Laval médical, 1 mars 1954, Mars

[" LAVAL MÉDICAL VOL.19 N° 3 MARS 1954 COMMUNICATIONS LA CHORÉE DE HUNTINGTON * par Marcel BOUCHARD de l'Hôpital des Anciens Combattants On a un peu tendance inconsciemment à considérer la plupart des maladies héréditaires et familiales comme des affections propres à l\u2019Europe ou au Proche-Orient, c\u2019est-à-dire à leur donner l\u2019importance de certaines infections rares, exotiques, réservées aux régions d\u2019Afrique et d\u2019Asie.C\u2019est là une erreur : nous avons notre cortège d\u2019amyotrophies, de myélopathies, de myopathies dégénératives, et nous en saurons sûrement quelque chose, le jour, peut-être pas tellement éloigné, où l\u2019une des ces entités deviendra pour nous un problème social.II est vrai que certaines de ces maladies restent des curiosités locales, de développement précoce et d\u2019évolution rapide.Il en est d\u2019autres, par ailleurs, qui apparaissent à l\u2019âge moyen, alors que le malade a le temps de se marier et de procréer toute une famille de tarés.Elles évoluent plus lentement, laissent le sujet grabataire, à la charge de l\u2019état pendant vingt ou trente ans et condamnent quatre-vingt à cent pour cent de ses * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, Ie 20 novembre 1953.(5) 294 Lavar MéÉDicau Mars 1954 descendants au même sort.Pour une première souche connue depuis cinquante ans, nous pouvons prévoir cmquante impotents aujour- d\u2019hui et deux cents bientôt.La plus caractéristique de ces maladies est la chorée de Huntington (8 et 11).On acceptera ces avancés si l\u2019on sait que le signe avant-coureur de cette maladie est souvent l\u2019hypergénésie.Le problème local devient plus aigu pour deux motifs : le pourcentage de morbidité par famille semble plus élevé qu'ailleurs et, secondairement, la maladie apparaît à un âge plus avancé, ce qui retarde sa disparition normale suivant la loi de l\u2019épuisement physiologique des affections dégénératives familiales ou héréditaires.(On sait en effet que tout ce groupe de maladies a tendance à se manifester à un âge de plus en plus hâtif de générations en générations ; c\u2019est ainsi qu\u2019elles ont tendance à disparaître d\u2019elles- mêmes.) Nous avons été amenés à méditer sur cette question à l\u2019occasion du dépistage d\u2019une nouvelle famille de choréiques.Dans une première partie, nous relaterons l\u2019histoire de la famille G .et, dans une seconde, nous présenterons un résumé des aspects clinique et anatomo-pathologique de cette maladie.OBSERVATIONS Première observation : En janvier dernier un vétéran, célibataire de quarante-trois ans, demandait son hospitalisation à notre hôpital pour « fracture du bras droit, du cou et paralysie du bras gauche ».Une consultation en psychiatrie est Immédiatement demandée par le chirurgien du département : « Monsieur G .voit des couleuvres et d\u2019autres petits animaux.Aucun trouble orthopédique.» Le patient est au lit, cheveux longs, mise négligée, la figure et les mains animées de mouvements reptatoires.Les couvertures bien rangées autour du cou, il ne veut pas qu\u2019on lui touche car, dit-il, « les animaux vont sortir.J\u2019ai un côté fracturé et l\u2019autre paralysé ».Après avoir éliminé l\u2019intoxication alcoolique, son admission est demandée pour observation psychiatrique. Mars 1954 Lavar.MÉDICAL 295 Nous avons trois dossiers antérieurs : En 1946, le patient est traité pour blessure de guerre, paralysie partielle du médius gauche et rétraction tendineuse.En 1949, 1l subit un examen de contrôle des Pensions.Des rapports psychiatrique et psychologique de routme pour ces catégories d\u2019hospi- lisés figurent au dossier : « Indices de détérioration organique : Q.I.: 83 (verbal ; 75, performance : 94).Niveau intellectuel médiocre.Quelques réponses imusitées, bizarres.Mots et choses parfois mal interprétés.Bonnes réponses gâtées.Imagination fantaisiste qui échappe parfois au contrôle du sens commun ».(M.Vaillancourt, psychologue.) À cette époque, le patient travaille régulièrement comme aide-cuisinier.En 1951, il est hospitalisé pour troubles psychiatriques.On note alors « des tics de la bouche qui lui donnent l\u2019air d\u2019avoir des éructations.Il a une démarche difficile ; 11 articule et s\u2019exprime mal ».Conclusions : conditions générales mauvaises : morne, ralenti, détérioré, hypocondriaque.Hystéro-simulation avec paratonie neuro- motrice.II est retourné au travail après amélioration de son état somatique.Nous sommes donc alors devant une maladie complexe à symptomatologie surtout psychiatrique, ayant débuté vers 1949, vraisemblablement évolutive et sur laquelle se greffent, depuis 1951, certains troubles moteurs.Il nous reste à détermmer l\u2019importance des facteurs neurologiques et psychiques.Nous avons peu de détails sur les antécédents, et l\u2019état mental du patient ne nous permet de rien préciser.ll continue à délirer, se méfie de tous, affiche une hypergénésie ennuyeuse pour les infirmières.Nous observons toujours des mouvements choréi- formes.À la marche, les pas sont inégaux.Les membres supérieurs sont animés de gesticulations amples et désordonnées ; ces mouvements s\u2019exagèrent par les émotions et s\u2019améliorent au repos.C\u2019est pourquoi, croyons-nous, le patient préfère rester au lit.Depuis 1951, 1l ne circule d\u2019ailleurs que pour ses besoms urgents et prend ses repas demi-couché, créant ainsi de multiples tracas à sa sœur qui l\u2019héberge, car 1l néglige les soins élémentaires de sa personne.Celle-ci nous avait prévenus qu\u2019elle ne le reprendrait pas. 296 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1954 Les examens biologiques : réaction de Bordet-Wassermann, liquide céphalo-rachidien, formule sanguine, examen d\u2019urine, ne révèlent rien d\u2019anormal.Les examens spéciaux se résument ainsi : Ophtalmologie.Fondus normal.Périmétrie normale.Neurologie.« Mouvements choréiformes discrets des mains et de la figure, d\u2019étiologie non démontrable.Pas de trouble de la réflexibilité ni de la sensibilité.» L\u2019électro-encéphalogie a été refusée par le patient.Taille : 5\u2019 3\u201d, Poids : 128 livres.Indice cranien : 22\u201d.Métabolisme : normal.Radiographie du crâne : sans particularités.Nous avons d\u2019abord éliminé la possibilité de pithiatisme, puis discuté de la simulation du pensionné.La maladie des tics n\u2019offre pas cet aspect ni cette évolution.Les troubles de la personnalité (schizophrénie), avec délires, hallucinations et stéréotypies, retinrent en dernier essor notre attention.En avril, une demande d\u2019allocations aux Anciens Combattants nous fait résumer le cas de la façon suivante : malade impotent par une affection chronique, évolutive, mixte, neuro-psychia- trique.Éléments atypiques d\u2019allure schizophrénique paranoïde, délire paranoïde polymorphe, troubles cénesthésiques, indifférence, avec participation de signes extrapyramidaux (mouvements vaguement choréi- formes) mal justifiés.La curiosité du neurologiste devait fortuitement nous tirer d\u2019embarras vers le début de juillet.En voyant arriver un malade qui lui était référé, le docteur Sylvio Caron fait cette remarque à l\u2019im- firmière : « Vous ne trouvez pas qu\u2019il ressemble à Sylvio G.?» On apprend que c\u2019est son frère.Le nouveau venu, moins atteint mentalement, nous donne de précieux renseignements sur la famille G.Ii al; I ele ih i bo fr us ère A pré Mars 1954 Lavar.MÉDicAL 297 Deuxième observation : Madame G., leur mère est décédée à l\u2019âge de 54 ans d\u2019une maladie qui dura vingt-deux ans.Elle garda le lit pendant une douzame d\u2019années rendue grabataire à cause de mouvements généralisés analogues à ceux qui furent observés dans les première et troisième observations ; d\u2019après le témoignage de Philippe, « elle était nerveuse et bougeait de partout ».Mme G .donna naissance à treize enfants.Voici ce que nous en savons : 1.Alfred, quatrième observation ; 2.Yvonne, décédée de complications postpuerpérales : elle était âgée de 39 ans, donna naissance à huit enfants en bonne condition et n\u2019a rien présenté d\u2019anormal ; 3.Philippe, troisième observation ; 4, Irène, sixième observation ; 5.Lorenzo, mort de tuberculose pulmonaire à 45 ans ; il n\u2019y a rien à noter antérieurement ; 6.Léo, décédé à 6 ans ; 7.Lucien, décédé à 14 ans : 1l ne parlait pas et n\u2019a jamais marché (pas de précisions) ; 8.Sylvio, première observation ; 9.Gilbert, mort à 6 mois ; 10.Gilbert, vétéran de 35 ans ; il n\u2019est pas en bonne condition physique : il se plaint de douleur et de faiblesse aux jambes ; 1l souffre aussi de sa colonne vertébrale, un peu comme dans le cas de Philippe.Il y a lieu de craindre pour l\u2019évolution de ses troubles ; 11.Gilberte, morte à 3 ans ; 12.Gilberte, cinquième observation ; 13.Réjeanne, âgée de 31 ans seulement, mère de 5 enfants ; actuellement en bonne santé apparente.On peut soutenir que seul Lorenzo a échappé de façon plus certaine à la maladie.Tous les autres ont été, ou sont atteints ou sont morts trop tôt pour que nous le sachions.Nous avons retrouvé de très nombreux cas de morbidité dans les antécédents héréditaires de Madame G.Voici le résumé de notre enquête : 298 Lavar MÉDicaL Mars 1954 L\u2019arrière grand-père, François-Xavier T., arriva au pays vers 1800, venant de France.Il s\u2019établit à Rivière-Ouelle.Il se maria en 1829.Sa famille ne présenta rien d\u2019anormal.Un de ses fils épousa Philomène G.Cette dernière aurait souffert de troubles neurologiques pendant plusieurs années.Elle donna naissance à neuf enfants (parmi lesquels nous retrouvons MMe G., mère de Sylvio).Elle mourut grabataire à l\u2019âge de 55 ans.Les frères et sœurs de Madame G., furent au nombre de neuf : 1.Jean-François T., mort à 69 ans, aucun renseignement ; 2.Louis T., mort à 77 ans, malade pendant de très nombreuses années : « maladie nerveuse avec tremblement et faiblesse des membres inférieurs » ; il vivait aux États-Unis ; 3.Une fille, décédée à 3 ans ; 4, Euclide T., mort à 62 ans, aurait également souffert de maladie « nerveuse ) et aurait fait « du tremblement » : - 5.Pierre T., mort à 50 ans; a fait des troubles mentaux qui auraient débuté à 40 ans ; 1l était à cette époque gardien à l\u2019asile de Beauport ; il fut congédié à 45 ans, interné à 48 ans ; son certificat de décès indique comme cause de mort : épuisement nerveux ; 6.Ludger T., mort à 64 ans, à Nashua, N.-H., É.-U.Il aurait également souffert de maladie nerveuse et de « tremblement » ; 7.Louisa T., décédée à 79 ans, aucun renseignement ; 8.Rose-Anna T., Madame G., sujet de notre deuxième observation ; 9.Alphonse T., âgé de 73 ans, est bien portant.Troisième observation : Philippe : Philippe est un vétéran âgé de 53 ans.On ne relève rien de pathologique dans ses antécédents personnels.Manœuvre et, fort heureusement, célibataire.Depuis sa libération de l\u2019armée en 1944, il fut traité par plusieurs spécialistes-consultants : chirurgiens, orthopédistes, rhumatologues, neuro-chirurgiens auxquels il donna d\u2019ailleurs énormément de difficultés.Sa maladie avait un caractère atypique et une évolution anormale.Elle débuta par des douleurs et des faiblesses aux deux x membres inférieurs et donna lieu à une controverse entre lui-même INCIDENCE DE LA CHORÉE DANS LA FAMILLE DE PHILOMÈNE G.FRS-XAVIER T.ET Francois T.MATHILDA D.ET (vers 1830) (M) PHILOMÈNE G.(vers 1860) (O) J.François T.(?) Louis T.(O0) X (?) Euclide T.(?) Pierre T.(?) Ludger T.(O) Louisa T.(M) Rose-Anna T.et Frs G.(O) Alphonse (vers 1900) Légende : (M) Malade ; (?) Suspect ; (O) Apparemment indemme.v461 SIEN (M) Alfred, 9 enfants (O) Yvonne, (M) Philippe, (M) Irène, (O) Lorenzo, (O) Léo, 3 (M) Lucien, TIVOLI TVAYT] (M) Sylvio, (O) Gilbert (1), (?) Gilbert (2), 3 enfants (O) Gilberte (1), (M so Gilberte (2), 2 enfants (O0) Réjeanne, 5 enfants 66\u20ac 300 Lavar MÉDICAL Mars 1954 et les Pensions car il cherchait à attribuer ses troubles à des varices ou à une affection vertébrale quelconque.En 1953, on constata, pour la première fois, des troubles choréiques de la face et des deux membres mférieurs.Les jambes sont légèrement atrophiées ; 11 marche avec difficulté et se dit souffrant.Mentalement il est affaibli et affiche des tendances paranoïdes, sans être délirant.Q.I.: 82 (verbal : 73, performance : 97).Indice de détérioration très élevé : le quotient d\u2019efficacité n\u2019est que de 64.Radiographie du crâne : normale.Liquide céphalo-rachidien : normal.Électro-encéphalogramme : Tracé rapide de bas voltage.Le rythme occipital de faible voltage est de 18 c/s avec quelques séries d\u2019ondes de 13 c/s.Au cours de l\u2019hyperventilation, on enrégistre aux régions temporales des séries d\u2019ondes de 10 c/s par 25 microvolts.Du côté droit, ces ondes sont plus aiguës et s\u2019accompagnent de très rares pointes (Dr C.-A.Martin).Quatrième observation : Alfred : Nous avons relevé le dossier d\u2019Alfred, décédé à l\u2019hôpital Samt- Michel-Archange, à 54 ans, « d\u2019une chorée chronique sans étiologie démontrée (possibilité de chorée de Huntington ?) ».Il fut interné en 1939 pour délire de jalousie et affaiblissement intellectuel, tendance à la violence, mais apathie considérable dans l\u2019intervalle de ses idées délirantes.La maladie mentale remontait à l\u2019âge de 32 ou 33 ans.Il souffrait de son affection neurologique depuis l\u2019âge de 35 ans.Les mouvements avaient débuté à la figure et gagne graduellement tous les muscles en trois ou quatre ans.Radiographie du crane : normale.Formule sanguine : normale.Liquide céphalo-rachidien : normal.Cinquiéme observation : Galberte : Elle fut internée en 1948 pour des troubles du comportement d\u2019allure psychopathique et un affaiblissement intellectuel.Elle a présenté les premiers signes neurologiques vers l\u2019âge de 31 ans, soit deux ans après \"2 Mars 1954 Java.MÉDICAL 301 le début des troubles mentaux.Elle est actuellement très attemte, ne circule et ne s\u2019alimente qu\u2019avec beaucoup de peine.Les mouvements choréiques sont généralisés.Les examens biologiques sont normaux.Électro-encéphalogramme : Tracé pauvrement organisé.Rythme alpha : 11 c/s par 40 microvolts, à droite, contre 20, à gauche, souvent remplacé par des ondes bêta.L\u2019hyperventilation n\u2019a pu être réalisée.Sixième observation : Irène : Irène est récemment décédée dans un hospice, vers l\u2019âge de 52 ans.On l\u2019avait recueillie, il y a une douzaine d\u2019années, parce qu\u2019elle était grabataire et avait des troubles moteurs généralisés, soit « des mouvements anormaux et involontaires ressemblant à des tics ».Les troubles neurologiques auraient débuté vers l\u2019âge de 35 ans et ont évolué progressivement jusqu\u2019à la rendre complètement impotente.On la considérait comme une arriérée mentale.Il s\u2019agissait peut-être plus d\u2019une affaiblie mentalement.Après avoir pris connaissance de l\u2019histoire de cette famille nous avons pensé pouvoir porter le diagnostic de chorée de Huntington.LA CHORÉE DE HUNTINGTON Historique : C\u2019est en 1871 qu\u2019un médecin de Long-Island a décrit une variété de chorée dont l\u2019une des caractéristiques serait d\u2019être héréditaire, d\u2019hérédité toujours similaire (7), bien qu\u2019Hoffman affirme qu\u2019il puisse y avoir hérédité de transformation.La maladie, connue de vieille date en Europe, sans être étiquetée, est apparue en Amérique à la fin du xvi1° siècle apportée en Nouvelle- Angleterre par trois émigrants anglais (3).Il semble que dans notre milieu les premières observations soient récentes et ne remontent pas à plus de cinquante ans, bien que nous connaissions déjà quatre familles atteintes.Il ne paraît pas trop hasardeux d\u2019avancer que nous avons hérité d\u2019une souche américame à l\u2019occasion de l\u2019émigration franco- américaine de 1860 à 1865 et du retour de quelques compatriotes au 302 Lavar MÉDicaL Mars 1954 début du siècle.Ces quatre familles viennent des Cantons de l\u2019Est et ont encore des parents aux États-Unis.Nous n\u2019avons malheureusement pas encore réussi à établir de liens de parenté entre elles.La chose est très possible et vraisemblable.Étiologie : Les plus beaux exemples d\u2019hérédité nerveuse ont été observés dans cette maladie.Elle ne saute pas de génération et elle a un caractère dominant (6).Les statistiques nous disent qu\u2019elle serait un peu plus fréquente chez l\u2019homme que chez la femme dans le rapport de trois à deux (1).Elle débute entre 30 et 40 ans.Parfois un traumatisme physique ou psychique semble jouer un rôle occasionnel dans son déclenchement.Clinique : Le début est insidieux marqué par des troubles moteurs de la figure et surtout des troubles intellectuels.A la période d\u2019état, elle est caractérisée par deux syndromes : un syndrome moteur et un syndrome psychique (5).Syndrome moteur : iI comprend des mouvements choréiques, c\u2019est-à-dire des secousses musculaires incoordonnées, involontaires, de grande amplitude, presque toujours généralisées, mais respectant les globes oculaires.Celles-ci s\u2019exagèrent sous l\u2019imfluence des émotions ou de la fatigue, s\u2019atténuent avec les mouvements volontaires ; elles débutent à la tête, puis envahissent par étapes le reste du corps.Le tonus musculaire est diminué.Dans l'intervalle des mouvements choréiques, on peut observer de l\u2019adiadococinésie et une flexion combinée de la cuisse et du tronc (3).Comme ils surviennent généralement sur une base d\u2019hypotonie, il est difficile de dire si ces mouvements involontaires sont des symptômes de libération du faisceau moteur extrapyramidal ou des signes d\u2019irritation et d\u2019excitation corticale.Syndrome psychique : Les troubles psychiques peuvent précéder ou accompagner la maladie.Ils ne sont pas caractéristiques et leur gravité est variable, mais ils sont toujours présents.Huntington a signalé une t \\ lt Mars 1954 Lavar MÉDICAL 303 «tendance à la folie et au suicide ».D\u2019autres, les comparent aux paralytiques généraux : « Tout a l\u2019air de leur être égal et sur ces figures atones ne se manifestent guère de sentiments » (A.Leri et C.Vurpas).Il n\u2019y a donc pas de syndrome mental unique dans les chorés de Huntington.Cependant, il existe certains déséquilibres assez spécifiques pour être classés (4), savoir : 1° De la débilité mentale et constitutionnelle ou de la détérioration décelable au Bordet-Wassermann ; 2° Des idées délirantes habituellement paranoïdes ; 3° Une mémoire quantitative diminuée avec représentation san- sorielle perturbée ; 4° Une attention également affaiblie.Nous ne connaissons pas de signe biologique utile au diagnostic.Les réflexes restent normaux.II n\u2019y a pas de trouble de la sensibilité ni de troubles trophiques.Nous avons souvent observé des éructations anormales, de la dysphagie, à tel point que certains ne veulent plus prendre que des liquides, et, enfin, des troubles urinaires, sous forme de pollakiurie.L\u2019évolution de la maladie, progressive et lente, se fait entre 10 et 30 ans.L\u2019hémorragie méningée est une complication dont la fréquence paraît assez élevée.Anatomie-pathologique : Les lésions responsables de la maladie seraient cortico-striées et d\u2019ordre dégénératif.Elles intéressent, d\u2019après Pierre Marie et Lhermitte, l\u2019écorce des circonvolutions (9) frontales rolandiques et l\u2019ensemble du putamen et du globus pallidus.On peut observer des extensions du processus à tout l\u2019encéphale qui paraît alors plus ou moins atrophié.Aux méninges, on peut avoir des adhérences pathologiques à la paroi interne du crâne et même des pachyméningites hémorragiques.L\u2019étude microscopique montre que les lésions sont importantes au fr niveau de l\u2019écorce corticale et dans les ganglions centraux.Les fibres 304 Lavar.MÉpicaL Mars 1954 myélmiques sont atrophiées.Les cellules nerveuses en dégénérescence diffuse (état spumeux, chromatolyse, tigrolyses).La névroglie est le siège d\u2019une prolifération évoluant au rythme de la destruction, mais ne produit rien de pathognomonique (Bielschowski).Diagnostic précoce : S1 des études génétiques ont montré que dans les familles de malades atteints de chorée de Huntington une forte proportion devait être frappée par l\u2019affection (la moitié d\u2019après les statistiques françaises (2) et plus de quatre-vingt pour cent d\u2019après les rapports régionaux) 1l est impossible de prévoir longtemps à l\u2019avance quels seront les candidats malchanceux et ceux qui resteront indemnes.Le problème est d\u2019une extrême importance si l\u2019on veut faire de la prophylaxie.Dans certaines autres affections nerveuses hérédo-familiales les gènes responsables sont toujours liées à d\u2019autres détermmant une anomalie quelconque : troubles visuels, groupes sangums précis, etc.Nous n\u2019avons encore rien découvert de tel dans la chorée d\u2019Huntimgton, aussi a-t-on eu l\u2019idée de s\u2019adresser à l\u2019électro-encéphalographie puisque le tracé est déterminé, de façon du moins partielle, par l\u2019activité des fonctions sous-corticales dont les lésions sont les premières responsables de la maladie (10).Bien que cette étude soit à poursuivre et qu\u2019il faille attendre l\u2019épreuve du temps, on a tendance à croire au bien-fondé de l\u2019électro-encéphalogramme comme moyen de diagnostic précoce de la maladie.L\u2019anomalie la plus fréquente est un ralentissement du tracé.Dans certains cas, on constate des anomalies analogues à celles rencontrées dans l\u2019épilepsie, bien que les sujets n\u2019aient présenté aucun indice de comitialité.Signalons, enfin, qu\u2019il faut être extrèmement prudent avant de poser un diagnostic définitif, qui doit s\u2019appuyer sur de nombreux cas, car la chorée chronique symptomatique non-héréditaire peut présenter exactement le même aspect.Elle peut faire suite à une encéphalopathie congénitale ou plus tardive, telle la chorée aiguë.A de tels cas peuvent s\u2019associer des myoclonies, une hémiplégie, de la rigidité, des spasmes, des contractions, des convulsions, une hydrocéphalie, ce qui aide au diagnostic différentiel. AAA AM NES CU Mars 1954 Lavar MÉDICAL 305 Traitement : Le problème thérapeutique est loin d\u2019être résolu.Il n\u2019y a aucun traitement spécifique pour bloquer la dégénérescence.Celle-ci évolue sans que nous en connaissions le mécanisme véritable.On a récemment préconisé l\u2019amine procaïnée pour dimmuer les symptômes neurologiques.Notre expérience n\u2019est pas assez étendue pour que nous puissions avoir une opinion définitive, mais les résultats obtenus ne nous sen.blent pas appréciables, du moins à des doses prudentes.Le produit a sûrement ralenti les mouvements involontaires, mais aux dépens de troubles généraux et gastro-intestinaux ennuyeux : anorexie, diarrhée, état nauséeux, vertiges.Le problème reste donc encore essentiellement préventif : empêcher les choréiques de procréer d\u2019autres choréiques.En certames provinces canadiennes et dans la plupart des états américains la stérilisation des sujets d\u2019une lignée de chorée de Huntington est stipulée par la loi.On ne peut accepter une telle intervention chez nous.Cependant, nous avons l\u2019obligation morale de déconseiller très fortement le mariage.Afin de ne pas commettre d\u2019injustice, Il serait bon d\u2019appuyer ces conseils sur un rapport encéphalographique.Conclusion : À l\u2019occasion de l\u2019observation d\u2019une nouvelle lignée de chorée de Huntington, nous avons voulu discuter de ce très important problème, à la fois social et médical.Sur le plan social, 1l faut avant tout prévenir cette maladie grâce à des conseils judicieux et à une sélection des émigrants au pays.Sur le plan médical, retenons que l\u2019affection est héréditaire et a un caractère dominant.Elle a une double symptomatologie neurologique et psychique.Son évolution ne pardonne pas.BIBLIOGRAPHIE 1.BABONNEIx, Les chorées, Paris, 1924.2.Bize, P.R., Chorée de Huntington, Rev.neurol., 1 : 731, (mar) 1934.3.CLaupE, H., MEIGNANT, P., et LAMACHE, À., Chorées chroniques et troubles mentaux, Paris méd., 2 : 110, (4 août) 1928. 306 Lavar MÉDICAL Mars 1954 4.CrouzoN et VALENCE, Les troubles psychiques dans les choreées chroniques de l\u2019adulte, Rev.neurol., 30 : 760, 1923.DELAY, Jean, Chorées, in Encyclopédie médico-chirurgicale, article 17059 : 1, 1930.6.HUNTINGTON, On Chorea, Med.Am.Surg.Report, Philadelphie, 1872.KINNER, W., Neurology, Arnold ¢» Co., London, p.844.8.LARUE, G.-H., et PARADIS, G., Chorée de Huntington, Laval méd., 13 : 487, (avril) 1948.9.MARIE, P., et LHERMITE, J., Les lésions de la chorée chronique progressive, Ann.de méd., 1 : 18, 1914.10.PATTERSON, R.M., Bacchi, B.K., et Test, A., Prediction of Huntington\u2019s chorea ; electroencephalographic and genetic study, Am.J.Psychiat., 104 : 786, (juin) 1948.11.SaiNtoN, Les chorées chroniques, xixe Congrés des aliénistes et Vi N neurologistes de France.12.ScHEINFELD, A., You and your heredity, J.B.Lippincott Co., Phi- ladelphie, p.221. ABCÈS PULMONAIRE D\u2019ORIGINE TYPHIQUE par André BEAUCHESNE Il arrive assez souvent, dans un Service de phtisiologie, qu\u2019un patient nous soit référé souffrant d\u2019une pneumopathie d\u2019une cause autre que la tuberculose.Tel est le cas de monsieur H.G., âgé de 31 ans.Il entre à l\u2019Hôtel- Dieu Saint-Michel, le 12 janvier 1953, référé par son médecin pour des troubles attribués d\u2019abord à une poussée tuberculeuse pleuro-pulmonaire.Sans passé pathologique, personnel ou familial, le sujet est un émigré français, résident d\u2019Alma, travaillant à l\u2019édification d\u2019un barrage sur la Péribonka.Il nous signala une période de surmenage où 1l aurait accepté du travail supplémentaire pour des raisons d\u2019ordre économique.Des refroidissements au cours des premiers quinze Jours de décembre 1952 sont aussi mentionnés.Le patient voyait ses forces décliner depuis novembre et décembre 1952.Il était fatiguë, avait une sensation de malaise, de courbature, dormait mal et se plaignait d\u2019mappétence.Vers le 15 décembre, à la suite d\u2019un refroidissement, 1l se plaignit de douleurs à l\u2019hypochondre droit.Sa température se serait alors élevée, pour se maintenir depuis en hyperthermie.Souffrant de constipation depuis son enfance, il nota toutefois une courte période de diarrhée à la * Travail présenté au Bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Michel, Roberval, le 9 novembre 1953. 308 Lavar.MÉDricaL Mars 1954 fin de décembre.Cette manifestation s\u2019accompagna de douleurs abdominales.De plus il toussait quelque peu et avait de rares expectorations.Le patient consulta alors un médecin (le 11 janvier 1952).Celui-ci, en présence d\u2019une température vespérale oscillant entre 102 et 103 degrés, constatant une matité à la base pulmonaire droite et auscultant quelques râles, posa un diagnostic probable de tuberculose pleuro-pulmonaire et conseilla l\u2019hospitalisation au Sanatorium.Le 12 janvier 1953, le patient est admis à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Michel.Il est fatigué, abattu, quelque peu somnolent, extrêmement amaigri et fébrile.Sa langue est sèche et chargée.Il se plaint de céphalalgie, d\u2019une douleur à la base thoracique droite.Il tousse peu et expectore modérément.L'\u2019auscultation révèle des sibilants diffus entendus dans les deux plages pulmonaires.La matité de la base de l\u2019hémithorax droit remonte au 82 espace intercostal à la région postérieure.Les bruits cardiaques semblent normaux, sauf peut-être un léger assourdissement du premier bruit à la pointe, et sa disparition a la base.La tension artérielle est de 120/70.Le patient se plaint de plus d\u2019une douleur spontanée à la région péri- ombilicale, mais plus accentuée dans la fosse iliaque droite.Il y a météorisme abdominal modéré.A la palpation le bord inférieur du foie descend jusqu\u2019à la crête iliaque et 4 Pombilic.Le pôle inférieur de la rate peut être perçu dans l\u2019hypochondre gauche.Un gargouillement est entendu dans la fosse iliaque droite, à la palpation.La constipation semble opmiâtre, mais les selles obtenues sont de couleur normale.Il n\u2019y a pas d\u2019indice pathologique à l\u2019examen des autres organes.La radiographie, prise le 13 janvier 1953, ne révéla rien d\u2019anormal, sauf que la voussure de l\u2019hémidiaphragme était remontée (figure 1).La recherche du bacille de Koch dans les expectorations et les selles reste négative ; la sédimentation globulaire, après 1 heure, est à 118 mm ; l\u2019examen sommaire des urines se révèle normal.L\u2019épreuve fonctionnelle du foie n\u2019est pas demandée.Le diagnostic de tuberculose pleuro-pulmonaire est infirmé, et soupçonnant une typhoïde, un échantillon de sang est envoyé au laboratoire provincial.Le résultat donne les réactions d\u2019agglutimation suivantes avec les antigènes mdiqués (17 janvier 1953) : Mars 1954 Lavar MÉDICAL 309 = 3 =o =] a Q = Le diagnostic de typhoïde se trouve donc confirmé.Le traitement est institué dès le 18 janvier.La chloromycétine est prescrite à la dose de deux capsules de 250 mg aux 4 heures d\u2019abord, puis aux 6 heures, jusqu\u2019au 8 février.La terramycine est donnée à la dose de 250 mg aux 4 heures, du 3 février au 13 février.Un soluté mixte (500 c.c.) avec B complexe est imjecté par voie intraveineuse tous les 2 jours, du 20 janvier au 8 février.Le sac de glace sur l\u2019abdomen est conseillé.Lait de magnésie et cascara sont servis au besom.Trois transfusions sont données.Du foie de veau et de la vitamine Bi, sont mjectés par voie intramusculaire à partir du 15/2/53, a raison de 1 c.c.par jour.Une formule sanguine est demandée tous les 2 ou 3 jours.Elle donne les résultats suivants pour les trois dates mentionnées : DATES 14/1/53 2/2/53 4/3/53 Hémoglobine.65% 50% 70% Valeur globulaire._.0,82 0,78 0,82 Globulesrouges.3,940,000 3,200,000 4,280,000 Globules blancs.11,400 4,400 7,400 Polynucléaires éosinophiles.29 1% 3%; Polynucléaires neutrophiles.80% 70% 52% Polynucléaire basophiles.0 0 0 Lymphocytes.129; 23% 419, Monocytes.6% 6% 40 Anisocytose.1202 000 4 ALL LL LL RL LL ae Anisochromie.LL La ++ (6) ore 4 ê ie ss 28 oi i AR ES 8 yen Fy Se pe > wills *.a ad A * de x sir ser wernt ve me\u201d 5 ?x oF MEH La ote oF wo or $2 * 2 Spel + TVOIGZ]N TVAYT A ie Figure 1.\u2014 Hémidiaphragme droit surélevé.Figure 2.\u2014 Densité uniforme de la base droite.VS6I SIEIN Mars 1954 Lavar.MÉDicAL 311 Six radiographies sont prises du 12 janvier au 17 avril 1953.Elles révèlent, le 3 février, une densité uniforme de la base droite remontant à trois travers de doigts au dessus du dôme du diaphragme (figure 2).Le 23 février, une image d\u2019abcès apparait à la base droite (figure 3).On constate une régression graduelle sur les radiographies subséquentes (figure 4).La courbe de la température indique une amélioration du 26 au 30 janvier 1953 ; puis nouveau clocher avec un maximum à 103 degrés, le 6 février ; et enfin retour à la normale le 11 février.L\u2019examen du thorax, au moment de la recrudescence de la maladie, permet l\u2019auscultation de râles crépitants à la base droite.On note de plus, à ce moment, une augmentation marquée de la toux et des expectorations.Cependant la flore microbienne des expectorations, le 3 février, ne donne que du staphylocoque non hémolytique et du Neisseria catar- rhalis, aprés culture sur milieux ordinaires et spéciaux.L\u2019évolution ultérieure de la maladie marque une régression graduelle de tous les symptômes et une amélioration de l\u2019état général.Le patient quitte l\u2019institution le 8 mars 1953, amélioré.Revu subséquemment (2/11/53), il est parfaitement rétabli : état général excellent, radiographie nettoyée.RÉSUMÉ Un homme de 31 ans, après environ un mois de maladie, est référé pour une tuberculose pleuro-pulmonaire.Il s\u2019agit d\u2019un patient souffrant de typhoide dont le diagnostic est rendu difficile par une bronchite concomitante et un gros foie.L\u2019évolution subséquente de la maladie se caractérise : 1° par la constitution franche d\u2019un abcès pulmonaire à la base droite ; 2° par l\u2019installation d\u2019une anémie hypochrome ; 3° par une leucopénie (4,400 leucocytes).Toutes les manifestations générales et fonctionnelles de la maladie régressèrent par le traitement approprié, principalement par l\u2019action de la chloromycétine. cle À, LY 4, oe Ia Ee iiss MW.#4 dec ES va 5 #5 GE zur.x A 7 3% Ti, 2 a pe M sas x su & a = au pes # Ry he sighed 5 pr es Pia a 4 En Rag TYOICAJN TYAYT] Fe ¥ oii.Figure 3.\u2014 Image d\u2019abcès à la base droite.Figure 4.\u2014 Régression de l\u2019image pathologique.V96I SIEIN =.\u2014 Mars 1954 Lavar MÉDicaL 313 Discussion Il s\u2019agit d\u2019un patient qui fit une typhoïde non traitée de façon appre- priée et vu par un médecin à un moment où 1l présentait ce que l\u2019on pourrait appeler une « broncho-typhoide ».Le foie est augmenté de volume, ce qui explique la matité décelée à la base droite (signe de Lesueur).A Padmission du patient, le diagnostic de typhoïde fut posé, puis confirmé par le laboratoire provincial.L\u2019évolution clinique de la maladie nous permet de classifier celle-ci comme une forme prolongée (plus de 60 jours), et compliquée d\u2019une atternte pulmonaire (abcès de la base pulmonaire droite).Après une amélioration temporaire de l\u2019état du patient et une descente de la température en lysis sous l\u2019effet de la médication, une recrudescence de la maladie, malgré cette même médication, et une nouvelle ascension thermique furent enregistrées.Elles coincidérent avec l\u2019apparition de l\u2019image radiologique anormale de la base pulmonaire droite.Cette manifestation évolua d\u2019abord vers l\u2019abcédation, puis vers la régression en même temps qu\u2019on enregistra une défervescence avec retour de la température à la normale.La formule sanguine révéla une anémie hypochrome et une leucopénie.Elle ne s\u2019améliora que très peu sous l\u2019effet des transfusions.Son retour à la normale se fit graduellement, sous l\u2019effet de la médication hématopoïétique peut-être, mais surtout par la guérison du patient et l\u2019amélioration de son état général.Nous avons donc eu 1ci à traiter une typhoïde au moment où elle se compliquait d\u2019un abcès pulmonaire.Toutes ces manifestations régressèrent à peu près totalement sous l\u2019effet de la médication.SUMMARY À man, 31 years old, after a month of sickness, is transferred tor a pleuro-pulmonary tuberculosis.This is the case of a patient suffering from the salmonelles infection (the typhoidal group : B.tvphosus Ort H, B.paratyphosus H, B.S.schott.H), of which the diagnosis is obscured by a symptomatic bronchitis and a distended liver. 314 Lavar MÉDICAL Mars 1954 The subsequent evolution of the condition is characterized : 1.by the development of a pulmonary abcess ; 2.by an hypochromic an®mia and a leucopenia.All the general and functional symptoms disappeared after an appropriate treatment, especially after the use of Chloromycetin.\\n Sa 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE BEZANÇON, F., et al., Pathologie médicale, tome 1, Masson et Cie Paris.BORDET, Jules, Traité de l\u2019immunité dans les maladies infectieuses, Masson et Cie, Paris.Chloromycetin, revue publiée par Parke, Davis et Co., Walkerville, Ont.DiBLE et Davir, Pathology, Grune and Straton, N.-Y.FIEssINGER, N., et al., Les diagnostics biologiques, Maloine, Paris.FIRKET, Jean, Notions d\u2019anatomo-pathologie humaine, Masson et Cie, Paris.Formulaire Astier, Les Editions du monde médical, Paris.Prophylaxie des maladies contagieuses, ministére de la Santé nationale et du bien-étre social, Ottawa.Savy, Paul, Traité de thérapeutique clinique, tome 111, Masson et Cie, Paris.SEtcarp, M., Consultaire, Maloine, Paris.TraBauDp, Le guide clinique du médecin praticien, tome 1, « Les Fièvres », Vigot Frères, Paris.Weur, P.-Émile, L\u2019hématologie clinique et laboratoire, Masson et Cie, Paris.Cod po d TRAITEMENT EMPIRIQUE DE LA POLIOMYELITE PAR LA SATURATION A L\u2019ETHER * par Willie RAYMOND Ce rapport présente les résultats d\u2019observations et d\u2019expériences cliniques intéressantes faites en avril, mai, juin et juillet 1953 lors d\u2019une épidémie de poliomyélite qui sévit dans le territoire du Yukon, plus précisément dans la région de White Horse.Au début de l\u2019épidémie, deux patients présentèrent un syndrome abdominal suffisamment aigu pour justifier une intervention chirurgicale.Soupçonnés d\u2019infection à virus, ils furent anesthésiés à l\u2019éther.L\u2019état de ces deux malades s\u2019améliora de façon remarquable et rapide à la suite de l\u2019intervention.Les deux patients devinrent asympto- matiques tôt après et l\u2019évolution de la maladie subit un arrêt.Le diagnostic définitif fut celui de poliomyélite.Aucun processus pathologique abdominal ne fut décelé a \"intervention.Par conséquent, impressionné par la régression rapide des symptô- f mes, j\u2019attribuai l\u2019arrêt de la maladie à l\u2019influence de l\u2019éther et je décidai d\u2019expérimenter en employant la saturation à l\u2019éther chez d\u2019autres patients.La posologie de l\u2019éther, administré par voie rectale, fut calculée d\u2019après la pesanteur totale du patient soit trois quarts de c.c.d\u2019éther par livre et la moitié de cette dose d\u2019huile d\u2019olive.Ainsi, un malade pesant , * Travail présenté devant la Société d\u2019anesthésie et de réanimation de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, le 7 janvier 1954. 316 LavaL MeEbicaL Mars 1954 100 livres, recevait le total de 75 c.c.d\u2019éther et environ 40 c.c.d\u2019huile d\u2019olive administrés lentement en deux doses à dix minutes d\u2019intervalle.Les patients ne reçurent aucun lavement évacuant avant l\u2019injection de l\u2019éther afin de prévenir la colite.Plus de quarante-trois cas de poliomyélite furent ainsi traités avec succès à l\u2019hôpital militaire et à l\u2019Hôpital Général de White Horse.Chez tous les cas éthérisés, il y eut arrêt de l\u2019évolution de la maladie, sans récidive.Les vomissements, céphalées, frissons, tremblements, clonus, douleurs, raideurs de la colonne disparurent dans tous les cas présentant ces symptômes.La température devint normale après quelques heures chez la majorité des malades.Chez les autres, la température redevint normale dans les 48 heures, présentant cependant une chute immédiate et prononcée, et nous n\u2019avons observé aucune paralysie subséquente.Chez les malades traités au début de la période aiguë, aucune para- [ysie ne survint.Chez les malades présentant déjà une paralysie ascendante, aucune amélioration de la paralysie existante ne suivit ; cependant aucun développement de la paralysie ne se produisit après l\u2019administration d\u2019éther et l\u2019on nota des muscles plus souples et moins douloureux aux membres déjà paralysés avant le traitement.Voici un résumé des quinze premières observations non sélectionnées.Première observation : Sergent Mc., 26 ans.À l\u2019admission, paralysie ascendante rapide des deux membres inférieurs et de la vessie, associée à un syndrome abdominal aigu.Il fut notre premier patient atteint de poliomyélite.Un diagnostic provisoire de poliomyélite fut fait.Cependant, à cause de la gravité de son syndrome abdominal, le sujet ayant présenté des troubles abdominaux dans le passé, une laparotomie fut pratiquée sous anesthésie à l\u2019éther.Les vomissements cessèrent immédiatement après l\u2019intervention.La température devint normale et aucun développement de la paralysie ne survint.Le liquide céphalo-rachidien fut cependant négatif ainsi que le rapport anatomo-pathologique de l\u2019appendice.Six une con tin aly ee ome célte (eût quôlé she \u201cter pel engin ; 5 Mars 1954 Lavar.MÉDICAL 317 semaines après, la vessie fonctionnait normalement mais les deux membres inférieurs demeurèrent paralysés.Deuxième observation : Y., un garçonnet de 2 ans.Diagnostic à l\u2019admission : infection à virus possible.Pas designes de paralysie.Présence accentuée de ménin- gisme, forte raideur de la colonne vertébrale surtout marquée à la nuque.Température, 103°.Prédominance d\u2019un syndrome abdominal sévére : abdomen rigide, vomissements abondants, déshydratation, formule leucocytaire de 27,000.Il fut alors décidé de procéder à une laparotomie même en présence d\u2019une infection à virus possible.Encore, l\u2019anesthésie fut faite à l\u2019éther.Disparition de tous les symptômes quelques heures après l\u2019opération.La température devint normale dans les 12 heures qui suivirent.La formule leucocytaire tomba à 16,000.Cet enfant n\u2019a pas paralysé et 1l est très bien.Rapport anatomo-pathologique de l\u2019appendice, négatif.Diagnostic définitif de poliomyélite.Troisième observation : Sergent M., 26 ans.A l\u2019admission, colonne rigide surtout à la région cervicale, spasmes aux bras et aux jambes, agitation, nausées.Augmentation rapide de l\u2019intensité des symptômes.Apparition de tremblements et incoordination.La présence de ces symptêmes analogues à ceux d\u2019une récente accouchée décédée de forme bulbaire durant la nuit même m\u2019incita à expérimenter en administrant à ce patient 120 cc.d\u2019éther par voie rectale.Quelques heures après, tous les symptômes disparurent.II demeura asymptomatique.Liquide céphalo-rachidien positif à la poliomyélite.Quatrième observation : R., un garçonnet de 4 ans et demi.Température 102°.Faiblesse généralisée, agitation, méningisme, réflexes lents des membres inférieurs.Pas de réflexes aux biceps.La saturation à l\u2019éther fut effectuée à 9 h.du matin et à 2 h.du soir : affaissement des symptômes, température normale, cessation des vomissements.Le sujet devint calme et affamé.Aucune paralysie.Asymptomatique par la suite.I! est intéressant de 318 Lavar MÉDicar Mars 1954 noter que sa sœur, âgée de 6 ans, qui présentait des symptômes moins sévères et qui ne fut pas éthérisée développa une paralysie faciale gauche défmitive.Cinquième observation : C., garçon de 6 ans.À l\u2019admission : raideur et douleur à la nuque et à la colonne vertébrale.Incapable de marcher sans aide et de se tenir debout seul.Nausées, vomissements abondants, température à 100°.Absence du réflexe rotulien droit, lenteur à gauche.Paralysie des muscles extenseurs des deux membres inférieurs.Difficulté à uriner.La saturation à l\u2019éther lui fut donnée.La température devint normale et le demeura durant les cinq jours suivants, puis s\u2019éleva un peu et l\u2019enfant fit de la varicelle.Aucun développement de la paralysie depuis la saturation à l\u2019êther.Sixième observation : J., garçonnet de six ans.Température de 104°, pâleur péri-orale et nausées constatées pendant les deux jours précédant son admission.Admis avec une température de 101.4°, une rigidité de la colonne, surtout cervicale.Reflexes rotuliens hyperactifs.Clonus au membre inférieur gauche.Éthérisation.Chute immédiate de la température à la normale, puis clocher à 100.3° pendant quelques heures et retour définitif à la normale.Asymptomatique depuis.Septième observation : B., fillette de quatre ans.À l\u2019admission, température 103.4°, vomissements, absence de réflexe rotulien gauche, [ent à droite, colonne vertébrale douloureuse, surtout à la région cervicale.L\u2019éther fut administré immédiatement et la température devint normale et l\u2019enfant est asympto- matique depuis.Huitième observation : McK,, fillette de 7 ans.Admise le 3 juin 1953.Température 103°, présence de symptômes légers, raideur de la nuque.Réflexes légèrement Mars 1954 Lavar MÉDicAL 319 hyperactifs.État stationnaire jusqu\u2019au 7 juin 1953.L\u2019éther ne fut pas administré à l\u2019admission.Le 7 juin 1953, aggravation soudaine de son état.Une paralysie ascendante rapide se manifesta, envahissant tout le membre inférieur gauche, le quadriceps droit et les muscles intercostaux.Dyspnéique.Vomissements abondants.Il fut décidé de lui administrer de l\u2019éther dans l\u2019espoir que ceci enrayerait le progrès de la paralysie assez tôt pour éviter de placer la malade dans le poumon d\u2019acier.Ici encore, les résultats furent remarquables.Arrêt de la paralysie et l\u2019enfant put se dispenser du poumon d\u2019acier.La température devint normale et l\u2019état de la patiente s\u2019est amélioré depuis.Liquide céphalo- rachidien positif à la poliomyélite.Neuvième observation : T., un garçonnet de 6 ans.Malade depuis deux jours.À l\u2019admission, température de 100.2°, le lendemain à 103.3°.Absence de raideur à la nuque.Apparence normale des réflexes.État stationnaire durant trois jours.Il fut alors décidé de lui donner de l\u2019éther et la température devint normale.Pendant la convalescence, l\u2019on nota une légère paralysie de la joue gauche, laquelle a disparu depuis.Dixième observation : F., garçonnet de 2 ans et demi.Fébrile à domicile pendant cinq jours.À l\u2019admission, claudication à gauche et incoordination des pieds.Température normale cependant.État stationnaire pendant trois jours, puis légère élévation de la température et apparition de raideur à la nuque.L\u2019éther fut alors administré.La température devint normale et l\u2019état s\u2019est amélioré depuis.Onzième observation : Cpl.R,, 22 ans.Infirmier à l\u2019hôpital et contact de polio.A l\u2019admission, malaise général, fatigue, faiblesse du bras droit.Réflexes apparemment normaux.L\u2019éther fut administré immédiatement.La température s\u2019éleva à 102° pendant quelques heures le lendemain et retourna rapidement à la normale.Asymptomatique depuis. 320 Lavar.Mépicar Mars 1954 Douzième observation : Soldat P., 19 ans.A l\u2019admission, céphalée, vomissements, douleurs au dos.La température est normale.Extraction dentaire récente et infirmier de service dans la salle des contagieux.Recut \u2019éther immédia- tment.Asymptomatique depuis.Treizième observation : Loc., A.21 ans.Raideur de la nuque depuis trois jours.A l\u2019admission, faiblesse de la jambe droite et réflexes rotuliens lents.Température 100°.Éthérisé immédiatement.La température devint normale tôt après.Asymptomatique depuis.Quatorzième observation : Bébé M., 8 mois.Contact direct de polio.À l\u2019admission, convulsions, température 104.3°, raideur de la colonne surtout à la région cervicale.Diagnostic de poliomyélite confirmé en consultation.Éthérisé immédiatement à l\u2019admission.Retour rapide de la température à la normale.Une légère raideur de la nuque persista.Asymptomatique par ailleurs.Quinzième observation : Madame S., 24 ans.Accouchée depuis 10 jours.À l\u2019admission, température à 105°, raideur de la colonne, réflexes lents, douleurs accentuées à la région lombaire.Troubles locomoteurs.Éthérisée immédiatement.Retour progressif de la température à la normale.Asympto- matique depuis.Nous croyons que ces constatations cliniques représentent plus qu\u2019une simple coincidence et il est possible que l\u2019éther ait une action imactivante sur le virus ou que l\u2019êther produise une perturbation dans le métabolisme de la cellule nerveuse, augmentant ainsi sa résistance.Les résultats obtenus sont suffisamment concluants pour justifier de plus amples études de clinique et de laboratoire, et non seulement au sujet de la poliomyélite mais aussi de l\u2019ensemble des virus. ë i L\u2019ASPECT RHUMATOLOGIQUE DU MYELOME MULTIPLE * par Edmond PAQUET Assistant étranger dans le Service de rbumatologie du professeur agrégé de Sèze, à l'Hôpital Lariboisière, Paris L\u2019étude de douze observations de myélome multiple recueillies dans le Service du professeur agrégé de Sèze nous a permis de dégager, dans son ensemble, l\u2019aspect rhumatologique de cette affection.On entend ainsi l'aspect sous lequel le myélome multiple se présente ordmairement dans une clinique de rhumatologie.Il convient de souligner, à l\u2019occasion de ce travail, la fréquence de plus en plus grande des formes rhumatologiques du myélome.C\u2019est pourquoi il a paru intéressant de faire l\u2019analyse de ces documents cliniques, afin de pouvoir établir la hiérarchie des symptômes de la maladie telle qu\u2019on l\u2019observe dans un Service de rhumatologie.Le myélome multiple, encore connu sous le nom de maladie de Kahler, est caractérisé par le développement aux dépens d\u2019éléments hématopoïétiques de la moelle osseuse, de nombreuses tumeurs semblant apparaître simultanément, sans qu\u2019on puisse reconnaître à l\u2019une d\u2019entre elles la qualité du foyer principal.Il s\u2019agit d\u2019une maladie de système distincte, en particulier par son mode évolutif, de certains myélomes localisés.La lignée médullaire touchée est pratiquement toujours la * Reçu pour publication le 7 décembre 1953. 322 Lavar MÉDicAL Mars 1954 série plasmocytaire et, de ce fait, on peut éliminer les tumeurs développées au niveau de la trame médullaire et décrites sous le nom de réticulo- sarcomes ou de réticulo-endothéliomes.Jusqu\u2019en 1920, les observations de myélome multiple sont rares.Par la suite, on pose le diagnostic de plus en plus facilement, grâce à la meilleure connaissance du tableau clinique, aux progrès de la radiologie qui a permis de préciser l\u2019origme de syndromes osseux naguère mal étiquetés et, enfin et surtout, grâce à l\u2019utilisation de plus en plus courante de la ponction de la moelle osseuse.Les données radiologiques permettent de distinguer trois phases historiques dans l\u2019évolution du myélome multiple.Une première phase au cours de laquelle on devait s\u2019y orienter en présence d\u2019images poly- kystiques des os et particulièrement du crâne.En 1938, Weissenbach et Lièvre marquaient une seconde phase en décrivant une nouvelle forme radiologique : la myélomatose décalci- fiante diffuse, 4 laquelle il faut penser devant un syndrome de décalcification osseuse étendue et douloureuse s\u2019accompagnant d\u2019un syndrome hématologique et, à plus forte raison, lorsqu\u2019il existe un tableau rénal.Enfin, une troisième phase où l\u2019on doit considérer aujourd\u2019hui la possibilité d\u2019un myélome multiple devant toute altération osseuse loca- liste ou non, n\u2019ayant pas fait sa preuve et qui, au surplus, se traduit cliniquement soit par des douleurs vertébrales, radiculalgie tenace évoquant l\u2019existence d\u2019une compression radiculaire, sciatalgie rebelle ou d\u2019allure néoplasique, lumbago, crurite, douleurs articulaires isolées, pour ne citer que les états les plus fréquemment rencontrés.Évoluant toujours selon un mode malin, à la frontière des états cancéreux et des leucoses, la maladie de Kahler n\u2019apparait pas comme une néoplasie banale car, dans sa symptomatologie entrent des troubles humoraux dont l\u2019existence constitue un élément fondamental du diagnostic.La thérapeutique, quoiqu\u2019elle puisse apporter parfois des rémissions, reste encore malheureusement impuissante.On sait maintenant que cette affection peut évoluer sans prendre l\u2019aspect classique et souvent même sans présenter les signes que l\u2019on croyait autrefois pathognomoniques, comme la protéinurie thermo- soluble de Bence-Jones. Mars 1954 Lavar.MÉDicaL 323 Le polymorphisme des manifestations cliniques de la maladie rend parfois le diagnostic très complexe.Il existe des cas ou il n\u2019évoque nullement une affection du systéme hématopoiétique.La forme compléte n\u2019étant pas fréquente et les difficultés pouvant par ailleurs surgir avec l\u2019existence de tableaux atypiques ou même mono- symptomatiques, on risque de faire errer le diagnostic pendant longtemps ou de ne le poser que tardivement si l\u2019on attend la constitution du syndrome classique.L\u2019étiologie est aussi imprécise que celle du cancer et des leucoses.Il s\u2019agit d\u2019une maladie de l\u2019âge mûr, survenant classiquement entre quarante et soixante ans.Dans l\u2019ensemble de nos douze observations, nous avons noté une moyenne d\u2019âge de 61.6 s\u2019étendant de 35 a 73 ans.Il faut souligner de plus qu\u2019on ne voit presque jamais la maladie après 75 ans.On a dit qu\u2019elle était surtout fréquente chez l\u2019homme.Dans notre série, nous avons trouvé une fréquence de deux pour un pour le sexe féminin, soit huit femmes pour quatre hommes.La fréquence exacte de l\u2019affection ne peut être appréciée que difficilement.I! faut toutefois remarquer qu\u2019elle est nettement plus grande qu\u2019il n\u2019est admis classiquement Le rôle du traumatisme est discuté à propos de plusieurs observations.Certains auteurs, tels Gechickter et Copeland, l\u2019observent dans vingt pour cent des cas, quoiqu\u2019ils lui dénient toute valeur causale.Sans vouloir exclure systématiquement ce facteur, 1l faut bien admettre qu\u2019il n\u2019est en réalité et dans la majorité des cas qu\u2019un élément révélateur.Pour pouvoir évoquer un rôle déterminant au traumatisme, il faudrait qu\u2019il survienne sur une région antérieurement saine et que l\u2019intervalle entre le trauma et l\u2019apparition des signes de myélome ne soit pas trop long.Cette éventualité ne peut se présenter que très rarement.Dans les antécédents de nos malades, nous n\u2019avons jamais retrouvé ce facteur.Clmiquement, la maladie peut débuter très brutalement.Ce caractère fut noté dans plus la moitié de nos cas (7).Premier signe de début, la douleur est apparue le plus souvent à la suite d\u2019un effort brusque, habituel ou non, quelquefois tout simplement au lever et, dans une de 324 LavaL MEbicaL Mars 1954 nos observations, aprés un refroidissement.Nos malades consultaient surtout pour des lombalgies avec parfois d\u2019autres localisations moins fréquentes : clavicules, côtes, trajet du sciatique, région cervicale.Le début est de temps en temps moins bien précisé, l\u2019affection évoluant plusieurs mois au milieu de quelques troubles généraux et d\u2019algies diffuses.Dans le tableau typique du myélome, les douleurs constituent un des éléments essentiels.Leur absence complète est un fait rare.Il faut certes reconnaître l\u2019existence de formes indolores, mais, dans la règle, les algies restent un symptôme constant.Elles peuvent manquer au début mais surviennent presque toujours en cours d\u2019évolution.Dans notre série, elles sont révélatrices, puisque tous nos malades sont venus consulter parce qu\u2019ils souffraient.Elles sont de siège et d\u2019intensité variables.Quelquefois vagues, mais parfois excruciantes, elles ne sont pas toujours, au début, rattachées à leur cause exacte.Souvent, les malades sont suivis plusieurs mois avec le diagnostic de rhumatisme chronique, de lumbago.D\u2019après Moore, les douleurs seraient causées par des fractures trabéculaires, intra-osseuses, minuscules et multiples.Elles siègent par ordre de fréquence et plus ou moms nettement localisées à la colonne lombo-sacrée ou dorsale, au niveau des côtes, du sternum, des clavicules, des omoplates, plus rarement à la région cervicale.Parfois, il s\u2019agit d\u2019une sciatalgie ou d\u2019une algie crurale qui ne font pas leur preuve.Les costalgies de l\u2019hémithorax gauche peuvent simuler dans certains cas des crises d\u2019angor.Les douleurs sont par contre moms fréquentes aux membres.Enfin, elles peuvent siéger au niveau des articulations, s\u2019accompagnant d\u2019une limitation des mouvements et sont parfois assez intenses pour réaliser des formes articulaires que nous décrirons plus loin.Dans une de nos observations, nous avons noté en cours d\u2019évolution une atteinte des articulations coxo-fémorales.La douleur présente certains caractères sur lesquels 1l est important d\u2019msister.Le plus souvent elle est continue, persistante, plus ou moins favorablement influencée par le repos, ne cédant habituellement pas aux traitements antialgiques.C\u2019est pourquoi elle entraîne assez rapidement une impotence fonctionnelle de nature à gêner la marche et à rendre ns nt Mars 1954 Lavar MÉDICAL 325 l\u2019orthostatisme pénible, obligeant donc le malade à abandonner son métier et par la suite à s\u2019aliter.L\u2019insomnie apparaît tôt ou tard.Dans certains cas, l\u2019envahissement sterno-costal produira une dyspnée en empéchant la respiration profonde et en gênant l\u2019expansion thoracique.Il arrive aussi que les douleurs soient exacerbées par des efforts : toux, éternuement ou le moindre mouvement.Elles peuvent parfois se présenter sous formes de crises aiguës entraînant une impotence absolue et qui disparaiîtront dans un temps variable en laissant subsister après elles un fond douloureux chronique.Un fait important à souligner, c\u2019est l\u2019intensité habituelle des douleurs.Dans les cas les plus typiques, ce sont des douleurs osseuses, ostéocopes, profondes, sourdes et diffuses qui prédomment le plus souvent mais non obligatoirement à l\u2019endroit où se voient les lésions radiologiques les plus nettes.La description qu\u2019en donnent les malades est variable mais 1ls insistent fréquemment sur des sensations d\u2019éclatement, de broiement ou de déchirement.Dans l\u2019ensemble, l\u2019irradiation est la règle et elle se fait soit dans le bas-ventre, les régions ingumales, la ceinture pelvienne, les flancs, soit à d\u2019autres segments de la colonne ou aux membres.Quant à l\u2019évolution, elle est marquée par des reprises ou des rémissions, diminution des douleurs parfois en rapport avec le traitement, augmentation sans cause connue, nouvelle localisation douloureuse.Les douleurs peuvent se modifier, devenant de plus en plus précises, s\u2019exacerbant en paroxysmes ou s\u2019atténuant au terme de l\u2019évolution.Enfin, l\u2019examen est souvent rendu difficile smon impossible par l\u2019importance des douleurs et par l\u2019impotence qui s\u2019ensuit.Cette impotence est parfois responsable d\u2019une amyotrophie plus ou moins marquée.La palpation et la pression d\u2019un segment vertébral atteint provoque une accentuation de la douleur pouvant diffuser dans la colonne et détermmer une contracture des muscles paravertébraux.La mobilisation de la colonne, lorsqu\u2019elle est possible, est généralement douloureuse.On retrouve souvent une sensibilité des apophyses épineuses ou des crêtes iliaques.Enfin, tout autre os peut être sensible à la palpation et à la pression et, en particulier, le sternum.(7) 326 Lavar MÉDICAL Mars 1954 Les fractures spontanées seraient fréquentes au cours de l\u2019évolution du myélome multiple.Certains auteurs vont même jusqu\u2019à affirmer que la maladie de Kahler serait l\u2019affection néoplasique du squelette en produisant le plus souvent : ce qui paraît exagéré.Dans les antécédents de nos malades, nous n\u2019avons retrouvé qu\u2019une seule fois cet accident.1] s\u2019agissait de fractures de l\u2019avant-bras, apparues à deux reprises à une année d\u2019intervalle et dont on ne précise d\u2019ailleurs pas le caractère de spontanéité, alors que le diagnostic de myélome ne fut posé que trois ans plus tard.Celles que l\u2019on découvre soit à l\u2019occasion d\u2019une radiographie ou encore à l\u2019autopsie sont cependant plus fréquentes.Il est à remarquer en outre que ce sont souvent les côtes ou les apophyses épmeuses qui se fracturent spontanément, le malade ne pouvant les signaler comme telles parce que la douleur se mêle dans le tableau de ses algies habituelles.D\u2019autres signes osseux peuvent être constatés.Les déformations vertébrales sont souvent associées au syndrome douloureux de la maladie : cyphose, cypho-scoliose, déformations thoraciques qui sont mises sur le compte du tassement rachidien, conséquence de fractures vertébrales ou costales.Les déformations siègent le plus souvent au niveau du rachis, ne se rencontrant par contre presque jamais sur les os longs.Dans quatre de nos observations, nous avons noté des déformations rach1- diennes du type scoliose ou cypho-scoliose dorso-lombaire.Dans une autre, nous avons trouvé une marche d\u2019escalier traduisant une spondyloptose de L4 et de L5, s\u2019accompagnant au surplus d\u2019une sacralisation de L5.Il semble que le listhésis de LA et de L5 ait été causé par des lésions myélomateuses ayant produit une lyse isthmique ou articulaire.On a beaucoup insisté sur la fréquence des tumeurs osseuses et on en a exagéré l\u2019importance d\u2019autant que les examens ne les décèlent que rarement.Elles apparaissent surtout au niveau de la clavicule, du crâne ou du sternum, leur volume étant très variable.Elles sont sensibles à la pression, aux mouvements et sont parfois extrêmement douloureuses.Cette fréquence serait approximativement de l\u2019ordre de dix pour cent.Dans un de nos cas, nous avons pu noter l\u2019existence d\u2019une tuméfaction associée à une ostéite chronique. ant Une li 0 nel qu fale Ji ie cent.che Mars 1954 LavaL MEDICAL 327 L\u2019atteinte de l\u2019état général se rencontre tôt ou tard au cours de l\u2019évolution du myélome multiple.Il faut toutefois insister sur le fait que, pendant assez longtemps après le début réel, l\u2019état général peut être parfaitement conservé, le malade maintenant une activité professionnelle normale et refusant toute hospitalisation et même tout traitement.Dans la majorité de nos cas, nous avons retrouvé, plus ou moins marqués, les signes de cette atteinte : amaigrissement, asthénie, pâleur, anorexie parfois.Les autres systèmes ont été éventuellement et plus ou moms touchés : le système nerveux et l\u2019appareil pulmonaire en particulier.L\u2019attemte directe du système nerveux s\u2019est manifestée dans deux cas, par une simple altération des réflexes achilléens, sans autre signe à l\u2019examen neurologique.Les manifestations nerveuses de la maladie de Kahler étant donné la prédilection de l\u2019affection pour la colonne vertébrale, sont assez fréquentes.Si, le plus souvent, malgré des déformations radiologiques importantes, la maladie vertébrale n\u2019entraîne aucun signe de compression, parfois elle peut être la cause de troubles nerveux importants.Les formes s\u2019accompagnant d\u2019atteinte neurologique seraient fréquentes.Il s\u2019agit très souvent de paraplègie en rapport avec la compression d\u2019une tumeur myélomateuse ou avec un effondrement vertébral.Dans cinq de nos dossiers, nous avons relevé des épisodes pulmonaires fébriles d\u2019allure mfectieuse.Vu leur fréquence, nous avons tenu à les souligner.La dysglobulmémie caractéristique de la maladie entraîne vraisemblablement des perturbations dans la synthèse des anticorps : ce qui expliquerait la particulière sensibilité aux mfections chez les myélo- mateux.Le rhumatologue pourra être intéressé par l\u2019existence de formes articulaires avec gonflement des articulations, limitation des mouvements, touchant électivement les grosses articulations.Il arrive en effet que le myélome multiple se manifeste par un tableau articulaire occupant le premier plan de la clinique.De tels faits sont assez rares.On risque de méconnaître ces formes, si l\u2019on n\u2019a pas soin de recourir à une étude radiologique complète ainsi qu\u2019au myélogramme.Cliniquement, on peut les classer en trois groupes : 1° Mono- ou oligo-arthrite mflammatoire généralement localisée aux grosses articulations ; 328 LavarL MÉDicaL Mars 1954 2° Tableau de la polyarthrite chronique évolutive ; 3° Tableau d\u2019une arthrose.Cette derniére éventualité est moins rare que les précédentes a tel point qu\u2019il arrive que des malades porteurs de myélome multiple soient considérés parfois pendant longtemps comme atteints d\u2019arthrose de la colonne, de la hanche, de l\u2019épaule, sous le prétexte qu\u2019ils se plaignent d\u2019algies localisées évoluant par poussées et rémissions comme dans les arthroses.Ce diagnostic est porté d\u2019autant plus volontiers qu\u2019au début, l'état général est ordinairement conservé, ce qui est de nature à ne pas éveiller de doutes, l\u2019examen viscéral est négatif et les radiographies montrent souvent une ostéophytose.C\u2019est pourquoi, le diagnostic exact de ces manifestations articulaires, vu leur rareté, est fort difficile et oriente plutôt vers des affections plus fréquentes.La confusion est d\u2019autant plus facile que les signes cliniques du myélome peuvent rester frustes pendant une longue période de l\u2019évolution et que seules des explorations spéciales apportent une certitude.Ravault et ses collaborateurs qui ont bien étudié ces arthropathies myélomateuses admettent que leur pathogénie est mal connue.Si certames d\u2019entre elles n\u2019ont aucun rapport avec l\u2019affection en cause et ont la valeur de simples coïncidences, la plupart doivent être regardées soit comme des réactions articulaires de voisinage, soit comme le témoin d\u2019un infiltration amyloïde des articulations dont la genèse pourrait être naturellement rattachée aux modifications humorales propres a la maladie de Kahler.L\u2019hypothèse d\u2019une telle infiltration mérite d\u2019être considérée, car elle s\u2019appuie sur de nombreux contrôles anatomiques.Plusieurs auteurs en effet ont noté l\u2019existence de dépôts amyloïdes importants dans les tissus articulaires et péri-articulaires de malades atteints de myélome.Cette amy- lose articulaire est très particulière dans ses localisations : elle se dépose dans les muscles et les jointures mais ne surcharge pas ou peu le foie, la rate, les reins qui sont frappés électivement dans la degénérescence amyloide classique.Ces dépôts sont parfois assez importants pour former presque de véritables tumeurs intra- ou para-articulaires.Devant un tableau clinique franc ou suspect de myélome, les examens radiologique, hématologique et biologique apportent au diagnostic des éléments d\u2019une plus grande certitude.L'examen radiologique montre \u2014\u2014_ \u2014\u2014 \u2014 Mars 1954 LavAL MÉDICAL 329 typiquement des images lacunaires et décalcifiantes au sem du système osseux.Il importe dès maintenant d\u2019imsister sur la nécessité de radiographier le squelette entier pour faire un diagnostic de myélome.Il existe par exemple des formes très douloureuses et très évolutives dans lesquelles on ne trouvera pendant longtemps que des 1mages discrètes et très localisées.On verra radiologiquement des lésions myélomateuses dans les segments osseux riches en tissu hématopoïétique très actif.C\u2019est pourquoi, le tissu spongieux du crâne, des côtes, du rachis et moins souvent des épiphyses proximales des os longs est électivement touché.Les géodes sont arrondies, plus qu\u2019ovalaires, de taille variable mais toujours moyenne, bien limitées, à l\u2019emporte-pièce, séparées les unes des autres par des zones apparemment saines, ne présentant ni réaction au niveau du périoste sauf ultérieurement où il peut être dépassé, ni images de condensation.Le point de départ du processus est centro- médullaire et ce n\u2019est qu\u2019au bout d\u2019un certain temps que la géode s\u2019étendant, fait encoche sur la corticale.Les lacunes peuvent être peu nombreuses ou, au contraire, tellement diffuses qu\u2019elles ne laissent aucun parenchyme sain.À ces images classiques multilacunaires est pratiquement toujours surajouté un processus de décalcification plus ou moins net et étendu.L\u2019existence de ces images radiologiques associée au syndrome clinique est très significative.Les lésions lacunaires du crâne sont particulièrement fréquentes et évocatrices.Pour notre part, nous les avons retrouvées chez cinq de nos malades.À ce niveau, on peut voir aussi des images rappelant l\u2019aspect de « mie de pain » et parfois celui de « peau de léopard ».Enfin, dans une observation, le crâne présentait un aspect pagétoide.Au niveau des côtes, les lésions gonflent souvent l\u2019os faisant ainsi par la suite éclater la corticale.Le rachis est fréquemment atteint mais 1l faut remarquer que le processus lacunaire peut être masqué par les fractures et les déformations qu\u2019il entraîne au niveau du corps vertébral.Ces déformations se présentent sous forme d\u2019effondrement, glissement, tassement, encoches et même disparition complète d\u2019un corps.Elles ne sont toutefois pas toujours aussi visibles et significatives, à tel point par exemple qu\u2019il faut se méfier et être attentif au seul fait que le corps vertébral est plus élevé d\u2019un côté que de l\u2019autre. 330 Lavar.MÉDICAL Mars 1954 Il faut dans ces cas se servir de tomographies centrées sur la vertèbre suspecte pour pouvoir apprécier l\u2019existence ou non, l\u2019étendue et les caractères d\u2019une lésion qui n\u2019auraient certes pas été aperçus sur une radiographie simple.Nous avons retrouvé des déformations vertébrales plus ou moins importantes dans huit de nos observations : localisées dans cinq cas (dont trois fois à la colonne dorsale basse) et diffuses dans trois.Il va sans dire que ce bouleversement de la structure vertébrale peut entraîner un pmcement discal sus- ou sous-jacent à la lésion.Nous l\u2019avons noté deux fois.L\u2019arthrose et l\u2019ostéophytose vertébrales étaient associées au processus myélomateux chez quatre de nos malades : ce qui est attribuable sans doute à leur âge.Les os longs sont moms souvent touchés maïs dans les cas typiques, on voit l\u2019intérieur de l\u2019os criblé de bulles claires, pathognomoniques du myélome.En plus des lésions pouvant siéger aux membres, le bassin parfois peut être touché lui aussi.Quant aux grosses articulations elles-mêmes, l\u2019examen radiologique demeure certes un élément Important mais les données ici ont une valeur différente suivant les cas.Il lève tous les doutes s\u2019il montre des lacunes typiques dans l\u2019épiphyse contiguë à l\u2019articulation suspecte, ce qui est une éventualité peu fréquente, car souvent les articulations malades ne présentent aucune altération osseuse et il peut n\u2019exister de géodes que sur d\u2019autres os cliniquement intacts.Enfin, 1l est Important de faire remarquer que cette affection peut être assez longtemps compatible avec une intégrité radiologique apparemment complète.Il faut admettre de plus que l\u2019examen radiologique même le plus complet ne fournit pas toujours la clef de l\u2019énigme, rendant parfois le diagnostic très difficile sinon impossible.II arrive en effet que ce mode d\u2019examen se révèle tout à fait négatif.Malgré la multiplication des clichés (ceux du crâne et du rachis doivent être exammés avec un soin particulier), on ne découvre pas de lacunes.Bayrd et Heck, dans leur statistique ont constaté qu\u2019il n\u2019existait aucune anomalie osseuse radio- logiquement visible dans douze pour cent de cas confirmés. Mars 1954 Lavar MÉDicaL 331 Seule, peut-être, se révèle une décalcification légère et diffuse qui peut passer pour paraphysiologique chez des personnes dépassant la cinquantaine.Cette constatation ne saurait permettre d\u2019élimimer le diagnostic car il existe une forme, certainement plus fréquente qu\u2019on ne le croyait, caractérisée par une décalcification importante sans existence de lacunes.C\u2019est la myélomatose décalcifiante diffuse de Weissenbach et Lièvre dans laquelle l\u2019affection ne se manifeste radiologiquement que par l\u2019existence d\u2019une ostéoporose diffuse sS\u2019accompagnant d\u2019une structure réticulaire anormalement développée.Il faut toujours y penser devant un syndrome de décalcification douloureuse et diffuse coexistant avec une anémie et, 4 plus forte raison, lorsque viennent s\u2019adjoindre par surcroît des signes de néphrite.Les corps vertébraux sont décalcifiés, anormalement clairs ce qui leur a fait donner le nom de « vertèbres en tulle », avec un liséré de condensation périphérique sur leurs contours et présentent sur les clichés de profil les aspects de lentilles biconcaves, de vertèbres de poissons, caractéristiques des grandes décalcifications vertébrales.On note une augmentation diffuse de la transparence du squelette.La décalcification s\u2019étend au bassin où l\u2019on remarque de plus une visibilité excessive des parties molles, mauvaise pour les articulations sacro-iliaques, l\u2019absence générale de netteté donnant l\u2019impression d\u2019un mauvais cliché.Cette décalcification peut aussi se voir dans toute autre partie du squelette où elle se manifeste par un amincissement de la corticale avec disparition de l\u2019image structurale de l\u2019os.II n\u2019y a pas de différence essentielle autrement que radiologique entre le myélome plasmocytaire et la myélomatose décalcifiante diffuse.Les signes cliniques et humoraux sont identiques dans les deux affections.Nous avons retrouvé la myélomatose décalcifiante diffuse chez quatre de nos malades soit le tiers de nos observations.L\u2019examen hématologique apporte également des éléments de base au diagnostic.C\u2019est pourquoi, on doit l\u2019exiger devant tout syndrome osseux dont on ne trouve pas l\u2019étiologie.A lui seul cependant, le simple examen de la formule sanguine ne permet pas de poser le diagnostic.En effet, s\u2019il est fréquent d\u2019observer une anémie le plus souvent normo- chrome, des réactions variables de la formule blanche, parfois une légère diminution des éléments granuleux, on ne trouve par contre qu\u2019excep- 332 Lavar MéÉDicaL Mars 1954 tionnellement une plasmocytose importante dans le sang.Quelques auteurs rapportent des observations avec dix pour cent de plasmocytes dans la formule sanguine, réalisant ainsi des formes de transition avec la leucose à plasmocytes.Dans nos observations, la plasmocytose sanguine n\u2019a pas dépassé le taux normal de deux pour cent.Nous y avons retrouvé une formule anémique dans dix cas.Sur ce nombre, on compte quatre anémies hypochromes dont deux s\u2019accompagnaient cliniquement de phénomènes hémorragiques, auxquels s\u2019ajoutaient dans le dernier cas une hépatomégalie et une splénomégalie.Quant à la formule blanche, nous avons noté quatre leucopénies dont deux isolées, une autre associée à une neutropénie et éosinophilie importante (34 pour cent) et la dernière alternant avec une leucocytose.Enfin, une lymphocytose fut retrouvée dans trois cas.Beaucoup plus importante se révèle l\u2019étude histologique du myélo- gramme qui constitue généralement le pilier du diagnostic.Un seul résultat négatif ne suffit pas toujours pour écarter un diagnostic de myélome car les nodules myélomateux peuvent être distribués irrégulièrement, étant ainsi inaccessibles à la ponction.C\u2019est pourquoi Bayrd et Heck insistent sur la nécessité de trois examens médullaires pour assurer ou infirmer le diagnostic.La ponction osseuse est d\u2019abord et surtout pratiquée au niveau du sternum.Si ce dernier est l\u2019un des os les plus fréquemment atteints, il peut toutefois rester indemne et, même s\u2019il est touché, on peut perforer une zone encore normale.Dans ces cas, on peut pratiquer la ponction au niveau d\u2019une crête iliaque.Enfin, on peut compléter cette étude histologique en recourant à la biopsie soit d\u2019une apophyse épineuse, soit d\u2019un os radiologiquement touché.Il est admis que la majorité des myélomes sont plasmocytaires.Pour la plupart des auteurs, les cellules rencontrées sont des plasmocytes plus ou moins typiques mais nettement individualisés.Dans les cas typiques, les colorations habituelles mettent en évidence la présence de grandes cellules dont l\u2019aspect est plus ou moins celui du plasmocyte classique.Dans certains cas il s\u2019agit de cellules qui en sont morphologiquement très proches.Dans d\u2019autres, elles sont plus grandes et en rappellent très peu la morphologie.Enfin, les cellules rencontrées peuvent être encore plus atypiques : seuls des détails de structure Mars 1954 Lavar MÉDICAL 333 peuvent permettre à certains de les considérer comme appartenant à la série plasmocytaire.Il n\u2019y a pas de concordance entre l\u2019aspect cytologique et l\u2019évolution clinique ; il est donc difficile de porter un pronostic sur le simple aspect d\u2019une lame.Il convient enfin d\u2019ajouter qu\u2019une démméralisation importante du squelette après quarante ans appelle une étude cytologique approfondie de la moelle osseuse.Nous donnons dans le tableau I le résultat des ponctions pratiquées chez nos malades.S\u2019étant développée surtout depuis quelques années à la faveur des connaissances acquises sur la constitution et les méthodes de fractionnement des protéines (électrophorèse), l\u2019étude humorale du myélome, par la constatation de certains stigmates sériques, est de nature à apporter une aide précieuse au diagnostic.L'étude théorique des perturbations humorales est à l\u2019ordre du jour, posant le problème de l\u2019origine des protémes circulantes.La maladie de Kahler ne s\u2019accompagne que de façon contmgente de modifications des différents constituants minéraux du sérum.Calcémie, calciurie, phosphorémie minérale, phosphatasémies alcalme et acide, sont plus ou moins perturbées.Parfois, on peut noter une légère hyperphosphata- sémie, une hypercalciurie de nature à expliquer certains accidents rénaux.Dans cinq de nos observations, nous avons noté une augmentation des phosphatases alcalines variant de 6 à 12 unités Bodansky, associée à deux reprises à celle des phosphatases acides.Dans un cas, la calciurie était nettement élevée et dans un autre la phosphorémie.Il faut dire que dans la plupart des cas, l\u2019intérêt de ces modifications apparaît très secondaire, comparé à celui du déséquilibre protidique qui constitue le stigmate humoral fondamental de la maladie et qui se manifeste avant tout par une dysprotéinose.Celle-ci est réalisée clin1- quement par l\u2019élimination urinaire de la protéme thermosoluble de Bence-Jones.La recherche de la thermosolubilité exigeant une technique parfaite, 1l arrive assez souvent que des protéinuries considérées d\u2019abord comme banales étaient en réalité du type Bence-Jones.Pratiquement non rencontré dans d\u2019autres affections, 1l va de soi que l\u2019existence d\u2019un tel signe est un argument très sûr en faveur du diagnostic.Par contre, son absence ne signifie rien. TABLEAU Î Ob- \u201con Ace Sexe PONCTIONSSTERNALE Êvopuvss ÉpieusE AL SLLAQUE D'UN NODULE n° 1 65 F plasmocytes 10% non révélatrice 2 72 F + aspect typique 3 55 H + 4 63 F non pratiquée 5 68 H + 6 60 F plasmocytes en faible très nombreux plasmo- quantité cytes 7 73 F non pratiquée 8 56 21% \u2014> 70% B .9 35 H - 1 nodule plasmocytaire extra- osseux ; ostéite chronique 10 37 H non pratiquée \u2014 ee 11 69 F + LS B oo 12 69 F 889% SS (233 TVOIAIA TVAVT] 7461 SIEN Mars 1954 Lavar.MÉDICAL 335 Quoiqu\u2019on ait prétendu, comme Magnus-Lévy, que plus de soixante- dix pour cent des myélomateux présentaient ce signe classique, 1l est certain qu\u2019on le rencontre beaucoup moins souvent.Dans sa série de vmgt-deux cas, Delbarre ne l\u2019a mis en évidence que dans trente-deux pour cent.Pour ce qui est de nos dossiers, nous ne l\u2019avons rencontré que dans vingt-cinq pour cent des cas.Les auteurs américams lui accordent généralement une plus grande fréquence.Il rmporte d\u2019ajouter néanmoins que la protéinurie thermosoluble peut quelquefois être méconnue si l\u2019on ne s\u2019applique pas à en étudier minutieusement les propriétés ou parfois elle peut être intermittente, n\u2019apparaissant qu\u2019à certams moments de l\u2019évolution ou fort tardivement.Enfmm, et le fait est fréquent, elle peut être masquée par l\u2019existence d\u2019une albummurie non thermosoluble qu\u2019il faut savoir élimmer par certains procédés de laboratoire.Si la protéinurie de Bence-Jones est peu fréquente, l\u2019atteinte rénale, au contraire, l\u2019est beaucoup plus, à tel point que la coexistence de syndromes rénal et osseux algique et décalcifiant suffit pour s\u2019orienter vers la possibilité d\u2019un myélome.On a déjà insisté sur la fréquence et le polymorphisme anatomo-clinique des formes rénales de cette affection.Qu'il nous suffise de souligner que sept de nos malades présentaient une albuminurie vraie.Le culot urinaire a montré soit des cylindres granuleux ou hyalins (dans trois cas) ; plus rarement des cristaux.L\u2019azotémie était plus ou moins élevée.L\u2019épreuve du P.S.P.était diminué dans deux cas.Les différents auteurs sont tous d\u2019accord pour admettre que, dans la règle, la perturbation fondamentale de la maladie de Kahler est repreé- sentée par une hyperprotidémie avec hyperglobulinémie, une diminution de la sérum-albumine et une inversion du rapport sérme/globuline.Si l\u2019hyperglobulinémie est fréquemment rencontrée, on peut parfois avoir au cours du myélome, un taux normal, voire abaissé.Pratiquement, on ne risque guère de se tromper en disant qu\u2019une hyperglobulinémie importante traduit un processus myélomateux car Il y a peu d\u2019affections qui la réalisent avec autant d\u2019intensité.Dans le tableau II, nous détaillons les résultats des dosages des protides chez nos malades. 336 Lavar MÉDicCaL Mars 1954 TapLeau Il aire, [oon] we Tao | DA ETUDIES MENTE NUE Protidémie totale.| 65-70 g/litre 11 9 2 .- irom albumin Cee 40-45 g/litre 10 3 2 5 - Sérum-globulinémie.25-30 g/litre 10 8 .- 2 Rapport sérine/globulme.1,7\u2014 2,5 10 2 1 7 L\u2019intérêt est mamtenant centré sur l\u2019étude de l\u2019électrophorèse différentielle des protéines sériques et urinaires (Bence-Jones).Elle permet de définir différentes fractions protéiniques selon leur charge électrique et leur mobilité dans un champ électrique déterminé.Les résultats du fractionnement des protéines par un appareil à électrophorèse sont objectivés sur un diagramme où s\u2019inscrivent des ondes ou accidents plus ou moins marqués, correspondant à chaque fraction.La hauteur et l\u2019aire de chaque onde sont proportionnelles à la teneur du sérum en ses différentes protéines.Le protéinogramme sérique met en évidence cinq à sept accidents.L'accident correspondant au composant le plus mobile représente les albumines.Puis, s\u2019mscrivent les globulmes a, B, y, avec leurs sous-fractions, enfin le fibrinogéne.Que donne l\u2019électrophorèse des sérums dans le myélome multiple?Elle a d\u2019abord permis de confirmer que sa caractéristique fondamentale reste l\u2019hyperglobulimémie.Celle-ci n\u2019est pas globale mais porte sur une fraction isolée des globulines : très souvent y, parfois B, exceptionnellement a.Dans la majorité des cas, on note une diminution d\u2019amplitude et de surface de l\u2019accident À (sérum-albumine).L\u2019intérêt de l\u2019électrophorèse est certes très grand.Il ne faudrait pas toutefois surestimer les renseignements pratiques qu\u2019elle peut fournir Mars 1954 Lavar MÉDICAL 337 au clmicien, car elle n\u2019apporte pas toujours entière sécurité au diagnostic.Ainsi, dans la série des dix-sept myélomes de diagnostic certam dont Soulier a fait l\u2019étude électrophorétique complète, le sérum n\u2019a présenté que dix tracés caractéristiques avec un pic isolé de globulme : pic de y- globuline dans trois cas : pic de 8-globuline ou intermédiaire entre y et 8 dans sept cas.On note donc, dans sa statistique, une prédominance des B-myélomes, alors que dans la littérature les y-myélomes sont plus fréquents.Dans cinq de ses cas, les tracés n\u2019étaient nullement caractéristiques et dans deux autres ils étaient normaux.L\u2019électrophorèse a été pratiquée chez deux de nos malades.Dans le premier cas, l\u2019équilibre protéique était peu modifié et les tracés sans évoquer un myélome ne permettaient pas de l\u2019exclure.Dans le deuxième, on remarquait une augmentation modérée des albumines et une onde très accentuée sur les v-globulines.L\u2019existence de ce déséquilibre protidique si caractéristique du myélome fait en sorte que le clinicien peut, à l\u2019aide de techniques très simples, rechercher un certain nombre de petits signes de retentissement humoral qui contribuent, comme les signes c[miques à l\u2019établissement du diagnostic.Parmi ces réactions très faciles à réaliser, la plus importante est sans doute l\u2019étude de la vitesse de sédimentation globulaire, qui est d\u2019un intérêt capital pour le diagnostic.Devant un malade qui souffre des os ou des articulations, le rhumatologue fait, par réflexe, pratiquer une vitesse de sédimentation, recherche simple et à la portée de tous les laboratoires.La mise en évidence d\u2019une sédimentation extrêmement rapide réalisant la séparation totale des deux phases en moins d\u2019une demi-heure, doit évoquer chez un malade qui souffre du squelette le diagnostic de myélome.Nulle affection, excepté peut-être le rhumatisme articulaire aigu, ne détermine un déséquilibre protidique assez important pour causer une telle accélération de la vitesse de sédimentation.En effet, la découverte, en l\u2019absence de fièvre et de manifestations infectieuses, d\u2019une augmentation considérable de la vitesse de sédimentation dépassant souvent 100 mm/heure est un argument qui doit éveiller l\u2019attention.Certes, il peut exister des cas dans lesquels elle est peu accélérée, voire normale : cette dernière éventualité est plutôt rare et ne permet pas d\u2019infirmer le diagnostic.Elle a été pratiquée chez onze de nos 338 Lavar MÉDiCAL Mars 1954 malades : elle s\u2019est révélée très accélérée chez huit d\u2019entre eux, modérée dans deux et normale dans un autre cas.Un autre examen fort simple, témoignant aussi d\u2019un déséquilibre protidique profond est parfois pratiqué.C\u2019est la formol-leucogel réaction qui n\u2019est classiquement positive que dans le kala-azar.Dans nos pays, le myélome est pratiquement la seule affection capable de réaliser un déséquilibre assez important pour la rendre positive.Ce test est surtout employé lorsque la vitesse de sédimentation n\u2019apporte que peu ou pas de précisions.Une réaction négative n\u2019exclut pas le diagnostic, elle le rend improbable : par contre, sa positivité équivaut, en dehors des pays où existe le kala-azar, à la certitude d\u2019un myélome.Quant au diagnostic différentiel, il peut parfois présenter de véritables embûches.On doit éliminer avant tout la possibilité d\u2019une carc:- nose généralisée au squelette : métastases osseuses d\u2019un cancer du sein, prostate, thyroïde, rein, etc.Dans ces cas, l\u2019ensemble clinique peut être identique, fait de cachexie, douleurs osseuses diffuses, fractures spontanées.De même, l\u2019aspect radiologique peut être comparable.Cependant, le tableau humoral est généralement différent.En principe, la ponction sternale tranche le diagnostic, montrant dans le cas d\u2019une néoplasie secondaire du squelette soit une moelle normale soit des cellules cancéreuses.On peut parfois aussi discuter de la possibilité d\u2019une ostéose parathyroïdienne (ostéite fibro-kystique de von Recklinghausen).En effet, la décalcification importante, la présence des lacunes myéloma- teuses peuvent évoquer ce que l\u2019on voit au cours de l\u2019ostéose.Dans l\u2019ensemble, cependant, le remaniement osseux fibro-géodique est différent mais il n\u2019en reste pas moins que, de temps en temps, le diagnostic radiologique est presque impossible.On peut retrouver dans le myélome une hypercalcémie avec hypercalciurie mais elles sont ordinairement plus discrètes que dans l\u2019ostéose.Quant à la phosphorémie, elle est rarement abaissée dans le myélome, alors qu\u2019elle l\u2019est très souvent dans l\u2019hyper- parathyroïdie.D\u2019autre part, le taux des phosphatases alcalines est généralement normal, ou peu élevé dans le myélome ce qui constitue d\u2019après Reifenstein un argument différentiel très important entre les deux affections.En dernier lieu, on doit recourir à l\u2019étude des protides sériques et à la ponction de la moelle. Is i Mars 1954 Lavar MÉDicAL 339 À ce sujet, il est très Intéressant de rapporter l\u2019observation récente de Caroit et de Sèze qui a fait l\u2019objet d\u2019une communication à la Ligue française du rhumatisme.Il s\u2019agit d\u2019un homme d\u2019environ 50 ans qui, à la suite d\u2019une fracture de la rotule provoquée par une chute sur le genou, se plait depuis deux ans de douleurs diffuses persistantes, d\u2019abord à la hanche droite puis aux poignets, ensuite aux membres et aux côtes, s\u2019accompagnant d\u2019asthénie et d\u2019anorexie.L'aspect radiologique du squelette était tout à fait évocateur d\u2019un myélome multiple : ostéoporose diffuse du bassin, des fémurs, du rachis, avec une déformation de L4 et présence de petites images géodiques disséminées.Le crâne suggérait particulièrement ce diagnostic avec des images microgéodiques typiques du myélome.Les radiographies mirent toutefois en évidence une lithiase rénale droite.La calcémie était élevée entre 125 et 130 mg pour mille, la calciurie à 120 mg, la phosphorémie entre 30 et 54 mg pour mille (l\u2019absence de l\u2019hypophos- phorémie peut être attribuée à l\u2019attemnte rénale).On note, de plus, une augmentation massive des phosphatases alcalines à 125 unités Bodansky, modérée pour les phosphatases acides (15,4 unités Bodansky).Par contre, la vitesse de sédimentation, la formule sanguine, la ponction sternale, la protidémie et l\u2019électrophorèse sont normales.La protéinurie thermo- soluble est négative mais Il existe une albuminurie vraie.Le diagnostic radiologique étant impossible dans ce cas, c\u2019est le syndrome humoral et l\u2019existence d\u2019une lithiase rénale qui firent orienter le diagnostic vers une maladie de Recklinghausen, confirmée d\u2019ailleurs à l\u2019opération par la présence d\u2019un adénome parathyroïdien.Les diagnostics de maladie de Paget ou d\u2019ostéoporose sénile ne se posent généralement pas en raison des différences radiologiques et biologiques avec le myélome.Certaines hémopathies non plasmocytaires peuvent s\u2019accompagner d\u2019images lacunaires ou décalcifiantes : leucoses myéloides ou monocytaires, leucoblastose aiguë.Dans ces cas, le diagnostic est fait par l\u2019étude conjointe de la formule sanguine, de la ponction sternale et de la biopsie.Un syndrome de décalcification diffuse avec déformations iniportantes, cachexie, anémie, etc., peut aussi bien être en rapport avec une myélomatose décalcifiante diffuse qu\u2019avec une ostéopathie de famine.Cependant, la ponction sternale et l\u2019examen 340 Lavar\u2026 Mépicar Mars 1954 humoral permettent facilement de faire la distinction car, dans les maladies osseuses de famine, une hypoproteinémie discréte avec un taux de globulines sériques normal ou légérement abaissé est de règle.Enfm, 1l importe de souligner que l\u2019hyperglobulinémie massive du myélome (pouvant dépasser 100 pour mille) n\u2019est généralement pas retrouvée dans d\u2019autres affections telles que cirrhoses, endocardite d\u2019Osler, maladie de Nicolas-Favre, maladie de Besnier-Bœck-Schaumann, etc.où le taux est toujours modérément élevé, ne dépassant pas 50 g.La confusion n\u2019est guère possible car il s\u2019agit de maladies cliniquement très différentes du myélome.Nous ne parlerons du traitement que pour insister sur la nécessité d\u2019un diagnostic précoce, les formes de début étant assurées d\u2019une meilleure réponse thérapeutique.La radiothérapie classique, les transfusions, la stilbamidine donnent des résultats variables mais dans l\u2019ensemble plutôt décevants.L\u2019uréthane, la moutarde à l\u2019azote, l\u2019auréomycine ont encore moins de valeur.Quant 4 ACTH et a la cortisone, si elles ne changent pas le cours de la maladie, elles ont cependant sur la douleur des effets parfois remarquables.La thérapeutique actuelle du myélome n\u2019ayant généralement qu\u2019une action passagère difficile à apprécier en raison de la fréquence des rémissions spontanées au cours de l\u2019évolution, Il importe cependant en pratique de soumettre les malades à la radiothérapie associée à la stilbamidme et à la cortisone.Il sera sans doute intéressant dans un prochain avenir de faire l\u2019essai thérapeutique d\u2019une nouvelle substance cytostatique, l\u2019actinomyceme C (Waksman et Ackmann) dans le myélome.On sait qu\u2019elle donne déjà des résultats très encourageants dans la maladie de Hodgkin (Schulte).RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Le myélome multiple se manifestant cliniquement par des douleurs de type rhumatismal très souvent localisées à la partie inférieure du rachis, il a paru intéressant, à partir de l\u2019étude de douze observations recueillies dans un Service de rhumatologie de faire ressortir l\u2019aspect rhumatologique de cette affection. Mars 1954 Lavar.MÉDICAL 341 Aujourd\u2019hui, le rhumatologue doit toujours considérer cette possibilité devant un adulte présentant des altérations osseuses douloureuses qui ne font pas leur preuve.Le polymorphisme des manifestations cliniques rend parfois Ie diagnostic très complexe.À l\u2019occasion de l\u2019étude radiologique du myélome, nous avons insisté sur l\u2019importance de plus en plus grande qu\u2019il faut accorder à Ia myélo- matose décalcifiante diffuse.Nous avons ensuite dégagé les données hématologiques et humorales de l\u2019affection Deux signes humoraux sont de grande importance : l\u2019hyperproti- démie associée à une hyperglobulinémie massive et fréquente (80 pour cent des cas) contrastant avec une hypoalbuminémie.La protéinuriethermo- soluble de Bence-Jones est moins souvent retrouvée.La constatation d\u2019une vitesse de sédimentation extrêmement rapide chez un adulte qui souffre du squelette doit faire rechercher systématiquement un myélome.Le diagramme électrophorétique est significatif lorsqu\u2019existe un clocher très aigu et élevé d\u2019une fraction globulinique isolée.Procédé diflicilement réalisable parce que coûteux et complexe, l\u2019électrophorèse ne peut être pratiquée que dans des centres spécialisés où l\u2019on peut en retirer des détails intéressants et parfois complémentaires.Sans cet examen, le diagnostic reste ordmairement possible, grâce aux méthodes habituelles d\u2019investigation.Il ne faut plus compter aujourd\u2019hui ni sur les syndromes osseux ou rénal, ni sur la protéinurie de Bence-Jones, mais d\u2019abord et avant tout sur la vitesse de sédimentation, le dosage des protides et la ponction sternale.Il importe cependant, pour ce dernier examen, de faire quelques réserves attribuables soit à la présence éventuelle de plasmocytes en quantité notable dans des affections autres que le myélome, soit au fait que l\u2019absence de plasmocytose au niveau du sternum ne permet pas de conclure.Dans ce cas, il faut pratiquer la ponction ou la biopsie soit sur une aile iliaque soit dans tout autre nodule radiologiquement décelable.Chez un de nos malades, la ponction sternale était négative mais celle (8) 342 Lavar MÉDiIcAaL Mars 1954 de l\u2019aile 1liaque était fortement positive.Cette observation est à rapprocher du cas récent de de Sèze et Mauvoisin dans lequel la ponction sternale n\u2019ayant rien montré, la biopsie d\u2019un nodule costal mettait en évidence une importante plasmocytose.Nous rapportons en terminant, à titre d\u2019exemples, quelques observations intéressantes, voulant ainsi montrer comment se présente le myélome multiple dans une clinique de rhumatologie.OBSERVATIONS Première observation : Madame V.A., 72 ans, consulte pour lombalgies persistantes.Il y a un an, en soulevant un poids, brutale apparition d\u2019une lombalgie basse, vive, localisée, sans irradiation.Le repos au lit et les analgésiques sont sans effet.Des radiographies ont révélé à ce moment, en plus d\u2019une spondylo- ptose de LA et de L5 et une sacralisation de L5, un tassement du corps de D11 entrainant un pincement de disques sus- et sous-jacents.On note de plus des lésions d\u2019arthrose dorsale antérieure de D4 4 D7.Ce qui frappe surtout, c\u2019est l\u2019augmentation diffuse de la transparence du squelette.Puis, les lombalgies irradient en ceinture, dans le bas ventre, les régions inguinales, la face antérieure des cuisses et dans la région dorsale médiane.Le reste du squelette ne présente pas de douleur.L\u2019état général est altéré.L\u2019examen de la région lombo-sacrée met en évidence une cyphose dorsale marquée avec marche d\u2019escalier à L4 et L5, témom de la spondylo- ptose, une scoliose dorso-lombaire à convexité droite.La mobilisation de la colonne lombaire est douloureuse et limitée surtout en extension.L\u2019orthostatisme est pénible.La pression et la palpation réveillent des douleurs entre la région dorsale moyenne et la région sacrée ; muscles paravertébraux, apophyses épineuses, côtes inférieures et ailes iliaques sont douloureux.L\u2019examen neurologique permet de constater une diminution du réflexe achilléen gauche et une abolition du droit.Pas d\u2019adénopathies, ni de rate. Mars 1954 LavAa\u2026 MÉDicaL 343 On a pratiqué des radiographies de tout le squelette qui ont montré, outre les images déjà décrites, des géodes à l\u2019emporte-pièce au niveau du crâne, bien Iimitées, arrondies, de la taille d\u2019un pois, peu nombreuses.Présence de quelques lacunes aux deux tiers supérieurs de l\u2019humérus droit ainsi qu\u2019aux deux fémurs, au tibia droit, au pubis, aux ailes iliaques et aux côtes.Les signes humoraux et hématologiques sont caractéristiques : Azotémie.0,38% 0 Phosphorémie.40 mg %o Caleiurie.192,5% 0 (puis 125 [volume de 650 cm3)) Bence-Jones.0 Protidémie.102,4 g%0o Sérum-a -buminémie.45,3 Sérum-globulinémie.57,1 Rapport S/G .0,70 VS.LL LL LL LL 53/84 Globules rouges.3,940,000 Globules blancs.6,200 neutvophiles.65% eosmophiles.29, Ponction sternale : présence de plasmocytes assez nombreux.Au cours de l\u2019évolution, les douleurs ont diminué quelque peu mais une asthénie extrême est apparue.Petit épisode pulmonaire accompagné de poussées fébriles.Apparition de douleurs à la colonne dorsale, aux côtes gauches, aux omoplates (avec irradiation antérieure au creux épigastrique).Le sternum est douloureux à la palpation.Amélioration temporaire avec la stilbamidine.Nouvelles formules sanguines : Globules rouges.3,450,000 3,000,000 Globules blancs.4,000 neutrophiles.73% éosinophiles.49, 344 Lavar MÉpicaL Mars 1954 Globules blanes.6,300 neutrophiles.66%; éosinophiles.8% lymphocytes.23% Protidémie.103,5 VS.Lean nee cen 122/130 De nouvelles radiographies montrent une décalcification et un épaississement des corticales des fémurs avec aspect vermoulu de la trame osseuse.Enfin, on a pratiqué une biopsie d\u2019une apophyse épineuse dont le rapport vient confirmer la diagnostic de myélome plasmocytaire ; deux fragments vertébraux ont été soumis à l\u2019examen.Ils montrent un aspect typique de myélome multiple.Le fragment de la vertèbre la plus touchée montre une ostéolyse importante dans laquelle les lamelles osseuses sont pratiquement disparues.Dans l\u2019autre fragment, l\u2019ostéolyse est moins manifeste.Les cellules qui constituent le myélome sont de grands plasmocytes, à noyaux très chromatiques, à cytoplasme très éosinophile.On y rencontre cependant quelques plasmocytes de type normal et surtout on voit de volummeuses cellules à cytoplasme réticulé.Deuxième observation : Monsieur L.H., 68 ans, souffre depuis un an au niveau de la région dorso-lombaire (douleurs en ceinture) des clavicules, puis des côtes et du sternum.Douleurs osseuses violentes, ostéocopes, sensation d\u2019éclatement, survenant par crises.Les douleurs sont réveillées par le momdre mouvement : expansion thoracique (empêchant la respiration profonde), pression osseuse des côtes et sternum, marche, toux, éternuement.Elles sont rebelles à toute thérapeutique anti-algique.Absence de douleurs aux membres inférieurs.Pas de fracture spontanée.L\u2019état général s\u2019altère progressivement et rapidement : asthénie extrême, anorexie, amaigrissement de 25 kg en un an, insomnie, pâleur, difficulté de l\u2019examen à cause des douleurs.La radiographie donne des images d\u2019ostéolyse pure avec géodes circulaires, à l\u2019emporte-pièce, particulièrement nettes au niveau du crâne, des clavicules, des côtes et du Mars 1954 Lavar MÉDicAaL 345 sternum.Décalcification étendue.Pas de concordance entre les points douloureux provoqués et les géodes radiologiques.Tout le long du rachis, déformations des corps vertébraux avec affaissement d\u2019un côté ou de l\u2019autre.Becs ostéophytiques.Scoliose.Ostéoporose\u201cmarquée.Albuminurie.1,25 g/24 heures Bence-Jones.+ Azotémie.0.80 PSP.15.30% 45 LL LL ann 15% Globules rouges.3,700,000 Hb.85% Globules blanes.5,700 neutrophiles.729% éosinophiles.29%, basophiles.1% grands lymphocytes.8% petits lymphocytes.129, monocytes.5% Ponction sternale : plages de cellules de type plasmocytaire VS.75/120 ; 85/128 Protidémie.127 g%o SL Lane 30.4 (CHARS 96,6 (rapport 0.31) Phosphorémie.32 mg Calcémie.112 Phosphatases alcalmes.8 un.Bodansky Troisième observation : Monsieur L.L., 55 ans, se plaint de lombalgies très intenses depuis cing mois avec amaigrissement rapide et important (13 kg), début brusque des douleurs à la suite d\u2019un effort.Il n\u2019avait jamais présenté de douleurs avant ce temps.Les douleurs constantes, d\u2019abord peu intenses, augmentent d\u2019intensité et obligent le malade à s\u2019aliter.Douleurs 346 Lavar MeEbpicaL Mars 1954 exacerbées par la toux, calmées par le décubitus, rebelles aux analgésiques, entraînant msomnie, douleurs très localisées, lombaires (L3 et L4) paravertébrales, bilatérales, n\u2019irradiant pas.Aucune autre douleur.Ne peut être exammé debout vu l\u2019intensité des douleurs.Même en position assise, l\u2019examen est très difficile.Contracture des muscles de la charnière dorso-lombaire empêchant toute mobilisation du rachis.Extension douloureuse de la colonne.Par ailleurs, aucune déformation de la colonne lombaire.Pas de points douloureux à la pression des épineuses.Vive douleur à la palpation des fosses lombaires.Amyotrophie importante et globale des membres inférieurs.Impossibilité de la marche.Flexion cuisse-bassin : très douloureuse.Pas de tumeurs osseuses.Formule sanguine : G.R.3,120,000, sans modification de la formule blanche.Nouvelle formule : 2,840,000.Ponction sternale : formule nm yélomateuse typique.BJ.0 VS.153/155 Protidémie.119 So 21 GG.98 (rapport 0.20) Protidémie.125 So 23 G.A 102 (rapport 0.22) Évolution.Poussées thermiques à 40° et râles diffus dans les champs pulmonaires.Radiographie : décalcification importante et diffuse de tous les os surtout rachis, sacrum, crâne.Pas de géodes.Myélomatose décalci- fiante diffuse.Quatrième observation : 1\u20ac\" Madame S.M., 68 ans, couturière, est hospitalisée le décembre 1952 pour algies vertébrales ; le début de l\u2019affection remonte en août Mars 1954 Lavar MÉDricaL 347 1952.A la suite d\u2019un effort violent, la malade ressentit une vive douleur costale gauche ; cette douleur a persisté depuis soit à droite, soit à gauche, prenant parfois l\u2019allure d\u2019une véritable douleur en ceinture.Douleur sourde, permanente non ostéoscope.Puis, les douleurs ont augmenté, et se sont fixées sur le rachis dorso-lombaire.Peu à peu, la malade a dû restreindre ses activités, abandonnant même complètement son métier.En même temps que ses douleurs elle remarque une tendance hémorragique : épistaxis, hémorragies sous-cutanées.Du côté de l\u2019état général : asthénie, anorexie, pâleur, température normale.Dans ses antécédents, on note deux fractures de l\u2019avant-bras, l\u2019une en 1948, l\u2019autre l\u2019année suivante.Examen du squelette : douleurs diffuses à la pression du système osseux, mais aucune déformation osseuse, Si la mobilisation active présente une amplitude un peu réduite, la mobilisation passive est tout à fait normale.L\u2019examen neurologique révèle l\u2019abolrtion de l\u2019achilléen droit.Pas d\u2019hépato-splénomégalie, ni d\u2019adénopathies.L\u2019examen radiologique met en évidence une décalcification diffuse et importante de tout le rachis avec effondrement entre L1 et L5.Décalcification généralisée du squelette mais sans images lacunaires à l\u2019emporte- pièce.Aspect mité du crâne.Azotémie.0.45 BJ.0 Albumimurie.+ +4 FS.aan 2,810,000 Leucopénie.4,200 (pas de formes anormales) Calcémie.normale VS.111111 LL a 87/128 \u2014 146/152 Protides.106 * S.30 G.76 (rapport 0.40) Test au thymol.2 un.Verne, céphaline-cholestérol.négatif 348 Lavar MÉDicaL Mars 1954 Devant tous ces signes, on décide de faire une ponction sternale qui donne un rapport de 88 pour cent de plasmocytes.L\u2019électrophorèse des protéines sériques est aussi pratiquée : Albumine + , y-globulines + + +.Autopsie.Sternum et côtes : consistance friable, tuméfactions, nodosités, lacunes par places.Disparition de la résistance corticale, aspect de tulle.Aspect en galette de L3 : lacunes, corps vertébral très friable, tassé.Pachypleurite.Reins d\u2019apparence normale.BIBLIOGRAPHIE 1.Apams, Sixty-one cases of multiple myeloma, Amer.J.of Med, 6 : 141, 1949.2.ÆGERTER, E.E., et RopBiNs, R., Changing concept of myeloma of bone, Am.J.M.Sc, 213 : 282, (mars) 1947, 3.Ask-Upmarck, E., On the diagnosis of myelomatosis, Acta med.Scand., 121 : 217, 1945.4.Bayrp, E.D., et Heck, F.J., Multiple myeloma ; 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Mars 1954 Lavar MÉDicAaL 349 11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.De SÈze, S., LicHwirz, À, et WEIssENBACH, R.J., Myélomatose décalcifiante diffuse, Soc.méd.bhôp.de Paris, 63 : 648, 1947.DurAND, Les atteintes articulaires au cours du myélome multiple des os, Thèse de Lvon, 1949.Harrison, Principles of internal medicine, Blakiston, 1951.KESTERTON, J., et McSwarn, B., Myeloma of bone (14 cases), J.Bone er Joint Surg., 34-A : 224, (jan.) 1952.Luma, Pathology of multiple myeloma, Ann.Roval Coll.of Surgeons, England, 10 : 241, 1952.LIÈvRE, J.-A., Une cause de « décalcification », Semaine d.hip.Paris (supp.), 22 : 325, (14 déc.) 1946.Macnus-Levy, A., Multiple myeloma, Acta med.Scand., 95 : 217, 1938.NEyra, Myélome multiple, Thèse de Lyon, 1944.Moore, Textbook of pathology, Saunders, 1951.OLMER, J., et ABIcNouI, E., Leucémies à tumeurs et maladie de Kahler, Presse méd., 60 : 92, (23 jan.) 1952.Rouques, L., Le diagnostic radiographique du myélome, Presse méd., 60 : 890, (14 juin) 1952.RavaurT, P., ViGNoN, C., et DURAND, J., Les atteintes articulaires des myélomes multiples.Leur pathogénie amyloide, J.méd.de Lyon, p.1092, (5 déc.) 1951.SOULIER, J.-P., Etude électrophorétique de 86 cas de protéinurie (albuminurie), Presse méd., 61 : 49, (14 jan.) 1953.VULPIAN, P.de, AURÉGAN, J., KERUZORE, F., et KirscH, J., Considérations sur les myélomes multiples, Presse méd., 59 : 962, (4 juil.) 1951.WEissENBACH, R.J., et LiEVRE, J.A., Myélomatose décalcifiante diffuse, Soc.méd.d.hop.de Paris, 54 : 1137, (4 juil.) 1938.WEIssENBACH, R.J., et LiÈvrE, J.-A., Sur la myélomatose décalci- fiante diffuse, Revue du rbum., 15 : 221, (juil.) 1948.WaiTg, S., et TiLLINGHAsT, À.J., Multiple myeloma ; analysis of 21 proved cases, Am.J.Rentgen., 63 : 851, (juin) 1950. CHRONIQUE HÉMATOLOGIQUE LES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES par Jean-Marie DELÂGE, F.R.C.P.(C) Hématologiste à l'Hôpital du Saint-Sacrement LEs PURPURAS THROMBOCYTOPÉNIQUES On réunit sous le nom générique de purpuras un fort groupe d\u2019affections hémorragiques d\u2019étiologie et d\u2019aspect clinique très divers.Tout peut s\u2019y voir, depuis les infimes extravasations sanguines jusqu\u2019au grand drame hémorragique.On divise habituellement les purpuras en thrombocytopéniques et non-thrombocytopéniques, suivant que le nombre des plaquettes est normal ou non.Il s\u2019agit d\u2019une division commode et qui ne rend pas compte de toute la complexité pathogénique de ces troubles.Les purpuras thrombocytopéniques feront l\u2019objet de cette communication.La caractéristique essentielle des purpuras thrombocytopéniques est l\u2019abaïissement du nombre des plaquettes sanguines.Les uns reconnaissent de nombreuses causes : nous les étudierons plus loin.Les autres ne répondent à aucun agent étiologique connu : ce sont les purpuras thrombocytopéniques essentiels, également désignés par plusieurs (or le gi qu Mars 1954 Lavar MÉDiIcar 351 synonymes : purpura idiopathique, maladie de Werlhof, morbus macu- losus werlboli, purpura thrombocytolytique, hémogénie, syndrome hémogénique.HISTORIQUE Une brève incursion dans la petite histoire nous aidera à comprendre comment la maladie que nous étudions s\u2019est mdividualisée et qu\u2019elle a été l\u2019évolution des idées en ce qui regarde les affections hémorragiques en général.Comme il sied, remontons à Hrppocrate.On connaissait bien à cette époque l\u2019existence de purpuras associés aux fièvres « pestilentes».Lusutanus, au xvi° siècle, affirme la possibilité d\u2019hémorragie sans fièvre.En 1735, Werlhof isole le purpura hémorragique essentiel sous le nom de morbus maculosus bemorragicus et en décrit les accidents épisodiques.À sa suite, l\u2019école allemande a groupé sous ce vocable plusieurs diathèses aujourd\u2019hui bien mdividualisées.Au x1x° siècle, on reconnaît deux grandes maladies hémorragiques : une affection limitée à l\u2019appareil cutané, le purpura, et, comme deuxième maladie, l\u2019hémophilie.On range dans le syndrome hémophilique toutes les hémorragies internes alors que le terme de purpura est réservé aux hémorragies cutanées.En réalité, l\u2019état de choses est très confus.La découverte du rôle des plaquettes est venue éclairer d\u2019un Jour nouveau toute la question et a permis d\u2019y mettre de l\u2019ordre.Le rôle des plaquettes : En 1842, Donné découvre les plaquettes dans le sang.On ne connaît pas grand\u2019chose sur ces éléments jusqu\u2019à ce que Ranvier et Osler (1873-1874) décrivent quasi simultanément leur capacité de s\u2019agglomérer et les identifient comme constituants du thrombus blanc.Mais c\u2019est Hayem (1878-1889) qui donne droit de cité aux plaquettes en hématologie en montrant qu\u2019elles se trouvent constamment dans le sang et qu\u2019elles participent activement à l\u2019hémostase.L'\u2019italien Bizzo- zero (1882) travaille dans le même sens.Aimsi, à la fin du siècle dernier, les plaquettes font leur entrée en physiologie.Leur découverte, la mise au point des connaissances sur leur rôle hémostatique amènent tout naturellement cliniciens et chercheurs à leur attribuer une place dans 352 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1954 l\u2019étiologie des purpuras.Krauss (1883) semble avoir été le premier à soupçonner le rôle de la thrombopénie dans la genèse de certains syndromes hémorragiques.En fait, Hayem avait nettement entrevu la chose et, devançant les cliniciens du xx° siècle, supposait même qu\u2019un déficit qualitatif, un défaut fonctionnel des plaquettes pourrait, à côté d\u2019une diminution de leur nombre, expliquer certaines diathèses hémorragiques.L'histoire des maladies hémorragiques est encore marquée par la découverte, en 1906, de l\u2019origme mégacaryocytaire des plaquettes (Wright), en 1911, par la description du signe du lacet et, en 1912, par la description du temps de saignement (Dukes).En même temps, on met au point les différents procédés de numération, directs et indirects (Tocantins, 1948).Enfin, les travaux de l\u2019école allemande représentée surtout par Frank précisent la question des purpuras.Frank souligne le caractère permanent de la maladie de Werlhof et la sépare nettement de l\u2019hémophilie, du scorbut, du purpura rhumatoïde et du purpura simplex, toutes affections à plaquettes intactes en nombre et en capacité fonctionnelle.D\u2019autre part, il souligne les similitudes pathogéniques existant entre cette maladie de Werlhof et les purpuras secondaires aux septicémies, aux leucémies, aux aplasies médullaires et aux intoxications.Un trait commun relie ces maladies entre elles : la baisse des plaquettes.En somme, le grand mérite de Frank a été d\u2019attirer l\u2019attention sur le côté pathogénique et de reconnaître une anomalie fondamentale à la base de certains syndromes apparemment disparates : la thrombopénie.Nous verrons comment la même école allemande décrivit des affections dues à un trouble plaquettaire qualitatif (thrombasthénies).De 1920 à 1925, l\u2019école française avec Roskam, en Belgique, et Prosper-Emile Weil, en France, reprend le problème.Weil émet la notion d\u2019hémogénie où il réunit toutes les diathèses rattachables à la thrombopénie et les oppose à l\u2019hémophilie.Clinicien avant tout, 1l rappelle le caractère spontané des saignements purpuriques.En cela, ils diffèrent des hémorragies hémophiliques à caractère provoqué.Cette distinction entre hémorragies spontanées et hémorragies provoquées a son mérite.Mais on ne saurait lui conférer une valeur absolue.Elle reste valable grosso modo mais la clinique elle-même se charge parfois ooo Mars 1954 Lavar MÉDicaL 353 de l\u2019invalider.Il n\u2019est d\u2019ailleurs pas démontré que les saignements hémogéniques ne soient pas provoqués : petits traumatismes passés inaperçus du patient ou tout simplement oubliés.Revol (1951) affirme avec raison que la conception de Weil et de son élève Isch-Wall «a le tort de schématiser à l\u2019excès et de prêter à la confusion ».A la lecture de la thèse d\u2019Isch-Wall, poursuit Revol, « on se rend compte du défaut de discrimination : cas de Rendu-Osler, cas de Willebrand placés sans distinction sous le vocable d\u2019hémogénie ».Quoiqu\u2019il en soit, les efforts des écoles allemande et française ont grandement contribué à clarifier nos conceptions.ETIOLOGIE ET TABLEAU CLINIQUE DE LA MALADIE DE WERLHOF Nous repasserons brièvement les principaux caractéres cliniques de la maladie.C\u2019est une affection des jeunes.Dans Ia statistique de Wintrobe (1951), 64,5 pour cent des cas sont survenus chez des moins de douze ans, 88,7 pour cent avant vingt-quatre ans.Seulement 10 pour cent des cas ont été trouvés chez des sujets âgés de quarante ans ou plus.La maladie de Werlhof attemnt, de préférence, le sexe féminin.Quatre femmes pour trois hommes selon certains auteurs, deux fois plus de femmes que d\u2019hommes selon d\u2019autres.Les antécédents familiaux sont assez rares.Chez treize patients sur un total de soixante-deux, Wintrobe retrace une histoire hémorragique chez les ascendants ou les collatéraux.Quant à l\u2019aspect clinique, 1l est bien familier.Début dans le jeune âge par l\u2019apparition d\u2019ecchymoses ou, ce qui est assez commun, par des épistaxis à répétition.Souvent la maladie se réveille après une infection des voies respiratoires.Les signes cutanés ne manquent à peu près jamais : de fines taches purpuriques disséminées sur tout le corps voisinent avec de larges placards ecchymotiques.Selon leur ancienneté, la couleur de ces taches varie du rouge pourpré (purpura) au jaune-verdâtre.Les vieilles suffusions laissent comme traces une pigmentation ocre.Les hématomes sont possibles.Du côté des muqueuses, les lésions font rarement défaut.On les voit surtout au nez et à la bouche.Parfois les hémorragies muqueuses se présentent en l\u2019absence de tout purpura 354 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1954 TABLEAU 1 Les épreuves de laboratoire dans le purpura tbrombocytopénique essentiel ou maladie de Werlbof.1 NOMBRE DES PLAQUETTES Très abaissé, souvent inférieur à 50,000/mm3.: Plaquettes très inégales, géantes ou minus- 2 MorPHOLOGIE cules ; présence de portions de mégacaryo- cytes dans le sang circulant.3 TEMPS DE SAIGNEMENT Supérieur à 5 minutes.4 TEMPS DE COAGULATION Normal.5 RÉTRACTILITÉ DU CAILLOT Absente (caractéristique).6 SIGNE DU LACET Positif.a) Anémie normocytaire : cas le plus frequent ; 7 GLOBULES ROUGES ET b) Anémie macrocytaire : hémorragie massive HÉMOGLOBINE et récente ; c) Anémie microcytaire : rare.Dans les cas de saignement chronique.a) Déviation à droite : forte hémorragie re- 8 GLOBULES BLANCS cente ; ET b) Leucopénie légère : assez rare ; c) Purpura avec lymphocytose : Minot.9 TEMPS DE PROTHROMBINE Normal.10 COMSOMMATION DE LA Diminuê PROTHROMBINE mmnuce.iche en mégacaryocytes non thrombocyto- 11 MOELLE OSSEUSE Riche e cgacaryocy y gènes.12 URINES ET SELLES Peuvent contenir du sang r sy.° \u2019 ; ! cutané.L\u2019hématurie n\u2019est pas rare.Quant aux saignements gynécologiques, ils méritent une mention spéciale.sont déclenchés à la puberté.pent une large place dans le tableau clinique.Bien des purpuras se Les métrorragies et les ménorragies occu- Il arrive même qu\u2019elles i i Mars 1954 LavarL MÉDICAL 355 constituent à elles seules toute la maladie.Nous verrons plus loin les rapports qui existent entre la maladie de Werlhof et la grossesse.Soulignons cette notion importante qu\u2019en matière de syndromes hémorragiques tous les genres de saignements sont possibles et que leur siège, leur intensité, varient à l\u2019mfini.S\u2019il y a des signes particuliers à chaque diathèse comme les hémorragies sous-cutanées pour la maladie de Werlhof d\u2019une part, les hématomes et les hémarthroses pour l\u2019hémophilie et les syndromes apparentés d\u2019autre part, 1l faut savoir que dans les deux grands groupes un tableau clinique polymorphe est possible et que des saignements isolés, telle une gingivorragie, le sont aussi.L\u2019hématurie se rencontre fréquemment.De même le mælena, qui signe l\u2019hémorragie gastro-intestmale.L\u2019hématémèse est plus rare.L\u2019hémorragie intracranienne constitue la complication la plus redoutable de la maladie.Les signes physiques varient considérablement.Le malade peut apparaître presque normal ou encore extrêmement touché, selon l\u2019intensité des saignements qui l\u2019ont amené à consulter.Les pétéchies et les ecchymoses couvrant tout le corps et surtout les parties exposées aux traumatismes peuvent frapper au premier coup d\u2019œil ; ou c\u2019est l\u2019hémiplégie ou un syndrome a allure méningitique qui attireront l\u2019attention.La rate est légérement hypertrophiée dans quelques cas.L\u2019examen du sang : 1.Thrombocytopénie : le nombre des plaquettes oscille entre 90,000 et 5,000.Quelquefois, le décompte le plus minutieux montre une thrombopénie totale.D\u2019habitude, les hémorragies n\u2019apparaissent que lorsque les plaquettes descendent en bas de 60,000 par mm3.II faut cependant noter que le malade peut vivre sans accidents pendant des mois avec un décompte plaquettaire très bas (par exemple, 50,000).2.Signes morphologiques : diminuées en nombre, les plaquettes montrent des altérations morphologiques importantes : thrombocytes géants ou minuscules, défauts de coloration ; présence même de fragments de mégacaryocytes dans le sang circulant.3.Le temps de saignement est allongé.La piqûre déclenche un saignement qui peut durer une heure et plus.Souvent, 1l faut s\u2019aider 356 Lavar MÉDicaL Mars 1954 de la compression pour créer une hémostase qui ne peut se faire spontanément.4.Le temps de coagulation est normal.La coagulation se fait en dix ou douze minutes.Cependant, le caillot formé, en apparence normal, est en réalité friable, peu résistant.5.L\u2019habituelle rétraction du caillot ne suit pas la coagulation dans les délais normaux.On peut inspecter le tube deux heures, douze heures après coagulation sans que ne se dessine même une ébauche de rétraction.6.L\u2019épreuve du lacet ou du brassard montre que la fragilité capillaire est accrue.D\u2019innombrables pétéchies suivent l\u2019application d\u2019une pression positive à l\u2019avant-bras.7.L\u2019anémie dépend de l\u2019importance des saignements.Absente dans les cas relativement bénins elle fait rarement défaut au cours des poussées.En pareil cas, elle est le plus souvent normocytaire et normo- chrome.Plus rarement observe-t-on une anémie microcytaire et hypochrome si le malade saigne souvent et depuis longtemps (quelques mois).Enfin, la tendance à la macrocytose se verra après une hémorragie grave et récente, lorsque l\u2019organisme tente de réparer la perte sanguine et que le sang se charge d\u2019hématies non-parfaitement mûries, à diamètre et volume augmentés.8.La leucocytose n\u2019offre rien de bien typique.Les cas chroniques s\u2019accompagnent souvent d\u2019une leucopénie légère et d\u2019une lymphocytose relative.II faut mentionner en passant le purpura avec Iymphocytose de Minot.Il s\u2019agit d\u2019une thrombopénie essentielle au cours de laquelle on observe dans le sang des mononucléaires pathologiques ressemblant aux cellules de la mononucléose.Il s\u2019agit probablement d\u2019une variante de la maladie de Werlhof et l\u2019individualité nosologique de cette forme reste à démontrer.9.La prothrombme est normale.Par contre, la consommation de la prothrombine (ou dosage de la prothrombine sérique après coagulation) est profondément troublée.Des résultats de douze et même de huit secondes (alors que la normale est de trente-cinq à quarante) montrent que, faute de thromboplastine, la coagulation a consommé une faible quantité de prothrombine et qu\u2019il en reste la majeure partie, non-utilisée, dans le sérum. \u2014 \u2014 \u2014\u2014.Mars 1954 Lavar.MEbicaL 357 Nous étudierons en détail l\u2019état de la moelle osseuse au chapitre de la pathogéaie.Disons qu\u2019elle est riche en mégacaryocytes, faiblement thrombocytogènes.Formes évolutives : Des formes aiguës, fulminantes, ont été rapportées.Dans la ma- Jorité des cas l\u2019évolution se fait sur le mode chronique, marquée de rechutes et de rémissions.Celles-ci vont de quelques semames à quelques mois, voire quelques années.Il y a des cas sans rémission aucune.En période de rémission, les thrombocytes peuvent augmenter en nombre.[1 est très rare qu\u2019ils atteignent les taux normaux.Purpura de Werlhof et grossesse : L'association grossesse et purpura met sérieusement en danger la vie de la mère et de l\u2019enfant.On sait que plusieurs observations rapportent l\u2019apparition du purpura pour la première fois à l\u2019occasion d\u2019une grossesse.Une pareille éventualité est de mauvais pronostic.Rushmore (1925) a relevé quarante-quatre cas semblables, avec vingt-six mortalités.Le pronostic est meilleur si la grossesse se développe chez une purpurique avérée.On a décrit des thrombopénies chez les enfants nés viables (Slaughter, 1951).Des observations récentes (Polowe [1944], Slaughter (1951]) montrent les excellents résultats de la splénectomie pratiquée durant la gravidité, tant pour la mère que pour l\u2019enfant.Affections apparentées à la maladie de Werlhof : Nous avons mentionné le purpura hémorragique avec lymphocytose de Minot.Il s\u2019agit d\u2019une affection bénigne, d\u2019allure aiguë.Les lymphocytes anormaux dont nous avons parlé rappellent ceux de la mononucléose infectieuse.L\u2019absence d\u2019adénopathies, de grosse rate et d\u2019ag- glutinines typiques sépare la maladie de Minot de la mononucléose à forme hémorragique.De description plus récente est le purpura thrombocytopénique thrombosant bien étudié par Singer (1950).Il s\u2019agit d\u2019une maladie toujours mortelle, avec la triade suivante : 1° Thrombocytopénie ; (9) 358 Lavar MÉDicAL Mars 1954 2° Anémie hémolytique ; 3° Signes neurologiques mobiles, variables, localisés.À l\u2019autopsie, on trouve de multiples thromboses capillaires dans toutes les parties de l\u2019organisme.Les viscères sont hémorragiques.Les thrombi plaquettaires seraient responsables de la thrombopénie par « utilisation » massive.On tend à ranger cette nouvelle affection dans le groupe des angéites nécrosantes.L\u2019hormone adrénocorticotrope, administrée à temps pourrait sauver le malade.PATHOGÉNIE DE LA MALADIE DE WERLHOF La pathogénie de la maladie de Werlhof est loin d\u2019être définitivement éclaircie.Les hypothèses envisagées de nos jours font intervenir les concepts d\u2019insuffisances médullaire et vasculaire, d\u2019immunologie et d\u2019hypersplénisme.Elles tablent toutes sur des faits réels, bien observés, servant de base à diverses interprétations.Ce sont : 1° La thrombocytopénie ; 2° Le trouble vasculaire, démontré par la positivité du signe du lacet ; 3° L\u2019action de la splénectomie ; 4° La présence d\u2019anticorps antiplaquettes dans certains cas.1° La thrombocytopénie : Cette caractéristique constitue le phénoméne fondamental.Frank, en 1915, supposait qu\u2019une insuffisance médullaire atteignant le secteur mégacaryocytaire serait responsable de la thrombopénie.À cette époque, la ponction de la moelle n\u2019était pas entrée en pratique courante.L\u2019étude du myélogramme, aujourd\u2019hui fort répandue, a révélé des faits fort intéressants.Ils semblent appuyer les avancés du clinicien allemand.À l\u2019examen du frottis, on est frappé par l\u2019abondance des méga- caryocytes.II s\u2019agit là d\u2019une constatation apparemment paradoxale, puisque les plaquettes sont diminuées en nombre dans le sang circulant.À côté de cette profusion de mégacaryocytes, les observateurs ont noté des troubles morphologiques et fonctionnels.Plusieurs mégacaryocytes Mars 1954 Lavar MEpicaL 359 ont un cytoplasme peu granuleux, parfois bourré de vacuoles, comme si la cellule était en dégénérescence.Fait plus remarquable encore, bien décrit par Dameshek et Miller (1946), les cellules géantes de la moelle produisent très peu de plaquettes.On sait que le mégacaryocyte normal a un cytoplasme fortement granuleux d\u2019où se détachent, en multiples endroits, des amas de plaquettes.Environ soixante-cinq pour cent des mégacaryocytes présentent cet aspect chez l\u2019individu normal.Dans le purpura de Werlhof, au contraire, une faible quantité de mégacaryocytes sont thrombocytogènes.Enfin, Limarzi (1940) a noté l\u2019augmentation des formes Jeunes : mégacaryoblastes et proméga- caryocytes.Ces observations suggèrent l\u2019idée d\u2019un défaut de maturation et de production.2° Le trouble vasculaire : Pour d'autres auteurs, la thrombocytopénie n\u2019est pas la cause première de l\u2019hémorragie.Selon eux, un trouble capillaire en est la base.Certains faits cliniques appuient cette manière de voir.On sait qu\u2019il n\u2019existe pas toujours un parallélisme étroit entre l\u2019intensité des hémorragies et le nombre des plaquettes.De plus, les aplasies médullaires avec thrombopénies marquées sont loin de toujours être accompagnées de purpura.La constance du signe du lacet dans la maladie de Werlhof affirme l\u2019importance du secteur vasculaire dans la pathogénie des symptômes.L\u2019expérimentation, de son côté, fournit des arguments aux tenants de la thèse vasculaire.Les travaux de Bedson (1922) repris par Elliot et Whipple (1940) ont prouvé qu\u2019on peut provoquer une forte baisse des plaquettes sans que ne survienne une hémorragie.Pour que le.saignement se produise, 1l faut injecter à l\u2019animal de laboratoire une substance lésant les capillaires.Ainsi donc, du moms au Jaboratoire, la thrombo- pénie ne suffirait pas à causer l\u2019hémorragie.De son côté, MacFarlane (1941) attribue une grande importance au défaut de contractilité des capillaires.On sait qu\u2019après une blessure, les capillaires se contractent immédiatement, ce qui a pour double avantage de diminuer considérablement la perte de sang et de favoriser la coagulation intravasculaire.Observant à la loupe les réactions des capillaires, l\u2019auteur a trouvé 360 LavarL MÉDicaL Mars 1954 qu\u2019elle ne se faisait pas, ou très peu, dans les cas de maladie de Werlhof et des autres thrombopénies.On a tenté de réunir les concepts de thrombopénie et de troubles vasculaires.La thrombopénie ne proviendrait pas d\u2019un défaut de production mais de la consommation énorme de plaquettes, ces dernières ne pouvant suffire en nombre à obstruer les innombrables brèches vaseu- laires.D\u2019autres supposent qu\u2019un même trouble endothélial, atteignant à la fois la moelle et les vaisseaux rendrait compte et de la thrombopénie et de la fragilité vasculaire.3° L\u2019action de la splénectomie : En 1917, Kaznelson, alors étudiant en médecine, propose la splé- nectomie comme traitement de la maladie de Werlhof.Inspiré par les idées de Frank, 1l voyait dans la rate l\u2019organe destructeur des plaquettes.Ce fut le point de départ d\u2019une thérapeutique excellente et, bien entendu, de plusieurs hypothèses.Plusieurs auteurs, tels Doan, Dameshek rangent la thrombopénie essentielle parmi les maladies par hypersplénisme.Sous le terme général de syndrome hypersplénique, on réunit un groupe d\u2019affections attribuées à un fonctionnement exagéré et anormal de la rate.Doan et son école expliquent la maladie de Werhof par une « séquestration » élective des plaquettes dans les trabécules spléniques, suivie de destruction in situ.Amsi la rate devient le cimetière des thrombocytes après avoir été considérée comme le cimetière des globules rouges.Par contre, d\u2019autres auteurs, tel Dameshek, n\u2019admettent point ce rôle local de la rate et s\u2019appuient sur des constatations histologiques : les examens des rates enlevées ne confirment pas les opinions de Doan.On sait que l\u2019aspect histologique n\u2019a rien de bien spécifique.Retenant le rôle primordial de la rate, mais opposés aux idées de Doan, divers auteurs ont envisagé la question sous un autre angle.Troland et Lee (1941) ont extrait d\u2019une rate enlevée chez un purpurique, une substance qui, injectée au lapin, produit une thrombopénie.A cet agent, ils donnent le nom de thrombocytopen.Ces travaux n\u2019ont pas été confirmés.Dameshek favorise plutôt la notion d\u2019une mhibition médullaire d\u2019origine splénique.Une substance, sécrétée dans la rate, viendrait troubler le fonctionnement de la moelle osseuse.Des expériences récentes J Mars 1954 LavaL MEDICAL 361 (Harrington et ses coll., 1951) sont venues appuyer l\u2019hypothèse d\u2019une substance thrombopéniante circulant dans le sang des purpuriques.L\u2019injection de sang d\u2019un malade atteint de maladie de Werlhof à des sujets normaux amène chez eux une baisse considérable des thrombocytes, un purpura et, dans la moelle, des signes d\u2019immaturation mégacaryo- cytaire quasi superposables à ceux qu\u2019on observe chez les sujets malades.Quant à la substance, on ne saurait dire si son action est chimique ou hormonale.4° Les anticorps antiplaquettes : Des observations récentes ont jeté une lumière nouvelle sur la pathogénie de la maladie de Werlhof.C\u2019est la conception immuno- logique.Les expériences de Bedson (1922, puis 1925) avaient montré la possibilité de provoquer chez l\u2019animal un purpura thrombocytopénique typique par l\u2019injection de sérum antiplaquettes.Evans (1951), frappé par l\u2019association assez fréquente d\u2019anémie hémolytique acquise, à auto-anticorps, et de thrombocytopénie chez un même malade s\u2019est demandé si le purpura ne serait pas dû, dans ces cas, à la production par l\u2019organisme d\u2019anticorps dirigés contre les plaquettes, comme un auto-anticorps, démontré hors de tout doute, détruit les globules rouges.Evans a mis en évidence les anticorps fixés sur les thrombocytes, selon une technique très délicate.Il semble bien démontré que certaines formes de thrombopénies sont rattachables à l\u2019action d\u2019un anticorps antiplaquettes et rentrent dans le cadre de l\u2019immuno-hématologie.En pareil cas, la rate serait le principal organe produisant l\u2019anticorps et non un organe de désintégration.Si on tente de résumer cette question de pathogénie, on se trouve devant un dilemme.Des faits sont démontrés : thrombopénie, fragilité vasculaire, insuffisance médullaire, action de la splénectomie, présence d\u2019agglutmmes antiplaquettes.Mais comment concilier tout cela?Il est possible qu\u2019il y ait du vrai dans toutes les hypothèses soulevées.Ce que nous appelons maladie de Werlhof n\u2019est pas nécessairement une entité unique.Il est possible qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un syndrome où rentrent plusieurs maladies d\u2019origine diverse.La clinique nous enseigne ces 362 Lavar MÉDICAL Mars 1954 différences : cas aigus fulminants, crise purpurique sans rechute, cas chroniques d\u2019évolution classique, cas apparaissant tardivement, à la quarantaine.Les cas aigus, sans rechute, sont peut-être ceux où intervient un facteur thrombocytopéniant ayant ou n\u2019ayant pas la nature d\u2019un anticorps.Les cas chroniques qui réagissent bien 4 la splénec- tomie n\u2019ont probablement rien à voir avec un mécanisme immuno- logique.C\u2019est ici que l\u2019hypersplénisme entre en jeu, soit par destruction locale, comme le veut Doan, soit par l\u2019élaboration d\u2019un facteur venant troubler le fonctionnement de la moelle, comme l\u2019a supposé Dameshek.LES THROMBOCYTOPÉNIES SECONDAIRES Le groupe étiologique est vaste.Par sa fréquence la thrombopénie secondaire l\u2019emporte de beaucoup sur la forme essentielle que nous venons d\u2019étudier.Vouloir repasser une à une chacune des causes possibles de thrombopénie nous mènerait à de longues et fastidieuses considérations.Mieux vaut, croyons-nous, établir le problème dans ses grandes lignes.I.\u2014 Une infinité de facteurs physiques, chimiques, biologiques et végétaux ont été incrimmés.L\u2019allure clinique est le plus souvent celle d\u2019un drame éclatant subitement.L\u2019étude de la moelle osseuse donne des résultats variables.Tantôt, c\u2019est l\u2019hypoplasie ou l\u2019aplasie complète du tissu mégacaryocytaire qui frappe au premier coup d\u2019œil.C\u2019est ce qui se passe à la suite d\u2019intoxication par des doses trop élevées d\u2019un médicament ou encore après traitement excessif aux rayons X.Tantét, l\u2019aspect se rapproche de celui qu\u2019on voit aux purpuras essentiels : moelle bourrée de mégacaryocytes non-fonctionnels.Une forte éosinophilie médullaire complète Ie tableau et servirait, selon Revol, à distinguer ces purpuras à cause connue de la maladie de Werlhof dont l\u2019image médul- [aire est si rapprochée.Ces aspects différents du myélogramme, désertique dans un cas, hyperplasique dans l\u2019autre, laissent soupçonner que les facteurs nocifs peuvent agir de deux manières : comme toxiques vrais, dans le cas des irradiations excessives ou du benzol, ou comme générateurs d\u2019un mécanisme allergique.Pour ce qui concerne les purpuras médicamenteux, le mécanisme allergique semble le plus probable.Dans la plupart des observations le purpura est survenu après absorption de | Mars 1954 Lavar MÉDICAL 363 médicaments habituellement bien tolérés, administrés à doses non-to- xiques.Soulignons que les médicaments incriminés sont utilisés chaque jour chez des centaines de patients et que seulement un très petit nombre d\u2019entre eux sont intolérants.Tout se passe comme si un facteur de sensibilité individuelle devait exister préalablement.Quoiqu\u2019il en soit, un mécanisme allergique est fort probable dans certaines thrombopénies médicamenteuses.L\u2019allure clinique vient étayer cette conception.Citons le cas du purpura au Sedormid.Voici l\u2019histoire classique : un patient absorbe du Sedormid pendant des semaines ou des mois sans aucun accident puis, un jour, après une période d\u2019abstinence plus ou moins prolongée, la prise d\u2019une ou de deux doses du remède déclenche un purpura aigu, à symptomatologie bruyante, presque toujours grave.Le même ordre de faits a été observé avec les sulfamides et les arsenicaux.Des études récentes d\u2019Ackroyd, en 1949, et de Larson (1953) sont venues éclaircir la question d\u2019un jour nouveau.Ackroyd a étudié le sang de patients guéris d\u2019un purpura au Sedormid.In vitro, il montre que l\u2019addition d\u2019une faible quantité de Sedormid au sang de ces malades, à une concentration identique aux doses ordinaires, produit une agglutination et une lyse de leurs plaquettes et l\u2019irrétractilité du caillot, phénomènes dus à un facteur plasmatique agissant sur les plaquettes en présence de Sedormid.Larson (1953) a étudié le purpura a la quinidine.On avait donné le médicament à une patiente en tachycardie paroxystique.Au bout de quelques semaines de traitement, un purpura généralisé apparaît.On cesse la médication et la patiente voit son purpura disparaître.Pour s\u2019assurer que la quinidine était bien en cause, Larson fit prendre une dose de 0,20 g du médicament à sa malade.Deux heures après, le décompte plaquettaire passait de 325,000 qu\u2019il était à 25,000.In vitro, comme Ackroyd l\u2019avait fait pour le Sedormid, il prouva que la quinidine, en présence d\u2019un élément sérique, donne naissance à un facteur anti- plaquettaire, responsable en dernière analyse des manifestations hémorragiques.Ces constatations montrent : 1° Que les médicaments n\u2019ont pas agi en inhibant la production de thrombocytes à partir des mégacarvocytes : baisse de 300,000 en deux 364 Lavar MÉDICAL Mars 1954 heures alors que la production normale des plaquettes par la moelle se fait à un rythme de 4,000 par heure, soit environ 100,000 par vingt-quatre heures ; 2° Que l\u2019agent n\u2019attaque pas les plaquettes directement mais qu\u2019il a besoin, pour manifester son action, de l\u2019intervention d\u2019un facteur sérique.Larson suppose que, dans son cas, la quinidine a joué le rôle d\u2019un hapténe, produisant un état de sensibilisation chez la malade et une élaboration d\u2019anticorps.Les plaquettes seraient la-dedans, le shock- tissue.De tels phénomènes confinent à l\u2019allergie et à l\u2019immunologie.Ils confirment l\u2019opinion qui veut que les médicaments n\u2019agissent pas toujours de façon toxique et qu\u2019ils peuvent produire un état allergique (ou im- munologique) en terrain vulnérable.II.\u2014 Un purpura thrombocytopénique comportant tous les éléments du syndrome peut se rencontrer dans plusieurs maladies du sang.Ici, 1l s\u2019agit d\u2019une atteinte directe de la moelle.C\u2019est le cas du purpura des leucémies aiguës, des leucémies chroniques à leur phase avancée, des métastases dans la moelle, du myélome multiple et de la myélo- sclérose.Toutes affections qui envahissent la moelle et y étouffent la croissance des cellules normales.Le tableau clinique et le myélogramme tranchent le diagnostic.Un même syndrome se voit dans les aplasies médullaires, où 1l s\u2019ajoute à l\u2019anémie et à la neutropénie.Il ne faut pas oublier une cause importante de thrombopénie : l\u2019anémie pernicieuse de Biermer non traitée.III.\u2014 La thrombopénie peut encore survenir dans les affections où la rate est augmentée de volume : maladies de Banti, de Felty, de Gaucher.On parle d\u2019hypersplénisme secondaire.T'antôt 1solée, la plaquettopénie s\u2019associe parfois à l\u2019anémie et à la neutropénie.IV.\u2014 Enfin, les infections peuvent être responsables de thrombo- pénie.Nous avons observé un purpura généralisé au cours d\u2019une tuberculose miliaire, au cours d\u2019une staphylococcémie avec abcès cérébral.Le tableau II résume les principales causes connues de thrombopénie. Mars 1954 Lavar MÉDicaL 365 TasLeau lI Étiologie des purpuras thrombocytopéniques A \u2014 ESSENTIEL Où PRIMITIF : maladie de Werlhof.VARIANTES : Purpura thrombocytopénique thrombosant ; \"| purpura hémorragique avec Ilymphocytose (Minot).B \u2014 SECONDAIRES : 1.\u2014 Agents chimiques, végétaux, physiques, biologiques : a) Chimiques : arsenicaux organiques, sédormid, sels d\u2019or, benzol ; probablement : gardénal, dinitrophénol, quinine, ergot, bismuth, iode, teintures à cheveux, sulfamidés, streptomycine, tridione.b) Végétaux : aliments.c) Physiques : rayons X et autres formes d\u2019irradiation, coup de chaleur.d) Biologiques : venins, brûlures étendues, vaccins.2.\u2014 Maladies du sang : a) Leucémies.b) Anémies : aplastique, myélophtisique, pernicieuse.c) Maladies de la rate : Banti, Gaucher, Felty, ictère hémolytique.3.\u2014 Infections : septicémie, maladie d\u2019Osler, typhus, tuberculose aiguë, lupus érythmateux disséminé, sarcoïdose, etc.En résumé, nous avons étudié les purpuras thrombocytopéniques.Les mécanismes pathogéniques ont surtout retenu notre attention.Primitifs ou secondaires ces purpuras soulèvent de grands problèmes de pathologie générale.Leur étude ouvre des horizons sur des questions non spécifiquement hématologiques.On tend de plus en plus à considérer la thrombopénie, qu\u2019elle soit essentielle ou secondaire, comme une réaction particulière à des agressions multiples, fort différentes les unes des autres quant à leur origme et à leur nature.BIBLIOGRAPHIE I.Ackroyp, J.-F., Clin.Sci, 7 : 249, 1940.2.Benson, S.P., Jour.Pathol.and Bacteriol., 25 : 94, 1922.3.Bizzozero, G., Arch.ital.de biol., 121 : 188, cité in Tocantins (21). 366 LavarL MÉDpicar Mars 1954 4.DAMESHEK, W., et MILLER, E.B., Blood, 1 : 27, 1946.DONNE, À, Compt.rend.Acad.sci, 14 : 366, 1942.Erviort, R.H.E., et WHuirpLE, M.A., J.Lab.and Clin.Med., 26 : 489, 1940.Evans, R.S,, et coll., Arch.Internal Med., 87 : 48, 1951.Frank, Berl.Klin.Woch., 1915, cité in Revor, (17).HarriNGgTON, W.J., et coll., J.Lab.and Clin.Med., 38 : 1, 1951.10.HAYEM, G., Arch.de phys.norm.et path., 5 : 692, 1878.11.Krauss, Inaugural dissert., Heidelberg, 1883, cité in TocANTINS (21).12.Larson, R.K., Blood, 8 : 16, 1953.13.LiMarzi, L.R,, et ScuLEICHER, E.M., JJAM.A., 114 : 12, 1940.14.MACFARLANE, R.G., Quart.Jour.Med., 10 : 1, 1941.15.OsLER, W., et SCHAEFER, E., Centr.Med.Wissench., 11 : 577, 1973, cité in Tocantins (21).16.Poroweg, D., JJ A.M.A., 124 : 771, 1944.17.Revor, L., Etude critique des diathéses hémorragiques d\u2019origine as © oN plaquettaire.Les thrombocytopathies constitutionnelles, in Actualités hématologiques, J.Doin, Paris, 1951.18.RUSHMORE, S., Am.J.Obst.and Gynec., 10 : 553, 1925.19.SINGER, K., et coll., Blood, 5 : 434, 1940.20.SLAUGHTER, D.P., et coll., Arch.Surg., 63 : 132, 1951.21.Tocantins, L.M., Blood, 3 : 1073, 1948.22.TrorLaNnD, C.E., et Leg, F.C., J.Lab.and.Clin.Med., 26 : 1266, 1941.23.Wei, P.-E.et IscuwaLL, Bull.soc.méd.hop.Paris, (16 oct.) 1925.24.WiNTrOBE, M.N., Clinical hematology, Lea ¢» Fibiger, Philadelphie 1950.25.WricHT, J.H., Boston Med.and Surg.Jour., 154 : 643, 1906. PHYSIQUE MÉDICALE LA NATURE DES ISOTOPES * par Larkin KERWIN, D.Sc.professeur agrégé à la Faculté des sciences de l\u2019Université Laval I.\u2014 LA NATURE DES ISOTOPES a) Isotopes stables : Il y a quelques années les nouvelles des premières explosions dites « atomiques ) furent accompagnées du sentiment que nous maugurions une nouvelle ère dans l\u2019histoire de l\u2019homme.Du point de vue militaire et industriel on a peut-être exagéré, mais Il est certam que l\u2019élan donné à la recherche pendant la guerre a produit une révolution dans les méthodes des sciences biologiques.Il est donc essentiel de se mettre au courant de cette révolution ; et, des symposiums comme celui de l'ACFAS cet automne contribueront sans aucun doute au bien-être de l\u2019humanité plus que les extravagances de Bikini.Une excellente introduction à l\u2019étude des dernières techniques des recherches biologiques employant les * Contribution au Symposium de \u2019ACFAS sur Les isotopes radioactifs et la recber- che biologique, (octobre), 1953. 368 Lavar.MÉDICAL Mars 1954 isotopes serait de considérer quelques notions fondamentales sur leur nature, sur leur production et sur leur emploi.Au début de notre siècle, il était bien établi que tout corps est composé d\u2019un nombre relativement faible de substances fondamentales que l\u2019on appelait éléments.Ainsi, le carbone, l\u2019oxygène et le magnésium font partie d\u2019un grand nombre de composés mais ne peuvent pas eux- mêmes être décomposés par les méthodes ordinaires de la chimie.En général, chaque élément a ses caractéristiques très spécifiques.Cependant, vers 1910, par ses expériences sur la radioactivité, Soddy démontrait qu\u2019il existe plusieurs éléments qui possèdent les mêmes propriétés chimiques.Ainsi, le radium D, le thorium B et le plomb demeurent inséparables par l\u2019analyse chimique.Cette notion était confirmée par Thomson qui démontrait qu\u2019un échantillon de néon, chimiquement pur, est en réalité formé de deux éléments, identiques en première approximation, sauf pour leur poids atomique.Des travaux subséquents, notamment ceux d\u2019Aston (1), confirmaient cette hypothèse pour chacun des éléments.Nous employons, dès lors, le mot élément pour désigner chaque famille des substances de même nature chimique, et le mot isotope pour distinguer entre eux les membres de cette famille.Comme pomt de départ d\u2019une théorie d\u2019isotopes très simplifiée, considérons que chaque atome est composé de protons, de neutrons et d\u2019une énergie de liaison.Pour bâtir des atomes à partir de ces blocs, on peut commencer avec un neutron, un proton et un peu d\u2019énergie de liaison.On trouve alors un noyau stable, appelé deutérium, et ceci peut être interprété comme indiquant qu\u2019il existe de grandes forces entre le proton et le neutron.Un pas logique serait de tenter une construction de deux protons et deux neutrons et, en effet, ceci nous donnerait un autre atome stable que nous appelerions hélium.Ainsi, en ajoutant les protons et les neutrons deux par deux, on obtient plusieurs atomes stables tels que le lithium, béryllium, bore, carbone, azote, etc.Donc, comme l\u2019indique la figure 1, si l\u2019on fait un graphique du nombre de protons en fonction du nombre de neutrons, on trouve des atomes stables sur une ligne dont la peate est de 45°.A partir du point Cr, la ligne commence à a ul il a m ™ au à 3 3 W du =~ \u2014 = \u2014 (Ad 7% en Se \u2014 f = Sot Nr] - Za Qs ==\" A at 23] pre eme Q Sh] (+ = 7 388 TaBLeau VII Lavar MEpicaL Mars 1954 Poids moyens (à jeun) au moment de la mesure du quotient respiratoire et nombre de rats dans chaque sous-groupe JEUNE M ALTOSE HurLe Poids en g Poids en g Poids en g RÉGIME SUCRÉ : 29°C, / Non adaptés.a) 166 (10) c) 215 (19) e) 204 (18) \u2019 adaptés.g) 258 (15) 1) 254 (21) k) 255 (21) 5°C non adaptés.\u2026.b) 156 (13) d) 204 (17) f) 204 (16) \"| adaptés.b) 261 (12) j) 244 (18) l) 246 (18) RÉGIME GRAISSEUX : 29° non adaptés.m) 207 (15) o) 185 (15) q) 184 (16) adaptés.s) 188 (15) u) 183 (15) w) 189 (15) 5°C non adaptés.n) 208 (15) p) 183 (17) r) 185 (17) \"| adaptés.t) 186 (15) v) 173 (16) x) 189 (14) Les nombres entre parenthèses indiquant le nombre d\u2019animaux.a), c), e), etc, sont les sous-groupes.descendant au fond de la chambre, de façon à permettre une bonne circulation et la récupération totale du CO?produit.L'entrée et la sortie de l\u2019air sont contrôlées à l\u2019extérieur par des tubes de caoutchouc fermés par .F des pinces : les tubes conducteurs qui s\u2019y relient sont également fermés par des pinces.celle-là ni celui-ci ne soient contaminés par l\u2019air extérieur.Amsi, la chambre peut être 1solée du système, sans que Cette chambre est placée dans un sac de tissu plastique r) qui permet de l\u2019introduire dans le bain à température constante sans la mouiller, Mars 1954 Lavar MÉDICAL 389 évitant de grossières erreurs dans l\u2019essuyage et le séchage.Pour les mesures à 29°C., nous avons un bain d\u2019eau g) tenu à la température de 28,0° + 0.5°C.et, pour les mesures au froid, un appareil congélateur b) contenant un mélange eau-Prestone à 1,0° + 0,5°C.Dans ce dernier cas, l\u2019air circulait dans un serpentin m) plongé dans le liquide froid avant d\u2019entrer dans la chambre à métabolisme.La température de l\u2019atmosphère à l\u2019mtérieur de la chambre à la fin du séjour de deux heures a rarement varié hors de 5,0° à 5,5°C.Les symboles 1), j), k), et l) correspondent à un thermomètre, un agitateur, un élément chauffant et un thermostat.L\u2019air s\u2019achemine ensuite vers une autre batterie d\u2019absorption pour récupération des produits gazeux du métabolisme (figure 4).Elle est composée de deux tubes en U s) contenant de la ponce sulfurique (30 cm3 d\u2019acide sulfurique par 100 g de pierre ponce pulvérisée) pour l\u2019absorption de l\u2019eau et d\u2019un ensemble de trois tubes en U t) contenant de [a chaux sodée indicatrice et d\u2019un tube en U u) contenant de la ponce sulfurique, pour l\u2019absorption du gaz carbonique.Un tube de verre à deux branches v) indiquant par différence de niveau le débit de l\u2019air qui passe dans un capillaire w), nous sert d\u2019indicateur de débit (gazomètre).Le courant d\u2019air circulant fut fixé à 0,7 litre à la minute.La circulation est assurée par une pompe à air aspirante.Afm d\u2019acquérir la certitude que la batterie de purification de air fut suffisante, nous avons fait l\u2019essai d\u2019absorption dans les tubes en U, de Pair circulant dans la batterie de purification.Les quantités d\u2019eau et de CO?absorbées furent trouvées imsignifiantes.Nous avons aussi vérifié l\u2019absorption d\u2019une quantité connue de CO\u201d : l\u2019absorption de CO?à 1°C.ne fut pas inférieure à celle à 29°C.Afin d\u2019assurer le plus haut degré d\u2019étanchéité possible à l\u2019appareil, tous les conduits et les joints permanents furent faits de tube de plastique tygon.2.Marche à suivre.Les animaux qui doivent servir sont laissés quelques minutes dans leur cage dans la chambre à balances pour leur permettre de se reposer.Pendant ce temps, les tubes d\u2019absorption en U sont pesés.Puis la cage du rat est introduite dans la chambre en verre, le couvercle est ajusté, toutes ouvertures fermées, et la température an tte être placée dans un des bains à Figure 3.\u2014 Chambre à métabolisme prête à température constante ; chambre à réaction, plaque de Pétri contenant du CaCl2 (pour les déterminations faites a 29°C.) et cage en treillis métallique pour recevoir le rat.AT EE Figure 4.\u2014 Arrangements de tubes en U pour l\u2019absorption des produits de la respiration et gazomètre employé.Au second plan, l\u2019aquarium gardé à 28°C.contenant une chambre à métabolisme. Mars 1954 LAavAL MÉDICAL 391 intérieure est immédiatement enregistrée.C\u2019est le temps zéro de l\u2019expérience.Le plus rapidement possible, en moins de cinq minutes, habituellement, la chambre est pesée (figure 5).Puis, elle est placée dans le sac de tissu plastique et plongée sous le liquide de l\u2019un des bains à température constante, seules les embouchures du couvercle émergeant.Les tubes de conduite d\u2019air y sont aboutés et le courant d\u2019air établi soit environ a dix minutes du temps zéro.Après deux heures (depuis la fermeture de la chambre pour la pesée initiale), le courant d\u2019air est coupé, la température notée, la chambre sortie du bain et dégagée des conduits et du sac, mais le rat reste isolé de l\u2019air extérieur par le jeu des pinces.Les tubes d\u2019absorption sont pesés de même que la chambre.Dans le cas de la chambre retirée du bain froid, un éventail électrique permet d\u2019assécher la paroi extérieure sur laquelle il y a condensation de la vapeur atmosphérique.Les mêmes rats, quand 1ls dorvent servir plus d\u2019une fois, ne sont pas repris à moins de cinq jours d\u2019intervalle.Les animaux adaptés retournent immédiatement à la chambre froide après la dernière pesée.3.Appareil pour la mesure de l\u2019activité.Étant donné les différences que nous observions parfois entre les animaux gavés et ceux à jeun, nous avons voulu vérifier si la suractivité de ces derniers n\u2019était pas reponsable de l\u2019augmentation de la consommation d\u2019oxygène.Pour ce faire, nous avons imaginé l\u2019appareil suivant (figure 6).Une cage en treillis métallique semblable à celle utilisée dans les chambres à métabolisme, est suspendue au bout de deux lames de scie à fer de douze pouces, appliquées l\u2019une sur l\u2019autre et elles-mêmes solidement attachées à une tablette et la dépassant de neuf pouces.Un appareil vibrateur Harvard est fixé à l\u2019extrémité d\u2019une petite tige attachée verticalement au centre, sous la cage.Un faux-fond au dessus du vibrateur reçoit les fèces et les urines.La lame de ressort du vibrateur et la tige horizontale supportant la petite cuvette à mercure excédent de sept pouces et demi leur point d\u2019attache et sont séparées l\u2019une de l\u2019autre par une distance d\u2019un pouce.Le poids sur la lame à ressort est fixé à deux pouces et demi du fil de contact suspendu au-dessus du mercure.La cage contenant le rat au repos ainsi placée, la vis de réglage du niveau du mercure est ajustée pour que celui-ci touche à peine au fil de = à à 5 i ; UF.I LY ua # | i 23, | iy Beaus > gh Hes PE = A ui Figure 5.\u2014 Balance employée marque Seederer-Kohl-busch ; capacité de 2000 g, précision de 0,1 mg, graduations au 0,2 mg.ll 74 _ < INT Sa # > rte masse a riètgis D Ë : ve ( by => ei \u2014 Se * > Figure 6.\u2014 Appareil pour la mesure de l\u2019activité des rats. Mars 1954 LavAa\u2026 MÉDICAL 393 contact : le courant ainsi établi actionne une horloge électrique.La vis est alors détournée d\u2019un demi-tour.Ainsi réglé, l\u2019appareil vibrateur fait enregistrer sur le cadran de l\u2019horloge par des contacts intermittents avec le mercure, les moindres mouvements du rat.Le tout s\u2019arrête avec le retour au repos de l\u2019animal.Un écran est placé autour de l\u2019appareil et un bruit léger continu fait par une trompe à eau sert à couvrir les bruits distrayants.Les périodes d\u2019observations sont de deux heures (dans une pièce inoccupée) et le nombre de minutes que l\u2019horloge a marqué pendant ce temps indique arbitrairement l\u2019activité de l\u2019animal.Quinze rats à jeun sont placés à tour de rôle dans l\u2019appareil.Dans le même ordre, ils reviennent, cette fois gaves de la même quantité d'huile ou de la solution de maltose qu\u2019ils recevaient pour la mesure des échanges respiratoires.Enfin, ils sont observés une dernière fois à jeun.L'étude statistique se base sur des comparaisons individuelles.c) Calculs : La figure 7 illustre les opérations effectuées pour le calcul du quotient respiratoire et de la consommation d'oxygène évaluée en em?O?/m?min.Remarquons d\u2019abord la correction pour la différence de densité de l\u2019air au début et à la fin de l\u2019expérience.Étant donné que les pesées de la chambre se font alors que celle-ci est hermétiquement fermée, il faut nécessairement en tenir compte, même pour des variations de température aussi petites que 5°C.Cette correction nous est donnée par la formule : (D?\u2014 D! x (Vol.de la chambre \u2014 Poids du rat) 1,000 = correction D23 et D représentent les densités dc l\u2019air aux températures finale et initiale.Lorsque la température finale devient inférieure à la température initiale, comme dans le cas où la chambre est retirée du bain froid, D» est plus grand que Dy, mais, dans le cas contraire, D2 est plus petit que Dy et l\u2019équation devient négative.Le volume libre de la chambre est son volume total moins le volume de la cage, de la plaque de Pêtri et du CaCP.Assumant que la densité du rat est de 1, nous soustrayons le poids de l\u2019animal du volume libre de la chambre pour Lo 1 QUOTIENTS RESPIRATOIRES ET METABOLISMES CHEZ LE RAT BLANC Date: \u201c6/2.1953 Poids du rati/s zg Rat portant le no: 7 r.Chambre et cage no: ZT Ventilat.:a71/min.Durée de l'expér.: 2 hres, Heure: ais Pme T° au bain: 7 °c Surface corporelle :o o2gn° Gavage : T° de la ch.avant:22,C aprés:ago °c Poids initial du rat et de la chambre: D/4, 4 o Poids final du rat et de la chambre.oO PO Différence de poids: L, 022.Correction pour la densité de l'air: 266 Lies\" 157 24097 X_ _oo77 > \u2014oece 1000 7 7 \u2014\u2014\u2014 Perte de poids brute du rat: Lo22583 (Absorption des gaz) H20 (série CO, (série ) Poids final des tubes: 2 z2 323 40 S72 IAHR Polds initial des tubes: 2 £3 3466 474, Hosa Cains de poids des tubes: 2 8 74 7800 Perte de Hp0: Q PE TH Perte de CO»: pao Perte gazeuse totale: / z3 74 Perte de poids brute du rat: ga852 Oxygéne consommé: ©, 7/8].Quotient respiratoire (9.R.): (co2) 4, Zaoo x 0,727 = 0 766 (02) Coefficient thermochimique correspondant: 7/91 Calories, provenant de 5 de sucre et de % dé graisse (Dukes, p ;8) Production de chaleur: Totale: pn 7/2) & 02 x 0,6997 x (coeff.thermoch.) 4 764 = a.374 Cal.- 2 a Calories/mê.2,274 Cal.\u2014_o 02-6/ m 20,26 / Métabolism: Op consommé pendant jAg_ minutes (x 0,6997): Lo É > 6-00 D consommé pendant une minute: 4, [AA 2 ce/min 0,/m2/min.15 Ze?Figure 7. Mars 1954 Lavar.MÉDICAL 395 obtenir le vrai volume libre dépendant de chaque individu.Le signe de l\u2019équation indique le sens de la correction à faire à la différence des poids initial et final de la chambre.Nous n\u2019avons pas tenu compte de l\u2019humidité de l\u2019air atmosphérique lors des pesées, cette correction étant négligeable.n se souviendra que la formule générale pour obtenir indirectement Oo p la consommation d\u2019oxygène est la suivante : (H20 + CO?\u2014 perte insensible = consommation d\u2019O2 Connaissant la production de CO?et la consommation d\u2019O?, le quotient respiratoire devient : CO?(vol.) CO?(poids) x 0,5089 : O?(vol) O2 (poids) X 0,6997 ou encore : CO?(poids) X 0,727 O?(poids) Nous avons calculé la surface corporelle de nos animaux d\u2019après la courbe de Lee (88) dont la formule est : S = 12,54 W0.60 W étant le poids de l\u2019animal à jeun.B.RÉSULTATS : a) Quotients respiratoires : 1.Effet des gavages (tableaux VIII et IX).Comme nous nous y attendions, les gavages de maltose provoquent l\u2019élévation des quotients respiratoires en comparaison de ceux obtenus chez les témoms à jeun : ceci est une indication que ce sucre à été oxydé ou qu\u2019ilaététransformé en graisses, ou les deux à la fois.D'autre part, les gavages d\u2019huile n\u2019ont en aucun temps changé le quotient respiratoire et nous soupçonnons que ce lipide fut emmagasiné immédiatement sans transformations appréciables. TasLeau VIII Effet du jeûne total ou des gavages sur le quotient respiratoire (régime sucré) Non ADAPTÉS AU FROID ADAPTÉS AU FROID 29°C.5°C.29°C.5°C.Sansgavage.a) 0,752 b) 0,698 g 0,725 b) 0,694 +0,006 +0,002 +0,005 +0,004 valeurdet.11,59 (