Laval médical, 1 janvier 1954, Janvier

[" I dn A = 2 oe 5 a = vi A Ls c 2 ines sagt, =~ / ST all Ne Set aw, NÉ _ \u2014, don Ne $ = ¢ SR pA dE Pe XN EN TE ~ XN van * > * à $ a A TN 3 _ : ; N° A\u201d AS) AN = ++.\u201cety = 4 « > It AVL % Jami \u201cud \u2014 TY > >, \\ 2 ~% Ro mer HS NE > (qo > So Les } Va = oe \u201c8 Lu | * , ç 0 ; \u2014.oe es I #7 7 É QVEBEC SLE = À | cs z KE æ hh ely Jt UG ae Wengen.== 2 a 2 $ Le F il 4 qe 2 A fe (& fr.YA 4c Yat en ad +, : wd 5?GT ait % de A) se ft AY SN pe a | {Phy à Ÿ & = re a | or - di > Hw es name tT \u2014 sue 27 re To - Fe = a EN Z = CRETE ibliothèque Mation oi uct A 4 \u201cx 6/0.0 50 À 24 po Ve qu x ze Ne, Ww @ LAVAL MÉDICAL VOL, 19 N° 1 JANVIER 1954 LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC 1953 MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS .le professeur A.CLERC, de Paris.le professeur À.LEMIERRE, de Paris.le professeur René CRUCHET, de Bordeaux.le professeur Jean BRAINE, de Paris.le professeur Raoul KouriLsky, de Paris.ZEEE .le professeur Albert JENTZER, de Genève.> 1.le professeur Henry L.Bocxus, de Philadelphie.COMPOSITION DU BUREAU Président : M.le professeur P.-A.POLIQUIN.Vice-président : M.le professeur Émile GAUMOND.Secrétaire général : M.le professeur Maurice Giroux.Trésorier : M.le docteur Grégoire SAINT-ARNAUD.Membres : MM.les professeurs Sylvio LEBLOND, Henri Marcoux et François Roy ; MM.les docteurs H.BraupeT et E.DÉCHÈNE.(5) 7 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 LISTE DES MEMBRES MM.ArrarD, Eugène, AuDeT, Jacques, AUGER, Carlton, AUGER, Gustave, AUGER, Paul, BEAUDET, Hector, BEaupry, Agathe, Braupry, Édouard, BEaupry, Maurice, BEAULIEU, Émile, BeauLieu, Maurice, BEDARD, Arthur, BELANGER, Maurice, BERGERON, Georges-A.BERLINGUET, Louis, BLANCHET, Roméo, BoisvErT, Marcel, BONENFANT, J.-Ls, BoucxarD, Marcel, BouUDREAULT, Gérard, BOULANGER, Jacques, Bourcoin, Louis, Brisson, E.-X., Bruneau, Joseph, CAOUETTE, Maurice, CAOUETTE, Robert, CARON, Sylvio, Caron, Wilfrid, CAUCHON, Roland, CAYER, Lomer, CLAVEAU, Robert, CLAVET, Marcel, CôTÉ, C.-E., à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.a.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.la Clinique Roy-Rousseau.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à la Faculté de médecine.© © à la Faculté de médecine.à la Faculté de médecine.a l\u2019Hôpital Samt-Michel-Archange.à l\u2019Hôtel-Dieu.| à l\u2019Hôpital Samnt-Michel-Archange.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à la Clinique Roy-Rousseau.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Clinique Roy-Rousseau.à l'Hôpital du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. Janvier 1954 MM.Côté, Paul-Émile, CouiLLarD, Edgar, CourLoMmBE, Maurice, CouLonv AL, Louis, DÉCHÈÊNE, Euclide, Der Ace, Jean, Der Ace, Jean-Marie, Der ÂGE, Maurice, Demers, F.-X., DEscHÊNEes, Jean-Paul, Desmarais, André, DesMmEULES, Roland, DESROCHERS, Gustave, DE ST-VicTor, Jean, DE VARENNES, Paul, Dion, Robert, Dorvar, Chs-Henri, DRroLET, Conrad, Drouin, Guy, Ducat, Jean-Paul, Ducat, Louis-Paul, Dupuis-LADOUCEUR, Paule, Dueuis, Pierre, FiseT, P.-Emile, FisHER, J.-C, FoLey, Roger, ForTIER, de la B., Fortier, Emile, FORTIER, Guy, s.J., ForTIER, Jean, Fucère, Paul, GAGNÉ, François, Gagnon, Fabien, LavaL MeEbicaL 3 x à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôpital de la Crèche.a la Clinique Roy-Rousseau.à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital Saïat-Michel-Archange.à l\u2019Hôprtal du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital Laval.a Hopital Laval.a la Clinique Roy-Rousseau.a Hopital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à la Faculté de médecme.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à la Faculté de médecine.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement. MM.GAGNON, Gérard, GavLiBors, Paul, GARANT, Oscar, GAREAU, Paul-Émile, GARNEAU, Robert, Gaupry, Roger, GAumonDp, Émile, GAUTHIER, Chs-Auguste, GAUTHIER, Emile, GAUTHIER, G.-Thomas GAUVRE AU, Léo, GENDRON, Philippe, GIGUÈRE, Alphonse, GinGras, Rosaire, Giroux, Maurice, GossELIN, Jules, GourDEAU, Yves, GRANDBOIS, Jean, GRrAVEL, Joffre-A., GREGOIRE, Georges, GREGOIRE, Jean, Guay, Marcel, GuimonD, Vincent, HALLE, Jules, Hupon, Fernando, JACQUES, André, ~ JEAN, Clément, JoBin, Jean-Baptiste, Join, Joachim, JoBIN, Pierre, JoLICŒœUR, Amyot, LACERTE, Jean, LAcHANCE, Wilfrid, Lavar MÉDicaL l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôtel-Dieu l\u2019Hôpital Laval.la Faculté de médecine.pp © pp la Faculté de médecine.l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôprtal du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Faculté de médecine.Qo Qo fo fo x à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.au Dispensaire antituberculeux.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Faculté de médecine.al \u2019Hôpital des Anciens Combattants.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.Janvier 1954 Janvier 1954 Lavar MÉDicaL Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.la Faculté de médecine.l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.l\u2019Hôpital de la Crèche.l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.l'Hôpital de I\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôtel-Dieu.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôpital de la Crèche.l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.© MM.LALIBERTÉ, Henri, LANnGLoIS, Marcel, 9 ave LAPERRIERE, Vincent, © LAPOINTE, Donat, LAPOINTE, Gaston, LAPOINTE, Henri, De 9» »- LAROCHELLE, Jean-Louis, Qo LAROCHELLE, Napoléon, © LAROCHELLE, Paul, © LARUE, Antome, LarUE, G.-H,, LARUE, Lucien, 20 a » LAVERGNE, J.-Nêrée, a Lavoie, Roland, av LEBLOND, Sylvio, LesrLonDp, Wilfrid, LecLerc, Ls-Philippe, © 4 Hopital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.lHôtel-Dieu de Chicoutimi.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.ao LereBvRE, Lucien, Qo Lemieux, Egide, a Lemieux, Hector, 9 LEMIEUX, Jean-Marie, la Clinique Roy-Rousseau.l\u2019Hôpital du Samnt-Sacrement.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôpital Laval.pp Lemieux, Lionel, a Lemieux, Renaud, ay Lesace, Roger, L\u2019EsPÉRANCE, Alphonse, © LEessarp, Camille, a \u2019'Hoépital Laval.Lessarp, Jean-Marc, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Lessarp, Richard, à l\u2019Hôtel-Dieu.LEssArD, Robert, à l\u2019Hôtel-Dieu.LETARTE, François, à la Faculté de médecine.LoisELLE, Jean, à l\u2019Hôtel-Dieu.MARANDA, Émilien, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Marcoux, Gendron, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.M Arcoux, Henri, à l\u2019Hôtel-Dieu.Marois, André, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus. 6 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 MM.MARTEL, Antonio, à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.MARTEL, Fernand, a la Faculté de médecine.MARTIN, C.-A., a la Clinique Roy-Rousseau.MERCIER, Arthur, a Hopital du Saint-Sacrement.Mrcxaup, Thomas, à l\u2019Hôtel-Dieu.MonTtMiNy, Lionel, à l\u2019Hôprtal Laval.Moreau, Alphonse, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Morin, Eustace, à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.9 Morin, J.-Edouard, \"Hopital Saint-Michel-Archange.l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.fo NADEAU, Guy, © NADEAU, Honoré, Naup, Robert, © Pack, Édouard, Pack, Robert, PAINCHAUD, C.-A., la Faculté de médecine.l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.la Clinique Roy-Rousseau.l\u2019Hôtel-Dieu.®e- » © PaincHAUD, Paul, PAQUET, Adrien, a Hopital du Samt-Sacrement.Paquet, Albert, a l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Paquet, Berchmans, à l\u2019Hôtel-Dieu.PAraDIis, Bernard, à l\u2019Hôtel-Dieu.PAraDIS, Guy, à la Clmique Roy-Rousseau.PaTrry, Laurent, à la Clinique Roy-Rousseau.PAyEur, Léo, à l\u2019Hôtel-Dieu.PELLETIER, Alphonse, à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.PELLETIER, Émile, à l\u2019Hôtel-Dieu.Perron, J.Edmour, a \"Hopital du Saint-Sacrement.PETIiTCLERC, J.L., à l\u2019Hôtel-Dieu.PETITGREW, Antoine, à l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.PIcHETTE, Henri, à l'Hôpital du Samt-Sacrement.PLAMONDON, Marc, à l\u2019Hôtel-Dieu.© PLAMONDON, Marcel, l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.PoLiQuin, Paul, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Porvin, A.-R., à l\u2019Hôtel-Dieu. Janvier 1954 MM.Porvin, Edmond, Porvin, Laurent, PouLIOT, Antome, Rein, Léonide, REINHARDT, Georges, RicHARD, Maurice, Ricuarp, Philippe, RinFrET, Lucien, RocHETTE, Paul, ROGER, Jean-Paul, RourEau, Yves, Rousseau, Jean, Rousseau, Louis, Rousseau, Marie, Roy, François, Roy, Ls-Ph., Royer, Louis, SAINT-ARNAUD, Grégoire, Samson, Euchariste, Samson, Mathieu, Samson, Maurice, SAULNIER, Georges, SAvaARrD, Lucien, SCHERRER, Roland, SIMARD, Émile, SiMarD, Ls-Ph., SIMARD, Philippe, SIMARD, René, Sirois, Jean, SYLVESTRE, Ernest, THÉRIEN, Mercédès, THERRIEN, Richard, LavaL MEpicAL à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.x à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital du Samt-Sacrement.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.a la Clinique Roy-Rousseau.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu.à la Clinique Roy-Rousseau.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital Laval.x à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôtel-Dieu. MM.TurBAUDEAU, Roland, TREMBLAY, Gilles, TRrEMmBLAY, C.-W., TreEMBLAY, Léonidas, TREMPE, Florian, Turcor, Jacques, TurcoT, Roland, TuUrcoTTE, Maurice, Vacuon, Malcolm, VERGE, Willie, VERREAULT, J.-E., VEzina, Charles, Voyer, Victorin, Lavar MÉDicaL Janvier 1954 à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi.à l\u2019Hôpital Laval.à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.à l\u2019Hôtel-Dieu.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.à la Faculté de médecine.à l\u2019Hôtel-Dieu, à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants. RÈGLEMENTS de la SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC MEMBRES La Société se compose de membres titulaires, de membres adhérents et de membres correspondants.Peuvent devenir membres titulaires : les professeurs et les agrégés de la Faculté de médecine ; les chefs de Service dans les hôpitaux un:- versitaires et les chefs de département a la Faculté de médecine.Peuvent devenir membres adhérents : les assistants dans les Services hospitaliers et dans les laboratoires universitaires.Les membres adhérents ne font partie de la Société que pendant la durée de leurs fonctions universitaires ou hospitalières.Les membres correspondants sont élus parmi les notabilités médicales canadiennes et parmi les médecins et savants étrangers qui peuvent apporter à la Société une contribution utile ou qui ont des titres à sa reconnaissance.Pour être élu membre de la Société, à quelque titre que ce soit, 1l faut : 1° Que le candidat soit proposé par écrit au Bureau de direction par un membre titulaire ; 2° Que sa candidature soit soumise aux membres de la Société lors d\u2019une séance régulière ; 3° Que le candidat recueille la majorité des suffrages des membres présents à la séance suivante. 10 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 La qualité de membre de la Société se perd, 1° Par la démission ; 2° Par la radiation prononcée, pour motifs graves, par l\u2019assemblée générale comprenant au mois la moitié des titulaires, à la majorité des deux tiers des membres présents ; 3° Par le refus de régler sa cotisation annuelle pendant deux années consécutives, un mois après avis du trésorier.OFFICIERS Le Bureau de la Société se compose d\u2019un président, d\u2019un vice- président, d\u2019un secrétaire et d\u2019un trésorier.Le Conseil d\u2019administration se compose des membres du Bureau et de cinq membres de la Société élus pour trois ans.Ces derniers, de même que le secrétaire et le trésorier qui sont élus pour un an, sont indéfiniment rééligibles.Le président et le vice-président sont élus pour un an.Ils ne sont rééligibles qu\u2019une fois.COMITÉ DE NOMINATION Le Comité de nomination est composé de trois membres, soit le président sortant de charge et deux anciens présidents.Ce Comité est chargé de présenter une liste de candidats pour élection à l\u2019Assemblée générale.D\u2019autre part, chaque groupe de dix membres, en règle avec la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, et comprenant au moins trois membres titulaires, peut également présenter une liste de candidats à être soumise à l\u2019élection, pourvu que cette liste parvienne au secrétaire, un (1) mois avant la date fixée pour l\u2019assemblée générale de janvier.RESSOURCES Les ressources de la Société proviennent des cotisations et souscriptions de ses membres ; des dons et legs ; des subventions qui pourraient lui être accordées. Janvier 1954 Lavar MEbicAL 11 La cotisation annuelle, payable en janvier, est de $5.pour les membres titulaires et de $3.pour les membres adhérents.Les membres reçus lors des séances d\u2019octobre, novembre et décembre, ne sont pas sujets à la cotisation pour l\u2019année courante.La cotisation n\u2019est pas exigée des professeurs émérites.REUNIONS A.\u2014 Une assemblée générale des membres de la Société se réunit au moins une fois l\u2019an.1° Pour entendre le rapport du Conseil d\u2019administration sur la situation générale de la Société ; 2° Pour entendre le compte rendu, par le secrétaire, des travaux de la Société pendant le cours de l\u2019année ; 3° Pour entendre le rapport du trésorier ; 4° Pour procéder à l\u2019élection des officiers.L\u2019Assemblée générale des membres de la Société aura lieu à l\u2019École de médecine.B.\u2014 Les séances.En dehors de la période des vacances (juillet et août) les séances ont lieu tous les premier et troisième vendredis de chaque mois, sauf le premier vendredi de janvier et le Vendredi saint.Les séances ont lieu soit à l\u2019École de médecine, soit dans les hôpitaux universitaires.On tient un procès-verbal des séances.Ordre des séances 1° Lecture et adoption du procès-verbal ; 2° Discussion à propos du procès-verbal ; 3° Correspondance ; 4° Présentation de malades ; 5° Présentation des travaux.Les séances ne doivent pas durer plus de deux heures. 12 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 À moins d\u2019une autorisation préalable et exceptionnelle du président quinze minutes seulement sont allouées pour chaque présentation ou communication.La discussion consécutive à chaque présentation ou communication est limitée à cinq minutes.Texte et résumé des communications Le texte de toute communication faite devant la Société doit être déposé séance tenante entre les mains du secrétaire pour publication dans le Laval médical.Un résumé succinct (une vingtaine de lignes) des travaux doit être annexé au texte intégral.Ces formalités sont de rigueur absolue.INVITÉS Les membres de la Société médicale de Québec sont admis aux séances de la Société médicale des Hôpitaux universitaires.PUBLICATIONS Aucune communication ne peut être publiée au nom de la Société sans l\u2019approbation du Bureau. COMMUNICATIONS ÉVALUATION D'UN TRAITEMENT BIOLOGIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE : L\u2019HISTAMINOTHÉRAPIE * par Yves ROULEAU, Jean DELÂGE, Marcel BOUCHARD, Maurice COULOMBE et Guy NADEAU de l\u2019Hôpital Saint-Machel-Archange Il semble, de plus en plus, qu\u2019avec l\u2019orientation actuelle de la psychiatrie, la phrase classique de Freud soit en train de se justifier : «Nous devons nous rappeler qu\u2019un jour toutes nos formulations provisoires en psychologie devront s\u2019appuyer sur une base organique.On verra alors probablement que ce sont des substances et des processus chimiques d\u2019un caractère particulier qui permettent les effets de la sexualité et la perpétuation de la vie individuelle dans l\u2019espèce.» La psychiatrie, en effet, après s\u2019être contentée d\u2019être uniquement descriptive, s\u2019orienta bientôt vers l\u2019étude des phénomènes psycholog1- ques.Ce fut l\u2019ère de l\u2019étude des mécanismes de la pensée et de l\u2019éla- * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 9 octobre 1953. 14 LavaL MEpicaL Janvier 1954 boration de la psychopathologie, dont la psychanalyse et ses variations.Ces méthodes, depuis environ soixante ans, ont tenté d\u2019expliquer la maladie mentale, tant au point de vue étiologique que pathogénique.Elles ont jeté des lumières nouvelles sur la compréhension des syndromes mentaux et ont indirectement orienté les chercheurs vers les conceptions actuelles, en démontrant que le processus des psychoses et des psychonévroses n\u2019est pas un phénomène statique, mais dynamique.Ces méthodes, toutefois, appliquées aux psychoses, semblent avoir atteint leur limite tant au point de vue psychogénétique que thérapeutique.Ce sont les sciences biologiques, la physiologie, la biochimie, la physique et l\u2019électricité cérébrale, qui ont permis de découvrir, dans de nombreux syndromes, l\u2019agent causal et la thérapeutique appropriée.A mesure que les moyens d\u2019exploration se font plus nombreux, on découvre, en plus des facteurs psychologiques, des signes biologiques à la base de troubles mentaux.Qu\u2019on se souvienne que la paralysie générale était autrefois considérée comme une affection d\u2019origine purement psychologique et que des traités furent même écrits sur le mécanisme psychologique de cette maladie.Bayle, en 1822, décrivit ce syndrome comme celui d\u2019une méningite chronique et ce n\u2019est qu\u2019en 1913 que Noguchi et Moore annoncèrent la découverte du tréponéme pale dans le cortex des malades.De là, il ne restait qu\u2019un pas vers la thérapeutique spécifique : les arsénicaux, la malariathérapie et enfin la pénicilline.Personne n\u2019oserait aujourd\u2019hui discuter l\u2019origine organique de la paralysie générale.II en est de même de tous les processus mentaux qu\u2019on a réussi à étudier à fond au point de vue biologique.Ainsi, dans les psychoses toxiques (alcooliques ou autres drogues) et dans les psychoses infectieuses ou puerpérales, on ne discute plus les facteurs étiologiques.Dans les démences séniles et artérioscléreuses, dans les psychoses préséniles (maladie d\u2019Alzheimer ou de Pick), l\u2019étiologie organique est indiscutable.Les psychoses accompagnant l\u2019épilepsie, la chorée de Huntington, les avitaminoses, les insuffisances endocriniennes et les traumatismes craniens, sont aussi facilement rattachées à leur agent causal.C\u2019est le groupe des psychoses dites affectives (schizophrénie, psychose maniaque dépressive, psychose d\u2019involution) qui est présente- Janvier 1954 LavaL MEbpicaL 15 ment l\u2019objet de la plupart des études.Faute de moyens d\u2019investigation biologique adéquats, ce groupe fut d\u2019abord exploré au point de vue psychologique, bien que les anciens auteurs aient tous attiré l\u2019attention sur diverses manifestations physiologiques accompagnant ces psychoses.C\u2019est avec l\u2019avènement des thérapies de nature biologique qui ne datent que de 1933 avec la cure de Sakel (suivie, en 1934, du métrazol de Meduna, de l\u2019intervention de Moniz en 1935, et de l\u2019électro-choc de Cerletti et Bini en 1938) que l\u2019on démontra de façon empirique qu\u2019il existait dans ces psychoses un facteur biologique certain.On s\u2019intéressa alors au substratum anatomique de la pensée et des émotions et la psychiatrie cessa d\u2019être le domaine 1solé du clinicien et du psychologue pour devenir le champ commun des généticiens, des physiologistes, des endocrinologistes et des biochimistes.C\u2019est de ce travail de groupe que sont nées les notions révélatrices des dernières années.L\u2019école française, avec Lapicque et Chauchard, s\u2019est intéressée aux mécanismes des chronaxies et de la conduction et de l\u2019aiguillage de l\u2019influx nerveux.Delmas-Marsalet, Delay et son groupe, ont particulièrement étudié le rôle du diencéphale et de l\u2019hypothalamus dans la vie affective.Les Américams, Cannon en particulier, ont étudié la participation du système neuro-végétatif à la vie émotive et ont découvert des perturbations de l\u2019homéostase accompagnant les psychoses.Rëé- cemment, Altschule, Hoagland et Pincus, Sackler et al, ont mis en lumiére le point de vue neuro-endocrinien de ces psychoses.S.Cobb, dans son plus récent ouvrage, tente de faire une synthése psycho- biologique des troubles mentaux, synthése basée sur les relations entre les centres corticaux, diencéphaliques et les glandes endocrines.On tente actuellement d\u2019expliquer le mécanisme d\u2019action des thérapies de choc et autres moyens biologiques, telles les hormones sexuelles ou thyroïdiennes.Il semble que ces agents ont un effet thérapeutique dans le sens d\u2019un rééquilibre de l\u2019homéostase perturbée, à la condition que le trouble soit encore réversible.Cette hypothèse découle de l\u2019observation clinique des effets thérapeutiques et les cliniciens connaissent tous le dicton qui veut qu\u2019 «une psychose traitée au début a beaucoup plus de chances d\u2019amélioration ou de guérison ».C\u2019est 16 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 d\u2019ailleurs ce que démontrent les statistiques des divers traitements.Aussi, indifféremment des facteurs en jeu (hérédité, consti .tion, psychogénèse), lorsque la psychose est établie, 11 semble que l\u2019on soit en face d\u2019un fait biologique, d\u2019une perturbation de l\u2019homéostase qui paraît difficilement réversible par des moyens purement psychologiques.Il faut, semble-t-il, employer une thérapeutique biologique qui pourra, dans les premiers temps de la psychose du moins, rétablir le déséquilibre homéostatique.Depuis quelques années, le groupe américain des Sackler, Altschule, Alexander et Neander, a démontré par de nombreux tests biologiques que, dans les débuts d\u2019une psychose, durant les six à huit premiers mois, il y a évidence d\u2019une hyperactivité du cortex surrénalien et que les thérapies de choc, insuline, électrochoc, stéroïdes sexuels, ont un effet dépresseur sur ce cortex.Parallèlement, il semble que la guérison des malades s\u2019accompagne d\u2019une diminution de l\u2019activité de la cortico- surrénale.Ce qui n\u2019implique pas que l\u2019hyperactivité du cortex surré- nalien soit la cause des psychoses, mais dénote seulement un déséquilibre de l\u2019homéostase, déséquilibre qui peut être encore réversible.À mesure que la psychose vieillit et que le patient passe à la chronicité, cette hyperactivité s\u2019éteint et ne se retrouve plus.De cette hypothèse est sortie une tentative de traiter les psychoses par un agent chimique qui aurait un effet antagoniste sur le cortex surrénalien, l\u2019histamine.Cette substance avait été essayée en 1935, par Gildea, Hubbard, Himwich et Fazekas, mais avec des résultats négatifs.Depuis, grâce à l\u2019emploi de doses plus élevées, son efficacité a été reconnue par Hill, par Marshall et Tarwater, par le groupe des Sackler, par Robb, Kovitz et Rapaport, mais niée par Polatm.C\u2019est cette thérapie, encore au stage expérimental, que nous avons tentée sur un groupe de cent schizophrénes.TECHNIQUE L\u2019histamime est utilisée sous forme de phosphate, mais pour simplifier les calculs, est exprimée en unités d\u2019histamine base (2,75 mg de phosphate d\u2019histamine équivalant à 1 mg de la base). Janvier 1954 Lavar MÉDicaL 17 Il faut d\u2019abord faire un examen physique complet des patients en recherchant surtout les histoires et les signes d\u2019allergie, les maladies cardio-vasculaires et l\u2019ulcère peptique.L\u2019histamine est administrée, en injections sous-cutanées, à la dose initiale de 0,25 à 0,5 mg d\u2019histamine base (0,75 à 1,5 mg de phosphate d\u2019histamine).La tension artérielle et le pouls sont enrégistrés à toutes les cinq minutes, pendant les premières quinze minutes, et ensuite aux dix minutes jusqu\u2019au retour aux valeurs initiales.Cette étape prend habituellement de trente à quarante-cinq minutes.A ce moment, on donne une seconde injection.On augmente chaque jour la dose de 0,25 4 0,5 mg d\u2019histamine base jusqu\u2019a \"apparition des signes d\u2019intolérance.Durant le traitement, on remarque une chute importante de la tension artérielle allant jusqu\u2019à des pressions systoliques de 60 à 50 mm de Hg, avec une pression diastolique à zéro.À ce moment, on n\u2019augmente plus la dose.Par ailleurs, si l\u2019on note, concomitamment à cette pression artérielle de 50 mm, de l\u2019angoisse respiratoire, de la tension précordiale et de l\u2019agitation, il est préférable de baisser le dosage.OBSERVATIONS AU COURS DU TRAITEMENT Quelques minutes après l\u2019injection d\u2019histamme, la tension artérielle baisse et le pouls s\u2019accélère.II se produit, à la face, une rougeur marquée qui s\u2019étend progressivement au cou, au tronc et aux membres.L\u2019intensité de cette rougeur varie avec les patients.Certains éprouvent en plus un prurit intense ; d\u2019autres, une céphalée qui cède rapidement à l\u2019aspirine.Tous ces phénomènes rétrocèdent en trente à quarante minutes.Il y a deux réactions importantes à surveiller : d\u2019abord une chute brusque de la tension artérielle avec tachycardie marquée, détresse respiratoire et tension précordiale ; deuxièmement, le choc histaminique avec collapsus cardio-vasculaire.Il faut rémédier immédiatement à ces deux incidents par l\u2019épinéphrine, l\u2019oxygène et l\u2019extrait de cortico- surrénale.Au cours de nos six mille injections d\u2019histamine, nous n\u2019avons rencontré que trois fois la première éventualité et le traitement a pu être continué à des doses réduites.Le fait le plus remarquable observé fut la tolérance marquée des patients vis-à-vis de l\u2019histamine.(6) 18 Lavar.MÉDicAL Janvier 1954 En effet, nous avons pu maintenir, chez certains sujets, des doses de 14 mg d\u2019histamine base (42 mg de phosphate d\u2019histamine) répétées une seconde fois au bout de quarante-cinq minutes, soit un total de 84 mg de phosphate d\u2019histamine dans l\u2019espace de deux heures.La moyenne des doses fut de 10 mg d\u2019histamine base, répétées après quarante- cinq minutes.Par contre, quelques cas de psychonévroses soumis à l\u2019histamme ont montré une grande sensibilité, des doses de 3 mg amenant parfois des réactions marquées.Psychiquement, durant le traitement, les patients deviennent pour la plupart plus loquaces.Certains sont même agités.On remarque que des catatoniques se mettent à parler et à chanter.Parmi les malades chroniques, deux sujets causaient sensément, sous l\u2019effet de Phistamme, sans idées délirantes, mais retombaient malheureusement dans leur état antérieur au bout d\u2019une heure.Résultats cliniques : NOMBRE DE Ré £ PATIENTS ESULTAT VOLUTION 80 Non améliorés De 2 à 13 ans 20 Très améliorés De 2 à 11 mois Des cent cas étudiés, vingt seulement ont montré une amélioration satisfaisante, soit par la disparition des hallucinations, un meilleur contact, un meilleur comportement psychomoteur, soit par une diminution de l\u2019irritabilité et de l\u2019anxiété.Ce furent souvent les parents qui notèrent les changements dans le comportement et la sociabilité.Une telle amélioration a permis aux patients de retourner dans leur milieu et de vivre en société.Ils demeurent évidemment des schizophrènes latents, pour le moins des personnalités schizoïdes, mais les phénomènes psychotiques aigus, qui avaient nécessité leur hospitalisation sont disparus.Il est à noter que, chez ces patients, la maladie n\u2019évoluait que depuis peu, soit de deux à onze mois. Janvier 1954 Lavar MÉDicAaL 19 Les quatre-vingts autres patients n\u2019ont pas montré d\u2019amélioration suffisante.Ils sont d\u2019ailleurs encore tous internés.Durant le traitement toutefois, la plupart ont « bougé » d\u2019une façon ou de l\u2019autre, soit par une amélioration du comportement psychomoteur (certains, inactifs depuis de nombreuses années, peuvent maintenant s\u2019occuper a différents travaux dans l\u2019hôpital), soit par une diminution de leur excitation et de leur incohérence.D\u2019autres ont pu même changer de salle et s\u2019adapter au contact de malades paisibles.Chez tous ces patients, la maladie évoluait depuis deux à treize ans.Mais, dans l\u2019ensemble, quelles que furent les modifications observées au cours du traitement, le plus grand nombre des malades sont retournés à leur comportement antérieur.Les modifications passagères, observées au cours du traitement, semblent tout de même dépasser celles qu\u2019on pourrait attribuer à la seule attention dont les patients ont été l\u2019objet.Chez soixante-dix-sept sujets, nous avons complété l\u2019histamme- thérapie par l\u2019électroplexie.Cette thérapeutique n\u2019a provoqué une amélioration importante que dans un seul cas.Cinq autres patients en ont reçu quelque avantage, mais aucun n\u2019a pu quitter l\u2019hôpital.Enfm, de l\u2019insuline fut admmistrée à douze patients à la suite de l\u2019électroplexie et de l\u2019histamme.L\u2019état de six de ces patients s\u2019améliora de façon sensible, et celui d\u2019un autre marqua un gain considérable.Cependant tous sont encore internés.Le dernier, dont l\u2019amélioration était importante, avait reçu six mois auparavant, une cure d\u2019électrochoc et d\u2019insulme, et était considéré comme un malade chronique.Durant l\u2019histammothérapie, 1! devint tout à fait bien durant deux jours, mais retomba aussitôt dans son état antérieur (mutisme, négativisme, gatisme).L\u2019électrochoc fut sans effet.Seule l\u2019insulmothérapie réussit à consolider l\u2019amélioration passagère de l\u2019histamme.Il est à noter que ce patient avait révélé son syndrome schizophrénique à la suite d\u2019une cure d\u2019asthme à la cortisone poursuivie pendant un an.ASPECT BIOLOGIQUE DE L\u2019HISTAMINOTHERAPIE Au cours d\u2019un travail antérieur, nous avons mis en évidence la résistance remarquable de la grande majorité des schizophrènes vis-à-vis 20 Lavar MÉDrcar Janvier 1954 de l\u2019insuline.Au cours du présent travail, nous avons répété les épreuves de tolérance à l\u2019insuline avant, pendant et après l\u2019histammothérapie.Cette partie de notre étude sera publiée ailleurs.Notons seulement qu\u2019il semble y avoir une corrélation étroite entre le comportement des courbes de tolérance à l\u2019insulime et les résultats cliniques du traitement.Une appréciation préliminaire des résultats révèle, en effet, que: 1° dans les cas non améliorés, la courbe de tolérance demeure inchangée ou indique une résistance accrue à l\u2019insulme ; 2° dans les cas où l\u2019amélioration s\u2019est maintenue à la suite du traitement, l\u2019épreuve à l\u2019insuline devient généralement normale ; enfin, 3° dans les cas où l\u2019amélioration a été transitoire, la courbe de l\u2019épreuve, après une période de normalité, retourne à sa forme initiale.CONCLUSIONS L\u2019histaminothérapie, tout comme l\u2019électro-choc et l\u2019insulmothérapie, semble susceptible d\u2019améliorer les schizophrènes évoluant depuis moins d\u2019un an.La technique étant très simple, son emploi peut être plus pratique, dans certaines circonstances, que celui de l\u2019insulinothérapie.De plus, elle peut être employée en association avec l\u2019électro-choc et l\u2019msulmne.On ne peut conclure que l\u2019hyperactivité du cortex surrénalien soit la cause des psychoses, mais qu\u2019elle semble plutôt le témoin d\u2019un trouble du milieu intérieur intéressant le complexe neuro-endocrmnien et affectant nécessairement le métabolisme de la cellule nerveuse en perturbant la production et la conduction des influx nerveux.« Il est probable que les psychoses causées par l\u2019anoxie, le myxœdè- me, l\u2019hypoparathyroïdisme, la fièvre et l\u2019action de nombreux agents pharmacologiques montreront un aspect biochimique différent des psychoses idiopathiques, n\u2019ayant que peu ou pas de signes d\u2019hyperactivité surrénalienne » (Altschule).II reste que l\u2019histaminothérapie, en plus de fournir à la psychiatrie une arme additionnelle, ne peut que stimuler les chercheurs à découvrir d\u2019autres agents biochimiothérapeutiques spécifiques et contribuer à une meilleure compréhension de la physiopathologie des maladies mentales. Janvier 1954 LavaL MEDICAL 21 Vi 10.11.12.13.BIBLIOGRAPHIE .ALEXANDER, S.P., et NEaNDER, J.F., Adrenocortical responsivity to electric shock therapy and insulin therapy, Arch.Neurol.er Psychiat., 69 : 368, 1953.ALEXANDER, L., Neurobiologic research in psychiatry, Dis.Nerv.Syst., 13 : (nov.) 1952, .AurscHuLE, M.D., Adrenal function in some psychiatric disorders, Intern.Record Med., 166 : 190, 1953.Cannon, W.B., The wisdom of the body, W.W.Morton ¢» Co., New-York, 1932.Coss, S., Emotions and clinical medicine, W.W.Morton er Co., New-York, 1950.DELAY, J., Picot, P., PErsE, J., et Aubry, J.L., Étude expérimentale des modifications psychologiques produites par les traitements à l\u2019'ACTH et la cortisone (premiers résultats), Encéphale, 5 : 393, 1952.Dickes, R., FLAMM, G.H., Bowman, W., HoLLaNDER, E., et Porter, H.W., Studies in responsivity of the adrenal cortex in schizophrenia, Am.J.Psychiat., 110 : 124, 1953.ForTiER, C., Contrôle humoral et nerveux de la fonction cortico- trophique, Union méd.Canada, 81 : 1406, 1952.GirpEa, E.F., HimwicH, H.E., HuBBarp, O.E., Fazekas, M.D., et Fazekas, J.F., Comparative study of some of the changes produced by various types of drugs in schizophrenic patients, Am.J.Psychiat., 91 : 1289, 1935.Hirr, H., Histamine and insulm treatment of schizophrenia, Bailliére, Tindall and Cox, London, 1940.Hirr, H., Histamime and insulin in the treatment of schizophrenia and other mental diseases, J.Ment.Sci, 84 : 581, 1938.Hirr, H., Histamine and insulin in schizophrenia and other mental diseases, Med.Press, 212 : 169, 1944.LARUE, L., et Nabpeau, Guy, Contribution à l\u2019étude de la psychobiologie : I.Variabilité métabolique et dysharmonie endocrinienne du schizophrène, Laval méd., 18 : 364, 1953. 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Janvier 1954 LavarL MÉDICAL 23 26.TayLor, R.H., Gross, M., et Rusy, I.J., Nonconvulsive electro- stimulation and the pituitary-adrenocortical system, J.Nerv.& Ment.Dis, 114 : 377, 1951.27.SACKLER, R.R., Sackrer, M.D., Van Opuuusen, J.H.W,, Co Tui, SackrLer, À.M., An appraisal of the current status of histamine biochemotherapy in psychiatry and the theoretical significance of its effects.Part II.Endocrinologic orientation to psychiatric disorders, J.Clin.¢# Exper.Psychopath., 12 : 5, 1951.28.WEIL-MALHERBE, H., et Bong, A.D., The concentration of adrena- line-like substances in blood during insulin hypoglycemia, J.Ment.Sci., 98 : 565, 1952.29, NADEAU, G., et RouLeau, Y., Insulin tolerance in schizophrenia, J.Clin.¢» Exper.Psychopath., 14 : 69, 1953. DÉLIRE D'INTERPRÉTATION A FORME ORIGINALE * par Georges-Henri LARUE et René PION de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange Après l\u2019or, le cuivre, les désensibilisants, les venins, la diathermie, la cortisone, et J\u2019en passe, voici que, depuis un an et demi, nous sommes à même de juger une nouvelle cure pour rhumatisants, mise à l\u2019épreuve depuis au delà de trente ans ; nous pouvons donc en lever le voile et grâces à Dieu qu\u2019aucun magazine ne nous en ait enlevé la vedette ! Cependant, nous ne pourrons pas vous présenter une longue compilation des résultats, car l\u2019initiateur a été le seul à se soumettre à son régime de vie proposé, malgré toutes ses harangues.Dernièrement, il nous avouait que, le milieu aidant, 11 entrevoyait la possibilité de gagner quelques adeptes.M.L.R., dossier 37003, Hôpital Saint-Michel-Archange, a vu le jour, non loin de Québec, en 1892.Il a fréquenté les classes jusqu\u2019à l\u2019âge de quinze ans, assez pour savoir lire et écrire.Par la suite, il se voua au travail de la terre, sur le bien paternel.Malheureusement, lors de l\u2019épidémie de grippe espagnole, après la guerre 1914-18, 1l en fut atteint à « deux reprises » ; au dire du malade, c\u2019était du rhumatisme.C\u2019est à partir de ce moment que s\u2019élabora cette nouvelle cure ayant * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 9 octobre 1953. to VI Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDICAL comme point de départ un faux diagnostic.Il apparente, d\u2019ailleurs, grippe espagnole et rhumatisme ; pour lui, il n\u2019y a qu\u2019une maladie : le rhumatisme qu\u2019il définit : « sensibilité dans la chair ».Naturellement, cette sensibilité se manifestera au niveau de différents organes ou tissus et prendra une autre nomenclature ; mais à la base, c\u2019est du rhumatisme.Il s\u2019agissait donc de préparer à la mort ce jeune homme de vingt-six ans ; toute la famille faisait des neuvaimnes et le malade, aux prises avec de violentes céphalées, ne pouvait correspondre aux intentions de ses proches qu\u2019en baisant son crucifix.Mais, au même moment, il entendit une voix lui dire : « Tu viendras me recevoir chaque jour ».C\u2019était l\u2019aurore d\u2019une nouvelle vie ; car, il nous explique que Dieu voulait dire par ces mots : «Tu me prends donc pour ton Maitre ».Inspiré, il pensa aussitôt que son père soignait ses chevaux avec des décoctions « de cèdres sauvages » contre l\u2019empoisonnement de sang ; il décida donc de se préparer des inhalations avec ce produit « naturel ».Pendant trente-trois jours, a raison de trois fois par jour, il respira ces vapeurs ; de jour en jour, son cerveau se libérait d\u2019une quantité de sang caillé à la suite de son hémorragie, complication de son rhumatisme, toujours a son dire.Tout cela dépendant d\u2019une révélation divine, il devait par la suite mener une vie d\u2019ascéte pour remercier Dieu « d\u2019être son élu » et commença une vie d\u2019apostolat car il avait eu, par le fait même, une mission, celle de sauver l\u2019Église.Il lui incombait donc de diffuser son régime de vie à double effet : « corporel et spirituel », sa devise étant : « Tout pour la gloire de Dieu et mon plus grand bien ».Voyons ce qu\u2019il propose.Au tout début, il s\u2019aperçut que c\u2019était une maladie rebelle, car, dès qu\u2019il voulait discontinuer les inhalations «ça bloquait dans la tête » ; alors, toujours inspiré, il découvrit le régime qu\u2019il devait suivre et suit encore comme tout malade devrait le faire et toute personne en santé, également, pour le demeurer puisque, c\u2019est ainsi qu\u2019on deviendra «homme parfait».Lors des premiers symptômes, il faut prendre un bain chaud, c\u2019est-à-dire, à la température du sang, cela pour « activer », puis, par la suite, des bains froids pour en arriver à trois bains par jour ; bannir les bas et les souliers pour donner une chance à la « sensibilité » de sortir car, sans cela, elle montera à la tête ; porter le moins de vêtements possible pour habituer l\u2019orga- 26 Lavar MÉDicarL Janvier 1954 nisme à lutter.Il est entendu qu\u2019on ne fait pas exception l\u2019hiver, même en Canada.Enfin, il fallait établir une diète ; notre patient essaya le gruau, mais s\u2019aperçut qu\u2019il n\u2019était pas naturel et opta pour le blë concassé qu\u2019on doit préparer en bouillie ; il trouva la recette dans un journal catholique du Québec.Toute graisse étant défendue, les viandes le sont complètement, car « quand on en mange un peu, on en veut encore ; comme la boisson, c\u2019est une passion ».La bouillie figure aux trois repas ; les légumes désirés peuvent être ajoutés ainsi que des feuilles vertes, soit de betteraves ou de choux.Les oignons crus sont conseillés « comme désinfectants » et « pour combattre l\u2019infection », d\u2019ailleurs ils sont «doux à digérer et réchauffent ».Les fruits, surtout les pommes très mûres, sauf les bananes, complètent les repas.On peut ajouter un breuvage qui consistera en du lait chaud et frais, de préférence, « sortant de la vache » et cela pour les poumons.Sauf le lait, les repas seront pris froids car « manger chaud affaiblit ».Notre sang contenant trop d\u2019acides, M.L.R.en conclut que la meilleure façon de l\u2019éliminer serait par la sueur ; le travail dur, les marches, les courses, la gymnastique font partie de la cure.Il faut le voir courir dans les parterres de l\u2019hôpital, Jouer à la balle, souvent seul, pour savoir avec quelle minutie il suit, lui-même, ce qu\u2019il propose.De plus, toute sa vie est empreinte d\u2019un grand mysticisme auquel il rapporte tout, même son régime.Ainsi marqué d\u2019une mission, il doit commencer par sauver le Pape et les prêtres ; ces derniers « ne connaissent rien » ignorant son mode de vie.Voila donc le deuxième effet, le complément de l\u2019autre.« Après le corps, l\u2019esprit ».« Je prends la vie, la mort s\u2019éloigne » et ce sera l\u2019achemmement vers l\u2019homme parfait qu\u2019il deviendra et dont je faisais allusion plus haut.Il sera, alors, à l\u2019image de Dieu, guérisseur, polyglotte, etc., et, d\u2019après lui, c\u2019est à ce moment-là que nous aurons la fm du monde ; 1l peut tout de même prévoir cet événement car « Notre- Seigneur a pris trente-trois ans pour faire un homme de lui, alors moi, ça me prendra trente-trois ans pour me défaire et trente-trois ans pour me refaire ».Il décide donc de porter son chapelet au cou et une croix de quatre pieds comme oriflamme ; ces attributs ne le quittent x jamais.Il assiste à toutes les messes, récitant, souvent à haute voix, Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 27 les prières avec le prêtre.En dehors du temple, à l\u2019ouvrage, 1l continue ses dévotions et son apostolat en faisant des sermons sur la pénitence.Quatre ans après sa première hallucmation, Il en a une seconde pendant la messe alors que distraitement Il regarde une jeune fille : « Elle sera ton épouse ».Le Seigneur lui fait connaître ainsi sa future épouse pour lui montrer qu\u2019il était dans le bon chemin.II redouble ses pénitences et ses prières.Dans son village, il passe, soit pour un fou, soit pour un saint.Cependant 1l est conscient que les gens rient de lui mais 1l se contente d\u2019augmenter ainsi ses actes méritoires.I! devint cependant rrascible, ne supportant plus la contradiction, et subexcité.C\u2019est ainsi qu\u2019au début de 1952, on le conduit à l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange après quelques trente années de vie d\u2019ascète.N\u2019allez pas croire qu\u2019il en est malheureux : « C\u2019est semblable au Ciel Ic1 », s\u2019exclama-t-il, «\u20ac nous avons la liberté de penser et de faire ce qu\u2019il nous plait ».Tout de même, les quatre premiers jours il refuse toute alimentation sauf le lait, jusqu\u2019au Jour où un médecin vient à Ie comprendre et prescrit le régime exposé plus haut.Depuis, le malade a la même nourriture que chez lui ; pour arriver à cela, il lui faut passer plusieurs heures à la cuisine afin de montrer à la religieuse en chef comment préparer la bouillie ; il est d\u2019une grande exigence.Au point de vue surnaturel, 11 « gradue » également et cesse d\u2019assister aux offices ; la religion catholique est pour lui une école où on apprend à aimer Dieu, et les sacrements ont été institués pour nous donner ce grand Amour ; actuellement, il dit avoir tout appris et « c\u2019est inscrit dans mon cœur » ; c\u2019est donc la lumière de l\u2019âme qui le guide.II est certain de posséder cet amour à cause des révélations qu\u2019il a eues.Voilà pourquoi, 1l peut se passer de l\u2019Eucharistie, entre autres, dont « l\u2019effet ne dure qu\u2019un quart d\u2019heure » tandis que l\u2019amour dure éternellement.Il est mutile de rapporter les multiples paroles de la messe, de la bible, qu\u2019il cite à l\u2019occasion pour renforcer son exposé.Depuis le début de son hospitalisation, 1l ne cesse d\u2019attirer l\u2019attention ; cela lui plait et il le recherche.Il est tout de même victime de certains incidents.Ayant la permission de sortir aux alentours de l\u2019hôpital, les premières semaines il est souvent ramené par des gardiens qui, voyant cet individu 28 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 courir pieds nus dans la neige, le prennent pour un évadé.II est même placé en cellule par erreur.Aujourd\u2019hui, tout le personnel le connaît.Chaque jour, par la suite, il augmente son rayon d\u2019apostolat à tel point qu\u2019il se rend à une église non loin de l\u2019hôpital.Le vicaire voyant cet imdividu pieds nus, croix en main, chapelet au cou, un vrai saint Jean- Baptiste, d\u2019ailleurs, téléphone à l\u2019hospitalière pour l\u2019avertir d\u2019envoyer chercher ce malade qui bénit les statues et fait des sermons.Inquiet au début, le bon abbé est vite rassuré par le ton badim de la religieuse.Plus tard, il est retrouvé dans un restaurant, monté sur une table, et exposant une fois de plus ses idées mystiques.Tout cela lui vaut de continuer pour quelque temps sa cure à l\u2019intérieur.Lui, il nous explique qu\u2019il ne fait que céder aux instances des gens et c\u2019est avec un large sourire et beaucoup de contentement qu\u2019il nous avoue qu\u2019en peu de temps il réunit beaucoup plus de monde « que les curés pour leurs sermons ».Le jour de son anniversaire de naissance, l\u2019hospitalière lui fait préparer quelques gâteries dont des pâtisseries, il est heureux, sans doute, de la délicate attention, mais déclare tout de même « c\u2019est pas délicieux comme ce que je mange ».L\u2019incident qui aurait pu avoir le plus de conséquence est la chicane à l\u2019étable.On lui avait accordé la permission d\u2019aller traire les vaches afin qu\u2019il puisse, en même temps, se procurer son lait chaud.Mais le personnel s\u2019aperçoit qu\u2019il boit à même la chaudière.II est donc congédié.Heureusement, 1l y a réconciliation le jour où on décide de lui faire « finir les vaches » traités à la trayeuse mécanique.Enfin, M.L.R.doit subir une herniotomie.Cependant il s\u2019objecte, mais vient à céder.Quelques heures après l\u2019intervention chirurgicale, Il se lève et recommence son régime habituel, se donne ses bains froids à la serviette et lave généreusement sa plaie à l\u2019eau glacée.Depuis ce temps, les agrafes Michel figurent sur sa croix.Notre patient, surnommé Baptiste, se présente bien ; il parle très facilement et s\u2019exprime aisément.Subexcité, il est lucide et ne présente pas d\u2019affaiblissement intellectuel.Il a conscience d\u2019attirer l\u2019attention, se refuse aux questions, mais finit par exploser.II demeure coléreux et entêté s\u2019il est contrarié ; cependant à l\u2019hôpital, il est docile.Jovial, Janvier 1954 Lavar MÉDicaL 29 il aime beaucoup a blaguer.M.L.R.n\u2019est pas halluciné et ne l\u2019a été que deux fois.Toute sa vie est en rapport avec son délire exposé.Au point de vue physique, il mesure cinq pieds et un pouce, pèse cent trente livres.ll jouit d\u2019une très bonne santé ; 1l avoue, cependant, avoir encore quelques petites douleurs dont il se délivrera sous peu ; c\u2019est pourquoi, il trouvait cette présentation anticipée, ayant désiré être présenté alors qu\u2019il aura atteint le stage d\u2019homme parfait.Il ne fut traité que pour un état grippal depuis le début de son hospitalisation, malgré qu\u2019il aille pieds nus et peu habillé, été comme hiver ; il refusa alors la médication courante pour prendre du miel « ce qui est plus naturel ».Nous avons eu peine à le décider à subir quelques prises de sang pour examens, et ce n\u2019est qu\u2019en lui faisant entrevoir des résultats favorables, ce qui prouverait l\u2019effet salutaire de sa cure, que nous avons pu le décider.La formule sanguine est normale à 4,800,000 globules rouges par mm° ; la cholestérmémie est de 1,10 g.p.mille ; l\u2019azotémie, de 0,37 g.p.mille ; la glycémie, de 0,09 p.mille et enfin, la protéinémie est de 62 g.p.mille.L\u2019examen de son fond d\u2019œil indique une artériolosclérose de grade II.L\u2019électro-encéphalogramme est normal et l\u2019électrocardiogramme révèle une tachycardie sinusale.Malgré une diète et un régime de vie baroques, notre patient conserve donc un bon état physique.Nous avons voulu avoir l\u2019opinion d\u2019un spécialiste en nutrition pour apprécier le régime de M.L.R.Le docteur J.-Ernest Sylvestre, directeur de la division de la nutrition au Ministère de la santé et chef du service de nutrition à l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange, nous déclare que ce régime est bien balancé ; à son avis, le seul apport animal qui y figure, le lait, a sauvé notre malade ; de plus, le fait de boire le lait sortant du pis lui donne le maximum de vitamines qu\u2019il puisse y puiser ; ainsi, il ne perd pas le peu de vitamine C qu\u2019il contient.Un régime de blé, lait, légumes et fruits s\u2019avère donc salutaire.Seule la monotonie empécherait Baptiste de populariser sa diète, mais nous conserverons toujours le souvenir de « la diète à Baptiste ».En définitive, il s\u2019agit d\u2019un délirant chronique, interprétant, d\u2019une constitution hypomaniaque.Dans l\u2019étiologie, l\u2019encéphalite du début peut-elle figurer au premier plan et doit-on y placer la constitution ; 30 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 à notre avis, nous croyons que le tout débuta avant sa maladie et que la grippe espagnole ne lui apporta qu\u2019un sujet de délire.La thérapeutique en fut une de compréhension.Comme il a été exposé, le malade suit ici librement sa cure spéciale et si, au contraire, on l\u2019avait forcé à suivre le régime normal, 1l aurait sûrement été d\u2019un maniement plus difficile.Son internement en est une preuve d\u2019ailleurs, il est devenu dangereux pour la société parce qu\u2019il était contrarié et non compris ; pour lui alors, le seul épanouissement possible est en milieu fermé parce qu\u2019il y est suivi par un personnel averti. ÉLECTROPEXIE SOUS CURARISATION * par Henri DURAND, Guy PARADIS et Jules LAMBERT de Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019électrochoc est une thérapeutique dont l\u2019efficacité en neuropsychiatrie est indéniable.Depuis près de quinze ans qu\u2019on l\u2019emploie à travers le monde, les multiples succès obtenus dans certaines psychoses, notamment la psychose maniaque dépressive, le délire aigu, la confusion mentale, etc, sont universellement reconnus.Cependant, les accidents d\u2019ordre squelettique, rencontrés au cours des premiers essais et dus au courant conventionnel, vinrent assombrir les résultats heureux de l\u2019électroplexie.De nos jours, avec l\u2019avènement des courants rectifiés et les précautions usuelles, telles que le maintien du malade dans les conditions mécaniques optima par hypertension de la colonne vertébrale au moyen d\u2019un coussin, l\u2019immobilisation des épaules et de la mâchoire, l\u2019usage du bâillon, la coopération d\u2019un personnel entrainé, l\u2019incidence des accidents est minime.C\u2019est par exception que l\u2019on rencontre les complications telles que luxations, fractures par tassement des corps vertébraux, morsures de la langue, lésions dentaires.Seules l\u2019agitation au réveil et les douleurs musculaires sont parfois signalées.Si l\u2019électrochoc constitue une thérapeutique pratiquement sans danger, la violente secousse musculaire imprimée à l\u2019organisme au cours * Présenté à la Soctété médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 9 octobre 1953. 32 Lavar MÉDicar Janvier 1954 du traitement peut motiver le scepticisme de certains médecins qui le regardent d\u2019un œil inquiet et exige du psychiatre un examen complet du patient au préalable.Car il existe des contre-indications à l\u2019électrochoc.Nombreux sont les patients atteints de désordres mentaux qui pourraient bénéficier de l\u2019électroplexie, de sa perte de conscience avec apnée, mais dont la condir- tion physique est un obstacle à la convulsion.Le problème consiste donc à trouver un moyen de réduire ou de supprimer la contraction musculaire tout en sauvegardant l\u2019effet thérapeutique.La technique de l\u2019électro-choc après curarisation au moyen d\u2019un récent curarisant de synthèse à action rapide, la succinyl-choline nous a permis d\u2019appliquer l\u2019électro-choc à des patients chez qui des contre-indications médicales, chirurgicales, voire sentimentales, s'opposaient jusqu\u2019ici aux indications psychiatriques.HISTORIQUE L\u2019emploi du curare en médecine et même en neuropsychiatrie est loin d\u2019être récent.C\u2019est au début du xviC siècle que remontent nos premières connaissances sur le curare.Explorateurs et conquistadores mentionnent les redoutables effets des flèches empoisonnées dont se servaient les peuplades indiennes de l\u2019Amérique du sud.Ce n\u2019est qu\u2019au XVIIIÉ siècle que le curare commença à intéresser les physiologistes.En 1844, l\u2019illustre physiologiste Claude Bernard démontrait l\u2019action du curare sur la motilité, action de nature périphérique à la jonction myo- neurale, qui n\u2019affecte en rien la sensibilité ni le système cardio-vasculaire mais produit la mort par asphyxie.Les théories de Lapicque sur la chronaxie et plus récemment celles de Dale sur l\u2019activité de la choli- nestérase apportèrent des précisions aux données de Claude Bernard.Jousset et Busch, en 1867, furent les premiers à se servir du curare en thérapeutique.Ils ont traité différents états convulsifs, des cas d\u2019épilepsie, de chorée, de rage, d\u2019empoisonnement à la strychnme.Les expériences sur le curare en thérapeutique furent par la suite nombreuses.Mentionnons, en particulier, celles de West, en 1935, dans le tétanos et la maladie de Parkinson, celles de Burmon sur les états de rigidité musculaire extrapyramidale.Jar gcd lt a con 4 ali .Janvier 1954 LAvAL MÉDICAL 33 Les effets furent partiels, le curare produisant une sensation désagréable et une chute de la pression artérielle.Jusqu\u2019à ce moment, on n\u2019employait que le curare végétal obtenu à partir d\u2019alcaloïdes de certaines plantes de la famille des strychnées.On essaya également de mettre à profit les propriétés curarisantes de plantes, comme la quinimne et l\u2019érythroïdine.Les premiers essais en convulsivothérapie coïncident avec l\u2019apparition du premier curare commercial en 1939.Et c\u2019est un psychiatre américain, Bennett, qui l\u2019utilisa dans la convulsivothérapie au métrazol dans le but de diminuer l\u2019incidence des accidents traumatiques.Cet auteur louange les effets du curare synthétique dans la prévention des accidents de la convulsivothérapie.Dans la suite, de nombreux expérimentateurs signalent des résultats analogues maïs font mention des propriétés toxiques du médicament et les dangers de son emploi.Les travaux de Beard et Harris en 1946, et ceux de Riggs en 1947, font mention de cas où l\u2019admmistration du curare fut presque fatale en provoquant une apnée trop prolongée.Grâce à la chimie de synthèse, qui, au cours des années, a permis l\u2019apparition de nouveaux curarisants synthétiques à action plus courte, caractérisés par la présence dans leur molécule d\u2019un ou de plusieurs atomes d\u2019azote pentovalent, nous disposons maintenant d\u2019une médication rigoureusement éprouvée aussi active que l\u2019alcaloïde naturel et offrant de meilleures garanties de tolérance pour l\u2019organisme.Après une étude approfondie des derniers curarisants de synthèse, Folder et ses collaborateurs affirment la supériorité très nette de la succinvl-choline, d\u2019action ultracourte, de contrôle facile et ne provoquant que peu d\u2019accidents.LA SUCCINYL-CHOLINE Si les curares classiques, de type d-tubocurarine et flaxédil, n\u2019ont pu franchir le seuil de la popularité en électroplexie, tant à cause de leur durée d\u2019action disproportionnée qu\u2019d cause de certains effets aberrants (histaminogénése, vagolytisme, etc.) nous croyons, par contre, que l\u2019usage de la succinyl-choline deviendra indubitablement l\u2019auxiliaire mdis- pensable de toute électroconvulsivothérapie présumée hasardeuse ou (7) 34 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 simplement contre-indiquée.Il est vrai que la syncurine, ou déca- méthonium, était déjà, il y a un an ou deux, un curare de choix en électroplexie, mais sa durée d\u2019action un peu irrégulière et du reste plus considérable que celle du suxaméthonium lui a fait céder la priorité à celui-ci.Ainsi que l\u2019ont Illustré les travaux de Bovet et les autres, l\u2019édifice moléculaire du di-chlorure de succinyl-choline, formé d\u2019une double molécule d\u2019acétyl-choline (suxaméthonium), est caractérisé comme celui des autres curares par la présence de la fonction ammonium quaternaire, | + Te COO CH?CH?N (CH3)3 C\u2014 CH2 COO CH CM?N (CH3)3 Cl\u2014 Cette substance est commercialement préparée soit sous la forme d\u2019un chlorure de suxaméthonium, dans le cas de l\u2019Anectine (B.& W.) et du Sucostrin Chloride (Squibb), soit sous la forme d\u2019un bromure de suxaméthonium, dans le cas du Brevidi! (Poulenc).Alors que les pachyceurares exercent une action mhibitrice sur les fibres musculaires réceptrices d\u2019acétylcholime, susceptibles, du moms théoriquement, d\u2019une neutralisation par les agents anticholinestérasiques, la sucemnyl-choline, à l\u2019instar du décaméthonium (leptocurare), amène une dépolarisation spécifique de la membrane myoneurale, un blocage rapidement réversible par une stimulation transitoire semblable à celle de l\u2019acétylcholime.D\u2019où, avec les premiers, on obtient un relâchement atone, flasque ; tandis qu\u2019avec le second, il se produit un relichement spastique caractérisé clmiquement par de menues fibrillations musculaires incoordonnées et diffuses de la face et des membres, au cours des premières secondes de son administration.Contrairement aux orthocurares, qui sont en grande partie éliminés par le rein, la succinyl-choline est rapidement hydrolisée dans le sang et les tissus en choline et en acide succinique.Donc, destruction liée à l\u2019activité cholinestérasique, en parallé- Iisme parfait, amsi que l\u2019ont démontré, au moyen de dosages sériques, les données mathématiques de Evans et de ses collaborateurs.De plus, cette destruction est également fonction de l\u2019équilibre électrolytique.Il est à remarquer que ces produits de dégradation ne sont pas toxiques et constituent même des chaïnons physiologiques des grands métabolismes organiques.On comprendra, par conséquent, que la prostigmine 1 3 Janvier 1954 Lavar MÉDicAL 35 et le tensilon, considérées comme des antidotes des pachycurares peuvent, au contraire, activer la succinyl-choline.De plus, l\u2019injection de procaïne à un patient qui reçoit de la succinyl-cholme augmenterait l\u2019activité de cette dernière, alors que l\u2019atropine provoquerait un très léger antagonisme.Enfin, il existerait un antagonisme probable de la succinyl-choline à l\u2019égard du pentothal et des orthocurares, dont l\u2019admmistration lui ont été antérieure.Douée d\u2019aucune action connexe génante, la succinyl-choline n\u2019influe pas sur les systèmes cardio-vasculaire, nerveux central ni digestif, n\u2019exerce pas d\u2019effets histaminiques et à peu près pas d\u2019effet muscarmique.L\u2019effet immédiat d\u2019une dose apnéisante de succiayl-choline est de provoquer des contractions fibrillaires en moins de quinze à vingt secondes, manifestation de la dépolarisation des membranes musculaires ; ces fibrillations ne durent que de cinq à dix secondes.L\u2019apnée qui suit dure en moyenne de deux à trois minutes.Ensuite, apparaissent brusquement les mouvements respiratoires qui peuvent même assez souvent aller jusqu\u2019à l\u2019hyperpnée.Au bout de deux ou trois autres minutes, la tonicité musculaire périphérique est entièrement récupérée.TECHNIQUE Depuis quelques semaines, à la Climique Roy-Rousseau et à l\u2019Hôpital Samt-Michel-Archange, nous avons administré cent douze électrochocs à dix-neuf patients différents, présentant des contre-Indications sérieuses à l\u2019électroplexie : cardiopathies de toutes sortes, affections pulmonaires, lésions orthopédiques.Aucun accident, ni mcident sérieux ne sont survenus avec la technique que nous allons maintenant décrire.Exception faite de deux malades dont l\u2019état de prostation voisimait l\u2019inconscience et chez qui nous n\u2019avons employé ni prémédication, ni barbituriques, nous avons toujours fait précéder les traitements de !/, 59e gr d\u2019atropine administré une demi-heure auparavant.Le moment venu de procéder, afin d\u2019abolir toute angoisse et tout souvenir désagréable au malade, nous injectons, par voie intraveineuse 200 à 250 mg de pentothal avec circonspection, particulièrement s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cardiaque.Du reste, dans ce cas, nous assurons, immédiatement, au malade, une généreuse oxygénation.Une fois l\u2019apnée du pentothal terminée, les électrodes en place, le circuit fermé de l\u2019appareil d\u2019anesthésie vérifié et le masque bien 36 Lavar MEbpicaL Janvier 1954 fixé, nous injectons par la méme aiguille une dose de trente à quarante mg de succinyl-choline dont les effets immeédiats ont éte décrits plus haut.Nous comptons exactement soixante secondes et le courant est lancé.Le plus souvent, seul, un faible soubresaut, presque imperceptible, du maxillaire mférieur indique le passage du courant.D\u2019autres fois, un très faible soulèvement des extrémités du membre mférieur peut être perçu par un œil très attentif.Nous continuons à pratiquer la respiration contrôlée, puis la respiration assistée pendant deux à trois minutes jusqu\u2019à la récupération entière de l\u2019activité respiratoire.Bien entendu, nous avons toujours en disponibilité une série de tubes endotrachéaux et un laryngoscope en bon état, pour parer à toute défectuosité éventuelle de l\u2019appareillage et à toute prolongation insoupçonnée de l\u2019apnée.Une fois seulement, nous avons intubé préventivement un malade dont les voies respiratoires supérieures étaient en obstruction et rendaient difficile la ventilation sous le masque.À cinq ou six reprises seulement, nous avons observé une apnée qui se prolongeait Jusqu\u2019à une dizaine de minutes.S\u2019agissait-il de cas ou l\u2019insuffisance en cholinestérase, du reste variable d\u2019une journée à l\u2019autre, était en cause?S\u2019agissait-il d\u2019apnée centrale par hyperventilation?Nous croyons que chacune des deux hypothèses est plausible.Vérifiés à maintes reprises, jamais le pouls ni la tension artérielle n\u2019ont présenté de variations supérieures à dix unités en plus ou en moins.Toujours les malades ont conservé une coloration normale, rosée.Enfin, fait sans importance, à la suite d\u2019une légère perte de solution au cours du transfert des seringues sur l\u2019aiguille, des doses limites de l\u2019ordre de vingt à vingt-cinq mg ne furent pas suivies de tout le silence musculaire que l\u2019on observe habituellement pendant le passage du courant sous curarisation.Nous avons toujours employé l\u2019anectine en solution, à la concentration de vingt mg par cm°, sauf dans deux cas où nous avons essayé le Brevidil et cing autres où nous avons injecté le Sucostrin Chloride.A doses égales, les résultats furent exactement superposables.Pour une plus grande exactitude, nous avons toujours employé des doses massives et uniques, préférant cette technique à l\u2019approximation et à l\u2019élasticité de la perfusion goutte à goutte. Janvier 1954 Lavar\u2026 MÉDicAL 37 Un mot des précautions à prendre.D\u2019abord, au sujet de l\u2019emploi du pentothal.Il faut ici, répétons-le, être très circonspect, d\u2019autant plus qu\u2019il s\u2019agit souvent de cardiaques chez qui, d\u2019ailleurs, l\u2019électrochoc était contre-indiqué.Il vaudrait donc mieux s\u2019en passer.Mais puis- qu\u2019il faut presque nécessairement l\u2019utiliser, pour des raisons d\u2019humanité, Il sied donc de l\u2019administrer très lentement avec une oxygénation concomitante.Nous croyons également prudent d\u2019attendre que l\u2019apnée de ce barbiturique, si apnée 1l y a, soit passée avant de procéder à la curarisation, afin de ne pas cumuler les sources de dépression respiratoire.En vue d\u2019une sécurité indispensable, nous nous sommes toujours assuré de nos provisions d\u2019oxygène.On ne sait Jamais la quantité dont on peut exceptionnellement avoir besoin.Il importe aussi de ne pas oublier de déceler toute cause possible d\u2019obstruction haute ou basse de l\u2019arbre respiratoire, et ne pas hésiter à intuber préventivement ou ultérieurement à la curarisation, s\u2019il en est besoin.Aussi, est-il nécessaire de s\u2019assurer du bon fonctionnement de l\u2019appareil, de bien vérifier l\u2019étanchéité de son circuit propre et de celui du système respiratoire malade- appareil.Advenant un bris subit des appareils au cours d\u2019une apnée prolongée il est toujours possible de faire une intubation sous contrôle visuel ou à l\u2019aveugle.Ainsi, nous avons cru pouvoir éviter les écueils et les aléas auxquels de tels traitements pouvaient nous exposer.INDICATIONS Nous avons jusqu\u2019ici obtenu entière satisfaction avec l\u2019emploi du chlorure de succinyl, c\u2019est-à-dire, un état de relâchement musculaire idéal, sans incidents ni accidents, chez des malades offrant les contre- indications habituellement redoutées, et avec des résultats thérapeutiques superposables aux succès antérieurs à l\u2019usage du médicament.Nous pensons, avec Menger, qu\u2019il y a lieu de préconiser la méthode : 1° Chez les pulmonaires chez qui, jusqu\u2019à présent, la convulsivo- thérapie était dangereuse ; 2° Chez les opérés récents aux plaies encore fragiles ; 3° En cas de fracture osseuse, de fragilité osseuse, d\u2019ostéite, de troubles statiques du rachis et d\u2019autres affections osseuses ; 38 Lavar MÉDiCaL Janvier 1954 4° Chez les hernieux avec menace d\u2019étranglement ; 5° En cas de myalgies intenses postconvulsives ; 6° Dans les affections coronariennes et certaines cardiopathies ; 7° En cas de luxation récidivante ; 8° Chez les patients dont l\u2019état général est mauvais ; 9° Dans les états infectieux.Cette technique a encore l\u2019avantage de prévenir les morsures de la langue, de procurer au malade un réveil calme et enfin de satisfaire aux exigences sentimentales.OBSERVATIONS Voici quelques observations choisies parmi les sujets traités tant à la Clinique Roy-Rousseau et à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange que dans les Cliniques neuro-psychiatriques des Hôpitaux de Québec, où, grâce à la collaboration et aux précieux conseils des anesthésistes de Québec, que nous désirons remercier, il nous a été possible d\u2019expérimenter la méthode.Première observation : Intermittente, âgée de vingt-quatre ans, réadmise à l\u2019hôpital pour un troisième accès de type maniaque et dont les débuts remontent à une semaine.L\u2019agitation psychomotrice est grande et l\u2019inso0mnie quasi complète.L\u2019histoire de la patiente nous révèle une affection pulmonaire de nature tuberculeuse avant nécessité un an de cure en sanatorium, deux ans plus tôt.Après examen, le phtisiologue permet l\u2019électroplexie, à raison d\u2019un traitement par semaine.Elle reçoit sept électrochocs sous curare avec succès et sans aucune complication.Deuxième observation : Patiente âgée de soixante-six ans, admise pour un syndrome mélancolique, avec anxiété, idées délirantes et msomnie.Une scoliose dorso- lombaire prononcée apporte de sérieux risques à l\u2019électroplexie seule.L\u2019électrochoc sous curare est donc entrepris et, après une série de cinq traitements, la patiente est en bonne voie de guérison, Elle obtient sa [ibération après un mois d\u2019hospitalisation.faut (al it de ap qu sg Se fe à Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 39 Troisième observation : Patient âgé de trente ans, hospitalisé pour un syndrome dépressif évoluant depuis un an.Ses réactions mentales se caractérisent par de l\u2019asthénie, du manque d\u2019entrain, de l\u2019inappétence et des idées de la série dépressive.Il est soumis à l\u2019électroplexie sous curare car trois ans auparavant il avait présenté un infarctus du myocarde ayant nécessité six mois de repos.Au début des traitements on trouvait toujours des signes électrocardiographiques caractéristiques d\u2019un infarctus ancien.Sept traitements sont suffisants pour la guérison.On ne nota aucun incident et l\u2019électrocardiogramme demeure sans changement.Quatrième observation : Jeune patiente âgée de vingt-sept ans, confiée a nos soins pour un état mixte de psychose maniaque dépressive déclenchée subitement quelques heures après une intervention chirurgicaie (césarienne).Devant la grande excitation intellectuelle de l\u2019opérée, l\u2019électroplexie s\u2019impose.On a donc immédiatement recours à l\u2019électrochocthérapie sous curare, soit dix Jours après l\u2019intervention.Après cinq traitements seulement, la patiente quitte l\u2019hôpital, guérie de sa psychose, sans aucune complication.RÉSUMÉ La succinyl-choline est un curare de synthèse dont l\u2019action courte et fugace est employée en psychiatrie dans le but de produire un relâchement musculaire complet et, de ce fait, de supprimer la crise convulsive usuelle de l\u2019électrochoc tout en sauvegardant l\u2019effet thérapeutique.Les dangers du curare ont fait reléguer dans l\u2019ombre ce médicament jusqu\u2019à l\u2019apparition des derniers curarisants de synthèse à action rapide et de faible durée, dont la suceinyl-choline.Suivant plusieurs auteurs, dont Foldes et ses collaborateurs, ce produit est supérieur à tous les autres parce qu\u2019il est de contrôle facile, très maniable et ne provoque pas de dépression respiratoire prolongée ni d\u2019effets secondaires.Son action ultra courte disparaît en moins de cinq minutes.La respiration contro- lée sous oxygène pur est facile à maintenir durant l\u2019apnée. Compilation des résultats de l\u2019électrochoc sous curare Nowm- SEXE AGE DIAGNOSTIC PSYCHIATRIQUE CONTRE-INDICATIONS RAT APPRÉCIATION DES RÉSULTATS MENTS M 51 Mélancolie Hernie discale \u2014 Sciatique 6 Guérison \u2014 Aucune complication M 48 Mélancolie Ostéo-synthèse récente 6 Aucune complication M 56 Mélancolie Infarctus récent du myocarde 6 Aucune complication M 67 Mélancolie d'involution Mauvais état général et du cœur 6 Guérison \u2014 Aucune complication F 36 Cyclothymie Crainte 6 Guérison \u2014 Aucune complication F 42 Mélancolie d'involution Crainte 8 Guérison \u2014 Aucune complication M 33 Dépression Mauvais état général 4 Guérison \u2014 Aucune complication M 72 Mélancolie Mauvais état général 3 Amélioration \u2014 Aucune complication M 25 Synd.dép.atypique Fracture de la colonne due aux électrochocs 9 Amélioration \u2014 Aucune complication M 47 Psych.hall.chronique Fracture de la colonne due aux électrochocs 5 Aucune complication F 46 Dém.précoce paranoïde Cardiopathie 5 Lég.amélioration \u2014 Auc.complication F 57 Mélancolie Cardiopathie 5 Lég.amélioration \u2014 Auc.complication F 64 Synd.dép.chez P.G.Mauvais état général 9 Aucune complication F 24 Manie Tuberculose pulmonaire 7 Amélioration \u2014 Aucune complication CR 66 Mélancolie d\u2019involution Scoliose 5 Guérison \u2014 Aucune complication F 58 Mélancolie Mauvais état général I Amélioration \u2014 Aucune complication F 67 Mélancolie d'involution Cardio-vasculaire 4 Guérison \u2014 Aucune complication F 57 Mélancolie Scoliose 6 Amélioration \u2014 Aucune complication F 50 Psych.d'involution : état mixte Ostéo-arthrite de la colonne 9 Amélioration \u2014 Aucune complication F 27 Psych.man.dép.: état mixte Intervention chirurgicale récente : césarienne 5 Guérison \u2014 Aucune complication F 47 Synd.dépressif Scoliose dorso-lombaire 5 Guérison \u2014 Aucune complication F 39 Synd.dépressif Scoliose 4 Amélioration \u2014 Aucune complication F 67 Synd.dérpessif Cérébrosclérose 8 Amélioration \u2014 Aucune complication En résumé : De 23 à 72 ans.États dépressifs prédominants.123 traitements.i | 9 » y pi qu Ki OF TVOIdAJ\\ IVAV] tCcel Jolauer | Janvier 1954 LavarL MEDICAL 41 Vingt-trois patients, chez qui, pour la plupart, la convulsivothérapie se serait avérée dangereuse, ont reçu cent trente-cing électrochocs.Aucun accident ni incident sérieux n\u2019est survenu.La réponse musculaire est nulle ou à peu près.Les résultats thérapeutiques nous semblent jusqu\u2019ici superposables à ceux de l\u2019électrochoc avec convulsions.Nous nous proposons au cours d\u2019études ultérieures de comparer les effets des deux méthodes de façon plus précise.Notre faible expérience confirme néanmoins les succès de Holmberg et Thesleff et ceux de Moss, qui voient dans l\u2019emploi de la sucemyl- choline un moyen de prévenir les incidents et accidents de la convulsivo- thérapie et d\u2019appliquer le traitement aux patients qui, pour des raisons d\u2019ordre pulmonaire, cardiaque, osseux ou autres, ne peuvent être soumis à une telle secousse musculaire.Nous pensons qu\u2019avec les doses et la technique ci-haut mentionnées, ce produit est susceptible de rendre d\u2019immenses services dans les cas déjà cités et de faire accepter le traitement plus facilement par les personnes qui le redoutent encore.BIBLIOGRAPHIE 1.Bearp, B.H., et Harris, T.H., A near fatality from curare preceding electroshock therapy, Dis.Nerv.Syst, 7 : 276, (sept.) 1946.2.BENNETT, A.E., Preventing traumatic complications m convulsive shock therapy by curare, J.A.M.A., 114 : 322, (27 janv.) 1940.3.BENNETT, À.E., Curare \u2014 À preventive of traumatic complications in convulsive shock therapy, Am.J.Psychiatry, 97 : 1040, (mars) 1941.4.BENNETT, À.E., Misconceptions concerning hazards of curarization with electroshock, Dis.Nerv.System, 9 : 219, (juil.) 1948.Bennett, T., Jr, FrrzPATRICK, C.P., Fracture of the spine complicating metrazol therapy, J.A.M.A., 112 : 2240, 1953.6.DurmaN, M.S., Therapeutic use of curare and erythroidine hydro- Vi chloride for spatic and dystonic states, Arch.Neurol.and Psych., 41 : 307, (fév.) 1938. 42 10.11.12, 13, 14.15.16.17.18.19.20.Lavar.MÉDICAL Janvier 1954 Forpes, F.F., MAcKay, T.S., Hunt, R.D., et CorBERRY, P.C,, Synthetic muscle relaxants m anæsthesia, J.A.M.A., 150 : 1559, (20 déc.) 1952.Hamsa, W.R., et BENNETT, À.E., Traumatic complications of convulsive therapy, J.A.M.A., 112 : 2244, (3 juin) 1939.HoLMmBERG, O., et THESLEFF, S., Succinyl choline iodide as a muscular relaxant in electroshock therapy, Am.J.Psych., 108 : 842, (mai) 1952.Hupon, F., L\u2019emploi du curare comme adjuvant en anesthésie générale, Laval méd., 9 : 242, (avril) 1944.Hupon, F., Le curare en médecine, Laval méd., 11 : 899, (nov.) 1946.Hupon, F., et BEAUDOIN, R., Complications du curare en anesthésie générale, Les Cahiers de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, p.244, 1947.KErn, E., Le curare en anesthésie, Masson e= Cie, 1951.LAmourEUx, L., et BourGEOIS-CAVARDIN, M., À propos d\u2019un nouveau curarisant de synthèse, le flaxédil (3697 R.P.).Rapport de cinquante cas d\u2019anesthésie, Union méd.du Canada, 28 : 1164, (oct.) 1949.LANcLoIS, Utilisation en convulsivothérapie d\u2019un nouveau curar:- sant de synthèse de fabrication française, Revue de médecine Laval, 3 : n° 4, 1948.MARTIN, C.-A., et Lemieux, L.-H., Electrochoc et psychonévrose, Laval méd., 14 : 579, (mai) 1949.Mencer, M., Quelques observations sur l\u2019emploi du 3697 R.P.en convulsivothérapie, Ann.médico-psychologiques, (déc.) 1949.Moss, B.F., THrcren, C.H., et RoBinson, W.P., Report on the use of succinyl choline dichloride (a curare-like drug in electro- convulsive therapy), Ann.J.of Psychia., 109 : 895 (jum) 1953.POLATIN, P., FRIEDMAN, M.M, et Harris, M.M., Vertebral fractures produced by metrazolinduced convulsions, J.A.M.A., 112 : 1684, (27 avril) 1939.WALLEMACQ, C., La succinylcholine.Son emploi, Acta Anæs- thesiologica Belgica, (juil.) 1953.un 1.LE SORT DU FOIE DES ALCOOLIQUES I.L\u2019épreuve a la bromosulfaléine, un indice de dysfonction hépatique chez l\u2019alcoolique chronique * par Guy NADEAU, D.Sc., Yves ROULEAU et Jean DELÂGE de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019altération progressive du foie des alcooliques ne fait plus aucun doute.Parmi les nombreuses complications physiques secondaires de l\u2019abus alcoolique, elle est la plus précoce, la plus fréquente et, sans doute aussi, la plus importante.En plus du traitement initial de la phase aigué, notre groupe s\u2019est, depuis ces trois dernières années, particulièrement intéressé à cet effet secondaire de l\u2019alcoolisme chronique.Dans un travail prélimmaire (1), nous avons tenté de démontrer, au moyen des épreuves fonctionnelles, que ce phénomène peut se manifester dès les premières années de l\u2019alcoolisme.D\u2019autres auteurs, étendant leur investigation à un plus grand nombre d\u2019épreuves, ont fait d\u2019ailleurs la même constatation (2, 3 et 4).De toute la gamme des épreuves fonctionnelles hépatiques accessibles à la clinique, nous n\u2019avons retenu dans la poursuite de notre étude que celle de la bromosulfaléine.Elle s\u2019est avérée, en effet, la plus utile à la fois dans le dépistage du moindre dysfonctionnement * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 9 octobre 1953. 44 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 hépatique (généralement non décelable à l\u2019observation clinique) et dans l\u2019appréciation objective du traitement institué.Notons ce détail important que, dans la majorité de nos cas, cette dysfonction hépatique eût pu défier l\u2019observation clinique simple, si l\u2019on n\u2019en avait eu déjà un Indice important dans la diminution progressive de la tolérance à Palcool, phénomène dont se plaignent les patients eux-mêmes, après leurs quelques années de prouesses bachiques.Ils constatent bientôt avec tristesse qu\u2019ils « portent moins le coup », deviennent ivres plus facilement, et en jetent le blâme, avec une justesse surprenante, sur leur foie.Dans le groupe de patients de notre travail préliminaire, 23 sur 45 (soit 51,1 pour cent) avaient affiché une rétention supérieure à cinq pour cent après trente minutes, valeur que la plupart des auteurs considèrent comme la limite normale supérieure dans l\u2019épreuve de la BSP (bromosulfophtaléine) standard (cinq mg/kg de poids corporel).Depuis lors, nous avons poussé notre investigation chez 133 autres patients que nous avons séparés en deux groupes.Le premier (75 sujets), formé de patients internés pour troubles mentaux associés à l\u2019alcoolisme, subit l\u2019épreuve standard de rétention de BSP, à la dose de cinq mg/kg, après cinq, trente et quarante-emq minutes.Là encore, 38 patients (soit 20,7 pour cent) montrent une rétention du colorant supérieure à cinq pour cent après trente minutes, avec une rétention moyenne pour le groupe de 9,0 pour cent et tous montrent une rétention après quarante-cinq minutes, avec une rétention moyenne de 5,4 pour cent.Le deuxième groupe comprend 58 patients, dont une femme, pour la plupart hospitalisés en période d\u2019intoxication aiguë.Seulement dix de ces patients ont des indices de troubles hépatiques à l\u2019examen clinique (cinq hypertrophies, un sub-ictère conjonctival, deux complexions hépatiques, deux sensibilités à la région du foie).Comme le premier groupe, celui-ci subit l\u2019épreuve standard de la BSP, mais cette fois avec calcul de la rétention de colorant cinq, dix, quinze, vingt, trente et quarante-cmq minutes après 'injection de BSP.Toutes ces épreuves furent confiées à la mème personne dans le but d\u2019assurer l\u2019uniformité de procédure.Cette méthode, plus onéreuse que la précédente, nous a cependant permis de tirer des conclusions imtéressantes sur la valeur de la BSP pour apprécier le degré de dysfonction hépatique, comme fans pis { pr cet cent aoe et Janvier 1954 Lavar\u2026 MÉDiCaL 45 nous le verrons plus loin.Notons que, dans ce groupe encore, 55,7 pour cent des sujets affichent une rétention supérieure à cinq pour cent après trente minutes, avec une rétention moyenne de 7,0 pour cent, et que tous montrent une rétention après quarante-cinq minutes, avec une rétention moyenne de 4,9 pour cent.Au cours de ce travail, pas moins de 550 épreuves de BSP devaient être faites par nos laboratoires.La BSP, ne l\u2019oublions pas, ne met en évidence qu\u2019un seul aspect de la fonction hépatique de désintoxication et sa valeur clinique n\u2019est pas sans soulever encore plusieurs controverses.C\u2019est ce qui nous a imcités à l\u2019étudier plus particulièrement et à en suggérer une modification que nous croyons devoir être utile aux climiciens.Une rapide esquisse de cette étude critique ne sera pas inutile ici, puisque nous pourrons l\u2019appliquer au sujet qui nous intéresse, celui des alcooliques chroniques.Les deux modifications les plus généralement employées de l\u2019épreuve de rétention de BSP consistent en l\u2019injection, soit de cinq milligrammes, soit de deux milligrammes de colorant par kilogramme de poids corporel avec dosage subséquent du pourcentage de colorant restant dans le sang à des imtervalles réguliers (variant généralement entre cinq et quarante-cinq minutes).La seule objection à la dose de cinq milligrammes serait le danger d\u2019une réaction transitoire chez le patient, réaction que nous n\u2019avons jamais observée dans plus de cinq cents épreuves et que les auteurs considèrent d\u2019ailleurs comme bénigne (5).Ces méthodes conventionnelles supposent que des sujets recevant la même dose par kilogramme de poids, possèdent une concentration plasmatique de colorant identique au début de l\u2019épreuve.Cette hypothèse n\u2019est pas tout à fait juste.On sait, en effet, que deux individus de même poids n\u2019ont pas nécessairement le même volume sanguin.De là est née la nécessité d\u2019une méthode d\u2019évaluation plus juste, plus quantitative de la BSP, modification connue sous le nom de vitesse d\u2019élimination de la BSP (BSP clearance).Afin d\u2019éviter à notre démonstration la rigueur des déductions mathématiques, un graphique nous sera utile (figure 1).Si l\u2019on oppose, sur du papier semilogarithmique, les concentrations (ou pourcentages de rétention) de BSP aux temps de prélèvement, on obtient, chez les sujets normaux, une courbe dont la prmcipale caractéristique est une chute rapide jusqu\u2019à disparition 46 LavaL MEbicaL Janvier 1954 Jers co 100 ul 80 Lb (ol 60 \\ x 40f (ex dar fl 20r \u20ac.be { 10F Retention percentages SH C\\ B 10 20 30 40 50 minutes Figure 1.\u2014 Elimination de la bromosulfaléine a la dose de 5 milligrammes par kilo de poids chez les sujets normaux (B) et les hépatiques (A). Janvier 1954 Lavar MÉDicAL 47 complète du colorant (courbe B).Chez les sujets hépatiques, au contraire, la courbe ralentit progressivement et tend à s\u2019aplatir après quinze ou vingt minutes, avec la dose standard de cinq milligrammes (courbe A) (6).On peut exprimer ce taux d\u2019élimination en calculant la pente de la courbe, valeur connue sous le nom de coefficient d\u2019élimination (clearance coefficient) que nous désignerons pour simplifier par le symbole K.Ainsi, dans le cas où la concentration diminuerait de moitié à toutes les cinq minutes (courbe B), la valeur de K serait de 0,060.Des pentes moins abruptes verraient la valeur de K diminuer d\u2019autant.Lavers et al.(6) ont trouvé récemment que la valeur de K (calculée entre vingt et trente minutes) est inférieure à 0,037 dans les troubles hépatiques, leurs contrôles normaux ayant une moyenne de 0,082.Goodman (7), en 1952, trouve des valeurs analogues, de 0,057 à 0,084 (moyenne : 0,067) pour les sujets normaux, de 0,010 à 0,038 (moyenne : 0,022) chez les hépatiques.Le principal avantage de cette méthode est d\u2019élimmer la source d\u2019erreur de dilution dans l\u2019organisme au début de l\u2019épreuve (comparer les courbes B et C).On y voit que la valeur de K est indépendante de la concentration initiale.En effet, les vitesses d\u2019élimmation étant égales (pentes égales), les coefficients K sont identiques.Dans une autre communication qui doit paraître sous peu (8), nous avons simplifié le calcul de la valeur de K en proposant l\u2019équation survante, Log Rét15 \u2014 Log Rét30 T30 \u2014 T15 Kis\u201430 = ou Rét égale le pourcentage de rétention au temps indiqué et T, le temps de prélèvement en minutes.Notons en passant que la méthode conventionnelle utilisant deux milligrammes au lieu de cinq milligrammes de colorant, peut difficilement servir à calculer ce coefficient et à donner une mesure quantitative de cette fonction de désintoxication hépatique.En effet, bien qu\u2019il soit traditionnel de considérer cette épreuve comme normale en absence de rétention après trente minutes, 1l arrive que, dans la plupart des cas, le colorant est tout à fait disparu bien avant ce temps. 48 Lavar MEbicaL Janvier 1954 Sans vouloir nous attarder plus longtemps sur ces subtilités mathématiques qui feront l\u2019objet d\u2019une communication séparée, ajoutons que nous avons pu, en appliquant l\u2019analyse statistique sur nos résultats, établir plusieurs formules qui permettront de calculer, avec une bonne approximation, la valeur du coefficient K, à partir d\u2019un seul pourcentage de rétention (disons trente ou quarante-cinq minutes).Par exemple : _ 79 \u2014 3,3 (Rétao) - 1,000 Ks\u201410 Cette méthode rend en outre superflu le prélévement aprés quarante- cing minutes et réduit d\u2019autant le temps consacré a I\u2019épreuve.Nous pourrons cependant démontrer que cette valeur (critiquée par quelques chercheurs à cause de ses valeurs toujours imprévisiblement élevées) demeure aussi significative que celle de trente minutes.Quant au prélèvement de cinq minutes, préconisé dans la méthode originale, il ne peut qu\u2019induire en erreur, puisque le moindre écart dans le temps de prélèvement peut se traduire par une divergence imposante dans l\u2019estirmé du pourcentage de rétention.Ainsi, dans la courbe B, une lecture erronée à six minutes donne 43,5 pour cent au lieu de 50,0 pour cent (soit un écart de 13 pour cent sur la lecture vraie).Il nous restait ensuite à appliquer Ie calcul de la valeur de K à nos sujets alcooliques.Allait-elle confirmer ou infirmer l\u2019existence de la dysfonction hépatique que nous avions déjà démontrée?Les chiffres parlent par eux-mêmes.Les cinquante-quatre patients étudiés à cette fin montrent une valeur de K oscillant entre 0,006 et 0,049, la valeur la plus basse appartenant à un alcoolique adonné en sus au barbiturisme.Quarante-cinq d\u2019entre eux (soit 85,2 pour cent) ont un coefficient K inférieur à 0,037, la limite normale inférieure.Enfin le K moyen du groupe est aussi bas que 0,028.Nous verrons dans la communication suivante l\u2019utilité de cette méthode d\u2019appréciation quantitative de la fonction hépatique au cours d\u2019un traitement.On serait porté à croire que la gravité de cette dysfonction hépatique doive dépendre de la durée de l\u2019alcoolisme.Cependant, pas plus que Vœtglin (9) avant nous, il n\u2019y a évidence d\u2019une telle corrélation chez chez nos sujets (tableau I).L\u2019âge semble d\u2019importance secondaire. by § Janvier 1954 LavaL MeEbicaL 49 TasLeau Î Influence probable du genre de breuvages sur le degré de dysfonction bépatique COEFFICIENT Oss.AGE Durée DE GENRE DE BREUVAGES D'ÉLIMINA- L'ALCOOLISME TION DE BSP.122 44 12 ans Bière surtout (rhum) 0-049 195 36 15 ans Bière (12 grosses bout.) * 0-048 144 39 Plusieurs années Bière seulement 0-044 150 48 Plusieurs années Bière seulement 0-044 175 43 25 ans Bière seulement 0-041 133 55 35 ans Bière seulement 0-039 170 32 Plusieurs années Bière surtout (gin) 0-039 143 38 25 ans Bière seulement 0-038 146 56 8 admissions Bière et gin 0-038 169 35 \u2014 Bière surtout (gin) 0-036 151 56 30 ans Bière seulement 0-034 163 57 25 ans Bière surtout 0-033 189 41 23 ans Bière surtout 0-033 165 49 13 ans Gin 0-033 196 46 25 ans Biere et gin 0-033 166 29 2 ans Biere surtout 0-032 152 43 \u2014 Bière surtout (8 bout.) * 0-032 183 38 10 ans Bière et scotch 0-032 116 39 10 ans Bière seulement 0-031 141 35 Plusieurs années Bière seulement 0-031 185 36 10 ans Alcool (15-20 oz.) * 0-031 110 33 2 ans Gros gin 0-030 139 49 20 ans Bière et vin 0-030 111 42 Plusieurs années Alcool et scotch 0-029 117 40 20 ans Biere seulement 0-028 138 35 Plusieurs années Bière et gin 0-028 184 29 Plusieurs années Bière (12 grosses bout.) * 0-028 112 68 Plusieurs années Bière et gin 0-027 119 47 Plusieurs années Mixte 0-026 127 58 20 ans Bière seulement 0.025 125 42 10 ans Mixte 0-025 158 28 13 ans Mixte 0-024 159 26 11 ans Mixte 0-024 171 40 20 ans Mixte 0-024 130 38 5 ans Bière 0-024 120 39 25 ans Mixte (rye surtout) 0-022 136 36 20 ans Scotch surtout 0-022 164 70 50 ans Mixte 0-022 121 39 25 ans Bière surtout (10-12 bout.) * 0-020 194 27 10 ans Mixte 0-020 192 49 35 ans Alcool et bière 0-018 145 39 \u2014_ Bière (15-20 bout.) * 0-017 132 42 10 ans Rye seulement 0-017 137 31 10 ans Scotch (26 oz.) * 0-014 173 38 \u2014 Alcool (barbiturisme) 0-010 180 26 10 ans Mixte 0-006 * Quantité par jour.(8) 50 Lavar MÉDiCaL Janvier 1954 À l\u2019analyse de nos observations toutefois, il semble, en première approximation, que le genre de breuvages consommés ait sa part à jouer dans cette atteinte hépatique (tableau I).Nous avons déjà signalé dans des communications antérieures (1, 10) la grande probabilité du rôle toxique des substances absorbées conjointement avec l\u2019alcool dans les breuvages courants et nos récentes observations ne font que confirmer leur influence néfaste sur le foie.Il est à souhaiter que la pharmacologie expérimentale nous donne dans un avenir prochain la réponse à ce sujet, surtout depuis que Best et ses collaborateurs (11) ont démontré que, chez l\u2019animal de laboratoire du moins, l\u2019alcool pur n\u2019est pas plus toxique pour le foie qu\u2019une quantité isocalorique de sucre.RESUME Parmi les épreuves fonctionnelles de laboratoire, celle de la bromo- sulfaléime (BSP) nous a été la plus utile dans le dépistage d\u2019une dysfonction hépatique chez les alcooliques.Chez 178 patients étudiés, plus de la moitié affichent une rétention anormale de colorant d\u2019après les méthodes conventionnelles.Afin d\u2019éliminer les erreurs inhérentes aux méthodes conventionnelles de BSP, une modification (BSP clearance) est proposée qui rend encore plus évidente la dysfonction hépatique des patients étudiés (85,2 pour cent du groupe).A l\u2019analyse des observations recueillies, il semble que le genre de breuvages ait plus d\u2019influence sur le degré de dysfonction que l\u2019âge des patients ou la durée de l\u2019alcoolisme.SUMMARY The bromsulphalem (BSP) test has been found the most useful index of hepatic dysfunction in chronic alcoholics.More than half of the one hundred and seventy-eight patients studied, showed an abnormal dye retention with the standard method.Since the BSP conventional methods do not allow for the individual discrepancies in plasma volume, a modification of the BSP clearance method is proposed, which has emphasized the presence of a definite hepatic dysfunction even in cases where the clinical examination was negative.Jan > Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 51 It would furthermore appear that there 1s a closer dependance of the severity of liver dysfunction with the type of alcoholic beverages consumed than with age or length of alcoholic history.Vi 10.11.BIBLIOGRAPHIE .RouLEau, Y., et NapEeau, G., Dysfonction du toie chez les alcooliques chroniques, Laval méd., 17 : 473, 1952.VærcuiN, W.L., Broz, W.R., et Moss, M.H., Liver function in chronic 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LE SORT DU FOIE DES ALCOOLIQUES II.Utilité des facteurs lipotropes dans le traitement de la dysfonction hépatique * par Guy NADEAU, D.Sc., Yves ROULEAU et Jean DELÂGE de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019apparition de la dysfonction hepatique chez l\u2019alcoolique coïncide généralement avec une accumulation progressive de graisses dans cet organe, infiltration qui peut aboutir, dans les cas extrêmes, à la nécrose et à la fibrose (cirrhose).Expérimentalement du moins, il semble que la première étape de cette altération hépatique soit longtemps réversible (1, 2 et 3).On doit à Best et son école d\u2019avoir démontré que l\u2019accumulation de graisses dans le foie est due à une déficience en certains facteurs essentiels dont le rôle est précisément d\u2019assurer le transport et la transmutation (turnover) des lipides et auxquels ils ont donné pour cela le qualificatif de lipotropes.Ainsi la cholime accélère la synthèse des graisses en phospholipides, forme sous laquelle elles sont accumulées dans le tissu adipeux.L\u2019organisme est en outre capable de synthétiser la cholme à partir de la méthionine, acide aminé qu\u2019on retrouve dans * Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, Ie 9 octobre 1953. ) a Janvier 1954 LavaL MEDicAL 53 les aliments riches en protéines.Quant à la cystine, son rôle dans le foie semble plutôt antinécrotique (2).Que l\u2019alcool pur ait une action toxique directe sur le foie semble de moins en moins probable, ce qui ne permet pas toutefois de conclure à l\u2019Imnocuité des breuvages alcooliques.On sait d\u2019autre part que l\u2019alcool, à cause de son pouvoir calorique important, peut se substituer aux aliments, phénomène fréquent chez l\u2019alcoolique.Ainsi, son action néfaste sur le foie s\u2019effectuerait par l'intermédiaire d\u2019une carence alimentaire secondaire.Quoi qu\u2019il en soit, lorsque l\u2019apport en facteurs lipotropes devient insuffisant, les graisses ne tardent pas à surcharger le foie.L'application du traitement lipotropique dans les affections hépatiques, chez l\u2019homme, en est encore au stage expérimental.II est bon toutefois d\u2019insister sur le fait qu\u2019il ne pourra vraisemblablement s\u2019avérer utile qu\u2019en présence du phénomène de dégénérescence graisseuse et qu\u2019il ne constitue pas la panacée de tous les maux qui ont le foie pour siège.Il semble que, dans bien des cas, la déficience en choline (ou autres facteurs lipotropes) puisse être contrecarrée par un régime alimentaire adéquat, sans qu\u2019il soit nécessaire d\u2019y apporter un supplément sous forme thérapeutique (5 et 6).Mais tout dépend du genre de patient auquel on a affaire.L\u2019expérience de nos alcooliques démontre que cette procédure est souvent irréalisable pour le sujet, soit à cause de son intolérance transitoire vis-à-vis des aliments, soit à cause de son inappétence, soit à cause de son milieu social qui se prête mal à des régimes théoriquement balancés, soit à cause de ses fonctions incompatibles avec la diète suggérée (voyageurs de commerce et restaurants de passage, Journaliers et « boîtes à lunch », pilotes, cheminots).C\u2019est pourquoi, d\u2019accord avec d\u2019autres expérimentateurs (4, 7 et 8), nous avons adopté une méthode de thérapie précoce et massive assurant le supplément essentiel en facteurs lipotropes, méthode dont les résultats à eux seuls constituent le meilleur argument en leur faveur.Si le patient est hospitalisé en phase d\u2019intoxication aiguë, une épreuve de BSP est prescrite au moins huit Jours après l\u2019admission. 54 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 L\u2019expérience nous a démontré que ce laps de temps était amplement suffisant pour apprécier la fonction bépatique basale, c\u2019est-à-dire le comportement d\u2019un foie en période d\u2019inactivité relative quant à sa fonction de désintoxication.S\u2019il y a indication d\u2019une dysfonction hépatique (Cf.communication précédente), et dans ces cas seulement, des comprimés de Lipotrope * sont prescrits à raison de six à douze par jour selon la tolérance gastrique individuelle.L\u2019épreuve fonctionnelle de BSP est ensuite répétée environ toutes les trois semaines jusqu\u2019au retour à une fonction de désintoxication normale.Comme l\u2019ont signalé d\u2019autres investigateurs, 1l ne semble pas nécessaire de réduire les graisses du régime.La relation entre l\u2019épreuve de la BSP (bromosulfaléine) et la surcharge graisseuse hépatique semble très étroite, comme l\u2019ont démontré expérimentalement, chez le chien, Hough, Monahan, Li et Freeman (9).Popper et Schaffner (10) signalent méme que la rétention de BSP (accompagnée d\u2019une légère hyperbilirubimémie) peut être la seule manifestation fonctionnelle de ce genre de dégénérescence graisseuse.Il semble donc plus que Justifiable de l\u2019employer comme indice pronostique.Elle a en outre l\u2019avantage de donner une appréciation objective de l\u2019amélioration hépatique.De nos 133 patients, 48 furent soumis à cette thérapie de supplément lipotropique.T'ous étaient des sujets, hospitalisés mais non internés, provenant d\u2019un milieu social moyen ou élevé.Il n\u2019y en avait pas chez qui on eût pu soupçonner des déficience alimentaires sérieuses dues à l\u2019mdigence.L\u2019insuffisance nutritionnelle ne pouvait vraisemblablement provenir que de substitutions sporadiques des aliments par l\u2019alcool.Dans tous les cas où des contrôles furent possibles, l\u2019amélioration de la fonction hépatique fut nette et rapide.Malheureusement, et on le comprendra, la poursuite des contrôles est très aléatoire chez un tel genre de patient et souvent n\u2019est possible qu\u2019à la suite d\u2019une seconde admission.Nous présentons ici quatre observations parmi nos plus typiques, la première mettant en évidence la fragilité de la fonction hépatique dans les récidives alcooliques.* Rougier Frères, Montréal. Janvier 1954 Lavar MÉDiCAL 55 Observation 59 : B.D., âgé de cinquante-huit ans, souffre d\u2019éthylisme croissant depuis \"Age de vingt-trois ans.C\u2019est un fort buveur dont les fonctions se prêtent aux abus alcooliques.À l\u2019admission, le foie s\u2019avère légèrement hypertrophié.La rétention de BSP est de 34,0 pour cent après trente minutes, mais tombe à 14,0 pour cent en moins d\u2019un mois avec le traitement lipotropique (huit comprimés par jour).Le patient quitte l\u2019hôpital pour être admis, exactement un an plus tard, dans une autre mstitution, à la suite d\u2019abus alcoolique.La BSP est remontée à 23,0 pour cent, mais 1l est impossible d\u2019imstituer un traitement adéquat, à la suite de la période de désintoxication, à cause du manque de coopération de la part du patient.Observation 145 : Ce cas est celui d\u2019un alcoolique chronique, âgé de trente-neuf ans, qui fait usage de bière régulièrement depuis plusieurs années.L\u2019examen clinique à l\u2019admission révèle un subictère conjonctival.La rétention de BSP, huit jours plus tard, est de 23,8 et 20,5 pour cent après trente et quarante-cinq minutes respectivement et le coefficient d\u2019élimmation K (Cf.communication précédente) de 0,017 (normale : 0,037 et plus).Le patient quitte l\u2019hôpital et prend six comprimés de Lipotrope par jour pendant environ un mois.Il s\u2019abstient de boire durant ce temps.De son propre aveu, Il se remet à boire de la bière (quinze à vingt petites bouteilles par jour) pendant les deux mois suivants.Hospitalisé de nouveau, il affiche tout de méme une fonction hépatique sensiblement améliorée, la rétention de BSP étant cette fois abaissée à 9,6 et 6,4 pour cent et le coefficient d\u2019élimination à 0,029.Le patient reçoit de nouveau une provision de deux cents comprimés de Lipotrope, mais ne donne pas de nouvelles depuis.Observation 101 : Il s\u2019agit d\u2019une femme (la seule du groupe étudié), âgée de trente- neuf ans, d\u2019un milieu social au-dessus de la moyenne, qui s\u2019adonne à des abus alcooliques depuis au moms dix années.Elle consomme de fortes quantités de whiskies, liqueurs, etc.Le tableau suivant donne 56 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 l\u2019évolution de l\u2019épreuve de BSP à l\u2019admission et durant le traitement (neuf comprimés de Lipotrope par jour).POURCENTAGE DE RÉTENTION DE BSP 5 MINUTES 30 MINUTES 45 MINUTES AYadmission.76,0 22,0 \u2014 7¢ semaine.47,0 6,6 3,2 13®* semaine.40,0 0,0 0,0 Le traitement est interrompu et, quatre mois plus tard, pendant lesquels la patiente s\u2019est abstenue de toute boisson alcoolique, un controle de Ja BSP révèle des valeurs identiques à la précédente, soit 34,5, 0,0 et 0,0 pour cent.Observation 127 : Ce patient consomme, depuis vingt ans environ, plusieurs bouteilles de bière par jour.A son admission, il présente un syndrome de Kor- sakoff.Il n\u2019y a pas de troubles gastriques ni hépatiques manifestes à l\u2019examen clinique, mais l\u2019épreuve de BSP est très anormale (voir tableau).Le patient reçoit douze comprimés de Lipotrope par jour pendant deux mois.Le tableau suivant donne les valeurs de la BSP à différentes étapes du traitement : Jours 5 MIN.10 Min.15 MIN.30 MIN.45 MIN.K 1 83,2 43,2 22,2 9,4 5,4 0,025 11 Début de la thérapie lipotropique 25 52,0 24,0 14,5 4,3 3,3 0,035 40 41,8 24,8 15,8 4,6 3,0 0,036 ee 57 52,8 32,6 20,2 4,8 \u2014 0,042 pri (e {a ne be pété ès tlt Spot peut ¢ ii lem prés ling 7 ant it Janvier 1954 LavaL MEDICAL 57 Ce cas illustre bien l\u2019avantage d\u2019exprimer l\u2019épreuve de BSP en termes de coefficient d\u2019élimination plutôt qu\u2019en pourcentage de rétention après trente ou quarante-cinq minutes.RÉSUMÉ Nous avons présenté de façon très succincte nos observations sur le traitement de quarante-huit patients alcooliques par les facteurs lipotropes.Il a déjà été démontré que l\u2019infiltration graisseuse du foie peut être traitée par un régime alimentaire adéquat.Cependant, l\u2019addition de facteurs lipotropes au régime peut s\u2019avérer non seulement utile mais parfois nécessaire, chez certains patients qui ne peuvent se prêter à une diète théoriquement balancée.SUMMARY Forty-eight alcoholic patients were successfully treated with lipotropic factors (including choline, methionine and inositol).Although it has been demonstrated that a proper diet will cope with a fatty liver, the addition of lipotropic factors may be indicated in patients who cannot eat properly.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient MM.les docteurs Laurent Patry et Dominique Bédard, de la Clinique Roy-Rousseau, Honoré Nadeau et Guy Drouin, de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, et Marcel Bouchard de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, de leur précieuse collaboration, ainsi que mademoiselle Madeleine Lizotte qui a partagé la responsabilité technique de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.VŒrcLIN, W.L., Communication personnelle.2.GLyNn, L.E., Diet and diseases of the liver, Brit.J.Nutrition, 2 : 347, 1949. 58 Nl 10.Lavar 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UN CAS DE MYCOSE CUTANÉE CAUSÉE PAR UN CHAMPIGNON DE L\u2019ORDRE DES ARTHOSPORES * { par Léo GAUVREAU et Jean GRANDBOIS, F.R.C.P.(C) de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Les variétés de mycoses cutanées causées par un trichophyton sont couramment appelées trichophyties cutanées.Parmi celles-ci, les trichophyties suppurées ou kérions de Celse occupent une place Iimpor- tante.Si cette mycose est située sur la peau glabre, on lui donne le nom de folliculites conglomérées en placard.Ces infections s\u2019observent à tout âge chez des sujets que leur profession ou leur goût mettent en contact avec des animaux.Les poignets, les avant-bras, le cou et la figure sont les plus souvent atteints.Cliniquement, le début de cette mycose se caractérise par des placards nummulaires rouges et bien délimités.Ceux-ci se soulèvent et se recouvrent de petites pustules et de croûtes.Environ deux semaines après le contact infectant, la lésion est comparable à un macaron, et la présence de pustules lui donne l\u2019aspect d\u2019une écumoire.L'observation suivante correspond à une trichophytie suppurée, bien que l\u2019organisme causal ne soit pas un trichophyton.* Présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 23 octobre 1953.+ Travail exécuté en partie au laboratoire de bactériologie de la Faculté de médecine 60 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1954 M.A.G., cultivateur de cinquante-neuf ans, se présente à l\u2019hôpital pour une lésion cutanée du poignet droit.Le patient raconte qu\u2019une petite rougeur est apparue à cet endroit 1l y a une quinzame de Jours.Cette plaque s\u2019est étendue progressivement pour atteindre la grandeur d\u2019un cimquante cents.Elle s\u2019est aussi soulevée et recouverte de points jaunâtres.La douleur est assez vive quand le bras est en position verticale.L\u2019interrogatoire révèle que des animaux de ce cultivateur ont des dartres.Figure 1.\u2014 Trichophytie suppurée.Tuméfaction à la région dorsale et interne du poignet droit.L\u2019examen du poignet droit montre dans la région interne et dorsale une tuméfaction ronde, érythémateuse de la grandeur d\u2019une petite paume.Cette tuméfaction est recouverte de pustules et de quelques croûtes jaunâtres.A cause de ses contours bien délimités, elle a l\u2019aspect d\u2019un macaron (figure 1).A l\u2019examen, le patient est par ailleurs normal.Une formule sanguine et une sédimentation globulaire donnent des chiffres normaux.La sérologie sanguine est négative. Janvier 1954 Lava\u2026.MÉDicAL 61 L\u2019examen microscopique du pus des pustules, après coloration par la méthode de Gram, révèle la présence de quelques sphérules mesurant de quatre à cinq microns de diamètre, intensément colorées en violet et entourées d\u2019une membrane à double contour.Un examen plus poussé du frottis, permet aussi d\u2019y déceler quelques très rares chaînettes formées de trois ou quatre sphérules prenant plus ou moins bien le Figure 2.\u2014 Spores à double contour telles qu\u2019elles apparaissent dans le pus, après coloration par la méthode de Gram.colorant.On ne trouve aucun filament mycélien et l\u2019examen microscopique des poils est négatif (figure 2).Le rapport histopathologique d\u2019une biopsie de la lésion se lit comme suit : hyperplasie irrégulière de l\u2019épiderme qui contient sur un endroit un micro-abcès développé dans un follicule pileux.Cet abcès est assez riche en polynucléaires éosinophiles.A l\u2019examen de plusieurs coupes, nous n\u2019avons pu retrouver ni éléments levuriformes, ni éléments mycéliens. 62 Llavar MÉDiCaL Janvier 1954 CULTURES Le pus est ensemencé sur milieu usuel et sur gélose de Sabouraud.Après vingt-quatre heures à 37°C., les cultures révèlent du Staphylococcus aureus et albus.Sur le milieu de Sabouraud, maintenu à la température du laboratoire, on peut observer, après quelques semaines, une colonie duvetée, adhérant fermement au substratum.A l\u2019examen microscopique, le champignon présente des filaments pluriseptés et de nombreuses chaînes d\u2019arthrospores sphériques rappelant les spores observées à l\u2019examen direct du pus.Sur milieu de Sabouraud à 22°C., la culture se présente, après trente jours, sous la forme d\u2019une petite calotte aplatie, membraneuse et recouverte d\u2019un duvet blanc, fin et serré dont le centre est mamelonné.La calotte est entourée d\u2019une aréole plate à bord régulier et dont elle peut être séparée par un sillon concentrique plus ou moins profond.La majeure partie de la culture se développe en profondeur de la gélose où le mycélium s\u2019épanouit régulièrement en filaments serrés.Elle adhère solidement à la gélose et est très difficilement dissociable.Cette fermeté de la colonie est permanente.À 37°C., la culture est plus rapide.Le centre de la colonie prend plutôt l\u2019aspect d\u2019un cône évasé, humide ou légèrement duveteux, parfois découpé en secteurs irréguliers par des sillons radiaires plus ou moins profonds.La périphérie présente de nombreuses arborisations irrégulières, pelotonnées, s\u2019étalant à peine en surface et tendant vers la profondeur dés leur origme.Dans les milieux liquides, le développement se fait uniquement en profondeur où le champignon prend l\u2019aspect d\u2019une éponge ou d\u2019un gros flocon ouaté très ferme et difficilement dissociable dans les cultures jeunes.Le morcellement de la colonie n\u2019est possible que dans les vieilles cultures.MICROSCOPIE Cultivé à 37°C.en milieu solide ou liquide, le champignon présente un mycélium vrai formé de filaments cloisonnés, à longs segments.Des branches latérales prennent naissance aussi bien au centre des fan ponte gel?qd rt Janvier 1954 Lavar.MÉDICAL 63 tronçons qu\u2019immédiatement au-dessous des cloisons.On trouve aussi quelques chlamydospores intercalaires, terminales et latérales.Puis, graduellement les hyphes se sectionnent en articles de plus en plus courts en même temps que leurs parois se gélifient.D\u2019abord rectan- A B Figure 3.\u2014 À, culture de 3 jours à 22°C.; B, culture de 6 jours a 37°C.; C, culture de 3 jours a 37°C.gulaires, les arthrospores s\u2019arrondissent rapidement, et ce n\u2019est qu\u2019a ce stage que se produit la désarticulation.Les spores sont libérées sous forme de chaînes plus ou moins longues comparables à de volumineuses chaînes de streptocoques.On n\u2019observe jamais de spores rec- 64 tangulaires libres.ment même après arrondissement des spores.Lavar.MEbpicaL Janvier 1954 Les filaments arthrosporés se fragmentent difficile- La libération en chainettes n\u2019apparaît que dans les vieilles cultures où les éléments isolés, mesurant $e « + Y Lu HN SN > » TN ve * J rr \u2014 © T.R.Figure 4.-\u2014A, culture à 37°C., arthrospores bourgeonnantes et libres ; B, culture à 22°C., filaments à longs segments ; C, culture à 22°C., renflements terminaux.de six à neuf microns de diamètre, ont un aspect tout à fait identique à celui des spores observées dans le pus de la lésion.Les spores libérées, isolées ou en chaînes, peuvent développer un ou plusieurs bourgeons qui ne tardent pas à s\u2019allonger pour donner une hyphe cloisonnée et ramifiée (figures 3 et 4).pari gent de # cert ie.a LL ee 3 UE; et, gy Janvier 1954 LavaL MEbicaL 65 Sur les cultures faites a 22°C., l\u2019aspect microscopique est sensiblement le même, avec cette différence que la segmentation et l\u2019apparition des arthrospores sphériques est beaucoup plus tardive.Aussi, dans les vieilles cultures maintenues à cette température, certaines hyphes peuvent développer des massues ou renflements terminaux de formes plus ou moins régulières (figures 3 et 4).Au point de vue biochimique, le champignon n\u2019a aucune action sur les hydrates de carbone.POUVOIR PATHOGÈNE EXPÉRIMENTAL Le lapin, le cobaye et la souris sont réfractaires à l\u2019injection de la culture par voie mtraveineuse et mtrapéritonéale.Seule la voie intradermique donne quelques résultats chez le lapin où le point d\u2019inoculation, apres quarante-huit heures, devient le siège d\u2019une petite pustule entourée d\u2019une auréole érythémato-squameuse.À partir de ce moment, la lésion commence à régresser pour disparaître en deux ou trois jours.L\u2019examen microscopique du pus effectué à la quarante-huitième heure met en évidence des spores sphériques identiques aux spores retrouvées chez le malade.Le pus ne contient aucun filament et la rétroculture sur les milieux d\u2019épreuve donne un champignon identique à la souche isolée.Le traitement a consisté en pansements humides au permanganate de potassium et en une dose totale de reentgenthérapie de 900 r a raison de six traitements de 150 r chacun (Kv 100, Ma 10, Filtre Cu 0,5 mm, Al 1,0 mm, distance 25 cm).DISCUSSION ET CONCLUSION L\u2019observation de ce patient et l\u2019aspect clinique de la lésion qu\u2019il présentait correspondent exactement à cette variété de mycoses appelée trichophytie suppurée.En effet, 1l s\u2019agit d\u2019un cultivateur qui, venu en contact avec des animaux malades, a développé après quelques jours une tuméfaction érythémateuse recouverte de pustules et de croûtes.Dans la majorité des cas semblables observés dans notre milieu et dans (9) 66 LavarL MÉDicaL Janvier 1954 lesquels il a été possible d\u2019identifier le champignon en cause, 1l s\u2019agissait d\u2019un trichophyton.Mais ici, les caractères du champignon isolé ne s\u2019accordent aucunement avec ce genre de dermatophytes.Du seul point de vue mycologique, l\u2019observation de sphérules isolées à double contour aurait pu laisser croire momentanément à la possibilité d\u2019une mycose identifiable à une blastomycose.Mais cette dernière éventualité devait être éliminée d\u2019emblée par l\u2019évolution de la maladie, par l\u2019absence de spores bourgeonnantes (blastospores) dans le pus comme dans les coupes histologiques et, enfin, par les caractères culturaux.D\u2019après la description que nous avons donnée de notre souche, il ne fait aucun doute que ce champignon entre dans l\u2019ordre des Arthro- sporés.Cependant, il reste à déterminer auquel des deux genres de ce groupe il appartient, Geotrichum ou Trichosporum.En effet, si la plupart de ses caractéres le rapprochent considérablement du premier, quelques-uns ne cadrent pas avec la diagnose du genre Geotrichum.Ainsi, l\u2019absence de spores cylindriques libres et de pellicules à la surface des milieux liquides, la fermeté des colonies et la disposition centrale des rameaux latéraux constituent autant de caractères que nous n\u2019avons pu retrouver parmi les espèces décrites jusqu\u2019ici (1 et 6).Il en est de même pour le genre Trichosporum dont 1l se distingue par l\u2019aspect des colonies sur milieu solide, par les ramifications du mycélium et par l\u2019absence d\u2019appressorium.En conséquence, sans vouloir doter la mycologie d\u2019un nouveau type de champignon, mais plutôt dans le but d\u2019identification, nous suggérons de maintenir cette souche, malgré quelques différences de caractères, dans le genre Geotrichum sous la désignation provisoire de Geotrichum Spheroides.RESUME Un cas de tumeur inflammatoire radio-sensible présentant tous les caractères cliniques d\u2019une trichophytie suppurée est rapporté.Le champignon isolé est classé dans l\u2019ordre des Arthrosporés et en position d\u2019attente dans le genre Geotrichum. Yay by lol shi Mie lid Mime li ch \u20ac thy.Janvier 1954 Lavar MÉDicAL 67 BIBLIOGRAPHIE 1.BrumpT, E., Précis de parasitologie, pp.1741-1749, 6° édition, Masson e Cie, Paris, 1949.2.Conant, N.F., et al, Manual of Clinical Mycology, pp.87-98 et 262-268, W.B.Saunders Co., Philadelphia, 1945.3.Dooce, C.W., Medical Mycology, pp.215-223, C.V.Mosby Co., St.Louis, 1935.4.KUNSTADTER, R.H,, et al., Am.p.of Med.Sc., 211 : 583-589, 1946.5.SMiTH, D.T., et DurHam, N.C., Pr.of Thorac.Surg., 3 : 241-245, 1933.6.TusorrA, T., et Urpar, K., Acta path.et Microb.Scand., 26 : 673- 681, 1940. FISTULES BRONCHIQUES APRÈS RÉSECTIONS PULMONAIRES POUR TUBERCULOSE * par Jean-Marie LEMIEUX de l\u2019Hôpital Laval La fistule bronchique est, pour le malade, une complication redoutable et dramatique dont 1l guérit difficilement et toujours au prix de nouvelles interventions mutilantes.Pour tous les chirurgiens qui font des résections pulmonaires, elle demeure, à un degré variable, une complication mévitable dont nous sommes mal mstruits et pour laquelle nous demeurons mal armés.En effet, beaucoup de mystères entourent encore cette question de la fistule bronchique postopératoire et 1l existe beaucoup d\u2019essais expérimentaux dans la façon de la traiter.C\u2019est pourquoi, les livres et les revues de chirurgie thoracique nous déçoivent grandement par la pauvreté des exposés et le manque de directions pratiques.Nous n\u2019avons pas l\u2019intention d\u2019élucider ce problème ni de vous donner les formules magiques tant désirées ; mais nous croyons que son importance peut justifier toute publication à son sujet.* Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 6 novembre 1953.A passif Ce ug ( Hi ope SE pond cation ( Li dep [ls 07 Janvier 1954 Lavar MÉDicAaL 69 C\u2019est dans cet esprit et avec ces limitations que nous exposerons notre conception des causes et du traitement des fistules bronchiques.La suture d\u2019une bronche se fait dans des conditions anatomiques qui, physiopathologiquement, s\u2019opposent à sa guérison.Si nous examinons le procédé le plus habituel d\u2019une fermeture bronchique (figure 1), nous voyons que la bronche est fermée par l\u2019application de ses deux muqueuses l\u2019une sur l\u2019autre.Les règles élémentaires de la chirurgie abdominale ont condamné depuis longtemps cette technique de fermeture.Bien des procédés ont été tentés pour modifier ce temps opératoire.Ils sont des plus nombreux et tout ce qu\u2019on peut imaginer a été essayé : Figure 1.\u2014 Suture.Figure 2.\u2014 Cicatrisation.cautérisations de la muqueuse, plicatures bronchiques compliquées, points de suture ingénieux, résection de cartilages, etc.Aucun de ces essais n\u2019a pu donner la clef du succès, et la plupart des chirurgiens en sont revenus à cette technique que nous venons de vous présenter.Comme la suture bronchique est, sans aucun doute, techniquement responsable d\u2019un grand nombre de fistules, et puisqu\u2019on ne peut trouver de procédé de fermeture parfait, il faut chercher d\u2019autres moyens pour remédier et parer à cette déficience technique.Si l\u2019on part du principe qu\u2019une section bronchique ne peut guérir que par une union des deux tranches de section (figure 2) il faut créer d\u2019autres conditions qui assureront la guérison entre ces deux tranches.Dans cet ordre d\u2019idées, nous croyons que le premier souci du chirurgien doit être de respecter la bonne vitalité des tranches de section.Pour cela, 1l faut éviter toute dévitalisation des tissus, soit par une 70 [Lavar MÉDicaL Janvier 1954 dissection trop poussée, soit par l\u2019emploi d\u2019électrocoagulation près de la bronche ou de points de suture trop serrés qui provoqueraient de l\u2019ischémie.Il faut ensuite chercher à conserver ou à refaire par des déplacements des tissus voisins, un lit qui, par granulation, viendra sceller la brèche bronchique.\u2014 Figure 4.\u2014 Mauvaise pleuralisation.Ceci nous amène à parler de ce que nous considérons le point capital de la technique d\u2019une fermeture de bronche, c\u2019est-à-dire la pleuralisation du moignon bronchique.Pour recouvrir le moignon bronchique, on peut se servir de tissu adventiciel qu\u2019on aura eu soin de respecter, des rebords de la plèvre hilaire, de lambeaux pleuraux pédiculisés ou d\u2019espaces intercostaux qu\u2019on vient greffer sur le moignon bronchique.Dans certains cas, il est également possible de renforcer avec du tissu pulmonaire (figures 3 et 4).den dnt ge lr fe prov ton. Janvier 1954 Lavar.MÉDicaL 71 Comme dernier détail technique, signalons l\u2019importance d\u2019utiliser des matériaux de suture de grande ténuité et de haute qualité.Personnellement nous employons du coton n° 20.Quel est le rôle néfaste joué par l\u2019infection, tuberculeuse ou non, qui peut exister à l\u2019intérieur de la bronche ?Pour ce qui est de l\u2019infection tuberculeuse, elle est fréquente au niveau de la bronche, mais des études poussées ont montré que la fistule n\u2019est pas plus fréquente dans les cas de tuberculose bronchique que dans les autres (tableau I).Cependant, malgré ces statistiques, nous croyons que la tuberculose de même que les infections non tuberculeuses peuvent être responsables d\u2019un certain nombre de fistules.La streptomycine, dans ce domaine, a été une arme précieuse.En supposant que tout facteur technique soit éliminé, il reste des facteurs extrinsèques qui peuvent annuler une bonne fermeture et provoquer une fistule bronchique.Ces facteurs extrinsèques sont différents selon qu\u2019il s\u2019agit de lobectomies ou de pneumectomies.Dans les lobectomies, tout ce qui empêche la réexpansion rapide du poumon peut être une cause de fistule.Aussi le chirurgien doit-il chercher à tout prix à éviter les cavités résiduelles.Il faut un bon drainage thoracique et une bonne succion.La réexpansion du poumon doit être favorisée par une libération complète des lobes restants, par la section du ligament pulmonaire et même, dans certains cas, par une décortication pulmonaire.On peut demander à l\u2019anesthésiste de souffler ce qui reste du poumon : ceci permet de voir à l\u2019avance si le tissu pulmonaire restant suffira à combler l\u2019hémithorax.Quand on prévoit que cette réexpansion sera insuffisante, on doit, de préférence enlever tout le poumon ou pratiquer d\u2019emblée une thoracoplastie.Dans les suites opératoires, l\u2019atélectasie doit être prévenue et combattue par tous les moyens.Dans les cas où les moyens physiologiques ont échoué, la broncho-aspiration s\u2019impose. 72 LavaL MEbicaL Janvier 1954 Malgré toutes ces mesures préventives, on peut quand méme rester avec une cavité résiduelle.Il importe alors de ne pas oublier que ce malade est gravement menacé d\u2019une fistule bronchique : 1l faut le suivre de très près et agir au moindre indice suspect.Pour ce qui est des fuites d\u2019air postopératoires, il faut installer une succion puissante allant jusqu\u2019à vingt-cinq centimètres d\u2019eau et dépassant largement cette fuite.La succion doit être maintenue jusqu\u2019à ce que les bulles d\u2019air disparaissent et que la radiographie montre le retour du poumon à la paroi.Pour ce qui est des pneumectomies, avec ou sans ablation de la plèvre, le danger vient de l\u2019épanchement.Si tout va bien, le liquide exsudé finit par s\u2019organiser et combler l\u2019espace hémithoracique.Certains chirurgiens drainent, d\u2019autres se bornent à des ponctions.Personnellement, nous drainons, mais à la région supérieure pour éliminer l\u2019air et l\u2019excès de liquide, gardant l\u2019exsudat et le sang du début qui est très riche en fibrine et s\u2019organise très vite.Nous enlevons toujours trois côtes pour diminuer la capacité de la cavité restante.La thoracoplastie totale n\u2019est pas à conseiller sauf dans certains cas à cause de la respiration paradoxale qui suit l\u2019opération et de la réduction fonctionnelle qu\u2019elle entraîne ultérieurement pour le poumon restant.Après une pneumectomie, 1l faut contrôler la pression intrathoraci- que, cette pression, par un excès de posivité ou de négativité, pouvant être une cause de fistule.Il faut également s\u2019efforcer de garder l\u2019épanchement stérile à l\u2019aide d\u2019injections intrathoraciques de streptomycine et de pénicilline.Toute suture bronchique qui baigne dans un liquide septique ne tarde pas à lâcher.Le tableau I présente une compilation des fistules que nous avons observées consécutivement à nos cinquante cas de résections pulmonaires et les résultats obtenus par nos traitements.Lorsqu\u2019une fistule bronchique se produit, 1l n\u2019y a aucun doute qu\u2019on doit la traiter le plus précocement possible, avant que la déhiscence ne soit complète, que l\u2019épanchement pleural ne soit trop affecté et que le malade ne tombe pas dans un état grave avec des troubles respiratoires compliquant l\u2019anesthésie générale.J gpl N Paes Ple Ple Janvier 1954 Lavar MÉDicCAL 73 TaBLEAU | Compilation de cinquante cas de résections pulmonaires en 1952 et en 1953.RESECTIONS PULMONAIRES NOMBRE FisTULES Mort aLITE Pneumectomies.11 .2 Pleuro-pneumectomies.6 Pleuro-lobectomie.B 1 Lobectomies.29 4, dont 2 guéries Résections segmentaires.3 TOTAL.i.50 4 (8%) 2 (4%) Aussi doit-on s\u2019attacher à dépister le plus précocement possible les signes avant-coureurs de la fistule.Tout malade conservant une cavité résiduelle doit être suivi de très près, de mème que tout malade qui fait une température persistante.Les deux signes pathognomoniques sont l\u2019expectoration de liquide thoracique de couleur jus de raisin et l\u2019augmentation ou l\u2019apparition d\u2019air dans l\u2019hémithorax ou encore de bosse pariétale, pulsatile à la toux et réductible avec un bruit hydro-aérique.Le traitement des fistules bronchiques varie énormément suivant les milieux et suivant les chirurgiens.Beaucoup de méthodes ont été employées, mais 1l n\u2019existe pas de méthode universellement admise et l\u2019expérimentation dans ce domaine n\u2019est pas encore terminée.Aussi nous nous bornerons à exposer ce qui nous semble la meilleure méthode d\u2019après les lectures et les observations que nous avons pu faire.Bien entendu, il ne s\u2019agit ici que du traitement des fistules récentes, consécutives à des résections en tuberculose. 74 LavaL MEbpicar Janvier 1954 Lorsqu\u2019une fistule survient à la suite d\u2019une lobectomie, dans la majorité des cas Il existait une cavité résiduelle ou de l\u2019atélectasie, et plus le diagnostic de fistule est précoce plus les chances d\u2019une guérison rapide sont grandes.Nous croyons même qu\u2019il vaut mieux ne pas attendre les signes évidents et appliquer le traitement dès qu\u2019on considère la fistule à peu près inévitable.Dans les cas de fistule survenant après une Iobectomie, nous avons eu de bons résultats en pratiquant alors une thoracoplastie avec drainage de la cavité.Nos deux fistules qui ont été guéries l\u2019ont été de cette façon.Lorsqu\u2019une fistule survient à la suite d\u2019une pneumectomie, il faut également s\u2019attacher à la dépister précocement et, à ce sujet, il ne faut pas trop se fer aux examens bactériologiques du liquide cavitaire.Dès qu\u2019on est certain d\u2019une évolution fistulaire ou d\u2019une infection de l\u2019épanchement, nous sommes convaincus que le premier geste doit être celui de l\u2019évacuation du contenu de l\u2019hémithorax et de son remplacement par de l\u2019air.- Cette évacuation peut être faite à l\u2019aide de trocarts appliqués, l\u2019un à la partie supérieure du thorax, l\u2019autre, à la partie inférieure.Puis, dans le plus bref délai possible, il faut procéder à une thoracoplastie totale avec ou sans resuture du moignon bronchique, avec ou sans dramage, suivant le cas.Si le dramage précède la thoracoplastie, il ne doit exister entre les deux interventions qu\u2019un court laps de temps car plus la thoracoplastie est faite précocement, meilleures sont les chances de guérir la fistule.Si le drainage a été laissé longtemps en place, la thoracoplastie risque alors d\u2019être à peu près sans effet, à cause de l\u2019épaississement et de la rigidité de la plèvre.En terminant, nous nous excusons de nouveau d\u2019avoir exposé de façon aussi tranchée une question actuellement si discutée.Mais nous croyons qu\u2019en face de ce problème tragique pour les malades, 1l faut avoir le courage de s\u2019exposer à dire des choses qui, dans quelques années, n\u2019auront peut-être pas résisté à l\u2019épreuve du temps mais qui auront témoigné d\u2019un effort pour contribuer à la recherche d\u2019une thérapeutique efficace. \u20ac I, ayy h Ae ê | tng; ton doi Xe MÉDECINE EXPÉRIMENTALE LA PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL ET LA FATIGUE INDUSTRIELLE * par Georges-A.BERGERON, F.R.C.P.(C)+ département de physiologie bumaine, Faculté de médecine, université Laval La physiologie du travail est une branche spécialisée de la physiologie qui se propose d\u2019étudier le comportement de l\u2019organisme humain soumis au travail, ainsi que les conditions qui lui permettent de fournir un rendement optimum (17).La physiologie du travail a subi une impulsion considérable depuis quelques décades.On lui a parfois reproché d\u2019être trop théorique.Il est vrai que la plus grande partie des observations relevées par les physiologistes le sont dans des conditions artificielles du laboratoire, d\u2019un travail excessif qui dépasse de beaucoup les normes du travail industriel, lorsqu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019études purement théoriques sur des organes isolés ou même sur des cellules ou des systèmes enzymatiques.Toutefois, ces études étaient et demeurent nécessaires car ce sont elles qui ont permis de mieux comprendre le travail humain, les conditions et les limitations * Travail présenté au Congrès annuel de l\u2019Association de médecine industrielle de la province de Québec, Ie 1er octobre 1953.t Boursier de la Jobn and Mary R.Markle Foundation. 76 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 de son rendement ainsi que les inconvénients et même les dangers auxquels il expose lorsqu\u2019il n\u2019est pas exploité dans les limites du rendement optimum de la machine humaine.Ajoutons cependant, qu\u2019aujourd\u2019hui, le physiologiste se rend volontiers à l\u2019usine et cherche à vérifier dans les cadres habituels du travail les principes qu\u2019il a dégagés dans ses laboratoires.Dans cette étude, nous nous proposons d\u2019exposer quelques aspects de la physiologie du travail dans ses applications au problème de la fatigue industrielle.Nous tenterons successivement de définir la fatigue mdustrielle et de préciser ses divisions, d\u2019en dégager les critères et, enfin, d\u2019apprécier brièvement quelques tests susceptibles de la déceler.DÉFINITION Bien que le terme de fatigue réfère à une notion bien connue de tous, il n\u2019en reste pas moins qu\u2019il n\u2019est pas facile de le définir.La plupart des auteurs se récusent même à le faire et prennent pour acquit que chacun, sachant de quoi il s\u2019agit, il est inutile d\u2019aller plus loin.Cette attitude tient sans doute à l\u2019extension du terme qui en est arrivé à englober des manifestations très variables selon le champ d\u2019activité de l\u2019auteur.Ainsi, pour le physiologiste qui travaille sur une préparation neuro- musculaire, la fatigue correspond à une diminution progressive du rendement de l\u2019organe Isolé causée par la diminution des réserves nutritives et une accumulation des produits de déchets.Par contre, pour le médecin d\u2019usine ou le psychologue qui s\u2019intéresse au problème, la fatigue est beaucoup plus complexe.Sir Frederich Bartlett (1) en a toutefois donné une définition qu\u2019il importe de retenir.« Fatigue is a term used to cover all those determmable changes in the expression of an activity which can be traced to the continuing exercice of that activity under its normal operational conditions, and which can be shown to lead, either immediately or after, delay, to deterioration in the expression of that activity, or, more simply, to results within the activity that are not wanted.» On voit cependant que ces définitions concernent la fatigue objective, mais négligent complètement la fatigue subjective, telle qu\u2019elle est éprouvée par le sujet.pi by {en uns?yes gous \u20ac tant le 7 jus fot ad ur dr si que, ta UN \u201cdre Dect Janvier 1954 LavarL MÉDicaL 77 La subtilité de la fatigue subjective comme la diversité de ses modes d'expression tient sans doute à son sens physiologique profond sur lequel on n\u2019a peut-être pas assez insisté.La fatigue subjective, nous semble-t-il, peut être considérée comme une sensation interne, qui informe l\u2019individu d\u2019un excès de travail \u2014 et nous employons cette expression dans son sens le plus large, incluant autant le travail musculaire que l\u2019activité mentale ou la tension émotionnelle \u2014 et l\u2019incite au repos, par l\u2019arrêt du travail ou par un changement d'occupation.Ainsi considérée comme une sensation interne, la fatigue devient susceptible d\u2019un revêtement psychique qui, dans les cas limites, rend son analyse si délicate.Nous comprendrons dès lors qu\u2019il peut être parfois aussi difficile de vérifier expérimentalement l\u2019affirmation d\u2019un ouvrier qui, de bonne foi, se déclare fatigué qu\u2019il le serait de vérifier scientifiquement l\u2019affirmation de celui qui dirait avoir faim.Cette sensation interne relève principalement des centres nerveux supérieurs et peut bien être déclenchée à un seuil d\u2019altération des organes au niveau duquel 1l n\u2019y a pas encore de modifications du sang ni de réactions physiologiques des appareils cardio-respiratoires nettement décelables.Réciproquement, «le comportement peut être profondément modifié sans qu\u2019apparaisse cet état spécial que nous extériorisons couramment en affirmant : Je suis fatigué » (12).Division Il peut être utile de diviser la fatigue, selon son origine, en fatigue musculaire et en fatigue mentale et sensorielle.La fatigue musculaire : La fatigue musculaire proprement dite est certes la forme de fatigue la plus étudiée et la mieux comprise.Depuis les expériences de fatigue sur le muscle 1solé et l\u2019ergomètre de Mosso jusqu\u2019aux nombreuses observations et expériences chez les sportifs et chez des sujets soumis à des efforts physiques divers tels les marches forcées, la course sur le tapis roulant, les exercices comme le pelletage, le step test, l\u2019effort musculaire a été exploré sous toutes ses formes. 78 Lavar MÉDicAL Janvier 1954 Disons cependant que ces expériences ont habituellement porté sur des efforts musculaires très intenses, conduisant même jusqu\u2019à l\u2019épuisement.I! va de soi que ces conditions expérimentales ne se rencontrent que très rarement à l\u2019usine.Un bon barème de l\u2019importance du travail musculaire fourni au cours de l\u2019exercice d\u2019un métier est l\u2019augmentation du métabolisme de base.Comme on le voit au tableau I, le travail peut être divisé en travail lèger, moyen dur ou intense et maximum selon que le métabolisme de base augmente de deux à trois fois pour le travail léger, de trois à six fois pour le travail d\u2019intensité moyenne, de six à huit fois pour le travail dur et de plus de huit fois pour le travail maximum.TaBLEAU Î Classification du travail d\u2019après l\u2019augmentation du métabolisme de base TRAVAIL LEGER 2 à 3 fois le métabolisme de base Travailleurs non manuels Professions assises, non manuelles.TRAVAIL MOYEN 3 à 6 fois le métabolisme de base Professions artisanales, tailleurs, cordonniers, imprimeurs (linotype), métallurgistes de précision.TRAVAIL INTENSE (DUR) 6 à 8 fois le métabolisme de base Métallurgistes, agriculteurs.TRAVAIL MAXIMUM Plus de 8 fois le métabolisme de base Travailleurs de bâtiments, mineurs, soutiers, bûcherons.Un travail intense entraînant une dépense de huit fois le métabolisme de base est le maximum qui peut être maintenu pendant huit heures.Au delà, le travail ne peut être continué sans conduire à l\u2019épuisement et nécessiter, dès lors, de fréquentes périodes de repos d\u2019autant plus prolongées que le travail est plus intense (7).Ajoutons que si l\u2019augmentation du métabolisme de base est un bon barème de l\u2019intensité du travail fourni dans des conditions normales, un travail qui serait ainsi qualifié de « léger ou moyen » peut facilement Janvier 1954 Lavar MÉDicAL 79 devenir exténuant dans certaines conditions impliquant, par exemple, la mise en jeu de groupements musculaires relativement faibles, un travail à prédominance statique, un travail effectué dans une position anormale et surtout le travail effectué à la chaleur (6).Le travail modéré et le travail intense ont pour caractéristique, après une mise en train assez brève, d\u2019en arriver à un palier physiologique qui sera maintenu pendant toute la durée du travail : le débit et la fréquence cardiaque augmentent, la pression artérielle s\u2019élève, la respiration augmente son rythme et accroît la consommation d\u2019oxygène, la température corporelle s\u2019élève (14).Si l\u2019ouvrier est bien adapté à son travail et n\u2019éprouve pas de fatigue indue, ce palier se maintient pendant toute la durée du travail.Ajoutons que ce palier physiologique est susceptible de varier avec l\u2019intensité du travail mais surtout selon les conditions du milieu.C\u2019est ainsi que le rythme cardiaque varie selon la température et l\u2019humidité.La fréquence cardiaque moyenne atteinte au cours du travail est déjà un excellent barème de l\u2019intensité du travail fourni et de l\u2019influence sur l\u2019organisme des conditions du milieu où il est effectué.Christensen (6) a proposé des chiffres qui nous semblent tout à fait conformes à nos observations (tableau II).TaprEau [I Variations de la fréquence cardiaque selon l\u2019intensité du travail fourni Travail trésleger.a aa aa aan anna moins de 75/min.Travail léger.0 A eee eee aa a aa aa anna 75 à 99/min.Travail modéré.100 à 124/min.Travail dur.oo Lan a aa a aa nana 125 à 149/min.Ce 150 à 174/min.Travail anormalement dur.plus de 175 /min.(d\u2019aprés E.H.Christensen.) A titre d\u2019exemple, nous rapporterons le cas d\u2019un travail musculaire relativement peu intense (3) aggravé par une importante chaleur ra- 80 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 diante.La courbe de récupération cardiaque (figure 1) ci-jointe, a été relevée immédiatement après une opération dite « descentes des flancs », qui consiste à racler avec un rateau à long manche la cendre qui recouvre les côtés d\u2019une fournaise utilisée dans la fabrication du carbure de sili- cum.On voit que cet exercice musculaire relativement peu violent surcharge considérablement l\u2019organisme et devient un travail anormalement dur : la fréquence cardiaque atteint 192 à la minute, avec une récupération anormalement prolongée puisqu\u2019après vingt minutes de repos la fréquence cardiaque est encore de 111 à la minute.Quant au travail maximum, il est si intense qu\u2019il ne peut être poursuivi pendant une journée normale de travail, même dans les meilleures conditions.Cet état de travail est peu fréquent dans l\u2019industrie.Ici, aucun palier physiologique n\u2019est possible et la poursuite du travail peut conduire à la défaillance.On voit alors apparaître de l\u2019hyperthermie, car alors l\u2019organisme est incapable de dissiper sa chaleur, de l\u2019hypoglycémie par épuisement des réserves, de la tachycardie qui peut conduire à la défaillance circulatoire.C\u2019est dans ces états d\u2019épuisement que l\u2019on voit s\u2019élever le taux de l\u2019acide lactique dans le torrent circulatoire, car l\u2019organisme ne peut suffire à retransformer en glycogène les énormes quantités d\u2019acide lactique libérées au niveau du muscle.On comprend dès lors que le taux de l\u2019acide lactique dans le sang devient difficilement un critère de fatigue industrielle.La tendance actuelle est de le considérer bien plus comme un critère d\u2019adaptation cardio-vasculaire au travail (16).Que penser de la fatigue dans la grande majorité des industries qui ne requièrent qu\u2019un travail léger ou modéré.Il faut bien reconnaître qu\u2019ici l\u2019effort physique demandé est relativement peu important et n\u2019entraîne d\u2019ailleurs que de faibles perturbations physiologiques.À peine peut-on relever un accroissement relativement faible de la dépense d\u2019oxygène et une légère accélération du cœur La modification du sang est nulle ou négligeable.L\u2019acide lactique, la réserve alcaline, l\u2019hémoglobi- nométrie ne sont pas modifiés.L\u2019ouvrier consume [\u2019énergie offerte par la digestion en cours, d\u2019où il demande peu à ses réserves.La fatigue dont l\u2019ouvrier peut être l\u2019objet ne semble donc pas d\u2019ordre purement physique.D'ailleurs ne voit-on pas ces ouvriers se reposer de leur 154 Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 81 200 = COURBE DE RECUPERATION CARDIAQUE APRES \"LA DESCENTE DES FLANCS\" 190l- © D'UNE FOURNAISE 180 |- Travail anormalement dur 170 }\u2014 160 }- Travail très dur 150 \u2014 @ g \\ g e 3 Lo a ° ° g 130 \\ Travail dur © e\u2014 e\u2014e = © 120} eo & Ne\u201d Nooo Travail modéré 100 |= 90 b= sol Travail léger 70} ] À i 1 i | Î 1 1 { 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Temps en minutes, après la fin du travail Figure 1.\u2014 Courbe de récupération cardiaque relevée après un travail musculaire modéré, mais effectué auprès d\u2019une importante source de chaleur (10) radiante. 82 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 travail par une nouvelle dépense d\u2019énergie souvent plus intense même que celle exigée par leur travail, qu\u2019il s\u2019agisse de jardinage, de participation à des jeux épuisants, à des danses.Pour caractériser cet état de fatigue, les Anglo-saxons emploient volontiers le terme de boredom (ennui, lassitude), qui laisse entendre l\u2019importance des concomittants psychologiques impliqués dans cette fatigue subjective, pas toujours facile à caractériser objectivement.Cette fatigue n\u2019est donc pas d\u2019ordre physique et implique des facteurs d\u2019origine mentale et psychologique susceptibles d\u2019influencer le rendement.L'expérience de Whitehead, relatée par Dill (7) et bien d\u2019autres rapportées depuis, semblent démontrer que dans des conditions sociales et psychologiques favorables aussi bien à l\u2019usine qu\u2019au dehors, la journée de travail peut s\u2019accomplir joyeusement et à un rythme régulier sans fatigue, ni ennui.La fatigue mentale et sensorielle : On désigne sous le terme de fatigue mentale celle qui résulte du travail de l\u2019esprit et des sens internes et externes qui y participent.Cette fatigue comporte une composante psychologique très nette.A l\u2019usine, ce sera la fatigue des dirigeants qui doivent fournir un travail souvent prolongé et porter de lourdes responsabilités.Celui qui sait laisser à l\u2019usme les problèmes de l\u2019usine, et s\u2019accorder un minimum indispensable de repos évitera probablement cette fatigue, mais celui qui apporte à la maison les tracas de l\u2019usine, et à sa table de travail ses problèmes domestiques éprouvera sans doute cette fatigue.S.A.Portis et ses collaborateurs (19) ont justement signalé qu\u2019à cette tension émotionnelle s'ajoutent frop fréquemment de très mauvaises habitudes alimentaires : déjeuner hâtif et insuffisant, lunch sur le pouce, abus de tabac et d\u2019alcool.Ajoutons que, sur un groupe de cinquante Jeunes dirigeants industriels, tous âgés de moins de cinquante ans, qui consultaient pour de la fatigue ils ont retrouvé une hypoglycémie relative dans plus de quarante pour cent des cas.Ils suggèrent donc qu\u2019en plus de l\u2019examen périodique, de conseils sur l\u2019organisation de leur vie en vue d\u2019en réduire la tension émotionnelle, il importait fréquemment d\u2019enquêter encore sur leurs habitudes alimentaires et de leur suggérer un régime approprié.Jar Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDicaL 83 Quant à la fatigue visuelle, elle semble formée d\u2019une double composante : mentale et neuro-musculaire.La fatigue mentale relève de l\u2019activité des centres supérieurs dans l\u2019exercice de la vision et la fatigue neuro-musculaire implique non seulement les muscles externes de l\u2019œil, mais fréquemment tous les muscles de l\u2019organisme en raison des attitudes spéciales prises et surtout de l\u2019immobilisation du corps au cours d\u2019une attention visuelle maintenue.Quant aux fonctions de la vision, il semble bien que ce soit le phénomène de convergence qui entraîne le plus de fatigue visuelle (20).La fatigue auditive est bien connue.On sait que l\u2019exposition à des bruits intenses entraîne une réduction de l\u2019acuité auditive d\u2019autant plus marquée et prolongée que le bruit était plus intense (5).On a démontré que des tampons de coton secs ou mieux imbibés d\u2019huile mmérale apportent une protection satisfaisante (4).Enfin signalons que dans un bureau important on a accru le rendement et diminué les erreurs, l\u2019absentéisme de même que la fréquence du renouvellement de la main d\u2019œuvre en dimmuant le bruit d\u2019un niveau de soixante-quinze décibels, à cinquante décibels (18).LES CRITÈRES DE LA FATIGUE Dans une étude sur les critères psychologiques de la fatigue, Sir Frederick Bartlett (1) énonce trois critères susceptibles de dépister l\u2019apparition de la fatigue au cours du travail.Il s\u2019agit ici de critères initiaux dont les deux premiers peuvent être observés avant même que le sujet n\u2019éprouve quelque sensation de fatigue.En premier lieu, on observe une 1rrégularité croissante dans l\u2019accomplissement des tâches successives du travail.Il s\u2019agit ic! uniquement d\u2019une irrégularité, d\u2019une perturbation du rythme antérieur qui pourrait fort bien ne pas abaisser le taux global de la production.Le second critère implique une perturbation plus importante des centres nerveux supérieurs qui se manifeste par une incoordination des opérations telle que des gestes bien à point seront effectués à contretemps ou même que des actes importants seront omis.Il semble, à ce moment, que les informations visuelles, tactiles, qui, normalement, conditionnent la succession des opérations ne sont plus perçues avec autant 84 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1954 de vigilance ou que les connections des réflexes qu\u2019elles conditionnent sont perturbées.Enfin, et en troisième lieu seulement, Bartlett fait intervenir les signes subjectifs de fatigue, tels que les sensations de lassitude et d\u2019épuisement, l\u2019endolorissement des masses musculaires.Une des conséquences de la fatigue est donc d\u2019entraîner rapidement une baisse de la production et du rendement qui peuvent se manifester de diverses façons.Gautrelet (10) suggère des critères pratiques qui tiennent compte : a) de la production horaire ; b) du taux de la consommation du courant électrique par les machines lorsque celui-ci est fonction de la quantité de travail fourni ; c) du taux des pièces loupées spécialement dans les usines où on travaille les petites pièces ; et, enfin : d) de la fréquence des accidents du travail.De nombreuses observations au cours du dernier conflit mondial au cours duquel on a dû pousser jusqu\u2019aux limites la production du travail industriel, démontrent que le taux des pièces loupées et le nombre des accidents de travail augmentent de façon parabolique lorsque la semaine de quarante heures est portée successivement à quarante-huit, cmquante- quatre et soixante-six heures (10).TESTS DE FATIGUE II semble bien qu\u2019il n\u2019existe pas de test satisfaisant pour déceler et apprécier l\u2019importance de la fatigue subjective.Cependant, en face d\u2019un problème de fatigue, 1l existe un grand nombre d\u2019épreuves qui doivent être choisies avec discernement et dont l\u2019ensemble peut nous amener à tirer des conclusions satisfaisantes.Notons que dans la plupart des litiges où la fatigue est en Jeu, 1l ne s\u2019agit pas tellement de démontrer l\u2019existence de la fatigue, puisque la fatigue est une conséquence normale de tout travail quel qu\u2019il soit, mais plutôt de rechercher, si cette fatigue est anormalement élevée ou tout simplement d\u2019apprécier si elle est plus importante dans telle condition de travail que dans telle autre.Dans d\u2019autres cas, où la fatigue semble affecter la production, il s\u2019agira d\u2019en rechercher la cause et de suggèrer des, correctifs appropriés.jt fap J'ousf avd Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 85 L\u2019étude d\u2019un problème de fatigue ne saurait d\u2019ailleurs se limiter à l\u2019emploi d\u2019un test quel qu\u2019il soit : elle exige une enquête portant sur l\u2019ouvrier et ses réactions physiologiques, au cours du travail et après son travail, ainsi qu\u2019une étude approfondie des conditions de travail.Le travailleur lui-même est le premier objet de cette enquête.Est-il en bonne santé physique et psychologique ?Il ne faudrait pas, en effet, mettre sur le compte de la fatigue industrielle les symptômes d\u2019une tuberculose, d\u2019une anémie ou de toute autre maladie.Se nourrit-il de façon satisfaisante ?Il doit apporter 4 la machine humaine les calories nécessaires à l\u2019effort demandé et, de plus, l\u2019équilibre de sa ration doit être tel qu\u2019il ne soit privé d\u2019aucun élément indispensable.Comment emploie- t-il ses loisirs?S\u2019accorde-t-1il le repos nécessaire ou n\u2019emploie-t-il pas ses soirées ou une partie de ses nuits à un travail additionnel comme garçon de bar, chauffeur de taxi ou autre?Est-il bien adapté à son travail?A-t-il le type morphologique, l\u2019entraînement approprié à l\u2019effort qu\u2019on lui demande?Il importe encore de s\u2019assurer s\u2019il est intéressé à son travail, ambitieux, si ses relations avec ses camarades, ses contremaîtres, ses patrons sont satisfaisantes et lui confèrent un sentiment de sécurité.Il faut encore s\u2019assurer s\u2019il n\u2019apporte pas trop de préoccupations à l\u2019usine, qu\u2019il s\u2019agisse de sa femme, de sa belle-mère de ses enfants de ses relations de voisinage, de terme à rencontrer, etc.Lorsque nous sommes satisfaits que le travailleur lui-même n\u2019est pas la cause principale de sa fatigue, nous pouvons aborder l\u2019étude de ses réactions au travail.L'observation la plus utilisée au cours du travail est sans contredit celle de la fréquence cardiaque.Nous avons vu que la fréquence cardiaque s\u2019élève rapidement au début du travail et arrive à un palier qui doit être maintenu tout au moins s\u2019il s\u2019agit d\u2019un travail constant et continu.Nous avons vu qu\u2019une élévation du pouls au-delà de cent cinquante indique un travail très dur qui peut difficilement être mamntenu et qu\u2019une fréquence au-delà de cent soixante-quinze indique un travail anormalement dur.Par ailleurs, et en autant que le travail demeure constant, un pouls qui, après quelques heures, s\u2019élève au-dessus du palier où 1l s\u2019était maintenu jJusqu\u2019alors indique une fatigue anormale puisque l\u2019organisme ne peut maintenir son palier physiologique.La fin ou l\u2019arrêt du travail 86 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 est suivi d\u2019un ralentissement cardiaque d'autant plus lent à s\u2019établir que le travail aura été plus intense et prolongé.L'observation des courbes de récupération du pouls est encore difficile à interpréter absolument surtout dans les cas limites, mais elle devient un instrument précieux lorsqu\u2019il s\u2019agit de comparer l\u2019intensité de la fatigue chez des groupes d\u2019ouvriers soumis à des conditions de travail différentes.L\u2019étude des variations de la pression artérielle peut donner des informations analogues.La pression s\u2019élève légèrement au cours du travail musculaire et atteint également un palier d\u2019adaptation.Une élévation anormale de la pression et, a fortiori, une chute de la pression, indiquant un défaut d\u2019adaptation au travail et probablement un relàchement du tonus vasculaire est un indice très net de fatigue.Notons que le plus souvent, à l\u2019usine, il est difficile simon impossible de déterminer la pression artérielle par [a méthode auscultatoire en raison du bruit, mais que la méthode palpatoire donne d\u2019excellents résultats.[[ importe cependant de retenir que cette technique n\u2019indique de façon satisfaisante que la pression systolique et que sa lecture est d\u2019environ dix mm de Hg plus basse que celle des valeurs obtenues par la méthode auscultatoire.De l\u2019étude des humeurs, nous avons déjà dit ce qu\u2019il faut penser de la recherche de l'acide lactique ; il nous reste à dire quelques mots du test de Donaggio.La réaction de Donaggio (8) est fondée sur l\u2019hypothèse que certaines substances colloïdes apparaissent dans l\u2019urine au cours de la fatigue et que ces substances seraient susceptibles d\u2019inhiber la précipitation d\u2019une solution de thionme en présence de molybdate d\u2019ammonium.Cette réaction, positive après une partie de football, une course athlétique et un exercice de natation prolongé, indiquerait un accroissement de la perméabilité des capillaires rénaux (13).Nous avons eu l\u2019occasion, à deux reprises, de participer à des enquêtes au cours desquelles cette réaction fut utilisée (2 et 3) et dans les deux cas la réaction fut conforme et à l\u2019observation clinique et aux résultats obtenus par les autres tests employes.Bien que nous estimions que ce test en est encore au stade expérimental, ces résultats sont encourageants et suggérent de nouvelles fans ja lc Oly Igy iy ies Me.vai eh ent li, i Janvier 1954 LavarL MÉDicaL 87 expériences.Ce test est beaucoup plus précoce que celui du dosage de Pacide lactique et, permettrait de déceler la fatigue, méme avant que l\u2019mdividu ne la ressente (11).Dans les usines où l\u2019ouvrier est exposé à la chaleur, il est indiqué de vérifier la température corporelle et la perte d\u2019eau subie.D\u2019après Christensen (6) la plus haute température rectale désirahle est de 38°C.(100,4°F.) et la température limite que nous puissions tolérer chez l\u2019ouvrier exposé à la chaleur est de 39°C.(102,2°F.).Les travaux effectués au cours de la guerre (15) ont démontré l\u2019importance de la perte d\u2019eau par perspiration et transpiration subies par des troupes au cours de marches forcées aux tropiques.Aussi importante est la perte de sel que cette perspiration entraine.Au cours d\u2019une enquête récente (3) nous avons trouvé que la perte d\u2019eau d\u2019ouvriers exposés a la chaleur de fournaises pouvait atteindre des moyennes de variant de 8,51 livres d\u2019eau à 11,68 livres, soit des pertes d\u2019eau équivalentes respectivement à 5,7 et à 7,8 pour cent du poids corporel, pour un poids moven de 150 Ibs (figure 2).Ces importantes pertes d\u2019eau surtout dans le dernier cas (7,8 pour cent) sont parfaitement susceptibles de réduire la résistance à l\u2019effort et d\u2019entraîner rapidement des symptômes de fatigue.Plusieurs autres tests sont utilisés pour rechercher la fatigue et en apprécier l\u2019importance.Mentionnons seulement le test dit de flicker fusion frequency, la recherche des temps de réaction, des épreuves d\u2019attention et de coordination des mouvements, tels les tests de MacQuarrie, la recherche du tremblement (9), ete.La plupart en sont encore à l\u2019étape expérimentale, mais apportent une contribution non équivoque à l\u2019étude de la fatigue.Une enquête sur la fatigue industrielle doit encore se compléter d\u2019une étude des conditions de travail de l\u2019ouvrier, dans le but principal de rechercher les causes ou les circonstances aggravantes de la fatigue et aussi d\u2019y déceler des modifications susceptibles d\u2019améliorer le rendement.Ici, tout doit passer au crible.Signalons seulement les points principaux: les conditions atmosphériques, la concentration de poussières et de substances toxiques, l\u2019éclairage, le bruit, la monotonie, l\u2019attitude de l\u2019ouvrier au travail, la machmerie elle-même, l\u2019accès à ses parties Lavar MÉDICAL Janvier 1954 5% du poids corpore PERTE DE POIDS.en lbs B D DIVERS GROUPES, selon légende Figure 2.\u2014 Perte de poids subie au cours de la période de travail pendant les grandes chaleurs de l\u2019été.Légende A.\u2014 Témoins \u2014 Hommes de cour.Légende B.\u2014 Équipes de sept hommes préposés à de grosses fournaises.Légende C.\u2014 Équipes de cinq hommes préposés à de grosses fournaises.Légende D.\u2014 Équipes de cinq hommes préposés à de petites fournaises.Légende E.\u2014 Équipe de quatre hommes préposés à de petites fournaises. Janvier 1954 Lava.MÉDicaL 89 vitales et à ses leviers de commandes, les installations hygiéniques, les locaux où le personnel prend ses repas, les sources possibles d\u2019accidents, etc.L\u2019étude des tâches (time and motion study) prend une part de plus en plus importante dans la détermination des standards exigés des ouvriers.Ces enquêtes sont habituellement très bien conduites et d\u2019une rigueur scientifique qui prévoit tout, même le repos nécessaire au cours du travail.Mais cette grande précision peut devenir suspecte lorsqu\u2019elle s\u2019applique non plus à des machines mais à des hommes dont les relais nerveux et la coordimation des mouvements n\u2019ont pas la rigueur d\u2019un engrenage mécanique.Le point critique de ces études des tâches réside, sans aucun doute, dans l\u2019appréciation des temps de repos qui doivent être accordés au cours du travail.Si, dans la majorité des cas, le pourcentage concédé est satisfaisant, lorsque le travail devient très dur et maximum le temps de repos doit s\u2019accroître géométriquement selon l\u2019augmentation de l\u2019intensité du travail, et dès lors, fréquemment, le temps de repos suggéré s\u2019avère insuffisant.Au total, le problème de la fatigue mdustrielle est un problème à multiples facettes.Nous avons vu qu\u2019il importe de dissocier la fatigue subjective de la fatigue objective puisqu\u2019il n\u2019y a pas nécessairement de corrélation entre les deux.II n\u2019existe pas encore de test satisfaisant qui puisse nous donner un indice de fatigue ni nous indiquer de façon précise le moment où une fatigue physiologique qui accompagne nécessairement tout travail devient pathologique.Cependant, l\u2019étude clinique de l\u2019ouvrier au travail et de ses réactions au cours et après le travail, l\u2019étude de son adaptation cardio-respiratoire, l\u2019analyse des perturbations de ses réflexes, de la coordination de ses mouvements, de ses temps de réactions et des autres tests que nous avons signalés au cours de cette étude fournissent un ensemble qui nous permet le plus souvent de tirer des conclusions qui nous semblent très satisfaisantes.N\u2019oublions pas, enfin, que la machine humaine ne saurait avoir la rigueur de la mécanique et qu\u2019elle est susceptible de ratés, d\u2019arréts ou de ralentissement dans son travail, provoqués non seulement par l\u2019effort musculaire demandé et les conditions matérielles dans lesquelles 1l doit être fourni mais aussi par toutes les préoccupations et problèmes que , i of 90 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 we l\u2019ouvrier apporte avec lui à l\u2019usine et qui sont susceptibles de taxer lourde- \u2019 \u201d ment son rendemeut.ke 4.BIBLIOGRAPHIE h i !.BARTLETT, F., Psychological criteria of fatigue, in Symposium on à fatigue, H.K.Lewis e Co.Ltd., London, 1953.pa 2.BELLEMARE, B., CanTIN, L.-F., BERGERON, G.-A., et al., Rapport sur les conditions de travail au département de duvetage à la fi À Dominion Textile, de Magog, Ministère du travail, Québec, 1950.3.BELLEMARE, B., CANTIN, L.-F., BERGERON, G.-A., et al, Rapport çÙ de l\u2019arbitrage entre la Canadian Carborundum Company Limited A?et ses employés, Ministère du travail, Québec, 1950.y?4.Bunch, C.C., Conservation of hearing in industry, J.A.M.A., 118 : \u2018 588, (21 fév.) 1942.iA vu .CAMPBELL, P.A., et HarRGPEAVES, J., Aviation deafness \u2014 acute and chronic, Arch.Otolaryngol., 32 : 417, (sept.) 1940.6.CHRISTENSEN, E.H., Physiological valuation of work in Nykroppa iron works, in Symposium on fatigue, H.K.Lewis ¢= Co.Ltd., London, 1953.7.Dir, D.B., The economy of muscular exercice, Phys.Reviews, 16 : 263, (avril) 1936.8.DoNaGGIO, À., Un phénomène particulier (« phénomène d\u2019obstacle ») provoqué par l\u2019urine et le liquide céphalo-rachidien dans des conditions diverses : procédé pour sa démonstration, Rev.neurol., 2 : 155, (juil.) 1933.9, EacLes, J.B., HAruipay, À.M, et REDFEARN, J.W.T., The effects of fatigue on tremor, in Symposium on fatigue, H.K.Leurs e- Co.Ltd., London, 1953.10.GAUTRELET, G., Fatigue et usure du terrain humain, Arch.d.mal.profess., 6 : 79, 1944-1945.11.Gomes, F.P., The sense of fatigue on the women in the jute spinning wearing industry, The Proceedings of the 9tb international Congress on industrial medicine, London, 1948.12.GUGENHEIM, C., L\u2019aspect affectif des phénomènes de fatigue, Le travail bumain, 16 : 98, (jan.-juin) 1953. I 153 | [ lg, Janvier 1954 LavaL MÉDicaL 01 GUKELBERGER, M., Grundsätzliches zur Donaggio-Reaktion, Schweiz.med.Wochschr., 71 : 1611, (27 déc.) 1941.KaGaN, E.M., KusrAnoviTscH, B.Y., et BorscHEWsKY, À.S., Korrelation der energetischen und hämodynanuschen Funktionem ber verscheidenem typen der Arbeit, Arbeitsphysiol., 8 : 502, 1935, cité par D.B.Diur (7).MARRIOTT, H.L., Water and salt depletion, Brit.Med.J., 1 : 285, (8 mars) 1947.MoreHouse, L.E., et MiLLER, A.T., Physiology of exercise, C.V.Mosby Company, St.Louis, 1953.Morin, G., Physiologie du travail humain, Masson et Cie, 1946.Puarnris, C.C., Conn.Health Bull., 55 : 254, 1941.Portis, S.A., ZITMAN, I.H., et Lawrence, C.H., Exhaustion in the young business executive, J.A.M.A., 114 : 1162, (2 déc.) 1950.Weston, H.C., Visual fatigue, with special reference to lighting, in Symposium on fatigue, H.K.Lewis ¢= Co.Ltd., London, 1953. THROMBOSE DE LA FÉMORALE SUPERFICIELLE AU COURS DES ARTÉRITES Etude clinique et thérapeutique * par Gilles MARCEAU, F.R.C.P.(C) de l\u2019Hôpital des Anciens combattants Les thromboses constituent l\u2019aboutissement quasi inéluctable des artérites et entraînent une oblitération chronique dont la physico- pathologie a suscité de nombreux travaux.Dans cette étude, nous insisterons surtout sur les discussions thérapeutiques dont elles ont été l\u2019objet.En effet, les traitements endocrino-sympathique et restaurateur s\u2019opposent ou se complètent.Les sympathectomies, quelles que soient leurs variétés sont encore très en faveur si l\u2019on en juge par le nombre des publications qui ont suivi celles de Leriche.Rappelons les travaux de Shymaker, Ford, Takats, de Bakay, Leeds et, en France, ceux de Fontaine et de Wer- * Reçu pour publication, le 26 octobre 1953.+ Thèse présentée pour l\u2019obtention du titre d\u2019Assistant étranger à la Faculté de médecine de Paris.Travail de la clinique chirurgicale de la Salpêtrière, professeur Mondor, subventionné par le fond de recherches de la sécurité sociale, professeur Buguard. Janvier 1954 Lavar.MÉDICAL 93 theimer qui se sont attachés à préciser les indications des interventions sympathiques.Le traitement endocrinien, inauguré par Van Oppel avec la surré- nalatomie, a été défendu avec énergie par Leriche et ses élèves, mais ne semble pas connaître la même diffusion.Le traitement restaurateur, par contre, a fait l\u2019objet de nombreux travaux tant expérimentaux que cliniques.Si l\u2019endartériectomie, mise au point par Dos Santos et l\u2019école de Louis Bazy, tend à être moins \u2018utilisée, de même que les fistules artério-veineuses, les traitements par greffes veineuses (Kumlin, Servelle, Fontaine) et par greffes artérielles prennent une place de premier plan.Les nouvelles méthodes de revascularisation nous obligent à reconsidérer les oblitérations artéritiques sous l\u2019angle topographique, car le siège et le caractère segmentaire de la thrombose sont des éléments fondamentaux dans le choix de l\u2019intervention.C\u2019est dire l\u2019intérêt de la thrombose de la fémorale superficielle qui est remarquablement fréquente et dont le tableau est suffisamment évocateur pour qu\u2019on puisse en poser le diagnostic clinique avec une grande probabilité.Elle relève électivement d\u2019un traitement recons- titutif par greffe car, étant souvent segmentaire, le rétablissement de la continuité de l\u2019artère redonnera une vascularisation sensiblement normale.Fait curieux, cette localisation a cependant été peu étudiée, si ce n\u2019est par Palma, qui a individualisé les thromboses huntériennes et en a démontré la fréquence ainsi que les particularités cliniques et histologiques.Nous apportons ici les résultats d\u2019une étude de soixante cas, observés de 1950 à 1953 ; et nous opposerons les formes strictement localisées à la fémorale superficielle à celles qui se prolongent vers le haut et le bas.ÉTIOLOGIE L\u2019analyse de nos cas ne fait que confirmer les données classiques en ce qui concerne l\u2019âge, le sexe et les facteurs favorisants, en dehors du diabète (figure 1). 94 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 a) Age: + malades sont âgés de 30 à 40 ans 13 « « « « 404 50 ans 23 « « « « 50460 ans 3 « « « « 60 à 70 ans 3 « « « « 70 à 80 ans 25}- e 20}- Ma Ë = 15}- Ë ° 10k 5 fn.© © ] | | I | | 30 40 50 60 70 80 AGE Figure 1.\u2014 Fréquence des thromboses par rapport à l\u2019âge des malades.b) Sexe : Nous retrouvons la notion que l\u2019artérite est presque exclusivement une maladie de l\u2019homme : le groupe que nous avons étudié ne comprend que deux femmes (observations 30 et 46). Janvier 1954 LavaL MEbicaL 95 c) Facteurs favorisants : 1° La syphils.Son rôle adjuvant est douteux : deux malades seulement ont une réaction de Bordet-Wassermann positive (observations 1 et 57) ; et, dans un seul cas (observation 44), une syphilis antérieure a êté traitée.2° Le diabète.Il n\u2019y a aucun cas de diabète vrai.Deux sujets ont une glycémie de 1,60 g, mais l\u2019épreuve d\u2019hyperglycémie provoquée n\u2019a pas été pratiquée.Ceci est en contradiction avec les données habituelles et avec une statistique récente de Poulin qui trouve soixante pour cent des artérites chez des diabétiques.L\u2019explication peut en être double.D\u2019une part, notre mode de recrutement est particulier ; les malades examinés sont en effet essentiellement envoyés en vue d\u2019une intervention chirurgicale que les médecins hésitent à faire subir à des malades diabétiques ; d\u2019autre part, et cetteexplication est peut-être plus valable, les thromboses artéritiques sont classiquement distales, alors que nous n\u2019avons étudié ici qu\u2019une localisation au niveau d\u2019un gros tronc.3° Le tabagisme.Son existence est indiscutable.Vingt et un malades fument plus d\u2019un paquet de cigarettes par jour.4° Les maladies infectieuses.Les infections qui favoriseraient la production des artérites ont été systématiquement recherchées : ainsi, on note deux cas de paludisme, un cas de typhus et deux cas de typhoide.5° Les gelures.Trois malades (observations 20, 42 et 59) ont eu les pieds gelés.6° Notons, enfin, qu\u2019un malade avait été déporté (observation 9) et que trois malades avaient fait des séjours aux colonies.d) Race : Le facteur racial apparaît nettement : dans vingt et un cas il s\u2019agit d\u2019Israëlites ou d\u2019orientaux.SIÈGE DE LA THROMBOSE Le siège de la thrombose a été précisé par l\u2019artériographie fémorale ou l\u2019aortographie et par l\u2019intervention chirurgicale.I faut d\u2019ailleurs signaler deux causes d\u2019erreur possible par l\u2019artériographie : 96 Lavar MÉDiCAL Janvier 1954 1° Une thrombose peut apparaître plus étendue qu\u2019elle n\u2019est en réalité, si le liquide opaque n\u2019a pas imprégné les tous derniers centimètres en amont de la thrombose où règne une stase Importante ; 2° À l\u2019opposé, une thrombose peut sembler moins étendue qu\u2019elle ne l\u2019est réellement, si la substance de contraste a moulé la partie supérieure de la thrombose, là où elle n\u2019est pas totale, n\u2019obstruant pas complètement la lumière artérielle.Il faut encore noter que la thrombose peut réellement être plus étendue à l\u2019intervention qu\u2019à l\u2019artériographie, dont on connaît le rôle thrombosant.C\u2019est en raison de ce danger que nous avons tendance à ne plus pratiquer l\u2019artériographie en cas de thrombose aortique nous fiant aux données cliniques pour affirmer le diagnostic.L\u2019étendue exacte de la thrombose vers le haut et le bas sera alors fournie par l\u2019intervention elle-même.Quoiqu\u2019il en soit, il faut distinguer deux groupes de malades, soit : 1° ceux dont la thrombose est localisée à la fémorale superficielle ; 2° ceux dont la thrombose est plus étendue, soit vers le haut, soit vers le bas.A.THROMBOSE NE DEBORDANT PAS LA FEMORALE SUPERFICIELLE : La limite supérieure est à la bifurcation de la fémorale commune ; la limite inférieure, 4 l\u2019anneau du troisiéme adducteur siégeant dix a douze em au-dessus du tubercule du troisième adducteur ou à quatre travers de doigts au-dessus du condyle interne.Ce groupe comprend trente-six malades (figure 2).Dans vingt-trois cas, la thrombose ne siège que d\u2019un côté, soit douze fois à droite et onze fois à gauche.Treize cas sont bilatéraux : six cas avec thrombose de la fémorale superficielle des deux côtés et sept cas où la thrombose d\u2019une fémorale superficielle s\u2019associe au côté opposé à une thrombose de la fémorale superficielle et d\u2019un court segment poplité (figure 3).Il faut signaler que nous avons inclus dans ce groupe les cas où la thrombose de la fémorale superficielle s\u2019étend aux deux ou trois premiers centimètres de la poplitée. (in Femorale entière i 24 T0007 Hunter pur LR Scarpa et canal musculaire A Scarpa et Hunter NN Canal musculaire = ANN Canal musculaire et Hunter DIN Figure 2.-\u2014 Siège de la thrombose de la fémorale superficielle seule dans 46 membres chez 36 malades L6 TVOICF]N TVAV] F56] H1aue( 98 Lavar MÉDiCAL Janvier 1954 S1 l\u2019on étudie le siège de la thrombose au niveau de la fémorale superficielle, dans ces cas uni- ou bilatéraux, on observe une atteinte élective du canal de Hunter et, le plus souvent une atteinte de toute la fémorale superficielle (figure 4).Jn PE \u2018® 3 a N \u2014 a d N 8 5 N .+ 3 a N 3 3 of = Mm > 13 39 7 Figure 3.\u2014 Distribution de la bila- Figure 4.\u2014 Fréquence de l\u2019enva- téralité et de l\u2019unilatéralité dans les hissement du canal de Hunter.thromboses de la fémorale superficielle pure (38 cas).1.L\u2019atteinte de toute la fémorale superficielle est notée vingt- quatre fois.2.L\u2019atteinte de la fémorale superficielle au niveau du triangle de Scarpa et du canal musculaire est observée six fois, avec endartérite du canal de Hunter dars un cas.gous pr?gl Hur te Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 99 3.L\u2019atteinte du triangle Scarpa et du canal de Hunter est notée deux fois.Il n\u2019y a pas de thrombose du canal musculaire qui est injecté par un réseau de suppléance venant de la fémorale profonde.4.Une atteinte localisée au seul canal musculaire a été notée une seule fois.5.L\u2019atteinte de la fémorale superficielle au niveau du canal de Hunter est trouvée douze fois et, dans sept cas, déborde les deux ou trois premiers centimètres de la poplitée.6.L\u2019attemte de la fémorale superficielle au canal de Hunter et au canal musculaire a été constatée une fois.B.THROMBOSE DEBORDANT LA FÉMORALE SUPERFICIELLE VERS LE HAUT OU LE BAS (figure 5) : 1.Thrombose s\u2019étendant vers le basa) L\u2019atteinte de la fémorale superficielle, de la poplitée et de ses branches a été observée dix fois.b) Dans deux autres cas, la thrombose débutait au canal de Hunter et s\u2019étendait à toute la poplitée jusqu\u2019à l\u2019origme du tronc tibio-péronier qui était perméable.2.Thrombose s\u2019étendant vers le haut constituant une thrombose Ilio-fémorale ou aorto-ilio-fémorale.a) Thrombose ilio-fémorale.La thrombose remonte jusqu\u2019à l\u2019illiaque primitive avec thrombose partielle du carrefour aortique dans six cas, parmi lesquels on peut distinguer deux groupes de malades.1) Dans quatre cas, l\u2019atteinte est réellement 1lio-fémorale, voire ilio-poplitée (observation 35) ; ce sont les quatre malades suivaats : Observation 9 : depuis le carrefour jusqu\u2019à l\u2019anneau du troisième adducteur droit ; Observation 10 : depuis le carrefour jusqu\u2019à l\u2019anneau du troisième adducteur gauche ; Observation 24 : depuis le carrefour jusqu\u2019au canal Hunter, à gauche, s\u2019associant à droite à une thrombose segmentaire de la fémorale superficielle (du triangle de Scarpa au canal Hunter) et à une thrombose de la fin de la poplitée et du tronc tibio-péronier ; Observation 35 : depuis le carrefour jusqu\u2019à la poplitée droite. 100 LavAaL MÉDicaL Janvier 1954 11) Dans deux cas, il s\u2019agit d\u2019une thrombose fémorale associée à une thrombose iliaque avec un segment perméable entre les deux : Observation 17 : thrombose, depuis le carrefour jusqu\u2019à la fin de l\u2019ilraque externe gauche ; la fémorale commune et le début de la fémorale supérieure sont libres, mais de nouveau, thrombose du canal Hunter et du début de la poplitée ; Observation 36 : depuis le carrefour jusqu\u2019au début de l\u2019iliaque externe qui est perméable, puis thrombose de la fémorale superficielle de la bifurcation au canal musculaire.N N ë N \u201c \\ 2 N 2 \\ 5 8 Q D © © N À N = 2 EN mn mn or a od > = N g N S Ë N À O NN 5 NN D 12 12 2 2 4 Figure 5.\u2014 Distribution des Figure 6.\u2014 Distribution des thromboses de thromboses de la fémorale su- la fémorale superficielle selon leur asso- perficielle selon leur extension ciation carotidienne, humérale ou coro- vers le haut ou le bas.narienne.b) Thrombose aorto-ilio-fémorale.Dans six cas, il s\u2019agit d\u2019une thrombose du carrefour aortique : Observation 11 : thrombose du carrefour s\u2019étendant, à droite, jusqu\u2019à l\u2019iliaque externe, à gauche jusqu\u2019au début de la fémorale superficielle ; Observation 33 : thrombose du carrefour s\u2019étendant, à droite, jusqu\u2019à l\u2019illaque externe, à gauche, jusqu\u2019au canal musculaire ; Observation 47 : thrombose du carrefour jusqu\u2019au Hunter à gauche, poplitée à droite ; Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 101 Observation 50 : thrombose du carrefour jusqu\u2019à l\u2019anneau du troisième adducteur des deux côtés ; Observation 55 : thrombose allant du carrefour à la fémorale commune droite, et au début de la fémorale superficielle gauche ; Observation 60 : thrombose du carrefour à la fémorale commune, à gauche, et à l\u2019iliaque externe, à droite, s\u2019associant à une thrombose du début de la fémorale superficielle droite.De l\u2019étude du siège de la thrombose un certain nombre de faits se dégagent : 1° Quelle que soit l\u2019étendue de la thrombose, 1l faut insister sur le fait que la fémorale profonde ne s\u2019est jamais montrée thrombosée ; même si la bifurcation fémorale est oblitérée, l\u2019oblitération ne dépasse pas le premier centimètre de la fémorale profonde : c\u2019est là une notion qu\u2019avait déjà soulignée Leriche.2° Les thromboses de la fémorale superficielle représentent les trois- quarts des cas et, parmi elles, la localisation au niveau du canal de Hunter est la plus fréquente ; en effet, si l\u2019on considère les cas où elle est pure et ceux ou elle fait partie d\u2019une thrombose de toute la fémorale superficielle, on trouve qu\u2019elle est présente dans trente cas sur trente- six ; la fréquence de cette localisation avait déjà été soulignée par Leriche, Palma et Learmonth.3° La thrombose n\u2019est pas toujours d\u2019une seule venue : on peut voir un segment perméable entre deux zones thrombosées ; ainsi, dans trois cas, on observe une thrombose de la fémorale superficielle au niveau du triangle de Scarpa et du canal musculaire s\u2019associant à une thrombose poplitée, sans que le canal de Hunter ne soit thrombosé.Il faut signaler que, dans onze cas, outre une thrombose de la fémorale superficielle, on observe une thrombose de la tibiale antérieure ou d\u2019une branche du tronc tibio-péronier, sans que la poplitée et ses autres branches ne soient thrombosées.4° Ce caractère polythrombosique de la maladie s\u2019accuse encore plus dans d\u2019autres cas : 102 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 Nous avons déjà vu la fréquence d\u2019une atteinte bilatérale.Parfois même existent plusieurs localisations (figure 6).Ainsi dans deux cas (observations 3 et 35) la thrombose fémorale est associée à une thrombose carotidienne ; dans deux autres cas (observations 3 et 44) à une thrombose humérale ; dans trois cas, enfin, à une thrombose coronarienne.La thrombose de la fémorale superficielle apparaît donc souvent comme un élément au cours d\u2019une maladie générale.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Des prélèvements ont été effectués chez tous les malades ayant eu des greffes et chez les quelques sujets ayant subi des artériectomies et des fistules artéro-veineuses.1° L'aspect inflammatoire aigu n\u2019a été retrouvé sur aucune coupe.Sur un seul prélèvement, on a observé des lésions évoquant la maladie de Burger ; on y constate en effet un thrombus organisé avec macrophages, une endartérite et une mésartérite, cette dernière avec présence de néo-vaisseaux.Ce cas correspondait d\u2019ailleurs cliniquement a une thrombo-angéite (figure 7).2° Dans la grande majorité des cas, on observe des lésions d\u2019artérite par surcharge, mais on note des différences notables d\u2019un malade à l\u2019autre et, pour le même sujet, d\u2019une coupe à l\u2019autre ; une systématisation en est donc difficile.Cependant on peut distinguer des formes où l\u2019endartérite est le processus dominant, d\u2019autres, plus rares, où la mésartérite l\u2019emporte.Il est des cas où l\u2019athérome est rare, d\u2019autres où des plaques athéromateuses, d\u2019âge différent, envahissent la couche sous-endothéliale.Enfin, il est des formes où un processus évolutif récent est indiqué par la présence d\u2019œdème tandis que, dans d\u2019autres, le processus chronique est affirmé par la sclérose, la médiacalcose, la calcification des plaques d\u2019athérome.Tous ces faits interviennent dans le pronostic de la thrombose artérielle et dans son avenir après le traitement par greffe.far 103 2 BL An 54 i #- 3% 8.3.A 7 % # \u201ce oA ig = ze Leu > AE Ey 2 = + 7% 7 #2 \u201c = a A at a Sy .3 © 5 sf : 54 & ie LE s » Pak RS > La: 4 a Pe À = ; + 87, 3 238 \u201c 3 i XI f yr \u201c 2 me La a ; 0 # % Sy, *, G v > vd i, , *2 of ee A3 pi 2 \u201d he 5 6, A \u2018 44 24 x LA 4, À % à ss ; q ue 5 j x Ase 5 SA % fy ve, Je Ast \u201c 4 i 4 = f + 94 6 44 ë, II + i 24 # Le 2 4 \u2018 74 a + .ja 40 se ER Figure 7.Wy Cu x he oe 4 5 X Là qe so fe oa np Yo % i A AY: o¥ Le Ni FA ax 3% or iw» 3 Lavar MÉDicaL At à 2 7 ee HF, » Ee 4 N°3 5.« 5 KT, or # vo a #4 22 i, 54 TE ce Æ 5 2 TK 4 i= oy vf Pa se s> 53 A TE 2 ¥ 24, oy ie ™ Fo < bis vy dH Lb % À Hs z 2h, NS 12 a AL % 4 Uy TE 4 M.Yd % 4 \u201d TAA 6 «5 2 A pe 5 < \"4e.a > * Lee\u201d ue 2 ce ir > wn, a > 4 \u201cPag, oy 4 ny = 2?ES A 4 A 4 aN Ce Voto A, n° au i Se RL pa ie) 2 pes gr & Ce Janvier 1954 rs 104 LAavAL MÉDicaL Janvier 1954 3° Enfin, nous insisterons sur la fréquence assez grande des cas où l\u2019endartérite est importante, la mésartérite discrète et où manque l\u2019athérome ; ces formes intermédiaires se voient électivement chez le sujet jeune.PHYSIOPATHOLOGIE Le siège de la thrombose au niveau de la fémorale superficielle pose plusieurs problèmes.Quel est son point de départ, quelles sont les règles qui régissent son extension, pour quelles raisons le segment huntérien est-il le plus souvent atteint?Autant de questions diffcile- ment solubles.A.Pour Palma, la thrombose débuterait au niveau de l\u2019anneau du troisième adducteur, là où l\u2019artère est à l\u2019étroit, et le processus pathologique évoluerait de dehors en dedans ; le premier phénomène serait une fibrose du muscle grand adducteur, secondaire aux micro- traumatismes des battements artériels et, successivement, se produiraient une fibrose périartérielle, puis artérielle et, en dernier lieu, la thrombose.Et Palma remarque que si les femmes échappent à la thrombose c\u2019est que, chez elles, le fémur est plus oblique et l\u2019anneau plus large.Quant à nous, il nous est difficile de nous prononcer étant donné que, dans la majorité de nos cas, toute la fémorale superficielle est thrombosée.Cependant, comme le segment huntérien est le segment le plus souvent attemt seul, et qu\u2019il est toujours atteint a fortiori en cas d\u2019atteinte de toute la fémorale superficielle, il est logique de penser que le point de départ le plus fréquent est bien à ce niveau.Règle qui souffre des exceptions, puisque nous avons vu qu\u2019il est des cas où la thrombose atteint le canal musculaire seul, d\u2019autres, où le canal de Hunter est respecté entre deux segments thrombosés.S1 l\u2019attemte mitiale est le plus souvent huntérienne, pourquoi la thrombose s\u2019étend-elle plus volontiers vers la racine du membre que vers la poplitée ?Learmonth, reprenant une idée de Leriche, pense que l\u2019extension de la thrombose obéit à une règle d\u2019hémodynamique : au niveau d\u2019une bifurcation se trouve une zone de turbulence qui s\u2019oppose à la thrombose.Ainsi s\u2019expliquerait, qu\u2019en cas d\u2019oblitération du canal de Hunter, la b Janvier 1954 LAavAL MÉDicAL 105 thrombose s\u2019étende peu vers le bas où se trouve la bifurcation de la poplitée, tandis qu\u2019au niveau de la fémorale superficielle, la pauvreté en branches collatérales apparaît comme un facteur favorisant sinon déterminant de la localisation et de l\u2019extension de la thrombose ; plus haut, une nouvelle zone de turbulence apparait au niveau de la bifurcation de la fémorale commune qui est rarement oblitérée dans les thromboses de la fémorale superficielle.En cas de thrombose ilio-fémorale ou aorto-ilio-fémorale, le point de départ semble le plus souvent iliaque externe, et la fréquence de l\u2019atteinte iliaque, de la fémorale commune et du début de la fémorale superficielle contraste avec le peu de cas atteignant le segment huntérien.De même, en cas de thrombose du carrefour aortique, le point de départ apparaît plus volontiers iliaque qu\u2019aortique, étant donné que Patteinte iliaque s\u2019accompagne souvent d\u2019une thrombose partielle du carrefour tandis qu\u2019il n\u2019y a pas de thrombose totale du carrefour sans atteinte iliaque.B.Un autre problème, moins hypothétique, est celui de la circulation collatérale de suppléance ; l\u2019irrigation du membre au-dessous de l\u2019oblitération peut se faire de différentes manières : 1° Lorsque l\u2019oblitération est segmentaire, la revascularisation du tronc au-dessous de l\u2019obstacle utilise plusieurs voies : a) Elle peut se faire par des artères smueuses partant du tronc de la fémorale superficielle au-dessus de l\u2019obstacle pour rejoindre le segment sous-jacent.Ces artères peuvent être des collatérales anatomiques augmentées de volume, telle, en cas de thrombose huntérienne, la grande anasto- motique qui, large et sinueuse, va rejoindre une artère du cercle péri- articulaire du genou dans laquelle le sang circule à contre courant pour rejoindre la poplitée.Il peut s\u2019agir encore de vaisseaux néo-formés qui, pelotonnés et grêles, contournent l\u2019oblitération pour s\u2019anastomoser à la fémorale au niveau du canal musculaire et Ie début de la poplitée, s\u2019il existe, par exemple, une thrombose huntérienne. 106 LavarL MÉDicaL Janvier 1954 b) La reperméabilisation peut également se faire par des collatérales qu\u2019envoie la fémorale profonde soit à la fin de la fémorale superficielle, soit à la poplitée, selon le siège de la thrombose.2° Lorsque l\u2019oblitération est étendue, ce sont des collatérales longues, ainsi que les nomme Malan par opposition aux précédentes, qui vont revasculariser la jambe.Les unes seront sous-cutanées, d\u2019autres, profondes : un réseau postérieur plus ou moms riche peut ainsi se constituer aux dépens du courant postérieur de la cuisse.Si la poplitée est libre, les collatérales longues pourront la rejoindre par l\u2019intermédiaire de ses branches.Si elle est thrombosée, ce sont elles qui assureront la vascularisation de la jambe ; elles diminueront progressivement de volume et pourront être suivies jusqu\u2019au tiers Inférieur de jambe.Ainsi, s\u2019explique qu\u2019il puisse y avoir une thrombose fémoro-poplitée étendue aux artères de jambe, sans que l\u2019on observe de gangrène.SIGNES CLINIQUES [I faut distinguer les cas où la thrombose s\u2019étend à la seule fémorale superficielle et ceux où elle est plus étendue.a) Dans le premier groupe : Les malades ont été vus de un mois et demi à treize ans après le début apparent de la maladie, dont vingt et un cas de deux à trois ans après le début.Le plus souvent, le début est progressif et correspond au schéma évolutif classique ; d\u2019abord, engourdissement du mollet, puis fatigabilité à la marche, puis crampes et enfin, claudication intermittente, les pauses devenant de plus en plus nombreuses, les possibilités de marche de plus en plus réduites.La claudication, fait essentiel, siège au niveau du mollet, et est définitive : installée, elle ne disparait plus (figure 8).Plus rarement le début est différent : \u2014 il peut être brusque, et, dans sept cas, c\u2019est une douleur aiguë au mollet, sans prodromes qui inaugura la maladie ; yi fs! ' dei: gré Fig Janvier 1954 Lavar.MÉDicaL 107 \u2014 dans deux cas, c\u2019est par une cyanose du pied, associée dans un cas à de l\u2019ædème, que débuta la maladie ; \u2014 dans un autre cas, des phlébites récidivantes précédèrent de deux ans les signes d\u2019ischémie artérielle ; \u2014 dans un cas, ce fut une lésion torpide, au niveau du gros orteil, qui alarma le malade ; N N n N 2 a N d 5 NS D À 2 N E T5 3 un QD or © 0 TG © \u201c0 N © © \u201cD T a Oo $4 O or © ri N od + n Ke) % N n © S mn I : 3 N = i Q IN o N A oO NNN al 20 7 2 1 5 Figure 8.\u2014 Symptômes dominant dans les cas de thrombose fémorale pure (36 malades).\u2014 dans cinq cas, lorsque les malades ont été vus ils éprouvaient déjà des douleurs en décubitus.L\u2019examen du malade fournit des données essentielles pour préciser le siège de l\u2019oblitération avant la conformation artériographique, en particulier, le pouls et l\u2019indice oscillométrique.Le pouls.Le pouls fémoral est toujours conservé et souvent même parait battre plus fort que normalement.Par contre, le pouls poplité 108 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 est toujours absent au-dessous de l\u2019oblitération.De même, les pouls tibial et pédieux ne sont pas retrouvés sauf dans un cas.L'indice oscillométrique.Au tiers moyen de la cuisse, les oscillations perçues se distinguent ainsi (figure 9) : À fois, l\u2019indice est supérieur ou égal à 5 6 « « « 8 « 12 « î « 3 « 3 « Les oscillations sont d\u2019autant plus importantes que la thrombose est plus segmentaire et plus bas située.Dans les cas où on observait un indice oscillométrique de zéro ou de une demie, il y avait thrombose de toute la fémorale superficielle et de la bifurcation fémorale.Au tiers supérieur de jambe, deux fois, l\u2019indice est supérieur à un mais ne dépasse pas un et demi ; dans tous les autres cas, 1l est Inférieur \\ à un.Au tiers inférieur de jambe, l\u2019indice est entre zéro et une demie dans tous les cas.Les troubles trophiques.Les troubles trophiques sont peu importants.Dans vingt-trois cas, on note de la sécheresse de la peau et des troubles des phanères.Dans ce groupe de malades, il n\u2019y a pas de phénomènes de gangrène.En conclusion.Le tableau de la thrombose pure de la fémorale superficielle peut être ainsi schématisé : Il s\u2019agit d\u2019un malade se plaignant d\u2019une claudication du mollet, chez lequel le pouls fémoral et les oscillations au niveau de la cuisse contrastent avec une absence presque complète des oscillations à la jambe.Par ailleurs, les pieds sont souvent chauds, le pouls capillaire est bon et le retour veineux se fait bien.Il y a peu de modification de la vascularisation sous l\u2019influence de la position du sujet : l\u2019érvthrose de déclivité est absente dans un tiers des cas. Janvier 1954 Lavar MÉDicaL 109 Les troubles trophiques sont mineurs et, en particulier, l\u2019amyotrophie reste discrète.Tous ces faits prouvent que, si l\u2019ondée artérielle systolique est arrêtée par l\u2019oblitération, le rétablissement de la circulation tronculaire sous-jacente par la circulation collatérale est suffisant pour assurer la trophicité du membre.Elle est cependant insuffisante lors des efforts musculaires, ce qui entraîne l\u2019apparition du maître symptôme révélateur : la claudication du mollet.0 o © ® Le) Ë É O = | f ] | 1 1 2 3 4 5 Indice oscillométrique Figure 9.\u2014 Indice oscillométrique dans les thromboses fémorales pures au tiers moyen de la cuisse.L\u2019artériographie a systématiquement été pratiquée des deux côtés chez ces trente-six malades dès qu\u2019il y avait la moindre suspicion d\u2019atteinte bilatérale.Elle montre le siège et l\u2019étendue de la thrombose, la perméabilité ou non des artères de jambe, la richesse de la circulation collatérale.Elle permet d\u2019opposer les artérites par surcharge aux thrombo- angéites. 110 LavaL MEbicaL Janvier 1954 Nous insisterons surtout sur son intérêt pour poser les indications opératoires, car ce n\u2019est que par elle que l\u2019on peut savoir, avec certitude, l\u2019importance de l\u2019extension de la thrombose vers le bas.Une thrombose descendant jusqu\u2019au tronc tibio-péronier rend aléatoire la chirurgie par greffe.Une thrombose s\u2019étendant aux trois artères de jambe la rend impossible.b) Dans le deuxième groupe : S\u2019opposant à ce syndrome, est celui des autres cas où la thrombose déborde la fémorale superficielle.Les signes propres sont en effet masqués en cas d\u2019oblitération remontant vers le haut, par les signes de l\u2019oblitération haute.1° Ainsi, dans nos six cas de thrombose aorto-ilio-fémorale, nous retrouvons le schéma classique du syndrome de Leriche : \u2014 le début est ancien : un cas remonte à huit ans, un autre à douze ans, les quatre autres évoluent depuis deux à quatre ans ; \u2014 la claudication intermittente est précédée de fatigabilité, de crampes dans les jambes ; \u2014- les douleurs lombaires et à la face postérieure des cuisses sont retrouvées trois fois ; \u2014 l\u2019Impotence est signalée quatre fois sur six.De l\u2019examen, insistons surtout sur l\u2019amyotrophie importante, les membres froids, le pouls aboli à tous les niveaux, l\u2019indice oscillométrique nul.Notons que les douleurs nocturnes, tardivement observées, existaient dans quatre cas associés deux fois à des gangrènes parcellaires des orteils.Enfin, fait capital, tous ces signes sont bilatéraux.2° En cas de thrombose 1lio-fémorale, dont six cas furent observés, le début a été insidieux remontant de deux à huit ans.Tous les cas ont commencé par une claudication du mollet.Les douleurs de la cuisse et de la fesse, indice particulier de l\u2019attemte iliaque, ont été notées trois fois.Le pouls est aboli aux différents segments du membre inférieur.L\u2019indice oscillométrique est inférieur à un, à la cuisse et au mollet.Les douleurs nocturnes, là aussi tardivement observées, ont été notées quatre fois, et, une fois, il existait une gangrène d\u2019un orteil. Janvier 1954 Lavar.MÉDICAL 111 3° En cas de thrombose fémoro-poplitée dont nous avons douze cas, le tableau se rapproche de celui de la thrombose de la fémorale superficielle, mais les douleurs de décubitus furent précocement observées dans cing cas.La trophicité du membre est moins bonne ainsi que le montrent le pouls capillaire, plus lent, l\u2019érythrose de déclivité et les gangrènes parcellaires observées dans quatre cas.Chez tous nos malades, les associations vasculaires furent recherchées : 1° Ainsi, dans un cas sur cing, on observe des antécédents ou des signes de phlébite.Cependant des phlébites récidivantes ne sont notées qu\u2019une seule fois (observation 44).2° La coexistence avec des affections cardiaques apparaît moms fréquente que ne le signalent d\u2019autres auteurs.Si dans les deux tiers des cas, l\u2019examen clinique et électrocardiographie systématiques montrent l\u2019imtégrité du cœur, par ailleurs, on a pu noter de l\u2019angor dans quatre cas, des mfarctus dans quatre cas, de l\u2019arythmie dans deux cas et de l\u2019hypertension artérielle dans deux cas.3° Trois malades avaient des séquelles d\u2019hémiplégie, qui, dans deux cas, étaient consécutives à une thrombose carotidienne.4° Au fond d\u2019œil, huit fois, nous avons noté une sclérose vasculaire et, quatre fois, un signe de croisement.5° La participation rénale est modeste, quatre fois une azotémie élevée et un déficit à l\u2019urographie intravemeuse témoignèrent de l\u2019atteinte rénale.Les examens bumoraux : Ils ne permettent pas de décrire un syndrome biologique nettement individualisé.1° La recherche du cholestérol donne des valeurs oscillant entre 1,5 et 4,65 g pour mille.Dans trente-sept cas la cholestérolémie dépasse deux grammes.Nous pouvons rapprocher de ces chiffres ceux de Fontaine et de ses collaborateurs qui ont étudié la cholestérolémie chez 112 LavaL\u2026 MÉDicaL Janvier 1954 cent deux malades et ont trouvé dans quatre-vingt-deux cas d\u2019artérite par usure, une moyenne de 2,32 g et dans vingt cas de thrombo-angiose, une moyenne de 1,98 g pour mille.2° La formule sanguine est, de régle, normale, et ce n\u2019est que rarement qu\u2019on note une polynucléose discrète (3 cas).3° Il ne semble pas qu\u2019il y ait de modifications importantes de la coagulation, ce qui est en accord avec les observations de Malan, Tattoni et de Eppinger.Le temps de coagulation, le taux de prothrombine sont normaux.Le test de résistance à l\u2019héparine montre : \u2014 rarement, une très légère hypocoagulabilité ; \u2014 parfois, une légère hypercoagulabilité ; \u2014 rarement, une importante hypercoagulabilité ; \u2014 souvent, Il est normal.Il semble cependant que, chez les sujets présentant une thrombo- angéite, le test de résistance montre une hypercoagulabilité discrète.En fait, on ne peut pas se fonder sur ces résultats pour affirmer l\u2019existence de modifications de la coagulation dans les thromboses par artérite : les épreuves pratiquées n\u2019explorent, en effet, qu\u2019un certain nombre de facteurs qui interviennent dans la coagulation.De plus, depuis un an, des épreuves d\u2019énergamétrie, d\u2019électromyo- graphie et de pléthysmographie sont systématiquement pratiquées.à) Énergamétrie (pratiquée dans le Service du docteur Bidoux par Scherrer, pathologue).Elle permet une étude physiologique du muscle ischémique.Elle nous rend compte du rendement musculaire dans le territoire thrombosé et en donne une estimation en valeurs numériques.Par comparaison des examens effectués avant et après un traitement, elle constitue un test d\u2019efficacité thérapeutique.b) Électromyographie.Dans les cas de thrombose segmentaire de la fémorale superficielle, les modifications sont discrètes : la circulation de suppléance est, en effet, suffisamment développée pour qu\u2019il n\u2019y ait pas de troubles importants. Janvier 1954 Lava\u2026 MépicaAL 113 c) Pléthysmographie (faite par le docteur Housset dans le Service du docteur Lemaire).Elle permet une étude de la circulation artério-capillaire cutanée.Dans le petit nombre de cas étudiés jusqu\u2019à présent, la réponse est presque toujours identique et telle qu\u2019on pouvait la prévoir : les oscillations sont mmimes, tandis que la pression est très diminuée.Par contre, après une greffe artérielle, elle permet de discrimmer deux groupes de malades : \u2014 les uns, chez lesquels la pression artéiiolo-capillaire est redevenue sensiblement normale après le traitement ; \u2014 les autres, chez lesquels 1l y a peu de modification et chez qui-le facteur spasmodique apparaît prédominant.II faut souligner que les résultats de ces différentes épreuves ne permettent qu\u2019une impression d\u2019ensemble et demandent à être confirmés par des données statistiques plus nombreuses.Au terme de cette étude quelques considérations s\u2019imposent : 1° Sur le plan clinique, nous devons remarquer que la plupart des malades observés n\u2019avaient pas de douleurs de décubitus ni de gangréne (stade II de la classification de Leriche et Fontaine).Cette proportion est normale puisque près des deux tiers des cas appartiennent au groupe des thromboses de la fémorale superficielle pure, dont cet état constitue un élément caractéristique.Et, en effet, les douleurs de décubitus et les gangrènes se voient essentiellement lorsque la thrombose atteint la poplitée et les artères de jambe.Si, dans quelques cas de thrombose aorto-ilio-fémorale, ou ilio- fémorale, la gangrène fut également notée, il s\u2019agissait de gangrène très limitée et d\u2019apparition tardive.2° Sur le plan évolutif, s\u2019il est des formes chroniques, habituelles, Il en est d\u2019autres aiguës, tel le cas de ce malade devenant impotant et s\u2019alitant trois mois après le début apparent.Dans ces formes à (12) 114 Lava\u2026 MÉDICAL Janvier 1954 évolution rapide, une hypercoagulabilité discrète a le plus souvent été trouvée.3° Sur le plan nosologique, la distinction entre l\u2019artérite par surcharge et la thrombo-angéite est plus ou moins facile à faire.a) Dans quarante cas, l\u2019artérite par surcharge est manifeste.L\u2019artériographie montre, en particulier au-dessous et au-dessus de la thrombose, des artères de calibre irrégulier avec parfois sténose importante, donnée que confirme l\u2019intervention chirurgicale.Il s\u2019agit, dans tous les cas, de malades de plus de quarante ans, sauf dans un cas où le sujet n\u2019avait que trente ans.b) Dans plusieurs cas, le tableau semble être celui de la thrombo- angéite ; tel dans l\u2019observation 32 : un Tchèque, dont la maladie a député à quarante-cinq ans, et a entraîné une thrombose de la carotide, d\u2019une humérale, puis des fémorales ; \u2014 ou bien, dans l\u2019observation 35 : un Italien de cinquante-cing anss avec une thrombose de la carotide interne, une thrombose de la fémorale d\u2019un côté et de l\u2019autre, une thrombose 1lio-fémorale avec des membres œdémateux rouges et des cordons veineux.\u2014 ou bien encore, dans l\u2019observation 44 : un Corse, dont la maladie a débuté à trente-deux ans par des phlébites précédant l\u2019atteinte, par la thrombose, des membres supérieurs et inférieurs.c) Mais, dans d\u2019autres cas, il est difficile de systématiser : tel le cas de ce malade (observation 19) chez lequel, à partir de quarante-trois ans se succèdent phlébite, œdème, ulcération du gros orteil, lésion bilatérales évoluant par poussées successives, tandis que l\u2019artériographie et l\u2019intervention montrent de manifestes lésions d\u2019artérite par surcharge.Ces formes mixtes ne sont pas exceptionnelles et sont retrouvées six fois.TRAITEMENT Nous n\u2019insisterons pas sur les traitements médicaux d\u2019une efficacité souvent limitée au stade de la thrombose.Signalons l\u2019intérêt des traitements physiothérapiques et crénothérapiques (tels les ultrasons, les ondes de radar) pour améliorer la circulation artériolo-capillaire. Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 115 MÉTHODES CHIRURGICALES : Les méthodes chirurgicales employées peuvent être classées en opérations endocrmiennes, sympathiques et de revascularisation.a) Opérations endocriniennes : Il s\u2019agit de surrénalectomie ou de médullectomie bilatérale.Elles ont été utilisées neuf fois et ont été réservées aux malades présentant une thrombose fémoro-poplitée s\u2019étendant ou non jusqu\u2019aux trois artères de jambe et aux sujets atteints de thrombo-angéite.a) La surrénalectomie unilatérale a été pratiquée cinq fois.Observation 9.\u2014 Seule intervention dans un cas de thrombose fémoro-poplitée bilatérale : l\u2019amélioration fonctionnelle a été nette, la marche facilitée.Observation 20.\u2014 Pratiquée après une endartériectomie chez un sujet ayant des antécédents de gelure et une thrombose du canal de Hunter : aucun bénéfice.Observation 49.\u2014 Associée à une artériectomie et précédant une greffe pour maladie de Burger : aucun résultat.Observation 31.\u2014 Précédant une greffe pour une thrombo-angéite : aucun résultat.Observation 53.\u2014 Pratiquée après une fistule artério-vemeuse pour une thrombose huntéro-poplitée : amélioration partielle pendant deux mois.b) La médullectomie associée à une sympathectomie pratiquée dans quatre cas a donné des résultats qui semblent plus favorables.Observation 44.\u2014 Intervention bilatérale pour une thrombo- angéite : l\u2019amélioration est considérable, le malade marche 1,5 km sans claudication et n\u2019a plus de douleurs nocturnes.Dans les cas suivants l\u2019intervention est unilatérale.Observation 51.\u2014 Thrombose fémoro-poplitée sans injection des axes de la jambe : intervention unilatérale.Le résuitat paraît favorable, mais le recul manque.Observateur 58.\u2014 Thrombo-angéite chez un homme de trente-deux ans : une amélioration objective mais non fonctionnelle est notée.Mais le recul est insuffisant (3 mois). 116 Lavar MEbpicaL Janvier 1954 Observation 59.\u2014 Thrombose fémoro-poplitée bilatérale chez un sujet ayant des antécédents de gelure : amélioration fonctionnelle.b) Opérations sympathiques : Il peut s\u2019agir de sympathectomie péri-artérielle, d\u2019artériectomie ou de sympathectomie lombaire.Ce traitement a rarement été utilisé seul.1° Sympathectomie péri-artérielle.Elle n\u2019a été pratiquée qu\u2019une seule fois chez un homme de quatre-vingts ans pour thrombose fémoro- poplitée (observation 48) : aucun bénéfice n\u2019en fut obtenu.2° Artériectomie.Cette intervention n\u2019a été utilisée isolément que deux fois.Par contre, elle a précédé, tout au moins de façon Iimitée, la plupart des greffes vasculaires.Nous ne noterons dans ce chapitre que les opérations isolées.Observation 31.\u2014 Artériectomie de la fémorale commune et du début de la fémorale superficielle pour une thrombose iliaque externe et de la fémorale superficielle ; une thrombectomie de la veine fémorale obstruée y fut associée : amélioration légère pendant deux mois.Observation 49.\u2014 Artériectomie pour une thrombose fémoro- poplitée : aucune amélioration.3° Sympathectomie lombaire.Pratiquée chez les malades, elle fut cing fois bilatérale.Tantôt les malades avaient une thrombose fémoro-poplitée s\u2019étendant aux artères de la jambe, tantôt ils avaient des thromboses segmen- taires.Dans ce cas, la sympathectomie a été suivie d\u2019un traitement restaurateur en raison de son action transitoire ou incomplète (8 cas).a) Dans deux cas, la sympathectomie unilatérale constitua le seul traitement chirurgical.Observation 7.\u2014 Thrombose fémorale superficielle bilatérale : stabilisation pendant un an.Observation 34.\u2014 Pratiquée pour une thrombose fémoro-poplitée à type de thrombo-angéite, chez un sujet alité, souffrant de douleurs nocturnes.Actuellement, il marche lentement un kilomètre, ses douleurs nocturnes sont discrètes : en somme, un assez bon résultat mais avec recul de six mois seulement. Janvier 1954 Lavar MÉDicAL 117 b) Dans quatre cas la sympathectomie unilatérale a précédé d\u2019autres traitements.Observation 12.\u2014 Thrombose fémorale superficielle : réchauffement du pied, mais sans amélioration fonctionnelle.Observation 19.\u2014 Thrombose fémoro-poplitée bilatérale : aucune amélioration.Observation 33.\u2014 Syndrome de Leriche : amélioration légère et fugace.Observation 45.\u2014 Thrombose fémoro-poplitée : dimmution des douleurs et de la claudication pendant quatre mois.c) Dans 3 cas, la sympathectomie bilatérale a précédé d\u2019autres traitements.Observation 9.\u2014 Artérite 1ilio-poplitée : stabilisation relative de 1945 à 1952, sans amélioration des possibilités de marche.Observation 11.\u2014 Syndrome de Leriche : moins de douleurs et membres plus chauds pendant six moix, mais augmentation de la claudication intermittente.Observation 39.\u2014 Thrombose huntéro-poplitée bilatérale : diminution nette des douleurs, cicatrisation d\u2019une ulcération torpide et disparition d\u2019un œdème important.La marche est pénible mais possible pendant un an puis, au bout d\u2019un an, rechute du côté droit qui conduit à une amputation de la jambe.d) Dans quatre cas, la sympathectomie a été, nous l\u2019avons vu, associée à une médullectomie.c) Opérations de revascularisation : Nous classerons sous cette rubrique les fistules artério-vemeuses, les endartérectomies et, enfin, les greffes.1° Fistules artério-veineuses.Six fistules ont été créées chez cinq malades, avant 1951, pour des thromboses fémorales ou fémoro-poplitées.Depuis lors, ces interventions n\u2019ont plus été pratiquées.Observation 21.\u2014 Thrombose huntérienne bilatérale : fistule entre la fémorale superficielle et la veine fémorale profonde (la veine fémorale N superficielle étant thrombosée).Même intervention à droite et à 118 Lavar MÉDiIcaL Janvier 1954 gauche.Revu cinq mois après : fistule perméable, amélioration fonctionnelle.Observation 40.\u2014 Thrombose de la fémorale superficielle : fistule entre la veine et l\u2019artère fémorale superficielle après une endartérectomie partielle ; hématome dans les suites opératoires et thrombose.Revu six mois plus tard : aucun bénéfice.Observation 45.\u2014 Thrombose au niveau du triangle Scarpa et de la poplitée (canal de Hunter perméable) au stade IV : greffe au triangle de Scarpa et shunt entre la fémorale superficielle au canal de Hunter et la vee poplitée réalisé par 'intermédiaire d'un greffon.L\u2019anastomose est perméable, mais de l\u2019œdème et des douleurs accompagnent une gangrène ascendante qui aboutit 4 une amputation de la cuisse.Observation 49.\u2014 Cas superposable, avec les mêmes lésions.L\u2019intervention est conduite de la même manière.Là encore, l\u2019anastomose est perméable mais de l\u2019ædème survient, la gangrène s\u2019aggrave et une amputation de la cuisse est nécessaire.Observation 53.\u2014 Thrombose huntéro-poplitée : anastomose ter- mino-latérale entre l\u2019artère fémorale superficielle et la veine fémorale profonde : diminution des douleurs pendant deux mois, puis rechute.2° Endartérectomie.Deux cas seulement ont subi une endartérec- tomie : il s\u2019agissait de deux thromboses huntériennes.Observation 16.\u2014 Thrombose huntérienne : les suites immédiates sont favorables : les pouls poplité et pédieux sont de nouveau perçus, l\u2019indice au tiers supérieur de la jambe passe de un à deux mais, trois mois plus tard, il se fait une thrombose secondaire.Observation 20.\u2014 Thrombose huntérienne : échec (thrombose précise).Mais 1l faut signaler que des endartériectomies limitées ont souvent été utilisées comme complément d\u2019une greffe pour désobstruer l\u2019origine de la fémorale profonde, la terminaison de la femorale commune, évitant ainsi de greffer une bifurcation vasculaire.3° Greffes.Elles ont été le genre d\u2019interventions le plus souvent pratiquées, puisque nous comptons quarante-trois greffes.1.Nous ne reviendrons pas sur les deux cas de greffes artérielles associées à des fistules artério-veineuses du côté (observations 45 et 49). Janvier 1954 Lavar MÉDicaL 119 2.Deux greffes veineuses par la saphène ont été pratiquées.Dans l\u2019observation 43, thrombose huntérienne, l\u2019amélioration a été appréciable et la marche a été rendue plus facile ; l\u2019indice oscillométrique au tiers supérieur de la jambe est de trois ; mais 1l persiste un œdème, d\u2019ailleurs discret.Dans l\u2019observation 12 la greffe veineuse a été associée à une greffe artérielle, mais le greffon veineux s\u2019est thrombosé secondairement ; nous en reparlerons plus loin.Excellent - Mauvais ER 3 Figure 10.\u2014 Résultats obtenus par la greffe artérielle dans les thromboses de l\u2019artère fémorale pures ou associées (34 malades).3.Trente-neuf greffes artérielles ont été pratiquées chez trente- quatre malades présentant une thrombose fémorale (figure 10).Les premières greffes remontent à 1950 ; depuis les malades ont été régulièrement suivis et revus au début de 1953.La période d\u2019observation s\u2019étend ainsi depuis quelques mois jusqu\u2019à plus de deux ans. 120 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 Il est à retenir que huit de ces malades avaient eu des traitements antérieurs, soit trois cas de sympathectomie unilatérale, trois cas de sympathectomie bilatérale, deux cas de surrénalectomie unilatérale, un qui fut opéré pour une fistule artério-veineuse de l\u2019autre membre, et enfin, un autre, qui subit une greffe veineuse du même côté.Nous étudierons les cas selon l\u2019étendue de leur greffe, et considérerons à part les cinq malades ayant subi deux greffes.a) Greffes depuis l\u2019origine de la fémorale superficielle jusqu\u2019à la poplitée (onze cas) : Dix cas sont favorables : Observation 1.\u2014 Ne souffre plus, marche bien, indice oscillométri- que au mollet, un et demi ; recul : 24 mois.Observation 8.\u2014 Marche bien, sans douleurs, indice oscillométrique au mollet, deux et demi au lieu de zéro ; recul : 18 mois.Observation 13.\u2014 Marche bien, sans douleurs, indice oscillométri- que au mollet, deux et demi au lieu de zéro ; recul : 12 mois.Observation 15.\u2014 Marche bien, sans douleurs, indice oscillométri- que au mollet, deux et demi au lieu de zéro ; recul : 10 mois.Observation 30.\u2014 Va bien, indice oscillométrique au mollet, deux, le malade conserve une légère cyanose du pied ; recul : 9 mois.Observation 39.\u2014 Va bien, indice oscillométrique au mollet, deux, le malade conserve une légère cyanose du pied ; recul : 18 mois.Observation 41.\u2014 Va bien, indice oscillométrique au mollet, deux et demi ; recul : 18 mois.Observation 46.\u2014 Ne souffre plus, marche bien, indice oscillomé- trique au mollet, un et demi ; recul : 6 mois.Observation 51.\u2014 Satisfaisant, mais recul de un mois seulement.Observation 57.\u2014 Après deux ans, marche un km sans crampes, au lieu de 200 m.L'indice oscillométrique est de deux à la cuisse, et de un à la jambe.Cependant nous avons un échec dans ce groupe : l\u2019observation 28.Dans les suites opératoires, par mauvaise surveillance de la coagulation, il s\u2019est produit un hématome, qui s\u2019est infecté secondairement et a entraîné une thrombose du greffon : mauvais résultat fonctionnel. Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 121 b) Greffes du milieu de la fémorale superficielle à la poplitée (six cas) : Quatre cas sont favorables : Observation 37.\u2014 Marche deux km.L\u2019indice oscillométrique au tiers supérieur de la jambe est de quatre et demi ; recul : 25 mois._ Observation 42.\u2014 Thrombo-angéite, greffe perméable, l\u2019indice oscillométrique au mollet est de un et demi, mais on observe une claudication à cinq cents mètres (au lieu de quatre-vingts) ; recul : 1 an.Observation 54.\u2014 Thrembose du canal de Hunter et de la poplitée jusqu\u2019au tronc tibio-péronier ; recul insuffisant : 2 mois.Observation 56.\u2014 Greffe perméable, marche, indice oscillométrique à la jambe, un et demi, il faut noter l\u2019existence d\u2019ædème ; recul imsuffr- sant : 3 mois.Deux greffes sont thrombosées : Observation 3.\u2014 Thrombo-angéite, une hypercoagulabilité due à l\u2019auréomycine peut être tenue responsable de la thrombose.Observation 27.\u2014 La greffe descendante jusqu\u2019au tronc tibio- péronier se thrombose secondairement (greffe en y).Cependant, le malade marche mieux (300 m) ; les douleurs nocturnes sont moms marquées.c) Greffes aorto-ilio-fémorales (six cas ont donné d\u2019excellents résultats) : Observation 11.\u2014 Greffe de l\u2019aorte à l\u2019illaque externe, à droite, et à la fémorale commune, à gauche, avec endartériectomie des premiers centimètres de la fémorale superficielle.Les résultats sont encore excellents, en décembre 1953, alors qu\u2019il a repris son métier de docker ; recul : 17 mois.Observation 33.\u2014 Greffe depuis l\u2019aorte jusqu\u2019à la fémorale commune, à droite, et la fémorale profonde, à gauche ; recul : 1 an.Observation 47.\u2014 Greffe de l\u2019aorte juste au-dessous des artères rénales à la poplitée, à droite, et à la fémorale commune, à gauche, indice oscillométrique au tiers inférieur de la cuisse : dix ; recul : 4 mois.Observation 50.\u2014 Greffe depuis l\u2019aorte Jusqu\u2019aux deux fémorales communes, les deux fémorales superficielles étant thrombosées, mais les fémorales profondes et les poplitées perméables ; recul : 15 mois. 122 Lavar.MÉDicaL Janvier 1954 Observation 55.\u2014 Greffe depuis l\u2019aorte sous les artères rénales, jusqu\u2019aux deux fémorales communes, avec des obstructions de la fémorale superficielle droite.Très bon résultat : indice oscillométrique de quatre et de six aux cuisses, de deux et demi et de trois et demi au tiers supérieur de la jambe ; recul de deux mois seulement.Observation 60.\u2014 Greffe de la bifurcation, allant jusqu\u2019à la fémorale commune gauche, et l\u2019illïaque primitive droite, associée à une endar- tériectomie des premiers centimètres de la fémorale superficielle droite.Excellent résultat fonctionnel un mois plus tard.Indice oscillométrique au tiers supérieur de la jambe : deux et demi à droite et neuf et demi à gauche.Le recul est msuffisant pour tirer une conclusion, d) Greffes 1lio-poplitées (quatre cas) : Observation 5.\u2014 Excellent résultat, un an plus tard.Observation 10.\u2014 Greffon perméable pendant neuf mois.A cause d\u2019une mauvaise vascularisation artériolaire du pied, un traitement par ultrasons est prescrit.Mais les ultrasons sont appliqués sur le greffon au lieu d\u2019utiliser la technique distale par immersion et le greffon est thrombosé le lendemain.Observation 24.\u2014 Suites d\u2019abord favorables, puis infection pulmonaire après hibernation, et thrombose du greffon.Mort par complications pulmonaires et cardiaque, deux mois et demi après la greffe.Observation 35.\u2014 Greffe en anastomosant l\u2019illaque aux fémorales superficielle et profonde.Le patient décède des suites de l\u2019hibernation par inondation bronchique deux semaines après la greffe qui était restée perméable.Il s\u2019agissait d\u2019un malade dans un état extrêmement défavorable et hémiplégique par thrombose carotidienne.Dans ce groupe, on compte donc : un résultat favorable, un résultat bon après neuf mois et deux mortalités imputables à l\u2019hibernation.e) Greffes multiples : Les résultats sont médiocres.Observation 5.\u2014 Greffe fémoro-poplitée gauche, satisfaisante ; greffe fémoro-poplitée droite, d\u2019abord perméable, puis au troisième mois, thrombose déclenchée par les antibiotiques.Une nouvelle greffe est effectuée huit mois plus tard mais il se produit, au huitième jour, un hématome pulsatile qui nécessite une Janvier 1954 Lavar MÉDiCaL 123 exérèse du greffon.Actuellement, une gangrène sèche de la loge antéro- externe de la jambe a été excisée et la jambe se cicatrise.Très mauvais résultat fonctionnel.Observation 25.\u2014 Greffe fémoro-poplitée droite : thrombose dans les suites opératoires par excès d\u2019antibiotique avec apparition d\u2019escarres importantes et rétraction du genou.On réintervient quatre mois plus tard pour une nouvelle greffe.Actuellement, avec un recul de six mois, la greffe est perméable (indice oscillométrique au mollet : deux).Le malade marche un km.avec une canne mais il persiste, au lieu de l\u2019escarre, une petite plaie atone.Observation 26.\u2014 Greffe femoro-poplitée droite : résultat excellent.Greffe fémoro-poplitée gauche un mois plus tard.Un traitement aux antibiotiques trop prolongé nécessite des anticoagulants pendant trop longtemps.Il se forme un hématome pulsatile au niveau du greffon que l\u2019on doit enlever.Une hémorragie secondaire conduit à une amputation.Le malade meurt par pleurésie purulente et infarctus pulmonaire.Deux greffes 1lio-fémorales itératives ont aussi été effectuées.Observation 17.\u2014 Greffe 1lio-fémorale jusqu\u2019à la fémorale commune.Quatre mois plus tard, greffe fémoro-poplitée depuis le triangle de Scarpa.Au vingt-huitième jour il se fait un hématome.Le malade, sensibilisé à l\u2019aspirine, fait un érythéme polymorphe et meurt avec un syndrome d\u2019ictère grave.Observation 36.\u2014 Greffe 1lio-fémorale jusqu\u2019à la femorale commune droite avec endactériectomie de la fémorale superficielle.Au réveil, syncope respiratoire, chute tensionnelle et thrombose de la zone endar- tériectomisée ; le greffon reste perméable.Une nouvelle greffe en est alors faite au niveau de la fémorale commune profonde et super- ficrelle.Résultat moyen : (indice oscillométrique à la jambe : un et demi).Pour améliorer la circulation distale, des ultrasons par immersion sont appliqués trois mois plus tard.Ils sont appliqués, à tort, sur le greffon et le lendemain on note une thrombose de celui-cr.f) Greffe artérielle d\u2019un côté, fistule artério-veineuse de l\u2019autre.Résultat favorable pour la greffe artérielle (observation 40). 124 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 g) Greffe artérielle de la fémorale, associée à une greffe veineuse du tronc tibio-péronier.Le greffon artériel est perméable (indice oscillo- métrique au tiers inférieur de la cuisse : quatre) mais le greffon veineux Jambier s\u2019est thrombosé.Le malade est cependant nettement amélioré et marche de façon satisfaisante alors qu\u2019unijambiste, 1l était confiné au lit.Discussion 1° Opérations endocriniennes (surrénalectomie) ou médullectomies bilatérales des surrénales : Parmi les surrénalectomisés, un seul sujet a été amélioré et, d\u2019ailleurs, il avait auparavant subi une sympathectomie lombaire.II s\u2019agissait d\u2019une artérite par surcharge.Les autres malades porteurs de maladie de Burger n\u2019ont nullement été influencés par cette opération.Par contre, la médullectomie bilatérale associée à une double sympathectomie lombaire a été suivie du plus heureux effet sur un sujet atteint de thrombo-angéite.Chez les trois autres malades une médullec- tomie et une sympathectomie unilatérales ont donné des résultats favorables, mais le recul est insuffisant pour porter un jugement définitif.Il est malheureusement difficile, en raison du caractère double de l\u2019intervention, de savoir quelle est la part de l\u2019action endocrinienne et de l\u2019action sympathique.2° Opérations sur le sympathique : a) Dans un premier groupe, des sympathectomies ont été utilisées seules.Il s\u2019agit d\u2019un petit nombre de cas et nous ne pouvons tirer argument contre ces interventions de la médiocrité de leurs résultats.Celles-ci ont été en effet réservées aux malades dont des lésions très importantes avec thromboses s\u2019étendaïent à la jambe et pour lesquels une greffe ne pouvait être envisagée.Les sympathectomies périarté- rielles et les artériectomies simples ne paraissent pas avoir influencé l\u2019évolution de la maladie.Les sympathectomies lombaires, dans quelques cas, ont eu, par contre, une action trophique favorable avec plus rarement une amélioration de la marche.b) Dans un second groupe, des opérations sur le sympathique ont précédé les greffes.C\u2019est à un type de malades différents que s\u2019adressent Janvier 1954 LavaL MEbpicaL 125 ces interventions.Les thromboses sont segmentaires (ne débordant pas l\u2019interligne du genou) ou possèdent un riche réseau collatéral a ce niveau.Les résultats ont été un peu supérieurs à ceux du groupe précédent.Surtout pour la vascularisation cutanée, mais la marche est restée souvent difficile et ces malades ont désiré un traitement complémentaire.Par la greffe, il y eut alors une transformation totale des malades.L\u2019un a cicatrisé une gangrène du dos du pied et les autres ont repris une marche absolument normale.C\u2019est dire que, lorsqu\u2019elle est possible, l'opération de revascularisation par greffes à une valeur très supérieure à celle de la sympathectomie lombaire.3° Opérations de revascularisation : a) Les fistules artério-veineuses n\u2019ont pas répondu aux espoirs qu\u2019elles avaient donnés.Elles ont en effet deux évolutions défavorables possibles.La thrombose de l\u2019anastomose, souvent avec extension de ce processus aux veines adjacentes, n\u2019est pas rare.Mais, surtout, lorsque la fistule est perméable, très fréquemment, un œdème important survient, avec des phénomènes douloureux et parfois avec extension de la gangrène.Les seuls cas qui aient semblé favorables sont ceux où les fistules avaient un petit débit et portaient sur des veines à parois épaissies.b) Nos cas d\u2019endartériectomie pure, quoique aboutissant à la thrombose, sont trop peu nombreux pour que nous puissions en tirer quelque conclusion.c) Les greffes.1.Notre expérience porte essentiellement sur les greffes artérielles.Nous les avons préférées aux greffes veineuses qui ont été cependant favorables pour des raisons de commodités opératoires et, bien que les homogreffes posent des problèmes immunologiques et de spécificité de tissus, elles se sont montrées d\u2019une application relativement facile (43 greffes), quoique soumises à des règles formelles qui, transgressées, aboutissent à la thrombose et à l\u2019hémorragie.Il est nécessaire d\u2019avoir un contrôle parfait de la coagulation durant l\u2019intervention et pendant les suites opératoires, c\u2019est-à-dire que l\u2019on évitera toute erreur d\u2019hépa- rinisation et que l\u2019on prêtera la plus grande attention aux antibiotiques qui sont, pour la plupart, facteurs de thrombose (nous avons eu trois 126 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 thromboses et une mortalité dues à des erreurs postopératoires de cet ordre).Il ne faut pas oublier, d\u2019autre part, que le greffon est très sensible aux différentes agressions, c\u2019est pourquoi, nous évitons le plus possible les contrôles artériographiques postopératoires.De même on ne doit jamais appliquer d\u2019agents physiques violents, tels que les ultrasons, au niveau des greffons (fait regrettable survenu à deux reprises par suite d\u2019une erreur d\u2019interprétation d\u2019une technicienne).Enfin, si les malades ont des troubles de la coagulation, c\u2019est essentiellement au niveau de la greffe que les thromboses risquent de réapparaître.C\u2019est pourquoi, chez des sujets jeunes, les tests sanguins ont une grande importance et la thérapeutique anticoagulante est recommandée en cas de perturbation marquée.C\u2019est ainsi que cinq de nos malades sont soumis depuis plusieurs mois aux dérivés de la dicoumarine.Sur le plan technique le calibre de l\u2019anastomose parait détermimer en grande partie l\u2019avenir de la greffe.Il est certes possible de dépasser la poplitée, mais le succès dépend alors de la qualité des parois que l\u2019on anastomose et de la liberté du réseau principal sous-jacent.Le seul cas de thrombose immédiate observée, en dehors d\u2019erreur de surveillance de la coagulation, porte, en effet, sur une anastomose avec le tronc tibio-péronier qui était le siège d\u2019une réaction inflammatoire.Au contraire, l\u2019extension vers le haut, si elle aggrave l\u2019intervention, n\u2019augmente pas le risque de thrombose comme le démontrent les six cas d\u2019oblitérations de la bifurcation aortique associées à une atteinte de la fémorale superficielle pour lesquelles nous n\u2019avons pas un seul échec.L\u2019évaluation de l\u2019état général du sujet est aussi fort important.Son bilan rénal et cardiaque, son taux de protides et sa résistance générale sont alors des facteurs détermmants.Chez les sujets déficients, l\u2019hibernation facilite sans conteste l\u2019intervention mais, par contre, elle apporte dans les suites opératoires des complications dont la diminution de résistance à l\u2019infection est la plus dangereuse.C\u2019est ainsi que nous avons perdu deux malades à la suite de son emploi mais, par contre, il faut dire que l\u2019intervention n\u2019eut pas été raisonnablement possible par un autre procédé d\u2019anesthésie. Janvier 1954 LavarL MéDpicaL 127 2.Il nous reste à discuter des greffes successives.Dans un cas, à la suite d\u2019une thrombose par excès d\u2019antibiotique nous sommes ré- mtervenu quatre mois plus tard, pratiquant une greffe plus étendue qui a donné un bon résultat sur le plan vasculaire.De même, nous avons réopéré un malade dont l\u2019artère iliaque avait été greffée en même temps que nous avions désobstrué, par endartériectomie, un court segment de la fémorale superficielle.Cette désoblitération s\u2019étant obstruée nous avons placé une courte greffe dont le résultat a été satisfaisant jusqu\u2019au moment où les ultra-sons appliqués de façon inopportune sur le greffon ont amené une thrombose.Par contre, dans trois cas, des accidents hémorragiques sont survenus à la deuxième greffe.Nous nous sommes alors demandés si une fragilisation par un phénomène immunologique n\u2019était pas en cause.Aucun élément de certitude n\u2019a cependant été retrouvé.Il y a certes eu, dans un cas, une erreur de contrôle de la coagulation et, dans un autre cas, il s\u2019agissait d\u2019une éthylique avec des grosses lésions hépatiques qui a fait un érythème polymorphe, mais, malgré tout, devant ces coïncidences et, étant donné, que des accidents semblables sont tout à fait exceptionnels nous nous demandons si les réactions antigéniques n\u2019ont joué aucun rôle.Au total, sur trente-neuf greffes chez trente-quatre malades pour thrombose de la fémorale superficielle, nous avons eu : Six résultats favorables sur six greffes comprenant le carrefour aortique ; Deux bons résultats, dont un transitoire (neuf mois), sur quatre greffes 1lio-fémorales ; Douze bons résultats sur treize greffes de la fémorale superficielle ; Quatre bons résultats sur six greffes comprenant l\u2019artère poplitée ; Un bon résultat et deux moyens sur cinq greffes multiples (onze greffes).Terminons, en signalant que la variété histologique, ainsi que l\u2019âge, constituent un élément pronostique important.Ce sont les formes du Jeune âge, avec réaction de sclérose périartérielle marquée, qui doivent être surveillées avec le plus d\u2019attention et soumises parfois longtemps au traitement anticoagulant. Compilation des observations rapportées pt No co Ob- Variété LL.serva- Sexe Age d'artérite Localisation Traitement Résultat tions 1 M 54 Par surcharge Fémorale droite Greffe Bon (recul : 24 mois) 2 M 69 Surcharge À droite : thromb.Scarpa et canal musc.; Médical, physiothérapeutique perméabilité de Hunter, thr.poplitée, et 3 axes de jambe 3 M 55 Thrombo- A gauche : thromb.FS, jusqu'au Hunter Surrénalectomie, puis greffe fémoro- Médiocre angéite À droite : thromb.canal de Hunter avec poplitée droite (greffe thrombosée) thrombose part.de la poplitée 4 M 57 Surcharge À droite: thrombose FS, et axes de jambe Médical I A gauche : thromb.Scarpa et Hunter % 5 M 57 Surcharge Thrombose FS bilatérale 1° Greffe fémorale droite qui se Bon, a gauche ; mauvais, = thrombose à droite 2° Greffe fém.gauche = 3° Greffe droite qui est le siège d'un tris hématome © oO 6 M 50 Surcharge Thrombose Hunter, poplitée droite Médical = 7 M 55 Surcharge A gauche: thromb.FS, et art.de la jambe Sympathectomie Amélioration transitoire 8 M 45 Surcharge Thrombose fémorale superf.droite Greffe Bon (recul : 18 mois) 9 M 38 Surcharge Thrombose ilio-poplitée droite Greffe (après sympathectomie) Excellent (recul : 15 mois) 10 M 61 Surcharge A gauche : thrombose ilio-fémorale Greffe ilio-fémorale gauche Excellent pendant 3 moi A droite : thrombose fémorale puis thromb.résultat moyen _ _\u2014 \u2014 - ® 11 M 45 Surcharge Thrombose aortique s'étendant au début Greffe Excellent = de la FS gauche et à l'I.E.droite (recul : 13 mois) = eee f\u2014 i \u2014 _ + 12 M 49 Surcharge Thrombose fémorale superficielle et du tronc Après sympathectomie, greffe Thrombose de la greffe \u2014_ tibio-péronier artérielle fémn.et greffe veineuse veineuse, résultat : O du tronc tibio-péronier moyen roy le \u2014 (cn 13 M 48 Surcharge A gauche: thrombose du Hunter Greffe Bon (recul : 14 mois) 14 M 68 Surcharge A gauche : thrombose depuis le canal muscu- Médical laire jusqu\u2019aux À.de gauche 15 M 48 Surcharge Thrombose huntérienne et du tronc tibio- Greffe fémorale Bon (recul : 12 mois) péronier à droite 16 M 61 Surcharge A droite : thrombose huntérienne Endartériectomie D'abord favorable, puis thrombose 17 M 49 Surcharge À gauche : thrombose iliaque associée à une 1° Greffe iliaque, jusqu'à la FC Décédé thrombose huntéro-poplitée 2° Greffe FS 18 M 62 Surcharge Thrombose fémoro-poplitée et des artères Médical des jambes (bilatérales) 19 M 64 Surcharge A gauche : thromb.FS du Scarpa et de la Sympathectomie lombaire g., puis Amélioration fonction- poplitée et des artères de la jambe surrénalectomie nelle A droite: thrombose fémoro-poplitée et des 3 axes de gauche 20 M 58 Artérite après Thrombose du canal de Hunter gauche Surrénalectomie g.puis endartériec- Thrombose, pas d\u2019amé- gelures tomie lioration 21 M 66 Surcharge A gauche : thrombose fémoro-poplitée Fistule artéro-veineuse des 2 côtés Fistules perméables, A droite: huntéro-poplitée amélioration fonctionnelle 22 M 51 Surcharge Thrombose fémoro-poplitée et des artéres Médical Amputation de la jambe 23 M 77 Surcharge Thrombose FS Médical 24 M 63 Surcharge A droite : thrombose ilio-fémorale Greffe ilio-poplitée droite Décédé, 3 mois après A gauche: thrombose fémorale l'intervention 25 M 58 Surcharge A droite: thrombose fémoro-poplitée 1° Greffe FS, thrombose Résultat moyen 2° Greffe ilio-fémorale 26 M 65 Surcharge Thrombose huntéro-poplitée jusqu'à la bifur- 1° Greffe FS droite Hémorr.à la 2\u20ac greffe, cation poplitée 2° Greffe FS gauche décédé : complication pulmonaire 56] MIAUES TVOIAIA TYAYT] 6C1 Compilation des observations rapportées (suite) Ob- Variété LL.serva- Sexe Age , are © Localisation Traitement Résultat .d'artérite tions 27 M 51 Surcharge Thrombose huntéro-poplitée jusqu'à la Greffe jusqu\u2019au trone tibio-péronier Thrombose secondaire, bifurcation poplitée cependant amélioration nette 28 M 53 Surcharge A gouche: thrombose FS Greffe, à gauche Thrombose : mauvais A droite : thromb.Scarpa et canal musculaire résultat 29 M 70 Surcharge Thromb.fémoro-poplitée bilatérale Médical 30 F 52 Surcharge A droite : thromb.canal musc.Greffe fémorale Bon résultat 31 M 51 Mixte Thromb.iliaque ex.début fémor.droite Artériectomie Nul 32 M 40 Surcharge Thrombose limitée 33 M 64 Surcharge Thrombose aorto-ilio-fémorale Greffe Bon 34 M 57 Thrombo- Thrombose fémoro-poplitée et des artères Sympathectomie lombaire gauche Amélioration, tr.troph.angéite de la jambe, à gauche 35 M 57 Mixte Thrombose ilio-fémorale, à droite ; Greffe droite Décédé, inondation fémorale, à gauche bronchique 36 M 51 Surcharge Thrombose iliaque et fémorale superficielle 1° Greffe iliaque jusqu\u2019à la fémorale Thrombose secondaire- commune (thrombose) ment (ultra-sons) 2° Greffe fémorale superficielle 37 M 61 Surcharge Hunter et début poplitée gauche Greffe Bon 38 M 46 Surcharge Thrombose fémoro-poplitée gauche et huntéro- poplitée droite 39 M 63 Mixte Thrombose Hunter droit Greffe Bon 40 M 68 Surcharge Thrombose FS et début poplitée des 2 côtés 1° Fistule art.-vein.dr.Bon 2° Greffe, à gauche 41 M 76 Surcharge Thrombose Scarpa et canal muscul.Greffe Bon Oct TIVOIQI[Y TVAYT FG6T Jd1AUEL 42 M 32 Mixte Thrombose huntéro-poplitée Greffe Moyen 43 M 54 Surcharge Hunter et début poplitée Greffe veineuse Moyen 44 M 51 Thrombo- Fémoro-poplitée bilatérale Sympathectomie et médullectomie Amélioration nette angéite bilatérale 45 M 46 Surcharge Thrombose du Scarpa et poplitée Sympathectomie, puis fistule artério- Amputation veineuse poplitée associée à une greffe au Scarpa 46 F 56 Mixte Thrombose FS jusqu'au Hunter Greffe Bon 47 M 50 Surcharge Thrombose aorto-ilio-fémorale Greffe Bon 48 M 80 Surcharge Thrombose FS Sympathectomie périartérielle Nul 49 M 40 Burger Thrombose FS descendant aux artères de Artériectomie, surrénalectomie, puis Amputation jambe greffe FS associée à une fistule art.-vein.poplitée 50 M 64 Surcharge Thrombose aorto-ilio-fémorale Greffe Bon 51 M 45 Surcharge Hunter droit Greffe Bon 52 M 57 Mixte Thrombose huntéro-poplitée et des 3 axes Médullectomie et sympathectomie Amélioration notable de jambe des 2 côtés 53 M 75 Surcharge Thrombose huntéro-poplitée Fistule artério-veineuse fémor.Bon résult.pendant 5 mois puis rechute.54 M 52 Surcharge Thrombose huntérienne et début poplitée Greffe Bon 55 M 53 Surcharge Aorto-ilio-fémorale Greffe Bon 56 M 51 Surcharge Thrombose Scarpa et canal musc.Greffe Bon 57 M 56 Surcharge Thrombose canal musc.et Hunter droits Greffe Bon 58 M 32 Thrombo- Thrombose fémoro-poplitée droite, thrombose Médullectomie et sympathectomie Amélioration angéite huntéro-poplitée gauche 59 M 55 Mixte Thrombose fémoro-poplitée bilatérale Médullectomie et sympathectomie Amélioration 60 M 51 Surcharge Thrombose aorto-ilio-fémorale Greffe Bon ÿ46] J9IAUE( TVOIdF[N TVAYT 1el 132 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 CoNCLUSION Nous avons décrit le syndrome d\u2019oblitération de la fémorale super- frcrelle et discuté du traitement de soixante cas.x Si la thrombose est limitée à cette artère avec un réseau principal sous-jacent satisfaisant, l\u2019opération type est la greffe artérielle qui donne des résultats favorables.L'extension vers le haut aggrave le risque opératoire, mais n\u2019augmente pas les chances d\u2019insuccès fonctionnel, par contre, ceux-ci sont accrus en cas d\u2019attemmte du tronc tibio-péronier.Les greffes itératives sont d\u2019un emploi plus risqué.Les autres types d\u2019opérations, à l\u2019exception des greffes veineuses, nous ont donné des résultats moins bons.L\u2019endartériectomie associée, ainsi que les opérations du sympathique ou sur la surrénale doivent cependant toujours être discutées, puisqu\u2019elles demeurent notre dernier recours en cas de thromboses trop extensives.BIBLIOGRAPHIE 1.ARNULF, G., Chirurgie artérielle.Techniques, indications, résultats, Paris, Masson ¢ Cie, 1950.2.Bakey, M.E., Creech, O., et WoopHarL, I, Evaluation of sympathectomy on arteriosclerotic peripheral vascular disease, J.A.M.A, 144 : 1227, 1950.3.Bazy, L., Resour, H., et LauBry, P., Des indications dans les thérapeutiques des artérites localisées aux membres et à l\u2019aorte abdominale.Les limites actuelles de l\u2019endartériectomie déso- blitérante et de la neuro-endartériectomie intramurale, Arch.des mal.du cœur et des vaiss., 42 : 589, 1949.4.Diez, J., Traitement de la thrombo-angéite par la résection du sympathique lombaire, J.de chir., 37 : 161, 1931.5.Ducinc, J., ENJALBERT, À., et GEDEON, A., Endartériectomie pour artérite oblitérante.Résultats après 21 mois, Soc.méd.chir.et pharm.de Toulouse, (mai) 1950 ; 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ANALYSES Marcel ZARA.Les accidents de l\u2019hormonothérapie cortico-surré- nale.Prévention.Conduite à tenir.La Presse médicale, 54 : 1106, (22 août) 1953.Les accidents de l\u2019hormonothérapie cortico-surrénale sont de nature diverse ; ils peuvent être groupés sous différents chapitres que l\u2019auteur passe en revue.I.Accidents liés aux perturbations du métabolisme des électrolytes et de l\u2019eau : 1° Rêtention bydro-saline et œdèmes.Les œdèmes sont fréquents au cours de l\u2019hormonothérapie cortico-surrénale.Ils sont plus ou moins importants.Ils régressent habituellement rapidement après la cessation du traitement.Ils peuvent apparaître à n\u2019importe quelle phase du traitement ; Ils peuvent être périphériques ou centraux.Ils sont d\u2019autant plus graves qu\u2019ils peuvent survenir au cours du traitement d\u2019un rhumatisme cardiaque ou qu\u2019ils revêtent la forme cérébrale.L\u2019apparition des œdèmes commande la prescription de mesures diététiques particulières ; en particulier, l\u2019institution du régime hypochloruré ou même déchloruré ; celui-ci s\u2019avère toujours très utile comme moyen préventif.2° Hypertension artérielle.Elle surviendrait dans 15 à 40 pour cent des cas, selon les auteurs, et cela aussi bien avec TACTH qu\u2019avec la cortisone ; elle serait moins fréquente lorsque la cortisone est administrée par voie buccale.L\u2019hypertension apparaît habituellement après la deuxième ou la troisième semaine du traitement, après la prise de deux grammes d\u2019hormone.La tension suit une marche ascendante si l\u2019on continue le traitement.Par contre, les poussées tensionnelles régressent si l\u2019on diminue les doses ; après l\u2019arrêt du traitement, la tension artérielle revient à son degré antérieur.Chez les hypertendus, les poussées tensionnelles sont fréquentes ; elles ne sont pas plus élevées que chez les autres sujets.L\u2019hypertension artérielle préexistante n\u2019est pas une contre-indication formelle au traitement ; elle commande cependant une surveillance plus étroite.L\u2019hypertension sera combattue par les moyens ordinaires : gardénal, diurétiques, etc.; 1l sera parfois nécessaire de diminuer les doses du médicament. Lavar.MÉDpicaL Janvier 1954 136 3° Crises comitiales.Les crises comitiales sont rares.Elles seraient dues à l\u2019ædème cérébral.En cas de crises comitiales, il y aura lieu de restreindre plus strictement l\u2019apport chloruré.Si les crises ont tendance à se répéter, on devra cesser le traitement.II.Généralisation des infections : 1° Abcès aux points d\u2019injection.Les abcès aux points d\u2019injection surviennent parfois par séries dans certains Services hospitaliers.Le germe en cause est pratiquement toujours le staphylocoque doré.L\u2019éclosion des abcès locaux serait due à la propriété que possède la cortisone d\u2019inhiber la défense tissulaire ; de même la répétition des injections aux mêmes endroits favorise l\u2019apparition de ces abcès.Il y aura donc lieu d\u2019appliquer une asepsie rigoureuse à chaque infection.2° Accidents infectieux aigus.Ils seraient dus à la suppression du processus de défense locale favorisant la dissémination des micro- organismes.Ces accidents sont d\u2019autant plus redoutables qu\u2019ils évoluent à bas bruit, sans emprunter la symptomatologie habituelle.Il y aura donc lieu d\u2019être très attentif à la survenue de ces « maladies sans symptômes » qui peuvent être d\u2019une gravité excessive.3° Diffusion d\u2019une infection tuberculeuse.Elle peut survenir chez des sujets porteurs d\u2019une tuberculose ancienne, même non évolutive.Il est donc préférable de ne pas tenter l\u2019hormonothérapie chez des sujets ayant des antécédents tuberculeux, à moins que les circonstances ne l\u2019exigent.En cas d\u2019accidents infectieux, 11 vaut mieux cesser momentanément le traitement et Instituer un traitement antibiotique intensif.Ches les tuberculeux, il sera de bonne pratique de donner d\u2019emblée des antibiotiques à titre préventif.III.Accidents liés à l\u2019exagération de la néoglycogénèse : L\u2019apparition d\u2019une hyperglycémie relative chez un sujet normal ne commande pas l\u2019arrêt du traitement.Une hyperglycémie importante doit faire suspecter un état prédiabétique antérieur.Chez les diabétiques, la corticothérapie augmente l\u2019hyperglycémie et la glucosurie ; il y aura donc lieu d\u2019intensifier Ie traitement insulinique.Après l\u2019arrêt \u2018du traitement, on réduira les doses d\u2019insuline, sous peine de voir apparaître des réactions hypoglycémiques.IV.Accidents digestifs : Ils sont de gravité diverse ; ils peuvent passer de la simple gastralgie à la crise ulcéreuse typique et même aux perforations du tube digestif : duodénum, appendice, intestin, etc.Il importe donc d\u2019être très prudent dans l\u2019institution de la corticothérapie chez les ulcéreux, même anciens.En cours de traitement, l\u2019apparition de troubles gastralgiques commande l\u2019application de mesures énergiques anti-acides et antisécrétoires.V.Accidents thrombo-emboliques : Ils apparaîtraient dans 1 à 4 pour cent des cas.Ces accidents peuvent être artériels : thrombose coronarienne, oblitération d\u2019un Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDicaL 137 vaisseau cérébral, artérite oblitérante des membres inférieurs ; veineux : thrombo-phlébite de localisations multiples, en particulier aux membres inférieurs.Ces phlébites qui se résolvent avec facilité sont cependant emboligènes ; elles sont souvent cause de mort subite en cours de traitement.Il y aura donc lieu de bien vérifier l\u2019état artériel des sujets à traiter.Les antécédents veineux ne sont pas une contre-indication formelle au traitement ; ils commandent une surveillance plus étroite.VI.Troubles psychiques : La corticothérapie provoque une certaine euphorie, dans la grande majorité des cas.Cette euphorie peut s\u2019accompagner, dans certains cas, d\u2019agitation, d\u2019insomnie, de logorrhée et parfois être remplacée par l\u2019anxiété ; celle-ci est de mauvais augure.Dans ces cas, il y aura lieu de suspendre le traitement.Sinon, il peut apparaître de véritables psychoses, des états d\u2019excitation maniaque qui sont souvent très graves et difficiles à traiter.On s\u2019abstiendra donc de la corticothérapie chez tous les sujets qui ont des antécédents psychiques personnels et familiaux.VIT.Hypercorticisme post-thérapeutique : Ce syndrome se traduit par une asthénie profonde.II proviendrait de l\u2019épuisement de la surrénale, soit par l\u2019ACTH, soit par la cortisone.Pour prévenir ces accidents, 1l y aura lieu, en cours de traitement, d\u2019intercaler des cures de quatre à cinq jours à l'ACTH qui se comporte comme un stimulant des fonctions cortico-surrénales.Honoré NADEAU R.-A.MARQUÉZY, J.SCHRUB et J.LEVEAU.Essai de traitement des toxicoses du nourrisson par le 4560 R.P.Archives fran- caises de pédiatrie, 10 : 720, 1953.Le 4560 R.P., ou Largactil, employé surtout par les psychiatres, les anesthésistes et les chirurgiens, serait aussi très actif comme médicament neuroplégique dans les toxicoses du nourrisson avec syndrome malin.En se basant sur les travaux expérimentaux de Reilly, qui à pu reproduire le même syndrome chez des chiens par des irritations physiques, chimiques et mécaniques du système neuro- -végétatif, les auteurs ont fait l\u2019essai de ce nouveau médicament chez six enfants âgés respectivement de trois mois, huit mois, quatre mois, un mois, trois mois et huit mois présentant une toxicose avec syndrome malin caractérisé par des convulsions, de l\u2019hyperthermie et des vomissements sanguinolants.Les résultats paraissent avoir été très bons, puisqu\u2019on ne rapporte qu\u2019un échec, c\u2019est-à-dire un mort sur les six malades traités.Sous l\u2019influence de la médication, l\u2019évolution favorable du syndrome malin a été à peu près identique chez cinq nourrissons.Très vite, le regard n\u2019est plus fixe, l\u2019enfant respire calmement dans une espèce de 138 Lavar MéDicar Janvier 1954 torpeur.On arrive cependant assez facilement à l\u2019éveiller pour le faire boire, ce qui est d\u2019autant plus aisé que les vomissements cessent presque aussitôt, permettant d\u2019assurer une réhydratation buccale.En outre, les téguments sont légèrement pâles, Ie pouls bat aux environs de 100 et la respiration est ralentie à 30 à 40 respirations-minute.Le 4560 R.P.a été donné à la dose de 2 mg/kg à 8 mg/kg, toutes les six heures, et par voie intramuseulaire.Deux à quatre injections ont été suffisantes pour modifier favorablement les symptômes du syndrome malin.Aucune réaction attribuable au médicament n\u2019a été signalée.Donat LAPOINTE P.A.O'LEARY et J.G.ERICKSON.Use and abuse of cortisone and corticotropin (ACTH) in dermatology.(Emploi et abus de la cortisone et de ACTH en dermatologie.) J.A.M.A., 152 : 1695, (29 août) 1953.Les auteurs rapportent ici les résultats obtenus avec la cortisone et PACTH en dermatologie durant les quatre années et demie où 1ls les ont utilisés.Les nombreux incidents et accidents post-thérapeutiques dont ils ont été témoins les incitent à mettre en garde contre l\u2019emploi systématique de ces produits hormonaux en dermatologie.D\u2019après eux, il n\u2019y aurait que deux groupes de dermatoses pour lesquelles on serait justifiable d\u2019utiliser cette thérapeutique : (1) réactions d\u2019hypersensibilité sévéres mais limitées et ne répondant pas aux autres movens thérapeutiques connus, telles que l\u2019urticaire aigu, certaines réactions médicamenteuses aiguës, œdème angio-neurotique aigu, dermite de contact (venenata) aiguë et érythème polymorphe ; (2) certaines affections sérieuses qui seraient autrement fatales, comme le pemphigus et Ie lupus érythémateux aigu disséminé.Bien qu\u2019une amélioration temporaire soit possible dans certains cas de névro-dermite, de dermato-myosite, de psoriasis, de dermatite polymorphe et de dermatite séborrhéique, l\u2019amélioration produite est trop éphémère et, d\u2019autre part, les récidives sont souvent plus marquées que la poussée première, et les complications que peuvent produire ces médicaments sont tellement sérieuses que les auteurs déconseillent leur emploi, sauf dans certaines circonstances exceptionnelles.Les auteurs soulignent que la liste des dermatoses pour lesquelles l\u2019emploi de Ia cortisone et de la corticotropine est contre-indiquée comprend la très grande majorité des cas d\u2019affections cutanées.Ils concluent en disant que l\u2019expérience a grandement amoindri les espoirs enthousiastes du début.Emile GAuMOND REVUE DES LIVRES Actualités pharmacologiques, publiées sous la direction de René HAZARD, professeur de pharmacologie à la Faculté de médecme de Paris.\u2014 Cinquième série, par MM.R.Cavirer, J.CHEYMOL et R.Henry, J.-M.de Corrar, C.Heymans, J.Lévy et B.Tcuot- BAR, À.LOUBATIÈRE, R.TRUHAUT.Un volume de 272 pages, avec 47 figures et 51 tableaux (17 X 25).Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).La pharmacodynamie, qui se donne pour but l\u2019étude chez l\u2019animal des effets des substances toxiques ou médicamenteuses, a pris en ces dernières années \u2014 comme la thérapeutique à laquelle elle prépare [a voie \u2014, un développement considérable.Mais ceux qui s\u2019intéressent à cette science nouvelle n\u2019ont disposé jusqu \u2019jcI comme sources d\u2019 information, en plus des ouvrages classiques vite dépassés, que des rev ues spécia- Iisées dans lesquelles les constatations expérimentales sont exposées d\u2019une manière fragmentaire, et ils éprouvent quelque difficulté à en saisir la portée générale.Il est donc apparu depuis longtemps souhaitable que des revues d\u2019ensemble leur apportent périodiquement l\u2019exposé critique des faits nouveaux et leur montrent l\u2019orientation des grands sujets d'actualité.Le souhait est devenu en ces dernières années une réalité.Depuis 1949, sous l\u2019égide de la chaire de pharmacologie de la Faculté de médecine de Paris, des pharmacologistes, des physiologistes, des chimistes, français ou étrangers de langue ou d\u2019affinité française, viennent chaque année exposer en une série de conférences les sujets touchant la pharmacologie qu\u2019ils connaissent particulièrement bien.Ils les présentent dans leur ensemble, leurs travaux personnels trouvant place au milieu de tous ceux dont ils donnent les références bibliographiques et l\u2019interprétation générale.Ces conférences sont éditées sous la forme des « Actualités pharmacologiques », dont les quatre premières séries ont été très favorablement accueillies. 140 Lavar MÉDICAL Janvier 1954 Sujets traités dans la 3° série : Acquisitions récentes concernant les anthelminthiques et leur étude pharmaco-dynamique (R.CAvVIER).\u2014 Formes d\u2019élimmation urinaire des hormones cortico-surrénaliennes (J.CHEymoL et ROBERT HENRY).\u2014 Mécanisme d\u2019action des médicaments diurériques (J.-M.de Corraz).\u2014 Sur le rôle des chimio-récepteurs en pharmacologie et en physiologie (C.HEyMANs).\u2014 Relations entre la structure des molécules et leur activité spasmolytique (J.Levy et B.TcHoOUBAR).\u2014 Orientation pharmacologique des recherches modernes sur le diabète sucré (A.Lou- BATIÈRES).\u2014 Tendances actuelles des recherches de la chimiothérapie des états cancéreux (R.TRUHAUT).RAPPELS Sujets traités dans la 4° série : Pharmacodynamie des dérivés de l\u2019ammonium quaternaire (M.-J.DALLEMAGNE).\u2014 Les méthodes d\u2019analyse chimique au service de la pharmacologie (J.-A.GAUTIER).\u2014 Les nouveaux médicaments anti- parkinsoniens (P.-F.GrRARD).\u2014 La substance trophique du pancréas (P.GLey).\u2014 Obscurités et paradoxes en pharmacodynamie (R.HAzARD).\u2014 Mécanisme d\u2019action de quelques hormones (H.SimonneT).\u2014 L\u2019hormone cortico-stimulante (A.C.T.H.) comme agent physiologique et pharmaco-dynamique (M.Tausk).\u2014 Les synergies en chimiothérapie antituberculeuse (J.TRÉFOUEL).Sujets traités dans la 3° série : Conditions et facteurs de sécrétion de l'hormone médullo-surré- nale (F.JouURDAN).\u2014 Les analgésiques centraux de synthèse (A.LEs- PAGNOL).\u2014 Les bases pharmacodynamiques de la médication « pré- anesthésique » (F.MErciEr).\u2014 Mécanisme d\u2019action des substances digitaliques (A.LOUBATIÈRES).\u2014 Etude pharmacodynamique et thérapeutique des antipaludiques de synthèse chez l\u2019homme (J.SCHNEIDER).\u2014 Les relations des alcaloïdes de l\u2019opium avec la colinergie (Ep.FROM- MEL et collaborat.).\u2014 Physiologie et pathologie de la douleur (A.Bau- DOIN).\u2014 Les hormones cortico-surrénales et plus particulièrement les 11-oxycorticostéroïdes.Étude biochimique (H.BENARD et À.HORN).Pathologie et chirurgie oto-rhino-laryngologique de guerre, par J.PIQUET, professeur de clinique oto-rhino-laryngologique de Lille, et M.TUPIN, professeur au Val-de-Grâce.Un volume 15 X 23 de 204 pages : 1,200 fr.Éditeurs : Librairie Maloine, 27, rue de l\u2019École-de-médecine, Paris (VI®).Aucune place n\u2019a été faite Jusqu\u2019ici à l\u2019oto-rhino-laryngologie dans la nombreuse littérature, relativement ancienne, traitant de la patho- Janvier 1954 Lavar MÉDICAL 141 logie et de la chirurgie de guerre.Les auteurs ont voulu, non seulement combler cette lacune, mais également montrer les incidences nouvelles provoquées par la mise en Jeu des moyens modernes (réanimation, bactériostatiques et antibiotiques .).Ils ont voulu aussi dégager les syndromes propres a la pathologie oto-rhino-laryngologique de guerre, dont le blast auriculaire est la plus belle individualité.Les considérations d\u2019ordre théorique, les données essentielles de pathogénie et d\u2019histopathologie ont été réduites aux notions indispensables.Tous les problèmes sont exposés sous l\u2019angle le plus pratique.Cette œuvre didactique, enrichie d\u2019une longue expérience personnelle, sera fort appréciée de tous ceux qui ont à cœur d\u2019assurer aux blessés une parfaite guérison.L'ensemble de ce travail est divisé en trois chapitres : \u2014- Les blessures des oreilles ; \u2014 Les blessures de la face ; \u2014 Les blessures du cou.Un court «chapeau » situe la chirurgie oto-rhino-laryngologique aux armées et souligne que l\u2019acte opératoire princeps est habituellement précédé de gestes qui visent à prémunir le blessé en cours d\u2019évacuation contre les dangers multiples qui le guettent.C\u2019est ce qu\u2019ils ont dénommé : le « conditionnement » du blessé.En temps de paix, comme en temps de guerre, cet ouvrage sera un guide sûr pour tous les spécialistes d\u2019oto-rhmo-laryngologie qui auront à faire œuvre utile dans des circonstances particulièrement douloureuses.L\u2019Année endocrinologique \u2014 Quatrième année, par MM.ALBEAUX- FerNeT, L.BELLOT, J.BERTON, P.BREANT, J.DERIBREUX, J.ROBERT et J.TRUET.Un volume de 205 pages, avec 18 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Il s\u2019agit, non pas du résumé sec et strict des observations et des travaux endocrmologiques parus dans l\u2019année, mais d\u2019exposés complets de sujets à l\u2019ordre du jour, appuyés sur une bibliographie française et étrangère.Les auteurs cherchent la clarté et la précision en même temps que la solidité des faits rapportés.Ils s\u2019adressent à la fois aux spécialistes soucieux d\u2019être « à la page », aux étudiants voulant moderniser leurs dossiers et aux praticiens désireux de maintenir leurs moyens de diagnostic et de thérapeutique à la hauteur des récentes découvertes.I DE L\u2019OUVRAGE Divisions \u2019 G Surrénales : Le syndrome général d\u2019adaptation.\u2014 Les maladies de l\u2019adaptation.\u2014 Les procédés actuels d\u2019exploration de la fonction cor- tico-surrénale.\u2014 Fractionnement chromatographique des 17-cétosté- 142 Lavar MEbpicaL Janvier 1954 roides.\u2014 La chromatographie chez l\u2019enfant.\u2014 Données récentes sur le phéochromocytome et la pathologie médullo-surrénale.\u2014 A.C.T.H.et cortisone en rhumatologie.\u2014 A.C.T.H.et cortisone dans le traitement de la maladie de Bouillaud.\u2014 A.C.T.H., cortisone et tuberculose.\u2014 A.C.T.H., cortisone et chirurgie de l\u2019organisme.\u2014 Utilisation de lA.C.T.H., cortisone et chirurgie de l\u2019organisme.\u2014 Utilisation de PA.C.T.H.par voie veineuse.Thyroïde : Maladie de Basedow chez l\u2019enfant.\u2014 Conception endo- crino-métabolique du myxædème thyroïdien.\u2014 Nouveaux procédés d\u2019exploration fonctionnelle de la glande thyroïde.\u2014 Protémes halogénées en thérapeutique.Hypophyse : Hyperostose frontale interne.Syndrome de Mor- gagni-Stewart-Morel.\u2014 Exophtalmie œdémateuse maligne.\u2014 Valeur du taux du phosphore sérique imorganique comme test d\u2019activité de la somatotrophine hypophysaire.Ovaire : La cryptoménopause.\u2014 L\u2019ovarite sclérokystique.\u2014 Indications thérapeutiques des androgènes dans le sexe féminin.\u2014 Progestérone en thérapeutique.Bases et indications de son emploi.Affections para-endocriniennes : Traitements hormonaux en dermatologie.Table alphabétique des matières des années 1949, 1950 et 1951.Sujets traités dans la Troisième année (1951): Surrénales : Action physiologique de l\u2019A.C.T.H.et de la cortisone.\u2014 Intérêt pratique du test de Thorn à l\u2019A.C.T.H.\u2014 Emploi thérapeutique de l\u2019A.C.T.H.et de la cortisone.\u2014 L\u2019hypoglycémie spontanée, manifestation d\u2019insuffisance surrénale fruste.Thyroïde : Dysharmonie hypophyso-ovarienne et affections thyroi- diennes.\u2014 Œstrogènes de synthèse et hyperthyréose.\u2014 L\u2019iode radioactif (I 131) dans les affections thyroïdiennes.Hvpophyse : Hyperthyréose hypophysaire.\u2014 Hypothyréose hypophysaire.Gynécomastie : Gynécomasties unilatérales.\u2014 Gynécomasties bilatérales.\u2014 Gynécomasties constitutionnelles.Glandes génitales : Aménorrhées fonctionnelles.\u2014 Traitement hormona)l des métrorragies fonctionnelles.\u2014 La /A° prégnénolone et la testostérone dans le traitement du rhumatisme.Explorations fonctionnelles : Etude comparée des récepteurs utérin et vaginal par les biopsies cytohormonales de l\u2019endomètre et les frottis vaginaux.\u2014 Dosage des stéroïdes urmaires.\u2014 L\u2019effondrement des 17- cétostéroïdes urinaires et l\u2019intérêt de l\u2019implantation du testostérone dans la cirrhose bronzée.\u2014 Chromatographie des 17-cétostéroïdes urinaires.\u2014 Anthropométrie dans l\u2019examen endocrinien.Table alphabétique des matières des années 1949 et 1950.Sujets traités dans la Seconde année (1950) : Surrénales : Conception physio-pathologique et thérapeutique actuelle de Ia maladie d\u2019Addison.\u2014 Le test de Thorn : exploration fonc- Jan qiof fo pal pio of en Janvier 1954 Lavar MEbicaL 143 tionnelle de la cortico-surrénale par le compte direct des éosinophiles.\u2014 Syndrome de Cushing.\u2014 Emploi thérapeutique d\u2019une hormone surrénale : la cortisone et d\u2019une hormone hypophysaire : la corticotrophine.Corps thyroïde : Données nouvelles sur la thyréotrophine.\u2014 Les protéines 1odées.Neuro-bypophyse : Maigreurs hypophysaires.\u2014 Les séquelles endocriniennes des méningo-encéphalites de la base.\u2014 Les gonadotrophines en thérapeutique génitale masculme.Ovaires : Les facteurs de la menstruation.\u2014 Frottis vaginaux.\u2014 Le diagnostic étiologique des aménorrhées.\u2014 Le diagnostic biologique et chimique de la grossesse.\u2014 Le traitement de la dysménorrhée par les antihistaminiques de synthèse.\u2014 Les œstrogènes de synthèse en thérapeutique générale.\u2014 Le traitement de certains accidents gravidiques par les œstrogènes de synthèse.Testicules pluri-endocriniennes et para-endocriniennes : Investigations étiologiques et traitement de l\u2019hydrolipopexie.\u2014 Conception actuelle des infantilismes.\u2014 Maladie de Paget.Conceptions nouvelles et thérapeutique hormonale.Dermatoses professionnelles, par le professeur H.GOUGEROT, médecmn de l\u2019Hôpital Samt-Louis, membre de l\u2019Académie de médecine, et A.CARTEAUD, ancien chef de clinique à la Faculté, méde- cin-assistant de l\u2019Hôpital Saint-Louis.Collection Les Précis pratiques.Un volume 15.5 x 25.5, 320 pages, 61 figures.Broché : 2,000 fr.; cartonné : 2,300 fr.Éditeurs : Librairie Maloine, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI°).Cet ouvrage, loin de faire double emploi avec la « Médecme du travail » des Précis pratiques en est le complément indispensable.Les dermatoses dues au travail constituent plus de la moitié de l\u2019ensemble des maladies professionnelles.Très diverses dans leurs manifestations cliniques et évolutives, elles exigent une connaissance smon approfondie du moins suffisante pour être reconnues du médecin d\u2019usine appelés à les prévoir, les dépister et les guérir.Hypothèses et théories pathogéniques n\u2019occupent dans ce livre qu\u2019une place des plus restremtes.Par contre, la description clinique des dermites, leur mode d\u2019apparition, leur évolution, leur diagnostic et leur traitement, sont exposés avec le maximum de détails que ne le permet le nombre de pages limité de ce volume.Ce traité comprend quatre parties : \u2014 La première est consacrée à l\u2019étude des grandes dermatoses susceptibles d\u2019être d\u2019origine professionnelles : eczéma, pyodermites, prurits kératodermies, etc., etc. 144 Lavar MÉDicaL Janvier 1954 \u2014 La seconde partie est une revue aussi complète que possible des principales industries, capables de nuire au tégument : Industries alimentaires, agricoles, chimiques, métallurgiques.Pour chacune d\u2019entre elles, 1l est rappelé le type de dermites les plus fréquents.\u2014 La troisième partie est faite de tableaux donnant les produits et agents nocifs pour la peau.En regard de chacun d\u2019eux sont reportées les principales professions comportant leur manipulation ainsi que le nom des dermites pouvant en résulter.\u2014 La dernière et quatrième partie rappelle quelles sont les conditions actuelles d\u2019mdemnisation de ces dermites.Ce premier précis français de dermatoses professionnelles vient à son heure.Rédigé clairement, sans fioritures ou digressions, Il est 1llus- tré de nombreuses photographies démonstratives.Ce traité, tout imprégné de l\u2019esprit cImique de la vieille école de l\u2019Hôpital Samt-Louis, est un guide pratique, nécessaire au médecmn du travail. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Elections à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec.Lors de leur réunion générale annuelle, tenue le 8 janvier dernier, les membres de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec ont élu un nouveau bureau de direction constitué comme suit : Président : le professeur Émile Gaumond.Vice-président : le professeur Maurice Giroux.Secrétaire général : le professeur Charles Martin, professeur agrége.Trésorier : le docteur G.Saint-Arnaud.Membres : les professeurs Honoré Nadeau, Gustave Auger, Euclide Déchéne et Eustace Morin ; le docteur Georges-Henr: Larue.Institut de cardiologie de Montréal L\u2019Institut de cardiologie de Montréal a été fondé par les Révérendes Sœurs Grises en 1951.Ses buts, tels que spécifiés dans la charte provinciale qui lui fut octroyée, sont les suivants : a) Traiter les malades atteints d\u2019une maladie cardiovasculaire sans distinction de race, religion ou langue ; b) Mettre sur pied un centre de recherches pour étudier les problèmes cardiovasculaires ; c) Développer des méthodes sociales pour venir en aide aux cardiaques et les réhabiliter dans la mesure du possible ; 146 LavAL MÉDICAL Janvier 1954 d) Permettre aux médecins de venir apprendre les progrès de cette spécialité ; e) Pratiquer les interventions chirurgicales susceptibles d\u2019améliorer un certain nombre de patients atteints de maladie cardiovasculaire.L\u2019Institut de cardiologie de Montréal est logé dans l\u2019Hôpital Maisonneuve dont 1l occupe les dixième et onzième étages.Quarante- deux malades pourront être hospitalisés dans des chambres privées, semi-privées ou publiques.Chaque chambre loge au plus trois lits, a une toilette, une sortie d\u2019oxygène au mur et un système d\u2019intercommun!- cation avec le poste de garde.L\u2019Institut a mis trois bureaux avec salle d\u2019examen à la disposition de ses médecins.II a ses propres départements de radio-diagnostic et de chirurgie, une salle de réveil, six chambres d\u2019urgence et de soins postopératoires et une chambre pour les internes et résidents.II loge des laboratoires de chirurgie expérimentale, d\u2019hémodynamique, d\u2019électrocardiographie, de phonocardiographie et de fluoroscopie.Bibliothèque, service social et salle de réunion outillée pour auscultation collective complètent les locaux.Le personnel médical comprend les trors médecins dont on annonce l\u2019ouverture des bureaux.Le docteur Paul David, spécialiste certifié par le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec en cardiologie, consultant à l\u2019Hôpital Notre-Dame, assistant professeur à l\u2019université de Montréal, s\u2019est vu confier Ia direction médicale de I\u2019Institut de cardiologie.Le docteur Léon Lebel, spécialiste certifié en cardiologie, consultant en cardiologie du laboratoire de recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dieu et assistant professeur à l\u2019université de Montréal, est assistant directeur.Le docteur Ivan Lessard revient d\u2019un voyage d\u2019étude de deux ans à Paris et à Boston, et devient le troisième médecin de l\u2019Institut.] Deux chirurgiens consultants, les docteurs Edouard-D.Gagnon et Arthur Vineberg seront responsables de la chirurgie cardiaque.Le département de radiodiagnostic sera dirigé par le docteur Jules Laberge, directeur du département de radiologie de l\u2019Hôpital Maison- neuve.Le docteur Marius Dubeau, directeur du Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôpital Maisonneuve, a accepté la direction de l\u2019anesthésie.Les études anatomiques et histologiques sont confiées au docteur Paul Maheux, directeur des laboratoires de l\u2019Hôpital Maisonneuve.La médecine reposant avant tout sur des faits anatomiques et des documents histopathologiques, leur analyse permettra d\u2019accroître nos connaissances, de vérifier nos hypothèses et de corriger nos erreurs L\u2019Institut s\u2019est assuré les services de cinq médecins résidents et d\u2019un interne-médecin.Tout spécialiste en cardiologie, certifré par le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec, a le privilège d\u2019hospitaliser et de traiter un malade à l\u2019Institut.Une instrumentation appropriée servira aux besoins de la clinique et de l\u2019expérimentation.Grâce à un octroi généreux du gouvernement fédéral, il fut possible d\u2019organiser l\u2019Institution dès son départ avec l\u2019instrumentation la plus moderne et la plus complète. Janvier 1954 Lava\u2026 MÉDICAL 147 Cette fondation vient à un moment très propice car la mortalité par maladie cardiaque occupe la première place et son incidence augmente.On pourra visiter l\u2019Institut à loisir, et recourir à ses services à partir du 1°\" février 1954.Réunion des professeurs de médecine préventive En novembre dernier, le docteur Paul Claveau, d.p.h., chargé du 3 i.I r \\ I I * F I rir r cours d\u2019hygiène générale à la Faculté de médecine, a été délégué par l\u2019université Laval, à New-York, à uneréunion des professeurs de médecine préventive.On y a traité les sujets suivants : 1.Progrès dans l\u2019enseignement de la médecine préventive (intramural).Percy VIviAN, M.D., président, Département de Ia santé et de la médecine sociale, McGill University, Montréal, P.Q., Canada.2.Progrès de l\u2019enseignement de la médecine préventive (extramural).Henry J.Bakst, m.p., département de médecine préventive, École de médecine, Boston University.3.Les communiqués les plus remarqués à la Conférence mondiale sur l\u2019éducation médicale : section de médecine préventive et sociale.John P.HuBBARD, M.D., professeur d\u2019hygiène publique et de médecine préventive, École de médecine, University of Pennsylvania, Philadelphie.Bourses en pédiatrie La maison Mead & Johnson offre quatre bourses de $1,000.chacune à tout médecin désireux de se perfectionner en pédiatrie.Ces bourses prendront effet le 1° juillet 1954, mais il faut que demande en soit faite avant le 15 février 1954.On peut se procurer les formules d\u2019inscription au Secrétariat de la Faculté de médecine.LE COMITÉ DES BOURSES EN PÉDIATRIE, par : Marcel LANGLOIS, M.D. 148 Lavar MÉDicAL Janvier 1954 Applied physiology and Clinical research Applications are invited from graduates with either the B.Sc., B.A., M.A., or M.D.degrees for research appointments in applied physiology in the departments of Medicine and Physiology at Queen\u2019s University, Kingston, Ontario.Facilities are available for either animal or human cardiovascular and metabolic research, and include laboratories for cardiac catheteriza- tion, and the use of radioactive isotopes.Suitable candidates may register for postgraduate degrees in Arts and Medicine.Applicants will be offered salaries ranging from $1,800.00 to $3,000.00 per annum upon qualifications.For further information write : Dr.H.Carfield KELLY, Queen\u2019s University, Kingston, Ontario."]