Laval médical, 1 décembre 1958, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.26 N° 5 DÉCEMBRE 1958 COMMUNICATIONS OBSERVATIONS SUR LE TEST DE WARTEGG UTILISÉ CHEZ DES SCHIZOPHRÈNES ET DES DÉLIRANTS CHRONIQUES * par Marcel BOUCHARD, Louis BOURGOIN et R.PETITCLERC de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange et de la Clinique Roy-Rousseau Nous croyons tous que le vieil esprit clinique a encore un droit de cité impossible à détrôner dans la recherche d\u2019un diagnostic et l\u2019orientation d\u2019un traitement ; cependant, des concours de circonstances, une évolution technique extraordinaire, certaines exigences des compagnies d'assurances et des tribunaux, ont donné le pas à une médecine bio- chimique souvent plus rapide, sinon plus précise.Le diabétique est, en effet, plus efficacement suivi si l\u2019on connaît le taux précis de sa glucosurie.Le chirurgien peut aussi, plus facilement, prévoir une intervention d\u2019urgence, s\u2019il connaît le chiffre d\u2019une leucocytose ou possède le rapport d\u2019un examen histopathologique.De toutes les disciplines médicales, seule la psychiatrie n\u2019a pas participé aussi rapidement à cette évolution.Une histoire bien rédigée et une observation précise restent les Instruments essentiels de la discussion dans un cas de maladie mentale.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 14 février 1958.; (1) 658 LavaL MEbpicaL Décembre 1958 Nous ne boudons pas les graphiques, les pourcentages ou les examens au microscope.Bien au contraire, nous espérons que, dans un avenir rapproché, nous pourrons en retirer autant de bénéfices que nos confrères des autres spécialités.D'ailleurs, on a fait, depuis quelques années, des efforts considérables de classification et de standardisation dans le domaine de la psycho-biologie et on a obtenu des succès intéressants.Et même s1 ceux-ci n\u2019ont été que relatifs, 11 faut s\u2019en rapporter à la complexité des fonctions intéressées.Actuellement, nous avons pour acquis, toute une série de tests fonctionnels dits d\u2019adaptation et des épreuves d\u2019intelligence qui, tous, sont assez précis pour passer dans la pratique courante.Le problème est bien différent quand 1l s\u2019agit de mesurer cette autre partie du psychisme humam que l\u2019on appelle la personnalité, où aucun laboratoire, aucun test n\u2019a, jusqu\u2019à ce moment, priorité sur la clinique.La multiplicité de ces mêmes épreuves préconisées depuis cinquante ans en témoigne seule.On a connu l\u2019ère des images, des profils.Chacun de ces moyens a ses mérites respectifs, mais il y en a peu qui ont résisté à l\u2019épreuve du temps.Le test de Rorschach est un des seuls qui aient survécu.L\u2019épreuve de Wartegg, discutée ici, est malheureusement parmi celles qui ont été trop vite oubliées.Cependant, comme elle semble vouloir nous revenir grâce à un auteur américam, il nous a semblé mtéressant et utile de l\u2019étudier plus attentivement.Rappel bistorique : Ehrig Wartegg (né en 1897) a indiqué, en 1939, son test propre «à laisser plus de jeu au développement et à l\u2019activité personnels du sujet examiné ».Suivant amsi la même ligne de conduite que son prédécesseur de l\u2019école de Leipzig, F.Sanders, le travail de Wartegg (3) fut présenté, en avril 1939, comme un « essai remarquable de typologie de la personnalité ».Mais, les choses en sont demeurées là à cause de Ja guerre.L\u2019étude fut reprise, en 1943, par Marian Kingett.Cette derniére en a extrait une méthode trés élaborée de psychogramme (1).Peu auparavant, était parue à Lima, Pérou, une étude sur les aspects du Wartegg dans la schizophrénie (2). Décembre 1958 LAavAaL MÉDicaL 659 Matériel et procédé de l\u2019examen : Le test de Wartegg est constitué par une feuille de papier sur laquelle on a dessiné huit quadrilatères dont les côtés ont un pouce et demi.Dans chacun de ces cadres, on a placé un signe bien précis servant de stimulus.A chacun de ces signes est assigné un but bien déterminé et tous provoquent sensiblement la formation de la même sorte de concepts chez les Imdividus adultes qui ne souffrent pas de troubles mentaux majeurs.Les variantes sont alors l\u2019expression d\u2019aptitudes particulières, de souplesse individuelle.Cela a été bien démontré dans le livre de M.Kingett (1).Nous allons essayer de résumer ces traits communs et cela nous servira de point de départ pour établir une comparaison avec l\u2019interprétation qu\u2019en font certames catégories de malades mentaux.Les stimuli divisent l\u2019épreuve en deux parties.Les numéros un, deux, sept, huit avec leurs points et leurs lignes bridées postulent des Images vivantes, organiques, par conséquent, le mouvement ; et, dans un autre ordre d\u2019idées, ils orientent vers un thème affectif.Nous y retrouvons des figures humaines, animales, du mouvement où s\u2019exprime l\u2019imagimation, plus particulièrement l\u2019imagination reproductrice, mais 1l y a une composante nettement affective et animée.Les n°° 3, 4 et 6 sont plus rigides et ils intéressent la fonction créatrice de l\u2019imagination, mais dans un sens, cette fois, plutôt technique, rigide : dessins d\u2019édifice, d\u2019objets inertes sans mouvement.Le n° 5 ressemble aux trois derniers.On peut cependant y voir un certain élément appétitif dans la sphère sexuelle.II faut donc lui accorder une attention particulière, car 1l peut être le moyen d\u2019expression d\u2019une certaine énergie ou agressivité.Les mots étant pris dans leur sens large.Il ne faut pas, en général, considérer que les n° 1 et 4 ont une signification trop univoque.On peut dire que leur interprétation peut se faire mdifféremment d\u2019une façon ou d\u2019une autre et qu\u2019elle permet une certaine liberté d\u2019expression.Nous avons voulu, pour notre satisfaction personnelle, 1llustrer ces avancés en faisant quelques examens chez des individus sans histoire psychiatrique, choisis au hasard des circonstances : infirmières, étudiants universitaires ou autres.C\u2019est en faisant des comparaisons entre les 660 Lavar MÉDicaL Décembre 1958 n : \u20ac bo | 4 Ps : tr ; ! ?: Î A | ; \u20ac æ | Ré; 3 { 3 È > $ à 3 3 § 3 à } ; i ; & ; f { à : : ry à ?ë 3 ; f a i sion $ 3 i + ; Ê2 4 em i z È a i Hu À pe Le LU | Lo PI TL 4 | \u201c 2 be ; i dy 3 Cait » 3 f | > 5 Pode .i _! ë 1 .| i | 7 ; | res ; / Co SE 5 3 8 [A .; 1 SN { | ARE ; Ln 7 TN A7 CL : LM 1 : EN Lo ; (31; HY 5d to \u2019 13 \u20ac { 7 > > : i 7 Ÿ j A 2 - ; Î ; * 2 ; \u20ac 2 $ br : Figure 1.\u2014 Étudiant universitaire.Vingt-huit ans.Sociable et stable.Bon résultat scolaire.Homme un peu enjoué et taquin.Résultats : figures humaines expressives et animées ; mouvements dans cinq tableaux ; énergie particulière au ne 5 ; fantaisie technique au no 1.Pas d\u2019image déformée ou incomplète.Les proportions sont respectées.divers individus examinés que notre démonstration deviendra plus concluante.En somme donc, les tests exécutés par des adultes dont la personnalité n\u2019est pas altérée par quelque processus morbide sont constitués par des images ressortissant à deux ordres : a) Images de nature animée : organiques.Ce sont des figures humaines, animales ou végétales ; | ! i | i j ; bon po af 3 Figure 2.\u2014 Étudiant en psychologie qui présente à peu près les mêmes caractéristiques que le précédent.Dessins encore plus animés et plus expressifs.Activité débordante.Fantaisie.Mélange de combativité et de calme bien balanc?(nos 1 et 5, puis 2 et 7).Aucune déformation, ni disproportion. Décembre 1958 Lavar.MÉDICAL 661 #3 PAN mg mg AA PON, Figure 3.\u2014 Il s\u2019agit ici des dessins d\u2019une ménagère de trente-sept ans.Mariée et mère de six enfants.Elle est calme et active.La clarté et la précision sont à noter.Les stimuli aux nos 1, 2, 7, 8 ont été particulièrement bien intégrés.b) Images de nature morte, inanimée : techniques.II s\u2019agit de blocs statiques, de constructions, d\u2019édifices, d\u2019objets quelconques et de certaines abstractions.C\u2019est justement l\u2019équilibre, et précisément l\u2019équilibre entre ces deux sortes d\u2019interprétation qui témoigne de l\u2019équilibre de la personnalité.Plus explicitement, disons que la réussite à l\u2019endroit des points organiques témoigne d\u2019une affinité pour le monde, la vie, la nature.C\u2019est 3 SA \u201ci; + f over 4 A Ditmar ARR RRR noni ANS fr \u2026- ; : covers ve, = Pa so cst 3 premier une amants | : A ! EAR PNY + nA : | CNTR peed f ! A 11 A 2: ; Ï \u2019 By A I : Î i hs | , Lu ane ae 4 _ Ë £ À ; ?= ony .DA Figure 4.\u2014 Les deux demi-tests suivants ont été produits pour permettre de voir la ressemblance frappante qui existe entre certaines projections.Le premier a été fait par une infirmière et le second par ure étudiante. 662 LavaL MEpicaL Décembre 1958 un signe d\u2019harmonie et d\u2019adaptation.Une rigidité ou un échec dans la traduction de ces points implique que le contact avec le monde ambiant est difficile.Cette gêne peut aller jusqu\u2019au conflit, suivant que l\u2019échec est plus ou moms marqué.Dans un autre ordre d\u2019idées, la « transformation » des titres techniques en valeurs organiques pourra exprimer une sensibilité « féminine » plus normale chez la femme que chez l\u2019homme ou un manque de fermeté, de détermination, d\u2019agressivité.Enfin, les abstractions pures, symétriques ou non, n\u2019ont rien de particulièrement significatif, si on ne les retrouve qu\u2019en un ou deux Figure 5.\u2014 Donné par une infirmière.Bon rendement professionnel.Test particulièrement bien balancé.Figures vivantes, joviales et animées.Elé- ments de fantaisie nettement féminins.numéros.Par ailleurs, elles ont un sens nettement pathologique quand elles sont nombreuses.Elles témoignent, alors, « d\u2019une mauvaise intégration, » de sujets qui ont des vues nettement et exclusivement personnelles pour chaque chose.Il n\u2019y aura donc rien d\u2019étonnant à ce que l\u2019on retrouve ce genre de réponse au test chez les paranoïdes ; le nombre de ces abstractions pouvant servir jusqu\u2019à un certain point de barème à leurs travers mentaux.En partant donc de ces données extraites des publications actuelles et illustrées par les résultats que nous avons obtenus chez des individus adultes de divers milieux, nous avons procédé à une comparaison avec Décembre 1958 Lavar MÉDicaL 663 les tests que nous ont fournis nos malades mentaux.Ces malades sont répartis de la façon suivante: schizophrènes, forme simple : 13 ; schizophrènes, forme hébéphréno-catatonique : 40 ; schizophrènes, forme paranoïde-paraphrènes : 38 ; délirants chroniques systématisés : 10.Le diagnostic des malades chroniques, qui nous ont servi pour notre comparaison, est définitivement établi par une longue observation hospitalière.Ce sont tous des individus dont la maladie est aujourd\u2019hui bien établie, mais qui ont pu nous apporter une coopération suffrsante.Il faut dire que certains d\u2019entre eux recevaient une médication neuroleptique.Celle-ci avait modifié leur comportement extérieur sans, toutefois, changer sensiblement leurs symptomatologies foncières.Il ne s\u2019agit pas ici d\u2019une étude clinique au cours de l\u2019évolution de ces sortes de maladies, mais d\u2019une comparaison des résultats fournis par certamns tests chez des malades dont la maladie est sûrement parvenue au stade de plein développement.Avant d\u2019aller plus lom, permettez-nous de rappeler trois remarques du professeur D.Brinkmann, de Zurich, à propos de ce genre de test : 1° « Les conditions expérimentales ont quelque chose d\u2019artificiel qui les éloignent de la vie réelle et les épreuves rappellent trop souvent les devoirs scolaires ; aussi faut-il tenir compte de ce fait pour juger de façon critique les résultats obtenus » ; 2° « Malheureusement, les fondements psychologiques de la plupart des tests restent complètement obscurs » ; 3° «Certaines habitudes, une certaine dextérité, etc., jouent un grand role dans le rendement.» En tenant compte de toutes ces considérations, il faut étudier ces faits \u2014 nous nous sommes efforcé de le faire Ie plus possible \u2014 en toute objectivité pour être capable d\u2019apprécier ces résultats.Nous avons présenté notre papier à des malades, sans leur dire en aucune façon qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019un examen.Aucune inscription, aucun nom n\u2019avaient été placés au préalable.Nous avons demandé à ces malades de faire un dessin, pour leur distraction, à l\u2019endroit prévu et dans chacun des huit petits quadrilatères.On devait nécessairement utiliser le signe ou les petits signes qui s\u2019y trouvaient déjà inclus.g Pp 8 q y 664 LavaL.MÉDicaL Décembre 1958 Il faut, croyons-nous, éviter de demander au malade de faire un dessin qui soit inspiré par le stimulus ; cela pourrait jusqu\u2019à un certain point mettre le malade sur la défensive.Nous n\u2019avons pas pu, dans les circonstances, tenir un compte précis de l\u2019ordre dans lequel Ie travail a été exécuté.Nous n\u2019avons, également tenu qu\u2019un compte relatif du temps utilisé, dit « temps de production ».Ces détails sont-ils en réalité aussi essentiels?Nous ne voulions absolument pas, pour notre part, changer en quoi que ce soit le rendement de l\u2019épreuve en surveillant nos malades ou en leur demandant de numéroter les différentes parties de leur travail.Principes de l\u2019interprétation : En partant du principe suivant : la personnalité normale est constituée par un ensemble de potentialités harmonieusement combinées, tantôt dans un sens productif, tantôt dans un sens conservateur avec un appétit ou un tonus conditionné et dirigé par les exigences de la société, du temps, des circonstances.Donc l\u2019homme, dont la personnalité, pour nous servir d\u2019un terme psychiatrique, se traduira par une dysharmonie dans ces mêmes potentialités, par une stagnation dans ces mêmes éléments affectifs ou bien par un tonus destructeur et aveugle, est par exemple, un être non adapté.En conséquence, toutes les épreuves de la personnalité, pour être probantes et fidèles, doivent mettre ces faits en lumière d\u2019une façon positive.En d\u2019autres termes, ils doivent reproduire ce que nous observons cliniquement quand nous étudions les psychosés qui font l\u2019objet de ce travail : distraction et blocages ; stéréotypies et bizarreries ; ambivalence et discordance ; isolement et impulsivité ; troubles des perceptions et délires ; troubles affectifs.Les signes fournis par le Wartegg (figures 6-12) et impliquant une désintégration de la personnalité peuvent être, grosso modo, classés sous deux ordres.a) Test rendu pathologique par son ensemble : 1° Disproportion grossière entre les différents dessins (figure 6) ; 2° Oubli et déformation de plusieurs stimuli (figure 7) ; oT £0 =~ \u2014__ = tn tem In & Be, AF Hon es 3 Fresnes ) Décembre 1958 a pr N # Si \u201ci AAA a mo ce A0 06 20000 ttn eve VE | rn AGA PRO cet, Ri RTE * #2 § Asem a, «54 bi ÿ = OSA AANA As OOF SAN Ano gn ps AOA EN re Figure 6 Figure 9 = nd Figure 8 Figure 7 anse Bone ve rene À EN nr Jc s-cconene { % pouce vue wo a boron 000000 Ey pp 65 a LavarL MEDICAL TN 3 2 menace = SA AAA 000 EE RO RINE + 95 fs £3 2 .\u2014 % My) yrs oo = ~\u2014N AA RO Be vs sorrows a 665 666 Lavar MEbpicaL Décembre 1958 er creme essere oe es \u201c ms mms { Coal Pog \u2014 oF ; # | Es / \u201cà \"A si Lp x | if Sd ST EE ; \"fm © ~ 7 po LES 4 # # ON | | !, 5 «4 ce Los 7 AE Ce a NS | ! Figure 10.3° Production de grabouillages anidéiques plus ou moins stéréotypés (figure 8) ; 4° Multiplication d\u2019abstractions symétriques ou non; cela se retrouve surtout chez les paranoides (figure 9) ; 5° Commentaires sur un stimulus et sur les productions ; véritable verbalisation d\u2019un délire (figure 23) ; voir aussi la figure 8 ; 6° Manque d\u2019expressions humaines ; multiplication d\u2019organiques, type bestioles, insectes (figure 10) ; 7° Constance d\u2019arriére-plans, ces arrière-plans n\u2019ayant alors que peu ou pas de signification dans le texte (figure 11).\u2014~ J tn om ems cs roe nt : Pe i Ï Cd : Là ; { ; L #7 | Co NT =, | Poy © Foy : Ç ¢ 1 § Ne | = i + 1 ; AAA ne ¥ ¢ § | I.L.EC ren maman el Ï I 8.; RII Po E ms ¢ i 3 2 3 ss Co % 5 3 Po: ; : Cg we Po Cy 11 i i Co 5 3 i § à 4 J ! L Figure 11. Décembre 1958 Lavar MÉDICAL 667 Certains malades nous ont même fait des dessms à l\u2019arrière de la feuille de papier où était le test lui-même, utilisant ce qu\u2019ils pouvaient distinguer des cadres et des stimuli.Diverses anomalies peuvent, d\u2019ailleurs, s\u2019observer dans un seul et même test.Tout dépend probablement de la gravité de la maladie.b) Tests devenus pathologiques à cause d\u2019un dessin ou de plusieurs dessins (figure 12) : 1.Rejet d\u2019un ou de plusieurs numéros, la simple prolongation d'une ligne signifiant un rejet ; | Ta 77 ~~ | & a ~~, N q > _ # ; 4 ds LY | Figure 12.Dessin de piéces anatomiques détachées : os, membres, etc.; 2 3.Mouvement d\u2019agressivité directement vers un stimulus ; 4, Figures étranges, fantastiques, déformées ; 5.Superposition de dessins, sans aucune relation ou nécessité ; 6.Disproportion grossière : qui n\u2019est, à coup sûr, pas due à une maladresse (figure 12).Études détaillées : Nous tiendrons compte des éléments suivants dans l\u2019appréciation détaillée de nos résultats. 668 Lava\u2026.MÉpicaL Décembre 1958 Cette division peut sembler partiellement arbitraire dans les circonstances.Elle a été établie pour la clarté de l\u2019exposé et pour rejoindre des données clmiques bien précisées.S'il y a lieu nous étudierons les réactions des malades quand nous leur avons demandé de faire des dessins, puis l\u2019importance relative du temps de production.a) Éléments organiques.Nombre ; variétés ; significations particulières.b) Éléments techniques.Nombre ; variétés ; significations particulières.c) Éléments imaginatifs.Imagination reproductrice et créatrice.d) Mouvemente) Éléments d\u2019agressivité.f) Abstraction.Nombre et valeur.g) Éléments anéidéiques (« grabouillages »).b) Éléments de stéréotypies.Forme, localisation particulière.I.LES SCHIZOPHRÈNES, FORME SIMPLE (figures 13-16) Nous avons présenté le test à quatorze malades.Un seul parmi eux n\u2019a pas réussi à nous fournir de dessins.Son excuse fut la suivante : «Ça ne me convient pas, aujourd\u2019hui.Je n\u2019ai pas d'idée pour cela.» Ce groupe de malades comprend onze hommes et deux femmes.Leur Âge varie entre vingt-deux ans et cinquante-quatre ans.En prenant comme début, relativement précis, de leur psychose un apragmatisme et un isolement tranchés, l\u2019on peut dire qu\u2019ils étaient devenus des schizophrènes depuis deux ans pour le malade âgé de vingt-deux ans et depuis vingt-cinq ans pour le plus 4gé du groupe.Deux de ces malades sont hospitalisés pour impulsions majeures (meurtre et attaque armée).Quatre avaient besoin de surveillance à cause d\u2019une toxicomanie chronique (alcool, barbituriques, morphine).Les autres sont des cas de vagabondage et de protection simple, d\u2019après les allégués inserits dans les dossiers.Admettons que nous avons éprouvé certaines difficultés à obtenir la coopération des malades de façon satisfaisante.Cependant, leur ft Décembre 1958 Lava\u2026 MÉpicaL 669 temps de production fut relativement court, une fois mis au travail.D\u2019aucuns ont laissé trainer leur papier bien longtemps avant de se mettre au travail.Quand nous avons msisté, nous nous sommes butés à leur « je n\u2019ai pas d\u2019idée pour cela dans le moment ».Nous croyons donc qu\u2019il n\u2019est pas essentiel de minuter le travail de ce genre de malades.Ils peuvent rester stériles, Incapables de répondre au test pendant un, deux, trois jours ; puis, à l\u2019occasion, ils vont le compléter en quelques minutes, Si nous voulons savoir comment les schizophrènes simples peuvent projeter leurs travers de personnalité par ce médium, 1l faut Ieur laisser la Irberté de décider du moment où ils accepteront de se soumettre à notre examen.Caractères morbides 1.Section organique : Comme 1l fallait s\u2019y attendre, ces malades restent très avares en formes vivantes humaines, animales ou végétales Nous n\u2019avons totalisé que treize tableaux de cet ordre dans tout le groupe.Et encore là, nous avons observé des caractères étranges que nous croyons devoir soulignera) Trois figures humaines présentées comme derrière un cadre (photo-diplôme, portrait d\u2019un écran de télévision, homme derrière une portière d\u2019auto) (figure 13) ; b) Pièces anatomiques détachées ou l\u2019équivalent : œil, dentier (figures 14 et 15) ; c) Reptiles, vers, serpents : un oiseau attaquant un ver ; fruit atteint d\u2019un ver, deux serpents (figure 14) ; d) Deux figures humaines plus ou moins caricaturées (figure 15).2.Section technique : Les formes de cet ordre sont en grande partie constituées par des objets à la portée des yeux de nos malades.Ce qui témoigne de leur pauvreté imaginative.Ces objets sont, évidemment, aussi variables que le milieu immédiatement ambiant : cigarette, peigne, articles de cuisine, toile de fenêtre, horloge, crucifix. 670 LavaL.MÉDICAL Décembre 1958 Figure 13.x On retrouve ces formes aussi bien dans les cadres à stimuli brisés, pointillés que dans les quatre autres.Par exemple, le n° 1 devient le bout d\u2019une cigarette, le centre d\u2019une horloge ; le n° 2 devient un couvercle ; le n° 7 est le plus mal interprété et transformé en ligne courbe servant d\u2019anse, de support.3.Imagination et mouvement : Bien que rares, ces deux éléments ne manquent toutefois pas totalement.Certains déments précoces simples ne font pas que copier ou reproduire ce qu\u2019ils ont sous les yeux.Deux tests ont été intéressants Fr SES OS a or era a nc a a a \u201cA \u201ca SEE Figure 14.[RV S.pce ur cé ul a gat ï i dale nel iat site Décembre 1958 LavaL.MÉDICAL 671 sur ce point.L\u2019un ayant été fait par un Jeune malade atteint de désordre seulement depuis deux ans environ.L'autre, fait par un médecin.En conséquence, un malade qui était entré tardivement en psychose et qui était plus rmmunisé que la moyenne contre la détérioration.Doit-on y voir un signe d\u2019évolution ?L'\u2019imagination créatrice s\u2019émousserait-elle d\u2019abord avec la progression de la maladie?II est un fait bien connu : l\u2019mertie se manifeste davantage chez les anciens malades.4.Éléments d\u2019agressivité : Malgré leur apparence extérieure calme et pacifique (c\u2019est aussi un fait bien connu en clinique), certains de ces malades sont portés à des actes d\u2019une extrême brutalité.Figure 15.Nous nous sommes attardés à déceler dans nos dessins tous les signes d\u2019agressivité, de tendance à la destruction, de menace, de lutte.Nous espérions, évidemment, finir par y puiser quelques points susceptibles d\u2019aider au clinicien qui doit discuter de l\u2019orientation ou de la sortie de tel ou tel malade.Malheureusement, le test n\u2019offre absolument rien de concluant en ce sens.Du moins, dans les périodes où 1l fut produit.Il peut y avoir des variantes périodiques qui ne peuvent être appréciées que par des études comparatives répétées, pendant des périodes prolongées. 672 Lavar MépicaL Décembre 1958 Voici ce qui pouvait être, à la rigueur, tenu pour des signes d\u2019agressivité : Au n° 1.Deux malades nous ont dessiné des flèches ; l\u2019une en mouvement vers une cible, l\u2019autre sans mouvement (figure 14).Aun°2.Un malade dessima un oiseau dévorant un ver (figure 15).Au n°7.Une pomme attaquée par un ver.Pourtant, aucun de ces quatre malades n\u2019a commis, jusqu\u2019à au- jourd\u2019hui, d\u2019impulsion notable.Nous ne pouvons donc en venir à une conclusion quelconque sur ce point.5.Abstractions : Le terme n\u2019est pas pris ict dans son sens rigoureux : « qualité d\u2019une chose indépendante du sujet lui-même ».Nous le tenons uniquement comme une expression sans rapport avec la réalité, sans signification précise in se.Ce sont des lignes quelconques, des quadrilatères, des cercles, des traits reliant telles parties de stimulus.À toutes fins pratiques, nous n\u2019en arrivons plus ou moms qu\u2019à un rejet du numéro intéressé.La réponse a ces stimuli est si peu expressive qu\u2019elle ne peut plus avoir une importance quelconque.Nous avons observé ces signes sur cinq de nos treize tests.II s\u2019agit de maladies très anciennes où l\u2019apathie et l\u2019insouciance sont particulièrement marquêes.Première observation.Malade de trente-six ans recueilli par la police pour vagabondage.II errait par la province, d\u2019un gîte à l\u2019autre depuis quatre ans.II n\u2019a fait aucun travail depuis sept ans.Son test se résume ainsi : n° 1: rudiment d'un ceil ; n® 2 : petit serpent; n° 4: toile d\u2019une fenêtre de l\u2019hôpital ; n° 8 : étoile ; n° 3, 5, 6, 7 : lignes droites.Deuxième observation.Ancien étudiant du cours classique.Échec dans ses études.Problèmes d\u2019orientation multiples.Apragmatisme absolu depuis cinq ans.Aucun délire.Insouciance et recherche de la solitude.Test : Cercle au n° 1 : quadrilatère au n° 6. Décembre 1958 Lavar\u2026 :MÉDIcaL 673 Troisième observation.Médecin, Toxicomanie.Apragmatisme depuis plus de dix ans.Fest : stimulus relié simplement au n° 3.Ne 1 : rudiment d\u2019un œil; n° 2: serpent quelconque ; n° 4 : flèche n° 7: méme rudiment d'un œil ; nés > 6, 8 : objets environ- \u2018nants : \"dbdhe; \u2018salière.| Poet \u2019 La TEI \u2019 Cry © 20 ! rare : Quatrième observation.Tableau mental initial : psychasténie.II est tombé dans un état de grande apathie depuis environ vingt ans.# Test : pomtillés et lignes courbes.aux n°° 3 et 5, quadrilatère au n° 6.- 4; + Lu +, fro me i an ot, fe + 1 © un 5 a 3 > : cs ; SF | clr , * 1 | ; Se, ; Cobh eh Gee hs 28° AN Fo 04 \u20ac ne Ry i 8 à \u20ac ood 5 hi Py jee] | : Figure 16.Cinquième observation.Toxicomanie.Ancien employé civil.Inactif depuis plus de vingt ans.Test : quadrilatère au n°6.Rayons autour du point en 1.6.Grabouillages : Aucune remarque à tirer de ces tests.7.Éléments stéréotypés : Le mot pris dans son sens large, nous signalerons et illustrerons, dans la\u2018figure 16, un cas parmi ce groupe.Ce malade nous a particulièremen t intoxiqué par les mêmes thèmes : des lettres de l\u2019alphabet.II s\u2019agit d\u2019un individu de trente-cinq ans.Il ne présente pas d\u2019autre symptôme que de l\u2019apathie.@) 674 Lavar MEbicaL Décembre 1958 Résumé Les schizophrènes, forme simple, dessinent des éléments freids, inertes.Ils copient facilement ce qu\u2019ils ont à la portée des yeux.Ils négligent très souvent un ou plusieurs numéros.L'analyse des termes organiques doit particulièrement retenir l\u2019attention quant au nombre, à la forme, à l\u2019ambiance générale : ce point témoigne assez fidèlement de leur sécheresse affective.Ils ne nous ont pas exprimé d'indice révélateur d\u2019une agressivité quelconque.II.LES HÉBÉPHRÉNO-CATATONIQUES (figures 15, 17-19) Ce groupe de malades représente une proportion importante des sujets hospitalisés dans un milieu psychiatrique comme le nôtre.Il existait, cependant, quelques difficultés dans le choix des sujets qui pouvaient nous accorder une coopération raisonnable et sur laquelle on pouvait discuter.On comprend facilement que les schizophrènes hébéphréno-cata- toniques évolués et désagrégés ne peuvent fournir qu\u2019un « grabouillage indiscipliné ».Ce sont tous des malades hospitalisés depuis plusieurs années.lls sont tous malades depuis plus de cing ans.L\u2019âge varie entre vingt ans et cinquante-neuf ans.Les symptômes cliniques communs sont : la stéréotypie de geste ou d\u2019attitude, le blocage de la pensée et du geste, les hallucinations, l\u2019incohérence et la discordance.Ce groupe comprend sept femmes et trente-trois hommes, soit un total de quarante.Les motifs d\u2019hospitalisation sont variables.II pouvait s\u2019agir d\u2019impulsions, de fugues ou de conduite étrange.Le temps de production ne semble pas varier de façon notable.Si le malade accepte le papier et le crayon, 1l s\u2019exécute rapidement.S\u2019il les refuse, il n\u2019y a qu\u2019une chose à faire : remettre l\u2019examen à une époque plus propice.Caractères morbides 1.Section organique : Nous notons une absence complète d\u2019expression organique dans dix- sept des quarante tests : aucune figure humaine, animale, aucune expression d\u2019ordre végétal n\u2019y est Incluse. Décembre 1958 Lavar MÉDICAL 675 Vingt-trois test contiennent quelques expressions vivantes et leur nombre total n\u2019est que de trente.De ces vingt-trois expressions organiques, dix-sept sont constituées par des figures humaines ayant plus ou moms quelques caractères de morbidité : 1° masque et image, démons avec cornes ; 2° figures incomplètes, pièces anatomiques ; yeux, bouche et nez, bouche et yeux ; 3° disproportions grossières qui ne sont certes pas dues à une maladresse, puisque le stimulus est utilisé dans le segment dystrophique (cfr chevelure, oreille à la figure 15).Trois de ces tests sont animés par des oiseaux dans le cadre n° 2.L\u2019un trouva un nid d'oiseau au n° 7.Un autre test est peuplé de trois petites bestioles non identifiables ; celles-ci saisissent le point en 1, le quadrilatère en 4, armé comme d\u2019un bâton en 5.En résumé, nous avons compté trente figures organiques en regardant la totalité des épreuves.Plusieurs de ces figures retiennent l\u2019attention à cause de caractères particuliers segmentaires ou difformes.Deux de ces figures n\u2019ont pas utilisé leur stimulus particulier.2.Section technique : A priori, les mêmes remarques faites au sujet des déments précoces simples à propos de cette question s\u2019appliquent ici.Les thèmes techniques sont, en très grande majorité, constitués par des dessins des objets à la portée des yeux des malades : articles de table, meubles.I[ est remarquable de voir comment ces productions reviennent de façon vraiment stéréotypée chez d\u2019aucuns : les huit cadres consistant en autant de meubles ou d\u2019ustensiles de cuisine.Elles ont, d\u2019ailleurs, presque toujours négligé les stimuli.Un malade nous a étonnés par son moyen d\u2019exprimer cette sensation de vide particulière aux déments précoces.II laissa un numéro sans aucun dessin.Nous lui avons demandé pourquoi il n\u2019avait rien dessiné.Il nous a répondu qu\u2019il y avait des bulles de savon à cet endroit.3.Détails imaginatifs et mouvement : Les remarques données plus haut s\u2019appliquent encore ici.Les productions ne sont dans leur ensemble que des copies et des objets statiques. 676 Lavar MÉDicaL Décembre 1958 ur 4: Mouvements d\u2019agressivité : = Sans être expressifs ou concluants, les symboles\u2019 susceptibles de signifier une agressivité quelconque sont tous apparus en 5.Nous en avons noté dans cinq tests (pointe, aiguille, flèche, bombe et canon).Ces cinq malades avaient quelques impulsions à leur crédit, mais probablement \u2018pas plus que les autres malades.II serait difficile de tirer quelque conclusion en se basant sur ces projections: {figure 17).Nous avons aussi remarqué la multiplication des fenétres et des portes closes, des treillis et des clôtures.Nous les avons interprétés comme une réaction du malade en milieu surveillé.Seize dessins sont constitués par des images de cet ordre.5.A bstractions : _ Elles sont extrêmement nombreuses et revêtent habituellement un caractère stéréotypé.\"lrente-deux tests en sont marqués à des degrés plus ou moins importants.Huit sont exclusivement constitués par des abstractions : lignes quelconques continuant un stimulus ou l\u2019encerclant.En comptant tous ces signes (qui ne sont que des façons particulières de négliger un numéro) et les numéros laissés de côté, nous arrivons au chiffre imposant de 121 sur un ensemble de 320 numéros, soit plus du tiers (figure 18).6.Grabourillages : Peu de malades s\u2019y sont prêtés, si l\u2019on exclut les abstractions étudiées plus haut de même que les figures purement stéréotypées.Les individus désagrégés ne font évidemment que barbouiller leur papier sans tenir compte des cadres ou des stimuli.Cela n\u2019est d\u2019aucun intérêt pour une étude quelconque.L\u2019illustration que l\u2019on voit à la frgure 19 nous semble indiquer un point avancé de mélange idéique qui rappelle presque l\u2019imprécision onirique ou encore la substance dans son amorphie.7.Stéréotypres : On en retrouve dans presque tous les cas, sous une forme ou l\u2019autre, dans une partie du test ou dans l\u2019ensemble.Les formes les plus communes et les plus fréquentes se situent en un et en quatre.Il s\u2019agit en un, soit d\u2019un simple cercle, soit d\u2019une spirale 677 PPO 07 GUESS BTE in wer: Des rs moon Sti ere ss \\ Bi J mooment 5 ¢ \u2019 + be: nl = vec ne 3 17 LS EE 7% Hea ood | J, x \u2014ecosecmponce sien To, \u201c gp = Brgoos tt stn in rrr A EE ER occcier AY rcp Figure 17.RN Figure 18.; Lavar MÉDpicaL .Soko a Fo gg of van 4 RAR Pl RS | ow PT i = Lela ë eh 3 ~~ 5 % > Décembre 1958 678 LavaL MEbpicaL Décembre 1958 autour du pomt.Nous en avons compté sur neuf papiers.En quatre, nous les avons sous forme de damier ou de prisme.Onze tests sur les quarante en sont atteints (figure 18).Intégration des stimuli L\u2019mtégration des stimuli est extrêmement pauvre.Il est étonnant de constater comment ces malades les oublient ou les déforment facilement.Six de nos malades ont complètement négligé tous les stimuli.Nous leur avons fait reprendre leurs dessins avec de nouvelles instruc- Fan *y ; mas ve A 4 § ro AL II ATL AT _.5 @ D, Sid } Som 4 à TI ee \\ a { 7% Xi { cd 1 x Ni \\ fr \u2014 + % : J x AC i\u201d J 8- {à : JS ~~ Nob / VV X } i : SU eu Î CN po, Ë ner ) st * Tete SN NS ; on >, ; f art : T ; Ê à ; f : | hN par\u201d § Se | i A i Figure 19.tions et les résultats sont demeurés les mêmes.Ils n\u2019ont donné aucune explication.Par ailleurs, leurs tests comprenaient quelques figures intéressantes (figure 18).Seize autres ont négligé un ou plus d\u2019un stimulus.Résumé Le Wartegg des hébéphréno-catatoniques donne des projections extrêmement pauvres et « indisciplinées ».Les cadres vivants sont réduits des deux tiers et, encore, souvent déformés.Les éléments techniques se résument en copies froides et Décembre 1958 Lavar MÉDiIcaL 679 simples.Quand les stimuli ne leur conviennent pas, les malades les déforment ou les négligent.Ils se laissent parfois « intoxiquer » par une première forme qu\u2019ils multiplient.III.LES PARAPHRÈNES (figures 20-23) Nous entendons par ce terme tout malade qui est atteint d\u2019un syndrome de persécution avec perturbation des mécanismes des perceptions et résultant en une désintégration, une déchéance mentale après une évolution plus ou moins prolongée.Les malades que nous avons interrogés ne sont évidemment pas parvenus à une phase de démence consommée.Ils présentent, cependant, tous des idées délirantes paranoïdes, polymorphes, à caractère hallucinatoire.Ils réagissent encore à leurs délires.C\u2019est souvent tout un problème que d\u2019obtenir la coopération nécessaire des malades de cette catégorie.Les motifs n\u2019ont pas besoin \u2018être discutés.Pourtant, en leur présentant le papier comme une distraction, et non un examen ou un test (comme nous l\u2019avons dit plus haut), en évitant aussi de leur poser certaines conditions (temps et numérotage), nous pouvons y parvenir chez la plupart d\u2019entre eux.Les déductions suivantes sont tirées de trente-huit tests que nous avons faits chez trente-huit hommes et neuf femmes.L\u2019Âge variait entre vingt-six ans et cinquante-cinq ans.L\u2019évolution de leur maladie est confirmée par une observation de plus de cinq ans.Résultats Disons, d\u2019abord, que nous avons commencé notre enquéte avec l\u2019idée de relever dans les dessins de nos malades une description de leurs délires, souvent fantastiques, et une mesure de l\u2019intensité de leur rupture avec les réalités ambiantes.Nous voulions, encore là, examiner le mieux possible des faits clmiques bien connus.1.Termes organiques : Il paraît évident que ces malades n\u2019arment pas dessiner des êtres humains.En excluant les parties organiques (yeux), douze malades 680 Lavar MÉDicaL Décembre 1958 seulement en ont reproduit, se confinant habituellement à de simples visages.Un autre fait intéressant (ce qui n\u2019existait pas dans les dessins des deux catégories de malades que nous avons vues plus haut), c\u2019est la constante préoccupation qu\u2019ont ces malades de donner un sexe à ces mêmes visages.Au lieu d\u2019un cercle avec yeux, nez, bouche, comme chez les déments précoces simples et hébéphrémiques, nous retrouvons ici un signe, un détail quelconque affirmant le sexe ; tantôt c\u2019est une plume, tantôt c\u2019est une chevelure, un chapeau, une moustache, un maquillage.Autre point bizarre : les femmes malades ont dessiné des visages presque exclusivement féminins et les hommes, des visages masculins.Ils semblent réduits au plus trict suigendérisme.Les autres expressions organiques relevées sont du domaine animal : cheval, chat, serpent, bestiole quelconque.Nous en avons rencontré dans vingt-trois numéros.La figure 6 en contient de beaux exemples.Douze tests ne contiennent aucune expression d\u2019ordre organique, soit près du tiers.Nous retrouvons aussi les mêmes dessins segmentaires notés plus haut, des yeux surtout (pieds, à deux reprises).Nous en avons compté chez huit.Le visage voilé à la figure 12 a été fait par l\u2019un de ces malades.Un autre a dessiné un chat vu de dos (figure 20).2.Expressions techniques : Elles sont moins copiées et rigides que dans les cas précédents.Nous notons une multiplicité de gradins ou d\u2019échelles ou paliers (neuf tests).IIs sont tous au numéro trois.Quelques malades ont tracé des chemins sans issue ; d\u2019autres, des précipices et des fossés.Il n\u2019est évidemment pas difficile de voir ainsi la traduction de l\u2019orgueil et de l\u2019égocentrisme de ces individus (figure 21).3.Agressinté: Ces malades supportent mal les cadres du test.Ils dépassent, au besoin, les limites indiquées s\u2019ils y trouvent un avantage (figure 22). Décembre 1958 Lavar MÉDiIcaL 681 Ce besoin n\u2019a été observé que chez les malades de cette catégorie.\u2019 Au numéro cing, nous avons sept poignards.,, .Po Certains ont fourni des commentaires appropriés à leurs idées délirantes (figure 23).4.Abstractions : Elles revétent ici un aspect particulier qui est la symétrie.Nous allons retrouver ce signe avec une fréquence extréme chez les paranoides non détériorés ; mais 1l existe déjà (ou encore) chez les paranoides détériorés.Ce sont des graphiques anidéiques parfaitement symétriques + / À 7 or > AN ks + .PCT oie oto wo: 3 $ : = Se ! : fsa Caen LL.rm, ; : : i As re # WV : bo i ! ; 101 i i ; * : f i 4 L i 2 | 2075 f i i : les RV à } i 4 Fe rs acceder tn vi 1 Figure 21.inspirés des stimuli, contournant les stimuli ou les décorant.Nous avons fait exprés pour revoir les malades qui nous ont donné ces formes.Ce sont des hallucinés, persécutés mais probablement les plus conservés du groupe, car ils possédent encore un tonus et des réactions notables.Aucun malade ne s\u2019est attardé à faire des grabouillages sur son texte.Quelques stéréotypies ont été produites sous forme de damier ou de spirale.Elles sont cependant plutôt rares.Nous n\u2019en avons compté que dans cinq tests de malades très anciens, c\u2019est-à-dire ayant plus de dix ans d\u2019évolution. 682 LavaL.MÉDICAL Décembre 1958 = - ER ROE Figure 22, L\u2019mtégration des stimuli est relativement bonne, s1 l\u2019on s\u2019en rapporte, du moins, aux cas précédents.Très peu de malades ont négligé ou déformé tel ou tel stimulus.Aucun ne les à omis dans l\u2019ensemble.Un malade a cru plus prudent de faire ses dessins au dos du test.Il a tout de même utilisé [es strmuli qu\u2019il pouvait distinguer.Conclusion Les paraphrènes sont des malades étranges et difficiles, parce que mobiles et renfermés.Le test de Wartegg met bien en lumière leurs + .| bo 17 q \u20ac 3 3 $ 1 : } i : à een } AA A i * : = ; 3 To - 5 : } : ?; ; : 3 3 % À : 3 ?Kg, er § i : : 3 1 ! ; ; ATT mmr pt \u2018 ; INE ! ; ; PF BE : £ ¢ : ; ¢ i { ; Co : : 7 * i - Co i | 5d # ?i pe { Le È + ¢ i t 3 : mays mins 20e 8 À ; \u20ac res 3 Figure 23.Dee?gril Décembre 1958 LavAL MÉDICAL 683 conflits avec les humams par sa partie dite organique.Les éléments techniques nous permettent souvent de juger de leurs moyens de défiance et de leur degré de conservation mtellectuelle.IV.LES DÉLIRES D\u2019 INTERPRETATION (figures 24 et 25) Il ne s\u2019agira ici que de brèves observations, car le matériel nous a manqué pour une comparaison concluante.Le nombre de ces malades est plutôt réduit dans nos Services.Et encore, on doit dire que leur coopération a été assez difficile à obtenir.Il serait probablement plus \u2014- \u2014 = 3 gn \u2014\u2014 À Pe co i ITA yt | x - à Ea ! 3 i Es cn Poa $ 3 | , 441 1 f | 5 5 - i 4 ; \u2014 47 j= i 7 Po à 52 ce + if _ \u2014 + - 78 3 i / i § _ f on NO , Le, ; 3 | À | \u2019 » « , } + ; \u2018 ; >, ; ; : re - NE ee F 5 ; > t i fi.2 Figure 24.facile de capter leur intérét dans les cliniques externes ou des centres d\u2019orientation.Malgré tout, nous avons cru bon de faire ces remarques à cause de certains traits d\u2019une étonnante similitude dans les tests fournis par ces malades.Il s\u2019agit, dans les circonstances, d\u2019individus parfaitement bien conservés au point de vue mental, en dehors de leur délire chronique d'interprétation.Ils n\u2019ont pas de phénomènes hallucinatoires, ni de troubles du côté affectif.Nous avons comparé dix tests de cette catégorie de malades.Sept sont des jaloux hospitalisés pour menaces et voies de faits à l\u2019égard de leurs épouses.Les trois autres souffrent de délire mystique et d\u2019idées 684 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1958 de préjudice à thème religieux.Leur âge varie entre trente-huit et soixante-quatre.Caractères Ils sont très éloignés des profils habituels.Une abstraction presque systématique des éléments organiques est la première chose que l\u2019on J 2 _ - .5 # ym = \u2018 [ NO /5 ; dm eh i\u201d - os > ; ; \u2018 ! - STN , ; : TdT i ; | LA rns ron oe RO heey rovmrsnsaooe oases sai SO nn ves ranger oe I nt 500 NOAA rn i 3 | ! ! ! æ\u201d | B ; i ° Loe ; : Ç ¥ ; i à pe Ÿ ê \u201c ¢ § A £ : # 27 i ; } à | | ; ! / ! Born + mtb nec mcomenion À D 5 ; A 2 re A #; à $4 \u2018 3 So, i { ; : ~, À ; .3 ; roa ie 0 Ao LLNS Cl LEE \u201cSN Ê 3, i : : ; .= | vs | | er 1 Figure 25.remarque.Le seul signe de cet ordre est un chat qui apparaît au n° 7 d\u2019un test.Tous les autres dessins sont exclusivement constitués par des lignes à disposition parfaitement géométrique.Celles-ci copient les stimuli ou les décorent d\u2019une façon fantaisiste dite « en miroir » (figure 24 et 25). Décembre 1958 Lavar MÉDpricaL 685 CONCLUSION Nous croyons avoir fourni quelques observations à propos d\u2019un test de la personnalité, de façon à démontrer une partie de ses mérites.Le test de Wartegg est simple, rapide, assez précis pour être employé dans la climique psychiatrique courante.La plupart des grands malades acceptent l\u2019épreuve sans réticence, quand celle-ci leur est bien présentée.Les résultats peuvent être conservés dans le dossier des sujets dans leurs formes origmales, ce qui permet une comparaison, une appréciation au cours de l\u2019évolution d\u2019un désordre mental.II ne s\u2019agit évidemment pas d\u2019une sélection parmi les autres épreuves du même genre.BIBLIOGRAPHIE 1.KinceT, M., The drawing-complexion test, Grune ¢r Stratton, Inc., New-York, 1952.2.Luza, S., R.neuro-psychiat., 17 : 162, (juin) 1954.3.WARTEGG, E., Gestaltung und Charakter, Leipzig, 1939.ERRATUM A la page 620 du volume 26, (nov.1958), lignes 3 et 4, Au lieu de : Une méningite aseptique entraîne la mort d\u2019un sujet et une arach- noïdite adhésive celle d\u2019un autre, Lire : Une méningite aseptique entraîne la mort d\u2019un sujet, et produit une arachnoïdite adhésive chez un autre. COARCTATION DE L\u2019AORTE ASSOCIÉE À UNE PERSISTANCE DU CANAL ARTÉRIEL Présentation d\u2019un cas traité chirurgicalement * par Maurice BEAULIEU, Joffre-André GRAVEL, Jean-Paul DECHENE et W.LOU de l\u2019Institut de cardiologie de Québec et de l\u2019Hôpital Laval La coarctation de l\u2019aorte est une anomalie peu fréquente, puisqu\u2019elle n\u2019existe que dans sept pour cent de toutes les malformations cardio- vasculaires.La principale perturbation anatomique consiste en un rétrécissement habituellement localisé à l\u2019isthme aortique, c\u2019est-à-dire, ce segment de l\u2019aorte qui unit la crosse à l\u2019aorte descendante (figure 1).Il s\u2019agit d\u2019une stricture, habituellement aiguë, au voisinage de l\u2019insertion aortique du canal ou du ligament artériel.On sait que la symptomatologie de cette malformation est dommée par des signes d\u2019hyperactivité circulatoire supérieure, d\u2019hypoactivité circulatoire inférieure et de circulation collatérale.Cette dernière représente un effort de l\u2019organisme pour apporter du sang à l\u2019aorte descendante.Cet effort est d\u2019autant plus important que la sténose est serrée.Les principaux ponts anastomotiques originent principalement des branches collatérales de l\u2019artère sous-claviére (figure 1).* Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 18 avril 1958. Décembre 1958 Lava\u2026 MÉDICAL 687 Dans la forme isolée, qui est la plus fréquente, on observe peu de troubles avant l\u2019âge de 10 ans.Des difficultés avant cet âge doivent faire penser à une malformation associée.Les plus fréquentes associations sont une valve aortique bicuspide dans 20 pour cent des cas de coarctation, une communication interauriculaire dans trois pour cent, une sténose sous-aortique dans deux pour cent et enfin une persistance du canal artériel dans environ sept à dix pour cent des cas.Figure 1.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte et circulation collatérale.Nous discuterons brièvement de la classification des cas de coarctation de l\u2019aorte ; nous exposerons les problèmes hémodynamiques et chirurgicaux déterminés par chaque type ; enfin, nous présenterons un cas d\u2019association de coarctation de l\u2019aorte et de persistance du canal artériel qu\u2019il nous a été donné de traiter chirurgicalement.Pendant plusieurs années, il fut habituel de reconnaître deux types de coarctation de l\u2019aorte : la coarctation du type infantile et la coarcta- 688 Lava\u2026.MÉDicaL Décembre 1958 tion du type adulte.Cette classification, préconisée par Bonnet en 1903, se basart principalement sur le lieu d\u2019implantation sur l\u2019aorte du ductus arteriosus perméable ou ligamenteux.Une implantation en amont de la coarctation.représentait le type adulte et une implantation en aval le type infantiles: Cette classification n\u2019est plus acceptable, puisque le type infantile se retrouve chez l\u2019adulte et le type adulte chez le nouveau-né.On reproche de plus à cette classification de ne.pas tenir compte des troubles hémodynamiques, en particulier de la circulation collatérale.Nous préférons la classification d\u2019Edwards, de la Clinique Mayo ; elle a d\u2019ailleurs rallié la majorité des auteurs (tableau I).¢ TaBLEAU | Classification des coarctations de l\u2019aorte A.Coarctation sans persistance du canal artériel : 1.Localisée au voisinage du ligament artériel ; 2.Localisée à un autre endroit.B.Coarctation avec persistance du canal artériel : 1.Canal artériel en amont de la coarctation ; 2.Canal artériel en aval de la coarctation : a) Avec circulation collatérale ; b) Sans circulation collatérale.Dans la coarctation de l\u2019aorte sans persistance du canal artériel, le segment aortique coarcté siège habituellement au voisinage de l\u2019implantation du ligament artériel (figures 2 et 3).Une bonne circulation collatérale s\u2019mstalle en vue de Irmiter l\u2019ischémie sous-stricturale.C\u2019est le type le plus fréquent de coarctation.La maladie est souvent compensée et asymptomatique jusque vers l\u2019âge de 10 ans.Par la suite, on assiste à l\u2019apparition de la symptomatologie classique.Le traitement consiste en la résection du segment coarcté avec anastomose termino- terminale.Il ne présente aucune difficulté de caractère spécial.Dans la coarctation de l\u2019aorte avec persistance du canal artériel, l\u2019implantation aortique du canal peut être en amont de la.coarctation. Décembre 1958 Lavar MÉDICAL 689 Figure 2.\u2014- Coarctation de l\u2019aorte Figure 3.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte avec ligament artériel en amont de avec ligament artériel en aval de la coarctation.la coarctation.Figure 4.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte Figure 5.\u2014 Coarctation de l\u2019aorte avec persistance du canal artériel avec persistance du canal artériel en amont de la coarctation.en aval de la coarctation.L\u2019e&ssociation d\u2019un canal artériel perméable aggrave les difficultés hémodynamiques.En effet, à l\u2019obstacle circulatoire s\u2019ajoute le sbunt, c\u2019est- à-dire la dérivation plus ou moins importante du courant sanguin hors de son trajet habituel.La circulation -collatérale, nécessaire à l\u2019ali- (3) 690 LavaL MébicaL Décembre 1958 mentation de l\u2019aorte descendante, peut alors faire plus ou moins défaut.Tous ces troubles circulatoires surajoutés sont responsables de l\u2019apparition plus précoce des symptômes dans cette association coarctation de l\u2019aorte et persistance du canal artériel.Dans la variété anatomique où le canal a une Implantation en amont de la coarctation (figure 4), il existe un shunt artério-veineux, c\u2019est-à-dire une dérivation du sang aortique vers l\u2019artère pulmonaire.Lorsque le canal est de petit calibre, le débit de ce shunt est faible.La présence du canal perméable peut alors négliger de se manifester non seulement à l\u2019examen du malade mais même au cathétérisme du cœur droit.Lorsque le chirurgien libère l\u2019aorte en vue de la résection d\u2019un segment coarcté, il doit toujours se souvenir de cette possibilité.Lorsque le canal est de bon calibre, le débit du shunt est habituellement considérable entre l\u2019aorte et l\u2019artère pulmonaire à cause du gros gradient de pression.Il existe alors une surcharge circulatoire dans tout l\u2019arbre vasculaire pulmonaire qui est dilaté et hyperpulsatile.La clinique et le cathétérisme du cœur droit permettent facilement d\u2019établir le diagnostic du canal artériel associé ; 1ls ne peuvent cependant pas préciser l\u2019implantation proximale.Il faut alors avoir recours à l\u2019angiocardiographie.Dans cette variété, où le canal a une implantation en amont de la coarctation, le traitement chirurgical ne pose habituellement pas de problèmes autres que ceux de la coarctation sans canal artérie) perméable en dehors de la fermeture du bout pulmonaire du canal.Cependant lorsque, à cause de l\u2019hyperactivité circulatoire pulmonaire, on relève la présence d\u2019hypertension pulmonaire et de résistance puimonaire accrue, il faut être très prudent.Ce sont chez ces malades qu\u2019il faut craindre l\u2019êchec.Il y a hypertension pulmonaire lorsque la pression systolique dans l\u2019artère pulmonaire excède 40 mm de Hg.; 1l y a résistance pulmonaire accrue lorsqu\u2019elle excède 200 dynes sec.cm-5.L\u2019hypertension pulmonaire devient sévère lorsqu\u2019elle excède 70 pour cent de la pression systémique.Dans ces cas, des sanctions particulières deviennent capitales.Du point de vue technique, il faut se rappeler que l\u2019artère pulmonaire principale est dilatée, tendue et que sa paroi est mince.On doit procéder a une dissection délicate du canal au niveau de sa racine pulmonaire.Dans les suites opératoires, il faut maintenir une oxygénation Décembre 1958 LavAaL MÉDicaL 691 parfaite.Il faut procéder le plus souvent à une trachéotomie qui permet de réduire l\u2019espace mort et de garder l\u2019arbre bronchique libre de sécrétions.On sait qu\u2019une bonne oxygénation tend à faire chuter les pressions dans l\u2019arbre vasculaire pulmonaire.Ces mesures doivent être maintenues environ une semaine afin de limiter l\u2019effort du ventricule droit dans cette période d\u2019adaptation difficile.Dans la variété anatomique où le canal artériel a une implantation en aval de la coarctation (figure 5), on retrouve le plus souvent des conditions circulatoires analogues au type anatomique d\u2019une implantation proximale.Il existe une bonne circulation collatérale et un shunt artério-veineux.Il faut ici aussi craindre l\u2019hypertension pulmonaire et la résistance pulmonaire accrue.On doit alors recourir aux mesures chirurgicales décrites dans les cas analogues de la variété d\u2019implantation proximale du canal.Dans quelques cas d\u2019implantation distale, on remarque parfois des conditions circulatoires fort différentes.Elles résultent du pauvre développement de la circulation collatérale.Les pressions dans l\u2019aorte descendante demeurent inférieures à celles de Partére pulmonaire.Le sang dans le canal artériel circule alors dans la direction de l\u2019artère pulmonaire vers l\u2019aorte descendante.Il s\u2019agit donc ici non pas d\u2019un shunt artério-vemeux comme dans les variétés précédentes, mais d\u2019un shunt veino-artériel avec admission de sang réduit dans l\u2019aorte descendante.Le débit de ce sbhunt peut devenir assez imposant pour déterminer de la cyanose dans l\u2019extrémité inférieure du corps jusqu\u2019au niveau des crêtes iliaques.On note 1ci que l\u2019artère pulmonaire alimente en tout ou en partie l\u2019aorte descendante par l\u2019intermédiaire du canal.Le clampage prolongé de ce dernier au cours de l\u2019intervention chirurgicale pourrait être dangereux, car 1l supprimerait une bonne partie de la circulation dans l\u2019aorte descendante.Afin d\u2019éviter des troubles ischémiques, on devra 1ci s\u2019aider de l\u2019hypothermie ou de la circulation extracorporelle.Il nous a été donné de traiter un malade souffrant de l\u2019association d\u2019une coarctation de l\u2019aorte et d\u2019une persistance du canal artériel.A.B.est un garçonnet âgé de cing ans.Dans les antécédents héréditaires, on note des anomalies congénitales chez les enfants de deux sœurs de la mère.L\u2019accouchement n\u2019a présenté aucune difficulté.A la 692 Lavar MÉDICAL Décembre 1958 naissance, l\u2019enfant pesait près de sept livres et était normalement constitué.À l\u2019âge de deux ans, on relève un épisode de dyspnée intense avec cyanose.Par la suite, en plus d\u2019infections pulmonaires répétées, l\u2019enfant présentait de la dyspnée au moindre effort.A l\u2019admission en novembre 1957, on constate que l\u2019enfant est bien développé ; 1l pèse 41 livres.1] existe une légère voussure thoracique Figure 6.\u2014 Radiographie cardio-pulmonaire.à la région précordiale.A la palpation au niveau du troisième espace intercostal gauche près du sternum, on perçoit un frémissement cataire systolique.L\u2019auscultation révéle un souffle systolique rude 46 avec léger souffle proto-diastolique ; le maximum d\u2019intensité est au troisième espace .mtercostal gauche près du sternum.L\u2019électrocardiogramme montre une ;hypertrophie bi-ventriculaire avec un rythme smusal à 100 Décembre 1958 LAavar MÉDicaL 693 à la minute.La tension artérielle au membre supérieur est de 150/90 ; au membre inférieur, la pression systolique est à 80 mm de Hg avec une pression diastolique impossible à déterminer.Les artères fémorales sont difficilement perceptibles.On pouvait ici affirmer la présence d\u2019une coarctation de l\u2019aorte.Cependant, la radiographie cardio-pulmo- naire montrait un conus pulmonaire proéminent et une dilatation de tout l\u2019arbre vasculaire pulmonaire (figure 6).Ces vaisseaux étaient hyperpulsatiles à la fluoroscopie.En raison de ces constatations radiologiques, en raison des signes stéthacoustiques, on pouvait conclure à la présence associée d\u2019un sbunt artério-veineux à l\u2019un des étages cardio- vasculaires.Le cathétérisme du cœur droit a confirmé ce diagnostic et à précisé qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une persistance du canal artériel (tableau IT).Au ventricule droit, le contenu en oxygène est de 10,33 volumes pour cent pour une saturation de 66 pour cent ; au tronc pulmonaire, le contenu en oxygène est de 12,31 volumes pour cent pour une saturation de 85 pour TABLEAU Îl Cathétérisme cardiaque droit Pressions ORIGINE DU Contenu d\u2019O2 (Saturation,| systolique PRÉLÈVEMENT en vol.en 7 et diastolique, en mm de Hg Veine cave supérieure.1.111201 00000, 10,82 72 \u2014 Veine cave inférieure.Le 10,93 73 \u2014 Oreillette droite.| 1007 | 6 | 6m Ventieuledroit 10,33 66 00/4 Artère pulmonaire (tronc).LL _ LL 12,31 85 90/48 Artère pulmonaire (près du canal).14,45 91 90/68 Sang artériel systémique.LL 14.61 93 694 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1958 Paid Figure 7.\u2014 Canal artériel perméable photographié à l\u2019intervention.Légende : 1) Canal artériel ; 2) Coarctation ; 3) Artère sous-clavière gauche.Figure 8.\u2014 Champ opératoire à la fin de l\u2019intervention.Légende : 1) Extrémité pulmonaire du canal après fermeture ; 2) Anastomose complétée ; 3) Artère sous-clavière gauche. Décembre 1958 LavAaL MÉDicaL 695 cent.Cette augmentation de près de 2 volumes pour cent ou de 19 pour cent de saturation résulte d\u2019une contamination par du sang aortique.Au canal, la saturation est de 91 pour cent, ce qui est sensiblement identique à ce qu\u2019on retrouve dans le sang artériel périphérique, soit 93 pour cent.Dans le ventricule droit et l\u2019artère pulmonaire, la pression systolique est de 90 mm de Hg.Le diagnostic final chez ce petit malade est celui d\u2019une coarctation de l\u2019aorte associée à une persistance du canal artériel et compliquée d\u2019hypertension pulmonaire.Figure 9.\u2014 Segment aortique coarcté réséqué.Le 28 février 1958, on procède à une thoracotomie gauche.On constate une coarctation aiguë à 1,5 cm de l\u2019origine de la sous-clavière gauche.Immédiatement au-dessus du segment coarcté, donc en amont de la coarctation, on trouve un canal artériel perméable dont le calibre est celui d\u2019un bon crayon (figure 7).Après libération de I'aorte et du canal, on clampe ce dernier à quelques millimètres de l\u2019artère pulmonaire.L\u2019état du malade n\u2019est pas modifié par cette manœuvre.On procède alors à la résection du segment coarcté et à une anastomose 696 [Lavar MÉDICAL Décembre 1938 termino-terminale.On enlève les clamps pour établir la circulation aortique.Cette manœuvre est effectuée progressivement afin d\u2019éviter toute décompression brusque.Enfin, le bout pulmonaire du canal est fermé par un double surjet (figure 8).La figure 9 montre le segment d\u2019aorte coarcté qui fut réséqué.Les suites opératoires furent normales.Lorsque le malade a quitté l\u2019hôprital, la pression aux membres supérieurs était de 120/85, et aux membres inférieurs de 135 90.Les artères femorales étaient facilement palpables.Au foyer pulmonaire, l\u2019auscultation ne révélait plus qu\u2019un très léger souffle systolique 1/6 au foyer pulmonaire.Ce dernier persiste en raison de la dilatation de l\u2019artère pulmonaire.Depuis son retour chez lui, l\u2019enfant peut mamtenant participer à tous les Jeux des enfants de son âge.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient les docteurs Paul-Émile Gareau et Marcel Bilodeau qui ont habilement conduit plusieurs examens, dont le cathétérisme cardiaque droit. i it rr cm sm age Ep rar à LE TRAITEMENT DES ENDOCARDITES MALIGNES * par Richard LESSARD, F.R.C.P.(c), F.A.C.P., Georges SAULNIER, F.R.C.P.(c) et Jean BEAUDOIN, F.R.C.P (c) du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L'introduction des antibiotiques dans l\u2019arsenal thérapeutique a permis à la médecine moderne de marquer un point sur l\u2019ensemble des phénomènes infectieux.Paul Savy avait une vue juste des événements à venir lorsqu\u2019il écrivait dans son Traité de thérapeutique que si, un jour, on découvrait une médication capable de combattre les états septicémiques, les endocardites infectieuses pourraient servir de barème à son efficacité.Grâce aux travaux précis de nos devanciers vivant dans la période qui a précédé la découverte géniale de Fleming, les endocardites mfec- tieuses avaient été Individualisées.Pour le clinicien, elles évoluaient soit rapidement, sous forme d\u2019épiphénomènes à travers un grand syndrome septicémique, soit d\u2019une façon beaucoup plus lente, dominant la symptomatologie.Dans l\u2019un comme dans l\u2019autre cas, cependant, la mort était l\u2019épilogue de ce drame en un ou plusieurs actes.Les bactériologistes, de leur côté, supportaient ces modalités évolutives en reconnaissant que des agents agresseurs différents pouvaient, le plus souvent, être rattachés à l\u2019un ou à l\u2019autre des tableaux cliniques.A la salle * Travail présenté au Congrès français de médecine, 31\u20ac session, à Paris, en 1957, et publié conjointement par les Cabiers de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et le Laval Médical. 698 Lavar MÉDICAL Décembre 1958 d\u2019autopsie, et sous le microscope, les pathologistes, grâce à un matériel abondant, établissaient les critères macroscopiques et histologiques de ces deux entités.Gould, dans son traité, Pathology of the heart, fait une excellente revue des lésions de l\u2019endocardite aiguë et de ce qu\u2019il convient d\u2019appeler endocarditis lenta.En demeurant strictement sur le plan pathologique, il pose le problème : sommes-nous en présence de deux entités nosologiques?Avec l\u2019appui de plusieurs auteurs, il tend à répondre affirmativement à cette question tout en laissant place, il va sans dire, à des formes intermédiaires qui rattacheraïent les théories unicistes proposées par Jouve et acceptées dans bien des pays et les théories dualistes proposées et soutenues par bon nombre d\u2019auteurs.Avant 1940, on avait donc une 1dée assez précise de ce qu\u2019étaient les endocardites infectieuses ; on en connaissait les agents étiologiques les plus fréquents, mais les efforts déployés pour les vaincre demeuraient vains.Le syndrome septicémique dominait la scène clinique et, dans bon nombre de cas, la mort semblait survenir sous l\u2019influence exclusive de ces phénomènes toxi-infectieux, sans que se soient manifestés d\u2019une façon bien évidente les éléments sémiologiques de l\u2019insuffisance cardiaque globale.L\u2019entrée en scène des sulfamidés ouvrit une fenêtre sur les possibilités de la médication anti-infectieuse et, quelques années après, les antibiotiques fournissaient aux thérapeutes les armes leur permettant de remporter leurs premières victoires.Rapidement, on se rendit compte que l\u2019écran géant sur lequel nos devanciers avaient vu évoluer la maladie se modifiait sous l\u2019influence de la médication.Les signes toxi-mfectieux s\u2019amendaient, ce qui, chez beaucoup de patients, suffisait à apporter la guérison.D\u2019autre part, par un jeu de balance malheureux, l\u2019insuffisance cardiaque gagnait du terrain comme cause décisive d\u2019exitus.Les spécialistes de différentes disciplines mtéressées se remirent donc à la tâche, groupant et orientant leurs observations autour de l\u2019élément traitement.Dans le présent travail, nous mettrons donc de côté les divisions des endocardites proposées antérieurement, non pas pour les renier, mais, à toutes fins pratiques, pour montrer que cette lutte qu\u2019est le traitement doit s\u2019engager sur une base individuelle, à savoir un antibiotique versus Décembre 1958 Lava\u2026.MÉDICAL 699 un agent pathogène.En d\u2019autres termes, nous nous proposons, après avoir énuméré quelques principes généraux, de repasser les moyens thérapeutiques propres aux principales formes étiologiques des endocardites malignes.Les formes à hémocultures négatives, fréquemment rapportées par les auteurs allemands sous le nom de Nachkriegsendocarditis, moins bien acceptées dans les pays anglo-saxons, ne pouvant se classifier du point de vue étiologique, feront l\u2019objet d\u2019un chapitre à part.Le traitement des endocardites malignes doit reposer sur certains principes de base.Il est évident que le but ultime de la thérapeutique est la guérison du malade.Mais, pour y arriver, on doit se demander quelle est la nature particulière de l\u2019obstacle à vamncre, quelles sont les potentialités des médicaments disponibles et quels sont les moyens à employer pour rendre ce traitement le plus effectif possible.BASES THÉORIQUES DU TRAITEMENT Obstacles à vaincre Lors d\u2019une poussée d\u2019endocardite maligne, les réactions organiques de défense sont lentes et peu efficaces, les mécanismes Immunologiques généraux, souvent, ne semblent pas avoir été stimulés suffisamment par un agresseur dont la virulence, prise en elle-même, n\u2019est pas très grande.Quant aux réactions d\u2019immunité spécifique, elles sont le plus souvent complètement absentes.I] faudra donc ne pas viser simplement à supporter l\u2019organisme en diminuant le nombre des agents mfectants, mais 1l faudra le remplacer quasi complètement, et ce jusqu\u2019à l\u2019éradication totale des germes en cause ; 1l nous faudra donc compter surtout sur une médication bactéricide.Les lésions ulcéro-végétantes de l\u2019endocardite mfectieuse se logent sur de fines lamelles de tissu conjonctif, peu ou pas vascularisées, et s\u2019entourent de coques fibrineuses et scléreuses, voire même calcaires.Ces foyers infectieux deviennent ainsi des forteresses bien retranchées, à la fois difficiles à atteindre et difficiles à pénétrer.Ces conditions seront de première importance lorsqu\u2019on voudra transposer les résultats du laboratoire au patient en admettant, comme l\u2019a démontré Eagle, que le 700 LavarL MÉDICAL Décembre 19538 taux auquel sont détruits les microbes par la pénicillme varie d\u2019abord avec l\u2019organisme en cause, puis avec la durée totale d\u2019une concentration efficace au lieu même du foyer infectant.D'autre part, la nature du processus pathologique, essentiellement ulcéro-végétant, donc déformant, jointe à sa localisation valvulaire, nous laisse prévoir que des transformations morphologiques importantes, conséquence d\u2019une évolution prolongée de la maladie, entraîneront des perturbations hémodynamiques que le fait de stériliser le malade ne fera pas rentrer dans l\u2019ordre.Le traitement devra donc être précoce et devancer l\u2019installation de ces délabrements valvulaires ; smon, comme le fait remarquer Thivolet, on devra se contenter d\u2019une victoire à la Pyrrhus.On admet que les chances de succès sont meilleures quand le traitement débute dans les premières semaines.Après deux mois d\u2019évolution, le pourcentage de guérison dimmue considérablement.Il est aussi assez universellement admis aujourd\u2019hui que 90 pour cent des cas d\u2019endocardites infectieuses sont dus à des streptocoques non hémo- Iytiques du type alpha, Streptococcus viridans, ou gamma, Streptococcus anhamolyticus, ou a un groupe spécial connu sous le nom de Streptococcus faecalis (Enterococcus), saprophytes habituels de 'organisme qui ne peuvent pénétrer dans le courant sanguin que par effraction et ne produisent une endocardite que s\u2019ils trouvent les conditions favorables à leur greffe, cardiopathie organique congénitale ou acquise.Le staphylocoque, ict comme ailleurs, est à la hausse et se retrouve dans cinq à huit pour cent des cas, tandis qu\u2019un ensemble disparate de cocci, de bactéries, de levures et de mycoses se partagent les quelques cas restants.Ces notions nous permettent de prévoir les données du traitement prophylactique que nous envisagerons plus tard.Potentialité des médicaments Les antibiotiques sont les éléments importants du traitement.Leur mécanisme d\u2019action continue à faire l\u2019objet de recherches ; on admet cependant, d\u2019une façon générale, que certains sont doués de propriétés bactéricides, alors que d\u2019autres sont considérés surtout comme jouissant d\u2019un pouvoir bactériostatique.Le premier groupe comprend essentiellement la pénicilline et la streptomycme, tandis que le second englobe cos\" 18 Décembre 1958 Lavar MÉDICAL 701 à la fois tous les autres, avec les restrictions que le chloramphénicol jouit d\u2019un certain pouvoir bactéricide et que des concentrations très élevées, difficilement réalisables cliniquement, peuvent présenter des effets bactéricides.Tous les auteurs s\u2019accordent pour attribuer à l\u2019association pénicillme- streptomveine une synergie bactéricide ; existe-t-il un antagonisme entre les antibiotiques de l\u2019un ou de l\u2019autre groupe?Des conclusions dans ce sens ont été émises à l\u2019occasion de certams travaux, mais, aujour- d\u2019hui, il semble bien que, du point de vue pratique, c\u2019est-à-dire à l\u2019égard d\u2019un germe donné, exclusion faite de la combinaison citée plus haut, 1l soit Impossible de prévoir le comportement d\u2019une telle association.Le développement de la résistance microbienne pour un antibiotique spécifique est une des causes les plus fréquentes de l\u2019msuccès d\u2019un traitement anti-infectieux.Pour des raisons qui n\u2019ont pas encore été bien définies, peut-être à cause du faible degré de virulence des microbes en cause, il ne parait pas que cette résistance se développe fréquemment en cours de traitement des poussées d\u2019endocardite habituelles, exception faite, bien entendu, des infections à staphylocoques, qui constituent actuellement environ cinq à dix pour cent des endocardites.Ici, peut-être plus qu\u2019aulleurs, étant données les doses souvent mdus- trielles qui sont recommandées, l\u2019emploi des antibiotiques comporte des effets secondaires.Cependant, il faut voir, lors d\u2019une poussée d\u2019endocardite, une indication majeure des antibiotiques et considérer la terminaison inexorablement fatale de la maladie laissée à elle-même.Nous retenons les observations de Donzelot et de ses collaborateurs au sujet de ce qu\u2019ils ont appelé Clièvre de pénicillime » ; 1l s\u2019agit de constatations probablement très rares pouvant avoir, dans certains cas très particuliers, une portée pratique.Moyens à emplover pour rendre la médication plus efficace Nous voulons bien msister sur le caractère mdividuel que doit prendre le traitement de l\u2019endecardite infectieuse.Ce caractère individuel lui sera conféré surtout par la sensibilité du germe en cause aux divers.antibiotiques.Il est donc à la fois essentiel et de toute première importance que cette sensibilité soit étudiée in vitro d\u2019une façon précise, 702 Lava\u2026 Mépicat Décembre 1958 et que le pouvoir bactéricide des antibiotiques, seuls ou associés, soit défini.L'évaluation de la sensibilité d\u2019un microbe aux antibiotiques par la méthode des disques, souvent pratique et d\u2019un grand secours est dans le cas particulier inutile, parfois trompeuse, donc à condamner.L\u2019aptitude des dilutions sériées des antibiotiques, seuls ou associés entre eux, à stériliser un milieu ensemencé est la seule façon de juger du pouvoir bactéricide.Les résultats expérimentaux nous permettent de transposer du laboratoire à la climique, en acceptant comme bactéricides in vivo des concentrations de cinq à vingt fois supérieures à celles efficaces in vitro.Et les résultats d\u2019ensemble tendent à prouver que des succès sont beaucoup plus régulièrement obtenus lorsque de telles concentrations peuvent être réalisées.Grâce à des dosages répétés de la pénicillinémie, on est venu à établir des tables qui nous permettent de prévoir d\u2019une façon approximative quelles sont les concentrations sanguines attendues pour une dose connue.Ainsi, on admet que l\u2019injection de un million d\u2019unités de pénicilline par Jour entraîne des concentrations sériques entre 0,5 et 6,5 unités par centimètre cube de sérum, tandis que dix millions d'unités de ce même antibro- tique permettent d\u2019atteindre des concentrations allant de 6,4 à 51,2 unités par centimètre cube de sérum.Les cas rebelles et difficiles peuvent bénéficier d\u2019un dosage du taux sérique de l\u2019antibiotique employé, quoique l\u2019expérience acquise rende moins essentiels ces examens de laboratoire coûteux et complexes.On peut vérifier le pouvoir bactéricide sérique en mettant en présence le sérum traité et l\u2019agent pathogène.La nature du traitement précisée, les deux problèmes qui se posent sont les suivants : quels sont les moyens dont on dispose pour juger de son efficacité et quels sont les critères sur lesquels on doit se baser pour le suspendre ?Au premier plan se trouvent les signes clmiques qui, sous l\u2019effet d\u2019une thérapeutique appropriée, s\u2019estompent ; la fièvre disparaît, l\u2019état général s\u2019améliore et rapidement le malade semble remis sur la bonne voie.Malheureusement, si de tels effets peuvent être considérés comme des présages de guérison, il ne faut pas croire que leur présence mette à l\u2019abri des rechutes et qu\u2019on puisse se permettre d\u2019établir la durée du traitement en se basant exclusivement sur eux.De toute façon, malgré le visage Décembre 1958 LavaL MEbDicAL 703 trompeur qu\u2019on veuille bien leur prêter, deux symptômes climiques, à savoir l\u2019hyperthermie et les accidents cutanés, paraissent être dignes d\u2019une certaine conffance, leur persistance signant un échec et leur dispa- x rition entre trois à sept jours après le début du traitement permettant d\u2019espérer un succès.Dans les cas à hémoculture positive, des contrôles fréquents seront faits dans les premiers jours et une thérapeutique efficace devrait conduire à la disparition de la bactériémie après vingt-quatre ou quarante-huit heures ; si, après trois ou quatre jours, la culture pousse encore, le pronostic n\u2019est pas très bon, et un résultat positif après sept jours doit faire envisager, à coup sûr, un échec.Nous insistons sur le fait que ces données ne sont valables que pour les cas où les critères ayant servi de base au choix et au dosage de l\u2019antibiotique ont été respectés et suivis, parce que tous les auteurs s\u2019accordent pour affirmer que beaucoup d\u2019échecs sont le résultat d\u2019un choix ou d\u2019un dosage non judicieux.Si les hémocultures sont demeurées négatives dès le début du traitement, le combat s\u2019engage à l\u2019aveuglette, éclairé tout de même par les observations des grandes statistiques, celles de Cates et Christie, de Donzelot, de Merweiler, qui font ressortir qu\u2019au départ, dans de tels cas, le pronostic est environ deux fois plus sombre.Mis en face de telles éventualités, on ne doit pas minimiser les forces de l\u2019assaillant.Il faut, de toute nécessité, instituer un traitement très énergique faisant des signes cliniques les seuls critères d\u2019effrcacité.Cates et Christie ont administré à un groupe de malades cing millions d\u2019unités de pénicilline en cing, dix ou vingt jours, pour rencontrer au-dela de 80 pour cent d\u2019échecs dans le premier cas, prés de 50 pour cent si la thérapeutique s\u2019étendait sur le double du temps, et autour de 20 pour cent si le méme traitement se continuait quatre fois plus longtemps.Geraci et Martin ont guéri 18 malades sur 23 avec une association de pénicilline et de streptomycine données pendant quinze jours.Des traitements courts et intensifs ont été proposés, par opposition, avec des lignes de conduite longues, fastidieuses et onéreuses.Cependant, même après plus de quinze ans de pratique antibiotique, aucun critère ou groupe de critères positifs n\u2019a pu être décrit, attestant la guérison et indiquant à coup sûr le temps d\u2019arrêt du traitement. 704 Lavar MÉDICAL Décembre 1958 Thivolet reconnaît avec justesse qu\u2019ici on ne juge précocement que des échecs, et non des succès durables.Il faut donc, à la lumière des renseignements de l\u2019antibiogramme et des expériences antérieures, se fixer dès le début une cédule dont la durée minimum ne devra pas être inférieure à deux semaines.Les cas favorables, c\u2019est-à-dire ceux où le microbe est sensible à 0,1 d\u2019unité de pénicilline ou moins, répondent d\u2019une façon satisfaisante à des traitements de trois à quatre semames.Les cas moms heureux nécessitent une cure de six à huit semaines.MODALITES DE TRAITEMENT Nous entreprendrons maintenant l\u2019étude des modalités de traitement, en groupant sous les différents agents étiologiques les moyens thérapeutiques proposés.A.Endocardites à streptocoques non bémolytiques sensibles Ce streptocoque, qui est connu sous le nom de streptocoque viridans, est l\u2019agent le plus fréquent des endocardites malignes (90 pour cent des cas).Sa sensibilité n\u2019a pas changé depuis les dix dernières années et, en cours de traitement, il est rare de la voir diminuer.Le streptocoque viridans est considéré comme étant très sensible à l\u2019action de la pénicilline habituellement à des taux variant entre 0,01 à 0,1 unité par centimètre cube de sérum.Théoriquement, une dose de 900 000 unités par jour de pénicillme pendant six semames suffit à stériliser les végétations.Il existe actuellement une échelle de traitements standards établissant la dose de pénicilline à administrer selon la résistance du microbe 1solé (tableau I).L'administration orale de pénicilline est meflicace et à déconseiller.Finland, en 1954, appliquant les travaux de Eagle, suggérait l\u2019emploi de doses individuelles importantes et fréquentes, toutes les deux ou quatre heures, par voie intramusculaire.Les doses les plus fortes des sels solubles de pénicilline sodique ou potassique et les intervalles les plus courts sont réservés aux cas très résistants.Cette méthode a conduit à beaucoup de succès et nous croyons qu\u2019on doit y recourir dans les cas de germes non sensibles, où des taux de pénicillmémie suffisants ne peuvent CL EET Décembre 1958 Lavar.MEÉpicaL 705 TABLEAU Î Échelle de traitement standard à la pénicilline selon la résistance du streptocoque viridans UNITÉS DE PÉNICILLINE DOSE DE.PENICILLINE PAR CENTIMETRE CUBE PAR JOUR Moins de 0,05.LL LL LL 600 000 unités 0,05 à 0,1 900 000» 0,1 à 02.111111 LL LL LL LL LL 1200000 » 0,2a O03.LL LL LL LL 1 500000 » 0,3 à O04.LL LL LL 2000000 » 0,4 a 09.11 LL LL a LL 5000000 » LO a 5,00.LL LL LL LL LL 6 à 20000000 » 50 2100.01 LL LL LL LL LL 20 à 36 000 000 » être atteints et soutenus par d\u2019autres moyens.Cette méthode présente malheureusement l\u2019mconvénient des injections répétées (jusqu\u2019à douze par jour dans les cas extrêmes) qu\u2019on peut difficilement faire accepter par le patient.D'autre part, des travaux récents ont démontré que les préparations commerciales de pénicilline procaïnée utilisables par voie intramusculaire nous permettaient, lorsque la dose journalière requise se tenait au-dessous de cinq millions, d\u2019espacer les injections aux huit ou douze heures.Si la dose requise dépasse cmq millions, nous donnons nos préférences à la voie mtravemeuse discontinue, soit seule, soit en alternant avec la voie sous-cutanée.Pour que cette forme de traitement soit réalisable, on doit installer dès le début une canule intraveineuse dont le temps d\u2019usage pourra être prolongé par des soins appropriés.Cette injection de l\u2019antibiotique directement dans le courant sanguin permet d\u2019obtenir des concentrations élevées dont l\u2019efficacité a été bien démontrée, surtout par l\u2019école française.L\u2019alternance avec la voie sous- cutanée, injection de l\u2019antibiote dilué dans 1 000 centimètres cubes de soluté glucosé isotonique additionné de 50 milligrammes d\u2019héparme ou d\u2019hyaluronidase sur la face latérale des cuisses, permet de mettre au repos les veines du malade.Les injections par voie intramusculaire continue ont été abandonnées.(4) 706 Lavar MÉDpicaL Décembre 1958 La pénicillime s\u2019éliminant surtout par voie rénale, des inhibiteurs de l\u2019excrétion pénicillmique ont été proposés, surtout après qu\u2019on eut noté que les patients atteints à la fois d\u2019endocardite et d\u2019imsuffisance rénale réussissaient à maintenir des concentrations sériques plus élevées.La probenecide ou benemid est actuellement disponible.La dose varie de deux à quatre grammes par jour ; son emploi peut parfois être recommandé pour essayer de maintenir des taux sanguins encore plus élevés, mais, d\u2019une façon générale, la facilité des injections de pénicilline actuellement sur le marché à relégué cette substance au second plan.On a rapporté, de plus, quelques rares cas de nécrose hépatique secondaire attribuable à l\u2019imgestion de ce médicament.Des pénicillines hypo-allergiques, type pénicilline O, peuvent parfois être substituées aux formes ordinaires.L\u2019adjonction de streptomycine pour produire une action synergique remarquable a modifié jusqu\u2019à un certain pomt le mode de traitement classique.En conclusion, on peut dire qu\u2019actuellement le traitement recommandé pour les endocardites à streptocoques non hémolytiques sensibles, ce qui est ordinairement le cas du streptocoque viridans, se résume au traitement exposé au tableau II.TasLEau Îl Traitement recommandé pour les endocardites à streptocoques non bémolytiques sensibles Pénicilline.0 00 1,2 à 2,4 millions d\u2019unités par 12 heures Streptomycine.0,5 g par 12 heures Dihydrostreptomycine.0,5 g par 12 heures La durée du traitement, comme 1l a été dit plus haut, doit varier entre trois à quatre semaines.B.Endocardites à streptocoques non hémolytiques relativement résistants Ces streptocoques sont connus sous le nom de streptocoques fæcalis ou entérocoques, et les endocardites dont ils sont responsables compli- Di i 0 te q in ) rec 1 arc Décembre 1958 LavaL MEbpicaL 707 quent soit un avortement, soit des manipulations sur le tractus urinaire ou intestinal.Leur sensibilité varie entre une et cinq unités par centimètre cube, le microbe est donc de 20 à 250 fois plus résistant à la pénicillme que le streptocoque viridans.Si on veut obtenir un effet bactéricide, 1l faut donc donner des doses beaucoup plus fortes et, dans certams cas, même avec des doses énormes, les souches ne seront pas détruites.C\u2019est dans ces cas d\u2019infection particulièrement résistante que l\u2019association de streptomycine prend toute son importance.Même si, in vitro, la streptomycine seule ne semble pas avoir d\u2019action bactéricide, associée à la pénicilline, elle potentialise l\u2019action de cette dernière in vitro et in vivo.Le traitement habituellement recommandé est exposé au tableau III.TasrLeau 111 Traitement recommandé pour les endocardites à streptocoques fæcalis ou entérocoques Pénicilline.LL Lane 3 à 5 millions d\u2019unités par 12 heures Streptomycine.0,5 g par 12 heures Dihydrostreptomycine.0,5 g par 12 heures Le traitement devra se continuer pendant six semaines.Dans les cas a évolution favorable, on recommande de diminuer la dose de streptomycine de moitié après trois semaines de traitement.De cette façon, on n\u2019aura pas à déplorer l\u2019apparition de phénomènes toxiques au niveau de la huitième paire crânienne.Friedberg, se basant sur la sensibilité de l\u2019organisme in vitro, recommande les doses exposées au tableau IV.Ces traitements se poursuivent pendant six semaines.Dans les cas où la streptomycine n\u2019est pas bien tolérée, on peut avoir recours à la bacitracine à la dose de 60 000 unités par jour, en mjections mtramusculaires.Les propriétés néphrotoxiques de cet antibiotique sont connues, et son administration doit s\u2019accompagner d\u2019un contrôle rénal rigoureux.Le gros écueil au traitement des endocardites à entérocoques réside dans le nombre important des rechutes rencontrées.Ces rechutes doi- 708 Lavar.MÉDICAL Décembre- 1958 , \u2019 TasrLeau IV Traitement de l\u2019endocardide à streptocoques fæcalis selon la sensibilité de l\u2019organisme LE a *' In vitro ' : x a) Si la sensibilité est supérieure à deux unités de pénicilline par centimètre cube : Pénicilline 0.0.| 15 à 25 millions d\u2019unités par jour Streptomycine et dihydrostreptomycine.| 2 grammes par jour b) Si la sensibilité est supérieure à 5 unités par centimètre cube : Pénicilline.11111011 LL LL 50 à 100 millions d\u2019unités par jour Streptomycine et dihydrostreptomycine | 2 grammes par jour vent faire réévaluer les éléments de traitement : résistance du microbe in vitro, pouvoir bactéricide, dosage et mode d\u2019administration de l\u2019antibiotique, durée du traitement.C\u2019est aussi lors des échecs de ce genre que des associations d\u2019antibiotiques, dont encore une fois l\u2019efficacité ne peut être appréciée que par le dosage du pouvoir bactéricide in vitro, trouvent leurs indications.Le dosage minimum à employer lorsque la combinaison pénicillime-streptomycine est indiquée lors d\u2019une rechute est de l\u2019ordre de 20 millions d\u2019unités de pénicilline par jour, jointe à deux grammes de streptomycine.C.Endocardites à staphvlocoques Le taux de ce type d\u2019endocardite est apprécié différemment selon les auteurs.Donzelot, Cates et Christie considèrent que le staphylocoque est l\u2019agent étiologique dans deux pour cent des cas.Thivolet l\u2019a rencontré chez sept pour cent de ses malades, tandis que Friedberg croit que près de dix pour cent de toutes les endocardites malignes sont dues a ce microbe.Les endocardites à staphylocoques constituent le plus grand nombre des endocardites dites primitives et sont presque toujours la complication de-fovers mfectieux à distance ; leur localisation tricuspidienne est relati- Décembre 1958 Lavar MÉDICAL 709 vement plus fréquente.L\u2019un de nous a déjà eu l\u2019occasion de rapporter une observation détaillée d\u2019une endocardite à staphylocoques à localisation tricuspidienne, à la suite d\u2019une furonculose.[ci comme ailleurs, le test de sensibilité in vitro demeurera le point de départ de la thérapeutique.Si on est en présence d\u2019un staphylocoque qui a gardé sa sensibilité, des doses relativement faibles de pénicilline, de l\u2019ordre de deux à cinq millions d\u2019unités par Jour, pourront amener la guérison.Cependant, le nombre des staphylocoques résistants augmente à un rythme rapide et souvent de multiples combinaisons devront être mises à l\u2019éepreuve.En présence d\u2019un germe résistant, Friedberg recommande d\u2019associer la pénicilline à la dose de 50 à 100 millions d\u2019unités à l\u2019érythromycine per os ou par voie intraveineuse, à la dose de quatre g par jour.Si l\u2019hémoculture devient négative au bout de quarante-huit à soixante-douze heures, le traitement est continué : si l\u2019hémoculture demeure positive, on donnera, selon l\u2019indication de l\u2019antibiogramme, l\u2019un ou l\u2019autre des antibiotiques suivants : Chloramphénicol (chloromycétme) ; chlortétracyclme (auréomy- cime) ; oxytracycline (terramycine) ; tétracyclme (achromycine).La tétracycline se donne à raison de sept milligrammes par kilogramme de poids en injections intraveineuses, toutes les six ou huit heures, puis per os, à raison de 30 milligrammes par kilogramme de poids par vingt- quatre heures, en doses fractionnées.La chloromycétine peut se donner par voie intramusculaire ou par la bouche aux doses suivantes : dose initiale : six grammes ; doses suivantes : un gramme, toutes les six heures.Si le microbe est résistant à la pénicillime et aux antibiotiques à large spectre, on essalera la bacitracine à la dose de 25 000 unités, toutes les six heures, ou encore la novobiocine a raison de 0,5 g, toutes les six heures, par la bouche.À noter que l\u2019association d\u2019antibiotiques peut s\u2019avérer efficace, alors que chacun, pris isolement, ne l\u2019est pas.Dans les cas rebelles, on doit toujours essayer la bacitracime.Dans les cas fulminants, il n\u2019y a pas de temps a perdre et on doit administrer plusieurs antibiotiques a la fois, quitte à en ajouter un nouveau si on n\u2019obtient pas de résultats. 710 Lavar MéÉDicarL Décembre 1958 Quoi qu\u2019il en soit, les statistiques actuelles donnent encore un taux \u2019êchecs de 50 pour cent dans les cas d\u2019endocardites à staphylocoques dorés.On publie fréquemment les effets d\u2019une thérapeutique heureuse dans un cas mdividuel, mais personne n\u2019a pu les reproduire avec régularité et succès à l\u2019aide d\u2019une thérapeutique standard.Nous nous permettons d\u2019insister, encore une fois, sur le fait que seul un usage intelligent de l\u2019antibiogramme peut nous permettre de choisir l\u2019antibiotique approprié et que les cédules signalées plus haut peuvent être utiles en servant de point de départ à un traitement urgent ou encore sous forme de thérapeutique d\u2019essai facilement modifiable lorsque les données de l\u2019antibiogramme sont inutilisables.D.Endocardites causées par des agents divers Des observations d\u2019endocardites par à peu près tous les agents pathogènes imagmables ont été rapportées ; dans l\u2019ensemble, cependant, ce groupe très divers allant des bactéries aux mycoses ne contribue que pour cinq pour cent à l\u2019étiologie générale des endocardites.Le petit nombre de cas rencontrés pour chaque entité pathogène ne permet pas de tirer des conclusions thérapeutiques précises.Nous empruntons à Friedberg un tableau (tableau V) qui groupe les tendances actuelles pour les formes les plus usuelles.E.Endocardites à hémocultures négatives L\u2019imcidence des endocardites à hémocultures négatives est appréciée différemment selon les écoles.Les Anglo-Saxons ne la retrouvent que dans un maximum de dix pour cent, alors que les Allemands la rencontrent Jusque chez 40 pour cent de leurs cas.Tous les observateurs s\u2019accordent pour affirmer, cependant, la gravité d\u2019une telle modalité évolutive et reconnaissent que, parmi ce groupe, la mortalité comparée au groupe à hémocultures positives est deux fois plus élevée.Les causes de ces insucces se rattachent probablement aux facteurs suivants : 1° le retard à accepter un diagnostic pour lequel une confirmation ne peut être obtenue ; 2° les inconvénients du traitement à l\u2019aveuglette, choix et dosage de l\u2019antibiotique ; 3° la difficulté à apprécier la pleine efficacité ee re va A EE es Décembre 1958 Lava\u2026.MÉDicaL TABLEAU V 711 Liste des antibiotiques employés contre les différents agents d\u2019endocardite (D\u2019après Friedbery [Diseases of the heart]) ANTIBIOTIQUES DOsE QUOTIDIENNE DURÉE DE LA MÉDICATION, en semaines Streptococcus bæmolyticus : Pénicilline.Pénicilline.plus Streptomycine.2 400 000 unités 6 000 000 unités 2g Pneumocoque : Voir Streptococcus bhæmolyticus.Méningocoque : Pénicilline.plus Sulfonamides.2 400 000 unités 2adg 436 Haemophilus influenze, para-influenza : Kleb- stella (Friedlander) ; Brucella : Streptomycine.00200000 00200 plus Antibiotiques à large spectre.Streptobacillus moniliformis : Pasteurella : Auréomycine.ou Terramycine.ou Achromycine.Salmonella, Pseudomonas, Escherichia, Aero- bacter, Proteus : Chloramphénicol .plus Streptomycine.plus Néomycine.Pseudomonas aeruginosa : Polymyxine.2 à 5 mg/kg 712 Lavas.MÉDICAL Décembre 1958 d\u2019une thérapeutique en cours ; 4° la fréquence avec laquelle on rencontre des lésions rénales concomitantes chez les patients attemts d\u2019une endocardite à hémocultures négatives.Du pomt de vue pratique, nous sommes portés à nous rattacher au concept de Friedberg qui veut que le diagnostic d\u2019endocardite soit sérieusement envisagé chez tout patient atteint d\u2019une lésion cardiaque et faisant, sans cause apparente, de la fièvre depuis plus d\u2019une semame.Nous sommes d\u2019accord avec Thivolet pour admettre qu\u2019il existe des signes qui apportent la conviction, en présence d\u2019une hémoculture qui demeure négative ; ainsi la constitution brutale d\u2019une lésion valvulaire, la presence d\u2019anévrysmes mycotiques, de panaris d\u2019Osler, confirment le diagnostic.Nous ne croyons pas qu\u2019il soit plus indiqué d\u2019attendre qu\u2019un de ces signes survienne avant d\u2019instituer un traitement que d\u2019espérer indef1- niment une hémoculture positive.La triade proposée par Le Bozec dans sa thèse, inspirée par Donzelot, à savoir l\u2019association de signes infectieux, de signes valvulaires et d\u2019un autre symptôme nous parait aussi être trop exigeante pour servir de base à la mise en tram du traitement.Les inconvénients du traitement à l\u2019aveuglette peuvent être très légèrement atténués par la recherche attentive d\u2019une porte d\u2019entrée à l\u2019mfection ; ainsi les chances d\u2019une infection à streptocoques viridans qui tarde à faire sa preuve sont beaucoup plus importantes si le syndrome fébrile est apparu après des manipulations dentaires.Le streptocoque fæcalis accompagne pour sa part plus fréquemment les affections urmaires, intestmales et gynécologiques ; une histoire de f'uronculose oriente, évidemment, vers le staphylocoque.\\ Nous croyons que le traitement de l\u2019endocardite a hémocultures négatives doit être ment comme un traitement dirigé contre des germes résistants, c\u2019est-à-dire avec les doses de pénicilline de six millions d\u2019unités par jour, associée à deux grammes de streptomycine.La période d\u2019essai d\u2019un traitement particulier ne doit pas dépasser dix jours, tous les antibiotiques doivent être essayés à tour de rôle en cas d\u2019imsuccès, et, si les signes clmiques semblent vouloir signer l\u2019efficacité d\u2019une combinaison d\u2019antibiotiques, elle doit être continuée pendant au moins six semaines. Décembre 1958 Lavac MÉDICAL 713 INDICATIONS DES ANTIBIOTIQUES PRIS ISOLEMENT On peut résumer de la façon suivante les indications de chacun des antibiotiques : Pénicilline.Médication de choix dans les endocardites bactériennes à streptocoques (streptocoques viridans, entérocoques et streptocoques hémolytiques), staphylocoques sensibles, pneumocoques et gonocoques.Streptomycine et dibvdrostreptomycine.Médication active dans les endocardites à bæmophilus influenza, para-influenzæ et pneumobacilles de Friedlander.Association de choix avec la péniclline dans les cas d\u2019endocardites à entérocoques, dans les traitements à court terme et comme médication de départ dans les endocardites à hémocultures négatives.Association avec les tétracyclines, plus particulièrement l\u2019auréomycine dans les endocardites à Brucella.Antibiotiques à large spectre.Tous ces antibiotiques possèdent un pouvoir bactériostatique important, mais, malheureusement, leur pouvoir bactéricide est presque nul aux concentrations qu\u2019on peut espérer atteindre chez \u2019humain.Les tétracyclines pourront être efficaces dans certaines formes d\u2019infection à staphylocoques, ou encore dans les cas beaucoup plus rares d\u2019endocardites à streptobacilles moniliformes et pasteu- rella.Chacun de ces antibiotiques peut, d\u2019ailleurs, former, avec la pénicilline, une association dont, comme 1l a été dit plus haut le pouvoir bactéricide ne peut être prévu.Bacitracine.Antibiotique qui possède des effets néphrotoxiques.Dose usuelle : 60 000 unités par vingt-quatre heures.Associée à la pénicillme dans les cas d\u2019endocardites à staphvlocoques résistants ou dans les endocardites à entérocoques rebelles.Ervthromycine.Peut être associée avec avantage à la pénicilline, a la chloromycétine, a la streptomycine ou à la bacitracine.Semble être un des antibiotiques qui, associés à la pénicillme 4 haute dose, rendent le plus grand service dans les endocardites à staphylocoques.Néomycine.Dose : 250 a 500 milligrammes, toutes les six heures par voie intramusculaire.La néomycine est indiquée dans certaines 714 Lava\u2026 MéÉDpicaL Décembre 1958 formes d\u2019endocardites rares ; c\u2019est un produit toxique dont l\u2019administration peut entraîner des troubles auditifs ou rénaux.Polymyxine.Dose : deux a cing milligrammes par kilogramme de poids, par jour, en doses fractionnées.La polymyxine est surtout efficace dans les endocardites à pyocyaniques.Sa mauvaise tolérance rénale empêche souvent l\u2019administration de doses suffisantes.Sulfamidés.Les sulfamidés, qui ont, tout de même, permis de remporter les premières victoires contre les endocardites infectieuses, sont maintenant relégués au second plan.Leur indication est réduite aux rares cas d\u2019endocardites à méningocoques comme médicament associé à la pénicillime ou aux antibiotiques à large spectre.Autres problèmes thérapeutiques Insuffisance cardiaque.Cates et Christie, étudiant les causes de décès chez leurs 408 malades, retrouvent que, parmi le groupe qui a vu son infection contrôlée, 150 sont décédés, dont 87 (soit près de 60 pour cent) d\u2019insuffisance cardraque, 45 autres sont décédés, non stérilisés, dont 17 (soit près de 40 pour cent) pour la même raison.On peut donc dire qu\u2019une msuffisance cardiaque, soit qu\u2019elle existe avant le début du traitement, soit qu\u2019elle s\u2019installe au cours de la thérapeutique, assombrit énormément le pronostic, le taux de mortalité s\u2019élevant alors à 85 pour cent.Quelles sont les causes qui engendrent alors la défaillance du myocarde?Les délabrements valvulaires Importants, conséquence directe du processus ulcéro-végétant de l\u2019endocardite maligne, conduisent à des perturbations hémodynamiques suffisantes pour expliquer l\u2019apparition d\u2019un tel syndrome.De plus, des foyers mfectieux intra- myocardiques à des stades évolutifs différents ont été décrits conjointement avec l\u2019existence de bandes disséminées de sclérose intraventriculaire.On peut ajouter que, de temps à autre, l\u2019insuffisance cardiaque peut être la manifestation du cœur pulmonaire aigu ou encore du cœur pulmonaire chronique d\u2019origine embolique.Du strict point de vue thérapeutique, les faits suivants sont à retenir : 1° les tonicardiaques n\u2019ont que très peu d\u2019emprise sur l\u2019insuff- sance cardiaque des oslériens, quelle que soit la date d\u2019apparition de ce Décembre 1958 Lavar MeEbicaL 715 symptôme : 2° les antibiotiques ont parfois eu des effets heureux, rares, il est vrai, mais méritant d\u2019être signalés, d\u2019autant plus que l\u2019on a décrit des insuffisances cardiaques réductibles par les antibiotiques seuls, alors que les signes inflammatoires étaient au minimum (Froment).Nous ne croyons pas que les antibiotiques puissent engendrer par eux-mémes des signes de défaillance droite ou gauche, et il est tout à fait exceptionnel que les véhicules dont on se sert pour les administrer deviennent des causes de surcharge circulatoire.Les anévrysmes mycosiques.Les anévrysmes mycosiques sont la résultante d\u2019embolies infectantes ; le mécanisme en cause est, soit la fixation de l\u2019embol sur l\u2019endartère, soit la thrombose des vasa vasorum des gros vaisseaux.Il est utile de se rappeler que de tels foyers peuvent demeurer les derniers vestiges d\u2019une endocardite sur la voie de la guérison.Parfois, le seul traitement par les antibiotiques sera suffisant à les faire disparaître, tandis que, dans d\u2019autres cas, Il faudra recourir à leur excision chirurgicale.Les foyers infectants.La régularité avec laquelle on réussit à mettre en évidence les portes d\u2019entrée des microbes pose, du point de vue curatif, le problème de la ligne de conduite à tenir quand de tels foyers infectants, même s\u2019ils sont passés au deuxième plan, persistent au cours de l\u2019évolution de l\u2019endocardite.Leur éradication doit être envisagée sous le couvert de la médication dès que les circonstances le permettent, c\u2019est-à-dire dès qu\u2019un antibiotique apparaît doué d\u2019un pouvoir bactéricide suffisant et que l\u2019état général du malade est relativement satisfaisant.Toutefois, devant l\u2019msuccès de la thérapeutique standard, on se verra forcé de proposer des manœuvres chirurgicales entreprises sous le couvert d\u2019une médication, si incertaine qu\u2019elle soit, espérant que la disparition du foyer infectant mettra un terme au processus évolutif.Depuis quelques années, étant donné les progrès de la chirurgie cardiaque, le problème s\u2019est posé un peu différemment.Comment doit-on se comporter devant une lésion cardiaque accessible à la chirurgie qui sert de pomt d\u2019appel à une endocardite infectieuse?La thérapeutique antibiotique doit d\u2019abord être mise en œuvre pour stériliser le malade, puis la cure chirurgicale pourra, par la suite, être envisagée.C\u2019est là, lorsque x les choses vont bien, la ligne de conduite idéale à suxvre : le temps 716 LavaL MEDICAL Décembre 1958 d\u2019attente entre la guérison de l\u2019endocardite et l\u2019intervention chirurgicale devant être de quatre à six'mois.D\u2019autres cas s\u2019avéreront cependant particulièrement résistants et on aura à décider si la correction chirurgicale doit être tentée en présence d\u2019un processus évolutif.Des cas d\u2019endocardite greffée sur un canal artériel ou sur une sténose isthmique résistant à toute thérapeutique ont été opérés, et l'intervention chirurgicale a été rapportée comme étant le premier pas vers la guérison.L\u2019endocardite maligne n\u2019en demeure pas moms une contre-indication à la chirurgie valvulaire pure : l\u2019avenir se chargera peut-être de modifier cette façon d\u2019agir.Splénectomie.La splénectomie a été recommandée en s\u2019appuyant sur l\u2019hypothèse que la rate pouvait être le réservoir microbien de l\u2019organisme.La plupart des interventions ont été suivies d\u2019échecs.Les indications de la splénectomie demeurent les mêmes, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019endocardites infectieuses ou de toute autre maladie.Ce sont l\u2019infarctus important, les crises d\u2019hémolvse d\u2019origme splénique et les ruptures de la rate.Emploi des anticoagulants L\u2019emploi des anticoagulants dans le traitement des endocardites, recommandé à quelques reprises sur des bases théoriques fragiles, est au- jourd\u2019hui complètement abandonné.Cortisone et ACTH.L\u2019usage des hormones cortico-surrénaliennes à Cté préconisé par certains groupes dans le traitement de l\u2019endocardite maligne en invoquant les causes suivantes : soit la possibilité d\u2019un processus rhumatismal actif concomitant, soit l\u2019hypothèse que agent infectieux ne serait que le point de départ d\u2019une affection susceptible de se contmuer par elle-même, une fois l\u2019infection disparue.Donzelot et ses collaborateurs ont rapporté des succès dans les cas à hémocultures négatives ; de même, Numamville et Scarpellimo et Djordjevic ont mis de l\u2019avant cette forme de traitement.A l\u2019opposé, certams auteurs retiennent les effets néfastes de l\u2019action anti-mflammatoire de ces préparations et ont vu des endocardites bactériennes s\u2019installer au cours d\u2019un traitement hormonal, et des processus évolutifs se sont aggravés sous l\u2019effet d\u2019une telle médication.Notre opinion se rattache à celle de Jawetz, qui % è 0 13,5+0,22 13,4+0,12 17,4+0,24 17,6+0,30 5 = 3 14,9+0,13 38,8+0,25 18,6 +0,30 58,4+0,38 > iy 11 13,540,22 44,6+0,04 16,8+0,22 70,210,36 {is oO 17 12,5+0,22 13,4+0,22 17,5+0,44 18,4+0,24 a > 24 14,5+0,20 8,4+0,12 16,2+0,30 10,2+0,30 I.31 13,2+0,13 10,0+0,23 17,2 +0,34 13,6 +0,22 Variations totales : 1.absolues \u20140,3 \u20143,4 \u20140,2 \u20144,0 oO ® 2.en % \u20142,3 \u201425,4 \u201411,5 \u201422,7 Q 3 \u2014 U = oo Valeurs de « p » >0,20 < 0,001 >0,50 < 0,001 \u2014 Oo Un œ e- > Décembre 1958 Lava\u2026.MÉDICAL 763 dans l\u2019étude des facteurs externes susceptibles de modifier les résultats obtenus par la mesure de la résistance capillaire.Il serait inopportun de vouloir discuter 1c1 l\u2019action d\u2019un abarssement de la température extérieure, et surtout son interprétation, sur la résistance capillaire.Qu\u2019il suffise de dire qu\u2019un simple écart de température Résistance capillaire Groupes: on on He.Cobayes N : © e ° Cobayes F : e- e NN \"7 \\ Rats N : o\u2014\u2014\u20140 / \\ L 27 \\ Rats F :00-== o - \\ 0\u201d \\ I | \\ ! 50 ! \\ / \\ I _ oe \\ ! - \\ fT NA °o\u201d \\ ! J \\ \\ ; 1 \\ \\ 1! \\ \\ 11 \\ \\ I 1} \\ \\ 11 \\ A Ilo \\ > LT \u2014\u2014 e \u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014o TS os e \\ LEO TS ~~ Sa \u2014 ® See \u2014 LÀ \u2026- 0 T I 1 T ) jours 24 x 0 3 11 17 Figure 3.\u2014 Variations de la résistance capillaire chez des rats et des cobayes à température normale (N) ou au froid (F).de 10°C.entraine sur la résistance capillaire des perturbations précoces et marquées, quoique fugaces et passagères.Des perturbations de même ordre sont également enregistrées pour la croissance des animaux.Cette notion, qui était d\u2019ailleurs admise pour des écarts cependant plus marqués (\u20142°C.et \u201410°C.) de la température (28 et 29), a toute- 764 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1958 fois servi à nous convaincre de la nécessité de maintenir des températures constantes tout au cours de notre expérimentation, c\u2019est-à-dire qu\u2019une fois les conditions de l\u2019expérience posées, la température de la pièce était maintenue rigoureusement constante, indépendamment de toute variation atmosphérique extérieure.Toute cause d\u2019erreur provenant de changement brusques et momentanés de la température, même légers, peut donc être exclue de l\u2019analyse de nos résultats.Quant à la discussion des résultats actuels, les valeurs termmales de la croissance sont très significatives, que les animaux soient placés à la température de 25°C.ou de 15°C.L'arrêt de croissance, observé pendant les trois premiers jours, est d\u2019ailleurs lui-même significatif, la valeur de « p » étant