Laval médical, 1 mars 1953, Mars

[" on TE Vol.18 \u2014 No 3 A QUEBEC L, MARS 1953 BULLETIN DE LA -\u2014 SOCIÉTÉ.MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QU ÉBEC DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.\u2018 COMMUNICATIONS Roland THIBAUDEAU.NÉPHROSE LIPOÏDIQUE ET ACTH.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.page 293 Jean-M.LEMIEUX et Roland THIBAUDEAU.DEUX CAS DE PNEUMOTHORAX A SOUPAPE.page 302 Jean-M.DELAGE.LE PROBLEME DURE «cv veitereeeieannaennnns page 307 Léo GAUVREAU et Alphonse MOREAU.ACTION DE LA POLYMYXINE SUR LES INFECTIONS A PSEUDOMONAS AERUGINOSA (SEPT OBSERVA- à (©) |) PI page 318 e ee .Robert COURRIER.CORTICO-SURRENALE ET GESTATION.page 325 François CLOUTIER.LA CURE DE SOMMEIL EN THERAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE .L.Lao aan dan nanea nana en page 332 REVUE GÉNÉRALE Jacques TURCOT.LE CANCER DES VOIES AÉRIENNES ET DIGESTIVES SUPÉRIEURES, AVEC ÉTUDE PARTICULIÈRE DU CANCER DE LA BOUCHE (fin).page 343 La plus grande amélioration de la pénicilline depuis sa découverte « \u201cDD vA PENE \" Benzéthacil (Dibenzyl-éthylènediamine Bipénicilline G) Seulement deux comprimés par jour ou une injection toutes les deux semaines maintiennent une concentration adéquate.COMPRIMÉS \u201cDuapène\u201d - 200 A-P* No 773 \u2014 200,000 U.L.au comprimé a Flacons de 12 et 100 © \u2014\u2014 ' INJECTABLE \u201cDuapène\u201d - 600 A-P+ No 954 \u2014 600,000 U.l.au cc.t \u201cCartrex\u201d de 1 cc, avec aiguille stérilisée SUSPENSION \u2014 VOIE BUCCALÉ (anciennement Suspension \u201cCillenta\u2018) ' \u201cDuapéne\u201d - 50, Suspension N© 915 \u2014 50,000 U.l.par cuillerée à thé \u201cDuapéne\u201d - 100, Suspension N© 916 \u2014 100,000 U.l.par cuillerée à thé \u201cDuapène\" - 300, Suspension NO 917 \u2014 300,000 U.l.par cuillerée à thé Flacons de 2 onces *A-P, action prolongée .AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE Biologistes et Pharmaciens + MONTREAL, CANADA F-829 SIROP VALOR À SM _\u2014_\u2014 USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC 1338, LAGAUCHETIERE EST, MONTREAL. LAVAL MÉDICAL VOL.18 N° 3 MARS 1953 COMMUNICATIONS NÉPHROSE LIPOÏDIQUE ET ACTH * par Roland THIBAUDEAU, F.A.A.P.chef du Service de pédiatrie, Hôpital du Saint-Sacrement La néphrose lipoïdique est une maladie de l\u2019enfant dont les caractères climiques et biochimiques sont bien connus, mais dont on 1gnore l\u2019étiologie exacte.Le traitement de cette affection s\u2019avère très souvent inefficace ou inconstant.Quant à son pronostic, 1l est sérieux, puisque dans près de 50 pour cent des cas, la néphrose se complique de néphrite ou d\u2019infection intercurrente.c Il y a quelques mois, un rouveau médicament, l\u2019hormone adréno- corticotropique ACTH, est venue enrichir notre thérapeutique dans le domaine de la néphrose lipoïdique, avec des résultats parfois remarquables.Nous avons eu l\u2019avantage d\u2019apprécier les heureux effets de cette hormone chez un jeune malade souffrant de néphrose lipoidique pure ayant résisté pendant six mois à tous les traitements.* Communication faite à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 17 octobre 1952.(4) 294 LAvAL MÉDICAL Mars 1953 Voici l\u2019observation : R.F., vingt mois, est hospitalité dans notre Service, le 25 septembre 1951, pour des œdèmes généralisés et un gain de poids de six livres en cing jours.Ces manifestations ont fait suite à une infection rhinopharyngée banale dont l\u2019enfant a souffert, huit jours auparavant.Les antécédents héréditaires et personnels ne présentent rien d\u2019anormal.L\u2019examen physique nous permet de faire les constatations suivantes : enfant bien développé et bien nourri, mais plutôt pâle.Poids : 32.2 livres.Température rectale : 100°F.L\u2019œdème est évident aux paupières et aux membres inférieurs.L\u2019abdomen est protubérant ; on y décèle la présence d\u2019ascite en abondance.Il ne semble pas exister ailleurs d\u2019autres liquides d\u2019épanchement.A part une légère rougeur du côté du pharynx, 1l n\u2019y a rien d\u2019autre à signaler.La pression artérielle est à 90/60.Le laboratoire nous fournit les renseignements suivants : Urines.Albumine : 13,12 grammes au litre.Pas de sang ni de cellules pouvant faire soupçonner une néphrite.Sang.cholestérol : 6,10 grammes pour mille ; protéines : 36 grammes pour mille ; azotémie : 0,19 gramme pour mille.sédimentation globulaire : 53 mm.après une heure.hémoglobme : 100 pour cent (14.30 gr) ; globules rouges : 5,375,000 ; globules blancs : 15,900 ; plaquettes sanguines : 250,000.basophiles, éosinophyles, neutrophiles : 0 pour cent.Stabs : 12 pour cent.polynucléaires neutrophiles : 50 pour cent ; lymphocytes : 30 pour cent ; monocytes : 8 pour cent.Nous instituons, alors, le traitement suivant : plasma intraveineux, 100 em tous les deux jours ; sérum glucosé hypertonique, 10 à 20 cm3 par jour ; extrait thyroïdien, 4 puis 14 grain par jour ; solution de Mars 1953 LavAL\u2026 MéDicAL 295 Veyre, 1 ampoule tous les deux jours ; médication anti-infectieuse et, enfin, régime sec, puis régime à la fois hyperprotéiné, hypersucré, hypo- graisseux et hypochloruré.Grâce à cette thérapeutique, l\u2019état de l'enfant s\u2019améliore considérablement ; il est plus gai, mange mieux et il s\u2019intéresse davantage à ce qui l\u2019entoure.Sa diurèse augmente, ses œdèmes fondent et son poids descend a 27.9 livres.Le 7 octobre, ses urines ne contiennent plus que des traces d\u2019albumine et son cholestérol sanguin n\u2019est qu\u2019à 3,46 grammes Figure 1.\u2014 R.F., Face et profil, le 13 février 1952.par mille.Cette amélioration se poursuit, puisque, le 13 octobre, son poids atteint 26.9 livres.Le 17 octobre, notre patient va moins bien : ses urines diminuent, ses œdèmes reparaissent et son poids remonte à 28.7 livres.L\u2019albuminurie est à 6,05 grammes, la cholestérmémie à 3,16 et la protéinémie à 41 grammes pour mille.La leucocytose est à 16,000 et l\u2019azotémie est toujours normale.De nouveau, on signale l\u2019absence de sang ou de cellules anormales dans l\u2019urine. 296 Lavar MÉDiIcaL Mars 1953 Le 25 octobre, l\u2019albuminurie atteint 19.92 grammes et la cholesté- rinémie 6,10 grammes.Les œdèmes augmentent graduellement et le poids s\u2019élève proportionnellement.Tous les traitements s\u2019avèrent inutiles, les ponctions d\u2019ascite n\u2019arrivant méme pas à soulager la dyspnée de notre malade.Le 29 novembre, après quelque hésitation, nous avons recours à la cortisone que nous administrons per os à la dose de 25 milligrammes, toutes les huit heures.Malheureusement, cette médication doit être Figure 2.\u2014 R.F., Face et profil, le 24 avril 1952.cessée au bout de quatre jours, en raison de réactions jugées dangereuses : augmentation et généralisation des œdèmes, accentuation de la dyspnée et gain pondéral inquiétant (il pèse alors 36.7 livres).L\u2019albuminurie oscille entre 6 et 8 grammes et la cholestérinémie entre 4 et 5 grammes.Quant à l\u2019azotémie, elle est normale, de même que la pression artérielle.Le 2 janvier 1952, le malade contracte accidentellement la rougeole.La réaction ne tarde pas.Dès le 10 janvier, l\u2019état de l\u2019entant commence à s\u2019améliorer ; le 16 janvier, il est presque parfait : disparition de tout Mars 1953 lavar MÉDICAL 297 œdème, perte de poids de six livres, absence d\u2019albumine dans les urines, retour à la normale du cholestérol sanguin (2,25 grms) et, enfm, amélioration de la sédimentation (37 mm) et de la leucocytose (12,250).L\u2019azotémie et la pression artérielle sont demeurées normales ; quant à la protéinémie (34 gr.), nous espérons qu\u2019elle ne tardera pas à monter.Malheureusement, dans les jours qui suivent, une mfection rhinopharyngée aiguë met fin à cette rémission.Petit à petit, les manifestations antérieures reparaissent, cette fois plus intenses et plus rebelles Figure 3.\u2014 F.F., face et profil, le 9 octobre 1952.aux traitements.Le 29 février, le poids de l\u2019enfant est de 37 livres ; ses œdèmes l\u2019empêchent de quitter le lit et même de reposer en portion horizontale.L\u2019albuminurie est encore à 6.82 grammes, la cholestéri- némie à 4,16 grammes et la sédimentation globulaire à 88 millimètres.A bout de ressources, nous décidons, le 12 mars, d\u2019appliquer de nouveau la thérapeutique hormonale.Cette fois, nous utilisons l\u2019'ACTH, par voie intramusculaire, à la dose de 15 mg.toutes les six heures.L\u2019effet en est radical ; la rémission de tous les signes cliniques nous 298 LavaL.MÉDicAL Mars 1953 permet, dès le 17 mars, d\u2019entrevoir la guérison de notre patient.Il n\u2019a pourtant reçu que 300 mg.d\u2019ACTH en cing jours.Le 21 mars, après des contrôles urinaires et sanguins, nous permettons à l\u2019enfant de retourner chez lui, espérant ainsi l\u2019éloigner de tout contact infectieux.Depuis son départ de l\u2019hôpital, nous avons vu l\u2019enfant à plusieurs reprises et nous l\u2019avons soumis à des examens complets (examens clim:- ques et de laboratoire) : sa guérison semble définitive.Discussion Cette observation est caractéristique : elle nous permet de conclure à une néphrose lipoïdique pure : œdèmes généralisés avec ascite, albuminurie considérable, hypoprotémémie, hypercholestérinémie, sédimentation globulaire élevée et, enfin, absence d\u2019hypertension artérielle, d\u2019hypertrophie cardiaque, d\u2019hématurie et d\u2019insuffisance rénale.L\u2019effet bienfaisant de la rougeole sur l\u2019évolution de la néphrose lipoïdique pure a été évident chez notre malade, mais 1l n\u2019a été que temporaire : c\u2019est une constatation que d\u2019autres médecins ont faite avant nous.Il semble bien que, seule, la rougeole puisse amener de telles rémissions.La cortisone que nous avons utilisée, à la suite de certams auteurs américains (1, 2) nous a fort désappointé ; nous avons dù en cesser l\u2019emploi, dès le quatrième jour.De nombreuses publications (3, 4 et 5) nous ont appris, depuis, qu\u2019en raison de son mefficacité et de ses réactions nocives, cette hormone ne doit plus être employée dans le traitement de la néphrose lipoïdique.Quant 4 PACTH, son effet rapide et durable, alors que tout espoir de guérison semblait abandonné, nous paraît indiscutable ; il concorde avec les succès rapportés par certains auteurs depuis quelques mois (3, 4, 5,6,7et 8).Quoique la statistique ne soit pas considérable \u2014 environ 100 cas \u2014 elle est intéressante, puisqu\u2019elle fournit 63 pour cent de guérisons ou de rémissions plus ou moins importantes contre 37 pour cent d\u2019insuccès.Ces résultats sont encourageants, car ils concernent, dans une bonne proportion, des malades qui ne guérissent pas avec la thérapeutique habituelle. Mars 1953 Lavar MÉDrcAL 299 Les expériences heureuses obtenues avec l\u2019ACTH dans le traitement de la néphrose lipoïdique ne doivent pas nous faire oublier les dangers d\u2019une médication aussi énergique.Aussi, conseille-t-on de la réserver aux malades hospitalisés, après épuisement des moyens ordinaires.En plus des examens de laboratoire indispensables au contrôle de l\u2019affection, il faudra, au début et pendant toute la durée du traitement, surveiller le poids et la pression artérielle du patient.On doit également se rappeler que l\u2019ACTH est contre-indiqué chez les sujets souffrant de néphrite ou de maladies cardio-vasculaires, dont l\u2019hypertension artérielle, chez les hyper-émotifs, les diabétiques, les tuberculeux, les ulcéreux gastriques et, enfin, chez la plupart des sujets qui présentent quelque affection ou dysfonction glandulaire.Malgré tout, des accidents surviennent dans 50 pour cent des cas ; parmi les plus importants, Bakke (9) signale le syndrome de Cushing, l\u2019alcalose souvent compliquée de tétanie et d\u2019hypopotassémie, les complications cardio-vasculaires, les manifestations nerveuses (convulsions, psychoses), \"exacerbation des infections déjà existantes ou le développement d\u2019infections intercurrentes graves par amoindrissement de la résistance ; enfin, certaines perturbations endocriniennes (surrénales, thyroïdes, pancréas, etc.).L\u2019ACTH s\u2019administre à la dose de 10 à 20 milligrammes, toutes les six heures, par voie intraveineuse ou intramusculaire ; quant à la durée du traitement, elle ne doit pas dépasser huit à dix Jours.Qu\u2019observe-t-on chez les malades qui reçoivent cette hormone?On constate (5, 10), au début du traitement, un retard dans la filtration glomérulaire et une rétention d\u2019eau et de sodium.Au bout de quelques jours, plus souvent après cessation du médicament, la filtration glomé- rulaire se rétablit et même s\u2019accélère, en même temps qu\u2019apparait la diurèse et que fondent les œdèmes.À mesure que s\u2019améliore la fonction rénale, l\u2019albummurie régresse et le taux des protéines et du cholestérol redevient normal.Malheureusement, la rémission manque souvent ou est rarement définitive ; dans l\u2019un et dans l\u2019autre cas, il faut essayer de nouveau le traitement.Il peut arriver que la diurèse salutaire ne survienne qu\u2019à la suite de la troisième ou quatrième tentative thérapeutique ; on observe, alors, des réponses moins favorables.Ces constata- 300 Lavar MÉDICAL Mars 1953 tions ont permis d\u2019affirmer que c\u2019est par la diurèse qu\u2019elle produit que lACTH modifie l\u2019évolution de la néphrose lipoïdique, puisqu\u2019il est prouvé qu\u2019elle n\u2019a aucune action sur le mécanisme causal de l\u2019affection.Cette diurèse s\u2019expliquerait, d\u2019après Porge (4), par la suractivation fonctionnelle des surrénales sous l\u2019influence de l\u2019hormone ; quant aux autres réactions qui l\u2019accompagnent, elles n\u2019ont pu encore être comprises, Il semble superflu d\u2019ajouter que l\u2019emploi de l\u2019'ACTH, qui n\u2019est, en réalité, qu\u2019un diurétique ne doit pas exclure les autres traitements.RÉSUMÉ Nous présentons un cas de néphrose lipoïdique pure qui a résisté, pendant six mois, à tous les traitements, y compris la cortisone et la A , .\\ i , i rougeole, et qui a guéri en quelques jours à la suite de l\u2019emploi de ACTH.La rareté d\u2019une rémission complète et définitive rend notre observation intéressante ; elle confirme les résultats obtenus par quelques autres médecins.Cette communication nous fournit l\u2019occasion de rappeler les indications et contre-indications de ce médicament et d\u2019insister sur les dangers auxquels son emploi peut donner lieu.Nous terminons par un mot sur le mécanisme d\u2019action encore mal connu de cette hormone.SUMMARY This was a case of pure lipoid nephrosis which resisted, during six months, all kinds of treatment, including Cortisone and measles, and in which recovery happened after the use of ACTH.The infrequency of a complete and definitive recovery is to be noted, although it confirms results obtained by a few authors.This case report is followed by comments on the indications, con- trindications and side effects of ACTH and on the mechanism of action of the hormone on nephrosis. Mars 1953 Lavar.MÉDICAL 301 Vi \u201cI 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE JUETSCHER, John A, Jr, DEminc, Q.B., Harvey, J., Lew, W,, et Pooz, J., Treatment o1 nephrosis with Cortisone, J.Clin.Investigation, 29 : 1576, (décembre) 1950.Nevius, Wm B., et Harpen, A.S., Jr., Successful treatment of nephrosis with Cortisone, Journal of the Med.Soc.of the New Jersey, 48 : 272, (juin) 1951.RarororT, M.et collaborateurs, Effect of ACTH on nephrotic syndrome : Clinical observations on 34 patients ; paper presented before American Pœdiatric Society, Atlantic City, (5 mai) 1951.Porce, J.P., Actual results of the treatment of nephritis and nephrosis with ACTH, La Presse médicale, 59 : 267, (3 mars) 1951.BarBa, Wm.P., et Cravioro-MurNoz, J., ACTH and cortisone in paediatric practice, The Journal of Pad., 39 : 750, (décembre) 1951.KREIDBERG, M.B., CLErROUX, A.P., et RoseNBERG, I.N., Clinical evaluation of corticotropin therapy in children, Journal of Ped., 39 : 397, (octobre) 1951.Hourey, H.L., et Riser, W.H., Jr., The indications and contraindications for cortisone and adrenocorticotropic hormone therapy, Amer.Practitioner and Digest of treatment, 3 : 368, (mai) 1952.RiLey, Conrad M., Nephrotic syndrome.Effect of adrenocortico- trophic hormone, Pædiatrics, 7 : 457, (avril) 1951.BAKKE, John L., Outline of undesirable effects of ACTH and cortisone, Northwest Medicine, 50 : 930, (décembre) 1951 ; 51 : 26, (janvier) 1952.BARNETT, Henry L.et collaborateurs, The effect of adrenocortico- tropic hormone on children with the nephrotic syndrome ; Physiologic observations on discrete kidney functions and plasma volume, Journal of Clinical Investigations, 30 : 227, (féevrier) 1951.Rarorort, McCrory, BARBERO, BARNETT, et McNamara, Effect of corticotropin (ACTH) on children with the nephrotic syndrome, Journal of the American Med.Association, 147 : 1101, (novembre) 1951.PoncHER, Henry J., Year Book of Pædiatrics, page 108. DEUX CAS DE PNEUMOTHORAX A SOUPAPE * par Jean-Marie LEMIEUX et Roland THIBAUDEAU de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Nous nous excusons à l\u2019avance de la briéveté et de la banalité de notre communication.En effet, les deux observations que nous allons raconter n\u2019appartiennent ni aux découvertes, ni à la pathologie des maladies rares ; mais nous avons cru qu\u2019elles pourraient intéresser, l\u2019une parce qu\u2019elle ramène en surface certaines acquisitions précieuses du passé, l\u2019autre parce qu\u2019elle est une de ces pierres sur lesquelles on bâtit son expérience.La pleurésie purulente est, aujourd\u2019hui, une affection devenue peu fréquente avec l\u2019usage des antibiotiques devant lesquels les pneumonies et les broncho-pneumonies sont obligées de rebrousser chemm.Mais, si on se reporte à une dizaine d\u2019années en arrière, on se souvient de la fréquence de cette affection.Nous avions nous-mêmes publié, à cette époque, une étude portant sur 144 cas de pleurésies purulentes qui s\u2019échelonnaient sur une période de dix années.* Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, Ie 17 octobre 1952. Mars 1953 Lavar.MéDicaL 303 L'observation courante de cette maladie avait permis aux cliniciens d\u2019écrire des pages presque définitives et d\u2019édifier une thérapeutique médico-chirurgicale que le temps et l\u2019expérience avaient mise au point.Les principes qui régissalent alors cette thérapeutique étaient d\u2019attendre la collection de l\u2019épanchement, de l\u2019ouvrir au point déclive en pratiquant une costotomie et d\u2019assurer l\u2019évacuation du pus par un drain qu\u2019une longue polémique avait fait osciller entre un drainage ouvert et un drainage fermé.La majorité de ces cas guérissaient entre trente et soixante Jours, pratiquement sans aucune séquelle importante.Puis, l\u2019arrivée des sulfamidés et des antibiotiques frappa à la fois sur les infections pulmonaires et les pleurésies purulentes et en transforma le traitement en brisant le chaînon médico-chirurgical.En effet, les ponctions avec mjections intrapleurales d\u2019antibiotiques remplacèrent graduellement la chirurgie et, aujourd\u2019hui, plusieurs médecins ont l\u2019impression que le traitement de la pleurésie purulente n\u2019est plus chirurgical mais médical.Cela est partiellement vrai pour les cas simples et, lorsque cette thérapeutique réussit, elle est certainement un progrès.Mais ce serait une erreur de croire qu\u2019elle résume tout le traitement de la pleurésie purulente.C\u2019est le point que nous voulons faire ressortir par l\u2019observation qui va suivre et nous voulons montrer que les principes établis avant cette ère « mycinique » ont encore leur raison d\u2019être et leur utilité.Leur valeur était réelle et 1ls restent encore à notre disposition lorsque les moyens modernes ne fonctionnent pas, comme la lampe remplace la lumière électrique lorsque le courant fait défaut.Première observation : Jacques B., âgé de trois ans et demi, est hospitalisé, le 29 mars 1952, avec une température à 102°F., de la toux et un point de côté droit.Les parents racontent que la maladie a débuté par une diarrhée d\u2019environ deux semaines suivie d\u2019une grippe avec éruption cutanée.Au cours de cette grippe, l\u2019état de l\u2019enfant empira subitement et c\u2019est pour cette raison qu\u2019il est conduit à l\u2019hôpital.Le jour même de son arrivée, une radiographie est prise qui montre un épanchement avec pneumothorax, à droite.La ponction ramène 304 Lavar MÉDICAL Mars 1953 un pus Jaune dans lequel le laboratoire indentifie du staphylocoque doré.Il s\u2019agissait donc d\u2019un pyo-pneumothorax à staphylocoque.Le premier traitement qui fut appliqué fut le traitement moderne, c\u2019est- à-dire ponction avec injection d\u2019antibiotiques.Les résultats ont été nuls.Car, loin de s\u2019améliorer, l\u2019état de l\u2019enfant continue de s\u2019aggraver.Il est de plus en plus dyspnéique, maigrit rapidement et veut de moins en moins s\u2019alimenter.Le chirurgien est alors appelé en consultation.Une fistule broncho- pleurale est soupgonnée et, pour la mettre en évidence, une ponction hermétique avec aspiration aussi marquée que possible est demandée.Une radiographie prise après cette ponction montre que, non seulement l\u2019air s\u2019est reproduit, mais que jamais la cavité pleurale n\u2019a été aussi distendue et nous portons le diagnostic d\u2019une fistule à soupape.On décide alors de recourir à l\u2019arsenal chirurgical des anciens jours et, le 16 avril, sous anesthésie locale, une costotomie est pratiquée et on installe un drainage fermé sous eau.Dans les jours qui suivent, l\u2019état du patient s\u2019améliore considérablement et un cliché du 24 avril montre que le poumon revient rapidement à la paroi.Le 19 mai, l\u2019image est celle d\u2019une guérison presque complète et le patient quitte l\u2019hôpital le lendemain, soit environ trente-cinq jours après son intervention.Nous avons revu le patient, le 4 octobre dernier, et il est en parfaite santé.Une radiographie de contrôle montre qu\u2019il ne reste plus qu\u2019un petit voile d\u2019apaississement pleural.Deuxième observation : L\u2019autre observation illustre la solution heureuse d\u2019un problème thérapeutique assez complexe.Michel G., âgé de dix-huit mois, arrive à l\u2019Hôpital du Saint-Sacre- ment, le 28 mars 1952, pour une infection pulmonaire subitement aggravée.Il est cyanosé, dyspnéique et présente une température de 100 degrés F.Une radiographie prise le 29 mars montre un début de pneumothorax avec des images annulaires pouvant faire soupçonner des kystes.Des radiographies subséquentes montrent un accroissement Mars 1953 Lavar MÉDICAL 305 progressif du pneumothorax.Parallèlement à la pneumo-distension, la cyanose et la dyspnée ne cessent d\u2019augmenter et, le 24 avril, l\u2019enfant est montré au chirurgien.Le premier geste est de pratiquer, comme dans l\u2019autre observation, une ponction aspiratrice pour voir s\u2019il existe une fistule pleurale.Une radiographie prise le lendemain, soit le 25 avril, montre un pneumothorax aussi marqué avec, en plus, insufflation d\u2019air dans les tissus mous de la paroi par le trou de ponction.Le diagnostic porté est celui de pneumothorax à soupape avec Infection.Son origine peut être facilement expliquée si on admet l\u2019existence de kystes pulmonaires dont l\u2019un aurait pu se rupturer.Le problème thérapeutique pouvait s\u2019envisager sous deux angles, celui de la cause de la maladie et celui du pneumothorax.Le traitement des kystes pulmonaires compliqués est habituellement d\u2019ordre chirurgical, mais il s\u2019agissait ici d\u2019un enfant âgé seulement de dix-huit mois, débilité par une maladie qui durait depuis une quinzaine de jours.De plus, le diagnostic de kyste était loin d\u2019être une certitude absolue et même, en l\u2019occurrence, 11 ne semblait pas y avoir de suppuration importante à l\u2019intérieur de ces kystes.Pour toutes ces raisons, on ne pouvait songer à une intervention radicale qui, même justifiée, comportait, en outre, un risque opératoire excessivement élevé.Quant au pneumothorax à soupape, on ne pouvait non plus continuer de le traiter par des ponctions, étant donné que l\u2019enfant était en train de développer un emphysème sous-cutané important.Resterait l\u2019aspiration fermée continue avec sonde, mais 1l était à cramdre qu\u2019elle conduisit à une infection de la cavité pleurale ; en outre, elle aurait été difficile à maintenir en place chez un enfant aussi jeune.Par ailleurs, 1l fallait faire quelque chose, car l\u2019enfant était loin d\u2019être bien.Tel était le probléme.Voici maintenant de quelle fagon il fut résolu simplement et efficacement : le docteur Renaud Lemieux, à qui nous exposons le cas, nous conseille d\u2019implanter dans la paroi thoracique, une aiguille à ponction intraveineuse, sans rien autre chose.Pour garder cette aiguille en place 306 LavaL MEbicaL Mars 1953 et rendre le tout aussi aseptique que possible, nous appliquons du coton absorbant sur la région.À notre grande surprise, l\u2019état du patient s\u2019améliore rapidement et, cinq jours plus tard, le pneumothorax est presque disparu et, le 20 mai, il quittait l\u2019hôpital avec une image à peu près normale.Nous pouvons nous demander comment une simple aiguille qui permettait la libre entrée et sortie de l\u2019air a pu aussi facilement amener la guérison du patient.On ne peut évidemment attribuer ce résultat uniquement à l\u2019expansion naturelle du poumon et nous croyons plutôt que le coton absorbant placé au devant de l\u2019embout de l\u2019aiguille a dù servir de clapet à l\u2019inspiration.Pour vérifier cette hypothèse, nous avons nous-mêmes essayé d\u2019inspirer et d\u2019expirer dans de l\u2019ouate et 1l semble que l\u2019expiration soit plus facile que l\u2019inspiration.Quoi qu\u2019il en soit, cela montre que la justesse d\u2019une thérapeutique n\u2019a comme critère que la guérison ; que les grands moyens avec des valeurs intrinsèques et théoriques indiscutables, dans certains cas, ne sont pas toujours les meilleurs ou même sont à rejeter.Le succès dans le cheminement thérapeutique peut être parfois un petit artifice plus ou moins orthodoxe.Voilà ces deux observations que nous avons cru pouvoir intéresser, malgré leur simplicité. LE PROBLÈME DU Rh Considérations pratiques sur l\u2019état de la question * par Jean-Marie DELAGE, F.R.C.P.(C) bématologiste à I\u2019Hoépital du Saint-Sacrement La question du Rh a suscite de trés nombreux travaux (1, 2, 3 et 4).Des recherches poursuivies, tant en clinique qu\u2019au laboratoire, se dégagent maintenant un certain nombre d\u2019idées maîtresses.Nous avons pensé qu\u2019il serait utile de faire le point là-dessus.Avant d\u2019entrer dans le vif du sujet, nous rappellerons brièvement les caractères antigéniques du système Rh-Hr.Dans le langage courant, on parle « Rh positif - Rh négatif ».Il s\u2019agit là d\u2019une simplification qui tend à faire oublier la complexité du problème.Il n\u2019y a pas un antigène Rh unique.Le Rh positif ou D ne constitue qu\u2019une partie de ce qu\u2019on appelle le génotype Rh-Hr de chaque être humain.A Rh, ou D correspond Hr, ou d.Le mot négatif dans Rh négatif ne signifie pas, à proprement parler, absence d\u2019un caractère ; il affirme, au contraire la présence de l\u2019antigène d ou Hr,.À côté de D et d, on connaît les antigènes C et c (rh\u2019 et Hr\u2019), E et e (rh\u201d et Hr\u201d\u201d).Ces antigènes, au nombre de six, s\u2019unissent en deux paires de trois antigènes chacune pour former le génotype de tout être humam.Ces combinaisons d\u2019antigènes se font selon plusieurs modalités et on connaît en théorie quelque 91 combinaisons, v.g.CDE/CDE, cde/cde, Cde/cde, * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 17 octobre 1952. 308 Lavar MÉDICAL Mars 1953 etc., etc.En principe, tous les antigénes du systéme sont capables de provoquer la maladie du Rh.Au point de vue pratique, Rhy ou D est en cause dans 95 pour cent des cas.Tout le long de notre travail, nous nous en tiendrons à D ou Rh,.D\u2019ailleurs, les principes énoncés valent pour quelque antigéne que ce soit.D\u2019autre part, on sait que dans le système ABO, des agglutinimnes naturelles, alpha et bêta, correspondent aux agglutimogènes globulaires A et B.Un sujet de groupe À possède antomatiquement l\u2019agglutmine bêta ou anti-B, tandis que l\u2019agglutmme alpha ou anti-À se voit toujours chez les sujets de groupe B.On dit de ces agglutinines qu\u2019elles sont naturelles.Il n\u2019en est pas ainsi pour le système Rh-Hr.Si l\u2019agglutino- gène Rh, ou plutôt les agglutinogènes Rh, existent dans les globules rouges de tous les humains, on ne leur connaît pas d\u2019agglutinines naturelles correspondantes.Toute la pathologie du Rh, étant basée sur une incompatibilité antigène-anticorps, comme c\u2019est d\u2019ailleurs le cas pour toutes les incompatibilités sanguines, il s\u2019ensuit que les agglutinines ou anticorps Rh résultent d\u2019une sensibilisation.La pathologie du Rb est, essentiellement une pathologie provoquée.De quelle facon?Tout simplement, par l\u2019introduction dans la circulation d\u2019un sujet Rh-négatif (Hr, ou d) de globules rouges Rh-positifs (Rh, ou D).Trois voies d\u2019introduction sont possibles : 1.L\u2019injection intramusculaire de sang ; 2.La voie intraveineuse, beaucoup plus fréquente ; 3.La voie « trans-placentaire » : une femme Rh-négative porte un enfant Rh-positif.Les globules rouges de celui-ci, traversent, on ne sait comment, la barrière placentaire, pénètrent dans la circulation maternelle et y stimulent la fabrication d\u2019anticorps antiRh.Ceux-ci repassent dans la circulation fœtale où ils provoquent l\u2019hémolyse, base de toutes les manifestations pathologiques du Rh.RH ET TRANSFUSION Nous ne nous attarderons pas à la sensibilisation par voie parentérale.Qu\u2019il nous suffise de dire qu\u2019il n\u2019y a aucune excuse aujourd\u2019hui Mars 1953 Lavar MÉDrcaL 309 à donner du sang Rh-positif (Rhç ou D) à un receveur négatif (Hr, ou d).La première transfusion d\u2019un tel sang se fait sans inconvénients.Cependant, si on pratique ultérieurement d\u2019autres transfusions, il pourra arriver que le receveur ait fabriqué des anticorps antiRh et on assistera alors à une réaction hémolytique avec ses terribles conséquences.Au point de vue transfusionnel, il ne faut plus se contenter de l\u2019épreuve croisée ordinaire à la température de la pièce mais pratiquer aussi une épreuve majeure à 37 degrés (Centigrade) en milieu albumineux, en vue de déceler dans le sang du receveur toute agglutimine irrégulière.Ajoutons que l\u2019injection de sang Rh-positif (Rhç ou D) à des Jeunes filles ou femmes Rh-négatives (Hr, ou d) est un moyen quasi infaillible de provoquer une sensibilisation dont on pourra mesurer dans les grossesses futures les effets désastreux.RH ET GROSSESSE La gravité des accidents dus au Rh devrait inciter praticiens et accoucheurs a faire faire un groupement Rh chez toutes les femmes enceintes sous leurs soins.Un Rh positif (Rh, ou D) éliminera presqu\u2019a coup sûr tout danger de maladie hémolytique.On ne doit pas oublier, cependant, que les autres antigènes peuvent être responsables d\u2019une atteinte fœtale.Et on a rapporté des cas de femmes Rh-positives ayant donné naissance à des enfants qui montraient toutes les caractéristiques de la maladie hémolytique du nouveau-né.On a trouvé dans le sérum de ces femmes anti-C ou anti-rh\u2019, anti-d ou anti-Hr, et d\u2019autres anticorps d\u2019une grande rareté.Notons, en passant, que les incompatibilités iso-groupes, c\u2019est-à-dire : à À ou à B, sont encore plus rares et cliniquement moins graves.Mais, encore une fois, le problème pratique réside dans l\u2019mcompatibilité mère-enfant pour Rhç ou D.Supposons qu\u2019une parturiente est trouvée Rh-négative (ou Hro).Quelle sera alors la conduite à suivre ?Le médecin devra interroger la patiente sur ses grossesses antérieures, sur l\u2019existence possible d\u2019avortements dans le dernier quart de la grossesse, sur l\u2019état des enfants à la naissance : mort-nés, ictère marqué ou simple anémie tardive.Chez la multipare, on pourra trouver (5) 310 LavaL MegbpicaL Mars 1953 parfois l\u2019histoire typique : un ou deux enfants normaux suivis d\u2019enfants de plus en plus touchés.Dans le cas de primigeste Rh-négative (Hr, ou D), la grossesse peut être entrevue sans craintes.Cependant, il faut interroger soigneusement la patiente sur la possibilité de transfusions ou injections de sang qui auraient pu la sensibiliser.De même, on croit qu\u2019une grossesse de courte durée serait suffisante à sensibiliser, dans certains cas.De toute façon, il ne faut pas s\u2019affoler devant une grossesse chez une Rh-négative.Bien des femmes ayant ce groupe sanguin ont pu mener à bonne fin plusieurs grossesses et mettre au monde des enfants en parfaite santé.C\u2019est que plusieurs conditions doivent se trouver réunies pour que la maladie se produise : 1.Les globules rouges du fœtus Rh-positif doivent passer dans la circulation maternelle, alors que, normalement, le placenta constitue une barrière contre un tel passage.2.La mère doit appartenir à cette catégorie de gens qui « fabriquent » facilement des anticorps.3.Le génotype du père est sûrement un facteur important d\u2019appréciation et de pronostic.Supposons le cas d\u2019une mère ayant une histoire positive quant à la maladie du Rh.Il est à prévoir que tous les enfants Rh-positifs à naître de cette personne seront touchés et de plus en plus sérieusement puis- qu\u2019on connaît l\u2019aggravation de la maladie avec les grossesses successives.Seul, l\u2019enfant Rh-négatif naîtra indemne.Et la possibilité de mettre au monde un tel enfant dépendra de ce qu\u2019on appelle le génotype du père.Si le père est homozygote pour D, c\u2019està-dire DD, tous ses enfants porteront le caractère D et tous seront touchés, du moins c\u2019est fort probable, dans l\u2019exemple que nous donnons.Au contraire, s\u2019il est hétérozygote, c\u2019est-à-dire Dd, on peut prédire que la moitié des enfants à naître sera Rh-positif (ou D ou Rhç) et l\u2019autre moitié Rh-négatif (ou Hr, ou d).Et alors, les enfants Rr-négatifs naîtront indemnes.On voit tout de suite l\u2019importance du génotype paternel en vue du pronostic.Citons un exemple : Mars 1953 Lavar MÉDicaL 311 Madame A.G., Rh-négative (Hr, ou d), a donné naissance, il y a 3 ans, à un enfant normal.Un deuxième enfant, né en 1950, était gravement touché.On dut pratiquer une exsanguino-transfusion.Cette patiente est à nouveau enceinte.À la demande de son médecin, nous pratiquons, au 6° mois de grossesse, une détermmation des génotypes.Madame : OM cde/cdcou OMrr.Monsieur : O M c D E/ce D Eou OM R» R.Le mari est donc homozygote pour D et on peut être certain que l\u2019enfant porté par la patiente est, lui aussi, Rh-positif (Rho ou D) et que le pronostic est assez sombre.D\u2019ailleurs, un dosage d\u2019anticorps confirma nos prévisions : il y avait élévation considérable des anticorps agglutinants et Dbloquants par rapport aux taux trouvés à un premier examen.L'enfant respirait à peine à la naissance et mourut quelques minutes plus tard.L\u2019hémoglobine était à 4.10 grammes, on notait 252 globules rouges nucléés pour 100 globules blancs.Toutes les tentatives de groupement du sang de l\u2019enfant furent infructueuses les globules rouges, surchargés d\u2019anticorps, montrant une agglutination spontanée.Il en fut de même pour le test de Coombs.L'histoire faite et le génotype déterminé, on doit passer à l\u2019étude des anticorps maternels.Ceux-ci se trouvent sous deux formes dans le sérum : décelables en milieu salin, ce sont les anticorps agglutinants, ou décelables en milieux albumineux, ce sont les anticorps bloquants.Il est bon de pratiquer un dosage au début de la grossesse vers le deuxième mois puis de le répéter au 6° mois et suivant les titres trouvés, on procédera à des dosages ultérieurs.Nous illustrerons par quelques exemples l\u2019importance du dosage des anticorps : M\" L.T., Rh-négative (Hr, ou d) accouche en mars 1950 d\u2019un premier enfant, normal.En 1951 elle est à nouveau enceinte.Son médecin fait pratiquer dans notre laboratoire un dosage d\u2019anticorps.Elle avait des anticorps bloquants faiblement positifs à 14.Ce dosage et le fait qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une deuxième grossesse laissait entrevoir un assez bon pronostic.L\u2019enfant naquit indemne. 312 Lavar MÉDicaL Mars 1953 M\" A.B., elle aussi Rh-négative, enceinte à 8 mois d\u2019un troisième enfant, a un dosage d\u2019anticorps bloquants faiblement positif à la demie.On pratique un déclenchement médical du travail à 814 mois.L\u2019enfant naît en excellent état.M™¢ A.K., Rh-négative, est enceinte pour la 4° fois.Elle n\u2019a d\u2019autre antécédents pathologiques qu\u2019un avortement l\u2019année précédente.Après 7% mois de grossesse on trouve dans son sérum des anticorps agglutinants à 1/32 et des anticorps bloquants à 1/256.Il s\u2019agit de chiffres élevés.Un nouveau dosage est pratiqué au 8° mois.Cette fois, on note une élévation considérable du taux des anticorps.Les agglutinants sont à 1/512 et les bloquants à 11,024 (très fortes agglutinations).Devant la hausse rapide des anticorps et la patiente montrant des petits signes d\u2019insuffisance cardiaque, on déclenche prématurement le travail.L\u2019enfant montre rapidement les signes classiques de la maladie hémolytique du nouveau-né et meurt après quelques jours d\u2019hospitalisation, malgré exsanguino-transfusion et transfusions répétées.M™\u20ac G.N., secondipare, a un dosage au 6° mois de sa grossesse : les bloquants sont positifs à !/,.Au 8° mois, nous pratiquons un nouveau dosage.Cette fois les bloquants atteignent le taux très haut de 1/1,000, tandis que les agglutmants demeurent au quart.On déclenche le travail.L\u2019enfant est assez profondément touché.Une exsanguino- transfusion le remet en bon état.Dans les quatre cas que nous venons de citer, il y a un rapport étroit entre le taux des anticorps et l\u2019atteinte fœtale.Anticorps bas = enfants normaux ou légèrement touchés ; anticorps élevés = atteinte profonde des enfants.Il s\u2019en faut que la corrélation ait toujours une rigueur mathématique.Elle n\u2019en est pas moins généralement significative et fort utile au pronostic.(5) DIAGNOSTIC RAPIDE DE LA MALADIE A LA NAISSANCE Dans le cas d\u2019une mère Rh-négative ayant une histoire caractéristique et des anticorps progressivement élevés, il faut préparer la naissance et être prêt à faire l\u2019étude précise et rapide de l\u2019état de l\u2019enfant.L\u2019accouchement en milieu hospitalier est de première importance.On Mars 1953 Lavar.MÉDICAL 313 doit, chaque fois que cela est possible, avertir le personnel du laboratoire de la naissance prochaine afin qu\u2019une technicienne se rende, munie de tout l\u2019appareil nécessaire, à la salle d\u2019accouchement.II arrive souvent que l\u2019enfant naisse avec toutes les apparences de bonne santé, même s\u2019il est profondément touché.Quels examens doit-on pratiquer ?Il faut prélever du sang du cordon.5 c.c.dans un tube contenant l\u2019anticoagulant sec de Wintrobe et 5 c.c.dans un tube sans anticoagulant.On pratiquera les épreuves suivantes : 1.Dosage de l\u2019hémoglobine.Dans le sang du cordon, les chiffres normaux vont de 13.6 grammes à 19.6 grammes pour 100 cc.de sang.Une hémoglobine inférieure à 13.6 grm.peut être considérée comme nettement pathologique.Au-dessous de 6 grammes, la mort est quasi certaine.Par contre, la survie est presque assurée lorsque l\u2019hémo- globme est à 15 grammes ou plus.Les dosages d\u2019hémoglobine pratiqués quelques heures après la naissance sont d\u2019interprétation plus difficile.Les taux trouvés sont, en général, plus élevés.Cependant, dans le sang veineux, comme dans le sang capillaire, un taux de 14.5 grammes doit être considéré comme un taux-limite.2.L\u2019examen du frotis.On le fera évidemment dans le but de déceler l\u2019érythroblastose.Et, à ce propos, nous sommes d\u2019avis que la désignation érythroblastose fœtale manque de précision et qu\u2019on doit lui préférer le terme de maladie bémolytique du nouveau-né, l\u2019érythroblastose n\u2019étant que le témom, pas toujours fidèle, d\u2019un phénomène fondamental, l\u2019hbémolvse.D'ailleurs, on arrive peu à s\u2019entendre sur le taux de globules rouges nucléés à la naissance, chez l\u2019enfant normal.En général, on considère 10 pour cent comme un taux-limite et, pour parler en chiffres absolus, 2,000 érythroblastes par millimètre-cube.Ajoutons que le normoblaste trouvé dans le sang de l\u2019enfant normal à la naissance est une cellule presque mûre, orthochromatique et qu\u2019elle disparaît en un ou deux jours, tandis que dans la formule de la maladie hémolytique on voit des normoblastes à tous les stades de maturation, y compris des 314 Lavar MéDicaL Mars 1953 formes basophiles très jeunes ; les normoblastes persistent plusieurs jours dans le sang.3.Réticulocytose.La réticulocytose normale se maintient, chez le nouveau-né entre 2 et 6 pour cent.Un taux de 10 pour cent et plus est commun dans la maladie hémolytique du nouveau-né.4.Bilirubinémie.Toujours sur l\u2019échantillon de sang prélevé au cordon, on pratiquera un dosage de la bilirubine.Rappelons que la bilirubinémie du nouveau-né normal est beaucoup plus élevée que celle de l\u2019adulte.1.7 milligramme est un chiffre courant.Chez l\u2019enfant atteint, on trouvera plutôt 3 à 6 mgm.(la première Journée).5.Enfin, il faut pratiquer une épreuve capitale : le test de Coombs.Il consiste à mettre en présence quelques gouttes d\u2019une suspension de globules rouges lavés de l\u2019enfant et quelques gouttes d\u2019un sérum anti- globuline humaine.Si les globules rouges ont absorbé un anticorps, c\u2019est-à-dire, une globuline, le sérum de Coombs le décèlera en produisant leur agglutination.C\u2019est une épreuve simple, rapide et précise.Le diagnostic technique de la maladie se fera par l\u2019étude comparée des résultats des différentes épreuves ci-haut énumérées.À notre avis, deux examens sont de toute première valeur et suffisent à eux seuls à éclairer la situation : le dosage de l\u2019hémoglobme dans le sang du cordon et le test de Coombs.Les autres examens ne feront qu\u2019apporter une confirmation dans les cas douteux.TRAITEMENT DE LA MALADIE Comme toujours, la prévention constitue le meilleur traitement.Il n\u2019y a plus d\u2019excuse, de nos jours, à donner du sang sans s\u2019occuper de sa compatibilité au point de vue du système Rh-Hr, particulièrement chez les femmes.N\u2019en pas tenir compte, c\u2019est risquer de sensibiliser la patiente et compromettre les grossesses à venir.Chez la femme enceinte Rh-négative, on a tenté de prévenir l\u2019atteinte fœtale par différentes médications.On connait l\u2019« Haptène Rh» de Carter (6).Kariher (7) a essayé les antihistaminiques ; Wiener (8), se basant sur la théorie de la « compétition » des antigènes, a injecté du Mars 1953 Lavar MÉDicAL 315 vaccin typhique.Toutes ces tentatives ont échoué.Récemment, Blisson et ses collaborateurs (10) ont utilisé l\u2019association progestérone- vitamine K.De ce côté-là, malgré l\u2019optimisme des rapporteurs, il ne semble pas y avoir grand espoir.Enfin, Anderson et ses collaborateurs (9) rapportent l\u2019usage qu\u2019ils ont fait de la cortisone.Il s\u2019agit d\u2019un cas unique dont on ne saurait tirer aucune conclusion pour le moment.I! faudra des études sur plusieurs cas avant de pouvoir se prononcer.La seule méthode de prévention qui ait eu quelque succès, c\u2019est l\u2019accouchement prématuré.On sait que les enfants touchés meurent dans le dernier quart de la grossesse et plusieurs cliniciens se sont basés sur ce fait pour faire naître l\u2019enfant avant terme dans le but de lui éviter une atteinte plus profonde.Un tel raisonnement n\u2019est pas dénué de valeur et la méthode a à son crédit des succès indiscutables.Cependant, il faudrait se garder de généraliser.Disons tout d\u2019abord que la question de l\u2019accouchement prématuré ne saurait se poser hors du milieu hospitalier.D'autre part, on ne saurait accoucher avant terme sans songer au risque très grand de la prématurité.Enfin, les auteurs qui ont travaillé la question reconnaissent que la naissance donne « un coup de fouet » à la maladie.En Angleterre (1), au cours des années 1949-1951, diverses équipes ont étudié la question de façon rigoureuse.On a décidé de provoquer l\u2019accouchement chez un groupe de femmes où l\u2019histoire antérieure et le dosage des anticorps laissaient prévoir une atteinte fœtale quasi-cer- taine.Dans un autre groupe de nombre égal et présentant les mêmes caractéristiques, on a laissé se poursuivre la grossesse Jusqu\u2019à terme.La comparaison des taux de mortalité dans les deux groupes n\u2019est pas favorable à la méthode de l\u2019accouchement prématuré.On peut donc conclure que l\u2019accouchement prématuré ne doit pas être pratiqué de routine.Le groupe de Harvard partage cette opinion des auteurs anglais.La technique doit être réservée à des cas très choisis, TRAITEMENT DES NOUVEAU-NES Il réside dans l\u2019injection précoce de sang compatible.L\u2019unamité n\u2019est pas encore faite sur les modalités.Doit-on simplement transfuser ou pratiquer une exsanguino-transfusion?La majorité des auteurs 316 Lavar MÉDICAL Mars 1953 accorde sa préférence à la dernière méthode, du moins pour les cas graves, Selon Diamond, l\u2019exsanguino-transfusion est responsable de la diminution des cas de kernictère.On sait que le kernictère est, avec les hémorragies, la plus redoutable complication de la maladie hémolytique du nouveau-né après la naissance.Quant à la technique de l\u2019exsanguino-transfusion, nous ne pouvons l\u2019exposer ici.Rappelons cependant que le sang doit être rigoureusement compatible avec celui de l\u2019enfant quant au système A B O et qu\u2019il doit être Rh-négatif proprement dit, c\u2019est-à-dire, cde/cde ou rr.L\u2019épreuve de compatibilité peut se faire soit avec le sérum de l\u2019enfant soit avec le sérum de la mère.La plus rigoureuse asepsie est requise dans les manipulations et dans tous les détails de la technique.Le transfuseur doit procéder comme le chirurgien pour une intervention majeure.Le sang doit être à 37°C.L\u2019école anglaise recommande de le donner concentré, c\u2019est-à-dire débarrassé d\u2019une grande partie de son plasma, en vue d\u2019élever sa teneur en hémoglobine.On doit toujours avoir présente à l\u2019esprit la possibilité de réactions de surcharge circulatoire.On prendra som de mesurer la tension veineuse et lorsque celle-ci sera élevée, on retirera un peu plus de sang qu\u2019on n\u2019en injectera (10).Les rares réactions de tétanie calciprive doivent être prévues.Le plateau contiendra à cette fin une seringue de gluconate de calcium.L\u2019usage du tube de polvéthylène qu\u2019a préconisé Diamond est à recommander fortement.Si on considère les résultats, 1l faut bien admettre que le traitement de la maladie hémolytique du nouveau-né reste grevé d\u2019un lourd pourcentage d\u2019insuccès.À son passif, s'inscrivent tous les cas d\u2019avortements, de morts-nés, d\u2019enfants succombant avant tout traitement ou si profondément touchés qu\u2019ils ne réagissent pas à celui-ci.Malgré cela, les méthodes de diagnostic et de traitement que nous avons sommairement décrites ont pu, sans aucun doute, élever considérablement les taux de survie et de guérison complète.Aussi laborieux que soient nos moyens de diagnostic et nos méthodes de traitement, on ne doit pas hésiter à les mettre en œuvre dans chaque cas.Ils nous permettront assez souvent de sauver quelques enfants autrement voués à une mort certaine. Mars 1953 Lavar MÉDicAL 317 RÉSUMÉ L\u2019aüteur résume les connaissances actuelles sur la question du Rh.Il rappelle les caractères antigéniques du système, les rapports entre Rh et transfusion, puis étudie de façon plus détaillée la maladie hémolytique du nouveau-né, son diagnostic avant la naissance, à la naissance et son traitement.1.sœ®oNS 10.BIBLIOGRAPHIE Morrison, P.L., MouranT, A.E., et Race, R.R., The Rh blood groups and their clinical effects, Londres, Her Majesty\u2019s Stationery Office, 1952.POTTER, Edith L., Rh.its relation to congenital hemolytic disease and to intragroup transfusion reactions, The Year Book Publishers, 1947.LANGLoIS, Marcel, L\u2019érythroblastose fœtale à la lumière du facteur Rh, Laval médical, 13 : 750, (jum) 1948.LARUE, Antoine, et LAPOINTE, Donat, Facteur Rh et érythroblastose, Laval médical, 15 : 143, (février) 1950.WIENER, A.S., NapP1, R., et Gorpon, E.P., Studies in Rh sensitization.V.Importance of the titer of Rh antibodies in the sensitized pregnant Rh-negative women for progrosis, Amer.J.Obs.\u20ac Gyn., (janvier) 1952.CARTER, B.B., Am.J.Clin.Path., 17 : 646, 1947.KARIHER, D.D., Am.J.Obst.¢» Gynec., 54 : 1, 1947.WIENER, A.S., Am.J.Dis.Child., 71 : 25, 1946.ANDERSON, J.R., BArr, G.M., et SLESSOR, A., Brit.Med.Journal, (6 septembre) 1952.Guisson, C.S., Teatg, H., et Smith, A.A., Amer.J.Obst.¢» Gynec., 64 : 498, 1952. ACTION DE LA POLYMYXINE SUR LES INFECTIONS A PSEUDOMONAS AERUGINOSA * (Sept observations) par Léo GAUVREAU et Alphonse MOREAU de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement La polymyxine ou Aerosporin est un antibiotique produit par le Bacillus polymyxa, encore appelé Bacillus aerosporus, microbe du sol appartenant à la famille du bacille subtilis.+_ La première observation sur l\u2019activité antagoniste de cette bactérie fut r rapportée, dès 1947, par Benedict et Langlykke (1).Peu après, au cours de la même année, Amsworth, Brown et Brownlee (2), travaillant dans les laboratoires de la Fondation Wellcome, 1solèrent d\u2019un bacille identifié comme étant le Bacillus aerosporus une substance tout particulièrement active sur les bactéries à gram négatif.Cet antibiotique, maintenant désigné polymyxime À, prit alors le nom d\u2019Aesroporin.Toujours en 1947, Stansly et ses collaborateurs (3) signalaient, de leur côté, la découverte d\u2019une nouvelle substance bactériostatique remarquable par sa spécificité pour les microbes à gram négatif, à savoir les entéro- bactéries, les Brucella et le Pseudomonas aeruginosa.Il s\u2019agissait de la * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 17 octobre 1952. Mars 1953 Lavar.MÉDicaL 319 polymyxin D, abandonnée depuis ce temps, en raison de sa trop grande toxicité pour le rein.On utilise aujourd\u2019hui un produit moins toxique, appelé polymyxine B et livré dans le commerce sous le nom d\u2019Aerosporin Ÿ ou sulfate de polymyxine B.Nous avons, au cours des derniers mois, traité sept malades présentant des infections à pyocyanique.Sauf dans un cas, ces malades ont reçu durant leurs traitements de la polymyxine B à l\u2019exclusion de toute autre médication.T'antôt, nous avons employé la voie intramusculaire, tantôt, selon les possibilités, nous avons intervenu localement, au niveau même de l\u2019infection, à l\u2019aide d\u2019une solution titrée à un milligramme par simultanément.Première observation : S.B., vingt-sept ans, souffre d\u2019une otite moyenne chronique bilatérale depuis plusieurs années.Au cours des deux dernières années, elle a eu de multiples lavages auriculaires et de très nombreux antiseptiques appliqués localement : solutions d\u2019alcool boriqué saturé, de sulfathiazol, de Dakin et autres sans résultats appréciables.Le 5 août dern.er, une analyse bactériologique des sécrétions auriculaires donne une culture pure de pyocyanique sensible à 0.62 microgramme cm 3 de polymyxine B.Un traitement uniquement local est mstitué le 9 août 1952.Le 23 août, soit après treize traitements quotidiens, 1l n\u2019existe plus de pyocyanique dans les sécrétions auriculaires considérablement diminuées.Un contrôle est pratiqué, le 30 août : absence de pyocyanique.L\u2019écoulement disparaît complètement vers le 9 septembre et la médication est cessée.Toutefois, un mois plus tard, la malade revient avec un léger écoulement réapparu depuis une Journée.L\u2019examen bactériologique révèle de nouveau la présence du pyocyanique.Deuxième observation : R.B., vingt et un ans, est, depuis trois ans, porteur d\u2019une otite externe bilatérale eczémateuse consécutive à une otite moyenne chronique bilatérale qui évolue par intermittences.Tout comme le malade précédent, t Produit de Burroughs Wellcome & Co. 320 L[avar.MebicaL Mars 1953 il a reçu localement une grande variété d\u2019antibiotiques avec des résultats plutôt quelconques.Le 24 juillet 1952, un examen bactériologique démontre la présence de pyocyanique dans l\u2019écoulement auriculaire.Nous ne revoyons notre malade que quinze jours plus tard, soit le 9 août : durant ce temps, il a utilisé biquotidiennement, la solution antiseptique de Dakin.Un second examen bactériologique est alors pratiqué : on note encore la présence de pyocyanique.Cette souche est toutefois beaucoup plus résistante que les autres, puisqu\u2019elle n'est sensible qu\u2019à cinquante microgrammes de polymyxine B par centimètre cube.Après vingt-sept traitements quotidiens, un prélèvement des sécrétions revient négatif et l\u2019écoulement disparaît complètement, une dizaine de jours plus tard, soit le 12 septembre.Depuis trois jours, des sécrétions purulentes sont réapparues dans son oreille gauche.Malheureusement, il fut impossible d\u2019en faire examen bactériologique.Troisième observation : P.S., neuf ans, consulte, le 13 août 1952, pour une otite moyenne aiguë gauche.L'examen bactériologique de routine révèle la présence de pyocyanique dans le pus auriculaire.Cette souche est sensible à 1.2 microgramme de polymyxine B par centimètre cube.Durant douze jours, le patient reçoit quotidiennement des traitements à l\u2019aérosporine en gouttes auriculaires.L\u2019écoulement se clarifie, dimmue peu à peu et ne contient plus de pyocyanique, le 27 août.Tout rentre dans l\u2019ordre dans les quelques jours qui suivent.Quatrième observation : D.C., quatorze ans, vient consulter, le 28 juillet 1952, pour une otite externe gauche apparue quelques Jours auparavant.L\u2019examen bactériologique des sécrétions auriculaires pratiqué le 1°\" août 1952 démontre la présence de pyocyanique sensible a 1.2 microgramme de polvmyxine B par centimètre cube.,' Ne pouvant se rendre à l\u2019hôpital, tous les jours, pour recevoir ses traitements locaux à l\u2019aérosporme, nous recommandons à la malade d\u2019utiliser la solution habituelle, deux fois par jour.Cependant des PO Mars 1953 Lavar MÉDICAL 321 examens bactériologiques ultérieurs en date des 15 août, 5 septembre et 18 septembre reviennent toujours positifs pour le Pseudomonas aeruginosa.Devant un tel échec, nous enquêtons auprès de notre malade : elle nous avoue avoir assez fréquemment oublié ses traitements.Après quelques jours de soins plus réguliers, l\u2019examen bactériologique revient finalement négatif, soit le 10 octobre 1952.Depuis lors, il n\u2019existe plus aucun trouble du côté de son oreille.Cinquième observation : A.C., trente ans souffre, depuis quelques années, de bronchiectasies contrôlées par un lipiodol bronchique récent.Le 10 juillet 1952, une broncho-aspiration est pratiquée et les sécrétions envoyées au laboratoire pour analyse bactériologique contiennent une culture presque pure de pyocyanique.Dès le 15 juillet, le malade reçoit quotidiennement 100 milligrammes de polymyxine B par voie intramusculaire.Simultanément, 1l est soumis, soit à des injections intratrachéales, soit à des lavages bronchiques à l\u2019aérosporine.Huit jours plus tard, le 23 juillet, les sécrétions bronchiques ne contiennent plus de pyocyanique.Dès ce jour, nous cessons tout traitement.D\u2019autres examens bactériologiques des sécrétions bronchiques sont pratiqués ultérieurement, soit les 27 juillet, 16 et 23 août et, finalement, le 13 septembre.Il y a toujours absence de pyocyanique.Par contre, les sécrétions bronchiques, demeurées abondantes, renfermaient, au dernier examen, une très grande quantité de staphylocoque doré.Sixième observation : P.-E.G., mineur âgé de trente-trois ans, est admis à l\u2019hôpital le 30 septembre 1952, pour une fistule posttraumatique de la région moyenne du sternum.L\u2019incision de la fistule met à découvert deux cavités purulentes situées entre les deuxième et troisième cartilages costaux droits, avec début de séquestration périchondrale.Le 6 octobre, l\u2019examen bactériologique du pus donne une culture pure de Pseudomonas aeruginosa, sensible a 0.62 mcg.em?de polymyxine, 322 Lava\u2026 MéDicaL Mars 1953 Le malade reçut pendant quatre jours une dose totale de 250 milligrammes de polymyxine.Le traitement fut alors suspendu à cause de phénomènes toxiques apparus dès la deuxième injection et d\u2019une vive douleur au point d\u2019inoculation, malgré l\u2019adjonction de procaïne.Les signes toxiques furent strictement d\u2019ordre nerveux : insomnie, hyperexcitabilité, vertiges, paresthésies ae la face et des extrémités.Aucune manifestation toxique du côté rénal.Malgré l\u2019interruption précoce du traitement, la grande sensibilité de la souche infectante laissa espérer quelques résultats.Malheureusement, un examen de contrôle fait le 14 octobre 1952 révéla encore la présence du Pseudomonas aerugt- nosa.Septième observation : P.A., journalier de vingt-trois ans, fut admis à l\u2019hôpital le 3 octobre 1952 pour des fistules abdominales postopératoires et abcès sous-phré- nique.L\u2019opération pratiquée le jour même mit en évidence une cavité purulente sous-phrénique avec orifices stomacal et colique.L\u2019exploration de la fistule inférieure conduisant dans une autre cavité comprenant la région cæcale et la gouttière colique où se trouvait une fistule du grêle impossible à fermer.La bactériologie du pus donne une culture à peu près pure de Pseudomonas aeruginosa sensible a 12.5 mcg.cm?de polymyxine B.Le patient, qui recevait de la pénicilline et de la streptomycine depuis le 3 octobre, reçut, en plus, à partir du 9, 100 milligrammes de polymyxine par jour pendant cinq jours, à raison de deux injections quotidiennes de 50 milligrammes.Le 13 octobre, l\u2019urine contient des traces légères d\u2019albumine.Iln\u2019y a pas de signes toxiques nerveux.Le 14 octobre, il y a de légères traces d\u2019albumine dans l\u2019urme.Bactériologie du pus : Pseudomonas aeruginosa et entérocoque.Le 15 octobre, les doses de polymyxine sont fractionnées à quatre injections de vingt-cinq milligrammes, toutes les six heures.Le 17 octobre, il n\u2019y a plus de pyocyanique. Mars 1953 LavaL MEbicaL | 323 Discussion Si on examine chacune de ces observations, on constate que, dans les cas d\u2019otite externe et moyenne aiguë, l\u2019action de la polymyxine a été manifeste et définitive.Par contre, dans les cas d\u2019otite moyenne chronique, si on obtient des résultats identiques, ils sont moins rapides et, de plus, l\u2019infection a récidivé dans les deux cas.S\u2019agit-il ici d\u2019un réveil du même processus infectieux dû à la persistance du microbe ou simplement d\u2019une réinfection?Pour notre part, nous optons plutôt pour la seconde possibilité, puisque le foyer est demeuré stérile au moms un mois après la fin des traitements.Chez le malade atteint de dilatations bronchiques, l\u2019effet de la poly- myxine fut spectaculaire.En effet, huit jours de traitement ont suffi à faire disparaitre le bacille pyocyanique de fagcon définitive.Malheureusement, son état n\u2019en fut pas tellement amélioré ; nous n\u2019avons que modifié sa flore microbienne et le malade se trouve maintenant aux prises avec une infection à staphylocoque doré.Pour ce qui est de la sixième observation, la dose d\u2019antibiotique administrée fut insuffisante pour conclure à l\u2019inefficacité de la poly- myxine.Néanmoins, nous avons à déplorer l\u2019arrêt prématuré du traitement devant l\u2019apparition de signes toxiques, car la sensibilité in vitro de la souche isolée (0.62 mcg.Jem3) laissait prévoir un heureux résultat.Notre dernier malade a bénéficié davantage d\u2019un traitement à doses fractionnées.Durant les cinq premiers jours, il a reçu biquotidienne- ment, mais sans succès, 50 milligrammes de polymyxine.En vue de maintenir une concentration plus stable d\u2019aérosporine dans l\u2019organisme, nous avons alors prescrit 25 milligrammes quatre fois par jour.Deux jours plus tard, le pyocyanique était disparu, en dépit de la résistance relativement élevée de la souche en cause.Il serait intéressant de noter que les épreuves de sensibilité pratiquées sur ces différentes souches pertent à conclure que la méthode des disques ne permet pas une juste appréciation de la sensibilité, en ce qui regarde la polymyxine.En effet, aucune des souches éprouvées avec des disques de dix microgrammes n\u2019a donné une zone d\u2019inhibition supérieure à onze millimètres de diamètre, alors qu\u2019au tube on enregistrait des différences 324 Lavar MEbicaL Mars 1953 de sensibilité pouvant atteindre de 50 à 60 milligrammes par centimètre cube.De plus, cette technique possède l\u2019avantage de donner la concentration d\u2019antibiotique nécessaire dans les humeurs pour que le traitement soit efficace.CONCLUSIONS 1.De tous les antibiotiques connus jusqu\u2019ici, seule la polymyxine s\u2019est montrée active contre le Pseudomonas aeruginosa.2.La polymyxine B s\u2019est montrée efficace dans tous les cas ou il a été possible de maintenir un traitement continu et approprié.3.On ne peut invoquer les récidives pour nier l\u2019action de l\u2019Aéro- sporine sur le pyocyanique.À notre avis, elles doivent être considérées comme des réinfections et non pas causées par la persistance du microbe.Cela s\u2019applique aux otites moyennes chroniques, en particulier, où nous nous trouvons en face de cavités ouvertes éminemment vulnérables.ll semble, dans ces cas, que l\u2019action de la Polymyxine soit, sinon plus efficace, du moms plus rapide que celle des solutions fortes d\u2019alcool boriqué.4.Malgré les échecs, nous persistons à croire que nous sommes maintenant en possession d\u2019une arme précieuse contre les foyers d\u2019infec- y tions à pyocyanique fermés aux contaminations secondaires, y compris les septicémies et les méningites.BIBLIOGRAPHIE 1.BENEDICT, R.G., et LANGLYKKE, Antibiotic activity of bacillus poly- myxa, Journal of Bacteriology, 54 : 24, 1947.2.STansLYy, P.G., SHEPHERD, R.G., et WurTe, H.J., Polymyxm : A new chemotherapeutic agent, Bulletin of the Jobns Hopkins Hospital, 81 : 43, 1947.3.AINSWORTH, G.C., BRowN, Annie M., et BRowNLEE, G., (laboratoire : Burroughs-Wellcome), Aerosporine an antibiotic produced by Baccilus aerosporus, (Greer), Nature, 160 : 263, 1947. CORTICO-SURRENALE ET GESTATION * par Pr R.COURRIER (de Paris La cortico-surrénale subit, au cours de la gestation, des modifications qui sont le signe d\u2019une hyperactivité.Guieysse-Pélissier à Paris dès 1901, J.Watrm (2) à Nancy en 1914, ont effectué les premiers travaux à ce sujet sur le cobaye et sur la lapine.Ils ont signalé l\u2019hypertrophie de la glande et la sécrétion intense de lipides.Ces faits furent confirmés par la suite chez différentes espèces.| Les dosages urinaires réalisés à Montréal par Madame Venning (3) (1946) ont fourni la preuve certaine de cet hyperfonctionnement chez la femme enceinte : l\u2019excrétion des glycocorticoïdes est en forte augmentation, surtout au cours des trois derniers mois de la grossesse.On a même supposé que cette suractivité corticale pourrait condurre, en s\u2019exacerbant, à la toxémie gravidique.Une telle 1dée vient d\u2019être défendue à la fois par Louis Tobian (4) dans le Journal of Clinical Endocrinology (1949), et par les Devis (5) dans les Annales d\u2019endocrinologie (1950).Puisque la polyvalence endocrmienne du placenta vient de s\u2019enrichir encore d\u2019un facteur corticotrope (6), l\u2019augmentation des corticostéroïdes au cours de l\u2019éclampsie pourrait bien être due à une élaboration exagérée de l\u2019'ACTH placentaire ; 1l ne faut pas oublier, en effet, que Brindeau (6 bis) a signalé autrefois l\u2019exubérance du plasmode chorial dans les cas de grossesse toxique.On trouvera, à la page 245 de * Travail présenté au Symposium sur les surrénales, tenu à Québec, le 23 septembre 1952, à l\u2019occasion de la célébration du Centenaire de l\u2019université Laval.(6) 326 LavAaL.MÉDicAL Mars 1953 mon livre (7) sur l\u2019endocrinologie de la gestation, l\u2019analyse détaillée des rapports de la surrénale et de la gravidité.Je me bornerai ici à certains aspects du problème.L\u2019existence de liaisons étroites entre surrénale et grossesse s\u2019affirrme nettement, quand on examine les résultats récents de Pincus, Hechter et leurs collaborateurs (8 et 9), sur la perfusion in vitro de surrénales de bovidés.Lorsqu\u2019on offre de la progestérone à la surrénale, cette glande est capable d\u2019hydroxyler l\u2019hormone de gestation en 11, en 17, en 21, et de la transformer soit en corticostérone, soit en 17-hydroxycorticostérone.Par surcroit, la surrénale peut transformer la prégnénolone en progestérone, en sorte que cette dernière représente peut-être une étape intermédiaire dans la synthèse des corticostéroïdes aux dépens du cholestérol.Il ne faut pas oublier non plus que la désoxycorticostérone est très voisine de la progestérone, elle est en réalité une 21-hydroxy-proges- térone.L\u2019hormone progestative semble ainsi en rapport intime avec la biochimie corticale.Et l\u2019on comprendra aisément que l\u2019état de gravidité puisse augmenter le temps de survie des animaux surrénalecto- misés.C\u2019est bien la progestérone qui intervient dans ce cas, elle peut remplacer en partie la surrénale absente comme l\u2019ont montré Gaunt (10) et ses collaborateurs (1938), Fischer et Engel (11) (1938), Wells et Greene (12) (1939), etc.Inversement, la désoxycorticostérone peut suppléer la progestérone dans son rôle sur l\u2019évolution de la grossesse.Ce fait a été démontré en 1939 par Robson (13) et par moi-même (14et 15) À vraidire, Miescher, Fischer et Tschopp (16) (1938), et d\u2019autres auteurs, venaient de constater que la doca pouvait, comme la progestérone, provoquer l\u2019apparition de la dentelle endométrale chez la lapine.Mais le critère de cette réaction ne suffit pas pour affirmer qu\u2019une substance dispose du pouvoir lutéinique spécifique ; en effet, la testostérone peut faire apparaître, elle aussi, la dentelle utérine chez la lapine (Klein et Parkes) (17), mais elle est incapable de suppléer le corps jaune gravidique chez cette femelle comme nous l\u2019avons montré avec G.Gros (18) ; elle n\u2019est pas véritablement progestative.Nos expériences sur le maintien de la gestation par la doca chez la lapine ovariectomisée sont peut-être plus démonstratives que celles de Mars 1953 Lavar MÉDICAL 327 Robson parce que nous avons utilisé de fortes doses : 1l faut environ 5 fois plus d\u2019acétate de désoxycorticostérone que de progestérone pour permettre à la gestation d\u2019évoluer chez la femelle castrée (de 20 à 30 mg.par jour).Ceci démontre que les surrénales in situ ne sont pas capables de fournir une telle quantité d\u2019hormone.Il nous faut discuter ici les résultats récents de Hisaw et Velardo (19) (1951).Pour ces auteurs, si la doca à fortes doses a le pouvoir d\u2019exercer une influence progestative spécifique, à faibles doses elle deviendrait au contraire antiprogestative.Nous ne partageons pas cet avis.Voici comment opèrent les chercheurs de Harvard : un rat est castré au 5° jour d\u2019une pseudo-grossesse, on traumatise le même jour son utérus, et on lui injecte 1,5 mg.de progestérone par jour ; on constate, 3 jours après, l\u2019existence d\u2019un beau déciduome.Si l\u2019on repète l\u2019expérience en ajoutant à la progestérone 3 mg.de doca par jour, la réaction déciduale est entièrement inhibée d\u2019après Hisaw et Velardo.Avec M° Colonge, nous avons repris des expériences sur la lapine qui démontrent que la doca, à toutes doses, est incapable de s\u2019opposer à la progestérone.Nous opérons de la façon suivante : une lapimne castrée est rendue réceptive par un traitement à l\u2019œstradiol (2,5 y de benzoate par jour pendant 5 jours).Après un jour de repos, on lui administre une dose quotidienne de 0,4 mg.de progestérone pendant 5 jours.L\u2019utérus est prélevé le 6° jour ; au microscope, il présente une belle dentelle endométrale progestative.On recommence l\u2019expérience en ajoutant à la progestérone de la doca à différentes doses : 0,5\u2014 1-2 mg.par jour.La réaction endo- métrale est aussi caractéristique, aucun antagonisme ne s\u2019est produit.* Lorsqu\u2019on injecte seules ces différentes doses de doca, on constate que 2 mg.produisent une légère dentelle ; 1 et 0,5 mg.ne suscitent qu\u2019une ébauche discrète.Nous avons injecté aussi de la doca à des lapines gestantes non castrées ; par exemple 10 mg.par jour du 7° au 24° jour, c\u2019est une dose incapable de maintenir la gestation en l\u2019absence d\u2019ovaire, on constate au 25° jour l\u2019existence dans l\u2019utérus de 7 fœtus vivants normaux, la progestérone des corps jaunes ovariens n\u2019a donc pas été annihilée.* Nous faisons remarquer que la désoxycorticostérone utilisée a été recristallisée plusieurs fois, car elle peut présenter des impuretés comme nous l\u2019avons signalé autrefois. Lavar MÉDiCaL Mars 1953 Nous avons fait plusieurs expériences analogues.Par exemple 10 mgr.de doca sont administrés quotidiennement du 2° au 17° jour ; le 18° jour, on trouve à l\u2019autopsie 8 fœtus normaux.Nous avons cependant obtenu parfois l\u2019interruption de la grossesse au moyen de la doca (15), mais en opérant de façon très particulière, voici quelques schémas d\u2019expériences : \u2014 une lapine reçoit 20 mg.de doca par jour du 6° au 11° jour de sa gestation.Au 11° jour, l\u2019exploration démontre que celle-ci est normale.On interrompt alors le traitement.Le 23° jour, on remarque une hémorragie utérine, à l\u2019autopsie l\u2019utérus est vide.\u2014 une lapine reçoit 20 mg.de doca par jour du 10° au 16° jour.À cette date, les fœtus sont bien vivants ; le traitement est arrêté.Le 28° jour, l\u2019autopsie révèle que tous les fœtus sont morts et en voie de résorption.\u2014 une lapme reçoit 20 mg.de doca par jour du 5° au 15° jour.L\u2019exploration fait découvrir 10 fœtus vivants au 16° jour.Le traitement est arrêté.Le 29° jour, il reste 6 foetus encore en vie, mais de taille anormalement petite (7,5 cm au lieu de 9,7).Quand l\u2019œuf en développement est arrivé dans l\u2019utérus *, la doca n\u2019a pas d\u2019action nocive immédiate.Mais, on pourrait songer à une action pernicieuse à retardement.La substance attaquerait les corps jaunes par voie hypophysaire ; cette atteinte ne se ferait sentir qu\u2019au moment où la doca n\u2019est plus là pour seconder la progestérone ovarienne déficiente.Les résultats obtenus par Burdick et Konanz (20) chez la souris en 1941 rappellent ceux que nous avons enregistrés chez la lapme.Toutefois il faut se garder d\u2019une conclusion trop hâtive ; car en répétant les expériences avec une doca particulièrement bien purifiée, nous n\u2019avons pas retrouvé, avec Marois, cet arrêt tardif de la gestation.Après avoir étudié l\u2019influence de la désoxycorticostérone, nous avons envisagé celle de la cortisone sur la gestation (Courrier et Colonge (21).Au début de 1951, n\u2019ayant trouvé aucune publication sur le sujet, nous avons entrepris des recherches sur la lapine avec l\u2019acétate de cortisone Peut-être agit-elle alors sur la traversée tubaire des œufs ?* La doca peut arrêter la gestation à condition de l\u2019injecter dès le premier jour. Mars 1953 Lava\u2026 MÉDICAL 329 Merck en suspension.La cortisone, retardant la croissance du rat et du poussin, exercera-t-elle une action sur la grossesse ?À la dose quotidienne de 25 mg.d\u2019acétate, l\u2019action sur la gestation de la lapine est nocive, surtout à partir du 15° jour de la grossesse : on enregistre la réduction de taille des fœtus, leur mort, et les placentas paraissent atteints.Chez le rat (Courrier, Colonge et Baclesse, 22, 1951), la gestation semble résister davantage que chez la lapine ; les fœtus peuvent se développer jusqu\u2019au terme lorsque la mère reçoit 12 et même 25 mg.par jour de cortisone.Mais la taille des fœtus est réduite, la mise-bas est parfois difficile, retardée.Les nouveau-nés, quand le part peut se faire, meurent rapidement, sans lait dans leur estomac.La surrénale des fœtus est anormalement petite, l\u2019examen histologique montre que ses cellules sont indifférenciées.Il est sûr que la cortisone injectée à la mère a retenti sur la surrénale des fœtus.C\u2019est un exemple de l\u2019action nocive d\u2019une hormone en excès sur la glande qui la sécrète, phénomène que nous avons appelé autrefois « l\u2019équilibre glandulo-hormonal » à la suite de nos recherches sur la thyroïde, et que H.Selye a appelé par la suite le processus de l\u2019atrophie compensatrice.La cortisone a sans doute traversé le placenta et agi par relais hypophysaire.L\u2019hypophyse fœtale peut, en effet, conditionner l\u2019activité surrénale ; Raynaud (23) et Jost (24) l\u2019ont constaté.Faisant état de nos recherches sur l\u2019action abortive de la cortisone chez la lapine, Hisaw et Velardo (19), affirment que cette hormone a la propriété d\u2019inhiber l\u2019effet de la progestérone.Ils réalisent, avec la cortisone, des expériences semblables à celles qu\u2019ils ont conduites avec la doca.Pour eux, a la dose de 4,5 mgr.par jour, la cortisone neutralise complètement l\u2019influence de 1,5 mg.de progestérone sur le déciduome du rat.Or, nous n\u2019avons pas retrouvé une telle action inhibitrice.Mes élèves Marois et Combescot (25, 26) ont publié les résultats suivants : contrairement à la doca, la cortisone n\u2019exerce pas d\u2019effet progestatif sur la lapine ni sur le cobaye.De plus, cette substance est incapable de s\u2019opposer à la dentelle endométrale de la lapine déterminée par la progestérone ; elle est également incapable de s\u2019opposer au déciduome traumatique du cobaye conditionné par la même hormone.Nous pensons 330 Lavar MÉDicaL Mars 1953 donc qu\u2019il est impossible à la cortisone de neutraliser l\u2019action de la progestérone sur l\u2019endomètre de la lapine et du cobaye *.CONCLUSIONS La désoxycorticostérone possède un pouvoir progestatif ; elle peut suppléer la progestérone et assurer l\u2019évolution de la grossesse.Toutefois, l\u2019hyperactivité de la cortico-surrénale au cours de la gestation n\u2019est pas suffisante pour lui permettre de remplacer l\u2019ovaire.La cortisone n\u2019a pas la capacité progestative de la désoxycortico- stérone.Elle peut interrompre la gravidité plus ou moins facilement suivant les espèces.Cette interruption n\u2019est pas le résultat d\u2019un antagonisme vis-à-vis de la progestérone.Quand elle n\u2019a pas déclenché l\u2019avortement, la cortisone traverse le placenta et s\u2019oppose à la différenciation des cellules cortico-surrénaliennes des fœtus.Ceux-ci naissent alors très fragiles, ils meurent.BIBLIOGRAPHIE !.GureyssE-PÉLISssIER, Thèse de doctorat ès sciences.Université de Paris, 1903.2.Wartrin, J., Thèse de doctorat en médecine.Université de Nancy, 1914.3.VENNING, E.H., Endocrinology, septembre 1946.4.TosraN, L., J.of Clinical endocrinology, 1949, v.9, p.319.5.DEvis, R., et DEvis-VANDEN EeckHouDT, Annales d\u2019endocrinologie, 1950, t.11, p.22.6.ÉDITORIAL, J.Am.med.Assoc., 1952, t.148, p.1226.6 bis.BRINDEAU, voir R.COURRIER, Endocrinologie de la gestation, p.203.7.COURRIER, R., Endocrinologie de la gestation, chez Masson, Paris, 1945.8.ZAFFARONI, HECHTER, Pincus, J.Am.Chem.Societv, 1951, v.73, p.1390., * Signalons un travail de Robson et Sharaf (27) paru en février 1952 : ACTH et cortisone peuvent interrompre la gestation chez la lapine et la souris. Mars 1953 LavaLr MEbpicaL 331 10.Il.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.HECHTER, etc.Recent progress in hormone research, 1951, vol.6.GAUNT et Hays, Am.J.Physiology, 1938, v.124, p.767.FISCHER et Encez, Revue française d\u2019endocrinologie, 1938, v.16, p.400.WEeLLs et GREENE, Endocrinology, (août) 1939.Rosson, J.M., The J.of Physiology, 1939, v.96, p.21 (Proceed.).Courrier, R., Encyclopédie médico-chirurgicale (« Gynécologie »), 1939, Paris.COURRIER, R., Annales d\u2019endocrinologie, 1939-40, t.1, p.533.MIESCHER, FiscHER, TscHoPePp, Nature (Londres) 1938, v.142, p.435.KLEIN et PARKES, Proc.Rov.Soc.B., 1937, v.121, p.575.COURRIER, R., et Gros, G., C.R.Soc.de biologie, 1938, t.128, p.194.Hisaw, F.L., et VELARDO, J.T., Endocrinology, 1951, v.49, p.732.Burpick et KoNnanz, Endocrinology, 1941, v.28, p.555.COURRIER, R., et CoLoNGE, R., C.R.Acad.Sciences, 1951, v.232, p.1164.COURRIER, R., CoLoNGE, R., et BacLessg, M., C.R.Acad.Sciences, 1951, v.233, p.333.RAynaup, À., et FriLLEy, M., C.R.Soc.biologie, 1947, v.141, p.658.Jost, A., C.R.Soc.de biologie ; 1948, v.142, p.273.ComBescor et Marois, C.R.Acad.sciences, 1952, t.234, p.2484.Marois et COMBESCOT, C.R.Soc.biologie, 1952, 14 juin.RoBsoN et SHARAF, J.of Physiology, 1952, t.116, p.236. LA CURE DE SOMMEIL EN THÉRAPEUTIQUE PSYCHIATRIQUE par François CLOUTIER l\u2019idée d\u2019utiliser le sommeil provoqué en thérapeutique psychiatrique n\u2019est pas nouvelle.Greisinger (14), dès 1882, en mentionne la possibilité.Mais c\u2019est Klæsi (18), en 1922, qui, le premier, décrit une technique précise et rapporte quelques résultats favorables.On trouve dans une publication de Palmer (26) un historique et une excellente bibliographie portant sur les travaux d\u2019avant-guerre.II semble que depuis ce temps, la cure de sommeil ait connu une éclipse devant l\u2019extension prise par les traitements de choc et l\u2019msulinothérapie.Deux faits, cependant, viennent de lui redonner une certame actualité : d\u2019une part le cas qu\u2019en font les psychiatres russes, d\u2019autre part l\u2019introduction en chirurgie des méthodes dites d\u2019hibernation conjuguées à l\u2019emploi des stabilisateurs du système végétatif.Notre expérience dans ce domaine est encore trop courte pour pouvoir présenter des résultats définitifs.Mais 1l nous a paru utile de tenter une rapide revue de cette question ur en souligner l\u2019intérêt et poser les bases d\u2019un travail ultérieur.our en soul l\u2019intérêt et les bases d\u2019un travail ultérieur CURES DE SOMMEIL CLASSIQUES On peut distinguer deux modalités de cures de sommeil.Dans la cure par le sommeil partiel ou discontimu, le malade dort de 15 à 20 heures par jour pendant 15 à 18 jours.Il est réveillé 2 a 3 fois par jour, Mars 1953 Lava.MÉDicaL 333 aux mêmes heures, pour s\u2019alimenter et vaquer à ses besoins.Dans la cure par le sommeil prolongé ou continu, il faut prévoir une alimentation à la sonde ou par voie intraveineuse et veiller au bon fonctionnement des émonctoires par lavements et cathétérismes.Toutes les variétés de cures, quelles que soient les méthodes employées, reposent sur deux principes.Il faut d\u2019abord mettre le sujet en état de repos parfait en supprimant les excitations extérieures.Ce chapitre relève de ce que l\u2019on pourrait appeler la technique hospitalière : choix du personnel infirmier, éclairage, confort, température, élimmation des bruits, ete.Il faut ensuite administrer des narcotiques : c\u2019est la technique proprement dite.En général, il est nécessaire de tenir compte de la susceptibilité du sujet et il y a intérêt à varier ou à associer divers médicaments.Le but est d\u2019obtenir le maximum de sommeil avec les doses minima.Avant de commencer la cure, le malade doit être rassuré au cours de quelques entrevues psychothérapiques destinées à lui faire comprendre si possible le sens du traitement.Il! est évident qu\u2019un examen physique complet s\u2019impose.Il doit comprendre une revue des différents systèmes dont une radiographie pulmonaire.Toute infection fébrile, toute affection grave, toute atteinte du systéme respiratoire méme le rhume simple constituent des contre-indications précises.Une insuffisance cardiaque légère et bien compensée peut, avec certaines précautions, ne pas présenter de danger.Les indications psychiatriques varient suivant les auteurs.On peut dire, en général, que les états d\u2019excitation avec anxiété et agitation sont favorablement influencés.On emploie la cure de sommeil dans la schizophrénie, en particulier dans les formes intermittentes hébéphréniques, dans les poussées hallucinatoires aiguës, le négativisme non démentiel, les différents types de psycho-névroses.Elle a été conseillée comme désintoxication des narcomanies (4).Il ne saurait être question de décrire les techniques des divers auteurs.Pour n\u2019en citer que quelques-uns, Brody (3) utilise le paral- déhvde et le dial, Horsley (17) le sonéryl, Montassut (24) le tribro- méthanol, Cloetta et Maier (6) un mélange complexe a base de barbituriques remis a la mode récemment par Clapp et Loomis (5), Walsh (32) le somniféne per os, Baer (1) une combinaison de carbital, de scopolamine et de diamine, Wilson et Gillman (33) le médinal avec luminal.L\u2019aver- 334 Lavar MÉDICAL Mars 1953 tine, le chloral, le pernocton, le trional, l\u2019amytal sodique ont également été employés.Ce sont donc les dérivés de l\u2019acide barbiturique qui ont eu le plus de succès.On peut se limiter à deux exemples : la technique au somniféne intramusculaire et la technique au dial telles que décrites par Favre (11).La narcose est amorcée par l'injection de 5 a 2 cm3 d\u2019une solution morphine-scopolamine (soit par cm?: morphine 0.015 et scopolamine 0,001 gm.).Pour le somnifène, on administre 2 cm* par injection, 3 ou 4 fois en 24 heures.Pour le dial, on installe un goutte à goutte rectal de sérum glucosé ou salé comprenant 0,1 à 0,3 gm.de dial par 300 cm3.Le goutte à goutte est absorbé en 1 heure et est répété aux quatre heures de sorte que le sujet reçoit comme dose quotidienne de 0,3 à 0,7 gm.de dial.La conduite de la cure présente des problèmes d\u2019ordre hospitalier.Il faut prévoir un équipement pour parer aux urgences un peu comme dans une salle d\u2019insulinothérapie.En principe, la température reste normale.II peut être nécessaire d\u2019interrompre le traitement devant une poussée thermique.Les différents métabolismes sont peu modifiés dans l\u2019ensemble.Un certain nombre d\u2019études de laboratoire ont été faites mais il n\u2019est pas facile de conclure.Il faudrait pouvoir tenir compte de l\u2019effet spécifique des produits utilisés pour provoquer le sommeil.Par ailleurs, cette thérapeutique n\u2019est pas sans danger.La plupart des expérimentateurs signalent des accidents parfois mortels.Clapp et Loomis (5) rapportent un décès par embolus pulmonaire sur une série de 70 cures, Baer (1) quatre sur 130 traitements.Et 1l ne s\u2019agit que des statistiques les plus récentes.La complication la plus à craindre paraît être la broncho-pneumonie.Les petits incidents comme les céphalées, les nausées, les troubles respiratoires ou cardiaques, les Iipothymies peuvent facilement être traités.Lors de l\u2019introduction de la cure de sommeil en Angleterre, certains auteurs comme Strom-Olsen (30) ont proposé l\u2019administration d\u2019insuline et de glucose dans l\u2019espoir d\u2019éviter les complications.Cette méthode a connu un succès très limité.En fait, la plupart des accidents paraissent relever de fautes de technique et du manque d\u2019expérience.Il n\u2019est pas facile d\u2019apprécier les résultats des cures de sommeil classiques.Certains auteurs semblent exagéremment enthousiastes, Mars 1953 LavaL MEbicaL 335 d\u2019autres trop pessimistes.On manque en particulier de renseignements sur son emploi dans les névroses qui pourraient représenter des indications de choix.L\u2019imprécision de certains diagnostics rend également la comparaison malaisée.C\u2019est amsi que Walsh (32) avec le somniféne obtient des résultats peu encourageants dans la schizophrénie alors que Clapp et Loomis (5) avec la technique de Cloetta affirment avoir sur 7 cas de démence précoce de moins d\u2019un an d\u2019évolution, 6 améliorations importantes.On pourrait peut-être se ranger à l\u2019avis de Parfitt (28) qui, dans la schizophrénie, compare l\u2019effet de la cure de sommeil qui serait égal à celui des chocs et inférieur à celui de l\u2019insulinothérapre.II CURES DE SOMMEIL DES AUTEURS RUSSES La thérapeutique par le sommeil a pris une telle extension en U.R.S.S.qu\u2019elle a fait l\u2019objet d\u2019une règlementation officielle du ministère de la Santé publique, publiée dans le numéro de juin 1951 de Sovetskaya Meditsina.Nous avons pris connaissance de la traduction espagnole présentée par Norry (25) qu\u2019il a fait précéder d\u2019un court historique.Deux articles récents en France, de Heuyer (16) et de Lafitte (23) permettent de compléter nos renseignements.C\u2019est uniquement à titre documentaire que nous présentons ces quelques notes car la technique des russes ne semble pas différer essentiellement des cures classiques si ce n\u2019est par l\u2019importance et la variété de ses indications et l\u2019interprétation pathogénique d\u2019inspiration pavlovienne.La cure se fait dans une chambre insonorisée où on peut d\u2019ailleurs placer plusieurs malades pour faciliter la surveillance.Il n\u2019y a pas de schéma rigoureux pour le dosage des hypnotiques.On utilise l\u2019amytal sodique en comprimés à la dose de 2 gm.par jour en 3 ou 6 prises et comme adjuvant hydrate de chloral en lavement 4 2 pour cent (dose : 20 à 80 cm3) On y ajoute parfois l\u2019électro-narcose et la stimulation lumineuse intermittente.Le malade est minutieusement préparé comme dans les cures classiques.Le traitement dure de 12 à 15 jours avec, parfois, une interruption de 24 heures.Les précautions habituelles sont 336 Lavar MéDicaL Mars 1953 prises.En cas d\u2019échec, une nouvelle cure peut être commencée après un délai de 4 à 5 mois.On distingue 4 périodes ou stades au cours du traitement.Dans la première période (trois premiers jours), le sommeil est physiologiquement normal, profond, tranquille.On constate parfois un léger état d\u2019excitation.La deuxième période (quatrième au huitième jour), se caractérise par un sommeil superficiel et une tendance au réveil à cause de l\u2019accoutumance aux hypnotiques.C\u2019est à ce moment qu\u2019il faut adjoindre aux médications de base comme l\u2019amytal des bromures ou du chloral.Des petits signes de toxicose peuvent apparaître : nausées, vomissements, céphalées.Ils disparaissent généralement avec l\u2019approfondissement du sommeil.C\u2019est la troisième période : neuvième et dixième jour.La quatrième période correspond au réveil progressif du sujet.En deux ou trois jours, on supprime graduellement les narcotiques, Quelques malades présentent un certain degré d\u2019excitation ou d\u2019euphorie, plus fréquemment un état d\u2019asthénie avec somnolence.Ces manifestations rentrent rapidement dans l\u2019ordre.Cette période est favorable à la psychothérapie.Une telle description basée sur l\u2019évaluation est évidemment valable pour toutes les modalités de cure.La schizophrénie constitue l\u2019indication majeure.II faut noter que pour les auteurs russes ce terme englobe tous les délires chroniques : démence précoce, psychoses hallucinatoires chroniques des Français, paraphrénie de l\u2019école allemande.A vrai dire, la cure de sommeil en Russie est à peu près la seule méthode de traitement psychiatrique reconnue.Elle est de plus utilisée \u2014 et c\u2019est là son origmalrté \u2014 dans tous les domaines de la pathologie.Voici, citées rapidement, les principales indications : les maladies du système nerveux central et périphérique comme les migraines rebelles, la sclérose en plaques, les troubles de la coordination, la causalgie, les syndromes douloureux ; les maladies de la peau : neuro-dermites, eczéma, érythème grave ; les maladies chirurgicales : ulcères trophiques sauf les ulcères variqueux, brûlures, mastoïdites, phlegmons, endartérite des membres inférieurs ; les maladies proprement médicales : ulcères de l\u2019estomac et du duodénum, gastrite chronique, hypertension artérielle.1l va sans dire que lorsque des traitements locaux sont indiqués, ils sont contmués malgré la cure. Mars 1953 Lavar MÉDICAL 337 Les résultats obtenus dans ces différentes maladies seraient excellents.Mais il est difficile de juger, faute de renseignements suffisants.Feld- man (12), dans un article paru en France, présente une statistique qui porte sur 46 hypertendus.Il obtient une amélioration considérable chez 28 malades.Lafitte (23) cite les résultats favorables de Grachen- kov sur 91 traumatisés du crâne.Le mécanisme de la cure de sommeil n\u2019a jamais fait l\u2019objet d\u2019études très poussées.Il y a eu les théories physiologiques de Strom-Olsen et MacCowan (31), de Palmer et Braceland (27), la théorie psychologique de Boss (2).L'interprétation des auteurs russes est délibérément basée sur les travaux de l\u2019école pavlovienne.Pour Pavlov (29), le sommeil constitue le même processus nerveux que l\u2019inhibition protectrice de défense qui peut se produire soit par irradiation à l\u2019ensemble du système nerveux, soit par la suppression des excitations extérieures ou intérieures vers le cortex.Le but de la cure consiste donc à respecter cette inhibition, à la renforcer, à assurer son irradiation.La schizophrénie est comprise comme un affaiblissement de l\u2019activité des cellules corticales.Les excitations extérieures dépassent les possibilités réactionnelles et l\u2019mhibition survient comme mesure de protection.Il n\u2019est pas possible, ici, de tenter une critique de ces conceptions.Le moins que l\u2019on puisse dire c\u2019est qu\u2019elles reposent sur une extrapolation discutable au psychisme, d\u2019études valables dans le champ du système autonome.III TECHNIQUES D\u2019HIBERNATION L\u2019hibernation artificielle c\u2019est-à-dire la mise au ralenti de la vie sous l\u2019action du froid, a été utilisée en chirurgie depuis de nombreuses années avec des résultats variables.Goldman et Murray (13) ont essayé d\u2019appliquer la méthode de Fay et Smith au traitement des maladies mentales.Ils employaient la réfrigération après administration de barbituriques.Les risques considérables et l\u2019insuccès thérapeutique les firent bientôt abandonner leur tentative.Il y aurait intérêt à reprendre ces recherches à la [lumière des travaux de Laborit (19).En effet, le froid 338 Lavar MÉDicaL Mars 1953 détermine normalement une aggression qui se traduit par un ensemble de réactions de la part de l\u2019organisme, en particulier par une augmentation du métabolisme.Il ne peut donc agir directement sur les combustions cellulaires à moins que l\u2019on arrive à bloquer les moyens de défense neuro-végétatifs.C\u2019est ce que Laborit s\u2019est efforcé de faire à l\u2019aide d\u2019agents pharmacodynamiques du groupe des ganglioplégiques (21).Le métabolisme basal réduit, 11 devient possible d\u2019appliquer une réfrigera- tion © non aggressive » pour obtenir un véritable état de vie ralentie.L\u2019intérêt des stabilisateurs neuro-végétatifs est donc très grand.Ils trouvent d\u2019autres indications en anesthésie (20), dans la prophylaxie et le traitement du choc et de la maladie postagressive (19).Laborit a particulièrement étudié du point de vue expérimental et clinique un dérivé du dibenzo-parathiazine, le 4650RP (22).Il s\u2019agit du chlorhydrate de diméthylamimo-propyl-N-chlorophénothiazine, produit assez voisin des antihistaminiques du type diparcol ou phénergan, présenté en solution de 2,25 ou 2,50 pour cent amsi qu\u2019en comprimés.C\u2019est un spasmo- Iytique puissant, un sympathicolytique qui a des propriétés anti- émétiques, hypothermisantes et antithermiques.Il présente surtout l\u2019avantage, sans doute par la mise en repos du système végétatif, de potentialiser l\u2019action des anesthésiques généraux, des curarisants, des analgésiques et des hypnotiques.* C\u2019est cette dernière propriété qui a retenu l\u2019attention des psychiatres.Grâce à lui, 1l est possible de réduire les doses de narcotiques dans la cure de sommeil tout en évitant l\u2019intoxication.Deschamps (10) associe Ie 4560RP (voie intramusculaire, 3 injections par jour soit 0,050 à 0.124 gm.en tout) au gardénal, au sonéryl et à l\u2019amytal à petites doses.Les résultats obtenus chez 4 malades, une mélancolie anxieuse, une manie, un délire hallucinatoire et un délire d\u2019influence seraient excellents pour une cure de 8 jours seulement.Cliniquement, la tension artérielle s\u2019abaisse, on note parfois de l\u2019hypothermie et un ralentissement de la respiration.Du point de vue mental, les malades présentent une certaine indifférence dans les quelques jours qui suivent le traitement.* Ce produit, fabriqué en France par Spécia, sera mis dans le commerce incessamment. Mars 1953 LavAL MÉDICAL 339 Le 4560RP a été utilisé seul par plusieurs auteurs qui ne cherchent pas à réaliser une véritable cure de sommeil.Haman, Paraire et Velluz (15) notent dans les cas d\u2019agitation une sédation immédiate mais fugace.Delay, Deniker et Harl (8 et 9) présentent en tout 28 observations de malades améliorés dans une proportion de 90 pour cent.Ils l\u2019emploient dans les états d\u2019agitation, de dépression, de confusion, d\u2019insomnie et dans les réactions anxieuses.La technique est simple : administration de 0,075 à 0,1 gm.par jour et par voie parentérale (4 injections).Une dose égale peut être donnée per os au besoin.Le 4560RP dont le pH est assez bas, est irritant par voie intramusculaire.Il est conseillé de le diluer et d\u2019y ajouter de la procaïne.Guiraud, dans une mtervention à la Société médico-psychologique (15) a proposé de l\u2019employer par voie coxale à l\u2019aide du tracart de Mallarmé.Laborit (22) l\u2019utilise habituellement dans le liquide de perfusion.Mais la voie intraveineuse n\u2019est peut-être pas très pratique en psychiatrie.Il n\u2019est pas douteux qu\u2019il faudra multiplier les essais de traitement d\u2019affections diverses avant de se former une opinion.Nous avons eu l\u2019occasion de suivre plusieurs malades traités par le 4560RP seul ou associé aux Dbarbituriques et l\u2019intérêt de ces techniques que l\u2019on peut rattacher à l\u2019hibernation, nous paraît considérable.Grâce aux ganglio- plégiques, la cure de sommeil, l\u2019hibernothérapie, comme on commence à l\u2019appeler, pourra peut-être reprendre une place de choix en thérapeutique psychiatrique.Il restera à préciser son mécanisme, à définir l\u2019action spécifique des produits employés de même que l\u2019effet de leur suppression.L\u2019influence de la psychothérapie que favorise l\u2019état de narcose devra également être appréciée.Et il est probable que l\u2019on finira par comprendre le rôle joué dans les processus de guérison par la dissolution de la conscience.Ce facteur intervient sans doute dans d\u2019autres méthodes de traitement.L\u2019insulinothérapie, comme nous le soulignions récemment avec le professeur Delay (7), ne réalise-t-elle pas à certains points de vue une cure de sommeil?Si l\u2019on considère l\u2019ensemble des thérapeutiques modernes en psychiatrie, on est amené à envisager deux groupes de traitements apparemment opposés : les chocs qui agissent par stimulation brutale, les mises en repos qui visent à un ralentissement des processus vitaux.L\u2019hibernothérapie cherche donc à obtenir 340 Lavar MEbicaL Mars 1953 ce ralentissement dans le cadre d\u2019une adaptation conçue non plus comme la défense de l\u2019homéostasie mais comme un retrait devant des agressions qui risquent de déborder la résistance de l\u2019organisme.RÉSUMÉ Une rapide revue critique des différentes variétés de cures de sommeil a été tentée danscetarticle.Nous avons repassé les principes des cures de sommeil classiques et de la méthode proposée par les expérimentateurs russes.Les recherches sur l\u2019hibernation artificielle et l\u2019introduction des stabilisateurs du système végétatif permettent désormais d\u2019envisager d\u2019autres techniques dont l\u2019intérêt thérapeutique et doctrinal a été souligné.La bibliographie ne porte que sur les travaux cités dans le texte.BIBLIOGRAPHIE 1.BAER, Die Schlafkur.Ein Beitrag zu ihrer Methodik und Technik.Schwei.Archw.fiir Neur.und Psychiat., 64 : 17, 1949.2.Boss, The psychodynamics of continuous narcosis therapy in schizophrenia, Schwei.Archw.fiir Neur.und Psychiat., 36 : 209, 1935.3.Bropy, Prolonged narcosis with paraldehyde and dial, Journal of Mental Sc., 86 : 526, 1940.4.Cuao et Hsu, Comments on the treatment of drug addiction with protracted narcosis, Journal of Nerv.and Ment.Dis., 87 : 454, 1938.5.CrLarp et Loomis, Continuous sleep treatment, Am.Journal of Psychiat., 106 : 821, 1950.6.CLOETTA et MAIER, Concerning an improvement of the psychiatric 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nécessité de faire une reconstruction plastique de la bouche et des tissus * Cf.Laval médical, 18 : 75 et 237, (janvier et février) 1953. 344 Lavar MÉDicaL Mars 1953 adjacents.Il reste à déterminer la possibilité d\u2019opérer les tumeurs buccales qui ne sont plus contrôlables par les méthodes d\u2019irradiation.Dans ces cas, il devient nécessaire de réséquer, avec la tumeur primitive, une partie du cadre osseux de la cavité buccale.Alors, se soulève la question de l\u2019opérabilité ou de l\u2019inopérabilité de ces tumeurs buccales.G.T.Pack (4), en 1948, a publié son expérience sur les possibilités opératoires dans divers secteurs de l\u2019organisme humain.Il faut aussi se souvenir que inopérabilité n\u2019est pas synonyme d\u2019incurabilité, du moins pas dans tous les cas.La présence de métastase cancéreuse dans des viscères éloignés ou dans des tissus situés à distance de la tumeur primitive est évidemment un signe de l\u2019incurabilité de la maladie.Mais, quand il s\u2019agit d\u2019évaluer l\u2019opérabilité d\u2019une tumeur localisée dans la bouche, par exemple, ou dans les tissus voisms, 1l faut évaluer les critères suivants : 1° L\u2019extension locale de la tumeur doit être appréciée pour dêter- miner l\u2019envahissement apparent et possible de la néoplasie.Il est maintenant possible de considérer comme opérable bien des cas qui infiltrent les tissus de la cavité buccale et atteignent même les ganglions du cou en passant à travers ou en envahissant le maxillaire inférieur.2° De plus, la possibilité d\u2019éviter les infections dans les plaies opératoires étendues là ou il y a contact avec le milieu buccal septique est rendue possible par l\u2019usage des antibiotiques actuels.3° Une autre considération qui sert de critère d\u2019opérabilité, c\u2019est celle de l\u2019état général du patient et de l\u2019âge du malade.L\u2019état général implique un certain état de santé des viscères vitaux : cœur, poumon, rein, foie, tandis que le critère âge est le suivant : l\u2019âge avancé n\u2019est pas, en soi, une contre-indication à la chirurgie radicale du maxillaire inférieur, puisque ce n\u2019est pas une question de savoir si le malade est vieux, mais bien s\u2019il a un état général, un état physiologique satisfaisant pour supporter une telle intervention.4° Le dernier critère qui encouragera le plus, peut-être, le chirurgien à étendre l\u2019extension des excisions dans les cancers de la bouche, c\u2019est la constatation que plus de 80 pour cent des cancers de la bouche i Mars 1953 Lavar MÉDICAL 345 donnent des métastases locales mais ne donnent pas de généralisation de la maladie cancéreuse dans tout le corps.Et cela doit être un grand encouragement à étendre, à extirper radicalement la tumeur, afin d\u2019arriver à avoir des résultats permanents de guérison.Récemment, Taylor (5) et son groupe ont mis en garde les centres chirurgicaux contre l\u2019excision radicale du maxillaire inférieur, si elle est faite seulement dans le but de compléter une « dissection en bloc » de la lésion primitive combinée à une dissection radicale du cou.En effet, 1l n\u2019est pas souhaitable d\u2019exciser le maxillaire inférieur pour cette seule raison.La dissection en continuité, telle que préconisée par Pack (6) doit être faite, théoriquement, seulement s\u2019il y a invasion directe et perméation des lymphatiques reliant la tumeur primitive aux ganglions du cou.Et cette invasion directe de l\u2019os maxillaire n\u2019existe que dans les cas avancés.En effet, les métastases dans les ganglions se font par embolies lymphatiques.Et les vaisseaux lymphatiques entre la lésion primitive, origine de l\u2019embolie, et le ganglion où se fait l\u2019arrêt de l\u2019embolus, ces vaisseaux lymphatiques sont sains, ne sont pas eux-mêmes envahis par le processus cancéreux.Alors, le contrôle de la lésion primitive au moyen des méthodes d\u2019irradiation ou de chirurgie et, ensuite, la cure radicale, cervicale ganglionnaire, sans pratiquer la résection du maxillaire inférieur, donneront des guérisons.Les récidives ne se font généralement pas dans ces segments lymphatiques isolés entre la lésion primitive et les ganglions.Ces considérations sur la conservation du maxillaire sont très logiques, théoriquement.Cependant, quand on étudie le nombre des malades attemts de cancer de la bouche, on arrive aux résultats suivants.Les survies de cinq ans, pour les cancers de la bouche, en totalité, se chiffrent autour de 25 pour cent, plus ou moins, selon les milieux.Mais que deviennent les 75 pour cent restants?Leur sort est bien triste et leur mort pénible.C\u2019est probablement la mort par cancer la plus pénible qu\u2019il y ait.Ne serait-il pas convenable d\u2019essayer de sauver quelques-uns de ces malades par une chirurgie radicale, comprenant une excision en bloc d\u2019une partie du cadre osseux de la cavité buccale avec la lésion primitive 346 LavaL MEbpicaL Mars 1953 et les ganglions métastasiques?C\u2019est pourquoi le champ des indications opératoires devra s\u2019accroître pour arriver à de meilleurs résultats.INDICATIONS Aussi, si les excisions radicales ne sont pas toujours nécessaires, il est cependant des cas où 1l est très important de faire l\u2019excision radicale du maxillaire inférieur.Les indications de ce procédé sont les suivantes : 1° La résection du maxillaire inférieur doit être faite quand la lésion primitive est accolée à l\u2019os ou si près de l\u2019os qu\u2019un traitement approprié par les méthodes conservatrices n\u2019est pas possible.2° L\u2019excision est nécessaire si les ganglions sous-maxillaires pré- ou rétrovasculaires sont adhérents au maxillaire lui-même.Robben (7) a rappelé des travaux antérieurs de Polya (8) et d\u2019auteurs anglais, qui démontraient que les lymphatiques de la langue et du plancher de la bouche doivent passer, dans 50 pour cent des cas, à travers le périoste du maxillaire inférieur pour se rendre dans les ganglions lymphatiques sous- maxillaires.Ce fait anatomique explique les adhérences rapides qui se font entre les ganglions sous-maxillaires et l\u2019os lui-même.3° L\u2019excision du maxillaire doit aussi être faite, si après une irradiation intense d\u2019une lésion primitive située tout près de l\u2019os, il se produit une ostéo-nécrose avec production de séquestres et d\u2019infection.4° La résection du maxillaire inférieur doit être pratiquée pour les tumeurs primitives de l\u2019os lui-même, pour les tumeurs du tissu conjonctif situé dans le pourtour de la région osseuse et, enfin, pour les tumeurs qui dérivent de l\u2019éprthélium dentaire.5° Finalement, 1l faudra faire cette excision s\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion qui n\u2019est plus contrôlable par l\u2019irradiation ou la chirurgie locale et qu\u2019on prévoit une possibilité d\u2019extirper cette croissance néoplasique par des résections radicales nécessitant l\u2019excision du maxillaire, non parce qu\u2019il est envahi, mais pour créer une voie d'abord, la seule permettant l\u2019ablation radicale de la tumeur. Mars 1953 LavaAr MÉDICAL 347 MÉTHODES ET TECHNIQUES Les méthodes et techniques d\u2019excision du maxillaire inférieur A.Les excisions parcellaires : 1.Ces excisions sont indiquées quand nous avons affaire à de toutes petites tumeurs de la gencive, soit du côté interne, soit du côté externe.Dans ces cas, il convient de pratiquer une excision d\u2019une parcelle du maxillaire inférieur en même temps que l\u2019ablation de la tumeur primitive.Il s\u2019agira généralement d\u2019enlever globalement la tumeur à environ un à Figure 1.\u2014 Résections parcellaires verticales.deux centimètres de chaque côté des limites externes ou circonférencielles de la tumeur et de couper dans la profondeur un ou deux centimètres de los jusqu\u2019à concurrence du tiers ou de la demi de la hauteur totale du maxillaire inférieur (figure 1).Ces méthodes sont applicables pour de toutes petites tumeurs très bien localisées et ne peuvent pas servir pour des néoplasmes plus avancés.2.On peut pratiquer l\u2019ablation parcellaire du maxillaire inférieur dans le sens de la hauteur à la partie tout à fait interne de l\u2019os.Dans ces cas, Il s\u2019agit, le plus souvent, de tumeurs du plancher de la bouche qui sont très près du maxillaire inférieur.Alors, avec l\u2019ablation de la tumeur on peut scinder l\u2019os dans le sens de la hauteur et enlever la moitié de 348 Lavar MEbpicaL Mars 1953 Pépaisseur antéro-postérieure du maxillaire inférieur sur une largeur plus ou moins grande (figure 2).3.Une excision parcellaire peut encore se faire dans certains cas de métastases cervicales volumineuses qui sont au contact de l\u2019angle de la mâchoire.L\u2019excision de l\u2019angle se pratique alors facilement au cours du curage ganglionnaire cervical.Il ne restera généralement aucune séquelle de cette résection parcellaire.Il suffit de mentionner que ces méthodes ne serviront pas souvent, mais seront limitées à des cas extrêmement superficiels ou encore chez des malades très âgés qui ne pourraient supporter très facilement une intervention plus radicale.Mais, en règle générale, pour l\u2019épithélioma ou le cancer des gencives et Figure 2, \u2014 Résection parcellaire dans le sens de l\u2019épaisseur.pour le cancer du plancher de la bouche, 1l faut envisager des résections beaucoup plus radicales si l\u2019on veut arriver à des résultats favorables dans l\u2019évolution de ces maladies.Évidemment, l\u2019excision parcellaire du maxillaire inférieur n\u2019enlève aucune des qualités esthétiques de l\u2019individu et n\u2019altère aucune de ses fonctions de phonation, de déglutition et de mastication et, de plus, l\u2019on peut appliquer, plus tard, une prothèse appropriée.Au point de vue reconstruction, il n\u2019y a absolument rien à faire, on laisse l\u2019os à découvert et, généralement, il se fait aux dépens de l\u2019épithélium qui entoure la partie malade une réépithélialisation de l\u2019endroit qui a été privé de son recouvrement épithélial.Il peut arriver aussi que l\u2019épithélialisation ne se fasse pas, alors il se produit une conden- Mars 1953 Lavar MÉDICAL 349 sation de l\u2019os qui devient blanc, dur, éburné et peut, de cette façon, résister aux infections et rester très longtemps à découvert sans donner de troubles.On a un peu l\u2019impression qu\u2019il existe une nouvelle dentition.Dans ces cas, l\u2019os prend l\u2019aspect blanchâtre et dur de la dent.B.Les excisions partielles : Les excisions partielles consistent dans l\u2019ablation d\u2019une partie plus ou moins considérable de l\u2019os maxillaire mférieur, la partie enlevée comprenant toute l\u2019épaisseur et une certaine partie de la longueur de l\u2019os.Ces excisions partielles peuvent avoir lieu à l\u2019un ou à l\u2019autre endroit de l\u2019os, Figure 3.\u2014 Résection partielle latérale.Figure 4.\u2014 Résection partielle antérieure.depuis la ligne médiane jusqu\u2019à l\u2019articulation temporo-maxillaire.Généralement, les excisions partielles siègent, soit sur l\u2019un des côtés et comprennent une partie de la branche horizontale et aussi, parfois, l\u2019angle et une partie de la branche montante (figure 3).D\u2019autres fois, l\u2019excision peut porter sur la région médiane du maxillaire inférieur entre les deux trous mentonniers, par exemple (figure 4).Dans la pratique de ces excisions, il faut tenir compte de l\u2019incision de la peau, qui donnera la voie d\u2019abord à la région que l\u2019on veut enlever.Il faudra, d\u2019abord, considérer si les tissus sous-cutanés et la peau sont envahis par le processus néoplasique ou si l\u2019on peut, sans danger, les disséquer pour arriver jusqu\u2019au périoste externe de l\u2019os.S\u2019il y a envahissement de la peau et 350 Lavar MÉDricaL Mars 1953 des tissus cellulaires sous-cutanés, 1l faudra sacrifier une partie du revêtement cutané de la région pour pouvoir pratiquer l\u2019exérèse radicale de la tumeur.D\u2019un autre côté, si les lésions ne siègent que dans l\u2019os, s\u2019il s\u2019agit d\u2019une tumeur primitive de l\u2019os ou s\u2019il s\u2019agit d\u2019une tumeur primitive de la muqueuse buccale, l\u2019on devra disséquer ou pratiquer les incisions de façon à respecter certains éléments anatomiques importants de la région faciale.1.Les excisions partielles latérales.Dans ces cas, l\u2019on pratique généralement une incision horizontale située légèrement au-dessous du rebord inférieur du maxillaire imférieur et d\u2019une longueur suffisante et dépassant la région à réséquer.Rendu au niveau du peaucier du cou qui se prolonge, en haut, vers la face, il faut être prudent avant d\u2019aller plus profondément.Après section des peauciers, il faut disséquer le rameau cervico-facial du nerf facial pour respecter le mouvement intégral de la lèvre inférieure, de la commissure labiale du côté où la dissection a lieu.Aprés avoir isolé ce nerf, on pourra alors hardiment pénétrer jusqu\u2019à l\u2019os, disséquer et récliner tous les tissus et couper l\u2019os à la scie de Gigli, à une distance de deux centimètres au moins de la tumeur que l\u2019on veut enlever.Cette excision par voie extérieure doit se compléter par une ablation à l\u2019intérieur de la bouche de la tumeur primitive en tissus sains, en passant lom de cette tumeur primitive.2.L\u2019excision médiane.L\u2019excision mediane peut se faire a travers une incision horizontale située sous le maxillaire inférieur, ce qui fera une incision en demi-cercle.La dissection de tous les tissus jusqu\u2019à l\u2019os constitue le temps opératoire suivant ; puis le sciage du maxillaire inférieur à la scie de Gigli et l\u2019incision intrabuccale en tissus sains pour arriver à une ablation, d\u2019un seul bloc, de la tumeur primitive avec le segment osseux adjacent constituent le temps opératoire principal.Mais, dans bien des cas, 1l sera beaucoup plus facile d\u2019inciser verticalement la peau de la lèvre inférieure sur la ligne médiane, puis de continuer l\u2019incision sur le menton jusqu\u2019à la région sous-mentonnière.Les lambeaux cutanés seront alors libérés graduellement pour découvrir la partie osseuse qui devra être réséquée.Si l\u2019on se propose de pratiquer l\u2019exérèse d\u2019une petite partie médiane de l\u2019os, il faudra prendre garde de respecter le nerf mentonnier qui émerge du trou mentonnier à quelques centi- Mars 1953 Lavar.MÉDICAL 351 mètres de la ligne médiane Ainsi, la sensibilité de la peau du menton sera conservée.Il ne faut cependant pas craindre de sacrifier ce nerf, s\u2019il y a danger ou possibilité, en le respectant, de ne pas faire une résection satisfaisante de la néoplasie.3.L\u2019hémimandibulectomie avec désarticulation temporo-maxillaire.Les excisions qui ont été étudiées précédemment, soit les excisions parcellaires et partielles, sont indiquées surtout pour des lésions primitives de l\u2019os ou, encore, pour des métastases sous-maxillaires ou, enfin, pour des lésions de la muqueuse buccale.Il s\u2019agit, dans ces cas, de lésions de la moitié antérieure de la bouche.Au contraire, si la lésion buccale siège dans la moitié postérieure et qu\u2019il y ait imdication opératoire, il faudra plutôt avoir recours à une résection large du maxillaire inférieur, c\u2019est- à-dire à une hémi-résection.L\u2019incision est généralement la suivante : incision verticale de la lèvre inférieure se prolongeant sur le menton jusqu\u2019à la région sous-mentionnière et obliquant alors sous le rebord inférieur du maxillaire inférieur jusqu\u2019à la région de l\u2019angle.Le lambeau constitué par la Ièvre inférieure et la partie inférieure de la joue est alors récliné en dehors et en haut, mettant à Jour la moitié du maxillaire inférieur.Il vaut mieux désarticuler la branche montante à l\u2019articulation temporo-maxillaire plutôt que de laisser un segment osseux, qui, à cause des contractions brusques des muscles masticateurs, donnera des douleurs aux malades au cours de la mastication et au cours de la déglutition.Il faudra toujours tenir compte de l\u2019hémorragie possible de la maxillaire interne lors de la désarticulation du maxillaire inférieur.Il vaut mieux, au moment de cette manœuvre, rester au contact de la capsule articulaire et ne pas risquer de pénétrer dans la région ptérygo-maxillaire.C.Corrollaire : À moins qu\u2019il ne s\u2019agisse d\u2019excision du maxillaire inférieur pour ostéo-nécrose à la suite d\u2019une irradiation mtense, d\u2019une lésion primitive située tout près de l\u2019os, il devient de plus en plus évident que les résections du maxillaire inférieur doivent être accompagnées d\u2019une dissection radicale des régions ganglionnaires du cou.Pour les excisions partielles, latérales ou antérieures, il convient de faire, en même temps, une dissection sous-maxillaire et sous-mentonnière du côté malade.Et quand 1l 352 Lavar MÉDicaL Mars 1953 s\u2019agira de lésions de la langue ou du plancher de la bouche, il conviendra, dans bien des cas, de faire des curages ganglionnaires complets de la région cervicale du même côté.En effet, d\u2019après l\u2019expérience de Roux- Berger (10), de l\u2019Institut Curie, de Paris, Il arrive que dans les cancers de la langue, 46 pour cent des curages prophylactiques du cou donnent des résultats histologiques positifs de métastases ganglionnaires.Cette méthode (11 et 12) de dissection radicale du cou depuis la clavicule jusqu\u2019à la base du crâne, en enlevant les chaînes jugulaires internes, cervicales transverses, trapéziennes, sous-maxillaires, etc, de la région cervicale se pratique de plus en plus comme complément à la résection de \u2019hémimandibule.Alors, se présenteront des problèmes de reconstruction qui sont plus difficiles en raison des possibilités de souillures des plans cervicaux disséqués, par des fistules possibles de la cavité buccale, qui est elle-même en milieu septique.Cependant, comme le but de ce travail n\u2019est pas d\u2019étudier les indications de la dissection radicale du cou ou du curage ganglionnaire, 1l suffira de passer outre, après ce court sommaire.MÉTHODES DE RECONSTRUCTION Les méthodes de reconstruction après excision parcellaire, partielle ou hémirésection du maxillaire inférieur diffèrent selon le segment d\u2019os réséqué et selon la localisation de cette résection et selon la quantité plus ou moins grande des tissus intrabuccaux qui ont été excisés en même temps que le segment osseux.a) À propos des excisions parcellaires, nous avons déjà mentionné qu\u2019il n\u2019y a pratiquement jamais lieu de refaire une reconstruction des tissus après ces excisions.On laisse la muqueuse proliférer dans la bouche autour du cratère créé par l\u2019excision, et l\u2019os [lui-même laissé à découvert peut être peu à peu caché par l\u2019épithélialisation progressive qui se fait dans ces cas.b) Les excisions partielles du maxillaire inférieur requièrent des reconstructions importantes.Il est nécessaire de poser en principe, immédiatement, que (13) la reconstruction des tissus mous intrabuccaux doit être faite et que toute Mars 1953 Lavar MÉDICAL 353 perte de substance causée par une excision large d\u2019une tumeur orale doit être comblée par une mobilisation de la muqueuse adjacente, afin de pratiquer des sutures dites muqueuse à muqueuse.Cette méthode, à notre avis, est absolument essentielle pour éviter des fistules prolongées, pour éviter l\u2019infection des tissus adjacents à la cavité buccale et pour éviter, enfin, des suites opératoires entachées d\u2019une morbidité prolongée.Si l\u2019on prévoit qu\u2019il ne sera pas possible de pratiquer une suture muqueuse à muqueuse, il vaut mieux préparer des lambeaux cutanés pour refaire le recouvrement épithélial de la cavité buccale.C\u2019est le principe des opérations composées qui seront détaillées à la fin de ce travail.Comme deuxième principe, il est aussi absolument nécessaire de refermer complètement la surface cutanée de la région péribuccale ou cervicale.Si des tissus cutanés importants doivent être réséqués, au moment de l\u2019intervention, à cause d\u2019un envahissement néoplasique, 1l sera nécessaire de pratiquer des greffes de peau ou des mobilisations de pédicules pour recouvrir la partie béante de la plaie.Cela est particulièrement important dans la région cervicale latérale où passe l\u2019artère carotide primitive et interne.Dans les résections partielles du maxillaire inférieur, il est très important de maintenir les segments restants de l\u2019os par des méthodes de contention, afin d\u2019éviter les déplacements anormaux des segments par les muscles insérés sur ces segments, afin d\u2019éviter des mouvements brusques et douloureux au moment de la parole, de la déglutition ou de la mastication et, enfin, pour maintenir les segments en bonne position si une reconstruction osseuse par greffe est décidée, dans les mois qui suivent.L\u2019importance de cette reconstruction a été mise en évidence par plusieurs auteurs, au cours des dernières années, dont Forrest (14) et surtout Byars (15).Les moyens de maintenir l\u2019os ou les segments osseux en bonne position sont les méthodes de contention, de fixation métallique extra-orales ou intrabuccales ou encore la mise en place de plaques ou de broches qui, à travers les tissus, unissent les segments isolés, éloignés par la résection.La méthode intratissulaire tend à se répandre depuis ces dernières années, en raison de la facilité avec laquelle il est maintenant possible d\u2019éviter les intections au moyen des antibiotiques. Mars 1953 Lavar MÉDICAL Dans ce travail, la méthode de contention a été la suivante (figures 5 et 6).Immédiatement après la résection du maxillaire inférieur, les plans internes muqueux sont réparés par une suture muqueuse à muqueuse au moyen de points séparés intrabuccaux au catgut chromique 00.Un deuxième plan musculaire est alors pratiqué, si possible.Ensuite, des perforations sont faites à travers les extrémités restantes de l\u2019os du maxillaire inférieur et un fil d\u2019acier inoxydable ou un fil de tantalum d\u2019une grosseur moyenne est passé par ces trous et rattaché sur lui-même, au centre de la perte de substance osseuse.Et les muscles qui sont encore disponibles sont suturés autour du fil pour refaire une charpente tissulaire sur cette prothèse métallique.Cette méthode nous a donné, > Figures 5 et 6.\u2014 Contention par fils métalliques.Jusqu\u2019ici, de bons résultats.Les tissus cutanés et sous-cutanés sont suturés par dessus.Les fragments osseux sont alors maintenus en bonne position jusqu\u2019à ce qu\u2019une méthode permanente de réparation, une greffe osseuse, puisse être pratiquée dans les mois qui suivront.Cette méthode de contention par fils métalliques donne de bons résultats, permet le maintien en bonne position des fragments et permet un résultat fonctionnel surprenant au point de vue mastication, phonation et même au point de vue de l\u2019apparence esthétique.La technique (16, 17 et 18) de la greffe osseuse ne sera pas décrite ici, puisqu\u2019elle dépasse le cadre de la reconstruction immédiate du Mars 1953 Lavar MÉDicAaL 355 maxillaire inférieur.Qu\u2019il suffise de rappeler qu\u2019elle se fait généralement aux dépens d\u2019un segment d\u2019os poreux de la crête 1liaque ou d\u2019un bout de côte et que des points de technique importants sont l\u2019intégrité de la muqueuse buccale et une bonne immobilisation pour les jours qui suivent l\u2019intervention.Un autre point qui est particulièrement important, à notre avis, dans la reconstruction du cou et de la cavité buccale après un curage ganglionnaire cervical et une résection du maxillaire mférieur, c\u2019est la question d\u2019éviter la souillure des plans cervicaux par des fistules de la cavité buccale vers les plans dissocies du cou.oa p 33003) i Figure 7.\u2014 Voie d\u2019abord du maxil- Figure 8.\u2014Suture du lambeau cutané laire inférieur.supérieur au plan musculaire profond.Drainage de l\u2019étage supérieur et de l\u2019étage inférieur.AAD 2a adi idi tends 2h Addddd 2 Afin d\u2019éviter cette complication, 1l est extrêmement utile d\u2019inciser les lambeaux cutanés de la façon suivante : le lambeau supérieur se trouve fait en V et ne dépasse que très peu le bord inférieur du maxillaire inférieur ; ce lambeau peut alors être relevé au cours de l\u2019intervention (figure 7) et à la fr de l\u2019opération il est rabaissé et on peut alors diviser en deux étages les plans clivés par la dissection du cou et la résection du maxillaire inférieur.En effet, il s\u2019agit d\u2019établir une ligne de suture transversale allant de l\u2019extrémité antérieure ou externe de l\u2019os hyoïde jusqu\u2019à l\u2019insertion supérieure mastoïdienne du sterno-cléido-mastoï- dien (19).Cette séparation sera faite par une suture du lambeau cutané au plan profond (figure 8).En effet, cette suture partira de 336 Lavar MÉDiIcaL Mars 1953 Pos hyoïde, en avant, et s\u2019étendra vers le haut en suivant le digastrique, s\u2019il n\u2019a pas été enlevé, et unira le plan profond de la région au lambeau cutané, tout en ménageant un canal pour l\u2019artère carotide interne, et se continuera vers l\u2019arrière sur la parotide et l\u2019insertion supérieure du sterno- cléido-mastoïdien.Cette suture se fera généralement par un surjet au catgut chromique 00 ou encore par des pomts séparés au catgut chromique 00.Mais, pour éviter qu\u2019il y ait tension sur le plan de suture qui protège l\u2019étage mférieur du cou d\u2019une souillure possible venant de la cavité buccale, il faudra faire un dramage au-dessus de la ligne de suture.À cette fin, une contre-Incision est pratiquée à travers le lambeau supérieur de dissection du cou et un drain, généralement une lame de caoutchouc, est inséré à travers cette perforation et est au contact du plan de fermeture de la cavité buccale.Si une fistule se fait à ce niveau, les liquides salivaires seront drainés à l\u2019extérieur, le long de la lame de caoutchouc, et n\u2019auront pas tendance à faire pression sur la ligne de suture et à descendre dans l\u2019êétage inférieur du cou et mouiller tout ce segment inférieur de la dissection.L\u2019étage inférieur du cou est lui-même dramé à l\u2019extrémité mférieure de l\u2019incision dans le creux sus-claviculaire par un drain cigarette.Ces détails techniques sont bien 1llustrés par les figures qui accompagnent notre travail.MATÉRIEL CLINIQUE Six malades se sont présentés et ont été opérés par nous au cours de l\u2019année 1951.Sept résections du maxillaire inférieur furent pratiquées.Si l\u2019on étudie ces six malades, on voit que la répartition se fait de la façon suivante, au point de vue division anatomique de l\u2019excision du maxillaire inférieur : Un cas d\u2019excision parcellaire du maxillaire inférieur; Cinq cas d\u2019excision partielle du maxillaire mférieur; Une hémirésection du maxillaire inférieur.Les indications de ces résections sont indiquées dans l\u2019énumération suivante : Mars 1953 Lavar MÉDicaL 357 Un épithélioma du plancher buccal ; Un épithélioma du plancher de la bouche ayant envahi la gencive, le menton et le maxillaire inférieur près de la ligne médiane ; Un cas de métastase sous-maxillaire d\u2019un cancer de la lèvre traité et guéri, six ans auparavant ; Deux cas d\u2019ostéo-nécrose du maxillaire inférieur, à la suite d\u2019une irradiation poussée d\u2019une lésion primitive actuellement guérie ; Un cas d\u2019adamantinome du maxillaire inférieur du côté droit ayant envabi le plancher buccal et une partie de la langue ; Une nouvelle résection après récidive.RÉSUMÉ DES CAS Premier cas.Un malade (P.G.), âgé de quatre-vingts ans, de sexe masculm, se présente à l\u2019hôpital pour un éprthéliona du plancher de la bouche, grade III.Une radiographie ne montre aucune invasion du maxillaire inférieur.Le 21 février 1951, sous anesthésie générale avec une intubation endotrachéale, une résection parcellaire du maxillaire inférieur est faite en même temps que l\u2019ablation complète de la tumeur et d\u2019une partie importante du plancher de la bouche, segment antérieur.La résection parcellaire pratiquée est une excision dans le sens de l\u2019épaisseur de l\u2019os sur les deux tiers de sa hauteur et sur une largeur d\u2019environ deux centimètres.Cette résection se pratique avec un ciseau et un marteau.Ce cas ne présente pas d\u2019autre intérêt et ne présentait aucune métastase au moment de l\u2019intervention.Deuxième cas.Un malade (P.C.) de sexe masculin, âgé de soixante- quinze ans, se présente à l\u2019hôpital avec une masse considérable sous la partie antéro-latérale droite du maxillaire inférieur (figure 9).L\u2019examen permet de constater qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une tumeur très dure et très adhérente au maxillaire mférieur.Il persiste à la lèvre inférieure du même côté droit une cicatrice, indice de la lésion primitive à la lèvre inférieure opérée, six ans auparavant.La métastase est d\u2019un aspect plus anarchique.Après une stérilisation de la tumeur par une série de radiothérapie, une résection partielle du maxillaire mférieur est pratiquée sous anesthésie générale avec mtubation endo-trachéale, le 3 juillet 1951.(8) 358 Lavar.MÉDicAL Mars 1953 Une dissection sous-maxillaire du côté droit est pratiquée avec ablation d\u2019un large lambeau cutané qui est envahi par le processus néoplasique (figure 10) et excision d\u2019un segment de la branche horizontale du maxil- Figure 9.\u2014 (P.C.).Métastases sous-maxillaires d\u2019un épithélioma de la lèvre inférieure, traité six ans auparavant.Fixation de la tumeur à l\u2019os.Figure 10.\u2014 (P.C.).Excision d\u2019un lambeau cutané avec la tumeur.laire inférieur.Les deux extrémités sectionnées du maxillaire inférieur- sont ensuite perforées a la foreuse à moteur et un fil d\u2019acier inoxydable est introduit dans les perforations, dans les trous, et est rattaché sur lui- Mars 1953 LavaL MEbicaL 359 même, au centre de la partie de substance osseuse, afin de maintenir en bonne position les deux parties restantes du maxillaire inférieur (figure 11).Une dissection radicale du cou a dû être pratiquée, deux mois plus tard, pour des métastases qui sont survenues à la région cervicale dans la chaîne jugulaire interne.A ce moment, le maxillaire inférieur était en trés bonne position et permettait des mouvements amples et faciles Figure 11.\u2014 (P.C.).Contention d\u2019un maxillaire inférieur par un fil métallique perdu.Incidemment, le fil s\u2019est rupturé ; cependant, vu la fibrose produite autour du fil, il n\u2019y a pas de déplacement.de la mâchoire inférieure.La dissection radicale du cou s\u2019est faite très facilement et a révélé l\u2019existence de métastases du même épithélioma.Un myélogramme, fait à la même date, s\u2019est montré négatif pour les cellules néoplasiques.Troisième cas.Il s\u2019agit, cette fois, d\u2019un malade (J.T.) du sexe masculin, âgé de soixante-huit ans, porteur d\u2019un épithélioma du bord gauche de la langue, grade Il, traité au cours de l\u2019année 1950 par du 360 Lavar.MÉpicar Mars 1953 radium et par des implantations de capsules de radon (figure 12).La maladie a été complètement mise sous contrôle dans la cavité buccale, mais Il s\u2019est développé graduellement une nécrose du maxillaire inférieur, du même côté, localisée tout près de la jonction de la branche horizontale avec la branche verticale du maxillaire inférieur et à la partie antéro- interne de l\u2019os.On pouvait, en novembre 1951, constater aussi qu\u2019il existait une métastase cervicale de la chaîne jugulaire interne, métastase qui était du volume d\u2019une fève, mais présentait tous les caractères d\u2019une Figure 12.\u2014 (J.T.).Capsules de radon (radon seeds), près de l\u2019angle gauche du maxillaire inférieur.glande envahie par le processus néoplasique.La radiographie montre à ce moment une destruction du maxillaire inférieur (figure 13).L\u2019indication opératoire est indiscutable.Une excision partielle du maxillaire inférieur est pratiquée le 12 novembre 1951, en même temps qu\u2019une dissection radicale du cou, depuis la clavicule jusqu\u2019à la base du crâne.Les deux extrémités des segments osseux restants sont perforées par la mèche de la foreuse électrique et, dans ces trous, est passé un fil d\u2019acier re e m ar Mars 1953 Lavar.MÉDICAL 361 {fs / ¥ # ee HA.= étre de 30 Figure 13.\u2014 (J.T.).Zone de nécrose osseuse à l\u2019angle gauche du maxillaire inférieur.A os A, ~ pane 3 i Ÿ + Li of SF » Sa SH Figure 14.\u2014 (J.T.).Fil métallique assurant une bonne contention des extrémités du maxillaire inférieur. 362 LavarL MEbicaL Mars 1953 inoxydable qui est, ensuite, attaché sur lui-même au centre de la perte de substance osseuse.Le lambeau supérieur de l\u2019incision cutanée est alors rabattu, suturé par un surjet au catgut chromique 00 au plan profond musculaire, depuis l\u2019os hyoïde, en avant, jusqu\u2019en arrière à la parotide et à l\u2019extrémité supérieure des insertions du sterno-cléido- mastoidien qui a été sectionné.Une contre-incision a été pratiquée à travers ce lambeau, afin d\u2019assurer le drainage des plans vis-à-vis la suture muqueuse à muqueuse de la cavité buccale.Une radiographie, (figure 14) montre la bonne contention du maxillaire inférieur et le bon fonctionnement de ce même maxillaire.Le lendemain de l\u2019intervention, le malade a fait un œdème facial très marqué qui a menacé ses Voies respiratoires et une trachéotomie a dû être pratiquée, trente-six heures après l\u2019intervention, pour permettre au malade de respirer sans danger.La canule a été enlevée, trois ou quatre jours plus tard, et la trachée s\u2019est refermée sans aucune autre complication.Quatrième cas.Il s\u2019agit, cette fois, d\u2019un malade (A.L.) âgé de soixante-six ans, du sexe masculin, qui a présenté un épithélioma de la langue, du côté droit, et traité par le radium au cours de l\u2019année 1950.Il s\u2019agissait en l\u2019occurrence, d\u2019un épithélioma, grade III, qui a très bien répondu au traitement de curiethérapie et a totalement guéri de cette façon.Cependant, au cours des mois qui suivirent, une lésion s\u2019est développée près de l\u2019angle interne du maxillaire inférieur droit.Une radiographie prise en juillet 1951 confirme le diagnostic clinique de nécrose du maxillaire inférieur (figure 15).Il n\u2019existe plus aucune trace de la lésion primitive du bord droit de la langue.Tout est souple et en bon état.Il n\u2019y a pas, non plus, de traces de métastases cervicales palpables, et cela, un an après application de radium pour Ia lésion primitive.Ce qui laisse croire que ce malade ne fera pas de métastases ganglionnaires cervicales.L\u2019indication opératoire est indiscutable.Le 24 juillet 1951, une résection partielle du maxillaire inférieur est pratiquée avec ablation de l\u2019angle du maxillaire inférieur et de la presque totalité du bord droit de la branche horizontale.La muqueuse buccale est suturée par des points séparés au catgut 00, muqueuse à muqueuse, les nœuds étant situés à l\u2019intérieur de la cavité Mars 1953 Lavar MÉDicar 363 5 * > yop * * + A.Ar % ss Figure 15.\u2014 (A.L.).Nécrose près de l\u2019angle interne droitYdu maxillaire inférieur.tout V \u201ci 4, Ÿ F MPR p Ty f 3 Figure 16.\u2014 (A.L.).Contention des extrémités du maxillaire inférieur par un fil métallique. 364 Lavar MEbicaL Mars 1953 buccale.Des perforations sont faites dans les segments osseux restants pour permettre l\u2019introduction dans ces trous d\u2019un fil métallique d\u2019acier moxydable qui est attaché à lui-même au centre de la perte de substance osseuse (figure 16).Le rapport histologique ne révèle aucune cellule cancéreuse dans les tissus réséqués.Une photographie montre l\u2019état satisfaisant de contention du maxillaire inférieur et le fonctionnement facile de la mâchoire inférieure, au cours des mouvements de fermeture et d\u2019ouverture de la bouche (figures 17, 18 et 19).A Bl Ne nc Figure 17.\u2014 Vue latérale de la cicatrice opératoire de ce malade (A.L.), six mois après l\u2019intervention.L\u2019état est tellement satisfaisant que le malade refuse une greffe osseuse en vue de refaire la continuité du cadre osseux de la cavité buccale.Il se trouve très bien comme 1l est.Et, au point de vue esthétique, le résultat est aussi à la satisfaction du malade, comme on peut le voir sur la photographie reproduite (figure 18). Mars 1953 Lavar MéÉpicaL 365 WIRE oo 6 + Ff 2 Se vas = Pad = I Figure 18.\u2014 Vue de face.Peu de déformation au point de vue esthétique (A.L.), six mois après l\u2019intervention.AH x f + a rm NE ,,, a + + \u201cyg + re Figure 19.\u2014 Bon fonctionnement de la mâchoire inférieure par la contention avec fil métallique (À.L.), six mois après l\u2019intervention. 366 Lavar MÉDrcaAL Mars 1953 Cinquième cas.Il s\u2019agit d\u2019une femme (A.G.) de soixante-treize ans, qui se présente à l\u2019hôpital, porteuse d\u2019une tumeur du plancher de la bouche et de la gencive qui a envahi le maxillaire mférieur et qui a traversé l\u2019os et est rendue à la peau du menton, qui est induré et infiltré par le processus néoplasique.L\u2019opération est nécessaire, vu que l\u2019invasion est rendue si lom et aussi que la malade a reçu déjà de fortes doses de radiothérapie, sans aucun succès, dans une autre ville.Le 28 février 1951, une résection du maxillaire inférieur comprenant la partie anté- Figure 20.\u2014 Fil métallique retenant les deux extrémités sectionnées du maxillaire inférieur (A.G.).rieure et un segment de la branche horizontale gauche est faite avec l\u2019ablation d\u2019un lambeau cutané comprenant la peau du menton, et cela, sur une longueur de trois centimètres de largeur trois centimètres de hauteur.Un lambeau cutané du cou est mobilisé pour venir remplacer la peau excisée sur le menton et un fil métallique est mséré à travers deux orifices pratiqués dans des segments restants du maxillaire inférieur pour maintenir ces deux segments en bonne position (figure 20).Les Mars 1953 LavAaL MÉDICAL 367 plans cutanés sont rabattus au-dessus du fil métallique et le lambeau cervical est remonté pour combler la perte de tissus causée par l\u2019ablation de la peau du menton.Une radiographie montre la bonne contention des deux segments séparés du maxillaire inférieur.Cependant, on constate, cinq mois plus tard, qu\u2019il y a une récidive de la maladie cancéreuse dans les tissus déjà réséqués et une réinvasion de la peau du menton.Une nouvelle résection est entreprise en juillet 1951 avec ablation des fils métalliques déjà interposés entre les segments, Figure 21.\u2014 Radiographie après résection de toute la partie antérieure du maxillaire inférieur (A.G.).et section de quatre ou cinq centimètres de plus du segment droit, de sorte qu\u2019il n\u2019est plus possible, actuellement, de maintenir en contention les deux segments du maxillaire mférieur qui sont laissés à eux-mêmes (figure 21).L\u2019ablation du nouveau lambeau de peau étant rendue nécessaire, il faut alors mobiliser un nouveau lambeau cutané cervical pour combler la perte de substance immédiatement au-dessous de la lèvre inférieure 368 Lavar MÉDICAL Mars 1953 qui a pu être conservée.Mais la nouvelle mobilisation d\u2019un lambeau rend nécessaire l\u2019application d\u2019une greffe de peau libre de quatorze millièmes de pouce d\u2019épaisseur prélevée au moyen du dermatome de Reese (figure 22).Les suites opératoires sont normales.La langue a dû être suturée au cours de cette intervention immédiatement à la lèvre inférieure et, au cours d\u2019octobre 1951, soit quatre mois plus tard, la langue est libérée de la lèvre inférieure pour assurer à la malade une meilleure phonation Figure 22.\u2014 Aspect actuel après résection de la partie antérieure du maxillaire inférieur et greffe de peau libre, 0.044 d\u2019épaisseur, à la région soushyoïdienne (A.G.).et une meilleure déglutition.Le traitement de cette malade devra se poursuivre par des procédés plastiques afin de refaire le cadre osseux du maxillaire inférieur.Sixième cas.Il s\u2019agit d\u2019une femme (E.L.) de cinquante-huit ans, traitée depuis plusieurs mois, dans un autre milieu, pour une tumeur du maxillaire inférieur droit et qui présente des caractères un peu parti- Mars 1953 Lavar MÉDICAL 369 culiers.En effet, le maxillaire inférieur lui-même est augmenté de volume (figure 23) et présente, à la radiographie, une image kystique.La malade présente une joue d\u2019un volume supérieur à celle de l\u2019autre côté.Et, dans la cavité buccale, il y a une augmentation d\u2019épaisseur du plancher de la bouche qui est très indurée et il semble y avoir dans le sillon gingivo-lingual droit une fissure, une ulcération en fissure.Une biopsie est pratiquée qui révèle qu\u2019il s\u2019agit probablement d\u2019un cylmdrome.L\u2019indication opératoire est indiscutable, vu les fortes doses Figure 23.\u2014 Aspect kystique de toute la partie droite du maxillaire inférieur (E.L.) de radiothérapie déjà reçues sans succès.Sous anesthésie générale à l\u2019aide d\u2019une intubation endo-trachéale, une hémirésection du maxillaire inférieur est pratiquée.On fait une incision verticale de la lèvre inférieure se prolongeant sur le menton jusqu\u2019à la région sous-mentonnière et qui, obliquant alors vers la droite, se prolonge le long du bord inférieur du maxillaire mférieur jusqu\u2019à l\u2019angle.Le lambeau cutané est relevé en haut et en dehors.Le maxillaire inférieur est scié près de la ligne médiane, à la scie de Gigli, et tout le plancher de la bouche est disséqué 370 Lavar.MÉDicAL Mars 1953 potager 17\" TT