Laval médical, 1 avril 1958, Avril

[" LAVAL MÉDICAL VOL.25 N° 4 AVRIL 1958 COMMUNICATIONS LE SYNDROME DE MARFAN * par René-G.LAVOIE et Jacques BOULANGER du Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019 Assise Le syndrome de Marfan est une entité pathologique qui, si on ne\u2018peut prétendre qu\u2019elle soit rare, n\u2019est certes pas non plus très fréquente.On le désigne également sous le nom de dystrophie mésodermique hypo- plastique congénitale ou encore d\u2019arachnodactylie.Le syndrome se caractérise principalement par des anomalies oculaires et somatiques, comme en témoigne la description du cas suivant qui, sans en être un exemple complet, demeure quand même typique.J.C., douze ans, de race blanche, est examiné pour la première fois du point de vue ophtalmologique, le 24 juillet 1957.A cette occasion, il consulte parce qu\u2019il éprouve, depuis quelque temps, de la difficulté à voir clairement au tableau noir de sa classe.Bb L\u2019examen physique fait par le pédiatre révèle que l\u2019enfant est un jumeau né à terme de parents normaux, et dont le poids, à sa naissance, était de huit livres et trois quarts.Sa sœur Jumelle est de constitution normale et ne souffre d\u2019aucun trouble oculaire.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 22 novembre 1957.(10) 444 Lavay MÉDpicaL Avril 1958 Ses antécédents héréditaires sont négatifs à tous les points de vue.La mère a toutefois contracté, depuis lors, une tuberculose pulmonaire qui est d\u2019ailleurs maintenant guêrie.Ce malade de douze ans est un adolescent de type longiligne (figure 1), de grande taille ; il a cinq pieds et huit pouces et demi (normale : quatre pieds et sept pouces et demi) ; d\u2019un poids de 95 livres (normale : 79 | ha | | > \\ * .À Figure 1.livres).La circonférence cranienne est normale, vingt pouces et demi mais la tête est aplatie latéralement.Les oreilles sont proéminentes, le palais a une forme ogivale.Le thorax a un diamètre antéro-postérieur réduit, la circonférence n\u2019étant que vingt-quatre pouces et trois quarts, (normale : vingt-six pouces et trois quarts).De plus, en examinant cet enfant, on est impressionné par la longueur excessive de ses membres : Avril 1958 Lavar MÉDICAL 445 a) les membres supérieurs ont 33,5 pouces (normale : 28,2 pouces) ; les membres inférieurs ont 36,0 pouces (normale : 28,7 pouces).L\u2019allongement est plus marqué aux membres inférieurs qu\u2019aux membres supérieurs.L\u2019enfant exhibe une arachnodactylie typique : la longueur des poignets et des mains est de huit pouces et quart (normale : six à sept pouces) ; la longueur des pieds est de onze pouces, (normale : sept à huit pouces).La grande envergure est de 68 pouces (normale : 58 pouces).La colonne vertébrale ne montre pas de scoliose, tax: Figure 2.de cyphose ou de lordose.Les organes thoraciques et abdominaux n\u2019offrent aucune particularité, si ce n\u2019est qu\u2019il existe un léger souffle systolique au troisième espace intercostal gauche, sans irradiation, modifié par la respiration et par le changement de position.II existe également un dédoublement inconstant et d\u2019origine fonctionnelle du deuxième bruit pulmonaire.L'\u2019électrocardiogramme et la radiographie pulmonairesont toutefois normaux.Subjectivement, lepatient n\u2019éprouve aucun trouble cardiaque. 446 LavarL MépicaL Avril 1958 Le pannicule adipeux est mince, la musculature est mal déveleppée et la force physique de cet enfant est diminuée.On ne constate pas de relâchement articulaire appréciable.Les réflexes sont normaux.L\u2019examen génital révèle un développement normal.Le quotient intellectuel est excellent.Du point de vue ophtalmologique, la vision non corrigée est de : O.D.10/200, J 1 à 20 cm ; O.G.8/200, J 1 à 20 cm.La rétinoscopie n\u2019est d\u2019aucune valeur, vu l\u2019absence des ombres normales.Cependant, subjectivement, la vision s\u2019améliore à 20/200 pour chaque œil avec une correction sphérique myopique de \u20142,00 dioptries.L'examen externe ne permet de voir aucune particularité.Les pupilles sont rondes, égales, centrales, régulières et réagissent normalement à la lumière et à l\u2019accommodation.L'examen musculaire ne montre aucune déviation latente ou manifeste, aucun nystagmus, et les excursions des deux yeux sont complètes dans tous les points cardinaux.La convergence est de six centimètres.La tension oculaire est normale.Après cycloplégie et mydriase modérées avec de l\u2019atropine à un pour cent, on observe, avec la lampe à fente, une ectopie des deux cristallins qui sont déplacés légèrement vers le bas, mais surtout du côté temporal.Les cristallins sont transparents et ne montrent pas de colobome.La cornée est de dimension et d\u2019épaisseur normales ; la sclérotique n\u2019exhibe pas de changement de couleur ; la chambre antérieure a une bonne profondeur.Il y a un iridodonésis assez intense à l\u2019occasion des mouvements oculaires.L\u2019iris est légèrement atrophique en périphérie.Il n\u2019y a pas de zonule de Zinn sur le côté nasal presque tout entier et elle est apparemment fragile du côté temporal.Il n\u2019y a aucun changement pathologique dans le fond d\u2019œil et le corps vitré ne montre pas d\u2019opacité.CONSIDÉRATIONS ADDITIONNELLES Du point de vue génétique, cette affection héréditaire est de caractère dominant.Les deux sexes sont atteints en proportion égale et on ne lui reconnaît aucune prédominance raciale.L'\u2019étiologie précise en demeure inconnue.Certains en attribuent la cause à une dysraphie de la moelle ; d\u2019autres, tels que François, à une hypersécrétion de l\u2019hormone de croissance et a une insuffisance de stimuline.Ida Mann et Avril 1958 Lavar MEpbicaL 447 Weil favorisent l\u2019hypothèse d\u2019une atteinte hypophysaire avec développement anormal consécutif du mésoderme.Le diagnostic du syndrome de Marfan est, dans une grande proportion des cas, fait par les ophtalmologistes, car, habituellement, ce sont les troubles oculaires surtout qui attirent le plus l\u2019attention des parents et les décident à consulter.Les parents constatent une diminution anormale de la vision, évidente soit à cause du comportement de l\u2019enfant, soit à cause des difficultés ou des échecs enregistrés à l\u2019école, en dépit de facultés intellectuelles reconnues normales et d\u2019efforts soutenus à l\u2019étude.Le syndrome de Marfan se caractérise par des anomalies que l\u2019on peut arbitrairement diviser en deux groupes : a) oculaires, b) somatiques.a) Anomalies oculaires : La principale caractéristique est l\u2019ectopie ou la subluxation du cristallin, bilatérale et symétrique, existant dans 60 pour cent des cas.Le cristallin affecte une forme globuleuse et sphérique au lieu de la forme ovoide normale.Il est généralement petit, transparent et entier, quoique, en de rares occasions, on observe l\u2019existence de cataracte et de colobome.La subluxation ou ectopie cristallinienne, peut se produire dans toutes les directions, mais il semble que l\u2019ectopie vers le haut, du côté temporal ou du côté nasal, soit la plus fréquente.Normalement, l\u2019axe du cristallin coïncide avec la ligne visuelle.Par le seul examen externe on est souvent incapable de constater cette anomalie sans mydriase.Cependant, on réalise que la pupille est difficile à dilater, en raison de l\u2019aplasie du muscle dilatateur de l\u2019iris.Le myosis congénital qui peut exister serait un phénomène de compensation pour éviter l\u2019aberration et la diplopie qui surviendraient si la pupille était constamment en état de semi-mydriase.En dilatant la pupille, 1l devient possible de voir le rebord du cristallin dans la région pupillaire apparaissant tel un croissant sombre par éclairage réfléchi et comme un croissant brillant par transillumination de la sclérotique.L\u2019ectopie pupillaire est un phénomène rare.Les fibres de la zonule de Zinn qui, dans les conditions normales, sont nombreuses et disposées de façon régulière et dense, sont ici soit absentes soit présentes, mais, dans ce cas, elles sont en petit nombre et éparses, peu développées en direction opposée au déplacement du cristallin.La subluxation peut être partielle 448 Lavar MépicaL Avril 1958 ou complète.Dans ce dernier cas, le cristallin devient libre de ses attaches et flotte soit dans la chambre antérieure soit dans le corps vitré.Cette anomalie constitue un danger éminent de glaucome et devient une indication d\u2019extraction du cristallin ; à plus forte raison, s\u2019il s\u2019'immobilise et vient fermer l\u2019angle de filtration dans la chambre antérieure, coupant ainsi l\u2019accès au canal de Schlemm.Cette ectopie du cristallin est due à une dégénérescence primitive de la zonule.Ce défaut dans la formation du corps vitré tertiaire qui engendre normalement la zonule, débute ordinairement durant le troisième mois de la vie intra-utérine.L\u2019ectopie du cristallin divise donc plus ou moins également la pupille en une partie avec cristallin et en une partie aphaque, phénomène qui est souvent à l\u2019origine de la diplopie monoculaire ou de la quadruplication binoculaire qui peuvent exister.Le sujet est habituellement myope, de l\u2019ordre de dix à vingt dioptries ou un peu moins, mais il est rarement hypermétrope.La myopie peut être axiale, mais on rencontre plus fréquemment le type lenticulaire.L\u2019iris est pauvre en pigment, mince ; les cryptes et la collerette peuvent manquer et l\u2019iridodonésis est un signe commun.Le corps ciliaire est mal développé et ce défaut suffit à expliquer ou justifier le délai qui se produit dans la reformation de la chambre antérieure consécutivement à une extraction de cataracte ou à l\u2019hypotomie.La sclérotique est souvent mince et bleuâtre à cause du reflet produit par la choroïde sous-jacente.La cornée est le plus souvent d\u2019épaisseur et de diamètre normaux, mais il existe des cas où elle est amincie au point de produire le kératocône.La mégalocornée et le buphtalmos sont de rares anomalies.Par suite de la dégénérescence de sa lame vitrée, la choroïde est parfois fragile, et il en est de même de la rétine.C\u2019est pourquoi le détachement de la rétine, idiopathique ou secondaire à la luxation du cristallin, est si fréquent.D\u2019autres anomalies, telles que celles des paupières, des cils, le strabisme convergent ou divergent, le nystagmus et le daltonisme, sont de petite incidence.b) Anomalies somatiques : L\u2019individu atteint par le syndrome de Marfan typique offre un aspect caractéristique.C\u2019est un sujet longiligne, maigre, ayant de très longs membres.Cependant, le signe le plus impressionnant demeure l\u2019arachno- Avril 1958 Lavar MÉDICAL 449 dactylie.Les doigts et les orteils sont minces et de longueur démesurée, avant l\u2019apparence effilée de pattes d'araignées.La musculature en général est insuffisamment développée dans approximativement 20 pour cent des cas et le pannicule adipeux est plus mince dans 75 pour cent des cas.Il peut exister une laxité des ligaments, et c\u2019est pourquoi les luxations de l\u2019épaule, de la hanche, de la clavicule, de la rotule et du maxillaire peuvent survenir si fréquemment.Chez certains patients, on retrouve les pieds plats ou les orteils en marteau.La dolichocéphalie est assez fréquente ; le visage est allongé et mince, les oreilles sont grandes et proéminentes.On retrouve également des malformations mandibulo-faciales, telles que là béance interlabrale, Ja rétrogénie, la microgénie, la palais en forme de voûte ogivale, etc.Le thorax peut être normal, mais il peut également avoir une forme en entonnoir, asymétrique et comporter des malformations sternales.La cyphose, la lordose, la scoliose, la spina bifida, sont observés dans une proportion de 58 pour cent des cas.Il existe une tendance à l\u2019infantilisme.Parmi les malformations somatiques, certes les plus importantes sont les anomalies cardio-vasculaires qui, d\u2019après Sorsby, existent dans une proportion de 36,6 pour cent des cas.D\u2019après Vail, les mêmes lésions sont encore plus nombreuses: de 40 à 60 pour cent.Nous n\u2019avons pu retracer de statistiques sur la mortalité infantile ou adulte secondaire à des complications cardiaques, mais elle semblerait assez élevée, en Europe du moins.Environ 600 cas de syndrome de Marfan ont été rapportés et publiés jusqu\u2019en 1951.Marvel et Genovese ont rapporté les observations relevées au cours des autopsies pratiquées dans le cas des 29 observations publiées dans la littérature médicale (tableau I).L\u2019Age de ces malades variait de dix-neuf Jours à cinquante-deux ans.Diagnostic différentiel : I! faut éviter de confondre le syndrome de Marfan avec : 1° La maladie d\u2019Ehlers-Danlos, qui présente une certaine similarité, si ce n\u2019est que, dans cette dernière, on observe une hyperélasticité cutanée, une hyperlaxité articulaire, des pseudo-tumeurs molluscoïdes.Toutefois, les modifications oculaires sont identiques. 450 Lavar MEebicarL Incidence des malformations observées au cours des autopsies des 29 observations - relevées TaBLEAU | Avril 1958 dans la littérature médicale (d\u2019après Marcel et Genovese).OBSERVATIONS INCIDENCE 1.Maladies cardio-vasculaires organiques définies.25 (89%) 2.Hypertrophie cardiaque .21 (75%) 3.Malformations congénitales .16 (57%) a) Nécrose kystique de la média aortique.\u2026.11 (39%) b) Defaut septal interauriculaire.6 (21%) c) Sténose aortique ou coarctation ._.2 (7%) d) Persistance du canal artériel .1000000 0 1 (3,5%) e) Nécrose kystique de la média de l\u2019artère pulmonaire .1 (3,5%) f) Malformations valvulaires, épaississement fibromyxoma- MALEUX .oo ote ALL AL LL LA 1 (3,5) 4.Anévrysmes aortiques.2222112 001111 L A LL 15 (54%) a) Anévrysme de la branche ascendante .14 (50%) b) Anévrysme de la branche descendante .3 (11%) ¢) Anévrysme disséquant., .8 (29%) 5.Insuffisance valvulaire aortique .10 35%) 6.Lésions valvulaires rhumatismales ou endocardite .\u2026 10 (35%) 7.Lésions valvulaires d\u2019étiologie non déterminée .5 (18%) 8.Hypertrophie ventriculaire gauche.19 9.Aucune hypertrophie ventriculaire .4 10.Hypertrophie ventriculaire droite secondaire à des malformations pulmonaires.ae 2 11.Habituellement, les facultés intellectuelles sont bien développées, mais le retard mental et même l\u2019idiotie sont possibles.2° Le syndrome de Marchesani, où l\u2019on retrouve une brachymorphie, mais où les malformations oculaires sont également semblables.vaquer à ses occupations sans difficulté, il faut déconseiller l\u2019intervention chirurgicale, car la discission, l\u2019extraction linéaire ou même intracapsulaire : sont souvent décevantes et assombries par des complications, telles que Traitement : Si la vision est sufffsamment bonne pour que l\u2019individu puisse ie 3 Avril 1958 Lavar MéDicaL 451 la dislocation dans le corps vitré, la perte de corps vitré, le détachement de la rétine, le glaucome secondaire, l\u2019atrophie ou la phtisie bulbaire.Les indications chirurgicales sont donc spécifiques, comme, par exemple, dans le cas où la vision est si pauvre qu\u2019elle constitue un handicap pour l\u2019instruction, le comportement normal de l\u2019individu ou lorsque survient une subluxation spontanée avec menace de glaucome, ou s\u2019accompagnant d\u2019un glaucome bien établi.Même dans certains cas où la chirurgie a été une réussite, on a quelquefois été bien déçu après l\u2019intervention chirurgicale chez les patients ou il existait une amblyopie partielle.Les erreurs de réfraction de tout genre peuvent ordinairement être corrigées, mais l\u2019amélioration est incomplète.Il est également très important de traiter les troubles cardraques, orthopédiques et tous les autres troubles lorsqu\u2019ils existent, afin d\u2019éviter des complications graves pour l\u2019avenir des malades.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Nous avons présenté un cas de syndrome de Marfan et fait quelques considérations sur les signes caractérisant cette maladie.En conclusion, disons qu\u2019il est d\u2019importance primordiale de pouvoir reconnaître qu\u2019un patient est atteint du syndrome de Marfan, car, souvent, derrière des changements oculaires bénins ou même graves se cachent des malformations ou des lésions cardio-vasculaires latentes qui, dans un nombre imposant de cas, sont la cause de troubles sérieux ou d\u2019une mort foudroyante dont la cause n\u2019est pas déterminée avant l\u2019autopsie.Chaque cas de syndrome de Marfan reconnu devrait être examiné de façon complète du point de vue clinique par l\u2019interniste, l\u2019ophtalmologiste, et le pédiatre, quand il s\u2019agit d\u2019un enfant.BIBLIOGRAPHIE 1.BAILLIART, P., COUTELA, C., OnFrAY, R., REDsSLOB, E., et VELTER, E., Traite d\u2019ophtalmologie, Masson ¢» Cie., tome 111, Paris, 1939. 452 Lavar MÉDICAL Avril 1958 2.Berens, C., The eye and its diseases, W.B.Saunders Co., Philadelphia, p.310, 1949.3.CALMETTES, L., DEoDaTI, F., Bérar, J.-M,, et AMArreic, P., Syndrome de Marfan et malformations mandibulo-faciales, Arcb.opht., 16 : 1956.4.Doocarr, J.H., Ophtalmic medicine, J.A.Churchill, Ltd., London, 253, 1949.Duke-ELbpER, W.S., Textbook of ophtalmology, The C.V.Mosby Co., St-Louis, vol.II, 1941.6.Duxe-Ervrr, W.S., Parson\u2019s diseases of the eye, The MacMillan Co., New-York, p.200-273, 1954.7.Fiske, D., Am.J.Ophth., 35 : (oct.) 1952.8.GiesoN, R., The incidence of arachnodactyly in an institutional population, Can.M.À.J., 75 : (sept.) 1956.9.Hucues, W.F., jr., Office management of ocular diseases, The Year Book Publishers Inc., Chicago, pp.290-291, 1953.10.Houston, W.H., The Marfan syndrome, Henry Ford Med.Bull., 5 : (juin) 1957.11.MarveL, R.G., et GenovEsg, P.D., Cardio-vascular disease in Marfan\u2019s syndrome, Am.Heart J., 42 : 814, (déc.) 1951.12.Perkins, E.S., et Hanser, P., An atlas of diseases of the eye, Lattle es Brown Co., Boston, p.37, 1957.13.ReecH, M.J., et Leaman, W.L., Marfan\u2019s syndrome (arachno- dactyly with ectopia lentis), Tr.Am.Acad.Ophtal., 58 : 212, (mars et avril), 1954.14.SorsBY, A., Systemic ophthalmology, Butterworth & Co.Ltd, London, pp.97-98, 1951.15.Tuomas, C., CORDIER, J., et ALGAN, B., Altérations oculaires de la maladie d\u2019Ehlers-Danlos, Arch.opht., 14 : 1954.16.Vair, D., et Linpsay, J.R., Yearbook of eye, ear, nose and throat, The Year Book Publishers Inc., Chicago, 1956.17.VianD et TEULIÈRES, À propos d\u2019un cas de syndrome de Marfan, Arch.opht., 8 : 1948.18.WarsH, F.B., Clinical neuro-ophtalmology, Williams & Wilkins, Baltimore, pp.382-384, 1956.Vi Avril 1958 Lavar MÉDicaL 453 19.WorpMaN, J., Biologie du cristallin, Société française d\u2019ophtalmologie Masson e& Cie, Paris, 1954.20.Ophthalmic pathology, American Academy of Ophthalmology and Oto-Laryngology and the Armed forces, Institute of Pathology, W.Saunders Co., Philadelphia, p.357, 1952.Discussion Le docteur Jacques Boulanger ajoute que la littérature médicale, qui a été relevée en détail, est, pour une bonne moitié, d\u2019origine italienne, égyptienne et grecque.La transmission de cette maladie a un caractère héréditaire dominant.Il a connu une famille où le père, trois fils, une fille et un petit-fils étaient atteints de cette affection.Ce syndrome s'accompagne souvent de colobome, mais jamais d\u2019ectopie de la pupille, ce qui met en évidence l\u2019origine spéciale du cristallm.Le traitement se résume à l\u2019ablation du cristallin.Dans certains cas, la pilocarpine améliore la vision, en amenant le centre de vision sur le cristallin.Les complications sont la luxation complète du cristallin, qui provoque un glaucome aigu, quand elle se fait dans la chambre antérieure, et l\u2019opacification du cristallin.Le malade cité tantôt fit un glaucome foudroyant à quarante ans, et, à cinquante-six ans, il présentait une opacification sénile.Après l\u2019opération faite à l\u2019Hôpital Sainte-Foy 1l lui est resté une vision de 20/40.Son fils, lors d\u2019un traumatisme, eut une dislocation du cristallin qui ballottait dans la chambre postérieure derrière l\u2019iris.On essaya le | traitement suivant : dilatation de la prunelle au maximum, retournement du sujet sur le ventre pour amener le cristallin dans la chambre antérieure et injection d\u2019ésérine pour le prendre au collet.Mais le cristallin resta derrière l\u2019iris.A l\u2019opération, le cristallin sphérique fut | facile à retirer.Le docteur Euclide Déchène signale que Achard préfère le vocable de dolichosténomélie à celui d\u2019arachnodactylie, parce que l\u2019allongement ne touche pas seulement les doigts, mais encore plus les pieds.Ce garçon 454 Lavar MÉDicaL Avril 1958 de douze ans mesurait cinq pieds et huit pouces et demi et chaussait des souliers de pointure onze.Malgré ses troubles visuels, il était le premier de sa classe.Le docteur Bertho rappelle qu\u2019on a signalé des lésions cardio- vasculaires dans 40 à 45 pour cent des cas.Ici, en présence d\u2019un souffle systolique et d\u2019un dédoublement, 1l serait intéressant de faire un cathétérisme cardiaque pour retrouver probablement une communication interauriculaire.L\u2019hypoplasie de l\u2019aorte signalée dans 40 à 45 pour cent des cas ne donne pas de signes au début, mais donne un souffle diastolique plus tard avec dilatation de l\u2019aorte.Il existe des syndromes de Marfan incomplets qui, parfois, se limitent uniquement à la dilatation de l\u2019aorte ascendante.Si, dans la famille, on retrouve des cas de syndrome de Marfan, le pronostic de ces dilatations de l\u2019aorte est plus inquiétant parce qu\u2019alors le sujet peut mourir de rupture ou d\u2019anévrisme disséquant de l\u2019aorte. CONSIDÉRATIONS SUR LE TRAITEMENT ACTUEL DU DIABÈTE * par Louis POULIOT, F.R.C.P.(C) assistant dans le Service de médecine de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise Nous avons maintenant plusieurs façons d\u2019envisager le traitement du diabétique.Le cadre du début où la maladie conduisait à un exitus certain s\u2019est de beaucoup élargi.Avant la découverte de l\u2019insuline par Banting et Best, le régime seul pouvait améliorer temporairement la situation.Le diagnostic du diabète signait un arrêt de mort à plus ou moins brève échéance.On donnait un régime de dénutrition ou encore pauvre en hydrates de carbone et riche en lipides.Parfois aussi, le régime végétarien était institué.L\u2019acidose s\u2019installait progressivement et, la dénutrition aidant, le malade sombrait dans un coma mortel, après de multiples complications.Plusieurs médications adjuvantes ou plutôt aléatoires, de type charlatanesque plus que de valeur clinique, ont eu une vogue temporaire.Vint la découverte de l\u2019insuline.Une ère nouvelle pour le diabète s\u2019ouvre et depuis l\u2019insuline devient le médicament de choix.Dernièrement, une médication d\u2019origine chimique, le tolbutamide, semble sortir * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 22 novembre 1957. 456 LavarL MEbpicaL Avril 1958 du chaos des différentes médications employées par la bouche.Un prédécesseur, le carbutamide, effectif mais toxique, connut une faveur temporaire.Avec le tolbutamide, nous en sommes venus à modifier notre façon d\u2019envisager le traitement.Tout d\u2019abord, le diabétique, comme tout autre patient, doit recevoir de son médecin un coup d\u2019œil humain, avant d\u2019être instruit sur le régime alimentaire, les injections de médicaments ou les pilules.Le malade confiant ou non, anxieux ou calme, préoccupé par la vie du xxe\u20ac siècle, est une personne humaine dont le médecin doit connaître la psychologie et le comportement devant les incidents de la vie.La tension nerveuse, l\u2019activité physique, les insomnies, les tracas familiaux ou d\u2019autre nature, influenceront toujours la réponse du malade à la thérapeutique.Le régime doit être bien équilibré, d\u2019après le poids 1déal du malade.A l\u2019obèse, nous donnons, au début, une ration de mille calories.L\u2019indi- vIdu amaigri reçoit un régime généreux comparativement à son poids réel, car nous lui donnons trente calories par kilogramme de poids théorique.On fait une glycémie à jeun au début du traitement.Quand cette glycémie est entre 120 et 150 mg pour cent, nous vérifions par une hyperglycémie provoquée l\u2019exactitude du diagnostic.Lorsque la glycémie à Jeun est au-dessus de 150 mg pour cent, nous nous contentons de cette glycémie que nous répétons, quelques jours plus tard.Quant aux urines, nous ne faisons pas de glycosurie des vingt-quatre heures.Nous faisons l\u2019analyse d\u2019urine, quatre fois par jour, avec une poudre ou une pilule dosant quantitativement le glucose (absence complète à une quantité correspondant à ++++).Nous déterminons actuellement, avec le concours du laboratoire, la valeur des papiers imprégnés de réactifs enzymatiques qui sont actuellement offerts par les maisons pharmaceutiques, mais que nous n\u2019avons pas adoptés d\u2019emblée dans le travail à l\u2019hôpital.L\u2019urine que nous recueillons est de l\u2019urine fraîchement émise, qui n\u2019a pas séjourné longtemps dans la vessie.Nous demandons au malade d\u2019uriner, une demi-heure à un quart d'heure avant de nous donner l\u2019échantillon à analyser.Ces examens d\u2019urine sont faits quatre fois par jour, chez la majorité des diabétiques à équilibrer, avant les repas et au coucher. Avril 1958 Lavar MÉpicaL 457 L\u2019examen d\u2019urine est fait par le personnel de chacun des étages de l\u2019hôpital, c\u2019est-à-dire qu\u2019il n\u2019est pas demandé au laboratoire.Le personnel est entraîné à faire ces examens et l\u2019infirmière inscrit sur une feuille, imprimée à cet effet, le résultat de son examen.Pour une glycémie entre 150 et 250 mg pour cent, nous donnons de suite dix unités d\u2019insulme Toronto, chaque fois qu\u2019il y a assez de glucose pour que la rotation de l\u2019examen soit ++++.Quand la glycémie est au dessus de 250 mg, nous donnons quinze unités d\u2019insulme Toronto quand on a inscrit + +++ pour l\u2019examen d\u2019urine et dix unités pour une quantité de glucose urinaire indiquée par +++.Pour un signe de ++ et de +, nous ne donnons pas d\u2019insuline.Au bout de trois jours nous faisons la moyenne quotidienne de l\u2019insuline ordinaire que nous avons donnée et la remplaçons par une insulme à action prolongée.Nous étudions encore le comportement du rein avec cette insuline et donnons de l\u2019insuline Toronto si le glucose urinaire est dosé à ++++.Au bout de quelques jours, l\u2019ajustement des doses d\u2019insuline est fait et nous demandons la répétition de la glycémie.Cette méthode est nécessairement modifiée quand 1l s\u2019agit de diabète avec acidose ou qui est accompagné d\u2019une autre complication.Quant à la médication orale, nous employons le tolbutamide.Le choix de nos malades est Important : un adulte avec un diabète sans complication.On peut donc appliquer cette médication à un groupe imposant de malades.Cependant, le tolbutamide n\u2019est pas efficace chez tous les malades adultes, même sans complication.Le procédé suggéré de 6, 5, 4, 3 comprimés par jour est lent et onéreux pour le malade hospitalisé.« L'épreuve de la dose unique » proposée par le docteur Alexander Marble, de Boston, nous semble indiquée.Nous faisons une glycémie à Jeun et donnons trois grammes de tolbutamide en une dose unique.Une glycémie est faite au bout de deux heures et de quatre heures.Si la glycémie baisse d\u2019au moins 20 pour cent, nous pouvons penser à un résultat heureux et instituer la médication orale.Nous adoptons ensuite des doses décroissantes pour arriver à une dose d\u2019entretien de un à trois comprimés par jour. 458 Lavar MÉDrcaL Avril 1958 Pendant ce temps, nous faisons nos analyses d\u2019urine et donnons l\u2019insuline comme nous l\u2019avons dit plus haut.Au bout d\u2019une semaine environ la situation est bien en main et nous avons une bonne indication de la thérapeutique à poursuivre.Les quelques réactions secondaires rapportées sont rares et semblent de peu d\u2019importance.II s\u2019agit de se rappeler que le tolbutamide est un dérivé des sulfonylurés, lesquels ont souvent, dans les autres combinaisons chimiques, donné des réactions de type anaphylactique.Cependant, ce nouveau-né de la thérapeutique n\u2019a gardé de ses ancêtres que des caractères héréditaires morbides très affaiblis, sinon disparus.Actuellement, nous nous gardons de porter un jugement sur la médication orale.Nous ne changeons pas d\u2019emblée la médication de tous nos diabétiques bien balancés à l\u2019insuline.Ceux que nous voyons avec des complications, au début du traitement, sont laissés à l\u2019insuline.I! faut dire que nous avons été très heureux de pouvoir donner cette médication au diabétique qu\u2019une infirmité physique forçait à recourir à une autre personne pour l\u2019injection, lorsqu\u2019il s\u2019agit, par exemple, d\u2019un malade atteint de cataracte ou de Parkinson.Nous avons une nouvelle arme ; à nous de la bien connaître et de nous en servir à bon escient.En guise de conclusion, nous pouvons adopter cette proposition du docteur Duncan dans le Scottish Medical Journal de mai dernier : « Être influencés ou dominés prématurément par la préférence des diabétiques pour une nouvelle forme de traitement, simplement parce que c\u2019est plus commode ou acceptable que l'injection d\u2019insuline, constitue un manque sérieux de responsabilité professionnelle.» Discussion Le docteur Giroux demande s\u2019il y a des risques d\u2019hypoglycémie avec la médication buccale.Le docteur Pouliot répond que ces crises sont moins fréquentes qu\u2019avec l\u2019insuline, mais qu\u2019elles sont plus importantes à cause de leur persistance. INFECTIONS A PETITS ANAÉROBIES Cas observés à Québec en 1956-1957 * +! par André POTVIN assistant au département de microbiologie de la Faculté de médecine INTRODUCTION Les anaérobies de la flore de Veillon se rencontrent de moins en moins en pathologie humaine, et cela, depuis l\u2019ère des antibiotiques dont l\u2019activité est encore considérable en ce domaine.Les streptocoques, notamment, sont beaucoup plus rares (3).Cette diminution, toutefois, est relative, car bon nombre d\u2019infections de ce genre passent inaperçues ou sont portées, faute d\u2019en découvrir l\u2019agent initial, au compte déjà surchargé des staphylococcies (2).Le travail actuel constitue la suite d\u2019un relevé d\u2019infections à petits anaérobies rencontrés à Québec au cours des dernières années (2).Ce nouvel inventaire apporte aujourd\u2019hui quelques espèces nouvelles et enrichit d\u2019autant les connaissances déjà acquises sur les anaérobies non- * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 6 décembre 1957.{ Une partie de ce travail'a été présentée à Québec, le 17 juin 1957, devant l\u2019Association des médecins bactériologistes de la province de Québec.1 L\u2019étude complète et le relevé des cas rapportés ont été faits au département de microbiologie, université Laval, sous la direction du docteur J.-Édouard Morin, M.S.R.C., M.C.R.M.(c).an 460 Lavar MÉDicaL Avril 1958 sporulés de nos milieux hospitaliers ; d\u2019autant plus, cette fois, que la majorité des souches 1solées ont pu être identifiées intégralement, c\u2019est- a-dire jusqu\u2019à l'espèce.I! s\u2019agit de cas survenus en 1956-1957.MATÉRIEL ET TECHNIQUE Le matériel infectieux examiné provient de divers hôpitaux de Québec ; en l\u2019occurrence, de quatre d\u2019entre eux.La collaboration ouverte des bactériologistes de cette ville a été l\u2019unique et indispensable appui qui a permis d\u2019apprécier la quantité et la qualité des anaérobies de chez nous.À plusieurs reprises, c\u2019est le produit pathologique lui-même qui nous a été confié, et cette manière de faire a maintes fois aidé à préciser soit le pouvoir expérimental pathogène, soit la morphologie exacte d\u2019un microbe dont l\u2019identification eût été autrement laborieuse, sinon problématique.Par ailleurs, quelques souches nous sont parvenues à l\u2019état pur, ce qui laisse plus de temps disponible pour l\u2019étude d\u2019autres anaë- robies que la loi des séries apporte parfois à brûle-pourpoint.Les techniques françaises d\u2019isolement et d\u2019identification ont été les seules utilisées pour ce travail (1, 4et5).La pratique quotidienne de ces procédés nous apporte la ferme conviction que l\u2019anaérobie de Veillon supporte mal les milieux de culture modernes, qui fournissent parfois une ana- érobiose simplement relative.Il semble que l\u2019emploi, actuellement courant, de substances réductrices ajoutées aux milieux de culture (thioglycol- late, réductone, acide ascorbique, etc.) favorisent beaucoup le départ d\u2019un certain nombre de souches (possiblement très vigoureuses, par ailleurs), mais cet acquis se solde clairement par l\u2019apparition fréquente de formes d\u2019involution, par l\u2019imprécision embarrassante de la coloration par la méthode de Gram et par une vitalité compromise.Ces diverses raisons militent constamment en faveur des techniques éprouvées du Service des anaérobies, à l\u2019institut Pasteur de Paris (1).Que les souches de collection puissent être cultivées avec avantage en surface, cela ne saurait faire de doute ; mais la culture profonde préconisée par A.-R.Prévot permet « au microbe du malade » de s\u2019habituer à la vie in vitro, vie pour laquelle 1l n\u2019est certes pas préparé : en effet, Avril 1958 Lavar MépicaL 461 un microbe de la flore de Veillon n\u2019a connu que des cavités naturelles d\u2019un organisme vivant, dans des conditions nutritives qui nous échappent ; contrairement aux aérobies courants et surtout aux anaérobies sporulés vivant dans le sol, 11 a un pouvoir de synthèse et d\u2019adaptation rudimentaire, conséquence possible d\u2019un parasitisme trop électif.RÉSULTATS Quatre hôpitaux de la ville nous ont fourni vingt-deux cas d\u2019infections dans lesquelles apparaissaient des anaérobies non-sporulés.Pour mettre en évidence la fréquence de ces microbes dans les infections localisées, nous avons placé dans un premier tableau (tableau I) neuf TapLeau I Anaérobies INFECTIONS SPONTANÉES 1 Hétel-Dieu de Québec.Mastoidite chronique.Ramibacterium Fuso-spirilles 2 Hopital Saint-Frangois-d'Assise .| Bartholinite chronique.Catenabacierium calenaforme 3 Hôpital Saint-François-d'Assise .| Abcès, région sacrée.\u2026.\u2026.\u2026.Spherophorus 4 Hôpital Saint-Sacrement.Abeésanal.Zuberella variegata 5 I16tel-Dieu de Québec.Mastite aigué.Streplococcus 6 Hôtel-Dieu de Québec.Kyste cervical gauche.Streptococcus anaerobius 7 Hépital Saint-Sacrement.Infection nasale.Streptococcus micros, Bacilles fusiformes 8 Hétel-Dieu de Québec.Péritonite (ulcus perforé).Streptococcus fætidus 9 Hépital Sainte-Foy.Kyste pilonidal.Ristella haloseplica Ramibacterium 10 Hôpital Saint-François-d'Assise .| Empyème pleural.Colibacille Staphylocoque doré 11 Hôpital Saint-François-d\u2019Assise .| Abcès, marge de l\u2019anus.4 Spherophorus 12 Hôtel-Dieu de Québec.| Abcès appendiculaire.\u2026.Streptococcus anaerobius 462 Lavar MÉDICAL Avril 1958 infections focales, c\u2019est-à-dire voisines de cavités naturelles, et deux Infections de cavités fermées.Les microbes en cause ne présentent rien de particulier.Mentionnons seulement que le cas numéro dix offre un bel exemple d'association microbienne qui tient tête au thérapeute aussi bien qu\u2019au bactériologiste.Dans le deuxième tableau (tableau IT), sont colligées dix infections postopératoires ; il s\u2019agit dans tous les cas d\u2019interventions sur l\u2019intestin grêle et le côlon : entérostomie, appendicectomie, sigmoïdectomie, le cas numéro deux, survenu à la suite de l\u2019excision d\u2019un ganglion cervical, faisant toutefois exception.TaprLeau II Anaérobies LÉSIONS POSTOPÉRATOIRES 1 Hôpital Saint-François-d'Assise.| Abcès sous-phrénique.\u2026.Ramibacterium ramosum Entérocoque 2 Hôtel-Dieu de Québec.| Plaieducou.Fusiformes Ramibacterium Staphylocoque doré 3 Hôpital Saint-François-d'Assise .| Plaie abdominale.\u2026.Ristella fragilis 4 Hôpital Saint-François-d'Assise.| Plaie abdominale.Catenabacterium lottii Fusiformes 5 Hôpital Saint-François-d'Assise .| Plaie abdominale._.| Spherophorus Staphylocoque doré 6 Hépital Saint-Sacrement.Abcés intra-abdominal.Zuberella præacuta \u20187 | Hétel-Dieu de Québec.| Plaie périnéale.Streptococcus evolutus 8 Hépital Saint-Sacrement.Plaierectale.Ramibacterium Colibacille 9 Hôpital Saint-Sacrement.| Péridiverticulite.| Ramibacterium * Entérocoque 10 Hôpital Saint-Sacrement.Abces pelvien.Ramibacterium * Entérocoque * Identification en cours.In Avril 1958 Lavar MÉDicaL 463 Ces microbes sont des hôtes normaux dans le tube digestif et leur présence ne saurait surprendre dans une plaie abdominale.La moitié de ces cas sont dus à des anaérobies obtenus en culture pure ; les autres relèvent d'associations microbiennes avec des anaérobies facultatifs.L\u2019étude des tableaux I et II montre que ces micro-organismes vivent en commensaux.Le tableau III résume les cas que nous signalons et montre en particulier que le matériel anaérobie est encore assez considérable dans nos TasrLeEau III Anaérobies RESUME DES INFECTIONS RAPPORTEES 3 INFECTIONS INFECTIONS , Tor aL PRIMAIRES POSTOPER ATOIRES Nombre decas.12 10 22 Anaérobies purs.11 4 15 Anaclrobies identifies.7 5 12 Nombre d\u2019anaérobies en cause 14 12 26 hôpitaux.On y voit aussi que les cas les plus difficiles à étudier sont ceux venant d\u2019infections postopératoires, à cause de la flore polymicro- bienne qu\u2019on y trouve souvent.CONCLUSIONS Les infections à petits anaérobies existent encore, quoique beaucoup moins fréquentes depuis l\u2019avènement des antibiotiques.L\u2019attention du bactériologiste doit être en éveil pour dépister de telles infections, 464 Lavar MépicaL Avril 1958 d'autant plus que ces microbes passent souvent inaperçus à cause de la flore associée souvent prédominante et aussi à cause de la fragilité inhérente aux microbes de la flore de Veillon.Notons que cette fragilité est souvent une cause d\u2019échec dans les tentatives que l\u2019on fait pour isoler ces germes.L'emploi extensif des antibiotiques, localement ou par voie parentérale, a indiscutablement exacerbé cette fragilité déroutante.- Les lésions des cavités naturelles ou de leur voisimmage immédiat, surtout si elles dégagent une odeur fétide, doivent toujours recevoir une attention particulière en vue d\u2019y déceler la présence de petits anaérobies ; dans tous ces cas, c\u2019est probablement la coloration de Gram sur le produit pathologique qui mettra en évidence ces micro-organismes.Une fois prévenu d\u2019une telle possibilité, le bactériologiste pourra choisir les milieux qui lui paraissent les plus appropriés.Autrement, il est très facile d\u2019ignorer des microbes, surtout s\u2019ils apparaissent tardivement dans les cultures ou s\u2019ils se laissent étouffer par des germes plus vigoureux.Les vingt-deux cas que nous venons de signaler ne représentent certainement qu\u2019une partie des petits anaérobies que l\u2019on peut trouver dans nos hôpitaux ; nous demeurons persuadés que plusieurs cas passent inaperçus.Les plaies consécutives aux interventions chirurgicales de l\u2019abdomen hébergent facilement un ou plusieurs organismes de la microflore.Leur présence, cependant, peut être masquée par une entérobactérie.L\u2019existence de milieux de culture électifs et sélectifs pour les anaérobies de la flore de Veillon favoriserait grandement une étude plus complète de ces microbes et de leur pouvoir pathogène réel mais énigmatique.BIBLIOGRAPHIE 1.LEBERT, F., et Tarpieux, P., Technique d\u2019isolement et de détermination des anaérobies, 2° ëd., Pacombv, Paris, 1952.2.Porvin, A, et Morin, J.-E., Thirty five cases of human anaerobic infections, Can.Jour.Pub.H., (juil.) 1957.3.PrEvor, A.-R., Biologie des maladies dues aux anaérobies, Flam- \u201c marion, 1955. J it Avril 1958 Lavar MEbpicaLr 465 4.Prévor, A.-R., Manuel de classification des anaérobies, 3° éd., Masson er Cie, 1957.5.Prévor, A.-R., in Dumas, J., Bactériologie médicale, pp.631-633a, Flammarion, 1953.Discussion Le docteur Maurice Héon rappelle qu\u2019au dernier congrès du Collège roval, à Montréal, le docteur Fredette avait rapporté qu\u2019on avait retrouvé dans dix hôpitaux montréalais des anaérobies, transportés par les canaux de ventilation.Le docteur Potvin précise qu\u2019il s\u2019agissait là de gros anaérobies sporulés.Le docteur Carlton Auger demande si les surinfections par les petits anaérobies non sporulés succèdent à des phénomènes de cataphylaxie et nécessitent une nécrose préalable, comme dans le cas des contaminations par les anaérobies sporulés.Le docteur Potvin répond que les petits anaérobies peuvent s\u2019associer avec des gros ou avec d\u2019autres microbes, ou que cette association peut être facultative.Les hypothèses Invoquées pour expliquer certaines invasions par les petits anaérobies sont les traumatismes locaux et diverses causes d\u2019obstruction et des altérations quantitatives ou qualitatives des sécrétions glandulaires qui normalement concourent à la protection et à la défense.Le docteur P.-A.Poliquin demande si ces anaérobies sont appelés petits à cause de leur taille ou à cause d\u2019autres caractères.Le docteur Potvin répond qu\u2019en effet 1ls sont de plus petite taille, que leur vitalité est réduite, qu\u2019ils sont peu connus à cause de cela.Ils ne sont pas aussI faciles à 1soler que les autres anaérobies. DE L\u2019USAGE DES RADIO-ISOTOPES COMME MOYEN DE DIAGNOSTIC * par Charles PLAMONDON, J.-P.BERNIER et Henri LAPOINTE du Laboratoire des radio-isotopes de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Depuis qu\u2019il est possible de produire facilement et en quantité suffisante des isotopes radioactifs, on cherche à les utiliser en médecine pour des fins diagnostiques ou pour des fins thérapeutiques.Le nombre des radio-isotopes utilisés est encore très restreint.Le tableau I indique leurs principaux usages comme moyen de diagnostic.Nous ne parlerons ici que des substances radioactives et des méthodes que nous employons actuellement ou qui seront prochainement ajoutées à celles que nous utilisons aujourd\u2019hui dans notre laboratoire.En septembre dernier, nous présentions au Congrès des Médecins de langue française un travail sur le radio-iode et la glande thvroide ; notre but n\u2019est donc pas de répéter ce que nous avons déjà dit, mais, avant de parler des différentes modifications que l\u2019on peut apporter aux méthodes de diagnostic, nous avons pensé de rappeler quelques principes de base concernant le fonctionnement de la glande thyroïde.Cet exposé sera donc bref et incomplet ; c\u2019est pourquoi nous vous renvoyons au travail ci-dessus mentionné qui sera publié dans l\u2019Union médicale du Canada.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux u niversitaires de Québec, le 20 décembre 1957. Avril 1958 Lavar Mépicar 467 TABLEAU | Diagnostic, radio-isotopes artificiels Méthode de dilution : Volume des globules rouges.Cr51, P32 Volume du plasma.[131 Volume du liquide extracellulaire.Na24 Volume d\u2019ascite.[131 Quantite d\u2019eau.LL LL LL H3 Circulation sanguine : Temps de circulation.[131 Débit sanguin.11 121100 LL LL LL aa [131 Circulation périphérique.111101000101 LL [131 Radiocardiographie.[131 Métabolisme et étude fonctionnelle : Glande thyroide.LL LL LL 1131 Anémie pernicieuse.Lan : Co60 Métabolisme du fer.11111 111011 LL LL Fe59 Production des globules rouges.| Fe59 Survie des globules rouges.1.111111 1110 2100110 Cr51 Fonction rénale.111211111001 L LL LL [131 Etude du foie.LL 1131 Localisation des tumeurs : Tumeurs oculaires.a ee p32 Tumeurs cérébrales.0 LL p32, 1131, As74 o Rappelons que l\u2019iode : 1° est capté exclusivement par la glande thyroïde pour la formation de l\u2019hormone thyroïdienne ; 2° qu\u2019il est éliminé par la bile et par les reins ; et, enfin : 3° que les glandes salivaires peuvent être responsables dans une certaine mesure de la dégradation de la thyroxine et du recouvrement de l\u2019iode par la cellule thyroïdienne sous forme d\u2019iodures.Le radio-iode s\u2019est donc montré comme un des moyens les plus physiologiques à notre portée pour étudier la transformation de l\u2019iode au niveau des cellules et son rôle métabolique. 468 Lavar MÉDiCAL Avril 1958 Parmi les différents moyens qui permettent d'apprécier la fonction thyroidienne, il y a la mesure de la captation du radio-iode par la glande thyroïde, l\u2019élimination urimaire de l\u2019isotope et d\u2019autres méthodes qui mesurent certains processus métaboliques, notamment le rapport de conversion de l\u2019iode qui mesure l\u2019activité de l\u2019iode lié sur l\u2019iode plasmatique total après vingt-quatre heures et le rôle des glandes salivaires dans le cycle de l\u2019iode.La façon de procéder pour déterminer l\u2019absorption par la glande est illustrée dans la figure 1.On utilise comme détecteur un cristal à scintillation Na! (TI) entouré d\u2019un bon blindage de plomb.Un collimateur conique permet de Irmiter la détection à la région cervicale.En faisant une mesure à une distance de 30 cm au niveau du cou, on détecte ainsi l\u2019activité de la glande et des tissus extrathyroïdiens.On peut évaluer cette dernière contribution en faisant une autre mesure au tiers inférieur de la cuisse.Par soustraction, on a l\u2019activité de la glande.Pour déterminer le pourcentage de l\u2019absorption par la glande, on compare l\u2019activité que l\u2019on a mesurée à celle que l\u2019on trouverait dans un cou pris comme étalon et contenant une quantité d\u2019iode!3! équivalente à celle qu\u2019on a donnée au patient.Sans décrire davantage les différentes techniques de mesure, voici au tableau II, les valeurs limites des différentes épreuves que nous pratiquons au laboratoire.T'AaBLEAU Il Valeurs limites de l\u2019évaluation de la fonction thyroïdienne \u2018 fode lié Glande Urine \u2014_\u2014 Salive _\u2014_ \u2014 Iode total \u2014 pourcentage; pourcentage ce lode li¢ pourcentage Euthyroidie.| 1840 48-40 10-27 96-260 Hyperthvroïdie .40-84 8-56 36-98 0,9-53 Hypothyroidie.1-25 43-75 2-13 280-1 900 Mesures faites après vingt-quatre heures. Avril 1958 Lavar MÉDicaL 469 pis oy oe 2 ig + 3 | £ Figure 1.\u2014 Le détecteur.\u2014 dS rte AS x a iO e oS ha» al es À * canon \u2019 ° 7 , côtes droites ou gauches ; souvent elle s'accompagne de diarrhée, d\u2019une asthénie marquée avec hypotension artérielle et de fréquentes syncopes.2.Selon l\u2019intensité de la douleur : La colique hépatique selon son intensité peut se présenter sous huit formes différentes : a) Forme légère ; b) Forme courte ; c) Forme Intense ; d) Forme prolongée ; e) Forme névralgique, à prédominance scapulaire, lombaire, intercostale ou gastrique ; f) Forme indolore, caractérisée par l\u2019absence de douleur : g) Forme très violente, dans laquelle la colique peut débuter par un état syncopal, dont les signes cardiaques peuvent en imposer pour un infarctus du myocarde, ou par des troubles digestifs violents faisant penser à une perforation du tube digestif ; b) Forme à répétition, dans laquelle les coliques hépatiques se répètent par accès entrecoupés d\u2019accalmie durant 24, 48 et même 72 heures.\u2018 3.Selon la complexité du syndrome : La colique hépatique peut se manifester par des troubles complexes à distance pouvant faire errer le diagnostic.On peut ainsi observer les formes les plus variables : a) Forme asthmatique.Dans cette forme, les troubles pulmonaires dominent la scène ; on observe des accès dyspnéiques avec angoisse et une légère cyanose des extrémités ; le thorax est immobilisé en inspiration sans signe auscultatoire anormal ; l\u2019expiration est normale ; b) Forme diarrbéique.Une diarrhée abondante, fréquente pouvant mimer une gastro-entérite, une entéro-côlite peut dominer les signes de la colique hépatique ; -_\u2014 \u2014 es «à i vant des Avril 1958 Lava, MéDicau 539 ¢) Forme gastrique.Dans cette forme des vomissements répétés de tvpe alimentaire, muqueux ou bilieux prédominent dans le tableau clinique ; d) Forme urémique.Les signes présentés par le malade font penser à un accident cardio-rénal ; e) Forme angineuse.Les manifestations cliniques sont telles que l\u2019on se croirait en face d\u2019une crise d\u2019angor pectoris ; toutefois, le cœur est normal à l\u2019auscultation et le tracé électrocardiographique confirme l\u2019absence d\u2019atteinte de la circulation coronarienne.Enfin, selon l\u2019âge du sujet, la colique hépatique peut se présenter sous trois formes différentes : a) La colique hépatique de l\u2019enfance.Rares dans l\u2019enfance, les coliques hépatiques peuvent provoquer des manifestations cliniques polvmorphes.b) La colique hépatique de l\u2019adulte.Chez l\u2019adulte, la colique hépatique est plus fréquente.Généralement, les accès sont plus douloureux et plus espacés chez l\u2019homme que chez la femme.c) La colique hépatique des vieillards.Souvent, chez les vieillards, les coliques hépatiques sont insidieuses.Elles se présentent avec un état fébrile ou un syndrome prédominant de gastralgie.Ces accès sont moins typiques et les signes objectifs moins bien individualisés que chez les adultes.LE DIAGNOSTIC Le diagnostic est basé sur huit signes principaux : g g f 1° L\u2019apparition vespérale de la crise ; 2° La violence de la douleur ; 3° La localisation sous-hépatique ; 1° L\u2019irradiation vers l\u2019épaule ; 5° Les vomissements ; 6° L\u2019immobilité du malade : 7° La diflieulté de l\u2019examen de la paroi abdominale ct un signe de td Murphy positif.8° Les signes biliaires et fébriles ; ces derniers signes sont tardils et souvent Inconstants.(16) 540 Lavar MéÉpicaL Avril 1958 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Lors d\u2019une crise de colique hépatique, il faut faire le diagnostic différentiel avec les grandes coliques et les grandes douleurs.Les grandes coliques peuvent être néphritiques, côlitiques, appendiculaires, pancréatiques, saturnines ou tabétiques (coliques gastriques).Les grandes douleurs peuvent être provoquées par sept causes différentes : l\u2019ulcère duodénal, la péritonite par perforation, l\u2019empoisonnement alimentaire, l\u2019angine de poitrine de décubitus, l\u2019infaretus du myocarde, l\u2019infarctus intestinal et la cholécystite ou péricholécystite aiguë.LES GRANDES COLIQUES : 1.La cblique néphrétique droite : Généralement, le siège de la douleur est franchement lombaire et unilatéral ; les douleurs irradient vers le trajet de l\u2019uretère et de la vessie, parfois, vers les organes génitaux externes.La douleur s\u2019accompagne, le plus souvent, de pollakiurie avec dysurie et, dans les urines, on retrouve des érythrocytes, des leucocytes et des cristaux.2.La colique colitique : Lors de côlites, on peut observer des accès douloureux sous forme de coliques ; les douleurs abdominales sont, dans ces cas, le plus souvent transversales, intermittentes ; généralement, elles s\u2019accompagnent de borborygmes et de diarrhée ; les selles sont muqueuses, parfois sanglantes.3.La colique appendiculaire : L\u2019appendicite peut rendre le diagnostic plus difficile.Le plus souvent, le début de la crise appendiculaire provoque des vomissements plus abondants, le pouls devient plus rapide ; Ia douleur se fixe au point de MacBurney et la défense musculaire apparaît à la fosse iliaque droite.Toutefois, n\u2019oublions pas que l\u2019appendicite sous-hépatique peut déclencher une douleur abdominale haute qui irradie parfois vers l\u2019épaule droite.Généralement, la douleur est moins paroxystique et plus étalée ; la tachycardie est plus prononcée et les vomissements sont plus importants en abondance et en fréquence. Avril 1958 Lava, MÉDicaL 541 4.La colique pancréatique : La douleur de la colique pancréatique est trés violente, constrictive ; son siège franchement épigastrique et sus-ombilical donne des irradiations douloureuses de gauche à droite.Rapidement, le malade devient en état de prostration marquée avec un collapsus général et une accélération plus marquée de la fréquence cardiaque.5.La colique saturnine : Généralement, on retrouve une histoire de contact prolongé avec des substances à base de plomb ; la profession du sujet peut faire penser au saturnisme.La douleur prédomine dans la région péri-ombilicale ; soulagée par une pression profonde de l\u2019abdomen, elle est associée à une rétraction de la paroi abdominale en bateau et s'accompagne d\u2019une constipation constante.6.La crise gastralgique du tabès : Le plus souvent, chez le tabétique, au moment d\u2019une crise gastralgique, les vomissements sont plus abondants et les douleurs, persistantes, ont un siège plutôt sous-ombilical.Il n\u2019existe pas de défense musculaire de la paroi abdominale et le pouls demeure normal.On retrouve un réflexe d\u2019Argyll-Robertson, les réflexes ostéo-tendineux rotuliens sont abolis et la réaction de Bordet-Wassermann est positive dans le liquide céphalo-rachidien, parfois dans le sang.LES GRANDES DOULEURS : 1.L\u2019ulcère duodénal : Dans l\u2019évolution de l\u2019ulcère duodénal, 1l peut y avoir des douleurs abdominales et de la sensibilité au même endroit que dans les crises de colique biliaire.Toutefois, ces douleurs sont moins violentes et moins intenses ; elles ne provoquent pas d\u2019angoisse ; elles surviennent de trois à quatre heures après les repas ; enfin, elles sont calmées par l\u2019ingestion d\u2019aliments ou d\u2019une médication alcaline.Le plus souvent, en poussant à fond l\u2019interrogatoire, on réussit à mettre en évidence une certaine périodicité, un certain cycle dans l\u2019histoire digestive du sujet. 542 Lavar MéÉDrcar Avril 1958 2.La péritonite par perforation : Dans la péritonite par perforation la douleur est très violente dès le début ; rapidement, elle devient étalée, envahit tout l\u2019abdomen et on observe une défense musculaire généralisée avec hyperesthésie cutanée.L\u2019état général devient rapidement altéré, véritable état de choc ; dans les heures qui suivent on retrouve de l\u2019hyperleucocytose et tachycardie marquée.3.Les empoisonnements alimentaires : Souvent l\u2019anamnèse permet de dépister une intoxication alimentaire ; parfois, plusieurs membres d\u2019une même famille, d\u2019un mème groupe sont atteints au même temps.Les douleurs sont moins vives, les nausées plus fréquentes, plus intenses et les vomissements, plus abondants.4.L\u2019angine de poitrine de décubitus : Les crises d\u2019angor pectoris de décubitus apparaissent généralement la nuit, sS\u2019accompagnent de dyspnée marquée, augmentant en décubitus horizontal.C\u2019est ce qui explique que ces malades sont assis, haletants, anxieux avec des signes d\u2019atteinte cardiaque, d\u2019insuffisance ventriculaire gauche ; il n\u2019y a pas de sensibilité au point de Murphy.Souvent, le tracé électrocardrographique révèle des signes d\u2019atteinte du cœur gauche ou d\u2019insuffisance coronarienne.5.L\u2019infarctus du mvocarde : La douleur présente alors une localisation précordiale, rétrosternale, avec constriction, angoisse et irradiation vers l\u2019épaule et, en général, vers le membre supérieur gauche.Le pouls devient rapide, mou ; la tension artérielle rapidement tombe sous la valeur normale.L\u2019électrocardiogramme montre Immédiatement, ou dans les jours qui suivent l\u2019atteinte coronarienne.\u2018l'rois ou quatre jours après la crise on peut observer un léger état fébrile.La leucocytose et le taux de la sédimentation peuvent ys s\u2019élever.6.L\u2019infarctus intestinal : Affection très rare, l\u2019infarctus intestinal provoque une douleur abdominale vive, à siège variable selon sa localisation et l\u2019apparition soudaine d\u2019une diarrhée sanglante.Rapidement, survient un état de choc.Lp a my ne, ses 1500 Tdi ante ort al ria dae tL Sp Avril 1958 Lavar Megpbicar 543 7.La cholécystite et la péricholécystite aiguë : Dans ces cas, le malade éprouve une douleur vive dans l\u2019hypocondre droit avec intolérance gastrique et défense musculaire ; toutefois, l\u2019état fébriie se maintient pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines et la durée de l\u2019évolution permet facilement de les distinguer d\u2019une colique simple des voies biliaires.PATHOGÉNIE DE LA COLIQUE HÉPATIQUE La colique hépatique traduit l\u2019existence de calculs biliaires, unique ou multiples, qui peuvent être vésiculaires, cystiques ou cholédociens.Ces calculs peuvent être libres, migrateurs ou fixes.THÉORIE PATHOGÉNIQUE : Ces théories sont au nombre de trois : la théorie inflammatoire, la théorie migratrice et la théorie contractile.1.La théorie inflammatoire : Selon Tripier, Paviot, la colique hépatique est la conséquence d\u2019une réaction inflammatoire locale au péritoine sous-hépatique (10).En clinique, il semble bien que cette théorie soit loin d\u2019être constante, car 1l est plus vraisemblable que la péritonite locale sous-hépatique soit la conséquence du processus inflammatoire ou infectieux associé ou adjacent à la lithiase biliaire, que la cause même de la colique hépatique.2.La théorie migratrice : Selon Chauffard, la migration d\u2019un ou de plusieurs calculs biliaires provoque la colique hépatique.Cette théorie se justifie dans certaines circonstances.3.La théorie contractile : C\u2019est la plus vraisemblable ; Westphal, Hartmann, Cluray et Ramon prétendent qu\u2019une excitabilité anormale du système neuro-végétatif déclenche la colique hépatique (10).Selon eux, l\u2019excitation réflexe de ce système neuro-végétatif peut être causée, provoquée par des calculs agissant localement, par des causes morales, par des irritations digestives ou par des chocs protémiques.Cette théorie a l\u2019avantage de pouvoir 544 Lavar MÉDICAL Avril 1958 s\u2019appliquer aussi bien aux coliques hépatiques avec migration de calculs qu\u2019aux coliques biliaires sans migration de calculs ou de corps étrangers.Chabrol et Busson ont émis la théorie que la colique hépatique résulte d\u2019une asynergie fonctionnelle de l\u2019ensemble des voies biliaires, d\u2019une mise sous tension anormale de ces conduits par l\u2019effet d\u2019un flux sécrétoire perturbé et qu\u2019il faut, en plus, faire la part de toutes les irradiations nerveuses qui peuvent découler, originer de cette asynergie dans le domaine du nerf phrénique et du plexus solaire (10).OBSERVATIONS CLINIQUES Une étude des dossiers de \u2019Hoépital Saint-Vallier de Chicoutimi nous a permis de retracer 1 642 cas de lithiase biliaire chez les malades admis de 1946 à 1955.De ce nombre, 31 n\u2019avaient que de treize à vingt ans.Nous exposons ci-après les conclusions qui se dégagent de la compilation des observations de ces cas.NATIONALITÉ : Tous les sujets étaient canadiens-français.AGE : La compilation suivante indique l\u2019âge des sujets au moment où fut porté le diagnostic de cholélithiase de ces 31 observations : 12ans: lcas, soit.3,239, 13ans: 1ecas,soit.3,239, 14ans: lcas,solt.3,239, 15 ans : 2 cas, soit.6,469, 16 ans : 2 cas, soit.6,469, 18ans: 10 cas, soit.32,309, 19 ans: 4cas, soit.12,929, 20 ans : 10 cas, soit.32,30% SEXE : Parmi nos malades nous n\u2019en retrouvons que trois du sexe masculin, soit 9,70 pour cent, alors que 28 étaient du sexe féminin, soit 90,3 pour Avril 1958 Lavar MEpicaL 545 cent.Les trois hommes étaient célibataires, tandis que 17 femmes, soit 34,91 pour cent, étaient célibataires et 11, mariées, soit 35,53 pour cent.ANTÉCÉDENTS OBSTÉTRICAUX 3 Parmi nos patientes, 16 étaient nullipares, soit 57,17 pour cent, alors que les 12 autres, soit 41,84 pour cent, étaient primipares ou multipares.TRAITEMENT : Vingt-six sujets (83,85 pour cent) subirent une cholécystectomie ; les cinq autres furent soumis à un traitement médical.NOMBRE DE CALCULS : Nous n\u2019avons retrouvé de calcul solitaire que dans deux cas, les 24 autres avaient de multiples calculs.LOCALISATION DES CALCULS : Dans tous les cas observés, il y avait des calculs dans la vésicule biliaire.Chez trois sujets nous avons retrouvé des calculs dans le canal cystique et chez un seul dans le cholédoque.CHOLÉLITHIASE COMPLIQUÉE : Dans trois de nos observations, la cholélithiase était accompagnée de cholécystite aiguë ; dans deux cas il y avait association d\u2019une appendicite calculeuse, dans un cas, d\u2019appendrcite aiguë, dans un autre d\u2019une perforation de la vésicule biliaire et dans un dernier de cholépéritoine.ANTECEDENTS : Nous ne retrouvons de cholélithiase certaine chez les ancétres directs i de nos malades que dans sept cas ; chez les 24 autres, il fut impossible de retrouver des antécédents familiaux lithiasiques.MANIFESTATIONS CLINIQUES : Vingt-quatre de nos malades avaient fait une ou plusieurs coliques hépatiques, alors que tous se plaignaient de troubles dyspeptiques.Dans un cas, la crise de colique hépatique fut associée à une crise appendiculaire.À l\u2019examen nous avons retrouvé un point de Murphy positif chez 29 de nos sujets, soit 93,44 pour cent. 546 Lava, MÉDiCaAL Avril 1958 ICTÈRE : Dix de nos malades étaient ou avaient été ictériques, alors que les autres (21) n\u2019avaient jamais observé cette complication.EXAMENS DE LABORATOIRE : Leucocytose : Normale dans 24 cas, soit.17,39\u20ac% Elevée dans 7 cas, soit.22.6107 Cholestérinémie (recherchée dans 9 cas) Normale dans 7 cas, soit.77,780, Elevée dans 2 cas, soit.22.2207 Indice biliaire (recherché dans 12 cas) : Normal dans 7 cas, soit.57,509, Elevé dans 5 cas, soit.42.509, Le thymol fut normal dans les 12 cas où l\u2019épreuve fut appliquée, et le temps de prothrombine fut également normal dans les 22 cas où il fut recherché.HISsTO- PATHOLOGIE : L'examen histo-pathologique fut fait dans 19 de nos 25 cas opérés : dans 15 observations, la vésicule avait une muqueuse abrasée ; dans cing cas, la vésicule était œdématiée ou scléreuse ; dans un cas, la vésicule était atteinte d\u2019une cholécystite aiguë avec perforation.SUITES OPÉRATOIRES : Les suites opératoires se déroulèrent sans incident dans 24 de nos 26 cas de cholécystectomie.Dans deux cas, il v eut complication, soit par un cholépéritoine, soit par un hématome pelvien.HISTOIRES DE CAS Nous rapporterons ci-après quelques observations dont la plupart furent choisies chez les plus Jeunes sujets. 1 | Ï Avril 1958 Lavar MÉpicaL 547 Premier cas : D.B., âgée de 12 ans, est admise dans notre Service de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier le 2 août 1948 pour du subictère et de l\u2019intolérance gastrique.Sa mère subit une cholécystectomie à l\u2019âge de 32 ans pour lithiase biliaire.Dans les antécédents de la patiente, nous ne retrouvons rien de sign:- ficatif.Depuis mai 1948, la fillette aurait fait trois poussées de subictère généralisé avec des crises douloureuses à l\u2019hypocondre droit.Depuis ce temps, l\u2019enfant se plaint d\u2019inappétence, de vagues troubles digestifs fréquemment accompagnés d\u2019un état nauséeux et d\u2019une constipation opiniâtre.Peu à peu, elle est devenue asthénique et aurait légèrement maigri.11 s\u2019agit, d\u2019une fillette normalement développée, atteinte d\u2019un léger subictère conjonctival et cutané et dont la langue est saburrale.Le cœur et les poumons sont normaux.À l\u2019examen de l\u2019abdomen, on retrouve un point de Murphy positif.Les urines sont normales mais [a formule sanguine montre une leuco- cvtose à 14000 globules blancs dont 86 pour cent de polynucléaires neutrophiles.La température est normale et la fréquence cardiaque varie de 75 à 90 par minute.Le diagnostic de cholélithiase est confirmé par une cholécystographie sur laquelle on ne peut retrouver d\u2019ombre vésiculaire ; par contre, dans l\u2019angle costo-vertébral droit, on retrouve de nombreuses petites taches opaques, indiquant une lithiase biliaire.Le 12 août 1948, la malade subit une cholécystectomie ; la vésicule biliaire ¢paissie contient 24 petits calculs.Les suites opératoires sont sans incident et la malade quitte l\u2019hôpital en voie de guérison le 16 août 1948.Deuxième cas : D.D., une jeune lille de 13 ans, entre dans notre Service le 21 octobre 1952 pour une colique hépatique avec subictère.La mère, âgée de 32 ans a déjà subi une cholécystectomie pour eal- culs.L\u2019anamnèse révèle qu\u2019en septembre 1952 la patrente aurait fait un svndrome de cholécystite aiguë.Depuis, ce temps, elle fit: deux crises typiques de colique hépatique:avec ictère franc, nausées et vomissements 548 Lavar MÉpicar Avril 1958 bilieux.Les deux accès ont été séparés par un intervalle d\u2019accalmie d\u2019environ trois semaines au cours duquel on observa une diminution de l\u2019appétit, de la flatulence, une vague sensibilité épigastrique et de la diarrhée.Asthénique, la fillette souffre fréquemment de céphalée et maigrit de huit livres en un mois.Les menstruations sont normales.À l\u2019examen nous retrouvons un subictère généralisé et un point de Murphy positif avec défense musculaire au quadrant abdominal supérieur droit.La température est normale.Les urines et la formule sanguine sont normales ; le temps de prothrombine est de 84 pour cent.Les protéines plasmatiques atteignent 6,05 g dont 4,05 g d\u2019albumine et 2,0 g de globuline.La réaction de Van der Berg directe est de 1,8 unité et de 2,7 unités pour la réaction indirecte.Le cholestérolémie est de 2,79 g pour cent ; l\u2019indice biliaire indique 25 unités et le thymol, quatre unités.Après un diagnostic de cholélithiase avec, probablement, calculs du cholédoque, la malade est soumise à un traitement médical durant six jours pendant lesquels le subictère disparait et les troubles digestifs rétrocèdent.Toutefois, la douleur provoquée à l\u2019hypocondre droit persiste.Une cholécystographie, après priodax, le 26 septembre 1952, ne permet pas de déceler d\u2019opacification de la vésicule biliaire.Le 28 octobre 1952, à la laparotomie, le chirurgien trouve une vésicule œdématiée, à paroi épaissie contenant un grand nombre de calculs à facettes avec de nombreux calculs dans le canal cvstique et deux dans le cholédoque.Les suites opératoires sont normales et la malade quittait l\u2019hôpital, en voie de convalescence, le 14 novembre 1952.A l\u2019examen histopathologique, la vésicule présentait des parois cedé- matiées, épaissies et scléreuses.Troisième cas : C.G., est une jeune fille de 14 ans qui vient consulter le 24 avril 1954 parce qu\u2019elle ressent des douleurs dans l\u2019hypocondre droit.Les antécédents personnels et héréditaires sont sans particularité.La patiente fut menstruée à 11 ans ; ses règles sont régulières et normales.Depuis février 1954, elle ressent de fréquentes douleurs dans l\u2019hypocondre droit avec irradiation dorsale ; ces douleurs, sans horaire fixe, | Avril 1958 Lavar MEbpicar 549 apparaissent surtout après l\u2019ingestion d\u2019aliments gras ; elles s\u2019accompagnent de flatulence, de nausées et parfois de vomissements bilieux et alimentaires.A l\u2019examen de l\u2019abdomen, nous retrouvons une sensibilité au point de Murphy.De plus, la malade prétend avoir fait un ictère fugace en janvier 1954.Par ailleurs l\u2019état général est bon et la patiente n\u2019a pas noté d\u2019amaigrissement.Nous portons le diagnostic de cholécystite probablement lithiasique.Les examens des urines et de la formule sanguine donnent des résultats normaux.Le temps de prothrombine est de 95 pour cent et la pro- téinémie est de 6, 76 g pour mille.Une radiographie simple de l\u2019abdomen est normale.Une cholécystographie, après ingestion de priodax, le 27 septembre 1954, montre qu\u2019il n\u2019y a aucune opacification de la vésicule biliaire et on décèle de petites ombres discrètes dans l\u2019hypocondre droit ; le diagnostic radiologique confirme le diagnostic clinique.Le 29 avril 1954, une nouvelle exploration radiographique, dans les mêmes conditions ne donne aucune opacification vésiculaire mais des ombres dans l\u2019angle costo-vertébral droit qui, vraisemblablement, indiquent la présence de calculs.Le 2 mai 1954, le chirurgien enlève une vésicule épaissie, enflammée, contenant de multiples calculs ; le cholédoque est dilaté mais libre de calcul.Les suites opératoires se poursuivent sans Incident et la malade est congédiée le 19 mai 1954 en voie de guérison.L\u2019histo-pathologiste confirme le diagnostic de lithiase vésiculaire avec muqueuse vésiculaire abrasée.Quatrième cas : M.-J.L.est admise le 26 juin 1954 pour des crises douloureuses à l\u2019hypocondre droit et des vomissements bilieux.Agée de 13 ans, cette fillette eut dans son bas Âge la rougeole, la coqueluche et les oreillons ; elle eut ses premières menstruations à l\u2019âge de 12 ans et, depuis, celles-cr sont normales.Tous les membres de sa famille sont en bonne santé.La maladie actuelle aurait débuté vers l\u2019âge de 13 ans alors que l\u2019enfant constatait qu\u2019après l\u2019ingestion d'aliments riches en graisses, elle présentait un état nauséeux intolérable avec des vomissements alimentaires et bilieux ; ces manifestations digestives surviennent, en moyenne, 550 Lavar MÉDicar Avril 1958 une ou deux fois par mois.Le 24 juin 1954, elle fait une crise de douleurs intenses dans l\u2019hypocondre droit avec irradiation vers l\u2019hémithorax postérieur droit ; rapidement, cette crise s\u2019accompagne de vomissements alimentaires et bilieux.Le lendemain, la douleur persiste avec un état nauséeux, de la céphalée et des étourdissements.On observe un subictère conjonctival et une langue saburrale ; la pulsation radiale est normale avec une tension artérielle qui se lit à 120/80 ; les bruits du cœur et le murmure vésiculaire sont normaux.La paroi abdominale est souple, mais on relève une sensibilité au point de Murphy.Les urines et la formule sanguine sont normales.Le temps de prothrombine s\u2019élève à 80 pour cent ; la protéinémie est de 7,75 g pour mille ; la cholestérinémie est de 1,87 g pour mille ; l\u2019indice biliaire se lit à 9 unités et le thymol à 3 unités.Nous portons le diagnostic clinique de cholécystite.Le 29 juin 1954, la cholécystographie, après priodax, montre une vésicule bien opacifiée avec deux ombres limitées par un simple liséré dense et de multiples autres ombres de même nature traduisant l\u2019existence de nombreux calculs vésiculaires mobiles se déplaçant avec les changements de position de la vésicule biliaire.Le transit du tube digestif est normal.La malade quitte l\u2019hôpital le 3 juillet 1954 avec un diagnostic de lithiase vésiculaire ; la famille préfère que l\u2019enfant soit soumise à un traitement médical avec diète appropriée.Cinquième cas : M.S.est un étudiant de 15 ans hospitalisé le 15 novembre 1954 pour une crise douloureuse de la fosse ilraque droite avec une impression clinique d\u2019appendicite aiguë.Le 12 novembre, il fait une crise douloureuse dans la fosse 1liaque droite et le flanc droit, crise qui dure quelques heures, puis tout semble vouloir rentrer dans l\u2019ordre alors que le 15 novembre survient une nouvelle crise au même endroit mais plus intense.Rapidement la température s\u2019élève à 101°F.et on observe des nausées continuelles avec de fréquents vomissements et de la constipation depuis trois jours.aa Le faciès est souffrant, la pulsation\u2018 radiale oscille autour de 110 par minute avec une pression artérielle de 125/68.L'examen cardio- Avril 1958 Lavar MéDicar 551 pulmonaire se révèle normal.A la palpation de \"abdomen, on trouve un point de MacBurney positif avec de la défense musculaire à cette région.Les urines et la formule sanguine sont normales.On porte le diagnostic d\u2019appendicite aiguë et, d\u2019urgence, le malade subit une laparo- tomie.Le chirurgien trouvant un appendice modérément congestionné avec un liquide séro-fibrineux intrapéritonéal abondant, agrandit l\u2019incision et trouve dans l\u2019hypocondre droit, une vésicule biliaire distendue, épaissie avec une zône de nécrose au bas-fond et une perforation du diamètre d\u2019un soufre d\u2019allumette : cette vésicule contient deux calculs.Le chirurgien fait une cholécystectomie et une appendicectomie.Avec une antibiothérapie intensive, les suites opératoires sont normales et le malade quitte l\u2019hôpital, en voie de guérison le 1er décembre 1954, Le diagnostic de cholécystite aiguë Iithiasique perforée est confirmé par l\u2019examen de l\u2019histo-pathologiste.Sixième cas : H.T.est une adolescente de 16 ans hospitalisée le 21 juillet 1933 pour de fréquentes crises douloureuses de l\u2019hypocondre droit.Depuis 1951, cette jeune fille éprouve des troubles digestifs sous forme d\u2019appétit capricieux avec flatulence postprandiale d\u2019éructations, de pvrosis, de crampes et de serrements épigastriques, de borborygmes et de constipation opiniâtre.Sur cette dyspepsie se greffent des crises douloureuses de l\u2019hypocondre droit pouvant survenir deux à trois fois par mois ; elles s\u2019accompagnent de nausées, de céphalées migramneuses et d\u2019étourdissements.Hyperémotive, elle se sent asthénique et elle aurait perdu dix livres depuis deux ans.Nous sommes en présence d\u2019une adolescente hyperémotive, volubile, dont la langue est saburrale ; afébrile, elle a une tension artérielle de 118/66, des bruits cardiaques et un murmure vésiculaire normaux.La palpation de la paroi abdominale, qui est souple, nous permet de trouver un point de Murphy sensible, un pôle inférieur du rein droit palpable et une cicatrice de MacBurnev sans particularité.Les extrémités et les réflexes ostéotendineux sont normaux.Les résultats du laboratoire nous font savoir que les urines et la formule sanguine sont normales ; l\u2019épreuve du métabolisme basal indique moins un pour cent.Le cholestérol sanguin est à 1,8 g pour 552 Lavar MéÉpicar Avril 1958 mille, la proteinémie à 7,30 g pour mille, l\u2019index biliaire s\u2019élève à 8,4 unités et le thymol à 7 unités.La cholécystographie montre une bonne opacification d\u2019une vésicule biliaire de forme allongée, en doigt de gant, au fond de laquelle on distingue la présence de fines ombres claires présentant les caractères de calculs vésiculaires.Le diagnostic de lrthiase biliaire confirmé, la malade refuse une la- parotomie proposée après consultation avec le service de chirurgie et elle quitte l\u2019hôpital avec une diète et une médication appropriées le 5 août 1953.Septième cas : N.T., une jeune fille de 16 ans, vient consulter le 16 août 1955 pour des troubles variés avec des crises douloureuses abdominales.La grand\u2019mère maternelle souffre de cholélithiase.La jeune fille aurait fait la rougeole et une poussée d\u2019érythème noueux à 15 ans ; les premières menstruations apparurent à l\u2019âge de 12 ans et depuis, elles se succèdent régulièrement et normalement.La patiente raconte que, depuis trois ans, elle souffre de troubles digestifs dont les caractères prédominants sont de l\u2019inappétence pour les graisses, un fréquent état nauséeux, des vomissements, des étourdissements et une vision embrouillée.Cette dyspepsie est entrecoupée de crises abdominales.L'accès débute généralement la nuit ou après un gros repas par une douleur soudaine, violente, siégeant dans l\u2019hypocondre droit ; le plus souvent, l\u2019intensité de [a douleur la fait se plier en deux et empêche la respiration profonde.Cette douleur irradie dans le creux épigastrique et la base postérieure droite du thorax.La crise évolue par paroxysmes d\u2019exacerbations et peut durer de quelques minutes à quelques heures pour se terminer comme elle a commencé, c\u2019est-à-dire, brusquement.La douleur s\u2019accompagne de nausées intolérables et le plus souvent de vomissements alimentaires ou bilieux.Pendant ces crises, frêquemment, la malade a des palpitations, de la dyspnée et même, parfois, une douleur rétrosternale.L\u2019apparence générale est bonne.Il n\u2019y a pas de subictère ; le pouls est normal avec une tension artérielle qui se lit à 126/78 ; le cœur présente de l\u2019arythmie sinusale avec un léger souffle systolique à la pointe Avril 1958 Lavar MÉpicaL 553 irradiant vers la région sous-axillaire gauche.Les poumons sont normaux.II existe un point de Murphy positif.Les membres et le système nerveux n\u2019offrent rien d\u2019anormal à l\u2019examen physique.Les urines et la formule sanguine sont normales, la protéinémie est de 7 pour mille ; la cholestérinémie de 1,75 g pour mille.La lecture au colorimètre donne 6,8 unités d\u2019indice biliaire et la réaction de floculation au thymol est de 4,0 unités.L\u2019arythmie sinusale est confirmée par le tracé électrocardiographique.La cholécystographie montre une vésicule bien opacifiée contenant de nombreuses ombres plus denses, indice d\u2019une cholélithiase ; le transit digestif révèle une légère hypotonie gastro-colique avec spasmes passagers du pylore.Le troisième jour de son hospitalisation, la malade présente, le soir, après son repas, une crise typique de colique hépatique avec vomissements alimentaires ; le tout rentre dans l\u2019ordre rapidement après une injection de démérol.Le 24 août 1955, cette Jeune fille subit une laparotomie ; la vésicule biliaire contient plusieurs calculs à facettes.Les suites de l\u2019intervention chirurgicale se déroulent sans incident notable et la convalescente quitte le milieu hospitalier le 2 septembre 1955 en voie de guérison.Le rapport de l\u2019histo-pathologiste se lit ainsi : « Lithiase de la vésicule biliaire, muqueuse vésiculaire abrasée ; appendice contenant des calculs stercoraux.» Huitiéme cas : Madame P.B., une jeune femme de 18 ans est admise le 7 juin 1946 pour de fréquentes crises douloureuses à l\u2019hypocondre droit.L\u2019anamnèse n\u2019offre rien à retenir ; une grossesse s\u2019est terminée à terme par un accouchement normal le 10 mars 1946.Depuis janvier de la même année, cette Jeune femme souffre de crises douloureuses dans le flanc droit qui s\u2019accompagnent d\u2019une dyspepsie hyposthénique, de fréquentes nausées et de vomissements alimentaires et bilieux ; une constipation opiniâtre existe depuis ce temps et la malade est sujette à des accès migramneux.La paroi abdominale est flasque et nous retrouvons un point de Murphy positif.Les urines et la formule sanguine sont normales.Après ingestion de priodax, la cholécystographie visualise une vésicule hypotonique bien 554 Lavar MÉDicaL Avril 1953 opacitiée, présentant de petites ombres plus claires qui font soupconner une calculose biliaire.Le chirurgien, le 14 juin, trouve une vésicule biliaire œdématiée, à paroi épaissie qui contient cinquante petits calculs.Les suites opératoires normales permettent à la malade de quitter l\u2019hôpital, en voie de convalescence, le 25 juin.Neuvième cas : x J.R., un jeune homme de 18 ans, entre à l\u2019hôpital le 7 juin 1951 pour des troubles dyspeptiques.Sa mère subit une cholécystectomie pour lithiase des voies biliaires en 1942 ; à 11 ans, ce jeune homme avait subi une appendicectomie.Depuis mai 1951, le malade se plaint de son estomac.Après les repas, !l éprouve de la flatulence, des éructations et parfois des nausées ; le tout s'accompagne de douleurs à siège épigastrique, de douleurs vagues qu'il ne peut décrire, douleurs dont l\u2019intensité augmente après les repas et après les abus de sucreries ; sans horaire fixe elles ne sont pas calmées par l\u2019ingestion d\u2019aliments ni d\u2019alcalins.Ces troubles s\u2019accompagnent parfois d\u2019étourdissements, de céphalée et d\u2019asthénie.Le poids est demeuré stable.À l\u2019examen, nous voyons un adolescent physiquement bien développé dont l\u2019abdomen montre une sensibilité objective au creux épigastrique.Tous les autres organes sont normaux.Le temps de prothrombine est de 78 pour cent, les urines et l\u2019hémogramme sont normaux.Après priodax, la cholécystographie donne une bonne opacification d\u2019une vésicule biliaire avec de petites taches plus denses que les tissus environnants ; Indice radiologique de lithiase biliaire.Le transit digestif est normal.En consultation, le chirurgien propose une cholécystectomie que le sujet refuse ; 1l quitte le Service hospitalier le 15 juin 1951 avec un traitement médical approprié.Dixième cus : Madame R.T., jeune mère de 20 ans est admise pour de l\u2019ictère le 17 décembre 1948.Sa mère subit une cholécystectomie pour une lithiase Avril 1958 Lavar MÉDiCAL 555 des voies biliaires.Cette jeune femme mariée à 17 ans eut deux grossesses normales.La maladie actuelle a débuté le 14 décembre 1948 par une violente crise douloureuse au quadrant abdommnal supérieur droit accompagnée de nausées, de vomissements alimentaires et bilieux et de céphalée intense.Le 16 décembre apparut un ictère avec prurit généralisé, de la constipation et une décoloration des selles.La malade, asthénique, présente un état subfébrile à 98,3°F.avec un subictère des conjonctives et des téguments.La langue est saburrale et on note une légère hypertrophie thyroïdienne.Les poumons et le cœur sont normaux ; la tension artérielle de 110/60.Il existe une défense de la paroi1 abdominale au point de Murphy.Les appareils génital et nerveux sont sensiblement normaux.Les urines sont normales.On retrouve une leucocytose à 17 650, dont 85 pour cent des cellules sont des polynucléaires neutrophiles.Le temps de prothrombine s\u2019élève à 85 pour cent.Après deux semaines de traitement médical l\u2019ictère disparait et l\u2019état général s\u2019améliore.Une cholécystographie est alors tentée et montre l\u2019absence d\u2019ombre vésiculaire et de petites taches suspectes à l\u2019hypocondre droit.Une cholécystectomie est pratiquée le 13 janvier 1949 ; le chirurgien enlève une petite vésicule biliaire épaissie, rétractée, entourée d\u2019adhérences qui contient deux petits calculs.Les suites opératoires sont normales et la malade quitte le service de chirurgie, en voie de guérison, le 25 janvier.COMPLICATIONS DE LA LITHIASE VÉSICULAIRE Dans la cholélithiase, les complications peuvent être causées soit par la migration du calcul dans les voies biliaires, soit par la migration hors des voies naturelles, soit par une infection, soit par l\u2019hépatite qui peut en résulter.1.Migration dans les voies biliarres : Le calcul peut émigrer dans le canal cystique ; s\u2019il y demeure quelque temps, il va entraîner la formation d\u2019une grosse vésicule remplie de bile sous tension (mucocèle).(17) 556 LavarL MEpicaL Avril 1958 Le calcul dans sa migration peut s\u2019arréter dans le cholédoque et alors il provoque l\u2019apparition d\u2019un ictère avec rétention biliaire prolongée ; la vésicule biliaire devient dilatée par la bile retenue.Elle forme alors une tumeur ovoïde, douloureuse qui peut devenir assez volumineuse pour être perçue par le palper bimanuel (mucocèle).Si la vésicule était antérieurement atteinte d\u2019une cholécystite chronique et si elle était retractée sur les calculs, elle ne se dilate pas.Enfin, souvent, à la rétention biliaire s\u2019associe une infection aiguë des voies biliaires qui se manifeste par un état fébrile continu ou intermittent.Il se développe alors une angiocholécystite aiguë qui peut être fruste ou aiguë avec la complication d\u2019une cholécystite suppurée ou d\u2019une perforation de la vésicule biliaire ; cette angiocholécystite peut être à l\u2019origine d\u2019abcès hépatiques.2.Migration bors des voies biliaires : a) Dans quelques cas, le calcul biliaire peut traverser les voies biliaires et parvenir à l\u2019intestin.Selon Chauffard, l\u2019élimination peut se produire de trois façons différentes : 1) Les calculs de très petit volume (calculins) peuvent traverser assez facilement les voies biliaires ; ils sont éliminés dans l\u2019intestin, provoquant la colique hépatique ; 11) Parfois les calculs à facettes multiples sont rejetés en plusieurs phases ; 1l est très rare que la vésicule se vide ainsi ; généralement ce mode d\u2019élimination provoque une infection des voies biliaires ; 111) Le plus souvent, les calculs sont trop volumineux pour traverser les voies biliaires ; ils vont perforer la vésicule et, généralement, dans ce cas 1l y a perforation, le plus souvent, dans le duodénum, parfois, à l\u2019angle hépatique du côlon.Cette migration est accompagnée d\u2019accidents très sérieux, souvent mortels, d\u2019iléus biliaire.Le malade présente, d\u2019abord, des signes de cholécystite aiguë et, après une durée plus ou moins longue, l\u2019iléus biliaire apparaît brusquement par une douleur abdominale vive, diffuse qui, rapidement, s\u2019associe à des vomissements répétés, à un hoquet rebelle.Des signes d\u2019occlusion intestinale avec arrêt des matières et des gaz s\u2019ajoutent au tableau clinique.Le malade peut mourir en état de choc ou par une septicémie secondaire.S\u2019il survit, les mani- Avril 1958 Lavar MÉDicaL Vi Un ~] festations d\u2019occlusion intestinale rétrocédent, la douleur se localise et se déplace avec le cheminement du calcul à travers le côlon pour être éliminé dans les selles.L\u2019ouverture de la vésicule dans le duodénum comporte un pronostic plus grave.b) Vers les téguments.L\u2019évolution se fait très lentement ; la migration du calcul se manifeste par des douleurs profondes et l\u2019apparition d\u2019une tuméfaction à l\u2019hypocondre droit qui se développe progressivement, envahit la paroi abdominale et vient s\u2019ouvrir à la peau, généralement sous les côtes ou dans la région péri-ombilicale.À l\u2019ouverture, un flot de pus mélangé de bile et de calculs s\u2019écoule, puis il se forme un trajet fistuleux qui a très peu de tendance à se fermer spontanément.3.Ictère lithiasique : Dans la lithiase vésiculaire, l\u2019ictère peut être causé par une occlusion du cholédoque, par la migration d\u2019un calcul ou par une hépatite : a) L\u2019ictère peut apparaître insidieusement ou après une colique hépatique ; nous sommes alors en présence d\u2019un ictère par rétention, haut en couleur avec des selles décolorées, présence de bilirubine et de sels biliaires dans les urines.Le plus souvent, le foie devient hypertrophié avec ou sans dilatation de la vésicule biliaire.Cet ictère peut être apyrétique ou associé à des poussées thermiques.Il peut être de durée courte ou prolongée.Souvent il se termine brusquement avec régression des symptômes.Parfois, la persistance de l\u2019ictère oblige à recourir à la chirurgie pour prévenir la dégénérescence du foie et de l\u2019intoxication fatale du sujet.Dans de rares cas on peut voir disparaître l\u2019ictère à la faveur de l\u2019expulsion du calcul, cet ictère apparaîtra de nouveau lors de la migration d\u2019un nouveau calcul.b) Une hépatite peut aussi entraîner un ictère ; celui-ci peut être latent, sans coloration appréciable des muqueuses et des téguments ; seuls la bilirubinémie et l\u2019indice biliaire peuvent prouver son existence.Dans les formes légères, la peau et les muqueuses sont légèrement colorées, 11 y a plutôt subictère ; sur cet état peuvent se greffer des poussées d\u2019ictère franc à l\u2019occasion de coliques hépatiques.Enfin, dans les formes graves, on voit s\u2019installer un ictére chronique, franc, variable d\u2019intensité, qui peut présenter des phases de rémission. 558 Lavar MEbicar Avril 1958 Il s\u2019accompagne d\u2019état fébrile, de douleurs variables ; compliqué de coliques hépatiques ou de poussées fébriles, il a une durée qui peut se prolonger.De plus, les signes d\u2019insuffisance hépatique manifestent l\u2019hépatite.4.Cancérisation des voies biliaires : Selon les statistiques modernes, le développement d\u2019une néoplasie des voies biliaires serait relativement fréquent au cours de l\u2019évolution d\u2019une lithiase.DIAGNOSTIC DE LA CHOLÉLITHIASE Il s\u2019établit par quatre moyens mis à la disposition du clinicien : 1° L\u2019interrogatoire ; 2° Les signes objectifs : 3° Les examens du laboratoire ; 4° La radiologie.1.L\u2019interrogatoire : 1.II est inutile d\u2019insister sur l\u2019importance de l\u2019interrogatoire qui doit être minutieux et serré.Souvent, seul, il permet de soupçonner l\u2019existence de la lithiase ; 2.Les signes objectifs : La recherche du point de Murphy doit être faite avec attention ; sa présence, avec une histoire bien détaillée aide le médecin à préciser l\u2019affection vésiculaire ; 3.Les examens de laboratoire : L'homme de laboratoire peut aider à confirmer le diagnostic quoique les divers examens ne donnent guère de résultats positifs constants : a) Dans les urines, on peut constater la présence de pigments biliaires de façon passagère ; b) Parfois, de petits calculs biliaires peuvent être trouvés dans l\u2019examen des selles, mais c\u2019est plutôt un fait rare ; c) L\u2019hypercholestérinémie est trop inconstante pour qu\u2019elle ait de la valeur ; 3 hab 00 Avril 1958 Lava, MÉDpicaL 559 d) Une leucocytose élevée manifeste une poussée inflammatoire aiguë des voies biliaires et non l\u2019existence de la lithiase ; e) L\u2019indice biliaire peut confirmer une rétention biliaire passagère après une colique hépatique mais non la présence de calculs ; f) Les épreuves du bromesulfaléine, du thymol, de la céphaline- cholestérol et des phosphatases peuvent nous permettre de juger de la valeur fonctionnelle du foie mais ne peuvent pas nous aider à prouver l\u2019existence de calculs dans les voies biliaires ; g) La recherche des cristaux dans la bile vésiculaire, après tubage duodénal, au moyen de l\u2019épreuve de Meltzer-Lyon peut confirmer l\u2019existence d\u2019une lithiase, s\u2019il y a présence de calculins.La présence de leucocytes dans la bile B permet d\u2019affirmer un état inflammatoire des voies biliaires.Toutefois, cette technique comporte des difficultés d\u2019où Pin- constance des renseignements obtenus.4, La radiologie : Avec l\u2019ère moderne, la radiologie s\u2019avère le moyen de diagnostic le plus sûr et le plus usité.Elle donne des renseignements précis dans 60 à 70 pour cent des cas.Par le transit digestif, on peut mettre en évidence des signes indirects, gastro-intestinaux ; ainsi l\u2019attraction du pylore vers la région hépatique, les déformations pyloro-duodénales traduisent, le plus souvent, une atteinte vésiculaire par existence d\u2019adhérences dans le carrefour supérieur droit.En second lieu, l\u2019exploration radiologique simple de l\u2019abdomen, peut donner des signes directs de cholélrthiase.Pour être radiologiquement visibles, sans opacification de la vésicule biliaire, les calculs doivent être imprégnés de sels de calcium.Ils peuvent prendre des aspects polymorphes, très variables.Ils se localisent, alors dans le quadrilatère limité en dedans par la ligne médiane ; en dehors, par la limite externe du foie ; en haut, par une ligne horizontale passant par le disque intervertébral D-12 et L-1 ; en bas, par une ligne horizontale qui passe par le sommet des crêtes iliaques.Dans ces cas, il faut éliminer les calculs du bassinet et de l\u2019uretère, les ganglions crétacés et les entérolithes de l\u2019angle colique droit. 560 Lavar MÉpicaL Avril 1958 La cholécystographie est l\u2019examen idéal ; elle donne des renseignements plus précis en opacifiant la vésicule biliaire.Ce fait permet, par contraste de densité, de voir plus facilement les concrétions calculeuses et leur nombre.Cette méthode de Graham-Cole, par coloration de la vésicule biliaire après ingestion de tétra-bromephénolphtaléine est universellement employée et donne des renseignements sûrs dans 70 à 75 pour cent des cas.Toutefois, avec cette méthode, 1l peut y avoir une non-visualisation de l\u2019organe, secondaire à une intolérance du sujet (vomissements ou diarrhée abondante), ou à une affection des voies biliaires ; certains cas de cholécystite atrophique, calculs enclavés dans le canal cystique et certaines vésicules remplies de calculs.Depuis 1953, une nouvelle substance synthétique à base d\u2019iode a été mise sur le marché pour la coloration des vésicules biliaires, au cours de l\u2019exploration radiographique.Cette substance a pour avantage, \u2018être admmnistrée par voie endoveineuse et d\u2019être rapidement éliminée par les voies biliaires.On peut obtenir, ainsi, une opacification rapide de la vésicule biliaire, des canaux cystique et cholédoque.Cette substance porte, en général, le nom de choligraphin et elle donne d\u2019assez bons résultats.Toutefois, elle présente l\u2019inconvénient d\u2019être éliminée, en partie, par l\u2019appareil urinaire et ainsi, dans certains cas, la superposition des images des voies biliaires et des voies urinaires rend l\u2019interprétation radiologique des clichés difficile, même douteuse.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA CHOLÉLITHIASE 1.Dans les formes frustes, latentes, le diagnostic est très diffreile ; il repose sur la localisation du point douloureux et sur les troubles fonctionnels hépatiques.2.La vésicule distendue peut être confondue avec une néphroptose ou avec une hydronéphrose qui peuvent s\u2019accompagner de crises douloureuses.Toutefois, par le palper bimanuel, on peut sentir ballotter la tumeur rénale qui est plus postérieure.Dans certains cas, l\u2019urographie endoveineuse sera nécessaire pour trancher le diagnostic.3.Le cancer de la vésicule peut être facilement confondu avec une cholélithiase ; d\u2019autant plus que souvent les deux maladies peuvent Avril 1958 Lavar MéDicaL 561 coexister.On soupçonne la cancérisation de la vésicule si la douleur devient continuelle, s\u2019accompagne d\u2019un amaigrissement rapide et, surtout, si des masses métastasiques apparaissent au foie.4.Les cholécystites avec péricholécystites peuvent aussi provoquer des douleurs à l\u2019hypocondre droit avec des troubles fonctionnels gastro- intestinaux.L\u2019ulcére gastro-duodénal peut aussi mimer une choléli- thiase.Toutefois on peut arriver à distinguer les cholécystites et les ulcères du tractus digestif de la lithiase biliaire par la recherche répétée des points douloureux, par l\u2019examen des selles, pour éliminer les hémorragies occultes, par la radiographie après ingestion de priodax et, enfin, par l\u2019épreuve diététique et thérapeutique qui peut améliorer l\u2019ulcère et la cholécystite, mais non la cholélithiase.Parfois, il existe des cas où seule la laparotomie pourra trancher la question et résoudre le diagnostic.5.Lorsqu\u2019un ictère complique une cholélithiase, surtout si l\u2019ictère évolue de façon chronique, il faut éliminer toutes les causes d\u2019ictère, principalement le cancer de la tête du pancréas.Ainsi, généralement, la vésicule est rétractée dans la lithiase et dilatée dans le cancer.L\u2019ictère débute brusquement après une colique hépatique dans la cholélithiase ; au contraire, dans le cancer de la tête du pancréas, le début est lent, insidieux et indolent ; dans la lIithiase, l\u2019ictère évolue d\u2019une façon intermittente avec une intensité variable alors qu\u2019il est permanent, progressif dans le cancer.Généralement, 1l est fébrile soit par accès ou continuité dans la lithiase et apyrétique dans le cancer.La lipase et l\u2019amylase sont modifiées dans le cancer de la tête du pancréas.Dans le calcul du cholédoque, il peut être difficile de faire le diagnostic d\u2019avec un cancer des voies biliaires ; souvent, seule, une laparotomie pourra résoudre la difficulté.PRONOSTIC DE LA CHOLÉLITHIASE Dans l\u2019enfance, le pronostic de la cholélithiase doit être fort réservé vu que cette affection peut entraîner un grand nombre de complications à mesure que le sujet avance en âge.En plus, la cholélithiase, par ses troubles dyspeptiques, peut nuire à la croissance et au développement du sujet qui en est atteint ; 562 LavaL MEpbicaL Avril 1958 TRAITEMENT DE LA CHOLELITHIASE A notre avis, la cholélithiase de l\u2019enfance ne peut reconnaître qu\u2019un traitement rationnel : la cholécystectomie d\u2019emblée ; elle est bien supportée par les enfants et elle permet de prévenir les nombreuses complications dont sont menacés ces malades.Chez ceux qui refusent la cholécystectomie, le traitement médical doit tendre à éviter l\u2019hypercholestérinémie, la stagnation de la bile dans la vésicule et l\u2019infection des voies biliaires.On tentera d\u2019obtenir ce but par l\u2019hygiène, le régime et la médication.1.Le régime est le point capital du traitement.II consiste à enlever de l\u2019alimentation les aliments riches en cholestérol : les viandes grasses, les graisses, le beurre, la crème, les cervelles, les ris, le foie et le jaune d\u2019œuf.Pour prévenir ou tenter d\u2019améliorer l\u2019insuffisance hépatique concomitante, il y a lieu de proscrire les aliments toxiques ou dangereux tels que les viandes faisandées, les charcuteries, les viandes marinées, les fritures, les épices, les fromages vieillis et fermentés.2.Il faut conseiller au lithiasique une vie active mais sans excès.La sédentarité ne peut que favoriser les troubles ; le surmenage intellectuel ou physique peut favoriser la fréquence des coliques hépatiques.3.La médication cherche à empêcher la stagnation de la bile dans la vésicule biliaire et l\u2019infection des voies biliaires.Les fluidifiants biliaires et les cholagogues, tels le benzoate de soude, le salicylate de soude, l\u2019urotropine et les sels biliaires peuvent y parvenir.Parfois des tubages duodénaux en série avec Injection de sulfate de magnésie peuvent améliorer ces malades.Enfin, lors des poussées infectieuses, l\u2019arsenal thérapeutique des antiblotes modernes rend de grands services et permet de diminuer les complications des voies biliaires en fréquence, en durée et en gravité.BIBLIOGRAPHIE 1.ANDERsON, W.A.D., Pathology, 2\u20ac éd, Mosbv, St-Louis, 1953.2.AusaRI, M.Y., Biliary stones in an indian girl ten vears old, Indian J.of Pædiat., 20 : 119-120, (mar) 1953. Avril 1958 Lavar MÉDICAL 563 10.11.12.13.14.15.16.Bezangon, F., Précis de pathologie médicale, Masson e Cie, Paris, 1931.Bockus, H.L., Gastro-enterology, vol.III, Saunders, Philadelphie, 1949.Dixon, C., et Howarp, O.W., Familial predisposition of chole- lithiasis, Surg.Clin.N.A., pp.1177-1180, (août) 1952.DwicnT, C.H., et Booxer, L., Cholelithiasis in a 2,5 months old baby, J.Pædiat., 40 : 667-671, (mai) 1952.ForsHALL, I., et Rickman, P.R., Cholecystitis and cholelithiasis in childhood, Brit.J.Surg., 42 : 161-164, (sept.) 1954.GRIFFIN, G.D., et Smith, L.A., Cholecystitis among adolescents and young adults, J.A.M.A., 154 : 731-133, (27 fév.) 1954.HERINGMAN, E., et Craig, D.A., Cholecystitis during childhood, Am.J.Surg., 74 : 27-32, (juil.) 1947.LAWLER, R., WEsrT, J., et Murpny, R.P., Cholelithiasis in childhood, Am.J.Surg., 81 : 421-423, (avril) 1951.LEMIERE, LENORMAND, et al., Traité de médecine, t.x111, Masson er Cie, Paris, 1948.LiÈcE, R., et Muzac, Cholécystectomie pour lithiase biliaire chez une fille de 14 ans, Arch.fr.pédiat., 8 : 98-99, 1951.PorTER, A.H., Biliary tract diseases during childhood, Surg., Gyn.er Obst., 66 : 604, 1938.SEIDLER, V.B., et BRakeLEY, E., Cholelithiasis among children, J.AMA.114 : 2082-2085, (25 mai), 1950.SEBEL, et IRwIN, P., Cholecystitis and cholelithiasis during childhood Arch.Pædiat., 55 : 569, (nov.) 1938.Warxer, P.H., Cholelithiasis of a ten years old boy, Brit.Med.J., 1 : 1952, (juin) 1951.WELLANER, J., Cholélithiase de l\u2019enfance, Helveha Pædiatrics Acts, 4 : 462, (déc.) 1949.(19) ANALYSES Fang TA-TING, Chao PING-NAN, Ma HAI-TEH et Hu CH\u2019UAN- K\u2019UEI.Chinese herbal smoke treatment of neuroder- matitis.(Traitement chinois par la fumée de la névrodermite.) Chinese J.Dermat., 5: 1, 1957, in Excerpta Medica, 11 : (nov.) 1957.Les auteurs font d\u2019abord un bref résumé de la littérature chinoise en même temps que l'historique du traitement par la fumée de diverses dermatoses.Ils rapportent le résultat du traitement de 60 cas de névrodermite.Une guérison complète fut obtenue dans 149 cas (81,7%) et une amélioration notable chez les autres.Le prurit commençe à diminuer après un délai de un et quatre Jours chez 83,3 pour cent des 60 malades hospitalisés tandis que chez 13 autres la rémission complète du prurit se produit de un à cinq Jours après le début du traitement.Des 36 cas, observés de trois mois à un an et demi, il y eut huit réer- dives locales et dix récidives à un endroit différent.Les résultats d\u2019un nouveau traitement semblable furent aussi satisfaisants.Ce traitement par la fumée s\u2019est aussi montré utile dans certains cas d\u2019eczéma chronique, de prurit anal, de prurigo, d\u2019amyloïdose cutanée et dans un cas de maladie de Darier.La fumée est produite par du charbon de bois sur lequel on dépose des herbages (7,5 grammes, tous les cinq minutes).La fumée est conduite à la peau à l\u2019aide d\u2019un tuyau.La température de la fumée varie de 50 à 70°C.et le traitement se prolonge de quinze à trente minutes.Le traitement est appliqué deux fois par jour.La formule des herbages est la suivante : Semen chaulmoogræ 3, Cortex dictami 10, Radix sophoræ 3, Radix ledebouriellæ 3, Gella chinensis 5, Colophonium 4, Cortex phellodendri 3, Fructus carpesir 4, et Rhizoma atractylis 3.Emile GAUMOND Avril 1958 Lavar MÉDICAL 565 G.J.MOGENSON, L.M.FISHER et L.B.JACQUES.The effect of stress and adrenalectomy on the response to dicumarol in rats.(Influence du stress et de la surrénalectomie sur la réponse des rats au dicoumarol.) Can.J.Biochem.Phiysiol., 36 : 51, (janv.) 1958.Les auteurs avaient déjà observé que l\u2019exposition des rats à un stress physique ou chimique sévère entraînait une augmentation considérable du temps de prothrombine et une plus grande variabilité du temps de prothrombine lorsque le stress était de nature psychologique.Au cours de ce travail 1ls ont observé des rats recevant du dicoumarol à la dose de 20 mg/kg et soumis sous anesthéste à l\u2019éther soit à des électrochocs, soit à des sons de 13 000 cycles par seconde entraînant des convulsions dans un délai de deux à quatre minutes.Des échantillons de sang furent prélevés une heure et demie et deux Jours après le stress.Alors que le temps de prothrombine normal est de 27,4 + 1,5 sec., ce temps est considérablement augmenté après l\u2019administration quotidienne de 10 mg/kg de dicoumarol.Ils observent cependant que la plupart des rats manifestent une accoutumance à la médrcation de sorte qu\u2019après un certain temps le temps de prothrombine diminue.Cette observation est à l\u2019encontre de celle qu\u2019on a fait chez les lapins, chez lesquels on n\u2019observe pas une telle accoutumance.Lorsque les rats sont soumis au stress et recorvent quotidiennement du dicoumarol on observe une augmentation du temps de prothrombine.Mais cette augmentation ne se manifeste que si l'animal reçoit 20 mg/kg par Jour de dicoumarol et non pas pour une dose de 10 mg kg.Dans ce dernier cas, cependant, on observe que la dispersion des résultats est beaucoup plus considérable.Les auteurs ont encore observé que l\u2019anesthésie supprime l\u2019augmentation du temps de prothrombine provoquée par l\u2019électrochoc.La surrénalectomie de rats traités au dicoumarol entraîne une nouvelle augmentation du temps de prothrombine.Cependant chez ces animaux surrénalectomisés on observe plus aucune modification de leur temps de prothrombine lorsqu\u2019ils sont soumis à l\u2019électrochoc d\u2019où 1l semble bien que la surrénale soit nécessaire pour qu\u2019on puisse obtenir une réponse lorsque les animaux sont soumis à un tel stress.Lorsque les rats surrénalectomisés reçoivent 10 ou 20 mg de dicou- marol par kg et par jour leur temps de prothrombine (temps de Quick) est augmenté de façon significative les troisième, cinquième et septième jours de l\u2019expérience.Tous les rats surrénalectomisés succombent tandis que les contrôles recevant la même dose de dicoumarol survivent indéfiniment.Cependant les auteurs n\u2019ont pu retrouvé de différences lorsqu'ils recherchent le temps de prothrombine par la méthode en deux temps (méthode de Ware et Seegers), ni non plus en ce qui concerne l\u2019hématocrite, ni le niveau plasmatique du dicoumarol.Des inter- ventions-fantômes ont également permis de prouver que l\u2019augmentation du temps de prothrombine n\u2019est pas due à la simple intervention chirurgicale mais est bien une conséquence de la surrénalectomie.@1) 566 Lava, MéprcaL Avril 1958 En discussion, les auteurs insistent sur la dispersion considérable des temps de prothrombine qu\u2019ils ont observés chez les rats recevant du dicoumarol, dispersion qui les a poussés à utiliser pour leur compilation statistique le logarithme du temps de prothrombine plutôt que la valeur absolue observée.Cette façon de traiter leurs résultats leur donne une courbe de distribution qui se rapproche d\u2019une distribution normale.La justification théorique de ce procédé serait que le temps de prothrombine, comme d\u2019ailleurs tous les temps de coagulation, est un taux qui varie de façon logarithmique selon la concentration des réac- tants.Ces expériences démontrent donc que les variations du temps de prothrombine consécutives à l\u2019administration du dicoumarol dépendent, non seulement de la dose administrée, mais encore de la souche des animaux, de l\u2019utilisation antérieure de la même substance, de l\u2019exposition à un stress et de la présence ou de l\u2019absence des surrénales.G.-A.BERGERON R.MARTIN et B.SUREAU.Méningites purulentes.Encycl.méd.-chir., Neurologie, 17160 A\"® 17160 A®% (6-1956), 16 pages.Les brillants résultats obtenus par la chimiothérapie, puis par l\u2019antibiothérapie, ont complètement modifié le pronostic des méningites purulentes, si sombre autrefois.Après un rappel clinique de la symptomatologie des méningites purulentes, R.Martin et B.Sureau en envisagent les divers types : méningites à méningocoques, à pneumocoques, à streptocoques, à staphylocoques, à bacilles de Pfeiffer, à Hemophilus influenzæ, à colibacilles et à germes intestinaux.Ils indiquent ensuite les résultats obtenus par les traitements modernes, en insistant sur les incidents et accidents qui peuvent survenir au cours du traitement.Un chapitre est consacré aux rechutes, aux récidives et aux méningites médicamenteuses.Un dernier chapitre, enfin, précise le rôle, particulièrement important, du laboratoire dans ce genre d\u2019affections.Sur tous ces points sont apportées les notions les plus récentes et les plus précises.CI.GROS.L\u2019hémisphérectomie dans le traitement des en- céphalopathies chroniques.Encycl.méd.-chir, Neurologie, 17507 A®° (6-1956), 6 pages, 13 fig.Sous la dénomination d\u2019hémisphérectomie, on entend non pas l\u2019ablation intégrale d\u2019un hémisphère, mais l\u2019ablation du cortex et de certaines structures profondes ; la dénomination d\u2019hémidécortication Avril 1958 Lavar MéÉDpicaL 567 serait, en réalité, plus exacte.Si la technique de I\u2019hémisphérec- tomie ne pose pas de problèmes insolubles, ses indications, par contre, sont précisées depuis peu de temps, et l\u2019on ne dispose pas encore d\u2019un recul important pour en juger.Il s\u2019agit surtout des hémiplégies infantiles par hémiatrophie.Abondamment illustrée, l\u2019étude publiée par C.Gros fournit une information complète sur la question : étude analytique de l\u2019état préopératoire ; technique opératoire ; résultats opératoires ; indications actuelles.J.LEFEBVRE et F.GREMY.Electromyographie.Encycl.méd.- chir., Neurologie, 17030 G* (6-1956), 12 pages, 15 fig.Née de la conjonction de la technique électrophysiologique classique et de la technique électronique, l'électromyographie s\u2019est développée durant ces dernières années grâce à de nombreux travaux américains, scandinaves, anglais et français.L\u2019mtérét de ce mode d\u2019investigation est fondamental pour toutes les affections atteignant l\u2019un des constituants de l\u2019unité motrice, c\u2019est-à-dire essentiellement pour les processus neuro- gènes et myogènes, la myasthénie et la tétanie.Il est moins fécond dans les affections des étages supérieurs de la motricité mais l\u2019électro- myographie apporte néanmoins des données utiles dans ce domaine.On trouvera dans le fascicule de J.Lefebvre et F.Grémy tous les renseignements utiles sur la pratique de cette méthode, ses indications et résultats.R.SAUVAGE.Thérapeutique chirurgicale des dilatations des bronches et indications chirurgicales dans les abcès du poumon.Encycl.méd.-chir, Thérapeutique, 25292 C\u201d, FE\", (9-1955), 6 pages.Tout a changé en quelques années dans le domaine de la dilatation des bronches : les conceptions pathogéniques, l\u2019efficacité des traitements médicaux, l\u2019importance du risque opératoire.La thérapeutique chirurgicale des bronchectasies a vu son champ d\u2019action se limiter et se préciser, mais en même temps ses résultats s\u2019améliorer d\u2019année en année.Au- Jourd\u2019hui des indications bien posées doivent conduire à des succès chirurgicaux réguliers mais peu de cas sont chirurgicaux ; les indications de la chirurgie, telles qu\u2019elles sont présentées d\u2019une façon très précise par R.Sauvage, doivent donc être parfaitement connues.La situation est un peu analogue en ce qui concerne les abcès du poumon ; toutefois un certain nombre de types d\u2019abcès font encore l\u2019objet des discussions soit quant à la nécessité d\u2019une intervention chirurgicale, soit quant au choix de la variété d\u2019intervention ; à cet égard on peut souligner que le nombre des pneumonectomies est de plus en plus (23) 568 LavaL.MépicAL Avril 1958 réduit, tandis qu\u2019augmente peu à peu celui des exérèses limitées.Le lecteur trouvera dans le texte de R.Sauvage l\u2019exposé le plus net et le plus actuel des nombreux problèmes qui se posent à ce propos.P.ROYER et B.LÉVÊQUE.Néphropathies de l\u2019enfant.Encycl.méd.-chir., Seconde enfance, 26430 A\", CP, J\u201d, L'®, 26435 AY, Clo, Elo, G10, Gb (9-1955), 44 pages, 27 fig.Dans cet important groupe de 9 fascicules, ce sont toutes les néphropathies de l\u2019enfance qui sont étudiées par P.Royer et B.Lévéque, à la lumière des travaux les plus modernes et selon la nouvelle classification en vigueur.Dans les néphropathies aiguës et subaiguës, sont étudiées : 1° les affections primitives du glomérule : glomérulo-néphrite alguë ; syndrome néphrotique ; amyloserénale ; glomérulo-scléroseinter- capillaire de Kimmelstiel et Wilson ; 2° les affections primitives du tube : néphrotubulopathies aiguës ; 3° les affections primitives des vaisseaux : néphropathies aiguës et subaiguës d\u2019origine vasculaire.Dans les néphropathies chroniques, sont étudiés successivement les chapitres suivants : Protéinuries chroniques ; Insuffisances tubaires chroniques ; Insuffisance rénale chronique globale ; Aspects particuliers des néphropathies chroniques : nanisme et ostéodystrophies d\u2019origine rénale ; néphrocalcinoses de l\u2019enfant.Dans chacun de ces chapitres, le lecteur trouvera de nombreuses acquisitions nouvelles, soit du point de vue du diagnostic, soit du point de vue du traitement.Citons, en particulier dans la glomérulonéphrite aiguë, les examens biologiques, l\u2019étude des formes cliniques et des 1ndr- cations thérapeutiques selon ces formes ; dans le syndrome néphrotique, les renseignements fournis par les examens de laboratoire (électrophorèse notamment) et les modalités du traitement par l\u2019ACTH.; enfin, les aspects radio-cliniques dans les nanismes et ostéodystrophies d\u2019origine rénale et dans les néphrocalcinoses de l\u2019enfant.Ch.BRISSET et R.GAULT.Pathologie du sommeil.Encycl.méd.-chir., Neurologie, 17025 A® (6-1956), 7 pages.Ce fascicule fait suite à celui publié l\u2019an dernier par les mêmes auteurs sur la physiologie du sommeil.Y sont étudiées les diverses variétés de troubles du sommeil et leurs traitements : 1° Les accidents paroxystiques : narcolepsie, cataplexie, problème des rapports entre l\u2019épilepsie et le groupe narcolepsie-cataplexie ; Avril 1958 Lavar MéDpicAL 569 2° Les hypersomnies continues ; 3° Les insomnies ; 4° Les troubles mineurs du sommeil : hypnagogisme, cauchemars et terreurs nocturnes, somnambulisme, problèmes de l\u2019hypnose.M.BERGERON et J.BIEDER.Bégaiement.Encycl.méd.-chir., Neurologie, 17022 E*° (6-1956), 5 pages.Ce nouveau fascicule est consacré à une question dont l\u2019importance est grande en pratique neurologique ; la proportion des bègues est, en effet, évaluée entre deux et dix pour mille.On y trouvera les notions les plus récentes sur la clinique, l\u2019étiologie, le diagnostic et la thérapeutique de cette affection qui pose de multiples problèmes et dont le pronostic est lié à la précocité du traitement.J.BOUDOURESQUES.Troubles sphinctériens.Encycl.méd.-chir., Neurologie, 17012 L'° (6-1956), 8 pages, 7 fig.A des degrés différents, les troubles sphinctériens sont présents au cours de nombreuses affections neurologiques.Intégrés le plus souvent dans un tableau clinique déja riche, ils sont aussi parfois les premiers signes de souffrance d\u2019un territoire nerveux.Les accidents graves dont 1ls sont responsables leur donnent une importance non négligeable dans l\u2019appréciation d\u2019un diagnostic.Depuis ces dernières années, une connaissance plus approfondie de leur physiopathologie permet de les mieux traiter ; le fascicule de J.Boudouresques apporte les notions les plus récentes à cet égard.P.HARVIER, J.TURIAF et J.BRUN.Sarcoïdose de Besnier- Bœck-Schaumann.Encycl.méd.-chir., Sang, 13029A\"\u201d, 13029A# (6-1956), 22 pages, 14 fig.Le terme de «maladie de Besnier-Bœck-Schaumann », ou de « sarcoïdose », englobe divers aspects cliniques et variétés évolutives de la maladie : sarcoïdose, pulmonaire, sarcoïdose cutanée, sarcoïdose fébrile, sarcoïdose multiviscérale, sarcoïdose aiguë, etc.Si tous ces tableaux cliniques sont aujourd\u2019hui bien connus, ainsi que les caractéristiques histo- pathologiques de l\u2019affection, l\u2019étiologie en est encore mal précisée et demeure l\u2019objet de controverses toujours d\u2019actualité.On trouvera, dans le fascicule de P.Harvier, J.Turiaf et J.Brun, les notions les plus récentes à ce propos.Outre l\u2019étude clinique des différentes formes et celle des épreuves biologiques, soulignons l\u2019intérêt du chapitre de thérapeutique : la cortico- @5) 570 Lavar MeEbpicaL Avril 1958 thérapie surrénalienne anti-inflammatoire tempère le pronostic sévère des formes graves ; mais le problème du traitement radical de celles-ci reste posé.P.CROIZAT et G.RENDU.Exploration clinique et radiologique de la rate ; exploration fonctionnelle de la rate.Encycl.méd.-chir., Sang, 13036 A\"°, 13036 C\" (6-1956), 18 pages, 18 fig.Longtemps Irmitée à l\u2019exploration manuelle, l\u2019exploration de la rate bénéficie actuellement de techniques modernes : radiologie, tomographie avec ou sans contraste gazeux, étude fonctionnelle par la contraction splénique adrénalmique ou par l\u2019étude cytologique après ponction, exploration de la circulation portale enfin, techniques dont ces dernières années ont vu le développement.Le lecteur trouvera dans les deux fasicules de P.Croizat et G.Rendu les données les plus précises et les plus modernes sur ces différents moyens d\u2019exploration, accompagnées d\u2019une intéressante série d\u2019illustrations.R.TURPIN et J.LEJEUNE.L\u2019hérédité des caractères humains.L\u2019avenir des maladies héréditaires.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4140 CY, 4140 FY (7-1956), 18 pages, 6 fig.Les auteurs envisagent successivement : \u2014 L\u2019hérédité des groupes sanguins qui apporte, entre autres, des renseignements extrêmement précieux sur l\u2019histoire et l\u2019évolution des populations et dont l\u2019intérêt médico-légal dans l\u2019exclusion de la paternité est bien connu.\u2014 Les particularités morphologiques : taille, rachis, crâne, couleur des yeux, etc.\u2014 Les caractères pathologiques : maladies liées à un gène substitué, dominant ou récessif, indépendant ou non des chromosomes sexuels ; rapports de l\u2019hérédité avec les maladies infectieuses, la tuberculose et le cancer, chapitre qui intéressera spécialement l\u2019ensemble des praticiens.Enfin, à propos de « l\u2019avenir des maladies héréditaires », s\u2019il ressort de l\u2019étude de R.Turpin et J.Lejeune que nos possibilités d\u2019action pour faire disparaître les maladies héréditaires sont très limitées et que nous ne pouvons empêcher les mutations spontanées venant détériorer notre patrimoine héréditaire, qu\u2019au moins nous évitions de les augmenter ! D.PELLERIN.Fistules et kystes sacro-coccygiens.Encycl.méd.-chir., Pathol.chir., 15503 C\"° ((3-1956), 5 pages, 1 fig.Les fistules et kystes sacro-coccygiens ont longtemps été considérés comme des formations d\u2019origine congénitale.Toutefois, la question de «= Se Avril 1958 LavaL MéEbpicaL 571 leur origine a été réenvisagée devant un certain nombre de faits : la très grande fréquence de ces affections notée depuis la guerre ; leur fréquence chez des jeunes hommes de 20 à 25 ans, alors que les fistules coccygiennes sont beaucoup plus rares chez l\u2019enfant ; enfin l\u2019observation de lésions exactement semblables, développées dans les espaces interdigitaux des mains des coiffeurs.Sous le nom de « sinus pilonidaux » et de « maladie pilonidale », ces lésions ont été très étudiées par les chirurgiens de la marine américaine au cours de la dernière guerre, où la fréquence de l'affection dans les troupes lui valut Ie nom de « maladie de la jeep ».De nombreuses méthodes, chirurgicales et ambulatoires, visant à obtenir un résultat définitif au prix d\u2019une immobilisation aussi courte que possible, sont exposées en détail par D.Pellerin.D.PELLERIN.Tumeurs sacro-coccygiennes congénitales.Encycl.méd.-chir., Pathol.chir., 15503 A\" (3-1956), 5 pages, 4 fig.Les tumeurs sacro-coccygiennes observées chez l\u2019enfant sont des tumeurs congénitales d\u2019origine embryonnaire, habituellement du type tératome.Bien qu'elles soient théroriquement bénignes, elles possèdent un potentiel de malignité certain qui en fait toute la gravité.D.Pelle- rin en publie une étude clinique et évolutive trés compléte qui s\u2019accompagne d\u2019indications très précises sur leur traitement chirurgical.P.PETIT et J.BEDOUELLE.Malformations congénitales du membre supérieur : dysostose cléido-cranienne ; surévéla- tion congénitale de l\u2019omoplate ; synostoses congénitales du membre supérieur.Encycl.méd.-chir., Pathol.chir., 15202 A?15202 B\", 15202 E\"° (3-1956), 17 pages, 29 fig.Avec ces fascicules se poursuit la refonte des chapitres de l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale consacrés aux Malformations congénitales du membre supérieur, refonte entreprise en 1955 par P.Petit et J.Bedouelle.Toutes ces affections sont étudiées toujours d\u2019un point de vue essentiellement clinique et centré sur les perspectives thérapeutiques.Une abondante iconographie 1llustre ces articles.(26) REVUE DES LIVRES Drugs.Their nature, action and use, par Harry BECKMAN, M.D., directeur des départements de pharmacologie des écoles de médecine et d\u2019art dentaire de l\u2019université Marquette et médecin consultant au Milwaukee County General Hospital et au Columbia Hospital.Un volume de 728 pages avec 126 figures, W.B.Saunders Company\u2019, Philadelphie et Londres, 1958 Ce manuel a été particulièrement préparé pour l\u2019étudiant en mêde- cine qui ne peut consacrer qu\u2019un bref moment de ses études aux aspects pharmacologiques de la carrière médicale qui l\u2019attend.C\u2019est un livre qui, sans être encyclopédique et touffu, lui apporte toutes les informations qui sont nécessaires pour compléter ses observations au laboratoire et l\u2019enseignement théorique qu\u2019il reçoit de ses professeurs.Le livre est bien édité, de consultation facile et comporte une bibliographie récente et choisie avec soin qui met facilement sur la piste de toutes les informations additionnelles qu\u2019on pourrait désirer.Le livre est divisé en trois parties distinctes.Dans la première section, qui est plutôt une introduction, l\u2019auteur situe brièvement la pharmacologie parmi les autres disciplines précliniques.La seconde partie consacrée à la nature des médicaments expose successivement l\u2019origine des médicaments, la prédiction possible de la valeur des nouvelles substances, le mode d\u2019action et le métabolisme des médicaments.Cette section traite encore des facteurs susceptibles d\u2019affecter l\u2019administration des médicaments, du placebo, de la prescription de même que l\u2019accoutumance et des phénomènes d\u2019allergie médicamenteuse.La troisième section est consacrée à l\u2019étude de l\u2019action et des modes d\u2019emploi des médicaments.L'auteur y traite successivement de la pharmacologie du muscle, du sang, des vaisseaux sanguins, du système nerveux central, du système nerveux autonome, de l\u2019œil, des reins, du foie et de la vésicule biliaire, du tractus gastro-intestinal et de certains symptômes ou maladies spécifiques.On v retrouve encore une étude des enzymes, des hormones, des vitamines, des électrolytes, des gaz non Avril 1958 Lavar MEbicaL 573 anesthésiques, et des substances radio-actives.Le livre se termine par un chapitre intitulé la pharmacologie du diagnostic dans lequel l\u2019auteur traite des diverses substances utilisées dans les tests d\u2019exploration fonctionnelle ou dans le diagnostic de certaines maladies.Au total, un livre conçu pour l\u2019étudiant, à la mesure de l\u2019étudiant, que nous recommandons fortement aux étudiants en médecine et à tous ceux auxquels la pratique quotidienne de la médecine pose des problèmes thérapeutiques et pharmacodynamiques.G.-A.BERGERON Actualités pharmacologiques, publiées sous la direction de René HAZARD, professeur de pharmacologie à la Faculté de médecine de Paris, par MM.M.BrauvarLET, G.BrouetT, P.DUQUENOIS, H.HERMANN, A.QUEVAUVILLER, J.-A.SaLvA et M.TAUsK.Huitiéme série.Un volume de 198 pages, avec 33 figures et 6 tableaux (16,5 X 25) : 1480 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).Depuis 1949, les Actualités pharmacologiques offrent au lecteur les mises au point de questions touchant de nouveaux groupes de médicaments, leur mode d\u2019action et les théories actuelles touchant les grands problèmes de la pharmacodynamie.Huit conférences ont été faites et publiées en 1953 : M.BEAUVALLET (Paris).Adrénaline et noradrénaline.La présence dans l\u2019organisme, à côté de l\u2019adrénaline, de son dérivé déméthylé est de connaissance récente.Elle a permis de comprendre la nature de l\u2019intermédiaire chimique de l\u2019excitation du sympathique.La teneur de la surrénale en noradrénaline peut s\u2019élever dans certains cas anormaux.Toutes les propriétés de la noradrénalme sont exposés ici comparativement avec celles de l\u2019adrénaline, ainsi que les méthodes de dosage.G.Brouker (Paris).Les tuberculostatiques de svntbèse.Les médicaments capables de lutter efficacement contre l\u2019infection tuberculeuse sont actuellement si nombreux que le médecin peut parfois hésiter à fixer son choix sur l\u2019une ou l\u2019autre.Un spécialiste du sujet, à la fois praticien et thérapeute, leur offre tous les éléments nécessaires pour les guider vers la médication la plus efficace.P.Duquenois (Strasbourg).Regards sur les antibiotiques tirés des végétaux supérieurs.A côté des antibiotiques produits par les microorganismes se trouvent dans les végétaux supérieurs un nombre considérable de produits spécifiques aux effets bactériostatiques.Quelques-uns d\u2019entre eux ont déjà fait la preuve de leur efficacité chez l\u2019homme.Des ressources nouvelles apparaissent ainsi utilisables contre l\u2019infection.(28) 574 Lavar MÉDicaL Avril 1958 A.HERMANN (Lyon).La lyse et l\u2019inversion des effets tensionnels de l\u2019adrénaline.L\u2019inversion des effets vasculaires de l\u2019adrénaline reste un des problèmes les plus difficile de la pharmacodynamie.L'auteur apporte les preuves expérimentales nouvelles démontrant l\u2019intervention des vasodilateurs dans le phénomène de l\u2019adrénalinoversion.A.QUEVAUVILLER (Paris).Pharmacodynamie de la théophylline et de ses dérivés.Le nombre des dérivés de la théophylline est devenu en ces dernières années considérable.Chacun d\u2019eux présente des avantages et des inconvénients.L\u2019auteur les expose avec une compétence basée sur une longue expérience personnelle au laboratoire, J.-A.Sarva (Barcelone).Veratrum et Rauwolfia.Étude de pharmacologie comparée.Les principes alcaloidiques du Veratrum et des Rauwolfia exercent quelques effets communs (sédation, hypothermie, hypotension) ce qui justifie l\u2019étude comparée qui en est faite.Leurs effets secondaires méritent aussi d\u2019être connus et cette introduction pharmacologique est spécialement nécessaire aux applications thérapeutiques.M.Tausk (Utrecht).Vitamine B12 et principe antipernicieux.Le professeur Tausk avait déjà indiqué, au moment où sa conférence fut faite, la formule probable de la vitamine B12.Cette formule développée est maintenant connue.Les rapports de cette vitamine (cyanocobalamine) avee le principe antipernicieux sont exposés ici avec la question, si importante, de sa destinée et de ses actions dans Porga- nisme.Une table alphabétique des auteurs donne, à la fin de l\u2019ouvrage, la liste de toutes les conférences éditées dans les « Actualités » depuis leur début.Studies on phagocytic stimulation, par B.GOZSY et L.KATO, associés en recherche à l\u2019Institut de microbiologie et d'hygiène de l\u2019université de Montréal avec une préface du docteur A.Frappier, directeur de l\u2019Institut de microbiologie et d'hygiène de la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal.Un livre de 135 pages, Thérien et Frères, Limitée, Montréal, 1957.Cette monographie de l\u2019Institut de microbiologie et d\u2019hygiène de l\u2019université de Montréal présente un travail poursuivi par les auteurs depuis environ six ans sur des substances susceptibles de stimuler les réactions de défense de l\u2019organisme au cours de l'infection et plus particulièrement dans la tuberculose expérimentale du cobaye.Des substances chimiques que les auteurs qualifient de stimulants du système réticulo-endothélial augmentent l\u2019activité phagocytaire des macrophages tant in vivo que in vitro.Alors que l\u2019administration d\u2019antihistaminiques a un effet défavorable sur les infections, et particulièrement dans un processus tuberculeux par Avril 1958 Lavar MÉDicAL 575 inhibition fonctionnelle de \"activité des macrophages qui constituent la principale barriére de défense contre les bacilles tuberculeux, les auteurs ont démontré qu\u2019un de ces stimulants du système réticulo-endothélial, la guajazuléne, neutralise l\u2019action nocive de l\u2019antihistamine dans la tuberculose expérimentale du cobaye.De plus, la tuberculose expérimentale du cobaye a été favorablement modifiée par des doses insuffisantes de dihydrostreptomycine lorsque celle-ci est combinée à un stimulant du système réticulo-endothélial.Ces recherches démontrent donc que les moyens de défense naturelle par le système réticulo-endothélial peuvent être stimulés de façon appréciable par un traitement approprié.G.-A.BERGERON Spléno-portographie.Étude radiologique et clinique de la circulation portale normale et pathologique \u2014 Exploration des organes sus-méso- coliques, par Lucien LÉGER.Avant-propos du professeur Henri Monpor.Un volume de 166 pages, avec 82 figures (16,5 X 24,2) : 1600 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*).L\u2019opacification de la rate, de l\u2019axe veineux spléno-portal et du foie, par Injection intrasplénique de produits de contraste, constitue une acquisition récente.Cet ouvrage vise non seulement à présenter une série de documents radiologiques, surprenants par leur aspect et leur diversité, mais surtout à montrer les enseignements que l\u2019on peut tirer de l\u2019étude morphologique, et aussi cinématique, du système spléno-portal sous l\u2019angle de sa physiologie \u2014 vitesse circulatoire, répartition du flux portal \u2014 de sa physiopathologie \u2014 la notion de stase complétant celle d\u2019hypertension portale \u2014 et aussi de sa pathologie, en rendant possible l\u2019identification des syndromes d\u2019hypertension ou de stase portale segmentaire, dont la relative banalité échappait.Outre les enseignements qu\u2019elle procure sur l\u2019axe veineux, la spléno- portographie fournit les aperçus les plus curieux sur la pathologie des organes satellites : \u2014 la rate, dont elle explique certaines splénomégalies en ortentant la thérapeutique ; \u2014 le pancréas, fréquemment responsable de compressions ou de thromboses de la veine splénique, expliquant le « retentissement splé- nique des affections pancréatiques » ; \u2014 le foie, enfin, dont la pathologie \u2014 tumorale, parasitaire ou inflammatoire \u2014 ne va pas sans retentir sur la morphologie de l\u2019axe spléno-portal.(30) 576 Lava, MÉDicaL Avril 1958 Certains grands syndromes abdominaux, les hémorragies digestives en particulier, se trouvent remaniés, dans leur étude clinique, par la mise en œuvre de cette méthode.Au chirurgien qui en a pris l\u2019habitude, la spléno-portographie devient rapidement indispensable, car elle lui permet, en matière d\u2019hypertension portale, d\u2019éviter des manœuvres de cathétérisme veineux, de manométrie, de radiographies peropératoires.En matière de tumeur pancréatique, cette exploration permet, outre des précisions diagnostiques inégalables, de mieux apprécier l\u2019opérabilité.À l\u2019inverse, le diagnostic clinique et topographique de tumeur du foie qu\u2019autorise la spléno-portographie, doit permettre l\u2019essor de l\u2019hépatec- tomie lobaire réglée.Pour le médecin la spléno-portographie éclaire d\u2019un jour nouveau la connaissance diagnostique et, par incidence, thérapeutique, des syndromes d\u2019hypertension portale, des splénomégalies, des cirrhoses du foie, permettant une exploration plus attentive des ictères et des hémorragies digestives dont l\u2019étiologie demeure si souvent imprécise.Au radiologiste enfin, soucieux de la technique et d\u2019interprétation de clichés, cet ouvrage apporte toutes les précisions voulues.Hépatologues, pédiatres, hématologues, spécialistes des voies digestives trouveront dans la pratique de la spléno-portographie, les satisfactions diagnostiques qu\u2019y ont puisées ceux qui, déjà, y ont eu recours.La présentation de cet ouvrage, et c\u2019est là un de ses attraits, permet de le considérer tout à la fois comme un atlas \u2014 la légende de chacun des clichés et des schémas comportant, en même temps qu\u2019un commentaire de l\u2019image, un résumé de l\u2019histoire clinique \u2014 et comme une monographie, d\u2019où, pour éviter les redites, ont été abstraites les observations qui sont présentées en légendes des figures, et auxquelles renvoie une signalisation typographique originale.Traitement des diarrhées du nourrisson, par Jean LEVESQUE, médecin du Service des nourrissons de la Salpêtrière.Bibliothèque de thérapeutique médicale, dirigée par le professeur Raymond TURPIN.Un volume in-8° de 164 pages (1955) : 1100 fr.G.Down et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI®).Les transformations radicales qu\u2019ont apportées dans la thérapeutique des maladies du nourrisson, les recherches sur la nutrition, l\u2019infection à cet âge, et l\u2019apparition des antibiotiques, ont bouleversé le chapitre des diarrhées du nourrisson plus que tout autre.La diarrhée est le symptôme le plus banal de la pathologie du nourrisson : Il n\u2019y a guère de maladie à cet âge qui ne la provoque.Cette banalité rend donc difficile le traitement des diarrhées, l\u2019étiologie et la pathogénie du symptôme devant déterminer le traitement.L\u2019étude actuelle comprend donc des chapitres traditionnels sur la sémérologie et le traitement symptomatique des diarrhées. 14 d = Avril 1958 Lavar MÉDicaL 577 Mais l\u2019auteur s\u2019est surtout efforcé de donner une classification étiologique des diarrhées du nourrisson et de préciser pour chaque variété le traitement étiologique essentiel.Il y a donc là un véritable résumé de la pathologie commune du nourrisson, les chapitres les plus détaillés visant les variétés les plus communes.C\u2019est ainsi que sont surtout développées les diarrhées infectieuses, les diarrhées alimentaires, et, sous Je nom nouveau de « diarrhées cachectisantes », les diarrhées chroniques graves de l\u2019enfance.C\u2019est donc un livre avant tout de pratique médicale quotidienne que l\u2019auteur offre aux étudiants et aux praticiens.La fonction tubaire et ses troubles.Physiologie \u2014 Explorations \u2014 Pathologie \u2014 Thérapeutique.Publication des Colloques organisés par la Société nationale pour l\u2019étude de la stérilité et de la fécondité.Un volume de 418 pages, avec 186 figures, tableaux (16,5 X 25) : 2700 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).PHYSIOLOGIE Président : M.René MoRICARD Vascularisation et musculature tubaire, par G.Corbier.\u2014 La fonction tubaire chez les animaux domestiques, par J.HAMMOND.\u2014 Acquisition de la capacité fertilisa- trice des spermatozoïdes (capacitation) dans les voies génitales femelles, par C.R.AUSTIN.\u2014 Le rôle des trompes dans la reproduction des mammifères domestiques, par C.Tr1- BAULT.\u2014 Développement de la capacité fertilisatrice des spermatozoïdes du lapin à l\u2019intérieur du tractus génital femelle et fécondabilité des œufs de lapine, par M.-C.CHANG.\u2014 De la stérilité chez la vache : essai d'analyse du rôle de la sécrétion tubaire dans la fécondation, par M.BrocHART.\u2014 Recherches sur les sécrétions tubo-utérines à l\u2019aide des traceurs 35S et 32P, par S.GorHIE.\u2014 La fonction fertilisatrice des sécrétions utéro- tubaires (étude microcinématographique de la fécondation in vitro de l\u2019ovocyte de lapine), par R.MorrcarD.\u2014 Le réseau des fentes lymphatiques dans la muqueuse des trompes de Fallope, par G.DUBREUIL.ExPLORATIONS Président : M.Raoul PALMER Signification clinique et pronostique des différents types de courbes de sténose et d\u2019obturation en insufflation tubaire kymographique, par L.BONNET.\u2014 Signification physiologique et interprétation clinique des courbes oscillantes dans l\u2019insufflation utéro-tubaire, par A.StaBiLE.\u2014 L\u2019bystéro-salpinograpbie au lipiodol dans l\u2019étude des troubles de la fonction tubaire, par R.SoLaL.\u2014 L\u2019hystéro-salpingographie aux organo-iodés hydrosolubles, par J.DALsace.\u2014 L\u2019enregistrement manométrique au cours de I\u2019bystéro-salpingo- graphie, par J.Pursrorm.\u2014 Exploration de la fonction de transport de la trompe, par V.CoNILL-SERRA.\u2014 Indications et résultats de la cælioscopie dans la stérilité tubaire, (32) 578 Lavar MÉDicaL Avril 1958 par R.PALMER.\u2014 Résultats et intérét de examen bistologique systématique des biopsies tubaires peropératoires sous cælioscopie, par J.de BRUX et WENNER-MaNGEN.\u2014 Les bydro-salpynx, par Cl.BÉCLÈRE.PATHOLOGIE Président : M.Pierre Mocquor Les obstruction tubaire d\u2019origine gonococcique, par M.GaupeFroy.\u2014 Obstructions tubaires d\u2019origine puerpérale et abortive, par P.-J.CaPLIER.\u2014 La tuberculose génitale latente et ses rapports avec l\u2019infertilité, par A.SHARMAN.\u2014 Radiologie des tuberculoses utéro-tubaires, par K.EKENGREEN.\u2014 Le diagnostic de la tuberculose génitale de la femme par les cultures des sécrétions génitales, par J.HALBrEcuT.\u2014 L\u2019endométriose des trompes comme cause de stérilité, par E.PuiLip.\u2014 Stérilité tubaire par péritonite d\u2019origine extragénitale, par R.et K.KELLER.\u2014 Stérilité aprés grossesse tubaire, par G.Roux et G.MARCHAL.\u2014 Psychisme et spasmes tubaire, par H.MicHEL-WOLFROMM.THERAPEUTIQUE Président : M.Paul Funck-BRENTANO Traitement médical de la stérilité tubaire, par A.NETTER, A.LAMBERT, M.JAMES et M.Gorins.\u2014 Rôle thérapeutique de l\u2019insufflation kymographique utéro-tubaire dans la stérilité, par I.C.RuBIN.\u2014 Rôle thérapeutique de l\u2019bystéro-salpingograpbie dans la stérilité, par E.Douay.\u2014 Indications et contre-indication actuelles de la chirurgie tubaire restauratrice.Exploration pré- et per-opératoires, par E.PoLLosson et R.PALMER.\u2014 L\u2019implantation tubo-utérine, par R.PALMER.\u2014 Les salpingostomies, par E.PoLLossox.\u2014 L'utilisation du polyéthylène dans les plasties tubaires, par W.J.MuLLiGAN, John Rocx et Charles L.EAsTErDay.\u2014 Les résultats des opérations plastiques sur les trompes de Fallope en utilisant l\u2019amnios, le polvthène et d\u2019autres substances, par L.SNAITH.L\u2019anesthésie en chirurgie thoracique (d\u2019après 7000 cas opérés de 1934 à 1954).Évolution des techniques \u2014 Les méthodes et leurs indications \u2014 Statistiques, par Olivier MONOD, Michel HERBEAU, Geneviève DELAHAYE, Georges CHESNEAU, André JUVE- NELLE, Pierre GAUTHIER-LAFAYE.Préface du professeur P.MouronGUET.Un volume de 126 pages, avec 6 figures (14,2 X 22,7) : 850 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Ger- main, Paris (IV°).Les remarquables progrès de la chirurgie thoracique ne se comprennent qu\u2019en fonction de progrès parallèles de la technique anesthésique.Les auteurs ont donc entrepris dans ce petit ouvrage de publier les résultats d\u2019 une expérience continue et Intégrale (portant sur 7 000 cas opérés de 1934 à 1954) acquise par une équipe ancienne et homogène formée d\u2019un des maîtres de la chirurgie thoracique et des anesthésiologistes qui collaborent avec lui.L\u2019analyse qu\u2019ils font de leur statistique Avril 1958 Lavar MÉpicaL 579 présente un grand intérêt et constitue une base de départ pour de nouveaux progrès.Les auteurs n\u2019ont pas voulu amorcer un débat sur l\u2019action pharmacologique des substances employées, ni sur la physiologie expérimentale ou pathologique.L'objet de leur travail, c\u2019est l\u2019étude des différentes méthodes d\u2019anesthésie ; leurs avantages et inconvénients ; les indications selon les cas cliniques ; la prophylaxie des accidents.Ils montrent surtout que les progrès de l\u2019anesthésie-réanimation ont pratiquement aboli les risques opératoires en matière d\u2019extrapleu- raux.Un autre enseignement de ce livre est la nécessité chaque jour plus évidente qu\u2019une organisation des rapports entre chirurgiens et anesthésistes \u2014 organisation qui constitue la clef de voûte de la chirurgie thoracique et même de toute la chirurgie, dans la mesure où elle veut tirer le plus grand parti de ses possibilités opératoires.L\u2019humeur aqueuse et ses fonctions, par Marc AMSLER, professeur à l\u2019université de Zurich, Florian VERREY, privat-docent à l\u2019université de Zurich, et Alfred HUBER, privat-docent à l\u2019université de Zurich.Rapport présenté à la Société française d\u2019Ophtalmologie (mai 1955).Un volume de 398 pages, avec 131 figures, 11 planches en couleurs (16,5 x 25,5).5000 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Liquide interstitiel, milieu intérieur du globe oculaire, l\u2019humeur aqueuse est l\u2019objet, depuis quelque quatre-vingts ans, de recherches expérimentales dont le développement s\u2019est notablement accéléré depuis la fin de la dernière guerre mondiale.Des micro-méthodes d\u2019investigation biochimique toujours plus subtiles, et la technique des isotopes radioactifs, ont considérablement enrichi les connaissances relatives aux multiples échanges nutritifs dont l\u2019humeur aqueuse est le véhicule et l\u2019agent.Depuis une dizaine d\u2019années aussi, l\u2019humeur aqueuse est un élément de diagnostic clinique.La ponction camérulaire \u2014 tout comme la ponction lombaire en neurologie \u2014 fait partie aujourd\u2019hui de tout examen d\u2019un œil atteint d\u2019une forme quelconque d\u2019uvéite.Elle renseigne le clinicien sur la nature, le stade et l\u2019évolution du processus inflammatoire.L\u2019observation de la diffusion de la fluorescéine, administrée en injection intraveineuse dans le liquide de la chambre antérieure de l\u2019œil, ajoute à l\u2019intérêt que présente la biomicroscopie de l\u2019humeur aqueuse, en renseignant le praticien sur le degré de perméabilité des capillaires ciliaires.Cet ouvrage a pour auteurs trois collaborateurs de la Clinique ophtalmologique universitaire de Zurich, attachés depuis plusieurs années à l\u2019étude de ce sujet.L\u2019humeur aqueuse est envisagée successivement comme agent de la tension oculaire, comme véhicule métabolique et comme lieu des réac- (34) 580 Lavar MÉDpicaL Avril 1958 tions de l\u2019œil aux divers stress qui peuvent l\u2019atteindre.L\u2019exposé comporte un résumé des travaux anciens les plus importants et de nombreuses publications plus récentes, ainsi que le résultat des recherches personnelles des auteurs.L\u2019humeur aqueuse de l\u2019œil représentant une petite portion du liquide Interstitiel de l\u2019organisme tout entier, cet ouvrage, abondamment illustré, présente un intérêt biologique et clinique qui dépasse le cadre de l\u2019ophtalmologie.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE INTRODUCTION.DÉFINITIONS FONCTIONS DE L\u2019HUMEUR AQUEUSE.ESQUISSE HISTORIQUE.PREMIÈRE PARTIE : L\u2019humeur aqueuse normale (117 pages).1.L\u2019humeur aqueuse tensionnelle et ses problèmes théologiques.2.L\u2019humeur aqueuse métabolique et ses problèmes biochimiques.DEUXIÈME PARTIE : L\u2019bumeur aqueuse réactionnelle et pathologique (220 pages).1.L\u2019humeur aqueuse seconde.2.La ponction diagnostique de la chambre antérieure.3.L\u2019humeur aqueuse inflammatoire (protéinose, cytologie, bactériologie, immunologie, etc).4.Biomicroscopie de l\u2019humeur aqueuse.5.Fluorométrie clinique.Test de la perméabilité de la barrière du corps cliaire.Conclusions générales.\u2014 Bibliographie générale (32 pages).(Un Index bibliographique est joint à chaque chapitre.) L\u2019activité électrique auriculaire normale et pathologique, par Paul PUECH, chef de clinique à Ia Faculté, assistant des Hôpitaux de Montpellier.Préface du professeur G.Giraup.Un volume de 286 ages, avec 85 figures (16 X 24) : 2 600 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Cet ouvrage constitue le premier travail d\u2019ensemble consacré à l\u2019électrocardiographie des oreillettes.L\u2019auteur apporte une contribution personnelle à l\u2019étude des grands problèmes concernant leur activité électrique battant en rythme sinusal ou dysrythmique.C\u2019est la somme d\u2019une série de recherches, d\u2019ordre expérimental et électro-clinique, effectuées à l\u2019Institut national de cardiologie de Mexico, et à Montpellier dans le laboratoire de cardiologie du doyen G.Giraud.Les questions abordées sont envisagées avec une optique nouvelle, grâce à la valeur discriminative des procédés d\u2019investigation utilisés, l\u2019électrocardiographie œsophagienne et endocavitaire en particulier, permettant chez l\u2019homme une exploration jusqu\u2019alors confinée dans le domaine expérimental.I ¢ i = dl Ra ae Avril 1958 Lava, MÉéDpicaL 581 L\u2019ouvrage est divisé en trois parties : La première (60 pages), concerne l\u2019activité auriculaire normale.Après une mise en place des oreillettes et du tissu nodal auriculaire, l\u2019auteur analyse l\u2019électrogramme monophasique auriculaire, avant d\u2019aborder le chapitre principal consacré à la dépolarisation auriculaire.Les résultats de l\u2019expérimentation animale effectuée sur le chien sont rapportés en détail et comparés avec ceux de l\u2019exploration auriculaire sélective chez l\u2019homme : détection des potentiels auriculaires à l\u2019aide d\u2019électrodes endocavitaires (en cours de cathétérisme cardiaque) et œsophagiennes.L\u2019étude directe de la dépolarisation auriculaire est suivie de l\u2019analyse de la distribution des potentiels à la surface thoracique et à la périphérie.Le vectogramme auriculaire en donne une représentation synthétique.L\u2019onde P en électrocardiographie clinique, enregistrée dans les conditions standard, est étudiée en détail avec ses variantes physiologiques.et paraphysiologiques.Le chapitre de la repolarisation auriculaire clôt la première partie.La deuxième partie (72 pages) est consacrée à l\u2019onde P dans les cardiopathies ; elle est essentiellement clinique.Les bases électrophysiologiques et la sémiologie électrique des surcharges auriculaires précèdent l\u2019analyse des modifications de l\u2019onde P observées dans les principales cardiopathies.Au sein de chaque variété étiologique, l\u2019auteur a confronté les données électriques avec les faits cliniques, hémodynamiques et anatomiques.Sont ainsi passées en revue les cardiopathies mitrales, les affections pulmonaires, les cardiopathies congénitales, les cardiopathies artérielles et aortiques acquises, l\u2019infarctus auriculaire et les péricardites.La troisième partie (110 pages) est réservée aux troubles du rythme et de la conduction auriculaires.Les blocs sino-auriculaires sont étudiés en premier lieu.Dans les rythmes ectopiques coronaro-tawariens, l\u2019auteur montre la diversité des rythmes du sinus coronaire, reproduits 3 à l\u2019occasion de cathétérisme veineux coronaire chez l\u2019homme.Les rythmes nodaux proprement dits en sont séparés.Les chapitres suivants sont consacrés à la « migration du pacemaker », ou déplacement du stimulus entre le nœud sinusal et les centres coronaro-tawariens, aux extrasystoles et tachycardies auriculaires, et aux troubles de la conduction interauriculaire.Les correspondances entre l\u2019origine de l\u2019activation, les modalités de la dépolarisation auriculaire et \"aspect du complexe auriculaire dans les dérivations courantes ont spécia- ment retenu l\u2019attention.Le flutter et la fibrillation des oreillettes font l\u2019objet des deux derniers chapitres.C\u2019est à partir des données graphiques œsophagiennes et endocavitaires que l\u2019auteur envisage sous un angle nouveau les modalités de l\u2019activation auriculaire et le problème du mécanisme de ces dys- rvthmies chez l\u2019homme.Une importante bibliographie, comportant 575 références, complète cette étude. 582 Lavar.MÉpicar Avril 1958 Du symptôme à la maladie en neurologie, par A.GUIBERT.Collection Les Précis pratiques.Un volume 15,5 X 22 de 172 pages, avec 41 figures : 1 100 fr ; cartonné : 1 400 fr.Librairie Maloine, éditeur, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI*).Les professeurs Jules Froment et André Fribourg-Blanc ont appris à l\u2019auteur de ce livre la valeur de l\u2019examen sémétologique en neurologie et l\u2019importance capitale que Babinsky lui accordait.Aussi dans le but de rendre service aux étudiants et aux jeunes me- decins désireux de se spécialiser ou de préparer les concours, 1l a rassemblé dans ce travail les données séméiologiques souvent trop éparses dans les traités classiques.L'originalité de ce petit manuel pratique réside en ce que l\u2019interprétation des signes, l\u2019orientation qu\u2019ils peuvent donner à la conduite de l\u2019examen et à la conclusion diagnostique sont particulièrement mises en valeur.L\u2019ensemble est parfaitement clair et ordonné.Après une étude détaillée de la sémérologie clinique comportant, pour chaque signe, la technique de sa recherche et l\u2019indication de sa valeur diagnostic ou localisatrice, il est procédé à un exposé didactique des enseignements apportés par la pratique des examens complémentaires indispensables.Successivement sont traités l\u2019examen du liquide céphalo-rachidien, l\u2019examen électrique des nerfs et des muscles, l\u2019examen électro-encéphalo- graphique.Une importance particulière a été accordée aux examens radiologiques classiques, aux techniques modernes de pneumo-encéphalo- graphie et d\u2019angiographie cérébrale.Le livre est illustré de 41 figures.Les schémas des chapitres consacrés aux différents examens radiologiques conservent, malgré leur sobriété, une grande objectivité et une indéniable valeur pour l\u2019enseignement.Cet ouvrage \u2014 ceci mérite d\u2019être souligné \u2014 ne fait pas double emploi avec les traités classiques de neurologie, mais il facilite aux débutants l\u2019étude et la compréhension de cette discipline, les familiarisant avec la séméiologie et les techniques des examens complémentaires dont 1l précise les indications et les résultats.II leur apporte un fil directeur indispensable et les éléments d\u2019une synthèse parfois difficile à réaliser.Livre également utile aux médecins praticiens, il leur permet de retrouver sous une forme simple des notions complexes, d\u2019orienter leurs examens et partant d'aboutir à un diagnostic fécond en conséquences thérapeutiques. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec Séance du vendredi 21 février 1958, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement .Raoul ROBERGE et Robert GARNEAU : Trois cas de mort subite d\u2019étiologie rare ; .Lionel LEMIEUx et Guy LAMARCHE : Coma hépatique ; .Jacques BRUNET : Coma bypophysaire ; .Jacques GossELIN, Jean-Yves TTURMEL et G.Joxnson : Chlorpro- mazine et sevrage de toxicomanes.Séance du vendredi 7 mars 1958, à l\u2019Hôpital Sainte-Foy .Jacques BERGERON, Roland DesMmeures, Jean-Marie DELAGE, P.SYLVESTRE : Fièvre d\u2019origine inconnue ; .Camille GossELIN, Roland PICHETTE, Jacques BERGERON : Faux mal de Pott ; .Paul St-Pierre, Robert FEuiLTAULT, Jacques BERGERON : Problème diagnostique d\u2019un cas d\u2019hyperthermie ; .Jean Rousseau : Chloroquine et maladies rbumatoides. 584 Lava, MÉDicaL Avril 1958 Nouveau directeur médical à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Le docteur Victor-H.Radoux vient d\u2019être nommé directeur médical de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Le docteur Radoux, diplômé de Laval en 1943, a servi dans l\u2019armée canadienne pendant quinze ans.XVIIe Congrès international d\u2019histoire de la médecine Faculté de médecine, Montpellier (22-28 septembre 1958) Le XVI° Congrès international d\u2019histoire de la médecine se tiendra à la Faculté de médecine de Montpellier du lundi 22 au dimanche 28 septembre 1958 sous la présidence générale de Monsieur le professeur Giraud, doyen de cette Faculté.Les inscriptions sont reçues dès maintenant par Monsieur le professeur Turchini, président du Comité d\u2019organisation, Faculté de médecine, Montpellier, Hérault, France.Les sujets mis à l\u2019ordre du jour sont : 1.Les relations de l\u2019École de Montpellier avec les institutions médicales des diverses nations au cours des siècles ; 2.L'histoire et le développement des institutions bospitalières ; 3.L\u2019iconographie médicale au XVII° siècle ; 4.La contribution du nouveau monde à la thérapeutique ; 5.Divers.Les droits d\u2019inscription sont fixés à : \u2014 6 000 francs pour les non-membres de la Société internationale d\u2019histoire de la médecine ; \u2014 4 000 francs pour les membres ; et a \u2014 3 500 francs pour les accompagnateurs.Le Comité d'organisation vous serait par ailleurs reconnaissant de lui faire parvenir dès maintenant le titre des communications à présenter (durée 10 minutes) ainsi qu\u2019un court résumé.Les versements peuvent être effectués : \u2014 soit à la Compagnie algérienne de Montpellier : W.12-900-3.\u2014 soit au C.C.P.Montpellier : 1178-03 (XVI® Congrès international d\u2019histoire de la médecine, Faculté de médecine, Montpellier). Avril 1958 Lavar MéÉpicaL 585 II* Congrès mondial de la Fédération internationale de gynécologie et d\u2019obstétrique Le deuxième congrès mondial de la Fédération internationale de ynécologie et d\u2019obstétrique, qui se tiendra dans le nouvel hôtel Reine- Elizabeth a Montréal, Canada, du 22 au 28 juin 1958, offrira au programme huit conférences magistrales présentées par d\u2019éminents savants dont les travaux et recherches ont été effectués dans des domaines afférents à ceux de la gynécologie et de l\u2019obstétrique : la liste des conférenciers invités avec le titre de leur leçon magistrale s\u2019établit comme suit : | Professeur Murray L.Barr, chef du département d\u2019anatomie microscopique, University of Western Ontario, London, Canada, Epreuves chromosomales du sexe et leur application technique ; Professeur Hermann BAUTZMANN, Anatomisches Institut, Hambourg, Allemagne, Etudes comparatives sur l\u2019histologie et la fonction de l\u2019amnios animal et bumain : _ Professeur Robert CALDEYRO-BARcIA, chef de la Section de physiologie obstétricale, Faculté de médecine, Montevideo, Uruguay, Contractilité de l'utérus bumain gravide et son application à la clinique obstétricale ; _ Professeur G.W.Harris, chef du département de neuro-endocrino- logie, Maudsley Hospital, Londres, Angleterre, Relations du systéme nerveux central à l\u2019activité pituitaire et de reproduction ; Professeur Charles OBERLING, Institut de recherches sur le cancer Gustave-Roussy, Villejuif, Seine, France, La cytologie de la cellule cancéreuse ; Professeur Bradley M.PATTEN, chef du département d\u2019anatomie, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, L\u2019établissement des relations vasculaires feeto-maternelles ; Professeur Hans SÉLYÉ, directeur de l\u2019Institut de médecine et de chirurgie expérimentales, université de Montréal, Montréal, Canada, Le « stress » en gynécologie ; Un représentant de l\u2019U.R.S.S., sur un sujet de son choix.Toute correspondance doit être adressée au Comité de Montréal, Deuxième congrès mondial, Fédération internationale de gynécologie et d\u2019obstétrique, suite 220, 1414, rue Drummond, Montréal 25, Canada. NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Symposium Ciba \u2014 N° 6 (Vol.V) C\u2019est par un article intitulé À propos de l\u2019histoire de l\u2019anamnèse et rédigé par le célèbre historien de la médecine, le professeur Johannes Steudel (Bonn), que s'ouvre le fascicule.Fournie par le professeur Th.Doxiadis, la contribution suivante traite des Aspects cliniques de l\u2019amibiase.Le professeur H.Chiari, directeur de l\u2019Institut d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université de Vienne, s\u2019exprime sur le Syndrome carcinoïdien, qui, en raison de la découverte de la sérotonine, suscite depuis quelque temps un intérêt considérable.À la rubrique Médecins écrivains nouvellement créée, Alfred Doblin médite sur les péripéties de son existence et le professeur W.Muschg, titulaire de la chaire d\u2019histoire de la littérature allemande à l\u2019université de Bâle, nous révèle l\u2019auteur en tant qu\u2019écrivain.Madame A.M.Cetto, historienne de l\u2019art (Berne), signale un portrait inconnu de Régnier De Graaf ; 1l s\u2019agit sans aucun doute de l\u2019esquisse d\u2019un tableau ayant disparu ou n\u2019ayant jamais été exécuté.Avec l\u2019étude Le sport thérapeutique, du docteur L.Prokop, nous maugurons la rubrique Sport et médecine.Le cahier se termine par le dernier article de la série au cours de laquelle le professeur Ed.Jéquier- Doge a passé en revue les Erreurs de diagnostic.Le prix Squibb des ordonnances La maison E.R.Squibb & Sons of Canada, Limited, offre le prix Squibb des ordonnances pour honorer les pharmacies qui ont exécuté un million ou plus d'ordonnances. i 1 Avril 1958 Lavar MÉDpicaL 587 La plaque qui atteste un million d\u2019ordonnance a 12\u2019\u201d\" de haut et 9\u201d de large.Elle porte un mortier et un pilon en faïence de Delft peinte à la main.Elle peut servir comme décoration murale.La plaque qui atteste deux millions ou davantage, mesure 15\u201d de haut et 11\u201d de large.Elle porte un beau mortier d\u2019étain satiné et un pilon.Les deux plaques sont pourvues d\u2019une lame argentée pour la légende.Tous les pharmaciens qui ont droit à ces prix sont priés de s'adresser au représentant Squibb de leur localité ou au siège social à Montréal, B.P.599, afin de prendre les arrangements nécessaires pour la cérémonie de présentation.Nouveau produit Le Stémétil (prochlorpérazine) récemment mis à la disposition du corps médical par Poulenc Limitée est un nouveau médicament appartenant, comme le largactil et le phénergan, à la série des amines dérivées de la phénothiazine.II se caractérise par une activité antiémétique tout a fait remarquable.De plus, il exerce un effet de stabilisation sur le système neuro-végétatif.Indications cliniques 1.Les nausées et les vomissements de toute nature, à l\u2019exception de ceux que provoque l\u2019irritation directe des muqueuses pharyngées.Ainsi le Stémétil peut être utilisé avec succès dans les vomissements de la grossesse, dans les vomissements postopératoires ou radiothérapiques, dans les vomissements par réactions méningées ou d\u2019origine psycho- pathique, etc.Au Canada, on a compilé pour cette indication 77 pour cent de résultats excellents ou très bons.2.Les migraines, les céphalées et les vertiges.Les résultats sont excellents dans 70 pour cent des cas traités.3.Les névroses et les troubles émotifs.Les propriétés neuro- statiques du Stémétil se traduisent par une disparition ou une atténuation de l\u2019anxiété et de la neurotonie.D\u2019après les cliniciens, dans 54 pour cent des cas les résultats sont excellents ou très bons.4.Les psychoses et les états psychotiques graves.Le Stémétil agit surtout dans les schizophrénies catatoniques et paranoïdes, dans les accès maniaques francs et dans les bouffées délirantes.De nombreux psychiatres d\u2019Amérique du nord ont souligné tout spécialement les effets désinhibiteurs, sédatifs et hypnogènes de ce médicament.Posologie Chez l\u2019adulte.Voie buccale : doses quotidiennes habituelles : 30-40 mg par jour en 3 ou 4 prises de 10 mg.La dose quotidienne totale, dans certains cas psychotiques, peut être plus élevée.a3) 588 Lava, MÉDicaL Avril 1958 Voie parentérale : injection intramusculaire profonde.La dose quotidienne habituelle est de 40-50 mg.Voie rectale : 1 à 2 suppositoires de 25 mg pendant la première Journée.Chez l\u2019enfant.Au-dessus de deux ans, la dose quotidienne est de 1 mg par kg de poids, par voie buccale, ou 1 à 2 suppositoires de 10 mg par Jour, par voie rectale.II est important de faire remarquer que le Stémétil, comme les autres neuroleptiques, peut déclencher certains svmptoémes excito- moteurs.Sirop Trilafon Afin de faciliter et étendre les bienfaits de Trilafon aux enfants comme aux adultes, Schering introduit le Sirop Trilafon spécialement destiné pour administration orale facile.Le sirop Trilafon, une nouvelle présentation de notre tranquillisant complet et antiémétique insurpassé est un auxiliaire important pour les enfants présentant des nausées et vomissements, des troubles du comportement, ou des troubles émotionnels ou mentaux légers, modérés ou sérieux.Il est également utile pour les patients âgés préférant une médication liquide.L\u2019emploi du sirop Trilafon vous aidera à traiter plus eflicacement les perturbations émotionnelles et mentales rencontrées régulièrement tous les jours dans la pratique de votre profession."]