mois de mariage.Ces constatations préliminaires sembleraient indiquer la présence de facteurs androgéniques et œstrogéniques dans le sperme.Dans le sperme, ces substances hormonales existent probablement sous forme conjuguée.Le sperme, tel qu\u2019on l\u2019injecte actuellement, est très toxique et cause des lésions nécrotiques des tissus.Les auteurs poursuivent leurs travaux en vue d\u2019identifier chimiquement ces principes hormonaux du sperme et d\u2019établir leur rôle possible dans le problème de la fertilité.Antonio MARTEL.Menard M.GERTLER, Stanley M.GARN, Samuel A.LEVINE et Paul D.WHITE.The background of coronary disease.(Le substratum de la maladie coronaire.) : a) Body weight versus weight standards in coronary disease and a healthy group, Ann.Int.Med., 34 : 1416-1420, 1951 ; b) Serum uric acid in relation to age and physique in health and in coronary heart disease, ibid., 34 : 1421-1431, 1951.Les épreuves chimiques du sang et les réactions de l\u2019organisme sont différentes chez l\u2019homme sain et chez les coronariens jeunes.On y trouve souvent un excès d\u2019acide urique dans le sérum, un taux de cholestérol plutôt élevé, tandis que le physique donne l\u2019allure d\u2019un type gras et mou ; parfois, la charpente montre une forte musculature avec un cholestérol beaucoup plus élevé et un taux d\u2019acide urique plutôt bas.L\u2019embonpoint seul, bien qu\u2019il ait été considéré comme un facteur important, n\u2019est pas plus fréquent dans la maladie des coronaires que chez les sujets sains du même Âge et du même rang social.Les auteurs ont basé leurs recherches sur trois classes d\u2019individus : 1° 97 hommes ayant présenté un infarctus du myocarde avant l\u2019âge de quarante ans et qui mènent encore une vie active ; 2° 146 hommes en santé, d\u2019âge et de conditions sociales comparables entre eux et un troisième groupe de 97 dont chaque sujet se comparait individuellement aux cardiaques du premier groupe par l\u2019âge, le physique, la profession, la race et le revenu.Le rapport entre l\u2019acide urique, le physique et l\u2019âge a été établi au moyen d\u2019un coefficient.On a classé l\u2019aspect physique selon la méthode Sheldon, en endomorpbie, gras et flasque, mésomorphie ou charpente osseuse et musculaire et, enfin, ectomorphie, ou maigre.L\u2019acide urique du sérum ne s\u2019élève pas avec l\u2019âge, tel qu\u2019observé dans les groupes de trente à soixante ans ; il ne présente, non plus, de rapport avec les purines du régime.Cependant, les taux se sont élevés avec le poids et la masse du corps, spécialement dans l\u2019endomorphie et Avril 1952 Lavar MÉDrcaL 569 dans les maladies des coronaires.On trouve 4.64 mg pour 100 cm* de sang chez les sujets sains, 4.85 mg chez les sujets sains comparés et 5.13 mg chez les cardiaques.On a trouvé plus de 6 mg chez 6 pour cent seulement de tous les sujets sains mais 24 pour cent de ceux qui présentaient un infarctus du myocarde.Quant au physique, on a aussi trouvé des taux plus élevés d\u2019acide urique chez les endomorphes que chez les ectomorphes.Dans les cas de maladies des coronaires, on a trouvé 15 pour cent d\u2019acide urique chez les endomorphes, 8 pour cent chez les mésomorphes et 3 pour cent chez les ectomorphes.On obtient des résultats plus probants en multipliant le rapport cholestérol-phospholipide par l\u2019acide urique en mg par 100 cm* que l\u2019un ou l\u2019autre de ces facteurs séparément : la moyenne était de 90 chez les sujets sains et de 119 chez les coronariens.On n\u2019a pas trouvé de différence de poids entre les personnes saines et celles souffrant des coronaires, par comparaison avec les tableaux de l\u2019armée.Pierre JOBIN.S, BONFILS, A.LAMBLING et J.HEWITT.Le retentissement métabolique des diarrhées chroniques.(Étude biologique et expérimentale.Déductions thérapeutiques.) La Presse médicale, 59 : 1542, (21 novembre) 1951.Les auteurs ont étudié les troubles des métabolismes qui sont causés par les diarrhées prolongées.Leur attention s\u2019est portée surtout sur le comportement des glucides, des lipides, des protides, des électrolytes, de l\u2019eau et des vitamines.1° Troubles du métabolisme des glucides : Après épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée par l\u2019imgestion d\u2019une certaine quantité de glucose, on a constaté qu\u2019un peu plus de la moitié des malades présentent ce qu\u2019on appelle une courbe plate, c\u2019est-à-dire que la flèche d\u2019hyperglycémie est très peu accentuée et bien moins importante que chez l\u2019individu normal.Par d\u2019autres moyens, on s\u2019est assuré que chez ces diarrhéiques l\u2019absorption des glucides par la muqueuse intestinale est normale.On a aussi remarque chez ces malades une hypersensibilité à l\u2019insuline et une réponse négative à l\u2019hyperglycémie adréna- linique, la courbe d\u2019hyperglycémie restant plate.De ces quelques faits, on déduit qu\u2019il y a un trouble de la régulation du métabolisme des glucides.Ce trouble n\u2019est pas dû à de l\u2019hyperinsulinisme, mais semble relié à une déficience fonctionnelle de l\u2019hormone protéino-glucidique de la cortico-surrénale.2° Dépistage de l\u2019insuffisance surrénalienne possible : On a utilisé certaines mesures, celles du bilan chlorure et du volume des liquides extracellulaires, et le dosage des 17-cétostéroïdes, à défaut du dosage des 11-oxycétostéroïdes. 570 Lavar MÉDicaL Avril 1952 Pour le bilan des chlorures, certains diarrhéiques montrent une rétention insuffisante du chlorure de sodium et ce sont précisément ceux qui, à l\u2019epreuve d\u2019hyperglycémie, ont une courbe plate.L\u2019ensemble des constatations semble souligner une insuffisance de la cortico-surrénale et pourrait expliquer les troubles de la nutrition constatés dans certaines diarrhées chroniques.D\u2019autres ont retenu le chlorure de sodium d\u2019une façon exagérée, bien que l\u2019élimination des chlorures ne soit pas normale, au point culminant des épreuves.Il n\u2019y a aucune conclusion à tirer de cette observation.3° Les liquides extracellulaires : Sept malades ont une diminution du volume des liquides extra- cellulaires.Tous avaient eu une courbe plate, à l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée ; plusieurs, une rétention insuffisante des chlorures.Cela semble confirmer l\u2019existence d\u2019une déficience fonctionnelle de l\u2019hormone hydro-minérale surrénalienne.4° Les 17-cétostéroïdes : Le dosage des 17-cétostéroïdes dans l\u2019urine de ceux qui avaient une faible hyperglycémie a fourni des chiffres inférieurs à la normale, permettant de conclure à une insuffisance des surrénales.Par diverses expériences, on a été capable de mettre en évidence le fait que la diarrhée peut entrer dans les cadres du syndrome de Selye, si l\u2019on considère certaines de ses conséquences dans l\u2019organisme, l\u2019agent d\u2019agression étant l\u2019irritation intestinale.Par conséquent, le traitement des diarrhées chroniques doit s\u2019inspirer de ces données et comprendre l\u2019administration de certains médicaments d\u2019origine glandes endocrines.Ainsi, l\u2019acétate de désoxycorticostérone a bien des chances de réussir chez les malades à courbe glycémique plate ; l\u2019insuline, chez ceux qui ont une courbe de glycémie supranormale et la testostérone, chez les malades qui, ayant une courbe de glycémie haute, semblent souffrir d\u2019hyper- fonctionnement hypophyso-surrénal.Henri MaArcoux.J.FACQUET, A.HUSSON et H.DUCROT.Rétrécissements mitraux emboligènes et médication anticoagulante continue.La Presse médicale, 60 : 115, (26 janvier) 1952.L\u2019embolie artérielle périphérique (cérébrale, fémorale, mésentérique, termino-aortique, etc.) est une complication redoutable du rétrécissement mitral.Elle peut apparaître au cours d\u2019une cardiopathie mitrale très bien compensée et, parfois, c\u2019est l\u2019embolie qui la fait découvrir.On a accusé pendant longtemps le traitement digitalique d\u2019être le facteur adjuvant le plus important de cette complication embolique ; il semble bien que cette hypothèse doive être mise de côté, maintenant que l\u2019on Avril 1952 [LavaL MÉDICAL 571 sait que c\u2019est l\u2019oreillette gauche qui est le point de départ de cette thrombose et que celle-ci est, le plus souvent, en fibrillation et ne peut ainsi se contracter d\u2019une façon efficace.Plus récemment, on a accusé la digitale de provoquer une hypercoagulabilité sanguine favorisant ainsi la formation de thrombus ; l\u2019observation a montré que ces embolies artérielles étaient tout aussi fréquentes chez les sujets non traités que chez les malades digitalisés.L'association diurétiques mercuriels- digitale provoque nettement un virage du test de tolérance à l\u2019héparine in vitro dans le sens de l\u2019hypercoagulabilité sanguine, ce qui rendrait plus fréquentes les embolies artérielles chez les rétrécis mitraux.L\u2019embolie artérielle périphérique peut être unique, mais aussi elle peut se répêter à intervalles plus ou moins longs chez le même malade.Dans le but de prévenir la répétition des embolies, on a proposé la résection de l\u2019auricule gauche, siège le plus fréquent de la formation des thrombus ; cette intervention ne semble pas avoir donné les résultats espérés, d\u2019autant plus que l\u2019on n\u2019est jamais sûr que seule l\u2019auricule soit le siège du thrombus.Il paraît plus logique de recourir à la médication anticoagulante qui vise à prévenir la thrombose, quelle que soit sa localisation.Le dicoumarol ou l\u2019un de ses dérivés sont susceptibles de provoquer un état d\u2019hypocoagulabilité sanguine permanent, relativement stable et pouvant être maintenu très longtemps.Les auteurs ont employé le tromexan, de préférence au dicoumarol, parce qu\u2019il semble présenter certains avantages sur ce dernier : action rapide, bonne tolérance, rareté des hémorragies, retour rapide de la prothrombine à la normale après arrêt du médicament.La dose d\u2019attaque est habituellement de l\u2019ordre de 900 milligrammes (trois comprimés), pendant trois jours.Par la suite, on donne, tous les jours, en deux ou trois prises, une dose plus faible, en s\u2019efforcant de maintenir la prothrombine au-dessous de 30 pour cent et au-dessus de 10 pour cent, chiffre au-dessous duquel s\u2019accroissent nettement les risques d\u2019hémorragie.La dose d\u2019entretien est variable d\u2019un malade à l\u2019autre ; chez un malade, il a fallu maintenir une dose d\u2019entretien de 300 milligrammes par jour, chez un autre, 225 milligrammes et chez deux malades une dose de 75 milligrammes par jour était largement suffisante.Il est nécessaire de contrôler la marche du traitement, non seulement par la mesure de la prothrombine, mais aussi par le test de tolérance à l\u2019héparine in vitro.Dans ces conditions, le traitement a pu être continué pendant des mois et des années, sans Jamais provoquer d\u2019accidents sérieux.Cette médication anticoagulante semble avoir donné d\u2019excellents résultats, du fait qu\u2019elle a pu prévenir l\u2019apparition de nouvelles embolies chez les malades susceptibles pendant toute la durée du traitement.Le traitement anticoagulant doit être continué indéfiniment, c\u2019est là un obstacle assez sérieux.Si l\u2019on arrête le traitement, de nouvelles embolies peuvent se produire, comme cela a pu être vérifié à maintes reprises.Il y a donc lieu de continuer le traitement, sous étroite surveillance, pendant toute la durée de la vie du malade.Malgré cet inconvénient, les malades acceptent assez facilement de se soumettre au traitement, craignant, à juste titre, le retour de nouvelles embolies.Honoré NADEAU.(13) 572 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1952 W.O0.THOMPSON.The present status of the treatment of toxic goiter.(L\u2019état actuel du traitement du goitre toxique.) Journ.of Clin.Endocrinol ¢» Metabolism, 12 : 130, (janvier) 1952.L\u2019auteur fait une étude analytique des principaux traitements actuels du goitre toxique, qui sont au nombre de cinq : 1.La thyroïdectomie subtotale après préparation préopératoire adéquate ; 2.Traitement médical avec les médicaments antithyroïdiens ; 3.Traitement médical avec l\u2019iode radio-actif ; 4.Traitement radiothérapique de la thyroïde ; 5.Traitement radiothérapique de l\u2019hypophyse.1.Thyroïdectomie subtotale après préparation préopératoire appropriée : Il ne fait pas de doute que le meilleur mode de traitement du goitre toxique demeure, dans la majorité des cas, la thyroïdectomie subtotale.La technique des soins préopératoires s\u2019est beaucoup modifiée depuis quelques années.Voici la procédure habituellement suivie pour la préparation à la thyroïdectomie : a) On administre le propylthiouracil jusqu\u2019à ce que le métabolisme basal baisse au chiffre normal ; b) Le propylthiouracil est arrêté, quatre à sept jours avant l\u2019opération et remplacé par l\u2019iode ; c) Pendant toute la durée de cette préparation, on donne au patient une diète riche en calories, afin de favoriser une reprise du poids ; d) L\u2019iode est continué pendant au moins une semaine après l\u2019opération.L\u2019emploi du propylthicuracil avant l\u2019opération élimine complètement les phénomènes de thyrotoxicose.En général, on administre le propylthiouracil avant la thyroïdectomie, surtout aux patients qui pre- sentent un goitre toxique grave ; on peut s\u2019en dispenser dans les formes bénignes.La plupart des patients traités selon cette technique ne sont pas obligés d\u2019être hospitalisés avant l\u2019opération.Avec ce mode de traitement combiné, le taux de la mortalité opératoire a tombé à 0.1 pour cent.II demeure, cependant, deux complications importantes de la thyroidectomie qui n\u2019ont pas été éëliminées : la tétanie parathyréoprive et la paralysie des cordes vocales.2.Traitement médical par les médicaments antithyroïdiens : Il est maintenant reconnu qu\u2019on ne peut pas obtenir une rémission permanente du goitre toxique avec les médicaments antithyroïdiens, Avril 1952 LavaL MÉDICAL 573 dans plus de 50 pour cent des cas.Pour cette raison et à cause des dangers de réactions médicamenteuses graves, le traitement du goitre toxique avec les antithyroïdiens de synthèse demeure peu pratique et non recommandable.Ce traitement peut être utilisé dans les centres où n\u2019existe pas d\u2019iode radio-actif et chez les patients dont l\u2019état général contre-indique l\u2019opération.3.Traitement médical par l\u2019iode radio-actif : L\u2019iode radio-actif amène une rémission permanente du goitre exophtalmique aussi sûrement et aussi fréquemment que la thyroidec- tomie.Le médicament est facile à administrer, puisqu \"il est actif par voie orale et qu\u2019il provoque rarement de réactions sérieuses.La raison pour laquelle l\u2019iode radio-actif n\u2019a pas encore remplacé complètement la thyroïdectomie, c\u2019est qu\u2019on se demande si cet isotope ne pourrait pas causer de cancer de la thyroïde.Actuellement, le traitement par l\u2019iode radio-actif devrait être réservé aux patients âgés de plus de cinquante-cinq ans, à ceux qui ont une persistance ou une reprise de goitre toxique et à ceux dont l\u2019état cardiaque ne permet pas la thyroïdectomie.Les patients qui ont un goitre nodulaire avec hyperthyroïdie devraient toujours subir la thyroïdectomie, peu importe leur âge.Le goitre nodulaire subit très souvent une transformation maligne et l\u2019emploi de l\u2019iode radio-actif chez ces patients pourrait facilement favoriser la transformation cancéreuse.4.Traitement radiothérapique de la thyroïde : Ce traitement a été utilisé, avant l\u2019emploi de l\u2019iode, comme une méthode de traitement pré-opératoire.Son emploi n\u2019est plus jistifié, surtout depuis l\u2019emploi de l\u2019iode radio-actif qui apporte les rayons actifs directement en contact avec les cellules thyroïdiennes.5.Traitement radiothérapique de l\u2019hypophyse : Ce traitement a pu faire disparaître les phénomènes toxiques dans un tiers des cas de goitre, mais son emploi n\u2019a pas été popularisé.En résumé, le meilleur traitement du goitre toxique demeure la thyroïdectomie subtotale.S\u2019il faut avoir recours à un traitement médical, l\u2019iode radio-actif est de beaucoup préférable aux antithyroïdiens de synthèse.On s\u2019inquiéte du pouvoir cancérigéne de cet Isotope.L\u2019iode radio-actif n\u2019est pas aussi efficace dans le traitement du goitre nodulaire que dans le traitement du goitre exophtalmique.Antonio MARTEL. REVUE DES LIVRES Manuel d\u2019ophtalmologie, par P.BAILLIART et A.MAGITOT.Un volume in-8° de 1,168 pages avec 602 figures.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI*), France, et Masson er Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI¢), France.Ce livre que tous les jeunes ophtalmologistes pourront consulter avec profit, s\u2019efforce d\u2019étre une mise au point des connaissances actuelles de la spécialité.L\u2019ophtalmologie s\u2019est, depuis quelques années, transformeée.Des procédés chirurgicaux perfectionnés, des méthodes biologiques nouvelles, des modes d\u2019exploration plus fins, l\u2019ont rajeunie.Surtout, elle est entrée en contact plus étroit avec la médecine.Les auteurs ont pensé constamment aux multiples enseignements que leur science peut fournir à la médecine générale.Ils ont voulu donner aux jeunes confrères des conseils aussi pratiques que possible ; sans espérer tout dire (les gros traités d\u2019ophtalmologie n\u2019y suffisent pas), Ils ont décrit l\u2019essentiel, tant au point de vue diagnostique que thérapeutique.La caractère pratique de ce livre en fera en outre l\u2019aide-mémoire idéal de tous les ophtalmologistes sans exception.Diététique clinique de l\u2019adulte, par Michel DEMOLE, chargé de cours à la Faculté de médecine de Genève.Préface par R.-A.GUTMANN.Un volume de 372 pages, avec 8 figures.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®), France.La thérapeutique a fait au cours de ces trente dernières années des progrès sensationnels.Mais, en même temps qu\u2019ils analysent l\u2019effet des produits nouveaux mis à leur disposition par la science pharmacologique et qu\u2019ils se réjouissent des succès obtenus, les médecins se convainquent de l\u2019importance du terrain \u2014 physique et moral \u2014 sur lequel x se développe la maladie.Et force leur est de constater que, à côté de Avril 1952 LavaL MÉDICAL 575 troubles à étiologie bien définie, traitables pour eux-mêmes \u2014 non sans tenir compte des réactions individuelles \u2014 un grand nombre de syndromes morbides échappent à leur effort thérapeutique, parce qu\u2019ils ne peuvent en atteindre la cause première.Et la fréquence de ce genre de maladie augmente dans une proportion considérable.C\u2019est ici que la diététique trouve sa place ; une place dont l\u2019importance ne fait que croître, elle aussi.Les grands principes de la science de l\u2019alimentation ne se sont guère modifiés.Pourtant, des nouveautés importantes ont paru : le régime hyperprotéiné, dont les indications s\u2019étendent sans cesse, est un bouleversement sensationnel, en face des régimes à tendance jusque-là restrictive (surtout en substances azotées).La ration hypercalorique prescrite aux anuriques, la liberté de boire à leur soif accordée aux cardiopathes, l\u2019autorisation de manger à sa faim le lendemain d\u2019une hématémèse sont aussi des transformations profondes, mettant de nouvelles armes aux mains des thérapeutes, et contribuant à soulager et à guérir plus vite malades et opérés.Avec l\u2019administration parentérale enfin, on a ouvert à l\u2019alimentation une voie nouvelle, aux possibilités innombrables, puis- qu\u2019on « saute » l\u2019étape digestive et introduit le nutriment directement dans la circulation.L\u2019expérience quotidienne apprend aux praticiens deux faits essentiels : l\u2019importance des fautes répétées d\u2019hygiène alimentaire comme facteur pathogénique de nombreuses maladies ; le trouble profond engendré par un changement de la nourriture habituelle.De ces deux faits d\u2019observations découlent deux corollaires thérapeutiques : le premier consisterait à ne jamais s\u2019écarter des règles prudentes d\u2019une alimentation judicieuse ; mais on sait de reste les difficultés d'imposer une nourriture contraire au goût de chacun pour de simples motifs d\u2019hygiéne.Le second affirme que le changement d\u2019habitudes bromatologiques est susceptible de redresser la santé défaillante, aussi bien qu\u2019il crée la maladie.Et cela suffit à justifier la « diétothérapie ».« Dans beaucoup de cas, dit le docteur Gutmann dans sa préface, le régime, presque seul, peut guérir ; dans beaucoup d\u2019autres, sans lui, la thérapeutique est insuffisante.Le docteur Demole traite de cette science en clinicien, en physiologiste et en chimiste.Avec une compétence égale, 1l étudie aussi bien les régimes des maladies du tube digestif et de la nutrition que ceux des maladies des reins, du cœur, du sang.La documentation sait rester claire, et les tableaux ne constituent que le complément indispensable et modeste de l\u2019exposé, qui ne perd jamais de vue l\u2019observation clinique du malade.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Alimentation normale : Historique.Besoinsénergétiques.Substances protectrices.États physiologiques particuliers.\u2014 II.Diététique générale : Introduction.Régime déchloruré.Déshydratation, Réhy- dratation.Régime acidosant ou alcalosant.Végétarisme.Régimes riches et pauvres en azote.\u2014 III.Diététique appliquée : Maladies de la 576 LAvAL MÉDicAL Avril 1952 nutrition : Diabète ; Obésité et maigreur ; Rhumatismes ; Goutte.Maladies digestives : Introduction ; Maladies de l\u2019estomac ; Maladies de l\u2019intestin ; Affections hépatobiliaires.Affections diverses : Affections cardio-vasculaires ; Maladies des reins.Anémies.\u2014 Table analytique.La vitaminothérapie et la tuberculose urinaire, par Fernand STOBBÆRTS.Un volume de 92 pages, avec 33 figures.Masson ¢ Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®), France.Dans le cadre de la lutte incessante menée contre le bacille de Koch, les idées sur la pathogénie, l\u2019évolution et la thérapeutique de la tuberculose urinaire ont tendance à évoluer.De nombreux auteurs pensent que la tuberculose rénale, le plus souvent bilatérale au début est, à certaines étapes de son évolution, justifiable d\u2019un traitement médical et susceptible de guérison.Mais la thérapeutique médicale de cette affection a fait naître récemment une telle abondance de produits que le Corps médical reste un peu désemparé devant elle et demande des directives.L\u2019auteur a étudié, depuis 1943, les réactions de la tuberculose urinaire, à tous les stades de son évolution, à la D.vitaminothérapie massive et répétée ; il expose dans cet ouvrage écrit pour l\u2019ensemble du corps médical, les résultats de son expérience concernant cette thérapeutique nouvelle.Une place importante a été réservée à l\u2019étude des propriétés chimiques, pharmacologiques et pharmacodynamiques de la vitamine D, et aux acquisitions récentes concernant le bacille de Koch.C\u2019est que l\u2019auteur a jugé utile de faire profiter d\u2019autres que lui-même de ses laborieuses recherches, de montrer ce que l\u2019on peut attendre d\u2019une thérapeutique nouvelle et d\u2019expliquer les accidents d\u2019une vitaminothérapie mal conduite.Toutes les déclarations et conclusions s\u2019appuient sur un exposé sincère, minutieux et complet, de l\u2019évolution de l\u2019affection médicale ou chirurgicale traitée, de la thérapeutique prescrite et, surtout, de ses résultats.D\u2019où le détail méticuleux des observations cliniques.La conclusion est que, diagnostiquée dès l\u2019apparition de ses premiers symptômes, la maladie a des chances d\u2019être curable médicalement en adjoignant à tout traitement symptomatique une thérapeutique nettement active et spécifique.On comprend dès lors l\u2019importance d\u2019un diagnostic posé le plus exactement et le plus précocement possible.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Introduction.\u2014 La vitamine D.\u2014 Le bacille de Koch.\u2014 La tuberculose rénale.\u2014 Action bactéricide, bactériolytique et bactériostatique de la vitamine D.\u2014 Etude anatomo-pathologique des reins tuberculeux, traités par la vitaminothérapie massive.\u2014 La vitaminothérapie calcique massive et répétée.\u2014 Observations cliniques.\u2014 Conclusions. Avril 1952 LavAL MÉDICAL 577 Actualités pharmacologiques, publiées sous la direction de René HAZARD, professeur à la Faculté de médecine de Paris.Troisième série, par MM.A.BAUDOIN, H.BÉNARD et À.HORN, Ed.FROMMEL, F.JourDAN, À.LEspaGNoL, A.LouBATiERES, F.MERCIER et J.SCHNEIDER.Un volume de 224 pages, avec 35 figures et 18 tableaux.Masson e Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI), France.Troisième série d\u2019Actualités pharmacologiques qui ont pour but de présenter un travail de simplification et de synthèse.S1 cette simplification s\u2019impose déjà quant 1l s\u2019agit des notions de pharmacologie classique, elle est indispensable lorsqu\u2019on aborde des sujets en pleine évolution, sur lesquels on ne peut trouver que des renseignements épars, fragmentaires, parfois même contradictoires.Aussi ces conférences présentent-elles, sous une forme assimilable, l\u2019ensemble des connaissances présentes sur des sujets d\u2019intérêt actuel, qu\u2019il s\u2019agisse de recherches originales ou de mises au point.TABLE DE L\u2019OUVRAGE Conditions et facteurs de sécrétion de l\u2019hormone médullo-surrénale, par F.Jourdan.\u2014 Les analgésiques centraux de synthèse, par A.Lespagnol.\u2014 Les bases pharmacodynamiques de la médication « pré- anesthésique », par F.Mercier.\u2014 Mécanisme d\u2019action des substances digitaliques, par A.Loubatières.- - Étude pharmacodynamique et thérapeutique des antipaludiques de synthèse chez l\u2019homme, par J.Schneider.\u2014 Les relations des alcaloides de l\u2019opium avec la colinergie, par Ed.Frommel, avec la collaboration de M.Beck, I.-T.Beck, D.Melkonian, R.Wys, F.Valette et M.Ducommun.\u2014 Physiologie et pathologie de la douleur, par A.Baudoin.\u2014 Les hormones cortico-surrénales et plus particulièrement les 11 oxycorticostéroïdes.Etude biochimique, par H.Bénard et A.Horn.PRÉCÉDEMMENT PARU Actualités pharmacologiques, 1 série : Curares naturels et curares de synthèse, par J.Cheymol.\u2014 Priner- pes de pharmacodynamie non spécifique, par D.Daniélopolu.\u2014 La procaïne (novocaïne), réactif pharmacologique et biologique, par R.Hazard.\u2014 Le diabète alloxanique, par J.La Barre.\u2014 La résorption cutanée des médicaments, par G.Vallette.\u2014 Les succédanés synthétiques de l\u2019oprum, par A.Lespagnol.Actualités pharmacologiques, 2° série : Crises convulsives expérimentales et médicaments antiépileptiques, par J.Cheymol.\u2014 Principes de l\u2019étude pharmacologique des antipaludi- 578 Lavar MÉDicaL Avril 1952 ques, par Ph.Decourt.\u2014 Les accidents des médications chimiques et antibiotiques, par C.Huriez.\u2014 Études biochimiques sur le mode d'action des trois antibiotiques : pénicilline, streptomycine et tyro- thrycine, par M.Machebœuf.\u2014 Les antithyroïdiens de synthèse, par M.Perrault.\u2014 Intoxications endogènes chez les brûlés, par A.Simo- nart.\u2014 Ressemblance chimique et action synergique des molécules organiques, par C.Mentzer.\u2014 Métabolisme des glucides dans les trypa- nosomoses.Conséquences thérapeutiques de cette étude, par L.Lau- noy.\u2014 Chimiothérapie des maladies à bacilles acido-résistants, par M.Chambon.Les déficiences génitales chez l\u2019homme, par M.PALAZZOLI, ancien assistant à la clinique urologique de l\u2019Hôpital Necker.Préface du professeur B.Fey.(Travail de la clinique urologique de l\u2019Hôpital Cochin.) Un volume de 244 pages.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®), France.La compétence et l\u2019expérience de l\u2019auteur sur ces questions sont aujourd\u2019hui indiscutées.Cette étude réunit en un tout les éléments épars dans ses deux précédents volumes (aujourd\u2019hui épuisés) et dans de nombreux articles.Il y aurait pour le neurologue, le biochimiste, l\u2019endocrinologue, le psychologue, la possibilité d'envisager les faits que traite l\u2019auteur chacun dans sa sphère, sous un angle différent.Chacun apporterait une contribution parfois capitale au problème, mais aucun ne saurait le résoudre en entier, comme c\u2019est le cas pour les psychanalystes, tellement tous ces éléments sont interdépendants, et tellement chacun d\u2019eux peut à un moment donné prendre le pas sur les autres.Force est pour le sexologue d\u2019aborder l\u2019étude de toutes ces branches à la fois.Urologue, mais aussi physiologiste et psychiatre, neurologue et endocrinologiste, l\u2019auteur a fondé son expérience sur plusieurs milliers d\u2019observations.Son but est de servir de guide aux praticiens dans la recherche de la cause des désordres les plus habituels, et de leur indiquer la thérapeutique que son expérience lui a montrée comme la plus efficace.Les spécialistes des différentes disciplines auxquelles se rattache ce problème complexe ont donc également profit à connaître ce travail.Dans une première partie sont groupés les points essentiels de la physiologie de l\u2019acte génital.Dans la seconde partie, ont été recherchées, en partant de la notion de puissance sexuelle, la nature et la cause des désordres qui peuvent en modifier l\u2019aspect ou en interrompre l\u2019action.Les déficiences sont réunies en deux classes distinctes : dans la première sont groupés les troubles dus à une carence organique ou fonctionnelle, par insuffisance des éléments Incito-moteurs ; dans la deuxième sont décrits les éléments qui, sur un équilibre neuro-végétatif plus ou moms marqué, inhibent les fonctions sexuelles de manière plus ou moins définitive. Avril 1952 Lava\u2026 MÉDicAL 579 L\u2019auteur détermine enfin \u2014 3° partie \u2014 la nature, le mode d\u2019utilisation et d\u2019action, des moyens mis à la dispositfon du praticien pour combattre les déficiences : chimiothérapie, moyens physiques, psychothérapie.Divisions DE L\u2019OUVRAGE I.L\u2019acte sexuel.\u2014 Sexualité normale.\u2014 L\u2019acte génital.\u2014 Schéma de l\u2019action nerveuse.\u2014 Puissance génitale.IT.Déficience génitales.\u2014 Pathogénie.\u2014 Étiologie.\u2014 Physiopathologie.\u2014 Déficience sexuelles dues à des troubles organiques.\u2014 Déficiences sexuelles par trouble des éléments incito-moteurs.\u2014 Déficiences sexuelles dues à des inhibitions psycho-senscrielles.\u2014 Examen du malade.III.Traitement.\u2014 Les médicaments.\u2014 Traitement psychique.\u2014 Hygiène générale.Conclusions.\u2014 Bibliographie.Pathologie des veines.Traitement médical et chirurgical, par J.-D.MARTINET et R.TUBIANA, anciens chefs de clinique de la Faculté de médecine de Paris.Préface du professeur FUNCK-BREN- TANO.Un volume in-8° de 450 pages, avec 71 figures.G.Doin & Cre, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI), France.La pathologie des veines est en complet remaniement, et il n\u2019y avait pas encore d\u2019ouvrage d\u2019ensemble sur ce sujet d\u2019actualité, ni en France, ni à l\u2019étranger.Certes, il existe des monographies sur les phlébites, les varices.et des traités où le chapitre des veines est abordé en parent pauvre, en face du vaste ensemble des affections artérielles et capillaires.MM.J.-D.Martinet et R.Tubiana ont comblé cette lacune : tout en simplifrant à l\u2019extrême les multiples discussions pathogéniques et les descriptions cliniques des maladies veineuses, ils se sont efforcés d\u2019apporter le bilan de nos connaissances actuelles en ce qui concerne les données pratiques du traitement, à la faveur de leur expérience personnelle et des publications françaises et étrangères les plus récentes.Ils insistent particulièrement sur les chapitres des varices, des phlébites, de l\u2019embolie pulmonaire, de l\u2019insuffisance veineuse chronique, des maladies congén:- tales des veines et des hypertensions portales.La présentation est claire ; chaque chapitre est annoncé par un court résumé et se termine par une bibliographie à jouer jusqu\u2019en 1950.Le texte est Illustré de schémas indispensables et de quelques phlébo- graphies caractéristiques.L\u2019ouvrage s\u2019adresse aussi bien au médecin qu\u2019au chirurgien, au chercheur qu\u2019à l\u2019étudiant.Le praticien y puisera les éléments détaillés d\u2019un traitement médical moderne ; le chirurgien y trouvera une tech- 580 LavarL MEpicaL Avril 1952 nique simple et valable, concernant aussi bien les opérations veineuses les plus banales que les essais les plus hardis.Ce livre constitue donc une mise au point indispensable pour qui s\u2019intéresse aux problèmes vasculaires.Précis de neuro-psychiatrie infantile.Neuro-psychiatrie et neuropsychologie infantile.\u2014 Psychologie clinique et médico-pédagogie- Clinique psychanalytique.\u2014 Thérapeutique.\u2014 Psychothérapie.\u2014 Rééducation.\u2014 Réadaptation.Par GILBERT-ROBIN, ancien chef de clinique à la Faculté et médecin des Hôpitaux psychiatriques.2° édition entièrement remaniée.Préface du professeur HEUYER.Un volume 1n-8° de 416 pages.G.Doin er Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI°), France.H etait curieux de constater, au moment ou la neuro-psychiatrie infantile s\u2019impose chaque jour davantage à l\u2019attention des médecins, des psychologues et des éducateurs, qu\u2019il n\u2019existait aucun Précis français de neuro-psychiatrie infantile.Cette lacune est désormais comblée.En effet, le premier Précis de neuro-psychiatrie infantile du docteur Gilbert-Robin date de 1939.Il est complètement «dépassé ».Depuis, les découvertes en neuropsychiatrie infantile et en psychologie clinique se sont multipliées.Le nouveau Précis de neuro-psychiatrie infantile du docteur Gilbert- Robin est essentiellement clinique.I! est établi sur une classification rigoureuse qui tient compte des faits observés et de toutes les théories.Rejetant tout parti-pris doctrinal, l\u2019 auteur a établi des types caractérologiques et syndromiques qui s offrent à l\u2019observation journalière.La clinique psychanalytique voisine avec les types constitutionnels.L\u2019ouvrage, trés complet au point de vue neuro-psychiatrique, est enrichi d\u2019une partie neuro- psychologique qui constitue une véritable clinique des « Défauts ».L'auteur n\u2019a pas reculé devant une très large « extension » des problèmes.Il pense que tout ce qui est psychologique intéresse le neuro- -psychiatre de l\u2019enfance.Enfin, une grande partie du Précis est consacrée aux traitements médicaux, à la psychothérapie, à la psychanalyse, aux méthodes diverses dérivées de la psychanalyse, à la réeduca- tion, à la réadaptation, aux modes de placement, à l\u2019enfance délinquante.L\u2019étudiant, le médecin praticien, le pédiatre et le neuro-psychiatre reconnaîtront sans doute à ce Précis le mérite d\u2019être à la fois complet, « à la page » et d\u2019une clarté elle-même toute française. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Congrès des médecins de langue française GRANDES ASSISES SCIENTIFIQUES Principaux sujets à l\u2019étude - Au cours des cinquante dernières années, les découvertes médicales sorties du laboratoire des savants ont renouvelé la thérapeutique aussi complètement que les recherches atomiques ont transformé l\u2019art de la guerre.Les séances d\u2019études qui constituent l\u2019essentiel d\u2019un congrès comme celui des médecins de langue française permettent aux praticiens comme aux professeurs d'université d\u2019échanger leurs opinions, de discuter de leurs expériences et des problèmes qu\u2019ils ont rencontrés au cours de leur pratique ou de leur enseignement.Voilà ce qui confère à de telles assises un aspect scientifique extrêmement justifié.Cette année marque à la fois le centenaire de l\u2019Université Laval et le cinquantenaire de l\u2019Association comme la première réunion des médecins de langue française avait coïncidé avec le cinquantenaire de la grande institution de haut savoir de Québec.L\u2019étude directe des phénomènes médicaux, soit par l\u2019observation, soit par l\u2019expérimentation, est la plus instructive.Or, le programme du XXII¢ Congres des médecins de langue française porte précisément sur certains aspects scientifiques des sciences médicales et chirurgicales.Après une Journée consacrée au centenaire de la Faculté de médecine, les congressistes assisteront à une série de conférences et débats scientifiques : Grand symposium sur les surrénales et les applications cliniques (mercredi, le 24 septembre 1952) ; maladies du thorax (jeudi, le 25 septembre) ; pathologie vasculaire des membres (vendredi, le 26 septembre).Différents spécialistes présenteront à cette occasion des études fouillées sur un ou plusieurs aspects du sujet mis à l\u2019examen ou offert aux considérations des congressistes ; des cliniciens et des praticiens de toutes les régions de la 582 LAavAL MÉDICAL Avril 1952 province et du pays ont accepté d\u2019y présenter des travaux de la plus haute actualité et de la plus grande portée pratique.Ainsi donc, en vue de se rencontrer, de se mettre au courant des plus récentes découvertes et de recueillir les opinions de spécialistes comme de faire profiter chacun des connaissances acquises dans différents domaines de la science et de la pratique médicales, il importe que les membres de l\u2019association assistent aux grandes assises de 1952.Elles coïncident avec le centenaire de l\u2019Université Laval, ce qui, pour un grand nombre de médecins, n\u2019est pas indifférent puisque beaucoup lui doivent leur formation intellectuelle et scientifique.Le congrès coïncide en outre avec le cinquantenaire de la société.C\u2019est un autre motif pour tous d\u2019assister aux délibérations.Nouveaux tuteurs pour les internes Trois jeunes médecins de Québec viennent d\u2019être nommés par M&F le recteur, sur recommandation du Conseil de la Faculté de médecine, tuteurs des internes dans nos hôpitaux généraux de Québec.Ce sont le docteur Maurice Samson, de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le docteur Laurent Potvin, de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, et le docteur Jean Lemieux, de l\u2019hôpital du Saint-Sacrement.C\u2019est une formule nouvelle qui vise à l\u2019organisation du travail que les élèves et les internes doivent faire dans l\u2019hôpital, non seulement dans \u2019aprés-midi mais durant toute la journée.Ces tuteurs serviront de moniteurs et d\u2019organisateurs pour faire travailler les internes, soit dans leurs études, soit dans le fonctionnement hospitalier dans l\u2019après-midi ; ils participent à l\u2019enseignement et verront ainsi à assurer une meilleure formation à nos étudiants en médecine.Au Collège royal Des jeunes médecins de Laval viennent de subir avec succès les examens admettant au titre de fellow du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.MEMBRES DU COLLÈGE ROYAL En médecine : le docteur Fernando Hudon, professeur titulaire d\u2019anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et consultant à l\u2019hôpital des Anciens combattants ; le docteur André Jacques, professeur agrégé et chargé du cours de pharmacologie ; le docteur Jean-Marie Delage, \u2014 Avril 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 583 assistant hospitalier dans le Service de médecine de l\u2019hôpital du Saint- Sacrement et chargé d\u2019un cours de thérapeutique ; le docteur Georges Saulnier, assistant hospitalier à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec ; le docteur Laurent Potvin, tuteur des internes à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.En chirurgie : le docteur Dominique Gaudry, chirurgien de l\u2019Hôtel- Dieu de Chicoutimi ; le docteur Hector Beaudet, assistant universitaire à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus ; le docteur Guy Tardif, assistant hospitalier à l\u2019hôpital des Anciens Combattants ; Ie docteur Gilles Marceau, assistant hospitalier à l\u2019hôpital des Anciens Combattants.CERTIFICATS DE SPÉCIALISTE En chirurgie : le docteur Jean-Thomas Michaud, assistant universitaire à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.En gynécologie : Le docteur Grégoire St-Arnault, assistant hospitalier à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec._ En pathologie : Le docteur Jean-Louis Bonenfant, assistant universitaire à l\u2019Hôtel-Dieu et à la Faculté de médecine.Pierre JoBIN Clinique anticancéreuse à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise L\u2019hôpital Saint-François-d\u2019Assise, de la ville de Québec, ouvrira une nouvelle clinique du traitement du cancer, avec l\u2019aide de subventions fédérales à l\u2019hygiène.Le ministre insiste sur la nécessité de déceler de bonne heure toute maladie que l\u2019on suppose être le cancer.Des méthodes modernes de traitement, comme le radium, le cobalt radioactif et la chirurgie, peuvent effectuer une proportion importante de guérisons, pourvu que l\u2019on reconnaisse le mal à temps et qu\u2019on applique le traitement voulu.La subvention fédérale paiera la moitié du coût de l\u2019équipement technique requis pour établir dans cet hôpital un centre moderne de traitement.Elle contribuera aussi à payer le salaire d\u2019une infirmière à service continu et spécialisée en service social, les honoraires des médecins et des chirurgiens qui dirigeront la clinique, et le coût d\u2019hospitalisation des malades.Médecine et société Santé et Société : Les découvertes biologiques et la médecine sociale au service de l\u2019homme compte rendu in extenso de la 38° session des Se- 584 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1952 maines sociales de France (Montpellier, 1951).Un volume in-8° de 414 pp., édition La Chronique sociale de France, Lyon, 16, rue du Plat.Quelques nouvelles nous parviennent d\u2019outre-Manche, qui parai- tront au Français moyen assez baroques, voire quelque peu « grotesques et ridicules », pour reprendre la formule dont lord Snowden usa dans une assemblée internationale.Certains médecins anglais auraient demandé : primo, qu\u2019une pénalité, sous la forme d\u2019une amende, frappe les malades qui les dérangeraient inconsidérément et sans motif ; secundo, qu\u2019un châtiment analogue s\u2019abatte sur les patients qui ne suivraient pas avec docilité les prescriptions des ordonnances médicales.Devant cette nouvelle, le Français, né malin et irrévencieux, pense que les médecins de son pays auraient plutôt tendance à encourager les consultations et les maladies imaginaires.S\u2019il a des lettres, il se rappelle, avec un sourire, le triomphe du docteur Knock ou la fameuse cité des Morticoles, royaume des toubibs, décrite, avec une verdeur rabelaisienne et une rancune longuement mijotée, par la plume de Léon Daudet.Le Français moyen ne se rappelle pas que l\u2019Angleterre fait l\u2019expé- rierce d\u2019une médecine totalement gratuite, à peine tempérée, depuis quelque temps, par l\u2019introduction d\u2019un ticket modérateur à la charge du malade.La médecine gratuite : progrès ou régression ?Et voici qu\u2019une première question se pose : la médecine totalement gratuite, soit par la fonctionnarisation des médecins, soit par l\u2019institution d\u2019un tiers payant, État ou grande collectivité comme notre Sécurité sociale, est-elle un progrès ou une régression ?.A priori, le profane y voit un progrès.Quoi de plus juste, de plus humain que la gratuité absolue du diagnostic et du traitement accordée à tous, quelle que soit leur situation sociale?.Une fois de plus, les choses ne se révèlent pas si simples.[\u2019expée- rience semble montrer que si la médecine gratuite, dans le genre de notre médecine de colonisation, porte des résultats heureux parmi les populations économiquement et culturellement arriérées, où les malades ont tendance soit À fuir le médecin soit à lui préférer le sorcier traditionnel et où la besogne la plus urgente relève de la prophylaxie, il n\u2019en va pas de même au sein de populations plus avancées qui ont, de leur santé, un souci parfois excessif, poussé jusqu\u2019au culte du corps et abritent un nombre imposant de « petits mentaux » ou de malades imaginaires.Dans ce dernier cas, la clientèle envahit les cabinets médicaux, submergeant le praticien qui ne peut plus accorder à ses visiteurs qu\u2019une attention parcimonieuse et, par force des choses, distraite.Dès lors, la médecine tend à se façonner sur le type de la médecine militaire \u2014 telle qu\u2019on la blague \u2014 où le major voit, dans tout consultant, plus qu\u2019un malade éventuel, un carottier probable que, selon son tempérament, il éjecte manu militari ou satisfait avec un jour de repos et deux cachets d\u2019aspirine.Dans l\u2019état actuel des choses, et sans préjuger d\u2019évolutions ultérieures qui demeurent possibles, une réforme en apparence orientée vers l\u2019intérêt des malades parait tourner à leur détriment. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier INDICATIONS : ARTHRITISME Rhumatisme aigu, chronique Une bouteille par jour, soit : Goutte un verre à jeun, un verre à chaque Diabète arthritique repas et un verre le soir.VICIT CELES ENS EAU MINÉRALE ALCALINE NATURELLE \u2014 PROPRIÉTÉ DE L'ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES Gravelle urique et phosphatique Une bouteille par jour comme ci-dessus.Albuminurie des goutteux et des Une demi-bouteille par jour : soit : graveleux .Un verre a jeun.Cystites.\u2014 Néphrites Un verre une demi-heure avant le repas du midi.Artério-sclérose au début Un verre le soir © MÉFIEZ-VOUS DES IMITATIONS \u2014 PRESCRIVEZ « CELESTINS » Représentants exclusifs pour le Canada.HERDT & CHARTON, Inc.2027, avenue du College McGill, - Montréal, Canada.Laval Médical, Québec, avril 1952 \u2014 Vol.17 \u2014 No 4 \u2014 31 INDICATIONS Chaque comprimé contient : POSOLOGIE : Le .7 Maladies nerveuses, pilepsie névrose, 13 3 comprimés par jour.Boro-potassium tartrate.0.20 anse de Saint-Guy, convulsions.Mo- _ oro-potassium tartrate 2 nt-4 y Mo PRÉSENTATION Phénobarbital ooo ooo 0.05 dérateur de I'éréthisme nerveux.Trai- Tube de 20 comprimés.tement préventif du mal de mer, du y .Flacon de 100 et 500 comprimés.Extrait de hyocyamus.0.005 .mal d\u2019auto, du mal d\u2019avion.Échantillon médical et documentation complète envoyés aux médecins sur demande.Préparé par les Laboratoires Mexyl, Genève, SUISSE.Représentants exclusifs pour le HERDT & CHARTON INC 2027, avenue du Collège McGill 9 ° » Canada : Montréal.VIRALTONIC T PHYSIOLOGIQUE POLYVITAMINE Dragées Elixir Indications : Déficiences nerveuses \u2014 Fatigue intellectuelle \u2014 Fatigue musculaire \u2014 Anémies \u2014 Convalescence PRÉPARÉ PAR LES LABORATOIRES JUNOD, GENÈVE, SUISSE.Vitamines et Minéraux : Posologie : Riboflavine.12 mgms.Représentants exclusifs au Canada Élixir : L à 2 cuillerées à thé avant les Thiamine HCL.40 mgms.repas, trois fois par jour.Niacimide.400 mgms.Dragées : 23 , Lo agées : à 4 dragées par Jour.Fer ammonium citrate.1 gramme HERDT & CHARTON, Phosphate de manganèse 4 décigrammes ; Présentation : Sulfate de strychnine eee 2 mgms.Montréal Lo Sulfate de cuivre.traces Flacon 8 oz.Élixir ; bouteille de 200 Elixir aromatique g.s.100 c.c.dragées.32\u2014 Laval Médical, Québec, avril 1952 - Vol.17 \u2014 No 4 YY Pham Typ Gil i D Avril 1952 Lavar MÉDICAL 585 L\u2019expérience anglaise a dû faire déjà machine arrière, aussi bien pour les consultations médicales que pour certains soins, en présence des abus qui se révélaient à l\u2019usage.Et la proposition des médecins anglais, pour saugrenue qu\u2019elle apparaisse, n\u2019est, en fin de compte, qu\u2019une réaction de défense, mais avec l\u2019inconvénient d\u2019 accentuer I évolution de la médecme vers la médecine militaire dont le but premier n\u2019est pas tellement l\u2019intérêt du malade, que, comme le porte le règlement, la conservation des effectifs.Nous nous contentons de signaler le problème, sans prétention de le résoudre.De l\u2019iodure dans le pain .L\u2019année dernière, la presse nous avait apporté, toujours d\u2019outre- Manche, une information d\u2019un genre analogue.Constatant que l\u2019alimentation britannique manquait d\u2019iode, le gouvernement travailliste, soucieux du M\u2019elfare State, c\u2019est-à-dire du bonheur des citoyens par le moyen de l\u2019Etat, avait (ou aurait) décidé d\u2019incorporer je ne sais quel lodure à la farine dont les boulangers se servent pour le pain quotidien de la vieille Angleterre.Et voici qu\u2019une question se pose : le gouvernement a-t-il le droit de mettre dans mon pain des drogues médicinales ?L\u2019intendance a-t-elle le pouvoir de jeter, comme le veut une légende militaire, du bromure dans le rata de l\u2019ami Bidasse?.Une administration prévoyante n\u2019en viendra-t-elle point à glisser, dans le vin des Français, une substance antialcoolique, un quelconque antichose ?.Pour être posées de manière plaisante, ces questions n\u2019en demeurent pas moins sérieuses et intéressent des principes sur lesquels ni les médecins ni les moralistes ne parviennent à s\u2019accorder.Afin d\u2019en comprendre la gravité, rappelons leur analogie avec le problème des vaccinations multipliées et obligatoires, soulevé, l\u2019année dernière, par l\u2019enquête de M.Jean Rolin, la manie des vaccinations qui caractérise le monde moderne ne comporte-t-elle pas de graves inconvénients?.Ne les multiplie-t-on pas et ne les impose-t-on pas sans raisons toujours proportionnées et, quelquefois, dans l\u2019ignorance de leurs effets exacts, voire de leur efficacité?.En modifiant ce que le docteur Remy Collin appelle la personnalité biologique des sujets, ne trans- forme-t- -on pas leur personnalité tout court ?.Le moins que l\u2019on \u201cpuisse dire de telles questions, c\u2019est qu\u2019elles n\u2019ont rien d\u2019oiseux et que le moment vient de les poser, dans un esprit vraiment scientifique de franchise et de lucidité, dans un esprit vraiment humain de respect de la personne.Le secret professionnel existe-t-il encore ?Prenons un autre exemple.Selon Duhamel, la médecine, c\u2019est essentiellement le colloque singulier entre le médecin et le malade.Selon le professeur Portis, c\u2019est une confiance qui répond à une conscience.Tout vrai médecin et tout malade sentent, par une intuition immédiate, ce que ces formules contiennent de vérité.L\u2019une et l\u2019autre de ces définitions supposent le secret professionnel, cher à la tradition hippocratique.(14) 586 Lavar MÉDicaL Avril 1952 Mais l\u2019évolution de la médecine contemporaine rend-elle encore possible le secret professionnel?.Que reste-t-il d\u2019un secret partagé par le médecin traitant, par un médecin spécialiste, par le médecin contrôleur de la Sécurité sociale, par deux ou trois secrétaires médicales, par des infirmiers en nombre variable, par une ou deux assistantes sociales, sans compter les employés de la Sécurité sociale, les pharmaciens et, dans le cas d\u2019hospitalisation, les internes?.Dans le moment même où la loi, en France, met l\u2019accent sur le secret professionnel du médecin, les faits s\u2019acharnent à le rendre chimérique.Qui a raison, la loi ou les faits?.Peut-être a-t-on, au siècle dernier, professé une notion trop individualiste du secret professionnel.Peut-être faut-il, comme le pense M.le chanoine Tiberghien, reconsidérer la notion en tenant compte de la situation présente, dans sa réalité à la fois psychologique et sociale.Reste, comme le note aussi M.Tiberghien, qu\u2019il doit v avoir, autour de la personne et de la famille, une zone de protection et d\u2019intimité, donc une zone de secret.I! est plus facile de poser le problème que de le résoudre pratiquement.Socialisation de la médecine : Nous avons choisi ces exemples voyants et presque scandaleux afin d\u2019attirer l\u2019attention sur l\u2019évolution actuelle de la médecine et sur les embarras qui en résultent pour tous, à commencer par les principaux intéressés, le médecin et le malade.Dans un monde qui se socialise, c\u2019est-à-dire où les relations sociales ne cessent de croître en nombre et en intensité, où le social prime de plus en plus l\u2019individuel et le public le privé, la médecine suit l\u2019évolution générale.Elle se socialise, du fait même du progrès de la technique, qui multiplie les spécialités médicales et les professions paramédicales.Où naguère suffisait (tant bien que mal d\u2019ailleurs) un seul médecin omniva- lent, 1l faut ajourd\u2019hui plusieurs spécialistes, des secrétaires médicales, des infirmiers, des assistantes sociales, des laborantins, des masseurs, que sais-je?.En outre, la médecine de laboratoire exige des instruments chaque jour plus nombreux et plus coûteux, ce qui a pour conséquence de faire entrer, de gré ou de force, le médecin dans le circuit économique, capitaliste ou étatique, pour le financement de son installation.Dans la médication, les spécialités pharmaceutiques remplaçent les recettes du Codex et certaines d\u2019entre elles, les antibiotiques par exemple, coûtent fort cher.Pour toutes ces raisons, techniques ou économiques, la médecine paraît cesser peu à peu d\u2019être la profession libérale qu\u2019elle fut si longtemps pour ressembler aux professions industrielles ou commerciales.Comment, dans cette évolution, maintenir à la fois les nécessaires libertés du médecin et du malade, condition indispensble d\u2019une médecine humaine?.Par ailleurs, une médecine proprement sociale (ou collective) apparaît ; médecine de collectivités, qu\u2019il s\u2019agisse de médecine d\u2019usine, d\u2019école ou d\u2019administration, médecine contrôleuse des grandes mutualités ou de la Sécurité sociale, médecine d\u2019hygiène préventive.Les soins se Medication de choix lodoforme Mentho! lodures Camphre .° Ampoule de 1 cc.dand les cai de dinusiles, laryngiles el (En solution huileuse de faible acidité.) dans les infections des uoies respiratoires [( .PRESENTATION : Boîtes de 6, 25 et 100 ampoules Documentation complète et échantillon sur demande REPRÉSENT ANTS EXCLUSIFS POUR LE CANADA: HERDT & CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL.Nous avons le plaisir de vous informer que le prix de ces ampoules a été réduit récemment de 25%.Laval Médical, Québec, avril 1952 Vol.17 \u2014 No 4 \u2014 33 \u2014 HYPER-PROSTAL (AMPOULES BUVABLES) CHALONE TESTICULAIRE PROSTATOLYTIQUE TRAITEMENT SCIENTIFIQUE DU PROSTATISME DE LA POLLAKIURIE DE LA SENILITE PRECOCE Documentation et échantillon sur demande Préparé au Canada selon la formule et le procédé de fabrication des LABORATOIRES SPARTOL PARIS.MONTREAL.Représentants exclusifs au Canada HERDT & CHARTON, INC.2027, avenue du Collège McGill, - Montréal.34 \u2014 Laval Médical, Quebec, avril 1942 \u2014 Vol.17 - No 4 Avril 1952 Lavar MÉDICAL 587 collectivisent : au temps de notre enfance, qui n\u2019est pas si loin, les milieux populaires (à plus forte raison les milieux bourgeois) considéraient comme un quasi déshonneur d\u2019entrer à l\u2019hôpital ou d\u2019y envoyer quelqu\u2019un de la famille ; les femmes faisaient leurs couches, les malades ou les vieillards mouraient à la maison.Maintenant, toutes les classes de la société vont se soigner à l\u2019hôpital ou à la clinique.Enfin l\u2019État intervient de plus en plus dans les relations médicales, au nom de la santé publique.Comme l\u2019a montré finement M.Jean Rivero à la Semaine sociale de Montpellier, une double conscience se fait jour : celle des individus qui, forts de leur doit à la santé, pensent que l\u2019État, gardien du bien commun, a des devoirs envers eux ; celle de l\u2019État persuadé que le maintien et le contrôle des santés individuelles importent à l\u2019intérêt général et qu\u2019il a, par conséquent, des droits sur les citoyens.Ces idées ne sont pas tout à fait nouvelles ; mais elles s\u2019expriment avec une conscience claire, logique et systématique qui constitue, en elle-même, une nouveauté.De là, les interventions croissantes de l\u2019État, soit directes, au nom de l\u2019 hygiène et de l\u2019assistance publiques, soit indirectes, par collaboration avec des organismes semi-publies tels que la Sécurité sociale ou avec l\u2019Ordre des médecins.Appel à l\u2019opinion publique : De cette évolution, des possibilités qu\u2019elle offre, des dangers qu\u2019elle présente, l\u2019opinion publique se rend-elle un compte exact?.Rien de moins sûr.Et cette inadvertance de l\u2019opinion a pour effet un fonctionnement automatique des déterminismes techniques, économiques ou administratifs.L\u2019ensemble du corps médical lui-même ne paraît pas toujours aussi averti qu\u2019il conviendrait.Certains médecins donnent l\u2019impression d\u2019avoir d\u2019abord en vue la défense immédiate de leurs intérêts individuels ou corporatifs et il semble que, pour eux, les objectifs principaux, voire uniques, soient la lutte contre la concurrence des guérisseurs (ou même, comme l\u2019a révélé un incident Judiciaire, des psychanalystes) ou le combat fiscal, destiné à empêcher les agents des finances de fourrer leur nez inquisiteur dans une comptabilité qui, elle du moins reste libérale.Le reste du temps, 1ls oscillent entre un abandon aux déterminismes qui les amène à envisager, sans se poser de cas de conscience superflus, l\u2019hypo- thése d\u2019une fonctionnarisation générale, et une protestation contre les nouveautés, qui n\u2019est pas toujours sans fondement ni sans noblesse, mais qui, le plus souvent, demeure inefficace parce qu\u2019elle s\u2019inspire moins d\u2019un véritable personnalisme que d\u2019un individualisme suranné, conçu dans les limites de la morale bourgeoise.II se produit donc souvent un décalage, voire une opposition, entre une opinion publique, engouée à tort et à travers de techniques médicales, qui croit que tout est simple et facile, et qui exige des médecins un certain nombre de vertus angéliques dont leurs clients seraient bien incapables et un corps médical incertain, partagé, défiant, accroché à des positions corporatives ou à des traditions individualistes.L'État - - c\u2019est-à- -dire, en fait, des administrations naturellement impérialistes \u2014 arrive [à (15) 588 LavarL MÉpicaL Avril 1952 dedans avec ses gros sabots et met tout le monde d\u2019accord \u2014 contre lui!.Il importe donc que l\u2019opinion publique, l\u2019opinion chrétienne surtout, comprenne la nouveauté, l\u2019importance, la profondeur des problèmes mé- dico- sociaux et qu\u2019elle ne les considère pas comme secondaires par rapport à d\u2019autres, en apparence plus urgents, comme les relations des salaires et des prix ou les réformes de structure dans l\u2019entreprise et la profession.À cette information et cette formation de l\u2019opinion publique, des médecms humanistes ont consacré des efforts méritoires : le docteur Tournier, le docteur Vincent et surtout le docteur Biot, si connu de nos lecteurs, qui dirige, aux Éditions Spes la collection Convergences, courageuse entreprise de haute vulgarisation médicale et sociale.A ce même travail, et toujours sous l\u2019impulsion du docteur Biot, les Semaines sociales de France ont dédié leur session de Montpellier, dont le compte rendu in extenso vient de paraître en librairie.Pour la première fois, à notre connaissance, d\u2019aussi nombreux spécialistes des sciences de l\u2019homme, biologistes, psychologues, médecins, praticiens, juristes, sociologues, théologiens ont collaboré à une œuvre commune d\u2019enseignement.Elle se prolongera par les innombrables congrès nationaux ou internationaux que tiendront médecins, pharmaciens, infirmiers et assistantes sociales catholiques.Cette fois, Dieu merci, les chrétiens ne sont pas d\u2019une révolution en retard ! .(La Croix, 2 février 1952.) 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