Laval médical, 1 avril 1957, Avril

[" af, 3S Vol.22 \u2014 N° 4 QUEBEC AVRIL 1957 BULLETIN DE LA , SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES: © bh DE QU EBEC DIRECTION \u2014 FACULTE DE MEDECINE, UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC.SOMMAIRE COMMUNICATIONS Paul CÔTÉ.111112200 00 SPONDYLOSE RHIZOMÉLIQUE ET RADIOTHÉRAPIE.1.22.se 0 0a sa na 0 ea aa a 0 a na aa sea ae nus page 447 B.PARADIS, R.DUCHESNE, A.| LAMONTAGNE, A.JOBIDON et A, TARDIF.c.LA SOLUTION S1 (PHENERGAN - LARGACTIL - DÉMEROL) MÉDICATION SEDATIVE EN OBS- i TÉTRIQUE 2.1.2 eau aa ea an aa aa es anna 00e page 455 Paul-A.POLIQUIN, Amyot JO- LICŒUR et J.-P.BISSON- NETTE.2.2e 000 case OBSERVATION D'UN CAS D'EXTROPHIE COMPLÈTE DE LA VESSIE .00000000ssas ue page 463 Charles PLAMONDON.AVANTAGES DE L'IODE RADIOACTIF (I 13!) DANS LE TRAITEMENT DE L'HYPERTHYROIDIE.page 470 LA SOCIETE DE CHIRURGIE DE QUEBEC Robert M, JANES.CONFERENCE VEZINA: THE FUTURE OF SURGE RY i itititittereiereatssassesssincesernnanns page 480 P.-X.DEMERS.\u2026.\u2026.\u2026.TUMEURS DU SEIN .\u2026.c20s sean 0 sas nana 000 page 492 Roland CAUCHON .RESECTION INTESTINALE MASSIVE ET DIFFICULTÉS D'ALIMENTATION DE CES MALADES page 496 Robert NAUD.\u2026.\u2026.LA CHIRURGIE DU CHOLEDOQUE.page 508 eee \u2014 La grande marque d\u2019origine.DIGITALINE NATIVELLE Médication digitalique par excellence de renommée mondiale © Toutes les expériences ont démontré l'évidente supériorité de l'action pharmacologique de la DIGITALINE NATIVELLE sur celle de la Digitoxine U.S.P.(MacuT, D.I.) e La substance digitalique la plus stable, la plus puissante et la plus fidèle.(GovLp, H., LENÈGRE, J.) 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2° L\u2019arthrite rhumatoïde et ses quatre sous-groupes : la forme de l\u2019adulte, la forme juvénile (ou maladie de Still), la forme psoriasique et la forme ankylosante ; 3° Les rhumatismes par infections associées.C.Les atteintes dégénératives articulaires mieux connues sous le nom d\u2019ostéo-arthrite hypertrophique, dégénérative, etc, qu\u2019elles soient localisées ou généralisées et, enfin, dans cinq autres catégories, toutes les * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 14 décembre 1956.(7) 448 Lavar MÉDICAL Avril 1957 formes dont l\u2019étiologie prouvée ou soupçonnée est métabolique, dissé- quante, traumatique, non classées.L\u2019affection qui nous intéresse particulièrement, c\u2019est-à-dire la spondylite ankylosante est aussi appelée maladie de Pierre-Marie, ou maladie de Marie-Strumpell, ou spondylitis ossificans ligamentosa (Knagg\u2019s) ou, encore mieux, arthrite atrophique de la colonne vertébrale.Son étiologie infectieuse demeure encore douteuse ; certains chercheurs Jui soupçonnent une origine endocrinienne d\u2019après certaines expériences sur les corticostéroïdes.Ce n\u2019est pas sans raison que la spondylrte ankylosante est classée dans le groupe des arthrites rhumatoides, dites atrophiques, car il faut se souvenir que le spondylitique présente très fréquemment des atteintes périphériques rhumatoïdes typiques et il semble que rien ne puisse opposer à ce que l\u2019on considère l\u2019atteinte vertébrale comme une localisation particulière d\u2019une affection commune, même si le phénomène de la calcification ligamentaire semble quelque peu déroutant.On connait généralement assez bien les phénomènes articulaires qui conduisent à la période d\u2019état de l\u2019arthrite rhumatoïde.Tout d\u2019abord, nous observons une réaction de la synoviale qui devient congestive et s\u2019épaissit en prenant un aspect roug], puis, peu après, l\u2019apparition d\u2019une quantité plus ou moins abondante de liquide synovial qui gonfle et distend l\u2019articulation.Si la maladie continue d\u2019évoluer, 11 y a formation de membranes qui s\u2019étendent dans la cavité en recouvrant les cartilages articulaires ; cette membrane est dite pannus et cause, à la fin, des adhérences plus ou moins étendues.Plus tardivement, on observe sur ce pannus des granulations qui vont éroder le cartilage lui-même, en même temps qu\u2019apparaît fréquemment dans la médullaire une activité nouvelle, peut être occasionnée par la congestion capillaire, qui fait que du tissu ostéoïde se forme en direction du cartilage et vient le pénétrer et l\u2019éroder ou encore, s\u2019infiltre dans les interstices déja formés par les granulations du pannus; le résultat final est une prolifération osseuse qui soude l\u2019articulation.On doit cependant considérer que la colonne vertébrale comporte deux types d\u2019articulations, soit des diarthroses ou les phénomènes se eo Avril 1957 LavaL MEpicaL 449 passent tels que décrits plus haut, soit des articulations semi-mobiles, ou synarthroses, dont la constitution anatomique entraine des phénomènes particuliers : d\u2019abord, une dégénérescence des anneaux fibreux suivie de la formation de granulations ostéoïdes qui, à leur tour se transforment en ostéophytes et, enfin, une ostéoporose des corps vertébraux et une calcification des ligaments vertébraux.Il va sans dire que ces phénomènes décrits sont jJustifiés par de très nombreuses observations faites à l\u2019occasion d\u2019interventions chirurgicales et de biopsies chez des malades atteints d\u2019arthrite rhumatoïde périphérique ou de spondylite ankylosante, ou des deux à la fois, confirmant ainsi l\u2019hypothèse déjà posée d\u2019une localisation particulière d\u2019un cas général.Mais il y a une différence importante quant au sexe, car si l\u2019arthrite rhumatoïde atteint trois femmes pour un homme, la spondylose renverse largement la proportion en affectant neuf hommes pour une femme.C\u2019est une maladie du jeune adulte, puisqu\u2019elle se rencontre généralement entre 25 et 30 ans, très rarement après 35 ans.Quand donc, un homme Jeune de 25 à 35 ans se présente en clinique avec des douleurs, de la raideur, des spasmes musculaires et une diminution de l\u2019amplitude des mouvements de sa colonne en rotation ou en flexion et que, de plus, la vitesse de sédimentation s\u2019élève à 30 mm ou plus après une heure, on est immédiatement orienté vers la possibilité d\u2019une spondylose rhizomélique.Le diagnostic est confirmé par l\u2019examen radiologique qui en révèle les signes en tout ou en partie.Le début se fait presque toujours aux articulations sacro-iliaques pour gagner progressivement la colonne et les apophyses articulaires.On voit donc dans le même ordre au tout début, que les interlignes sacro- Illaques apparaissent mal définis et qu\u2019il y a de l\u2019ostéoporose de voisinage.Plus tardivement, on constate de la sclérose marginale de type granulé ou uniforme et, enfin, au stage avancé, un envahissement par pontage osseux des interlignes sacro-iliaques.La colonne selon le stage montre un aspect équarri des vertèbres et un degré plus ou moins avancé de calcr- fication ligamentaire.Plus tardivement, on constate que les articulations apophysaires sont débalancées, désajustées, pincées mais que, cependant, les interlignes intervertébraux demeurent toujours indemnes.Enfin au stage de l\u2019ankylose, la colonne se décalcifie. 450 Lavar MÉDICAL Avril 1957 Il existe également quelques signes accessoires que l\u2019on rencontre occasionnellement et qui sont principalement une atteinte de la symphyse pubienne ou de la tubérosité ischiatique, celle-ci se produisant par atteinte préalable de la bourse ischistique.Un certain pourcentage de ces patients présente également des atteintes périphériques de type rhumatoïde banal.Le diagnostic radiologique différentiel ne prête guère à confusion, car il y a une différence nette entre les ostéophytes de l\u2019arthrite hypertrophique et les syndesmophytes de la spondylose.L\u2019ostéite 1liaque condensante se rencontre chez la femme enceinte et n\u2019atteint généralement qu\u2019une articulation ; l\u2019interligne est respecté.La tuberculose ne touche également qu\u2019une articulation et se manifeste surtout par de l\u2019ostéoporose.L\u2019ostéomyélite produit une destruction étendue et précoce ; l\u2019atteinte goutteuse de l'articulation sacro-iliaque est une rareté dans nos milieux.Que peut-on faire pour ces patients?Le traitement médical soulage certes les douleurs, mais il semble qu\u2019il n\u2019apporte pas de guérison ni de soulagement permanent et que dès la suspension de la médication, tout recommence.Le traitement radiothérapique n\u2019est pas nouveau puisque, dès 1898, 1l en est fait mention dans le traitement des arthrites.Dès 1925, une série de 400 cas d\u2019arthrite rhumatoïde est présentée par Staunig.Mais c\u2019est en 1935 que le traitement radiothérapique est plus exactement utilisé pour le traitement de la spondylite par Sir Gilbert Scott qui rapporte des succès intéressants en utilisant de grands champs pour des bains thoraciques et lombaires.Depuis lors, les méthodes se sont multipliées et perfectionnées.A l\u2019hôpital Middlessex, de Londres, on a enregistré 700 cas de spondylose qui furent traités par la radiothérapie dont 277 furent suivis pendant cinq ans et plus.Avant d\u2019en analyser les résultats, voyons d\u2019abord le but du traitement de même que les avantages et les inconvénients qui en découlent.Le premier résultat obtenu est le soulagement de la douleur qui survient rapidement soit dans la première moitié de la période nécessaire au traitement.La radiothérapie arrête également l\u2019évolution de la maladie, abaisse le taux de la sédimentation et, d\u2019une façon encore incom- Avril 1957 LavarL MÉDicAL 451 prise, fait disparaître l\u2019atteinte périphérique des épaules, des genoux, des coudes et des hanches.Par ailleurs, il ne modifie aucunement, de façon immédiate ou tardive l\u2019aspect radiologique.Il ne porte aucunement atteinte aux poumons, aux vaisseaux, au foie, aux reins ou au tube digestif.Les inconvénients immédiats mais temporaires sont une leucopénie passagère qui disparaît en quelques semaines avec ou sans médication, une thrombocytopénie occasionnelle qui cèdespontanément dès la fin du traitement.Parfois un certain état nauséeux par mal des rayons apparaît ; 1l est toujours facilement contrôlé par l\u2019administration d\u2019antihistaminiques.La technique que nous employons actuellement nous a été donnée par l\u2019école anglaise et comporte simplement l\u2019administration en vingt séances réparties dans un mois, d\u2019une dose de 2 175 rœntgens à la peau, distribuée sur un champ qui couvre toute la colonne depuis l\u2019occiput et comporte également les deux interlignes sacro-iliaques, de telle sorte que l\u2019ensemble du champ traité prend la forme générale d\u2019un T majuscule dont la partie verticale est exagérée par comparaison à la partie transversale.Nous divisons ce champ en quatre parties secondaires ou segments dont trois couvrent la colonne et un couvre le sacrum et les articulations sacro-iliagues.Nous traitons alternativement ces champs à raison de deux par jour jusqu\u2019à la dose désirée en quatre semaines.La largeur de ces champs ne dépasse Jamais sept centimètres mais la longueur peut varier selon les sujets.Les quelques difficultés techniques rencontrées sont le danger des recoupages qui peut être évité par une distance plus grande et un centrage soigné, l\u2019atteinte des bourses et des testicules que l\u2019on prévient par un masque de plomb, une distance suffisante et une orientation spéciale du faisceau.Enfin la femme pose un problème particulier au traitement\u201d des articulations sacro-iliaques du fait de la présence des ovaires.On arrive cependant à contourner la difficulté en traitant chaque interligne séparément et en orientant le faisceau de telle sorte que si la jeune femme repose sur le côté opposé au côté traité, l\u2019ovaire supérieur descend dans la cavité abdominale pendant que le rayon principal sort par le plan de I\u2019épine iliaque antéro-supérieure. 452 Lavar MEbpicaL Avril 1957 Nous utilisons un rayonnement dont la C.D.A.est de 1,9 Cu sous une tension de 220 K.V.à 70 centimètres D.P.A.Au cours du traitement, on voit apparaître, à partir de la douzième ou quinzième journée, un érythème discret qui devient parfois assez vif dans la dernière semaine et régresse complètement par la suite sauf chez les patients à peau brune qui présentent une pigmentation plus permanente.Quels sont les résultats de ce traitement?Avant de les analyser, il faut tout d\u2019abord définir les critères d\u2019appréciation.Dans le milieu de Londres une classification très simple divise l\u2019évolution de la maladie en trois stages : le stage 1 où la maladie est active mais localisée aux articulations sacro-iliaques, à la colonne Iom- baire, ou aux deux ; Je stage 2 où la maladie est active mais affecte toute Ja colonne ou presque toute la colonne, mais sans grande calcification ligamentaire ; le stage 3 où toute la colonne est intéressée avec calcifications ligamentaires marquées.Les résultats du traitement chez les patients ainsi classifiés sont les suivants : I.Résultats immédiats (277 cas) : Stage 1.69 pour cent sont améliorés ; Stage2.69 pour cent sont améliorés ; Stage3.54 pour cent sont améliorés.- Au stages 1 et 2 les résultats indiquent que la colonne entière est indolore et mobile.Au stage 3, l\u2019appréciation n\u2019affecte que le segment qui était encore évolutif et douloureux au moment du traitement.II.Résultats tardifs (trois à cinq ans) : Disparition Mobilité de la douleur très améliorée Stage l.76% non affectée Stage 2.«i 73% 537% Stage 3.100% 37% Avril 1957 Lavar MÉDICAL 453 Aucun des patients sous observation n\u2019a évolué jusqu\u2019à l\u2019ankylose cyphotique caractéristique des patients non traités.Nous avons eu l\u2019occasion, dans notre Service à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus de traiter, depuis 1951, cinquante et un patients atteints de cette affection et la compilation des résultats obtenus nous donne des résultats comparables à ceux de l\u2019expérience anglaise.Nous n\u2019avons observé aucun trouble grave.Plusieurs objections ont été faites à ce traitement, entre autres, le danger théorique des radiations administrées à une si grande quantité de tissus hémoformateurs chez les jeunes.Nous pouvons répondre que les observations de certains cas remontent à dix ans et plus et qu\u2019aucune alarme n\u2019existe de ce côté.En effet, la dose apparemment élevée est en réalité plutôt faible aux corps vertébraux puisqu\u2019elle n\u2019est que d\u2019environ 45 pour cent de la dose mesurée à la peau.D\u2019autres ont mentionné la possibilité de mutations génétiques par irradiation indirecte des testicules.Ce danger comme nous l\u2019avons déjà indiqué est facilement évité en prenant les précautions d\u2019installer le malade convenablement et en orientant le faisceau de radiation de façon à ce que son bord inférieur soit perpendiculaire à l\u2019axe longitudinal de la colonne vertébrale.On peut donc conclure qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une méthode qui peut rendre de grands services aux patients atteints de ce mal chronique et qu\u2019il n\u2019y a vraiment pas de raison valable de priver ces patients d\u2019un traitement qui leur permet une vie normale quelle que soit leur occupation à condition que le diagnostic soit bien posé et le traitement actif.Parmi les patients que nous avons eu l\u2019occasion de traiter, il y avait des maçons, des charpentiers, des briqueleurs et des militaires de carrière qui sont tous retournés à leurs occupations.S\u2019il est vrai que le traitement peut être fastidieux pour le radiothérapeute qui le répète tout au long des années, 1l n\u2019en demeure pas moins vrai que c\u2019est une bien grande consolation pour le médecin de voir la satisfaction des patients qui le quittent soulagés et guéris, pleins de confiance dans une vie qui s\u2019annonce dorénavant plus souriante.Mais à chacun son dû ; si la thérapie arrête la maladie, elle ne redonne pas au malade sa souplesse.Ici, il faut compléter le traitement par des exercices de gymnastique particulière qui ont l\u2019effet de faire 454 Lavar MEpicaL Avril 1957 récupérer une souplesse oubliée.Ils sont conçus pour les différents segments de la colonne et maintiennent un maximum de flexion, d\u2019extension et de rotation.Ils contribuent à augmenter et à conserver l\u2019expansion thoracique qui disparaitrait autrement par atteinte des articulations costo-vertébrales et porterait un préjudice sérieux au potentiel vital du malade.Ces exercices, il faut les démontrer patiemment au malade, lui en expliquer le but et l\u2019importance et, surtout, s\u2019assurer qu\u2019il les fera tous les jours de sa vie sous peine de perdre les gains obtenus.Nous terminons en répondant d\u2019avance à une question que certains ont peut-être à l\u2019esprit : « Si ça ne marche pas, qu\u2019est-ce qui arrive?» I! arrive très rarement que ça ne marche pas.Dans ces cas, il ne faut pas perdre espoir puisque, après six mois, si les signes d\u2019évolution sont assez sérieux, on peut répéter le traitement sans danger grave.C\u2019est là un argument de plus en faveur de son innocuité.RÉSUMÉ La spondylose rhyzomélique est située dans le cadre de l\u2019arthrite rhumatoïde en suivant la classification de l\u2019American Association for Studies of Rheumatic Diseases.Après quelques considérations sur l\u2019évolution, un traitement combiné de radiothérapie et de physiothérapie est exposé avec ses avantages et ses inconvénients qui semblent minimes en regard des avantages considérables obtenus.BIBLIOGRAPHIE 1.Bick, E., Vertebral osteophytosis, American Journal of Ræntgenology, 73 : 979, 1955.Crcir, Textbook of medicine, pp.1426 et suivantes.3.CoMROE, Arthritis, 1953.4.Matuieu, P.W., Encyclopédie médico-chirurgicale, tome II, Radio- ND diagnostic, p.31305-C19 et suivantes.5.Tick, Practice of Medicine, vol.VI, pp.390 et suivantes. LA SOLUTION S1 (Phénergan-Largactil-Démerol) MÉDICATION SÉDATIVE EN OBSTÉTRIQUE * par Bernard PARADIS, F.I.C.S.R.DUCHESNE, A.LAMONTAGNE, A.JOBIDON et A.TARDIF de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise Le grand principe reconnu depuis toujours en médecine primum non nocere s\u2019avère fondamental en regard de la médication sédative en obsté- trigue.La douleur des parturientes doit être soulagée, mais non au péril d\u2019une vie.Les statistiques sont parfois malheureusement trop éloquentes à ce sujet.La mortalité fœtale par hypersédation est un accident thérapeutique, tout comme l\u2019absence de sédation est un échec.Il y a un optimum à obtenir.L'accident thérapeutique n\u2019est qu\u2019en partie l\u2019héritage du médicament ; c\u2019est très souvent le résultat du terrain de l\u2019individu ou de sa sensibilité, du mode d\u2019administration comme du matériel utilisé et, en somme, c\u2019est Ie résultat de multiples convergentes.Toute thérapeutique n\u2019a de valeur qu\u2019en symbiose avec la surveillance médicale.Sur une statistique de 2 605 anesthésies en obstétrique, dans un travail présenté en juin 1955, l\u2019un de nous (R.D.) a trouvé que la réanimation fœtale variait de 15 à 40 pour cent selon les substances utilisées.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 16 novembre 1956. 456 LavaL MÉDICAL Avril 1957 En collaboration avec le docteur Brault, nous avons expérimenté chez des primipares un ensemble de produits dont les propriétés physio- pharmacologiques nous semblaient se rapprocher théoriquement de cet optimum thérapeutique recherché.Le but de toute sédation chez une parturiente en travail est de bloquer en partie ou totalement les conducteurs douloureux de l\u2019utérus sans troubler l\u2019activité motrice utérine, de préserver la vie fœtale et de prévenir ce qu\u2019on appelle communément le choc obstétrical, choc d\u2019étiologie traumatique ou non, mais toujours à genèse neurovégétative.L\u2019innervation autonome de l\u2019utérus conduit à une médication s\u2019attaquant d\u2019abord et avant tout au système neurovégétatif.L\u2019utérus reçoit son innervation extrinsèque de trois sources principales.Premièrement, les fibres motrices du muscle utérin lisse, fibres efférentes, partent des ganglions sympathiques thoraciques hauts, voyagent dans le plexus aortique, dans le glanglion cæœliaque pour descendre le long des vaisseaux hypogastriques et des artères utérines dans le glanglion de Frankenhauser, d\u2019où ensuite les fibres passent directement dans le muscle utérin.Deuxièmement, les fibres sensitives utérines sont des fibres viscérales affe- rentes qui voyagent à travers les onzième et douzième ganglions thoraciques.Troisièmement, la partie inférieure de l\u2019utérus et Ie col reçoivent leur innervation des plexus sympathique et parasympathique communiquant avec les deuxième, troisième et quatrième nerfs sacrés.Les fibres viscérales efférentes qui, croit-on, sont motrices du muscle longitudinal du segment inférieur de l\u2019utérus et des fibres circulaires du col, voyagent à travers les nerfs parasympathiques pelviens.La médication est essentiellement une médication neurovégétative autonome.La rachianesthésie à la neuvième dorsale remplit toutes les conditions d\u2019une anesthésie physiologique, mais de multiples raisons en rendent sa réalisation impossible comme sédation en cours de travail.La médication théoriquement doit aider à diminuer la transmission des réflexes douloureux soit aux ganglions des voies afférentes sensitives, soit aux centres diencéphaliques ; elle doit encore diminuer l\u2019activité parasympathique pelvienne en diminuant l\u2019activité des fibres viscérales efférentes motrices du segment inférieur de l\u2019utérus et des fibres circulaires du col, tout en conservant l\u2019activité des fibres motrices efférentes du muscle utérin. Avril 1957 Lavar MÉDICAL 457 Aucune substance n\u2019a, à notre connaissance, cet effet miraculeux de soulager tout en gardant l\u2019efficacité motrice comme tout en préservant la vie fœtale.Certaines substances par contre, en s\u2019unissant, renferment des propriétés potentialisatrices permettant des actions diverses et variées à des doses fortement diminuées minimisant ainsi les effets secondaires du surdosage.Il existe en pharmacodynamie un fait presque général que l\u2019on qualifie d\u2019effet contraire.C\u2019est-à-dire qu\u2019un grand nombre de médicaments et spécialement ceux du système neurovégétatif ont des réactions complexes et contradictoires : ils ont un seuil au-dessous duquel on voit apparaître un effet opposé.Cette notion explique qu\u2019une substance puisse avoir un effet parasympathicomimétique, telle la morphine par exemple, qui contracte le petit intestin à dose légère et un effet contraire, parasympathicolytique, à plus haute dose ou par potentialisation par un autre produit, telle la morphine qui paralyse l\u2019intestin.Cet effet contraire obéit aussi à l\u2019état de l\u2019individu, selon qu\u2019il est normal ou malade en repos ou en activité.Ainsi l\u2019atropine qui élève la tension chez un sujet normal l\u2019abaisse chez un hypertendu.Le phénobarbital qui déprime le système nerveux central peut aussi entraîner un état d\u2019excitation psychomotrice.Le Phénergan est un sédatif remarquable ; 1l met au repos le système neuro-végétatif et favorise le sommeil ; 1l peut aussi causer des réactions psychomotrices voisines de l\u2019ébriété.Nous avons dû faire un rappel de cette notion générale de l\u2019effet contraire en thérapeutique, laquelle notion éclaircira certaines réactions contradictoires dans l\u2019usage des médicaments étudiés dans ce travail.Le docteur Brault a collaboré avec nous dans notre effort en vue de diminuer l\u2019usage des barbituriques et de trouver une médication sédative moins déprimante pour le bébé et a utilisé chez cent de ses primipares la solution S1.Elle consiste en 500 cm3 d\u2019un soluté dextrosé à cinq pour cent contenant 25 mg de largactil, 50 mg de phénergan et 100 mg de démerol.La solution est utilisée en perfusion intraveineuse, au débit de 10 à 60 gouttes à la minute, selon l\u2019intensité des douleurs.Le seul barbiturique utilisé l\u2019est au tout début du travail avant l\u2019injection du cocktail.On a utilisé 1,5 à 3,0 grains de carbrital, pour la raison de l\u2019association du barbiturate à un dérivé de l\u2019acide carbonique dont les 458 Lava\u2026 MÉDicAL Avril 1957 propriétés sédatives par dépression du cortex corrigent ou minimisent l\u2019effet contraire de l\u2019excitation.Les barbituriques diminuent la ventilation pulmonaire, causent l\u2019hypnose et passent dans le placenta.Nous n\u2019utilisons les barbituriques que comme préparation à la sédation et non au cours du travail proprement dit.La médication unique utilisée comme sédation fut le cocktail de Largactil-Phénergan-Démerol.Le démerol n\u2019est pas un dérivé de la morphine comme l\u2019on pense fréquemment, mais un ester éthylique de l\u2019acide méthyl-phényl-pipé- ridine-carbonique (chlorhydrate).Il possède une action analgésique centrale comparable à celle de la morphine et antispasmodique du type atropme-papavérine.II diminue l\u2019excitabilité du parasympathique en déprimant les fibres efférentes : ce qui explique la dilatation souvent rapide du col, par paralysie des fibres viscérales motrices du col et du muscle longitudinal de l\u2019utérus.Il déprime également les centres nerveux et 1l est détruit presque totalement dans l\u2019organisme.A des doses élevées, 1l a des effets contraires et cause de l\u2019hypoxie fœtale par ralentissement de l\u2019amplitude et du rythme respiratoires.Son action est potentialisée par le largactil et le phénergan ce qui explique l\u2019action sédative de 20 à 30 mg de Démerol pour un travail de quatre à six heures, dose diminuée à la moitié ou au tiers de la dose habituelle.Le 4560RP ou largactil est un dérivé de la phénothiazine soluble dans l\u2019eau et à pH nettement acide (4,0 à 6,5).II a été utilisé pour son action adrénolytique, hypnotique et surtout narcobiotique comparable à un effet d\u2019engourdissement, son effet antichoc de blocage du pouvoir réactionnel de l\u2019hypophyse aux agressions, et aussi pour son pouvoir potentialisateur.Ce pouvoir potentialisateur renforcit et prolonge l\u2019action des antalgiques comme le démerol et la morphine, prépare et renforcit l\u2019action des anesthésiques généraux et des curarisants, et en diminue les doses utiles.Il renforcit également les effets de l\u2019alcool ce qui peut être intéressant à connaître.Il protège la dépression respiratoire : la respiration est profonde et amplifiée.Il diminue les vomissements.Son parent, le 3277RP ou phénergan, également un dérivé de la phénothiazine a êté utilisé pour son action antihistaminique, mais surtout pour ses actions hypnotiques et amnésiques fortes, antalgi- Avril 1957 Lavar MÉDICAL 459 ques et anti-choc, par diminution de la sensibilité chimique du glomus carotidien.Nous avons perfusé cette association pharmaceutique et nous avons constaté que cette médication neuro-autonome mixte à tendance adréna- lolytique plus que sympathicolytique vraie, d\u2019une part, et parasympa- thicolytique, d\u2019autre part, a favorisé le travail normal de la parturiente tout en calmant ses douleurs et en causant une amnésie complète ou satisfaisante.Cette association médicamenteuse mixte agit dans le sens de la rachianesthésie à D9.Elle renforcit l\u2019action des fibres motrices hautes de l\u2019utérus, diminue les voies sensitives afférentes et déprime également les voies nerveuses motrices du segment longitudinal inférieur et des fibres circulaires du col.Cette association pharmacodynamique permet donc une réduction de la durée du travail, grâce à des contractions plus régulières et plus fortes.Les anesthésies de l\u2019accouchement furent dans 96 pour cent des cas des anesthésies d\u2019inhalation de N\u2019O plus C*H6 dont 84 pour cent avec curarisant de C'° et 16 pour cent sans C'° et quatre pour cent de rachianesthésies.L\u2019âge moyen des parturientes fut de 26,5 ans, avec des extrêmes de 17 et 38 ans.La quantité moyenne de solution utilisée fut de 388 cm3, avec des extrêmes de 50 cm* pour travail de deux heures, et de 675 cm3 pour un travail de 5,75 heures.La durée moyenne du travail fut de 4,5 heures, avec des extrêmes de une et de vingt-trois heures.Nous entendons ici par travail, le travail vrai qui s\u2019étale du début de la perfusion sédative, soit environ à une dilatation variant de 25 a 30 sous.La séda- tion et l\u2019amnésie furent satisfaisantes dans 88 pour cent des cas.La réanimation fœtale, si l\u2019on tient compte de sept pour cent de conditions pathologies graves chez la mère et de un cas de gemellité, fut de deux pour cent, soit un cas de réanimation d\u2019une minute et un cas de dix minutes.Quatre autres cas reçurent de l\u2019oxygène, mais avaient une respiration spontanée et ne doivent donc pas être considérés comme des cas de réanimation.La durée moyenne des accouchements fut de 43 minutes.En comparaison avec la statistique publiée par l\u2019un de nous (2) et qui portait sur 2 605 cas, nous constatons que l\u2019association démerol-hyoscine a entrainé 15 pour cent de réanimation, l\u2019association debarbituriquerectal 460 Lavar MÉDICAL Avril 1957 avec démerol-hyoscine, 53 pour cent de réanimation, celle de barbiturique oral et de démerol-hyocine, 25 pour cent de réanimation et, enfin, l\u2019utilisation du somnifère intraveineux, 40 pour cent de réanimation.Nous nous éloignons donc considérablement du barème ancien de réanimation avec un pourcentage aussi bas que celui de deux pour cent.Il est à noter l\u2019incidence de cinq cas d\u2019inertie utérine importante Immédiatement après l\u2019expulsion du placenta, dont un choc hémorragique passager.Madame J.de C., âgée de 25 ans, dont l\u2019état général est bon, a un travail de sept heures et reçoit 500 cm3 de cocktail.L\u2019accouchement dure 45 minutes.La patiente est anesthésiée au N°0 avec C*HB et trois mg de C'°.Le bébé, mâle, respire spontanément.La patiente saigne après la délivrance et reçoit un dérivé d\u2019ergot intra-utérin du méthyl- ergobazine.L\u2019hémorragie s\u2019aggrave.La tension artérielle chute à 30 mm.On administre conjointement 500 cm3 de soluté glucosé de 500 c.c.3 avec 10 unités de pitocin et 500 cm3 de subtosan.L\u2019utérus se contracte après quatre minutes.La tension artérielle remonte à sa valeur normale (100 mm Hg) et la patiente va bien.Ce saignement par inertie s\u2019est répété quatre autres fois aussi brutalement et nous notâmes qu\u2019il coincidait avec l\u2019injection intraveineuse d\u2019un dérivé d\u2019ergot.C\u2019était la cause.Il est d\u2019importance capitale lors de l\u2019utilisation du cocktail de ne jamais administrer des dérivés d\u2019ergot après la délivrance, mais un dérivé de la rétro-hypophyse, comme le pitocin, en injection intramusculaire ou intraveineuse diluée dans un soluté de glucose à cinq pour cent.Normalement les alcaloïdes de l\u2019ergot de seigle excitent la contracture utérine d\u2019une action tétanisante sans phase de repos, alors que le pitocin permet une détente musculaire.La rétro-hypophyse exerce son action sur l\u2019utérus gravide à terme mais également après la délivrance naturelle et complète.Les dérivés de l\u2019ergot sont des sympa- thicolytiques qui paralvsent les terminaisons nerveuses sympathiques, causent des changements vasculaires qui se traduisent inégalement dans les divers segments artériolaires et sont fortement adrénalolytiques.La potentialisation de cette action adrénalylotique par le largactil également fortement adrénalolytique conduit à cet effet contraire en thérapeutique, dont nous avons parlé au début. Avril 1957 Lavar MÉDicAL 461 Il survient alors le phénomène curieux au premier abord, mais pharmacologiquement logique que l\u2019injection d\u2019un dérivé d\u2019ergot contribue à renforcir ou causer l\u2019inertie utérine plutôt qu\u2019à le contracter.Il faut connaître cette notion si on ne veut pas avoir d\u2019incidents.La mortalité fœtale et maternelle fut nulle.La quantité moyenne de démerol administrée ne fut que de 77,6 mg avec une dose minimum de 10 mg.CONCLUSION La médication sédative par l\u2019association phénergan-largactil-déme- rol dans un soluté dextrosé à 5 pour cent en perfusion intraveineuse a diminué la réanimation fœtale dans notre milieu de 15 à 2 pour cent sans aucun incident grave.La série porte sur cent cas de primipares accouchées par le docteur Brault.Les deux premières années d\u2019expérience clinique avec cette médication inciteront probablement à entreprendre une plus vaste expérimentation.Il ne faut croire à la thérapeutique qu\u2019après avoir muri scientifiquement et cliniquement tous ses risques.Et nous terminons par cette phrase de Guy Duchesnay : « Si l\u2019audace se solde quelquefois de résurrections, on ne saurait toutefois se défier assez du pavè de l\u2019ours.» BIBLIOGRAPHIE I.DucHEsNAY, G., Le risque thérapeutique.2.DucHesne, R., ParaDis, B., et LAMONTAGNE, A., Barbiturates in obstetrics.Effects on the newborn, Can.Anes.Soc.J., 3: (avril) 1956.3.LABORIT, Réaction à l\u2019agression et au choc.4.LuLL et Hincson, Control of pain in childbirth.Discussion Le docteur Légaré pense que c\u2019est un inconvénient de la méthode, d\u2019éliminer la possibilité d\u2019utiliser l\u2019ergot qui est une arme précieuse pour le traitement de l\u2019inertie utérine. 462 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1957 Le docteur Paradis dit que cet inconvénient est éliminé par le fait que la pitocine aussi puissante peut avantageusement le remplacer en procurant le bénéfice de périodes de sédation musculaire, au lieu d\u2019un tétanos utérin.Le docteur Brault ajoute que cette méthode qui en est encore à la période d\u2019essai, correspond assez bien à la sédation idéale pour l\u2019obstétricien.On n\u2019enrégistre plus d\u2019échec et on n\u2019observe plus d\u2019inertie utérine en utilisant la pitocine en perfusion intraveineuse. OBSERVATION D\u2019UN CAS D\u2019EXTROPHIE COMPLÈTE DE LA VESSIE * par Paul-A.POLIQUIN, Amyot JOLICOEUR et Jean-Paul BISSONNETTE du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Mlle Danielle J., âgée de 11 ans, était hospitalisée, en octobre 1955, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, pour une extrophie complète de la vessie.Alors qu\u2019elle était toute Jeune nous avions dit à sa mère que nous pourrions la traiter pour cette infirmité vers l\u2019âge de 10 ans, et la mère nous ramenait tout simplement l\u2019enfant pour son traitement.Danielle n\u2019était pas inconnue à notre hôpital, car de un à trois ans, elle avait eu occasion d\u2019y faire plusieurs stages.Lors de sa première hospitalisation, outre l\u2019extrophie de la vessie, nous avions constaté un prolapsus rectal important pour un enfant de 12 mois, un prolapsus à deux cylindres de plus de 12 centimètres de longueur.Comme à ce moment l\u2019enfant était en très mauvaise condition, nous avions inutilement tenté de corriger son prolapsus par deux cerclages qui, faits à huit mois d\u2019intervalle, ne donnèrent aucun résultat satisfaisant.A l\u2019âge de trois ans, l\u2019enfant semblant en meilleur état, nous fîmes une résection sus-sphinctérienne de l\u2019anse prolabée par voie basse.Les suites opératoires furent normales, mais nous avions la déception de constater que l\u2019enfant restait incontinente de ses selles ; en effet le * Travail présenté à la Société des hôpitaux universitaires de Québec, le 14 décembre 1956.(8) 464 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1957 sphincter anal qui avait été longtemps et considérablement distendu par le prolapsus semblait incapable de tout effort.La double incontinence des urines et des selles chez cette malade constituait une infirmité quasi intolérable.Sa mère, qui était une personne intelligente et dévouée, lui donna des soins excessifs, mais malgré tous les soins de propreté possibles l\u2019enfant restait continuellement souffreteuse, le moindre contact avec la muqueuse de la vessie devenant un supplice.Lors de son hospitalisation en octobre 1955, son état général était mauvais.L\u2019enfant était pâle, passait la plus grande partie de Ja journée au lit, toujours mouillée de ses urines, avec l\u2019odeur caractéristique des fermentations ammoniacales de l\u2019urine.Cependant, bien qu\u2019habituellement incontinent, Ie sphincter anal paraissait avoir partiellement récupéré son pouvoir de contraction.La figure 1 montre la large déhiscence de la paroi abdominale, la paroi postérieure de la vessie avec son trigone complètement exposé, les orifices urétéraux qui laissent suinter l\u2019urine, la muqueuse irritée et saignant facilement, la paroi postérieure de l\u2019urèthre.On observe encore la bifrdité clitoridienne qui demeure un aspect caractéristique de l\u2019épispadias féminin.En haut de l\u2019aire vésicale, nous remarquons une tuméfaction arrondie douée d\u2019expansion à l\u2019effort comme l\u2019aire vésicale elle-même.Cette tuméfaction a une paroi si mince que nous y voyons par transparence les anses de grêle.Le défaut de mésodermisation, qui est primordial ici, ne laisse que l\u2019ectoderme et l\u2019endoderme allantoïdien en contact.On peut se demander comment une paroi aussi fragile et partiellement ulcérée peut résister à la poussée des viscères abdominaux et protéger la cavité abdominale d\u2019une infection péritonéale.L\u2019étude radiologique de l\u2019appareil urinaire (figure 2) révèle des lésions plutôt minimes qui ne sont pas incompatibles avec une transplantation des uretères.Notons l\u2019écartement des os pubiens qui existe dans tous ces cas, mais qui est Ici très marqué.Cet écartement du pubis et l\u2019écartement des grands droits demeurent un des problèmes de traitement lorsqu\u2019il s\u2019agit de fermer cette déhiscence considérable. \u2014 TRL = LEOL IHAV Fe £3 \\ J Vis JIE we 3 x ry Age TVOICFN TVAYT #4 tas fr { +» oo 22: ta > 4 \u201ciy La ES oR > ou Acai os Figure 1.Figure 2, Ho Pow A AR \u201c qe 2 A \u2018 v Figure 3.A $ a 0 Avril 1957 Lavar MÉDiIcaAL 469 Cependant un petit corset bien appliqué maintient très bien la paroi abdominale.Quant à la malformation du bourrelet et à la bifidité clitoridienne, nous croyons qu\u2019il sera relativement facile d\u2019y remédier dans un temps accessoire, par une incision transversale curviligne, un avivement approprié et un rapprochement.Nous ne croyons pas qu\u2019il faille se hâter pour ces corrections, elles seront vraisemblablement plus faciles plus tard, après la puberté, lorsque les organes génitaux externes auront acquis leur complet développement.Malgré tout nous croyons que nous avons rendu un grand service à cette enfant en lui permettant une vie convenable. AVANTAGES DE L\u2019IODE RADIOACTIF (1131) DANS LE TRAITEMENT DE L\u2019HYPERTHYROÏDIE * par Charles PLAMONDON du Service de médecine de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Le traitement de personnes affligées d\u2019un goitre toxique est un de ces nombreux problèmes complexes et non résolus de la médecine, car comme pour tant d\u2019autres affections, son étiologie nous est inconnue.L\u2019iode sous plusieurs formes est employé depuis nombre d\u2019années et Coindet (4), de Genève, décrivait, en 1821, ses effets remarquables chez les gortreux.Billroth (2), en 1869, rapportait la technique chirurgicale de la thyroïdectomie qu\u2019il abandonnait plus tard vu les multiples complications qu\u2019il avait rencontrées telles que : l\u2019infection, l\u2019hémorragie, les crises thyro- toxiques et la tétanie.Après les succès des Reverdms (18), en 1883, la thyroïdectomie fut le traitement le plus recommandé pour un cas de goitre avec ou sans toxicité.Marine (14), en 1917, établissait clairement la valeur de l\u2019iode dans la prévention des goitres endémiques, notion qui fut quelque peu oubliée jusqu\u2019à ce que Plummer (17), en 1923, réétablisse la valeur de l\u2019iode dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdisme.C\u2019est environ vers la même date que Means et Holmes (15) venaient à la conclusion que la radiothérapie * Travail reçu pour publication le 16 avril 1956. Avril 1957 LavaLr MEbicaL 471 guérissait un tiers des patients atteints de goitres toxiques, améliorait un autre tiers et, qu\u2019enfin, le tiers restant n\u2019était pas affecté ; nous aurons, un peu plus loin, l\u2019occasion de reparler des rayons X dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdisme.Plus récemment, avec les Mackenzie (11) McCollum (12) et Astwood (1), débutait l\u2019ère des antithyroïdiens de synthèse qui ont réussi à abaisser le risque et les complications opératoires.Avec l\u2019avènement des isotopes radioactifs par Fermi (5), en 1934, se développa une nouvelle ère qui aida considérablement la compréhension de problèmes physiologiques.Il était tenu comme évident que la glande thyroïde pouvait absorber et concentrer l\u2019iode jusqu\u2019à un taux 1 000 fois plus élevé que le taux plasmatique (13).Ces études furent confirmées par l\u2019usage de l\u2019iode radioactif avec les travaux de Herta et Roberts (8), en 1938, Hamilton et Soley (7), en 1939, et Leblond et Sue (10), en 1941.Peu à peu l\u2019usage de l\u2019iode 131 (qui a une demi-vie de huit jours), dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdisme se propagea et la littérature abonde de résultats favorables obtenus.Les revues les plus récentes à ce sujet furent publiées par Chapman et ses collaborateurs (3), en 1954, et par Frazer (6), aussi en 1954.Toutefois, avant que cette nouvelle thérapie de l\u2019hyperthyroïdisme soit acceptée, elle se devait de montrer des avantages précis sur deux formes de traitement : la thyroïdectomie subtotale et les antithyroïdiens de synthèse qui ont toujours donné des résultats des plus satisfaisants.La thyroïdectomie est maintenant un moyen sûr lorsqu\u2019elle est entreprise par un chirurgien expérimenté sans toutefois oublier que les complications ne sont pas rares et qu\u2019il reste le problème des patients atteints d\u2019une affection intercurrente qui empêche le chirurgien d\u2019intervenir.D\u2019autre part, les antithyroïdiens de synthèse ont offert un traitement alternatif à la thyroïdectomie et ont de plus amélioré d\u2019une façon très satisfaisante les patients qui devaient subir une thyroïdectomie subtotale.Cependant 1ls ne sont pas sans aucun risque car les réactions toxiques et anaphylactiques qu\u2019ils peuvent engendrer limitent leur usage.Or, l\u2019avènement d\u2019une autre forme de traitement avait bien une place définie ; toutefois elle devait être sûre et invariablement efficace.Ce qui, croyons-nous, fut le cas de l\u2019iode radioactif comme en font foi les 472 Lavar MÉDICAL Avril 1957 résultats obtenus dans de nombreuses cliniques aux États-Unis, au Canada et en Angleterre.Nous rapporterons les résultats obtenus chez les hyperthyroïdiens traités par l\u2019iode radioactif à l\u2019hôprtal Johns Hopkins de 1949 à 1954 et étudierons les conclusions que nous pouvons en tirer.Matériel et méthode : Les patients dont nous nous sommes servis pour ce travail étaient soit des patients de la clinique externe de la thyroïde, soit des patients hospitalisés privés ou du Service de médecine de l\u2019hôpital Johns Hopkins ou, enfin, des patients référés par d\u2019autres centres.Chez tous ces patients le diagnostic d\u2019hyperthyroïdisme a été prouvé tant par la clinique que par l\u2019aide du métabolisme basal, de la cholestérolémie, de l\u2019épreuve de fixation de l\u2019iode radioactif et aussi par le dosage de l\u2019iode protéinique sanguin lorsqu\u2019il y avait lieu.Chaque patient était vu, pour évaluation, par un membre de la clinique de la thyroïde concomittamment avec le chef de cette clinique lequel lui-même dirigeait le laboratoire d\u2019isotopes.C\u2019est-à-dire que les patients étaient toujours vus par le même groupe, systématisant de ce fait les examens et la conduite à tenir chez tous les patients.Ceci a une grande importance car la question de dosimétrie de l\u2019iode 131 dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdisme est encore un problème complexe qui n\u2019est pas résolu.Il existe de nombreuses formules qui sont employées pour régulariser la dose d\u2019iode 131 à administrer, mais les résultats publiés laissent quelquefois à désirer lorsqu\u2019on considère le pourcentage d\u2019hypothyroïdisme qui en découle.Or, la majorité de ces méthodes sont basées sur le volume de la glande thyroïde qui ne peut être apprécié facilement que par la palpation.Cet estimé du volume de la glande thyroïde est exprimé d\u2019une façon assez imprécise en se servant des termes deux fois, trois fois, etc, le volume normal.Il ressort donc qu\u2019il faut que ces patients soient toujours examinés par les mêmes personnes afin que l\u2019examinateur vienne à apprécier d\u2019une façon plus juste le volume approximatif de la glande.Or, en connaissant ce volume approximatif de la glande thyroïde et en se basant sur la sévérité de l\u2019hyperthyroïdisme et sur le taux de fixation de l\u2019iode131 nons nous efforcions d\u2019administrer aux patients une dose d\u2019iode 131 variant entre 100 et 200 microcuries par gramme de tissu. Avril 1957 Lavar MÉDICAL 473 Choix des malades : La seule objection importante au traitement de la thyrotoxicose par les isotopes est la possibilité de transformation cancéreuse dans la glande thyroïde ainsi traitée et c\u2019est pourquoi, vu l\u2019état actuel de nos connaissances, il était convenu de ne pas traiter les hyperthyroïdiens de moins de 40 ans à moms qu\u2019ils fussent atteints d\u2019une affection intercurrente qui empéchât toute autre forme de thérapie.De plus, puisque la coutume était que, presque systématiquement, les goitres diffus toxiques étaient d\u2019abord traités par les antithyroïdiens de synthèse soit comme traitement de longue durée, soit comme préparation à la thyroïdectomie, ce n\u2019étaient en général que les cas qui ne répondaient pas à ces deux thérapies ou dont l\u2019état interdisait l\u2019uneou l\u2019autre, qui étaient choisis pour recevoir l\u2019iode 131.C\u2019est pourquoi d\u2019octobre 1949 à mars 1954 seulement 103 hyperthyroi- diens furent traités à l\u2019iode radioactif.De ces 103 patients nous avons dû en exclure 20 de cette étude, soit cmq de l\u2019extérieur sur lesquels nous n\u2019avons pu recueillir de renseignements suffisants, et 15 autres pour follow-up incomplet ou pour une période de temps trop courte après thérapie ou radioïode pour pouvoir en apprécier le résultat.Toutefois on pourrait noter que de ces 103 cas de thyrotoxicose, 86 étaient de sexe féminin et 17 de sexe masculin, soit une proportion de cing à un.Des 83 patients sur lesquels porte cette étude, voyons quelles furent les raisons qui nous incitèrent à utiliser l\u2019iode 131.Tous ces patients, sauf sept qui refusèrent soit un traitement prolongé aux antithyroïdiens, soit la thyroïdectomie, étaient atteints d\u2019affections intercurrentes qui empéchaient toute autre thérapie.Si nous les compilons nous voyons que le total du nombre individuel de chaque affection dépasse le nombre 76, car plusieurs sinon la majorité des patients étaient atteints de plusieurs troubles concurremment.De ce nombre : 7 étaient des psychopathes très avancés ; 10, des diabétiques ; 30, des hypertendus dont 13 avec insuffisance cardiaque ; 474 LavarL M£ÉDicaL Avril 1957 11, des réfractaires aux antithyroïdiens, ayant eu des réactions anaphylactiques très importantes ; 13 avaient déjà subi une ou plusieurs thyroïdectomies ; 13 avaient plus de 60 ans ; 9 étaient thyrocardiaques avec insuffisance et fibrillation auriculaire ; 2 étaient angmneux ; 20 ne répondaient pas aux antithyroïdiens ou avaient montré une récurrence après un essai à cette médication ; 1 avait une hémorragie sous-arachnoïdienne ; 1, un mal de Bright ; 2 étaient atteints de maladies du collagène ; 1, de brucellose ; 2, de rhumatisme articulaire aigu ; 1, de myasthénie grave ; et, enfin, une dernière patiente syringomyélique avait un ostéo- chondrome.Voyons les résultats obtenus par l\u2019iode radioactif pour ces 83 patients : 76, soit 91,6%, euthyroïdiens ; 4, soit 4,8%, hypothyroïdiens ; 3, soit 3,6%, ne montrèrent qu\u2019une amélioration partielle temporaire.C\u2019est dire que 80 patients, soit 96,3 pour cent, furent guéris de leur thyrotoxicose.Chez les 76 patients qui devinrent euthyroïdiens, 14 avaient des goitres nodulaires.La dose moyenne d\u2019iode131 administrée fut de 9,6 millicuries, ayant comme extrêmes 3,5 et 27 millicuries.Toutefois, il peut sembler curieux que ces goitres nodulaires n\u2019aient reçu en moyenne que 9,5 millicuries.Ce chiffre semble être en contradiction avec la majorité des résultats publiés puisque habituellement un goitre nodulaire est beaucoup plus rebelle à traiter.On peut expliquer cette différence en disant que les nodules ont été appréciés par la simple palpation, voyant de ce fait que vraisemblablement plusieurs petits nodules ont dû passer inaperçus à l\u2019investigation.Chez ces 76 patients, huit ne reçurent aucune médication ni avant, ni après l\u2019administration d\u2019iode 131. Avril 1957 Lavar MÉDicaL 475 Le nombre de doses se répartit comme suit : Uneseuledose.37 cas; Deux doses.27 cas; Troisdoses.9cas; Quatredoses.2 cas ; Cingdoses.1 cas.Chez les quatre patients qui firent de l\u2019hypothyroïdie, aucun n\u2019avait un goitre nodulaire.Il est intéressant de remarquer que les doses respectives d\u2019iode 131 furent de 5,0, 5,0, 5,5 et, la dernière, 11 millicuries répartis en 2 doses.Un de ces patients, M.P.,qui avait fait une rechute après une thyroïdectomie, s\u2019était montré réfractaire et au lugol et au propylthiouracil.Il est ausst à remarquer qu\u2019aucun de ces quatre patients ne reçut de prémédication antigoitreuse.Enfin les trois patients qui n\u2019obtinrent aucun résultat satisfaisant reçurent respectivement 57, 32,2 et 32,9 millicuries.J.M., qui recut 32,8 millicuries, avait un énorme goitre nodulaire ; elle fut thyroidecto- misée et fit, après son intervention, du myxœdème et de la tétanie parathyréoprive.H.F., lors de cette étude, était toujours en état de goitre toxique, même après avoir reçu du lugol, des antithyroïdiens, après avoir subi une thyroïdectomie et même, enfin, après l\u2019administration de 57 millicuries d\u2019iode!31 répartis en sept doses.Chez les 76 patients qui devinrent euthyroïdiens, trois sont morts de leur affection intercurrente, soit un néphritique, et deux diabétiques sévèrement touchés.Nous n\u2019avons rencontré chez aucun de ces patients de réaction locale à la thérapie, si ce n\u2019est dans quelques rares cas, une laryngite bénigne dans les premières 96 heures.Aucune réaction générale ne fut rencontrée, ni aucune lésion accessoire hématopoïétique, parathyroïdienne, hépatique, rénale, ovarienne ou testiculaire.Quelques patients de cette série ont montré une légère exacerbation temporaire de leur thyrotoxicose.Le délai approximatif avant qu\u2019un patient devienne euthyroidien fut de deux à trois mois et ce n\u2019est que très rarement qu\u2019une deuxième dose fut administrée avant qu\u2019au moins une période de huit à dix semames ne se fût écoulée. 476 Lavar MÉDicAL Avril 1957 Discussion Le traitement du goitre toxique simple diffus par les antithyroidiens de synthèse seuls ou en préparation à la thyroïdectomie, avec une technique chirurgicale moderne est très satisfaisant.En effet, la thyroi- dectomie subtotale chez un patient auparavant préparé par des anti- thyroïdiens de synthèse, malgré un taux de mortalité de moins de 0,5 pour cent (19) et malgré les risques de la tétanie et de la paralysie laryngée demeure une des meilleures méthodes de procéder devant un goitre toxique surtout s\u2019il est nodulaire.Mais que faire de ces patients âgés chez lesquels l\u2019intervention chirurgicale est quelquefois à redouter, de ces patients atteints d\u2019autres affections intercurrentes telles que celles que nous avons énumérées plus haut, de ces patients qui ne peuvent être préparés à l\u2019intervention soit qu\u2019ils soient réfractaires ou imsensibles aux antithyroïdiens, ou, encore, de ces patients qui ont déjà à leur crédit une ou deux Interventions, même cing, comme une patiente de cette série.Pour ces patients nous avons deux alternatives : le traitement aux rayons X ou à l\u2019iode!3!1, Les rayons X ont toujours donné de bons résultats thérapeutiques chez les malades atteints de goitres diffus modérément toxiques mais les auteurs (9 et 16) rapportent que le nombre des cas d\u2019hyperthyroïdisme qui peuvent être guéris par radiation externe est approximativement de 50 pour cent puisque la dose habituellement administrée varie entre 50 pour cent puisque la dose habituellement administrée varie entre 2 000 et 3 000 r et en de très rares instances atteint jusqu\u2019à 6000 r.Or, une dose aussi élevée que 25 000 équivalents rœntgen peut être administrée à la thyroïde par une seule absorption d\u2019iode 13! sans danger d\u2019irradiation des tissus adjacents puisque la majorité des rayons émis par l\u2019iode !3! sont des rayons B qui ne pénètrent que sur une distance de 2,2 mm.Pour cette raison, il semble maintenant accepté que dans les centres où on peut l\u2019utiliser, l\u2019iode!3! est le plus avantageux.Les principaux avantages peuvent se résumer ainsi : 1° On peut obtenir une rémission de plus de 85 pour cent chez les hyperthyroïdiens ainsi traités ; Avril 1957 Lavar MÉDICAL 477 2° Jusqu\u2019à ce jour on n\u2019a rapporté aucune complication sévère chez l\u2019homme ; 3° L\u2019iode radioactif peut être administré chez les patients non hospitalisés évitant ainsi le coût de l\u2019hospitalisation et la perte de travail ; 4° À comparer aux antithyroïdiens, le patient évite des visites régulières chez le médecin et aussi tout examen sanguin régulier ; 5° Enfin, le coût du traitement de l\u2019hyperthyroïdisme par liode radioactif est de beaucoup moins élevé qu\u2019un traitement de 12 à 15 mois par les antithyroïdiens ou qu\u2019une thyroïdectomie.Toutefois l\u2019usage de l\u2019iode radioactif comporte certains désavantages: 1° Aucune méthode précise de dosimétrie n\u2019est encore connue ; 2° Quoique l\u2019iode radioactif soit employé depuis 1941 et qu\u2019aucune complication n\u2019ait été rapportée, 1l existe tout de même une possibilité théorique de dangers futurs ; 3° La thyroïdectomie nous donne l\u2019avantage d\u2019apprécier les changements histologiques.Signalons, enfin qu\u2019une collaboration étroite entre le radiothérapeute, le physicien et le médecin est indispensable au bon succès d\u2019une telle entreprise.BIBLIOGRAPHIE 1.Astwoop, E.B., Treatment of hyperthyroidism with thiourea and thiouracil, JA.M.A., 78 : 1922, 1943.2.BirrrorH, T., Chirurgische Klinik, Berlin, A.Hirschwald, 1869.3.CHAPMAN, E.M, Marcorr, F., MAISTERINO, J., et MARTIN, J.M,, Ten years experience with radioactive iodine, J.Clin.Endocrinology éë Metab., 14 : 549, 1941.4.CoinperT, I.R., Observations on the remarkable effects of iodine in bronchocele, being a translation of three memoirs, London, Longman, Hurst, Rees, Orme & Brown, 1821.Fermi, E., Radioactivity induced by neutron bombardment, Nature, London, 133 : 757, 1934.6.FRASER, R., ABBOTT, J.D., et STEWART, F.S., Radioiodine treatment Vi of thyrotoxicosis : a single dose method following a drug preparation, Brit.J.Radiol., 27 : 23, 1954. 478 Lavar\u2026 MÉDICAL Avril 1947 7.HAMILTON, J.G., et SoLey, M.H,, Studies in iodine metabolism by the use of a new radioactive isotope of iodine, Am.J.Physiol., 127 : 557, 1939.8.HERTz, S., RoBERTS, A., et Evans, R.D., Radioactive iodine as an indicator in the study of the thyroid physiology, Proc.Soc.Exper.Biol.er Med., 38 : 510, 1938.9.Kersey, M.P., Haines et Keating, Radioiodine in the study and treatment of thyroid disease.A review, J.Clin.Endocrinol., 9 : 171, 1949.10.LeBrLonD, C.P., et Sug, P., Iodine fixation in the thyroid as influenced by the hypophysis and other factors, Am.J.Physiol., 134 : 549, 1941.11.Mackenzig, C.G., et Mackenzig, J.B., Effects of sulfonamides and thioureas on the thyroid gland and basal metabolism, Endocrinology, 32 : 185, 1943.12.MACKENZIE, J.B., MACKENZIE, C.G., et McCorrum, E.V., Effect of sulfanilylguanidine on the thyroid of the rat, Science 94 : 518, 1941.13.MARINE, D., Quantitative studies on the in vivo absorption of iodine by dogs\u2019 thyroid glands, J.Biol.Chem., 22 : 547, 1915.14.MARINE, D., et KimBar1, O.P., The prevention of simple goiter in man, J.Lab.& Clin.Med, 3 : 40, 1917.15.MEans, J.H., et Hormes, G.W., Further observations on the rœntgen ray treatment of toxic goiter, Arch.Int.Med, 31 : 303, 1923.16.Nickson, J.J., Dosimetric et protective consideration for radioactive 10dine, J.Clin.Endocrinol., 9 : 721, 1947.17.PLUMMER, H.S., Results of administering iodine to patients having exophtalmic goiter, J.A.M.A., 80 : 1955, 1923.18.REverDIN, J.L., et REVERDIN, A., Note sur 22 opérations de goitre, Revue médicale de la Suisse romande, 3 : 169,233 et 309, 1884.19.SoLey, M.H., et StonE, R.S., Rœntgen ray treatment of hyperthyroidism, Arch.Int.Med., 70 : 1002, 1942. LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE QUÉBEC Compte rendu d\u2019une Journée de chirurgie tenue à Québec le 12 mai 1956 PROGRAMME I.Robert M.Janes.Conférence Vézina : The future of Surgery ; II.F.-X.Demers.Tumeurs du sein ; II.Roland CaucHoN.Résection intestinale massive et difficultés d\u2019alimentation de ces malades ; IV.Robert Naup.La chirurgie du cholédoque. I.\u2014 THE FUTURE OF SURGERY * par Robert M.JANES professeur de chirurgie à l\u2019université de Toronto Le professeur Charles Vézina, ex-doyen de la Faculté de médecine et professeur émérite de clinique chirurgicale de l\u2019université Laval, est né à Québec le 6 avril 1888 et est décédé Ie 11 avril 1955.Comme le docteur François Roy l\u2019a bien dit : « Cet homme de caractère et de devoir, humain, franc et sincère, a su par ses brillantes qualités, gagner l\u2019amitié, inspirer le respect et l\u2019admiration de tous ceux qui l\u2019ont connu.Ses mérites lui ont valu tous les honneurs qu\u2019un mede- cin peut ambitionner.» Au cours de ses nombreuses activités, il cherchait toujours à faciliter les relations entre l\u2019université Laval et les autres universités du Canada ; il savait se faire de nombreux amis parmi ses collègues d\u2019origine anglaise et je suis fier d\u2019avoir été l\u2019un d\u2019eux.C\u2019est pour moi un grand honneur d\u2019avoir été invité à donner la première des Conférences Vézina qui perpétueront son souvenir.I deem it fitting that in this, the first lecture in honour of one who, during his lifetime played an important part in the development of * Première Conférence Vézina, donnée à la Journée de chirurgie de la Société de chirurgie de Québec, le 12 mai 1956. Avril 1957 Lavar.MEbpicaL 481 surgery in Laval, we should consider the stage at which surgery has arrived and give some thought to the paths along which 1t 1s likely to advance in the future.One realizes that none of us can see very far and that attempts at prophecy are dangerous, since « no one has yet predicted successfully the future of surgical developments for even short periods of time» (1).On the very eve of Koch\u2019s and Pasteur\u2019s discoveries Billroth said : « It was not to be expected that the medical sciences would continue to advance at the pace which they had maintained up to that time during the 19th century.» (2) In the early part of the same century the French surgeon Boyer stated : « Surgery in our day has made the greatest progress and appears to have attained, or nearly so, the highest perfection of which it is capable.» (2) Stephen Paget in his preface to the first book ever published on the surgery of the chest gave as the reason for publishing the book at that time (1896) : « Because there are signs that we have reached a stage, in this portion of our art, beyond which on our present lines we cannot advance much further.» (6) Indeed it is fair to say that when our great predecessors ventured to prophecy they seem to have suffered an extraordinary myopia.Sir Winston Churchill remarked in addressing the Royal College of Physicians : « The longer you can look back the further you can look forward.» (4) Since he, more than most humans, seems to have been able to forsee many of the things to come, I propose to review, of necessity somewhat briefly, some of the more important contributions that have led us to our present state of knowledge.« The history of surgery during the 16th century is dominated by the outstanding figure of one man : Ambroise Paré.» (5) He was a contemporary of Vesalius of Padua, whose great anatomical work appeared in 1545, a book which immediately transformed the practice of surgery.Of the art Paré was the leading exponent.He is best known for the application of the ligature to amputations, but made many contributions to surgery in addition to the ligature.He first used ligatures to control hemorrhage from amputation stumps at the siege of Danvillier im 1552.Charles IX founded a chair of medicine in the College of France in 1568 and this was followed in 1575 by the founding of a chair of surgery by Henry III.The chair of surgery was held by 482 LavaL MEbpicaL Avril 1957 Laënnec and later by Magendie.It is interesting to note at our time, nearly four centuries later, that the duty of a professor holding a chair in the college was not to give didactic lectures suitable to an ordinary student, but rather to use the post as an instrument of research and to expound new ideas to those who were already advanced in their studies.This seems to have been the earliest enlightened concept in Europe of the functions of clinical chairs.At the University of Vienna the practice of surgery was looked upon by the medical Faculty at the beginning of the 15th century as an artisan\u2019s occupation.Seperate chairs of surgery usually in combination with anatomy were established in most of the German universities only toward the end of the 18th century.William Harvey\u2019s treatise on the circulation published in 1628 seems to have been the outstanding contribution of the 17th century.He reasoned the existence of a capillary circulation, but did not see the capillary channels.In all other respect his observations were complete.This gap was filled by Malpighi in 1661 four years after Harvey\u2019s death.Harvey was born in 1578 and died in 1657.He was educated at Padua under Fabricus.His work represents one of the earliest contributions of the surgeon to physiology.Surgery of the 18th century is dominated by the figure of John Hunter.In September 1748 at the age of 20 he left his home in the parish of Kilbride, eight miles from Glascow, on horseback.Reaching London a fortnight later he alighted in Covent Garden where his brother William kept a school of anatomy.In 1751, after three years of study, he counted himself a qualified surgeon.William Hunter inspired his pupils with a spirit of research and so, instead of entering practice, John Hunter spent the next ten years, till the age of 34, teaching and doing research.After two years in the army he entered private practice.It was this long period of preparation that enabled him to change for all time, the practice of surgery.Until then surgery held aloof and independent of the sciences.He brought to surgery and to the hospital his unequalled knowledge of biology.Throughout his life hardly a day passed without some experiment.He coined the aphorism : « Don\u2019t think, try.» His scientific background increased the keenness of his clinical observation.When Hunter died of coronary thrombosis at the Avril 1957 Lavar MÉDICAL 483 age of 65, he left a private collection of 13 000 specimens which formed the basis of the museum of the Royal College of Surgeons of England.He had established surgery upon a basis of pathology and physiology.The early 19th century gave to France Magendie and the great Claude Bernard.From the commencement of his career, 1807 or thereabouts, when physiological research was relatively rare in Germany, and still rarer in England, he became an apostle of experimentation.He is said to have used experimentation to delve here much as a prospector, without having thought out well what he wished to accomplish.In that he seems to have followed John Hunter's philosophy « Don\u2019t think, try.» Claude Bernard lived from 1813 to 1878.He succeeded to Ma- gendie\u2019s chair.In all his writings he insisted on the value of imagination and preconceived ideas in experimental research.He, however, used to say : « Put off your imagination as you take off your overcoat when you enter the laboratory ; but put it on again as you do your overcoat when you leave the laboratory ; put it right away from yourself during the experiment itself lest it hinder your observing power.» (3) Bernard began his career when the philosophy of vitalism was dominant in France.He stated that he had heard a professor of surgery, one Gerdy, say « when the physiologist asserts that vital phenoma remain identical under identical conditions he proclaims an error : such 1s only true of non-living bodies » (3).In 1865 he introduced the word « determinism » as opposed to vitalism in defending the application of the experimental principle.He opened his first lecture at the College de France in 1847 with the statement « Scientific medicine, gentlemen, which 1t ought to be my duty to teach here, does not exist.» (3) In his various writings he used the phrase « experimental medicine » as identical with « physiology ».He never doubted the progressive power of a growing physiology to solve the problems of disease, but at the same time, warned against the premature application to practical needs of unripe and superficial physiological views.Bernard\u2019s greatest contribution was in the understanding of the glycogenic function of the liver.He saw these experiments through from the beginning and it is interesting that Sir Michael Foster writing 484 Lavar MÉDicAL Avril 1957 in 1909 stated that the views expressed at that time were « practically complete ».To him we owe the foundations of our knowledge of the vasomotor system.He also discovered that red blood cells were concerned in the retention both of carbon dioxide and oxygen by the blood and that carbon monoxide poisoning acted by displacing the oxygen from the red blood cells and that the beneficial effects of transfusion of blood were due to the red blood cells, since serum alone had no such effect.George Paget, brother of Sir James, said on his visit to Paris in 1837 that Paris stood first among the continental schools of medicine.Two thousand five hundred students filled the lecture rooms and pushed their way through the dull, unwholesome wards of the hospitals.About two hundred students went around each morning with each of the best physicians.Hans Zinsser speaks of the second half of the 19th century as the golden age of French medicine.Lister began his medical studies at University College, London, at the age of 21, in 1848, exactly a century after John Hunter had settled down to work in Covent Garden.In the hundred years that had passed, medical education in London had undergone a revolution.John Hunter owed much to his brother, Lister still more to his father, Joseph Lister, who was not only a successful business man, but a Fellow of the Royal Society and in his spare time experimented with the microscope which he did much to develop.After Lister qualified in 1851, he began to apply this new instrument about which he had learned from his father, to his experimental work.It is said that the injection syringe which had served Hunter so well in his delicate dissection, had been displaced during Lister's youth by the microscope.You all know of Lister\u2019s experiments which mn 1865 had reached a point at which he was willing to put his hypothesis that suppuration was due to putrefaction, to a practical test.In 1865 he published the paper telling of the treatment of a compound fracture by the antiseptic method.In 1857 Pasteur had sent his famous paper on Lactic Acid Fermentation to the Lille Scientific Society.In Lister's original paper in the Lancet he thus acknowledged his debt to Pasteur : « Turning now to the question of how the atmosphere produces decomposition of organic substances we find that of flood of light has been thrown upon this most important Avril 1957 Lava\u2026.MÉDICAL 485 subject by the philosophic researches of M.Pasteur, who has demonstrated by thoroughly convincing evidence that it is not to its oxygen or to any of ils gaseous constituents that air owes this property, but to minute particles suspended in it, which are the germs of various low forms of life, long since revealed by the microscope, and regarded as merely accidental concomitants of putrescence, but now shown by Pasteur to be its essential cause, resolving complex organic compounds to substances of simpler chemical constitution, just as the yeast plant converts sugar into alcohol and carbonic acid.» Lister's teaching was slow in being accepted.It is said to have been accepted more readily in Germany than in Britain and the United States and this has been attributed to the more intimate relation between the German medical schools and the universities and that, as a result of this close relationship, German doctors were better grounded in the basic sciences than their confréres in other countries.As early as 1881 Lister was wondering if tissues only slightly damaged by the knife might be able to deal with a certain number of germs by their own efforts.The aseptic system of surgery was being born.Because of our heritage I have dwelt upon the contributions of France and Britain.Contributions from Germany came somewhat later but they cover nearly every field.Much of the fundamental knowledge upon thrombosis is based upon the work of Virchow (1821- 1902) and his pupils and associates, Cohnheim, Ribbert and Aschoff.Virchow made many contributions to cellular anatomy and cellular pathology.Cohnheim\u2019s studies on inflammation are as important today as when they were originally published.Robert Koch\u2019s greatest discovery was the identification of the tubercle bacillus and the proof that it was the causative agent of tuberculosis.He, however, made many other contributions in the field of bacteriology and virology.Mendel (1822-1884) gave us Mendel\u2019s law.One could make a long list ot other names from the basic sciences and those in the clinical freld were equally important.Lister was fortunate in that the science of inhalation anæsthesia was established before he undertook the practice of surgery.In 1842 Crawford D.Long performed an operation under ether anasthesia at 486 Lavar Mépicar Avril 1957 Jefferson, Ga.In 1844 Dr.Horace Wells, a dentist at Hartford, Conn.had one of his own teeth extracted while under the influence of nitrous oxide anaesthesia.Dr.M.T.G.Morton employed ether vapour anæsthesia in private in a case of tooth extraction in 1846.The first operation in public under ether was performed by Dr.J.C.Warren at the Massachusetts General Hospital in 1846.Here is an example of which there are many, of a long lag in the application of basic knowledge to clinical practice.On April 9, 1799, Sir Humphrey Davy discovered the anaesthetic effects of nitrous oxide and described its effects on himself when inhaled to relieve local pain.In 1818 Farraday showed that the inhalation of the vapours of ether had anzsthetic effects and in 1924, Henry Hickman published a famous pamphlet « a letter on suspended animation ».One wonders why there was such a long delay in the practical application of scientific knowledge of such vital human interest.In 1884 Koller announced at the Heidelberg Ophthalmic Congress that the newly discovered drug cocaine would produce anæsthesia when applied to the conjunctiva.Halsted, then in Germany, was quick to seize upon the information and the first to produce local anasthesia by the injection of the nerves.He was the first also to demonstrate spinal anæsthesia by introducing the drug into the lumbar meninges.He used himself as an experimental subject and unfortunately became addicted to the drug, a misfortune which nearly ruined his surgical career.The availability of inhalation, local and regional anæsthesia has, of course, made possible the great surgical advances that have occurred since the middle of the 19th century.In 1895 Rœntgen noted the accidental fogging of a fluorescent screen while experimenting with a highly exhausted vacuum tube.Further investigation showed that this radiation had the power of passing through various substances which are opaque to ordinary light and also of affecting photographic plate.Because of its peculiar behaviour, Rœntgen was undertain to its relation to ordinary light rays and simply called the newly discovered rays « X-rays ».The fact that flesh was more transparent to X-ray than bone was seized upon the German minister of war who ordered an immediate investigation of its possible use in military surgery.It is said that during the next few Avril 1957 Lava\u2026 MÉDicaL 487 weeks reports were received from all over the world of the usefulness of the new rays and that by 1896 the method was in comparatively general use.The average time of exposure required to obtain a radiograph of an arm was 20 minutes.Today, when the diagnosis Service of a hospital may be said to almost centre around the X-ray department, it is impossible for us to realize what the practice of surgery would be like without this invaluable aid.The discovery of insulin by Banting and Best in 1922 placed in our hands a therapeutic agent of inestimable value.It had a significance far beyond that, however, in that it initiated a tremendous chain of research into carbohydrate metabolism and pointed the way to further studies in endocrinology, a pursuit which had at that time become so unrewarding that investigators in the field had become discouraged.Indeed the impact upon medicine and surgery has been so great that It may almost be said to have begun a new era.The discovery of the therapeutic value of the sulfonamides and penicillin influenced the whole practice of medicine and surgery.It was an entirely new way of influencing bacterial growth.The search for the ideal antiseptic had gone on from the earliest days but none had been discovered and it was indeed unlikely that a substance would ever be found capable of destroying bacteria without at the same time destroying the cells of the tissues or at least seriously interfering with their growth and function.In this brief review I have touched upon only a few of the discoveries that have influenced the practice of surgery, but enough, I hope to indicate the directions from which advances have come and the nature of their influence.One must not forget the contributions of surgery to the knowledge of disease.It was Moynihan who coined the phrase « pathology of the living ».I remember vividly that in my student days the pathologist in the autopsy room was regarded as holding the key to and the answer for all problems.The description of the pathology as given by the surgeon frequently differed from the autopsy and there was a tendency for the pathologist to rebuke the surgeon for his mistakes.Moynihan, however, said : « Death not only changes the lineaments of a man\u2019s face, but so profoundly alters the parts affected by disease that 488 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1957 the conditions before and after death may seem hardly comparable.» It is true, I believe, that our knowledge of disease in all areas was superficial and incomplete until surgery, perhaps the strongest of all research weapons If practiced by one with an inquiring mind, invaded the field.If one has the proper background even his surgical errors may be turned to advantage.Spencer Wells, operating upon a « fibroid tumour of the uterus » discovered that the tumour was an enlarged spleen.He removed it and in a short time the life-long jaundice was gone and the surgical treatment of hemolytic jaundice was begun.McGill removed a « tumour at the base of the bladder » and on microscopic examination the tumour was found to be prostatic in origin.Moynihan, McGill's house surgeon, throught to twit his chief who said, « then why don\u2019t we always take the prostate out when it projects into the bladder?» This Is said to have been the beginning of prostatectomy.If I were to venture into this freld more than the time at my disposal would disappear.We are seeing its influence most recently in heart disease where time- honoured interpretations of clinical findings are having to be modified or abandoned as the clear light of surgery is thrown upon them.Thus far I have endeavoured to call briefly to your attention a few of the events in the past that have influenced the art and science of surgery.The really great advances have come undoubtedly from the application to surgery of knowledge in the basic sciences.One must not forget, however, that the development of techniques has in most instances been necessary to the discovery.Claude Bernard recognized in maturity how much of his success as an investigator had been due to his manual dexterity and that «the exact and vigorous analysis of physiological phenomena was in the highest degree dependent upon operative skill.» The success of Banting\u2019s experiment on the pancreas may have depended in no small degree upon his training in surgery.Indeed the surgeon of today is, by virtue of his training, peculiarly fitted for the conducting of physiological research.The approach to surgery previous to about a generation ago was through the anatomical and pathological laboratories.A sound training in these fields 1s still of first importance, but one who would follow and participate in present and future advances must have the new disciplines of physiology and Avril 1957 Lavar.MÉDICAL 489 chemistry.Hans Zinsser has said « In science the mind of the adult can build only as high as the foundations constructed in youth can support.» It follows, therefore, that we should see that our young men of today have a sound basic training and that at least some of those likely to be extended the privilege of working in a university atmosphere have the additional training that will permit them to participate in investigative work.The classical physiologist is tending to interest himself more in the field of chemistry and cellular studies while much remains to be done in the field organ physiology.Close contact must be maintained with our confréres in the basic departments, however, if modern research is to make progress.We as clinicians have all too often been distressingly late in applying knowledge already available.The anæsthetist and the surgeon were slow, for instance, to apply to practice knowledge of oxygen requirements and the effects of oxygen-lack possessed by the physiologist.Recent work upon hypothermia is opening up a whole new freld of surgical possibilities not only in the field of cardiovascular surgery but in other conditions in which a lessening of metabolic requirements is likely to be advantageous.Until recently the surgical therapy of cancer has been directed entirely toward earlier operation and more and more extensive operations.The influence of biological factors upon prognosis has received little attention.Early operation and complete operation are still important, but the results obtained in tumours of different virulence are distressingly different.The cellular pathologist like the surgeon, improves with experience but the present methods of histopathology are, I think, unlikely to carry us much further.The hope of progress lies in the study of cell behaviour and a greater knowledge of cell chemistry and cell physiology.We need to know more about host resistance to growth of parasitic cells as exhibited by certain organs and what leads to a breakdown of that resistance.Increasing knowledge in the field of hormones has opened up new approaches.The studies of homotransplantation of tissue and organs are fascinating.The discovery of a method of control of the antigenic factor which appears to be responsible for our failures would lead us into surgical possibilities that fire the imagination.Some progress is being made. 490 LavAL MÉDICAL Avril 1957 We now know that in the presence of aglobulinæmia transplants survive and the resistant factor would seem, therefore, to be in the globulin fraction.The discovery of this secret and a means of combating it could influence profoundly our knowledge of cancer and perhaps its treatment.What of the problems in the practice of surgery as they exist today ?Many of these centre around specialism.Since none of us is any longer competent to cover the whole field, special mterests are essential.It is from these special Interests that specialism in surgery develops.No particular division of surgery as it exists in any one centre is necessarily the best or entitled to be considered sacred.It is when narrow specialism reproduces itself that we are in trouble.I do not know who it was who first said « no surgeon is good enough to train another, » but the phrase was comed long ago.If it was true, and I believe it was, when all surgery fell into the field of general surgery, it is more applicable today.Those of us responsible for the training of surgeons must see that they all receive a broad training regardless of their future field of endeavour.The practice of surgery, as indeed the practice of medicine as a whole, has become more difficult because of the very fact that we now have so much to offer.It would seem that technical advances in surgery would be fewer and less important that in the period of amazing progress of this century.This, however, has been the prophecy of each generation and is likely to continue to be incorrect.Who of us could have foreseen the newer techniques in cardiovascular surgery that have been witnessed in the past decade.Dr.Garrot Allen has said recently, « as long as problems in surgery remain unsolved, there 1s always a future.And there are in surgery unlimited numbers of problems : problems in surgical training and education, problems in diagnosis and patient care, in methods of practice, research and even surgical techniques » (1).Let us then continue to advance and to apply new knowledge as it is found to be worthwhile, remembering at the same time the old Basuto proverb : « If a man does away with his traditional way of living and throws away his good customs, he had better first make certain that he has something of value to replace them.» (7) Avril 1957 Lavar MÉDICAL 491 BIBLIOGRAPHIE 1.ALLEN, J.Garrot, À young surgeon views the surgery of tomorrow, Surg., Gynec.& Obst., 100 : (jan.) 1955.2.BiLLroTH, The medical sciences in the german universities, (Translation published in 1924).3.Foster, Sir Michael, Claude Bernard, 1909.4.Keys, Thor.E., The medical library and graduate medical education, J.Med.Education, p.508.5.KEynes, Geoffrey, The apologie and treatise of Ambroise Paré, 1951.6.PAGET, Stephen, The surgery of the chest, 1896.7.RUARK, Robert, Something of value. II.\u2014 TUMEURS DU SEIN * par F.-X.DEMERS Professeur titulaire de gynécologie et chef du Service de gynécologie et d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019 Assise.A l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise les patientes qui consultent pour tumeur du sein sont confiées à la section de gynécologie.Ce n\u2019est cependant pas de celles-ci dont nous voulons discuter, mais de trois catégories de patientes atteintes de tumeur de la glande mammaire que nous rencontrons parfois en consultation : 1.Les patientes qui cachent leur tumeur ; 2.Les patientes qui ignorent qu\u2019elles sont atteintes d\u2019une tumeur ; 3.Les patientes atteintes d\u2019une tumeur qui a été provoquée.1.LES TUMEURS CACHÉES Le 15 juillet 1948 Mlle L, G., 16 ans, entre à l\u2019hôpital pour un abcès dentaire.Au cours d\u2019un examen fortuit, nous découvrons au sein droit une tuméfaction ligneuse qui en double le volume ; la masse n\u2019adhère pas au plan profond ni à la peau ; l\u2019aisselle est libre mais toute la glande est prise.La jeune fille nous apprend qu\u2019elle a perçu cette tuméfaction depuis quelques mois et qu\u2019elle a plutôt cru à un retard de développement du sein gauche qu\u2019à une tumeur du sein droit, et elle nous explique qu\u2019elle a masqué sa présumée infirmité en maintenant l\u2019équilibre de ses vêtements grâce à des artifices.* Travail présenté à la Journée de chirurgie de la Société de chirurgie de Québec, le 12 mai 1956. Avril 1957 Lavar\u2026 MÉDICAL 493 Après une mastectomie, l\u2019anatomopathologiste nous confirme qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un adénosarcome.Une radiographie pulmonaire ne décèle aucune métastase.D'ailleurs l\u2019épreuve du temps est là pour le prouver.Notre patiente est suivie à notre Centre anticancéreux ; elle travaille et va bien.Nous sommes convaincu qu\u2019elle a été sauvée par une affection, banale en soi, mais qui l\u2019a amenée à subir un examen complet.2.LES TUMEURS IGNORÉES Premier cas : M™\u20ac J.-B.L., 68 ans, est hospitalisée Ie 29 juin 1955 pour un prolapsus utérin au troisiéme degré.A l\u2019examen nous découvrons en plus, au quadran supéro-externe du sein gauche, une petite tuméfaction qui fait peau d\u2019orange et des adénites satellites à l\u2019aisselle.Nous expliquons à notre patiente que son infrrmité passe au second plan.Le 4 juillet 1955, elle subit une mastectomie gauche avec ablation des muscles pectoraux et évidement de l\u2019aisselle, le tout suivi de radiothérapie, car 1l s\u2019agit d\u2019un épithélioma médullaire avec métastases aux ganglions lymphatiques régionaux ; épithélioma que le pathologiste avait identifié lors de l\u2019intervention grâce à un examen extemporané.Revue en fin d\u2019avril 1956, la patiente va bien.La cicatrice est souple, et aucun ganglion n\u2019est palpable à la région axillaire, ni aux régions sus-claviculaire et sous-claviculaire.En novembre 1955, elle a subi une hystérectomie vaginale qui a guéri son prolapsus.Deuxième cas : M™\u20ac J.H., 31 ans, vient à l\u2019Hôpital, le 9 novembre 1949, pour un avortement incomplet à deux mois.À l\u2019examen, on découvre à la partie inférieure du sein gauche une tumeur légèrement adhérente aux plans profonds : l\u2019aisselle est sans ganglion palpable.On fait un curettage et l\u2019ablation de la tumeur : 1l s\u2019agit d\u2019un épithélioma.Lors du curettage, la patiente n\u2019étant pas préparée pour une intervention majeure, elle doit subir quelques jours plus tard une mastectomie avec évidement de l\u2019aisselle.Le traitement est complété par de la radiothérapie. 494 LavaL MEbpicaL Avril 1957 En mars 1950, en raison de son âge nous pratiquons une castration chirurgicale qui la prive de ses œstrogènes ovariens toujours stimulants pour les cellules mammarres.Nous savons que notre manière de voir n\u2019est pas acceptée par toutes les écoles ; tout de même chez les femmes jeunes, nous croyons par cette ligne de conduite laisser plus longtemps dormir une cellule maligne qui aurait été oubliée par l\u2019acte chirurgical ou la radiothérapie.3.LES TUMEURS PROVOQUÉES Premier cas : M™\u20ac J.-P.D., 41 ans, d\u2019une taille de cinq pieds deux pouces, pèse 185 livres.En août 1952, elle consulte son médecin pour de l\u2019adiposité, A l\u2019examen on observe une inégalité de la consistance des tissus dans le quadrant supéro-externe du sein droit.La saturation œstrogénique causée par son foie adipeux favorise le développement néoplasique.En raison de l\u2019abondance des tissus mous, l\u2019aisselle ne semble pas contenir de tissus pathologiques.Mais quelques jours après, le 5 septembre 1953, à la suite d\u2019une mastectomie avec résection des muscles pectoraux et évidement de l\u2019aisselle, le pathologiste confirme son examen extemporané d\u2019éprthélioma,en indiquant la présence des métastases axillaires.Des traitements radiothérapiques complètent l\u2019intervention.Depuis ce temps nous avons tenté sans succès de faire maigrir notre patiente : à sa dernière consultation, elle pesait 190 livres.Aussi, suivant notre ligne de conduite elle a subi une castration radiothérapique afin de lui éviter les surcharges d\u2019cestrogénes.Deuxième cas : Notre seconde patiente, M™¢ J.T., a 48 ans en août 1954.Castrée chirurgicalement à 24 ans, elle consulte pour de la dyspareunie, de la sécheresse de la muqueuse nasopharyngée, de la lassitude, de l\u2019inappétence et des réactions de type dépressif.; A l\u2019examen, les seins atrophiques sont souples et ne laissent deviner aucune inégalité de consistance suspecte.Un traitement hormonal comprenant de la thyroïde, du méthyltestostérone et des œstrogènes est associé à une diète vitaminée riche en protéines. Avril 1957 Lavar.MÉDICAL 495 La patiente nous revient en novembre 1955, avec une petite tumeur dans le quadrant supéro-externe du sein droit.Fort du principe que toute tumeur du sein doit être 1dentifiée anatomopathologiquement, le 22 novembre 1955, lors de l\u2019ablation de la tumeur, nous apprenons avec satisfaction que ce n\u2019est là qu\u2019une hyperplasie fibrocanaliculaire que nous croyons provoquée par la médication œstrogénique.CONCLUSIONS Nous croyons devoir féliciter le Service de chirurgie de confier au Service de gynécologie le traitement des tumeurs du sein.C\u2019est, en effet, dans ce Service que le dépistage est le plus facile : les patientes y consultent sans crainte, habituées qu\u2019elles sont de s\u2019y rendre pour le moindre déséquilibre.L'éducation populaire sur la tumeur maligne du semn doit atterndre tous les Ages ; celui des patientes dont nous venons de parler varie de 16 à 68 ans.Lors de l\u2019intervention, il y a avantage à avoir un examen extemporané.La malade ne subit qu\u2019une intervention, ce qui diminue d'autant son anxiété et son séjour à l\u2019hôpital.La patiente devra cependant venir à la salle d\u2019opération bien préparée et avertie de la mutilation qu\u2019elle peut subir.Lorsque nous complétons le traitement par une castration nous préférons la faire chirurgicalement.La radiothérapie ne pouvant limiter son action aux seuls organes en cause.Nous réservons la castration radiothérapique aux patientes qui toléreraient difficilement une intervention chirurgicale ou qui s\u2019y refusent après que nous avons utilisé tous les moyens de persuasion.L\u2019intervention chirurgicale ne se limite pas à l\u2019ablation des deux ovaires, mais les trompes et l\u2019utérus sont également enlevés, en raison de la solidarité de l\u2019endomètre et de la glande mammaire.Enfin, nous croyons que des tumeurs du sein peuvent être provoquées par des sécrétions œstrogéniques naturelles trop abondantes ou par une médication prolongée nécessitée par l\u2019état de la patiente.(10) III.\u2014 RÉSECTION INTESTINALE MASSIVE ET DIFFICULTÉS D\u2019ALIMENTATION DE CES MALADES * par Roland CAUCHON chef du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise Le chirurgien se trouve parfois devant le cas exceptionnel qui taxe surtout son jugement devant la décision opératoire à prendre, devant l\u2019envergure de l\u2019acte chirurgical à poser et, aussi, devant les conséquences éloignées de cet acte chirurgical.Nous avons tous eu, ou nous aurous certainement un Jour ou l\u2019autre, le problème angoissant d\u2019une résection intestinale large, de celles où avant d\u2019avoir commencé on espère pouvoir conserver le minimum requis pour l\u2019absorption vitale ; et où, à mesure que l\u2019opération progresse, le doute vient lentement s\u2019insinuer dans l\u2019esprit en face de la formidable perte de substance.Et pourtant, tout en travaillant on se remémore les articles déjà lus sur le sujet et l\u2019on ose espérer avec Haymond que 50 pour cent de l\u2019iléon restera sain ou au pis-aller qu\u2019on ne dépassera pas les 80 pour cent au- delà desquels 1l prétend la survie impossible.I] est admis aujourd\u2019hui qu\u2019une résection intestinale portant sur l\u2019iléëon peut intéresser la moitié de la surface absorbante et ne nuire en rien au métabolisme des substances nutritives.* Travail présenté à la Journée de chirurgie de Ja Société de chirurgie de Québec, Ie 12 mai 1956. Avril 1957 Lavar MÉDicaL 497 Et cependant, on doit retenir d\u2019après les expériences faites sur le chien par Kremen, Linner et Nelson que l\u2019absorption des protémes et des graisses est plus Importante dans la moitié distale du grêle.Si 50 à 70 pour cent de l\u2019ilëon distal est réséqué, on retrouve la presque totalité des graisses ingérées dans les selles, et on les retrouve entièrement si le cæcum est compris dans la résection ; la proportion des protéines non digérées est elle aussi très élevée.Inversement ces mêmes auteurs ont pu démontrer que si l\u2019opération a porté sur la moitié proximale, l\u2019absorption des protéines et des graisses est beaucoup plus forte.Donc la partie 1léale distale doit être considérée comme la plus apte à maintenir un état de santé normal chez l\u2019madividu.On sait que les hydrates de carbone sont absorbés dans la première partie de l\u2019intestin : 1ls sont donc peu touchés dans cette expérience.Et le chirurgien devant son malade, par quoi devra-t-il être le plus influencé ?Laissera-t-1l la thrombose mésentérique achever rapidement son œuvre, ou la tumeur du mésentère envahir de plus en plus jusqu\u2019à la mort, ou le cancer de l\u2019intestin obstruer jusqu\u2019à l\u2019inanition finale?La décision est évidemment lourde de responsabilités.Faut-il se faire une conviction et opérer coûte que coûte ?Les 15 dernières années ont vu tellement d\u2019audaces chirurgicales soutenues par une technique parfaite et épaulées par des connaissances physiopathologiques et biochimiques de plus en plus avancées, audaces qui furent couronnées de succès, qu\u2019on est plutôt porté à accepter le risque.S1 les efforts ne sont pas toujours couronnés de succès, au moins les cas qui survivent sont un appui moral, consacrant la satisfaction d\u2019avoir volé à la mort quelques mois ou quelques années d\u2019un malade dont le sort fatal semblait être Irmité à une s1 brève échéance ! C\u2019est la preuve de cette thèse que nous désirons faire en rapportant quatre cas dont l\u2019importance de la résection a varié avec la lésion ; l\u2019un d\u2019eux fut opéré pour une tumeur bénigne ; les trois autres pour une tumeur maligne.Deux de cas cas illustrent bien les changements métaboliques liés aux résections intestinales très étendues et servent bien à 498 LavaL MEbpicaL Avril 1957 démontrer aussi la nécessité d\u2019une diète équilibrée et d\u2019un apport alimentaire et vitammnique supplémentaire.Nous traiterons d\u2019abord de deux malades qui sont décédés et des circonstances de leur décès.Premier cas : Il s\u2019agit d\u2019une femme (dossier H 26765) hospitalisée, en 1950, pour des troubles digestifs, de l\u2019amaigrissement, et la présence à l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen d\u2019une masse un peu douloureuse.Un transit digestif fait à ce moment ne montre aucune déformation gastrique ou intestinale.Au cours d\u2019une laparotomie faite le 20 avril 1950 le chirurgien constate dans le mésentère une masse tumorale du volume d\u2019un œuf, accompagnée de nombreux ganglions.L\u2019opération se limite à prendre un de ces ganglions pour biopsie et la malade est retournée à son lit.Le rapport anatomo-pathologique de la pièce démontre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un [ymphosarcome du mésentére.La malade conserve sa tumeur et dans les mois qui suivent perd encore du poids et ressent de plus en plus de douleurs épigastriques.C\u2019est en novembre, soit six mois plus tard que nous la voyons en consultation.C\u2019est une femme de 38 ans, maigre, pâle, souffrante, chez qui on palpe un peu au-dessus de l\u2019ombilic, à gauche, une tumeur de cing à six cm de diamètre, mobile et douloureuse.Le 28 novembre 1950, au cours d\u2019une laparotomie étendue, presque tout l\u2019intestin grêle, sauf 30 centimètres de jéjunum, est réséqué avec le mésentère, et nous faisons une anastomose latéro-latérale jéjuno-cæcale ; les ganglions mésentériques sont enlevés.Le foie est normal.Chez cette malade, nous observons un déséquilibre alimentaire qui se manifeste d\u2019abord par un amaigrissement progressif qui, en 33 jours, fait passer le poids de 97 livres qu\u2019il était avant l\u2019opération à 75 livres.Nous observons également une diarrhée tenace rapidement compliquée d\u2019acidose et de vomissements secondaires ce qui provoque un cercle vicieux dont il est difficile de sortir.Nous pouvons rétablir l\u2019équilibre électrolytique grâce à un apport supplémentaire de protéines et d\u2019hydrates de carbones, de vitamines, surtout B et C concentrées, de potassium. Avril 1957 Lava\u2026.MÉDICAL 499 La déperdition par les selles peut être diminuée par l\u2019administration de petites doses d\u2019opium et au départ de l\u2019hôpital, soit un mois après l\u2019opération, le poids est stationnaire à 75 livres ; le nombre des selles est de l\u2019ordre de quatre à cinq par 24 heures ; la formule sanguine est normale et la protéinémie est de 6,1 pour cent.L\u2019analyse des fécès révèle une déperdition importante de graisses.Cette malade meurt 15 jours plus tard après avoir cessé de compléter sa diète par les protéines concentrées et les vitamines nécessaires.Deuxième cas : Le 19 décembre 1955, nous voyons une femme de 67 ans (dossier 74910) qui, il y a deux mois, a commencé à se plaindre de douleurs épigastriques irradiant vers la gauche sous forme de brûlements, de chauffe- ments survenant deux à trois fois par jour avec des périodes de paroxysmes sans relation avec l\u2019ingestion d\u2019aliments.Cette douleur est devenue plus forte depuis les sept derniers jours.L\u2019appétit est conservé ; la digestion est bonne.Il n\u2019y a ni constipation ni diarrhée, ni mélæna.L\u2019état physique est bon pour une femme de cet âge, sauf qu\u2019on palpe une volumineuse tumeur, plutôt arrondie, mobile, douloureuse, située à l\u2019hypochondre gauche et descendant un peu plus bas que 'ombilic.Le foie et la rate sont normaux.Il n\u2019y a pas d\u2019ascite.On trouve un léger œdème aux malléoles.Le repas baryté montre que dans l\u2019hémi-abdomen gauche supérieur les anses jéjunales sont refoulées d\u2019arrière en avant et transversalement, de même que de haut en bas, par une masse qu\u2019on suspecte être située dans la racine du mésentère.Les épreuves de laboratoire indiquent des urines normales ; une formule sanguine normale ; une protéinémie à 6,5 pour cent.Le diagnostic le plus probable est celui d\u2019un lymphome ou d\u2019un lympho-sarcome du mésentère et, le 21 décembre 1955, une laparotomie est faite au cours de laquelle on trouve une très grosse tumeur envahissant le mésentère jusqu\u2019à sa racine.Les vaisseaux mésentériques supérieurs s\u2019infiltrent dans la tumeur ; l\u2019estomac et le duodénum, les deux ou trois premiers centimètres de jéjunum sont complètement libres.Il n\u2019y a pas de ganglions aortiques, ni de nodules dans le foie.Une partie de la tête du pancréas est appuyée à la tumeur. 500 Lavar MÉDICAL Avril 1957 Malgré les risques immédiats, étant donné la survie déjà très compromise par l\u2019extension tumorale, nous décidons une résection complète et l\u2019effectuons sur le champ.Les vaisseaux mésentériques supérieurs sont libérés, Iigaturés et sectionnés.Une partie de la tête du pancréas est réséquée en même temps que tout l\u2019intestin grêle, et le côlon ascendant.II nous reste trois centimètres de jéjunum.Après la section du ligament de Treitz, nous pratiquons une anastomose jéjuno-transverse termino-latérale en deux plans.Nous administrons 1 500 cm* de sang au cours de l\u2019opération.Les suites immédiates sont moins diffreiles que ne l\u2019aurait laissé supposer l\u2019envergure de l\u2019intervention.Un tube Levine en place pendant quatre jours empêche le ballonnement, et l\u2019éguilibre hydrique est maintenu par l\u2019infusron quotidienne de trois litres de solution de Ringer, de soluté mixte et de soluté glucosé.Comme médication adjuvante nous administrons du calcium, des vitamines B, C, et D, des protéines et des androgènes.La calcémie se maintient entre 4,5 4 5,0 mEq.La potassémie a tendance à baisser au début et nous devons satisfaire les besoins de l\u2019organisme par un apport supplémentaire de potassium, administré par voie intraveineuse dans le soluté.Cette hypokaliémie influence directement la réserve alcaline qui, le 30 décembre, est augmentée à 78 volumes pour cent.Les chlorures sont maintenus à un taux normal dans le sang.Après une tranfusion de 500 cm3 de sang, le 2 janvier, la malade quitte peu à peu l\u2019état de torpeur des premiers Jours.L\u2019alimentation par la bouche commence le 27 décembre par une diète semi-liquide formée surtout d\u2019hydrates de carbone et de protéines concentrées.Le nombre des évacuations intestinales est de six à dix par jour ; nous réussissons a en diminuer la fréquence 4 quatre ou cing par jour par \"administration per os, trois fois par jour, de farine de caroube, l\u2019Arobon.Deux semaines après l\u2019opération, la calcémie se tient autour de 4,5 mEq.Les chlorures sont un peu à la hausse ; l\u2019azotémie et la glycémie sont normales ; la potassémie se tient a4 4,5 mEq.La formule sanguine n\u2019a pas bougé, la tension artérielle se tient a 175/100.La diurese Avril 1957 LavaL\u2026 MÉDICAL 501 - plutôt faible aux premiers jours de l\u2019opération atteint maintenant 1 000 a 1200 cm3.Nous observons un œdème assez marqué des membres inférieurs.une fatigabilité facile, de la somnolence diurne et de l\u2019insomnie nocturne.De 160 livres qu\u2019il était à \"admission le poids s\u2019est abaissé à 141 le 12 janvier.Malgré tout, la malade contmue à s\u2019alimenter de mieux en mieux.La diète est surtout constituée de protéines, d\u2019hydrates de carbone, mais de peu de graisses.Elle est complétée par des protéines concentrées et des sels minéraux.Le calcium est maintenant administré par la bouche de même que les vitamines C et D concentrées et Ie potassium.Nous continuons les androgènes par voie parentérale.Le 25 janvier il y a déjà deux semaines que la patiente peut marcher ; le nombre des selles est de deux à quatre par 24 heures ; ce sont des selles liquides non irritantes.Le poids continue à baisser pour se maintenir durant les derniers sept jours d\u2019hospitalisation à 132 livres.II faut dire aussi que l\u2019ædème va en diminuant.La malade peut se chausser et marcher seule.Une hyperglycémie provoquée donne des chiffres un peu en deça de la normale.Le bilan alimentaire dans les selles indique une très importante évacuation d\u2019azote, laissant un faible pourcentage d\u2019absorption.Les graisses sont absorbées dans une proportion de 20 pour cent.À la veille du départ la potassémie est normale, le protéinémie plutôt basse à 4,5 pour cent, la calcémie normale.La malade quitte l\u2019hôpital le 4 février et en quatre Jours cet équilibre que nous avions tellement de difficulté à établir est démoli par l\u2019inconscience d\u2019un entourage qui ne tient compte ni du régime alimentaire ni de la nécessité absolue d\u2019un apport artificiel dont nous avions pourtant pris la précaution de dresser une liste complète.La malade meurt très rapidement, le 8 février, d\u2019hypokaliémie avec alcalose.Troisième cas : Voici maintenant l\u2019observation d\u2019un malade qui vit encore huit ans après une résection de 200 cm d\u2019intestin grêle.Le 13 avril 1948 nous hospitalisons à Saint-François-d\u2019Assise un homme de 42 ans (dossier 36818), qui avait décelé lui-même une tumeur un peu à gauche de l\u2019ombilic.Cette tumeur du volume d\u2019une orange est mobile, non dou- 502 LavaL MeEpicaL Avril 1957 loureuse.Le malade ne se plaint d\u2019aucun trouble digestif ; il n\u2019a pas maigri et a conservé son appétit ; l\u2019intestin fonctionne bien.Dans ses antécédents personnels, nous ne retrouvons rien à signaler.L\u2019examen physique révèle une hernie inguinale bilatérale.A la palpation de l\u2019abdomen, on peut déplacer sans difficulté, de haut en bas et de gauche à droite, une tumeur d\u2019environ six centimètres de diamètre, indolore, lisse, arrondie, roulant sous la main qui palpe.Un transit digestif est normal, de même que les analyses de laboratoire.En raison du bon état du malade, le diagnostic de tumeur bénigne du mésentère est établi et, le 15 avril 1948, une laparotomie confirme ce diagnostic : 1l s\u2019agit d\u2019un volumineux lipome envahissant le mésentère jusqu\u2019à sa base.A cause de la position anatomique de la tumeur il faut faire une résection large du mésentère et de plus de 200 centimètres d\u2019intestin grêle ; une anastomose latéro-latérale abouche le jéjunum au restant.Dans les dix premiers jours après l\u2019opération la seule réaction anormale observée est une évacuation intestinale diarrhéique à raison de trois ou quatre selles par jour.Vers la douzième journée, 1l n\u2019y a plus que deux évacuations quotidiennes.L\u2019appétit n\u2019a pas changé.La diurèse est normale et la guérison s\u2019établit rapidement.Revu à quelques reprises depuis son intervention, ce malade se comporte normalement, et fait le même travail qu\u2019auparavant.Il a perdu environ 25 livres de poids qu\u2019il n\u2019a Jamais repris depuis.L\u2019intestin s\u2019est adapté à une selle quotidienne le plus souvent semi-solide.Quatrième cas : À l\u2019âge de 45 ans, en 1929, ce malade (dossier 53914) commence à se plaindre de douleurs abdominales vagues accompagnées d\u2019un ralentissement de l\u2019évacuation intestinale.Hospitalisé le 16 janvier 1930, il subit d\u2019abord une cæcostomie le 28 janvier, suivie, le 17 mars, d\u2019une extériorisation de l\u2019angle splénique où se trouve un cancer annulaire sténosant.Après une convalescence, accompagnée d\u2019infection dans la plaie opératoire le malade, peut quitter l\u2019hôpital le 17 juin 1930, considéré comme guéri.Son état reste bon jusqu\u2019à la fin de 1944.Vers septem- 1944, 1l ressent de nouveau des douleurs abdominales sous forme de Avril 1957 Lavar MEbpicaL 503 crampes ; il éprouve du ballonnement, est constipé et subit dans les deux ou trois mois qui suivent un amaigrissement marqué.C\u2019est en décembre 1944 qu\u2019il vient nous consulter.L\u2019examen physique ne permet pas de palper de tumeur mais un empâtement à l\u2019hypochondre gauche.Un examen radiologique complet du tube digestif démontre au repas baryté un important rétrécissement de la lumière au côlon transverse, et le lavement montre un défilé sur le côlon descendant, sous l\u2019angle splénique.Une laparotomie, le 27 décembre 1944, confirme la présence des deux tumeurs soupçonnées à l\u2019examen radiologique.Nous faisons une iléo-sigmoïdostomie, suivie, le 2 mars 1945, d\u2019une colectomie droite, transverse et descendante.Les deux tumeurs sont des épithéliomas végétants, le premier purement glandulaire, le second partie glandulaire, partie muqueux.La guérison immédiate du malade est rapide, mais dans les dix années qui suivent il fait à diverses reprises des phénomènes d\u2019obstruction intestinale partielle par adhérences, puis en 1948, une obstruction presque totale due à une récidive dans la paroi au flanc gauche avec adhérence du grêle.Nous devons faire une résection d\u2019anses grêles, le 16 août 1948.En novembre 1954, après avoir constaté lui-même, depuis trois mois, la présence d\u2019un noyau dur dans le flanc gauche, le malade nous revient en état de subobstruction intestinale et subit, le 26 novembre, une autre laparotomie très compliquée, cette fois, par l\u2019état de péritonite plastique qui accole les anses grêles ensemble et à la paroi : il s\u2019agit d\u2019une tumeur récidivante dans le mésentère.La situation de la lésion néoplasique, la difficulté de libérer l\u2019intestin grêle si adhérent font que ce dernier est irréparablement lésé en plusieurs endroits.Les résections de l\u2019intestin grêle que l\u2019on doit faire sur place sont très étendues ; elles laissent dix centimètres de jéjunum et une anse grêle beaucoup plus bas situé que l\u2019on peut utiliser et qui mesure 20 centimètres de longueur.L'état du sigmoïde est tel qu\u2019il ne se prête pas à un nouvel abouchement et qu\u2019il doit être réséqué en partie lui aussi.Les anastomoses sont faites en deux plans : un plan total au gastro-intestinal et un plan séro-séreux à la soie.L\u2019anastomose jéjuno- iléale est termino-terminale de même que l\u2019anastomose 1léo-sigmoïdienne 504 Lavar MÉDicaL Avril 1957 qui est pratiquée de manière à ménager le maximum de la surface d\u2019absorption de l\u2019iléon.Il serait inutile d\u2019insister sur les craintes que nous avons entretenues au sujet de ce malade.Mais nous avons tout fait pour lui conserver la vie, d\u2019abord parce qu\u2019il a une survie de 25 ans depuis sa première opération pour un cancer, et ensuite parce que nous espérions nous convaincre que la surface d\u2019absorption de l\u2019intestin peut être réduite à quelques pouces seulement et réussir quand même à maintenir la vie.Il y a maintenant un an et demi que l\u2019intervention a eu lieu.Le patient a 72 ans.Son alimentation est presque normale quant aux protéines, aux hydrates de carbone et même aux graisses.Son poids est de 130 livres soit sept livres de plus qu\u2019en novembre 1954.Sa formule sanguine Indique 87 pour cent d\u2019hémoglobine ; 4 500 000 globules rouges ; 7200 globules blancs, dont 66% polyneutrophiles et 30 pour cent de lymphocytes.La protéinémie est de 6,8 pour cent ; l\u2019amylase sanguine, de 100 mg pour cent, la potassémie, de 4,5 mEq.L\u2019analyse des selles montre des graisses abondantes et des fibres musculaires peu digérées.L\u2019amidon est bien digéré et il y a abondance de cellulose.L\u2019évacuation intestinale est de l\u2019ordre de trois à quatre selles par jour.À son alimentation ordinaire, le patient ajoute du Protenol et de l\u2019Arobon.Jusqu\u2019à ce jour, il n\u2019y a pas de trace de récidive.La pièce enlevée en 1954 était une récidive d\u2019un épithélioma glanduliforme de l\u2019intestin.Quelles conclusions tirer de ces quatre cas de résection ?Il y a deux points qu\u2019il importe d\u2019observer rigoureusement : la surveillance étroite du malade et la diète des premières semaines.D\u2019abord, l\u2019importance d\u2019une surveillance étroite du malade après son départ de l\u2019hôpital est primordiale.Nous avons observé chez nos deux malades décédées un dégoût alimentaire avec un état nauséeux qu\u2019il faut savoir combattre.Il est probable que l\u2019alcalose secondaire à une hypokaliémie assez marquée en soit la cause.La meilleure voie pour l\u2019administration du potassium est la voie intraveineuse ; une fois l\u2019équilibre rétabli la voie orale peut suffire à le maintenir. Avril 1957 Lavar MEbpicaL 505 À cause d\u2019une chute rapide du taux des vitamines, l\u2019apport artificiel des vitamines B et C doit être maintenu, et surtout la vitamine D qui aide à la fixation du calcium.Et comme ici le calcium est entratné d\u2019une manière excessive par les acides gras Itbres dans ce qui reste d\u2019iléon, la vitamine D concentrée doit, chaque Jour, accompagner une dose élevée de calcium.Tout doit être mis en œuvre pour assurer l\u2019équilibre protéinique.II semblerait admis aujourd\u2019hui que le testotérone non seulement aide à maintenir ou à augmenter la masse musculaire mais encore diminue l\u2019excrétion de l\u2019azote.De 25 4 50 mg d\u2019extraits orchi- tiques par jour pendant la premiére semaine, puis deux fois par semaine peuvent nous aider dans la période difficile des premiers jours.De plus, il est nécessaire d\u2019ajouter un supplément artificiel protéinique d\u2019abord par voie endoveineuse sous forme de sang, de plasma et d\u2019acides aminés qui seront remplacés au cours de la convalescence par des concentrés administrables par la bouche.Nous n\u2019insistons pas sur les solutés des premiers jours qui sont de traitement courant.Mais nous Insistons pour dire que ces malades sont difficiles, pas toujours coopérants.Nous avons remarqué que les deux patientes qui sont décédées tentaient pendant leur séjour hospitalrer à supprimer à notre insu la médication supplémentaire et si nécessaire.Et une enquête après la mort nous a révélé que dans les deux cas, non seulement les médicaments mais aussi l\u2019alrmentation prescrite ont été refusés après le retour à domicile, Il est donc nécessaire d\u2019exercer une surveillance du malade et de son entourage et nous ne voyons pas de moyen plus effrcace que la présence d\u2019une garde-malade pendant les deux ou trois mois d\u2019adaptation à la nouvelle vie.Et celle-ci s\u2019établira graduellement.Le malade maintenu dans un équilibre électrolytique à peu près normal verra ce qui lui reste du tube digestif s\u2019adapter lui aussi dans un temps qui peut varier de quelques mois à un an de sorte qu\u2019une diète normale ou presque peut être reprise, témoins nos deux malades qui ont survécu.D\u2019après Althausen et son groupe la récupération de la faculté d\u2019absorption de l\u2019eau se ferait en un ou deux mois après l\u2019opération, du glucose, en une a six semaines, des protéines, en un à cinq mois et des graisses, en deux à six mois.Serait-ce dû à une augmentation des villosités intestinales tel que le prétendent Montague et Judy?C\u2019est probable, 506 Lavar MEbpicaL Avril 1957 si l\u2019on considère que Flint a trouvé expérimentalement chez un chien une augmentation de 400 pour cent de la partie absorbante de l\u2019intestin.Le second point important à surveiller est la diète des premières semaines, diète qui doit fournir un taux de calories suffisant et, surtout être composée de protéines et d\u2019hydrates de carbone, les graisses étant peu absorbées et étant même nuisibles au métabolisme du calcium.Mais il faut se rappeler que ce sont des patients qui ne peuvent absorber que peu et chez lesquels le passage des aliments se fait si rapidement que, comme le suggère Berman, le processus de l\u2019alimentation doit être continuel presque toute la journée de façon à utiliser la plus haute capacité absorbante du segment restant du petit Intestin.BIBLIOGRAPHIE 1.ALTHAUSEN, T.L., Doic, R.K., UvEYMAK, K., et WEIDEN S., Gastro-enterology, 16 : 126-139, (septembre) 1950.2.ALTHAUSEN, T.L., UyEyaMAK, K., et Simpson, R.G., Gastro- enterology, 12 : 795-807, (mar) 1940.3.Benson, C.D., et SHarrE, R.H., Arch.Surg., 61: 822-833, (nov.) 1950.4.BERMAN, J.K., Brown, H.M., Foster, R.T., et GriserLt, T.L., J.A.M.A., 135 : 918-919, (déc.) 1947.Berman, J.K., HABEGGER, E.D., et BiLLinGEs, E., Am.J.Digest.Diseases, 20 : 152-156, (juin) 1953.6.Berman, L.G., ULE1viTcH, H., Hart, H.H., et LEwisH, S., Ann.Surg., 132 : 64-76, (Juil.) 1950.7.CHRISTENSEN, N.A, MuscrovE, J.E., et WorLæce, E.F., Proceedings of the Staff Meetings, Mavo Clinic, 25 : 449-459, (août) 1950.8.CocsweuL, H.D., Ann.Surg., 127 : 377-383, (fév.) 1948.9.Giruis, L., et NEwTon, M., Brit.Med.J., (7 fév.) 1948.10.KREMEN, À.J., LINNER, J.H., et NeLson, C.H., Ann.Surg., 140 : 439-448, (sept.) 1954.11.MaincoT-RobpNEY, Abdominal operations.a) Avril 1957 Lavar MÉDicaL 507 12.Maver, L.D., et Crier, L.H., Gastro-enterologv, 13 : 597-602, (déc.) 1949, 13.MCCLENAHAN, J.E., et FisHEr, B., Am.J.Surg., 79 : 684-688, (mai) 1950.14.Moore, F.D., et Barr, R., The metabolic response to surgery, 2° éd.15.SHACKELFORD, Surgery of the alimentary tract.16.WARREN, K.W., S.Clin.North America, 29 : 817-827, (juin) 1949. IV.\u2014 LA CHIRURGIE DU CHOLÉDOQUE * par Robert NAUD assistant dans le Service de chirurgie de l'Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, Québec.De par ses relations anatomiques et l\u2019importance des sécrétions dont il assure la vidange, Ie cholédoque est à juste titre, considéré par tous les chirurgiens comme l\u2019un des organes les plus diffrciles à traiter.Les rares tumeurs du cholédoque, quand elles sont opérables, posent évidemment le problème de la reconstruction de cette voie biliaire.Mentionnons aussi les kystes du cholédoque dont on décrit habituellement deux variétés : les kystes congénitaux et les pseudokystes.Ces derniers peuvent se rencontrer lors d\u2019une obstruction interne par calcul, tumeur, sténose ou lors d\u2019une obstruction externe du cholédoque : la dilatation kystique est alors uniforme, incluant même la vésicule.Ces pseudokystes peuvent également dériver de la dégénérescence d\u2019origine circulatoire ou mucoïde d\u2019une tumeur cholédocienne.Ces dilatations kystiques sont généralement multiloculaires par opposition aux kystes congénitaux qui sont uniloculaires.Les kystes congénitaux constituent une entité intéressante dont la formation est encore très discutée.En 1955, Attar et Obeid font une revue de la littérature sur ce sujet ; ils y rapportent que le premier * Travail présenté à la Journée de chirurgie de Ia Société de chirurgie de Québec, Ie 12 mai 1956. Avril 1957 Lavar MÉDICAL 509 cas publié remonte à Vater il y a plus de deux cents ans.Dans 75 pour cent des cas on les retrouve chez la femme de moins de 25 ans.La grosseur de ces kystes est très variable.Un cas rapporté par Reel et Burrell contenait huit litres de bile.L\u2019aspect histologique de ces kystes est perturbé et réduit à du tissu fibreux dense, avec quelquefois des fibres élastiques et du muscle lisse.La paroi de ces kystes est habituellement le siège de réactions inflammatoires.L\u2019atteinte hépatique, cirrhose et cholangéite, dépend du degré d\u2019obstruction.Parmi les symptômes observés, notons : 1° Une tumeur dans le quadrant abdominal supéro-externe droit ; 2° Un ictère de type obstructif par pression du kyste sur le cholédoque intraduodénal ; 3° Une douleur plus ou moins forte du type de la colique lithiasique.Le diagnostic différentiel doit être fait avec les kystes hydatiques du foie, les kystes pancréatiques et les kystes congénitaux du foie.L\u2019étude radiologique est très utile dans cette question.La vésicule ne concentrant alors que très peu la teinture, la cholécystographie n\u2019apporte que très peu de lumière.Une radiographie simple de l\u2019abdomen peut délimiter une image du kyste surtout si les parois en sont calcifiées.Un transit gastroduodénal peut montrer un déplacement du duodénum vers le bas.Une pyélographie intraveineuse montre parfois une hydronéphrose droite par la pression du kyste sur l\u2019uretère.L\u2019examen le plus utile est la cholangiographie intraveineuse mais encore mieux la cholangiographie peropératoire.Il n\u2019y a pas de traitement uniforme pour cette maladie.Parmi toutes les interventions pratiquées, la cholédoco-jéjunostomie avec anastomose en « Y » de Roux fut le traitement chirurgical le moins souvent suivi de mortalité ou de cc mplications.La chirurgie du cholzdoque peut être en relation directe avec les troubles fonctionnels du sphincter d\u2019Oddr.Abstraction faite des troubles purement mécaniques par calcul, néoplasmes _ic., mentionnons seu'ement les syn [romes d'hypotonie et d\u2019hypertonie bien individualisés 510 Lava\u2026 MÉDicaL Avril 1957 par les procédés d\u2019exploration que nous verrons plus loin.L'\u2019étude de ces syndromes dépasse évidemment la portée de ce travail.La cholangiographie peropératoire et la manométrie nous démontrent bien la tonicité du sphincter d\u2019Oddi.Elles fournissent une image fidèle de l\u2019état anatomique et fonctionnel des voies biliaires.Caroli, par son procédé, permet de mesurer la pression dite de passage, où la substance opacifiante franchit pour la première fois le sphincter.Mallet-Guy, de son côté, tient surtout compte de la pression résiduelle, c\u2019est-à-dire une fois le sphincter franchi.Enfin le procédé de Mester, basé également sur la pression résiduelle mais avec délimitation à volonté du point zéro.Parmi les nombreux résultats obtenus par ces études, notons la mise en évidence de l\u2019action morphinique génératrice de spasme oddien, crampe qui peut devenir dangereuse en période postopératoire sur les voies biliaires.Associée à l\u2019atropine, la morphine est moins dangereuse.Ces études ont également démontré que la dilatation du sphincter d\u2019Oddi en exhalte le tonus d\u2019où la nécessité de toujours drainer le cholédoque après cette intervention.Enfin, sur cette question, nous devons à Puestow et Martin d\u2019avoir démontré, par des courbes manométriques, que le sulfate de magnésie absorbé par la bouche, amène une élévation du tonus de ce même sphincter.Dans la chirurgie du cholédoque, nous devons envisager les plasties et les anastomoses.Les indications habituelles sont : les fistules, les rétrécissements ou sténoses, les pertes de substance plus ou moins étendues.De ces trois conditions naissent deux techniques chirurg!- cales que nous voulons étudier : a) Les reconstructions simples par anastomoses ; b) Les plasties par autogreffes et hétérogreffes.Cole, Ireneus et Reynolds, dans un article récent, rapportent 122 cas de rétrécissement du cholédoque.Ils classifient les causes d\u2019atrésie de cette façon : Traumatisme chirurgical .72,1% Lésion inflammatoire.18,8% Pancréatite chronique.6,5% Kyste du cholédoque.2,4% Avril 1957 Lavar.MÉDICAL 511 Ils ajoutent, avec raison, que l\u2019épithète : « lésion inflammatoire » est bien libérale puisque presque tous leurs cas ainsi étiquetés avaient subi une cholécystectomie antérieure alors que chez les non-opérés cette cause d\u2019atrésie n\u2019avait pas été démontrée.Les traumatismes du cholédoque résultent le plus souvent d\u2019une cholécystectomie antérieure avec manœuvres aveugles ou intempestives, ou manœuvres excessivement difficiles au cours d\u2019une intervention pour cholécystite aiguë.Les lésions tumorales intracholédociennes ou extracholédociennes entrent également dans l\u2019étiologie des sténoses et des fistules cholëdo- ciennes.La reconstruction d\u2019un cholédoque atrésié n\u2019est profitable que si les critères d\u2019opérabilité sont respectés.Pour fixer le moment propice et l\u2019extension de l\u2019acte opératoire, 1l est nécessaire de faire Iles épreuves de fonctionnement hépatique et, parmi les plus courantes, relevons les tests de floculation : thymol céphalin \u2014 cholestérol, le dosage différentiel de la bilirubine sérique, la phosphatase alcaline, le bromesulphaléine, le temps de prothrombine, etc.Dès qu\u2019un diagnostic d\u2019atrésie ou de fistule est posé, le patient doit être préparé pour une reconstruction et on en doit pas attendre ni prendre le risque de lésions hépatiques.En présence d\u2019une cirrhose, d\u2019une hypertension portale, le problème de l\u2019hémorragie prend la vedette au point qu\u2019il soit parfois nécessaire, comme le mentionne Cole, de faire d\u2019abord une dérivation spléno-rénale avec simple fistulisation du cholédoque atrésié si possible.Et dans un autre temps, on pratique la reconstruction cholédocienne.Il va sans dire que tous les adjuvants propres à corriger les troubles de coagulation sanguine fréquents dans ces cas sont utilisés : vitamine K dans l\u2019hypoprothrombinémie, protamine dans l\u2019hyperhéparinémie et fibrinogène dans l\u2019hypofibrinogénémie.De l\u2019avis de tous ces auteurs, la méthode de choix pour la reconstruction du cholédoque reste encore la cholédoco-jéjunostomie avec l\u2019anastomose en « Ÿ» de Roux, avec anastomose termino-terminale, ou termino-latérale selon le cas.Tout le succès est en rapport direct avec la quantité de cholédoque disponible pour effectuer une telle anastomose.(11) 512 Lavar MÉpicaL Avril 1957 Dans les cas de pancréatite chronique, de fibrose de l\u2019ampoule de Vater, le cholédoque en amont est habituellement dilaté et largement utilisable.Ce n\u2019est pas toujours le cas avec une fistule ou une sténose ne laissant qu\u2019un tout petit bout de cholédoque proximal utilisable.Les statistiques de Cole et de ses associés sont éloquentes.Sur 27 cas où le moignon cholédocien était haut situé dans le foie, 61 opérations furent nécessaires.Six patients décédèrent dans les suites opératoires.Des 21 survivants, trois n\u2019ont pas été guéris et dans 18 cas les résultats ont été excellents ; 39 opérations avaient été pratiquées chez ces 21 patients.Ces opérations successives ont été depuis la simple fistulisation du cholédoque sténosé jusqu\u2019à l\u2019opération de Longmire avec conisation du hile hépatique à la recherche d\u2019un bout de canal pouvant servir à l\u2019anastomose.Ces auteurs ont démontré par ce nombre imposant d\u2019interventions qu\u2019en plus de développer la dextérité des chirurgiens, le bout utilisable de moignon augmentait à chaque fois en même temps qu\u2019on apportait un soulagement quelconque à l\u2019obstruction biliaire.Des 95 autres cas, la majorité subit l\u2019anastomose en « Y » de Roux.Deux cas eurent une suture cholédocienne bout à bout, dont une avec réussite tandis que l\u2019autre cas devait subir plus tard l\u2019anastomose en « Y » de Roux.Des 66 autres cas rapportés par ces auteurs, 59 eurent d\u2019excellents résultats et trois, de moins bons ; quatre décédèrent des échecs opératoires et cing, de maladies intercurrentes.Les auteurs ont pu affrrmer, en résumé, qu\u2019avec un moignon cholédocien proximal satisfaisant, quantitativement et qualitativement, les chances de succès de la restauration sont excellentes.Dans tous les cas ce bout proximal existe et doit être recherché dans le tissu cicatriciel et jusque dans le hile du foie, si nécessaire jusqu\u2019à l\u2019union des deux hépatiques.Le nombre d'interventions est une question secondaire, la vie du malade étant seule en cause.L\u2019usage d\u2019un drain ou d\u2019un tube à travers l\u2019anastomose n\u2019a pas de règle fixe mais dans tous les cas ce tube doit être facilement enlevable par le chirurgien quand Il le juge à propos. Avril 1957 Lavar MÉDicAaL 513 Un processus inflammatoire associé ne doit pas être une condamnation à une mort lente et certaine, mais qu\u2019il ne soit qu\u2019une limitation dans l\u2019extension et la rapidité de l\u2019intervention reconstructive.Une simple cholédocotomie facilitera la récession de l\u2019infection, permettant plus tard une intervention définitive.Avant de terminer cette partie du travail, retenons encore quelques autres noms d\u2019auteurs attachés à cette question : Sprengel rapporte en 1891 la première cholédocoduodénostomie ; Langenbach fait, en 1882, la première cholécystectomie et, en 1880, von Winiwarter publie les six premières réussites de cholécysto-entéros- tomie.En 1900, A.Y.Sullivan préconise déjà l\u2019emploi d\u2019un tube caoutchouté suturé au moignon cholédocien et enfoui dans le duodénum.Plus près de nous, Cattell insiste sur la dissection rétroduodénale et intrapancréatique.Dragstedt et Woodward décrivent des techniques de duodénotomie avec cathétérisme rétrograde par l\u2019ampoule de Vater.Moyniham, en 1905, traite déjà les petites sténoses par une cholédoco- plastie identique à la pyloroplastie à la Hernecke Mikulicz.Monprofit, en 1904, rapporte des cholécysto-jéjunostomies avec anastomose en « Y » de Roux.En 1945, Allen préconise la même technique mais modifiée de façon à faire une inversion sur un ou deux cm de la paroi du bout jéjunal avant de l\u2019anastomoser au conduit biliaire.Un dernier mot sur les prothèses dans la reconstruction du cholédoque.Les publications récentes et les progrès de la chirurgie moderne font espérer des résultats plus satistaisants, mais l\u2019idée n\u2019en n\u2019est pas récente.Nous retrouvons dès 1913 une publication de Dean et Davis sur la transplantation de facia provenant de la paroi abdominale comme prothèse des voies biliaires.En 1914, Stropein et Giacinto, de Turin, rapportent leur expérience avec une portion de veine.Vers 1918, Horsley publie ses expériences avec un greffon veineux ; les résultats sont pauvres : fistule biliaire, occlusion et infection.En plus des greffons veineux, sur lesquels l\u2019usage a démontré l\u2019effet nécrosant de la bile sur les tissus non viables, plusieurs tissus ont été employés sans résultat meilleur. 514 LavaL MEbpicaL Avril 1957 Molineus se serait servi de l\u2019appendice.D\u2019autres ont employé des tubes et des plaques de tissu osseux décalcifié, des tubes en caoutchouc, en vitallium et en polyéthylène.Ces tubes perdus, s\u2019ils résistent quelque temps, finissent par être évacués par l\u2019anus.Depuis les travaux de Gross, Bill et Peirce, en 1949, des greffons artériels conservés ont été utilisés seuls ou avec un tube tuteur.On a aussi employé des uretères et des cholédoques frais ou conservés.On obtient les mêmes résultats : nécrose et perforation immédiate du greffon ou, plus tardivement, occlusion par fibrose.En 1948, Shea et Hubay publient 66 pour cent de réussites chez 21 animaux greffés avec une veine libre recouvrant un appareil en vitallium de Lord et Blakemore.L\u2019épithélialisation de ces greffons varie selon les auteurs : certains en ont retrouvé à un très léger degré et d\u2019autres pas du tout.Les techniques d\u2019anastomose des voies biliaires sont très variées : hépato-entérostomie effectuée pour la première fois par Longenbuch en 1897 ; cholangio-entérostomie de Longmire qui est en réalité une cho- langio-jéjunostomie associée à une hépatectomie partielle du lobe gauche, à la recherche d\u2019une voie biliaire suffisante.Longmire et Lahey ont eu de bons succès avec cette technique.Puis vint l\u2019ère des greffons pédiculés.Une portion de veine avec tuteur, est implantée dans l\u2019épiploon pendant six à huit semaines puis, ultérieurement, anastomosée en bloc selon les procédés habituels.Un récent article de Ulin, Shoemaker et Entine raconte l\u2019histoire de huit chiens qui ont survécu à cette technique en deux temps.Après dix mois, ils démontrent que les greffons étalent viables et intacts.Le recul du temps n\u2019a pas été suffisant pour éliminer la possibilité d\u2019une sténose ultérieure de ces greffons.OBSERVATIONS Le douze avril 1952, nous voyons Madame W.N.en consultation.Agée de 35 ans, cette patiente avait subi le 26 mars précédent une cholé- cystectomie pour un mucocèle infecté et une lithiase vésiculaire.Dans les suites opératoires, on voit s\u2019installer un ictère progressif avec décolo- 8 Avril 1957 LavaL MEbpicAL 515 ration des selles.La formule sanguine et la protéinémie sont normales ; la prothrombinémie est de 35 pour cent (méthode de Quick) ; le temps de saignement est de une minute, le temps de coagulation, de trois minutes et l\u2019index ictérique de 12,7 unités pour cent.L'\u2019ictère augmente très rapidement et les signes d\u2019obstruction des voies bilraires se précisent.Le 24 avril 1952, nous faisons une nouvelle laparotomie qui nous révèle une section complète du cholédoque depuis les hépatiques au hile du foie jusqu\u2019à sa portion pancréatique.La dissection est très difficile : les deux bouts du cholédoque sont enfouis dans un tissu fibreux très dense et infiltré de bile.L\u2019état macroscopique du foie nous fait d\u2019abord penser à une simple fistulisation du bout proximal sur un tube à la peau, mais après la dissection du bout distal, nous nous rendons compte qu\u2019il serait mieux d\u2019utiliser un drainage en T, pour l\u2019utilisation de la bile, et nous recouvrons le tube d\u2019un segment d\u2019environ cing cm de longueur de veine libre, prélevé à la longue saphène droite de la malade.Nous faisons une anastomose termino-terminale des deux bouts aux bouts cholédociens, avec des points séparés, à la soie.Malgré les huit heures de l\u2019intervention, mais grâce à la qualité de l\u2019anesthésie, l\u2019état postopératoire immédiat de la malade est plus que satisfaisant.Les suites opératoires plus éloignées sont sans incident : le drainage biliaire est excellent tant par le tube en T que par les voies naturelles, et l\u2019équilibre électrolytique est facilement maintenu.La patiente peut quitter l\u2019hôpital le 5 juin 1952 avec un tube en T toujours en place mais fermé depuis quelque temps déjà par un fil de soie.Un écoulement biliaire minime le long d\u2019une [lame ondulée de drainage se tarit rapidement.Des cholangiographies de contrôle sont faites régulièrement.Onze mois plus tard, soit le 13 mars 1953, nous décidons d\u2019enlever le tube en T.Une cholangiographie préalable montre une opacification facile des voies biliaires intrahépatiques avec un écoulement facile de la substance opaque dans le duodénum.Le tube est retiré le jour suivant et I\u2019écoulement de bile par ce trajet est à peu près nul.Jusqu\u2019au 27 avril 1955, la patiente est suivie régulièrement à notre cabinet de consultation et tout se passe sans incident : il n\u2019y a pas d\u2019ictère, les selles sont normales, l\u2019appétit excellent, et la digestion facile même pour les aliments gras. 516 LavarL MÉDicar Avril 1957 À cette date, elle se plaint de menstruations abondantes et prolongées, apparues depuis environ un mois.Réhospitalisée ce même jour, nous trouvons un utérus légèrement augmenté de volume, antérieurement étiqueté fibromateux, et un léger subictère des conjonctives.Les épreuves de laboratoire donnent les intormations suivantes : test au thymol : six unités pour cent ; hémoglobine : 64 pour cent ; globules rouges : 3 500 000 ; bilirubine directe 2,6 mg pour cent et bilirubine indirecte normale.Après quelques transfusions et l\u2019administration de vitamine K, nous faisons un curettage biopsique et possiblement thérapeutique.La muqueuse utérine est normale et il n\u2019y a pas de trace de tumeur utérine.La patiente est libérée le 28 mai 1955 en bien meilleure condition.Les menstruations sont normales et le subictère régresse jusqu\u2019en décembre 1955 alors que la patiente revient avec les mêmes troubles.Le temps de saignement est alors de 40 secondes ; le temps de coagulation de 5 minutes ; l\u2019anémie est marquée avec 53 pour cent d\u2019hémoglobine et 2 700 000 globules rouges : la prothrombinémie est de 12,5 pour cent.Le foie est augmenté de volume, dur et douloureux, les selles sont plus pâles.Nous préparons la malade médicalement avec du sang complet, de la vitamine K, etc.Après la période des Fêtes, la formule sanguine est normale ainsi que la prothrombinémie et, le 7 février 1956, nous explorons de nouveau les voies biliaires.Malgré le grand plaisir que nous aurions eu à rapporter le cas rare, sinon unique chez l\u2019humain d\u2019un greffon veineux libre, intact, viable et fonctionnel en remplacement d\u2019un cholédoque, avec une survie d\u2019environ quatre ans comme nous pouvions l\u2019espérer, nous retrouvons un greffon bien intact et viable mais atrésié et non fonctionnel.A l\u2019examen histo- pathologique on retrouve « un fragment constitué d\u2019un tissu conjonctif, de type cicatriciel, riche en capillaires, dans lequel on trouve quelques foyers granulomateux, riches en cellules géantes de type à corps étrangers et qui sont centrées par des débris amorphes (fils de soie?).On y trouve une épaisse bande faite de fibres élastiques.» Le pathologiste ajoute : « Ceci pourrait vraisemblablement correspondre à un résidu de paroi veineuse.) Nous trouvons par ailleurs une anastomose spontanée, absolument libre de toute adhérence, entre le hile du foie et un pseudo-diverticule Avril 1957 Lavar MÉDicaL 517 duodénal, une anastomose établie depuis un temps inconnu et qui s\u2019était atrésiée comme l\u2019a révélé l\u2019exploration.En respectant la paroi postérieure de cette nouvelle voie biliaire, nous en élargissons la lumière en suturant à la capsule de Glisson la lèvre antérieure du duodénum.La région atrésiée des voies biliaires intrahépatiques est dilatée au maximum et si besoin s\u2019en fait sentir plus tard, nous nous proposons de faire une intervention à la Longmire, avec conisation du hile hépatique, débridement poussé des canaux iIntrahépatiques pour une anastomose plus soignée, Nous n\u2019avons songé, lors de ces deux interventions, qu\u2019à soulager l\u2019obstruction biliaire et à garder notre malade dans une condition optimum en regard de l\u2019état pathologique dont elle souffre.Elle va actuellement très bien et s\u2019améliore progressivement.SUMMARY AND DISCUSSION The surgery of the common bile duct is usually a very difficult ; we discussed two principal aspects ot this problem : 1.The congenital cysts of the common bile duct ; 2.The reconstruction of this duct in cases of stricture, with reference to free and vascularized venous grafts.A personnal case of free venous graft is reported.At the end of 1954, two hundred and one cases of choledochus cysts had been reported in the literature.Choledocho-jejunostomy in Roux- « Y »1s by far the treatment of choice.The reconstruction of the common bile duct is performed in cases of strictures, fistulas, and after the removal of tumors malignant or benign.As stated by Cole, Ireneus, and Reynolds, the treatment of choice is the use of a loop of jejunum, the open end of which is anastomosed as a Roux-« Y » to the hepatic end of the common bile duct.We have to keep in mind the importance of liver function tests in determining the extent of surgery tolerable as well as the timing of operation on certain cases.With biliary cirrhosis and portal hypertention, a splenorenal shunt is indicated before attempting a reconstruction of the duct.A satisfactory proximal duct is necessary to perform a good repair, and 518 LavarL MÉDICAL Avril 1957 every attempt must be made toward finding and exposing this proximal end.An internal splint at the site of the anastomosis \u2014 when needed only \u2014 should be removable by the surgeon when he wishes.The grafts used are of two types : free or vascularized.The vas- cularized ones are at first imbeded into the omentum and used later for the reconstruction of the common bile duct.Many tissues have been used : facia, arterie, veins, ureters, decalcified bones, in plates or tubes.The venous graft is at the present time the most commonly used.The vitality of these grafts was demonstrated on animals but the problem of delayed stricture has not been encoutered yet.We had the opportunity of using a free venous graft on a patient on which the common bile duct had been accidentally removed.We made an end-to-end suture over in indwelling T tube.The patient remained nearly four years in excellent condition.After that time, signs of biliary obstruction appeared.At the re-exploration, the graft was In place and viable but completely strictured.We also found a spontaneous anastomosis between the intrahepatic duct and a false duodenal diverticulum.This new biliary tract was also strictured and had to be dialted and re-anastomosed.The present condition of this patient Is quite satisfactory.BIBLIOGRAPHIE 1.ATTAR, S., et OBEID, S., Congenital cyst of the common bile duct, Ann.Surg., 142 : 289, 1955.2.CaTTELL, R.B., Benign structures of biliary ducts, J A.M.A., 134 : 235, 1947.3.Core, W.H., IRENEUSs, C., et ReEynoLps, J.T., Strictures of the common duct, Ann.Surg., 133 : 684, 1951.4.COLE, W.H., Precautions in the treatment of strictures of the common duct, Am.Surgeon, 20 : 234, 1954.Davis, C.E., Choledochus cyst., Ann.Surg., 128 : 240, 1948.6.DoucLass, T.C., Lounssury, B.F., Cutter, W.W., et WETZEL, N., Experimental study of healing in common bile duct, Surg., Gynec.er Obst., 91 : 301, 1950.Vi Avril 1957 LavarL MEbpicaL 519 10.11.12.13.14.17.18.19.20.21.22.23.Gross, R.E., Idiopathic dilatation of the common bile duct 1n children, J.Pædiat., 3 : 730, 1933.Gross, R.E., Idiopathic dilatation of the common bile duct mn : surgery of infancy and childhood, p.524, W.B.Saunders Co., Philadelphie et Londres, 1953.Harripce, W.H., Alterations in common bile duct stricture formation by proximal decompression.Forum of fundamental surgical problems, clinical congress, American College of Surgeons, 1952, session, published in 1952, p.411.HERTZLER, J., et MAGUIRE, C., Congenital dilatation of the common bile duct., A.M.A.Arch.Surg., 62 ; 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BULLETIN MÉDICAL DE FRANCE PANCRÉATITE CHRONIQUE RÉCIDIVANTE par Maurice MERCADIER * chirurgien des Hôpitaux de Paris Bien qu\u2019isolée récemment, la pancréatite chronique récidivante prend une place qui s\u2019affrrme de jour en jour dans le cadre encore confus des pancréatites.C\u2019est en 1946 que Comfort, Gambill et Baggenstoss individualisent explicitement sous les termes de chronic relapsing pancreatitis un syndrome clinique très particulier, caractérisé par des crises douloureuses épigastriques récidivantes et des troubles de la sécrétion externe et de la sécrétion interne du pancréas.À ces manifestations cliniques correspondent des aspects anatomiques variables au cours des différentes attaques ; mais les crises aussi bien que les diverses modifications glandulaires ne sont que les phases différentes d\u2019une même affection.Ces faits étaient connus depuis longtemps.Le mérite des auteurs anglo-saxons est d\u2019avoir établi entre eux une filiation indiscutable.Dès * 15, rue Greuze, Paris (XVIe). 522 LavaL MEbpicaL Avril 1957 1934, Brocq et Miginiac avaient remarqué dans leur étude des pancréatites chroniques que l\u2019évolution s\u2019étendait sur de longues années ; qu\u2019elle était scandée par des attaques variables dans l\u2019intensité de leur expression clinique et de leur traduction anatomique.Ils pouvaient écrire que «du grand drame pancréatique à la pancréatite chronique 1l y avait toutes les formes climiques et anatomiques intermédiaires ».En 1938, Mallet-Guy insistait sur l\u2019ensemble de ces caractères, et pratiquement définissait la pancréatite chronique récidivante sans la nommer puisqu\u2019il mdividualisait parmi les pancréatites chroniques « un syndrome souvent caractéristique fait à la fois d\u2019un fond douloureux chronique et d\u2019épisodes algus sans cesse récidivants ».Préfigurée dans les travaux français, définie par les auteurs anglo- saxons, la pancréatite chronique récidivante a été précisée dans son substratum pathogénique par l\u2019introduction dans la technique chirurgicale de la pancréatographie.Cette dernière a permis de constater la fréquence des altérations canaliculaires dans les pancréatites chroniques de long cours.Léger et Lataste ont particulièrement insisté sur ce point, et nous- même avons pu noter d\u2019importantes modifications du Wirsung dans trois cas de pancréatite chronique à rechute.Forts de ces données nouvelles, nous définirions maintenant d\u2019une façon complexe mais précise la pancréatite chronique récidivante suivant ces termes : 1° C\u2019est une pancréatite primitive ; 2° qui, souvent, trouve à son origine des altérations canalicularres ; 3° qui est caractérisée cliniquement par un fond douloureux permanent sur lequel se greffent des crises aiguës ; 4° et dont l\u2019évolution conduit progressivement à la destruction anatomique et fonctionnelle de la glande.ÉTIOLOGIE Ainsi conçue, la pancréatite chronique récidivante apparait rare.En réalité, elle n\u2019est rare qu\u2019en apparence, car elle est souvent méconnue. Avril 1957 Lavar MÉDicaL 523 Tout syndrome douloureux épigastrique intense qui ne fait pas sa preuve doit évoquer sa possibilité.out processus de pancréatite aiguë qui récidive d\u2019une façon atténuée doit la faire redouter.Tout processus de pancréatite calcifiante doit lui être rattaché puisqu\u2019aussi bien les calcifications pancréatiques traduisent un stade anatomique quasi constant de la maladie.Quelle que soit son expression clinique, la pancréatite chronique récidivante, apparaît, du point de vue étiologique comme une affection primitive.I! faut la séparer des pancréatites secondaires à une affection de voisinage, qui sont des processus inflammatoires propagés à la glande par voie de contiguïté ou par voie lymphatique, que le point de départ soit un ulcère gastrique ou duodénal, un cancer gastrique, ou un diverticule duodénal.Il faut la séparer des processus rétentionnels qui accompagnent des affections intéressant la voie d\u2019excrétion du pancréas, tels que le cancer de l\u2019ampoule de Vater, le cancer de la tête du pancréas, la lithiase enclavée de l\u2019ampoule.C\u2019est en fait une entité anatomique très particulière et nous devons maintenant en considérer les différents facteurs étio-pathogéniques.Le premier d\u2019entre eux est constitué par ses rapports avec la lithiase biliaire.Il semble que lithiase biliaire et pancréatite chronique récidivante sont indépendantes l\u2019une de l\u2019autre.En effet : 1° Lalithiase existe en dehors de la pancréatite chronique récidivante ; 2° La pancréatite chronique récidivante existe en dehors de la lithiase ; 3° Quand la pancréatite chronique récidivante et la lithiase sont associées, 1l n\u2019est pas certain que la pancréatite chronique récidivante soit secondaire ; et, vraisemblablement les deux affections relèvent de la même cause.Ce qui est vrai, c\u2019est que très souvent, la pancréatite chronique récidivante, du moins quand les lésions sont prépondérantes au niveau de la tête du pancréas, détermine des troubles de l\u2019évacuation de la bile en comprimant le cholédoque rétropancréatique et intrapancréatique.Il y a presque toujours stase biliaire et celle-ci pourrait favoriser l\u2019apparition d\u2019une lithiase secondaire. 524 LavaL MEbicaL Avril 1957 Doubilet et Mulholland ont voulu voir à l\u2019origine de la pancréatite chronique récidivante, comme à l\u2019origine des pancréatites aiguës, le reflux de la bile dans le Wirsung, grâce à un canal commun au cholédoque et à la voie pancréatique principale.Rien n\u2019est moins certain.Il existe des cas de pancréatite chronique récidivante sans canal commun.Réciproquement, la pancréatite chronique récidivante peut faire défaut alors que le canal commun existe.Ceci revient à dire que le reflux biliaire ne Joue pas un rôle pathologique prépondérant.Ce fait a été démontré d\u2019une façon explicite par les études radio-manométriques de Caroli.Le reflux de la substance de contraste dans la voie pancréatique lors des radiomanométries, n\u2019a entraîné qu\u2019exceptionnellement des réactions pancréatiques.De plus, si le reflux de la bile est physiologiquement possible, sa pression n\u2019est pas suffissante pour refouler le suc pancréatique.La pression qui règne à l\u2019intérieur du Wirsung serait même sensiblement supérieure à celle du cholédoque.La présence de bile dans la voie pancréatique principale ne peut donc s\u2019expliquer que par un processus de diffusion favorisé par de basses pressions, aussi bien au niveau du Wirsung que de [a région oddienne.Néanmoins, le reflux biliaire peut jouer un réle pathogénique, en cas de canal commun, quand la bile est mise en tension en amont d\u2019un obstacle qui siège au niveau du sphincter d\u2019Oddi.Encore faut-il que celui-ci soit réduit en hauteur, qu\u2019il siège à la partie toute distale de l\u2019ampoule, qu\u2019il ne provoque pas par sa contraction l\u2019oblitération simultanée du cholédoque et du Wirsung.Ces cas existent ; ils sont exceptionnels.C\u2019est la rareté de cette disposition anatomique qui expliquerait la faillite fréquente de la sphinctérotomie dans la cure de pancréatite chronique récidivante ; comme la rareté du reflux expliquerait I'mefli- cacité quasi constante de la dérivation biliaire totale par hépatico- Jéjunostomie.La pancréatite chronique récidivante est pourtant due à un obstacle.S\u2019il siège rarement au niveau de l\u2019ampoule, 1l est en règle localisé à Ia voie pancréatique principale : tantôt au niveau de la portion terminale du canal pancréatique, ainsi que le prouvent des observations de Léger et que le confirment deux de nos cas ; tantôt au niveau de la région isthmique.II existe là, dans 50 pour cent des cas, un rétrécissement normal Avril 1957 Lavar MEbpicaL 525 du Wirsung.Dans quelques cas exceptionnels, ce rétrécissement, devenant particulièrement étroit, prend un caractère pathologique et réalise une véritable sténose.L\u2019étude de pièces anatomiques a permis de constater qu\u2019à la lésion distale du canal pancréatique correspondait une atteinte diffuse de la glande à prépondérance céphalique.A la sténose isthmique correspond seulement l\u2019atteinte du segment caudal de la glande.Cette constatation, en établissant une relation de cause à effet, entre le siège du rétrécissement et l\u2019étendue de l\u2019atteinte du parenchyme, nous semble apporter un appoint convaincant à la théorie cana- liculaire.En un mot, la pancréatite chronique récidivante serait due à l\u2019hypertension du suc pancréatique en amont d\u2019un obstacle ; que celui-ci siège au niveau au sphincter d\u2019Oddi, à la terminaison du Wirsung, au rétrécissement isthmique ou en tout autre point sténosé par une métaplasie épithéliale.L\u2019hyperpression s\u2019accentue au cours de la stimulation de la glande par les aliments.Petit à petit, elle devient très marquée et, finalement, aboutit à la distension des canalicules et des acini.C\u2019est cette dernière qui est à l\u2019origine des crises douloureuses comme du processus de sclérose péricanaliculaire et périacineux.La stase du suc pancréatique favorise la précipitation de calculins.L\u2019hyperpression intense résultant d\u2019une stimulation sécrétrice exagérée détermine la rupture des acini.Alors est déclenchée la poussée de pancréatite.Tantôt elle reste limitée à une réaction œdémateuse, tantôt un véritable processus d\u2019extravasation sanguine provoque l\u2019infarcissement du tissu glandulaire et son autolyse.Ou la flambée pancréatique aboutit au grand drame de la nécrose du pancréas, ou elle s\u2019estompe et laisse derrière elle un état de sclérose.Ainsi, de poussée en poussée, le processus cicatriciel entraîne la destruction du parenchyme.Tout d\u2019abord la glande à sécrétion externe est détruite, mais finalement aussi bien celle-ci que les îlots de Langerhans sont définitivement altérés et Ia destruction fonctionnelle est atteinte.ANATOMIE PATHOLOGIQUE L\u2019étude des pièces de résections comme les constatations opératoires, viennent à l\u2019appui de cette conception pathogénique.Il existe en effet 526 LLavaL MEbDicaL Avril 1957 tous les intermédiaires entre la poussée de pancréatite cedémateuse qui se traduit par l\u2019intumescence du pancréas, et le pancréas sclérosé, bosselé, dilaté par des kystes canaliculaires, qui représente un terme très évolué de la maladie.A son début, la glande est pâle, augmentée de volume, ferme et ses limites sont indistinctes, en raison de l\u2019existence d\u2019un œdème péripancréatique.Plus tard, elle devient dure, ligneuse.Alors que la tête augmentée de volume, garde sa configuration, le corps et la queue normalement prismatiques s\u2019arrondissent.Le pancréas se fixe aux éléments de voisinage et perd sa légère mobilité.Il perd aussi sa lobulation et prend un aspect lisse.À sa surface se voient de petites zones de nécrose graisseuse.À la palpation, s\u2019il est rare de sentir le Wirsung dilaté, il est possible de distinguer des formations kystiques qui apparaissent plus tendues que le parenchyme voisin sclérosé.Des zones de calcifications ou des calculs intracanaliculaires peuvent être décelés.La vascularisation enfin, est elle-même anormale.Au lieu d\u2019un fin réseau capillaire très fragile, 1l existe des vaisseaux plus rares mais plus volumineux.D\u2019une façon paradoxale, le pancréas si fragile, s1 hémorragique à l\u2019état normal, devient ainsi plus facile à aborder.La ponction et la coupe en sont facilités ainsi que l\u2019hémostase, à condition de la réaliser à points appuyés.Les modifications de la glande, plus particulièrement son augmentation de volume, ne sont pas sans retentir sur les éléments de voisinage.Lorsque la lésion est localisée à la tête, la compression du cholédoque rétropancréatique et intrapancréatique détermine la dilatation des voies biliaires susjacentes.La compression du cadre duodénal qui est étiré sur la Jante pancréatique, se traduit par un rétrécissement de la région antropylorique ou de la deuxième portion du duodénum.Les lésions de la queue, en raison de rapports anatomiques moins rapprochés, marquent rarement leur empreinte sur les organes voisins.Le terme évolutif anatomique de la pancréatite chronique récidivante, quand elle échappe à la dégénérescence kystique canaliculaire ou à des accidents aigus tels que la nécrose ou l\u2019abcès, est la pancréatite calcifiante.Suivant les conceptions classiques, les calcifications sont situées dans le tissu de soutien de la glande et résultent de la précipitation calcique au niveau des foyers de nécrose.Les auteurs anglo-saxons Avril 1957 Lavar\u2026 MÉDICAL 527 admettent qu\u2019elles siègent dans les acini ou les canalicules dilatés, car elles sont contenues dans des formations kystiques toujours limitées par un épithélium.Pour Edmonson, toutes les formes de transition existeraient entre les calcifications et les calculs, qui relèveraient d\u2019une même cause : l\u2019obstacle canaliculaire.En réalité, les deux processus peuvent exister et se trouver associés.Aux calcifications, correspondent des formations irrégulières, d\u2019aspect stellaire ; aux calculs, des éléments mieux limités moulés dans les vores pancréatiques.En règle générale, les calculs peu nombreux se projettent sur le trajet de la voie pancréatique principale et se rassemblent à sa terminaison ; les calcifications plus nombreuses sont dispersées dans toute l\u2019aire pancréatique.À l\u2019extrême, il existe une véritable calcinose pancréatique qui correspond à la destruction de la glande.Les modalités anatomiques de la pancréatite chronique récidivante sont donc très variables.La symptomatologie va refléter cette diversité.ÉTUDE CLINIQUE Parmi les éléments du tableau clinique de la pancréatite chronique récidivante, le syndrome douloureux occupe de loin la première place.Brocq et Miginiac ont défini son caractère particulier en insistant sur ses irradiations.La douleur épigastrique, ombilicale ou para-ombilicale, en barre, irradie toujours soit à droite, soit à gauche.Mallet-Guy lui a conféré une véritable autonomie en insistant sur son caractère transfixiant et sur son irradiation constante de l\u2019épigastre à l\u2019angle costo-lombaure gauche.En réalité, 1l faut accepter la dualité de l\u2019irradiation.La divergence de propagation de la douleur s\u2019explique fort bien s1 l\u2019on admet qu\u2019elle est la traduction sensitive de \u2019hypertonie canaliculaire.Quand celle-ci ne s\u2019exerce que dans le segment caudal de la voie pancréatique, lors des pancréatites gauches, la douleur est localisée à gauche.Quand l\u2019hypertonie intéresse la totalité de la voie pancréatique et que la tête du pancréas comprime le cholédoque, lors des pancréatites céphaliques ou diffuses, à la douleur pancréatique proprement dite vient s\u2019ajouter la douleur biliaire qui irradie spécifiquement vers la droite.Plus typique que la localisation de la douleur, sont ses modalités ¢volutives.Lors des attaques elle revêt un caractère de crise aiguë, de (12) 528 LLaAvaL MEbpicaL Avril 1957 véritable colique pancréatique.Entre celles-ci, elle constitue un fond permanent à la maladie.La crise douloureuse réalise un tableau évocateur.Elle est déclenchée très souvent par l\u2019ingestion excessive d\u2019aliments gras ou l\u2019absorption exagérée de boissons alcoolisées.Elle est d\u2019une intensité extrême, à type de torsion, de dilacération.Elle s\u2019accompagne de phénomènes critiques : sueurs froides ; tendances lipothymiques, et même de signes de retentissement péritonéal puisqu\u2019au cours de la crise, les vomissements, l\u2019arrêt des matières et des gaz ne sont pas rares.Elle est soulagée souvent par une attitude de flexion du tronc et les malades insistent volontiers sur ce point.Elle s\u2019apaise lentement et progressivement.Il est vraisemblable que cette attaque correspond, à un équivalent mineur de pancréatite œdémateuse.Il s\u2019agit sans doute d\u2019une crise d\u2019hypertension canaliculaire qui trouvera son terme soit dans une aggravation brutale, et c\u2019est alors la possibilité d\u2019un infarctus pancréatique ; soit dans une rémission qui laissera derrière elle un processus de sclérose.Entre les crises, le malade souffre plus ou moins, mais d\u2019une façon constante.La douleur est d\u2019horaire tardif.Elle revêt alors un type de distension.Le syndrome douloureux domine donc l\u2019histoire de la pancréatite chronique récidivante.Il s'accompagne toujours d\u2019une perte de poids.L\u2019amaigrissement est, en règle, considérable, de l\u2019ordre de plusieurs dizaines de kilos.Il est progressif et lent quand la maladie évolue sur un mode continu ; il est rapide quand les crises aiguës se succèdent à brefs intervalles.On peut le mettre aussi bien sur le compte de la restriction alimentaire volontaire que sur celui des troubles de la sécrétion exocrine du pancréas.A ces deux éléments majeurs, douleur et amaigrissement, s\u2019associent parfois des troubles du transit intestinal.On sait qu\u2019il est classique de dire que les malades présentent des selles fréquentes, importantes et graisseuses.En réalité, ce sont souvent des constipés en raison de la diminution de leur ration alimentaire et de l\u2019abus des antalgiques opiacés.Ces symptômes sont en relation directe avec les lésions pancréatiques ; mais il est des signes d\u2019emprunt.Très souvent, il existe des signes de compression biliaire.La douleur par distension, déjà décrite, Avril 1957 LAvaL MEDICAL 529 en est la premiére manifestation.Les signes de rétention gui se traduisent en général par un subictére, des urines assez foncées et des selles partiellement décolorées sont plus caractéristiques.A l\u2019extrême, on a pu observer un ictére franc, prononcé.C\u2019est l\u2019apanage des localisations céphaliques de la pancréatite chronique récidivante.Nous l\u2019avons observé deux fois sur trois cas de pancréatite.Souvent aussi, l\u2019augmentation considérable du volume de la tête retentit sur la région antropylorique et le cadre duodénal.Il peut en résulter un rétrécissement de la lumière du tube digestif qui est mis volontiers sur le compte d\u2019une sténose duodénale ou pylorique d\u2019étiologie variable.La troisième de nos observations avait été classée sous le diagnostic de sténose du pylore d\u2019origine ulcéreuse.Tardivement, aux troubles de la sécrétion exocrine et aux troubles par compression des éléments de voisinage, viennent s\u2019associer des signes qui traduisent l\u2019altération du pancréas endocrin.C\u2019est d\u2019abord une simple glycosurie, une élévation discrète de la glycémie, puis rapidement c\u2019est un diabète caractérisé qui se manifeste.Il s\u2019agit d\u2019un stade évolutif redoutable puisque terminal, qui coïncide avec la destruction anatomique et fonctionnelle de la glande.En pratique, on doit retenir comme signe fondamental la douleur.Épigastrique dans son siège, dorsale dans son irradiation, irrégulière dans son rythme comme dans son intensité, chronique dans son évolution, inexpliquée dans son origine, elle doit évoquer la possibilité du diagnostic de pancréatite chronique récidivante.Il reste 4 Paffirmer.Ce n\u2019est pas le moins difficile.On ne saurait compter en effet sur les seules données de l\u2019examen clmique, car elles sont des plus restreintes.Il est exceptionnel de sentir sous la paroi peu épaisse de ces malades amaigris une masse épigastrique, prévertébrale, transversale, fixe, à moins de se trouver en présence d\u2019une forme hypertrophique ou d\u2019une forme pseudokystique importante.Le fait cependant a été signalé.Il n\u2019est en rien caractéristique de la pancréatite chronique récidivante puisqu\u2019aussi bien un pseudokyste ou un cancer du pancréas peuvent se manifester de la même façon.La douleur sous-costale gauche provoquée, si bien décrite par Mallet- Guy, revêt par contre une signification importante.Elle est souvent 530 Lavar MÉDicaL Avril 1957 discrète et il faut savoir la rechercher ; mais du moins elle est fréquente et typique quand elle provoque une douleur semblable à la douleur spontanée dans son siège et ses irradiations.Les signes physiques n\u2019ont donc qu\u2019une valeur de présomption.C\u2019est aux examens biologiques et à la radiologie qu\u2019il faut s\u2019adresser pour asseoir le diagnostic sur des bases plus précises.EXAMENS BIOLOGIQUES Le laboratoire permet de réaliser l\u2019exploration fonctionnelle du pancréas.Alors que les anglo-saxons lui prêtent un grand crédit, les auteurs français ne lui accordent qu\u2019une place secondaire.Les examens biologiques, par l\u2019analyse du sang et des urines, du suc duodénal et des selles, essaient de préciser le taux des différentes diastases pancréatiques et d\u2019apprécier les perturbations de la digestion des aliments qui résultent de leur diminution.Théoriquement, la lésion canaliculaire à l\u2019origine de la pancréatite chronique récidivante déterminerait la rétention partielle ou complète du suc pancréatique dans les voies pancréatiques, d\u2019où diminution des diastases dans le suc digestif avec comme corollaire les troubles de l\u2019absorption des différents aliments.De plus, les diastases du suc pancréatique en rétention diffuseraient dans le sang et dans les urines à la faveur de la rupture des acini et d\u2019un processus inframicroscopique d\u2019autolyse.En réalité, 1l ne faut pas oublier de faire intervenir dans ces appréciations la diminution de la sécrétion pancréatique qui résulte de la destruction progressive de la glande exocrine.Le dosage diastasique n\u2019est que la résultante de deux données : rétention du suc pancréatique d\u2019une part et diminution de sa sécrétion d\u2019autre part.Ce sont des variables difficiles à apprécier chacune pour son compte.Le dosage diastasique, ainsi que l\u2019ont préconisé Chiray et Bolgert, doit être pratiqué avec injection intraveineuse de sécrétine qui déclenche chez le sujet normal une sécrétion pancréatique de 50 à 100 cm3 en 15 à 25 minutes.Dans les cas typiques, 1l y aurait diminution de la lipase et de la trypsine dans le suc duodénal obtenu par tubage, augmentation de Avril 1957 LavaL MEbicaL 531 l\u2019amylase et de la lipase dans le sang et dans les urines ; stéatorrhée et créatorrhée par insuffisance de digestion des Irpides et des protides.En réalité, les données biologiques sont souvent dissociées et on ne doit les prendre en considération que si elles sont positives et nettes.Cependant, l\u2019élévation du taux de l\u2019amylase dans le sang et les urines revêt une valeur pratique de grande importance, surtout quand elle est constatée au cours ou au décours d\u2019une crise.La destruction de la glande endocrine devrait être recherchée en appréciant les troubles du métabolisme glucidique.La glycosurie et l\u2019hyperglycémie n\u2019étant que des manifestations tardives, Il y aurait lieu d\u2019apprécier l\u2019atteinte éventuelle des îlots de Langerhans par l\u2019épreuve de l\u2019hyperglycémie provoquée.Mallet-Guy l\u2019a trouvée anormale dans plusieurs cas.Cet auteur insiste aussi sur l\u2019éventualité d\u2019une augmentation de la phosphatasémie.En réalité, avec lui, il faut reconnaître que le caractère commun des méthodes biologiques est « l\u2019irrégularité de leur réponse et leur inconstance ».Pratiquement, c\u2019est la radiologie qui apporte les meilleures données.EXAMENS RADIOLOGIQUES Les signes radiologiques se divisent en signes directs et signes indirects.Les premiers sont d\u2019une valeur fondamentale mais ne sont pas toujours constatés.Ils se résument à l\u2019existence de calcifications dans l\u2019aire pancréatique, qui traduisent la cicatrisation de petites foyers nécrotiques.Quand elles sont nombreuses, dispersées, dessinant la totalité de la glande, elles emportent la conviction.Il s\u2019agit d\u2019une pancréatite cale:- fiante, stade ultime de la pancréatite chronique récidivante.Quand elles sont rares ou groupées dans une partie de la glande, 1l faut affrrmer leur localisation au pancréas en ajoutant aux clichés standard de face, des clichés de profil après insufflation d\u2019air dans l\u2019estomac ou en recourant à des tomographies.De toute façon, la présence de calcifications ou de calculs dans l\u2019aire de projection du pancréas est en faveur d\u2019une altération canaliculaire. 532 Lavar MÉDICAL Avril 1957 Les signes indirects sont plus nombreux, mais ils ne sont pas spécifiques, car 1ls traduisent simplement l\u2019augmentation de volume du pancréas et le retentissement de celle-ci: sur les organes voisins.L\u2019estomac parfois marque l\u2019empreinte de la pancréatite.Quand celle-ci est localisée au segment corporéo-caudal de la glande, 1l est fréquent de constater un refoulement de l\u2019estomac vers le haut et en avant ou une déviation de la petite courbure vers la gauche.Quand la tête et l\u2019isthme sont intéressés, 1l existe un défaut de remplissage de l\u2019antre et du pylore.Le duodénum, lorsque les lésions sont localisées à la tête, est toujours modifié.Le cadre duodénal est considérablement élargi, en même temps que D2 est rétréci, et qu\u2019il existe une stase bulbaire.L\u2019introduction de la biligraphie intraveineuse dans la pratique courante permet l\u2019espoir de dêceler le retentissement biliaire de la pancréatite.La cholangiographie peropératoire avait permis de constater que dans les formes céphaliques le cholédoque rétropancréatique est rétréci, irrégulier, mais toujours injecté, à condition d\u2019élever la pression de perfusion.Simultanément, les voies biliaires sus-jacentes sont dilatées, aussi bien les canaux extrahépatiques que la vésicule qui peut communiquer par un cystique forcé avec la voie biliaire principale.La biligraphie permettra sans doute de préciser dans des conditions quasi physiologiques le comportement du sphincter d\u2019Oddi.II est logique de penser qu\u2019elle montrera dans certains cas le blocage oddien, l\u2019existence d\u2019un canal commun et grâce à l\u2019association de ces deux facteurs le reflux dans le canal de Wirsung.Pour le moment les documents sont rares.L\u2019extension de la méthode devrait apporter rapidement des précisions intéressantes.En elles-mêmes, les images radiologiques n\u2019ont qu\u2019une valeur d\u2019orientation.Il faut reconnaître que leur association avec les données de l\u2019anamnèse devient suggestive, et invite au moins à pratiquer une intervention exploratrice.EvoLUTION Si celle-ci est refusée, l\u2019évolution de la pancréatite chronique récidivante comporte des risques considérables.Elle se fait vers la destruction Avril 1957 LLavaL MEbpicaL 533 anatomique et fonctionnelle de la glande.Elle peut étre marquée par la formation d\u2019abcés pancréatiques, de kystes nécrotiques.Elle peut aboutir à des troubles de la circulation portale avec syndrome d\u2019hypertension, ou à la cirrhose biliaire.L\u2019état de dénutrition dans lequel se trouve le malade favorise d\u2019autre part l\u2019éclosion de la tuberculose pulmonaire.On a signalé enfin la possibilité d\u2019hémorragies, encore que leur mécanisme reste obscur.Enfin le retard à l\u2019intervention place celle-ci dans des conditions défavorables et entraîne incontestablement l\u2019augmentation de la mortalité opératoire.TRAITEMENT Traitement médical : Le traitement médical n\u2019est à retenir que dans les formes de début de la pancréatite chronique récidivante et quand il se propose de préparer le malade à une intervention qui peut être importante.II consiste en un régime éliminant les graisses et les boissons alcoolisées.Il consiste aussi en un traitement antalgique.Habituellement, pour calmer les douleurs, il suffit d\u2019utiliser les antispasmodiques et les barbituriques.La morphine et ses dérivés, en raison de leur action sur le sphincter d\u2019Oddi qui réagit par une forte hypertonie, doivent être proscrits.Si la douleur revêt une acuité considérable, 1l faut recourir à l\u2019infiltration du splanchnique gauche ou des deux splanchniques.Si le malade vomit, toute ingestion d\u2019aliments solides doit être éliminée, l\u2019apport nutritif étant réalisé à l\u2019aide de perfusions appropriées.Ces moyens médicaux apparaissent bien comme des palliatifs.En réalité, le traitement de la pancréatite chronique récidivante relève de la chirurgie.Son but en est simple : lever l\u2019obstacle à l\u2019écoulement du suc pancréatique ou le contourner par une dérivation.Les moyens en sont plus complexes.Traitement chirurgical : La pancréatite chonique récidivante a donné lieu à de multiples tentatives de traitement chirurgical.Leur nombre suffrt à faire la preuve de leur ineffrcacité.Cependant nous passerons en revue toutes les méthodes proposées autant pour étudier leur principe que pour préciser leur valeur. 534 Lavar MÉDICAL Avril 1957 Il faut distinguer dans les différents procédés les méthodes indirectes qui s\u2019adressent à l\u2019estomac et aux voies biliaires, et les procédés directs dont le but est d\u2019agir sur la glande ou sa voie excrétrice principale.1.Les interventions gastriques s\u2019opposent en interventions de dérivation et en interventions à visée fonctionnelle.La gastro-entéro-anastomose, qui a pour but de contourner la sténose pylorique ou la sténose duodénale provoquée par l\u2019augmentation de la tête du pancréas, reste justifiée ; par contre, les interventions qui ont pour but d\u2019agir directement sur la sécrétion pancréatique n\u2019ont pas fait leurs preuves.Richman et Colp ont envisagé de traiter la pancréatite chronique récidivante par la gastrectomie en pensant que la résection de l\u2019estomac évitait le spasme oddien provoqué parfois par l\u2019hyperacidité du suc gastrique et le déclenchement de la sécrétion pancréatique normalement mis en jeu par le passage des aliments gras dans le duodénum.Cattell et Warren, constatant de nombreux êchecs de la méthode, ont pu écrire que les principes de la gastrectomie pour cure de la pancréatite chronique récidivante sont inexacts et que la résection gastrique est injustifiée.Il en est de même de l\u2019exclusion du pylore, pratiquée parfois dans les pays anglo-saxons, et qui repose sur les mêmes conceptions.Seule, la gastro-entéro-anastomose garde donc une indication relative et précise : la sténose duodénale.2.Les opérations sur les voies biliaires peuvent encourir les mêmes reproches.Leur but, en dérivant la bile, est d\u2019éviter son reflux dans les voies pancréatiques.Or, celui-ci est inconstant et lorsqu\u2019il existe, il joue un rôle incertain.Pourtant 1l semble que lorsque les votes biliaires sont dilatées et que la bile est en rétention, la dérivation de son cours offre quelques avantages.La dérivation peut être externe, qu\u2019elle soit réalisée par cholé- cystostomie ou par drainage cholédocien.Elle présente l\u2019inconvénient de conduire à une déperdition biliaire, c\u2019est-à-dire à une fuite hydrique et électrolytique importante.Elle présente aussi le danger d\u2019aboutir à un véritable état de fistule si les lésions de pancréatite céphalique qui déterminent l\u2019ectasie des voies biliaires ne rétrocédent pas.II semble donc logique de préférer la dérivation interne.Celle-ci peut être réalisée par anastomose de la vésicule ou du cholédoque avec un segment ; Avril 1957 Lavar MÉDpicaL 535 voisin du tube digestif, estomac ou duodénum.Elle peut être établie aussi, en évitant tout reflux, par le montage d\u2019une anse jéjunale en Y qui est raccordée au réservoir vésiculaire ou à la voie biliaire principale.L\u2019hépatico-jéjunostomie termino-terminale représente le terme extrême de cette conception.Rousselot qui l\u2019a employée plusieurs fois vient de publier ses échecs.Ils suffisent à condamner la méthode, du moins quand elle se propose d\u2019assurer la cure de la pancréatite chronique récidivante.Par contre, elle représente le moyen idéal de la dérivation biliaire lorsqu\u2019on désire réaliser un court-circuit de la bile en amont de la lésion céphalique de pancréatite.En réalité, pour assurer la cure de la pancréatite chronique récidivante, il faut lever l\u2019obstacle à l\u2019écoulement du suc pancréatique ou l\u2019éviter en établissant une dérivation du contenu des voies pancréatiques en rétention.Ceci nous amène à envisager les méthodes directes.1.La sphinctérotomie en représente la première modalité.Doubilet et Mulholland l\u2019ont prônée comme le procédé thérapeutique idéal, puisque à leurs yeux, la pancréatite chronique récidivante est déterminée par le reflux de la bile dans Ie Wirsung, grâce à un spasme de sphincter d\u2019Oddi.En réalité, la section du sphincter d\u2019Oddi n\u2019est efficace que dans un nombre très limité de cas : ceux où 1l existe à la fois une rétention et une hyperpression aussi bien dans les voies biliaires que dans les voies excrétrices du pancréas, c\u2019est-à-dire lors de certaines oddites scléro-atrophiques avec canal commun.L'\u2019obstacle est rarement localisé au niveau du sphincter d\u2019Oddi, rarement Il existe un canal commun permettant le reflux.Le plus souvent la lésion siège au niveau de la voie pancréatique principale, soit dans les derniers millimètres du Wirsung en regard du sphincter pancréatique, soit dans la région isthmique.L\u2019idéal serait d\u2019agir directement sur cet obstacle.Dans les conditions actuelles de la technique chirurgicale, cette action directe est impossible.Il est donc nécessaire de recourir à des procédés de dérivation qui agissent par décompression ou à des procédés d\u2019exérèse qui emportent une grande partie de la glande en même temps que la lésion canaliculaire.Ces derniers apparaissent excessifs puisqu\u2019ils impliquent une duo- déno-pancréatectomie céphalique quand la lésion est localisée à la fin du 536 LavaL MEbicaL Avril 1957 canal pancréatique ou une pancréatectomie totale quand le processus de pancréatite chronique récidivante s\u2019étend à la totalité de la glande.C\u2019est recourir à une technique majeure, difficile dans son exécution, redoutable dans ses suites pour une lésion qui n\u2019est après tout que bénigne dans sa nature?Par contre, la pancréatectomie gauche de Mallet-Guy plus ou moins étendue vers la droite, du fait de son innocuité et de sa simplicité, garde toute sa valeur quand les lésions sont limitées à la queue et au corps de la glande, c\u2019est-à-dire dans les cas où la lésion initiale est vraisemblablement une sténose isthmique du Wirsung.Dans la majorité des cas, il faut recourir à la dérivation du suc pancréatique.Elle peut être réalisée par cathétérisme du canal et drainage externe ; ou par drainage interne en anastomosant le Wirsung à un élément de voisinage.Le principe du drainage externe est de franchir l\u2019obstacle canaliculaire par un cathéter, de forcer Ie rétrécissement et de dériver transitoirement le suc pancréatique en rétention.En fait, l\u2019introduction de l\u2019élément de drainage n\u2019est pas toujours réalisable, la manœuvre est aveugle, une fausse route est possible.De plus, Peffrcacité de la méthode n\u2019est pas certaine, puisque l\u2019obstacle est simplement forcé et persiste après l\u2019ablation du drain.En réalité, le drainage externe doit être réservé à des cas bien particuliers.Il est justifié quand la lésion est étroite, limitée en hauteur et localisée soit au sphincter d\u2019Oddi soit au sphincter pancréatique.Il complète la sphinctérotomie ou la sphinctérectomie qui constituent le geste efficace.Le drainage peut être extériorisé par voie trans-duodénale, à la façon de Léger à laquelle vont nos préférences, ou par voie trans- cholédocienne selon la technique de Doubilet et Mulholland, et même par sonde duodénale.Quand la cathétérisation du Wirsung apparaît impossible à contre- courant, le drainage peut être établi à partir des dilatations canaliculaires, une large duodénotomie exposant la paroi interne de D» dans sa totalité.Pour cela, on pousse prudemment par l\u2019incision de pancréatotomie une pince à extrémité mousse vers la région oddienne.Elle sert à soulever le tissu pancréatique qui sépare le canal de la paroi duodénale.Sous le contrôle, on incise sur la saillie ainsi soulevée la paror duodénale et le parenchyme.Si cela est nécessaire, on fait l\u2019hémostase au bistouri Avril 1957 LavaL MEbpicaL 537 électrique ou par des points passés.Une communication assez large entre le canal ectasié et le duodénum est établie réalisant une véritable kysto-duodénostomie.On attire par la brèche, à l\u2019aide de la pince, une sonde qui passe à frottements durs.Elle est fixée à la paroi du duodénum et extériorisée par une petite contre-incision duodénale externe.Laissée en place plusieurs semaines, elle permettra de calibrer le trajet artificiellement créé.Ce procédé nous a permis dans un cas, d\u2019assurer l\u2019affaissement d\u2019une ectasie monstrueuse du Wirsung déterminée par le rétrécissement infranchissable de ses derniers centimètres.Le drainage par tube perdu, par contre, est à proscrire.L\u2019obstruction du tube est toujours à redouter, de même que son incarcération.Le drain se comporte alors comme un véritable corps étranger bloquant complètement l\u2019écoulement du suc pancréatique.On se trouve placé dans des conditions expérimentales idéales de pancréatite aiguë.Il apparaît donc que le drainage externe, pour séduisant qu\u2019il soit par sa simplicité, peut être difficile, ineffrcace, dangereux.Pour ces raisons, Il faut lui préférer, semble-t-il, la dérivation par anastomose pancréatico-digestive en amont de l\u2019obstacle.Elle peut être établie sur le segment corporéal du Wirsung dilaté, à la façon de Cattell et Warren, par anastomose entre le canal pancréatique ectasique et une anse Jéjunale, soit dans la continuité de celle-ci, soit par montage en Y.La technique en semble délicate, les risques de fistule peuvent être Importants.Ce sont ces inconvénients qui rendent particulièrement séduisante l\u2019anastomose entre le segment caudal du Wirsung et une anse Jéjunale.L'idée de ce montage semble revenir à Link.Duval, de New-York, vient de la réaliser plusieurs fois avec succès.La technique consiste essentiellement à mobiliser la rate et la queue du pancréas, à sectionner le pancréas à la jonction du corps et de la queue, à monter une anse grêle en Y par voie transmésocolique, \u2018à établir une anastomose termino- terminale.Le canal est suturé à la muqueuse jéjunale en utilisant des points éversants de catgut et la capsule du pancréas au plan séro-muscu- leux de l\u2019intestin par des points séparés de soie fine.Peut-être pourrait- on faire ce montage sur un drain tuteur extériorisé de l\u2019anse jéjunale à la Witzel et renforcer les sutures par un plan séro-séreux. 538 Lavar.MÉDicaAL Avril 1947 2.Reste à envisager la question des neurotomies.La section des vagues, proposée par Rienhoff et employée par Cattell, associée ou non à la gastro-entéro-anastomose, a pour but de modifier la sécrétion de l\u2019estomac.Nous avons vu que la réduction de l\u2019acidité gastrique ne saurait entraîner des modifications importantes de la sécrétion pancréatique.Cette remarque retire toute justification à la vagotomie.Les interventions sur le sympathique dorso-lombaire et Je splanchnique occupent par contre une place importante.C\u2019est à Mallet-Guy qu\u2019elles doivent leur notoriété.Elles agiraient non seulement en supprimant la douleur par section de la voie sensitive, mais aussi en interrompant les réflexes vaso-moteurs qui jouent un grand rôle dans la genèse des poussées de pancréatite.Les résultats publiés par l\u2019école [yonnaise, en raison de leur constance et de leur qualité, invitent à considérer la splanchnicectomie comme une intervention non négligeable.Il semble par contre que les sympathectomies élargies thoraco-lombaires prônées par Smithwick et de Takats n\u2019apportent rien de plus sinon des risques opératoires plus grands.L\u2019étude de ces différents procédés thérapeutiques prouve que le traitement chirurgical des pancréatites chroniques récidivantes posséde une large gamme de méthodes.Reste à en déterminer les indications respectives.INDICATIONS OPÉRATOIRES Le choix dépend pratiquement de la localisation de la lésion.Pour déterminer son siège, la pancréatographie nous paraît l\u2019exploration idéale.Au cours de l\u2019intervention, 1l faut non seulement voir et palper le pancréas dans toute son étendue, mais aussi essayer de définir l\u2019état de ses canaux.Comme l\u2019a dit Hepp, il faut explorer le pancréas une aiguille à la main.Il faut l\u2019explorer avec patience et avec prudence.L'essentiel est d\u2019utiliser une aiguille assez grosse et de ponctionner la glande indurée dans une zone avasculaire, en regard d\u2019une bosselure, au niveau de ce qui paraît être une dilatation canaliculaire.Si la ponction est négative, 1l faut la renouveler.Généralement, il s\u2019écoule du liquide séreux en gouttes pressées.I! faut le recueillir pour en apprécier la quantité.Il sera remplacé par le même volume de diodone à 50 pour cent et ainsi l\u2019hyper- Avril 1957 Lavar.MEbpicaL 539 pression canaliculaire si redoutée sera évitée, encore que l'injection d\u2019une quantité assez importante de liquide soit bien supportée quand les canaux sont dilatés.La pancréatographie descendante a le mérite de se faire dans le sens du courant.Mais il n\u2019est pas toujours possible de trouver le Wirsung à la ponction.On doit alors employer le pancréatographie rétrograde par vole transduodénale.Quelle que soit la méthode choisie, l\u2019injection des voies pancréatiques a le mérite de déterminer l\u2019importance de la dilatation du Wirsung et, surtout, de préciser le siège de l\u2019obstacle.Le point commun à toutes les formes de pancréatite chronique récidivante, quel que soit le siège du rétrécissement canaliculaire, est la dilatation du Wirsung en amont.Elle est irrégulière, constituée de l\u2019association d\u2019ectasies d\u2019aspect kystique et de rétrécissements.Ces ectasies sont elles-mêmes de taille inégale et diversement réparties.Tantôt elles sont axées sur le canal, tantôt elles sont situées en dehors de lui mais reliées à la voie pancréatique principale par un fin canalicule de communication.Il en résulte un aspect en chapelet à gros grains très caractéristique, d\u2019autant plus que s\u2019associe à cette déformation déjà typique l\u2019injection de nombreux groupes acmneux en forme de grappes.Si l\u2019aspect pancréatographique revêt une grande valeur pour le diagnostic, c\u2019est la localisation de l\u2019obstacle qui a le plus d\u2019importance du point de vue thérapeutique.L\u2019indication opératoire dépendra en effet du siège du rétrécissement au niveau de l\u2019ampoule, ou de l\u2019orifice du canal pancréatique, ou encore du trajet intraparenchymateux du Wirsung.Schématiquement, le traitement dépend de ces trois éventualités.Quand la lésion est céphalique, ou que la pancréatite est totale à \u2018prédominance céphalique, 1! importe de déterminer si le rétrécissement siège au niveau du sphincter d\u2019Oddi ou de la région du soi-disant sphincter pancréatique.Lorsque la biligraphie préopératoire, la radiomanométrie per- opératoire, la pancréatographie, montrent dans de rares cas il est vrai, que la lésion est oddienne, 1l faut recourir à la sphinctérectomie et au drainage à la fois de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung. 540 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1957 Lorsque la lésion siège au sphincter pancréatique, ou légèrement en amont de celui-ci, l\u2019introduction d\u2019un drain après sphinctérotomie oddienne peut être délicate ou même impossible.On ne saurait alors recourir à une duodéno-pancréatectomie céphalique en raison des risques disproportionnés d\u2019avec la nature bénigne de la maladie.C\u2019est dans ces cas que le drainage par anastomose entre le Wirsung et une anse Jéjunale montrée en Y apparaît comme la méthode la plus satisfaisante.Enfin, quand la lésion siège au segment corporéo-caudal de la glande, c\u2019est-à-dire quand 1l s\u2019agit d\u2019une pancréatite gauche, l\u2019exérèse apparait comme une méthode raisonnable.Elle sera poussée loin vers la droite, de façon à emporter en même temps que le parenchyme atteint le rétrécissement canaliculaire, cause de la lésion.Depuis longtemps, Ies bons résultats de l\u2019école lyonnaise plaident en sa faveur.Telles sont à nos yeux les indications les plus logiques parce que les moins risquées, du moins en ce qui concerne les lésions pancréatiques.I] est rationnel d\u2019associer à l\u2019action directe sur le pancréas une dérivation gastro-jéjunale quand existe une sténose pylorique ou duodénale.De même, 1l est raisonnable de dériver le cours de la bile par une anastomose bilio-digestive lorsque le cholédoque semble particulièrement retréer par la compression de la tête.CONCLUSION Pour terminer, nous dirons simplement que la pancréatite chronique récidivante tend à grouper sous son générique un grand nombre des pancréatites classiques inexpliquées.En même temps qu\u2019elle apporte une clarté suffisante dans leur interprétation, elle permet d\u2019envisager une action thérapeutique efficace.Cela suffit à lui conférer une place importante dans la pathologie digestive.BIBLIOGRAPHIE 1.BEreEns, J.J., BAGGENsToss, M.D., et Gray, H.K., Ductal changes in chronic pancreatitis, Arch.Surg., 68 : 723-733, 1954.2.Broco, P., et MrGinIac, G., Chirurgie du pancréas, Masson e Cie, Paris, pp.159-268, 1934. 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PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE INFLUENCE DE L\u2019HORMONE DE CROISSANCE SUR LA RÉSISTANCE ET L\u2019ADAPTATION AU FROID * par Didier DUFOUR docteur en médecine vétérinaire, assistant au département de biochimie, université Laval.Chapitre deuxième INFLUENCE DE L\u2019HORMONE DE CROISSANCE SUR LA RÉSISTANCE ET L\u2019ADAPTATION DU RAT AU FROID Première expérience Effet d\u2019un prétraitement à la somatotrophine hypophysaire sur la résistance.Introduction : Nous connaissons bien l\u2019influence de l\u2019exposition au froid sur la croissance du rat ; le froid provoque d\u2019abord un ralentissement de la croissance, phase de résistance suivie, chez les animaux qui résistent, d\u2019une reprise de la croissance, phase d'adaptation.Nous avons vu * Cf.Laval médical, 22 : 358, (mars) 1957.(13) 544 Lavar MÉpicaL Avril 1957 précédemment que la somatotrophine hypophysaire est capable de prévenir ce ralentissement de la croissance au froid.Nous avons alors voulu savoir si cette substance, qui prévient ainsi l\u2019apparition de cette manifestation de l\u2019état de stress, pouvait de ce fait influencer l\u2019adaptation du rat au froid.Protocole expérimental : Nous avons utilisé des rats de souche Wistar d\u2019un poids initial de 80 à 85 grammes que nous avons prétraités à la température normale durant douze jours à la somatotrophine hypophysaire administrée, par voie sous-cutanée, à la dose de quatre mg par jour.Le douzième jour nous avons divisé ces animaux en quatre groupes expérimentaux dont deux sont gardés à la température normale, les deux autres étant exposés au froid, à une température moyenne de 7,5°C.durant 18 jours.Au vingt-et-uniéme Jour, c\u2019est-à-dire, pour les animaux au froid, au neuvième Jour d\u2019exposition, nous cessons l\u2019administration de la somatotrophine hypophysaire dans les groupes 2, à la température normale, et 4, au froid.Les animaux de ce quatrième groupe sont toutefois exposés au froid durant neuf autres jours, c\u2019est-à-dire, jusqu\u2019au trentième jour.Tous les animaux sont nourris ad libitum au purina Fox Chow et l\u2019eau ordinaire, servant de boisson, doit être changée deux fois par jour, vu l\u2019intensité du froid utilisé.Les critères choisis pour apprécier les résultats sont la croissance, mesurée chaque jour, la mortalité enregistrée quotidiennement et l\u2019excrétion urinaire d\u2019azote non-protéique déterminée tous les deux jours par la méthode de micro-diffusion de Conway (85).Résultats : Les tableaux XIII, XIV, XV et XVI présentent les résultats ci-après analysés.a) Croissance.Nous remarquons d\u2019abord que l\u2019impulsion donnée à la croissance par la somatotrophine hypophysaire ne se maintient pas après l\u2019arrêt du traitement.Nous voyons même que la croissance est légèrement ralentie, ce qui fait, qu\u2019au trentième jour, à la température normale, la différence entre les groupes témoins et ceux qui reçoivent de la STH n\u2019est plus significative.7. Avril 1957 Lava\u2026 MÉDICAL TABLEAU XIII Protocole expérimental et croissance corporelle 545 GROUPES * TEMPÉRATURE Poins Poins au Poips Au Poips AU INITIAL 12\u20ac Jour 21\u20ac jour 30\u20ac jour Témoins.ci.Normale 70,1 139,0 195,1 239,5 +4,97 +5,60 Somatotrophine hypophysaire.Normale 71,1 163,0 220,9 250,1 +4,52 +6,73 Témoins.2222220 02000 aa ea a een ue 6 Froid (\u20147,5) 71,3 153,9 166,5 178,0 +2,23 +3,61 Somatotrophine hypophysaire.Froid (\u20147,5) 71,5 175,9 207,7 195,3 +4,39 +4,30 * Chaque groupe comprend huit rats.TasLeau XIV Excrétion urinaire d\u2019azote non-protéique en milligramme par cent grammes de poids par jour et pourcentage de survie A.N.P.*| A.N.P.me%/ me%/ SURVIE SURVIE GROUPES TEMPERATURE J J % AU % AU pu 12\u20ac |pu 21\u20ac au 21\u20ac jour 30\u20ac AU 21\u20ac 30\u20ac JOUR J JOUR JOUR Témoins.220222200 01000 0000000000 0 Normale 142,6 89,6 100 100 \u201414,49 3,96 Somatotrophine hypophysaire.Normale 73,9 121,4 100 100 +12,85 18.82 Témoins.citi iinennanans Froid 247,8 200,0 50 50 +25,78 +22,0 Somatotrophine hypophysaire.Froid 174,6 297,9 100 62 5 +12,70 H15,49 * Azote urinaire non-protéique. 546 Lavar.MÉDICAL TasLeau XV Analyse statistique des résultats Avril 1957 CRITRRES * GROUPES COMPARES TEMPERATURE Croissance Azote Témoins et somatotrophine hypophy- Normale p