Laval médical, 1 juin 1952, Juin

[" rrp atop = droll; aE 3 Ey \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014#FR7p\u201477_7p-\u2014-\u20147p-_-\u2014 a.\u2014 = ~ 4 Py LEE IE EAE \u2014_ E25 pers \u2018a SRST piesa ee ES cette peer id En iis Bet R ty eile RE oct EEE PE TE PE te oP tre EY A 4 -\u2014- \u2018 \"ee EX \u2014= {4 = Es \u2014\u2014\u2014 -\u2014 === \u2014Z= = \u2014 I AN ee \u2014 TT = me SPN mr = A | an i a =~ \\ ~\u2014\u2014 Z TN J) 4 7 ~ | = 7.= c [ \u2014 = Ee = rir! ee = \u2014 ù =\u2014 i= Ih = & BIBLIOTHEQVE = SAINT= SVLPICE.moves 2 we 2 de Fok ox dde de } | ; I La Lg b- 3g 5/ Vor, 17 \u2014 No 6 Québec, Juin 1952 LAVAL MÉDICAL HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC, DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.\u201cRÉMOTINIC\" Liquide N° 940 Chaque cuillerée à thé (5 cc.) contient: Le \u201cBémotinic\u201d liquide est Citrate de fer ammoniacal.200 mg.» .» A .ne re aration aromalisée a Vitamine Big ee 0001 00000000 05050 5 microg.u prep .Acide folique.0 mg.67 orange, non alcoolisée, et consti- Thiamine.\u2026.1.110200 1 mg.tue un toni ue san un our Riboflavine.1 mg.q 8 p Niacinamide.5 mg.les nourrissons, les convalescents pyridoxine.0 mg.33 et les vieillards.Il est également d-Panthénol.1 mg.67 ulilisé au cours de la puberté et Flacons de 4, 8 et 16 onces Dose conseillée.\u2014Enfants: une cuillerée à thé, trois fois par jour.Adultes: deux fois la dose enfants.AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE Biologistes et Pharmaciens + MONTRÉAL, CANADA 21h F823 de la grossesse.ee so ei se mois TE AB fin ei VITAMINE Br INJECTABLE Boîtes de 6 ampoules, 15 Jnicrogramumes par c.c.Vials 10 c.c., 30; mhictogédmimes par c.c.USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC 1338, Lagauchetiére est, MONTREAL LAVAL MÉDICAL VOL.17 N°6 JUIN 1952 COMMUNICATIONS CAS DE CHIRURGIE PLASTIQUE DU PIED Verrues plantaires et maladie de Ledderhose par .Amyot JOLICOEUR Hôpital des Anciens Combattants La chirurgie des tissus mous du pied a assez mauvaise presse, et pour cause.Ou bien l\u2019on nous dira qu\u2019il est un peu trivial de vous entretenir d\u2019un sujet comme celui de verrues plantaires .ou bien l\u2019on vous rappellera combien souvent toute intervention chirurgicale de ce genre est suivie d'infection ou de cicatrice douloureuse qui sont loin d\u2019améliorer la condition qu\u2019on essayait de corriger.Toute cicatrice douloureuse sur cet appareil qui doit supporter le poids du corps humain n\u2019est pas chose avantageuse en effet.Et pourtant ne se trouve-t-il pas des cas où 1l faut courir le risque d\u2019une opération ?Et n\u2019est-il pas moyen de rendre le risque de conséquence bénigne ?Voilà deux points que J'aimerais discuter avec vous, car Il ne s\u2019agit pas d\u2019un plaidoyer en faveur de la chirurgie comme seul traitement des cas de verrues plantaires ou de rétractions aponévrotiques, mais bien (5) 734 Lavar.MÉDICAL Juin 1952 d\u2019une présentation du problème que peuvent poser certaines lésions douloureuses du pied.Et pour commencer, voyons si, parfois, nous ne pouvons nous trouver comme forcés de courir le risque d\u2019intervenir chirurgicalement sur le pied x .pour une lésion qu\u2019on serait théoriquement porté à croire insignifiante.Prenons le cas de M.B., âgé de 38 ans.Le voici qui s\u2019amène en boitant et en se soutenant à l\u2019aide d\u2019une canne comme un grand estropié.Pourquoi?Pour de simples verrues plantaires aux deux pieds qui ont débuté en 1942.II fut traité par tous les moyens médicaux connus et par les diverses méthodes employées par les pédicures.Cela le soulageait pour quelque quinze jours au plus.A la fin, en 1944, 1l est libéré de l\u2019armée.En 1945, il est envoyé à l\u2019hôpital pour radiothérapie dont il subit 4 séances, une pour chaque verrue.En 1946, 1l subit un curetage chirurgical suivi de physiothérapie.On lui prescrit des barres transversales.Et aujourd\u2019hui vous le voyez tel qu\u2019il est avec ses verrues médianes et celles sous la tête des premiers métatarsiens.Il n\u2019a jamais été guéri et il se sent même pire que jamais.Le laissera-t-on ainsi à 38 ans, tel un impotent?Ne comprenez-vous pas l\u2019orthopédiste qui nous l\u2019envoie pour chirurgie plastique ?Vous le voyez, le problème des verrues ou callosités plantaires n\u2019est pas si trivial que cela parfois.Il est vrai que la plupart du temps, il ne s\u2019agira que de lésions en surface qui pourront être guéries par un traitement médical.Cela est vrai dans 80-90% des cas.Mais il y a bien 10, des cas où la lésion est profonde et atteint même la synoviale tend1- neuse et où elle récidivera constamment.Au point de vue didactique, 1l faut distinguer la verrue de la callosité plantaire.La première est sens- ble au moindre toucher et à son effilochage on parvient à un pomt où la peau prend une direction verticale.C\u2019est ce que les gens appellent la racine.C\u2019est un point dur qui est unique ou multiple dans les cas dit en mosaïque.Autour, il y a une zone de callosité dont les lignes longitudinales contournent le point sensible.On semble admettre que la verrue soit due à un virus avec, comme cause favorisante, un point d\u2019irritation qui peut être extérieur mais le plus souvent intérieur, c\u2019est-à-dire dans les tissus du pied.La callosité n\u2019est due qu\u2019à une pression exagérée à un Juin 1952 Lavar MÉDicaL 735 point venant de l\u2019extérieur.Comme facteurs collatéraux à de tels troubles, il y a évidemment les mauvaises chaussures d\u2019abord, et aussi les malformations du pied : telles qu\u2019un gros orteil trop court, une tête métatarsienne prédominante, une chute de l\u2019arche plantaire ou surtout de l\u2019arche métatarsien.Dans le but d\u2019étudier ce dernier facteur, nous sommes à essayer d\u2019établir une technique pour mettre en valeur cette arche métatarsienne en radiologie.Notre curiosité nous a poussé à consulter les 43 dossiers des vétérans du département qui furent classés comme porteurs de verrues plantaires ou callosités.De plus, nous leur avons écrit les invitant à venir nous voir ou à nous écrire.Nous en avons revu 19 personnellement et avons reçu 16 lettres de d\u2019autres.ll en reste donc 8 dont nous ne connaissons pas la condition à date, mais dont les dossiers peuvent cependant nous donner quelque idée.Et voici le tableau des résultats de cette étude.TaBLEAU | No Tate\u201d Apparels Radio: Chi- Total de cas médical pédiques thérapie rurgie 43 43 30 11 6 Bons résultats.9 17 1 4 31 Assez satisfaisants.\u2026.4 3 2 9 A réopérer.1111110 2 1 \u2014 3 Sur le tiers des cas étiquetés verrues plantaires, il semble qu\u2019il y en avait quinze qui n\u2019étaient probablement que des callosités plantaires : mais comme les traitements furent à peu près toujours les mêmes, nous \u2018 les confondrons donc dans le lot.Tous les cas furent vus par le dermatologiste ou par le podiatre et furent traités par onguents ou effilochage ; et il semble bien que ce fut suffisant pour une douzaine d\u2019entre eux.Trente portent ou portèrent des appareils orthopédiques et il y en a bien dix-sept qui semblent en 736 LavAL MÉDICAL Juin 1952 être satisfaits.Ce qui nous laisse avec une quinzaine de patients non améliorés.La-dessus, il y en a onze qui reçurent de la radiothérapie et de ces onze, 1l n\u2019y en a qu\u2019un qui déclare se porter mieux, et encore doit-il avoir recours à un support plantaire.Trois d\u2019entre eux sont restés avec des ulcérations chroniques qui exigèrent la chirurgie, et chacun admit avoir reçu plus d\u2019un traitement par les rayons.Les autres disent avoir été mieux, en moyenne, un an, après quoi leur mal leur a paru plus prononcé.Les six cas de chirurgie furent traités ainsi après résection large de la verrue : un par greffe pédiculée dont le résultat fut très bon ; un par résection du 2° orteil et emploi de la peau de cette dernière pour greffe pédiculée dont le résultat fut également très bon ; quatre par pédicule in situ produisant deux résultats très bons et deux satisfaisants.Cette étude vaut ce qu\u2019elle vaut : ce n\u2019est qu\u2019un préliminaire et nous avons l\u2019intention d\u2019y revenir dans un an ou deux.Il faut remarquer que ces patients ne vinrent à la radiothérapie et à la chirurgie qu\u2019en dernier essor.C\u2019étaient déjà des incurables.Comment procéder dans le traitement de ce mal?Ici, à l\u2019hôpital, les patients verront d\u2019abord soit le dermatologiste, soit l\u2019orthopédiste.Ce ne sera toujours qu\u2019après que ce dernier aura étudié la condition du pied du patient et lui aura donné l\u2019appareil voulu que nous le verrons pour toute chirurgie qu\u2019il pourrait conseiller.Soit que la verrue se sera montrée incurable et très douloureuse pour avoir progressé en profondeur jusqu\u2019à atteindre les tendons \u2014 soit que l\u2019épine irritative consistant en une tête métatarsienne faisant pression \u2014 soit enfin qu\u2019à la suite de maints traitements antérieurs il y ait ulcérations atones comme nous en avons vu 4 cas parmi nos patients.Comme traitement médical il y aura donc divers onguents dont la vaseline salycitée, l\u2019électrocoagulation, etc.; comme traitement orthopédique, la correction des chaussures, les barres métatarsiennes, les supports plantaires, etc.Ce n\u2019est donc qu\u2019après tout cela que nous en venons au traitement chirurgical : curetage, excision simple en ellipse, plastie. Juin 1952 Lava\u2026 MépicaL 737 Le curetage ou l\u2019incision elliptique feront souvent faillite pour négliger le point de pression ou pour n\u2019avoir pas enlevé largement et profondément toute la lésion.Pour réussir dans cette 2° condition, 1l faut recourir à la plastie afin de recouvrir complètement la plaie qui sera assez large de toute nécessité.On peut le faire par une greffe épidermique si la plaie n\u2019est ni trop grande ni trop profonde.Le mieux cependant sera une greffe pédiculée ou plus simplement un détournement de peau formant un épais pédicule local.Cela permet, en plus\u2019d\u2019une excision large de la plaie, un recouvrement coussiné des plus avantageux.Figure 1 Voici un cliché (fig.1) dont le dessin fera comprendre ces greffes pédiculées in situ.A gauche, méthode dite en S, A droite, celle plus fréquemment employée de glissement en demi cercle simple.Les méthodes d\u2019un tel détournement seront comprises par les figures 2 (A et B).La première s\u2019identifie avec la greffe dite de Barcowitch dont il faut que la courbe soit 5 fois plus longue que la longueur de la plaie à recouvrir.La méthode en S permet de diviser cette longueur de courbe en deux.Pendant un séjour d\u2019étude à Toronto, avec le docteur Stuart Gordon, jJ\u2019ai vu ces 738 Lava\u2026.MÉDICAL Juin 1952 méthodes employées trois fois avec bon résultat.Nous l\u2019avons employée quatre fois ici avec un très bon résultat et trois satisfaisants.Nous avons de plus employé la greffe pédiculée une fois avec très bon résultat.Figure 2 (B).Parfois cependant, il faudra attaquer la tête métatarsienne en cause.En enlever que la moitié peut suffire.Ou mieux encore, enlever l\u2019orteil.Selon la méthode de Pangman et Gurdin que nous avons vue dans Journal of Plastic and Reparative Surgery, juin 1950, dont les figures ci-dessus nous disent les détails. Juin 1952 LavarL MÉDiCAL 739 Il s\u2019agit comme d\u2019énucléer l\u2019orteil et d\u2019en garder la peau afin de nous permettre de recouvrir la plaie, due à l\u2019excision large de la verrue, par encore une espèce de pédicule in situ.Dans ce cas, d\u2019après les auteurs cités il ne serait pas nécessaire d\u2019enlever la tête métatarsienne qui remonterait d\u2019elle-même vers la face dorsale.En tout cas pour nous en assurer nous, nous avons coupé le tendon fléchisseur et nous avons ramené le tendon extenseur et l\u2019avons attaché sur la face dorsale de la tête métatarsienne.Nous avons en effet employé cette méthode une fois avec ce qui promet d\u2019être le résultat le plus prometteur.Il s\u2019agissait d\u2019un ulcére radiothérapique avec douleurs ajoutées à l\u2019orteil en question, ce qui nous parut suffisant pour tenter cette expérience.Voici le cas du patient en question : Monsieur F.C., 55 ans, a eu une verrue plantaire 1l y a 10 ans sous la tête du 3° métatarsien.Il fut traité longtemps chez le pédicure.En 1946, il eut une séance de radiothérapie et fut bien pour 7 mois.Puis, il dut retourner aux onguents.En 1948 et en 1949 nouvelles séances de radiothérapie avec amélioration pour 4 à 5 mois après la 2° séance.La dernière séance en 1949 cependant le laissa avec une douleur diffuse dans le pied et surtout dans le 3° orteil.Bien quelques mois, il retourna aux onguents qui, cette fois, produisirent un trou atone là où la verrue vient detomber.Ce pied devient assez douloureux pour l\u2019empêcher de dormir.Il fut admis 1ci le 4 juillet 1950 et fut gardé sous observation pendant deux mois.Le docteur Therrien avait fait le diagnostic d\u2019ulcère radio- thérapique et nous avait demandé d\u2019intervenir, ce que nous avons retardé de faire pour bien persuader le patient que la chirurgie restait sa seule chance de guérison.Nous l\u2019avons opéré le 22 septembre 1950 et la figure 3 montre l\u2019opération et le résultat après 10 jours.Ce dernier fut spectaculaire.Les douleurs de l\u2019orteil disparurent et trois semaines après le patient pouvait recommencer à marcher.Aujourd\u2019hui, il est très bien.Dickson, dans le Journal of Bone and Joint Surgery, de juillet 1948, conseille dans les cas rebelles l\u2019ablation de l\u2019orteil et de tout le métatarse par une large incision en V.Il présente une série de 25 cas avec succès. 740 Lavar MéÉpicarL Juin 1942 Nous voudrions vous présenter quatre autres patients dont nous avons guéri les verrues plantaires par la chirurgie plantaire.Un est des plus satisfaits alors que les trois autres, tout en se déclarant beaucoup mieux, ont encore cependant quelques notions d\u2019un pied qui n\u2019est pas ce qu\u2019il devrait être.Le premier est le sergent C, 30 ans.Histoire de verrue depuis 10 ans avec tous les traitements connus.Depuis 6 mois, était incapable de marcher lorsque nous l\u2019opérons le 3 février 1950.Guérison rapide (3 semaines) et permanente.La cicatrice parait à peine et le patient ne porte même plus aucun appareil.Le deuxième, le soldat P., 48 ans, souffrait de deux verrues, une sous la tête du 1°\" et l\u2019autre sous celle du 5° métatarsien, depuis 1941.Toujours la même thérapeutique.En 1949, envoyé pour radiothérapie qui lui est refusée par le radiothérapiste.Le patient en effet souffre aussi de trou- Juin 1952 LavarL MÉDicaAL 741 bles artériels.Nous décidons d\u2019intervenir le 12 octobre 1949.Nous réséquons deux bourses séreuses en plus des verrues et faisons une plastie en S.Le voici de beaucoup amélioré mais il doit cependant porter une bottine orthopédique et employer de temps à autre de la vaseline saly- cilée pour amollir la cicatrice sous le 5° orteil.Celle sous le 1°\" ne lui cause plus aucun trouble.Le soldat L., 24 ans, présente une histoire similaire et le résultat obtenu est certes satisfaisant, car la cicatrice est souple et sans douleur.Il porte une barre transversale, cependant, car il v aurait autrement une douleur profonde métatarsienne, à son dire.Le quatrième cas est plus compliqué.J.M.L., 25 ans, avait une verrue sous la 3° tète métatarsienne droite depuis 1944.En 1948, l\u2019orthopédiste qui le voit ici note en plus de la verrue, une attitude vicieuse du pied en supination exagérée et une accentuation de la voûte plantaire.Appareil orthopédique ordonné.Radiothérapie le 17 octobre 1948.En février 1949, nouvelle séance de radiothérapie.Le malade se plaignant plus que jamais, un curetage de la plaie est fait en avril 1949.En qctobre 1949, nouvelle cure chirurgicale, mais par une incision elliptique qui guérit mal après que les points furent enlevés et que les lèvres de la plaie se soient séparées et qu\u2019il y ait eu un certain degré d\u2019infection.Le 13 février 1950, nouvelle intervention par le résident en chirurgie qui emploie la méthode de plastie.La plaie semble guérir assez bien quoique lentement lorsque, un mois après, les lèvres de la plaie se séparent encore et qu\u2019il y a écoulement séreux.Des infiltrations lombaires sont prescrites, car le pied présente certains débuts de troubles trophiques : cyanose, œdème et causalgie.Le patient reçoit huit blocages à la novocaïne et aussi de la novocaïne intraveineuse (1 gm.par 500 c.c.de sérum physiologique) par trois fois.On ne saurait dire ici que l\u2019emploi de la novocaine fut avantageuse et cette question mériterait par elle-même toute une étude.Toujours est-il que la plaie est considérée guérie trois mois plus tard (19-5-50) mais avec une cicatrice dure et un pied douloureux et en flexion forcée.Le patient reçoit des massages et ionrsation.Deux mois plus tard, la plante du 742 Lavar MÉDICAL Juin 1952 pied manque toujours de souplesse et le patient se plaint de marcher avec difficulté.On note que le gros orteil est hyperfléchi de même que l\u2019arche et qu\u2019il y a deux grosses nodosités aponévrotiques plantaires.La radiographie est normale.Il s\u2019agit bel et bien d\u2019une rétraction aponévrotique avec nodosités chez un patient qui présente par ailleurs un début de Dupuytren de la main gauche.Le 4 août 1950, nous réséquons toute l\u2019aponévrose plantaire et le rapport anatomo-pathologique confirme l\u2019hyperplasie du tissu avec traînées de sclérose.Il s\u2019agissait donc d\u2019un cas aigu de maladie dite de Ledderhose.Ce cas nous servira donc de trait d\u2019union avec notre deuxième série de malades chez qui nous verrons s\u2019il peut y avoir indication d\u2019intervenir chirurgicalement.MALADIE DE LEDDERHOSE On connaît mieux la dénomination de maladie de Dupuytren qui en est une des aponévroses palmaires de la main et qui se rencontre plus fréquemment que la maladie dont il est ici question.La maladie de Ledderhose se manifeste, elle, à la face plantaire d\u2019un ou des deux pieds et son identité anatomo-pathologique avec la maladie de Dupuytren semble absolue.Les deux maladies sont souvent d\u2019ailleurs associées et leur seule différence, c\u2019est d\u2019avoir été décrite par des messieurs différents ; celle qui nous concerne l\u2019a été par Ledderhose en 1897.Pathologie : L\u2019aponévrose et ses extensions est attaquée surtout sur son bord externe par un processus d\u2019épaississement combiné avec des brides scléreuses transversales et la formation de nodules douloureux.La peau, qui reste indemne longtemps, finira par adhérer à l\u2019aponévrose et par se scléroser.Il y aura hyperflexion du gros orteil doublée parfois d\u2019arthrite de ce dernier.1.Ce serait un processus d\u2019inflammation chronique avec îlots de calcification. Juin 1952 Lavar MéÉpicar 743 2.Cependant Clay croit plutôt à une lésion néoplasique bénigne genre fibrome et mon patron à Toronto, le docteur S.Gordon opinait dans ce sens.3.Une troisième théorie veut que ce soit une dégénérescence fibroïde concomitante avec d\u2019autres maladies de dégénérescence.Étiologie : On parle d\u2019hérédité ; de traumatisme ; d\u2019infection ; de maladie de dégénérescences (dues au stress), telles que goutte, arthrite, déficience endocrinienne, diabète, lésions nerveuses, thrombose coronaire, etc, de troubles sympathiques.À propos de thrombose coronarienne il ne faut pas oublier le shoulder band syndrome qui serait un syndrôme résultant d\u2019une irritation sympathique.Kehl présenta une série de 6 cas où des Dupuytren étaient associés à une thrombose.Chnique : Il y a des formes aiguës qui sont rares et des formes chroniques.La forme aiguë se voit à la suite de traumatismes ou de fractures.Il y a gonflement, raideur, douleur, même rougeur.Le tout suivi plus tard d\u2019épaississement fibreux et d\u2019hyperflexion du pied.La forme chronique est insidieuse.Il y a durcissement, limitation des mouvements du gros orteil et nodosités douloureuses.Le pied se déformera un peu et la peau sera envahie en dernier essor.La douleur des nodules sera pire qu\u2019aux mains, ce qui se conçoit facilement.Traitement : Tous s\u2019accordent à dire chirurgical sauf dans les cas aigus ou il faut attendre que la période fibreuse se soit organisée.C\u2019est la résection totale de l\u2019aponévrose qui, seule, aura quelque valeur.La peau est ménagée et les greffes ne sont que rarement nécessaires.Dans 62 cas d\u2019opération de Dupuytren, S.G.ne fit que 11 greffes.Et de 4 cas d\u2019opération pour maladie de Ledderhose que nous connaissons (1 à Toronto 744 LavaL.MÉDICAL Juin 1952 et 3 ici que nous vous présenterons) un seul exigea une greffe épidermique à cause de nécrose de la peau de la grandeur d\u2019un 25 sous due à un hématome sousjacent.Technique : La préparation pré-opératoire est des plus minutieuses, on le comprend si on veut éviter un des deux grands embêtements de la chirurgie du pied, c\u2019est-à-dire l\u2019infection, qui sera suivie de cicatrisation lente, large, épaisse et scléreuse.Nous faisons laver les pieds au savon vert (on pourrait employer les nouveaux savons antiseptiques) et on leur fait des pansements à l\u2019alcool pour 48 heures.L'alcool assèche bien le pied et peut être utile aussi post-opérativement., Nous employons l\u2019anesthésie rachidienne qui peut à la fois agir sur le sympathique.Un tourniquet pneumatique est appliqué.Un tourniquet, pour permettre de travailler minutieusement sans difficulté afin de ne pas léser de nerfs ni de vaisseaux et pneumatique pour ne pas créer aucun dommage au niveau de la cuisse avec spasmes subséquents.Le tourniquet sera relâché après une heure et à la fin de l\u2019opération pour permettre une hémostase parfaite.Nous avons employé une incision semi-lunaire et parfois une incision longitudinale sur le bord interne du pied.Il semblerait que la première serait la meilleure et qu\u2019on pourrait la prolonger transversalement dans un repli plantaire de la peau sans lui nuire.Au niveau de la main d\u2019ailleurs il est admis que l\u2019incision transversale le long d\u2019un repli soit la seule qu\u2019on devrait employer.On résèque toute l\u2019aponévrose plantaire à partir de ses prolongements aux orteils jusqu\u2019à son insertion calcanéenne (voir figures 4 et 5).L\u2019hémostase se fait mieux à l\u2019électrocoagulation.On applique un pansement compressif après fermeture soignée de la peau par points séparés à la soie, alors que le tourniquet qui a été regonflé est encore en place.Ce pansement compressif peut comprendre du coton absorbant trempé dans de la vaseline liquide stérile et un crépe Velpeau (la marque Curity présente un bandage de meilleure élasticité).On laissera ce pansement deux semaines et on peut l\u2019imbiber d\u2019alcool. Juin 1952 LavarL MÉDICAL 745 Voici l\u2019histoire abrégée de trois cas que nous voulons vous présenter.Vous connaissez celle du premier.Nous l\u2019avons donc opéré de nouveau pour réséquer totalement l\u2019aponévrose plantaire.La guérison se fit de façon normale, sauf pour une attaque d\u2019appendicite aiguë pour laquelle 1l dut être de nouveau amené à la salle d\u2019opération.Le tout semble avoir agi de façon peu favorable sur son état général ; il est pâle, nerveux et fatigué.C\u2019est d\u2019ailleurs un léger anxieux de constitution et c\u2019est à se I % AL .; .om mr EX : = A A A S08 : ; .- Te \"A YI .4 ETN had Eu: .103 Figure 4.\u2014 Résection de l\u2019aponévrose plantaire.demander si cela n\u2019a pas Joué un role dans toute son histoire.Le sympathique pourrait-il être encore en cause?Son pied, en tout cas, est bien guéri mais il manque de souplesse et le patient prétend avoir de la difficulté à marcher.Il suit des traitements au département de physiothérapie.Notre deuxième patient est un homme de 63 ans avec une histoire plus chargée. 746 Lavar MEÉDicaAL Juin 1952 En 1919, 1l se faisait opérer pour la première fois à la main gauche pour un Dupuytren.Depuis, il a perdu les deux petits doigts et les 4° doigts sont en hyperflexion.Cela aurait pu très bien s\u2019arranger avec des greffes mais le patient insiste pour que Je m\u2019occupe de son pied d\u2019abord.I présente des douleurs au bras gauche et de l\u2019arthrite.Il a des indurations à la verge.Mais depuis 10 ans, ce qui le fait souffrir le plus, c\u2019est son pied gauche.Trois grosses nodosités douloureuses se présentent en effet le long du bord interne du pied.Sous la tête du 1\" méta- { bain .A MR orne rennes ie IR i ARIAS tee \u2014 a wt x Figure 5.\u2014 Aponévrose plantaire avec ses nodules après résection.tarsien il y a une grosse callosité douloureuse.Nous décidons de l\u2019opérer et faisons une longue incision longitudinale qui englobe de plus toute la callosité sous le gros orteil.Résection de toute l\u2019aponévrose et d\u2019une bourse sous la callosité.Les prolongements durs de l\u2019aponévrose aux 1°\", 2° et 3° orteils sont aussi réséqués.Fermeture à la soie pour la partie sous la tête métatarsienne.Plâtre.Le patient prétend qu\u2019on échappa quelque chose de pesant sur son plâtre le lendemain et qu\u2019il sentit une douleur.Deux jours plus tard sur son insistance nous enlevons le plâtre et trouvons un hématome avec sclérose de la peau.C\u2019est à lui que nous Juin 1952 LavaL\u2026 MÉDicaL 747 avons fait une petite greffe épidermique trois semaines après le résultat satisfaisant qu\u2019on peut observer.Notre troisième cas est le mieux réussi.M.N.est âgé de 50 ans et a aussi une histoire assez chargée.Arthrite, douleurs à l\u2019épaule et au bras droits.Opéré en 1943 pour Dupuytren de la main droite, 1l prit quatre mois à guérir.Il ressentit ses premières douleurs au pied gauche en 1941 et, en 1943, on lui aurait fait à ce niveau une opération quelconque dont on ne peut préciser la nature.Il présentait il y a 6 mois une induration palmaire du pied avec nodosités douloureuses et flexion exagérée du gros orteil enraidi.Il avait de la misère à marcher tant la douleur était prononcée.Nous l\u2019opérions le 21 décembre 1949 et vous le voyez au- Jourd\u2019hui absolument bien avec une cicatrice de très bonne qualité et un pied souple.Chez tous ces patients à qui nous faisons de la chirurgie sur le pied (de mème que nous le faisons avec ceux chez qui nous faisons de la chirurgie de la main), nous donnons des antibiotiques et de la novocaïne intraveineuse (1 gm.de novocaïne pure dans 500 c.c.de sérum physiologique donné à 30-40 gouttes à la minute).En plus de diminuer la douleur de façon notable, ce médicament facilite la circulation et prévient l\u2019ædème.Il est remarquable de constater comment la cicatrisation des plaies semble en bénéficier, sauf dans le cas de J.M.L., où il faut avouer que le médicament n\u2019a pas eu l\u2019influence heureuse qu\u2019on en attend habituellement.C\u2019est à retenir et à étudier.Cependant, l\u2019œdème étant la plus grande cause des gâchis opératoires que l\u2019on peut avoir au niveau des extrémités, il faut savoir ajouter l\u2019emploi de la novocaine au principe « d\u2019élever le membre » après l\u2019opération.En résumé, nous vous avons présenté quelques cas chez qui nous avons tenté de la chirurgie des tissus mous du pied avec quelque succès, grâce à ce qui nous semble être quelques principes assez récents apportés par la chirurgie plastique à la chirurgie en général. UN CAS DE FISTULE TRACHEO-ESOPHAGIENNE D\u2019ORIGINE CONGENITALE * par Francois ROY et Donat LAPOINTE de la Créche Saint-Vincent-de-Paul Les fistules congénitales trachéo-cesophagiennes, autrefois conside- rées comme des raretés, auraient, selon Sir Gray Turner, une incidence presque aussi grande que les malformations de la lèvre supérieure et du palais.Depuis cinq ans, nous avons opéré 150 enfants porteurs de bec- de-lièvre et un seul cas de fistule trachéo-æsophagienne.C\u2019est dire qu\u2019un très grand nombre de bébés, victimes des anomalies, meurent sans que le diagnostic en soit porté.Cependant, au cours de ces dernières années, dans les milieux où l\u2019attention des obstétriciens et des pédiatres est attirée sur la possibilité de ces vices de développement, le nombre de cas diagnostiqués a été assez élevé.Potts en rapporte 37 cas vus en quatre ans au Childrens\u2019 Memorial Hospital, et Bigger, 89 cas admis, en sept ans, au Boston Children\u2019s Hospital.Pour bien comprendre ces anomalies, il est nécessaire de faire un court rappel embryologique.À la fin du premier mois de la vie intra- * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 21 mars 1952. Juin 1952 Lavar MÉDicaL 749 utérine, le pharynx et l\u2019œsophage du fœtus forment, avec le larynx et la trachée, une espèce de tube dérivant du segment supérieur de la gouttière ventrale.Cette dernière formation se dédouble et amène la séparation de l\u2019æsophage d\u2019avec la trachée.On conçoit facilement que la moindre perturbation de ce processus peut avoir les effets les plus fâcheux.Les vices de développement qui se rencontrent à ce niveau, sont, par ordre de fréquence croissante, l\u2019absence partielle de l\u2019œsophage, la fistule œsophagotrachéale ou bronchique, l\u2019atrésie avec fistule du segment supérieur de l\u2019æsophage dans la trachée, l\u2019atrésie avec communication des deux segments de l\u2019æsophage dans la trachée, l\u2019atrésie avec communication du segment inférieur de l\u2019æsophage dans la trachée ou la bronche gauche.Les anomalies cardio-vasculaires, la sténose pylorique, Figure 1.l\u2019atrésie intestinale ou l\u2019imperforation de l\u2019anus, sont aussi fréquentes chez ces enfants.Il y a à peine dix ans, tous les enfants qui naissaient porteurs de malformations trachéo-cesophagiennes étaient abandonnés à leur triste sort.En 1938, Leven et Ladd sauvent, chacun, la vie d\u2019un enfant qui présentait une atrésie de l\u2019œsophage avec fistule de son segment inférieur dans la trachée en en ligaturant le bout distal et en en extériorisant, au cou, le bout proximal.Mais c\u2019est à Haight et à Towsley que revient l\u2019honneur d\u2019avoir, les premiers, réussi l\u2019anastomose termino-terminale de l\u2019æsophage dans le traitement de ces anomalies.Depuis ce temps, le nombre de ces interventions exécutées avec succès va toujours croissant.Potts sauve la vie à onze bébés, des vingt-neuf qu\u2019il lui a été donné d\u2019opérer.(6) 750 Lavar MéÉpicaL Juin 1952 Pour un esprit averti, le diagnostic est assez facile.Dès sa naissance, l\u2019enfant présente, à la bouche, d\u2019abondantes mucosités, des accès de toux, de cyanose et de suffocation.L\u2019ingestion de liquide provoque ces crises.L\u2019impossibilité d\u2019introduire un petit cathéter dans l\u2019estomac laisse tout de suite soupçonner l\u2019existence d\u2019une obstruction œsopha- gienne, La radiographie, après injection de deux centimètres cubes de lipiodol dans l\u2019æsophage, confirme le diagnostic, dans la plupart des cas.Dans l\u2019atrésie de l\u2019æsophage sans fistule trachéale, le segment supérieur se termine en cul-de-sac et 1l n\u2019y a pas d\u2019air dans l\u2019estomac et dans l\u2019intestin ; si le segment supérieur est en communication avec la trachée, les bronches s\u2019emplissent de lipiodol, mais l\u2019estomac et l\u2019intestin ne contiennent pas de gaz.Quand le segment inférieur s\u2019ouvre dans la trachée, il n\u2019y a pas d\u2019opacification des bronches, mais on voit sur les clichés une surdistension de l\u2019abdomen par de l\u2019air.Les fistules simples sont parfois difficiles à mettre en évidence et à localiser.Dans le traitement de ces malformations, les soins pré-opératoires sont aussi importants que l\u2019établissement d\u2019un diagnostic précoce.L\u2019opération doit être pratiquée, autant que possible, dans les deux jours qui suivent la naissance.Pendant ce temps, 1l faut aspirer fréquemment les mucosités du pharynx de l\u2019enfant, administrer des antibiotiques pour prévenir l\u2019infection pulmonaire, du sérum glucosé pour combattre la déshydratation et de l\u2019oxygène contre la cyanose.Sous anesthésie intratrachéale à l\u2019éther, on pratique une incision parascapulaire droite, on résèque la troisième ou quatrième côte, on pénètre dans le médiastin postérieur en refoulant la plèvre pariétale.Les extrémités des segments de l\u2019æsophage sont répérés, mobilisés et anastomosés, après avoir fermé les fistules qui peuvent exister.OBSERVATIONS Le 21 janvier 1951, est admis à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Jacques P., garçon de sept mois, envoyé par le docteur Donat Lapointe avec le diagnostic de fistule trachéo-œæsophagienne compliquée de broncho-pneumonie.L\u2019enfant présente une température à 105°F., un pouls incomptable, de la suffocation, de la cyanose et de la surdistension abdommale.Une Juin 1952 Lavar MEDICAL 751 gastrostomie d\u2019urgence est jugée nécessaire pour décomprimer son abdomen et permettre l\u2019alimentation.Sous anesthésie à l\u2019éther avec intubation trachéale et aspiration bronchique répétée (docteur Marcel Clavet), nous pratiquons l\u2019intervention.L\u2019estomac et tout l\u2019intestin sont surdistendus par de l\u2019air et des gaz.I! est nécessaire de les décomprimer par la ponction.Un tube est placé dans l\u2019estomac et la paroi abdominale, fermée.Nous constatons alors que de l\u2019air sort du tube de gastrostomie à chaque expiration, Figure 2.ce qui est une confirmation de notre diagnostic.L'alimentation est - aussitôt reprise par le tube de gastrostomie.Mais la toux incessante due à la bronchopneumonie amène bientôt une nouvelle distension de l\u2019estomac et de l\u2019intestin et nous oblige à laisser constamment ouvert le tube de gastrostomie pour en permettre l\u2019échappement de l\u2019air.Aussitôt que le permet l\u2019état de l\u2019enfant, nous essayons de localiser Ja fistule.Une radiographie, après fermeture du cardia par un ballon de caoutchouc et injection de lipiodol dans l\u2019œsophage, laisse entrevoir un petit trajet fistuleux à la partie haute de l\u2019æsophage et de la trachée. 752 Lavar Mepbicac Juin 1952 Le 13 février, une anesthésie intratrachéale à l\u2019éther est pratiquée, par le docteur F.Hudon et le docteur Paul Painchaud fait à l\u2019enfant une œsophagoscopie.L'augmentation de pression des gaz dans la trachée par compression du sac de l\u2019appareil anesthésique provoque, à volonté, un sifflement facilement perceptible dans l\u2019œsophagoscope.L\u2019inspection attentive de la paroi antérieure de l\u2019æsophage, au cours du retrait de l\u2019instrument, Figure 3.permet à l\u2019opérateur de voir apparaître quelques petites bulles gazeuses, à chaque compression du sac anesthésique, et de localiser ainsi le siège de la fistule à environ un pouce et demi à deux pouces des arythénoïdes ou, .I.44 , mieux, entre le quatrième et le cinquième anneau de la trachée.Le 17 février, sous anesthésie intratrachéale à l\u2019éther (docteur F.Hudon), nous procédons à la fermeture de la fistule en utilisant la voie cervicale. Juin 1952 Lavar MÉDICAL 753 Une incision sur le bord antérieur du sterno-cléidomastoïdien gauche est pratiquée.La trachée est disséquée sur ses deux côtés, en nous tenant bien à son contact, pour éviter la blessure des récurrents.Le récurrent droit peut être vu, mais pas le gauche qui n\u2019est cependant pas recherché.Au moyen de petits crochets, la trachée est attirée en avant et en haut, permettant ainsi une dissection facile de la fistule.Son diamètre est celui d\u2019une allumette et sa longueur est environ de trois millimètres.Après sa ligature a la sole, 'incision est fermée sans drainage.Les suites opératoires sont normales.L\u2019enfant peut, dés lors, s\u2019alimenter normalement et quitter l\u2019hôpital, le septième Jour après son opération.Nous avons voulu rapporter ce cas, non seulement pour l\u2019intérêt qu\u2019il présente en lui-même par sa manifestation plus ou moins tardive et les difficultés du diagnostic, mais encore pour nous permettre d\u2019insister sur la fréquence de ces malformations et sur l\u2019importance d\u2019un diagnostic précoce, si nous voulons sauver la vie de ces enfants. LE SYNDROME SPRUE * Présentation d\u2019un cas par Roger LESAGE assistant dans le Service de médecine Hôpital du Saint-Sacrement Le mot sprue vient, paraît-il, de spruw qui serait, en javanais, le nom donné au syndrome qui nous intéresse.Il existe beaucoup d\u2019inconnues dans ce syndrome.On l\u2019observe dans la maladie cœliaque, dans la stéatorrhée idiopathique de l\u2019adulte ou sprue non tropicale ou sprue nostras, et dans la sprue tropicale.Gee, dont Je nom est attaché à la maladie cæœliaque, mentionne, en 1888, qu\u2019il a rencontré une maladie semblable chez des adultes revenant des Indes et même chez des gens qui n\u2019avaient Jamais laissé la mère- patrie.Plusieurs auteurs racontent des cas isolés, par la suite, mais 1l faut attendre plus tard pour en voir apprécier la fréquence.L\u2019Index medicus classe la stéatorrhée idiopathique avec la maladie cœliaque.De même Bockus (2), dans son Traité de gastro-entérologie l\u2019assimile à la maladie cœliaque.Or Thaysen (9) notait, en 1929, qu\u2019il était généralement admis que la sprue tropicale et la sprue non tropicale sont une même maladie et il s\u2019attachait à démontrer que la maladie * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 21 mars 1952. Juin 1952 LavaL MEbpicaL 755 cœliaque et la sprue étaient encore une même maladie.D\u2019autres auteurs (5) ont voulu y voir partout la manifestation d\u2019un même agent pathogène encore non déterminé.Le premier cas signalé au Canada semble bien être celui qui a été rapporté en 1925 par Gordon (7), de McGill, chez un Écossais de quarante neuf ans qui avait vécu plusieurs années à Cuba.Il avait une diarrhée abondante, une anémie non précisée, des ulcérations de la bouche et une émaciation prononcée.Le diagnostic avait été basé sur l\u2019amélioration apportée par une diète d\u2019abord lactée, puis enrichie de bananes et, enfin, de fraises, celles-ci hors-saison.C\u2019est une maladie qui évolue par poussées ; la sprue tropicale peut être épidémique, l\u2019autre ne l\u2019est jamais ; on signale cependant l\u2019apparition de cas familiaux, ce qui est vrai aussi pour la maladie cœlraque (6).Le syndrome peut être secondaire à des affections connues, telles que la maladie de Whipple ou lipodystrophie intestinale, une fistule gastro- colique (6).La diarrhée est la grande coupable ; au début, les selles sont nombreuses mais elles s\u2019équilibrent autour de cinq selles par jour.Elles sont pâteuses, gris sale, dégageant une odeur rance ou fétide et leur réaction est acide.Quoique la sprue tropicale puisse donner aussi des selles Iiqui- des, la sprue non tropicale a moins de caractères classiques et les selles n\u2019orientent pas macroscopiquement vers le diagnostic, vu leurs caractères très variables ; elles peuvent être liquides ou semi-liquides (2).Leur poids peut aller jusqu\u2019à quatre livres, au maximum, au lieu de 300 grammes, normalement.Les selles sont impérieuses, mais sans ténesme, ni glaires, ni sang.Ce qui frappe, ensuite, c\u2019est le météorisme abdominal qui serait dû a la distension du gros intestin (10).Il existe un amaigrissement considérable.Le pannicule adipeux a disparu, les muscles sont flasques et atones et ces phénomènes s\u2019accompagnent de déshydratation ; le tout se produit rapidement, mais se corrige rapidement aussi, lors des rémissions (4, 10), cela s\u2019appliquant particulièrement à la sprue tropicale.Il y a alternance d\u2019anorexie et de boulimie.Des œdèmes apparaissent aux membres inférieurs ; 1l peut même y avoir ascite ; ce serait des œdèmes de carence.On signale de la stoma- 756 LavarL MegpicaL Juin 1952 tite, des aphtes ou plutôt des pseudo-aphtes (3) rendant la mastication difficile, de la glossite avec disparition des papilles, la langue devenant lisse, vernissée et étant même le siège d\u2019érosions.Les troubles de la bouche sont cependant moins fréquents et moins graves dans la sprue non tropicale.Il y a hyperpigmentation dans un tiers des cas (5).Il peut y avoir des douleurs osseuses.Les formes non tropicales, qui peuvent être particulièrement graves, peuvent s\u2019accompagner d\u2019une déperdition de calcium assez considérable pour conduire aux fractures spontanées et même à la tétanie.Le métabolisme basal est abaissé (9).Il y a absence d\u2019hyperlipémie consécutive à l\u2019absorption de graisses (6).Surviennent, parfois, de la dépression et de l\u2019irritabilité, rarement des psychoses.L\u2019anémie est une partie importante du tableau.Elle varie d\u2019un sujet à l\u2019autre, voire chez un même sujet (10).Dans les cas les plus typiques, elle est macrocytaire et hyperchrome avec anisocytose, poïkylo- cytose et polychromatophilie ; souvent, Il y a mégaloblastose médullaire et sanguine, faisant confondre la maladie avec l\u2019anémie de Biermer.L\u2019achylie existe parfois (10) mais Il n\u2019y aurait pas de neuro-anémie.La gastroscopie a montré parfois une gastrite atrophique en aires nacrées, comme dans la maladie de Biermer (3).Cette anémie peut être la cause de la mort (10).La maladie peut être légère, passer inaperçue même.En général, la sprue tropicale évolue vers une rémission prolongée, voire vers la guérison ; mais cette évolution est lente.La sprue non tropicale est particulièrement grave avec ses avitaminoses, ses fractures, sa tétanie et son anémie marquée ; elle ne semble pas vouloir guérir.L\u2019examen radiologique intestinal peut ne rien montrer et ce qu\u2019il montre parfois n\u2019est pas caractéristique.Les altérations siègent surtout sur les premiers segments.C\u2019est assez bien l\u2019image des troubles nutritionnels comme des allergies d\u2019ailleurs ; 1l y a disparition du relief intestinal et ce que les anglophones désignent sous le nom de « segmentation » (6) qui consiste en zones d\u2019hypotonicité et d\u2019hypertonicité alternant les unes avec les autres ; le baryum se distribue en flocons (4).Le transit est ralenti, dans la sprue confirmée, ce qui contraste avec le syndrome diarrhéique. Juin 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 757 Les selles contiennent des graisses en abondance, ce qu\u2019on peut mettre en évidence par le bilan des graisses ingérées et excrétées ; il s\u2019agit d\u2019un trouble d\u2019absorption, et non d\u2019un trouble de digestion, mis en évidence par le fait suivant : quoique des graisses neutres puissent être trouvées en grande quantité (2), en général, 1l s\u2019agit de graisses dédoublées consistant en acides gras ; l\u2019acidité fécale prévient la formation de savons ; ces acides gras, qui sont à longue chaîne (6), sont mal absorbés par l\u2019intestimn humain et rendent compte de l\u2019irritation intestinale et de sa conséquence, la diarrhée ; 1ls rendent compte aussi de l\u2019hypochlorydrie, car ils diminuent la motilité et la sécrétion gastrique.L'administration de calcrum peut faire cesser la diarrhée par saturation des acides gras.On rencontre aussi de grandes quantités de mucus et ce serait la cause de la segmentation radiologique (6).Ce mucus peut provenir d\u2019une absence de destruction ou d\u2019une hvperproduction, ce qui reste à être établi.L\u2019intestin peut être libre de toute lésion, alors que, dans d\u2019autres cas, les lésions sont intenses ; mais aucune n\u2019est typique.Les lésions macroscopiques rencontrées sont surtout de l\u2019atrophie et de la sclérose de la paroi intestinale à des degrés très variables.II peut y avoir hépatomégalie avec stéatose variable.Au microscope, on a vu des parois intestinales totalement envahies de cellules embryonnaires.La conséquence logique de la diarrhée est l\u2019avitaminose multiple ; en particulier, la vitamine À est mal absorbée ; il y a aussi avitaminose B ; le défaut d\u2019absorption de la vitamme C a été démontré.Le calcium est aussi mal absorbé ; il en résulte de l\u2019ostéoporose et de la tétanie, surtout dans Ja sprue non tropicale et dans la maladie cœliaque.La maladie est souvent confondue avec l\u2019anémie pernicieuse et avec une déficience pluriglandulaire inexpliquée.Le diagnostic à faire doit la distinguer de l\u2019insuffisance pancréatique, qui donne des graisses non dédoublées dans les selles ; les glucides peuvent y être digérés par des diastases intestinales ; l\u2019épreuve à la sécrétine montre une diminution de la sécrétion pancréatique et, plus particulièrement, une baisse du bicarbonate de soude dans le liquide recueilli dans le duodénum.L\u2019anamnèse nous renseignera, étant donné que l\u2019insuffisance pancréatique est très souvent consécutive à des attaques répétées de pancréatite aiguë ; plus 758 LavaL MEbpicaL Juin 1952 rarement, des calcifications peuvent être constatées sur les clichés radiologiques.Enfin, dans la sprue grave, les troubles gastro- intestmaux, l\u2019amaigrissement, l\u2019adynamie et l\u2019hypotension peuvent se confondre avec l\u2019insuffisance surrénale.On traite les malades par le repos absolu, dans les cas graves, les graisses étant enlevées du régime pour faire place aux protéines et au lait, aux œufs et aux fruits.Le changement de climat bénéficie à certains malades.La diarrhée peut être arrêtée temporairement par l\u2019administration de sulfamidés ou encore par du calcium, qui fixe les acides gras ; assez curieusement, le suc pancréatique et la pancréatine à hautes doses ont pu arrêter certaines sprues (2).Le traitement général peut être fait par le foie de veau, la vitamine B12 ou, plus commodément, par l\u2019acide folique.La cortisone a, comme 1l fallait s\u2019y attendre, été essayée ; les cas rapportés sont encore peu nombreux ; cependant, Adlersberg (1) a rapporté, dans Gastroenterology de décembre dernier, quelques cas ayant résisté au traitement conventionnel et qui, traités par la cortisone et l\u2019ACTH, ont montré une amélioration clinique accompagnée, semble-t-il, d\u2019une amélioration dans l\u2019absorption des lipides.Enfin, des vitamines doivent être employées.Notre malade raconte que, le 1°\" novembre 1950, elle commença à faire de la diarrhée ; elle avait, par Jour, une dizaine de selles liquides, non sanguinolentes.En décembre 1950, elle fait un avortement à cinq mois.Pendant son séjour à l\u2019hôpital, la diarrhée diminua pour reprendre à son retour chez elle.Elle est hospitalisée de nouveau, le 3 mars 1951, pour une diarrhée liquide persistante.Son appétit est conservé mais elle a maigri, son poids étant de quatre-vmgt-dix-sept livres, alors qu\u2019it était de cent vingt-trois livres, le 1°\" novembre, étant, à ce moment, enceinte depuis quatre mois.Depuis le 15 février, son ventre gonfle et elle vomit de temps à autre.Une aménorrhée persiste depuis son avortement.Les selles sont toujours liquides.Il n\u2019y a rien de particulier dans ses antécédents ni dans ses habitudes de vie.A l\u2019examen, il s\u2019agit d\u2019une jeune femme paraissant même beaucoup plus jeune que son âge réel de vingt-neuf ans, très pâle, présentant une éruption consistant en multiples traits Irnéaires siégeant surtout dans le dos, sur le ventre et aux membres inférieurs.Rouge, au début, l\u2019érup- Juin 1952 Lavar.MÉDICAL 759 tion a bruni mais est de teinte assez pâle.La langue est lisse, dépapillée, rougeâtre.La malade présente des troubles visuels ; le rapport ophtalmologique est le suivant : pâleur du segment temporal avec excavation physiologique légèrement agrandie ; baisse de la vision non corrigible par verres consécutive à une névrite probable.Le transit gastro-duodénal est normal ; le lavement baryté montre un dolichosigmoïde accentué avec rares segmentations du côlon descendant.La rectoscopie montre de légères lésions congestives généralisées avec aires blanchâtres ; la muqueuse est fragile et, à dix pouces, il y a une aire d\u2019aspect granité ; Il s\u2019agit de lésions 1rritatives chez une diarrhéique.Les selles ne contiennent pas de bacille de Koch, mais seulement du colibacille.Il n\u2019y a pas desang.Un premier examen montre du mucus sans quantité anormale de graisses.A un second examen, on trouve des selles Jaunes pâle, de consistance fluide, diarrhéiques, d\u2019odeur butyrique et à réaction fortement acide.Il y à une quantité anormalement élevée de graisses et la digestion des protides et des glucides est incomplète.Les cultures sont négatives.Les urines, la calcémie et la bilirubinémie sont normales.La lipémie est de 6.1 grammes par litre, la normalité se situant entre 8 et 12 grammes par litre.Le séro-diagnostic est négatif pour la typhoïde, les paratyphoïdes et la fièvre ondulante.Le nombre des globules rouges est normal de même que l\u2019hémoglobine, les plaquettes et la réticulocytose.Les globules blancs sont au nombre de 9,000 et 10,000, à deux examens successifs, et la formule différentielle est normale.Cependant, le volume corpusculaire moyen est de 115 microns cubes, la normalité étant entre 80 et 94, ce qui indique une macrocytose.Le myélogramme donne quelques érythroblastes de forte taille et ayant une morphologie voisine de celle du mégaloblaste.Cet état est compatible avec le fait que la malade ait pu présenter une anémie mégablastique ayant régressé sous l\u2019effet de la thérapeutique.La diarrhée de cette malade avait cessé temporairement par l\u2019administration d\u2019auréomycine ; elle avait aussi regu irréguliérement du foie 760 Lavar MépicaL Juin 1952 de veau, de la vitamine B12 et de l\u2019acide folique, car on avait cru avoir affaire à une anémie pernicieuse.Ici, sa diarrhée a cessé, dès l\u2019administration de sulfaguanidine, mais pour reprendre dès l\u2019arrêt de la médication ; le foie de veau en injections nous fit obtenir un arrêt de la diarrhée et la malade quitta l\u2019hôpital, améliorée, avec un régime d\u2019élimination des graisses et contenant des extraits de levure concentrés, des vitamines polyvalentes et elle reçut instruction de se faire injecter régulièrement du foie de veau.Elle en reçut pendant quelques mois ; elle reprit du poids et vit son état général s\u2019améliorer quelque peu ; cependant, s\u2019installa un rétrécissement marqué du champ visuel.Puis, 1l y eut suspension du foie de veau pendant quelque temps avec reprise de la diarrhée et apparition de tétanie, avec crises fréquentes, aussi fréquentes même que plusieurs fois par semaine.Cette tétanie n\u2019était pas influencée par l\u2019administration de calcium per os, mais seulement par voie intraveineuse.L\u2019acide folique fut essayé, mais les résultats étaient moins bons qu\u2019avec le foie de veau ; celui-ci fut donc repris.Actuellement, elle reçoit du foie de veau, une couple de fois la semaine, et 1l n\u2019y a pas de diarrhée ; elle a repris du poids et le rétrécissement du champ visuel a cessé d\u2019évoluer ; cependant, il lui faut encore du calcium par voie intraveineuse, deux fois par semaine, le calcium per os étant sans effet même à haute dose, ce qui a été essayé et lui donnait, d\u2019ailleurs, des troubles digestifs très ennuyeux.Ce cas nous inspire les remarques suivantes.Lorsque la malade mangeait peu, les selles étaient normales ; si on augmentait son alimentation, il passait dans les selles des graisses en quantité exagérée et des protides et des glucides insuffisamment digérés.Je crois qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une insuffisance digestive due à l\u2019accélération du transit à travers un intestin irrité et inflammé.Il est assez curieux que l\u2019auréomycine et la sulfaguanidine aient également l\u2019effet de faire cesser la diarrhée pendant le temps où on les administre ; peut-être la stérilisation intestinale était-elle la cause de cet arrêt momentané ?On sait que la flore intestinale se reconstitue tôt après l\u2019arrêt de la médication et, même, qu\u2019elle se reconstitue, malgré la médication si on la prolonge suffisamment. Juin 1952 Lavar MÉDicaL 761 Autre point à noter, c\u2019est que la diarrhée cessait à la suite de l\u2019administration de calcium intraveineux, ce qui laisse un doute sur les théories expliquant la cessation de la diarrhée par l\u2019admmistration de calcium per os.L'action antispasmodique du calcium est bien connue ; cependant, elle ne pourrait expliquer la diminution de la diarrhée, à la suite d\u2019ingestion de calcium qui, dans cette maladie, ne s\u2019absorbe pas ou, du moins, ne s\u2019absorbe pas suffisamment chez cette malade pour empêcher la tétanie.Notre malade a aussi présenté une pigmentation supposée être l\u2019apanage de la véritable sprue tropicale ; il faut croire qu\u2019elle peut arriver même au quarante-septième degré de latitude nord.II est a remarquer aussi que cette diarrhée s\u2019est établie durant une grossesse, plus précisément à quatre mois, et que, le mois suivant, il y eut avortement.RÉSUMÉ Nous avons, en vue de la présentation d\u2019un cas, fait une petite revue des connaissances actuelles sur le syndrome sprue en prenant pour acquis que la maladie cceliaque, les sprues tropicales et nostras, en font toute parties avec des différences qui ne s\u2019opposent pas.L\u2019intérêt de la présentation de notre cas est qu\u2019il n\u2019y en n\u2019a pas eu de rapporté devant cette Société ; nous avons souligné certains faits, à savoir l\u2019apparition, durant une grossesse, la mise en évidence d\u2019une insuffisance digestive, si on augmentait suffisamment l\u2019alimentation ; l\u2019arrêt temporaire de la diarrhée par l\u2019auréomycine ; sa diminution par le calcium intraveineux, alors qu\u2019il n\u2019était pas toléré par la bouche, et une pigmentation qui serait l\u2019apanage de la véritable sprue.SUMMARY In order to present the observation of a patient, we have reviewed rapidly the knowledge that we have to-day of the sprue syndrome, considering as an established fact that the cæliac disease, the tropical sprues and the so-called sprue nostras are a part of this syndrome, with some differences that are not opposing. 762 Lavar MÉDicaL Juin 1952 It 1s interesting to note that no such case has ever been presented before la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec.We have emphasized certain facts, namely the onset of the affection during a pregnancy, the discovery of a digestive insufficiency when the diet of the patient was sufficiently increased, the temporary checking of the diarrhœa by Aureomycin, the decrease of the diarrhoea by administration of intravenous calcium, the calcium being not tolerated when given by mouth, and a pigmentation which should belong to the real sprue.(H.M.) BIBLIOGRAPHIE 1.ADLESBERG, D., Cortisone and ACTH in sprue, Gastro-Enterology, 19 : 674, 1951.Bocxus, Textbook of gastro-enterology.CACHERA, R., Arch.mal.app.dig.nut., 38 : 688, 1949.DE Brun, R., Enc.médico-chirurgicale.mA IS DURANT, T.M., et ZiBoup, L.À., Sprue : À consideration of etiology, differential diagnosis and management, Med.Cli.N.Am., 1671 (novembre) 1949.6.Frazer, A.C., Fat metabolism and the sprue syndrome, Brit.Med.Journ., 2 : 769, 1949.7.Gorpon, À.H., Can.Med.Ass.J., 15 : 522, 1925.Honms, W.H.et STArr, P., J.A.M.A., 92 : 975 (23 mars), 1929.9.TuaysEN, Cæliac affection ; idiopathic steatorrheas, Lancet, 1 : 1086 (25 mai), 1929.10.THAYSEN, Arch.mal.app.dig., 24 : 1934.So REVUE GÉNÉRALE TRAITEMENT DES VEINES VARIQUEUSES ! par Louis-A.FRENETTE Hôtel-Dieu de Québec PLAN .INTRODUCTION .ÉTIOLOGIE A.VEINES VARIQUEUSES ESSENTIELLES ; faiblesse congénitale.B.VEINES VARIQUEUSES SYMPTOMATIQUES ; obstruction veineuse.PATHLOGIE Cinq changements histopathologiques.ANATOMIE Vaisseaux veineux des membres inférieurs, vaisseaux profonds et superficiels.A.VEINES COMMUNICANTES DE LA JAMBE ; B.VEINES COMMUNICANTES DE LA CUISSE ; C.ANATOMIE DE LA « FOSSA OVALIS », .PHYSIOLOGIE Quatre facteurs de la circulation veineuse aux membres inférieurs.PHYSIOPATHOLOGIE Quatre changements dans la physiologie normale.1.Reçu pour publication en septembre 1949. 764 Lavar MÉDICAL Juin 1952 .SYMPTOMATOLOGIE Symptômes variés selon le degré de nervosité des patients.y ë p ~l 8.CLASSIFICATION Trois variétés.9.EXAMEN DU MALADE A.QUESTIONNAIRE ; B.EXAMEN PHYSIQUE ; C.ÉPREUVES DE DIAGNOSTIC.10.TRAITEMENT {.CONSERVATEUR ; Il.PAR INJECTIONS SCLÉROSANTES ; III.CHIRURGICAL : Ligature simple \u2014 multiple ; Ligature et injection rétrograde ; Ligature et stripping.11.CONCLUSION INTRODUCTION Reconnues comme un état pathologique par Hippocrate, environ cinq cents ans avant Jésus-Christ, les veines variqueuses continuent toujours d\u2019être un problème médical très important.En effet, bien que les statistiques concernant leur fréquence soient en désaccord, 1l est reconnu qu\u2019au moms 10 pour cent de la population en sont plus ou moins atteints.Cette affection présente un problème important, non seulement en raison de sa grande fréquence, mais aussi parce que ses complications restreignent sérieusement l\u2019activité de ceux qui en souffrent, tout en leur imposant de nombreuses souffrances.À toutes fins pratiques, notre étude sur les veines variqueuses se limite aux veines dilatées et tortueuses, que l\u2019on rencontre à la partie inférieure de l\u2019abdomen et aux membres inférieurs.Une littérature imposante couvre le sujet, depuis 1920 surtout.En étudiant cette littérature, on est surpris de constater une grande divergence d\u2019opinions à propos des changements de circulation, de la classification des cas et des modes de traitements.Il semble bien qu\u2019en aucune autre branche de la chirurgie on ait oscillé aussi manifestement entre deux traitements : le traitement par des injections ou le traitement chirurgical.Cette divergence d\u2019opinions est probablement due au fait que plusieurs facteurs fondamentaux concernant l\u2019anatomie, la physiologie, la physiopathologie et la pathogénie de cette question n\u2019ont pas encore été complètement compris.C\u2019est donc avec inquiétude Juin 1952 Lavar MÉDicaL 765 que le jeune chirurgien abordera les principes du traitement des veines variqueuses.Dans la circonstance, il est peut-être à propos de faire une revue de la question des veines variqueuses, depuis l\u2019étiologie jusqu\u2019aux modes de traitement, tout en prêtant une attention particulière à l\u2019anatomie, à la physiologie, à la physiopathologie, à la pathogénie, à la symptomatologie et aux différentes épreuves de diagnostic.ÉTIOLOGIE La première étape de l\u2019étude étiologique des veines variqueuses consiste à les diviser en deux grandes catégories, à savoir : les veines variqueuses essentielles et symptomatiques.Les veines variqueuses essentielles surviennent spontanément, tandis que les veines variqueuses svmptomatiques sont secondaires à une obstruction veineuse, soit par obstacle mécanique dans la lumière du vaisseau, soit par pression sur celui-ci.A.VEINES VARIQUEUSES ESSENTIELLES Les opinions actuelles sont d\u2019accord pour les attribuer à une faiblesse héréditaire de la structure veineuse.Cette faiblesse héréditaire intéresse la paroi veineuse et, à un degré moindre, les valvules, de sorte que les veines n\u2019ont pas assez de force pour résister aux augmentations de pression intra-abdominale causées par la toux ou par la contraction des muscles abdominaux.Cette faiblesse de la paroi vasculaire devient évidente aussi avec l\u2019âge, l\u2019amaigrissement progressif et les maladies atrophiques de la peau, car il v a, alors, une perte de tonus de la peau .et des tissus sous-cutanés et ceux-ci ne supportent plus la paroi veineuse.Luke, en 1940, émettait l\u2019idée qu\u2019il se produit, durant les derniers mois de la vie fœtale, une dégénérescence des valvules veineuses et que ce processus de dégénérescence se continuerait au cours du passage de l\u2019enfance à l\u2019âge adulte.Ainsi, les veines variqueuses posséderaient moins de valvules et celles-ci seraient beaucoup moins résistantes.Cela semble très vraisemblable, si on considère le fait qu\u2019un grand (7) 766 Lavar MÉDicar Juin 1952 nombre de varices commencent entre les âges de vingt et trente ans.L\u2019orthostatisme Joue aussi un rôle important dans la production des varices, chez les personnes qui présentent cette diathèse.En effet, les vernes variqueuses sont rarement rencontrées aux membres supérieurs et chez les quadrupèdes (Kasinski, 1926) ; de plus, les personnes les plus affectées sont surtout celles dont le travail se fait en position debout.| Mahorner a donné le nom d\u2019asthénie du mésoderme à cette faiblesse héréditaire des vaisseaux et il a noté l\u2019association fréquente des veines variqueuses des membres inférieurs avec les varices hémorrhoïdaires et la varicocèle.Smith et Larson (1943) ont mis en évidence le caractère familial de cette tendance aux veines variqueuses parce qu\u2019ils ont mis en évidence une histoire de famille particulièrement chargée dans 43 pour cent des cas en étudiant une série de 491 patients.Théorie sur l\u2019étologie des veines variqueuses essentielles : Se basant sur l\u2019hypothèse que les veines variqueuses peuvent se développer à la puberté, au cours de la grossesse et à la ménopause, Sicard, en 1929, attribua une origine hormonale à la production de cet état pathologique.Cependant, l\u2019époque de la puberté correspond à la période de croissance ; de nombreux changements peuvent expliquer le développement des veines variqueuses durant la grossesse, et la ménopause correspond au début de la période de sénilité et d\u2019atrophie des tissus.Cette théorie endocrinienne est donc peu vraisemblable, et d\u2019ailleurs, elle ne compte que très peu d\u2019adeptes.L\u2019infection a aussi été considérée dans l\u2019étiologie des varices essentielles.Suivant cette théorie, 1l se produirait des lésions infectieuses sur les valvules, ce qui serait de nature à les rendre faibles et insuffisantes.Cette conception est sans doute due au fait que les veines variqueuses apparaissent, assez souvent, à la suite de maladies infectieuses, telles que la typhoïde et la pneumonie.Toutefois, il faut réaliser que ces velnes variqueuses ne sont pas essentielles mais symptomatiques, puisqu\u2019elles arrivent habituellement à la suite d\u2019une thrombophlebite, laquelle est une complication de la typhoïde et de la pneumonie. Juin 1952 Lavar.MÉDicarL SI = \u201c+ B.VEINES VARIQUEUSES SYMPTOMATIQUES Ce sont celles qui se produisent dans la partie distale d\u2019une veine obstruée, c\u2019est-à-dire, celles qui sont consécutives à une obstruction veineuse.Thrombophlébite.La thrombophlébite ilio-fémorale est une cause fréquente des veines variqueuses symptomatiques.En effet, au cours de la thrombophlébite 1lio-fémorale, la circulation veineuse profonde est obstruée et le sang doit effectuer son retour par la circulation superficielle, c\u2019est-à-dire, par la saphène mterne et la saphène externe, lesquelles se dilatent par compensation.Après une période indéterminée, la veine ilio-fémorale peut redevenir perméable, grâce à une organisation du thrombus, mais elle ne permettra jamais une circulation de retour efficace, parce que ses valvules ont été détruites ; c\u2019est ce qui a été prouvé par Edwards et Edwards.La circulation superficielle contmuera donc de compenser pour la déficience de la circulation profonde et les vaisseaux superficiels deviendront de plus en plus dilatés.Grossesse.C\u2019est un fait reconnu depuis longtemps que les veines variqueuses surviennent fréquemment durant la grossesse et, plus spécialement, au cours des derniers mois de celle-ci.Cette association est expliquée de trois façons, à savoir : 1° par la pression exercée par l\u2019utérus distendu sur les veines 1liïaques externes et les illaques primitives ; 2° par l\u2019augmentation de la tension intra-abdommale ; 3° parce que l\u2019accroissement de volume du flot sanguin passant de la veine 1liaque interne dans la veine iliaque primitive crée une difficulté au passage du sang de la veine iliaque externe dans la veine iliaque primitive.Il semble donc que la théorie mécanique du développement des veines variqueuses durant la grossesse est beaucoup plus plausible que la théorie endocrinienne.Tumeurs abdominales.Les tumeurs abdominales, l\u2019ascite et l\u2019anévrisme abdominal sont aussi une cause fréquente des veines variqueuses.Ils agissent en exerçant une pression sur les veines iliaques primitives et sur la veine cave inférieure.L\u2019étendue et la rapidité du développement des veines variqueuses, à la suite d\u2019obstruction veineuse, varient grandement d\u2019un sujet à l\u2019autre.Dans certains cas de thrombophlébite importante avec peu de recana- lisation, les veines variqueuses sont à peu près inexistantes, tandis qu\u2019elles 768 LavaL MEbicaL Juin 1952 peuvent être très marquées à la suite d\u2019une thrombophlébite peu grave.Par conséquent, on a raison de penser que ceux qui font des veines variqueuses à la suite d\u2019une thrombophlébite sont également porteurs d\u2019une faiblesse héréditaire des parois veineuses.Cette conception est d\u2019ailleurs confirmée par le fait que les patients qui présentent des veines variqueuses dans un membre, à la suite d\u2019une thrombophlébite, voient, plus tard, des veines variqueuses essentielles apparaître au membre opposé.Larson et Smith, en 1943, entreprirent d\u2019étudier l\u2019étiologie des veines variqueuses chez 491 patients et en vinrent aux chiffres suivants : | augmentation de pression abdominale.38, b) Veines variqueuses symptomatiques { thrombophlébite antérieure.22200 11¢¢ maladie prolongée.8% Fréquence.Les veines variqueuses sont très répandues dans toute la population et Meisen est d\u2019avis qu\u2019elles se rencontrent dans la proportion de 10 à 17 pour cent.La variante entre les différentes statistiques est sans doute due au fait que les veines variqueuses sont plus fréquentes dans les villes industrielles, car le facteur d\u2019orthostatisme est alors plus fréquent.De Takats donne une fréquence de 10 pour cent chez mille jeunes employés d\u2019usine et suggère qu\u2019un examen de la population en général donnerait un pourcentage encore plus élevé.Age.Les veines variqueuses se rencontrent à tous les âges de la vie.McPheeters et Anderson donnent les statistiques suivantes : 1 pour cent des patients ont entre dix et vingt ans ; 18.1 pour cent, entre vingt et trente ans ; 27.5 pour cent, entre trente et quarante ans ; 24.7 pour cent, entre quarante et cinquante ans ; 16.7 pour cent, entre cinquante et soixante ans ; 10.8 pour cent, entre soixante et soixante-dix ans et 1.1 pour cent ont soixante-dix à quatre-vingts ans.Cependant, Luke est d\u2019avis que la majorité des veines variqueuses surviennent entre vingt et trente Juin 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 769 ans et Bernsten vient appuyer cette opinion en disant que 75 pour cent des patients qu\u2019il a observés étaient âgés de moins de trente ans.Sexe.Les statistiques de Bernsten montrent une répartition à peu près égale chez les deux sexes, tandis que 68 pour cent des malades de Larson et Smith étaient des femmes.Oschsner et Mahorner (1937) ont observé 247 femmes et 38 hommes ; Hawkes et Hewson (1940) ont trouvé des varices chez 441 femmes et 159 hommes.Il semble donc y avoir une prépondérance de la maladie chez la femme.Veines.La formation des varices se voit surtout à la saphène interne et à ses tributaires, soit 93 pour cent des cas, et aussi à la saphène externe, dans seulement 7 pour cent des cas.Membres.Steubner (1930) avait noté que le membre inférieur droit était probablement plus souvent atteint que le membre opposé ; toutefois, Mahorner et Ochsner (1939) ont constaté une égale fréquence aux deux membres.Harkins et Schug (1940) ont opéré bilatéralement dans 60 pour cent des cas, tandis que Hawkes et Hewson (1940) ont rencontré des veines variqueuses bilatérales chez 440 patients sur un total de 600, soit un pourcentage de 76 pour cent.Conclusion.Ces quelques faits et théories ont tendance à démontrer qu\u2019il y a encore beaucoup de recherches à faire avant de pouvoir en arriver à des notions bien précises sur l\u2019étiologie de cette maladie.RÉSUMÉ ( augmentation de la tension abdominale, | i .orthostatisme, Varices essentielles : amaigrissement progressif.faiblesse congénitale | Co | vieillissement, l maladies atrophiques de la peau.tumeur abdominale, Varices symptomatiques : thrombophlébite, | obstruction veineuse | grossesse, acite. 770 LavaL MEbicaL Juin 1952 PATHOLOGIE Un fait important dans la pathologie des veines variqueuses, c\u2019est l\u2019augmentation de la tension veineuse.En présence d\u2019une augmentation de tension veineuse de longue durée, la première réaction de la paroi de la veine est d\u2019accroître son épaisseur.L'examen histologique permet de constater que l\u2019épaississement de la paroi intéresse toutes les couches, mais surtout l\u2019intima et la media.L\u2019intima est épaisse et contient du tissu collagène.On rencontre aussi une media augmentée d\u2019épaisseur, à cause d\u2019une abondance de tissu collagène et d\u2019une infiltration de travées fibreuses entre ses fibres musculaires et élastiques.Cet épaississement fibreux affecte surtout les veines de moyen calibre et les grosses veines et diminue de beaucoup l\u2019élasticité de leurs parois.L\u2019augmentation de la tension agit de façon différente sur les veines de petit calibre,c\u2019est-à-dire, sur celles qui sont superficielles et sur celles qui sont associées à l\u2019atrophie sénile.Elle amincit alors leurs parais, ce qui fait qu\u2019elles deviennent dilatées, allongées et tortueuses.La grande croissance du tissu collagène dans la paroi des grosses veines rend cette paroi très résistante et, alors, les valves vemeuses sont la première formation anatomique à céder sous la poussée d\u2019une forte et constante tension.Au début, la valvule devient aplatie à son point d\u2019insertion sur la paroi de la veine et, par la suite, la commissure valvulaire s\u2019élargit graduellement pour en arriver à l\u2019éversion et l\u2019atrophie, c\u2019est-à- dire, à l\u2019insuffisance des valvules.Conséquemment, une fois que les valvules sont devenues insuffisantes, la dilatation veineuse aura tendance à augmenter de façon progressive.En présence de ces constatations, Edwards et Edwards (1937) en ont conclu que la pathogénie des veines variqueuses résultait d\u2019un manque de proportion entre la tension veineuse, la résistance de la paroi et la résistance des valvules.Résumé : Les changements anatomopathologiques des veines variqueuses sont au nombre de cinq : 1° Dilatation avec augmentation du diamètre de la lumière ver- neuse ; Juin 1952 Lavar MÉDicaL 771 2° Elongation et tortuosité ; 3° Perte de l\u2019élasticité par augmentation du tissu collagéne ; 4° Variations dans l\u2019épaisseur de la paroi ; 5° Insuffisance et atrophie des valvules.ANATOMIE Le sang des membres inférieurs retourne à la veine cave inférieure par le système veineux profond et par le système veineux superficiel.Le système veineux profond siège en profondeur, entouré par les muscles, tandis que le système veineux superficiel est situé en périphérie et est mal protégé par le tissu cellulaire sous-cutané.Ces deux systèmes sont reliés par de nombreuses veines communicantes.VEINES PROFONDES : Les veines profondes, à l\u2019exception du tronc veineux tiblo-péronier, de la veine poplitée et de la veine fémorale, sont au nombre de deux pour chaque artère.Elles portent le nom de l\u2019artère qu\u2019elles accompagnent et les deux veines satellites d\u2019une même artère sont reliées par de nombreuses anastomoses transversales.Situées en profondeur et bien protégées par les tissus aponévrotiques et musculaires, les veines profondes résistent aux changements de tension veineuse et ne deviennent Jamais variqueuses.VEINES SUPERFICIELLES : Les veines superficielles forment dans le tissu cellulaire sous-cutané du pied un réseau dont le sang se déverse dans deux troncs collecteurs : les veines saphènes interne et externe.Le réseau veineux superficiel siège sur la face dorsale du pied et ses larges mailles se réunissent pour former une arcade veineuse convexe en avant.Cette arcade vemneuse superficielle croise la région métatarsienne et se continue, à ses extrémités, par les veines marginales interne et externe.L\u2019arcade veineuse dorsale reçoit le sang du réseau superficiel dorsal et aussi le sang du réseau veineux plantaire par l\u2019anastomose des veines interdigitales avec les veines dorsales des orteils. 772 Lava, MÉDicaL Juin 1952 ARCADE VEINEUSE DORSALE SUPERFICIELLE : Les deux veines marginales de l\u2019arcade veineuse dorsale superficielle s\u2019étendent, d\u2019avant en arrière, jusqu\u2019à l\u2019extrémité inférieure de la jambe où elles deviennent les saphènes interne et externe.La veine saphène interne fait suite à la veine marginale interne et passe en avant de la malléole interne ; la veine saphène externe continue la veine marginale externe et passe en arrière de la malléole externe.Figure 1.\u2014 Veines et nerfs superficiels de la jambe et du pied.Traité d\u2019anatomie, de Rouvière, tome III, figure 317.VEINE SAPHÈNE INTERNE : De la malléole interne, la veine saphène interne monte verticalement sur la face interne de la jambe, en regard du tibia, puis contourne, en Juin 1952 Lavar MÉDicaL 773 arrière, le condyle interne du fémur.Arrivée à la cuisse, elle suit un tra- Jet parallèle à celui du muscle couturier et se jette dans la veine fémorale, à quatre centimètres au-dessous de l\u2019arcade crurale.Habituellement, la veine saphène interne décrit, à son extrémité supérieure, une courbe à concavité inférieure : la crosse de la saphène, aussi appelée fossa ovalis.C\u2019est à ce niveau qu\u2019elle reçoit ses principales collatérales : les veines Ne.fous du ar cod.taémats | os J y ; 7 rural Fy i i i Ha: = : A 5 7 4 - - tours gi.thin rma Fs wae suf Figure 2.\u2014 Région inguino-crurale, plan superficiel.Traité d\u2019anatomie, de Rouvière, tome II, figure 337.honteuses externes, la veine sous-cutanée abdominale, la veine circonflexe iliaque superficielle et les veines saphènes accessoires interne et externe.VEINE SAPHÈNE EXTERNE : La veine saphène externe, aussi appelée courte saphène, contourne, en premier lieu, le bord postérieur de la malléole externe et gagne la ligne 774 Lavar MEbpicaL Juin 1952 médiane par un trajet oblique en haut et en dedans.Sus-aponévrotique jusqu\u2019à la partie moyenne de la jambe, elle traverse l\u2019aponévrose super- ficrelle et monte verticalement vers le genou dans un canal fibreux formé par le dédoublement de cette aponévrose.Elle termine son parcours au niveau de l\u2019interligne articulaire, alors qu\u2019elle s\u2019abouche à la face postérieure de la veine poplitée en décrivant une courbe à concavité inférieure, la crosse de la saphène externe.Figure 3.\u2014 Région poplitée, plan superficiel et loge postérieure ou superficielle du creux poplité.Traité d\u2019anatomie, de Rouvière, tome II.La veine saphène externe présente presque toujours une anastomose avec la veine saphène interne: Cette branche anastomotique se détache de la saphène externe au niveau du creux poplité, contourne obliquement, d\u2019arrière en avant et de bas en haut, la face interne de la cuisse et s\u2019ouvre dans la saphène interne à une distance variable de l\u2019extrémité supérieure de cette dernière.Cette branche anastomotique peut aussi se jeter dans la veine saphène accessoire Interne ou se confondre avec elle. Juin 1952 LavarL MEbpicaL 775 A.VEINES COMMUNICANTES DE LA JAMBE La circulation superficielle est reliée directement a la circulation profonde par une série de veines communicantes, lesquelles permettent le passage du sang de la périphérie vers la profondeur.La première description des veines communicantes de la jambe fut donnée, en 1803, par von Loder, un anatomiste russe.Renny (1901) et Meison (1932) reproduisirent les graphiques de von Loder, sans toutefois les compléter.Alors, c\u2019est à Linton (1938) que revient le mérite d\u2019avoir mis cette question véritablement au point.Pour les besoins de la description, les veines communicantes ont été divisées en trois groupes portant le nom des vaisseaux veineux profonds : tibial postérieur, tibial antérieur et péronéen.1.Groupe tibral postérieur : a) Cette série de veines se rencontre surtout à la partie interne de la jambe.Naissant habituellement en deux paires au tiers supérieur de la Jambe de l\u2019une ou l\u2019autre des veines tibiales postérieures, elles cheminent, vers le dehors, le long du septum intermusculaire entre le fléchisseur commun des orteils et le muscle soléaire.Sur leurs parcours, elles donnent des branches qui, d\u2019une part, perforent le muscle soléaire près de son insertion tibiale et, d\u2019autre part, s\u2019anastomosent avec la saphène interne.b) Au tiers moyen de la jambe, on rencontre aussi deux paires de communicantes qui naissent de la veine tibiale postérieure.Leur trajet est identique à ceux du tiers supérieur, sans toutefois passer à travers les fibres du soléaire, puisqu\u2019elles naissent plus bas que l\u2019insertion tibiale de ce muscle.c) Au tiers inférieur, les veines communicantes de ce groupe naissent de la tibiale postérieure, à l\u2019extrémité inférieure de la malléole interne.Elles passent à travers l\u2019aponévrose profonde postérieure et viennent se joindre à la saphène interne, en avant de la crête du tibia.2.Groupe tibial antérieur : Ces veines communiquent avec la saphène interne et la saphène externe, mais surtout avec la première.On les rencontre sur les faces 776 Lava\u2026 MÉDicaL Juin 1952 antéro-interne, antérieure et antéro-externe d\u2019où leur division en trois sous-groupes : a) Sous-groupe antéro-interne.Il consiste en trois ou quatre paires de petites veines au tiers moyen de la jambe.Ces petites veines tra- Fal Typel Superticial medal fernorul (W) femoral vein Figure 4.\u2014 Stanton Sherman.Annals of Surgery, vol.120 (1944).versent l\u2019aponévrose interosseuse, cheminent le long du bord interne du tibia et, en association avec son périoste, perforent l\u2019aponévrose profonde antérieure juste sur la face antéro-interne du tibia pour se jeter dans la veine saphéne interne. Juin 1952 Lavar MÉDICAL 777 b) Sous-groupe antérieur, c\u2019est-à-dire, médian.ll est formé par une association de petites veines semblables à celles du groupe antéro- interne, mais avec la différence qu\u2019elles perforent l\u2019aponévrose antérieure le long du bord externe du tibia.Ce groupe est rarement affecté par l\u2019augmentation de la tension veineuse.c) Sous-groupe antéro-externe.On compte, Ici, environ cing ou six communicantes de diamètre peu marqué.À la partie supérieure de la jambe, une ou deux de ces veines passent au travers des muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils pour arriver, à la périphérie, un peu en bas de la téte du péroné.Au tiers moyen de la jambe, une autre série de veines passent entre l\u2019extenseur commun et le long péronier latéral, tandis que quelques veines tout à fait distales passent entre l\u2019extenseur commun des orteils et l\u2019extenseur propre du gros orteil juste au niveau du ligament annulaire du tarse.Ces veines s\u2019anastomosent avec les veines de l\u2019arcade dorsale superficielle et peuvent être tributaires de la saphène interne ou de la saphène externe.3.Groupe péronéen : Six ou sept veines naissant de la veine péronière forment ce groupe et relient cette veine profonde à la veine saphène externe.Les plus élevées émergent entre le long péronier et le soléaire, à environ deux centimètres plus bas que la tête du péroné ; les plus basses, entre le long péronier latéral et le fléchisseur propre au gros orteil.Nota bene : Au niveau de la jambe, les veines communicantes sont très nombreuses, mais très petites.B.VEINES COMMUNICANTES DE LA CUISSE Les nombreux échecs du traitement chirurgical et le manque de précision des diverses épreuves pour localiser les veines communicantes de la cuisse ont conduit Sherman (1944) à entreprendre une étude spéciale de l\u2019anatomie de ces vaisseaux.Cent cinquante dissections sur le cadavre et sept cent cinquante dissections chirurgicales [ui permirent de faire des découvertes intéressantes dont voici les plus importantes. 778 Lavar.MÉDicAL Juin 1952 La localisation et le nombre des tributaires de la veine saphène mterne, à la partie supérieure de la cuisse, présentent de nombreuses variations.Cependant, certaines généralisations sont possibles, telles l\u2019abouchement constant de la saphène interne dans la veine fémorale SP SES SOI Figure 5.\u2014 Stanton Sherman.Annals of Surgery, vol.120 (1944).à la région inguinale et la présence des veines honteuses superficielles externes, la sous-cutanée abdominale, la circonflexe 1liaque superficielle et les saphènes accessoires externe et médiane.La veine saphène interne et les veines communicantes présentent, elles aussi, au niveau Juin 1952 Lava\u2026.MÉDICAL 779 de la cuisse, quelques rapports généraux avec la veine fémorale, de sorte qu\u2019on distingue un arrangement général et trois variations de celui-ci.FA ya ~ .54 circum bet pp { ANY Superfo! ager ; 28 TN, À deep fascia 32 \u2014 | 4 \\ ; YO = b iB A \" \u2018 Bsper wad kad Ff 2 | fora JW 1~ ¢ 4 À } * H 6 = + a : Sarre c + 7 rR > , * on : td 4 , \\ ve LEER BR VET Zu 18 - : hatus addes top mangas ~~ Sut: an tor bat vit Figure 6.\u2014 Stanton Sherman.Annals of Surgery, vol.120 (1944).a) Subdivisions de la veine saphène interne : Disposition générale, ou Type I.La disposition embryologique comprend la division de la veine saphène interne en deux tronçons 780 Lavar MéDicacL Juin 1952 à la partie supérieure de la cuisse.Le tronçon principal (B) est habituellement plus gros, plus profond, plus interne, que le tronçon accessoire (A), c\u2019est-à-dire, la veine saphène accessoire externe.A la partie supérieure de la cuisse, les deux tronçons (A et B) sont sus-aponévroti- ques, mais, à un niveau variable, (C) un prolongement (BI) du tronc principal (B) traverse l\u2019aponévrose profonde et chemine profondément, Pig A Typed ! L 75 pecfhcus : \\ f ; Bepagmstrac | \\ à \\ # + Sea est rca pe = \u201c_ Supartcad pudendal ren M- ciment des ma [Se va Lena vaut RATA = - i & NL x à rhc! mm *- A ee soticml mage! » - 25 10% 28.nn.À Supertenl mmr 26 - Ts of deep tastes 4 .S x 22 - TE 1s : A pie Fars rug vers 20 - \u2019 $ i +; Be: = \\ 18 7 , fs 4 ; i % a 12 Fogel * tastus acc a ; = % Soy (TERED 4.: 4 \u2018a .: 5% pe, 2 1% 1 b» fes = A ; 4% \\ 1 - 5 a § : = 2 7d 1 | Cabhart ER at a EE > + j j marheraue eus Ya be sut Î ; est ©?1 3 ! + + .in Figure 7.-\u2014 Stanton Sherman.Annals of Sugery, vol.120 (1944).tandis que le tronçon (A) demeure sus-aponévrotique sur tout son parcours.Après avoir cheminé en dessous de l\u2019aponévrose profonde sur une distance d\u2019environ cinq à six centimètres, le tronc profond (B!) se divise à un point (D) en deux branches.La branche (BH!) continue de cheminer distalement entre les feuillets de l\u2019aponévrose profonde, mais la branche (B!) redevient sus-aponévrotique. Juin 1952 Lavar MÉDicaL 781 Type II.Il diffère de la disposition générale par l\u2019absence de la veine accessoire (A), c\u2019est-à-dire, la saphène accessoire externe.Type III.Ici la veine accessoire (A) ne s\u2019abouche pas dans la veine saphène interne à la fossa ovalis, mais à un point (C) juste en haut de l\u2019endroit où le tronc principal (B) donne un prolongement sous-aponé- vrotique (B f).Type IV.Ce type ressemble à la disposition générale I, si ce n\u2019est qu\u2019il n\u2019y a pas de branche anastomotique au point (C) entre le tronc accessoire (A) et le tronc principal (B).b) Veine communicante du canal Hunter « Mid-Hunter » : Au cours des observations faites sur la saphène interne et ses subdivisions, Sherman a noté une tributaire constante (M-H) de la veine fémorale.Cette branche tributaire (M-H) reçoit le sang des muscles sartorius (SM), c\u2019est-à-dire, couturier et gracilis (GM), c\u2019est-à-dire, droit interne, puis elle traverse l\u2019aponévrose profonde pour devenir superficielle par rapport à la veine fémorale et apparaître aux téguments à un point vriable, de 16 à 22 centimètres plus haut que la rotule.La grande importance de cette veine (MH) vient du fait qu\u2019au moins une de ses subdivisions communique de façon constante avec le tronçon (B!) de la saphène interne, au tiers moyen de la cuisse.Cette veine communicante (MH) joint la veine fémorale vers le centre du canal de Hunter, d\u2019où son nom de veine communicante de Mid-Hunter (figure 2).Cette veine est considérée comme très constante, car on l\u2019a observée au cours de 56 dissections consécutives sur le cadavre.Une branche tributaire de la veine Mid-Hunter est celle qui reçoit le sang du muscle sartorius, c\u2019est-à-dire, la veine subsartoriale (SS).Après un court trajet, cette veine se termine, le plus souvent, dans le muscle sartorius (figure 2), mais, dans un nombre assez considérable de dissections, on a noté qu\u2019elle continuait à cheminer vers le bas, de manière à venir se Joindre à un point (R) avec la veine (PP\"!), une branche du plexus géniculaire.Cette veine (SS) donne une communicante (K) avec les tronçons (B!) ou (BH) de la veine saphène interne ; c\u2019est ce qui la rend si importante.(8) 782 Lavar MÉDiCAaL Juin 1952 c) Plexus géniculaire : Le sang de la partie supéro-interne de la jambe, tant en surface qu\u2019en profondeur, se déverse dans une branche tributaire (PPT!) du tronçon (B!) de la saphène interne, cette veine tributaire (PPT) se dirige vers le haut en cheminant entre les muscles sartorius et gracilis et passe en dessous de l\u2019a- M Fig V B A+ nh Hunter canal perforator vein(E) - + Mid-Hunter canal : cm \u2014 plexus(H MH) 1 y Subsartomal ' ver S59 Ÿ & & ÿ A 4 ~~ À te Kg : Creare ian \u2018 pe run 1 Superficial | ayer ot deep - \u2014- fasc a Figure 8.\u2014 Stanton Sherman.Annals of Surgery, vol.120 (1944).ponévrose profonde, à la partie inférieure du genou.Elle s\u2019anastomose ensuite avec les veines inférieure (PH!) et supérieure (PT) du plexus géni- culaire, juste en bas de l\u2019anneau du grand adducteur, c\u2019est-à-dire, commu- munication avec la veine fémorale.De plus, la veine (PP!) possède souvent une communication avec la tributaire (T) de la veine saphène Juin 1952 LavAa\u2026.MÉDICAL 783 externe (figure 4).Continuant son trajet, la veine (PP!) devient la veine géniculaire supérieure (P) qui traverse l\u2019aponévrose du grand adducteur et s\u2019abouche avec la veine fémorale, juste en haut de l\u2019anneau du grand adducteur.Se joignant souvent avec la branche profonde (B!!) par des collatérales (K), elle est de très grande importance.Les dissections anatomiques de Sherman mettent donc en lumière sept principaux points : 1° la découverte d\u2019une disposition générale de la veine saphène interne et de ses collatérales avec quatre variétés anatomiques ; 2° le fait que le tronçon principal (B) de la saphène interne perfore l\u2019aponévrose profonde au lieu de demeurer toujours sus-aponévrotique ; 3° l\u2019existence d\u2019une tributaire constante de la veine fémorale (MH) qui s\u2019anastomose avec la saphène interne sur le parcours sous-aponévro- tique de celle-ci ; 4° la constance du plexus geniculaire ; 5° la veine subsartoriale (SS) fait occasionnellement communiquer la veine Mid-Hunter (MH) avec le plexus géniculaire ; 6° les veines communicantes de la face interne de la cuisse ne sont jamais plus nombreuses que six et leur moyenne de fréquence est de 1.94 ; 7° les veines communicantes naissent presque toutes de la jonction saphéno-fémorale, de la veine Mid-Hunter, du plexus géniculaire et de la veine subsartoriale.C.ANATOMIE DE LA « FOSSA OVALIS ) Au cours d\u2019une étude sur les récidives postchirurgicales, Stalker et Heyerdale (1940) en sont venus à la conclusion que les nombreuses variations anatomiques de la fossa ovalis étaient la principale cause des échecs chirurgicaux.Il convient donc de connaître non seulement la disposition habituelle des veines tributaires de la saphène interne, à ce niveau, mais aussi leurs multiples variations.a) Anatomie normale : La veine saphène interne s\u2019abouche à la veine fémorale, à environ quatre centimètres en bas de l\u2019arcade.en décrivant une courbe à conca- 784 LAavaL MÉDICAL Juin 1952 vité inférieure, la fossa ovalis.Dans la grande majorité des cas, les veines collatérales, honteuses externes superficielles, sous-cutanée-abdomi- nale, circonflexe iliaque superficielle, saphène accessoire externe et saphène accessoire médiane, viennent se jeter directement dans cette fossa ovalis.b) Anatomie anormale : Bien que la disposition déjà décrite soit comparativement constante, il se rencontre quelques variations.Parfois les tributaires, ne se joignent pas à la fossa ovalis, mais donnent dans la saphène accessoire externe.Dans d\u2019autres cas, une ou deux collatérales s\u2019abouchent dans la saphène accessoire externe, tandis que la treisième se vide dans la fossa ovalis.On a vu aussi, dans quelques cas, une jonction directe de ces veines collatérales dans la veine fémorale.L\u2019artère honteuse externe fournit aussi quelques anomalies.Normalement, elle naît de l\u2019artère fémorale, chemine de dehors en dedans et passe entre la veine fémorale et la fossa ovalis, c\u2019est-à-dire, en arrière de la veine saphène interne.Toutefois, cette artère honteuse externe peut passer, soit en avant de la fossa ovalis, soit en arrière de la saphène accessoire externe mais en avant de la saphène interne.Lorsque cette anomalie existe, on la rencontre un peu plus bas que les collatérales de la veine saphéne interne.L\u2019extériorisation de la veine saphène interne est alors impossible, parce qu\u2019elle est retenue en profondeur par le croisement antérieur de cette artère honteuse externe.Résumé : Le sang quitte les membres inférieurs par les réseaux veineux profond et superficiel, ce dernier se prêtant exclusivement aux dilatations variqueuses.La veine saphène externe commence au pied, chemine à la face postérieure de la jambe et joint la veine poplitée.La veine saphène interne commence aussi au pied, longe la face interne de la jambe et la cuisse et s\u2019abouche à la veine fémorale, près de l\u2019arcade fémorale.Les réseaux veineux profond et superficiel sont reliés par une série de veines anastomotiques.Bien que celles-ci présentent de Juin 1952 Lavar MÉDICAL 785 nombreuses variations, elles ont tout de même une certaine disposition générale à la jambe, à la cuisse et à la fossa ovalis.Les études et les dissections anatomiques de ces veines ne seront Jamais assez complètes, car seule la connaissance parfaite de cette anatomie assurera le succès du traitement des veines variqueuses et préviendra les accidents fâcheux.NRE wet ws St eo?V.SAPH, ACC E.\\ \u2018 v.FEMORALE \u2018 .1.\u2014 Anatomie normale 2.\u2014 Ligature et excision 3.\u2014 Ligature et excision 4.\u2014 V.Saph.acc.E &}).de la fossa ovalis.adéquates inadéquates, .recanalisa- tion par V saph.acc.externe.à M 5.\u2014 Ligature de la V?h \u2014 Omission de la V.7.\u2014 Tributaires donnant 8.\u2014 Tributaires donnant saph.acc.E., omission saph.ace.F.dans la V.saph.Acc.E.dans fémorale directe- de la V.saph.Int.ment Vs + f, ae D) a honteuse E.N a \u2014 9.\u2014 A.honteuse ext.passant entre la veine J0.\u2014 A.hunteuse externe passant en avant fémorale et la veine saphène interne.de là veine saph.int, et saph.accessoire.t ! 1 ! \u2018 ! \u2018 Figure 9. 786 LavaL MEbpicaL Juin 1952 PHYSIOLOGIE Les veines sont munies de valvules bicuspides s\u2019ouvrant vers les vaisseaux profonds.Ces valvules ont la double fonction de favoriser le courant sanguin veineux de la circulation superficielle vers la circulation profonde et, aussi, de supporter le poids de la colonne sanguine sus- jacente.R ELRCTEURS DE LA CIRCULATION VEINEUSE DES MEMBRES INFÉ- I : a) Avant de quitter le ventricule gauche, le sang reçoit une impulsion initiale qui le fait circuler à vive allure dans les artères.Cette vitesse de circulation est de beaucoup réduite dans les capillaires et elle augmente de nouveau lorsque le sang arrive dans les veines, mais cette vitesse ne peut se comparer avec celle des artères.Alors, d\u2019autres facteurs sont nécessaires pour ramener le sang au cœur aussi rapidement qu\u2019il en part.Les mouvements du thorax sont un de ces facteurs, car 1l se produit, au cours de l'inspiration, une forte aspiration du sang veineux.Les mouvements du thorax et l\u2019impulsion initiale provenant du ventricule gauche constituent le facteur cardio-thoracique.b) La circulation veineuse est aussi favorisée par la transmission aux veines des mouvements pulsatifs artériels.Cela s\u2019applique surtout à la circulation profonde et à la circulation osseuse, alors que les mouvements artériels sont directement transmis aux veines.c) McPheeters (1932) a comparé l\u2019action des muscles du membre inférieur à celle du myocarde.En effet, la résultante de la contraction de ces muscles est la même que celle du cœur, c\u2019est-à-dire, de comprimer leur contenu et de causer ainsi son expulsion à travers les vaisseaux sanguins.Au cœur, les vaisseaux de sortie sont l\u2019aorte et l\u2019artère pulmonaire, tandis qu\u2019au mollet ces vaisseaux de sortie sont représentés par les veines profondes qui se réunissent pour former la veine fémorale.Prenons le cas d\u2019un sujet normal dont les valvules sont compétentes.Au moment où 1l commence à marcher, la contraction systolique des muscles de la jambe force le sang veineux à progresser vers la veine fémorale.Ensuite, arrive la période de diastole musculaire et les valvules Juin 1952 Lavar MÉDICAL 787 normales supportent la colonne sanguine au-dessus d\u2019elles.A cette période de diastole musculaire, les veines profondes sont vides, tout comme les chambres cardiaques au début de la diastole ventriculaire, tandis que les veines superficielles sont gorgées de sang.Alors, le sang contenu dans les veines superficielles va passer dans les veines profondes jusqu\u2019au moment de la systole musculaire suivante.d) Un dernier facteur de la circulation veineuse est l\u2019action des muscles du membre inférieur en position debout.Alors, la circulation vemeuse se fait vers la racine du membre, comme le trop plein d\u2019un récipient.Pour démontrer cette action, 1l suffit d\u2019anesthésier le membre et on voit la tension veineuse s\u2019élever pour s\u2019abaisser de nouveau, lorsque l\u2019effet de l\u2019anesthésie est épuisé.Résumé : La circulation veineuse du membre inférieur est régie par : a) le facteur cardio-thoracique ; b) la transmission aux veines des pulsations artérielles ; c) l\u2019alternance de la systole et de la diastole des muscles de la jambe ; et, enfin, d) par l\u2019action de ces muscles en position debout.PHYSIOPATHOLOGIE a) On a beaucoup parlé de l\u2019augmentation de la tension veineuse dans les veines variqueuses ; cependant, il semble bien qu\u2019elle ne soit pas augmentée, sauf au moment d\u2019un effort de toux ou de contracture des muscles abdominaux.C\u2019est ce que Adams et Rutledge ont démontré, en 1939 et en 1940, respectivement.Adams a enregistré directement les tensions veineuses de la veine saphène interne, grâce à un appareil de son invention.Cet appareil consistait en un tube de caoutchouc d\u2019une longueur de 25 centimètres, possédant un récipient de verre de 5 centimètres cubes à son centre.Une extrémité était reliée à un manomètre à mercure et l\u2019autre à une aiguille (grade 15) introduite dans la veine saphène, à différents niveaux.La simplicité de cet appareil a permis de constater rapidement les moindres changements de tension veineuse.Chez neuf personnes, en 788 LavaLr MEbicaL Juin 1952 position debout, il a constaté que la tension veineuse correspondait exactement à la mesure de la colonne sanguine au-dessus de l\u2019aiguille et qu\u2019elle augmentait à mesure qu\u2019on s\u2019approchait de la malléole, c\u2019est- à-dire, qu\u2019il était tout simplement en présence d\u2019un effet de gravité et les chiffres étaient à peu près les mêmes, indépendamment de la normalité fonctionnelle ou de l\u2019insuffisance de la valvule saphéno- fémorale.Le même état de chose n\u2019existait pas, toutefois, au moment de l\u2019augmentation de la tension abdominale, car cette augmentation était enregistrée seulement en présence d\u2019une valvule saphéno-fémorale incompétente.En effet, suivant Pascal, lorsqu\u2019on exerce une pression sur des liquides en vase clos, celle-ci s\u2019applique également dans toutes les directions avec une égale force sur des surfaces égales.Eh bien, c\u2019est ce qui arrive lorsque la tension intra-abdominale est augmentée, puisque le sang est comprimé et peut s\u2019échapper seulement vers le cœur et les membres.Alors, l\u2019augmentation de tension intra-abdominale se transmet seulement dans la vemne saphène interne, parce que la valvule saphéno-fémorale est insuffisante et que cette veine se prête bien à ces changements de tension par le manque de support provenant des tissus sous-cutanés, La même explication peut être employée pour comprendre que la valvule saphéno-fémorale peut être fonctionnellement normale en position debout, mais devenir insuffisante, lorsque le patient tousse, c\u2019est-à-dire, augmente sa tension intra-abdominale.Alors, la valvule saphéno-fémorale est suffisamment forte pour soutenir la colonne sanguine en position debout, mais ne peut résister à l\u2019augmentation de tension intra-abdominale.b) Le grand changement dans la direction du sang veineux est beaucoup plus important au point de vue physiopathologique.Mc- Pheeters et Anderson (1939) ont démontré ce renversement du flot sanguin en injectant une substance opaque dans la veine saphène interne chez un sujet en orthostatisme.Cette substance opaque tombe alors de la partie supérieure de la veine saphène à la partie inférieure de cette veine et y demeure, si le sujet est complètement immobile, pour un nombre indéfini de minutes.Avec la reprise des mouvements Juin 1952 LAavAL MÉDICAL 789 du membre, le sang recommence à circuler vers le cœur dans les vaisseaux profonds ; cependant, si une ou plusieurs veines communicantes sont pourvues de valvules insuffisantes, le sang peut refluer vers la circulation superficielle par ces vaisseaux tout aussi bien qu\u2019à la jonction saphéno- fémorale.Au cours d\u2019une obstruction complète de la veine fémorale, les veines communicantes peuvent devenir insuffisantes et, alors, les vaisseaux superficiels, surtout la saphène interne, servent de circulation collatérale pour ramener le sang aux vaisseaux profonds en haut de l\u2019obstacle.Au cours d\u2019une phlébographie directe, Biegeleisen (1939) a observé que, dans les cas de veines variqueuses essentielles ou symptomatiques, la substance opaque demeurait dans le système veineux de l\u2019extrémité inférieure et dans ses nombreuses dilatations collatérales pour une période de temps assez prolongée, tandis que, chez les personnes normales, cette substance opaque était vue seulement dans les vaisseaux principaux et seulement pour très peu de temps.c) Le changement de la composition du sang doit aussi être considéré dans la physiopathologie des veines variqueuses.De Takats et ses associés (1929) ont démontré que, dans le sang des veines variqueuses, la teneur en anhydride carbonique (CO?) et en substances azotées était augmentée, tandis que le pourcentage d\u2019oxygène était diminué.Apparemment, il est fort probable que les complications des veines variqueuses ne résultent pas seulement de la congestion dans les capillaires et les veinules, mais sont aussi la résultante d\u2019un défaut d\u2019oxygénation et de nutrition au cours de cette congestion.Les veines variqueuses peuvent méme produire une pression locale sur la peau et les tissus sous-cutanés et, alors, des troubles locaux d\u2019oxygénation et de nutrition se produiront, sans qu\u2019il y ait une insuffisance veineuse.d) Un autre changement physiopathologique a aussi été observé par Mayerson, Long et Giles (1943).Ils ont noté une augmentation du volume sanguin chez les sujets variqueux en décubitus.Ils ont eu l\u2019impression que, en position debout, l\u2019accumulation d\u2019une grande quantité de sang veineux aux extrémités produisait une augmentation du volume sanguin de façon à obtenir un retour veineux convenable.Cela, cependant, occasionne une surcharge au système cardiovasculaire, lorsque le sujet est en décubitus, parce que la plus grande partie du sang 790 Lavar MéDicauL Juin 1942 qui s\u2019était accumulé dans les extrémités, en position debout, est alors déversée dans la circulation générale.Résumé : Les changements physio-pathologiques des veines variqueuses comportent une très grande importance et leur non-compréhension conduit souvent a l\u2019échec du traitement.Ces principaux changements sont : a) augmentation de la tension veineuse dans les vaisseaux superficiels, au moment de l\u2019élévation de Ia pression intra-abdominale ; b) la circulation veineuse rétrograde ; c) la baisse de la teneur en oxygène et l\u2019augmentation du pourcentage de l\u2019anhydride carbonique et des produits azotés ; d) l\u2019augmentation du volume sanguin.SYMPTOMATOLOGIE En l\u2019absence d\u2019insuffisance veineuse, des veines variqueuses très marquées ne donnent, parfois, que des symptômes minimes, tandis que, au contraire, des veines peu dilatées donnent des troubles très sévères.Il peut exister, en station debout prolongée, un accroissement de la tendance à la fatigue des muscles de la jambe, une sensation de plénitude et de congestion ou de sensibilité dans la région des varices.Ces patients peuvent aussi avoir des crampes musculaires, surtout la nuit.Si les veines variqueuses sont compliquées d\u2019insuffisance veineuse, les patients ont, en plus, de l\u2019œdème, des sensations de douleur, de brûlure ou de prurit à la peau sus-jacente.Habituellement, le prurit est suivi d\u2019érosions, de lésions eczématoïdes superficielles et profondes, de pigmentation brunâtre à la face interne de la jambe et, souvent, d\u2019ulcère variqueux.Parfois, les femmes sont inquiétées par l\u2019apparence des veines variqueuses et elles se plaignent de symptômes qui paraissent complètement disproportionnés si on les compare aux changements pathologiques.Apparemment, le nombre et la gravité des symptômes des veines variqueuses simples varient directement avec le degré de X Ut lai Juin 1952 Lava\u2026 MÉDrcaL 791 réceptivité des patients et aussi avec le degré de leur épuisement nerveux.Néanmoins, ces symptômes exagérés sont souvent grandement améliorés par l\u2019oblitération veineuse et il faut alors admettre que la véritable source de ces symptômes est bel et bien les veines variqueuses elles- mêmes et ceci demeure vrai, même après avoir fait la part de l\u2019effet psychique du traitement.Lorsque les symptômes semblent trop marqués comparativement aux changements pathologiques, le médecin doit alors penser à d\u2019autres facteurs étiologiques, telle la claudication intermittente.La douleur sciatique, l\u2019arthrite et l\u2019abaissement de l\u2019arche du pied peuvent fort bien être la cause des symptômes, même si des veines variqueuses sont présentes ; de même, en l\u2019absence de celles-ci, il faut se rappeler que la fatigue des jambes est souvent une manifestation de l\u2019épuisement nerveux.Dans leur relevé de 491 cas de veines variqueuses, Larson et Smith (1943) ont noté les principaux symptômes des veines variqueuses de même que leur fréquence.a) Une douleur lancinante dans les jambes survenant surtout à la fin de l\u2019après-midi a été observée dans 69 pour cent des cas ; b) Des sensations de fatigue et de pesanteur plus marquées que dans le membre sain étaient présentes dans 46 pour cent des cas ; c) Des crampes nocturnes dans le mollet ou la cuisse étaient présentes dans 41 pour cent des cas ; d) L\u2019œdème existait dans 67 pour cent des cas ; e) Des séquelles de stase étaient apparues, dans 60 pour cent des cas, avant la consultation chez le médecin, dans les proportions suivantes : Pigmentation à la cheville.LL, 20 pour cent ; Neurodermite de gravité.1111111111 LL LL LL LL LL 16 pour cent ; Ulcères variqueux de 1 à 20 ans de durée.11 21122200 14 pour cent ; Infiltration rénitente des tissus sous-cutanés.10 pour cent. 792 Lavar MegbicaL Juin 1952 Résumé : La symptomatologie des veines variqueuses est trés inconstante et elle varie avec le degré de réceptivité des patients et aussi le degré de leur épuisement nerveux.Les patientes consultent souvent au sujet du facteur cosmétique seul.Habituellement, les varices simples sont accompagnées de sensation de fatigue, de plénitude, de crampes nocturnes et aussi de sensibilité à la région où les veines sont surtout dilatées.Les veines variqueuses évoluent fréquemment de façon graduelle vers l\u2019insuffisance veineuse dont les principales manifestations sont l\u2019œædème, le prurit, l\u2019eczéma, la thrombophlébite superficielle, l\u2019infiltration rénitente des tissus adjacents et l\u2019ulcère variqueux.CLASSIFICATION A.La classification des différents types cliniques de veines variqueuses a été bien étudiée par Berntsen (1927) qui les groupa selon leur apparence pathologique.Cette classification comprend quatre variétés : a) Varice sacculaire : c\u2019est une dilatation isolée, habituellement au niveau du genou, de la veine saphène interne ; b) Varice tortueuse : intéresse également la veine saphène interne ; c) Varice à dilatation uniforme : c\u2019est un segment uniformément dilaté et hypertrophié entre deux varicosités ; d) Varice télangiectasique : décrite sous le nom de toile d\u2019araignée (Heyredale) ou de cométe [skyrockets] (McPheeters).Elle survient surtout chez les femmes obèses et se rencontre souvent à la ménaupose.B.Ogden et Sherman (1946) ont divisé les veines variqueuses en deux grandes classes : veines variqueuses simples ; veines variqueuses compliquées d\u2019infection ou d\u2019insuffisance veineuse.Cette classification trouve son utilité surtout dans la conduite du traitement.C.La classification employée par Heyerdale et Stalker (1941) est assez simple et est un excellent guide pour le traitement : Juin 1952 Lavar MEbpicaL 793 [ Cutanées et en toile d\u2019araignée.De moyen calibre et sans insuffisance des veines a) Veines variqueuses .saphénes interne ou externe.essentielles .à De moyen ou fort calibre et associées à une .insuffisance des veines saphènes interne ou externe.| Cutanées.Vei .De moyen calibre sans insuffisance des veines b) Veines variqueuses ; .saphènes interne ou externe.symptomatiques De moyen ou fort calibre et associées à une insuffisance valvulaire des veines saphènes interne ou externe.EXAMEN L\u2019examen du patient se présentant à la consultation pour des veines variqueuses doit comprendre un interrogatoire sérieux et un examen général complet.A.INTERROGATOIRE : Celui-ci doit porter sur les signes subjectifs de pesanteur, de tendance a la fatigue, de douleur, de sensibilité, de prurit et d\u2019œdème.Les antécédents de thrombophlébite des vaisseaux profonds sont très importants et ils doivent être recherchés avec soin, parce qu\u2019alors le traitement par in- Jections est nettement contre-indiqué.Le caractère familial doit aussi être mis en évidence, puisqu\u2019il permet de savoir si les veines variqueuses sont essentielles ou symptomatiques.L\u2019examinateur doit s\u2019enquérir du moment de l\u2019apparition des varices, par exemple, durant la grossesse ou à la suite d\u2019orthostatisme prolongé ; de la rapidité de développement des symptômes et de l\u2019intensité de ceux-ci.Si le patient a reçu des traitements, quelle en a été la nature?Est-ce que les résultats ont été satisfaisants ?Les varices ont-elles diminué avec le changement de travail, 794 LavarL MÉDICAL Juin 1952 la terminaison de la grossesse ou l\u2019ablation d\u2019une tumeur abdominale ?Voilà autant de points qui doivent être étudiés.Avant de décider du mode de traitement, il est également nécessaire de considérer la survie probable du patient.En effet, le traitement de choix peut être dêter- miné par le fait qu\u2019un patient présentant des varices à évolution lente peut avoir une courte survie probable, tandis qu\u2019un autre peut être Jeune et avoir des varices qui ont tendance à progresser rapidement.Certains patients peuvent aussi présenter une allergie spéciale pour telle ou telle substance.Cela constitue un problème de première importance, car il est fort probable que ces mêmes patients présenteront des réactions fâcheuses, au cours du traitement par des injections de substances sclérosantes.De même, il est aussi à conseiller de s\u2019enquérir de l\u2019état psychique des patients, car plusieurs facteurs psychologiques peuvent déterminer l\u2019indication d\u2019un traitement en particulier plutôt que d\u2019un autre.B.EXAMEN PHYSIQUE : a) Avant de considérer un procédé de traitement en particulier, 1l est essentiel de soumettre le patient à un examen physique complet.L\u2019opérateur qui commencerait un traitement sans prendre cette précaution prendrait de grands risques.Il doit surtout avoir à l\u2019esprit la possibilité de l\u2019existence de certaines affections qui sont relativement fréquentes, telles que la décompensation cardiaque, les malades coronariennes, les tumeurs pelviennes, la syphilis et la cirrhose hépatique.Dans toutes ces maladies, le traitement des varices demande une attention spéciale.Les maladies coronaires sont particulièrement importantes, parce qu\u2019elles sont, non seulement une contre-indication du traitement par mjections sclérosantes, mais aussi parce qu\u2019en cas de mort, à la suite d\u2019injections, celles-ci en recevraient le blâme.Un examen local et l\u2019emploi de certaines épreuves permettent, hab1- tuellement, à l\u2019opérateur de prendre une décision sur la meilleure méthode de traitement qu\u2019il faut employer dans tel cas particulier.Toutefois, il faut beaucoup d\u2019expérience pour choisir à bon escient le traitement approprié à chaque cas, mais il n\u2019y a pas de doute que, à la longue, il se de- veloppe chez le médecin un certain sens clinique, qui rend moins difficile le groupement de ces patients. Juin 1952 Lava\u2026.MÉDICAL 795 b) L\u2019inspection des veines variqueuses doit être faite le patient étant en position debout devant une bonne lumière et il est important de pouvoir examiner parfaitement les deux cuisses.Les principales veines intéressées doivent être bien inspectées et les détails de l\u2019examen doivent être notés sur une fiche pour référence future.Les veines de la partie inférieure de l\u2019abdomen, de la vulve et de la partie antéro-externe de la cuisse doivent être recherchées.L\u2019attention doit aussi être dirigée sur les varices de la fesse, parce que celles-ci dépendent d\u2019un flot rétrograde venant des veines hypogastriques et que, par conséquent, elles ne seront pas affectées par l\u2019oblitération de la veine saphène interne.Les signes d\u2019une thrombophlébite actuelle ou ancienne doivent être recherchés de même que les signes d\u2019insuffisance veineuse, tels que la présence et le degré de l\u2019œdème, l\u2019eczéma, les thrombophlébites superficielles et l\u2019ulcère.L\u2019eczéma concomitant peut ne pas être nécessairement en rapport avec les veines variqueuses, mais être dû à une infection d\u2019origine fongoide.Par conséquent, le médecin devra faire une inspection soignée entre les orteils et il devra aussi prendre note de toutes les éruptions eczématoïdes siégeant ailleurs, puisque la dermite des membres inférieurs peut faire partie d\u2019une réaction allergique généralisée.L'existence d\u2019infirmités physiques comme les pieds plats, etc., doit être notée avec soin, car ces infirmités sont souvent la source des symptômes subjectifs.¢) La palpation permet souvent de découvrir des veines qui ne sont pas visibles et elle permet aussi d\u2019apprécier la tension et l\u2019épaisseur de la paroi des veines à traiter.d) La percussion des veines variqueuses, telle que préconisée par Schwarz (1934), ne présente pas beaucoup d\u2019intérêt, parce qu\u2019il est possible de percevoir une vibration transmise à la percussion, même quand les veines sont normales.e) Chez les personnes âgées souffrant de veines variqueuses 1l est nécessaire d\u2019évaluer l\u2019état de la circulation artérielle périphérique.Les moyens les plus usuels sont la recherche des pulsations des artères pré- dieuse et tibiale postérieure, la lecture des oscillations et les réactions à l\u2019histamine.Habituellement, la recherche des pulsations des artères pédieuse et tibiale postérieure est suffisante, les deux autres méthodes étant réservées aux cas douteux. 796 Lavar.MÉDICAL Juin 1952 f) Il existe plusieurs épreuves pour l\u2019évaluation de la circulation veineuse du membre inférieur : les unes sont très utiles dans la conduite du traitement, les autres présentent un intérêt secondaire seulement ou sont trop compliquées.En général, ces différentes épreuves servent à renseigner sur les points suivants : 1.La compétence des valvules des veines saphènes interne et externe ; 2.La compétence des valvules des veines communicantes ; 3.La perméabilité des veines profondes.Voyons, maintenant, les épreuves qui sont considérées comme les plus importantes au point de vue pratique.I.L\u2019ÉPREUVE DE BRODIE-TRENDELENBURG 1.On demande au patient de se placer en décubitus dorsal et on élève le membre inférieur jusqu\u2019à ce que les veines soient vides et affaissées.L\u2019examinateur applique ensuite une pression digitale au niveau de la terminaison de la veine saphène interne et 1l fait lever le patient.Aussitôt que celui-ci est en position debout, la pression digitale est discontinuée.Si, Immédiatement, la veine se remplit par le haut, cela signifie qu\u2019il se fait un flot rétrograde et que, par conséquent, il y a une incompétence de la valvule saphéno-fémorale.2.L\u2019épreuve de Brodie-Trendelenburg peut aussi fournir un renseignement additionnel.Cette épreuve est répétée, telle que décrite, mais la pression digitale est maintenue après que le patient s\u2019est mis debout.Une dilatation rapide des veines en moins de trente secondes indique que les valvules des veines communicantes sont incompétentes et qu\u2019elles ont permis aux veines superficielles de se remplir de sang provenant des veines profondes.Si, à ce moment, on enlève la pression digitale au niveau de l\u2019aimne, il se produit une distension rapide de la veine saphéne interne par reflux de sang venant de la veine fémorale commune.Cela constitue l\u2019épreuve doublement positive de Brodie-Trendelenburg, laquelle de- montre une incompétence des valvules dans les systèmes veineux de la saphène interne et des communicantes. Juin 1952 Lavar MÉDICAL 797 3.La veine saphène externe peut être examinée de la même manière en exerçant une pression digitale sur cette veine, à la partie inférieure de la région proplitée.I.L\u2019ÉPREUVE MODIFIÉE DE BRODIE-TRENDELENBURG L'épreuve originale de Brodie-Trendelenburg est très utile pour démontrer l\u2019incompétence des valvules saphéno-fémorale et des veines communicantes, mais elle peut être modifiée de manière à permettre la localisation des veines communicantes Incompétentes.Figures 10 et 11, \u2014 C.Steiner et L.Palmer, figures 1 et 2.Modern Medicine of Canada, juillet 1948.1.Garrot à la partie supérieure de la cuisse.Le patient étant en décubitus, le membre intéressé est élevé afin d\u2019affaisser les veines et un garrot élastique est appliqué, à la partie supérieure de la cuisse, avec une compression suffisante pour comprimer la veine saphène interne, mais non la veine fémorale.Lorsque le patient se remet en position debout, le degré et la rapidité de dilatation des veines sont observés, avec et sans le garrot, et les résultats sont interprétés de la manière suivante : Nil.Les veines se remplissent lentement par le bas, avec ou sans garrot, indiquant par le fait même la compétence des valvules saphéno- (9) 798 Lavar.MÉDICAL Juin 1952 fémorale et des veines communicantes.Dans ce cas, les veines dilatées ne sont pas réellement variqueuses.Négative.Avec le garrot en place, en moins de trente secondes, les veines deviennent dilatées par le reflux sanguin passant de la circulation profonde dans les vaisseaux superficiels (figure 1a).S\u2019il ne se produit pas d\u2019augmentation de la dilatation veineuse après avoir enlevé le garrot (figure 1b), cela signifie que la valvule saphène fémorale est compétente et que la dilatation veineuse est due uniquement à l\u2019incompétence des valvules des veines communicantes.Figures 12 et 13.\u2014 C.Steiner et L.Palmer, figures 3 et 4.Modern Medicine of Canada, juillet 1948.Positive.Les veines demeurent affaissées pendant trente secondes lorsque le garrot est en place (figure 2a), mais, à la suite du relâchement de la compression, elles se remplissent rapidement par le flot sanguin venant d\u2019en haut ; donc, incompétence de la valvule saphéno-fémorale (figure 2b).Doublement positive.Le garrot étant en place, les veines se gonflent rapidement (figure 3a) et le gonflement augmente encore, lorsqu\u2019on enlève la compression (figure 3b).Cette réponse indique une incompétence des valvules saphéno-fémorale et des veines communicantes. Juin 1952 LavarL MebpicaL 799 2.Garrot en haut du genou.Si l\u2019épreuve est négative, c\u2019est-à-dire, que (figure 1b) le niveau des veines communicantes incompétentes peut être localisé en appliquant le garrot en haut du genou.Alors, si les varices demeurent affaissées (figure 4a), il devient évident que les veines communicantes incompétentes siègent à la cuisse.Si, au contraire, les varices se dilatent, lorsque le garrot est au-dessus du genou (figure 4b), cela indique une incompétence, soit de la valvule saphéno-poplitée, soit des communicantes de la jambe.Figure 14.\u2014 C.Steiner et L.Palmer, figure 5.Modern Medicine of Canada, juillet 1948.3.Garrot en bas du genou.Lorsque l\u2019incompétence existe à l\u2019abouchement saphéno-poplité, les veines restent vides lorsque le tourniquet est juste en-dessous du genou (figure 5a).Le gonflement des varices lorsque le garrot est à ce niveau indique, alors, une incompétence des communicantes qui sont situées plus bas que le garrot (figure 5b).III.EPREUVE DE L\u2019IMPULSION A LA TOUX Adams, en 1939, rapporte qu\u2019il a observé des patients dont les valvules étaient compétentes en position debout, mais devenaient rapidement incompétentes au moment d\u2019une augmentation de tension 800 Lavar.MÉDICAL Juin 1952 intra-abdominale par un effort de toux, etc.Conséquemment, Adams dit qu\u2019une valvule a une « compétence relative » lorsqu\u2019elle peut supporter la colonne sanguine, en position debout, mais permet qu\u2019il se fasse un reflux sanguin à la suite d\u2019un effort.Pour réaliser l\u2019épreuve d\u2019Adams, il suffit de placer les doigts au niveau du confluent saphéno-fémoral du patient en position debout et de le faire tousser ; à ce moment, l\u2019examinateur perçoit le reflux sanguin sous forme d\u2019un frémissement.1V.EPREUVE DE MAHORNER-OCHSNER Les veines variqueuses sont examinées à la suite d\u2019exercices physiques, un garrot est appliqué à la partie supérieure de la cuisse et le patient marche de nouveau.Cela permet de faire les tois observations suivantes : 1.Une diminution de la dilatation veineuse suggère que les valvules de la saphène interne à la fossa ovalis sont incompétentes et ont permis un reflux sanguin ; 2.Aucun changement dans les veines indique la compétence des valvules ; 3.Une augmentation du volume des veines est un symptôme précis d\u2019une obstruction des vaisseaux profonds.Si le garrot, à la partie supérieure de la cuisse, ne produit pas le vidage complet à la marche, on peut l'appliquer à un niveau progressivement inférieur jusqu\u2019à.ce que cet effet soit atteint.Ce niveau marque alors l\u2019endroit du vaisseau incompétent le plus bas situé.V.EPREUVE DE SCHWARTZ La percussion veineuse suivie de la palpation d\u2019une impulsion sous-jacente est souvent considérée comme un signe d\u2019incompétence des valvules, mais elle peut, cependant, être positive avec une veine normale.Cette épreuve est toutefois utile pour reconnaître le cours des veines, spécialement chez les patients obèses.VI.ÉPREUVE DE PRATT Le patient étant en décubitus dorsal, on élève le membre et les veines s\u2019affaissent.Avant de demander au malade de se lever l\u2019opérateur Juin 1952 Lavar MÉDicAL 801 place un garrot à la fossa ovalis et il applique un bandage élastique, à partir des orteils jusqu\u2019au garrot.Avec le garrot, qui empêche le reflux veineux à la valvule saphéno- fémorale, et le bandage élastique, qui sert à comprimer tout le trajet de la veine saphène interne, un gonflement blow-out indique avec précision qu\u2019il y a une veine communicante incompétente, à cet endroit.Sur un membre qui présente plusieurs blow-out, un deuxième bandage élastique est appliqué de haut en bas.A mesure que le premier bandage est déroulé lentement vers le bas, un blow-out apparaissant entre les deux bandages indique également une autre veine communicante a valvule incompétente.VII.Epreuves DE PERTHES L\u2019¢preuve décrite originalement par Perthes consistait à appliquer un garrot à la partie supérieure de la cuisse et le gonflement des veines à la marche était interprété comme un symptôme de thrombose profonde.Ultérieurement, McCalling et Heyerdale (1940) ont modifié cette épreuve en appliquant fermement un bandage élastique, du pied à la cuisse.Cette modification permet de reconnaître l\u2019obstruction des vaisseaux profonds, même si celle-ci est localisée.Dans la circonstance, il suffit de faire marcher le patient pendant quelques instants et il se laindra bientôt d\u2019une forte douleur et d\u2019ædème au membre inférieur.p VIII.ÉPREUVE DE LA PHLÉBOGRAPHIE Sgalitzer (1931), McPheeters (1932), Dos Santos (193), Homans (1940), Gunnar Bauer (1940) et Massel (1948), ont, tour à tour, étudié attentivement la question de la phlébographie.Les substances opaques employées sont presque toutes à base d\u2019iode et possèdent toutes une propriété sclérosante, ce qui rend leur emploi plus ou moins dangereux.Les principales substances employées sont l\u2019urosélectan 20%, le diodrast 35%, l\u2019abrodil 20% et le perabrodil.La technique consiste à mettre en place trois garrots, aux endroits suivants : au-dessus des malléoles, au-dessus des condyles fémoraux et à la partie supérieure de la cuisse.La substance opaque est alors 802 Lavar MÉDicaL Juin 1952 injectée dans une veine superficielle, à la face dorsale au pied, et des radiographies sont prises, à mesure qu\u2019on enlève successivement les garrots.Le tourniquet situé au-dessus des malléoles obstrue la circulation superficielle et force la substance opaque à passer dans les veines profondes où elle demeure en autant que celles-ci sont perméables.Les deux garrots à la cuisse sont, toutefois, suffisants pour obstruer le courant sanguin normal et faire retourner la substance opaque dans la circulation superficielle par une veine communicante incompétente.En présence de veines communicantes normales, la substance opaque réussit à forcer le barrage des tourniquets et ne retourne pas à la circulation superficielle.La phlébographie consécutive à l\u2019injection d\u2019une substance opaque dans les veines donne des renseignements assez précis sur l\u2019état des veines profondes et le niveau des veines communicantes pathologiques.Cependant, la difficulté d\u2019interprétation des clichés radiographiques et les hasards associés à l\u2019injection des substances opaques expliquent pourquoi cette épreuve de diagnostic est peu fréquemment employée.On se rend compte que le médecin ne peut faire usage de toutes ces épreuves, parce que leur application demanderait une somme considérable de temps.Il peut alors employer, en premier lieu, l\u2019épreuve modifiée de Brodie-Trendelenburg et celle de Perthes, parce que plus utiles au point de vue pratique, quitte à réserver les autres pour les cas ambigus.Résumé : Avant d\u2019entreprendre un traitement dans un cas particulier de veines variqueuses, l\u2019évaluation clinique est relativement facile et les principales questions auxquelles 1l faut répondre sont les suivantes : 1.Quel est l\u2019état général du patient et présente-t-il une maladie systémique, par exemple une thrombose coronarienne ?2.Est-ce que la circulation veineuse profonde est perméable ?3.Les varices sont-elles essentielles ou symptomatiques ?4.Les varices sont-elles simples ou compliqueés ?5.Est-ce que les valvules des veines saphènes et des communicantes sont compétentes ou pathologiques ?.(A sure.) HISTOIRE DE LA MÉDECINE HISTOIRE de la FACULTÉ DE MÉDECINE DE LAVAL * par Ch.-M.BOISSONNAULT VI [LA RECHERCHE EXPERIMENTALE L\u2019étude expérimentale du réel qui, maintenant, prévaut dans toutes les sciences, se manifeste, surtout, aux époques où l\u2019homme voit la destruction le menacer de très près.Dans les temps plus paisibles, il se livre généralement aux spéculations de l\u2019esprit.La peur du scorbut a conduit Cartier et ses compagnons à réclamer l\u2019autopsie de l\u2019une des victimes de ce terrible fléau.Les grandes épidémies donnent une excellente impulsion à la médecine préventive comme à l\u2019hygiène.Dès que le danger s\u2019éloigne, il paraît incertain ; alors, « les hommes en masse font quantité d\u2019actions nuisibles et qu\u2019ils savent telles ».Il appartiént aux médecins de les protéger et de leur fournir les moyens de préserver leur santé.* Cf.Laval Médical, 17 : 538 et 679, (avril et mai) 1952. 804 Lavar MÉDICAL Juin 1952 L\u2019importance de l\u2019étude expérimentale du réel apparaît dès les premières pages de l\u2019histoire du Canada.Dans sa lutte incessante contre les forces particulières à chaque milieu géographique, lutte par laquelle 1l se défend, s\u2019adapte et se conserve, l\u2019homme accumule une masse de faits qui lui permet d\u2019attemdre à une connaissance positive des réalités.«Il v a sans doute des faits importants qui nous sont inconnus et qui ne paraîtront à la [lumière qu\u2019en discutant le sujet.Les plus faibles étincelles ont fini souvent par produire les plus grands embrasements.La moindre idée sur un sujet a fini quelquefois par enfanter des systèmes qui serviront de monuments à la grandeur de l\u2019esprit humain » !.Par ces paroles, le docteur François Blanchet terminait, le 4 mai 1802, une communication qu\u2019il venait de transmettre à la Gazette de Québec, au sujet de l\u2019acidité de l\u2019atmosphère.Cette étude scientifique du docteur François Blanchet n\u2019est pas la première qui ait été rédigée dans notre pays.Dès le xvir1 siècle, l\u2019Académie rovale des sciences, de Paris, reçoit des communications canadiennes.Michel Sarrazin, Hubert-Joseph de la Croix, Jean-François Gauthier, Philippe Badelard, le chirurgien Latham, François Blanchet, Antoine Von Iffland, François-Xavier Tessier, pour n\u2019en nommer que quelques-uns, donnent une impulsion remarquable aux travaux de recherche expérimentale.Si les siècles seuls ont enseigné à l\u2019homme que, pour produire ou supprimer un fait, il faut, avant tout, tenir compte de ses rapports et des lois naturelles dont il dépend, par ailleurs la vie quotidienne, elle, lu: en a vite révélé la nécessité.Bien avant d\u2019avoir rationalisé la science de Ja vie, il a fait de la biologie.L\u2019un des premiers savants canadiens dont fassent mention nos annales est Michel Sarrazin de I\u2019Etang, « originaire de la petite ville des Nuits-sous-Beaune, un des vieux centres de la côte d\u2019Or » 2 Ne le 5 septembre 1659, fils de Claude Sarrazin, lieutenant en la justice des terres de l\u2019abbaye de Citeaux, et de Made- lemme Bonnefon 3, Michel Sarrazin arrive à Québec en 1685.L\u2019année suivante, il devient chirurgien des troupes.Treize ans plus tard, parce que les hauts fonctionnaires de la Nouvelle-France le trouvent 1.Gazette de Québec, 6 mai 1802.2.Arthur VArLÉE, Un biologiste canadien, Michel Sarrazin (1927), p.5.3.Ahern écrit Bonnefoy, p.476.Vallée estime qu\u2019il faut écrire Bonnefon. Juin 1952 LAVAL MÉDICAL 805 indispensable 4, le Conseil Souverain supplie le roi de conférer à Sarrazin le titre de « médecin des hôpitaux de ce pays ».Bochart de Champigny entendait bien garder en Nouvelle-France ce chirurgien auquel 1l reconnaissait toutes les qualités : Sarrazin, en effet, exerçait la médecine avec un dévouement et une probité incomparables, visitant et traitant les malades, « soit dans les hôpitaux de Québec et Montréal, soit dans leurs maisons », sans rien exiger pour ses soins.Les indigents pouvaient absolument compter sur lui.Pour tout émolument, Sarrazin se contentait « de ce que le Roy et les troupes luy don- noient » 3.Bien plus, convaincu « qu\u2019il lui était nécessaire pour se perfectionner davantage de passer en France », Sarrazin alla complêter « son cours de médecine à Paris ».Pendant trois ans, il y étudia et se rendit ensuite à Reims 6 afin d\u2019obtenir son titre de médecin.Michel Sarrazin était un de ces praticiens, consciencieux et pleins d\u2019abnégation, qui ne craignent ni la contagion, ni la mort.II se prodiguait au chevet des malades atteints des pires maladies infectieuses.Ainsi, lorsqu\u2019une épidémie éclata à bord de la Gironde qui le ramenait en Nouvelle-France en compagnie de l\u2019évêque de Québec, Mgr de Saint- Vallier, il manifesta un zèle touchant et fécond.La fièvre pourpre 4.Jugements et délibérations du Conseil Souverain, volume IV, pp.312-313-314- 315.«Et comme il y a bien de l\u2019apparence que le Sieur de Sarrazin a Eu d\u2019autres veues En revenant au Canada que celle de traitter seulement les maladies, sapliquant beaucoup aux dissections des animaux rares qui sont En ce pays ou a la recherche de plantes Inconnues on a tout lieu de croire Et de craindre qu\u2019après qu\u2019il sera pleinement satisfait ladessus ou plustot quelque personne de conséquence de sa profession qui nous paroissent avoir bonne part à ces sortes de recherches il senre tourne En france flatté de leur protection Et de son avancement par leur moyen, ce qui laisseroit ce pays dautant plus dépourvu de secours qu\u2019il tient les chirurgiens En haleine pour bien Exercer leur pro- ession.» 5.« Enfin quelques raisons layant Engagé de revenir En Canada En l\u2019année 1697 il se trouva heureusement dans l\u2019Escadre commandée par M.de Nemont ou la maladie se mit, mais surtout dans la Gironde, aux malades de laquelle il rendit de si grands services particulièrement à Monsieur l\u2019Évesque de Québec que tous avouent que sans [uy il En seroit très peu rechapé, aussy En pensat-il luy-mesme mourir dépuisement Et de cette mesme maladie En arrivant En cette ville ou nestant encore que convalescent il fut dabord occupé à soigner non seulement les malades des navires qui furent portez à l\u2019hostel Dieu, mais encore 10 à 12 Religieuses dud hostel Dieu la plus part attaquées de ces maladies.» (« Jugements », ibid.) 6.«On a beaucoup discuté sur ce point et personne n\u2019a voulu choisir entre Reims et Rennes.Il ne peut cependant avoir de doute possible pour l\u2019excellente raison qu\u2019il existait alors à Reims une école de médecine et qu\u2019il ne s\u2019en trouvait point à Rennes.Du reste l\u2019orthographe employé dans le registre du Conseil Souverain Rens ne peut correspondre comme prononciation à autre chose que Reims.Et trente ans plus tard, c\u2019est dans cette vie que le fils vindrait à son tour reprendre la trace de son père.» (VALLÉE, ibid., p.42. 806 Lavar.MÉDicaL Juin 1952 avait déjà fait beaucoup de victimes dans la jeune colonie.Grâce à l\u2019intervention de Sarrazin, l\u2019évèque lui-même fut sauvé.Sans la présence de Sarrazin dans la colonie, disent les documents de l\u2019époque cette « Affection hémorragique très grave [orsqu\u2019elle sévissait ainsi à l\u2019état aigu » 7 aurait causé d\u2019énormes ravages, car « elle s\u2019attaquait sous forme de fièvre éruptive à tous ces sujets débilités, mal alimentés et exposés pendant de longues semaines aux fatigues du voyage, au froid et à l\u2019humidité ».Il est d\u2019autant plus facile de se rendre compte de la qualité des soins donnés par Sarrazin que douze ans plus tôt « une maladie à peu près semblable » 8 emporta dans la tombe « plus de 800 françois Canadiens des plus forts Et des plus vigoureux .»8.Cette nouvelle épidémie, observe Bochart de Champigny, ne fit qu\u2019une centaine de victimes dont très peu avaient reçu les soins de Sarrazin.La plupart, apparemment, « avoient Esté apportez trop tard à l\u2019hostel Dieu ».Une seule religieuse succomba.Sarrazin ne s\u2019occupe pas que de soigner les malades.Il se livre également à la recherche scientifique.L\u2019étude expérimentale du réel le passionne.Il s\u2019applique « beaucoup aux dissections des animaux rares qui sont En ce pays ou a la recherche de plantes Inconnues » si bien que l\u2019intendant craint « qu\u2019après qu\u2019il se sera pleinement satisfait ladessus », il ne retourne en Europe, « ce qui laisseroit ce pays dautant plus dépourvu de secours qu\u2019il tient les chirurgiens En haleine pour bien Exercer leur profession ».En effet, Sarrazin exerce une surveillance méticuleuse sur les chirurgiens et les apothicaires de la Nouvelle-France.7.VALLÉE, ibid, p.50.8.«.Mais comme ce gouvernement et celuy des Trois-Rivières sont depuis quatre mois affligez d\u2019une Espèce de maladie D\u2019Autant plus dangereuse qu\u2019elle Est populaire Et qu\u2019elle tue dans les deuxième, troisième et quatrième jour ceux qui ne sont pas d\u2019abord secourus, on conoist Evidemment que sans l\u2019assiduité du dit Sieur Sarrazin soit par les avis qu\u2019il a donnés par Escrit aux Chirurgiens Eloignez Et mesme aux Curez soit par les peines qu\u2019il s\u2019est donné à l\u2019esgard de ceux qu\u2019il a traitté luy mesme dans Québec Et dans l\u2019hostel Dieu ou l\u2019on apporte presque tous les malades de la campagne, Il en seroit mort un bien plus grand nombre.Ce qui est d\u2019autant plus aisé de juger qu\u2019il y a Environ douze ans qu\u2019une maladie a peu près semblable mais en apparence moins mortelle puisqu\u2019elle résistoit plus longtemps il mourut cependant plus de 800 françois Canadiens des plus forts Et des plus vigoureux, faulte sans doute de personne capable d\u2019y remedier, dans le cas present que la maladie parroist cessée il n\u2019en Est tout au plus mort que cent avec cette remarque que du plus grand nombre que led.Sr Sarrazin a traitté luy mesme Il En Est mort peu, Et encore ce na presque Esté que ceux auxquels on ne pouvoit plus faire de remedes parce qu\u2019ils avoient Esté apportez trop tard à l\u2019hostel Dieu.» (Jugements et délibérations du Conseil Souverain, vol., iv, pp.312- 313-314-315.) Juin 1952 Lavar MÉDicaL 807 Le dévouement et la charité dont fait preuve Sarrazin à l\u2019égard des miséreux de la colonie émeuvent l\u2019intendant.Dans son appel au roi, Bochart de Champigny brosse un tableau très sombre de l\u2019état de la population, si sombre même que l\u2019on se demande s\u2019il n\u2019exagère pas quelque peu dans l\u2019intention d'obtenir en faveur de Sarrazin le titre de médecin des Hôpitaux de ce pays.«.la pauvreté des habitants de cette colonie Est telle que de dix personnes que le Sr Sarrazin visitte », écrit l\u2019intendant, « apeine y En a til un En Estat de payer Et qu\u2019il a neanmoins une très grande assiduité a servir depuis son retour Et sans interest les pauvres malades, surtout ceux de l\u2019hostel Dieu de québec ».Le 20 octobre 1699, le gouverneur de Callières et l\u2019intendant Cham- pigny reviennent à la charge auprès du roi et font un nouvel éloge de Sarrazin : \u20ac Nous sommes fortement engagés de rendre de nouveaux témoignages à Sa Majesté des grands services que le Sieur Sarrazin, médecin, a rendus à la Colonie et principalement aux pauvres.Il a reçu avec reconnaissance la grâce que le Roy luy a accordée de 300 livres d\u2019appointements : mais comme nous sommes pleinement convaincus qu\u2019il ne retire presqu\u2019aucun lucre de ses services, nous ne pouvons pas nous dispenser de supplier Sa Majesté d\u2019y avoir égard en lui accordant si elle le trouve bon, des appointements plus proportionnés à sa capacité et à ses soins dont nous lui avons la plus étroite obligation.» ?Quand Sarrazin, qui avait songé à la prêtrise 10, eut terminé ses études médicales, il ne se préoccupa plus que du siècle !! et prit sa tâche de médecin au sérieux, consacrant cependant ses moments de loisir à l\u2019étude de la biologie.Les principaux travaux qu\u2019il nous a laissés en ce domaine portent sur le castor, le rat musqué, le porc-épic, le veau-marin, le carcajou, l\u2019orignal et le caribou 12.En botanique, il s\u2019intéressait à 9.Manuscrits relatifs à l\u2019Histoire de la Nouvelle-France, volume viir, 1696-1699, p.4773.AHERN, Notes., p.487.10.«.Pai peu vu monsieur Sarrazin depuis l\u2019arrivée des navires.Il est venu me voir depuis peu et ne m\u2019a pas trouvé.Je crois qu\u2019il ne songe plus à être prêtre, de quoi je suis très fâché ; car je lui en avais encore proposé des expédients la dernière fois que je lui en parlai, qu\u2019il n\u2019a pas cru devoir prendre ; Je lui ai même proposé de se joindre à nous dans le dessein d\u2019aller dans les missions d\u2019Orient où un homme comme lui ferait de très grands biens.» (Arch.Sém.Québec, Tremblay a Glandelet, 8 avril 1696).11.«.Jal remarqué qu\u2019il n\u2019a pas encore acquis cette latitude de cceur qui nous fait reposer amoureusement en l\u2019aimable providence de Dieu.II craint un peu que la terre ne lui manque, 1l est d\u2019ailleurs encore bien susceptible du point d\u2019honneur.II craint de paraître en Canada dans un degré inférieur à celui où il a été.» (Ibid.) 12.AHERN, 1bid., pp.481-482. 808 Lavar MÉDicaL Juin 1952 l\u2019érable et à la plante qui porte aujourd\u2019hui son nom : le sarrazin (Sarra- cena canadensis).La description que Sarrazin fait de cette céréale indique des connaissances botaniques remarquables : « Cette plante est d\u2019un port extraordinaire », écrit-il 13, « sa racine est épaisse d\u2019un demi-pouce, garnie de fibres, du collet a laquelle naissent plusieurs feuilles qui, en s\u2019éloignant, forment une espéce de fraise ; ces feuilles sont en cornets longs de cing à sIx pouces, fort étroits dans leur origine, mais qui peu-à-peu s\u2019évasent assez considérablement.Ces cornets qui commencent par ramper (sic) sur la terre, s\u2019élèvent peu-à-peu, et forment dans leur longueur un demi- rond, dont le convexe est au-dessous et le concave dessus : ils sont fermés dans le fond et souvent en gueule par le haut.» Dans un article nécrologique, reproduit par Ahern, on lit ceci : « L\u2019Académie des sciences avec laquelle il a été en correspondance pendant de longues années pour des recherches de botanique et d\u2019anatomie lui a donné souvent des preuves de son estime.Il a servi le roi dans les hôpitaux et à la suite des détachements pour la guerre avec un zèle et une application peu ordinaire.Ses bonnes qualités, ses mœurs irréprochables l\u2019ont fait aimer pendant qu\u2019il a vécu en ce pays et regretter après sa mort plus que nous ne pouvons l\u2019affirmer.» 14 Sarrazin est mort à l\u2019Hôtel-Dieu du Précieux-Sang de Québec, le 8 septembre 1734 et fut inhumé le lendemain « dans le cimetière des pauvres de l\u2019Hôtel-Dieu de cette ville de Québec ».Il était « âgé de soixante- quinze ans, conseiller au Conseil supérieur de ce pays et médecin du Roy » 15.Il avait reçu « les Sacrements de l\u2019Église et donné des marques de piété ».En 1666, Colbert fonde l\u2019Académie des sciences.De même que l\u2019Académie française est née de réunions tenues chez Conrart, l\u2019Académie des sciences naquit dans un cercle privé chez un diplomate du nom de Thévenet 16, « De cette réunion, Colbert, sous l\u2019inspiration de Claude 13.CHARLEVOIX, Description des plantes principales de l\u2019Amérique septentrionale, volume iv, p.351.14.Québec en 1730, p.62.Cité par AHERN, ibid, p.499.15.Acte de sépulture cité par Ahern, p.500.Au témoignage du naturaliste suédois, Kalm, Sarrazin possédait « une grande connaissance de la pratique de la médecine, de l\u2019anatomie et autres sciences ».16.Léo Parizeau, Michel Sarrazin 1659-1734, dans Le Journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, novembre-décembre 1934.Parizeau, pp.371-372-373, cite quelques pages Juin 1952 Lavar MÉDICAL 809 Perrault, l\u2019architecte de la colonnade du Louvre et de l'Observatoire, fit, en 1666, l\u2019Académie des sciences.» Cette société « visait directement au développement de la science par la recherche expérimentale collective ».Réorganisée en 1699, l\u2019Académie des sciences devint plus active que jamais.Ses mémoires se firent plus nombreux.En 1730, Sarrazin y publia une étude très fouillée sur le sucre d\u2019érable.Le prestige intellectuel de la France est à l\u2019épogée.L\u2019étude des sciences naturelles y prend un essor considérable.La Nouvelle-France bénéficie de cette incomparable expansion.Gouverneurs et intendants arrivent « dans le pays avec des instructions de pousser tous ceux qui seraient capables d\u2019entreprendre cette besogne à recueillir toutes les plantes, graines, racines et minéraux qui seraient utiles ou dignes de remarque » 17.Hocquart se conforme à ces ordres : chaque année, il expédie une certaine quantité de plantes pour « le jardin du Roi».Hubert Joseph De la Croix ou Lacroix, chirurgien de Montmagny, puis de Québec, se livre à la botanique et il en retire mème certains avantages comme on l\u2019apprend par cette phrase de l\u2019intendant Hocquart : « Le surplus des plantes a été recueilli par le sieur Lacroix, chirurgien de Québec, auquel J'ai aussi fait payer soixante-quinze francs pour son remboursement de semblables frais.» Lacroix ambitionnait de succéder à Sarrazin.Aussi, dès la mort du célëbre médecin, il quitta Montmagny et vint s\u2019installer à Québec, en vain, car Jean-François Gaultier obtint le poste.« Comme Sarrazin, qui l\u2019avait précédé dans le même emploi, il attacha son nom à des découvertes botaniques ; comme Sarrazin, il était correspondant de l\u2019Académie des sciences.Il est nommé plusieurs fois rapporteur dans des causes criminelles portées en appel devant cette cour suprême qu\u2019était le Conseil supérieur, ce qui prouve la confiance que ses confrères avaient dans sa capacité.» 18 En ce temps-là, René-Antoine Ferchault de Réaumur (1683-1757) et son thermomètre occupaient une place prépondérante dans la science et de Maurice Caullery touchant l\u2019Académie des sciences, pages extraites de l'Histoire de la Nation française d\u2019Hanotaux.Il cite aussi l\u2019article consacré au sucre d\u2019érable par Benjamin Sulte, article provenant de la Revue Canadienne d\u2019avril 1911.17.AHERN, ibid, p.126.18.AHERN, ibid, p.252.L'auteur des Notes .cite l\u2019abbë Hyacinthe-Hospice VERRE AU, Mémoires de la Société historique de Montréal, 8e livraison, p.240. 810 Lavar MÉDICAL Juin 1952 les observations météorologiques avaient une grande vogue.Guidé, inspiré par l\u2019inspecteur général de la Marine, Duhamel-Dumonceau, Gaulthier « commença dès son arrivée un journal des observations météorologiques locales calqué sur celui que le maître rédigeait à Péthi- viers depuis 1740.À ce travail il devait Joindre encore tout ce qui pouvait être noté sur les sciences naturelles et la constitution sanitaire du pays, sujet particulièrement attrayant pour Duhamel, étant donné l\u2019ouvrage publié par lui sur la santé des marins » 19.L\u2019intendant, le gouverneur, les chirurgiens, les religieux s\u2019occupent de recherche scientifique sous la direction de l\u2019Académie des sciences.La présence à la tête de la colonie d\u2019un chercheur comme le marquis de La Galissonnière donne un bel essor à l\u2019étude des sciences naturelles.La conquête du Nouveau-Monde, en révélant à l\u2019homme de nouveaux climats, de nouvelles faunes, de nouvelles flores, modifie les conceptions traditionnelles et rend possibles de nombreuses observations renouvelant l\u2019idée que les savants du xvi1° siècle se font de l\u2019influence des conditions extérieures.Afin de répondre à la confiance que Duhamel-Dumonceau avait mise en lui, Gaultier note dans son journal « les observations du froid et du chaud ; du temps qu\u2019il a fait chaque jour, beau temps ou pluie ; de la direction des vents ; des observations sur les produits de la terre, des récoltes ; sur les animaux, insectes, etc, sur les maladies régnantes et enfin sur tout ce qui pouvait, selon lui, intéresser l\u2019Académie.La première partie de ce journal, contenant les observations faites du premier novembre 1742 à pareille date de 1743, fut envoyée en cette même année à M.Du Hamel, qui en lut un extrait à l\u2019Académie.I! fit précéder cette lecture des paroles suivantes.« Ce journal fait avec intelligence et détail est trop long pour être présenté en entier à l\u2019Académie et jJ\u2019appréhende que l\u2019extrait que j\u2019en fais ne sois encore trop ample.» 20 L'œuvre de Gaultier et l\u2019influence du gouverneur de La Galissonnière sur l\u2019évolution de la recherche scientifique en Canada font l\u2019admiration du grand naturaliste suédois, Pierre Kalm, qui visite la Nouvelle-France environ ce temps.Les progrès effectués dans la connaissance de la flore 19.VALLÉE, ibid, p.197.20.Histoire de l\u2019Académie royale des Sciences de Paris, 1744, Mémoire, p.135, cité par AHERN, pp.253-254.x Ce Juin 1952 Lavar MÉDICAL 811 et de la faune canadiennes sont en effet remarquables : « Il se déploie ici, au Canada, un grand zèle pour l\u2019avancement de l\u2019Histoire naturelle, écrit Kalm.Il v a même peu de pays où l\u2019on fasse d\u2019aussi bons règlements, dans le but de généraliser les observations, et tout cela est dû, au moins en grande partie, à l\u2019initiative et aux soins d\u2019un seul homme.Une science utile progresse facilement chez un peuple, lorsqu\u2019elle y a pour patrons, les personnages les plus éminents.» 2! Kalm résume ensuite les instructions contenues dans le mémoire du gouverneur, mémoire qui, selon Kalm, est dù à la plume de Gaultier.Les moyens employés par La Galissonnière pour obtenir les résultats requis sont les suivants : « injonction aux officiers de transmettre au gouver- neur-général les noms des simples soldats qui auront apporté le plus de diligence dans la découverte et la collection des plantes et autres curiosités naturelles, attendu que Son Excellence se propose, lorsque l\u2019occasion s\u2019en présentera, de leur donner de l\u2019avancement, suivant leurs capacités respectives, ou de les récompenser d\u2019une manière quelconque » 22.Ainsi, l\u2019étude expérimentale du réel reçoit une magnifique impulsion et la botanique, comme chez les Grecs, demeure une branche de la médecine.Ce sont des médecins qui conduisent les recherches scientifiques comme Hippocrate en son temps et Vésale dans le sien.L\u2019observation de la vie concrete, de ses éléments, de ses organes et de ses fonctions ne porte pas alors le nom de biologie.Ce mot ne sera inventé que vers 1802 mais, déjà, les savants tentent de construire une synthèse des sciences relatives à la vie 23.11 Au moment ou la Nation canadienne prend conscience d\u2019elle-méme et se donne une orientation scientifique, voici que ses destinées politiques se détachent de l\u2019obédience française ; bien que la pensée canadienne soit déjà assez vigoureuse pour résister aux conceptions anglo-saxonnes, les circonstances économiques, issues de la conquête du Canada par les , 21.Voyage de Kalm publié dans les Mémoires de la Société bistorique de Montréal, 8e livraison, 1880.Cité par Ahern, pp.255-256.22.Ibid, p.256.23.Selon Maurice Caullery le mot biologie ne remonte qu\u2019à 1802.Cf.Histoire des sciences en France, t.xv de l\u2019Histoire de la Nation française publiée sous la direction de Gabriel Hanotaux. 812 Lavar MÉDicaL Juin 1952 troupes de Wolfe et d\u2019Amherst, vont, pendant un certain temps, paralyser son développement intellectuel.« À la date où le Canada passait à l\u2019Angleterre, la province de Québec renfermaut cent dix paroisses disséminées sur les deux rives du Saint-Laurent.» 24 Le 13 septembre 1759, Montcalm succombe devant Québec et, cinq ans moins un mois plus tard, un nouveau gouvernement assume l\u2019administration de la Nouvelle-France à laquelle Londres donne le nom de province de Québec.Parmi les prisonniers de l\u2019armée conquérante, le 13 septembre 1759, se trouve un médecin chirurgien, Philippe-Louis- François Badelart, originaire de Saint-Sauveur de Coucy, diocèse de Laon 25.Après l\u2019établissement du nouveau régime, comme la plupart de ses confrères canadiens, Badelart décide de rester à Québec et d\u2019y exercer la chirurgie.Arrivé en Nouvelle-France en 1757, 1l avait épousé l\u2019année suivante, à l\u2019Ancienne-Lorette, Marie-Charlotte Guillimin, fille de Charles Guillimin, marchand, et de Françoise Lemaître.Le nom de Badelart rappelle immanquablement à qui l\u2019entend prononcer le mal de la baie Saint-Paul, car, à la demande du général Haldi- mand, alors gouverneur général, Badelart a conduit une longue enquête scientifique au sujet de cette maladie et son rapport occupe toujours une place prépondérante dans l\u2019histoire de la médecine canadienne.Il s\u2019agit évidemment de la syphilis.Le docteur Emile Gaumond, professeur de dermatologie et syphiligraphie à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval a publié, dans le Laval médical 26, une étude remarquable à ce sujet.On parait ignorer les origines de la syphilis.Dans l\u2019état actuel de nos connaissances historiques, il semble que ce fléau ne soit apparu dans le monde qu\u2019au lendemain de la découverte de l\u2019Amérique par Christophe Colomb.« D\u2019Espagne, la syphilis, écrit le docteur Gaumond, se répandit rapidement en France, en Italie, en Allemagne et dans presque toute l\u2019Europe ; elle existait à l\u2019état épidémique dans la plupart des pays et jeta la consternation partout.» Qu\u2019elle ait eu pour cause initiale, 24.Ivanhoe Caron, La colonisation de la province de Québec, Débuts du régime anglais 1760-1791, p.25.25.AHERN, pp.21 à 32.Les dates proviennent de Tanguay.Ahern donne toutes les références indispensables.26.Janvier 1942, p.25 et suivantes. Juin 1952 Lavar MÉDICAL 813 comme le veut Girtanner, les goûts voluptueux des femmes indigènes de l\u2019Amérique du sud qui se servaient d\u2019une espèce de puces pour exciter le mâle ou qu\u2019elle provienne, comme l\u2019affirrme Gomara dans l\u2019Histoire des Indes, du lama, 1l n\u2019en reste pas moins vrai que cette affreuse maladie s\u2019est répandue chez toutes les populations du globe avec une rapidité mouie depuis le xVIC siècle.La première mention qu\u2019on en fasse dans l\u2019histoire du Canada appa- rait dans la relation de Jacques Cartier lorsqu\u2019il rapporte que « tel qui avait la grosse vérole depuis cinq ou six ans fut guéri nettement par Annedda ou Amedda 27, Mais ce malade venait d\u2019Europe.La syphilis était inconnue, ce semble, chez les Indiens, à ce moment-là, car leurs mœurs très libres facilitaient trop la contagion.« Les garçons et les Jeunes hommes de Canada, et particulièrement du pays de nos Hurons, écrit Sagard, ont toujours eu licence de s\u2019adonner au mal si tôt qu\u2019ils peuvent, et les Jeunes filles de se prostituer si tôt qu\u2019elles en sont capables.» Après examen des documents, le docteur Gaumond, qui a même consulté les listes de produits pharmaceutiques importés en Canada pour le compte de l\u2019Hôtel-Dieu, conclut « que la syphilis, si elle existait au Canada français avant la conquête, n\u2019avait nullement l\u2019allure d\u2019une épidémie, et que, malgré l\u2019affirmation de Pierre Kalm, que rien ne vient confirmer, si elle était connue au pays, les cas étaient certainement peu nombreux » 28, On n\u2019en saurait dire autant de la fameuse maladie de la Baie-Saint- Paul qui fit son apparition vers 1773 et exerça de tels ravages dans toute la province qu\u2019en 1785 les autorités gouvernementales s\u2019en émurent et ordonnèrent une enquête, enquête qui reçut immédiatement l\u2019appui de Pévéque du temps, M8\" Briand 29.Dès 1775, Carleton voulut y remédier, 27.Vide supra, chapitre premier.28.Laval médical, janvier 1942, pp.31-32.29.« Son Excellence le Gén.Haldimand, Gouverneur général, sur la requête du Conseil Législatif a pris en considération les moyens d\u2019 extriper de la Province une maladie funeste qui la désole depuis plusieurs années, connue 1ci-bas sous le nom de Maladie de la Baie St-Paul.Elle fait de plus en plus de déplorables progrès ; il n'y a presque plus de paroisses dans ce diocèse où elle ne soit répandue.Elle commence a nuire au commerce à l\u2019union sociale ; elle retient les voyageurs dans une vigilance génante ; je sais méme qu \u2018elle a déjà nui aux fonctions du Saint-Ministère ; l\u2019administration de l\u2019Eucharistie et même de la Pénitence, peut devenir dangereux au ministre.On y a trouvé des remèdes qui sont regardés comme infaillibles.Le mal est que, ceux (10) 814 LavaL MEebicaL Juin 1952 mais l\u2019invasion dite des Bostonnais l\u2019obligea à consacrer son temps à la défense de la province ; ce n\u2019est que sous le gouvernement du général Haldimand que des mesures décisives furent adoptées afin d\u2019enrayer le mal.Le docteur Jacques Bowman conduisit une longue enquête à travers le pays et le docteur Philippe Badelart, dans un rapport très élaboré, décrivit la maladie et le traitement alors en usage.Bowman estimait à 5,801 le nombre des malades, ce qui constituait une très forte proportion de la population qui comptait, en ce temps-là, environ 120,000 âmes 29.Dans son rapport 39, Badelart décrit le mal de la Baie d\u2019une façon vraiment scientifique : « Les symptômes en sont univoques, si certains que l\u2019on ne peut pas se tromper.Elle commence, chez tous les sujets, de toutes constitutions, de tout âge, toujours par un mal de gorge, une sécheresse, un enrouement et une inflammation de la voûte du palais, des amygdales, de la luette, qui s\u2019ulcère et qui est bientôt emportée ; par une difficulté, une douleur à avaler des aliments solides et qui le sont d\u2019autant plus que les glandes de la bouche sont obstruées et ne fonctionne plus; par des ulcères blancs et calleux aux côtés de la langue ; par des pustules plates et écailleuses à la racine des cheveux et au front ; par les mêmes pustules ulcérées au périnée et aux parties qui les avoisinent dans les hommes et à toutes celles qui occupent la même région dans les femmes.Voilà les premiers symptômes.Ceux qui les suivent rapidement et qui marquent le second temps de la maladie sont, les douleurs aiguës et continuelles dans les articulations ; un mal-être universel et une lassitude qui tient les malades dans une inertie invincible.» qui sont attaqués de ce funeste mal le regardent mal à propos, comme déshonorant et n\u2019osent déclarer ou ne veulent pas s\u2019astreindre au régime que prescrit sa cure.Son Excellence nous a prié de l\u2019aider à vaincre cet obstacle » (Mandements des évêques de Québec, vol.ii, p.303).En 1785, dans un mandement, Mer d\u2019Esglis ajoute : « Ne manquez pas une si favorable occasion \u2014 il veut parler de la visite du docteur Bowman \u2014 d\u2019exterminer en peu de temps de la paroisse un fléau si facile à extirper dans son principe, mais si affreux dans ses effets, si dommageable au commerce et à la société, si à craindre pour ceux qui voyagent, et peut-être même si dangereux dans certaines fonctions du ministèe, de porter les malades et même de les obliger à déclarer leur mal dont les suites peuvent être si funestes à leur postérité .» 30.Le docteur Émile Gaumond cite, en entier, dans le Laval médical de janvier 1942, d\u2019après le texte paru dans la Gazette de Québec du 28 juillet 1784, le rapport officiel du docteur Badelart.On conserve aux archives du Séminaire de Québec un dossier important touchant le mal de la Baie-Saint-Paul, dossier qui contient une partie du rapport et semble écrit de la main même de Badelart, mais les avis sont partagés à cet égard. Juin 1952 Lava\u2026 MÉDICAL 815 Badelart décrit ensuite les symptômes de la dernière période et explique le traitement donné en son témps.Le docteur Gaumond se demande à quelle époque « prit fin cette épidémie qui fit un nombre si important de victimes » et répond : « Personne ne le sait mais il est a présumer qu\u2019elle diminua graduellement pendant plusieurs années.» Malheureusement, nul médecin de ce temps n\u2019a songé à nous transmettre ses observations et la porte reste ouverte aux spéculations médico- scientifiques comme aux recherches historiques.Au plus fort de l\u2019épidémie, à l\u2019heure même où l\u2019mvasion américaine empêche le gouverneur Carleton d\u2019adopter des mesures propres à l\u2019enrayer, dans un petit village de la rive sud du fleuve Saint-Laurent, petit village que vient d\u2019ensanglanter une terrible bataille entre Canadiens partisans de la Révolution américaine et Canadiens fidèles à la Couronne anglaise, naît, le 3 avril 1776, dans une riche famille de cultivateurs, un enfant à qui l\u2019avenir réserve un rôle prépondérant dans l\u2019histoire politique et médicale du pays.En effet, c\u2019est à Saint-Pierre-Rivière-du-Sud 31 que naquit l\u2019un des pionniers de la médecine canadienne-française, François-Xavier Blanchet, l\u2019auteur d\u2019un important ouvrage, intitulé Recherches sur la médecine, ouvrage publié en anglais à New-York en 1800 alors qu\u2019il n\u2019avait que 24 ans.Après avoir fait ses études classiques au Séminaire de Québec, son apprentissage médical sous le docteur James Fischer et ses études médicales à New-York, François Blanchet ouvrit un bureau à Québec, enseigna la médecine à tous ceux qui se présentèrent, exerça son art dans la ville et la banlieue, joua un rôle politique éminent, fut emprisonné pour ses convictions après avoir participé à la fondation du Canadien et y avoir collaboré, et mourut le 24 juin 1830, après une carrière aussi féconde que bien remplie.« Le décès de M.Blanchet prive la chambre d\u2019assemblée d\u2019un membre zélé et laborieux, » écrivait la Minerve 32 au lendemain de sa mort, « le district de Québec en particulier y perd un homme utile dont l\u2019activité et les conseils, en fait d\u2019affaires publiques, ne lur manquèrent Jamais.Il était au nombre des plus anciens membres de la chambre représentative, et pendant sa longue carrière il s\u2019occupa de 31.P.-G.Roy, La famille Juchereau-Duchesnay, p.276-277.WauLace, Dictionary of Canadian biographies.32.La Minerve, n° 39, 28 juin 1830. 816 LavaL MEbpicaL Juin 1952 beaucoup de mesures dont la tendance était, en général, favorable à l\u2019amélioration de la condition du peuple, sous les rapports de l\u2019éducation, des communications intérieures, et de l\u2019établissement des Canadiens sur les terres de la Couronne.» Accusé de pratiques traîtresses et jeté en prison en 1810, François Blanchet n\u2019en avait acquis que plus de prestige auprès de ses compatriotes.Canadiens et Anglo-Saxons le respectaient.« Mesure arbitraire, destinée à répandre la terreur, et à paralyser l\u2019énergie naissante du corps populaire » 33, l\u2019incarcération de Blanchet, de Bédard et de Taschereau, tous trois fondateurs du Canadien, ne donna lieu à aucun procès.Quelques semaines avant sa mort, quelqu\u2019un disait : « Nous avons entendu l\u2019honorable défunt, lors de la session dernière dans un discours où il rappelait cette époque, se féliciter de l'immense changement qui avait eu lieu dans le pays.Alors, disait-il, ce pays était sans force morale, sans union ; on était frappé de terreur ; on avait enfin presque honte d\u2019être Canadien.» 34 « Malgré le respect et le décorum dus aux séances, plusieurs spectateurs ne purent s\u2019empêcher de frapper des mains lorsqu\u2019il rappela qu\u2019à la même époque, il y avait vingt ans, 1l était en prison.» 35 En 1824, Blanchet avait publié une brochure politique intitulée Appel au gouvernement impérial, brochure aussi remarquable par les idées que par sa dialectique.C'était son second ouvrage, le premier étant Ie livre dédié à son maître en médecine, le docteur James Fischer, livre consacré, comme l\u2019indique le sous-titre, à L\u2019Application de la chimie à la médecine 36, Sa réputation de médecin égalait sa renommée politique : « Sous les rapports de sa profession et des sciences, le docteur Blanchet se montra toujours le sincère ami des lumières, et travailla sans cesse à donner du relief à la partie canadienne des médecins de Québec, dont il était le doyen, et à la profession en général.Un grand nombre d\u2019élèves, dont plusieurs fournissent depuis longtemps une honorable carrière, attesteront notre témoignage à ce sujet.» 33.La Minerve, 28 juin 1930.No 39.34.Ibid.35.Ibid.36.P.-G.Roy, ibid, pp.276-277.Recherches sur la médecine ou l\u2019Application de la chimie à la médecine. pee ES EEE a A | AE XE #5 3e CS = cf & vs & ; os 43 > # ; % os N se 235 jd 3 Sd = 2 > a, 5 © [2 0 2 5 HA 2 GRA A ; 0 = pa cr VE trad reel dat, RE RR FRANCOIS BLANCHET, co-fondateur de la Société médicale de Québec.(Portrait reproduit avec la permission des RR.SS.hospitaliéres de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec.) 818 Lavar MÉDICAL Juin 1952 Parmi ses élèves, qu\u2019il suffise de mentionner le docteur Jacques Labrie 37.D'ailleurs, en ce temps-là, chaque finissant du Séminaire de Québec qui songeait à devenir médecin optait immédiatement pour Blanchet si bien que l\u2019auteur des Recherches sur la médecine en avait trop 38.La chimie n\u2019est pas la seule science auxiliaire de la médecine qui l\u2019intéresse à ce moment.Il s\u2019occupe également de physiologie comme le révèle un article paru dans la Gazette de Québec en mars 1801 : « Nous annonçons, avec plaisir, les nouveaux progrès que M.Blanchet, de cette ville, fait dans les sciences ; il vient de prouver, par une série d\u2019expériences, faites sur lui, qu\u2019il se dégage, dans certaines circonstances, de la lumière des yeux humains.Cette découverte lui promet une moisson abondante dans ses recherches sur la physiologie.» L\u2019auteur de l\u2019article fournit ensuite quelques détails touchant la théorie exposée par le docteur Blanchet : Celui-ci « suppose, avec beaucoup de probabilité, que les rayons de lumière que font apercevoir les chats, les panthères, etc, dans l\u2019obscurité, sont dus, non à la réflection de la lumière par les tuniques internes de l\u2019œil, comme M\" Holmes le prétend, mais à un dégagement réel de la matière lumineuse qui circule avec le sang dans les organes de la vue, il dit encore que les étincelles qui frappent les yeux à la réception d\u2019un coup violent, peuvent se rapporter x A à la même cause ».Telle était l\u2019opinion d\u2019un médecin réputé en ce temps-là.La pathologie intéresse également ce médecin et ses recherches vers 1801 portent sur les chancres et les ulcères.Il prétendait avoir découvert un moyen de guérir les premiers : « M\" Blanchet annonce de plus qu\u2019il va mettre au jour le secret si fameux pour la cure des chancres, affirme la Gazette de Québec.Il avoue que cette découverte est purement 37.Cf.AHERN, Notes ., p.321.38.AHERN, ibid, p.457.« Robitaille avait songé pendant quelque temps a la prêtrise, mais finalement se décida à devenir disciple d\u2019Esculape.Une autre question se posait, dit Ahern, moins importante peut-être, mais certainement embarrassante : chez quel patron devait-il aller?Le docteur Parent n\u2019aimait pas à voir d\u2019élèves chez lui, Blanchet en avait trop, Painchaud.» Juin 1952 Lavar MEbpicaL 819 accidentelle et qu\u2019il pourrait, comme tant d\u2019autres, profiter seul des avantages que promet un si heureux hazard, mais il croit que le plaisir de pouvoir soulager l\u2019humanité souffrante est bien supérieur à celui qui n\u2019est acheté qu\u2019au poid de l\u2019or.» À la suite de cette communication, on lit la note suivante qui indique le prestige dont jouissait dès ce moment le jeune médecin : « A la dernière élection de la Société philosophique de Philadelphie, le D\" Francis Blanchet de Québec fut élu un de ses membres avec deux médecins suédois et le chancellier Levington, de l\u2019État de New-York.» Dans le cas des ulcères, Blanchet lui-même communique à la Gazette de Québec le compte-rendu d\u2019une cure nouvelle.« Vous pouvez, écrit-il à l\u2019éditeur de ce Journal, insérer Je fait ci-inclus dans aucun papiers subséquents.II peut probablement donner quelque lumière sur le traitement d\u2019une foule nombreuse de maladies.» La lettre porte la date du 11 novembre 1801.La voici : | « Ulcère Fongueuse guérie d\u2019après un nouveau plan.» « JOACHIM Laliberté, âgé de 16 ans, natif de la Nouvelle Beauce eut, il y a quatre ans, un clou qui lui traversa le pied vers la partie antérieure de l\u2019astragalus : 1l eut, en conséquence, une inflama- tion au pied, qui n\u2019a cessé de suppurer que dernièrement ; il lui est sorti, dans l\u2019intervalle, plusieurs petits os.Enfin, quand le jeune homme est venu me trouver il y a deux mois, il avait un trou au talon d\u2019environ un pouce de diamètre et autant de profondeur, d\u2019où Il sortait Journellement une grande quantité de pus.\u2014 La première fois que je le vis, il avait le pied enveloppé dans un cataplasme de lie de bière.« Étonné d\u2019abord de voir la quantité de pus qui sortait de l\u2019ulcère, je ne doutai plus que la chaleur de ce cataplasme devait nêces- sairement communiquer à la partie, ne fut la principale cause qui s\u2019opposait à la guérison.D\u2019après cette idée, jJ\u2019ordonnai de le discontinuer, et panser seulement l\u2019ulcère avec du charpie trempé dans une solution de Soude.Dès lors la suppuration cessa et le malade a été radicalement guéri dans environ huit semaines.« Pour peu que l\u2019on réfléchisse actuellement sur la nature du fait précédent, on doit sentir d\u2019abord qu\u2019il tient à la cause de la disso- [lution des corps organisés, c\u2019est-à-dire, à l\u2019action de Oxygène et du Calorique ; et ce nouveau plan consiste d\u2019avoir rétabli la température naturelle à la partie.Cette idée est fondée, comme on pourra le voir, sur plusieurs principes qu\u2019on a tâché de développer dans l\u2019application de la Chimie à la Médecine ; et on donne ce fait comme preuve de ce qui a été alors avancé. 820 Lavar.MÉDiCAL Juin 1952 «Ce plan, ayant été suivi de succès, on en peut déduire cette conséquence, que dans toutes les ulcères et les plaies en suppuration, l\u2019usage des cataplasmes et autre application chaude, est toujours nuisible, parce que la chaleur, loin d\u2019en retarder les progrès, les accélère ; que le vrai moyen de cure est, au contraire, de bannir toute application chaude, de communiquer à la partie sa température naturelle, et d\u2019y empêcher le contact de l\u2019air.D\u2019après ce principe que nous croyons des mieux fondés, 1l s\u2019ensuit que les cataplasmes et les fomentations ne sont utiles que lorsque l\u2019on veut faire suppurer une inflammation quelconque ; et que, par une autre conséquence, non moins intéressante, la cause nombreuse des maladies inflammatoires, se réduit à des règles » 39.On reconnaît, dans ces observations qui paraitront périmées sans doute, le chercheur, l\u2019observateur consciencieux, le médecin inquiet des limites de ses connaissances.C\u2019est en même temps l\u2019auteur de L\u2019Application de la chimie à la médecine qui suppute les conséquences de ses constatations.Vers la même époque 1l transmet, toujours au même Journal, une intéressante observation touchant l\u2019oxydation du fer par le pus : « Si le fait suivant vous paraît digne d\u2019attention, écrit-il à l\u2019éditeur, vous m\u2019obligerez infiniment en l\u2019insérant dans votre Gazette.Le manque de publications périodiques dans ce pays, mieux adaptées à ce genre, sera sans doute une apologie suffisante pour l\u2019insérer dans votre papier.» De telles supplications incline l\u2019historien le plus objectif à renoncer, pour un moment, à sa belle sérénité scientifique pour déplorer que des savants, à toutes les époques de l\u2019humanité, soient si souvent dénués des moyens propres à communiquer leurs découvertes et leurs observations.Voici les notes du docteur François Blanchet touchant l\u2019oxydation par le pus : « AYANT été appellé pour faire l\u2019ouverture d\u2019un abcès à un enfant, Je, m\u2019aperçus après l\u2019opération, que la lame de la lancette dont je m \u2018étais servi, conservait une teinte noire, comme si elle eut êté soumise à l\u2019action du jus de citron ou de quelques acides ; et cela, après l\u2019avoir parfaitement lavée et essuyée.Frappé de I'identité d\u2019action entre un acide et le pus sur le fer, je cru devoir en tirer cette conséquence nécessaire, que le pus, lorsqu\u2019il est amassé en quantité, n\u2019est pas seulement un oxide, comme le sang, la salive, etc, mais que c\u2019est un composé intermédiaire entre un oxide et un acide.39.Gazette de Québec, 24 décembre 1801. Juin 1952 Lava\u2026 MÉDiCAL 821 « Mais cette conclusion n\u2019est pas la seule et la plus importante que je prétente tirer de ce phénomène.L'influence que doit avoir un tel composé dans un être vivant, mérite la plus grande attention.En effet, la fièvre hétique qui accompagne toujours la formation du pus, devient très facile à expliquer, d\u2019après la nature de ce phéno- néne.Car si, comme il paraît démontré, le pus est acidulé, n\u2019est-il pas naturel de supposer qu\u2019étant absorbé dans le système de la circulation, son oxygène se combine avec l\u2019hydrogène ; ce qui doit, à des périodes marquées, occasionner des transpiration abondantes ou une fièvre hétique?On souscrira volontiers à cette explication si l\u2019on considère, que suivant la doctrine ordinaire, la fièvre hétique étant due à l\u2019absorption du pus dans le système, 1l faut nécessairement qu\u2019il y éprouve certains changements pour en sortir sous une nouvelle forme ?» On ne saurait citer ici toutes les communications que le docteur Blanchet, dans l\u2019intérêt de ses confrères et de la collectivité en général, fit insérer dans la Gazette de Québec au cours de ses quelque trente ans de pratique et recherches d\u2019autant plus qu\u2019il enseignait la médecine et donnait même des cours publics.La chimie, surtout, lui paraissait indispensable.A compter de décembre 1806, au numéro 19 de la rue des Pauvres (ancien nom de la côte du Palais, dit-on), Blanchet donne « un cours de leçons sur la chimie ; le cours comprendra non seulement une vue détaillée sur les différents gaze (sic), et sur les ingrédiens qui composent les matières animales ou végétales, mais encore on y traitera des productions naturelles du pays : telles que des montagnes, des mines, des pétrifications, des lacs, des rivières, et la formation des eaux minérales &c » 4.Le 4 mai 1802, toujours occupé de recherches scientifiques, Blanchet transmet une longue dissertation sur l\u2019acidité de l\u2019atmosphère à son journal : «Comme la plupart des Philosophes doute encore que l\u2019air atmosphérique puisse s\u2019acidifier de manière à affecter les différentes productions naturelles, je crois que les faits suivants serviront à répandre du Jour sur un sujet aussi Important », écrit-Il.« Vendredi, le 30 du mois dernier, j\u2019eus occasion de voir Mr Drapeau négociant de cette ville, qui me dit que le matin le lait sortant de sa vache s\u2019était caillé ou coagulé.Pensant alors que ce phénomène pouvait être occasionné par la chaudière qui était neuve, il Ia fit traire par une autre personne dans un bol net ; mais cette précaution fut inutile ou n\u2019empêcha pas le lait de se coaguler comme 40.Gazette de Québec, 20 novembre 1806. 822 Lavar MéÉDpicar Juin 1952 précédemment.Le samedi au matin, je fus appelé par la servante de ce monsieur, qui était tombé en syncope dans l\u2019exécution de son devoir à traire la vache et le lait s\u2019était coagulé comme la journée précédente.« Frappé par cette scène désastreuse et me rappelant mes anciennes spéculations sur les maladies des animaux au Canada, publiées en 1799 dans le Medical Repositary, de New-York, je crus l\u2019occasion favorable pour prouver par expérience ce qui ne reposait encore que sur des analogies ou des inductions.Après avoir donné les premiers soins à mon nouveau malade, je priai M\" Drapeau de vouloir bien exposer dans son étable un vaisseau rempli d\u2019eau de chaux et d\u2019en exposer un moindre dans la maison pour voir s\u2019ils seraient affectés différemment.En effet l\u2019eau de chaux dans l\u2019étable devint trouble et écumeuse à la surface, tandis que celle dans la maison ne manifesta qu'un créme ; ce qui est toujours le cas lorsque l\u2019eau de chaux est exposée au contact de l\u2019air.Jele priai aussi de faire sortir la vache de l\u2019étable et le lait s\u2019est conservé dans son état naturel.« En considérant maintenant tous ces faits avec la plus scrupuleuse attention on verra qu\u2019ils se lient et s\u2019enchaînent mutuellement.La décomposition subite du lait, l\u2019effervescence produite à la surface de l\u2019eau de chaux, la syncope de la fille, tous ces phénomènes prouvent indubitablement l\u2019existence d\u2019un acide mêlé avec l\u2019air dans l\u2019étable ; et cet acide ne saurait être celui du charbon, vu qu\u2019il y a eu un dégagement de l\u2019acide carbonique de la chaux.Quant à l\u2019évanouissement de la fille, il ne me reste aucun doute qu\u2019il n\u2019est été occasionné par le mémeagent.La courte maladie qu\u2019elle a subie, la nature des convulsions auxquelles elle a été assujettie, tout annonce qu\u2019elle n\u2019a pas été affectée par des causes ordinaires.J\u2019observerai que par rapport au lait on ne saurait raisonnablement attribuer la décomposition à l\u2019haleine de la servante, vu que le lait a été exposé à l\u2019haleine de diverses personnes et déposé dans des vaisseaux différents.« J\u2019en viens actuellement à la question principale : d\u2019où vient l\u2019acidité de l\u2019atmosphère dans l\u2019étable de M\" Drapeau?Et pourquoi cet acide n\u2019affecte-t-il pas dans toutes les étables : Je répondrai d\u2019abord au premier point de la question, en disant que rien n\u2019est plus naturel qu\u2019il se forme des acides ou leurs élément existent avec abondance ; qu\u2019il ne faut simplement qu\u2019un certain degré de chaleur, pour les mettre en Jeu les développer et leur communiquer leur virulence.Quand au second point de la question, Je remarquerai que cette différence dépend absolument des circonstances locales ; qu\u2019un air peu agité et humide, réchauffé par les rayons du soleil est plus propre à la décomposition des ordures que celui qui est continuellement poussé par les vents et dont la circulation n\u2019est point interrompue par des collines et des monticules ; mais ce qui fortifie de plus en plus tout ce qui vient d\u2019être dit, c\u2019est que M\" Drapeau a perdu le printemps dernier deux vaches dans son étable ; On peut vraisemblablement rapporter que cette perte à la même cause. Juin 1952 Lavar MÉDICAL 823 « Il existe sans doute, dans cette Province, un nombre de faits semblables qui attestent cette vérité.Nous ignorons des faits si précieux pour avoir voulu les attribuer a des causes ridicules et chimériques.Cependant j\u2019espére que [esprit de recherche, à cet égard, va dans ce moment recevoir une nouvelle impulsion.I[ est tems de débrouiller un cahos qui menace d\u2019engloutir de temps en tems une partie de nos bestiaux.J\u2019ose me flatter M' l\u2019Éditeur, que vous voudrez bien nous favoriser dans la publication de ces recherches.Il y a sans doute des faits Importants qui nous sont inconnus et qui ñe paraîtront à la lumière qu\u2019en discutant le sujet.Les plus foibles étincelles ont fini souvent par produire les plus grands embrasements.La moindre idée sur un sujet a fini quelquefois par enfanter des systemes qui serviront de monuments à la grandeur de l\u2019esprit humain.+! VII LE DISPENSAIRE DE QUÉBEC Les uns l\u2019appellent Dispensaire de Québec, ce sont ses fondateurs, les autres l\u2019école d\u2019anatomie, ce sont ceux qui veulent évoquer les mésaventures du médecin germano-français, Antoine von Iffland |.En vérité, c\u2019est une école de médecine qui compte, le 18 janvier 1819, lors de son ouverture, quatre professeurs : Charles-N.Perrault qui enseigne la pratique médicale ; Iffland l\u2019anatomie, Pierre de Sales Laterrière la chirurgie et la physiologie, Augustin Mercier l\u2019art des accouchements.Les cours ont lieu les lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi soir, à sept heures et trente, dans le « Hall du dispensaire ».Apparemment, chacun pouvait assister à ces leçons, car l\u2019avis d\u2019ouverture contient l\u2019indication suivante : « Ceux qui désirent assister à ces lectures peuvent se procurer des billets d\u2019admission chez M.J.-N.i Gazette de Québec, 6 ma 1802.« Von Iflland naquit à à Québec de parents allemdans et français, à la fin du XVInIe tele et fit ses premières études au High School de cette ville, sous la direction du rev.Daniel Wilkie.Ses études primaires terminées, il étudia la médecine pendant quelque temps avec un chirurgien militaire, puis on l\u2019envoya se perfectionner en Angleterre.À Londres, il étudia sous la direction du docteur Wm.Blizard, un médecin de renom de ce temps ; il suivit subséquemment des cours à Paris et à Édimbourg.En 1820, il revint à Québec et établit un dispensaire, le premier du genre, sur la rue de la Fabrique, et entreprit en même temps de donner des conférences publiques sur l\u2019anatomie.Malheureusement pour lui, de violentes protestations s\u2019élevèrent contre le matériel dont 1l se servait, et 1l dut quitter sa ville natale pour un temps.» (AHERN, Notes ., pp.539-540.) Iffland était à Québec en 1818, car il commence cette année-la d\u2019organiser le dispensatire. 824 Lava.MÉDICAL Juin 1952 Musson, chez le D\" Cockburn ou tous les jours au dispensaire depuis midi jusqu\u2019a une heure (les dimanches exceptés) où l\u2019on pourra être instruit des particularités nécessaires.» 2 Ainsi commence en 1819 un enseignement mieux ordonné de la médecine.On s\u2019étonne de l\u2019absence, parmi les professeurs, du docteur François Blanchet, le meilleur chimiste de son temps à Québec.Cependant son livre intitulé Recherches sur la médecine ou Application de la chimie à la médecine est paru depuis quelques années déjà et répond à la description qu\u2019en avait donnée le Medical Depositary de New York 3.« M.Blanchet de Québec se propose de publier sous peu un ouvrage mtitulé Recherches sur la médecine, ou l\u2019Application de la chimie à la médecine.Dans cette pièce l\u2019auteur se propose, entre autres choses, de démontrer jusqu\u2019ou les lois de l\u2019action chymique (sic) sont applicables à expliquer les phénomènes de la matière organique.» 4 Blanchet exer- cait alors son art depuis plus de dix-sept ans, « Son Excellence le lieute- nant-gouverneur » ayant « bien voulu accorder à M' François Blanchet une Licence pour pratiquer la médecine et la chirurgie dans cette province », le 8 juillet 18015.Par ailleurs, William Boyman Howell, un historien de la médecine canadienne 6 en fait le fondateur du dispensaire, mais en 1823, époque à laquelle von Iffland semble soit rendu à Sorel, soit sur le point de quitter Québec.Au frontispice du Dispensaire de Québec, situé rue de la Fabrique, on pouvait lire cette phrase de Térence : Homo sum, bumani nihil a me alienum puto 7, placée là à la suggestion de Joseph Morrin 8.Première 2.Gazette de Québec, 28 décembre 1818 et 4 janvier 1819.Dans une note placée au bas d\u2019un article nécrologique touchant le docteur Joseph Morrin, von Iffland donne la liste suivante des professeurs attachés au dispensaire de Québec : « The medical officers were Drs.François Blanchet, m.p.p., and Perrault, Physicians ; Drs.Pierre de Sales Laterriére and Von Iffland, Surgeons ; and Drs.J.Morrin and Mercier, Physicians Accoucheurs.Lectures were also given to the several branches of the profession.» .Vol.3e, p.413.Traduction de la Gazette de Québec.Gazette de Québec.William B.Howerr, Medicine in Canada, pp.58-59 (Collection Clio Medica).L\u2019Homme gui se punit lui-méme, I, 1, 25, .Quebec Gazette, vol.102 n° 9777, Wednesday Evening, october 26, 1864.D NI 55 0 lady Juin 1952 Lavar.MÉDicAL 825 institution bénévole supportée par des contributions volontaires de la province, le dispensaire dont le président était le duc de Richmond et les vice-présidents le juge en chef Sewell et John Neilson, avait été établi « pour le bénéfice des pauvres et des émigrés malades et indigents » 9.Toutefois, dans le premier rapport du dispensaire, lors de la première assemblée annuelle des directeurs, James Irvine occupait le fauteuil à titre de vice-président.Les cours n\u2019étaient pas alors commencés, mais les patients affluaient déja.Durant le mois de décembre 1818, les médecins du dispensaire ont traité vingt-cinq cas 10.Le 4 janvier, onze patients ont déjà recouvré la santé, dit le rapport, un seul est mort et les autres sont en pleine voie de rétablissement.Durant l\u2019hiver 1818-1819, le froid avait sévi avec une extrème rigueur, le thermomètre ayant marqué jusqu\u2019à 18 degrés sous zéro !!.Les indigents, dépourvus de vêtements confortables ou de chauffage, en souffrirent plus que d\u2019autres et le dispensaire dut accueillir certains malades dont les bronches n\u2019avaient pas résisté aux rigueurs de l\u2019hiver.Le seul décès survenu au cours du mois de décembre, dit le rapport, est celui d\u2019un enfant du nom d\u2019Henry Peters, âgé de vingt et un mois.Il avait apparemment souffert de malnutrition.« When application was made at the Dispensary, he was then afflicted with strong convulsions accompanied with a violent diarrhœa, œdema or swelling of the whole body \u2014 purulent and feeted discharge had been observed for some time to come from the ears \u2014 after having administered the usual remedies employed in such complaints (unfortunately in this case to littel or no avail) the child died under a fit of convulsion.» Malheureusement, ajoute von Iffland, dans son rapport, le dispensaire n\u2019eut pas l\u2019autorisation de procéder à l\u2019autopsie du petit cadavre, impossible, par conséquent, d\u2019établir la cause réelle des convulsions.9.Quebec Gazette, ibid.10.« Medical Report of the Quebec Dispensary, from its institution on the 1st of December, 1818, to the 1st of January, 1819 : Diseases : Rheumatisms, 2 ; Catarrhus, 2 ; Diarrhcea, 4 ; Tenia Capitis, 3 ».Les autres cas sont uniques : « [cterus, Purpura, Hydrocele, Vermes, Tænia, Abortio, Suppressio Menses, Prolapsus Ani, Punctured Wound, Ulcer of the Arm, Dislocated Clavicle, Stricture in the Urethra, Irritable Ulcer, Indolent Ulcer ».Cf.Quebec Gazette, 4th January, 1819.11.Ibid. 826 Lavar MEbicaL Juin 1952 Vers le méme temps, les chirurgiens du dispensaire opérent avec succes un certain Antoine Dostie qui souffrait d\u2019hydropisie du scrotum.Dans le texte anglais de ce premier rapport, il est question de deux autres cas assez compliqués pour l\u2019époque.Voici la description qu\u2019en donne ce texte : « The most extraordinary case in the Report, is a case of a Dislocation of the Clavicle, as it happened at the Scapular extremity.The treatment consisted in placing a thick compress on the end of the Clavicle, in order to press it down upon the Corocoid process \u2014 the Trapezius Muscle was kept in a state of relaxation by the application of the bandage in the figure of 8 across the shoulders, and nothing was applied but a solution of Sulphur Acct.Plumb.to prevent inflamation.The Man is doing well.« The case of stricture in the Urethra, was admitted on the 23rd of the month, the Patient aged 47, complaining of great difficulty in making water, which for a fortnight, he could not pass, but by drops, had violent pains in his back, with a burning and shooting sensation after he had made his water.After the proper examination of the case, it proved to be permanent stricture contracted all at once by spasms, produced by an inflamation of the Prostate Gland.The Antiphilogistic Regimen was pursued, with the application of fomentations and poultices, and the second day it became possible to introduce a small bougie \u2014 the same instrument was passed daily, that is, for seven days.On'the eighth day a small silver Catheter was introduced, which assisting the discharge of urine, diminished the irritation produced on the neek of the bladder, and relieved the patient so much, that he could sleep well.\u2014 The Catheter 1s now introduced every day, and the man is doing as well as can be expected.« Nothing on any consequence can be said on the cases of Ulcers, as they yielded to simple applications.« A very bad case of irritable Ulcer is now under our care, and a proper account will be given in the ensuing Report.« Charles N.PERRAULT, M.D.P.de Salles LA TERRIÈRE, Surgn.Anthony IFFLAND, Surgn.Augn.MERCIER, médecin.« RESOLVED, That the thanks of this Meeting be given to Doctors PERRAULT, LATERRIERE, IFFLAND, and MERCIER, for the ability they have shewn, and the attention they have bestowed to the several Sick Persons, who have presented themselves at the Dispensary since its institution.\u2014 By Order.JASPER BREWER, Secretary » Juin 1952 Lavar.MÉDicaL 827 Dans son premier rapport, von Iffland, observant que vingt-cinq personnes ont subi des traitements au dispensaire, estime qu\u2019au rythme de vingt-cinq patients par mois, plus de trois cents personnes auront fréquenté l\u2019institution en douze mois.Le second rapport, qui couvre une période de trois mois, révèle que plus de cent malades ont réclamé des soins durant janvier, février et mars 1819, ce qui dépasse les prévisions les plus optimistes des fondateurs.Voici la liste de ces cas : MEDICAL REPORT OF THE QUEBEC DISPENSARY From the 1st January, to 1st April 1819 Diseases No.cases.No.cases.Febris Continua.4 Scrophula glandularum.1 Febris Ephemura.2 Syphilis.ae 1 Opthalma.1 Phlegmon.3 Odontalgia.5 Erythema Papulatum.2 Cynanche Tonsillaris.2 Rubeola.1 Catarrhus.11 Mihara.2 Phthisis.1 Psora.14 Hepatitis.2 LupusLabi.1 Ieterus.2 Tumores.4 Obstipatio et Colica.3 UlcusLabii.5 Dyspepsia.2 Ustio.2 Hypochondrasis.1 Vulnus.4 Diarrhea .7 Clavus.2 Vermes.5 Diseased Hip.3 Tenia .2 Hemia.1 Gonorheea .1 Ascites.2 Rheumatismus.4 Le froid continua apparemment de sévir durant cette période, car le rapport spécifie que le thermomètre est de nouveau descendu à 18 degrés Farenheit sous zéro.Les patients se recrutent principalement parmi les émigrés de Grande-Bretagne et d\u2019Irlande, arrivés au pays durant l\u2019automne précédent.La plupart, dépourvus de tout, incapables de se procurer les vêtements nécessaires à nos hivers rigoureux, indigents et malades, cherchent refuge au dispensaire.Par ailleurs, la ville et la région fournissent un bon contingent de malades, si bien que les directeurs du 828 Lavar\u2026 MÉDICAL Juin 1952 dispensaire se félicitent de gérer une institution si utile à la population de cette partie du pays.Dans les classes pauvres de Québec, on souffrait fréquemment de ténia à cette époque.Un révulsif énergique, l\u2019essence de térébenthine servait généralement de médicament.Le patient devait en absorber une grande cuillerée avant déjeûner.La térébenthine agissait comme un laxatif modéré !2, expulsant au bout de quelque temps généralement une bonne partie du ver solitaire, soit plusieurs pieds.Un certain Jean Baptiste (a Mulatto) qui souffrait de ce mal depuis plusieurs années éprouva immédiatement un grand soulagement après avoir absorbé l\u2019essence prescrite.S\u2019il fallait en croire le rapport du premier avril 1819, signé par Charles-N.Perrault, m.d., Anthony Iffland, chirurgien, Augustin Mercier et Joseph Morrin, médecins accoucheurs, un patient du nom de Racine.qui souffrait d\u2019un cancer de la lèvre aurait été guéri.C\u2019était un vieux quêteux venu de la campagne.Il fut soigné avec une solution d\u2019arsenic.Au bout d\u2019un mois, l\u2019ulcère de la lèvre avait disparu !3.En somme, il est assez difficile de se prononcer sur ce cas.Toutefois, durant la même période, les médecins du dispensaire ont découvert chez une fillette de neuf ans une affection syphilitique.C\u2019est du moins ce qu\u2019ils déclarent.Dans le rapport couvrant la période du premier avril au premier juillet 1819 « cinq syphilitiques ou pseudo-syphilitiques » apparaissent.Des maladies non mentionnées dans les rapports précédents augmentent les statistiques générales ; ce sont l\u2019ophtalmie, l\u2019épilepsie, la pneumonte, la dispepsie, l\u2019histérie, la rubéole, trois cas de cholera morbus, 40 « galeux », etc, soit plus de cent cinquante cas en tout.Au cours de la 12.« A large tea-spoon full, is taken alone and unmixed fasting in the morning without the least difficulty or inconvenience, and without producting any immediate effect, it the operates as a moderate cathartic, producing the discharge of several feet of the worm.» (Rapport du 4 janvier 1819.) 13.« The case of cancer of the lip, happened in an old beggar from the country, called Racine.In describing his case he stated it to have commenced by a small pimple on the lower lip, from the various ill advised applications made to the same, the upper and lower lip had now become affected with an ill conditioned ulcer, with hard edges, having the appearance of cancer, two purgative medicines were then given to him, composed of Calomelqura.vi.and Jalap, oz.XXIV each after which he took the Pil.cicutee and washed the sore with a solution of the liquor arsenical.On his returning a month after to the Dispensary, there was no appearance of ulcer on the lips, but only a hardness and redness, which we think must have given way to the used of the prescribed medicines, but as we have not seen him since, we can say nothing firther about the case.» Juin 1952 Lavar MÉDICAL 829 période suivante, ce chiffre tomba à 87 dont «70 congédiés: comme guéris ».a Cette diminution des patients, von Iffland l\u2019attribue « à l\u2019établissement récent d\u2019une Société pour le soulagement des émigrés : un grand nombre d\u2019étrangers pauvres et malades, affligés des maladies les plus effrayantes, et à qui des Hôpitaux convenoient mieux que des Dispensaires, ont non seulement reçu de cette Société les secours les plus efficaces de la médecine, par le Canal de l\u2019Inspecteur des Hôpitaux ; mais aussi les aliments nécessaires ont été, par l\u2019humanité et la charité de quelques Citoyens, adaptés à leurs maladies particulières.Quelques- uns, cependant, parce qu\u2019ils ne se trouvent point compris dans l\u2019objet de cette institution, ont été amenés par celle-ci.Ainsi, ¢\u2019a été pour la plupart des Canadiens qui ont eu recours au Dispensaire ».Von Iffland en profite pour déplorer l\u2019absence d\u2019un périodique médical.«Il s\u2019est présenté des cas très extraordinaires ; mais comme les observations auxquelles ils pourraient donner lieu conviendraient mieux a un Journal de médecine qu\u2019à une gazette, nous nous abstiendrons de les décrire, jusqu\u2019à ce que notre colonie naissante soit fournie d\u2019un canal plus convenable : contentons-nous de dire que parmi le grand nombre de sujets qui peuvent occuper les philosophes moralistes, il n\u2019y en a pas un qui approchât de celui-ci, s\u2019il était bien développé.» !4 Le rapport se termine par un appel au public : « Nous ne pouvons terminer ce rapport sans rappeler encore une fois à ceux qui ne sont pas insensibles aux maux de l\u2019humanité souffrante la partie de notre institution qui regarde les accouchements ; cette branche si utile aux personnes indigentes, est néanmoins si négligée que c\u2019est avec le regret le plus profond que nous remarquons qu\u2019il ne s\u2019est pas présenté un seul cas dans tout le cours de ce quartier : circonstance d\u2019autant plus déplorable, qu\u2019il ne se passe pas un jour sans qu\u2019on nous rapporte quelque exemple effrayant de mères et d'enfants qui meurent faute de secours.» 15 C\u2019était la fin du dispensaire qui approchait.Quelques mois plus tard, von Iffland lui-même dans une nouvelle communication à la Gazette de Québec, communication adressée à John Neilson, faisait ün bref 14.Gazette de Québec, texte français, 3 novembre 1819, texte anglais ler novembre 1819.15.Ibid.(11) 830 Lavar MEeEpicaL Juin 1952 historique de la genése et de la disparition (origin and downfall) de cet établissement.Von Iffland, comme on le sait, avait complété ses études médicales en Angleterre.Il s\u2019y trouvait en même temps que Charles Perrault.« Souventes fois, écrit-il, 11 m\u2019a été donné de parler avec mon ami si mtelligent et si plein de mérites, le docteur Perrault, des avantages incalculables qu\u2019offre aux catégories sociales inférieures l\u2019établissement de certaines institutions publiques ; nous limitant alors aux hôpitaux, dispensaires, &c., tout en tenant des moyens restreints que notre pays met à la disposition de nos compatriotes indigents et défavorisés, dans ce domaine, nous avons pris la résolution de pressentir l\u2019opinion publique, si Jamais l\u2019occasion s\u2019en présentait, et proposer une entreprise de ce genre, entreprise indispensable dans une ville aussi populeuse que la Capitale du Canada.» Sans insister sur les bienfaits accomplis par le dispensaire de Québec, von Iffland, après avoir rappelé que lors de son établissement les plus hauts personnages de la ville avaient accueilli avec enthousiasme l\u2019idée de fonder une telle institution, déclare qu\u2019ils s\u2019en sont désintéressés.La société d\u2019agriculture et les banques ont prospéré, dit-il, cependant que pas un seul rayon de soleil ne venait éclairer, ni caresser de ses rayons « une institution qui n\u2019avait pas d\u2019autre objet que de soulager l\u2019humanité souffrante ».Bien plus, écrit von Iffland, alors que des médecins se dépensaient sans compter pour le plus grand bien des indigents et des malades, d\u2019autres personnages s\u2019acharnaient contre nous !6, Les fondateurs du dispensaire ne projetaient pas seulement d\u2019établir une institution destinée aux soins des malades indigents.Ils entendaient créer un centre de renseignements médicaux et chirurgicaux, centre où les Jeunes gens qui étudient la médecine et la chirurgie pourraient augmenter leur bagage de connaissances.Dans ce plaidoyer pro domo, von Iffland déclare que les études qu\u2019il avait faites en Europe avec tout le soin possible sous les premiers professeurs de médecine et de chirurgie du temps, études que Perrault avait poursuivies en même temps que lui, leur 16.« During some months of the existence of the Quebec Dispensary, much zeal was displayed by others not belonging to this field of humanity, in labouring by many attempts, to frustrate those designs, our feeling as men, had engaged us into \u2014 however repugnant these attempts may appear to human feelings, they were actually put to the test.» mo # VL A.FE qe Ty rad \u2019 Wa ANTHONY VON IFFLAND, 832 Lavar.MÉDicaL Juin 1952 permettent à tous deux d\u2019enseigner les notions les plus nouvelles.« Nous avions longuement étudié notre projet.Nous n\u2019avions jamais fléchi dans la recherche de chaque atome d\u2019information médicale et chirurgicale.» 17 Von Iffland s\u2019en prend ensuite aux conditions qui, selon lui, caractérisent le système d\u2019apprentissage.Il le condamne comme vain et le dénonce à ses confrères.En terminant, il déclare que, faute de fonds, le dispensaire ferme ses portes.Une dizaine d\u2019années plus tard, on tenta de nouveau de fonder une école de médecine.Cette fois, ce fut sous les auspices d\u2019un hôpital, celui de la Marine et des Émigrés, dont les principaux médecins étaient Joseph Painchaud, Joseph Morrin, James Douglas et Von Iffland, revenu en 183218, En octobre 1835, les étudiants en médecine de cette institution, par voie de pétition, réclamèrent du gouvernement l\u2019établissement d\u2019une école de médecine à Québec.Dans une liste des licenciés du Bureau médical provincial, on remarque les noms de Joseph Painchaud (1809) et de James Douglas (1826).Le premier nom qui apparaît sur cette liste est celui d\u2019Henry Léodal (1788) dont le buste orne l\u2019entrée du Montreal General Hospital 19.«Les premiers cours de médecine dont J'ai eu connaissance à Québec furent donnés par ces messieurs (gentlemen) à l\u2019Hôpital de la Marine et des émigrés, à compter du premier mai 1837-36-39.» 20 « Les cours du docteur Painchaud, ainsi que l\u2019indiquent les billets émis par l\u2019hôpital, portaient Sur l\u2019art des Accouchements et Sur la Théorie et la Pratique de la Médecine ?!.Ceux du docteur Douglas sur The 17.« The motives which induced us to come forward and offer them the results of professional advantages, reaped with assiduous attention to our studies while in Europe, and under the auspices of the first professors of Physic and Surgery of the age, were, on reasons which we flattered ourselves, could not be utterly despised.We had laboured the subject which we were going to present them.We had never slackened in the cultivation of every atom of medical or surgical information, where ever it could be found.» 18.Howeur, 1bid., p.59.19.Journals and Reminiscences of James Douglas, m.d.Edited by his son.20.Ibhd., p.169.21.En français dans le texte. ; &s 4 vag à 4 > ioe) og Rady, Sw ~~, ey, VAE Las 14 + ry .# Jf 8 SR, £ ¥ ff ste JAMES DOUGLAS, de l\u2019hôpital de la Marine et des Émigrés. 834 Lavar MEbpicaL Juin 1952 principles and practices of Surgeri.Ces médecins composaient alors le personnel médical de l\u2019hôpital, et les gouverneurs ou « commissaires » étaient Hammond Gowan, Joseph Morrin (futur fondateur du Morrin College) et Joseph Parent.Le docteur Painchaud habitait en face des barraques de l\u2019artillerie, côte du Palais (Palace Gate).Il avait l\u2019habitude de faire ses visites à cheval et je ne me souviens que d\u2019un seul cheval.» 22 L'hôpital de la Marine et des Émigrés a rendu de grands services durant l\u2019épidémie de thyphus en 1847 et 1848.Il en fut complètement désorganisé.Ce sont les docteurs Painchaud et Douglas qui reçurent la mission de le remettre sur pied : « Quand le docteur Painchaud et moi fâmes nommés, nous trouvâmes l\u2019hôpital dans un état indescriptible.Le vol, l\u2019ivrognerie et la débauche y fleurissaient.Grâce à nos efforts et l\u2019appui que nous reçûmes des commissaires, l\u2019hôpital devint un asile pour les malades et les estropiés en même temps qu\u2019une école de chirurgie pratique et de médecine.» 23 « En assumant \"administration de l\u2019hôpital, le docteur Painchaud et moi, nous nous divisâmes le travail.Je me chargeai de tous les cas de chirurgie, de la moitié des cas de fièvre et de quelques salles, le docteur Painchaud prit le reste.A cette époque, et durant plusieurs années, l\u2019Hôpital de la Marine et des Émigrés en tant qu\u2019école de chirurgie pratique n\u2019avait pas de rivale sur ce continent (sic).Différentes circonstances contribuaient a ce faire.Une flotte considérable assurait le transport du bois.Les navires, comparativement petits, ne dépassaient Jamais 500 tonnes ; ils étaient chargés par les matelots et par des émigrés.II n\u2019y avait pas alors de vapeur et aucun appareil moderne pour faire le chargement ou pour décharger les énormes billots qui constituaient 22.« It was at least 16 hands high, bay, with a short stub of a tail, which, when the horse was in motion, seemed to act as a propeller, it went round like an « Archimedes screw).The horse had evidently been a Military Charger.It was so thouroughfly trained.It has often been a great puzzle to me how the Doctor got on the outside of such a high horse, but the horse was equal to the occasion.The Doctor was not above the average height and inclined to be stout.» (DoucLas, ibid., p.170.) 23.DoucLas, ibid, p.171-172.« Through our exertions and the support of the Commissionners it was placed, as Drs.N.& M.allow, in a high position as an asylum for the sick and maimed, and a reputable position as a school of Practical Surgery and Medicine.It was moreover moral, abstemious and well conducted.What was, however, of far more importance in a Hospital, the average of mortality was less than 3%, and it must be borne in mind that temperance societies then hardly existed, and that the number of fractures and grave injuries exceeded by three hundred per cent the number given in the Commissioner\u2019s tables as admitted during the last year.» (P.172.) per, HW Tor f = = /] hg \u201cSF \u2018 3 # = \"4 Wy Id + = Al $ vr A vd * Mas si My, if À \u20ac LE à se À pi JOSEPH PAINCHAUD, 3\u20ac président de la Société médicale de Québec, 1829.(Portrait reproduit avec la permission de la famille Painchaud.) 836 Lavar MÉpicaL Juin 1952 généralement toute la cargaison.Ln conséquence, marins et émigrés souffrant de diverses fractures étaient transportés à l\u2019hôpital.» 24 VI LES VOLEURS DE CADAVRES S\u20191il faut en croire les historiens de la médecine au Canada, Bowell et Birkett, von Iffland dut quitter Québec, « sa manière de se procurer des cadavres pour la dissection ayant causé certains malentendus entre lui et ses concitoyens » |.L'histoire de l\u2019anatomie est remplie d\u2019anecdotes à cesujet.On conçoit que les médecins, soucieux d\u2019étudier sérieusement l\u2019anatomie, aient cherché à se procurer des cadavres, mais il est non moins évident que les parents des défunts subtilisés par les voleurs de cadavres n\u2019alent pas apprécié cette façon de procéder.Les hommes de l\u2019art devaient, autrefois, se contenter des corps que l\u2019exécuteur des hautes œuvres voulait bien leur remettre.k En Angleterre, ce n\u2019est qu\u2019en 1832 que la loi réglemente la dissection.Antérieurement, les dispositions juridiques paraissaient impraticables.Elles remontaient au régne d\u2019Henri VIII alors que la société des barbiers et des chirurgiens (Note the order of precedence in the names, écrit Bowell) recut ses lettres patentes qui contenaient l\u2019article suivant : chaque année les membres de cette société auront le droit de s\u2019approprier les cadavres de quatre personnes condamnées à mort pour félonie et d\u2019y faire des incisions afin d\u2019améliorer leurs connaissances et leur expérience anatomiques 2.24.Ibid, p.147.«On taking charge of the Hospital, Dr.Painchaud and I divided the duties.I took charge of the entire surgical cases, and of one half of the fever and other wards, Dr.P.took the remainder.At this time, and for many years afterwards, the Marine and Emigrant Hospital, as a school of practical surgery, was second to none on this continent.» (p.147.) 1.« The teaching of anatomy was done by von Iffland, a Canadian of mixed French and German parentage.His methods of obtaining subjects for dissection led to a misunderstanding with his fellow citizens and made it necessary for him to leave Quebec.» (BowkeLL, Medicine in Canada, p.58.) 2.Le texte est beaucoup plus édifiant : « The act of incorporation provided that the members of the company and their successors yearly for ever, after their said discretions, at their free liberty and pleasure, shall and may have and take without contradiction, four persons condemned.adjudged and put to death for a felony, by the due order of the King\u2019s laws of this realm, for anatomists .to make incisions of the same body .for their further and better knowledge and instruction, insight, learning TTA fa 8 TY Juin 1952 LavaL MEeEbicaL 837 En 1565, la reine Elizabeth accorde le même privilège au Collège des Médecins et en 1663 à la Société royale, chacun ayant droit à quatre cadavres.En 1752, une loi permit de remettre les cadavres de tous les assassins exécutés aux anatomistes.Au xvi¢ siécle, Charles Quint consulte les théologiens de son temps à ce sujet au cours d\u2019une grande assemblée tenue à Salamanque.Bologne devint un grand centre de recherches parce que le pape Benoît XIV décréta que les cadavres de tous les patients décédés à l\u2019hôpital de Bologne devraient être disséqués.Une grande opposition se manifesta d\u2019abord, mais, à la fin, la recherche expérimentale l\u2019emporta et donna l\u2019hégémonie scientifique à cette ville 3.Il faut lire des ouvrages comme ceux d\u2019Ambroise Paré ou d\u2019André du Laurens pour se rendre compte de la situation exacte de la médecine en ces temps lointains.Dans Ambroise Paré, on trouve la reproduction d\u2019une foule d\u2019instruments chirurgicaux qui servaient également à la dissection.Les rugines ou raspatoires permettaient de couper et de racler les os.On utilisait différents forets pour ouvrir le crâne, des ciseaux pour séparer le péricrâne et de magnifiques bistouris au manche travaillé et incrusté 4.Les voleurs de cadavres se recrutaient parmi les étudiants, parmi les médecins et souvent parmi les membres d\u2019une famille que l\u2019appât du gain rendaient moins difficiles.Ils entraient dans les cimetières au cours de la nuit, les plus prudents ayant soin d\u2019enivrer le gardien ou de l\u2019acheter.Ils creusaient la fosse encore fraiche, forçaient le couvercle du cercueil, généralement du côté de la tête, et enlevaient le cadavre.En Canada, les voleurs de cadavres opérèrent plus longtemps qu\u2019en Europe, la loi étant à peu près inopérante, faute de sanctions ?.Lorsque le docteur Shepherd commença d\u2019enseigner l\u2019anatomie à McGill, il dut, tout comme les autres, se servir de cadavres volés.Ce sont des étudiants, en majorité canadiens-français, qui défrayaient partiellement ou totalement leurs études avec le fruit de ces détour- and experience in the said science of Faculty of Surgery, etc.» (McGill University Publications, Series VIII (Medicine) No.35, W.B.HoweLL, Some bumble workers in tbe cause of anatomy a bundred vears ago.3.BowELL, ibid., p.22, (tiré à part des Annals of Medical History).4.Voir les reproductions ci-contre.nn 5.Bowery, Some bumble workers ., p.2 8¢8 Le dixiefme Liure 2.36 Foret pour commencer à ouurir !- Crane.ets at & avis 3 WE ee reeves ag ae ecm P pt re 1 de] a EE, oe iiommsprirserimesss SHobem are Se 93 Le er.\u2019 dE PAA end À vaut TVOIGAN TVAYT] | Tis ra Te montre le manche.BB dans le manche par vne viz.a Les pointes qui s'inferent be Ne wn \u2014 \u2014\u2014\u2014ER Foret pour commencer à ouvrir le crâne.(S61 uinf (Cf.Œuvres d\u2019Ambroise Paré.) -\u2014 Ww eS WE ET WW BE BE ™ WR Bw YO SEN YARE NC?®RNE TRS a \\ ff «J Tar #r \u20ac SR PPR EPI C2 Na Cr 14272 ac\u201d «fF Juin 1952 LavarL MEbicaL 839 DesPlayesen espace ar ir do la reponse.+ 3 À .+ » ?2% 4 nk ent cre dey Montre le manche entier de la Trepane.B Le Chaperon.C La Virolle.pater & couper Se Les Vis qui vensens fa Trepane & Virolle.Ë La Trepsne fans la poste.on $ Latrepene auc fa poime.A Le Manche Sta Vrepane montée.Crquied co 3 = Leliewod fe mec ls Trepane.CCC Recent del Truss gi vei nine dedans.wn ie Manche.D La Trepane auec ic irelle.A a 5 La Vis qui fore la Crepane dans le manche G L'autre Vis qui fesce La Viroile come Jo get me \u2018 cepañe ture ARE 3 ¥ 1a gui: fatrere : don: s'en) pointe snéones Nature scot pecte clesall de 1 ( ame dite exfolistios, 98 apr sde dte.laquelie aaa, than an powder &'clcorie 0.2 et pas violence : > deciaré aux cariek fa crepane , & pa me a'ef pas tout d'ran poubé que d'autre qu\u2019 ue leurchods (emblable.Et où es celmy qui fers plaiée © de forts que 2 > * < a a * ; x - .won ink A gauche, figure de la Trépane démontée, à droite, la trépane montée.(Œuvres d\u2019Ambroise Paré.) ss re \u2014 Cer epee ame ae cs 3 \u2018 ; 220 Ledixiefme Liuré | ° : \u2014 1 eft meilleur guarir les maladies auec longitude de temps.Doncques t ion 6 dit Hippocrate | y auroit playe du baiten qui auroit donné lecoup, icelle [orairs dns ARR + | ne.rl Corne'is : | ! Ca fus.auec vn rafoir : & où il Eppeer.incifions.Rafoir pour faire incifion, + on du Aucuns enleuent toute Îa piece dudit cuir mufculeux & Pericrane ce j\u2019ay: _ .Fee fois.Puis apres faut bien feparet le Pericrane d'auec le Crane , de peur carte = dangercn/e.crepane (car cel attouchement féroit caufe d'induire douleurs & inflammations)en commença: aux angles de la playe auec tel Cizeau.ie \u201c= Cigean pont feparer le pericrane.2 Àâ | Lu PAR 14 Ë Liga de Br pres uae tpl vowne Ta playe dé charpy, sha de rene es évres denen, fined pel va fear.au lendemain , &e par deffus appli En repercudifs & refrain@tifqdu ux de fing, Ets} aduenoit qu'il full impetucux & grand qu\u2019il ne efire eftanché iceux , alors andre \u2018 lier le vai au Éifaneus point d'aiguille tm routs Fuga Ms partic exserice au trauers detout le cuir mufcaleux,puis a repaffer par ha partie 16, faire lc naend deffus,y spell quant ve petite comprefle ronde faite de linge, de profes d'vn tuyan de plume d'oye , de peur que Le MA ne couppe le cuir,& euirer la douleur : le ferrant K fort que le fang ne paille paffez outre edi vaiffean.| Méfioire, Ainf failant l'on-eftan ele fx fa » Que les remedes aftri faire.Ce gry ay fait 3 ; An IR eweh ch idk aba cmeacs ab -, Le ifs ne peunent Rasoir ct cizeau de barbiers pour procéder aux incisions.Le cizeau horizontal servait a séparer le péricrâne.(Œuvres d\u2019 Ambroise Paré.) 0v8 AVOIAF[N TVAVT] vol uinf Juin 1952 Lavar MéDicar 841 ¢ * ww Fo AE DIRECTION POUR LA 2 GUERIS Rog ide = Cer, 38 [INS tL] Va | M A L DE LA BAIE S PAUL.Lr a lelar df SABER