Laval médical, 1 décembre 1953, Décembre

[" Vol.18\u2014 No 10 I, DECEMBRE 1953 BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX | UNIVERSITAIRES DE QUEBEC DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.COMMUNICATIONS Henri LAPOINTE.CHOLECYSTITE CHRONIQUE ET SINUS DE RO- KYTANSKI-ASCHOFF page 1309 Émile GAUMOND.ONZE CAS DE BLASTOMYCOSE NORD-AMERI- CAINE DANS LA REGION DE QUEBEC.page 1319 Ls-N.LAROCHELLE ET Yves MORIN.!.00000000000 L'HYPERINSULINISME PAR ADÉNOME DU PANCRÉAS.2ssc se sa canne ana n 00000 page 1345 Sylvio LEBLOND et Nerva BU- : TAS.2 20000 sea se se0n 0 MAIGREUR NEUROHYPOPHYSAIRE.page 1360 CHRONIQUE HÉMATOLOGIQUE.Jean-Marie DELAGE.\u2026.LA COAGULATION.222 00000000 0a 000000 page 1372 MÉDECINE EXPÉRIMENTALE Georges SAULNIER.INCIDENCE DE LA DOULEUR DANS L'INFARCTUS DU MYOCARDE.0000000000e page 1390 de Nativelle .UN SÉDATIF Nouveau \u2014 Efficace \u2014 Bien toléré NATISÉDINE Comprimés à 0.10 gm.de phényléthylbarbiturate de Quinidine Principales indications: Anxiété - Insomnies - Angoisses - Palpitations - Extrasystoles - Cas rebelles aux autres sédatifs.là 3 comprimés en entiers ou en demi-comprimés répartis au cours de la journée.Flacons de 20 et de 100 comprimés.350, rue Le Moyne, - MONTRÉAL 1. 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LAVAL MÉDICAL VOL.18 N° 10 DÉCEMBRE 1953 COMMUNICATIONS CHOLÉCYSTITE CHRONIQUE ET SINUS DE ROKYTANSKI-ASCHOFF * par Henri LAPOINTE de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus La visualisation des sinus de Rokytanski-Aschoff au cours de la cholécystographie est exceptionnellement rare malgré la fréquence relative de ces formations histo-pathologiques, et les pathologistes les considèrent avec assez peu d\u2019intérêt, vu leur existence dans un très grand nombre de vésicules biliaires extirpées de l\u2019humain mort ou vif.On ne trouve dans la littérature, qu\u2019un très petit nombre de cholé- cystogrammes publiés, montrant la visualisation de sinus de Rokytanski- Aschoff.Un premier cas fut découvert par Herman C.March (5), de Phila- delphie, en 1948, bientôt suivi d\u2019un deuxième cas, la même année, par Ackermann (2).En 1930, Akerlund et Rudhe, de Stockholm, présentaient un troisié- me cas accompagné d\u2019une étude très détaillée de la question, tant au point de vue radiologique qu\u2019au point de vue histo-pathologique (7).* Présenté à la Sociét® m°dicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 24 avril 1953, 5) 1310 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 Dans le cours de la même année 1950, Berten C.Bean et Gordon Culver, de Buffalo, N.-Y., publiaient un quatrième cas (3).En 1951, un cinquième cas fut trouvé par L.Glücker, de Haïpha, Israel (4).Enfin, en 1952, un sixième cas apparaît dans la littérature et est présenté par Zinober, de Johannesburg (6).Ces sinus, que Akerlund et Rudhe proposent d\u2019appeler plutôt diverticules mtramuraux, sont bien connus en pathologie et ont été décrits, en 1842, par von Rokytanski et étudiés par Aschoff, en 1909.Ils sont constitués par de multiples petites hernies de la muqueuse du cholécyste au travers de la tunique musculaire dont les fibres seraient plus ou moins dissociées, formant ainsi, à la manière de ce qui se passe au niveau du côlon, une diverticulose pouvant atteindre la séreuse.Ces diverticules peuvent être le siège de stase biliaire et favoriser la formation de petits calculs.Des cristaux de cholestérol les occupent fréquemment.Les études de Halpert, du Jobns Hopkins Hospital, en 1927, ont démontré la différence qui existe entre les sinus de Rokytanski-Aschoff et les canaux de Luschka, canaux biliaires accessoires, lesquels ne communiquent pas avec la lumière vésiculaire et ont une structure histologique différente.Luschka, après Rokytanski, en 1858 et 1863, avait pris les diverticules de Rokytanski-Aschoff pour des glandes et les avait appelés glandes de Luschka.Selon Halpert, ces diverticules de Rokytanski-Aschoff seraient acquis et n\u2019existeraient pas chez les individus jeunes.Robertson et Ferguson, de la clinique Mayo, ont fait une étude de ces diverticules intramuraux sur quatre cent quatre-vingt-quinze vésicules et ont montré qu\u2019ils existent dans la plupart des vésicules enlevées chirurgicalement, dans une proportion de quatre-vingt-treize pour cent, à des degrés plus ou moins marqués suivant que les herniations ont atteint ou dépassé la tunique musculaire pour atteindre la séreuse.Dans les vésicules normales venant d\u2019autopsies, ces formations diverticulaires ont été beaucoup moins nombreuses et retrouvées chez les mdividus de plus de trente ans seulement.De plus, les diverticules étaient très peu marqués, atteignant à peine la tunique musculaire. Décembre 1953 Lava\u2026 MÉpicaL 1311 Il semble donc, par ces faits, que les sinus de Rokytanski-Aschoff ou diverticules intramuraux de la vésicule biliaire alent une signification pathologique et que les altérations histo-pathologiques de la paroi vésiculaire, qui devient considérablement épaissie et caoutchoutée au cours de la cholécystite chronique en même temps qu\u2019elle est envahie par ces diverticules, jouent un rôle en favorisant leur développement.Boyd, dans son traité d\u2019anatomie-pathologique, donne les smus de Rokytanski-Aschoff comme une manifestation pathologique de la cholécystite chronique et il signale d\u2019autres structures canaliculaires se rencontrant occasionnellement dans la périphérie de la paroi, généralement à la face contiguë au foie et représentant apparemment des canaux biliaires accessoires, de par leur structure ; ce sont les vrais canaux de Luschka ne communiquant pas avec la lumière vésiculaire.PRÉSENTATION D\u2019UN CAS Il s\u2019agit d\u2019un homme dans la quarantaine, bien constitué physiquement et qui a toujours jJoui d\u2019une bonne santé jusqu\u2019à ces deux dernières années.Il a toujours fait bonne chair auparavant comme, du reste, les autres membres de la famille et ses préférences gastronomiques allaient surtout aux aliments gras et riches, sans oublier les crèmes fouettées, le beurre, les délicieuses pâtisseries, les sauces compliquées dont 1l ne cessait de se gaver malgré les inquiétudes manifestées par sa femme au sujet de son foie, mais celle-ci ne modifiant rien à ses talents de cordon bleu pour tout cela, et continuant les bonnes traditions de Ja famille.Voilà que ça ne va plus, notre malade commence à faire des troubles digestifs vagues, se manifestant surtout par des douleurs épigastriques irradiées en ceinture ; 11 devient graduellement nerveux, fatigué, anorexique.Lui qui était un bourreau de travail, il dirige une affaire prospère, Il se sent moins apte à l\u2019effort, tout lui devient une corvée et, le matin, il se sent tellement las qu\u2019il a peine à se lever.Il a maigri d\u2019une quarantaine de livres depuis le début de ses malaises.Il y a un an, alors qu\u2019il se trouvait à Montréal, il se fit hospi- 1312 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 taliser pour observation.Aprés plusieurs examens on lui aurait dit qu\u2019il avait possiblement un ulcére du duodénum.Depuis, iI a vu plusieurs médecins qui \"ont examiné, lui ont fait suivre des régimes et l\u2019un deux a fait pratiquer un nouvel examen radiologique du tube digestif, en omettant la vésicule biliaire, et qui n\u2019a rien révélé de particulier.Un autre ayant remarqué son teint un peu bilieux et des plaques de xanthélasma aux paupières inférieures lui a fait faire un dosage du cholestérol dans le sang qui a donné un chiffre de 4,49 g pour mille.Il se présente a nous, un jour, en disant qu\u2019il veut se faire faire un examen radiologique des reins parce qu\u2019il a des douleurs sourdes à la région dorso-lombaire, examen que nous avons consenti à lui faire, pour ne pas le désappointer d\u2019abord et aussi parce que, personnellement, nous croyons qu\u2019il y a intérêt à explorer attentivement la portion de l\u2019anatomie qui fait souffrir un malade.L\u2019examen n\u2019a rien démontré de spécial, sauf une petite scoliose dorso-lombaire sans lésion vertébrale localisée ; l\u2019urogramme est entièrement négatif.Nous proposons donc au patient de pousser plus loin nos explorations et de lui faire une cholécystographie vu l\u2019hypercholestérinémie qu\u2019il présente et qui attire notre attention vers son foie.Il se prête de très bonne grâce à cet examen que nous pratiquons le lendemam après préparation au télépaque.Les radiographies montrent une vésicule qui s\u2019est très bien opacifiée, de forme ovalaire allongée, de contenance légèrement accrue.La position est basse sous un foie qui descend en position de décubitus jusqu\u2019à la crête illlaque.Deux petits calculs transparents se montrent en contraste avec la substance opaque.L\u2019épreuve d\u2019évacuation après un repas gras montre une bonne réduction de l\u2019ombre vésiculaire au bout d\u2019une heure.Les calculs transparents sont toujours visibles et le bas-fond vésiculaire, partiellement superposé à des clartés gazeuses intestmales sur toutes les radiographies, paraît s\u2019être effilé et les contours en deviennent sensiblement irréguliers.Le malade est revu cinq heures plus tard, alors qu\u2019il vient chercher le résultat de son examen. Décembre 1953 Lavar MÉDicaL 1313 Comme les premières radiographies laissaient subsister un doute quant à la présence des calculs, par le fait de superposition à l\u2019ombre vésiculaire de clartés gazeuses intestiaales, nous lui proposons d\u2019autres radiographies, après radioscopie, pour nous assurer que la vésicule est encore visualisée et pour varier les incidences dans le but de dissocier les clartés gazeuses de l\u2019ombre vésiculaire.Bien nous en prit, puisque cette manœuvre en plus de confirmer qu\u2019il s\u2019agissait bien de calculs nous permit de découvrir la présence de multiples sinus de Rokytanski-Aschoff qui se présentent sous forme de petites ombres perlées, égrenées suivant le contour de la lumière vésiculaire, plus éloignées de celle-ci dans certaines zones où la paroi parait être plus épaissie.Ces formations se sont visualisées tardivement après l\u2019absorption d\u2019un repas gras, ce qui indique le peu de perméabilité des communications qui existent entre ces smus et la lumière vésiculaire proprement dite.Ceci nous indique en même temps un des facteurs favorisant leur remplissage.La reproduction en relief ci-contre (figure 1) permet de se rendre compte de la présence d\u2019une diverticulose intramurale.Il semble que l\u2019incidence oblique antérieure gauche accentuée ait favorisé la visualisation de ces formations qui paraissent surtout antérieurement et postérieurement distribuées.Nous pouvions donc affirmer avec certitude que notre malade souffrait d\u2019une cholécystite calculeuse où la paroi vésiculaire épaissie présentait des ombres caractéristiques de smus de Rokytanski- Aschoff.Hospitalisé quelques jours plus tard, nous eûmes la curiosité de pratiquer chez ce malade une autre cholécystographie avant de le faire opérer afin de nous rendre compte, si, en suivant la même technique, nous arriverions encore à visualiser les diverticules intramuraux.Comme la première fois, une radiographie en oblique antérieure gauche, prise 5 heures après le repas gras, révéla le même aspect de multiples diverticules de Rokytanski-Aschoff.Akerlund et Rudhe, pour leur cas, avaient aussi répété l\u2019examen et avaient obtenu encore une meilleure visualisation en donnant de la morphine au malade pour favoriser le relichement de la musculeuse 1314 Lava\u2026.MÉDicaL Décembre 1953 vésiculaire.Nous n\u2019avons pas utilisé la morphine chez notre malade qui fut cholécystectomisé après ce long préambule.La vésicule macroscopiquement avait les caractères d\u2019une vésicule chroniquement inflammée et présentait à sa surface, en relief sur la séreuse, de petites bosselures représentant à notre avis les diverticules de Rokytanski-Aschoff.Figure 1.Le rapport histo-pathologique se lit comme suit : « Atrophie et sclérose modérées de la paroi avec présence dans la paroi musculaire et sous la séreuse d\u2019assez nombreux sinus de Rokytanski- Aschoff dont quelques-uns mesurent jusqu\u2019à quatre mm de diamètre.Dans leur voismage, il y a quelques rares petits amas lymphocytaires.La lumière contient deux calculs noirâtres muriformes, de cing et de sept mm de diamètre chacun.» (Signé : Docteur Carlton AUGER.) Noter qu\u2019il ne fut signalé aucun aspect de cholestérol dans les diverticules intramuraux. Décembre 1953 Lava\u2026 MÉDicAL 1315 L\u2019analyse d\u2019un des deux calculs faite par le docteur Wilfrid LeBlond a démontré qu\u2019ils étaient formés de pigments biliaires (bilirrubmate et biliverdinate de calcium) associés à des sels biliaires (glycocholates et taurocholates).Il ne semble donc pas qu\u2019il y ait une relation bien nette entre l\u2019hypercholestérimémie de ce malade et l\u2019affection biliaire qu\u2019il présentait.CONSIDÉRATION AU POINT DE VUE RADIOLOGIQUE Nous devons nous demander pourquoi nous n\u2019avons pas plus souvent de visualisation des sinus de Rokytanski-Aschoff au cours de la cholé- cystographie alors que la pathologie nous enseigne qu\u2019ils sont pratiquement de règle dans la cholécystite chronique et que, par conséquent, leur visualisation habituelle serait un élément de diagnostic lorsque la vésicule ne contient pas de calculs.Il est probable que le pouvoir de concentration diminué de Ja vésicule malade y est pour quelque chose.De plus, lorsque les orifices sont trop petits ou les diverticules eux- mêmes trop peu prononcés, Il se peut qu\u2019une bile épaisse n\u2019ait pas tendance à s\u2019y msinuer.Leur réplétion préalable par de la bile de stase ou des cristaux de cholestérol ou encore par des détritus cellulaires peut aussi être un obstacle à leur visualisation.La tendance des vésicules pathologiques à ne pas se visualiser et à donner des ombres peu contrastées alors que, dans la [lumière vésiculaire même, une grande épaisseur de bile opacifiée ne donne que de faibles ombres, fait que l\u2019on ne doit pas s\u2019attendre à voir sur des films, des cavités de la grosseur de grams de mil.Le manque de clarté de certames radiographies prises avec un tube à foyer trop grand peut être une cause de non visualisation de ces sinus.De meilleurs tubes radiographiques avec un foyer plus fin, comme celui que nous avons dans les tubes à anode tournante donnant des ombres plus nettes, peuvent avoir une certaine Influence en donnant une meilleure définition, encore que le manque de défmition du contour de certaines vésicules avec ébauches de dentelures pourrait être dû à des sinus de 1316 LAavaL MÉDICAL Décembre 1953 Rokytanski-Aschoff encore incomplètement développés et n\u2019ayant pas dépassé la tunique musculaire de la vésicule.Les sinus de Rokytanski-Aschoff, et nous sommes d\u2019accord sur ce point avec six auteurs qui ont publié les autres cas, ne semblent se visualiser que tardivement après l\u2019absorption d\u2019un repas gras.Il est possible que les contractions musculaires déterminées par ce repas gras, surtout s\u2019il y a retard d\u2019évacuation par rétrécissement du cholécyste, comme dans le cas publié par March, ou retard par rétrécissement du canal cystique, favorise l\u2019introduction de la bile opacifiée dans ces sinus.Les distensions fréquentes au cours de l\u2019évolution de la cholécystite ayant plus ou moins dissocié les fibres de la musculeuse seraient un facteur favorisant le développement de la diverticulose intramurale, et l\u2019épaississement de la paroi s\u2019accompagnerait d\u2019un développement plus accentué de ces sinus en profondeur les rendant plus susceptibles de se montrer en bordure et de se dissocier du contour de la lumière vésiculaire.Nous croyons que leur visualisation peut devenir plus fréquente avec l\u2019amélioration des substances de contraste ; dans notre cas, il s\u2019agissait de la dernière née, le télépaque qui nous a d\u2019ailleurs causé d\u2019autres surprises comme celle de faire flotter des calculs qui ne flottaient pas, manifestement, par accentuation du poids atomique de la bile concentrée radiopaque au bas-fond de la vésicule.La technique habituelle mérite possiblement d\u2019étre modifiée et peut-être y aurait-il mtérêt à radiographier souvent les vésicules en position oblique antérieure gauche, afin de voir aussi, en plus des contours de leurs faces latérales, les contours de leurs faces antérieure et postérieure où ces formations peuvent se cacher sur une vue de face.Nous avons essayé cette technique dans quelques autres cas où la vésicule, supposée pathologique et ne contenant aucun calcul, présentait une évacuation lente après le repas gras, mais le film de cinq heures, dans les quatre ou cinq cas que nous avons explorés, n\u2019a rien démontré au point de vue diverticulose.Il faudrait peut être appliquer la technique à tous les cas pour en trouver d\u2019autres.II est possible que, déjà, un grand nombre de visualisations de sinus de Rokytanski-Aschoff à des stages plus ou moins avancés soient passés inaperçues pour plusieurs d\u2019entre nous et peut-être que, si nous farsions Décembre 1953 LavarL MÉDiCAL 1317 une revue complète des quelques dizaines de milliers de vésicules biltaires examinées depuis une trentaine d\u2019années, il s\u2019en trouverait d\u2019autres cas.Nous devons signaler que nous sommes d\u2019accord avec Akerlund et Rudhe qui ont fait la revue de quatorze cas de pneumo-cholécystite publiés et ont trouvé sur sept de ces radiographies des smus de Roky- tanski-Aschoff nettement visualisés par les gaz distendant la vésicule.Les auteurs de ces publications ont interprété plutôt l\u2019aspect anormal comme étant un emphysème de la paroi.CONCLUSIONS Nous avons présenté un cas de visualisation de sinus de Rokytanski- Aschoff, le septième de la littérature et le premier accompagné de calculs.Nous avons discuté brièvement des aspects histopathologiques de cette condition et des signes radiologiques ainsi que de leur interprétation.Nous sommes d\u2019avis qu\u2019ils constituent un élément à rechercher et à reconnaître radiologiquement dans la cholécystite chronique puisqu\u2019ils semblent signer cette affection.Les circonstances dans lesquelles ils ont été trouvés sont indicatives du fait que certains apports techniques favoriseraient leur visualisation.Nous avons fait la bibliographie de la question, au point de vue radiologique seulement, au début de ce travail et signalons, pour terminer, une bibliographie plus complète faite par Akerlund et Rudhe, en 1950, étendue à toutes les publications anatomo-pathologiques sur le sujet à la publication de quatorze cas de pneumo-cholécystite par ainsi qu\u2019 différents auteurs.Pour terminer, je désire remercier de leur collaboration, les docteurs Paul-Émile Côté, Guy Jacques et Maurice Drolet de notre Service de radiologie, ainsi que les docteurs Hector Beaudet, Jean-Paul Drouin et Carlton Auger qui nous ont éclairé de leur savoir au point de vue chirurgical et au point de vue anatomopathologique.BIBLIOGRAPHIE 1.AKERLUND, A., et RupHe, U., Intramural small cystic diverticulosis of the gallbladder, Acta Radiologica, 33 : 147-164, 1950. 1318 Lavar MÉDicaL Décembre 1953 2.AKERMANN, À.J., Diverticulosis of the gallbladder, Am.J.Rentg.e Rad.Ther., 60 : 256-259, 1948.3.BEAN, C.B., et CuLvEr, G., Rœntgenographic demonstration of Rokytanski-Aschoff sinuses of the gallbladder.Report of a case, Am.J.Reentg.er Rad.Ther., 63 : 665-668, 1950.4.GLUCKER, L., Intramural diverticulosis of the gallbladder, Acta Rad., 35 : 133-136, 1951.5.MarcH, H.C., Visualisation of the Rokytanski-Aschoff sinuses of the gallbladder during cholecystography, Am.J.Ræœntg.& Rad.Ther., 59 : 197-203, 1948.6.ZINoBER, M., Rokytanski-Aschoff sinuses of gallbladder, South African M.J., pp.26-35, (12 jan.) 1952. ONZE CAS DE BLASTOMYCOSE NORD-AMÉRICAINE DANS LA RÉGION DE QUÉBEC * par Émile GAUMOND Chef du Service de dermatologie Hôtel-Dieu a Québec Nous ne rapportons 1c1 que les seuls cas vus personnellement à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et pour lesquels le diagnostic ne fait pas de doute, c\u2019est-à-dire que, dans chaque cas, le diagnostic clinique a été confirmé soit par l\u2019histopathologie, soit par la culture du champignon en cause, soit par ces deux procédés.Nos cas personnels sont au nombre de onze.La blastomycose nord-américame, encore désignée sous les termes de oïdiomycose, de maladie de Gilchrist, de dermatite blastomycétique, est trop bien connue pour qu\u2019il soit nécessaire de la décrire très longuement.La blastomycose constitue une maladie chronique à manifestations surtout cutanées mais qui peut aussi se généraliser et atteindre tous les organes.Le début, toujours difficile à saisir, les malades venant rarement x consulter à ce stage, se fait par une papule ou une papulopustule qui * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 25 septembre 1953. 1320 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1953 se recouvre rapidement d\u2019une croûte.La lésion s\u2019étend, plutôt lentement, par la périphérie, pour arriver à former une lésion de forme et de dimensions variables, d\u2019aspect verruqueux, tuberculoïde et papil- lomateux.L'aspect général est plus ou moins celui d\u2019un chou-fleur.Si on enlève les croûtes, la surface sous-jacente est purulente et saigne facilement.La bordure de la lésion est toujours surélevée, tranchant bien avec la peau saine voisine.Les bords, en plus, prennent l\u2019aspect d\u2019un ourlet.Pour qui a vu et bien examiné une fois une lésion blastomycosique un peu évoluée, le diagnostic devient plutôt facile.Toutefois, et surtout lorsque le dermatologiste en est à des débuts, la confusion avec la tuberculose ou I\u2019épithélioma cutané est très possible de sorte qu\u2019on ne peut affirmer d\u2019une façon certaine la nature blastomycélienne d\u2019une lésion sans y avoir trouvé l\u2019élément champignon, soit par un examen histopathologique, soit par une culture.La maladie a une évolution essentiellement chronique et guérit rarement seule.Le traitement en est difficile et souvent décevant.La chirurgie, quand elle est possible pour une lésion bien localisée, reste souvent le meilleur traitement parce que radicale et définitive.L\u2019examen histopathologique exige une grande attention et un bon entraînement, car la confusion d\u2019une lésion de blastomycose avec celle d\u2019une tuberculose cutanée (cinquième observation) ou d\u2019un épithélioma (première observation) est facile.L\u2019image histologique est celle d\u2019une lésion hyperplasique verruqueuse (figure 1), papillomateuse, avec, dans le derme, des cellules géantes (figure 2), un imfiltrat polymorphe (figure 3) et, si on les recherche attentivement, des levures (figures 2 et4).La présence de ces derniers éléments signe la nature mycosique de la lésion mais la culture sur milieux appropriés est nécessaire pour leur 1dentifi- cation.L\u2019affection, connue sous le terme chromoblastomycose et dont, avec Berger et Beaudry, nous avons vu un cas, se comporte de façon identique avec cette différence, toutefois, que la coloration brun norrâtre des lésions cutanées comme des cultures du champignon est de règle. Décembre 1953 Lavar MEDICAL 1321 =.3 AT té, we * * à 3 ig # & \u201chie, Rc ie of il 2 nts \u2018 3 + va S$ ) + LR 3 À \u2018 + \"rite.a > ant * MS 4 sq 7 2 Frs +p À Ne 4 A et pe * #4 # LN Fs Bren.wh Be wd À & = memati\u201d A 5 3 4 {- * 0 4 Figure 1.\u2014 Alphonse Q.\u2014 Onzième observation.\u2014 Blastomycose : hyperplasie épidermique d\u2019aspect pseudo-épithéliomateux.x 10 we 4 \u2019 ° FF ser >\" A = +2 .= > a A + + ry \u2018 Wg EN ape, gs» >F He £ # T4 34 o ¥ 5 iY, x HE & 4 At fée à or fe onli RE pe AT + an .a sv aon + A ro 2 ve = mi J A fl at we > £5 i _ & + = 8.LZ re +8 je png a are £ > gor 4 77 ; BE = a » A x po UE + » AN es 6 2055 - » he =e eo As 3 Figure 2.\u2014 Albert L.\u2014 Dixième observation.\u2014 Cellule géante avec, au centre et à droite, un élément levuriforme à double contraste.x 500 1322 Lava\u2026 MÉDiCAL Décembre 1953 & À * * .Mi F4 LA a 2 i \u201c+ Ww s ot Te tr fo Lu x > =, os 1 SE TA + ye À Hh ve NY fw >.ay > y * wy LA $ ° ; ye p y + + + = »3; oe 305) ake æ ta 4 > 3 + par [Xe % % * Ra 3 5 a \u20ac \u20ac ç a a $ a \u2014ué =.2 su à ave gr \u20ac >.: ok aie HY a - Æ of Ve ny! » us 2 4 £2 ty Ÿ #s He z Ph § %s, ait #8 x ; v À : 475 2k \u20ac ©; Ce ue 3 > 84, 5 Tu > sé > 49 % rE se +3 3.A; \u201cA wat 5 ee orp 4 + ; oe - fe = + » wld t da, RE + A * i + id AE £0, Pg ob Lame x we a, q > A sx avy ox oF ¥ que 84 = Ba of PEIN se 8 xs A Ne sx vase 8 Yat ak 2, Al ¢ ; 3 Tk fu.# Ah À qe £4 3 4 x pd i A x #* \u201c ii et a .infiltra- Figure 3.\u2014 Alphonse Q.\u2014 Onziéme observation.\u2014 Blastomycose tion inflammatoire polymorphe du derme.x 115 EE TEE NE ri FRY + + 7, = = .+\u2018 ess + Ww =\" & A a va + £ yt | Nd x 4 3 \u2018| FF : = - : : .se ww.ge nid or * kh: \u2018dns * 3 + + + > 4 - 3 & ¥ » wo Lo ; +F ££ EN + eu .3 Py We.+ 3 À # nds: \u201csis Latah nd nd Figure 4.\u2014 Mme G.-E.G.\u2014 Deuxième observation.\u2014 Blastomycose : micro- abcès intraépidermique contenant une levure en voie de division.X 470 Décembre 1953 LavAL MÉDICAL 1323 Première observation : Elzéar S., cordonnier, âgé de quarante-neuf ans, vient consulter, le 24 mars 1936, pour des lésions bourgeonnantes, noirâtres, recouvertes d\u2019épaisses croûtes, d\u2019apparence papillomateuse et dégageant une odeur fétide (figure 5).Ces lésions siègent à la face dorsale de [a main gauche, à l\u2019annulaire droit et à la joue droite.Le tout début, à la main gauche, remonte à cinq ans.22 Wo.0 Po 01 0s Ar Figure 5.\u2014 Elzéar S.\u2014 Première observation.\u2014 Chromoblastomycose de la main et du poignet.Un an auparavant le malade fut traité dans un autre hôpital où un diagnostic d\u2019épithélioma fut porté.Enlevée chirurgicalement, mais sans doute incomplètement, la lésion récidive bientôt.Lorsque nous voyons le malade une biopsie profonde est pratiquée et le rapport de l\u2019histopathologiste (docteur A.Vallée) se lit comme suit : «II s\u2019agit d\u2019une lésion papillomateuse, s\u2019étendant en profondeur et pouvant être considérée morphologiquement comme précancéreuse.Dans l\u2019épiderme hyperplasique et le stroma il y a une abondance d\u2019éléments lévuriques 1324 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1953 qui ont déterminé dans le tissu conjonctif des amas de granulome chronique souvent riche en cellules géantes.L\u2019aspect est celui d\u2019une blastomycose de type Gilchrist.» Les lésions sont électrocoagulées et le malade quitte l\u2019hôpital en voie de guérison, croyons-nous.Une culture des tissus est pratiquée.La culture, dès le début de son développement, est noire et il s\u2019agit bien de levures ; un diagnostic provisoire de chromoblastomycose à phialophora fut établi à ce moment.De nouveau les lésions récidivent, tous les traitements utilisés s\u2019étant montrés mopérants, de nouvelles études du champignon sont poursuivies et en 1945, Berger, qui avait surtout travaillé la question, fait connaître le premier cas canadien de chromoblastomycose due à une espèce nouvelle de champignon (3), espèce voisine du Candida, bien que différente.Par la suite, Langeron, de Paris, classifie cette levure dans le genre Torula et propose de nommer la levure noire canadienne : Torula bergert et de la dédier ainsi à la mémoire du professeur Louis Berger de Québec, décédé pendant la préparation de ce mémoire.Nous 1gnorons le sort fmal de ce malade mais devant la résistance à toutes les thérapeutiques tentées il est raisonnable de croire qu\u2019il n\u2019y aura pas de guérison dans ce cas.Deuxième observation : M\" G.-E.G., âgée de trente ans, vient consulter en novembre 1943, pour un placard sumtant sur certaines parties et squameux sur d\u2019autres à la fesse droite.La malade n\u2019a pas souvenir de traumatisme à cet endroit et la douleur est peu marquée.Le placard 1rrégulièrement arrondi a un diamètre d\u2019environ sept centimètres et est constitué de lésions qui semblent plutôt évoluer en profondeur qu\u2019en surface.Ce placard imduré est recouvert de croûtes et squames et, sur certains points, il y a un léger écoulement jJaunâtre.Sur quelques points seulement il y a bourgeonnement verruqueux (figure 6).Un examen histopathologique fait sur notre demande par le docteur J.-Édouard Morin nous confirme qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une blastomycose typique.En plus d\u2019une hyperplasie considérable de l\u2019épiderme, 1l y a un processus Décembre 1953 Lavar MÉDICAL 1325 inflammatoire constitué de polynucléaires, d\u2019éosmophiles et de cellules géantes.On note la présence de nombreuses levures.La malade est traitée par rœntgenthérapie et sulfamidés ; la lésion semble guérie pendant un temps mais en juin 1944 il y a récidive et le placard est tout aussi étendu qu\u2019auparavant sinon davantage et l\u2019aspect général est sensiblement le même.Cette fois la patiente est soumise à un traitement chirurgical.Le chirurgien, le docteur F.Roy, enlève en totalité le placard blastomycosi- qu i ; ; } Figure 6.\u2014 Mme G.-E.S.\u2014 Deuxième observation.\u2014 Blastomycose \u2014 région fessière droite.que de la fesse droite.La ligne de section chirurgicale passe loin, en surface et en profondeur, de la lésion mycosique.L\u2019examen histopathologique fait par le docteur C.Auger fournit l\u2019information suivante : « Il s\u2019agit d\u2019une blastomycose de type papillo- mateux, l\u2019agent pathogène est constitué par des éléments levuriformes très peu nombreux, pourvus d\u2019une double membrane et situés tantôt dans de petits abcès, tantôt dans des cellules géantes (figure 2).» (6) 1326 LavaL MÉDicAL Décembre 1953 La culture d\u2019une parcelle du tissu enlevé a permis de mettre en évidence un Blastomyces dermatitidis, typique.La malade quitte l\u2019hôpital dix jours après son entrée.Revue quatre ans plus tard, 1l ne persiste plus que la cicatrice de l\u2019intervention et il n\u2019y a pas eu de récidive.Cette année même, soit dix ans après la première consultation, cette malade nous affirme ne plus rien ressentir de sa maladie antérieure.Troisième observation : M.A.R., âgé de cinquante-deux ans, cultivateur, vient consulter le 7 septembre 1951, pour une lésion de la joue droite datant de deux mois (figure 7) et une autre, située à la face supéro-interne de la cuisse droite, ayant débuté 1l y à trois mois.A la joue, 1l s\u2019agit d\u2019un placard unique de cinq à six centimètres de diamètre, irréguliérement arrondi, végétant, bourgeonnant, purulent et croûteux.Un diagnostic clinique de blastomycose est fait et une biopsie est pratiquée à la joue.Le rapport histopathologique du docteur C.Auger confirme le diagnostic de blastomycose et un ensemencement d\u2019une parcelle de la pièce de biopsie est effectué.Le docteur L.Gau- vreau nous informe qu\u2019il s\u2019agit de Blastomyces dermatitidis.L\u2019iodure de potassium à prendre jusqu\u2019à tolérance est prescrit et 1200 r de rœntgen- thérapie sont administrées en huit séances.Après deux mois de cette thérapeutique, il y a une légère diminution de la lésion surtout au centre, mais on est loin de la guérison.Le malade est perdu de vue pendant quelque temps.Durant cette période, 11 est hospitalisé dans un autre milieu et, d\u2019après ce que nous savons, le traitement à l\u2019iodure est continué et, de nouveau, la rœntgen- thérapie est appliquée.Il est revu le 6 octobre 1952.La lésion de la cuisse semble en voie de disparition mais celle de la joue, toujours avec les mêmes caractères, a presque doublé d\u2019étendue.De nouvelles séances de rœntgenthérapie sont faites (900 r) et la liqueur de Fowler est prescrite.Après deux mois de ce traitement, aucun changement ne s\u2019étant produit, nous proposons alors l\u2019ablation chirurgicale suivie de greffe. Décembre 1953 Lavar MéÉDicaL 1327 £a 3 ; *m 3 x + À trs a to, & % x i NS x SE Figure 7.\u2014 M.-A.R.\u2014 Troisiéme observation.\u2014 Blastomycose de la joue.< & =\u201c # N LAS = - ER %, ns =\u201d re.ON se * Figure 7a.\u2014 M.-A.R.\u2014 Troisième observation.F v \u2014 Malade de la troisiéme observation, deux ans après. 1328 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1953 Le malade n\u2019a pas été revu depuis que nous lui avons proposé ce dernier traitement et nous ignorons complètement ce qu\u2019il est advenu de lui.(Le malade, après avoir suivi pendant neuf mois les « traitements » prescrits par un charlatan, nous revient en septembre 1953, avec une lésion plus évoluée (figure 7a).Nous avions pensé à utiliser la stilbamidine mais, après avoir pris connaissance de certains dangers auxquels cette thérapeutique expose les malades et, la chirurgie étant encore possible, nous avons préféré cette dernière.) \u201c .Quatrième observation : M.N.L., âgé de cinquante et un ans, menuisier, se présente à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec le 17 mars 1940.On constate à l\u2019orifice narmaire gauche une tuméfaction un peu déchiquetée, bourgeonnante, et datant déjà depuis quelque temps.Nous avons cru qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un épi- thélioma.Une biopsie est faite et l\u2019anatomo-pathologiste, le docteur L.Berger, nous fait rapport qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion inflammatoire avec un follicule tuberculoïde dont deux cellules géantes contiennent, comme le tissu inflammatoire non folliculaire d\u2019ailleurs, un nombre modéré de levures tout à fait typiques.Le malade reçoit alors de la reentgenthérapie, a la dose de 2,200 r.Nous ignorons complétement le sort de ce malade qui n\u2019a pas été revu et n\u2019a pas répondu à notre demande récente de renseignements.+ Cinquième observation : Roland St-P., trente ans, sans profession, est hospitalisé à l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, le 7 janvier 1946.Huit ans auparavant, à la suite d\u2019un accident d\u2019automobile, le malade se fait une plaie au talon gauche.Pendant un an, 1l est traité par son médecin mais la guérison ne vient pas.Il est hospitalisé, en 1939, dans un hôpital de Sherbrooke pendant deux mois sans obtenir non plus de guérison.Durant les deux années suivantes, malgré les soins attentifs de son médecin, la plaie ne fait que s\u2019agrandir.Hospitalisé à trois reprises dans un grand hôpital de Montréal 1l y est traité, dit-il, pour ulcère de jambe consécutif à des troubles circulatoires et Décembre 1953 Lavar MÉpicaL 1329 à des varices.Renseignements pris à cet hôpital de Montréal, nous apprenons qu\u2019en effet le patient y a été admis le 12 mai 1942 et en est sorti le 1°\" juillet 1942.Le diagnostic porté par un dermatologiste de l\u2019hôpital fut celui de tuberculose verruqueuse.Une biopsie faite à ce moment fournit le rapport suivant : « Il s\u2019agit Ici vraisemblablement d\u2019une tuberculose verruqueuse.» Une électro-dessiccation est faite et le malade quitte en bonne voie de guérison.On note toutefois qu\u2019il doit revenir pour traitement.Il est en effet réadmis le 18 août 1942 et cette fois demeure deux semaines au même hôpital où une nouvelle électro-dessiccation est faite.Au départ, on note une très bonne amélioration.Le 30 novembre 1943, 1l est de nouveau réadmis au même hôpital et toujours sous les soins du même dermatologiste.Toujours le même diagnostic est porté et le même traitement appliqué.À son départ, trois mois plus tard, on note une guérison presque complète.Il ne persiste que quelques éléments en vole de granulation.Trois ans plus tard, déçu de n\u2019avoir pu obtenir depuis huit ans la guérison qu\u2019il recherche, le malade s\u2019adresse au docteur Alphonse Giguère, à l\u2019Hôtel-Dieu, et demande, exige même, une amputation.Nous voyons alors le malade à la demande du docteur Giguère.Ce malade présente à la face interne de ia jambe gauche une très longue et large ulcération affectant un bon tiers de la surface totale de la jambe.Les bords de cette ulcération sont bourgeonnants, irréguliers.Le fond est purulent et le tout dégage une odeur peu agréable.Nous croyons devoir porter un diagnostic probable de mycose ou de tuberculose et proposons une biopsie (figure 8).Le rapport histo-pathologique (docteur L.Berger) est celui d\u2019une inflammation polymorphe qui contient un nombre modéré d\u2019éléments levuriformes.Une ablation de tous les tissus infectés est faite (docteur À.Giguère) et une greffe épidermique remplace les tissus ulcérés ou enlevés.Un rapport histo-pathologique complémentaire confirme qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une blastomycose cutanée présentant un aspect identique à celui de la biopsie. 1330 LavaL MEbicaL Décembre 1953 On prescrit de l\u2019iodure par la bouche et en injections ; les greffes tiennent bien et le malade quitte l\u2019hôpital, soixante-dix-sept jours après son entrée, ayant non seulement conservé la jambe qu\u2019il voulait faire amputer, mais une jambe sans ulcération.Sixième observation : F.L., âgé de quarante-huit ans, sans profession, vient consulter à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 29 novembre 1943, pour une plaie du scrotum.Figure 8.\u2014 Roland St-P.\u2014 Cinquième observation.\u2014 Blastomycose ulcérée étendue de la jambe.Les antécédents héréditaires n\u2019offrent rien de particulier mais les antécédents personnels sont tout différents.Il y a vingt ans, dans un traumatisme accidentel le malade se fracture une côte.Il aurait fait, par la suite, un abcès froid (?) et aurait développé une ostéite tuberculeuse avec tuberculose pulmonaire qui se serait manifestée par des hémoptysies et des crachats sanguinolents.Un examen radiologique aurait confirmé ce diagnostic.Mal- i i Décembre 1953 LavaL MEbicaL 1331 heureusement ces renseignements fournis par le malade n\u2019ont pu étre vérifiés.Quelque temps après l\u2019intervention pratiquée pour son abcès costal, le malade constate un gonflement scrotal marqué, de nature indéterminée qui se résorbe après application de glace.Dans la semaine qui suivit la résorption de ce gonflement, il y eut hémospermie pendant une semaine.Par aprés, et depuis treize ans, le malade a des érections normales mais aucune éjaculation.Trois ans avant cette dernière consultation, le malade constate à la partie gauche du scrotum une petite plaque rouge qui s\u2019ulcère laissant voir une lésion papillomateuse et végétante.Deux fois le malade est opéré dans un autre hôpital mais chaque fois 1l y a récidive.Lors de l\u2019examen, fait par le docteur F.Roy et nous-même, on constate sur le côté gauche du scrotum une tumeur bourgeonnante, papillomateuse, rouge, légèrement suintante et dégageant une odeur nauséabonde.Du côté droit du scrotum, une légére induration avec peau érythémateuse semble annoncer une lésion de même nature.Une biopsie est alors effectuée et confirme le diagnostic de blastomycose.Par la suite, le chirurgien, le docteur F.Roy, enléve tous les tissus malades ou suspects et le rapport du docteur Berger signale de nouveau qu\u2019il s\u2019agit bien de blastomycose à la peau comme en font foi les levures constatées à l\u2019examen.Quant au fragment d\u2019épididyme enlevé, il est en partie détruit par une infiltration inflammatoire, avec structures folliculaires et cellules géantes.Plusieurs de ces follicules contiennent des éléments levuri- formes encapsulés de même type que ceux de la peau.Nous ignorons le sort final de ce malade.Septième observation : Edmond P., âgé de cinquante-cinq ans, cultivateur, vient consulter le 3 août 1945, pour une lésion de l\u2019épaule droite qui aurait débuté douze ans auparavant.La première manifestation fut un prurit assez prononcé à l\u2019endroit même de la dermatose, alors que le malade donnait des soins à un cheval malade.I! ignore toutefois la nature de la maladie 1332 LavAa.MÉDICAL Décembre 1953 de son cheval.Malgré des traitements nombreux et variés, faits chez lui, l\u2019affection cutanée non seulement ne guérit pas, mais s\u2019agrandit graduellement.À l\u2019examen, on constate, dans la région de l\u2019épaule droite, une lésion de la dimension d\u2019une main d\u2019adulte, verruqueuse, bourgeonnante sur certains points et de coloration rouge foncé.Un diagnostic clinique de blastomycose est porté et une biopsie est faite, dont le rapport se lit ainsi : « L\u2019épiderme est hyperplasique, contenant des micro-abcès ; le derme présente une mfiltration inflammatoire marquée avec présence de plusieurs éléments levuriformes (L.Berger).» Le malade, vu ses nombreuses occupations, ne peut demeurer à l\u2019hôpital.Après entente, il devra y revenir sur convocation.Le 15 août 1945, bien que pressé de se présenter de nouveau à l\u2019hôp1- tal pour y subir un traitement, le patient n\u2019y revient que le 20 décembre 1946.N\u2019eut été un phlegmon de l\u2019avant-bras consécutif à un traumatisme de la main, ce malade aurait sans doute contmué à demander aux charlatans du voisinage la guérison de sa blastomycose.Notons, en passant, que les charlatans n\u2019ont pas de traitement efficace de la blastomycose car la lésion, depuis 1945, s\u2019est encore agrandie tout en présentant les mêmes caractères qu\u2019antérieurement.La lésion cutanée siégeant en un endroit facilement accessible, une résection totale est faite par le chirurgien, le docteur J.Turcot, suivie d\u2019une plastie.Le rapport histopathologique (docteur C.Auger) de la pièce enlevée est superposable à celui de la biopsie.Il s\u2019agit bien d\u2019une blastomycose encore en évolution.Nous n\u2019avons pas revu le malade, mais à notre demande, en janvier de cette année, soit sept ans après l\u2019intervention chirurgicale, il nous répondait que toute trace de lésion avait disparu à l\u2019épaule, qu\u2019il ne ressentait plus de prurit, se portait bien et n\u2019avait observé aucune autre lésion depuis.Huitième observation : Georges G., âgé de trente et un ans, cultivateur, vient consulter le 18 janvier 1944, pour des lésions au nez (orifices narinaires) et à l\u2019avant-bras droit.Aucune biopsie n\u2019est faite.Notre diagnostic, 1 Décembre 1953 Lavar.MÉDicaL 1333 comme celui du rhinologiste (le docteur P.Pamchaud), est celui de lupus tuberculeux.Une électrocoagulation profonde est faite aux deux endroits et le malade retourne chez lui.Dans les antécédents de ce malade, on note qu\u2019à l\u2019âge de treize ans il aurait souffert de pleurésie et de péritonite ayant nécessité plusieurs ponctions, ce qui l\u2019immobilisa pour deux ans.Trois ans plus tard, le malade vient consulter de nouveau pour une lésion de la face dorsale de la main droite.Cette fois, cette lésion granuleuse, sale, brunâtre, serait, aux dires du malade, semblable (?) à celles qu\u2019il a déjà présentées au nez et à l\u2019avant-bras.Une biopsie est alors effectuée à la mam.Vu les caractères particuliers de l\u2019infiltration mflammatoire et la présence d\u2019un élément levu- riforme, le diagnostic de blastomycose est porté.A ce moment, les orifices narinaires sont absolument libres de toute lésion en activité.II faut ajouter toutefois que de 1944 à 1947 des traitements de rœntgenthérapie ont été faits à l\u2019avant-bras et à la lèvre supérieure.A l\u2019avant-bras, une électrocoagulation avait déjà été faite et, à la lèvre supérieure, il s\u2019agissait de lésions nouvelles au voismage des orifices narinaires.Il est possible et même vraisemblable que toutes les lésions présentées par ce malade aient été de même nature, blastomycosique.Quoiqu\u2019il en soit, la lésion du nez a guéri après électrocoagulation, celles de la lèvre supérieure et de l\u2019avant-bras, après rœntgenthérapie et celle de la main, après chirurgie.A notre demande de renseignements en Janvier 1953, le malade nous assure qu\u2019il est bien guéri actuellement.Sa première visite remonte maintenant a neuf ans.Neuvième observation : Albert B., âgé de cinquante ans, cultivateur, vient consulter le 3 août 1949, pour des lésions à la face, à la tête et au menton.Le début de la dermatose remonte à deux ans et les premiers éléments apparus donnaient l\u2019impression de furoncles et n\u2019étaient pas prurigineux mais douloureux.Il s\u2019agit de tuméfactions serpigineuses, surélevées, bourgeonnantes, ulcérées en certains pomts, croûteuses en d\u2019autres, 1334 Lavar.MÉDicaL Décembre 1953 purulentes en partie (figures 9 et 10).Un diagnostic clinique de blastomycose est porté et une biopsie est prélevée.Le rapport de l\u2019histo- pathologiste (docteur C.Auger) est laconique, mais précis : « Blastomycose typique de type Gilchrist avec présence de grains levuriformes à double membrane dans l\u2019infiltrat inflammatoire polymorphe de Figure 9.\u2014 Albert B.\u2014 Neuvième observation.\u2014 Blastomycose \u2014 Lésions serpigineuses.l\u2019épiderme et du derme.» Un fragment de la biopsie a égé ensemencée sur des milieux gélosés avec streptomycimne et pénicilline.Sur plusieurs tubes une culture pure d\u2019éléments mycéliens a été isolée.Ce mycélium repiqué sur des milieux au sang et cultivé à 37°C.a donné des colonies arrondies, surélevées, blanchâtres et lisses, constituées Décembre 1953 LavAaL MÉDicAL 1335 exclusivement par des éléments levuriformes, à double membrane, dont quelques-uns sont pourvus d\u2019un bourgeon unique.Le même mycélium, repiqué sur des milieux de Sabouraud, et cultivé à la température de la pièce, a donné des colonies ouateuses et blanches, qui Jaunissent légèrement après plusieurs jours.Ces mêmes colonies \u2014 i a PL Figure 10.\u2014 Albert B.\u2014 Neuvième observation.\u2014 Blastomycose \u2014 Lésions préauriculaires, sous-mentonnières et cervicales.examinées sur des lames gélosées sont constituées par un fin mycélium ramifié avec de rares cornidies latérales, arrondies et piriformes.Conclusion : Blastomyces dermatitidis (docteur C.Auger).Vu le nombre, l\u2019importance et la localisation des lésions, le malade est traité par rœntgenthérapie plutôt que par la chirurgie.Une dose de 1,500 r est donnée sur chaque champ traité soit, pour toutes les lésions, une dose globale de 25,500 r.On ajoute à cette thérapeutique, la 1336 Lavar MÉDicaL Décembre 1953 vitamme D2 en solution alcoolique que le malade doit continuer à prendre chez lui, à hautes doses, pendant deux mois.Nous n\u2019avons pas revu le malade mais, renseignements pris en janvier 1953, sa femme nous affirme que son mari est libéré de son affection cutanée, qu\u2019il jouit d\u2019une parfaite santé.Il a dû subir récemment un examen médical qui n\u2019a rien révélé d\u2019anormal, puisqu\u2019on l\u2019a autorisé à agir comme cuisinier dans une exploitation forestière.Dixième observation : a Albert L., âgé de trente-quatre ans, radio-technicien, est admis l\u2019Hôtel-Dieu de Québec le 16 janvier 1945.Le diagnostic porté son entrée est celui de blastomycose de la région fessière.a Le début de l\u2019affection remonterait à deux ans, le malade constatant à ce moment l\u2019apparition de quelques folliculites (?) près de l\u2019anus.Petit à petit, les lésions progressent, deviennent plus nombreuses, envahissent tout le pli interfessier et le pourtour de l\u2019anus avec quelques lésions aberrentes à la fesse droite.Lors de l\u2019examen en janvier 1945, toutes les lésions sont semblables : verruqueuses pour les unes, ulcérées et croûteuses pour les autres (figure 11).Le résultat de l\u2019examen histopathologique est concluant : 1l s\u2019agit d\u2019une blastomycose renfermant dans les cellules géantes et au niveau des plages purulentes un très grand nombre d\u2019éléments levuriformes.Le malade est d\u2019abord soumis à la rœntgenthérapie, ce qui améliore sensiblement l\u2019état de sa peau.La guérison n\u2019étant pas complète, il subit en décembre 1945 une exérèse chirurgicale complète.Un nouvel examen histopathologique confirme le premier.Une culture d\u2019une partie des tissus enlevés met en évidence un champignon qui a toutes les apparences du Blastomyces dermatitidis (docteur C.Auger).Un an plus tard, soit en décembre 1946, le malade se présente de nouveau à l\u2019hôpital avec tous les signes d\u2019un syndrome cérébelleux.À ce moment on note une cicatrice consécutive à l\u2019intervention chrrur- gicale dans la zone péri-anale mais aucune lésion dermatologique en activité. Décembre 1953 Lava\u2026 MÉDicAL 1337 Nous apprenons par la suite que ce malade est décédé au début de l\u2019année 1947 de tuberculose pulmonaire.Ce dernier diagnostic comme celui de syndrome cérébelleux a été porté par le docteur Sylvio Caron, du Centre neuro-psychiatrique, à la Clinique Roy-Rousseau.Y a-t-il relation entre la blastomycose certaine de ce malade, la tuberculose pulmonaire et le syndrome cérébelleux ?Nous l\u2019ignorons.Figure 11.\u2014 Albert L.\u2014 Dixième observation.\u2014 Blastomycose de la région fessière.Les constatations nécropsiques n\u2019auraient pas été sans intérêt, mais le malade étant décédé dans sa famille, il n\u2019y eut pas d\u2019autopsie.Onzième observation : Alphonse Q., âgé de quarante-trois ans, vient consulter à l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, le 27 octobre 1943, pour une lésion du pied gauche.Le début de l\u2019affection remonte à un an.Tout d\u2019abord le malade ressent sur un point de la face externe du pied gauche une légère douleur, puis un prurit et y voit apparaître une petite lésion kératosique et verru- 1338 Lavar MEbpicaL Décembre 1953 queuse.Petit a petit, cette lésion s\u2019agrandit, une gouttelette de pus en sort de temps à autre.Une croûte se forme, la lésion progresse et, à son entrée à l\u2019hôpital elle est d\u2019assez grande dimension (figure 12), bourgeonnante, purulente, et dégage une odeur infecte.Un diagnostic clinique de blastomycose est porté.Le malade reçoit 3150 r de rœntgenthérapie et retourne chez lui.Figure 12.\u2014 Alphonse Q.\u2014 Onzième observation.\u2014 Blastomycose du pied.Dans ses antécédents immédiats, on note une pleurésie en 1942.Une radiographie pulmonaire, en 1943, lors de son séjour à l\u2019Hôtel-Dieu, révèle un voile sur tout le champ pulmonaire droit avec multiples trainées fibreuses et opacité du sommet (docteur A.-R.Potvin).Une recherche du bacille de Koch dans les crachats et les selles est négative.Le 27 avril 1944, cinq mois après sa sortie, le malade revient à l\u2019hôpital pour, cette fois, et sur sa demande, subir l\u2019amputation du pied.Après une légère amélioration à la suite de la rentgenthérapie, la lésion Décembre 1953 LavAL MÉDicAL 1339 a continué à progresser et à s\u2019agrandir.La suppuration et l\u2019odeur infecte qui se dégage de la plaie incommodent ce malade.Le 9 mai 1944 on ampute la jambe au tiers moyen.L'examen histopathologique de la pièce, fait par le docteur L.Berger, indique, par la présence de levures dans le derme inflammé, qu\u2019il s\u2019agit bien d\u2019une blastomycose.Un examen mycologique fait sur une portion des tissus enlevés donne une culture de Blastomyces dermatitidis.Le malade quitte l\u2019hôpital amputé, mais débarrassé de sa lésion.Il est réadmis le 18 janvier 1945, pour douleur à son moignon et des troubles de l\u2019arrière-gorge.L\u2019orthopédiste (docteur L.-P.Roy) enlève une épine osseuse, ce qui régularise le moignon et fait disparaître la douleur.L\u2019examen oto-rhino-laryngologique, fait par le docteur P.Pain- chaud, décèle, au palais mou et à l\u2019amygdale droite, des plaques surélevées, rouges, légèrement bourgeonnantes.Une biopsie montre qu\u2019il s\u2019agit là aussi d\u2019une blastomycose puisque, dans plusieurs cellules géantes, on voit des éléments levuriformes (docteur L.Berger).Le malade est alors soumis à une cure intense d\u2019iodure de potassium per os et quitte l\u2019hôpital à peu près libéré de tous ses troubles.Ajoutons qu\u2019en plus de l\u2019iodure, le malade a reçu 3,000 r de rœentgenthérapie sur la région atteinte.Nous n\u2019avons pas revu ce malade depuis le 22 février 1945 ; et lorsque, en Janvier dernier, nous lui avons écrit pour connaître son état de santé, nous nous attendions bien à la nouvelle de son décès.À notre surprise, il nous écrit lui-même et nous dit qu\u2019il lui manque toujours son pied gauche, mais qu\u2019aucune lésion nouvelle n\u2019a fait son apparition, ni à la jambe, ni ailleurs.Il se dit enroué et faible mais ne se plaint d\u2019aucun trouble précis.Ce malade semble guéri de sa blastomycose.Nous avons omis de dire qu\u2019en 1938, il était venu consulter pour une hydarthrose du genou droit étiquetée primitive car il n\u2019y avait ni lésion osseuse à la radiographie, ni bacille de Koch à l\u2019examen du liquide retiré par ponction, mais seulement de très nombreux polynucléaires.Cette hydarthrose a guéri par le seul repos, sans médication. 1340 Lavar MÉDicaL Décembre 1953 Ajoutons enfin qu\u2019à deux reprises, soit en 1944 et en 1945, il a été ponctionné pour hydrocéle vaginale droite.Le liquide citrin contenait 28 p.cent de lymphocytes et 72 p.cent de cellules endothélioïdes.Peut-il y avoir relation entre la blastomycose de ce malade, l\u2019hydarthrose, la pleurésie et l\u2019hydrocèle?Nous n\u2019avons pu en faire la preuve, ni non plus celle d\u2019une tuberculose.Voie: les faits principaux qui découlent des onze observations de malades atteints de blastomycose nord-américaine.De ces faits, nous tenterons de dégager certaines considérations.L\u2019étiologie de la blastomycose cutanée n\u2019a jamais été bien établie et elle reste obscure.Au moms trois hypothèses étiologiques ont été avancées.La première hypothèse veut que la blastomycose cutanée soit d\u2019origine forestière ou tout au moins végétale.Le champignon parasiterait certaines feuilles d\u2019arbres ou de plantes, d\u2019où, par contact, 1l pourrait ensemencer un épiderme lésé.La seconde, voudrait que certains animaux, surtout les chiens, soient les vecteurs du champignon.La dernière, qui est plutôt une hypothèse étio-pathogénique, veut que l\u2019infestation par le champignon se fasse par les voies aériennes de l\u2019homme, pulmonaires surtout, et que la peau ne soit atteinte que secondairement.Des onze malades présentés, neuf habitaient la campagne et deux la ville.Il n\u2019y a qu\u2019une femme parmi nos malades.De nos onze malades, cinq seulement étaient des cultivateurs ou fermiers.Par ailleurs, les localisations furent bien différentes dans presque tous les cas : face, main, pied, fesse, anus, jambe, etc.On peut faire valoir certains arguments en faveur de l\u2019une ou l\u2019autre de ces hypothèses selon les cas considérés.Aussi croyons-nous que la façon de débuter pour la blastomycose nord-américaine peut être variable ; la lésion peut être produite par un contact externe et demeurer localisée pendant très longtemps, sinon toujours.La blastomycose peut aussi, sans doute, être introduite par voie interne (voies aériennes) et Décembre 1953 Lavar.MEDICAL 1341 donner, en plus des réactions pulmonaires ou pleurales, certains accidents cutanés ou autres.C\u2019est l\u2019opinion la plus répandue actuellement.Si on accepte ce point de vue, l\u2019étiologie de la blastomycose nord- américaine pourrait donc être multiple.Par ailleurs ces trois hypothèses ne s\u2019excluent pas l\u2019une l\u2019autre.En effet, l\u2019mfestation peut fort bien se faire par les voies aériennes supérieures et le champignon en cause peut tout aussi bien provenir d\u2019un animal ou d\u2019un végétal parasité.Jusqu\u2019à preuve du contraire, il ne répugne nullement de croire que le champignon se serve comme intermédiaire soit d\u2019un animal, soit d\u2019un végétal, soit d\u2019un objet quelconque.Quoiqu\u2019il en soit de l\u2019origine de la blastomycose, son évolution est désespérément chronique.Le traitement le meilleur, nous semble-t-il, dans les formes localisées et facilement accessibles, est la chirurgie.La rœntgenthérapie est efficace dans certains cas, mais l\u2019électrocoagulation, sans doute parce qu\u2019elle n\u2019est pas complète, assez peu ; les sulfa- midés et les antibiotiques, à peu près pas.L\u2019iodure de potassium, chez certains malades, peut se montrer encore efficace.La vitamme D» à hautes doses et en solution alcoolique a semblé utile à au moins un malade parmi ceux que nous présentons.Par conséquent, le traitement doit être éclectique et approprié à chaque cas sans qu\u2019il soit possible à l\u2019heure actuelle d\u2019en préconiser un de préférence à l\u2019autre.Un nouveau produit à l\u2019essai est la stilbamidme (diamidinostilbène).Quelques malades seulement ont été traités, mais les résultats semblent intéressants.Il existe bien un vaccin depuis quelque temps déjà mais nous ne l\u2019avons pas employé.Ce vaccin servirait surtout à préparer les malades à l\u2019effet thérapeutique d\u2019une autre médication.Avant de terminer nous voudrions attirer l\u2019attention sur la confusion toujours possible entre la blastomycose cutanée et la tuberculose ou le cancer.Cliniquement, l\u2019erreur la plus fréquente est de considérer lupus tuberculeux ce qui est blastomycose.Nous avons, vraisemblablement commis cette erreur une fois (huitième observation).La biopsie, toujours nécessaire, permet de préciser le diagnostic mais à condition que l\u2019ana- tomo-pathologiste soit averti et habitué et que la biopsie porte suff- 4) 1342 Lavar MEbpicaL Décembre 1953 samment en profondeur.Pour le malade de la cinquième observation, une biopsie avait été prélevée et l\u2019examen fait dans les laboratoires d\u2019anatomie-pathologique d\u2019un grand hôpital de Montréal.Le diagnostic porté fut celui de tuberculose verruqueuse.Dans ce cas le prélèvement biopsique fut peut-être trop superficiel ou trop peu volumineux.Il est possible aussi que les corps ronds à double contour, qui signent la nature blastomycosique de la lésion soient passés inaperçus.Quoiqu\u2019il en soit le diagnostic de blastomycose ne fait pas de doute dans ce cas.La confusion entre la blastomycose et l\u2019épithélioma est moins fréquente, mais peut se produire ; elle est surtout d\u2019ordre histo- pathologique.C\u2019est ce qui est arrivé pour le malade de la première observation.Nous ne sommes pas compétent pour discuter de certaines similitudes qui peuvent exister aussi bien au point de vue clinique que radiologique entre la tuberculose et les mycoses pulmonaires.Nous savons toutefois que ce problème a été étudié par J.-Édouard Morin, S.Leblond et P.Fiset aussi bien que par Blano, de l\u2019Argentine, qui ont démontré que certains processus pulmonaires mycosiques réels pouvaient simuler les processus tuberculeux au point d\u2019avoir été parfois pris pour ces derniers.RÉsUMÉ La blastomycose nord-américaine est de fréquence relativement rare dans la région de Québec.Depuis quimze ans, environ vingt-trois cas ont été observés, dont onze cas personnels qui sont ici rapportés.Le diagnostic de blastomycose est souvent Je résultat de la collaboration entre le clinicien, l\u2019anatomo-pathologiste et le mycologiste.La présence d\u2019éléments cellulaires particuliers (corps ronds à double contour), soit dans les cellules géantes, soit dans l\u2019infiltrat inflammatoire, signe la nature blastomycosique de la pièce examinée.La culture sur milieux appropriés, d\u2019un champignon ayant les caractéristiques du Blastomyces dermatitidis enlève tout doute possible. Décembre 1953 LavaL MEbicaL 1343 Chez les onze malades que nous présentons, onze fois l\u2019image histo-pathologique était celle d\u2019une blastomycose et six fois la culture a montré qu\u2019il s\u2019agissait bien de Blastomyces dermatitidis.L'évolution de la blastomycose cutanée est désespérément chronique.La chirurgie, quand elle est possible, en constitue un traitement radical ; les iodures, la rœntgenthérapie et la stilbamidine peuvent aussi se montrer utiles et efficaces.La blastomycose cutanée peut simuler la tuberculose ou l\u2019épi- thélioma.L\u2019étio-pathogénie n\u2019en est pas encore parfaitement connue.La théorie de l\u2019infestation de l\u2019organisme par les voies aériennes supérieures est la plus communément admise, simon la plus rationnelle, comme origme possible de la blastomycose cutanée.L\u2019excellente collaboration du professeur Carlton Auger nous a facilité la préparation de ce travail.Celui-ci a fait pour nous, dans la plupart des cas, les examens histo-pathologiques et mycologiques de même que les micro-photographies.Les photographies cliniques proviennent du département de photographie de l\u2019Hôtel-Dieu (Sœur Marie- du-Saint-Esprit).BIBLIOGRAPHIE (partielle et surtout canadienne) 1.BErEGoFr-GirLow, P., The importance of early diagnosis in mycotic diseases with special reference to blastomycosis, Canad.M.A.J., 34 : 152, (fév.) 1936.2.Bercer, L., BEAUDRY, M., et GAumoND, E., Chromoblastomycosis due to a new species of fungus, Canad.M.A.J., 53 : 138, 1945.3.BERGER, L., et LANGERON, M., Sur un type nouveau de chromo- mycose observé au Canada, Ann.de parasitologie, 24 : 574, 1949.4.Burns, R.E., Chromoblastomycosis, Canad.M.A.J., 63 : 595, 1950.5.DrummonD, L.L., et SmiTH, J.P., Systemic blastomycosis, Canad.M.A.J., 63: 598, (déc.) 1950.6.Gaumonp, E., Blastomycose généralisée mortelle, Bull.Soc.méd.de Québec, 322, 1933. 1344 Lavar MÉpicaL Décembre 1953 10.11.12.13.14.GiLLies, M., A case of blastomycosis, Canad.M.A.J., 29 : 183, (août) 1933.LEpuc, A., Blastomycoses de \"Amérique du nord, L\u2019Union méd.du Canada, 82 : 282, (mars) 1953.McLaren, J.A., North American blastomycosis, Canad.M.A.J., 60 : 26, (Jan.) 1949.Morin, J.-E., LEsLonn, S., et Fiser, P., Bronchopulmonary candidosis (moniliasis), Canad.M.A.J., 65 : 115, (août) 1951.NapEau, H., Méningite à Blastomyces, Laval méd., 5 : 364, (oct.) 1940.Roy, F., Considérations sur le traitement des fistules intestinales, Laval méd., 5 : 286, (juin) 1940.Simarp, L.-C., Mac-Kay, C.-G., et Germain, R., Quatre cas de blastomycose nord-américaine, L\u2019Union méd.du Canada, 82 : 276, (mars) 1953.SorLway, L.J., et autres, À case of disseminated blastomycosis, Canad.M.A.J., 41 : 331, (oct.) 1939. L\u2019HYPERINSULINISME PAR ADENOME DU PANCREAS * par Louis-N.LAROCHELLE et Yves MORIN de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L\u2019hyperinsulinisme est une entité nosologique qui survient lorsqu\u2019une trop grande quantité d\u2019msulme mise en circulation entraîne, de ce fait, une hypoglycémie spontanée.La tumeur bénigne des flots de Langerhans est un des facteurs étiologiques de cet accident métabolique.L\u2019hyperinsulinisme organique par adénome du pancréas est l\u2019antagonisme du diabète sucré.C\u2019est un syndrome d\u2019une grande rareté : douze cas, en douze ans, à la Clinique Mayo et quelque deux cents cas dans la littérature médicale.C\u2019est encore un syndrome dont la singularité des signes retient notre attention : les six premiers malades étudiés avaient été référés au clinicien par des neuropsychiatres.Toutefois, ni la rareté de ce syndrome, ni son tableau clinique exceptionnel n\u2019auraient motivé cette communication n\u2019eussent été, d\u2019une part, l\u2019intérêt particulier qu\u2019offre l\u2019évolution du cas que nous présentons et, d\u2019autre part, les avantages indéniables mais temporaires apportés au traitement, par une hormonothérapie stéroïde poursuivie pendant trois mois.La présentation de l\u2019observation clinique sera suivie d\u2019un rappel des signes de l\u2019hyperinsulinisme d\u2019origine organique et d\u2019une inter- * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 25 septembre 1953. 1346 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 prétation des mécanismes biologiques qui, déréglés par l\u2019excès d\u2019insuline, provoquent de telles perturbations.Comateuse, Madame A.G., âgée de cinquante-quatre ans, est admise une première fois à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 31 mars 1950.II est dix heures du soir.Son mari l\u2019accompagne.Au médecin de garde, 1l apprend que, seize heures plus tôt, son épouse lui signale soudamement un étourdissement et une sensation de grande faiblesse aux Jambes, qui ploient sous son poids ; elle devient confuse et, quelques minutes plus tard, elle est inconsciente.Cet état n\u2019a pas changé depuis le début de l'accès.Un examen somatique rapide ne révèle aucun signe indicateur de la cause de ce coma.Les ordonnances d\u2019usage sont imscrites au dossier et l\u2019on surveille la malade.Le matin, à quatre heures, elle s\u2019agite pendant cing minutes sans, pour cela, reprendre conscience.Au petit jour, nous scemmes appelé à son chevet.De son mari, nous apprenons que la malade n\u2019a jamais présenté de tels ennuis.Il nous raconte également qu\u2019elle appartient à une famille dont le père et la mère, âgés d\u2019environ soixante-cinq ans, sont décédés d\u2019accidents vasculaires et qu\u2019elle avait cinq frères dont deux sont morts, l\u2019une d\u2019une péritonite appendiculaire, l\u2019autre d\u2019une cause Inconnue.Un des frères vivants est diabétique ; ses quatre sœurs sont en excellente santé.Et tandis que nous ébauchons lentement l\u2019examen physique, le mari complète les anamnèses personnelles.Ils se sont mariés à vingt- cinq ans ; sa femme n\u2019est Jamais devenue enceinte.À vingt-neuf ans, un goitre toxique a nécessité une thyroïdectomie.Nous notons, en passant, qu\u2019elle a conservé une légère exophtalmie.À trente-trois ans, après des métrorragies, elle est hystérectomisée.À quarante ans, elle revient encore à l\u2019hôpital, mais cette fois elle échappe à une cholécys- tectomie ., le traitement médical d\u2019une cholécystatonie améliore les troubles digestifs.Au cours des quatorze dernières années, sa santé est relativement bonne.Embonpoint et lassitude exceptés, elle fait allègrement sa besogne journalière. Décembre 1953 LavaL MEbpicaL .1347 Puis, examen clinique est facilement complété ; la malade est calme, la respiration est régulière, les pupilles sont légèrement dilatées, le fond d\u2019œil est normal, le pouls est bien frappé, le rythme cardiaque est régulier et la fréquence de soixante-douze battements à la mmute, la pression artérielle est de 140/60, l\u2019examen neurologique est normal.Ensuite, on procède à une ponction veineuse pour une azotémie et un examen sérologique.La ponction lombaire qui suit permet de retirer un liquide limpide, eau de roche, sous une pression libre et strictement normale.Puis, un soluté mixte, à débit lent, est installé ; à cette médication, on ajoute des analeptiques.À midi, l\u2019analyse du liquide céphalo-rachidien nous apprend qu\u2019il contient 0,28 g p.mille d\u2019albumine, 6,6 g p.mille de chlorures, 0,4 lymphocytes par mm3, mais aucun globule rouge.La température est normale.La malade est toujours inconsciente, même si l\u2019avant-midi est entrecoupé de courtes périodes d\u2019agitation.À midi et demi, la patiente s\u2019éveille, parfaitement lucide et ne se plaint d\u2019aucun malaise.Une semaine se passe sans incident.Notre malade quitte l\u2019hôpital, le 8 avril, apparemment en parfaite santé.Nous portons le diagnostic de coma par cedéme cérébral.Plus tard, nous devrons reviser ce diagnostic pathogénique.Six mois s\u2019écoulent sans incident.Le premier octobre 1950, la même patiente est réadmise à l\u2019hôpital.Ce matin-là, elle s\u2019est sentie lasse et dut se coucher ; après quelques minutes d\u2019une conversation incohérente, elle a perdu connaissance.Transportée en ambulance, elle revient spontanément lucide, et à son arrivée, ne se plaint plus que d\u2019une légère céphalée bitemporale.Le soir, à l\u2019hôpital, elle reçoit du gardénal.Après une courte période confusionnelle, nous faisons faire une glycémie.Le taux en est de 0,26 g p.mille (méthode de Beaudoin- Levine).La réserve alcaline est de 45,7 p.cent (Van Slyke) ; les urines contiennent de l\u2019acétone (+ ++).Dans la suite, des jus de fruits très sucrés, pris à des intervalles , .- .rapprochés, ou de petits repas préviennent les pertes de conscience. 1348 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1953 Une diète de Seale Harris (Birmingham, Alabama), contenant 1,800 calories, est prescrite.Ce régime, pauvre en glucides, riche en lipides, et normal en protides, est divisé en plusieurs petits repas.Les fruits et les légumes apportent les sucres vu que leur digestion met lentement en liberté une petite quantité de glucides, ce qui réduit au minimum la stimulation des ilots de Langerhans.La haute teneur en lipides vise à retarder l\u2019évacuation de l\u2019estomac de même que l\u2019assimilation des hydrates de carbone.La formule de cette diète est de 75 grammes de glucides, 60 grammes de protides et 140 grammes de lipides.Après quinze jours de traitement, la moyenne des glycémies est de 0,65 g p.mille à dix heures du matin, de 1,03 g p.mille à deux heures de l\u2019après-midi et de 0,96 g p.mille à huit heures du soir.Le diagnostic porté est celui d\u2019hypoglycémie spontanée par hyper- imsulmisme.D\u2019octobre 1950 à mars 1951, nous n\u2019avons rien de particulier à signaler, si ce n\u2019est deux accès corrigés par l\u2019ingestion de sucre.Le 17 juin 1951, la malade oublie sa collation et devient inconsciente, mais elle est éveillée encore cette fois par l\u2019ingestion de sucre.Dix jours plus tard, elle vient à l\u2019hôpital pour subir des examens de routine.Les urines sont normales, la glycémie, 4 jeun le matin, est de 0,65 g p.mille, la réserve alcaline de 59,5 p.cent (Van Slyke), et l\u2019hémogramme normal.L\u2019emploi de l\u2019alloxan est suggéré, puis écarté.Mais le régime est modifié et comprend maintenant 120 grammes de glucides, 120 grammes de protides et 90 grammes de lipides, soit une diète de 1,750 calories (diète de Conn).L\u2019insuccès de ce régime éliminera de façon certame le diagnostic d\u2019hypoglycémie fonctionnelle car, en décembre 1952, après plusieurs alertes et une plus grande fréquence des accès hypoglycémiques, elle revient à l\u2019hôpital.Au moment des accidents, la glycémie est toujours très basse.Nous sommes convaincus de la nature organique et très probablement adénomateuse de cet hyperinsulmisme.Mais la cure chirurgicale est encore délaissée pour l\u2019emploi des hormones stéroïdes qu\u2019on vient de suggérer. Décembre 1953 LavaL MEbpicaL 1349 Pendant dix jours, a l\u2019hôpital, elle reçoit quotidiennement cent mg de cortisone.Et, malgré que la glycémie se maintienne autour de 0,62 g p.mille, tous les signes subjectifs disparaissent.La dose de cortisone est abaissée jusqu\u2019à 62,5 mg avec les mêmes résultats.Toutefois, l\u2019amélioration n\u2019est que temporaire ; soit que, en trois mois, cette cure ait épuisé ses bons effets, soit que l\u2019adénome ait trop progressé.De toute façon le 30 avril, la patiente revient à l\u2019hôpital.X26496-433 ler mai 1953 3 Aire d'hyperglycémie: 2,16 em?2 Lea d 2 LL do Q a MN to © § § > .o 3 S ~~ ~~ e g 1-2 \u2014 = \"8 ° 5 o SN, ® ~¢ | ] | ] 7h 8h 9h 10 h 11 h Epreuve d'hyperglycémie provoquée Figure 1.Le 1°\" mai, l\u2019azotémie est de 0,40 g p.mille, l\u2019amylasémie, de 53 unités p.cent et l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée donne la courbe que nous reproduisons (figure 1).La cortisone et le soluté glucosé sont continués.Le 2 mai, la glycémie est de 0,95 g p.mille.L\u2019intervention chirurgicale est décidée.Le 5 mai, après une injection intraveineuse d\u2019un litre de soluté glucosé, une rachianesthésie est induite et le chirurgien fait une résection partielle du pancréas. 1350 Lavar MÉDpicaL Décembre 1953 Le pancréas n\u2019est pas adhérent.La libération de la queue et du corps du pancréas permet de palper une petite tumeur (figure 2) de la grosseur d\u2019une noisette à l\u2019union du corps et de la tête.Après splénectomie, le corps et la queue du pancréas sont réséqués.Le 6 mai, l\u2019état général est médiocre.La malade tousse, expectore difficilement.La température s\u2019élève à 102°F.et le pouls à 140.Le traitement se poursuit avec des antibiotiques, vingt unités d\u2019insuline par jour et des solutés intraveineux.Figure 2.\u2014 Coupes sériées du pancréas ; on y distingue très bien la tumeur.La glycémie après l\u2019injection d\u2019un soluté mixte est de 5,51 g p.cent, les urines contiennent du sucre, mais pas d\u2019acétone.Le 7 mai, la glycémie est de 1,06 p.cent, les urines sont aglycosuri- ques et ne contiennent pas d\u2019acétone.Les jours suivants, les difficultés augmentent : les signes cliniques sont ceux d\u2019une bronchopneumonie.Le 13 mai, les urines ne contiennent ni glucose, ni acétone.La malade décède le 14 mai. Décembre 1953 Lavar.MÉDICAL 1351 HIsTORIQUE Le mérite de la découverte de l\u2019hypermsulinisme spontané revient à Seale Harris (14).En 1924, il décrit le syndrome en se basant sur les réactions d\u2019hypoglycémie observées chez ses patients diabétiques traités à l\u2019insulme.En 1927, Wilder et ses collaborateurs (24), pour la première fois, établissent, de façon certaine, l\u2019origine pancréatique de l\u2019adénome langerhansien chez un médecin qui meurt de métastases généralisées.A Québec, en 1934, le XXIIIe Congrès français de médecine et le XIIIe Congrès des médecins de langue française de l\u2019Amérique du nord, tenus conjointement, portent, en partie, sur les états hypoglycémiques (9).Les travaux de La Barre, Labbé et Poulin apportent une contribution importante et, en particulier, R.Lemieux et S.Leblond brossent un magnifique tableau de la symptomatologie clinique de l\u2019hypoglycémie et étudient à fond son étiologie.Aujourd\u2019hui (16), on retrouve dans la littérature, environ trois cents cas d\u2019adénome langerhansien dont deux cents s\u2019accompagnent de signes cliniques d\u2019hypoglycémie.SIGNES CLINIQUES On s\u2019attendrait à ce que les signes d\u2019hypermsulinisme soient des signes qui s\u2019opposent vraiment aux signes du diabète sucré, tout au moins dans le domaine digestif.Or, les symptômes sont déroutants, au point de faire dire à Bonvallet (4) : « Dans la plupart des cas, on attribue les malaises du patient à des troubles du système nerveux et c\u2019est dans les hôpitaux psychiatriques que s\u2019égareront le plus souvent de tels malades.» L\u2019hyperinsulinisme survient par accès ou, si l\u2019on veut, est périodique (22).Chez la plupart des malades, les accès sont entrecoupés d\u2019une accalmie parfaite.Enfin, si ces accès sont différents d\u2019un malade à un autre, ils conservent généralement le même aspect chez le même malade (23). 1352 Lavar MÉDICAL Décembre 1953 Pour faciliter cette étude clinique de l\u2019hyperinsulinisme, on peut grouper, avec G.Duncan (12), les divers symptômes sous trois chefs principaux : 1° Les manifestations sympathiques (dues à une décharge d\u2019adré- nalme) : transpiration, pâleur, nausées, frisson, asthénie, tremblement, élévation de la température, palpitations et syncope ; 2° Les manifestations neurologiques : dysarthrie, diplopie, convulsions, coma, réflexes ostéo-tendmeux exagérés, signe de Babinski bilatéral ; 3° Les manifestations psychiatriques : instabilité émotionnelle, appréhension, manque d\u2019attention, négativisme, manie, inconscience.Il est donc évident que les principales manifestations hypoglycémi- ques sont d\u2019origme cérébrale.À cela, rien de surprenant : le cerveau ne peut emmagasiner le glycogène ; par conséquent, 1l est constamment sous la dépendance directe du glucose véhiculé par voie sanguine.Or, un déficit temporaire de glucose au niveau du tissu cérébral, entraîne d\u2019abord une stimulation de l\u2019activité nerveuse sous forme de convulsions et, ensuite, une réduction de cette même activité cérébrale, sous forme de coma (16).Nous avons insisté naturellement sur les manifestations nerveuses qui sont de beaucoup les plus fréquentes.Cependant les autres systèmes organiques peuvent participer à ce syndrome.Ainsi, on observe un appétit démesuré qui, déclenché par l\u2019hypoglycémie, entraîne graduellement de l\u2019obésité (16).- Certames observations mettent en évidence des processus dégénératifs.Ces modifications peuvent survenir aux flots de Langherans : dans ce cas, un diabète sucré succède à l\u2019hypoglycémie (12).Chez d\u2019autres, les décharges nerveuses se répètent, mais en diminuant, alors que les centres corticaux dégénèrent ; finalement, ce ne sont ni des convulsifs ni des comateux que l\u2019on observe, mais plutôt des hémiplégiques ou de vrais malades mentaux (16).DIAGNOSTIC Le diagnostic de cette affection n\u2019est confirmé qu\u2019après trois étapes.Dans la première, il faut établir l\u2019état d\u2019hypoglycémie.Comme nous +.Décembre 1953 Lavar\u2026 MÉDICAL 1353 l\u2019avons vu, il n\u2019est pas toujours facile d\u2019y penser mais, après coup, notre hésitation nous surprend.Dans la deuxième étape, le diagnostic étiologique de l\u2019hypoglycémie est à faire entre les manifestations pancréatiques et celles des autres glandes.Finalement, s\u2019il arrive que ce soit de l\u2019hyperinsulmisme comme dans l\u2019observation qui nous intéresse, il faut établir la cause, organique ou fonctionnelle de cet hyperinsulinisme.Des auteurs (20, 11 et 12) affirment que quatre-vingt-dix p.cent des hypoglycémies spontanées sont dues à une insuffisance hépatique, à de l\u2019hyperinsulinisme fonctionnel ou à un adénome langerhansien et que dix p.cent sont provoqués par la maladie d\u2019Addison, la cachexie de Simmonds, les lésions de l\u2019hypothalamus, le syndrome hypoglycémique consécutif à la gastrectomie, la glycosurie rénale, l\u2019inanition grave et Phyperinsulinisme des enfants nés d\u2019une mère diabétique.L\u2019étiologie hépatique étant plutôt rare, le clinicien songe dès le début à déterminer si l\u2019hypermsulmisme, cause de l\u2019hypoglycémie spontanée, est organique ou fonctionnel.S\u2019il est organique, le médecin conclut que cet hyper- msulinisme est dû à une tumeur bénigme ou maligne des îlots de Langerhans.S\u2019il est fonctionnel, il répond à peu près directement à une secrétion réflexe d\u2019imsulime commandée par l\u2019hyperglycémie postprandiale au cours de la journée (15).Dans l\u2019hyperinsulinisme fonctionnel, les crises sont variables.Dans l\u2019hyperinsulinisme organique, les crises sont toujours identiques à elles-mêmes.Dans le premier cas, les accès sont déclenchés par le choc émotionnel, le surmenage et l\u2019infection, mais ils ne le sont pas par le jeûne.Ils surviennent deux à quatre heures après les repas, mais Jamais à jeun le matin.Mais dans le cas d\u2019un adénome, les accès sont déclenchés à l\u2019occasion du jeûne ; Ici, le facteur temps en augmente et l\u2019mtensité et la fréquence.Alors que dans le cas d\u2019une origine fonctionnelle, le facteur temps est inappréciable (10).Les épreuves de laboratoire sont nécessaires à la solution du problème : d\u2019abord, l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée et, ensuite, l\u2019épreuve très intéressante à la sécrétine.Dans l\u2019hyperinsulisme fonctionnel, la courbe d\u2019hyperglycémie montre une glycémie à jeun et un tracé d\u2019ascension normaux, puis, deux heures après ingestion de glucose, une chute abrupte de la courbe 1354 Lavar MÉDICAL Décembre 1953 à des valeurs subnormales (10).Dans le cas d\u2019un adénome, classiquement, la courbe part d\u2019un point inférieur à la normale, s\u2019élève rarement au-dessus de 1,20 g et revient à son pomt de départ en deux heures pour s\u2019y mamtenir par la suite (3).Toutefois, plusieurs auteurs (20 et 11) nient toute valeur à cette épreuve, rapportant des courbes d\u2019aspect totalement différent, chez plusieurs malades souffrant de cette affection.L\u2019épreuve à la sécrétme, mise à l\u2019essai par Baudin et ses collaborateurs (1), en démontrant «une perturbation grossière de la sécrétion externe du pancréas, fournit l\u2019un des meilleurs arguments en faveur d\u2019un adénome.Notons cette concomitance de l'atteinte des fonctions internes et externes de la glande qui nous paraît digne d\u2019être signalée ».Il nous reste à insister sur la valeur diagnostique de la diète de Conn (10), riche en protides et pauvre en glucides, diète qui apporte un soulagement complet à l\u2019hyperinsulinique fonctionnel.Cette diète semble agir par le fait que la gluconéogénèse à partir des acides aminés se faisant à un taux lent et régulier, on évite ainsi une élévation brusque du glucose sanguin et, par conséquent, une chute rapide par hyper- Insulinisme réflexe.Enfin, signalons la triade de Whipple (23), admise aujourd\u2019hui comme la condition essentielle à un diagnostic d\u2019hypermsulinisme organique, telle que modifiée par Wood (26) : 1° La glycémie à jeun doit être au-dessous de 50 mg p.cent ; 2° Les crises symptomatiques d\u2019hypoglycémie surviennent à Jeun, seulement ; 3° La rémission brusque des syndromes s\u2019obtient par l\u2019admmistra- tion de glucose, sans que le patient sache qu\u2019on lui injecte du glucose.CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Les tumeurs langerhansiennes sont généralement bénignes.Dans quatre-vingt-dix p.cent des cas, il s\u2019agit d\u2019adénomes que le chirurgien dépiste assez facilement du fait qu\u2019ils sont encapsulés et que leur teinte rose-bleutée les détache d\u2019un fond beaucoup plus clair (16, 5 et 17). d Décembre 1953 Lavar MEbicaL 1355 La tumeur rencontrée chez notre malade était plus grosse que la plupart de celles décrites dans la littérature.Voici la description anatomopathologique de la tumeur par le docteur J.-Ls Bonenfant, pathologiste à l\u2019Hôtel-Dieu : «Le prélèvement (figure 1) est constitué par 8 cm de pancréas.À l\u2019une des extrémités du prélèvement, il y a une formation tumorale intrapancréatique dont les diamètres sont de 20 X 18 X 13 mm.Cette tumeur, assez bien circonscrite et partiellemënt entourée d\u2019une coque scléreuse est constituée uniquement de cellules de type insulaire (ilots de Langerhans) disposées en cordons solides ou en structures pseudoglandulaires.La tumeur est sillonnée de bandelettes scléreuses.L'aspect histologique est celui d\u2019un adénome du pancréas interne.» Notons qu\u2019on admet aujourd\u2019hui (11) qu\u2019il est impossible d\u2019établir de façon certaine la bénignité ou la malignité de la tumeur avant l\u2019intervention, bien que Conn (10) prétende qu\u2019un syndrome hypoglycémique très grave doive nous faire soupçonner un épithélioma.De par ce soupçon, nous aurions classé, avant l\u2019intervention, la tumeur comme étant un épithélioma (la glycémie descendant à 22 et 26 mg p.cent).Or nous n\u2019admettons pas ce critère, pas plus que nous acceptons la possibilité de la cancérisation des tumeurs bénignes comme étant l\u2019indication d\u2019une intervention précoce (10).Enfin, remarquons que notre patiente avait souffert de goitre toxique, ce qui concorde avec les constatations de Waugh (22) qui avait noté une association très fréquente d\u2019hyperinsulinisme organique et d\u2019hyperthyroidie.TRAITEMENT Les malades atteints d\u2019hyperinsulinisme fonctionnel sont des sujets chez qui l\u2019hyperproduction d\u2019insulme est ralentie par des régimes appropriés, tels celui de Seale Harris ou de Conn pour ne mentionner que ceux-là.Ce sont aussi des malades chez qui l\u2019équilibre hormonal peut être jusqu\u2019à un certain point atteint par l\u2019emploi de la corticotrophine (ACTH) et de la cortisone.Dans l\u2019hyperinsulinisme organique, au contraire, les succès de la diététique ne sont que transitoires.La radiothérapie (13) n\u2019a guère 1356 Lavar MÉDrcaL Décembre 1953 été employée et l\u2019on n\u2019en connaît pas la valeur.On fondait de grands espoirs sur l\u2019alloxan à cause de son pouvoir de détruire chimiquement les îlots de Langerhans.Toutefois, il est extrêmement toxique pour le rein (21).De plus, il semble bien que l\u2019action destructrice du médicament s\u2019exerce surtout sur les flots normaux, ménageant ainsi le tissu adénomateux (11).Son emploi est donc contre-indiqué.Récemment, on a employé les hormones stéroïdes (ACTH et cortisone) dans le traitement de l\u2019hypermsulinisme organique.Les cas ainsi traités sont très rares dans la littérature.Brown (17), dans un article publié il y a un an, n\u2019a relevé que trois cas traités par l\u2019hormonothérapie stéroïde.On connaît bien le pouvoir hyperglycémiant des glycocorticoïdes surrénaliens.Ce phénomène a fait l\u2019objet de nombreuses recherches.Le mécanisme d\u2019action précis est encore discuté.S\u2019agirait-il d\u2019un blocage dans l\u2019utilisation périphérique du glucose ou encore d\u2019une gluconéogenèse plus intense?Brown (7) endosse la première hypothèse, en faisant remarquer que le diabète stéroïde est résistant à l\u2019insulme et que, par conséquent, les glycocorticoïdes doivent avoir une action périphérique antagoniste de celle de l\u2019insulme.Smith (21), au contraire, croit que les hormones stéroïdes favorisent une glyconéogénèse plus intense à partir des acides aminés, se basant sur la baisse du phosphore inorganique dans le sérum, après admmistra- tion de glucose (ce qui prouve une oxydation hydrocarbonée périphérique normale).De toute façon, chez un hyperinsulinique par adénome langheran- sien, l\u2019'ACTH (6 et 19) et la cortisone (7 et 21) élèvent la glycémie à jeun, mais surtout apportent un bien-être subjectif considérable.Jusqu\u2019ici, aucun traitement de longue haleme par la cortisone n\u2019avait été tenté dans l\u2019hyperinsulmisme organique.Chez notre malade, dès décembre 1952, nous avions la conviction qu\u2019elle était porteuse d\u2019un adénome langerhansien du fait de ses crises répétées le matm à jeun et de son hypoglycémie importante.Mais elle préféra l\u2019essai thérapeutique par les hormones stéroïdes à la cure chirurgicale immédiate.L\u2019adénome se serait-il stabilisé histologiquement qu\u2019elle aurait pu avoir raison.Cependant, trois mois après le début Décembre 1953 Lavar MÉDICAL 1357 de l\u2019emploi de la cortisone et, sans doute à cause de l\u2019augmentation anatomique de l\u2019adénome et aussi de la production de plus en plus accrue d\u2019msulme (19), le désordre métabolique est devenu tel qu\u2019une pancréatectomie partielle pouvait être proposée.La cure chirurgicale, par simple exérèse de l\u2019adénome, semble être la méthode de choix.Elle donne des résultats favorables dans quatre- vingt-dix p.cent des cas (13 et 16).Au point de vue manœuvres et techniques opératoires, nous référons le lecteur aux nombreux travaux de spécialité chirurgicale parus récemment.Disons que l\u2019intervention a été considérée comme très ardue par certains auteurs (4) ou encore d\u2019une facilité surprenante par d\u2019autres (8).CONCLUSION Nous avons présenté un cas d\u2019hypoglycémie spontanée par adénome du pancréas.Il s\u2019agissait d\u2019une femme obèse, âgée de cinquante-quatre ans, thyroïdectomisée, hystérectomisée et souffrant de cholécystatonie, dont la maladie a évolué de taçon brutale.La symptomatologie, quoique bizarre, a été celle de la majorité de ces malades.Mais la longue évolution de ce syndrome nous a permis d\u2019apprécier pendant trois mois l\u2019inffluence heureuse, mais temporaire, de l\u2019hormonothérapie stéroïde.Malgré tout, l\u2019exérèse chirurgicale de la tumeur reste le traitement de choix.BIBLICGRAPHIE 1.BAUDIN, G., BERTRAND, L., CASTAIGNE, P., et SaBouraup, O., Hyperinsulinisme par adénome des ilots de Langerhans, Presse méd., 58 : 694, (14 juin) 1950.2.BAUDIN, G., CASTAIGNE, P., et SaBouraUD, O., Hyperinsulinisme par adénome 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Décembre 1953 LavaL MEDicAL 1359 21.SMITH, A, CocHRAN, J., Islett cell tumour of the pancreas, Lancet, 1 : 289, (9 fév.) 1952.22.WaucH, J.M., Islet cell tumours of the pancreas, Surg.Clin.of N.America, p.1079, (avril) 1952.23.WuireLE, A.O., Hypermsulmism in relation to pancreatic tumours, Surg., 16 : 289, (août) 1944.24, Wirper, M., ALLAN, F., Powrr, M., et RoBERTsoN, H., Carcinoma of the islands of the pancreas, J.A.M.A., 89 : 348, (30 juil.) 1927.25.Wocur, W., Endocrinology in modern practice, p.575, W.B.Saunders, 1940.26.Woop, F., Islett cell tumour of the pancreas, Brit.Med.J., 1: 457, (3 mars) 1951. MW AIGREUR NEUROHYPOPHYSAIRE par Sylvio LEBLOND et Nerva BUTAS de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi Lise G., avait quinze ans le 30 septembre dernier quand elle nous est arrivée amaigrie et anorexique.L'observation et les examens cliniques, biologiques et psychiatriques n\u2019ont pu mettre en évidence les facteurs médicaux habituels, endocriniens ou psychiques que l\u2019on rencontre dans l\u2019étiologie de la maladie de Sim- monds fruste ou de l\u2019anorexie mentale classique.Même s\u2019il n\u2019était pas possible de mettre de côté de façon absolue l\u2019étiologie psycho-affective de cette maigeur, on pouvait aussi penser au syndrome d\u2019insuffisance fruste antéhypophysaire tel que décrit par Bickel, en 1936 (3).Ces deux syndromes se ressemblent énormément au point de vue clmique.Tous les deux comportent des manifestations d\u2019insuffisance endocrinienne, secondaires dans l\u2019un, primitives dans l\u2019autre, et des troubles du comportement conscients ou inconscients.Les épreuves de laboratoire n\u2019apportent pas d\u2019éléments diagnostiques différentiels importants.On sait maintenant que plusieurs cas étiquetés maladie de Simmonds se sont avérés être tout simplement des anorexies mentales avec insuffisances glandulaires thyroïdiennes, gonadiennes et autres, conséquences Décembre 1953 LavaL MEbicAL 1361 d\u2019un état de dénutrition profonde chez ces malades en état de cachexie marquée.Il est assez fréquent de rencontrer en clinique d\u2019autres syndromes hypophysaires frustes : Babinski-Frôählich, Cushing, acromégalie, qui ne fournissent pas toujours la grande symptomatologie classique et l\u2019image biologique complète.On hésite avant de porter un diagnostic aussi catégorique devant ces tableaux réduits.Aussi plusieurs cliniciens comme Cornil et Schachter, Augier et Cossa, Riser, Claude Béclère et d\u2019autres encore ont accepté l\u2019hypothèse de Bickel et ont traité comme des petits insuffisants antéhypophysaires des malades qu\u2019ils ne pouvaient faire entrer dans le grand syndrome de Simmonds et chez qui on pouvait difficilement accoler l\u2019étiquette d\u2019anorexiques mentaux.Ceux qui, comme Bickel, n\u2019ont pas voulu admettre d\u2019emblée l\u2019origme hypophysaire seule de ces syndromes frustes, l\u2019ont appelé maiïgreur neurohypophysaire.Chez ces malades amaigris, anorexiques, qui ne présentent pas le tableau de la maladie de Simmonds, on ne retrouve pas non plus les éléments psychopathiques qui accompagnent habituellement ou précèdent l\u2019anorexie mentale.Ces auteurs admettent en somme des formes intriquées, caractérisées à la fois par un mécanisme réflexe sur des voies nerveuses dystrophiques et une insuffisance antéhypophysaure.ANOREXIE MENTALE L\u2019anorexie mentale apparaît généralement chez des jeunes filles de quinze à vingt-cinq ans, présentant un état psychique et un comportement particuliers.Les circonstances étiologiques sont primitives ou secondaires.Dans les cas purs, on retrouve à l\u2019origme de l\u2019anorexie et des troubles glandulaires consécutifs un choc affectif d\u2019ordre familial, sentimental ou social.Les troubles du comportement sont du moins manifestes : introversion, dissimulation, indifférence, obstination, énergie morbide, mise en scène, plaisir de tromper, obstruction, attitude de victime, etc.Les cas incomplets se rencontrent chez des névrophathes reconnus, des gastropathes, des dyspeptiques « qui, par cramte du mal, aboutissent 1362 LavAL MÉDICAL Décembre 1953 à la restriction mentale de la faim », comme le dit Riser.Elles n\u2019ont plus faim, ne mangent plus et maigrissent.C\u2019est l\u2019explication qu\u2019en donnent Leeper et Fau.Très précocement la malade perd l\u2019appétit, dimmue son alimentation et perd du poids.Toute alimentation forcée amène des troubles dyspeptiques : nausées, vomissements, douleurs épigastriques, qui exagèrent le dégoût pour les aliments.L\u2019anorexie devient totale et la malade se cachectise.L\u2019amaigrissement se fait vite ; les malades peuvent perdre cinquante pour cent de leur poids et même davantage en très peu de temps.Le tissu adipeux d\u2019abord, les muscles ensuite, fondent ; le faciès devient émacié, flétri et, dans l\u2019ensemble, tout Ie corps prend un aspect plus ou moins sénile.L\u2019aménorrhée s\u2019installe de bonne heure.Souvent ces patientes présentaient déjà des signes nets de dysfonctionnement génital (oligo- ménorrhée, dysménorrhée).Cette aménorrhée, secondaire et complète, témoigne de l\u2019insuffisance génitale qui est toujours la première manifestation de l\u2019attemte hypophysaire.Tout ce syndrome évolue dès le début sur un fond psychique particulier.Ce sont des troubles du psychisme et du comportement qui attirent l\u2019attention d\u2019abord et qui invitent le médecm à les explorer en premier lieu.Ces malades ne se rendent pas compte de la gravité de leur état ; elles tolèrent bien leur maigreur et compensent quelquefois par une activité physique et mtellectuelle paradoxale.Elles sont amenées au médecin, souvent contre leur gré, par des parents inquiets de cet amaigrissement excessif et rapide.Le milieu familial leur est généralement défavorable ; on en a vu qui, traitées, améliorées ou guéries, retombaient dans leur marasme dès leur retour a [a maison.L\u2019attemte hypophysaire étant précoce, l\u2019aménorrhée se manifeste dès les premiers mois de la maladie.Les imsuffisances thyroïdienne et surrénalienne consécutives se traduisent par des symptômes cliniques secondaires, toujours présents mais plus ou moins marqués : frilosité, sécheresse des téguments, acrocyanose, hypothermie, bradycardie, hypotension artérielle, oligurie et asthénie.Cette asthénie cependant n\u2019est pas toujours proportionnelle à l\u2019état de cachexie de la malade. Décembre 1953 LavaL MÉDicaL 1363 Voici le tableau biologique de ces malades, d\u2019après J.Decourt et J.-P.Michard : a) Un taux de folliculmo-stimulme normal ou dimmué ; b) Une hypofolliculinie, confirmée par des frottis vaginaux qui démontrent une absence d\u2019imprégnation hormonale et une diminution du nombre des cellules acidophiles ; , \u20ac) Un métabolisme basal abaisse ; b.d) Le taux des stéroïdes totaux (G.B.S.et G.A.P.) et des phénol- stéroïdes est abaissé ; e) Les 17-céto-stéroïdes sont normaux au début, puis abaissés un peu plus tard ; f) Une diminution probable élective de la lutéo-stimulme (Reifen- stein) ; g) La glycémie est abaissée.La pathogénie de ce déséquilibre neuro-hormonal n\u2019est pas encore complètement élucidée.On mentionne (5) qu\u2019après un choc émotionnel l\u2019atteinte glandulaire pourrait être due à un dérèglement de l\u2019influx nerveux des centres hypothalamiques, et à une altération des fonctions sympathiques.Dans la période d\u2019état, c\u2019est la dénutrition qui entretient et aggrave les troubles endocriniens.L\u2019expression de Gennes, « les glandes meurent de faim y, est littéralement vraie.D\u2019un simple hypofonctionnement, on en arrive à avoir des lésions irréversibles confirmées par l\u2019autopsie, telles l\u2019atrophie et la sclérose de l\u2019hypophyse, du corps thyroïde et des autres glandes endocrines.À un stade très avancé, lorsqu\u2019il est presque impossible de differencier l\u2019anorexie mentale de la maladie de Simmonds, la déficience endocrinienne est tellement prédominante que les troubles psychiques de base sont relayés très loin au second plan.Le traitement comprend l\u2019isolement, la psychothérapie, la réalimen- tation, les toniques généraux, les vitamines et très souvent l\u2019opothérapie ou l\u2019hormonothérapie.Convenablement traitées, dès le début, ces malades peuvent guérir même si la maladie récidive.L\u2019aménorrhée disparaît précocément à 1364 LavaL MEDicAL Décembre 1953 mesure que le poids augmente.Les cas avancés guérissent difficilement et plusieurs malades meurent dans le marasme.SYNDROME DE BICKEL Bickel, en 1936, a décrit une forme atténuée ou fruste d\u2019insuffisance antéhypophysaire, en se basant sur les résultats des hypophysectomies expérimentales effectuées par Smith, Houssay et Biasotti, Selye, Collip et Thomson, et sur l\u2019étude de vingt-et-un cas personnels.Au point de vue clinique, ce syndrome est très difficile à séparer de celui de l\u2019anorexie mentale, où l\u2019insuffisance pituitaire est précoce bien que secondaire.Nous avons déjà mentionné que la plupart des symptômes ont une ressemblance parfaite avec l\u2019anorexie mentale ; les quelques manifestations divergentes sont plutôt des nuances qui nous obligent à des investigations particulièrement délicates.D\u2019après Sainton, Simon- net et Brouha, l\u2019etude des antécédents et des circonstances étiologiques de l\u2019apparition des troubles, l\u2019enquête psychiatrique approfondie, tout doit être sévèrement pesé avant de résoudre ce problème.Au point de vue biologique, les difficultés sont tout aussi évidentes, car les variations peu marquées échappent aux moyens connus d\u2019investigation.Le syndrome de Bickel devrait correspondre comme tableau clinique et biologique, a la forme incipiente de la maladie de Simmonds, sans lésion décelable de l\u2019hypophyse.Mais nous n\u2019avons pas de termes de comparaison pour les apprécier, car on connaît seulement les constantes pathognomoniques des cas très avancés de la maladie de Simmonds, les formes frustes étant moins connues.Dans ce syndrome, l\u2019insuffisance hypophysaire est due à une perturbation apparemment primitive dans le fonctionnement de cette glande.Les conditions d\u2019apparrtion confirment d\u2019ailleurs cette manière de voir.La maladie survient peu après la puberté, chez l\u2019adulte jeune, ou après une grossesse compliquée, quand l\u2019équilibre hormonal est exposé à des changements radicaux.On ne retrouve pas de troubles psycho-affectifs ou du comportement dans les antécédents.Souvent les circonstances d'apparition de la maladie restent inconnues.Le tableau clinique, comme dans l\u2019anorexie mentale, est caractérisé par un amaigrissement global, progressif, devenant rapidement excessif. Décembre 1953 Lava.MÉDICAL 1365 En même temps la perte d\u2019appétit qui survient chez des patientes en parfaite santé se transforme en une véritable anorexie tellement intense que Bickel l\u2019a comparée à la soif dévorante du diabète Insipide.L\u2019aménorrhée apparaît très tôt, tenace et persistante.Le métabolisme de base descend à moins vingt pour cent et parfois plus.Cette hypothyroïdie laisse croire, comme l\u2019aménorrhée, à une carence d\u2019impulsions endocrino-stimulantes de l\u2019hypophyse antérieure.On a mis en évidence d\u2019ailleurs un déficit en thyréo-stimuline par le procédé de Aron.La sécrétion de la cortico-stimulme semble moms perturbée, ce qui confirme la conception de Selye, qui la considère comme la stimuline vitale devant laquelle toutes les autres s\u2019effacent.D\u2019après Bickel, la glycémie est toujours abaissée et la malade présente une sensibilité extrême à l\u2019msuline.Il existe presque toujours des troubles du caractère.La malade devient indifférente ou hypersensible, mélancolique, égocentrique, parfois indisciplinée et récalcitrante.Ce changement chez une jeune fille auparavant bien équilibrée est le résultat d\u2019une anorexie progressive avec cachexie épuisante.On a insisté tout particulièrement sur l\u2019effet favorable de l\u2019opothérapie à haute dose, dans l\u2019espèce, des extraits totaux du lobe antérieur renfermant autant que possible la majorité des hormones endocrino- tropes.Drill et Burrill ont reproduit le cycle menstruel et l\u2019æstrus chez des rates en dénutrition au moyen d\u2019extraits hypophysaires totaux ; de même, Samuels, par des extraits semblables, a vu le squelette croître et l\u2019amaigrissement disparaître chez des animaux en état de dénutrition profonde.Il est indiqué de renforcer ce traitement opothérapique par une hormonothérapie auxiliaire visant surtout les glandes déficientes, en particulier, la thyroïde et l\u2019ovarre.L\u2019amélioration se manifeste assez vite ; elle est générale.L\u2019amaigrissement cesse et au bout de deux semaines le poids augmente lentement et irrégulièrement.Le caractère de la malade change rapidement ; elle devient gaie, reprend intérêt à la vie quotidienne.L\u2019aménorrhée seule persiste, souvent très longtemps. 1366 LavaL MEbicaL Décembre 1953 Les constantes biologiques sont en fonction du degré d\u2019insuffisance polyglandulaire et de la dénutrition.Les chiffres sont variables, quelquefois plus abaissés que dans l\u2019anorexie mentale, mais plus souvent superposables.Le diagnostic différentiel avec l\u2019anorexie mentale est basé sur des nuances clmiques où prédomment l\u2019absence d\u2019antécédents psycho- affectifs, l\u2019apparition précoce d\u2019une aménorrhée chez des jeunes filles normalement menstruées jusqu\u2019alors, un métabolisme basal diminué dès le début, une glycémie basse avec hypersensibilité à l\u2019insuline, ainsi que l\u2019effet favorable d\u2019une thérapeutique aux extraits antéhypophysaires.Lise G., nous est donc amenée par ses parents le 30 septembre 1952, présentant une anorexie intense, un amaigrissement marqué et de l\u2019aménorrhée.Dans les antécédents, on note une rougeole et une coqueluche dans l\u2019enfance.Réglée a l\u2019âge de douze ans, elle a toujours eu un cycle normal.La maladie actuelle dure depuis six mois (mars 1952).Après quelques manifestations digestives banales, la patiente présente une anorexie rapidement devenue globale portant sur tous les aliments.Elle se met à maigrir rapidement et perd trente-huit livres de poids.Elle n\u2019a pas faim et, dès qu\u2019on force l\u2019alimentation, elle digère mal et présente du ballonnement abdominal.Elle est devenue très constipée.Réglée normalement jusqu\u2019au mois d\u2019avril 1952, elle entre alors brusquement dans une période d\u2019aménorrhée complète et aucun signe clinique d\u2019activité ovarienne n\u2019a été remarqué depuis.On note encore chez elle, une légère asthénie non proportionnée à l\u2019intensité de l\u2019amaigrissement, de la frilosité, des extrémités froides et légèrement cyanosées et de l\u2019hypothermie.Au point de vue psychique, c\u2019est une enfant intelligente qui lit beaucoup ; elle est parfois récalcitrante, d\u2019après ses parents.On ne relève aucun terrain particulier ni aucun choc émotif antérieur.Morphologie.Il s\u2019agit d\u2019une jeune fille de quinze ans, longiligne, qui mesure soixante pouces et demi.Elle est très maigre.Elle pèse sorxante-quinze livres.Les os, les poils et les sems sont normalement Décembre 1953 Lavar MÉDicaL 1367 développés.Les téguments sont pales, mais les muqueuses ne sont pas particulièrement décolorées.Le visage est émacié et présente des rides dans les sillons naso-géniens.Le tissu cellulo-adipeux est inexistant, les muscles sont atones.Appareil respiratoire.Sans particularité.Appareil circulatoire.À son arrivée, la pression artérielle est impossible à prendre par la méthode auscultatoire.À la palpation, on peut percevoir les battements de la radiale à quatre-vingt-six mm de mercure.Le pouls est faible, régulier.Il bat soixante fois à la minute.Il existe un léger souffle systolique à la pointe, sans propagation.Abdomen.Souple.La paroiest mince.Aucune masse perceptible à la palpation.Examen gynécologique.Les organes génitaux externes sont normalement développés.L\u2019hymen est intact.Au toucher rectal on constate que l\u2019utérus est normalement conformé.Membres.Ils sont longs, maigres.Il existe une légère cyanose des extrémités.Les réflexes sont normaux.Le diagnostic d\u2019admission est celui d\u2019anorexie mentale ou d\u2019une forme fruste d\u2019insuffisance antéhypophysaire (Bickel).Les examens complémentaires et de laboratoire ont donné les résultats suivants : \u2014 Formuie sanguine : normale ; \u2014 Éosinophiles, 47, ; \u2014 Urines, traces d\u2019acétone ; \u2014 Métabolisme basal, \u2014 29% ; \u2014 Dosage des 17-cétostéroïdes 4,8 mg/24 heures, pour une diurèse de 630 cm3 (normale : 10 mg/24 heures, méthode de Jayle) ; \u2014 Dosage du sodium dans le sang, 2.99% ; \u2014 Dosage du potassium dans le sang, 17 mg % ; \u2014 Test de Thorn : éosinophilie totale, 127 ; 4 heures après l\u2019administration de 25 mg d\u2019ACTH, les éosinophiles sont au nombre de 77 ; Une radiographie du crâne a montré une selle turcique petite, mais normale de contours ; 1368 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1953 Fond d\u2019œil : normal ; Narco-analyse (docteur Saucier) : le contact est facile.La malade répond sans difficulté aux questions posées.Elle prétend n\u2019avoir aucun trouble, aucun souci.Elle se dit heureuse.Dès les permiers jours, la malade a reçu de l\u2019insuline, à la dose de cinq unités avant les repas.Comme elle présentait à chaque injection des vertiges, de la céphalée, des malaises généraux et ne mangeait pas plus, cette médication fut interrompue.Dès le début de l\u2019hospitalisation, la malade a été régulièrement suivie par le docteur Saucier et par nous-mêmes.Nous avons pu ainsi élimmer la sitiophobie de certaines psychoses (démence précoce, dépression mélancolique, délire systématisé) et n\u2019ayant pas trouvé d\u2019autres troubles m1- neurs, nous avons pu éliminer les autres cachexies endocriniennes, en particulier celle d\u2019origine surrénalienne.La malade a été soumise à un traitement intensif dès le début.Elle a été isolée, seule dans une chambre, entourée d\u2019une attention particulière.Elle n\u2019a pas subi de psychothérapie proprement dite.Elle recevait tous les jours mille unités de gonadotrophine de chorion (A.P.L.), à défaut d\u2019extraits antéhypophysaires, un grain d\u2019extrait thyroidien, cinq cents cm?de soluté vitaminé par voie intraveineuse.À tous les trois ou quatre jours on lui administrait un mg de benzoate d\u2019œstradiol et vmgt mg de propionate de testostérone.Dès le troisième Jour, la malade était transformée ; elle était plus vive et plus gaie ; au sixième jour, elle commençait à s\u2019alimenter ; déjà, elle était moms asthénique.L\u2019amélroration se poursuivit progressivement et au bout de dix-huit jours elle se nourrissait presque normalement.Durant ce temps, le poids restait stationnaire, la tension artérielle se tenait à 98/70.La malade était moms frileuse cependant et les intestins se mirent à fonctionner sans laxatifs à tous les deux jours.Nous avons essayé la cortisone à la dose de cent mg par jour, mais nous avons dû la supprimer, parce que la malade refusait de la prendre : elle lui donnait mal à la tête et l\u2019empéchait de dormir.A partir du dix-huitiéme jour, elle commence à engraisser et reprend cinq livres de poids au cours des douze jours qui suivent. Décembre 1953 LavaL MEbpicaL 1369 Elle quitte alors l\u2019hôpital.A son départ, sans avoir reçu aucun traitement psychothérapique, elle s\u2019alimente comme une personne normale, mais elle reste aménorrhéique.Nous l\u2019avons revue a plusieurs reprises depuis.En mars 1953, elle pèse cent six livres.Elle va très bien mais elle n\u2019a pas encore revu ses menstruations.Discussion La discussion que nous voulons faire de ce cas est surtout d\u2019ordre diagnostique.En effet, il n\u2019est pas justifiable d\u2019attribuer à l\u2019anorexie mentale, et c\u2019est là l\u2019opinion de plusieurs psychiatres, certains cas : F \u2014 où l\u2019état psychique et caractériel antérieur de la malade est normal ; \u2014 ou on ne retrouve pas de choc psycho-affectif et où une observation clmique minutieuse, complétée par une narco-analyse, si nécessaire, reste négative ; \u2014 où l\u2019aménorrhée a été d\u2019emblée totale et précoce, précédant les autres manifestations, chez des malades normalement menstruées antérieurement ; \u2014 où le moment de l\u2019apparition de la maladie survient à une période où des changements hormonaux radicaux (postpubertaire ou post partum) sont susceptibles d\u2019apparaître ; \u2014 où le métabolisme basal est bas, dès le début, avant même l\u2019existence d\u2019une dénutrition suffisante pour l\u2019expliquer ; \u2014 où le traitement endocrinien des cas incipients, déclenche dès le début, une amélioration générale en l\u2019espace de quelques jours.On peut ajouter à tout ceci qu\u2019il est exceptionnel de rencontrer des malades en état de dénutrition considérable conservant leur belle humeur, et les quelques modifications de caractère remarquées chez ces dernières, ne doivent pas être encadrées obligatoirement dans le domaine psycho- pathologique. 1370 Lavar MÉDICAL Décembre 1953 Le fait de voir une jeune fille récalcitrante, même indisciplinée, mélancolique ou hyperémotive, à l\u2019âge de quinze ans, est souvent dû aux changements complexes et bien connus du caractère, à l\u2019époque de la puberté et de l\u2019adolescence, sans que cela comporte un élément pathologique.Actuellement encore, nous avons sous traitement une autre patiente de dix-neuf ans sans antécédents particuliers, qui nous déclare avec un sourire être nerveuse et surmenée.Elle a maigri de trente livres en trois mois, présentant une anorexie progressive et assez marquée ainsi qu\u2019une aménorrhée qui s\u2019est installée dès le début.Après les nombreuses critiques apportées à l\u2019entité de l\u2019anorexie mentale, il n\u2019est pas surprenant qu\u2019on se trouve en face de multiples syndromes, incomplètement définis, mtriqués, plus ou moins acceptés ou connus : syndrome de Simmond fruste, syndrome de Bickel, petites insuffisances hypophysaires, (2) syndrome neuro-hypophysaire, syndrome d\u2019endocrino-névrose juvénile, etc.Si certains auteurs ont fait souvent appel aux différentes insuffisances antéhypophysaires pour encadrer un tableau clinique équivoque, c\u2019est pour éviter probablement l\u2019emploi des qualifications de maladie mentale, qu\u2019ils ont trouvées imadéquates.Notre malade est plus proche de la petite insuffisance antéhypo- physaire que de l\u2019anorexie mentale et, tenant compte des données récentes de la littérature médicale, nous avons trouvé plus juste de qualifier sa maladie de « maigreur neuro-hypophysaire ».BIBLIOGRAPHIE 1.BARBE, À., Précis de psychiatrie, Doin, 1952.2.BEcLERE, CI., et coll, De la puberté à la ménopause, Masson, 1948.3.Bicker, G., L\u2019insuffisance antéhypophysaire, Presse méd., 60 : 1204, 1936.4.Cossa, P., et coll, Thérapeutique neurologique et psychiatrique, Masson, 1945.DECOURT, J., et MicHarD, J.P., L\u2019aménorrhée des anorexies mentales, Bull.et Mém.de la Soc.méd.des Hôp., p.1608, (1 déc.) 1950.Vi Décembre 1953 Lavar MÉDicaL 1371 10.11.12.13.14.15.Lamy, M, LAmorTre, M, et LAMOTTE-BARRILLON, S., Glandes endocrines et dénutrition, Ann.d\u2019Endocrin., 5 : 437, 1947 Loo, P., et BrEToN, J., Une fausse anorexie mentale, Ann.méd.psych., 3 : 335, 1953.PoLonovsk1, M., Pathologie chimique, Masson, 1952.Riser, M., Pratique neurologique, Masson, 1952.SAINTON, P., SIMONNET, H., et BRouHAa, L., Endocrinologie clinique, thérapeutique et expérimentale, Masson, 1952.Serye, H., Le syndrome général d\u2019adaptation et les maladies de l\u2019adaptation, Ann.d\u2019Endocrin., 7 : 289, 1946.Serye, H., Textbook of Endocrinology, Acta Endocrinologica, Montréal, 1947.Summers, V.K.et Suenam, H.L., Cortisone et ACTH dans I\u2019hypo- pituitarisme, Brit.Med.J., 2 : 564, 1951.VacuE, J., La différenciation sexuelle humaine, Masson, 1953.VipaL, J., Maladies de la nutrition, Maloine, 1946. CHRONIQUE HÉMATOLOGIQUE LES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES La coagulation par Jean-Marie DELAGE, F.R.C.P.(C) Hématologiste à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Les théories de la coagulation abondent.Il n\u2019est pas de revue médicale qui n\u2019en publie une, de temps à autre.Le fatras terminologique, ce démon de l\u2019hématologie, s\u2019y étale au grand jour.Chargaff disait que «le nombre des théories de la coagulation est aussi grand que le nombre, déjà énorme, de ceux qui ont publié sur la question ».Cependant, il est relativement facile d\u2019arriver à une certaine simplification des termes et, du même coup, de clarifier la question.Les divergences entre les auteurs, apparemment très grandes, réflètent des conceptions qui, souvent, ne diffèrent entre elles que par des détails.Nous avons vu que la coagulation du sang est le phénomène capital de l\u2019hémostase à sa phase hématogène et qu\u2019elle consiste essentiellement en la formation de fibrine.Nous en tenant à une conception dynamique de l\u2019hémostase, nous envisageons la coagulation comme un phénomène actif où des forces positives procoagulantes luttent victorieusement contre des forces négatives anticoagulantes (Wintrobe, 1951). Décembre 1953 Lavar.MÉDICAL 1373 Dans l\u2019exposé de la question, nous ferons un retour aux théories fondamentales.Puis nous étudierons la coagulation, phase par phase, selon les conceptions modernes.LES PRÉCURSEURS La théorie de Schmidt : Alexandre Schmidt est l\u2019initiateur des théories modernes.Dans sa monographie, publiée en 1876, il décrit pour la première fois une substance plasmatique, le fibriferment (aujourd\u2019hui appelé thrombine) capable de transformer le fibrinogéne en fibrine.II reconnait que le fibrinogéne ne coagule pas sans l\u2019aide d\u2019une substance « fibrinoplastique » d\u2019origine sanguine ou tissulaire.Cette substance correspond à notre thromboplastme.L\u2019existence de la thrombme sous forme inactive expliquerait pour lui le fait que le sang circulant demeure fluide à l\u2019état normal (tableau I).TaApLEAU Î THÉORIE DE SCHMIDT (1876) Plasma Tissus et leucocytes | \\ / | substances fibrinoplastiques Thrombine inactive \u2014> Thrombine active Thrombine active + Fibrinogène > Fibrine En 1890 et en 1891, Arthus et Pagès font faire un grand pas à la question en découvrant que les sels de calcium sont nécessaires à la coagulation.On peut dire qu\u2019à la fin du siècle dernier les grandes lignes du problème étaient connues.La théorie de Morauwrtz : En 1905, Morawitz propose son célèbre schéma.Il reprend la théorie enzymatique de Schmidt, reconnaît dans le sang circulant la présence de fibrinogéne, de sels de calcium solubes, de thrombogène (9) 1374 Lavar MÉDicaAL Décembre 1953 (qui correspond à la prothrombime et que Fuld appela plasmozyme) et de thrombokinase.Morawitz a eu le mérite de souligner que la libération de la thrombokinase (thromboplastine) se fait comme conséquence du contact du sang avec l\u2019endothélium vasculaire ou avec des corps étrangers.La thrombokinase tire son origine des tissus, des leucocytes et, nouveauté capitale, des plaquettes.Celles-ci avaient été reconnues comme pourvoyeuses de thromboplastime à la suite des remarquables travaux de Lesourd et Pagniez (1909), qui montrèrent que les plasmas soumis à une forte centrifugation et, par conséquent appauvris en plaquettes, coagulent beaucoup plus lentement que les plasmas non centrifugés (tableau IT).TaApLEaU Il THÉORIE DE MORAWITZ (1905) Thrombokinase Calcium (Thromboplastine) | Thrombogène Thrombine (Prothrombine) Thrombine Fibrinogène Fibrine La théorie de Bordet : Vers 1912, Ie grand savant belge commence de publier une série d\u2019admirables travaux sur la coagulation (Bordet, 1920).II accepte la théorie qui fait de la fibrine le produit de la réaction entre la thrombme et le fibrinogéne.La-dessus il est d\u2019accord avec Morawitz.Mais il a une explication nouvelle de la genése de la thrombine.Le facteur fourni par les plaquettes, les leucocytes et les extraits tissulaires qu\u2019il nomme cytozyme est un composé lipidique, la lécithine, s\u2019unissant chimiquement à la prothrombine, qu\u2019il nomme sérozyme, pour former la thrombine.Ce que Bordet appelle sérozyme ne correspond pas exactement à la prothrombme de Schmidt ou au thrombogène de Morawitz.Selon lui, la prothrombine existe dans le sang sous forme ARAL Décembre 1953 Lavar MÉDicaL 1375 mactive, le prosérozyme qu\u2019on pourrait appeler proprothrombine et qui se transforme en prothrombine sous l\u2019action du calcrum ou au contact des corps étrangers.Bordet supposait que cette forme inactive de la prothrombine pouvait exister en union avec un inhibiteur.Cette hypothèse sera reprise plus tard par Howell sous une autre forme.L'originalité de la théorie de Bordet réside en ce que : 1° La thrombine est un composé ou une combinaison de sérozyme de nature protéique et de cytozyme de nature lipidique ; 2° La première phase de la coagulation consiste en une réaction de contact physique qui change le pro-sérozyme en sérozyme et qui libère la thromboplastine (tableau III).TABLEAU III SCHÉMA DE BORDET Lésion endothéliale et contact Pa N Libération de thromboplastine Pro-sérozyme \u2014\u2014 Sérozyme (plaquettes ou tissus) Sérozyme \u2014\\ calcium thromboplastine \u2014> Thrombine Thrombine + Fibrinogène \u2014> Fibrine Théorie de Howell : La caractéristique de cette théorie est l\u2019hypothèse que, dans le sang circulant, il existe une substance inhibitrice qui empêche la coagulation (Howell, 1935).Jusque-là, on avait attaché peu d\u2019importance aux inhibiteurs de la coagulation, Morawitz avait parlé, sans insister, d\u2019une antithrombme naturelle.Les auteurs expliquaient la fluidité du sang par l\u2019absence de l\u2019un des facteurs de la coagulation.Howell émit une théorie plus positive.ll considère que la prothrombme n\u2019existe pas en tant que telle dans le sang, mais combinée à un anticoagulant sous forme d\u2019un complexe prothrombme-antiprothrombme.La découverte de l\u2019héparine l\u2019amena à penser que cet anticoagulant 1376 LavaL MEbicaL Décembre 1953 était l\u2019inhibrteur antiprothrombinique.Selon lui, la coagulation procède selon le mécanisme suivant : lorsque le sang est épanché, le contact libère, des plaquettes ou des tissus, un facteur qu\u2019il croit être une cépha- line et non une lécithine, comme Bordet le pensait.La céphaline s\u2019unit alors à l\u2019héparine et la prothrombme est libérée.Celle-ci est ensuite activée en thrombme par le calcium du sang (tableau IV).TapLEau lV THÉORIE DE HOWELL | plaquettes 1.Prothrombine + Héparine + Céphaline \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Prothrombine libre | tissus 2.Prothrombine libre + Calcium \u2014\u2014 Thrombine 3.Thrombine + Fibrinogène \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014> Fibrine Vers 1925, on connaissait donc les grandes lignes du processus de la coagulation.Les schémas diffèrent selon les auteurs, mais tous s\u2019accordent à décrire deux phases distinctes : Une première phase où réagissent la prothrombine, la thrombo- plastme et le calcium, qui méne a la thrombine.Une deuxième phase où la thrombime formée agit sur le fibrinogéne préexistant dans le plasma pour donner de la fibrine.LES CONCEPTIONS ACTUELLES Au cours des dix dernières années, de grands progrès ont été accomplis ; 1ls se sont faits en plusieurs directions.D\u2019abord, on a réussi à isoler et à purifier de façon assez complète les composants principaux du processus de la coagulation.Seergers, de Détroit, travaille beaucoup dans ce domaine.En second lieu, l\u2019imtroduction du microscope électronique et de nouvelles méthodes physico-chimiques ont jeté une lumière nouvelle sur la question de la fibrinogénèse qu\u2019on tend à assimiler à un phénomène de polymérisation (Laki, 1953).Ensuite, on a 1dentifié des facteurs de coagulation rattachés à l\u2019activation de la prothrombine.Ils complètent notre connaissance Décembre 1953 LavarL MEbpicaL 1377 de la première phase qui se dédouble, portant ainsi à trois phases le phénomène de la coagulation.Nous allons maintenant décrire, à la lumière des idées modernes, les trois phases de la coagulation, en signalant, chaque fois que cela sera nécessaire, l\u2019opinion des principaux chercheurs travaillant actuellement la question.Ce sont : 1° La phase thromboplastique ; 2° La phase prothrombine \u2014 thrombine ; 3° La phase fibrinogéne \u2014 fibrine.Nous tenterons d\u2019exposer dans leurs détails ces trois phases, d\u2019analyser chacun de leurs facteurs et de leurs antagonistes et de donner, après cette vue analytique, une synthèse de cette série de réactions complexes et, il faut le dire, encore bien imparfaitement élucidées.LA PREMIERE FHASE Elle est marquée par l\u2019entrée en action de la thromboplastine.Définition de la thromboplastine : Seegers (1946) la définit : « une lipoprotéine macromoléculaire qui réagit avec la prothrombine en présence de calcium pour donner de la thrombine.» On a émis plusieurs hypothèses sur la nature précise de cette substance.Schmidt et surtout Bordet la tenaient pour un phospholipide du type de la lécithine.D\u2019autres, comme Morawitz en font une protéine.La question est complexe.Délaissant l\u2019aspect chimique, encore mal défini, nous considérerons la thromboplastine comme une substance ou un groupe de substances de double origine.Sources de la thromboplastine : A.Des tissus.Nous avons déjà affirmé l\u2019existence d\u2019une substance à activité thromboplastique distribuée dans à peu près tous les tissus de l\u2019organisme.Certains organes, tel le poumon et le cerveau, en sont particulièrement riches.L'existence de cette substance et son 1378 Lavar MÉDICAL Décembre 1953 action remarquablement puissante sont admises à l\u2019unanimité.Dans le cas de rupture vasculaire, avec irruption de sang hors des vaisseaux, il y a contact immédiat entre le sang et la thromboplastine des tissus.Il est évident que cette entrée en action de la thromboplastine tissulaire Joue le mieux dans les cas de section avec dilacération des tissus et de leurs vaisseaux.Soulignons, en passant, cette importance du secteur extravasculaire non seulement pour l\u2019hémostase prise en son sens large, mais aussi pour l\u2019hémostase à sa phase hématogène.B.Du sang.La thromboplastine hématique provient des plaquettes.Bordet a cependant démontré que les leucocytes en sont riches, quoiqu\u2019ils n\u2019aient, semble-t-il, qu\u2019un rôle fort effacé dans la coagulation.Sur la façon qu\u2019ont les plaquettes de Irbérer la thromboplastine, l\u2019accord n\u2019est pas réalisé.P.A.Owren (1947 et 1952) croit que les plaquettes du sang, venant en contact avec l\u2019endothélrum lésé, les tissus ou les parois du tube au laboratoire, libèrent de la protbromboplastine qui s\u2019active soit par le calcium soit par la soi-disant globuline antihémophilique, soit encore, et une deuxième fois par le contact, en thromboplastme active.A.J.Quick (1951) voit la question d\u2019une façon encore plus compliquée.Selon lui, les plaquettes, désintégrées par le contact, mettent en liberté un enzyme, la thromboplastinogénase qui réagit avec un facteur plasmatique, le thromboplastinogène pour donner de la tLrombo- plastine.Les recherches de Fiala (1953) mettent en doute l\u2019existence de cet enzyme plaquettaire.Pour certains, le facteur plasmatique, ne serait rien d\u2019autre que la « globuline antihémophilique » de Patek et Taylor (Wintrobe, 1951).L\u2019existence de la globuline antihémophili- que semble en voie d\u2019être acceptée.Le fractionnement des protéines plasmatiques a décelé dans une sous-fraction des globulmes, une substance qui, à faible concentration, corrige le temps de coagulation de l\u2019hémophile.Certains auteurs, tel Fiala (1953), considèrent que ce qu\u2019on appelle thromboplastine correspond au groupe de substances suivantes : Cytozyme plaquettaire (principe actif des plaquettes), facteur anti- hémophilique et un facteur plasmatique, peut-être identique au facteur VII, dont nous parlerons plus loin. Décembre 1953 LavarL MEbicaL 1379 L.M.Tocantins (1948-1951) a introduit la notion de l\u2019inbibiteur de la première phase.Il croit que le contact provoque la libération de la thromboplastine et, en même temps neutralise une substance antagoniste de la thromboplastine.Celle-ci, appelée antitbromboplas- tine coexisterait dans le sang avec les facteurs coagulants et aiderait a maintenir le sang fluide.Il y aurait aussi neutralisation d\u2019une certaine quantité d\u2019antithromboplastine par la thromboplastine libérée.Rappelons que Bordet assignait un double rôle au contact, celui de libérer la thromboplastine plaquettaire et celui de transformer le précurseur de la prothrombme, le prosérozyme en sérozyme ou prothrombine.Quoiqu\u2019il en soit des divergences d\u2019opinions sur la première phase, deux principes ont cours et sont indiscutables : 1° La thromboplastine, d\u2019origine tissulaire ou plaquettaire, est nécessaire à la coagulation ; 2° Le contact précipite les phénomènes de la coagulation, qu\u2019il s\u2019agisse de contact avec l\u2019endothélium vasculaire, ou de contact avec des parois de verre ou des substances mouillables.L'entrée en action de la thromboplastine marque la première phase de la coagulation.Ensuite vient la deuxième phase : la formation de la thrombime.Cependant, dans certains cas, la coagulation peut s\u2019arrêter à ce stade, soit par formation insuffisante de thromboplastine, comme on le voit dans l\u2019hémogénie, soit par excès d\u2019inhibiteur du type de l\u2019antithromboplastine, comme c\u2019est le cas dans la thérapeutique par l\u2019héparine et aussi dans l\u2019hémophilie, si l\u2019on accepte la théorie de Tocantins.A propos de l\u2019héparine, notons que Howell la considérait comme un anticoagulant physiologique.L\u2019existence d\u2019une héparinémie naturelle n\u2019est pas démontrée.Nous reviendrons sur la question.LA DEUXIÈME PHASE C\u2019est la phase la plus compliquée de la coagulation.La plupart des travaux des dernières années y ont été consacrés. 1380 LavaL MÉDICAL Décembre 1953 La prothrombine est ici, le réactif capital.Seegers (1946) la définit comme «une glycoprotéine présente dans le plasma qui peut réagir avec une lipoprotéine macromoléculaire, la thromboplastine, en présence de calcium, pour donner de la thrombine et peut-être aussi d\u2019autres produits non encore Identifiés » (in Baserga, 1950).On admet que la prothrombme a une origine hépatique.PROTHROMBINE FT ACCÉLÉRATEURS Le facteur : L\u2019unicité de la prothrombine a été pendant longtemps admise comme dogme à peu près indiscuté.Rappelons cependant que Bordet décrivait un précurseur à son sérozyme ou prothrombine.Pour lui, la prothrombine n\u2019existe pas dans le sang en tant que telle, mais sous forme d\u2019un précurseur, la prosérozyme.I! fut, avec Nolf, le premier à soupçonner la complexité de la prothrombine.Nolf (1938-1948), après des recherches très poussées, croit à la dualité de la prothrombine qui serait formée de thrombogène et de thrombozyme.Vers 1943, Quick fait les observations suivantes : 1° Il constate que le plasma conservé à la glacière pendant plusieurs Jours a un temps de prothrombine allongé ; 2° D'autre part, le plasma d\u2019un patient traité au dicoumarol a, lui aussi, un temps de prothrombine allongé.Mélangeant à parties égales, ces deux sortes de plasmas, 1l constate que le temps de pro- thrombme du mélange est revenu à la normale.De cette expérience, il pouvait raisonnablement conclure que la prothrombine est un complexe de deux substances : l\u2019une qui disparait par vieillissement du plasma et qu\u2019il nomme « facteur labile » et l\u2019autre qui baisse en cas de traitement au dicoumarol ou dans les déficits en vitamme K.Il appelle ce dernier «facteur B.» Nolf, dans un article récent (1948) affirme l\u2019identité du facteur labile de Quick avec son thrombogène et celle du facteur B avec sa thrombozyme. Décembre 1953 Lava\u2026 MÉDicaL 1381 En 1944, Owren observe un curieux cas de diathèse hémorragique qu\u2019il nommera parahémophilie, caractérisé, au laboratoire, par un allongement du temps de prothrombine.Il constate que l\u2019addition d\u2019une faible quantité de plasma normal, dans la proportion de un à dix, ramène le temps de prothrombine du patient à un taux normal.Au moyen d\u2019épreuves d\u2019élimination, il démontre que le facteur coagulant fourni par le plasma normal n\u2019est aucun des quatre facteurs connus, soit la thromboplastine, la prothrombine, la fibrinogène ou le calcium.À ce nouveau facteur il donne le nom de facteur V, c\u2019est-à-dire le cinquième facteur de la coagulation (Owren, 1947).Mais, contrairement à Quick, qui prônait la dualité de la prothrombine, Owren demontra que le nouveau facteur n\u2019était pas un composant de la prothrombme mais un accélérateur de sa conversion en thrombine.Owren revenait donc à la vieille théorie de l\u2019unicité de la prothrombme.Notons tout de suite que Owren considère le facteur V comme le précurseur du facteur VI et que, ces dernières années, délaissant sa terminologie première, 1l donne le nom de pro-accélérine au facteur V et d\u2019accélérine au facteur VT (Owren, 1952), le facteur V n\u2019étant que le précurseur inactif du facteur VI sérique, activé durant la coagulation.Vers la même époque Ware et Seegers (1948), de Détroit, décrivent un accélérateur de la conversion de la prothrombine, auquel ils donnent le nom d\u2019ac-globulin ou globuline accélératrice, indiquant par là que le facteur appartient à la fraction globuline des protéines plasmatiques et qu\u2019il accélère la conversion de la prothrombime.Selon ces auteurs, la globulme accélératrice se trouve dans le plasma sous une forme mactive et, dans le sérum, sous forme active.Ce sont les plasma- accelerator-globulin et serum-accelerator-globulin.On voit tout de suite l\u2019analogie entre ces nouveaux facteurs et le couple « proaccélérine- accélérine » d\u2019Owren.Vers le même temps, plusieurs autres chercheurs décrivent des soi-disant nouveaux facteurs de la coagulation.On sait maintenant que tous sont identiques.Comment cet accélérateur agit-il ?Owren (1952) croit qu\u2019au début de la seconde phase, un peu de thrombine est formée, suivant le mécanisme de Morawitz.Cette faible 1382 Lavar MéDicaL Décembre 1953 TABLEAU V LES ACCELERATEURS DE LA PROTHROMBINE Tableau des synonymes (d\u2019après Koller, 1952) FACTEUR V ET FACTEUR VI Thrombogène de Nolf Facteur labile de Quick Pro-accélérine et accélérine d\u2019Astrup et Owren Plasma et serum-ac-globulin de Ware, Guest et Seegers Accélérateur de Fant] et Nance Co-facteur de la thromboplastine de Honorato Facteur VII Serum-protbrombin-converston-accelerator (SPCA) de de Vries, Alexander et Goldstein Proconvertine d\u2019Owren Co-thromboplastine de Mann et Hurn Prothrombin accelerator de MacMillan Stable conversion factor (SCF) de Owen et Bollmann Plasma-prothrombin-conversion-factor de Stefanini Prothrombin converting factor de Jacox (facteur VI ?) quantité de thrombine suffit alors à transformer la pro-accélérime ou facteur V en accélérine ou facteur VI.Celui-ci, à son tour, accélère la transformation de la prothrombine en thrombine en présence de calcium et d\u2019une autre substance que nous étudierons plus loin, la convertine ou facteur VII.Quick (1951) voit la question d\u2019une manière quelque peu complexe.II croit que la thromboplastime formée réagit avec la prothrombine, le calcium et le facteur labile (facteur V) de façon stoïchiométrique pour donner de la thrombine.A propos de prothrombine, disons que Quick a émis récemment une théorie fort voisine de celle de Bordet : 1l croit qu\u2019elle existe normalement sous forme inactive, le prothrombmogène, que le contact active en prothrombine.II croit aussi que la thrombine formée convertit le fibrinogéne en fibrine mais aussi amène une lyse des plaquettes commençant de cette façon une réaction en chaine.Enfin, la thrombine provoquerait la libération, à partir des plaquettes, d\u2019une substance vasoconstrictrice, la thrombotonine, renforçant la vasoconstriction du processus hémostatique.Seegers conçoit la transformation de l\u2019ac-globuline du plasma en ac-globuline sérique suivant un mécanisme presque identique à celui qu\u2019Owren a décrit pour son système proaccélérine-accélérme. Décembre 1953 Lavar\u2026 MÉDICAL 1383 La théorie de Seegers de même que celle de Owren, pour ce qui regarde le système accélérateur, diffère de celle de Quick en ce que ce dernier croit que son facteur labile entre comme partie intégrante dans la formation de la thrombine alors que Seegers soutient que sa globuline accélératrice agit comme catalyseur.Tocantins considére la question de façon identique tandis que l\u2019opinion de Stefanini s'approche de celle de Quick.Un déficit de cet accélérateur allonge le temps de prothrombme malgré une quantité normale de prothrombine dans le sang.On sait que la vitamine K n\u2019est pas nécessaire à sa synthèse.On peut dire maintenant que la présence dans le sang d\u2019une substance accélérant la transformation de la prothrombme en thrombme est universellement acceptée.Le facteur VII : Le système accélérateur n\u2019est pas aussi simple qu\u2019on le croyait.On vient d\u2019isoler et de décrire un autre accélérateur que Koller (1952) appelle facteur VII, Owren (1952), proconvertine-convertine, Alexander, serum-prothrombin-conversion-accelerator (1952) et Owen, stable conversion factor ou S.C.F.(1948).Depuis longtemps, Bordet avait signalé le fort pouvoir coagulant du sérum.Nous savons maintenant que cette propriété sérique est en grande partie due à la présence du facteur VII.Dans le temps, ce facteur agit avant le facteur VI, ou accélérine de Owren, ou ac-globuline de Seegers.En réalité, on aurait dû mentionner son existence lors de l\u2019étude de la phase thromboplastique.Nous avons préféré, en vue de simplifier les choses, l\u2019étudier avec le premier accélérateur.Comme Owren, Alexander croit que son serum-prothrombine-conversion-accelerator sérique provient d\u2019un facteur plasmatique activé à la première phase de la coagulation.Nous désignerons par facteur VII ce nouvel accélérateur.Le facteur VII est beaucoup plus près de la prothrombine que ne l\u2019est le facteur V.La vitamine est nécessaire à sa synthèse et, comme la prothrombine, sa concentration dans le sang diminue après l\u2019administration de dicoumarol ou d\u2019autres médicaments dépresseurs de la prothrombine.Des maladies hémorragiques dues à un déficit de l\u2019un 1384 Lavar MÉDicaL Décembre 1953 des deux accélérateurs ont été décrites.Elles affirment, hors de tout doute, la nécessité de leur présence pour une coagulation normale.L\u2019exposé de ces notions récentes montre que « même après élimination du facteur V, le complexe désigné sous le nom de prothrombine n\u2019est pas un facteur unique, mais qu\u2019ii y a lieu de le diviser en deux composantes, dont l\u2019une est la vraie prothrombime tandis que l\u2019autre est un accélérateur de sa conversion, semblable dans son action au facteur V » (Koller, 1952).La séparation des deux composantes peut se faire assez facilement.Ainsi, la coagulation normale consomme toute la prothrombine plasmatique tandis que le facteur VII conserve son activité dans le sérum pendant des semaines.Des procédés de filtration, de technique facile peuvent séparer, dans le plasma, la prothrombine vraie du facteur VII.Amsi, la thrombimoformation doit se concevoir selon la théorie classique comme une réaction entre la thromboplastine et la prothrombine en présence de calcium, mais on doit ajouter que cette réaction a besoin, pour être rapide et efficace, de l\u2019action d\u2019un double système d\u2019accélérateurs.Le schéma suivant, dû à Koller, résume simplement les conceptions actuelles de la thrombinoformation (tableau VI).TasrLeau VI LA FORMATION DE LA THROMBINE (d\u2019après Koller, 1952) Facteur VII Facteur V Thromboplastine Calcium J } } } Prothrombine \u2014> Thrombine Thrombine v Fibrinogène \u2014> Fibrine ROLE ET MODE D'ACTION DE LA THROMBINE Une fois formée, la thrombine agit sur le fibrinogène pour le transformer en fibrine.Il est démontré qu\u2019elle Ie fait à la façon d\u2019un enzyme.Ainsi, un gramme de thrombine peut coaguler un kilogramme de fibrinogène.On peut déduire, de sa nature enzymatique, que la thrombine Décembre 1953 LavaL MEbpicaL 1385 n\u2019entre pas dans la structure de la fibrine et qu\u2019elle n\u2019agit pas a la manière d\u2019un ciment reliant les unes aux autres les molécules de fibrinogène.On croit plutôt (Laki, 1953) qu\u2019elle « prépare les molécules de fibrinogène à la polymérisation », Mais de quelle manière?Guest et Ware (1950) ont observé que la thrombme coagule le fibrinogène mais ne limite pas à cela son action puisqu\u2019elle dissout lentement le caillot, à la manière des enzymes protéolytiques.Partant de ces notions et comparant la thrombimne à certains enzymes protéolytiques tels que la papaine et certains venins de serpents, Laki croit que la thrombine joue son rôle en détachant des liens peptidiques des molécules de fibrinogène, les transformant amsi en molécules de fibrme.LA TROISIÈME PHASE Elle consiste essentiellement en la transformation du fibrinogène soluble en fibrine insoluble.Le fibrinogène plasmatique s\u2019identifie aisément à l\u2019électrophorèse.De toutes les protéines sanguines, c\u2019est la plus pesante, celle dont la molécule est la plus grosse.On se représente la coagulation du fibrmogène comme le passage d\u2019un état de sol à l\u2019état de gel.Le caillot serait un réseau à trois dimensions, constitué de longs éléments fibreux s\u2019anastomosant entre eux, bout à bout ou par associations latérales.Les études au microscope électronique ont confirmé cette conception.Pour assurer la solidité des liens unissant entre elles les particules de fibrine, le calcium et un facteur sérique sont nécessaires.Lorand (1951) a appelé ce dernier fibrin stabilizing factor.Mais à la troisième phase, tout ne se limite pas à la formation de fibrine.A ce moment, on peut dire que la coagulation s\u2019est produite mais on ne peut dire qu\u2019elle s\u2019arrête li.Owren croit que la premiére fibrme formée revient agir sur les plaquettes qui sont demeurées intactes pour amener une nouvelle libération de thromboplastine et mettre en branle le mécanisme de coagulation une fois de plus.Quick attribue une action semblable à la thrombine.Et c\u2019est ainsi que par une sorte de co-auto-catalyse la coagulation, une fois mise en branle, peut se faire quasi indéfiniment.On a comparé l\u2019activation de la coagulation par ses produits à la chain-reaction des physiciens. 1386 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 Cependant, l\u2019expérience et le simple bon sens nous enseignent que la coagulation fmit par s\u2019arrêter.À.J.Quick croit que la fibrine absorbe la thrombine néoformée et brise ainsi le cycle autocatalytique par lequel, selon lui, la thrombme agit sur les plaquettes et recommence le processus de la coagulation.Seegers est du même avis quant à ce qui regarde l\u2019adsorption de la thrombine.De plus, cette adsorption est assurée par l\u2019antithrombine, substance normalement présente dans le sang.Sa formation complétée, le caillot adhère aux parois, se durcit et se rétracte.Puis vient, selon les cas, le phénomène de la fibrinolyse.Le caillot formé par nécessité physiopathologique n\u2019a plus sa raison d\u2019être et finit par se résorber.Une série de réactions se produisent qui mènent à la dissolution du thrombus et à la recanilisation du vaisseau.C\u2019est ici que joue un système enzymatique très complexe, le système fibrinolytique.Nous ne nous étendrons pas sur ce système où des inhibiteurs s\u2019opposent à l\u2019action de substances lytiques.Nous l\u2019étudierons en détail quand nous traiterons la question des fibrinolyses pathologiques (tableau VII).TasLEau VII LE COMPLEXE FIBRINE-FIBRINOLYSINE FIBRINE FIBRINOLYSE.FIBRINOLYSOKINASE Î 77 Profibrinolysne \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014> FIBRINOLYSINE (proplasmine) (plasmine ou tryptase) ANTI-FIBRINOLYSINE (anti-plasmine) RÉSUMÉ On divise le processus de la coagulation en trois phases.La première est marquée par l\u2019entrée en action de la thromboplastine.[ 2 1H Que celle-ci soit une substance simple ou un complexe formé de plusieurs facteurs, on ne peut en décider actuellement. Tapueau VIII 1.S ETTES TISSUS à de Tocantins EGOT 9194993 TH ROMBCPLASTI NE FACTEUR VII + FACTEUR V \u2014 VI 2.THROMBOPLASTINE + CA++ + PROTHROMBINE + me A Antithrombine naturelle THROMBINE | dicoumarol FIBRINOGENE TVOIAIA TVAV] 3.THROMBINE + D AT FIBRINE _\u2014 Fibrinolyse Fibrinolysokinase Profibrinolysine \u2014> Fibrinolysine LT antifibrinolysine L8E1 1388 Lava\u2026 MÉDiCAL Décembre 1953 Rappelons l\u2019importance primordiale du contact dans la mise en branle du mécanisme, non seulement pour la mise en liberté de la thromboplastine mais aussi pour l\u2019activation du facteur VII.A la deuxième phase, la thromboplastine réagit avec la prothrombme pour donner de la thrombme.Cette réaction se fait en présence des accélérateurs, les facteurs V et VII.On croit que la thrombine néoformée revient agir sur les plaquettes demeurées intactes pour remettre en train tout le mécanisme.Au moment où une quantité suffisante de thrombine est produite, la coagulation entre dans sa troisième phase.C\u2019est celle où la thrombine agit de façon enzymatique sur le fibrinogéne pour donner de la fibrme.Celle-ci, à son tour, agit sur les plaquettes et le cycle recommence.Cette autoactivation de la coagulation par la thrombme et la fibrine néoformées autorise à parler d\u2019autocatalyse et à assimiler la coagulation au phénomène de la chain-reaction que nous a fait connaître la physique nucléaire (tableau VIII).Cependant, le mécanisme ne peut fonctionner sans arrêt.Une fois l\u2019hémostase assurée par un caillot ferme et adhérent, l\u2019organisme met en jeu des forces anticoagulantes.La fibrine adsorbe la thrombine tandis que l\u2019antithrombme naturelle [a neutralise.Le caillot se rétracte et, son rôle fini, se redissout sous l\u2019action des enzymes protéolytiques, telle la fibrinolysine.Et le cycle est termine ! Quand tout va pour le mieux, ces mécanismes fins et précis ramènent les choses à l\u2019état normal.Ajoutons, pour terminer, que bien des inconnues persistent et que, malgré des théories savantes et des travaux multiples et consciencieux, le problème reste entouré d\u2019inconnus.Il est quand même encourageant d\u2019y voir un peu plus clair.BIBLIOGRAPHIE I.ALEXANDER, B., Rev.bématol., 7 : 168, 1952.2.Arruus, M., et Paces, C., Arch.de physiol.norm.et pathol., 2 : 739, 1890 ; Compt.rend.acad.d.sc., 115 : 24, 1891.3.Baserca, Le malattie emorragiche, Società éditrice libraria, Milan, 1950. Décembre 1953 LavAaL\u2026 MÉDICAL 1389 O20 NSA 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.BORDET, J., Ann.Inst.Pasteur, 34 : 561, 1920.FiALA, S., Arch.int.physiol., 58 : 386, 1951 ; ibidem, 61 : 205, 1953.Guest, M.M, et Ware, À.G., Federation Proc., 9 : 53, 1950.GuiLLoT, M., et FIEHRER, Sang, 8 : 732, 1950.Howeur, W.H., Physiol.Rev., 14 : 435, 1931.Jacox, R.F., et Bays, R.F., Blood, 5 : 313, 1950.KLEIN, P.D., et SEEGcers, W.H., Blood, 5 : 742, 1950.KoLLER, F., LELIGER, A., et Duckert, F., Rev.hématol., 7 : 156, 1952.Laki, K., Blood 8 : 845, 1953.LEesourp, L., et PacNiez, P., J.de physiol.et de pathol.générales, 11 : 1, 1909.Loranp, L., Ph.D.Thesis, Leeds University, 1951, cité in LAKI, 1953.Morawitz, P., Ergebn.d.Physiol., 4 : 307, 1905, cité in BASERGA, 1950.Nour, P., Medicine, 17 : 381, 1938 ; Sang, 29 : 321, 1948.Owen, C.A., Borman, J.K., Proc.Soc.Exper.Biol.Med., 67 : 231, 1948.OwREN, P.A., Acta.med.scand., suppl.194, 1947 ; Rev.hématol., 7 : 147, 1952.Quick, A.J., The physiology and pathology of hemostasis, Lea et Febiger, Philadelphie, 1951.Scumipt, A., Die lehre von den fermentativen Germnungser- scheinungen, Dorpat, 1876, cité in BASERGA, 1950.SeEeGeRrs, W.H., Proc.Soc.Exper.Biol.¢» Med., 68 : 110, 1946.Tocantins, L.M., Proc.Soc.Exper.Biol.\u20ac Med., 68 : 110, 1948 ; Blood, 6 : 720, 1951.WARE, À.G., et SEEGERs, W.H., Am.J.Physiol, 152 : 567, 1948.WintroBE, M.M., Clinical Hematology, Lea & Febiger, Philadel- phie, 1951.(10) MÉDECINE EXPÉRIMENTALE INCIDENCE DE LA DOULEUR DANS L\u2019INFARCTUS DU MYOCARDE * par Georges SAULNIER ! Si l\u2019on parcourt les diverses statistiques concernant la fréquence de la douleur dans l\u2019infarctus du myocarde, on est frappé par la divergence des résultats.Ainsi, Gorham et Martin (6), dans une étude faite sur cent cas, trouvent cinquante-huit fois l\u2019existence d\u2019une douleur.Par contre, Paul D.White (12), étudiant les fiches de cinquante-six cas personnels autopsiés et non choisis, la met en évidence cinquante-quatre fois, soit dans 96,4 pour cent des cas.Nous donnons ci-contre un tableau des auteurs avec leur statistique personnelle.* Mémoire présenté en 1950 pour l\u2019obtention du titre d\u2019assistant étranger aux hôpitaux de Paris.Travail du Service de cardiologie de l\u2019Hôpital Boucicaut (professeur agrégé J.Lenègre, Faculté de médecine de Paris).1.A notre Maître, le professeur agrégé J.Lenègre, nous désirons exprimer nos sentiments les plus reconnaissants ; nous le remercions, d\u2019abord, pour l\u2019enseignement si précieux que, durant un an, il nous a prodigué avec tant d\u2019ardeur ; nous voulons le remercier, ensuite, pour son encouragement et ses conseils dans la poursuite de ce travail ; nous voulons le remercier, enfin et surtout, de nous avoir honoré de son amitié.Qu\u2019il soit donc assuré de notre souvenir impérissable. Décembre 1953 Lavar MÉDicaL 1391 TaBLEAU 1 Nombre Pour- AUTEURS de centage REMARQUES de la cas douleur Boyp(1).127 66 BrRUENN (2).31 39 Cinquante-trois cas avaient été rapportés ; onze cas, où Davis (3).42 50 il y eut mort subite, ont été | exclus.Les cas où il y eut gêne ou constriction rétrosternale ou GoORHAM et MARTIN (6).100 48 angor ont été considérés comme des infarctus sans douleur.KENNEDY (7) : Sans douleur 49, Infarctus récents.96 81,6 Gêne thoracique 4% .f Sans douleur 22,59, Infarctus anciens.102 63,5 \\ Gêne thoracique 13,7% LEVINE et Brown (9).46 52 Cas autopsiés.Masters (10).35 40 Infarctus postopératoire.PorLLarDp et HarviLL (11).315 91,5 SAPHIR * (V.n.à la p.000).34 \u201c52 Wurre, P.D.(12).56 96,4 Cas autopsiés.Quelle est la raison de ces résultats en apparence si discordants ?Elle semble résider dans l\u2019un ou l\u2019autre des faits suivants : a) Certains auteurs font entrer dans le groupe des infarctus douloureux les seuls cas où le malade avait employé le terme douleur dans la description de sa crise, même s\u2019il avait subi une géne ou une constriction prolongée à la région rétrosternale (Gorham et Martia) ; d\u2019autres, considérant ces symptômes comme une manifestation douloureuse, les classifient infarctus douloureux (Pollard et Harvill) ; b) D\u2019autres incluent les malades qui n\u2019ont eu que des crises d\u2019angor d\u2019effort brèves et isolées dans le groupe des infarctus douloureux, pendant que d\u2019autres encore les rejettent de ce nombre ; 1392 Lavar.MÉDICAL Décembre 1953 c) Enfin, il faut retenir que ces statistiques portent sur un ensemble de cas variables en nombre et en qualité.La fréquence de la douleur est donc différente selon l\u2019extension apportée au terme douloureux dans le cas d\u2019un infarctus du myocarde.MATÉRIEL ET MÉTHODES Après élimination d\u2019un certain nombre de cas douteux pour des raisons diverses (voir plus loin), nous avons retenu 394 cas ; tous ces malades ont été examinés ou hospitalisés dans un Service spécialisé en cardiologie *.De ce nombre, 192 ont été hospitalisés, dont 58 autopsiés **, et 202 ont été exammés à la consultation externe.Nous avons procédé à une étude complète de l\u2019histoire clmique, des notes d\u2019évolution, de l\u2019électrocardiogramme et, pour les malades décédés, du rapport d\u2019autopsie.Les histoires cliniques classiques d\u2019infarctus ou, à défaut de celles-ci, les électrocardiogrammes typiques ont seuls été retenus.Ainsi, un certam nombre d\u2019infarctus non douloureux ont été probablement exclus, mais ces cas, exceptionnels, influencent peu la statistique.On a dû exclure sept autres cas où l\u2019interrogatoire avait été impossible ou imprécis (coma, aphasie, troubles psychiques importants, mort brusque, histoire imprécise).Les malades qui ont eu une douleur prolongée, typique ou atypique, irradiée ou non, sont considérés porteurs d\u2019un infarctus s\u2019étant produit avec douleur.Par douleur prolongée, nous entendions une douleur d'une durée d\u2019au moins deux heures, des attaques douloureuses répétées ou, encore, des douleurs spontanées tenaces.Une localisation anormale de la douleur (sous-mamelonnaire, cervicale, épigastrique) ou une Irradiation non classique (rétrograde, dorsale, uniquement dans le bras droit) fut considérée atypique (cf.tableau 3) ; toutefois, la durée, les circonstances d\u2019apparition, les symptômes ou signes d\u2019accompagnement, \u2019électrocardiogramme, ne laissaient, en l\u2019occurrence, aucun doute sur la nature angineuse de la douleur.La catégorie des infarctus survenus sans douleur comprend, en plus des malades qui n\u2019ont pas souffert ni même eu aucun symptôme * Service du professeur agrégé J.Lenègre.** Autopsies faites par le professeur Lenègre. Décembre 1953 Lavar MÉDpicAaL 1393 suggestif d\u2019occlusion coronarienne, ceux qui ont fait uniquement des crises d\u2019angor d\u2019effort brèves et isolées ou simplement un équivalent dyspnéique.Plusieurs raisons nous ont amené à classer comme non douloureux les malades qui n\u2019avaient eu que des douleurs angmeuses brèves et isolées : a) En clinique, on se fonde souvent sur la spontanéité et sur la durée plus ou moins longue de la douleur pour orienter le diagnostic vers celui d\u2019infarctus plutôt que vers celui d\u2019angor ; b) Ces deux complications d\u2019une même affection, la maladie coronarienne, constituent des entités distinctes en pathologie cardiaque ; c) Enfin, nous voulions démontrer la fréquence relative des infarctus qui s\u2019extériorisent uniquement par des douleurs passagères à l\u2019effort.L\u2019expression d\u2019équivalent dyspnéique englobe les malades qui ont fait le plus souvent une crise d\u2019ædème aigu du poumon (16 fois), rarement une crise d\u2019oppression avec palpitations et sueurs (2 fois) ou un collapsus brutal (1 fois).Résultats : Voici en détail les résultats de la présente étude : TABLEAU 2 _ HOSPITALISÉS CONSULTANTS TOTAL CARACTÉRISTIQUES Nombre % Nombre % Nombre % a) Douleur prolongée typique avec irradiation classique.\u2026.141 73,4 121 69.9 262 66,5 b) Douleur prolongée typique uniquement rétrosternale.12 46 58 14,7 c) Douleur prolongée atypique.18 12 30 7,6 d) Équivalent dyspnéique.13 6 19 4,7 e) Angor d'effort (crises isolées et breves).3 10 13 33 f) Pas de douleurs prolongées ni équivalent dyspnéique ni an- BOT.5 7 12 30 ToTaux.ci 192 202 394 100% NOMBRE TOTAL DE MALADES.394 ou 100% lo 1394 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 TABLEAU 3 Cas Douleurs atypiques.00000000 0e eee aa a aa en aee 3 Douleurs rétrogrades (bras gauche, puis région rétrosternale).Douleur irradiée a I\u2019épigastre.Douleur irradiée a la méchoire.Douleur rétrosternale vague et dyspnée brusque.Douleur sous-mamelonnaire gauche.Douleur hémithoracique droite irradiée au bras et au cou.Deouleur rétro-auriculaire irradiée au cou et au thorax.=== NNO Le premier tableau montre bien l\u2019existence d\u2019une douleur prolongée dans 350 cas [a) + b) + c) ou 88,8 pour cent.II s\u2019agit pour 262 [66,5 pour cent : a)] d\u2019une douleur prolongée typique avec irradiation classique ; 58 d\u2019entre eux [14,7 pour cent : b)] ont souffert d\u2019une douleur prolongée typique mais non irradiée.La douleur d\u2019accompagnement fut atypique dans sa localisation ou son irradiation chez 30 autres malades [7,6 pour cent : c)].(Voir le tableau 3 pour détails de ces cas.) Les 44 derniers cas [11,1 pour cent : d) + e) + f)] forment le groupe des infarctus sans douleurs.Des crises d\u2019angor d\u2019effort, brèves et isolées, caractérisent l\u2019histoire clinique de 13 malades [3,3 pour cent].Un équivalent dyspnéique se retrouve chez 19 autres [4,7 pour cent].Enfin, les 12 derniers de ce groupe ont fait un infarctus myocardique sans aucun signe ni symptôme clique décelable [3 pour cent].Douleur angineuse prolongée et angor : L\u2019existence d\u2019un angor avant la constitution d\u2019un mfarctus ou après celui-ci a fait l\u2019objet d\u2019une étude spéciale.Notre but était de savoir : 1° Si un passé angineux était de nature à augmenter la fréquence de la crise douloureuse prolongée au moment de l\u2019occlusion coronarienne ; et, 2° Si l\u2019angor qui apparaît après un infarctus est plus fréquent lorsque celui-ci a provoqué une douleur angineuse prolongée. Décembre 1953 Lavar.MÉDICAL 1395 Voici les résultats : TABLEAU 4 II I MALADES AYANT EU UNE CRISE ANGINEUSE ENSEMBLE DES CAS ji PROLONGEE TYPIQUE Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Angor antérieur.201 51,4 181 56,5 Angor consécutif.61 15,4 52 16,2 Ni avant niaprés .124 31,4 83 25,9 Cas non déterminés.8 4 Des 394 malades, 201 ont eu des crises d\u2019angor d\u2019effort avant la constitution de leurin farctus, 61 seulement après ; les autres en furent exempts.ll y a là une réserve à faire en ce qui regarde la fréquence de l\u2019angor qui suit l\u2019infarctus, parce que certains malades, une fois remis de leur accident, se font suivre plus ou moms régulièrement ; d\u2019autres ne le font pas du tout pour diverses raisons.La comparaison des chiffres obtenus dans les deux catégories montre bien que l\u2019existence d\u2019un passé angineux ne modifie pas, d\u2019une façon significative, la fréquence d\u2019une douleur prolongée typique au moment de la production de l\u2019infarctus.De même, cette comparaison montre que l\u2019angor, souvent noté à la suite d\u2019un infarctus, n\u2019augmente pas de fréquence lorsque sa production a donné lieu à une crise angmeuse prolongée.Troubles digestifs et infarctus : L'existence de troubles digestifs associés avait été signalée dans l\u2019histoire clinique de 65 malades.Ceux-ci avaient 26 fois un mfarctus à localisation antérieure et 25 fois une localisation postérieure.Chez les 14 autres, dont l\u2019infarctus était postérieur, on avait mentionné «aucun trouble digestif».On peut donc conclure que les troubles digestifs qui, pour certains auteurs, seraient l\u2019apanage des localisations postérieures, ne sont pas exceptionnels dans les localisations antérieures. 1396 LAVAL MÉDicAL Décembre 1953 Cependant, on peut constater, eu égard à la prédominance nette des infarctus antérieurs en nombre, que ces manifestations digestives sont plus souvent associées aux infarctus postérieurs.On se souviendra toutefois que de nombreux infarctus postérieurs ne s\u2019accompagnent pas de troubles digestifs.Hypertension artérielle et infarctus : Nous avons voulu connaîtr: la fréquence de l\u2019hypertension artérielle dans l\u2019histoire des malades qui ont fait l\u2019objet de la présente étude.Alors que, chez les hommes, on la retrouve 114 fois [36,6 pour cent], chez les femmes, elle est notée 62 fois [74,7 pour cent].Ces faits montrent bien l\u2019importance de ce facteur dans la pathogénie de la maladie coronarienne, surtout chez la femme.TABLEAU 5 Distribution des cas selon l\u2019age, le sexe et la localisation NOMBRE POURCENTAGE AGE MOYEN Hospitalisés (192) Hommes.133 69,2 54,2 Femmes.59 30,8 61 Hommes.178 88,1 51,4 Femmes.24 11,9 59,9 Hommes.311 78,9 52,6 Femmes.83 21,9 60,5 Décembre 1953 LavaL MEbpicaL 1397 Il y a donc, sur 394 cas, 311 hommes contre 83 femmes, c\u2019est-à-dire quatre hommes pour une femme environ ; ce rapport est comparable à celui de Clawson (statistique publiée sur 1,215 cas de maladie coronarienne vérifiée à l\u2019autopsie).Tenant compte de l\u2019incidence de l\u2019infarctus selon l\u2019âge et le sexe, voici les résultats obtenus : TABLEAU 6 NOMBRE H+F QuoTIENT POURCENTAGE Au-dessous de 30 ans.2 2+0 \u20ac 0,5 De 30 à 40 ans.10 9+1 1/9 2,4 De 40 à 50 « .86 72 +7 1/11 21,7 De 50 4 60 « 144 115 + 29 1/4 36,5 96.9 De60a70 « .114 83 + 31 1/2,7 28,8 > De 70 à 80 « .37 22 + 15 1/1,4 9,3 Au-dessus de 80.1 1+0 \u20ac 0,2 Le tableau ci-dessus illustre bien le fait que la fréquence de l\u2019infarctus, chez la femme, augmente avec l\u2019âge et qu\u2019en même temps le rapport entre le nombre de cas chez les femmes et chez les hommes augmente.On voit aussi que les hommes sont atteints entre l\u2019âge de quarante à soixante-dix ans et les femmes entre cinquante à quatre- vingts ans.Indifféremment du sexe, 96,9 pour cent des infarctus surviennent entre les âges de quarante et quatre-vingts ans.En guise de curiosité, retenons que le plus âgé avait quatre-vingt- deux ans, alors que le plus jeune n\u2019en avait que vingt et un.Somme toute, ces résultats sont comparables à ceux que Bland et White (12) ont obtenus de l\u2019étude de 461 cas.La localisation *** des infarctus et leur incidence se sont réparties comme suit : *** Localisation antérieure ou postérieure sous-entend toutes les variétés possibles.Localisation latérale ou apexienne veut dire localisation uniquement latérale ou apexien- ne. 1398 Lavar MÉpicaL Décembre 1953 TABLEAU 7 NOMBRE POURCENTAGE A.Hospitalisés : 192 1° Cas autopsiés : 58 Infarctus antérieurs.28 48,2 « postérieurs.20 34,4 « antéro-postérieurs.7 12 « ApeXIeNS.2 3,4 « latéral .1 1,7 2° Autres cas : 134 Infarctus antérieurs.81 60,4 « postérieurs.48 35,8 « antéro-postérieurs.4 2,9 « fatéral.1 0,8 B.Consultants : 202 Infarctus antérieurs.115 56,9 « POSLEIIEUIS.oii.81 40 « latéraux.4 1,9 « delabase.2 0,9 La localisation antérieure revient 224 fois [58,8 pour cent].Dans 149 cas, la localisation est postérieure [37,8 pour cent] et 11 fois elle est a la fois antérieure et postérieure [2,2 pour cent].Dans les autres cas, Il y a six fois localisation uniquement latérale ; l\u2019apex et la base sont atteints deux fois chacun.COMMENTAIRES Certains faits statistiques, relevant de cette étude, valent d\u2019être soulignés. Décembre 1953 Lava\u2026 MÉDicAL 1399 À noter, d\u2019abord, le pourcentage plutôt élevé des femmes hospitalisées pour infarctus [30,8 pour cent] par rapport à celui des consultantes [11,9 pour cent].En second lieu, il faut noter l\u2019incidence relative de l\u2019équivalent dyspnéique (19 cas), de crises d\u2019angor d\u2019effort brèves et isolées (13 cas) comme traduction clinique probable d\u2019un infarctus du myocarde.Ces deux formes cliniques d\u2019infarctus créent un problème diagnostique dont la solution ne se trouvera que dans la prise d\u2019un électrocardiogramme complet.I[ semble bien que l\u2019existence d\u2019un passé angineux n\u2019augmente pas de façon sensible la fréquence de la crise angmeuse prolongée au moment où se produit l\u2019infarctus ; de plus, l\u2019angor n\u2019est pas noté plus fréquemment lorsque l\u2019occlusion coronarienne a provoqué une douleur prolongée typique.Quant aux troubles digestifs, ils sont plus fréquents dans l\u2019infarctus postérieur, quoique non constants ; ils accompagnent assez fréquemment les infarctus à localisation antérieure.Ce symptôme ne peut donc être considéré comme un élément diagnostique sérieux dans la localisation d\u2019un infarctus.Enfin, le facteur hypertension artérielle, surtout chez la femme, paraît digne d\u2019être souligné spécialement et son influence, dans la pathogénie de la maladie coronarienne, est indiscutable.RÉSUMÉ La grande divergence des statistiques concernant la fréquence de la douleur dans l\u2019infarctus du myocarde nous a suggéré l\u2019étude des dossiers de malades chez qui ce diagnostic fut posé après un examen clinique complet.Ces malades ont été examinés ou hospitalisés dans le Service du professeur agrégé J.Lenègre.Nous avons retenu 394 cas.Le nombre des hommes est de 311 [78,9 pour cent] ; celui des femmes, 83 [21,9 pour cent].96,9 pour cent se situent dans les âges de quarante à quatre-vingts ans.Les hommes sont en général atteints entre l\u2019âge de quarante et soixante-dix ans, pendant que, chez les femmes, l\u2019infarctus survient entre cinquante et quatre-vingts ans. 1400 LavaL MEbpicaL Décembre 1953 Il s\u2019ensuit que le rapport entre le nombre de cas d\u2019mfarctus chez les femmes et chez les hommes tend vers l\u2019unité à mesure que l\u2019âge augmente.La moyenne d\u2019âge est de 52,6 ans pour les hommes et de 60,5 pour les femmes.Trois cent cinquante malades eurent une douleur prolongée au moment de l\u2019installation de leur infarctus [88,8 pour cent].Cette fréquence est comparable à celle que Pollard et Harvill ont publiée dans une statistique portant sur 371 cas.De ces 350 malades, 262 [66,5 pour cent] ressentirent une douleur angmeuse prolongée avec irradiation classique ; dans 58 cas [14,7 pour cent], il y eut douleur prolongée rétrosternale mais sans aucune irradiation ; une douleur atypique ou dans sa localisation ou dans son irradiation fut notée 30 fois [7,6 pour cent].Les 44 autres malades ont été classés comme ayant fait un infarctus sans douleur ; des crises d\u2019angor d\u2019effort brèves et isolées existent dans le passé de 13 malades [3,3 pour cent] ; un équivalent dyspnéique, le plus souvent une crise d\u2019œdème aigu du poumon, 14 fois [4,7 pour cent] ; enfin, 12 malades [3 pour cent] n\u2019ont eu ni douleur prolongée, ni équivalent dyspnéique, ni angor.Un passé angineux ne modifie pas de façon significative la fréquence de la douleur angmneuse prolongée associée à l\u2019infarctus et, lorsque cette douleur s\u2019est produite au moment de l'accident, on ne retrouve pas plus souvent l\u2019angor dans l\u2019évolution de la maladie.Quant aux troubles digestifs, s\u2019ils sont plus fréquents dans l\u2019infarctus postérieur, ils ne sont pas exclusifs à cette localisation.Enfin, un grand nombre des cas sont des hypertendus, surtout les femmes [74,7 pour cent].BIBLIOGRAPHIE 1.Boyp, L.J., et WersLow, S.C., Am.J.of Med.Sc., 194 : 814, 1937.2.Bruenn, H.G., PURNER, K.B., et Levy, R.L., Am.Heart.J., 11 : 34, 1936.3.Davis, H.S., Coronary thrombosis without pain ; its Incidence and pathology, J.A.M.A., 98 : 1806, 1932. Décembre 1953 Lavar.MÉDicaL 1401 Vi © SN 10.11.12.DONZELOT, E., et BoucomonT, L\u2019infarctus du myocarde à forme angineuse, La Presse médicale, (5 mars) 1930.GALLAVARDIN et DESTENDEAU, Formes camouflées de l\u2019infarctus du myocarde, thèse de Destendeau.GorHAM, L.W., et MarTIN, S.J., Coronary occlusion with and without pain : analysis of 100 cases in which autopsy was done, Arch.of Int.Med., 62 : 821, 1938.KENNEDY, J.A., Am.Heart J., 14 : 703, 1937.Laupry, C., et SouLrÉ, G., Les maladies des coronaures.LEvine, S.À, et Brown, C.L., Medicine, 8 : 245, 1929.Master, G.M, DacH, S., et Jarre, H.L., J.A.M.A., 110 : 1415, 1938.PorLarn, H.M, Harviur, P.H., Painless myocardial infarction Am.J.of Med.Sc., 199 : 628, 1940.Waite, P.D., Heart disease, 840-489. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE QUELQUES ASPECTS DE LA BIOCHIMIE DU TISSU ADIPEUX BRUN INTERSCAPULAIRE CHEZ LE RAT BLANC *! 2 par Jean-Paul LACHANCE du Département de physiologie de la nutrition, Institut de physiologie, Université Laval.DEUXIÈME PARTIE MODALITÉS DE L\u2019ACTION DE L\u2019HORMONE THYROÏDIENNE SUR LE TISSU ADIPEUX BRUN INTERSCAPULAIRE Le pouvoir de l\u2019hormone thyroïdienne de causer une hypertrophie du tissu adipeux brun, similaire à celle qu\u2019on peut obtenir par une longue exposition ou froid étant établi, il restait à voir si les modifications chimiques produites étaient aussi les mêmes dans les deux cas.L\u2019expérience qui suit a donc été réalisée dans ce but.* Thèse présentée à l\u2019École des gradués de l\u2019université Laval pour l'obtention du grade de docteur ès sciences biologiques, en mai 1953.1.Reçue pour publication, le 6 juillet 1953.2.Cf.Laval Médical, 18 : 1258 (nov.) 1953. Décembre 1953 LavaL MÉDicaL 1403 SIXIÈME EXPÉRIENCE.\u2014 Effet du traitement à l\u2019hormone thyroïdienne sur la composition chimique de la graisse brune interscapulaire : Protocole expérimental.De jeunes rats, d\u2019un poids moyen de 145 g au début de l\u2019expérience, ont été traités pendant deux semaines à la poudre de thyroïde desséchée.Le taux de cette dernière dans la ration purifiée ordinaire fut abaissé à 0,05 pour cent.La graisse brune, pesée immédiatement après son prélèvement, fut desséchée dans le vide, à 52°C., afin de déterminer le poids de la matière sèche totale.L\u2019extraction des Irpides fut ensuite effectuée à froid suivant la méthode décrite précédemment.Résultats : Les résultats, mscrits au tableau VIII démontrent, de façon extrêmement nette, que l\u2019hypertrophie de la graisse brune résulte d\u2019une accumulation marquée des lipides, l\u2019eau et la matière sèche non lipidique n\u2019étant en rien affectées par le traitement à l\u2019hormone thyroïdienne.Il y a donc opposition complète entre l\u2019aspect biochimique du tissu adipeux brun du rat exposé au froid et de celui de l\u2019animal qui a été traité à l\u2019hormone thyroïdienne puisque, dans le premier cas, il y a augmentation de teneur en eau et en matière sèche non lipidique, mais non pas en lipides.SEPTIEME EXPERIENCE.\u2014 Variations de la teneur de la graisse brune en glycogène et en lipides, vingt-quatre et quarante-buit heures aprés une seule injection de thyroxine : Nous avons démontré (sixième expérience) que l\u2019hypertrophie du tissu adipeux brun produite par l\u2019administration d\u2019hormone thyroi- dienne est due à une augmentation notable de la teneur en lipides et, logiquement, le problème de l\u2019origme de cette accumulation de graisses, s\u2019est posé.Certaines observations de Tuerkischer et Wertheimer (77), à l\u2019effet que le tissu adipeux brun du rat hyperthyroïdien manifeste une utilisation accrue du glycogène, présumément à cause d\u2019une lipogénèse accélérée, semblaient militer en faveur des processus de synthèse comme facteur 1404 LAavAL MÉDICAL Décembre 1953 TasLeau VIII Effet du traitement a la poudre de thyroide sur la composition de la graisse brune interscapulaire TRAITEMENT TÉMOINS THYROÏDE P Nombrederats.10 10 Poids frais, en mg.2844-20 407121 0,9 Lipides, en mg.113+15 234+20