Laval médical, 1 février 1959, Février

[" Vol.27 \u2014 No 2 LAVAL Mix; FEVRIER 1959 BULLETIN DE LA - \u2014 wu SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL Jean-Marc LESSARD et Robert PAGÉ.\u2026.ncccsesseseuce0s Maurice TREMBLAY, Aubin CHARBONNEAU et Paul BENOIT.ovvierienenveneannns Benoît ANGERS et Grégoire BEGIN.ieeoeocoressssnconnnns Roger BRAULT.Jean BEAUDOIN et Yves MORIN Jules LAMBERT et Henri RACINE.coivorvvverannnnns DIRECTION \u2014 FACULTE DE MEDECINE, UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC.SOMMAIRE COMMUNICATIONS FRACTURE DU FEMUR CHEZ L'ENFANT.page 147 LA MALADIE BULLEUSE PULMONAIRE DU NOURRISSON £.2ccsssonseonansacenca nas 000000 page 157 PERSISTA NCE DU CANAL ARTERIEL AVEC HYPERTENSION PULMONAIRE .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.vossoue page 179 ÉVALUATION GYNÉCOLOGIQUE DU POSTPARTUM.iiieerieiinnnnocnne eesessnsesssseasseanss page l193 PSEUDO-HYPOPARATHYROIDIE.page 199 CONSIDERATIONS SUR LE PLACEMENT EN EMPLOI DES DÉFICIENTS MENTAUX.page 208 PHYSIOLOGIE EXPERIMENTALE Jean-Yves MCGRAW .covveennee LA REGULATION DE LA RESISTANCE CAPILLAIRE.sssovsosonsocaroceo0 nec e0occuans000.page 230 STRESS Déséq Régulateur émotionnel et complément nutritif des états d\u2019anxiété.Lt 2 e ea 3 fab Vitaminothérapie B et C .plus complete - plus intensive Troubles nerveux =~ Alcoolisme chronique - Convalescence FORTABEX Séquelles de l\u2019antibiothérapie - Grossesse et lactation uilibres neurovégétatifs.FORTABEX-TRAN (avec PromaziNg HCL 25 mgs) à ni 2 2a 2 + a ès 2 | Suppositoires Suspension Orale Infantile à 500 mg.125 mg.de Spiramycine base par 5 ml.(c.à thé).j 18 «À IC à \"0 4) { ROVAMYCINE: SPIRAMY ALS CIR A (eee do 3) (EE EH FTN CEFN CT SS CJC [300 [TBE] mg oct irect Us CCE GRAM-POSITIFS 4 _ | = ; oulenc ET) 8580 Esplanade, Montreal LAVAL MÉDICAL VOL.27 N° 1 FÉVRIER 1959 COMMUNICATIONS FRACTURE DU FÉMUR CHEZ L\u2019ENFANT Fixation intramédullaire * par Jean-Marc LESSARD, F.R.C.S.(C) et Robert PAGÉ, F.R.C.S.(C) du Service d\u2019orthopédie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus La fracture du fémur chez l\u2019enfant ne pose habituellement pas de problèmes importants et la traction amène le plus souvent une consolidation rapide.Même s\u2019il persiste un chevauchement léger des fragments, si l\u2019alignement est bon, le résultat final est habituellement excellent ; ce qui a fait dire à Walter Blount : « L\u2019opération n\u2019est pas nêces- saire cependant et, comme telle, doit être condamnée.» Plus récemment encore, P.-L.Chigot et P.Estève, dans leur volume : Traumatologie infantile, paru en 1958, parlent de la réduction sanglante des fractures du fémur chez l\u2019enfant en ces termes : « Leur seul défaut est d\u2019être parfois nuisible et surtout mutile car d\u2019autres procédés plus simples auraient abouti au même résultat final malgré leurs imperfections immédiates.» Nous croyons toujours cependant que la réduction sanglante a sa place dans le traitement des fractures du fémur chez l\u2019enfant et qu\u2019elle peut, avec sécurité, être employée dans certaines conditions.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 25 avril 1958.(1) 148 Lavar MeEbicaL Février 1959 De toutes les méthodes opératoires, l\u2019enclouage intramédullaire au moyen d\u2019une broche de Kirschner nous a donné, dans les cas où il nous a été possible de l\u2019utiliser, d\u2019excellents résultats.Nous disons possible, car l\u2019analyse de la statistique générale montre que tel n\u2019a pas été toujours le traitement.Figure 1.Légende : A.Fracture au tiers supérieur avec fragment.B.Après la réduction.C.Cinq mois plus tard.De 1947 à 1957, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer et de traiter deux cents cas de fracture du fémur chez l\u2019enfant dont l\u2019âge variait de la naissance à 15 ans (tableau I).TABLEAU | Fracture du fémur chez enfant (Cas traités de 1947 à 1957) Nombre de cas Pourcentage Nouveau-nés.6 3,0 Au-dessous de 2 ans.Ce 17 8,5 De 2a 6ans.97 48,5 De 6atlans.68 34,0 De 11 à 15ans.212 21214000 .12 6,0 200 100 2e = Février 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 149 S1 l\u2019on considère l\u2019âge des enfants, on voit que près de la moitié d\u2019entre eux, plus exactement 48,5 pour cent, sont âgés de deux à cinq ans.Le tableau II donne les détails des méthodes de traitement que nous avons utilisées pour le traitement de ces fractures.TABLEAU II Fracture du fémur chez enfant (Méthodes de traitement) Nombre de cas Pourcentage Opérés.1111111101 La La LL 62 31 Nonopérés.138 69 200 100 Opêrés : Fixation par broche intramédullaire.25 Fixation par plaque et vis métalliques.13 Fixation par vis métallique.10 Réduction sanglante seule.7 Fixation par fil métallique.LOL LL LL Le 7 62 Non opérés : Tractionseule.a a ae 71 Réduction et plâtre.110101010000 LL aa a 47 Traction et platre.La a a ae 16 Non-traités.1.121210 0 LL LL LL LL a A LL La 4 138 Nous n\u2019avons pas l\u2019intention ici de discuter chacune des méthodes de traitement ni d\u2019en comparer la valeur.Il est intéressant, cependant, de constater que, pour la période s\u2019étendant de 1947 à 1953, le pourcentage des malades opérés était de 22 pour cent, alors que pendant la 150 Lavar MÉDpicaL Février 1959 période s\u2019étendant de 1947 à 1957, le pourcentage des malades opérés s\u2019élève maintenant à 31 pour cent.Ce qui veut dire que nous avons utilisé davantage le traitement chirurgical à l\u2019occasion de ces fractures au cours des récentes années.Depuis 1952, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019utiliser la fixation intra- médullaire chez vingt-cinq enfants présentant des fractures ordinairement transversales ou à biseau très court dans la moitié supérieure du fémur.Ce sont ces malades que nous avons étudiés plus en détail et dont nous voulons maintenant discuter.Tous ont êté examinés ou ont répondu à un questionnaire que nous leur avions fait parvenir.L\u2019Age des enfants a varié de deux ans et demi à neuf ans pour la grande majorité des cas, un seul étant âgé de plus de dix ans, 18 étaient âgés de deux ans à six ans et six, de sept à neuf ans.Dans la plupart des cas, la broche utilisée avait un diamètre de 2 re de pouce.Chez deux malades, nous avons employé une broche plus grosse.Le bout supérieur dépasse habituellement l\u2019os au niveau du grand trochanter, ce qui facilite son repérage quand on veut l\u2019enlever, une fois la consolidation obtenue (figure 1).L\u2019immobilisation plâtrée a été de règle après cette intervention et elle s\u2019est prolongée, chez nos malades, pendant une période de cinquante jours, en movenne.Quelques-uns, les plus jeunes, ne sont demeurés dans le plâtre que quarante jours, tandis qu\u2019un autre, chez qui une nouvelle fracture avait nécessité une seconde intervention, a été immobilisé pendant soixante-quinze jours.Chez tous ces enfants, la prothèse a été enlevée, en moyenne, trois mois après l\u2019opération.Quelques-uns, cependant, ont subi l\u2019exérèse de la broche métallique avant ce laps de temps, la consolidation nous paraissant suffisante.Matériel : Des cas ainsi traités, vingt-trois étaient des fractures récentes, tandis que deux autres étaient également des fractures récentes mais dans un foyer de fracture ancienne : l\u2019un des malades avait fait sa première fracture deux mois auparavant et l\u2019autre six mois plus tôt.Le premier, un enfant de cinq ans, avait subi, deux mois auparavant, une Février 1959 Lavar MÉDicaL 151 fracture du fémur qui avait été traitée par réduction et immobilisation plâtrée.La fracture s\u2019était consolidée et l\u2019enfant avait recommence à marcher, quand un accident d\u2019automobile causa cette seconde fracture (figure 2).Le deuxième, un enfant de neuf ans, avait présenté une fracture du fémur au tiers supérieur et celle-ci avait été opérée et on l\u2019avait fixée par une plaque métallique.La fracture semblait consolidée et l\u2019enfant avait recommencé à marcher depuis quelque temps quand les parents remarquèrent une Figure 2.Légende : A.Nouvelle fracture du fémur.B.Après l\u2019opération.C.Cing mois plus tard.déformation de la cuisse chez l\u2019enfant qui avait, par ailleurs, de la douleur et de la boiterie.Une radiographie prise à ce moment a montré une nouvelle fracture et un bris de la plaque métallique qui avait été utilisée antérieurement (figure 3).Chez ces deux malades, la broche intramédullaire utilisée était plus grosse que celle que l\u2019on utilise habituellement et, dans le premier cas, une vis métallique maintenait également les fragments en position. 152 Lavar.MÉDpicaL Février 1959 Complications : Aucun de nos malades traités par une fixation intramédullaire n\u2019a fait d\u2019mfection postopératoire.Deux de nos malades ont présenté, au point d\u2019émergence de la broche au niveau du grand trochanter, une bursite qui a guéri d\u2019elle- même après extraction de la prothèse.Figure 3.Fracture au tiers supérieur.Fixation par plaque métallique.Cing mois plus tard.Nouvelle fracture.Fixation intramédullaire.Résultat final.MOOWP à Un des premiers malades que nous avons opérés suivant cette méthode a présenté, après exérèse de la broche métallique, une angula- Février 1959 Lava.MÉpicaL 153 tion et une consolidation vicieuse du fémur qui ont nécessité une ostéotomie de correction.Nous croyons cependant que cette complication s\u2019est produite parce que la broche avait été enlevée trop tôt ; complication que nous n\u2019avons pas observée depuis.Résultats : Comme nous l\u2019avons dit au début, tous ces patients ont été réexaminés ou ont répondu à un questionnaire que nous leur avions fait parvenir.La période d\u2019observation a varié de six mois à six ans et tous, même les plus récemment opérés, ont obtenu un résultat final excellent.Tous Figure 4.Légende : A.Fracture.B.Fracture maintenue par une broche intramédullaire.C.Après cinquante jours.D.Six ans plus tard.ont retrouvé une mobilité complète et normale de l\u2019articulation du genou et de la hanche (figures 4, 5 et 6).Chez ceux que nous avons revus, 1l ne persiste aucune atrophie musculaire ni de la cuisse ni du mollet.Tous marchent sans boiterie.Quant à l\u2019allongement secondaire du membre qui pourrait être le résultat d\u2019une réduction anatomique par opération, nous avons retrouvé, chez cinq malades que nous avons réexamimés, un allongement très minime du membre opéré et ne dépassant pas un quart de pouce.Notre expérience sur ce point est corroborée 154 Lavar MÉDICAL Février 1959 2 Le \\o® ~ E # £2 ; Bad sd i F # Figure 5.Legende : A.Fracture.B.Radiographie latérale après la réduction.C.Radiographie latérale huit mois plus tard.3 j 3 + 7e 0 ! | Figure 6.Légende : A.Fracture au tiers moyen.B.Fixation par une broche.C.Après soixante-dix jours. Février 1959 LavAaL MÉpicaL 155 par l\u2019assertion de Chigot et Estève qui n\u2019ont constaté, chez leurs malades optrés et traités par fixation mtramédullaire, qu\u2019un allongement msigni- fiant dans 50 pour cent des cas et ne dépassant par 15 mm chez les autres.Sans que nous puissions fournir de comparaisons chiffrées et précises pour le temps de consolidation de ces fractures opérées, il ne nous a pas semblé, chez les vingt-cinq malades que nous avons traités par cette méthode, qu\u2019il y ait eu retard important de consolidation, tous au plus une légère différence pouvant s\u2019évaluer en jours et certes pas dans une proportion aussi importante que celle de 40 pour cent qui est mentionnée par certains auteurs.Conclusions : Ce nombre restreint de vingt-cinq malades traités par fixation intra- médullaire pour fracture du fémur n\u2019est certes pas suffisant pour nous permettre d\u2019aboutir à des conclusions absolues à propos de ce mode de traitement.Nous ne voulons pas, nous non plus, nous en tenir au fait qu\u2019elle offre dans tous les cas plus d\u2019avantages que le traitement conservateur.Nous croyons, cependant, que les résultats obtenus nous permettent de dire que la méthode de fixation mtramédullaire, quand elle peut être employée, est sûrement, de tous les traitements opératoires, le meilleur.De plus, la prothèse utilisée peut facilement être enlevée.Le traitement opératoire, s\u2019il est bien fait et avec tous les soins d\u2019une asepsie rigoureuse, ne présente pas les dangers qu\u2019ont mentionnés les auteurs cités au début de ce travail.Bien plus, même le traitement dit conservateur comporte aussi des dangers.N\u2019a-t-on pas rapporté des cas de paralysie de Volkmann par utilisation de la simple traction ! Nous croyons donc que ces mots : doit être condamnée ou nuisible, inutile appliqués au traitement opératoire, sont certainement exagérés et dilapidateurs pour une méthode qui, nous venons de le voir, nous a quand même donné d\u2019excellents résultats.Et, en suggérant que cette méthode soit utile et sûre dans le traitement des fractures de la moitié supérieure du fémur chez l\u2019enfant, nous ne croyons pas, comme l\u2019ont dit faussement Chigot et Estève, être animés « du désir d\u2019obtenir une image radiologique flatteuse ». 156 LavarL MEbicaL Février 1959 Résumé : Deux cents cas de fractures du fémur chez l\u2019enfant, dont l\u2019âge varie de la naissance à quinze ans, traitées à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de 1947 à 1957 ont été étudiés.Vingt-cing de ces malades, dont l\u2019âge varie de trois à neuf ans, présentaient des fractures transversales à la moitié supérieure du fémur ; ces fractures ont été traitées par fixation mtramédullaire et immobilisation plâtrée.La broche intramédullaire a été enlevée après la consolidation de la fracture.Tous les malades ont été revus ou questionnés et un résultat final excellent a été obtenu, même si une seconde intervention a été nêces- saire chez un malade.La période d\u2019observation a varié de six mois à Six ans.Le traitement opératoire chez ces malades n\u2019a pas donné lieu à des allongements du fémur de plus d\u2019un quart de pouce et ceci dans vingt- cinq pour cent des cas au maximum.Il n\u2019y à pas eu d\u2019infection postopératoire.Les auteurs concluent que cette méthode, si elle n\u2019a pas la prétention de devoir remplacer le traitement conservateur, est une méthode sûre qui donne des résultats excellents dans le traitement des fractures transversales de la moitié supérieure du fémur chez l\u2019enfant.BIBLIOGRAPHIE !.Brount, W.P., Fractures in children, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1954.2.Cuicor, P.-L., et Esteve, P., Traumatclogie infantile, L\u2019Expanston scientifique, 1958.3.Lessarp, J.-M, PouLioT, À., et PATOINE, J.-G., Fracture du fémur chez enfant, Laval méd., 21 : 909, (sept.) 1956.4.THOMSON, STUAR1, et MAHonery, L.J., Volkmann\u2019s ischæmic contracture and its relation to fracture cf the femur, J.Bone and Joint Surgery, 33P : 336, (août) 1951. LA MALADIE BULLEUSE PULMONAIRE DU NOURRISSON * par Maurice TREMBLAY, Aubin CHARBONNEAU et Paul BENOÎT des Services de médecine et de chirurgie de PHétel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi INTRODUCTION Les infections à staphylocoques sont devenues, aujourd\u2019hui, un probléme hospitalier, et elles atteignent le nourrisson de plus en plus fréquemment et de plus en plus sérieusement.Une manifestation pathologique particulièrement intéressante de ce microbe retiendra notre attention : il s\u2019agit d\u2019une staphylococcie pleuro-pulmonaire récemment décrite sous le nom de maladie de Debré, ou, comme la nommait lui-même ce pédiatre français, « la pneumo- pathie bulleuse extensive subaigué de I\u2019enfance ».HISTORIQUE En 1952, Debré et ses collaborateurs (15) établissaient une relation très nette entre, d\u2019une part, une atteinte pulmonaire à staphylocoque doré causant un syndrome clinique non spécifique, et, d\u2019autre part, un * Travail présenté à la Socité médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 25 septembre 1958. 158 Lavar MEbicaL Février 1959 aspect radiologique très caractéristique montrant des bulles aériennes de forme, de volume et de nombre très variables et se remaniant sans cesse.Avant cette date, la littérature médicale française ne manque pas d\u2019observations de staphylococcies pleuro-pulmonaires, et l\u2019on avait déjà signalé la présence sur les clichés radiographiques de ces mystérieuses bulles.Chaptal, Brunel, Salvaing et Levallois (9) en font un relevé assez élaboré s\u2019étendant de 1932 à 1951.Dans cette même communication faite à la Société de pédiatrie de Montpellier, le 4 mars 1951, ces auteurs rapportent trois cas de pneumopathie bulleuse due au staphylocoque doré.Toutefois, ce sont les travaux de Debré et de son équipe qui fixèrent l\u2019attention sur cette affection spéciale du nourrisson, maintenant bien reconnue en France, en Allemagne, en Italie et en Scandinavie, comme en témoignent les nombreuses publications sur le sujet depuis 1952.Aux États-Unis on ne relève pas de publication sur la pneumopathie bulleuse proprement dite.En 1945, Philips et Kramer (37) rapportent cinq cas de staphylococcies pleuro-pulmonaires traitées avec la toute nouvelle pénicilline, dont deux cas furent suivis de l\u2019apparition radiologique, de « bulle emphysémateuse », mais ils ne font pas la relation entre ces bulles et le staphylocoque doré.Il en est de même de toutes les publications ultérieures qui qualifient ces images radiologiques de post-infectious cyst (Currarino et Silverman) ou de pneumatocéle (Forbes et Emerson).Au Canada, pas de mention de cette maladie dans les annales médicales ; tout au plus, parle-t-on d\u2019abcès évoluant vers des pneumatocèles (Briggs).C\u2019est donc une entité pathologique assez neuve, mais dont l'incidence croissante et l\u2019aspect particulier doivent retenir l\u2019attention du pédiatre et du praticien.GÉNÉRALITÉS Toutes les statistiques établissent l\u2019atteinte élective du premier âge (7, 13 et 15).Quoique Michon et Michon (35) en rapportent un cas authentique chez une femme de quarante-deux ans, le nourrisson, depuis la naissance jusqu\u2019à dix mois, est le plus souvent en cause.Est-ce di au fait que le nourrisson, avant l\u2019âge de trois mois, n\u2019élabore pas d\u2019antr- Février 1959 Lavar MÉDICAL 159 toxme staphylococcique (23)?N'est-ce pas plutôt parce que l\u2019enfant de cet âge est entouré d\u2019un véritable cycle infectant (Bernoye et Carraz) ?Les staphylocoques vivent à l\u2019aise dans les crèches et les pouponnières, où par repiquages successifs ils acquièrent une virulence marquée.On a retrouvé du staphylocoque dans l\u2019air des pouponnières les mieux surveillées, et même du personnel apparemment sain a été trouvé porteur de germes (Whitehead : 75 pour cent, Forbes : 46 pour cent).Après des études faites en 1956, Disney et ses collaborateurs (16) ont montré que 90 pour cent des nouveau-nés sortant d\u2019une nursery sont porteurs de staphylocoque résistant à la pénicillime.Le milieu familial n\u2019est guère mieux : mastites, furonculoses, abcès, etc., abondent chez la mère et chez les proches parents.A quoi faut-il attribuer cette recrudescence d\u2019un microbe presque banal 1l y à quinze ans?Il est sûr que l\u2019emploi continu des antibiotiques augmente la résistance des germes aux divers « médicaments miracles » qui se succèdent rapidement.De plus, le staphylocoque diffuse si aisément par voie sanguine, et le poumon est s1 richement 1rrigué, qu\u2019il n\u2019est pas étonnant de constater la fréquence des staphylococcies pleuro-pulmonaires.Cette fréquence augmente au printemps, au début des chaleurs.Il faut voir là le jeu de plusieurs facteurs : rellchement des techniques dans les pouponnières à cette époque des vacances, encombrement des Services, irritations de la peau par les sueurs et les vêtements trop serrés.Autant de conditions qui favorisent la pyodermite.Les études de divers auteurs (33) concordent avec nos observations sur ce point.MODALITÉS ÉTIOLOGIQUES DE L\u2019INFECTION En face d\u2019une pneumopathie bulleuse du nourrisson, il est important de rechercher le foyer initial de l\u2019infection, d\u2019en isoler le microbe et d\u2019éva- [uer sa sensibilité aux antibiotiques, si possible.Cette enquête doit être poursuivie chez l\u2019enfant lui-même, sa mère ou dans son milieu.Nous avons dressé une courte liste des infections causales d\u2019après nos propres cas cliniques et les rapports de divers auteurs (8, 13, 15, 18, 23, 33 et 37). 160 Lavar MÉDicaL Février 1959 Chez l\u2019enfant et dans son entourage : furoncles et pyodermite, abcès profond ou superficiel, panaris, pemphigus, mammite, dermite infectée (prurigo, impétigo) orgelet, infection des muqueuses (conjonctive, pharynx), ostéomyélite, otite, adénite suppurée, infection entérique, omphalite (« le poumon ombilical » de Bonnaix et Durante).Chez la mère, on surveillera, en plus, les abcès du sein, la mastite, la [ymphagite.Il arrive parfois que, malgré toutes les investigations, on ne peut retrouver d\u2019infection mitiale.Le syndrome semble alors primitivement pulmonaire (cas Fortm) ; mais c\u2019est exceptionnel.Tous les auteurs s\u2019accordent cependant pour admettre, entre l\u2019infection initiale staphylococcique et l\u2019apparition de la pneumopathie, une période de latence pendant laquelle l\u2019enfant peut sembler parfaitement sain.Le microbe serait-il alors en veilleuse dans l\u2019organisme, non virulent et attendant un réveil?Ou encore est-ce là Ie temps nécessaire à l\u2019accumulation suffisante de la toxine?Ces points ne sont pas encore éclaircis.ETUDE CLINIQUE D\u2019après Debré, l\u2019évolution clmique de la maladie se fait en deux phases bien nettes : 1° Une phase infectieuse ; 2° Une phase mécanique ou bulleuse.1° La phase infectieuse, qui est celle du début, est déroutante par son atyple et parfois par sa latence.De la fièvre, une toux sèche, un changement de l\u2019humeur suggèrent n\u2019importe quelle infection banale des voies respiratoires supérieures ou du poumon.Une attention spéciale doit être portée à la dyspnée, symptôme important, qui ne manque presque jamais et qui est parfois le seul, au début.Les signes physiques sont aussi atypiques : pâleur, abattement, tirage sus-sternal ou intercostal, polypnée, râles crépitants diffus, parfois submatité mal délimitée à la percussion. Février 1959 Lava\u2026.MÉDICAL 161 A ce moment, une radiographie pulmonaire ne montrera qu\u2019une surcharge de la trame vasculo-bronchique ou, parfois, une opacité mal délimitée, floue.2° L\u2019affection évoluant, la période d\u2019état arrive.L\u2019état général s\u2019altère ; l\u2019enfant mange peu ou vomit ; la courbe de poids cesse de monter ou baisse ; la toux persiste.Mais, encore une fois, la dyspnée est au premier plan, peut même s\u2019aggraver rapidement et faire mourir l\u2019enfant d\u2019asphyxie.A cette phase d\u2019état, à part les signes physiques d\u2019asphyxie ou de dyspnée intense, la percussion pourra révéler des zones d\u2019hypersonorité mobiles, variables d\u2019un jour à l\u2019autre.C\u2019est à ce moment que l\u2019image radiologique est caractéristique.Cet examen est essentiel ; il pose, en somme, le diagnostic de pneumo- pathie bulleuse et il doit être répété en position de face et de profil pour en suivre l\u2019évolution capricieuse.A Pun des champs pulmonaires, à sa partie postérieure et surtout postéro-inférieure, on note une ou plusieurs clartés arrondies, finement ciselées.De profil, on peut voir la même image derrière le sternum : c\u2019est la bulle de staphylocoque ou, comme l\u2019appelaient Grumbach et Blondet, le staphylome.Le trait caractéristique de ces images bulleuses est leur remaniement incessant qui porte sur le nombre des bulles, leur aspect et leur taille.Il existe habituellement trois phases dans l\u2019évolution de la maladie bulleuse.La première phase est celle de l\u2019extension.Elle porte électivement sur la taille des bulles qui deviennent volummeuses pour occuper parfois tout un hémithorax et provoquer ainsi des déplacements d\u2019organes et des voussures thoraciques.D\u2019autres fois, cette phase extensive porte sur le nombre de bulles, avec formation de cavités multiples, de volume variable, occupant un ou plusieurs lobes ou les deux champs pulmonaires parfois.La durée de ces remaniements bulleux peut être de plusieurs se- maînes et même de plusieurs mois. Février 1959 LavAaL\u2026 MÉDICAL La deuxième phase est caractérisée par une stabilité des images bulleuses.On a l\u2019impression que la guérison va se faire en laissant des séquelles aériennes dans le poumon.Mais ceci ne dure pas longtemps et on arrive à la phase termmale qui est celle de régression.Les bulles diminuent de volume peu à peu, puis elles deviennent moins nombreuses pour finir par disparaître.La formule sangume serait à peu près la suivante à la phase d\u2019état : hyperleucocytose (10 000 \u2014 40 000) ; c\u2019est surtout une polynucléose (70 pour cent \u2014 90 pour cent), mais parfois une lymphocytose.EvoLUTION Cette pneumopathie bulleuse évolue de trois facons principales : 1° Vers la guérison.Le syndrome clinique infectieux s\u2019atténue, la température descend, la toux diminue, l\u2019enfant mange bien, respire mieux, prend du poids.L\u2019image bulleuse radiologique est plus lente à regresser ; elle peut même persister longtemps après la guérison clinique, mais elle finit par disparaître.2° Vers la mort.Elle survient brusquement, durant la phase bulleuse surtout, où une asphyxie inattendue prend par surprise l\u2019enfant et le médecin.En effet, une ou plusieurs bulles peuvent s\u2019étendre rapidement, comprimer de plus en plus le parenchyme pulmonaire, en venir même à déplacer tout le médiastm d\u2019un côté et empêcher complètement la mécanique respiratoire.C\u2019est cette extension rapide des bulles que Debré souligne par son appellation de « pneumopathie bulleuse extensive subaiguë de l\u2019enfance ».La toxémie, l\u2019insuffisance pulmonaire, les complications peuvent aussi emporter le bébé, et plus il est jeune, plus le danger est grand : c\u2019est une affection qui tue rapidement et, malheureusement, assez souvent.3° Enfin, avec ou sans le masque des antibiotiques, la maladie peut évoluer vers les complications suivantes : a) Pneumothorax par perforation d\u2019une bulle dans la cavité pleurale: l\u2019enfant présente brusquement une dyspnée intense avec cyanose, toux quinteuse, et tous les signes physiques et radrographiques de pneumo- Février 1959 LavaL\u2026 MÉDicAL 163 thorax : immobilité respiratoire unilatérale, vibrations vocales diminuées ou absentes ; tympanisme ; murmure vésiculaire dimmué ou absent ; poumon affaissé totalement ou en partie à la radiographie.b) Pyopneumothorax par infection venant le plus souvent d\u2019une fistule broncho-pleurale.On trouvera alors le signe de Holzknect- Jacobson : niveau liquide horizontal masquant plus ou moms le moignon pulmonaire.c) Pleurésie purulente qui, en plus d\u2019un état général très altéré, une température élevée et les signes physiques d\u2019épanchement pleural, se révèle en radiologie comme une opacité homogène dans une base, parfois dans tout l\u2019hémithorax.N\u2019oublions pas, cependant, que chez le nourrisson un épanchement minime peut ne pas être vu ou ressembler à une condensation parenchymateuse, un abcès ou une pneumonie.À ce moment, une thoracentèse pourra être à la fois thérapeutique et diagnostique.DIAGNOSTIC Sur quels éléments positifs repose le diagnostic de pneumopathie bulleuse ?L\u2019aspect clinique, on l\u2019a vu, est plutôt bâtard.L'histoire d\u2019une mfection antérieure au staphylocoque chez l\u2019enfant ou dans son entourage peut cependant faire prévoir cette éventualrté.La constatation radiologique des bulles décrites plus haut impose le diagnostic de staphylococcie pulmonaire.Enfin, il faut tenter de compléter son diagnostic par l\u2019isolement et la culture du microbe causal prélevé, soit dans le pus du foyer infectieux mitial (abcès, furoncles, etc, de l\u2019enfant ou de son entourage), soit sur la peau, les muqueuses de l\u2019enfant, dans son sang, soit dans le pus retiré des plévres lors de la pleurésie.Il s\u2019agit d\u2019un staphylocoque doré virulent produisant de la staphylocoagulase, des hémolysines alpha et bêta, fermentant le mannitol sur milieux hypersalés de Chapman.Enfin, un antibiogramme complétera cette recherche.N\u2019oublions pas, cependant, que ce staphylocoque doré n\u2019est pas toujours mis en évidence, malgré l\u2019aspect clinique de la maladie et, parfois, l\u2019obtention d\u2019une radiographie pathognomonique.Certains (2) 164 Lavar MÉpicaL Février 1959 auteurs même ne l\u2019ont retrouvé qu\u2019à la culture de tissus pulmonaires après l\u2019autopsie, moyen de diagnostic qui ne peut être recommandé comme examen de routine.DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS Sans entrer dans tous les détails des diagnostics possibles devant de telles Images radiologiques, nous allons les énumérer tous en donnant la caractéristique essentielle de chacun.I.Ce qui n\u2019est pas thoracique : La hernie diaphragmatique des organes abdominaux : elle réalise une image claire, arrondie, finement cerclée, dont le siège n\u2019est pas le même que celui des bulles.Le repas baryté met en évidence des images claires répondant à la grosse tubérosité gastrique, au côlon et même à l\u2019intestin grêle.II.Ce qui n\u2019est pas pleuro-pulmonaire : a) L\u2019emphysème médiastinal.L\u2019image radiologique est claire, allongée verticalement à limite externe, convexe en dehors et retrouvée de chaque côté de la silhouette cardiaque.b) Les cavernes ganglionnaires.En plus de donner des troubles de compression clinique, l\u2019image radiologique montre que les bords de la caverne sont épais.De plus, on trouve des bacilles de Koch dans le liquide gastrique.c) Le mégaæsophage.II.Ce qui n\u2019est pas pulmonaire : Pneumothorax non suppuré.Le poumon est collabé ; son bord externe arrondi tranche sur le reste de l\u2019hémithorax complètement deshabité.Quand le pyo-pneumothorax est localisé, le diagnostic est difficile.En fait, le diagnostic entre des bulles de grand diamètre et le pneumothorax est toujours très délicat, souvent même impossible sans le contrôle de l\u2019intervention chirurgrcale. Février 1959 Lava\u2026 MÉDicaL 165 IV.Ce qui n\u2019est pas emphysème bulleux : a) Emphysème localisé mais non bulleux.Tout dernièrement, J.Marie, Ph.Seringe, S.Hébert et P.Debray ont publié une étude radio- clinique dont les quatre éléments radiologiques essentiels étaient : 1° « Hyperclarté diffuse de l\u2019hémithorax droit ne permettant pas de reconnaître la présence de parenchyme pulmonaire.2° «Une opacité triangulaire de la base droite comblant l\u2019angle hilophrénique ; triangle très aplati à la limite supérieure externe nette légèrement curviligne, remontant en haut et en dehors vers le hile et se confondant avec le diaphragme.3° «Un déplacement du cœur en masse vers la gauche ; son contour droit est chassé de l\u2019hémithorax droit sur la moitié gauche de l\u2019ombre vertébrale.4° «Une diminution de transparence diffuse du poumon gauche.» I! y a dans cette description beaucoup de caractères radiologiques des bulles, mais, 1c1, l\u2019image n\u2019est pas arrondie à ses limites supérieures et m- férieures ; 1l n\u2019y a pas de ligne opaque externe et sur les clichés de profil on ne trouve pas de limites fines et arrondies.b) Images annulaires.1° Les cavernes tuberculeuses ; elles sont trés rares chez le nourrisson.2° Les abcès du poumon.II! existe une zone de condensation périphérique autour d\u2019une perte de substance unique ; des remaniements peuvent se voir, mais n\u2019atteignent jamais l\u2019imtensité de ce que l\u2019on voit dans les pneumopathies bulleuses.Mais, plus souvent que les cavernes, les abcès peuvent se souffler.Le diagnostic est alors impossible.3° Les kystes du poumon.Ils donnent une image plus arrondie, plus homogène.Deplus, on note l\u2019absence d\u2019arborisation bronchique, l\u2019association à d\u2019autres malformations congénitales, le caractère familial de l\u2019affection, l\u2019imprégnation plus facile par le Iipiodo! et l\u2019absence d\u2019hyperpression.4° Les dilatations des bronches.5° Les pneumatocèles.V.Les bulles d\u2019emphysème non staphylococcique : 1° La tuberculose.2° Les malformations pulmonaires. 166 Lavar MÉDicaL Février 1959 LA BULLE STAPHYLOCOCCIQUE Avant d\u2019aborder le traitement de cette maladie, étudions un peu l\u2019anatomie pathologique et la physio-pathologie de cette bulle staphylococcique.Cette image radiologique tellement spéciale a beaucoup mtrigué les auteurs, et de nombreux essais ont été faits pour en expliquer le mécanisme de production.Nous ne garderons ici que les faits établis ou les théories les plus probables et les plus communément soutenues.MÉCANISME DE PRODUCTION L\u2019opmnion la plus générale sur le mode de formation des bulles est la suivante : elles ne peuvent se former que dans un tissu antérieurement altéré : non seulement les bronches, mais le parenchyme pulmonaire [lui-même ont été, d\u2019abord, atteints par la suppuration et par la toxine staphylococcique : d\u2019où nécrose parenchymateuse (les uns ont parlé d\u2019abcès), destruction des fibres musculo-élastiques, rupture de la paroi des alvéoles créant une petite zone d\u2019emphysème.Mais comment expliquer l\u2019extension de ces cavités, leur soufflage parfois si rapide?On s\u2019accorde presque partout à l\u2019attribuer à l\u2019obstruction des bronchioles : l\u2019inflammation et la congestion de leur paroi, les petites thromboses faites de tissus nécrosés, d\u2019amas fibrino-leucocytaires contribuent à Installer le phénomène de la check-valve de Chevalier-Jackson : l\u2019air pénétrant en inspiration ne peut s\u2019échapper en expiration, d\u2019où le soufflage de la bulle.L\u2019obstruction des bronches est facile, puisque cette maladie survient chez un nourrisson dont les bronches à calibre étroit peuvent facilement s\u2019obstruer, même par simple épaississement de la muqueuse, ct dont le thorax très élastique se laisse facilement distendre et permet le soufflage des bulles.Le remaniement mcessant des bulles et leur disparition sont plus difficiles à expliquer.S\u2019agit-il de la résorption du bouchon bronchique ou de la résorption de l\u2019air intracavitaire?Le mécanisme de check-valve se transforme-t-il en celui de by-pass valve, permettant un passage libre de l\u2019air dans les deux sens, donc un vidage de la bulle?Ces points ne sont pas éclaircis. Février 1959 Lavar MEbpicaL 167 ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les rares études anatomo-pathologiques recueillies lors d\u2019autopsies d\u2019enfants morts de staphylococcie bulleuse confirment cette théorie.Grumbach et Blondet, en 1952, ont publié un rapport anatomo-patho- logique remarquable d\u2019un cas, et ont fait les constatations suivantes : ces bulles sont bien 1solées et forment une cavité étanche d\u2019où l\u2019air ne peut sortir ; leur face interne est parfois même tapissée d\u2019un épithélium, leur paroi est dépourvue de fibres musculaires.Enfin, ces mêmes auteurs ont pu mettre en évidence une communication entre les bulles et la lumière des bronches, mais cette communication était obstruée complètement ou en partie par un bouchon muco-fibrino-leucocytaire.Une autre théorie purement physique celle-là, a été énoncée par Contamin et Herreault.D\u2019après ces auteurs, « la rupture des cloisons alvéolaires sous l\u2019action nécrosante du staphylocoque doré, en en réduisant le nombre, diminue la surface d\u2019application de la pression de l\u2019air inspiré.Il en résulte un déséquilibre entre la force de rétraction du parenchyme pulmonaire et la pression de l\u2019air alvéolaire, en faveur de cette dernière.Dès lors on conçoit que la bulle puisse se distendre jusqu\u2019à ce qu\u2019elle soit arrêtée dans son expansion par l\u2019élasticité pulmonaire.Mais si celle-ci est dépassée par la pression antérieure, le gonflement de la bulle peut atteindre des proportions considérables.» En se basant sur cette hypothèse, Debré a traité avec succès un de ses petits malades menacé d\u2019asphyxie par des bulles extensives énormes, en le plaçant sous un caisson à décompression.Malheureusement, nous n\u2019avons pu retrouver d\u2019autres publications à propos de ce traitement.TRAITEMENT Prophylactique : Le problème du staphylocoque d\u2019hôpital nécessite, avant tout, des mesures préventives sévères : 1° Recherche et élimination de la moindre infection a staphylocoque dans l\u2019entourage du nourrisson ; Lavar MéEbpicaL Février 1959 2° Dans les crèches ou les pouponnières, application de techniques d\u2019asepsie et de désmfection ; recherche et élimimation des porteurs de germes chez le personnel médical ou paramédical ; 3° Recherche de la mastite chez la nourrice et éloignement du bébé, si nécessaire ; 4° Traitement énergique de toute staphylococcie cutanée du nou- veau-né.Médical : a) Étiologique.Il faut s\u2019attaquer au staphylocoque doré, et, pour le faire avec le maximum de chance de succès, isoler ce microbe et apprécier sa sensibilité aux divers antibiotiques.On pourra alors employer l\u2019antibiotique de choix.Plusieurs auteurs (8, 13, 15, 16, 23 et 33) ont étudié l\u2019action des divers antibiotiques sur ce staphylocoque doré.Nous en dégagerons les conclusions principales.In vitro.La pénicilline agit peu ou pas du tout.La chloromycétine agit assez bien.Les tétracyclines agissent aussi assez bien.La streptomycine agit bien, au début, mais une résistance rapide s\u2019installe.\u2019érythromyeme est toujours très efficace.Les sulfamides sont mactifs.La rovamycime nous a donné des résultats très satisfaisants.Quant à la kanamycine, elle est trop récente pour être appréciée à sa juste valeur.Mais Il est difficile de se fier uniquement à cette appréciation de laboratoire, malgré l\u2019éloquence apparente des statistiques diverses.En effet, la résistance d\u2019un microbe in vitro et in vivo ne s\u2019équivaut pas toujours.De plus, cette résistance suit une courbe ondulante, et tel microbe, aujourd\u2019hui sensible, sera demain résistant et inversement.Enfin, n\u2019oublions pas que la réputation du staphylocoque d'hôpital n\u2019est pas surfaite et qu\u2019il est plus résistant que le staphylocoque « de ville ».En général, Il vaut mieux commencer le traitement avec de la péni- cilline à très hautes doses par voie intramusculaire ou intraveineuse (elle est peu toxique et peut, à dose suffisante, enrayer l\u2019infection), associée à la chloromycétine ou a une tétracycline.On modifiera, ensuite, la médication, au besoin, selon les résultats cliniques et les antibiogrammes.De préférence, on réservera l\u2019érvthro- mycine et les antibiotiques récents aux cas résistants. Février 1959 Lavar.MÉDicaL 169 Il faudra penser que ces médicaments peuvent causer un déséquilibre de la flore intestinale et leur associer un fongicide (mycostatim).b) Symptomatique.Naturellement, le maintien de l\u2019état général et le traitement svmptomatique seront poursuivis parallèlement : oxygénation, réhydratation, toni-cardiaques, aspiration des sécrétions, fluidifiants genre Alevaire, sédatifs, antipyrétiques, transfusions, etc.Chirurgical : La chirurgie apporte sa contribution au traitement des pneumo- pathies bulleuses dans trois circonstances principales : 1° Bulle extensive menaçant le malade d\u2019asphyxie ; 2° Complications : pleurésie purulente, pneumothorax ou pyo- pneumothorax ; 3° Séquelles : suppuration chronique ou fistule broncho-pleurale persistante, adhérences pleurales.1° La bulle extensive.Il arrive parfois qu\u2019une ou plusieurs énormes bulles augmentent de volume tellement rapidement qu\u2019elles écrasent tout le parenchyme sain, déplacent le médiastin et menacent l\u2019enfant d\u2019asphyxie.À part la méthode au caisson qui n\u2019a pas été prouvée spécifique, il ne reste qu\u2019une solution : ponctionner cette bulle pour la vider de son air.Certains font une ponction simple et unique, se contentant de retirer l\u2019air de la bulle et d\u2019attendre.D\u2019autres préconisent la ponction et l\u2019aspiration continue soit par la trompe à eau, soit par un appareil à circuit fermé plus perfectionné.C\u2019est ce que font Watkings et Hermg, de Boston, Mass.Ces manœuvres sont efficaces, peuvent parfois sauver la vie d\u2019un enfant, mais doivent être faites par des mains expertes, vu le risque de pneumothorax.2° Complications.Pleurésie purulente, pneumothorax, pyo-pneumo- thorax.Si la cavité pleurale ne contient que de l\u2019air, il faut aider à ramener le poumon à la paroi en faisant pénétrer une aiguille jusque dans la cavité pleurale et en effectuant une aspiration continue.Si, en plus, il y a un épanchement purulent, les ponctions évacuatrices répétées avec injection locale d\u2019antibiotiques peuvent rendre service.Malis, comme ces Lavar\u2026 MÉDICAL Février 1959 170 épanchements se reproduisent fréquemment, il est préférable d\u2019itro- duire un dram dans la cavité pleurale, comme l\u2019on en met après les pneumectomies, et de pratiquer un drainage continu.3° Séquelles.Il arrive parfois qu\u2019après des semaines ou des mois de traitement médical et chirurgical 1l persiste toujours une petite suppuration localisée tenace, un foyer nécrosé et suppuratif, une fistule broncho-pleurale récidivante.Dans ces cas, quand on est sûr du diagnostic, la thoracotomie est indiquée et consiste, selon le cas, en une segmentectomie, une lobectomie ou même une pneumectomie.Ces interventions demeurent encore des opérations majeures, mais des cas de plus en plus nombreux sont rapportés qui ont fourni des résultats diversement partagés (11 et 43).Une autre séquelle nécessitera parfois l\u2019aide du chirurgien : les adhérences pleurales qui gênent la réexpansion pulmonaire (fibrothorax).La décortisation pleurale trouve ici son indication (Forbes et Emerson).RESUME La maladie bulleuse du poumon est donc une infection causée par le staphylocoque doré, frappant de préférence le nourrisson.Son syndrome clmique se compose d\u2019une phase infectieuse non caractéristique, puis d\u2019une phase bulleuse ou mécanique.Le diagnostic repose surtout sur les images bulleuses, mobiles et changeantes vues à la radiographie.De description relativement récente, d\u2019incidence et de gravité crois- santes, c\u2019est une entité pathologique qui requiert, croyons-nous, toute l\u2019attention et les soms du pédiatre et du praticien général.OBSERVATIONS Première observation : Un enfant de cinq mois, venant de l\u2019orphelmat de l\u2019Immaculée, a été traité pour une pneumopathie banale et une otite bilatérale par les traitements usuels.Il est hospitalisé, quelques jours plus tard, faisant de l\u2019hyperthermie à 104°F., ayant une toux grasse abondante et une L\u2019examen physique laisse soupçonner un bloc dyspnée marquée. Février 1959 LavaL MEpicaL 171 pneumonique à la base droite, ce qui est confirmé par une radiographie, le 18 novembre 1957.Le traitement mstitué est le suivant : réhydratation, fortimycine, elkosin, toni-cardiaque ; puis, les antibiotiques sont remplacés par la rovamyeme.La courbe thermique se mamtient à 101°-102°F.pendant environ quinze jours, et pendant ce temps la courbe de poids était stationnaire.A partir de ce moment, la température redevient normale, l\u2019état général s\u2019améliore et l\u2019enfant quitte l\u2019hôpital guéri, au bout d\u2019un mois.\u2019évolution radiologique est particulièrement intéressante dans ce cas.Le 18 novembre 1957, bloc pneumonique à la base droite.Le 22 du même mois, on note, en plus d\u2019un épanchement pleural, l\u2019apparition d\u2019images kystiques dans la zone de condensation pneumonique.Le 28 novembre 1957, le nombre de kystes a augmenté et 1ls ont changé de place.Le 3 décembre 1957, disparition du bloc pneumonique et de l\u2019épanchement, mais les images bulleuses persistent.Enfin, le 11 décembre 1957, les bulles ont dimmué de volume et de nombre et 1l n\u2019en persiste plus que quelques-unes, à la base droite.Deuxième observation : Un bébé de vingt-sept jours, de l\u2019Orphelinat de Chicoutimi, est hospitalisé pour pneumonie à forme atypique avec manifestations cliniques bâtardes.À son arrivée, une radiographie pulmonaire démontre un bloc pneumonique à la partie moyenne de la plage pulmonaire droite (30 juillet 1957).L\u2019évolution clinique se fait vers la guérison grâce à un traitement par les antibiotiques.L\u2019évolution radiographique est la 1°\" août 1957, bloc pneumonique persistant à la partie moyenne suivante : du poumon droit.Le sept août 1957, on note au sein du bloc pneumonique des images pouvant faire songer à des kystes aériens.Le 9 août 1957, 1l s\u2019ajoute aux images précédentes un certain degré de cortico- pleurite.Le 14 août 1957, coalescence des images aériennes qui se groupent en trois ou quatre bulles dans le lobe supérieur droit.Le 20 août 1957 (au départ), les bulles présentent un aspect identique.Un contrôle radiographique effectué, un an plus tard, soit le 12 juin 1958, ne montre aucune séquelle de la maladie de Debré antérieure. 172 Lavar MEbicaL Février 1959 Troisiéme observation : C\u2019est un bébé de quatre mois et demi, traité pendant cinq jours pour un fort état grippal qui n\u2019a pas régressé à la médication ordinaire.Il est hospitalisé, le 18 décembre 1957.L\u2019interne note, à ce moment, une température à 104°F., de la toux et surtout une dyspnée très intense avec battement des ailes du nez, tirage, qui lui font songer à un pneumothorax.Cependant, il entend des râles crépitants dans les deux plages pulmonaires.Il note, en plus, une otite bilatérale.La radiographie, prise le même jour, montre un bloc pneumonique en voie d\u2019installation.La formule sanguine est alors la suivante : hémoglobine : 60 pour cent : globules rouges : 3 830 000 ; leucocytes : 15300, dont 72 pour cent de polynucléaires et 25 pour cent de lymphocytes.Un traitement de réhydratation comportant des antibiotiques est institué.L\u2019état de l\u2019enfant demeure à peu près le même pendant quelques jours et la dyspnée est toujours aussi intense.Une radiographie du 27 décembre 1957 montre une bulle d\u2019emphysème à la base droite ; puis, le 30 décembre 1957, on note de multiples kystes aériens.Le lendemain, ces kystes ont augmenté en nombre et en dimension de façon à occuper pratiquement toute la plage pulmonaire droite.À partir du 1\u201c janvier 1958, l\u2019état clinique s\u2019améliore considérablement et l\u2019enfant respire beaucoup mieux.Cet état clmique de convalescense se poursuit jusqu\u2019au 10 janvier 1958.À ce moment, l\u2019enfant présente une dyspnée marquée et on note une dimmution de l\u2019activité respiratoire du côté droit.Une radiographie montre de très nombreuses et très grosses bulles de ce côté, de sorte que le médiastin est refoulé vers la gauche.Le 13 janvier 1958, ces bulles ont encore augmenté et refoulent même l\u2019hémidiaphragme droit.L\u2019enfant va mal : dyspnée intense avec tirage et battement des ailes du nez, état général altéré.Le traitement est alors le suivant : chloromycétine, rovamycine, solutés, soutien de l\u2019état général.Peu à peu, cependant, l\u2019enfant reprend du mieux, mais la dyspnée persiste toujours.De nouvelles radiographies faites successivement donnent les résultats suivants : le 21 janvier 1958, dimmution des bulles mais présence d\u2019un pneumothorax droit.Le 4 février 1958, régression partielle du pneumothorax droit et disparition complète des images bulleuses.Le 12 février 1958, transparence sensiblement normale de la plage pulmonaire droite Février 1959 LavaL.MÉDICAL 173 avec persistance d\u2019une quantité très minime d\u2019air au niveau de la cavité pleurale droite.À cette date, l\u2019enfant va très bien, il respire facilement, ne fait plus de fièvre ; sa courbe pondérale est ascendante et il ne reste plus qu\u2019une toux très légère.Son départ de l\u2019hôpital est autorisé, le 15 février 1958, soit après soixante jours d\u2019hospitalisation.Sa dernière formule sanguine (1°\" février 1958) ne montre, d\u2019ailleurs, qu\u2019une Ieuco- cytose à 10 900.Deux autres radiographies faites à un mois d\u2019intervalle montrent un poumon normal.Quatrième observation : Une enfant de trois mois était sortie de l\u2019hôpital où elle avait été traitée pour une dyspepsie au lait de vache.La mère nous la ramène, quatre jours plus tard avec une pyodermite.On note, en plus, à l\u2019arrivée, une température à 102°F., de la toux, de la dyspnée et des râles pulmonaires.Une radiographie des poumons fait soupçonner une staphylococcie bulleuse (5 juin 1958).Une culture de pus prélevé sur la peau montre du staphylocoque hémolytique possédant une coagulase.Des examens radiographiques ultérieurs démontrent un remaniement incessant des images bulleuses qui changent continuellement de taille, de nombre et de localisation.Le 17 juin 1958, ces bulles sont très considérables et refoulent le cœur et le médiastm vers la droite.Pourtant neuf jours plus tard, le radrologiste note une régression complète de l\u2019aspect polykystique décrit précédemment et l\u2019enfant quitte l\u2019hôpital, guérie, après un mois d\u2019hospitalisation.Cinquième observation : Un enfant né à terme a fait du pemphigus neonatorum, une quinzaine de Jours après sa naissance.Vers l\u2019âge de deux mois, 1l fut hospitalisé pour vomissements avec ictère accompagné d\u2019une hépato-splénomégalie.Admis d\u2019urgence pour gastro-entérite et neuro-toxicose, le 9 mai 1958, il en sort guéri.Le 21 juin 1958, 1l devient rapidement dyspnéique ; il a une toux légère, du tirage sous-costal et sa température est à 100°F.Un médecin donne une injection de pénicilline pour infection grippale.Il est hospitalisé, deux jours plus tard, pour une accentuation des symptômes et une polypnée plus marquée.L\u2019auscultation pulmonaire révèle, à ce moment, ces râles sous-crépitants à la base gauche.Une 174 Lavar MÉDicaL Février 1959 radiographie montre un pneumothorax partiel de la base gauche avec bulle d\u2019apparence emphysémateuse dans le tissu pulmonaire sus-jacent.I! semble s\u2019agir d\u2019un processus d\u2019emphysème bulleux dont la rupture d\u2019une bulle aurait provoqué un pneumothorax.On prescrit de la rovamycine et de la fortimycine.Cinq Jours plus tard, le pneumothorax est plus prononcé, à cause de la rupture de plusieurs bulles emphysémateuses.L\u2019enfant est toujours dyspnéique ; 1l ne fait pas de température.La formule sanguine montre une leucocytose à 10 400.La mère le sort de l\u2019hôpital sans notre consentement.La rovamycine a été continuée à la maison.Une radiographie prise deux mois plus tard a montré que le poumon est normal.Sixième observation : Un enfant de l\u2019Orphelmat de l\u2019'Immaculée, de Chicoutimi, entre à l\u2019hôpital, le 23 avril 1958, pour de la toux, de la dyspnée, de la fièvre et de la cyanose.II était malade depuis quelques jours avant son hospitalisation et l\u2019auscultation pulmonaire révèle la disparition du murmure vésiculaire.La radiographie montre une image hydro-aérique et une zone de condensation couvrant la moitié de la plage pulmonaire gauche.Une ponction pleurale ramène un liquide purulent qui contient du staphylocoque doré fabriquant de la coagulase.Le lendemam, la radiographie est identique à la première et, le 29, comme l\u2019état de l\u2019enfant devient plus mauvais malgré la thérapeutique médicale il est opéré pour une thoracentése avec un drainage continu.L\u2019état général de enfant s\u2019améliore ; le dramage est discontinué, le 5 mar 1958, et les radiographies successives montrent qu\u2019il persiste une bulle localisée au niveau de la base gauche et que cette dernière dimmue graduellement.L\u2019enfant a été adopté par une famille et, actuellement, 1l est en excellente santé, sauf qu\u2019il a tendance à tousser lorsqu\u2019il est couché sur le dos.BIBLIOGRAPHIE 1.AicarDI, J., Traitement des staphylococcies pleuro-pulmonaires, Vie médicale, 35 : 983-988, (oct.) 1954.2.BARNETT, W.O., Staphylococcal empyema in infancy, Am.Surgeon, 23 : 713-719, (août) 1957.3.BERNHEIM, M., et CaiLLarp, L., La stafilococcie pleuro-polmonari del bambino, Minerva pediat., 4 : 950, (30 nov.) 1952. Février 1959 Lavar MEDICAL 175 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.BErTrRAND-FONTAINE, T., La corticothérapie dans le traitement des septicémies a staphylocoques, Bul.Acad.nat.méd., 141 : 547-550, (oct.) 1957.Bossi, R., Evoluzione dei quadri anatomo-radiologici nelle pneumopathie stafilo- cocciche, Minerva med., 48 : 3770-3779, (10 nov.) 1957.Bourours, S., Levère, F., PÉLISSIER, LEENHARDT, P., et BruscHET, J., Quelques aspects des staphylococcies pulmonaires, J.radiol.et élect., 34 : 385-387, 1953.Boure, M.L., LaTIErs, P., et Bourcaux, C., Documents cliniques concernant les staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, Acta chir., 53 : Suppl.3, 21-29, (juin) 1954.Bricos, J.N., Staphylococcic pneumonia in infants and young children, Canad.M.A.J., 76 : 269-272, 1957.CHAPTAL, J., BrunEL, D, SArvainc, J., et LEvALLOIS, M., Infections staphylococciques et images bulleuses des poumons, Arch.franç.pédiat., 9 : 1091-1098, 1952.CHARLAS, R., et JuUGNET, A, Pneumopathie bulleuse extensive du nourrisson, Maroc méd., 36 : 340-341, (avril) 1957.CHEvVALLEY, M., BineT, J.P., et VERMEIL, G., Pneumonectomie chez un nourrisson de deux mois atteint de staphylococcie pleuro-pulmonaire, Presse méd., 63 : 1393- 1394, (19 oct.) 1955.CLAVERIE, P., Les staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, Toulouse méd., 57 : 203-222, (mars) 1956.CLÉMENT, R., Gerseaux, J., LEBriCAND, J., ComBES-HAMELLE, et Bras, F., Problèmes thérapeutiques des staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, Presse méd., 63 : 788-792, (mai) 1955.CONTAMIN, F., et HERRAULT, À., Note surun mécanisme et un traitement possible des bulles staphylococciques du poumon, Semaine bôp.Paris, 28 : 484, (14 fév.) 1952.DEsré, R., Marix, J., SÉE, G., et HABI1B, S., La pneumopathie bulleuse extensive subaiïguë de l\u2019enfance, Semaine bôp.de Paris, 28 : 585-595, (26 fév.) 1952.DEBré, R., Mozziconacci, P., et BLonpET, P., Les images bulleuses pulmonaires au cours des staphylococcies du nourrisson, Semaine hop.Paris, 28 : 595-605, (26 fév.) 1952.Disney, M.E., Wocrr, J., et Woop, B.S.B., Staphylococcal pneumonia in infants, Lancet, 1 : 767, 1956.Denys, P., et SrAamMEN, J., Les staphylococcies pulmonaires et pleurales du nourrisson, Acta Pædiat.belg., 10 : 84-99, 1956.DEesBuquois, G., BouLarD, P., et Roy, P., Staphylococcies pleuro-pulmonaires et images bulleuses pulmonaires du nourrisson, Gazette méd.de France, 60 : 635-631, (mai) 1953.Dipiegr, R., et Samana, M., Pyo-pneumothorax à staphylocoque et bacille pyo- cyanique chez un nouveau-né, Pédiatrie, 10 : 565-570, 1955.FisHER, J.H., et Swenson, O., Surgical complications of staphylococcic pneumonia, Pædiatrics, 20 : 835-847, (nov.) 1957.Fontan, VERGER, et CouTEAU, J.-M., À propos des staphylococcies pleuro-pulmo- naires du nourrisson et du petit enfant, Journ.méd.Bordeaux, 131 : 664-673, Guil.) 1954.Forses, G.B., et Emerson, G.L., Staphylococcal pneumonia and empyema, Pediatrics Clinics of North America, 215-229, (fév.) 1957.Fornara, P., La decorticozione pleurica nelle forme gravi di piopneumotorace stafilococcico infantile ; indicazioni e resultati, Minerva pediat., 969-976, (29 sept.) 1957. 176 Lavar MÉDicaL Février 1959 25.GRANGETTE, L., Cinq cas de staphylococcie pulmonaire à forme bulleuse au cours de la première enfance, Maroc méd., 35 : 603-609, (juin) 1956.26.GrumBAcH, R., et BLonpeT, P.L., Étude anatomique d\u2019une pneumopathie bulleuse extensive staphylococcique, Arch.frang.pédiat., 9 : 961-966, 1952.27.HainauT, H., HaArLuT, R., BONNET, F., et REGINSTER-LISMONDE, Y., Les suppurations pleuro-pulmonaires chez le nourrisson, Rev.méd.Liège, 667-673, (1 déc.) 1957.28.Harzey, J.D., Staphylococcal pneumonia in infancy and childhood, Med.J.of Australia, 44 : 673-676, (9 nov.) 1957.29.HErBeuvar, R., et DEBry, G., La pneumopathie bulleuse staphylococcique expérimentale, J.frang.et chir.thorac., 10 : 241-270, 1956.30.Hover, J., Le traitement chirurgical du pyo-pneumothorax staphylococcique de l\u2019enfant, Algérie méd., 59 : 75-81, (fév.) 1955.31.KE1zer, D.P.R., La pneumonie à staphylocoque et la radiologie, Acta Pædiai.belg., 6 : 125-128, 1952.32.Lancs, À., et WÆckEL, C., et Braun, J.-P., Trois cas de staphylococcie pulmonaire secondaire, J.radiol.et électrol., 35 : 127-128, 1954.33.Marney, J., Binet, J.-P., et VERMEIL, G., Aspects médico-chirurgicaux des staphylococcies pleuro-pulmonaires de l\u2019enfant, Rev.du Prat, 3 : 1565-1572, (1° sept.) 1953.34.Meyer, A., Les staphylococcies pulmonaires ; quelques aspects radiologiques Semaine bôp.Paris, 31 : 1753-1759, (20 mai) 1955.35.Mrcxon, P., et Micxon, J., Staphylococcie de haute gravité avec manifestations pleuro-pulmonaires ; guérison par érythromycine, auto-vaccin et transfusion, Presse méd., 62 : 1790, (25 déc.) 1954.36.Morin, G., MaLLeT, R., BucueT, R., HERNANDEZ, C., et CoMmBER, A., Staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, J.radiol.électrol.nucl., 38 : 822-827, (Guil.-août) 1957.37.PuiLies, B., et Kramer, B., Chemotherapy of staphylococcus aureus infection of the lung and pleura in infancy, J.pediat., 26 : 481-489, (mai) 1945.38.PicHoT-JANToN, M., CoutEL, Y., et JEzEQuUEL, C., Quelques aspects anatomo- cliniques des staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, J.franç.méd.et chir.thorac., 8 : 533-545, 1954, 39.Rackow, F., Staphylococcal pyothorax in infants, Brit.M.J., 1 : 1-7, (3 jan.) 1953.40.Rocco, L., et Rorring, G., II piopneumatocele stafilococcico, Minerva pediat., 116-121, (3 fév.) 1955.41.Sarrouy, C., HoukeL, J., SENDRA, L., Raoux, J.-P., et MErcurio.Un cas de pyopneumothorax à staphylocoques : discussion thérapeutique, Pédiatrie, 10 : 205-207, 1955.42.SArT1, L., La pneumopatiabollosa stafiloccica nel l\u2019infanzia edi suoi aspetti chirurgici, Ospedale Maggiore, 45 : 478-486, (sept.) 1957.43.StickLER,G.-B., ELLs, F.-H., et MiLLs, D., Lobectomy for suppurative micrococcal pneumonia with pyopneumothorax in an infant : report of case, Proceed.Staff Meet.Mayo Clinic, 30 : 268-276, (29 juin) 1955.44.TremBLAY, M., Staphylococcies pleuro-pulmonaires du nourrisson, Thése Faculté de médecine de Paris, (nov.) 1952.45.Watkins, Jr.E., et Hering, C., Management of staphylococcic tension pneuma- toceles by intracavitary suction tube drainage, p.18, The American Association for Thoracic Surgery, Boston. Février 1959 Lavar MÉDpicaL 177 Discussion Le docteur Aubin Charbonneau utilise la projection d\u2019une série de radiographies pour présenter l\u2019observation d\u2019un enfant de quatre mois, atteint d\u2019une pneumopathie à staphylocoques avec une voussure de tout l\u2019hémithorax droit et, à la radiographie, une immense bulle à la moitié supérieure du poumon droit qui refoulait le cœur à gauche.Cette bulle fut drainée par un tube, mais le lendemain, le drain était bouché et on dut l\u2019enlever.Deux jours plus tard la radiographie montrait la même bulle avec un niveau liquide et une autre plus bas avec un autre niveau liquide.On a remis un tube dans la bulle supérieure qui a disparu, pendant que la bulle inférieure continuait de s\u2019accroître.I! n\u2019y avait pas de communication entre les deux.On a tenté de drainer la deuxième bulle seulement par paracenthése, mais on n\u2019a pas réussi à obtenir une pression négative.L\u2019air en sortait avec pression.Une autre ponction ne fut pas plus efficace et c\u2019est l\u2019intubation qui enfin corrigea la situation.Le traitement est purement mécanique et 1l s\u2019agit au moyen de l\u2019aspiration par thoracenthése ou tubage de maintenir une pression négative plus grande que celle qui pourrait ouvrir la bronchiole qui conduit à la bulle.Ce n\u2019est pas nécessairement le seul traitement, mais nous l\u2019avons utilisé dans huit cas, sans aucune mortalité, tandis que la mortalité générale rapportée dans la littérature médicale s\u2019élève à sept pour cent.Le docteur Camille Lessard rapporte qu\u2019on reçoit souvent à l\u2019hôpital des sujets atteints de staphylococcies pulmonaires pris pour des tuberculeux.H demande s\u2019il y a lieu de mettre une aiguille dans la bulle ; si on a fait des broncho-aspirations répétées ; si on a employé des bronchodilatateurs pour empêcher la formation des bulles ; si on a fait des bronchoscopies après guérison de ces malades parce que, souvent, ils restent avec une dilatation bronchique, malgré que la radiographie soit nettoyée.Le docteur Charbonneau répond qu\u2019il a souvent tenté de guérir avec une aiguille, qu\u2019il utilise de routine des bronchodilatateurs et des détergents, mais que cette technique n\u2019a pas donné de résultat satisfaisant Jusqu\u2019à présent, tandis qu\u2019on obtient la guérison avec l\u2019introduction d\u2019un tube de drainage.Quant aux résultats éloignés 1l ne peut se prononcer 178 Lavar MÉDicaL Février 1959 parce que ces cas sont relativement récents.On n\u2019a pas fait de bronchoscopie après le traitement.Le docteur Tremblay ajoute que parmi ces opérés, certains ont déjà deux ans de survie et se développent très bien.Un seul d\u2019entre eux a continué de tousser pendant huit mois.Le docteur Lessard demande si on a observé des fibroses du pancréas associées.Le docteur Tremblay n\u2019en a pas observé.Le docteur Gilles Marceau veut savoir si l\u2019aspiration a été maintenue longtemps.Le docteur Charbonneau dit qu\u2019on l\u2019a maintenue trois ou quatre jours par bulle.Plusieurs enfants ont du être mtubés deux fois et un, trois fois.On se demande même si l\u2019installation d\u2019une pression négative ne favorise pas l\u2019apparition de nouvelles bulles.Le docteur André Beaulé précise qu\u2019il faut maintenir l\u2019aspiration tant que des bulles d\u2019air circulent dans le drainage.Ce n\u2019est pas une question d\u2019à peu près.Il ne faut pas se fier à une période approximative ni même à l\u2019amélioration observée, sans quoi, on s\u2019expose à être obligé de recommencer.La ponction de ces bulles peut se faire au lit du malade, aussi facilement qu\u2019une thoracenthèse avec une aiguille, un cathêter ou un trocart spécial.ERRATUM A la page 522 du volume 26 (nov.1958), dans le titre du travail du professeur Raymond Garein.Au lieu de : A propos de quelques observations d\u2019uvéo-névrites .Lire : A propos de quelques observations d\u2019uvéo-névraxites et en particulier d\u2019association d\u2019uvéite et de syndromes neurologiques du type de la sclérose en plaques. PERSISTANCE DU CANAL ARTÉRIEL AVEC HYPERTENSION PULMONAIRE * par Benoît ANGERS et Grégoire BÉGIN de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi INTRODUCTION Les vingt dernières années ont apporté à nos connaissances des maladies congénitales du cœur une contribution extraordmaire, aussi bien au point de vue du diagnostic que de la thérapeutique.La vulgarisation de méthodes d\u2019exploration telles que le cathétérisme cardiaque, l\u2019angiocardiographie, l\u2019électrocardiographie a permis de faire le diagnostic précis de maladies complexes, et les succès grandissants de la chirurgie cardiaque moderne ont accru l\u2019mtérêt que les médecins accordaient à ces maladies.Mais, en dépit de tous ces progrès, malgré l\u2019efficacité de plus en plus grande des traitements, il reste certaines affections qui, même correctement diagnostiquées, ne peuvent profiter que d\u2019une façon très relative de ces conquêtes.C\u2019est dans ce dernier groupe qu\u2019il faut classer la persistance du canal artériel compliquée d\u2019hypertension pulmonaire.* Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 9 octobre 1958.(3) 180 Lavar.MÉDICAL Février 1959 PRÉSENTATION DU CAS L\u2019unique cas que nous avons à présenter est celui d\u2019une jeune fille de vingt-six ans qu\u2019on nous a fait voir, en septembre 1956, parce qu\u2019elle présentait de la céphalée, des étourdissements et de la dyspnée.Dans ses antécédents familiaux, on relève que son père est vivant, qu\u2019il est âgé de cinquante-deux ans, et qu\u2019il est un alcoolique chronique, pensionnaire d\u2019un hôpital où 1l est soigné pour une cardiopathie probablement rhumatismale.Sa mère, âgée de quarante-sept ans, a subi tour à tour une cholé- cystectomie, une hystérectomie et une appendicectomie.Actuellement, elle se sent bien et fait son travail sans trop de fatigue.L\u2019un de ses frères, marié, serait atteint d\u2019une cardiopathie de nature inconnue qui ne l\u2019empêche pas de faire son travail de Journalier.Ses six autres frères et sœurs sont en bonne santé.Le passé clmique de la patiente est chargé.Son poids était normal à la naissance.Elle est restée traînante par la suite et pleurait presque continuellement.Elle n\u2019a marché qu\u2019à deux ans et elle s\u2019essoufflait facilement.Vers l\u2019âge de quatre ou cing ans, elle ne pouvait déjà plus partager les Jeux de ses compagnes.A six ans, elle fut attemte d\u2019ictère.Sa croissance fut lente malgré les vitammes et les toniques que sa mère lui prodiguait.Elle a subi une amygdalectomie, à dix ans.À quinze ans, sa mère la fit traiter pour une aménorrhée primitive, et apprit de son médecm qu\u2019elle souffrait d\u2019une cardiopathie dont la variété ne fut pas précisée.Après cela, elle se développa rapidement.À l\u2019âge de dix-huit ans, apparurent les douleurs précordiales et des crises de dyspnée, soulagées par le squatting.Son entourage a remarqué alors une légère cyanose de l\u2019oreille gauche à l\u2019effort.Au moment où nous la voyons pour la première fois, elle se plaint de céphalée frontale qu\u2019elle décrit comme une sensation de plénitude dans la tête, exagérée par la fatigue, l\u2019exercice et la flexion en avant.Cette céphalée, qui s\u2019accompagne d\u2019étourdissements, est soulagée par l\u2019arrivée des menstruations.De plus, la dypsnée s\u2019est exagérée depuis trois ans, à tel point qu\u2019elle ne peut plus gravir une pente, même légère.Les précordialgies se sont également beaucoup accrues au cours des derniers mois.Enfin, elle a des engourdissements dans les deux mains. Février 1959 LavAaL MÉDicaL 181 À l\u2019examen objectif, on trouve que cette Jeune fille est normalement constituée, mesure soixante-trois pouces et pèse cent dix livres.Ce qui frappe surtout, c\u2019est la rougeur accentuée du visage, des joues surtout, et la légère cyanose de l\u2019abdomen et des membres inférieurs, où l\u2019on note également un certain hippocratisme digital.Les membres supérieurs sont normaux.Les yeux sont légèrement en exophtalmie, les conjonctives sont hyperhémiées.Le fond d\u2019œil montre des vaisseaux légèrement dilatés, sans atteinte de la papille.Par contre, examen du nez, des oreilles et de la gorge est entièrement négatif.Les gencives sont d'un rouge violacé et turgescentes.L\u2019inspection du thorax révèle une ampliation satisfaisante, tandis que la percussion, la palpation et l\u2019auscultation sont normales.À l\u2019examen du cœur, le choc apexien est perçu au cinquième espace intercostal, en-dedans de la ligne mi-claviculaire et la palpation ne révèle aucun thrill.A l\u2019auscultation, le rythme est régulier avec, de temps en temps, une extrasystole.Le deuxième bruit pulmonaire est dédoublé et il est d\u2019intensité nettement exagérée.Au repos, on ne peut entendre aucun souffle.Après exercice, cependant, au deuxième espace Intercostal gauche, on trouve un léger souffle systolique grade 1/IV, sans composante diastolique et qui disparaît rapidement au repos.Les pulsations sont normales à toutes les extrémités, à un rythme de 80 par mmute.Sauf la légère cyanose déjà signalée, l\u2019abdomen est normal.L'examen neurologique ne révèle rien d\u2019anormal.Les examens de laboratoire se lisent comme suit : Formule sanguine : globules rouges : 8 100 000 par mm* ; hémoglobine : 19,3 g pour cent ; hématocrite : 81 pour cent ; globules blancs : 6400 par mm3 avec un pourcentage leucocytaire normal ; V.D.R.L.: réaction négative ; glycémie : 1,19 g pour mille ; azotémie : 0,28 g pour mille ; urmes normales.L\u2019électro-cardiogramme montrait une déviation axiale droite avec hypertrophie de l\u2019oreillette et du ventricule droit.La radiographie cardio-pulmonaire et l\u2019orthodiagramme montraient une forte proémimence de l\u2019artère pulmonaire, sans augmentation évidente 182 Lavar MEbicaL Février 1959 des diamètres cardiaques.Les pulsations de l\u2019artère pulmonaire étaient normales.Un myélogramme, enfin, révélait une moelle très riche et hyper- plasique.Cette hyperplasie portait sur les deux lignées granulocytaire et normoblastique.Les mégacaryocytes étaient également augmentés.Nous étions en face d\u2019une polycythémie probablement secondaire à une malformation congénitale du cœur.Pour préciser le diagnostic, la malade a été dirigée vers un centre de cardiologie.Le docteur Gialloreto, de l\u2019Institut de cardiologie à l\u2019Hôpital Maisonneuve, pratiqua un cathétérisme cardiaque qui montra des pressions de 112/70 dans l\u2019artère pulmonaire, avec une moyenne de 80 mm, et de 110/75 dans l\u2019aorte, avec une moyenne de 80 également.La concentration d\u2019oxygène dans l\u2019aorte descendante était de 15,15 volumes pour cent, soit 82 pour cent de sa capacité, qui était de 18,36 volumes pour cent, traduisant une désaturation au repos du sang artériel.Au cours de l\u2019exploration, le docteur Gialloreto a réussi à atteindre l\u2019aorte descendante, en passant par un canal artériel perméable.Il s\u2019agissait donc de la persistance d\u2019un canal artériel avec hypertension pulmonaire, et renversement du courant qui devenait vemo- artériel, ayant entraîné une polycythémie secondaire.Aucune intervention chirurgicale ne fut pratiquée.EXPOSE DE LA MALADIE a) Définition Une communication entre l\u2019aorte et l\u2019artère pulmonaire existe normalement pendant la vie fœtale.Cette communication disparaît rapidement après la naissance, par atrophie et fibrose des parois du vaisseau.Exceptionnellement, ce canal demeure perméable et constitue l\u2019entité connue sous le nom de persistance du canal artériel ou patent ductus arteriosus.b) Classification Cette anomalie, toutefois, ne constitue par le seul mode d\u2019ouverture qui puisse exister entre l\u2019aorte et la circulation droite.White, en effet, reconnait quatre éventualités différentes, soit : Février 1959 Lavau MÉDpicaL 183 1° La persistance du canal artériel : c\u2019est l\u2019anomalie nettement la plus fréquente ; 2° La persistance du tronc artériel (troncus arteriosus) due à un manque de cloisonnement du bulbe : il n\u2019existe pas alors de séparation entre l\u2019aorte et l\u2019artère pulmonaire ; 3° La communication entre l\u2019aorte et l\u2019artère pulmonaire, grâce à un défaut interartériel ; 4° La communication entre l\u2019aorte et l\u2019oreillette ou le ventricule droit par défaut du septum.Au cours de notre exposé, nous ignorerons complètement les trois dernières formes, pour nous en tenir à la persistance du canal artériel.Division : Trois sortes de shunts différents peuvent se rencontrer lorsque le canal artériel reste perméable : 1° Le plus souvent, on a un courant gauche-droite, parce que la pression dans la grande circulation dépasse normalement celle de la petite ; 2° Si cette balance de pression se renverse, on pourra avoir un courant droite-gauche ; 3° Enfin, on pourra avoir un shunt de type mixte ou Intermittent.Si la tension dans l\u2019artère pulmonaire dépasse 40 mm de mercure, on parle d\u2019hypertension pulmonaire.INCIDENCE : 1.Totale : Depuis la généralisation du cathétérisme cardiaque, les auteurs rapportent des cas, de plus en plus nombreux, de persistance du canal artériel où la pression dans l'artère pulmonaire s\u2019est élevée de façon anormale.Ellis, Kirklin, Callahan et Wood, de Ia Clinique Mayo, en ont rapporté 72 cas en 1956 qu\u2019il ont relevés dans la littérature.De plus, sur une liste de 271 cas de persistance du canal artériel opérés à cette clinique, 45 cas, dont 30 prouvés par le cathétérisme cardiaque, avaient une hypertension pulmonaire associée.Ceci donne une incidence de 17 pour cent. 184 LavaL MEbpicaL Février 1959 Frank Gerbode, de San Francisco, pour sa part, en a relevé 20 cas dans une série de 200 patients opérés pour un canal artériel perméable, soit une proportion de dix pour cent.Friedberg, de New-York, rapporte une proportion de dix pour cent, chiffre que confirme Nadas, de Boston.2.Sexe: Dans la série de Ellis et de ses associés, dix-huit cas sont du sexe fémmin, et douze du sexe masculin.Il semble qu\u2019ici encore, cette anomalie soit plus fréquente chez les femmes.EMBRYOLOGIE Le canal artériel est un court vaisseau, dont la longueur et le calibre à la naissance sont extrêmement variables d\u2019un individu à l\u2019autre.On considère, toutefois, que sa longueur moyenne est de 1,25 cm, tandis que son diamètre est d\u2019environ quatre millimètres et demi.I] origme du sixième arc aortique gauche, et sert à véhiculer le sang de l\u2019artère pulmonaire primitive ou gauche à l\u2019aorte, au cours de la vie fœtale.Très rarement, cet abouchement peut se faire entre l\u2019artère pulmonaire droite et l\u2019aorte.Du côté de l\u2019aorte, 1l s\u2019abouche à la partie descendante, au niveau de l\u2019isthme de l\u2019arc aortique, immédiatement sous l\u2019artère sous-clavière ou en aval de cette artère.Pendant la vie intra-utérine, la fraction du sang de la veine cave qui ne passe pas à l'oreillette gauche par le trou de Botal est chassé dans l\u2019artère pulmonaire par le ventricule droit et dans l\u2019aorte, ensuite, en empruntant la voie du canal artériel.Avant la naissance, le poumon n\u2019est pas fonctionnel, et minime est la quantité de sang qui se rend aux capillaires pulmonaires.La presque totalité du sang qui passe par l\u2019artère pulmonaire suit le canal artériel pour rejoindre la grande circulation.A mesure que progresse la vie fœtale, la circulation pulmonaire s\u2019améliore, et, à la naissance, le bébé est déjà doté d\u2019une bonne circulation à cet endroit.Amsi, plus de seng passe par les poumons et moms par le canal artériel. Février 1959 Lavac MÉDICAL 185 Lorsque s\u2019établit la respiration, le débit sanguin augmente rapidement dans les capillaires pulmonaires et dimmue proportionnellement dans le canal artériel qui s\u2019oblitère rapidement, par la suite, pour donner le ligamentum arteriosum.Parfois, pour des raisons encore mal connues et fort discutées, ce canal demeure perméable.Il existe alors une dérivation du sang artériel, de l\u2019aorte vers l\u2019artère pulmonaire, parce que la pression est plus élevée dans la grande circulation.Il n\u2019en est pas toujours ainsi.Et, dans un bon nombre de cas variant de 10 à 15 pour cent, on trouve une tension pulmonaire plus élevée que normalement et qui peut parfois dépasser la tension systémique produisant un renversement de sens du sbunl circulatoire.Cette inversion de la circulation à travers le canal produit une image clmique complètement différente de celle qu\u2019entraîne la persistance du canal artériel non compliquée.ÉTIOLOGIE La présence d\u2019hypertension dans l\u2019artère pulmonarre ne peut résulter que de l\u2019élévation de la résistance dans cette artère ou de l\u2019augmentation du débit cardiaque.Quels sont donc les facteurs qui créent ces variations?Personne, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, n\u2019a pu offrir une explication satisfaisante et la question reste ouverte à la discussion.D\u2019après Goldberger, cependant, on peut ramener à quatre les phénomènes pouvant expliquer l\u2019installation de cette hypertension pulmonaire : 1° Elle peut étre la conséquence de multiples petites embolies pulmoniques s\u2019échelonnant sur une longue période de temps.C\u2019est probablement l\u2019explication la plus satisfaisante, actuellement ; mais elle ne tient pas compte des cas où l\u2019hypertension existe dès la naissance.2° Il est possible qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une complication tardive du canal artériel typique, causée par l\u2019augmentation prolongée de la circulation pulmonaire totale.3° Elle peut être due à une artérite pulmonaire ancienne avec thrombose partielle d\u2019une ou de plusieurs branches pulmonaires. 186 Lavar.MÉDicaL Février 1959 4° Et, enfin, elle peut étre une séquelle de la persistance de la haute résistance pulmonaire, normalement présente chez le fœtus.Cette explication convient particulièrement bien aux cas où l\u2019on retrouve des capillaires pulmonaires du type fœtal.ANATOMIE PATHOLOGIQUE D\u2019après Friedberg, cette hypertension pulmonaire entraîne une surcharge au niveau du ventricule droit qui s\u2019hypertrophie par compensation.Pour la même raison, l\u2019artère pulmonaire peut se dilater et dépasser l\u2019aorte en diamètre.Dans ces cas, le canal artériel lui-même est habituellement de fort calibre.Il arrivera parfois que les artères et les artérioles pulmonaires ne montrent aucune anomalie significative.D\u2019autres fois, elles présenteront des lésions du type occlusif.Les parois des artérioles sont alors épaissies, leur lumière est rétrécie et même complètement obstruée.Les petites artères pulmonaires du type musculaire peuvent avoir une média hypertrophiée et la fibrose de l\u2019endothélium est plus abondante.On a également trouvé assez souvent des thromboses dans les artères de petit et de moyen calibre.TABLEAU CLINIQUE L\u2019image classique de la persistance du canal artériel simple est com- plétement absente ici, et les critères diagnostiques de cette affection ne tiennent plus, dans les cas où 1l y a hypertension pulmonaire.Ces patients sont généralement sous-développés, maigres, présentant une susceptibilité particulière aux mfections respiratoires.symptômes Les symptômes cardiaques de ces patients sont modérés ou sévères survant les cas.La dyspnée et les douleurs précordiales sont les troubles généralement ressentis par le malade.Ce sont là des points communs à plusieurs cardiopathies et qui ne sont pas caractéristiques de cette maladie. Février 1959 Lavar MÉorcaL 187 Un fait clmique qui peut nous orienter vers une cardropathie congénitale, c\u2019est la présence d\u2019une polycythémie secondaire qu\u2019on peut retrouver dans tous les cas de communication veino-artérielle.Cette hyperglobulie explique l\u2019érythème des téguments et des muqueuses, la sensation de plénitude dans la tête, les engourdissements des membres et même les précordialgies.Toutefois, le symptôme important et significatif de l\u2019affection, c\u2019est la cyanose, caractérisée surtout par sa distribution.On la retrouve d\u2019une façon plus marquée à la moitié mférieure du corps et elle est surtout apparente aux membres et aux orteils.Aux membres supérieurs et à la tête, la cyanose n\u2019apparaît qu\u2019à la moitié gauche du corps, et cette différence de coloration tégumentaire apparaît plus intensément à l\u2019effort.L\u2019explication de la distribution régionale de cette cyanose repose sur l\u2019anatomie même de la malformation.Les membres inférieurs reçoivent de l\u2019aorte du sang moins oxygéné, parce que le canal artériel déverse directement dans l\u2019aorte descendante du sang veineux provenant de l\u2019artère pulmonaire.L\u2019abouchement du canal artériel se faisant tout près de la sous-clavière et de la carotide, on s\u2019explique aisément la distribution gauche de la cyanose.Toutefois, le sang vemeux provenant de P\u2019artére pulmonaire y est déversé moins directement que dans l\u2019aorte.Ce ne sera donc qu\u2019au moment où l\u2019effort provoquera un reflux, ou un remous, plus important de sang veineux qu\u2019apparaîtra la cyanose dans le bras et dans l\u2019oreille gauche.À cette cyanose des membres inférieurs, s\u2019associe souvent de l\u2019hippocratisme des orteils ayant la même étrologie que l\u2019hippocratisme digital.SIGNES PHYSIQUES : L\u2019mspection du thorax apporte peu d\u2019mformations, quoique, dans un faible pourcentage de cas, on puisse mettre en évidence de légères déformations.Il arrivera également de percevoir un thrill au deuxième ou au troisième espace intercostal gauche.L\u2019auscultation cardiaque, dans les cas de canal artériel atypique, est décevante.Le souffle continu, ou bruit de machimerie, caractéristique du canal artériel simple, est toujours absent ici.Il est habituellement remplacé par un souffle systolique intense, rugueux, ou un souffle diasto- 188 Lavar MÉDICAL Février 1959 lique plus doux, mieux entendus au troisième espace intercostal gauche, à la région parasternale.Il arrivera parfois qu\u2019on ne puisse entendre aucun souffle, ou qu\u2019on doive, comme ce fut le cas pour notre malade, ausculter après effort pour entendre un souffle systolique doux.Mais, dans tous les cas, le deuxième bruit pulmonaire est accentué, éclatant, souvent dédoublé.Ce sont là tous les renseignements qu\u2019une auscultation, même très soigneuse, peut nous donner.ÉLECTROCARDIOGRAMME : \u2019électrocardiogramme n\u2019est pas spécifique.Au niveau de [aire précordiale droite, on retrouve une onde R élevée, accompagnée d\u2019un segment ST abaissé et d\u2019une onde T mversée.Ces changements indiquent une hypertrophie ventriculaire droite.Le tracé peut montrer, en plus, une déviation axiale droite.Des ondes P, hautes et pointues, peuvent parfois suggérer une hypertrophie auriculaire droite.RADIOGRAPHIE ET FLUOROSCOPIE : Les plages pulmonaires sont habituellement de transparence normale.L\u2019artére pulmonaire et ses branches principales sont dilatées et montrent une pulsatilité exagérée.L\u2019hypertrophie observée porte presque toujours sur le ventricule droit.ANGIOCARDIOGRAPHIE : On peut mettre en évidence l\u2019existence d\u2019un shunt vemno-artériel en mjectant une substance opaque dans les cavités droites.Le produit de contraste va cheminer dans I'artére pulmonaire, a travers le canal artériel et rendre visible l\u2019aorte descendante, sans opacifier sa.partie ascendante ni sa crosse.Quand la substance opaque n\u2019apparait pas dans les cavités gauches on peut élimmer du même coup l\u2019existence d\u2019une communication mtercavitaire.CATHETERISME CARDIAQUE : a) Pression : Comme ce fut Je cas pour notre malade, 1l est parfois possible d\u2019introduire le cathéter dans l\u2019aorte descendante en passant par l\u2019artère pu[mo- naire et par le canal artérrel. Février 1959 Lavar MÉDICAL 189 La pression dans l\u2019artère pulmonaire varie normalement autour de 20 à 30 mm de mercure.On considère qu\u2019il y a hypertension pulmonaire lorsque cette tension dépasse 40 mm de mercure.Elle peut, toutefois, s\u2019élever très haut, et, dans les cas ou le shunt est renversé, dépasser celle de l\u2019aorte.Chez notre malade, la tension dans l\u2019artère pulmonaire et le canal artériel dépassait de 2 mm la tension dans l\u2019aorte, se lisant à 112/70 avec une moyenne de quatre-vingts.Dans le canal, la pression atteignait 112/75, avec une moyenne de quatre-vingt-cing.b) Oxymétrie : L\u2019oxymétrie normale est en moyenne de 20 volumes pour cent dans le sang artériel.La capacité en oxygène, chez notre malade, était de 18,36 volumes pour cent.Un prélèvement de sang aortique montrait chez elle une concentration en oxygène de 15,19 pour cent ou 82 pour cent de sa capacité, traduisant une contamination par du sang veineux.DIAGNOSTIC ET DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL En présence d\u2019un enfant dont la croissance est retardée, porteur d\u2019un souffle cardiaque noté ou non à la naissance, cyanotique, 1l faut penser à une maladie congénitale du cœur.Cependant, chez le malade affligé d\u2019un canal artériel avec hypertension pulmonaire, la cyanose présente des caractères particuliers, décrits précédemment.Il sera alors nécessaire d\u2019évaluer cette cyanose avant et après exercice.On pourra ainsi noter toute différence possible entre la coloration des deux bras et des deux oreilles.Le diagnostic définitif devra être établi et la pression pulmonaire évaluée par le cathétérisme cardiaque.Au cours de cette manœuvre, on pourra parfois faire voir directement le canal artériel.La même opération, ou l\u2019angiographie, permettra en même temps d\u2019éliminer une communication intercavitaire.Le diagnostic différentiel est facile, car d\u2019aprés Bothwell et ses collaborateurs, la seule anomalie associée à une cyanose plus marquée aux pieds qu\u2019aux mains, est la coarctation de l\u2019aorte du type mfantile, alors que les membres mférieurs sont alimentés par l\u2019artère pulmonaire via un 190 Lavar.MÉpicaL Février 1959 canal artériel perméable.Les examens précités et les caractères propres à la coarctation suffisent à faire la distinction (mammaire interne, scapulaire, mtercostale).ÉVOLUTION ET PRONOSTIC Il est impossible de donner une statistique précise sur la survie de ces malades, vu que notre connaissance de cette entité nosologique est récente et qu\u2019un bon nombre de ces malades meurent dans l\u2019enfance, sans que le diagnostic soit nettement établi.La mort est souvent causée par une infection pulmonaire intercurrente ou une endocardite du canal artériel.Une rupture de l\u2019artère pulmonaire, hypertendue et friable, est aussi à craindre comme complication termmale, et souvent une défaillance cardiaque irréversible sera la cause de l\u2019exitus.Cependant, on peut observer une survie jusqu\u2019à l\u2019âge adulte, et notre patiente, malgré une hypertension pulmonaire importante, peut mener une vie presque normale.Il est à prévoir que les progrès de la chirurgie viendront prolonger de plusieurs années la vie de ces malades.TRAITEMENT Le traitement de cette affection est essentiellement chirurgical et son succes dépend du degré d\u2019hypertension pulmonaire.Ellis, Kirklin, Callahan et Wood, de la Clinique Mayo, ont rapporté en 1956, 72 cas de persistance du canal artériel avec hypertension pulmonaire traités chirurgicalement.Ils ont classé les malades en quatre groupes, suivant le degré d\u2019hypertension pulmonaire.Dans un premier groupe de 24 patients, la tension oscillait entre 40 à 60 mm de mercure.Un seul malade est mort de l\u2019intervention, le taux de mortalité étant de quatre pour cent.Quatre décès sont survenus chez les 22 cas du deuxième groupe, dont la tension pulmonaire variait entre 60 et 90 mm de mercure.Le taux de mortalité grimpe 1c1 à 19 pour cent. Février 1959 Lavar MÉpicaL 191 Un taux de 31 pour cent de mortalité survenant pendant ou après l\u2019opération a grevé le troisième groupe de 26 patients.Dans ce groupe, la tension était de plus de 90 mm de mercure.Pour les 72 cas, on avait donc une mortalité totale de 18 pour cent.S1 l\u2019on étudie le quatrième groupe constitué de 16 patients atteints d\u2019un shunt droite-gauche, la mortalité attemt 56 pour cent, soit neuf cas sur seize.De ces données, Ellis et ses associés concluent que la présence d\u2019un shunt droite-gauche, s\u2019il n\u2019est pas prédommant ou s\u2019il est intermittent, n\u2019est pas une contre-indication absolue à l\u2019opération, mais que le risque opératoire s\u2019élève parallèlement à la tension pulmonaire.Ce n\u2019est que par une évaluation soignée de l\u2019importance relative de ces shunts qu\u2019on peut en arriver à décider de l\u2019opportunité de fermer le canal.Lorsque le courant droite-gauche dépasse au repos le courant gauche-droite, l\u2019intervention est dangereuse et ne devrait probablement pas être tentée.Tel était le cas pour notre malade et l\u2019abstention semblait être l\u2019attitude la plus sage.En terminant, nous voulons remercier le docteur Paul David, de l\u2019Institut de cardiologie de l\u2019Hôprtal Maisonneuve, qui a bien voulu mettre à notre disposition les résultats des examens spéciaux faits en son Institution.BIBLIOGRAPHIE 1.BarcLaY, À.E., BARCROFT, J., et coll, Brit.J.Rad., 12 : 505, 1939 ; et Am.J.Ræntgenol., 47 : 678, 1942.2.BrsHop, R.C., Am.Heart J., 44 : 639, 1952.3.Boruweu,, T.H,, et coll., Am.Heart J., 44 : 360, 1952.4.Davis, L., Christophe\u2019s textbook of surgery, p.437, 1957.5.Etuis, F.H., Kirkr1N, J.W., CALLAHAN et Woop, J.Thorac.Surg., 31 : 268, 1956.6.FrieBerg, C.K., Diseases of the heart, p.769, 1956.7.GoupMmaN, M.J., Electrocardiography, p.97, 1956.8.GOLDBERGER, E., Heart discase, 1955.9.Gross, E., The surgery of infancy and childhood, p.806, 1953.10.Harrisson, THorN, WINTHROBE, RESNIK et coll., Principles of internal medicine, p.135, 1954.11.HoLman, E., GERBODE, F., et Purpy, A., J.Thor.Surg., 24 : 111, 1953.12.KieLLBERG, MANNHEIMER, RUDHE et Jonsson, Congenital heart disease, p.414, 1954.13.Mosetey, M.F., Textbook of surgery, p.314, 1952. 192 Lavar MÉDICAL Février 1959 14.Myers, G., et coll, Am.Heart J., 41 : 819, 1951.15.Napas, À.S., Pædiatric cardiology, p.355, 1957.16.Nerson, W., Pædiatrics, p.891, 1954.17.PATTEN, B.M., Am.Heart J., 6 : 192, 1930 ; et Am.J.Anat, 48 : 19, 1931.18.Scammon, R.E., et Norris, E.H., Anat.Rec., 15 : 165, 1918.19.Sopeman, W.A., Pathologie physiology, p.442, 1950.20.White, P.D., Heart disease, p.337, 1951.21.ZiEGLER, R.F., Am.Heart J., 43 : 553, 1952.Discussion Le docteur Gaston Lapointe s\u2019informe du traitement médical appliqué et des résultats obtenus.Le docteur Angers répond qu\u2019il a bien fallu s\u2019en tenir à un traitement symptomatique : à part quelques saignées quand la patiente était trop dyspnéique, celle-ci n\u2019a reçu que des sédatifs.Le docteur Angers ajoute que la patiente n\u2019est pas au repos complet. ÉVALUATION GYNÉCOLOGIQUE DU POSTPARTUM * par Roger BRAULT professeur agrégé, assistant dans le Service de gynécologie et d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019A ssise Un mot d\u2019explrcation semble nécessaire avant de commencer l\u2019exposé de ce travail.Il s\u2019agira, en effet, d\u2019évaluer aussi honnêtement et aussi exactement que possible les dommages causés par la parturition aux tissus mous des voies génitales.Cette évaluation est tout à fait personnelle et nous reconnaissons qu\u2019il est très difficile de mesurer l\u2019étendue et la gravité de ces dommages.Le but de ce travail n\u2019est pas tellement de reconnaître publiquement nos échecs ni d\u2019étaler nos succès ; nous voulons simplement présenter un rapport sur le status gynécologique du postpartum de mille accouchées et, peut-être, amsi stimuler chez nos confrères l\u2019intérêt qu\u2019ils portent à l\u2019examen gynécologique du postpartum, c\u2019est-à-dire au cours de la période qui occupe les quatre à six semaines qui suivent l\u2019accouchement.Nous avons surveillé nous-même l\u2019accouchement de chacune des mille patientes dont 1l sera question dans ce rapport ou encore l\u2019accouchement a été fait sous notre surveillance par un résident ou par un interne.Les primipares ont été accouchées avec l\u2019aide du forceps et après une épisiotomie médiane, sauf chez vingt-deux patientes parmi * Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, Ie 9 octobre 1958. 194 LavaL MÉDicaL Février 1959 lesquelles on retrouve douze cas de présentation du siège où seule une épisiotomie médiane a été pratiquée, la tête étant accouchée par la manœuvre de Mauriceau-Smellie-Weiss aidée d\u2019une pression sur le fond utérin ou avec forceps chez les multipares.Une épisiotomie n\u2019a alors été pratiquée que lorsque le périnée menacait de se surdistendre.Les dommages que nous avons observés furent classifiés comme suit : 1.Béance de l\u2019orifice vulvo-vagimal.Ces manifestations sont secondaires à des lésions des releveurs de l\u2019anus et sont caractérisées par un état de laxité lorsque le sujet essaie de fermer volontairement l\u2019anus.2.Présence d\u2019uréthrocèle.3.Laxité des parois vagmales attribuable soit à un traumatisme direct par les forceps ou par une surélongation du vagin durant la descente et l\u2019expulsion.4.Apparition d\u2019une cystocèle ou d\u2019une uréthro-cystocèle ou d\u2019une rectocèle à quelque degré que ce soit.5.Incontinence sphinctérienne urinaire ou anale.6.Prolapsus utérin au deuxième degré ou prolapsus grave.TapLEau Î Incidence des lésions observées PRIMIPARES MULTIPARES (612 cas) (388 cas) LÉSIONS OBSERVEES Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage de cas de cas Béance vulvo-vaginale.15 2,4 21 5,4 Uréthrocéle.46 7,5 48 12,4 Laxité vaginale.78 12,7 84 21,7 Cysto-rectocéle.48 7,8 56 14,4 Incontinence urinaire.8 1,3 26 6,8 Incontinence anale.0 0,0 0 0,0 Prolapsus utérin.4 0,6 10 2,6 Cervicite chronique.186 30,4 190 48,7 Février 1959 Lava\u2026 MÉDICAL 195 7.Lésions cervicales, surtout en ce qui concerne la présence de cervicite chronique, caractérisées par une érosion péri-orifrcielle.Ces chiffres ont tout de même une certaine signification, car, sur 612 primipares accouchées, au moins soixante, ou 9,8 pour cent, dont quarante-huit cas de cysto-rectocèle, huit cas d\u2019mcontinence et quatre cas de prolapsus utérin, auraient pu avoir recours à des somns chirurgicaux.La plupart s\u2019y refusèrent, sauf six dont quatre pour des cures de cystocèle et deux pour hystéropexie.Les autres préférèrent ne pas se faire opérer ou reçurent le conseil de ne pas subir d\u2019intervention.Les huit malades souffrant d\u2019incontinence récupérèrent la maîtrise de leurs sphincters grâce à des exercises anaux de Kegal qui corrigèrent l\u2019atrophie relative des releveurs de l\u2019anus.Des 388 multipares, 92 patientes ou 23,8 pour cent dont 56 cas de cysto-rectocèle, 26 cas d\u2019incontinence et dix cas de prolapsus utérin, auraient pu recourir à des soins chirurgicaux.Quarante-huit ou 12,4 pour cent furent opérées, dont 23 pour cure de cysto-rectocèle, 18 pour incontinence à l\u2019effort et sept pour hystéropexie ou hystérectomie vag1- nale.Les autres préférèrent garder leurs malaises ou l\u2019intervention ne fut pas jugée absolument nécessaire.Quant aux lésions inflammatoires du col utérin, un nombre impressionnant de malades présentaient un certain degré de cervicite chronique avec ou sans lacération ou ectropion.Toutes ces lésions avaient l\u2019apparence d\u2019érosions simples correspondant à un empiètement de l\u2019épithélrum cylindrique de l\u2019endocervix sur l\u2019épithélium pavimenteux stratifié de la portion vaginale du col utérin.Toutes ces lésions ont été traitées par Clectro-coagulation ou électro-cautérisation et guéries.Deux appareils furent employés : l\u2019un, unipolaire de Miller et l\u2019autre, bipolaire nommé le Birtcher byfrecator.Aucune différence appréciable n\u2019a été remarquée après l\u2019emploi de l\u2019un ou de l\u2019autre appareil et la guérison définitive n\u2019est pas survenue plus tardivement ni avec l\u2019un mi avec l\u2019autre.L\u2019emplor de l\u2019appareil de Miller, cependant, laisse dégager une odeur de chair brûlée assez désagréable pour la patiente.Aucune anesthésie locale ne fut employée et très peu de patientes se plaignirent de sensation douloureuse désagréable durant ces traitements.Nous avons fait une biopsie pour les cas les plus douteux et pas un cas de néoplasie n\u2019a été découvert.(4) 196 Lavar.MÉDICAL Février 1959 COMMENTAIRES Si nous considérons que certains accouchements se sont compliqués de béance vulvo-vagmale, d\u2019uréthrocèle, de laxité vagmale, de cysto- rectocèles et d\u2019incontmences, nous pourrions nous demander si nous aurions dû apporter plus de soins à notre pratique de l\u2019obstétrique afin de diminuer les dommages que nous avons constatés.Loin de nous de croire que l\u2019utilisation du forceps dit prophylactique n\u2019a pas été la cause première de quelque dommage, surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit des lacérations de la muqueuse vaginale avec ou sans cysto-rectocèle et qui ont laissé à 125 primipares des lésions plus ou moins graves, soit dans 20,6 pour cent des cas.En laissant de côté les cas où une intervention mstrumentale, l\u2019application de forceps, s\u2019est montrée indiscutablement indiquée, 1l reste néanmoins un nombre considérable de malades chez qui l\u2019accouchement spontané aurait été possible.Si nous n\u2019avions pas employé de forceps, aurions-nous eu à déplorer autant de dommages ou des dommages aussi importants?Nous n\u2019avons malheureusement pas de raisons suffisamment convaincantes pour condamner l\u2019utilisation du forceps dit prophylactique ni pour justifier l\u2019accouchement spontané.Nean- moins, nous avons la conviction que le forceps a été pour une grande part responsable de dommages obstétricaux importants.D\u2019un autre côté, on ne doit pas oublier l\u2019abaïssement du taux de mortalité périnatale par l\u2019utilisation du forceps prophylactique, comme DeLee l\u2019a préconisé.Celui-ci a rapporté avoir réduit le taux de mortalité périmatale de 15,4 pour mille à 7,2 pour mille sur 38 932 accouchements spontanés et 110 335 accouchements par forceps respectivement.Devrons-nous risquer d\u2019augmenter la mortalité périnatale en favorisant l\u2019accouchement spontané avec l'espoir de voir s\u2019abaisser la fréquence des dommages génitaux?Devrons-nous, au contraire, continuer à constater des dommages obstétricaux aussi impressionnants ?II Il est difficile d\u2019essayer d\u2019interpréter la pathogénie des multiples érosions cervicales que nous avons notées.On parle d\u2019érosion concen- Février 1959 LavaL MEbicaL 197 trique, d\u2019érosions excentriques, d\u2019érosions péri-orificielles, etc., ce qui veut dire à peu près la même chose.Le pathologiste rapporte presque toujours qu\u2019il s\u2019agit de cervicite chronique ; et, en fait, il y à toujours des lésions inflammatoires.Ces lésions sont-elles primitives ou secondaires ?A notre avis, cela importe peu.L\u2019épithélium cylmdrique endo- cervical a envahi et remplacé l\u2019épithélium pavimenteux stratifié du col.Qu\u2019il y ait infection ou non, cela importe peu à, moins, évidemment, que inflammation soit aiguë.Ce qui importe surtout, c\u2019est que ces lésions soient traitées.On reconnaît maintenant qu\u2019elles favorisent l\u2019éclosion d\u2019un épithélioma du col.Il s\u2019est, à ce propos, publié assez de travaux pour nous obliger à porter une attention toute particulière à cet organe.À notre avis, jamais une érosion cervicale ne guérira spontanément, alors que l\u2019électro-coagulation ou l\u2019électro-cautérisation parviendront toujours à les guérir en détruisant l\u2019épithélium cylindrique mal placé et en favorisant la prolifération de l\u2019épithéllum pavimenteux stratifié jusqu\u2019à la jonction exo-endocervicale.Tous les médecins qui critiquent l\u2019obstétrique devraient se faire un devoir d\u2019examimer leurs patientes, quatre à six semaines après leur accouchement, et tous devraient se familiariser avec l\u2019électrocoagulation de la région exo-cervicale afin de soigner la momdre érosion qu\u2019ils auraient notée.Si l\u2019on se réfère au travail de Graber et O\u2019Rourke (Am.J.Obstet.Gynec., mars 1954) personne ne refusera de se procurer au moms un Hyfrecator qui ne coûte que quelques dollars et qui peut rendre de précieux services.CONCLUSION C\u2019est précisément en pensant à ce dernier point, c\u2019est-à-dire au traitement des cervicites chroniques, que nous avons cru bon de présenter ce travail.3 ° x Que l\u2019on continue à accoucher les femmes avec forceps prophylactique et épisiotomie, tel que l\u2019a préconisé DeLee, ou que l\u2019on procède de plus en plus à l\u2019accouchement spontané, cela, pour le moment du moins, nous laisse mdifférent.Nous espérons qu\u2019un jour un confrère nous fera part de son expérience avec des accouchements spontanés. Lavar MÉDicaL Février 1959 Discussion Le docteur Vincent Guimont reconnait qu\u2019il existe à Chicoutimi aussi des médecms « ingrats » pour le col utérin, mais qu\u2019une partie des complications doit être attribuée à une cervicite préexistante comme on en retrouve chez des multipares.L'examen de contrôle après les suites de couches permet de retrouver une cervicite chez 78 pour cent des primipares.Il importe donc de la rechercher systématiquement et de la traiter pour éviter toute cancérisation possible.Ce n\u2019est pas tellement le forceps qu\u2019il faut mcrimmer comme cause des laxités périnéales, que le défaut d\u2019épisiotomie.Le docteur Boisvert demande au rapporteur quels sont les avantages de l\u2019épisiotomie postérieure médiane sur l\u2019épisiotomie latérale.Le docteur Brault espère que le docteur Guimont pourra, avant longtemps, lul communiquer ses statistiques, pour comparaison, et le docteur Guimont répond que ses statistiques sont prêtes et qu\u2019il aurait pu les faire connaître tout de suite, s\u2019il avait connu plus tôt la teneur du travail qui vient d\u2019être présenté.Le docteur Brault répond au docteur Boisvert que l\u2019épisiotomie est une nécessité chez les primipares.Personnellement, il préfère l\u2019épisio- tomie médiane, parce qu\u2019elle est plus physiologique en ce sens que c\u2019est là que la déchirure se ferait spontanément.La réparation est plus facile et moins douloureuse.Elle guérit plus facilement.On risque moins de sectionner les releveurs de l\u2019anus et d\u2019affaiblir le soutien périnéal, même si ce risque est minime au cours de l\u2019épisiotomie latérale.La section médiane doit cependant être surveillée et complétée si nécessaire d\u2019une épisiotomie périanale, si elle menace de s\u2019étendre en déchirant le sphincter anal et la paroi antérieure du rectum.Pour un accoucheur moins expérimenté, l\u2019épisiotomie latérale est plus recommandable.Le docteur Savard demande au rapporteur s\u2019il fait un traitement aux antibiotiques avant ou après la cautérisation du col.Le docteur Brault dit qu\u2019autrefois il employait des antibiotiques pour le traitement des cervicites chroniques pour éviter les poussées aiguës.Maintenant, il s\u2019en tient à l\u2019électrocoagulation et il n\u2019a pas observé de complication infectieuse dans l\u2019entourage.On laisse la guérison se faire, sans msufflation ni médication et elle se complète en quatre à huit semaines. PSEUDO-HYPOPARATHYROÏDIE * t Présentation d\u2019un cas par Jean BEAUDOIN, F.R.C.P.(C), et Yves MORIN, F.R.C.P.(C) du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec En 1942, Albright publiait trois cas de tétanie qu\u2019il classait sous le nom de pseudo-hypoparathyroidie ou de syndrome de Seabright Bantam, par analogie avec cette race de gallinacés qui, bien que dotée d\u2019une crête satisfaisante et de testicules normaux, est incapable de réagir aux hormones mâles et est revêtue d\u2019un plumage de poule.Cette publication d\u2019Albright apportait une nouvelle preuve à un concept endocrimologique relativement récent : il existe des états pathologiques s\u2019extériorisant exactement comme un hypofonctionnement d\u2019une glande endocrine, mais qui sont dus, non pas à la diminution de la sécrétion de cette glande, mais à la non-réceptivité de l\u2019organe cible.On convient d\u2019appeler ces syndromes des syndromes pseudo-endocriniens, par opposition aux syndromes endocriniens vrais.On a aussi décrit des syndromes où l\u2019organe cible, au lieu d\u2019être non réceptif, était hypersensible aux produits hormonaux sécrétés, la résultante clmique étant une image d\u2019hyperfonctionnement.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 23 octobre 1958.t Ce travail a été rendu possible grâce à une subvention du fonds Pollack administré par le Comité des recherches cliniques de l\u2019Hôtel-Dreu. 200 Lavar MÉDicAL Février 1959 Dans l\u2019hypoparathyroïde vraie, c\u2019est-à-dire dans l\u2019hypoparathyroïdie postopératoire, on comprend que la disparition des glandes parathyroïdes engendre la disparition de la parathormone circulante.Dans la pseudo- hypoparathyroïdie, on admet que les glandes parathyroïdes fonctionnent normalement mais que l\u2019organe cible, la cellule tubulaire rénale, est jusqu\u2019à un certain point réfractaire à l\u2019action de la parathormone.En 1955, un relevé de la littérature permettait de retracer vingt-cmq cas publiés.Ces publications se sont efforcées de grouper les différentes observations pour essayer d\u2019en faire un tout homogène, ce qui fait qu\u2019au- jourd\u2019hui on reconnaît que le syndrome se compose des éléments suivants : a) Symptômes évoquant I\u2019bypoparathyroidie : Tétanie.Calcifications sous-cutanées et intracérébrales.Cataracte.Dystrophie dentaire et unguéale.Décalcification ou densification osseuse.La calcémie, la calciurie et la phosphaturie sont basses, tandis que la phosphorémie est élevée.b) Svmptômes morphologiques : La taille est habituellement petite et il y a une obésité relative.La face est arrondie, le nez est élargi à sa base et le cou est court donnant un aspect général trapu et massif.Les doigts sont courts et boudmés, avec un raccourcissement fréquent du quatrième et du cinquième doigt, faisant que l\u2019index est parfois plus grand que l\u2019annulairre.Les radiographies montrent, à l\u2019occasion, des métacarpiens raccourcis, plus particulièrement le quatrième et le cinquième, avec des exostoses.c) Réponse à une injection de parathormone : Connu sous le nom d\u2019épreuve d\u2019Ellsworth Howard, ce test a pour but d\u2019étudier l\u2019excrétion urimaire phosphorée engendrée par une injection intravemeuse de parathormone.Il s\u2019agit d\u2019une épreuve qui doit être faite dans des conditions rigoureuses.On doit, d\u2019abord, s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019existe pas de lésions rénales.L'activité de la parathormone doit être vérifiée par une épreuve conduite concomitamment chez un témoin normal.Chez un sujet normal, on admet qu\u2019à la suite d\u2019une injection de 200 unités de parathormone active, l\u2019élimimation urinaire du phosphore Février 1959 LavaL MÉDICAL 201 devrait augmenter de deux à quatre fois.Un hypoparathyroïdien vrai verrait sa diurèse phosphorée augmenter plus de dix fois, dans les mêmes circonstances.Le pseudo-hypoparathyroïdien, par définition, ne réagit à peu près pas à l\u2019injection de parathormone.Il n\u2019existe peu ou pas de constatations anatomo-pathologiques supportant ce syndrome clinique.Albright fait état de deux cas de bropsie parathyroïdes ; la première est normale, la seconde est en hyperplasie manifeste.Il n\u2019existe apparemment pas d\u2019études histo- pathologiques rénales.On a rapporté des cas familiaux, des cas chez deux sœurs jumelles.Le traitement de la maladie à base de A T10 (drhydrotachystérol) ou de vitamine D» (calciférol) associé à une diète riche en calcium et pauvre en phosphore est satisfaisant.OBSERVATION Une fillette de treize ans est hospitalisée, en décembre 1957, dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu pour des contractures douloureuses des mains et des pieds.En juillet 1956, la patiente a fait ce qui, en rétrospective, paraît être un ictère mfectieux.De septembre 1956 à septembre 1957, à quelques occasions l\u2019enfant se plaignit de sensations désagréables dans les bras et dans les mams qu\u2019elle décrivit comme des fourmillements ou des engourdissements, accompagnés de douleurs abdominales vagues et imprécises pouvant, à l\u2019occasion, se comparer à des coliques.En septembre 1957, soit à l\u2019âge de treize ans, survient la première période menstruelle d\u2019une durée de six jours.Au cours de la deuxième journée, plutôt subitement, la patiente note au niveau des mains et des pieds l\u2019apparition des malaises qu\u2019elle avait ressentis antérieurement, se transformant rapidement en contractures douloureuses.Cet épisode tétanique est le premier que la famille nous dit avoir observé ; les symptômes s\u2019amendent environ six heures après le début, à la suite d\u2019une injection faite par son médecin de famille.En octobre et en novembre 1957, les périodes menstruelles reviennent à un rythme régulier, mais engendrent des symptômes neuro-musculaires 202 Lavar MÉDICAL Février 1959 identiques à ceux du mois de septembre.Entre les périodes menstruelles.l\u2019enfant continue de fréquenter la classe et ne se plaint que très rarement de picotements dans les bras.En décembre 1957, quelques jours après la fin de la période menstruelle, les parents de notre jeune patiente nous décrivent l\u2019accès le plus important observé jusque-là.Après une courte période de malaises, les mains se sont contracturées, le pouce étant fléchi dans la paume et le poignet fléchi sur l\u2019avant-bras.La symptomatologie s\u2019est maintenue durant plus de douze heures, douloureuse, laissant la malade fatiguée et abattue.Soixante-douze heures après, survient un nouvel accès qui s\u2019accompagne d\u2019excitation psychomotrice, d\u2019hallucinations auditives et d\u2019un certain degré de désorientation, sans perte de conscience.Sur les conseils de son médecin, elle est admise à l\u2019hôpital dans le Service de gynécologie.Après avoir pris connaissance du taux de la calcémie, les membres de ce dernier service demandent son admission dans le Service de médecine.EXAMEN PHYSIQUE : Poids : 89 livres.Taille: 5714 pouces.Pouls: 80.T.A.: 11065.Apparence générale bonne, quoique, dans l\u2019ensemble, la patiente nous paraisse un peu apathique.Le facies est arrondi, le nez est écrasé.Les yeux sont hypermétropes ; le fond d\u2019ceil est normal et il n\u2019existe pas d\u2019opacités du cristallm (docteur Lacerte).Les dents sont caries et strices et les gencives sont hypertrophiées.Le cou est court et large et la thyroïde n\u2019est pas palpable.L\u2019examen clmique du cœur, des poumons et de l\u2019abdomen est normal.Les téguments, les cheveux et le système pileux sont normaux et il n\u2019existe pas de calcifications sous- cutanées.Les réflexes ostéo-tendineux, cutanés abdommaux et cutanés plantaires sont normaux.Les doigts, dans leur ensemble, sont courts et les deux mdex sont plus longs que les deux annulaires.L\u2019excitabilité neuro-musculaire est nettement exagérée ; le signe de Chvostek est fortement positif.La compression du bras, de même que l\u2019hyperventilation entraînent rapidement des contractures douloureuses des extrémités. Février 1959 Lavar MÉDicaL 203 EXAMENS DE LABORATOIRE : La formule sanguine, la sédimentation globulaire, le métabolisme de base sont normaux.La fonction rénale est aussi apparemment satisfaisante, comme l\u2019indiquent un examen d\u2019urine, un dosage de l\u2019azote uréique sanguin et une épreuve de concentration urinaire.La courbe d\u2019hyperglycémie provoquée après mgestion de glucose par voie orale est normale.La chlorémie, la kaliémie, la réserve alcalme sont normales.Bilan calcique et phosphoré : L\u2019alrmentation de cette patiente n\u2019est pas déficiente, bien qu\u2019elle s\u2019éloigne, jusqu\u2019à un certain point, des règles alimentaires idéales.Calcémie, 0,055 g pour mille ; Calciurie, 0,049 g par jour ; Calcium fécal, 1,10 g par jour ; Phosphore minéral, 0,92 g pour mille ; Phosphaturie, 0,90 g par 24 heures ; Phosphatase alcalme, 11,55 unités S.J.pour cent.En résumé, la calcémie, la calciurie, la phosphaturie sont basses, tandis que la phosphorémie est haute.La phosphatase alcaline et le calcium fécal sont normaux.Des calcémies aussi basses que 0,049 g pour mille ont été retrouvées dans les trois Jours précédant la période menstruelle de janvier 1958.L\u2019électro-cardiogramme montre un allongement important de l\u2019intervalle QT.Après une injection de 200 unités de parathormone, la phosphaturie est passée de 0,031 gramme, taux d\u2019excrétion dans l\u2019heure qui a précédé l\u2019injection, à une moyenne de 0,037 gramme pour les quatre heures qui ont suivi, soit une augmentation d\u2019environ 20 pour cent.À la suite d\u2019une injection identique, un témoin normal a vu sa phosphaturie s\u2019élever de 0,042 gramme à 0,088 gramme pour un même laps de temps, soit une augmentation d\u2019environ 110 pour cent.Les radiographies des mains ont montré que les quatrième et cinquième métacarpiens étaient légèrement plus courts que normalement et la radiographie du crâne ne nous a pas permis de mettre en évidence de calcifications des noyaux gris centraux. 204 LavarL MÉpicaL Février 1959 Électro-encéphalogramme : Tracé mstable, légèrement asymétrique, contenant un rythme alpha 13 c/s de 10 à 30 microvolts, parsemés d\u2019ondes plus lentes.On enregistre plusieurs séries d\u2019ondes de 5,5 à 6 c/s de 50 à 100 microvolts, généralisées mais prédommant à la moitié antérieure du cerveau et généralement plus marquées du côté droit où leur amplitude atteint 150 microvolts.Opmion (docteur C.-A.Martin) : tracé contenant des anomalies d\u2019allure comi- tiale qui peuvent être une conséquence de l\u2019hypocalcémie.Évaluation de l\u2019état mental (Pierre Dion, psychologue) : Test de Wechsler pour enfants (W.I.S.C.).Q.1.verbal \u2014 62.Q.I.non verbal \u2014 50.Q.I.total 52 (débile mental).La patiente est surtout faible dans les sous-tests qui exigent une certame capacité d\u2019organisation mentale.On dirait que certaines fonctions mtellectuelles refusent de travailler.Il est impossible, pour le moment, de déterminer lesquelles.MILIEU FAMILIAL : Le père et la mère de cette fillette sont cousins germains et sont apparemment en bonne santé, de stature plutôt petite, le père mesurant 65 pouces et la mère 60 pouces.Notre patiente est la cinquième d\u2019une famille de huit enfants, dont deux sont décédés, un à la naissance, l\u2019autre, à cinq mois, d\u2019une atteinte méningée.La famille se compose de trois garçons et de trois filles vivantes, le plus vieux ayant vingt-deux ans et la plus jeune quatre ans.Les calcémies du père, de la mère et des trois plus jeunes membres de la famille ont été faites et sont dans les limites normales.Pour essayer de retrouver des stigmates morphologiques, nous avons rendu visite à la famille, ce qui nous a permis d\u2019exammer soixante-deux proches parents.Nous avons retrouvé que les mariages consanguins étaient très à l\u2019honneur dans ce milieu.Dans la famille du père nous avons trouvé trois personnes, la mère, une tante et un neveu, possédant une certaine anomalie digitale identique Février 1959 Lavar.MÉDicaL 205 1 x à celle observée chez notre jeune patiente, à savoir un annulaire plus court que l\u2019index.Dans un cas, on pouvait faire cette constatation bilatéralement, alors que, les deux autres fois, elle était unilatérale.TRAITEMENT : Comme thérapeutique, la patiente a reçu la médication suggérée habituellement.1.Calciférol à la dose de 100 000 unités par jour pendant dix à quinze jours, puis à la dose de 50 000 unités par la suite.2.Lactate de calcium.3.Diète riche en calcium et pauvre en phosphore, jointe à un gel d\u2019alumme entravant l\u2019absorption du phosphore au niveau de l\u2019intestin.Subjectivement les symptômes se sont amendés, et objectivement les épreuves signant l\u2019hyperexcitabilité neuro-musculaire sont devenues négatives.La calcémie s\u2019est élevée à 0,075 gramme, l\u2019excrétion calcique urinaire, mesurée quotidiennement par la méthode de Sulkowitch, s\u2019est amplifrée et l\u2019électro-cardiogramme est revenu à la normale.Nous n\u2019avons malheureusement pas\u2018eu l\u2019occasion de pouvoir refaire ure calcémie chez cette patiente ; mais, trois mois après son départ de l\u2019hôpital, malgré une médication boiteuse à cause d\u2019un manque total de coopération, les symptômes n\u2019étaient pas réapparus.RÉSUMÉ : Nous avons revu le concept de pseudo-hypoparathyroïdie tel qu\u2019il a été énoncé par Albright, en 1942.La présentation d\u2019un cas compatible avec cette description est faite en détail.La réponse de la patiente à la parathormone suggère fortement le diagnostic de pseudo-hypoparathyroïdie.On retrouve, d\u2019ailleurs, chez la patiente un bon nombre des critères morphologiques décrits dans cette affection.L\u2019enquête familiale ne nous a pas permis de mettre en évidence des modifications morphologiques, sauf le raccourcissement de l\u2019annulaire retracé chez trois membres de la souche paternelle. 206 Lavar MEbpicaL Février 1959 REMERCIEMENTS Les auteurs désirent exprimer leur reconnaissance au docteur Richard Lessard, chef du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu et au docteur Marcel Guay pour l\u2019intérêt qu\u2019ils ont manifesté vis-à-vis cette publication.Ils désirent également remercier les docteurs Henri Marcoux et Jean- Marie Loiselle, du Service des laboratoires, pour [eur entière coopération.BIBLIOGRAPHIE 1.ALBRIGHT, F., BURNETT, C., et Smit, P.H., Pseudo-hypoparathyroidism - three cases, Endocrin, 30 : 922, 1942, 2.GREENwoon, J.H., Best, E.B., et Winsron, J.R., Dysfunctions of the parathyroid glands, Med.Clin.North America, 39 : 1153-1169, (juil.) 1955.3.Manou, H., et Ske, P., Pseudo-hypoparathyroidisme, Un cas familial chez deux sœurs jumelles, Semaine bôp., 31 : 3513-3519, (10 nov.) 1955.4.SELvE, H., Textbook of endocrinology, Mentréal, 1947.5.Wirrianms, R.H., Textbook of endocrinology, Saunders, 1955.Discussion Le docteur Jacques Brunet mentionne qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une affection excessivement rare qui n\u2019a été décrite que ces quinze dernières années.Elle est particulière du point de vue endocrimien, par le fait qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un manque d\u2019hormone, mais de la résistance d\u2019un organe sur lequel l\u2019hormone est sensée agir.Ces résistances aux hormones sont très rares.On a trouvé quelques diabètes Iinsipides qui étaient résistants aux extraits hypophysaires et, dernièrement, des insuffisances métaboliques où Il y aurait résistance à l\u2019hormone thyroïdienne.Ici, le diagnostic ne fait pas de doute, parce que le tableau clinique est complet et confirmé par les examens de laboratoire.Mais 1l est intéressant de mentionner que pour compliquer les choses, on a décrit une pseudo- hypoparathyroïdie où on retrouve les mêmes signes morphologiques sans hypocalcémie ni aucune autre anomalie biologique dans les examens de laboratoire.C\u2019est une maladie qu\u2019il est difficile de démontrer, puis- qu\u2019il s\u2019agit tout simplement d\u2019anomalies morphologiques congénitales qui ressemblent à celles de la pseudo-hypoparathyroïdie. Février 1959 Lavar MÉDicAL 207 Le docteur Claude Roy demande si on a retrouvé chez la patiente du Candida albicans ; soit une moniliase buccale, unguéale ou vaginale, qui a Été décrite comme affection associée à cette maladie.Le docteur Morim répond que la malade fut transférée du Service de gynécologie en médecine, sans leucorrhée.Un examen attentif n\u2019a révélé aucune lésion des ongles, ni de la bouche.On n\u2019a pas fait d\u2019étude bactériologique spéciale.Le docteur Jacques Boulay ajoute deux remarques.I! signale que la notion de résistance à l\u2019hormone parathyroïdienne devrait être attribuée à Eric Martim plutôt qu\u2019à Allbright et, deuxiémement, que le terme de phénomène de Seabright-Bantam ne s\u2019applique pas seulement à cette maladie, mais aussi à tous les syndromes endocriniens qui sont dus à une absence de réponse aux hormones.Le docteur Beaudoin répond qu\u2019on n\u2019admet plus aujourd\u2019hui que le cas d\u2019Eric Martin était un cas authentique de pseudo-hypoparathyroïdie.Il accepte la deuxième remarque parce que ce n\u2019est que par analogie qu\u2019on mentionne le phénomène de Seabright-Bantam qui correspond en fait au manque de réponse à la testostérone. CONSIDÉRATIONS SUR LE PLACEMENT EN EMPLOI DES DÉFICIENTS MENTAUX *t par Jules LAMBERT médecin psychiatre et Henri RACINE travarlleur social Le problème de la déficience mentale dans la province de Québec se pose de façon aiguë.On estime à sept pour cent de la population d\u2019âge scolaire, soit à environ 35 000, le nombre des déficients mentaux éducables pouvant recevoir une certaine instruction et dont le quotient intellectuel se situe entre 50 et 80.Ce chiffre est supérieur à celui de tous les autres cas d\u2019handicapés.Dans un magnifique travail publié dans le Laval médical de mar 1954, le docteur Jean Delâge, spécialiste en la matière, fait une étude très élaborée « de la déficience mentale chez l\u2019enfant dans la province de Québec » ; il dresse un tableau précis, plutôt sombre, de la situation et * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 13 novembre 1958.t Ce travail résulte d\u2019une expérience tentée au Mont-Saint-Aubert, Orsainville, Québec, de 1948 à 1958. Février 1959 Lavar MÉDicaL 209 des organisations dont nous disposons pour y remédier.« Nos institutions actuelles, écrit-il, ne peuvent pas faire face aux grands problèmes que pose la rééducation des enfants déficients ; nous manquons de centres médico-pédagogiques, d\u2019institutions spécialisées, de personnel qualifié, de centres d\u2019apprentissage pour adolescents sous-doués.» La situation a trés peu changé depuis quatre ans.Dans la région de Québec, seul l\u2019Institut Monseigneur-Guay, a Lauzon, reçoit un nombre important d\u2019enfants sous-doués éducables à qui l\u2019on dispense un enseignement spécialisé.Il s\u2019agit, toutefois, d\u2019enfants de six à douze ans qui, ayant attemt l\u2019âge Irmite, dorvent quitter l\u2019institution.Plusieurs d\u2019entre eux, fort heureusement, trouvent une place au Mont-Saint-Aubert, un petit institut médico-pédagogique en voie d\u2019organisation où, sous la direction des Frères hospitaliers de Samt-Jean-de- Dieu, ils continuent de se préparer à la vie sociale.L\u2019avenir du déficient mental préoccupe non seulement les parents en cause, les commissions scolaires, les gouvernements, les travailleurs sociaux, les éducateurs, mais aussi les psychologues et les médecins.C\u2019est pourquoi nous avons cru intéressant de vous faire part de l\u2019expérience réalisée au Mont-Saint-Aubert depuis quelques années, malgré des circonstances peu favorables.Cette petite revue de plus d\u2019une centaine de cas d\u2019anciens du Mont-Samt-Aubert, va donner lieu à l\u2019énoncé de quelques considérations générales et remettra en valeur, espérons-le, le problème de la déficience mentale.STRUCTURE DU MONT-SAINT-AUBERT Situé à Orsainville, à proximité du Jardin zoologique, le Mont- Saint-Aubert a été fondé, en 1948, à la demande de la Sauvegarde de l\u2019enfance, pour héberger dix garçons déficients 1llégitimes incapables de suivre une classe régulière et posant un problème de disciplme dans les orphelinats.Cing ans plus tard, l\u2019institution commençait à recevoir des jeunes illégitimes de douze ans venant de l\u2019Institut Monseigneur-Guay.A l\u2019heure actuelle, cette maison peut recevoir vingt-neuf garçons déficients 210 Lavar MÉpicaL Février: 1959 éducables âgés de douze à dix-huit ans, dont le quotient varie habituellement entre 50 et 80.La plupart sont 1llégitimes ou orphelins, mais on y accepte quelques enfants de foyers dissociés ou qui présentent, dans leur famille, des troubles du comportement.Seuls sont admis ceux qui peuvent acquérir et utiliser un certain nombre de connaissances et, en raison d\u2019une stabilité relative, développer certaines aptitudes.Les imbéciles et les idiots, incapables de bénéficier d\u2019un certam apprentissage scolaire, sont exclus amsi que les grands caractériels qu\u2019il faut orienter plutôt vers d\u2019autres institutions spécialisées.Des demandes parviennent de tous les points de l\u2019est de la province, comme Chicoutimi, Rimouski, la Gaspésie et même les Iles-de-la- Madeleme.Le Centre médico-social, le Service de réadaptation sociale, les agences sociales diocésaines, la Cour de bien-étre, les institutions, les médecins, les curés, les parents eux-mêmes, ont recours régulièrement au Mont-Saint-Aubert en quête d\u2019une admission urgente.Notre liste d\u2019attente comporte actuellement deux cent vingt-cinq noms.A leur admission, les garcons ont, pour la plupart, subi des examens psychologiques, psychiatriques et médicaux dans des centres reconnus, comme le Centre médico-social de Québec.Ils trouvent, à leur arrivée au Mont-Samt-Aubert, un milieu sain et compréhensif où 1ls peuvent recevoir un enseignement approprié à leurs besoins, une attention médicale suivie et, depuis trois ans, une surveillance psychiatrique.Le personnel actuel comprend quatre Frères hospitaliers, tous infirmiers diplômés dont l\u2019un est spécialisé en psychiatrie, l\u2019autre en occupation thérapeutique, un aumônier, un médecin, un psychiatre, un travailleur social, deux institutrices diplômées de l\u2019École de pédagogie.D\u2019ici quelque temps, nous l\u2019espérons, un psychologue viendra s\u2019ajouter à l\u2019équipe régulière.Nous faisons aussi appel, dans certaines circonstances, aux psychologues de la Sauvegarde de l\u2019enfance.La présence de ces religieux infirmiers diplômés entourés de gens de différentes disciples est, à notre avis, une garantie de la réussite d\u2019une f N x œuvre vouée à des anormaux et à des malades.On s\u2019efforce, dans cet hôpital-école, d\u2019assurer aux sous-doués, une éducation physique, intellectuelle et morale, compte tenu de la nécessité pour ces anormaux de tendre en premier lieu à «un développement Février 1959 LavAL MÉDICAL 211 organique et corporel suffisant pour l\u2019exercice d\u2019un sens moral bien développé ».La rééducation physique comporte l\u2019hygiène générale, un bon régime alimentaire, l\u2019air pur, des traitements, des médicaments, des exercices rationnels de culture physique, de rythmique, une surveillance de la croissance, de l\u2019état général et de l\u2019équilibre neuro-endocrmien.L\u2019enseignement, dans les deux classes actuelles, est mesuré à la capacité individuelle des enfants et adapté à leurs besoms actuels et futurs.II fait appel à l\u2019activité motrice du sous-doué, s\u2019efforce d\u2019être individuel, concret, sensoriel, avec un matériel didactique abondant et diversifié (planches murales, tableaux, leçons de choses avec échantillons, objets de toutes sortes) et, enfin, utilitaire avec des notions transposables dans la vie pratique.Le programme comprend l\u2019apprentissage de la lecture, de l'écriture, de l\u2019orthographe, le calcul pratique (le maniement de la monnaie en magasin-école, etc.), des notions d\u2019histoire, de géographie et d\u2019hygiène, des leçons de choses.Ajoutons à cela le bricolage, le dessin, le chant, l\u2019initiation au jardinage, les petits travaux manuels (réparations mineures, manipulation des outils), etc.Certams atteignent la quatrième et même la cinquième année ; la plupart réussissent une troisième année ; plusieurs ne peuvent dépasser la deuxième.Il est inutile de penser leur faire atteindre des niveaux plus élevés.L\u2019éducation morale et sociale signifie l\u2019acquisition d\u2019habitudes, telles que la propreté, le civisme, la politesse, les bonnes manières, le respect des autorités.On leur mculque la notion et le respect des lois, ainsi que de la religion dont ils sont instruits a leur mesure.Les promenades, le cinéma et les concerts éducatifs font aussi partie du programme.On surveille systématiquement la croissance, l\u2019état physique, le développement intellectuel, les progrès scolaires, la stabilité au travail, le comportement.Vers sa quinzième année, ou lorsque, pour toute autre raison, le déficient ne peut plus bénéficier des classes, nous tâchons de l\u2019intéresser à un travail manuel productif et régulier.Le Mont-Saint-Aubert fonctionne dans des conditions peu favorables : ressources Iimitées, nombre restreint d\u2019élèves, exiguïté des locaux, (5) 212 Lavar.MÉDicaL Février 1959 etc.On déplore l\u2019absence d\u2019ateliers pour l\u2019initiation ou la formation des enfants aux travaux manuels.L\u2019atelier ne peut pas préparer d\u2019une façon générale à une carrière professionnelle donnée, mais il sert à développer l\u2019adresse et les habitudes de travail ; il place l\u2019élève dans des circonstances communes à tous les travailleurs.Malgré les difficultés d\u2019organisation, les travaux manuels portent sur des exercices pratiques correspondant aux emplois accessibles à l\u2019élève lors de sa sortie.Quelques-uns s\u2019occupent sur la ferme, d\u2019autres sont employés à l\u2019intérieur de l\u2019institution, aux travaux domestiques, à la buanderie, à la cuisine ou effectuent des travaux de menuiserie, des réparations.Les conditions, encore une fois, ne répondent pas aux besoins.En principe, vers dix-sept ou dix-huit ans, l\u2019élève doit être orienté de façon définitive.Il quitte l\u2019institution pour faire place à d\u2019autres jeunes éducables.Un petit nombre, ceux qui ont régressé ou qui posent à cet âge de sérieuses difficultés de caractère et de conduite, doivent être transférés dans des maisons spécialisées.Actuellement, dix de nos garçons attendent leur admission à l\u2019Hôpital de la Bare-Saint-Paul ; nous devons les garder au risque de contaminer moralement toute la population actuelle et au détriment des Jeunes pour lesquels 1ls sont cause de scandale.Un autre groupe, les utilisables, peuvent rendre des services à l\u2019intérieur même de la maison.Certains, enfin, dans des conditions à déterminer, peuvent être rémtégrés dans la société, occuper un emploi, gagner leur vie et acquérir une certaine adaptation sociale avec le concours de la Sauvegarde de l\u2019enfance.C\u2019est l\u2019expérience qui a été faite depuis dix ans avec les anciens du Mont-Samt-Aubert.Cette expérience fait maintenant l\u2019objet de notre étude.II ÉTUDE DE PLUS DE CENT CAS D'ANCIENS DU MONT-SAINT-AUBERT ET DE LEUR ADAPTATION A L\u2019EMPLOI Depuis 1948, plus d\u2019une centaine de garçons sont sortis du Mont- Saint-Aubert à la suite d\u2019un séjour plus ou moins long dans cette institu- Février 1959 Lava\u2026 MÉDicAL 213 tion.De ce nombre, une vingtaine sont retournés dans leur propre famille.Les autres sont des orphelins à qui nous avons dû trouver et un foyer et un emploi.Certains, peu nombreux, n\u2019ont pu être retracés ; il est donc impossible de connaître leur réussite sociale.Certains dossiers remontant aux origines de l\u2019œuvre sont forcément incomplets.Plusieurs détails nous manquent.Il n\u2019est donc pas question de présenter une étude statistique.Cependant, à la suite de recherches effectuées à propos de chacun de nos placements, et à la lumière des faits recueillis dans chaque dossier relevé avec attention, certaines considérations s'imposent, fort intéressantes, croyons-nous, compte tenu des conditions peu favorables dans lesquelles le Mont- Saint-Aubert a dû fonctionner jusqu\u2019ici.QUOTIENT INTELLECTUEL ET SCOLARITÉ Nous n\u2019avons pu faire une compilation des quotients intellectuels.du groupe parce que nos garçons n\u2019ont pas tous subi le même test.Même si le Terman a été administré à un grand nombre d\u2019entre eux, il était impossible d\u2019établir des moyennes significatives.De plus, dans les.débuts, quelques-uns n\u2019ont subi aucun test.Le critère d\u2019admission au Mont-Saint-Aubert était alors leur incapacité à suivre les classes ordinaires.Les quotients relevés se situent entre 39 et 92, le plus grand nombre entre 50 et 80.Les chiffres s\u2019écartant un peu de la moyenne concernent quelques pseudo-déficients hébergés au Mont-Samt-Aubert pour des raisons d\u2019ordre affectif et à cause de problèmes familiaux.Il comprend aussi un groupe d\u2019inéducables venus de l\u2019Hôpital Saint-Michel- Archange qui ont, d\u2019ailleurs, dû y retourner par la suite.Comme l\u2019mdique le tableau I, la scolarité a pu être vérifiée chez 111 garçons ; dans dix-sept cas, les renseignements sont insuffisants.L\u2019acquit académique varie d\u2019une scolarité nulle à une huitième année.Six n\u2019ont aucune scolarité, trois seulement ont dépassé la cinquième année.La moitié du nombre total ont à leur crédit ou une troisième ou une quatrième année ; les autres se partagent entre la première, la deuxième et la cinquième année. Lavar MÉDicaL Février 1959 TaBLEAU Î Anciens selon la scolarité terminée à la sortie (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) NOMBRE D'ANCIENS SCOLARITÉ POURCENTAGE Aucune scolarité 1'\u20ac année 2\u20ac 3e 4\u20ac 5e - ~ - DV H\u2014+\u2014 N \u2014 D 4 UI 00 5 UI WO WN NO Wm DESTIN I! est intéressant de voir ce que nos anciens sont devenus.Le tableau [I en donne une 1dée assez exacte.En plus des 22 retournés dans leur famille, quatre ont du être recueillis tôt ou tard dans d\u2019autres institutions ; mcapables de gagner leur vie, ils requièrent une tutelle constante.Trente-quatre ont été internés.Il faut préciser qu\u2019une trentame faisaient partie d\u2019un groupe venu de La Jemmerais et étaient considérés comme inéducables.Ces enfants constituaient un passif pour le Mont- Saint-Aubert et leur retour à l\u2019hôpital psychiatrique était à prévoir.Les: délinquants qui ont commis quelque délit d'importance sont au nombre de huit.Il s\u2019agissait de vol et, le plus souvent, de vagabondage.Disons, en toute franchise, qu\u2019un de ces garçons a commis un meurtre, étranglant son frère d\u2019adoption au cours d\u2019une colère.Eussions- nous voulu éviter d\u2019en parler qu\u2019on nous aurait sans doute crié : « Haro Février 1959 Lavar MÉDicAL 215- TapLEau Il Anciens selon leur destin depuis la sortie (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) DESTIN NOMBRE POURCENTAGE D\u2019ANCIENS Emploi.aa ae aa aa ee 70 49,6 Internement.34 24,1 Retour ala famille.22 15,6 Délinquence.8 5,7 Autres institutions.4 2,8 Etudiants.ccooiiiiiunn.2 1,4 Organismes sociaux.0.0000000 1 0,7 TOTAL.2202 LL La LL LL ea a aa ee 141 100 Note.Un certain nombre d\u2019anciens se retrouvent dans plusieurs catégories.sur le beaudet!».Cet enfant avait subi, avant et après son départ, des examens psychiatriques à divers endroits et rien ne laissait prévoir un tel malheur.L\u2019événement invite à la réflexion et à la prudence dans le placement des déficients.II fait partie de l\u2019imprévisible, comme, d\u2019ailleurs, chez les gens intelligents.Un accident exceptionnel ne saurait affecter l\u2019avenir des déficients mentaux dans leur ensemble.Enfin, et c\u2019est ce qui nous intéresse surtout, 70 ont occupé des emplois.Comment ont-ils réussi?C\u2019est ce que nous essaierons de voir.À noter que, dans ce tableau sur le destin de nos anciens, quelques-uns peuvent apparaître dans deux ou trois catégories.RÉUSSITE DE L\u2019ADAPTATION L\u2019appréciation de l\u2019adaptation (tableau IIT) présente de nombreuses difficultés.Nous avons utilisé comme source de renseignements les dossiers de la Sauvegarde de l\u2019enfance, les visites des travailleurs sociaux aux employeurs et aux déficients, la correspondance échangée ainsi que les plaintes des familles. 216 Lavar MEbicaL Février 1959 TasLeau III Anciens selon leur adaptation à l\u2019emploi (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) ADAPTATION NOMBRE POURCENTAGE ; D\u2019ANCIENS Excellente.51 56,7 Moyenne.i.13 14,4 Mauvaise.02002020000 0002 s anna 26 28,9 TOTAL.121L1L1 LL LL LL La a ae eee 90 100 INCONNUE .222 2012 LL La La a ee 4 \u2014 Note.Cette compilation comprend les 70 anciens en emploi, les 2 étudiants et les 22 retournés dans leur famille.Nous considérons l\u2019adaptation excellente si le sujet à un bon comportement, fait preuve de bonnes qualités morales, est stable au travail et dans sa conduite, exécute son travail suivant les exigences de l\u2019employeur, respecte les lois de la société et satisfait aux exigences du milieu.Les cas d\u2019adaptation moyenne ou douteuse comprennent ceux qui s\u2019écartent plus ou moins de l\u2019un ou l\u2019autre de ces critères.Nous classons parmi les insuccès ceux qui posent un sérieux problème de conduite à l\u2019employeur ou à la famille, constituent un danger physique ou moral, sont incapables de faire le travail demandé ou de saisir la tâche proposée.Notre recherche porte sur 94 garçons comprenant nos 70 occupant un emploi, les 22 retournés dans leur famille et 2 étudiants.La compilation des observations nous montre que 56,7 pour cent ont réalisé une adaptation excellente ; 14,4 pour cent, une réussite moyenne, soit un pourcentage de 71,1 pour cent pour les deux catégories réunies.Enfm 28,9 pour cent n\u2019ont pas pu s\u2019adapter.Ceci rejoint certaines statistiques compilées ailleurs, notamment en Suède et par la Société de réhabilitation de Sherbrooke. Février 1959 LavAL MÉDICAL 217 Plusieurs de nos anciens élèves du Mont-Saint-Aubert ont amassé des économies surprenantes.Pour leur avantage, une partie du salaire des protégés de la Sauvegarde est placée en fiducie.Nous avons à l\u2019esprit le cas d\u2019un débile simple harmonique placé en 1956 comme aide- fermier, dont le compte de banque s\u2019élève à $1 600.Beaucoup d\u2019exemples de ce genre pourraient être cités.EMPLOIS OCCUPÉS TaBLEaUu IV Anciens selon l\u2019emploi occupé depuis la sortie (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) EmPLOI NOMBRE POURCENTAGE D'ANCIENS Gargon de ferme.44 50,0 Manceuvre.oii aa eee ee ee 17 19,3 Plongeur de restaurant.12 13,6 Aide d\u2019ouvrier.LL.7 8,0 Ouvrier spécialisé.2 2,3 Messager.122202 02000 ae aa aa ana ee 2 2,3 Divers.ccoiiii iii 4 4,5 ToraL.a La aa ae eee 88 100 Note.Ces 88 emplois furent tenus par 70 garçons.Nous avons groupé dans le tableau IV, la répartition des emplois occupés par nos gars d\u2019après l\u2019échelle fédérale des occupations.Ces soixante-dix sujets ont occupé en tout quatre-vmgt-hurt emplois.Parmi eux, 1l faut le noter, quarante-quatre, soit 50 pour cent, s\u2019occupent aux travaux de la ferme, tandis que 19,3 et 13,6 pour cent, occupent respectivement des fonctions de manœuvres ou de plongeurs de restaurants.Les autres (17,1 pour cent) se partagent les fonctions d\u2019aïide-ouvrier, de domestique ou occupent divers emplois auxiliaires.Deux sont ouvriers spécialisés, l\u2019un briqueteur, l\u2019autre mécanicien. 218 LavaL MEbpicaL Février 1959 Voici, plus en détail, quelques emplois relevés aux cours de nos enquêtes : cireur de souliers, soldat, infirmier, chauffeur de taxi, aide- boucher, aide-buandier, aide-fermier, messager, marmiton, aide-camion- neur, apprenti-pemntre, domestique, manœuvre, etc.Il ressort de ceci que le déficient éducable peut dans certains cas être assigné à des emplois simples et routmiers.Les plus accessibles sont, semble-t-il, les travaux de la ferme, les travaux domestiques, les emplois dans les institutions.II faut l\u2019admettre, toutefois, des difficultés nombreuses exigent une certaine prudence.Nous faisons allusion à la mécanisation des fermes, à l\u2019automation, au chômage, aux exigences des syndicats et des associations patronales, autant d'obstacles au succès du placement en emploi du sous-doué.NOMBRE DE PLACEMENTS TaBLEAU V Anciens selon le nombre de placements effectués (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) NOMBRE DE NOMBRE POURCENTAGE PLACEMENTS D'ANCIENS PL LL LL LL LL La Le a a a 25 34,7 2 et 3.La La La nee 30 41,7 detplus.iii 17 23,6 TOTAL « © oo oe ee a a ae ee 72 100 Note.Le total comprend les deux étudiants.Comme cela se produit chez les normaux, une adaptation peut nécessiter quelques essais (tableau V).Sur soixante-douze anciens, soit les soixante-dix occupant des emplois et nos deux étudiants, un bon tiers, 37,7 pour cent, se sont adaptés à leur premier emploi.Dans 41,7 pour cent des cas, deux ou trois tentatives de placement échouèrent.Enfin, 23,6 pour cent ont été placés quatre fois et plus. Février 1959 LavaL MEbpicaL 219 Ces essais multiples et infructueux ont été rarement attribuables au milieu.Dans deux cas seulement nous avons rencontré un employeur vraiment trop exigeant.Nous parons a cette difficulté par une enquéte minutieuse menée au préalable par agence.Cette enquête comporte un questionnaire détaillé, l\u2019obtention de cinq références, des visites répétées et certaines exigences formulées à l\u2019avance, telles que la signature d\u2019un mémoire de convention.Les échecs sont plutôt imputables aux déficients eux-mêmes, à leur incapacité de satisfaire à leur travail, à leur comportement, et à leur instabilité émotive et caractérielle.Ceci nous amène à parler des critères à envisager pour cette tâche vraiment délicate du placement en emploi du débile mental.CRITÈRES DE PLACEMENT Généralement, à leur sortie de l\u2019imstitution, les bons sujets réussissent à s\u2019adapter convenablement à leur nouveau milieu et à leur emploi.Mais, au fait, que faut-il entendre par bon sujet?Ce n\u2019est pas notre intention d\u2019établir des critères définitifs.Disons, toutefois, qu\u2019aux premiers temps du Mont-Saint-Aubert la sélection était beaucoup moins élaborée qu\u2019à l\u2019heure actuelle, où la surveillance psychiatrique régulière permet un choix judicieux et prudent.Les exigences des employeurs eux-mêmes nous servent d\u2019abord de critères de base.Ceux-ci exigent du déficient une bonne conduite, de bonnes mœurs, l\u2019aptitude à exécuter la tâche proposée, une bonne santé, enfin, une apparence convenable, pour qu\u2019il ne soit pas un sujet de raillerie ou de honte dans les contacts avec les amis et les voisins.Nous évaluonhs, en particulier, chez nos élèves, leur capacité d\u2019exercer un labeur quotidien, leur possibilité de se plier aux lois et aux ex1- gences de la communauté, et cela, d\u2019après les observations sur leur histoire antérieure, sur leur comportement et leur stabilité au travail dans l\u2019institution.Dans un article paru dans l\u2019American Journal of Mental Deficiencv, Shafter résume les critères de sélection de 47 institutions médico-pédagogiques après enquête au moyen d\u2019un questionnaire.Chacune devait énumérer d\u2019après sa propre expérience les qualités requises pour un placement en emploi. 220 LavaL MEbpicaL Février 1959 TApLEAU VI Quelques facteurs importants de sélection des déficients mentaux en vue d\u2019un placement occupationnel d\u2019après 47 institutions américaines (D'après Shafter) Quotient intellectuel Comportement dans l\u2019institution Personnalité Age chronologique Fait d\u2019avoir reçu tout ce que l\u2019institution a pu lui donner Capacité de faire un travail spécifique Stabilité émotionnelle Bonne condition physique Éducation reçue \u2014 acquisitions scolaires Attitudes individuelles Apparence \u2014 propreté Histoire antérieure Les résultats sont inscrits au tableau VI, non par ordre d\u2019importance, mais suivant la fréquence avec laquelle 1ls apparaissent dans les réponses.Ainsi, la plupart ont fait mention du quotient, et cet item apparaît au haut du tableau, bien qu\u2019on attache plus d\u2019importance au comportement.LE QUOTIENT INTELLECTUEL La question de savoir si les plus intelligents parmi les sous-doués réussissent mieux que les autres est loin d\u2019être réglée.Des auteurs comme Whitecomb et Hartzler diffèrent d\u2019opmion.Comme nous l\u2019avons dit au début, le manque d\u2019homogénéité dans les tests nous empêche d\u2019établir la corrélation exacte entre le niveau de nos déficients et leurs succès.D\u2019après nos constatations, 1l semble qu\u2019en général les sujets de niveaux plus élevés auraient plus de chance de s\u2019adapter et donc qu\u2019un certain potentiel serait nécessaire ; d\u2019autre part, le quotient n\u2019est qu\u2019un aspect entre d\u2019autres.Il ne doit pas affecter l\u2019avenir du déficient.Tizard et O\u2019Connor soutiennent « que la mesure de la réussite basée uniquement sur le niveau mtellectuel est douteuse ». Février 1959 LavaL MEbpicaL 221 COMPORTEMENT DANS L\u2019INSTITUTION Le dossier de l\u2019enfant, les observations renouvelées au cours de son stage à l\u2019institution, son passé, constituent une source de renseignements où Il faut puiser avec prudence.Quelques enfants, sujets à caution, à notre grande surprise, se sont bien adaptés.Certams problèmes de comportement résultent parfois plus d\u2019un désir d\u2019être placé que d\u2019un trouble profond de la personnalité.Les déficients harmoniques offrent un meilleur pronostic d\u2019adaptation.Les dysharmoniques dont le retard mental se complique de troubles caractériels (les excités, les émotifs, les mstables, les pervers, etc.), donnent décidément moins d\u2019espoir.EpucATION 1 \u2019 Les effets de l\u2019éducation et de la scolarité sont difficiles à prévoir.Quelques déficients, mcapables d\u2019un travail scolaire, peuvent mener une vie professionnelle satisfaisante.Nous avons toutefois à cœur de donner à l\u2019élève toute l\u2019mstruction qu\u2019il est capable de recevoir.Le genre de travail doit être également pris en considération.Des emplois domestiques peuvent exiger la capacité d\u2019écrire, ne serait-ce que les messages, les numéros de téléphones, les adresses, etc.Nos recherches nous ont permis d\u2019étudier de façon assez précise, pour quatre-vingt-dix sujets, la corrélation entre leur degré d\u2019adaptation, leur scolarité et leur caractère harmonique ou dysharmonique, compte tenu, toutefois, du peu de facilité qu\u2019on a pour évaluer ce dernier critère (tableau VII).En ce qui concerne la scolarité, les résultats sont très variables.Un grand nombre de ceux qui ont réussi avaient au moins une troisième ou une quatrième année, donc un certain potentiel.L'étude du comportement est nettement plus démonstrative.De nos soixante-sept harmoniques, quarante-huit ont une adaptation excellente, six seulement ont abouti à un échec.Chez nos vingt-trois dysharmoni- ques, trois ont causé une agréable surprise, mais vingt ont échoué.Nous n\u2019avons pas, faute de facilités, poursuivi notre investigation, comme certains auteurs, et cherché à déterminer, au moyen de tests, le type de personnalité le plus en rapport avec tel genre de placement ou 222 Lava\u2026.MÉDICAL TasLeau VII Février 1959 Anciens selon leur scolarité, leur adaptation à l\u2019emploi et les troubles importants de leur comportement (Mont-Saint-Aubert, 1948-1958) NOMBRE DE SUJETS SELON LEUR ADAPTATION SCOLARITÉ ET COMPORTEMENT (anciens) ToTAL Excellente Moyenne Mauvaise Scolarité : Aucune.iii.\u2014 \u2014 1 1 1'\u20ac année 2 2 7 11 2e » 8 2 4 14 3e >» 13 2 6 21 4\u20ac >» 17 4 3 24 5È 3 LL LL LL a La aa La La aa aa aa ee 6 2 2 10 6° NO LL LL LL La Aa aa ae 1 \u2014 \u2014 1 TE ON LL LL A aa aa La aa aa a en ee \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 8\u20ac» .1 \u2014 \u2014 1 Inconnue.3 1 3 7 Meédiane (année de scolarité).4° année |3,5% annce| 2° année 3° année Comportement : Harmonique.48 13 6 67 Dysharmonique.3 \u2014 20 23 ToraL.LL A aa Le 51 13 26 90 avec tel succès obtenu.Nos observations sont conformes à celles de T'i- zard, de Schafter et à celles des autres auteurs qui voient dans la stabilité émotive de la personnalité «de beaucoup le critère le plus important en ce ui concerne l\u2019adaptation dans la communauté ».p soit fait là-dessus.SANTÉ PHYSIQUE Il semble que l\u2019accord Personne ne conteste la nécessité d\u2019une bonne santé physique, d\u2019où l\u2019importance de l\u2019établissement d\u2019un bilan physique et neurologique Février 1959 LavAL MÉDICAL 223 avant le placement.Outre la condition physique générale, il faut évaluer et corriger, s\u2019il y a lieu, les anomalies sensorielles, les troubles physiques, l\u2019épilepsie, les déficiences de la motricité, l\u2019énurésie ; 1l faut aussi régler, avant le départ, les problèmes de médications, de prothèses, de traitements utiles.Parmi nos garçons, une quinzaine ont continué, après leur départ, une médication (anti-convulsivants, neuroleptiques ou autres).Chez nos soixante-dix anciens qui occupent un emploi, une récidive d\u2019énurésie nous a obligés à recommencer Ie placement.Douze cas de strabisme, plus un de cataracte, ont été opérés avant la sortie de l\u2019imstitu- tion.Sept garçons attemts de myopie ont reçu des lunettes ; un autre a été traité pour buphtalmie et s\u2019est vu gratifier d\u2019une prothèse oculaire.Aucun ne présentait des troubles importants de la motricité.De nos trois garçons qui avaient des défauts marqués de l\u2019élocution, deux ont bien réussi ; le troisième est interné.Enfin, l\u2019apparence extérieure, l\u2019hygiène, les habitudes de propreté doivent être évaluées, à plus forte raison quand l\u2019occupation requiert un contact avec le public.III CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Cette revue sommaire des placements en emploi de nos déficients sortis du Mont-Samt-Aubert nous invite à faire quelques réflexions.Notre expérience confirme ce que d\u2019autres études ont démontré, à savoir que nombre de déficients ayant un certain potentiel, mais surtout une certaine stabilité de caractère et de comportement, ainsi qu\u2019une résistance physique convenable, peuvent s\u2019adapter socialement.Pourvu qu\u2019on leur confte une tâche ne dépassant pas leur capacité, et que l\u2019on n\u2019exige pas d\u2019eux des ressources trop grandes, ceux-ci peuvent Jouer un rôle actif dans la société, surtout s\u2019ils sont suffisamment éduqués et si on leur fournit une assistance suivie.Les sous-doués éducables, dans bien des cas, et moyennant certaines conditions, peuvent avantageusement exercer certames fonctions .dans le monde du travail. 224 LavaL MÉDICAL Février 1959 Ils peuvent réussir dans certaines occupations monotones et simples où plusieurs personnes d\u2019intelligence normale ne pourraient être heureuses ou satisfaites.Des travaux nombreux, en particulier ceux de Tizard et d\u2019O\u2019Connor, démontrent la possibilité pour le déficient d\u2019occuper avec succès des emplois comme aides dans les magasms, domestiques, portiers, laveurs de vaisselle, aide-fermiers, cireurs de bottes, garçons d\u2019ascenseur, etc.Des expériences faites en Suède sont également encourageantes, tout comme le magnifique travail accompli par la Société de réhabilitation de Sherbrooke.Nous ne méconnaissons pas les difficultés rencontrées par le sous- doué : marché du travail encombré, concurrence difficile même pour les normaux, exigences patronales, limites fixées par les conventions collectives ou par les règlements syndicaux.D\u2019autre part, 1l ne faut pas l\u2019oublier, même si leur adaptation est satisfaisante, ces déficients restent par définition, non seulement incapables de suivre les classes ordinaires, mais aussi d\u2019admmistrer leurs affaires avec une prudence convenable.Ce sont des êtres en état de moindre résistance menacés par des problèmes mattendus.Ils ont besom d\u2019une assistance soutenue et régulière.Il est indispensable qu\u2019on [eur accorde protection, surveillance et conseils appropriés.A ce propos, il faut louer les innombrables services rendus par les organismes sociaux, comme la Sauvegarde de l\u2019enfance, qui soutiennent, conseillent, rendent libres tant de jeunes sujets dont la plupart, autrement, seraient, à vie longue, sous la tutelle de l\u2019état et à la charge de l\u2019assistance publique.Il n\u2019y aurait pas eu de réussites s\u2019il n\u2019y avait pas eu de placements.Pour ce qui est des échecs, certains sont mévitables.Ils mvitent à la prudence, à la réflexion, à la circonspection.Ceux que nous avons réhabilités auraient été confmés toute leur vie dans des hospices et des institutions, à la charge de l\u2019assistance publique.Au lieu d\u2019être abandonnés à leur sort et, peut-être, de sombrer dans la délimguence, ils ont appris à porter des responsabilités et à vivre plus heureux.Les débiles simples harmoniques, dont le comportement est bon et qui ne présentent pas d\u2019anomalies de caractère, ont plus de chances de Février 1959 Lavar\u2026 MÉDICAL 225 s\u2019adapter socialement dans de bonnes conditions.II importe, avant de négocier un placement, de dresser un bilan complet du sujet, d\u2019évaluer son profil personnel, psychologique, psychiatrique, physique et social.Il faut, en outre, trouver les meilleures conditions de placement par une enquête minutieuse portant sur l\u2019employeur lu-même, sur l\u2019occupation proposée, sur le milieu social-économique.Le travailleur social, à qui revient cette tâche, se doit aussi d\u2019imformer l\u2019employeur.Le sous-doué doit être compris et accepté comme il est.Le patron doit connaître le véritable potentiel, les qualités et les défauts, les limites et les possibilités de son employé.Le placement en emploi est une opération délicate qui exige de la prudence et une évaluation scrupuleuse des facteurs précédemment énumérés.L\u2019ÉDUCATION SPÉCIALISÉE La réussite en emploi du déficient est la conséquence logique de son éducation spéciale et de sa préparation à la vie.Il a le droit d\u2019être éduqué.Cette éducation, mesurée à sa résistance nerveuse et à sa capacité, ne vise pas à changer sa condition.I! est marqué pour la vie et sa guérison est impossible.Un programme réaliste et pratique lui permet de développer ses faibles aptitudes, d\u2019attemdre à un certain niveau d\u2019adaptation professionnelle, d\u2019admimistrer son budget, d\u2019effectuer un travail quotidien, de se plier aux exigences de la communauté, enfin, comme on dit souvent, « de se coller à la vie ».L\u2019éducation, en conséquence, l\u2019emporte sur l\u2019instruction, l\u2019entraînement pratique et manuel sur le programme académique.II ne faut jamais oublier les limites du déficient et exiger plus qu\u2019il ne peut donner.ATELIERS PROTEGES Lors d\u2019une visite récente au Congrès de l\u2019Association américaine de la déficience mentale, tenu à Philadelphie, 11 nous a été donné de constater les magnifiques efforts tentés en vue de la réhabilitation des déficients.On essaie d\u2019mculquer au public que le déficient est un handi- 226 Lavar MEpicaL Février 1959 capé au même titre qu\u2019un imfirme physique.On insiste aussi sur l\u2019aide que méritent les parents éprouvés.On y a développé, de plus, une formule mtéressante et propre à produire de bons résultats : les ateliers protégés, ou comme on dit là-bas, sheltered worksbhops, pour ceux qui ne peuvent plus profiter d\u2019un enseignement pédagogique.On les définit « une manufacture ou un atelier établis dans le but de procurer quelque gagne-pam aux mdividus handicapés ne pouvant obtenir un emploi dans le monde du travail ».Sous la direction d\u2019un gérant et la surveillance de moniteurs, ces handicapés fabriquent divers objets dont la vente leur rapporte quelque argent.Ce système ressemble, sur bien des pomts, à celui de l\u2019Institut national canadien pour les aveugles.Les ateliers protégés peuvent être organisés dans les mstitutions pour ceux qui y vivent mais aussi à l\u2019extérieur pour les déficients en liberté.Ils ont pour avantage d\u2019occuper ces garçons, de leur valoir quelque salaire, de libérer les parents quelques heures par jour, de prévenir la délinquence, etc.La formule répondrait-elle parfaitement à nos besoms?Elle mérite, en tous cas, d\u2019être étudiée.En termmant, nous formulons le vœu que les commissions scolaires, les autorités gouvernementales, les gens des diverses disciplmes concernées, concentrant leurs compétences et leurs efforts, élaborent un programme précis pour l\u2019éducation, l\u2019orientation et la réhabilitation de ces anormaux de l\u2019intelligence.Reposer ce problème si complexe de l\u2019avenir du défiéient mental éducable, tel est le but de la présente communication.Il doit être pensé et résolu dans cette perspective médico-pédagogique où, comme le disait si bien le regretté docteur Miller, « la médecine doit se tenir au service de la pédagogie ».x Nous tenons à remercier le docteur Roland Pichette, directeur médical du Mont-Samt-Aubert, dont les observations nous ont été très utiles. Février 1959 Lavar.MébicaL 227 Notre réconnaissance va aussi à monsieur James Hodgson, professeur de statistiques à la Faculté des sciences sociales, pour ses précieux conseils ainsi qu\u2019au personnel de la Sauvegarde de l\u2019enfance et du Mont- Saint-Aubert pour leur excellente collaboration.; SI BIBLIOGRAPHIE .RE 1.Cooxty, F., Study of feeble minded wards employed | in war industries, Am.J.Ment.Deficiency, 50 : 301, (oct.) 1945.2.DerÂc£e, J., Lé problème de la déficience mentale chez l\u2019enfant dans la province de Québec, Laval méd., 19 : 612-623, (mai) 1954.3.DoucLas, M,, Some concrete contributions to occupational education in the - academic classrooms, Am.J.of Ment.Deficiency, 48 : 288-291, (jan.) 1944.4.Hartzier, E., A follow-up study of girls discharged from the Laurelton Village, Am.J.Ment.Deficiency, 55 : 612-618, (avril) 1951.+.5.Hraïrrs, M.S.Casework services in community placement of\u201d defectives, Am.J.Ment.Deficiency, 56 : 209, (juil.) 1951.so CE 6.Konter, C., Les déficiences intellectuelles chez l\u2019enfant, Presses universitaires de France, Paris, 1954.7.MILLER, J.-C., et PELLETIER, A., Un probléme médico-pédagogique : l\u2019éducabilité, Laval méd., 3.: 229-239, (sept.) 1938.\u2019 8.O\u2019Connor, N., Defectives working in the community, Am.J.Ment.Deficiency, \u201859 : 173-180, (oct.) 1954.' 9.ScHAFTER, J.A., The vocational placement of institutionalized mental defectives in the United States, Am.J.Ment.Deficiency, 59 : 279-307, (oct.) 1954.10.Tizarp, J., O'Connor, N., The employability of high-grade mental defectives.Am.J.Ment.Deficiency, 54 - 153, (juil.) 1950.11.Tizarp, J., et O\u2019ConnoOR, N., The occupational adaptation of high-grade mental defective, Lancet, 2 : 620-623, (sept.) 1952.12.Warxer, J.L., Psychological tests as predictors of vocational adjustment, Am.J.Ment.Deficiency, 56 : 431 (oct.) 1951.13.Le problème social de la déficience mentale, in Troisiéme congrés général de Caritas- Canada, Caritas-Canada, Montréal, 1955.14.Report of the National association for retarded children, Seventh annual meeting, p.31, (oct.) 1956.Discussion Le docteur Jean Delâge souligne toute l\u2019importance du problème de la déficience mentale.II faut considérer qu\u2019environ cing à dix pour cent des enfants d\u2019âge scolaire sont arriérés à un degré quelconque.Ce qui veut dire que, dans la seule ville de Québec, où l\u2019on compte 25 000 enfants dans les écoles, de 2 000 à 2 500 sujets auraient besom de fréquenter un institut pédagogique.Or, on ne peut compter que sur 175 places (6) 228 LavaL MEbicalL Février 1959 pour les garçons à l\u2019Institut Monseigneur-Guay, et'sur 25 à 29 places au Mont-Samt-Aubert.Les institutions reçoivent donc- 200 garçons en tout ; par ailleurs, il n\u2019existe absolument aucune facilité pour les filles.Malheureusement, c\u2019est un problème dont les gens se désintéressent, jusqu\u2019au moment ou, touchés dans leurs proches, 1ls constatent qu\u2019on est bien organisé pour les fins diagnostiques, mais qu\u2019on est tout à fait démuni pour la conduite ultérieure du traitement approprié.Au IV* Congrès de psychiatrie mfantile, tenu à Lisbonne en juin dernier, on a fait ressortir que la garde d\u2019un déficient mental dans un hôpital psychiatrique coûtait aussi cher aux contribuables que la garde d\u2019un psychose, et que les mesures qui permettent au déficient de vivre-en dehors et de gagner sa vie, sont une économie pour la collectivité.L\u2019expérience extensive qui se continue en Suède, depuis 1905, le prouve.On a constaté qu\u2019avec une préparation suffisante, 90 pour cent des sujets dont le quotient intellectuel est de 70 à 80 peuvent gagner leur vie, sans être aucunement à la charge de l\u2019État.On se rend maintenant compte que les travaux de ferme exigent trop d\u2019imitiative et d\u2019habileté pour convenir à ces sujets dépourvus.A Grenoble, le docteur Faux, dans une institution analogue à celle du Mont-Saint-Aubert, après plusieurs essais diversifrés, en est venu à se limiter à l\u2019entraînement dans un seul métier, celui de carreleur.Dans ce travail stéréotypé, les débiles bien entraînés sont devenus, malgré des déficiences importantes, non pas seulement des manœuvres, mais des ouvriers spécialisés, acceptés par les unions au salaire régulier.Les patrons ont été assez satisfaits de leur rendement pour en engager d\u2019autres, avant même leur sortie de l\u2019institution.Le docteur Marcel Bouchard fait remarquer que certames conclusions du docteur Lambert sont peut-être hâtives, si l\u2019on considère que les plus âgés de ces sujets n\u2019ont actuellement que 20 à 22 ans.Il déplore que les pouvoirs publics ne fassent pas plus pour la protection des déficients, surtout de ceux qui n\u2019ont pas de parents, et se contentent d\u2019essayer de se libérer de leurs obligations.Il déplore qu\u2019au nom de la charité chrétienne, on les confie à d\u2019autres familles ou à des orphelmats réguliers, au détriment de tous, plutôt que d\u2019organiser des institutions appropriées.Dans ces conditions, plusieurs sont devenus délinquants faute de sur- Février 1959 LavAaL MÉDICAL 229 veillance.Quant à ceux qui ont leur famille, c\u2019est encore aux parents qu\u2019il vaut mieux les remettre.Le docteur Lambert répond que c\u2019est ce qui a été fait pour les 22 qui avaient leur famille.Il n\u2019a pas eu le temps de faire un follow up et 1l ne sait pas ce que sera l\u2019avenir.Mais les résultats obtenus jusqu\u2019à ce jour ont leur intérêt.Certams 1llégitimes sont demeurés placés, sous surveillance, depuis six à neuf ans.La réussite est fonction de ce qu\u2019on peut recevoir comme préparation à la vie.Au Mont-Saint-Aubert, on n\u2019a pas toutes les facilités désirables.Un institut médico-pédagogique bien organisé posséderait de meilleurs moyens et produirait aussi de meilleurs résultats.Le docteur Sylvio Caron demande si l\u2019on sait combien de ces arriérés se sont mariés et quel est le nombre de leurs enfants anormaux.M.Racine répond qu\u2019un seul s\u2019est marié, au cours de l\u2019été dernier, et qu\u2019on ne connaît pas encore de conséquence fâcheuse.Le docteur Lambert ajoute qu\u2019on essaiera d\u2019éviter ces mariages, à cause de leur valeur douteuse et de leurs conséquences, problème étudié récemment, à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, au cours d\u2019un symposium organisé par le Tribunal provincial (ecclésiastique) de Québec. .PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA REGULATION DE LA RESISTANCE CAPILLAIRE III.Influence des vitamines \u2018 sur la croissance et la résistance capillaire du cobaye (suite) * par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.Sc.QUATRIÈME EXPÉRIENCE Influence de la vitamine D sur la croissance et sur la résistance capillaire du cobaye carencé ou non en acide ascorbique Depuis les premières observations de Kreitmair et Moll (88), de nombreux travaux, plusieurs fois revisés (108 et 130), ont porté sur les effets toxiques engendrés par \"administration de doses élevées de vitamine D.On ne connaît, cependant, très peu de choses sur l\u2019influence et le rôle protecteur possible des autres facteurs alimentaires, et particuliére- ment des autres vitamines.Nous avons antérieurement signalé (deuxième et troisième expériences) l\u2019influence favorable de l\u2019association des vitamines À et C au * Cf.Laval médical, 26 : 375, (octobre) 1958; 26: 751, (décembre) 1958; 27: 74, (janvier) 1959, Février 1959 Lavar Méprcar 231 calciférol.Or, si la mesure de la résistance capillaire a permis de telles conclusions, il serait non moins intéressant de renverser le problème et de , .lL .chercher par quel mécanisme la vitamine D peut agir sur la résistance capillaire.Protocole expérimental L\u2019expérience a été effectuée chez des cobayes albinos jeunes, d\u2019un poids moyen de 252,3 g (185 à 315 g).Le régime de base a consisté en cubes pulvérisés de nourriture Purina pour chiens : donné ad libitum, 1l s\u2019est avéré scorbutigène chez les animaux ne recevant aucun apport exogène d\u2019acide ascorbique.Les animaux furent divisés, dès le début de l\u2019expérience, en quatre groupes, dont un groupe de 12 animaux témoins et trois groupes de 11 animaux chacun, recevant, per os, le groupe A, cinq mg par jour d\u2019ascor- bate de sodium ; le groupe D, 0,075 mg de calciférol et le groupe CD de l\u2019ascorbate de sodium et du calciférol aux mêmes doses.Les animaux ont été maintenus à la température constante de 24°C.pendant toute l\u2019expérience, qui a duré 20 jours.Une autopsie de tous les animaux restés vivants fut faite le vingt et unième jour.Résultats Croissance : Les courbes de croissance, représentées sur la figure 11, confirment une fois de plus nos résultats antérieurs (deuxième et troisième expériences).Les manifestations de la carence sont, en effet, très rapides à apparaître chez les animaux carencés en acide ascorbique.En dépit d\u2019une ascension Initiale rapide dans le groupe D, phénomène que nous essaïerons d\u2019expliquer ultérieurement, la courbe de croissance apparaît étrangement superposable et identique à celle des animaux non traités.St la vitamme D ne semble pas exercer une influence aussi dépressive que dans l\u2019expérience précédente, 11 ne faut pas oublier que, pour un poids initial beaucoup plus élevé, les animaux ont cependant reçu Ja.même dose de calciférol.Par conséquent, dans l\u2019interprétation des résultats actuels, il faut considérer à la fois le poids initial des animaux Poids en &.Groupes CET \u2014 +100 \u2014 cD oe eo 00 ee os ooee a o0o06e0 60 \u2014 0 30 \u2014 b\u2014\u2014\u2014r \u2014 \u2014 TVOIAQIA TVAVT] 7, : Le Je Ne -30 Pa | | | | | 1 Jours 6 10 13 17 20 0 3 Figure 11.\u2014 Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutigène recevant des vitamines D et C.6561 1911434 crée Février 1959 LavaL MEbpicaL 233 qui, relativement élevé, permet une meilleure résistance tant à l\u2019hyper- vitaminose D qu\u2019à l\u2019avitammose C (108) et la dose de vitamine D qui, en raison même de l\u2019âge et du poids corporel de l\u2019animal, entraînera moins rapidement des effets toxiques de surcharge.La croissance des animaux recevant quotidiennement 5 mg d\u2019acide ascorbique est évidemment normale (groupe C).Par contre, l\u2019addition de vitamine D (groupe CD), bien que permettant un accroissement de poids initial plus rapide, semble exercer une légère action dépressive, se traduisant par une différence de 15,0 g sur la croissance totale.De plus, l\u2019analyse statistique des résultats représentés dans le tableau XI montre que la croissance est beaucoup plus significative lorsque l\u2019acide ascorbique est administré seul.Résistance capillaire : Les variations de la résistance capillaire, dont les valeurs apparaissent au tableau XII, peuvent être suivies sur la figure 12.L\u2019action des différents traitements admmistrés au cours de cette expérience n\u2019est pas inconnue (deuxième et troisième expériences) : qu\u2019il suffise de rappeler ici brièvement la fugacité de l\u2019action favorable de la vitamine C (groupe C) et l\u2019importance de l\u2019effet dépressif de la vitamme D (groupe D).Par ailleurs, la seule extravasation de sang dans les tissus sous- cutanés étant suffisante à augmenter la résistance des capillaires cutanés (136 et 137), il semblerait logique d\u2019attribuer 1c: à l\u2019importance même des lésions hémorragiques les valeurs relativement élevées de résistance capillaire observées, en fin d\u2019expérience, chez les animaux carences.Autopsie : L'analyse des résultats d\u2019autopsie, compilés dans le tableau XIII, permet de confirmer, une fois de plus, nos résultats antérieurs.Mortalité et bhémorragies : De même que le plus haut taux de mortalité est observé chez les animaux traités à la vitamine D, le plus grand pourcentage d\u2019hémorragies est également rencontré dans ce groupe. Croissance de cobayes soumis à un régime scorbutique recevant ou non des vitamines D et C TABLEAU XI JOUR DE LA MESURE COBAYES NON TRAITÉS COBAYES TRAITÉS VITAMINE C VITAMINE D VITAMINES C ET D OL LL LL 194,0 + 9,29 258,4 + 6,75 308,4 + 6,25 248,4 + 6,90 3.205,2 + 10,68 271,4 + 8,14 336,0 + 9,04 268,1 + 10, 6.216,2 + 12,43 289,0 + 9,31 336,4 + 9,56 282,3 + 13, 10.111110 LL LL LL 225,5 + 13,04 303,5 + 10,02 346,2 + 11,42 291,3 + 15, 13.111111 LL LL 220,5 + 11,86 312,1 + 10,79 337,8 + 10,18 298,4 + 15, 17.197,0 + 10,55 335,0 + 11,18 313,2 + 9,96 316,0 + 18, 20 .168,5 + 7,16 349,1 + 9,93 279,6 + 8,12 324,1 + 19, Variations totales : 1.absolues.\u2014 25, + 90,7 \u2014 28,8 + 75,7 2.er pourcentage.\u2026.\u2014 13,1 + 35,1 \u2014 4,8 + 30,8 Valeursde «po».< 0,05 < 0,001 < 0,02 < 0,01 VEC TVIICAIN IVAYT 6961 IMA] TasrLeau XII Résistance capillaire, en cm de Hg, de cobayes soumis à un régime scorbutigène recevant ou non des vitamines C et D, COBAYES TRAITÉS JOUR DE LA COBAYES E E NON MESUR ON T T VITAMINE C VITAMINE D VITAMINES C et D OL LL LL LL 17,2 + 0,60 17,2 + 0,55 17,2 + 0,63 17,2 + 0,50 FL LL LL LL LL aan 16,2 + 0,46 25,7 + 0,78 15,6 + 0,60 20,5 + 0,62 6.15,0 + 0,38 21,5 + 0,67 14,2 + 0,48 18,4 + 0,54 13.13,2 + 0,30 18,4 + 0,52 12,6 + 0,30 17,5 + 0,46 20.LL LL 10,2+ 0,22 17,6 + 0,40 9,4+0,20 16,7 + 0,40 Variations totales : 1.absolues.\u2014 7,0 + 0,4 \u2014 7,8 \u2014 0,5 2.relatives.\u2014 40,7 + 2,3 \u2014 45,9 \u2014 2, Valeurs de «cp».< 0,001 > 0,07 < 0,001 >0,5 TasLeau XIII Observations au cours de l\u2019autopsie de cobayes soumis à un régime scorbutigène recevant ou non des vitamines C et D Hémor- SURRÉNALES : ACIDE ASCORBIQUE _ Mortalité Poids ragies POIDS FRAIS, EN MG (mg/g) Thyroide : en hauteur de TRAITEMENT corporel en l'épithélium pourcen- en g pourcen- Pourcen- ' tage tage Absolu tage Surrénales Foie Cœur en pu AUCUN.«oi 50,0 168,5 + 6,25; 75,0 262,4 + 7,06| 155,7 0,070 + 0,00 0,065 + 0,002| 0,060 + 0,002| 5,79 + 0,42 Vitamine C.0,0 351,0 + 6,80] 0,0 189,9 + 5,15| 54,1 0,460 + 0,012| 0,120 + 0,004] 0,070 + 0,003] 4,68 + 0,29 Vitamine D.54,5 279,6 + 7,50| 90,0 293,2 + 7,80| 104,9 0,080 + 0,00 0,090 + 0,003] 0,060 + 0,002| 5,39 + 0,36 Vitamines Cet D .9,1 337,4 + 19,47| 0,0 201,2 + 6,20| 59,6 0,230 +0,20 0,100 + 0,006| 0,069 + 0,004] 4,60 + 0,24 6561 1911A3;1 TVOICHIN IVAYT] CET Résistance capillaire Groupes 0 en om Hg 9ET D C CD se ee ee oe oe ooee bn ooee 25 \u2014 20 \u2014 6\u2014 > \u2014 \u2014 == \u2014 ecm eee as a.\u2014_ \u2014.1.270 ' FW.Be am cet VAT 000 000000000070 0000S === = -\u2014 15 \u2014 ® \u2014\u2014 \u2014-\u2014 Tu sn TVOIGFJN TVAYT 10 \u2014 | Jours I | | 20 0 3 6 13 Figure 12.\u2014 Résistance capillaire de cobayes soumis à un régime scorbutigéne recevant ou non des vitamines C et D.6561 1911A3;] Février 1959 Lava\u2026 MépicaL 237 Surrénales : Le traitement à la vitamine CÇ, dans les groupes C et CD, prévient l\u2019hypertrophie surrénalienne rencontrée chez les animaux carencés.Mais, alors qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019une différence minime et insignifrante dans le poids des surrénales des animaux de ces groupes, Il existe une drfférence hautement significative (p < 0,01) dans l\u2019hypertrophie surrénalienne des animaux carencés.Si cette différence n\u2019est pas retrouvée dans le poids relatif des surrénales, 1l ne faudrait cependant pas oublier l\u2019importance du poids corporel mitial des animaux du groupe D, quiest plus élevé de 114,0 g.Acide ascorbique : La teneur des surrénales en acide ascorbique est fortement diminuée par la présence de la vitamine D, dans le groupe CD, bien qu\u2019elle reste encore hautement supérieure à la faible concentration trouvée dans les groupes carencés.Quant à la teneur des autres tissus en vitamme C, elle n\u2019apparaît pas irrégulièrement anormale ou ne semble pas présenter une distribution non proportionnée ou inattendue.Thyroïde : La mesure de la hauteur de l\u2019épithélium thyroïdien est peut-être le critère le plus important dans cette étude du mécanisme d\u2019action de la vitamine D.Les résultats obtenus ici confirment, par ailleurs, les données précédentes (troisième expérience) : très active et hyperplasique chez les animaux non traités, la thyroïde ne présente aucun signe d\u2019hyper- activité dans les autres groupes.Bien plus, l\u2019analyse attentive des résultats montre qu\u2019il n\u2019existe, en fait, aucune différence appréciable dans les thyroïdes des groupes C et D.Discussion Les interactions hormono-vitamimiques sont assez mal connues et l\u2019importance du problème mériterait, certes, une analyse approfondie de l\u2019action spécifique de chaque vitamme sur chacune des glandes endocrines.La mesure de la résistance capillaire deviendrait peut-être alors un moyen d\u2019investigation précieux dans ce domame, et, pour notre 238 LavAL MÉDICAL Février 1959 part, si nous avons été amené vers une telle étude de quelques-unes de ces relations, c\u2019est par la poursuite ou l\u2019évolution de nos travaux sur le mécanisme régulateur de la résistance capillaire.\u2018 Les résultats obtenus par la mesure de l\u2019épithélium thyroïdien montrent que l\u2019administration de:\u2018calciférol (groupe D) prévient ou réduit l\u2019hypertrophie thyroïdienne provoquée par l\u2019avitaminose C chez les animaux non traités.Mais par quel mécanisme la vitamine D peut-elle influencer la fonction thyroïdienne ?On connaît très peu de choses sur les relations de la vitamine D avec la thyroïde : les observations rapportées sont d\u2019ailleurs contradictoires.Pour Schulze (141), l\u2019avitaminose D provoquerait une petite diminution du poids de la thyroïde en même temps qu\u2019une légère augmentation d\u2019activité.Selon De Robertis (41), cependant, l\u2019avitammose doit être associée à un régime à faible teneur en phosphore pour entraîner l\u2019hypertrophie et l\u2019hyperactivité de la glande.Enfin, d\u2019après tout un ensemble de recherches, Drill (45) conclut, au contraire, que l\u2019avitaminose D n\u2019a aucun effet sur la glande thyroïde.Les observations concernant l\u2019hypervitaminose sont encore moins nombreuses et plus décevantes : certams auteurs (140) auraient observé une diminution d\u2019activité de la glande, alors que d\u2019autres (87) auraient noté l\u2019absence de signes histologiques d\u2019hyperactivité.Dans l\u2019hyperthyroïdie, les résultats sont également contradictoires en ce qui concerne l\u2019action de la vitamme D sur le rétablissement de l\u2019équilrbre calcique.Les observations recueillies sont donc très difficiles d\u2019interprétation.De plus, 1l semble très vraisemblable que, dans la plupart des cas, on n\u2019a pas suffisamment tenu compte de la teneur du régime en iode, ni de la valeur du rapport calcium/phosphore, comme le montrent, entre autres, les travaux de Sharpless et de ses collaborateurs (145).Or l\u2019étude des courbes de croissance et des variations de la résistance capillaire orientent vers une action de la vitamine D sur la fonction thyroidienne.En effet, la chute de la résistance capillaire consécutive à l\u2019hyperthyroïdie chez les animaux non traités est plus brusque et plus marquée dans le groupe recevant de la vitamine D.De plus, l\u2019ascension initiale très rapide du poids dans ce même groupe traduirait vraisemblablement l\u2019excitation du métabolisme de base par la vitamme D.Cette Février 1959 Lavar MéÉpicaL 239 influence favorable sur la croissance d\u2019une augmentation du métabolisme de base serait partiellement déprimée par l\u2019addition de vitamine C dans le groupe CD : mais alors que la vitamine D favorise mitialement la croissance des animaux de ce groupe, elle retarde: visiblement la courbe générale de croissance et diminue effectivement la croissance totale.Cette \u2018action dépressive termmale est évidemment la conséquence d\u2019une prolongation de augmentation du«métabolisme ou encore d'une hyper- stimulation du métabolisme par l\u2019accumulation accrue de fortes doses de vitamine D.Or, puisque, d\u2019une part, il a été démontré que l\u2019action calorigène de fortes doses de vitamine D ne pouvait plus s\u2019exercer chez l\u2019animal thyroparathyroïdectomisé ou hypophysectomisé (13), et que,>d\u2019autre part, la parathormone n\u2019augmente pas le métabolisme de base, 11 semble donc que la présence de la thyroïde et de l\u2019hypophyse soit nécessaire à la manifestation de l\u2019effet métabolique de la vitamine D.Enfmm, l\u2019étude des résultats obtenus par la mesure de I\u2019épithélium thyroïdien confirme également l\u2019influence thyroïdienne de la vitamine D sur-les courbes de croissance et de-résistance capillaire.L'absence d\u2019hyperplasie thyroïdienne observée chez les animaux traités au calciférol permettrait ainsi de conclure à une activation réelle de la thyroxine par la vitamine D ou peut-être aussi à une diminution de la sécrétion d\u2019hormone thyréotrope par l\u2019hypophyse.Conclusion L\u2019action dépressive de la vitamme D sur la résistance capillaire semble devoir s\u2019expliquer par une exaltation conditionnée ou consécutive de la fonction thyroidienne.CINQUIÈME EXPÉRIENCE Influence de la vitamine D sur la croissance et la résistance capillaire du rat mâle ou femelle Trois expériences différentes ont déjà démontré l\u2019influence de la vitamine D sur la résistance capillaire.Des discussions ont suivi qui ont voulu expliquer le mécanisme par lequel cette vitamine pourrait influencer 240 Lavar MÉDICAL Février 1959 un tel phénomène.Or, sachant que de nombreux facteurs peuvent effectivement modifier la manifestation ou la sévérité des signes d\u2019hyper- vitaminose (130), nous avons voulu, par cette expérience, connaître l\u2019influence d\u2019abord, et ensuite l\u2019importance de ces facteurs sur la résistance capillaire.Le but de cette expérience a donc été d\u2019étudier l\u2019influence de quelques-uns des facteurs accessoires les plus importants qui peuvent modifier l\u2019hypervitaminose D, en particulier la durée d\u2019administration de la vitamme, l\u2019âge, le poids, le sexe et enfin l\u2019espèce de l\u2019animal.L'influence de la quantité excessive et de la nature chimique (référant à la forme de vitamine utilisée) de la vitamme, comme d\u2019ailleurs le caractère de la diète (référant à son contenu en calcium et en phosphore), n\u2019ont pas été considérés 1c1 : ces facteurs sont restés les mêmes que dans les expériences précédentes.Protocole expérimental L'expérience a été effectuée chez des rats albinos de souche Wistar, choisis à même notre élevage, et dont le poids initial moyen était de 185,0 g (170,6 à 205,0 g) pour les mâles et de 218,3 g (204,4 à 229,1 g) pour les femelles.Tous les animaux ont été maintenus à une diète normale (cubes de nourriture Purina pour renards) et nourris ad libitum.Les animaux, mâles et femelles, furent divisés dès le début de l\u2019expérience en deux groupes comprenant, respectivement, six animaux témoins non traités (groupes m et f), et dix animaux traités, recevant, par voie orale, 0,075 mg de calciférol par jour (groupe M et F).L\u2019expérience, d\u2019une durée totale de 90 jours, a été pratiquée dans les conditions habituelles de température constante (24°C.).La croissance des animaux a été suivie par l\u2019enregistrement quotidien du poids, mais seules quelques valeurs apparaissent sur les graphiques.Au 91° jour, tous les animaux furent sacrifiés pour la recherche des critères habituels décrits dans les expériences antérieures.Résultats Croissance : L\u2019étude des courbes représentées sur la figure 13 montre un écart formidable dans la croissance des anrmaux mâles et femelles, s\u2019exprimant, Février 1959 LavaLr MÉDICAL 241 en fin d\u2019expérience, par une différence d\u2019au moms 205,0 g ou de 108,4 pour cent.Par ailleurs, les courbes apparaissent passablement superposables, bien que \"administration de vitamine D semble légèrement accélérer la croissance des animaux mâles et faiblement ralentir la croissance des animaux femelles.Mais l\u2019analyse statistique des valeurs compilées au tableau XIV ne permet pas de trouver une différence significative entre Poids en \u20ac.Groupes : z : 9 \u2014 Q M: 0 f:0\u20140 300 - P:0e\u2014eo __\u2014 ° LE 250 \u2014 +\" .27 \u2014 A0 200 \u2014 \u2018 150 + 170 \u2014 ° e °° 56 \u2014 08 emma _\u2014\u2014\u2014\u2014 0 = \u2014\u2014\u2014% ° T I I | Jours 0 ko 50 60 70 & 90 Figure 13.\u2014 Croissance de rats males ou femelles recevant (M et F) ou non (m et f) de la vitamine D.la croissance totale des animaux recevant de la vitamme D et celle des animaux témoins.D\u2019autre part, les courbes de poids demeurent contmuellement stationnaires, la croissance des animaux femelles semble pratiquement arrêtée. TABLEAU XIV Croissance, en g, de rats mâles ou femelles recevant ou non de la vitamine D re TEMOINS VITAMINE D JOUR DE LA va MESURE = MALEs (m) FEMELLES (f) M ALEs (M) ; FEMELLES (F) O.196,3 + 2,08 226,0 + 2,24 173,7 + 1,87 210,6 + 2,32 10.LL LL 242,3 + 2,64 249,7 + 2,88 227,4 + 2,26 225,6 + 2,79 20.111111 LL LL 288,3 + 3,17 275,3 + 3,49 283,3 + 4,03 229,8 + 2,94 30.111211 LL 326,6 + 3,73 270,0 + 3,27 330,7 + 4,45 245,5 + 4,23 401 LL LL 364,0 + 4,46 276,3 + 3,56 360,3 + 4,89 251,2 + 4,56 BO.392,3 + 4,89 267,0 + 3,68 381,3 + 5,21 246,2 + 4,48 00.LL 415,7 + 5,52 279,7 + 5,12 400,0 + 5,47 254,6 + 4,72 70.LL 436,0 + 5,91 280,7 + 5,42 429,3 + 5,92 257,6 + 5,41 80.LL 448,2 + 6,22 280,6 + 5,40 441,1 + 6,78 256,0 + 5,29 00.LLLL LL 460,3 + 6,80 285,0 + 6,32 446,7 + 6,46 258,6 + 5,72 Variations totales : 1.absolues.+ 264,0 + 59,0 + 273,0 + 48,0 2.en pourcentage.+ 134,5 + 26,1 + 157,1 + 22,8 Valeur de cp».< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 TVDICAN.TVAYT] 6561 19HA97 Février 1959 Lavar MÉDicaL 243 Résistance capillaire : Les résultats obtenus par la mesure de la résistance capillaire (tableau XV) permettent également de constater une différence évidente dans le comportement de la résistance capillaire chez les animaux mâles et femelles.Bien que les valeurs terminales soient pratiquement les mêmes chez les animaux témoms et les animaux recevant du calciférol, la progression des courbes est hautement distincte dans chacun de ces groupes (figure 14).Chez les animaux mâles, d\u2019abord, on remarque que les plus hautes valeurs de résistance capillaire des animaux traités (groupe M) ne dépassent jamais les plus basses valeurs observées chez les animaux témoms (groupe m).De plus, chez les animaux femelles, alors que la résistance capillaire semble soumise à des variations cycliques régulières chez les animaux témoins (groupe f), elle apparait constamment basse et uniformément stabilisée chez les animaux recevant de la vitamine D (groupe F).Autopsie : Les différents résultats recueillis par l\u2019autopsie des animaux ont été résumés dans le tableau XVI.Surrénales : L\u2019influence du sexe est, certes, très marquée aux surrénales, où 1l existe une différence de poids de 38,3 mg en faveur des animaux femelles.De plus, l\u2019administration de vitamme D entraîne une légère hypertrophie des surrénales qui est peut-être un peu plus marquée chez les animaux mâles (différence de 6,1 g).Cette différence de poids dans les surrénales des animaux mâles et femelles a déjà été remarquée par Donaldson (43).D'autre part, l\u2019observation de Cole et Harned (34) d\u2019une différence semblable dans le poids de l\u2019hypophyse, ajoutée aux travaux de Emery (48), qui a montré l\u2019existence d\u2019une plus grande quantité d\u2019hormone corticotrope dans l\u2019hypophyse d\u2019animaux femelles, et de Ingle (82), qui a observé qu\u2019une plus grande quantité d\u2019hormone corticale était nécessaire pour déterminer l\u2019atrophie de la surrénale chez le rat femelle, constitue donc une preuve certaine de l\u2019étroite relation qui existe, chez animal femelle, entre q , (7) TABLEAU XV Résistance capillaire, en cm de Hg, chez des rats mâles ou femelles recevant, ou non, de la vitamine D TÉMOINS VITAMINE D JOUR DE LA MESURE MALES FEMELLES MALES FEMELLES 0.111111 LL LL LL 75,0 + 0,00 75,0 + 0,00 75,0 + 0,00 75,0 + 0,00 10.24,2 + 0,00 25,2 + 0,45 18,2 + 0,35 20,2 + 0,37 20.111111 L LL LL 15,2 + 0,54 75,0 + 0,00 14,5 + 0,44 30,2 + 0,40 30.111111 LL LL 25,5 + 0,48 15,2 + 0,30 9,9+ 0,30 25,2 + 0,30 40.111111 LL LL LL 20,2 + 0,40 75,0 + 0,00 12,2 + 0,38 30,2 + 0,41 50.LL 15,2 + 0,30 16,9 + 0,34 15,2 + 0,46 27,2 + 0,33 70.LL 25,2 + 0,44 75,0 + 0,00 10,2 + 0,30 30,2 + 0,40 OO.LL LL 20,2 + 0,30 25,2 + 0,45 18,5 + 0,45 25,2 + 0,30 Variations totales : 1.absolues.\u2014 54,8 \u2014 49,8 \u2014 56,5 \u2014 49,8 2.en pourcentage.\u2014 73,0 \u2014 66,4 \u2014 75,3 \u2014 66,4 Valeurs de «p»r.\u2026 < 0,001 < 0,001 < 0,001 TVOICGHIN TVAVT] 6561 PUA] Février 1959 Lavar MEbicaL 245 l\u2019activité corticale et l\u2019activité hypophysaire.Or, puisque ces différences de poids, aussi bien dans la surrénale (83) que dans l\u2019hypophyse (34), n\u2019existent que chez les rats de plus de 100 g, il apparaît vraisemblable que l\u2019hypertrophie surrénalienne et hypophysaire du rat femelle soit due, en partie du moins, à la sécrétion des œstrogènes par l\u2019ovaire.Resistance capillaire Groupes : en cm Hg æ : + \u2014 © M :0-\u2014-0 £f :0 =o F:0 ° I | Ll I | T ] Jours 0 10 20 30 40 5¢ 70 ; 90 Figure 14.\u2014 Résistance capillaire de rats mâles ou femelles recevant ou non de la vitamine D.Thymus : À l\u2019encontre du fait observé pour les surrénales, le poids du thymus est beaucoup plus important chez les animaux mâles.Mais le fait Ie moins prévu est certes l\u2019influence différente du traitement à la vitamine D, qui se traduit par une augmentation du poids du thymus chez les ani- TasLEau XVI Constatations autopsiques de rats mâles ou femelles ayant reçu ou non de la vitamine D Calcium POIDS FRAIS EN MG ACIDE ASCORBIQUE (mg/g) en pourcentage Mor- Thyroïde : talité, Poids hauteur GROUPES en corporel, de pour- en g SURRÉNALES THYMUS TiB1A I'épithélium, cen- en u tage Surrénales Foie Cœur Tibia Absolu % Absolu % Absolu % Males : Témoins., .0,0 458,7 37,3 8,1 377,8 82,4 792,5 172,8 0,282 0,014 0,007 16,1 8,24 +6,76 +1,26 +4,24 +4,09 +0,0014 40,0003 +0,0001 +o,25 +0,24 Vitamine D.\u2026.40,0 453,0 52,2 11,5 453,7 100,1 826,0 182,3 0,299 0,020 0,011 16,8 7,98 +5,38 +2,06 +6,50 +6,88 +o0,0015 +0,0005 +0,0002 +0,29 +o,17 Femelles : Témoins.0,0 283,7 75,6 26,6 267,1 94,1 566,9 199,8 0,293 0,053 0,040 17,8 8,30 +6,26 +0,46 +3,96 +6,59 +0,0013 -0,0006 +0,0004 +0,47 +0,29 Vitamine D.0,0 258,6 84,4 32,6 224,4 86,8 542,2 209,7 0,496 0,134 0,110 18,8 8,04 +5,02 +0,97 +7,80 +5,33 +0,0016 +0,0009 +0,0008 +0,40 \u20140,22 OVC TVOICFIN IVAYT 6561 1911434 Février 1959 Lavar MÉDpicaL 247 maux mâles et une diminution également significative chez les animaux femelles.Tibia : Le même phénomène remarqué quant au poids du thymus s\u2019observe pour le tibia : augmentation du poids du tibia chez les animaux mâles recevant de la vitamme D, et diminution, quoique beaucoup momdre, chez les animaux femelles.Acide ascorbique : L\u2019analyse des résultats obtenus par le dosage de l\u2019acide ascorbique dans le cœur, le foie et les surrénales montre que la teneur de ces tissus (en particulier du cœur et du foie) en vitamme C est constamment plus grande chez les animaux femelles.De plus, le traitement à la vitamme D élève la concentration de l\u2019acide ascorbique dans ces tissus : cette augmentation, beaucoup plus marquée chez les animaux femelles, n\u2019est cependant pas significative chez les animaux mâles.Si [augmentation de la teneur des organes en vrtamme C est un mdice de l\u2019augmentation des besoms, il semble évident que l\u2019administration de vitamine D augmente les besoins en acide ascorbique, et davantage chez la femelle que chez le mâle.Calcium : La teneur en calcium du tibia (exprimée dans les tableaux d\u2019autopsie en g de calcium par 100 g de tibia) des animaux femelles est la plus importante el semble la seule à être légèrement mfluencée par l\u2019addition du calciférol.Thyroïde : Les résultats obtenus par la mesure de la hauteur de l\u2019épithélium thyroïdien ne semblent pas permettre de différence significativement appréciable entre les animaux traités ou non au calciférol.Il est à remarquer, cependant, que le nombre de vacuoles (qui est aussi un signe d\u2019activité glandulaire) dans les vésicules thyroïdiennes est beaucoup plus important chez les animaux traités (groupes M et F) que chez les animaux témoins (groupes m et f). 248 Lava\u2026 MÉpicarL Février 1959 Discussion Nous avons déjà étudié l\u2019action de la vitamine D sur la croissance et la résistance capillaire de cobayes carencés ou non en acide ascorbique (deuxième, troisième et quatrième expériences).Or l\u2019analyse des résultats de la présente expérience montre que la même dose du même type de vitamine (calciférol), admmistrée sur une longue période de temps, agit différemment chez le rat, de poids et d\u2019âge différents, et que, surtout, cette différence est très marquée suivant le sexe de l\u2019animal.Mais si la différence des faits observés est certaine, l\u2019interprétation des résultats est très difficile et le mécanisme d\u2019action de la vitamine D reste plutôt obscur.Il apparaît d\u2019abord évident, d\u2019après l\u2019étude des courbes de croissance et des variations de la résistance capillaire, que la dose de vitamme D administrée chez le rat est msuffisante a provoquer les manifestations d\u2019hypervitaminose observées chez le cobaye.Or un premier fait a signaler est la différence d\u2019âge entre les deux groupes d\u2019animaux.En effet, bien que le poids moyen soit sensiblement le même chez les cobayes et chez les rats, il ne peut équivaloir à une Identité d\u2019âge entre les deux groupes : alors que les cobayes sont jeunes et en pleine période de croissance, les rats de même poids sont déjà adultes.[I est fort probable que les besoins en vitamme D soient alors différents ou, du moins, que la résistance à l\u2019hypervitaminose D soit différente.De plus, comme il semble peu probable que les besoins du rat en cette vitamine soient supérieurs ou même différents de ceux du cobaye, 1l faudrait vraisemblablement admettre l\u2019existence ou l\u2019apparition de mécanismes compensateurs qui, chez le rat, permettraient de contrebalancer jusqu\u2019à une certaine limite, un excès plus ou moins marqué en cette vitamine.Il serait peut-être oportun de rappeler ici la réalité de l\u2019antagonisme (expériences 2, 3 et 4) entre la vitamine D et les vitamines A et surtout C, qui est synthétisée par cet animal.De plus, alors que l\u2019administration de vitamine D n\u2019abaisse que légèrement la résistance capillaire des animaux mâles, elle inhibe complètement les importantes variations cycliques observées chez les animaux femelles.Or 1l semble logique de rapprocher ces variations régulières de la courbe de résistance capillaire de l\u2019évolution du cycle œstral ou du Féviier 1959 Lavar MÉDICAL 249 cycle sécrétoire ovarien, qui semblerait vraisemblablement perturbé sous l\u2019influence du traitement à la vitamine D.C\u2019est la première fois qu\u2019il est possible de constater l\u2019influence des hormones génitales sur la résistance capillaire : nous aurions voulu rendre cette étude plus complète en investigant cette action, mais l\u2019absence de matériel (hormones et trophines hypophysaires) nous a obligé à remettre à plus tard cette étude.D'autre part, l\u2019mfluence de la vitamme D sur la production d\u2019hormone gonadotrope a déjà été signalée par Richter et Rice (131) qui, par l\u2019admmistration de vitamme D3 ou l\u2019irradiation ultraviolette, ont pu rétablir des cycles normaux chez des rats en avitaminose D présentant un diœstrus permanent.L\u2019imfluence de l\u2019hypervitammose n\u2019ayant Jamais été considérée, il n\u2019est pas impossible qu\u2019un excès de vitamme D inhibe ou, du moins, atténue les variations cycliques de l\u2019æstrus chez le rat.D\u2019autre part, il n\u2019est pas moins madmissible que les variations cycliques de la résistance capillaire traduisent effectivement ou, plutôt, soient la conséquence des variations cycliques du poids de la surrénale observées chez les animaux femelles par de nombreux auteurs.Enfin, les modifications du cycle ovarien s\u2019accompagnant de variations dans le taux de l\u2019ascorbëmie (142), il n\u2019est pas non plus impossible que les variations cycliques de la résistance capillaire correspondent, en fait, aux variations de l\u2019ascorbémie, lesquelles seraient abolies par l\u2019administration de vitamine D.Le fait qu\u2019une hypervitammose D modérée augmentait légèrement le poids des surrénales a déjà été signalé (expériences 3 et 4) le phénomène est confirmé chez le rat.II est possible qu\u2019il ne puisse s\u2019agir là que d\u2019un effet secondaire dû à l\u2019augmentation d\u2019activité de la thyroxme.En effet, bien que, d\u2019une part, le traitement à la vitamme D augmente l\u2019hypertrophie surrénalienne des cobayes scorbutiques (expériences 3 et 4) et que, d\u2019autre part, des doses toxiques de vitamine D sont moins bien supportées par des rats surrénalectomisés que par des animaux normaux (87), on ne peut exclure un relai thyroïdien dans cette action de la vitamine D, et conclure à une action directe de la vitamine sur la surrénale ou, de même, à une imtervention de la surrénale dans l\u2019action de la vitamine. 250 Lava\u2026 MÉpicaL Février 1959 L\u2019influence de la vitamine D sur le poids du thymus est, certes, très mal connue.Une revue du sujet nous a conduit à l\u2019unique observation de Gineste (63) que de fortes doses de cette vitamine semblaient sans action sur le poids ou la structure du thymus.Nos résultats actuels ne permettent cependant pas les mêmes conclusions : nous ne ferons toutefois que signaler l\u2019action paradoxale de la vitamme suivant le sexe de l\u2019animal considéré, sans vouloir l\u2019expliquer ou l\u2019interpréter.Si, originellement, on a surtout considéré la fonction de la vitamine D dans ses relations avec la calcification osseuse et l\u2019augmentation de l\u2019absorption gastro-intestinale des sels de calcium (nos résultats confirmant une fois de plus ces données classiques), les travaux récents ont particulièrement porté sur l\u2019mteraction de la vitamine D avec les autres vitamines, et particuliérement avec la vitamine C.Or il est un fait plusieurs fois observé que la vitamine D, qui semble antagoniste de la vitamine C, du moins dans plusieurs de ses actions, permet, dans certaimes conditions, une meilleure concentration de cette vitamine dans les tissus.À plusieurs reprises, en effet, chez le cobaye scorbutique d\u2019abord (troisième expérience), et chez le rat femelle ensuite (expérience actuelle), il nous a été possible de remarquer une plus grande rétention tissulaire en acide ascorbique sous l\u2019influence du traitement à la vitamme D.Cette action protectrice de la vitamme D semble cependant s\u2019exercer dans des conditions bien définies : l\u2019admmistration de la vitamme, chez le cobaye normal, semble en effet abaisser la teneur des tissus en acide ascorbique.Or il n\u2019est pas impossible que l\u2019imfluence de la vitamine D, un peu à l\u2019instar de la cortisone, ne soit manifestée qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019un stress (scorbut chez le cobaye) ou d\u2019un déséquilibre hormonal évident (œstrus chez le rat) ; ou encore que le stress représenté par l\u2019hypervi- taminose D et entraînant la déplétion observée de la surrénale en acide ascorbique chez l\u2019animal normal, soit incapable d\u2019amener une telle réponse chez le cobaye scorbutique présentant une msuffisance surre- nalienne.Enfin, puisque des variations de l\u2019excrétion urinaire de vitamine C ont été mises en évidence chez la femme pendant la cycle œstral, l\u2019excrétion étant minimum au moment de l\u2019ovulation (112), 1l reste toujours la possibilité que la dose de vitamine D utilisée, bien que sans effet chez les rats mâles, modifie véritablement ou la synthèse ou la Février 1959 Lavar MÉDicAL 251 rétention tissulaire de l\u2019acide ascorbique chez le rat femelle.Il est évident que le problème mériterait d\u2019être étudié de plus près.Conclusion L\u2019administration d\u2019une même dose de vitamine D chez des rats mâles ou femelles, d\u2019Âge et de poids différents des cobayes utilisés antérieurement, entraîne des résultats partiellement conformes et partiellement divergents des observations des expériences précédentes, et dont l\u2019interprétation demeure très difficile.SIXIÈME EXPÉRIENCE Influence de la vitamine P sur la croissance et la résistance capillaire du cobaye carencé ou non en acide ascorbique Depuis la découverte de ces deux vitamines, l\u2019étude de la vitamine P a presque toujours été associée ou reliée à l\u2019étude de la vitamme C (143).Dès 1927, en effet, Randoin et Lecoq (125) montraient qu\u2019il existait deux vitamines antiscorbutiques.Presque simultanément, d\u2019autres auteurs émettaient l\u2019hypothèse que le scorbut expérimental du cobaye était vraisemblablement la manifestation d\u2019une double carence en acide ascorbique et en corps flavoniques, ultérieurement appelés vitamine P à cause de leur activité sur la perméabilité capillaire qu\u2019elle limite.L\u2019analogie d\u2019action de ces vitamines se retrouve d\u2019ailleurs à l\u2019origine de leur dénommation commune, le terme vitamme C; étant réservé à l\u2019acide ascorbique et le terme vitamine C2 reférant à tous les composés doués de l\u2019activité vitaminique P.De nombreuses observations sont, plus tard, venues confrrmer la similitude d\u2019action des deux vitamines sur les mêmes phénomènes physiologiques, et de nombreuses hypothèses ont été émises qui ont expliquer l\u2019étroite corrélation entre ces deux substances.II est vrai que la vitamme P diminue la perméabilité capillaire (5 et 7), raccourcit le temps de saignement (153), augmente l\u2019activité prothrombinique (12) ct s\u2019oppose à l\u2019apparition des hémorragies (46 et 58), mais aucune 252 Lavar MÉDicar Février 1959 Interprétation valable n\u2019a encore été apportée pour expliciter le lien fonctionnel évident qui unit les deux vitamines.Nous avons donc voulu, dans cette expérience, reprendre cette étude, en recherchant spécifiquement l\u2019action de la vitamine P sur la résistance capillaire.De plus, nous avons voulu vérifier les conclusions de Ambrose et de Eds (5 et 6), d\u2019une part, que la vitamme P diminue la mortalité scorbutique, et les observations de Parrot, Gabe et Cotereau (47 et 60), d\u2019autre part, que la même vitamine s\u2019oppose à l\u2019activation de la cortico- surrénale et de la thyroïde.La question était, en fait, de savoir si la vitamine P pouvait modifier les réactions entraînées par la présence ou l'absence de vitamme C ou encore si la vitamine P pouvait agir indépendamment de la vitamine C.Les travaux de Lavollay, Parrot et collaborateurs ont semblé vouloir identifier le mécanisme d'action des vitamines P et C.Ces auteurs (90) ont, en effet, observé que les composés flavoniques, à l\u2019instar de l\u2019acide ascorbique (30), inhibaient l\u2019autoxydation de l\u2019adrénaline et, de plus, augmentaient son efficacité (91).Clark et Geissman, qui ont fait les mêmes constatations (31), ont même attribué à la vitamine P un rôle comparable à celui de l\u2019acide ascorbique dans les oxydations biologiques.Comme l\u2019acide ascorbique aussi, la vitamiae P neutraliserait l\u2019acétyl- choline (39), diminuerait l\u2019efficacité de l\u2019histamine (32, 103 et 122) ou même mhiberait l\u2019histamme en renforçant l\u2019action adrénalmique (94) et, enfin augmenterait la résistance au choc histammique (75, 79 et 162), bien que ce dernier résultat n\u2019ait cependant pas été confirmé avec la rutine (96).1] était donc intéressant, dans nos travaux sur l\u2019acide ascorbique et la résistance capillaire, de savoir si la vitamine P est en fait une forme de vitamme CÇ ou si, en réalité elle est une vitamine distincte possédant à quelque degré certaines des actions physiologiques de l\u2019acide ascorbique.Protocole expérimental L'expérience a été effectuée chez des cobayes albinos mâles, d\u2019un poids moyen de 227,9 g.Le régime de base consistait en cubes pulvérisés de nourriture Purina pour chiens.Les animaux étaient nourris Février 1959 Lavar MÉDIcaL 253 ad libitum et ce régime s\u2019est avéré scorbutigène chez ceux qui ne recevaient aucun apport exogène d\u2019acide ascorbique.Les animaux furent divisés, dès le début de l\u2019expérience, en quatre groupes de dix cobayes chacun, dont un groupe témoin et trois groupes qui recevaient respectivement de la vitamine C (cing mg d\u2019ascorbate de sodium), de la vitamine P [2,5 mg de catéchine (4392 R.P.Poulenc) ou pentahydroxypliénylbenzo-y-pyranne] ou encore l'association des deux.Les traitements ont été administrés par voie orale en une dose quotidienne de 0,1 ml.L\u2019expérience a êté effectuée dans des conditions de température constante à 24°C.et a duré 20 jours.Le vingt et unième jour, soit le lendemain de l\u2019arrêt des traitements, tous les animaux furent sacrifiés pour la recherche des critères habituels.Résultats Croissance : L\u2019étude des courbes représentées sur la figure 15 rend assez évidente l\u2019action des différents traitements sur la croissance : alors que les signes de carence chez les animaux témoins ont déjà commencé à se manifester au seizième jour (perte de poids, ankylose des membres postérieurs, aspect rude et terne du pelage), le traitement à la vitamme C (groupe C) permet une augmentation normale et régulièrement ascendante de la courbe du poids.De plus, l\u2019administration de vitamine P ne semble modifier que légèrement, et d\u2019une façon non significative d\u2019ailleurs, la croissance des animaux carencés ou non en acide ascorbique : le traitement à la vitamine P, dans le groupe P, bien que permettant, au douzième jour, une différence de 8,5 g avec la croissance des animaux témoins, ne retarde effectivement pas l\u2019apparition des signes de carence en acide ascorbique et la croissance terminale est identique dans les deux groupes.De même chez les animaux recevant de l\u2019acide ascorbique, l\u2019addition de catéchine (groupe CP) influence bien peu la croissance, et les courbes, dans les groupes C et CP, apparaissent, en tout temps, passablement superposables. 254 Lava\u2026 MÉpicaL Février 1959 Enfin, l\u2019analyse des résultats compilés dans le tableau XVII montre que toutes les valeurs terminales de la croissance sont hautement significatives (p < 0,001), quelle que soit la nature du traitement considéré.Poids en g.+130 \u2014 Groupes : ° =50 8 I I 1 5% EN Figure 15.\u2014 Influence de la vitamine P sur la croissance de cobayes carencés ou non en acide ascorbique.Résistance capillaire : Les variations de la résistance capillaire peuvent être suivies sur la figure 16.La comparaison des courbes montre qu\u2019il existe une différence initiale marquée entre les groupes traités et le groupe témoin, où la chute de la résistance capillaire est précoce et rapidement progressive.Mais autant l\u2019influence favorable des vitamines C et P est évidente, autant la présence de vitamine C semble nécessaire au maintien de l\u2019action de la TasrLEau XVII Influence de la vitamine P sur la croissance, exprimée en g, de cobayes carencés ou non en acide ascorbique JOUR DE LA MESURE TEMOINS VITAMINE C VITAMINE P VITAMINES C Er P 235,5 + 4,22 225,2 + 6,47 271,4 + 9,08 279,7 + 9,56 252,3 + 7,89 188,8 + 5,78 212,8 + 4,69 240,3 + 6,56 271,5+ 9,14 297,7 + 10,89 320,6 + 11,93 334,3 + 12,78 242,6 + 6,18 267,2 + 9,21 287,5 + 11,07 295,3 + 12,04 261,7 + 9,66 198,2 + 7,42 220,7+ 7,26 254,6 + 9,34 284,4 + 10,71 309,8 + 12,54 333,5 + 14,18 348,3 + 15,06 Variations totales : Valeursde «p».6561 111A] I.> < > rt ts 2 Q > = Résistance capillaire Groupes .en cm Hg, ST 70 C:e Poe Cc 0 =m 0 CP: O0 w===== 0 50 40 SH D, TVOIAIN TVAYT 20 4, ss ~~ 0 EE réa) ete EEE PEER EEER _ = = 10 ~~ =~ 1 | Ï Ï Jours 0 4 8 12 16 20 Figure 16.\u2014 Influence de la vitamine P sur la résistance capillaire de cobayes carencés ou non 6S61 1911494 en vitamine C., Février 1959 Lavar MeEbicaL 257 vitamine P.Le seul traitement à la vitamine P (groupe P) est, en effet, incapable d\u2019inhiber les manifestations de la carence sur la résistance capillaire, et dès le douzième jour, les valeurs ont rejoint les chiffres de la résistance capillaire des animaux témoins.Par contre, l\u2019association de la vitamme P à la vitamine C (groupe CP), tout en provoquant une augmentation plus marquée que dans les groupes C ou P, permet une élévation soutenue de la résistance capillaire, qui est encore hautement significative (p < 0,001) en fin d\u2019expérience.Il semble donc que l\u2019action de la vitamine P soit hautement influencée par Ia présence ou l\u2019absence de vitamme C.D'ailleurs, l\u2019analyse des résultats exprimés sur le tableau XVIII montre que, si l\u2019addition de vitamine P modifie peu l\u2019action de la vitamine C (référant à la grandeur et à la durée de l\u2019action), les différences terminales étant très minimes (2,2 cm de Hg ou 12,8 pour cent) entre les groupes CP et C, la présence de vita- mime C conditionne en quelque sorte l\u2019action de la vitamine P, qui est apparemment nulle chez les animaux carencés.Enfin, 1l faudrait peut-être souligner que tous les résultats recueillis en fin d\u2019expérience sont hautement significatifs (p < 0,001), à l\u2019exception peut-être du groupe C où les valeurs termmales de la résistance capillaire, après une élévation constamment significative jusqu\u2019au 16° jour, rejoignent, à peu de différence près, les valeurs initiales : la fugacité d\u2019action de la vitamine C a déjà d\u2019ailleurs été mentionnée antérieurement (deuxième expérience).Autopsie : Un résumé des renseignements obtenus par l\u2019examen post mortem des animaux apparaît au tableau XIX.Hémorragnes : Aucune différence n\u2019a été remarquée, à l\u2019examen macroscopique des tissus, entre les animaux témoins et les animaux du groupe P : le pourcentage d\u2019hémorragies observées a été relativement élevé dans les deux groupes, alors qu\u2019il a été nul chez les animaux recevant de l\u2019acide ascor- bique.De même pour le taux de mortalité qui, très important chez les animaux carencés (50 pour cent), a été absolument nul dans les groupes Cet CP. TasrLEau XVIII 8¢C Influence de la vitamine P sur la résistance capillaire, en em de Hg, de cobayes carencés ou non en vitamine C JOUR DE LA MESURE TÉMOINS VITAMINE C VITAMINE P VITAMINES C ET P fe ee 4 4 4 8 5 466 4 4 0 4 4 4 eee 17,2 + 0,60 17,2 + 0,60 17,2 + 0,60 17,3 + 0,60 + + 8 6 4 8 55 44 0 6 4 00 0 0 4 2 1 0 0 a 0 16,7 + 0,56 40,2 + 0,86 50,0 + 0,95 65,5 + 0,90 15,5 + 0,56 32,7 + 0,74 29,7 + 0,86 50,2 + 0,76 12 25,5 + 0,65 15,5 + 0,45 34,7 + 0,52 13,2 + 0,42 16 fe ee eee eee .10,2 + 0,30 20,2 + 0,40 11,2 + 0,34 25,2 + 0,36 TVOIGA]N TVAYT 20 Cee ee ee ee ee ee ee ee 6,1 + 0,20 18,0 + 0,22 7,0 + 0,22 20,2 + 0,30 Variations totales 1.absolues \u2014 11,1 \u2014 10,2 3,0 2.en pourcentage.\u2014 64,5 La 6 \u2014 59,3 + 17,4 Valeurs de «p ».< 0,001 < 0,30 < 0,001 < 0,001 6561 HAY] (8) TABLEAU XIX Constatations autopsiques chez des rats recevant ou non des vitamines Cet P SURRÉNALES : ACIDE ASCORBIQUE Mortalité, Hémor- POIDS FRAIS, EN MG (mg/g) Thyroïde : en Poids ragies, hauteur de GROUPES pourcen- corporel, en l'épithélium, tage en g pourcen- en u tage Absolu Pourcen- Surrénales Foie Cœur tage Témoins.00000000 50,0 172,2 + 5,24| 75,0 194,6 + 5,58| 113,0 0,068 + 0,009] 0,060 + 0,001| 0,040 + 0,001] 6,96 + 0,54 Vitamine C.0,0 337,2 + 12,92] 0,0 175,4 + 4,45) 52,0 0,410 + 0,060| 0,110 + 0,005] 0,085 + 0,004| 4,98 + 0,25 Vitamine P.50,0 181,4 + 6,56 70,0 196,4 + 5,86| 108,3 0,074 + 0,009| 0,070 + 0,003) 0,052 + 0,001] 6,88 + 0,50 Vitamines Cet P.0,0 351,6 + 15,63| 0,0 177,9 + 4,64] 50,6 0,850 + 0,094 0,205 + 0,007| 0,110 + 0,005) 4,84 + 0,22 6561 PUA] TVOIdAIN TVAV] 6