Laval médical, 1 décembre 1956, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.21 N° 10 DÉCEMBRE 1956 COMMUNICATIONS EFFET FAVORABLE DU TRAITEMENT PAR LA CHLORPROMAZINE DANS UN CAS DE SCHIZOPHRENIE 1 par Maurice COULOMBE et YVES ROULEAU de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange La chlorphromazine ou largactil a d\u2019abord été employée avec succès dans les cas d\u2019excitation psychomotrice et de confusion.Cependant, son essai fut étendu peu à peu à d\u2019autres groupes de malades.C\u2019est amnsi que l\u2019on a vu se modifier l\u2019aspect général des groupes de malades chroniques, en particulier des schizophrènes.Son effet, chez la plupart, peut se résumer en ces quelques mots : pacification, retour à une attitude bienveillante, amoindrissement des idées délirantes, meilleur contact et, assez souvent, reprise d\u2019une certaine activité pratique.Ainsi, des malades chargés d\u2019agressivité, facilement enclins à la violence, sont devenus gentils, aimables et ont paru sortir d\u2019un rêve qu\u2019ils vivaient depuis des années.En conséquence, les salles de chroniques subirent un changement profond, difficilement descriptible dans 1.Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 10 février 1956.7 1340 LavAL MÉDicaL Décembre 1956 son ensemble ; il faut presque l\u2019avoir vécu pour le croire.Parfois la rapidité relative et l\u2019incidence de certaines améliorations surprenaient et dépassaient ce que nous étions habitués d\u2019attendre de certaines rémissions dites spontanées.En effet, il ne faut pas oublier la notion ancienne et toujours vraie que l\u2019évolution chronique de la schizophrénie est sujette à des variations imprévisibles.On signale des rémissions confinant à la guérison de syndromes indiscutablement schizophréniques.Tous les psychiatres connaissent aussi les réactions aiguës (rares, 1l est vrai) et le caractère nettement favorable d\u2019une réaction schizo- , ge ; 1.phrénique survenant chez un individu dont l\u2019un des parents avait lui aussi présenté dans sa Jeunesse, un syndrome 1dentique, guéri sans laisser de signes cliniques apparents.Pour sa part, l\u2019insulinothérapie pratiquée dès les premiers six mois de l\u2019évolution est généralement reconnue efficace dans un pourcentage difficile à fixer et qu\u2019il ne convient pas de discuter ici.Il est nécessaire de rappeler ces faits pour ne pas tomber dans un enthousiasme inconvenant.Et voici dans le même esprit ce que Henry Ey dit au sujet du sort des schizophrènes : « À côté de l\u2019évolution progressive continue et subcontinue qui constitue la trajectoire idéale des formes les plus typiques, le processus schizophrénique affecte une forme aiguë et intermittente.Sans doute, n\u2019est-ce que lorsque ces accès sont reliés entre eux par une déformation plus ou moins progressive de la personnalité, que nous avons le droit de parler de schizophrénie mais certaines schizophrénies sont incontestablement cycliques, périodiques ou intermittentes dans leur progression.Ainsi, au cours de la première année de l\u2019évolution, il y a 30 à 40 pour cent de chance pour qu\u2019on observe une rémission.Cela laisse pendantes deux questions : Était-ce des schizophrènes ?\u2014 Quelle est donc leur évolution ultérieure ?» « Parmi ces malades en rémission de leur première poussée, 30 à 40 pour cent au moins font encore des récidives et 60 pour cent aboutissent à la chronicité dans un laps de temps variable.Parmi les malades évoluant vers la chronicité, on note 50 pour cent d\u2019interruption plus ou moins longue.» Cette mise au point, n\u2019est pas pour minimiser l\u2019effet du largactil ; au contraire, elle nous permettra de mieux considérer son action indiscutable, car lorsqu\u2019un médicament modifie sensiblement Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1341 plusieurs malades chroniques en même temps, voire des salles entières, il est permis de croire à sa valeur.Évidemment, tous n\u2019ont pas participé à la même qualité d\u2019amélioration mais rares sont ceux qui furent exempts de modifications favorables.Il est à remarquer que nous évitons le mot « guérison ».Sous une apparence quasi normale, les schizophrènes très améliorés par le largactil, conservent un certain éloignement de la réalité pratique qui se traduit par une pensée un peu floue.Lorsque nous les interrogeons, nous demeurons surpris de constater que, malgré la rectification parfois complète du délire, 1ls ne montrent qu\u2019un étonnement minime.Apparemment redevenus attentifs, affectifs et capables d\u2019auto-critique actuelle, ils semblent n\u2019avoir gardé qu\u2019un souvenir vague, lointain de l\u2019état où 1ls végétaient depuis des années.Voici l\u2019observation d\u2019une malade qui, par la marche progressive des symptômes, semblait représenter le type même d\u2019une schizophrénie évoluant rapidement vers la forme la plus authentique de chronicité : Au début de septembre 1954, Mlle K.est amenée par sa famille en consultation à la clinique psychiatrique d\u2019un hôpital de la ville.Agée de 19 ans, ses proches ont remarqué depuis quelques semaines, une différence profonde dans son comportement.En effet, elle ne s\u2019intéresse plus à ses amies, son humeur est brusque, irritable, elle ferme les portes avec violence, se plaint qu\u2019on ne l\u2019aime plus, passe des heures dans l\u2019immobilité, rit seule et perd sa coquetterie.Sa mère complète les renseignements en ajoutant que, bien qu\u2019elle ait toujours réussi dans ses études et entreprises, sa fille [ur a toujours paru différente des autres, originale, aimant à attirer l\u2019attention.Depuis un an, elle remarquait que ses lettres étaient réticentes et etranges.Dès la première entrevue, sa bizarrerie est visible, elle ignore pourquoi on l\u2019amène.Elle demande si c\u2019est possible d\u2019être sous l\u2019influence de l\u2019hypnotisme, elle verbalise diffreilement et parfois bloque dans ses réponses.Pendant l\u2019examen, on remarque qu\u2019elle est distraite, ébauche des sourires et demeure silencieuse.Sous observation pendant quelques jours, son attitude et sa présentation font porter le diagnostic de schizophrénie.Le test de Funkenstein 1342 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 (figure 1) donne une réponse du type I de telle sorte que le traitement à l\u2019insuline-coma est décidé et que, conséquemment, on Ia conduit à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.1307 1601 Epinéphrine: 0,05 mg i.v.1401 120 Mécholyl: 10 mg s.c.130A 804 604 T v r T v v * oO 4 8 12 14 20 24 28 Figure 1.\u2014 Test de Funkenstein, le 2 septembre 1954.Diagnostic : démence précoce paranoïde.À son arrivée, elle se montre étonnée mais sans auto-critique, croit qu\u2019on l\u2019a mal comprise ; s\u2019exprime d\u2019une façon très abstraite, sa pensée est floue.Elle admet cependant une certaine nervosité.Elle nous parle de son « moi » qui est diminué, de sa personnalité qu\u2019elle a passée en partie à son frère.Elle réclame de l\u2019air et du soleil comme unique traitement.Quelques jours après, elle demande s1 nous Décembre 1956 Lavar MéDpicar 1343 n\u2019avons pas observé, depuis son arrivée, un changement chez les malades ; elle se refuse à toute explication sur cette question.Le miroir est pour elle un lieu de fréquentes visites : elle se regarde, s\u2019étonne, tend la peau de son visage et se trouve changée.Son comportement au début, sans être très diffreile sauf lorsqu\u2019il s\u2019agit de pratiquer les examens de routine, est marqué \u2018au coin de l\u2019imprévisible.Elle refuse de se laver, se barbouille de rouge à lèvres, veut téléphoner, s\u2019habille avec les robes des autres, se met à pleurer et, quelques secondes après, on la voit assise sur le rebord d\u2019une fenêtre, chantonnant des airs de chansons américaines.Mais ni sa tristesse ni sa gaieté sont profondes et, derrière ce comportement absurde, cette humeur bizarre à tonalité fausse, si l\u2019on essaie de saisir sa pensée, celle-ci se montre fuyante, vaporeuse, évanescente.En terme de métier sa pensée est autistique et quoique nous ne puissions lui faire préciser ses idées délirantes, certaines de ses questions comme celle-ci : « Trouvez-vous que les malades ont changé depuis mon arrivée?», certains comportements, ses visites au miroir, la façon dont elle parle de son moi, laissent entendre que ses perceptions sont troublées et que, de plus, elle se croit douée d\u2019un pouvoir magique.Lorsqu\u2019elle change de pièce dans le département, elle se sent différente.Le 18 septembre, après les examens usuels, l\u2019insulinothérapie commence.Contrairement à notre attente, loin de s\u2019améliorer sous l\u2019effet de 65 comas, dont 19 comas moyens et 37 comas moyens interrompus au début du coma profond, la patiente régresse de plus en plus.Son comportement devient de plus en plus erratique, son humeur puérile.Elle vit de plus en plus dans ses rêves ou ce que nous croyons en être ; son inactivité déjà grande, se complique d\u2019une imprévisibilité totale et dangereuse de l\u2019humeur, ses propos deviennent très nébuleux : elle croit par exemple que certains de ses amis ont le pouvoir de changer les gens du regard.Elle raconte qu\u2019il lui arrivait parfois de ressentir une légèreté d\u2019esprit ineffable avec un sentiment de toute puissance.Elle se complait dans la lecture de poésies qu\u2019elle interpréte a sa fagon.Elle contemple longtemps des photographies d\u2019elle-méme avec autant de satisfaction que Narcisse en eut en regardant sa propre image reflétée dans l\u2019eau. 1344 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 Elle refuse plus souvent de s\u2019alimenter, menace de se noyer, a des accès de cris perçants ; à certains jours, elle joue avec une poupée et d\u2019autres Jours elle stagne dans son lit la tête enfouie sous les couvertures.Parfois, elle parcourt les corridors dans une course effrénée, se calme et retombe dans son indifférence.En mai 1955, après échec total de la thérapeutique, elle est transférée dans une salle de chroniques.Voici, rédigée par la garde-malade du Service, son observation à cette époque : « Le 17 mai 1955, elle semble indifférente au changement de département, sa tenue est négligée, elle grimace tout le temps, plonge à terre comme si elle était dans une piscine ; elle a bon appétit et le sommeil est bon.Du 18 au 30 mai, la malade est ceinturée parce qu\u2019elle se jette à terre, traine son lit près de celui de sa voisine qui dort, tente de l\u2019étouffer.Une contention plus sévère devient nécessaire.Elle crache un peu partout, se sent à l\u2019étranger.L\u2019appétit diminue ainsi que le sommeil.On la libère de la contention forte et quelques jours après, elle essaie à nouveau d\u2019étouffer sa compagne.Rien n\u2019a provoqué son acte.Elle se frappe la tête sur le mur, se jette à terre.Nous la tenons sous bonne contention afin de protéger entourage et de la protéger elle-même.Son facies est grimagant, bizarre ; il n\u2019existe aucune cohérence dans ses propos, elle répond à côté des questions posées ; son attention ne se fixe pas ; elle éprouve des troubles cénesthésiques : « je suis morte vivante, on va m\u2019enterrer, » On note encore des cris stridents, du gâtisme total et un appétit médiocre.» Vers la fin de mai, nous commençons le largactil à la dose de trois comprimés de 25 mg trois fois par jour.Du 1°\u20acr au 20 juin, elle parle de mort : «Si vous ne me donnez pas du pain, le pain de vie, je vais mourir ; je suis le pain de vie.» Elle parle avec emphase.Si on lui donne de la soupe, de la viande ou du dessert, elle crache ; mais dès qu\u2019elle absorbe du pain, elle déclare : « Maintenant je vais vivre » ; elle se calme, mais continue de discourir d\u2019une façon incohérente sur la vie et la mort.En juillet, six semaines après le début du traitement, nous observons des changements importants, marqués par le retour du sommeil, de l\u2019appétit et le redressement du poids ; cependant, l\u2019incohérence des mots Décembre 1956 LavaL MEDICAL 1345 et des actes persistent.Le largactil est alors augmenté, vers la fin de juillet, cinq comprimés (25 mg), trois fois par jour.On note que les périodes d\u2019accalmie sont plus longues, mais la patiente demeure toujours aussi bizarre, incohérente et sans auto-critique.Un calme définitif s\u2019établit seulement vers le début de septembre, c\u2019est-à-dire après quatre mois de largactil à des doses variant de 225 à 375 mg par jour (9 à 15 comprimés).Alors, pour la première fois depuis des mois, elle peut suivre une conversation ; son attention est meilleure mais l\u2019auto-critique est encore nulle.Puis, à partir de ce moment, le progrès se fait rapide.Au début de septembre 1955, elle reprend un comportement en apparence normale.Sa toilette est soignée, elle s\u2019intéresse à l\u2019entourage, son affectivité est plus chaleureuse, mais tout de même l\u2019idée qu\u2019elle se fait de sa maladie, est peu appropriée.Vers la mi-septembre 1955, son auto-critique peut être considérée comme bonne.Évidemment, l\u2019analyse qu\u2019elle fait de sa maladie, demeure jusqu\u2019à un certain point soumise à l\u2019imperfection de ses souvenirs.Certains points plus saillants surgissent de cette expérience pathologique qu\u2019elle a vêcue, expérience si souvent comparée au rêve avec lequel elle présente beaucoup d\u2019analogies en raison des mêmes phénomènes de condensation, de dramatisation, de déplacement, etc.Elle admet qu\u2019elle a été malade : «Je croyais que les autres m\u2019en voulaient, le monde me génait, Je m\u2019imaginais toutes sortes de choses, Je croyais que les gens d\u2019ici étaient des acteurs, je trouvais que le temps ne passait plus, je me suis éveillée maintenant.» Elle était en effet éveillée car, de plus en plus, elle s\u2019intéressait, s\u2019occupait, faisait des plans pour sa sortie.Un dernier test de Funkenstein (figure 2) donne une réponse du type III, c\u2019est-à-dire une réponse normale.Les tests de Wechsler-Bellevue et de Rorscharch ne décèlent aucun signe pathologique.Au test de Wechsler-Bellevue, le sujet obtient un Q.I.de 100.La dispersion est très homogène et le rendement actuel semble correspondre au niveau réel du sujet.Quant au test de Rorscharch, on ne trouve, dans le protocole, aucun signe permettant de croire à l\u2019évolution d\u2019un processus schizophrénique (Docteur L.Bourgouin). 1346 Lavar MÉDiIcAL Décembre 1956 Elle quitte l\u2019hôpital en novembre 1955 soit après 14 mois d\u2019hospitalisation.Son comportement demeure normal et, depuis quelques semaines, elle travaille régulièrement.Le largactil est maintenu à une dose de 100 mg par jour.2007 180- 16 01 140 ; Epinéphrine: 0,05 mg i.v.1201 100 1 Mécholyl 804 60 T + T T nL T T 0 4 8 12 16 20 24 Figure 2.\u2014 Test de Funkenstein, le 3 novembre 1955, Diagnostic : démence précoce paranoide, traitée au largactil.En terminant, nous tenons à dire qu\u2019en illustrant par un cas très heureux, nous ne voulons pas laisser l\u2019impression que tous les malades ont réagi au largactil d\u2019une façon aussi spectaculaire.Cependant, rares sont les malades qui ne bénéficièrent pas de ce médicament à un degré variable.Bien que nous n\u2019ayions pas eu l\u2019opportunité d\u2019établir eme Décembre 1956 LAVAL MÉDicAL 1347 statistiquement les faits observés depuis trois ans, certaines conclusions s'imposent d\u2019emblée : 1° La majorité des schizophrènes bénéficient du largactil ; 2° Les rémissions par le largactil (nous n\u2019osons pas parler de guérison) sont plus fréquentes dans les deux premières années de la maladie et diminuent graduellement.Les schizophrènes chez qui s\u2019ajoute une symptomatologie à forme dépressive, sont plus rebelles (trois cas nullement modifiés) ainsi que les schizophrènes très apathiques.Les formes paranoïdes, à forte charge d\u2019agressivité, répondent habituellement bien ; viennent ensuite les catatoniques et les hébéphréniques.Discussion Le docteur Bourgouin a fait passer des tests psychologiques à la patiente, deux mois après sa guérison.Au test de Wechsler, son quotient intellectuel était de 100, ce qui correspondait bien à l\u2019attente clinique, et rien de particulier n\u2019a été observé permettant de penser que ce ne fut pas son rendement réel.Au test de Rorscharch, le protocole et le comportement du sujet n\u2019ont révélé aucun indice de schizophrénie.Pourtant, chez d\u2019autres schizophrènes considérés comme cliniquement guéris, le Rorscharch a souvent montré la persistance de traits schizoïdes.Le docteur Caron approuve la prudence avec laquelle on a parlé de rémission plutôt que de guérison.Le docteur Yves Rouleau fait remarquer que ce n\u2019est pas la seule malade qui a bénéficié du traitement prolongé par le largactil à haute dose.Plusieurs autres malades dans les salles de chroniques ont présenté des changements favorables du comportement.Deux malades ont été libérés avec une schizophrénie résiduelle tolérable après trois ans d\u2019internement.Le largactil semble agir sur l\u2019expression motrice des émotions.Le docteur Charles-A.Martin se refuse à partager le pessimisme des rapporteurs et, vu la disparition maintenue des symptômes, considère 1348 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une guérison authentique, même si une rechute reste possible.Il rapporte d\u2019autres exemples de syndromes schizophréniques guéris sans rechute, et on en rapporte bien d\u2019avantage ailleurs.Si c\u2019est le diagnostic de schizophrénie qui soulève le scepticisme au sujet de la guérison, 11 y aurait lieu de désigner autrement ces psychoses à issue favorable.Le docteur Gaumond soulignant l\u2019usage intensif qu\u2019on fait du largactil, s\u2019informe de la proportion des incidents et accidents imputables au largactil.Le docteur C.-A.Gauthier mentionne une communication de J.Delay à propos de l\u2019irritation des ganglions splanchniques, où est invoqué un mécanisme d\u2019action extracérébral du largactil.Peut-être faut-il atteindre un point de saturation pour obtenir cette réponse ganglio- plégique favorable.Il demande si on a observé des variations défavorables de la tension artérielle, de l\u2019hémogramme, des épreuves d\u2019élimination hépatique.Le docteur Georges-Henri Larue, à propos du rôle de la saturation, rapporte que les résultats favorables n\u2019apparaissent parfois qu\u2019après quatre ou cing mois de médication et 1l compare à ce sujet le largactil à d\u2019autres médicaments comme la colchicine, la digitaline ou encore le Frenquel dont 1l vient d\u2019être question qui s\u2019administre à raison de trois ampoules de 100 mg par jour, et qu\u2019on a donné à des doses allant jusqu\u2019à 32 comprimés de 20 mg par jour.Le docteur Coulombe ajoute que, malgré les hautes doses employées, on n\u2019a observé que deux cas d\u2019ictère.Dans un cas, on a pu reprendre la médication, dans l\u2019autre on l\u2019a continuée sans incident malgré l\u2019ictère.Le largactil peut retarder passablement l\u2019élimination hépatique.La formule sanguine n\u2019a Jamais changé.La tension artérielle bouge peu, tellement qu\u2019on ne la suit plus régulièrement.Aucun autre incident n\u2019a été observé.Chez nos malades, 1l semble que la tolérance soit accrue.Pour finir, le docteur Yves Rouleau rapporte que, lors d\u2019un symposium sur le largactil, tenu à Paris l\u2019automne dernier, tous les rapporteurs et membres présents étaient unanimes à reconnaître la rareté des ictères et des autres réactions secondaires. ASPECT RADIOLOGIQUE DE LA PARALYSIE DES CORDES VOCALES * par Luc AUDET chef du Service d\u2019électrologie et de radiologie de l'Hôpital du Saint-Sacrement Il va sans dire qu\u2019il n\u2019est pas du domaine du radiologiste d\u2019examiner cette région physiologiquement et anatomiquement compliquée du larynx et de l\u2019hypopharynx.Cependant, le radiologiste peut donner aux médecins des renseignements fort utiles, en dépistant certaines lésions du larynx et de l\u2019hypopharynx qui ne sont même pas soupçonnées et, cela, tout en accomplissant son travail quotidien dans la chambre noire.Il va de soi qu\u2019un appareil fluoroscopique n\u2019est pas ordinairement considéré comme un instrument de rhino-laryngologie ; il est tout de même surprenant, qu\u2019avec un bon appareil, les structures principales du larynx et de l\u2019hypopharynx soient bien visibles, grâce à un médium de contraste le plus simple : l\u2019air.De routine, chez tous les patients que nous voyons en radioscopie, que ce soit pour transit digestif, ou radioscopie cardio-pulmonaire, nous Jetons un coup d\u2019œil sur le larynx : les cordes vocales se délimitent nettement au milieu d\u2019une colonne d\u2019air, nous les examinons au repos, à la déglutition et à la phonation ; les cartilages laryngés, calcifiés chez la * Travail reçu pour publication le 1er mars 1956. 1350 LavAaL.MÉDicAL Décembre 1956 majorité des adultes, s\u2019identifient et se localisent ; de plus, à la déglutition du baryum, nous terminons cet examen, par l\u2019observation des sinus pyriformes, des replis épiglottiques et aryténo-épiglottiques.Nous ne pouvons malheureusement pas toujours établir la nature d\u2019une modification pathologique de ces structures, mais le seul fait d\u2019indiquer une anomalie apporte souvent une aide précieuse au clinicien, qui peut diriger son patient vers un spécialiste.La paralysie d\u2019une corde vocale est une anomalie qui est facilement identifiable par ce simple examen de routine.Elle est facilement reconnaissable aux caractéristiques suivantes : 1° La corde paralysée est surélevée par comparaison avec le côté sain ; ceci est confiimé par l\u2019élévation de l\u2019aryténoïde, visible s\u2019il est calcifié ; 2° Le ventricule est beaucoup, plus visible ; ceci, cependant, ne peut se voir en radioscopie ; c\u2019est pourquoi, lorsque le larynx nous apparaît anormal, nous complétons l\u2019examen par des radiographies faites durant l\u2019examen, au repos et en phonation.3° La corde paralysée fait protusion sur la ligne médiane ; durant la phonation, la corde normale se projette vers la ligne médiane et vient en apposition à l'autre.4° Si l\u2019on complète l\u2019examen par la déglutition de baryum, on voit alors d\u2019autres caractéristiques.Le récessus du sinus pyriforme est plus haut du côté paralysé.Ceci se démontre et en radioscopie et sur les radiographies prises au moment où ces structures sont encore recouvertes de baryum.Évidemment, si le vague est paralysé en plus du récurrent, on ne doit pas faire ingérer de baryum, car alors il y aurait aspiration du médium opaque.Dans un tel cas, cet examen ne révèle rien qui ne soit déjà connu du clinicien.5° On note, de plus, que la région sousglottique est épaissie du cote paralysé.6° La- manœuvre de Valsalva complète l\u2019examen et montre un agrandissement du sinus pyriforme du côté paralysé.7° Les radiographies montrent, de plus, que le repli aryténo-épiglot- tique est dévié vers le côté sain et est proéminent. Décembre 1956 Lavar MÉDrcar 1351 Avec l\u2019habitude, nous croyons que la simple observation radio- scopique de ces structures au repos et en mouvement renseigne énormément au sujet de l\u2019état normal ou anormal de ces régions.Dans un cas douteux ou anormal, un examen plus attentif, avec prises de radiographies au bon moment de l\u2019examen établira dans nombre de cas le diagnostic ou, tout au moins, Indiquera qu\u2019un tel patient devrait être dirigé vers l\u2019oto-rhino-laryngologiste.Nous sommes d\u2019avis qu\u2019un examen de ce genre donne beaucoup plus de renseignements qu\u2019un examen par tomographie, sauf dans le cas où il y a lieu de définir l\u2019étendue d\u2019une lésion envahissante.Nous croyons que la tomographie sans examen scopique de ces régions se compare à un examen radiographique de l\u2019estomac sans examen radioscopique. UN CAS DE GROSSESSE ABDOMINALE A TERME * par Vincent GUIMOND professeur agrégé, chef du Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi La grossesse extra-utérine a fait l\u2019objet de nombreuses communications depuis quelque vingt ans.Bien que son incidence, par rapport à la grossesse normale, soit de un pour cent, un cas seulement sur dix mille atteint le stage de viabilité.Son incidence est seize fois plus élevée chez les noires que chez les blanches.Cet accident se rencontre le plus souvent après trente ans et, presque toujours, à la première ou à la deuxième grossesse.Hellman et Simon, en 1935, avaient recueilli 316 cas à travers la littérature médicale universelle.En 1938, Nitra, aux Indes, arrive au total de 420 cas.Dans cette série, 1l rapporte deux grossesses abdominales successives chez la même patiente.En avril 1948, Ware ajouta 249 cas à la série de Hellman et Simon pour atteindre un total de 565 cas.Le taux de morbidité fœtale dans les grossesses extra-utérines de plus de cinq mois de gestation est d\u2019environ de 76,5 pour cent.Si le fœtus est viable, ses chances de survie sont de l\u2019ordre de 42 à 51 pour cent.Les anomalies congénitales, qu\u2019elles soient dues à un œuf défectueux ou * Travail reçu pour publication le 2 mars 1956. lis Décembre 1956 LLavar MEbpicaL 1353 à des troubles de compression au cours de son développement, sont en cause dans dix à 46 pour cent des cas.La mortalité maternelle, qui était de 35 pour cent il y a quelques années, est maintenant d\u2019environ 15 pour cent.La grossesse abdominale peut étre primitive ou secondaire.On a longtemps mis en doute la possibilité de l\u2019implantation primitive d\u2019un œuf dans l\u2019abdomen.Cependant, aujourd\u2019hui, plusieurs cas authentiques ont été rapportés et prouvés scientifiquement.Jarcho suggère même qu\u2019un tel œuf pourrait bien s\u2019implanter et se développer sur un endomètre ectopique n\u2019importe où dans la cavité abdominale.D\u2019après Litzenberg, pour affirmer qu\u2019il y a grossesse abdominale primitive, 1! faut pouvoir retrouver intacts les trompes, les ovaires et l\u2019utérus.Voici une classification des grossesses extra-utérines abdominales, selon Schumann : 1.Grossesse extrapéritonéale avec implantation intraligamentaire : le fœtus se développe entre les feuillets du ligament large ; 2.Grossesse tubo-abdominale : l\u2019implantation et le développement se continuent, l\u2019œuf restant attaché à la paroi de la trompe après sa rupture ; 3.Grossesse abdominale secondaire, forme la plus fréquente, qui se produit après l\u2019avortement tubulaire ou la rupture de la trompe : l\u2019œuf peut s\u2019implanter n\u2019importe où dans l\u2019abdomen ; le placenta s\u2019organise à même la vascularisation de l\u2019organe le plus hospitalier ; 4.Grossesse tubo-ovarienne : l\u2019implantation se fait en même temps sur la trompe et l\u2019ovaire ; 5.Grossesse ovarienne pure, variété très rare d\u2019implantation primitive.Les autres variétés de grossesses extra-utérines n\u2019atteignent jamais le stage de viabilité.La majorité des grossesses abdominales jeunes, si elles ne sont pas traitées chirurgicalement, se terminent habituellement par la résorption de l\u2019œuf ou par son enkystement.Dans ce dernier cas, l\u2019œuf s\u2019entoure d\u2019adhérences et alors le fœtus macère et se calcifie pour former un litho- pédion ou, encore, il tombe en dégénérescence graisseuse ou adipocire. 1354 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Il faut donc qu\u2019un fœtus soit réellement chanceux pour que son placenta aille s'implanter sur un organe dont la vasculation soit suff- sante pour lui permettre de se nourrir et, bien plus, sur un organe dont la situation et le voisinage soient favorables à son développement normal.Il n\u2019y a pas de plus grand risque obstétrical qu\u2019un placenta vivant inséré en dehors de la cavité utérine.Peu importe l\u2019endroit de l\u2019implantation, la mère est en danger constant d\u2019hémorragie sévère et brusque par rupture du sac, décollement placentaire ou fibrinogénopénie.Le cas que nous présentons incidemment est une des plus rares variétés de grossesse abdominale à terme, avec un enfant vivant, sans anomalie congénitale ni difformité, et une mère encore en parfaite santé.Madame J.-M.S., 34 ans, mariée depuis neuf ans, est une primigeste admise à l\u2019hôpital le 21 juillet 1950, pour une grossesse de 39 semaines.Ses dernières menstruations avaient commencé le 20 octobre 1940.Dans ses antécédents, on relève que sa mère est morte d\u2019intoxication par rétention d\u2019un œuf mort et qu\u2019un de ses frères est mort de méningite tuberculeuse.La patiente subit une appendicectomie et une salpingo- cophorectomie droite en 1945 pour une salpingite tuberculeuse.Elle fit un séjour en sanatorium de mars à juillet 1949 pour une tuberculose pulmonaire.Menstruée à douze ans, son cycle est régulier (26 à 28 jours) et ses pertes durent de trois à quatre jours.Elle se plaint de dysménorrhée et de leucorrhée depuis son mariage.Elle serait devenue enceinte trois mois après son retour du sanatorium.Au début de sa grossesse, elle se plaint de nausées fréquentes, sans vomissements.Dès le premier mois, elle est saisie d\u2019une douleur abdominale subite, très importante, en barre, au creux épigastrique, douleur gênant la respiration.Cette douleur s\u2019irradie dans les fosses illiaques, surtout a droite.A chaque mois, par la suite, la patiente doit s\u2019aliter pendant sept à huit Jours pour les mêmes malaises.Les septième et huitième mois sont particulièrement pénibles : de vives douleurs se font sentir dans tout son abdomen et irradient vers la partie interne des cuisses.Le 21 juillet, elle arrive à l\u2019hôpital pour son accouchement.Elle éprouve des douleurs abdominales constantes et une sensation de cuisson Décembre 1956 Lavar MÉDiIcaL 1355 au creux épigastrique.L\u2019examen gynécologique ne révèle aucune dilatation du col.La malade a de la difficulté à respirer, se plaint de lombalgies et de pesanteur abdominale basse rendant la marche très laborieuse.Une injection de démérol (100 mg) et de scopolamine (/ 50e @r) donne un peu de soulagement ; cette médication est répétée au cours de la nuit.Le lendemain matin il n\u2019y a aucun progrès, mais nous observons des signes de déshydratation et de subocclusion intestinale.Le médecin traitant décide de faire la rupture des membranes.Devant un col de nullipare, long et hermétiquement fermé, 11 abandonne son projet et nous demande en consultation.Nous constatons que le fœtus est étalé transversalement, avec un pôle à gauche et l\u2019autre à droite ; le segment inférieur n\u2019est pas amplifié et le col est dur.Nous demandons une radiographie et recevons un rapport plutôt décevant : « Grossesse ; présentation transverse, non engagée au détroit supérieur.La tête est à droite.» (Nous avons ultérieurement réexaminé cette pellicule : l\u2019absence d\u2019ombre utérine est caractéristique !) Devant l\u2019état général de la malade, nous pourvoyons immeédiate- ment à sa réhydratation, prescrivons des transfusions et ne ménageons ni les calmants ni les visites.Le lendemain, tout semble rentrer dans l\u2019ordre (accalmie traîtresse !).La malade se sent mieux, peut circuler et s\u2019alimenter raisonnablement.Cinq jours plus tard, soit le 29 juillet, le tableau clinique : présentation transverse, primigeste âgée de 34 ans, défaut de travail et d\u2019engagement et, surtout, un abdomen toujours douloureux justifie pleinement une césarienne, dont voici le protocole opératoire : « Après une incision abdominale médiane, sous-ombilicale, nous constatons que l\u2019épiploon est très adhérent au-devant de ce qui nous parait être l\u2019utérus.Cependant, nous sommes étonné de voir que la paroi antérieure de l\u2019utérus soit si mince, si flasque, et qu\u2019elle nous donne, par sa coloration, l\u2019impression d\u2019être en nécrobiose.Dès l\u2019ouverture de cette paroi, nous voyons s\u2019écouler un liquide verdâtre contenant des caillots et du sang noir.Immédiatement, nous extrayons le fœtus qui est vivant.C\u2019est une fille, à terme, pesant 6 Ibs 13 oz.et bien conformée.Elle pleure spontanément.Ce n\u2019est qu\u2019au moment d\u2019extraire le placenta (8) 1356 LAava\u2026 MÉDICAL Décembre 1956 que nous comprenons qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une grossesse abdominale.L'œuf s\u2019est développé dans l\u2019abdomen et son placenta s\u2019est fixé à la face inférieure du mésocôlon transverse.Le côlon transverse est au devant de l\u2019œuf et le grand épiploon descend jusqu\u2019à la vessie, en avant, et ferme cetterégion.À gauche, les membranes sont adhérentes au mésosigmoïde; dans le bassin, au péritoimne pariétal postérieur et antérieur et au dôme de l\u2019utérus ; à droite, au cœcum et au péritoine pariétal.La dissociation des membranes de l\u2019œuf est très difficile et c\u2019est avec difficulté que nous réussissons à extraire le placenta en le séparant du mésocôlon sans le léser.Nous extrayons tout de même la quasi totalité de l\u2019œuf, ne laissant environ que l\u2019étendue d\u2019une paume de main de tissus membraneux très adhérents au mésocôlon craignant d\u2019en compromettre la vascularisation.L\u2019hémostase se fait assez facilement.L\u2019utérus est en situation normale, légèrement augmenté de volume et ramolli.Nous constatons l\u2019absence, à droite, de la trompe et de l\u2019ovaire ; par contre, l\u2019ovaire et la trompe gauches sont intacts.Il s\u2019agit donc d\u2019une grossesse abdominale qui s\u2019est développée jusqu\u2019à terme avec un fœtus vivant et en très bonne condition.Les suites opératoires sont sans incidents : pression artérielle de 120/80, pouls à 72 et température normale.La patiente quitte l\u2019hôpital le douzième Jour après son opération.Revue quinze mois plus tard, la mère et l\u2019enfant étaient toutes deux en excellente santé.Probablement à cause de sa rareté, la grossesse abdominale est presque toujours reconnue trop tard pour pouvoir sauver la vie du fœtus et souvent celle de la mère.La grossesse abdominale n\u2019est Jamais diagnostiquée à moins qu\u2019elle ne soit d\u2019abord suspectée chez une femme enceinte présentant des signes et des symptômes anormaux ou, pour le moins, imnusités.Certains moyens de diagnostic décrits par les auteurs ont plus ou moins de valeur, ce sont : 1.Les crises abdominales douloureuses au début de la grossesse ; 2.La facilité de la palpation à fleur de peau, des petites parties fœtales ; 3.L\u2019intensité des bruits cardiaques perçus à l\u2019auscultation ; Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1357 4.Le défaut de palpation des ligaments ronds, ou l\u2019absence de contractions de Braxton-Hicks ; 5.Le faux travail, ou le travail sans progrès ; 6.La preuve par une hystérographie, de la vacuité utérine.Ces conditions ou symptômes ne sont pas toujours présents et, s\u2019ils le sont, pas toujours faciles à reconnaître.Quant à l\u2019hystérographie, elle ne peut être employée qu\u2019après la certitude de la mort fœtale.Certains signes cependant peuvent aider à poser un diagnostic précoce : 1.La sensibilité abdominale généralisée précoce et les douleurs persistantes ; 2.Le déplacement du col utérin et son défaut de ramollissement ou d\u2019effacement ; 3.Une présentation haute et surtout transversale ; 4, Tous les signes de mort fœtale ; 5.L\u2019identification d\u2019une masse extra-utérine par le test au pitocin ; 6.La radiographie, par l\u2019absence des contours de l\u2019utérus (parties molles) et Ja présence d\u2019un fœtus anormalement haut placé dans l\u2019abdomen, en présentation transverse constante, et dont certaines parties sont très près de la paroi abdominale.Dans le test au pitocin, on fait d\u2019abord une palpation bimanuelle de l\u2019abdomen et du pelvis que l\u2019on combine à un toucher recto-vaginal.La masse ou les masses abdominales sont délimitées par les mains qui palpent pendant qu\u2019on injecte une goutte de pitocin par voie sous-cutanée pour déterminer la sensibilité utérine.Après quinze minutes sans contractions, les mains encore en place, on injecte cinq gouttes additionnelles de pitocin.Que la grossesse soit intra-utérme ou extra-utérme, l\u2019utérus va se contracter de façon ferme et définie en moins de quinze minutes.C\u2019est alors qu\u2019on peut facilement distinguer d\u2019autres masses abdominales.Il faut se souvenir cependant que dans une grossesse abdominale, l\u2019utérus peut atteindre la grosseur d\u2019un utérus à trois ou quatre mois de gestation.Avant chaque test, on doit avoir de l\u2019éther ou du chloroforme disponible.Si la grossesse est intra-utérine, on administre l\u2019anesthésique jusau\u2019au relâchement complet de l\u2019utérus et on continue ensuite à admi- 1358 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 nistrer des sédatifs.Signalons qu\u2019aucun avortement ni travail prématuré ne fut provoqué par cette technique.Il n\u2019y a aucun avantage à retarder l\u2019intervention une fois que le diagnostic est posé.Au contraire, un délai augmenterait les risques d\u2019infection préopératoire, et surtout les risques d\u2019invasion de l\u2019intestin ou d\u2019un organe vital par les villosités choriales.Le temps propice pour l\u2019opération est entre la 36° et la 38° semaine de gestation, si la patiente accepte le risque d\u2019attendre dans l\u2019espoir d\u2019avoir un enfant vivant.Le traitement du placenta est encore un sujet de controverse.En général, 1l est préférable d\u2019enlever le placenta en totalité, si on peut le faire facilement et sans danger pour la patiente.Autrement, il vaut mieux le laisser en place.On s\u2019accorde à croire que l\u2019enlèvement partiel est une cause d\u2019hémorragie grave et un réel danger pour la mère.La marsupialisation s\u2019emploie maintenant seulement dans les cas d\u2019infection franche.Parailleurs, laisser le placenta en place, tel que préconisé par Beck, est certainement une technique acceptable et recommandable dans bien des cas.Le plus souvent, le placenta est résorbé sur place sans laisser de résidus ni d\u2019adhérences.Il peut cependant se liqui- fier et suppurer, ce qui nécessitera plus tard une autre intervention.Aujourd\u2019hui, les progrès de la chirurgie, les transfusions, le plasma et la thérapeutique hémostatique, nous permettent de combattre plus efficacement l\u2019hémorragie.Les antibiotiques et les agents chimiques thérapeutiques, nous aident à réduire l\u2019infection au minimum.Ainsi, le taux de mortalité maternelle est presque nul, la convalescence est facile et brève. LES ONDES ULTRASONORES- ET LEURS APPLICATIONS EN RHUMATOLOG IE t par Maurice DELÂGE assistant à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Depuis quelque temps la sonothérapie connaît dans notre milieu une vogue toujours croissante.Les réclames, les annonces et les boniments des vendeurs d\u2019appareils attisent tellement sa popularité que les patients l\u2019exigent et que beaucoup de médecins la prescrivent à toutes les sauces.Il est donc opportun de nous demander ce que valent réellement les ultrasons en rhumatologie.Disons d\u2019abord que l\u2019addition des ultrasons à notre arsenal thérapeutique remonte tout de même à quelques années.Ils furent utilisés d\u2019une façon systématique en Allemagne vers 1937.Une décade auparavant, en 1927, Wood et Loomis publièrent un article intitulé Physical and biological effects of high frequency sound waves of great intensity.Cet article est considéré comme le point de départ des recherches biologiques de la sonothérapie.Cependant, on signale que, le 7 février 1828, le docteur Joseph-Alphée Raymond inscrivit à la Faculté de médecine de Montpellier une thèse intitulée Essai de l\u2019influence du son sur l\u2019économie.L\u2019existence des ultrasons était alors connue, puisque Spallanzani, * Travail présenté à la Société de rhumatologie de Québec, le 13 avril 1955.j Reçu pour publication le 2 mars 1956. 1360 LAavAL MÉDICAL Décembre 1956 en 1794, avait découvert au cours de ses recherches sur le vol de la chauve- souris que s\u2019il la rendait aveugle, la recouvrait de vernis, lui obstruait les narines et lui coupait la langue, elle évitait les obstacles ; par contre, s\u2019il lui bouchait les oreilles, elle se frappait sur les obstacles.Les cris de la chauve-souris que nous percevons ne sont que des harmoniques inférieures à leur émission ultrasonore.ll existe plusieurs procédés de production d\u2019ondes ultrasonores.Le plus pratique est celui qu\u2019utilisent les fabricants d\u2019appareils médicaux : il est basé sur les phénomènes de la piézoélectricité, reconnue pour la première fois, en 1817, par l\u2019abbé Haüy.En 1880, Pierre et Jacques Curie étudièrent systématiquement les mêmes phénomènes sur le quartz.Lorsqu\u2019on le taille d\u2019une façon spéciale et qu\u2019on le place entre deux armatures métalliques de charges différentes, il se contracte ou se dilate selon le sens de ces charges.SI, par un courant de haute fréquence, on fait varier la polarité de ces charges, on obtient un phénomène de résonnance, c\u2019est-à-dire des ondes sonores de fréquence égale au courant de haute fréquence.Plus la fréquence est haute plus la lame de quartz doit être mince.La fragilité de la lame limite donc la fréquence.Les appareils ultrasonores médicaux oscillant entre 800 à 1 000 kilohertz, c\u2019est-à-dire entre 800 000 à 1 000 000 de cycles à la seconde.Comme l\u2019oreille humaine ne perçoit que les sons oscillant entre 16 vibrations et 17 000 vibrations à la seconde, ils sont inaudibles.Disons ici que, par le terme ultrason, on réfère aux ondes sonores de fréquence supérieure à la limite de notre acuité auditive, tandis que le terme superson indique des vitesses supérieures à celle de la propagation du son.L\u2019énergie dissipée s\u2019exprime en watt, par cm3 de surface de quartz.En thérapie, elle varie entre 0,5 à 20 watts.Pour concrétiser cette énergie disons que la voix humaine forte a une puissance de 10 microwatts (0,01 watt).Ces ondes se propagent en ligne directe en milieux homogènes et peuvent être réfléchies.Leur absorption est très intense à la surface de séparation de deux milieux.L'air est un obstacle à leur propagation.L'émission peut être continue ou intermittente.Leur application est directe sur la peau ou indirecte ; dans ce dernier cas, on emploie l\u2019eau comme médium. 1 i Décembre 1956 Lavar.MÉDICAL 1361 Les effets attribuables aux ultrasons sont mécaniques, chimiques, biologiques et physiologiques.L\u2019on signale les phénomènes suivants : cavitation, dépolymérisation, hydrolyse des sucres, luminescence, oxydation, vésiculation de la peau, fragmentation moléculaire, déformation protoplasmique, destruction microbienne, etc.Il faut dire que plusieurs de ces effets ont été obtenus expérimentalement avec des doses supérieures aux doses thérapeutiques.Ils produisent également de la chaleur qui est le résultat de la conversion, en énergie calorique, de l\u2019ênergre ultrasonore absorbée.Cette absorption étant plus importante aux surfaces de séparation de tissus non homogènes, Ja chaleur est sélective.Cet effet thermique serait pour les chercheurs européens la cause de toutes les modifications biologiques qu\u2019on leur attribue.Leurs conclusions reposent sur le fait que toutes les réactions désagréables des ultrasons sur les tissus vivants sont sensiblement les mêmes que celles qu\u2019on obtient avec la chaleur.Cette opinion ne semble pas complètement vraie, puisqu\u2019on a déjà obtenu des lésions tardives alors que l\u2019effet thermique était déjà disparu.Les auteurs américains ne nient pas complètement la participation de l\u2019effet thermique des ultrasons mais admettent l\u2019hypothèse d\u2019une action spécifique, action que ne peut produire aucun agent physique générateur de chaleur.D'ailleurs, 1l semble y avoir relation entre le son et la chaleur.D\u2019après les physiciens, il est impossible de séparer l\u2019effet thermique et mécanique des ultrasons : la chaleur étant un mouvement moléculaire, donc une énergie mécanique.C\u2019est ce qui a fait dire à Stuhlfauth (1953) que les ultrasons produisent une « chaleur froide ».Malgré ces divergences d\u2019opinions, on doit retenir qu\u2019ils agissent sur la douleur, la vasomotricité et le système sympathique et qu\u2019ils ont une action anti-inflammatoire.Au point de vue clinique, on ne leur reconnaît aucun eflet miraculeux et, jusqu\u2019à ce jour, ils doivent être considérés comme une addition à la liste des agents physiques dont les principales indications sont le soulagement de la douleur névralgique et musculaire, le relâchement du spasme musculaire et la restauration du mouvement articulaire.Nos résultats thérapeutiques dans les différentes affections rhumatismales traitées à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec sont superposables aux résul- 1362 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 tats obtenus dans les autres milieux.Leur valeur analgésique est supérieure aux autres agents physiques dans le lumbago, le torticolis, la fibrosite et les névralgies.Dans la sciatique, toutefois, 11 faut souvent avoir recours à un autre agent pour obtenir la sédation désirée.L\u2019êéchec est presque constant quand 1l s\u2019agit de lésions discales.L\u2019arthralgie dite rhumatismale répond d\u2019une façon satisfaisante.L\u2019évolution de l\u2019arthrite rhumatoïde n\u2019est nullement modifiée par les ultrasons.Ils calment Jes douleurs et parfois les font disparaître.Dans l\u2019ostéo-arthrite les opinions sont partagées.Lindahl traite exclusivement aux ultrasons un groupe de 40 patients souffrant d\u2019ostéo- arthrite du genou.Il constata une amélioration subjective importante mais aucune amélioration objective.Pour Aides, la sonothérapie demeure le traitement de choix des lésions dégénératives.Ses meilleurs résultats ont été obtenus par l\u2019association des ultrasons aux injections d\u2019hydrocortone.Il traita un groupe de patients avec de l\u2019hydrocortone seulement et un second groupe avec de l\u2019hydrocortone associée aux ondes ultra sonores : après sept jours de traitement, les patients du premier groupe devinrent asymptomatiques et le demeurèrent pendant 18 jours ; ceux du second groupe devinrent également asymptomatiques après sept jours et pendant 18 Jours, mais 83 pour cent de ces patients le demeurèrent pendant 19 mois.Jusqu\u2019à ce jour, dans ce genre de lésions, nos résultats n\u2019ont pas été aussi encourageants que nous l\u2019aurions désiré.La moitié des patients ont bien répondu à l\u2019ultrasonisation mais mieux qu\u2019avec les autres agents physiques.Quant à l\u2019autre moitié, 1l a fallu recourir aux traitements usuels.L\u2019épaule douloureuse, the frozen shoulder, la tendinite, la bursite sous-acromiale et sous-deltoidienne, accompagnées ou non de calcifications, affections qu\u2019on appelle périarthrite de l\u2019épaule, font l\u2019objet de plusieurs publications.Cette prédilection anatomique est plutôt due à la facilité du contrôle thérapeutique qu\u2019offre l\u2019épaule qu\u2019aux résultats que les réclames voudraient presque miraculeux.On ne peut nier la valeur des ultrasons dans la périarthrite de l\u2019épaule mais 1l ne faut pas non plus croire qu\u2019ils éclipsent tous les autres agents physiques.Au Congrès international des ultrasons en 1949, on rapporta 177 cas traités par les ultrasons : 75 pour cent des patients ont été considérés Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1363 améliorés.Bearsy nous rapporte que chez les 50 patients atteints de bursite sous-acromiale qu\u2019il traita, tous les cas aigus bénéficièrent d\u2019une bonne accalmie tandis que les cas chroniques se comportèrent comme ceux traités par les autres agents physiques.Lehman traita deux groupes de 78 patients : le premier, avec des ultrasons, des massages et des exercices, le second, avec des ondes courtes, des massages et des exercices.Les résultats furent identiques.Mueller, Mead et ses associés sont plus catégoriques.D\u2019un groupe de 14 patients, sept reçurent des ultrasons.Les sept autres reçurent un traitement simule c\u2019est-à-dire que l\u2019appareil avec lequel 1l les traita n\u2019était pas branché sur le courant.Les résultats furent identiques.Dans l\u2019ensemble, les travaux publiés n\u2019attribuent aucune action spécifique aux ultrasons dans la périarthrite de l\u2019épaule mais leur attribuent une valeur égale à celle des autres agents physiques.C\u2019est le résultat de notre expérience.Chez les 120 cas que nous avons traités, 50 pour cent des patients se sont améliorés de façon à utiliser aisément leur membre supérieur.Pour les autres, 1l nous a fallu recourir aux autres agents.Cependant 1l faut dire que tous les cas aigus ont répondu plus rapidement qu\u2019avec les autres traitements.Quant à la fonte des dépôts calcaires sous l\u2019effet des ultrasons il nous est diffreile de le nier ou de l\u2019affrrmer.Il aurait fallu chez nos patients un contrôle radiologique systématique avant et après le traitement, ainsi qu\u2019un follow up sérieux.En somme, deux conditions difficiles à réaliser.Dans l\u2019ensemble, on peut dire que les résultats en rhumatologie ont été sensiblement les mêmes dans les différents milieux.Les légères différences sont probablement dues au mode d\u2019application et au genre d'appareil utilisé.Tous nos traitements ont été donnés en application directe avec des appareils émettant 800 000 fréquences à la seconde.Le nombre des séances quotidiennes a varié de cinq à dix pour les cas aigus et de dix à 20 pour les cas chroniques.La durée d\u2019une séance était de cinq à dix minutes selon les cas.RÉSUMÉ En rhumatologie, on doit considérer la sonothérapie comme une médication utile, adjuvante et non spécifique.Son effet analgésique est 1364 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 plus rapide que celui des autres agents physiques dans les affections rhumatismales des tissus mous, les névralgies, les arthralgies dites rhumatismales et les douleurs de l\u2019arthrite rhumatoïde.Elle n\u2019est pas supérieure à la thermothérapie dans la périarthrite de l\u2019épaule et l\u2019ostéo-arthrite.Cependant, 1l faut faire exception à la périarthrite aiguë de l\u2019épaule qui répond mieux, et à son association à l\u2019hydrocortone qui semblerait donner de bons résultats dans l\u2019ostéo- arthrite.L\u2019ultrasonisation est la médication de choix des rares patients qui éprouvent des malaises au cours des séances de diathermie.Elle demeure sans contredit, la préférence du patient, impatient, c\u2019est-à-dire pressé, qui attache plus d\u2019importance à la courte durée du traitement qu\u2019aux résultats qu\u2019il pourrait obtenir. UN AUTO-ANTICORPS NATUREL ACTIF À 37°C.! par Jean-Marie DELÂGE hématologiste à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, avec l\u2019assistance technique de Juliette Simard.L'intérêt considérable que l\u2019on a apporté au cours des dernières années aux problèmes de l\u2019immuno-hématologie est à l\u2019origine d\u2019importantes découvertes.C\u2019est ainsi que certaines variétés de neutropénie et de thrombopénie ont été intégrées dans le cadre des maladies de l\u2019auto- immunisation.La découverte du facteur Rh a permis l\u2019identification chez les sujets immunisés, à part des anticorps ordinaires dits salins, d\u2019anticorps incomplets que l\u2019on peut désormais subdiviser en au moins trois catégories.La mise au point par Coombs de la réaction à l\u2019anti- globuline est devenue une méthode de diagnostic couramment utilisée.Les services qu\u2019elle rend sont énormes.Un autre secteur de l\u2019immunologie sanguine a connu des développements considérables : c\u2019est la question du lupus érythémateux et des facteurs sériques conduisant à la formation dela L.E.cell.Les variations quantitatives et, surtout, les modifications qualitatives des protéines sériques dans différentes maladies, l\u2019apparition dans certains états pathologiques de paraprotéines, albumose de Bence- 1.Ce travail a été subventionné par un octroi du ministère de la santé du Québec, (entente fédérale-provinciale). 1366 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Jones, crvoglobulines, macroglobulines, sont des modalités de Ja nouvelle pathologie des protéines dont on ne fait que soupçonner l\u2019importance.Ains1, l\u2019étude du sérum sanguin et de ses états anormaux ouvre de vastes horizons en même temps que s\u2019édifient de nouveaux chapitres de la pathologie.Parmi les méthodes utilisées pour l\u2019étude de la pathologie sérique, on doit signaler, à part les techniques empruntées à l\u2019immunologie traditionnelle, le fractionnement des protéines, l\u2019utilisation de l\u2019électrophorèse, particulièrement l\u2019électrophorèse sur papier, la méthode d\u2019Ourchterlony et celle de Grabar où on observe les interactions de divers composés protéiniques en milieu gélifré.Au chapitre des Immuno-cytopénies, le domaine des hémolyses pathologiques a été le plus considérablement exploré.II faut dire qu\u2019en ce cas les travaux remontent au début du siècle.De plus, les globules rouges sont des antigènes que l\u2019on manie facilement.On connaît bien leur constitution antigénique en ce qui regarde les groupes sanguins.L\u2019agglutination des globules rouges est un phénomène de constatation facile et l\u2019on n\u2019a pas avec eux les ennuis techniques qui obscurcissent \u2014 jusqu\u2019à les rendre suspects \u2014 les travaux récents sur les neutropénies et les throm- bopénies par auto-anticorps.Aussi, les publications sur l\u2019immunologie des anémies hémolytiques sont-elles nombreuses.Dacie (3) a consacré un beau livre aux anémies hémolytiques tandis que Dausset (4) leur fait la large part dans son ouvrage récent.En même temps que l\u2019on étudiait les auto-anticorps anormaux, on s\u2019est mis, en certains milieux, à examiner la teneur du sérum normal en anticorps anti-érythrocytaires.Les travaux anciens, tels ceux de Thomsen, ont été repris.Rosenthal (7) a décrit l\u2019agglutination réversible des globules rouges trypsinisés par le sérum humain normal.Spæt et Kinselle (9) ont travaillé dans le même sens et, découverte capitale, Dacie a démontré l\u2019existence dans le sérum normal d\u2019un auto-anticorps froid de type incomplet (2).Rappelons que les auto-agglutinines froides de type complet sont connues depuis longtemps (10).Que le sérum contienne à l\u2019état normal autant de propriétés anti-érythrocytaires ne semble pas être un fait qui ait frappé les auteurs qui ont cherché d\u2019expliquer les anémies hémolytiques de nature immuno- logique.Pourtant, il est bien tentant de rechercher une relation entre ce qui est constaté chez le sujet normal et ce qui se passe chez les malades. Décembre 1956 Lavar.MÉDicaL 1367 Nous avons pensé qu\u2019il serait intéressant de rechercher dans le sérum normal, un anticorps actif à 37°C., température à laquelle se produisent les réactions physiologiques.Nous avons cherché un anticorps qui ne demanderait pour sa démonstration aucune modification artificielle des globules rouges utilisés comme antigène, modification qui pourrait, en apparence du moins, nous éloigner de ce qui se passe au naturel.Nos recherches ont été fructueuses.Un auto-anticorps actif à 37°C.existe bien ; il est, semble-t-il, présent dans la très grande majorité des sérums normaux.Sa démonstration est aisée.Nous exposons dans le présent article les caractères que nous lui avons trouvés.Les travaux n\u2019en sont qu\u2019à leurs débuts et nous ne donnons ici que des préliminaires.MATÉRIEL ET MÉTHODES Sérums antiglobulines : Nous avons suivi, pour la préparation du sérum antiglobuline humaine chez le lapin, la technique de Slavin (8).Les sérums de lapins obtenus possèdent une action antiglobulinique puissante et se montrent capables d\u2019agglutiner des globules rouges humains sensibilisés par un anti-D incomplet jusqu\u2019aux dilutions de \u2018/409ge de l\u2019antiglobuline.Ces sérums, inutile de préciser, avaient été débarrassés de leurs agglutinines d\u2019espèce.Nous avons utilisé, comme contre-preuve, des antiglobulines commerciales (Coombs Serum de la maison Ortho et de la maison Knickerbocker, ci-après dénommés « Coombs du commerce »).Sérum antimacroglobuline : Le sérum d\u2019un patient (M.H.) atteint de macroglobulinémie, a été utilisé comme source de macroglobuline.Le procédé d\u2019immunisation des lapins a été le même que celui qui a été décrit pour la préparation de l\u2019antiglobuline ordinaire, sauf en ce qui regarde le mode de préparation de la macroglobuline à injecter au lapin.La macroglobuline a été précipitée à partir du sérum du patient par l\u2019eau distillée.Le précipité a été ensuite lavé huit fois dans 250 fois son volume d\u2019eau distillée.Le précipité a été ensuite suspendu dans du tampon barbital et on l\u2019a fait migrer sur papier.La figure 1 démontre les diverses étapes de la purification de la macroglobuline qui, une fois purifiée, a été injectée au lapin. 1368 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Électrophorèse sur papier : x F Nous utilisons un bain à électrophorèse de fabrication anglaise, la cuve E.F.L.(Evans Electroselenium, Limited) et une alimentation en courant continu Heatkit (É.U.A.).Les bandes de papier Whatman 3 MM sont disposées horizontalement.Le fractionnement s\u2019effectue sous une tension de 250 volts durant cing heures (champ électrique de 9 volts/cm) ou de 125 volts durant dix heures (champ électrique de 4,5 volts/cm).Mode de prélèvement du sang à étudier : Le sang à étudier est prélevé au moyen de seringues préalablement réchauffées à 37°C.et reçu dans des tubes portés à la même température.> 2 3 = \u20ac 7 pe Figure 1.\u2014 Electrophorése sur papier.Migration de la macroglobuline précipitée du sérum du patient H.On peut voir par le tracé inférieur, que la macroglobuline appartient bien aux gamma-globulines.Le tracé supérieur montre, pour comparaison, le tracé électrophorétique d\u2019un sérum normal.Les tubes sont immédiatement placés au bain-marie à 37°C.Le sérum est séparé par centrifugation, toujours à 37°C.Les suspensions globulaires sont lavées au moins deux fois, en sérum salé chauffé.Puis on met en contact globules rouges et sérum suivant les proportions et modalités énumérées plus bas.Réaction de Coombs : La réaction s\u2019est faite suivant la technique classique.Toutefois, les lavages des globules rouges sont toujours faits à 37°C.exactement.Les globules sont lavés quatre fois. Décembre 1956 Lavar MÉpicarL 1369 RÉSULTATS Notre travail démontre qu\u2019avec une incubation suffisante on peut, au moyen de la réaction de Coombs, déceler dans le sérum de la plupart des sujets normaux (95%) un auto-anticorps actif à 37°C.Nous donnons les différents caractères de cette substance sérique.Proportions du mélange sérum-globules rouges : Les proportions idéales sont : 0,1 cm3 d\u2019une suspension de globules rouges à deux pour cent mis en présence de 1,3 cm3 de sérum du même sujet.Les autres concentrations peuvent donner un Coombs positif, mais la réaction est beaucoup moins intense.Notons cependant que l\u2019anticorps peut être aisément démontré en faisant incuber trois gouttes du sérum du sujet avec une goutte de ses globules rouges à la concentration de 20 pour cent dans du soluté physiologique.Chez certains sujets, moins nombreux, une proportion de sérum-globules de 5/1, de 2/1 ou de 1/1 apparaît plus favorable.On peut voir par le tableau I qu\u2019une assez longue incubation du mélange sérum-globules rouges est nécessaire.Deux heures d\u2019incubation semblent suffrsantes dans la plupart des cas.Les réactions sont toujours plus intenses après incubation de cinq heures.TABLEAU | Intensité de la réaction de Coombs selon le temps d\u2019incubation TEMPS D\u2019 INCUBATION RÉACTION DE CooMmRsS 1,5 heure + 2 heures ++ 5 heures +++ 1 heure négative Titre de l\u2019anticorps : Comme on a pu le voir plus haut, la réaction est nettement positive lorsque une concentration de sérum en excès par rapport à celle des glo- 1370 Lavar MEbpicaL Décembre 1956 bules rouges est utilisée.Cependant, on peut obtenir des réactions positives, quoique beaucoup plus faibles, si l\u2019on dilue le sérum à Ia demie ou au quart.En pareil cas, il vaut mieux utiliser une dilution faible du réactif de Coombs, soit 14.Dépassé la dilution au quart, les réactions sont généralement négatives.L\u2019anticorps froid incomplet du sérum normal titre plus fortement.Dans notre laboratoire, le titre moyen de ce dernier anticorps est de '/,ge.Nous avons lieu de croire que ce plus fort titre tient moins à la puissance de l\u2019anticorps froid incomplet qu\u2019aux modifications que fait subir aux globules rouges le séjour à 0,2°C.Dilution du sérum antiglobuline : La dilution du sérum antiglobuline (tableau IT) qui se montre constamment active est la dilution au quart.Cependant, on obtient toujours une réaction positive avec des dilutions au \u2018/ge, au \u2018/,ge et, presque toujours, à \u2018Jee.Les dilutions à \u2018/,sge sont parfois actives (sérums antiglobulines commerciaux).L\u2019auto-anticorps chaud selon l\u2019âge : L\u2019anticorps semble absent du sérum des nouveau-nés.Chez quelques enfants de 14 et 16 mois, l\u2019anticorps a été retrouvé.Notons que l\u2019anticorps froid incomplet est présent chez le nouveau-né dans les quelques cas où nous l\u2019avons recherché.Action de la trypsine : On sait, depuis les travaux de Burnet (1) et de Morton et Pickles (6), que la trypsinisation des globules rouges provoque une agglutination directe, en milieu salin, des globules rouges sensibilisés par un anticorps incomplet, qu\u2019il soit de type anti-D ou qu\u2019il s\u2019agisse des anticorps pathologiques des hémolyses acquises.De plus, Unger (11) a démontré que pour la réaction de Coombs ordinaire, la trypsinisation préalable des globules donne un résultat beaucoup plus net.Dans certains cas, l\u2019union de la trypsinisation au test de Coombs révélerait un anticorps que n\u2019aurait pas démontré le réactif de Coombs seul.Rosenthal (7) a démontre dans le sang normal un auto-anticorps dirigé contre les globules trypsi- nisés.Disons tout de suite que notre auto-anticorps chaud n\u2019a aucune Décembre 1956 1371 Lavar MÉpicaL TaApLEau Il Intensité de la réaction de Coombs selon la dilution du sérum antiglobuline DILUTION DU SÉRUM ANTIGLORULINE SUJETS TESTÉS 14 1/16 1/64 1/256 Coombs commercial S.S.++ nég.nég.B.J.++ + + nég.J.S.+ + + + M.M.++ + + nég.R.A.+ + + P.L.+ + + nég.A.L.+++ ++ T.N.++ + P.J.+ + R.J.++ + + + G.E.++ + S.M.+ + parenté avec l\u2019agglutinine de Rosenthal.Ainsi, anticorps de Rosenthal disparait spontanément au bout d\u2019une demi-heure d\u2019incubation à 37°C.alors que le nôtre, démontré par un test différent, n\u2019apparaît qu\u2019après un minimum de deux heures d\u2019incubation et alors la réaction demeure positive des heures durant.Nous avons recherché si la trypsinisation des globules rouges pourrait renforcer l\u2019intensité de la réaction de Coombs avec notre anticorps.Dans tous les l\u2019agglutination après Coombs se montre beaucoup plus forte si on a trypsinisé les globules- tests.cas, (9) 1372 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Sensibilité de l\u2019anticorps à la chaleur : Notre anticorps chaud, comme l\u2019anticorps froid de Dacie est sensible à la chaleur.II suffit de chauffer le sérum 30 minutes à 56°C.pour lui faire perdre son anticorps chaud (tableau III).Cette thermolabilité semble tenir à une inactivation ou à une modification de l\u2019anticorps lui- même et non seulement à la disparition du complément, puisque l\u2019addition de complément au sérum chauffé ne modifie pas la situation.TasLeau III Effet du chauffage du sérum a 56°C.pendant 30 minutes MELANGE RÉACTION DE CooMBs Sérumnormal.+ Globulesrouges.Sérumchauffé.ye negative Globulesrouges.8 Sérumchauffé.Globulesrouges.négative Complément.L\u2019auto-anticorps chaud et les macroglobulines : Nous avons pensé qu\u2019il serait intéressant de comparer les réactions obtenues avec l\u2019antiglobuline ordinaire avec celles que donnerait un sérum antimacroglobuline que nous avons fabriqué.On peut voir que le sérum antimacroglobuline donne constamment des réactions négatives, sauf si on acidifie le milieu (tableau IV).Ces réactions demandent à être contrôlées sur un grand nombre de sujets.Notons que le sérum antimacroglobuline agglutine les globules rouges sensibilisés par un anti-D incomplet de même qu\u2019il se montre capable de déceler l\u2019auto-anticorps pathologique des anémies hémolytiques acquises.L\u2019étude du sérum antimacroglobuline fera l\u2019objet d\u2019un travail séparé (5). Décembre 1956 LavAa\u2026 MÉDicaL 1373 TaBLeau IV Recherche de l\u2019auto-anticorps chaud par le sérum antiglobuline ordinaire et par le sérum anti-macroglobuline Sujets dont Réacti Réacti les globules rouges p el b er ec Panti pa te ont absorbé Panticorps antiglobuline antimacroglobuline L.C.positive négative P.S.positive négative G.E.positive négative G.T.positive négative v.J.* positive positive * Ici, l\u2019incubation a été faite en présence de 0,03 cm3 d\u2019HCL N//4.Effets des anticoagulants : Chez trois malades ayant un temps de Quick inférieur à dix pour cent et recevant un anticoagulant (Marcumar) depuis plusieurs mois, la mise en évidence de l\u2019anticorps chaud s\u2019est faite aussi facilement que chez le sujet normal.L\u2019anticorps incomplet chaud sur les globules isogroupe : L\u2019anticorps chaud n\u2019est pas seulement un auto-anticorps, 1l se montre aussi capable d\u2019agir comme 1so-anticorps.II agglutinine les globules rouges compatibles.Discussion Nous avons démontré l\u2019existence dans le sérum des sujets normaux d\u2019un anticorps de type incomplet, agissant à 37°C.sur les propres globules rouges du sujet.Cet anticorps ne se démontre que par la réaction de Coombs indirecte, après incubation minimum de deux heures et avec des concentrations globulaires qui ne doivent pas dépasser dix pour cent si l\u2019on veut obtenir des résultats constants.Le titre de l\u2019auto-anticorps 1374 LavAL MéDicarL Décembre 1956 dépasse rarement le quart, atteignant rarement '/ge.Les dilutions de l\u2019antiglobuline doivent être de l\u2019ordre de 14 à \u2018/ge, quoique des réactions positives ont pu être observées chez certains sujets avec des dilutions de '/,sge et plus.Le sérum antimacroglobuline se montre incapable de déceler l\u2019anticorps, ce qui laisserait croire que l\u2019auto-anticorps chaud normal n\u2019appartient pas au groupe des gammaglobulines.(La figure 1 montre que la macroglobuline injectée au lapin était de la gamma- globuline à l\u2019état pur.) L\u2019auto-anticorps chaud est absent à la naissance.Il est nettement différent de l\u2019anticorps de Rosenthal et il se montre peu sensible aux anticoagulants.Il est thermolabile, ressemblant en cela à l\u2019anticorps froid de Dacie.On peut se demander quelle est la parenté entre l\u2019anticorps de Dacie et le nôtre.Tous deux sont démontrés par le test de Coombs seulement, tous deux sont thermolabiles et leur démonstration demande une longue incubation.Leur identité absolue ne peut cependant étre affirmée.Des expériences sont en cours sur cet aspect de la question.Une conséquence immédiatement pratique de nos travaux doit étre signalée : on ne peut qu\u2019accorder une valeur douteuse aux réactions de Coombs faites après une incubation sérum-érythrocytes dépassant une heure et demie.Un résultat positif après une longue incubation ne peut plus être pris comme un signe pathologique.Heureusement, les techniques usuelles des réactions de Coombs, forme directe ou forme indirecte, prescrivent une incubation d\u2019une heure.Ainsi, si l\u2019on met en présence, selon des proportions correctes, le sérum d\u2019un sujet normal avec ses propres globules rouges, on obtient une réaction de Coombs positive après une incubation de deux heures.Il ne s\u2019agit pas de faibles agglutinations, mais de test franchement positif.Nous avons écarté les rares cas où on n\u2019obtenait que quelques petits agglutinats de quelques cellules, même si le témoin, en l\u2019occurrence les globules sensibilisés après deux heures d\u2019incubation, se montrait parfa- tement homogène.II semble bien que nous ayons affaire à un véritable auto-anticorps physiologique.S\u2019il existe, et cela apparaît sufffsamment démontré, des auto-anti- corps froids de type complet et de type incomplet (variété Dacie) dans le sérum et si on y ajoute la notion de cet auto-anticorps chaud que nous Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1375 venons de démontrer, 1l est bien tentant de supposer que ces propriétés sériques font partie d\u2019un système qui régit, dans sa totalité ou dans l\u2019un de ses secteurs, le grand phénomène de l\u2019hémolyse physiologique.On peut difficilement admettre que ces substances, constamment retrouvées chez le sujet normal, si on prend les précautions nécessaires, n\u2019aient aucun rôle à jouer dans l\u2019économie.Partant de cette première supposition, on peut imaginer que ces substances n\u2019entrent en action que dans des conditions très précises et que des inhibiteurs, globulaires ou sériques, les empêchent de dépasser leur but, qui est de contribuer à débarrasser la circulation des hématies (et probablement aussi des globules blancs et des plaquettes) rendues au terme de leur existence physiologique.Autrement, l\u2019hémolyse dépasserait l\u2019hématopoïèse.Poussant plus avant la spéculation, on pourrait supposer que les cytopénies immunologiques (anémies, neutropénies ou thrombopénies) pourraient résulter d\u2019un déséquilibre de cette fonction hémolytique normale.Une telle théorie parait plus satisfaisante, pour expliquer les immunocytopénies, que les hypothèses couramment soulevées.La grande majorité des théories que l\u2019on avance actuellement pour expliquer la présence, dans le sérum des malades, d\u2019auto-anticorps hémolytiques font appel à une modification du globule qui deviendrait ainsi auto-antigénique vis-à-vis son propre organisme.Ces théories trouvent une apparente confirmation dans l\u2019action des enzymes, telles que la trypsine, la papaîne et la ficine qui altèrent en quelque sorte (en la révélant peut-être), la spécificité antigénique du globule rouge.De même l\u2019incidence d\u2019anémies hémolytiques après une infection virale laisse soupçonner une relation de cause à effet entre l\u2019infection et l\u2019hémolyse : lésion du globule par le virus ou l\u2019un de ses produits conduisant à une auto-antigénicité acquise?Un tel point de vue a, pour le moins, un handicap sérieux.Car les anticorps du malade se montrent généralement capables de se fixer sur les globules normaux isogroupes.I! est difficile d\u2019admettre que des globules qui n\u2019ont pas été soumis aux modifications structurales supposées se montrent quand même sensibles à l\u2019action des anticorps.x ¥ x Mais il faut reconnaître que notre hypothèse et ses corollaires demandent, pour être acceptée avec vraisemblance, d\u2019importantes démonstrations . 1376 Lavar MÉpDicaL Décembre 1956 1.Il faudrait d\u2019abord démontrer que Ia réaction de Coombs positive signifie nécessairement la présence d\u2019anticorps fixé sur le globule.La tendance est peut-être trop forte, pensons-nous, d\u2019admettre sans discussion, l\u2019équation : Coombs positif = anticorps.2.La nature immunologique du phénomène démontrée, 1l faudrait prouver que les globules sensibilisés par l\u2019auto-anticorps ont réellement un rôle à jouer dans l\u2019économie.3.Ceci fait, il faudrait aborder le problème pathologique des hémolyses acquises en essayant de voir s\u2019ils représentent une sensibilisation survenant de de novo ou si elles ne sont qu\u2019une exagération, un déséquilibre acquis d\u2019un mécanisme que nous avons imaginé comme fonctionnant harmonieusement à l\u2019état normal, mécanisme qui concourt à maintenir l\u2019équilibre entre l\u2019hématopoièse et l\u2019hémolyse.C\u2019est dans cette direction que nous poursuivons nos travaux.RESUME L\u2019auteur décrit un auto-anticorps chaud de type incomplet présent dans le sérum normal.Il en donne quelques propriétés.A partir de cette description, il esquisse une théorie de l\u2019hémolyse normale et pathologique.BIBLIOGRAPHIE 1.Burner, F.M., McCrea, J.F., et SronE, J.D., Modification of human red cells by virus action.I.The receptor gradient for virus action in human red cells, Brit.J.Exper.Path., 27 : 228, 1946.2.Dacig, J.V., Occurrence in normal human sera of « incomplete » forms of « cold » auto-antibodies, Nature, 166 : 36, 1950.3.Dacig, J.V., The hemolytic anemias, Churchill, Londres, 1954.4.DaussET, J., Immuno-hématologie biologique et clinique, Éditions médicales Flammarion, Paris, 1956.5.DerÂce, J.-M, et Porvin, L., Étude clinique et immunologique d\u2019un eas de macroglobulinémie (à paraître). Décembre 1956 LAavAL MÉDICAL 1377 6.NorTon, J.À., et PIrckLEs, M.M., Use of trypsin in the detection of ficomplete anti-Rh antibodies, Nature, 159, 779, 1947.7.RosenTHAL, M.D., et ScuwarTz, L.I, Reversible agglutination of trypsin-treated erythrocytes by normal human sera, Proc.Soc.Exp.Biol.& Med., 76 : 635-638 1951.8.Sravin, D., Production of antisera in rabbits using calcium alginate as antigen depot, Nature, 165 : 175, 1950.9.SeakT, T., et KinseLL, B.G., Studies on the normal serum panag- glutinin active against trypsinated human erythrocytes, J.Lab.¢ Chin.Med., 42 : 205, 1953.10.Stats, D., et WassermaN, L.R,, Cold hemagglutination ; an interpretive review, Medicine, 22 : 263-424, 1943.11.UNGER, L.: A method for detecting Rh antibodies in extremely low titer, J.Lab.¢r Clin.Med., 37 : 825, 1951. LE VIADRIL \u2014 UN STÉROÏDE ANESTHÉSIQUE INTRAVEINEUX * par André JACQUES, F.R.C.P.(C) et Fernando HUDON, F.R.C.P.(C), F.F.A.R.C.S.département d\u2019anesthésie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Le Viadril, t ou P55, un nouvel anesthésique intraveineux est le sel sodique de l\u2019ester hémisuceiné 21, hydroxypregnanedione 3,20.En tant que stéroïde, il se rattache chimiquement au groupe cyclo-pentano- perhydro-phénantrène, tout comme le cholestérol, les acides biliaires, la vitamine D, les hormones sexuelles, les glucosides cardiaques et les hormones corticosurrénales.Le Viadril est une poudre blanche, cristalline, soluble dans l\u2019eau et le soluté salé isotonique.De poids moléculaire de 432, sa solution a un pH de 8,5 à 9,8 (16).Il n\u2019a aucune activité androgène ni œstrogène, ni aucune action sur la rétention de sel ou des électrolytes.L\u2019index thérapeutique pour la souris et le rat est de 11,5, celui du thiobarbiturique est de 4.L\u2019observation clinique, les données pharmacologiques et les expériences de laboratoire démontrent que les stéroides, et tout particulièrement les hormones, ont des actions tantôt stimulantes tantôt dépressives sur le système nerveux central.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 28 septembre 1956.+ Le Viadril utilisé au cours de ce travail nous fut gracieusement fourni par la maison Pfizer of Canada. Décembre 1956 Lava\u2026.MÉDICAL 1379 La clinique décrit la déficience mentale du myxœdème, l\u2019agitation de l\u2019hypoglycémie, l\u2019hyperexcitabilité de l\u2019hypoparathyroïdisme, le retard mental de l\u2019hypopituitarisme, l\u2019apathie de la maladie d\u2019Addison, la faiblesse musculaire de la maladie de Cushing.La pharmacologie souligne que la cortisone et l'ACTH procurent la sensation de bien-être et la gaieté pouvant aller à la psychose et aux convulsions, et que la désoxycorticostérone est un puissant agent anti- convulsivant (7).Les observations intéressantes de Sélyé, en 1941, affirment l\u2019effet inhibiteur des stéroïdes sur l\u2019activité du système nerveux central en montrant que certains stéroïdes produisent l\u2019anesthésie chez le rat et le poisson et que cet effet anesthésique n\u2019est nullement proportionnel à l\u2019activité hormonale, les stéroïdes les plus puissants étant l\u2019acétate de désoxy- corticostérone, la progestérone et son dérivé hormonalement inactif Ie prégnandiol (19, 20, 21, 22 et 23).Récemment, Laubach, P\u2019An et Rudel ont observé que le Viadril déterminait l\u2019anesthésie chez la souris, le rat, le chien et le singe (14) ; et les travaux de Murphy et Gordan (5 et 15) sont venus confirmer chez l\u2019humain ces recherches de laboratoire.Depuis lors, plusieurs travaux ont contribué à faire connaître ce nouvel anesthésique intraveineux d\u2019une nature toute différente des anesthésiques intraveineux utilisés jusqu\u2019alors (1, 2, 3, 4, 6, 9, 10, 11, 12, 13 et 17).Le département d\u2019anesthésie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec a utilisé le Viadril pour 137 interventions chirurgicales (tableau I), avec une modalité de technique susceptible d\u2019éviter certains désavantages de cet anesthésique intravemeux.Quatre fioles de 500 mg de poudre de Viadril sont diluées dans 500 cm3 de soluté salé isotonique pour donner une solution de !/,sge, c\u2019est-à-dire une solution contenant 4 mg de Viadril au centimètre cube.La dilution du Viadril dans un soluté dextrose à cinq pour cent dans l\u2019eau distillée donne rapidement une coloration opaline : ce soluté ne devrait pas servir de diluant.Le goutte à goutte de Viadril À '/,sge dans le soluté salé isotonique est branché à une aiguille Lindeman 18 ou 15 introduite dans la veine céphalique ou basilique.Cette dilution du Viadril à \u2018/,sge simplifie l\u2019administration intraveineuse et n\u2019a pas x donné lieu à l\u2019apparition de troubles veineux : induration vasculaire, 1380 LAvAL MÉDICAL Décembre 1956 cellulite, œdème, phlébite observés par les auteurs précédents (1, 2, 3, 4, 6, 9, 11, 12, 13 et 17), troubles qui étaient dus à la forte concentration du produit injecté à une grande vélocité sur le courant du soluté intraveineux préalablement mis en place.Cette dilution à !/,sge permet une absorption plus régulière et plus étendue.TaBLEAU Î Interventions chirurgicales au cours desquelles le Viadril fut utilisé Neurinome du palais.1 Cholédocotomie.1 Greffe cutanée.2 Cholécysto-duodénostomie.1 Fenestration.15 Anus artificiel.LL.2 Parotidectomie.1 Abdomino-périnéale.6 Tumeur du voile du palais.1 Hystérectomie totale.11 Résection du maxillaire inférieur.1 Wertheim.1 Tumeur étendue de la joue.1 Salpingo-ovariectomie.2 Plastienasale.1 Brunschwig.1 Biopsie d\u2019un ganglion cervical.1 Colpo-périnéorraphie.2 Thyroidectomie.7 Thoracotomie : Mastoidectomie.12 Hernie diaphragmatique.1 Mastectomie.8 Anastomose spléno-rénale.1 Gastrectomie.5 Anastomose œsophago-jéjunale.| 2 Cholécystectomie.10 Anastomose œsophago-gastrique 1 Appendicectomie.2 Fistule vésico-vaginale.1 Herniotomie.1 Pyélotomie.1 Adhérences abdominales.6 Pyéloplastie.1 Résection intestinale.3 Orchidopexie bilatérale.1 Eventration.2 Prostatectomie suspubienne.1 Sigmoidectomie.8 Surrénalectemie.1 Pancréatico-duodénectomie.1 Césarienne.1 Gastro-entérostomie.2 Stripping bilatéral .1 Biopsie du grand épiploon.2 Amputation de jambe.1 Diverticulectomie duodénale.1 Cloude Blount.1 ToraL.136 La prémédication a varié comme à l\u2019ordinaire sans modification particulière en considération de ce nouvel anesthésique intraveineux.Elle comprenait les associations suivantes : morphine-atropine ; démérol-atropine ; lévodromoran-pacatal-atropine ; démérol-atropine- bénacryl. Décembre 1956 LavaL MEbpicaL 1381 Avec le Viadril, le malade s\u2019endort calmement, progressivement, lentement.En comparaison aux stages anesthésiques reconnuscomme critère, la phase d\u2019excitation est inexistante ; tout est absent : baille- ment, éternuement, toux, soubresaut, contracture, ébriété, incohérence, délire ; il n\u2019y a aucune libération de la détente corticale comme avec les barbituriques ; pas de cauchemar, pas d\u2019agitation, aucun mouvement de déglutition, pas de diaphorèse, pas de frisson.Le patient répond de moins en moins aux questions posées ; Il dit que ses membres s\u2019alourdissent et graduellement 1l dort de plus en plus profondément.Cette perte de conscience s\u2019accompagne d\u2019insensibilité à la douleur.Le réflexe ciliaire disparaît, puis le réflexe cornéen devient plus lent ; un nystagmus horizontal apparaît pour une courte période.Le réflexe cutané plantaire s\u2019émousse, puis disparaît sans céder place à un signe de Babinski : c\u2019est la signature probable de l\u2019interruption des noyaux de la formation réticulée et de la présence d\u2019un certain relâchement musculaire.Le maxillaire inférieur et les muscles de la langue se relâchent, Ie malade ronfle.Il semble que le début du plan 2 du troisième stage soit atteint.A la disparition du réflexe cutané plantaire, le débit du soluté est arrêté, À ce point, la dose administrée varie de 600 à 1 500 mg, variation en regard vraisemblablement de l\u2019état physique du sujet, de son Âge, et de son poids.Les gens âgés et les mauvais risques demandent une dose moindre (tableaux II et III).TaApLEAU II Age des patients 5-10 ans .222 00112 ALL La LA a Aa ea a ea aa aa ee 2 10-20 ans.1.121L LL LL Lan a aa a aa ea aa aa ea eee 6 20 \u201440 ans.LLLL LL LL LL La Aa La ea A a a ea ea 39 40-60 ans.112111L LL LL LL a La aa a aa aa a a ae 52 60-70 ans.12L2 LL LL LL LL AAA Ana aa aa aa aa aan 25 70-80 ans.AL ALL LA A Aa Aa eee 9 80 \u2014 90 ans.LLLL LL LL LL LA LA a Aa a anna ane 3 TOTAL.«ee 136 1382 Lavar.MÉDICAL Décembre 1956 TABLEAU II] Doses utilisées (solution 1/250e) DoOsESs EN MG NOMBRE DE CAS 500\u2014 750.AL A La LL LL Lee 7 750-1000.LL LL ALL LL A LA LL LL 12 1000-1500.LL LL LL LL AL LL LL 53 1500-2000.LL LL LL LA ALL LL LR 47 2000-2500.LL LL A LL 14 2500-3000.LL LL LL LL LL 2 3000-3500.LL LA LL LL A aa 0 3500-4000.LL LL LL LL LA LL Le 1 TOTAL.«oe 136 La respiration demeure régulière, l\u2019amplitude respiratoire est légèrement moins accentuée, la respiration intercostale demeure, le rythme est sensiblement le même qu\u2019à l\u2019état de veille.Quelques auteurs signalent des cas d\u2019apnée, ce qui fait comprendre pourquoi la respiration contrôlée est si facile à obtenir.La tension artérielle est habituellement stable.Une baisse de tension parfois de 20 mm à 40 mm de Hg est fonction de la vélocité du goutte à goutte de Viadril, des drogues et des relaxants employés, du volume sanguin et de la respiration contrôlée.Le pouls se situe entre 72 et 108.La circulation périphérique est bonne, la peau est chaude, sèche et de teinte normale.À la disparition du réflexe cutané plantaire, le réflexe cornéen étant encore présent mais émoussé, le patient peut être intubé.La laryngoscopie révélera tantôt le relâchement des cordes vocales, tantôt des cordes vocales mobiles, mais elle ne déclenche ni laryngospasme, ni bronchospasme.Dans la série de cas étudiés, l\u2019intubation a pu être pratiquée assez fréquemment avec l\u2019artifice de la vaporisation anesthésique des cordes vocales par une solution de cyclaine a cing pour cent et sans l\u2019aide de la curarisation (tableau IV).L\u2019intubation peut à l\u2019occasion causer quelques mouvements d\u2019amorce de toux ou un certain bucking de très courte durée sans apparition de laryngospasme ni de bronchospasme. a Rae Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1383 TaBLEAU IV Intubation au cours des interventions Sous vaporisation de cyclaine 45% .LL 75 cas SOUS CUTATISALION .© Loo ttt tte eee eee ee 67 cas Sans intubation.ee 4 cas TOTAL.oo LL ALL LL Le 136 cas Le tube endotrachéal est branché à un débit de N°0 \u2014 O?(4 litres \u2014 2 litres/minute).Comme complément anesthésique du Viadril, pour accentuer le relâchement musculaire, on administre à la demande un curare, un pachycurare de préférence : tubocurare ou flaxédil.D\u2019autres médicaments sont donnés dans certains cas selon les exigences particulières à l\u2019intervention chirurgicale : démérol, pacatal, arfonad.Le Viadril produit un certain degré d\u2019analgésie et de relaxation au point que les doses de démérol et de curare doivent être moindres que celles qui sont utilisées au cours de l\u2019anesthésie au thio-barbiturique-curare- protoxyde d\u2019azote-oxygène.Le goutte à goutte de Viadril est remis en marche en se basant sur l\u2019amorce du réflexe plantaire ou sur la réapparition complète du réflexe cornéen ou sur la présence de mouvements oculaires.Durant le processus chirurgical, on note l\u2019absence d\u2019accélération du pouls ou de chute de la tension artérielle en rapport avec les manipulations chirurgicales ; il n\u2019y à pas de dilatation pupillaire, pas de sécrétions lacrymales, salivaires ou trachéo-bronchiques ; la peau est chaude, sèche et rose ; le remplissage capillaire estnormal.La respiration assistée ou contrôlée est facile ; 1l n\u2019y a pas de bronchospasme.À la fin de l\u2019intervention, on procède à l\u2019administration de prostig- mine-atropine ou de tensilon-atropine en rapport avec l\u2019intensité de la curarisation, à la toilette trachéo-bronchique, à l\u2019extubation et à la mise en place d\u2019un tube Bardex.L\u2019opéré est transporté à Ja salle de réveil qu\u2019il ne quittera qu\u2019après réveil complet caractérisé par une réponse adéquate aux questions, la capacité de lever la tête, une ventilation pulmonaire normale et une tension artérielle normale.Au réveil, quelques 1384 LavaL.MÉDicaL Décembre 1956 patients ont présenté des contractures musculaires légèrement toniques qu\u2019une dose de pacatal ou de gluconate de calcium a jugulées.La rapidité du réveil est fonction du laps de temps écoulé depuis l\u2019arrêt de l\u2019administration du Viadril et de la dose totale donnée.Le Viadril a été utilisé pour 137 interventions chirurgicales.Ces interventions étaient très variées, mais elles avaient comme caractéristiques communes d\u2019être de longue durée ; d\u2019être pratiquées chez des sujets en déséquilibre cardio-respiratoire (emphysème, asthme, sclérose pulmonaire, sclérose coronarienne), électrolytique, et chez des sujets pour lesquels toute autre méthode anesthésique semblait inférieure.L\u2019emploi du Viadril présente certains désavantages que de multiples avantages rendent cependant bien secondaires.L\u2019action du Viadril est plutôt lente.Le laps de temps (injection- réaction) d\u2019une dizaine de minutes s\u2019expliquerait par le mode d\u2019action de ce composé qui serait transformé en un métabolite actif (6 et 7).Selon la théorie de Michaelis et Quastel (tableau V), le Viadril agirait dans le mécanisme enzymatique de l\u2019action anesthésique à un niveau différent de celui des thio-barbituriques.L\u2019action du Viadril serait au niveau de la déhydrogénase plutôt qu\u2019au niveau des cytochromes.II freinerait la dépense du cerveau en oxygène et en glucose (6, 7 et 8).D\u2019après Schneider et Baumgartner, les tracés électro-encéphalographiques per- TABLEAU V Narcotic-sensitive respiratory system (Quastel, 1950) substrate Narcotic insensitive region.J dehydrogenase cozymase l Narcotic sensitive region.flavoprotein ç cytochrome cytochrome oxydase Narcotic insensitive region.oxygen Décembre 1956 Lavar.MÉDicAL 1385 mettent de rapprocher le sommeil au Viadril des manifestations électro- cliniques du sommeil naturel et de le différencier du sommeil aux thio- barbituriques (18).D\u2019autre part, Howland, Boyan et Kuo-Chen Wang ont démontré que les effets du Viadril et du thiobarbiturique sont les mêmes sur l\u2019activité corticale (9).Gordan cherche actuellement à isoler ce métabolite dans l\u2019espoir d\u2019obtenir un agent anesthésique d\u2019effet plus rapide et utilisable à dose plus faible (5).La dilution du Viadril à \u2018/,sge dans un soluté salé isotonique a permis d\u2019amoindrir les réactions de la veine utilisée pour la perfusion.A cette faible concentration, on n\u2019observe pas d\u2019induration veineuse, de cellulite, d\u2019cedéme, de phlébite, ni de thrombose.Certains patients ont accusé une sensation curieuse le long de la veine perfusée, quand 1ls étaient interrogés sur ce sujet, sensation qui s\u2019atténuait ou disparaissait au ralentissement du débit du soluté.Dans la série de 137 cas anesthésiés au Viadril, nous n\u2019avons relevé aucun cas d\u2019abondance des sécrétions salivaires ou lacrymales, contrairement à ce qu\u2019ont observé d\u2019autres anesthésistes (13), aucun cas d\u2019atélec- tasie ni de thrombo-phlébite.Il y eut quatre décès dus à l\u2019évolution inexorable de l\u2019état pathologique dans les suites postopératoires.Un malade pesant 68 livres, atteint d\u2019une sténose du cardia par récidive d\u2019un épithélioma gastrique subit une intervention thoraco- abdominale pour une anastomose œsophago-jéjunale et décéda deux jours plus tard de l\u2019évolution de la cachexie cancéreuse.Un autre atteint de néo du cardia avait subi une anastomose œsopha- gogastrique.I[succombasept jours plus tard d\u2019une défaillance cardiaque.Le troisième cas en est un de varices œsophagiennes rupturées.Après une thoracotomie pour une anastomose spléno-rénale et l\u2019ablation de varices œsophagiennes, il succomba de thrombose portale, neuf jours après l\u2019intervention.Le quatrième patient, âgé de 70 ans, était bronchitique et emphysémateux.Il subit une gastrectomie subtotale et mourut le dixième jour de broncho-pneumonie.Les avantages de l\u2019emploi du Viadril sont multiples et peuvent être énumérés brièvement : une grande marge de sécurité et une faible 1386 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 toxicité : un patient de 80 ans fut anesthésié deux fois au Viadril à un intervalle de trois semaines, avec d\u2019heureux résultats ; une induction paisible, douce et progressive, de contrôle facile, sans relâchement cortical comme avec les thio-barbituriques ce qui suggère que ce composé chimique est vraiment un anesthésique et non pas un simple agent hypnotique ; une dépression respiratoire faible, quasi absente, et une respiration assistée ou contrôlée facile ; l\u2019absence de laryngospasme et de bronchospasme ; l\u2019atténuation des réflexes pharyngo-laryngés permettant très souvent l\u2019intubation sans curarisation ; un certain relâchement musculaire ; l\u2019absence d\u2019action végétative néfaste, la tension artérielle demeure généralement stable, l\u2019hypotension parfois observée peut être corrigée par la position de Trendelenburg (5) d\u2019abord et par un vasoconstricteur : méthédrine ou vasoxyl ; pas d\u2019action cardio-vasculaire nocive, la circulation périphérique est sensiblement la méme que celle qui existe à l\u2019état de veille chez le sujet normal ; pas d\u2019action néfaste sur l\u2019équilibre électrolytique et sur la diurèse ; aucune activité androgène, œstrogène ; activité antitoxique possible ; la perte sanguine peropératoire (en se basant sur la pesée des gazes) est diminuée d\u2019une façon très appréciable ; enfin, une action synergique avec le démérol et les pachycurares.Le Viadril, nouvel anesthésique intravenieux, est pharmacologique- ment différent des thiobarbituriques.Les thiobarbituriques sont des hypnotiques qui ne deviennent anesthésiques qu\u2019à forte dose et, à l\u2019encontre du Viadril, non sans causer une dépression respiratoire et circulatoire prononcée.Le Viadril établit une stabilisation anesthésique de base, un seuil de narcose que viendront approfondir, intensifier une concentration 4-2 de N20 \u2014 0?et de petites doses répétées à la demande, de substituts de la morphine et de curarisants.Le Viadril mérite une place en anesthésie, dans la thérapeutique médicale et psychiatrique.BIBLIOGRAPHIE 1.CATTANEO, A.D., et Fava, E., Uno steroide endovenoso ad attività anestetica : P55 o Viadril ; prime esperienze cliniche, Minerva anest., 22, 1 : 17, (Gennaio) 1956. A Décembre 1956 Lavar MepicaL 1387 to Vi SI 10.11.12.13.14.CoirauLT, R., et HarnauT, J., Considérations thérapeutiques concernant un tétanos : première utilisation d\u2019un stéroïde narcotique, Anesth.et analg., 13,1 : 103, (Janv.-fév.) 1956.DENT, S.J., WiLson, W.P., et StepHEN, C.R., Clinical experiences with Viadril, Anæsthesiology, 17, 5 : 672, (sept.-oct.) 1956.Dunore, J.W., Thiopentone and other thiobarbiturates, pp.263, e.s., Livingstone, Ltd., Edimbourg, et Londres 1956.GorDAN, G.S., Guapacni, N., Piccui, J., et Apams, J.E., Anesthésie par les stéroïdes chez l\u2019homme, effets métaboliques et cérébraux, Méd.& Hyg., 297 : 251, (20 juin) 1955.GorDAN, G.S., GUaDAGNI, N., PrccHi, J., et Apams, J.E., Anesthésie stéroïdienne chez l\u2019homme, eflets cliniques et cérébro- métaboliques, Presse méd., 63, 72 : 1483, (2 nov.) 1955.GorDAN, G.S., GuapAGNI, N., PiccHi, J., et Apams, J.E., Steroid anæsthesia in man, clinical and cerebral metabolic effects, J.Internat.Coll.Surgeons, 25 : 9-12, (jan.) 1956.Harris, T.A.B., The mode of action of anesthetics, pp.102, e.s., Livingstone, Ltd., Edimbourg, 1951.HowLanp, W.S., Boyan, P.C., et Wanc, K.C., The use of a steroid as an anæsthetic agent, Anæsthesiology, 17, 1 : 1, (Jan.) 1956.Hupon, F., Jacques, A., CLaver, M., et Houpe, J., Le Viadril, un stéroïde anesthésique intraveineux, Les Cabiers de l\u2019Hôtel-Dieu, 1955.HuGUENARD, P., et LABORIT, Note préliminaire sur un stéroïde narcotique, Anesth.& Analg., 13, 1 : 165, (jan.-fév.) 1956.LABORIT, H., Coiravurt, R., Damasio, S., Hainaut, S., et WEBER, B., Premiére utilisation d\u2019un stéroide narcotique dans le traitement du delirium tremens, Presse méd., 62, 78 : 1618, 1955.LABORIT, H., HuUGUENARD, P., Douzon, C., WEBER, B., et GUITTARD, R., Etude physiologique et clinique d\u2019un stéroide anesthésique, le succinate sodique de 21 hydroxypregnandione, Presse méd., 63, 83 : 1725, (14 déc.) 1955.LauBacH, J., P\u2019AN, S.Y., et Ruper, H.W., Water soluble esters of pregnanolones, Chs.Pfizer and Co., Inc., Bull, 2 : 708, (17 mar) 1955.(10) 1388 LavaL MEpicaL Décembre 1956 15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.Mureny, F.J., et Gorpan, G.S.Jr., American Druggist, 39, (26 juin) 1955, Mureny, F.J., GuapaGNI, N.P., et DEBon, F.L., Steroid anzsthe- sia In man : a clinical report, J.Internat.Coll.Surgeons, 25 : 13-17, (jan.) 1956.Ravina, A., Les premières applications pratiques des stéroïdes à l\u2019anesthésie humaine, Presse méd., 63, 72 : 1479, (2 nov.) 1955.SCHNEIDER, J., et BAUMGARTNER, J., Le sommeil au Viadril et son image électro-encéphalographique, Anesth.& Analg., 13, 2 : 258 (mars-avril) 1956.SELYE, H., Studies concerning anasthetic action of steroid hormones, J.Pharmacol.er Exper.Therap., 73 : 127, (oct.) 1941.SELYE, H., Correlations between chemical structure and pharmacological action of steroids, Endocrinology, 30 : 437, (mars) 1942.SELvE, H., Studies concerning the correlation between anesthetic potency, hormonal activity and chemical structure among steroid compounds, Anæsih.& Analg., 21 : 41, 1942.SéLyé, H., The anæsthetic action of orally administered steroids, Anæsth.& Analg., 22 : 105, 1943.SELYE, J., et STONE, H., Studies concerning the absorption and detoxification of anæsthetic steroid, J.Pharmacol.& Exper.Therap., 80 : 386, 1944.Van bE WaLLE, J., L\u2019anesthésie par les stéroïdes.Quelques essais cliniques, Acta anæsth.belg., 62 : 85, (déc.) 1955.Discussion Le docteur C.-A.Martin, depuis longtemps intéressé à faire l\u2019essai du Viadril en thérapeutique psychiatrique, demande si la substance est maintenant lancée sur le marché local.Le docteur F.Hudon répond que le produit n\u2019est pas encore sur le marché mais qu\u2019il portera ce désir à la connaissance de la maison Pfizer. LE PACATAL EN CHIRURGIE CARDIO-PULMONAIRE * par Jean-Paul DECHENE assistant dans le Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôpital Laval INTRODUCTION Poursuivant leurs travaux sur les dérivés de la phénothiazine, les chercheurs s\u2019efforcèrent de mettre au point des corps de plus en plus actifs et de moins en moins nocifs pour l\u2019organisme humain.En pharmacologie, le fruit de ces recherches s\u2019est traduit par l\u2019introduction du Pacatal Ÿ par Nieschulz et al., en Allemagne, en 1954.Depuis lors, les chercheurs ont établi d\u2019une façon certaine la valeur du Pacatal comme un ataraxique puissant, c\u2019est-à-dire un médicament calmant qui atténue les symptômes des perturbations émotives et mentales caractérisées par l\u2019agitation, l\u2019insomnie et l\u2019anxiété préopératoire.En chirurgie cardio- pulmonaire, on a également décrit l\u2019action du Pacatal comme provoquant une anesthésie intravasculaire du cœur.II préviendrait ou influencerait favorablement l\u2019arythmie cardiaque en chirurgie thoracique.Doué de telles propriétés, ce nouvel ataraxique, le Pacatal, justifiait une étude approfondie, tant au point de vue expérimental, chez le chien, que sur le plan clinique, chez l\u2019homme.La présentation de 500 études différentes chez le chien et de 100 cas de chirurgie thoracique chez l\u2019homme fait l\u2019objet de cette communication.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec le 9 novembre 1956.{ Les ampoules et les comprimés de Pacatal ont été gracieusement fournis par la maison Warner-Chilcott. 1390 Lavar MÉpicar Décembre 1956 CHIMIE ET PRÉSENTATION Le Pacatal est un composé synthétique (N-méthylpipéridyl-3- méthyl phénothiazine).Sous forme de chlorhydrate, il est présenté en comprimés de 25 et de 50 mg pour administration orale et, sous forme d\u2019acétate, en ampoules de deux cm* contenant 25 mg par cm3, pour usage parentéral.ToxICITÉ Conformêment aux observations des autres auteurs, dans une étude approfondie de la toxicité chronique du Pacatal, des doses de 5 mg par kg de poids administrées chaque jour durant deux mois n\u2019ont rien modifié de la formule sanguine des chiens (numération globulaire et hémoglobine).De plus, l\u2019injection répétée de Ia dose utile de Pacatal chez le chien ne provoque aucun effet nocif appréciable.PREMIÈRE PARTIE LE PACATAL EN CHIRURGIE CARDIAQUE EXPÉRIMENTALE Cinq cents études différentes ont été faites chez le chien au cours de 50 expériences dont un bon nombre ont consisté en des interventions chirurgicales sur le cœur, telles que l\u2019opération de Blalock, la création d'insuffisance mitrale et la création suivie de la fermeture de défauts interauriculaires (méthode de Gross).Enfin, l\u2019hypothermie provoquée a été employée dix fois au cours de ces Interventions.A.ÉNUMÉRATION ET RÉSULTATS DES DIFFÉRENTES ÉTUDES FAITES, DU 24 JANVIER AU 31 aolt 1956, cuez 50 CHIENS RECEVANT CINQ MG DE PACATAL PAR KG.Consommation d\u2019oxygène à la minute (42 observations) : légère baisse (10 pour cent au maximum) dans 75 pour cent des cas.Température (70 observations) : aucune modification.Pression artérielle fémorale (24 observations) : légére hypotension (5 à 10 mm de Hg). Décembre 1956 Lavar MÉbpicaL 1391 Électrocardiographie (131 tracés) : a) incidence de fibrillation ventriculaire réduite ; b) réapparition du rythme sinusal après des excitations cardiaques.Électromanomêtrie (50 observations) : légère baisse dans 40 pour cent des cas.Ventilation pulmonaire (49 observations) : élévation de la venti- lation-mmnute au repos.Formules sanguines (10 observations) : aucune modification de la formule sanguine.Débit cardiaque (Fick) (12 déterminations) : légère baisse, dans 50 pour cent des cas.Effet sédatif et potentialisateur (50 observations).Effet antifibrillateur en hypothermie (10 observations).Action anticedémateuse (2 observations).Action sur le sympathique et le parasympathique (50 observations).Total : 500 observations.B.TECHNIQUE ANESTHÉSIQUE Avant de discuter les résultats de ces différentes études, précisons tout de suite que la plupart des chiens pèsent de 30 à 40 kilogrammes et que le Pacatal est administré à la dose de 5 mg par kilogramme de poids, tantôt par voie buccale, tantôt par voie parentérale.Les chiens sont tous anesthésiés de la même façon.Après une prémédication à la morphine et au Pacatal, l\u2019anesthésie est induite par du pentobarbital de sodium intraveineux à la dose de 25 à 30 mg par kilogramme de poids.Dès la perte de conscience, les animaux sont intubés à l\u2019aide d\u2019une sonde à ballonet et de l\u2019oxygène seul y est administré.Enfin, à l\u2019ouverture du thorax, la respiration est contrôlée à l\u2019aide d\u2019un spiropulsateur à pression positive.C.Discussion Avant de discuter de nos données expérimentales sur le Pacatal, nous pouvons préciser tout de suite que, dans l\u2019ensemble, elles sont conformes à celles des autres auteurs. 1392 Lavar MÉDpicaL Décembre 1956 1° L'action du Pacatal sur la chute du métabolisme basal est minime, En effet nous avons noté une légère baisse de dix pour cent au maximum dans 75 pour cent seulement des cas.2° Les propriétés antipyritiques du Pacatal sont à peu près nulles.Nous ne notons aucune modification de la courbe thermique au cours de nos expériences s1 ce n\u2019est celle produite par l\u2019anesthésie et la thoracotomie elle-même soit une légère hypothermie de quelques degrés seulement.PRESSION ARTERIELLE Mm H 160 3 A \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Près 120 PACATAL 1004 80 60 ARTÈRE 40 FEMORALE 20 Figure 1.Par contre, le Pacatal semble agir en prévenant le frisson lors de l\u2019induction de l\u2019hypothermie provoquée.3° L\u2019action hypotensive du Pacatal est relativement faible.Seules de fortes doses, soit 20 mg par kilogramme de poids par vole intraveineuse provoquent une diminution sensible mais fugace de la pression artérielle du chien.Au cours de l\u2019enregistrement continu de la pression artérielle fémorale, nous notons une baisse d\u2019environ cinq à dix mm.de Hg (figure 1).4° Au cours de la chirurgie cardiaque expérimentale, grâce au Paca- tal, l\u2019électrocardiogramme demeure stable dans la plupart des cas.En _a Décembre 1956 LAvAL MÉDICAL 1393 hypothermie provoquée, le Pacatal réduit considérablement l\u2019incidence de la fibrillation ventriculaire ; en effet, à 28°C., il est possible de pratiquer le clampage vasculaire durant 22 minutes, sans voir apparaître de fibrillation ventriculaire tel qu\u2019on l\u2019observe habituellement en l\u2019absence du Pacatal (figure 2).L\u2019effet antifibrillateur du Pacatal en hypothermie provoquée est donc de nouveau établi.Les modifications de la sensibilité cardiaque aux manœuvres chirurgicales sont étudiées au moyen d\u2019une série de tests qui renseignent successivement sur les sensibilités épicar- E.C.G.SAnDONN Vi50 CARDIL TTL MBrmacamer Figure 2.diques et endocardiques des étages auriculaires et ventriculaires.Ces manceuvres sont au nombre de sept : a) Pression sous le bord axial de l\u2019auricule gauche, près de I\u2019émergence de l\u2019artère coronaire gauche ; b) Pression au bord axial de l\u2019auricule droite, non loin de l\u2019abouchement de la veine cave supérieure ; c) Pression sur le tronc de l\u2019artère auriculo-ventriculaire gauche, après sa deuxième ou troisième collatérale ; 1394 Lavar MÉDpicaL Décembre 1956 d) Pression instrumentale appliquée sur la face postérieure du cœur, derrière sa pointe ; e) Pression avec la pointe de l\u2019index à travers l\u2019infundibulum de ce ventricule, sur le pilier gauche de la tricuspide ; b) Invagination de l\u2019index refoulant devant lui l\u2019auricule gauche dans l\u2019orifice mitral qu\u2019il obstrue partiellement et dans la cavité ventricu- Jarre ; ELECTROMANOMETRIE SANBORN VISO-CARDIETT PT c Figure 3.g) Invagination de l\u2019index dans le ventricule gauche en même temps que la main gauche fait contrepression, soit sur la paroi thoracique, soit sur la face droite du cœur.Chez les chiens préparés au Pacatal (5 mg par kilogramme de poids) chacune de ces manœuvres est exécutée au cours d\u2019enregistrements électro- cardiographiques.Ici, avec le Pacatal, contrairement à ce qui se produit en l\u2019absence de ce médicament, nous observons certains troubles de conduction et de rythme, mais lorsque l\u2019excitation cardiaque cesse, Je tracé électrocardiographique redevient aussitôt normal.D'où la grande protection du Pacatal qui permet si rapidement la réapparition du Décembre 1956 LavaL MEpicaL 1395 rythme sinusal après ces manœuvres chirurgicales d\u2019irritabilité cardiaque et qui empêche l\u2019apparition de troubles prolongés de conduction et de rythme, voir le blocage cardiaque ou la fibrillation ventriculaire.De même, sous l'influence du Pacatal, l\u2019excitation galvanique et faradique du cœur ne réussit pas à produire de troubles cardiaques prolongés de rythme ou de conduction et le rythme sinusal réapparaît toujours dès que l\u2019excitation est terminée.Les auteurs ont donc raison de décrire l\u2019action du Pacatal comme celle d\u2019une anesthésie intravasculaire du cœur.Cependant, au cours de certaines manœuvres chirurgicales, comme, par exemple, au cours de la création et de la fermeture d\u2019une communication ELECTROMANOMETRIE Mm Hg 40, 30 + APRÈS PACATAL 2 0- APRES 195 LARGACTIL | VENTRICULE DROIT 0 Figure 4.Interauriculaire (méthode de Gross), le Pacatal ne semble pas protéger le cœur de tout réflexe et, en particulier, des réflexes de torsion lors de la mise en place du puits de Gross.Sur l\u2019électromanomètre Sanborn, les différentes courbes de pressions intracardiaques (figure 3) auriculaire et ventriculaire, droite et gauche, sont absolument comparables à la courbe de la pression artérielle {émorale enregistrée sur le manomètre de Ludwig et inscrite sur un cylindre enfumé, c\u2019est-à-dire que la pression intracardiaque s\u2019abaisse légèrement dans 40 pour cent des cas.Notons, ici, qu\u2019une expérience similaire avec le Largactil provoque tou- Jours une baisse de pression intracardiaque à l\u2019électromanomètre (figure 4). 1396 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 7° Dans 100 pour cent des cas, chez le chien, l\u2019injection intraveineuse de Pacatal (toujours à la dose de 5 mg par kilogramme de poids) provoque une augmentation de la ventilation-minute au repos.I! y a augmentation, soit de la fréquence respiratoire du chien, soit de son air courant, soit même des deux (figure 5 et tableau I).Le Pacatal ne Figure 5.TABLEAU | Test ventilatoire Avant Pacatal : Consommation d\u2019oxygéne.140 cc Respiration.i La 34 Aircourant.LL LL LL LL LL Le 140 cc Ventilation.LL a LA aa 4 760 cc Après Pacatal : Consommation d\u2019oxygéne.120 cc Respiration.iii A aa La Ra ea 40 Alrcourant.LL LL a A a ae 160 cc Ventilation.200000 000 LL aa Le AR Ra ea 6 400 cc Décembre 1956 Lavar.MÉDICAL 1397 déprime donc pas la respiration, propriété essentielle d\u2019un bon médicament en chirurgie pulmonaire.8° Enfin, avec le Pacatal le débit cardiaque de nos chiens demeure stable dans 50 pour cent des cas et nous notons une légère baisse dans l\u2019autre 50 pour cent.Cette dernière chute est attribuable aux modifications de la consommation d\u2019oxygéne/ minute du chien.Notons ici, encore, que des expériences antérieures et similaires avec le Largactil nous ont toujours donné une baisse du débit cardiaque.9° L'effet sédatif et potentialisateur du Pacatal est également mis en évidence chez 50 chiens.En effet, lors de l\u2019induction de l\u2019anesthésie, même les animaux agités et maussades se laissent facilement ponctionner les veines si la prémédication comporte l\u2019association de morphine et de Pacatal.10° Nous avons vainement tenté chez deux chiens ayant reçu du Pacatal de provoquer artificiellement une crise d\u2019œdème aigu pulmonaire par injection d\u2019un soluté salé dans l\u2019artère pulmonaire ; d\u2019où, une certaine action anti-œædémateuse du Pacatal.Enfin, l\u2019action sympa- thicolytique du Pacatal chez le chien se révèle par l\u2019inhibition du réflexe sino-carotien et l\u2019action vagolytique par l\u2019absence d\u2019hypotension et de bradycardie après la stimulation électrique des fibres nerveuses intéressées.DEUXIÈME PARTIE LE PACATAL EN CHIRURGIE PULMONAIRE Traitons maintenant de l\u2019emploi du Pacatal chez l\u2019homme et plus particulièrement en chirurgie thoracique pulmonaire.Ataraxique puissant et neuroplégique bien équilibré, Ie Pacatal ne devait pas tarder à devenir une substance d\u2019emploi quotidien et routinier dans un centre de chirurgie thoracique comme le nôtre.Aussi depuis environ six à huit mois est-il administré de routine chez tous nos cas de chirurgie thoracique.TECHNIQUE ANESTHESIQUE La présente étude est basée sur l\u2019emploi du Pacatal dans 100 cas de chirurgie pulmonaire choisis au hasard et comprenant des segmentec- 1398 Lavar MeEpicaL Décembre 1956 tomies.La moyenne d\u2019âge de ces patients est de 33 ans, les plus Jeunes ont une dizaine d\u2019années et les plus âgés 60 ans.En prémédication éloignée (tableau II), 36 à 48 heures avant l\u2019intervention, nous employons le Pacatal chez les anxieux chez qui les sédatifs usuels ne peuvent calmer l\u2019anxiété préopératoire.Dans ces cas, 100 mg administrés par voie buccale, trois fois par jour, n\u2019entrainent aucun effet secondaire si ce n\u2019est une sécheresse de la bouche et un certain degré de constipation.Si ces effets secondaires sont trop marqués, le dosage du Pacatal est temporairement réduit.De plus, avec le Pacatal on réussit toujours à calmer les patients les plus anxieux ; notons ici un avantage de ce dernier sur le Largactil : avec le Pacatal, faiblement hypotenseur, il n\u2019est point besoin de garder le malade au lit.TasrLeau II Emploi du Pacatal dans 100 cas de chirurgie pulmonaire (Janvier à septembre 1956) Technique : Prémédication éloignée : 100 mg, 3 fois par jour, per os.Prémédication immédiate : 50 à 100 mg, Intramusculaire, avant l\u2019acte opératoire.En cours d\u2019anesthésie : Supplément de 25 mg intraveineux ou intramusculaire.Au réveil : 25 mg intraveineux ou intramuseulaire.Suites opératoires : Au besoin, per os ou intramusculaire.Résultats : Bonne sédation préopératoire : Induction plus parfaite de l\u2019anesthésie ; Protection cardiaque ; Effet antisécrétoire marqué ; Tranquillité postopératoire. Décembre 1956 LAvAL MÉDICAL 1399 En prémédication immédiate, nous employons le Pacatal de reutine chez tous les cas, surtout à cause de ses propriétés neuroplégiques : potentialisation des sédatifs et des anesthésiques, et protection cardiaque.Le Pacatal est alors administré par voie intramusculaire à la dose de 50 ou parfois même de 100 mg immédiatement avant l\u2019opération, c\u2019est-à-dire une demi-heure avant le temps opératoire proprement dit.Dans notre milieu, une dose de un mg de Pacatal par livre de poids s\u2019est avérée efficace.Disons 1ci que l\u2019injection du Pacatal est toujours faite dans le tissu musculaire profond et que la substance est toujours diluée avec une égale quantité d\u2019eau bidistillée.Il faut absolument éviter de diluer avec des chlorures ou des solutions alcalines, car il se produit alors un précipité.En cours d\u2019anesthésie, durant les interventions chirurgicales très longues, un supplément de Pacatal est injecté par voie intraveineuse, soit la moitié de la dose initiale (25 à 50 mg).Au réveil, pour pour contrôler l\u2019agitation ou les vomissements, le Pacatal est encore administré par voie intraveineuse ou intramusculaire à la dose de 25 mg à la fois.Enfin, dans la période postopératoire le Pacatal est parfois prescrit pour contrôler le stress opératoire chez quelques patients excessivement nerveux et anxieux.Notons que le Pacatal n\u2019est pas analgésique par lui-même et que, par conséquent, il peut être prescrit en même temps que les autres sédatifs.Discussion A l\u2019exemple des auteurs de l\u2019anesthésie potentialisée, Huguenard et Laborit, nous croyons que le blocage ganglionnaire du système neuro- végétatif peut diminuer ou même supprimer les risques de choc causés par la mobilisation des surfaces très riches en fibres adrénergiques (plexus sympathique périaortique, cardiaque, nerf phrénique, nerf splanchique) que l\u2019on trouve dans le thorax et qui sont soumises au cours des interventions thoraciques à toutes sortes d\u2019agressions.Or, le Pacatal nous procure un blocage ganglionnaire bien équilibré ; 1l maintient l\u2019équilibre entre le sympathique et le parasympathique, et il nous assure une protection cardiaque, bien qu\u2019imparfaite, inconnue jusqu\u2019alors.Ensuite, si l\u2019on veut admettre que les complications parenchymateuses et bronchiques des opérés thoraciques ont souvent une cause neuro- 1400 LavaL MEricaL Décembre 1956 végétative et qu\u2019un déséquilibre vagosympathique est à l\u2019origine des zones d\u2019atélectasie, on peut penser que l\u2019emploi d\u2019un ganglioplégique bien équilibré comme le Pacatal assurerait des suites opératoires plus simples.D\u2019après notre expérience avec le Pacatal, après plus de 100 cas de chirurgie pulmonaire, nous sommes porté à croire que ce nouveau dérivé de la phénothiazine améliore la circulation périphérique au cours des interventions.Le Pacatal diminue la perméabilité capillaire, par conséquent, nous observons moins de choc opératoire, moins de stagnation veineuse ; cela se voit surtout particulièrement en position ventrale sur la table d\u2019Overholt.Le Pacatal réduit l\u2019incidence de l\u2019arythmie peropératoire et conséquemment l\u2019incidence de l\u2019arrêt cardiaque (aucun cas sur les 100 cas ci-haut rapportés).Le Pacatal réduit d\u2019environ dix pour cent les doses de curarisants et d\u2019anesthésiques ; 900 mg de barbituriques au lieu de 1 000 mg et plus pour une intervention chirurgicale d\u2019environ trois heures et demie.En plus des barbituriques, le protoxide d\u2019azote et l\u2019oxygène sont seuls administrés avec les curarisants nécessaires.Le Pacatal réduit légèrement le saignement peropératoire (perte moyenne de 900 cm3 chez nos 100 cas de résections pulmonaires).Le Pacatal! réduit l\u2019incidence de l\u2019ædème pulmonaire postopératoire, d\u2019où un certain effet antiœdémateux (aucun cas d\u2019ædème pulmonaire dans la série des 100 cas ci-haut rapportés).Enfin, le Pacatal réduit l\u2019incidence de l\u2019atélectasie postopératoire et seulement quelques-uns de nos malades, soit sept à huit pour cent, durent subir des broncho-aspira- tions postopératoires.Il va sans dire que le Pacatal procure une bonne sédation préopératoire, une induction plus parfaite de l\u2019anesthésie, une protection cardiaque efficace des effets antisécrétoires marquée et une période postopératoire tranquille.En conclusion, l\u2019anesthésie potentialisée au Pacatal en chirurgie car- dio-pulmonaire présente certainement des avantages, surtout en ce qui regarde la protection cardiaque : absence ou réduction marquée de la fibrillation ventriculaire en chirurgie cardiaque expérimentale chez le chien et absence d\u2019arythmie et d\u2019arrêt cardiaque chez l\u2019homme en chirurgie thoracique pulmonaire.De plus les 500 études différentes faites chez le chien démontrent clairement que le Pacatal n\u2019est pas un médicament dangereux ; chez le Décembre 1956 Lavar.MÉDICAL 1401 chien, la dose utile de Pacatal a été plusieurs fois injectée sans effets nocifs.Les pressions artérielles fémorales et intracardiaques, le débit cardiaque sont peu modifiés, et 1l en est de même de la formule sanguine.Enfin, cliniquement, en prémédication éloignée chez les anxieux, le Pacatal est probablement l\u2019ataraxique qu\u2019on peut prescrire avec le minimum de danger et le maximum d\u2019eflicacité.Voilà pourquoi, à notre avis, le Pacatal peut certainement prendre une place enviable dans l\u2019arsenal thérapeutique du chirurgien et de l\u2019anesthésiste thoracique.! BIBLIOGRAPHIE 1.Davies, J.I, Hucoins, D.H.M, et WOLKENSTEIN, C.F.Pacatal in anæsthesia : A preliminary report, Can.Anæsth.Soc.J., 3 : 224, 1956.2.DoNaT, K., On the prevention of disturbances of the cardiac rythm in operations, Der Anæsthetist, 4 : 65-68, (juin) 1955.3.GADERMAN, E., et DoNAaT, K., Influence exerted or irritability of the heart in the course of anasthesia, Klin.Wochenschrift, 32 : 713- 716, (15 août) 1954.4.HoraTz, K., The narcosis in operations of the bloodless heart, Trans.20\" Int.Col.Surgeons, Geneva, p.518, 1955.5.Horarz, K., Controlled hypotension in surgery, in Proceedings world congress of anæsthesiologists, International Anæsthesia Research Society, p.136, 1955.6.Jores, A., Clinic and polyclinic at the University of Hamburg, Eppendorf.7.PEDERSEN, S., Anæsthesia and stress, in Proceeding world congress of anæsthesiologists, International Anæsthesia Research Society, p.17, 1955.1.Depuis la préparation de ce travail, nous avons employé le Pacatal dans une vingtaine d\u2019autres cas en clinique pulmonaire, et avons fait une quinzaine d\u2019autres expériences chez le chien ; nous avons obtenu des résultats superposables à ceux que nous rapportons dans le présent travail. PATHOLOGIE EXPÉRIMENTALE LES SARCOMES POLYMORPHES MUCOÏDES ou LES MUCOSARCOMES PARASYNOVIAUX * par Jean-Louis BONENFANT professeur agrégé, assistant au département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université Laval Il peut sembler téméraire d\u2019entreprendre une étude des sarcomes, pour lesquels, selon Moulonguet, « tous les histologistes semblent parler une langue personnelle » (31).La terminologie histologique a impressionné et troublé bien des cliniciens.Leur opinion sur la nature et l\u2019évolution des sarcomes ne s\u2019appuie, le plus souvent, que sur quelques cas vus personnellement en clinique.Pour la majorité des chirurgiens, la guérison d\u2019un sarcome s\u2019explique soit par un miracle, soit par un diagnostic histologique erroné.Ce travail morphologique n\u2019a pas un but purement théorique et spéculatif puisque l\u2019aspect microscopique oriente ou modifie la thérapeu- * Travail reçu pour publication le 23 février 1956. PE Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1403 tique de bien des néoplasmes, en indique parfois le pronostic et le pourquoi des récidives (24).Le chapitre des sarcomes est trop vaste et complexe pour en tenter une étude d\u2019ensemble, aussi nous bornerons-nous à un groupe de tumeurs, afin d\u2019individualiser leur entité pathologique et clinique.Les notions relativement récentes en partie dues à l\u2019histochimie ont rénové la conception classique du mésenchyme et réuni en un nouveau chapitre nosologique tout un groupe de maladies dégénératives, connues maintenant sous le titre de maladies du collagène.C\u2019est à la lumière de ces nouvelles acquisitions que la présente étude sur les sarcomes est entreprise.Il est possible que l\u2019histochimie modifie également les conceptions classiques purement morphologiques des tumeurs du mésenchyme.La première partie de ce travail est consacrée à un rappel du mésenchyme, de sa nature et de ses constituants.Nous verrons brièvement ce que l\u2019on entend par tissu synovial et tendino-aponévrotique afin de bien situer le groupe des sarcomes qui fait l\u2019objet du présent travail.L\u2019objet de la seconde partie est l\u2019étude comparative du kyste synovial et des sarcomes mucoïdes parasynoviaux.PREMIÈRE PARTIE LE MÉSENCHYME : SA NATURE Le tissu épithélial est regardé comme le plus primitif des tissus [Maximov et Bloom (27)].Il est en effet embryologiquement et morphologiquement antérieur au mésenchyme qui vient combler, chez les vertébrés, le tissu interstitiel pour donner ensuite naissance aux différents types de tissu conjonctif et au sang.Les feuillets primaires de l\u2019embryon n\u2019ont aucune spécificité histologique et ce n\u2019est que leur caractère évolutif qui les constitue en feuillet épithélial (ectoderme et endoderme) et en feuillet moyen, le mésoderne ou mésenchyme.Le mésenchyme ou feuillet moyen a été plutôt négligé par les histo- logistes et embryologistes ; ils ont alors regardé le tissu épithélial comme le tissu noble de l\u2019organisme qui se sert alors uniquement du tissu (11) 1404 Lavar MéEpicaL Décembre 1956 conjonctif et de ses dérivés comme d\u2019un appareil de soutien.Le mésenchyme, suivant ce concept, devient rapidement fixé, immuable, dépourvu de tout dynamisme.C\u2019est pourquoi l\u2019on parle du ciment intercellulaire, d\u2019éléments de remplissage, etc.Les travaux de Pautrier (33), en France, et de Klemperer (19, 20, 21 et 22), en Amérique, sont à l\u2019origine des nouvelles conceptions dynamiques sur la nature du tissu conjonctif.Depuis près d\u2019un siècle, la substance amorphe intercellulaire, dite fondamentale, qui constitue les tissus con- Jonctifs muqueux, est bien connue.On en avait jusqu\u2019ici qu\u2019une conception statique.La substance fondamentale a été regardée comme un élément de remplissage fixé dès l\u2019embryogénèse.Grâce à l\u2019histochimie dans l\u2019étude des modifications morbides du tissu conjonctif, on en est arrivé selon Charpy (7) « à une compréhension plus synthétique et plus noble du tissu conjonctif ou plutôt du mésenchyme que l\u2019on peut considérer comme le véritable milieu vivant de l\u2019organisme ».C\u2019est ainsi que le ciment intercellulaire de Flemming (30) est devenu une substance d\u2019une très grande plasticité.Le mésenchyme, forme embryonnaire du tissu conjonctif, est constitué de cellules vaguement étoilées anastomosées entre elles, par leur prolongement, en un fin réseau.Ces éléments baignent dans une abondante substance intercellulaire dite fondamentale.Cela correspond au stade myxoformatif de Renaut où l\u2019abondance de mucoprotéides explique la positivité des réactions de la mucine.La nature des tissus conjonctifs dits muqueux (cordon ombilical) est connue depuis longtemps (Ranvier, Renaut) mais «les exemples vraiment typiques de tel tissu dans l\u2019organisme adulte sont peu nombreux » [Garault (14)].Au cours de l\u2019embryogénèse, la cellule jeune du réticulum subit des modifications suivant sa localisation, son milieu et sa fonction pour devenir alors l\u2019hémohistioblaste, le fibroblaste, l\u2019ostéoblaste, etc.De son côté et simultanément à la modification cellulaire, la substance fondamentale se modifie sous l\u2019action hormonale, enzymatique et cellulaire.La substance fondamentale est très labile et les glycoprotéines et muco- polysaccharides qui la composent subissent des modifications chimiques et physiques.Le chondroïtine, l\u2019osséine, la réticuline, l\u2019élastine et le collagène sont le résultat de la plasticité de la substance fondamentale. Décembre 1956 Lava.MÉDICAL 1405 Le cellule mésenchymateuse par ses rapports intimes avec son milieu (sécrétions, appareil enzymatique) fait partie intégrante des constituants conjonctifs et de ses dérivés.On admet présentement que cette cellule pluripotente n\u2019est pas limitée exclusivement à l\u2019embryon, mais qu\u2019elle persiste chez l\u2019adulte dans le tissu lâche périvasculaire, le réticulum ganglionnaire, le stroma fonctionnel mammaire et endométrial (26).La plasticité de tous ces tissus pourrait alors s\u2019expliquer par cette empreinte mésenchymateuse.Quant à la substance fondamentale, elle constitue dans l\u2019organisme adulte le gel amorphe intercellulaire et interfibrillaire des tissus conjonctifs dont la physiologie est de régler le métabolisme de l\u2019eau et des sels, les échanges de protéines et de stocker les produits de réserve (8).Nature de la substance fondamentale : C\u2019est à l\u2019histochimie et à la biochimie que revient Ie mérite d\u2019avoir inspiré les nouvelles conceptions dynamiques et physiologiques du tissu conjonctif connu depuis longtemps comme un tissu structural et défensif (8).La substance fondamentale est chimiquement constituée de muco- polysaccharides liés à des protéines et depuis les travaux de Meyer (29) on en connaît cinq constituants : l\u2019acide hyaluronique ; l\u2019acide chondroïtine sulfurique sous la forme de sulfate A, B et C ; le sulfate hyaluronique.La question de l\u2019héparine comme constituant de la substance fondamentale est encore hypothétique, mais admise par plusieurs.Ces mucopolysaccharides des tissus conjonctifs sont surtout présents dans les tendons, les aponévroses et les ligaments de même que dans d\u2019autres tissus lâches (5).Les mucopolysaccharides sont vraisemblablement sous la dépendance hormonale (v.g., le myxcedéme), cellulaire (fibroblastes) et enzymatique, constituant une matière très labile constamment remaniée.C\u2019est ainsi que pour Klemperer (7) le tissu conjonctif est considéré comme un organe avec ses fonctions propres et son métabolisme. 1406 LavaL MEpicaL Décembre 1956 ACTION HORMONALE (hypophyse-thyroide-testicule) / (cortico-surrénale) Mucopolysaccharides Acides chrondroïtine et muccitine sulfurique Enzymes Acide hyaluronique Sécrétions polymérisants + des Protéines fibroblastes (en présence d\u2019acide ascorbique) Polymérisation Substance fondamentale [d\u2019après Jean de Brux (8)].Les modifications du tissu conjonctif, à la fois d\u2019ordre cellulaire et interstitiel, ont servi de commun dénominateur à tout un groupe de maladies jusqu\u2019ici inapparentées : les maladies du collagène.Le polymorphisme de ces lésions (rhumatisme, sclérodermie, dermatomyosite, périartérite noueuse, etc.) s\u2019explique par la plasticité du tissu conjonctif, due à la dépolymérisation de la substance fondamentale.C\u2019est ainsi maintenant que l\u2019on conçoit le mécanisme de la dégénérescence hyaline fibrinoïde, collagénique et même amyloïde (8).C\u2019est devant ces nouveaux faits que nous avons eu l\u2019idée d\u2019étudier un groupe de sarcomes, particuliers par la nature de leur stroma, et rencontrés le plus souvent dans le tissu conjonctif juxta-articulaire.SARCOME ET STROMA Le polymorphisme des sarcomes déroute l\u2019histopathologiste et est souvent à l\u2019origine de cette confusion des langues parmi les pathologistes, Décembre 1956 Lavar.MÉDICAL 1407 ce qui a fait écrire ironiquement à Moulonguet (31) que c\u2019était peut-être là le dernier reste de la malédiction qui interrompit la construction de la tour de Babel.Les classifications histologiques des sarcomes sont malheureusement aussi nombreuses qu\u2019obscures et complexes.Il faut toutefois admettre que le polymorphisme sarcomateux trouve son origine dans la plasticité même du tissu conjonctif et des éléments mésenchymateux et non dans esprit de l\u2019histopathologiste.Au cours de l\u2019embryogénèse et de l\u2019histo- génèse, les éléments cellulaires et le tissu Interstitiel sont intimement liés par leur métabolisme.On trouve d\u2019ailleurs cette interrelation harmonieuse dans les lésions hyperplasiques (fibromatose, histiocytose), dans les tumeurs bénignes (fibrome, chondrome, ostéome).Dans les sarcomes, cette corrélation cellule-stroma est troublée et les modifications touchent à la fois les éléments cellulaires et le stroma interstitiel.Il faut bien se rappeler la définition du sarcome, comme celle d\u2019une tumeur maligne du mésenchyme, afin de ne pas négliger dans l\u2019interprétation de ce néoplasme, l\u2019étude des éléments cellulaires et celle du stroma avec toutes ses modifications.Cette façon d\u2019envisager la question n\u2019est cependant pas nouvelle, puisque Moulonguet (31) écrit dans sa monographie des sarcomes des muscles et des coulées conjonctives : « La meilleure manière de distinguer un arbre est à ses fruits, de même que le meilleur classement des néoplasies conjonctives est suivant la substance sécrétée ou différenciée par leurs cellules.Fonction naturelle des tissus conjonctifs normaux, cette élaboration directe ou indirecte du collagène, de la graisse, de la substance musculaire, de l\u2019os, doit se retrouver dans les sarcomes, plus ou moins parfaite, le plus souvent ébauchée, mais toujours reconnaissable.Ce sont ces substances qu\u2019il faut rechercher pour classer une tumeur donnée.» (31.) Le problème devient toutefois plus complexe lorsque ces substances dont parle Moulonguet sont restées au stade embryonnaire avec tout le polymorphisme cellulaire et stromal.Au cours de l\u2019embryogénèse normale, le mésenchyme contribue à l\u2019édification d\u2019un être bien organisé, mais au cours du processus tumoral la substance fondamentale, les éléments fibrillaires et cellulaires subissent à la fois des modifications morphologiquement monstrueuses. 1408 Lavar.MÉDicAL Décembre 1956 La présente étude porte sur un type de sarcome dont la caractéristique est l\u2019abondance de la substance intercellulaire.Jusqu\u2019ici, les sarcomes ont surtout attiré l\u2019attention des histologistes par leurs particularisme cellulaire, les aspects polymorphes du stroma étant généralement regardés comme des phénomènes de dégénérescence et de nécrose.C\u2019est alors qu\u2019est apparu le terme de myxosarcome, dont l\u2019emploi abusif lui a malheureusement enlevé toute signification propre.Les sarcomes qui font l\u2019objet de cette thèse se sont développés dans le voisinage des articulations, dans le tissu tendinosynovial ou para- synovial ; aussi est-il opportun de rappeler brièvement l\u2019histogénèse et l\u2019histologie de ce tissu.LE TISSU SYNOVIAL ET T ENDINO-APONÉ VROTIQUE Pour l\u2019anatomiste, la synoviale est « cette mince membrane qui double en dedans la capsule fibreuse et limite directement la cavité articulaire à) [Sœur (41)].L\u2019histologiste, au contraire, a longtemps ignoré la nature exacte de ce tissu et ce n\u2019est que depuis quelques décades que les notions se sont simplifiées pour ne pas dire unifiées.Pour repasser rapidement les différentes interprétations miscroscopiques de la synoviale nous puiserons abondamment aux travaux de Berger (2) et de Pack (32).On admet communément aujourd\u2019hui que les tissus de revêtement de la bourse séreuse et du tendon sont identiques à celui de la cavité articulaire dite synoviale.Lorsque l\u2019on fait l\u2019historique de la question, on retrace chronologiquement six interprétations différentes de la nature du tissu synovial.Au tout début, la synovie fut regardée comme le produit de sécrétion d\u2019un revêtement épithélial mais l\u2019aspect morphologique de la synoviale interne fut longtemps considéré comme celui d\u2019un endothélium.Pour Lubosch, ce ne fut qu\u2019un cartilage modifié tandis que pour Hammar, un tissu conjonctif très cellulaire.Ces différentes interprétations de la synoviale furent rejetées dans l\u2019ombre par les travaux de Franceschini, repris par l\u2019école de Sabrazès (38).Ces auteurs ont décrit deux types de tissus morphologiquement distincts dans la synoviale.L\u2019un, très simple, d\u2019apparence fibreuse, est rencontré aux endroits de pression mécanique tandis que le second, plus différencié, Décembre 1956 LAVAL MÉDICAL 1409 en des points moins exposés aux frottements et pressions articulaires.L\u2019abondance de fibrilles réticulaires dans le voisinage de ces cellules, de même que les phénomènes de phagocytose (lipophage, hémosidérine) ont fait de la synoviale un tissu réticulo-endothélial.Les travaux de Vaubel (42) ont jeté une nouvelle clarté sur la nature des membranes synoviales.Par la culture des tissus synoviaux 1l est arrivé à la conclusion que ce tissu est de nature essentiellement mésenchy- mateuse à différenciation propre avec ses éléments individualisés, les synovialoblastes qui baignent dans une substance fondamentale mucoïde.Le tissu synovial fut alors regardé comme une entité morphologique bien définie au même titre que le cartilage et l\u2019os, ces derniers possédant une substance fondamentale solide contrairement à celle de la synoviale qui est liquide.Nous en sommes donc rendus à une différenciation tissulaire d\u2019ordre à la fois physique et chimique.Cette manière de voir de Vaubel fut corroborée par le travail de Berger (2) : « Synovial mucinogenesis 1s therefore entirely different from mucous secretion in glandular cells and seems to be comparable rather to intercellular substances appearing in mesenchymatous tissues.Synovial mucin would then be analogus to cartilaginous and osseous intercellular substances, but with the difference that in synovial tissues the substances remains liquid.The study of our synovial tumours thus favors Vaubel\u2019s conception.» De son côté, Sœur (41) dans sa monographie sur la membrane synoviale du genou écrit catégoriquement « qu\u2019actuellement il ne fait plus de doute que la synoviale est une formation de la lignée mésen- chymateuse ».L\u2019étude de Vaubel n\u2019annihile toutefois pas les conclusions des travaux de Franceschini.L\u2019interprétation mésenchymateuse de la synoviale n\u2019exclut pas par le fait méme la participation du systéme réticulo-histiocytaire dans ce tissu.Le tissu conjonctif dermique est mésenchymateux mais est également l\u2019hôte d\u2019éléments histiocytaires.La présence de lésions granulomateuses réticulo-histiocytaires et de tumeurs histiocytaires dans le derme ne nous permet pas de conclure à la nature purement réticulo-endothéliale du derme.C\u2019est pourquoi ces mêmes lésions granulomateuses ou tumorales, de nature histiocytaire, 1410 Lavar MÉDpicaL Décembre 1956 au niveau de la synoviale ne doivent pas constituer des arguments infirmant la nature mésenchymateuse de ce tissu.LA SYNOVIALE Définition et constituants : La synoviale, tissu mésenchymateux bien individualisé, ne se limite plus à cette membrane interne endothéliforme mais comprend en réalité « cet ensemble de tissus compris entre le muscle, le périoste, la capsule d\u2019une part et la Jumiére articulaire de l\u2019autre » [Sœur (16)].C\u2019est ainsi que l\u2019on a une synoviale fibreuse villeuse, fibro-adipeuse, suivant sa morphologie.Constituants cellulaires : Le synovialocyte est une cellule morphologiquement superposable au fibrocyte par son noyau fusiforme et son protoplasme effiloché mais il jouit toutefois d\u2019un plus grand polymorphisme.Le synovialocyte de la couche interne est très aplati, endothélioïde, tandis qu\u2019aux villosités Il est d\u2019aspect souvent pseudo-épithélial.C\u2019est d\u2019ailleurs la plasticité de cette cellule qui l\u2019a fait regardé comme un élément du système réticulo- endothélial.La possibilité d\u2019une différenciation histiocytaire du syno- vialoblaste demeure hypothétique bien que le travail de Berger (2) ait remis en évidence les thèses de Franceschini et de Sabrazès.II est possible que l\u2019histiocyte se trouve à la synoviale au même titre qu\u2019au derme, au tissu conjonctif en général.Il peut donc être considéré comme un élément du tissu synovial mais non pas nécessairement comme le tissu synovial proprement dit.La confusion histogénétique provient du fait qu\u2019on a voulu simplifier, unifier un tissu morphologiquement complexe.En effet, la synoviale a la complexité à la fois cellulaire et interstitielle du tissu conjonctif en général.Dans le voisinage des capillaires on retrouve quelques rares plasmocytes et lymphocytes avec des mastocytes plus nombreux.LE STROMA Le collagène constitue en grande partie le stroma de la synoviale qui devient de plus en plus dense à mesure que l\u2019on s\u2019éloigne de la cavité Décembre 1956 Lavar.MÉDicaAL 1411 synoviale.La membrane synoviale est «irrégulière, floue, constituée par une substance fondamentale homogène, non fibrillaire mais présentant toutes les affinités tinctoriales du collagène, substance fondamentale dans laquelle sont disséminés les noyaux synoviaux » [Sœur (41)].L\u2019histo- chimie est venue confirmer cette hypothèse puisque c\u2019est surtout aux tendons, à la synovie et à la synoviale proprement dite que l\u2019on a mis en évidence les constituants de la substance fondamentale : les mucopoly- saccharides.Chez l\u2019adulte le tissu synovial dont le tissu tendino- aponévrotique est le proche parent « fait partie du milieu intérieur » (Delarue) et « toute perturbation métabolique d\u2019origine locale, régionale ou méme générale de la substance fondamentale entrainera rapidement les modifications de la fibre tendineuse.» (10) L\u2019histochimie en apportant cette conception dynamique du tissu conjonctif a permis une nouvelle interprétation des lésions dégénératives et tumorales du tissu tendino-synovial.Les modifications du mésenchyme, du stroma, particulièrement dans les lésions rhumatismales sont maintenant regardées comme des phénomènes de dépolymérisation (dégénérescence fibrinoïde, hyaline) de la substance fondamentale.L\u2019aspect cellulaire de ces lésions est alors interprété comme un phénomène réactionnel aux modifications stromales.I[ existe dans le domaine dégénératif ou inflammatoire au sens large, des lésions de nature primitivement interstitielle et de nature primitivement cellulaire.II semble en être de même dans Ie chapitre tumoral.Le but de ce travail est de démontrer l\u2019importance de l\u2019étude du stroma dans l\u2019interprétation d\u2019un groupe de sarcomes et dans leur classification.SECONDE PARTIE Nous avons étudié par des méthodes histochimiques une lésion bénigne fréquente aux articulations, le kyste synovial ou le « ganglion » et un groupe de sarcomes macroscopiquement mucoïdes.TECHNIQUES HISTOCHIMIQUES La substance fondamentale a été explorée par les méthodes histologiques les plus susceptibles de nous renseigner sur la nature chimique de ses constituants. 1412 Lavar MeEpicaL Décembre 1956 1.Le muci-carmin de Maver : Cette technique a été surtout utilisée dans la coloration des mucus d\u2019origine épithéliale, qui apparaissent rouge violacé.Les substances mucoïdes du tissu conjonctif prennent toutefois une coloration rouge rosé de teinte très variable.Cette technique est en réalité peu sélective et elle ne fait que confirmer le plus souvent les constatations macroscopiques de viscosité.2.La métachromasie : Les travaux de Lison (25) ont démontré que « la détection histo- chimique des esters sulfuriques des polyoses (mucopolysaccharides et mucoprotides) est réalisable par la métachromasie » qu\u2019il considère comme une véritable réaction histochimique spécifique de ces substances.Nous empruntons à Lison (25) la définition et l\u2019application de ce phénomène.« Sous le nom de métachromasie on désigne depuis Ehrlich, le fait que certains colorants teignent certains éléments histologiques en une nuance différente de celle de la solution colorante.Ainsi la thionine, colorant bleu violet, teint la plupart des éléments basophiles des tissus en bleu violet, mais colore en rouge la substance fondamentale du cartilage, le mucus, les granulations des mastocytes, la métachromatine (volutine) des protistes et quelques autres éléments encore.Les colorants ainsi capables de colorer certains éléments histologiques en des nuances différentes sont des éléments métachromatiques ; les éléments qui se colorent en une teinte différente de la teinte normale du colorant sont dits éléments chromotropes ou quelquefois aussi éléments méta- chromatiques.Il doit être bien entendu que sous le nom de polychromie on doit comprendre des phénomènes de polychromie obtenue par l\u2019emploi d\u2019un seul colorant chimiquement défini et à l\u2019état pur.» Par une série d\u2019expériences, Lison (25) a démontré que le virage méta- chromatique est l\u2019apage exclusif des esters sulfuriques de poids moléculaires élevés qui sont dans la substance fondamentale, l\u2019acide chondroi- tine sulfurique et l\u2019acide mucoïtine sulfurique.Nous avons utilisé dans la recherche de la métachromasie, une solution alcoolique faible de bleu de toluidine très dilué (/ 000\u20ac) et une solution aqueuse également diluée x à '/\\000e- D\u2019après Sylven (34), la seule métachromasie spécifique aux Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1413 esters sulfuriques est celle qui persiste après passage à l\u2019alcool.Pour Michaelis (34) 1l existe deux types de métachromasie par suite des trois bandes, alpha, bêta et gamma, du spectre d\u2019absorption du bleu de toluidine, qui sont le bleu, le violet et le rouge.La métachromasie gamma (rouge) est alcoolo-résistante et serait l\u2019apanage des esters sulfuriques à poids moléculaire élevé, tandis que la métachromasie bêta (violet) est ebtenue avec les polymères des hydrates de carbone et Jes composés phosphatés.3.P.AS.: La réaction de McManus (1946) et de Hotchkiss (1948) posséde le grand avantage de colorer tous les polysaccharides.La technique de McManus, modifiée par Hotchkiss, colore en rouge magenta, cing groupes de substance dans les tissus ayant passé par les fixateurs aqueux : les polvsaccharides (le glycogène), les mucopolysaccharides (mucine, acide hyaluronique, l\u2019héparine), les mucoprotéines et glycoprotéines, les glycolipides et phosphatides.Les 1-2 glycols ou amino-glycols de ces substances sont oxydés en dialdéhydes par l\u2019acide périodique, pour donner cette coloration rouge ., .magenta Iinterprêtée comme positive.4.Méthode de dialyse : Le fer dialysé en solution acide a la propriété de se combiner aux esters sulfuriques des mucopolysaccharides et aux groupes uroniques de l\u2019acide hyaluronique et non aux mucopolysaccharides neutres et aux protéines.Le fer est alors visualisé dans les tissus, par la réaction du bleu de Prusse.La technique initiale de Hale (15) a été modifiée par James F.Rinehart et Abul-Ha; (36) qui ont ajouté à cette technique celle du P.A.S.Le collagène apparaît rouge, les mucoprotéines, la fibrine et les glycoprotéines orangés, les mucopolysaccharides acides, bleu clair.5.Méthode enzymatique : Les travaux de Duran-Reynalds (13) constituent certainement une des contributions les plus importantes apportées à l\u2019étude du tissu conjonctif et de ses modifications pathologiques.On sait comment le 1414 LAvAL MÉDICAL Décembre 1956 facteur de dispersion (hyaluronidase) explique le mécanisme de diffusion des maladies inflammatoires et infectieuses et, déjà, quelques travaux ont tenté d\u2019expliquer la propagation des néoplasmes malins par une action enzymatique (collagénase) sur le stroma conjonctif (40).Le passage des coupes à l\u2019hyaluronidase et à la maltase avant les colorations histochimiques nous a orienté dans l\u2019identification des substances lysées (les mucopolysaccharides acides et Ie glycogène).LE KYSTE SYNOVIAL Le tissu tendino-aponévrotique élabore normalement de la substance fondamentale (acide hyaluronique et chondroïtine sulfurique).Les lésions tendino-articulaires (rhumatisme, tendinite calcaire de l\u2019épaule) d\u2019ordre dégénératif hyalin ou fibrinoïde sont aujourd\u2019hui considérées comme des modifications du tissu conjonctif dues à la dépolymérisation de la substance fondamentale.La région para-articulaire, surtout celles du genou et du poignet, est le siège d\u2019une lésion cliniquement banale connue sous le nom de dégénérescence mucoïde parasynoviale (« ganglion » des anglo-saxons), et sous celui de kyste synovial banal.Il nous a paru nécessaire de faire précéder l\u2019étude des sarcomes mucoïdes, d\u2019une interprétation histochimique de cette lésion jJuxta- articulaire, de nature nettement mucoïde avant sa phase kystique.Nature et pathogénie : Connu depuis Hippocrate, le kyste synovial fut toutefois le sujet de nombreuses études qui ont multiplié les hypothèses sur sa nature et sa pathogénie.En 1928, Carp et Stout (6) ont fait l\u2019historique de la question.En 1746, Eller conclut que le « ganglion » est secondaire a la rupture d\u2019une gaine tendineuse avec pénétration de synovie dans les tissus avoisinants.Gosselin (1852) l\u2019appela kystome, dont l\u2019origine serait liée à des follicules synoviaux ou à des cryptes synovipares.Quelques-uns, comme Henley (1847), Meckel (1856), Heeftman (1876), interprétèrent cette lésion comme un néoplasme.Ledderhose, en 1893, fut le premier à introduire comme hypothèse, la notion de dégénérescence du tissu conjonctif. Décembre 1956 LAvAL MÉDICAL 1415 eae Sims à Figure 1.\u2014 Formation du kyste synovial.Stade I.Imbibition mucoide de l\u2019hypoderme dans le voisinage d\u2019une formation bursique ou synoviale.Figure 2.\u2014 Formation du kyste synovial.Stade II.Formation plurikystique développée dans le voisinage de foyers mucoïdes.Figure 3.\u2014 Formation du kyste synovial.Stade III.Kyste finalement uniloculaire à paroi scléreuse sans revêtement cellulaire. 1416 Lavar MÉDicAL Décembre 1956 C\u2019est surtout à Sabrazès (37 et 39) que l\u2019on doit la mise au point aujourd\u2019hui communément acceptée sur la nature et la pathogénie du kyste synovial juxta-articulaire.Sabrazés explicita les énoncés de Maurice Letulle et Louis Bazy (23).Ces auteurs avaient conclu « à une fonte autolytique, à une dégénérescence colloïde, gélatiniforme du tissu fibreux, périarticulaire ou périsynovial et aussi des tissus voisins appartenant à la grande famille conjonctive ».Cette lésion ne devient kystique qu\u2019après cette altération du tissu conjonctif.Dans un travail élaboré, King (18) a repris toute l\u2019étude histologique du kyste synovial et démontra que cette lésion évolue suivant trois stades bien différents (figures 1, 2 et 3).Au début le tissu conjonctif parasynovial présente une inhibition mucoïde parsemée de cellules rondes ou étoilées (figures 4, 5 et 6).La participation mucoïde (figures 7 et 8) devient de moins en moins importante (stade 2) et finalement il se forme des petits kystes limités par un collagène lamelleux.Il persiste fréquemment dans le voisinage de ces logettes à paroi scléreuse dense, des plages mucoïdes parsemées de cellules rondes ou étoilées (figures 9 et 10).Déjà, en 1932, Sabrazès (38 et 39) trouvait bien vague le qualificatif de « dégénérescence gélatiniforme » du tissu conjonctif.Il préférait interpréter cette liquéfaction comme une «évolution mucipare myxomatoïde des cellules bordant de clivage».Cette infiltration était toutefois regardée comme une sécrétion et non comme une manifestation de dégérérescence.Cette interprétation fut également celle de King (18).Les acquisitions relativement récentes de l\u2019histochimie sont venues confirmer les constatations de Letulle, Bazy, Lecène et de Sabrazès et ont permis l\u2019identification de cette « fonte gélatiniforme ».Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019étudier une petite tuméfaction d\u2019apparition très récente, développée dans le voisinage de l\u2019articulation du genou chez un homme de 34 ans.Macroscopiquement, la surface de coupe est très visqueuse, grisâtre et persemée de nombreux petits nodules blanchâtres gélatiniformes.A l\u2019examen histologique, l\u2019hypoderme contient des plages imbibées par une substance fluidifiée, légèrement acidophile dans laquelle baignent quelques cellules rondes ou étoilées, finement vacuolaires (figures 1, 2, 5 et 6).Tout à fait en profondeur du prélèvement il y a une paroi de cavité synoviale ou bursique (figure 1). Décembre 1936 Lava\u2026 MÉDICAL 1417 22 2 i.Yishun, MSL Rs oe Figure 4.\u2014 Kyste synovial.Stade I.Plage mucoide mucicarminophile, légérement métachromatique et Hale positif.Cette substance est lysée par hyaluronidase.Présence de quelques rares éléments cellulaires.X115 \u201cge, CF \u201d he - ~ 3 LS +, \u201d en .0\".\u2018 of CC : 82 10° 71% \u201cFad coin ANT Bl iio © wt Ca al © The) CY nn vet A LS Figure 5.\u2014 Kyste synovial.Stade l.Tout début de formation kystique dans une plage mucoïde qui s\u2019élimine progressivement.X115 1418 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Cette substance est légèrement mucicarminophile et métachroma- tique au bleu de toluidine en solution diluée.La métachromasie est partiellement type bêta, partiellement type gamma.Avec la technique de Hale cette substance prend une teinte bleu clair très prononcée mais est P.A.S.négatif.Sur les coupes soumises à l\u2019hyaluronidase, à l\u2019étuve à 37°, en solution tamponnée à pH 8, les caractères mucicarminophiles et métachroma- eu S me ys = * » | RE - : QAR f ; Yo 4 .$ 2 A A > Sof : = % ) _ .: ; 2 Ee Pa | 4 « % : ] - æ £ oe = 5 iY = ® o ais oF > 14 > ne.pee N ; 8 8 = Ck i» { ; & 4 -~ a © \u2019 i».Lo i 5, ?#2 \u2018 7 4 in Fo ) Ve .- we Fi Figure 6.\u2014 Kyste synovial.Stade I.Cellules rondes a protoplasme clair et spumeux baignant dans une abondante substance mucoide.X940 tiques de la substance interstitielle n\u2019apparaissent plus.Il ne persiste que quelques éléments fibrillaires Hale positif.Par suite de ces affrnités tinctoriales, il semble bien que cette substance mucoïde corresponde à de la substance fondamentale, riche en acide hyaluronique et en mucopolysaccharides acides, plus précisément en esters sulfuriques à poids moléculaire élevé (acides mucoïtine sulfurique et chondroïtine sulfurique).On sait d\u2019ailleurs que ces mucopolysac- charides acides ont surtout été mis en évidence au niveau des tissus synovial et tendino-aponévrotique (15).Dans la pathogénie du kyste Décembre 1956 Lava\u2026 MÉDICAL 1419 Figure 7.\u2014 Kyste synovial.Stade II.Evolution kystique.La lumière contient encore une abondante substance mucoïde métachromatique et Hale positif.Dans le voisinage du kyste, il y a Une plage d\u2019aspect myxoïde.X115 va 2 ~ 7e CONS Figure 8.\u2014 Kyste synovial.Stade II.Plage mucoïde.Les cellules sont effilochées et baignant dans une substance mucoïde moins abondante que dans le stade I.X230 (12) 1420 Lavar.MÉDICAL Décembre 1956 A AR 7 < bs Figure 10.\u2014 Kyste synovial.Stade III.Aspect des cellules intrakystiques et pariétales.La substance intercellulaire est légèrement mucicarminophile et métachromatique mais Hale fortement positif.Ces cellules sont de méme nature que celles rencontrées au stade I (figure 6).X940 Décembre 1956 LAavAL MÉDICAL 1421 synovial 1l semble bien que la lésion initiale corresponde à une hyper- production de substance fondamentale.Cette hyperproduction semble en relation avec un microtraumatisme répété et le « malmenage local, articulaire, tendineux, mésodermique » (23).On admet communément que le traumatisme est le moyen le plus simple de provoquer la turgescence fibrinoïde (par exemple, la bursite traumatique) qui n\u2019est en réalité que la dépolymérisation de la substance fondamentale.Il semble bien que le traumatisme modifie quantitativement et qualitativement la substance fondamentale.L\u2019action enzymatique et hormonale règle la plasticité du tissu conjonctif et plus particulièrement de la substance fondamentale.Il est permis de croire que le clivage du tissu interstitiel, qu\u2019est le kyste synovial, est dû à l\u2019action des enzymes du tissu conjonctif (hyaluronidase, muco- chondromucinase) qui lysent cette substance fondamentale surabondante (13).Lorsque l\u2019on étudie par des méthodes histochimiques, la lésion évoluée, correspondant alors aux stades 2 et 3 de King (18), on retrouve dans le voisinage des formations kystiques cette même substance mucoïde légèrement mucicarminophile avec des traces de métachromasie et quelques plages bleu clair à la technique de Hale.L\u2019hyaluronidase a eu également pour effet de faire disparaître toutes ces propriétés tinctoriales.Les localisations les plus fréquentes du kyste synovial sont Ie genou, la face dorsale du poignet.Ces kystes se développent apparemment dans le tissu conjonctif à l\u2019insertion des tendons et des ligaments périarti- culaires.Il serait beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l\u2019homme [King (18)].Après avoir établi la nature du tissu conjonctif parasynovial et synovial, et étudié sommairement une lésion tumorale bénigne parasynoviale de nature mésenchymateuse, nous pouvons aborder maintenant l\u2019étude d\u2019un groupe de sarcomes, dont le caractère mucoïde est la principale caractéristique macroscopique et microscopique.LES MUCOSARCOMES PARASYNOVIAUX Avant de connaître la nature exacte de la substance fondamentale, le caractère mucoïde de quelques sarcomes a prêté à bien des confusions. 1422 LavaLr MEpicaL Décembre 1956 L\u2019élaboration du mucus fut longtemps regardée comme une propriété propre au tissu épithélial, plus précisément glandulaire.La présence de sarcomes mucipares développés dans le tissu synovial fut d\u2019ailleurs un argument apporté par les défenseurs de la théorie épithéliale de la membrane synoviale.Ce n\u2019est que depuis les travaux de Vaubel (42) que la synovie et la substance interstitielle visqueuse du tissu synovial sont interprétées comme de la substance fondamentale, au même titre que l\u2019osséine, la chondroïtine et le collagège dans les tissus osseux, cartilagineux et fibreux.L\u2019histochimie est venue confirmer les hypothèses de Vaubel et de plusieurs histopathologistes, qui ne pouvaient utiliser que des méthodes de coloration généralement empiriques.C\u2019est à Ja lumière de toutes ces notions que l\u2019étude histologique d\u2019un groupe de sarcomes a été entreprise.La nature mucoïde du stroma fut longtemps regardée comme un phénomène de dégénérescence type mixoïde, d\u2019importance plutôt négligeable (17).C\u2019est cette substance interstitielle qui fait l\u2019objet de la présente étude et qui en constitue vraiment |\u2019aspect original.Matériel : Les observations étudiées proviennent des laboratoires de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus et du département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université Laval.Comme ce sont généralement des observations qui remontent déjà à plusieurs années nous nous excusons de leur caractère parfois incomplet puisqu\u2019il a été bien difficile de les compléter rétrospectivement.Les prélèvements chirurgicaux ou autopsiques ont été fixés généralement dans des fixateurs à base aqueuse (liquide de Bouin ou formol).Ces fixateurs ne constituent malheureusement pas un choix idéal pour l\u2019étude de la substance fondamentale, car certains constituants sont en partie solubilisés (par exemple, l\u2019acide hyaluronique).Les techniques de coloration de routine (trichrome et vert de Masson pour le collagéne, Ia résorcine-fuchsine de Weigert pour le tissu élastique, l\u2019argentation de Laidlow pour la réticuline) ont été utilisées de même que les principales techniques histochimiques décrites antérieurement. Décembre 1956 LavaL MEpbicaL 1423 OBSERVATIONS Cas I: M\"\"° L.A.(X-5859, Hôtel-Dieu de Québec), 70 ans, est admise à l\u2019hôpital le 13 février 1945 pour une tuméfaction de la grosseur d\u2019une orange à la face externe du genou gauche.Le début de cette masse remonte à cinq mois et son développement fut progressif et indolore.A l\u2019examen, la peau est lisse et tendue, la consistance de la tumeur est mollasse.On procède à l\u2019exérèse chirurgicale et on constate que le néoplasme s\u2019est développé dans le tissu conjonctif parasynovial, la cavité articulaire étant complètement libre.Le tissu tumoral est blane grisâtre, d\u2019aspect encéphaloïde, très visqueux au toucher.La malade est réhospitalisée huit fois entre les années 1947 et 1952 pour des tumeurs qui se sont développées invarrablement dans le voisinage des cicatrices opératoires.Ces masses toujours très mollasses ont présenté un volume variant d\u2019un pruneau à une tête d\u2019adulte.Au cours de chaque hospitalisation, on a procédé à une exérèse chirurgicale Ia plus extensive possible, la malade refusant l\u2019amputation.La malade est décédée à 77 ans de complications pulmonaires, possiblement d\u2019embolie consécutive à une phlébothrombose du membre inférieur gauche.L\u2019autopsie a été refusée mais il ne semble pas y avoir eu d\u2019essaimage métastique.Cas II: M.W.M.(40267, Hôtel-Dieu de Québec), 53 ans, est hospitalisé en novembre 1943 pour des tumeurs dures, [imitées à la nuque, que l\u2019on diagnostique comme des kystes sébacés (loupes) au cours de l\u2019exérèse.Le patient est porteur en plus d\u2019une petite tumeur de la grosseur d\u2019un œuf de poule développée sur le côté externe du genou gauche.Cette tuméfaction indolore, bien délimitée, un peu fluctuante, serait apparue après un traumatisme dont nous ignorons la nature, survenu en août 1943.Au cours de l\u2019ablation chirurgicale de ce kyste, on constate que le contenu est noirâtre et gluant ; malheureusement le prélèvement n\u2019a pas été envoyé au laboratoire d\u2019histopathologie.Quelques semaines après l\u2019ablation de ce kyste, il apparaît dans le voisinage de la cicatrice 1424 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 opératoire une tumeur dure, rénittente, mobile sur Jes plans profonds qui atteint rapidement le volume d\u2019un œuf de poule.Cette tumeur est alors réséquée en mai 1944, à l\u2019Hôtel-Dieu de Lévis.Trois mois plus tard, le patient consulte de nouveau pour une masse mollasse, encépha- loide qui intéresse cette fois la peau, les revêtements aponévrotiques et les tendons de la région externe du genou.On procède le 10 août 1944 à une désarticulation de la hanche.Le patient décède durant l\u2019année 1945, vraisemblablement de métastases abdominales.Cas III: M\"\"° L.L.(46255 Hôtel-Dieu de Québec), 53 ans, est admise à l\u2019hôpital en août 1944 pour un volumineux hématone développé à la face interne de la jambe droite survenu à la suite d\u2019une chute 1l y a 18 mois.Depuis six mois, la patiente a constaté une induration des tissus mous de la région supérieure du tibia.Radiologiquement, il s\u2019agit d\u2019une tumeur des parties molles, l\u2019os étant intact.A la suite d\u2019une biopsie qui confirme la malignité du néoplasme, on ampute le membre inférieur droit au tiers moyen inférieur de la cuisse.En 1955 la patiente âgée de 64 ans est vivante et très bien.Cas IV : M.L.L.(X26079 Hôtel-Dieu de Québec), 62 ans, employé de chemin de fer, consulte en mars 1950 pour une tuméfaction à la région antéro- supérieure de la cuisse droite.Cette tumeur est apparue 1l y à environ huit mois après que le patient eut constaté un lacis veineux cutané très important.Ily a trois ans L.L.fit une chute sur la glace et fut alors hospitalisé pour phlébite aux deux membres inférieurs.La tumeur de la grosseur d\u2019une orange, est indolore, non adhérente aux plans profonds et mobilisable latéralement.La bourse droite est augmentée de volume (hydrocèle) et la peau de la région sous-ombilicale présente une circulation collatérale assez importante.On pratique l\u2019exérèse chirurgicale du néoplasme qui est blanchâtre et très visqueux.Huit mois après l\u2019intervention, il apparaît dans le voisinage de la cicatrice opératoire une nouvelle tumeur qui atteint rapidement le volume d\u2019un petit pamplemousse.Au cours de l\u2019ablation, on note que le néoplasme est ferme et très adhérent à l\u2019aponévrose de la face externe. Décembre 1956 Lava\u2026 MÉDICAL 1425 En juillet 1951, on intervient pour une nouvelle récidive qui intéresse cette fois la peau et le plan aponévrotique.Dans le protocole opératoire, le chirurgien parle « d\u2019une substance sarcomateuse tellement lubrifiante qu\u2019il devient difficile de manipuler les instruments et les éponges ».A la suite d\u2019une nouvelle récidive, on procède en septembre 1951 à une désarticulation de la hanche.Le patient décède le 16 janvier 1952.Une autopsie est alors pratiquée quelques heures après la mort (Hôtel- Dieu, 1291).En voici les principales constatations : la cicatrice de Ia désarticulation de la hanche et toute la peau du voisinage présentent de larges ulcérations.La paroi de la région inguino-scrotale droite contient de multiples nodules néoplasiques blanchâtres et visqueux (figure 11).Tout le petit bassin et la région cæcale sont envahis par un tissu tumoral.Le côlon ascendant est refoulé vers la loge hépatique par la masse tumorale.La plèvre viscérale gauche est recouverte de petits nodules blanchâtres, d\u2019aspect sarcomateux.Le poumon gauche contient des foyers blanchâtres annulaires et fermes variant de un à trois cm de diamètre.Deux ganglions du hile pulmonaire sont envahis par la tumeur.Cas V : MMÉ C.B.(Enfant-Jésus, 1428), âgée de 82 ans, est atteinte d\u2019une petite tumeur à la face dorsale du poignet droit qui progresse lentement depuis sept ans.À la suite d\u2019une évolution plus rapide au cours des derniers mois elle consulte un chirurgien.La tumeur nodulaire et ferme, de la grosseur d\u2019une prune, est située au troisième et quatrième métacarpiens et est adhérente aux tendons (figure 12).Le néoplasme est complètement énucléé et les tissus du voisinage curetés.La tumeur intéresse le tendon extenseur commun.Trois semaines après l\u2019intervention, le néoplasme récidive pour atteindre en deux mois le volume de la tumeur excisée antérieurement.Malgré cette évolution rapide la patienté n\u2019est revue que dix mois plus tard avec une masse qui couvre les deux tiers de la région métacarpienne et styloïdienne.La peau est ulcérée.À ce moment la patiente accepte l\u2019amputation qui est faite sans délai au tiers supérieur de l\u2019avant-bras.la face dorsale de la main présente une tumeur de 6,5 X 4,5 x 2,5 em de diamètre, ulcérée à la partie supérieure.Le néoplasme envahit rd OCFI og @ 40 att + a - wd », sr a & 2 t, a Hy Ya 5 ; + + » : ti > x a i oe £7, TVIIdAIN TVAV] § bo A A Foe AK * a = a iy Figure 11.\u2014 M.L.L., quatrième observation.Peau Figure 12.\u2014 Mme C.B., cinquième observation.inguino-abdominale.Sarcome du poignet.956] >1GU1393C] =» \u2014 > Lang 4a lan een io or ris En Décembre 1956 LavarL MÉDICAL 1427 toute la loge de l\u2019extenseur commun et les couches profondes de la peau.La tranche de section présente de multiples nodules blanchâtres d\u2019environ un cm très visqueux au toucher.Nous avons appris par la division de la démographie de la province de Québec (directeur : docteur Paul Parrot) que la malade est décédée apparemment de métastases pulmonaires six mois après l\u2019amputation.Cette observation correspond au quatrième cas du docteur Berger, publié antérieurement (17).Cas VI: M™\u20ac P.D.(Institut d\u2019anatomie pathologique 43510), 58 ans, consulte son médecin en 1947 pour des douleurs à l\u2019épaule gauche et au cou dont le début remonte à environ trois mois.L\u2019examen clinique révèle une petite masse à la face externe de l\u2019humérus, dure, adhérente à l\u2019os de nature probablement bursique.Microscopiquement, cette lésion intéresse le tissu tendineux qui est parsemé de petites plages acidophiles finement granuleuses avec 1c1 et là des dépôts de sels calcaires.Ces plages dégénératives sont souvent circonscrites par un liséré cellulaire histiocytaire à disposition palissadique avec plusieurs cellules géantes multinuclées de type à corps étranger.Les foyers dégénératifs contiennent souvent des dépôts calcaires.Un diagnostic de tendinite calcaire de l\u2019épaule est alors porté.Trois mois plus tard, soit au début de septembre 1947, la patiente est revue pour une douleur à l\u2019aine gauche qui aurait débuté à la mi- juillet.A l\u2019examen, on trouve une tumeur dure, mobile, de la grosseur d\u2019un œuf de poule, complètement enfouie dans les muscles.L\u2019exérèse locale de ce néoplasme est facile par suite de ses limites apparemment nettes.Des renseignements précis nous manquent sur l\u2019évolution de ce cas mais on sait toutefois que le chirurgien fut obligé de réintervenir trois fois pour des tumeurs toujours développées dans le voisinage des cicatrices opératoires.Le décès survint en janvier 1952, malgré les séances de reentgenthérapie.La mort fut attribuée au sarcome de la cuisse.Cas VII : Sœur Marie-E.(Institut d\u2019anatomie pathologique 57983), 34 ans, consulte pour une petite tuméfaction de la grosseur d\u2019une noisette 1428 Lavar MéÉDicaL Décembre 1956 développée à la face externe du genou droit.L\u2019apparition de ce nodule serait liée à un traumatisme.La tuméfaction mollasse localisée dans les tissus mous juxta-articulaires est très mobilisable.Cing ans après l\u2019exérèse locale, la religieuse vaque à ses occupations mais son médecin suspecte une métastase pulmonaire d\u2019après les clichés radiologiques.Cas VIII: M.J.L.(Institut d\u2019anatomie pathologique 54628), 77 ans, est opéré en février 1950 pour une masse tumorale siégeant a la région antéro- externe de la cuisse gauche.Le néoplasme est nodulaire, trés mollasse, de 4 X 4 X 1 cm et peu adhérent aux plans profonds.Quatre mois après l\u2019exérèse une nouvelle tumeur est enlevée dans le voisinage de la cicatrice opératoire.Le patient reçoit par la suite de la radiothérapie.Six mois plus tard, soit en décembre de la même année, une seconde récidive nécessite une nouvelle intervention.Le patient a été revu en novembre 1955 par son médecin.L'état général est médiocre et la radiographie du fémur gauche révèle une ébauche de destruction du bord externe du périoste sur presque toute la longueur de la diaphyse.II n\u2019y a aucune formation tumorale dans les tissus mous.ANALYSE DES HUIT CAS RAPPORTES (tableau I) Age: Ce sarcome survient généralement au cours de la seconde moitié de la vie ; sept des huit malades de cette série étaient âgés de plus de 50 ans.L\u2019âge moyen est de 61,1 ans.Ce néoplasme se développe plus tardivement que le synovialo-sarcome proprement dit.En effet, dans les séries de Berger (2), de Pack (32), de de Santo (11), d\u2019Anderson (1), les âges moyens sont respectivement de 35,4, de 36.3, de 34 et de 32 ans.Ces auteurs appuient sur le fait que le synovialo-sarcome est une tumeur du jeune adulte qui survient le plus fréquemment entre 20 et 40 ans.Sexe : Cinq des huit sarcomes de cette étude se sont développés chez des femmes.Certains auteurs accordent au sexe masculin une prédilection Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1429 pour le synovialo-sarcome (1, 2 et 11).Par contre, 11 semble que le kyste synovial juxta-articulaire soit beaucoup plus fréquent chez Ia femme que chez l\u2019homme (18 et 37).Localisation : Le membre inférieur fut sept fois le siège de ce sarcome, le genou étant la localisation la plus fréquente, soit quatre cas sur huit.Trois TABLEAU Î Compilation des buit cas rapportés Cas AGE SEXE Locaur Trauma- REcipive ÉvoLuTioN SATION TISME I 70 f.genou 8 8 ans décédée I 53 h.genou oui 3 B 18 mois décédé 111 53 f.genou oul 8 ans vivante IV 62 h.cuisse 5 30 mois décédé Vv 82 f.poignet oui 1 8 ans décédée VI 58 f.cuisse 3 % mois décédée VII 34 f.genou oui 5 ans ee vivante VIII 77 h.cuisse 2 B 5 ins vivant tumeurs ont pris naissance à la partie supérieure de la cuisse et une sur la face dorsale du pcignet.Macroscopie : Le néoplasme atteint généralement un volume assez important variant de celui d\u2019un pruneau à celui d\u2019un pamplemousse.La peau se distend progressivement mais les ulcérations n\u2019apparaissent que tardivement et le plus souvent après une ou plusieurs récidives.Au début, la tumeur est unique, assez bien délimitée, facilement mobilisable, mais 1430 Lavar.MÉDicaAL Décembre 1956 adhérente soit aux tendons (figure 12), soit aux aponévroses du tissu conjonctif para-articulaire.Les mouvements articulaires sont parfois douloureux mais non limités, la cavité synoviale n\u2019étant pas intéressée par le processus tumoral avec les récidives, les noyaux sarcomateux deviennent multiples (figure 11) et se développent souvent à distance les uns des autres.La consistance tumorale mollasse est tout à fait particulière et rappelle à la palpation un peu celle du lipome.A la coupe, la structure est vaguement lobulée, la coloration blanc grisâtre, d\u2019aspect encéphaloïde.Au toucher, le caractère mucoïde est très évident et la viscosité est parfois comparable à celle du pseudomyxome péritonéal.Ces tumeurs présentent souvent des zones hémorragiques et des formations kystiques d\u2019où s\u2019école une substance glaireuse et filante, type blanc d\u2019œuf.MiCROSCOPIE Ces tumeurs ont été étudiées histologiquement comme des sarcomes du tissu conjonctif où la structure interstitielle est aussi importante dans le diagnostic que la partie cellulaire.Le stroma : 1° Éléments fibrillaires : a) Fibres de collagène.Le collagène intercellulaire est généralement peu abondant, mais dans les zones tumorales soit lâches, soit très cellulaires, il existe ici et là un feutrage fibrillaire discret coloré par le vert de Masson.Les plages sarcomateuses sont souvent sillonnées de bandelettes et de travées de collagène de type lamelleux.On retrouve à la périphérie de ces sarcomes, un collagène d\u2019aspect identique correspondant à un tissu tendino-aponévrotique, bursique ou synovial.Il semble bien que ces travées de collagène intra- tumorales ne soient pas élaborées par le sarcome mais soient en réalité le tissu scléreux préexistant dissocié par de multiples foyers néoplasiques (figure 13).b) Fibres de réticuline.La technique d\u2019argentation de Laidlaw a permis de visualiser une abondante trame fibrillaire intercellulaire de réticuline.Ces fibrilles sont généralement courtes et enrobent les éléments cellulaires.Quelques-unes baignent dans la substance inter- Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1431 cellulaire mucoide.L\u2019argentophilie de la réticuline et de la substance myxoïde est vraisemblablement due à leur richesse en polysaccharides.c) Fibres élastiques.Ces sarcomes sont quasi déprouvus de fibres élastiques habituellement colorées en noir par la résorcine-fuchsine de Weigret.Le tissu élastique est encore un domaine plutôt mystérieux et il semble bien que dans cette fibre il y ait association chimique de polysaccharides et de protéines (16).2° Substance fondamentale : Le caractère mucoide et visqueux de ces sarcomes provient en grande partie de l\u2019abondante substance inter- a.Soa de ers ST 7 4 i sy A & gars it i : Cray oH 2 A (ss N » En >4 TY Figure 13.\u2014 Persistance dans les I sarcomateuses de travées de collagène de type tendino-aponévrotique ou synovial.X230 cellulaire, incolore suivant les techniques de routine, mais à propriétés chimiques bien spécifiques d\u2019après les méthodes histochimiques.Les éléments cellulaires sont souvent très dissociés et baignent dans une substance abondante qui rappelle morphologiquement le liquide d\u2019ædème (figure 14).Tantôt le néoplasme est très pauvre en cellules et quasi uniquement constitué de plages fluidifiées légèrement teintées par l\u2019éosine, tantôt cette substance remplit de multiples petites cavités se un 1432 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1956 A F- - \u20ac + Re ¥ ot \u201ca od\u201d i 2 at vy we - ag, .hE Al Wi ?>= » Eten, Noa - A 7 \u201d + - as = Son Sg Von hat 3 5 a pe * Bin, sa.er ot Broo.ww * es sue me \u201c1e ae AY TE Woe wid = wal, eg, a, we > Wg, 177 ew 3 0 Fuel ae Fe es & Poy x va on I = > Ë a he re ow eT WE rg ace su - ge AT I Ha cp + Figure 14.\u2014 Formation de cavités, de lacs à contenu mucoiïde.Les éléments X 460 cellulaires sont dissociés par la substance fondamentale.\u2014e,r: À - TEP ow : 7 yo °°.N Whey v x i es : « à BN Na?v a 0 \\ % v coy à: \\ Ny = \\ \\ WN \"voy fee se Ÿ i A os °°.- A wn $2 wr v à na 26 +.> - La > S x 4: \" X £a 2k A x 43 Ls.= - En i x AA a set vp Figure 15.\u2014 Les cavités sarcomateuses contiennent des cellules rondes morphologiquement comparables à celles du kyste synovial (figures 6 et 9).x 230 Décembre 1956 LavAar MÉDiCAL 1433 bien délimitées par un liséré cellulaire conjonctif (figure 15).Morphologiquement ces sarcomes ont en général un aspect soit myxoide (figure 16) soit polykystique ou pseudoglandulaire (figure 17).ETUDE HISTOCHIMIQUE DE LA SUBSTANCE FONDAMENTALE a) Muci-carmin.Le caractére musicarminophile plus ou moins intense de plusieurs fibrilles intercellulaires et des plages ou lacs de substance interstitielle fluidifiée nous oriente vers le groupe chimique des mucines.Cette technique au muci-carmin, empirique, nous renseigne seulement sur le caractére mucoide de ces sarcomes sans en préciser la nature des constituants.b) Métachromasie.Lison (25), à la suite de ses expériences, a conclu catégoriquement que « le virage métachromatique constitue une véritable réaction micro- et histochimique et est l\u2019apanage exclusif des esters sulfuriques de poids moléculaire élevé ».Cette interprétation fut toutefois fortement mise en doute par Michaelis (34).Le virage métachromatique, rouge pourpre, obtenu avec une solution alcoolique faible de bleu de toluidine très diliuée (\u2018/\\ 000e) dans cinq des sarcomes étudiés 1ci, nous permet d\u2019identifier cette substance interstitielle comme partiellement constituée d\u2019esters sulfuriques à poids moléculaire élevé.Ces éléments sont dans la substance fondamentale les acides chondroïtine sulfurique et mucoïtine sulfurique.L\u2019acide hya- luronique posséderait également cette propriété métachromatique (28).La métachromasie fut obtenue avec une intensité plus ou moins variable sur les coupes des huit tumeurs, mais avec une solution faible de bleu de toluidine en milieu aqueux, suivie d\u2019une différenciation à l\u2019acétone sans passage alcoolique.Les plages mucoïdes ont alors pris une coloration rouge violacé ou pourpre ainsi que de nombreuses fibrilles de feutrage intercellulaire.Toute la substance interstitielle n\u2019a pas la propriété métachroma- tique rouge pourpre correspondant au type gamma de Michaelis.En effet plusieurs plages de substance interstitielle après passage au bleu de toluidine ont une teinte bleu violacé très prononcée pouvant être interprétée comme une métachromasie type bêta.Les polymères des 1434 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 ti = NF  Figure 16.\u2014 Plage sarcomateuse mucoïde rappelant l\u2019aspect myxoïde du kyste synovial au stade I (figure 8).Cette substance interstitielle est muci- carminophile, métachromatique et Hale positif, mais lysée par l\u2019hyaluro- nidase.X230 > ; ; SN % va JE REIN SE v.2.54 9 Nage _\u2014 oy ¢ : 00 ee Fa a ET SA Sa Figure 17.\u2014 Clivage des éléments fibrillaires et cellulaires par la substance fondamentale.Cet aspect microkystique rappelle le stade II du kyste synovial.x 230 ! ; fie, - ) Décembre 1956 Lavar MÉDpicaL 1435 hydrates de carbone et les composés phosphatés posséderaient cette propriété métachromatique type bêta.P.A.S.: La substance amorphe mucicarminophile et métachromatique est généralement P.A.S.négatif, sauf sur de rares endroits et seulement dans deux cas (tableau II) où une légère teinte rouge rôsé fut obtenue.Par contre, plusieurs fibrilles intercellulaires correspondant à la réticu- line intercellulaire et péricellulaire sont P.A.S.positif.Plusieurs cellules de même que les plages de substance mucicai minophile et métachroma- tique contiennent des granulations fines ou grossières P.A.S.très positif, digérées par la maltase.TasrLeau II Étude bistochimique de la substance interstitielle METACHROMASIE P.A.S.Cas Muer- HaLe CARMIN bêta gamma subst.glycogène interst.I ++ + ++ \u2014 ++ +++ II +++ + +++ \u2014 \u2014 ++++ ++++ III +++ \u2014 +++ + ++++ IV ++++ ++++ + +++ ++++ Vv + +++ ++ +++ + \u2014 +++ ++ ++ VI ++ +++ \u2014 +++ ++++ VI! ++ \u2014 = \u2014 +++ +++ VITI + ++ \u2014 +++ Les bandelettes de collagène intratumorales et péritumorales, de même que le tissu fibroscléreux tendino-aponévrotique et juxtasynovial, ont pris d\u2019une fagon plus ou moins intense le P.A.S.(13) 1436 LavaL MeEbicaL Décembre 1956 Hale: C\u2019est par cette technique d\u2019oxydation qu\u2019est surtout apparue la nature chimique de la substance interstitielle.Le stroma sarcomateux est fait d\u2019une multitude de fibrilles d\u2019un bleu très vif et clair orientées en tous sens.Les plages et les lumières glanduliformes à contenu mucoide, mucicarminophile et le plus souvent métachromatique apparaissent d\u2019un bleu vif avec cette technique.Toutefois les fibrilles et les bandelettes qui ont retenu le vert de Masson sont ici d\u2019un rouge clair (collagène).Les sarcomes des observations I et VII sont un peu moins riches en substance intercellulaire Hale positif que les six autres sarcomes (tableau II).Cette technique d\u2019oxydation met en évidence les esters sulfuriques des mucopolysaccharides acides et l\u2019acide hyaluronique (15).Hyaluronidase : Les coupes histologiques des sarcomes des six premiers cas ont été traitées par une solution d\u2019hyaluronidase testiculaire, à l\u2019étuve à 37° durant 18 heures.À la suite de cette action enzymatique une grande partie de la substance intercellulaire et intrakystique a perdu ses propriétés mucicarminophiles, métachromatiques et Hale positif.Toutefois la majorité des fibrilles de feutrage ont conservé avec la technique de Hale leur teinte bleu très vif.L\u2019hyaluronidase a surtout lysé la substance fiuidifiée et non fibrillaire.Les éléments cellulaires : Le polymorphisme cellulaire est à première vue déroutant, mais l\u2019unité de l\u2019ensemble n\u2019a jamais exclu le polymorphisme des constituants.La morphologie cellulaire varie suivant l\u2019abondance ou la pauvreté en substance mucoïde interstitielle.En effet, les plages cellulaires denses sont généralement constituées par des éléments allongés fusiformes à protoplasme acidophile rappelant parfois la structure du fibroblaste (figure 18).On y retrouve les irrégularités et les monstruosités nucléaires communes aux tumeurs malignes.C\u2019est surtout dans les plages tumorales lâches que se manifeste la diversité cellulaire.Les éléments sont tantôt multinucléés d\u2019aspect Décembre 1956 LavarL MÉDiCAL 1437 nettement plasmodial (figure 14) tantôt étoilés avec un protoplasme acidophile assez abondant rappelant la cellule du mésenchyme embryonnaire.Plusieurs de ces cellules sont globuleuses avec un protoplasme spumeux ou vacuolaire (figure 17).Le liséré cellulaire qui borde les cavités pseudoglandulaires à contenu mucoïde est généralement constitué de cellules rondes uninucléées mais parfois plurinucléées à protoplasme également spumeux ou clair (figure 15).On retrouve des cellules d\u2019aspect indentique dans les plages de substance mucoïde (figure 20).Ces rn.ES A Figure 18.\u2014 Aspect fibroblastique des éléments qui élaborent une substance mucoïde encore peu abondante.X940 cellules sont superposables à celles que l\u2019on rencontre dans le stroma myxoïde du kyste synovial (figures 6, 19 et 20).C\u2019est ce polymorphisme cellulaire qui a été interprété par Sabrazès et Berger comme une manifestation histioïde, sinon histiocytaire (2).La morphologie cellulaire de ces sarcomes semble intimement Îtée à la nature et à l\u2019abondance de la substance interstitielle, comme d\u2019ailleurs le chondroblaste et l\u2019ostéoblaste différentiés sont définitivement façonnés par la chondroïtine et l\u2019osséine.Cette interrelation entre la cellule et 1438 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Naat v= x 9 - a.00 TAN § = ver \u20184 \u20ac 9 \\ Ë rt wip @._\u2014 con onl ee Figure 19.\u2014 Éléments sarcomateux de même aspect que ceux rencontrés dans les plages mucoïdes du kyste synovial (figure 6).x 940 Front ar * \\.{r: \u201cx # * ted 3 * - ig Koa, re wo Ww Se ur RE uw.ae > ooo Figure 20.\u2014 Vo umineuses cellules sarcomateuses baignant dans des plages mucoides.x 940 Décembre 1956 Lavar MéÉpicar 1439 son milieu a été signalée par Policard (35) : « Morphologiquement les cellules se placent là où elles peuvent.La masse collagène leur impose mécaniquement leur forme.Les réactions morphologiques montrées par les cellules sont le plus souvent secondaires à des modifications du milieu.Le point de départ des processus pathologiques se trouve en général dans la masse fondamentale conjonctive.» C\u2019est ainsi que le fibrome tendino-aponévrotique ne diffère probablement du myxome non pas, par ses cellules, mais par la nature de la substance interstitielle.Nous avons retrouvé dans plusieurs plages de substance fondamentale des cellules dont le protoplasme contient de fines granulations et correspondant vraisemblablement à des mastzellens.La présence de ces éléments, parfois assez nombreux, peut avoir une certaine relation avec l\u2019abondance de la substance fondamentale, étant donné que l\u2019on soupçonne le rôle de ces cellules dans la formation de l\u2019héparine.Discussion Nous avons retrouvé dans ces sarcomes mucoïdes juxta-articulaires et synoviaux la même substance intercellulaire, fondamentale que celle rencontrée au cours de la formation des kystes synoviaux, avec les mêmes affinités tinctoriales histochimiques.La présence de cette substance métachromatique dans les tissus parasynoviaux et tendineux s\u2019explique anatomiquement et Il n\u2019est pas nécessaire de faire appel à des inclusions embryonnaires pour en expliquer la formation.King (18) a fait remarquer judicieusement que dans l\u2019explication des phénomènes pathologiques on doit d\u2019abord faire appel à la nature du tissu normal et ne pas toujours introduire des hypothèses totalement extrinsèques que l\u2019on justifie par le terme « d\u2019inclusion embryonnaire ».Buck (4) a démontré que « la persistance d\u2019une substance fondamentale métachromatique au cours de la régénération tendineuse représentait probablement une production accentuée de ténomucoïde du tendon normal ».L\u2019élaboration de substance fondamentale dans ces tissus, soit au cours d\u2019une lésion bénigne (kyste synovial) soit au cours d\u2019un sarcome, est une différenciation normale du mésenchyme embryonnaire au même titre que l\u2019osséine, la chondroïtine, le collagène dans les lésions tumorales bénignes ou malignes, osseuses, cartilagineuses et fibreuses. 1440 Lavar MÉDprcaL Décembre 1956 Sur plusieurs endroits, les plages sarcomateuses reproduisent des aspects superposables aux stades 1 et II du kyste synovial tel que décrit par King (18).On y retrouve également de multiples formations kystiques à contenu mucoïde et limitées par un liséré cellulaire conjonctif.Ces structures peuvent être interprétées soit comme des ébauches de cavités synoviales ou bursiques, soit comme des kystes synoviaux au stade III de King.Les plages mucoïdes contiennent souvent des cellules étoilées, fusiformes ou rondes comparables à celles du kyste synovial (figures 6, 13, 19 et 20).La nature sarccmateuse de ce néoplasme est indiquée par les caractères monstrueux des cellules, la destruction tissulaire, l\u2019envahissement conjonctivo-adipeux du voisinage et la production de métastases.Morphologiquement et histochimiquement le kyste synovial et le sarcome mucoide juxta-articulaire sont donc très apparentés.Dans ces deux lésions, il y a cette même substance intercellulaire amorphe, muci- carminophile, en partie métachromatique et Hale fortement positif.L'action lytique de l\u2019hyaluronidase et la négativité presque totale du P.A.S.font de la majorité des constituants de cette substance des myco- polysaccharides acides.Braden (3) a en effet montré que les mucopoly- saccharides acides du tissu conjonctif et l\u2019héparine ne se colorent pas au P.A.S.sauf dans certains cas où l\u2019acide hyaluronique est associé à une substance non métachromatique comme un polysaccharide neutre.De son côté, Bunting (5) a hydrolysé par Phyaluronidase testiculaire la substance métachromatique de quelques néoplasmes mésenchymateux (ibromyxome, fibrosarcome, sarcome de Rous).On sait que l\u2019enzyme testiculaire hydrolyse l\u2019ester sulfurique de l\u2019acide chondroïtine et l\u2019acide hyaluronique.Les plages myxoïdes des sarcomes ont généralement été interprétées comme des phénomènes dégénératifs (9 et 31) d\u2019importance négligeable.Une telle explication de la substance fondamentale dans les sarcomes mucoïdes et le kyste synovial au stade I et II revient à interpréter le collagène du fibrome, l\u2019osséine et la chondroïtine de l\u2019estéosarcome et du chondrosarcome comme des phénomènes purement dégénératifs et non comme des substances d\u2019élaboration cellulaire. Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1441 L\u2019origine des mucopolysaccharides du tissu conjonctif est liée au fibroblaste (5) ou du moins au métabolisme des éléments du tissu conjonctif en général (fibroblaste, mastzellen, histiocyte) (12).Dans le kyste synovial au stade d\u2019imbibition mucoïde, les éléments cellulaires sont ceux du tissu conjonctif normal qui se tuméfient suivant l\u2019abondance de la substance fondamentale.Dans les sarcomes mucoïdes, les plages cellulaires denses ont nettement un aspect fibrosarcomateux, les cellules étant allongées, fusiformes, avec un noyau rond ou ovoïde à chromatine poussiéreuse (42).Ce sont ces mêmes éléments qui se modifient dans les plages mucoides pour prendre une forme étoilée qui rappelle le fibroblaste du mésenchyme.Dans le cas I, où la substance fondamentale est particulièrement abondante, les mastzellens sont nombreux.Le caractère plurirécidivant (tableau II) et le développement rapide de ces sarcomes sont liés à l\u2019abondance de la substance mucoide intersti- tielle.Les éléments mésenchymateux et sarcomateux élaborent en des fovers pluricentriques une abondante substance fondamentale qui n\u2019est plus Ivsée par les enzymes tissulaires (hyaluronidase, mucochondro- mucinase) comme dans le kyste synovial banal où 1l y a résorption rapide de cette substance.Les tumeurs sont souvent réséquées très largement, mais le terrain parasynovial ou bursique conserve son potentiel sarcomateux et sécrétoire.Les récidives se développent rapidement et les tumeurs atteignent des dimensions importantes (figures 11 et 12).La rapidité de production rappelant celle d\u2019un liquide d\u2019épanchement ou d\u2019ædème.Les sarcomes mucoïdes bien que récidivants et volumineux évoluent longtemps sur place ne donnant que tardivement des métastases.Cette évolution locale peut s\u2019expliquer par l\u2019abondance de la substance fondamentale qui constitue une véritable barrière défensive contre l\u2019invasion et la propagation à distance.II est un fait à noter que les métastases pulmonaires et ganglionnaires trouvés à l\u2019autopsie (Cas IV) sont très cellulaires et peu mucoïdes.Le pouvoir métastatique est apparemment lié à la pauvreté en substance mucoïde, fondamentale, ou du moins à la dépolymérisation de cette substance soit par une action enzymatique (collagénase) soit par une action physique (rayons X). 1442 LAVAL MÉDICAL Décembre 1956 Il est opportun de préciser, au terme de cette étude, la parenté de ces sarcomes avec le synovialosarcome proprement dit.Il est évident que la localisation juxtasynoviale, bursique ou tendino-aponévrotique, Ja nature mucoide et [\u2019apparentement au kyste synovial de ces sarcomes, permettent de les classer dans le groupe des tumeurs malignes de la synoviale et des tissus histologiquement similaires (gaines, bourses).Ces néoplasmes diffèrent toutefois des synovialo-sarcomes très cellulaires de type épithélial ou fibrosarcomateux, par l\u2019âge, l\u2019évolution, Ie sexe, la localisation.Les synovialo-sarcomes sont en effet des tumeurs de jeunes adultes, à évolution métastatique rapidement fatale, localisées souvent aux cavités articulaires.Les sarcomes mucoïdes, au contraire, sont plutôt juxta-articulaires, récidivants avant d\u2019être métastatiques et à évolution lente.Ils se développent généralement au cours de la seconde moitié de la vie.Ces différences, à la fois histologiques et cliniques, justifient-elles une nouvelle appellation.Ce n\u2019est certes pas le but de ce travail d\u2019allonger la liste déjà longue des néologismes du chapitre des tumeurs.Qu\u2019il suffise de faire remarquer que ces sarcomes étudiés présentement correspondent à ce que Berger (2) a décrit sous le terme de « synovialo-sarcome mucoide » et Sabrazés (37) sous celui de « synovia- lome malin polykystique ».L\u2019aspect cellulaire et stromal de ces néoplasmes les apparente certainement au tissu synovial ou du moins au tissu conjonctif des régions articulaires, des gaines et des tendons.Les termes de sarcome polymorphe et de mucosarcome utilisés dans ce travail sont d\u2019inspiration purement morphologique et ont le grand avantage de pouvoir persister malgré les nouvelles acquisitions étiologiques et les différentes interprétations histochimiques.TRAITEMENT Le mucosarcome parasynovial à caractères histologiques bien définis correspond à une entité clinique assez bien individualisée.C\u2019est une tumeur maligne de l\u2019adulte, localisée le plus souvent aux membres inférieurs, éminemment récidivante à évolution locale assez longue avant de donner des métastases à distance.Son pronostic n\u2019est pas nécessairement fatal (trois cas de survie d\u2019au delà de cinq ans).II est probable qu\u2019un traitement chirurgical plus radical appliqué au tout début, lors Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1443 de la première consultation et après un diagnostic histologique certain, puisse assurer une guérison définitive dans la majorité des cas.Le caractère récidivant de ces sarcomes trouve partiellement son explication dans la nature mucoïde du stroma, mais également dans une chirurgie trop conservatrice.Il semble bien que la première récidive soit une preuve que l\u2019excision locale complète est irréalisable et qu\u2019une amputation doit être envisagée.L\u2019une des survivantes (Cas IIT) eut une amputation dès sa première hospitalisation tandis qu\u2019une autre (Cas VII) eut une excision très large pour une tumeur petite.On ne peut juger ici de l\u2019inefficacité de l\u2019amputation, puisque ce traitement fut généralement envisagé et accepté qu\u2019après plusieurs récidives.L'efficacité des rayons X est fortement mise en doute.On peut même se demander s\u2019il y a réelle opportunité à dépolymériser la substance fondamentale de ces tumeurs, par les rayons, étant donné que cette substance puisse servir de barrière défensive contre le pouvoir métasta- tique des éléments sarcomateux.CONCLUSION Le stroma mucoïde d\u2019un groupe de sarcomes a été étudié et finalement interprété comme de la substance fondamentale élaborée par des néoplasnes développés dans des régions où l\u2019on trouve normalement cette substance fondamentale.Le kyste synovial constitue l\u2019équivalent bénin de ces néoplasmes malins.Cette étude a été poursuivie en ayant toujours à l\u2019esprit cette affirmation de Duran-Reynalds (13) « The concept of a cell is not complete without being considered together with its ground substance or other intercellular matrices.» BIBLIOGRAPHIE 1.ANDERSON, K.J., Synovial sarcoma, West.J.Surg., 59 : 141, 1951.2.BERGER, L., Synovial sarcomas in serous bursæ and tendon sheaths, Am.J.Cancer, 34 : 501, 1938. 1444 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 Vi \u201cI 10.11.12.13.14.BRADEN, A.W.H., Reactions of isolated mucopolysaccharides to several histochemical tests, Stain.Technol., 30 : 19, 1955.Bucx, R.C., Regeneration of tendon, J.Path.& Bact., 66 : 1, 1953.Bunting, H., The distribution of acid muco-polysaccharides in mammalian 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HISTOIRE DE LA MÉDECINE PROPOS SUR LA BIOLOGIE MÉDICALE par Charles-Marie BOISSONNAULT LE VITALISME DE BARTHEZ Les deux tendances philosophiques qui se partagent le xvi112 siècle : l\u2019esprit encyclopédiste et rationaliste de Voltaire, Diderot, d\u2019Alembert, et le génie intuitif et créateur de Rousseau, se retrouvent chez les savants de cette même époque.C\u2019est pourquoi au moment même où l\u2019empirisme intégral paraît dominer l\u2019activité intellectuelle d\u2019un siècle voué à l\u2019explication concrète des phénomènes, on rencontre des médecins comme Stahl, Bordeu et Barthez qui cherchent à définir la vie.« Le corps humain, écrit le premier, est l\u2019instrument et l\u2019offr- cine de l\u2019âme raisonnable.» Depuis toujours, l\u2019homme s\u2019efforce de découvrir l\u2019essence des causes qui produisent les phénomènes.L\u2019expérience « nous apprend seulement l\u2019ordre dans lequel un phénomène succède à un autre phénomène, et les lois que le premier suit dans la production du second.» ! 1.LoRDAT, Jacques, Exposition de la doctrine médicale de P.-J.Bartbez, et mémoires sur la vie de ce médecin, Paris, 1818, p.4. 1448 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1956 A l\u2019École de Montpellier, comme dans toutes les Facultés de médecine du monde, on se posait alors cette question.Paul-Joseph Barthez entreprit d\u2019y répondre, de rectifier et de complêter les théories de ceux qui l\u2019avalent précédé dans cette institution séculaire.I Paul-Joseph Barthez naquit à Montpellier même, le onze décembre 1734, mais passa sa jeunesse à Narbonne et y poursuivit une partie de ses études jusqu\u2019au jour où 1l eut la fâcheuse idée de corriger un solécisme commis par l\u2019un de ses professeurs.« Il en parle avec l\u2019impudence de son âge, et avec la malignité d\u2019un écolier qui trouve son maître en faute.Dès lors, sa présence devint importune au Recteur du collège »,2 ce qui l\u2019obligea à quitter la maison.Il alla terminer sa rhétorique à Toulouse où Il fit également sa philosophie.Jeune prodige, à quatre ans, il savait déjà lire.A cinq ans, comme il fallait lui couper un pouce, on menaça de lui interdire toute lecture pour obtenir son consentement à cette opération qu\u2019il subit sans se plaindre.Il n\u2019interrompit le chirurgien que pour faire confirmer cette promesse.Cet amour de l\u2019étude et de la lecture, 1l le conserva toute sa vie : « J\u2019ai soixante-dix ans, dit-il un jour à son biographe, Jacques Lordat, et iI y en a soixante-six que j\u2019étudie dix ou douze heures par jour : quel est celui qui, à ce prix-là, ne pourrait pas me valoir ?» Barthez se destinait à la prêtrise, mais son père, un ingénieur, lui conseilla d\u2019étudier la médecine.En novembre 1750, le jeune homme entrait à Montpellier.Trois ans plus tard, il recevait le titre de docteur.Paris l\u2019attirait, 11 s\u2019y rendit en 1754 et devint bientôt l\u2019un des membres les plus assidus des cercles littéraires et scientifiques de la capitale, fréquentant Camille Falconet, alors âgé de plus de quatre-vingts ans, l\u2019abbé Barthélemy, le président Hénault, le comte de Caylus, Maine de Biran et, surtout, d\u2019Alembert avec qui il se lia étroitement.3 2.Ibid, p.6.3.Nouvelle biographie générale depuis les temps les plus reculés jusqu\u2019à nos jours .publiée par MM.Firmin Didot Frères sous la direction de M.le docteur Hœfer, tome 1v, Paris, M DCCC LIX, p.631.LorparT, ibid.Le père de Barthez, Guillaume Bar- thez de la Marmorières, était ingénieur des ponts et chaussées de la province de Lan- guedoc.Il fit partie de l\u2019Académie des sciences.On lui doit un certain nombre de mémoires touchant l\u2019agriculture, la mécanique, les chutes d\u2019eau et la navigation. Décembre 1956 LavaLr MÉDicAL 1449 Quelle merveilleuse époque ! Les sciences les plus diverses progressent avec une rapidité sans cesse croissante.Jamais l\u2019activité intellectuelle n\u2019a été aussi intense : Buffon, Lamarck, Antoine-Laurent de Jussieu, Cuvier, Geoffroy Saint-Hilaire, Biot, Bordeu, Pinel, Cabanis, Bichat, Corvisard, travaillent et produisent.Barthez, dans la discipline qu\u2019il a choisie, les égalera bientôt.Devenu médecin ordinaire des armées du roi, il eut l\u2019occasion d'observer une épidémie qui ravageait le camp de Granville et publia ses observations sous le titre suivant : Dissertation sur l\u2019épidémie qui régna au camp de Coutance en 1756.Il s\u2019agissait d\u2019une fièvre putride.Dans ce Mémoire, il traite de thérapeutique et soumet une foule « d\u2019observations particulières, dont 1l double l\u2019intérêt par les réflexions utiles ou curieuses qu\u2019il y ajoute.Ce sont tantôt des faits connus, mais rares et négligés sur lesquels 1l rappelle l\u2019attention, et dont il augmente la crédibilité en en fournissant d\u2019analogues ; tantôt des aphorismes sémélotiques et des canons pratiques, qu\u2019il confirme, qu\u2019il modifie, ou dont 1l estime la valeur ; tantôt des symptômes mal interprétés, et dont 1l fixe mieux la signification, soit par des raisonnements physiologiques, » soit par tout autre moyen.4 L\u2019année suivante, il était de retour à Paris et commençait au Journal des Savans et à l\u2019Encyclopédie méthodique une longue collaboration.Ses articles dans le Journal des Savans « furent remarqués, parce qu\u2019en faisant l\u2019analyse des ouvrages, 1l proposait ses pensées particulières sur le même sujet, et il arrivait souvent qu\u2019on avait plus à gagner en lisant la critique, que le livre qui en était l\u2019objet ».5 D\u2019Alembert et plusieurs autres écrivains ont profité de ces articles ; ils ont repris les idées de Barthez avec succès, souvent sans lui en donner le crédit.Le célèbre encyclopédiste, lui-même, a utilisé les écrits de Barthez.On trouve dans les Mélanges de philosophie de Jean Le Rond d\u2019Alembert un article intitulé Réflexions sur l\u2019inoculation dont la substance 4.LorDAT, ibid., p.11.5.Ibid., p.16.«On rencontre dans ces productions précipitées, des idées qu\u2019on retrouve ensuite chez des écrivains postérieurs : ceux-ci ont quelquefois le mérite de les avoir développées avec talent, mais on est en droit de leur en contester sinon l\u2019invention au moins la priorité.» 1450 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 avait paru en 1759 dans le Journal des Savans sous la signature de Barthez.D'ailleurs, il collabora à l\u2019Encyclopédie : ses articles sont marqués de la lettre g et portent sur les termes suivants : Évanouissement, Extenseurs, Extispice, Fascination, Face, Faune, Femme (physiologie) Fléchisseurs, Forces des animaux.Paul Barthez s\u2019intéressait à toutes les questions intellectuelles : l\u2019Académie des inscriptions ayant ouvert un concours portant sur la disparition du paganisme dans les Gaules et sur l\u2019état des villes grecques de l\u2019antiquité, il concourut et obtint le prix.Il devait bientôt prendre part à un concours d\u2019un autre ordre.En 1759, le chancelier de l\u2019École de Montpellier, François Chicoyneau, qui n\u2019avait que vingt et un ans, succomba à la maladie.Il y avait un an que Chicoyneau remplissait ces fonctions dont il avait, en fait, héritées à l\u2019âge de deux ans, son père étant premier médecin de Louis XV et chancelier de l\u2019université de médecine, ce qui explique sa nomination.Le concours donna lieu à toutes sortes d\u2019incidents.En premier lieu, Barthez demanda la permission de lire les préleçons au lieu de les apprendre par cœur.Comme on voulait retarder la fin du concours, on décida de s\u2019adresser au ministre et de lui soumettre la requête du jeune candidat.Au bout de quelques jours, le ministre répondit ce qui suit : « Le sieur Barthez a d\u2019autant plus mauvaise grâce de soutenir que \"obligation ou il est d\u2019apprendre par cœur, altère considérablement sa santé, qu\u2019il est notoire, et que nous sommes en état de prouver par gens à qui Il s\u2019est ouvert, qu\u2019il n\u2019a jamais employé au-delà d\u2019un jour pour apprendre ses préleçons.Qu\u2019il en mette deux, et sa santé en souffrira moins.» 6 À la suite de cette décision, «il fut arrêté que les concurrens non-seulement ne pourraient pas lire, mais encore ne pourraient avoir aucun papier sous leurs veux, ou sur le pupitre de la chaire.» Parmi les sujets que devaient traiter les candidats, il y avait celui-ci : La distribution des maladies en classes, ordres, genres, espèces, selon la méthode des Botanistes, peut-elle être d\u2019une grande utilité pour perfectionner l\u2019étude des maladies ?6.LorDaT, ibid., p.22. i t i È } Décembre 1956 LAvAL MÉDICAL 1451 Vindicatif, persuadé que ses protecteurs sauront l\u2019imposer au moment voulu, Barthez se paie le luxe, dans ses dissertations, de se moquer des professeurs de l\u2019École.Sous prétexte de faire un tableau des maladies mentales et des inclinations perverses, il décrit ces affections et les attribue à ses adversaires.Il ajoute à cela « des anecdotes scandaleuses et toutes les allusions capables de faire reconnaître le malade qui servait de modèle à ces singulières nosographies ».Qu\u2019il nous suffise d\u2019en citer ici un paragraphe : « Il ne faut pas juger trop légèrement des forces de la mémoire dans deux personnes différentes.I! peut se faire qu\u2019en parlant sur des choses de science, Titius hésite plus que Bavrus, sans qu\u2019on soit en droit d\u2019en conclure que Bavius a meilleure mémoire ; car Titius, par exemple, ayant l\u2019esprit fortement occupé des choses qu\u2019il prononce, et qu\u2019il a travaillées avec soin, et ne pouvant pas tout-à-fait distraire d\u2019une multitude d\u2019objets avec lesquels ces choses ont des relations, peut perdre quelquefois le fil du discours.Mais la mémoire de Bavius étant comme une table unie sur laquelle il n\u2019y a rien de gravé ; après qu\u2019il lui a confié des pensées de peu de valeur et qu\u2019il doit à un autre, son discours est aussi nécessairement enchaîné que le serait celui qu\u2019on ferait tenir à un automate.» 7 Dans ces deux noms latins, les Montpelliérains reconnurent immeé- diatement les professeurs visés par le candidat.Point n\u2019est besoin d\u2019épiloguer sur la colère des deux victimes.Non content de s\u2019en être pris aux facultés intellectuelles de ses juges, Barthez compare le président Imbert et ses collègues à des chiens hargneux : «On voit rarement, dit-il, cette espèce d\u2019hydrophobie qui s\u2019accompagne des symptômes canins et dont Lister a parlé.Comme nous l\u2019avons observée, nous pouvons en perfectionner le diagnostic.» Immédiatement, Barthez se lance à l\u2019attaque : « Ceux qu\u2019agite cette envie de mordre et de déchirer, dit-il, ont toujours dans le regard quelque chose de bête et de méchant, qui nous avertit de nous tenir en garde contre ces hommes que la seule humanité de leurs compatriotes empêche de détruire.Le vulgaire croit que ces enragés ont plus de pénétration d\u2019esprit que 7.LoRrDAaT, ibid, pp.25 et 26.(14) 1452 Lavar.MÉDICAL Décembre 1956 les autres hommes.Mais, ceux qui connaissent la nature, n\u2019ignorent pas que cette vivacité, quelle qu\u2019elle soit, est composée par une stupidité plus grande dans toutes les choses qui demandent un Jugement rassis, et non un esprit forcené ; de la même manière que les violences d\u2019un homme en convulsion sont suivies d\u2019un affaissement proportionné.» 8 Les conséquences d\u2019une pareille incartade furent beaucoup moins graves qu\u2019on aurait pu le penser.Le président du jury, Imbert, sans doute ennuyé, partit pour Paris, et, malgré les protestations de Barthez, n\u2019en revint que six mois plus tard, ce qui retarda d\u2019autant la tenue du concours.Enfin, le treize janvier 1761, soit huit mois après l\u2019ouverture de ce concours, Baithez reçut le sujet de ses thèses.Il lui fallut, alors, malgré que ce ne fut pas dans son caractère, user de prudence.« Il y a du danger à soutenir une doctrine qui n\u2019est pas celle des Juges : s1 on la défend mal, on est écrasé par ses adversaires ; si l\u2019on est victorieux, il est à craindre qu\u2019on ne se perde dans l\u2019esprit du Tribunal.» 9 Le vingt et un février 1761, à l\u2019unanimité des suffrages, il obtint le poste tant convoité.Sa haute compétence l\u2019avait emporté sur les intrigues du président Imbert.On eut pu croire que les choses en resteraient là, mais Barthez, à peine devenu professeur, engagea une nouvelle bataille.À cette époque, durant les deux premières années de son enseignement, un professeur ne recevait que le cinquième des rétributions auxquelles ses collègues plus anciens avalent droit.Barthez ne voulut point se soumettre à cette coutume et fit appel à son plus puissant protecteur, le président de Lamoignan.Évidemment, on ne brise pas une tradition séculaire en quelques semaines.Le maréchal de Richelieu intervint lui-même en faveur de Barthez, mais les deux années s\u2019écoulèrent avant que le succès ne vint couronner les démarches de Paul Barthez.Pendant près de quinze ans, celui-ci professa à Montpellier.Il y acquit une renommée qui se répandit, peu à peu, dans toute la France.8.Ibid, pp.26-27.9.Ibid.,p.29.Il ne faut pas, par conséquent, juger, comme l\u2019a fait à tort Fouquet, de la science et des opinions d\u2019un concurrent par la réponse qu\u2019il fait au jury devant lequel 1l se présente.es lon ro em Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1453 On disait de lui ce que de Haller avait dit de Bœrhaave : D\u2019autres peuvent l\u2019égaler en savoir, mars il n\u2019a point de rival dans l\u2019art d\u2019enseigner.C\u2019était d\u2019autant plus exact que « les Professeurs de l\u2019université, à l\u2019exception du chancelier, n\u2019étaient pas tellement fixés à une chaire qu\u2019ils ne puissent échanger mutuellement leurs fonctions presque tous les ans ».Un tel système permettait à chacun d\u2019explorer les diverses branches de la médecine.Barthez en profita pour approfondir les sciences médicales.Il était persuadé que le meilleur moyen d'apprendre quelque chose, c\u2019est de l\u2019enseigner.« Aussi conseillait-il à quelqu\u2019un dont il désirait les progrès de faire des cours : Mais sur quoi, demande celui-ci?Sur ce que vous ne savez pas, répondit Barthez.» Quant à lui, lorsqu\u2019il arriva à Montpellier, on l\u2019a vu dans le chapitre précédent, les théories de Fizes, de Sauvages et de Haller, ainsi que celles de Bordeu et de Lacaze, formaient l\u2019essentiel des doctrines médicales enseignées dans cette institution.Les générations se succèdent, en science comme ailleurs, mais leurs différentes conceptions scientifiques, au lieu de s\u2019acorder les unes avec les autres, se contredisent presque toujours en vertu de ce principe que * f I * r Ir > f A ce qui a été fait dans le passé est nécessairement erroné.Chaque âge se termine par un verdict de caducité que seuls les conformistes ne prononcent point.II en est des doctrines médicales « comme des fausses religions : on y croit, on les suit, on les propage tranquillement, quand on a été élevé dans leurs principes, et qu\u2019on n\u2019a pas eu assez de force ou assez de hardiesse pour en examiner les bases.Mais Barthez qui avait beaucoup de l\u2019une et de l\u2019autre, et qui voulait pouvoir répondre de ce qu\u2019il enseignerait, se garda bien de se déclarer pour aucune secte ».10 Barthez assouplit les doctrines de ses prédécesseurs en réintégrant l\u2019idée de l\u2019étude des maladies et de leur thérapeutique dans la physio- 10.LoRDAT, ibid.p.49.Barthez « trouva dans toutes (les sectes) un vice radical qui l\u2019en éloignait ; c\u2019est que les dogmes physiologiques y sont trop souvent sans relation, et quelquefois en opposition avec la pratique médicale la plus autorisée par Pexpérience ». 1454 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 logie.Galien, Van Helmont, Stahl et Bœrhaave remplacent pour lui Fizes, Sauvages et surtout Haller.Il fallait un certain courage pour s\u2019attaquer à ce dernier.Ce courage, 1l le possédait.Dans le discours qu\u2019il prononça-sur le génie d\u2019Hippocrate, 11 montre bien comment le médecin doit prendre ses responsabilités même contre l\u2019avis de ses confrères : «Le médecin, dit-il, est souvent appelé dans l\u2019exercice de ses fonctions à pratiquer cette vertu rare, qui lui fait voir avec la même indifférence la censure ou les applaudissements de la multitude, qui n\u2019est pas faite pour le juger.Lorsqu\u2019il est assuré, autant qu\u2019il peut l\u2019être, des motifs qu\u2019il a de choisir une méthode \u2018de traitement éloignée des opinions reçues par le peuple, il ne balance pas à la suivre, quoiqu\u2019il compromette sa réputation et sa fortune, plutôt que d\u2019 \u2018adopter une autre méthode qui, malgré l\u2019approbation génée- rale, pourrait être dangereuse ou moins sûre.» L\u2019œuvre de Barthez se trouve d\u2019emblée investie d\u2019un extraordinaire prestige parce qu\u2019elle constitue un point tournant de l\u2019évolution des doctrines médicales.De nouveau, surgit, dans l\u2019histoire de la médecine, un esprit capable de soumettre les anciennes données au creuset de l\u2019investigation expérimentale et d\u2019en faire la synthèse.Il veut repenser les connaissances de son temps : «C\u2019est en vain, écrit-il, qu\u2019on espère de grands accroissemens dans les sciences, lors qu\u2019on se borne à y sur-ajouter ou à hanter (sic) les connaissances nouvelles sur les anciennes ; mais 1l faut en reconstruire le système entier, depuis leurs premiers principes, si l\u2019on ne veut y être toujours borné à à un mouvement comme circulaire, qui ne permet que des progrès presque insensibles.» 11 Ainsi, au lieu d\u2019apporter quelques modifications aux théories de ses prédécesseurs, Barthez décide donc de faire table rase et de partir à la poursuite de la cause des phénomènes.Il pose d\u2019abord en principe que « l\u2019expérience ne peut pas nous faire connaître l\u2019essence des causes qui produisent les phénomènes : elle nous apprend seulement, dit- il, l\u2019ordre dans lequel un phénomène se succède à un autre, et les lois que le premier suit dans la production du second ».11.BERARD, ibid, p.77.« Marchant ainsi sur les traces du chancelier d\u2019Angleterre, le médecin veut avoir la gloire d\u2019être compté au nombre des législateurs dans la science des méthodes ; il donne plus de précision et de netteté à la philosophie de Bacon.» Décembre 1956 Lava.MÉDICAL 1455 Quelles sont les circonstances, quelles sont les lois, quelles sont les conditions qui affectent les phénomènes ?Ce sont là autant de questions que se pose Barthez.« L\u2019esprit humain est porté généralement à voir, comme ayant hors de lui une existence réelle, le résultat des notions abstraites qu\u2019il produit », dit l\u2019auteur des Nouveaux Éléments de la science de l\u2019homme.Saura-t-il se prémunir contre de tels écarts.Barthez donne «le nom de principes aux causes générales des phénomènes du mouvement et de la vie, qui ne sont connues que par leurs lois que manifeste l\u2019observation.Je n\u2019entends, dit-il, désigner par de mot que le commencement, l\u2019origine, le principe de ces phénomènes, qui existe, quel qu\u2019il soit.Ainsi, J\u2019appelle principe du mouvement les causes qui produisent les mouvements de la matière morte.Dans l\u2019état actuel des sciences physiques, ces causes espérimentales sont l\u2019impulsion, l\u2019attraction ou la gravité, l\u2019élasticité, l\u2019affinité chimique ; l\u2019expérience ne nous conduit pas au-delà de ces phénomènes primitifs, et des causes qu\u2019ils supposent et représentent »,12 Quand il publia ses Nouveaux Éléments de la science de l\u2019homme, en 1778, « c\u2019était la première fois qu\u2019on voyait dans nos temps modernes tous les faits de l\u2019économie animale rangés sous une philosophie étrangère à celle des autres sciences, dégagés des explications physiques et chimiques, et rapportés à un mobile inhérent, que Barthez appelle principe vital ».13 Au moment où Barthez publia ses Nouveaux Eléments, voici comment on considérait la vre : « Si l\u2019homme tient à tous les régnes de la nature, s\u2019il fait partie de l\u2019ensemble des corps organisés, soit par les molécules matérielles dont l\u2019union forme le tissu de ses organes, soit par ce germe vivifiant qui en dirige tous les mouvements suivant des lois particulières, Il en est séparé par un principe plus noble, rayon de l'intelligence divine, qui échappe aux vicissitudes des combinaisons de la matière, et va, \u2018quand le corps est détruit, se rejoindre au foyer céleste dont 12.BARTHEZ, Paul-Joseph, Nouveaux Éléments de la science de l\u2019homme, p.15 et suivantes.13.MicHauD, tome 111, p.189. 1456 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 il est émané.La substance vivante circule donc, comme la substance ignée, dans toute la matière ; elle en anime toutes les formes, y déploie toutes ses facultés ; c\u2019est un germe indestructible, un véritable élément qui fait croître le corps auquel il s\u2019attache.Ce feu ne s\u2019éternt point, Il pénètre de nouveaux corps, déploie de nouveau tous ses attributs, Jouit dans ces nouvelles créations des avantages qu\u2019il n\u2019aurait plus dans des corps épuisés et languissans.» 14 Bordeu rapportaut les différents phénomènes vitaux au sentiment et au mouvement : « En poussant, dit-il, aussi loin que possible les recherches sur la vie, on voit qu\u2019elle consiste dans la faculté qu\u2019a la fibre animale de sentir et de se mouvoir d\u2019elle-même.Cette faculté, innée dans les premiers éléments du corps vivant, n\u2019est pas plus étrange que le sont la gravité, l\u2019attraction et la mobilité qui appartiennent à divers corps.» 15 La science procédait par tâtonnements : « De toute part, on détruisait les hypothèses et l\u2019on vantait l\u2019observation ; on ramassait des faits, et l\u2019on pressentait déjà que, pour théoriser, 1l ne fallait que les classer.» 16 Toutefois, cette tentative de classification manquait de règles et de bases quand Barthez parut.Il entreprit de lui en donner.Saisissant « avec génie que toutes les erreurs et les incertitudes de la médecine provenaient de ce qu\u2019on n\u2019avait pas pleinement suivi les règles de la bonne manière de philosopher dans la formation des dogmes médecinaux, 1l vit qu\u2019il ne fallait pas s'amuser à émonder quelques branches mortes et dégénérées du vieil arbre de la science ; mais qu\u2019on devait le transplanter sur un sol plus favorable, qui pût lui permettre tout son développement naturel, et lui rendre la fécondité dont il était susceptible ».17 Les conceptions de Barthez comptent parmi les plus scientifiques de son époque et cependant 1l sacrifie à la philosophie critique quelquefois, ce qui diminue quelque peu son influence.Sur des données vérita- 14.Desèze, Recherches physiologiques et philosophiques sur la sensibilué ou la vie animale, p.78.Dans cet ouvrage de Desèze, on « peut encore étudier avec fruit la - manière de philosopher de Bordeu », écrit Bérard.15.Borpeu, Œuvres, vol.2, p.924.16.BÉRARD, ibid., pp.76-77.17.Ihd., p.77.LorDaT, Jacques, Doctrine médicale de Barthez. Décembre 1956 Lavar.MÉDICAL 1457 blement expérimentales, exigeantes en fait de certitude, 1l construisit toute une théorie fondée sur un examen minutieux du corps humain et de ses divers organes.« Il se peut, écrit-il 18, que, d\u2019après une loi générale qu\u2019a établie l\u2019Auteur de la nature, une faculté vitale, douée de forces motrices et sensitives, survienne nécessairement, d\u2019une manière indéfinissable, à la combmaison de matière dont chaque corps animal est formé, et que cette faculté renferme la raison suffisante des suites de mouvemens qui sont nécessaires à la vie de l\u2019animal dans toute sa durée.» Quel est ce principe que tous recherchent, que les stahliens et les olidistes soupçonnaient sans pouvoir l\u2019identifier?Selon Barthez, «il est possible que ce principe ne soit qu\u2019une faculté née, ou qui advient au corps animal, et qui y produit et dirige, suivant les lois primordiales, toutes les chaînes de mouvemens spontanés dont ce corps est susceptible.Un art divin peut faire que, dans un système de matière, les mouvemens automatiques de chaque partie concourrent à la formation et à la réparation du tout, et que le corps animé ressemble, suivant la pensée ingénue de Galien, à la | forge de Vulcam, ou les soufflets mêmes étaient vivans, pourvu toutefois qu\u2019on ne croie pas être en droit d\u2019expliquer les phénomènes de la matière, en tant que vivante, par les lois chimiques ou mécaniques auxquelles elle est soumise, en tant que morte ; car, dans l\u2019état actuel de la science, on ne le peut que par la voie de l\u2019hypothèse, et nullement par la voire d\u2019une légitime analogie des phénomènes et de leurs lois respectives ».19 En d\u2019autres termes, écrit J.Lamoureux, « Barthez montre que tous les actes de l\u2019homme ne sont pas dus, comme la plupart le disait avant lui, aux forces générales qui président aux autres mouvements de la matière, mais à une qui lui est propre et inhérente : 1l présente les organismes qui le composent, exécutant des actes drvers en raison des mouvements qui leur sont spontanés, et selon les impressions qu\u2019ils reçoivent ; il les offre ainsi doués de forces sensitives et motrices ».Barthez ne veut pas que l\u2019on explique les phénomènes vitaux par «des analogies arbitraires prises des phénomènes moraux, qui, affirme-t-il, sont totalemen différens ».18.Nouveaux Éléments, p.97.19.Ihid., p.106. 1458 LavaL MEbpicaL Décembre 1956 Aussitôt après, cependant, 1l personnifie son principe vital et tente de fondre les forces sensitives et motrices qu\u2019il a observées dans le corps humain « dans un principe idéal, abstrait, qui, d\u2019après ses propres expressions, ne serait ni l\u2019âme, ni le corps, mais une abstraction indéterminée qu\u2019on peut regarder à volonté comme jouissant d\u2019une existence propre, ou comme étant un mode de l\u2019organisation ».Il se perd alors dans des abstractions que le témoignage du réel ne saurait justifier.Bérard l'en excuse en affirmant que si Barthez paraît quelquetois se fourvoyer, « 11 est en contradiction formelle avec ses principes fondamentaux ; ses erreurs de ce genre, ajoute l\u2019auteur de La Doctrine médicale de l\u2019Ecole de Montpellier, 20 ne sont que passagères, elles n\u2019embrassent Jamais la totalité d\u2019un dogme ; elles peuvent altérer seulement sa pureté sans jamais la défigurer complètement ».Barthez a-t-il voulu se défendre des accusations qu\u2019on pouvait porter contre ses théories.On le penserait a lire les lignes dans lesquelles il explique pourquoi il a personnifié son principe vital : « Dans tout le cours de mon ouvrage, écrit-il, je personnifie le principe vital de l\u2019homme pour pouvoir en parler d\u2019une manière plus commode ; cependant, comme je ne veux lui attribuer que ce qui résulte immédiatement de l\u2019expérience, rien n\u2019empêchera que, dans mes expressions qui présentèrent ce principe comme un être distinct de tous les autres et existant par lui-même, on ne substitue la notion abstraite qu\u2019on peut s\u2019en faire, comme d\u2019une simple faculté vitale du corps humain qui nous est inconnue dans sa naissance, mais qui est douée de forces motrices et sensitives.» 21 Ses adversaires se plurent à lui faire observer qu\u2019il n\u2019avait rien inventé, mais qu\u2019il avait tout simplement substitué l\u2019expression principe vital aux mots âme et archée qu\u2019avaient utilisés Stahl et Van Helmont.20.BErRARD, ibid., p.97.Et il ajoute : «Il y a très peu de changement à faire pour rectifier celui-ci (Barthez), tandis que, dans le système de Stahl et de Van He[mont, tout est vicieux.» 21.Nouveaux Éléments, p.207.Il faut également consulter à ce sujet les deux ouvrages déjà mentionnés : Béarn, Doctrine médicale de l\u2019École de Montpellier, et LorpaT, Exposition de la doctrine médicale de P.-J.Bartbez et mémoires sur la vie de ce médecin. Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1459 L\u2019auteur des Nouveaux Éléments n\u2019en tient pas compte et déclare qu\u2019il suit la « vraie méthode de philosopher ».Peu lui chaut «qu\u2019on attribue ou qu\u2019on refuse une existence particulière et propre à ) ce qu\u2019il appelle principe vital ! Il l\u2019affirme en termes décisifs et ajoute : « Je suis la vraie méthode de philosopher, lorsque Je considère les fonctions de la vie dans l\u2019homme comme étant produites par les forces d\u2019un principe vital, et régies suivant ses lois primordiales.Ces lois, qui règlent l\u2019usage et les directions des forces vitales, poursuit-il, doivent toujours être déterminées d\u2019après des résultats de faits propres à la science de l\u2019homme, et peuvent ensuite être confirmés par leurs applications à d\u2019autres résultats de faits analogues.» On l\u2019accusait de s\u2019égarer sur la limite précise des propriétés vitales et des actes qui n\u2019en sont que des effets.La subtilité de ses explications est telle qu\u2019il faut la citer tout entier à ce propos.On risquerait d\u2019altérer sa pensée en la traduisant par d\u2019autres vocables et même en le lisant il faut éviter de prêter aux mots qu\u2019il emploie le sens qu\u2019ils ont aujourd\u2019hui.Il faut se reporter à l\u2019année 1773 et, dictionnaire en main, étudier son texte.S\u2019il est vrai que les Canadiens ont conservé le vocabulaire du XVIC et xVIIIÉ siècles, Ils sont peut-être plus aptes que d\u2019autres à saisir les moindres nuances de la pensée de Barthez.Voici donc comment 1l explique ce qu\u2019il désigne par les mots principe vital : « Il me parait essentiel, pour la bonne méthode de philosopher, dans l\u2019état actuel de la science de l\u2019homme, et pour les véritables progrès de cette science, écrit-il, de reconnaître un principe vital qui produit, dans les organes du corps humain, une infinité de mouvemens nécessaires aux fonctions de la vie, d\u2019après des sentiments aveugles, et par des volontés non réfléchies ; et de bien séparer ces mouvemens de ceux qui sont opérés dans l\u2019homme vivant, d\u2019après les sentiments éclairés et les volontés raisonnées de \"Ame pensente.» Rendre compte des propriétés de la vie n\u2019est pas facile, mais Barthez ne se laisse pas rebuter par de telles difficultés : «On manque aux règles de la méthode philosophique, déclare- t-il, lorsqu\u2019on assure à présent qu\u2019une seule âme, ou un seul principe 1460 Llavar.MÉDicaL Décembre 1956 de vie, produit, dans l\u2019homme, la pensée et les mouvemens des organes vitaux.Cependant, on ne doit pas affirmer qu\u2019il soit impossible que la suite des tems n\u2019amène la connaissance des faits positifs qui sont Ignorés aujourd\u2019hui, et qui pourront prouver que le principe vital et l\u2019âme pensante sont essentiellement réunis dans un troisième principe général.» Barthez se défend ensuite d\u2019avoir voulu faire du principe vital un être dont il suffisait de supposer l\u2019existence et l\u2019action pour expliquer toutes les fonctions de la vie et 1l conclut par une explication dont ne tiennent pas compte ses adversaires, explication qui replace sa théorie dans son véritable cadre : « Mon objet, proclame-t-il, est de rappeler les faits que présentent les phénomènes de la vie, à des analogies simples et très étendues, pour rapprocher de plus en plus de connaître les forces, les fonctions et les affections de ce principe vital inconnu.Si ces analogies que Je proposerai sont bien formées, 1l en résultera un corps de doctrine nouvelle, qui sera du genre le plus utile pour assurer les progrès de la science de l\u2019homme, et pour fonder solidement les méthodes de l\u2019art de guérir.» 22 D'ailleurs, sa théorie du mouvement des muscles confirme ses conceptions physiologiques et spéculatives, si l\u2019on veut, mais non pas métaphysiques.Pour lui, la force ultime, c\u2019est le sentiment, fait primitif au-delà duquel 1l n\u2019y en a point d\u2019autre dans l\u2019état actuel de la science.Ses travaux ont fait faire des progrès considérables à la médecine théorique comme à la médecine pratique.C\u2019est ce qu\u2019il ambitionnait dès la publication de son Traité des maladies goutteuses.23 On y trouvera une page dans laquelle Il répond victorieusement à ceux qui entendent séparer la science de Ia philosophie.« En affectant, écrit-il, de désigner par le nom vague de métaphysique, des théories abstraites qui appartiennent essentiellement à la science de la médecine pratique, on veut faire entendre qu\u2019elles sont vicieuses ou étrangères aux objets qu\u2019elles dorvent avoir.Mais c\u2019est ce qu\u2019il faudrait établir avant tout, en réfutant solidement ces théories : et jusqu\u2019alors une qualification quelconque qu\u2019on emploie pour les dépriser ne prouve rien.» 22.Nouveaux Éléments, p.108.23.Cet ouvrage, édition de 1802, se trouve à la bibliothèque de la Faculté de médecine de Laval.La préface tout entière doit être lue par quiconque s\u2019intéresse à Barthez. ree Décembre 1956 LavaL MEbpicaL 1461 Il se porte ensuite à la défense des vues générales et abstraites que l\u2019on tire de l\u2019observation.Elles seules, conclut-il, peuvent « lier les expériences et les observations, de manière à en faire sortir de nouveaux principes qui soient simples et vastes ).24 En dépit de ses détracteurs, Barthez atteignit une grande renommée.En 1773, il fut nommé coadjuteur et survivancier du chancelier de la Faculté.De tels succès ne lur suffisaient point.Il se mit à l\u2019étude de la jurisprudence et des lois.En 1780, 1l devenait docteur en droit et se portait acquéreur d\u2019une charge de conseiller à la cour des aides de Montpellier.« Barthez, écrit son biographe, ne retira pas de ses études et de son argent les bénéfices qu\u2019il en attendait : la hauteur et la violence de son caractère, l\u2019excessive rrritabilité de son amour- propre fatiguèrent ses collègues, qui lui suscitèrent des querelles et des désagréments de toute espèce, par suite desquels 1l se détermina à quitter Montpellier et à venir s\u2019établir à Paris.» Déjà connu, on le sait, dans les cercles intellectuels de la capitale, il ne tarda pas a s\u2019y créer une belle situation.Il devint premier médecin du duc d\u2019Orléans et médecin consultant du roi.Pendant dix ans, il v pratiqua malgré les envieux et les calomniateurs.Ce que ses détracteurs n\u2019avaient pu faire, la Révolution le fit.De peur d\u2019en être victime comme Lavoisier, il s\u2019exila à Carcassonne où 1l soigna gratuitement tout en se livrant à de nouvelles études.En 1798, il publiait un nouvel ouvrage Intitulé Nouvelle Mécanique des mouvements de l\u2019homme et des animaux.Si dans les Nouveaux Éléments de la science de l\u2019homme, Barthez renouvelle les conceptions médicales de son temps touchant les propriétés de la vie, dans la Nouvelle Mécanique des mouvements de l'homme et des animaux, il examine la position de ceux qui veulent réduire la vie à la matière brute.Scruter « la disposition respective des muscles et des os, les articulations, les brisures de nos membres ; observer le jeu général et partiel de toutes ces parties dans nos divers mouvements ; et, abstraction faite de la 24.BarTHEz, Traité des maladies goutteuses, préface, pp.1.XxX111 et LXXXIV. 1462 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 cause de la contractilité musculaire, y rattacher les principes généraux de la mécanique », voilà ce que l\u2019auteur se propose.L'ouvrage parut en 1798.Malgré son passé royaliste : médecin d\u2019un prince du sang, ami des grands sous Louis XVI, Barthez avait échappé à la Révolution en dépit des dénonciations et des attaques.On avait eu besoin de ses connaissances médicales et, plus heureux que Lavoisier, il sut se rendre utile à de hauts personnages de la Convention et de la Terreur.Appelé à Perpignan où une fièvre épidémique décimait l\u2019armée, Il sauva un général, un représentant du peuple et un grand nombre d\u2019officiers et de fonctionnaires.On l\u2019épargna.Son nouveau livre le remit en vedette.L\u2019Institut en fit l\u2019un de ses correspondants.Sous le Consulat, Chaptal lui rendit son poste de professeur à Montpellier à titre bonoraire.Barthez passait pour avaricieux.Un jour, il déclara au professeur Lordat à ce propos : « Vous pouvez affirmer à ceux qui m\u2019accusent d\u2019avarice que si J\u2019al amassé trente mille livres de rentes, ce n\u2019a pas été pour l\u2019amour de l\u2019argent, mais pour l\u2019amour de l\u2019indépendance.» Il avait parfaitement raison.En 1802, sans l\u2019avoir sollicité, le Premier Consul le nomma Médecin du gouvernement, ce qui comportait six mille francs d\u2019honoraires.C\u2019est vers cette époque qu\u2019il revisa quelques-uns de ses ouvrages.I! le fit avec minutie, mais sans flagorner ses confrères, ce qui lui valut l\u2019inimitié de Cabanis, car, en ce temps-là, il était d\u2019usage de faire des citations de politesse afin de plaire à celui-ci et à celui-là.Barthez ne se soumettait Jamais à la mode.Il en paya la façon, car en 1804, Cabanis publia son Coup-d\u2019œil sur les révolutions et sur la réforme de la médecine, et ne parla qu\u2019incidemment de l\u2019œuvre de Barthez, ce qui humilia profondément l\u2019auteur du principe nital.A propos de sa méthode de travail, on rapporte qu\u2019il corrigeait ses livres à la manière de Voltaire : « Ma méthode dont je n\u2019ai jamais pu me départir, écrit celui- ci, est de faire imprimer sous mes yeux, et de corriger à chaque Décembre 1956 Lava\u2026 MÉDicAL 1463 feuille ce que je trouve de défectueux dans le style.On voit mieux ses fautes quand elles sont imprimées.» Barthez agissait ainsi, mais contrairement à Voltaire, quand il réédita sa Science de l\u2019homme, il ne jugea pas opportun de la mettre a jour et ne tint aucun compte de l\u2019évolution et des transformations qu\u2019avaient subi les sciences médicales depuis la publication de la première édition de son livre.Chose curieuse, ce médecin qui avait voulu séparer la chimie de la médecine mourut pour s\u2019être servi de la première au lieu de s\u2019adresser à la chirurgie.Souffrant de la pierre, 1l « usa en vain de liqueurs dissolvantes, écrit Lamoureux, de Irthon- triptiques, une des applications abusives et exagérées de la chimie moderne.I! fut saisi, comme Buffon, d\u2019une fièvre maligne, et mourut le 15 octobre 1806 ».Il laissait deux ouvrages manuscrits, un Traité du Beau, paru en 1807, et Consultations de médecine, publié par Lordat en 1810.Un an auparavant, un Jeune médecin, François Magendie, avait publié dans le Bulletin des sciences médicales de la Société médicale d\u2019émulation une étude intitulée : Quelques idées générales sur les phénomènes particuliers au corps vivans où il prenait assez violemment partie contre Barthez.Encore une fois, une nouvelle génération allait démolir l\u2019œuvre de ses aînés.C'était celle qui allait aboutir à Claude Bernard et à Louis Pasteur, les véritables fondateurs de la biochimie. ANALYSES P.LAMBIN.Leucémie lymphoïde chronique.Encycl.méd.chir., « Sang », 13012 D\" (2-1955), 12 pages, 6 fig.Au cours de ces dernières années, la leucémie lymphoïde chronique a fait l\u2019objet de considérables travaux dans divers pays, comme le montre l\u2019abondante bibliographie qui figure à la fin de ce fascicule.Parmi les chapitres les plus développés dans l\u2019étude du professeur Lambin, 1l faut signaler l\u2019étude hématologique du point de vue sympto- matologique et du point de vue diagnostique, l\u2019étude des formes cliniques et des types évolutifs, enfin et surtout l\u2019étude thérapeutique extrêmement détaillée et qui fait bénéficier le lecteur des résultats les plus récemment acquis.Sur tous ces points, le texte de P.Lambin apporte les notions les plus précises et les plus complètes existant à l\u2019heure actuelle.H.WELTI et J.TERQUEM.Chirurgie du sympathique: Encycl.méd.chir, «Sang », 13517 AY, 13517 A% et 13517 B!° (2-1955), 21 pages, 30 fig.Ces dernières années ont modifié dans une certaine mesure nos conceptions sur la chirurgie du sympathique : les interventions pour hypertension artérielle ont vu leurs indications se limiter et se préciser ; l\u2019utilité des sympathectomies s\u2019est confirmée dans le traitement des artérites ; d\u2019autres types d\u2019interventions, enfin, ont conquis droit de cité parmi lesquelles il faut mentionner, au premier plan, la résection du plexus préaortique pour angine de poitrine.Les trois fascicules de Welti et Terquem apportent, croyons-nous, l\u2019exposé le plus moderne et le plus complet existant sur la question : toutes les techniques chirurgicales en usage sont présentées de la façon la plus nette et richement illustrées, qu\u2019il s\u2019agisse de sympathectomie haute ou lombaire, de chirurgie splanchnique, de chirurgie du sympathique pelvien ou de sympathectomies périphériques ; les indications Décembre 1956 LAavaL\u2026 MÉDicaL 1465 et les résultats de cette chirurgie sont ensuite étudiés en mettant constamment l\u2019accent sur la discussion de son intérêt réel, sur la sélection des malades et sur le choix judicieux du type d\u2019intervention.G.LÉVY.Sérodiagnostic de la syphilis.Encycl.méd.chir., « Syph., Tub., Cancer », 3009 A à D (2-1955), 96 pages, 33 fig.Nous ne croyons pas que nulle part ailleurs dans la littérature mondiale, le praticien ou le syphiligraphe puisse trouver une étude aussi complète, aussi actuelle et aussi précise de ce sujet, que dans les 14 fascicules aujourd\u2019hui, publiés par l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale sous la signature de Georges Lévy.Sur cette question, d\u2019une importance primordiale et dont les répercussions se propagent dans tous les secteurs de la médecine, une véritable révolution est intervenue en 1949 avec le test d\u2019immobilisation des tréponèmes de Nelson et Mayer.Aujourd\u2019hui seulement, après plusieurs années d\u2019expérience, toutes les conclusions en pouvaient être tirées, chacune des réactions classiques pouvait être mise à sa place exacte et une mise au point d\u2019ensemble du sujet pouvait être entreprise.Dans cette mise au point, chaque réaction, de la plus classique à la plus nouvelle, est présentée dans tous ses détails pratiques et techniques ; l\u2019emploi et la valeur de chacune d\u2019entre elles sont exactement mis en lumière.Le test de Nelson, la réaction d\u2019inhibition de Neurath, enfin les microméthodes font l\u2019objet de développements particulièrement Intéressants.A.LACASSAGNE.Facteurs physiques de la cancérisation.Encycl.méd.chir., « Syph., Tub., Cancer », 3610 D'° (2-1955)» 6 pages.Ce fascicule est consacré à l\u2019action cancérogène de divers facteurs physiques : rayons ultraviolets, rayons Rôentgen, radio-éléments naturels et artificiels, enfin neutrons.Les résultats des plus récentes observations et expériences sont rapportés à propos de chacun de ces radio- cancers.Leur connaissance approfondie apparaît capitale pour quiconque s\u2019intéresse à la cancérologie.R.E.JORDAN.Nasopharyngeal lymphoid tissue and its relationship to hearing.(Tissulymphoide nasopharyngien et ses relations avec l\u2019auditine.) Arch.otolaryngol., 62 : 579-582, (déc.) 1955.[auteur considére que ['ablation des végétations adénoides et des amygdales ne résout pas tout le problème.Certes, l\u2019ablation des végé- 1466 LavaL MÉDICAL Décembre 1956 tations pour des otites récidivantes chez l\u2019enfant de un à trois ans est très efficace.Après l\u2019âge de cinq ans, la valeur de cette intervention diminue.Au cours de l\u2019otite séreuse chronique l\u2019ablation du tissu lymphoïde chez l\u2019enfant n\u2019entraîne la guérison qu\u2019une fois sur quatre.Il semble que la cause de ces êchecs réside dans l\u2019hypertrophie du tissu lymphoïde restant ; il se produit une hyperplasie granuleuse du tissu lymphoïde.La retouche chirurgicale est insuffisante et peut être responsable de processus cicatriciels étendus.La radiothérapie quoique préférée, avec les doses utilisées actuellement, est inefficace.De même que la radiothérapie.Ceci concorde avec les recherches de Meltzer.L\u2019association de radiothérapie et de chirurgie, utilisée chez 80 enfants atteints d\u2019une obstruction tubaire chronique associée à une hyperplasie du tissu lymphoïde nasopharyngé, a apporté une amélioration pour plus de deux ans dans 50 pour cent des cas.Ce qui compte pour l\u2019auteur ce n\u2019est pas tant le volume du tissu lyvmphoïde sur lequel on s\u2019efforce d\u2019agir habituellement, mais les facteurs associés qui modifient ce tissu : l\u2019infection et l\u2019allergie.Le traitement utilisera donc, selon les cas, les antibiotiques, les stock-vaccins ou, mieux les autovaccins à partir de germes prélevés sur le nasopharynx.L'auteur a retrouvé, dans la majorité des cas, du staphylocoque hémolytique, contrairement aux recherches antérieures de Polvogt et Crowe (1929) qui avaient surtout trouvé du streptocoque hémolytique.Il se pourrait que la flore du cavum des enfants aient changé, ces dernières années.Les autres facteurs tels que le milieu, le régime, l\u2019hygiène, le mode de vie et le dysfonctionnement endocrinien, doivent être considérés.L ouis ROYER M.CONTE.Diarrhées : étude clinique.Encycl.méd.chir., « Es- tomac-Intestin », 9052 D\"° (2-1955), 8 pages, 3 figures.S\u2019il est un trouble banal et universellement répandu, c\u2019est bien la diarrhée.Une étude d\u2019ensemble du sujet conduit à passer en revue toute la pathologie intestinale ; aussi, Michel Conte, au cours de son étude clinique, est-il amené à examiner de multiples sujets du plus grand inté- rét : toxi-infections alimentaires, soit staphylococcique, soit à Salmonella ou Shigella ; colites dues aux antibiotiques ; diarrhées par allergie digestive ; diagnostic des fausses diarrhées chroniques ; diarrhées par lésion pariétale ; diarrhées parasitaires et infectieuses ; diarrhées par dérèglement des activités diastasiques, avec étude, notamment, des colites chroniques ; diarrhées par perturbation de la commande nerveuse motrice, enfin, étude physiopathologique de l\u2019accélération du transit et de l\u2019hydratation anormale des selles, avec leurs conséquences métaboliques sur les diarrhées aiguës et chroniques et, notamment, sur le retentissement nutritionnel des diarrhées chroniques.Sur tous ces points, de nombreuses notions nouvelles ont été apportées récem- 1467 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 ment par les cliniciens et chercheurs de tous pays ; se référant constamment à ces notions nouvelles, M.Conte présente ainsi l\u2019état Ie plus moderne de la question des diarrhées.M.CONTE.Traitement des diarrhées.Encycl.méd.chir., « Esto- mac-Intestin », 9052 D3 (2-1955), 4 pages.Comme la clinique des diarrhées, leur thérapeutique a largement bénéficié des travaux modernes sur de nombreux points.Citons, pour les diarrhées aiguës, la correction des troubles métaboliques, la médication antichoc, la médication anti-infectieuse ; pour les diarrhées chroniques, le rôle respectif de la drététique et du traitement médicamenteux selon les formes étiologiques de la diarrhée dont 1l s\u2019agit, le rôle du traitement général, des cures thermales.Ce fascicule fera ainsi bénéficier le lecteur de nombreuses acquisitions nouvelles dans le domaine de la thérapeutique des diarrhées.David STENHOUSE.On the relative merits of the oral and intravenous methods of cholography.(Utilité des méthodes de cholégraphie orale et intraveineuse.) Brit.J.of Radiology, 29 : 345, (sept.) 1956.Le télépaque et la biligraphine, l\u2019un administré par voie orale, l\u2019autre par voie intraveineuse, sont des produits relativement nouveaux qui permettent l\u2019 opacification de la vésicule et des voies biliaires.Doit-on employer exclusivement l\u2019un ou l\u2019autre de ces produits?Doit-on substituer la biligraphine au télépaque?Tels sont les problèmes que l\u2019auteur tente de résoudre.Le télépaque, contenant 66,68 pour cent d\u2019iode, s\u2019administre par voie orale ; il cause moins de réactions secondaires que les autres produits employés jusqu\u2019à ce jour et il donne une opacification plus marquée de la vésicule que la biligraphine.Après un repas gras (deux jaunes d\u2019œuf et deux onces de crème), Grugan a visualisé les canaux biliaires dans 91 pour cent des cas où la vésicule fonctionne normalement.La biligraphine, contenant 64,32 pour cent d\u2019iode, s\u2019administre par voie endoveineuse, sans réaction fâcheuse.Due a sa concentration dans la bile hépatique de 30 à 100 fois plus élevée que dans le plasma, la bili- graphine permet une visualisation rapide des canaux biliaires, soit 10 à 15 minutes après l\u2019injection.Le docteur Stenhouse a essayé l\u2019un et l\u2019autre produits dans 100 cas consécutifs.II fit d\u2019abord un examen avec de la biligraphine et, le lendemain, chez le même sujet, un examen avec du télépaque.Avec la biligraphine, les clichés furent pris 10, 20, 60 et 90 minutes après l\u2019injection.Avec le télépaque, si la vésicule était opacifiée sur un premier (16) 1468 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 cliché, iI donnait un repas gras et prenait d\u2019autres clichés 10 et 20 minutes plus tard.Quarante-neuf vésicules se sont avérées normales.La densité max1- mum observée avec la biligraphine fut moindre qu\u2019avec le télépaque.Cependant, dans quelques cas, une radiographie prise cinq heures après [administration de biligraphine a donné des densités comparables et même supérieures à celles qu\u2019on obtient avec le télépaque.Vingt-deux vésicules présentaient de la lithiase.Le diagnostic fut fait avec les deux produits.Dans cinq cas, Ie diagnostic de lithiase fut difficile avec la biligraphine alors qu\u2019il était évident avec le télépaque.Trois cas, confirmés par l\u2019opération montrèrent de la lithiase avec le télépaque mais non avec la biligraphine.Dans un cas, on a observé le contraire.Chez 20 sujets, 11 n\u2019y eut aucune opacification tant avec le télépaque qu\u2019avec la biligraphine.Chez deux sujets, 11 n\u2019y eut pas d\u2019opacification à la biligraphine mais opacification au télépaque.Enfin une dernière vésicule fut opacifiée a la biligraphine mais non au télépaque.Pour ce qui est des canaux biliaires, ils furent opacifiés chez 63 pour cent des sujets ayant ingéré du télépaque et chez 91 pour cent des sujets ayant reçu de la biligraphine.En concluant, l\u2019auteur croit que le télépaque est supérieur pour la recherche de la lithiase vésiculaire.Pour obtenir le même résultat avec la biligraphine, 11 faudrait prolonger indûment l\u2019examen (jusqu\u2019à cinq heures après l\u2019injection).C\u2019est pourquoi, le télépaque doit encore être employé de routine car la lithiase est encore ce que le médecin recherche le plus chez les patients.De plus, le télépaque est de maniement plus facile et il est moins cher.La biligraphine sera employée chez les cholécystectomisés, chez ceux dont l\u2019examen doit être fait rapidement (le jour même).Si la vésicule et les canaux biliaires ne s\u2019opacifient pas avec le télépaque, il y a là une autre indication de la biligraphine.Robert LEssARD A.CORNET.Estomac en cascade.Encycl.méd.chir., « Estomac- Intestin », 9014 F\"° (2-1955), 3 pages, 9 figures.Le diagnostic de l\u2019estomac en cascade est un diagnostic purement radiologique.Aussi, ce fascicule est-il centré sur l\u2019étude radiologique ; on appréciera notamment les excellentes reproductions de clichés radio- graphiques qui illustrent ce texte à la fois concis et complet.A.CORNET.Volvulus de l\u2019estomac.Encycl.méd.chir., « Estomac- Intestin », 9014 G\"° (2-1955), 4 pages, 4 figures.L\u2019étude radiologique constitue une partie essentielle de ce fascicule, illustré de belles reproductions avec schémas explicatifs.Toutefois, on Décembre 1956 LavaL MÉDICAL 1469 trouvera également d\u2019intéressants paragraphes sur la symptomatologie, sur les formes étiologiques, le diagnostic différentiel et le traitement des volvulus de l\u2019estomac, qu\u2019ils soient aigus ou intermittents et chroniques.R.BENDA et Mlle J, SCHERRER.Syphilis de l\u2019appareil respiratoire.Encycl.méd.chir., « Poumons », 6039 K!° (1-1955), 4 pages, 5 figures.Si cette forme de syphilis est relativement peu fréquente, elle n\u2019en présente pas moins des aspects cliniques très variés, dont la connaissance exacte est indispensable si l\u2019on veut éviter de lourdes erreurs de diagnostic.Le traitement a, bien entendu, bénéficié des acquisitions nouvelles de la lutte contre la syphilis et fait appel aujourd\u2019hui aux méthodes modernes de cure pénicillmnée.Le lecteur de ce fascicule y trouvera une mise au point précise de la question, appuyée sur une bonne bibliographie.J.LOYGUE.Corps étrangers de l\u2019estomac et du duodénum.Encycl.méd.chir., « Estomac-Intestin », 9029 C (2-1955), 2 pages.J.LOYGUE.Ruptures traumatiques de l\u2019estomac.Encycl.méd.chir., « Estomac-Intestin », 9029 B'° (2-1955), 2 pages.J.LOYGUE.Plaies de l\u2019estomac.Encycl.méd.chir., « Estomac- Intestin », 9029 A!° (2-1955), 2 pages.Chacune de ces questions, et en particulier les corps étrangers chez le jeune enfant, peut poser de délicats problèmes thérapeutiques.On trouvera dans ces fascicules, sous une forme concise mais très nette et très claire, un guide précis des moyens diagnostiques et de la conduite à tenir dans chaque cas.(18) LIVRES Précis de chimie physiologique et séméiologique.Max-Fernand Jay- LE, Georges SCHAPIRA.Masson er Cie, édit., Paris, 1956.L\u2019cedéme papillaire.Paul BrEcar.Masson er Cie, édit., Paris, 1956.Les rayons ultraviolets en médecine.Jean Meyer, Claude KELLERSHOHN.G.Doin er Cie, édit, Paris, 1956.Bases pharmacodynamiques de la thérapeutique du système nerveux autonome.René Hazarn.G.Doin er Cie, édit, Paris, 1956.thérapeutiques de Paris 1955.Sous la présidence du professeur LErer et du professeur PERRAULT.G.Doin er Cie, édit, Paris, 1956.Journées Tuberculose et psychisme.Jean Riou.G.Doin er Cie, édit, Paris, 1956.Traitement de l\u2019apoplexie cérébrale.J.HAGUENAU, J.PEcker.G.Doin & Cie, édit, Paris, 1956.L\u2019humeur aqueuse et ses fonctions.Marc AMSLER, Florian Verrey, Alfred RECUS Huger.1956.Masson er Cie, édit., Paris, L\u2019activité électrique auriculaire normale et pathologique.Paul PukecH.Masson er Cie, édit, Paris, 1956.Professeur C.S1- Librairie Ma- Médecine du travail.MONIN et collaborateurs.loine, Paris 1956.Les petits Précis de dermatologie, 5\u201c édition.Robert Decos, E.LOrTAT- Jacos.Librairie Maloine, Paris, 1956.Tumeurs humaines.P.Masson.Librairie Maloine, édit, Paris, 1956.Le péritoine, embryologie, anatomie.J.Brizon, J.Castaing, F.-G.Hour- TOULLE.Librairie Maloine, Paris, 1956.Feuillets de pathologie médicale.R.PERELMAN et A.MarGairaz.Librairie Maloine, édit, Paris, 1956.Le problème tissulaire et antitissu- laire.Ses applications dans la thérapeutique du cancer.Tome II.Du mode d\u2019action des antihémolysi- nes.N.T.Koressios.Librairie Ma- loine, édit, Paris, 1956. REVUE DES LIVRES Précis de chimie physiologique et séméiologique, par Max-Fernand JAYLE, professeur de chimie médicale à la Faculté de médecine de Paris.Un volume de 292 pages, avec 75 figures (16,5 X 25) : 1600 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).Cet ouvrage constitue la nouvelle édition du Précis de biochimie clinique du professeur Jayle, dont on sait le succès.C\u2019est, en fait, un livre nouveau, conçu dans un esprit pratique.II correspond a la fois au cours de deuxième année des études de médecine, et aussi au besoin qu\u2019éprouve le médecin praticien d\u2019un livre qui l\u2019aide à interprêter, avec plus de précision et dans un but diagnostique et pratique, les données chimiques que le laboratoire est de plus en plus à même de lui fournir.Les auteurs ont donc eu pour objectif d\u2019apporter une vue générale des principaux problèmes de biochimie humaine.Ils insistent plus particulièrement sur les méthodes d\u2019exploration fonctionnelle du milieu intérieur et des organes ; 1ls en précisent les normes et les variations pathologiques.Les différentes formes de la lésion biochimique, comprenant les maladies moléculaires, sont définies dans le premier chapitre ainsi que les constantes biologiques, leur mode d\u2019évaluation statistique et les méthodes générales des surcharges et des isotopes.Dans le chapitre suivant sont décrites les méthodes d\u2019évaluation des espaces hydriques, la structure ionique du milieu intérieur et la physio-pathologie du transit hydrominéral.Après l\u2019étude de l\u2019équilibre acide-basique, des alcaloses et des acidoses, vient celle de la coagulation sanguine, qui comprend les méthodes d'investigation de l\u2019hypocoagulabilité et de l\u2019hypercoagulabilité.Les auteurs ont accordé une importance particulière aux chapitres consacrés aux protéines plasmatiques, aux globules rouges et aux glandes endocrines.On y trouvera les données les plus récentes sur le fractionnement et les variations physiopathologiques des protéines, la biogénèse de l\u2019hémo- (20) 1472 Lavar MÉDicaL Décembre 1956 globine, l\u2019étude de son métabolisme normal et pathologique par Fe59 et électrophorèse et la sidérémie, etc.On trouvera également les données les plus récentes sur les hormones hypophysaires, la biogénèse et le métabolisme intermédiaire des hormones stéroïdes et de la thyroxine, et sur l\u2019exploration fonctionnelle de la thyroïde, des gonades, de la cortico- surrénale et du placenta.Les autres chapitres sont réservés à l\u2019exploration fonctionnelle et biochimique de chaque organe : rein, foie, os, muscle, glandes digestives, etc.L\u2019exploration fonctionnelle de la glycémie est étudiée dans le chapitre du diabète et des mélituries.En dépit de l\u2019abondance des sujets traités, des méthodes d\u2019exploration décrites, des données numériques et de l\u2019illustration qui comprend 75 figures, l\u2019ouvrage ne comporte que 291 pages.Le lecteur est ainsi assuré de trouver dans un minimum de place le maximum de documentation.Ce livre lui permettra de faire le point des grands problèmes de chimie physiopathologique et d\u2019y intégrer dans l\u2019avenir toutes les données nouvelles qui apparaîtront dans l\u2019axe de cette évolution médicale.L\u2019œdème papillaire, par Paul BRÉGEAT, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, ophtalmologiste des Hôpitaux.Rapport présenté à la Société française d\u2019ophtalmologie (mai 1956).Un volume de 864 pages, avec 170 figures et 14 planches en couleurs (16,5 x 25,5) : 8000 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120 boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).La papille, extrémité distale du nerf optique située à l\u2019intérieur du globe oculaire, offre une pathologie qui dépend tantôt de celle des méninges et de l\u2019encéphale, tantôt de celle de la rétine ou de la choroïde : ainsi, l\u2019œdème papillaire peut être un signe de la pathologie nerveuse, de la pathologie oculaire ou de la pathologie générale.L\u2019auteur définit cet œdème par un gonflement liquidien du disque optique, quelle qu\u2019en soit l\u2019origine, et distingue les œdèmes papillaires avec atteinte primitive de la fibre optique, qu\u2019il appelle « œdèmes accompagnés », et les œdèmes papillaires sans atteinte primitive de la fibre optique qu\u2019il appelle « œdèmes purs ».Les papillites appartiennent au premier groupe, les stases papillaires au second ; mais l\u2019auteur se refuse à employer le terme pathogénique de stase papillaire pour désigner un signe clinique.L\u2019intérêt de l\u2019étude dépasse le cadre de l\u2019ophtalmologie.Les neurologistes, les neurochirurgiens ainsi que les neuroradiologistes et les médecins pourront le consulter avec profit.DivISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.Généralités : Rappels d\u2019anatomie et de physiologie.\u2014 Physiopathologie des œdèmes.\u2014 Œdèmes du tissu nerveux en rapport avec l\u2019œdème papillaire. Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1473 II.Sémiologie de l\u2019ædème papillaire.\u2014 Examens ophtalmoscopiques et leurs dérivés.\u2014 Examen des fonction visuelles.\u2014 Sémiologie de l\u2019ædème papillaire accompagné.\u2014 Sémiologie de l\u2019œdème pur.\u2014 Faux œdèmes papillaires.IT.Œdèmes papillaires accompagnés.\u2014 Généralités.\u2014 Œdèmes papillaires accompagnés de causes infectieuses.\u2014 Œdèmes papillaires accompagnés en dehors de l\u2019étiologie infectieuse.IV.Œdèmes papillaires purs.\u2014 Causes neurologiques.\u2014 En dehors des causes neurologiques.\u2014 Considérations générales.Conduite à tenir en présence d\u2019un œdème papillaire.Index.Les rayons ultraviolets en médecine, par Jean MEYER, chef de laboratoire à la Faculté de médecine de Paris, et Claude KELLER- SHOHN, professeur de physique médicale à la Faculté de médecine de Nancy.Un volume in-8° de 272 pages avec 126 figures dans le texte (1956) : 2 500 fr.G.Doin et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI°).Cet ouvrage aborde la question à quatre points de vue : Claude Kellershohn s\u2019est chargé de la physique : production des ultraviolets, absorption, phénomènes photo-électriques et photochimiques, matériel médical, mesure du rayonnement.Ce sujet a été transformé, depuis peu d\u2019années, par les progrès de la physique atomique et par le développement des lampes à fluorescence employées comme germicides.Jean Meyer a écrit les trois autres parties : la physiologie \u2014 action sur les cellules, sur les êtres monocellulaires, sur la peau humaine et, secondairement, sur les fonctions de l\u2019organisme ; la sensitométrie ; la pathologie de la lumière, qui prend une importance croissante avec les dermites professionnelles, cosmétiques et médicamenteuses dues à des substances photo-sensibilisatrices et déclenchées au soleil.Le principal chapitre est celui de la thérapeutique.L\u2019irradiation des sujets sains prend une place de plus en plus grande avec les traitements préventifs de la carence solaire, le développement de l\u2019activité physique et psychique sous les ultraviolet, la prévention des affections transmises par l\u2019air au moyen des lampes germicides.Parmi les indications thérapeutiques principales figurent toujours les tuberculoses externes, le rachitisme, les phénomènes douloureux, à propos desquels 1l est absurde d\u2019oublier l\u2019efficacité des ultraviolets.Les syndromes neurovégétatifs et endocriniens sont l\u2019objet de travaux rê- cents.En dermatologie, les nombreuses indications bénéficient des photo- sensibilisateurs modernes.On se rend compte que la photothérapie, précisée par les progrès de nos connaissances physiques et biologiques, transformée par la mise au point d\u2019agents photo-sensibilisateurs, mérite une place de premier plan en thérapeutique.@2) 1474 Lavar MEpicaL Décembre 1956 Stratégie et tactique en chirurgie abdominale d\u2019urgence, par Charles CLAVEL, chirurgien des hôpitaux, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lyon.Un volume de 580 pages, avec 37 figures (17 X 25,2).Broché : 3 200 fr.; cartonné toile : 3 800 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Cette importante monographie se présente comme un « essai, basé sur les faits, sur le dépouillement de plus de 6 000 observations recueillies en vingt-deux ans, ne cachant rien des difficultés de la chirurgie abdominale d\u2019urgence, ni de ses opprobres, ni de ses échecs ».À la lumière d\u2019une déjà longue expérience, l\u2019auteur fait la place aux acquisitions valables et qui ont déjà fait leurs preuves, à côté de « l\u2019acquis solide, des chances considérables de succès données par une manière de faire qui a subi l\u2019épreuve du temps ».On a déjà beaucoup traité de la chirurgie abdominale d\u2019urgence.Mais 1l s\u2019agit, rappelons-le, d\u2019une branche de la chirurgie qui comporte, dans certains cas, une mortalité de vingt à trente pour cent (occlusions, péritonites en deux temps, péritonites dites généralisées), et même de cinquante pour cent (pancréatites hémorragiques, infarctus, volvulus sphacélés, iléus biliaires, etc.).Elle mérite donc d\u2019être étudiée de près.D\u2019autre part, le progrès, en art, n\u2019est pas toujours technique et collectif, il comporte un élément individuel qui existe pour chaque artiste au fur et à mesure qu\u2019il avance dans sa carrière.N\u2019est-il pas utile qu\u2019un praticien de la chirurgie abdominale d\u2019urgence rapporte, sans fard, toutes ses observations et décrive toute l\u2019évolution de ses idées au cours d\u2019une carrière de plus de vingt-deux ans?Certes les Diagnostics urgents (abdomen) de Mondor atteignent la perfection au point de vue clinique.Les questions d\u2019indication opératoire, de technique, sont exposées dans d\u2019autres ouvrages.Mais les candidats aux concours, les chirurgiens de garde, les chirurgiens isolés dans les villes de province, les médecins praticiens, ressentent sans doute le besoin d\u2019un ouvrage précis, montrant comment la clinique, la technique, s\u2019intriquent intimement dans l\u2019exercice de l\u2019art chirurgical, surtout lorsqu\u2019une occlusion, une péritonite, une hémorragie interne, un « syndrome abdominal X » (il y en a encore), nécessitent une décision prompte d\u2019intervention ou d\u2019abstention.Quel ouvrage indique comment, au cours de la laparotomie d\u2019urgence, l\u2019exploration parfait et parfois corrige le diagnostic, comment un plan opératoire doit être modifié vite et bien, comment on peut redresser la situation pendant une bataille qui menace d\u2019être perdue ?La «stratégie » (diagnostic, préparation de malades, problèmes humoraux), est aussi importante que la «tactique ») (complément de diagnostic obtenu parfois en cours d\u2019intervention, et modifications possibles de l\u2019opération antérieurement prévue).Enfin, la question angoissante des interventions itératives (réinter- ventions), pendant les suites opératoires immédiates d\u2019une intervention abdominale, se pose encore quelquefois, et les travaux d\u2019ensemble concernant ce sujet difficile ne sont guère nombreux.Les gastrectomies, \u2014 pea Décembre 1956 Lava\u2026.MÉDICAL 1475 les opérations gynécologiques, les opérations sur les voies biliaires, les néphropexies, les néphrectomies, sont Join d\u2019avoir régulièrement des suites idéales.Ce chapitre expose avec franchise les suites opératoires difficiles, indication et le mode de réalisation des interventions itératives.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Généralités : Historique.\u2014 Principes de Ia chirurgie abdominale d'urgence.\u2014 Les maladies mortelles du péritoine, \u2014 Du diagnostic en chirurgie abdominale d\u2019urgence: à la recherche du symptôme minimum.\u2014 De l\u2019abstention en chirurgie abdominale d\u2019urgence.De l\u2019indication opératoire.\u2014 Tactique et technique opératoires générales.\u2014 Soins postopératoires.\u2014 De l\u2019équilibre humoral en chirurgie abdominale d\u2019urgence.I.Les përitonites : Causes, évolution et traitement des péritonites aiguës.\u2014 Principes du traitement des péritonites.\u2014 Péritonites d\u2019origine gastro-duodénale.\u2014 L\u2019appendicite aiguë.\u2014 Les péritonites d\u2019origine iléale.\u2014 Les péritonites par perforation du gros intestin.\u2014 Les péritonites d\u2019origine biliaire.\u2014 Les péritonites d\u2019origine gynécologique.\u2014 Les péritonites d\u2019origine urinaire.\u2014 Les péritonites primitives.II.Les occlusions : Causes et évolution des occlusions intestinales aiguës.\u2014 Les hernies étranglées.\u2014 Les occlusions gastro-duodénales aiguës.\u2014 Les occlusions du grêle.\u2014 Les occlusions du gros intestin.\u2014 Les occlusions de causes rares.III.Les bémorragies : Les hémorragies digestives.\u2014 Les hémorragies intra- péritonéales.\u2014 Les hémorragies abdominales spontanées rétro-péritonéales.IV.Les syndromes mixtes : Les torsions et les gangrènes simulant les torsions.Les infarctus intestinaux.\u2014 Les pancréatites aiguës.\u2014 Le purpura abdominal aigu.\u2014 Syndromes abdominaux aigus attribués à l\u2019allergie.\u2014 Manifestations abdominales aiguës dues à la tuberculose.\u2014 Statistique.V.Les traumatismes de l\u2019abdomen : Les contusions de l\u2019abdomen.\u2014 Les plaies de l\u2019abdomen.\u2014 Les traumatismes exceptionnels.\u2014 Statistique personnelle.VI.Les réinterventions : Causes générales des complications abdominales postopératoires.\u2014 Indications générales.\u2014 Indications particulières.VII.Les opprobres et les séquelles de la chirurgie abdominale d\u2019urgence : Les erreurs de diagnostic.\u2014 Les morts imprévues.\u2014 L\u2019éviscération aiguë postopératoire.\u2014 Les parotides aiguës postopératoires.\u2014 Les séquelles.Table analytique des matières.(24) CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec Séance du vendredi, 9 novembre 1956, à l\u2019Hôépital Laval 1.R.DEsmEurEs, M.Giroux et C.LEssARD : Évolution étrange d\u2019un bématome cérébral suivi d\u2019abcès et de méningite terminale ; 2.J.-P.DEcHENE : Pacatal en chirurgie cardio-pulmonaire ; 3.J.-A.GrAvEL et W.Lou : La biopsie priscalénique ; 4.J.HarrÉ, L.MonTMiNY, G.PARADIS et M.BiropEau : Valeur de la bronchographie dans le diagnostic des affections pulmonaires.Séance du vendredi 16 novembre 1956, à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise 1.Vincent GAUTHIER : Deux cas d\u2019apoplexie de la surrénale gauche ; 2.Louis PouLror : L\u2019épreuve intradermique en allergie ; 3.Bernard Parapis, Roland DUCHESNE, Armand LAMONTAGNE et Alfred JoBIDON : Solution SI (phénergan-largactyl-démerol) : médication sédative en obstétrique ; 4.Roland CaucHon, Paul Brocnu et Louis LEVASSEUR : Cholécystites aiguës.Deux nouveaux professeurs titulaires à la Faculté Le docteur François Letarte, professeur agrégé depuis 1947, était chargé du cours d\u2019oto-rhino-laryngologie et il en devient Ie professeur ee mv emt rey ama pm ry 1 Ret rh re vm IN pg Décembre 1956 Lavar MEDpicAL 1477 titulaire.Il est chef du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie et d\u2019ophtalmologie à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise et à l\u2019Hôpital Sainte-Foy.Gradué de Laval en 1935, 1l a fait son postscolaire à l\u2019étranger, soit à l\u2019université de Londres, à celle de Paris, à celle de Bordeaux avec le professeur Portman, puis enfin au Temple University, à Philadelphie, chez le professeur Chevalier-Jackson.A son retour à Québec, il est entré dans le Service du professeur Painchaud, à l\u2019Hôtel-Dieu, où 1l a travaillé pendant dix ans.C\u2019est en effet en 1950 qu\u2019on lui a confié la direction du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie à Saint-François-d\u2019Assise.Le docteur François-Xavier Demers, professeur agrégé à la Faculté depuis 1949, était chargé du cours de gynécologie ; 1! devient professeur titulaire de cette chaire, tout en continuant d\u2019être chef du Service de gynécologie et d\u2019obstétrique à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise et assistant dans les Services de gynécologie et d\u2019obstétrique à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Graduë de Laval en 1933, il fit ses études postscolaires à Paris, chez les professeurs Mondor et Jean-Louis Faure.De retour au pays en 1938, 1l devint assistant du professeur Fabien Gagnon à la Crèche et à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, puis en 1942, sous la direction du professeur Léonide Reid, assistant en obstétrique et gynécologie à l\u2019Hôprtal de l\u2019Entant-Jésus, et enfin en 1945, chef du Service à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.En 1950, grâce à une bourse fédérale-provin- ciale, 1l consacra une année à Boston à étudier Ie cancer sous la direction du docteur Meigs.Renseignements concernant l\u2019obtention d\u2019une bourse fédérale-provinciale Afin d\u2019éviter tout malentendu et toute démarche inutile, l'Exécutif de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval croit bon de rappeler les conditions d\u2019obtention : 1° En vertu des ententes fédérales-provinciales, les bourses ne sont attribuables qu\u2019aux candidats qui détiennent un engagement plein temps pour servir dans une Institution hospitalière, en vue d\u2019évoluer dans les disciplines suivantes : Anatomie-pathologique, Bactériologie, Hygiène publique, Psychiatrie, Radiologie et Tuberculose ; 2° Le candidat doit être muni d\u2019un degré universitaire (m.d., ph.d., m.a., d.sc., etc.) ; 3° II doit avoir fait une année d\u2019internat senior rotatoire dans un Service hospitalier reconnu ; : 4° Il doit être recommandé par son chef de Service ; 5° II doit produire un contrat attestant de son engagement avec l\u2019Institution où il devra exercer une fois ses études spéciales terminées ; la durée de l\u2019engagement doit être équivalente à la durée de la bourse ; 6° Il faut que le dossier personnel soumis soit jugé satisfaisant ; 1478 Lavar.MÉDicaL Décembre 1956 7° Toute demande devra être faite avant le 31 janvier de l\u2019année où la bourse sera attribuée.Cette demande doit être accompagnée : a) du curriculum académique complet du candidat ; b) d\u2019un certificat attestant de son inscription à un cours de spécialisation officiellement reconnu.R.GINGRAS, M.D., secrétaire de la Faculté de médecine.Québec, novembre 1956.Avis concernant les spécialités Le Comité des créances, chargé de considérer les demandes de certification, se réunira au cours du mois de janvier 1957.Les médecins, dont les études et l\u2019entraînement postscolaires sont terminés, voudront bien présenter leurs requêtes avant le 1°\" janvier 1957, ceci permettant au Comité concerné d\u2019obtenir les renseignements Jugés nécessaires.Tout aspirant au certificat est prié de noter que, conformément à nos règlements, aucun certificat ne peut être émis sans examens.Au préalable, une demande d\u2019éligibilité à ces épreuves, sur une formule dûment remplie et fournie à cet effet par notre Secrétariat, doit être soumise pour étude et approbation à notre Comité intéressé.Cette requête doit de plus être accompagnée des attestations d\u2019études et de stages signées par les directeurs médicaux des hôpitaux où les internats et les résidences ont été faits.Pour fins d\u2019octroyer des certificats de compétence, le Bureau provincial de médecine du Québec reconnaît les spécialités suivantes : 1.\u2014 Anesthésie.14.\u2014 Chirurgie orthopédique.2.\u2014 Dermatologie et syphiligraphie.15.\u2014 Oto-rhino-laryngologie.3.\u2014 Chirurgie générale.16.\u2014 Pédiatrie.4.\u2014 Médecine interne.17.\u2014 Anatomie pathologique, bac- 5.\u2014 Allergie.tériologie, bio-chimie et pa- 6.\u2014 Cardiologie.thologie clinique.7.\u2014 Maladies pulmonaires er T.B.18.\u2014 Médecine physique.8.\u2014 Gastro-entérologie.19.\u2014 Chirurgie plastique et recons- 9.\u2014 Neurologie et/ou psychiatrie.tructive.10.\u2014 Neuro-chirurgie.20.\u2014 Radiologie diagnostique et thé- 11.\u2014 Obstétrique et/ou gynécologie.rapeutique.12.\u2014 Ophtalmologie.21.\u2014 Chirurgie thoracique.13.\u2014 Urologie.22.\u2014 Hygiène.N.B.Une seconde et dernière réunion de ce Comité des Créances aura lieu le 28 mai 1957.Jean PAQUIN, M.D., registraire.tT lB.man Décembre 1956 LavaL MEbpicaL 1479 Cours de technique chirurgicale Le cours de technique chirurgicale comme préparation au Fellow en chirurgie existe au département d\u2019Anatomie depuis 7 ans déja.Cette année, c\u2019est le docteur Wilfrid Caron qui en est chargé ; le docteur Caron est f.r.c.s.(c.), professeur agrégé à la Faculté et assistant en chirurgie dans les Services des Hôpitaux du Saint-Sacrement et de Sainte-Foy.Voici un aperçu du programme qu\u2019il a élaboré en deux parties : 1.Anatomie chirurgicale sur le cadavre ; 2.Technique opératoire sur l\u2019animal vivant.I.\u2014 ANATOMIE CHIRURGICALE SUR LE CADAVRE : 1.Cou: Ligatures d\u2019artères, b) Parotide, c) Thyroïde, d) Evidement sous-maxillaire, ca- rotidien, e) Stellectomie ; 2.Membre supérieur : a) Ligatures d\u2019artéres, b) Voies d\u2019abord des nerfs.c) Amputations classiques.d) Anatomie chirurgicale de la main ; 3.Membre inférieur: a) Ligatures d\u2019artères, b) Voies d\u2019abord des nerfs, c) Amputations classiques, d) Ligature de la saphène ; 4.Abdomen : a) Paroi : incisions et hernie, b) Vascularisation gastro-intestinale, c) Sympathectomie lombaire, d) Pancréatectomie (carrefour hépathique), e) Anatomie du bassin (périnée) ; 5.Thorax : a) Ouverture de la paroi.b) Gros vaisseaux, c) Pédicule pulmonaire (résec- section du poumon), d) Hernie diaphragmatique, e) Sympathectomie thoracique.I1.\u2014 TECHNIQUE OPÉRATOIRE SUR L\u2019ANIMAL VIVANT : Sutures et greffes tendineuses.Sutures vasculaires, 1480 Lavar MÉDpicaL Décembre 1956 Techniques gastro-intestinales, Hernies, Ouverture du thorax, Résection pulmonaire Plaies du cœur.Neuf jeunes pédiatres bénéficient de la bourse Mead-Johnson M.David L.Menzies, président de Mead Johnson ¢» Company of Canada, Limited, vient d\u2019annoncer que les trois universités du Québec recevront, encore cette année, un total de $10,000 pour faciliter les études postmédicales en pédiatrie.Les boursiers de cette année sont : A l\u2019université Laval : Docteur D.Jacob, Docteur Ÿ.Grégoire, Docteur Y.Cossette.A l\u2019université de Montréal : Docteur J.-R.Ducharme Docteur À.Davignon, Docteur V.Marchessault.A l\u2019université McGill : Cocteur S.M.Fyles, Docteur P.J.Kimmitt, Docteur M.Silverberg.Les gagnants de la bourse Mead-Johnson ont complété leur internat et ils sont maintenant prêts à devenir résidents en pédiatrie.Dans chacun des cas, la Faculté de médecine et le département de pédiatrie de l\u2019université concernée agiront en qualité de dépositaires de d\u2019administrateurs des fonds.Voici affectation des boursiers : Docteur Jacob \u2014 aux hôpitaux pédiatriques de Paris ; Docteur Cossette \u2014 au Harper Hospital, Détroit ; Docteur Grégoire \u2014 à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, Québec ; Docteur Ducharme \u2014 complêtera sa deuxième année de résidence au Children\u2019s Hospital, Philadelphie ; Docteur Davignon \u2014 consacrera une autre année à l\u2019Hôpital Sainte- Justine, Montréal, ou il est interne en pédiatrie ; Docteur Marchessault \u2014 passera une autre année au Montreal Children\u2019s Hospital ; Docteur Kimmitt \u2014 pratiquera soit à Lachine ou à Edmonton ; Docteur Fyles \u2014 sera affectée au Montreal Neurological Institute.Le progrès de la médecine canadienne repose sur la profondeur des connaissances et l\u2019excellence de la formation professionnelle des D Décembre 1956 LavaL\u2026 MÉDicAL 1481 Boursiers de Mead-Johnson LE 2e sg Rk D.Jacob Y.Grégoire Y.Cossette 5% i iY LE J.-R.Ducharme À.Davignon V.Marchessau It mem an Fron st 4 ge ny\u201d À om Pp * s.M.P.J.Kimmith Fyles M.Silverberg 1482 Lavar.MéÉDicaL Décembre 1956 étudiants, internes et résidents.C\u2019est là une des raisons qui motivent l\u2019octroi de la bourse Mead-Johnson car la compagnie tient à encourager les jeunes hommes et les Jeunes femmes à se consacrer à la pédiatrie.La quatrième bourse annuelle offerte par Mead Johnson ajoute aussi aux efforts constants que la compagnie déploie en vue de favoriser davantage la coopération entre les médecins, les pharmaciens et les patients.Association des anatomistes canadiens Les anatomistes de six Facultés de médecine du Canada réunis à l\u2019université de Montréal, ont fondé l\u2019Association canadienne des anatomistes.Après avoir voté la Constitution, 1ls ont élu un Conseil de douze membres se composant pour la première année des officiers suivants : président honoraire : le professeur J.C.B.Grant, de l\u2019université de Toronto ; président, le professeur A.Skinner, de l\u2019université Western, Ont.; premier vice-président, le professeur I.M.Thompson, de l\u2019université du Manitoba ; deuxième vice-président, le docteur L.Poirier, de l\u2019université de Montréal ; secrétaire, le professeur J.Auer, de l\u2019université d\u2019Ottawa ; trésorier, le professeur D.C.Matheson, de l\u2019université Queens.Les autres membres du Conseil sont : le professeur H.E.Rawlinson, de l\u2019université de l\u2019Alberta ; le professeur P.Jobin, de l\u2019université Laval, le professeur C.P.Martin, de l\u2019université McGill ; le professeur R.L.de C.H.Saunders, de l\u2019université Dalhousie ; le professeur S.M.Friedman, de l\u2019université de Colombie-Britannique ; le docteur S.Bensley, de l\u2019université de Toronto ; le docteur Y.Clermont, de l\u2019université McGill.Le but de la nouvelle Association est de promouvoir le progrès des sciences anatomiques au Canada en organisant des réunions scientifiques et en favorisant une étroite collaboration avec d\u2019autres organismes scientifiques du Canada.Un comité intérimaire composé de représentants de chacune des Facultés de médecine du Canada a été créé et il a un an pour jeter les bases de la nouvelle association.Bien que l\u2019association ait été fondée par les anatomistes des Facultés de médecine, elle admettra également comme membres tous ceux qui contribuent au progrès des sciences anatomiques ou qui s\u2019y intéressent particulièrement.Pierre JoBIN hf Décembre 1956 Lavar MÉDicaL 1483 Le docteur François Roy à la présidence de la Société de chirurgie de la province de Québec Le docteur François Roy, f.a.s.c., membre de l\u2019Académie de chirurgie de Paris, chef du département de la chirurgie à la Faculté de médecine et chef du Service de chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, vient d\u2019être élu à la présidence de la Société de chirurgie de la province de Québec.Voici les autres officiers : premier vice-président, docteur Donald R.Webster, chirurgien en chef de l\u2019Hôpital Royal Victoria de Montréal ; deuxième vice-président, docteur Léon Gérin-Lajoie, chef du département de gynécologie à l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal ; secrétaire- trésorier, docteur François Archambault, chef-adjoint du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal.Directeurs : MM.les docteurs Edouard Desjardins, de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal ; C.M.G.Garner, de l\u2019Hôpital Général de Montréal ; Richard Gaudet, de Sherbrooke ; Jean-Paul Legault, de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal ; et Paul Poliquin, de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de Québec.La Société de chirurgie de Quékec Le 28 novembre, la Société de chirurgie de Québec tenait sa 2° réunion annuelle à l\u2019amphithéâtre de la Faculté de médecine, sous la présidence du professeur Florian Trempe.L'invité d\u2019honneur était Sir Geoffrey Langdon Kevnes, professeur émérite, délégué dans les pays du Commonwealth à titre d\u2019ambassadeur intellectuel.Le docteur Keynes est l\u2019ancien chef du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital St.Bartholomew\u2019s, à Londres, et il est maintenant en voyage de bonnes relations sous les auspices du Sir Arthur Sims Commonwealth Travelling Professor.Sir Geoffroy s\u2019est rendu célébre comme chirurgien par ses publications scientifiques sur la chirurgie de la thyroïde, du thymus et du cancer du sein.Il nous a fait une biographie de William Harvey, décrivant l\u2019homme dans sa famille, dans son milieu médical et dans son temps, sans aborder la question de sa grande découverte en médecine, la circulation sanguine.La séance débutait par un film en couleur sur les complications de l\u2019appendicite puis une série de présentations originales sur des cas rares par une douzaine de chirurgiens de la Société dont voici les noms : François Roy, Florian Trempe, Hector Beaudet, Louis-Philippe Roy, James M.Elliott, Roland Cauchon, René Matteau, Jean-Baptiste Leblanc, Joffre-André Gravel, Amiot Jolicœur, Robert Naud, Vincent authier. 1484 Lavar MÉDpicaL Décembre 1956 La Semaine nationale de Santé Pourquoi une semaine de santé ?Le Canada tiendra une autre Semaine nationale de santé pour la treizième année consécutive, du 3 au 9 février 1957.; Certains nous demandent la raison d\u2019une semaine de santé quand nous disposons de tous ces nouveaux remèdes-miracles, des splendides hôpitaux nouveaux qui s\u2019érigent par tout le pays, et du savoir toujours plus approfondi sur les maladies que nous procurent des progrès remarquables de la science médicale.Notre standard de vie n\u2019a jamais été aussi élevé, la petite vérole n\u2019existe plus, et nous paraissons tous jouir d\u2019une assez bonne santé que nous apprécions .alors, pourquoi une semaine de santé?Le Canada est un pays riche ; au fait, 1l se place au troisième rang dans le commerce international.Toutefois, 1l est malheureux de constater que ce même Canada se classe le onzième parmi les nations pour la mortalité infantile.Soixante-dix mille nouveaux lits d\u2019hôpital ont été mis à notre disposition durant les dix dernières années.Pourquoi en aurions-nous besoin si nous sommes une nation en santé?Peut-être serait-il plus à propos de nous demander pourquoi ne sommes-nous pas fiers d\u2019être assez prospères pour nous payer ces 70,000 nouveaux lits au lieu de nous alarmer à la pensée d\u2019en avoir peut-être besoin ?Cette attitude constitue un symptôme alarmant qui semble contagieux sur le continent.Leurrés par un faux sens de sécurité engendré par le fait que tout est à notre disposition, nous nous fions plutôt sur les soins possibles que sur la prévention.Nous croyons que si nous contractons quelque maladie sérieuse, un remède miraculeux est à notre portée pour nous en guérir.Ce sentiment se généralise et devient de plus en plus alarmant.Nous nous en remettons sur les soins du médecin et du dentiste.Nous oublions que nous sommes le docteur, le dentiste et le gouvernement, et qu\u2019il nous faut y mettre du sien.Nous oublions aussi qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019un dentiste pour 3,000 canadiens.Aussi longtemps qu\u2019il est impossible d\u2019avoir plus de dentistes, nous pouvons évaluer l\u2019importance de Ia fluoration de l\u2019eau potable.Les résultats de recherches prolongées sur la fluoration ont démontré que la carie dentaire a été prévenue dans près de 69%, des cas.L\u2019usage d\u2019eau où la fluoration serait pratiquée saurait prévenir autant de cas dentaires que tous les dentistes du Canada auraient la capacité de traiter annuellement.Puisque nous dépensons tous les ans plus de 72 millions de dollars pour les soins dentaires et que seulement 36% de la population en reçoit, il devient urgent que nous participions activement à faire accepter de façon générale la fluoration.Par tout le Canada, les citoyens se comportent comme en période électorale.L\u2019an dernier, à Toronto, seulement 31,31% des électeurs ayant le droit de suffrage s\u2019en sont prévalus.Les autres, comme le petit cochon de l\u2019histoire, restèrent à Ia Décembre 1956 Lavar MÉDICAL 1485 maison, laissant accomplir toute la besogne par une faible minorité soucieuse de ses devoirs civiques.La fluoration ne représente qu\u2019un item parmi les problèmes les plus onéreux et tragiques du Canada, la santé d\u2019une nation.Il y a les problèmes de l\u2019alcoolisme, de la sénescence, de la pasteurisation du lait, des maladies contagieuses, des accidents, des soins maternels et infantiles, et d\u2019autres qui impliquent des déboursés atteignant les billions de dollars.Chacun ne peut prendre la route et entreprendre une campagne de santé, mais il peut fort bien veiller sur sa propre santé et sur celle de sa famille et aussi prendre une part active aux campagnes d\u2019immunisation, de pasteurisation ou de fluoration.Et la façon la plus efficace de collaborer, c\u2019est, pour tout canadien de rallier la Ligue canadienne de Santé.La ligue, le seul organisme du genre au monde, est formée d\u2019un groupe bénévole, qui s\u2019est assuré le concours d\u2019experts dans tous les domaines de la santé.Ceux-ci peuvent traiter de tous les problèmes relatifs à la santé, et informer les citoyens des notions utiles à leur bien-être.Appuyer la ligue, c\u2019est s\u2019assurer que cette tâche primordiale qui consiste à éveiller les canadiens à l\u2019importance exceptionnelle de la santé, ne connaisse aucun répit.Ralliez donc la Ligue canadienne de Santé immédiatement et contribuez à la diffusion de la publication Health parmi vos amis.Subvention fédérale à un Service provincial de santé Le ministère fédéral de la Santé annonce qu\u2019une subvention de $7,907 est accordée au département de psychiatrie de l\u2019université Laval, aux fins d\u2019ouvrir une clinique d\u2019hygiène mentale à l\u2019Hôpital Sainte-Marie, à Trois-Rivières. NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Approvisionnements d\u2019urgence d\u2019un antibiotique nouveau : l\u2019Albamycin offerts aux médecins canadiens On annonce que des quantités limitées d\u2019un nouvel antibiotique très puissant, susceptible de sauver des vies humaines en cas d\u2019infections résistant aux autres antibiotiques, sont désormais à la disposition des médecins canadiens.Le nouvel antibiotique, Albamycin, est offert gratuitement aux médecins à titre spécial pour les cas d\u2019urgence.Les médecins désireux de recevoir le médicament à ce titre sont priés d\u2019adresser leurs demandes aussitôt que possible à la The Upjobn Company of Canada, Toronto 6, Ontario.La fabrication et la distribution mondiale de l\u2019Albamycin en quantités suffisantes demanderont plusieurs mois.Entre temps, afin qu\u2019aucune personne en ayant un besoin urgent ne soit privée de ce médicament, on met à la disposition des médecins certaines quantités de secours pour les cas critiques.L\u2019Albamycin détruit les micro-organismes responsables d\u2019environ 90 pour cent des infections bactériennes courantes.Elle est particulièrement efficace contre les staphylocoques, devenus résistants à beaucoup des antibiotiques actuellement disponibles.Le problème de la résistance des germes est un sujet de grande préoccupation pour les médecins du monde entier.Les bactéries, comme maintes autres formes de vie ont la propriété de s\u2019adapter aux changements de milieu et de circonstances.Ainsi, les souches bactériennes qui étaient autrefois sensibles à certains antibiotiques ont maintenant acquis le pouvoir de résister à ces agents thérapeutiques et causent ainsi des surinfections.Une des grandes qualités de l\u2019Albamycin est son effrcacité remarquable contre des bactéries résistantes comme les staphylocoques.Un numéro récent de la revue médicale, Antibiotic Medicine, a été entièrement consacré à la publication de douze articles provenant d\u2019ému- nents centres de recherches ayant expérimenté ce nouvel antibiotique en thérapeutique humaine. Décembre 1956 LAvAL MÉDiCAL 1487 Ces rapports établissent que l\u2019Albamycin est bien tolérée par les malades de tous Ages ; ils montrent en outre que, lorsque ce remède est pris par voie buccale, 1l s\u2019absorbe rapidement, réalisant des concentrations sanguines thérapeutiques 10 à 50 fois supérieures à celles atteintes par d\u2019autres antibiotiques.Bien que l\u2019Albamycin ait déjà été reconnue efficace contre une grande variété de microbes pathogènes, des études cliniques intensives se poursuivent pour déterminer toute l\u2019étendue de son champ d\u2019action.Contribution à la prévention des incendies Plus de 12,000 plis commémoratifs portant un timbre-poste spécial émis en souvenir des victimes d\u2019incendies causés par la négligence, ont été adressés d'Ottawa aux membres de la profession médicale au début d\u2019octobre.Cet envoi était le dernier en date d\u2019une série inaugurée 1l y a deux ans par Schering Corporation, Lid., dans l\u2019intérêt du monde médical et du public en général.Le nouveau timbre, portant une 1llustration stylisée d\u2019une maison en flammes, a été émis à une date coïncidant avec la campagne de la Semaine nationale pour la prévention des incendies.Le pli adressé par la Société pharmaceutique de Montréal soulignait à quel point 1l est impérieux de réduire les pertes de vie et les dommages causés à la propriété par des incendies dus à la négligence.IXe Congrès international des maladies rhumatismales Une subvention a été accordée par Schering Corporation, fabricant de produits pharmaceutiques de Montréal et de Bloomfield, dans Ie New- Jersey, pour l\u2019organisation du IX* Congrès international des maladies rhumatismales qui se tiendra à Toronto du 23 au 28 juin de l\u2019année prochaine.Il est prévu que 1,400 médecins, d\u2019environ 40 pays, participeront à cette conférence.Ce serait le plus important Congrès international des maladies rhumatismales de tous les temps.La société Schering, découvreur de deux médicaments Meticorten et Meticortelone qui, au cours des deux dernières années, sont devenus l\u2019arme principale dans la lutte contre l\u2019arthrite, est bien connue dans le domaine des recherches anti- rhumatismales.Au cours du programme scientifique, les membres du congrès pourront entendre des rapports faits par des médecins du monde entier sur les recherches fondamentales et les études cliniques traitant de presque tous les aspects des maladies rhumatismales. 1488 Lavar.MÉDICAL Décembre 1956 Une association médicamenteuse anti-arthritique nouvelle reconnue de grande valeur dans les cas légers et modérément graves L\u2019efficacité reconnue des salicylates et les avantages de la thérapeutique par les corticostéroïdes dans le traitement de l\u2019arthrite sont associés dans une nouvelle préparation qui, selon une équipe de médecins américains, «est de grande valeur dans les cas d\u2019arthrite légers ou modérément graves ».Ce nouveau médicament, le Cordex, qui contient 300 mg d\u2019aspirine et 0.5 mg de prednisolone par comprimé, a été utilisé dans le traitement de 400 malades atteints d\u2019arthrite à la Clinique anti-arthritique du St.Elizabeth Hospital, de Youngstown, Ohio, par les docteurs M.M.Szugs, Vitalij Holonko, K.M.Forster et Dario Nalagan.Ces spécialistes: ont publié un rapport sur leurs observations dans un récent numéro de- The Ohio State Medical Journal.La thérapeutique entraîna une amélioration notable, pouvant être qualifrée de « assez bonne » dans la polyarthrite chronique évolutive et de « bonne » à « excellente » dans l\u2019ostéo-arthrite, l\u2019arthrite goutteuse et l\u2019arthrite non spécifique.Ces résultats ont été évalués sur la base de l\u2019amélioration observée « dans l\u2019accomplissement des mouvements nêces- saires pour boutonner un vêtement, se peigner, lacer ses chaussures, ouvrir une porte, marcher, monter les escaliers, s\u2019asseoir et se relever, tourner la tête à droite et à gauche et se baisser pour toucher le plancher.La mobilité de l\u2019articulation fémoro-tibiale a été mesurée au moyen de l'épreuve des talons aux fesses.Des observations furent également faites sur l\u2019enflure des doigts au moyen de bagues graduées et l\u2019on procéda à une évaluation subjective de la réduction de la sensibilité et de l\u2019œdème des articulations intéressées.Les médecins de l'Ohio ont noté que le prednisolone, un dérivé de l\u2019hydrocortisone, se distinge de cette dernière par son activité anti- rhumatismale sensible accrue, ainsi que par son action minéralocorticoïde nettement moindre.Ils ajoutent que l\u2019association du stéroïde et des salicylates, telle qu\u2019elle se présente dans le Cordex, permet au praticien d\u2019instituer une thérapeutique anti-arthritique dans de nombreux cas « sans risquer les effets secondaires et les réactions indésirables entraînées par les doses élevées de salicylate ou d\u2019hormones cortico-surrénales lorsque ces thérapeutiques sont employées isolément ».Dans les 400 cas observés à l\u2019Hôpital St.Elizabeth, le traitement par le Cordex a procuré « une amélioration notable .avec un minimum de réactions secondaires ».Le Cordex peut donc être considéré comme étant « de grande valeur dans les cas d\u2019arthrite légers ou modérément graves ou 1l peut être inopportun d\u2019administrer de fortes doses, soit d\u2019ACTH, soit de corticostéroïdes surrénaliens ».Dans une communication supplémentaire, les médecins de l\u2019Ohio déclarent qu\u2019ils ont également commencé à employer une nouvelle préparation, le Cordex-Forte, contenant une dose triple de prednisolone. Décembre 1956 LavaL MEpicaL 1489 Dans les 100 cas traités avec ce médicament, ils ont observé « une amélioration marquée avec un minimum d\u2019effets secondaires ».Tessalon Fabricant : Compagnie Ciba, Limitée, Montréal.Description : Tessalon est un dérivé polyglycolique, plus précisement le p-n-buty- laminobenzoate de l\u2019éther monométhylique du nonaéthylène-glycol.Il appartient au genre benzononatine et constitue une nouvelle composition chimique, la première de ce groupe à être employée comme traitement de la toux.Le Tessalon possède une double action, ce qui le distingue complètement des autres médicaments de la toux.II agit à deux points différents de la chaîne du réflexe tussigène.En effet, Tessalon possède une action périphérique en plus d\u2019une action centrale.Action périphérique.Tessalon inhibe l\u2019activité des récepteurs sensibles situés au niveau des voies respiratoires, des poumons et de la plèvre.Ces récepteurs sensibles jouent un rôle déterminant dans Ie déclenchement du réflexe de la toux.Action centrale.Le Tessalon inhibe la transmission des stimuli afférents à la branche efférente de l\u2019arc réflexe.Indications : Dans toutes les conditions où une suppression de la toux est désirée, e.g.affections aiguës et chroniques des voies respiratoires telles la toux sèche et pénible de même que la toux d\u2019origine bronchique ou pleurale.On ne connaît pas de contre-indications à l\u2019emploi de Tessalon.Administration : Deux perles, 2 ou 3 fois par jour.Dans certains cas particulièrement chez les enfants, 1 perle sera suflisante.Dans les cas où la toux est tenace, 3 perles, 2 ou 3 fois par jour peuvent être recommandées.Dans certains cas de toux chronique grave, 1 ou 2 ampoules en injections sous- cutanées ou 1 ampoule en injection intraveineuse lente.Conditionnement : Perles Tessalon * (capsules rouges) à 50 mg.; flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 nl.à 5 mg.; boîtes de 5 et 50.* Nom déposé. 1490 Lavar MÉDICAL Décembre 1956 Renografin Description : Renografin est une substance de contraste comportant trois molécules d\u2019iode.Elle sert à opacifier les canaux excrétoires par voie intra- vemneuse.Chaque c.c.de Renografin contient 0.1 gramme de sel sodique et 0.66 gramme de sel méthylglucamine de l\u2019acide diacétylamino- triodobenzoïque en solution aqueuse.Indications : Renografin est un instrument d\u2019urographie endoveineuse.L\u2019opacification de l\u2019arbre urinaire se produit dans les cinq à 15 minutes qui suivent l\u2019injection.Administration : Renografin doit être tout d\u2019abord réchauffë à la température du corps et injecté lentement dans la veine en trois minutes au minimum.Ralentir le débit d\u2019injection ou l\u2019interrompre un instant en cas d\u2019effets secondaires jusqu\u2019à ce que ceux-ci aient disparu.Posologie : la dose habituelle pour adultes et adolescents de 16 ans ou plus, est de 20 c.c.(une ampoule).Chez les enfants, elle est proportionnelle à leur âge : cing c.c.chez les nourrissons ; 10 c.c.chez les tout jeunes enfants et 15 c.c.chez les plus âgés.Présentation : Ampoule de 20 c.c.accompagnée d\u2019une ampoule d\u2019essai d\u2019un c.c.pour l\u2019épreuve de la sensibilité.Stock : [Immédiatement disponible chez les fournisseurs habituels.Delalutin Description : Delalutin est une solution de caproate d\u2019hydro-alpha-17-progesté- rone dans de l\u2019huile de sésame à 30% de benzoate benzylique.C\u2019est un dérivé estérifié de l\u2019hormone progestinogène naturelle.Cette préparation est titrée à 125 mg.de caproate d\u2019hydroxy-alpha-17-progestérone par c.c.et 0.5% de chlorubutanol en assure la conservation.Indications : Delalutin sert à régénérer, maintenir ou rectifier la fonction périodique chez la femme gravide ou non ; combattre les manifestations patho- Décembre 1956 Lava\u2026.MÉDICAL 1491 logiques de l\u2019appareil génital ; s\u2019assurer de l\u2019élaboration œstrogène et lutéinique endogène et en hormonothérapie combinée avec Delestrogen.Administration : Delalutin se donne par voie intramusculaire et d\u2019après le tableau fourni avec le produit ou les instructions du médecin.Posologie : Voir le tableau livré avec le produit.Présentation : Bouteilles de deux et 10 c.c.: 125 mg/c.c.de caproate d\u2019hydroxy- alpha-17-progestérone.Stock : Immédiatement disponible chez les fournisseurs habituels.Mysteclin en suspension Description : Mysteclin en suspension est un antibiotique antifongique à grand spectre.Il renferme l\u2019équivalent de 125 mg.de steclin (chlorhydrate de tétracycline) et 125,000 unités de mycostatin (nystatine Squibb) par cuil- Ier à thé de cing c.c.Indications : Mysteclin en suspension s\u2019administre contre de nombreuses infections courantes qui réagissent à la tétracycline, celles qui ont pour origine la plupart des bactéries pathogènes, certains gros virus, quelques rickettsies, ou l\u2019Endomæba bistolytica.Infections mixtes.Administration : Mysteclin en suspension s\u2019administre en traitement ininterrompu pendant 24 à 48 heures après la régression des symptômes et de la fièvre.Posologie : Elle est fonction de la teneur en steclin.La dose adulte minimum est d\u2019un gramme de tétracycline par jour, en doses fractionnées.Cn peut donner de plus fortes doses en présence d\u2019infections graves ou réfractaires.Une table posologique pédiatrique accompagne le produit.Présentation : Bouteilles de 30 c.c.Stock : [mmédiatement disponible chez les fournisseurs habituels.(25) TABLE ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS ALLEN, L.-P., 70.AvuprrT, L., 1215 et 1349.AUGER, P., 920.BABINEAU, L.-M,, 112, 250, 386, 555, 691, et 836.BEAUCHESNE, A., 1264.BEaupoIN, J., 622.Braupry, E., 39 et 149.BeauvrLieu, M., 1069.Béparp, D., 463.BÉLANGER, M., 970 et 1118.BERGERON, J., 499.BERNIER, L., 634.BLANCHET, R., 936.Buier, U., 473.BoissoNNEAULT, C.-M., 855 et 1447.BONENFANT, J.-L., 1402.Boucxarp, M., 765.BoucHER, B., 485.BOULANGER, J., 13 et 509.CARBOTTE, M., 312.CARON, À., 463.Caux, M., 20.Comeau, M., 943.CossETTE, Y., 1086.Côté, A., 455.Corts, G., 190.Côré, R., 1256.CouLoMmBE, M., 1339.COUTURE, J., 324.DécxËne, J.-P., 372, 1069 et 1389.DEeLAGE, J.-M., 334, 490 et 1365.DeLAGE, M., 648, 1205 et 1359.DESsMEULES, R., 445 et 455.Dion, R., 445 et 455.Dorvar, C.-H., 351 et 455.Drouin, G., 1041.DucHAaINE, P., 1041.DucuEsNE, R., 1220.Dunne, R., 485.DunovYER, J., 809.Duranp, H., 930.Fiureavu, G., 485.ForTiER, de la B., 1086.Fortin, P.-E., 1041.FRANCŒUR, J., 793.Fraser, D., 956.Fucère, P., 175.1956 GauiBors, P., 31.GARNEAU, R., 793.GAUTHIER, C.-A., 708.GéuInas, C., 531.Gzrvars, L.-M., 303 et 784.GrNGRras, R., 70.Giroup, P., 535.Giroux, M., 445.GossELIN, J.-Y., 784.GossELIN, L., 149.GRAVEL, J.-A., 88, 372, 5937et 1237.GRÉGOIRE, F., 943.GRENIER, J., 181.Guay, M., 622.GuiMoND, V., 1352.Houpe, J., 611.Houzp, F., 1086.Huoon, F., 372, 611 et 1378.Jacos, D., 1086.Jacques, A., 611 et 1378.Jasmin, G., 939.JoBIDON, A., 1220.Juper, J., 809.JupeT, R., 809.JuLieN, J.-M.164.LABORIT, H., 217.LAGRANGE, J., 809.LAMBERT, J., 303 et 777.LANGERON, L., 652.LapoinTE, M., 745.LAROCHELLE, L.-N., 164.LARUE, Â., 1065.LaArUE, G.-H., 181 et 765.LEBLOND, S., 1010.LEMIEUX, J.-M., 351.Lemieux, L.-H., 463.Lessarp, C., 351.Lessarp, J.-M., 909.LEssARrD, R., 622.LieropGHE, J., 652.Lou, W., 1237.M ARC-AURÈLE, J., 943.M ARCEAU, G., 478 et 1191.M Arcoux, G., 1099.MARTEL, F., 70.Marin, C.-A., 295.Mrcxaup, J.-T., 155.Moisan, F., 455. Décembre 1956 Monminy, L., 455.Moreau, A., 20.Nour, V., 652.OcrysLo, M.A., 1273.Pack, E., 485.Pack, R., 891.PageT, M., 652.Paquer, B., 52.Parapis, B., 1220.Parapis, G., 777.PARENT, R., 181.PaTorNE, J.-G., 909.PELLETIER, A., 777.Pion, R., 295.PLAMONDON, M., 511.PLANTE, À., 526.Potvin, E., 1283.LLavaL MEDICAL Pou.ror, A., 909.RicxarDp, P., 74 et 455.REINHARDT, G.-H., 1099.RINFRET, L., 1053.RocurrTe, M, 520.Rousseau, M., 316.Royer, L., 751.SAINT-ARN AUD, L., 490.SHOONER, F., 793.SimarD, E., 1229.Sirois, J., 1099.TriBAUDEAU, R., 316.TURMEL, J., 181, 295 et 765.VERGE, W., 1111.WEBER, B., 217.1493 TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE DES TRAVAUX A Avacan (Essai de l\u2019association dé- mérol-phénergan et de l\u2014 en Accommodation et cycloplégie.520 obstétrique.).1041 ACTH et antibiotiques dans la tu- Avortement (Le prégnandiol dans berculose pulmonaire.455 les grossesses pathologiques : me- ACTH (L\u2019\u2014 et la cortisone en pé- naces d\u2019\u2014 et syndrome molaire.) diatrie.).956 LL nn 970 et 1118 ACTH (L\u2019\u2014 dans le traitement des manifestations allergiques respiratoires.).943 B ACTH (Le role de I'\u2014 dans le syn- .sy: P drome général d\u2019adaptation.).939 Biologie médicale.(Propos BE ACTH (Symposium sur l\u2019\u2014 : allo- la\u2014).Ce ee eee 855 et 1448 cution d\u2019ouverture.).936 Bloc de jambe (Les avantages du\u2014 Adaptation.(Le rôle de l'ACTH en chirurgie.) LL ee .930 dans le syndrome général d\u2019\u2014 ) 939 Bronchiectasies.(Traitement chi- Adénome bronchique.(Difficul- rurgical des \u2014 ) EE 1256 tés d\u2019interprétation pendant l\u2019é- Bronchique.(Difficultés d\u2019inter- volution d'un\u2014).445 prétation pendant l'évolution d\u2019un Aliénation mentale.(Suicide adénom \u20ac) e en 445 et\u2014).L.LLLL LL Lane 784 Bronchique (La sténose\u2014 tubercu- Alimentation (Influence de I\u2019 \u2014 leuse et son traitement chirurgi- et de la température sur quelques cal.).cee 1287 constantes biologiques du rat blanc.).112, 250, 386, 555, 691 et 836 C Allergiques (L\u2019ACTH dans le traitement des manifestations\u2014 res- Calcium (L'usage de l\u2019ion\u2014 en a- piratoires.).943 nesthésie potentialisée hibernan- Analgésie et anesthésie en obstétri- te).L aa 1220 QUE.«tree 1053 Cardiaque.(Arrêt\u2014 ) Présenta- Anesthésie (Analgésie et\u2014 en obs- tion de cinq cas.1069 tétrique.).000000000 1053 Cardiaque (Hypothermie et chirur- Anesthésique (Le Viadril\u2014 un sté- gie intra\u2014 expérimentale.).372 roide \u2014 intraveineux.).1378 Cardio-pulmonaire.(Le Pacatal Anesthésie potentialisée (L\u2019usage BI).te 1389 de l\u2019ion calcium en\u2014 hibernante.) 1220 Cétostéroides (Les 17- \u2014 chez des Anévrisme.(Hémorragies sponta- ménopausées à manifestations va- nées sous-arachnoïdiennes par rup- somotrices prédominantes.).70 tured\u2019 \u2014).634 Chirurgical.(Un problème médi- Antibiotiques (ACTH et\u2014 dans la Om = ) tte L aan eee 499 tuberculose pulmonaire.).455 Choanales (Les atrésies\u2014 congéni- Anticorps (Un auto\u2014 naturel, actif tales.).751 a37°C).L eee 1365 Circulatoire.(Les néphropathies Antihistaminiques (Les\u2014 de syn- fonctionnelles par déficit\u2014 ).652 thése.).611 Chlorpromazine (Effet favorable Arachnoidiennes (Hémorragies du traitement par la\u2014 dans un spontanées sous\u2014 par rupture cas de schizophrénie.).1339 d\u2019anévrisme.).634 Col.(Le papillome du\u2014).312 Arrét cardiaque.Présentation de Collagène.(La valeur thérapeuti- CINQ CAS.L.L2L2 2214222 1069 que de la corticotrophine et des Atrésies choanales (Les\u2014 congéni- corticostéroides dans les maladies tales.).LL.751 du\u2014).12111121 a ee 1273 Auto-anticorps (Un\u2014 naturel, ac- Congénitales.(Les atrésies choa- tif 4 37°C.).\u2026.1365 nales\u2014).751 _ \u2014 Décembre 1956 Cordes vocales.(Aspect radiolo- logique de la paralysie des \u2014 ).\u2026 .Corticostéroïdes (La valeur thérapeutique de la corticotrophine et des\u2014 dans les maladies du colla- gene.) .Le Corticotrophine (La valeur thérapeutique de la\u2014 et des corticosté- roides dans les maladies du colla- gene.) .ee Corticotrophine.(Quelques considérations sur la périartérite nou- cuse et sur son traitement par la\u2014).Cortisone (L\u2019ACTH et la\u2014 en pédiatrie.).Crane.(De l'emploi de la trachéotomie chez les grands traumatisés Cranienne.(Difficultés étiologiques du syndrome d\u2019hypertension intra\u2014).Créatinine (La\u2014 et le métabolisme basal).Curettage (Ethmoïdectomie ou-\u2014 ethmoidal.).Cycloplégie.et\u2014 ) (Accommodation Défauts interauriculaires (Fermeture des\u2014 sous hypothermie.) Démérol (Essai de l\u2019association- \u2014 -phénergan et de l\u2019avacan en obstétrique.).Diaphragmatiques.(Images thoraciques anormales et hernies\u2014 ) Digestive (L'infection\u2014 aiguë chez le nourrisson.).Dion.(Le meurtre de Pierre\u2014 ).E Embolie (L'\u2014 du liquide amniotique.).Enfant (Hygroma kystique chez un\u2014de dix mois.) .Enfant (Intoxications aiguës acei- dentelles chez l\u2019\u2014) Enfant.(Les fractures du fémur chez\u2019).Entérite régionale.Ethmoidectomie et curettage eth- _moidal.Epaule.(Les agents physiques dans les affections extra-articu- laires de l\u2019\u2014 ) Escherichia coli et gastro-entérite des nourrissons.1349 1273 1273 164 956 .1099 303 485 20 520 593 1041 351 1086 1010 793 324 316 909 1229 20 LavarL MÉDICAL 1495 F Facteur V.(Déficiten\u2014).490 Fémur (Les fractures du\u2014 chez enfant.909 Fénestration.(Résultats fonctionnels obtenus après\u2014 ).175 Fibres élastiques (Anomalies des \u2014delapeau.).1065 Fractures (Les\u2014 du fémur chez Penfant.).909 Frenquel (Le\u2014 en psychiatrie.).765 G Gastro-entérite (Escherichia coli et\u2014 des nourrissons.).1283 Gerstmann.(Diagnostic topographique et étiologique d\u2019un syndro- mede\u2014).463 Greffes tissulaires.(Les\u2014 ).1191 Grossesse.(Hémorragie par rupture de varices du ligament large encoursde\u2014).149 Grossesse abdominale (Un cas de \u2014aterme.).1352 Grossesses (Le prégnandiol dans les\u2014 pathologiques : menaces d\u2019avortement et syndrome molaire.).Ce LL Le 970 et 1118 H Hanche.(Notre expérience actuelle dans les prothèses de la \u2014 ) 809 Hand-Schüller-Christian.(Le syndrome de\u2014).1264 Hémorragie par rupture de varices du ligament large en cours de BLOSSCSSEe.o.oo 149 Hémorragies spontanées sous- arachnoïdiennes par rupture d\u2019anévrisme.634 Hépatique.(Métastase\u2014).1111 Hernie (La\u2014 de l\u2019hiatus de Wins- low.) 1.112111 L 1 LL LL 473 Hernies diaphragmatiques.(Images thoraciques anormales et\u2014).a LL 351 Hiatus de Winslow.(La hernie debP\u2014).1111212 473 Hibernation artificielle.(Inhibition réactionnelle, hypother- MIG, =).vei LL 217 Hygroma kystique chez un enfant dedixmois.324 Hypertension intracranienne.(Difficultés étiologiques du syn- dromed\u2014).303 Hypertensive.(Pronostic visuel ct vital de la rétinite\u2014 ).13 1496 Hypothermie et chirurgie intracardiaque expérimentale.\u2026.Hypothermie.(Fermeture des défauts interauriculaires sous\u2014 ).Hypothermie.(Inhibition réactionnelle,\u2014, hibernation artificielle.).Hypothyroidie.(Aspect psychia- triquedel\u2019\u2014).Infection (L\u2019\u2014 digestive aiguë chez le nourrisson.).Inhibition réactionnelle, hypothermie, hibernation artificielle.Intoxications aiguës accidentelles chez l'enfant.Ligament large (Hémorragie par rupture de varices du\u2014 en cours de grossesse.).Liquide amniotique.(L\u2019embolie du\u2014).anna Maladie dégénérative familiale.Médicale.(Propos sur la biolo- gie\u2014).1122002 00 Lea Lane Médico-chirurgical (Un problè- me\u2014).22.1 Lea aan Ménopausées (Les 17-cétostéroïdes chez des\u2014 à manifestations vasomotrices prédominantes.).\u2026.Métabolisme basal.(La créati- nineetle\u2014).Métastase hépatique.Mucosarcomes parasynoviaux.(Les sarcomes polymorphes mu- coïdes ou les\u2014 ) Néphropathies (Les\u2014 fonctionnelles par déficit circulatoire.).Nourrisson.(L\u2019infection digestive aigué chez le\u2014).Nourrissons.(Escherichia coli et gastro-entérite des\u2014).O Obstétrique.(Analgésie et anes- thésieen\u2014).Obstétrique.(Essai de l\u2019association démérol-phénergan et de l\u2019a- vacan en\u2014 ) Ondes ultrasonores (Les\u2014 et leurs applications en rhumatologie.).Ostéomyélite vertébrale.Lava\u2026 MÉDpicaL 372 593 217 295 1086 217 316 149 793 777 855 499 70 485 1111 1402 652 1086 1283 1053 1041 1359 891 P Pacatal (Le\u2014 en chirurgie cardio- pulmonaire.) .Pancytopénie familiale.\u2026.Papillome (Le\u2014 du col.).Peau.(Anomalies des fibres élas- tiquesdela\u2014).Pédiatrie.(L\u2019ACTH et la cortisone en\u2014 ).1222202 0000 Périartérite noueuse (Quelques considérations sur la\u2014 et sur son traitement par la corticotrophine.) Phénergan (Essai de l'association démérol- \u2014et de l\u2019avacan en obstétrique.).Phéochromocytome bilatéral.Physiques (Les agents\u2014 dans les affections extra-articulaires de l\u2019épaule.).Physiques (Les séquelles de la poliomyélite : traitements\u2014 et quelques aspects de la réadaptation.).Pleuro-pulmonaires.(La clinique, aide du diagnostic des mala- dies\u2014).oe Poliomyélite.Poliomyélite dans la région du Saguenay.Poliomyélite (Les séquelles de la\u2014 : traitements physiques et quelques aspects de la réadaptation.).Potvin.(Nécrologie.Le docteur Edmond\u2014).Pregnandiol (Le\u2014 dans les grossesses pathologiques : menacesd\u2019avortement et syndrome molaire.) .Décembre 1956 1389 334 312 1065 956 164 1041 155 648 1205 74 52 190 1205 745 ee 970 et 1118 Presbyopie.(La\u2014).Prothèses (Notre expérience actuelle dans les\u2014 de la hanche.).Psittacose.(Ce que la clinique et l\u2019étude sérologique systématique nous ont appris sur les maladies de l\u2019homme provoquées par les éléments néo-rickettsiens situés à côté du groupe de la\u2014 ) Psychiatrie.(La réserpineen\u2014 ).Psychiatrie.(Le frenquel en\u2014) Psychiatrique (Aspect\u2014 de l\u2019hy- pothyroidie.).Pulmonaire.(ACTH et antibiotiques dans la tuberculose\u2014 ) Pulmonaire.(La chirurgie d\u2019exé- rése en tuberculose\u2014 ).Pulmonaires.(La clinique, aide du diagnostic des maladies pleur0-\u2014).LL.1212 Le 2e a ae Radiologique (Aspeet\u2014 de la paralysie des cordes vocales.) .531 809 535 181 765 295 455 88 74 1349 Décembre 1956 Radiothérapie et spondylite anky- losante.Rat blanc.(Influence de l\u2019alimentation et de la température sur quelques constantes biologiques Lavar MépicaL 1215 du\u2014 ).112, 250, 386, 555, 691 et 836 Rate.(Les ruptures traumatiques de la\u2014 ) Rate (Un cas de rupture de la\u2014 et ses complications.).Réadaptation.(Les séquelles de la poliomyélite : traitements physiques et quelques aspects de la\u2014 ) Réfraction.(Étude subjective de Réserpine (La\u2014 en psychiatrie.).Respiratoires.(L\u2019ACTH dans le traitement des manifestations al- lergiques\u2014 ) Rétinite hypertensive.tic visuelde la\u2014 ).Rhumatologie.(Les ondes ultra- sonores et leurs applications en\u2014 ) S Sang.(Les substituts du\u2014).Sarcomes polymorphes mucoides (Les\u2014 ou les mucosarcomes para- SYNOVIAUX.).22241201 00000 Schizophrénie.(Iiffet favorable du traitement par la chlorproma- zine dans un cas de\u2014 ) Bigaseovie, (L\u2019examen objectif et a\u2014 Spondylite ankylosante.thérapieet\u2014).Sténose (La\u2014 bronchique tuberculeuse et son traitement chirurgical).Lena Suicide et aliénation mentale.(Radio- 920 1205 526 181 943 13 1359 1497 Syndrome de Gerstmann.(Diagnostic topographique et étiolo- giquedun\u2014).463 Syndrome général d\u2019adaptation.(Le rble de ACTH dansle\u2014).939 Syndrome molaire.(Le prégnan- diol dans les grossesses pathologiques : menaces d\u2019avortement et\u2014) Ce eee 970 et 1118 Température (Influence de l\u2019alimentation et de la\u2014 sur quelques constantes biologiques du rat blanc.).112, 250, 386, 555, 691 et 836.Thyroïdie.\u2018Aspects psychiatriques de 'hypo\u2014).295 Tissulaires.(Les greffes\u2014).1191 Trachéotomie (De l\u2019emploi de la\u2014 chez les grands traumatisés du crâne.).12222204 e Lea 1099 Tuberculeuse (La sténose bronchi- que\u2014 et son traitement chirurgical).ae 1237 Tuberculose pulmonaire.(ACTH et antibiotiques dans la\u2014).455 Tuberculose pulmonaire.(La chirurgie d\u2019exérèse en\u2014).88 Vv Varices (Hémorragie par rupture de\u2014 du ligament large en cours de grossesse.).149 Vasomotrices (Les 17-cétostéroides chez des ménopausées à manifesta- tions\u2014 prédominantes.).70 Vertébrale.(Ostéomyélite \u2014).891 Viadril (Le\u2014.Un stéroide anesthésique intraveineux).1378 Visuel (Pronostic\u2014 et vital de la rétinite hypertensive.) .13 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANALYSES A Acide nicotinique (Modifications de la concentration des iipides du sang A la suite de l\u2019administration prolongée de doses élevées d\u2019\u2014 à des sujets présentant une hyper- cholestérolémie ; observations pré- [iminaires.).Acné pustuleuse.(Résultats obtenus avec les antibiotiques dans le traitement de '\u2014).Adolescent.(A propos des prétendus retards de dévcloppement génital chez \u2019enfant et '\u2014).Anestbéste locale (Incidents de I'\u2014 et locorégionale.).Anestbésique (Un nouvel\u2014 intraveineux ultrarapide : le méthitural sodique ou néraval sodique).Antibiotiques(Résultats obtenus avec les\u2014 dans le traitement de l\u2019acné pustuleuse.).Anticoagulants.(Les accidents hémorragiques survenus au cours de 1 500 traitements\u2014) Appareils de prothèse (Prothèse mobile partielle : étude clinique ; réalisation des\u2014 3 base.).Appareil respiratoire.(Syphilis de #40 + + 0 4 54 4 6 1 5 0 2 4 1 0 6 Artbropathies nerveuses.Articulations (Les\u2014 de Lushka de Ia colonne vertébrale.).Auditine.(Tissu Ilymphoïde naso- pharyngien et ses relations avec l'\u2014) 111122 anne Bec-de-lièvre (Traitement chirurgical des\u2014 et des divisions palatines.) Biopsie (La\u2014 et les examens complémentaires.).Bucco-dentaire.(Septicémies aigués et thrombophlébites cranio-fa- ciales d\u2019origine\u2014).Cc Cancer dela langue.Cancers thyroidiens.(L\u2019iode radioactif dans le diagnostic des\u2014).1319 135 270 1020 1319 135 726 875 1469 1019 1314 1465 880 1175 1176 1019 879 Cancérisation.dela\u2014).Carbone.(Tabac et oxyde de\u2014) .Carcinoides (Etude des influences circulatoires fonctionnelles des\u2014 (argentaffine, entérochromaffine) avec métastases et leur relation possible avec la production d\u2019enté- ramine.).110210 10010, Cardiaque.(L\u2019interrogatoire du\u2014) Cardiopathies congénitales.\u2026.Carie dentaire.(Prophylaxie de (Facteurs physiques Cérébrale (Atrophies et sclérose\u2014 tardives.).111111100000, Cérébrales (Diagnostic des tumeurs \u2014 par les isotopes radioactifs.).Choc (Etude de Ia pathogénie du\u2014 associé à une nécrose hépatique expérimentale chez le chien.).Cholégraphie orale et intraveineuse.(Utilité des méthodes de\u2014 ) Circulatoires (Étude des influences\u2014 fonctionnelles des carcinoïdes (ar- gentaffine, entérochromaffine)avec métastases et leur relation possible avec la production d\u2019entéramine.) Claudication intermittente.(L'effet de l\u2019héparine dans la\u2014).\u2026.Célon.(Diverticules du\u2014).Colonne vertébrale.(Les articulations de Lushka de la\u2014).Congénitales.(Cardiopathies\u2014).Crâne.(Le syndrome subjectif des blessésdu\u2014).Cranio-faciales (Septicémies aiguës et thrombo-phlébites\u2014 d\u2019origine bucco-dentaire.).D Débit sanguin (Observations sur le\u2014 hépatique.d.Dentaire.(Prophylaxie de la ca- TIE-\u2014 JL 222020842224 4 4 6 4 eee Dentaire.(Septicémies aiguës et thrombophlébites cranio-faciales d\u2019origine bucco-\u2014).Dermatologie.(Les progrès de Ia \u2014 Le lupus erythematosus).Dermatoses prurigineuses.(Cure de sommeil et\u2014 ) +0 6 00 6 4 45 00000 0 Diabète.(Un guide dansle\u2014).Diarrbées.(Étude clinique des\u2014) .Diarrbées.(Traitement des\u2014).1465 271 873 1018 879 1176 137 878 422 1467 873 723 876 1314 879 723 1176 1317 1176 1176 418 134 1466 1467 Décembre 1956 Digestif (Pathologie chirurgicale du tube\u2014 du nourrisson et de l\u2019enfant).Duverticules du colon.Duodénum.(Corps étrangers l\u2019estomac et du\u2014) Dvystropbhies osseuses.E Encéphalographie gazeuse fraction- NEE.LL Enfant (A propos de prétendus retards de développement génital chez l\u2019\u2014 et 'adolescent.).Enfant.(Pathologie chirurgicale du abe digestif du nourrisson et de Entéramine.(Etude des influences circulatoires fonctionnelles des carcinoïdes (argentaffine, entéro- chromaffine) avec métastases et leur relation possible avec la pro- , duction P\u2014).LLL Epitbélioma baso-cellulaire associé au rhinophyma.Estomac.(Corps étrangers de l\u2019\u2014et du duodénum.).Estomacen cascade.Estomac (Exploration radiologique de l\u2014 en couche mince.).Estomac.(Plaies de '\u2014).Estomac.(Ruptures traumatiques de PL LL LL Estomac.(Volvulus deP\u2014).F Faciales (Septicémies aiguës et thrombophlébites cranio\u2014 d\u2019origine bucco-dentaire.) Femorale.(Fracture de la diaphy- Fa PE Fémur.(Fractures sous-trochanté- riennes du Fémur.(Pseudarthroses diaphy- saires du\u2014 ) Fractures de jambe.Fracture de la diaphyse fémorale.Fractures sous-trochantériennes du femur.Gastrectomze.(Les complications majeures de la\u2014 ) Génital (A propos des prétendus retards de développement chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent.).\u2026.Graisses.(Physiologie des\u2014).Granulome osseux.(26) 136 876 1469 1020 877 270 136 873 726 1469 1468 875 1469 1469 1468 1176 1177 1178 1177 1018 1177 1178 420 270 1138 876 LavarL MEpicaL H Hancbe.(Luxation congénitale de la\u2014).Heémorragies méningées.Heémorragiques (Les accidents\u2014 survenus au cours de 1500 traitements anticoagulants.).Héparine (L\u2019effet de l\u2019\u2014 dans la claudication intermittente.).Hépatique (Étude de la pathogénie du choc associé à une nécrose\u2014 expérimentale chez le chien.) .Hépatique.(Observations sur le débit sanguin\u2014),.Hypercholestérolemie (Modifications de la concentration des lipides du sang à la suite de \"administration prolongée de doses élevées d\u2019acide nicotinique à des sujets présentant une\u2014 ; observations préliminai- TES.) ee I Immunologie.(La properdine et son importance en\u2014 ) Infection.(L\u2019\u2014) Interrogatoire (L\u2019\u2014 du cardiaque.).Iode (L\u2019\u2014 radioactif dans le diagnostic des cancers thyroïdiens.).Isotopes radioactifs.(Diagnostic des tumeurs cérébrales par les\u2014 ).J Jambe.(Fractures de\u2014).L Langue.(Cancer de la\u2014).\u2026 Leucémie lymphoïde chronique.Lipides (Modifications de la concentration des\u2014 du sang, à la suite de l\u2019administration prolongée de doses élevées d\u2019acide nicotinique à des sujets présentant une hyper- cholestérolémie ; observations pré- Iiminatres.).Lombalgies (Reentgenthérapie des\u2014 et des sciatiques).« Lupus erythematosus».(I.es progrès de la dermatologie.Le\u2014).Luxation congénitale de la hanche.\u2026.M Mal de mer (Sur un nouveau traitement du\u2014 confirmé).Maxillaires.(Traitement des tumeurs malignes des\u2014 ) Méningées.(Hémorragies\u2014\u2014).\u2026.1499 877 1178 726 723 422 1317 1319 1315 1018 879 878 1018 1019 1464 1319 419 418 877 1500 Métalloconioses (Pneu moconioses\u2014 : métalloïdoconioses.).\u2026.Métastases (Étude des influences circulatoires fonctionnelles des car- cinoïdes (argentaffine, entérochro- maffine) avec\u2014 et leur relation possible avec la production d\u2019en- téramine.) .Méthitural (Un nouvel anesthésique intraveineux ultrarapide : [e\u2014 sodique ou néraval sodique.).N Nécrose bépatique (Etude de la pathogénie du choc associé à une\u2014 expérimentale chez le chien.).Néraval (Un nouvel anesthésique intraveineux ultrarapide : le méthi- tural sodique ou\u2014 sodique.).Nodule pulmonaire.(Tomographie et diagnostic différentiel d\u2019un\u2014 ) Nourrisson (Pathologie chirurgicale du tube digestif du\u2014 et de l\u2019enfant).1 Le O Os et agents toxiques,.Osseuses.(Dystrophies\u2014).Osseux.(Granulome\u2014- ) Ostéoses raréfiantes diffuses.P Palatines.(Traitement chirurgical des becs-de-lièvre et des divi- sions\u2014 ).11 112111111120 Phlébites (Septicémies aiguës et thrombo\u2014 craniofaciales d\u2019origine bucco-dentaire.).Pneumoconioses : métalloconioses : meétalloidoconioses.Poumon, (Stratigraphie transverse du\u2014 Properdine (La\u2014 et son importance en immunologie.}.Prothèse mobile partielie : étude clinique ; réalisation des appareils de prothése A base.Prothèses (Les\u2014 squelettiques, forme moderne de la prothèse partielle mobile).Prurigineuses.(Cure de sommeil et dermatoses\u2014 ).Pseudartbroses diaphysaires du fémur lr, .Sop Lavar MeEpicaL 878 873 1319 422 1319 724 136 1019 1020 .1175 880 1176 878 880 1315 875 874 272 1177 Pulmonaire.(Tomographie et diagnostic différentie: d\u2019un nodule\u2014) R Radioactif (L\u2019iode\u2014 dans le diagnostic des cancers thyroïdiens.).Radroactifs.(Diagnostic des tumeurs cérébrales par les isoto- pes\u2014).22202 12 La aa Radiologique (Exploration\u2014 de l\u2019estomac en couche mince.).Rbinopbyma.(Epithélioma baso- cellulaire associé au\u2014).Rbhumatisme articulaire aigu.Ræntgenthérapie des lombalgies et des sciatiques.Sciatiques.(Roaentgenthérapie des Iombalgies et des\u2014 ) Sclérose cérébrale (Atrophies et\u2014 tardives.).12111100 00000 Septicémies aiguës et thrombophlé- bites craniofaciales d\u2019origine bucco-dentaire.Sérodiagnostic de la syphilis.Sommeil (Cure de\u2014 et dermatoses prurigineuses) .Sommeil (Le\u2014 et ses troubles).Squelettiques (Les prothéses\u2014 , forme moderne de la prothése mobile.).Stratigrapbie transverse du poumon Sympatbique.(Chirurgie du\u2014).Syndrome (Le\u2014 d\u2019Alice au pays des merveilles.) .LL Syndrome subjectif (Le\u2014 des blessés ducrdne).Sypbilis.(Sérodiagnostic de la\u2014).T Tabac et oxvde de carbone.\u2026.Thrombo-pblébites (Septicémies aiguës et\u2014 cranio-faciales d\u2019origine bucco-dentatre.).Thyroidiens.(L\u2019iode radioactif dans le diagnostic des cancers\u2014 ).Tissu lymphoïde nasopharyngien et ses relations avec l\u2019auditine.Tomographie et diagnostic différentiel d\u2019un nodule pulmonaire.Toxiques.(Os et agents\u2014).Tumeurs cérébrales (Diagnostic des\u2014 par les isotopes radioactifs.).Tumeurs malignes (Traitement des\u2014 maxillaires.) Décembre 1956 724 879 419 419 137 1176 1465 272 138 874 880 1464 722 723 1465 271 1176 879 1465 724 1019 878 Le aps a pr \u2014_\u2014 ee La mens Tame nn ogg TTT i \\ Fad f A x F7 A Ja) A bo À ~~ ee ç = -