Laval médical, 1 mai 1952, Mai

[" VoL.17 \u2014 No 5 Quésec, Mai 1952 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔ PITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTIO N\u2014F é aculté de Médecine, Université Laval aval, Québec.desséché, Acide foliave: Acide ascorbique « MATUREX\" No 340 \u2014 Renferme: Vitamine By,, Estomac Sulfate ferreux p.B.et Extrait de foie.| Toutes formules en flacons « MATUREX\" Non ferreux No 341 Formule du No 340, sons Sulfate ferreux- ï de 24, 100, 500 et 1000 wMATUREX\" (Enfant ) No 338 gent Les mêmes capsules Posologie moyenne nfants \u2014 erme les mém .te de Diop moins élevé.Capsules plus petites destinées aux enfants.\u201cMATURE » Non ferreux (Enfants) No 339 Formule du N° 338, sans Sulfate ferreux.jour après les repas.AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE Biologistes et Pharmaciens ® MONTRÉAL, CANADA \u2014 ERS re Re! x se pp IE RE 5 3 ÿs e 17 | VITAMINE br INJECTABLE Boîtes de 6 ampoules, 15 microgrammes par c.c.Vials 10 c.c., 30 microgrammes par c.c.USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC 1338, Lagauchetière est, MONTRÉAL. LAVAL MÉDICAL VOL.17 N° 5 MAT 1952 COMMUNICATIONS EQUILIBRE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME EN ANESTHESIE GENERALE Discussion du mélange syncurine-novocaine * par Bernard PARADIS anesthésiste, Hôpital des anciens combattants et Hôpital Saint-François-d'Assise, Québec.ct Télesphore ROBERT anesthésiste, Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.Nous décrirons brièvement l\u2019anatomie et la physiologie du système nerveux autonome et nous étudierons ensuite l\u2019aide que peut nous apporter le mélange syncurine-novocaïne au cours de l\u2019anesthésie générale.Le système nerveux autonome est divisé en cleux, la chaîne thoraco- lombaire, dite sympathique et la chaîne parasympathique cranio-sacrée.* Présenté à la société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 13 novembre 1950.(5) 590 Lavar MÉDICAL Mai 1952 PREMIÈRE PARTIE A.\u2014 Les fibres sympathiques thoraco-lombaires prennent leur origine dans des cellules situées dans les cornes latérales de la substance grise de la moelle de D-1 à L-3.De là les fibres font relais à des ganglions, pour ensuite être distribuées aux tissus et aux organes, où, à la jonction neuro-viscérale, sont produites des substances chimiques appelées sympa- thine E et I.Comme ces substances ont une action pharmacologique analogue à l\u2019adrénaline, on les appelle des substances adrénergiques.L\u2019on divise les ganglions en deux groupes ; soit les ganglions latéraux d\u2019une part, et ce sont ceux que l\u2019on retrouve sur la face antéro- latérale de la colonne vertébrale, sauf au cou, où l\u2019on a 3 ganglions bien connus, le supérieur, le moyen et l\u2019inférieur ou stellaire et le ganglion coccygien ; d\u2019autre part les ganglions collatéraux, tel le ganglion cœliaque, les ganglions mésentériques supérieur et inférieur.B.\u2014 Les fibres parasympathiques tirent leur origine d\u2019une part des 3° (moteur oculaire commun), 7° (facial), 9° (glossopharyngien) et 10° (pneumogastrique) nerfs crâniens, et, d\u2019autre part, des 2°, 3° et 4° segments sacrés.Il y a production à la Jonction neuro-viscérale d\u2019acétylcholine d\u2019où le nom de système nerveux cholinergique.Au même endroit également est produit un enzyme appelé cholinestérase, dont la propriété pharmacologique consiste à détruire l\u2019acétylcholine, et à équilibrer ainsi l\u2019action du système nerveux parasympathique.Cependant, il existe normalement un équilibre, un balancement bien précis entre les activités des deux systèmes en cause, à action contraire l\u2019un de l\u2019autre, lequel équilibre assure le fonctionnement normal de tous les organes et de tout l\u2019organisme.Toute perturbation naturelle, ou provoquée, comme au cours de l\u2019anesthésie, risque de causer des dommages souvent irréparables.C.\u2014 Il y a de plus à considérer l\u2019action du mécanisme sino-aortique, qui comprend les deux sinus carotidiens, les deux corps carotidiens, et les nerfs aortiques, le tout fonctionnant comme une unité, et affectant grandement la régulation de la respiration, de la tension artérielle, de la fréquence et du rythme cardiaque, et de la sécrétion adrénalinique.Il réagit plus spécialement aux pressions intra-aortiques et intracarotidiennes ainsi Mai 1952 Lavar MÉDICAL 591 qu\u2019au pourcentage de O2, ou de CO?, ainsi qu\u2019au pH sanguin.En résumé, son action consiste principalement en un rôle policier de frénateur des passions sympathiques, donc partenaire du parasympathique.Disons d\u2019abord que le système nerveux autonome étant ainsi formé, pas une cellule presque de l\u2019organisme n\u2019est soustraite à son action.L\u2019action des médicaments et des agents anesthésiques sur ce système nerveux autonome est souvent très importante.Ainsi le système nerveux autonome peut être affecté par des médicaments, des produits anesthésiques, et par des manœuvres chirurgicales.De ces dernières, les plus importantes sont la stimulation par traction sur les organes pelviens, sur le mésentère, sur les viscères abdominaux, sur le diaphragme ; ce sont encore les stimulations du sinus carotidien, par pression sur le cou ou sur les yeux, les prémédications, l\u2019anoxémie par artériosclérose des coronaires, et que d\u2019autres.Les conséquences sont les possibilités de troubles respiratoires (apnée), cardiaques (arythmie, tachycardie, bradycardie) vasomoteurs (hypo- ou hypertension), et cérébraux.Ceci étant connu, si l\u2019on veut parer à tous les ennuis possibles, 1l faut de toute nécessité connaître parfaitement tout ce qui est connu du système nerveux autonome : 1l faut connaître l\u2019action pharmacologique de toutes les drogues anesthésiques employées et les manier avec toute la diligence et l\u2019art possibles pour le plus grand bien du patient.Pour aider à cet équilibre, nous avons utilisé depuis assez longtemps déjà, dans quelques milliers de cas, comme adjuvant et non comme anesthésique, indépendamment de tout produit employé soit pour induction ou entretien, deux produits à action contraire, un vagolytique intense, le CI° (ou Syncurine), et un sympathi- colytique puissant, le di-éthyl-amino-éthyl-p-amino benzoate (procaïne ou novocaïne, ou néocaïne).DEUXIÈME PARTIE A.\u2014 Syncurine.Est-il utile de rappeler ce que Claude Bernard a démontré en 1856, à savoir que le curare déprime certains réflexes du système nerveux autonome.Son expérience consistait à démontrer que la stimulation du vague ne produisait pas l\u2019arrêt cardiaque sur un animal curarisé.Langley, en 1918, démontra que le curare prévenait la crise d\u2019hypotension normale à l\u2019irritation vagale sur un animal non 592 Lavar.MÉDicaL Mai 1952 curarisé.Le but de l\u2019emploi d\u2019un curarisant tel que la syneurine en anesthésie générale n\u2019est donc pas toujours et seulement l\u2019obtention d\u2019une résolution musculaire.Loin de là.Si nous tendons à généraliser son emploi pour une grande majorité des anesthésies générales, c\u2019est pour les raisons suivantes : sachant que le curare agit en prévenant la réponse du muscle à l\u2019acétylcholine, il s\u2019ensuit que plusieurs synapses autonomes sont également affectés par l\u2019équilibre acétylcholinestérase et qu\u2019il est logique de penser à l\u2019action antisynaptique du curare, c\u2019est-à-dire qu\u2019il bloque la transmission synaptique du médiateur chimique à la jonction myoneurale.Les doses de syncurine nécessaires à cet effet sont moins fortes que celles des autres curarisants ou curares, car la syncurine obéit moins au caprice de l\u2019équilibre acétyicholinestérase.L\u2019on peut conclure que plusieurs réflexes autonomes pathologiques peuvent être évités par de petites quantités de syncurine seule ou de syncurine-novo- caïne.Et ce sont : les réflexes pelviens causant le réflexe pelvo-laryngé ou spasme laryngé, les réflexes pelvo-cardiaques de l\u2019hypertension, les réflexes du plexus cœliaque, les réflexes du sinus carotidien causant la bradycardie et l\u2019hypotension, et, enfin, la stimulation vagale causant soit l\u2019hypotension soit l\u2019arrêt du cœur.Le déséquilibre à prédominance vagale est évité.Cependant, Il ne faut pas non plus augmenter d\u2019autre part l\u2019action adrénergique.L\u2019on arrive donc à cette conception théorique qu\u2019il faut en anesthésie générale inbiber la prédominance choliner- gique d\u2019une part tout en interdisant l\u2019action adrénergique d\u2019autre port, et tout en favorisant la narcose sans entraîner d\u2019accident .Toute la physiologie neuro-végétative étant une physiologie d\u2019arcs réflexes, on peut concevoir que le résultat pourra être atteint grâce a la pharmacodynamie moderne attaquant les voies végétatives en des points variés, sur la voie centripète, sur les relais centraux ou sur les centres eux-mêmes, sur les svnapses ganglionnaires des voies centrifuges ou à la terminaison de la fibre neuro-végétative pour arriver ainsi à une mise ou repos du système neuro-végétatif.B.Ceci nous amène à rappeler les multiples propriétés pharmaco- dvnamiques de la procaïne administrée par voie intraveineuse au cours de l\u2019anesthésie générale.Il n\u2019y a pas de nombreuses années qu\u2019on a vulgarisé l\u2019emploi de la novocaïne intraveineuse.Synthétisée en 1905 Mai 1952 Lavar MÉDICAL 593 par Einshorn, Eggleston et Hatcher en ont étudié la destruction rapide dans l\u2019organisme.De la nous arrivons à l\u2019an 1940 où Lundy en préconise l\u2019emploi clinique par voie intraveineuse, pour le soulagement du prurit de l\u2019ictère.La procaine comme le curare déprime la réponse des fibres nerveuses efférentes à l\u2019acétylcholine.Elle diminue aussi la réponse des synapses ganglionnaires sympathiques à l\u2019acétylcholine, et réduit la production d\u2019acétylcholine à ce niveau.ll y a été démontré que la conduction dans les fibres dépend de la présence ou non d\u2019acétylcholine qui peut être supprimée par l\u2019effet neutralisant de la procaïne sur l\u2019acétylcholine.La procaine a une action directe sur les artérioles et les capillaires produisant une intense vasodilatation.Elle s\u2019hydrolyse très rapidement dans l\u2019organisme, pour se transformer en acide p-aminobenzoïque et diéthyl- aminoéthanol.Il se forme dans le foie un enzyme destructeur de la procaine.Cet enzyme peut être détruit par l\u2019action de la néostigmine.Il y a danger à utiliser la néostigmine ou prostigmine et la procaine ensembles.Sur les rats, l\u2019administration de ces deux substances produit une mort presque instantanée.Les effets toxiques de la procaïne dépendent de la dose totale, de la rapidité de l\u2019injection et de la concentration du produit.Les signes cliniques d\u2019intoxication se révèlent par une chute de la tension artérielle, un ralentissement du pouls, de la pâleur de la peau, de la cyanose des muqueuses, des nausées et des vomissements.La tolérance de la procaïne sous anesthésie générale est plus grande avec le pentothal qu\u2019avec l\u2019éther.Et son hydrolyse se fait également plus rapidement avec le premier.Kraft en suggère l\u2019emploi en anesthésie générale pour diminuer la quantité d\u2019anesthésique gazeux et de pentothal, ce qui ne peut être réalisé que par l\u2019action analgésique de la procaïne elle- même, car en réalité, l\u2019action analgésique hynoptique et curarisante du pentothal-curare se trouve diminuée par la procaïne injectée simultanément.Quelle est son action sur le cœur et les coronaires?Et quelles sont les raisons de son emploi en anesthésie générale?Enfin, quels sont ses effets ?La procaïne est supposée être employée en anesthésie générale pour diminuer l\u2019irritabilité du cœur à certains agents anesthésiques pour prévenir ou guérir l\u2019arythmie ou la fibrillation ventriculaire, et pour 594 LavarL MÉDICAL Mai 1952 diminuer sur le cœur périphérique la vaso-constriction d\u2019étiologie adrénergique et, enfin, pour apaiser un sympathique souvent exalté chez les patients à métabolisme très élevé comme les basedowiens ou chez les patients à sympathique irrité, surexcité par les manœuvres, les manipulations sur des plexus.Que vaut la procaïne au juste sur lecœur même ?sur les coronaires ?sur le cœur périphérique ou grande circulation?.Nous croyons qu\u2019il faut faire une grande différence dans l\u2019emploi de la procaïne intraveineuse pour action cardio-vasculaire sur le patient endormi et sur le patient éveillé ou sur le cobaye, au cours de l\u2019anesthésie générale sur un organisme à système nerveux neuro-végétatif spécialement conditionné par certaines drogues et sur un système nerveux neuro-végétatif fonctionnant normalement, et comme action directe ou indirecte sur le cœur.Autant l\u2019emploi de la procaine intraveineuse peut être condamné ou non-recommandé dans certains cas, autant son usage peut être de grande utilité quelque fois au cours de l\u2019anesthésie générale.A Temple Universitv, à Philadelphie, les départements de physiologie, médecine et chirurgie, sous la direction des docteurs Long, Morton, Wester et Durant, ont étudié, en 1948, dans tous les détails possibles l\u2019effet de la procaïne sur le cœur de 20 chiens non anesthésiés, et les résultats de leurs expériences peuvent se résumer ainsi : « a) Des doses de 10 à 15 mgms par kilo causent des changements dans la hauteur du R, de l\u2019onde T et du segment S.T.; « b) Siles doses sont successivement augmentées, 1l se produit un bloc de branche, une diminution de la conduction à travers le nœud A-V, puis une tachycardie ventriculaire et finalement une fibrillation ventriculaire ; «c) La force de contraction du cœur diminue également progressivement ; « d) S1 l\u2019on maintient une respiration contrôlée artificielle la fibrillation ventriculaire cesse et les autres phénomènes également.» D\u2019autre part, Messieurs Hacken et Norman, l\u2019un professeur de chirurgie à Harvard Medical School et l\u2019autre, chirurgien en chirurgie thoracique à Boston City Hospital, et Senior Associate à Peter Bent Brigham Hospital, dans un travail sur le contrôle de l\u2019arythmie cardiaque, Mai 1952 Lavar MÉDicaL 595 résument leurs recherches à peu près comme suit : si les anesthésistes ont réussi à maîtriser parfaitement la respiration, ils ont amélioré grandement le contrôle du cœur mais non d\u2019une façon parfaite.Il faut déterminer d\u2019abord la nature exacte de la dysrythmie cardiaque, puis la cause de ces arythmies pouvant relever de différents facteurs, dont entre autres les suivants : «A » Mécanismes réflexes : 1.Position du patient, 2.Réflexes intratrachéaux, intrabronchiaux, intrapulmonaires par stimulation due à l\u2019intubation, et autres causes ; 3.Changements rapides dans le volume sanguin.« B » Changements chimiques 1.Hypoxie .Anoxémie ; 2.Sensibilité à certains agents, anesthésiques ou drogues.«C» Mampulations cardiaques ou intracardiaques : Il y a nombre de mesures prophylactiques contre ces irritations tels que l\u2019équilibre électrolytique, l\u2019usage sensé de digitaline, l\u2019administration pré-opératoire de quinidine.Les effets de la quinidine seraient une diminution de l\u2019excitabilité du myocarde, une stabilisation des pace makers, une diminution des dangers de fibrillation auriculaire ou ventriculaire, et un ralentissement du cœur par action vagale.Nous revenons encore à l\u2019équilibre du système nerveux autonome, équilibre vago- sympathique.La procaïne diminue la conductibilité du muscle cardiaque, permettant de rétablir ainsi l\u2019activité sinusale normale en présence de certaines arythmies d\u2019origine externe, réflexes ou chimiques.Les tracés électrographiques pris durant les opérations sur le cœur (toujours d\u2019après Hacken et Norman) montrent que la procaïne intraveineuse réduit l\u2019incidence des extrasystoles, diminue l\u2019irritabilité du cœur, et prévient l'excitation anormale des pace makers du cœur, mais ne donne pas un contrôle satisfaisant de la tachycardie.La procaïne ne défibrille pas un cœur en fibrillation.Sur les coronaires, l\u2019action de la procaïne est douteuse, étant donné qu\u2019il n\u2019a pas encore été possible de démontrer l\u2019influence du sympathique ou du parasympathique sur le courant sanguin coronarien.Les facteurs 596 Lava\u2026 MÉDICAL Mai 1952 régularisant le flot coronarien semblent plutôt dus à l\u2019influence et de la pression artérielle et des exigences métaboliques du cœur dont principalement l\u2019oxygène.Vu ces facteurs, 1l est impossible de prétendre faire jouer un rôle coronarien direct à la procaïne, peut-être seulement indirect, par vasodilatation périphérique.En résumé, l\u2019emploi de la novocaïne intraveineuse au cours de l\u2019anesthésie générale n\u2019est pas une panacée, donnant une sécurité complète par un contrôle approprié du rythme cardiaque.Non pas.Loin de là .Il serait ridicule d\u2019employer ce produit pour son action sur le cœur même.Il faut chercher ailleurs et trouver mieux.Là n\u2019est pas le but de l\u2019emploi de la novocaïne'intraveineuse, mais bien plutôt la recherche de son action d\u2019équilibre du système nerveux autonome.Donc, la procaïne intraveineuse possède de multiples propriétés pharmacodynamiques, mais nous ne lui en trouvons pas plus qu\u2019elle n\u2019en a réellement.Son usage est très pratique et d\u2019une aide efficace dans des indications définies ; on l\u2019utilisera pour son action vaso-dilatatrice sur artérioles et les capillaires, son action antisynaptique, son action antiacé- tvIcholinique, bien qu\u2019anticholinestérasique, son action antihistaminique et ses propriétés diverses qui répondent au souhait exprimé au début de ce travail : soit la mise au repos aussi complète que possible, au cours de l\u2019anesthésie, du système nerveux neuro-végétatif, dans son ensemble, et cela, avec le concours et du C19, et des barbiturates, et de la morphine et des antihistaminiquesdesynthése et des drogues anesthésiques.Le tout doit être donné en temps opportun, d\u2019après l\u2019équilibre physiophar- macodynamique actuel, avec tout l\u2019art et toute la prudence désirables.Nous avons donc voulu soulever un problème sans le régler et rétablir dans leur cadre l\u2019eflicacité de deux adjuvants de l\u2019anesthésie générale, et donner ainsi les raisons pour lesquelles nous utilisons maintes fois ces deux produits et préciser les conditions de leur emploi.BIBLIOGRAPHIE 1.Besr et TayLor, Physiology.2.Harkexn, Dwight, et Norman, Leona, The control of cardiac arythmia during surgery : Anaesthesiology, 1321, (mai) 1950.3.Kuntz, The autonomic nervous system. REINS POLYKYSTIQUES * par Roger-F.DUNNE de l\u2019Hôpital des anciens combattants À l\u2019occasion de deux cas de reins polykystiques, rencontrés récemment dans le Service de médecine de l\u2019Hôpital des anciens combattants, J\u2019ai cru qu\u2019il serait peut-être intéressant et, je l\u2019espère, utile de passer en revue la littérature médicale récente concernant cette affection.II semble que beaucoup de médecins pensent que cette affection est assez rare pour les justifier de ne la faire entrer qu\u2019occasionnellement dans le diagnostic différentiel des divers syndromes urinaires, alors qu\u2019il suffit souvent d\u2019y penser seulement pour pouvoir la mettre en évidence chez des infectés de l\u2019arbre urinaire, les calculeux, les hématuriques et, surtout, chez les hypertendus.FRÉQUENCE D\u2019après Osman, d\u2019Angleterre, c\u2019est une affection relativement fréquente, rencontrée à un degré plus ou moins marqué une fois par 600 autopsies, mais sa nature est encore inconnue et sa pathogénie fort discutée.PATHOGÉNIE On rencontre le rein polykystique presque exclusivement chez le nouveau-né ou l\u2019enfant ou chez l\u2019adulte entre quarante et cinquante ans, * Présenté à la Société des hôpitaux universitaires de Québec, le 7 mars 1952, 598 Lavar MÉDICAL Mai 1952 rarement entre ces deux périodes de la vie, circonstance qui a fait couler beaucoup d\u2019encre pour et contre l\u2019étiologie congénitale de cette affection.Quatre étiologies ont été suggérées.Virchow a, d\u2019abord, émis l\u2019opinion que des dépôts de sels dans les tubules rénaux produisaient l\u2019obstruction des canaux et, conséquemment, des kystes.Ce fut la théorie métabolique, qui fut de courte durée (1869).Virchow lui-même a, plus tard, modifié son opinion à ce sujet et suggéré qu\u2019une infection locale des reins pouvait causer de la fibrose, de l\u2019obstruction et la création subséquente de kystes à ce niveau.Ce fut la théorie inflammatoire.Brigidi et Severi, en 1880, furent les premiers à suggérer une origine néoplasique, parce que, histologiquement, plusieurs reins polykystiques présentent un aspect tumoral fréquent.Enfin, Kampmeier, en 1923, après avoir étudié les travaux de Kupffer sur l\u2019origine embryologique du rein, a mis en valeur la théorie d\u2019un vice de développement.En dépit des multiples travaux écrits sur ce sujet et de presque autant de théories élaborées, peu de travaux pratiques en forment la base.On ne peut produire des kystes en bloquant les tubules rénaux ; on ne réussit ainsi qu\u2019à atrophier le rein.Si on ligature simultanément une branche de l\u2019artère rénale et une pyramide du même rein, on peut produire des kystes dans la partie infarcie, mais sans ressemblance avec le rein kystique.Schacht a noté que, dans tout rein polykystique, la lumière des artérioles était fort diminuée en rapport avec l\u2019épaisseur de leur paroi, mais on discute encore à savoir quelle est la cause et quel est l\u2019effet de l\u2019artériolosclérose des kystes rénaux.I] faut noter qu\u2019une seule fois le rein polykystique a pu être produit expérimentalement.Cela fut fait par Bagg, en 1925, en irradiant l\u2019abdomen d\u2019une génération de souris et en examinant ses descendants.Plusieurs malformations rénales sont apparues, dont des reins polykysti- ques dans les troisième et quatrième générations et ces malformations semblaient se transmettre comme un caractère mendélien récessif.On n\u2019a pas pu expliquer ce phénomène.Pour le moment, la plus soutenable de ces diverses théories, est celle de Kampmeier, selon laquelle certains tubes uriniféres ne s\u2019atrophieraient Mai 1952 LavaL MEbicaL 599 pas ou ne s\u2019uniraient pas aux tubes collecteurs laissant des glomérules actifs, mais sans débouché, pour ainsi dire ; l\u2019évolution de cette pathologie étant en fonction de l\u2019artériolosclérose, ce qui pourrait expliquer l\u2019apparition, surtout pendant l\u2019âge mûr, de cette maladie.PRONOSTIC I est assez difficile d\u2019établir la durée probable de la vie après la découverte de la maladie chez un sujet donné, mais, en général, on peut conclure, d\u2019après les statistiques de Rall et Odel, que la moyenne de survie après la découverte des premiers symptômes, est de 9.3 années, tandis qu\u2019elle n\u2019est que de 2.2 années après le début de l\u2019ascension de l\u2019azotémie.Chez 207 cas étudiés par ces auteurs, pendant une période de dix-sept ans, l\u2019âge moyen, au moment de la mort, était de 51.5 ans, mais cinquante- cinq de ces patients vivaient encore, ce qui augmente nécessairement la moyenne de survie de l\u2019ensemble des sujets.Il faut aussi noter que 27 pour cent de ces malades ont vécu au moins jusqu\u2019à soixante ans et que deux ont dépassé quatre-vingt-quatre ans.Il ne semble donc pas incompatible de vivre le temps normal alloué aux humains, et même plus, quand on est porteur de kystes rénaux.Il importe de bien se rappeler ces faits lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019évaluer les effets de la thérapeutique employée.CLINIQUE Cette maladie apparait chez les deux sexes de façon sensiblement égale.On retrouve fréquemment, dans environ un tiers des cas, une ou plusieurs personnes atteintes de reins polykystiques dans la famille des malades et, chez nombre d\u2019autres, on peut en soupconner l\u2019existence dans la parenté.Dans les statistiques de Rall et Odel, on relève que, dans 81 pour cent des cas, on trouve, soit cliniquement soit à l\u2019autopsie, la présence de ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler d\u2019autres malformations congénitales, surtout des kystes du foie, qui ne donnent que rarement des symptômes, du pancréas, de la rate, des cardiopathies congénitales ou d\u2019autres défauts de formation des systèmes urinaire, digestif ou musculo- squelettique. 600 Lavar MÉDICAL Mai 1952 Toujours d\u2019après ces mêmes auteurs, les symptômes dominant à la première entrevue furent : Cas POURCENTAGE Douleurs lombaires ou abdominales.58 28 Tumeur abdominale.Ce 42 20 Hypertension.35 17 Pollakiurie, dysurie.36 17 Hématurie indolore.111211100101 26 13 Hématurie avec douleur de type rénal.1.21 10 Insuffisance rénale.111111101101 2 1 Symptômes sans rapport avec le rein.1.39 19 Et les découvertes faites à l\u2019examen physique furent : a) une tension artérielle à plus de 140/90, 146 (200), soit 73 pour cent ; b) un gros rein palpable, 150 (207), soit 72 pour cent.La douleur est, en général, sans caractère bien défini, surtout lombaire, sensation de pesanteur plutôt que véritable colique, sauf lorsqu\u2019il y a calculose associée au passage de caillots.Souvent, les malades consultent à cause d\u2019une ou de deux tumeurs abdominales ressenties par eux-mêmes ; souvent, les sujets ne paraissent qu\u2019hypertendus ou infectés.Il semble, par ailleurs, que d\u2019autres auteurs, Lowsely et Curtis entre autres, ont constaté plus fréquemment la présence d\u2019hématurie indolore comme premier symptôme.II faut noter particulièrement l\u2019extrême fréquence de l\u2019hypertension et de reins palpables et augmentés de volume.Le fond d\u2019œil, dans 71.5 pour cent des cas, montrait les changements typiques de l\u2019hvpertension, mais on n\u2019a pas pu mettre en évidence de relation directe entre ces symptômes et la gravité de l\u2019hypertension et celle de l\u2019insuffisance rénale.On retrouve fréquemment de l\u2019albumine, du pus et du sang dans les urines, ce qui peut être le témoin de la fréquence des infections secondaires.Souvent, lorsque ces patients sont vus pour la première fois, l\u2019azotémie est déjà élevée à un taux au-dessus de la normale, ce qui montre Mai 1952 Lavar.MÉDICAL 601 combien longtemps les gens peuvent supporter leur maladie en silence, avant qu\u2019elle ne s\u2019extériorise par des signes certains.Mais, en définitive, la cause immédiate de mort chez une grande partie des patients porteurs de maladie polykystique est surprenante.Toujours d\u2019après Rall et Odel, 20 pour cent seulement meurent d\u2019insuffisance rénale avec urémie ; 13 pour cent, d\u2019infarctus du myocarde ; 9 pour cent, d\u2019hémorrhagie cérébrale ; 7 pour cent, d'insuffisance cardiaque ; donc, moins de 50 pour cent sont morts des conséquences directes ou indirectes de leur affection rénale.Le diagnostic différentiel avec une néphrite banale se fera par la marche beaucoup plus lente des événements et surtout par l\u2019évolution de l\u2019azotémie qui peut durer plusieurs années, par des douleurs plus ou moins intenses, bilatérales, et par l\u2019existence de deux reins palpables.Les mèmes critères élimineront le diagnostic de néoplasme du rein, qui n\u2019est guère bilatéral au point de laisser palper deux tumeurs et dont l\u2019évolution est beaucoup plus rapide.L\u2019urographie intraveineuse, si l\u2019azotémie est normale ou ascendante, le cas échéant, montrera probablement l\u2019espect typique de la lésion : calices très allongés, empreintes kvstiques qu\u2019on ne peut confondre avec rien d\u2019autre.Le diagnostic semble donc, à première vue, assez facile.Il l\u2019est, comme toujours, si tous ces caractères de la maladie sont présents.Quand, au contraire, il faut rechercher les signes non évidents de cette maladie, on risque, le plus souvent, de passer à côté du diagnostic, à moins que l\u2019on y songe spécialement.Il est vrai que, pratiquement, cela peut être de moindre importance, puisqu\u2019on ne peut apporter à cette maladie qu\u2019un traitement purement symptomatique.Afin d\u2019illustrer cette assertion, J'aimerais raconter l\u2019histoire de deux patients vus à plusieurs reprises dans cet hôpital.Monsieur D.J., âgé de cinquante-trois ans, consulte, pour la première fois, à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants, le 29 janvier 1951.Il se plaint de troubles digestifs assez vagues et d\u2019une douleur précordiale avec irradiation à l\u2019épaule gauche.Les bruits cardiaques sont claqués, à la base ; pas de souffle ; tension artérielle à 170-120.l'est 602 Lavar.MÉDICAL Mai 1952 admis dans le Service de médecine.Dans son histoire, on relève qu\u2019il a toujours souffert d\u2019une digestion difficile, surtout pour les graisses, il est constamment constipé, il est nerveux, il transpire abondamment au moindre effort et même au repos.Il se plaint de palpitations, il urine souvent, il n\u2019a pas de dysurie, pas d\u2019hématurie.L\u2019examen d\u2019urine pratiqué à l\u2019entrée montre 12.7 milligrammes pour cent d\u2019albumine et du pus en abondance.L\u2019examen bactériologique de l\u2019urime révèle la présence d\u2019 Escherichia coli.La sédimentation est à 82 millimètres, la température est normale, le fond d\u2019œil montre de l\u2019ædème papillaire.Nous traitons son infection urinaire.Le patient s\u2019est quand même plaint surtout de troubles digestifs et, le 9 février, on pratique un transit qui montre la présence d\u2019une niche ulcéreuse au niveau du pylore et un duodénum constamment déformé.Notre homme a donc un ulcère pylorique et 1l est traité en conséquence.On apprend, cependant, que, dix Jours avant son admission à l\u2019hôpital, 11 aurait fait une crise douloureuse aiguë qu\u2019il distingue mal des malaises ordinaires causés par sa digestion.Cette douleur se manifesta sous forme de serrement au creux épigastrique avec irradiation aux deux bases thoraciques ; 1l eut des nausées, mais pas de vomissements.Ilavoue que la douleur ne s\u2019est passée qu\u2019après une piqûre donnée par son médecin, mais que, pendant trois ou quatre jours, il ressentit un léger malaise aux creux épigastrique.Son médecin lui aurait dit que sa tension artérielle serait passée de 190 à 153 (?).Devant cette histoire, malgré la présence prouvée d\u2019uleus, un électrocardiogramme est fait qui montre la présence d\u2019un infarctus assez récent postérieur, T II et T III inversés, ondes Q2 et Q3 avec extrasystoles ventriculaires.Devant cette nouvelle trouvaille, une thérapeutique appropriée à un coronarien ulcéreux est instituée.Le 10 mars 1951, le malade est libéré de l\u2019hôpital avec un diagnostic d\u2019infarctus du myocarde, d\u2019ulcère pylorique et de calculose vésiculaire, car, au cours de son hospitalisation, une cholécystographie avait montré Ja présence d\u2019un calcul à ce niveau.A sa sortie, les urines ne montrent plus d\u2019infection, l\u2019ædème papillaire a régressé, la tension artérielle est à 175/120, la sédimentation est passée de 82 à 47 millimètres. Mai 1952 Lavar MÉDICAL 603 Deux mois plus tard, soit le 14 mai 1951, le malade est vu de nouveau à la clinique externe, se plaignant, cette fois, de douleurs à l\u2019hypochondre gauche, de troubles digestifs mal définis et d\u2019une céphalée péri-orbiculaire.La tension artérielle est à 180/120.Il est réadmis à l\u2019hôpital.A l\u2019examen, on sent une masse ronde, lisse, dure, au niveau de la loge rénale à gauche.Elle est légèrement douloureuse à la pression.L\u2019urine contient 24 milligrammes pour cent d\u2019albumine, elle a une densité de 1,012, et contient du pus en abondance.L\u2019azote total non protéique du sang est à 34.2 milligrammes pour cent.On pratique donc une urographie intraveineuse qui ne permet pas de voir les calices, mais peut faire croire qu\u2019ils sont élargis et agrandis.Le 25 mai 1951, le docteur Arthur Bédard, voit le malade et lui fait une pyélographie rétrograde.L'examen séparé des reins démontre une inégalité de fonctionnement des deux reins et le diagnostic de reins polykystiques est fait.L\u2019infection urinaire est traitée & la chloromycétine et disparait, mais l\u2019urine reste chargée d\u2019albumine et l\u2019azotémie, qui avait passé de 34.2 à 43.8 milligrammes pour cent, est redescendue à 34.2.Il est libéré de l\u2019hôpital le 9 juin 1951.Réadmis le 12 septembre 1951, 1l raconte qu\u2019il s\u2019est senti assez bien jusqu\u2019en juillet, mais qu\u2019il se sent maintenant très fatigué et se plaint plutôt de troubles digestifs vagues que de symptômes urmaires.Iln\u2019ya pas d\u2019infection urinaire, mais l\u2019azote total non protéique du sang est à 42.6 milligrammes pour cent et la phénolsulfonephtaléine est à 28.6 pour cent, la tension artérielle oscille entre 210/160 et 190/150.Il quitte l\u2019hôpital de nouveau, le 17 octobre 1951, pour revenir une dernière fois le 11 décembre 1951, présentant de nouveau une infection urinaire de nouveau jugulée par la chloromycétine.L\u2019azote total non protéique est à 50 milligrammes pour cent et l\u2019on retrouve 128 milligrammes pour cent d\u2019albumine dans une urine dont la densité est à 1,016.Depuis plus d\u2019un an que nous suivons ce malade, nous constatons que sa fonction rénale s\u2019est altérée ; il a fait deux épisodes d\u2019infection urinaire, un infarctus ; mais nous pouvons prévoir qu\u2019il peut survivre encore quelques années, pourvu que le traitement de ses complications se fasse à temps. 604 Lavar.MÉDicaL Mai 1952 Le second malade, Monsieur P.R., âgé de quarante-trois ans, est vu, pour la première fois, le 18 octobre 1945.Admis à l\u2019hôpital pour douleurs lombaires, céphalée, troubles de la vue.Dans ses antécédents, on relève que sa mère est probablement morte d\u2019urémie, trois de ses sœurs ont été opérées pour leurs reins, un frère a une tuberculose osseuse, une autre sœur a paralvsé jeune.Donc, passé familial assez chargé.Le père est un hypertendu.Pendant un court séjour à l\u2019hôpital, on trouve que l\u2019urine ne contient pas d\u2019albumine, a une densité de 1,012, la tension artérielle est aux environs de 160/93, la phénolsulfonephtaléine à 51.8 pour cent, l\u2019azote total non protéique à 45.1 milligrammes pour cent.Il est libéré le 7 novembre, 1945, avec diagnostic d\u2019hypertension- néphrite.Réadmis le 22 Janvier 1947, et observé pendant ce temps, il se plaint d\u2019étourdissements et de dvspnée, de troubles visuels ; il n\u2019a pas de symptôme rattachable à l\u2019appareil génito-urinaire.Pendant tout ce temps d\u2019hospitalisation, la tension artérielle est d\u2019environ 160/90, 1l y a toujours des traces d\u2019albumine dans l\u2019urine, la densité urinaire ne dépasse Jamais 1,010 et l\u2019azote total non protéique est à 48.5 milligrammes pour cent.Il quitte l\u2019hôpital, en mars 1947, avec un diagnostic de néphrite chronique.Une nouvelle hospitalisation, du 3 au 20 juin 1947, ne montre que peu de changement dans son état.En novembre 1948, la tension artérielle est à 200/130 ; il a de l\u2019albuminurie et l\u2019azote total non protéique est à 42.6 milligrammes pour cent.En avril 1949, l\u2019urine contient toujours de l\u2019albumine et l\u2019azote total non protéique est à 39 milligrammes pour cent, donc constamment au-dessus de la normale.En janvier 1950, l\u2019urographie intraveineuse montre une dilatation assez considérable de tous les calices et l\u2019on pose le diagnostic d\u2019hydronéphrose bilatérale ; les examens n\u2019ont été faits que parce que, à ce moment, et pour la première fois, les deux reins étaient palpables. Mai 1952 Lavar.MÉDICAL 603 A ce moment, il est vu par le docteur Arthur Bédard qui fait le diagnostic de reins polykystiques.Le malade est revu, pour la dernière fois, en novembre dernier.L\u2019albuminurie se maintient, minime à environ 5 milligrammes pour cent et l\u2019azote non protéique à 48 milligrammes.Quant à la tension artérielle, elle oscille aux environs de 185/115.Il y a donc un peu de progression depuis près de six ans.J\u2019ai tenu à attirer l\u2019attention sur le rein polykystique, plus fréquent qu\u2019on ne le croit et qui peut passer s1 facilement pour une néphrite banale, chronique, albuminurique, hypertensive ou azotémique, selon le syndrome qui est en évidence.Il est vrai que le pronostic n\u2019en est guère changé, puisque la thérapeutique de cette maladie est celle de la néphrite et que, comme dans cette dernière, on ne peut guère agir que sur ses complications.Il est cependant agréable, sinon toujours Immédiatement pratique, de se faire une 1dée suffisante de ce qui se passe dans l\u2019organisme du malade et de ne pas attendre que les constatations faites, à l\u2019autopsie, par le toucher et la vue des organes malades, ne mettent fin à nos doutes Ou a notre ignorance, BIBLIOGRAPHIE Bacc, H.J., American Journal of Anatomy, 275, 1925.BriGIDI, D.V., et SEvEr1, À., Lo Sperimentale, 46 : 1, 1880.HAMBURGER, Journal of Medical Pathology, 1950.KAMPMEIER, D.F., Surgery, Gynecology and Obstetrics, 208, 1923.Lowsery, O.S., et CurT1Is, M.S., Journal American Medical Association, 127 : 1,112, 1945.Price, Textbook of medical pathology, 1947.7.Ray, J.E., et Over, H.M., American Journal of Medical Sciences, 399, 1949.8.ScHAcHT, F.W., Archives of internal medicine, 500, 1931.9.VircHow, R., Archives of internal medicine, 506, 1869.10.VircHow, R., Bern Klin.Woch., 104, 1892.Vals 0 ho HA & (6) LE CANCER DU LARYNX * par Roland LAVOIE de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus On estime que le larynx est en cause dans 3 à 5 pour cent de tous les cas d\u2019épithélioma et que 50 pour cent de ces patients non traités meurent en moins d\u2019un an.Ces statistiques montrent bien qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une affection rare, et que, si l\u2019on veut combattre efficacement cette maladie, un diagnostic précoce, de même qu\u2019un traitement rationnel, doivent être établis dès le début de la maladie.Nous avons l\u2019intention de parler brièvement du diagnostic, du traitement et de la réhabilitation du patient laryngectomisé, en terminant notre étude par la présentation d\u2019un cas.Il existe peu d\u2019organes internes où les symptômes du cancer apparaissent de façon aussi précoces qu\u2019au larynx.La grande majorité des lésions apparaissent, d\u2019abord, aux cordes vocales et la plus minime d\u2019entre elles est suffisante pour en altérer la fonction.Si cette excroissance persiste, elle conduit à l\u2019enrouement permanent ou voix rauque qui, si elle dure plus de deux à trois semaines, doit faire soupconner le cancer, la tuberculose ou la syphilis.Le larynx est aussi l\u2019un des organes internes le plus facile à examiner.Il est inconcevable que des sujets présentant un enrouement de plusieurs * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 7 mars 1952.eT a ESE Mai 1952 Lavar MÉDICAL 607 mois, voire de plusieurs années, puissent recevoir inhalations, gargarismes et panacées de toutes sortes, sans que jamais le larynx ne soit examiné.Un miroir, une lumière réfléchie, un peu de temps, auraient été tout l\u2019arsenal nécessaire pour diagnostiquer une lésion qui, à son début, demeure facilement curable.Le cancer du larynx, à son début, s\u2019exprime souvent par une petite excroissance prolifératrice sur l\u2019une des cordes vocales, et cela, au tiers antérieur, dans la grande majorité des cas.Cette lésion est en soi assez minime.Il ne faut pas oublier qu\u2019à ce niveau les lymphatiques sont peu nombreux et que la construction même du larynx (boîte cartilagineuse fermée quasi de toute part) se prête assez bien à la limitation d\u2019une tumeur qui peut durer plusieurs mois et, tout de même, demeurer localisée.A mesure que la lésion progresse dans l\u2019axe de la corde, elle atteint la partie postérieure où le réseau lymphatique est plus fourni et plus dense.Dès lors, le progrès de la lésion est rapide.La fixation d\u2019une corde signifie que le processus est profondément infiltré : 1l s\u2019étend alors vers l\u2019espace sub- glotique, dans le ventricule, les fausses cordes, l\u2019aryténoïde et ses replis, souvent même vers la bouche de l\u2019æsophage, avant de venir envahir les ganglions cervicaux.Le cancer du larynx non traité ou qui résiste au traitement se termine par d\u2019extrêmes souffrances.L\u2019obstruction laryngée amène la suffocation lente et l\u2019asphyxie, que peut soulager temporairement la trachéotomie.L\u2019envahissement de l\u2019æsophage en obstrue la lumière, le patient laisse baver la salive qu\u2019il ne peut plus avaler et la gastrostomie ne sert qu\u2019à prolonger inutilement ses maux.Encore une fois, il existe peu d\u2019organes internes où les cures définitives soient aussi nombreuses qu'au larynx.Le choix du traitement est une chose qui est très individuelle et aucune loi rigide ne peut en englober toutes les modalités.La localisation de la tumeur, l\u2019étendue, son envahissement, son degré de malignité, le degré de fixation de la corde, de même que la condition physique du patient, sont autant de points à considérer dans l\u2019établissement du plan de traitement.Le traitement idéal du cancer du larynx serait, il va sans dire, celui qui, non seulement extirpe la lésion en entier, mais qui encore conserve la fonction physiologique de l\u2019organe.La radiothérapie remplit ces 608 LavarL MÉDICAL Mai 1952 exigences.Ce n\u2019est pas ici mon intention de soulever la polémique thérapie vs chirurgie : je me contenterai d\u2019en énumérer les différents points et d\u2019évaluer leur utilité respective dans les différents cas ordinaires.Il en sera de même pour les méthodes chirurgicales.I! existe quatre sortes d\u2019opérations employées le plus fréquemment.La première est la résection en partie ou en entier d\u2019une corde vocale, la partie ou l\u2019entier du muscle thyro-aryténoïde sous jacent avec une portion du cartilage thyroïde.On l\u2019appelle thyrotomie ou laryngo- fissure ; dans ces cas, les guérisons varient de 75 à 80 pour cent, dépendant des connaissances et de l\u2019habileté de l\u2019opérateur.Le deuxième type d\u2019intervention consiste en une opération plus complète par la même voie avec résection, cette fois, de toute l\u2019aryténoïde et d\u2019une partie des cartilages thyroïdes et cricoïdes.Le troisième type, moins courant, consiste en la résection de la partie antérieure du larynx incluant le segment antérieur des replis des cordes vocales.La quatrième méthode est la laryngectomie totale incluant le larynx, l\u2019épiglotte l\u2019espace pré-épiglottique et l\u2019os hyoïde, en tout ou en partie.La laryngectomie associée à la dissection radicale du cou est indiquée dans les cancers avancés, parce que le succès ultime dépend, en grande partie, de la première incision chirurgicale.Les interventions secondaires, nécessitées par des récidives, diminuent grandement les possibilités d\u2019une cure permanente.La résection incomplète de l\u2019épithélioma, non seulement stimule la croissance de la tumeur résiduelle, mais elle cause une recrudescence des souffrances et la mort à brève échéance.L\u2019excision doit être radicale, encerclée largement en tissu sain, en évitant soigneusement le délabrement des voies lymphatiques.I! ne doit pas y avoir de discussion sur la méthode, une fois que l\u2019ablation du larynx est décidée : un large champ d'opération et, lui seul, assure une marge suffisante de sécurité.L\u2019espace pré-épiglottique peut être envahi, les muscles de même, sans oublier que des métastases non palpables peuvent être présentes dans les ganglions prétrachéaux et prélaryngés.Si l\u2019on entretient des doutes sur l\u2019isthme de la thyroïde ou sur l\u2019un de ses lobes, on doit réséquer sans hésitation.La technique du champ étroit conduit, le plus souvent, à l\u2019essaimage et viole l\u2019un des principes fondamentaux Mai 1952 [Lavar MÉDICAL 609 de la chirurgie cancéreuse.La dissection radicale du cou (soi-disant prophylactique) doit être faite dans tous les cas de cancer avancé du larynx, à cause de la fréquence des métastases ganglionnaires microscopiques dans des ganglions cervicaux souvent impalpables.La cure de cing ans, en ce qui a trait aux laryngectomies, se chiffre aux alentours de 60 pour cent : par ailleurs, on estime à 30 pour cent les récidives ganglionnaires postopératoires chez des patients qui ne présentaient aucun signe de leur présence, au moment de l\u2019opération.En ce qui concerne la radiothérapele, voici, en quelques mots, les méthodes les plus usuelles.L\u2019irradiation interstitielle avec des aiguilles de radium, de préférence au radon, est un traitement habituellement court, ne dépassant pas sept à huit jours, ayant la propriété de donner peu de réaction locale.Quoique la dose soit élevée, l\u2019ablation d\u2019une partie du cartilage thyroïde et du cricoïde pour permettre l\u2019installation des arguilles diminue, par le fait même, l\u2019étendue des réactions locales.Ces aiguilles sont réunies par un fil d\u2019argent flexible, afin de former une palissade, et espacées de façon à donner une dose relativement égale à la partie antérieure et à la partie postérieure de la glotte.L'usage de ces aiguilles n\u2019élimine pas la chirurgie comme opération subséquente, lorsque la lésion vient à récidiver.La radiothérapie profonde, comme autre méthode de traitement, donne naissance, il va sans dire, à des perturbations plus considérables.Les réactions des muqueuses varient dans des proportions considérables, très souvent difficiles à prévoir.On peut dire que les hauts voltages, soit mille kilovolts, par exemple, semblent réduire les réactions de façon marquée, parce qu\u2019ils raccourcissent la longueur du traitement.On ne devra jamais oublier l\u2019apport des antibiotiques, durant toute la durée du traitement, ce qui contribue beaucoup à diminuer les dangers de nécrose ou de périchondrite.La coopération entre le laryngologiste et le thérapeute doit être très étroite durant toute la durée du traitement et un examen de la lumière glottique doit être fait quotidiennement, afin d\u2019éviter les asphyxies foudroyantes qui peuvent toujours se produire.Cet accident est plus susceptible d\u2019apparition, environ dix à quinze jours après le début du traitement.Une trachéotomie prophylactique sera alors faite, s1 elle est jugée nécessaire. 610 Lavar MéDicaL Mai 1952 Enfin, une dernière méthode, celle-là moins connue, la téléradium- thérapie (ou rayon de radium ou bombe de radium) est encore aux stades des essais et demeure d\u2019utilisation limitée, à cause du coût élevé du matériel et de la difficulté de son emploi.On ne peut exiger l\u2019équipement le plus complet et le plus haut degré de compétence de tous et de chacun des services de radiothérapie ; cependant, on doit se rappeler que c\u2019est là un puissant moyen de traitement pouvant aussi créer des dommages irrémédiables, à moins qu\u2019il ne soit donné par des mains expertes.Cliniquement, on peut diviser les cancers du larynx en trois groupes : Groupe 1.Petite lésion localisée à la corde vocale, qui, par ailleurs, demeure souple et mobile ; Groupe 2.On y trouve les tumeurs extensives de la corde vocale avec fixation ou encore tumeurs subglottiques intrinsèques ; Groupe 3.Groupe des tumeurs intrinsèques non limitées avec extension extrinsèque.Pour le premier groupe, le traitement par irradiation est jugé plus satisfaisant, quand le cancer est aux stades III ou IV, d\u2019après la classification de Brodès.Si la tumeur est aux stades Î ou Il, on considère que la chirurgie donne de meilleurs résultats.Dans le second groupe, où toute la corde ou les deux cordes se trouvent pris dans un processus intrinsèque extensif, la grande majorité des médecins se rallient à la laryngectomie totale.Enfin, dans le dernier groupe avec ses lésions intrinsèques et extrinsèques, on rencontre une divergence d\u2019opinion.Cependant, on semble se rallier de plus en plus aux deux méthodes suivantes : si la tumeur est aux stades ] ou I], c\u2019est la chirurgie et la dissection radicale du cou, suivies de radiothérapie.Si la lésion est aux stades III ou IV, on emploie la radiothérapie suivie, plus tard, si nécessaire, de chirurgie.Il faut dire, cependant, qu\u2019en des mains aussi habiles que celles de Negus, de Londres, de Nielsen, de Copenhague, et de Baclesse, de Paris, des tumeurs des groupes II et III ont reçu des cures radicales d\u2019au moins cing ans au moyen de la radiothérapie seule.TT TAT TTI.PEG Mai 1952 Lavar MEbpicac 611 Je m\u2019en voudrais, avant de terminer ces quelques notes éparses, de passer sous silence un aspect extrêmement important de la question, à savoir la réhabilitation du patient laryngectomisé.La laryngectomie a souvent été décrite, à tort, comme\u2019 étant une intervention mutilante, laissant sa victime dans un état physique pitoyable.On a été même jusqu\u2019à dire qu\u2019elle conduit fréquemment aux suicides ou à l\u2019insanité.La profession médicale et le public, en général, sont familiers avec le sourd, l\u2019aveugle, l\u2019infirme.Malheureusement, ni le public ni la très grande majorité de la profession médicale ne sont familiers avec le malade qui a perdu l\u2019usage de la parole.Je sais que ce n\u2019est pas chose facile que d\u2019évaluer la souffrance humaine.L\u2019aveugle vous dira qu\u2019il aime mieux être aveugle que sourd ; le sourd qu\u2019il aime mieux être sourd qu\u2019aveugle ; le laryngectomisé, qu\u2019il se considère fortuné de n\u2019être ni sourd ni aveugle.Avant de convaincre un patient de subir une laryngectomie il faut faire une évaluation sérieuse de son état d\u2019esprit.Le malade, concentré sur lui-même, sur qui pivote le monde, celui qui fait face à toute crise avec la plus grande des difficultés, l\u2019introverti est évidemment un matériel pauvre quand il s\u2019agit de réhabilitation et une attention toute particulière doit lui être portée.Sur un total d\u2019au delà de 1,200 laryngectomisés, Jackson, Clerf, Schall, Beck et Hoover n\u2019ont Jamais relevé un seul cas de suicide ou d\u2019insanité imputable à l\u2019opération.C\u2019est une bien mauvaise méthode que d\u2019attendre après l\u2019opération pour instruire le malade des nombreux handicaps qu\u2019il aura à surmonter.Il est fortement recommandé, au contraire, qu\u2019il soit instruit, en détail, des nouveaux facteurs qu\u2019il aura à subir, afin de s\u2019y préparer de façon rationnelle et intelligente.Si le patient réussit à développer une attitude mentale qui le force à regarder l\u2019avenir, plutôt que les années qui se sont écoulées avant son affliction, il s\u2019enorgueillira d\u2019avoir surmonté ses difficultés.S\u2019il apprend à cultiver la voix œsophagienne ou à utiliser son larynx artificiel, tout comme le sourd son appareil auditif, l\u2019aveugle son chien en laisse, l\u2019infirme sa béquille, en temps et lieu, il ne sera plus un objet de curiosité pour ses amis ni un être à part dans la vie sociale.Le patient que nous voulons présenter est un homme qui vint consulter, en octobre dernier, pour sensation de boule à la déglutition, 612 Lava.MÉDICAL Mai 1952 laquelle aurait débuté cinq mois auparavant.Deux mois avant son admission, sa voix devint rauque, et, au premier examen, le patient est totalement aphone.Il vient consulter, surtout et avant tout, pour une violente douleur à l\u2019oreille droite qui le tient éveillé depuis une dizaine de Jours.Il a noté une perte d\u2019appétit, une lassitude remarquable, enfin une perte de poids de dix à quinze livres.L'examen général ne révèle rien de plus que l\u2019aspect physique d\u2019un homme qui porte allègrement ses soixante-huit ans, avec, en plus, un léger souffle à la pointe.L\u2019examen local montre un empâtement marqué à la région prélaryn- gée droite : le larynx lui-même se meut librement sur les plans profonds.L\u2019examen minutieux ne décèle aucun ganglion palpable.Une laryngoscopie directe montre une épiglotte de forme et de coloration normales, l\u2019espace pré-épiglottique et les sinus piriformes étant sans particularité.La corde vocale droite est totalement immobilisée, de même que son aryténoïde, par un processus tumoral à surface entièrement lisse incluant dans son étendue, le ventricule et la fausse corde vocale, suffisant, par son volume, à obstruer la moitié de la lumière glottique.Quoique fixe, la corde ne présente aucune excroissance pathologique.Le 13 octobre, une biopsie est faite par voie directe, à trois endroits différents, en pleine masse tumorale.Le rapport revient négatif.Le 18 octobre, nouvelle biopsie ; même rapport négatif.Devant les signes évidents et toutes les autres possibilités ayant été éliminées de façon systématique, le patient subit une laryngectomie totale, le 9 novembre dernier.Larynx, épiglotte, fosse pré-épiglottique et la partie centrale de l\u2019os hyoïde sont réséqués par une large incision en T permettant de faire un examen complet des chaînes ganglionnaires.Durant opération, on ne note aucun signe macroscopique d\u2019invasion extrinsèque.Le rapport histo-pathologique, cette fois, se lit comme suit : « Il s\u2019agit d\u2019un épithé- lioma pavimenteux stratifié spinocellulaire du grade trois.Le néoplasme constitue une tumeur de 300 cm par 2.5 cm situé du côté droit entre le cartilage thyroïde et la muqueuse laryngée.Il est ulcéré, en arrière du repli aryténo-épiglottique, et semble avoir pris naissance Mai 1952 Lavar MÉDicaL 613 à cet endroit.L'examen attentif de la pièce ne révèle aucune lésion pathologique extrinsèque.» Ce patient appartient donc au deuxième groupe clinique.Au chapitre des soins postopératoires, ces patients doivent être munis d\u2019une canule, dite à laryngectomie, n° 7 chez l\u2019homme, n° 6 chez la femme.Les canules à trachéotomie ne doivent pas être employées, car elles ne possèdent pas la courbe et l\u2019encolure destinée à cettefin.L\u2019emploide l\u2019atropine, de même que de l\u2019oxygène utilisé directement sans humidification préalable, sont à condamner parce qu\u2019ils amènent la sécheresse marquée des muqueuses et le croûtage subséquent.Les manipulations intempestives au niveau de la trachée sont aussi à condamner ; l\u2019emploi de sections métalliques ou d\u2019embouts de caoutchouc durci taillés en biseau créent nécessairement de l\u2019œdème et des déchirures de la muqueuse, Il ne faut jamais perdre de vue que le fragile épithélium de la trachée n\u2019a pas la consistance ni la ténacité de l\u2019épithélium de la surface plantaire.Une garde-malade devrait être entraînée aux soins particuliers que nécessitent ces patients dans les Jours qui précèdent l\u2019opération.Quant à la diète que le patient doit recevoir par son tube de gavage, elle devra être équilibrée de façon précise, afin de maintenir un apport suffisant de protéines tant nécessaire à ce stage à la reconstruction des tissus.Pour en revenir à notre malade, les suites opératoires furent normales et ce n\u2019est que dix jours après son licenciement qu\u2019il dut être hospitalisé de nouveau pour un mauvais état grippal.Il se dit très heureux d\u2019être débarrassé de sa lésion.Sa rééducation vocale est commencée, même si elle est momentanément suspendue en attendant l\u2019arrivée d\u2019une partie de son larynx artificiel.BIBLIOGRAPHIE ALonso, M.A., Annales d\u2019oto-laryngologie, 1951.Bac.LEssE, F., Journal Faculty of Radiologist, 111 : 1951.Jackson, Ch., Diseases of Ear, Nose and Throat.Negus, V.E., Journal, Faculty of Radiologists, 111 : 1951, NieLsEN, J., Journal, Faculty of Radiologists, 111 : 1951, ScHarL, L.A., New England Journal of Medicine, (octobre) 1943.SAW ANESTHÉSIE POUR ŒSOPHAGO-LARYNGECTOMIE* par Paul GALIBOIS Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus L\u2019anesthésie pour résection du larynx et de la partie supérieure de l\u2019æsophage présente certains aspects particuliers.Le patient dont il s\u2019agit, J.S., se plaint depuis un an de toux rebelle et de dysphagie progressive et on le dirige vers l\u2019hôpital.Il est âgé de 57 ans.À son arrivée à l\u2019hôpital, le malade est pâle et amaigri.Son taux d\u2019hémoglobine est de 76 p.100 et ses globules rouges à 4,300,000 par millimètre cube.L'azotémie est normale et l\u2019examen des urines ne révèle rien de particulier.Un examen révèle la présence d\u2019une tuméfaction saignante à la hauteur de l\u2019épiglotte intéressant la partie supérieure du larynx et de l\u2019æsophage.Une biopsie pratiquée à cette occasion confirme le diagnostic d\u2019épithélioma.Le 17 février 1950, on pratique une gastrostomie chez le malade afin de pouvoir l\u2019alimenter de façon convenable et améliorer son état général.Le 31 mars 1950, le malade est conduit à la salle d\u2019opération pour résection de son néo.Une formule sanguine faite immédiatement avant l\u2019intervention donne le rapport suivant : globules rouges : 3,840,000 ; * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 7 mars 1952, | Mai 1952 Lava, MÉDICAL 615 hémoglobine 76 p.cent.La veille, le malade a reçu au coucher | !4 grain de seconal, dose qui est répétée 114 heure avant l\u2019intervention ; 4 heure avant l\u2019opération, il reçoit !/ge de grain de sulfate de morphine et \u2018/,5ge de grain d\u2019atropine.À son arrivée à la salle d\u2019opération, le malade a une pression artérielle de 140/90, son pouls est à 90 et sa respiration de 20 à la minute.Une solution de pentothal à 2.5 p.100 est immédiatement préparée.A 0.50 gm de pentothal, on ajoute 5 c.c.de flaxédil.L\u2019injection est faite lentement par voie intraveineuse à la région antécubitalé.Immédiatement après l\u2019injection, nous procédons à l\u2019intubation.Celle-ci, rendue difficile par la présence de la tumeur qui saigne très facilement, est faite sous vision directe au laryngoscope et se fait sans laryngospasme.Nous adoptons ensuite le tube à l\u2019appareil à anesthésie.L\u2019anesthésie est continuée en circuit fermé avec absorption du CO?.Dès le début de l\u2019opération, à la face interne de chaque cou-de-pied, nous fixons une aiguille de calibre 18 pour administration immédiate de sérum glucosé à 5 p.100 ; ces aiguilles nous permettront au cours de l\u2019opération, de donner au malade tout le sang nécessaire et aussi rapidement que le requerra son état.L\u2019anesthésie est maintenue chez notre malade au moyen du protoxyde d\u2019azote et de l\u2019oxygène, soit en moyenne 50 à 60 p.100 de protoxyde d\u2019azote.Nous ajoutons au besoin 2 ou 3 c.c.d\u2019un mélange de 0.50 gm de pentothal à 2.5 p.100 et de flaxédil, 5 c.c.Au moment de la section de la trachée, le tube inséré au début est retiré et un autre tube, stérile, est mis en place par le chirurgien dans la partie inférieure de la trachée.Après une intervention qui a duré quatre heures et quarante-cinq minutes, notre malade a une pression de 120/70 ; son pouls est à 92 et sa respiration à 24.En plus du protoxyde d\u2019azote et de l\u2019oxygène il a reçu au total 1 gramme de pentothal et 200 milligrammes (10 c.c.) de flaxédil.Le malade s\u2019éveille dès la fin de l\u2019opération.L\u2019anesthésie pour æsophago-laryngectomie comporte de multiples considérations : l\u2019intubation, les substances anesthésiques, la prévention du choc et de l\u2019anoxie, la surveillance des réflexes qui peuvent influencer la circulation et la respiration et les soins postopératoires. 616 Lavar MéDicaL Mai 1952 Chez un malade qui doit subir une intervention sur les voies respiratoires, surtout une intervention de longue durée, il est nécessaire de faire une intubation.La présence d\u2019une tumeur à la partie supérieure de l\u2019œæsophage peut rendre l\u2019intubation difficile.Celle-ci doit se faire sous vision directe au laryngoscope et avec le moins de traumatisme possible.Le moindre traumatisme peut faire saigner la tumeur et entraîner des parcelles de celle-c1 dans les bronches et les poumons.L\u2019emploi d\u2019un ballonnet est ici nécessaire.Il empêche le sang de descendre dans les bronches au moment de la section de la trachée.Une fois la trachée sectionnée, le tube introduit par le larynx est retiré et un autre tube, stérile, est introduit par le chirurgien.On doit faire bien attention de ne pas laisser entrer du sang dans les bronches, ce qui amènerait de la cyanose ; s\u2019il s\u2019en est glissé, on doit l\u2019aspirer immédiatement.Au tube placé dans la trachée, on adapte un autre tube par un embout de métal et on place l\u2019appareil à anesthésie aux pieds du malade ou encore, on fait communiquer le tube trachéal avec un autre tube qui remonte le long du cou et on place l\u2019appareil à la tête du malade.Ces deux méthodes nous permettent de faire au besoin l\u2019aspiration des bronches.Plusieurs substances peuvent être utilisées pour ce genre d\u2019opération.L\u2019éther, le cyclopropane, le protoxyde d\u2019azote et le pentothal peuvent être employés.L\u2019anesthésie se fait en circuit fermé avec absorption de CO?et, au besoin on aide ou on contrôle la respiration.L\u2019anesthésie combinée : pentothal, flaxédil, protoxyde d\u2019azote et oxygène permet une anesthésie rapide et agréable pour le patient, elle permet une intubation immédiate et facile, une bonne oxygénation et l\u2019emploi d\u2019un électrocauthère par le chirurgien.Une des données les plus importantes d\u2019une anesthésie de longue durée telle qu\u2019une cesophago-laryngectomie est la prévention du choc opératoire.On doit considérer ici deux facteurs qui peuvent entraîner le choc : la perte de sang et l\u2019abolition des réflexes compensateurs par une anesthésie profonde.C\u2019est pourquoi l\u2019anesthésie doit être la plus superficielle possible pour ne pas abolir le contrôle de la pression par les presso-récepteurs.La perte de sang doit aussi être évaluée aussi exactement que possible.On peut l\u2019évaluer, au moyen d\u2019une balance en pesant les com- Mai 1952 Lavar.MÉDICAL 617 presses avant de s\u2019en servir et après qu\u2019elles ont été imbibées de sang.La prise de la pression artérielle, du pouls et du nombre de respirations à la minute doit se faire toutes les cing minutes.La coloration du malade et l\u2019état d\u2019humidité de la peau seront aussi à surveiller.Le sang injecté doit être aussi frais que possible et être du même groupe que celui du patient ; il doit aussi avoir un RH de même signe.Un sang d\u2019un groupe différent, même celui d\u2019un donneur universel peut causer des accidents.Un autre aspect important de la chirurgie cervicale, c\u2019est l\u2019apparition de certains réflexes qui peuvent intervenir et faire varier la pression, la respiration, le pouls et le rythme cardiaque.L\u2019intubation ou la tentative d\u2019intubation peuvent déterminer un spasme laryngé, surtout après une induction au pentothal parce qu\u2019à ce moment il y a une stimulation des branches laryngées du vague.Au niveau de la bifurcation des artères carotides droite et gauche sont situées des formations nerveuses.Ces formations sont en relation avec une branche du glosso-pharyngien qui sert de branche afférente vers les centres cardio-vasculaires et respiratoires de la moelle, lesquels réagissent par l\u2019intermédiaire des nerfs efférents, particulièrement le nerf vague.S\u2019il y a pression sur cette zone réflexogène, il peut y avoir une chute de la pression artérielle, un ralentissement du pouls et une diminution de la respiration.Les manipulations près du vague ou la section de celui-ci peuvent aussi déterminer des troubles du rythme cardiaque.Pour prévenir ces réflexes, on peut soit injecter de la procaïne à 1 p.100 au niveau des zones réflexogènes ou donner de\u2019 la procaine par voie intraveineuse.Il est possible que ces réflexes soient aussi partiellement inhibés par l\u2019action du flaxédil.Une fois l'intervention terminée, le tube trachéal est remplacé par une canule en métal ; on recouvre celle-ci d\u2019une compresse pour prévenir l\u2019arrivée trop brusque de l'air et la toux qui s\u2019ensuivrait.Le malade reçoit, au besoin de l\u2019oxygène humidifié ; les secrétions sont aspirées.II reçoit de la pénicilline et de la streptomvemne pour prévenir les complications respiratoires.On lui administre dans les premières 24 heures deux litres et demi de sérum glucosé. ÉTUDE CLINIQUE COMPARATIVE DE DEUX FORMULES DE LAIT Le lait évaporé additionné de Dextri-Maltose * Le lait de vache additionné de sucre xx par Donat LAPOINTE, Euclide DÉCHÈNE et Antoine LARUE Faculté de médecine, université Laval, Québec On retrouve dans toutes les sphères de l\u2019activité humaine une loi qui fait le bonheur des uns et le cauchemar des autres.La loi du moindre effort, probablement aussi ancienne que le genre humain, est non seulement toujours d\u2019actualité, mais il semble que son application devienne plus étendue, d\u2019année en année, par suite des immenses progrès réalisés par la science pure et par la technique.Partout, on cherche par tous les moyens à rendre l\u2019existence de l\u2019homme plus humaine en diminuant la somme du temps et de l\u2019effort dans son travail.Dans le domaine de l\u2019alimentation du nourrisson, 1l n\u2019y a pas à jeter un regard très loin dans le passé pour retrouver toute la série des formules * Lactum Mead Johnson.** Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 21 mars 1952, Mai 1952 Lavar MÉDICAL 619 laborieusement préparées qui étaient, alors, recommandées et enseignées par les écoles de pédiatrie les plus célèbres.Qui ne se rappelle, parmi les pédiatres, les bouillies maltées de Terrien, la soupe au rét de Finkelstein, les bouillons de légumes, etc.\u2018était l\u2019ère de l\u2019alimentation du nourrisson dyspeptique avec des mélanges compliqués et très longs à préparer.Si ces subtilités diététiques ne donnaient pas toujours les résultats attendus, elles avaient au moins, parfois, l\u2019avantage d\u2019absorber la mère assez longtemps, par la longueur du temps nécessaire à leur préparation, pour la distraire complètement des troubles que présentait son enfant.A notre époque, tout s\u2019est accéléré et les progrès scientifiques et aussi le tempo de l\u2019activité humaine, en général.Nécessairement, par voie de conséquence, tout s\u2019est modifié, en vue d\u2019une adaptation aux diverses contingences créées par ces nouvelles conditions de vie.En puériculture, comme ailleurs, les changements ont été impressionnants.La tendance, depuis quinze ans, est de s\u2019efforcer à simplifier la tâche de la mère, surtout en ce qui concerne l\u2019alimentation de l\u2019enfant ; tout en assurant à ce dernier un équilibre nutritif meilleur et une croissance normale.Les pédiatres et les parents ont été libérés de la jungle des formules alimentaires, souvent trop rigoureuses et trop mathématiques.Les enfants ont connu, en même temps, du moins pour un certain nombre, un peu plus de respect pour leurs papilles gustatives.Depuis quelques années, le lait de vache et le lait évaporé irradié additionné de sucre ou de dextrimaltose, au moment de la préparation des biberons, ont connu une vogue considérable pour l\u2019alimentation de base du nourrisson, parce que, non seulement la préparation des formules alimentaires est simple et rapide, mais, aussi et surtout, parce que l\u2019équilibre digestif et nutritif des enfants à ces régimes s\u2019est toujours montré bon, dans l\u2019ensemble.Récemment, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier les résultats obtenus dans l\u2019alimentation du nourrisson, en utilisant une formule de lait dont la préparation est encore plus simple.Il s\u2019agit d\u2019un lait évaporé auquel on a ajouté tous les hydrates de carbone nécessaires au moment de la mise en boite. 620 Lavar.MÉDICAL Mai 1952 Pour préparer les biberons, avec ce nouveau lait, il n\u2019y a qu\u2019à verser, dans la bouteille, le lait et l\u2019eau bouillie en quantité et en qualité, selon le poids, l\u2019appétit, la croissance et la tolérance digestive de l\u2019enfant.Les manipulations étant réduites au minimum, les risques de contamination se trouvent de beaucoup amoindris.De plus, l\u2019économie de temps réalisée dans la préparation du lait procure plus de loisirs à la mère qui peut ainsi consacrer plus de temps au développement psychique de son enfant.TABLEAU À Analyse comparative de différents laits Protéines Hydrates de Graisses Calories carbone par once Lait de vache.3.5\u201c \u20ac 4.9%, 5.0 20°, Lait human.1.5\u201c « 7,36 3.5\u201c 290% Lactum (dil.1/1).2.69, 8.5% 5.1¢, 207, En examinant le tableau A, nous remarquons le taux élevé des hydrates de carbone dans le Lactum (8.5% représenté par le lactose et l\u2019addition de dextrimaltose) comparativement à 4.99% dans le lait de vache.De prime abord, on peut être étonné de ce taux élevé des hydrates de carbone dans le Lactum et l\u2019on peut se demander si une aussi grande quantité de sucre ne provoquera pas, dans bon nombre de cas, une déviation excessive de la flore intestinale du côté saccharolytique, avec, comme conséquence, une surproduction d\u2019acides qui pourra se traduire cliniquement par de la diarrhée, des coliques, une stagnation, sinon une chute de la courbe pondérale.À ce sujet, il faut rappeler que le sucre qui a été ajouté au lait évaporé que nous avons employé au cours de notre expérimentation est le dextri-maltose.Ces deux hydrates de carbone se transforment très lentement dans l\u2019intestin et ne doivent pas, théoriquement du moins, produire dans l\u2019intestin un taux d\u2019acidité assez élevé pour provoquer les troubles ci-haut mentionnés. Mai 1952 Lavar MÉDICAL 621 MODE D\u2019EXPÉRIMENTATION Dans le Service de la Crèche Saint-Vincent-de-Paul de Québec, pendant une période de près de quatre mois, nous avons divisé en deux groupes tous les enfants, dès leur naissance.Chaque enfant né à terme admis dans le Service a reçu alternativement, l\u2019un une formule au Lactum, l\u2019autre une formule au lait pasteurisé.En procédant ainsi, après quatre mois, nous avions constitué un groupe de 110 enfants alimentés au Lactum et un autre groupe de 111 enfants alimentés au lait pasteurisé.La durée de la période d\u2019expérimentation individuelle dans l\u2019un et l\u2019autre groupe a varié de quinze jours à près de quatre mois.Les dilutions de lait ont été variables.Au début, nous faisions nos dilutions de Lactum à une demi-once pour une once d\u2019eau, mais 1l nous a fallu, dans presque tous les cas, adopter la dilution d\u2019une once de Lactum pour une once d\u2019eau.Les rations de lait n\u2019ont jamais dépassé le volume de trente-cing onces par vingt-quatre heures.La qualité de la formule était basée de façon très élastique sur les besoins caloriques théoriques de chaque enfant, mais, dans l\u2019un et dans l\u2019autre groupe, nous avons tenu compte surtout de l\u2019appétit, de la tolérance digestive et de la courbe de la croissance individuelle.Les céréales, les fruits, les légumes et les vitamines A, D, C ont été ajoutés à la ration lactée de base, en temps opportun.Tous ces enfants, sous la surveillance du personnel compétent en puériculture qui nous a prêté un concours intéressé et vigilant, ont été suivis tous les jours par l\u2019un de nous.Chaque enfant de l\u2019un et de l\u2019autre groupe avait son dossier sur lequel étaient inscrites les particularités suivantes : 1° La courbe du poids ; 2° Le nombre et l\u2019aspect des selles ; 3° Les vomissements : leur nombre, leur abondance, leur qualité ; 4° La température ; 5° Les infections : leur durée et leur traitement ; 6° La qualité, la quantité-et le nombre de repas ;.7° L\u2019administration des vitamines À, D, C ; (7) 622 Lavar MÉDICAL Mai 1952 8° Les quantités ingérées dans les vingt-quatre heures ; 9° Les divers états pathologiques et leur thérapeutique.RÉSULTATS DE L\u2019EXPÉRIMENTATION a) Sur la courbe de poids : Dans le groupe des enfants alimentés au Lactum, la perte de poids physiologique initiale a été en moyenne de 8.7 onces.Chez les autres enfants au lait pasteurisé, la moyenne de perte de poids physiologique a été de 9.7 onces.En prenant une moyenne pour les deux premiers mois de la vie en excluant les douze premiers Jours qui suivent la naissance, nous constatons que l\u2019augmentation pondérale moyenne des enfants du groupe alimenté au Lactum a été de 0.48 d\u2019once par Jour, comparativement à 0.51 d\u2019once par jour pour le groupe de ceux alimentés au lait pasteurisé.En ce qui concerne la courbe de poids, nous avons recherché un champion dans chaque groupe.Dans le groupe au Lactum, nous avons relevé le nom de Hubert, qui a montré une croissance pondérale moyenne de 0.99 d\u2019once par jour pendant une période de 130 jours.Chez les enfants au lait pasteurisé, la meilleure moyenne de croissance pondérale a été maintenue par Pamphile, avec un chiffre de 0.95 d\u2019once pendant une période de 117 jours.b) Du côté de l\u2019intestin : L\u2019incidence de la diarrhée n\u2019a pas été beaucoup plus remarquable dans l\u2019un ou dans l\u2019autre groupe.Cependant, les enfants alimentés au Lactum ont, en général, montré des selles plus lisses, mieux liées et qui ne contiennent à peu près pas de grumeaux.Nous nous sommes demandé si la teneur élevée en sucre du Lactum n\u2019a pas contribué à favoriser la digestion des graisses.c) Du côté de l\u2019estomac : Dans le groupe au Lactum, 24 enfants ont vomi.Dans le groupe au lait pasteurisé 19 ont vomi. Mai 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 623 Ces deux chiffres n\u2019ont aucune signification et ils seraient peut-être inversés si l\u2019expérimentation était faite de nouveau dans les mêmes conditions par les mêmes cliniciens, mais avec un autre groupe d\u2019enfants.d) Fausse anorexie : Au cours de notre expérimentation, nous avons remarqué, chez douze enfants du groupe soumis à l\u2019alimentation au Lactum, une stagnation de la courbe de poids qui apparaissait en même temps que ces mêmes enfants refusaient de boire complètement les quantités de lait qu\u2019ils avaient déjà bues, depuis quelques jours.L'examen complet de chacun de ces mêmes enfants ne nous a pas permis de retrouver aucun des facteurs étiologiques habituels de l\u2019anorexie vraie.Comme, d\u2019une part, l\u2019expérience nous avait déjà appris que la fausse anorexie peut se renconter chez certains enfants à goût subtil précoce, qui en arrivent à boire sans enthousiasme une partie seulement de leur ration quotidienne de lait évaporé, probablement à cause du goût particulier qui apparaît à la suite du surchauffage de la caséine.Comme, d\u2019autre part, la même fausse anorexie s\u2019observe chez certains enfants qui reçoivent un lait hypersucré, nous avons prescrit une formule de lait pasteurisé contenant moins de sucre.Tous se sont mis à boire avec plus d\u2019empressement et leur courbe de poids a repris sa progression ascendante.Après quelques Jours, ceux à qui nous avons essayé de redonner le Lactum ont présenté les mêmes phénomènes d\u2019inappétence.Cette fausse anorexie est apparue entre le vingt-sixième et le trente-septième Jour après la naissance.CONCLUSIONS Nous admettons que notre expérimentation a porté sur un nombre d\u2019enfants assez restreint et que d\u2019autres expériences pourraient changer les chiffres que nous avons présentés ; l\u2019expérimentation, étant faite dans d\u2019autres nulieux et avec des sujets différents.Il ressort de toutes ces observations que l\u2019alimentation des no arris- sons au lait de vache pasteurisé additionné de sucre donne des résultats comparables à ceux que nous obtenons chez les enfants alimentés au Lactum. 624 Lavar MÉDricaL Mai 1952 En faveur du Lactum, nous notons la simplicité et la rapidité de sa préparation ainsi que la digestion plus parfaite des graisses.Malgré les quelques inconvénients qui proviennent de la rigidité de sa formule et de son goût, le Lactum demeure une formule pratique d\u2019alimentation du nourrisson.Ce n\u2019est pas encore la perfection du lait humain, car il lui manque les enzymes, les hormones, les anticorps, les antitoxines, c\u2019est-à-dire la spécificité à l\u2019espèce humaine.Nous désirons exprimer ici toute notre gratitude pour la collaboration intelligente et dévouée que nous a accordée le personnel religieux et laïque de la Crèche, collaboration sans laquelle ce travail n\u2019aurait pas été possible.SUMMARY It is granted that the experimentation referred to above concerns a rather small number of children and that other experiments could modify the figures that are given in this paper if that experimentation is carried out in some other milieu and on different children.From these observations it emerges that the feeding of infants with pasteurized cow\u2019s milk to which some sugar has been added gives results that are comparable with those obtained by infants fed with Lactum.- In favour of Lactum, it is worthy of note that the preparation of this food is simple and rapid and that fats are more perfectly digested.In spite of a few disadvantages which arise from the rigidity of its formula and from its taste, Lactum remains an alimentation formula which is practical for infants.Siw Lactum does not attain the perfection of human milk, because 1t lacks enzyms, hormones, antibodies, antitoxins, that is to say the specificity of the mankind.(H.M.) UN CAS DE MALADIE CŒLIAQUE * par Antoine LARUE de la Crèche Saint-Vincent-de-Paul Emilia P ., née à l\u2019hôpital de la Miséricorde le 23 février 1950, est transférée dès le lendemain, à la Crèche où les observations de l\u2019examen d\u2019entrée se résument comme suit : enfant à terme, de poids, de taille et d\u2019antécédents normaux et indemne de toute malformation apparente.Jusqu\u2019à son départ, à l\u2019âge de six mois, nous pouvons constater par la fiche médicale que la croissance de cette enfant est lente mais régulière, n\u2019étant troublée par aucun incident pathologique autre que la varicelle et une pyodermite.Le 28 août 1951, les parents adoptifs nous ramènent l\u2019enfant âgée de dix-huit mois pour de graves troubles digestifs.Nous apprenons par eux qu\u2019elle fut hospitalisée à Montréal, à l\u2019âge de quatorze mois, pour dénutrition secondaire à une diarrhée qui persistait depuis trois mois.Le médecin traitant, dans un rapport détaillé de la maladie, nous communique que, à son arrivée, l\u2019enfant accusait une dyspepsie grave secondaire à une otite bilatérale compliquée d\u2019antrite.Un régime et une thérapeutique anti-infectieuse appropriés durant le séjour hospitalier de six semaines ne purent maîtriser qu\u2019imparfaitement les accès diarrhéiques.A son retour a la Crèche, l\u2019enfant qui, il y a un an, pesait 11.10 livres, ne pèse plus, alors, que 11.3 livres.L'aspect général est pitoyable et * Présenté à la Soctété médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 21 mars 1952. 626 LavarL MÉDpicac Mar 1952 alarmant : état de torpeur avec déshydratation extrême : le front est bombé, le visage et les membres sont squelettiques, le chapelet costal est très marqué, l\u2019abdomen ballonné et tout tissu adipeux est disparu.L\u2019examen du nez, de la gorge et des oreilles ne révèle aucun point causal infectieux.Quant aux troubles intestinaux, ils sont importants : les selles sont liquides, spumeuses, abondantes, émises en jet et tellement nauséabondes qu\u2019il faut isoler la petite patiente.Une thérapeutique immédiate de réhydratation s\u2019impose, avant d\u2019avoir obtenu du laboratoire tout renseignement susceptible d\u2019appuyer notre diagnostic.Celui-ci, par l\u2019aspect luisant et l\u2019odeur fétide des selles, par la répétition des épisodes diarrhéiques qui ont entraîné une dystrophie et une hypovitaminose notables, s\u2019oriente assez rapidement vers un syndrome cœliaque.Une formule sanguine, une radiographie pulmonaire, un examen bactériologique et chimique des selles, ainsi que la recherche de la trypsine pancréatique, tels sont dans la circonstance les examens de laboratoire dont nous devons étudier les résultats pour poser un diagnostic sûr et pour envisager conséquemment le pronostic.1.Il faut éliminer, tout d\u2019abord, cliniquement, la fibrose pancréatique qui se manifeste chez les nourrissons, avant l\u2019âge de six mois, par des symptômes pulmonaires et cœliaques à la fois.Dans le cas présent, la première apparition des troubles eut lieu à onze mois ; de plus, une radiographie pulmonaire, prise à Montréal, ne révéla aucun signe de bronchectasie ou d\u2019une autre anomalie pulmonaire inhérente à la maladie fibrokystique du pancréas ; d\u2019autre part, la recherche de la trypsine au moyen du film test nous apprit, à maintes reprises qu\u2019il y avait parfaite digestion de la gélatine.Cette épreuve peut être faussée, cependant, par la présence inopinée de bactéries qui ont le pouvoir de liquéfier la gélatine du film, si la dilution n\u2019est pas suffisante.2.S\u2019agirait-il d\u2019un trouble intestinal secondaire à des manifestations infectieuses ?car une pharyngite, un coryza, une pyvodermite, un phlegmon de l\u2019index, une grippe, tour à tour, ont suffi pour accentuer la diarrhée.II est permis de douter de ce diagnostic étiologique.En effet, la leucocytose fut quasi-normale, tout le long de la maladie, et la thérapeutique anti-infectieuse n\u2019a jamais suffi par elle-même à enrayer le désordre intestinal si le régime particulier aux cœliaques n\u2019y était adjoint ct Mai 1952 Lavar Mépicac 627 maintenu.N'y a-t-il pas lieu de croire, comme la plupart des auteurs le signalent, que toutes ces infections seraient plutôt dues inversement à la moindre résistance du sujet débilité par la chronicité de la maladie.3.Signalons, pour mémoire, la dysentérie, la typhoïde, la paratyphoïde, la parasitose intestinale, la péritonite tuberculeuse, le mégacôlon qui présentent une symptomatologie propre qu\u2019il est assez facile de différencier du cas qui nous intéresse.D'ailleurs, dans l\u2019examen bactériologique des selles, aucun bacille des groupes typiques, paratyphiques, dysentériques ne fut décelé.Seuls furent mis en évidence le proteus morganni et escherichia coli, bactériologie sans intérét.4.La probabilité de maladie cœliaque demeure donc le seul diagnostic possible au point de vue clinique, soutenu qu\u2019il est par la présence continue dans les selles de graisses en abondance et d\u2019amidon non digéré, confirmé, dans la suite, par cette facilité aux rechutes de diarrhée au moindre écart de régime, soit par l\u2019ingestion de polysaccharides défendus, soit par l'introduction trop hâtive d\u2019aliments nouveaux.Sous l\u2019influence d\u2019une diète comprenant du lait écrémé enrichi de casec et d\u2019acides aminés, l\u2019état de notre petite malade s\u2019améliore de façon remarquable.Quelque dix jours à peine après le début du traitement, l\u2019appétit est tellement grand qu\u2019il faut ajouter du fromage à chaque boire et deux blancs d\u2019œuf par jour.De moribonde qu\u2019elle était, la patiente devient gaie et connaît des montées sensationnelles de poids de l\u2019ordre du kilogramme en six jours, mais, pour un embarras nasal ou une simple pharyngite, son hydrolabilité se manifeste par des chutes pondérales aussi prononcées.\u2019 Deux mois de régime ont transformé l\u2019aspect général de l\u2019enfant, mais ces hausses et ces baisses de poids qui se répètent trop souvent et trop facilement nous incitent à demander une infiltration du splanchnique, opération qui est pratiquée par le docteur Fernando Hudon, le 27 octobre 1951, et dont les résultats sembleraient donner raison aux auteurs qui attribuent les troubles digestifs du cœliaque à une dysrégulation de l\u2019innervation intestinale.Coincidence ou pas, l\u2019ascension pondérale devint, en effet, plus régulière et les rechutes très peu nombreuses et beaucoup moins marquées, ce qui a permis à notre malade de passer, en six mois, de onze livres à vingt-sept livres.L\u2019enfant a maintenant comblé ses loges 628 Lavar MÉDICAL Mai 1952 adipeuses, refait ses réserves en minéraux et en vitamines et ne présente plus de sa maladie qu\u2019un ventre volumineux, une taille quelque peu inférieure à la normale (28 pouces au lieu de 33 pouces) ainsi que la présence, minime cependant, de graisses et d\u2019amidon dans les selles.Une revision de la pathogénie nous laisse entrevoir la complexité du problème.S'agit-il d\u2019une cause infectieuse, neuro-végétative allergique, glandulaire ou métabolique?L'observation la plus complète et la plus récente de S.V.Hass et M.P.Hass, de New-York, sur 603 cas de maladie cœliaque, propose cette théorie qu\u2019un trouble intrinsèque de la muqueuse intestinale produisant des enzymes déficients ou anormaux incapables de dédoubler les polysaccharides en monosaccharides, déterminerait la production d\u2019une substance laxative, provoquant ainsi la diarrhée chronique.Pour Paul Rochmer, de Strasbourg, « il s\u2019agit d\u2019un trouble des systèmes nerveux sympathiques et parasympathiques causant une névrose végétative ».L\u2019autopsie elle-même des sujets cœliaques n\u2019apporte pas de lumière sur l\u2019étiologie de cette maladie.Les seuls constatations d\u2019intérêt pathologique proviennent généralement des complications terminales.L'analyse des sucs digestifs et des différents constituants sanguins ne fournit pas, d\u2019autre part, de renseignement caractéristique.Par la radiologie, ne sont aussi révélées que les carences vitaminiques et minérales.Hass et Hass attirent, cependant, l\u2019attention sur la bactériologie intestinale par la possibilité d\u2019une flore infantile spéciale (bacillus bifidus).Une viciation importante de la résorption des aliments, tel est, en fait, le seul critère positif.L\u2019étude du métabolisme des lipides, protides et glucides, nous apprend que la perturbation alimentaire intéresse, en premier lieu, les matières grasses.Celles-ci sont digérées mais non assimilées, d\u2019où l\u2019aspect mousseux et luisant des selles.Le métabolisme des glucides, pour sa part, s\u2019effectue normalement pour les monosaccharides, mais les polysaccharides sont mal digérés et mal absorbés, ce qui expliquerait que l\u2019on puisse trouver de l\u2019amidon dans les selles.Quant aux protides, ce sont les aliments les mieux tolérés, mais l\u2019intermittence des débâcles fécales produit de fortes pertes en azote avec hypoprotéinémie et œdème. Mai 1952 Lavar MÉDicar 629 La diète stricte à laquelle doit être soumis tout cæliaque entraine aussi nécessairement une déficience en vitamines et en minéraux susceptible, parfois, de causer des troubles graves de déséquilibre électrolytique avec acidose, torpeur, déshydratation, chute de poids considérable.C\u2019est la période d\u2019alarme.Mais, sans transition, survient une période de bien-être avec augmentation brusque de poids : phénomène que Fanconi et Marfan appellent hydrolabilité.Pour eux, « cette anomalie grâce à laquelle les cœliaques peuvent si rapidement prendre ou perdre du poids est la caractéristique de la maladie ».RÉSUMÉ Il s\u2019agit d\u2019un cas isolé de maladie cœlraque chez lequel le régime hypo- gras et hyperprotémé a donné des résultats satisfaisants.Une infiltration du splanchnique par voie épidurale a semblé ajouter son effet favorable à celui déjà obtenu par la diète.BIBLIOGRAPHIE a .ALLOITEAU et Jup, Étude de la digestion et de l\u2019absorption intestinale dans un cas de maladie cœliaque, Archives françaises de pédiatrie, tome VII, n° 3, 1950.2.Brooks, G.L., The celiac syndrome, The Child in Health and Disease, pages 82-84.3.Davipson, W.C., Sprue in adults and celiac disease m children, The Complete Pædiatrician, page +4.4.GIRARD, Armand, La maladie cœliaque, L\u2019Union médicale du Canada, 30, (janvier) 1951.Hass et Hass, Management of celiac disease.Wii 6.Jounstong, D.E., Studies on gelatin-liquefving properties of certain bacteria, Year Book of Pædiatrics, 1951, pages 53-55.LETONDAL, BOUZIANE et LABRECQUE, Symposium sur les syndromes = cœliaques, L\u2019union médicale du Canada, janvier 1951, pages 125-129.&.MITCHELL-NELsoN, Celiac disturbances, Text Book of Padiatrics, pages 894-909 9.ROHMER et BENDSCHEDLER, La maladie ceeliaque, Pathologie infantile, pages 603-613. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE DE LA THROMBO-EMBOLIE POSTOPERATOIRE 1 par J.-A.GRAVEL Hôtel-Dieu de Québec II.LE TRAITEMENT PAR LES ANTICOAGULANTS A.L\u2019'HÉPARINE : C\u2019est Jay McLean, un étudiant en deuxième année de médecine à l\u2019université Johns Hopkins, qui découvrit l\u2019héparine.Travaillant dans le laboratoire de William Howell, on lui avait assigné la purification de la céphaline phosphatide.Il s\u2019aperçut que les phosphatides de cœur d\u2019Eilandsen et du foie de Baskoff, contrairement à son attente, prolongeaient le temps de coagulation.Howell saisit vite la valeur de cette découverte ; c\u2019était la première fois que l\u2019on trouvait une substance anticoagulante dans du tissu de mammifère.En 1918, Howell et Hold décrivirent, avec plus de détail, les caractéristiques de cette substance et, à cause de son abondance dans le foie, l\u2019appelèrent héparine.1.Cf.Laval médical, 17 : 498 (avril), 1952. Mai 1952 Lavar MEbpicaL 631 En 1922 et en 1924, Howell améliora la méthode de préparation de l\u2019héparine.En 1928, il soumit un rapport détaillé de sa nature chimique et de sa physiologie.En 1933, Charles et Scott, à Toronto, sous la direction du professeur Best, trouvèrent une nouvelle méthode, plus profitable, pour extraire l\u2019héparine.Ils notérent aussi que l\u2019héparine ne se trouve pas seulement dans le foie, mais qu\u2019elle est très abondante dans le tissu pulmonaire.Ils prouvèrent, enfin, que l\u2019héparine a une distribution générale dans l\u2019organisme.En 1935 et 1936, Jorpes mit au point la nature chimique de l\u2019héparine.[\u2019héparine est un acide mucoitine-polysulfurique, ne contenant pas moins de 40 pour cent d\u2019acide sulfurique.Le polysaccharide héparine possède une très forte charge électrique négative, ce qui lui permet de réagir avec certains éléments du système de la coagulation et d\u2019empécher celle-c1 de se produire.Dans l\u2019organisme, l\u2019héparine agit comme une hormone, diminuant la coagubilité du sang.Comme d\u2019autres hormones, l\u2019héparine est produite par un type spécial de cellules, les mast cells d\u2019Erhrlich.Ce sont des cellules du tissu conjonctif situées surtout au voismage des petits vaisseaux sanguins.Les granulations méta- chromatiques de ces cellules constituent l\u2019héparine.De là, l\u2019héparine est déversée dans la circulation.Ainsi, l\u2019héparine est l\u2019anticoagulant physiologique et propre de l\u2019organisme.L\u2019héparine a un effet multiple, agissant sur la thrombine, la prothrombine et la thromboplastine (thrombokinase), soit directement, soit par l\u2019entremise de la prothrombine.On ne sait pas encore exactement de quelle façon l\u2019héparine intervient pour arrêter le processus conduisant à la formation de thrombine et de prothrombine.L\u2019héparine neutralise le complément sérique et, ainsi, interfère dans la réaction de Bordet-Wassermann.Les cellules d\u2019Ehrlich décroissent en nombre avec l\u2019âge ; la thrombo- embolie, elle, devient plus fréquente.L\u2019hyperbéparinémie : On a reproduit, chez le chien, par des doses de radiation à distance demi-mortelles, un état ressemblant de très près à l\u2019état rencontré chez 632 Lavar.MÉDICAL Mai 1952 l\u2019humain, après le bombardement de Hiroshima et de Nagasaki.Ce syndrome est surtout caractérisé par des manifestations hémorragiques.L\u2019on croit que celles-ci sont dues à une augmentation de la quantité d\u2019héparine circulant dans le sang.Chez le chien, après irradiation, on est arrivé à 1soler l\u2019héparine dans le sang.Howell avait déjà prévu, il v a plus de trente ans, que l\u2019héparine pourrait, un Jour, servir dans les troubles de la circulation.Ce sont Hedenius et Wilander, en 1935, qui furent les premiers à démontrer, chez l\u2019humain, que, par voie intraveineuse et en dose suffisante, l\u2019héparine pouvait allonger le temps de coagulation pendant plus de quinze heures.Le premier rapport clinique de l\u2019emploi de ce nouvel anticoagulant fut publié par Crafoord, en 1937, suivi d\u2019un autre, en 1939.Murray et Best rapportèrent leurs résultats aussi en 1937 et en 1938.Depuis, l\u2019héparine a été employée universellement avec des résultats probants.Héparine et thrombose : Par ce que nous avons vu au point de vue thérapeutique nous devons admettre que l\u2019idéal serait de prévenir la formation de thrombose chez les opérés.Ceci n\u2019est pas facile, parce que nous ne pouvons, à l\u2019heure actuelle, prévoir quels seront ceux qui, parmi nos malades, feront cette complication.Mais, ayant des raisons d\u2019en suspecter quelques-uns et sachant où débute la thrombose, nous pouvons au moins porter un diagnostic précoce.Celui-ci étant fait, il ne s\u2019agirait plus, pour utiliser une thérapeutique idéale, que d\u2019empêcher l\u2019extension du processus avec ses clangers et ses séquelles.C\u2019est ce que nous permet l\u2019emploi de l\u2019héparine.Cette action thérapeutique de l\u2019héparine résulte du fait que l\u2019héparine interfère avec le mécanisme de la coagulation : 1° En prévenant, avec l\u2019aide du cofacteur plasmatique, la conversion de la prothrombine en thrombine ; 2° En formant, avec l\u2019aide de l\u2019albumine sérique, une antithrombine puissante ; } 3° En prévenant la formation de thromboplastine. Mai 1952 Lavar MÉpicaL 633 Par cette action, un caillot, quel que soit le stade dans lequel 1l se trouve, ne peut continuer à croître en présence d\u2019héparine.Bien plus, les caillôtsrouges non organisés, qui ne contiennent qu\u2019une minime quantité de fibrine, disparaissent complètement en présence d\u2019héparine.Ainsi, la circulation collatérale est maintenue intacte, parce qu\u2019elle n\u2019est pas envahie par le processus thrombosant.Il demeure vrai que le thrombus organisé ne sera pas dissous par l\u2019héparine ; c\u2019est pourquoi nous devons nous efforcer d\u2019appliquer le traitement avant que ce stade ne soit atteint.Ces données ont été vérifiées dans la thrombose expérimentale par Lœæwe, Hirsch et Gravzel.Ils ont conclu : 1° Que l\u2019héparine dissout les caillots jeunes ; 2° Qu'elle aide à l\u2019établissement de la circulation collatérale ; 3° Qu'elle aide à la recanalisation du vieux caillot.Modes d\u2019administration de l\u2019héparine : 1.Infusion intraveineuse continue : C\u2019est la méthode de l\u2019école de Toronto.Cent milligrammes d\u2019héparine sont dissous dans une infusion de 1,000 centimètres cubes.La vitesse du goutte-à-goutte doit être telle qu\u2019elle maintienne le temps de coagulation entre vingt et quarante minutes (de 15 à 25 gouttes à la minute).Cette méthode a donné d\u2019excellents résultats, mais elle n\u2019est sûrement pas pratique.2.Injections intraveineuses intermittentes : C\u2019est la méthode de l\u2019école suédoise, qui a été adoptée par la clinique Mayo et presque universellement.En Amérique, une injection de 50 milligrammes est donnée, toutes les quatre heures, jour et nuit.Le temps de coagulation doit être maintenu autour de trente minutes.Il est consigné au dossier du malade, trois fois par jour, trois ou quatre heures aprés une injection.A ce moment, le temps de coagulation ne doit pas dépasser 30 minutes ; s\u2019il les dépasse, l\u2019injection suivante est omise.En Scandinavie, les doses en milligrammes sont plus fortes.Aucune injection n\u2019est donnée la nuit ; une dose double est donnée, le soir, et elle 634 Lavar MéÉDicAL Mai 1952 suffit jusqu\u2019au matin.On se sert d\u2019une aiguille spéciale qui demeure en place, tant que dure le traitement (aiguille d\u2019Olavson).I! est possible que leur héparine contienne moins d\u2019unités au milligramme que la nôtre.Ils attachent peu d\u2019importance au temps de coagulation et ne le vérifient qu\u2019occasionnellement.Partout où cette méthode d\u2019injections intraveineuses Intermittentes a été employée, elle a donné d\u2019excellents résultats.3.Héparine dans le « menstruum » de Pitkin : C\u2019est une préparation de 200 ou 300 milligrammes d\u2019héparine, avec ou sans vaso-constricteurs, dissous dans un milieu composé de gélatine, de dextrose et d\u2019acide acétique glacial.Parce qu\u2019elle contient beaucoup d\u2019héparine, cette préparation ne devrait pas être employée sans une surveillance rigide du temps de coagulation et sans facilités de transfusions sanguines.La première injection, chez les gens pesant 150 livres et moins, est de 300 milligrammes.Chez les gens de poids plus élevé, elle est de 400 milligrammes.On a remarqué, toutefois, que les résultats ont toujours été meilleurs, lorsqu\u2019une première dose de 400 milligrammes était donnée, sans tenir compte du poids.Après cette première dose, c\u2019est le temps de coagulation qui guidera la thérapeutique.I doit être maintenu entre 30 et 60 minutes, lorsque déterminé par la modification Lee-White de la méthode d\u2019Howell.Habituellement, une deuxième dose de 300 milligrammes est requise pour maintenir l\u2019effet pendant deux Jours.Après cela, une dose de 300 miligrammes sera suffisante, donnée tous les deux jours, pour la période requise.Si le malade reçoit une transfusion sanguine, durant la période d\u2019hé- parinisation, une dose de 300 milligrames d\u2019héparine Pitkin devra suivre immédiatement, sans tenir compte des injections précédentes.Si l\u2019on veut ralentir ou suspendre momentanément l\u2019effet de l\u2019héparine, on applique un sac de glace sur le site de l\u2019injection ou un tourniquet plus haut.Une transfusion de sang frais en abolira l\u2019effet complètement.L\u2019effet peut être accru par l\u2019application d\u2019un sac d\u2019eau chaude.L\u2019injection doit se donner dans le tissu sous-cutané profond, en un endroit où ne s\u2019exerce pas de pression.Les régions antérieures ou latérales des cuisses sont le Mai 1952 Lavar MÉDICAL 635 site idéal.Durant les premières soixante-douze heures, le temps de coagulation doit être déterminé, toutes les douze heures.Ensuite, un dosage par jour suffira, toujours par la méthode de Lee-White.Cette préparation ne doit pas être donnée par voie intraveineuse.S1 deux ampoules sont données à la fois, une seule doit contenir un agent vaso-constricteur.Cette méthode est assez récente et, au début, elle a été trouvée peu fiable et elle produisait des douleurs intenses au site d\u2019injection.Aujour- d\u2019hui, la solution est plus stable et on en a ajusté le pH de façon à ce que les injections ne causent pas de douleurs.Nous croyons que ce mode de traitement est appelé à devenir très populaire.Son administration est très simple et il est plus économique que l\u2019héparine aqueuse.Deux mille trois cents milligrammes d\u2019héparine, dans ce menstruum, donnent les mêmes résultats que 10.500 milligrammes d\u2019héparine aqueuse.Cela aidera sûrement à régler la question financière qui a toujours limité l\u2019emploi de l\u2019héparine.Loewe et Hirsch ont traité 168 cas de thrombo-embolie avec cette préparation et ils furent très satisfaits de leurs résultats.4.Injections sous-cutanées intermittentes : Cette méthode simplifie énormement l\u2019administratien.Cinquante milligrammes sont donnés par voie intraveineuse pour débuter ; une heure après, 50 milligrammes sont donnés par voie sous-cutanée.Par la suite, 30 milligrammes sont donnés, toutes les trois heures.Le temps de coagulation, dosé trois heures après une injection, est maintenu entre vingt et quarante minutes.Cosgriff, Cross et Habit rapportent de bons résultats avec cette méthode dans 95 pour cent des cas.Ce mode d\u2019administration n\u2019est pas accepté partout On a rapporté des réactions locales, douloureuses ou hémorragiques.5.Injections intramédullaires : Mémes effets que lorsque l\u2019on utilise la voie intraveineuse.Lindgren et Wallden laissent l\u2019aiguille en place, soit dans le sternum ou dans un os long, tel que le tibia.ils trouvent cette voie très avantageuse chez les enfants ou les nourrissons. 636 Lavar.MépicaL Mai 1952 L'héparine dans ie traitement prophylactique de la thrombo-embolie : Il nous est possible, jusqu\u2019à un certain point, de savoir que certains malades sont prédisposés à la thrombose.Nous savons que certaines conditions et certains genres d\u2019opérations y conduisent fréquemment et que les anciens thrombosés y sont tout particulièrement exposés.Alors, 1l est tout à fait justifiable, dans ces cas, de faire une hépari- nation prophylactique postopératoire.La médication est commencée, quatre à vingt-quatre heures après l\u2019opération, et continuée jusqu\u2019à ce que le malade soit entièrement ambulant.Son mode d\u2019administration peut être effectué par n\u2019importe lequel des moyens que nous avons mentionnés.Le dosage, en général, est de 50 milligrammes, toutes les quatre heures ; il s\u2019agit de maintenir le temps de coagulation aux environs de trente minutes.Une analyse de 1,151 patients semble prouver que l\u2019héparine, en quantité suffisante et pendant une période de temps convenable, donne une protection presque parfaite contre les complications thrombo-embo- liques postopératoires.Dans ces cas, on pouvait s\u2019attendre à une fréquence de thrombose de 3 à 4 pour cent.Ces malades reçurent 250- milligrammes d\u2019héparine par jour, pendant une période de cinq à dix jours.ll n\u2019y eut pas un seul accident thrombosique.Trois cas présentèrent de légères complications, deux semaines après la fin du traitement.Même des doses plus petites d\u2019héparine réduisent la fréquence des complications moins effectivement.Certains chirurgiens se sont servi de doses minimes, ont eu des échecs et, immédiatement, ont condamné le traitement.Ou encore, d\u2019autres se sont servi de préparations trop faibles, également avec de mauvais résultats.Nous pouvons dire que la thrombose peut être prévenue par une héparinisation adéquate étendue sur une période de temps suffisante.Mais, comme seulement un pour cent des opérés d\u2019aujourd\u2019hui développent des thromboses, et que, pour prévenir ce cas, il faudrait hépar:- niser cent opérés, la méthode n\u2019est pas applicable universellement.Le coût et la difficulté d\u2019administration de l\u2019héparine rendent un tel programme prophylactique impossible.Dans les cas où on l\u2019emploiera, on pourra y joindre des moyens qui, à eux seuls, ont déjà de la valeur.Ainsi, on ne permettra l\u2019alitement préopératoire des malades que si leur condi- \u2026 Mai 1952 Lavar MÉDicaL 637 tion l\u2019exige fortement.Après l\u2019opération, le lever précoce ou, encore, les mouvements actifs au lit sous une surveillance compétente, aideront beaucoup.À ce sujet, il serait bon d\u2019expliquer aux malades, avant l\u2019opération, ce que l\u2019on attend d\u2019eux ; ainsi, il leur sera beaucoup plus facile de se conformer aux exigences du chirurgien, pendant les premiers jours après l\u2019intervention.Le lever dans le fauteuil n\u2019est pas à conseiller.Les exercices et la marche devront être exécutés de façon à activer la circulation dans les orteils, les pieds et les jambes.Mentionnons que quelques rapports récents, tout en louant les avantages du lever précoce, jettent un fort doute sur sa valeur dans la prévention de la thrombo-embolie.En Allemagne et à [a clinique Mayo, en dépit de tous les moyens prophylatiques, avant l\u2019usage des anticoagulants, la fréquence de la thrombo-embolie demeura toujours à peu près la même.Il resterait à savoir comment se pratiquait ce lever précoce.L\u2019usage d\u2019héparine, dans la période postopératoire immédiate, présente un danger d\u2019hémorragie.En dépit d\u2019une hémostase parfaite, des hématomes peuvent se former dans le champ opératoire.Ceux-ci n\u2019ont pas, habituellement, un pronostic grave.Ce sont les hémorragies parenchymateuses avec exsudat sanguin dans la cavité abdominale qui sont à craindre et surtout à reconnaître rapidement.Au moins quatre décès ont été rapportés.D\u2019autres cas d\u2019accidents sérieux ont été mis en évidence.Ces complications enlèvent naturellement de la valeur au traitement prophywlactique postopératoire par l\u2019héparine.L\u2019héparine dans le traitement curatif de la thrombo-embolie : Dès qu\u2019on put obtenir de l\u2019héparine pour usage clinique, immédiatement on pensa à sa valeur prophylactique, sans se rendre compte que ce serait dans le traitement curatif qu\u2019elle rendrait les plus grands services.L\u2019héparine agit bien dans le traitement de la thrombo-embolie, et, si nous voulons avoir son eflet maximum, à nous de diagnostiquer nos thromboses à leur premier stade.Quand la thrombose est au début, l\u2019héparine donne son plein rendement : elle prévient l\u2019embolie pulmo- (8) 638 LavaL MEbicaL Mai 1952 naire, elle protège l\u2019organisme contre une extension de cette thrombose ou contre toute nouvelle formation et elle empêche les séquelles post- phlébitiques.Quand la thrombose est devenue thrombo-phlébite, l\u2019héparine empêche encore l\u2019embolie pulmonaire, l\u2019extension du processus ou toute nouvelle thrombose, mais elle empêche beaucoup moins effectivement les séquelles postphlébitiques.- En somme, pour parer aux séquelles inévitables de la phlébite, il faut empêcher le processus d\u2019envahir la veine poplitée et la veine fémorale.Le mode d\u2019administration qui donne, à l\u2019heure actuelle, les résultats les plus constants, c\u2019est l\u2019injection intraveineuse intermittente, c\u2019est-à-dire, toutes les quatre heures.Considérant l\u2019habileté du personnel infirmier, aujourd\u2019hui, cette méthode ne présente pas de grands problèmes.Immédiatement avant de donner une injection, le temps de coagulation est déterminé par la méthode très simple du tube capillaire.Il s\u2019agit de le maintenir entre vingt et trente minutes.Permettez-moi de dire, 1ci, que le temps de saignement n\u2019a absolument rien à faire dans la thrombose et son traitement par l\u2019héparine.Si le temps de coagulation est de moins de vingt minutes, l\u2019injection suivante peut être augmentée ou doublée.S\u2019il est de plus de trente minutes, l\u2019injection suivante peut être omise.Souvenons-nous qu\u2019il existe des hypo- et des hyper-réacteurs à l\u2019héparine.La posologie habituelle est de 50 milligrammes, toutes les quatre heures.Cette thérapeutique est continuée, pendant cinq à huit Jours, et ne doit pas être cessée avant que le malade ne soit complètement ambulant depuis une Journée ou deux.Si, au moment du diagnostic, la thrombose est déjà devenue thrombo- phlébite, il n\u2019y aura pas d\u2019inconvénients à donner les quelques premières doses titrées à 100 milligrammes au lieu de cinquante.Il y aura même grand avantage à le faire.Si l\u2019on veut une guérison rapide et avec le minimum de séquelles, il faut joindre à l\u2019héparinisation les mouvements actifs du membre atteint.Aussitôt après les deux ou trois premières injections d\u2019héparine, on doit faire exécuter au malade des exercices, en commençant, d\u2019abord, au niveau des orteils, puis, assez rapidement, à toute la jambe.Cela est très Mai 1952 Lavar MÉDICAL 639 important.Les résultats de l\u2019héparinisation sont de beaucoup meilleurs si ces exercices sont exécutés scrupuleusement.L\u2019immobilisation totale pendant des jours et des semaines est tout à fait condammable.Vers le quatrième ou le cinquième jour, la température tombe, habituellement, et le malade peut se lever.Mais, on lui fera porter un bandage élastique à la jambe, chaque fois qu\u2019il se lèvera.À sa sortie de l\u2019hôpital, on lui conseillera de reposer sa jambe en position élevée, deux ou trois fois par jour, et de continuer à porter le bas élastique.Un mois de ce régime est ordinairement sufhsant.La contribution la plus importante dans ce domaine fut apportée par C.Bauer.Ce dernier basa son traitement sur les principes suivants : diagnostic précoce, héparinisation immédiate à doses suffisantes, mobilisation active, au début, et lever précoce.(Voir ses statistiques comparatives plus bas.) Il est à noter que, parmi ces cas, il y en eut un nombre considérable qui furent admis à l\u2019hôpital, porteurs de phlébites bien constituées.Avec un diagnostic et un traitement plus précoces, les résultats auraient été encore meilleurs.Murray traite à l\u2019héparine 371 cas de thromboxe établie.Il n\u2019observe pas un seul cas d\u2019embolie pulmonaire.Les séquelles sont de beaucoup atténuées.1929-1938 1940-1945 TRAITEMENT HÉPARINE CONSERVATEUR Nombre de patients.25,628 16,495 Nombre de cas de thrombose.264 209 Embolies pulmonaires mortelles.47 3 Mortalité parmi des cas de thrombose.18% 1.4% Séjour moyen au it.40 jours 4.7 jours S¢quelles.Ce Sérieuses Aucune ou légères Avantages de l\u2019héparine : Il faut admettre que toute thrombose crée une sit 1ation d\u2019urgence.Aucune médication connue ne peut agir aussi rapidement que l\u2019héparine 640 Lava\u2026.MÉDicaL Mai 1952 par voie intraveineuse.Son effet est fugace, il est vrai, mais il peut être maintenu par la répétition des doses.L\u2019héparine empêche la formation du caillot d\u2019agglutination et prévient ainsi l\u2019embolie.Sa valeur du point de vue symptomatique est réelle.Elle protège l\u2019organisme, non seulement contre l'extension de la thrombose existante, mais aussi contre toute nouvelle formation throm- botique.Ce fait est très important quand nous nous rappelons les cas qui ont été soumis au traitement conservateur.Combien de fois la phlébite s\u2019étendaut à l\u2019autre jambe, aux bras, à la jugulaire ! D\u2019après Zilliacus, cecI arrivait dans au moins 30 pour cent des cas.Nous en citons un exemple {rappant : Dossier n° X-19592.M.A.C., âgé de quarante-quatre ans.Admis à l'Hôtel-Dieu, le 5 mai 1949, après des hématémèses graves.Hémoglobine à 30 pour cent et 1,750,000 globules rouges.Le 8, le pouls monte à 95.Le 9, le pouls est a 90, la température & 100°F.Il se plaint de douleurs aux jambes.Le 14, phlébite évidente de la jambe gauche.Le 1°\" juin, phlébite à la jambe droite.Le 10, phlébite de la veine axillaire droite qui devient dure, gonflée et douloureuse.Le 12, phlébite de la veine axillaire gauche.Le 14, phiébite de la veine jugulaire gauche.Le 15, céphalée intense, hémiplégie gauche, décès.Si nous voulons regarder plus loin, la valeur de l\u2019héparine dans la prévention des séquelles post-thrombophlébitiques est indiscutable.Nous avons vu les séquelles de la phlegmatia alba dolens soumise au traitement conservateur.Je répète : pour 99 cas de phlébite soumis au traitement conservateur, on a constaté, après quinze à vingt ans, que 99 malades présentent de l\u2019œdème, que 91 malades présentent de l\u2019induration et que 79 présentent œdème, induration et ulcères. Mai 1952 Lavar.MÉDicaL 641 Comparons maintenant avec les malades qui ont été traités par l\u2019héparine.Cent trois cas traités à l\u2019héparine et revus, deux à cinq ans après nous ont permis de constater que, dans 76 cas où l\u2019héparine est donnée avant que la thrombose ne gagne les gros vaisseaux, 60 cas ou 80 pour cent ont une jambe normale, 16 cas ont un œdème léger, 2 cas ont des douleurs légères.Dans 27 cas où la thrombose avait gagné les gros vaisseaux, lorsque la médication par l\u2019héparine a été commencée, 14 cas ou 50 pour cent ont une jambe normale, 8 cas ont un œdème limité au mollet, 5 cas ont un œdème qui s\u2019étend jusqu\u2019à la cuisse et 3 cas ont des douleurs marquées.Dans les cas ainsi traités, si la thrombose avait été diagnostiquée au début, la guérison eût été complète, après cinq à huit jours.Dans les cas de phlébite, le traitement a dû être contmué pendant huit à douze Jours, mais toujours avec des résultats satisfaisants.Chez tous les thrombo- emboliques traités à l\u2019héparine, l\u2019amélioration du tableau clinique a été remarquable et constant.La température revint à la normale, au bout de deux à quatre jours.La douleur disparut au cours des premières heures, l\u2019œdème suivit de près.Cela a été remarqué sI1 constamment qu\u2019on en est venu à dire que, si la température ne revient pas à la normale en quelques jours, c\u2019est qu\u2019elle est due à une autre cause que la phlébite.Cela semble loin du temps où avec le traitement conservateur les malades avaient de la température, en movenne, pendant 23 Jours.Et, malgré des chiffres semblables, le traitement conservateur est encore employé.L\u2019héparine, telle que préparée, aujourd\u2019hui, n\u2019est plus toxique.Les manifestations allergiques d\u2019il y a quelques années étaient dues à l\u2019impureté du produit.Rarement voit-on, maintenant, des réactions et, quand elles apparaissent, elles sont légères.L\u2019élimination de l\u2019héparine est assez rapide ; elle semble se faire surtout par les reins.Son métabolisme est encore peu connu.Contrairement aux autres anticoagulants, l\u2019héparine est facilement neutralisée.La protamine (salmine) est l\u2019agent de choix pour obtenir cette action.Une dose de 40 à 50 milligrammes par voie intraveineuse neutralise presque instantanément 50 milligrammes d\u2019héparine.Une 642 LavaL MébpicaL Mai 1952 transfusion sanguine restaure aussi très rapidement le temps de coagulation à la normale.L\u2019héparine est le seul anticoagulant qui puisse se donner sans danger, à domicile.Son effet est facilement surveillé sans procédés de laboratoire nécessairement compliqués.Sa neutralisation, lorsque nécessaire, s\u2019effectue simplement.C\u2019est la médication de choix des thrombo-phlébites post partum traitées à la maison.L\u2019héparine devrait occuper, aujour- d\u2019hui, une place de choix dans les mains du praticien de campagne.Quand elle l\u2019occupera, nous ne verrons plus de malades transportés dans nos hôpitaux porteuses de la classique jambe de lait.Et nous verrons moins de pauvres semi-invalides cherchant, d\u2019hôpital en hôpital un traitement (qu\u2019ils trouvent rarement, d\u2019ailleurs), pour alléger les troubles de leur msuffisance veineuse chronique.Inconvénients et désavantages de l\u2019héparine : II est devenu traditionnel de dire qu\u2019on ne se sert pas d\u2019héparine, parce qu\u2019elle coûte trop cher.Voici, en réalité, ce qui se produit : Un malade développe une thrombose : on attend, il développe une phlébite.S\u2019il meurt d\u2019embolie pulmonaire, osera-t-on dire à sa famille qu\u2019on n\u2019a pas tenté de lui sauver la vie, parce que la médication était trop dispendieuse ?S\u2019il ne se produit pas d\u2019embolie mortelle, on applique le traitement conservateur.Le malade demeure, en moyenne, à l\u2019hôpital une quarantaine de jours.Avec l\u2019héparine, son état chirurgical le permettant, douze jours auraient suffr.Pour économiser six jours de traitement à l\u2019héparine à $12.par jour, soit $72., on impose au malade une hospitalisation plus longue de trente-six jours.Ces trente-six jours, a $5.par Jour, coûtent au malade $180.Donc, son traitement conservateur lui a coûté $108.de plus que le traitement à l\u2019héparine.Il faudrait ajouter à cela les jours de travail perdus et l\u2019incapacité qu\u2019apporteront à ce malade les séquelles de sa phlébite.Et un lit chirurgical a été occupé par le même malade, pendant quarante jours ; en comptabilité hospitalière, cela représente une perte considérable. Mai 1952 Lava\u2026 MÉDICAL | 643 C\u2019est ainsi à la lumière des autres formes de traitement qu\u2019il faut envisager le coût de l\u2019héparine.Ce coût, d\u2019ailleurs, décroit graduellement et, aux États-Unis, il est aujourd\u2019hui possible d\u2019hépariniser un malade pour cinq à sept dollars par jour.L'emploi de l\u2019héparine de Pitkin baissera encore davantage le prix du traitement.L\u2019héparine peut toujours provoquer l\u2019hémorragie.C\u2019est dans l\u2019usage prophylactique, c\u2019est-à-dire, immédiatement après l\u2019opération qu\u2019on a eu quelques accidents.Dans le traitement curatif, des tendances hémorragiques se sont très rarement développées.Une hématurie passagère a été notée.Quelques cas d\u2019épanchement pleural hémorragique sont rapportés, mais 1ls sont rares.Les produits sulfamidés accroissent la réponse à l\u2019héparine, de telle sorte que les malades peuvent saigner si les deux sont donnés simultanément.Certains prétendent qu\u2019il ne faut pas hépariniser un malade qui sar- gne, Bauer héparinise même les malades saignanc d\u2019un ulcère peptique.La menstruation n\u2019est pas une contre-indication à l\u2019emploi de l\u2019héparine.Héparine et embolies pulmonaires : SI nous emplovons l\u2019héparine, soit au stade de thrombose, soit au stade de phlébite, nous sommes à peu près complètement à l\u2019abri des embolies pulmonaires.Évidemment, 1l reste toujours certains cas où l\u2019embolie pulmonaire est la première manifestation d\u2019une thrombose.C\u2019est aussi, alors, que l\u2019héparine, à cause de son action rapide, devient le médicament de choix.Il ne peut être question, évidemment, des embolies pulmonaires massives et instantanément mortelles.Voyons le traitement de l\u2019embolie pulmonaire non mortelle périphérique et de l\u2019embolie centrale et seulement progressivement mortelle.Pour des raisons que nous avons expliquées antérieurement, l\u2019embolie pulmonaire est considérée comme une crise vagale.Et nous avons le temps, dans la majorité des cas, d\u2019appliquer un traitement.De Takats rapporte que, chez 70 malades décédés d\u2019embolie pulmonaire, 8.5 pour cent moururent en moins de dix minutes, 60 pour cent vécurent plus d\u2019une heure et 30 pour cent vécurent plus d\u2019une journée. 644 Lavar MÉDICAL Mai 1952 Immédiatement le diagnostic d\u2019embolie pulmonaire porté, il faut donner la médication d\u2019urgence, soit un demi-grain de paravérine et ; 75e de grain d\u2019atropine par voie intraveineuse ; oxygène à 100 pour cent en permanence.On pourra répéter le mélange papavérine-atropine, trois fois par jour, pendant plusieurs jours.Cette médication, dans nos Services, nous est fournie rapidement, en cas d\u2019urgence.Nous l\u2019avons donnée fréquemment et avec satisfaction.Mais, elle n\u2019est pas complète comme médication d\u2019urgence, il faut lui joindre l\u2019héparine.C\u2019est elle qui empêchera une embolie centrale de devenir progressivement mortelle par accroissement de son volume.C\u2019est elle qui préviendra la seconde embolie, si souvent mortelle.Murray rapporte 149 cas à qui il a donné de l\u2019héparine, immédiatement après la première embolie pulmonaire.Cinquante-deux de ces cas sont considérés in extremis.Pas un seul malade ne meurt.Sans Phéparine, on se serait attendu à 29 ou 30 morts.Quatre malades seulement font une deuxième embolie, sans gravité.Il trouve que, dans ces cas, l\u2019action de l\u2019héparine est remarquable.La dyspnée, la douleur, la sensation de mort prochaine disparaissent en quelques heures.Zilliacus rapporte 282 cas d\u2019embolie pulmonaire.Dans 114 cas, la mort est instantanée.Dans 65 cas, on ne donne pas d\u2019héparine : il en meurt 21, soit 30 pour cent.A 103 malades on donne de l\u2019héparine : il n\u2019en meurt pas un seul.Et il croit que la mort aurait pu être évitée, pour la majorité de ces cas, par un examen quotidien scrupuleux des membres inférieurs et par l\u2019application immédiate d\u2019un traitement spécifique, qui, dans l\u2019instance, est l\u2019héparinisation.inutile de multiplier les statistiques, celles-ci me semblent assez convaincantes.En même temps qu\u2019elle agit sur l\u2019embolie pulmonaire, l\u2019héparine agit sur la thrombose existante, à quelqu\u2019endroit qu\u2019elle se trouve.Etl\u2019organisme est protégé pendant cette période d\u2019hypercoagulation encore inexpliquée.Pendant le traitement de l\u2019embolie pulmonaire, l\u2019épinéphrine, l\u2019éphé- drine et la néosynéphrine sont déconseillées.La digitaline et le Mai 1952 Lava\u2026.MÉDiCaL 645 strophantus peuvent faire plus de mal que de bien.Les nitrites sont contre-indiqueés.Leriche a préconisé l\u2019infiltration stellaire uni- ou bilatérale dans le traitement de l\u2019embolie pulmonaire.Aujourd\u2019hui, il l\u2019a laissée pour la novocaïnisation intraveineuse.ll donne 10 cm.\u201d à 1 pour cent et répète jusqu\u2019à trois fois par jour.Mais il dit, je cite : « Probablement que l\u2019héparine nous permettra de faire mieux, dans l\u2019avenir.» Plusieurs statistiques démontrent la valeur de l\u2019héparine sur la réduction des redoutables séquelles de la phlébite.Mais aucune ne traite de l\u2019effet de l\u2019héparine sur les séquelles des embolies pulmonaires.Par comparaison et théoriquement, nous croyons que cet effet doit être très favorable.Nous voulons mentionner, en terminant ce paragraphe sur l\u2019embolie pulmonaire, que l\u2019opération faite par Trendelenburg et qui porte son nom, ne mérite peut-être pas la dérision qu\u2019on lui a portée.Crafoord a à son crédit au moins deux cas, vivants, aujourd\u2019hui, chez lesquels il a pratiqué cette embolectomie.I! croit qu\u2019elle pourrait se pratiquer, avec succès, beaucoup plus fréquemment.L\u2019héparine possède encore bien des propriétés et on lui a trouvé plusieurs emplois cliniques, mais ceci ne fait pas partie de notre travail.Nous croyons que l\u2019héparine, jointe aux mouvements actifs et au lever précoce, constitue le traitement de choix de la thrombo-embolie.B.LE DICOUMAROL : En 1922 et en 1923, F.S.Schotield, un pathologiste du Collège vétérinaire d\u2019Ontario, rapporta une nouvelle maladie chez le bétail, la maladie du trèfle blanc.Les animaux qui mangeaient le foin gâté de ce trèfle, mouraient d\u2019hémorragie après un traumatisme.En 1929 et en 1931, Roderick étudia la question en détail et vint à la conclusion que la maladie hémorragique était due à une prolongation du temps de coagulation du sang.Celle-ci résultait d\u2019une déficience de prothrombine dans le sang.Campbelle et Link, en 1940, parvinrent à isoler le principe actif anticeagulant contenu dans ce foin.Stahmann, Heubner et Link, en 1941, en identilièrent la nature chimique.C'était le 3.3'\"-méthylène-bis (4 hydroxycoumarine) ou dicoumarol. 646 Lavar MÉDICAL Mai 1952 En 1941, Bingham, Mever et Pohle, publièrent leurs premières expériences, chez l\u2019animal et chez l\u2019humain, en vue de connaître l\u2019action et l\u2019utilité de ce nouvel anticoagulant.L\u2019héparine commençait à faire ses preuves dans le traitement de la thrombose, mais on la trouvait dispendieuse et difficile d\u2019administration.Alors, on envisagea immédiatement la possibilité del\u2019emploi du dicoumarol qui, lui, pouvait être produit synthétiquement et à un prix très modique.Action du dicoumarol : Contrairement à l\u2019héparine, le dicoumarol n\u2019agit pas directement sur les constituants du sang.Son action se manifeste sur la production de la prothrombine au niveau du foie.C\u2019est ce qui explique ses effets variables selon la résistance hépatique des différents sujets.Le dicoumarol empêche donc, au niveau du foie, la formation de prothrombine nécessaire à la coagulation.Ce n\u2019est que secondairement qu\u2019il prolonge le temps de coagulation et ceci n\u2019est cliniquement décelable que quand la prothrombinémie est réduite à au moins 50 pour cent de la normale.Il aurait aussi un effet vaso-dilatateur possible sur les capillaires et les artérioles.Ce n\u2019est pas l\u2019anticoagulant idéal, parce que son effet est trop lent, après son mgestion, l\u2019effet retarde d\u2019une journée ou deux.Aussi, son effet persiste pendant plusieurs jours après qu\u2019on a cessé de le donner.Il faut se souvenir qué l\u2019usage d\u2019un état hémorragique-contrôle, pour combattre une tendance physiologique et à la coagulation, est virtuellement dangereux de par sa propre nature.Avantages du dicoumarol : Le premier à mentionner, c\u2019est sûrement le prix populaire de cette médication.Elle agit très bien en comprimés, ce qui lui donne le grand avantage de la facilité d\u2019administration.Comme les autres anticoagulants, le dicoumarol possède apparemment la qualité de prévenir la thrombose. Mai 1952 Lavar MÉDiCAL 647 Désavantages du dicoumarol : Il faut bien se le rappeler, le dicoumarol est très toxique et dangereux.Ses effets sont excessivement variables d\u2019un individu à l\u2019autre et ne peuvent être contrôlés que par le dosage quotidien de la prothrombine dans le sang.Ceci implique donc des facilités de laboratoire considérables, en même temps qu\u2019une somme de travail assez grande.C\u2019est une médication qui ne doit pas se donner loin des hôpitaux.Une fois commencée, elle doit être continuée jusqu\u2019à, au moins, une semaine après le lever du malade.Son action est lente, au début.Une dose ne produira son effet que vingt-quatre à quarante-huit heures plus tard, ou, il serait plus juste de dire, l\u2019effet du dicoumarol n\u2019est décelable par les méthodes actuelles que vingt-quatre à quarante-huit heures après son administration.Il ne peut être question de l\u2019employer seul dans les situations urgentes que créent les embolies pulmonaires et les thromboses.Une fois son effet installé, l\u2019effet continue pendant plusieurs jours, même après l\u2019arrêt de la médication.Sa neutralisation ne peut pas être instantanée.Sa toxicité se manifeste souvent par des maux de tête, des nausées, des vomissements, des diarrhées et des manifestations purpuriques.Les doses trop fortes peuvent souvent produire une nécrose de la cellule hépatique.Son grand désavantage est qu\u2019il provoque facilement l\u2019hémorragie, 23 décès sont rapportés, actuellement, qui semblent dus à son emploi.Les autopsies révélérent des hémorragies importantes au cerveau, aux reins, au foie.Le dicoumarol est utile, mais très dangereux ; il faut savoir quand et comment s\u2019en servir.Il demande une attention suivie dans son emploi et une connaissance de ses contre-indications.Sa marge de sécurité est très Ctroite et, ce qui est pire, variable avec chaque individu.La digitaline semble s\u2019opposer à l\u2019action du dicoumarol et, chez les digitalises, des doses énormes deviennent nécessaires pour abaisser le taux de la prothrombine.Par contre, les malades recevant une médication intestinale bactériostatique requièrent beaucoup moins de dicoumarol. 648 LavarL MÉDrCAL Mai 1952 Les contre-indications du dicoumarol : 1.La plus importante et formelle, d\u2019après nous, est l\u2019impossibilité d\u2019obtenir un dosage suivi et fiable de la prothrombine du sang ; 2.L'existence d\u2019une insuffisance rénale ; 3.La présence d\u2019insuffisance hépatique ou d\u2019un ictère d\u2019origine hépatique avec abaissement de la prothrombine ; tt L\u2019endocardite infectieuse subaiguë ; La thrombocytopénie ; Les dyscrasies sanguines et les tendances hémorragiques ; Tous les purpuras ; © Now Après les opérations récentes sur le cerveau ou la moelle épinière ; 9.Les menaces d\u2019avortement ; 10.La grossesse, près de son terme ; 11.Dans les lésions ulcéreuses du tractus digestif ; par exemple, la colite ulcéreuse ; 12.Dans l\u2019hypertension grave.Dans les cas suivants, le dicoumarol n\u2019est pas nécessairement contre- indiqué, mais 1l faut exercer une grande surveilllance durant son emploi.1.Chez les malades présentant des blessures ou des surfaces de granulation pouvant saigner facilement ; 2.Dans les déficiences de la nutrition ; 3.Chez les malades à qui l\u2019on installe un drainage gastrique ou intestinal, par exemple le tube de Cantor, de Miller-Abbott, le siphon ; 4, Chez les enfants ; 5.Chez les vieux et les débiles.Contrôle et neutralisation du dicoumarol : Il existe une seule manière de surveiller l\u2019effet du dicoumarol et c\u2019est par le dosage de la prothrombine dans le sang.La réaction individuelle étant très variable, ce dosage doit être fait quotidiennement, du moins au début.Quiconque donne du dicoumarol, sans en suivre l\u2019effet de près par le dosage de la prothrombine, s\u2019expose à des accidents graves ou, encore, à une thérapeutique inefficace.Il est établi, aujourd\u2019hui, que, Mai 1952 Lavar MEepbicaL 649 dans le traitement de la thrombose, il existe un niveau idéal de prothrombine que nous devons nous efforcer de maintenir.Ce niveau s\u2019exprime en pourcentage de la normale, soit 20 pour cent.Il est mieux de ne pas s\u2019exprimer en secondes, pour le besoin de l\u2019uniformité, parce que: ces chiffres peuvent varier d\u2019un laboratoire à l\u2019autre et, dans le même laboratoire, selon la thromboplastine employée.S1 l\u2019on veut une action efficace et non dangereuse du dicoumarol, il ne faudra pas que ce 20 pour cent de la normale, varie de plus de 10 pour cent, dans un sens ou dans l\u2019autre.Une prothrombinémie à 10 pour cent frise le danger, une à 30 pour cent diminue l\u2019efficacité du traitement.Si on emploie le dicoumarol à titre prophylactique, on peut peut- être se permettre un pourcentage plus élevé.L\u2019effet du dicoumarol, même quand il y a urgence, ne peut être enrayé instantanément.On a cru longcemps que la vitamine K n\u2019avait aucune valeur dans ce sens.C\u2019est parce qu\u2019à ce moment on donnait des doses trop faibles, soit de 10 ou de 20 milligrammes.C\u2019est Lehman qui a démontré, en 1942, la nécessité de fortes doses de vitamine K pour rétablir une prothrombinémie normale.Aujourd\u2019hui, les ampoules sont titrées a 72 milligrammes (ménadione bisulfite).Ces ampoules se donnent à raison d\u2019une par vingt-quatre heures.L\u2019action de la vitamine K n\u2019est pas immédiate et, s\u2019il y a urgence, il faut y suppléer par du sang frais.Le sang citraté de plus de quatre jours est inefficace.On pourra donner une transfusion, toutes les six heures ou toutes les douze heures, selon l\u2019urgence, pendant une période de vingt-quatre à trente-six heures.Ceci, pour combler le déficit de prothrombine ou de sang perdu, jusqu\u2019à ce que puisse agir la vitamine K.Usage clinique du dicoumarol : Depuis 1942, le dicoumarol a été employé universellement, et pour le traitement prophylactique de la thrombo-embolie et pour son traitement curatif.Usage prophylactique : Le premier rapport vint de la clinique Mayo, en 1942, et fut publié par Allen, Barker ct Waugh. 650 Lavar MéÉpicaL Mai 1952 En 1943, Lehman rapportait 170 cas traités prophylactiquement, avec un cas de thrombose et un cas d\u2019embolie pulmonaire, mais sans mortalité.Une série contrôlée donna 9 cas de thrombose, 5 cas d\u2019embolie pulmonaire et 3 décès.En 1945, Bruzelius publia les résultats suivants : 1,448 cas traités prophylactiquement.Le traitement débute de 24 heures à 5 jours après l\u2019opération, selon le danger d\u2019hémorragie.La prothrombinémie, calculée tous les jours, est mamtenue entre 40 et 60 pour cent de la normale.La première journée, le malade reçoit une dose de 250 milligrammes.Par la suite, la dose quotidienne moyenne est de 125 milligrammes.La fréquence de la thrombose postopératoire tombe de 2.8 pour cent à 1.5 pour cent.Mais des hémorragies se manifestent dans 4.4 pour cent des cas avec trois décès.Et il y a thrombose dans 19 cas, dont trois ont un niveau de prothrombine trés satisfaisant ; on déplore une mortalité parmi ces trois cas.Barker, Cromer, Hurn et Waugh, en 1945, publient le traitement de 1,000 cas.La fréquence de l\u2019embolie pulmonaire est réduite de 43.8 pour cent à 1.1 pour cent.La fréquence de la thrombo-phlébite tombe de 10.6 pour cent à 2.9 pour cent.Dans 3.9 pour cent des cas, 11 y a hémorragie minime manifestée par des épistaxis, une hématurie miscroscopique ou un suintement de la plaie.Dans 2.5 pour cent des cas, il y a hémorragie grave dans la plaie opératoire, surtout la plaie vaginale après hystérectomie totale.Deux cents milligrammes sont donnés, la deuxième journée postopératoire ; par la suite, la prothrombinémie est maintenue à 10 à 30 pour cent de la normale.Différents auteurs ont recommandé diverses méthodes et nous en verrons bien d\u2019autres.Mais, il nous semble impossible de parvenir à établir un traitement prophylactique anticoagulant chez tous les opérés.Les déterminations quotidiennes de la prothrombine le rendent impossible.Et il nous apprait, d\u2019après les statistiques que nous venons de donner, que, si ce traitement continue, les complications de l\u2019usage du dicoumarol seront plus fréquentes que ne l\u2019est la complication thrombo- embolique elle-même. Mai 1952 Lavar MÉpicaL 651 Est-il sage de se servir prophylactiquement d\u2019une médication aussi dangereuse ?Il nous semble que la fréquence de la thrombo-embolie n\u2019est pas assez élevée pour la justifier.Il est vrai que certains chirurgiens pourraient dire qu\u2019ils n\u2019ont jamais eu d\u2019accidents en se servant de dicoumarol, mais pourraient-ils dire, avec preuves à l\u2019appui, que leur médication ait été efficace ?Et la thrombose, pour peu que nous prenions la peine de la diagnostiquer à son début, répond très bien au traitement par l\u2019héparine.Si le risque de thrombose est évident, nous conseillons plutôt l\u2019héparinisation qui est beaucoup moins dangereuse.Usage curatif : Bruzelius, en 1945, rapporte 113 cas de thrombose établie traités au dicoumarol.Vingt-trois cas contmuent de progresser ou récidivent ; pourtant huit de ceux-ci ont une prothrombmémie très basse ; 9.7 pour cent des cas présentent des hémorragies.Allen, en 1945, publie ses résultats.Il donne 300 milligrammes la première Journée ; les jours subséquents, 200 milligrammes.Il s\u2019efforce de maintenir la prothrombine à 20 pour cent de la normale.Il croit qu\u2019en bas de 30 pour cent il n\u2019y aura pas ou peu de thromboses et qu\u2019en haut de 10 pour cent il n\u2019y aura pas d\u2019hémorragies.A.Sur 280 cas de thrombo-phlébite postopératoire : a) sans dicou- marol, on pouvait s\u2019attendre à 68 thromboses ou embolies pulmonaires subséquentes et à 16 embolies pulmonaires mortelles : b) avec le dicou- marol, il y a 8 cas seulement de thrombose ou d\u2019embolie pulmonaire non mortelle et aucune mortalité.B.Sur 716 cas d\u2019hystérectomie par voie abdominale : a) sans dicou- marol, on pouvait s\u2019attendre à 29 thromboses ou embolies pulmonaires subséquentes et à 5 embolies pulmonaires mortelles ; b) avec le dicouma- rol, 11 y a 2 cas de thrombose ou d\u2019embolie pulmonaire non mortelle et aucun décès.C.Sur 292 cas d\u2019embolie pulmonaire : a) sans dicoumarol, on pouvait s\u2019attendre à 127 thromboses ou embolies pulmonaires subséquentes et à 53 652 Lavar MEbicaL Mar 1952 embolies pulmonaires mortelles ; b) avec le dicoumarol, il y a 3 cas de thrombose ou embolie pulmonaire non mortelle et un décès.Son traitement prophylactique mentionné plus haut en b), commence le deuxième ou le troisième jour après l\u2019opération.Il est continué jusqu\u2019à ce que le malade soit ambulant depuis trois a sept jours.Donc, d\u2019après opinion générale, du moins en Amérique, pour que la médication anticoagulante au dicoumarol ait de la valeur, 1l faut maintenir le taux de la prothrombine le plus près possible de 20 pour cent de la normale.Cela est vrai et pour le traitement prophylactique et pour le traitement curatif.La prophylaxie est commencée le deuxième ou le troisième jour après l\u2019opération.La cure est commencée dès que le diagnostic de thrombose est porté.L\u2019administration du dicoumarol s\u2019effectue comme suit : la quantité de dicoumarol pour une journée est donnée en une seule dose.La pre- miére journée, on donne 300 milligrammes ; la deuxième journée, 200 milligrammes.Par la suite, 200 milligrammes sont donnés, chaque jour que la prothrombinémie est plus de 20 pour cent de la normale.Si la prothrombinémie est de moins de 20 pour cent, le dicoumarol est omis, cette journée-là.Mais on ne peut s\u2019en tenir à un plan rigide, parce qu\u2019au moins 27 pour cent des gens sont hyper-réacteurs au dicoumarol.Le dosage de la prothrombinémie est fait avant de commencer le traitement.Si, le Jour suivant, la prothrombinémie, sans être à 20 pour cent, indique une chute rapide, il vaut mieux omettre la médication cette journée-là ; nous avons probablement affaire à un hyper-réacteur.Si l\u2019omission d\u2019une dose apporte une élévation rapide de la prothrombine, même si elle est en bas de 20 pour cent, une dose est donnée cette Journée-là.S1 la médication n\u2019est donnée qu\u2019à titre prophylactique, il sera peut- être sage d\u2019omettre la deuxième dose de dicoumarol, afin de savoir si le patient est un hyper-réacteur.Ces doses élevées, sont fort critiquées par les Européens.Comme médication prophylactique, ils croient que des doses journalières d\u2019entre- Mai 1952 LavarL MÉDICAL 633 tien de 50 milligrammes sont amplement suffisantes.Comme médication curative, ils préfèrent l\u2019héparine.A cause de la lenteur de son action, nous croyons que, dans un cas d\u2019embolie pulmonaire, donner du dicoumarol seul, c\u2019est-à-dire sans héparine, constitue une grosse et dangereuse erreur de traitement.C.HÉPARINE ET DICOUMAROL COMBINÉS : En face de deux médications anticoagulantes, l\u2019une un peu dispendieuse et difficile d\u2019administration, l\u2019autre très peu coûteuse et facile d\u2019administration, l\u2019idée fut vite conçue de les combiner.En 1945, De Takats et Fowler rapportèrent 68 cas traités par cette association médicamenteuse.Dans leur série, il y eut une extension du processus thrombotique, ou embolie pulmonaire, dans seulement deux cas.Et ces deux malades avaient reçu de fortes doses de vitamine K pour contre-balancer une dépression de prothrombine dangereusement marquée, Cosgriff, Cross et Habif, en 1948, rapportaient les résultats suivants : a) Quatre-vingt-seize cas de thrombose cliniquement évidente, traités à l\u2019héparine ou au dicoumarol.3.1 pour cent des malades présentèrent des embolies pulmonaires non mortelles ; 7.3 pour cent présentèrent une extension ou une récidive de leur thrombose.b) Cent sept cas d\u2019embolie pulmonaire cliniquement évidente traités par l\u2019héparine et par le dicoumarol.Un cas, 0.9 pour cent, présenta une embolie pulmonaire mortelle ; 2.8 pour cent présentèrent des embolies pulmonaires subséquentes non mortelles ; 2.8 pour cent présentèrent une extension ou une récidive de leur thrombose.Les principes qui guident l\u2019emploi de l\u2019héparine et du dicoumarol isolément s\u2019appliquent quand les deux médicaments sont combinés.Dès que le diagnostic de thrombose est porté, l\u2019on prescrit l\u2019héparme à raison de 50 milligrammes, toutes les quatre heures, par voie intraveineuse.Comme toujours, le contrôle s\u2019effectue par la détermination du temps de coagulation.Trois cents milligrammes de dicoumarol sont prescrits pour la première journée et 200 milligrammes pendant chaque journée subséquente.La prothrombinémie est déterminée avant de donner le dicoumarol et quotidiennement, par la suite.(9) 654 Lava\u2026 MÉDICAL Mai 1952 Quand on donne de l\u2019héparine et du dicoumarol conjointement, la prothrombinémie doit être déterminée au moins trois à quatre heures après une dose d\u2019héparine.Ceci peut paraître étrange parce que ces deux médicaments n\u2019ont pas la même action.Mais, tout de même, leur action est assez similaire que, si la prothrombinémie est déterminée pendant la période d\u2019action maximum de l\u2019héparine, elle peut être faussée.Le dicoumarol accroît la sensibilité de l\u2019organisme à l\u2019héparine et les doses de celle-ci peuvent fréquemment être diminuées.L\u2019héparine est donnée, habituellement, pendant quarante-huit heures, c\u2019est-à-dire pendant la période d\u2019action latente du dicoumarol.Si la prothrombinémie tombe à 20 pour cent avant quarante-huit heures, on supprime l\u2019héparine.Par contre, tant qu\u2019un taux de 20 pour cent de prothrombine n\u2019est pas atteint, l\u2019héparine doit être continuée.Si une intervention chirurgicale devient impérieuse au cours du traitement par les anticoagulants, la neutralisation se fera, pour chaque médicament, telle qu\u2019expliquée antérieurement.Nous croyons que le traitement de la thrombo-embolie par les anticoagulants est le plus rationnel et le plus efficace.L\u2019héparine nous semble de beaucoup supérieure au dicoumarol.Si le diagnostic de thrombose est tant soit peu précoce, avec elle nous préviendrons l\u2019embolie pulmonaire et le développement de la phlébite et de ses séquelles.Si le dicoumarol est employé, ce n\u2019est pas à cause d\u2019un meilleur effet mais bien à cause de son prix modique.Mais, à tout considêrer, cette médication est-elle moins dispendieuse que le traitement à l\u2019héparine?Nous ne le croyons pas.Regardons très sommairement le cas suivant : Dossier n° X-17367.M.F.C., âgé de quarante-huit ans, cultivateur.Le 24 janvier 1949, M.F.C.subit une herniotomie à l\u2019Hôtel-Dieu.Le 31, après une convalescence normale, il rentre chez lui.Le 2 février, il est réadmis à l\u2019hôpital avec un diagnostic de thrombose au mollet gauche, il est mis au tratement par le dicoumarol.Le 17, il fait une embolie pulmonaire.La température monte à 102.2°F et le pouls à 108.On lui donne de l\u2019héparine. Mai 1952 LavarL MÉDICAL 655 Le 20, la température est normale, le pouls est 4 84.L\u2019héparine est cessée.ll faut noter que le malade n\u2019en a reçu que 450 milligrammes.Le 21, la température et le pouls remontent ; 1ls vont osciller pendant plusieurs jours.A la suite de son infarctus pulmonaire, il fait un épanchement pleural ; le liquide est hémorragique, nous avons vu que ce fait est fréquemment noté, au cours du traitement par le dicoumarol.Le 26 mars, 1l quitte l\u2019hôgital.Commentaires : ez ce malade, le dicoumarol n\u2019a pas empêché l\u2019embolie pulmonaire.Ch lade, le d | n\u2019a pas e ché l\u2019embolie pul Sans pouvoir le prouver, nous pouvons incriminer le dicoumarol dans la p p , p production de son liquide pleural hémorragique.Sa complication lui a coûté : 52 jours d\u2019hospitalisation, a $5.00 par jour.$260.17 prothrombinimies, & $3.00 chacune.$ 51.Total partiel.$311.Par ce que nous savons au sujet de l\u2019héparine, nous sommes en mesure de croire que, si ce malade avait été héparinisé dès son entrée, 1l n\u2019aurait pas fait d\u2019embolie pulmonaire \u2014 les statistiques le prouvent \u2014 et son séjour à l\u2019hôpital aurait été de seulement une douzaine de jours.Avec l\u2019héparine, sa complication lui aurait coûté : 12 jours d\u2019hospitalisation à $5.00 par jour.111122012000 $ 60.6 jours d\u2019héparinisation à $12.00 par jour.LL.$ 72.Total partiel .$132.Cela ne constitue pas une preuve 1rrévocable, nous le savons, le tableau est spéculatif, mais nous croyons qu\u2019il faut illustrer notre pensée.La médication au dicoumarol, dans ce cas, n\u2019a sûrement pas été effectuée a bas prix.Et combien y a-t-il de facteurs que nous ne pouvons évaluer en termes monétaires.Il est intéressant de noter que, dans ce cas, les infiltrations lombaires n\u2019ont pas semblé prévenir les accidents ni raccourcir le temps d\u2019hospitalisation. 656 LavaL MÉDicaL Mai 1952 Souvenons-nous que l\u2019action du dicoumarol s\u2019exprime en une narcose toxique de la cellule hépatique dont la profondeur est difficile à vérifier.[I ne prévient pas l\u2019épanouissement de la thrombose en thrombophlébite et, conséquemment, il ne doit pas en prévenir les séquelles.Son action est trop lente pour qu\u2019il soit utile dans l\u2019embolie pulmonaire.La combinaison des deux médications a diminué les qualités de l\u2019héparine en augmentant celles du dicoumarol.Conséquemment, les résultats de la thérapeutique héparine-dicou- marol sont moins bons que ceux de l\u2019héparine seule et meilleurs que ceux du dicoumarol seul.Toutefois, cette médication est un peu trop récente pour qu\u2019on puisse la juger définitivement.III.LES BLOCAGES DU SYMPATHIQUE LOMBAIRE Ce traitement est basé sur le fait connu que la thrombose, même lorsqu\u2019elle débute et, encore plus, quand elle devient phlébite, provoque un état de vasospasticité.Ce spasme Joue un rôle réel et non négligeable dans la production des symptômes de la thrombo-embolie.Il faut s\u2019en souvenir et lui accorder le rôle qui lui revient.Avant l\u2019ère des anticoagulants, Leriche a démontré la valeur de cette thérapeutique.De Bakey, son ancien élève, conjointement avec Oschsner, en sont, aujourd\u2019hui, les plus fervents partisans.Mais cette thérapeutique est tout au plus une aide précieuse dans le traitement de la phlébite.Il ne faut pas attendre d\u2019elle plus qu\u2019elle ne peut donner.Comme traitement prophylactique de la thrombose, 1l ne peut évidemment en être question.Comme traitement de la thrombose au début, elle peut bien arrêter un spasme naissant.Mais cela n\u2019est pas suffisant.Il faut empêcher le processus de gagner les veines poplitée et fémorale, évitant ainsi la phlébite et ses séquelles.De plus, il faut protéger l\u2019organisme contre de nouvelles thromboses ; 1l faut prévenir l\u2019atteinte de l\u2019autre jambe ; il faut empêcher l\u2019embolie pulmonaire.Ce n\u2019est pas la simple abolition du vasospasme qui peut faire tout cela.Quand Bauer eut mis au point la technique de la phlébographie dans le diagnostic précoce de la thrombose, l\u2019héparine n\u2019était pas encore à la Mai 1952 Lava\u2026 MÉDicAL 657 disposition des médecins.I! traita 32 cas de thrombose au début par blocage du sympathique lombaire.Dans 75 pour cent des cas, la thrombose devint phlébite, présentant le tableau classique de la phlegmatia alba dolens.Dans 31 pour cent des cas, une thrombose se développa dans l\u2019autre jambe.Dans 16 pour cent des cas, une thrombose se développa dans les veines du bassin.Dans 34 pour cent des cas, il y eut une ou des embolies pulmonaires.C\u2019est dans le traitement de la phlegmatia alba dolens que les infiltrations lombaires ont le plus de valeur.La douleur est vite soulagée.Si le traitement est donné assidâment l\u2019ædème vient à disparaître.Ochsner répète l\u2019infiltration tous les jours, tant que dure la température.Il dit avoir rarement besoin de plus de trois infiltrations.Chez lui, la température revient à la normale en soixante-douze à quatre-vingt-seirze heures.L\u2019œdème disparaît complètement en dedans d\u2019une semaine.Ce n\u2019est certes pas là notre expérience avec cette thérapeutique.Et, employée seule, nous ne la croyons pas suffisante.Elle contribue sûrement pour une large part dans la prévention des séquelles de phlébite, mais encore faut-il qu\u2019elle soit répétée souvent, qu\u2019elle soit bien faite et qu\u2019elle soit acceptée par le malade.Il est facile de comprendre qu\u2019elle ne soit guère populaire chez les opérés.Employée seule dans la thrombo-phlébite constituée, elle ne peut sûrement pas empêcher la formation du caillot d\u2019agglutination non plus que sa libération dans la circulation.Elle ne peut prévenir un autre processus thrombotique dans l\u2019organisme ; c\u2019est tout au plus une thérapeutique régionale.Ochsner croit que les phlébitiques traités par les infiltrations lombaires ne présentent pas de séquelles.Nous pouvons difficilement nous expliquer cet avancé quand nous savons que, une fois la thrombose propagée et fixée aux grosses veines de la jambe, c\u2019est-à-dire devenue phlébite, il y a une destruction des vavules de ces veines, destruction qui, plus tard, apporte une hypertension veineuse suivie d\u2019une insuffisance chronique.L\u2019infiltration seule peut, tout au plus, calmer la douleur et permettre une meilleure circulation du sang et de la lymphe par abolition du vasospasme.C\u2019est ainsi qu\u2019en prévenant la stase au niveau du membre, elle contribue à la prévention de séquelles post-thrombophlébitiques.Tout ce que l\u2019infiltration lombaire ne peut faire, l\u2019héparine le peut. 658 Lava\u2026 MÉDicaL Mai 1952 N\u2019opposons pas ces deux traitements, mais combinons-les et nous aurons une thérapeutique de réelle valeur.IV.LES INTERRUPTIONS VEINEUSES Ce traitement, employé depuis longtemps dans les cas de phlébite de la saphène interne, est devenu populaire en Amérique, au cours des dernières années, dans le traitement de la jambe.Hunter, en 1793, en avait déjà conçu l\u2019utilité possible et effectuait une ligature physiologique en se servant de compression proximale au JL +\u2014V RÉMALES V CAVE INP, V, HYPOGASTRIQUE ARCADE A RALE V ILIAQUE EXTERNE V ILIAQUE PRIMITIVE __ V FEMORALE COMMUNE VEINE _\u20147 CS SAPHENE .INT, ¢\u2014V FEMORALE PROF .¢\u2014\u2014 V .FEMORALE SUPERP Figure 5.\u2014 Rappel anatomique.processus thrombotique.Lee, en 1865, accomplit la première ligature chirurgicale en amont d\u2019une thrombose.Kraussold, en 1878, ligatura la veine fémorale.Zaufal, en 1880, ligatura une veine jugulaire interne pour traiter une septicémie d\u2019origine auriculaire.Trendelenburg, en 1911 fut le premier à ligaturer avec succès la veine cave inférieure.Ce mode de traitement est devenu l\u2019unique thérapeutique des thromboses et des thrombophlébites dans certains centres américains.On y adjoint la thrombectomie losqu\u2019elle est possible.On s\u2019en sert même prophylactiquement.La veine fémorale superficielle est la continuation de la veine poplitée.Elle porte ce nom jusqu\u2019à son union avec la veine fémorale profonde, à peu Mai 1952 Lavar MÉDiCAL 659 près à huit centimètres en bas de l\u2019arcade crurale.La veine fémorale profonde vient de la région postérieure de la cuisse.Elle se vide dans la fémorale superficielle.Leur union constitue la veine fémorale commune.La fémorale commune reçoit la saphène interne à 3 ou 4 centimètres en haut de l\u2019abouchement de la fémorale profonde.La fémorale commune devient l\u2019iliaque externe, à l\u2019arcade crurale.~N < 7 28 \u20ac l Figure 6.\u2014 Les diverses ligatures.La ligature, avec ou sans thrombectomie, se pratique à différents niveaux : 1° A la veine fémorale superficielle, c\u2019est-à-dire, plus bas que l\u2019abouchement de la fémorale profonde ; 2° A la veine fémorale commune ; a) soit en haut de l\u2019abouchement de la saphène interne ; b) soit en bas de l\u2019abouchement de la saphène interne (endroit d\u2019élection) ; 3° A la veine 1liaque externe ; 4° A la veine iliaque primitive (endroit d\u2019élection) ; Lavar MéÉpicaL Mai 1952 5° A la veine cave inférieure ; dans ce cas, c\u2019est toujours en bas des veines rénales.Ce traitement est dirigé presque exclusivement vers la prévention de l\u2019embolie pulmonaire.Cette prévention ne peut s\u2019exercer, évidemment, que sur les veines distales a la ligature ou section.L'expérience a démontré qu\u2019après la division, par exemple, de la veine fémorale, le processus phlébitique situé plus bas régresse et que la douleur et l\u2019œdème diminuent.La tendance dans ce mode de thérapeutique semble évoluer vers une division veineuse toujours plus haute.Tous ne ligaturent pas au même niveau dans des cas superposables.Pour certains, ce traitement n\u2019a qu\u2019une valeur prophylactique ; pour d\u2019autres, il agit tout aussi bien dans la thrombose de début que dans la thrombophlébite établie.On a suggéré avec raison que la division d\u2019une veine avec résection d\u2019un segment améliorait le tableau clinique de la phlébite, parce qu\u2019on se trouvait à faire une sympathectomie périveineuse.Lorsque la veine est exposée, à quelque niveau que ce soit, la throm- bectomie par succion est tentée jusqu\u2019à écoulement sanguin libre des deux extrémités veineuses.Il est désirable de sectionner et de ligaturer la veine, loin du thrombus, c\u2019est-à-dire, en tissu veineux sain.Il est recommandé de ne pas laisser de sac veineux, celui-ci peut devenir le siège d\u2019une nouvelle thrombose.Le lever précoce est pratiqué après les ligatures.Si les troncs veineux collatéraux, soit la fémorale profonde, soit la saphène interne, sont thrombosés, la division veineuse doit se faire plus haut.On en est venu à toujours faire des ligatures bilatérales, parce que, trop souvent, après une ligature unilatérale, la jambe apparemment normale se mettait à décharger des embolies dans la circulation.Si la thrombose est limitée au mollet ou si une embolie pulmonaire se produit sans signe de thrombose, la ligature se fait à la veine fémorale commune.Si le processus a envahi la veine fémorale, la veine iliaque externe ou primitive, la ligature se fait en haut de la veine 1liaque primitive. Mai 1952 LavaL MEbicaL 661 Celle-ci est préférable a la ligature de la veine iliaque externe, question anatomique de meilleure circulation collatérale.S\u2019il y a indication de ligaturer les deux iliaques, Ja ligature se fait à la veine cave inférieure.Nous croyons que ce traitement est beaucoup trop radical pour étre employé de routine dans tous les cas de thrombose, surtout maintenant que l\u2019expérience a démontré que, pour être efficace, l\u2019interruption doit être bilatérale.Il est fantastique que l\u2019on s\u2019en serve comme traitement prophylactique.Sur 2,000 cas de chirurgie, il y a, en moyenne, un cas d\u2019embolie pulmonaire mortelle.Pour prévenir ce cas, il faudrait donc pratiquer deux ligatures chez 1,000 patients, soit 5,998 ligatures.Les déficiences de ce traitement sont nombreuses : 1° Il ne prévient pas la thrombose, en amont de la ligature.2° Il ne prévient pas la thrombose, ailleurs dans l\u2019organisme.3° IT n\u2019empêche pas l\u2019embolie pulmonaire centrale de devenir progressivement mortelle par addition du caillot d\u2019agglutination.4° Et c\u2019est à se demander s\u2019il atteint son premier but : la prévention de l\u2019embolie pulmonaire.Sur 50 cas d\u2019 interruption de la veine fémorale, au Massachusetts General Hospital, 13 eurent des embolies pulmonaires subséquentes.Veal et Husse rapportent sept morts dans leur serie de 84 ligatures.5° Il pose au chirurgien un problème très délicat.Pour donner son maximum, ce traitement doit être employé quand la thrombose est à son début, c\u2019est-à-dire, quand le danger d\u2019embolie pulmonaire est le plus grand.Or, nous savons qu\u2019il est souvent difficile de diagnostiquer avec certitude une thrombose au début.Pouvons-nous, devant cette difficulté de diagnostic, imposer à un malade qui se sent bien une double ligature veineuse?Il est facile de comprendre pourquoi Meigs et Ingersoll admettent qu\u2019ils pratiquent la ligature plus souvent chez les malades des salles que chez leurs malades privés.6° ll existe toujours un certain danger de léser l\u2019artère fémorale ou le nerf crural.Des cas de gangrène sont rapportés.Dennis rapporte un cas où, après ligature de la veine fémorale, l\u2019on dut pratiquer une fasciotomie, pour sauver le membre. 662 LAavAL MÉDicAL Mai 1952 7° Nous ne connaissons pas suffisamment le sort ultime de ces malades à veines liées.Si l\u2019obstruction de la veine fémorale par un processus thrombotique conduit à une insuffisance veineuse chronique, à quoi conduit l\u2019oblitération chirurgicale?C\u2019est l\u2019avenir qui nous le dira, mais, pour le moment, nos craintes sont justifiables.8° Cette intervention minime, comme on l\u2019appelle aux États-Unis, est elle-même suivie de ses propres complications.Une infection de la plaie opératoire suivrait dans à peu près 5 pour cent des cas.Des hémorragies, à la suite de ligatures insuffisantes, se seraient produites.Une lymphorrée de degré variable est rapportée dans à peu près toutes les séries publiées.Nous croyons devoir réserver ce mode de traitement pour la phlébite septique ou suppurée.Dans ces cas, il faut prévenir à tout prix l\u2019embolie pulmonaire si souvent suivie d\u2019abcès, de gangréne ou de septicémie.Ces cas ne sont pas très fréquents et se rencontrent surtout à la suite d\u2019avortements criminels.S'il y avait contre-indication formelle à l\u2019emploi des anticoagulants, cas assez rares d\u2019ailleurs, l\u2019utilisation de la ligature pourrait être considérée.Ce traitement est trop inférieur au traitement par les anticoagulants pour que nous l\u2019adoptions systématiquement.Nous le gardons dans notre thérapeutique de la thrombo-embolie pour servir dans les quelques cas où son indication est précise.Les différents modes de traitement que nous venons de voir ne devraient pas être considérés isolément dans le traitement de la thrombo- embolie.Tous ces traitements ont de la valeur.Souvenons-nous que le traitement conservateur est synonyme d\u2019aucun traitement.Ne nous obstinons pas à nous servir d\u2019une thérapeutique unique, à l\u2019exclusion des autres.Connaissons bien ces mesures prophylactiques et curatives et soyons prêts à les employer, seules ou groupées, selon les indications du cas.Commençons par employer les facteurs prophylactiques avant l\u2019opération.Gardons nos malades ambulants, le plus longtemps possible, et remontons leur état général près de la normale.Epargnons-leur les Mai 1952 Lavar MÉDicaL 663 traumatismes vasculaires, tissulaires et nerveux, par une chirurgie ordonnée et délicate.Encourageons les exercices postopératoires et le lever précoce bien exécutés, sous une direction compétente.Si les chances de thrombose sont grandes, les anticoagulants peuvent nous être d\u2019un secours précieux.Suivons nos opérés de plus près après les interventions chirurgicales, examinons leurs jambes, tous les jours, surtout si la courbe de température et le pouls indiquent un changement, si léger soit-il.N\u2019attendons pas l\u2019embolie pulmonaire pour hépariniser et, surtout, en vue des séquelles, ne permettons pas au processus thrombitique de gagner la cuisse.Si nous constatons la phlegmatia alba dolens d\u2019emblée, héparinisons encore et recourons à l\u2019aide des infiltrations lombaires.Réservons les interruptions veineuses aux phlébites infectieuses et suppurées et aux cas où les anticoagulants sont contre-indiqués.BIBLIOGRAPHIE 1.ALLEN, À.W., LINTON, R., et DonaLson, G.J., Venous thrombosis and pulmonary embolism, J.A.M.A., 128 (2), 397, 1945.2.ALLEN, À.W., Interruption of the deep veins of the lower extremities in the prevention and treatment of thrombosis and embolism, Surg., Gynec.¢ Obst., 84 : 519-527, 1947.3.ALLEN, A, LINTON, R., et DonaLDsoON, G., Venous thrombosis and pulmonary embolism, J.A.M.A., 133 : 1268, (26 avril) 1947.4.ALLEN, À., LINTON, R., et DonALDsoN, G., Thrombolis and embolism, Ann.Surg., 118 : 728, 1943.ALLEN, A.W., Venous thrombosis and 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15 septembre suivant arrive un nouveau gouverneur, Augustin Saffray, chevalier de Mésy.Parti de la Rochelle avec quelque trois cents immigrants, il en perd la moitié en cours de route : soixante sont morts pendant la traversée, soixante-quinze s\u2019installent à Terre-Neuve, cent cinquante-neuf, dont trente-cing jeunes filles, s\u2019établissent à Québec.A cette époque, la population de la colonie atteint environ deux mille cinq cents âmes 2 En moins de deux ans, elle va s\u2019augmenter de quelque cing cents colons et de douze a treize cents militaires que nous amène le marquis de Tracy.En effet, le 19 juin 1665, quatre compagnies du régiment de Carignan-Saliéres arrivent a Québec 3, Parmi les officiers et les soldats de cette unité militaire se trouvent plusieurs chirurgiens 4.Vincent Basset du Tartre >, chirurgien-major, Jean Roussel dit La Rousselière, Jean Martinet de Fontblanche, né en 1645, Antoine Chaudillon, né en 1643, Pierre Amans, Tilbert Guillemau dit du Villard, Jean Bouvet dit La Chambre, né en 1641, et Claude Galope.Vincent Basset du Tartre faisait partie de l\u2019état-major 6 du régiment de Carignan-Salières.Il était encore en Canada en 1666 puisque le 14 juin de cette même année 1l assiste au mariage de Jacques Guitaut.Jean Rouxcel ou Roussel s\u2019intalle au pays : le 8 juillet 1669, il met en commun avec un autre chirurgien, René Sauvageau de Maisonneuve, ses « biens, vivres, marchandises, pelleteries, fruits de terre, instruments de chirurgie, médicaments ainsi que le produit de leur labeur et de leur 1.Jugements et délibérations du Conseil souverain, vol.I, pp.201-202-203.2.Chrétien LEcLErce, Établissement de la foi, 1691, vol.II, pp.139-140.De 1640 à 1660, selon l\u2019abbé Stanislas Lortie, la Nouvelle-France a reçu 964 émigrants (Cf.L\u2019origine et le parler des Canadiens français, pp.11-12).Par ailleurs, de 1640 à 1660, l\u2019excédent des naissances sur les décès se chiffre à 891 (Cf.TAnGuaY, Notes sur les registres, pp.32, 41, 57).Les mêmes auteurs estiment à 340 le chiffre de la population de 1640.Le total du P.Leclercq semble donc juste, car on peut, sans crainte d\u2019erreur, fixer aux environs de trois cents le nombre des personnes venues de France entre 1660 et 1663.3.Relations des Jésuites, 1665, p.25 et p.35, 2 octobre, p.335 et 332.Cf.Ivanhoe Caron, La colonisation du Canada sous la domination française, Québec, 1916.4.Régis Roy et Gérard M arcHerossE, Le Régiment de Carignan \u2014 Son organisation et son expédition au Canada (1665-1668) \u2014 Officiers et soldats qui s\u2019établisent en Canada avec préface d\u2019Ægidius Fauteux, 1925, pp.69, 97, 98, 102, 104, 105, 106, 111.Ahern mentionne, dans ses Notes ., Jean Roussel, Jean Martinet de Fontblanche, Antoine Chaudillon, Pierre Amans, Jean Bouvet dit LaChambre.5.Rapport de l\u2019Archiviste de la P.Q., 1922-1923.(Massicotte), p.134.Vincent Basset du Tartre et non pas dit du Tartre.6.Roy ¢t MaLcHELOSSE, ihid., p.69. Mai 1952 Lavar MÉDicaL 681 industrie ».Quelques mois plus tard, Roussel part avec Cavelier de LaSalle « pour aller aux nations sauvages esloignées tant du costé du nord que du sud 7».Gilbert Guillemau dit du Villard, que Massicotte appelle Guilleman et Sr de Villars, n\u2019a guère laissé de traces dans l\u2019histoire du Canada, sauf une obligation consentie à de Chambly ; selon Massicotte, il semble n\u2019avoir signé que deux autres fois et pour la même chose : son mariage.On trouve d\u2019abord un contrat de mariage intervenu entre Guillemau et Marie, fille d\u2019André Demers et de Marie Chedeville, mais « le mariage n\u2019eut pas lieu, car au pied du contrat se trouve un autre acte par lequel les parties annulent les conventions antérieures, moyennant un dédommagement de 20 livres que le sieur Demers payera au chirurgien Guille- mau ».Pourquoi?Mystère et discrétion .Qu\u2019est devenu Claude Galope ou Galoppe, comme l\u2019écrit Massicotte ?On l\u2019ignore encore.Toutefois, « Ie 5 mars 1667, il fait, pour la justice, la vérification du décès de François Poisson, gelé sur une traisne, à la chasse où il était allé avec Charles Des Maignoux, sieur de Laleu, soldat de la dite compagnie 8».Depuis le 23 mars 1665, la Nouvelle-France possède un grand intendant, Jean Talon, débarqué à Québec le 12 septembre de la même année.Sous son impulsion, le pays va se développer de plus en plus.Pendant cette période, l\u2019accroissement de la population sera considérable.De 1660 à 1673, plus de trois mille personnes s\u2019établissent dans la vallée du Saint-Laurent /.Des familles entières traversent l\u2019Atlantique et constituent de nouvelles paroisses 0 Des 1668, la population de la Nouvelle- France s\u2019élève à 5,870 âmes.C\u2019est que la paix règne en Europe et que la France peut laisser partir ses enfants au lieu de les enrégimenter.Louis NIV est dans toute sa 7.RAQ, p.134, (E.-Z.Massicotte).8.RAQ, p.134.La biographie de ces chirurgiens n\u2019ajoute guére a l\u2019histoire de l\u2019enseignement pré-universitaire.9.Lettres de la Mère Marie de l\u2019Incarnation.RicCHAUDEAU, p.446.Ordonnance de fonds pour le passage au Canada de 100 engagés, 150 jeunes filles et, 6 inconséquence ! quelques bestiaux.C.G.reg.des dép, vol.3, fol.2014.13 juin 1673.Cité dans Ivanhoe Caron, La colonisation du Canada sous la domination française, p.16., _10.Joseph-Edmond Roy, La Seigneurie de Lauzon, vol.1, p.157.Mémoire au Ministre du sieur Patoulet .sur l\u2019état du Canada.A.C.C.G., vol.I.p.6.fol.61.CARON, tbid., p.17.Cf.Recensement du Canada, 1871, vol.I, p.6. 682 Lavar MéÉpicaL Mai 1952 gloire.Les incartades et les grossièretés de ses ambassadeurs, d\u2019Estrades, fanfaron à Londres, Créqui, butor à Rome, provoquent, il est vrai, des incidents, mais le roi en profite pour humilier ses adversaires, Philippe I V et Alexandre VII.Sa couronne, l\u2019Europe entière le reconnaît, est « la première de toute la chrétienté ».L\u2019Angleterre et son roi, Charles II, s\u2019entendent à merveille avec lui.L\u2019achat de Dunkerque et l\u2019alliance de 1670 en sont la preuve !!, Toutefois, l\u2019accroissement démographique de la Nouvelle-France ne semble pas suffisant et Louis XIV, qui surveille avec autant de perspicacité la jeune colonie que la scène européenne, dans le but d\u2019augmenter la natalité canadienne, institue, dès 1670, une pension de trois cents livres destinée « aux habitants qui auraient dix enfants vivants, non prêtres, religieux, ni religieuses ».Ceux qui en auront douze recevront quatre cents livres.En même temps, il ordonne que soit payé à tous « les garçons qui se marieraient à vingt ans et au dessous et aux filles à seize ans et au-dessous, vingt livres chacun le jour de leurs noces !* y L\u2019accroissement naturel a toujours été considérable en Canada, mais les premières générations n\u2019ont guère produit de professionnels.Le premier chirurgien né en ce pays parait bien être Louis Maheut 3.71 recut le baptéme le 12 décembre 1650 et la confirmation neuf ans plus tard.Fils de René Maheut, bourgeois de Paris, et de Marguerite Corri- vault, veuve Lefranc dont le contrat de mariage remonte au 2 mai 1647 14 ce Louis Maheut avait un frère portant le même prénom ainsi qu\u2019il appert au greffe de Rageot (N° 1053) : « Le 17 avril 1673, Louis Maheut, fils de René Maheut et de Marguerite Corrivault, chirurgien, tant en son nom que stipulant pour Jean-Paul Maheut, son frère, et estant au droit de Louis Maheut, leur frère ayné absent depuis 20 ans ou environ.» Il s\u2019agit 1ci du partage d\u2019une propriété sise sur le Saint-Laurent, à Rivières- 11.Charles de Mouy, Louis XIV et le Saint-Siège.L'ambassade du duc de Créquy, 1662-1665.2 vols.David Jayne HiLL, A History of diplomacy in the international development of Europe, 3 vols.Clyde- L.Grose, Louis XIV\u2019s financial relations with Charles II and the English Parliament.A.de \u2018Saint- Léger et Philippe SAGNAC, La Prépondérance française.Louis XIV (1661-1715), dans Peuples et Civilisations d\u2019 Har- PHEN et SAGNAC.12.Édits et ordonnances, vol.1, pp.67-68.Caron, ibid., p.22.13.Son extrait de baptême qui sera cité plus.loin se trouve aux Archives judiciaires, au Palais de Justice, à Québec, B \u2014 244, Louis Maheut.14.Devant Me Lecoutre à la Rochelle.errant Mai 1952 Lavar.MÉDicaL 683 des-Roches, dans l\u2019Isle d\u2019Orléans.Ce Louis Maheut aîné était chirurgien et parrain de Louis Jolliet.En 1675, il ajoute après sa signature le titre de maître chirurgien.Ces Maheut sont de grands voyageurs.Louis Î et son père, René Maheut, font de fréquents voyages entre Québec et la Rochelle.Louis, l\u2019aîné, passe même une vingtaine d\u2019années outre-mer.Le second Louis, après avoir fait en Nouvelle-France un certain apprentissage de chirur- gien-barbier, décide d\u2019aller terminer ses études médicales en Europe.Pour ce faire, il emprunte « la somme de 146 livres 13 sols et 4 deniers pour », comme Il le déclare lui-même, « faire le voyage aux fins de conti- 15 nuer son apprentissage » Le prêt lui est consenti par son beau-père, Jean Maheut avec qui sa mère, devenue veuve pour la seconde fois, a convolé en justes noces.En octobre 1668, avant obtenu les fonds dont il avait besoin, Louis II Maheut s\u2019embarque sur la Saincte-Anne afin d\u2019« aller continuer son apprentissage de l\u2019art de Chirurgien ».Louis Maheut habitait à la basse-ville, dans une maison que lui avait léguée son père, maison dont un vieux document nous a conservé la description suivante 16.« maçonnerie de 20 pieds de front et 30 de profondeur sise sur la rue Sous-le-Fort, consistant en une cave, une cuisine et boutique attenante, deux chambres à l\u2019étage d\u2019au-dessus dont une à feu (cheminée) et un grenier avec la cave qui en dépend.» Cette maison, 15.Obligation de Louis Maheut envers son beau-père, un cousin de son propre père à qui Marguerite Corrivault s\u2019était remariée en troisième noces, car elle était veuve d\u2019un certain Lefranc lorsqu\u2019elle épousa René Maheut : « Pardevant Romain Becquet, etc., etc., Fut present Louis Maheut demeurant en cette ville de Quebec.Lequel de son gré en vollonté et sans aucune force ny contrainte a reconnu et confessé debvoir bien et loyalement et justement au Sieu Jean Maheut Marchand bourgeois de cette ville a ce present et stipulant et acceptant la somme de Cent quarante six livres traize sols quatre deniers tournois pour pur vray et loyal prest faict aud.debteur par led.Sr Creancier pour faire Le Voyage de France aux fins de continuer son aprentissage de l\u2019art de Chirurgien pour faire lequel Il espere sembarquer dans le navire nomme la Saincte Anne de hambourg de present en radde de cette ville de Quebec, et pour cet effet Ie Sr Creancier a presentement compte nombré et delivrer aud.debteur lad.somme de Cent quarante six livres traize sols quatre deniers presence dud.Notaire et tesmoins, en dix livres d\u2019or prix de ca pais, dont &ca quittant &Ca Laquelle somme de cent quarante six livres traize sols quatre deniers led.debteur promet rendre payer et restituée aud.Sieu Creancier toutte et quantes fois et a la volonté d\u2019ycelui creancier sur l\u2019obligation et hypotheque de tous ses biens meubles et immeubles presents et advenir, etc, etc.le 21 jour d\u2019octobre 1668.Louis Maheut Jean Maheut P.De la Croix Gosset (Becquet, N.R., le 21 octobre 1668) Becquet N.R.16.Greffe de François Genaple, 30 septembre 1687. yo 1,6 ) ip - (C0 dec auf \u20ac Toucan .Roque ue 5° gr pois cy Je & Jed PA 4 me Haha Nets seroma 8 déni Ne Ses Wl 7 / Tp A ye je ee vote de aveux Rhea gid to ; 1 pl & wg 2% \u2018Alisa Qu, 16 pttessse bise (@ f ada Ta \u2019 J tore $ #50 Hak Haves Ea ie he less, 20.: i o (Rez opfana ta Fresca av dau t ree a Ze fe A Quran pe 1 ailes faccues y ue ue Vay Son æ° ad ine re tu 9 5S rm a; FZ pk cortex Dean ba as Fa Ty gee Ne Foren Burs VAS ç en à vou ré + tavte dau NA.otis FO Baru kor I.os «Spit ; gig ta padi D.\"GC \u201cvies a Li rey Chrou®s « Sef Ons Ê #2 \u201coat ie Reo 00 sty \u201cone oes « Arte aE i ra pene pret ques \u201c di oe Long fo grad : , Bd pg teas, ue rsh oy > a Cure We.qe 4 Uy ahe-léas 1 vu, deg 2 ov on Jur penseur œ Set Greeny Sod Le ace Taies Rex quatres Peu Cu : 00h ; font She Le st PH gas cu eue J Noda fats 04 / quastng an a fv aYora NIA va, uv Lien \u2018 - 2 sof Le tan.oon tenets.x wy x eus fé Oude dere) e Lara dy 2.4 7 lode Gn, ol ET ets | es ye .RY \u201cid : [Te Fe axe.Cra en ë = he(ret ÿ#reruies 4 reed Lee qu ou \u201cLous y dE > «we, Vee.Me fau J ae To / ay 4 t | ager Ven rs at po IA ir F N00 as Sdn Ree fa, ji 20 Der a ?cor voue Dire \u201cfs, BA AM HE tions.cn ati 1 Sr ir An mar oti ATR a Voici la reproduction de l\u2019obligation consentie par Louis Maheut II à son beau-père, Jean Maheut, afin d\u2019obtenir les fonds indispensables à son voyage en France où il se rendait dans l\u2019intention de « continuer son apprentissage de l\u2019art de Chirurgien ».C\u2019est le premier document qui nous indique que les Canadiens, dès ces époques lointaines, allaient parfaire leurs études outre-mer. Mai 1952 Lavar MÉDrCAL 685 reconstruite après l'incendie de la basse-ville se trouve à deux pas de la rue du Cul-de-Sacq.Jean Loignon et Pierre Duquet étaient ses voisins.C\u2019est Marguerite Corrivault-Maheut qui avait défrayé le coût des travaux grâce à une rente que lui avait consenti René Maheut Jors de leur mariage à la Rochelle.Un certain Lachenaye lui avait prêté l\u2019argent requis en échange des titres de la rente en question.Les Maheut devaient jouir d\u2019une grande considération dans la colonie.Le chirurgien dont nous parlons tenait son prénom du gouverneur Louis d\u2019Ailleboust, son parrain.La femme de Jean Bourdon, Jacqueline Potel, avait été \u201ca 17 sa marraine .Combien de temps Louis Maheut 11 étudia-t-il en France?Cinq ans au maximum, car le 9 mai 1673, à Québec, il se marie avec Geneviève Bissot, fille de François Bissot 18 sa cousine.Pour cette raison, il leur fallait une dispense.Ce fut, dit-on 19 la première qui ait été accordée en Nouvelle-France.Motif : ils étaient déjà fiancés.Par ce mariage, Louis Maheut devenait le beau-frère de celui dont son frère et homonyme avait été le parrain, le fameux Louis Jolliet, découvreur du Mississippi.Louis Maheut II mourut le 24 novembre 1683 en sa maison de la basse-ville après avoir reçu le sacrement de 0 ,.Co a 2 .pénitence, le viatique et l\u2019extrême-onction \u201c.Quelques mois plus tard, sa veuve donnait le jour à un enfant.On trouve dans l'inventaire de ses .2 : : .biens 2! autant d\u2019instruments de marine que de chirurgie.C\u2019est qu\u2019à cette époque les chirurgiens exerçaient plusieurs métiers et se livraient au commerce.17.\u20ac Anno Dni 1650 die 12 Dec.ego Jos.Poncet vicarius huius ecclla Immaculatæ Conceptionis B.V.Marie baptizavi Infantem natum 92 huius mensis Patre Renato Maheut ct matre coniugibus huius parochice cui nomen Impositum est Ludovicus Patrini fuerunt Dnus Ludovicus d\u2019Ailleboust Gubernator, et Jacquelina Potel uxor Joanis Bourdon huius parochice.» (244, Notre-Dame de Québec, Archives judiciaires.) 18.Joseph-Edmond Roy, La Seigneurie de Lauzon, t.1, p.239 et suivantes.«.Bissot donna la main de la deuxième de ses filles au chirurgien Louis Maheu », (p.248).Le contrat de mariage est au greffe de Pierre Duquet (9 mai 1673).19.Auguste GosseLiN, Vie de Mer de Laval, t.11, p.3.La sœur de Geneviève ¢pousa plus tard Louis Jolliet le découvreur du Mississippi.L'abbé Beauchemin, archiviste à l\u2019archevêché, a bien voulu compléter nos renseignements à cet égard.20.Certificat de décès.Archives judiciaires de Québec.21.Inventaire de Louis Maheust ct Geneviève Bissot (F.Genaple, N.R., le 22 décembre 1683) : £ S.D.Item : Une Arbalestrile estime trois livres cy.oo.3, 0, 0 Item : Un Compas de proportion de cuivre estime vingt cinq livres cy 25, 0, 0 (11) \u201c13.- gos 00 Free es ) ! 204 , .\u2014 - | | f \u201c .yrs Man 6, ne ¥l ds od jude i ! 7 +t tt se J ye JS rs Ca fou a fes 2.\\ ah ue ; £4 .: a gar \u201cut, \u2018 fs J ge 2h 4 À «f £7 afl.Less 7 (CE pr sels; (Ei Jedd othe cea msn & Te ver A ol wip ett jh.qe + Bama\u2019 Pre ; py Dr Cv (5 C.«>» L \u2018 HE age ha : A cased < 24 toy Less a, A TT ese FT pei I 3 JSF >.\u20ac Le Ce Aa ses a ro 0s?25 v 3, i.; è re cords?Li y dat, our eFC 92 4 EERE mc LS Baux fr a, de id | Son LS, .CV 7 oc \u201cfor \u201c9 Crp Fee] | od pF Bgl 4: sal een ess ; | 2 wi eer Ly , AL 'Y De poi) - I= \u201c i 4 7 (lor dude Lr + : i a La esse k À , ye 71 2 ii ess LT au | , > + ; 229 CHO 45 4 Co ; | / \u2019 { #3 AEC cv La Le {rete 5 Ju 78 a by à out Li FPA - Ca Goer Poy i Byer 2} Ke \u201cesU + of 41; / 4 Gun VN + 17, ef; \u2014\u201d Eee \u2018 a oi Ahmed VS rrtesrs CT pit J os 75 a?JO agen ee end} { j a 7 + df bp I 1 ; SEE Le a JE LHe Aye |: A poh oir (BOAR been DS IR 25 ele Ja a \"CARE a { a A 0) 16+ \u2018S o ax A qe \u201ce ve cr \u2014 7778 3 £ (RCN 0 fit CCG lee - Jase - Sree fo 5 RANA .L ; San V5 tro ~~ fes .- Res i 722 a mere fe 7° .NY 2 a - Leu 10e 4 JS cy .er Loves?rp y 5 I Lory ad % al 7 es Au Ne % 7 «7 le 6) Jain ot Lan réf\" / a 7 Diese 1 + On voit au bas de ce document la signature de Louis Maheut aing, frère du premier chirurgien né en Canada. Mai 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 687 La même année décédait à Québec un Frère Jésuite de la province de France, pharmacien de son état.Certains le considéraient même comme médecin.En cette qualité, lit-on dans l\u2019Histoire des Ursulines de Québec, «il avait rendu à la mère de Marie de la Troche de Saint-Joseph, religieuse Ursuline, d\u2019importants services durant sa longue et pénible maladie ».Cette religieuse mourut le + avril 1652 après avoir été soignée par le docteur François Menouil ou Menouel, « chirurgien du roi qui par dévotion est venu dans ce pays depuis quelques années, et qui s\u2019est rendu recommandable par les belles cures qu\u2019il a faites tant en France qu\u2019au Canada »°?, Mère Marie de la Troche souffrait d\u2019hydropisie.En ce temps- là, les médecins, quand ils voulaient soulager les hydropiques, recouraient généralement aux incisions et ouvraient les jambes de la malade.Me- nouil pratiqua ce traitement sur sa patiente durant la Semaine sainte : «On lui fit de grandes et profondes incivisons, en sorte qu\u2019on voyait la membrane de l\u2019os.On craignait qu\u2019elle ne mourut dans l\u2019opération.I s\u2019est écoulé peu d\u2019eau, la corruption s\u2019y mit aussitôt et il se produisit de la gangrène que M.Menouil traita par des lavages de plaies avec de £ S.D.Item : Un Astrolabe de cuivre pareillement estimé à vingt cinq livres CYLL LL LL LL LL LL A RAA Re A A A A a A Ra A ae 25, 0, 0 Item : Quatre compas de cuivre a compasser des Cartes, avec deux autres petits Compas communs estimé le tout a dix Hvres.10, 0, 0 Item : Une Reigle et un petit Esquiere de cuivre estimé a trois livres dixsolscy.LL LL LL LL ALL LL LL 3, 10, 0 Item : Une carte Marine sur veslin pour Naviguer en ce pays de Canada avec un autre livre d\u2019autres Cartes Marines contenant huict feuillets estimez ensemble douze livres cy.22.12, 0, 0 Item : Un estuy de Cuir garny de trois Rasoirs et dune paire de Ci- zeaux estimez a la somme de huict livres cy.2122214 8, 0, 0 Item : Un Estuy de poche garny dun Cousteau et fourchette a manche d\u2019yvoire estimé a quarante solscy.221111 11101112 2, 0, 0 Item : Une paire de Iinette daproche estimee a quinze sols cy.c.\u2026.15, 0 Item : Dix Livres vieux sçavoir- Lart de Navigueur, L\u2019Usage du Compas de proportion, Les Verriations Mathematiques, Essais de Morale en deux petits livres, La grammaire françoise, Le Guide des Pecheurs, Labregé de PHistoire de ce siecle de fer, Lanato- mie francoise, Relation du Canada, estimez ensemble a la sommedesix livresey.LL 6, 0, 0 Item : Plus la dite vefve a declaré avoir vendu deux paires de souliers neufs a homme a cent sols paire, une paire de pistolets trente livres ; un vieux fusil de douze livres le tout montant ensemble a la somme de Cinquante deux livrescy.52, 0, 0 etc, etc., etc.22.Ricnaupeau, Lettres de la Rev.Mère Marie de l\u2019Incarnation, vol.1, p.525 et suiv.Ahern publie l\u2019essentiel de ces documents. > + + | > ~~ ra od - ped 2e 49% id Ald : ZL \\ Ch = FR BRN [rR a 5 4 LA ~e = À ak Ÿ Pind a Grd + -~ \u2018e.\\ a ee =a 2 = + x = S 2 RL é LN a pe Se ~ = \u2018ed a \u201c7 < De So Bed Fp erg greeny A ws des A L Si ON pees FET À i + pty 2 > oh isd Lu any Spt r LAE Bd Pa A gfe OF Le; M ad fe & Adie EP Ea \u201ci 3X; ITs ES 8 ne se, Te RY * bey NS == Aw rx Qu 5 SESE RA + a iy] fa y RBA 4S ae ?: pe ze 4 17 né La { a > * fy Fa \"e : Après ce tableau des audacieuses pratiques alors en vogue, l\u2019ordonnance afin «de pourvoir à un abus aussi préjudiciable à la conservation de sujets du Roy et pour prévenir le mal que l\u2019entêtement de plusieurs pou la nouveauté pourroit causer ), interdit « à tous chirurgiens de vaisseaux venant de France, ou d\u2019ailleurs, ensemble à tous chirurgiens étrangers de quelques nations qu\u2019ils soient, autres que ceux qui sont établis dans les villes de ce païs et dans les côtes, de panser et médicamenter, sous quelque prétexte que ce soit, les malades de ce d.païs, sans au préalable avoir subi un sérieux examen sur l\u2019art de la chirurgie et avoir esté jugés capables de l\u2019exercer ».11.Greffe Filion, 30 juillet 1669.Le cadavre n\u2019était pas alors retrouvé.12.Pièce fournie par l\u2019Archiviste de la province de Québee, M.Antoine Roy. 700 Lavar.MÉDICAL Mai 1952 La seconde partie de l\u2019ordonnance, contient les règlements auxquels doivent se soumettre ceux qui veulent exercer la chirurgie en Nouvelle- France : « Ceux de cette profession qui voudront l\u2019exercer seront tenus de subir un examen sérieux pardevant le médecin du Roy à Québec, présence du lieutenant général de la prévosté, pour ceux qui voudront s\u2019établir en la d.ville, ceux qui voudront exercer la ditte profession dans les côtes de ce gouvernement seront examinés par devant le d.médecin, présence d\u2019un des subdélégués de M.l\u2019intendant duquel examen 1l sera dressé acte qui constatera la capacité de celuy qui se sera présenté, afin qu\u2019il puisse exercer en sûreté ; 1l en sera de même pour ceux qui voudront exercer la d.profession soit dans les villes de Montréal et de Trois- Rivières ou dans les gouvernements de ces villes ; en observant par eux de subir l\u2019examen pardevant le chirurgien du Roy, présence du lieutenant général de la juridiction, pour ceux qui sont destinés pour la ville, et pardevant le d.chirugien, présence du subdélégué de M.l\u2019intendant dans les d.villes, à l\u2019égard de ceux qui voudront s\u2019établir dans les costes.» L\u2019ordonnance impose une amende à quiconque l\u2019enfreint 13 et prescrit « aux lieutenants-généraux des trois villes de cette colonie, au médecin et chirurgien du Roy et aux subdélégués de M.l\u2019intendant dans les d.villes de tenir la main, chacun en droit soit au présent règlement qui sera là publié et affiché dans les d.trois villes, et partout ailleurs où besoin sera .» Cette ordonnance ne vise que les chirurgiens, du moins pas une seule fois il n\u2019y est question des médecins qui peuvent s\u2019introduire dans le pays.Selon Maud Abbott '*, cette ordonnance demeura en vigueur jusqu\u2019en 1788, alors que le gouverneur Dorchester, constatant qu\u2019elle tombait en désuétude, en renouvela les termes dans un Acte ou Ordonnance « Qui défend à qui que ce soit de pratiquer la médecine et la chirurgie (Physic and Surgery) dans la province de Québec, ou la profession d\u2019accoucheur dans les villes de Québec ou Montréal, sans une permission ».15 Par suite de cette ordonnance, à compter du premier novembre 1788, nul ne peut, « sous aucuns prétexte, vendre ou distribuer des médecines 13.« À peine contre les contrevenants de deux cents livres d\u2019amende applicable aux hôpitaux du gouvernement où la contravention aura été commise, et de confiscation des instruments et remèdes dont ils se trouveront saisis, applicable aux chirurgiens du d.gouvernement, et ce, pour la première fois, et de plus grandes peines en cas de récidive.» 14.History of Medicine in the Province of Quebec, 1931, p.32.15.Statuts du Canada, vol.2, 28 Geo III, c.VIII. Mai 1952 Lavar MÉDICAL 701 en détail, ni en ordoner pour les malades, dont 1l tirera aucun profit, ni exercer la médecine et la chirurgie dans la province, ni la profession d\u2019accoucheur dans les villes et faubourgs de Québec et Montréal, sans avoir auparavant obtenu une permission de son Excellence le Gouverneur, ou le Commandant en Chef alors ».De plus, le postulant n\u2019obtiendra l\u2019autorisation requise que s\u2019il présente un document certifiant \u20ac qu\u2019il a été examiné et aprouvé par ceux que le Gouverneur, ou le Commandant en Chef pourra nommer, pour examiner et s\u2019informer de ses connaissances et talens dans la médecine, la chirurgie et la pharmacie, ou dans la profession d\u2019acoucher ».La « copie de tel certificat sera annexée à la permission, qui sera enregistrée au Greffe de la paix du district, où réside celui qui veut pratiquer ».Des peines sévères sont édictés contre ceux qui ne tiendront pas compte de la nouvelle ordonnance : « Que qui que ce soit qui exercera aucune de ces professions, sans une telle permission, encourra l\u2019amende de vingt livres et trois mois d\u2019emprisonnement pour chaque contravention subséquente, contre le vrai sens et la juste intention de cette ordonance ; lesquelles amendes seront prélevées en Cour des Plaidoyers communs dans le district où la contravention aura été comise, dont moitié sera payée au Receveur-général de la Province et appliquée à l\u2019usage du Gouvernement de Sa Majesté, dont il rendra compte.» Sont exempts de ces règlements « ceux qui ont pris leur degré dans aucune université, ou qui ont été commissionnés et nommés chirurgiens dans l\u2019armée ou la marine de sa Majesté ».Réclamée à plusieurs reprises par différents chirurgiens, cette loi répond à un besoin général.Déjà, quatre ans plus tôt, soit le 19 décembre 1784, le docteur James Fischer attire l\u2019attention des autorités gouvernementales sur cette question par une lettre qu\u2019il adresse au Conseil législatif qui vient de former un comité destiné « à s\u2019enquérir des moyens à prendre pour encourager l\u2019Agriculture et augmenter la population de la province de Québec ».16 Le tableau que nous donne Fischer de la pratique médicale en 1784 est plutôt sombre.Selon lui, fort peu de médecins sont compétents.La majeure partie des chirurgiens sont des charlantans.La population 16.AHERN, Notes ., p.215 et suivantes.(12) 702 Lavar.MeEpicaL Mai 1952 V gagnerait s\u2019il n\u2019y avait pas un seul disciple d\u2019Esculape dans le pays.Ce sont eux qui déciment la collectivité.Leur ignorance n\u2019a d\u2019égale que leur outrecuidance et ils n\u2019ambitionnent qu\u2019une chose : arracher le plus d\u2019argent possible à des clients qui ont confiance en eux et les croient renseignés.La médecine, même quand ce sont des savants qui l\u2019exercent, demeure «un art conjectural ».Que dire de cette science quand chacun s\u2019improvise médecin?Sans la présence de tous ces charlatans, le chiffre de la population augmenterait rapidement.17 Afin de remédier à cet état de choses, écrit Fisher, il est nécessaire de créer une société composée de quelques-uns des membres les plus respectables de la profession chirurgicale et d\u2019imposer des règlements d\u2019admission.Un centre médical permettrait de recueillir tous les renseignements propres à déceler la naissance des épidémies et des maladies conta- gleuses et à faire connaître aux praticiens de la ville et de la campagne les meilleurs moyens de vaincre ces fléaux.Dans son rapport, le comité d\u2019enquête résuma ses observations touchant la lettre de Fisher dans les termes suivants : « Au sujet de la population, le moyen le plus essentiel et le plus efficace de conserver la vie des sujets de Sa Majesté et d\u2019accroitre la population, est celui du contrôle systématique de la pratique de la médecine, de la chirurgie et de l\u2019obstétrique dans toute la province.Les représentations de M.James Rischer, chirurgien de la garnison de Québec et celles de M.Charles Blake, chirurgien de Montréal paraissent mériter l\u2019attention de la Législature, vu que, du moins elles exposent des méthodes qui contribueront à réaliser cette fin d\u2019une capitale importance pour l\u2019Etat et d\u2019un intérêt extrême à l\u2019humanité.» Si de telles considérations avaient entrainé la proclamation d\u2019une loi réglementant l\u2019exercice de la médecine, c\u2019est que la situation l\u2019exigeait, mais cette ordonnance « était entachée d\u2019un vice radical.Elle mettait 17.« I cannot help thinking, but that Medicine, as it is now practised in Canada, is materially injurious to Population, and, I do aver, that altho\u2019 many Individuals are indebted to it for their lives and the health they enjoy yet if we take the Province at large it would contribute to the increase of His Majesty\u2019s subjects were there not one of the Esculapian tribe in this part of British America.» (Dominion of Canada, Colonial Office Records, Series Q.vol.27, p.524.) en oon Fat nm An EB OE ee = dy Ps > - pry, od > + % A > \u20ac > A of = bd A x À .> \u201ci Yo TS 0 = 4 ri = xi = Bi Ay ere tert > x Ly ; ub + * 5 hE L.\u2014 5 3 ut \u20ac $ A sr «1 ts \"au né en santa us re : a A Ay cages 3] Le >$ Ti a re Be + 28131 geste pie ir ss S « $s?Ia: 33 re ¢ - : : * at «A LR 3 er a LS 156° LE es ye.Pe pd 4 à ; 3 7 ** AH erie.0 44 a Fug A [XE roa eb \u201c La CO Sige six 3, Fw of ii up htar \u201c+ 1 Tip Te *% i a EE +; GE) # ce Fd 4 à $ fa vO) fy # cas ¥ « + 5 H a2 an 4 ! +.ages tv pas * ww EES » ¥ (ES NARLE RR» Tac LATE Québec au début du x1xe siècle d\u2019après un plan en relief de Jean-Baptiste Duberger, 1805-1810. 704 Lavar MépicaL Mai 1952 l\u2019étude et la pratique de la médecine absolument sous la main du pouvoir exécutif.Elle ouvrait la porte à la partialité, à l\u2019injustice et à la tyrannie administrative.Les licences devaient être données par le gouverneur, et les examinateurs devaient être nommés aussi par le gouverneur, ce qui faisait d\u2019eux de simples officiers du gouvernement exécutif.A cette époque où il régnait tant de préjugés, tant d'idées étroites dans les sphères officielles, cette domestication de la profession pouvait déterminer de graves dénis de justice ».18 Un incident sensationnel devait bientôt démontrer que cette mainmise d\u2019un petit groupe sur la médecine et la chirurgie était loin d\u2019être à l\u2019avantage de tous.Un médecin, Pierre de Sales Laterrière, malgré les garanties promises à toux ceux qui exerçaient déjà l\u2019art d\u2019Esculape, se vit obligé de se présenter devant le bureau des examinateurs où 1l passa, écrit-il 1%, plusieurs heures à répondre aux questions de quatre examinateurs bien décidés à lui faire subir un échec.Ils y réussirent et Laterrière dut aller compléter ses études à Cambridge.Cette injustice ne fut que la première d\u2019une longue série de passe droits, qui amenèrent la législature à modifier la loi.En 1831, par l\u2019intermédiaire du député de Québec, Duval, la société médicale de la vieille capitale présenta au gouvernement une pétition dans laquelle on lisait ce qui suit : «Les pétitionnaires regardent comme un devoir impérieux de s\u2019adresser encore une fois à la Chambre pour lui demander la révocation ou l\u2019amendement de l\u2019ordonnance qui règle maintenant la pratique de la médecine et de la chirurgie en cette province, laquelle est, à leur avis, insuffisante pour réprimer les abus qui, au grand dommage du public et au préjudice de la profession, vont croissant d\u2019une manière alarmante.» 2° Depuis plus de dix ans, les médecins et les chirurgiens réclamaient une nouvelle loi.En 1820, 1822, 1823, 1827, 1828 et 1830, ils s\u2019étaient faits particulièrement pressants, mais n\u2019avaient obtenu aucun résultat.Cette fois, les Chambres firent droit à leur requête et, le 31 mars 1831, selon l\u2019expression consacrée, «elles pourvurent d\u2019une manière plus 18.Joseph-Edmond Roy, Histoire du notariat au Canada, pp.499-500.19.Pierre de Sales LATERRiÈRE, Mémoires.CF.Laval médical, janvier 1952, p.127.20.Cité par Joseph-Edmond Roy, Histoire du Notariat, p.503. Mai 1952 Lavar.MÉDICAL 705 efficace à des Réglemens conéernant la pratique de la Médecine, la Chirurgie et la Profession d\u2019Accoucheur ».2! L\u2019étude de la médecine et l\u2019admiission à l\u2019exercice de cet art s\u2019y trouvaient réglées.Après le préambule habituel à toute loi britannique, le nouveau statut décide que, sous peine d\u2019amende, « il ne pourra être loisible à aucune personne de pratiquer pour gain ou lucre comme médecin ou chirurgien ou accoucheur en cette Province, sans avoir obtenu une licence ou commission à cet effet du Gouverneur, Lieutenant Gouverneur, ou de la personne ayant l\u2019Administration du gouvernement ».Plus loin, la loi oblige « toute personne qui voudra étudier l\u2019art médical ou aucune des Branches d\u2019icelui dans la vue d\u2019obtenir par la suite une Licence ou permission de pratiquer comme Médecin, Chirurgien ou Apothicaire en cette Province, .de subir devant le Bureau d\u2019Examinateurs du District dans lequel il fera sa demeure, un examen pour constater qu\u2019il sait sa Langue maternelle, qu\u2019il possède la Langue Latine, et qu\u2019il est sous tous autres rapports qualifié à entrer dans l\u2019étude de la susdite profession ».C\u2019est là une reconnaissance implicite de la langue française.Tout candidat d\u2019après la loi, doit avoir vingt et un ans et « fait un apprentissage régulier et sans interruption de cinq années au moins, chez quelque médecin ou chirurgien et accoucheur licencié, et pratiquant en cette Province, ou dans quelque école Médicale ou Inst:- tution enseignant publiquement ».Pour la première fois, une ordonnance ou une loi prescrit l\u2019apprentissage.Quant aux porteurs de licence ou de diplômes, il leur suffira d\u2019en faire la preuve devant le Bureau des Examinateurs pour obtenir le droit d\u2019exercer la médecine et la chirurgie (accouchement compris).La loi exige également un permis de la part des apothicaires et fixe, à vingt et un ans, l\u2019âge auquel ils peuvent exercer ce commerce.Tous les médecins, chirurgiens et accoucheurs licenciés résidants à Québec ou à Montréal, s\u2019ils n\u2019appartiennent ni à l\u2019armée, ni à la marine, peuvent se réunir et « faire choix à la pluralité des voix de douze médecins ou chirurgiens et accoucheurs civils dâment lienciés » pour constituer un Bureau médical dont le quorum devra se composer de sept personnes.21.Les Statuts provinciaux du Bas Canada, 14e vol., Québec, 1831, p.165, I Guillaume IV, c.27. 706 Lavar MÉDICAL Mai 1952 La loi dispose ensuite des règlements de régie interne touchant médecins, chirurgiens et apothicaires ainsi que des pénalités et de la vente des narcotiques.Enfin, «toute personne qui, après l\u2019adoption de cet acte, recevra une licence ou commission pour pratiquer en cette Province comme Médecin ou Chirurgien et Accoucheur, Apothicaire, Chimiste, et Droguiste, ou Vendeur ou Détailleur de Médecines, » sera tenue « de faire enrégistrer avant de pratiquer comme tel, sa licence ou commission au Bureau des Protonotaires de la Cour du Banc du Roi, pour le District dans lequel 1l résidera, et où il se proposera de pratiquer comme susdit, sous la pénalité de cing livres courant, dans le cas de négligence ou désobéissance de le faire » 22.Les médecins des États-Unis devaient fréquenter le Canada à cette époque, car le Législateur a cru bon de spécifier que les pénalités ne s\u2019étendront pas à eux lorsqu'ils visitent «des personnes malades en cette province résidant en deça des lignes ».L\u2019inspection des pharmacies (apothicaireries) relève du Bureau.« Il y avait longtemps que le corps des médecins et l\u2019opinion publique demandaient l\u2019adoption du principe électif dans le nomination des examinateurs.La bureaucratie n\u2019a pas rougi de repousser, pendant plusieurs sessions consécutives, un principe aussi sage et aussi naturel que celui de laisser à une profession purement scientifique la surveillance nécessaire sur les personnes qui demandent à y enter.Ce n\u2019est que dans la session dernière que notre oligarchie a acquis des lumières suffisantes pour concevoir qu\u2019un gouverneur n\u2019était pas, en fait de médecine, un aussi habile personnage que les médecins eux-mêmes.Mais si on fait attention que, jusqu\u2019en 1826, jamais un nom canadien ne s\u2019était vu sur la liste des examinateurs de Québec, et qu\u2019il n\u2019y en a pas encore un dans celle des examinateurs de Montréal, on s\u2019expliquera facilement la peine qu\u2019on a eue à se persuader sur le principe en question.» 23 Le 18 juillet 1831, les membres du bureau des examinateurs, désignés par leurs confrères de la région de Québec, se réunissaient et choisissaient leur premier président, le docteur Joseph Painchaud 24 Le doc- 22.L\u2019auteur conserve la traduction publiée dans le statut, sauf le mot passatton auquel il a substitué adoption.23.Le Canadien, 13 juillet 1831.24.Roy, ibid, À l\u2019élection, Parent avait eu 28 voix, Painchaud et Couillard, chacun 27, Perreault 25, Noël 23, Morrin 21, Fortier, Blanchet, Fargues, chacun 17, Tessier 16, Taché 15 et Clark 14, soit 247 voix. Mai 1952 Lavar MÉpicAL 707 teur C.-N.Perrault devenait secrétaire.Les autres membres étaient les docteurs Jos.Parent, A.-G.Couillard, J.Noël, Jos.Morrin, F.Fortier, J.Blanchet, Thos.Fargues, X.Tessier, G.-P.Taché et J.Clark.Le premier examen tenu par le bureau médical eut lieu à l\u2019Hôtel- Dieu le 3 octobre 1831.A cette occasion, le docteur Painchaud prononça le discours suivant : « Nous touchons au moment de commencer la mission importante et délicate que la profession vient de nous confier, et que la loi nous met entre les mains.Ce jour solennel et mémorable ne manquera pas d\u2019avoir sa place dans l\u2019histoire médicale de ce pays.Aujourd\u2019hui et pour la première fois nos portes sont ouvertes au public, aujourd\u2019hui les candidats en médecine ont le double avantage d\u2019être examinés par un corps qui sort du sein même de la profession et de paraître devant un public qui ne manque Jamais d\u2019apprécier le vrai mérite et la science solide.Nos pouvoirs, messieurs, comme examinateurs, sont sans limites, mais n\u2019oublions pas que nos concitoyens ont les veux sur nos procédés ; que les passions soient bannies de cette « chaste » enceinte, que l\u2019amitié non plus que l\u2019inimitié ne trouvent point de place 1C1, et que les parents, les amis et même les ennemis, s\u2019il s\u2019en trouvait, se persuadent qu\u2019un seul et unique sentiment nous anime aujourd\u2019hui : la justice et l\u2019esprit de la loi.» 25 Amable Berthelot, L.-G.Neault, R.-S.Noël, Louis Labrèque, À.Michaud, Vincent Martin et Henri Taschereau se présentarent à l\u2019étude ; André Lacroix, L.-D.Dubord, Francis McKee et A.Hamilton briguaient un diplôme.Les commentaires du Canadien sont à retenir : « Malgré toutes les circonstances qui devaient intimider les candidats, la présence de tout un public et tout ce qu\u2019il v avait d\u2019imposant dans les procédés du Bureau, ils (les candidats) ont répondu d\u2019une manière très honorable pour eux et propre à leur gagner la confiance publique.Tout le monde a senti l\u2019avantage de la nouvelle loi, et pour le public, et pour la profession et pour les candidats.Le public ne craint plus que la faveur ne lance l\u2019impéritie contre la santé des citoyens, ni que la passion ne ferme au mérite l\u2019entrée de la vie sociale, et si quelqu\u2019un tombe dans l\u2019un ou l\u2019autre de ces écarts, on est là assure d\u2019avoir justice.La profession de la médecine 25.Le Canadien, 6 octobre 1831. Lt «3 270 Æ Hos i \u201d 1 ht hs A ot Nes \u201cpn | b- A +; +, Ci IR : pe 3 # FN *i IN af fl - +.ft Bh - = | \u2014 4 ops En p \u2014 00e 2 vi fay / ve at = | Tr 2) dE 17 pe 0 Cry ~ 5 x -8 (2 fro if iD 0 \u2014 ee > SEWER 5 j 20m \u2014 J 5 ni ee 21 wy Wo, va 4 7 Pa pti FF a, ong a Fo HT wry, À NN 4 vo mare er in Co rma Hr hte att.ois: KA Æ vo er Le A Et wll Hi ud Au moment où s\u2019établit à Québec un nouveau régime dans la profession médicale, la ville conserve encore son aspect xViIIe siècle et cependant nous sommes en 1830.On peut voir ci-dessus la rue de la Sainte-Famille telle qu\u2019elle apparut en 1830 à J.P.Cockburn. Mai 1952 Lavar MÉDicaL 709 voit dans le bureau ses propres mandataires qui ne manquent pas de veiller à l\u2019honneur du corps, et qui s\u2019ils tergiversalent, seraient a la prochaine élection mis hors d\u2019état de récidiver.» On fit deux réserves au sujet du nouveau système.Les examinateurs ne sont pas assez sévères, dirent certains.La loi, dirent les autres, établit la respectabilité de la profession, mais elle ne prévoit aucun moyen pour la maintenir cette belle respectabilité.Le Canadien du 21 janvier 1832 publie une lettre assez violente contre les médecins ruraux.L\u2019auteur, qui signe Videtis, dénonce l\u2019immoralité de certains médecins et propose d\u2019appliquer aux médecins «la partie du projet de loi de M.Lafontaine qui regarde les suspensions et les destitutions des avocats et des notaires en cas de mauvaise conduite y».Videtis 8e dit médecin, car 1] écrit : « En effet, messieurs, n\u2019est-1l pas surprenant de voir que nous seuls possédons des droits illimités.Toutes les autres professions vont devenir sujettes à un contrôle, les médecins seuls auront le droit de tout faire sans réprimande.» Les revendications de Videtis restèrent sans réponse et la loi demeura en force jusqu\u2019au premier mai 1837 comme le prescrivait l\u2019article 26, dernier de la série.L\u2019ordonnance de Dorchester revint alors en vigueur.Pendant la Révolution, personne, évidemment, ne songea à légiférer en ces matières et 1l fallut attendre l\u2019avènement du ministère Lafontaine (1847) pour obtenir une nouvelle législation.Ce fut l\u2019établissement du collège des médecins et chirurgiens du Bas Canada. ANALYSES R.L.KILE, E.M.ROCKWELL, J.SCHWARZ.Use of neomycin in dermatology.(L'emploi de la néomycine en dermatologie.) J.A.M.A, 148 : 339.Faisant suite à ce premier article sur la néomycine, les auteurs rapportent les résultats et leurs constatations après son emploi dans 675 cas d\u2019infections cutanées.Leurs conclusions sont les mêmes que celles déjà rapportées.La néomycine est un antibiotique de choix en application locale.Chez les malades qui font l\u2019objet de cette étude, la néomycine fut plus effective, d\u2019après les auteurs, que les autres antibiotiques utilisés jusque-là.Certains patients souffrant d\u2019infections causées par le streptocoque hémo- [ytique ou le pyocyanique ne répondirent pas de façon satisfaisante à cette thérapeutique.L'indice de sensibilisation à l\u2019antibiotique est très bas, de sorte qu\u2019on peut l'utiliser couramment, sans crainte de réactions défavorables.Emile GAUMOND.C.S.LIVINGOOD, S.NILASENA, W.C.KING, R.A.STEVENSON, J.F.MULLINS.Pyogenic infections treated with Neomycin.(Traitement des infections pyogènes par la néomycine.) J.A.M.A, 148 : 334.La néomycine découverte par Waksman et Lechevalier, en 1949, est un des derniers antibiotiques utilisés dans le traitement des infections.La néomycine provient d\u2019un streptomycète, est soluble dans l\u2019eau et miscible à des corps gras sans perdre ses propriétés, est sans couleur et stable.Quelques essais pour son emploi en injections ou par la bouche, n\u2019ont donné que peu de résultat ou de mauvais effets sur le nerf acoustique ou Mai 1952 Lava\u2026 MÉDicaL 711 sur le rein.La néomycine, par ailleurs, fut sans effet chez sept tuberculeux.En application locale, on l\u2019utilise, soit en pommade contenant 5 milligrammes de sulfate de néomycine par gramme ou en pansement humide dans une solution aqueuse de 1 ou 5 milligrammes centimètre cube.Les auteurs rapportent les résultats obtenus chez 264 patients traités, soit par une pommade, soit par une solution de néomycine.lls signalent, tout d\u2019abord, qu\u2019avant de traiter une infection cutanée, 1l est recommandé de rechercher le microbe en cause et de faire les épreuves de sensibilité de ce microbe vis-à-vis les différents antibiotiques.La néomycine, d\u2019après eux serait très active, in vitro, sur la plupart des microbes de la suppuration, sauf dans certaines infections dues au streptocoque hémolytique et au pyocyanique.La néomycine a donné des résultats particulièrement impressionnants dans un nombre limité d\u2019infection de l\u2019oreille externe.Une infection à levures peut survenir après des applications de cet antibiotique.Dans aucun des cas traités, on ne constata de réaction due à son emploi.Emile GAUMOND.Norman KENDALL et Seymour LEDIS.Sclerema neonatorum successfully treated with corticotropin (ACTH).(Le sclé- réme du nouveau-né traité avec succes par ACTH.) A.M.A.American Journal of Diseases of Children, 83 : 32, (janvier) 1952.Le sclérème, c\u2019est le durcissement du tissu sous-cutané qui peut survenir chez les débiles, les prématurés et chez les enfants nés à terme qui sont en état de dénutrition.Hughes et Hammond ont résumé la question de la façon suivante : 1° Le sclérème peut apparaître entre le quatrième et le soixante- dixième jour après la naissance ; 2° Vingt-cing pour cent des mères sont malades au moment de l\u2019accouchement.3° L\u2019accouchement est généralement spontané.4° Le poids de naissance varie entre 2,800 grammes et 4,100 grammes ; la plupart des enfants ont un comportement anormal, à leur naissance, entre autres, on remarque de la faiblesse et de la cyanose ; 6° La régulation thermique est presque toujours défectueuse ; 7° Soixante-quinze pour cent de ces enfants meurent dans moins de douze jours ; 8° Les autopsies, dans ces cas, ont montré comme fait principal un épaississement du tissu conjonctif sous-cutané.Le sclérème n\u2019est pas fréquent, mais, jusqu\u2019a maintenant, il jamais été influencé très favorablement par la thérapeutique. 712 Lavar MÉDicarL Mai 1952 Kending et Toone ont rapporté un cas de guérison à la suite d\u2019un traitement par la cortisone.Les auteurs rapportent un autre cas guéri par l\u2019ACTH.C\u2019est le cas d\u2019un enfant nègre, né dans un taxi pendant que la mère était conduite à l\u2019hôpital.Il s\u2019agissait d\u2019un enfant prématuré de trente- deux semaines dont le poids était de 1,406 grammes et la taille, de 45 centimètres.Placé dans un incubateur, il reçut à l\u2019hôpital tous les soins habituels que requièrent les prématurés.Après trente-six heures, on constate un durcissement de la peau, à la face, dans le dos, sur les jambes et les bras.En même temps, la respiration devient très pénible et le réflexe de Moro disparaît.Quarante-quatre heures après la naissance, on lui administre 5 milligrammes d\u2019ACTH par voie parentérale et on répète cette dose, toutes les six heures, jusqu\u2019à concurrence de huit injections.Après la troisième injection, la respiration n\u2019était plus gênée.Le réflexe d\u2019embrassement de Moro était réapparu et l\u2019induration cutanée était considérablement diminuée.Soixante et quatre heures après le début du traitement, toute induration de la peau avait disparu et l\u2019enfant se comportait comme un prématuré ordinaire.Les examens sérologiques avaient été négatifs.Au vingt-septième jour après la naissance, l\u2019enfant quitte l\u2019hôpital, après avoir fait un gain pondéral d\u2019une livre et deux onces.Donat LAPOINTE.René LERICHE.Essais de traitement de l\u2019ictus cérébral et de ses séquelles paralytiques.La Presse médicale, 60 : 153, (6 fe- vrier) 1952, Il parait possible, aujourd\u2019hui, d\u2019agir par des moyens simples sur les troubles circulatoires cérébraux qui surviennent a la suite d\u2019une embolie, d\u2019une thrombose cérébrale, d\u2019une poussée d\u2019ædème ou d\u2019une hémorragie dispédétique appelée communément hémorragie cérébrale.Il semble exister une sorte d\u2019autonomie locale des vaso-moteurs cérébraux.La physiologie pathologique, la neuro-chirurgie ont permis de constater qu\u2019il peut survenir une brusque vaso-dilatation locale se traduisant par la congestion ou de l\u2019œædème qui masque tout.Dans les traumatismes cérébraux, on voit assez souvent, loin des points traumatisés, de petits foyers hémorragiques qui seraient la traduction d\u2019une hémorragie diapédétique d\u2019origine vaso-motrice.Chez certains hypertendus en équilibre apparent, Il survient, parfois, des éclipses cérébrales passagères qui ne peuvent s\u2019expliquer que par des réactions vaso-motrices excessives.Ainsi, surviennent parfois des aphasies, des paresthésies qui durent peu et qui disparaissent sans laisser de traces.Ces manifestations précèdent souvent de quelques jours, quelques semaines, voire quelques années, un brusque ictus. Mai 1952 Lavar MÉDiCAL 713 Fort de ces hypothèses, l\u2019auteur a tenté de modifier la circulation cérébrale en agissant sur le sympathique.Chez trois malades, 1l obtient des résultats appréciables en pratiquant des sections des rameaux communiquants cérébraux.De même, il obtient parfois des résultats spectaculaires, avec récupération parfois complète, chez des hémiplégiques, par le blocage stellaire.Dans huit cas, il constate une amélioration immédiate.Les embolies paraissent répondre particulièrement au blocage stellaire ; de même, un excellent résultat fut obtenu dans un cas de thrombo-angéite de la région rolandique.L\u2019auteur conseille la ligne de conduite suivante : « Infiltrer le plus vite possible, du côté opposé à la paralysie.Commencer par 10 centimetres cubes de procaine a 1 pour cent ; recommencer, six heures après, avec 20 centimètres cubes ; puis une infiltration par jour pendant une quinzaine.Il semble que l\u2019on ait avantage à infiltrer, de temps en temps, du côté paralysé, et même à associer au blocage stellaire une infiltration lombaire ».Il ne semble pas qu\u2019il soit utile de pratiquer une sympa- thectomie immédiatement après l\u2019ictus ; l\u2019infiltration stellaire suffit, le plus souvent, à donner le résultat souhaité.Chez les hémiplégiques anciens, l\u2019infiltration stellaire est d\u2019autant plus efficace que le cas est moins ancien ; cependant, même après des années, on peut espérer un résultat appréciable.Un tiers des malades anciens éprouvent une sensation d\u2019allègement, sont moins contracturés, plus souples et marchent mieux au bout de quelques semaines.Chez les uns, l\u2019amélioration n\u2019est que passagère, si l\u2019on cesse trop tôt les infiltrations ; chez les autres, l\u2019amélioration se maintient indéfiniment pour peu que le malade s\u2019efforce de collaborer au traitement.Ces interventions sur le sympathique ouvrent un champ d\u2019action qui permet de grands espoirs aux hémiplégiques.Actuellement, il ne fait pas de doute qu\u2019un traitement précoce institué immédiatement après l\u2019accident aigu, contribuera à réduire considérablement le nombre des grands malades.A l\u2019heure actuelle, il semble tout indiqué de traiter d\u2019urgence par blocage stellaire les hémiplégiques qui relèvent de l\u2019embolie et de la thrombose.Et pour ceux qui auraient échappé à ce traitement, on recourra, de préférence, à la méthode sympathique qui variera selon les cas : blocage stellaire, artériectomie de la carotide thrombosée, résection du nerf vertébral ou gangliectomie.Devant la détresse « de ceux qui sont appelés sans ironie les appo- plectiques guéris », on ne peut « que désirer voir se répandre un procédé qui minimise, une fois sur deux, la gravité de l\u2019accident ».Honoré NADEAU.J.G.DOWNING.Cancer of skin and occupational trauma.(Le cancer de la peau et le traumatisme professionnel.) J.A.M.A, 108 : (26 janvier) 1952.Le cancer de la peau comme dermatose professionnelle semble moins bien connu et étudié aux États-Unis qu\u2019il ne l\u2019est en Europe, en 714 Lavar MEbicaL Mai 1952 particulier, en Suisse, en Allemagne et en Angleterre.De ce fait, les demandes de compensation pour cancer développé au cours du travail, par les ouvriers, sont peu nombreuses.Les statistiques fournies par différentes commissions d\u2019accidents du travail ne seraient pas conformes aux faits, d\u2019après l\u2019auteur, soit parce que l\u2019ouvrier ignore la possibilité du développement d\u2019un cancer causé par son travail, soit que le médecin, peu familier avec cette éventualité, n\u2019y porte pas suffisamment attention.Le cancer attribuable au travail de l\u2019ouvrier apparaît aux endroits où la peau est exposée à l\u2019irritant.Pour une bonne interprétation, 1l est nécessaire qu\u2019une observation attentive soit faite.L\u2019auteur rapporte des cas de cancers cutanés causés par le goudron, surtout le goudron de houille, préparé à haute température, par l\u2019arsenic employé en vaporisation, par la créosote, par les solvants, par la paraffine et, enfin, par les traumatismes répétés.Bien d\u2019autres produits sont susceptibles d\u2019être cancérigènes, surtout les plus récents, comme le radium, le plutonium, le radiostrontium, de même que plusieurs composés qui dérivent de ces derniers.Le dermatologiste, comme le médecin industriel, doit être bien au courant de ces possibilités et, le cas échéant, voir à à prendre les mesures nécessaires pour empêcher que se produisent ces accidents.Emile GAUMOND.R.GUILLEMAN.Thérapeutique clinique.Collection Les Précis Pratiques, Librairie Maloine, Paris, 1952.909 pages avec table alphabétique.L\u2019ouvrage est conçu suivant la formule classique.Un chapitre de généralités précède la thérapeutique des maladies des divers systèmes.On note d\u2019excellents chapitres sur les antibiotes, le traitement du shock, l\u2019hormonothérapie dans le cancer.Cependant, la Thérapeutique clinique a les défauts de la plupart des ouvrages du genre : elle ne fait pas suffisamment la part entre ce qui est vraiment utile et ce qui est discutable ou nettement inefficace.C\u2019est ainsi que plusieurs méthodes surannées trouvent leur place dans ce livre.On ne voit pas pourquoi, par exemple, l\u2019auteur s\u2019attarde à parler du chlorure de calcium, de la pectine et du rouge congo comme antihémorragiques alors que tout le monde s\u2019accorde à leur nier à peu près toute valeur.Que viennent faire le foie de veau et la vitamine B12 dans le traitement des aplasies médullaires?Obligé de tout couvrir en peu d\u2019espace, l\u2019auteur a négligé de faire certaines précisions pourtant essentielles.Malgré ces réserves, on peut dire que l\u2019auteur a fait du beau travail.Son livre est de maniement facile, ne néglige pas les tendances nouvelles et couvre quasi-complètement le vaste domaine de la thérapeutique.Nous attendons encore le traité de thérapeutique « révolutionnaire », celui qui reléguera à la petite histoire les mille et une médications dénuées de valeur qui encombrent la mémoire du thérapeute, celui qui, tenant le Mai 1952 Lavar MéÉpicar ~l [\u2014.\\J1 juste milieu entre un scepticisme stérile et un enthousiasme naif, replacera les choses dans une juste perspective.C\u2019est là œuvre de géant.Qui osera jamais l\u2019entreprendre ?Jean-Marie DELAGE.Philip S.HENCH.The reversibility of certain rheumatic and non rheumatic conditions by the use of cortisone or of the ACTH.(La réversibilité de certains états rhumatoïdes et non rhumatoïdes par l\u2019emploi de la cortisone et de l'ACTH.) Annals of Internal Medicine, (janvier) 1952.Dans cet article, l\u2019auteur expose, d\u2019abord, sa théorie, puis l\u2019état actuel de la question et, enfin, les conditions nécessaires à un meilleur développement du traitement par la Cortisone et l\u2019'ACTH.Depuis toujours, l\u2019arthrite rhumatoïde a été considérée comme incurable.De 1929 à 1934, Hench remarque que l\u2019ictère et la grossesse pouvaient avoir une influence favorable sur l\u2019évolution de l\u2019arthrite rhumatoïde.Il se demande, alors, quel est l\u2019agent qui peut être responsable de cette amélioration.Est-ce un des constituants normaux de la bile ou une substance anormale produite par le foie au cours de l\u2019ictère.Il tente de reproduire ce phénomène avec des sels ou acides Diliaires, des extraits de foie, de la bile de bœuf, de la bile humaine, des transfusions de sang d\u2019ictériques : aucun résultat.Même un ictère provoqué par une injection de bilirubine ou de toluène diamine ne produit pas d\u2019amélioration.II en conclut que la substance antirhumatismale est une substance extrahépatique.L\u2019amélioration de l\u2019arthrite se produisant également chez les femmes enceintes, il cherche la relation qu\u2019il peut y avoir avec l\u2019ictère, mais 1l réalise que ce ne peut être ni un agent biliaire, ni une hormone femelle.L\u2019ergostérol, les hormones sexuelles, la cortisone et les acides biliaires, ayant une même composition chimique, il recherche chez elles le commun dénominateur qui serait l\u2019agent actif.Il ne s\u2019agit pas d\u2019une hormone sexuelle femelle, puisque les hommes réagissent aussi bien que les femmes et que les injections d\u2019hormones femelles ne guérissent pas le rhumatisme : c\u2019est donc une hormone bisexuelle.Et l\u2019on réalise qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un phénomène spécifique à un groupe de maladies et non pas à une maladie particulière.C\u2019est à ce moment que l\u2019auteur envisage l\u2019hypothèse d\u2019une hormone surrénalienne.Et les expériences se poursuivent pendant dix ans, de 1938 à 1949.Pendant ce temps, le docteur Kendall, de son côté, travaille sur ce qu\u2019il appelle le complexe E, sans se douter que ce complexe est la substance X que recherchait le docteur Hench.Le complexe E est une hormone cortiso-surrénalienne (18-hydroxy, 11-déshvdro-cortico-stérone). 716 LavaLr MÉDicaL Mai 1952 En 1938, on donne à des rhumatisants des extraits graisseux de surrénales dans le but de produire une hyperlipémie : aucun résultat.En 1941, pensant que la fatigue qui accompagne l\u2019arthrite peut être le résultat d\u2019une insuffisance surrénalienne, on décide de donner le complexe E de Kendall, mais il faudra attendre huit ans pour en avoir une quantité suffisante pour réaliser l\u2019expérience.Et c\u2019est en août 1948 qu\u2019on peut enfin l\u2019employer.On donne 100 milligrammes par voie intramusculaire et il se produit une amélioration très nette dans les trois jours qui suivent, puis on baisse la dose à 25 milligrammes, etc.En 1949, Kendall et Hench donnent le nom de Cortisone au complexe E.On essaye alors \u2019ACTH, puis, ultérieurement, on emploie 'un ou l\u2019autre ou l\u2019un et l\u2019autre de ces deux produits.ÉTAT ACTUEL DE LA QUESTION DE LA CORTISONE ET DE L\u2019ACTH EN MÉDECINE GÉNÉRALE L\u2019ACTH stimule la surrénale à produire plus de Cortisone et la Cortisone se substitue à l\u2019action hormonale de la surrénale.Dans l\u2019arthrite rhumatismale, le traitement produit des effets immédiats, d\u2019abord, sur les troubles fonctionnels, puis plus lentement sur les signes physiques.Le sujet a, en plus, une sensation générale de bien-être et sa sédimentation globulaire baisse.Malgré cette amélioration, il persiste certaines déformations qui révèlent que la maladie n\u2019est que freinée, et non pas disparue.La biopsie de la synoviale articulaire, faite à différentes phases du traitement, montre également une amélioration, mais jamais une disparition complète des phénomènes.St l\u2019on abandonne le traitement, la rechute se produit dans les semaines qui suivent, bien que l\u2019amélioration puisse persister pendant des mois.EFFETS PHYSIOLOGIQUES INDÉSIRABLES Petite excitation psychique, rétention du chlorure de sodium et d\u2019eau, légère hypertrichose, diminution du potassium sanguin, défaut de cicatrisation des plaies : ces troubles disparaissent avec la suspension du traitement.CONTRE-INDICATIONS Hypertension artérielle, diabète, tuberculose, vieille cardiopathie décompensée, ulcus, glomérulo-néphrite et syphilis en activité.Pour prévenir les ennuis secondaires, l\u2019on doit donner un régime hypochloruré et, d\u2019autre part, riche en potassium ; et, chez les femmes, ajouter de la substance œstrogénique, en particulier, si elles sont ménopausées.Questions qui ne sont pas encore élucidées : premièrement, quelle est la quantité de Cortisone qui circule journellement dans le sang des sujets normaux et des rhumatisants qui prennent, ou non, de la Cortisone ?Deuxièmement, la Cortisone et le complexe F de Kendall sont-ils les seules substances hormonales de la surrénale ? Mai 1952 Lavar MÉDICAL 717 Troisièmement, quel est le métabolisme de la Cortisone dans l\u2019organisme ?Quatrièmement, quelle est l\u2019étendue de son activité ?MODE D\u2019EMPLOI DE LA CORTISONE La dose idéale reste à trouver.Pour le moment, on croit qu\u2019une dose massive, au début, puis une dose d\u2019entretien, sont ce qu\u2019il y a de mieux à faire.L\u2019administration par voie buccale est réellement efficace.INDICATIONS EN DEHORS DU RHUMATISME Lupus érythémateux, rhumatisme articulaire aigu, asthme, certaines allergies, colite ulcéreuse, les inflammations aiguës et subaiguës de l\u2019œil, la périartérite noueuse.MopE D'ACTION La Cortisone n\u2019a aucune action bactéricide ; elle ne guérit pas la maladie, mais elle procure aux tissus une certaine résistance contre un groupe de substances irritantes.En d\u2019autres termes, elle n\u2019éteint pas le feu, mais elle fournit un manteau d\u2019amiante qui protège contre le feu et le sujet sera guéri si le feu s\u2019est éteint pendant le port du manteau, mais la maladie reprendra si le manteau a été enlevé avant que le feu ne soit éteint.En somme, la Cortisone a une action véritable et indiscutable dans les cas de maladie de courte durée.Contre les maladies chroniques, son utilité est moindre, car la maladie reprend son cours quand on cesse le traitement.Contre l\u2019arthrite rhumatoïde, son activité est indiscutable.Quand on pourra doser cettt substance dans le sang des sujets normaux et des sujets malades, et de ceux qui prennent de la Cortisone, la question aura fait un grand progrès.Le test de Thorn (éosinophilie provoquée par une injection d\u2019ACTH) prouve que la surrénale et la pituitaire fonctionnent normalement.Enfin, l\u2019histologie, la structure histologique de la glande pituitaire et de la glande surrénale est-elle modifiée dans le rhumatisme ?on ne le sait pas.En résumé, Hench, Inspiré par les travaux de Kendall, a observé, d\u2019abord, certaines rémissions du rhumatisme chronique au cours de l\u2019ictère et de la grossesse ; puis il a cherché quel pouvait être l\u2019agent de ces rémissions.Il en est arrivé à penser qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une substance non hépatique, mais plutôt hormonale et bisexuelle, puis 1l s\u2019est orienté vers la surrénale et, à la fin, le complexe E de Kendall, que l\u2019on a appelé ultérieurement Cortisone, s\u2019est montré actif dans un groupe de maladies.Actuellement les indications cliniques de cette thérapeutique par la Cortisone sont assez étendues, mais encore imprécises, et 1l reste que chercheurs, et cliniciens, doivent s\u2019employer a grouper leurs observations pour qu\u2019on en arrive à une conception nette et définitive de ce problème.J.-B.Join.(13) REVUE DES LIVRES Traité des maladies des veines, par Charles LAUBRY, membre de l\u2019Institut et de l\u2019Académie de médecine, et Jacques LOUVEL, membre correspondant de l\u2019Académie de médecine.Un volume in-8° de 376 pages, avec 53 figures.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI\u20ac), France.Le Traité de Ch.Laubry et Jacques Louvel a la prétention d\u2019aligner la pathologie veineuse sur le rang prééminent que tient aujourd\u2019hui la pathologie cardio-artérielle.Les auteurs suivent pas à pas la circulation de retour dans son anatomo-physiologie propre, dans les investigations techniques modernes dont bénéficient ses moindres atteintes, dans sa richesse thérapeutique dont elle fut Jusqu\u2019ici désespérément dépourvue.Ils se proposent ainsi de fermer le cercle de la pathologie circulatoire.Un bref rappel anatomique indique tout d\u2019abord les ressources anastomotiques qui autorisent les tertatives chirurgicales longtemps interdites.Il insiste notamment sur les voiles de communication entre les plexus pelviens et cérébraux, voies librement ouvertes aux embolies considérées jadis comme paradoxales.L\u2019étude histo-physiologique met ensuite en lumière, non seulement les détails structuraux, mais encore les propriétés végétatives de la veine.Elle est en perpétuelle évolution, vaso-formative ou vaso-régressive, soumise étroitement aux conditions de l\u2019atmosphère neuro-endocrinienne.Quant à la physiologie proprement dite de la circulation de retour, on s\u2019étonne de son jeu subtil, fait de souplesse adaptive et opportune : il laisse la place à de vastes autonomies régionales, non sans dépendre du suprême arbitrage des centres nerveux supérieurs et, en particulier, des centres hypophyso-thalamiques.La pathologie veineuse est dominée par deux grands chapitres : d\u2019une part par le phlébo-thrombo-embolisme, d\u2019autre part par l\u2019insuffisance veineuse : Le chapitre consacré au phlébo-thrombo-embolisme est sans contredit le plus important.Il est précédé d\u2019une pathogénie à la fois critique et éclectique de la phlébite où chacun des trois facteurs suivants sont mis à peu près sur le même plan : inflammation des tuniques de la paroi Mai 1952 Lava.MÉDICAL 719 veineuse, déséquilibre du colloïde sanguin sous l\u2019actien antagoniste des facteurs thrombogénétiques et des anticoagulants, stase étudiée d\u2019après les notions récentes de la physique des fluides en mettant l\u2019accent sur le rôle des plaquettes, ces germes de thrombose selon l\u2019expression de Leriche.On ne saurait concevoir la description clinique sans une anatomopathologie appuyée, d\u2019une part sur les travaux les plus récents, tels ceux de l\u2019École de Strasbourg, et, d\u2019autre part, sur les données de I exploration technique et des interventions chirurgicales.Aussi cette partie clinique est-elle moins soucieuse de décrire la thrombo-phlébite classique que de susciter un esprit prévenu et de créer l\u2019atmosphère clinique et biologique de thrombose imminente, celle contre laquelle on peut désormais avoir une action efficace.Les notions de phlébo-thrombose et de thrombo- phlébite sont donc non seulement présentées avec leur intérêt didactique, mais aussi avec de sages restrictions.Ces deux formes ne sont pas exclusives l\u2019une de l\u2019autre : elles peuvent se succéder ou coexister chez un même sujet.Pour toutes deux, la sémiologie clinique est complétée par la sémiologie technique (phlébographie, photographie aux rayons infrarouges, test biologiques, etc.).L\u2019embolie pulmonaire, modalité courante de la phlébo-thrombose dynamique opposée à l\u2019allure plus statique de la thrombo-phlébite, est l\u2019objet d\u2019un long développement physio-pathologique, envisageant les conséquences qu\u2019entraînent à la fois les phénomènes mécaniques et les réflexes et qui commandent le choix d\u2019une thérapeutique opportune.Le second chapitre de pathologie, celui de l\u2019insuffisance veineuse, tronculaire (varices) ou radiculo-lacunaire, envisage les effets du ralentissement circulatoire dans le secteur sural, sur les tissus, leur métabolisme, leur intoxication par stase, leur asphyxie.Le chapitre thérapeutique terminal est à la fois le plus long, le plus documenté et le plus éclectique.Il renferme, d\u2019une part, une étude générale comportant les principes d\u2019une bonne thérapeutique veineuse, ses ressources médicamenteuses, hydrothérapiques et hygiéniques ; d\u2019autre part, le traitement du phlébo-thrombo-embolisme par les anticoagulants et par les procédés chirurgicaux, et le traitement de toutes les modalités de I insuffisance veineuse.Ce Traité n\u2019est pas une simple mise au point consciencieuse.Il servira de guide par ses appréciations, son jugement, ses critiques des plus récentes méthodes dont l\u2019 intérêt parfois révolutionnaire peut déconcerter le clinicien et doit être apprécié avec modération.Chirurgie réparatrice et correctrice des téguments et des formes, par L.DUFOURMENTEL, membre de l\u2019Académie de chirurgie.2° édition refondue.Un volume de 400 pages, avec 457 figures (17 X 25).Masson \u20ac Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI), France.Depuis la première édition de cet ouvrage, en 1939, les deux chirurgies : réparatrice \u2014- reconstitution des tissus ou des organes manquants 720 Lavar MÉDrCaL Mai 1952 ou détruits \u2014, et correctrice \u2014 rectification des organes malformés ou déformés \u2014, ont vu leur intérêt accru encore du fait de la guerre.Les quelques préventions que la chirurgie plastique suscitait sont aujour- d\u2019hui tombées : personne ne discute plus le bien fondé d\u2019une opération de strabisme ; son seul résultat est d\u2019ordre esthétique, mais il n\u2019en est pas moins important.La chirurgie correctrice doit d\u2019ailleurs, l\u2019auteur le souligne, comporter des limites.Toute la justification des opérations tient dans l\u2019augmentation de la valeur sociale que l\u2019opéré en retire.Rappelons que l\u2019auteur fut, pendant et après la première guerre mondiale, un des plus actifs chirurgiens des blessés de la face.Ses publications sur toutes les branches de la chirurgie réparatrice, ses investigations dans les différents pays où elle était la plus cultivée, en ont fait un des pionniers de cette spécialité.Aussi son livre n\u2019est-il pas seulement une mise au point.La part personnelle y est considérable.La très grande pratique de l\u2019auteur lui à permis, non seulement de connaître tous les travaux publiés sur la question, mais encore d\u2019imaginer, de modifier, d\u2019adapter un grand nombre de procédés.Cette seconde édition a été revue pour tenir compte des dernières acquisitions.L\u2019abondante iconographie originale présente les résultats et justifie les descriptions.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Introduction.\u2014 Méthodes générales.\u2014 Chirurgie plastique d\u2019urgence.Greffes réparatrices.Inclusions des corps étrangers.\u2014 Chirurgie correctrice de la peau.\u2014 Ptoses cutanées.Altérations de couleur.Altérations de structure.\u2014 Chirurgie réparatrice de la peau.\u2014 Régions planes de la face.Chirurgie réparatrice des paupières, des lèvres.Bibliographie.\u2014 Chirurgie correctrice du nez.\u2014 Déformations par insuffisance de soutien ostéo-cartilagineux.Déformations par hypertrophie du soutien ostéo-cartilagineux.Déformations nasales par déplacement du chevalet ostéo-cartilagineux.Correction du rhinophyma.\u2014 Chirurgie réparatrice du nez.\u2014 Rhinoplastie.\u2014 Chirurgie réparatrice fronto-orbi- taire.\u2014 Chirurgie correctrice des mâchoires.\u2014 Mâchoire inférieure.Bibliographie.\u2014 Chirurgie correctrice et réparatrice du pavillon de l\u2019oreille.\u2014 Traitement du bec-de-lièvre.Chirurgie correctrice et réparatrice du sein.Chirurgies plastiques des autres régions.Prothèse.\u2014 Table alphabétique.Sélections thérapeutiques, par P.LASSABLIÈRE, C.LASSA- BLIÈRE et N.LÉONARD.Publié dans la Collection des « Petits Précis».Un volume 12 X 16 de 370 pages.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI), France.L\u2019évolution incessante de la thérapeutique crée au médecin praticien des difficultés de plus en plus grandes. Mai 1952 Lavar MÉDICAL 721 En effet, l\u2019apparition des nouveaux antibiotiques, des nouvelles vitamines, des nouveaux œstrogènes de synthèse, etc ., les discussions que soulève leur mode d\u2019emploi, leurs avantages et, quelquefois, leurs accidents sont autant de problèmes qui bouleversent l\u2019art de prescrire.Les traités de thérapeutique si complets qu\u2019ils soient à leur apparition, et nous en avons pourtant d\u2019excellents, deviennent très vite insuffisants, car certains chapitres ne répondent plus à à des questions pourtant brûlantes d'actualité.Or, les éditions ne peuvent se reproduire à une cadence suffisante, étant donné les frais actuels d\u2019édition.Cependant, Jamais, dans les laboratoires comme dans les hôpitaux, on n\u2019a tant travaillé, et les nombreux articles qui paraissent dans nos revues médicales en France comme à l\u2019étranger témoignent des progrès prodigieux dont la thérapeutique s\u2019enrichit incessamment.Malheureusement, les médecins praticiens, aux prises avec les difficultés avec la clientèle, accaparés de plus en plus par le devoir professionnel, n\u2019ont pas le temps matériel de se procurer, ni de lire autant de revues, dont l\u2019intérêt ne leur échappe pas.C\u2019est donc pour le médecin praticien que nous avons pensé réunir chaque année, dans un petit volume, un choix, une sélection des articles les plus intéressants parus en France ou à l\u2019étranger, que nous avons résumés.Nous pensons ainsi réaliser pour lui une économie de temps et d'argent, en lui apportant sous une forme claire, précise, bien ordonnée, un véritable formulaire vraiment d\u2019actualité et répondant à toutes les questions du moment.L'ouvrage de petites dimensions, bien édité, peut être mis dans la poche.L\u2019ordre alphabétique adopté permet de le consulter rapidement.L\u2019invagination intestinale, par E.JUILLARD, chirurgien de l\u2019Hôpita! du district de Porrentruy (Suisse), ex-assistant du professeur T.Tuffier (Paris).Préface du docteur M.FÈvRE, professeur de clinique chirurgicale infantile, chirurgien de l\u2019Hôpital des enfants malades.(Ouvrage honoré du Prix de la Société suisse de gastro- entérologie 1950.) Un volume de 16 X 24 de 266 pages, avec 114 figures.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Mêde- cine, Paris (VI®), France.Cette monographie est une mise au point très complète du problème toujours actuel de l\u2019invagination intestinale qui met le praticien devant des responsabilités souvent des plus redoutables.Elle en étudie l\u2019historique, l\u2019anatomie et la physiologie pathologiques.le mécanisme, l\u2019évolution, l\u2019étiologie avec des remarques sur les néoplasmes de l\u2019intestin complétant ce dernier chapitre, le diagnostic, le pronostic, le traitement.Le diagnostic retiendra spécialement l\u2019attention de l\u2019étudiant en médecine et du praticien qui trouveront dans ce chapitre tous les élé- 722 Lava\u2026 MÉDICAL Mar 1952 ments utiles pour éviter des erreurs vites fatales, à la lumière d\u2019une statistique suisse personnelle de l\u2019auteur comportant 205 cas et d\u2019un nombre imposant d\u2019observations tirées de la littérature internationale.Le chirurgien et le radiologue tireront profit des nombreuses images pathognomoniques qu\u2019il y a intérêt à apprendre à interpréter.Des images de pseudo-invaginatiens montrent les erreurs possibles.Le chapitre traitant du traitement opératoire avec ses divers procédés et la réduction par lavement opaque avec ses succès et ses échecs \u2014 échec dans l\u2019invagination 1léo-iléale tout spécialement \u2014 faciliteront la tâche du praticien mis brutalement en présence de situations graves.« Tous ceux qui liront Je travail du docteur Juillard en retireront des enseignements pour le plus grand bien des malades.Une ceuvre aussi complète, aussi utile, mérite sa place parmi les livres du médecin, du radiologie et du chirurgien.» (Extrait de la préface du professeur èvre.Massage, par le docteur A.-L.PÉCUNIA.Publié dans la Collection des « Petits Précis».Un volume de 12 X 16 de 364 pages, avec 167 figures.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de- Médecine, Paris (VI), France.Ce petit précis plaira au lecteur par plusieurs points de vue, qui [ur prouveront son importance.En effet : \u2014 Il nous démontre, preuves à l'appui, que le massage est une science autant qu\u2019un art, et que cette science est déjà très avancée.\u2014 Il comporte une mise au point précise, la plus précise qui ait été publiée jusqu\u2019à ce jour, des indications et des techniques du massage ainsi que des rapports entre le corps médical et tous les masseurs et gymnastes.Enfin il est séduisant car, les matériaux ayant servi à ce travail étant très nombreux, on peut suivre le docteur Pécunia lorsqu\u2019il nous explique que le massage est une vraie thérapeutique au sens propre du mot : Une action qui guérit.Il à d\u2019ailleurs pris soin de nous dire que la guérison, la vraie, est parfois possible.Les exercices et manœuvres qui font passer du mouvement passif pur au mouvement actif intense marquent toutes les gradations possibles entre la maladie et la vraie bonne santé.Un ouvrage qui fera penser tous les médecins, que tous les auxiliaires médicaux doivent étudier et qui intéressera tous ceux qui ne veulent rien ignorer de la science médicale.La clarté du texte et les nombreuses illustrations font de ce petit précis l\u2019auxiliaire indispensable du masseur. Mai 1952 Lavar\u2026 MÉDiCaL 723 La voix et la parole.Études cliniques et thérapeutiques, par J.TARNEAUD, chef de travaux de phoniatrie à la Faculté de médecine de Paris, laryngologiste du Conservatoire national de musique, et M.SEEMAN, professeur de clinique phoniatrique à l\u2019université de Prague.Un volume 16 X 22 de 200 pages.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIE), France.Étant donné la fréquence des maladies de la voix et de la parole, le médecin est amené à s\u2019intéresser à leur description clinique et à savoir ce qu\u2019il peut entreprendre pour les soigner et les guérir.Les auteurs, grâce à leur expérience, ont mis au point maintes notions qui ont donné lieu trop longtemps à des hypothèses et à des conceptions surannées.Ils se sont attachés à exposer les divers traitements avec une précision et une foule de détails inégalés jusqu'alors.Ce livre, véritable manuel de thérapeutique, constitue donc un guide précieux dans la pratique courante.EXTRAIT DE LA TABLE DES MATIÈRES Introduction.\u2014 La sémiolegie de la voix.\u2014 Les dyslalies et leur traitement.\u2014 Les relations de la parole et de l\u2019audition.\u2014 Les rhino- phonies et leur traitement.\u2014 Le traumatisme laryngé d\u2019origine vocale.\u2014 La pathogénie et le traitement du bégaiement.\u2014 Le bredouillement.\u2014 Les règles de conduite du traitement des dysfonctions vocales.Les douleurs de l\u2019accouchement.Analgésie et anesthésie, par Henri VIGNES.Avec la collaboration de J.BONHOMME.Un volume de 224 pages, avec 23 figures.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®), France.L\u2019auteur a déjà publié de nombreux ouvrages sur teut le champ de la pratique et de la physiologie obstétricale, ouvrages auxquels sa compétence en la matière a assuré un large succès.H.Vignes étudie dans ce nouvel ouvrage les douleurs de l\u2019accouchement et les moyens d\u2019y remédier.On sait l\u2019importance de ce problème qui préoccupe de plus en plus les femmes de toutes les classes de la société.Dans les 70 premières pages sont fixées avec précision les données physiologiques et cliniques : il s\u2019agit d\u2019une mise au point du mécanisme de la douleur ; la douleur de l\u2019accouchement est en grande partie une douleur thalamique, mais le rôle du psychisme en l\u2019affaire est très important.La seconde partie \u2014 la plus importante \u2014 est consacrée à la thérapeutique de la douleur. 724 LavaL\u2026 MÉpicaL Mai 1952 Les médecins sont loin d\u2019être désarmés contre elle, mais : 1° il faut savoir choisir le médicament à employer : l\u2019auteur enumere en détail le riche arsenal thérapeutique que le médecin a à sa disposition, les médicaments classiques et les découvertes les plus récentes \u2014 par inhalation, intraveineuses, anesthésies locales.II y a lieu de distinguer entre les médicaments de la douleur proprement dite et les médicaments de l\u2019anxiété, et 1l convient aussi de choisir en fonction du tempérament du sujet, en fonction aussi de ce qu\u2019on se propose d\u2019obtenir ; 2° il faut aussi utiliser ce médicament au bon moment ; cette question a une grande importance : les divers moyens de soulagement dont dispose l\u2019accoucheur correspondent à divers états de la patiente ; ce n\u2019est pas la même drogue qui convient à toutes les étapes et à toutes les circonstances d\u2019un accouchement ; 3° 1l ne faut pas méconnaître les dangers possibles de l\u2019anesthésie pour la mère et pour l\u2019enfant : les médecins doivent faire comprendre aux futures accouchées que, si souvent les anesthésiques et analgésiques accélérent l\u2019accouchement en levant un spasme, dans d\u2019autres cas, ils arrêtent le travail.Il n\u2019est pas d\u2019insensibilisation sans un risque d\u2019affaiblir la contraction.En outre, du moment où l\u2019on s\u2019enfonce dans l\u2019anesthésie, on augmente les probabilités d\u2019application du forceps, avec les risques qu\u2019il représente pour l\u2019enfant.L'auteur insiste enfin sur le danger que certains anesthésiques font courir au fœtus, et il expose la notion récente des risques de l\u2019anoxie, de l\u2019apnée postnatale.Les derniers travaux donnent à penser qu\u2019elle est plus dangereuse pour l\u2019avenir de l\u2019enfant que ne l\u2019est le traumatisme obstétrical.Tout bien pesé, on peut beaucoup pour soulager les douleurs de l\u2019accouchement.Il suffit d\u2019employer les moyens appropriés suivant les lois de la sagesse et de ne pas s\u2019en tenir à un seul anesthésique, celui dont on a appris à se servir.En ce qui concerne les interventions, elles doivent toutes être faites sous anesthésie, autant par humanité que par souci du travail bien fait.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Les données physiologiques et cliniques.\u2014 La douleur de l\u2019accouchement : sa signification ; ses caractères, son siège, sa production et son cheminement ; ses rapports avec la contraction utérine ; les sensations douloureuses associées ; la part du psychisme ; son inégalité suivant les femmes ; peut-on soulager la douleur de l\u2019accouchement ?II.Thérapeutique de la douleur.\u2014 L\u2019arsenal thérapeutique.Le chloroforme.Les carbures d\u2019hydrogènes non saturés et leurs dérivés.Le carbure d\u2019hydrogène alicylique : le cyclopropane.Les éthers-oxydes et esthers halogénes.Le protoxyde d\u2019azote.Le chloral, le paraldéhyde.Le tibromoéthanol.Les barbituriques.Les bromures alcalins.La morphine, l\u2019héroïne.Le dolosal.Le sulfate de magnésium.L\u2019anti- Mai 1952 LavaL MEbicaL 725 pyrine et le pyramidon.Les alcaloïdes de la belladone et le chanvre indien.La papavérine.L\u2019association des opiacés et des solanées.La procaine (ou novocaine) intraveineuse.La rachianesthésie.L\u2019anesthésie locale.L\u2019anesthésie régionale.L\u2019anesthésie caudale continue.Les adjuvants de 'anesthésie obstétricale.III.Conclusion.Clinique thérapeutique gynécologique.(Troubles fonctionnels exceptés), par Gaston COTTE, professeur honoraire de clinique gynécologique à la Faculté de médecine de Lyon, et Jacques MATHIEU, ancien chef de clinique gynécologique des Hôpitaux de Lyon.Un volume de 306 pages.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI¢), France.On sait le succès qu\u2019ont rencontré les trois éditions de l\u2019étude du professeur Cotte consacrée aux «troubles fonctionnels de l\u2019appareil génital de la femme ».Dans cette nouvelle étude, qui vient complêter la première, ce sont les troubles organiques que les auteurs ont envisagés et dont 1ls ont voulu préciser la thérapeutique.Loin d\u2019opposer la gynécologie médicale, la gynécologie obstétricale et la chirurgie gynécologique, ils délimitent leurs domaines sans les dissocier.La gynécologie dispose des moyens thérapeutiques les plus divers : mais sans nier les progrès accomplis dans le traitement des inflammations génitales avec les antibiotiques tels que la pénicilline, la streptomycine et les sulfamides, avec l\u2019aide de l\u2019hormonothérapie et de la physiothérapie, les auteurs pensent que l\u2019heure n\u2019est pas encore venue où la thérapeutique gynécologique pourra se passer du secours de la chirurgie.Malgré l\u2019emploi préventif des antibiotiques dans les infections puerpérales et l\u2019infection gonococcique, le nombre des annexites à opérer reste toujours aussi grand.Incontestablement, les gynécologues sont mieux armés pour juguler les formes aiguës et pour diminuer les risques mortels de l\u2019infection, mais il n\u2019empêche qu\u2019il subsiste souvent des séquelles justiciables d\u2019une intervention pour rendre à la malade sa capacité de travail, mettre fin à des douleurs persistantes, ou essayer de remédier à son infécondité.Les auteurs indiquent parmi les procédés les plus fréquemment utilisés ceux qui ont leurs préférences : « Nous nous sommes bornés à dire ce que nous faisions, pourquoi nous le faisions, en nous efforçant de mettre en valeur les détails de technique qui permettent d\u2019obtenir un bon résultat en évitant les fautes involontaires qui pourraient le compromettre.» C\u2019est aux médecins et praticiens que l\u2019ouvrage est plus spécialement destiné.II vise à leur montrer les ressources multiples de la thérapeutique gynécologique, et à leur éviter de se laisser prendre aux mirages des méthodes de traitement qui n\u2019ont pas encore fait leurs preuves. 726 Lavar\u2026 MÉDICAL Mar 1952 Les deux ouvrages du professeur Cotte constituent donc une « thérapeutique gynécologique » complète et à jour, étude de base pour tout gynécologue et tout praticien.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Thérapeutique gynécologique générale.\u2014 Affectiens de la vulve.\u2014 Affections du vagin.\u2014 Déchirures du périnée et prolapsus génitaux.\u2014 Affection de l\u2019utérus.\u2014 Affection des annexes.\u2014 Complications septiques de l\u2019avortement et de l\u2019accouchement.\u2014 Grossesse extra-utérine et hémorragies intrapéritonéales d\u2019origine génitale.\u2014 Endométriose génitale.\u2014 Fistules génitales.\u2014 Incontinence des urines.Traitement des lassitudes, par le docteur Paul BERGOUIGNAN.Un volume 1n-8° carré (13 X 21) de 144 pages.Librairie Vigot Frères, éditeurs, 23, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI®), France.« \u2018Tout lasse ».Excuse facile et courante de l\u2019instance humaine ! Elle ne suffit pas à expliquer notre indifférence précoce pour nos environs, l\u2019adaptation docile à tant d\u2019ennuis non obligés et, surtout, l\u2019abandon st fréquent de ce que nous avons aimé.Sans ce funeste travers, combien meilleure serait l\u2019existence de chacun ! Dans une suite de « propos », l\u2019auteur soutient qu\u2019objets et gens les plus familiers demeurent vraiment inconnus au regard de tout ce qu\u2019il y reste de non connu.D\u2019après lui, le « savoir », issu du langage, nous détourne et nous empêche de « connaître », sans intermédiaire, comme on le fait dans la prime enfance, puis de moins en moins.Seul, l\u2019artiste vrai doit continuer l\u2019usage de cette connaissance objective.Aussi, la fréquentation des œuvres d\u2019art peut-elle réveiller le désir et rendre le pouvoir de connaître ce qui le mérite.Dans cet ouvrage, d\u2019autres moyens, plus simples et efficaces, en sont encore proposés, grâce auxquels on pourra ne pas cesser de connaître ce dont on refuse de « se lasser » ; ainsi ne seront négligées ou perdues aucune des joies que pour nous la vie tenait en réserve.TABLE DES MATIÈRES « Tout lasse » ?\u2014 Accoutumance.\u2014 Attrait du nouveau.\u2014 L\u2019ignoré.\u2014 Le perdu.\u2014 « Recouvrances ».\u2014 La vie meilleure.\u2014 L\u2019inconnu familier.\u2014 Savoir contre connaître.\u2014 L\u2019enfant et la connaissance.\u2014 L\u2019homme et le savoir.\u2014 Le beau.\u2014 L\u2019œuvre d\u2019art.\u2014 Vers la connaissance.\u2014 Vouleir connaître : \u2014 d\u2019un œil neuf, nos environs ; \u2014 le prochain ; \u2014 nos proches ; \u2014 nos intimes.\u2014 Rien ne lasse. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES XXII° Congrès l\u2019Association des médecins de langue française du Canada recevra plusieurs sommités médicales françaises La science, aujourd\u2019hui, n\u2019a pas de frontières.Les savants comptent les uns sur les autres et la production scientifique ne relève plus du seul travail indépendant de chercheurs isolés.Congrès, revues, sociétés scientifiques assurent une collaboration étroite entre les maîtres de l\u2019érudition expérimentale.Fortifiée par les relations personnelles qui s\u2019établissent entre les travailleurs des différents pays, la médecine se développe rapidement, d\u2019autant plus que les chirurgiens, les pathologistes, les gynécologues, les biologistes, les physiologistes, en un mot, les spécialistes, par une collaboration étroite et suivie, adoptent des méthodes éprouvées d\u2019observation et de notation.I! en résulte, on l\u2019a souvent affirmé, une communauté de procédés et de conceptions, un contrôle réciproque des travaux par les discussions des corps savants et les comptes-rendus critiques, une concentration rapide des résultats des recherches dans les périodiques spéciaux, une condensation des conclusions définitivement acquises sous la forme de recueils pleins de renseignements utiles et féconds.Les assises annuelles de l\u2019Association des médecins de langue française d\u2019Amérique fournissent précisément aux spécialistes canadiens l\u2019occasion de rencontrer des spécialistes de France et permettent aux médecins de langue française, qu\u2019ils soient du Canada ou des Etats-Unis, de renouveler leur bagage scientifique tout en faisant part aux médecins de France de letirs observations cliniques ou autres.Cette année, la France nous enverra le professeur Robert Courrier, du Collège de France.M.Courrier présidera la première séance d\u2019études, celle du mardi 23 septembre 1952, consacrée à la biologie des glandes surrénales.Cette séance d\u2019études est inscrite au programme de la Journée consacrée à la célébration du centenaire de la Faculté de médecine. 728 Lavar MÉDICAL Mai 1952 La séance solennelle d\u2019ouverture aura lieu le soir par le président de l\u2019Association, le docteur Emile Blain, le président du congrès, le docteur Jean-Baptiste Jobin, le doyen de la Faculté, le docteur Charles Vézina, présidant lui-même cette solennelle ouverture.Au cours de ces grandes assises scientifiques, outre le directeur du Collège de France, on entendra plusieurs autres savants français.Mentionnons, dans l\u2019ordre de leur participation, les professeurs Binet, Kourilsky, Bénard et Mouquin, de Paris, le professeur Hermann, de Lyon et Toronto, sera représenté par le docteur John Hamilton, pathologiste éminent.Pierre JoBIN Société canadienne d\u2019histoire de la médecine RAPPORT DES ACTIVITÉS DEPUIS SA FONDATION Après des pourparlers préliminaires, notre Société était offrcielle- ment fondée le 24 octobre 1950 et les premiers officiers élus furent les suivants : président d\u2019honneur : D' Charles Vézina président : D' Sylvio Leblond 1°\" vice-président : M.l\u2019abbé Arthur Maheux second vice-prés.: Dr Charles-Auguste Gauthier secrétaire : Dr Pierre Jobin assistant-secrétaire : DT Jean-Thomas Michaud La Société, qui date d\u2019un peu plus d\u2019un an, a déja été connue sous plusieurs noms : tout d\u2019abord, la Société d\u2019Histoire des sciences médicales au Canada.Puis, Société d\u2019histoire de la médecine et, enfin, Société canadienne d'histoire de la médecine.Son siège social est à Québec.Ses réunions sont mensuelles, se tiennent habituellement chez les Anciens de Laval et ses travaux paraissent dans le Laval médical.Depuis la réunion préliminaire, les membres se sont réunis régulièrement douze fois, jusqu\u2019à cette année : soit quatre séances en 1950 et huit en 1951.A ces différentes réunions, des travaux ont été présentés, soit : M.l\u2019abbé Arthur Maheux et M.Charles-Marie Boissonnault ont donné un plan de la Monographie de l\u2019histoire de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval ; M.l\u2019abbë Arthur Maheux a fait des commentaires sur 350 nouvelles fiches de médecins ayant pratiqué sous les régimes anglais ou français et dont les noms ne figurent pas dans Ahern ; M.Marius Barbeau a raconté quelques souvenirs personnels sur les Indiens du Canada, touchant certaines coutumes de pratique médicale ; Mai 1952 Lavar MÉDricAL 729 M.Antonio Drolet a fourni une bibliographie des ouvrages intéressant la médecine et faisant partie de la bibliothèque générale de l\u2019Université Laval ; le docteur Charles-Auguste Gauthier a parlé du Traitement de l\u2019insanité il y a cent ans ; M.Luc Lacoursière a traité des Arrêteurs de sang ; M.Charles-Marie Boissonnault, des médecins patriotes de 1837- 1838 ; le docteur Sylvio Leblond a fait la Biographie de James Douglas ; le docteur Emile Gaumond a parlé des Epidémies de petite vérole et de leur traitement, il v a deux cents ans ; enfin, M.Charles-Marie Boissonnault a fait la Biographie d\u2019Adam Mabane.Au cours des réunions, diverses questions ont été à l\u2019ordre du jour.C\u2019est ainsi qu\u2019on a décidé la fondation d\u2019un musée d\u2019histoire de Ia médecine.Son local est pour l\u2019instant à la Faculté de médecine où seront reçus tous les papiers ou objets pouvant intéresser l\u2019historien de la médecine.Dès ses débuts, la Société s\u2019est attachée un publiciste dans la personne de Monsieur Charles-Marie Boissonnault.Signalons que, de cinq membres qui assistaient à la première réunion, la Société a grandi et compte maintenant quarante membres, répartis comme suit : membres actifs : 27 membres correspondants : 13 ; canadiens : 8 français : 3 américains : 3 Le docteur Sylvio Leblond, président fondateur, ayant été appelé par ses nouvelles fonctions hors de Québec, le Bureau de direction s\u2019est reconstitué comme suit, ayant également à remplacer le docteur Pierre Jobin, secrétaire demissionnaire : président d\u2019bonneur : DT Charles Vézina président : Dr Charles-Auguste Gauthier vice-président : D' Emile Gaumond secrétaire : Dr Jean-Thomas Michaud assistant-secrétaire : DT Benoit Boucher Outre les officiers, les membres sont : correspondants : Messieurs : Albert Jobin Roméo Boucher Philippe Panneton Albert Lesage Louis-Félix Dubé Roma Amvot Laignel-Lavastine 730 Lavar MÉpicaL Mai 1952 Messieurs : Roger Dufresne Louis-Joseph Gobeil William Francis Georges Barraud Wicker Sheimer Gabriel Nadeau achfs : MM.les D's : Sylvio Leblond Pierre Jobin Rosaire Gingras Jean-Louis Bonenfant Henri Marcoux Richard Lessard Charles-Alfred Martin Willie Verge Henri Laurin Serge Donati Jacques Turcot Messieurs : l\u2019abbé Arthur Maheux Charles-Marie Boissonnault Antoine Roy Mer Félix-Antoine Savard Jean-Charles Bonenfant Luc Lacoursière Maurice Lebel Marius Barbeau Marcel Trudel Gaston Dulong Antonio Drolet Enfin, signalons que les travaux de Ja Société ont commencé de paraître dans le Laval médical où le matériel est actuellement en quantité suffisante pour assurer un débit constant à chaque numéro de cette revue.De toutes ces activités, 1l reste que la fondation de la Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine est venue à son heure puisqu\u2019elle a réussi à susciter autant de travaux et à réunir un groupe de fidèles.Jean-Thomas MicHAUD, M.D., secrétaire.Subvention à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Une subvention fédérale de plus de $63,600 est accordée à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, de Québec, afin de l\u2019aider à payer les modifications que cet hôpital a entreprises. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier INDICATIONS : ARTHRITISME Rhumatisme aigu, chronique Une bouteille par jour, soit : Goutte un verre à jeun, un verre à chaque Diabète arthritique repas et un verre le soir.VILNT CLIN EAU MINÉRALE ALCALINE NATURELLE \u2014 PROPRIÉTÉ DE L'ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES Gravelle urique et phosphatique Une bouteille par jour comme ci-dessus.Albuminurie des goutteux et des Une demi-bouteille par jour : soit : graveleux \u2026 Un verre à jeun.Cystites.\u2014 Néphrites Un verre une demi-heure avant ; le repas du midi.Artério-sclérose au début Un verre le soir e MÉFIEZ-VOUS DES IMITATIONS \u2014 PRESCRIVEZ « CELESTINS » Représentants exclusifs pour le Canada.HERDT & CHARTON, Inc.2027, avenue du College McGill, - Montréal, Canada.Laval Médical, Québec, mar 1952 - Vol.17 \u2014 No 5 \u2014 31 INDICATIONS Chaque comprimé contient : POSOLOGIE Maladies nerveuses, épilepsie névrose, 1 à 3 comprimés par jour.Boro-potassium tartrate.0.20 danse de Saint-Guy, convulsions.Mo- PRÉSENTATION Phénobarbital .0.05 dérateur de l\u2019éréthisme nerveux.Trai- Tube de 20 comprimés.tement préventif du mal de mer, du p Flacon de 100 et 500 comprimés.mal d\u2019auto, du mal d\u2019avion.~ Echantillon médical et documentation complète envoyés aux médecins sur demande.Préparé par les Laboratoires Mexyl, Genève, SUISSE.Représentants exclusifs pour le HERDT & CHARTON, INC.2027, avenue du Collège McGill Canada : Montréal.VIRALTONIC STIMULANT PHYSIOLOGIQUE POLYVITAMINE Dragées Elixir Indications : Déficiences nerveuses \u2014 Fatigue intellectuelle \u2014 Fatigue musculaire \u2014 Anémies \u2014 Convalescence PRÉPARÉ PAR LES LABORATOIRES JUNOD, GENÈVE, SUISSE.Vitamines et Minéraux : Posologie : Riboflavine.12 mgms.Représentants exclusifs au Canada Élixir : 1 à 2 cuillerées à thé avant les Thiamine HCL.40 mgms.repas, trois fois par jour.Niacimide.20202220000 400 mgms.Dragées : 23 , .gées : à 4 dragées par jour.Fer ammonium citrate.1 gramme HERDT & CHARTON, Phosphate de manganèse 4 décigrammes ; Présentation : Sulfate de strychnine es 2 mgms.Montréal 2 Sulfate de cuivre.traces Flacon 8 oz.Elixir ; bouteille de 20) Élixir aromatique q.s.100 c.c.dragées.32 \u2014 Laval Médical, Québec, mai 1952 \u2014 Vol.17 - No 5 Lau T4 5 Wa ye Mai 1952 Lavar MÉDICAL 731 C\u2019est la deuxième subvention que l\u2019on accorde à cet hôpital, qui est en train de réaliser un important programme de construction dans le but d\u2019augmenter le nombre de ses lits, d\u2019offrir les facilités médicales, chirurgicales et obstétricales les plus modernes, et d\u2019agrandir sa maison d\u2019infirmières.La subvention précédente dépassait 479,000.La dernière subvention aidera à défrayer le coût des modifications d\u2019un étage alin de fournir de l\u2019espace pour 46 nouveaux lits et une pouponnière de 53 moïses, ce qui portera à 500 et plus le nombre de lits de l\u2019Enfant-Jésus.Cet hôpital est un hôpital-école affilié à l\u2019université Laval et soigne plus de 10,000 malades par année, malades qui viennent non seulement de Québec et de la région, mais aussi des rives nord et sud du Saint-Laurent et même du Nouveau-Brunswick.Ce sont les Sœurs dominicaines de l\u2019Enfant-Jésus qui en ont la direction.Prix René Fortier M.le docteur de la Broquerie Fortier désire accorder un prix annuel aux étudiants de la Faculté de médecine, afin de perpétuer la mémoire de son père, le docteur René Fortier, ancien professeur de pédiatrie à la Faculté de médecine.Ce prix, d\u2019une valeur de $10.pourra être augmenté dans l\u2019avenir et donner lieu aussi à une fondation.Il sera attribué à l\u2019étudiant de 5° année qui aura conservé la meilleure note en pédiatrie, en totalisant les points obtenus dans cette matière aux examens de 3° et de 5° années.Société internationale d'histoire de la médecine Le XII[I® Congrès de la Société internationale d\u2019histoire de la médecine tiendra ses assises à Nice, Cannes et Monaco du 8 au 14 septembre prochain.Président, le professeur Guiart ; secrétaire, le docteur Curel ; directeur, Monsieur Jean-Paul Faure.Voici les principaux thèmes qui figureront à l\u2019ordre du jour : 1.Les Précurseurs ; 2.Les relations médicales entre l\u2019Occident et l\u2019Orient ; 3.De l\u2019empirisme à la médecine expérimentale dans le bassin méditerranéen ; (14) . 732 Lava\u2026 MÉDicAL Mai 1952 4 Le rayonnement des Ecoles de Salerne et de Montpellier (visite des médecins de Salerne et de Montpellier dans d\u2019autres pays - - venue des médecins étrangers à Salerne et à Montpellier.Influence de ces écoles sur l\u2019évolution de la médecine dans d\u2019autres écoles du pays et de l\u2019étranger) ; 5.L\u2019Iconographie médicale au XVI® siècle ; 6.Les efforts accomplis dans les différents pays en faveur de l\u2019enset- gnement de l\u2019Histoire de la médecine ; 7.Commission Jean Cantacuzène du folklore médical : les éléments préhistoriques dans le folklore médical.Les communications sont limitées à dix minutes et seront de préférence faites en français ; il y aura aussi de l\u2019anglais, de l\u2019espagnol et de l\u2019italien.Il faut envoyer son texte avant le Congrès au professeur F.-A.Sondervorst, secrétaire général de la Société à 124, avenue des Alliés, Louvain, Belgique.Réunion annuelle de l\u2019A.M.C.l'Association médicale canadienne a tenu sa réunion annuelle de sa division de Québec à North-Hatley, dans les Cantons de l\u2019Est, les 2 et 3 mai dernier.Le programme scientifique a comporté quatre séances complètes et intéressant non seulement les médecins d\u2019hôpitaux, mais aussi et surtout les praticiens.Congrès des aliénistes à Luxembourg Le congrès des médecins aliénistes et neurologistes de langue française du monde entier tiendra sa cinquantième session à Luxembourg, Luxembourg, du 21 au 27 juillet prochain.On y présentera les rapports suivants : PSYCHIATRIE : Les acquisitions de la psychiatrie par \"étude des jumeaux.Docteur Kammerer (Strasbourg).NEUROLOGIE : Les bémorragies méningées de l\u2019adulte \u2014 Nouvelles conceptions.Professeur Geraud (Toulouse) THÉRAPEUTIQUE : L\u2019assistance aux aliénés tuberculeux.Docteur Donnadieu (Chezal-Benoit) mi \u2014 ae \u2014_\u2014 \u2014 oasis erm - JL \u201c4e 700 5 - Of HW Mr 224 sain 1008 Fr T458 ES Fg, a : Bled PSN rex Er rer i SEER Bsa Be AB Ra ENR FEE Fret SB TE or Fs.rc TEE ST FO FE wid "]