Laval médical, 1 novembre 1959, Novembre

[" LAVAL Vol.28 \u2014 No 4 QUEBEC NOVEMBRE 1959 BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES D E LAVAL Bernard PARADIS, MEDICAL DIRECTION \u2014 FACULTE DE MEDECINE, UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC.SOMMAIRE COMMUNICATIONS Gabriel PLANTE, Joseph AUBUT et Alexandre TARDIF LA LEVOMEPROMAZINE (NOZINAN ou 7044 R.P.) page 433 Rosaire ST-PIERRE et André PANNETON.c.v0une.Joffre-A.GRAVEL, INDICES DE GRAVITÉ DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.page 448 Maurice BEAULIEU et Jean-Paul DE- CHENE.Paul AUGER.cocveerennenn.LA CHIRURGIE CARDIAQUE A L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUEBEC.couuun.page 455 GREFFES ÉPIDERMIQUES APRÈS EXCISION COMPLETE DE L'ULCÈRE DANS LE TRAITEMENT DES ULCÈRES VARIQUEUX POSTPHLÉ- BITIQUES 22.0 sea se sa nano a nan n anse 0 vanu ne .Page 466 Jean GRANDBOIS et André POT- VIN.\u2026c00c00s000 A.-R.POTVIN.Robert LESSARD.hans les états de stress 'ORTABEX éséquilibres neurovégétatifs Régulateur émotionnel et j = complément ) nutritif des : : états d\u2019anxiété (avec PROMAZINE HCL 25 mg, .LA GRISEOFULVINE DANS LES MYCOSES SUPERFICIELLES.cesu ce senc 000 cevrerene base 476 BIOLOGIE EXPÉRIMENTALE AIGUILLON VENIMEUX DE CERTAINS POISSONS : ICTALURUS NEBULOSUS ICTALURUS CATUS.e cn.a s0000 00 saosos0os 2000000008 +.Page 492 MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE RADIODIAGNOSTIC DES VOIES BILIAIRES.page 504 VITAMINOTHÉRAPIE B et C Troubles nerveux \u2014 convalescence \u2014 alcoolisme chronique \u2014 Indications pré et post-opératoires \u2014 | = f Plus d\u2019un demi-s consacré à l'avance des sciences médi au Ca un neuroleptique MAJEUR en Psychiatrie INOUAONÇAUNE levomepromazine (7044R.P.) COMPRIMÉS à 5 mg., 25 mg., 50 mg.AMPOULES de 1 mi., à 25 mg.2mi.,à 5 mo.par ml.A DEY SIE GUY 42) COON I ®Action\"ELEcTIvE dans | tats dépressifs graves du type mélancolique - * littérature et échantillons sur demande oulenc ume 8580, Esplanade, Montréal LAVAL MÉDICAL VOL.28 N° 4 NOVEMBRE 1959 COMMUNICATIONS LA LÉVOMÉPROMAZINE (NOZINAN ou 7044 R.P.) Étude clinique, pharmacologique et biochimique portant sur 1,000 observations * 1 par Bernard PARADIS, F.I.C.S.Gabriel PLANTE, Joseph AUBUT et Alexandre TARDIF du Service d\u2019anesthésie, de l'Hôpital Sainte-Foy L\u2019acte chirurgical, comme Ja maladie, est considéré comme une agression souvent grave.L\u2019idéal recherché en anesthésie est de rendre une intervention chirurgicale, de quelque nature qu\u2019elle soit, la moins agressive, en limitant au possible, ces courbes cataboliques sur la ligne horizontale imaginaire de la santé afin de Iimiter également la courbe anabolique de la convalescence et de la guérison.L'introduction des amines dérivées de la phénothiazine a conduit à la création de concepts nouveaux en anesthésie et en médecine, les concepts de l\u2019hibernation artificielle et de l\u2019anesthésie dite potentialisée.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 23 octobre 1958.t Le nozinan utilisé au cours de cette étude nous a été gracieusement fourni par Ia Maison Poulenc, Limitée.(1) 434 LavaL MeEpicaL Novembre 1959 Ce fut Je début d\u2019une révolution de la pensée et de la technique en anesthésie.Ces nombreux dérivés, par leur richesse d'action, ont confronté l\u2019anesthésie avec l\u2019équilibre neuro-endocrinien, et avec l\u2019équilibre des échanges membranaires cellulaires.C\u2019est l\u2019angle sous lequel la levomépro- mazine a été étudiée.Nous présentons le résumé des considérations cliniques, pharmacologiques et biochimiques des cas suivants où la lévromépromazine fut utilisée avant, pendant ou après une intervention chirurgicale, et sans intervention, soit au cours des mille premiers cas.MÉTHODES D\u2019EXPÉRIMENTATION En chirurgie, la Iévomépromazine fut employée comme prémédication la veille et le matin de l\u2019opération et comme médication postopératoire pendant 36 à 72 heures.Cette nouvelle phénothiazine fut étudiée au cours d\u2019anesthésies régionales, rachidiennes et générales, avec divers agents anesthésiques locaux (novocaïne, cyclaïne, pontocaine, xylocaïne), avec divers barbituriques (néraval, surital, pentothal), avec divers anesthésiques généraux (cyclopropane, protoxyde d\u2019azote, vinyl- êther, êther, fluothane et fluother), avec divers curarisants et divers analgésiques (démérol surtout).Les analgésies obstétricales ont été faites en majorité chez des primipares et furent pratiquées par voie endoveineuse.La levomépro- mazine est diluée dans 500 cm* de soluté glucose à cinq pour cent à la dose de 0,15 mg par kg de poids, avec addition de 50 à 100 mg de démérol.[a vitesse d\u2019injection varie de dix à quarante gouttes maximum à la minute.La surveillance est nécessaire.Pour la transfusion, la substance est donnée par voie orale, ou intramusculaire, une heure au préalable et à la dose de dix mg.Elle est également mélangée au sang de transfusion, au même dosage.Le but est de prévenir les réactions transfusionnelles, soit d\u2019ordre anaphylactique aux protéines étrangères, tels les frissons, la température, l\u2019urtrcaire, les nausées, les céphalées ; soit d\u2019ordre d\u2019incompatibilité aux anticorps, aux leucocytes ou aux plaquettes du sang du donneur.Dans ce dernier cas, 1l se produit une réaction thermique inexplicable. Novembre 1959 Lavar.MÉDICAL 435 Dans les cas de névralgre, de traitement de choc, de traitement des douleurs des cancéreux, la levomépromazine est utilisée de la même façon qu\u2019au cours de la chirurgie, par la bouche ou par voie intramusculaire aux huit heures, à la dose de 0,3 mg par kg de poids, ou par voie endo- veineuse, diluée dans un soluté glucose à cinq pour cent à la dose de 0,15 mg par kg de poids.En prémédication on donne le soir précédant l\u2019intervention une dose orale avec ou sans barbiturique (82 pour cent des cas sont sans barbiturique).Le matin on donne, une heure au moins avant l\u2019intervention, une Injection intramusculaire mélangée à une dose appropriée de démérol soit, en moyenne, chez l\u2019adulte, de 20 à 40 mg de nozinan avec 100 mg de démérol.Au besoin on continue l\u2019administration de la levomépromazine par perfusion endoveineuse au cours de l\u2019intervention, diluée dans 500 cm3 de soluté glucosé ou de sang, à la dose de 0,15 mg par kg de poids.Comme médication postopératoire, répétée aux huit heures, on administre par voie intramusculaire une dose moyenne de 0,3 mg par kg de poids.Dans les suites opératoires, le narcotique, le démérol de préférence, n\u2019est donné qu\u2019en cas de nécessité entre les injections de levomépromazine.Dans la majorité des cas, le narcotique est diminué de 82 pour cent et nous avons des cas de chirurgie thoracique et abdominale où nous n\u2019avons administré aucun calmant.L\u2019étude clinique porte sur la mesure de la pression veineuse (phlébo- manomètre de Bauch), de la pression artérielle maximale et minimale, du rythme cardiaque, du tracé électro-cardiographique (avec l\u2019appareil Électrodyne) préopératoire et peropératoire, de la thermorégulation (Ellab).Nous avons spécialement étudié ses effets sur le système nerveux central, sur le système neuro-végétatif et sur les fonctions respiratoire et circulatoire.À l\u2019appui des observations cliniques, nous avons pratiqué des examens biochimiques la veille de l\u2019opération, le matin avant la prémédication, une heure après la prémédication, quelques heures après l\u2019opération et Ie lendemain et le surlendemain de celle-ci.Ces examens ont été les suivants : 1.La numération des globules blancs ; 2.La numération des globules rouges ; Le nozinan en anesthésie TaApuEau | (Détails des opérations où la lévomépromazine fut utilisée comme prémédication et comme agent potentialisateur peropératoire par voie endoveineuse) Chirurgie Obstétri- thoracique : ., Chirurgie que Chirurgie poumons Chirur gie des ORLO Gynécolo- neurolo- Transfu- Totaux abdominale ; ; sions œsophage membres gie gique médiastin Urologie Nombre de cas.00000 00 nes sa nee a a seen nes S 38 259 278 34 136 19 236 1000 Prémédication 012002200800 a 00e aan a a 0e sa 0 00000000 38 241 276 30 84 19 688 Goutte 3 goutte intraveineux.c.oevvunenns 12 44 3 16 52 13 140 Anesthésie » Rachidienne.102200000005 00e 0 a a see a a a ee 000 6 12 162 182 42 8 406 Générale .122400 002002 aa 0 a ea a a a ea ea eas 26 97 96 34 94 11 358 Âge des opérés: 70 et plus.eee ea, 1 6 3 10 50\u2014-69.2220 400000000000 era 0000 1000 01000000 0 4 32 51 Î 28 3 119 #10 177) MN ae 32 203 202 28 108 16 589 0-10.sas RAP as 1 18 22 5 46 T2000 dar ofow LA 20 lees oor am oe ammo OEV TVOICGH]N IVAY\"] 656] SIqUIAON] nes 22 © - Oo ee ee eee eee meme esse Durée de l'intervention : 6 - 8 heures fens tease et ees tee ae har aaa ease tare 4 heures 2 80458 4 0 0 6 01 0 1 0 0 0 0 0 08 00405 614 0 0 54 4 0 0 08 4000 4 12 7* 12 45 3 heures 31 41 39 71 194 6561 o1quiasaoN 2 heures EE 143 121 11 31 307 1 heure Ce ee ss eee eee etree hate ere ere eee 62 116 27 214 Risques opératoires : Grade 1 a 400 00 0 0 0 0 1 0 0 0001 0000 0 4500 0 040 40 404 0 00 0 8 00 0 26 116 191 24 76 13 446 Grade 2 bere eae sess 48 18 21 94 IVOICFIN TVAVT] Grade 3 .41 4 8 4 84 0 00 08 8 4 8 4258 0 4 55 0 0 05 6 5 0 00 0 31 20 63 Grade 4 4 6 04000 8 84 480020 6040 00008 00 5 0 0 0 000 00 4 0110000 26 42 Grade 5 84 841 08 08 0 083405 05 00 00001 0 0 0 0 8 0 05 5 00 00000 ty 32 61t 12 112 Grade 6 08 00 80600 6 05 500 50 001 4 8055 4 00 800000 0 0 0 00 000 0 Grade 7 2 88 460000000808 01 0050011 0 0 03 00501 002 0500000 LEY * Cas obstétricaux 1 Cas d\u2019urgences. 438 LavaL MEbicaL Novembre 1959 La numération des éosinophiles ; Le temps de saignement et le temps de coagulation ; Le temps de prothrombine ; La kaliémie et la kaliurie ; La glycémie ; L\u2019azotémie ; OX NOE Ww L\u2019examen d\u2019urine ; 10.L\u2019hématocrite.Nous remercions le personnel du laboratoire de l\u2019Hôpital Sainte-Foy pour leur précieuse collaboration.Les examens désirés et qui manquent sont la mesure du débit cardiaque par cathétérisme et le dosage de la sérotonine sanguine.CLASSIFICATION PHARMACOLOGIQUE DU PRODUIT Avant de donner les raisons d\u2019emploi de la levomépromazine et les résultats cliniques et biochimiques obtenus, il faut définir le produit et le placer dans son cadre pharmacologique.On parle beaucoup présentement de ganglioplégique, de gangliolytique, de neuroplégique, d\u2019ataraxique, de tranquillisant.Tous ces termes sont impropres.Leterme le moins imprécis est celui de neuroleptique.Nous réservons le terme ganglioplégique aux substances agissant exclusivement sur les synapses ganglionnaires et sur les centres, comme la nicotine, le tetraéthylammo- nium, l\u2019arfonad ou thiophanium, le pentaméthonium et l\u2019hexaméthonium, le pendiamide (dérivé de la diéthylènétriamine) et les autres possédant une action synaptique ganglionnaire secondaire dont les anesthésiques locaux, le choline et l\u2019acétylcholine, l\u2019anabasine, Ja cytisine, Ja pelletiérine et la spartéine.Nous réservons le terme neuroleptique aux substances suivantes que nous classons selon leur noyau d\u2019origine.Ce sont : 1° Les dérivés de la rauwalfia (réserpine, serpasil) ; 2° Les dérivés de l\u2019hydroxypropane (équanil) ; 3° Les dérivés du benshydrol (frenkel) ; 4° Les dérivés divers (hynoptiques non barbituriques), (doriden, dormison) ; 5° Les dérivés de la phénothiazine. Novembre 1959 Lavar MEbicaL 439 La lévomépromazine est un des dérivés de la phénothiazine.La phénothiazine (thiodiphénylamine) est un corps que l\u2019on utilise comme anthelmintique et qui fut découvert en 1945.La substitution d\u2019amines diverses sur l\u2019azote du noyau engendre des dérivés nouveaux aussi nombreux que l\u2019on veut.Des centaines de dérivés sont à l\u2019étude.Tous ces corps sont d\u2019une pharmacodynamie riche et complexe.On les classe en trois groupes différents (classification du Centre d\u2019anesthésiologie de l\u2019hôpital Vaugirard, Questions d\u2019anesthésiologie, 15 : mars, avril et mai 1958) : 1.Série antibistaminique : Pyribenzamine ; Phénergan (prométhazine) ; Multergan (thiazinanium).2.Série anticholinergique : Diparcol (diéthazine) ; Parsidol (1sothiazine).3.Série adrénolytique : Sparine (promazine), moins active ; Largactil (chlorpromazine) ; Plégicil (acépromazine : deux à trois fois plus puissante que le largactil) : Lispamol (aminopromazine : antispasmodique) ; Pacatal (mépazine) ; Stémétil (prochlorpérazine : antiémétique) ; Mopazine (méthopromazine tranquillisante).La lévomépromazine se classe dans une série mixte adrénolytique et antihistaminique.Nous ajouterons une série nouvelle à la classification précédente soit : 4.Une série mixte : antibistaminique et adrénolytique : nozinan (lévo- mépromazine). 440 LavaL MEbicaL Novembre 1959 Le tableau suivant montre la formule chimique du nozinan comparée a celle du largactil et du phénergan.TC AY \\ y oo JN 0 J N 3 CH\u2014CH-N CH3 CH3 bccn CH3 CH3 PHÉNERGAN (R.P.3277) LARGACTIL (R.P.4560) S | YY N N/ N \u2014OCH3 CH3 N Encre H3 CH3 ¢ NOZINAN (R.P.7044) C\u2019est un maléate acide de lévométoxy-3 (diméthyamino-3\u2019 méthyl-2\u2019 propyl) 10 phénothiazine.C\u2019est une poudre blanche soluble dans l\u2019eau et I\u2019éthanol, à poids moléculaire de 444,5 et pH acide.C\u2019est un corps stable.Comme ses parents, il est irritant lors de l\u2019administration parentérale.Il ne se donne que profondément dans le muscle.Il est bien toléré à la longue et le surdosage est exceptionnel.Le début de l\u2019utilisation, les premières doses, peuvent dans un nombre infime de cas, démontrer une certaine intolérance bénigne caractérisée par de la pâleur, sans chute de pression artérielle, et les doses subséquentes voient la dispa- Novembre 1959 LavaL.MÉDicaL 441 rition de ces symptômes.Les seuls antidotes des effets vasculaires sont la nor-adrénaline et le vasoxyl.ACTION PHYSIO-PHARMACOLOGIQUE DU NOZINAN SEUL ET ASSOCIEE AUX ANESTHESIQUES Nous avons décrit les propriétés pharmacologiques de la lévomé- promazine dans un travail précédant qui étudiait les quelque 500 premiers cas de son utilisation (4).Nos constatations demeurent sensiblement les mêmes et nous résumerons nos données actuelles concernant les effets du nozinan sur la respiration, la circulation et le système nerveux central et végétatif, selon que le nozinan est utilisé seul ou en association.1.Respiration : Le nozinan seul ne déprime pas la respiration.II asséche les muqueuses bronchiques aussi fortement que l\u2019atropine, avec cette différence que son action est beaucoup plus prolongée.Son maximum d\u2019action survient après la première heure et se maintient, en moyenne pendant cinq heures.Environ un pour cent des patients salivera : 1l s\u2019agit soit d\u2019un effet contraire, soit d\u2019un mauvais dosage de la substance.L\u2019action atropinisante du nozinan semble se manifester sur les chimiorécepteurs et sur les fibres vagales endobronchiques terminales.Il est à noter que dans aucun cas nous n\u2019avons observé ce serrement bronchique spasmodique si dangereux au cours de l\u2019anesthésie.L\u2019éther ne provoque pas de sécrétions bronchiques.Son action irritante semble contrebalancée.Le bronchospasme du cyclopropane semble prévenu.L\u2019injection d\u2019un barbiturique ne provoque pas de toux.La ventilation est facile avec tous les agents anesthésiques.2.Circulation : Le nozinan ne déprime pas le cœur lui-même.Le métabolisme du myocarde n\u2019est pas troublé.L\u2019électro-cardiogramme ne démontre aucun trouble de conduction.La repolarisation semble meilleure.La circulation coronarienne ne semble pas troublée.La nozinan agit sur les vaisseaux dans le sens du largactil et du phénergan associés, par 442 LavaL MEbpicaL Novembre 1959 son action sur les artérioles et sur les capillaires avec ces différences cependant que la chute de Ja pression artérielle est moins prononcée (sans association), et que la tachycardie est moindre.En association avec le démérol soit au cours de la prémédication, soit au cours de l\u2019intervention, par voie endoveineuse dans un soluté glucosé à cinq pour cent (nous appelons cette association la solution N1), on constate que la tension artérielle demeure inchangée dans 40 pour cent des cas, et que le cœur se ralentit dans 46 pour cent des cas et demeure sensiblement inchangé dans 22 pour cent des cas.Au cours des autres cas, l\u2019interprétation demeure difficile, mettant en cause les agents anesthésiques utilisés concomitamment et les variations physiologiques causées par la nature des interventions.Ainsi, une chute importante de la pression artérielle surviendra au cours de l\u2019intervention si l\u2019hémodynamique est mal corrigée : on notera avec quelque surprise que cette chute s\u2019accompagne rarement de tachycardie, qu\u2019elle se corrige en augmentant la vitesse des liquides perfusés sans usage d\u2019un vasoconstricteur ; la tension artérielle chutera au cours d\u2019une anesthésie rachidienne si on ne perfuse pas précocement, et elle sera corrigée par une perfusion rapide.Avec la lévomépromazine, tout comme avec les autres neuroleptiques, et plus encore avec la lévomépromazine à cause de sa puissance d\u2019action, la circulation peut être avantageusement contrôlée ou dramatiquement chambardée selon que l\u2019on comprend ou non la riche pharmacodynamie du produit.Au cours de notre travail, on nous a souvent demandé si le nozinan causait des chutes de la tension artérielle.Le nozinan utilisé seul ou en association avec le démérol n\u2019entraîne pas de chute de la tension artérielle, aux doses que nous recommandons selon l\u2019âge et la condition physique des patients.Le nozinan a une très forte action potentialisa- trice, nous y reviendrons plus loin, et si son association avec divers agents et selon diverses techniques est mal conduite, il se produira des chutes de la tension artérielle et ces variations sont les résultantes et dans l\u2019ordre d\u2019idée, des neuroleptiques en général, à savoir des médicaments précieux, mais vu leur richesse d\u2019action, des médicaments qu\u2019un amateur doit s\u2019abstenir d\u2019utiliser.Nous prescrivions un Jour l\u2019injection de vingt- cinq milligrammes de nozinan à un opéré du matin dont la tension artérielle était de 80 mg de Hg, en prédisant une montée de la pression au Novembre 1959 LavaL MEbicaL 443 voisinage de sa valeur normale, soit 120 mg de Hg, ce qui se produisit dans la demi-heure qui survit.La tension artérielle remontera comme dans ce cas-ci lorsqu\u2019il sera question de corriger une vasoconstriction artériolaire et une hyperperméabilité capillaire, de corriger un état de choc réflexe.L'action du nozinan ne peut être comprise que par la connaissance de son action sur le système nerveux central et sur le système r fr ° nerveux végétatif.ACTION NEUROVÉGÉTATIVE ET ENDOCRINIENNE DU NOZINAN La fibre sympathique est la plus touchée.Le nozinan est fortement adrénolytique.Les injections d\u2019adrénalime ne changent ni la fonction circulatoire, ni la réponse biochimique.Les examens démontrent que le potassium ne fuit pas la cellule (kaliémie diminuée), que les éosinopl.iles ne disparaissent pas et que l\u2019hypercorticisme ne s\u2019installe pas.Il n\u2019y a pas de stimulation vagale.II semble se produire dans la majorité des cas une certaine prédominance vagale sans stimulation.Par contre le nozinan diminue l\u2019action de l\u2019acétylcholine (action atropinisante).Nous renchérissons les opinions émises au cours de notre première étude (4).Le nozinan est fortement antihistammique et antiœdémateux.II est hypothermolisant par baisse du métabolisme (en moyenne 1,0 à 2,5 degrés F.).Il déprime l\u2019hypothalamus, diminue la sécrétion d\u2019ACTH, diminue l\u2019action des corticoïdes surrénaux sur le métabolisme des hydrates de carbone et des protéines, sur la perméabilité capillaire, sur la rétention du sodium et la fuite du potassium.INTERPRÉTATION ET DISCUSSION Le nozinan est donc doué d\u2019une richesse pharmacodynamique unique dans la famille des neuroleptiques.Il ressemble au phénergan et au largactil ensembles, mais possède sa propre personnalité.Sa puissance d\u2019action est unique, et sa dualité d\u2019action sur le système nerveux autonome augmente son intérêt en anesthésie.Nous étudions le nozinan depuis un an.Nous l\u2019avens employé en prémédication la veille et le matin de l\u2019Intervention ; nous l\u2019utilisons 444 Lavar MÉpicaL Novembre 1959 pendant l\u2019opération par voie endoveineuse et également dans les suites opératoires soit comme sédatif, soit comme potentialisateur du narcotique et dans ce dernier cas la dose du narcotique est diminuée de 60 pour cent.Dans les trois cas, l\u2019intérêt du nozinan est considérable.Nous l\u2019utilisons avec tous les agents anesthésiques.La durée d\u2019action du nozinan est de quatre à cing heures.La prémédication doit être donnée une heure avant l\u2019opération.Son effet prolongé met à l\u2019abri d\u2019une prémédication dont l\u2019effet est passé.Le patient arrive très calmé, les bronches sont sèches et dilatées, la pupille est en myosis, la température centrale est abaissée de un à trois degrés, le pouls est lent, la tension artérielle est la même dans 40 pour cent des cas et abaissée de dix à 30 mm de Hg dans les autres cas.Il est à noter que le patient est mieux préparé avec le nozinan qu\u2019avec toute autre prémédication et qu\u2019un retard dans la cédule opératoire n\u2019entraîne pas les inconvénients des prémédications à action courte.Tous les agents anesthésiques peuvent être donnés avec les variantes proportionnelles à l\u2019action neuro-végétative de chacun d\u2019eux.L\u2019éther voit son action irritante annihilée.Les barbituriques sont donnés à des quantités moindres.Le fluothane s\u2019administre très bien, mais à des concentrations moindres (5).Au cours de la chirurgie de réparation, de la chirurgie nerveuse et de la chirurgie thoracique, c\u2019est-à-dire au cours de la chirurgie extra- abdominale de longue durée, la perfusion endoverneuse de la solution que nous appelons solution N1 (démérol-nozinan-soluté dextrosé à cinq pour cent) est des plus avantageuses et permet de maintenir des heures de temps un patient avec rien d\u2019autre qu\u2019un mélange de protoxyde d\u2019azote- oxygène en circuit ouvert.Le réveil est rapide.Une laminectomie se fait très bien de cette façon, de même qu\u2019une résection du poumon ou de læsophage.Si l\u2019on additionne du fluothane, il ne faudra que rarement dépasser une concentration de vapeur supérieure à 0,7 pour cent (Fluo- tec).Le produit est puissant et complexe dans sa pharmacologie.Ila de grands avantages si on sait l\u2019utiliser.Il permet un meilleur contrôle de l\u2019anesthésie, un meilleur contrôle de Ja circulation et de la dynamique cardiaque et favorise de meilleures suites opératoires. Novembre 1959 LavaL MEpicaL 445 Tous les patients de l\u2019Hôpital Sainte-Foy ont eu un contrôle per- opératoire de l\u2019électro-cardiogramme (Electrodyne) et un contrôle de la température centrale (Ellab), de la pression veineuse (Bauch).Les examens biochimiques furent faits avant la prémédication, une heure après la prémédication, une heure après l\u2019opération et le lendemain.Ils permettent d\u2019affirmer que la glycémie n\u2019augmente pas, que le potassium reste dans la cellule et que l\u2019agression est moindre.RÉSUMÉ Nous avons résumé les observations cliniques et biochimiques faites au cours des mille premiers cas où nous avons utilisé la [évomépromazine au cours de la chirurgie, utilisation dans Ja prémédication, au cours de l\u2019opération et après l\u2019opération.La dose que nous recommandons est de 0,3 mg par kilogramme de poids par voie intramusculaire et de 0,15 mg par kilogramme de poids par voie endoveineuse.La lévomépromazine est très riche d'action.Elle offre de grands avantages en anesthésie.I! faut l\u2019utiliser avec discernement et compréhension et connaître les possibilités de potentialisation de certaines substances auxquelles on l\u2019associe.Ce neuroleptique possède en gros Jes propriétés de ses deux parents, le phénergan et le largactil, avec des variantes, telle son action atropinisante.I! est plus hypothermisant.Ses antidotes sur la fonction circulatoire sont la nor-adrénaline et le vasoxyl.BIBLIOGRAPHIE 1.CourvoisiEr, S., Ducrot, R., FournEL, J., et JuLou, L., Propriétés pharmacodynamiques générales de la lévomépromazine (7044 R.P.), C.R.Soc.biol., 7 : 1378, (11 mars) 1958.2.Lasorit, H., et HuGuenarD, P., Technique actuelle de l\u2019hibernation artificielle, Presse méd., 60 : 1455-1456, (25 oct.) 1952.3.Parapis, B., Solution SI (phénergan-largactil-démérol).Sedative therapy In obstetrics.Réunion de la Canadian Anastbetist\u2019s Society, Halifax, (18 février) 1957.4.Parapis, B., La lévomépromazine en anesthésie, Anesth., analg., 16 : 185-194, (jan.-fév.) 1959.5.Parapis, B., L\u2019association fluothane-nozinan en anesthésie, Laval méd., 28 : 337, (oct.) 1959.6.VIRENQUE, J., Pasquik, M., et Lareng, L., Etude de I\u2019éosinophilie sanguine chez le nourrisson opéré, Anestb., analg., 14 : 840, 1957. 446 Lavar MÉDicAL Novembre 1959 Discussion Le docteur Eugène Allard a utilisé le nozinan dans environ 150 cas, en l\u2019associant à Ja prémédication et aux anesthésiques habituels.I! l\u2019a employé la veille ou le matin de l\u2019anesthésie comme préparatif, ou au cours de l\u2019anesthésie dans le soluté comme potentialisateur.Les résultats ont été très satisfaisants.II a provoqué un grand calme et de l\u2019indifférence préopératoire et postopératoire, au point qu\u2019on se demandait si l\u2019opéré avait le souci de guérir.Aucun contrôle de laboratoire n\u2019a été fait.Comme potentialisateur, aux doses qui ont été employées, il s\u2019est montré moins efficace qu\u2019on ne l\u2019avait espéré.Du point de vue de l\u2019anal- gésic, le nozinan s\u2019est montré un bon adjuvant.Du point de vue de la résolution musculaire, 1l a fallu associer d\u2019autres myorésolutifs.Les principaux troubles secondaires ont été de l\u2019hypotension de 10 à 20 mm de mercure chez une grande partie des malades, plus marquée lors des déplacements en position latérale ou ventrale.L\u2019injection intraveineuse rapide a provoqué de la tachycardie, mais ceci ne s\u2019est pas présenté quand l\u2019administration a été faite par voie buccale ou intramusculaire.Le docteur Allard a évité d\u2019employer le nozinan au cours des anesthésies rachidiennes parce qu\u2019il ne voulait pas s\u2019exposer à des chutes de tension comme le largactil en a provoqué.Le docteur Jean Grandbois fait part des résultats qu\u2019il a obtenus avec le nozinan en dermatologie dans quelques dizaines de cas qui présentaient des prurits assez intenses pour les empêcher de dormir.Dans ces cas, le nozinan s\u2019est montré encore bien supérieur à l\u2019association du largactil à un antrhistaminique.Après une dose de 25 mg, au coucher, plusieurs malades se sont plaints de cauchemars au cours des deux ou trois premières nuits seulement.La variation individuelle des résultats est considérable, par exemple en ce qui concerne la somnolence.Le docteur Paradis répond au docteur Allard, qu\u2019il! a employé le nozinan lors d\u2019anesthésies rachidiennes continues et qu\u2019il utilise pour toutes les interventions thoraciques.En omettant les barbituriques, l\u2019association de nozinan n\u2019a pas provoqué d\u2019hypotension importante.La tension se stabilise autour de 90 mm de Hg.Presque toujours on a plutôt observé une bradycardie, la fréquence passant de 80 ou 90 à 60. Novembre 1959 Lavar MÉDpicaL 447 La majorité de ces opérés étaient des militaires athlètes et 1ls disaient toujours avoir bien dormi.Au début, quatre cas ont présenté une pâleur marquée des muqueuses, sans chute de tension, ni accélération du pouls.Ce qui est le plus frappant, c\u2019est le calme qu\u2019on observe.Au cours des analgésies obstétricales, 1l fallait garder deux gardes- malades pour surveiller l\u2019agitation de la parturiente, mais avec le nozinan, nous n\u2019avons besoin d\u2019aucune surveillance à ce point de vue.La sédation est forte, mais ce n\u2019est pas un anesthésique, ni un analgésique.Le nozinan renforcit l\u2019action des anesthésiques.II permet aussi de diminuer de 80 pour cent l\u2019usage des narcotiques.Le docteur Jacques Houde demande si l\u2019association du nozinan avec le fluothane n\u2019a pas provoqué des chutes importantes de pression.Le docteur Paradis dit qu\u2019il s\u2019y attendait au début, mais que dans cent anesthésies au fluotane, il n\u2019a pas eu l\u2019occasion de se servir de l\u2019adrénaline qu\u2019il avait préparée en cas de besoin. INDICES DE GRAVITÉ DE L\u2019HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE * par Rosaire ST-PIERRE, F.R.C.P.(C)! et André PANNETON 2 de l\u2019Hôpital Saint-Joseph, de Trois-Rivières L\u2019hypertension dite essentielle, qui atteint environ dix pour cent de la population, est la forme la plus fréquente d\u2019hypertension artérielle.Il s\u2019agit d\u2019une affection primaire, liée à une augmentation de la résistance des parois artériolaires, soit par vasoconstriction intempestive et durable, soit par lésions pariétales évolutives.Les causes ou les facteurs initiaux de cette hypertonie vasculaire ne sont pas encore complètement élucidés, mais il serait pour le moins exagéré de considérer l\u2019hypertension essentielle comme une mystérieuse inconnue dont on ne connaît essentiellement rien.À la faveur de nombreuses recherches et observations cliniques, des données capitales ont été acquises, dont voici les principales : 1° Son incidence familiale qui peut être confrrmée dans environ 75 pour cent des cas ; 2° Sa plus grande incidence, et peut-être sa plus grande clémence pour la femme ; 3° Sa prédilection pour les obèses, les gens de la quarantaine, et certains types, tels que les hyperréactifs extériorisés ou intériorisés ; * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 13 novembre 1958.1.Chef du Département de médecine et du Service de cardiologre.2.Chef du Service d\u2019ophtalmologie. Novembre 1959 LavaL MEbpicaL 449 4° Sa longue durée d\u2019une vingtaine d\u2019années, sa lente évolution qui, après une phase bénigne de dix ans ou plus, peut conduire à des accidents graves ou mortels, soit cardiaques (75 pour cent des cas), soit cérébro- vasculaires et rénaux (20 pour cent des cas) ; 5° Les bienfaits d\u2019une thérapeutique appropriée qui peut soulager la maladie, en retarder la progression et différer l\u2019échéance des complications fatales, même dans la redoutable et rapidement évolutive forme maligne.Comme toute maladie, l\u2019hypertension artérielle ne peut être reconnue ou appréciée par un simple symptôme, en l\u2019occurrence les niveaux tensionnels.Tout praticien fait l\u2019expérience quotidienne de Ja trompeuse hypertension des sujets hyperréactifs dont l\u2019émotion et la tension peuvent être accentuées par la solennité de la consultation, la gravité du Juge médical et, peut-être aussi, par la perspective angoissante du coût des honoraires professionnels.Ces fausses hypertensions artérielles de « bureau », basées sur des instantanés extraordinaires de la vie, sont trop souvent des occasions de diagnostic prématuré, et de viables semences d\u2019anxiété et de panique par la suite difficiles à déraciner.C\u2019est pourquoi il nous semble impérieux d\u2019aborder une hypertension artérielle dans l\u2019optique d\u2019une maladie multifocale, c\u2019est-à-dire dans ses répercussions cardio-vasculaires et rénales.Nous croyons que la méthode d\u2019exploration, préconisée par le professeur Garfield Duncan, répond à ces exigences.Cette méthode consiste à estimer des indices de gravité dont chacun est gradé de 1 à 4, suivant son degré de sévérité.Ces indices de gravité sont les suivants : 1° La valeur de la minima.2° Les fluctuations de la minima.Ces deux premiers facteurs sont connus par le relevé de Ja pression à plusieurs reprises et à différents Jours, au repos et sous l\u2019influence d\u2019un sédatif.3° Le degré d\u2019hypertrophie cardiaque (H.V.G.) calculé d\u2019après les données radiologiques et électro-cardiographiques.La coexistence d\u2019une cardiopathie coronarienne ou autre entre aussi en ligne de compte.4° La quantité d\u2019albumine dans les urines.5° La concentration de l\u2019urée sanguine.2) 450 Lavar.MépicAL Novembre 1959 TABLEAU Î Gradation des indices de gravité de l\u2019hypertension artérielle essentielle (d\u2019après la méthode de Duncan modifiée) GRADES INDICES 1 2 3 4 Pression artérielle minima.96-110 111-125 126-140 141 et plus Fluctuations de la pression minima.+++ ++ + 0 Hypertrophie du cœur (ventricule gauche).5-10% 11-20% 21-30% 31% et plus + ++ +++ ++++ Albuminurie.oii.traces ou + ++ +++ +4 +4 Azotémie.i Normale 21.30 31-40 41 et plus PSP.20 min)*.oa 31% et plus 21-30% 16-20% 10-15% Fonddeleeil.c.iin.I II HI IV Tension artérielle rétinienne.45-55 56-65 66-75 76 et plus * L\u2019épreuve de Mosenthal ou le coefficient d\u2019épuration plasmatique (clearance) de l\u2019urée peuvent aussi être employés.6° La capacité d\u2019excrêter la phénolsulfophtaléine (P.S.P.).L'épreuve de Mosenthal ou le coefficient d\u2019épuration plasmatique de l\u2019urée (clearance) peuvent aussi être employés.Bien entendu, la présence d\u2019une insuffisance rénale est comptée, particulièrement le niveau de la créati- némie en raison de sa signification pronostique.7° État du fond d\u2019œil.Grâce à l\u2019ophtalmoscope qui rend possible l\u2019examen direct des vaisseaux du fond de l\u2019œil, cet examen prend une valeur indiscutable dans l\u2019étude de l\u2019hypertension artérielle.Cet examen nous permet d\u2019apprécier l\u2019état des parois artérielles, les variations de leur calibre et les lésions qui apparaissent à la rétine.L\u2019œdème, les exsudations et les hémorragies rétiniennes ne sont que les manifestations d\u2019un trouble circulatoire profond.Il en est ainsi de \u2019cedéme papillaire qui témoigne de la malignité de la maladie hypertensive.Pris isolément, l\u2019examen du fond d\u2019œil est souvent difficile à interpréter.C\u2019est en tenant compte des principaux éléments de la maladie Novembre 1959 Lava\u2026 MÉDpicAL 451 hypertensive que son interprétation prend une valeur réelle surtout du point de vue pronostic.Dans notre étude, sur l\u2019hypertension artérielle, nous avons adopté la classification classique du fond d\u2019ceil en grades I, II, III et IV.Cette classification présente certes les nombreuses imperfections inhérentes a toute classification rigide, mais nous la croyons satisfaisante et pratique dans le cadre de la méthode de Duncan.Elle nous permet d\u2019établir une gradation qui peut être confrontée avec celle des autres éléments étudiés dans cette méthode.Nous basons cette gradation sur les prin- cIpaux critères suivants : Grade I : Rétrécissement des artérioles sans lésion pariétale.I] s\u2019agit d\u2019un rétrécissement spasmodique (angio-spasme).Augmentation du reflet des parois artérielles, premier signe d\u2019une diminution de la transparence pariétale (début d\u2019artériosclérose).Aucune lésion à la rétine.Grade II : Rétrécissement artériolaire plus ou moins marqué, artères de calibre irrégulier, par endroits rétrécies.Parcis vasculaires plus scléreuses.Signe de Gunn positif, c\u2019est-à-dire l\u2019écrasement d\u2019une veine par une artère rigide à l\u2019endroit où les deux vaisseaux s\u2019entrecroisent.Assez souvent petits foyers de dégénérescence rétinienne.Grade III : Augmentation des signes observés au grade II et apparition de foyers hémorragiques et d\u2019exsudats sur le champ de la rétine.Œdème assez fréquent au pôle postérieur de la rétine.Grade IV : Mêmes lésions ou accentuation des lésions observées au grade III et apparition d\u2019un œdème de la papille.Rétrécissement artériel très marqué.Il est bien entendu que nous excluons volontairement les rétino- pathies consécutives aux glomérulo-néphrites aiguës et aux toxémies gravidiques qui n\u2019entrent pas dans le cadre de cette étude.8° La tension artérielle rétinienne.La mesure de la pression dans les vaisseaux rétiniens est aujourd\u2019hui possible grâce à la découverte de l\u2019ophtalmo-dynamomètre.Ce petit appareil a été inventé par le professeur Paul Bailliart, éminent ophtalmologiste français.Cette technique, très simple, s\u2019appuie sur le même principe que la sphygmomano- 452 LavarL MÉpicaL Novembre 1959 métrie humérale.Le manomètre est ici remplacé par le dynamomètre qui exerce une pression sur le globe oculaire jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019une pulsation de l\u2019artère centrale de la rétine.Grâce à l\u2019ophtalmoscope, 1l est possible d\u2019observer directement cette pulsation.Dès qu\u2019elle apparait, il suffit de lire sur le dynamomètre le chiffre marqué sur la tige graduée.Nous connaissons ainsi, en grammes, les chiffres de la pesée nécessaire pour produire une pulsation de l\u2019artère rétinienne.En pratique nous ne mesurons que la tension minima car la mesure de la tension maxima peut nécessiter une pression qui pourrait être mal supportée par le globe oculaire.Chez un sujet normal la tension minima de l\u2019artère centrale de la rétine se chiffre approximativement à la moitié de la minima humérale.Elle varie donc entre 30 et 45 mm de Hg.Considérant que l\u2019artère centrale de la rétine fait en quelque sorte partie du réseau vasculaire cérébral, il est permis de croire que la pression de cette artère est sensiblement la même que celle des petites artères intracrâniennes.Les observations cliniques nous démontrent que les plus hauts chiffres de la tension artérielle rétinienne se rencontrent dans dans les encéphalopathies hypertensives.Cet examen, d\u2019exécution très simple, est parfois riche de renseignements.Nous avons cru utile de l\u2019ajouter aux sept critères déjà énoncés dans la méthode de Duncan (tableau II).TasLEaU II Gradation de la malade hypertensive suivant l\u2019indice de gravité (d'après la méthode de Duncan modifiée) GRADE DE L\u2019HYPERTENSION INDICE DE GRAVITÉ ; ARTÉRIELLE 1\u2014- TL LL LL AL AA A AA A a Aa Grade I (légère) 8-14.iiiioioiooooooo|l Gradell (moyenne) 15-21.ioe ood Grade IN (sévère) 22 = 3 A eee Grade IV (maligne) Novembre 1959 Lavar MÉDicAL 453 Les grades respectifs des indices de gravité sont ensuite additionnés ; le total obtenu donne l\u2019index de gravité de la maladie hypertensive qui peut être ainsi classifiée suivant des normes établies (tableau IT).Cette méthode nous semble pratique et avantageuse à plusieurs points de vue ; elle est facile d\u2019application ; elle est économique, puis- qu\u2019elle ne fait que grouper des examens qui sont habituellement demandés de routine.Par suite de l\u2019à-propos clinique de ses critères, elle a une valeur analytique et synthétique fiable.En somme, elle fait un bilan individuel de la maladie hypertensive, permet d\u2019en suivre la progression et de préciser les endroits les plus touchés ou les plus vulnérables.II en résulte des déductions diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques utiles au malade et au médecin.Enfin, elle constitue un document clinique qui pourra servir, non seulement à l\u2019édification des accréditeurs, mais aussi à la formation et à la progression du clinicien, un des objectifs de l\u2019hôpital universitaire.Depuis environ trois ans, dans notre Service de cardiologie, nous avons suivi ce plan d\u2019exploration de la maladie hypertensive essentielle.Le relevé de nos observations se poursuit et sera plus complètement rapporté plus tard.Nous continuons d\u2019être frappés par la haute valeur significative de la mesure de la tension artérielle rétinienne (T.A.R.), qui nous a permis les observations suivantes : 1.En présence d\u2019une forte élévation de la tension artérielle rétinienne, nous avons constaté que généralement la tension minima humérale n\u2019a pu être abaissée sensiblement par la thérapeutique hypo- tensive ; 2.Nous croyons que les accidents cérébro-vasculaires sont à redouter en présence d\u2019une élévation de la tension artérielle rétinienne au-dessus de 70 mm de Hg, même si cette élévation tensionnelle ne concorde pas avec les autres indices de gravité.Il s\u2019agit souvent de malades souffrant d\u2019encéphalopathie hypertensive et nous constatons que, dans ces cas, la maladie hypertensive se manifeste surtout au pôle cérébral.Quelques observations cliniques sont venues confirmer cette donnée.Nous nous gardons toutefois d\u2019énoncer des conclusions prématurées.Il ne s\u2019agit que de notions préliminaires que nous espérons pouvoir préciser avec l\u2019étude d\u2019un plus grand nombre de cas et avec le recul du temps. 454 LavaL MEbpicaL Novembre 1959 Discussion Le docteur Richard Lessard fait remarquer qu\u2019il y a des hypertensions qui peuvent être très bien tolérées durant 20 ans et des hypertensions malignes qui brûlent les étapes et où la survie n\u2019est que de quelques mois.Il ne croit pas que l\u2019hypertension soit plus fréquente chez l\u2019homme, mais à chiffre égal elle est plus mal tolérée que chez la femme.Les hypertendus ne meurent pas, comme on pourrait le penser, presque tous d\u2019hémorragie cérébrale.Ils meurent plutôt d\u2019insuffisance cardiaque ou d\u2019infarctus du myocarde.A peine 15 pour cent sont emportés par un accident vasculaire cérébral] : ramollissement ou hémorragie.Les trois symptômes cliniques qui nous ont toujours paru les meilleurs critères de la malignité de l\u2019hypertension sont : a) hypertension minima qui dépasse 130 (140 nous paraît très optimiste) : b) l\u2019insuffisance rénale avec élévation du taux de l\u2019urée sanguine ; c) les troubles du fond d\u2019œil.Le docteur Lessard rappelle ses fréquentations, en compagnie du docteur Jean Lacerte, du Service du docteur Baillard, alors qu\u2019ils venait de mettre au point son tonomètre qui était encore particulièrement discuté.Le docteur Eustace Morin demande aux rapporteurs s\u2019ils retrouvent souvent une discordance entre le chiffre de la tension de l\u2019artère centrale de la rétine et celui de la tension minima au sphigmomanomètre.Le docteur Panneton répond que cette dissociation est relativement fréquente surtout dans le sens de l\u2019exagération de la tension de l\u2019artère centrale rétinienne par rapport à la tension générale.Le docteur Héon signale qu\u2019une dissociation dans l\u2019autre sens est un excellent signe d\u2019insuffisance carotidienne, présage d\u2019hémiplégie.Dans un symposium récent, la plupart des chercheurs ont rapporté que dans 75 pour cent de ces cas on avait observé un abaïssement de la tension artérielle rétineuse de plus de dix mm de mercure.Le docteur Panneton rapporte que Leriche dirigeait tous ses cas chez Baillard avant de pratiquer une sympathectomie pour éviter les accidents cérébraux.Quand la tension rétinienne était très basse par rapport à l\u2019hypertension générale, il évitait de faire une sympathectomie lombarre. LA CHIRURGIE CARDIAQUE A L\u2019INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUÉBEC * par Joffre-A.GRAVEL, Maurice BEAULIEU et Jean-Paul DÉCHÊNE de l\u2019Hôpital Laval Depuis l\u2019organisation de l\u2019Institut de cardiologie de Québec dans une aile de l\u2019Hôpital Laval nous avons eu l\u2019occasion de pratiquer trente- deux interventions cardiaques.Le tableau I détaille ces 32 cas.Toutes ces interventions, sauf une, furent faites sans moyens spéciaux et sont pour la plupart de pratique cardiaque courante.Ce tableau indique, comme d\u2019ailleurs 1l fallait s\u2019y attendre, la fréquence des rétrécissements mitraux, mais aussi le fait qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion plus facilement curable par la chirurgie que les autres.De ces 32 cas, dix étaient du sexe masculin et 22 du sexe féminin.Neuf de ces malades subirent un cathétérisme du cœur droit avant l\u2019intervention.La mortalité opératoire c\u2019est-à-dire en dedans de 60 Jours après l\u2019opération, fut de un cas, ce qui donnerait un pourcentage de 3,1 pour cent.Il s\u2019agissait d\u2019un cas très particulier, dont nous reparlerons un peu plus loin.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, .: P P le 25 janvier 1959. 456 LavaL MEbicaL TaBLEAU | Compilation des cas opérés Novembre 1959 NATURE DE L\u2019INTERVENTION NOMBRE DE CAS Commissurotomie mitrale.Section du canal artériel .LL.Ligature partielle du canal artériel .Coarctation de l\u2019aorte et canal artériel Coarctation de l\u2019aorte Péricardectomie.2002 000 a a Lean aa aa ae ee 4 Péricardopexie et ligature partielle du sinus coronaire.Thoracotomie exploratrice, myxome de ['oreillette gauche.Fistule aortico-pulmonaire.Ablation d'un corps étranger de loreillette droite.Ligature bilatérale de \u2019artére mammaire interne.Valvulotomie pulmonaire sous vision directe.à pa ja pe eh a RD BNO Hm ON] 32 Les complications ne furent ni sérieuses, ni fréquentes.Le tableau II les indique.L\u2019infection de la paroi fut guérie par le drainage et les antibiotiques.Le chylothorax ne nécessita que quelques aspirations de la cavité pleurale.TaBrLeau II COMPLICATIONS NOMBRE DE CAS Infection de la paroi (staphylocoque doré).Chylothorax.0002000 0e ae aa ea ea a LA a anne Sécrétions bronchiques et aspiration Dilatation gastrique et siphon .Arrêt cardiaque peropératoire (survie).Syndrome postcommissurotomie.Brûlures N= NN = Novembre 1959 Lavar.MÉDICAL 457 Deux malades subirent une aspiration de leurs sécrétions bronchiques avant qu\u2019ils ne présentent de l\u2019atélectasie.Deux cas présentèrent des dilatations gastriques.Lorsque nous disséquons le vague, comme dans l\u2019intervention pour un canal artériel ou une coarctation de l\u2019aorte, nous sommes plus exposés à rencontrer cette complication.La présence de quelques hypertendus pulmonaires dans notre série, nous a appris à restreindre l\u2019administration des liquides durent la période postopératoire immédiate.Avec ce régime les dilatations gastriques sont moins fréquentes.Un seul cas présenta un arrêt cardiaque peropératoire quelques minutes après une fracture standard de la mitrale.Le cœur répondit très bien au massage.Possiblement à cause de la période d\u2019hypotension, cette malade présenta des signes d\u2019œdème cérébral avec obnubilation et hyperthermie.Toutefois, tout rentra dans l\u2019ordre après quelques Jours.Le syndrome postcommissurotomie avec hyperthermie et arthralgie fut rencontré deux fois, mais céda à la médication.La complication mentionnée comme brûlure peut paraître assez curieuse dans un rapport de chirurgie cardiaque.II s\u2019agit d\u2019un enfant de 9 ans chez qui nous avions pratiqué l\u2019hypothermie.Ceci nous permit d\u2019interrompre la circulation assez longtemps pour pratiquer une valvulo- tomie pulmonaire sous vision directe.Les brûlures à la peau furent causées par la couverte chauffante.II s\u2019agit d\u2019un mécanisme de coagulation des protéines hypersensibilisées par le froid.Quoi qu\u2019il en soit, le résultat fut excellent même si \"hospitalisation dut être prolongée.La voie d\u2019accès de ces lésions fut la thoracotomie gauche dans 28 cas, la sternotomie médiane dans trois cas et la thoracotomie droite dans un cas.La sternotomie médiane nous sert très bien dans les cas de péri- cardectomie et elle peut aussi très bien être utilisée pour la correction des lésions du cœur droit.Les pertes sanguines varièrent de 160 à 3229 cm3.Le chiffre minimum représentant un cas de section de canal artériel et le chiffre 458 Lavar MÉDICAL Novembre 1959 maximum celui d\u2019une commissurotomie mitrale alors que se produisit une déchirure de loreillette gauche.Les âges de nos malades varièrent de 2 ans à 61 ans.Les rétrécissements mitraux : Dans ce groupe 1l y avait trois hommes et 14 femmes.La durée des symptômes graves allait de deux à 20 ans avec une moyenne de 7,1 ans.Quatre malades, à l\u2019exploration de la valvule mitrale, avant la valvu- Iotomie, présentaient une légère régurgitation.La commissurotomie sembla augmenter une seule de ces insuffrsances.Chez les 13 autres malades, la commissurotomie provoqua une légère régurgitation chez trois d\u2019entre eux.Trois malades seulement subirent une fracture exclusivement digitale de leurs commissures, alors que quatorze malades subirent une com- missurotomie instrumentale à l\u2019aide du dilatateur mitral.L\u2019anneau- couteau de Dogliotti fut employé une seule fois, avec beaucoup de satisfaction.Nous aimons avoir sur notre table divers instruments afin d\u2019assurer une commissurotomie satisfaisante, quel que soit l\u2019état anatomique rencontré.Des 17 opérés, un seul avait une lésion associée, en l\u2019occurrence une légère sténose aortique.Les canaux artériels : Nous avons opéré quatre cas de persistance du canal artériel.Un seul ne présentait pas d\u2019hypertension pulmonaire.Les trois autres avaient des pressions droites allant de 60 à 108 mm de mercure.Comme il est dangereux de provoquer une insuffisance cardiaque aiguë chez ces hypertendus, il faut procéder avec précaution avant de sectionner le canal.Si les malades ont déjà fait de la cyanose, cet état indique souvent un renversement du shunt avec des pressions pulmonaires encore plus élevées que les pressions systémiques.Ces cas sont souvent considérés comme inopérables.Afin d\u2019éviter tout accident, voici comment nous procédons : Le canal étant bien disséqué nous enregistrons d\u2019abord la pression systémique en canulant l\u2019artère mammaire interne.Puis une aiguille Novembre 1959 Lavar.MÉDICAL 459 est introduite dans l\u2019artère pulmonaire et la pression pulmonaire est également inscrite.Un clamp vasculaire posé sur le canal l\u2019obstrue complètement.Les pressions sont alors surveillées.Si la pression systémique monte et la pulmonaire descend, 1l n\u2019y a pas de danger : le canal peut être sectionné.Ce fut le cas chez trois de nos malades et le canal fut sectionné sans difficulté et sans complication.Dans le quatrième cas, la pression pulmonaire qui, d\u2019abord, s\u2019était abaissée, s\u2019éleva et, après mûre réflexion, il fut décidé de ne pas sectionner ce canal.A l\u2019aide du ruban habituellement employé pour ligaturer les cordons ombilicaux, nous en pratiquâmes l\u2019obturation incomplète.Malgré ceci la pression demeura autour de 60 mm de mercure dans l\u2019artère pulmonaire.Nous avions espoir, par ce procédé, d\u2019abord de permettre à la malade de survivre et ensuite d\u2019obtenir une oblitération graduelle de son canal par un processus de fibrose.Quoi qu\u2019il en soit, trois mois après l\u2019intervention, la malade était améliorée.Les coarctations de l\u2019aorte : Deux cas ne présentaient rien de particulier, si ce n\u2019est que l\u2019un d\u2019eux, âgé de 44 ans, avait avec une tension artérielle autour de 300 mm de Hg.Son aorte, à notre surprise, était souple et sans plaque athéromateuse.Pour l\u2019intervention, nous nous étions assurés de greffons immédiatement disponibles, comme 1l est prudent de le faire.Le troisième cas présentait en plus un canal artériel.La cure chirurgicale n\u2019en fut pas plus difficile.Ce malade fit déjà l\u2019objet d\u2019une présentation devant la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval.Les péricardectomies : Deux cas furent opérés pour péricardite constrictive.Le premier cas était celui d\u2019une femme de 27 ans, atteinte de symptômes suggestifs de péricardite constrictive ; gros foie, ascite, etc.Les radiographies ordinaires n\u2019apportaient que peu d\u2019informations.La kymographie suggérait la péricardite ainsi que les tomographies de profil. 460 Lavar.MÉDrcaL Novembre 1959 Le diagnostic fut établi de façon certaine par le cathétérisme cardiaque.Le deuxième cas était celui d\u2019une femme de 36 ans malade depuis deux ans qui présentait de l\u2019œdème et de l\u2019ascite.Elle avait même eu une biopsie du foie.La kymographie et la tomographie suggéraient le diagnostic de péri- cardite constrictive.Le cathétérisme cardiaque le confirma.II existait une élévation de la pression diastolique du ventricule droit, surtout marquée en fin de diastole.Ces deux cas furent opérés avec succès.Les revascularisations du myocarde : Une première malade subit une ligature bilatérale de l\u2019artère mammaire Interne, pour sclérose coronarienne et angine.Cette Intervention a l\u2019avantage d\u2019être minime et d\u2019exercer un effet psychologique favorable.Un second malade subit une péricardopexie et une ligature partielle du sinus coronaire.Voici une des opérations de Claude Beck.Cette intervention est basée sur des recherches précises effectuées au cours de 25 années de travail chez près de 1 000 animaux.Elle est basée sur une nouvelle conception physiologique de l\u2019oxygénation du myocarde.Nous regrettons de ne pas avoir l\u2019occasion de la pratiquer plus souvent, car elle pourrait être utile à un grand nombre.Notre patient âgé de 59 ans, se trouva grandement amélioré.Revu 18 mois après son opération, 1l se portait bien, n\u2019avait plus de douleurs angineuses et ne prenait plus de nitroglycérine.Les thoracotomies exploratrices : Le premier cas est celui d\u2019une femme de 54 ans, présentée pour rétrécissement mitral et acceptée pour commissurotomie.À l\u2019exploration nous portions le diagnostic de myxome de l\u2019oreillette gauche : aucune manœuvre d\u2019extirpation ne fut tentée.La plupart des cas chez qui l\u2019on tenta l\u2019opération décédèrent sur la table.Notre malade décéda deux heures plus tard à la salle de réveil.Nous avions espéré pouvoir intervenir plus tard à l\u2019aide du cœur artificiel. Novembre 1959 LavaL MEbicaL 461 Le deuxième cas est celui d\u2019un Jeune homme de 15 ans qui fut présenté pour une persistance du canal artériel.Il avait subi nu cathétérisme cardiaque et la pression du ventricule droit était de 85 mm de mercure.Après une thoracotomie gauche, la région du canal est disséquée sans qu\u2019on puisse en trouver.Alors, en avant de la base des gros vaisseaux, nous découvrons une large fistule.Notre voie d\u2019abord ne permettant pas d\u2019exposer cette fistule sans danger, il est décidé de refermer et de recommencer plus tard par la voie antérieure et en ayant le cœur- poumon artificiel disponible.À l\u2019occasion, ces fistules commencent à l\u2019intérieur des ventricules par un défaut du septum qui se propage vers le haut.Un tel état anatomique ne peut pas facilement être réparé au cours d\u2019une intervention à cœur fermé.L\u2019ablation d\u2019un corps étranger : Après une intervention chirurgicale subie dans un autre hôpital, un tube de polythène est installé dans une veine du pli du coude droit d\u2019une femme de 48 ans.À un certain moment i} disparait dans la circulation, nous le retrouvons sans difficulté dans l\u2019oreillette droite.La valvulotomie pulmonaire sous vision directe : Il s\u2019agit d\u2019un garçon de 9 ans.La cathétérisme cardiaque révèle une pression de 208 mm de mercure dans le ventricule droit et de 11 mm dans l\u2019artère pulmonaire.Nous décidons de pratiquer une valvulotomie sous vision directe.L\u2019hypothermie est employée et l\u2019enfant est réfrigéré au moyen de vessies contenant de la glace.Une sternotomie médiane est pratiquée.On trouve un gros ventricule droit et l\u2019on peut facilement palper la valvule pulmonaire à travers la paroi de l\u2019artère.Les veines caves sont clampées alors que la température est à 30°.Au bout de 30 secondes l\u2019artère pulmonaire est ouverte, la valvule saisie et ouverte aux ciseaux.L\u2019artére pulmonaire est refermée et la circulation rétablie.Les suites opératoires sont normales, sauf pour les brûlures dont 1l a été fait mention plus haut. 462 Lavar MEbicaL Novembre 1959 ANESTHESIE Voici maintenant quelques informations concernant le mode d\u2019anesthésie employée dans 32 cas de chirurgie cardiaque, qui font l\u2019objet de cette communication.Prémédication : a) Chez l\u2019adulte.Un hypnotique (barbiturique ou synthétique) est associé au phénergan, la veille au coucher.Du pacatal, de la morphine et de la scopolamme sont administrés le matin même de l\u2019opération.Dans quelques cas seulement l\u2019atropine a remplacé la scopolamine.b) Chez l\u2019enfant.Nous utilisons le nembutal rectal, la veille, au coucher ; la morphine et la scopolamine ou l\u2019atropine, le matin de l\u2019opération.Comme on peut le constater, nous avons utilisé une prémédication plutôt forte.Les cardiaques sont en général des anxieux qui ont besoin \u2019être calmés de leur anxiété.De plus, cette prémédication a facilité une anesthésie d\u2019Artusio dans la plupart des cas.L\u2019induction de l\u2019anesthésie dans la plupart des cas rapportés a été faite au pentothal chez l\u2019adulte et au protoxyde d\u2019azote-oxygène-fluo- thane-éther chez l\u2019enfant.Il y a cependant quelques exceptions où nous avons utilisé le contraire, soit le pentothal chez l\u2019enfant, le protoxyde d\u2019azote-oxygéne-fluothane-éther chez 'adulte.Un curarisant fugace, la succinylcholine, a été donnée au besoin en une seule injection.L\u2019intubation endotrachéale a été pratiquée dans tous les cas, tant chez l\u2019adulte que chez l\u2019enfant à l\u2019aide d\u2019une sonde Portex à ballonnet dont la manchette a été insufflée, chez l\u2019adulte, tandis que chez l\u2019enfant un tampon oro-pharyngé remplaçait l\u2019msufflation pour éviter l\u2019œdème laryngé, toujours facile chez les petits.Comme l\u2019indique le tableau III, tant chez l\u2019adulte que chez l\u2019enfant, l\u2019anesthésie a été maintenue au protoxyde d\u2019azote-oxygène dans six cas, auquel nous avons ajouté de l\u2019éther dans 16 cas et du fluothane-éther dans dix cas.La curarisation a été employée au besoin ; chez l\u2019adulte ce fut la succinylcholine en perfusion veineuse et chez l\u2019enfant le flaxédil en doses fractionnées. Novembre 1959 Lavar.MÉDicaL TasrLeau III Anesthésies utilisées au cours des interventions PRÉMÉDICATION INDUCTION INTUBATION 26 cas adultes (plus de 15 ans) Hypnotique et phénergan Pentothal Portex Pacatal et et Morphine et curare manchette scopolamine ou atropine 6 cas enfants (moins de 15 ans) Nembutal rectal 02 et N2O Portex Morphine et scopolamine et Tampon ou atropine Fluothane-éther L\u2019hypothermie provoquée a été pratiquée dans un cas avec des sacs de glace et à l\u2019aide de l\u2019appareil Thermo-Rite.Enfin 1l est à noter que nous n\u2019avons observé aucun incident anesthésique proprement dit chez ces 32 malades, s1 ce n\u2019est peut-être les brûlures produites chez le petit malade, lors du réchauffement.TaBLEAaU IV Entretien de l\u2019anesthésie chez les enfants et chez les adultes NOMBRE DE CAS A.O2 et N2O B.O2etN2O et éther.LL LL LL C.O2 et N2O et fluothane-éther.\u2026 N.B.\u2014 Curarisation employée au besoin. 464 LavaL MEbicaL Novembre 1959 Le réveil des malades a été sans Incident, sauf dans un cas d\u2019arrét cardiaque réanimé en cours d\u2019intervention ou le réveil fut plus lent.Dans les suites opératoires Immédiates, les malades sont gardés à la salle de réveil pendant quelques heures et dans la plupart des cas ils sont placés sous la tente d\u2019oxygène qui leur procure une humidification et une température appropriées en même temps qu\u2019une oxygénation excellente et inoffensive.En résumé, nous avons présenté, les efforts de notre groupe dans le domaine de la chirurgie cardiaque.Nous avons bon espoir que notre prochain travail pourra porter sur l\u2019emploi du cœur artificiel chez l\u2019homme.DriscussION Le docteur Guy Drouin signale que ses collaborateurs du Service médical et lui-même sont satisfaits des résultats obtenus par les méthodes chirurgicales et anesthésiques qui ont été employées chez ces 32 opérés.Il [imite ses remarques aux 17 cas de sténose mitrale.Les résultats ont été classés de la manière suivante : a) Huit cas (cinq dans la vingtaine, deux de 31 ans et un de 46 ans) ont obtenu des résultats excellents.Ils ont repris leur occupation habituelle de deux à six mois après l\u2019intervention et mènent une vie normale.b) Trois cas ont obtenu de bons résultats : l\u2019amélioration est limitée par un syndrome postcommissurotomique, par une insuffisance mitrale postopératoire ou par la persistance de dyspnée à l\u2019effort moyen avec orthopnée.c) Dans un cas le résultat fut médiocre.Il s\u2019agit d\u2019une femme opérée à 61 ans, après 30 ans de troubles circulatoires.Chez elle, I'cedéme pulmonaire est disparu.Elle est bien par périodes de huit à dix Jours et elle fait de la fibrillation auriculaire.Elle se considère quand même comme améliorée de 50 pour cent.d) Nous déplorons un décès : une femme de 46 ans, opérée pour sténose sous-valvulaire morte d\u2019œdème aigu du poumon, quatre mois après l\u2019intervention. Novembre 1959 Lavar MEbicaL 465 e) Enfin, quatre cas ne sont pas classés : deux à cause d\u2019une affection associée (dans un cas une pleurésie droite est survenue trois mois après l\u2019opération, dans l\u2019autre, l\u2019association d\u2019une arthrite rhumatoïde ne permet pas de faire une Juste évaluation).Un cas n\u2019a pas été revu.Un autre n\u2019a été opéré que le 12 décembre 1958.C\u2019est un garçon de 19 ans qui présentait une imsuflisance mitrale concomitante et qui dut être opéré d\u2019urgence après une hémoptysie très importante.L\u2019âge des opérés s\u2019étalait de 19 à 61 ans.Sept d\u2019entre eux étaient dans la vingtaine, quatre dans la trentaine et quatre dans la quarantaine.C\u2019est-à-dire que huit avaient moins de 30 ans et que neuf étaient plus âgés.Trois patients étaient des hommes (deux célibataires et un marié), quatorze étaient des femmes (six célibataires et huit mariées).Chez ces dernières, trois ont eu des grossesses et l\u2019une d\u2019entre elles a été enceinte huit fois.On a pu retrouver une histoire caractéristique de rhumatisme articulaire aigu ou de chorée dans huit cas et, en général, les premiers symptômes sont apparus vers l\u2019âge de dix ans.D\u2019autre part, les troubles cardiaques ont duré de six à 30 ans (12 ans en moyenne) avant l\u2019opération.La fibrillation auriculaire a été notée huit fois : trois fois avant l\u2019opération et ces sujets sont partis avec un rythme régulier ; cinq fois après l\u2019opération : deux se sont régularisés spontanément et les trois autres cas ont répondu au traitement par la quinidine.Cependant, dans le cas de la malade de 61 ans, la fibrillation persiste. GREFFES ÉPIDERMIQUES APRÈS EXCISION COMPLÈTE DE L\u2019ULCÈRE DANS LE TRAITEMENT DES ULCÈRES VARIQUEUX POSTPHLÉBITIQUES * par Paul AUGER assistant dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement L\u2019ulcére variqueux postphlébitique est trop souvent considéré comme un mal incurable que le patient, ou plutôt la patiente, puisqu\u20191l s\u2019agit de femmes dans la majorité des cas, devra endurer pendant de nombreuses années sinon pendant le reste de ses jours.PHYSIOPATHOLOGIE Il semble que les échecs, tant médicaux que chirurgicaux, soient dus pour une bonne part à un manque de compréhension de la physiopathologie de l\u2019ulcère postphlébitique.On sait depuis quelques années déjà, grâce à la veinographie (8), que quelques mois après une phlébite, les veines profondes et les veines communiquantes se recanalisent.Cependant les processus pathologiques ayant atteint les valvules de ces veines, celles-ci deviennent insuffisantes * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 22 avril 1959. Novembre 1959 Lavar MEbicaL 467 (5) et 1l se produit une stase et une hypertension veineuse supérieure à la pression osmotique colloïdale intracapillaire (2) ; il s\u2019ensuit de l\u2019œædème, des troubles trophiques et, enfin, l\u2019ulcération.En effet, il y a peu d\u2019ulcère, même postphlébitique, qui ne guérisse avec le repos au lit et un traitement local approprié ; mais dès que l\u2019individu reprend la position verticale, c\u2019est la récidive.La chirurgie de l\u2019ulcère postphlébitique devra donc viser à supprimer cette stase et cette hypertension veineuse et pour ce, elle devra être extensive et aussi complète que possible afin de procurer une guérison définitive et permettre une vie à peu près normale.INDICATIONS L'expérience a démontré l\u2019insuffisance de la simple ligature de Ia crosse de la saphène interne dans l\u2019ulcère postphlébitique.La ligature de la crosse de la saphène associée au stripping complet, c\u2019est-à-dire allant de l\u2019aine à la cheville en passant sous l\u2019ulcère, donne de bons résultats dans les cas suivants : quand l\u2019ulcère est petit et siège sur le trajet de la saphène interne ; quand les troubles trophiques sont assez limités et quand l\u2019ulcère a tendance à guérir facilement avec le repos au lit.Cependant, il y a de nombreux cas où l\u2019ulcère assez étendu en surface et en profondeur est entouré de troubles trophiques très marqués occupant parfois tout le tiers inférieur de la jambe et ayant peu tendance à guërir même avec le repos prolongé au lit et un traitement local approprié.C\u2019est dans ces cas, et dans les cas à récidives multiples, qu\u2019il faut ajouter à la ligature et au stripping soit la ligature des veines communicantes comme nous l\u2019avons déjà préconisé dans une publication antérieure (2), soit l\u2019excision complète de l\u2019ulcère suivie d\u2019une greffe épidermique, soit les deux associés.Le choix du procédé approprié variant avec chaque cas individuel, c\u2019est en se basant sur l\u2019histoire antérieure et de l\u2019examen clinique que le chirurgien devra opter pour telle ou telle technique.Souvent le patient affirmera n\u2019avoir jamais fait de phlébite, \u2018alors: que le clinicien averti pourra, à l\u2019examen, déterminer par l\u2019œdème, l\u2019infiltration des tissus, l\u2019étendue des troubles trophiques, la douleur et l\u2019aspect de l\u2019ulcère, si l\u2019individu a déjà fait une phlébite ou non. 468 Lavar MÉDICAL Novembre 1959 En effet, il faut se rappeler que pour bien des gens le mot phlébite ne correspond qu\u2019à la phlegmentia alba dolens.TECHNIQUE OPÉRATOIRE Dès le début de l\u2019opération, la greffe est prélevée au dermatome, généralement à la face antérieure de la cuisse du membre opéré et suff- samment grande pour couvrir l\u2019excision projetée ; la greffe est alors mise de côté dans du soluté physiologique et la région du prélèvement est isolée afin d\u2019éviter toute contamination de la surface cruantée.Si le patient n\u2019a pas déjà eu une ligature de la crosse de la saphène et un stripping, il faut commencer par ce temps opératoire primordial.Puis on fait au bistouri l\u2019excision large de l\u2019ulcère, incluant les tissus infiltrés et scléreux environnants jusqu\u2019à l\u2019aponévrose musculaire.Ceci est essentiel : 1l faut enlever en superficie et en profondeur tous les tissus infiltrés abritant de nombreuses collatérales et communicantes.Souvent on trouve trois ou cinq communicantes sous l\u2019ulcère et cinq ou six grosses collatérales dans le tissu fibreux au pourtour de l\u2019ulcère.Si possible, il faut exciser tous les tissus atteints de troubles trophiques jusqu\u2019à l\u2019aponévrose.La pièce prélevée pourra parfois mesurer 10 X 25 -cm, et plus, en surface et de un et demi à trois centimètres en profondeur.S'il existe, plus haut, d\u2019autres communicantes importantes, 1l faut \u2018alors les ligaturer selon la technique de Linton (5).Puis la greffe épidermique est appliquée et fixée par quelques points à la soie 0000 et on peut appliquer un bon pansement compressif qui ne sera changé qu\u2019au bout de huit jours.Seuls les bandages élastiques usuels pourront être changés plus tôt.Dés le lendemain, le patient peut se lever, mais il ne devra se porter sur sa jambe que le troisième Jour.AVANTAGES L\u2019excision de l\u2019ulcère accompagnée d\u2019une greffe épidermique offre de nombreux avantages : 1° ll est inutile d\u2019essayer de guérir l\u2019ulcère avant l\u2019opération puis- qu\u2019on l\u2019excise ; il suffit de vaincre l\u2019infection si elle existe.On peut donc ainsi raccourcir le séjour à l\u2019hôpital avant l\u2019opération. Novembre 1959 Lava\u2026.MEbpicaL 469 2° La greffe permet une excision très large de l\u2019ulcère et des tissus infiltrés environnants et par le fait même permet d\u2019attemndre toutes les communicantes et les collatérales périphériques qui viennent nourrir l\u2019ulcère et provoquer la stase.Ces communicantes et ces collatérales échappent en partie au stripping.3° L'application immédiate d\u2019une greffe épidermique raccourcit le temps d\u2019hospitalisation et évite au patient une seconde opération.La dépression laissée par l\u2019excision profonde de l\u2019ulcère se comblera d\u2019elle- même en quelques semaimnes par la prolifération du tissu conjonctivo- adipeux périphérique.CONTRE-INDICATIONS S1 l\u2019ulcère est infecté, 1l faut vaincre l\u2019infection avant l\u2019intervention, surtout si le stripping doit se faire en même temps.Après une phlébite, 1l faut attendre au moins un an pour toute opération, car c\u2019est le temps que prennent les vaisseaux pour se recanaliser.La seule contre-indication permanente est la présence de troubles artériels.Ici, le grand principe de la chirurgie des membres, trop souvent négligé et oublié, s\u2019applique : « ne jamais inciser en bas du genoux s\u2019il n\u2019y a pas d\u2019artère palpable au pied ».COMPLICATIONS Les seules complications signalées sont l\u2019infection ou la nécrose partielle de la greffe.En effet, il arrive quelquefois, au pourtour de la greffe surtout, qu\u2019une partie de celle-ci se nécrose mais rapidement l\u2019épithélium se charge de recouvrir cette surface par seconde intention.Quand Il s\u2019agit de nécrose importante, c\u2019est que la vascularisation de l\u2019aponévrose musculaire mise à nue par l\u2019excision des tissus était insufli- sante.I! faut alors attendre avant de refaire une greffe que les bourgeons charnus soient apparus.OBSERVATIONS Quatorze cas ont été traités par cette technique depuis deux ans et demi.Nous avons exclu tous les cas opérés depuis six mois à cause du 470 Lavar.MÉDICAL Novembre 1959 manque de recul pour apprécier les résultats.De ces quatorze cas, douze ont été guéris définitivement.Deux cas ont fait une nécrose importante de leur greffe.L\u2019un a refusé une autre greffe et nous \"avons perdu de vue ; l\u2019autre avait une infection très tenace, qui a nécessité de nombreux pansements pendant plusieurs mois ; il est guéri maintenant.Enfin, nous avons eu un cas de récidive au niveau de la greffe.Parmi les 12 cas que nous considérons guéris, trois ont eu une autre grossesse sans récidive de la même jambe sans atteinte ni trouble au niveau de la greffe située à la face interne.Résumons brièvement deux de ces cas : Premier cas : \u201c M\"° R,, mère de neuf enfants a fait deux phlébites postpartum à la jambe gauche et une à la jambe droite.Elle présente depuis 1947 un ulcère à Ja face interne de la cheville droite.En février 1949, elle subit une ligature de la crosse de la saphène interne droite.Son ulcère guérit, mais récidive peu de temps après.Au mois d\u2019août 1955, elle subit une autre intervention : un stripping, mais sans résultat.Elle vient nous consulter au début de 1957.Son ulcère assez petit, à la cheville droite, est si douloureux qu\u2019on ne peut même pas y toucher.Après quelques mois de traitement local sans résultat, elle est hospitalisée en juin 1957.Nous pratiquons alors l\u2019excision de l\u2019ulcère avec ligature des nombreuses communicantes et collatérales locales, et appliquons une greffe épidermique de 5 X 8 cm.La patiente quitte l\u2019hôpital trois semaines après l\u2019intervention.Nous l\u2019avons revue à intervalles réguliers : elle a repris son travail ordinaire et son ulcère n\u2019a pas récidivé depuis près de deux ans.Deuxième cas : M\" G., 48 ans, mère de huit enfants, a fait une phlébite à l\u2019âge de 24 ans à la suite de son premier accouchement.Elle présente, depuis 13 ans, un ulcére variqueux postphlébitique a la face interne de la cheville gauche.Cet ulcère guérit si elle garde le lit mais récidive dès qu\u2019elle se remet à sa tâche de ménagère.À l\u2019été 1956, elle subit une ligature de la crosse de la saphène gauche sans résultat appréciable.A l\u2019automne de la Novembre 1959 LavaL MEbpicaL 471 (oct.1958).on t » era \u20ac\u201d ès l\u2019op > \u201cvic es 5 .jours apr Besse ; Ng #! .1X fog a D 2, \u2014 # .igure F ie ori A es RS, gr me + BM rn Ws ving oP y # Mes dim we Lv gy \u20ac 4 { 4 beg Sony way oT : 3 ; mé + A ps BW Ah wk poly, 0, Po % fre er 4% 4 x; de RME = LY: =, 04, iqueux postphlébitique Sy chez une femme de 48 ans we, (sept.1958).3 \u201c8 A Ne SR ex a © \"ie K.- Figure 1.\u2014 Ulcère var de la cheville gauche, 472 LavaL MÉDicaL Novembre 1959 (avril 1959).5, ° lon 2 t #.» era au sy a = Si 4.és Pop VE .sep À .ix mois apr ko \u201ca, wi Figure 4.\u2014S Pa a as aies AR meme a cer pn Tr pone wr oo.me ep op ent 0 Rate wf inet I oe Sng ng em Sor oven ns ocr: of none kas.on trong Sort om pr = WE 8 iN a 5 2 æ = = 1958).od & Sally & Ros Figure 3.\u2014 Dix-huit jours après l\u2019opération (oct. Novembre 1959 LavaLr MEbpicaL 473 même année, dans une autre institution, on lui fait des ligatures étagées de ses varices et une greffe sans excision de l\u2019ulcère.Elle guérit mais une semaine après son retour chez elle, la greffe tombe.Durant I\u2019été 1958, elle est hospitalisée pendant 30 Jours ; son ulcère guérit mais trois jours après son retour à la maison l\u2019ulcère coule de nouveau.Quand elle nous est référée, en septembre 1958, elle est à peu près incapable de marcher et prend de huit à seize Levodemoran par jour pour pouvoir supporter les douleurs au niveau de l\u2019ulcère (figure 1).Le 27 septembre 1958, nous pratiquons un stripping de la saphène interne gauche, avec une excision large de l\u2019ulcère et appliquons greffe épider- mique d\u2019environ 7 X 12 cm.Elle quitte l\u2019hôpital guérie, 15 jours après l\u2019opération.Nous l\u2019avons revue à plusieurs reprises dont une dernière fois le 3 avril 1959, soit sept mois après l\u2019opération.Elle est toujours guérie, n\u2019a plus de douleur et peut vaquer à ses occupations ordinaires (figures 2, 3 et 4).RÉSUMÉ Nous avons présenté une technique d\u2019excision large des ulcères variqueux postphlébitiques avec greffe épidermique immédiate.Les avantages en sont nombreux : cette opération permet d\u2019atteindre toutes les veines communicantes et collatérales directement en rapport avec l\u2019ulcération et les troubles trophiques et d\u2019éliminer le tissu infiltré au pourtour de l\u2019ulcère, source d\u2019infection et de lymphangite qui retarde souvent la guérison.Une seule opération pour le patient et une hospi- talisation raccourcie de beaucoup vu qu\u2019il est Inutile de guérir l\u2019ulcère avant d\u2019intervenir.Enfin, la greffe épidermique immédiate, associée à la ligature et au stripping de la saphène mterne et parfois à la ligature des veines communicantes au-dessus des troubles trophiques, nous a permis d\u2019obtenir une guérison de l\u2019ulcère dans douze des quatorze cas traités avec un retour à une vie à peu près normale.BIBLIOGRAPHIE 1.ApLorF, GRENIER, J., et HoLLENDER, L., Quelques résultats du traitement des ulcères variqueux géants par greffes dermo-épidermiques, Bull.Soc.fr.derm.sypb., 64 : 80-81, 1957. 474 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1959 2.Aucer, P., Ligature des veines communicantes dans le traitement des ulcères variqueux postphlébitiques, Laval méd., 20 : 917, (sept.) 1955.3.Cockerr, F.B., The pathology and treatment of venous ulcers of the leg, Brit.J.Surg., 43 : 260-278, 1955-56.4.DuBois, P., et Coroms, L., Résultats rapides et solides des greffes en pastilles sur les vastes ulcères de la jambe, Bull.Soc.fr.dermatol.syphil., 63 : 264-265, 1957.Linton, R.R., Modern concepts in the treatment of the postphlebitic syndrome with ulceration of the lower extremity, Angiology, 3 : 431, 1952.Murray, J.E., et Cannon, Skin grafts for chronic wounds of the lower extremity, J.A.M.A., 161 : 1642-1465, 1956.ROBERTsON, H.F., Appraisal of causes and treatment of venous ulcers of the leg, Can.M.A.J., T5 : 429-432, 1956.SCHUMACKER, H.B., Moore, T.C., et CAmPBELL, J.A., Functional venography of the lower extremities, Surg., Gyn.¢» Obst., 98 : 257, 1954.Tournay, R., et MarmassE, J., Le problème des indications opératoires dans le traitement des ulcères de jambes, Sem.bôp.Paris, 32 : 3243-3251, 1956.Discussion Le docteur Amyot Jolicœur est heureux de voir qu\u2019on a enfin décidé de recourir à la greffe qui a été si longtemps délaissée.Celle-ci peut se faire à trois niveaux : soit sur le tissu de granulation, ce qui n\u2019est pas scientifique, mais peut quand même réussir dans les cas simples ; soit sur ou sous l\u2019aponévrose.L\u2019opération de Condoléon, sous-apo- névrotique, permet l\u2019accolement de la greffe aux muscles.Avant de décider du traitement, il faut considérer que les ulcères variqueux sont parfois difficiles à diagnostiquer des ulcères avec périostite ou ostéite, des ulcères tuberculeux, syphilitiques, des ulcères d\u2019origine artérielle ou infectieuse.Dans les cas d\u2019excision pour ulcère avec une lésion pathologique associée, il y a lieu de penser à une greffe pédiculée.Le docteur Auger répond que le plus souvent les greffes faites sur le tissu de granulation, sans excision ne tiennent pas.Quand on fait la greffe sur l\u2019aponévrose l\u2019ædème peut durer longtemps.Si on enlève l\u2019aponévrose, ce qui est indiqué dans certains cas, on reste avec une dépression permanente et on peut rester avec une adhérence tendineuse ou une hernie musculaire.Dans l\u2019ensemble, la greffe susaponévrotique semble préférable. Novembre 1959 Lavar MÉDicaL 475 Le docteur Gilles Marceau ajoute que l\u2019étendue de l\u2019excision dépend de la qualité des tissus ; s1 l\u2019infection atteint l\u2019aponévrose, 1l faut l\u2019enlever pour se rendre jusqu\u2019en tissu sain.Le docteur Euchariste Samson précise qu\u2019en surface 1l faut enlever la peau jusqu\u2019à l\u2019endroit où les lymphatiques sont perméables, ce dont on peut se rendre compte en faisant des injections intradermiques de bleu de méthylène.Plus souvent, il enlève l\u2019aponévrose et plusieurs de ses cas n\u2019ont pas eu de récidive depuis dix à douze ans qu\u2019ils ont été opérés. LA GRISÉOFULVINE DANS LES MYCOSES SUPERFICIELLES * t (Rapport préliminaire) par Jean GRANDBOIS,! F.R.C.P.(C) et André POTVIN 2 de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec La griséofulvine a été isolée d\u2019une culture de Penicilllum griseo- fulvun Dierckx pour la première fois, en 1939, par Oxford, Raistrick et Simonart (12).Six ans plus tard, en 1946, une substance, qui possédait la même activité que la griséofulvine, était isolée d\u2019espèces différentes de pénicilllum, par Brian et ses collaborateurs (1).Elle fut désignée sous le nom de curling factor à cause de son action spéciale sur le mycélium.Grove et McGovern (10) prouvèrent d\u2019une façon définitive l\u2019identité d\u2019action de la griséofulvine et de la substance qui provoquait le curling factor.La structure chimique de la griséofulvine fut démontrée par plusieurs auteurs (8 et 9).Elle fut d\u2019abord employée en agriculture pour maîtriser des infections mycosiques de certaines plantes, dont la laitue * Ce travail a été rendu possible grâce à un octroi du Comité de recherches médicales de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.1 La griséofulvine (Grisovin) nous a été gracieusement fournie par les Laboratoires Unik, distributeurs des produits Glaxo-Allenbury dans la province de Québec.1.Professeur agrégé, assistant dans le Service de dermatologie.2.Assistant dans le Service des laboratoires (bactériologie). Novembre 1959 LAvAL MÉDICAL 477 (2).Plus tard son activité antifungique fut démontrée dans le traitement de veaux infectés (11).Le travail de Gentles (5), publié en août 1958, à l\u2019effet que la griséo- fulvine, administrée par voie orale à des cobayes, pouvait Juguler des infections mycosiques dues au Trichophyton mentagrophytes et au Micro- sporon canis entraîna des chercheurs à employer la griséofulvine chez l\u2019homme.Les premières expériences cliniques de Williams et de ses collaborateurs (16), en Angleterre, de Riehl (15), en Autriche et de Blank et Roth (4) aux États-Unis, démontrèrent la valeur de la griséofulvine dans une grande variété de mycoses superficielles, et aussi son peu de toxicité, à des doses de un à deux grammes par Jour.Cet antibiotique, qui est employé par voie orale, a été retrouvé dans les cheveux ainsi que dans les poils de cobayes.La kératine, imprégnée de griséofulvine, constituerait une barrière physiologique.Paget et Walpole (13) produisirent, chez des rats, des arrêts temporaires des mitoses de la moelle osseuse et aussi des arrêts de la spermato- génèse avec des doses de 200 milligrammes de griséofulvine par kilogramme de poids, par voie intraveineuse et Intrapéritonéale.Cependant cette dose est de huit à dix fois plus élevée que celle qui est recommandée chez l\u2019homme et, dans ces expériences, la griséofulvine ne fut pas administrée par voie orale.Au Canada, Birt (3), Wrong (17), Flint (6) et leurs collaborateurs rapportaient récemment leurs expériences personnelles dans le traitement par la griséofulvine de vingt-six patients atteints de mycoses superficielles variées.Les résultats qu\u2019ils ont obtenus démontrent l\u2019efficacité de cet antibiotique et son peu de toxicité.La griséofulvine, d\u2019après les auteurs déjà mentionnés, serait active dans les mycoses superficielles, causées par les différentes variétés de trichophyton, de microsporon et aussi par I\u2019épidermophyton.Cependant son activité serait nulle dans le pityariasis versicolor (Microsporon furfur), dans les moniliases (Candida albicans) et dans les mycoses profondes.Ces dernières, en particulier la blastomycose nord-américaine, possède déjà une thérapeutique efficace (7), tandis que les moniliases réagissent bien au « nystatin ». 478 Lavar MEbicaL Novembre 1959 Les premiers rapports favorables, publiés sur la griséofulvine, nous ont incités à en tenter l\u2019essai.Depuis mai 1959, nous avons traité onze cas de mycoses superficielles.De ce nombre, six étaient atteints de teigne (tableau I), quatre souffraient d\u2019épidermophytie interdigitale et plantaire.Un autre patient présentait une onychomycose.Les cinq patients adultes reçurent un gramme de griséofulvine par jour, tandis que chez les enfants la dose varia entre 250 milligrammes et un gramme.Aucun de ces patients ne présenta de symptôme toxique.Figure 1.\u2014 Premier Cas.Teigne à M.canis chez un garçon de douze ans.Premier cas : Un garçon de 12 ans, présentait depuis un mois, à la région occipitale médiane, une plaque ronde recouverte de squames grisâtres, dans laquelle les cheveux étaient cassés très courts (figure 1).Un examen à la lampe de Wood met en évidence une fluorescence verte des cheveux de la plaque.Un examen mycologique dénote qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une teigne, dont I\u2019agent causal est identifié comme un Maicrosporon canis.Le 16 mai 1959, le traitement par la griséofulvine est commencé à raison de 500 mg par jour.Chaque semaine l\u2019enfant est soumis à des examens cliniques et de laboratoire.Le 30 mai, soit quinze Jours après le début du traitement, les cheveux malades ont un aspect blanchâtre et il y a absence de fluorescence.Le 13 juin, la plaque est plus petite nous TABLEAU Î Résultats obtenus dans six cas de teignes traitées par la griséofulvine RÉGION DURÉE DE Dose Durée pu GUERISON CLINIQUE Cas N° AGE SEXE TTEINTE AGENT CAUSAL LA MALADIE QUOTIDIENNE TRAITEMENT ET DE LABORATOIRE \u2018 (en semaines) en mg (par jour) (en semaines) (en semaines) RS 12 M Cuir chevelu M.canis 4 500 10,5 8 RS 6 M Cuir chevelu et M.canis 6 375 (34 j) 10,5 7 (cuir chevelu) peau glabre 500 (41 3) 2 (peau glabre) RS 4 M Cuir chevelu et M.canis 5 250 (24 j) 14,2 10,5 (cuir chevelu) peau glabre 500 ( 7 3) 2 (peau glabre) 750 (15 3) 1 000 (44 3) RS 13 M Cuir chevelu Non identifié 8 750 (13 j) 8,7 10 Guérison clinique (Kérion) 500 (48 j) ee 4 M Cuir chevelu M.canis 4 500 ( 7 3) 7 7 Guérison clinique (pas de 750 (42 j) cultures de contrôle) area ee 7 M Cuir chevelu M.canis 3 1 000 (28 j) 4 4 Amélioration clinique.(encore sous Fluorescence diminuée.traitement) Cultures positives.656] °1GUIJAON N TVAVT] 4 TVOIQI 6,5 480 Lavar MEbicaL Novembre 1959 (figure 2) et le 20 du même mois la tergne est considérée comme cliniquement guêrie.Cependant la culture hebdomadaire ne devient négative que le 10 juillet.La griséofulvine est continuée jusqu\u2019au 30 juillet.Figure 2.\u2014 Premier Cas.Evolution de la lésion aprés quatre semaines de traitement.a Figure 3.\u2014 Premier cas.Guérison clinique avec culture négative après cinquante-six jours de traitement.La griséofulvine a donc permis d\u2019obtenir la guérison de cet enfant (figure 3) en cinquante-six jours et cela sans aucun symptôme de toxicité.La dose totale donnée a été de trente-sept grammes. Novembre 1959 Lavar MÉDICAL 481 Deuxième cas : Un garçon de 6 ans, frère du précédent, présente depuis un mois et demi trois plaques squameuses d\u2019alopécie à la région occipitale.Il y a fluorescence à la lampe de Wood et la culture montre qu\u2019ils s\u2019agit d\u2019une teigne due au Microsporon camis.En plus des lésions du cuir chevelu, cet enfant a quelques lésions annulaires de même nature à la figure et au cou et aussi sur le thorax et les membres.Figure 4.\u2014 Troisième cas.Teigne a M.canis évoluant depuis trois semaines, chez un garçon de 4 ans, frère des deux premiers patients.Le 16 mai 1959, la griséofulvine est prescrite à la dose de 375 mg par jour.Le 30 mai, quinze jours plus tard, les lésions de la peau sont complètement disparues, et la fluorescence dans les plaques du cuir chevelu n\u2019est retrouvée que sur quelques cheveux malades.Le 20 juin, la griséofulvine est augmentée à 500 mg par jour.Le 27 juin, la fluorescence n\u2019existe plus et il y a repousse de cheveux normaux dans les plaques.Le 5 juillet la culture est négative.La griséofulvine est continuée jusqu\u2019au 31 juillet.Chez ce patient, la guérison a été obtenue en 49 jours, mais la griséo- fulvine fut administrée un mois de plus ; la dose totale fut de 43 grammes.(4) 482 Lavar MEbicaL Novembre 1959 Troisiéme cas : Un garçon de 4 ans, frère des deux premiers patients, souffre de lésions mycosiques superficielles du cuir chevelu et de la peau depuis trois semaines (figure 4).Le 16 mai 1959, la griséofulvine est recommandée à une dose quotidienne de 350 mg.Le 30 mai, quinze jours plus tard, les lésions de la peau sont complètement guéries et Il y a diminution de la fluorescence des lésions du cuir chevelu.La desquamation dans les plaques est plus importante.La dose quotidienne de griséofulvine est augmentée du 20 juin au 14 juillet (figure 5) de 500 Figure 5.\u2014 Troisième cas.Aspect de la lésion après deux mois.mg à un gramme par jour.Des cultures hebdomadaires sont positives jusqu\u2019au 30 juillet.Le traitement est continué jusqu\u2019au 28 août (figure 6).La guérison de ce patient a été obtenue en 73 Jours et la dose totale de griséofulvine qu\u2019il a reçue est de 45 grammes.Quatrième cas : Un garçon de 13 ans, est admis à l\u2019Hôtel-Dieu le 9 juin 1959 pour un kérion du cuir chevelu : lésion soulevée, ronde, érythémateuse et recouverte de petites pustules et de croûtelles jaunâtres.Bien qu\u2019il ait été impossible d\u2019identifier l\u2019agent causal, l\u2019aspect de la lésion et la Novembre 1959 LavaL MEbpicaL 483 présence de lésions semblables chez d\u2019autres membres de sa famille et aussi chez certains animaux, étaient nettement en faveur d\u2019une lésiôn mycosique.Le 9 juin 1959, nous conseillons la griséofulvine à la dose de 750 mg par jour et, comme traitement local, des pansements humides au permanganate de potassium.Le 23 juin, l\u2019antibiotique est réduit à une dose quotidienne de 500 mg.Il y a amélioration importante du kérion.Figure 6.\u2014 Troisième cas.Guérison après 73 jours de traitement.Nous revoyons le patient le 16 juillet : la lésion n\u2019est recouverte d\u2019aucune pustule et des squames grisâtres sèches la recouvrent.La griséofulvine est continuée jusqu\u2019au 6 août.II nous a été impossible de revoir ce patient, mais une lettre de ses parents en date du 20 août nous informe qu\u2019il] est guéri.Cinquième cas : Un garçon de 4 ans, souffre de teigne depuis trois semaines.L\u2019examen montre aux régions occipitale et temporale droite, des plaques squameuses, fluorescentes à la lampe de Wood.La culture des cheveux met en évidence du Microsporon canis.Le 19 juin, la griséofulvine est recommandée à la dose de 500 mg par jour. 484 Lavar MEbpicaL Novembre 1959 Le 26 juin la fluorescence est la méme mais la desquamation est plus importante.Revu seulement le 7 août, il n\u2019y a aucune fluorescence et guérison clinique apparente.Cet enfant a obtenu une guérison clinique en sept semaines avec une dose totale de 37,75 g de griséofulvine.Sixième cas : Un autre garçon de sept ans, présente depuis trois semaines une plaque squameuse et fluorescente à la région pariétale gauche (figure 7).Figure 7.\u2014 Sixième cas.Teigne à M.canis évoluant depuis trois semaines, chez un garçon de 7 ans.L\u2019examen direct est positif et la culture des cheveux identifre un Micro- sporon canis.Le 23 juillet 1959, le patient commence à prendre de la griséofulvine à la dose quotidienne de un gramme.Le 20 août, la fluorescence est diminuée au centre de la plaque mais est encore assez prononcée au pourtour (figure 8).Cependant il est intéressant de noter que la fluorescence n\u2019existe pas dans la portion juxtafolliculaire du cheveu.La culture est positive mais avec beaucoup moins d\u2019intensité que la première.Ce patient est considéré comme amélioré après un traitement de vingt-huit jours et une dose totale de griséofulvine de 28 grammes.Le traitement est continué. Novembre 1959 Lavar MÉDicaL Septième cas : Une femme de 40 ans, souffre de desquamation, de macération et de fissures aux espaces interdigitaux des pieds depuis quatre mois (figure 9).ÇîÎ Figure 9.\u2014 Septième cas.Épidermophytie interdigitale chez une femme de 40 ans.Un examen mycologique direct des squames révèle la présence de filaments mycéliens, mais la culture demeure négative.Le 27 mai, la griséofulvine est conseillée à la dose quotidienne de un gramme.Quinze jours plus tard il y a amélioration importante 486 LavaL MEbicaL Novembre 1959 sous forme d\u2019une diminution marquée de la desquamation et de la macération (figure 10).Les fissures sont disparues.Un manque temporaire de l\u2019antibiotique ne nous permet pas de continuer le traitement.Huitième cas : Une célibataire de 50 ans, présente une épidermophytie interdigitale des pieds depuis deux ans.Le 23 juin 1959, la griséofulvine lui est conseillée à la dose de un gramme par jour.Dix jours plus tard, nous constatons une légère Figure 10.\u2014 Septième cas.Amélioration de la lésion après deux semaines de traitement.amélioration.La culture faite le 23 juin met en évidence du Candida albicans.Le 7 juillet, Ja griséofulvine est cessée, car les lésions sont plus prononcées qu\u2019au début du trartement.Cette patiente n\u2019a aucunement bénéficié de la griséofulvine, ce qui démontre de nouveau l\u2019inefficacité de cet antibiotique sur cette variété de levure.Neuvième cas : Une femme mariée de 43 ans, présente depuis quelques semaines aux espaces interdigitaux des pieds et aux régions plantaires des lésions typiques de mycose superficielle.Les faces palmaires des mains et les Novembre 1959 Lavar MÉDICAL 487 faces latérales des doigts sont le siège de petites vésicules, qui sont interprétées comme des « ides ».La patiente refuse de se soumettre aux examens de laboratoire.Le 21 juillet 1959, nous prescrivons à la patiente de la griséofulvine à la dose de un gramme par jour.Le 11 août, il y a amélioration importante des lésions des pieds et guérison des lésions des mains.Le 25 août il y a guérison presque complète de son épidermophytie.Cette patiente a pris, jusqu\u2019à ce jour, une dose totale de 34 g de griséofulvine.Nous lui recommandons de continuer encore pendant une quinzaine de Jours.Dixième cas : Une femme mariée de 70 ans, souffre d\u2019épidermophytie interdigitale des pieds depuis un an.La griséofulvine, donnée à la dose quotidienne de 500 mg durant quinze jours, ne provoque aucune amélioration et est discontinuée.Onzième cas : Une jeune fille de 18 ans, présente depuis un an des modifications pathologiques de tous ses ongles des mains, sauf celui de l\u2019auriculaire gauche.Les ongles malades sont épaissis, opaques, recouverts de stries et friables à leurs bords libres.Ils sont sensibles.De multiples cultures ne permettent pas d\u2019identifier l\u2019agent causal, bien qu\u2019il s\u2019agisse cliniquement d\u2019onychomycose.Le 10 juillet, la griséofulvine est prescrite à la dose quotidienne de un gramme.Le 24 juillet, iI y a diminution de sensibilité, mais aucune modification des ongles.Le 13 août, il y a dimmution de l\u2019épaisseur des ongles.Le 27 août, la patiente remarque qu\u2019elle ne ressent plus aucune douleur dans ses ongles.Ils sont moins épars, mais aucune zone normale ne peut être observée.La griséofulvine, qui a été très bien tolérée jusqu\u2019ici devrait être continuée pendant plusieurs semaines avant de pouvoir obtenir une guérison. 488 Lavar.MÉDpicaL Novembre 1959 Discussion Les résultats obtenus, chez neuf de nos onze patients atteints de mycose superficielle, nous permettent de reconnaitre la valeur réelle de la griséofulvine.Dans les six cas de teignes, dont cinq étaient causées par le Micro- sporon canis, la guérison a été obtenue entre sept et dix semaines et demie.L'augmentation de la desquamation dans les plaques et la diminution de la fluorescence sont les manifestations des deux ou trois premières semaines du traitement.La disparition complète de Ja fluorescence n\u2019a été observée qu\u2019après un intervalle de deux à six semaines.Un fait, que nous jugeons important, est la persistance d\u2019une culture positive trois et même quatre semaines après l\u2019absence de la fluorescence et une guérison clinique apparente.La disparition des spores dans la portion proximale des cheveux, en cours de traitement, a déjà été soulignée par Birt (3) et Reiss (14).Le rasage des cheveux malades aussitôt que la fluorescence est disparue de la portion proximale permet de raccourcir la durée du traitement.Chez tous ces enfants atteints de teigne, la griséofulvine a été bien tolérée à des doses quotidiennes variant de 250 mg à un gramme.A cause de cette absence de toxicité, nous nous proposons d\u2019augmenter la dose quotidienne à un gramme dans la très grande majorité des cas.Le problème de la posologie idéale et de la durée du traitement ne pourra être déterminé que par des expériences ultérieures.Les lésions cutanées, qui étaient présentes chez deux de nos patients souffrant de teigne, ont guéri dans une période de quinze jours.De nos quatre patients attemts d\u2019épidermophytie interdigitale et plantaire, deux ont été très améliorés par un traitement de quinze Jours et de trois semaines.Les deux autres n\u2019ont obtenu aucune amélioration, mais l\u2019absence de résultats chez l\u2019un d\u2019entre eux corrobore le fait déjà reconnu de l\u2019inefficacité de la griséofulvine contre les Candida albicans.La durée du traitement dans les épidermophyties interdigitales et plantaires devrait se prolonger au moins durant quatre semaines.Notre Novembre 1959 Lavar MÉDpicaL 489 dernière patiente, atteinte d\u2019onychomycose, s\u2019est sensiblement améliorée après six semaines de griséofulvine.Cependant une guérison complète ne pourra être obtenue que dans trois ou quatre mois.Dans le traitement des teignes par la griséofulvine, il semble que la guérison clinique et de laboratoire soit plus longue si cette affection est due au Microsporon canis, plutôt qu\u2019au Microsporon audouini.L\u2019action de la griséofulvine in vivo n\u2019est pas fungicide, mais fungi- statique.Cependant son action est fungicide in vitro, et son pouvoir bactéricide est nul (18).+ ë Figure 11.\u2014 Sensibilité du M.canis a la griséofulvine.Culture de trois semaines sur gélose Sabouraud.Dans un milieu de Sabouraud, recouvert de cheveux infectés par le Microsporon canis, nous avons déposé une capsule de 250 mg de griséo- fulvine.Après trois semaines, ce milieu de culture présentait une zone d\u2019inhibition nette autour de la griséofulvine.Il a été intéressant de noter que la griséofulvine ne semble pas avoir d\u2019action sur les moisissures ; c\u2019est ainsi qu\u2019un pénicilllium pousse au contact même de ce produit (figure 11). 490 Lavar MEbpicaL Novembre 1959 Les résultats intéressants obtenus au cours de ce travail nous ont encouragés à poursuivre nos travaux de recherche déjà en cours chez l\u2019animal (le chat et le cobaye) et chez l\u2019homme dans des teignes dues à l\u2019Achorion schænleini.RÉSUMÉ Onze patients souffrant de mycoses superficielles furent traités par la griséofulvine per os.Les six patients atteints de teigne, dont cinq dues au Microsporon camis obtinrent une guérison entre 49 et 74 jours.Des quatre patientes présentant une épidermophytie interdigitale et plantaire, deux furent très améliorées après 15 et 21 jours de traitement.Les deux autres, dont l\u2019affection chez l\u2019une était due au Candida albicans, ne bénéficièrent aucunement de la griséofulvine.Une dernière patiente souffrant d\u2019onychomycose est améliorée après six semaines de griséofulvine.Aucun des patients traités par cet antibiotique ne présenta de symptôme toxique, attribuable à la médication.La griséofulvine, si les travaux futurs confirment sa valeur, réalisera le rêve de tous les médecins, des dermatologistes en particulier : une médication efficace administrée par voie orale dans le traitement des mycoses superficielles.BIBLIOGRAPHIE 1.BRiAN, P.W., CurT1s, P.J., et HEMminc, H., À substance causing abnormal development of fungal hyphae produced by Penicillium janczewskii, Trans.Brit.Mycol.Soc., 29 : 173, 1946.2.Brian, P.W,, Antibiotics as systemic fungicide and bactericide, Ann.Appl.Biol., 31 : 434, 1952.3.BirT, À.R., HOOGSTRATEN, J., et Norris, M., Griseofulvin in the oral treatment of Tinea capitis, C.M.A.J., 81 : 165-167, (août) 1959.4.Brank, H., et Rory, F.J., The treatment of dermatomycoses with orally administered griseofulvin, Arch.Dermat., 79 : 259-266, (mars) 1959.5.GentLes, J.C., Experimental ringworm in guinea-pigs ; oral treatment with griseofulvin, Nature, London, 182 : 476, 1958.6.FLINT, A., Forsay, R.R., et UsHER, B., Griseofulvin, a new oral antibiotic for the treatment of fungus infections of the skin, C.M.A.J., 81 : 193-175, (aolit) 1959.7.GRANDBOIS, J., The modern treatment of North American blastomycosis, C.M.J.A., 79 : 828-832, (15 nov.) 1958. Novembre 1959 Lava\u2026 MéDprcaL 491 10.11.12.13.14.15.16.17.18.Grove, J.F., Ismay, D., MacMiLLaN, J., MurLnorLanp, T.P.C., et RoGERs, M.A.T., The structure of griseofulvin, Chem.and Ind., 11 : 219, 1951.Grove, J.F., MAcMiLLAN, J., MurHoLLAND, T.P.C., et Rogers, M.A.T., Griseofulvin IV structure, J.Chem.Soc., 3977, 1952.Grove, J.F., et McGovern, J.C., Identity to griseofulvin and curling factor, Nature, London, 160 : 574, 1947.Lauper, I.M., et O\u2019SuLLivan, J.G., Ringworm in cattle : prevention and treatment with griseofulvin, Vet.Rec., 70 : 949, 1958.Oxrorp, À.E., RAISTRICK, H., et SIMONART, P., Griseofulvin, C17 H17 06 C1, a metabolite product of penicillin griseofulvin Dierckx, Biochem.J., 33 : 240, 1939.PAGET, G.E., et WaLpoLE, A.L., Some cytological effects of griseofulvin, Nature, London, 182 : 1320, (8 nov.) 1959.Reiss, F., Traitement des mycoses par la griséofulvine, conférence au Medical Circle, New-York, le 8 avril, 1959.RienL, G., Proceed.Austrian Dermatological Soc., Vienne, (nov.) 1958.WirLiams, D.I., MARTEN, R.H., et SARKANY, I., Oral treatment of ringworn with grisefulvin, Lancet, 2 : 1212, (6 déc.) 1958.Wronc, N.M., RosseT, M., Hupson, A.L., et RoGers, S., Griseofulvin in the treatment of superficial fungus infections, C.M.J.A., 81 : 167-173, (août) 1959.Antifungal properties of griseofulvin, Pharm.J., 182 : 279, 1959. BIOLOGIE EXPÉRIMENTALE AIGUILLON VENIMEUX DE CERTAINS POISSONS : ICTALURUS NEBULOSUS, ICTALURUS CATUS , * .* Recherches sur l\u2019envenimation des plaies par A.-R.POTVIN professeur titulaire d\u2019histologie Il y a peu d\u2019années et même jusqu\u2019à une date toute récente, nous aurions hésité à aborder un sujet dont l\u2019intérêt ne semble pas immédiatement médical, mais plutôt paramédical et même extramédical.Maintenant que l\u2019organisation de notre école de médecine est devenue syncitiale, ce scrupule est devenu illégitime.Les disciplines sont de moins en moins compartimentées et les cloisons étanches sont en voie de disparition entre l\u2019anatomie, l\u2019histologie, la cytologie, la physiologie et la biochimie.En fait, toutes ces disciplines s\u2019éclairent et se confirment mutuellement, au grand bénéfice de la médecine humaine ; celle-ci devient de plus en plus le point de convergence où se rencontrent et se fécondent des données de prime abord étrangères et disparates.* Présenté au département d\u2019anatomie, à une conférence interdépartementale. 493 Novembre 1959 LavaL MÉDICAL Aussi bien un médecin et un professeur de médecine se sent-il plus à l\u2019aise pour vous exposer ses travaux préliminaires et l\u2019objet de ses recherches.C\u2019est un biologiste et un chercheur de grand renom, notre maître P.Bouin, qui nous encourageait en répétant que la recherche ne consiste pas à trouver, mais à s\u2019enquérir ; que la recherche médicale doit faire flèche de tout bois ; que notre curiosité doit être insatiable et émettre sans cesse vers l\u2019inconnu les antennes de l\u2019hypothèse.Il est donc question aujourd\u2019hui de l\u2019aiguillon venimeux de certains poissons.Nous nous proposons d\u2019étudier la provenance, le mode d\u2019inoculation, la nature chimique du venin et d\u2019expérimenter sur son action au niveau de la cellule et des tissus.C\u2019est un travail de longue haleine et les considérations actuelles ne peuvent et ne doivent être que des préliminaires anatomiques ; la morphologie, nous allons le voir une fois de plus, étant le substratum obligé de toute physiologie.Poissons venimeux : On connaît depuis la plus haute antiquité, l\u2019existence de tels animaux : Aristote en parle ainsi que Pline ; et des zoologistes comme Cuvier, Geoffroy St-Hilaire, Gunther, etc., les décrivent en détail, bien que leurs explications et conclusions ne soient pas toujours concordantes.Mais, les pêcheurs de tous les temps et de tous les lieux ont précédé les zoologistes dans l\u2019appréciation de ces animaux ; nul doute que nos ancêtres préhistoriques ont dû payer de leur personne pour identifier les poissons venimeux, comme ils l\u2019ont fait aussi pour les reptiles à morsure mortelle.Tous les pêcheurs modernes savent, sans nomenclature savante, que tel poisson pourrait s\u2019appeler : Noli me tangere.Ils savent d\u2019expérience, puisqu\u2019ils sont les cobayes humains, que les piqûres de certains produisent des plaies atrocement douloureuses, lentes et difficiles à guérir.Ces plaies s\u2019accompagnent toujours de phénomènes locaux importants, souvent de phénomènes généraux inquiétants et sont même quelquefois suivies de mort.Nous voyons qu\u2019un intérêt franchement médical est déjà éveillé et alimenté par ces constatations.Le point de départ de notre recherche est aussi médical ; quant au point d\u2019arrivée, nous prévoyons également certaines applications des 404 Lava.MéÉDpicaL Novembre 1959 données acquises en cours de route.En tout cas, entre ce point de départ concret et ce point d\u2019arrrvée hypothétique mais prometteur, il y a place croyons-nous, pour une foule de considérations d\u2019ordre anatomique, physiologique, histologique, cytologique et biochimique.Le département d\u2019anatomie, par sa section histologique et cytologique espère ainsi contribuer, aidé par les autres disciplines, à stimuler la recherche médicale et à vivifier l\u2019enseignement.Pour aujourd\u2019hui, il n\u2019est question que de préparer le terrain : nous ne vous apportons donc aucune découverte originale, aucune conclusion, mais nous voulons vous faire part de nos essais, de nos erreurs, de nos difficultés, de nos hypothèses et de nos prévisions.Et puisque la recherche raffermit ses conclusions en proportion des difficultés qu\u2019elle a à vaincre et des critiques à subir, nous comptons que vous voudrez l\u2019aider de vos objections et de vos suggestions.Poissons vénéneux, poissons venimeux : Certains poissons sont reconnus comme ayant une chair toxique et il n\u2019est pas question d\u2019eux dans ce travail qui n\u2019intéresse pas la diététique.Par contre, nombre de poissons ont des sécrétions de véritable venin qu\u2019ils peuvent extérioriser au moyen d\u2019appareils vulnérants divers, tels que : épines cutanées, dents, lames operculaires, nageoires, etc.Ils ont fait l\u2019objet d\u2019études multiples dans tous les pays et il serait a la fois inutile et fastidieux de vous en imposer la bibliographie.En France, notamment, une foule de travaux ont été publiés et plusieurs ont fait l\u2019objet de thèses médicales.els poissons que : vive, scorpène, rascasse, raie, murène, etc., ont été étudiés.Ce sont là, avec nombre d\u2019autres, des poissons marms qui ne nous intéressent pas présentement.Il reste l\u2019immense troupe des poissons d\u2019eau douce parmi lesquels nous limitons notre intérêt à la grande famille des Siluridés.Ce sont des poissons de type archaïque ; l\u2019étage dit silurien des terrains primaires semble bien devoir son nom à leurs fossilles.Le langage populaire les a désignés depuis longtemps par un terme qui fait image : poissons chats, à cause de la forme camuse de leur tête et de la présence de barbillons formant moustache.En outre et surtout, leur nageoire dorsale et les pectorales sont munies d\u2019une épine venimeuse maintes fois décrite par les anatomistes, auxquels elles posent certains problème de morphologie. Novembre 1959 Lavar MÉDicaL 495 Enfin, parmi les siluridés d\u2019eau douce, dont la nomenclature touffue et compliquée ferait la Joie des ichtyologistes de carrière, nous nous sommes limités à deux espèces très répandues et communes dans nos eaux locales.Le poisson chat de petite taille désigné communément et presque péjorativement sous le nom de Barbotte (Ictalurus nebulosus) et un poisson chat de plus forte taille, plus noble aussi et désigné par les pécheurs sous le nom de Barbue (I.punctatus) ; deux autres espèces ont été décrites dans les eaux canadiennes : Noturus flavus et Noturus (Sehil- beodes) gyrinus.Nous tenons à préciser avec instance que la présente étude ne veut être ni taxonomique, n! même purement ichtyologique.Ces aspects ont été traités à fond par des ichtyologistes et des anatomistes renom- f I I x ° més.Nous ne prétendons apporter aucun complément à leurs descriptions magistrales et spécialisées, mais utiliser à nos fins, les données que nous devons a leurs travaux.Notre but est de considérer I\u2019aiguillon venimeux sous un angle étroitement médical : origine, nature, et effets du venin sur les tissus.Les détails anatomiques, ostéologiques et taxonomiques auxquels nous devrons faire allusion ne seront qu\u2019un substratum morphologique emprunté aux disciplines précitées.Nous n\u2019ignorons pas que les poissons ne sont pas des animaux d\u2019expérience usuels.Nous savons très bien aussi que comme en Inde il y a des castes encadrant les animaux de laboratoire : les brahmanes ou les nobles (chimpanzé, Macacus rhesus), avec dégradation vers les parias, les « intouchables » c\u2019est-à-dire, la « barbotte » et la « barbue ».Mais si nous les appelons de leur nom scientifique : rctalurus, nous aurons rétabli et standardisé leur valeur expérimentale.Quoiqu\u2019en dehors du sujet, la remarque suivante peut contribuer à rendre nos siluridés, sinon sympathiques, du moins médicalement intéressants.Il y a des siluridés de taille colossale, comme le silure du Danube dont la taille se mesure en mètres et qu\u2019on accuse d\u2019avaler occasionnellement les jeunes baigneurs.II y a d\u2019autre part, un silu- ridé minuscule (Vandellia), de quelques centimètres de longueur et qui fréquente les eaux de l\u2019Amérique du sud ; or, ce nain insignifiant recherche, paraît-il, l\u2019urètre des baigneurs et il parvient quelquefois à 496 Lavar MÉpicaL Novembre 1959 s\u2019y introduire et à s\u2019y maintenir par ses épines.Dès ce moment, le problème cesse d\u2019être ichtyologique et devient franchement médical et urologique.A.Historique ou genèse de la présente recherche : Elle a débuté 1l y a une douzaine d\u2019années, à l\u2019occasion de la lecture d\u2019une note radiologique.L'\u2019auteur avait remarqué dans une radiographie du pied d\u2019un baigneur, un petit corps étranger d\u2019aspect osseux et, comme ce radiologiste était à la fois disciple d\u2019Esculape et d\u2019Isaac Walton, il crut bon de mentionner, qu\u2019à son avis, ce corps étranger était un fragment d\u2019aiguillon venimeux d\u2019un certain catfish, ce qui fut confirmé opératoirement.À cette observation est venu s\u2019ajouter un souvenir personnel et cuisant d\u2019une blessure par l\u2019aiguillon venimeux d\u2019un poisson-chat et sa grande lenteur de cicatrisation.L\u2019étape suivante est prévisible : c\u2019est la capture de ce poisson et la radiographie que nous en avons prise (figure 1).Sur cette radiographie que nous croyons inédite, l\u2019observation détaillée nous entraînerait dans des considérations intéressantes, mais Inopportunes, telles que : squelette particulier de la tête, vessie natatoire, etc.Les ichtyologistes s\u2019en donneraient à cœur joie, mais nous limiterons sagement notre attention à la nageoire pectorale qui présente sur son bord antérieur un rayon modifié en forme de longue et volumineuse épine osseuse.Comme elle est le substratum morphologique de notre travail, il convient de nous y arrêter spécialement.Puisqu\u2019elle est l\u2019organe par lequel le poisson inocule son venin, sa structure anatomique nous aidera à comprendre, le mode de pénétration et ses modalités d\u2019action.Cette épine osseuse peut être relevée ou rabattue au gré de l\u2019animal et possède à sa base un système de verrouillage à la fois simple et ingénieux, qui la rend inamovible, à la façon de la lame d\u2019un couteau à cran d\u2019arrêt dit : jack-kmife, et qu\u2019il est impossible de rabattre, sauf si on en connaît la combinaison.Il s\u2019agit tout simplement de donner un quart de tour de clé dans le sens des aiguilles d\u2019une montre.Ce sont des dispositifs anatomiques comme celui-là qui faisaient dire à Coutière, que malgré ses prétentions mécaniques, l\u2019homme n\u2019a rien inventé, mais n\u2019a fait que copier des dispositifs utilisés depuis toujours dans la nature : Novembre 1959 Lava\u2026.MÉDICAL 497 parachute du pissenlit, moteur à réaction des diatomées et des poulpes, aiguille hypodermique de la guêpe et même bouton-pression du manteau de la pieuvre.Il ne manquerait que le système « fermeture-éclair, » et encore, faudrait-il chercher.L\u2019homme, dit Coutière, n\u2019a donc rien inventé, sauf la roue.Figure 1.\u2014 Radiographie d\u2019un /ctalurus catus.Remarquer la robustesse de l\u2019aiguillon pectoral, sa pointe taillée en biseau, son canal central et les épines en dents de scie sur le bord postérieur.Cette radiographie nous invite aux constatations suivantes : 1° Volume de l\u2019aiguillon venimeux : Cette longue et robuste épine osseuse est constituée par le premier rayon de la nageoire considérablement hypertrophié, de même que le pouce de la main n\u2019est qu\u2019un doigt modifié ; 2° Bords dentelés de l\u2019aiguillon : Ses dentelures rétrorces en font une véritable scie, ce qui fait prévoir que les blessures par piqûre seront en même temps dilacérées et présenteront de ce fait, une large surface de contact pour le venin ; (5) 498 Lavar.MÉDpicAL Novembre 1959 3° Pointe de l\u2019aiguillon : L\u2019extrémité ne présente pas une pointe axiale, mais est taillée en un long biseau tranchant qui facilite la pénétration de l\u2019épine ; 4° Canal central : La radiographie montre que l\u2019aiguillon osseux est en réalité une aiguille hypodermique ou plus exactement, un puissant trocart qu\u2019il est facile de cathétériser d\u2019une extrémité à l\u2019autre par un fil métallique, sur une pièce réelle, comme celle-ci.Cette structure et ces particularités de l\u2019aiguillon nous imposent de le comparer à une aiguille à injection et nous amènent à un raisonnement risqué et auquel on peut reprocher d\u2019être finaliste.Sans nous égarer dans la dialectique, il nous faut tout de même admettre que si lorgane ne crée par la fonction, il lui est nécessaire et la fait prévoir.Une roue appelle un mouvement de rotation ; le fil d\u2019un rasoir a un rapport certain avec la section, et une épine creuse devrait logiquement servir à l\u2019injection ! Aussi, avons-nous cru au début que cet aiguillon creux était l\u2019analogue et peut-être l\u2019homologue des dents de certains reptiles venimeux : crotale, vipère, etc.Sur la foi de cette radiographie, nous avons même commis l\u2019imprudence de prétendre qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019une véritable dent ectopique.La hardiesse de cette interprétation avait comme excuse des possibilités embryologiques et anatomiques.La dent est en effet un complexe conjonctivo-ectodermique qui peut apparaître ailleurs qu\u2019aux régions orthodoxes des mâchoires.Beaucoup de poissons en ont sur la langue, le palais et jusque dans le pharynx.D'autre part, c\u2019est une notion classique que la peau des requins est tapissée non pas d\u2019écailles mais de véritables dents minuscules qui expliquent les propriétés polis- santes de la peau de chagrin.Rappelons aussi que l\u2019esturgeon possède, au lieu d\u2019écailles, des rangées de saillies cutanées très dures et tranchantes ; leur structure est celle d\u2019une véritable dent comprenant ivoire et émail.Cette assimilation de l\u2019aiguillon à la dent venimeuse des reptiles nous a paru moins osée après le témoignage d\u2019un zoologiste aussi autorisé que Grassé : « La structure de ces épines, dit-il, rappelle celle des crochets venimeux des ophidiens solénoglyphes (viperidæ).» Un autre mentionne qu\u2019elles n\u2019ont rien à envier aux dents des crotales.Cette Novembre 1959 LavaL MéEbpicaL 499 idée, peut-être, trop simpliste et cette explication trop facile, méritait d\u2019être confirmée ou infirmée.B.Origine du venin : La bibliographie qui en traite a de quoi décourager, tant par son abondance et sa variété que par les contradictions et les obscurités qui y persistent.Aussi, vaut-il mieux résumer et condenser les conclusions qui s\u2019en dégagent.Gunther, l\u2019ichtyologiste anglais de grande renommée, disait : « Many fishes are known which, provided with long, bony, and sometimes serrated spines, are justly feared on an account of the dangerous wounds they inflict.The sting-ray, many siluroids (catfishes), and some scaly fishes, like the weevers, are thus armed.However, with the exception of a single instance, vis.that of the weevers, comparative anatomists have never pointed out a trace of an organ secreting or conducting a poisonous substance ; and consequently the poisonous nature of the wound has been doubted, the worst cases being explained by the mechanical effect of a serrated spine, by the influence of the climate, or by the peculiarity of the constitution.» 1.Pour certains zoologistes, dont Cuvier et Lacépède, il n\u2019y a pas de glande à venin ; l\u2019envenimation des piqûres serait due à une simple action traumatique sur les tissus, tout au plus compliquée par une infection bactérienne secondaire, dont quelquefois, le tétanol.2.Pour d\u2019autres, il existe bel et bien une substance venimeuse, puisque l\u2019effet inflammatoire est immédiat, sans période d\u2019incubation exigible pour une complication bactérienne.Le venin, d\u2019après eux, ne serait pas autre chose que le mucus toujours abondant chez les poissons.Il s\u2019agirait donc, d\u2019après cette explication, d\u2019un aiguillon qui ne serait venimeux que per accidens et non pas d\u2019un aiguillon fonctionnellement venimeux.On connaît de nombreux exemples de sécrétions cutanées toxiques chez les batraciens, notamment chez la salamandre et le crapaud dont les glandes pustuleuses sécrètent abondamment un poison que les empoisonneurs du moyen âge connaissaient, que les sorciers et guerriers indigènes savent utiliser pour leurs potions ou leurs flèches, et les physiologistes pour leurs expériences. 500 LavaL MEbpicaL Novembre 1959 3.Des études plus récentes ont montré au voisinage de Ja base de l\u2019aiguillon, mais sans communication avec lui, une agglomération de cellules sécrétoires assimilables à une glande à venin ; c\u2019est la glande dite « axillaire » des siluridés, dont la sécrétion plus abondante sert à badigeonner l\u2019épine vulnérante toute proche.4.L\u2019insuffisance de ces explications sur l\u2019origine du venin a conduit à de nombreux travaux qui ont montré dans l\u2019épaisseur de l\u2019épiderme recouvrant l\u2019aiguillon, des masses de cellules sécrétoires vraisemblablement venimeuses ; mais comme ces formations ne communiquent pas avec l\u2019intérieur du canal, et que d\u2019autre part, elles n\u2019ont pas de voies d\u2019excrétion propres, on est forcé de présumer que l\u2019inoculation de la substance se fait par déchirure de l\u2019épiderme, au moment de la pénétration de l\u2019épine.5.Enfin, une dernière tentative d\u2019explication illustre bien l\u2019incertitude qui règne encore concernant l\u2019origine du venin ; c\u2019est celle de P.Van Oye, cité par Frechkop.Il a émis l\u2019hypothèse de l\u2019origine hépatique et de la nature biliaire (sic) du venin inoculé par l\u2019aiguillon.Le moins qu\u2019on puisse dire, c\u2019est que le mécanisme de l\u2019excrétion du « venin biliaire » dans le rayon de la nageoire exigerait une vérification précise.C.Aussi, avons-nous décidé au seuil de cette recherche, de faire les vérifications histologiques concernant l\u2019origine du venin, son trajet, et tout d\u2019abord, de nous assurer si dans le tube osseux existe ou non un canal excréteur drainant une glande qui devrait logiquement se trouver à la base de l\u2019épine.Nous avons donc fait, après décalcification, d\u2019innombrables coupes transversales et longitudinales de l\u2019aiguillon osseux et nous sommes en mesure de confirmer les constatations déjà faites par des auteurs récents, à savoir : qu\u2019il n\u2019y a pas de glande à l\u2019origine du tube osseux et forcément, pas de canal excréteur dans son intérieur.Ceci annule définitivement l\u2019homologie qu\u2019on serait tenté d\u2019établir entre l\u2019aiguillon venimeux du poisson et la dent venimeuse du reptile ; si l\u2019aiguillon injecte vraiment quelque substance, il faut chercher autre chose qu\u2019une élaboration glandulaire.Les coupes histologiques qui n\u2019ont pas démontré de canal excréteur ont toutefois révélé, à l\u2019intérieur du conduit osseux, des formations inattendues qui réclament une interprétation : 1° Un riche réseau de vaisseaux sanguins et capillaires dans une trame Novembre 1959 Lavar MÉDICAL 501 conjonctive lâche ; 2° De multiples et volumineux faisceaux nerveux ; 3° De nombreuses cellules pigmentées ; 4° Et surtout, un large tube central à parois d\u2019allure vasculaire.Nous croyons, pour le moment, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un vaisseau lymphatique.C\u2019est notre hypothèse provr- soire ; si elle s'avère viable, on comprendrait enfin pourquoi l\u2019épine est creuse et biseautée comme un trocart à injection.Aucune explication satisfaisante n\u2019a jusqu\u2019ici été donnée de cette singularité, Du même coup, serait encore confirmée la notion classique de la toxicité d\u2019un plasma étranger, particulièrement celui des poissons vis-à-vis les classes supérieures de vertébrés.Le sérum de l\u2019anguille est bien connu pour l\u2019intensité de son action hémolitique et neurotoxique, puisqu\u2019à dose égale, 1l ne le cède en rien au venin de la vipére.Il est heureux que l\u2019anguille n\u2019ait pas comme elle d\u2019organe d\u2019inoculation.II n\u2019est donc pas exclu a priori, que les siluridés n\u2019aient trouvé ce moyen d\u2019extérioriser contre la proie ou l\u2019adversaire leur milieu intérieur riche en ichtyotoxine.Une autre et dernière hypothèse sur la provenance du venin mérite d\u2019être explorée.Le « vaisseau » parcourant le canal et que nous avons étiqueté provisoirement « lymphatique » est peut-être un long diverticule de l\u2019articulation avoisinante ; dans ce cas, le contenu du « vaisseau » serait la synovie articulaire ?Avant d\u2019expérimenter, il nous reste donc certains points de morphologie à élucider.1.Le canal « lymphatique » ou « articulaire » s\u2019ouvre-t-il à l\u2019extrémité de l\u2019aiguillon, comme le fait son étui osseux ?À priori, ceci semble improbable et inadmissible, mais c\u2019est à voir.Pourquoi un canal ouvert, si rien ne doit en sortir ?2.Il faudra recuillir cette « lymphe » ou cette « synovie » par cathétérisme du canal, par ponction de la poche d\u2019où 1l part, ou par excitation électrique de la région.Une fois en possession de ce liquide et pendant que nos collègues biochimistes voudront en préciser Ja composition, nous serons à même de commencer l\u2019expérimentation.C\u2019est le but ultime de cette recherche et les données zoologiques et anatomiques qui précèdent n\u2019en sont qu\u2019une étape préliminaire. 502 LavaL MépicaL Novembre 1959 D.Expérimentation projetée : Quelques essais ont déjà été faits en ce sens, par plusieurs chercheurs, mais, à notre connaissance, ils s\u2019adressaient uniquement à la toxicité de la sécrétion épidermique.Le broyage de l\u2019aiguillon entier a bien fourni un matériel positivement toxique, mais ce procédé ne renseigne pas suffisamment sur la fraction du broyat responsable : mucus, albumine cellulaire, tissu conjonctif, tissu osseux, sang ou lymphe.Aussi, nous proposons-nous d\u2019expérimenter par contact de cette [ymphe d\u2019abord sur des cellules isolées : infusoires, amides, etc.; puis sur des tissus animaux supérieurs, voire humains ; enfin, par injection aux animaux usuels de laboratoire.Ce sont là des préliminaires à des études où devront intervenir l\u2019histologie, la cytologie, la toxicologie, Ia biochimie, voire l\u2019anatomie pathologique ; nos remerciements vont à ceux qui ont déjà commencé à nous aider de leur expérience spécialisée.Voilà, où nous en sommes, c\u2019est-à-dire, à peine à pied d\u2019œuvre, et au tout début d\u2019une série d\u2019explorations.La voie nous en a heureusement été frayée par plusieurs autres chercheurs.Si leur nom n\u2019apparaît pas dans le texte, comme il serait juste, c\u2019est afin de ne pas alourdir celui-ci ; la bibliographie qui lui fait suite rendra Justice à ces pionniers et confirmera leurs droits de priorité.BIBLIOGRAPHIE !.ALEMAN, D.J., Una punta de duda respecto del aparato venenoso del Ictalurus dugesii, Naturaleza (Mexico), 1 : 488-500, 1891.2.ARISTOTLE, Historia animalium, Lib.5, C.V.3.BAssET-SMITH, P.W., Snake-bits and poisonous fishes, J.Bombay Nat.Hist.Soc.15 : 112-130, 1903.4.BimacHar, P.S., Poison glands in the pectoral spires of two catfishes, Heteropnuestes, fossillis (Bloch) and Plotosus arab (Forsk), with remarks on the nature of their venom, Proc.Indian Sci., Series B, 19 : 65-70, 1944.5.Borrarp Les poissons venimeux et vénéneux.6.ByerLEY, Poison of weever fishes, Proc.Liter.Philos.Soc., Liverpool, p.156, 1849.7.CALMETTE, Les venins.8.CALMETTE, A., Venoms, venomous animals and antivenomous serum therapeutics, Jobn Bale, Sons and Danielsson, Ltd., London, pp.308-309, 1908.9.CrrTEr1o, V., L\u2019apparato vulnerante di Amiurus catus (L.), Atti Soc.Ital.Sci.Nat., 64 : 1-8, 1925.10.CouriÈre, H., Poissons venimeux et poissons vénéneux, Thèse Paris, p.217, 1899.11.Ducks, A., Aparto venenoso del bagre Ictalurus dugezi, Bean, Naturaleza, 1 : 405- 408, 1891. Novembre 1959 LavaL MEgEbicaL 503 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.Evans, H.M., The defensive spine of fish living and fossil and glandular structure in connexion therewith, with observations on the nature of fish venom, Philos.Trans.Roy.Soc., London, 212B : 1-33, 1923.Frecxxop, S.C., Note sur la morphologie du squelette des nageoires paires des poissons, Ann.Soc.roy.zool., Belgique, 57 : 59-66, 1926.Frecukop, S., Des glandes adjacentes aux nageoires pectorales du Siluroïde clarias, Bull.Inst.roy.soc.nat, Belgique, 20 : 7, 1954.GUNTHER, Â., On a poison organ in a genus of batrachoid fishes, Proc.Zool.Soc.London., p.157, 1864.HarsTEan, H.W., Ichthyotoxism, a neglected medical problem, Med.Arts and Sci, 5 : 115-121, 1951.HarsTEAD, B.W., et Bunker, N.C., The venom apparatus of the ratfish, Hydro- lagus colliei, Copeia, 3 : 128-138, 1952.Harsrean, B.W., Kuninobu, L.S., et Hesarp, H.G., Catfish stings and the venom apparatus of the mexican catfish Galeichthys felis (Linnæus), Trans.Amer.Micr.Soc., 72 : 297-314, 1953.HarsTEap, B.W., et SmrTH, R.L., Presence of an axillary gland in the orient-catfish, Plorosus lineatus, Copeia, 2 : 153-154, 1954.Herre, A.W., A case of poisoning by a stinging catfish in the Philippines, Copeia, 3 : 222, 1949.Kopaczewsx1 W., La toxicité du sérum, de murène, C.R.Acad.Sci, Paris, 165 : 37, 1917, La toxicité et les propriétés physiologiques du sérum de Murène, C.R.Acad.Sci., Paris, 165 : 600, 1917.Leg, R.K,, et Panp, H.Q., Ichthyotoxism, fish poisoning, Am.J.Trop.Med., 25 : 281, 1945.Le Gac, P., Accidents consécutifs à la piqûre d\u2019un poisson venimeux le Plotosus lineatus, Bull.Soc.Madagascar, 29 : 925-927, 1936.M ANsuET1, R., Madtoms pack a punch, Nat.Mag., 44 : 314-316, 1951.Ouvier, G., Histoire naturelle des poissons, 183 (?).PAawLowsxy, E.N., Sur la structure des glandes à venin de certains poissons et en particulier de celles de Plotosus, Compt.Rend.Soc.Biol, 74 : 1033-1036, 1913.PHisALIx, M., Animaux venimeux et venins, 1922.PLINE, Histoire naturelle de Pline, traduction française par Littré, Paris, 1848.Reep, H.D., The stucture of the poison glands of Schilbædes gyrinus, Proc.Amer.Assoc.Advanc.Sci, 49*$ meet, pp.232-233, 1900.Reep, H.D., Notes on the poison organs in fishes, Science, 24 : 293, 1906.REED, H.D., The poison glands of Noturus and Schilbeodes, Amer.Naturalist, 41 : 553-566, 1907.Reep, H.D., The morphology of the dermal glands in Nematognathous fishes, Zeitschr.Morph.Antbrop., 24 : 227-264, 1924.Reep, H.D.et Loyp, T.J., The nature of spines in catfishes, Trans Amer.Fish.Soc., 45 : 202-205, 1916.VAN Ore, P., En Vergiftging door de steek van Clarias Batrachus L., Natuurwe- tenschap.Tijdschrift, pp.105-109, 1922. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE RADIODIAGNOSTIC DES VOIES BILIAIRES * par Robert LESSARD chef du Service de radio-diagnostic à l\u2019Hôtel-Dieu Le sujet que nous avons choisi de traiter n\u2019est pas nouveau ; 1l est familier aux médecins spécialistes et aux médecins praticiens.En effet, ils ont souvent recours au Service de radiologie pour l\u2019examen de la vésicule et des voies biltaires de leurs patients.C\u2019est pourquoi nous avons cru utile d\u2019exposer Jes méthodes d\u2019examen et de diagnostic couramment employées dans un département de radiologie hospitalier.Ce furent les premiers exploits des radiologistes de pouvoir démontrer des calculs opaques dans les voies biliaires.Ces triomphes primitifs furent suivis de nombreux déboires : la plupart des calculs biliaires, étant de même densité que la vésicule et les tissus environnants, ne se montrent pas sur une radiographie simple.II fallut attendre jusqu\u2019à 1924 alors que Graham et Cole utilisèrent par voie endoveineuse la tétraiodophénolphtaléine ; ce composé chimique, rendu absorbable par voie orale, dès 1925, peut opacifier la vésicule et permet la détection des calculs de cholestérine, ombres négatives au sein de l\u2019opacité biliaire.* Travail présenté à la Journée médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 5 septembre 1959. Novembre 1959 Lava\u2026 MéDpicaL 505 Avait-on enfin trouvé la clé de toutes les énigmes biliaires?Erreur.Ce produit n\u2019était pas toléré par tous les patients ; l\u2019interprétation des radiogrammes prêtait souvent à confusion.Parfois, la vésicule ne s\u2019opacifrait pas, parfois son opacification était douteuse et les gaz coliques simulaient de jolis calculs.Les radiologistes ne voulurent pas rester bredouilles devant médecins et chirurgiens gouailleurs qui préféraient leur diagnostic clinique à un diagnostic douteux et erronné et ils se mirent à l\u2019œuvre.Par leur travail acharné, les pionniers de la radiologie, les physiciens, les physiologistes et les chimistes ont réussi à vaincre les doutes des plus sceptiques cliniciens et à imposer comme une nécessité l\u2019examen radiologique dans le diagnostic des troubles hépato-biliaires.Le sens anatomique et clinique des radiologistes a contribué à mettre au point des méthodes d\u2019examen réduisant presque à zéro les erreurs d\u2019interprétation.L\u2019essor prodigieux de la physique a produit des appareils permettant la prise de clichés dans toutes les positions et dans des temps de pose de l\u2019ordre du dixième de seconde.Les radiogrammes obtenus de la vésicule et des voies biliaires sont d\u2019une netteté convaincante.On peut même, avec le tomogramme, produire des images en coupe de la vésicule et du cholédoque.L\u2019effort des physiologistes et des chimistes ont amené la découverte de substances qui opacifient d\u2019une manière satisfaisante les voies biliaires normales et pathologiques, de substances que les patients ingèrent sans peine ni difficulté et sans troubles secondaires.Une solution administrée par voie intraveineuse fait voir les voies biliaires et le cholédoque, en plus d\u2019opacifier la vésicule.Ce travail de nos aînés, les recherches constantes des médecins de laboratoire font qu\u2019aujourd\u2019hui dans un département de radiologie bien équipé, avec des spécialistes ayant une certaine expérience et de la bonne volonté, le diagnostic, soit positif, soit négatif, dans l\u2019examen des voies biliaires est exact dans 95 à 98 pour cent des cas.Nous nous proposons dans ce travail, d\u2019indiquer les examens que nous pratiquons, leurs indications et contre-indications, de même que la maniére de préparer les patients. 506 LavaL MÉDicAL Novembre 1959 La radiographie simple des voies biliaires, c\u2019est-à-dire un cliché pris sans aucune préparation, peut nous donner bien des renseignements et on devrait la faire systématiquement.Ce fut le seul examen en usage depuis la découverte de Rœntgen jusqu\u2019à celle de Graham et Cole.La vésicule biliaire étant de même densité que les tissus environnants, elle se confond avec ces tissus et normalement elle est invisible.Quand les parois de la vésicule sont calcifiées, quand son contenu est une boue biliaire dense, on peut l\u2019identifier sur les clichés.Les calculs denses, les gros calculs arrondis à couches concentriques, les calculs à facettes, les calculs de cholestérine à coque calcifiée, les calculs stellaires à centre gazeux peuvent être visibles sur une radiographie simple.Ces calculs sont assez faciles à différencier des calculs rénaux, uniformément denses, à forme lenticulaire, conique ou coralli- forme.La radiographie en position latérale, la pyélographie et l\u2019urographie intraveineuse tranchent le diagnostic dans les rares cas douteux.De lair s\u2019infiltrant dans les voies biliaires suggère le diagnostic de perforation et de fistule bilio-digestive.La cholécystite gangréneuse se manifeste par une vésicule remplie d\u2019air ou entourée de bulles gazeuses.Quoique trés utile, cet examen simple des voies biliaires est, la plupart du temps, insuffisant et il faut avoir recours aux substances opacifiantes pour un diagnostic complet.L\u2019examen de base, celui que l\u2019on pratique couramment, c\u2019est la cholécystographie par voie orale.C\u2019est l\u2019examen demandé pour tout malade chez qui l\u2019on soupçonne des calculs biliaires, chez ceux qui font ou non Ja crise classique de colique hépatique, chez ceux qui sont atteints de troubles digestifs ou font des crises d\u2019angine inexpliquées.De 1925 à 1940, l\u2019opacifiant de choix a été la tétraiodophénol- phtaléine.C\u2019est un liquide couleur d\u2019encre, ayant mauvais goût, source de nausées et de vomissements.Cette substance a rendu d\u2019énormes services aux radiologistes ; elle leur a permis de mettre à point les méthodes d\u2019examen et les techniques encore en usage aujourd\u2019hui.Avec ce produit, on en arrivait à un diagnostic sûr dans 80 à 90 pour cent des cas, les échecs étant dus à l\u2019intolérance de cette substance par certains patients. Novembre 1959 LavaL MEbpicaL 507 En 1940, Dorhn et Dietrich, en Allemagne, nous donnaient le bilisélectan (priodax, en Amérique).Ce di-iodophényl contient 51,5 pour cent d\u2019iode, 1] peut s\u2019ingérer en comprimés, éliminant ainsi le mauvais goût du tétraiode.Cette substance produit une meilleure opacification de la vésicule et les effets secondaires à son ingestion sont considérablement moindres que les troubles provoqués par la tétraiodophénol- phtaléine.On note encore quelques nausées et quelques vomissements, de la diarrhée et des brûlements à la miction (dus à l\u2019élimination de ce produit par les reins).Le priodax relègue donc dans l\u2019ombre le tétraiode et les résultats diagnostiques s\u2019améliorent.Mais on veut encore une substance plus dense et des effets secondaires encore moins prononcés.Le télépaque fait son apparition en 1952.Ce tritodophényl contient 66,6 pour cent d\u2019iode ; 1l s\u2019absorbe au duodénum, s\u2019élimmne par l\u2019intestin et s\u2019ingère en comprimés tout comme le priodax.Avec ce produit 1odé, les nausées, les vomissements et les brûlements mictionnels sont pratiquement éliminés, seule la diarrhée persiste mais à un degré bien supportable.D\u2019autres composés iodés, le monophen et le téridax se comparent au priodax et au télépaque ; l\u2019orabilex, qui vient d\u2019être mis dans le commerce par Fougera & Sons, de New-York, diminuerait encore Jes effets secondaires à l\u2019ingestion tout en procurant une opacification identique à celle du télépaque.Comme question de fait, nous employons aujourd\u2019hui le télépaque comme substance de choix dans la cholécystographie par voie buccale.Le patient doit prendre un léger repas, Ie soir précédant l\u2019examen, repas excluant les corps gras : beurre, crème, œufs et graisses ; vers neuf heures du soir, 1l avale quatre à six comprimés de télépaque avec de l\u2019eau et 1l doit rester à jeun jusqu\u2019à l\u2019examen, vers huit heures, le lendemain matin.I! est très facile d\u2019avoir au cabinet de consultation une provision de ces comprimés de télépaque (Winthrop) et d\u2019en donner aux patients avec les indications nécessaires.Les patients pourront se rendre à l\u2019hôpital pour l\u2019examen sans être obligés d\u2019y aller une fois pour s\u2019y procurer les comprimés et une autre fois pour l\u2019examen.Au département des rayons X, un premier cliché est tiré et examiné.Lorsque la vésicule est visible, on prend d\u2019autres clichés en différentes 508 Lavar.MéDpicaL Novembre 1959 positions, puis on fait absorber au patient de la crème et des jaunes d\u2019œuf (repas de Boyden) ou une préparation commerciale analogue, Ie cholex.Vingt minutes plus tard, une dernière radiographie est prise permettant de constater l\u2019évacuation et la rétraction de la vésicule et montrant dans bien des cas le cystique et le cholédoque.Quand la vésicule est invisible, on donne au patient de nouveaux comprimés qu\u2019il doit absorber de la même manière et il reviendra, le lendemain matin, pour subir un nouvel examen.S\u2019il y a évidence de lithiase, l\u2019examen finit sur cette constatation.Lorsque la vésicule demeure invisible, deux jours de suite, il y a 98 pour cent de chance qu\u2019elle soit malade ou qu\u2019une autre cause organique empêche son opacification.Quels sont les résultats obtenus par la cholécystographie orale?Une vésicule normale s\u2019opacifie d\u2019une manière très homogène, ses contours sont nets, elle a la forme d\u2019une poire, d\u2019une boule ; elle est bas située chez les longilignes, on la retrouve haut située et couchée sous le foie chez les brévilignes ; elle peut se projeter derrière le rachis ou se dissimuler à travers les gaz coliques.Après un repas gras, la vésicule s\u2019évacue à demie ou aux trois quarts et, très souvent, on peut voir le cystique et le cholédoque.On peut constater des anomalies de forme : vésicule bifide, bicoudée, bridée, à bas-fond en bonnet phrygien.On peut constater des diverticules du bas-fond, de la diverticulose (sinus de Rokitanski-Aschoff), de pertes de substances par néoplasme primitif ou secondaire et surtout des calculs.La plupart des examens demandés le sont en vue d\u2019éliminer une calculose.Il y a des calculs denses, opaques aux rayons X : ces calculs sont mieux vus sur une radiographie simple, 1ls peuvent rester invisibles s\u2019ils sont de même densité que le télépaque, quoique, en pratique, on puisse les identifier au moyen de la série de films que l\u2019on prend systématiquement.Il y a des calculs mixtes, partiellement denses, partiellement clairs ; on obtient au sein de la substance opaque des images claires avec une coque dense ou ayant un centre dense.Les calculs de cholestérine, non opaques, sont ceux que l\u2019on rencontre le plus souvent ; 1ls forment de larges images claires au sein de l\u2019opacité vésiculaire ou de multiples petites images en grains de tapioca.Les calculins de cholestérol ne sont parfois visibles qu\u2019en position debout Novembre 1959 Lavar MeEpicaL 509 où ils forment au tiers moyen ou inférieur de la vésicule une zone translucide de calculs flottants.S\u2019il y a des images calculeuses évidentes, d\u2019autres lithiases, pour être mises en évidence, demanderont des positions différentes, des clichés avec compression sous écran fluoroscopique, qui Jes différencieront des gaz coliques, des calculs rénaux ou des calcifrcations extra- vésiculaires et extrarénales.Il faut également différencier de la cal- culose vésiculaire les petits polypes et les adénomes bien étudiés par le docteur Albert Jutras, de Montréal.Ces formations tumorales sont fixes, quelle que soit la position vésiculaire ; elles sont petites et se situent près de la paroi, si ce sont des polypes ; ou au bas-fond, si ce sont des adénomes.Quelles conclusrons doit-on tirer du fait que la vésicule ne s\u2019opa- ciffe pas après deux examens consécutifs?Quelles sont les causes de ce manque d\u2019opacification?Elles sont multiples.1° Le patient n\u2019a pas compris les instructions qu\u2019on lui a données : il a oublié ou il a eu peur d\u2019avaler les comprimés.2° Un retard d\u2019évacuation gastrique empêche l\u2019absorption en temps voulu du médicament.Cette cause explique l\u2019opacification à un deuxième examen d\u2019une vésicule invisible au premier examen.Ce retard peut être causé par une obstruction pyloroduodénale ou par un pyloro-spasme d\u2019ordre psychogénique.3.Le défaut d\u2019absorption de la substance opaque au duodénum et au grêle ; à cause d\u2019une diarrhée, d\u2019une affection du pancréas ou de la muqueuse jéjunale.4, Les troubles de la fonction hépatique empêchant le passage de la substance opaque à travers la bile.5.Une évacuation trop rapide de la vésicule : dans l\u2019hyper- chlorydrie, lorsque le patient a ingéré des corps gras au souper ou durant la veillée.6.Une stase physiologique : la vésicule est remplie d\u2019une bile qui ne s\u2019évacue pas ; malades atteints de mucocèle, malades dont Ie régime est pauvre en graisses depuis longtemps.Certains radiologistes ont préconisé un repas gras, l\u2019avant-veille de l\u2019examen, afin de vider ces vésicules pleines d\u2019une bile stagnante. 510 LavaL MEpicaL Novembre 1959 7.Certains médicaments peuvent provoquer l\u2019évacuation de la vésicule.8.Une cholécystectomie antérieure : certains patients ne renseignent pas leur médecin à ce sujet.9.Un calcul du cystique non opaque aux rayons X.10.Une vésicule dont la muqueuse, malade, empêche la concentration de la substance opaque.11.Un envahissement des voies biliaires par un processus malin.Une vésicule invisible est donc, dans Ia plupart des cas, le résultat d\u2019un processus pathologique.Si le radiologiste ne peut que constater le manque d\u2019opacification, le clinicien, qui connaît Ies symptômes et les troubles de son patient, peut en arriver à une conclusion diagnostique.Les seules contre-indications à l\u2019examen par voie orale sont des vomissements Incoercibles ou une diarrhée rebelle empêchant l\u2019absorption de la substance 1odée.L\u2019ictére n\u2019est pas une contre-indication ; on peut, dans ces cas, confirmer Je diagnostic d\u2019obstruction.La cholécystographie par voie orale demeure donc, pour le moment, la méthode de choix et l\u2019examen à faire en premier lieu dans le radiodiagnostic des voies biliaires.Un deuxième examen qui se pratique fréquemment dans nos hôpitaux, c\u2019est la cholangiographie intraveineuse.Cet examen permet d\u2019opacifier, non seulement la vésicule, mais surtout les voies biliaires excrétrices : canaux intrahépatiques, canal hépatique et cholédoque.La substance utilisée est la biligrafine (cholografine, en Amérique).Découvert en 1952 par Langecker, Harwart et Junkman, ce produit contient 64,3 pour cent d\u2019rode et est immédiatement excrété par le foie.Le rein qui élimine normalement 10 pour cent de la substance se charge d\u2019en éliminer 50 à 70 pour cent quand Îe fore est déficient.On a cru d\u2019abord que ce composé allait détrôner le télépaque et allait être employé systématiquement.Les indications se sont précisées et, bien que la cholografine puisse opacifier parfaitement la vésicule et les canaux biliaires, il vaut mieux, en pratique, utiliser le télépaque comme examen systématique.L\u2019examen intraveineux est plus long, demande qu\u2019on prenne des clichés plus nombreux, comporte toujours un certain Novembre 1959 LavAaL MéDicaL 511 risque de réactions à l\u2019iode et est plus onéreux pour le patient.La cholangiographie intraveineuse est aujourd\u2019hui indiquée dans les syndromes biliaires postopératoires quand on veut étudier les canaux hépatiques, le cholédoque et le moignon du cystique ; elle est aussi indiquée lorsque l\u2019examen au télépaque n\u2019a pu mettre en évidence la vésicule et dans certains cas litigieux, pour trancher un diagnostic.La technique de l\u2019examen est la suivante : le malade doit avoir une réaction à l\u2019iode, la veille de l\u2019examen ; une histoire d\u2019allergie, d\u2019asthme, d\u2019eczéma, doit mettre en garde contre des réactions possibles.Le patient se présente à jeun au département de radiologie, à l\u2019heure qu\u2019on lui a indiquée.Un film préliminaire est pris et 40 cm* de cholografine à 20 pour cent ou 20 cm* à 40 pour cent sont injectés lentement dans une veine du pli du coude.Des clichés sont ensuite tirés dix, vingt, trente, quarante et cinquante minutes après l\u2019injection.Entre temps, les premières radiographies sont examinées par le radiologiste qui indique la technique à suivre et les différentes positions à prendre ; parfois, on donne un sixième de grain de morphine pour retarder l\u2019évacuation du cholédoque et permettre de mieux voir des calculs dont on soupçonne l\u2019existence.Les réactions que peuvent présenter les patients sont des nausées, des bouffées de chaleur, de la céphalée et de la tachycardie.Les réactions graves entraînant un choc respiratoire ou cardiaque ; heureusement, nous n\u2019en avons pas rencontré.Nous refusons les patients qui ont une réaction intradermique ou oculaire positive à l\u2019iode.Les contre-indications de la cholangiographie endoveineuse, outre l\u2019allergie à l\u2019iode, sont la cirrhose hépatique, la cholangiite aiguë, une dégénérescence du foie, un ictère aigu et une décompensation circulatoire.Quels résultats donne cet examen ?Dix minutes après l\u2019injection, on voit se dessiner les voies Diliaires, le maximum de visibilité étant atteint vers la trentième minute.Pour l\u2019examen de la vésicule, le maximum de visibilité et de réplétion apparaît deux heures après l\u2019injection.Dans le cas d\u2019une vésicule visible, on donne un repas gras au malade et on prend un cliché radiograpnique, vingt minutes plus tard, comme dans l\u2019examen au télépaque. 512 LavaL MEbpicaL Novembre 1959 Quelles sont les images pathologiques que l\u2019on peut déceler au niveau des voies biliaires ?1° Les calculs du cholédoque : vingt pour cent des opérés feraient de la lithiase du cholédoque ; 1l s\u2019agit de calculs résiduels non perçus par le chirurgien au moment de l\u2019intervention ou de calculs des canaux hépatiques migrant au cholédoque après l\u2019intervention ; ce pourcentage est appelé à diminuer d\u2019une manière appréciable, grâce à la cholangro- graphie peropératoire ; 2° Les distensions du cholédoque par sténose organique de la papille, de l\u2019ampoule de Vater ; 3° Les moignons cystiques trop longs, trop dilatés et même parfois calculeux ; 4° Les fistules cholédoco-duodénales ; 5° Les polypes, les tumeurs ; 6° Les compressions extrinsèques.Quelques fois, les voies biliaires ne sont pas opacifiées, l\u2019excrétion se faisant par les reins.Quand rl faut refuser d\u2019examiner un patient parce qu\u2019il est allergique à l\u2019Iode, on peut essayer d\u2019opacifier les voies biliaires par le télépaque.On donne au patient une double dose de télépaque, et de la morphine après chaque dose ; nous avons obtenu quelques bons résultats par cette méthode.On préconise également la prise d\u2019un gramme de télépaque après chaque repas pendant quatre jours ; le télépaque imprégnerait les calculs du cholédoque qui deviendraient ainsi visibles aux rayons X.La cholangiographie intraveineuse a sûrement marqué un grand progrès dans l\u2019étude radiologique des voies biliaires et elle permet de faire un diagnostic plus précis dans « les lendemains douloureux de la cholé- cystectomie ».Ces syndromes, d\u2019ailleurs, diminuent et ils disparaîtront dans un avenir rapproché, grâce à la cholangrographie peropératoire, avec ou sans manométrie biliaire.La cholangiographie peropératoire est un procédé qui est devenu facile, grâce aux écrans radiographiques rapides et aux appareils mobiles puissants, à l\u2019épreuve des chocs et des explosions.On prépare, sous le malade qui doit être opéré, un porte-cassette dans lequel on peut intro- Novembre 1959 LavaL MEpicaL 513 duire des films et les en retirer.Les radiographies sont prises au moyen d\u2019un appareil mobile lorsque le chirurgien injecte une substance opaque dans la vésicule, dans le cystique ou à travers une sonde introduite dans le cholédoque.Cet examen a pour but de déceler les calculs des canaux hépatiques et du cholédoque, les sténoses et les déformations de l\u2019extrémité mférieure du cholédoque, les rétrécissements du canal hépatique, les pancréatites chroniques, les tumeurs, les malformations et les anomalies des voies biliaires.Ces renseignements guident le chirurgien dans le choix d\u2019un traitement approprié.Nous ne pratiquons pas actuellement la manométrie biliaire, mais cette méthode nous donnerait des renseignements plus précis encore sur certaines dystonies biliaires, sur certaines sténoses qui peuvent passer inaperçues avec la cholangiographie opératoire simple.Enfin, le dernier examen que nous pratiquons dans le diagnostic des voies biliaires, c\u2019est la cholangiographie postopératoire que nous exécutons en introduisant une substance opaque, diodrast ou hypaque, à travers le tube en T ou la sonde de Cattell mise en place dans le cholédoque.Cet examen nous procure les mêmes renseignements que la cholangio- graphie intraveineuse ou peropératoire ; il montre des calculs, des rétrécissements, des tumeurs ou la normalité anatomique des voies biliaires.Voilà ce que la radiologre peut offrir, aujourd\u2019hui, pour le diagnostic des voies biliaires.Les radiologistes n\u2019auraient pas réussi à ce point s\u2019ils n\u2019avalent eu la collaboration constante et précieuse des chirurgiens, des internistes et des médecins de famille.On ne peut, de nos jours, s\u2019isoler dans la tour d\u2019ivoire d\u2019une spécialité ; 1l faut coopérer sans cesse avec les médecins praticiens et avec les confrères des autres spécialités.C\u2019est Ja le gage de la réussite.Les progrès constants de la science des rayons X de la médecine et de la chimie nous apporteront probablement des méthodes encore plus précises, des examens encore plus audacieux, telle que l\u2019opacification du système vasculaire hépatique.L\u2019avenir nous le dira.(6) PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA RÉGULATION DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE VII.Influence de la thyroïde et des surrénales sur la croissance et la résistance capillaire * par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.Sc.Nos études (14-18) sur la résistance capillaire nous ont conduit à étudier de plus près l\u2019influence de la thyroïde et des surrénales.Comme nous avions antérieurement établi que la thyroïde semble intervenir sur l\u2019action de la vitamine À sur la résistance capillaire et que la vitamine À favorise la rétention de la vitamine C, sachant, par ailleurs, que l\u2019hyperthyroïdie est l\u2019une des principales lésions de l\u2019avitaminose C, nous avons voulu, dans une première expérience, étudier l\u2019influence de la thyroïdectomie et du thiouracil sur l\u2019évolution du scorbut chez l\u2019animal exposé ou non au froid.Comme nous nous orientons de plus en plus vers un mécanisme endocrinien de régulation de la résistance capillaire nous avons cru opportun d\u2019entreprendre une série d\u2019expériences pour étudier l\u2019influence des hormones chez des animaux privés de certaines fonctions endocrines.* Extrait d\u2019une thèse présentée à l\u2019École des gradués de l\u2019université Laval pour l\u2019obtention d\u2019un doctorat ès sciences biologiques. Novembre 1959 Lava\u2026 MÉDpicaL 515 La deuxième expérience de ce travail, étudie l\u2019influence de l\u2019exérèse de l\u2019hypophyse, de la thyroïde et des surrénales sur la résistance capillaire.Une troisième expérience a pour but de préciser l\u2019influence des hormones corticales, en présence ou non de somatotrophine sur la résistance capillaire des rats surrénalectomisés.La quatrième expérience se propose d\u2019étudier l\u2019influence du thioura- cil sur Ja résistance capillaire de rats thyroïdectomisés.Enfin, par une cinquième expérience chez des animaux surrénalec- tomisés, thyroïdectomisés ou surrénalo-thyroïdectomisés, nous tenterons de préciser le mécanisme intime de la régulation de la résistance capil- Jaire.En plus de l\u2019influence de diverses hormones ou vitamines nous y étudierons la réaction de l\u2019organisme à une exposition prolongée au froid et sa répercussion sur la résistance capillaire.PREMIÈRE EXPÉRIENCE Influence de la thyroïdectomie, du thiouracil et des vitamines À et C sur la croissance et la résistance capillaire du cobaye exposé ou non au froid Il a été antérieurement établi que la vitamine À favorisait la rétention de la vitamine C, et que son action sur la croissance et la résistance capillaire du cobaye carencé en acide ascorbique, exposé ou non au froid, était, selon toute vraisemblance, médiée par la thyroïde.Or, sachant que l\u2019hyperthyroïdie constitue l\u2019une des principales lésions de l\u2019avitaminose C, et ayant à quelques reprises recherché l\u2019action de la thyroxine ou du thiouracil sur la résistance capillaire du cobaye scorbutique, nous avons maintenant voulu connaître l\u2019influence de la thyroïdectomie et du traitement au thiouracil sur l\u2019évolution du scorbut et de la résistance capillaire chez le cobaye exposé ou non au froid.Une telle expérience permet, de plus, de comparer le caractère de la réponse de la résistance capillaire à l\u2019action de la vitamine A, du thiou- racil et de la thyroïdectomie. 516 Lavar.MÉDICAL Novembre 1959 Protocole expérimental L\u2019expérience a été effectuée chez des cobayes mâles adultes de pelage blanc.Le régime de base a consisté en cubes pulvérisés de nourriture Purina pour chiens.Les animaux ont été nourris ad libitum et ce régime s\u2019est avéré scorbutigène chez ceux qui n\u2019ont reçu aucun apport exogène d'acide ascorbique.Les cobayes furent divisés, dès le début de l\u2019expérience, en deux groupes principaux, dont le premier (groupe N), d\u2019un poids moyen de 277,7 g (245 à 300 g), fut maintenu à la température normale (température constante de 24°C.), et Je second (groupe F), d\u2019un poids moyen de 288,2 g (260 à 305 g), fut placé au froid (température constante de 14°C.).Les animaux de ces groupes furent respectivement répartis en cinq sous-groupes d\u2019au moins huit animaux chacun, recevant les traitements décrits au tableau I.Tous les traitements ont été administrés par voie orale, à la dose de 0,1 cm3 : l\u2019ascorbate de sodium en solution aqueuse, le B-carotène et le thiouracil dans l\u2019huile de maïs.L\u2019expérience a duré 26 jours : une autopsie fut faite le jour même qui marquait la fin de l\u2019expérience (vingt-sixième jour), chez les animaux laissés à la température normale, et le lendemain (vingt-septième jour) chez les animaux exposés au froid.Résultats Dans l\u2019expression des résultats, le jour \u20141 réfère aux valeurs de poids ou de résistance capillaire enregistrées le lendemain de l\u2019opération chez les animaux thyroïdectomisés ou encore la veille du début des traitements et de l\u2019exposition au froid.Croissance : Les résultats sont compilés au tableau II et représentés aux figures 1 et 2.A la température normale, la croissance des animaux recevant quotidiennement cinq mg d\u2019acide ascorbique (groupe CN) est sensiblement normale.Par contre, chez tous les animaux carencés, traités ou TABLEAU | Protocole de la premiére expérience TRAITEMENTS SIGLES NOMBRE TEMPÉRATURE GROUPES DES ; M v REGIME D'ANIMAUX CONSTANTE GROUPES Nature Dose Durée en mg en jours ON 10 24°C, Scorbutigène TxN 8 24°C, Scorbutigène + Lactate de Ca TEMOINS.OF 10 14°C, Scorbutigéne TxF 8 14°C, Scorbutigène + Lactate de Ca AN 10 24°C, Scorbutigène B-carotène 0,075 26 CN 10 24°C.Scorbutigène Ascorbate de sodium 5,0 26 TN 10 24°C.Scorbutigène Thiouracil 100,0 26 TRAITES.AF 10 14°C, Scorbutigéne B-caroténe 0,075 26 CF 10 14°C, Scorbutigène Ascorbate de sodium 5,0 26 TF 10 14°C, Scorbutigène Thiouracil 100,0 26 6561 9IQUSAON IIN TVAYT TVOIdA LIS TaBLEAU II Variations de la croissance, en g, selon divers traitements et l\u2019exposition ou non au froid +24°C.+14°C.Jour DE LA TÉMOINS COBAYES TRAITÉS TÉMOINS COBAYES TRAITÉS MESURE ON TxN AN CN TN OF TxF AF CF TF PS 269,0+ 5,32 |266,5+ 4,22 |291,4+ 5,85 281,4 + 5,46 280,0+ 4,28 295,0+ 4,86 290,6+ 6,54 294,7 + 4,68 275,6+ 4,47 285,0+ 5,23 0.272,8+ 6,08 274,0+ 4,68 294,0+ 6,14 284,7+ 5,96 288,3+ 4,57 309,8+ 5,68 304,0+ 7,49 304,4+ 5,32 284,8+ 5,29 296,4+ 6,48 PS 278,0+ 6,96 301,6+ 6,36 303,8+ 7,22 287,3+ 6,79 303,6+ 7,35 309,3+ 5,72 313,6+ 9,07 307,7+ 6,17 |287,6+ 5,98 296,4+ 6,52 4.eee 327,0 +10,12 356,3 +13,82 366,0 +11,98 394,1 +11 ,67 329,6 +11,54 352,0 +12,61 343,0 +14,15 350,7 +13,25 347,2 + 9,12 333,6+11,37 ROLL.LL Lean.245,9+ 5,69 |264,6+ 8,98 306,2 + 7,54 451,0+14,72 222,6+ 4,12 |252,6+ 4,53 265,3 + 8,30 265,7+ 5,05 407,0+12,29 256,2 + 6,08 Variations totales : 1.absolues.\u201426,9 \u20149,4 +12,2 +166,3 \u201465,7 \u201442,4 \u201439,1 \u201438,3 +122,2 \u201440,2 2, en pourcentage.\u20149,9 \u20143,4 +4,1 +58,4 \u201422,8 \u201414,4 \u201412,8 \u201412,6 +42,9 \u201413,5 Valeurs de «p». e e - pd \u2018 >\u201d and \u201d~ Li 20 - Pd - \u201d~ 7 ee (0 °C « ~~ 7 - > 07 Groupes : 10 4 Pad N e \u2014\u2014\u2014 © 176 Tx e\u2014\u2014-e LZ\u201d Tx=3 0 \u2014\u2014 © (EC Tx-10 o -\u2014-\u2014- O (EC 0 ] Jours 0 g Figure 15.\u2014 Variations de la croissance de rats normaux ou thyroidectomisés recevant ou non de la thyroxine.Résistance capillaire : L\u2019étude des variations de la résistance capillaire (figure 16) permet de vérifier, une fois de plus, l\u2019action hautement dépressive de la thyroxine sur la résistance capillaire : une dose aussi minime que 0,003 cm (groupe Tx3) est, en effet, capable de diminuer considérablement l\u2019ascension de la résistance capillaire déterminée par la thyroïdectomie.De plus, l\u2019administration d\u2019une dose trois fois plus grande de thyroxine (groupe Tx10), non seulement prévient toute manifestation de la thyroi- (9) 554 Lava\u2026 MépicaL Novembre 1959 dectomie sur la résistance capillaire, mais entraîne même des valeurs extrêmement basses, bien inférieures aux chiffres observés chez les animaux normaux non opérés (groupe N).Discussion L'expérience actuelle, en plus de confirmer l\u2019effet de la thyroïdectomie sur la résistance capillaire, permet d'attribuer à l\u2019épuisement de la Résistance capillaire en cm He, J ° 70\u2014 / 7 / 7 / 7 56 / / 7 7 \u2018 427 7 7 / e 7 26\u2014 \"7 / 7 , 7 e 14\u2014 \u201c= \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 -\u2014 e 0 -] Jours 0 8 Figure 16.\u2014 Variations de la résistance capillaire de rats normaux ou thyroi- dectomisés recevant ou non de la thyroxine (mémes symboles que pour la figure 15).F sécrétion thyroïdienne l\u2019élévation maxima de la résistance capillaire déterminée par l\u2019ablation de la thyroïde.L\u2019administration de thyroxine, en effet, tend à ramener vers la normale les valeurs exagérément élevées observées chez les animaux thyréoprives.De la différence des résultats obtenus par l\u2019administration de doses différentes de thyroxine, nous croyons pouvoir déduire que la dose Novembre 1959 Lava\u2026 MÉpicaL 555 idéale de remplacement thyroïdien doit vraisemblablement se situer entre 0,003 et 0,10 mg de thyroxine par jour : Ia dose de 0,003 mg est, en effet, insuffisante à rétablir la résistance capillaire normale, alors que la dose de 0,010 mg, par la diminution excessive qu\u2019elle entraîne, est Indiscutablement trop élevée.Conclusion L'administration de thyroxine tend à ramener vers la normale la résistance capillaire anormalement élevée des animaux thyroïdectomisés.Par suite du caractère même de la réponse de la résistance capillaire à l\u2019administration de différentes doses de thyroxine, il semble que la mesure de la résistance capillaire aurait un certain intérêt à être utilisée pour apprécier toute thérapeutique (complémentaire ou de remplacement) a base de thyroxine.(A suivre.) (10) ANALYSES P.GRABAR et P.BURTIN.Analyse immuno-électrophorétique.Encycl.méd.-chir., Sang, 13000 T* (4-1959), 6 pages, 6 figures.La méthode qui est décrite dans ce nouveau fascicule combine à la fois les avantages de l\u2019électrophorèse et ceux de l\u2019immuno-chimie en milieu gélifré.Elle n\u2019est certes pas appelée, tout au moins à l\u2019heure actuelle, à entrer, comme l\u2019électrophorèse simple, dans le domaine médical courant, mais elle s\u2019est révélée très utile dans la recherche et la connaissance des anomalies des protéines sanguines ; en particulier dans les myélomes, les macroglobulinémies, les agammaglobulinémies, le lupus érythémateux disséminé, les néphroses lipoïdiquess.Ces différentes anomalies sont précisées ici par Grabar et Burtin, après la description de la méthode et l\u2019étude des protéines du sérum humain normal.L.REVOL et P.MOREL.Cytologie médullaire.Encycl.méd.- chir., Sang, 13023 C, C%, C3, C%, C5 (4-1959), 28 pages, 19 figures.Après avoir rapidement présenté les techniques de prélèvements et d\u2019examen, ainsi que les résultats normaux, les auteurs présentent les myélogrammes pathologiques dans les hémopathies, au cours de certaines maladies du système ostéo-médullaire et dans un certain nombre d\u2019autres affections à retentissement médullaire, en particulier dans les épithéliomas et les maladies infectieuses.Une iconographie d\u2019une rare qualité et de nombreuse références bibliographiques accompagnent cette étude.L.FRÜHLING et G.MAYER.Leucosarcomatose.Encycl.méd.- chir., Sang, 13017 A\"° (4-1959), 4 pages, 2 figures.L\u2019une des difficultés majeures soulevée par la leucosarcomatose est liée à la dualité lésionnelle que présente cette maladie.II est donc à prévoir qu\u2019elle risque doublement d\u2019évoquer un certain nombre de Novembre 1959 LavaL MEbicaL 557 « maladies frontière » dont il sera parfois difficile de la différencier, tant du point de vue clinique que du point de vue morphologique.C\u2019est pourtant dans cette délimitation que résident, en fait, les possibilités du diagnostic différentiel, clinique, hématologique et anatomo- pathologique de la leucosarcomatose.Ces chapitres sont particulièrement développés et précisés dans cette étude.Quant à la thérapeutique, elle n\u2019est pas oubliée, bien qu\u2019elle ne donne que des résultats irréguliers, toujours momentanés et ne retardant que de peu l\u2019évolution fatale.J.MALLARMÉ.Anémies hypochromes.Encycl.méd.chir., Sang.13002 Co, C20, C3, C70 (4-1959), 28 pages, 14 figures.Les moyens d\u2019investigations cliniques et paracliniques dont dispose le médecin aujourd\u2019hui, permettent de réduire de plus en plus le cadre des anémies hypochromes primitives ou essentielles au profit des anémies secondaires infrmiment plus nombreuses.Les travaux biologiques sur l\u2019hémoglobine et sa composition, sur le fer métabolique, son cycle anacata- bolique et son absorption, les notions de fer sérique et de fer de réserve, les troubles de l\u2019anabolisme de l\u2019hémoglobine éclairent le clinicien sur le mécanisme des anémies hypochromes et les possibilités de leur correction thérapeutique.En un mot, dans l\u2019état actuel des connaissances, le laboratoire permet de pénêtrer au plus intime de chaque cas d\u2019hypochromie, d\u2019en découvrir le sens et d\u2019en corriger les effets.C\u2019est à la [lumière de ces données qu\u2019est entièrement refondu le fascicule consacré aux anémies hypochromes.R.ANDRE.Transfusion sanguine.Encycl.méd.chir., Sang, 13000 X10, X30 X50 X70 (4-1959), 25 pages, 2 figures.La fréquence actuelle des transfusions, leur répétition chez le même sujet rendent nécessaire la recherche systématique d\u2019anticorps d\u2019immunisation chez les receveurs.Seule cette recherche assure la sécurité transfusionnelle.Les méthodes de détermination des groupes sanguins et les techniques de recherche des agglutinines irrégulières sont exposées ici.Les différentes indications du traitement transfusionnel sont ensuite précisées : \u2014 Hémorragies et choc traumatique, \u2014 Brilures, anémies, syndromes hémorragiques, etc.A leur propos, l\u2019auteur souligne l\u2019importance de deux notions thérapeutiques fondamentales : \u2014 la reconstitution aussi exacte que possible de la masse sanguine, \u2014 la nécessité d\u2019un traitement précoce.(12) 558 Lavar MÉDicaL Novembre 1959 \u201cUn intéressant chapitre pratique est consacré aux modalités techniques de la transfusion (sang conservé, globules déplasmatisés, exsanguino- transfusion).Enfin, l\u2019auteur envisage les accidents de haute gravité dont la transfusion peut être la cause : \u2014 accidents hémolytiques, \u2014 Infections transmises, \u2014 accidents d\u2019intolérance, \u2014 embolies, hémochromatose, etc.Il rappelle que leur prévention exige l\u2019observation de règles précises et une grande vigilance.R.CLAISSE et B.BONNEVILLE.Thérapeutique médicamenteuse générale des affections gastriques.Encycl.méd.-chir., Thérapeutique, 25490 A\", 25508 A, 25512 A'° (7-1959), 12 pages.Les thérapeutiques gastriques sont innombrables ; les unes sont assises sur des bases physio-pathologiques solides, les autres ont acquis une réputation bien établie, mais très empirique.Les trois fascicules que l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale y consacre envisagent le large éventail de ces médications.Les noms des spécialités pharmaceutiques les plus courantes ont été donnés dans le texte.Le premier fascicule est consacré à une étude pharmacologique de tous les produits dont nous disposons, avec leur posologie, leurs indications.Plus cliniques sont les deux autres fascicules.En effet, la conception nosologique des gastrites et l\u2019étude des dyspepsies, ont subi trop d\u2019importantes modifications ces dernières années, pour que leur étude thérapeutique ne soit pas précédée d\u2019un rappel étiologique clinique et diagnostique, qui va guider le geste thérapeutique.J.SOULLARD.La médication antidiarrhéique.Encycl.mêd.- chir., Thérapeutique, 25532 A\"°, A (7-1959), 16 pages.Deux fascicules sont consacrés à cette refonte.Le lecteur y trouvera, en un exposé clair et détaillé, successivement : \u2014 la médication antibiotique des diarrhées avec un excellent résumé sous forme de tableau ; \u2014 la médication seconde des diarrhées dues aux antibiotiques ; \u2014 la médication bactériostatique sulfamidée ; \u2014 les autres médications anti-infectieuses biologiques ; \u2014 la chimiothérapie antiseptique classique ; Novembre 1959 Lavar MEpicaL 559 \u2014 les modifications d\u2019hydratation du contenu intestinal ; \u2014 la médication antikinétique ; \u2014 les toxiques antidiarrhéiques.J.TABART.Aérosolthérapie.Encycl.méd.-chir., Thérapeutique, 25957 A (7-1959), 10 pages, 2 figures.L\u2019aérosolthérapie est entrée dans la pratique courante.Le récent Congrès des aérosols a fait le point de cette importante question à la suite des nombreuses publications qui ont paru dans tous les pays au cours des ces dernières années.C\u2019est à la lumière de ces données nouvelles et d\u2019expériences encore plus récentes sur la modification de l\u2019atmosphère par l\u2019aérosolthérapie, qu\u2019est reprise cette étude.Le large éventail de spécialisation qu\u2019elle atteint : pneumologre, oto-rhino-laryngologie, dermatologie, gynécologie, allergologie, etc, en font un fascicule d\u2019une importance capitale.M.PERRAULT et J.DRY.Thérapeutiques des migraines, de l\u2019urticaire, de l\u2019eczéma, de la maladie sérique.Encycl.méd.- chir., Thérapeutique, 25194 A'° (7-1959), 10 pages.La thérapeutique des migraines est encore actuellement une thérapeutique symptomatique visant, au moment des crises, à réduire le désordre vaso-moteur et, en dehors des crises, à mettre le malade dans une position de résistance vis-à-vis de ces désordres, en le plaçant aussi près que possible de l\u2019équilibre physiologique.C\u2019est dans cet esprit qu\u2019est reprise l\u2019étude du traitement des migraines.Les accidents allergiques posent des problèmes non résolus : leur pathogénie, leur mécanisme sont encore mal connus ; leur nature allergique, même dans certains cas, reste à prouver.Mais, heureusement, la thérapeutique de ces différents syndromes a dépassé les études physiopathologiques et dans les syndromes aigus au moins, l\u2019apparition d\u2019antihistaminiques puissants et celle des hormones surrénales ont permis d\u2019avoir l\u2019action symptomatique désirée par le malade.Mais leur maniement reste délicat et le premier rôle du thérapeute est de ne pas nuire.C\u2019est Ià l\u2019intérêt de cette étude précise et soignée.(14) REVUE DES LIVRES Heart disease in infancy and childhood, par John D.KEITH, Richard D.ROWE et Peter VLAD.The MacMillan Company, New-York, 1958.La publication de ce volume par le groupe de l\u2019Hospital for Sick Children, de Toronto, vient à point en cette période de progrès importants de la cardiologie pédiatrique.On est d\u2019abord frappé à sa lecture par l\u2019abondance du matériel clinique étudié par les auteurs ; en effet, les 3 500 cas vus entre 1951 et 1955 constituent la base de leurs statistiques qu\u2019ils confrontent d\u2019ailleurs avec celles des autres contemporains.Dans les chapitres qui traitent des modes d\u2019investigation, les sections ayant trait au cathétérisme et à l\u2019angiocardiographie sont particulièrement bien faits.Cependant la technique de l\u2019examen clinique n\u2019a pas reçu l\u2019attention qu\u2019on était en mesure d\u2019attendre dans un travail de cette envergure ; en particulier Il n\u2019est fait aucune mention des pouls artériel et veineux et de la palpation du cœur.Le chapitre de l\u2019électro-cardiographie pourrait être amplifié considérablement de façon à inclure, par exemple, les troubles du rythme.Cet ouvrage constitue un excellent volume de référence.L'étude des cardiopathies congénitales et rhumatismales est soignée tant au point de vue clinique et électrique qu\u2019hémodynamique.L\u2019étude des manifestations cardiaques dans les maladies des autres systèmes reçoit une attention particulière.La présence d\u2019un chapitre sur l\u2019athérosclérose infantile dénote l\u2019importance d\u2019un problème qu\u2019on associe habituellement à des patients beaucoup plus âgés.La thérapeutique suggérée est d\u2019application facile.Notamment le chapitre des insuffisances cardiaques retient l\u2019attention.En somme ce livre est une belle réalisation canadienne et vient s\u2019ajouter 4 la liste grandissante des Best, Boyd, Penfield, Mosely, Meakins et Patterson.Pierre-P.DEMERS et Yves MORIN Ê È Novembre 1959 LavaL MEbicaL 561 Exposés annuels de biochimie médicale, publiés sous la direction de P.BOULANGER, professeur à la Faculté de médecine et de pharmacie de Lille, M.-F.JAYLE, professeur à la Faculté de mêde- cine de Paris, J.ROCHE, professeur au Collège de France.Secrétariat : J.POLOMOYSKI.Fondés par Michel POLOMOYSKI.Vingtième série.Un volume de 248 pages, avec 58 figures (16,5 x 25) : 3500 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Ger- main, Paris (VI°).Comme la dix-neuvième série des Exposés annuels de biochimie médicale, la vingtième série « 1958 » comporte deux parties : le volume commence en effet par une dizaine de rapports réunis autour d\u2019un même sujet : les bémoglobines.La seconde partie du volume est au contraire réservée à des rapports variés sur diverses questions d\u2019actualité de biochimie physiologique ou médicale.Le « symposium » sur les hémoglobines a permis la rencontre des noms prestigieux de nombreux spécialistes éminents : D.Rittenberg (New-York) aborde le sujet par un aperçu historique (préhistorique) de la genèse de l\u2019hémoglobine et des porphyrines lors de la naissance de la vie sur la terre.Le professeur J.Roche (Paris) présente ensuite la molécule d\u2019hémoglobine telle qu\u2019elle apparaît aujourd\u2019hui à la lueur des études physicochimiques modernes.inq rapports sont consacrés aux données récentes sur la biosynthèse de l\u2019hémoglobine : le professeur A.Neuberger (Londres) précise les étapes chimiques de la formation de l\u2019hémo par l\u2019acide aminolévulini- que ; le professeur H.Bénard, A.Gajdos et M\"° Gajdos-Tärôk (Paris) étudient la biogénèse de l\u2019hémoglobine dans les globules du sang périphéii- que ; A.Nizet et C.Rimington (respectivement de Liège et Londres) présentent leur découverte d\u2019un facteur plasmatique nouveau stimulant cette biogénèse dans les érythrocytes et les réticulocytes in vitro.Les travaux de I.M.London (New-York), J.-C.Savoie et H.Morell : les synthèses de l\u2019hémo et de la globine, montrent que celles-ci ne sont pas toujours parallèles et qu\u2019elles permettent d\u2019être dissociées dans certaines conditions expérimentales.Enfin G.Schapira (Paris), J.C.Dreyfus et J.Kruh apportent quelques observations intéressantes concernant la durée de vie des protéines intracellulaires et en particulier le renouvellement moléculaire de l\u2019hémoglobine.Les trois rapports suivants sont relatifs à la diversité des hémoglobines : le professeur J.Jonxis (Grôningen) fait une revue des bémo- globines fœtales.Y.Derrien (Marseille) et R.Cabannes (Alger) étudient l\u2019hétérogénéité des bémoglobines normales.Enfin V.Ingram (Cambridge) expose ses remarquables travaux sur les différences moléculaires caractérisant les hémoglobines anormales.Cet ensemble de dix rapports est donc extrémement bienvenu au- jourd\u2019hui pour faire le point d\u2019une question qui a fait d\u2019étonnants progrès durant ces dernières années et qui intéresse les médecins, les physio- (15) 562 Lavar MÉDicAL Novembre 1959 fogistes, les biochimistes et les généticiens.Non moins intéressants sont les rapports suivants : Le professeur H.Letthé (Heidelberg) étudie la vie des cellules en culture de tissu et leur réponse à des facteurs chimiques capables de modifier leur métabolisme et leur multiplication.A l\u2019arrière-plan de ces recherches se distingue leur but profond : la chimiothérapie du cancer.La revue du professeur K.Félix (Francfort) sur le rôle des polypeptides en physiologie et en pathologie est à la fois très complète et très personnelle : c\u2019est un chapitre fondamental de la biochimie, magistralement présenté.Le professeur E.Lederer (Paris) fait l\u2019étude de quelques problèmes chimiques concernant la tuberculose : la structure des lipides du bacille de Koch qu\u2019il a contribué à élucider, et leur responsabilité dans la formation des tubercules, dans l\u2019hypersensibilité tuberculinique, dans la virulence des bacilles, et leur emploi comme adjuvant dans l\u2019immunisation.Le rôle biochimique du noyau cellulaire et des acides nucléiques a toujours été le thème principal des travaux du professeur J.Brachet (Bruxelles), qui ouvre ici des perspectives de recherches passionnantes sur la synthèse des protéines, des acides nucléiques et des enzimes.Le professeur C.de Duve (Louvain) a découvert un nouveau type de corpuscules intracellulaires qu\u2019il appelle lysosomes et qui sont des réservoirs d\u2019enzymes hydrolysants.Ces corpuscules jouent peut-être un rôle physiopathologique Important, se manifestant par exemple dans l\u2019autolyse physiologique ou la nécrose cellulaire.L\u2019arthrite rhumatoïde est une entité clinique dont l\u2019étude biochimique a beaucoup progressé récemment : la conférence du docteur J.Badin (Paris) présente les principaux aspects des recherches actuelles sur la lésion inflammatoire rhumatoïde, sur la réaction de Waaler-Rose et sur la globuline des rhumatisants.Congrès international de la fonction biliaire, organisé par la Société de médecine de Vittel (Vittel, juin 1958).I.Volume des rapports, 462 pages, avec 106 figures ; II.Volume des communications.Thérapeutique thermale, 172 pages, avec 20 figures (16 X 24).Les 2 volumes ensemble : 5 000 fr.Masson et Cue, éditeurs, 120 boulevard Saint-Germain, Paris (VI*).Les conceptions touchant la physiologie et la pathologie hépatiques subissent d\u2019incessants remaniements par l\u2019emploi de techniques nouvelles d\u2019examen et de recherche.Le but du Congrès International de la fonction biliaire a été de faire le point des connaissances actuelles en ces différents domaines.Tout d\u2019abord ont été étudiés des problèmes d\u2019ordre physiologique : la formation des pigments, des sels biliaires, du cholestérol, les troubles du métabolisme de l\u2019eau, grâce aux techniques classiques et aux méthodes isotopiques récentes ; les résultats fournis par l\u2019étude des clearances, Novembre 1959 Lavar MéÉDprcaL 563 ainsi que les acquisitions dues aux techniques radiologiques les plus modernes.Dans le domaine de la pathologie ont été envisagés, à côté de questions classiques, des chapitres plus nouveaux, tels que les oddites chroniques, les troubles fonctionnels synergiques biliaires et duodénaux, les gros foies congestifs et tropicaux.Cette étude relativement théorique se trouve confrontée, dans le livre des communications, avec le point de vue toujours fructueux des praticiens qui, forts de leur expérience, exposent les résultats de la thérapeutique thermale dans les différentes maladies du foie.Ces volumes, dont l\u2019iconographie est abondante et soignée ont un double intérêt : ils s\u2019adressent aussi bien au chercheur qu\u2019au médecin praticien.Technique radiologique \u2014 Guide du manipulateur, Théorie et pratique, par J.REBOUL, professeur de clinique électro-radiologique à la Faculté de médecine de Bordeau, R.GUICHARD, électroradiologiste des hôpitaux de Bordeaux, Ch.WANGERMEZ, ancien professeur à la Faculté de médecine, radiologiste des hôpitaux de Bordeaux, J.DUHAMEL, professeur agrégé de physique médicale a la Faculté de médecine de Bordeaux, G.DELORME, assistant d\u2019électro-radiologue des hôpitaux de Bordeaux, professeur agrégé d\u2019é- lectro-radiologue à la Faculté de médecine.Préface du docteur Au- JALEU, directeur général de la Santé publique.Un volume de 216 pages, avec 158 figures (16,5 X 24,5) : 2400 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Le problème du recrutement et de la formation des manipulateurs de radiologie des hôpitaux a toujours été un problème délicat.Cette formation est devenue Indispensable depuis qu\u2019on recrute par concours les manipulateurs des hôpitaux publics.Ce guide du manipulateur fournit à tous les candidats à cette profession l\u2019instrument de base de leur qualification.C\u2019est un Instrument à la fois théorique et pratique.C\u2019est le premier livre moderne donnant d\u2019une façon élémentaire toutes les notions théoriques indispensables (électricité médicale, rayons, produit radioactifs, anatomie radiologique, etc.) à ceux qui veulent devenir l\u2019auxiliaire du radiologiste.L'ouvrage présente en outre tous les aspects pratiques du maniement d\u2019un appareillage toujours plus perfectionné, tant dans le domaine diagnostique que thérapeutique.Les auteurs s\u2019attachent avec un souci particulier au problème de la protection du malade et du personnel manipulateur contre les dangers des radiations ionisantes.Ce livre sera utile non seulement aux candidats au concours, mais à tous les manipulateurs ou manipulatrices du secteur public ou privé, (17) 564 Lavar MÉDicAL Novembre 1959 à tous ceux qui sont appelés à manipuler sous le contrôle de l\u2019électroradiologiste, mais à sa place, des appareils radiologiques de diagnostic ou de soins.Les médecins eux-mêmes possédant une installation radiologique trouveront dans ce manuel un rappelet des précisions rapidement accessibles.L\u2019Année oto-rhino-laryngologique 1958, par À.AUBIN et M.BOU- CHET.Conférences d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôpital Lari- boisière et de la Pitié.Un volume de 200 pages avec 32 figures.Broché : 1000 fr.Masson et Cie et Librairie Arnette, éditeurs.L\u2019Année oto-rhino-laryngologique 1958 réunit, comme en 1957, les conférences faites au cours du semestre d\u2019hiver, tant aux « Vendredis » de l\u2019Hôpital de la Pitié qu\u2019à \u2019amphithéâtre de Lariboisière.Ces conférences traitent de sujets très variés mais toujours d\u2019actualité, allant par exemple de la traumatologie maxillo-faciale, avec : \u2014 Les lésions traumatiques du malaire, par le professeur M.AuBRy ; \u2014 Les ostéotomies du maxillaire supérieur, par P.CORNÉA ; \u2014 La rééducation des troubles du langage chez l\u2019enfant, par MT© BoroL-MAISONNY.L\u2019éventail de ce livre est donc étendu, 1l se déploie encore avec des sujets de pathologie plus générale comme : \u2014 La fièvre ganglionnaire de l\u2019enfance, par P.AuzÉPy ; \u2014 Les accidents de la corticothérapie, par H.BRICAIRE ; \u2014 Les manifestations bucco-pharyngées des hémopathies, par G.MATHE ; enfin, avec une mise au point particuliérement utile au spécialiste : \u2014 Les réticuloses en oto-rhino-laryngologie, par M.BoUCHET et R.FLURIN.Parmi les exposés de spécialité pure, le lecteur trouvera en otologie : \u2014 Les surdités congénitales, par J.BOUCHE ; \u2014 Les tympans bleus, par J.-J.DEBAIN ; \u2014 Les présbyacousies, par P.PrAaroux.Les affections du larynx sont moins en évidence ; on lira cependant un travail de Mirabédy sur Le coup de fouet laryngien.Par contre, deux problèmes particulièrement difficiles de pathologie pharyngées ont exposés avec beaucoup de soins et de clarté par : R.MApuro : Les paresthésies pharyngées et glossodyniques, et par P.ANDRE avec : La pathologie de la base de la langue en dehors du cancer. Novembre 1959 Lavar MÉDicaAL 565 Ce recueil de conférences permet donc au spécialiste d'aborder quelques points de vue nouveaux, ou de revoir quelques mises au point d\u2019affections mieux connues, dans un ensemble de lecture facile qui lui évite un travail dispersé de bibliographie.L\u2019interniste pourrait également trouver dans ce livre le point de vue du spécialiste sur certains problèmes de médecine quotidienne.La cortisone et l\u2019ACTH en oto-rhino-laryngologie, par A.AUBIN, J.TERRACOL et Y.GUERRIER.Un volume de 160 pages.Broché : 2000 fr.Librairie Arnette, Paris.Dans un chapitre de généralités, les auteurs font un rappel de la constitution chimique des cortisones, et de leur action sur les grands processus biologiques.Ils étudient ensuite l\u2019emploi de ces drogues nouvelles dans : 1° Les affections de l\u2019oreille : Elles sont très efficaces dans les affections de l\u2019oreille moyenne, et en particulier, le catarrhe tubaire subaigu, en application locale et générale ; dans certaines affections de l\u2019oreille interne, et la paralysie faciale, leur emploi se justifie.2° Les affections du nez : La corticothérapie dans l\u2019allergie nasale a des indications bien précises.Son action est spectaculaire, mais transitoire, dans la polypose nasale.Elle est utile dans les sinusites aiguës de l\u2019adulte et de l\u2019enfant.3° Les affections du carrefour aéro-digestif : Associées aux antibiotiques, elles ont une action certaine dans les suppurations péripharyngées, mais surtout dans les laryngites suffocantes et de l\u2019enfant, et de l\u2019adulte, traumatiques ou infectieuses.4° Les affections de l\u2019æsophage : Dans l\u2019œsophagite corrosive aiguë, si elles n\u2019ont pas apporté le remède miracle, elles possèdent toutefois, et sous certaines conditions, une indiscutable utilité.5° La corticothérapie en pathologie cervico-faciale : Utile dans quelques affections telles que certaines adénites et spon- dylites cervicales, les thyroidites et les parotidites subaigués, elle est souvent indispensable en cancérologie cervico-faciale car elle réduit la douleur et rend moins pénible et plus efficace la radiothérapie.La conduite du traitement est détaillée de façon précise, et après avoir décrit les conséquences physiologiques d\u2019un traitement par la cortisone ou l\u2019ACTH, les auteurs insistent sur les accidents digestifs, psychiques, circulatoires et infectieux.(19) 566 LavAaL MéDpicar Novembre 1959 La corticothérapie surrénale dans le traitement de la tuberculose, par Ch.GERNEZ-RIEUX, membre de l\u2019Académie de médecine, H.WAREMBOURG, professeur à la Faculté de médecine de Lille, et M.PAUCHANT, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lille.Un volume de 216 pages, avec 35 figures en planches (17 X 25) : 2600 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).L\u2019usage des hormones cortico-surrénales dans le traitement de la tuberculose pulmonaire est aujourd\u2019hui suffisamment avancé pour justifier une mise au point à partir de la masse des documents accumulés dans la littérature, et surtout d\u2019une expérience portant sur plus de 500 observations, toutes recueillies à l\u2019Hôpital Calmette à Lille par les auteurs.Cet apport personnel leur permet d\u2019étayer leur exposé et les conclusions auxquelles 1ls aboutissent.Sont successivement exposés les fondements expérimentaux de la méthode, ses règles de technique, les modalités de son application et les résultats de sa mise en œuvre dans les différentes formes de la maladie tuberculeuse : sérites, tuberculoses pulmonaires aiguës, tuberculoses pulmonaires chroniques, tuberculose bronchique, tuberculose initiale, tuberculoses extrathoraciques, association de la maladie bacillaire à diverses affections justiciables elles aussi de la corticothérapie.Après un essai physiopathologique visant moins à résoudre définitivement les problèmes, qu\u2019à faire le point respectivement des connaissances acquises et des questions encore en suspens, les auteurs présentent une synthèse d'indications, de contre-indications, de technique thérapeutique, d\u2019où puisse être tirée une ligne de conduite présentée aussi simple, aussi logique, aussi prudente que possible.Conçue comme les auteurs l\u2019exposent, la corticothérapie apporte à l\u2019antibiothérapie une aide toujours utile, parfois nécessaire.S1 l\u2019on observe un choix rigoureux des Indications, une application raisonnable de la technique et une détection des contre-indications, les complications sont suffisamment exceptionnelles et bénignes pour être considérées comme négligeables, et laisser au traitement la place de choix qui lui revient désormais dans le traitement de la tuberculose. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le docteur Emile Gaumond à la vice-présidence Le docteur Émile Gaumond, professeur titulaire de clinique derma- tologique, chef des Services de dermatologie de l\u2019Hôtel-Dieu et de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, dermatologiste consultant à l\u2019Hôpital Sarnte- Foy, a été élu vice-président de l\u2019Association des dermatologistes et syphiligraphes de langue française, lors du X° congrès de cette association, tenu à Alger, au mois de mai dernier.Le docteur Loiselle à Lausanne Le docteur Jean-Marie Loiselle, docteur en médecine (Laval) et docteur en sciences (McGill), partira sous peu pour Lausanne où il représentera le Canada au congrès de l\u2019Association des médecins de langue française d\u2019Europe.Assistant universitaire au département de biochimie de la Faculté de médecine et assistant au laboratoire de biochimie de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur Loiselle représentera en même temps l\u2019université à ces grandes assises.Il présentera un travail, intitulé : De la protection contre l\u2019irradiation et du traitement de ses effets.Le docteur Loiselle présidera en outre la section du traitement de l\u2019insuff- sance respiratoire au cours de ce XX XII Congrès français de médecine.Trois questions font l\u2019objet des travaux : les isotopes radioactifs dans l\u2019étude des problèmes de pbysio-pathologie humaine, la cirrbose alcoolique et nutritionnelle et le traitement de l\u2019insuffisance respiratoire.@1) 568 Lavar MeEbpicaL Novembre 1959 Le docteur Chouinard en France Le docteur Lévi Chouinard, biologiste, assistant au département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine, bachelier en sciences appliquées (biologie) de l\u2019université Laval, docteur en sciences (ph.d.) de l\u2019université de Wisconsin, doit partir incessament à destination de la France où 1l ira poursuivre des études de zoologie et de cytologie sous le professeur Pierre Grassé, de la Sorbonne.Le docteur Chouinard projette également de faire différents séjours dans d\u2019autres institutions en particulier à Marseille et à Nancy.II se spécialisera en cytologie nerveuse.Le docteur Leblanc à Buenos Aires Assistant universitaire au département de physiologie, le docteur Jacques Leblanc, physiologiste, docteur en biologie, est de retour du congrès International de physiologie et de pharmacologie qui fut tenu du neuf au quinze août à Buenos Aires, en Argentine.Une vingtaine de savants canadiens dont un seul du Québec assistaient & ces grandes assises que présidait le professeur Houssay.Des savants de tous les pays y ont discuté de leurs recherches les plus récentes dans le domaine des systèmes nerveux et cardiovasculaire, des médicaments à action dite « tranquillisante », des effets sur l\u2019organisme de conditions environnantes défavorables tels que le froid, la chaleur et les envols à très hautes altitudes, etc.Un congrès de dermatologistes à Alger Les 25, 26 et 27 mar 1959, se tenait à Alger le X° congrès des dermatologistes et syphiligraphes de langue française.Il nous a été donné d\u2019assister à ce congrès et nous voudrions rapporter brièvement Ici nos Impressions, Après quelques difficultés au départ, il nous a fallu aller prendre l\u2019avion à New-York pour Paris, car l\u2019avion d\u2019Air-France ne pouvait pas partir, ce soir-là, de Montréal.Malgré ce retard, nous arrivons à Paris, le lendemain midi.Paris est resté le même avec ses grandes rues, ses larges avenues, ses parcs, ses boulevards, ses salles de théâtre, ses cafés, etc.Nous avons trouvé les Français beaucoup plus en train, plus enclins à la gaieté qu\u2019en 1952.Les cafés sont plus achalandés et le Français semble se sentir nettement plus heureux.Quelques jours à Paris et nous voici rendu à Alger. Novembre 1959 Lavar.MéÉDpicaL 569 Alger la blanche est une belle ville bâtie dans une large baie, sur les bords de la Méditerranée.D\u2019immenses quais sont construits pour y recevoir de nombreux navires.Le trafic marchand, avec la métropole surtout, est assez intense, car l\u2019Algérie ne peut se suffire à elle-même.Près des quais, la basse-ville ressemblant à la nôtre avec sa population travailleuse bigarrée et nombreuse, ses magasins à rayons, et où circulent des automobiles, des motocyclettes, des ânes et des mulets.Partout, des militaires aux coins des rues, mitraillette sur le ventre, prêts à tirer à la moindre alerte.Partout encore, de nombreuses femmes voilées, des musulmanes, qui semblent vieillies avant le temps.Par des rues sinueuses et à pente raide, on monte à la haute-ville.C\u2019est réellement une haute ville, car le sommet est à 2 500 pieds au-dessus du niveau de la mer.La haute-ville est plutôt un quartier d\u2019habitation.Les maisons anciennes sont construites selon le style arabe et elles s\u2019entourent de beaux parcs où il y a abondance de palmiers.Je n\u2019ai jamais tant vu de maisons nouvelles en construction, maisons en béton blanc ou jaunâtre, hautes, à plusieurs logements, avec chacun un balcon.Le style de ces maisons est absolument moderne et imite plus ou moins le style de la maison des Nations Unies à New-York.La température, vu la proximité de la mer et le site élevé de la ville, est à peu près celle de Québec pour la même saison.L'Hôtel Saint-Georges est situé à mi-chemin entre le bas et le haut de la ville.C\u2019est un hôtel célèbre, où Eisenhower avait ses quartiers généraux pendant la dernière guerre.L\u2019hôtel est de style arabe et possède un très beau jardin où l\u2019on voit, à côté de fleurs variées, des palmiers, des cactus, des citronniers, des orangers, etc.La Casbab constitue une petite ville dans la grande ville.J\u2019ai pu la visiter en détail, grâce au guide-chauffeur arabe qui m\u2019accompagnait.À l\u2019entrée, 1l y à une mosquée et, comme dans toutes les mosquées, 1l faut se déchausser pour y pénêtrer.Les rues de la Casbab sont, comme Alger même, en échelons.Les rues y sont étroites et sales et remplies d\u2019une population grouillante, surtout d\u2019enfants.De nombreux débits de viande à ciel ouvert, cafés arabes, étals divers où sont offertes des marchandises non moins diverses.Certaines rues sont tellement étroites que les sommets des maisons se touchent, de sorte qu\u2019on peut circuler d\u2019une maison à l\u2019autre sans passer par la rue.Quelques excursions dans divers quartiers de la banlieue font constater tout le mal que se donne la France pour sortir de sa misère ce peuple par ailleurs sympathique.On y construit de nombreuses maisons et les routes sont bien pavées.Le lundi matin, 25 mai, s\u2019ouvrait le dixième Congrès des dermatologistes et syphiligraphes de langue française.Deux cent vingt-six médecins, pour une bonne partie avec leurs épouses, de dix pays différents étaient Inscrits.Le professeur Robert Degos, de Paris, est le président de I\u2019 Association.Le président du congrès est un Algérien pure race, le professeur Elie Hadida, et le secrétaire, le professeur agrégé François Marill.Le congrès s\u2019ouvre sous la présidence d\u2019honneur de M.Paul Delou- vrier, délégué général du gouvernement en Algérie.(23) 570 Lavar MEbpicaL Novembre 1959 Tous les travaux ont été présentés en francais, tous les dermatologistes présents parlant et comprenant le francais.Les dermatologistes les plus nombreux venaient de France, d\u2019 Algérie ou du Maroc, les autres de I\u2019Argentine, de Belgique, du Brésil, du Canada, de Espagne, de la Hollande, de l\u2019Italie, de la Suisse et de l\u2019Uruguay.Un seul sujet était au programme : Epithéliomas et états préépithélio- mateux cutanés.L\u2019épithélioma cutané a été étudié sous tous ses aspects et tous ses angles.La première journée a été consacrée à la classification et à l\u2019histogenèse, aux états préépithéliomateux, à la maladie de Bowen et à la maladie de Paget.Furent aussi discutés les épithéliomas sur brûlures, les états pré- épithéliomateux de la Ièvre, les épithéliomas et les états préépithélio- mateux après arsénothérapie, l\u2019épithélloma traumatique de la lèvre par brûlure de cigarette, etc.Le mardi, 26 mai, étude clinique et histologique des épithéliomas cutanés baso- et spino-cellulaires, épithéliomas annexiels, professionnels, secondaires, etc.Dans l\u2019après-midi, traitement des épithéliomas cutanés par radiothérapie, radrum, radio-isotopes, traitement chirurgical.Un très beau film a été présenté par M.Prunieras à propos de l\u2019« étude microcinématographique en contraste de phase de la prolifération épithéliale, in vitro ».Mercredi, le 27 mai, dernière journée d\u2019étude du congrès.Le matin, discussion des différents traitements des épithéliomas cutanés : traitements par l\u2019électrocoagulation, radiothérapie de contact, buckythérapie, radiothérapie à fenêtre de béryllium, curiethérapie et cobalthérapie traitements chimiques et chirurgicaux.Comme on le voit, le traitement de l\u2019épithélloma cutané était complet.J\u2019ai retenu quelques idées et remarques de ce congrès.L\u2019anatomie-pathologique ne peut nullement indiquer la variété du traitement à employer pour un cancer de la peau.Certains cancers baso-cellulaires sont à peu près intraitables, tandis que certains spino- cellulaires guérissent avec n\u2019importe quel traitement.Devant un grand épithélioma de la tête ou de la face, le chirurgien (docteur Greco) utilise d\u2019abord le bistouri électrique.La section est complétée par le bistouri ordinaire.Les radiodermites sont plus précoces chez le chirurgien (deux à cinq ans) que chez le radiologue (douze à vingt ans).La maladie de Bowen évolue pratiquement toujours vers Ie spino- cellulaire (Degos).Au point de vue embryologique, il y aurait une origine uniciste des épithéliomas spino- et baso-cellulaires.La rétraction de la cicatrice d\u2019une brûlure est une cause importante de cancérisation.La pigmentation d\u2019un nævus développé en nævo-carcinome est uniforme, tandis que, dans les épithéliomas pigmentés, la pigmentation est Inégale, en points séparés. Novembre 1959 LavaL MEbpicaL 571 Les tumeurs cutanées sont du domaine d\u2019abord du dermatologiste.Les centres de cancérologie ne sont pas aptes à diriger un traitement (Degos).C\u2019est le droit du dermatologiste d\u2019être le premier et le seul à diagnostiquer les tumeurs de la peau (Huriez).Les épithéliomas spino-cellulaires de l\u2019oreille sont très graves.Dans l'après-midi du 27 mai, une présentation de malades eut lieu (quarante-cinq malades).Cela nous a permis de voir des choses que nous ne voyons pas ICI, par exemple, la maduromycose du pied à Madurella Mycetomi, le mycétome du pied à Nacordia Maduræ (quatre cas), une trichophytie généralisée avec localisations dermohypodermiques et ganglionnaires due à Trichophyton verrucosum, une leishmaniose cutanée et une trichyphytie diffuse due & Trichophyton verrucosum.Le tout se terminait, le soir, par un banquet à l\u2019Hôtel Saint-Georges.Contrairement à ce que l\u2019on pouvait s\u2019attendre dans un congrès français, il n\u2019y eut qu\u2019un discours, celui du président nouvellement élu de l\u2019Association, le professeur Duperrat, de Paris.On ne demanda pas même au vice-président de l\u2019Association d\u2019adresser la parole, ce qui ne m\u2019offusqua pas du tout ! Congrès intéressant avec une seule question au programme : les épithéliomas cutanés.L'organisation du congrès était parfaite.Des cars nous prenaient à l\u2019hôtel, nous amenaient à l\u2019hôpital Mustapha, nous reprenaient pour le déjeuner et nous ramenaient à l\u2019hôpital.Le déjeuner et le dîner avec les dames, pour ceux qui étaient accompagnés, étaient aux frais de l\u2019organisation.Une réception chez le président et un programme intéressant pour les dames faisaient aussi partie du congrès.Deux excursions, le jeudi et le vendredi.Le jeudi, visite du tombeau de la chrétienne et des ruines de Tipasa qui est une ancienne ville romaine.La visite y est très intéressante.Les ruines qu\u2019on est à déblayer rappellent un peu celles de Pompéi.Quand on est à Tipasa, qui est à une trentaine de milles d\u2019Alger, on est tout près des fellagahs ou rebelles algériens ! Le vendredi, excursion en avion à Hassi-Messaoud et à Ghardaïa.Hassi-Messaoud, c\u2019est le Sahara, désert immense avec ses dunes de sable à perte de vue.Je ne me suis jamais senti si éloigné de Québec qu\u2019en mettant le pied à terre dans le désert.II y fait chaud, très chaud même, 115 à 118°F.On nous fait visiter des puits d\u2019huile qui ne sont en opération que depuis deux ans.Quelques compagnies seulement exploitent le pétrole, mais de nombreuses concessions de terrains ont été louées à d\u2019autres.Hassi-Messaoud est une belle réalisation de l\u2019esprit d\u2019entreprise, de ténacité et de persévérance de la part de la France.Actuellement, 5 000 personnes vivent dans les concessions d\u2019huile.Des maisonnettes à air climatisé avec eau courante sont construites.Il y a l\u2019électricité partout.L\u2019eau qu\u2019on trouve quand on fore les puits d\u2019huile permet d\u2019abord de vivre, puis permet aussi la plantation d\u2019arbustes et de palmiers.Hassi-Messaoud est à deux heures de vol d\u2019 Alger.Ghardaia est un grand oasis en plein désert.Les palmiers y sont très nombreux, surtout dans la ville des Mozabites.II faut avoir vu la place du marché (25) 572 LavaL MEbpicaL Novembre 1959 pour se rendre compte de la paresse de certains arabes et du mercantilisme des autres.Le déjeuner est servi à l\u2019hôtel Atlantique, déjeuner typiquement arabe ou saharien : soupe saharienne, couscous, misui, etc.Nous rentrons, le soir, tard, à Alger.Je ne regrette pas mon séjour en Algérie.Le congrès a été bien réussi et J'y ai vu une civilisation différente de la nôtre.Il y a bien la guerre, mais l\u2019impression qu\u2019on en rapporte, c\u2019est que les fellagahs y sont de moins en moins nombreux et que l\u2019intégration préconisée par de Gaulle viendra à bout de la résistance.La France, d\u2019ailleurs, fait un effort considérable pour plaire de toutes les façons aux Algériens.Espérons que la paix reviendra en Algérie, comme nous souhaitons que la paix règne partout dans le monde.Salah Him.\u2026 Emile GAUMOND Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]