Laval médical, 1 janvier 1953, Janvier

[" \u2014 2 % 9 - 5H = = GE = = Rs ox oP 5: LE -o rd SE Rede \u2014 ze eo ore Br ae hai ES LETT mo PPL PG FT wR x Yl A) fad Sy or 9; He PAS À +.QL N 5% ve op, FAN Ai == == NS ÿ [14== oui = \u2014 \u2014\u2014 \u2014_\u2014 \u2014 C \u2014\" y f SE \u2014_\u2014 \u2014 = \u2014\u2014 \u2014 1 \\L Sh 37 PN NIN NININININI NP NI NIN NINI NINE $2._ A vs SE fo \\ 7 ) = a WEY YAN orn AN N (Ou ~tug /) > JE TT $23 = £ =| 1684 | Tee pray Ga) 7) 1914 =] = SE Ef a LE et r= = £5 4 3 PT À | = Ÿ it fn = mt \u2014_\u2014\u2014 es iW \u2014\u2014\u2014 \u2014= c PT = \u2014 \u2014_ \u2014_\u2014 : CE = CX BI BLIOT HEQVE SAINT SVT PICE mores » N Id) de db\" $x od\" ofp\u201d fe de ofp oe DS tf be 39 = ES \u2014 Vol.18 \u2014 Nol QUEBEC JANVIER 1953 BULLETIN DE LA 9 SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES \u2014 > DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.SOMMAIRE COMMUNICATIONS C.-A.GAUTHIER et C.BELANGER.CONTRIBUTION A L'ÉTUDE DE L'EPILEPSIE GIRATOIRE.20.20 00e usa ae nana 00 na se na ca av 000 page 12 Roland LAVOIE.OTITES CHRONIQUES.2 22e ass aa 0 nana annee page 22 Paul LAROCHELLE et Émilien MARANDA.CORPS ÉTRANGER DANS LE SINUS MAXILLAIRE Eustace MORIN GAUCHE.2 2202 a aa a 0 aa a 0e 0 a a aa 0 aa sa 0 san aus 000 page 31 et Benoît BOUCHER .HEMIPLEGIE ET REHABILITATION.cc.page 38 Henri HERMANN.ACQUISITIONS RECENTES RELATIVES A LA PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE MEDULLO-SURRENALE Paul DAVID, E-D.GAGNON ET DE SES HORMONES.0 2e ea 0 anse na nue page 46 et Osman GIALLORETTO.OBSERVATIONS BASÉES SUR 44 CAS OPÉRÉS POUR STÉNOSE MITRALE.s.ssssa 00 sans sea nec ana nn page 59 Il REVUE GÉNÉRALE Jacques TURCOT.LE CANCER DES VOIES AERIENNES ET DIGESTIVES SUPÉRIEURES, AVEC ÉTUDE PARTICULIÈRE DU CANCER DE LA BOUCHE.cut iverinreeenneernnns page 75 MOUVEMENT SANITAIRE Marcel LANGLOIS.LE SERVICE D'HYGIÈNE MATERNELLE ET INFANTILE DE L'UNIVERSITE LAVAL \u2014 RAPPORT INTERIMAIRE .iit iitennerenneransernnnsenseen page 109 La plus grande amélioration de la pénicilline depuis sa découverte « \u201cD A PENE \u201c Benzéthacil (Dibenzyl-éthylènediamine Bipénicilline G) Seulement deux comprimés par jour ou une injection toutes les deux semaines maintiennent une concentration adéquate.COMPRIMÉS \u201cDuapène\u201d - 200 A-P* No 773 \u2014 200,000 U.l.au comprimé Flacons de 12 et 100 INJECTABLE \u201cDuapène\u201d - 600 A-P* No 954 \u2014 600,000 U.l.au cc.\u201cCartrex\u201d de 1 cc.avec aiguille stérilisée SUSPENSION \u2014 VOIE BUCCALE (anciennement Suspension \u201cCillenta\") \u201cDuapéne\u201d - 50, Suspension N° 915 \u2014 50,000 U.l.par cuillerée à thé \u201cDuapène\u201d - 100, Suspension NO 916 \u2014 100,000 U.l.par cuillerée à thé \u201cDuapène\u201d - 300, Suspension N° 917 \u2014 300,000 Ull.par cuillerée à thé Flacons de 2 onces TPT = *A-P, action prolongée , AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE Biologistes et Pharmaciens MONTREAL, CANADA F-829 -\u2014 \u2014 \u2014 === 2m au A PoLiquiN, Paul, Porvin, A.-R., POULIOT, Antoine, © »- l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôpital Laval.Hopital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.© Rein, Léonide, »- REINHARDT, Georges, > RicHarp, Maurice, © RricHaARD, Philippe, © RinrreT, Lucien, fo RocHETTE, Paul, fo ROGER, J.-Paul, © la Clinique Roy-Rousseau.l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.RourEau, Yves, © Rousseau, Jean, Rousseau, Louis, à l\u2019Hôpital Laval.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôtel-Dieu l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.9» Rousseau, Marie, Qo Roy, François, Roy, Ls-Philippe, Royer, Louis, We Qo © Royer, Maurice, l\u2019Hôtel-Dieu.Qo SAINT-ARNAUD, Grégoire, Samson, Euchariste, à l\u2019Hôtel-Dieu.Samson, Mathieu, a la Clinique Roy-Rousseau.Samson, Maurice, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.SAULNIER, Georges, à l\u2019Hôtel-Dieu.SCHERRER, Roland, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.SIMARD, Philippe, à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.SIMARD, René, à l\u2019Hôpital de la Miséricorde.Sirois, Jean, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.SYLVESTRE, Ernest, à l\u2019Hôpital Laval. Janvier 1953 Lavar.MÉDICAL THÉRIEN, Mercedès, à la Faculté de médecine.THERRIEN, Richard, à l\u2019Hôtel-Dieu.THIBAUDEAU, Roland, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.TremBLaYy, Léonidas, à l\u2019Hôpital Laval.TrempE, Florian, a \"Hopital du Saint-Sacrement.TurcoT, Jacques, à l\u2019Hôtel-Dieu.TurcoT, Roland, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Turcotte, Maurice, a \"Hopital de l\u2019Enfant-Jésus.VacHoN, Malcolm, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.VERGE, Willie, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.VERREAULT, J.-E., a la Faculté de médecine.Vezina, Charles, à l\u2019Hôtel-Dieu.Voyer, Victorin, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. RÈGLEMENTS de la SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC MEMBRES La Société se compose de membres titulaires, de membres adhérents et de membres correspondants.Peuvent devenir membres titulaires : les professeurs et les agrégés de la Faculté de médecine ; les chefs de Service dans les hôpitaux universitaires et les chefs de département à la Faculté de médecine.Peuvent devenir membres adhérents : les assistants dans les Services hospitaliers et dans les laboratoires universitaires.Les membres adhérents ne font partie de la Société que pendant la durée de leurs fonctions universitaires ou hospitalières.Les membres correspondants sont élus parmi les notabilités médicales canadiennes et parmi les médecins et savants étrangers qui peuvent apporter à la Société une contribution utile ou qui ont des titres à sa reconnaissance.Pour être élu membre de la Société, a quelque titre que ce soit, il faut : 1° Que le candidat soit proposé par écrit au Bureau de direction par un membre titulaire ; 2° Que sa candidature soit soumise aux membres de la Société lors d\u2019une séance régulière ; 3° Que le candidat recueille la majorité des suffrages des membres présents à la séance suivante. Janvier 1953 LavarL MÉDicaL 9 La qualité de membre de la Société se perd, 1° Par la démission ; 2° Par la radiation prononcée, pour motifs graves, par l\u2019assemblée générale comprenant au moins la moitié des titulaires, à la majorité des deux tiers des membres présents ; 3° Par le refus de régler sa cotisation annuelle pendant deux années consécutives, un mois après avis du trésorier.OFFICIERS Le Bureau de la Société se compose d\u2019un président, d\u2019un vice- président, d\u2019un secrétaire et d\u2019un trésorier.Le Conseil d\u2019administration se compose des membres du Bureau et de cinq membres de la Société élus pour trois ans.Ces derniers, de même que le secrétaire et le trésorier qui sont élus pour un an, sont indéfiniment rééligibles.Le président et le vice-président sont élus pour un an.Ils ne sont rééligibles qu\u2019une fois.COMITÉ DE NOMINATION Le Comité de nomination est composé de trois membres, soit le président sortant de charge et deux anciens présidents.Ce Comité est chargé de présenter une liste de candidats pour élection à l\u2019Assemblée générale.D'autre part, chaque groupe de dix membres, en règle avec la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, et comprenant au moins trois membres titulaires, peut également présenter une liste de candidats à être soumise à l\u2019élection, pourvu que cette liste parvienne au secrétaire, un (1) mois avant la date fixée pour l\u2019assemblée générale de janvier.RESSOURCES Les ressources de la Société proviennent des cotisations et souscriptions de ses membres ; des dons et legs ; des subventions qui pourraient lui être accordées. 10 Lavar MÉDiIcaL Janvier 1953 La cotisation annuelle, payable en janvier, est de $5.pour les membres titulaires et de $3.pour les membres adhérents.Les membres reçus lors des séances d\u2019octobre, novembre et décembre, ne sont pas sujets à la cotisation pour l\u2019année courante.La cotisation n\u2019est pas exigée des professeurs émérites.RÉUNIONS A.\u2014 Une assemblée générale des membres de la Société se réunit au moins une fois l\u2019an.1° Pour entendre le rapport du Conseil d\u2019administration sur la situation générale de la Société ; 2° Pour entendre le compte rendu, par le secrétaire, des travaux de la Société pendant le cours de l\u2019année ; 3° Pour entendre le rapport du trésorier ; 4° Pour procéder à l\u2019élection des officiers.L'Assemblée générale des membres de la Société aura lieu à l\u2019Ecole de médecine.B.\u2014 Les séances.En dehors de la période des vacances (juillet et août) les séances ont lieu tous les premier et troisième vendredis de chaque mois, sauf le premier vendredi de janvier et le Vendredi saint.Les séances ont lieu soit à l\u2019École de médecine, soit dans les hôpitaux universitaires.On tient un procès-verbal des séances.Ordre des séances 1° Lecture et adoption du procès-verbal ; 2° Discussion à propos du procès-verbal ; 3° Correspondance ; 4° Présentation de malades ; 5° Présentation des travaux.Les séances ne doivent pas durer plus de deux heures. Janvier 1953 LavaL MEbicaL 11 A moins d\u2019une autorisation préalable et exceptionnelle du président, quinze minutes seulement sont allouées pour chaque présentation ou communication, La discussion consécutive à chaque présentation ou communication est limitée à cinq minutes.Texte et résumé des communications Le texte de toute communication faite devant la Société doit être déposé séance tenante entre les mains du secrétaire pour publication dans le Laval médical.Un résumé succinct (une vingtaine de lignes) des travaux doit être annexé au texte intégral.Ces formalités sont de rigueur absolue.INVITÉS Les membres de la Société médicale de Québec sont admis aux séances de la Société médicale des Hôpitaux universitaires.PUBLICATIONS Aucune communication ne peut être publiée au nom de la Société sans l\u2019approbation du Bureau. COMMUNICATIONS CONTRIBUTION A L\u2019ÉTUDE DE L\u2019ÉPILEPSIE GIRATOIRE par C.-A.GAUTHIER et C.BÉLANGER * Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Les épilepsies, comme on le sait, se présentent sous un aspect clinique fort variable allant de la simple suspension éphémère de la conscience jusqu\u2019a la grande crise convulsive en passant par l\u2019moubliable fugue décrite partout.S1 les accès de grand mal et de petit mal sont très bien individualisés, il n\u2019en va pas encore de même pour un ensemble de taits un peu épars et surtout très divers qui ne sont ni du grand ni du petit mal mais qui sont sûrement redevables d\u2019une physiopathologie comitiale : on les a groupés sous le nom d\u2019épilepsie psycho-motrice, bien que ce terme ne soit pas encore universellement accepté.L\u2019épilepsie psycho-motrice est un ensemble typique du polymorphisme symptomatique des épilepsies.W.G.Lennox qui, avec les Gibbs, est une autorité incontestée dans ce domaine, a tenté un essai de * Travail des Services de neurologie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus présenté à la réunion de la Société médicale des Hôpitaux universitaires, le 18 avril 1952. Janvier 1953 Lavar MÉDrcaL 13 classification en trois catégories, basée sur la prédominance psychique ou motrice des faits observés.La première catégorie comprend les crises marquées par un déploiement en plus ou en moms d\u2019activité motrice involontaire en association avec une amnésie complète pour les événements survenus.Dans ce groupe, il distingue les accès marqués par une augmentation de tonus d\u2019un groupe musculaire, sans clonus, accompagnant des mouvements de déviation de la tête et des yeux, réalisant un spasme de torsion ou des actes automatiques simples, qualifiés de masticatoire ; en second lieu des phénomènes résultant en une activité musculaire ou psychique excessive tels que fugue, cauchemars, troubles du comportement et enfin, des états d\u2019immobilisation sans perte du tonus postural avec stupeur et apparence de sommeil dont le début et la fin non brutale les distinguent du petit mal.La deuxième catégorie comprend tous les mouvements dits d\u2019automatisme avec amnésie.Là encore Lennox fait des sous-groupes selon que l\u2019attention et la maîtrise de soi sont conservées ou absentes.Ainsi des manipulations répétées telles boutonner sa veste, déjeûner plusieurs fois, accomplir son travail sans en avoir conscience, etc.Enfin la troisième catégorie comprend les accès purement subjectifs dits psychiques avec conservation de la mémoire des faits.Cette catégorie comprend les états de rêve, les sentiments d\u2019illusions et d\u2019irréalité, les hallucinations sensorielles et, enfin, les épisodes de confusion et de désorientation légères.L\u2019épilepsie giratoire, dont 1l sera 1c1 question, prend sa place parmi ces crises d\u2019épilepsie psycho-motrice, logiquement au sein de la première catégorie avec les spasmes de torsion et autres.À vrai dire, il n\u2019est pas ici question d\u2019une entité proprement nosographique ou autonome ; il s\u2019agit au contraire d\u2019une manifestation purement symptomatique (dont les explications sont pourtant assez peu élucidées), qui a été constatée autant au cours des épilepsies dites essentielles que de celles signant des lésions localisées, telles qu\u2019en font foi plusieurs observations publiées.Elle consiste essentiellement d\u2019abord en une déviation conjuguée de la tête et des yeux vers une épaule amenant consécutivement une rotation de tout le tronc autour de l\u2019axe vertical dans un rouvement 14 Lavar MEeEpicaL Janvier 1953 dépassant au moins 180° ; cette giration peut étre ou ne pas étre accompagnée de perte de conscience, elle peut exister seule, isolée et indépendante ou encore n\u2019être que l\u2019aura motrice d\u2019une crise de grand mal ou d\u2019un accès bravais-jacksonien.On a voulu donner deux conditions qui seraient nécessaires à sa réalisation : d\u2019abord que le sujet qui en est atteint soit en position debout et qu\u2019il n\u2019y ait pas, du moins, au tout début, de chute au sol ; un de nous a pu assister à une telle crise, la malade étant assise ; nous le relatons plus loin.L\u2019allure très étrange de cette manifestation, spécialement lorsqu\u2019elle existe solitaire, peut facilement donner le change pour des phénomènes qu\u2019un esprit non averti pourrait rapidement qualifier de pithiatique.Nos deux observations illustrent bien cette manière de voir.Les voici relatées assez succinctement.La première en date concerne une jeune personne de 33 ans, célibataire, sans passé pathologique, qui commença à présenter, à l\u2019âge de 11 ans, des crises marquées par une déviation conjuguée et extréme de la tête et des yeux vers la droite, accompagnée de perte de conscience et de chute à droite au bout de quelques secondes.Les crises se répètent toujours identiques à elles-mêmes jusqu\u2019en 1948 alors que la malade assista consciente à plusieurs crises : en mars 1952, 1l a été donné à l\u2019un de nous d\u2019observer une crise typique relatée comme suit au dossier 96,174, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus : « Pour la première et unique fois depuis l\u2019hospitalisation de la malade, le soussigné a pu assister à une crise dans le genre de celles qu\u2019avait décrites la malade.g q «Au milieu d\u2019une conversation et à la suite de phénomènes vasomoteurs intenses du visage consistant surtout en vaso-dilatation, accompagnés de mydriase double et très prononcée, la malade devient subitement pâle, clignote des deux paupières, pleure des yeux, cesse subitement de parler, fixe le regard et présente une déviation conjuguée des deux globes oculaires en position latérale extrême droite.La malade est assise et demeure dans la même position.Au bout d\u2019environ quelques secondes, la tête fait un mouvement de rotation vers la droite et le tronc suit dans la même direction.La rotation n\u2019est pas complète mais se termine à un peu plus loin que 180°.Pendant ce temps la malade est Janvier 1953 Lavar Mépicar 15 aha l D N( > ~( NZ nh tb )- yA park Illustration 1. 16 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 pale, les pupilles sont en mydriase et on ne peut attirer son attention.Elle est vraiment sans connaissance et la piqûre avec une épingle ne provoque aucune réaction.Le tout dure environ cinquante secondes et la patiente reprend sa position naturelle en sortant soudamement de cette équivalence psychomotrice qu\u2019elle dit aussitôt avoir senti venir par une sensation d\u2019éblouissement et de bourdonnement d\u2019oreilles.Durant tout ce temps la position assise a été conservée et les deux membres supérieurs se sont aussi dirigés vers la droite ; le droit plus marqué que le gauche.Aucun mouvement musculaire particulier, aucune fibrillation musculaire et aucun autre mouvement involontaire que ceux décrits ci-dessus.Le teint habituel de la malade au visage est revenu, dans l\u2019espace d\u2019environ une couple de minutes.Pas de sensation de céphalée consécutive et aucun phénomène d\u2019ordre crépusculaire.» L\u2019examen neurologique chez cette malade ne montra qu\u2019une légère augmentation du tonus musculaire au membre supérieur droit (comme 1 cas du travail de Dell et Hecaen) et l\u2019E.E.G.révéla un tracé sans lésion localisée mais anormalement rapide et fortement suspect de comitialité.La deuxième observation, dossier 105,188, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus (gracieusement mise à notre disposition par le chef du Service de neuro-chirurgie, le docteur Jean Sirois), est celle d\u2019un garçonnet de 12 ans qui, à l\u2019automne 1948, alors qu\u2019il fréquentait la classe, se leva subitement au beau milieu de la récitation d\u2019une leçon, tourna sa tête et ses yeux vers la droite, resta ainsi figé quelques secondes puis se mit à tourner sur [lui-même dans le sens horaire quatre ou cing fois jusqu\u2019à ce que quelqu\u2019un vint l\u2019arrêter et le faire se rasseoir.À ce moment, 1l reprit conscience, ne garda absolument aucun souvenir de ce qui venait de se passer et ne manifesta aucun des signes qui marquent ordinairement la phase crépusculaire d\u2019un accès épileptique.De telles crises se répétèrent au rythme d\u2019une dizaine par mois durant la première année.Puis l\u2019allure des crises se modifia quelque peu ; toujours avec perte de conscience, la déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la droite se faisant, l\u2019enfant commençait à ébaucher un mouvement de rotation autour de l\u2019axe vertical, mais s\u2019inclinait trop vers la droite et tombait au sol merte pour se réveiller quasi immédiatement un peu ébahi, mais parfaitement conscient, prêt à reprendre ses activités usuelles.Au cours de l\u2019été dernier, les Janvier 1953 Lava\u2026 MÉDICAL 17 > > ( , > PAM AMAA A AAA VAS rina NE WA Aya M NS [Mommy pak Illustration 2.(6) 18 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 mouvements giratoires reprirent, toujours précédés de la déviation conjuguée de la tête et des yeux à droite, toujours suivis d\u2019une chute du côté droit.Il faut noter que, depuis environ un an, la chute est suivie de mouvements automatiques du membre supérieur gauche, la main semblant visser un objet imaginaire et le membre inférieur étant animé de petits mouvements cloniques, rapides et peu amples ; enfin, le membre supérieur gauche reste complètement engourdi et merte durant quelques minutes après la crise.A l\u2019automne 1951, l\u2019enfant présenta à des intervalles de plus en plus rapprochés des crises typiques d\u2019hypertension intracrânienne qui amenèrent son hospitalisation dans le Service de neuro-chirurgie à la fin de janvier 1952.Un E.E.G.montra alors un tracé très anormal indiquant la présence au pôle frontal droit d\u2019une lésion épileptogène.Une ventriculographie ayant confirmé la présence d\u2019une lésion kystique à la région fronto-pariétale droite, l\u2019ablation en fut pratiquée le 20 février et le rapport histologique montra qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une tumeur angiomateuse d\u2019un plexus choroïde.Le 7 mars, le patient fit quatre crises consécutives de grand mal épileptique typique sans giration.Aucune autre depuis.Ces deux observations illustrent assez bien l\u2019étrangeté des accès épileptiques qu\u2019un médecin peut rencontrer et surtout les deux composantes de l\u2019épilepsie giratoire.En effet, celle-ci peut se décomposer en deux parties : la première qui ne manque quasi jamais, et qui est le primum movens de la crise, est la déviation conjuguée de la tête et des yeux vers une épaule ; cette déviation peut être ou ne pas être suivie ensuite d\u2019un mouvement de rotation de tout le corps autour de l\u2019axe vertical, résultant en une giration parfaite d\u2019un ou de plusieurs tours de spire, en une sorte d\u2019enroulement complet.La déviation conjuguée tête-yeux n\u2019est cependant pas rigoureusement constante ; l\u2019observation IX de Riser en est une preuve, le malade qui en fait l\u2019objet tournant d\u2019un seul bloc après s\u2019être figé sur place, les yeux révulsés au plafond.Les faits relatés dans nos deux observations ainsi que dans celles de Riser, Géraud et alii et de Dell et Hecaen peuvent sembler très Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 19 étranges, ce qui, avec leur rareté, pourrait les faire mettre sous le couvert de manifestations pithiatiques plus ou moins avouées.D\u2019ailleurs la demoiselle qui fait le sujet de l\u2019observation I fut longtemps tenue suspecte à cet égard, d\u2019autant plus que des antécédents familiaux chargés et la notion de conflits parentaux existaient.Si rare qu\u2019elle soit, si paradoxale qu\u2019elle puisse paraitre, l\u2019épilepsie giratoire n\u2019en est pas moins une réalité : notre observation 2 en est au moins une preuve éclatante, une tumeur ayant été reconnue et enlevée à l\u2019intervention chirurgicale et l\u2019E.E.G.ayant mis en évidence un foyer bien circonscrit.D'ailleurs l\u2019E.E.G., comme dans toute manifestation épileptique évidemment, est d\u2019un grand secours pour affirmer la nature comitiale des accès.Si, dans quelques rares cas, on ne peut décerner que le qualificatif « suspect » au tracé, comme dans notre observation I et dans deux des quatorze observations de Riser, Géraud et alii, il n\u2019en va pas de même des autres qui révélèrent toujours des bouffées pointe-ondes-bilatérales, mais non rigoureusement synchrones en semblant diffuser facilement à partir d\u2019un « foyer » le plus souvent très large et de siège variable.Ces constatations E.E.G.dans 9 cas d\u2019épilepsie giratoire et la plupart des 14 patients groupés par Riser, Géraud et alii comportent des altérations e.e.g.marquées.De toute façon, l\u2019E.E.G a confirmé la nature épileptique des troubles dans tous les cas, même s\u2019il n\u2019a pas identifié le caractère giratoire des accès.Si l\u2019on se fiait à notre observation 2, on pourrait être séduit par la valeur localisatrice de l\u2019élément giratoire des crises : il n\u2019en est rien cependant.Garcin et Kipfer avaient remarqué, et bien d\u2019autres avant eux, que, toujours, le malade tournait dans le sens opposé de sa lésion cérébrale, une giration dans le sens antihoraire signifiant une localisation hémisphérique droite et une giration horaire imposant l\u2019idée d\u2019une lésion à gauche.Notre garçonnet tournait à droite et était porteur d\u2019une tumeur frontale droite ; le cas n° 12 de Riser tournait tantôt à droite, tantôt à 20 Lavar MÉDiIcaL Janvier 1953 gauche et un cas de Dell et Hecaen faisait la déviation tête-yeux du même cûté où siégeait la prédominance électrique.On ne peut donc accorder de valeur localisatrice absolue à la giration comme aura à une crise généralisée ou comme élément solitaire.Que peut-on faire pour ces gens?L'emploi du trimedone que l\u2019on sait réellement efficace dans le contrôle des accès de petit mal ne serait pas justifié ici, si l\u2019on se file à Dell et Hecaen.Ceux-ci l\u2019ont trouvé complètement inutile dans quatre cas, peu efficace dans deux et ils n\u2019ont pas daigné l\u2019administrer aux trois cas restants.Ce serait d\u2019ailleurs un autre argument pour différencier ces accès du petit mal.D'ailleurs le traitement de l\u2019épilepsie giratoire est celui de l\u2019épilepsie psychomotrice où on l\u2019intègre logiquement et l\u2019on sait que la thérapeutique de cette dernière est fort aléatoire.Tous les anticonvulsivants ont été tentés, le plus actif étant le phénurone, le moins, le trimedone ; le dilantin et mesantoin produisant un bon effet dans 26% des cas comme le phénobarbital.Cependant l\u2019indice toxique très élevé du phénurone en prohibe l\u2019emploi systématique pour le moment, et il demeure qu\u2019une synergie médicamenteuse faite des hydantoïnes, du phénobarbital et possiblement du tartrate borico-potassique semble la plus logique à utiliser, l\u2019efficacité > A , * r s\u2019en trouvant accrue en même temps que la sécurité.En résumé : L\u2019épilepsie giratoire est une curiosité clinique réelle que l\u2019on entre dans la catégorie des équivalents psychomoteurs.Sa physiopathologie est mal éclairée de même que ses caractères e.e.g.propres ; sa valeur localisatrice est nulle et son traitement plutôt décevant.Telles sont les conclusions que l\u2019on peut tirer de cette présentation.Nous tenons à remercier particulièrement le professeur C.-AÀ.Martin qui a bien voulu se charger de l\u2019interprétation des tracés E.E.Get en souligner les éléments présentant quelques caractéristiques pour la présentation de nos graphiques. Janvier 1953 Lavar MÉpicaL 21 BIBLIOGRAPHIE 1.GarciN, R., et Kirrer, M, L\u2019épilepsie giratoire, Paris médical, (20 Janvier) 1941.2.Riser, M., GérauD, J., et alu, À propos de 14 cas d\u2019épilepsie, Revue neurologique, 1951, t.85, n° 4.3.Deur, B., et HECAEN, H., Complexes pointe-ondes à début unilatéral, Revue neurologique, 1951, t.84.4.MarTIN, C.-À., L\u2019électro-encéphalographie, Laval médical, vol.13, n° 10, (décembre) 1948. OTITES CHRONIQUES * par Roland LAVOIE Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus On se plait à reconnaître que, depuis qu\u2019on utilise les antibiotiques, les mastoïdites aiguës ont quasi disparu de la pratique de l\u2019otologiste.En effet, l\u2019application rationnelle du traitement par les antibiotiques a su juguler, dans la très grande majorité des cas, des otites aiguës qui, , l y a à peine dix ans, s\u2019accompagnaient de complications secondaires de toutes sortes.Cependant, il semble paradoxal de reconnaître, d\u2019autre part, que le nombre des otites et des mastoïdites chroniques, au lieu de décroître, augmente de façon notable.Nous avons cru devoir profiter de l\u2019occasion pour étudier le problème des otites purulentes chroniques, leur étiologie, leurs symptômes et leurs complications et, enfin, le traitement qu\u2019on peut leur apporter.A priori, le sujet peut paraître de peu d\u2019intérêt général ; cependant, l\u2019otite chronique, par ses complications mêmes, intéresse tant de disciplines médicales qu\u2019il est impérieux pour tous d\u2019en connaître les dangers, et les remèdes à leur apporter.L\u2019otite moyenne purulente chronique est la résultante de l\u2019otite aiguë ou de mastoïdites aiguës qui n\u2019ont pas été traitées ou qui l\u2019ontété de façon insuffisante.Les dangers du traitement inapproprié sont * Présenté à la Société médicale des Hopitaux universitaires de Québec le 18 avril 1952. Janvier 1953 LavarL MEDicAaL 23 beaucoup plus grands, depuis l\u2019apport des antibiotiques, en engendrant chez le médecin un sentiment de fausse sécurité.En effet, devant une otite aiguë, on s\u2019empresse avec raison de recourir aux antibiotiques à hautes doses ; puis, dès que disparaissent les symptômes généraux, on cesse immédiatement toute médication.Par malheur, cette thérapeutique incomplète ne fait souvent que masquer une infection qui va continuer d\u2019évoluer de façon insidieuse.L'\u2019oreille coule alors de façon discrète après une perforation indolore de la membrane tympanique.L\u2019infection se répand dans les anfractuosités de l\u2019oreille moyenne, le tout passe à la chronicité, souvent même à l\u2019imsu du patient.\u201c Lorsqu\u2019on se sert d\u2019antibiotiques dans ces cas, ils doivent être continués tant et aussi longtemps qu\u2019il existe des signes locaux d\u2019évolution infectieuse.Ces signes peuvent se prolonger pendant sept à dix jours.Le principe de chirurgie qui veut que tout abcès soit drainé s\u2019applique à l\u2019oreille comme aux autres organes.On peut jJuguler l\u2019évolution d\u2019un abcès par des bactériostatiques.Cependant, si la nature ou la paracentèse ne viennent pas drainer l\u2019oreille, une partie des sécrétions sera résorbée, l\u2019autre se transformera en fibrine et en fibrmogène.Ce phénomène contribue, non seulement à dimmuer l\u2019audition, mais l\u2019oreille affaiblie de la sorte demeure un foyer de culture idéale pour l\u2019éclosion future d\u2019un processus plus malin qui évoluera vers la chronicité.On ne peut passer sous silence des maladies infectieuses, telles que la fièvre scarlatine, les oreillons, la diphtérie, l\u2019érysipèle et la typhoiïde, qui sont très souvent le point de départ d\u2019une otite chronique.On pourrait encore ajouter beaucoup d\u2019autres facteurs qui prédisposent à l\u2019otite chronique.Cependant, ceux que nous venons de mentionner semblent les plus importants.On pourrait peut-être ajouter à leur étiologie le fait qu\u2019un trop grand nombre de médecins abandonnent la partie quand une maladie de l\u2019oreille se refuse à guérir.Les symptômes varient beaucoup avec la nature et la localisation du processus pathologique.Une baisse de l\u2019audition dans l\u2019oreille intéressée et un écoulement constant ou intermittent se rencontrent à peu près dans toutes les formes.Ces signes sont si minimes, parfois, qu\u2019ils échappent à l\u2019attention du médecin.Quand une phase d\u2019exacerbation vient se greffer sur ce fond chronique, on assiste alors à un écoulement 24 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 très abondant de pus avec des douleurs intenses et profondes localisées à toute la région temporale.La différence qui existe entre ces deux phases réside dans le degré d\u2019obstruction ou de libre drainage, de même que dans le degré de virulence du micro-organisme qui cause l\u2019infection.Tant qu\u2019il y a du drainage et que la virulence du microbe n\u2019est pas une menace pour l\u2019oreille et la cavité crânienne, les seuls symptômes sont la surdité et l\u2019otorrhée.D'autre part, lorsque l\u2019écoulement s\u2019endigue et que la virulence de l\u2019élément causal augmente, le tableau prend un caractère de gravité.Selon le moment où les malades sont examinés, l\u2019examen local montre une grande variété dans la modalité des lésions.L\u2019épithélium du canal est excorié par les sécrétions qui s\u2019échappent par une perforation dans la membrane tympanique.La localisation de ces perforations peut rendre de grands services dans la localisation du processus infectieux même.Une perforation marginale est habituellement le signe d\u2019une nécrose au pourtour immédiat de la région perforée.Si elle siège à la marge du cadran postérieur, elle signifie, le plus souvent, une nécrose de l\u2019enclume et des parois de l\u2019antre.Une perforation marginale indique un processus pathologique plus sérieux que la perforation centrale.Enfin, l\u2019absence totale de toute membrane imdique qu\u2019il y a une nécrose osseuse avancée.Quand la chronicité date de longtemps, les osselets peuvent être complètement lysés, de sorte qu\u2019à l\u2019examen direct on constate que le promontoire est habituellement recouvert de tissus de granulation abondants baignant dans un magma de pus et de débris tissulaires.L\u2019examen direct peut aussi révéler la présence de polypes qui sont un signe de dégénérescence avancée de la cavité.Enfin, pour couronner cette symptomatologie locale, il y a le choléstéatome.Il existe deux types de choléstéatomes : l\u2019un dit primaire ou vrai ; l\u2019autre secondaire ou faux choléstéatome.Le premier n\u2019est autre qu\u2019une tumeur dite d\u2019inclusion, d\u2019origme extodermique, qui, lorsqu\u2019elle apparaît, donne des symptômes locaux, mais pas de métastase.Elle peut se rencontrer au cœcum, aux testicules ; on en a même vu dans le canal rachidien.La seconde variété qui nous concerne se rencontre dans l\u2019oreille moyenne, à l\u2019attique, dans l\u2019antre mastoïdien, dans le canal auditif, voire dans le sinus maxillaire.Ce choléstéatome a les mêmes caractères microscopiques que celui de la première variété, c\u2019est-à-dire Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 25 qu\u2019il est formé de couches concentriques de cellules épithéliales desquamées enveloppées de cristaux de cholestérme.La théorie la plus acceptée pour expliquer la présence d\u2019épithélium squameux dans l\u2019oreille moyenne veut qu\u2019il se produise une invagmation tumorale de I\u2019épithélium du conduit auditif à travers une perforation tympanique.Cette invagination se fait 4 la membrane de Shrapnell qui, anatomiquement, offre un bris dans sa solution de continuité a la partie tendineuse du tympan.Quoiqu\u2019il en soit, tous les otologistes s\u2019accordent sur les points suivants : 1.C\u2019est une lésion relativement fréquente et qui présente de grands dangers.Les complications intracrâniennes prévalent dans ces cas.Les choléstéatomes ont une grande tendance à croître rapidement, causent de la destruction osseuse et de l\u2019atrophie ; enfin, la suppuration les accompagne toujours.Dégénérescence, atrophie, nécrose osseuse, purulente, sont là autant d\u2019attributs qui accompagnent l\u2019infection de la cavité de l\u2019oreille moyenne.Celle-ci est placée dans la région la plus complexe de l\u2019organisme, à quelques centimètres près de tissus aussi importants que les méninges, le cerveau, les sinus veineux, l\u2019appareil vestibulaire et cochléaire.Il est donc facile de comprendre pourquoi le malade porteur de semblables lésions, évoluant souvent pendant de nombreuses années sans aucun contrôle, est à la merci constante de complications graves, parfois mêmes mortelles.Le début de ces complications peut se manifester de façon imsidieuse et latente, comme c\u2019est le cas dans les infections à pneumocoque de type 3, ou encore, se révéler de façon soudaine et sans prodrome, lors d\u2019un état grippal.II serait beaucoup trop long d\u2019entrer ici dans le mécanisme et la symptomatologie de toutes ces complications.Qu\u2019il me suffise de mentionner les plus communes et d\u2019énumérer leurs symptômes importants.Les exacerbations de la mastoïde, lors d\u2019une otite chronique, n\u2019ont évidemment pas les mêmes caractères que les symptômes rencontrés lors d\u2019une mastoïdite aiguë au cours d\u2019une otite aiguë.Cela provient du fait que la mastoïde chronique est complètement éburnée et que, lorsqu\u2019une infection aiguë vient s\u2019y greffer, le pus n\u2019a plus d\u2019issue de ce 26 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 côté.On peut donc assister alors à des formes variées de labyrinthites variant de la forme circonscrite à la forme suppurative diffuse.La voie d\u2019accès s\u2019établit, soit directement de l\u2019oreille moyenne par les fenêtres ovale ou ronde, soit encore (et c\u2019est le cas le plus fréquent) par érosion directe de la capsule labyrimthique produite par un choléstéatome.Dans les cas simples et latents, le patient présente un vertige de courte durée lors de tout mouvement brusque de la tête, mais ce qui est le plus caractéristique encore est le fait que ces attaques apparaissent indépendamment de tout mouvement, voire lorsque la patient sommeille.Le nystagmus spontané est habituellement rotatoire et il est plus marqué lorsque le patient regarde vers le composant rapide de son nystagmus.Dans les formes suppurées aiguës, le patient est prostré et montre tous les signes d\u2019une méningite aiguë.Le tout s\u2019accompagne, ou a été précédé, d\u2019une chute marquée de l\u2019audition ou même de surdité totale.La paralysie faciale apparaît souvent.La seconde complication, et la plus fréquente, est la thrombose des sinus veineux qui peut s\u2019établir, soit directenient par abcès pérismusien ou directement dans le sinus sigmoidien.Les symptômes sont l\u2019apparition soudaine d\u2019un état septique aigu avec frissons violents, température en clochers, pouls rapide.Ces crises sont suivies d\u2019une rémission, puis elles apparaissent de nouveau.Les maux de tête violents accompagnent ces poussées et l\u2019hémoculture faite durant les montées de température se montre positive.La douleur est marquée à la pression de la veine émissaire.Une autre complication, non moins fréquente, est la formation d\u2019abcès extradural ou pachyméningite circonscrite.Elle se fait le plus souvent par extension directe à travers le tegmen ou encore à distance et de façon rétrograde, par abcès des sinus veineux.Elle se localise donc entre le toit de l\u2019antre et le lobe temporo-sphénoïdal.Les symptômes en sont insidieux : une céphalée intense et une légère montée de la tempè- rature sont les signes les plus marquants.Les signes moteurs sont absents.L\u2019abcès n\u2019est pas nécessairement situé à la fosse moyenne, car, dans certains cas, il se fait une nécrose des cellules postérieures de la région du labyrinthe et l\u2019abcès fuse à travers la pyramide de l\u2019os temporal pour atteindre la fosse cérébelleuse.La céphalée, dans ces cas, siège Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 27 a occiput du même côté que la lésion.Si le processus progresse, le malade devient inconscient, puis comateux, à cause de l\u2019augmentation de la pression intracrânienne.Le liquide céphalo-rachidien peut être clair ou voile ; les protéines sont augmentées, le sucre est abaissé.Quant à l\u2019abcès susdural, c\u2019est heureusement une complication plutôt rare produisant une leptoméningite circonscrite ou diffuse, le tout accompagné des symptômes fulmimants de la méningite aiguë.Chacune de ces complications pourrait faire en elle-même l\u2019objet de multiples conférences et cette énumération très restreinte n\u2019en couvre qu\u2019une partie.Le porteur d\u2019une otite chronique qui est laissée à elle-même demeure sous la menace constante de complications qui, tôt ou tard, peuvent se développer à l\u2019occasion d\u2019une mfection aussi banale qu\u2019un rhume, voire une baisse subite de la résistance de l\u2019mdividu.Cet état de chose n\u2019a nullement sa raison d\u2019être, car l\u2019otite chronique est une affection qui se traite et qui se guérit.Il existe, dans le traitement des otites, des étapes et des méthodes précises qui doivent être suivies, si l\u2019on veut obtenir un bon résultat.Une histoire clinique très détaillée et complète doit d\u2019abord être obtenue.Le mode de début, la durée de l\u2019évolution, l\u2019abondance des sécrétions, la qualité de l\u2019audition, la nature des douleurs, sont autant de facteurs importants qui doivent être étudiés à la lumière des symptômes locaux et généraux.On établira, d\u2019abord, l\u2019état fonctionnel de la cochlée et du vestibule par des examens audiométriques et vestibulaires.Il reste alors a examiner l\u2019étendue des dommages et cela s\u2019obtient par un nettoyage minutieux et complet de tout le cloaque que présente la cavité.Les manipulations doivent se faire sous vision directe avec une instrumentation délicate permettant un nettoyage complet de tous les rêces- sus.L'usage de la sermgue avec laquelle on douche aveuglément une oreille est à déconseiller, parce que dangereux.L\u2019examen bactériologique doit être fait, dès le premier examen, car il joue un rôle de grande importance.Avec le développement de la thérapeutique par les sulfamidés et par les antibiotiques, il est nécessaire de reconnaître et d\u2019isoler le microbe infectant.Les études bactériologiques doivent comprendre les cultures aérobiques et anaérobiques et, dans bon nombre de cas, les 28 Lava\u2026 MÉDiCaL Janvier 1953 épreuves de sensibilité aux différents antibiotiques doivent être faits.Enfin, comme dernière étape dans cette évaluation, on complétera par des radiographies bien faites de l\u2019os temporal et de sa mastoïde.La position de Law donne, 1l va sans dire des renseignements très appréciables ; cependant, la série des clichés radiographiques doit être complétée par une projection antéro-postérieure qui montre souvent avec beaucoup de clarté l\u2019étendue des lésions osseuses.Une fois le problème situé, un traitement local et médical est institué.Les principes thérapeutiques généraux de base de toute affection suppurée demeurent pour l\u2019oreille ce qu\u2019ils sont ailleurs, c\u2019est-à-dire, nettoyage et établissement d\u2019un bon drainage.Ce n\u2019est que la complexité de l\u2019organe qui en rend parfois l\u2019application difficile.[I existe tout un arsenal de médicaments où l\u2019on peut puiser, mais il reste que c\u2019est encore le nettoyage minutieux et parfait qui apportera les meilleurs résultats.Après identification de l\u2019agent causal, on ne doit pas minimiser l\u2019utilité des antibiotiques dans leur usage topique, même si leur usage par voie parentérale donne peu ou pas de résultats.Il est important de se rappeler, cependant, que leur usage modifie parfois la relation normale antibiotique qui existe entre les différentes bactéries in vivo.Par exemple, on a prouvé maintes fois qu\u2019un traitement prolongé à la pénicilline aboutit souvent à la transformation d\u2019une flore normalement gram positive en une flore gram négative.Je me souviens, en particulier, d\u2019un cas de méningite à Hémophilus influenzæ qui fut transformé en méningite à staphylocoque, après traitement a la streptomycine.Une fois que toutes les causes secondaires pouvant entretenir la suppuration ont été éliminées, que le traitement local a été conduit de facon rationnelle avec minutie et ténacité, un trés grand nombre de ces patients obtiendront une guérison les mettant à l\u2019abri de tout danger.Il en existe cependant un bon nombre qui, par l\u2019étendue de leur lésion, résistent à tout traitement médical, même intensif.L\u2019on comprend qu\u2019une suppuration ne peut évoluer indéfiniment sans causer une destruction constante, si lente soit-elle.Plus on recule l\u2019échéance, plus le restituo ad integrum devient chose complexe.L\u2019interprétation clinique de ces cas est une chose hautement individuelle ; cependant, on ne devrait jamais hésiter à conduire à la salle Janvier 1953 Lava\u2026.MÉDicaL 29 d\u2019opération le patient porteur d\u2019une otite et d\u2019une mastoïdite chroniques qui montre des signes de nécrose intensive, avec ou sans cholestéatome.Ce n\u2019est pas au moribond que s\u2019offre la chirurgie de l\u2019oreille : c\u2019est, tout au contraire une chirurgie préventive qui ne tarde Jamais à montrer ses fruits.Depuis plus de dix ans, la chirurgie de l\u2019oreille a fait des progrès tels qu\u2019elle peut s\u2019attaquer avec succès à la grande majorité, pour ne pas dire à la totalité, des lésions infectieuses.Les voies d\u2019accès ont été modifiées et la voie endaurale, qui est la résultante de nombreuses années de recherche, permet un champ opératoire convenable, non pas tant par la surface qu\u2019elle expose que par la facilité avec laquelle on peut déplacer ce champ de bas en haut ou d\u2019avant en arrière, selon les besoins de la cause.Cette voie est chirurgicalement plus désirable, parce qu\u2019elle est extramusculaire, extracartilagineuse et que fort peu de tissu membraneux est sacrifié ou dévitalisé.De multiples interventions peuvent être employées de la sorte pour circonscrire tout genre d\u2019infection, quelles qu\u2019en soient sa localisation et son étendue.Les approches les plus connues sont l\u2019évidement simple, radical ou l\u2019évidement radical modifié.Quelle qu\u2019en soit la méthode, le principe demeure le même : c\u2019est l\u2019exposition et l\u2019exploration systématique, délibérée, de toutes les structures anatomiques vitales.Une intervention de ce genre est considérée complète lorsqu\u2019elle présente à l\u2019inspection : 1° Une continuité uniforme du toit de l\u2019antre et de la mastoïde formant le plancher de la fosse moyenne du crâne et le toit de la portion mastoïdienne de l\u2019os temporal ; 2° la table interne de la racine postérieure du zygoma ; 3° L'aspect géométrique triangulaire créé à sa base par la portion labyrinthique de la pyramide pétreuse : 4° La table osseuse interne de la mastoïde couvrant le sinus latéral sur toute son étendue ; 5° La table osseuse interne de la mastoïde couvrant la dure-mère de la fosse crânienne postérieure, laquelle occupe la région qui court sur toute l\u2019étendue mastoïdienne du sinus latéral ; 30 Lava\u2026.MÉDicaL Janvier 1953 6° La portion verticale du canal fallopien qui enrobe le nerf facial ; 7° La table interne de la mastoïde couvrant la veine émissaire.Enfin, dans les cas où l\u2019éradication devient totale, l\u2019inspection doit laisser voir la fenêtre ovale avec l\u2019étrier en place, une fois que les vestiges de l\u2019enclume et du marteau ont été enlevés ; le promontoire et la cochlée ; le canal enrobant le muscle tenseur du tympan ; l\u2019orifice tympanique de la trompe d\u2019Eustache ; le plancher de l\u2019espace hypotympanique.Un foyer d\u2019infection de même que son extirpation ne peuvent pas échapper à cette technique.La cavité opératoire est alors greffée d\u2019épiderme, afin d\u2019en hâter la cicatrisation.Avec cette méthode, les résultats opératoires présentent une cavité où s\u2019établit un libre dramage durant toute la période de cicatrisation et 1ls permettent de voir complètement et en tout temps toutes les parties de l\u2019oreille, ce qui rend toujours possible une inspection qui assure le centrôle de la réparation.La période de convalescence est raccourcie et n\u2019a causé au patient qu\u2019un minimum d\u2019inconvénient social et économique.La moyenne d\u2019hospitalisation de nos patients pour une intervention de ce genre a été de dix jours.En conclusion, ce résumé succinct et forcément très mcomplet n\u2019a qu\u2019un seul but, celui de rappeler au médecin que l\u2019otite chronique est encore très fréquente, qu\u2019il a rarement lieu de s\u2019emmurer dans la sécurité des nouvelles armes thérapeutiques, qu\u2019il est de son devoir de dépister et de traiter cette maladie.Il fera œuvre médicale en prévenant des séquelles inutiles et des morts fréquentes ; 11 fera œuvre sociale en dégrevant la société d\u2019un nombre toujours croissant de sourds. CORPS ÉTRANGER DANS LE SINUS MAXILLAIRE GAUCHE * (Présentation d\u2019un cas) par Paul LAROCHELLE et Emilien MARANDA Hépatal de I Enfant-Jésus Nous avons cru qu\u2019il serait intéressant de commenter très brièvement la présence d\u2019un morceau de crayon en bois dans le sinus maxillaire gauche.Cette observation clinique nous a paru devoir être rapportée à cause de la porte d\u2019entrée du crayon dans le sinus et, aussi, parce qu\u2019il n\u2019y avait que peu de symptômes subjectifs, excepté une légère douleur que réveillait la palpation de la Joue, à travers laquelle le corps étranger avait pénétré par effraction.Une revue de la littérature et de la bibliographie médicales ne fournit que quelques cas où des corps étrangers non métalliques ont pénétré dans le sinus.L'identification d\u2019un corps étranger non métallique est souvent difficile à faire au moyen de la radiographie.R.Subbu rapporte un cas de corps étranger trouvé dans le sinus d\u2019un enfant de cinq ans et qui avait provoqué la formation d\u2019un rhinolithe, de l\u2019œdème oculaire et une fistule lacrymale.W.C.Thornell, dans un article paru dans les Archives of Otolaryngo- logy, en janvier 1944, rapporte un cas de corps étranger intéressant le plancher de l\u2019orbite et de l\u2019antre.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 18 avril 1952. 32 Lavar.MÉDicaL Janvier 1953 Cantoni, dans un article paru dans les Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, en décembre 1947, rapporte la présence d\u2019un corps étranger, un morceau de bois, en l\u2019occurrence, un bout de cravon de bois, dans la capsule de l\u2019ethmoïde.Cliniquement, le bout de crayon de bois avait l\u2019apparence et la consistance d\u2019un rhinolithe.D\u2019après l\u2019auteur de cet article, il fut impossible d'identifier ce corps étranger au moyen d\u2019une radiographie.Anatomiquement, les fosses nasales envoient dans l\u2019intérieur du squelette facial un certain nombre de prolongements qu\u2019on désigne sous le nom de smus.Les sinus maxillaires sont les plus importants ; ils forment de larges diverticules placés symétriquement de chaque côté des fosses nasales, au-dessous des orbites, au-dessus des arcades alvéolaires.Ils sont creusés dans l\u2019épaisseur de l\u2019os maxillaire supérieur et on leur décrit une face antérieure ou jugale, une face supérieure ou orbitaire, une face postérieure qui répond à la fosse ptérygo-maxillaire et une paroi mterne ou nasale.Cette paroi intersinuso-nasale répond, dans ses trois quarts antéro-inférieurs, au méat mférieur et, dans son quart postéro- supérieur, au méat moyen.L\u2019ostrum maxillaire, par ou la cavité sinusale s\u2019ouvre dans le méat moyen, se trouve donc dans le segment postéro-supérieur de la paroi mtersinuso-nasale et réalise, par conséquent, un drainage insuffisamment déclive chez les sujets en position verticale.Le bord inférieur du sinus présente des rapports d\u2019une importance capitale avec les prémolaires et les grosses molaires, particulièrement avec la deuxième prémolaire et la première grosse molaire, dont la carie est, dans le plus grand nombre de cas, la source des infections sinusales.Nous rappelons que les sinus frontaux, de dimensions très variables, viennent se loger dans la partie inférieure de l\u2019os frontal, au-dessus de la racine du nez.Quant au sinus sphénoidal, 1l est creusé dans le corps du sphénoïde et est divisé en deux par une cloison sagittale.Enfin, les sinus ethmoi- daux sont constitués par une série de cellules creusées dans les masses latérales de l\u2019ethmoïde et aux dépens des os voisins.Ces cellules se divisent en deux groupes : le groupe antérieur qui comprend les cellules Janvier 1953 Lavar MEDICAL 33 qui s\u2019ouvrent dans le méat moyen ; le groupe postérieur qui comprend les cellules qui s\u2019ouvrent dans le méat supérieur.Quant à la fonction des smus, Bornhill, dans son volume, The Surgical anatomv of the head and neck, dit que ceux-ci ont pour but de donner une résonnance appropriée à la voix et de donner de la chaleur et de l\u2019hum1- dité à l\u2019air qui doit entrer dans les poumons.Observation.Marcel Mc., âge de neuf ans, fut hospitalité à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 21 décembre 1951, pour un traumatisme de la joue gauche, deux jours auparavant.Il fut envoyé par son médecin, le docteur R.Turcot, dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie.Le petit patient, très intelligent, nous raconta le fait suivant.Un Jour que, à l\u2019école, 1l revenait d\u2019aiguiser un crayon, un de ses compagnons lui donna un croc-en-jambe qui le fit trébucher.Il tomba et la pointe du crayon lui frappa la joue, à environ un demi-pouce de l\u2019aile de la narine gauche.Il sentit une vive douleur et se fit une petite plaie ouverte accompagnée d\u2019hémorragie.On lui donna, sur les lieux, les premiers soins d\u2019urgence et le professeur le fit transporter chez lui.L\u2019enfant raconta à sa maman que le crayon était cassé, en ajoutant : « Je crois, maman, que la mine du crayon est dans ma Joue.» On le garda à la maison et on lui mit un sac de glace sur la joue gauche, vu l\u2019œdème assez marqué de celle-c:.Le lendemain soir, vu que l\u2019enfant ne présentait pas d\u2019amélioration et que, bien au contraire, l\u2019œdème augmentait ainsi que les douleurs et que ces symptômes étaient accompagnés de température, soit 99.4°F, par voie buccale, la maman décida de faire hospitaliser son enfant.Nous constatons, lors de notre examen, que la joue gauche est très œdématiée, qu\u2019il v a de la rougeur, une douleur très vive à la palpation et, au lieu d\u2019entrée du corps étranger une légère plaie entr\u2019ouverte.La rbinoscopie antérieure, côté gauche, nous montre la présence de sécrétion muco-purulente à son début.Nous n\u2019y voyons pas de corps étranger.La rhbinoscopie postérieure montre un aspect normal.Immédiatement, une radiographie fut demandée.En attendant le rapport, nous avons instituê un traitement à la pénicilline, à raison de 400,000 unités par vingt-quatre heures et nous avons fait continuer l\u2019application du sac de glace.(7) 34 Lavar MEpicaL Janvier 1953 Le lendemain, le rapport de la radiographie (figure 1) indiquait la présence d\u2019un fragment de crayon d\u2019une longueur d\u2019environ un pouce à la joue gauche en projection du sinus maxillaire et du sillon naso-génien.N\u2019étant pas satisfait de ce rapport, nous avons fait une nouvelle demande dont voici le rapport.«Une nouvelle radiographie (figure 2), Figure 1.prise en oblique avec une incidence perpendiculaire à la plaie d\u2019entrée du corps étranger à la joue gauche, montre que le fragment de crayon est beaucoup plus long qu\u2019on ne le croyait sur la radiographie en antéro- postérieure et s\u2019enfonce, d\u2019avant en arrière et un peu obliquement, vers la ligne médiane en longeant la partie supérieure du palais dur, et ceci, après avoir traversé le sinus maxillaire gauche.La pointe du crayon est Janvier 1953 Lava\u2026 MÉDICAL 35 arrêtée au-devant du corps du sphénoïde.Le fragment de crayon, avec cette nouvelle incidence, semble avoir plus de deux pouces de longueur.» Maintenant que nous savions d\u2019une manière positive où était situé le corps étranger, l\u2019intervention chirurgicale s\u2019imposait et le plus vite possible.Après consultation et discussion du cas avec le chef du Service, le docteur Paul Larochelle, nous avons fait ensemble l\u2019intervention et avons suivi la technique opératoire qui nous a semblé préférable dans ce cas.Figure 2.TECHNIQUE OPÉRATOIRE Vu la position et la direction du corps étranger nous avons préféré en faire extraction par sa porte d\u2019entrée, c\u2019est-à-dire par voie jugale.Premier temps opératoire.Sous anesthésie générale faite par voie endotrachéale par le chef du Service, le docteur Eugène Allard, nous avons agrandi la plaie de la porte d\u2019entrée le long de la face latérale du nez.Après avoir rétracté les tissus mous, nous avons aperçu immé- 36 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 diatement le fragment de crayon.Après une bonne hémostase de notre champ opératoire, avec une pince forceps, nous avons essayé d\u2019enlever le corps étranger, mais cela a été impossible, parce que le morceau de crayon était très adhérent à la paroi osseuse antérieure du sinus.Craignant de ne pouvoir l\u2019extraire d\u2019une seule pièce et ne voulant pas casser ce fragment, il nous a fallu agrandir l\u2019ouverture de la paroi antérieure du sinus.A coups de gouge, nous avons trépané la paroi osseuse et agrandi wR A P Re se 49 F Pts w pigeon van : ohana fase dk | gt Ae a oii TE oe Figüre 3.l\u2019ouverture.Aussitôt que l\u2019ouverture a été agrandie, nous avons constaté que le corps étranger était mobilisable et il fut très facile d\u2019en faire l\u2019extraction en entier (figure 3) avec une pince forceps.Il y eut une légère hémorragie secondaire facilement contrôlée par aspiration et tamponnement.Il n\u2019y avait pas de pus dans la cavité sinusienne.Deuxième temps opératoire.Comme deuxième temps opératoire, nous avons fait le drainage naso-maxillaire, car il est important de drainer par la fosse nasale les sécrétions postopératoires et le sang de la cavité antrale.Dans ce but, un orifice de communication mtersinuso- nasal à la partie antérieure et la plus déclive du sinus fut faite de telle façon que le plancher du sinus se continuait directement et sans ressaut aucun avec le plancher de la fosse nasale.Troisième temps opératoire.Pour faire l\u2019hémostase et éviter une hémorragie des parois sinusales et de l\u2019orifice naso-maxillaire, nous avons Janvier 1953 Lavar.MÉDICAL 37 introduit par la narine une mêche de gaze qui fut tassée modérément dans le sinus maxillaire.Pour prévenir l\u2019imfection, nous avons saupoudré d\u2019auréomycine la plaie opératoire.Enfin, la plaie fut fermée par des fils de soie.Les suites opératoires furent des plus normales.La température rectale fut de 101°F., le lendemain de l\u2019intervention, pour revenir à la normale, le surlendemaimn de l\u2019opération.Nous avons continué les antibiotiques sous forme de pénicilline à dose de 400,000 unités par vingt-quatre heures et d\u2019auréomycine pendant quatre jours.Il ne faut pas oublier la dose de sérum antitétanique donnée à notre patient, Quarante-huit heures après l\u2019intervention, sous légère anesthésie générale, la mèche fut enlevée, sans incident.L\u2019enfant quitta l\u2019hôpital le 30 décembre 1951, soit dix jours après l\u2019intervention, complètement guéri, mais avec une cicatrice sur la joue, souvenir du croc-en-jambe.RÉSUMÉ 1.Présentation d\u2019un cas concernant un enfant âgé de neuf ans, qui avait un morceau de crayon de deux pouces de longueur dans le sinus maxillaire gauche et s\u2019arrêtant au-devant du corps du sphénoïde.Le graphite n\u2019a même pas été entamé ni cassé.2.Dans ce cas, nous avons apprécié l\u2019efficacité et l\u2019utilité de la radiographie qui nous a très bien montré la situation du corps étranger et son trajet après avoir traversé le smus maxillaire gauche, 3.Technique opératoire décrite.Nous n\u2019avons pas fait la trépanation du sinus par la voie gingivale parce qu\u2019alors il nous aurait fallu casser le crayon avant de l\u2019extraire.BIBLIOGRAPHIE I.SuBBa, R., Foreign body in the maxillarv antrum, Brit.M.J., 1 : 546-547, (31 mars) 1928.2.THornerr, W.C., Foreign body mvolving the floor of the orbit and antrum, Arch.Otolaringology, 39 : 83-84, (janvier) 1941.3.CANTONI, Alfred J., Wooden foreign body in the ethmoid capsule, Annals of Otologi-Rhinologu-Laringologw, 56 : 953-956, (décembre) 1947. HÉMIPLÉGIE ET RÉHABILITATION * par Eustace MORIN et Benoit BOUCHER de l\u2019Hôpital des Anciens Combattants La pratique de la médecine nous oppose, le mot est choisi avec intention, des cas de maladies chroniques que nous nous sentons bien impuissants à traiter convenablement à domicile et qui ne peuvent pas être soignés, dans aucune institution du système hospitalier que nous avons actuellement.Le traitement des maladies chroniques est une proposition à longue échéance et, dans l\u2019esprit de plusieurs, « le jeu ne vaut pas la chandelle ».Nous employons à bon escient la médication classique et nous croyons bien que la nature saura faire le reste.Cependant, il est permis de penser que la mise en pratique de certaines méthodes de réhabilitation aidant la meédication journaliére peut produire des résultats appréciables et contribuer au retour à l\u2019indépendance de ses sujets frappés par des maladies qui, si elles ne sont pas traitées, au début, selon les règles de l\u2019art, laissent des séquelles qui immobilisent ces malades totalement ou partiellement, tant au point de vue physique que psychique, et fixent le commencement de la fin.Permettre à ces malades de s\u2019améliorer, et même de guérir quelquefois, les maintenir dans leur état psychique des jours de « bonne santé », sont là des raisons sérieuses pour faire un traitement actif physique et psychologique, afin d'obtenir la * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québcee, le 7 mars 1952, Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 39 réhabilitation la plus complète.Nous avons pu constater des réhabilitations de patients hémiplégiés à l\u2019Hôpital West-Middlesex, à Londres, dans le Service de madame Warren, qui s\u2019adonne au traitement actif de ces handicappés.Nous voudrions énumérer les procédés par lequels on peut, par des traitements de rééducation musculaire et physiothérapique, obtenir l\u2019indépendance de ces malades trop souvent laissés à leur initiative personnelle pour retrouver leur indépendance et ne pas être à charge à leur famille.L\u2019hémiplégie, cet état de paralysie de la moitié du corps, partielle ou complète, secondaire à une lésion cérébrale atteignant les neurones moteurs et sensoriels, se rencontre fréquemment en pratique journalière.L\u2019hypertension en est l\u2019agent causal chez ceux qui ont plus de quarante- cing ans ; elle est associée, le plus souvent, à une dégénérescence artérielle et à l\u2019hémorragie cérébrale.Chez les plus âgés, la thrombose et l\u2019angio- spasme en constituent l\u2019étiologie et le malade sent venir sa maladie graduellement et, pendant quelques heures ou quelques jours, les céphalées, les étourdissements, les engourdissements, laissent prévoir un accident cérébral.Enfin, l\u2019embolus cérébral, secondaire à une endocardite valvulaire, à la fibrillation auriculaire et à la défaillance cardiaque peut être mis en cause.Ces deux dernières étiologies, en troublant l\u2019afflux sanguin fourni à des régions cérébrales, produit l\u2019anoxémie locale.La vaso-dilatation secondaire au vaso-spasme serait la cause de la réversibilité du phénomène cérébral ; aussi, est-il logique de croire qu\u2019un traitement qui restaure ou augmente la circulation dans les zones ischémiées amènera un retour des fonctions des éléments nerveux qui ne sont pas lésés d\u2019une façon irréversible et préviendra, de plus, les récidives.Faut-il donc agir rapidement, s\u2019il nous est permis de voir le patient au moment de la catastrophe ?L\u2019imfiltration stellaire à la procaïne est la thérapeutique de choix.La novocaïne en injections intraveineuses a ses adeptes.Les vasodilatateurs courants donnent des résultats heureux.L\u2019hémorragie cérébrale à début brusque ne peut profiter de ces thérapeutiques et il nous faut en rester à la saignée, à l'injection intraveineuse de glucose, à la morphine et au nitrite et au sac de glace. 40 Lavar.MéÉpicAL Janvier 1953 Aussitôt que le malade est revenu de son choc initial, un traitement médical d\u2019entretien et des soins hospitaliers intelligents doivent être mis en œuvre ; par exemple, les changements fréquents de position dans un lit d\u2019hôpital, si l\u2019on peut s\u2019en procurer un au domicile du malade, une propreté rigoureuse, des sacs de sable et des oreillers de support, doivent être employés, afin de prévenir les troubles trophiques et les déformations en contracture qui s\u2019acquièrent en quelques semaines, si l\u2019on ne sait pas les éviter, dès le début.Les exercices passifs des membres doivent être entrepris sur le champ, afin d\u2019éviter la formation d\u2019adhérences intracapsulaires et le raccourcissement des muscles qui prédisposent aux contractures et aux difformités.Le membre supérieur paralysé doit étre mis hors des draps et non laissé sous les couvertures, accolé au corps.Le pied tombé, si fréquent chez l\u2019hémiplégique, est acquis, le plus souvent, par la pression exercée par les couvertures pesantes ; le berceau de bois est donc tout mdiqué pour empêcher que le poids des couvertures ne nuise au malade.Par des mouvements passifs de flexion et d\u2019extension d\u2019amplitude normale et par des positions appropriées, on dimmue la tendance à l\u2019abduction du bras, à la flexion des coudes et à la pronation de l\u2019avant-bras, à la flexion, à la rotation externe des hanches, à la flexion du genou et à l\u2019extension et à l\u2019inversion du pied.Si les mouvements passifs se font sans douleur, il n\u2019est pas nécessaire de faire le massage et l\u2019application de chaleur locale.Cependant, les massages sous l\u2019eau ont une grande valeur, mais c\u2019est là une thérapeutique que l\u2019on ne peut faire qu\u2019à l\u2019hôpital.Il est des exercices que le patient peut faire seul au lit : l\u2019élévation du membre paralysé, jusqu\u2019à la tête du lit à l\u2019aide du membre supérieur sain donnant l\u2019amplitude complète au membre malade, la flexion et l\u2019extension du coude, la pronation et la supination de l\u2019avant-bras, la flexion et l\u2019extension des doigts et aussi du pouce.Cette activité du malade et les résultats qu\u2019il en obtient excitent son intérêt et maintiennent son désir de revenir à la santé.Une psychologie fine doit aider toutes ces manœuvres et, tous les jours, il faut encourager le malade à persévérer dars ses efforts.Pendant cette première période qu\u2019on pourrait appeler de « prophylaxie », on doit surveiller l\u2019état général, l\u2019alimentation nécessaire, Janvier 1953 Lavar.MÉpicAL 41 rationnelle et scientifiquement équilibrée.Le sommeil a besoin d\u2019être surveillé et l\u2019on cherchera à établir des diversions et une thérapie occupa- tionnelle qui soient au goût du patient.Il faut reconnaître que l\u2019incontinence des urines et des fèces apparaît souvent très tôt chez ces malades ; elle peut être prévenue, au moins partiellement, si l\u2019on soumet le patient à une routine hygiénique.Les incontinents profitent souvent de ces rééducations.Toutes les fois cu\u2019on peut recourir à l\u2019action de la chaleur radiante des infra-rouges, des ondes courtes et des stimulations musculaires électriques, le malade reprend plus rapidement le contrôle de ses sphineters.Les patients les plus aptes à se réhabiliter seront ceux dont les fonctions intellectuelles affectives et émotives auront été le moins touchées.Il serait inutile de tenter l\u2019expérience chez des sujets séniles, scléreux avancés, souffrant d\u2019hypertension.Tant qu\u2019il ne saura pas se tenir debout seul, on ne tentera aucune autre manœuvre.Le malade qui est tombé, une fois ou deux, en voulant brûler les étapes, se sent frustré, déçu, craintif, et, de ce fait, la rééducation n\u2019en sera que plus laborieuse, par la suite.Lorsque ce premier mouvement aura été réussi complètement, on enseignera au malade à marcher de côté, de gauche à droite et vice versa, en levant bien les pieds, en se tenant toujours au pied du lit et bien chaussé.Enfin, à l\u2019aide d\u2019une canne et d\u2019un assistant, ce sera la marche à petits pas égaux en se tenant bien droit.La jambe paralysée et la canne doivent avancer ensemble et le membre sain passer facilement entre la canne et le membre paralysé.C\u2019est une thérapeutique toute de détails, si l\u2019on veut aboutir au succès et non à la faillite.Dès que le patient aura pu se lever, 1l sera nécessaire qu\u2019il soit habillé comme à l\u2019accoutumée et qu\u2019il porte de solides chaussures.L\u2019incontinence, si elle existe, ne doit pas être une contre-indication au lever précoce, car ils sont nombreux ceux qui cessent d\u2019être incontinents aussitôt qu\u2019ils restent debout.La psychothérapie et l\u2019encouragement fréquent pour les progrès journaliers ne doivent pas manquer.Une surveillance étroite est nécessaire, au début, afin de prévenir les accidents.ls seraient néfastes pour le malade qui perdrait confiance en lui- même. 42 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1953 La durée du traitement est variable ; en trois ou quatre mois certains patients seront devenus indépendants, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils pourront faire leur toilette, s\u2019habiller et manger seuls, en un mot, pourvoir à leurs besoins journaliers.Le droitier, hémiplégié droit, serait-il plus lent à se rééduquer, 1l faudrait l\u2019aider à apprendre à faire du membre gauche sain les mouvements qu\u2019il ne pourrait récupérer totalement à droite.I! faut retenir la notion que les membres inférieurs récupèrent souvent totalement et qu\u2019il n\u2019en est pas de même des membres supérieurs qui sont plus lents et ne reprennent que partiellement la totalité de leurs mouvements.Le droitier retrouvera plus facilement ses fonctions s\u2019il est paralysé à droite et vice versa.Chez les aphasiques, la rééducation de la parole peut se faire avec un certain succès, pourvu qu\u2019on y mette le temps.Nous l\u2019avons dit au début, il faut calculer qu\u2019une longue période de traitement est nécessaire pour obtenir des résultats appréciables et définitifs.Lowman, de Philadelphie, rapporte dix cas dont la durée moyenne de la maladie était de 5.4 semaines.Le temps moyen de réhabilitation fut de 67.1 jours.Tous ces patients, moins un, marchaient et ont êté libérés.Les dix-huit cas chroniques qu\u2019il a traités et dont la maladie avait duré, en movenne, treize mois et demi, ont pu être réhabilités en un temps moyen de 118 jours, douze purent marcher, quatre furent améliorés ; il y eut deux faillites.Il faut noter que ces cas ont êté traités à l\u2019hôpita! et ont pu profiter des exercices en groupe faits au gymnase.Personnellement, nous avons constaté, ailleurs, des réussites heureuses chez des patients qui étaient alités depuis plusieurs années.Le temps nous manque pour discuter de la conduite à tenir dans les cas chroniques où il existe des épaules et des hanches fixées, de la contracture en flexion aux membres supérieurs et en extension aux membres inférieurs, -\u2014 dans ces cas, les pieds sont tombés - -, et où 1l existe une incontinence rebelle.Nous pourrions aussi parler des prothèses ; nous v reviendrons plus tard. Janvier 1953 Lavar MEbpicaL 43 Voici quatre cas, dont deux traités à l\u2019hôpital et deux à la maison : Monsieur M.G., cinquante-trois ans, artério-scléreux, fait un ictus du début d\u2019août 1950.Deux mois plus tard, il est admis à l\u2019Hôpital Sunnybrook où le diagnostic de thrombose cérébrale de l\u2019artère cérébrale moyenne est porté.Il est hémiplégié à droite et il à une paralysie faciale homolatérale ; de plus, il est dysarthrique.Il est traité activement pendant sept mois en physiothérapie.Le 23 octobre, il pouvait marcher.À son arrivée, à l\u2019Hôpital de Québec, en mai 1951, on pouvait le considérer comme rétabli.I! persistait une tendance à la contracture du membre supérieur et des doigts ; la jambe est un peu enraidie, le pied est légèrement tombé, une bottine orthopédique a été commandée pour corriger ce défaut.Les traitements physiothérapiques et les exercices musculaires que l\u2019on a continués ici ne l\u2019ont pas amélioré davantage.C\u2019est un pensionné de l\u2019état qui tient à retourner à un travail léger.Sa réhabilitation sociale est en cours.Monsieur G.D., âgé de soixante-dix ans, artério-scléreux et hypertendu à 200, fait une hémiplégie gauche par ramollissement cérébral multiple.Le 25 janvier 1951, admis d\u2019urgence dans un hôpital, il est soumis à un traitement conservateur et transféré à l\u2019Hôpital Saint-Augustin le 5 mars 1951 ; 1l est encore au lit, malgré qu\u2019il ait récupéré une partie des mouvements de sa jambe et de son bras.Il est dysarthrique et présente une légère désorientation et des troubles de la mémoire ; traité en physiothérapie par la chaleur, le massage et la rééducation musculaire.Dès son arrivée, en juillet, le patient peut marcher ; les traitements sont continués, y compris la gymnastique et le bain tourbillon.Jusqu\u2019a son départ pour sa famille, complètement indépendant, il ne souffre pas d\u2019incontinence et il s\u2019est amélioré au point de vue intellectuel.Il aurait pu quitter l\u2019hôpital plus tôt, mais sa famille s\u2019objectait à son retour ; nous avons dû rééduquer aussi la famille.Monsieur F.M., quarante-neuf ans, hypertendu à 220/140 et insulli- sant coronarien reconnu depuis un an, fait une hémiparésie droite avec atteinte faciale gauche.I! est ataxique et il a tendance à avoir de la raideur musculaire et de la contracture.Il commence ses exercices 44 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 passifs immédiatement ; traité à l\u2019hôpital pendant vingt-cinq jours, il y reçoit, dès le début, de la galvano-faradisation et quelques séances de massage.La réhabilitation n\u2019est pas complète ; le pied est enraidi et, malgré les exercices au pied du lit qui l\u2019ont amélioré, le patient désespère, car 1l a de la difficulté à garder l\u2019équilibre, même en s\u2019aidant d\u2019une canne.Les traitements actifs : faradisation, gymnastique, massages journaliers, sont continués à l\u2019Hôpital Saint-Augustin et le patient récupère totalement au cours du mois suivant.ll n\u2019existait pas d\u2019incontinence.Il projette de retourner au travail.Madame J.-S.B., soixante-dix ans, hypertendue reconnue \u2014 220/ 140 \u2014 depuis 1939.Elle fait une hémiplégie gauche et une paralysie faciale homolatérale, sans perte de conscience, le 19 octobre 1951.Paralysie flasque traitée à la papavérme et au gardénal à dose filée.Dans les quelques jours qui suivent, nous commençons les massages et les exercices fréquents et quotidiens.Il n\u2019existe aucune détérioration mentale et intellectuelle et la patiente fait tout son possible pour s\u2019aider.Un mois et demi plus tard, la patiente s\u2019assoit et commence les exercices au pied du lit.L\u2019épaule et la hanche sont libres, il n\u2019y a pas d\u2019atrophie musculaire.De plus, il n\u2019y a pas d\u2019incontinence.A la mi-janvier, la malade pouvait marcher avec l\u2019assistance d\u2019un aide ; on a remarqué qu\u2019une tendance légère à la contracture du membre supérieur n\u2019a pas augmenté.La patiente continue ses exercices irrégulièrement ; la collaboration intelligente de la famille a permis cette réhabilitation.Nous avons proposé un programme de rééducation médicale de Phémiplégie qui est nécessaire pour compléter la thérapeutique classique.Le but primordial est de redonner l\u2019indépendance la plus totale à ces malades, tant au point de vue physique que psychique et moral.Cette rééducation, qui demande les efforts conjugués du médecin et du patient, ainsi que de la famille, s\u2019étendra sur une période de quelques mois, et plus elle aura commençé tôt, plus les chances de succès sont assurées.Cette indépendance, acquise au prix de longs efforts, profitera au patient, à sa famille et le médecin aura la satisfaction de n\u2019avoir rien négligé pour le bien-être de son malade. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 45 Vi BIBLIOGRAPHIE .Amves, E.W., et PErry, S.M., Stellate ganglion block in the treatment of acute cerebral thrombosis and embolism, J.A.M.A, 142 : 1, (Janvier) 1950.FELDMAN, Louis, À position approach to management of cerebro- vascular accident, Geriatrics, 6 : (juillet-août) 1951.GirBErT, N.C., et De TaxaTs, G., Emergency treatment of apoplexy, J.A.M.A., 136 : 659, (mars) 1949.Lowman, E.W., Rehabilitation of the hemiplegic patient, J.A.MA., 137 : 5, (29 mai), 1948.Pickering, G.W., Transient cerebral paralysis in hypertension and in cerebral embolism, J.A.M.A., 137 : 5, (29 mai), 1948.SemiNAR, Rehabilitation of the hemiplegic, (anvier-février) 1952.WARREN, M., Care of the hemiplegic patient, Medical Press, (5 mai) 1948. ACQUISITIONS RÉCENTES RELATIVES A LA PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE MÉDULLO-SURRÉNALE ET DE SES HORMONES * par Pr Henri HERMANN (Lyon) La physiologie de la capsule surrénale est actuellement dommée par les découvertes relatives à sa partie corticale, qui mettent au deuxième plan les travaux consacrés à sa portion médullaire.À vrai dire, cette éclipse tient aussi à ce que la médullo-surrénale est la glande endocrine qui passe pour être la mieux connue tant pour son hormone que pour les mécanismes de sa livraison dans le sang et les circonstances physiologiques et pathologiques qui les provoquent.[\u2019adrénaline est en effet un des produits biologiques dont les actions ont été les plus étudiées et lorsqu\u2019on les résume en disant que ces actions sont toutes celles des nerfs sympathiques, on n\u2019envisage qu\u2019un des aspects de la question puisque l\u2019on peut aussi bien déduire des effets adrénaliniques quels sont ceux des nerfs que l\u2019on dénommera à juste titre adrénergiques ; de même qu\u2019il est entièrement justifié de dire que l\u2019hormone médullo-surrénale est le type des substances sympathico-mimétiques parfaites.Tout cela est de nos jours parfaitement clair et logique en ce sens que le raisonnement * Travail présenté au Symposium sur les surrénales, tenu à Québec, le 23 septembre 1952, à l\u2019occasion de la célébration du Centenaire de l\u2019université Laval. Janvier 1953 LavaL MEbicaL 47 déductif s\u2019applique ici avec toute sa rigueur et qu\u2019il permet de prévoir la réponse de l\u2019expérience à partir des données acquises soit avec le nerf soit avec l\u2019hormone.Il est également établi de façon certaine que la sécrétion médullo- surrénale est soumise au contrôle du système nerveux et qu\u2019il existe des nerfs adrénalino-sécréteurs \u2014 les nerfs grands et petits splanchniques, et des centres adrénalino-sécréteurs contenus dans la moelle, le bulbe et l\u2019hypothalamus.On sait de plus que cette innervation est uniquement préganglionnaire, du type cholinergique, c\u2019est-à-dire qu\u2019elle reconnaît l\u2019acétylcholine pour médiateur chimique.Il est aussi démontré que la portion médullaire de la capsule surrénale ne subit aucune modification morphologique lorsqu\u2019on la prive de ses nerfs sécréteurs ; qu\u2019après cette énervation, elle contient encore des quantités notables d\u2019adrénaline et que celle-ci est toujours mobilisable sous des influences humorales.Ces faits d\u2019expérience m\u2019ont naguère fourni des arguments pour démontrer, en me fondant en outre sur des données embryologiques et pharmacologiques, que les cellules chromaffines surrénales sont équivalentes aux cellules sympathiques ; ce qui revient à dire que la glande adrénalino- gène est analogue à un ganglion sympathique dont on conçoit, par là même, que les fibres sécrétrices soient uniquement préganglionnaires.Toutes ces indications sont, du point de vue théorique extrêmement intéressantes et débordent le cadre de l\u2019endocrinologie pour empiéter sur celui de la physiologie du système nerveux sympathique et plus particulièrement, de ses ganglions.Les circonstances dans lesquelles l\u2019adrénalimo-sécrétion se déclenche sont aujourd\u2019hui assez bien connues.Le problème de l\u2019adrénalimémie physiologique, si discuté il y a vingt-cinq ans, est maintenant résolu.Il n\u2019est plus admis que la glande sécrète en permanence son produit dans le sang en quantité suffisante pour jouer un rôle physiologique constant, en particulier, comme le voulait André Tournade, pour maintenir la pression artérielle à sa valeur normale.C\u2019est la doctrine de l\u2019emergency function, due à Cannon, qui est aujourd\u2019hui reçue, à savoir que l\u2019adrénaline n\u2019est sécrétée par la capsule surrénale que dans des circonstances critiques où l\u2019organisme a besoin de son intervention d\u2019urgence pour l\u2019aider à sortir d\u2019une situation qui compromet l\u2019homéostasie.Cela se 48 LavAar.MÉDicaL Janvier 1953 produit dans tous les états de choc dont l\u2019hypotension artérielle caractéristique déclenche la riposte hormonale correctrice par la mise en jeu des réflexes baro-sensibles, et dans la lutte contre le refroidissement, au cours de laquelle l\u2019effet thermogénétique quasi instantané de l\u2019adrénaline vient au secours du sujet et ajoute son action efficace à celle, non moins rapide et certainement plus puissante du frisson thermique.Je voudrais, à ce propos, souligner deux points particuliers : le premier est que la suppression des mécanismes adrénaliques a des conséquences variables suivant les circonstances qui les mettent occasionnellement en œuvre.Les expériences effectuées dans mon laboratoire par Fernand Jourdan ont montré que le choc traumatique expérimental a une évolution beaucoup plus grave chez le chien décapsulé que chez le chien normal et que cette aggravation est due pour une part, mais pour une part seulement, à l\u2019absence de l\u2019adrénalino-sécrétion.Par contre, il est bien connu que chez le chien pratiquement privé de sa sécrétion d\u2019adrénaline par ablation de l\u2019une de ses capsules et curetage de la portion médullaire de l\u2019autre surrénale, les réactions correctrices de l\u2019hypotension restent assez efficaces, par le seul jeu de la vaso-motricité.De même, mon élève Joseph Chatonnet, a montré que les processus de thermo-régulation dans la zone de froid agissent très bien en l\u2019absence de toute participation de la glande médullo-surrénale et que le frisson thermique limité aux seuls territoires musculaires du train antérieur suffit à maintenir la température du chien à son niveau physiologique.Ces expériences mettent en évidence l\u2019importance du frisson, comme je l\u2019ai déjà dit, et établissent que l\u2019organisme, pour sa régulation thermique, peut se passer de l\u2019appoint calorigène de l\u2019adrénaline, parce qu\u2019il possède d\u2019autres moyens, aussi rapides et bien plus puissants de lutter contre le froid.La deuxième remarque concerne l\u2019aptitude réactionnelle des tissus et des organes vis-à-vis de l\u2019adrénaline.Nous avons une tendance a considérer, a priori, que les effets de l\u2019adrénaline sont toujours les mêmes en toutes circonstances, à égalité de concentration du produit dans le sang artériel.Or, avec Fernand Jourdan, j\u2019ai vu que l\u2019anoxémie réduit considérablement l\u2019action vaso-constrictive et hypertensive de l\u2019adré- nalme ; autrefois, avec André Tournade, J'ai indiqué que ces deux actions étaient très notablement affaiblies au cours des chocs peptoniques et ana- Janvier 1953 Lavar MÉDicAL 49 phylactiques ; depuis, Fernand Jourdan a signalé qu\u2019il en était de même à la phase toxique du choc traumatique expérimental.Enfin, avec mes collaborateurs Joseph Chatonnet et Joanny Vial, j'ai observé que le travail de groupes musculaires étendus, rendait l\u2019adrénalme mefficace ou amoindrissait fortement, pendant un certam temps, ses effets vasomoteur, tensionnel et intestino-inhibiteur.Cette action est réversible et semble due au passage dans le sang de substances nées du métabolisme musculaire, dont nous ne pouvons encore dire ce qu\u2019elles sont.Étant donné que l\u2019anoxémie, les états de choc, le travail musculaire ont des effets adrénalino-sécréteurs, il n\u2019est pas indifférent de savoir que l\u2019adrénaline livrée dans ces circonstances ne trouve pas l\u2019organisme entièrement réceptif vis-à-vis d\u2019elle, comme il l\u2019est d\u2019ordinaire.Ce sont là des considérations qui ont, à mes yeux, beaucoup d\u2019intérêt.On a l\u2019habitude, en endocrinologie, de négliger le tissu ou l\u2019organe qui répond aux hormones, l\u2019effecteur, et on admet implicitement que celui-ci réagit toujours de la même manière aux mêmes doses d\u2019une mème hormone.C\u2019est certainement une erreur, et ce que je viens de dire au sujet de l\u2019adrénaline, substance très maniable dont les effets physiologiques sont facilement observables et mesurables, en est une preuve formelle.Je n\u2019ose naturellement étendre ces faits à d\u2019autres produits endocriniens ; mais ils invitent peut-être à rechercher s\u2019il n\u2019y a pas des effets analogues en certains domaines de l\u2019hormonologie.Je dois dire cependant que le comportement vaso-moteur de l\u2019organisme dans les diverses circonstances précitées n\u2019est pas spécial à l\u2019adrénaline et que toutes les substances vaso-pressives que nous avons étudiées (tyramine, artérénol, noré- phédrine, phédrazine, otrivine, heptédrine, etc .) subissent aussi une réduction de leur activité.Bien plus, l\u2019acétylcholine et d\u2019autres vasodilatateurs tels que l\u2019histamine, le dilvasène, l\u2019aleudrine, et aussi l\u2019adrénaline après que son action a été inversée par les benzodioxanes, perdent ou voient s\u2019affaiblir leur effet de relâchement vasculaire.Le fait que les métaux lourds (cations Fe**+, Ni**, Co**) agissent de la même manière que les circonstances précédentes nous a conduit à supposer que, dans tous les cas, il apparaît une modification temporaire de la musculature lisse artériolaire ou intestinale analogue à celle qui a été décrite pour le muscle strié et que l\u2019on connaît sous le nom d\u2019« effet Lundsgaard » (8) 50 Lavar.MÉDICAL Janvier 1953 (c\u2019est-à-dire, selon la définition de Z.M.Bacq, l\u2019apparition d\u2019une contracture et d\u2019une inexcitabilité progressive après le travail dans un muscle mtoxiqué par une substance thioloprive).Nous avons ainsi été amenés à formuler l\u2019hypothèse du blocage de l\u2019une des enzymes intervenant dans la contraction du muscle lisse.Mais toutes nos tentatives en vue d\u2019étayer cette explication par des faits expérimentaux ont jusqu\u2019ici échoué.Ce qu\u2019il convient de retenir, néanmoins, c\u2019est que l\u2019adrénalme peut avoir sa puissance d\u2019action modifiée par des phénomènes qui se consomment au niveau de l\u2019effecteur auquel elle s\u2019adresse : on connaissait déjà l\u2019effet « potentialisateur » de la cocaïne ; 1l convient d\u2019y adjoindre maintenant les conséquences inverses, diminutrices ou empêchantes, que nous venons d\u2019indiquer, à savoir ; l\u2019anoxémie, les états de choc, le travail musculaire, toutes circonstances par elles mêmes adrénalino-sécrétrices.Pour en revenir à ces circonstances provocatrices de l\u2019adrénalino- sécrétion, soulignons qu\u2019elles appartiennent à ce qu\u2019on désigne au- jourd\u2019hui par le terme générique de stress, mot difficilement traduisible en français mais qui correspond assez bien à ce que nous appelons « agression ».Elles sont extrêmement variées et, en plus de celles qui viennent d\u2019être citées, sont à nommer les effets dus à l\u2019hémorragie, au froid, à la chaleur, aux agents toxiques chimiques et bactériens, à l\u2019introduction dans le sang de protéines étrangères, à l\u2019inanition, à l\u2019inflammation du péritoine, etc.I! n\u2019est certes pas démontré que toutes ces causes mettent en branle la sécrétion médullo-surrénale ; néanmoins, à partir du concept de Selye sur le stress, on peut bâtir le schéma suivant dénommé par cet auteur « réaction d\u2019alarme ».Une agression quelconque la déclenche en mettant en branle l\u2019antéhypophyse, qui libère l\u2019A.C.T.H.(hormone adrénocorticotrope).Celle-ci stimule à son tour la cortico- surrénale qui sécrète ses hormones, les 11-oxy-corticostéroïdes.Ces derniers attaquent le tissu lymphoïde et les lymphocytes qui libérent les y-globulines dont procèdent les anticorps de défense.Pour compléter cet aperçu, 1l faut évidemment rechercher de quelle manière l\u2019hypophyse antérieure est avertie du stress pour entrer en action.Sans doute faut-il invoquer l\u2019intervention du système nerveux dont c\u2019est précisément le rôle d\u2019établir les corrélations organiques, mais on peut également envisager des facteurs humoraux et en particulier Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 51 l\u2019adrénalino-sécrétion.Sous l\u2019influence de l\u2019agression, par l\u2019intermédiaire de son système nerveux sécréteur, ou par sollicitation directe, la médullo-surrénale livrerait son ou ses hormones dans le sang.La réponse est rapide, adaptée à l\u2019mtensité du stress.Comment agit alors l\u2019adrénaline?Deux thèses sont ici en présence : l\u2019une admet que cette hormone s\u2019adresse d\u2019abord à l\u2019hypophyse et met en branle, de cette manière, la réaction d\u2019alarme.C\u2019est ce qu\u2019a primitivement imaginé M.Vogt en 1944.L'autre thèse accepte une action directe de l\u2019adrénaline sur la cortico-surrénale et le schéma serait alors le suivant : agression \u2014> centres adrénalino-sécréteurs \u2014> meédullo-surrénale \u2014>- cortico-surrénale \u2014> lymphocytes.Ce mécanisme direct agissant sur la cellule sécrétrice de la cortico-surrénale sans maillon antéhypophysaire n\u2019est pas encore entièrement démontré tandis que le précédent semble acquis.À ce propos sont à signaler de récentes expériences de Jean Malmejac et de ses collaborateurs, relatives au « stress anoxique » et plutôt favorables à la seconde thèse.La question reste donc à l\u2019étude.En ce qui me concerne, je n\u2019a! pas abordé jusqu'ici cet aspect de la physiologie médullo-surrénale.Il faut d\u2019ailleurs reconnaître que d\u2019autres points aussi importants et peut-être plus essentiels par leurs conséquences générales du point de vue de la recherche restent en suspens.Telle la signification des principes vaso-constricteurs accumulés dans la glande surrénale, où 1ls constituent une réserve que beaucoup d\u2019auteurs se sont efforcés de chiffrer afin d\u2019étudier ses variations sous des influences diverses.La méthode est effectivement simple.Mais est-elle valable?Et du changement de la teneur en adrénaline de la glande peut-on déduire que celle-ci stocke davantage son ou ses produits ou qu\u2019elle les livre en plus grande quantité dans la circulation.Je me suis beaucoup occupé de ce problème avec Joseph Chatonnet et Joanny Vial.Nous avons dosé chez des \u2018centaines de rats blancs de la souche W'histar la teneur de leurs capsules surrénales en substances sympathico-mimétiques rapportées en adrénaline.Nous nous sommes servis pour cela de la très grande sensibilité du chien à moelle détruite vis-à-vis des agents hypertenseurs.Voici les conclusions auxquelles nous avons abouti et qui ne concernent naturellement que le rat. 52 Lavar MeEpicaL Janvier 1953 1° Il existe une extrême dispersion des résultats individuels ; cette dispersion n\u2019est pas attribuable à la technique mise en œuvre ; elle subsiste malgré toutes les précautions prises, et après que l\u2019on a serré les conditions expérimentales en éliminant le rôle possible de l\u2019alimentation, de la température extérieure, du sexe.Nous avons, dans ce but, Immité nos recherches aux sujets mâles, la femelle présentant beaucoup plus souvent une hypertrophie des glandes qui fausse les résultats.Pour écarter cette cause d\u2019erreur dont l\u2019incidence est atténuée, mais reste encore indiscutable chez le mâle, nous avons calculé le taux de l\u2019adrénaline en le rapportant à 100 gr de poids du corps, et non à l\u2019unité de poids de la glande elle-même.De cette manière, la teneur moyenne en adrénalme, calculée à partir de 191 rats est de 25,2 ug ; les écarts s\u2019étendent de 30 à 19 ug.2° Le facteur poids, et corrélativement le facteur âge, jouent un rôle Important.On constate une baisse continue du taux de l\u2019adrénaline à mesure que le poids du corps s\u2019accroit, c\u2019est-à-dire que l\u2019âge augmente.L\u2019analyse des chiffres montre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une fonction dérivée : la quantité absolue d\u2019adrénaline croît avec le poids, mais moins vite que lui puisque le taux rapporté au poids baisse.Considérée dans cette phase de la vie, l\u2019accroissement de la teneur en adrénaline des capsules surrénales du rat est donc allométrique, par rapport à la croissance corporelle.3° Il existe un facteur saisonnier certain, dont nous avons établi la réalité par la méthode statistique au cours de quatre années consécutives.La différence est surtout importante entre le printemps et l\u2019hiver : le maximum du taux, c\u2019est-à-dire la quantité d\u2019adrénaline rapportée à 100 gr du poids corporel, se situe au printemps (29,7 ug), le mmimum en hiver (19,1 ug), tandis qu\u2019au cours de l\u2019été et de l\u2019automne on trouve une valeur intermédiaire.Ces variations se sont produites chaque année dans le même sens et l\u2019ensemble des résultats de quatre années portant sur 250 rats donne une probabilité très significative.La cause de cette variation saisonnière, manifeste entre le printemps et l\u2019hiver, nous échappe encore.Parmi les facteurs susceptibles d\u2019agir nous avons éliminé l\u2019alimentation demeurée toujours la même, les variations de la température, celle-ci étant restée constante et, enfin, la lumière, puisque Janvier 1953 LavarL MEbicaL 53 la variation saisonniére se manifeste chez des rats laissés en permanence à l\u2019obscurité ou rendus aveugles par l\u2019énucléation des deux yeux.4° Si l\u2019on examine l\u2019incidence de la variation saisonnière selon les différentes classes de poids ou d\u2019âge, on voit que le maximum printanier est surtout le fait du rat jeune de 150 à 200 gr, ce qui correspond au point d\u2019inflexion de la courbe de croissance et au passage à l\u2019état adulte.Ce maximum ne s\u2019observe plus chez le vieux rat et se trouve même remplacé parfois par un minimum.5° Les deux facteurs précédents n\u2019expliquent pas tous les écarts et il subsiste une dispersion individuelle importante à l\u2019intérieur d\u2019une même catégorie de poids et pour une même saison.La quantité d\u2019adrénaline contenue dans les surrénales ne représente donc pas une constante physiologique ; elle a plutôt la signification d\u2019une réserve non réglée à un taux fixe, parce que soumise à des variations selon les rythmes respectifs de son épuisement et de sa reconstitution.6° On voit par ces résultats combien il est dangereux de tirer des conclusions d\u2019ordre fonctionnel à partir d\u2019une variation de la teneur en adrénaline de la glande surrénale puisque cette teneur n\u2019est pas constante, même dans des conditions très précises.Il faut nécessairement utiliser la méthode statistique, ce qui n\u2019est pas fait pour simplifier le travail, en raison du nombre de cas à réunir afin d\u2019avoir des résultats valables.À partir de ces données de base, nous avons entrepris d\u2019étudier l\u2019influence du froid et celle de l\u2019hypophysectomie chez le rat.Pour ce qui est du froid, nous avons confirmé et précisé les données classiques établies par Hartmann, par Cannon et Querido, par Crowden.Nous avons vu baisser la teneur en adrénaline des capsules surrénales chez les animaux placés pendant une demi-heure à une heure dans une enceinte refroidie à 2°, et cette teneur redevenir normale après 1 h.30 de refroidissement.La diminution observée traduit la prépondérance de l\u2019émission de l\u2019hormone sur sa production ; par sa précocité et son caractère temporaire, elle s\u2019inscrit parfaitement dans la ligne des caractères assignés à l\u2019emergency function par Cannon. 54 LLavaL MEbpicaL Janvier 1953 Les faits précédemment rapportés au sujet de la variation saisonnière du taux de l\u2019adrénaline dans les capsules surrénales invitent tout naturellement à rechercher l\u2019influence de l\u2019hypophyse sur la glande adrénalinogène : on se rappelle que l\u2019existence d\u2019un facteur médullo- trope antéhypophysaire, admise par Anselmino et Hofmann, reste discutée.II résulte des expériences de mes collaborateurs Chatonnet et Vial que chez le rat hypophysectomisé, dont l\u2019atrophie testiculaire est manifeste, la quantité d\u2019adrénaline contenue dans 1 mgr de glande est fortement augmentée, presque triplée, ce qui s\u2019explique par l\u2019atrophie considérable de la zone corticale.Par contre, rapportée à 100 gr de poids du corps cette quantité reste dans les limites normales, ainsi que l\u2019ont vu antérieurement Houssay et Mazocco chez le chien et le crapaud.On peut donc affirmer que chez le rat hypophysectomisé les aptitudes de la glande médullo-surrénale à produire et à stocker de l\u2019adrénaline restent intactes ; ce qui, d\u2019ailleurs, ne signifie aucunement que l\u2019hypophyse est sans action sur l\u2019adrénalino-sécrétion et n\u2019intervient pas dans les circonstances auxquelles j'ai fait précédemment allusion, en les réunissant sous la dénomination de stress.J'ajoute que, chez le rat hypophysectomisé, nous avons retrouvé les variations saisonnières de la teneur des capsules en adrénalme.Il est enfin un problème qui retient présentement toute l'attention des physiologistes : c\u2019est celui de la noradrénaline, qui se pose, en ce qui concerne la glande surrénale, sous la forme suivante : Padrénaline estelle la seule hormone médullo-surrénale?Faut-il lui adjomdre la noradrénaline?Existe-t-il, à côté de ces deux substances, d\u2019autres produits sympathico-mimétiques formés par le tissu chromaffine et livrés par lui dans le sang?Unité, dualité, pluralité des hormones médullo-surrénales.Telle est la question ; elle n\u2019est pas facile.Encore à son début, elle n\u2019est pas résolue ; voyons comment elle se situe.On sait que l\u2019adrénaline ou épméphrine est le 1 3 4-dihydroxyphényl 2-méthylaminopropanol, et que la noradrénaline ou artérénol est le 1 3 4-dihydroxyphényl amino-propanol.Ces deux substances ne diffèrent donc l\u2019une de l\u2019autre que par la présence (adrénalme) ou l\u2019absence (noradrénaline) d\u2019un radical méthyl fixé sur le groupement aminé.Or la noradrénaline, préparée par synthèse en 1904 par Stolz, a été mise en VI VI Janvier 1953 Lavar.MépicaL évidence, à côté de l\u2019adrénaline, dans les capsules surrénales, depuis 1947 par Holtz et Schümann, Edith Bülbring et Burn, von Euler et Hamberg, etc.Depuis trois ans divers auteurs s\u2019occupent de savoir quelle est la signification de cette double présence, bien que l\u2019intérêt se soit plus spécialement porté sur l\u2019existence de la noradrénalme dans les tissus et les organes où on la soupçonne d\u2019être le médiateur ou plus exactement l\u2019un des médiateurs chimiques des nerfs sympathiques.Ceci étant énoncé, esquissons quelques-uns des aspects essentiels du problème surrénal.1° Il existe dans les capsules, côte à côte, de la l-adrénaline et de la I-noradrénaline que l\u2019on dose soit par des méthodes chimiques, soit par des méthodes biologiques.Personnellement, avec Chatonnet et Vial, J'ai déterminé la teneur de ces deux substances dans les capsules du bœuf, du mouton, du rat, du chien.Nos chiffres sont très variables dans une même espèce, comme l\u2019ont d\u2019ailleurs vu d\u2019autres auteurs, principalement Euler et ses collaborateurs, ainsi que Edith Bülbrmg et Burn.Indiquons, en exemple, que chez le rat, von Euler trouve que le pourcentage de noradrénaline varie de 0 à 52 p.100 du total des produits sympathico-mimétiques, c\u2019est-à-dire de la somme adrénaline + noradrénaline ; chez le bœuf, nous avons trouvé de 6 à 49 p.100 et von Euler de 18 à 27 ; chez le mouton nos chiffres vont de 14 à 48 p.100, et ceux d\u2019Euler de 19 à 44 p.100.A partir de ces données numériques, il semble difficile d\u2019admettre un équilibre physiologique entre adrénalme et noradrénaline, à moins que, ce qui est loin d\u2019être impossible, la dispersion des chiffres tienne aux techniques mises en œuvre pour effectuer les dosages.2° On trouve également de la noradrénaline dans les tumeurs de la médullo-surrénale.Elle y est présente avec I\u2019adrénaline en quantité considérable dans les phéochromocytomes humains.À ma connaissance c\u2019est Holton, qui, le premier, l\u2019a identifiée et dosée.Ici aussi les chiffres sont très dispersés.Le pourcentage de noradrénaline va, selon les auteurs de 14 à 98 p.100.En ce qui me concerne, J'ai trouvé avec Pierre-Étienne Martin, Cier et Vial, dans un phéochromocytome de 222 g, 2,664 g de substances hypertensives évaluées en adrénaline, comportant 1,954 g d\u2019adrénaline et 0,473 g de noradrénaline, soit pour cette 56 Lavar MEpicaL Janvier 1953 dernière un pourcentage égal à 19,49.Ces chiffres peuvent paraître énormes.Mais je les justifie par le fait que nous avons pu extraire une certaine partie de l\u2019adrénaline contenue dans cette tumeur, exactement 0,328 g d\u2019adrénaline base.Je vous en présente un échantillon, dont la pureté a été vérifiée biologiquement : malheureusement, nous n\u2019avons pu réaliser la même opération avec la noradrénaline.3° II est logique de rechercher la relation qui existe entre les deux substances et d\u2019établir leur filiation métabolique.La noradrénaline précède-t-elle l\u2019adrénaline, celle-ci résultant d\u2019une méthylation ?ou, au contraire, la noradrénaline provient-elle de l\u2019adrénalme par un processus de déméthylation ?Les deux mécanismes apparaissent également possibles.Cependant, les physiologistes, à la suite des expériences d\u2019Edith Bülbring, s\u2019accordent généralement à considérer la méthylation ou la trans-méthylation de la noradrénaline comme la filiation la plus probable, ce qui est en faveur de la thèse que cette noradrénaline n\u2019est en définitive que le précurseur de l\u2019adrénaline.4° Il convient dès lors d\u2019examiner si la noradrénalme entreposée dans la médullo-surrénale quitte la glande comme le fait l\u2019adrénaline soit lorsqu\u2019on excite les nerfs splanchniques, soit lorsqu\u2019on use d\u2019agents pharmacodynamiques à action directe sur le tissu chromaffine comme la nicotine.Un premier fait retient l\u2019attention à ce propos : selon Edith Bülbring, l\u2019excitation du nerf splanchnique ne modifie pas le rapport adrénaline-noradrénaline ; ce que nous avons, de notre côté, vérifié chez le chien, après des excitations très prolongées de ce nerf.En opposition à ce que jJ\u2019énonçais tout à l\u2019heure, cette constatation est donc favorable à l\u2019existence d\u2019un équilibre entre les deux hormones, mais cet équilibre serait variable selon l\u2019espèce et, dans une même espèce, selon les individus.Il est clair que le problème serait considérablement éclaire: si l\u2019on pouvait démontrer, de façon certaine, que le sang veineux surrénal contient de l\u2019adrénaline et de la noradrénalme et qu\u2019il s\u2019enrichit de ces deux produits lorsqu\u2019on excite le nerf splanchnique.Pour E.Bülbring et Burn, la stimulation de ce nerf, chez le chat, libère un mélange des deux substances que l\u2019on retrouve dans le sang ; pour West, c\u2019est d\u2019abord de l\u2019adrénaline qui apparait chez le lapin, puis ensuite de la noradrénaline et, plus tard encore, de l\u2019adrénaline seule.Par contre, pour Malméjac VI 1 Janvier 1953 Lavar MEDICAL et ses collaborateurs, l\u2019excitation du nerf splanchnique fait apparaitre dans le sang uniquement de l\u2019adrénaline qui « représente bien l\u2019hormone normalement sécrétée en totalité ou pour la plus grande partie, par les glandes surrénales en période d\u2019activité normale ».Pour ce physiologiste, la présence de noradrénalme dans le sang efférent surrénal ne se produit que dans des conditions extraphysiologiques soit d\u2019irrigation de la glande, soit d\u2019excitation de son nerf.En ce qui nous concerne, nos expériences restent indécises.Nous voudrions ne pas déceler seulement qualitativement les deux agents sympathico-mimétiques, mais les doser quantitativement.Jusqu\u2019à ce jour, nous sommes tenus en échec.Tout ce que Je peux dire, c\u2019est que nos expériences sont favorables au passage initial de l\u2019adrénaline, puis ultérieurement de la nor-adrénaline.Quelques essais nous laissent à penser qu\u2019avec de fortes doses de nicotine il en est de même : adrénalino-sécrétion d\u2019abord, puis noradrénalino- sécrétion ensuite, tout comme si une forte décharge d\u2019adrénaline dépassant les capacités de méthylation de la glande, ne laissait place qu\u2019à la libération du produit non encore méthylé, la noradrénaline.Mais ce ne sont là qu\u2019hypothèses et Je n\u2019ose rien affirmer.5° En dépit de ces incertitudes, quelques physiologistes ont été plus loin.Ils ont attribué à l\u2019adrénalme et à la noradrénaline surrénales des rôles différents dans le maintien de l\u2019homéostasie et les corrélations endocriniennes.Pour Bülbrimg et Burn, la nor-adrénaline serait l\u2019hormone de l\u2019emergency function, alors que pour Holz et Schümann ce serait l\u2019adrénaline.Eliane Le Breton et ses collaborateurs, en se fondant sur des expériences de caractère pharmacologique, vont même jusqu\u2019à reconnaître l\u2019existence de deux sortes de système nerveux sécrêteurs, l\u2019un pour l\u2019adrénaline, l\u2019autre pour la noradrénaline.À mon sens, c\u2019est aller un peu vite, et ce que nous avons vu dans cet ordre de recherche, ne nous engage pas présentement à reconnaître valables de telles conclusions.6° Il faut d\u2019ailleurs souligner que les actions physiologiques des deux produits en cause sont identiques, que ce sont tous les deux des sympathico-mimétiques.Ce qui les distingue, c\u2019est que l\u2019adrénaline a de beaucoup plus fortes aptitudes inhibitrices que la noradrénaline et que, dans tous ses effets, cette dernière est presque toujours la moins active des deux.Si l\u2019on excepte l\u2019action hypertensive pour laquelle la 58 Lava\u2026.MÉDICAL Janvier 1953 d.1-noradrénaline s\u2019avère une fois et demie plus puissante que la d.1- adrénaline, on trouve, par exemple, que l\u2019utérus du rat est 100 fois moins sensible à la noradrénaline qu\u2019à l\u2019adrénaline, que le cœur isolé de grenouille et l\u2019intestin de lapin le sont 2 fois moins, qu\u2019il faut cinq fois plus de noradrénalme que d\u2019adrénalime pour obtenir la même augmentation des échanges respiratoires, et 20 fois plus pour déterminer la même hyperglycémie, etc.Tout cela n\u2019est-il pas plutôt en faveur de la thèse qui fait de la nor- adrénalme contenue dans la surrénale, un précurseur métabolique de l\u2019adrénaline, cette dernière étant en définitive l\u2019agent le plus actif des deux?En sorte que, s\u2019il m\u2019est permis, pour terminer, d\u2019aventurer une opinion personnelle, je dirais volontiers qu\u2019autant 1l me paraît du plus haut intérêt d\u2019établir la part qui revient à ces deux substances sympa- thico-mimétiques dans la transmission chimique de l\u2019excitation des nerfs sympathiques pour expliquer leurs actions tantôt stimulatrices tantôt inhibitrices, autant il me paraît hasardeux de se lancer, non sans idée d\u2019analogie avec l\u2019aventure des stéroïdes cortico-surrénaux, dans la recherche à l\u2019intérieur du tissu chromaffine, pour les élever au rang d\u2019hormones, d\u2019autres amines hypertensives, depuis longtemps connues des chimistes et synthétisées par eux.L\u2019avenir dira, puisque seule l\u2019expérience est maîtresse, si ces réserves sont justifiées ou, au contraire, s\u2019il y a lieu de démembrer l\u2019unité sécrétoire de la médullo-surrénale comme il vient d\u2019être fait, et avec quel succès, pour sa voisine, la corticale. OBSERVATIONS BASÉES SUR 44 CAS OPÉRÉS POUR STÉNOSE MITRALE * par Paul DAVID, E.-D.GAGNON et Osman GIALLORETTO cardiologue chirurgien médecin La dernière statistique que nous avons publiée sur le traitement chirurgical de la sténose mitrale comprenait onze malades (5).Depuis et jusqu\u2019au 31 mars 1952, nous en avons opéré 33 autres, élevant ainsi notre série a 44.Des observations basées sur l\u2019étude de tous ces malades font l\u2019objet du présent travail (6 et 7).1.ÂGE, SEXE, MORTALITÉ : Le tableau n° 1 résume ces constatations.Le plus Jeune opéré avait 17 ans, les plus âgés, un homme et une femme, avaient 47 ans.L\u2019âge influence de moins en moms notre décision chirurgicale : nous serions prêts à opérer l\u2019enfant qui présenterait une sténose mitrale pure et serrée mal tolérée.À l\u2019autre extrême, nous hésiterions à intervenir chez un malade dépassant 54 ou 55 ans.27 de nos malades étaient des femmes et 17 des hommes.La sténose mitrale a toujours été prépondérante chez la femme et l\u2019écart devrait encore s\u2019élargir avec une statistique plus importante.* Travail présenté par l\u2019un de nous (P.D.) au congrès de la Société canadienne de cardiologie, tenue à Banff, le 10 juin 1952.Cette étude a été en partie subventionnée par un octroi généreux de l\u2019université de Montréal.grâce à la fondation Rhéaume. Lavar MÉDicaL Janvier 1953 TABLEAU N° 1 NOMBRE AGE MORTALITÉ DE Maxi- Nombre CAS Moyenne mum °°° de cas Femmes.27 +7 21.7 Hommes 47 ToraL.! 47 Notre taux de mortalité chez la femme est excellent (7.467) puisque nous en avons perdu 2 sur 27.Par ailleurs, ce taux chez l\u2019homme est beaucoup trop élevé (29.4%).II résulte du fait que 5 sur 17 hommes opérés sont décédés.Dans cette série, les hommes dans l\u2019ensemble présentaient des risques opératoires graves.L'homme en effet semble consentir à l\u2019intervention plus tardivement que la femme et nous en avons connu qui ont pris deux ans avant d\u2019accepter notre suggestion.Après avoir attendu jusqu\u2019à la dernière minute, lorsqu\u2019il réalise l\u2019impuissance totale du traitement médical, joint à une mactivité physique complete, il nous supplie de faire quelque chose pour lui et nous demande de jouer le tout pour le tout.La femme, au contraire, accepte plus vite le risque opératoire qui améliorera sa situation conjugale, lui permettra de reprendre ses travaux de maison et de mère ; la jeune fille souhaite retrouver un état physique qui n\u2019empêchera pas le mariage.Ces explications sont peut-être trop simples : ce sont cependant les seules que nous croyons capables d\u2019expliquer un taux de mortalité si différent.2.SYMPTOMES : Ils sont résumés dans le tableau n° 2.Sachant que la sténose mitrale pure est quelquefois bien tolérée pendant très longtemps et réalisant les risques opératoires encore sérieux même s\u2019ils vont en diminuant, nous nous opposons pour le moment à une intervention prophylactique.Les patients qui nous ont été référés avaient tous un bagage impressionnant de symptômes.Tous étaient très dyspnéiques, sauf 4 cas, et cette Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 61 TABLEAU N° 2 PRÉSENCE Peu , MArQué Très , MARQUE MARQUE Incapacité physique._ LL LL 44 3 17 - 24 Fatigue.35 \u2014 \u2014 \u2014 Dyspnée LL Le 0 44 | 4 | » 21 Hémoptysie LL LL LL _ LL _ 35 \u2014 11 24 C Embolies LL Le _ Le 10 \u2014 \u2014 \u2014 Œdème du poumon.12 \u2014 \u2014 \u2014 Insuffisance ventriculaire droite.9 \u2014 \u2014 \u2014 dyspnée rendait la vie de ces patients presque intolérable.La dyspnée est marquée lorsqu\u2019elle rend pénible l\u2019effort physique (la marche, l\u2019ascension d\u2019un escalier et tous les sports) ; elle est très marquée lorsqu\u2019elle empêche l\u2019effort physique nécessaire à une activité même réduite.Cette dyspnée est presque toujours responsable de l\u2019incapacité physique.Le moindre effort devenant une corvée, le patient est condamné au lit ou à la chaise longue.35 patients sur 44 avaient craché du sang avant l\u2019opération sous forme d\u2019expectorations sanglantes ou de véritables hémoptysies.35 fois, la fatigue fut un symptôme dominant.Les malades déjà très réduits dans leur activité physique éprouvent même à ne rien faire une sorte de lassitude, d\u2019abattement physique qui ne correspond pas à leurs dépenses.Presque tous nos cas avaient une stature à peu près identique, caractérisée par la maigreur, comme si la sténose mitrale, par diminution du débit sanguin, jouait un rôle dans le métabolisme cellulaire.D\u2019ailleurs la majorité des patients opérés ont engraissé de 10 à 20 livres dans les 6 mois qui ont suivi l\u2019opération.10 malades avaient eu des accidents emboliques aux reins ou aux membres inférieurs.12 avaient fait une ou plusieurs crises d\u2019œdème aigu pulmonaire et 9 avaient des signes d\u2019insuffisance ventriculaire droite ; hépatomégalie ou œdème des mem- 62 Lavar.MÉDICAL Janvier 1953 bres inférieurs.La tableau montre donc que +0 cas sur 44 avaient une dyspnée rendant l\u2019effort impossible et 41 fois l\u2019incapacité physique était marquée ou très marquée.Si nous tenons compte de l\u2019incidence des hémoptysies, embolies et œdème aigu du poumon, nous réalisons que tous nos opérés étaient gravement malades et c\u2019est la principale raison de leur décision à subir l\u2019intervention proposée.Il suffit de refaire d\u2019année en année un tel tableau pour réaliser les bienfaits ou les échecs de l\u2019opération : le meilleur critère du résultat demeure sans aucun doute l\u2019amélioration des symptômes.3.SIGNES : Tous nos cas, sauf un, présentaient le signe pathognomonique de la sténose mitrale : le roulement diastolique à la pointe.À ce signe, étaient associés les suivants que nous avons constatés dans la plupart des cas : frémissement cataire, accentuation du 2° bruit mitral, avec ou sans dédoublement, renforcement présystolique, éclat du premier bruit mitral, diminution de la pression artérielle systolique.Le souffle systolique de pointe demeure le signe ausculatoire le plus difficile mais aussi le plus important à interpréter.Sa présence ne contre-indique pas l\u2019opération s\u2019il ne traduit pas une insuffisance mitrale organique.Dans cette série, nous avons trouvé à 22 reprises, un souffle systolique de pointe : dans quelques cas, il était de forte intensité.Chez ces 22 patients, le toucher mitral démontrait la présence d\u2019une sténose mitrale serrée et l\u2019absence de régurgitation systolique de sang du ventricule gauche vers l\u2019oreillette gauche.Nous croyons que la sténose mitrale est souvent accompagnée d\u2019une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle et nous expliquons ainsi, jusqu\u2019à preuve du contraire, la présence du souffle systolique de pointe.II faut donc avant l\u2019opération, faire un diagnostic différentiel entre insuffisance mitrale organique et insuffisance tricuspidienne fonctionnelle.L\u2019électrocardiographie et les rayons X, scopie et graphie, nous donnent des renseignements précieux et facilitent ce diagnostic différentiel qui, à l\u2019heure actuelle, est notre difficulté principale.Une malade, qui n\u2019apparait pas dans notre série, n\u2019a pas eu de commissurotomie car, au toucher valvulaire, elle présentait avant tout une insuffisance.C\u2019est, à date, notre seule erreur de diagnostic, car tous les autres patients qui Janvier 1953 Lavar MÉDiIcaL 63 furent présentés à la chirurgie avaient à l\u2019opération une sténose mutrale très serrée ne laissant jamais pénétrer plus que la pulpe de l\u2019index.Normalement, l\u2019orifice mitral permet l\u2019introduction facile de deux doigts.4, LLECTROCARDIOGRAPHIE : Trois signes ont surtout attiré notre attention : a) le rythme ; b) l\u2019axe électrique ; c) les signes électrocardiographiques d\u2019hypertrophie ventriculaire droite.a) Le rythme : Il était sinusal avant l\u2019opération chez 33 des 44 patients opérés (tableau n° 3).Nous avons perdu 4 de ces patients (mortalité 11.4%).9 malades présentaient de la fibrillation auriculaire au moment de l\u2019intervention et 3 sont décédés (33.33%).La présence de fibrillation auriculaire semble donc aggraver le risque opératoire ; cependant, une statistique portant seulement sur 9 cas est insuffisante pour permettre une conclusion définitive.Pour le moment, la fibrillation auriculaire, sans être une contre-indication à l\u2019opération, nous rend prudents et réservés sur le succès anticipé.TABLEAU N° 3 RYTHME Pré.Post- Ala MORTALITÉ opératoire opératoire sortie Rythme sinusal.35 21 31 4-11.4% Fibrillation auriculaire.| 9 23 9 ;- 33.3% b) Axe électrique : [1 fut déterminé avec sûreté et précision chez tous nos malades : (tableau n° 4) 7 présentèrent un axe dépassant +75°.19 au-dessus de 64 Lavar MÉpicar Janvier 1953 +90°.10 au-dessus de +115°.8 malades avaient un axe entre +50 et +70°, et à l\u2019opération une sténose serrée sans régurgitation fut constatée.Dans le diagnostic différentiel du souffle systolique de pointe, plus l\u2019axe sera dévié à droite et plus les chances d\u2019un souffle tricuspidien sont grandes.On doit être très prudent lorsque l\u2019axe n\u2019atteint pas +75°: par ailleurs un axe dépassant +90° est un argument sérieux en faveur d\u2019une sténose mitrale pure.TABLEAU N° 4 AXE ELECTRIQUE NOMBRE DE CAS + 50 à + 74.111111 11111 LL LL LL 8 _ oo 15 4 7584 89.LL LL LL LL 7 + 90à +114.111111111 LL LL 19 _\u2014_ | 29 +115 à +135.1112111111 LL LL LL 10 c) Signes électrocardiographiques d\u2019hypertrophie ventriculaire droite : La présence de signes électrocardiographiques d\u2019hypertrophie ventriculaire droite constitue un argument important dans l\u2019évaluation du souffle systolique de pointe (tableau n° 5) et nous les avons trouvés chez 25 de nos malades.L\u2019hypertrophie ventriculaire gauche est la consé- TABLEAU N°5 SIGNES ÉLECTRIQUES D\u2019HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE DROITE NOMBRE DE CAS Aucun.LA LL LL LL AL 17 Peu prononcés.LL Lea LL Lee 7 Prononeés.LL LL LL 18 Bloc branche droite.LL LL LL 3 Janvier 1953 Lavar.MÉDicAL 65 quence normale de l\u2019insuffisance mitrale tandis que, tôt ou tard, le ventricule droit s\u2019hypertrophie dans la sténose mitrale pure.C\u2019est pourquoi la constatation électrocardiographique d\u2019hypertrophie ventriculaire droite est un signe de première valeur.5.SIGNES RADIOLOGIQUES : Nous avons résumé ces signes dans le tableau n° 6.Les rapports de l\u2019examen radiologique de routine signalent une hypertrophie de l\u2019oreillette gauche chez 34 malades ; en scopie nous avons mis en évidence cette hypertrophie chez tous ces malades et, dans chaque cas, nous avons analysé le contour de l\u2019oreillette gauche en O.À.D.après opacification de l\u2019æsophage par une bouillie barytée épaisse.Un certain nombre de cas montrait un déplacement systolique de l\u2019æsophage qui aurait pu nous inciter à croire à une régurgitation mitrale.À l\u2019opération, F 7 , I .cependant, nous avons trouvé une sténose mitrale serrée sans fuite appréciable au doigt.Le problème est à l\u2019étude et nous espérons apporter quelque clarté dans l\u2019évaluation de ce signe radioscopique qui, d\u2019après nous, n\u2019est pas une preuve objective d\u2019insuffisance mitrale.Chez 40 malades, l\u2019examen radiologique a montré une saillie de l\u2019arc moyen, signe d\u2019hypertrophie de l\u2019arbre artériel.TABLEAU N° 6 Normal.14 Volume du COBUI .eee Ligérement augmenté.24 Très augmenté.6 Hypertrophie auriculaire.Presence.34 Saillic du segment moyen.Présence.40 Calcification.LL Le Présence.10 A l\u2019opération, l\u2019hypertrophie de l\u2019oreillette gauche fut confirmée dans tous nos cas.D'ailleurs, 1l est impossible de concevoir une sténose mitrale serrée sans cette hypertrophie qui résulte d\u2019une augmentation parfois considérable de la pression intra-auriculaire (cf.plus loin).(9) 66 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 L\u2019artère pulmonaire est toujours très augmentée de volume et souvent son diamètre est égal et même supérieur à celui d\u2019une aorte normale.Une telle hypertrophie de l\u2019artère pulmonaire montre bien la surcharge formidable de la petite circulation qui résulte de la sténose mitrale.Avec une telle hypertension pulmonaire, nous ne sommes pas surpris de constater l\u2019hypertrophie ventriculaire droite ; lorsque cette hypertrophie atteint une certaine mesure, on peut croire facilement à la probabilité d\u2019une insuffisance tricuspidienne fonctionnelle.Nous essayerons de confirmer par des recherches appropriées cette hypothèse qui explique la présence d\u2019un souffle systolique de pointe, sans confirmation tactile d\u2019une msuffisance mitrale à l\u2019opération.Le volume du cœur est normal chez 14 patients, légèrement augmenté chez 24 et très augmenté chez 6.Nous examinons toujours ces malades en O.À.G.afin de bien dégager la ventricule gauche.Toute hypertrophie importante, en effet, n\u2019est pas compatible avec une sténose mitrale pure etserrée.Si, à l\u2019auscultation, nous entendons un souffle systolique de pointe chez un tel malade, le diagnostic de maladie mitrale est probable et ce patient ne devrait pas être opéré pour sa sténose seulement.À l\u2019examen fluoroscopique, nous avons découvert à 10 reprises une calcification mitrale (2) : chaque fois le chirurgien a confirmé cette constatation et, dans un autre cas, 1l trouva une calcification qui avait échappé à notre recherche.5 de ces 10 malades sont décédés, soit 50%.Le pronostic opératoire de ces malades semble donc mauvais ; cependant, faute d\u2019un nombre suffisant de cas, nous ne pouvons encore conclure de façon définitive.6.CRITÈRE D\u2019OPÉRABILITÉ : A la lumière des 44 cas opérés et des observations que nous venons de colliger, peut-on établir des critères assez sûrs d\u2019opérabilité?Nous pouvons le tenter, mais nous devons insister sur l\u2019incertitude posée par les cas limites dont l\u2019investigation est essentiellement individuelle.Chaque malade est toujours l\u2019objet d\u2019une étude complète, physique et psychologique.Chez certains, tous les faits militent d\u2019emblée en faveur de l\u2019opération ; nous posons alors le problème au malade qui, en toute liberté, et connaissance de cause accepte ou refuse l\u2019opération.Nous Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 67 avons besoin de la coopération du malade qui, malgré la douleur provoquée par la plaie opératoire, devra se tourner dans son lit, tousser et cracher après l\u2019intervention.Il doit accepter de ne recevoir aucune visite pendant les 5 jours qui suivent l\u2019intervention et d\u2019être alité dans une salle spécialement aménagée à cette fin.Nous ne pouvons pas espérer un bon résultat si les patients ne coopèrent pas et s\u2019ils acceptent notre solution comme un condamné à mort.Dans ce cas, nous préférons le laisser rentrer chez lur et lui donner le temps de méditer.D\u2019un autre côté, nous devons lutter contre notre désir naturel d\u2019aider coûte que coûte et d\u2019opérer la patient qui nous supplie de faire l\u2019impossible.Chez deux hommes, nous avons ainsi cédé à ce désir humain, et dans les 2 cas, nous l\u2019avons regretté.Par contre, nous avons eu des succès extraordinaires chez des malades dont le risque était des plus mauvais et nous avons perdu d\u2019autres malades dont le risque opératoire était excellent.Chaque cas présente donc un problème mdividuel et demeure pour nous riche de leçons et d\u2019expériences.Au point de vue symptomatique, l\u2019opération s\u2019adresse à tout patient qui est en état d\u2019incapacité par sa lésion ; pour être opérable, cette lésion doit être une sténose mitrale pure et serrée.Il existe des techniques de correction chirurgicale de l\u2019insuffisance mitrale, mais c\u2019est un autre problème : nous sommes prêts à l\u2019affronter.Le roulement diastolique de la pointe est indispensable au diagnostic et même s1, dans notre statique figure, un cas sans roulement, 1l faut considérer la chose comme exceptionnelle.L\u2019hypertrophie auriculaire gauche, la présence d\u2019une grosse artère pulmonaire et d\u2019un axe électrique à +75° ou davantage, appuient le diagnostic clinique.Le souffle systolique de pointe a déjà été longuement discuté ; s\u2019il s\u2019irradie davantage vers le sternum que vers l\u2019aisselle gauche, s\u2019il n\u2019est pas accompagné d\u2019une hypertrophie ventriculaire gauche et si l\u2019axe électrique n\u2019est pas au-dessus de +75°, nous l\u2019interprétons comme un souffle d\u2019insuffisance tricuspidienne ; sinon il établit une insuffisance mitrale organique et rend la présente opération inutile et dommageable.Dans cette série, la présence isolée et surtout simultanée de fibrillation auriculaire et de calcification mitrale ont été des facteurs d\u2019échec. 68 Lavar.MÉDICAL Janvier 1953 Mais le nombre de ces cas est trop petit pour donner une importance définitive à ces deux facteurs.Nous les discuterons de nouveau lorsque notre statistique sera plus importante.En attendant, nous conserverons une attitude prudente.Enfin, nous hésitons à opérer lorsque le malade a un gros cœur et lorsqu\u2019il présente des signes francs d\u2019insuffisance ventriculaire droite car nous croyons que ces malades ont dépassé le stage d\u2019une opération utile.7.TECHNIQUE OPÉRATOIRE : Depuis notre dernière communication, la technique dans son ensemble a un peu changé.Tout d\u2019abord, nous pratiquons maintenant une thoracotomie intercostale sans section ou résection de côte.Nous avons de plus trouvé qu\u2019il est plus pratique, et beaucoup moins dangereux, d\u2019appliquer la pince à la base de l\u2019auricule, avant de faire le surjet en bourse.Un changement peut-être plus important a été notre pratiqué dans les 33 derniers cas, d\u2019avoir recours à l\u2019agrandissement digital de l\u2019orifice.Nous avons trouvé que, dans la plupart des cas ou il n\u2019existe pas de calcification, il est possible de « fracturer » la commissure fusionnée, en y appliquant la pression douce de la pulpe de l\u2019index explorateur.Les sténoses calcifiées nécessitent l\u2019emploi du couteau.De plus, il faudra avoir recours à l\u2019imstrument pour compléter la fracture, même en l\u2019absence de calcifications, lorsqu\u2019une dernière bande fibreuse, épaisse, empêche le fonctionnement normal des feuillets.En procédant de cette façon, il est possible d\u2019entrer le doigt seul d\u2019abord, sans hémorragie, et de faire l\u2019exploration et la « fracture » dans bien des cas.Lorsque le couteau est jugé nécessaire, 1l est glissé le long du doigt et la section est faite.Nous avons noté une perte un peu plus grande de sang, lorsque le couteau est en place, car le sang s\u2019écoule entre le couteau et le doigt.Toutefois, cette manœuvre ne dure que quelques secondes et le couteau peut être enlevé et replacé ou changé par un couteau différent, autant de fois que nécessaire.Il nous semble, à l\u2019heure actuelle, qu\u2019un agrandissement de la valeur de 2 doigts soit suffisant.Certes, ces principes nous ont donné une baisse de la pression intra-auriculaire dans nos cas (cf.infra), et l\u2019évolution clmique semble prouver à date notre hypothèse.Avec une plus grande Janvier 1953 Lavar.MÉDicaL 69 expérience, la technique de l\u2019équipe chirurgicale s\u2019est donc perfectionnée au point que la plupart de ces opérations sont maintenant complétées en 2 heures ou moins, avec très peu de perte de sang, et un mimime choc opératoire.8.MESURE DES PRESSIONS INTRA-AURICULAIRES : Elles sont enregistrées en mm.H\u20190 avec un appareil Stukey par ponction directe de l\u2019oreillette gauche avant et après l\u2019agrandissement de l\u2019orifice valvulaire mitral.Les chiffres obtenus ont été résumés dans le tableau n° 7.TABLEAU N°7 Pression intra-auriculaire NOMBRE Maxi- Mini- MOYENNE NORMAL DE CAS MUM MUM Avant.00100 36 600 280 465.8 100 \u2014 200 Aprés.30 346 98 212.6 La pression intra-auriculaire au départ était 4 fois et demie supérieure à la normale ; elle a diminué de plus de la moitié après élargissement de l\u2019orifice mitral tout en demeurant 1 fois plus haute que normalement.Ces chiffres ne représentent pas une réalité physiologique, nous a-t-on objecté, car les conditions dans lesquelles ces pressions sont enregistrées sont antiphysiologiques (anesthésie \u2014 thorax ouvert \u2014 poumon collabé -\u2014 péricarde ouvert \u2014 etc.) ; d\u2019accord, mais ces facteurs sont les mêmes pour les deux lectures avant et après l\u2019intervention.Si les chiffres en soi peuvent être discutés, le rapport des chiffres est important et indique de façon indiscutable une chute de la tension auriculaire à la suite de l\u2019opération.9.CAUSES DE DÉCÈS : 7 patients sont décédés : 1 pendant l\u2019intervention, 6 dans les jours qui ont suivi l\u2019opération.Les causes de mort ont été les suivantes : 70 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 1° Insuffisance cardiaque par création d\u2019une insuffisance mitrale que le ventricule gauche n\u2019a pas pu tolérer.Dans ce cas, l\u2019autopsie a montré que le couteau avait dérapé sur le feuillet antérieur de la valvule mitrale.2° Arythmie paroxystique que la médication n\u2019a pas contrôlée.3° Hémorragie durant l\u2019opération qui a provoqué une ischémie cérébrale et arrêt de la respiration.Décès le lendemain des suites de l\u2019anoxie cérébrale malgré la ressuscitation cardiaque réussie.4° Embolie cérébrale pendant l\u2019opération avec ischémie centrale et arrêt de la respiration après 16 heures.5° Arrêt cardiaque pendant l\u2019anesthésie.6° Ischémie cérébrale pendant l\u2019opération et arrêt de la respiration 24 heures après l\u2019opération.7° Deux embolies pulmonaires.Nous croyons, avec l\u2019espérience acquise, que 4 de ces 7 décès (1-2-3-6) pourraient maintenant être évités.10.RÉSULTATS GÉNÉRAUX : Nous avons classé l\u2019amélioration de nos patients en nulle, marquée et très marquée.Elle est nulle si le patient après l\u2019opération a les mêmes symptômes qu\u2019avant et si son incapacité physique a persisté dans les mois ou années qui ont suivi l\u2019opération.Elle est marquée, s1 les symptômes et l\u2019incapacité physique ont diminué jusqu\u2019à 50% et très marquée s\u2019ils dépassent 509%.Nous ne parlons pas de guérison sachant bien que cette intervention n\u2019enlève pas les lésions rhumatismales qui ont déjà transformé l\u2019architecture de l\u2019appareil valvulaire.Sur cette série de 44 patients tous ont déjà quitté l\u2019hôpital et tous ont été améliorés sauf deux : le premier à cause d\u2019une poussée rhumatismale en voie de régression mais dont nous ne pouvons pas encore évaluer le dommage cardiaque ; le deuxième à cause d\u2019un accident embolique qui, mème sans compromettre le résultat opératoire du point de vue cardiaque, qui est excellent, a laissé la patiente hémiplégique.Nous croyons que la physiothérapie améliorera cette complication et nous permettra de corriger notre statistique.Les constatations générales ont été résumées dans le tableau n° 8. Janvier 1953 Lavar MÉDiCAL 71 TABLEAU N° 8 Résultats postopératoires NOMBRE MORTAIITÉ AMÉLIORATION ANNÉE cas Opé- Post- Aucune Marquée Très ratoire operatoire marquee 1950 Ce oo 5 0 2 \u2014 \u2014 3 1951.19 1 2 \u2014 4 12 1952 (mai).20 0 2 2 2 14 Sur 44 cas, 29 ont été très améliorés (65.9%) et 6 améliorés (13.6%), ce qui nous donne un total d\u2019amélioration de 79.55%.Dans deux cas l\u2019amélioration est nulle (4.5%) et nous en avons expliqué plus haut les raisons.11.EVOLUTION CHEZ 9 MALADES DONT LE RECUL DU TEMPS DEPASSE 1 AN: À côté de ces chiffres nus et pourtant bien éloquents, nous avons compilé un autre tableau en essayant de synthétiser d\u2019une façon parallèle la symptomatologie pré- et postopératoire des premiers neuf patients opérés ; 1ls nous donnent un recul de temps variant entre 12 et 27 mois et, en conséquence, la possibilité de mieux juger le résultat de cette chirurgie nouvelle.Tous ces malades étaient des invalides.Les épisodes hémoptoïques et emboliques, le degré de dyspnée et la fatigue les avaient éloignés de toute forme d\u2019activité et de vie sociale en les confinant dans leur lit ou, au plus, dans leur appartement.Après l\u2019opération aucun n\u2019a présenté d\u2019hémoptysie franche.La dyspnée et la fatigue ont disparu presque complètement et dans plus de la moitié des cas le cœur est radiologiquement diminué de volume.Ces malades ont repris une vie à peu près normale ; un mécanicien, sa place dans une fabrique d\u2019avions ; deux travaillent comme garçon de 72 LavarL MÉDiIcaL Janvier 1953 restaurant, un comme garçon d\u2019ascenseur.Les femmes ont été réintégrées dans leur fonction de mère, d\u2019épouse et de maîtresse de maison.Depuis des mois, Ils vivent une autre vie et nous voyons avec intérêt et enthousiasme cette transformation qui a changé même leur aspect extérieur.Nous pourrions citer le témoignage de chacun et nous aurions une série impressionnante de commentaires favorables à vous offrir.Cependant, nous préférons éviter cette méthode publicitaire.Nous savons que les médecins qui nous ont fait confiance en nous dirigeant leurs malades sont les premiers impressionnés et qu\u2019ils deviennent les avocats les plus sérieux de ce traitement nouveau mais rationnel et logique de la sténose mitrale.12.COMMENTAIRES : L'expérience maintenant acquise s\u2019accompagnera d\u2019un taux de mortalité qui rendra cette opération de plus en plus acceptable ; évidemment, certaines complications mortelles demeureront inévitables, mais d\u2019autres accidents sont maintenant contrôlés.L\u2019organisation des soins postopératoires par une équipe médicale et de gardes-malades bien expérimentées a déjà donné des fruits.Nous avons attiré l\u2019attention sur l\u2019importance de l\u2019évaluation du souffle systolique de pointe qui a accompagné chez 22 de nos malades une sténose mitrale serrée ; nous croyons dans ces cas qu\u2019il traduit une msuffisance tricuspidienne fonctionnelle et nous avons essayé d\u2019indiquer des moyens pour poser le diagnostic différentiel entre celle-ci et l\u2019insuffisance mitrale organique.Nous essayerons de confirmer par des recherches plus poussées et plus objectives cette hypothèse.Jusqu\u2019à maintenant nous avons présenté au chirurgien un seul patient avec une erreur de diagnostic et, depuis, trente-huit malades ont été explorés et opérés sans aucune erreur.Nous avons été frappés par la différence qui existe entre le temps de circulation pris avant et après l\u2019opération.La technique étant la même, nous avons trouvé des valeurs très augmentées avant l\u2019opération et celles-ci sont redevenues presque normales après l\u2019intervention dans les cas où on les a cherchées.Nous avons l\u2019intention de continuer systématiquement cette investigation car nous voyons dans celle-ci un Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 73 bon index de contrôle de la circulation pulmonaire.Les résultats jusqu\u2019à présent constatés des biopsies de l\u2019auricule ne nous permettent pas de tirer des conclusions importantes.La technique chirurgicale modifiée donne au chirurgien plus d\u2019amplitude et l\u2019expérience acquise permet d\u2019agrandir l\u2019orifice mitral au doigt ou au couteau spécial exactement aux dimensions désirées par le chirurgien.Nous demeurons persuadés que la chirurgie est à l\u2019heure présente le traitement le plus efficace de la sténose mitrale serrée ; nous la proposons lorsque les critères d\u2019opérabilité sont respectés.Dans cette maladie où le rétrécissement mitral est tout, il est facile de comprendre l\u2019inefficacité du traitement médical et la nécessité d\u2019une thérapeutique capable de lever l\u2019obstacle et d\u2019agrandir l\u2019orifice.Il faut apprendre à la proposer au malade avant qu\u2019il ne soit trop tard, car 1l ne faut pas croire que cette chirurgie s\u2019adresse seulement aux cas désespérés.Entre la chirurgie prophylactique et ces cas extrêmes, la marge d\u2019opérabilité est très grande.Elle permettra à un nombre grandissant de malades atteints de sténose mitrale serrée de prolonger leur vie et de la rendre plus agréable.Nous désirons remercier tous ceux qui nous ont aidé directement ou indirectement à poursuivre notre étude de la sténose mitrale et de ses indications chirurgicales.Nous remercions les médecins qui nous ont fait confiance en nous référant leurs malades.Nous remercions le docteur Jules Prévost, directeur de la Clinique-Thorax qui a endossé nos projets d\u2019études et de recherches et nous a obtenu de participer à la fondation Rhéaume.Nous remercions le docteur Wilfrid Bonin, doyen de la Faculté de médecme, d\u2019avoir reconnu l\u2019importance de notre travail en nous faisant profiter d\u2019une généreuse subvention de la fondation Rhéaume.Nous remercions tous les départements et les Services de l\u2019hôpital de leur sincère coopération en particulier le Service d\u2019anesthésie (docteur Louis Lamoureux), de radiologie (docteur Paul Brodeur), de cardiologie (docteur Albert Deguise), de chirurgie (docteur Charles Hébert).Nous remercions de leur dévouement les gardes-malades chargées des soins postopératoires et qui sont habilement dirigées par garde Rachel Gagné.Nous remercions nos secrétaires, mesdemoiselles McDonald et Vincent, pour leur étroite collaboration. to Va 10.11.12.13.Lavar MegébpicaL Janvier 1953 BIBLIOGRAPHIE .BLAND, E.F., Surgery for mitral stenosis a review of progress, Circulation, vol.V, (1év.) 1952.Davip, Paul, Diagnotic in vivo des calcifications mitrales et aortiques, Union méd.du C., T7 : 660, 1948.DRAPER, A., et al., Physiologic studies in mitral valvular disease, Circulation, vol.I11, (avril) 1951.SwicHT, E.Harken, et al., The responsibility of the physician in the selection of patients with mitral stenosis for surgical treatment, Circulation, vol.V, (mars) 1952.Davip, Paul, et Gacnon, Edouard, Surgical treatment of mitral stenosis, C.M.A.J., 65 : 409, 1951.GAGNON, E.D., Commissurotomy in mitral stenosis, C.AM.A.J., 63 : 537, 1950.Gagnon, E.-D., et Davip, P., La chirurgie de la sténose mitrale, ses indications et ses résultats, Union méd.du C., 80 : 660, 1951.Grover, R.P., O'Neur1, T.J.E., et BaiLey, O.P., Commissu- rotomy for mitral stenosis, Circulation, L, 329-342, (mars) 1950.MonneLL, E.D., et Lam, C.R., Cardio-dynamic effects of mitral commissurotomy, Circulation, vol.IV, (sept.) 1951.SouLik, P., et al., Le traitement du rétrécissement mitral par commis- surotomie, Bull.Soc.Méd.des Hôp.de Paris, n°° 33 et 34, 1950.SouLrÉ, P., BouvraiN, Y., et DimaTTEO, J., L\u2019atteinte de la valvule tricuspide au cours du rétrécissement mitral, Arch.mal.du c.et des v., n° 8, (août) 1951.Laurence, B.Ellis, et al., Studies in mitral stenosis, A.M.A., Arch.of med., vol.88, n° 4, (oct.) 1951.Wircox, L.D., et Grace, À.J., B.to surgery in mitral stenosis, C.M.A.J., 64 : 218, (mars) 1951. REVUE GÉNÉRALE LE CANCER DES VOIES AÉRIENNES ET DIGESTIVES SUPÉRIEURES AVEC ÉTUDE PARTICULIÈRE DU CANCER DE LA BOUCHE par Jacques TURCOT, M.D., F.R.C.S.(C) Hôtel-Dieu de Québec AVANT-PROPOS Le titre de ce travail signifie littéralement que toutes les tumeurs malignes des voies aériennes et digestives supérieures seront etudiées.En réalité, ce n\u2019est pas notre intention de donner à ce travail une telle extension.Il est de toute nécessité, cependant, de comprendre et d\u2019envisager le cadre total des tumeurs malignes des différents segments anatomiques des voies aériennes et digestives supérieures, 31 l\u2019on veut arriver à donner un rendement thérapeutique efficace.En pratique, il n\u2019est pas dans notre intention de traiter les tumeurs qui relèvent de l\u2019oto-rhino-laryngologie et nous ne voulons pas, effectivement, intervenir dans ce qui est du ressort de nos confrères spécialisés dans ces régions anatomiques.Pourtant, les limites anatomiques entre les différentes régions qui séparent les spécialités ne doivent pas être des limites étanches.En effet, il est 76 LavarL MéÉpicaL Janvier 1953 nécessaire que tous ceux qui veulent arriver à des résultats convenables et de meilleurs en meilleurs, connaissent et empiètent, au moins par les connaissances théoriques, sur le domaine voisin, justement afin de pouvoir collaborer avec les collègues qui s\u2019intéressent à une même question, mais sur des champs limitrophes et même qui ont des chevauchements les uns sur les autres.Il faut aussi se rappeler que la maladie tumorale est générale dans sa biologie et, par conséquent, qu\u2019aucune tumeur maligne ne reste du ressort exclusif d\u2019un spécialiste.Ces idées ont d\u2019ailleurs été à la base, à l\u2019origine de la création de chaires d\u2019oncologie dans bien des centres médicaux et universitaires.Pourtant l\u2019enseignement de la cancérologie ne doit pas rester dans les mains d\u2019un seul enseigneur ou maître, mais bien être réparti entre toute une équipe pour couvrir les divers domaines qui vont compléter l\u2019étude du corps humain.Cette équipe doit aussi comprendre des spécialistes à toutes les échelles d\u2019observations actuellement disponibles pour lutter contre le cancer : des spécialistes à l\u2019échelle clinique, des spécialistes à l\u2019échelle histologique et des spécialistes à l\u2019échelle biochimique et biophysique.Première partie I.L\u2019APPORT HISTORIQUE Le cancer des voies aériennes et digestives supérieures est une maladie qui est assez récente dans l\u2019histoire humaine, du moins au point de vue fréquence, puisque la littérature antique n\u2019en fait pratiquement pas mention.D\u2019autre part, on connaissait dans l\u2019antiquité, et très bien, les cancers du sein, de l\u2019utérus, de la peau et bien d\u2019autres.Pourquoi ne connaissait-on pas bien les cancers des voies aériennes et digestives supérieures ?Il est vrai qu\u2019Hippocrate affirme qu\u2019il faut traiter les tumeurs de la langue en recherchant et détruisant les moignons acérés des dents cariées ou autres lésions des gencives.Ces lésions dont parlait Hippo- crate étaient vraisembrablement des cancers.A cette époque, les traitements de la maladie cancéreuse sont rudimentaires.Mais l\u2019on s\u2019aperçoit que, dès lors, le malade incriminait les épines locales pour < \u201c3 Janvier 1953 Lava.MÉDICAL expliquer l\u2019origine de sa maladie.Une explication qu\u2019on peut apporter est celle-ci : c\u2019est que les médecins du temps hippocratique ne voyaient que trés rarement des tumeurs de la bouche ou des voies aériennes supérieures.Ce fait s\u2019explique assez aisément, si l\u2019on se rappelle que l\u2019incidence de ces tumeurs n\u2019est vraiment considérable que vers l\u2019âge de cmquante ans et de soixante ans, c\u2019est-à-dire dans la sixième et la septième décennies.D\u2019autre part, on sait que la moyenne de vie au siècle dernier était inférieure à quarante ans et probablement beaucoup moins longue au temps d\u2019Hippocrate.Cela expliquera donc la très petite incidence des cancers de la bouche et des voies aériennes supérieures au temps des débuts de la médecine.I.L'INCIDENCE Si nous continuons ces spéculations à propos de l\u2019incidence du cancer des voies aériennes et digestives supérieures, les conclusions sont les mêmes que pour la maladie cancéreuse en général.La moyenne de vie augmentant considérablement depuis un demi-siècle et devant augmenter encore dans les années à venir, l\u2019âge moyen de la population s\u2019accroit progressivement.Le nombre des personnes âgees de cinquante ans et plus augmente dans tous les pays civilisés et ce groupe de la population de cinquante ans et plus devenant considérable, on peut s\u2019attendre à voir augmenter en proportion l\u2019incidence des cancers des voies aériennes et digestives supérieures.On sait actuellement par des études sur l\u2019incidence du cancer faites dans certains milieux américains (1) et même canadiens, comme dans le comté de Middlesex, en Ontario (2), que l\u2019incidence générale du cancer est au dela de 2,000 nouveaux cas par million de population par année.Si l\u2019on compte les cas actuellement sous traitement, la même année, on a une incidence de cancers pendant un an d\u2019au dela de 3,000 par million, et méme bien prés de 4,000 par million.Sur ce nombre, quelle sera la proportion des cancers des voies aériennes et digestives supérieures?Cette proportion est facile à trouver dans les différents centres qui traitent beaucoup de cancéreux et ce chiffre est autour de 15 pour cent.C'est, d\u2019ailleurs, la proportion constatée à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec au cours des dernières années. 78 Lavar.MÉDICAL Janvier 1953 En effet, pendant les quatre années 1948, 1949, 1950 et 1951, 1,914 patients cancéreux ont été traités ou trouvés atteints d\u2019un cancer à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Sur ce nombre, 297, ou 15 pour cent, étaient porteurs de cancers des voies aériennes et digestives supérieures.C\u2019est donc un nombre considérable de malades qui se présentent avec des lésions, des tumeurs malignes des voies aériennes et digestives supérieures.Ces tumeurs constituent, non seulement une maladie grave pour le malade, mais aussi en raison de leur localisation dans les cavités naturelles de Ja face et de la tête, sont facilement accessibles à l\u2019observation et, par conséquent, rendent un diagnostic précoce possible.D\u2019autre part, quand le traitement est inefficace, ces tumeurs s\u2019extériorisent facilement et altérent les fonctions normales de respiration, de déglutition, d\u2019élocution et peuvent devenir des causes de déséquilibre dans la famille et dans la société.Ces malades posent donc, en même temps qu\u2019un problème thérapeutique et médical, un problème social.A cause de la répugnance qu\u2019ils sèment autour d\u2019eux, ils sont devenus des mis à part, des réprouvés, en somme, de leur milieu social et familial.C\u2019est donc dire toute la misère qu\u2019on peut rencontrer chez ce groupe de malades.Et, de plus, quand leur maladie devient incontrôlable, vu la grande abondance de l\u2019innervation des cavités naturelles de la face et des structures voisines, ces malades deviennent extrêmement souffrants et finissent par mourir dans une détresse extrême et un état de délabrement total.II convient donc de leur apporter, non seulement la thérapeutique la plus efficace possible, mais un support moral et un essai de réhabilitation familiale ou encore, si cela devient impossible, comme c\u2019est le cas chez plusieurs malades, de leur assurer une existence dans des lieux convenables.Malheureusement, les milieux hospitaliers pour ces malades qui n\u2019ont plus de traitements spéciaux à recevoir n\u2019existent pas, à l\u2019heure actuelle.III.CERTAINS PROBLÈMES BIOLOGIQUES Il n\u2019est pas question de revoir toutes les théories sur l\u2019étiologie ou la pathogénie du cancer.En effet, ces problèmes sont du ressort d\u2019un travail différent où les spéculations et les expériences sont étudiées les unes en face des autres.Il s\u2019agira ici de voir certaines causes adjuvantes Janvier 1953 Lavar MéÉDpicar 79 ou certaines circonstances qui peuvent modifier ou déclencher l\u2019apparition d\u2019une maladie tumorale.Nous verrons donc quelques-unes des affections qui existent dans la cavité buccale et auxquelles on pourrait attribuer un rôle favorisant dans la genèse du cancer de la bouche.a) L\u2019irritation chronique : L\u2019irritation chronique a été incriminée depuis extrêmement longtemps comme cause déclenchante du cancer.Il suffit de se rappeler les observations des cancers de la peau chez les gens qui vivent à l\u2019extérieur, chez les vieux marins ou chez les vieux cultivateurs ; il suffit de se rappeler le cancer des ramoneurs en Angleterre ; il suffit de se rappeler le cancer qui apparaît chez certains ouvriers spécialisés aux endroits de frottement toujours répétés.On a donc attribué à l\u2019irritation chronique un rôle important dans l\u2019apparition du cancer.Il est actuellement démontré et connu que l\u2019irritation chronique a un rôle à jouer dans la genèse du cancer ; seulement, 1l faut que cette irritation soit longtemps prolongée pour déterminer l\u2019apparition de la tumeur et, de plus, bien des cas d\u2019irritation chronique ne produiront jamais de cancers.Il ne s\u2019agirait donc pas d\u2019une cause réelle, unique ou de la vraie cause, mais plutôt d\u2019un facteur adjuvant, additionnel qui, dans certains cas, chez certains sujets plus réceptifs, contribuera à faire apparaître plus précocement peut-être un cancer qui serait apparu seul, spontanément, plus tard.L'\u2019irritation chronique pour les cas qui nous concernent, c\u2019est-à- dire pour les cas de cancers de la bouche, s\u2019avère comme une cause favorisante en ce qui concerne le cancer de la lèvre.En effet, comme nous le verrons dans l'étude plus particulière de ce cancer, il apparait plutôt chez des gens assez âgés qui vivent à l\u2019extérieur et surtout chez des cultivateurs qui sont soumis pendant de longues années à des intempéries.On l\u2019a appelé le chancre de pipe, parce qu\u2019il surviendrait alors chez les fumeurs de pipe et serait causé par l\u2019irritation chronique de la pipe sur la lèvre inférieure.b) Blessures par les moignons acérés : Une deuxième catégorie de cancers de la bouche chez laquelle on pourrait essayer de trouver des causes favorisantes comprend les cancers 80 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 apparemment causés par ces blessures successives et répétées de la muqueuse par les moignons acérés de dents ou encore par des prothèses mal ajustées.c) Irritation par le tabac : Une autre forme d\u2019irritation chronique à laquelle on pense toujours, c\u2019est le tabac.Il y aurait irritation par la fumée, irritation répétée pendant longtemps, pendant de nombreuses années pour arriver à créer un état un peu spécial de la muqueuse buccale, état spécial qui la rendrait susceptible de devenir épithéliomateuse.I! faut aussi considérer que le tabac peut jouer un rôle chimique ; en effet, on a essayé de contrôler les carbures qui existeraient dans la fumée mhalée par le fumeur.Il ne semble pas que, actuellement, l\u2019incidence des cancers de la bouche soit plus considérable chez les fumeurs que chez les non fumeurs pour un même groupe de population.Actuellement, quoique les femmes soient devenues des fumeuses mvétérées, il n\u2019apparaît pas plus, semble-t-il, de tumeurs cancéreuses de la cavité buccale chez ces femmes qui fument que dans le groupe de femmes qui ne fument pas.Pour revenir à l\u2019irritation chronique, on peut considérer certaines maladies de la cavité buccale comme étant des causes favorisantes à la production d\u2019irritation chronique.Ainsi, la syphilis, dont les manifestations sont fréquentes dans la cavité buccale, jJouerait un rôle pour favoriser, au bout de quelques années, le déclenchement ou l\u2019apparition d\u2019une tumeur de la cavité buccale.Ce sont surtout les lésions tertiaires de la langue qui auraient ce rôle de favoriser, par une transformation scléreuse des tissus et de la muqueuse, l\u2019apparition des cancers de la langue.D'autre part, certaines avitamimoses agissent en transformant, en atrophiant la muqueuse buccale et spécialement la muqueuse linguale.Ces avitaminoses pourraient, par leur action sur la nutrition et la vie de la muqueuse buccale, avoir un rôle à jouer dans la genèse ultérieure de certains cancers de cette muqueuse buccale.Les avitaminoses sont facilement décelées par l\u2019examen de la langue.On peut voir alors une atrophie de la muqueuse ou certaines transformations.Il est aussi remarquable qu\u2019il existe un syndrome spécial, le syndrome de Plummer Vinson qui est une entité clinique dans laquelle existe une avitaminose Janvier 1953 Lava\u2026 MÉDICAL 81 avec atrophie de la muqueuse pharyngienne et sidéropénie chez la femme.Et, au bout de quelques années, c\u2019est l\u2019apparition d\u2019un cancer à la base de la langue ou au pharynx.Quoi qu\u2019il en soit, il est évident que l\u2019observation de milliers de malades a permis de reconnaître qu\u2019il existe certains états cliniques, comme les avitaminoses, comme les séquelles d\u2019infection, comme les traumatismes répétés, ou encore l\u2019irritation par les intempéries, qui semblent favoriser l\u2019apparition des cancers de la bouche.\u2018 Mais, à côté des cas où l\u2019observation a permis de retracer quelques causes qui peuvent satisfaire jusqu\u2019à un certain point la curiosité légitime des médecins, il existe bien d\u2019autres cas, peut-être plus fréquents, chez lesquels on ne peut mettre en évidence aucune cause, derrière le déclenchement d\u2019un cancer de la bouche.Un autre fait extrêmement important et qui est susceptible de donner des renseignements, c\u2019est que le cancer de la bouche est une maladie de l\u2019homme, du sexe masculin, c\u2019est-à-dire que l\u2019incidence partage les sexes de la façon suivante : 90 pour cent chez l\u2019homme, 10 pour cent chez la femme.Cette proportion varie quelque peu pour les différentes local1- sations de la bouche, mais, dans l\u2019ensemble, c\u2019est un chiffre qui est trouvé partout.Une femme pour dix hommes, et même, dans certams cas, la proportion des femmes est de beaucoup moindre.Et, de plus, tel que l\u2019a déjà rapporté Pinsonneault, (3) les cancers de la bouche qui surviennent chez la femme ont certaines fois, et même assez souvent, une évolution quelque peu différente de celle des tumeurs qu\u2019on trouve pour la même localisation chez l\u2019homme.Il existerait donc, selon le sexe, une étiologie quelque peu différente.Est-ce que, par hasard, le fait de produire des hormones différentes aurait une influence sur la cause déclenchante du cancer de la bouche?Les cancers qui apparaissent chez l\u2019homme dans cette si grande proportion apparaissent aussi à un âge assez avancé, c\u2019est-à-dire au delà de cinquante ans, soit dans la sixième et la septième décennies.Est-ce à dire que le déclin de la virilité masculine serait une cause adjuvante au déclenchement de la maladie cancéreuse de la cavité buccale?Ce sont tous des faits que la clinique et l\u2019observation des malades a permis de mettre en évidence mais dont la réponse n\u2019est pas encore connue.(10) 82 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 L\u2019expérimentation future donnera probablement une meilleure compréhension du rôle des hormones entre elles et sur les différents tissus de l\u2019imdividu.Tout cela pour arriver à cette conclusion de ce chapitre que, actuellement, en pratique, l\u2019étiologie du cancer de la bouche n\u2019est pas connue, mais qu\u2019il faut tenir compte, dans l\u2019évaluation de l\u2019incidence et du pronostic, de l\u2019âge de l\u2019individu et de son sexe, et aussi qu\u2019il faut tenir compte de certaines maladies qui auraient atteint l\u2019individu dans sa Jeunesse, comme la syphilis.Il ne faut pas oublier, non plus, certaines déficiences alimentaires comme certaines avitaminoses.IV.LE PROBLÈME CLINIQUE Comment se présentent les cancers de la bouche, en clinique ?Et quelles sont les caractéristiques qui peuvent nous indiquer les moyens pour en faire le diagnostic?Nous verrons dans ce chapitre la pathologie, les symptômes et l\u2019évolution des cancers de la bouche.L\u2019anatomie pathologique des cancers de la cavité buccale n\u2019est pas très compliquée, si ce n\u2019est pour certains cas un peu spéciaux.Mais, avant de parler des cancers proprement dits, il convient de signaler une lésion précancéreuse et extrêmement importante, la leucoplasie.Qu\u2019est-ce que la leucoplasie ?La leucoplasie est une hypertrophie de la muqueuse buccale avec augmentation de la couche kératinisée.La leucoplasie, si elle se prolonge sur la lèvre inférieure ou supérieure et atteint la peau, se confond histo- logiquement avec l\u2019hyperkératose.La leucoplasie peut apparaître n\u2019importe où dans la cavité buccale.Elle est surtout fréquente à la lèvre et à la face interne des joues, sur les gencives.La leucoplasie est une lésion qui apparaît lentement, qui progresse et qui, dans une très grande proportion des cas, est le précurseur du cancer.Mantilla, cité par W.Boyd (4), prétend qu\u2019au moms un tiers des leucoplasies donneront des cancers avant la mort de leur porteur.C\u2019est donc dire l\u2019importance de la leucoplasie dans l\u2019appréciation d\u2019une bouche.La leucoplasie pourra déclencher plusieurs cancers successifs.Même si l\u2019on a guéri le premier. Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 83 il faudra continuer de surveiller la porteur de leucoplasie parce qu\u2019il pourra faire des cancers n\u2019importe où ailleurs sur les leucoplasies existantes dans sa bouche.Une fois le cancer déclenché sur une leucoplasie, il n\u2019est plus question de voir une lésion tumorale avec hyperkératose, c\u2019est-à-dire une lésion très différenciée ; au contraire, on pourra voir tous les grades de cancers.Une lésion de peu de malignité peut se développer sur une leucoplasie, de même qu\u2019une lésion extrêmement grave, même un grade IV.La leucoplasie est-elle due, comme certains l\u2019ont pensé, à une déficience de certaines vitamines ?C\u2019est possible, mais ce n\u2019est pas prouvé.La leucoplasie est-elle plus fréquente chez le grand fumeur?C\u2019est possible, mais on ne peut l\u2019affirmer avec certitude.Ce qui est sûr, c\u2019est que tout patient porteur de leucoplasie doit être surveillé extrêmement souvent, au moins tous les mois pour déceler la transformation d\u2019une leucoplasie en cancer.LA PATHOLOGIE DES CANCERS DE LA BOUCHE Il est possible de trouver dans la cavité buccale des cancers des différents tissus qui y existent ; c\u2019est ainsi que les épithéliomas sont les tumeurs les plus fréquentes, c\u2019est-à-dire les cancers développés aux dépens de l\u2019épithélium buceal.Les sarcomes, développés aux dépens des tissus de soutien conjonctif des muqueuses, sont assez rares mais peuvent se rencontrer.Enfin, il existe des tumeurs du tissu lymphoïde, très abondant à la partie tout à fait postérieure de la bouche ; ces tumeurs seront des lvmpho-sarcomes ou encore des réticulo-sarcomes.S1 l\u2019on revient à l\u2019étude de l\u2019embryologie de la cavité buccale, l\u2019on constate que l\u2019épithelium buccal provient du feuillet ectodermique et que ce feuillet ectodermique céphalique a six potentialités, c\u2019est-à-dire qu\u2019avec l\u2019évolution de la différentiation tissulaire épithéliale, on peut arriver à donner six produits finis : 19 L\u2019épithélium pavimenteux stratifié de la cavité buccale ; 2° Les glandes à mucus : g ; 84 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 3° les bourgeons dentaires qui donnent l\u2019épithélium adamantin ; 4° Le tissu salivaire ; 5° Le tissu thyroïdien par l\u2019intermédiaire du canal thyréoglosse qui est une invagination d\u2019une partie de la base de la langue ; 6° La poche de Rathke qui remonte par une invagination supérieure former la partie épithéliale de l\u2019hypophyse.Ce sont là les six évolutions de différenciation de l\u2019ectoderme céphalique.Il est alors possible d\u2019avoir des épithéliomas ou des cancers qui auront une caractérisation selon ces six différentes évolutions de l\u2019ectoderme primitif.Il existe, enfin, dans la cavité buccale certains cancers un peu spéciaux dont on a voulu faire des entités spéciales.C\u2019est ainsi qu\u2019on trouve des cancers de la partie profonde de la cavité buccale, de la base de la langue, du palais mou ou des régions des piliers, tumeurs à cellules qui ressemblent à des épithéliomas grade IV, mais qui ont aussi un aspect lymphoïde, les lympho-épithéliomas de Regault et Schmincke.D\u2019autres auteurs ont désigné ces tumeurs un peu complexes sous le nom de tumeurs à cellules transitionnelles.En pratique, cependant, la très grande majorité des cancers de la bouche sont des épithéliomas épi- dermoïdes, c\u2019est-à-dire des épithéliomas pavimenteuxstratifiés.Ilest très Important, ensuite, de désigner, de grader histologiquement les cancers de la bouche, parce que ces gradations prouvées par l\u2019observation clinique et l\u2019évolution de milliers de malades ont démontré qu\u2019on ne peut se servir de ces dénominations de grade pour évaluer l\u2019évolution et le pronostic de la maladie et aussi pour évaluer la radiosensibilité de la tumeur.La classification de Broders et McCarty est généralement suivie.Le grade I désigne des tumeurs typiques, évoluant vers la kératmisation, tandis que le grade IV désigne des tumeurs atypiques, anaplasiques.C\u2019est, d\u2019ailleurs, dans le grade IV que l\u2019on peut faire entrer les groupes spéciaux vus plus haut, comme les epithéliomas à cellules transitionnelles et les lympho-épithéliomas de Regault et Schmincke.Les grades II et II sont intermédiaires entre les deux autres et c\u2019est dans ces groupes II et III que rentrent la grande majorité des cancers épithéliomateux de la cavité buccale. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 85 LES SYMPTOMES Il convient de voir, en premier lieu, les symptômes de la leuco- plasic.Comment apparaît la leucoplasie dans la bouche ?H s\u2019agit d\u2019un placard blanchâtre qui peut siéger à la face interne de la lèvre inférieure, à la face interne des joues, sur les gencives, au palais, enfin, n\u2019importe où dans la cavité buccale.Cette plaque blanchâtre est parfois craquelée, fissurée et peut prendre l\u2019espect d\u2019une mosaïque.Cela est di au fait que la couche d\u2019hyperkératose, quand elle devient épaisse, se craque sous l\u2019influence du milieu humide dans laquelle elle baigne constamment.Si l\u2019on palpe cette leucoplasie, on constate que la surface est rugueuse et très légèrement indurée, mais il est très important de remarquer que cette induration est tout a fait superficielle et ne gagne pas du tout les plans profonds.Toute fissure un peu plus large, dans une leucoplasie doit immédiatement faire penser à un début de cancer.En effet, les symptômes du cancer de la bouche sont les suivants : La lésion de début du cancer de la bouche peut être : a) une ulcération ; b) un bourgeonnement ; c) une induration profonde.a) L\u2019ulcération : L\u2019ulcération cancéreuse n\u2019a pas de caractères précis.Il s\u2019agit d\u2019une perte de substance de la muqueuse buccale, soit sur la lèvre, soit sur la langue ou les autres régions de la bouche.Cette perte de substance, si elle s\u2019infecte secondairement, prend un aspect sanieux, à fond jaunâtre ou encore grisâtre.Cette ulcération peut être circulaire, elle peut être tirée sur la longueur en fissure et elle peut avoir, enfin, toutes les formes imagimables.b) Le bourgeonnement : Le bourgeonnement est un soulèvement, une prolifération de la muqueuse buccale.C\u2019est comme s\u2019il poussait quelque chose sur la muqueuse buccale dans l\u2019une ou l\u2019autre des localisations.C\u2019est ainsi 86 LavaL MEbicar Janvier 1953 que, sur la lèvre inférieure, on peut voir très souvent cette forme bourgeonnante des épithéliomas.Cette forme se voit aussi assez fréquemment au palais ; tandis que les formes ulcératives se rencontrent souvent à la langue, au plancher de la bouche et à la face interne des joues.c) Une induration profonde : Une autre manifestation du cancer de la bouche, ce peut être, au début, une simple induration, un épaississement de la muqueuse buccale.Mais bientôt apparaîtra, soit un bourgeonnement de la muqueuse, soit une destruction et une ulcération.Mais l\u2019induration existe dans tous les cas, dans les cas d\u2019ulcérations et dans les cas ou il y a bourgeonnement.C\u2019est dire que la vue d\u2019une ulcération peut faire poser un diagnostic de cancer, mais le diagnostic peut être précisé par la palpation.Le fait de mettre le doigt sur une lésion et d\u2019en palper les contours augmente les chances de faire un diagnostic clinique précis.Tous les cancers de la cavité buccale sont indurés, cette induration est plus ou moins profonde selon le stade d\u2019évolution de la maladie cancéreuse, mais \"induration existe pratiquement toujours.Voici à peu près les seuls symptômes importants du cancer de la bouche.Ce sont les symptômes du début.Et il faut faire le diagnostic, autant que possible, quand ce sont les seuls symptômes décelables : une ulcération, un bourgeonnement avec plus ou moins d\u2019induration.Si l\u2019on attend l\u2019arrivée de symptômes additionnels, 11 sera souvent trop tard pour faire un traitement efficace.Quels sont ces symptômes additionnels ?a) La douleur : La douleur est un symptôme qui apparaît assez tardivement.Les malades, en effet, nous racontent qu\u2019ils remettent à plus tard la consultation à propos de leurs ulcérations buccales parce qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une ulcération qui n\u2019est pas douloureuse, qui ne fait pas mal, qui ne les empêche pas de manger, de parler, de respirer, ete.Quand la néoplasie a gagné dans la profondeur et a atteint quelques-uns des très nombreux filets Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 87 nerveux des régions voisines de la bouche, 1l est très fréquent d\u2019avoir des douleurs assez marquées.b) L\u2019bémorragie : Toutes les lésions buccales saignent à un moment ou à un autre de leur évolution.Dans les cancers au début, l\u2019hémorragie est très peu marquée ; il s\u2019agit plutôt d\u2019un simple suintement sanguin à l\u2019occasion d\u2019un traumatisme, au moment de la mastication, par exemple.Mais la douleur et l\u2019hémorragie sont des symptômes tardifs du cancer de la bouche.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Il ne faut tout de même pas penser que toutes les lésions de la muqueuse buccale sont des épithéliomas ou des cancers.Non.En effet, il existe des ulcérations buccales qui peuvent être de nature infectieuse.On peut trouver, en effet, des ulcérations syphilitiques, surtout tertiaires et surtout localisées à la langue.On peut trouver des ulcérations tuberculeuses et l\u2019on peut trouver des ulcérations fuso-spirillaires et même des ulcérations aphteuses ou dues à toutes sortes d\u2019autres agents microbiens.Pour ce qui est des ulcérations syphilitiques, qui durent longtemps, et tuberculeuses, qui sont des ulcérations qui se prolongent, il faut arriver à un diagnostic précis.Le fait que nous avons affaire à un syphilitique dont l\u2019examen sanguin signe l\u2019authenticité ne prouve pas nécessairement que son ulcération est de nature syphilitique.De même, le fait que nous avons affaire à un tuberculeux pulmonaire, par exemple, qui se présente avec une ulcération buccale, ne prouve en aucune façon que cette ulcération buccale est de nature tuberculeuse.Non.Généralement, les ulcérations infectieuses, tuberculeuses, par exemple, ou fuso-spirillaires sont extrêmement douloureuses et le malade consulte peu de jours après l\u2019apparition de la perte de substance.Et cela peut être une raison de penser que nous avons affaire à des ulcérations infectieuses.Les autres mflammations ou ulcérations buccales causées par les microbes ordinaires ou les virus guérissent dans une semaine ou quinze jours.En réalité, il faut devenir sérieux et penser au cancer, si une lésion ulcéreuse, bourgeonnante ou une induration de la cavité 88 LavaL MEebicaL Janvier 1953 buccale existent depuis plus de trois semaines.Il faut alors arriver à un diagnostic précis, scientifique et la seule façon d\u2019y arriver, c\u2019est par la biopsie.Comme nous l\u2019avons dit plus haut, même s\u2019il s\u2019agit d\u2019un tuberculeux ou d\u2019un syphilitique, 1! faut pratiquer une biopsie.Et il faut d\u2019autant plus la pratiquer que nous avons affaire à un syphilitique.En effet, la syphilis, nous l\u2019avons vu au chapitre précédent, peut être une des causes favorisantes du développement du cancer par irritation chronique.Alors, la syphilis est une raison de faire un cancer, surtout à la langue.Alors, comme conclusion, si nous avons devant nous un syphilitique qui a une lésion à la langue, ce doit être un cancer et la biopsie tranchera le diagnostic.Comment doivent se faire ces biopsies de la cavité buccale ?Il faut généralement faire une biopsie chirurgicale au bistouri ou par l\u2019un ou l\u2019autre des instruments fabriqués à cette fin pour prélèvement à l\u2019emporte-pièce.La biopsie doit généralement se faire à la périphérie de la tumeur pour englober dans la même pièce un segment de muqueuse normale et un segment de muqueuse tumorale.Le diagnostic devient alors extrêmement aisé pour Je pathologiste et il peut, en plus, donner une ciassification et une gradation.Une simple anesthésie locale permet cette biopsie dans l\u2019espace de quelques secondes.L\u2019hémorragie est généralement minime et un peu de compression va la juguler rapidement.Avec ces moyens de diagnostic que sont l\u2019observation clinique, le diagnostic différentiel facile, la biopsie, comment se fait-il donc que bien des malades ne sont traités qu\u2019à un stade avancé de leur maladie?C\u2019est que le diagnostic, malgré toutes les facilités qui auraient pu le faire faire à bonne heure, n\u2019a pas été fait.Qu\u2019esi-ce qui empêche de faire un diagnostic précoce ?Bien des facteurs souvent entrent en jeu: 1° L\u2019ignorance du malade, de la gravité que peut présenter une toute petite ulcération de la cavité buccale est souvent la principale raison qui empêche une ä Janvier 1953 Lavar.MÉDICAL 89 consultation précoce ; 2° L\u2019ignorance chez bien des médecins qu\u2019une simple ulcération de la bouche puisse être un cancer chez un malade, par ailleurs bien portant, est une autre des raisons.Surtout, si le malade raconte que sa prothèse dentaire ou la mastication d\u2019un os l\u2019a blessé, il y a quelque temps, il croit que c\u2019est cela qui est la cause de cette blessure ou de cette ulcération buccale.Le médecin alors lui prescrit un lavage de bouche, un gargarisme et lui dit de passer dans quelque temps.Mais le malade ne revient pas avant deux ou trois mois.Le retard de consultation peut donc être dû aux mauvais avis que peut lui donner, soit le médecin, comme nous venons de le voir, soit le dentiste qui juge qu\u2019une petite ulcération du palais, de la gencive est due à une prothèse ou encore à une infection dentaire et qui remet à plus tard la biopsie pour un diagnostic scientifique.Heureusement, avec l\u2019éducation qui se fait de nos jours, ces cas sont de plus en plus rares.Et il reste que, le plus souvent, c\u2019est le malade qui néglige de consulter pour une lésion intrabuccale.Soit que la crainte de se faire dire qu\u2019il a une maladie grave l\u2019empêche de venir consulter, soit qu\u2019il consulte un peu tout le monde pour se faire donner des conseils de prendre tel ou tel médicament breveté ou même qu\u2019il consulte verbalement par téléphone son médecin qui lui conseille une lotion ou un gargarisme pour la guérison de son ulcération buccale.En définitive, ce qui empêche d\u2019obtenir de meilleurs résultats dans le traitement des cancers de la bouche, c\u2019est le retard de la consultation.Il est impardonnable que des malades intell1- gents, par ailleurs, retardent des mois, même plus d\u2019un an avant de se faire examiner pour une lésion de la cavité buccale.I! faudrait faire comprendre que la vie de bien des malades dépend d\u2019une consultation précoce pour une minime lésion de la bouche.Au début, tout semble tellement bénin que les malades se disent que cela n\u2019en vaut pas la peine.Et il faudrait que les médecins ne prennent pas en riant de petites lésions de la bouche.Très fréquemment, c\u2019est un cancer au début.En effet, il faut bien se mettre dans l\u2019esprit que le cancer doit commencer par être tout petit avant de devenir grand.Et si l\u2019on voit une ulcération buccale ayant un diamètre d\u2019un centimètre ou de moins d\u2019un centimètre, il est très facile de la guérir, et dans une proportion très considérable des cas. 90 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 En pratique, 1l faut consulter précocement pour une lésion de la bouche et toutes les lesions buccales qui durent plus de trois semaines et dépassent un mois sans guérir ou sans velléité de guérison, doivent nécessairement être investiguées scientifiquement.Il arrive aussi qu\u2019un cancer minime de la cavité buccale qui est mfecté et qui donne quelques malaises au malade soit vu par un médecin qui conseille un gargarisme ou des pastilles aux antibiotiques.L\u2019infection disparaît, le malaise disparaît et le malade croit que sa maladie est guérie et il ne consulte pas, mais la néoplasie continue.De sorte que jamais un médecm ne devrait donner un médicament pour une lésion de la cavité buccale sans recommander au malade de revenir le voir au moins dans les quinze Jours qui suivent.Et si tout n\u2019est pas disparu, il faut pratiquer une biopsie.C\u2019est la biopsie en définitive qui donne le diagnostic.L\u2019ÉVOLUTION DU CANCER DE LA BOUCHE Quoique l\u2019évolution de chacun des cancers de la cavité buccale sera vue avec l\u2019étude de leur localisation, il convient de signaler en genéral que l\u2019évolution se fait de la façon suivante : la maladie progresse localement, l\u2019ulcération grandit, le bourgeonnement s\u2019épaissit et la tumeur progresse aussi en profondeur, atteint le tissu cellulaire sousmuqueux, atteint les muscles de la cavité buccale ou du plancher de la bouche ou de la paroi de la joue ou de la lèvre intérieure.Et là, quand le cancer a gagné dans la profondeur, 1l atteint de nombreux vaisseaux, vaisseaux lymphatiques et sangums.Mais, ici, les épithéliomas de la cavité buccale ont plutôt tendance à envahir les vaisseaux lymphatiques et n\u2019envahissent que très rarement les vaisseaux sanguins.Au bout de quelques semaines, au bout de quelques mois, il apparaît dans les chaînes ganglionnaires tributaires de la région où siège la lésion cancéreuse, une adénite cancéreuse, et de ce ganglion partiront de nouvelles métastases vers les ganglions voisims et ainsi de suite.Mais, dans 80 pour cent des cas de cancers de la cavité buccale, les malades mourront avant d\u2019avoir des métastases genéralisées, c\u2019est-à-dire que l\u2019évolution du cancer de la cavité buccale dans huit cas sur dix aura une extension locale, au siège de la lésion primitive et une extension métastatique ganglionnaire, Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 91 cervicale, mais non une extension générale.Cela est un encouragement à appliquer des traitements de plus en plus radicaux pour éliminer le cancer et au niveau de la lésion primitive et dans les métastases cervicales.V.LES LOCALISATIONS Au point de vue général, il convient de ne pas séparer en deux ou en plusieurs parties mais d\u2019étudier en bloc les tumeurs des voies aériennes et digestives supérieures, parce que le problème thérapeutique et social qu\u2019elles posent est le même.C\u2019est-à-dire qu\u2019il n\u2019est pas le même pour toutes les tumeurs ; ce problème varie pour chaque tumeur en particulier et, spécialement, selon le site et la grade de la tumeur ; seulement, le problème est le même en ce que les spécialistes concernés sont les mêmes hommes, c\u2019est-à-dire l\u2019oto-rhino-laryngologiste, le chirurgien général et la radiothérapeute.Le problème social est le même, c\u2019est-à-dire que les cancers de la tête et du cou sont ceux qui demandent peut-être la plus grande collaboration de l\u2019assistante sociale, de la garde-malade, et la plus grande collaboration de la part du malade lui-même au pomt de vue des examens subséquents à faire (follou-up).Au point de vue pratique, l\u2019etude présente ne portera cependant que sur les cancers de la cavité buccale proprements dits, c\u2019est-à-clire sur les cancers qui portent sur les parois de cette cavité buccale.Les lèvres supérieure et inférieure constituent la paroi antérieure de la cavité buccale.Le plancher de la bouche, en bas, avec la langue, forment la paroi inférieure.Les gencives supérieure et inférieure sont annexées aux parois supérieures et inférieures.La muqueuse interne, la face interne des joues, le palais dur, le palais mou, le pilier antérieur et les régions amygdaliennes, constituent les autres limites.Voilà donc les limites anatomiques de la cavité buccale et c\u2019est sur les cancers qui naissent sur ces différentes formations que portera la présente étude.En étudiant les localisations des cancers de la bouche, nous ne verrons pas en détail le problème clmique, c\u2019est-à-dire les symptômes, 92 Lava\u2026.MÉDicaL Janvier 1953 l\u2019anatomie pathologique et l\u2019évolution.Nous verrons plutôt, pour chaque localisation, l\u2019imcidence et la fréquence, l\u2019âge, le sexe, la forme pathologique la plus fréquente, le traitement et les résultats.Le traitement des métastases sera vu dans le chapitre suivant.À) LE CANCER DES LÈVRES Il convient de donner une définition précise du cancer de la lèvre.Le cancer de la lèvre est celui qui se développe aux dépens de la muqueuse qui recouvre la face interne de la lèvre supérieure ou inférieure et le rebord extérieur jusqu\u2019à la jonction cutanéo-muqueuse.Il s\u2019agit donc d\u2019une tumeur des voies digestives supérieures.II faut alors exclure de cette catégorie, la néoplasie cutanée, c\u2019est-à-dire de la peau des lèvres et du menton, et, par conséquent, les épithéliomas baso-cellulaires qu\u2019on voit fréquemment à la face et dont le traitement et le pronostic différent grandement des cancers de la lèvre proprement dite.L\u2019incidence : Le cancer de la lèvre est extrêmement fréquent.Martin (5), de New-York, rappelle qu\u2019il forme 30 pour cent des cancers de la cavité buccale.Chez nous, d\u2019après les statistiques de l\u2019Hôtel-Dieu, le cancer de la Ièvre forme plus de 60 pour cent des cancers de la bouche.Comment expliquer cette différente?II existe, évidemment, une augmentation relative du nombre des cancers de la Ièvre à cause de la sélection qui est faite par les médecins qui envoient les cancéreux de la lèvre se faire traiter par la radiologie dans les hôpitaux généraux.Il faut aussi penser que sont classées comme cancers de la lèvre des lésions qui sont probablement seulement précancéreuses.En effet, pour ce qui est de la lèvre mférieure, la biopsie n\u2019est pas toujours pratiquée et on classifie telle lésion hypertrophique ou hyperplasique de la lèvre comme un cancer.C\u2019est ce qui explique cette forte proportion des cancers de la lèvre chez nous.Il n\u2019en demeure pas moins vrai que le cancer de la lèvre est extrêmement fréquent et que c\u2019est cette rumeur que la praticien doit s\u2019attendre à voir le plus souvent dans sa clientèle. Janvier 1953 LAva.MÉDicaL 93 Le sexe : Il est remarquable de constater que cette tumeur, comme presque toutes celles de la cavité buccale, comme nous l\u2019avons vu d\u2019ailleurs, se rencontre dans la grande majorité des cas chez les individus du sexe masculin.Age: L\u2019Age moyen se situe autour de soixante ans.Il ne faut pas oublier, cependant, que le cancer de la lèvre, comme tous les autres cancers, peut se voir à tout âge.Race : Au point de vue racial, le cancer de la lèvre serait plus fréquent chez les individus de race blanche que chez les individus de couleur.Le facteur pigment serait une explication à cette plus grande fréquence du cancer de la lèvre chez l\u2019homme blanc.Histopathologie : Le cancer de la lèvre est presque toujours un épithélioma pavimenteux stratifié, spino-cellulaire, généralement de grade II.Au point de vue macroscopique, il se présente comme une hyperplasie, une forme verruqueuse ou encore présente l\u2019aspect d\u2019une ulcération qui se recouvre d\u2019 ( ] Ins épal une croûte plus ou moins épaisse.L\u2019évolution : Il y a destruction progressive de la lèvre inférieure par la néoplasie et production, à un moment ou à un autre, au cours de l\u2019évolution, de métastases.Environ 30 pour cent des cancers de la lèvre donnent des métastases au cours de leur évolution.C\u2019est donc dire que le cancer de la lèvre pourra être favorable dans un très grand nombre de cas, puisque près de 70 pour cent des malades atteints de cette maladie ne feront pas de métastases et pourront, dès lors, être guéris, si l\u2019on réussit à stabiliser, à arrêter l\u2019évolution du processus néoplasique au niveau de la lèvre elle- mème. 91 Lava\u2026 MéÉpicaL Janvier 1953 Traitement : Il existe donc deux méthodes de traitement pour le cancer de la lèvre : 1° L\u2019irradiation ; 2° La chirurgie.L\u2019irradiation peut se faire par les rayons XN, par le radium.L\u2019utilisation des rayons XN, s\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion très superficielle, peut être extrêmement favorable.Les rayons utilisés peuvent être et sont généralement des rayons superficiels ou des rayons mous peu pénétrants.Il s\u2019agira donc d\u2019une radiothérapie superficielle.L\u2019irradiation au moyen des rayons y, du radium peut donner de très bonnes guérisons et l\u2019on s\u2019en sert fréquemment.Il s\u2019agira, la plupart du temps, de faire un moulage contenant les aiguilles de radium et de l\u2019appliquer au contact de la lésion cancéreuse.Dans certains cas, 11 conviendra de faire une irradiation interstitielle avec des aiguilles de radium implantées dans la tumeur elle-même.Mais quand il s\u2019agit de faire de l\u2019irradiation interstitielle, 1! est de beaucoup préférable d\u2019utiliser les capsules de radon (seeds) qui sont de beaucoup plus maniables, ne laissant pas de cicatrice et ne provoquent pas de porte d\u2019ouverture à l\u2019entrée de l\u2019infection dans les tissus.La chirurgie consiste à exciser la tumeur cancéreuse en totalité, en passant largement en tissu sain.L\u2019excision doit passer en tissu sain assez loin de la tumeur.Plasties : Quand l\u2019excision en « V » doit être large, de sorte que la bouche soit imdument rétrécie lors de la suture des berges de la plaie, on recourt aux méthodes plastiques dont le principe consiste à allonger la lèvre excisée avec des lambeaux de la Joue ou de la lèvre opposée et divers procédés plastiques, comme la technique d\u2019Estlander, de Bernards, sont très employés.Dans les cas ou les tissus voisins sont insuffisants pour combler la brèche, on fait appel à des lambeaux du cuir chevelu, ou mieux, de la région thoracique supérieure Dans quel cas faut-il choisir le traitement chirurgical plutôt que le traitement par irradiation ? D Janvier 1953 Lava\u2026.MÉDicaL 95 Au point de vue eflicacité, on peut dire, à l\u2019heure actuelle, que l\u2019une ou l\u2019autre méthode peuvent, dans la plupart des cas, guérir un cancer de la lèvre.Il ne faut donc pas maintenant chercher un antagonisme entre ces deux moyens, mais plutôt les considérer comme des thérapeutiques appelées à se compléter l\u2019une l\u2019autre.En ce sens que chacune a ses indications précises, indications qui varient selon l\u2019état de la lésion à traiter, l\u2019âge et l\u2019état général du malade, etc.Quels sont les cancers de la lèvre qu\u2019on doit soumettre à l\u2019irradiation ?On choisira l\u2019irradiation, non parce qu\u2019elle est plus efficace, comme nous venons de le dire, mais parce que le résultat esthétique sera meilleur.Nous croyons que les petites lésions d\u2019un demi-centimètre à un centimètre et demi n\u2019ayant envahi qu\u2019en surface doivent recevoir un traitement de radiothérapie ou de radiumthérapie, tandis que les lésions dont le diamètre dépasse un centimètre et demi ou qui ont tendance à gagner en profondeur devront être traitées chirurgicalement, parce qu\u2019ici la chirurgie sera moins traumatisante.Il existe un autre traitement des cancers de la lèvre décrit par Mohs (6).Ce traitement consiste à fixer in vivo le tissu qui doit être excisé.Cette fixation faite au chlorure de zinc a l\u2019avantage d\u2019empêcher toute métastase lors de l\u2019intervention, et, si elle est complétée par des examens histo-pathologiques, elle donne la certitude absolue que l\u2019excision a été faite en tissu sain.C\u2019est une chirurgie conservatrice.La technique de Mobhs gagne peu à peu des adeptes et commence à s\u2019appliquer à d\u2019autres formes de cancer, comme celui du pavillon de l\u2019oreille, par exemple.Au point de vue métastases, le traitement consistera dans la dissection radicale du cou, mais cette question sera vue dans le chapitre suivant.Le résultat obtenu : Le résultat du traitement de la lèvre inférieure est très bon.C\u2019est le meilleur cancer des voies aériennes et digestives supérieures.En effet, d\u2019après Martin (5) s\u2019il n\u2019y a pas de métastases, 95 pour cent des cas auront une cure de cinq ans et, s\u2019il y a des métastases, seulement 27 pour 96 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 cent auront une cure de cinq ans, ce qui fait un total de 70 pour cent de cure de cing ans.B) LE CANCER DE LA LANGUE Les cancers cle la langue sont extrêmement importants parce qu\u2019ils sont la cause d\u2019une grande partie des morts causées par le cancer des voiles aériennes et digestives supérieures.La langue, au point de vue anatomique, peut être divisée en trois segments : la base de la langue, le tiers moyen et le tiers antérieur ou l\u2019extrémité antérieure.La langue commence en arrière au repli glosso- épiglottique et se termine en avant par la pointe.Le tiers postérieur, ou base de la langue, verra se développer une forme cancéreuse extrêmement maligne, généralement du grade III ou IV.Le tiers moyen comprend le plus grand nombre des cancers de la langue et ceux-ci se développent généralement sur le bord latéral et non à la partie médiane et, enfin, l\u2019extrémité libre de la langue est la partie la moins souvent atteinte, soit 9 pour cent des cas.Les chiffres donnés ici sont ceux de H.Martm (7), du Memorial Hospital, de New-York.D\u2019après Martin, il y aurait plus de cancers de la langue du côté gauche que du côté droit, dans une proportion de 60 à 40 pour cent.Il faut répéter 1c1 que l\u2019irritation chronique semble être en cause, plus ici à la langue que n\u2019importe où ailleurs dans la bouche.C\u2019est ici, aussi, que la syphilis rentre en ligne de compte comme étant une des causes adjuvantes de la genèse du cancer de la langue.En effet, dans la série étudiée par Martin, soit plus de 500 cas, 11 y avait 33 pour cent des cas qui étaient des cancers présents chez les syphilitiques.Le cancer de la langue est trouvé généralement par le malade lui- même, parce qu\u2019il s\u2019aperçoit, à un moment donné, qu\u2019il existe une plaie de la langue à cause de certains malaises qu\u2019il ressent soit à la déglutition, a la mastication ou a la phonation.À la base de la langue, cependant, le cancer est souvent difficile à découvrir par le malade et même aussi à découvrir par le médecin.Dans ces cas, c\u2019est souvent la métastase qui est le premier signe du cancer.Le cancer de la langue est un cancer qui donne des métastases dans 60 pour cent (7) des cas au moins.À l\u2019admission du malade, la méta- Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 97 stase est déjà présente dans 35 pour cent des cas, ce qui veut dire que, dans 25 pour cent des cas, cette métastase apparaîtra au cours du traitement ou dans l\u2019évolution future de la maladie cancéreuse.Comme nous l\u2019avons déjà dit dans le chapitre precédent, à propos du diagnostic, il ne faut pas se laisser influencer par un Wassermann positif, mais toujours faire des biopsies et en faire surtout si le Wassermann est positif.Age: L\u2019âge auquel apparaît le cancer est autour de cinquante-huit à soixante ans et le cancer se voit surtout chez le sexe masculin, dans une proportion qui est près de 90 pour cent des cas.Au point de vue localisation, 58 pour cent des cas se voient au tiers moyen sur le bord latéral, 33 pour cent des cas à la base ; et 9 pour cent au tiers antérieur ou à la pointe.Histopathologie : La nature histologique des tumeurs est, ici comme dans toutes les autres localisations mtrabuccales, une prédominance marquée des éprthé- liomas pavimenteux stratifiés spino-cellulaires, soit 80 pour cent des cas.Vingt pour cent des cas sont formés par des épithéliomas à cellules transitionnelles ou lympho-épithéliomas.Les épithéliomas glandulaires sont rares ; les sarcomes sont très rares aussi.Le diagnostic différentiel doit se faire avec les ulcérations syphilitiques et tuberculeuses, par la biopsie.Le diagnostic doit aussi se faire avec les tumeurs ou les glossites non malignes par un diagnostic clinique et par une biopsie, s\u2019il y a le moindre doute.Le traitement : Il existe deux méthodes de traitement : l\u2019irradiation, la chirurgie.Encore une fois, ces deux modes de traitement ne s\u2019opposent pas, mais doivent se complêter.Le traitement des cancers de la langue pose un difficile problème, celui de l\u2019hygiène buccale, comme dans tous les autres cancers de la bouche, mais peut-être encore plus ici.Enfin, le problème du traitement an 98 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 de la lésion primitive et celui du traitement des métastases.Le traitement de la lésion primitive doit être entrepris d\u2019abord.II se fera soit par la chirurgie, soit par l\u2019irradiation.Au point de vue d\u2019hygiène buccale, nous savons que la bouche est maintenue constamment libre de tout corps étranger par les mouvements de la langue et par le flot minterrompu de la salive.Au cours d\u2019une irradiation, la salive est tarie dans une grande proportion, de sorte que la bouche devient plutôt sèche et la sécrétion de mucus prend le dessus.Il s\u2019agit alors d\u2019une salive mucoïde épaisse.D\u2019autre part, quand les mouvements de la langue diminuent, soit à cause de la douleur, soit à cause de la destruction d\u2019une partie de la langue, il y a tendance à la rétention de particules alimentaires dans les cratères produits par la destruction des tissus normaux, par le processus néoplasique.Il faudra donc débarrasser le malade des corps étrangers qui sont en décomposition dans les ulcérations ou dans les replis de la cavité buccale, et pour cela, des lavages de bouche à l\u2019eau oxygénée ou autres préparations qui libèrent de l\u2019oxygène comme le perborate de soude ou le peroxyde de zinc sont à conseiller.S'il s\u2019agit d\u2019un syphilitique on se demandait, il y a quelques années : doit-on instituer un traitement antisyphilitique à l\u2019arsenic immédiatement ou traiter d\u2019abord le cancer?On sait que les dermatologistes avaient constaté que le fait de traiter la syphilis par l\u2019arsenic semblait donner un coup de fouet à l\u2019évolution cancéreuse ; de sorte qu\u2019on en était venu à la conclusion qu\u2019il fallait d\u2019abord traiter le cancer et laisser la syphilis évoluer jusqu\u2019à ce que la lésion primitive cancéreuse soit sous contrôle.Mais aujourd\u2019hui, alors que la pénicilline peut guérir la syphilis, on peut fort bien traiter les deux maladies en même temps.Le traitement des cancers des deux tiers antérieurs de la langue sera un traitement par l\u2019irradiation, sauf peut-être pour ce qui regarde les petits cancers qui se développent sur la pointe.Ceux-ci seront facilement réséqués chirurgicalement sans mutiler indûment les malades.En effet, l\u2019irradiation permet de maintenir l\u2019intégrité anatomique des organes de la bouche, ce qui est très important au point de vue de la conservation des fonctions de mastication et d\u2019élocution.L\u2019irradiation sera donnée sous forme de radiothérapie intrabuccale qui est à conseiller chaque fois que cela est possible, ou sous forme d\u2019irradiation interstitielle Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 99 au moyen d\u2019aiguilles de radium ou au moyen de capsules de radon.On devra, quand on fait une irradiation interstitielle, essayer de protéger le palais et la face interne des joues d une brûlure possible, par application permanente ou intermittente de lames de plomb qui bloquent les rayons gamma.Le traitement des épithéliomas de la base de la langue est plus difficile en raison de l\u2019inaccessibilité relative de cette région.En pratique, on peut dire que ces cancers sont toujours inopérables à cause des mutilations importantes qu\u2019il faudrait inposer au malade.D\u2019autre part, comme il s\u2019agit d\u2019une localisation fréquente, soit 35 pour cent des cas de cancers de la langue, le traitement est très important.Il est heureux aussi qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019épithéliomas dont le grade est élevé, grade III ou grade IV, qui sont, par le fait même, d\u2019une radio-sensibilité qui facilite leur traitement par l\u2019irradiation.L\u2019irradiation doit écre appliquée sous forme de radiothérapie profonde à 200 kv.par des champs cutanés.On emploiera deux champs bilatéraux situés près de l\u2019angle du maxillaire inférieur qu\u2019on pourra compléter par un champ sus-hyoïdien.On irradiera jusqu\u2019à la limite de tolérance de la peau et on complétera le traitement par une irradiation interstitielle.Des aiguilles de radium et des capsules de radon peuvent être implantées directement à la base de la langue ; mais nous croyons qu\u2019il vaut mieux, par une incision sus- hyoïdienne, introduire le radium jusque dans les tissus à irradier à la base de la langue.Cette méthode est beaucoup plus tolérable pour le malade et prévient, dans une certaine mesure, l\u2019infection et la nécrose.Ainsi, un grand nombre d\u2019épithéliomas de la base de la langue seront guéris.Néanmoins, il reste toujours le problème des métastases.C) LE CANCER DU PLANCHER DE LA BOUCHE Le plancher de la bouche est cette partie de l\u2019anatomie buccale qui comprend les tissus sis entre les branches du maxillaire inférieur et au- dessous de la langue.Les cancers du plancher de la bouche sont généralement plus rares que ceux de la langue, mais d\u2019un degré de malignité élevé.Ils donnent facilement des métastases sous-maxillaires et jugulaires internes.Comme pour les autres localisations de la bouche, ils ont une incidence qui survient surtout dans le sexe masculin, prés de 98 pour cent 100 LavaL MEbpicaL Janvier 1953 chez les hommes et à un âge qui est autour de soixante ans.L\u2019incidence est moins considérable que celui du cancer de la langue, soit 17 pour cent des tumeurs de la cavité buccale.L\u2019histopathologne : Il s\u2019agit surtout d\u2019épithéliomas pavimenteux spinocellulaires, grade II.Les cas d\u2019épithéliomas glandulaires sont rares : 3 pour cent des cas.Tous ces chiffres sont fournis par Hayes Martin (8).Le diagnostic différentiel est à faire avec la grenouillette sub-linguale ; avec les blocages de la glande sous-maxillaire par les calculs du canal de Wharton et aussi avec une certaine infection du plancher de la bouche.Traitement : Les toutes petites lésions de moins d\u2019un centimètre peuvent être enlevées chirurgicalement ; l\u2019excision des autres laisserait des séquelles importantes et 1l vaut mieux les traiter par l\u2019irradiation.Et, de plus, par l\u2019utilisation de l\u2019irradiation intrabuccale directement sur la tumeur, les résultats sont meilleurs, surtout si cette irradiation est complétée par une irradiation interstitielle par le moyen de capsules de radon.Comme pour le cancer de la langue, la question de l\u2019hygiène buccale est extrêmement Importante, puisqu\u2019il s\u2019agit de tumeurs qui siègent à la partie inférieure de la cavité buccale.Les ulcérations formeront des dépressions dans lesquelles pourront s\u2019accumuler les déchets alimentaires à la suite des repas.Il faudra donc, soit utiliser un tube gastrique pour alimenter le malade ou encore faire après chaque repas un bon nettoyage de l\u2019ulcère cancéreux à l\u2019aide d\u2019un jet d\u2019eau sous pression.Une complication redoutable de l\u2019irradiation des cancers du plancher buccal, c\u2019est la nécrose du maxillaire mférieur.Il faut cependant ne pas diminuer les doses d\u2019irradiation par crainte d\u2019avoir une ostéonécrose ; en effet, s\u2019il faut choisir entre ostéonécrose et cancer, il vaut mieux avoir une ostéo- nécrose qui pourra être traitée par une résection (excision de la partie nécrosée du maxillaire inférieur suivie d\u2019une reconstruction au moyen d\u2019une greffe osseuse), qu\u2019un cancer.Il faut bien comprendre que la dévitalisation de l\u2019os par les rayons X arrive fréquemment sans que ne se produise une ostéonécrose ou une Janvier 1953 Lavar MÉpicar 101 ostéomyélite.L\u2019os dévitalisé, qui a perdu sa circulation sanguine, peut demeurer tel quel pendant des mois et des années, si l\u2019infection ne vient pas détruire ses tissus dévitalisés.Il restera comme une prothèse tant qu\u2019il n\u2019y aura pas d\u2019infection.Cependant, si, pour une raison ou pour une autre, l\u2019os est mis à nu, comme par exemple, après une extraction dentaire qui créé une porte d\u2019entrée à l\u2019infection dans la substance de l\u2019os même, alors il pourra se développer une ostéomyélite et une ostéonécrose.Martin (8) rapporte dans sa série de cancers du plancher de la bouche une incidence d\u2019ostéomyélite dans 25 pour cent des cas.Quand l\u2019os a été fortement irradié dans une région du maxillaire inférieur et qu\u2019il y a encore des dents qui doivent être extraites, il vaut mieux faire la section de la dent en laissant la racine pour eviter de créer une porte d\u2019entrée dans la substance osseuse.De cette façon, 1l y a possibilité d\u2019éviter toutes les ostéomyélites.Une complication du cancer du plancher de la bouche, c\u2019est l\u2019inflammation de la glande sous-maxillaire.En effet, il arrive extrêmement souvent que le canal de Wharton est compris dans la région irradiée et se bouche, et la sécrétion cellulaire ne peut plus se faire.Il y a accumulation de salive et finalement infection de la glande sous-maxillaire.Résultats obtenus : Les résultats obtenus sont à peu près les mêmes que pour ceux de la langue.Encore une fois, le grand facteur qui donne un pronostic est la présence ou l\u2019absence des métastases.Quand 1l y a métastases, Martin (9) rapporte 14 pour cent de cures ; quand 1l n\u2019y a pas de métastases, 40 pour cent de cures de cing ans.DD) LE CANCER DE LA MUQUEUSE BUCCALE Il s\u2019agit ici de cancers de cette partie de la muqueuse buccale qui est située à la face interne des joues entre les arcades dentaires supérieures et inférieures.L\u2019incidence, l\u2019âge, le sexe sont, encore une fois, des facteurs qui se rapprochent beaucoup de ceux observés dans les autres formes de cancers buccaux.L\u2019incidence : 8 à 10 pour cent des lésions intrabuccales. 102 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1953 « La nature histologique : Le plus souvent, il s\u2019agit d\u2019épithéliomas pavimenteux stratifiés spino-cellulaires, dont le grade peut varier de I à IV, mais généralement de IT et III.Le diagnostic est très facile à faire, puisqu\u2019il n\u2019existe à peu près pas de lésions de la muqueuse buccale comparable à un cancer.Il s\u2019agit d\u2019une lésion généralement ulcérative de la muqueuse buccale qui n\u2019a pas tendance à guérir et qui a plutôt tendance à envahir et à s\u2019agrandir.La biopsie donne le diagnostic.Le traitement : Le traitement est généralement fait par l\u2019irradiation et l\u2019irradiation interstitielle complétée par une irradiation externe.Cette irradiation est employée surtout pour les lésions de grade III et IV.S'il s\u2019agit d\u2019une lésion présentant peu de malignité de grade I ou de grade II, l\u2019excision chirurgicale peut être de mise et même à conseiller.Quand le traitement chirurgical est fait, il y a généralement lieu de faire une dissection radicale du cou, s\u2019il existe des métastases.Lorsque l\u2019excision chirurgicale est faite, elle doit être faite largement et même doit comprendre, dans certains cas, toute l\u2019épaisseur de la joue, y compris la peau.Dans ces cas, des reconstructions plastiques au moyen de pédicules ou par d\u2019autres moyens doivent être entreprises pour refaire, dans les mois qui suivront, la joue du malade.Le problème des métastases est vu dans la deuxième partie de ce travail.HE) LE CANCER DES GENCIVES Les gencives sont constituées par un recouvrement épithélial muqueux au-dessus des alvéoles dentaires.L\u2019epithélium se continue sur le col de la dent.Les gencives peuvent être considérées comme ayant deux faces : une face interne, une face externe.De par leur situation anatomique, les gencives sont donc très rapprochées de l\u2019os du maxillaire inférieur et, par conséquent, ce voisinage anatomique doit être considéré quand on veut instituer un traitement approprié.Le diagnostic différentiel du cancer des gencives est parfois extrêmement difficile en Janvier 1953 Lava\u2026 MÉDICAL 103 raison de la multiplicité des tumeurs bénignes qui surviennent au niveau des gencives.C\u2019est ainsi que les épulis, les granulomes sont très fréquents au niveau des gencives, surtout lorsqu\u2019il y a infection dentaire.Il faut donc être très prudent avant d\u2019affirmer cancer de la gencive et aussi de ne pas affirmer imprudemment qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lesion bénigne, alors qu\u2019il s\u2019agit, en réalité, d\u2019une tumeur cancéreuse.Le prorostic est tellement différent.En raison de la situation de la tumeur de la gencive, il arrive très fréquemment que ce soit le dentiste qui soit le premier consulté pour ces cancers.Les cancers des gencives constituent 10 pour cent des cancers de la bouche.L\u2019incidence quant a l\u2019âge et au sexe est à peu près la même que dans les autres formes du cancer de la bouche.Au point de vue localisation, la gencive inférieure est atteinte dans 54 pour cent des cas, tandis que la gencive supérieure l\u2019est dans 46 pour cent des cas (9).La progression de la tumeur se fait soit vers les régions voisines, c\u2019est-à-dire les gouttières buccales externes de la lèvre ou de la joue, ou encore vers le plancher de la bouche ou le palais.Dans 35 pour cent des cas, il y a érosion osseuse locale.Le cancer de la gencive est un cancer qui donne facilement des métastases, soit dans 55 pour cent des cas, dont 35 pour cent sont présentes au moment de la consultation.Ces chiffres sont ceux de H.Martm, de New-York.Les métastases siègent soit dans les ganglions sous-maxillaires ou dans la chaîne jugulaire interne, le plus souvent.Les métastases à distance sont aussi extrèmement fréquentes en comparaison des autres localisations buccales.Martin rapporte 35 pour cent de métastases à distance.Comment expliquer cette fréquence anormale des métastases à distance pour les cancers des gencives ?Cela est assez étrange ; néanmoins, il pourrait alors y avoir une infiltration vasculaire sanguine ici plus considérable que dans les autres formes.Peut-être serait-ce dans la moelle osseuse que se ferait cet envahissement du système vasculaire sanguin.Cela est fort possible. 104 Lavar.MÉDpicaL Janvier 1953 I s\u2019agit ici, le plus souvent, encore une fois d\u2019épithéliomas pavimenteux stratifiés ; seulement, 1l faut considérer qu\u2019il existe dans une certaine proportion des épithéliomas glandulaires et qu\u2019il existe une certaine proportion de tumeurs différentes comme les mélanomes.Le diagnostic, comme toujours, se fait par une biopsie et une biopsie précoce.Le traitement : Le traitement peut être fait, comme pour les autres formes, soit par mode chirurgical, soit par irradiations.Il conviendra de choisir l\u2019irradiation lorsque la lésion envahit les régions avoisinantes.L\u2019irradiation peut être faite par une irradiation intrabuccale ou une irradiation externe et complétée par l\u2019application de capsules de radon.La chirurgie se fait surtout pour les lésions qui n\u2019ont pas envahi les régions voisines et qu\u2019on peut facilement exciser sans délabrer complètement la cavité buccale du malade.D'autre part, s1 l\u2019irradiation est insuffisante, il faut procéder à des excisions radicales du maxillaire inférieur comprenant la lésion de la gencive.C\u2019est, d\u2019ailleurs, la principale indication de l\u2019excision du maxillaire inférieur, comme nous le verrons dans le dernier chapitre de ce travail.La complication de l\u2019irradiation du cancer des gencives, c\u2019est évidemment l\u2019ostéonécrose et l\u2019ostéomyélite.C\u2019est la complication la plus importante.Il est facile de comprendre comment l\u2019irradiation vient 1ci dévitaliser un os qui est situé si près de la tumeur.Dans la série de Martin, il y a eu radionécrose dans 50 pour cent des cas, dont la moitié firent de l\u2019ostéomyélite.Lorsqu\u2019il y a radionécrose, il peut y avoir hémorragie et 1l y a généralement des douleurs.L\u2019hémorragie est contrôlée facilement par le tamponnement et, si nécessaire, par la ligature de la carotide externe, tandis que la douleur doit être contrôlée par alcoolisation du nerf dentaire inférieur.Pronostic : Le pronostic est bien meilleur chez la femme chez laquelle on rencontre 50 pour cent de cures, tandis que, chez l\u2019homme, les cures ne sont que de 23 pour cent.Les métastases se voient dans un nombre important de cas, ce qui constitue le facteur qui influence le plus le Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 105 pronostic.Lorsqu\u2019il y a métastases à l\u2019admission, aucune cure de cinq ans n\u2019est rapportée ; tandis que s\u2019il n\u2019y a pas de métastases, 50 pour cent de cures sont obtenues ; lorsque les métastases surviennent au cours de l\u2019évolution, au cours du traitement, 11 pour cent de guérisons de cinq ans sont obtenus.Ce sont là encore, les chiffres de H.Martin, de New-York.F) LE CANCER DU PALAIS On peut diviser le palais en deux segments : le segment antérieur qui correspond au palais osseux et le segment postérieur qui correspond au voile du palais.En effet, les cancers de ces deux segments du palais sont généralement différents et dans leur apparence macroscopique et dans leur grade histologique et dans leur évolution et dans leur malignité.L\u2019apparence macroscopique du cancer du voile du palais est généra- lemt la forme ulcéro-végétante qui est propre au tiers postérieur de la cavité buccale.Ces cancers du voile du palais sont généralement des cancers atypiques, anaplasiques de type III et IV, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils sont du groupe des cancers à évolution rapide et très métastatiques, par contre très radio-sensibles.Les cancers du palais osseux proprement dit sont plutôt d\u2019apparence hypertrophique non ulcéreuse, à évolution plutôt lente et d\u2019un grade histologique moins élevé et souvent, très souvent même, de grade I.De plus, il existe une forme spéciale du cancer du palais, dite forme verruqueuse, qui évolue très lentement, qui, à l\u2019étude histologique, comprend des épithéliomas spino-cellulaires très atypiques, grade I et même souvent n\u2019ont qu\u2019une apparence hyperplasique sans indice de malignité réelle dans les tissus examinés.Cependant, ces cancers grade I qui semblent tout à fait bénins ont, quand même, une malignité certaine ; ils ont une évolution sournoise qui peut sembler latente un certain temps, mais qui est envahissante et finit par détruire et perforer le palais.Ces cancers ont ête très bien décrits par le docteur Gaumond (10) et sont une forme spéciale qui mérite l\u2019attention.Ces cancers sont rencontrés assez souvent, et dans ces cas, il s\u2019agit de cancers qui ont évolué pendant des mois sans que le patient ne s\u2019en préoccupe beaucoup.Le traitement des cancers du palais se fait plutôt par l\u2019irradiation.S'il s\u2019agit des formes malignes du tiers postérieur, l\u2019irradiation est à 106 Lavar MEbicaL Janvier 1953 conseiller.Il faudra faire une irradiation externe par des champs bilatéraux et, si possible, une irradiation directe intrabuccale sur la tumeur elle-même.Le traitement des métastases doit se faire en même temps que celui de la lésion primitive, si elles existent au moment de la consultation et 1l se fera surtout par l\u2019irradiation.Plus tard, la chirurgie serait à considérer si la lésion primitive est complètement contrôlée.Le traitement des cancers du palais proprement dit, de la forme verruqueuse, est difficile.En effet, les formes verruqueuses sont des grades I, formes très peu radio-sensibles et, par ailleurs, la chirurgie du palais dur est une chirurgie extrèmement mutilatrice et qui, pour être efficace et curative, doit être très large.S'il s\u2019agit de très petites tumeurs, il convient donc de faire une irradiation assez poussée, externe, complétée par une irradiation directe ou par un moulage de radium appliqué directement sur la tumeur.Si la lésion n\u2019est pas complètement contrôlée par ces méthodes d\u2019irradiation, il conviendra d\u2019utiliser l\u2019électrocoagulation pour détruire sur place les bourgeons, les papillomes qui n\u2019auront pas été touchés par l\u2019irradiation.C\u2019est un des rares cas où l\u2019électrocoagulation est encore indiquée dans le traitement des cancers de la bouche.I! va sans dire, les examens périodiques doivent être faits très fréquemment et, au besoin, l\u2019électrocoagulation va être répétée si l\u2019on veut finir par contrôler complètement ces cancers du palais.D'autre part, s\u2019il s\u2019agit de tumeurs plus avancées, l\u2019irradiation peut être tentée, mais si la tumeur n\u2019est pas rapidement contrôlée par les méthodes d\u2019irradiation, il convient de songer à une chirurgie radicale par l\u2019ablation complète ou partielle du palais et du voile du palais, selon les cas.BIBLIOGRAPHIE I.Linpsay, Douglas, maj., et COHART, Edward M.(Yale Univ.Sch.of Med., New-Haven, Conn.), Incidence of cancer in American males : 15,000,000 man-years of aggregate experience, United States Army, 1944-1945, Cancer, 3 : 945-959, (nov.) 1950.2.SELLErs, A.H., Maro, W.B., Kerry, A.D., Cameron, G.S,, SMITH, I.H., A surgery of cancer in Middlesex county, Ont., Canad.J.Pub.Health, 42 : 2, 1950. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 107 a mA S 10.11.12.13.14.16.17.18.19.PINSONNAULT et Girt, G., Oral cancer in the female, C.M.A.J,, 62-148, (février) 1950.Boyp, W., Surgical pathology, W.B.Saunders, 1947.MARTIN, H., Cancer of the lip, Annals of Surg., 114 : 226, 1941.Mons, F.E., Chemo-surgical treatment : Microsorspically controlled method of excision, Arch.Surg., 48 : 478-488, (juin) 1944.MARTIN, H., Cancer of the tongue, Arch.Surg., 41 : 888-936, 1940.Martin, H., Cancer of the floor of the mouth, Surg.Gynec.¢= Obst., 71 : 347-359, 1940.MARTIN, H., Cancer of the gums, The Am.J.of Surg., 54 : 765-806, 1941.GaumonD, E., et Aucer, C., Épithéliome verruqueux de la cavité buccale.Présentation de cing observations, Bull.Ass.pr.étude du cancer, 38 : 499, 1951.CouTrarD, Henri, Annals of Surg., 106 : 584, (octobre) 1937.Cowan, L.R., Low voltage lightly filtered rœntgen radiation in the treatment of superficial cancer, Am.Jour.Ræœntgenol., 42 : 1930.DoucLas, B., Aids in surgery of the lips, Annals 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Am.J.Surg., 48 : 703, 1940.21.MARTIN, H., et Morrit, R.M., Cervical lymph node metastasis as the first symptom of cancer, Surg., Gynec.¢» Obstet., 78 : 133-159, (février) 1944.22.MARTIN, H.W.E., et SrewarT, F.N., Spindle cell spidermoid carcinoma, Am.Jour.Cancer, 24 : 273, 1935.23.Marin, A, Épithélioma spinocellulaire actinomycosiforme de la lèvre inférieure et du menton, L\u2019union médicale du Canada, 72 : 406-407, (avril) 1943.24, May, H., Closure of defects with composite vermilion border lined flaps, Ann.Surg., 120 : 214-233, (août) 1944.25.Owens, N., Simplified methods of rotating skin and mucous mem- brans flaps for complete reconstruction of lower lip, Surg., 15: 196-206, (janvier) 1944.26.Mattick, Walter L., et MEenaN, Donald J., (Roswell Park Memorial Inst, Buffalo, N.Y.), Carcinoma of the gum, Surg., 29 : 249-254, (février) 1951.27.PEMBERTON, John de J., (Mayo Clinic, Rochester, Minn.), Epithelio- ma of the lower Iip, S.Clin.North America, 1141-1145 (août) 1950.28.SicHER, J.K., (Coventry and Warwickshire Hosp., Coventry) 2982.A method of treatment of neoplasma of the posterior end of Alveolus, Brit.J.Radiol., 24 : 403-403, (juillet) 1951.29.SoLENTE, La leucoplasie et son traitement, La Presse médicale, 59 : 1523, (novembre) 1951.30.Wipnan, B.F.(Philadelphia, Pa.), 208, Cancer of the lip, Am.J.Rrentgenol., 63 : 13-25, (Janvier) 1950.(A suivre) MOUVEMENT SANITAIRE LE SERVICE D'HYGIÈNE MATERNELLE ET INFANTILE DE L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL par Marcel LANGLOIS directeur RAPPORT INTÉRIMAIRE (Du 1er septembre 1951 au 1er septembre 1952) Ce Service a été fondé le 1er avril 1950, grâce à la collaboration des gouvernements central et local et 1l a étë immédiatement affilié à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.Jusqu\u2019a cette date, et pour une grande part, c\u2019est à l\u2019Assistance maternelle que revient le mérite d\u2019avoir satisfait aux exigences croissantes de la population, dans le domaine de l\u2019hygiène pré- et postnatale.Les cliniques sont devenues tellement achalandées, que, laissée à ses propres ressources, elle a craint de ne pouvoir demeurer à la hauteur de la tâche.Depuis quelques années aussi, elle participait à la formation de nos étudiants en médecine, en leur fournissant \"occasion de mettre en pratique à domicile et aux cliniques l\u2019enseignement reçu en obstétrique, sous la surveillance d\u2019un médecin attitré.C\u2019est amsi qu\u2019elle a fourni au Service d\u2019hygiène maternelle et infantile, encore à son début, le noyau de son organisation.La reconnaissance de ce fait, en outre de satisfaire à la 110 Lavar MéÉDicaL Janvier 1953 justice, démontre la possibilité pour un Service public d\u2019avoir recours à des organismes privés au plus grand avantage de l\u2019œuvre à accomplir.Le Service d\u2019hygiène maternelle et infantile dessert la population de Québec, de Québec-Ouest et de quelques comtés environnants.Il est le seul Service dans la ville et les environs à assurer un cycle aussi complet en hygiène maternelle et infantile.Par la tenue de ses cliniques prénatales, 1l offre aux femmes enceintes une prophylaxie qui s\u2019étend du début de la grossesse au post partum inclusivement.Par celle de ses cliniques postnatales, 1l étend cette prophylaxie aux enfants de 0 à 7 ans.À l\u2019heure actuelle en outre du directeur, le personnel se compose de cmq médecins dont trois obstétriciens, un pédiatre et un médecin de pratique générale.Ces médecins sont aidés par six infirmières enregistrées, dont deux sont licenciées en hygiène publique.De ces deux dernières, l\u2019une possède sa licence en service social et l\u2019autre sa maîtrise.Deux autres employés se partagent les besognes secrétariale et comptable.La fonction principale du Service d\u2019hygiène maternelle et infantile est d\u2019assurer à toute la population, qui ne peut autrement se les procurer, tous les services préventifs dont elle a besoin : a) une histoire médicale aussi complète que possible ; b) un examen physique complet y compris la pelvimétrie, afin de déceler les anomalies qui pourraient exister ; c) l\u2019analyse des urines ; d) la prise de la pression sanguine ; e) les examens hématologiques : sérologie et facteur Rh ; f) conseils et avis pertinents sur l\u2019hygiène en général ; g) s\u2019il y a lieu, mention et surveillance des signes avant-coureurs de complications.A ces services prénatals s\u2019ajoutent les suivants, réservés à la phase postnatale : a) l\u2019histoire médicale complète y compris l\u2019enregistrement des données pondérales et staturales antérieures ; b) l\u2019examen physique complet ; Janvier 1953 Lavar MÉDICAL c) l\u2019établissement du régime ; d) les immunisations ; e) les examens de laboratoire requis ; f) les mesures à suivre d\u2019une consultation à l\u2019autre ; g) conseils et discussion sur le comportement de l\u2019enfant ; b) évaluation périodique de l\u2019état physique et mental de l\u2019enfant ; i) conseils de l\u2019infirmière ; j) renvoi au médecin de famille ou à d\u2019autres Services spécialisés si nécessaire ; k) utilisation aussi fréquente que possible des services de l\u2019auxiliaire sociale et de la diététicienne.Tous ces services sont rendus à l\u2019occasion des séances cliniques et la continuité en est assurée par des visites de nos infirmières à domicile.Les séances cliniques ont lieu tous les jours de la semaine de 2 à 5 heures, sauf les vendredis et samedis.Les lundis et mercredis sont réservés à la puériculture, tandis que les mardis et jeudis le sont à la clinique prénatale.Mères et enfants s\u2019y présentent sur rendez-vous, afin d\u2019éviter un encombrement incompatible avec le caractère individuel qu\u2019il est nécessaire de conserver au cours de tous les examens et entretiens.Par la conservation de ce caractère, on peut facilement apprécier l\u2019efficacité du travail et décider de son orientation future.Autant que faire se peut, les mères sont invitées à se présenter à la clinique prénatale une fois par mois au cours des six premiers mois, et deux fois par mois ensuite.A cette fonction principale de services a rendre, s\u2019ajoute au moins une fonction seconde dont s\u2019acquitte le Service d\u2019hygiéne maternelle et infantile et dont l\u2019importance ne lu: échappe nullement.Il s\u2019agit de l\u2019éducation du public et de la formation des étudiants en médecine.La première s\u2019effectue à la clinique ou à domicile par les conseils de l\u2019infirmière ou de l\u2019auxiliaire médico-sociale.Ce travail est complété par la convocation des mères à des réunions où sont discutés leurs problèmes et les solutions à y apporter.La formation des étudiants en médecine est assurée par leur présence aux cliniques et aux accouchements, à l\u2019hôpital ou à domicile.La 112 Lavar MÉDiCaL Janvier 1953 plupart des étudiants apprécient beaucoup cet avantage, à cause de sa valeur pratique d\u2019initiation.Le détail de la procédure suivie, auprès de chaque client qui fréquente les services cliniques, tant prénatals que postnatals, est très utile.C\u2019est l\u2019unique moyen d\u2019apprécier la valeur qualitative du travail accompli.La procédure suivie à la clinique prénatale peut se résumer amsi : 1.Inscription de la future mère : Cette inscription est effectuée à domicile lorsqu\u2019elle ne peut l\u2019être au dispensaire.Elle comporte non seulement l\u2019enregistrement des noms et adresses, mais aussi la réponse à un questionnaire complet sur les antécédents médicaux et obstétricaux, l\u2019histoire de famille et sur l\u2019évaluation du milieu.Cette première entrevue révèle l\u2019état pécuniaire de la famille, les habitudes de vie, les conditions du logement, le comportement de l\u2019entourage à l\u2019égard de la grossesse en cours.Cette entrevue a aussi pour avantage de disposer la mère à mieux accepter les directives qu\u2019elle recevra et à orienter le travail du personnel sur une base individuelle.Ce premier contact relève de la directrice du Service médico-social ou de son assistante.C\u2019est aussi au cours de cette première entrevue que sont effectués une première prise de sang et un premier examen d\u2019urine, et que sont enregistrés le poids et la tension artérielle.On détermme également l\u2019éligibilité de la mère au Service de l\u2019assistance publique ou à d\u2019autres accommodements, en prévision d\u2019une hospitalisation possible lors de l\u2019accouchement.L\u2019accomplissement de cette tâche, à elle seule, exige au moins une demi-heure par mscription.2.Visites subséquentes : Après l\u2019inscription on exige au moins une visite par mois pour les six premiers mois de grossesse et ensuite deux visites par mois.Cependant rien n\u2019interdit à la mère de fréquenter le dispensaire aussi souvent qu\u2019elle le désire.Elle peut en outre communiquer avec l\u2019imfirmière de Janvier 1953 LavaL MEbpicaL 113 service, qui décide de la nécessité d\u2019avoir ou non à recourir au service du médecin.L\u2019examen physique complet n\u2019est répété que s1 l\u2019état de la patiente l\u2019exige, tandis qu\u2019au contraire, la tension artérielle et le poids sont enregistrés à chaque visite.{| en est de même de l\u2019examen des urines.Les séances cliniques sont de trois heures et ont lieu deux fois la semaine.La procédure suivie à la clinique postnatale est spécialement adaptée aux enfants de 0 à 7 ans.1.Première visite : À la lumière du dossier de la mère, le dossier médico-social personnel du nouveau-venu est complété en même temps que sont enregistrées les données somatiques antérieures.Un rendez-vous à une seconde visite est ensuite fixé.2.Visites subséquentes : Selon l\u2019état et l\u2019âge de l\u2019enfant, on insiste pour qu\u2019il soit vu à toutes les semaines ou a tous les 15 jours.Après 3 mois, il est vu une fois par mois et après un an, une fois par deux mois.L\u2019examen médical complet est répété au besoin sauf lorsqu\u2019il s\u2019agit nettement d\u2019une visite de contrôle, et l\u2019enfant reçoit toutes les vaccinations requises selon l\u2019âge.Point n\u2019est besoin de mentionner aussi que l\u2019enfant est pesé et mesuré et que l\u2019on s\u2019assure du progrès de sa croissance et de son développement, et qu\u2019une analyse aussi complète que possible des facteurs nocifs est faite.La clinique postnatale ne fonctionne que depuis le 12 septembre 1951.Ce Service est complété par la tenue de réunions où les parents sont Invités en groupe.Ils soumettent leurs problèmes et reçoivent les données essentielles en hygiène, en nutrition et en éducation.Lorsque pour des raisons sérieuses un tel travail ne peut être accompli, les infirmières se rendent auprès de la famille.(12) 114 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1953 Le travail des infirmières se répartit sur cinq jours et demi ouvrables par semaine.Une des infirmières est préposée aux enquêtes lors des inscriptions, soit pendant les séances cliniques, soit dans l\u2019intervalle des séances.Une autre infirmière est préposée aux examens de laboratoire et aux techniques de routine (analyse d\u2019urine, prises de sang, vaccin, etc.).Une troisième infirmière enregistre le pouls, la température, le poids et la tension artérielle.Elle accompagne ensuite sa patiente auprès du médecin, après quoi elle explique la portée des ordonnances.Une quatrième infirmière en alternance avec la troisième, accomplit la même besogne afin d\u2019accélérer le roulement de la clientèle pour que le plus de patients soient vus dans le moins de temps possible.La cinquième infirmière est chargée des visites à domicile.Tout ce service est accompli sur une base de rotation.Quant à la sixième, c\u2019est d\u2019elle seule que relève l\u2019orientation et l\u2019exécution du travail médico-social.Les tableaux suivants se rapportent aux 12 mois écoulés depuis le 1\" septembre 1951.A) PHASE PRÉNATALE TaBLEAU Î Inscription NOMBRE ToTraL Enregistrement : Clientes sous traitement.159 Clientes en cours d\u2019année .543 702 Endroit : Au bureau.1211211 1111 LL LL 514 Adomicile.1111 100 LL 29 543 Diagnostic : Primipares.LL 102 Multipares.LL LL 432 Non enceintes.9 543 Janvier 1953 Lavar MÉDICAL TaprEau Il Distribution d\u2019après les références 115 NOMBRE Connaisance personnelle.229 Par d\u2019autres patientes.LL.195 Autres Services sociaux.90 Hôpitaux et médecins.1112111000 LL LL 27 Par le curé de la paroisse.111111 0110 LL LL 2 Total.111111010010 LL LL LL LAN aa 543 TapLEau III Distribution d\u2019après la résidence NOMBRE Comtésurbains.a LL 482 Québec comté.0 LL LL 61 Total.LL LL LL LL 543 TasLeau IV Activités des cliniques NOMBRE MOYENNE Nombre des séances.95 Heures de présence médicale.570 Total annuel des consultations.2,170 Consultations par clinique.22.8 Consultations par heure.3.6 Temps alloué à chaque malade (en minutes).16.2 116 Lavar MéDpicaL B) PHASE POSTNATALE TasLeau | Janvier 1953 Inscription AGE A L\u2019INSCRIPTION NOMBRE ToraL Avant 1 an : De 0 à 1mois.97 Dela 3mols.123 De3a 6molis.29 De6al2mols.38 287 Après 1 an: DelaZ2ans.59 De2a5ans.LL 174 De5a7ans.LL 84 317 Inscriptions de \u2019année.604 | TapLEau II Activités des cliniques | NOMBRE MOYENNE Nombre des séances.97 Heures de présence médicale.582 Total annuel des consultations.| 1,718 Consultations par clinique.18.Consultations par heure .2.9 Temps alloué a chaque malade (en minutes).20.7 i TasrLeau [II Vaccinations NOMBRE * Anti-varioliques.| 22 ** Triple immunisation (diphtérie, coqueluche, tétanos) .| 273 * Les enfants ne sont pas vaccinés avant l\u2019age de 6 ou 7 ans.** 56 séries complètes sont incluses dans ce nombre. Janvier 1953 Lava\u2026 MépicaL 117 C) RÉSUMÉ DES ACTIVITÉS NOMBRE MOYENNE Inscriptions (méres et enfants).1,147 Séances cliniques.LL 192 Heures de présence médicale.1,152 Total annuel des consultations.3,888 Consultations par clinique.20.25 Consultations par heure.3.4 Temps alloué a chaque malade (en minutes).17.6 L\u2019examen de ce tableau révèle qu\u2019il serait très difficile de surcharger la consultation médicale sans risquer de compromettre la qualité du travail.D) SERVICE DE LABORATOIRE TaprEau | Examens | NOMBRE Analyses d\u2019urine.122200 1001 A LL LL 2,068 Prises de sang (Bordet-Wassermann).493 Total des examens.LL | 2,561 E) TRAVAIL DES INFIRMIÈRES TABLEAU I Travail général NOMBRE Nombre d\u2019infirmiéres.LL 6 Heures de présence aux séances cliniques.2,880 Visites a domicile.LL.3,402 Discussions de cas.Co 252 Total des heures de travail.111111111111 LL 9,206 118 Lavar MÉDicaL Janvier 1953 TasLeau Il Service social NOMBRE Entrevues au bureau.110201001101 LL LL 117 Entrevues à domicile.1111111 1100 LL 140 Cas suivis.1111111111 LL LL LL AL LL LL 73 Total.111111L LL LL LL LL LL 330 Services rendus.Orientation et références aux autres Services communautaires, éducation familiale au sujet de la grossesse et de l\u2019enfant à venir, recherche d\u2019une solution aux problèmes soumis, thérapie de soutien.F) OBSTETRIQUE TaBLEAU | Accouchements | NOMBRE A domicile.1111111 100 LL LL LL 180 ADlhopital.LA LL 235 Total.ol 415 TasrLeau II Naissances prématurées | NOMBRE Adomicile.ALL LL 12 ATlhépital.LL LL LL ae 12 Total.LL LA LL LL 24 Janvier 1953 Lavar MÉDicaL TABLEAU [II Mortalité maternelle 119 NOMBRE Choc obstétrical .LL 1 Cardiopathie préexistante.2 Total.LL LL LL LL LL LL 3 TapLeau IV Mortalité infantile NOMBRE Morts-nés.121111 10 LL LL LL 7 Prématurés.LL LL LL LL LA LL LL 2 Nouveau-né.LL LL LL LL 1 Total.LL LL LL LL LL 10 À ces tableaux, il faut ajouter 27 fausses couches.CONCLUSION À cause de son caractère intérimaire, le présent rapport n\u2019a qu\u2019une valeur objective, et tout commentaire devra en tenir compte. HISTOIRE DE LA MÉDECINE LA « PETITE VÉROLE » * par Émile GAUMOND « Il faut un peu vous dire de nos nouvelles ma chère amie quoyque je n\u2019aye rien de trop curieux à vous mander, nous avons été accablées de malades toute l\u2019année, la petite vérole a couru dans toute la colonie 1l en est mort un nombre prodigieux de sauvages, 1l y a parmi eux des nations presque détruites, les françois l\u2019ont eue aussy, et on compte dans les villes de Québec et de Montréal, plus de 700 personnes mortes notre hôpital en a été si rempli que nos avions doublé les lits pour en soulager davantage et qu\u2019à peine pouvions nous passer dans nos sales, tout le monde vouloit venir chez nous parce qu\u2019on y mourroit peu, en effet de plus de 500 dont nous avons eu soin, 1l n\u2019en est mort que 17, c\u2019est comme vous voyez Madame un grand surcroit d\u2019embaras et de depence, on s\u2019étonnoit de ce nous pouvions supporter tant de fatigues, et il faut convenir que nos Rses ont exercé l\u2019hospitalité avec beacoup de ferveur, Dieu veuille bénir une Maison ou ses membres sont soulagés avec tant d\u2019empressement, en nous donnant une augmentation de vertu, c\u2019est la plus avantageuse récompense qu\u2019on puisse recevoir en ce monde, ce chaos n\u2019a pas été fini, que le vaisseau du Roy est arrivé chargé de 200 malades, 11 a fallu recom- * Reçu pour publication, le 17 mai 1952. Janvier 1953 Lava\u2026.MÉDICAL 121 mencer, c\u2019est ainsy que se passe nôtre pauvre vie, dans un mouvement qui me fait aspirer au repos éternel, je vois bien qu\u2019on n\u2019en doit attendre que la.» (A Madame Hecquet de la Cloche a Abbeville \u2014 de Sr Duplessis de Ste Hélène, supre j.de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec ce 18e 8bre 1733.) La petite vérole, appelée ainsi par opposition à la grosse vérole dont fait mention Cartier dans son journal de voyage et qui était la syphilis, la petite vérole sous forme épidémique a sévi à de nombreuses reprises en Nouvelle-France.En effet, cette épidémie de 1733 avait déjà été précédée par celle de 1702 et fut suivie de l\u2019épidémie meurtrière de 1755.Ce n\u2019est pas dans l\u2019imtention de rappeler ces faits connus de tous que ces quelques notes sont écrites, mais plutôt de réunir pour les lecteurs des Cabiers de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec les quelques rares documents concernant ces épidémies et surtout les techniques de traitement utilisées alors.Disons, tout de suite, que ces documents sont rares ; en effet, si à l\u2019Hôtel-Dieu on peut encore consulter les Annales, certaines lettres, des factures de commandes et des feuilles de comptes, il ne nous est pas permis de prendre cannaissance des méthodes de traitements utilisées à l'epoque \u2014 sauf pour de rares exceptions.On écrivait peu apparemment, à ce moment, sur la façon de traiter les malades ou encore ces documents ont été perdus dans l\u2019incendie qui a détruit l\u2019hôpital, le 7 jJum 1755.Nous désirons remercier ici l\u2019archiviste de la communauté, Mère Saint-Nazaire, qui a fait beaucoup de recherches pour nous, mais qui, à son grand regret, n\u2019a pu trouver que peu de choses.La petite vérole du temps était-elle la variole?Il semble bien que oui.La maladie était bien connue dans sa symptomatologie.On ne peut en dire autant de sa prévention ou de son étiologie.En ce qui concerne cette dernière, en sait-on davantage, aujourd\u2019hui?Quant à sa prévention on la savait contagieuse mais on avait assez peu de moyens pour la prévenir.La vaccination antivariolique à Québec ne date que de 1810 ou 1812 et le premier bureau de vaccination ne fut établi à l\u2019Hôtel- Dieu qu\u2019en 1858.La petite vérole ne fut pas la seule maladie à caractère épidémique à sévir au pays ; les navires apportaient avec leurs passagers et marchan- 122 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 dise des germes d\u2019autres maladies et même des malades.La Mère Sainte-Hélène signale, en 1730, à Madame Hecquet de la Cloche : « Je n\u2019ay jamais tant vû de malade chez nous qu\u2019il y en a depuis plus de deux mois, les sales, greniers, parloirs extérieurs et chambres dépendantes de l\u2019hôtel-Dieu, tout en est plein, et à peine pouvons nous passer entre leurs lits, c\u2019est un espèce de pourpre qui a dégénérer en charbon, il en est mort environ 40 dont plusieurs l\u2019avoient dans les formes, tous deviennent noirs comme des neigres sitôt qu\u2019ils sont expirez, on les enterre fort promptement, et M8\" même ! fut inhumé dès le jour de son trépas et couvert dans son cercueil cela a mis la consternation dans le païs, on fui notre maison comme la peste, deux chirurgiens sont morts, qui les avoient soignés, plusieurs infirmiers, un fervent Missionnaire qui s\u2019étoit livré à les assister, et enfin 8 de nos RSeS qui ont été réduites à l\u2019extrémité, de cette maladie deux en sont mortes à 11 jours l\u2019une de l\u2019autre, vous voyez ma chère amie combien nous sommes exposées .» Le docteur Heagerty ?est d\u2019avis que cette fièvre pourpre où les malades deviennent « noirs comme des neigres » et qui prend l\u2019aspect de charbon serait la variole hémorragique.Dans Michel Sarazin 3, le docteur Arthur Vallée prétend qu\u2019il doit s\u2019agir de purpura et pour R.Charlton 4 il s\u2019agirait du mal de Siam.Il est évidemment impossible d\u2019établir un diagnostic certain actuellement, mais avec les connaissances présentes on peut, croyons-nous, en éliminer quelques-uns.La fièvre pourpre ou pourprée était-elle de la variole hémorragique ou du purpura?Il ne s\u2019agissait sûrement pas, à notre avis, de purpura primitif.Peut-être s\u2019agissait-il de purpura symptomatique?mais de quelle autre maladie?Cette fièvre pourprée s\u2019était déjà manifestée, en 1685, comme le signalent les Annales de l\u2019Hôtel-Dieu : « Vers la fin de juillet de la même année 1685, le vaisseau du Roy arriva, qui amena Monsieur l\u2019abbé de St-Valliers, nommé à l\u2019évêché de Québec, Monsieur le marquis de Denonville, en qualité de gouverneur général, bon nombre de soldats de recruë et plusieurs officiers d\u2019un mérite distingué.La 1.Mer de Laubérivière.2.J.J.HEAGERTY, Four centuries of Medical History in Canada.3.Michel Sarazin, Dr Arthur VALLÉE, 1927.4.History of Medicine in lower Canada. Janvier 1953 Lavar MEbpicaL 123 maladie s\u2019étoit mise parmy eux, de sorte que des que le navire eut moüillé, on débarqua tous les malades et on en remply non seulement nos sales, mais nôtre église, nos greniers, nos angards et poulaillers, et tous les endroits de l\u2019Hôpital ou nous pùmes leur trouver place.On dressa même des tentes dans la cour.Nous redoublâmes notre ferveur a les servir.Aussy avoient ils grand besoin de nos soins : c\u2019étoit des fièvres ardentes et pourprées, les délires terribles, et beaucoup de scorbut.Il passa dans notre Hôtel-Dieu plus de trois cents malades ; la sale des femmes étoit pleine d\u2019officiels de qualité.» Notons, au passage, qu\u2019en 1685 comme en 1951 l\u2019espace pour loger les malades fait défaut à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Ces fièvres ardentes avec délires terribles ne sont pas l\u2019indice de purpura autonome.Il s\u2019agit sûrement d\u2019une maladie infectieuse et contagieuse, le nombre de personnes atteintes en fait foi.La maladie de Siam était possiblement la fièvre jaune.Cette maladie s\u2019accompagne d\u2019ictère et donne une éruption ou une couleur à la peau qui est acajou.Il semble que l\u2019on connaissait cette maladie de Siam, car elle est décrite sous ce nom lors de l\u2019arrivée d\u2019autres navires.La variole hémorragique est toute aussi invraisemblable.On connaissait bien, nous l\u2019avons vu, la variole et 1l serait étonnant qu\u2019on n\u2019ait pas signalé, en plus de cette coloration pourpre des téguments, au moins quelques éléments éruptifs pustuleux avec leurs localisations habituelles.À notre avis, 1l paraît plus vraisemblable d\u2019interprêter cette fièvre pourpre comme étant du typhus exanthématique.Le typhus est une maladie infectieuse et contagieuse dont Ie pou, surtout de vêtement, est l\u2019agent vecteur du virus de la maladie.Les traversées étaient longues, dans le temps, demandant plusieurs semaines ; les conditions et les précautions hygiéniques étaient mal connues ou impossibles à suivre.Les passagers étaient entassés dans de petits navires et avaient quelquefois à souffrir d\u2019un manque de nourriture convenable.Les poux accompagnaient sûrement plusieurs des passagers pendant la traversée et, la promiscuité aidant, pouvaient facilement changer d\u2019hôtes, inoculant, de ce fait, tous ceux avec lesquels ils cohabitaient.Les Annales signalent, en plus, que ces malades souffraient de scorbut, maladie fréquente, dans le temps, où l\u2019alimentation était 124 Lava.MÉDICAL Janvier 1953 déficiente en vitamine C, maladie aussi débilitante et rendant plus sensible à toute infection tout organisme ainsi atteint.Le typhus, en plus, s\u2019accompagne et de fièvre ardente et de délires et d\u2019une teinte rouge assez marquée des téguments.Tout cet ensemble laisse croire au moins à la possibilité de cette maladie comme étant celle décrite sous le nom de fièvre pourpre.La petite vérole a fait assez de ravages et de mortalités au début de la colonie sans qu\u2019il soit nécessaire de lui attribuer tout ce qui est arrivé de fâcheux.Cette petite vérole a-t-elle causé beaucoup de morts ?Lors de l\u2019épidémie de 1702, les Annales font mention de 2,000 morts dans la ville de Québec.Ce chiffre, toutefois, paraît exagéré.D\u2019après > P.-G.Roy et le journal des Ursulines, le nombre des morts serait de 350 ou 352, ce qui est encore un chiffre assez élevé pour la population du temps.En 1732-33, la lettre de Mère Sainte Hélène indique que plus de 500 malades atteints de petite vérole ont été traités à l\u2019Hôtel-Dieu et que sur ce nombre, 17 seulement sont morts.On aurait compté de 1700 à 1800 morts dans la ville 6.L\u2019épidémie de 1755 fut appelée celle de la « grande picote » et fut, semble-t-il, la plus terrible de l\u2019histoire de la Nouvelle-France \u201d.A cause de la guerre avec les Anglais, la maladie se répandit vite parmi les troupes.Montcalm avait 2,500 soldats malades dans les hôpitaux.La variole causa des ravages aussi parmi les soldats anglais.Ainsi, cette maladie contagieuse nuisit beaucoup a la conduite de la guerre de Sept ans.Il paraît y avoir 1ci une invraisemblance, car on peut se demander comment, en 1755, on put traiter 2,500 malades dans les hôpitaux de Québec.Si on connaissait bien la petite vérole aux premiers temps de l\u2019Hôtel- Dieu, comment la traitait-on ?C\u2019est ici surtout que les documents qui auraient pu être intéressants se font rares.Les plus anciennes hospitalières, questionnées à ce sujet, sont toutes d\u2019accord pour dire qu\u2019on donnait peu de remèdes aux picotés mais qu\u2019il était très important de les laisser à une température égale.Les bains (tièdes) de jambes avaient aussi, paraît-il, un bon effet.Pendant la suppuration, on pansait les plaies et c\u2019est, sans doute, pour cela que les premières hospitalières se 5.P.-G.Roy, Le vieux Québec, 1re série, p.115.6.Sister Mary Lorette Gies, Thèse, 1949, 7.Sister Mary Loretto Gies, Thèse, 1949. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 125 servirent de la toile de leurs guimpes et de leurs bandeaux pour faire de la charpie.Les malades souffrant de la petite vérole présentaient sûrement, en plus de leur éruption, des troubles généreux, de sorte que le traitement de la maladie ne se cantonnait pas uniquement à la peau.Voici, par exemple, extraite d\u2019un manuscrit du 12 mai 1880, \"ne recette pour guérir la petite vérole en trois jours : « Dissoudre 1 once de crême de tartre dans une pinte d\u2019eau bouillante, laisser retroidir.» « Dose : Une cuillérée à soupe pour les enfants et deux pour les adultes, de deux en deux heures le jour et la nuit pendant trois jours.» « La quantité à donner chaque fois n\u2019est pas si importante que de donner le remède à des intervalles absolument réguliers.» Un autre remède contre la picote bien connu, semble-t-il, dans le temps, utilise Sarracenia purpurea ou « petit cochon de savanne ».« Nous signalons à nos lecteurs une plante qui abonde partout dans notre province et qui est, dit-on, un remède intaillible contre la picote.Les uns l\u2019appellent Sarasine, les autres Sabot de la Vierge.Son nom anglais est Ladies\u2019 Slipper.« Elle croit dans la mousse, dans toutes les baies et dans les déserts humides, dépourvus de gros arbres, où l\u2019on va cueillir en abondance les bleuets et les attocas.Elle produit quelques feuilles vertes et épaisses trécissant à l\u2019ouverture, ayant deux petites oreilles et présentant un peu la forme d\u2019un « petit cochon ».« Cette fleur ou cloche forme comme un petit flocon de deux à trois pouces de haut, et d\u2019un pouce et demi de diamètre que l\u2019on trouve généralement rempli d\u2019eau.Elle a une couleur verte et rougeâtre ou violacée.» * CUne infusion de cette plante que l\u2019on boit et dont on lave le malade produit, dit-on, un soulagement considérable et immédiat.» Cette croyance que le « petit cochon de savanne » constituait un remède souverain contre la picote viendrait, d\u2019après le Frère Marie Victorin 8, des Indiens.On n\u2019a, semble-t-il, jamais fait de recherche sérieuse pour contrôler cette affirmation.Toutefois, aux environs de 1862, la tisane de Sarracénie était employée par un docteur Thomas 8.Flore Laurentienne, p.243. 126 Lavar MÉDICAL Janvier 1953 Morris, d\u2019Halifax.La plante, contenant du tanin en abondance, avait peut-être des propriétés antiseptiques ou du moins astringentes.Il y a, toutefois, une certaine confusion dans les termes, car, selon la description botanique, toujours dans la Flore Laurentienne 9, le Sabot de la Vierge ou Lady\u2019s slipper est un cyripéde acaule de la famille des or- chidacées, tandis que la Sarracénie est de la famille des Sarracéniacées.On connaît aussi d\u2019autres recettes utiles à la préparation de certaines médecines que l\u2019on devait, sans doute, utiliser à l\u2019occasion, soit faute de mieux ou encore pour traiter certaines complications de la petite vérole.Recette pour guérir le rifle, la teigne, les dartes : « Prenez 6 lbs d\u2019écorce de peuplier, 6 Ibs d\u2019écorce de tremble, mettez ces écorces dans un seau d\u2019eau que vous prendrez à la rivière à mer baissante.Faites bouillir le tout ensemble jusqu\u2019à temps que cela soit diminué à trois chopmes ; cela forme un sirop épais que vous employez pour guérir ces tristes maladies.» « Il faut que l\u2019écorce soit prise dans la sève du bois et dans le plein de la lune.» Sans doute ce « sirop épais » devait avoir des propriétés merveilleuses, mais en autant que l\u2019eau servant à sa préparation était de « mer baissante ».En plus, la lune avait là aussi son influence.Cette croyance à l\u2019action de la lune sur les dermatoses est très ancienne, mais elle est aussi très récente.Il ne se passe pas une semaine sans que le dermatologiste entende déclarer par les malades ou la parenté que la dermatose qu\u2019on lui demande de traiter apparaît ou disparait selon certaine période lunaire ou encore est aggravée quand la « lune est dans son plein ».Cette influence lunaire est-elle exacte ?Quoi qu\u2019il en soit, la lune ne nous paraît pas suspecte ni à suspecter, mais la croyance est bien ancrée.Voici une autre recette « pour faire de l\u2019emplâtre avec de la gomme ».« Mettre une pinte de gomme de Pin blanc et rouge ; une roquille de gomme de sapin et autant de gomme d\u2019Épinette \u2014 il faut mettre dedans trois têtes d\u2019ail, un bâton de gingembre pile.Une demi cuillérée à thé 9.Flore Laurentienne, p.820. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 127 de poivre, deux pincées de sel, deux racines d\u2019angélique, deux bâtons de Sang de Dragon, une branche d\u2019herbe Saint-Jean, de l\u2019herbe à chat gros comme le poing, un petit morceau de rognon de Castor.» Ces sortes d\u2019emplâtres ont été fort en usage pendant longtemps et sont encore en honneur dans certaines campagnes.Notons ici qu\u2019on ajoute aux nombreux ingrédients «un petit morceau de rognon de Castor ».Le rognon de Castor qui fait, d\u2019ailleurs, très couleur locale dans la préparation est encore très employé.Nous avons connu personnellement un coureur de bois qui n\u2019aurait pas voulu entreprendre l\u2019hrver sans avoir près de lui du rognon de castor séché.Il en faisait usage lors d\u2019un refroidissement, de toux ou de bronchite.Son effet était, disait-il, surtout merveilleux dans les « congestions de poumons ».Ajoutons, toutefois, que le rognon de castor devait toujours être pris avec du whisky et de l\u2019eau tiède ! Un indien Montagnais, de nos connaissances, questionné, tout récemment, à ce sujet nous disait que les rognons de castor étaient encore vendus aux pharmacies \u2014 $3.00 la livre \u2014 qu\u2019il faut cinq ou six castors pour une livre de rognon et qu\u2019eux-mêmes, les Montagnais de Mmgan, l\u2019utilisaient surtout en application locale sur les coupures ou blessures.Ce qu\u2019on appelle « rognons de castor » n\u2019a rien a voir avec les reins de cet animal.Il s\u2019agit de glandes au nombre de quatre tout à fait indépendantes des reins.Les «rognons huileux » servent d\u2019appât tandis que les « rognons tondreux » auraient des propriétés médicinales.Recette spéciale \u2014 Onguent pour Ulcères : « Prenez ce que vous voulez de suif de mouton, la moitié proportionnée de cire jaune, de la résine moitié autant que de cire jaune, couvrez le tout avec de l\u2019huile de lin et le faites chauffer pendant dix minutes en ayant soin de le remuer avec une palète de bois, ensuite mettez-le refroidir.» « La plaie doit être lavée auparavant d\u2019appliquer l\u2019onguent avec de l\u2019eau de gomme arabique.» Dans les débuts de notre pratique, nous avons traité plusieurs malades atteints de dermatoses diverses qui avaient, au préalable, consulté un charlatan de Québec.Ce charlatan, sans doute au courant de 128 Lavar MEbpicaL Janvier 1953 la petite histoire médicale canadienne, fabriquait un onguent dont la composition était sensiblement la même, sauf qu\u2019il contenait en plus du miel.Ce charlatan, fortune faite, s\u2019est d\u2019ailleurs retiré de la « profession ».Pour le mal de gorge, nos grand\u2019mères faisaient grande confiance aux bas, tournés à l\u2019envers et qu\u2019on appliquait après les avoir réchauffés autour de la gorge.II fallait, en plus, que le bas ou la chaussette aient déjà servi! Ce procédé n\u2019avait sans doute pas droit d\u2019entrée à l\u2019Hôtel- Dieu, car on avait des recettes comme celle-ci : Cataplasme bon pour inflammation de gorge.« Du Im, grame ou farine, mauve, mie de pain, du lait, beurre salé, le tout mêlé ensemble et changé aussitôt qu\u2019il se refroidi.» « Cataplasme de son.On le fait à l\u2019ordinaire avec de l\u2019eau chaude assez épais, bon pour ôter toute inflammation, pour l\u2019érysipèle même dans un bain de pieds.Il est bon pour ôter le brûlemient des pieds.» Un dernier remède employé dans le traitement des affections cutanées, et, sans doute, à l\u2019occasion, contre la petite vérole portait le nom de : « Eau de Colcothar.» « On met 6 grains de colcothar dans une bouteille ordinaire de 3 demiars, on y verse de l\u2019eau tiède jusqu\u2019à la moitié pour pouvoir brasser, après quoi on emplit la bouteille, ayant soin de brasser souvent la bouteille.Lorsqu\u2019on voudra s\u2019en servir, on remuera bien la bouteille, eton versera de cette eau dans un vaisseau, par exemple, une assiette creuse, et on fait chauffer cette eau dans laquelle on imbibe 6 ou 7 doubles de toile ou flanelle trempée dans cette eau et on l\u2019applique aussi chaud que possible sur le mal.Cette eau est éprouvée aux maux suivants : érésipèles, contusions, brûlure, dépôts d\u2019humeurs sur les genoux, talons, cuisses et autres parties, aux enfants qui ne peuvent se soutenir, auxquels cn l\u2019applique sur les reins, genoux et chevilles des pieds ; aux entorses, foulures et enflures des jambes, aux mains percluses, aux jambes ulcérées, aux nerfs faibles et engourdis plaies enflammées dont elle ôte l\u2019inflammation ; aux panaris et dartres ; les maux de gorges ; les écrasures des mains ou des pieds, pour arrêter le sang des plaies, veines et artères coupés.» Janvier 1953 Lava.MÉpicAL 129 Il semble que cette eau de colcothar fut couramment employée.Le colcothar 10 était un peroxyde de fer, poudre d\u2019un rouge brun.« L\u2019eau !1 divine de M.Côté, composée d\u2019une grande cuillèrée de colcothar pour une chopine d\u2019eau bouillante forme une des meilleures lotions à employer pour la cure radicale des plaies et pour l\u2019inflammation des yeux.» .Sans doute, d\u2019autres médecines à formules plus ou moins curieuses furent employées dans le temps de la petite vérole et pour son traitement.Il semble, toutefois, comme nous l\u2019avons déjà dit, qu\u2019on ne donnait que peu de remèdes aux picotés : on se contentait plutôt de les tenir à une température égale et d\u2019observer, en autant que la chose était possible, les quelques préceptes hygiéniques connus à l\u2019époque.Ces moyens avaient, tout de même, un certain succès, puisqu\u2019on signale, à plusieurs reprises, que les mortalités étaient beaucoup moins nombreuses à l\u2019hôpital que dans la ville.La petite vérole a vécu et la variole, qui l\u2019a remplacée, se meurt.Bien peu de médecins actuellement vivants ont eu l\u2019occasion d\u2019en voir.Les derniers cas rapportés dans la province remontent à 1932, le dernier 12 décès, à 1931.La dernière épidémie, en 1928, avait commencé dans les chantiers et s\u2019était propagée dans Québec et Portneuf.En plus de ces moyens thérapeutiques plutôt anodins et relativement peu efficaces, un autre plus audacieux et, semble-t-il, plus actif fut mtroduit au pays en 1768 par Latham, chirurgien au premier régiment d\u2019infanterie ou chirurgien du roi, en garnison à Québec.« Latham serait celui qui introduisit au pays l\u2019inoculation comme protection contre la petite vérole.» En cela, il ne fit que mettre en application la technique de M.Sutton qui la pratiquait en Angleterre et chez lequel il l\u2019aurait apprise.Il ne s\u2019agit pas ici de la vaccination, telle qu\u2019on l\u2019entend aujourd\u2019hui, mais de la variolisation, c\u2019est-à-dire de l\u2019introduction par la peau du virus de la variole provenant d\u2019un variolé.Jenner, d\u2019ailleurs, ne fit ses premières vaccinations contre la picote avec le cow pox qu\u2019aux environs de 1796.10.Traité élémentaire en matière médicale, des Sœurs DE LA ProvipencE.E.Sénécal, éditeur, 1870, p.376.11.Idem, p.377.12.Renseignements fournis par le docteur À.R.Foley, épidémiologiste, ministère de la Santé de la province.(13) 130 LavaL.MÉDICAL Janvier 1953 Latham commença par inoculer quatre soldats de son régiment, ce qui lui \u20ac fournit une provision suffisante de matière contagieuse pour ceux qui souhaiteraient se faire moculer ».L\u2019enthousiasme pour cette méthode nouvelle n\u2019était pas très grand, car Latham « informe les habitants de Québec que, comme 1l peut y avoir quelques particuliers qui souhaiteraient se faire inoculer et qui seroient craintifs touchant la qualité de l\u2019imnoculation, qu\u2019il se propose d\u2019inoculer dans peu de jours une de ses filles, enfant âgée d\u2019entre deux à trois ans ».Plusieurs centaines de personnes furent inoculées de cette façon, puisque, le 2 mai 1769, 303 personnes l\u2019ont été, dont 118 dans les dernières quatre semaines.L\u2019inoculation, selon Latham, ne présente aucun danger contrairement à la rumeur : « M.Latham, chirurgien du 8° régiment, étant informé qu\u2019il court un bruit qu\u2019il est mort un soldat la semaine dernière de la petite vérole par inoculation, se croit obligé d\u2019assurer le public que l\u2019infortuné défunt appartenait à la suite du capitaine Holland, qu\u2019il était du 2° bataillon du Royal américain et qu\u2019il en avait été attaqué naturellement, quoique le capitaine Holland l\u2019eut plusieurs fois importuné pour se faire inoculer.» \u2019 En 1769, le chirurgien Latham est à Montréal où il pratiquera l\u2019inoculation selon la méthode de l\u2019anglais Gutham.I! assure les Montréalais que « la petite vérole ne revient pas après l\u2019inoculation ; il n\u2019est pas dans la nature des choses qu\u2019il en soit ainsi ».> + La première vaccination, selon la méthode de Jenner à l\u2019aide de la cow pox, fut faite à Québec vers 1810 ou 1812 par un major de l\u2019armée anglaise qui a vacciné l\u2019enfant d\u2019un de ses amis ; nous n\u2019avons pu obtenir le nom de cet enfant.Cette vaccination est obligatoire dans la province pour tous les enfants qui doivent fréquenter l\u2019école.La victoire de la médecine sur la petite vérole fut une des premières de la médecine préventive ; ce n\u2019est pas la dernière.* Les renseignements concernant l\u2019inoculation nous ont été amicalement fournis par Chs-M.Boissonneault, publiciste, ministère de la santé de la province, Ils ont été recueillis dans la Gazette de Québec et dans Ahern.ce ge ANALYSES C.LIAN, Henri WELTI, F.MORGENTHALER.Remarques sur la ligature de la veine cave inférieure dans l\u2019insuffisance cardiaque.(Résultats, indications et contre-indications.) La Presse médicale, (5 mars) 1952.La ligature de la veine cave inférieure au-dessous des veines rénales pour améliorer l\u2019état des insuffisants cardiaques, a été faite pour la première fois, par le docteur Pedro Cossio, de Buenos-Aires.Après expérimentation sur les animaux, ils ont fait quatre-vingt-dix ligatures de la veine cave inférieure, chez l\u2019homme, dans l\u2019insuffisance cardiaque, avec, très souvent, une amélioration immédiate et, dans un nombre appréciable de cas, une amélioration durable.La ligature de la veine cave inférieure entraîne un soulagement immédiat, parce qu\u2019elle diminue brusquement la quantité du sang veineux arrivant au cœur droit et atténue ainsi l\u2019encombrement des cavités droites et de la circulation pulmonaire.Chez le cardiaque, le passage de la station debout au décubitus déplace brusquement, dans la direction du cœur, une grande quantité de sang, ce qui n\u2019arrive pas après la ligature de la veine cave inférieure.Cependant, le sang finit par trouver des voies de suppléance pour aboutir à la veine cave supérieure au-dessus de la ligature, et alors, le bénéfice de la ligature devrait cesser, mais 1l n\u2019en est rien.Il y a parfois, en effet, des améliorations durables, comme si le cœur äàvait pu, pendant ce temps de repos, récupérer assez pour continuer son travail.En France, Donzelot et d\u2019Allaines ont rapporté cinquante cas de ligature de la veine cave inférieure, Welti et ses collaborateurs en ont rapporté quinze observations ; l\u2019âge des opérés a varié de treize à soixante et un ans.Les résultats immédiats : Aucune mortalité opératoire, ou postopératoire, à bref délai n\u2019a été rapportée ; tous ont été opérés sous anesthésie locale et par voie rétro- péritonéale. 132 Lava\u2026.MÉDicaL Janvier 1953 On a noté une amélioration immédiate et constante de la gêne respiratoire ; cependant, il arrive parfois que, dans les jours suivants, les autres signes d\u2019insuffisance cardiaque persistent et même s\u2019accentuent.Une mitrale ne retira que peu de soulagement de l\u2019opération et mourut, cinq semaines plus tard, d\u2019asystolie.Une deuxième mitrale fut sensiblement améliorée, puis apparut une thrombose veineuse des membres inférieurs avec reprise de l\u2019insuffisance cardiaque ; la malade mourut onze semaines après l\u2019intervention.Une troisième malade souffrant d\u2019asystolie avec persistance du canal artériel mourut onze semaines après l\u2019opération.Les résultats éloignés : Des quinze malades opérés, trois sont morts, cinq, six et neuf mois après l\u2019intervention ; l\u2019un à la suite d\u2019un long voyage fatigant, l\u2019autre d\u2019urémie, six mois après l\u2019opération ; le troisième, atteint de cœur pulmonaire chronique, fut amélioré d\u2019une façon spectaculaire mais il mourut d\u2019angine, neuf mois après l\u2019opération.Des huit malades restants, deux sont complètement invalides.Et les six autres ont obtenu des résultats éloignés très satisfaisants.Deux d\u2019entre eux ont même repris une activité normale.Les complications : Dans:la majorité des cas, il y a de l\u2019ædème des membres inférieurs, et, chez quatre opérés, une thrombose veineuse des membres inférieurs est apparue, entraînant, chaque fois, une aggravation de l\u2019insuffisance cardiaque et même un infarctus dans deux de ces cas.Indication opératoire : Les cas les meilleurs sont ceux où l\u2019insuffisance cardiaque est minime et où la stase est limitée aux poumons ; les cas les plus défavorables sont ceux où 1l y a des œdèmes.Cependant, l\u2019asystolie ne constitue pas une contre-indication opératoire.Elle est surtout indiquée quand le cardiaque mitral se plaint d\u2019une dyspnée qui gène sa vie et qu\u2019il n\u2019a ni râles pulmonaires, ni gros foie ; alors, si un traitement par la digitaline, les diurétiques mercuriels et le régime déchloruré ne produit pas d\u2019amélioration suffisante, l\u2019indication opératoire existe.Quand l\u2019azotémie est supérieure à 0 g.50 il faut toujours prévoir des mauvais résultats.Le pronostic dépend, en grande partie du nombre d\u2019années écoulées depuis que l\u2019insuffisance cardiaque a contraint le malade à cesser son travail : Si cette période a dépassé huit à dix ans, il faut prévoir un échec.Les contre-indications formelles sont rares.Chez les jeunes de moins de vingt-cinq ans, elle est contre-indiquée, parce que l\u2019on peut penser que la maladie rhumatismale est encore en évolution.II faut, d\u2019abord, faire un traitement salicylé et par la cortisone et ACTH et un traitement toni-cardiaque et déplétif.S\u2019il y a échec, on peut avoir recours à la ligature ; mais, dans ces conditions, il ne faut pas craindre d\u2019intervenir.Le jeune Âge est loin de contre-indiquer l\u2019intervention. Janvier 1953 Lavar MÉDICAL 133 Les lésions valvulaires mitrales constituent l\u2019indication de choix.Dans l\u2019hypertension artérielle, l\u2019insuffisance aortique et le rétrécissement aortique, il faut réaliser que l\u2019opération améliore la grande insuff- sance ventriculaire gauche et droite des hypertendus artériels, de même que dans l\u2019insuffisance aortique.Dans le rétrécissement aortique, la ligature risque d\u2019augmenter le débit du ventricule droit en diminuant la tension intraventriculaire et qu\u2019elle le place dans les meilleures conditions de travail ; or, en raison du rétrécissement aortique, le débit ventriculaire gauche peut n\u2019être pas capable d\u2019augmenter et l\u2019augmentation du débit ventriculaire droit peut entraîner une surcharge pulmonaire.Cette crainte est plutôt théorique que pratique, car, dans la ligature, la quantité de sang arrivant au ventricule droit est considérablement diminuée et, ainsi, l\u2019augmentation du débit ventriculaire droit n\u2019est pas tellement augmentée.Dans le rétrécissement mitral avec asystolie, il y a aussi un orifice rétréci, mais, cependant, la ligature montre qu\u2019il y a quand même amélioration de l\u2019asystolie.Il devrait en être de même dans l\u2019insuffisance aortique, alors que le ventricule gauche est distendu de tout le sang qui reflue à travers tout l\u2019orifice insuffisant.Or, l\u2019opération montre que la théorie est en défaut et que l\u2019amélioration se produit quand même.Donc, ni l\u2019hypertension artérielle, ni les cardiopathies valvulaires aortiques ne sont des contre-indications et il en est de même pour les malformations congénitales du cœur.Parmi les quinze malades, un seul était porteur d\u2019un cœur pulmonaire chronique et 1l fut considérablement amélioré.Dans la période qui précède immédiatement l\u2019insuffisance ventriculaire droite, celle-ci peut être contrôlée par la réduction de la masse sanguine par saignées, la digitale et un anti-spasmodique.On comprend facilement que la ligature de la veine cave inférieure réduise sensiblement la masse sanguine : elle est donc indiquée.On sait, cependant, que de toutes les insuffisances cardiaques, la ventriculaire droite des pulmonaires chroniques est la plus difficile à améliorer.Il en est de même avec la ligature.Chaque fois qu\u2019un procédé thérapeutique diminue l\u2019afflux du sang dans la cavité droite, il met le ventricule droit dans des meilleures conditions de fonctionner ; dans les cas d\u2019anévrysme artério-veineux, particulièrement ceux des membres inférieures, la ligature de la cave inférieuré est très indiquée.En définitive, la seule contre-indication de la ligature est un mauvais état général.Conclusion : x Résultats intéressants, à condition que l'insuffisance cardiaque soit peu accentuée et pas trop ancienne.Elle est indiquée particulièrement quand les troubles fonctionnels, malgré le traitement, empêchent le malade de vaquer à ses occupations ordinaires, J.-B.JoBIN, 134 Lava\u2026.MÉDicAL Janvier 1953 François CLOUTIER.Le coma post-hypoglycémique dans la cure de Sakel.(Revue critique et étude pathogénique).Éditions Gizard, Paris, 1952.Un volume de 130 pages.L\u2019auteur de cet excellent ouvrage, le docteur Cloutier, a fait ses études médicales à Laval.Ses professeurs et ses amis se souviennent sans doute de ses succès académiques et ils ne s\u2019étonneront pas de le voir, aujourd\u2019hui, publier à Paris le résultat de ses premiers travaux scientifiques.L\u2019ouvrage soulève le problème des comas prolongés qui suivent une cure à l\u2019insuline par la méthode de Sakel.Ces comas ne cèdent pas à l\u2019administration répétée de glucose par voie intraveineuse et montrent une glycémie normale ou augmentée, en tout cas, fluctuante.Les psychiatres et les internistes connaissent par expérience cette redoutable complication d\u2019un traitement devenu'courant.L'auteur étudie les cas du genre qu\u2019il a rencontrés dans le Service du professeur Delay à l\u2019Hôpital Sainte-Anne.II fait une revue critique très documentée de la question.On verra par l\u2019imposante bibliographie que monsieur Cloutier a puisé aux meilleures sources.L\u2019allure clinique, l\u2019histo-pathologie dont la non-spécificité est soulignée, le contexte biologique et la physiologie sont tour à tour commentées.La discussion pathogénique apporte des notions toutes nouvelles.Selon l\u2019auteur, les manifestations du coma posthypoglycémique rentreraient dans le cadre du syndrome général d\u2019adaptation décrit par Selye.« L\u2019insuline crée un véritable stress qui, répété, amène l\u2019établissement du stade de résistance.Dans cette perspective, le coma posthypoglycémique traduit l\u2019épuisement de l\u2019organisme \u201d.L'hypothèse est riche d\u2019intérêt et on imagine facilement Ies déductions thérapeutiques qu\u2019on pourra en tirer.En vue d\u2019éviter le coma prolongé, l\u2019auteur recommande d\u2019interroger la fonction hypophyso-corticale avant de commencer l\u2019insulinothérapie et de corriger les déficiences possibles.Le travail de monsieur Cloutier s\u2019imposera par sa valeur et son originalité à l\u2019attention du public médical.Jean-Marie DELÂGE.J.J.MEYER, de SCHMID et A.NEUMAN.Le traitement de l\u2019urticaire chronique par l\u2019héparine.Bull.Soc.F.de Derm.et Syph., 286, (mai-juin) 1952, Diverses thérapeutiques ont été préconisées dans les urticaires chroniques avec des résultats variables.Les antihistaminiques n\u2019y sont fréquemment qu\u2019un palliatif.Les auteurs ne peuvent donner d\u2019explications certaines de l\u2019effet de l\u2019héparine dans ces cas, mais ils affirment que son action est remarquable, évidente et souvent définitive.L\u2019héparine aurait, selon l\u2019essai d\u2019interprétation des auteurs, une action anti-exsudative et antihyaluronidasique. Janvier 1953 Lavar MÉDicaL 135 Les observations de quatre malades souffrant d\u2019urticaire chronique datant de deux mois à deux ans sont rapportées.Les doses administrées furent de 100 à 200 milligrammes et, toujours, en deux injections intraveineuses par jour, Dans trois cas, le succès fut complet après un traitement de cinq à six jours et un recul de trois à dix mois.Le quatrième cas fut considéré comme un échec, parce que le malade, quoique débarrassé de son urticaire deux jours après la dernière injection, ne fut pas revu par la suite.La dose nécessaire est variable : 100 à 200 milligrammes.Mais cette dose doit être donnée en deux injections intraveineuses ou plus, car la même dose donnée une fois par jour est insuffisante.Le traitement est parfaitement toléré.Les premiers malades furent hospitalisés, mais cette précaution fut jugée inutile pour les derniers.Les résultats apparaissent souvent en cours de traitement.| n\u2019est pas rare que quelques éléments persistent qui disparaissent ensuite ou après une deuxième cure d\u2019héparine, la durée de ces cures semblant devoir être d\u2019une semaine environ.Emile GAUMOND.Charles F.INGERSOLL.Speculations concerning the probable evolution of chronic gastritis.(Spéculations sur l\u2019évolution probable de la gastrite chronique.) Radiology, 59 : 3, (sept.) 1952.L\u2019auteur pose en principe que la gastrite chronique est une entité bénigne fréquente qui, radiologiquement, simule souvent le cancer d\u2019estomac.Le radiologiste et le gastroscopiste doivent assumer une large part de responsabilité dans le diagnostic : ils sont responsables de la morbidité et de la mortalité des patients opérés pour gastrite chronique et des cancers gastriques non opérés.Tous les médecins devraient s\u2019intéresser tout spécialement à ces cas de gastrite chronique.La littérature médicale mentionne de trop fréquentes erreurs de diagnostic porté soit par des gastroscopistes, soit par des radiologistes.L\u2019étiologie de la gastrite chronique est probablement la même que celle de l\u2019ulcère gastrique ou duodénal ; ces conditions morbides étant souvent associées.La gastrite chronique se rencontre chez des individus nerveux, tendus, chez des gros buveurs, chez des gros fumeurs.L\u2019auteur décrit trois phases à la gastrite chronique : 17\u20ac phase : prolapsus de la muqueuse gastrique.Aspect en « champignon » ou en « parapluie » à la base bulbaire.II est probable qu\u2019une légère infiltration des plis muqueux produisent un épaississement, un manque de souplesse qui les porte à être prolabés à travers le pylore.2¢ phase: gastrite antrale et gastrite généralisée à prédominance antrale.Dans cette phase, la maladie est à sa période d\u2019état.Les symptômes sont l\u2019œdème, l\u2019infiltration de la muqueuse et des defects 136 LavaL MEbpicaL Janvier 1953 antraux pouvant simuler des bourgeons néoplasiques.Il faudra des examens radiologiques répétés pour en faire le diagnostic.Gros plis muqueux, defects inconstants, péristaltisme présent, absence de masse palpable sont en faveur de la gastrite.3° phase : bypertrophie bénigne du pylore et des muscles antraux.Après des années d\u2019évolution, les muscles antraux s\u2019hypertrophient, se fibrosent et la muqueuse devient atrophique.L'image radiologique peut ressembler au cancer tubulaire.Une impression régulière à la base bulbaire, des rebords réguliers, non déchiquetés, l\u2019absence de masse palpable et l'évidence de contractilité sont en faveur de la gastrite hypertrophique.On peut observer des pseudo-diverticules qui feront erronément porter le diagnostic d\u2019ulcus.Ces trois phases de la gastrite chronique produisent donc des changements organiques qu\u2019on peut identifier radiologiquement et gastro- scopiquement.Les images démontrées peuvent très souvent simuler le cancer.Chez tous les patients porteurs de gastrite chronique, il faudra faire des examens répétés, et obtenir une collaboration étroite du gastroscopiste du radiologiste, du chirurgien et du spécialiste en médecine interne.Trop de malades sont opérés pour gastrite chronique.Quand un diagnostic de cancer se pose, cela implique que l\u2019on doive procéder rapidement.Cette donnée est vraie dans beaucoup de cancers, mais dans le dilemme gastrite chronique-cancer, cette donnée est moins vraie.Le taux insignifiant de cinq ans de survie du cancer d\u2019estomac opérable et le taux élevé de morbidité et de mortalité de ces opérés pour gastrite chronique supportent cette conclusion.Robert LEssARD.H.BRENDLER.Evaluation of current treatment of prostatic cancer.(Valeur du traitement actuel du cancer de la prostate.) The Journal of Urology, 68 : 734, (octobre) 1952.Après le cancer de l\u2019estomac et de l\u2019intestin, Ie cancer de la prostate est le plus fréquent chez l\u2019homme âgé.Quatorze pour cent des hommes au-dessus de cinquante ans seraient porteurs d\u2019un cancer de la prostate.Le diagnostic précoce est difficile ; les symptômes n\u2019apparaissent souvent que tardivement après le début de son évolution.Lors de son diagnostic, chez 90 à 95 pour cent des patients, le traitement chirurgical ne peut amener la guérison.Les cancers prostatiques opérables sont diagnostiqués par hasard au cours d\u2019un toucher rectal.Depuis les travaux de Huggins et de ses collaborateurs, les cancéreux de la prostate vivent plus longtemps et plus confortablement qu\u2019avant l\u2019ère du traitement endocrinien.Avant de traiter un cancer de la prostate, 1l faut déterminer la durée de son évolution et l\u2019étendue de la maladie par le toucher rectal, la biopsie et, dans les cas douteux, la ponction sternale, Janvier 1953 LAavAL MÉDICAL 137 Cancer de la prostate au début : L\u2019opération de choix dans ces cas est la prostatectomie radicale par voie périnéale avec ablation des vésicules séminales et du col vésical.Jewett, sur 222 prostatectomies radicales faites entre 1904 et 1948 pour cancer de la prostate, rapporte que, sur 78 patients chez qui le cancer était limité à la prostate au toucher rectal.51.3 pour cent vivent après cinq ans et plus, sur 43, 28 pour cent vivent dix ans et plus avec un maximum de vingt-sept ans.On peut donc parler de guérison définitive.Cette opération est rarement applicable.Suivant Jewett, 11 pour cent \u201c des cas seraient opérables par cette méthode ; pour la plupart des auteurs, cette intervention ne serait applicable que dans 3 à 5 pour cent des cas.La mortalité opératoire est basse : environ 3 pour cent ; cependant, l\u2019impuissance postopératoire est quasi constante et l\u2019incontinence suivra dans 12 pour cent des cas.Cancer caché de la prostate : On entend par cancer caché celui que l\u2019on découvre à l\u2019examen histologique de la glande enlevée pour hypertrophie simple.Pour Hinman, jr, et Hinman, on doit faire une opération radicale par voie périnéale à la suite d\u2019une résection ou d\u2019une prostatectomie, pourvu toutefois que le patient soit physiquement en état de la supporter.L\u2019objection principale à son emploi systématique réside dans les complications postopératoires : l\u2019impuissance et l\u2019incontinence.Cancer avancé de la prostate : Le traitement du cancer avancé tendra : 1° à traiter les symptômes urinaires, 2° à contrôler la tumeur par le traitement endocrinien.La résection transurétrale donne le meilleur résultat.Chez les patients qui développent une irritabilité vésicale ou urétrale, on doit faire une cystotomie permanente.On s\u2019est demandé si la résection stimulait le progression du cancer restant.Cette éventualité est arrivée assez souvent.C\u2019est pourquoi certains urologues ont abandonné complètement la résection pour la cystostomie permanente chez les patients où l\u2019obstruction n\u2019a pas été améliorée par le traitement endocrinien.Dans les très gros cancers, la résection des tissux par voie périnéale ou suspubienne a donné d\u2019aussi bons résultats que la résection transurêétrale ; de plus, des résections répétées ne sont plus nécessaires.Le traitement endocrinien lève parfois l\u2019obstruction et rend plus facile une intervention chirurgicale.L\u2019envahissement ganglionnaire est assez rapide ; c\u2019est ce qui a fait abandonner l\u2019évidement du bassin dans les cancers avancés de la prostate.Traitement endocrinien : Le traitement palliatif des cancers inopérables de la prostate par le contrôle des substances androgéniques a marqué un pas dans la lutte contre cette maladie.Aucune guérison n\u2019a encore été rapportée.Cependant, d\u2019après une étude de 1,818 cas traités par Ie contrôle endocrinien, on a conclu à un prolongement de trois à cinq ans.Cela, chez 138 Lava.MÉDicAL Janvier 1953 les cancéreux avec ou sans métastases.Dans le groupe sans métastases, la combinaison de la castration et du diéthylstilbœstrol semble le traitement le plus effectif.Quand il y a métastases, la castration seule semble aussi efficace que la combinaison castration-diéthylstilbœstrol.Le stilbœstrol seul, quand il y a métastases, ne semble pas être utile.Traitement des récidives : Les récidives ou la réactivation du cancer de la prostate sont fre- quentes.La tumeur devient insensible aux cestrogénes.L\u2019augmentation des doses jusqu\u2019à 1,000 milligrammes par jour, l\u2019emploi d\u2019un autre œstrogène, peuvent donner quelques résultats.On a tenté d\u2019inhiber la sécrétion des androgènes surrénaliens par l\u2019emploi de la cortisone.Huggins et Bergenstal ont conseillé la surrénalectomie bilatérale ; Kelly et d\u2019autres ont proposé l\u2019irradiation de l\u2019'hypophyse et Scott a fait une hypophysectomie.Certains auteurs ont employé les gaz moutarde et certains dérivés de l\u2019acide folique avec de pauvres résultats.La rœntgenthérapie est de moins en moins employée.L'introduction intra- prostatique d\u2019or radioactif semble vouloir donner des résultats que l\u2019on ne peut pas encore apprécier.Arthur BÉDARD. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier INDICATIONS : Rhumatisme aigu, chronique Une bouteille par jour, soit : Goutte un verre à jeun, un verre à chaque Diabète arthritique vepas et un verre le soir.VIII CECI EAU MINÉRALE ALCALINE NATURELLE \u2014 PROPRIÉTÉ DE L\u2019ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES Gravelle urique et phosphatique Une bouteille par jour comme ci-dessus.Albuminurie des goutteux et des Une demi-bouteille par jour : graveleux : Un verre a jeun.Cystites.\u2014 Néphrites Un verre une demi-heure avant le repas du midi.Artério-sclérose au début Un verre le soir © MÉFIEZ-VOUS DES IMITATIONS \u2014 PRESCRIVEZ « CÉLESTINS » Représentants exclusifs pour le Canada.HERDT & CHARTON, Inc.2027, avenue du Collège McGill, - Montréal, Canada.Laval Médical, Québec, janvier 1953 \u2014 Vol.18- No 1 \u2014 31 \u2014ALGESAL\u2014 < BAUME