Laval médical, 1 mai 1957, Mai

[" Vol.22 \u2014 N° 5 QUEBEC MAI 1957 BULLETIN DE LA P SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.COMMUNICATIONS Roland LAVOIE.CHONDRO-SARCOME DE LA CAVITE NASALE.page 597 C.-A.GAUTHIER, M.COULOMBE, R.PION et J.TURMEL.UN ASPECT DU TRAITEMENT PSYCHIATRIQUE EN HOPITAL GÉNÉRAL : L'ÉLECTROPLEXIE.page 603 Vincent GAUTHIER.DEUX CAS D'APOPLEXIE DE LA SURRÉNALE GAUCHE.iii itirirtet toterosaseresnnnns page 612 J.-Éd.MORIN et André POTVIN REMARQUES SUR TRENTE-CINQ INFECTIONS A PETITS ANAÉROBIES.22202000 as a0 00 ns page 625 Émile SIMARD.TROUBLES CIRCULATOIRES AUX MEMBRES SUPÉRIEURS.00 00000 neue nana nana neue page 638 Vincent GUIMOND.UN CAS D\u2019AFIBRINOGENEMIE,.page 645 Louis-A.FRENETTE.HYPERTENSION PORTALE.covviiennnn page 652 REVUE CHIRURGICALE Roland CAUCHON.CONTRIBUTION À L'EMPLOI DE FILS D'ACIER INOXYDABLE DANS LA HERNIORRAPHIE.page 663 HISTOIRE DE LA MEDECINE Antonio DROLET.LES OUVRAGES DE MÉDECINE À LA RÉSIDENCE DES JÉSUITES DE QUÉBEC.page 688 D\u2019une efficacité aussi étonnante que la simplicité de sa formule ! Sans anesthésique \u2014 Sans antibiotique PYGMAL (Pâte acide Astier - Tubes de 45 gr.) calme le prurit et amène la guérison rapide d\u2019un grand nombre d\u2019affections cutanées.@ Des études récentes ayant mis en valeur des moyens de contrôle conformes à une conception idéale, ont démontré de façon évidente sa propriété hautement curative.@ Par l'association judicieuse et adéquate de médicaments incorporés à une base nouvelle et appropriée, Pygmal est le traitement par excellence des affections suivantes: Eczémas aigus et suintants \u2014 Eczémas de contact et professionnels \u2014 Prurits: anal et vulvaire \u2014 Lésions superficielles prurigineuses \u2014 Contrôle du psoriasis.Autres produits ASTIER : Colitique, Galliadine, Kola, Lyxanthine.ROUGIER INC., 2055, rue Favard, - MONTRÉAL 22. dans les troubles 5 Pa, hépatiques.M9 4 choliu | b ly ACIDE DEHYDROCHOLIQUE COMPRIMÉS à 0.30 Gm.(5 gr.) à d'acide déhydrochlique pu GH de sodium & 20% (1 Gm.par ampoule) AMPOULES de 5 ml.de déhydrocholate ; SIT: P Fr LAVAL MÉDICAL VOL.22 | N° 5 MAT 1957 COMMUNICATIONS CHONDRO-SARCOYE DE LA CAVITE NASALE * par Roland LAVOIE assistant dans le Service d\u2019oto-rbino-laryngologie de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Le chondro-sarcome, comme son nom l\u2019indique, est une tumeur maligne du tissu conjonctif qui prend naissance au cartilage.Quelle que soit sa localisation, on le retrouve le plus souvent chez l\u2019adulte d\u2019âge moyen.Sa progression est lente et les métastases sont tardives.Fort heureusement c\u2019est une tumeur rare et peu commune aux fosses nasales ; la littérature ne fait mention que de quelques cas isolés.Nous ferons une revue très succincte de la pathogénie de cette tumeur et nous en rapporterons un cas que nous avons observé à notre hôpital.Cette tumeur est souvent un problème tant pour le pathologiste qui doit en déterminer la nature que pour le chirurgien qui doit en faire l\u2019exé- rèse.Il est en effet parfois diffrcile de différencier le chondro-sarcome du chondrome et même du simple cartilage : les trois pouvant se retrouver ensemble dans une même tumeur.En voici les caractéristiques essentielles.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le le 14 décembre 1956.(7) 598 Lavar MÉDicaL Mai 1957 Le chondrome est une tumeur ferme, lobulée, de couleur grisâtre.On le retrouve à la surface ou à l\u2019intérieur des os de la main ou du pied, aux extrémités des os longs, parfois au bassin, au sternum ou à la clavicule.La radiographie décèle une destruction osseuse partielle ou totale.Histologiquement, le tissu s\u2019apparente à celui du cartilage adulte normal, avec sa substance hyaline et l\u2019arrangement en paires de ses cellules.Il se différencie cependant par le fait que ses cellules sont plus grandes et disposées de façon irrégulière, avec de larges vacuoles dans les noyaux et prenant aussi parfois l\u2019aspect étoilé.La quantité de fibrine intercellulaire est moindre que dans le tissu normal.Enfin le chondrome montre dans son ensemble un degré assez avancé de différenciation.Histologiquement bénigne, cette tumeur a une capacité de croissance marquée, détruisant toute structure avoisinante par sa seule pression érosive.Elle peut récidiver localement si son exérèse n\u2019a pas été complète.On a cité plusieurs cas où les fosses craniennes antérieure et moyenne avaient été envahies.Le chondro-sarcome, par ailleurs, montre des changements histologiques et certaines différenciations cliniques qui en font une entité à part.Le régistre des sarcomes osseux de l\u2019American College of Surgeons fait du chondro-sarcome un groupe distinct.Les signes spécifiques d\u2019une évolution maligne sont : a) Un tissu intercellulaire mal développé ; b) Un accroissement du nombre des cellules possédant des noyaux irréguliers ; I x c) Une croissance exagérée à la périphérie des lobules.x L\u2019apparence macroscopique de la tumeur, la tendance à envahir, l\u2019évidence de dégénérescence myxomateuse, sont autant de facteurs pouvant influencer le pathologiste.Cliniquement, le chondro-sarcome peut rester localisé pendant de nombreuses années.Dans certains cas les métastases à distance se font par la voie veineuse.En 1931, Warren a rapporté le cas d\u2019un jeune homme de 32 ans chez qui une tumeur primitive au bassin prit la veine illïaque pour s\u2019étendre à la veine cave vers le haut et à la fémorale vers le bas.Un embolus passa au cœur droit atteignit l\u2019artère pulmonaire pour se développer et ainsi emporter le patient. Mai 1957 Lavar MÉDICAL 599 Parfois l\u2019évolution est totalement différente et la métastase pulmonaire se retrouve avant même que le foyer initial ne soit décelé.Au.massif facial l\u2019extension se fait aux fosses craniennes, et aucune structure vitale ne résiste à sa poussée.Observation : Il s\u2019agit d\u2019un monsieur de 56 ans qui vient consulter pour la première fois le 21 février 1956.II se plaint d\u2019obstruction nasale complète, de voussure au palais, de troubles de la phonation et de la déglutition.Il éprouve une douleur sourde mais constante au massif facial et à la nuque.Le patient fait remonter l\u2019origine de ses troubles en 1954, alors qu\u2019en juin Il note pour la première fois une petite bosse au palais dur.Un an plus tard, ce gonflement prend une telle ampleur que sa prothèse dentaire ne tient plus en place.Sans plus sourciller le patient la condamne au rancart et ce n\u2019est qu\u2019en février de cette année qu\u2019il se décide enfin à consulter.L'examen général montre un individu en bon état de conservation générale, bien que l\u2019exploration du système cardio-vasculaire révèle un certain degré d\u2019hypertension essentielle.L\u2019examen neurologique de même que le fond d\u2019œil sont dans les limites de la normalité.L'examen local révèle une masse obstruant totalement les deux narines, repoussant vers le bas le palais dur et le palais mou, pour former une voussure Imposante dans la bouche.L\u2019examen digital du naso- pharynx montre que la tumeur vient faire hernie dans les choanes sans toutefois être adhérente à la muqueuse du naso-pharynx.I! existe un suintement d\u2019infection secondaire tant aux narines qu\u2019aux choanes.La radiographie décéle une masse de texture osseuse, occupant les fosses nasales en entier, débordant les antres maxillaires qu\u2019elle remplit en presque totalité.Une biopsie faite le 22 février révèle une tumeur cartilagineuse dont « le degré de malignité est difficilement appréciable dans les fragments examinés ».Le 2 mars 1956, nous procédons à l\u2019exérèse.Une large incision en forme de fer à cheval est faite en tissu sain, en suivant Ie rebord interne de la gencive supérieure.Postérieurement les deux extrémités de l\u2019in- x cision viennent se refermer à quelques centimètres de la luette.Le 600 LavaL MÉDicaL Mai 1957 tissu tumoral apparaît alors ferme et rosé par endroits, mais, ailleurs, il est mollasse, myxœdémateux et rougeâtre.II n\u2019existe plus de limites propres entre la structure septale et la néoplasie.Latéralement, la tumeur repousse dans les sinus maxillaires la structure des parois latérales, laissant toutefois la muqueuse de ces dernières entièrement libre.En hauteur, la masse s\u2019arréte à un cm.de la lame criblée de l\u2019ethmoïde ; postérieurement, elle est accolée à la paroi antérieure du sphénoïde.Après l\u2019ablation de la masse, nous procédons au curettage de toutes les limites osseuses de cette cavité néoformée et à l\u2019électro-dessication.Nous terminons en posant sur le champ une prothèse, préparée au préalable par le dentiste, qui couvre jusqu\u2019à la luette la perte de tissus.Dès le lendemain, le patient est sur pieds ; 1l ne présente aucun trouble de la phonation ni de la déglutition et quitte l\u2019hôpital quelques Jours plus tard.Cette fois le rapport histo-pathologique indique qu\u2019il s\u2019agit de fragments constitués de tissu cartilagineux très hyperplasique, formant de multiples lobulations.La substance fondamentale est imparfaitement différenciée et souvent d\u2019aspect myxoïde.Il y a quelques ébauches d\u2019ossification très discrètes.Les éléments cellulaires sont très nombreux et généralement polymorphes.Plusieurs ont des noyaux hyperchroma- tiques, mais les mitoses ne sont pas nombreuses.Quelques cellules ont deux noyaux.Une partie de ces prélèvements est recouverte par une muqueuse respiratoire un peu atrophique, d\u2019autres par un épithelium pavimenteux stratifié.Les limites tumorales sont assez précises, mais lobulées et dépourvues de capsules.Il s\u2019agit d\u2019un chondro-sarcome.Cinq mois plus tard, soit le 8 août, le patient nous revient pour un contrôle.Subjectivement, il ne se plaint d\u2019aucun trouble.A l\u2019examen, cependant, on note une petite récidive de la grosseur d\u2019un noyau de cerise, appendue à ce qui reste du mince filament de la lame criblée.Tout le reste de la cavité est entièrement normal et bien cicatrisé.L\u2019examen neurologique demeure normal ains: que le fond d\u2019ceil.Cette fois, nous demandons au Service de neuro-chirurgie de bien vouloir approcher cette récidive par volet frontal pour les raisons suivantes : a) s\u2019assurer que la tumeur ne progresse en silence sous le lobe frontal, en type dumbell ; Mai 1957 Lavar MÉDicaL 601 b) éviter une fistule permanente de liquide céphalo-rachidien et ses complications possibles ; c) extirper en entier la lame criblée de l\u2019ethmoïde et l\u2019apophyse crista galli, vestiges cartilagineux les plus susceptibles de transmettre des métastases occultes à cet endroit.Un artériogramme préopératoire ne montre pas d'atteinte sous- frontale, du moins pas de tumeur assez grosse pour pouvoir déplacer les vaisseaux.Le 13 août, le docteur Jean Sirois extirpe la lame criblée et l\u2019apophyse par volet frontal.L'\u2019exploration est faite par voie intradurale, contrairement à ce qui était proposé, car la dure-mère se révèle très adhérente à l\u2019os.Après le curettage, la dure-mère est refermée et des pièces d\u2019oxycel scellent les endroits où cette dernière a été déchirée.Tous les fragments examinés se révèlent indemnes de néoplasie à l\u2019examen histologique.Dans les jours qui suivent, la métastase nasale peut s\u2019enlever facilement et sans risque ne tenant plus d\u2019ailleurs que par la muqueuse.En conclusion, le chirurgien, confronté avec un problème semblable, doit décider si les circonstances justifient un traitement conservateur avec des récidives possibles, ou si une technique radicale doit être employée pour circonscrire et détruire entièrement le processus au risque d\u2019encourir des troubles fonctionnels secondaires, voire des délabrements mesthétiques.Dans le cas présent nous avons visé à l\u2019intervention la plus radicale possible, en tentant même de prévenir l\u2019acheminement normal des récidives.Il serait certainement présomptueux de parler de guérison à ce stage de la maladie.Nous croyons cependant avoir rendu service à ce patient : les séquelles fonctionnelles sont minimes en regard de l\u2019étendue de l\u2019intervention et pour peu que le patient soit fidèle à ses examens périodiques, ses chances de survie seront augmentées d\u2019autant.BIBLIOGRAPHIE 1.BorpLy et LONGMIRE, Rhinotomy for exploration of the nasal passages and accessory nasal sinuses. 602 Lavar MÉDpicac Mai 1957 2.Lawson, L.J., Intra-nasal chondro-sarcoma, Arch.Oto-Lar., 55 : 559, 1952.3.PENDERGRASS, LAFFERTY et HORN, Osteogenic sarcoma and chondro- sarcoma, 1 herapy, 54 : 234, 1945.4.ScHauL, L.A., Malignant neoplasms of the nose and nasal sinuses, JAMA.137 : 1273, 1948.5.SoBoROFF et LEDERER, Chondro-sarcoma of the nasal cavities, Ann.Rbinol., 64 : 719, 1955. UN ASPECT DU TRAITEMENT PSYCHIATRIQUE EN HOPITAL GENERAL : L\u2019ELECTROPLEXIE * par C.-A.GAUTHIER, Maurice COULOMBE, René PION et Jacques TURMEL du Service de neurologie et de psychiatrie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Le traitement de certains malades psychiatriques dans un hôpital général a toujours présenté des difficultés.Cependant depuis l\u2019utilisation des méthodes propres à la spécialité, tel que l\u2019électrochoc, auxquelles sont heureusement venus s\u2019ajouter des médicaments puissants comme les neuroplégiques, les curarisants, bien des problèmes ont perdu de leur intensité.Nous ferons une brève revue de sept années d\u2019électroplexie à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Évidemment ce n\u2019est qu\u2019un aspect du travail psychiatrique dans un hôpital général et 1l ne faudrait pas garder l\u2019impression que l\u2019arsenal thérapeutique se Iimite aux électrochocs.Le but de ce travail est de montrer qu\u2019il est relativement facile de pratiquer ces traitements sans modifier la discipline de l\u2019hôpital et avec un maximum de sécurité pour le malade, auquel souvent on évite ainsi la stigmatisation d\u2019un isolement.En ce qui concerne les appareils, nous utilisons le Liberson brief stimulus et, depuis quelque temps, le Mol-Ac II.Quant à la technique, elle est connue.Nous proscrivons chez nos malades l\u2019emploi de doses * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 14 décembre 1956. 604 Lavar MÉpicaL Mai 1957 filées de barbituriques qui augmentent le seuil convulsif et prédisposent à une apnée plus prolongée.L\u2019électrochoc, bien que très effrcace chez les sujets véritablement hyperthymiques, l\u2019est beaucoup moins chez les anxieux.Il n\u2019est pas toujours facile de distinguer certaines anxiétés de véritables états dépressifs et c\u2019est surtout ce diagnostic qui permet de préciser l\u2019indication de l\u2019électroplexie.A cet effet, nous nous servons soit du test de Funkenstein ou de la narcose sous amytal comme indicateur.Afin de vaincre certaines craintes compréhensibles l\u2019électrochoc peut être précédé d\u2019une médication appropriée.En d\u2019autres circonstances, lorsque le syndrome \u2018clinique nous laisse craindre l\u2019éclosion d\u2019une angoisse post- électrochoc, nous augmentons la durée du sommeil par une injection d\u2019amital sodique, intraveineux.Depuis 1953, les curarisants nous ont permis de surmonter certaines contre-indications d\u2019ordre cardio-vasculaire ou osseux.Nous n\u2019avons déploré aucun accident grave au cours de ces sept années.Sur 2,527 électrochocs nous observâmes deux lésions de corps vertébraux décelées radiologiquement et dont l\u2019évolution fut heureuse ; ces deux malades sont retournés à leur travail et après quelques semaines toute douleur était disparue.Le largactil, en outre de calmer certains malades pendant la cure et de parer aux urgences, nous donne l\u2019impression d\u2019augmenter le seuil convulsif et d\u2019agir comme léger stimulant respiratoire ; de plus, son emploi dans la manie et l\u2019hypomanie a permis d\u2019éliminer les électrochocs.Les malades sont ordinairement dirigés vers nous par les médecins.De plus, les consultations pour malades déjà hospitalisés sont nombreuses puisque 44,9 pour cent de nos malades psychiatriques nous sont ainsi confiés, mais seulement 15,8 pour cent de ces derniers sont soumis à l\u2019électroplexie.En regard des traitements électriques, l\u2019élément féminin prédomine dans une proportion de 72 pour cent ; l\u2019âge varie de 10 à 72 ans avec une moyenne de 37,2 ans.Les états dépressifs sont de beaucoup, les plus fréquemment observés.Les mélancolies sont ordinairement traitées en milieu spécialisé, les raptus possibles étant toujours redoutés ; malgré cela elles suivent, ST ANDINA OL EE 2 ns TES - die ee i Sa Mai 1957 Lavar MÉDICAL 605 avec les psychoses du post partum (forme dépressive) les dépressions simples dans l\u2019ordre de fréquence.Nous pouvons difficilement ajouter la manie à cette courte énumération des syndromes qui ont bénéficié 1000 + 900 | 300 |\u2014 500 mu O Oro 60 Nombre de malades 400 \u2014 300 \u2014 eo \u2014\u2014\u2014\u2014 © 200 \u2014 \u2014 \u2014 © ° \u2014 ge - © 7 Pa o\u2014-\u2014-e\u2014e 100 |\u2014 TE Team em 1 | | | ] | ] 1950 1951 1952 1953 1954, 1955 1956 (9 ms) @\u2014 ® Nombre de malades dans le service @\u2014\u2014@ Consultations (malades hospitalisés) O\u2014O Clinique externe (entrevues) Figure 1.\u2014 Mouvement général de la section psychiatrique de l\u2019hôpital.d\u2019électrochocs, car nous en avons peu observé et, par ailleurs, depuis l\u2019avènement du largactil nous l\u2019avons utilisé de préférence.Depuis 1950, et jusqu\u2019au mois d\u2019octobre 1956, 1974 malades furent hospitalisés dans le Service, et 25 pour cent de ces malades furent soumis à l\u2019électroplexie.Nous ne teno ns pas compte de la consultation externe 606 Lavar.MÉDicaL Mai 1957 dans ce travail, et bien que nous en ayons traité quelques-uns de façon ambulatoire, 1ls ne sont pas inclus dans le tableau I, ni dans la figure 2.La moyenne du nombre de traitements est de 5,1 avec des extrêmes de 1 et 17.Seulement 37 de nos malades furent transférés en milieu fermé en cours de traitement.Statistiquement, la chlorpromazine ne paraît pas modifier le nombre des transfers.C\u2019est le groupe des psychoses suraiguës et des schizophrénies que nous ne pouvons garder en milieu ouvert.TapzEaU | Pourcentage des patients traités par électrocboc et nombre moyen de traitements par sujet.Nombre Nombre de malades Moy enne ANNEE de malades traités par d\u2019électro- hospitalisés l\u2019électrochoc chocs par cas 1950 204 24 (11,7%) 5,5 1951 261 30 (11,4%) 5,2 pe 220 57 (25,9%) 4,8 1953 247 89 (36,03%) 5,5 Lo 265 92 (34,7%) 4,4 1955 384 112 (29,1%) 5.0 1956 (9 ms) 393 95 (24,17%) 56 Toraux 1,974 * 499 (25,2%) 5,1 * Ce nombre ne comprend pas la consultation externe.Enfin le temps d\u2019hosprtalisation des malades soumis à l\u2019électroplexie se compare à celui des patients des autres spécialités ; la moyenne fut de 22,9 jours en regard de 17 jours pour l\u2019ensemble des malades psychiatriques.Ce temps n\u2019est pas nécessairement en fonction du nombre d\u2019électrochocs, mais englobe le temps de latence pour le diagnostic, les autres traitements et une courte période de convalescence.L'emploi du curare déjà signalé, nous permet d\u2019étendre cette thérapie à certains handicapés physiques pour lesquels les traitements présentaient autrefois un réel danger.Dans ces cas, nous bénéficions du concours des anesthésistes.Pour ces malades, la moyenne individuelle de traitements est de 5,9, et Mai 1957 Lavar MEbicaL 667 la durée moyenne d\u2019hospitalisation de 24,4 jours montre une augmentation très minime et négligeable.Quant aux résultats, ils sont statistiquement légèrement meilleurs ; il faut voir ici uniquement le Jeu du 120 = 110 \u2014 100 |\u2014 90 | \u2014 50 Nombre de malades 8 | 40 j= 20H / 10H e\u2014\u2014®©® | | | 1 1 I | 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 (9 ms) Figure 2.\u2014 Nombre de cas soumis à l\u2019électrochoc (trait plein) et pourcentage de patients soumis à l\u2019électrochoc (trait discontinu) par rapport au nombre de malades psychiatriques hospitalisés.syndrome, c\u2019est-à-dire des malades pour lesquels l\u2019électroplexie est plus strictement spécifique.Les résultats sont dans l\u2019ensemble très bons, puisque 82,3 pour cent de nos malades quittent l\u2019hôpital améliorés, très améliorés ou guêris. 608 LavaL MÉDicaL Mai 1957 [\u2019évaluation de I\u2019état a la sortie est difficile et nous sommes très objectifs, parfois même un peu trop sévères ; ainsi combien de malades sortent de l\u2019hôpital avec la mention amélioré plutôt que guéri, simplement parce que persiste une amnésie post-électrochocs inévitable mais éphémère.C\u2019est en considération de ces faits que nous évaluons nos résultats comme très satisfaisants.On voit encore par le tableau II que 10,5 pour cent des malades n\u2019ont pas bénéficié de l\u2019électroplexie et que 7,2 pour cent furent transférés en milieu fermé.TapLeau [I État des patients à la sortie de l\u2019hôpital î Transfert ANNÉE Guéris res | Amétiorss No\" en milieu améliorés améliorés CL.spécialisé 1950 5 0 15 3 1 1951 3 2 16 4 5 1952 6 8 32 4 7 1953 19 12 43 10 5 1954 27 18 28 11 8 1955 30 24 37 13 8 1956 (9 ms) 17 26 40 9 3 ToTAL 107 90 211 54 37 (21,40%) (18,03%) (42,28%) (10,81%) (7,39%) II est parfois difficile d\u2019apprécier dans certains cas si nous sommes en présence d\u2019une rechute ou d\u2019un nouvel accès.Nous considérons comme une rechute, la réhospitalisation dans les douze mois ; nous tenons compte également du diagnostic, des circonstances et de l\u2019évolution.Dans ces conditions, 47 malades soit 8,3 pour cent, n\u2019ayant reçu qu\u2019un nombre insuffisant de traitements sont revenus à l\u2019hôpital complêter leur cure.En regard de ces données et des graphiques qui les 1llustrent, quelques courts commentaires s\u2019imposent.On aura peut-être remarqué combien peu d\u2019enfants ont été soumis à l\u2019électroplexie, quatre en tout, de 10 à 16 ans d\u2019âge.C\u2019est que d\u2019abord, et en autant que faire se peut, selon un plan d\u2019ensemble conçu 1l y a déjà plusieurs années, nous les orientons vers le Centre psycho-social de Mai 1957 Lavar.MÉDicaL 609 Québec.Et cela, en rapport avec notre conception de la thérapeutique habituelle de ces cas.Nous croyons, en effet, que vis-à-vis des enfants les mesures les plus appropriées consistent en procédés somato-thérapeu- tiques et psychothérapeutiques, complétées par un apport médico-pédagogique.C\u2019est, à notre avis, de cette façon que l\u2019on peut espérer les meilleures chances de succès, par travail d\u2019équipes, sous la direction du médecin, et nous nous en tenons à cette ligne de conduite générale.À l\u2019extrémité opposée, en ce qui a trait à la psychiatrie gériatrique, nous réservons habituellement les traitements par électrochocs, pour les cas où domine surtout un état confusionnel, et préférablement, mais non nécessairement, accompagnés de tendances dépressives.Bien entendu, nous apportons un soin particulier à l\u2019évaluation des états cardio-vasculaire, ostéologique et de nutrition générale chez les vieillards.Cette attitude de notre part, semble nous avoir donné les meilleurs résultats Immédiats et éloignés, sans incident fâcheux.Le mode de traitement par électroplexie, pour empirique qu\u2019il apparaisse à quelques-uns, comporte, pour le malade des composantes psychologiques très importantes que nous nous efforçons de ne pas minimiser dans notre esprit, tout en y mettant la note de psychothérapie suggestive qui est à propos.Ainsi, nous sommes convaincus de la nécessité, avant les traitements, de questionnaires et d\u2019entrevues, avec le malade seul, dans un endroit calme et tranquille, condition nécessaire pour obtenir une détente appropriée.Autant nous sommes convaincus aussi que les malades psychiatriques en hôpital général doivent être séparés les uns des autres et non pas 7 .4 A .groupés dans des sections ou unités (ou même pavillon), autant nous croyons que l\u2019endroit des traitements par électrochocs doit être préférablement isolé d\u2019abord et, de plus, à peu près inconnu des autres malades de l\u2019hôpital.Pour le malade lui-même qui subira les traitements, cet apport d\u2019ordre psychologique est capital en ce qui concerne les heurts possibles de son ego, et l\u2019idée d\u2019infériorité que peut exagérer une telle notion du «comme les autres », quant au « autres » ; on évite ainsi les réactions de pitié, d\u2019effroi ou d\u2019inacceptable qu\u2019autrement on ne mangue pas de constater.Dans notre milieu hospitalier, les conditions de travail et de lieu, maintenant instaurées, respectent ces éléments de psychologie fondamentale. 610 LavaL MEbpicaL Mai 1957 Dans la salle méme du traitement, et au moment de son application, nous nous efforcons de réduire, au strict minimum, le nombre des personnes présentes.Et si, aux fins d\u2019enseignement et d\u2019expérience à acquérir, la présence de stagiaires ou d\u2019internes est requise, ce n\u2019est qu\u2019un seul à la fois qu\u2019ils sont admis, avec la précaution d\u2019être présentés au malade à titre d'aides, ce à quoi, effectivement, ils doivent être employés.Nous n\u2019avons pas dressé de graphiques comparatifs en ce qui touche l\u2019électroplexie donnée seule ou accompagnée d\u2019anesthésie, de curarisation ou de sédation.C\u2019est que les commentaires seraient négatifs au point de vue de l\u2019importance comparative des résultats.L\u2019élément psychologique entre surtout ici en ligne de compte, et là est l\u2019importance de l\u2019application de ces méthodes adjuvantes.Enfin, sur un plan plus général, nous nous contenterons de terminer en déclarant brièvement que l\u2019évolution sociale et des sciences médicales nous fait tous les Jours, pour ainsi dire, toucher du doigt, le vaste champ d'action de la médecine psychiatrique dans l\u2019hôpital général ; que les événements et l\u2019expérience acquise démontrent son intégration active dans la pratique de la médecine ; que la rencontre et le traitement de ces cas n\u2019est plus du domaine seul de l\u2019aliéniste, tel qu\u2019antérieurement compris ou entendu, mais touche le médecin dans ses activités habituelles ; et que si la thérapeutique spéciale est du domaine du médecin- psychiatre, le traitement général, ou global, requiert un travail d\u2019équipe pour le plus grand bien du malade.Enfin, quant à nous, nous nous efforçons de tenir un juste milieu, autant dans nos notions que dans nos façons de traiter, entre les concepts de psychogénèse, d\u2019organicisme et de dynamicisme, nous efforçant de nous souvenir qu\u2019il semble bien difficile de séparer le contenu du contenant, et que l\u2019être humain, dans son ensemble intellectuel, affectif, physique et social, mais sans oublier aucun de ces éléments, doit être le sujet de nos attentions, de nos sollicitudes et de nos préoccupations.Discussion Le docteur S.Caron partage l\u2019avis du docteur Coulombe sur les difficultés de l\u2019enseignement psychiatrique aux étudiants.L\u2019entrevue avec le malade, pour être productive, doit rester privée.La meilleure Mai 1957 Lavar MEpicaL 611 source d\u2019enseignement pour le stagiaire est encore de faire lui-même l\u2019enquête médico-psycho-sociale qui n\u2019est Jamais poussée assez à fond.Le docteur C.-A.Gauthier expose ensuite sa conception du dynami- cisme : c\u2019est le jeu de l\u2019ensemble des forces évolutives socio-économiques qui s\u2019imposent à l\u2019individu équilibré et jusque-là, adapté, et qui produisent un véritable stress affectivo-psychique avec, comme effets, le non vouloir ou le non pouvoir « réactionnel » de suivre cette évolution.Il ne s\u2019agit pas ici d\u2019un fond (ou prédisposition) dit constitutionnel de non intégration dans le milieu ou de fuite du milieu, pas plus que d\u2019un mutisme propre à la schizoïdie.Au contraire, J\u2019y vois, soit l\u2019abandon (le retrait) conscient, soit le refus par impuissance (toujours consciente), (avec ou sans regret) de « tenir le coup » en suivant le courant.Nous Insistons à nouveau sur le fait que ce phénomène se rencontre chez les personnes dites équilibrées, et ayant accepté ces conditions, que Je dirais volontiers « bousculantes », jusqu\u2019à un certain moment.Que l\u2019on rencontre (et relativement souvent) de ces états-réactions constituant presque une entité clinique ne fait aucun doute dans mon esprit.Il n\u2019est pas certain que ce soit propre de « notre temps ».Tout au plus, pouvons-nous croire qu\u2019il nous expose à les retrouver plus souvent.Ces causes extrinsèques entrent en Jeu causatif.De cela nous sommes aussi convaincu.Quant aux possibilités ou probabilités de facteurs adjuvants ou précipitants endo-physiques ou organiques, nous ne sommes pas prêt à leur attribuer ce qui pourrait s\u2019avérer leur juste mérite.Tout au plus, croyons-nous (avec preuves biologiques à l\u2019appui) qu\u2019ils entrent en ligne de compte.Et nous pensons ici à des états hormonaux neurotoniques que nous avons souvent constaté dans ces cas.Sans être totalement organiciste, nous ne pouvons les ignorer.C\u2019est ce que nous entendons par ce terme dynamicisme.Et nous avons cru qu\u2019il valait d\u2019expliquer cette « prise de position » de conception probablement non par tous partagée. DEUX CAS D\u2019APOPLEXIE DE LA SURRENALE GAUCHE * par Vincent GAUTHIER assistant dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital Saint-Francois-d\u2019 Assise Dans cette dernière décade, la surrénale nous a révélé tout un nouveau monde physiopathologique.Elle occupe ainsi une place de choix dans l\u2019actualité chirurgicale.Cette ascension fut lente quand on songe qu\u2019elle fut découverte en 1543 par Eustache et demeura pendant des siècles une curiosité anatomique d\u2019autopsie : elle n\u2019était qu\u2019une coiffure lipomateuse des reins en forme de galette ou de bonnet phrygien sans autre signification et sans rôle défini.Puis, un jour, Brown-Séquard démontre leur importance vitale ; Addison décrit bientôt le syndrome d'insuffisance et prévoit son rôle endocrinien.En 1901, Takamine franchit un pas décisif en isolant l\u2019adrélanine.En 1921, la première surrénalectomie par Van Oppel soulève un intérêt immense et universel.Cette surrénalectomie pour thrombo-angiose suscite d\u2019amères controverses.On la condamne.Cette condamnation a priori, ralentit considérablement l\u2019évolution de la chirurgie de cette glande.L'étude anatomique se complète par la thèse de Bleicher qui condense les données acquises, laissant à la postérité le soin de dévoiler la * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 16 novembre 1956. TE a.wn Mai 1957 Lavar MépicaL 613 raison de la systématisation des 60 artères et artérioles, et des 30 à 40 filets de son innervation.Les connaissances cliniques évoluent rapidement comme les données physiologiques et biochimiques.C\u2019est l\u2019ère des grandes découvertes endocriniennes.La gamme des 30 stéroïdes connus témoigne de l\u2019importance de la surrénale dans le système endocrinien.Les pathologistes s\u2019appliquent à classifier les tumeurs du cortex et celles de la médullaire.On divise les tumeurs du cortex en hyperplasie simple ou diffuse, adénomes et adénocarcinomes.Les unes et les autres sont sécrétantes ou non sécrétantes.On néglige vite celles-ci d\u2019aspect clinique moins turbulent pour concentrer les travaux scientifiques et les recherches au profit de celles-la.C\u2019est en considération de ce désintérêt que l\u2019on porte généralement aux tumeurs non sécrétantes ou non fonctionnelles au cortex et pour contribuer un peu à leur étude anatomo-clinique négligée que nous présentons les deux observations suivantes.PREMIÈRE OBSERVATION Il s\u2019agit d\u2019un rentier de 54 ans, Claude M.(dossier 71709), hospitalisé le 23 mai 1955, à 6 heures p.m., pour un abdomen aigu avec des accès de faiblesse qui ont débuté soudainement le matin même après son petit déjeuner habituel.Il fut antérieurement traité pour une bronchite chronique, de l\u2019hypertension artérielle et de l\u2019athéromatose.On ne retrouve aucune histoire de troubles digestifs, ni de traumatisme, ni d\u2019intoxication.L'attaque douloureuse incidente à cet épisode est sourde, lancinante, constante, sans exacerbation ; d\u2019abord localisée à l\u2019hypo- chondre et au flanc gauche, elle irradie graduellement aux lombes et à la cuisse gauche.Suivent des nausées et des vomissements alimentaires d\u2019abord, puis bilieux, qui n\u2019empêchent pas l\u2019apparition d\u2019un ballonnement abdominal progressif, ovalaire, péri-ombilical avec extension, plus tard, à tout l\u2019abdomen surtout à l\u2019hypogastre.La prostration du début se réduit peu à peu.Le malade demeure cependant pâle et anxieux, ses extrémités sont froides et blanches.Les urines sont rares.Il y a arrêt complet des matières fécales et des gaz.À l\u2019arrivée du patient, l\u2019examen décèle un tympanisme abdominal uniforme sans plastron.La sonorité splénique et la matité hépatique (8) 614 Lavar Mépicar Mai 1957 sont conservées.Le point urétéral supérieur gauche est très nettement douloureux.Cependant, l\u2019angle costo-vertébral gauche est subjectivement très sensible au palper lombo-abdominal.La mobilisation d\u2019une masse lombo-iliaque gauche, sans contact lombaire, provoque, ainsi que la percussion, une douleur diffreilement calmée par une injection de morphine.Il n\u2019y a toutefois pas de coliques.L'auscultation abdominale ne laisse percevoir aucun signe stétha- coustique La température est & 100°F.Le pouls, régulier mais faible, bat à 140 à la minute.On ne perçoit pas de souffle à l\u2019auscultation cardiaque.La pression artérielle est de 125/75 mm de Hg.Un cathétérisme ramène 90 cm3 d\u2019urine qui contiennent 0,39g pour cent d\u2019albumine et de légères traces de sucre.Les autres épreuves de laboratoire donnent les informations suivantes : Azotémie.0,48 g Amylasémie.112111110100 60 unités Cholestérolémie.176 mg Épreuve de Castle Meyer.négative Hémoglobine.75 pour cent Globules rouges.4 173 000 Globules blanes.\u2026.31 300, (dont dix pour cent de lymphocytes).Une radiographie simple de l\u2019abdomen, élimine les diagnostics d\u2019anévrysme, de colique néphrétique et de perforation d\u2019ulcus postérieur de l\u2019estomac.Le patient est soumis à un traitement médical d\u2019attente.En 12 heures, I'iléus adynamique rétrocède et l\u2019état de choc est jugulé.Nous complétons alors l\u2019étude radiologique.Un lavement baryté indique un gros intestin d\u2019aspect tout à fait normal, sans modification de calibre.Sur une radiographie préliminaire, nous constatons que l\u2019hypochon- dre gauche semble être comblé par une rate augmentée de volume et qui refoule le rein vers le bas.Une urographie intraveineuse montre que la Mai 1957 Lavar.MÉDicAL 615 fonction rénale semble être bien conservée.Le bassinet du rein gauche décrit une courbe assez prononcée à concavité inférieure.Une urographie gauche rétrograde, permet de nouveau de constater que le rein gauche est abaissé par une volumineuse masse sus-jacente.Un transit complet et une cholécystographie n\u2019indiquent aucune lésion de l\u2019appareil digestif.Nous portons le diagnostic de tumeur suprarénale et à cause de ses dimensions nous décidons de l\u2019aborder par la voie transpéritonéale gauche de Van Oppel.Au cours de l\u2019exérèse en bloc du rein et de la masse supra- rénale gauches, nous notons que les caillots occupent surtout le sommet abdomino-thoracique de la loge surrénale.Examen histopathologique.\u2014 Macroscopique.\u2014 Histologique.Examen histopathologique : Le prélèvement (figure 1) comprend : A.Un rein de 10,6 X 5 X 4 cm dont la capsule graisseuse est épaissie, œdématiée et largement infiltrée de sang.La capsule fibreuse s\u2019enlève facilement.La surface décapsulée est lisse, de coloration brun pale.A Ja coupe, la corticale, d\u2019épaisseur moyenne tranche assez bien sur la médullaire.Les calices et le bassinet ne sont pas dilatés.B.Une formation nodulaire partiellement déchiquetée de 10 x 8 X 6 cm.La surface externe et la tranche de section est de coloration jaune orange, homogène.En périphérie, d\u2019un côté elle est infiltrée de sang.Elle est de consistance ferme, mais friable.L\u2019étude histologique montre que les glomérules et Ies tubes rénaux sont intacts.Quant à la formation nodulaire, elle est constituée par des cordons cellulaires reposant dans un stroma conjonctivo-vasculaire grêle.Les cellules sont polygonales, volumineuses, partout uniformes.Leur protoplasme vacuolaire est abondant et régulier.Il y a des foyers où le néoplasme est dissocié par des plages hémorragiques (figure 2).Nous établissons donc le diagnostic d\u2019adénome de la corticosurré- nale, partiellement hémorragique, avec infiltration hémorragique de la capsule du rein. 616 Lavar MEÉDicaL Mai 1957 Figure 1.\u2014 Coupe verticale de la masse : en haut, la tumeur corticosurréna- lienne ; en bas, lerein.L\u2019adénome est surtout hémorragique à son pôle supérieur, La capsule fibreuse propre de la surrénale est rupturée au pôle supérieur.L\u2019infiltration hémorragique touche le tissu conjonctif lâche sous-capsulaire et gagne ainsi, par extension, la surface périrénale.Figure 2.\u2014 Adenome corticosurrénalien.Détails histologiques : la tumeur est formée de cellules uniformes à protoplasme spongieux, et disposées en ilots et en travées (X200).Coloration ; hémalum \u2014 éosine \u2014 safran. Mai 1957 Lavar MÉDicaL 617 Le patient quitte l\u2019hôpital dix jours après l\u2019intervention.La tension artérielle est de 110/75 et, depuis, elle n\u2019a jamais dépassé 135/80 mm de Hg.Rétrospectivement nous ne retrouvons aucun signe d\u2019hyper- fonctionnement surrénalien : adiposité, cortico-androgénisme ou cortico- œstrogénisme.DEUXIÈME OBSERVATION JI s\u2019agit d\u2019une histoire assez semblable à la première mais moins brutale.Le 22 mai 1953, à 7 h., p.m., un jeune cultivateur de 27 ans, Roger P., (dossier 61398) d\u2019une ville environnante de Québec, sans antécédent héréditaire, infectieux, traumatique, ni toxique, est hospitalisé dans cet hôpital pour un syndrome de colique néphritique persistant accompagné d\u2019une température buccale de 103° et d\u2019une détresse abdominale depuis 36 heures.Tout a débuté brusquement au cours d\u2019une activité banale.Le , , fr x x patient rapporte, curieusement associés à ce syndrome, des accès de faiblesse qui ne tendent cependant pas à la lipothymie.Nous retrouvons le même syndrome d\u2019iléus paralytique : ballonnement, nausées, vomissements évacuants à la mélasse, au syphon gastrique et à la pitressine.de même que la même douleur gravative au flanc gauche perçue au palper lombo-abdominal, mais avec irradiation caudale limitée.La température est à 103°F.Le pouls bat à 96 à la minute et la pression artérielle est de 135/65 mm de Hg.Les urines ne contiennent pas de sang ni d\u2019albumine.L\u2019hémoglobinométrie est de 60 pour cent.Le décompte globulaire indique 3 200 000 globules rouges et 15 000 globules blancs, dont 84 pour cent de polynucléaires, dix pour cent de lymphocytes, mais aucun éosinophile.L'épreuve du ballottement rénal est négative et une urographie intraveineuse indique des reins normaux.Nous portons le diagnostic probable d\u2019abcès rétropéritonéal d\u2019origine néphritique.Par une lom- botomie gauche, le 26 mai 1953, nous extrayons une énorme masse tumorale, rétropéritonéale, dont le centre est de consistance solide, mais entourée d\u2019une croûte de tissus friables et infiltrés de sang et de caillots.La masse s\u2019étend en haut jusqu\u2019au diaphragme ; en bas, l\u2019infiltration hémorragique couvre toute la surface périrénale et gagne le bassin. 618 LavaL MEbicaL Mai 1957 L\u2019examen histopathologique révèle que le spécimen comprend deux masses : l\u2019une de 18 X 12,5 X 4 cm correspond au rein entouré d\u2019un hématome entre la capsule fibreuse et la capsule graisseuse, l\u2019autre de 4,5 X 3,5 X 3 cm, est constituée par une tumeur de coloration blanc jaunitre et jaune orange a la coupe.Histologiquement le rein est intact et \u2019hématome montre un début d\u2019organisation.Quant à l\u2019autre tumeur elle est constituée de travées de grosses cellules à protoplasme clair sou- NST RT Tree 05 $0 vy le 0,0 9 go Ur § à 2 ~ Fa iene ia .VE 3 \u2018 \" - A + oF \u2019 ool 2519 A Figure 3.\u2014 Épithélioma anaplasique de la corticosurrénale.\u2014 Détails histologiques : le néoplasme est constitué de plages de cellules épithéliales polymorphes hyperchromatiques, souvent monstrueuses ; groupées sans ordre (