Laval médical, 1 octobre 1960, Octobre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.30 N° 3 OCTOBRE 1960 COMMUNICATIONS SYNDROME DE L\u2019ARTÈRE MÉSENTÉRIQUE SUPÉRIEURE * par Édouard BEAUDRY, F.R.C.S.(C) et Jacques LEFRANÇOIS du Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu Saint- Vallier de Chicoutimi La sténose duodénale par compression mésentérique est un fait anatomique classiquement connu.Décrite primitivement par Roki- tanski, (12) affection a été le sujet de bien des controverses et, encore aujourd\u2019hui, les opinions semblent partagées tant au point de vue de ses manifestations que de son traitement.Nous avons eu l\u2019occasion, durant les dernières années, d\u2019opérer deux malades pour un syndrome de cet ordre.Il nous a semblé intéressant de vous présenter l\u2019histoire de ces deux patients et de faire quelques réflexions au sujet de la compression par pince mésentérique.Observation 1 : L.T., âgé de 16 ans, se présente à l\u2019hôpital pour des troubles digestifs sous forme d\u2019anorexie, de flatulence, de lenteur digestive, de nausées, de vomissements et de douleurs épigastriques.Ces malaises survenant * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 6 avril 1960.(1) 296 Lavar MEpicaL Octobre 1960 après les repas, durent trois à quatre jours, mais n\u2019ont aucune périodicité.Dans les antécédents, on note que le patient fut hospitalisé à 14 ans pour de l\u2019asthénie, à 15 ans pour une hernioplastie inguinale, et de nouveau à 16 ans pour de l\u2019asthénie.Au cours de ces hospitalisations, on peut noter dans les observations que le patient se plaignait de douleurs épigastriques et à l\u2019hypochondre gauche, douleurs sous forme de pique- Figure 1, ments, survenant après les repas, et irradiant dans le dos.Le patient est du type longiligne, asthénique, mesurant 6\u20192\u201d\u2019 et pesant 144 livres.À l\u2019examen physique, on ne retrouve rien de particulier, sauf une sensibilité épigastrique.Un transit digestif (figure 1) révèle une dilatation des trois premières portions du duodénum, s\u2019arrêtant brusquement au niveau de la pince aortico-mésentérique, avec achalasie duodénale.Le &t Mer Or obte Nog t la to al Octobre 1960 Lavar MEpicaL 297 transit duodénal est ralenti.L\u2019examen des urines, la formule sanguine, la sédimentation, le métabolisme basal, l\u2019épreuve à l\u2019histamine et la recherche des parasites sont tous normaux.Une laparotomie est pratiquée, et les constatations révèlent une dilatation des trois premières portions du duodénum, s\u2019arrétant au niveau de l\u2019artère mésentérique.L\u2019angle de Treitz est haut situé.L\u2019exploration du reste de 'abdomen LE FE a.> À a.of Figure 2.est négative.Une duodéno-jéjunostomie est pratiquée aprés abaissement de \"angle de Treitz par section de ses ligaments.Les suites postopératoires sont normales mais il faut plusieurs mois avant que le patient obtienne la rémission complète de ses troubles.Un transit subi sept mois après l\u2019intervention (figures 2 et 3) montre un bon fonctionnement de l\u2019anastomose. 298 LavaL\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 Ce patient a été revu récemment.Il éprouve quelques malaises relatifs à une çolite gauche mais n\u2019accuse aucun malaise épigastrique, sept ans après l\u2019intervention chirurgicale.Observation 2 : D.G., âgé de 22 ans, est hospitalisé pour des douleurs épigastriques irradiant à l\u2019hypochondre droit, douleurs survenant après chaque repas.Figure 3.Il se plaint de ballonnement et d\u2019éructations, de nausées et de vomissements.Ces troubles ont débuté il v a un an.Un transit digestif (figure 4) montre un duodénum atonique, et une stase de même qu\u2019une dilatation des trois premières portions du duodénum, dilatation s\u2019arrêtant au niveau de la racine du mésentère.Tous les autres examens sont Octobre 1960 Lavar MÉDICAL 299 négatifs, sauf un C.R.P.A.positif et une glycémie à 1,88 g.La courbe d\u2019hyperglycémie provoquée est cependant dans les limites de la normale.Ce patient est atteint d\u2019une cardiopathie rhumatismale non décompensée.Un traitement médical est institué, et le patient est libéré.Durant neuf mois, son état général fut satisfaisant, mais par la suite, les troubles digestifs réapparurent augmentant d'intensité Figure 4.Jusqu\u2019à son hospitalisation présente, soit durant trois mois.A ce moment, un nouveau transit (figure 5) montre une augmentation de la dilatation duodénale.Une laparotomie est pratiquée.A l\u2019opération nous pouvons facilement observer le duodénum qui est considérablement élargi ; cette dilatation s\u2019arrête au niveau de l\u2019implantation de l\u2019artère mésentérique.Une duodéno-jéjunostomie et un abaissement de l\u2019angle 300 LavaL\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 de Treitz sont pratiqués.Les suites postopératoires sont normales mais le patient prend plusieurs jours avant de s\u2019alimenter normalement.Ce patient est également du type longiligne et asthénique, mesurant 6\u201d et pesant 120 livres.Actuellement, trois mois après l\u2019intervention, 1l ne ressent plus de trouble digestif, et a repris son travail comme mécanicien.Figure 5.Discussion On se rappelle que la troisième portion du duodénum traverse horizontalement la face antérieure de la troisième vertèbre lombaire dont elle est séparée par l\u2019aorte (figure 6).Cette portion du duodénum est croisée, sur sa face antérieure, à sa partie moyenne, par la racine du Octobre 1960 Lavar MÉDicaL 301 mésentère et le pédicule mésentérique supérieur, qui se détache de l\u2019aorte.Cette disposition anatomique permet à toute fermeture excessive de l\u2019angle vasculaire aortico-mésentérique de comprimer le duodénum.Tous les facteurs qui déterminent une tension sur le mésentère, telle la ptose viscérale ou l\u2019atonie pariétale, peuvent contribuer à une V.CAVE INF, AORTE V.PORTE_- Cy vesicue / \u2018| : BILIAIRE + COLON JEJUNUM | COMPRESSION DU DUODENUM- ; PAR, L'ARTÉRE MESENTERIQUE SUPERIEURE Figure 6.diminution de l\u2019angle artério-mésentérique et à une réduction du calibre duodénal.D\u2019autre part, la fixité du duodénum et en particulier de l\u2019angle duodéno-jéjunal fortement assujetti au pilier du diaphragme par le muscle de Treitz, ne lui permet pas d\u2019esquiver la compression.Glénard (10), bien connu pour ses travaux sur la viscéroptose, a cru à l\u2019existence d\u2019une compression physiologique du duodénum à cet endroit, 302 LavaLr MEbicaL Octobre 1960 permettant ainsi une stase favorable au mélange du chyme et des sucs duodénaux.Les études radiologiques ont cependant démontré que le transit duodénal normal se fait en quelques secondes.II faut donc invoquer des circonstances anatomiques particulières pour expliquer une stase pathologique.Les conditions paraissent particulièrement favorables chez le sujet longiligne et de type asthénique, présentant une brièveté du mésentère.Chez lui, les anses du grêle ne peuvent reposer sur les organes pelviens et tout leur poids est supporté par la racine du mésentère.D\u2019après Albrecht (1), cette traction développée sur le mésentère équivaut à une force d\u2019environ deux kilogrammes.Bockus (7) et la plupart des auteurs d\u2019ailleurs, ont signalé la présence du syndrome chez des patients de ce type.D\u2019autres dispositions anatomiques peuvent engendrer des sténoses artérielles.Ce sont les défauts d\u2019accollement du mésocôlon transverse ou un abaissement du côlon droit qui oblige la première branche de l\u2019artère mésentérique, l\u2019artère colique moyenne à doubler la pression sur le duodénum.On a également invoqué l\u2019existence d\u2019une lordose lombaire exagérée pouvant diminuer l\u2019espace occupé par la troisième portion du duodénum et favoriser soi écrasement.En définitive, c\u2019est surtout la ptose qu\u2019on invoque le plus souvent pour expliquer la sténose par la mésentérique.L\u2019absence d\u2019un coussin graisseux, qui, normalement, rend le contact moins direct entre l\u2019artère et le duodénum, prédispose le sujet maigre ou amaigr! au syndrome.On ne doit pas s\u2019arrêter, cependant, à cet aspect purement mécanique de l\u2019obstruction et l\u2019évolution des patients rapportés, porte à croire à un trouble de l\u2019innervation duodénale associée.Certains auteurs, tels Devine (9) et Barber (3), ont déjà nié le caractère purement anatomique de l\u2019affection pour l\u2019attribuer à un déséquilibre neuro- musculaire.On a décrit, depuis, sous le nom de méga-duodénum, des dilatations duodénales sans obstacle sous-jacent.La description n\u2019est pas sans analogie avec l\u2019achalasie œsophagienne ou même avec le mêéga- côlon congénital du type Hirschprung.Le déséquilibre neuro-végétatif qui entraîne la paralysie duodénale peut être d\u2019origine toxique, chez certains morphinomanes, d\u2019origine endocrinienne, dans certaines formes d\u2019hypothyroïdie ou d\u2019origine réflexe à la suite d\u2019affections digestives conco- mittantes. Octobre 1960 Lavau MÉDICAL 303 La ressemblance physique des deux patients, dont nous avons rapporté l\u2019observation, nous a frappé.Tous deux, grands et de type asthénique, sont Jeunes et présentent des troubles digestifs de vieille date.Leurs symptômes n\u2019ont rien de pathognomonique et se caractérisent par des douleurs, des troubles digestifs et une atteinte de l\u2019état général.Leurs douleurs siègent à l\u2019épigastre, elles apparaissent après les repas et durent plusieurs heures.Elles sont irrégulières et vont de la simple flatulence à la crampe angoissante.La douleur s\u2019accompagne le plus souvent d\u2019un état nauséeux et parfois de vomissement.Ces symptômes accompagnent ou entraînent une asthénie progressive et une fatigue intellectuelle pénible.On attribue cette atteinte de l\u2019état général à une intoxication d\u2019origine duodénale.La toxicité des liquides retenus dans une obstruction haute est bien connue ; elle est due à la présence de substances alliées à l\u2019histamine et à des produits dégradés des protéines.La sténose duodénale ne produit pas d\u2019obstruction vraie mais une stase qui peut, cependant, être assez prolongée pour permettre la résorption de substances toxiques au niveau de l\u2019anse.Les phénomènes cliniques ne sont donc pas caractéristiques mais ils doivent au moins éveiller attention et suggérer l\u2019examen radiologique qui a une importance capitale.Lui seul permet de mettre en évidence une dilatation duodénale et de porter le diagnostic d\u2019une sténose.La radioscopie permet de noter les modifications du péristaltisme, hyper- péristaltisme avec défaut de progression du repas baryté ou présence d\u2019ondes antipéristaltiques indiquant une lutte contre l\u2019obstacle sténo- sant, ou enfin la stase qui est le grand signe de certitude.En effet, le signe le plus fidèle est le ralentissement du transit duodénal.Parfois, Il existe une véritable rétention pouvant durer plusieurs heures après examen.Les modifications du transit s\u2019accompagnent d\u2019une transformation du relief muqueux (figure 7).L\u2019orientation transversale des plis est troublée et la muqueuse prend souvent l\u2019aspect en « dos de tortue » dans les dilatations modérées.La ligne d\u2019union entre chaque écaille représente le relief de la muqueuse.Dans les dilatations plus importantes, les plis peuvent disparaître complètement.Chez un de nos malades, l\u2019atonie duodénale s\u2019accompagnait d\u2019une incompétence totale du pylore.Le radiologiste a noté, dès le début de l\u2019examen, un 304 Lavar MÉDICAL Octobre 1960 passage rapide du baryum à travers l\u2019estomac et le pylore avec arrêt brusque à la troisième portion du duodénum.Le traitement médical doit toujours être tenté durant une période suffisante.II existe des cas d\u2019obstruction aiguë qui nécessitent l\u2019emploi d\u2019aspiration naso-gastrique et l\u2019administration de solutions électrolytiques.Nous n\u2019en avons pas rencontré.Dans tous les cas, on doit tenter de réduire la pression sur la racine du mésentère.On recommande la position génu-pectorale après les repas et l\u2019élévation du pied du lit.Figure 7.Un gain de poids peut avoir un effet salutaire : on tente de l\u2019obtenir par une diète appropriée.Chez certains malades, le port de ceinture abdominale pourra contribuer à corriger une ptose viscérale ou une gymnastique corrective pourra augmenter le tonus musculaire.Bockus n\u2019a Jamais trouvé d\u2019indication opératoire pour ses patients atteints de sténose artério-mésentérique.Cependant, devant l\u2019inconsistance des résultats obtenus chez certains patients après un traitement médical rigoureux, on doit rechercher un Octobre 1960 Lavar MEbpicaL 305 résultat plus satisfaisant par une intervention chirurgicale.Plusieurs interventions ont été tentées depuis la simple gastro-entérostomie à la gastro-pyloro-duodéno-entérostomie de Delbert (8).La gastro-entéro- stomie simple semble être à rejeter car, si elle assure le passage libre du bol alimentaire, elle ne corrige pas la stase duodénale ni la rétention des sucs biliaire, pancréatique et duodénal.L\u2019abaissement de l\u2019angle Fe i ! VESICUL BILIAIRE DUODE NO -JEJUNOSIOME J Figure 8.duodéno-jéjunal a été proposé par von Haberer, mais l\u2019intervention a été jugée inefficace.En pratique, l\u2019opération de choix est la duodéno-jéjuno- stomie.Suggérée en 1906 par Barker (2), et un an plus tard par Blood- good (6), elle fut pratiquée pour la première fois par Stavely (13) en 1907 (figure 8).Elle vise simplement à l\u2019évacuation directe du duodénum stasique dans le jéjunum.L'intervention est d\u2019ailleurs facilitée par la dilatation du duodénum.Après élévation du mésocôlon transverse, on localise facilement la troisième portion du duodénum.L\u2019anastomose se pratique avec la première anse du jéjunum.Elle est latéro-latérale et sous-mésocolique et s\u2019installe à droite du pédicule mésentérique. 306 Lavar MépicaL Octobre 1960 Dans les deux cas que nous avons opérés, nous avons mobilisé complètement l\u2019angle duodéno-jéjunal avant de procéder à l\u2019anastomose.Cette technique semble avoir actuellement la faveur la plus générale quoiqu\u2019elle n\u2019a pu être évaluée sérieusement à cause du nombre restreint des cas rapportés.Elle n\u2019est certainement pas à l\u2019abri des échecs puisqu\u2019on a imaginé de nombreuses variantes de la technique.Beck (4) ligature le duodénum en aval de l\u2019anastomose pour obliger le transit à se faire en entier par le chemin de l\u2019anastomose.Bergeret (5) a tenté une anastomose termino-latérale avec ou sans résection de l\u2019anse exclue.Ces modifications opératoires nous portent à croire que les symptômes ne sont pas conditionnés par une simple compression mésentérique mais qu\u2019il existe en plus des phénomènes neuro-musculaires ou achalasiques au niveau du duodénum.Une fois l\u2019obstacle contourné, les symptômes ne disparaissent pas de façon catégorique mais régressent progressivement.Peut-être existe-t-il une déficience du plexus mésentérique.Nous n\u2019avons pas pratiqué de biopsie de la paroi duodénale et, rétrospectivement, regrettons de l\u2019avoir omise.Une publication récente de Kaiser et de ses collaborateurs (11) rapporte les résultats excellents de la duodéno-jéjunostomie.Toutes les manifestations du syndrome sont attribuées au seul fait anatomique.Nous avons pensé présenter deux observations où l\u2019évolution fait soupçonner une étiologie plus complexe.RÉSUMÉ Les observations de deux patients traités par une duodéno-jéju- nostomie pour un syndrome de l\u2019artère mésentérique supérieure sont présentées.La physiopathologie et l\u2019aspect clinique sont discutés.L'hypothèse d\u2019une association étiologique est suggérée à savoir l\u2019existence d\u2019une compression anatomique et d\u2019une achalasie duodénale.BIBLIOGRAPHIE 1.ALBRECHT, in Bockus, Gastro-enterology, W.B.Saunders, 1944.2.Barker, L.F., Discussion of the relation of dilatation of the duodenum to gastric disturbances, Bull.Jobns Hopkins Hosp., 17 : 36, 1906. Octobre 1960 LavaL MEpicaL 307 a 10.11.12.13.BarBer, W.H., Dilatation of the duodenum, Ann.Surg., 62 : 433, (oct.) 1915.Beck, Clinique et traitement du mégaduodénum, Zbe Chir., 59 : 1730, 1932.BERGERET, À., Traitement des stages de la troisième portion du duodénum, Arch.mal.ap.dig., 33 : 131, 1944.BLoopcoop, J.C., Acute dilatation of the stomach, gastromesenteric ileus, Ann.Surg., 46 : 736, 1907.Bockus, H.L., Gastro-enterology, Chronic intermittent arteriomesenteric occlusion of the duodenum, vol.II, p.60-72, W.B.Saunders, 1944.DELBERT, P., et de VADDER, La gastro-pyloro-duodéno-entérostomie, Bull.Acad.méd., Paris, 99 : 274, 1928.Deving, H.B., Basic principles and supreme difficulties in gastric surgery, Surg., Gyn.and Obst., 40 : 1 (jan.) 1925.GLÉNARD, F., Étude sur l\u2019entéroptose, Lyon méd., 1885.Kaiser, G.C., McKain, J.M., et SHUMACKER, jr., H.B., The superior mesenteric artery syndrome, Surg., Gyn.and Obst., 110 : 133, 1960.Roxkriransky, C., Lehrbuch der pathologischen Anatomie, p.Wien, 1861.StaveLy, A., Chronic gastromesenteric ileus, Surg., Gyn.and Obst., 11 : 288, 1910. FISTULE ARTÉRIO-VEINEUSE DE L\u2019UTÉRUS * par René SIMARD! et Robert GARNEAU, ?F.R.C.P.(C) de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement INTRODUCTION L\u2019hystérectomie pour troubles fonctionnels fut malheureusement, comme chacun sait, trop librement pratiquée autrefois en certams mr- lieux.Elle demeure une opération généralement condamnable qui trahit souvent non seulement une ignorance impardonnable d\u2019une thérapeutique médicale efficace mais aussi quelquefois une absence d\u2019éthique professionnelle ou de sens moral.Pourtant, en dernier ressort, dans quelques rares cas d\u2019hémorragie utérine grave, incontrôlable par tout autre moyen, on peut être forcé de recourir à l\u2019hystérectomie, même si on n\u2019a pu mettre en évidence de lésion organique.C\u2019est toujours à regret qu\u2019on s\u2019y résigne ; et si, pièce en mains, le pathologiste découvre une lésion, c\u2019est avec joie, si paradoxal que cela paraisse, qu\u2019on reconnaît une erreur de diagnostic qui justifie après coup une intervention mutilante.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 6 avril 1960.1.Chef du département de gynécologie et d\u2019obstétrique de la Faculté de médecine et consultant en gynécologie à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.2.Assistant universitaire dans le département d\u2019anatomie pathologique de la Faculté de médecine et assistant dans le Service d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. Octobre 1960 LavaL MEbpicaL 309 C\u2019est une observation de ce genre que nous avons cru intéressant de rapporter.OBSERVATION La patiente, une femme de 33 ans, ne présente rien de particulier dans ses antécédents.En 1951, une première grossesse interrompue par un avortement au troisième mois, fut suivie d\u2019un curetage.Par la suite, en 1952 et en 1955, elle accoucha à terme sans autres complications qu\u2019une légère hémorragie de la délivrance (au dernier accouchement) attribuée à une inertie utérine confirmée par une révision négative de la cavité.Les menstruations sont toujours normales, elles durent quatre jours et le cycle régulier est de 28 jours.La patiente n\u2019a Jamais fait de métrorragies.Or voici le drame en trois épisodes dont cette dame fut victime l\u2019été dernier : 1.Le 21 avril 1959, les règles arrivent un peu hâtrvement (au vingt-troisième jour) et au lieu de s\u2019arréter, le quatrième Jour, donnent suite à une hémorragie courte, mais qui se répète le sixième jour.Consulté à un moment où la malade ne saigne que très peu, et comme l\u2019examen génital de même que l\u2019interrogatoire ne suggèrent qu\u2019un trouble fonctionnel, nous prescrivons des dérivés d\u2019ergot et du bleu de toluidine (Blutène, Abbott).Comme les hémorragies intermittentes persistent, nous faisons admettre cette patiente à l\u2019hôpital le 2 mai 1959.Voici sommairement ce qu\u2019on relève au dossier : tension artérielle : 100/65 ; globules rouges : 3 600 000 par mm3 ; globules blancs : 7 200 par mm?; hémoglobine : 10,25 g.Un examen gynécologique fait au cours d\u2019un curetage d\u2019urgence montre un utérus petit, en position normale et mobile.Le col est sain et les annexes imperceptibles.La curette ramène quelques débris de muqueuse d\u2019apparence normale.L\u2019examen histologique de ces débris de curetage révèle des glandes atrophiques qui présentent l\u2019aspect général de la phase folliculinique.Les cellules reposent dans un stroma abondant en partie dense et fasciculé, en partie hémorragique (professeur Carlton Auger).Après le curetage, l\u2019hémorragie persiste, 310 Lavar MgpbicaL Octobre 1960 abondante et inquiétante, malgré l\u2019emploi d\u2019ergométrine intraveineuse.L'administration de 20 mg d\u2019œstrogènes conjugués (Prémarine, Ayerst) par voie intraveineuse est alors suivie de l\u2019arrêt instantané, spectaculaire et définitif de l\u2019hémorragie.La patiente quitte l\u2019hôpital trois jours plus tard en excellent état.2.La patiente a des règles normales en mai et en juin.En juillet, cependant, les méno-métrorragies recommencent.Elle entre d\u2019urgence à l\u2019hôpital le 18 juillet.L\u2019examen clinique est encore complètement négatif mais l\u2019anémie est manifeste : globules rouges : 2 000 000 par mm3 ; hémoglobine : 4,9 g ; anisocytose ; polychromatophilie.Les temps de saignement et de ccagulation sont normaux et la rétractilité du caillot se fait normalement.La patiente reçoit une transfusion et, à tout hasard, de la vitamine K et du bleu de toluidine.Mais, comme au mois de mai, ce n\u2019est qu\u2019après l\u2019administration intraveineuse d\u2019cestro- gènes que l\u2019hémorragie s\u2019arrête vraiment.La récupération est alors rapide avec des transfusions sanguines et, cinq jours après son admission, la patiente quitte l\u2019hôpital.La formule sanguine indique à ce moment : globules rouges : 4 000 000 par mm° ; hémoglobine : 10,0 g.Cette fois cependant le répit ne sera pas long.3.Le 27 août, soit 35 Jours après le départ de l\u2019hôpital, les hémorra- gles recommencent, abondantes, indolores, bien qu\u2019au sang se mêlent de nombreux caillots.Le repos et les médicaments habituels ne tarissent pas les hémorragies malgré, encore une fois, l\u2019absence de tout signe d\u2019affection organique décelable à l\u2019examen gynécologique.On doit donc admettre de nouveau cette patiente à l\u2019hôpital le 2 septembre, en état d\u2019anémie importante comme l\u2019indique la formule sanguine à l\u2019admission : globules rouges : 2800 000 par mm* ; hémoglobine : 7,2 g ; plaquettes sanguines : 220 000 par mm3 ; anisocytose ; anisochromie.La malade est soumise a des transfusions sanguines et reçoit de nouveau, suivant la méthode de Karnaki, des œstrogènes conjugués (par voie intraveineuse) qui, cette fois, semblent dépourvus de tout effet probant.Les hémorragies reprennent avec ce caractère d\u2019intermittence qui les rend terribles, puisqu\u2019elles surviennent foudroyantes (500 à 1 200 cm3) au moment où on les croit maitrisées.feu Octobre 1960 LavarL MEbpicaL 311 Tout est alors mis en ceuvre pour découvrir la cause de ces méno- métrorragies qui menacent la vie de la patiente.On peut éliminer chez elle : a) Les affections pelviennes organiques importantes grâce aux examens génitaux négatifs répétés ; b) Les affections de l\u2019endomètre d\u2019origine gravidique ou autre, par le curetage déjà fait ; c) La desquamation anormale de la caduque utérine (irregular shedding) de Pankow ; d) Les affections générales et les avitaminoses ; e) Les ménorragies d\u2019origine psychique, qui n\u2019atteignent Jamais cette importance et qui n\u2019avaient pas ici leur raison d\u2019étre ; f) Les troubles hormonaux : l\u2019urgence d\u2019un traitement curatif et l\u2019état de la patiente ne permettent pas d\u2019en faire une étude valable.Néanmoins nous pensons à la possibilité d\u2019une hypothyroïdie.Devant l'impossibilité de déterminer le métabolisme, nous demandons une cholestérolémie.Elle est normale et cela nous détourne un peu de cette hypothèse.g) La dyscrasie sanguine n\u2019est presque jamais le facteur uniquement responsable des méno-métrorragies.Cependant, nous faisons appel à l\u2019hématologiste (docteur J.-M.Delâge) afin qu\u2019il étudie le problème sanguin chez notre malade.Les examens de l\u2019hémostase (tableau I) ne révèlent rien de positif sauf une fibrinolyse anormale constatée la veille de l\u2019opération et qui est vraisemblablement l\u2019effet du processus hémorragique grave plutôt que sa cause.Notons cependant que le jour de l\u2019opération les temps de Quick, de récalcification du plasma et de thromboplastine partielle étaient légèrement anormaux.Ils tendaient à démontrer une hypercoagulabilité.Il est difficile d\u2019attacher une signification absolue à ce fait mais 1l cadre bien avec des observations antérieures d\u2019hypercoagulabilité paradoxale dans certains cas de fibrmolyse.Bref, de quelque côté que nous nous tournions, aucune explication pathogénique ne permet d\u2019espérer apporter rapidement remède à cette femme qui saigne toujours.Le 7 septembre, vers 16 heures, elle perd de nouveau 500 cm3 de sang en quelques minutes ; 12 heures plus tard, elle en perd 1 200 cm3 (2) 312 Lavar MEbpicaL Octobre 1960 TABLEAU 1 Epreuves d\u2019hémostase 5 sept.7 sept.* 10 sept.Malade.9?9\" Temps de Quick Témoin.11\u201d 11\u201d Malade.120\u201d 120\u201d Temps de récalcification du plasma Témoin.120\u201d 170\u201d Malade.50\u201d 34\" Temps de thromboplastine partielle Témoin.50\" 54°\" Malade.14\u201d 16\u201d Temps de thrombine \u2014 Témoin.15\u201d 16\u201d Malade.105\u201d 90\u201d?Consommation de la prothrombine Témoin.90\u2019! 51\u201d Recherche d'anticoagulants circulants Négative Négative Plaquettes 200 000/mmê Signe du lacet Négatif Fibrinogène (valeur normale : 2 à 4 g% ) 2,34 2% 4,5 28%, Recherche de fibrinolysines Positive Temps de saignement 1 min.30 sec.Temps de coagulation 9 min, * Hystérectomie pratiquée le 7 septembre 1959.et tombe temporairement en état de choc grave.C\u2019est alors que l\u2019hystérectomie est décidée.Nous pratiquons une laparotomie quelques heures plus tard.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, on constate l\u2019absence de toute anomalie utérine.Les annexes, par ailleurs normales, sont cependant le siège de dilatations veineuses.Quelques adhérences lâches unissent la trompe gauche au cul-de-sac de Douglas où on trouve un petit caillot en voie d'organisation.L\u2019hystérectomie est pratiquée. Octobre 1960 Lava\u2026 MÉDicaAL 313 Les suites opératoires se déroulent normalement et la patiente quitte l\u2019hôpital huit Jours plus tard en bonne santé.Deux jours après l\u2019opération, le taux du fibrinogène avait presque doublé.Un point important de cette observation reste à discuter : pourquoi cette malade saignait-elle?L\u2019étude histologique de la pièce opératoire allait fournir la clef de l\u2019énigme.Figure 1.\u2014 La photo représente l\u2019épaisseur d\u2019un versant du myomeétre.La fistule artério-veineuse occupe les deux tiers du segment de celui-ci.Elle vient s\u2019ouvrir dans la cavité utérine, à droite, au point indiqué par la flèche blanche.(Hémalun \u2014 érythrosine \u2014 safran \u2014 X 6.) Examen anatomo-pathologigue (Hopital du Saint-Sacrement, numéro 1493-60) : Description macroscopique.Le corps utérin mesure 7 X 5,5 X 3,5 cm.II est régulier et le mycmètre a une épaisseur moyenne de 18 mm.Examen microscopique.L\u2019endométre est a la phase prolifére (folli- culinique).Les glandes sont formées de cellules cylindriques assez 314 LavaL MEbpicaL Octobre 1960 hautes, dont le noyau est parfois en mitose.Elles sont entourées d\u2019un stroma cytogène assez abondant et dense.L\u2019un des versants du myo- mètre est formé de fibres musculaires et de vaisseaux sanguins normaux.L\u2019autre, par ailleurs un peu hypertrophié, refoule légèrement l\u2019endomètre.Cette hypertrophie localisée est située à mi-chemin entre le fond et l\u2019isthme et mesure environ 1,5 X 2,0 cm.Elle répond à la présence de plusieurs vaisseaux sanguins artériels ou veineux.Dans cette région, les cellules musculaires sont moins nombreuses que du côté opposé (figure 1).Figure 2.\u2014 Vaisseaux artériels et veineux situés dans la zone sous-endomé- triale du myomètre.(Hémalun \u2014 érythrosine \u2014 safran \u2014 X 400.) Étude des vaisseaux.Une coloration du tissu élastique par la mê- thode de Weigert à la résorcine-fuschsine a mis en évidence plusieurs types de vaisseaux sanguins.D\u2019abord des artérioles et des veinules d\u2019aspect normal.Les premières ont une limitante élastique interne bien individualisée.En s\u2019éloignant de la sous-séreuse, certaines artérioles s\u2019entourent d\u2019un manchon de fibres élastiques hyperplasiques qu: se continuent dans le tissu conjonctif adjacent.Dans la partie moyenne et dans le tiers interne du myomètre, apparaissent de gros vaisseaux sanguins dont la structure diffère de celle des formations vasculaires dé- L i Octobre 1960 Lavar MEbicaL 315 crites plus haut.Le calibre augmente considérablement et la distinction entre les vaisseaux artériels et veineux devient plus difficile.Certains sont d\u2019aspect artériel.Leur média est bien individualisée et la limitante élastique est nette, parfois séparée de la couche moyenne par du tissu fibreux.D\u2019autres vaisseaux sanguins présentent une morphologie ves- neuse.La lumière est parfois irrégulière et déformée par des bourgeons fibreux.Enfin, vers la surface, ces deux aspects morphologiques sem- dans am me \u2014f Figure 3.\u2014 Glandes endométriales en bas et à droite.En haut et a gauche (dans l\u2019encadrement), le point de rupture de la fistule artério-veineuse dans la cavité est comblé par un thrombus plaquettaire.(Hémalun \u2014 érythrosine \u2014 safran \u2014 X 300.) blent se confondre l\u2019un dans l\u2019autre.Les vaisseaux sont très irréguliers.Les parois musculaires sont dissociées par de la sclérose et on retrouve ici et Ja des fibres élastiques ondulées rappelant les Iimitantes élastiques vasculaires (figure 2).Cette observation nous semble intéressante parce que, à notre avis, c\u2019est la première fois dans les cas rapportés qu\u2019on peut mettre en évidence le point de rupture dans l\u2019endomètre.En effet, on peut voir une solution de continuité dans la paroi d\u2019un gros vaisseau qui vient 316 LavaL MéEbpicaL Octobre 1960 s\u2019épanoulr à la surface de l\u2019endomètre.Cette rupture de la paroi d\u2019un vaisseau est recouverte d\u2019un mince liséré de cellules épithéliales, la coupe ne passant pas exactement au centre du point de rupture.La rupture pariétale est comblée par un thrombus plaquettaire (clou hémostatique) (figures 3 et 4).Figure 4.\u2014 Agrandissement de l\u2019encadrement de la figure 3.(Hémalun \u2014 érythrosine \u2014 safran \u2014 X 600.) HISTORIQUE Wuokko, en 1958 (8), rapporte un vingt-troisième cas d\u2019anévrisme développé dans le territoire des artères utérines.Ces anévrismes sont extra-utérins ou Intra-utérins.Il y a dans la littérature une douzaine de cas de fistules artério-veineuses intra-utérines.Nous avons revu huit de ces cas et en ajoutons un neuvième.Le tableau II résume les principaux points à signaler dans ces observations.Les cas analysés ici ont été publiés sous les noms suivants : anévrisme cirsoïde de l\u2019utérus TaBLEAU II Fistule artério-veineuse de l\u2019utérus Anémie Cas ÂGE ANTÉCÉDENTS SYMPTÔMES EXAMEN PHYSIQUE CONSTATATIONS OPÉRATOIRES OPÉRATIONS PATHOLOGIE ÉvoLUTION OBSTÉTRICAUX .DUBREUIL et 62 (53)* Para IV Hém.utérines, Utérus hypertrophié Utérus hypertrophié, spongieux Hystérectomie Myom.fibreux Décès 5° LouBAT, 1926 1% an Pulsations vaginales mou, pulsatile ; thrill jour post- Anémie Hémorragies utérines Vaisseaux para-utérins dilatés.opératoire Hémostase difficile .GRAVES ET 62 (48) Gravida V Hém.utérines, Culs-de-sac vaginaux Curetage : hémorragies abondantes| Hystérectomie Myom.fibreux Guérie SMITH, 1927 Para IV 3 sem.pulsatiles Utérus hypertrophié, spongieux Anémie pulsatile.Varicosités pelviennes Hémostase difficile .REynoLDps, OWEN et 42 Gravida II Céphalées, en- Utérus hypertrophié mou Curetage : hém.abondantes Hystérectomie Myom.fibreux Guérie CANTOR, 1949 Para I gourdissements, Utérus hypertrophié, mou Laparatomie jambe Varicosités pelviennes re : hémorrag.Hémostase difficile .BERLIN, SHORE et 63 (55) Gravida X Hém.utérines Utérus hypertrophié Utérus hypertrophié, mou, fond Hystérectomie Myom.fibreux Guérie Horwitz, 1952 Para VIII 7 jours irrégulier Hémostase difficile .GAINES et 58 (45) Gravida VII Hém.utérines, Utérus hypertrophié, Curetage : gros caillots Hystérectomie Myom.fibreux Guérie GREENWALD, 1953 Para IV 2 semaines mou, vagin pulsatile Utérus hypertrophié, mou Communications Thrill, hém.utérines Varicosités pelviennes artério-veineuses Hémostase difficile .WILLIAMS, 1954 34 Gravida O Hém.utérines, Culs-de-sac vaginaux Utérus mou, pulsatile Hystérectomie Guérie 2 ans pulsatiles Thrill, varicosités pelviennes Hémostase difficile .GARDNER, 1954 43 Gravida O Ménorragies, 31 Utérus hypertrophié, | Utérus hypertrophié, mou Hystérectomie Communications Guérie ans mou.Culs-de-sac vagi- pulsatile artério-veineuses Anémie naus pulsatiles Thrill, souffle ut.Hoge, 1955 58 (52) Gravida X Hém.utérines Curetage : hém.abondantes Hystérectomie Anastomoses Guérie Para VII 8 semaines Varicosités pelviennes vaginale artério-veineuses .SIMARD et 33 Gravida III Hém.utérines Curetage : hém.abondantes Hystérectomie Guérie GARNEAU, 1960 Para II 6 mois Varicosités tubo-ovariennes * Le chiffre entre parenthèses représente l\u2019âge de la ménopause. 318 Lava.MÉDpicaL Octobre 1960 [Dubreuil et Loubat (2), Gardner (4)], anévrisme artério-veineux de l\u2019utérus [Reynolds, Owen et Cantor (6), Williams (7)], fistule artério- veineuse de ['utérus [Gaines et Greenwald (3), Hoge (5)], et artériectasie de l\u2019artère utérine [Berlin, Shore et Horwitz (1)].Age: Quatre malades n\u2019étaient pas ménopausées et étaient âgées de moins de 45 ans.L'âge des cinq autres patientes variaient de 58 à 63 ans.Antécédents obstétricaux : Deux malades n\u2019avaient jamais été enceintes.Dans les sept autres cas, le nombre des grossesses variaient de deux à dix, avec un total de 48.Symptômes : Dans huit cas, le symptôme majeur qui avait amené la malade à consulter était des hémorragies utérines (ménorragies, ou métrorragies ou les deux à la fois).Ces pertes sanguines duraient depuis quelques semaines dans quatre cas ; depuis six mois à deux ans dans trois cas ; enfin, la malade de Gardner présentait des ménorragies depuis sa puberté apparue 31 ans auparavant.Dans le cas rapporté par Reynolds, Owen et Cantor (6), la patiente était venue consulter pour des céphalées au cours des périodes menstruelles et des engoudissements dans la jambe droite.Un examen physique avait révélé alors un utérus augmenté de volume et de consistance ramollie.Plusieurs de ces malades présen- talent une anémie secondaire aux hémorragies utérines.L\u2019examen physique avait démontré cing fois un utérus hypertrophié.Dans quatre autres cas, l\u2019utérus était de volume normal.Lorsque l\u2019utérus était augmenté de volume, l\u2019examen gynécologique avait permis en outre de constater une consistance plus molle de la paroi utérine dans trois cas.Chez trois malades, les culs-de-sac vaginaux étaient pulsatiles.Un frémissement cataire avait été perçu deux fois et un souffle utérin une fois.Trois malades avaient présenté des hémorragies utérines au cours de l\u2019examen gynécologique.Constatations opératoires : a) Curetage utérin.Cinq curetages pratiqués chez cinq patientes ont tous été suivis d\u2019hémorragies utérines profuses, graves. Octobre 1960 LavaL MEbicaL 319 b) Hystérectomie.Dans huit cas, l\u2019hystérectomie a été pratiquée par voie abdominale.Dans un neuvième cas, elle fut faite par voie vagmale.Chez cette dernière malade, le chirurgien a constaté des varicosités autour du vagin, de la vessie et de l\u2019utérus.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, les constatations suivantes ont été faites : hypertrophie utérine (six fois), utérus spongieux, de consistance ramollie (sept fois), utérus pulsatile (quatre fois), thrill (trois fois), vaisseaux para-utérins dilatés et/ou hypertrophiés (huit fois) et une hémostase difficile (six fois).Pronostic : Dans tous les cas analysés dans ce travail, l\u2019hystérectomie a été pratiquée.Les suites opératoires ont été normales dans sept cas.La patiente de Dubreuil et Loubat (2) est décédée d\u2019obstruction intestinale cinq jours après l\u2019intervention chirurgicale.Celle de Graves et Smith a fait un léger accident cérébro-vasculaire après l\u2019opération.Huit malades étaient en bonne santé plusieurs mois après l\u2019hystérectomie.Lésions pathologiques : Les lésions macroscopiques et histologiques retrouvées dans ces cas de fistule artério-veineuse de I'utérus sont assez simples et ne méritent pas une description élaborée.A l\u2019œil nu, es lésions sont caractérisées surtout par la présence dans le myomètre de vaisseaux sinueux, dilatés, pouvant atteindre parfois un diamètre de un cm.Les cas retrouvés dans la littérature médicale et analysés Ici présentaient donc des lésions macroscopiques beaucoup plus évidentes que celles observées chez notre malade, Madame Hoge (5) signale des vaisseaux dilatés pénétrant profondément dans le myomètre jusqu\u2019à l\u2019endomètre.Dans l\u2019observation de Berlin, Shore et Horwitz (1), la fistule artério-veineuse était surtout située dans le fond de l\u2019utérus.L'examen microscopique montre dans le myomètre des vaisseaux dilatés, tortueux, à paroi plus ou moins sclérosée et d\u2019aspest veineux et artériel.Souvent, la nature artérielle ou veineuse de ces vaisseaux est difficile à préciser.Dans quelques cas, les auteurs ont pu mettre en évidence des communications artério-veineuses [Gaines et Greenwald (3), Gardner (4), Hoge (5)]. 320 Lavar.MÉDicaL Octobre 1960 Plusieurs auteurs ont rapporté une fibrose du myomètre, surtout autour des vaisseaux de la fistule.Nous n\u2019en avons retrouvé dans notre observation qu\u2019un léger degré dans la zone de l\u2019anévrisme.À notre avis, les points histologiques suivants méritent d\u2019être signalés chez notre patiente : premièrement, la mise en évidence d\u2019une rupture récente dans la cavité utérine d\u2019un des vaisseaux constituant la fistule artério-veineuse et, deuxièmement, la présence d\u2019un thrombus plaquettaire récent qui est venu combler la perte de substance dans la paroi du vaisseau et arrêter ainsi l\u2019hémorragie (figures 3 et 4).Ceci concorde parfaitement avec la clinique si on se rappelle que notre patiente a présenté une hémorragie utérine importante quelques heures avant l\u2019intervention chirurgicale.CONCLUSIONS La fistule artério-veineuse de l\u2019utérus, si on consulte la littérature médicale, est une affection rare.Cependant, cette rareté, peut être relative soit parce que l\u2019affection a été méconnue, soit parce qu\u2019il n\u2019y a pas eu de confirmation histologique soit enfin parce que l\u2019observation n\u2019a pas été publiée.La fistule artério-veineuse de l\u2019utérus donne généralement les signes suivants : des hémorragies utérines importantes, difficiles à expliquer, un utérus augmenté de volume, mou, et parfois pulsatile, des culs-de-sac vaginaux pulsatiles, un souffle utérin dans un utérus non gravide et un frémissement cataire.À l\u2019intervention chirurgicale les vaisseaux para-utérins sont très dilatés.Si on comprime l\u2019utérus, on perçoit des pulsations et cette pression manuelle chasse le sang des vaisseaux et diminue ainsi le volume de l\u2019utérus.Nous voulons également signaler l\u2019extrême gravité de cette affection, le danger de la simple dilatation du col ou du curetage utérin.Dans un tel cas, l\u2019hémostase est presque toujours difficile.RÉSUMÉ Les auteurs rapportent l\u2019observation d\u2019une fistule artério-veineuse de l\u2019utérus survenue, chez une femme mariée de 33 ans.Le symptôme principal a été des hémorragies utérines d\u2019une durée de six mois.Le Octobre 1960 LavAaL MÉDICAL 321 diagnostic n\u2019a pu être fait qu\u2019après l\u2019examen microscopique de la pièce opératoire, la lésion étant trop petite pour donner les signes caractéristiques.L'examen attentif de l\u2019utérus n\u2019avait pas permis de montrer des modifications macroscopiques pouvant faire penser à une fistule artério-veineuse intra-utérine.Tout le cycle des examens cliques dans le but d\u2019établir un diagnostic précis est étudié.Un point histologique particulier est signalé : la mise en évidence du point de rupture dans la cavité utérine du vaisseau qui avait été cause de la dernière hémorragie survenue quelques heures avant l\u2019hystérectomie.Suit une revue de la littérature médicale.Une douzaine de cas semblables auraient déjà été rapportés.Les auteurs en analysent huit auxquels ils ajoutent leur propre observation.BIBLIOGRAPHIE 1.BErciN, P.F., SHorE, B., et Horwitz, D., Arteriectasia of the uterine artery, Am.J.Obst.Gyn., 64 : 347-352, 1952.2.DuBrEuiL, G., et LouBaT, E., Anévrysme cirsoïde de l\u2019utérus (Étude anatomo- pathologique), Ann.Anat.Patb., 3 : 697-748, 1926.3.GAINES, A., et GREENwALD, J.C., Uterine arteriovenous fistula, Am.J.Obst.Gyn., 65 : 997-1005, 1953.4.GARDNER, H.L., Cirsoid aneurysm of the uterus, Am.J.Obst.Gyn., 68 : 845-853, 1954.5.Hoce, H., Arteriovenous fistula of the uterus, Southern Med.J., 48 : 18-20, 1955.6.ReynoLps, R.P., Owen, C.I., et CanTOR, M.O., Arteriovenous aneurysm of uterine artery and vein, J A.M.A., 141 : 841-842, 1949.7.WiLLiams, A., Arteriovenous aneurysm of the uterus, Am.J.Obst.Gyn., 67 : 198- 200, 1954.8.Wuoxxo, P., Uber Aneurysmen der Arteria uterina und deren Ulrzweigungen auf Grund eines operierten Falles, Ann.Chir.Gyn.Fennia, 47 : 335-342, 1958. BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES ET TENTATIVE DE STIMULATION DES VENTRICULES PAR LES OREILLETTES par Emile BERTHO, F.R.C.S.(C) chef du Service de chirurgie cardio-vasculaire à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi Il y a quelques années seulement en face d\u2019un bloc auriculo-ventri- culaire, la médecine était dépourvue.Le médecin assistait le plus souvent, malgré l\u2019éphédrine, à une bradycardie irréductible et fatale.L\u2019isoprotérénol, la stimulation électrique du myocarde et la possibilité future de transmettre directement l\u2019influx des oreillettes aux ventricules permettent actuellement de faire disparaître les symptômes et les conséquences du bloc auriculo-ventriculaire.Après un bref aperçu sur l\u2019étiologie des blocs auriculo-ventriculaires et leurs conséquences physiologiques et pathologiques nous exposerons les moyens actuels d\u2019y remédier et nous y ajouterons les essais de tentative de stimulation directe des ventricules par les oreillettes dans le laboratoire de chirurgie expérimentale.Une étude de la littérature et principalement de la littérature récente au sujet des blocs auriculo- ventriculaires ne fait pas mention de cette méthode de traiter les blocs auriculo-ventriculaires. Octobre 1960 LavaL MEpicaL 323 ETIOLOGIE DES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES Il existe trois types principaux de bloc auriculo-ventriculaire (4, 5 et 13).1.Le bloc auriculo-ventriculaire congénital qui représenterait de dix à quinze pour cent de tous les blocs.Ce bloc ne requiert ordinairement pas de traitement mais une étude hémodynamique à la recherche de malformations cardiaques qui existeraient dans environ 25 pour cent de ces cas.2.Le bloc auriculo-ventriculaire apparaissant soit au cours : a) de l\u2019ischémie du système autonome du cœur dans les infarctus myocardiques et en particulier les infarctus massifs du septum ventriculaire et l\u2019obstruction de la coronaire droite qui nourrit 90 pour cent du système autonome du cœur (3) ; b) des calcifications des valvules aortiques ou de l\u2019anneau mitral s\u2019étendant sur le faisceau de His ; des myocardites, de la syphillis ou du cancer ; c) de l\u2019intoxication à la digitaline et, plus rarement, à la quinidine.Ide\u2019s dans une compilation de 71 cas de blocs auriculo-ventriculaires / a trouve : 9 blocs congénitaux ; 50 blocs d\u2019origine 1schémique ou infectieuse ; 12 blocs dus à l\u2019intoxication digitalique.Dans ce deuxième groupe de bloc ou de dissociation auriculo- ventriculaire 1l est nécessaire d\u2019agir rapidement et vigoureusement pour maintenir un débit sanguin satisfaisant.3.Le bloc auriculo-ventriculaire apparaissant au cours de la ch:- rurgie intracardiaque.Ce bloc se voit en particulier dans le traitement de la communication interventriculaire, de \"ostium primum et du canal auriculo-ventriculaire.Au cours de la réparation de ces lésions, le nœud de Tawara, le faisceau de His, peuvent être ligaturés ou envahis par de l\u2019ædème ou par un hématome, ou tout simplement être temporairement P \u2019 324 Lavar MEpicaL Octobre 1960 sidérés par l\u2019anoxie qu\u2019entraîne l\u2019arrêt cardiaque.Malgré les essais pour découvrir le système autonome du cœur au cours de ces interventions (2), un bloc auriculo-ventriculaire, soit temporaire soit définitif, apparaît dans environ dix pour cent des cas.Ce type de bloc requiert un traitement immédiat et prolongé sinon l\u2019issue est ordinairement fatale.CONSÉQUENCE PHYSIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUE DU BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE La principale conséquence physiopathologique du bloc auriculo- ventriculaire est la réduction du débit sanguin.Cette réduction du débit sanguin est proportionnelle à la réduction de la fréquence cardiaque, car les ventricules, tout au moins au début, conservent le même volume d\u2019éjection.Exemple : un cœur normal battant à 70 à la mr mute et éjectant à chaque contraction 70 cm3, a un débit-minute de 4900 cm3.Ou\u2019il survienne un bloc auriculo-ventriculaire et que les battements cardiaques soient réduits à 35 à la minute, son débit-minute tombera à 2 450 cm3 : le myocarde, le cerveau, les reins, etc, seront par conséquent deux fois moins irriguês : c\u2019est ce qui explique les syncopes, la fatigabilité, l\u2019insuffisance cardiaque qui, ici, paradoxalement pourra être traitée par la digitaline.Certaines morts rapides au cours de l\u2019infarctus du myocarde peuvent être expliquées par le bloc auriculo- ventriculaire, car au ralentissement du cœur, s\u2019ajoute une zone infarcisée non contractile, et le débit sanguin décroit considérablement.Si le malade survit, les ventricules vont augmenter leur capacité d\u2019éjection jusqu\u2019à la doubler, à l\u2019instar du cœur de l\u2019athlète de compétu- tion qui peut battre à 40 et supporter des efforts extrêmes.A l\u2019Univer- sityv Hospital (11 et 12) de Minneapolis, on a pu démontrer au laboratoire, qu\u2019un cœur prend trois semaines après la création d\u2019un bloc auriculo- ventriculaire pour atteindre un débit sanguin sensiblement égal à son débit initial.Cette augmentation du débit se fait par une augmentation du volume d\u2019¢jection de chaque contraction ventriculaire.Ce delal est d\u2019importance capitale car le vrai danger du bloc existe au moment ou il se produit et dans les jours qui le suivent ; aussi est-il impérieux de le traiter immédiatement. Octobre 1960 LavaL MeEpicaL 325 TRAITEMENT DU BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE Jusqu\u2019en 1955, il n\u2019existait pratiquement aucun traitement du bloc auriculo-ventriculaire.L\u2019éphédrine réussissait avec peine 4 augmenter les pulsations cardiaques.A partir de 1955 (7 et 9), l\u2019isuprel a permis de faire batte le cœur à une fréquence subnormale, par son action directe sur la fibre myocardique.Ce médicament peut se donner par voie intraveineuse ou par voie intrarectale.Il comporte des inconvénients : a) Au début, 1l est difficile de trouver la dose minimum efficace ; b) Il entraîne de l\u2019accoutumance et 1l peut devenir nécessaire d\u2019utiliser des doses très élevées, jusqu\u2019à 15 et 30 mg par heure par voie intra- rectale ; c) Certains cas de blocs auriculo-ventriculaires sont rebelles à ce médicament.Cependant cette substance est toujours employée et souvent con- Jointement avec la stimulation électrique.Avant l\u2019emploi de l\u2019isuprel, pratiquement 100 pour cent des malades mouraient à la suite des blocs auriculo-ventriculaires chirurgicaux.Après son utilisation la mortalité a été réduite à 40 pour cent.La stimulation électrique du myocarde (1) a encore réduit cette mortalités de zéro à cinq pour cent.Une électrode unipolaire est fixée sur le myocarde et l\u2019autre électrode sous la peau.Ces électrodes sont reliées à un pace-maker (transitor) et un voltage faible (un à 12 volts) suffit à stimuler le cœur à la fréquence désirée.L\u2019électrode myocardique peut même être introduite par voie cutanée (10) à l\u2019aide d\u2019une aiguille à ponction lombaire.Tout récemment l\u2019électrode unipolaire s\u2019est vue supplantée par l\u2019électrode bipolaire (6).Cette dernière est enchassée dans une lame de silastic.Sa fixation définitive sur le myocarde, de préférence le ventricule gauche, muscle plus épais et plus résistant, permet de guérir les blocs auriculo-ventriculaires médicaux ou chirurgicaux permanents.Les pace-makers actuellement sur le marché ont une durée d\u2019au moins cinq ans et les batteries sont valables pour environ 1 000 heures (figure 1). 326 LavaL MegbpicaL Octobre 1960 METHODES EMPLOYEES Ces expériences ont été conduite chez six chiens chez lesquels nous avons provoqué un bloc auriculo-ventriculaire.Trois chiens ont servi à mettre au point les pace-makers et les électrodes ; chez les trois autres chiens nous avons expérimenté la stimulation du ventricule par l\u2019oreillette.MEDTRONIC PACEMAKER Figure 1.\u2014 Un Pace-maker.Ces six chiens avaient un poids variant de 30 à 40 livres.Une heure après la prémédication comprenant un sixième de grain de morphine et un cent cinquantième de grain d\u2019atropine, les animaux ont été anesthésiés avec du pentothal intraveineux à 25 pour cent.La respiration a été régularisée par un respirateur automatique fonctionnant sous air comprimé.L'\u2019électro-cardiographe et I\u2019électro-encéphalographe ont été installés.Après dissection de l\u2019artère fémorale nous avons inscrit la pression artérielle de façon continue.Le thorax ouvert dans le cinquième espèce intercostal droit, nous disséquons les veines caves et plaçons Octobre 1960 LavaL.MÉpicaL 327 un cordon ombilical autour de ces veines ; la veine azygos est ligaturée.Nous provoquons deux blocs auriculo-ventriculaires en grattant avec une aiguille le septum auriculaire dans la région du nœud de Tawara et quatre blocs auriculo-ventriculaires en clampant les veines caves pendant deux a trois minutes et ligature du nceud de Tawara après ouverture de l\u2019oreillette droite (90).Chez trois chiens, après l\u2019obtention d\u2019un bloc auriculo-ventriculaire, nous avons fixé une électrode sur le ventricule droit et une autre électrode sous la peau ; dans ces trois cas où la fréquence cardiaque était réduite jusqu\u2019à 10 et 20 pulsations à la minute, il a été possible à l\u2019aide du pace-maker de faire battre le cœur à la fréquence désirée avec un voltage faible (un à trois volts).Chez le premier chien, le pace-maker a été interrompu le soir de l\u2019opération et l\u2019animal est mort une demi-heure plus tard.Chez le deuxième chien le pace-maker a été discontinué Ie lendemain de l\u2019opération et cet animal est mort deux Jours plus tard en insuffisance cardiaque droite.Chez le troisième chien, le pace-maker est resté en place cinq jours, puis retiré.L'animal survit après quatre mois, mais le bloc disparaissait le cinquième jour.Cet animal avait vraisemblablement un bloc provoqué par de l\u2019ædème ou un hématome causés par la ligature incomplète du nœud de Tawara.Mais nous pensons que la stimulation électrique myocardique pendant quelques jours a permis à l\u2019animal de franchir le cap dangereux de ce bloc auriculo- ventriculaire transitoire.La production d\u2019un bloc auriculo-ventriculaire chez ces trois chiens avait pour but comme il a été dit plus haut, de vé- rifrer l\u2019action des pace-makers.Chez les trois autres chiens nous avons tenté une expérience nouvelle.Après la production d\u2019un bloc auriculo-ventriculaire, nous avons fixé l\u2019auricule sur le ventricule chez deux chiens et invaginé l\u2019auricule sur le septum ventriculaire chez le troisième chien, dans le but d\u2019exciter directement le ventricule par l\u2019auricule.L\u2019auricule droit a été fixé à la soie 000 sur différents endroits du ventricule droit, mais 1l a été impossible de transmettre aux ventricules le rythme des oreillettes.Après épicardectomie du ventricule droit et de l\u2019auricule, l\u2019auricule a à nouveau été fixé sur le ventricule droit sans résultats.De ces deux chiens, un est mort une heure après l\u2019expérience.L'autre survit depuis 3) 328 LAvAL MÉDicaL Octobre 1960 deux mois après suture de l\u2019auricule droit sur le ventricule droit, mais le bloc est disparu le lendemain de l\u2019expérience.Nous pensons que cette disparition du bloc est due à la suture incomplète du nœud de Tawara ou à l\u2019ædème provoqué mais non à la suture de l\u2019auricule sur le ventricule.Toutefois, ce chien a fait de l\u2019insuffisance cardiaque et a êté digitalisé.Il à subi pendant quinze jours, dix ponctions thoraciques qui ont ramené en tout 6 000 cm3 de liquide citrin (ce chien pesait 25 livres).Actuellement il est en parfait état et le cœur a un rythme normal.Cette insuffisance cardiaque droite pouvait être due à la fixation de l\u2019auricule sur le ventricule.Cette intervention diminue en effet la capacité de remplissage de l\u2019oreillette droite.Chez le troisième chien, après la production d\u2019un bloc auriculo- ventriculaire, l\u2019auricule a été mvaginé et fixé sur le septum ventriculaire, zone la plus réceptive du cœur et d\u2019où part toute la théorie de l\u2019électrocardiographie.Ici encore, au cours de cette expérience il a été impossible de transmettre le rythme auriculaire aux ventricules.Le chien est mort au cours de l\u2019expérience : l\u2019auricule obstruait sans doute la tricuspide ou la rendait trop incompétente.Drscussion Malgré des progrès fantastiques depuis cing ans, dans le traitement du bloc auriculo-ventriculaire, le malade demeure encore tributaire de médicaments ou d\u2019appareils même si ceux-ci sont réduits et peu encombrants.Stimuler directement les ventricules par l\u2019auricule parait une hypothèse extrêmement séduisante.Jusqu\u2019à maintenant dans le laboratoire, cette méthode n\u2019a pas donné de résultats convainquants mais les recherches continuent et Il est possible qu\u2019une technique plus élaborée et, en particulier, la fixation de l\u2019auricule sur le septum ventriculaire, ou la mise en place d\u2019un fil partant de l\u2019oreillette et fixé sur le septum ventriculaire parvienne à exciter les ventricules.Si cette méthode aboutissait à un résultat, qu\u2019elle en serait le mécanisme ?1.Un stimulus électrique ?vraisemblablement pas ; le potentiel électrique est trop faible aux oreillettes pour exciter la fibre myocardique. Octobre 1960 Lavar MÉDicaL 329 2.Un stimulus mécanique ?c\u2019est plus vraisemblable.Chaque contraction auriculaire provoquerait un choc sur le myocarde et déclencherait une contraction ventriculaire.En effet, tout choc ou piqûre sur le myocarde peut provoquer des extrasystoles.RÉSUMÉ ET CONCLUSION 1.L\u2019étiologie et la physio-pathologie des blocs auriculo-ventricu- laires ont été brièvement exposées.2.Le traitement actuel des blocs auriculo-ventriculaires est très encourageant.L\u2019isuprel et surtout l\u2019électrode bipolaire stimulée par un pace-maker ont abaissé la mortalité des blocs auriculo-ventriculaires en particulier chirurgicaux de zéro à cing pour cent.3.Une méthode nouvelle éliminant tout médicament et tout appareil a été expérimenté au laboratoire.Elle consiste en la fixation de l\u2019auricule sur le ventricule ou le septum ventriculaire.Les résultats ne sont pas encore convainquants, mais il est difficile pour le moment de rejeter cette méthode.Elle est très séduisante et un by-pass de l\u2019influx nerveux du système autonome du cœur est certainement possible dans l\u2019avenir.REMERCIEMENTS Nous remercions de façon spéciale le docteur Demetrio Sodi Pallares pour les suggestions qu\u2019il nous a faites.BIBLIOGRAPHIE !.ALLEN, P., et LiLLEHE1, C.W., Use of induced cardiac arrest in open heart surgery, results in 70 patients, Minn.Med., 40 : 672, 1957.2.BITTENCOURT, D., Long, D.M, Lez, Y.K., et LitrenE1, C.W., Intracavital staining of the atrioventricular bundle with iodine compounds during cardiopulmonary bypass, Circulation Research, 7 : (sept.) 1959.3.Conen, D.B., Docror, L., et Pick, A., Significance of atrioventricular block complicating acute myocardial infarction, Am.Heart J., 55 : 215, 1958.4.FriEpBERG, C.K., Diseases of the heart, 2¢ éd., W.B.Saunders Company, Philadel- phie et Londres, 1956.Gourp, S.E., Pathology of the heart, Charles C.Thomas, 2° éd., Springfield, 1960.6.HuNTERr, S.W., RoTH, N.A., BERNARDEZ, D., et NosLg, L.J., A bipolar myo- cardial electrode for complete heart block, Lancet, Minneapolis, 79 : (nov.) 1959.wn 330 LavarL MÉDicaL Octobre 1960 7.LiLLener, C.W., Use of isuprel in treatment of post-surgical heart block, J.Thoracic Surg., 33 : 57, 1957.8.NATHANSON et MirLEr, Clinical observations on new epinephrine-like compound methoxanne, Am.J.M.Sc, 223 : 270, 1952.9.Tauric, M., BAsHour, F.À., et Lewis, F.J., Production of heart block in dogs under direct vision, Surg.Forum, 5 : 96, 1954.10.THÉVENET, A., Hopce, P.C., et LiLLener, C.W., The use of a myocardial electrode inserted percutaneously for control of complete atrioventricular block by an artificial pacemaker, Dis.Chest, 34 : 621, 1958.11.Wesricu, W.L., Gort, V.L., PeneTH, M., et Lirrener, C.W., The control of complete heart block by use of an artificial pacemaker and a myocardial electrode, Circulation Research, 6 : 410, 1958.12.WeiricH, W.L., Gort, V.L., et LiLLener, C.W., Treatment of complete heart block by the combined use of a myocardial electrode and an artificial pacemaker, Surg.Forum, 8 : 360, 1958.13.Woop, P., Diseases of the Heart and Circulation, 2° éd., J.B.Lippincott Company, Philadelphie, 1956. EFFETS DES ALKOXYGLYCÉROLS (Kaby 700) SUR LA LEUCOPÉNIE CONSÉCUTIVE À LA RADIOTHÉRAPIE * par Roger GHYS! assistant au département de biochimie à la Faculté de médecine, université Laval INTRODUCTION L\u2019irradiation par rayons X ou y d\u2019une zone étendue de l\u2019organisme provoque différents symptômes qui constituent le syndrome connu sous le nom de « mal des rayons » (9).La leucopénie est un des symptômes les plus précoces.Elle traduit l\u2019atteinte des tissus hématopoïétiques par les radiations ionisantes (12).Dans les cas extrêmes, tels que ceux provoqués par l\u2019irradiation massive de la totalité de l\u2019organisme, l\u2019agranulocytose est un signe constant (7).De nombreuses thérapeutiques ont été proposées pour lutter contre celle-ci.La leucopénie nous paraît cependant être une complication plutôt théorique d\u2019un traitement radiothérapique bien conduit.En effet, un taux de globules blancs de 4 000 par mm3 pendant le traitement ne nous semble pas constituer à lui seul un symptôme inquiétant.Dans notre * Travail reçu pour publication le 12 avril 1960.1.Fellow du Conseil national de recherches du Canada.Aspirant au Fonds national de la recherche scientifique de Belgique. 332 Lavar MÉDicaL Octobre 1960 expérience radiothérapique, nous n\u2019avons rencontré que très exceptionnellement une chute alarmante des leucocytes attribuable à l\u2019irradiation.Elle était presque toujours le corollaire d\u2019une chute du taux d\u2019hérno- globme.Celle-ci était souvent beaucoup plus préjudiciable au malade et devait être corrigée par des transfusions sanguines.Dans les traitements par antimitotiques où cette chute est fréquente, les études entreprises au moyen de fer radioactif (2) montrent que l\u2019atteinte de la Iignée rouge, bien qu\u2019elle soit masquée par la longue durée de vie des érythrocytes est au moins aussi importante que celle de la lignée blanche.Ici encore, les transfusions sont à l\u2019heure actuelle la meilleure thérapeutique.Watkins et Giflin (8 et 18) ont soigné avec succès des angines agra- nulocytaires par l\u2019ingestion de quantités élevées de moelle osseuse fraîche.Cette thérapeutique exigeant l\u2019ingestion de dix g de moelle fraiche par jour est peu pratique et surtout peu agréable pour Ie malade, aussi a-t-on essayé de la remplacer par des extraits médullaires.En 1937, Marlberg et Wills (5, 14 et 15) rapportent les premiers succès de la thérapeutique par des fractions lipidiques insaponiflables provenant de la moelle (10).Ces fractions lipidiques ont été Identifiées par Holmes (11) comme étant des alkoxyglycérols.Les alkoxyglycérols ont la formule suivante : CH?OH | CHOH | CHO \u2014 R* Ces formules furent établies dés 1922 par Toyama et Tsujimoto (17).Sandler (16) utilisant 'alcool batylique de synthèse (6) dans la leucopénie benzénique du lapin démontra son efficacité (1).Les huiles extraites du foie des poissons élasmo-branches constituent la source naturelle la plus importante des alkoxyglycérols : elles en contiennent parfois plus de 50 pour cent.Les trois alcools s\u2019y trouvent mélangés et leur séparation est difficile.Aussi ces mélanges sont-ils em- * R = CI8 H37, dans l\u2019alcool batylique.R = C16 H33, dans l\u2019alcool chinylique.R = (CH2)8CH = CH (CH2)7CH3, dans l\u2019alcool sélachylique. Octobre 1960 Lavar MÉDpicaL 333 ployés tels quels en thérapeutique.On s\u2019est d\u2019ailleurs rendu compte que l\u2019alcool batylique de synthèse a un effet moindre sur la leucopénie que l\u2019huile naturelle (3).Nous avons donc utilisé pour cette étude ce médicament (Kaby 700) qui est le résidu d\u2019huile de foie de requin (Somniosus microcephalus) après extraction par distillation moléculaire de la vitamme À qu\u2019elle contient.EssAIS CLINIQUES Choix des patients : Nous avons sélectionné parmi les malades devant être irradiés, une série de cas qui devaient recevoir une dose-volume très importante, et qui, par conséquent, étaient susceptibles de développer une leucopénie.Il s\u2019agissait de huit cancers pulmonaires, trois leucémies aleucémi- ques, une maladie de Hodgkin, une maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, une tumeur médiastinale d\u2019origine inconnue, six cancers du sein à un stade avancé (trois tumeurs inopérables et trois cas de métastases osseuses), deux cancers du col utérin au stade IV, deux cancers gastriques et un cancer du pancréas, un cancer du rectum, un sarcome anal et un cas de métastases lombo-aortiques d\u2019un épithélioma fessier, un sarcome du biceps et un astrocytome fronto-pariétal très étendu.Toutes ces tumeurs reçurent une dose « curative » de radiation : 18 furent soignées par la radiothérapie classique à 200 ou 400 Kv, tandis que les 12 autres étaient soumises à l\u2019irradiation de l\u2019appareil de télécobalt du Centre anticancéreux de Liège.Par comparaison, nous avons également suivi deux cas de cancer du larynx, un cancer de l\u2019épiglotte et un cancer du sinus maxillaire recevant une irradiation pendulaire au cobalt : un très petit champ suffirait à donner à ces tumeurs peu profondes une dose extrêmement élevée (5 à 6 500 r/tumeur, champ de 9X3 cm angle pendulaire de 120 degrés), si bien que la dose intégrale reçue était très minime.Comme nous nous y attendions, ces patients n\u2019ont pas présenté le moindre signe clinique de mal des rayons.Conditions de traitement : La formule sanguine du patient était suivie régulièrement.Les malades dont le chiffre de leucocytes était, aux deux tiers du traitement, 334 Lavar MEpicaL Octobre 1960 tombé en dessous de 5 000 par mm3 reçurent alors du Kaby 700 aux doses préconisées (18 capsules le premier jour et six les jours suivants ; chaque capsule contient 190 mg d\u2019huile naturelle, ce qui correspond à 100 mg de distéarate d\u2019alcool batylique).On veillait à ce qu\u2019aucune médication susceptible d\u2019influencer la formule sanguine ne fut administrée en même temps.Résultats : Nous avons groupé dans les tableaux I, 1I, III et IV les résultats observés.La leucocytose resta dans des limites normales chez 19 patients, dont deux témoins : elle diminua légèrement chez deux d\u2019entre eux et augmenta chez quatre autres.Certains de ceux-ci avaient pourtant reçu une dose-volume extrêmement importante.Chez quinze patients, la leucocytose diminua assez considérablement et un traitement au Kaby 700 fut instauré.Quatre patients ne purent supporter le traitement du fait des nausées qu\u2019il provoquait et l\u2019abandonnèrent après deux jours.Sept patients ne furent pas mcommodés par le traitement et le poursuivirent régulièrement pendant huit à douze jours : chez deux d\u2019entre eux, la leucocytose resta stationnaire, chez les cinq autres, elle continua à diminuer.Devant le peu de résultat de la thérapeutique, on décida de l\u2019abandonner chez ces malades.Chez quatre malades se produisit une augmentation de la leucocytose.Deux de ces cas étaient des témoins ayant reçu une dose-volume peu importante : chez le premier l\u2019augmentation du nombre des leucocytes coïncida avec un phénomène de surinfection au niveau du sinus maxillaire malade, chez le second l\u2019augmentation fut assez minime.Les deux autres cas étaient plus significatifs, car les régions irradiées étaient très vastes.Une malade atteinte d\u2019un cancer inopérable du sein avait, lors du contrôle, une leucocytose particulièrement basse (2 000 par mm3) malgré un taux d\u2019érythrocytes satisfaisant : elle éprouva des sensations nauséeuses le premier jour d\u2019ingestion du médicament mais continua la cure : les leucocytes étaient remontés à 3 400 par mm après huit jours.L'autre patient recevait une irradiation au cobalt sur toute la chaîne ganglionnaire lombo-aortique.Le taux de globules blancs augmenta d\u2019un TABLEAU Î Pas de chute de la leucocytose pendant la radiothérapie 0961 2140190 FORMULE LEUCOCYTAIRE DIAGNOSTIC IRRADIATION Méta Cancer du poumon .avant th.6-IX pendant th.28-IX après th.7-X Pt pk pk 9 Un Cancer du poumon .avant th.17-IV pendant th.4-VI Id pk ww \u2014 oo Cancer du poumon .avant th.17-IV pendant th.6-VI vœo wow a-a Cancer du poumon avant th.10-VIII pendant th.7-X1 + W no Cancer du poumon avant th.21-IX pendant th.5-XI TVOICH]N TVAYT ma Leucémie aleucémique .avant th, 10-V pendant th, 8-VI ww Léucémie aleucémique .avant th.12-IV pendant th.4-VI après th, 7-VIII Pk pd pt.Maladie de Hodgin .pendant th.5-V pendant th.5-VI après th.14-VI \u2014 DO» + OA Êoo Oo = Cok VR® Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann .avant th, 12-V pendant th, 5-VI \u2014 \u2014\u2014 Thymone malin (?) avant th.11-XII pendant 23-XIT \u2014 Cor oh as TapLeau I (suite) Pas de chute de la leucocytose pendant la radiothérapie FORMULE LEUCOCYTAIRE Hb G.R N° DIAGNOSTIC IRRADIATION DATES G.B \u2014_\u2014 en g% x 106 P L M Méta 11 Sarcome du biceps 60 Co 2 ch.avant th.27-XIT 10,2 3,850 6 300 88 12 pendant th.21-1 11,2 3,800 8 800 86 14 12 Cancer du sein, métastase osseuse 400 kV 2 ch.avant th.13-V 10,8 3,850 8 700 81 19 nN pendant th.6-V 10,8 3,740 6270 80 18 1 1 < > 13 Cancer du col utérin, métastase périt.60 Co 2 ch.avant th.2-VIII 9,2 3,000 7200 21 77 2 = cyclo pendant th.31-X 9,2 3,300 7 920 23 77 z 14 Cancer de l'estomac 200 kV 4 ch.avant th.17-X 12,1 3,800 7 500 93 7 trs pendant th.14-X1 12,4 3,640 7 900 83 14 2 1 oO 15 Cancer du pancréas 60 Co 1 ch.avant th.8-11 10,3 4,200 9 600 71 25 4 S cyclo pendant th.26-11 11,2 4,100 9 500 82 17 1 rr 16 Sarcome anal 60 Co 4 ch.avant th.22-X 13,2 3,950 6 300 80 20 pendant th.8-X1 12,5 3,300 6270 79 18 3 après th.21-I 9,0 3,320 6 490 91 9 17 Astrocytome fronto-pariétal 60 Co 2 ch.avant th.19-X1 12,3 3,510 7 100 75 25 cyclo pendant th.7-1 11,2 3,100 7 600 87 13 18 | Cancer épiglotte 60 Co 1 ch.avant th.29-XI11 11,6 3,550 12 500 51 47 2 cyclo pendant th.6-11 12,5 4,650 8100 79 20 1 O 19 t{ Cancer du larynx 60 Co 1 ch.avant th.25-X 14,0 4,010 6 840 80 18 2 Q cyclo pendant th.5-XI 14,9 4,180 6270 76 22 2 = + ®œ à * 1 métamyélocyte et 1 myélocyte.= + Cas témoin, dose-volume très faible.Oo JE Er \u2014\u2014 EE F Fr.IF JP SY J 9¢¢ II, Chute de la leucocytose \u2014 Kaby mal supporté us TaBLEAU II Hb GR FORMULE LEUCOCYTAIRE Ne DIAGNOSTIC IRRADIATION DATES CT G.B.REMARQUES en gm%| X 108 P L M Méta 20 Cancer du sein inopérable 250 kV 8 ch.avant th, 13-V 12,9 4,000 8 900 89 11 pendant th.9-VI 10,8 3,450 3 960 84 14 2 début Kaby 9-VI abandon après 1 jour : nausées, 21 Cancer du poumon 4C0 kV 4 ch.avant th.1-V , 3,8G0 6 0C0 76 22 2 pendant th.7-VI , 3,630 3 960 88 12 début Kaby 9-VI abandon après 2 jours : nausées.22 Cancer du poumon 400 kV 2 ch.avant th.27-IV 1,6 3,960 9 800 74 26 pendant th.7-V1 ,8 3,410 5280 78 22 début Kaby 9-VI abandon après 2 jours : nausées, 23 Cancer du poumon 60 Co 2 ch.avant th.27-VIIL 10,2 3,330 5 620 71 25 4 cyclo pendant th.5-X1 8,8 2,420 3 740 73 25 2 début Kaby 7-X1 abandon après 2 jours : nausées, TaABLEAU III III.Chute de la leucocytose \u2014 Kaby sans effet Hb G.R.FORMULE LEUCOCYTAIRE Ne DIAGNOSTIC IRRADIATION DATES G.B REMARQUES en gm%| X 105 P L M Méta 24 Leucémie aleucémique 250 kV 8 ch.avant th, 28-X 13,2 6,190 6200 55 40 3 2 pendant th.14-X1 12,9 4,070 4 730 87 12 1 déhut Kaby 19-X1 12,5 4,180 4730 89 18 2 15-X1I 25-X1 12,5 4,280 3 850 82 16 2 TaABLEAU IlI (suite) III.Chute de la leucocytose \u2014 Kaby sans effet FORMULE LEUCOCYTAIRE Hb G.R.Ne DIAGNOSTIC IRRADIATION DATES G.B REMARQUES en gm%| x 106 P L M Méta 25 Cancer du sein, métastases| 400 kV 3 ch.avant th.23-V 10,0 3,400 5 500 64 31 1 1 1 myelocyte osseuses pendant th.6-VI 9,6 3,080 4 620 82 18 début Kaby 8-VI 14-VI 9,6 3,300 4 180 83 16 1 19-VI 10,6 3,520 3 960 76 24 26 Cancer du sein, métastases| 400 kV 4 ch.avant th.6-V 11,2 3,100 5950 60 36 4 osseuses pendant th.7-VI 10,8 3,190 3410 68 29 3 début Kaby 8-VI 13-VI 10,0 3,465 3 360 68 31 1 13-VI 10,3 3,355 3240 76 23 1 27 Cancer du sein inopérable 200 kV 7 ch.avant th.10-X 13,2 4,900 5 500 49 37 4 pendant th.14-X1 13,7 4,120 4 800 66 32 2 début Kaby 19-XI 27-X1 3,7 4,230 4 3C0 T5 19 4 2 28 Cancer de l'estomac 200 kV 3 ch.avant th.19-X1 14,0 3,610 6 900 80 17 3 pendant th.14-X1 13,7 3,885 4200 79 16 4 1 début Kaby 19-XI 27-X1 13,1 4,420 3200 66 30 3 1 29 Cancer du rectum 60 Co 2 ch.avant th.10-IX 11,0 3,800 7 000 69 30 1 cyclo pendant th, 7-X1 11,6 3,300 4510 73 25 début Kaby 8-XI 112-X1 12,5 3,200 4 070 83 17 9-X1 12,5 3,200 3 410 72 28 amélioration subjective attribuée au Kaby 30 Cancer du col utérin, mé-| 60 Co 2 ch.avant th.7-1 10,8 3,700 6 700 80 18 2 tastases osseuses cyclo pendant th.11-11 10,7 3,080 4290 72 26 2 début Kaby 17-1 25-1 12,1 3,900 3300 28 72 5-1 11,2 4,000 2 700 20 80 TAapLEau IV IV.Chute de la leucocytose \u2014 Effet favorable du Kaby Hb G.R.FORMULE LEUCOCYTAIRE N° DIAGNOSTIC IRRADIATION DATES G.B REMARQUES en gm%| X 10% P L M Méta 31 Épithélioma fessier, méta-| 60 Co 2 ch.avant th.12-X1 13,8 4,600 8 000 73 26 1 stases osseuses cyclo pendant th, 27-X11 12,5 4,000 4200 63 33 4 11-1 14,4 3,850 3 630 72 24 2 début Kaby 13-1 14-1 14,0 4,120 4 730 67 31 2 21-1 13,2 4,290 5 060 75 21 4 25-1 13,2 4,500 4 350 69 30 1 début nausées 1-11 12,7 4,200 2 800 69 28 3 arrét Kaby après th.28-11 13,2 3,800 4200 76 24 24-VI1 15,4 5,000 8 100 96 4 32 Cancer du sein inopérable 200 kV 7 ch.avant th.13-IX 13,9 4,235 5 900 81 13 6 pendant th.22-X1 13,0 3,750 2 000 71 25 4 début Kaby 29-XI 7-XI1 12,1 3,355 3 400 71 21 8 nausée le 1\u20acT jour.33 Cancer du sinus maxillaire| 60 Co 1 ch.avant th.6-IX 10,8 3,400 7 800 77 20 1 1 cyclo pendant th.17-X1 11,2 3,450 3 470 76 21 début Kaby 8-X1 12-X1 11,6 3,400 7 810 81 18 1 témoin dose volume très 19-X1 11,2 3,200 8 600 81 19 faible 34 Cancer du larynx 60 Co 1 ch.avant th.26-IX 12,8 4,300 5200 73 25 2 cyclo pendant th.20-X1 12,5 3,200 4 840 68 32 début Kaby 21-X1 26-X1 10,8 2,900 5 300 63 37 témoin dose volume très faible. 340 LavarL MÉDicaL Octobre 1960 tiers en 24 heures et continua une lente ascension pendant une dizaine de Jours : le patient commença à se plaindre alors de troubles gastriques.Le traitement dut être interrompu au dix-neuvième jour, la leucocytose était retombée en dessous du chiffre initial, elle remonta lentement après la cessation du Kaby 700, malgré la continuation de l\u2019irradiation.Chez tous ces malades, les pourcentages des diverses lignées de globules blancs ne subirent pas de variations significatives et les érythrocytes ne furent pas influencés.En résumé, nous avons observé : \u2014 quatre intolérances à la médication par troubles digestifs ; \u2014 cing cas non influencés ; \u2014 deux cas où la chute du taux des globules blancs fut arrêtée, mais sans que l\u2019on note une augmentation subséquente ; \u2014 deux augmentations non significatives du taux des globules blancs ; \u2014 deux augmentations significatives, accompagnées de troubles digestifs.Discussion Nos résultats sont bien différents de ceux des auteurs suédois qui, les premiers, ont étudié ce type de médicament de façon systématique.Brohult (3), en 1952, essaya des esters d\u2019alkoxyglycérols dans la leucémie des enfants.Un effet maturatif sur les globules blancs fut observé.Ultérieurement, Brohult et Holmberg (4) les ont essayés dans 39 cas de leucopénie postradiothérapique d\u2019origines trés diverses.Au total, cette thérapeutique eut un effet trés favorable chez 29 patients, insuffisant chez huit autres et nul chez les deux derniers.Enfin Brohult (3) a établi les formules sanguines de 250 malades atteintes de cancer du col utérin et soignées au Radrum-Hemmet, de Stockholm (Suède).La moitié des patientes reçurent du Kaby 700 alors que l\u2019autre moitié servait de témoins.Toutes ces patientes reçurent deux applications de radium, suivies de radiothérapie.Le taux moyen initial des globules blancs était de 6 000 par mm3 dans les deux séries.Il tomba chez les témoins à 4000 par mm° au début du traitement radiothérapique et à 3 200 par mm3 à la fin de celui-ci.Les chiffres correspondants chez Octobre 196C Lavar MÉDpicaL 341 les sujets traités au Kaby 700 sont de 4 700 par mm et de 3 900 par mm3.La différence entre les deux séries est significative.L\u2019effet maximum fut observé pour des doses de 1,2 g par jour.On note également un léger effet favorable sur les plaquettes.I! n\u2019y eut pas d\u2019influence sur les érythrocytes.L\u2019auteur ne signale aucune intolérance au produit.Par ailleurs, le Kaby 700 a également été essayé au Royal Marsden Hospital, de Londres, sans aucun résultat favorable, chez huit patients traités par injections de phosphore radioactif (13).RÉSUMÉ Une irradiation bien conduite ne provoque qu\u2019exceptionnellement une leucopénie importante.Une préparation pérorale d\u2019esters d\u2019alkoxyglycérols semblables à ceux que l\u2019on trouve dans les extraits Iipidiques insaponifiables de moelle osseuse, a été essayée chez 15 patients dont la leucocytose, normale au départ, était tombée en dessous de 5 000 par mm?en cours de traitement radiothérapique.Ce médicament aurait la propriété de guérir rapidement la leucopénie provoquée par l\u2019irradiation.Dans notre série, le médicament n\u2019a pas été supporté par quatre patients et il n\u2019a provoqué aucune amélioration chez sept autres.La leucocytose a augmenté dans les quatre derniers cas, mais l\u2019amélioration observée ne peut être attribuée au produit étudié que dans deux de ceux-ci.REMERCIEMENTS Nous sommes très reconnaissant à l\u2019égard de la firme Labaz, de Bruxelles, qui a mis à notre disposition un échantillonnage copieux de Kaby 700.Nous remercions également le docteur Jean-Marie Loiselle pour ses fructueuses suggestions à propos de ce travail.BIBLIOGRAPHIE 1.BERGER, F.M., J.Pharm.Exper.Therap., 93 : 470, 1948, 2.BErTIiNCcHAMPS, A., KENis, Y., et TAGNON, H., Communications à l\u2019Association pour l\u2019étude de Ia chimiothérapie anticancéreuse, Bruxelles, 1957. 342 LavaL.MÉDicaL Octobre 1960 3.BROHULT, A., Communication à la Cinquième conférence internationale de radio- biologie, Stockholm, 1956.BROHULT, À., et HoLMmBERG, J., Nature, 174 : 1102, 1954.CarpwEeu,, J.E., Sirrerp, R.H., Porscne, J.D., et FENGER, F., Am.J.Med.Sci, 209 : 717, 1945.Davis, W.H., HEmBran, J.M., et Owens, W.M_, J.Chem.Soc., p.2542, 1930.Desaive, P., Rev.méd.Liège, 6 : 577, 1951.8.Friese, M.J., Rapport préliminaire à la Florida State Medical Society, 1934, in CALDWELL et coll.(5).9.HERVE, A., Rev.méd.Licge, 10 : 261, 1955.10.HormBERG, J., Etude non publiée du laboratoire L.K.B., Stockholm, 1955.11.Hormes, H.W., CorseT, R.E., GE1cEr, W.B., KornBLUM, W., et ALEXANDER, W.J., Am.Chem.Soc, 63 ; 2607, 1941.12.L'ACASSAGNE, A, Traité de physiologie normale et pathologique, t.I, Masson e Cie, Paris, 1933.13.LEDLiE, E., Communication personnelle.14.MariBerc, C.M., et WiLes, O.H., J.A.M.A., 109 : 1965, 1937.15.MarLBERG, C.M,, et Wires, O.H., Arch.Int.Med, 61 : p.408.16.SANDLER, O.E., Acta Med.Scand., supp.p.225, 1949.17.Toyama, Y., et Tsusnimoto, M., Chem.Umschau., p.29, 1922.18.Watkins, C.W., et GirFin, H.F., Communication a la section de médecine pratique de I\u2019 American Medical Association, 1933.wy A NN LE MANNITOL ET L\u2019ACIDE PARA-AMINO-HIPPURIQUE COMME ÉPREUVE D\u2019EXPLORATION GLOMÉRULAIRE ET TUBULAIRE DES REINS * par Maurice BELANGER, M.D, M.Sc., chef du laboratoire de biochimie, et R.WEST, Alphée LESSARD ET Rosario CLAVEAU, F.R.C.P.(C) résidents dans le Service de médecine, Hôtel-Dieu Saint-Vallier, Chicoutimi INTRODUCTION Depuis deux ans, nous avons étudié chez le sujet sain et chez le patient hypertendu ou atteint de glomérulo-néphrite chronique, deux épreuves de clearance rénale : le mannitol et l\u2019acide para-amino-hippuri- que.Ces épreuves, par leur sensibilité exquise et par leur spécificité toute particulière, permettent d\u2019explorer d\u2019une façon élective les glomeé- rules et les tubules rénaux.De ce fait, elles présentent des avantage- * Ce travail a été rendu possible grâce à un octroi de recherche du ministère de la santé (entente fédérale-provinciale).(4) 344 LavaL MÉDICAL Octobre 1960 indéniables sur les méthodes d\u2019investigation globale des reins habituellement utilisées dans nos milieux hospitaliers.En outre, ces techniques délicates s\u2019avèrent des moyens relativement sûrs de classification rationnelle des néphropathies, ce qui, nous devons l\u2019admettre, n\u2019est pas toujours facile en clinique.Les épreuves habituelles d'exploration rénale, notamment celles de Fishberg (59 et 87) de Lashmet et Newburgh, la phénolsulfonephtaléine (64) et la mesure de la clearance de l\u2019urée (9, 12 et 40) gardent néanmoins, et à juste titre, l\u2019importance relative qu\u2019on leur reconnaît depuis de nombreuses années.Quelles sont alors les limites et les possibilités générales des épreuves de clearance différentielle rénales?Ces techniques sont-elles uniquement des instruments de recherche ou, au contraire, devons-nous les utiliser systématiquement dans le dépistage des maladies de l\u2019appareil rénal?Dans l\u2019hypertension artérielle, par exemple, y a-t-il intérêt à connaître le taux des clearances du mannitol et de l\u2019acide para-amino- hippurique?C\u2019est ce que nous tenterons d\u2019exposer, après un bref rappel historique et physiologique, à la lumière des résultats obtenus chez quatre-vingt-neuf patients, au cours de notre étude.BREF HISTORIQUE (74) Ludwig, un physiologiste allemand (53) proposa pour la première fois vers 1844, la théorie de la filtration-réabsorption.Cette hypothèse géniale fit fortune mais ce n\u2019est qu\u2019en 1917 que Cushny (11) dans un travail demeuré célèbre, rallia tous les esprits à la théorie nouvelle.De 1910 à 1912, les publications d\u2019Ambard devaient mettre en évidence une formule nouvelle : la constante uréo-sécrétoire, dite constante d\u2019Ambard : U VN 14DX We Cette équation d\u2019apparence compliquée devait rendre d'énormes services et susciter la naissance de formules beaucoup plus souples et beaucoup mieux adaptées à la physio-pathologie rénale.En 1926, Octobre 1960 Lavar MÉDICAL 345 Rheberg utilisa le premier, la créatinine comme procédé de clearance rénale et cette substance est encore utilisée aujourd\u2019hui comme épreuve d\u2019exploration glomérulaire.Vers 1930, Mceller, McIntosh et Van Slyke, firent évoluer rapidement nos moyens d\u2019exploration rénale en proposant des formules beaucoup plus souples de la clearance de I'urée (58 et 62).Bases de leurs méthodes (26) : « Si on appelle U, la concentration d\u2019une substance dans l\u2019urine par centimètre cube (exprimé en mg) et V, le volume urinaire émis par minute (exprimé en centimètre cube), le facteur UV représente le débit urinaire de cette substance en milligramme par minute.Or, cette quantité éliminée par minute provient du plasma qui en a été dépossédé.On doit donc pouvoir établir un rapport d\u2019égalité entre le débit urinaire et un certain débit plasmatique de cette substance.Ce débit plasmatique doit correspondre à cette quantité de substance qui a disparu du plasma pour apparaître dans l\u2019urine dans l\u2019unité de temps (une minute) : il est fourni par le facteur PC où P est la concentration de sa substance par centimètres cubes (exprimée en mg) et où C, est le volume plasmatique qui serait débarrassé de façon complète de la substance.Cette relation peut s\u2019exprimer : PC = UV On peut en tirer ainsi le coefficient C, fourni par la formule : _ UV C= Il est facile de la calculer, connaissant le taux d\u2019une substance dans l\u2019urine et dans le plasma et connaissant le volume urinaire.Ce coefficient C appelé clearance par les auteurs anglo-saxons, représente donc le volume virtuel de plasma que le rein est capable de libérer complètement d\u2019une substance donnée en une minute ».Deux cas peuvent se présenter : Le premier : Le débit urinaire est égal ou supérieur à deux cm* par minute.Ici, l\u2019excrétion uréique atteint un maximum de rapidité et elle est directement proportionnelle à l\u2019urée contenue dans un volume de sang 346 Lava.MÉDicar Octobre 1960 donné.Le coefficient de Van Slyke ou maximum blood urea clearance est donné par la simple formule : Cm = clearance maximale ; V = Volume urinaire-minute ; U = urée urinaire ; S = Urée sanguine.Le second : Le volume de la sécrétion urinaire est au-dessous de deux cm3 par minute.Ici, l\u2019épuration du sang en urée ne se fait plus suivant un rapport direct, mais elle varie en proportion de la racine carrée du volume urinaire.Dans cette dernière éventualité, le coefficient de Van Slyke ou standard blood urea clearance est traduit par la formule : cs -UX NV S clearance standard ; V = volume urinaire-mrnute ; urée urinaire ; S = urée sanguine.Cs U Vers 1930, Richards (76 et 77) donna la preuve expérimentale de la théorie de la filtration-réabsortion énoncée d\u2019abord par Ludwig, puis défendue par Cushny.En 1934, Marshall (57) démontra l\u2019existence d\u2019un mécanisme nouveau dans le rein : l\u2019excrétion tubulaire.Les physiologistes modernes eurent par la suite l\u2019heureuse idée de saisir dans les formules des anciens, la possibilité d\u2019explorer séparément la fonction glomérulaire et la fonction tubulaire des reins.Ils cherchèrent donc des substances qui, contrairement à l\u2019urée, seraient uniquement filtrées par les glomérules sans être ni réabsorbées ni excrétées par les tubules rénaux.En 1935 et 1936, Smith et Richard découvrirent presque en même temps cette première substance : l\u2019inuline.La clearance de l\u2019inuline devint rapidement l\u2019épreuve d\u2019exploration glomérulaire de référence.Par la suite, s\u2019ajoutèrent en 1940, le mannitol par Smith (91), en 1944, l\u2019hyposulfite de sodium par Newmann (63) et en 1948, le glucose par Goværts (20).Toutes ces substances avaient des propriétés semblables qui permettaient l\u2019exploration élective de la fonction glomérulaire. Octobre 1960 LavaL.MÉDICAL 347 En 1938, Smith (89) découvrit les propriétés particulières du dio- drast et en 1945, avec ses collaborateurs (88), l\u2019acide para-amino-hippu- rique.Ces chercheurs démontrèrent que l\u2019étude des clearances de ces deux dernières substances permettait d\u2019explorer électivement l\u2019appareil tubulaire.Les épreuves de clearances rénales fractionnées étaient définitivement acquises.PHYSIOLOGIE DU REIN A.LA FILTRATION GLOMÉRULAIRE : Avant 1938, aucune expérience décisive n\u2019avait appuyé les hypothèses formulées depuis cent ans ; les nombreux travaux de cette longue période appuyaient la théorie de la filtration-réabsorption, mais aucun d\u2019eux ne démontrait d\u2019une façon scientifique, l\u2019intimité du processus de la filtration glomérulaire.Richards et ses collaborateurs (76 et 77) devaient fournir vers 1238, des preuves savamment élaborées en utilisant des micro-méthodes et des micro-manipulateurs dont l\u2019ingéniosité étonne encore aujourd\u2019hui.Ils prélevèrent directement dans le néphron même de la grenouille le liquide glomérulaire et ils en firent l\u2019analyse complète.La comparaison chimique et les propriétés physico-chimiques du Ii- quide s\u2019avérèrent identiques à la composition du plasma : même pH, même concentration, même composition.Les chlorures, les phosphates inorganiques, le glucose, l\u2019urée, l\u2019acide urique, la créatinine, les électrolytes, etc.tout était semblable au plasma sanguin sauf l\u2019absence totale des protéines.Le liquide glomérulaire était un plasma déprotéiné.En outre, ils remarquèrent que des substances qui, normalement, traversaient le filtre glomérulaire, ne pouvaient plus accomplir le même processus, lorsqu\u2019elles étaient Itées aux protéines sous forme de cénapse ou par d\u2019autres combinaisons physico-chimiques.Cette constatation expérimentale permettait d\u2019établir un ordre de grandeur et de définir arbitrairement la dimension des pores du filtre de l\u2019appareil glomérulaire.L\u2019inuline et l\u2019hémoglobine par exemple, dont le poids moléculaire est respectivement de 5 100 et 6 800 g passaient à travers le filtre rénal alors 348 LavaL MEbicaL Octobre 1960 que l\u2019albumine et les globulines, grosses molécules dont le poids moléculaire est de l\u2019ordre de 70 000 et 200 000 g, étaient retenues.De plus, l\u2019analyse chimique du filtrat glomérulaire révélait la nature même du mécanisme de Ja filtration ; 1l s\u2019agissait d\u2019un phénomène purement physique.Le processus de filtration de l\u2019arpareil glomérulaire s\u2019effectuait passivement sous l'influence de facteurs mécaniques circulatoires.La pression hydrostatique sanguine, la pression oncotique des protéines (87) et la pression intracapsulaire, s\u2019avéraient les éléments essentiels de l\u2019appareil filtrant dont le jeu des pressions peut se traduire par la relation suivante : Pe = Ph \u2014 (Po + Pic.) 45 = 75 \u2014 (25 +5) Pe = pression efficace ; Po = pression oncotique ; Ph = pression hydrostatique ; Pic = pression intracapsulaire.Normalement, environ 1 300 cm* de sang dont 700 cm3 de plasma, circulent dans l\u2019appareil vasculaire rénal.De cette quantité, 120 à 130 cm?(18 et 26) seulement sont filtrés par les glomérules et ce mouvement perpétuel de filtration produit par 24 heures, 170 litres d\u2019urine primitive.Les facteurs mécaniques circulatoires responsables du processus de la filtration glomérulaire sont eux-mêmes soumis au contrôle d\u2019un mécanisme rénal d\u2019auto-régulation qui assure une certaine constance au rythme de la filtration.Ainsi, le peloton glomérulaire, interposé sur le trajet de deux artérioles musculaires, possède par le jeu de la vasoconstriction et de la vasodilatation de ses capillaires, un moyen puissant et sensible de règler le débit du filtrat glomérulaire (24 et 74).Cette propriété spécifr- que des capillaires rénaux maintient constant le processus de filtration glomérulaire malgré les variations parfois importantes des différentes pressions qui en règlent le mécanisme général.Plusieurs facteurs physiologiques ou pathologiques (37) influencent la perméabilité de la membrane filtrante.En effet, l\u2019endothélium glomérulaire et l\u2019épithélium capsulaire sont soumis à l\u2019action indirecte des facteurs hormonaux (24, 48 et 55) dont l\u2019adrénaline, certaines vitamines ou enzymes, le système nerveux et probablement d\u2019autres substances dont la nature et les effets restent à déterminer.Pathologiquement, les toxines, certains médicaments, l\u2019infection, l\u2019atteinte dégénérative Octobre 1960 Lavar.MÉpicaL 349 cellulaire, l\u2019artério-sclérose, l\u2019hypertension, l\u2019anoxie, l\u2019ischémie prolongée, etc., modifient à des degrés divers, la perméabilité de l\u2019appareil de filtration glomérulaire.En clinique, nous remarquons régulièrement l\u2019oligurie ou l\u2019anurie qui accompagne parfois les états de choc où le symptôme principal se manifeste par une hypotension inquiétante.Nous connaissons également l\u2019action diurétique des solutés qui favorisent la filtration glomérulaire en augmentant le volume liquidien tout en diminuant, par dilution, la pression oncotique des protéines.B.LA RÉABSORPTION TUBULAIRE : Connaissant la composition physico-chimique du filtrat glomérulaire, il devenait possible d\u2019évaluer le travail de l\u2019appareil tubulaire, par simple comparaison de l\u2019urine définitive.Ainsi le glucose présent dans le liquide glomérulaire et absent de l\u2019urine vésicale, doit nécessairement être réabsorbé en aval des glomérules.Richard (76) à l\u2019aide de microponc- tions étagées dans la lumière tubulaire, a pu déterminer le siège de ce phénomène et démontrer la nature intime du processus de réabsorption des différentes substances filtrées par les glomérules.La réabsorption tubulaire est tantôt un phénomène actif commandant une dépense d\u2019êner- gie et une consommation d\u2019oxygène, tantôt un processus purement physique où la diffusion de certaines substances à travers les tubules, est soumis aux lois générales de l\u2019osmose.1.La réabsorption de l\u2019eau : Le filtrat glomérulaire mesuré par la clearance de l\u2019inuline est de l\u2019ordre de 130 cm3 (25) à la minute comparativement à la diurèse-minute qui est réduite dans le même laps de temps, à un ou deux centimètres cubes.À ce régime, 170 litres de liquide glomérulaire passent par le filtre rénal à chaque 24 heures ; tenant compte de la diurèse définitive qui varie entre un litre et 1,5 litre, il faut admettre qu\u2019environ 168,5 litres de ce même filtrat doit retourner à la circulation sanguine par le mécanisme de la réabsorption tubulaire.Le siège de la réabsorption de l\u2019eau se situe principalement (80 pour cent) dans la partie proximale des tubules rénaux et d\u2019une façon beaucoup moins importante (20 pour cent) dans l\u2019anse de Henle.Ce mouvement de l\u2019eau vers le lit vasculaire est un phénomène « passif de diffusion 350 Lavar MÉDicAL Octobre 1960 obligatoire », conditionné par la réabsorption active des électrolytes particulièrement des ions sodium et chlore (41, 42 et 43).En outre, un deuxième mécanisme, probablement le plus important, celui de la réabsorption active de l\u2019eau, complète le processus présentement considéré.Cette réabsorption active de l\u2019eau est dite « facultative » parce qu\u2019elle est variable, pouvant s\u2019adapter entièrement aux besoins du moment.Ce dernier processus est soumis à l\u2019action de l\u2019appareil diencéphalo-post- hypophysaire par l\u2019intermédiaire de la pitressine qui en règle le mécanisme général.L'administration de l\u2019hormone hypophysaire augmente la réabsorption tubulaire aqueuse et parallèlement, elle diminue la diurèse.Au contraire, une lésion de ce même lobe, comme cela se produit au cours du diabète insipide, détermine une polyurie caractéristique.L'administration de solutés hypertoniques, en augmentant la pression osmotique du liquide tubulaire crée un appel d\u2019eau du milieu extérieur qui favorise également la diurèse.De même, les diurétiques habituellement prescrits, par leur action toxique sur les cellules tubulaires, inhibent en quelque sorte le processus de la réabsorption tubulaire et de ce fait, 1ls favorisent l\u2019élimination de l\u2019eau.2.Le cas particulier du glucose (8, 19 et 67) : À l\u2019état physiologique, c\u2019est-à-dire pour une glycémie d\u2019environ un gramme au litre, le glucose glomérulaire est complètement réabsorbé par les tubules rénaux.D\u2019une façon générale, la réabsorption tubulaire est totale pour la plupart des substances dites à seuil.En outre, l\u2019administration de phyloridzine, qui agit électivement sur les tubules rénaux en bloquant la réabsorption du glucose, provoque de la glycosurie et confirme ce mécanisme.Si, expérimentalement, par perfusion veineuse de glucose, ou simplement au cours d\u2019un diabète pancréatique, la glycémie atteint des taux supérieurs à 180 mg pour cent, le pouvoir de réabsorption tubulaire s\u2019avère insuffisant et le glucose apparaît dans l\u2019urine.A ce stade d\u2019envahissement glucidique, tous les néphrons travaillent en cyner- gie fonctionnelle de façon à réabsorber une plus grand quantité de glucose possible.Cependant, à mesure que le taux de la glycémie s\u2019élève dans le sang, la glycosurie augmente parallèlement et à un moment déterminé, le pouvoir de réabsorption tubulaire atteint un plafond : « c\u2019est la capacité maximale de réabsorption tubulaire du glucose (l.M.G.).» Tout Octobre 1960 Lavar MÉDicAL 351 se passe comme si tous les néphrons étaient parvenus à un point de saturation et ne pouvaient plus réabsorber du glucose en quantité supplémentaire quelles que soient les variations de la glycémie.C\u2019est pourquoi, le taux de la clearance glomérulaire du glucose, tend à s\u2019approcher de celle de l\u2019inuline ou du mannitol à mesure que la glycémie s\u2019élève dans le sang.Au point de saturation, c\u2019est-à-dire, pour une glycémie de 400 mg pour cent, la capacité de réabsorption tubulaire du glucose devient pratiquement constante et permet d\u2019utiliser le glucose comme épreuve de clearance glomérulaire.3.La réabsorption de l\u2019urée (66 et 69) : La réabsorption de l\u2019urée s\u2019avère un phénomène bien particulier ; son élimination rénale est complètement indépendante de sa concentration plasmatique.En effet, quel que soit le taux de l\u2019urée sanguine, la réabsorption tubulaire est illimitée et ne présente aucun plafond de réabsorption.L'\u2019urée, contrairement au glucose, n\u2019est pas une substance à seuil (2) et son passage à travers l\u2019appareil tubulaire parait être un simple phénomène physique de diffusion passive.À mesure que l\u2019eau est réabsorbée et retourne à la circulation sanguine, l\u2019urée se concentre dans la lumière tubulaire et diffuse ensuite rapidement dans le lit vasculaire.En fait, la clearance de l\u2019urée est en moyenne de 75 cm* par minute comparativement à la cleararre de l\u2019inuline qui est de 130 cm* dans le même laps de temps.Cette constatation expérimentale indique que 40 pour cent de l\u2019urée filtrée es: réansorbée par les tubules rénaux.Cette proportion importante d\u2019urée réabsorbée, met en évidence le fait suivant : I\u2019épreuve de clearance uréique n\u2019est pas une méthode d\u2019exploration de choix pour les glomérules.C.L\u2019EXCRÉTION TUBULAIRE : L\u2019excrétion tubulaire est d'acquisition beaucoup plus récente.Les substances comme l\u2019urée dont la clearance est inférieure à 130 cm3 à la minute, doivent nécessairement subir une réabsorption tubulaire pour le moins partielle.Par contre, les substances comme le diodrast ou l\u2019acide para-amino-hippurique dont le rythme d\u2019épuration rénale s\u2019avère supérieure à 400 cm3 à la minute, doivent nécessairement être excrétées par l\u2019appareil tubulaire. 352 Lava\u2026 MÉDicCAL Octobre 1960 Le processus d\u2019excrétion tubulaire est un phénomène purement actif qui s'accompagne d\u2019une dépense d\u2019énergie et qui exige l\u2019intégrité cellulaire du tissu excréteur.L\u2019EXPLORATION SÉLECTIVE DES GLOMÉRULES RÉNAUX : LES SUBSTANCES UTILISÉES Les physiologistes modernes ont saisi dans les formules proposées par leurs devanciers, la possibilité d\u2019explorer séparément les fonctions glomérulaires et tubulaires rénales.Cette possibilité s\u2019offrait, à la condition de trouver une ou des substances ayant des propriétés appropriées et bien spécifiques.En effet, une substance qui serait éliminée uniquement par filtration glomérulaire sans être réabsorbée ni excrétée par les tubules, serait capable de traduire le taux de la filtration et, de ce fait, cette substance deviendrait un merveilleux instrument d\u2019exploration glomérulaire.En outre, « Il est facile de démontrer que la clearance de telles substances exprime, en centimètres cubes, le volume même du filtrat glomérulaire formé par minute.En effet, dire que la substance n\u2019est ni absorbée, ni excrétée par les tubes revient à exprimer que la quantité passant dans le filtrat plasmatique à chaque minute, se retrouve identique dans l\u2019urine définitive formée en une minute.En d\u2019autres termes, si l\u2019on nomme P, la concentration de la substance dans le plasma (identique à sa concentration dans le filtrat glomérulaire) X, le volume du filtrat glomérulaire formé par minute et UV, le débit urinaire de la substance : UV Px = UV ou X =p UV = .« La clearance P de la substance est donc bien identique au volume X du volume glomérulaire formé par minute » (26).Cependant, on le conçoit, une telle substance devra être entièrement ultrafiltrable c\u2019est-à-dire n\u2019avoir aucun lien aux protéines (50).Une pléiade de chercheurs dont Hendrix (34), Smith (35), Newman (63), Shannon (81, 82, 83, 84 et 85), Richards (77), etc., étudièrent les propriétés de très nombreuses substances en regard de la filtration glomérulaire. Octobre 1960 LavaL MEDICAL 353 Ils découvrirent une série de substances de formule chimique fort disparate mais qui avaient une propriété commune très précieuse : elles avaient un taux de filtration d\u2019environ 130 cm* à la minute et par conséquent, elles permettaient d\u2019extérioriser avec une précision nouvelle, la fonction glomérulaire suivant la formule très simple énoncée précédemment.Ces substances étaient : l\u2019inuline, le mannitol, l\u2019hyposulfite de sodium, la créatinine et le glucose.L\u2019inuline (26) : L\u2019inuline a été la première substance dont l\u2019ensemble des propriétés permettait de mesurer la filtration glomérulaire avec une précision presque mathématique.Rapidement, elle est devenue la substance-type ; c\u2019est une poudre blanche dont l\u2019hydrolyse acide ou enzymatique (inulase) conduit au d-fructose.L\u2019inuline est un glucide, un polyholoside formé de molécules polymérisées d\u2019hexoses.Son poids moléculaire (93) est de 5 200 et ses propriétés générales peuvent se résumer de la façon suivante : 1.L\u2019inuline n\u2019est pas métabolisée dans l\u2019organisme : ainsi, si on l\u2019injecte à l\u2019homme, la presque totalité de ce glucide peut être récupéré dans les urines 24 heures après ; 2.L'\u2019inuline n\u2019est pas synthétisée, ni détruite, ni réabsorbée, ni excrétée par les tubules ; 3.L\u2019inuline est éliminée uniquement par filtration et sa clearance est constante quelque soit sa concentration plasmatique (84) ; 4.L\u2019inuline est entièrement ultrafiltrable et elle ne se fixe pas aux protéines ; ainsi, lorsqu\u2019elle est en solution plasmatique, on peut la filtrer a travers une membrane de collodion ; 5.Le coefficient de diffusion de l\u2019inuline (7) est relativement bas comparativement à celui de l\u2019urée et ceci paraît être en rapport avec la structure même de Ja molécule d\u2019inuline qui est de forme étirée ; 6.L\u2019inuline ne pénètre pas dans le globule rouge.De plus, ce poly- holoside s\u2019avère physiologiquement inerte ; de sorte que son passage dans le système vasculaire ne produit aucune perturbation métabolique et n\u2019affecte aucunement les principaux organes particulièrement les reins ; 7.L\u2019inuline en outre, n\u2019est pas éliminée par les poissons à reins aglo- mérulaires, comme le lophius piscatorius et l\u2019opsanus tau (77) ; 354 LavarL MÉDicaL Octobre 1960 8.L\u2019inuline est une substance qu\u2019on peut doser dans le plasma et dans l\u2019urine avec beaucoup de précision et sans aucune difficulté majeure.Sans doute, l\u2019inuline réunit tous les critères qui assurent une exploration glomérulaire satisfaisante.Cependant, le coût de revient de la méthode et les effets secondaires parfois notés chez les patients, nous ont fait lui préférer l\u2019emploi du mannitol.p P Le mannitol ; L\u2019utilisation du mannitol a été largement répandue en France, grâce aux importants travaux de Hambuerger.Le mannitol est un polyalcool dont les propriétés générales s\u2019avèrent en tous points, comparables à celles de l\u2019inulme pour la détermination de la filtration glomérulaire.Le mannitol est peu métabolisé par l\u2019organisme puisque 24 heures après son administration, on le retrouve dans l\u2019urine dans une proportion de 80 pour cent.Le mannitol ne se fixe pas aux protéines, il est entièrement ultrafiltrable et son élimination s\u2019effectue uniquement par filtration glomérulaire.La clearance du mannitol est légèrement inférieure à celle de l\u2019inulimne et ceci est dû au fait que le mannitol subit une réabsorption tubulaire d\u2019environ dix pour cent.Cependant, cette faible réabsorption n\u2019altére en rien la signification clinique de cette épreuve (Hambuerger).« La clearance du mannitol mesure presque aussi exactement que celle de l\u2019inuline, la filtration glomérulaire (26).» Le mannitol enfin, est une substance facile à doser et particulièrement bien tolérée par les malades.L\u2019hyposulfite de sodium : L\u2019hyposulfite de sodium d\u2019emploi plus récent (1945) a été utilisé avec succès par Langeron (44, 48 et 49), Paget (62) et par de nombreux cliniciens (3, 6 et 38).L\u2019hyposulfite de sodium réunit les critères essentiels et toutes les garanties permettant une exploration glomérulaire comparable à celle du mannitol ou de l\u2019inuline.La créatinine (Rhebert, 1926 [30, 56 et 61]) : La créatinine paraît avoir été la première substance utilisée, comme tentative d'exploration fonctionnelle rénale.La clearance de cette sub- Octobre 1960 LavaL MEbpicaL 355 stance est de l\u2019ordre de 175 cm3 à la minute ; ce taux relativement élevé indique que la créatinine subit une importante excrétion tubulaire con- comitante.Cette constatation physiologique est démontrée par le blo- cage de la réabsorption tubulaire par la phloridzine ; dans ces conditions expérimentales, la clearance de la créatinine fléchit et tend à rejoindre le rythme de la filtration de l\u2019inuline.En outre, la créatinine endogène pouvant toujours interférer ainsi que l\u2019imprécision relative des méthodes de dosage de cette substance, constituent des causes d\u2019erreur non négli- geables.La clearance de la créatinine s\u2019apparente, dans une certaine mesure, à celle de l\u2019urée relativement à sa spécificité en regard de la clearance glomérularre.La mesure de l\u2019excrétion tubulaire : Certaines substances comme le diodrast ou l\u2019acide para-amino- hippurique ont un coefficient d\u2019épuration rénale supérieur à celui de la filtration glomérulaire.Cette simple constatation physiologique indique qu\u2019un processus d\u2019excrétion tubulaire doit, sans aucun doute, s\u2019ajouter au mécanisme de la filtration rénale.La clearance de telles substances dont les taux varient entre 400 et 700 cm?à la minute, rend pleinement compte de ce fait.Le point caractéristique du processus d\u2019excrétion tubulaire de ces substances est la dépression caractéristique de leur clearance à des concen- trations plasmatiques élevées.Cette constatation a été vérifiée par les Smith, Hambuerger et autres et elle indique une limitation du pouvoir d\u2019excrétion des tubes rénaux.En effet, l\u2019excrétion tubulaire parait f limitée et « plafonnée » à un moment donné, dans sa fonction d\u2019épurer le sang rénal d\u2019une substance déterminée.Contrairement à la filtration glomérulaire, l\u2019excrétion tubulaire est un processus actif et « fonctionnel- lement » saturable.Cependant, à des concentrations plasmatiques plus faibles, c\u2019est-à- dire de l\u2019ordre de cinq mg pour cent ou moins, la clearance de ces substan- ces est constante.En d\u2019autres termes, le taux d\u2019excrétion tubulaire d\u2019une substance déterminée est alors proportionnel à l\u2019activité de la « masse tubulaire ». 356 Lavar MÉpicaL Octobre 1960 Dans ces conditions expérimentales déterminées et malgré le travail intense des tubes, il faut reconnaître que l\u2019excrétion tubulaire d\u2019une substance donnée par minute ne peut dépasser le volume du flot plasmatique circulant dans le rein dans le même laps de temps.Ainsi, lorsque le taux d\u2019excrétion d\u2019une substance s\u2019approche du volume plasmatique rénal-minute, c\u2019est que l\u2019appareil tubulaire a épuré le sang de cette substance en presque totalité.D\u2019ou la clearance de cette substance constitue un Indice précis de la qualité circulatoire à cet endroit et de l\u2019efficacité fonctionnelle des tubules.LES SUBSTANCES UTILISÉES POUR MESURER L\u2019EXCRÉTION TUBULAIRE : 1.La phénolsulfonephtaléine : Sans doute, il ne faut pas confondre l\u2019épreuve du P.S.P.de Rowntree et Geraghty encore largement utilisée en exploration rénale avec l\u2019étude de la clearance de cette substance.Un caractère important du P.S.Pest le fait qu\u2019il se fixe aux protéines du plasma (28, 87 et 90) particulié- rement a la fraction albumine dans une proportion de 80 pour cent.Donc, 20 pour cent seulement de la quantité injectée est ultrafiltrable.A des concentrations plasmatiques inférieures à un mg pour cent, la clearance de ce colorant s\u2019avère constante et elle se normalise à environ 400 à Ja minute.Par conséquent, à cette faible concentration sanguine, le pyénolsulfonephtaléine est épuré dans une proportion de 90 pour cent par les tubes.Comparant le rythme de la filtration normale (130 cm*/min.) et tenant compte du fait que 20 pour cent seulement du P.S.P.plasmatique est ultrafiltrable, la filtration réelle de cette substance n\u2019est donc que de 24 cm3/min.En outre, à des concentrations plasmatiques supérieures à un mg pour cent, le taux de la clearance tubulaire du P.S.P.fléchit et tend à rejoindre celui de la filtration glomérulaire.2.Le diodrast : Le diodrast est un composé iodé organique bien connu des radiologistes.Il a été la première substance étudiée et utilisée pour me- Octobre 1960 LavaL MÉDicAL 357 surer l\u2019excrétion tubulaire.Smith, Goldring et Chassis (89 et 90) les premiers, ont publié les modalités de l\u2019élimination rénale de cette substance.Le diodrast se fixe aux protéines (87) dans une proportion d\u2019environ 25 pour cent et sa clearance tubulaire, aux basses concentrations plasmatiques, est de l\u2019ordre 700 cm3/min.Dans ces conditions, la clearance du diodrast est constante et l\u2019épuration rénale s\u2019avère maximale.Aucun processus d\u2019accumulation, ni aucune déviation métabolique n\u2019en faussent l\u2019interprétation générale.En d\u2019autres termes, à des concentrations sanguines inférieures à cinq pour cent, la clearance du diodrast mesure le volume du flot sanguin rénal.À des concentrations plasmatiques supérieures, le coefficient d\u2019épuration rénale se déprime suivant les principes énoncés précédemment pour tendre vers le rythme du processus de la filtration (26).Le dosage du diodrast est compliqué puisque une détermination d\u2019iode est en cause.Nous lui préférons de beaucoup, l\u2019emploi de l\u2019acide para-amino-hippurique.3.L\u2019acide para-amino-bippurique (88) : Aux basses concentrations plasmatiques, la clearance du P.A.H.est voisine de celle du diodrast et elle est constante.Le P.A.H.présente plusieurs avantages sur le diodrast (Hambuerger) : 1.Il est facile à doser ; 2.La valeur des témoins plasmatiques et urinaires est négligeable ; 3.Il ne pénètre pas dans les globules rouges (73) ; 4.Il ne se lie aux protéides que dans une proportion de 20 pour cent.METHODE GENERALE UTILISEE AU COURS DE NOTRE TRAVAIL Nous avons utilisé pour le dosage du mannitol et du P.A.H., la méthode proposée par Smith, Finkelstein et Smith (91) modifiée par Ham- buerger, Rychewært, Duizend et Argant (26, 27 et 28).Cette technique nous a donné satisfaction, moyennant l\u2019élimination des interférences médicamenteuses ou autres.Chez nos malades, nous avons administré le 358 LavaL.MÉDICAL Octobre 1960 mannitol et l\u2019acide para-amino-hippurique de la façon suivante et d\u2019après les données énoncées par Hambuerger : 9 beures a.m.: 1.Prise de sang : témoin plasmatique ; 2.Injection intraveineuse de 50 cm3 d\u2019une solution de mannitol a vingt pour cent, soit dix g ; 3.Immédiatement après, le patient ingère six g de P.A.H.avec un sirop aromatisé et boit deux verres d\u2019eau.9 beures 30 : 1.La vessie est complètement vidée et cette urine est écartée ; 2.Le patient boit deux autres verres d\u2019eau.9 beures 40 : Nouvelle prise de sang, échantillon n° 1, première période.9 beures 50 : La vessie est vidée complètement, échantillon n° 1, première période.10 heures : Nouvelle prise de sang, échantillon n° 2, deuxième période.10 beures 10 : La vessie est vidée complètement, échantillon n° 2, deuxième période.Pendant la durée de l\u2019épreuve, le patient est au lit et à jeun.A de très rares exceptions près, nous n\u2019avons noté aucun effet secondaire désagréable, aucun trouble digestif ni aucune réaction en rapport avec l\u2019administration de ces deux substances.Nous avons calculé la moyenne de deux périodes de vingt minutes et nous avons considéré comme normal un taux de filtration glomérulaire supérieur à 100 cm3/min.et un taux d\u2019excrétion tubulaire au-dessus de 400 cm3/min.Nous avons obtenu des niveaux plasmatiques convenables et nos taux de filtration et d\u2019excrétion chez des patients exempts de maladie rénale ou d\u2019hypertension, s\u2019harmonisent avec ceux publiés dans la littérature médicale.bi Octobre 1960 Lavar.MÉDICAL 359 Chez vingt-trois patients, nous avons, dans la mesure du possible fait l\u2019examen sommaire et microscopique de l\u2019urine et pratiqué concurremment les déterminations suivantes : azote urétique, P.S.P., et Van Slyke (tableau I).TABLEAU Î Variations physiologiques des « clearances » du mannitol et de l\u2019acide para-amino-bippu- rique, chez des sujets normaux.Comparaison avec les épreuves d\u2019exploration rénale usuelles.URGE VAN SLYKE P.S.P.Clearance, en cm?N° AGE \u2014 URINE En g%o En pourcen- En pourcentage tage Mannitol P.A.H.1 40 0,27 normale 70 51 122 600 2 19 0,24 normale 88 25-37-54 110 408 3 26 0,22 normale mn 32-44-68 137 469 4 23 0,27 normale 97 32-47-49 132 650 5 52 0,34 normale \u2014 \u2014 152 508 6 47 0,39 normale \u2014 60 121 470 7 42 0,31 normale 68 \u2014 139 521 8 37 0,18 normale \u2014 \u2014 118 401 9 18 \u2014 normale \u2014 \u2014 141 498 10 37 0,36 normale 86 22-39-51 130 501 11 60 0,32 normale \u2014 \u2014 110 428 12 29 0,20 normale 90 20-40-61 147 630 13 37 0,39 normale 86 \u2014 127 456 14 56 \u2014 normale \u2014 \u2014 100 410 15 46 0,30 normale \u2014 \u2014 159 512 16 36 0,31 normale 74 19-37-49 118 448 17 22 0,18 normale 70 26 \u2014 41 \u2014 61 143 449 18 47 0,40 normale \u2014 \u2014 93 508 19 36 0,39 normale \u2014 \u2014 112 414 20 31 0,21 normale \u2014 \u2014 125 476 21 31 0,30 normale 69 \u2014 156 690 22 33 0,31 normale 65 \u2014 122 467 23 38 0,37 normale \u2014 \u2014 115 409 Étude des « clearances » du mannitol et du P.A.H.au cours de l\u2019byper- tension artérielle essentielle : «La forme la plus simple d\u2019une hypertension artérielle et une mosaïque formée de facteurs multiples intervenant à des degrés divers (65).» Dans le tableau II, nous présentons l\u2019étude de trente-trois patients hypertendus, sans lésion rénale apparente du moins sans les stigmates biologiques pouvant être révélés par les épreuves habituellement utilr- (5) 360 LAavAL MÉDICAL TaBLeEaU II Octobre 1960 Les « clearances » du mannitol et du P.A.H.au cours de l\u2019hypertension artérielle essentielle PRESSION Clearance, en cm?ARTE- AZOTEMIE VAN SLYKE P.S.P.\u2019 DIURESE RIELLE \u2014 N° Ace \u2014 URINE E - En pourcen- |En pour- Po En mm n g%o ta t cm?®/ min, ge Centag\u20ac Mannitol P.A.H de Hg annito AH, 1 62 180/80 normale 0,22 \u2014 47 100 700 7,0 2 43 240/120 normale 0,20 108 56 158 390 6,0 3 23 160/80 normale 0,20 120 50 132 650 9,2 4 50 170/85 normale 0,25 \u2014 30 80 200 2,05 5 64 220/100 normale 0,27 86 32 81 362 8,0 6 29 150/90 normale 0,20 \u2014 45 141 412 2,0 7 47 220/130 normale 0,25 \u2014 42 103 680 8,2 8 37 165/85 normale 0,30 \u2014 \u2014 113 450 2,45 9 26 150/90 normale 0,25 52 44 60 347 5,5 10 40 260/100 normale 0,56 52 48 52 185 1,0 11 42 170/90 normale 0,22 \u2014 \u2014 75 410 1,5 12 56 275/140 normale 0,35 63 45 63 216 1,26 13 57 150/100 normale 0,16 \u2014 \u2014 68 325 0,85 14 54 180/70 normale 0,24 62 65 47 318 4,3 15 50 196/96 normale 0,27 \u2014 \u2014 70 358 4,5 16 53 240/150 normale 0,34 \u2014 \u2014 135 290 1,6 17 39 175/90 normale 0,35 \u2014 \u2014 96 432 5,6 18 64 190/106 + 0,50 \u2014 24 75 280 4,8 19 51 194/115 normale 0,35 \u2014 \u2014 65 320 2,0 20 58 210/115 + 0,49 40 36 71 232 1,9 21 49 180/85 normale 0,29 \u2014 \u2014 129 327 1,2 22 41 165/80 normale 0,36 \u2014 \u2014 109 413 2,55 23 53 170/85 normale 0,20 \u2014 \u2014 106 341 3,7 24 37 182/90 normale 0,23 \u2014 \u2014 113 536 1,8 25 39 179/80 normale 0,38 \u2014 \u2014 120 463 2,6 26 53 190/90 normale 0,41 \u2014 \u2014 138 310 1,5 27 48 185/85 normale 0,45 81 63 84 208 4,2 28 50 230/90 normale 0,25 \u2014 75 100 331 8,1 29 36 180/120 normale 0,33 \u2014 47 71 266 9,0 30 47 190/85 normale 0,40 \u2014 \u2014 96 250 2,5 31 38 200/105 normale 0,35 \u2014 \u2014 110 695 5,5 32 40 180/95 normale 0,29 \u2014 \u2014 116 330 2,3 33 32 190/85 + 0,49 \u2014 24 80 265 3,1 sés dans nos laboratoires.Nous avons intitulé ce tableau, « hypertension artérielle essentielle » ou « constitutionnelle » (Bauer), simplement parce qu\u2019aucune cause n\u2019était cliniquement décelable et ne pouvait être invoquée comme agent étiologique de la maladie présentement conside- rée.Nous avons intentionnellement et dans la mesure du possible éliminé les cardiopathies (31, 32, 33 et 41), les états thyroïdiens (42), les maladies de la médullosurrénale (46 et 58) et les maladies du foie (40). Octobre 1960 LavaL MEbicaL 361 Nous nous sommes guidés pour le choix de nos malades principalement sur la classification étiologique habituellement publiée dans la presse médicale (5, 16, 22, 23, 36 et 37).Nous avons réuni cette classification dans le tableau III.TapLEAU III Classification étiologique de l\u2019hypertension artérielle A.HYPERTENSION ARTÉRIELLE ESSENTIELLE (17, 81 et 95) : a) Forme bénigne ; b) Forme maligne.B.HYPERTENSION ARTÉRIELLE SECONDAIRE (71) : 1.Secondaire à une participation du système nerveux : a) Poliomyélite ; b) Hypertension intracrinienne ; c) Sclérose du sinus carotidien ; d) Résection du nerf glosso-laryngien ; ¢) Emotions, stress (Selyé) ; f) Tabès dorsal.2.Secondaire à une participation du système cardio-vasculaire : a) Coarctation de l\u2019aorte (15) ; b) Défaillance cardiaque ; c) Fistule artério-veineuse ; d) Artério-sclérose.3.Secondaire à une participation endocrinienne : a) Hypophyse : adénome basophile ; b) Surrénale : phéochromocytome (8) ; épithélioma de la corticale ; hyperplasie de la corticale ; syndrome de Cushing ; aldostéronisme primaire (54) ; c) Placenta : associé à une toxémie de la grossesse.4.Secondaire à une participation rénale (16) (Goldblatt) : a) Glomérulo-néphrite (26) ; b) Obstruction d\u2019un vaisseau rénal ; c) Pyélonéphrite ; d) Obstruction prostatique ; e) Reins polykistiques ; f) Crusb syndrome ; g) Périartérite noueuse ; b) Constriction périrénale. 362 Lavar MÉDpicaL Octobre 1960 L\u2019âge moyen des patients réunis dans le tableau II est de 42,6 ans et leur tension artérielle s\u2019échelonne entre 240 et 150 mm de Hg pour la pression maximale et entre 150 et 80 mm de Hg pour la pression minimale.L\u2019étude comparée des résultats compilés dans ce tableau révèle les faits suivants : 1.Les épreuves d\u2019exploration rénale habituelle comme l\u2019examen de l\u2019urine, l\u2019azotémie, le P.S.P.et le Van Slyke se situent habituellement dans les limites de la normalité chez nos patients hypertendus ; 2.Des trentre-trois patients étudiés, quatorze ont un taux de filtration glomérulaire légèrement abaiïssé comparativement à vingt-deux malades dont la fonction d\u2019excrétion tubulaire est diminuée d\u2019une façon significative ; 3.On peut donc déduire de ces deux constatations que la mesure des clearances du mannitol et du P.A.H.est de beaucoup plus sensible et qu\u2019on peut déceler par ce moyen, beaucoup plus précocement, une répercussion de l\u2019hypertension artérielle essentielle sur le rein.4.En outre, on peut remarquer que l\u2019hypertension artérielle essentielle se manifeste au niveau du rein d\u2019une façon assez caractéristique (79).Une première phase silencieuse où les épreuves fonctionnelles rénales même les plus sensibles, s\u2019avèrent normales : aucune atteinte pathologique ni même physiologique ne pouvant être mis en évidence par la mesure des clearances rénales.Une deuxième phase où la fonction excrétrice est davantage touchée témoignant surtout d\u2019une atteinte initiale tubulaire au cours de cette forme d\u2019hypertension artérielle.Enfin, une troisième phase (26) où les deux fonctions maîtresses du rein présentent des signes d\u2019une altération fonctionnelle importante.5.De plus, la grande sensibilité de ces procédés d\u2019exploration rénale est un moyen relativement sûr d\u2019appréciation fonctionnelle surtout si nous devons intervenir chirurgicalement (1, 4, 10, 13, 73 et 78).« Clearance » du manatol et du P.A.H.au cours des atteintes chroniques rénales : Dans le tableau IV, nous avons réuni les observations de quatorze patients présentant des maladies rénales, la majorité atteinte de glomé- rulo-néphrite chronique.L\u2019examen de l\u2019urine révèle des anomalies Octobre 1960 LavaL MEpicaL 363 typiques et l\u2019azote uréique de la majorité des malades dépasse 50 mg pour cent.L\u2019Age moyen des patients est de 48 ans.Malheureusement, il n\u2019a pas été possible d\u2019exécuter parallèlement toutes les épreuves fonctionnelles rénales habituelles.Le point caractéristique de ce tableau est la démonstration de l\u2019effondrement prédommant de la fonction glomé- rulaire.TaBLeau IV Atteinte rénale chronique et « clearances » du mannitol et du P.A.H.3 URGE DIURÈSE Clearances, en cm N° AGE DIAGNOSTIC URINE \u2014 3 En g% En em 0e min |MANNITOL| P.A.H.1 46 Néphrite-néphrose + 0,47 0,45 17 \u2014 2 56 Néphrite hypert.++++- 0,82 0,85 20 \u2014 3 53 Néphrite hypert.+++ 1,68 2,6 20 \u2014 4 64 Néphrite-néphrose ++++ 0,94 2,7 21 \u2014 5 40 Hydronéphrose +++ 0,44 3,1 90 560 6 63 Néphrite hypert.+++ 0,56 1,0 52 185 7 56 Néphrite chronique +++ 0,67 3,0 20 89 8 67 Néphrite chronique ++ 0,72 3,1 20 90 9 30 Néphrite hypert.+ 0,24 2,5 66 390 10 56 Néphrite et diabète +++ 0,60 1,1 55 270 11 58 Néphrite hypert.++ 0,50 \u2014 71 332 12 24 Néphrite + hypert.+++ 0,70 0,55 27 176 13 26 Hématurie +++ 0,39 6,4 113 387 Gl.r.14 33 Hydronéphrose +++ 0,44 3,5 44 384 Cet effondrement, est le témoin constant de l\u2019insuffisance rénale.En effet, lorsque la rétention azotée est manifestée cliniquement et bio- logiquement, la clearance du mannitol et du P.A.H.est constamment abaissée.Cette constatation démontre l\u2019inutilité d\u2019utiliser les méthodes longues et assez laborieuses des clearances, lorsque la simple détermination de l\u2019urée sanguine peut indiquer d\u2019une manière identique, l\u2019atteinte rénale.La mesure des clearances différentielles du rein est un ensemble d\u2019épreuves très sensible qui permettent de déceler très précocement une perturbation fonctionnelle au niveau de l\u2019appareil rénal avant même l\u2019apparition de lésions organiques.C\u2019est pourquoi, il faut tenir compte, en prescrivant ces examens, des indications pour lesquelles, ils peuvent vraiment être utiles. 364 LavaL MEbpicaL Octobre 1960 Ces indications peuvent se résumer de la façon suivante : 1.Chez des patients présentant des symptômes d\u2019atteinte rénale mais dont l\u2019azotémie ne dépasse par 50 mg pour cent ; 2.Chez les hypertendus sans étiologie reconnue ; 3.Chez des malades ayant présenté des affections susceptibles de séquelles rénales : 4 Comme moyen de contrôle, chez des patients dont l\u2019histoire clinique évoque une atteinte rénale ancienne ; 5.Dans tous les cas douteux, où le diagnostic d\u2019insuffisance rénale établi sans preuve suffisante, pourrait être préjudiciable au malade.Dans le tableau V, nous présentons quatorze malades atteints d\u2019hypertension d\u2019origine rénale probable ou avec répercussion rénale et compliquée dans la majorité des cas d\u2019une insuffisance cardiaque.Chez la plupart des patients, l\u2019examen de l\u2019urine est pathologique, l\u2019urée sanguine varie de 24 à 110 mg pour cent.Le fond d\u2019œil est habituellement « positif » et l\u2019âge moyen est de 52 ans.Sans doute, l\u2019âge avancé de la plupart des malades étudiés, les complications cardiaques ou rénales qui accompagnent l\u2019hypertension artérielle sont des facteurs qui expliquent, sans commentaires, les résultats compilés dans ce tableau.Le tableau VI présente les résultats obtenus chez cinq patients néphrectomisés, dont trois ont évolué favorablement et deux chez lesquels le pronostic est moins favorable.RÉSUMÉ ET CONCLUSION Nous avons présenté un bref historique et un court rappel physiologique relatifs aux méthodes d\u2019exploration rénale.Nous avons également présenté 89 patients étudiés à l\u2019aide des clearances du mannitol et du P.A.H.au cours de l\u2019hypertension artérielle essentielle et au cours de glomérulo-néphrites.Depuis août 1959, chez les patients que nous soupçonnions d\u2019hypertension artérielle secondaire nous avons recherché méthodiquement \u2019étiologie, par une épreuve séparée des fonctions rénales (cathétérisme) incluant, la clearance du mannitol, la diurèse par minute, et le dosage TABLEAU V d\u2019insuffisance cardiaque ou d\u2019insuffisance rénale « Clearances » du mannitol et du P.A.H.chez des patients atteints d\u2019hbypertension artérielle avec des signes PSP.Clearance, en cm3 N° AGE DIAGNOSTIC URINE Une Fonp S En Drungse En g%, D GEIL pour- cm3 min centage Mannitol P.A.H.1 67 Hypertension + obésité.Normale 0,38 [I \u2014 4,7 77 283 2 60 Hypertension + insufficance cardiaque.| Normale 0,31 | \u2014 1,9 85 276 3 68 Hypertension + insuffisance cardiaque.| + 0,55 |II \u2014 1,7 37 193 4 36 Hypertension + albumine.++ 0,50 [II 20 5,2 53 185 5 74 Hypertension + insuffisance cardiaque.| ++ 0,35 |III \u2014 1,2 59 240 6 61 Insuffisance cardiaque.+ 0,50 Normal \u2014 7,2 48 250 7 67 Hypertension + Insuffisance cardiaque.| + 0,45 I \u2014 1,3 40 183 8 57 Hypertension + insuffisance cardiaque.| +++ 0,61 |! \u2014 5,6 40 280 9 27 Insuffisance rénale.++ 1,00 Normal 18 4,1 32 222 10 28 Néphrite azotémique.+++ 1,16 |\u2014 \u2014 2,0 21 88 11 78 Hypertension + insuffisance rénale.+ 0,60 | \u2014 0,9 37 165 12 74 Hypertension + insuffisance rénale.++ 0,64 |\u2014 \u2014 0,8 28 203 13 54 Hypertension 250/130.Normale 0,24 |1I \u2014 4,2 84 270 14 42 Hypertention 300/130.Normale 0,51 Normal 56 2,4 70 325 0961 2190120 TVOIAIIN TVAYT] cot 366 LavaL MEbicaL Octobre 1960 TaBLeau VI Néphrectomie chez cing patients dont trois évoluent favorablement.Le taux des « clearances» des deux derniers patients indiquent un pronostic moins favorable P.S.PUREE VAN SLykE| \u2014 DiuRESE Clearances, en cm?To : : TT TT En \u2014 N AGE DIAGNOSTIC URINE En En pour- pour- En gs % centage |centage cm*/mm.Mannitol P.A.H.1 58 Néphrectomie Normaie 0,22 65 32 5,5 82 250 2 51 Néphrectomie Normale 0,31 \u2014 48 7,1 93 312 3 35 Néphrectomie Normale 0,41 53 40 4,5 76 383 4 51 Néphrectomie ++++ 0,80 \u2014 15 3,6 20 157 5 53 Néphrectomie ++ 0,70 \u2014 17 2,0 16 85 du sodium sanguin et urinaire.Ce test mis au point à notre hôpital conjointement avec le département d\u2019urologie, nous aide à préciser l\u2019indication d\u2019une angiographie artérielle chez ces malades.REMERCIEMENTS Nous désirons remercier Mlles Denise Larouche, t.m., et Thérèse Truchon, t.m., qui nous ont généreusement aidé au cours de ce travail.ba 10.11.BIBLIOGRAPHIE .ABBOTT, À.C., The surgical treatment of hypertension, C.M.A.J., 66 : 211, 1952.AMBARD, L., Raisons pour lesquelles Ia sécrétion des substances avec seuil est nécessairement régie par une intervention extrarénale d\u2019origine hormonale, J.urol., Paris, 57 : 280, 1951.AMERIO, À., VERCELLONE, À., et LunEL, G., La comparaison entre la créatinine- clearance et l\u2019hyposulfite-clearance comme procédé d\u2019exploration fonctionnelle du rein, Presse méd., 63 : 572, 1955.AyMaN, D., Therapy in hypertension, J.A.M.A., 141 : 974, 1949.Bauer, J., The nature of essential hypertension, Arch.Int.Med., 99 : 47, 1957.BERTRAND, L., et LÉvêquE, J., Exploration fonctionnelle du rein par le test à l\u2019hyposulfite de soude, Ann.biol.clin., 7-8-9 : 392, 1951.Bunim, J.J., Smite, W.W., et Smith, H.W., The diffusion coefficient of inulin and other substances of 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Octobre 1960 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.30.31.32.33.34.35.367 LavaL MEbpicaL DousTe-BLazy, L., et DROUILLES, Constante d\u2019Ambard et clearance-test après surcharge uréique, Ann.biol.clin, 2 : 162, 1950.EveLyn, K.A., ALEXANDER, F., et CoorERr, S.R., Effect of sympathectomy on pressure in hypertension, J.A.M.A., 140 : 592, 1949.FisHBERG, A.M., Sympathectomy for hypertension, J.A.M.A., 137 : 670, 1948.FisHER, R.E., et CorcorAN, A.C., Congenital coarctation of the abdominal aorte with resultant renal hypertension, Arch.Int.Med., 89 : 944, 1952.FRAMENT, R., et Brun, F., Les formes étiologiques rénales de l\u2019hypertension artérielle solitaire, J.urol., Paris, 60 : 345, 1954.GENEST, J., La physiologie de \u2019hypertension, Union médicale, Canada, 80 : 1164, 1951.Goværrs, P., Le fonctionnement du rein malade, Masson et Cie, Paris, 1936.Govaerts, P., Influence de l\u2019inégalité fonctionnelle des néphrons sur l\u2019allure de l\u2019excrétion du glucose, J.urol., 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Octobre 1960 56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.72.73.74.75.76.77.78.79.LavaL MEbpicaL 369 ManbpEeL, E., Jones, F., WiLLis, M., et GorciLL, W., Renal excretion of creatinine and Inulin in man, J.Lab.Clin.Med., 42 : 621, 1955.M AarsHALL, E.K., Physiologie comparative du rein par rapport aux théories de la sécrétion rénale, Physiol.Rev, 14 : 133, 1934.McIntosh, J.F., Mœurer, E., et VAN SuykE, D.D., Études sur l\u2019excrétion uréi- que, J.Clin.Investig., 19 : 313, 1940.Merie1, P., GALINIER, F., et Sarpou, R., Étude comparée du début rénal dêter- miné par la technique au protoxyde d\u2019azote et par la clearance au P.A.H., J.urol., Paris, 59 : 302, 1953.Mires, B.E., PATON, A., et WARDENER, H.E., Maximum urine concentration, Brit.Med.J., 4893 : 901, 1954.Miruiez, P., LaorUE, G., DesBorDes, J., et TRUFFERT, J., Comparaison entre la clearance de la créatinine endogène et la clearance du mannitol, Ann.biol.clin., 10-12 : 710, 1956.Maurer, E., McINnTosH, J.F., et Van SLyke, D.D., 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MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LES MÉLANOMES MALINS DES EXTRÉMITÉS * par Maurice ROYER chef de Service d\u2019orthopédie de l'Hôpital Saint-François-d\u2019Assise INTRODUCTION Lorsque l\u2019on revoit la littérature sur les nævi pigmentés et les mélanomes malins, il est frappant de constater tout l\u2019intérêt qu\u2019on porte à ces lésions de la peau à peine perceptibles, trop souvent Inoffensives en apparence.On sait cependant très bien qu\u2019elles peuvent donner naissance à une des plus dangereuses formes de cancer, dangereux surtout à cause de sa tendance marquée à donner des métastases.HIsSTOGÉNÈSE Le problème de l\u2019histogénèse des nævi pigmentés et des mélanomes malins a toujours été un sujet de controverse et, bien qu\u2019il soit, à l\u2019heure actuelle, quelque peu éclairci, 11 est loin d\u2019être complètement résolu.* Travail reçu pour publication le 30 décembre 1959. 372 Lava\u2026 MÉpicaL Octobre 1960 Considérons brièvement les plus importantes théories qui ont été proposées : a) La théorie endothéliale apportée par von Recklinghausen et donnant aux cellules næviques une origine dans le système endothélial lymphatique ; les nævi seraient donc des lymphangiofibromes ; b) La théorie chromatophorique, dont le principal adepte a été Ribbert, soutenant que les cellules næviques sont des cellules méso- dermiques avec spécialisation vers la formation actuelle ou potentielle des pigments ; c) La théorie conjonctivale, avec Israël et Lubarsch, identifiant les cellules næviques avec les cellules indifférenciées du derme ; d) La théorie épidermique, défendue par Unna et, plus récemment, par Allen ; e) La théorie neurale suggérée, d\u2019abord, par Soldan, en 1899, et développée de nouveau par Masson.Les trois premières théories ont graduellement été mises de côté, mais la théorie épidermique et la théorie neurale se divisent encore les opinions.Les protagonistes de l\u2019origine épidermique croient que la cellule nævique est à la naissance une véritable cellule épidermique qui, graduellement, se différencie en un mélanoblaste.Pour arriver à ce stade, 1l est nécessaire qu\u2019elle subisse des changements morphologiques aussi bien que fonctionnels.Ces changements surviennent in situ et, ensuite, Il y à migration dans le chorium, cette migration étant appelée dropping off.Selon Masson, les nævi sont dérivés de deux sources principales : a) Un premier constituant est le mélanoblaste épidermique qui se multiplie et s\u2019étend dans les couches superficielles du derme.Bien qu\u2019elle soit trouvée de façon constante dans la couche basale, cette cellule est différente des cellules épidermiques de voisinage par sa morphologie, sa fonction et son origine.Cependant, son origine est encore obscure.b) Le second élément de cette théorie est la cellule syncytiale de Schwann qui aussi se multiplie et infiltre les couches profondes du derme.Comme les mélanoblastes progressent vers la profondeur et la cellule de Schwann vers la surface, 1ls se rencontrent dans le derme.Le nævus, Octobre 1960 Lavar MÉDicaL 373 bien que dérivé de deux structures différentes, devient alors une entité unique.Aussi longtemps que la migration du mélanoblaste continue, le nævus demeure un nævus composé.Quand ce processus arrête, le nævus devient alors intradermique.Le principal argument pour la théorie neurogénique consiste dans le fait que les cellules næviques ont des propriétés caractéristiques qui appartiennent aussi aux cellules de la gaine de Schwann.Les nævi cellulaires sont donc des neuro-nævi.Nous devons cependant garder à la mémoire que ces théories sont encore hypothétiques.Il est encore permis de penser autrement et personne ne sera blessé si nous concluons avec Willis que la plus grande partie de la confusion qui existe à propos de l\u2019histogénèse des nævi provient du fait qu\u2019on veut leur donner à tous une origine similaire, mésodermique, épithéliale ou neuro-ectodermique.Il n\u2019y a aucune raison de supposer que la production normale de mélanine dans des endroits différents est donnée par des cellules de nature ou d\u2019origine identique.Les cellules basales de l\u2019épiderme, l\u2019épithélium pigmenté de la rétine, la cellule den- dritique pigmentée de la choroïde et des méninges et la cellule nerveuse de la substance noire n\u2019ont aucune affinité très proche ; cependant, elles produisent toutes de la mélanine.Les mélannoblastes ne sont pas des cellules de type spécifique, mais elles appartiennent plutôt à des variétés aussi différentes que les différents tissus qui sont capables de produire de la mélanine.Une telle affirmation est le meilleur moyen de demeurer en dehors de la critique.LES NÆVI PIGMENTÉS La pigmentation est un composant normal de plusieurs tissus du corps humain et provient de la possibilité pour certaines cellules de produire une substance appelée mélanine.La mélanine est dérivée de l\u2019oxydation de certains dérivés albuminoïdes : la tyrosine et le trypto- phane étant considérés comme des précurseurs de ce pigment.Bloch, en traitant des coupes de peau normale par une solution de dioxyphényl- alanine (dopa) découvrit la coloration noire de certaines cellules.II en vint donc à la conclusion que c\u2019était la production de dopamélanine due à la fixation de l\u2019oxygène sur la dioxyphénylalanine, la réaction étant Yg yp y catalysée par une oxydase, la dopaoxydase, présente dans ces cellules. 374 Lavar MEpicaL Octobre 1960 Le nom de mélanoblaste est donné à toutes les cellules qui sont dopa- positives.La réunion anormale de ces cellules pigmentées donne naissance à la lésion la plus connue de la peau, un nævus.Quelques auteurs prétendent que les nævi ne sont pas de véritables tumeurs, mais plutôt une malformation ou une manifestation d\u2019un développement anormal des constituants de la peau.Elles sont de petites excroissances cutanés qui apparaissent habituellement à la naissance ou peu de temps après.Macroscopiquement, ces lésions sont habituellement petites, plates ou légèrement soulevées, ayant une couleur variable pouvant aller d\u2019une coloration très discrète à un noir très foncé.Peu de ces lésions ont un aspect papillaire, quelques-unes peuvent être recouvertes de cheveux.Microscopiquement, un Jeune nævus est recouvert d\u2019épiderme avec un aspect papillaire grandement irrégulier, allongé et ramifié.Les cellules basales disposées en colonne, cellules qui sont normalement pigmentées et dopa-positives, sont plus pigmentées que normalement, particulièrement dans les couches profondes des papilles.Les glandes sudoripares et sébacées, lorsqu\u2019elles sont prèsentes, participent aussi aux changements.Toutefois, l\u2019aspect caractéristique est la cellule nævique qui est ovale ou ronde, relativement petite, avec un noyau se colorant très nettement.On croit qu\u2019un processus de dépigmentation est constant, le pigment étant absorbé par les leucocytes et les cellules fixes du chorion, de sorte que les anciens nævi stationnaires contiennent souvent peu de pigments.CLASSIFICATION Au point de vue clinique et histologique, il semble très utile de classifier les nevi pigmentaires en cing types : jonctionnel, intradermique, composé, nevus bleu et type juvénile.1.Le naevus jonctionnel : L\u2019aspect histologique est caractérisé par le fait que l\u2019invasion commence à la jonction du derme avec l\u2019épiderme.Nous trouvons des amas de cellules næviques dans les couches basales aussi bien que dans le derme.Cliniquement, le type jonctionnel a deux caractéristiques principales : a) si la lésion pigmentée est trouvée à la région palmaire de la main, à la Octobre 1960 Lavar.MÉDicaL 375 face plantaire du pied ou au scrotum, nous avons de grandes chances d\u2019avoir affaire à un nævus jJonctionnel, puisque le type intradermique ne se trouve jamais dans ces régions.Toutefois, nous devons toujours avoir à la mémoire qu\u2019il peut survenir sur la peau de n\u2019importe quelle partie du corps ; b) la seconde caractéristique clinique est la possibilité de se changer en tumeur maligne.On considère ce type Jonctionnel comme le vrai précurseur des mélanomes malins.2.Le nævus intradermique : La jonction du derme avec l\u2019épiderme est intacte.Il n\u2019y a aucune cellule nævique dans l\u2019épiderme qui, toutefois, est atrophique et dyskéra- tosique.Les cellules næviques sont trouvées à la fois dans les couches superficielles et profondes du derme avec leur arrangement caractéristique en amas.Parfois, elles prennent un aspect ressemblant aux corpuscules de Wagner-Meissner.3.Le nævus composé : Il résulte de la combinaison des types jonctionnels et intradermiques.La différence avec le type jonctionnel repose dans le fait que les couches profondes du derme sont intéressées, alors qu\u2019elles sont intactes dans le type jonctionnel.On considère aussi ce troisième type comme une lésion précancéreuse.4, Le nævus bleu : Plusieurs auteurs sont d\u2019avis que le nevus bleu doit être distingué à la fois cliniquement et histologiquement du nævus ordinaire.II est presque toujours congénital et situé le plus fréquemment à la figure, à l\u2019avant-bras et aux mains et moins fréquemment sur le tronc et les extrémités inférieures.Macrocospiquement, c\u2019est une petite lésion circonscrite, circulaire ou ovale, ferme, bleu clair ou foncé.Elle demeure habituellement inchangée durant la vie, excepté qu\u2019une fibrose s\u2019installe graduellement avec l\u2019âge dans certains cas.Microscopiquement, les couches profondes du derme sont intéressées.Les couches superficielles du derme et de l\u2019épiderme sont normales.La nature de ces cellules pigmentées est indéterminée ; la plupart des auteurs supposent qu\u2019elles sont mésenchymales.Ces cellules sont dopa-positives et semblent (6) 376 Lavar.MÉDicaL Octobre 1960 identiques aux cellules appelées Mongol cells qui apparaissent dans le derme du sacrum ou du dos.Ces dernières cellules sont regardées comme des mélanoblastes d\u2019origine mésenchymale.5.Le type juvénile : Les nævi apparaissant avant la puberté nécessitent une classification spéciale à cause de leur histologie particulière et de leur comportement typique.D'\u2019un côté, au microscope, ils montrent de larges cellules géantes dont les noyaux sont gros et contiennent des nucléoles nettement acidophiles.Des mitoses sont très fréquemment trouvées, ce qui rend ces lésions histologiquement malignes.D\u2019un autre côté, leur comportement clinique est celui d\u2019une lésion bénigne.Certains auteurs vont Jusqu\u2019à dire qu\u2019elles ne deviennent jamais malignes avant la puberté.Cependant, à la puberté avec ses changements hormonaux, leur évolution devient entièrement différente et elles peuvent se comporter comme un mélanome malin.L'évolution normale d\u2019un nævus : Les nævi demeurent habituellement stationnaires pendant plusieurs années et, ensuite, s\u2019atrophient.Ils peuvent s\u2019étendre en profondeur dans le tissu cellulaire sous-cutané, sans montrer aucune relation avec une transformation maligne.Dans les couches profondes, les amas de cellules næviques deviennent progressivement plus petits et moins visibles et ces caractères sont de grande importance dans l\u2019appréciation de leur bénignité.Comme nous avons mentionné que la dépigmentation est un processus constant, le manque de production de nouveaux pigments est responsable de la perte graduelle de coloration dans un nævus ancien, à condition, cependant, qu\u2019il n\u2019y ait pas de transformation maligne.MÉLANOMES MALINS L\u2019évolution trop souvent désastreuse d\u2019un mélanome malin est essentiellement due au manque de diagnostic précoce et de traitement 4 : : : J \u2019 \u2019: : approprié.Plusieurs patients auraient été sauvés s\u2019ils avaient reçu, dès le début, une thérapeutique correcte de ces petites tumeurs pigmentées.d'a et ent cu nef Octobre 1960 Lavar MEbpicaL Nomenclature : Selon la théorie favorisée, les mélanomes malins reçoivent plusieurs noms, à savoir nævocarcinome, nævosarcome, mélano-carcinome, mélano- sarcome, mélano-épithélioma, nævus malin.Origine : Il est généralement accepté que les mélanomes malins prennent naissance souvent sur des nævi préexistants.Il y a désaccord quant au pourcentage exact de mélanomes malins provenant de nævi.Moore, Boyd et Bell, dans leur traité de pathologie, situent ce pourcentage dans le voisinage de 50 pour cent.Une revue de 862 cas au Memorial Hospital for Cancer and allied diseases, à New-York, cette revue allant de 1917 à 1946, montre que plus de 50 pour cent des patients qui ont été traités pour cette affection racontèrent une histoire de nævus préexistant.Les autres prennent naissance dans le derme sans lésion préalable visible.Toutefois, puisque dans certains cas de très petits nævi peuvent passer inaperçus, la proportion actuelle de mélanomes précédés par des nævi est difficile à apprécier et doit certainement dépasser les chiffres trouvés par l\u2019expérience clinique seulement.Incidence et facteurs prédisposants : a) Fréquence.L\u2019incidence des mélanomes malins a été estimée par McDonald comme étant de l\u2019ordre de 1,8 par 100 000 habitants de population.Quant à la relation des mélanomes avec les autres tumeurs de la peau, 1l y à une grande variation d\u2019opinions, c\u2019est-à-dire entre trois et sept pour cent.Contentons-nous d\u2019affirmer qu\u2019ils sont relativement rares.b) Age.L\u2019Age d\u2019apparition est sensiblement en relation avec l\u2019âge d\u2019apparition des tumeurs malignes en général, la période de la plus grande fréquence étant dans la cinquantaine ou la soixantaine.Bickel dans une étude de 155 cas vus à la Clinique Mayo durant les vingt-quatre années de 1916 à 1939, trouva une moyenne d\u2019âge de 47,6 ans, 50 pour cent de ces patients ayant entre quarante et soixante ans.ll y a toujours eu ten- dance générale à considérer les mélanomes malins comme très rares avant la puberté ; bien qu\u2019à cette époque les nævi aient un aspect histologique de tumeurs malignes, cependant ils se comportent toujours 378 LavAL MÉDicAL Octobre 1960 comme une tumeur bénigne.\u2019l'outefois, de récentes études ont prouvé que le pronostic des nævi avant la puberté n\u2019est pas toujours favorable.c) Sexe.Les deux sexes sont également sujets à cette maladie.d) Race.On a souvent dit que les races à peau foncée sont relativement exemptes des mélanomes malins et que les mélanomes qui peuvent apparaître chez ces individus sont habituellement localisés à la plante des pieds et à la région sous-unguéale.L\u2019explication qu\u2019on en donne est que la fonction physiologique de la formation de pigments est habituellement mieux réglée chez les patients de race foncée.Cette théorie concorde avec l\u2019observation clinique de la localisation de cette tumeur aux régions moins pigmentées chez les gens de couleur.e) Traumatisme.La prudence est exigée lorsqu\u2019il s\u2019agit d'attribuer une cause traumatique à la genèse des mélanomes malins, mais il y a de bonnes raisons de croire en la possibilité de ces facteurs : 1° Dans les cas de mélanomes survenant sur une lésion nævique préexistante, il y a souvent une histoire suggérant le traumatisme, tout particulièrement sous la forme d\u2019irritation chronique : frottement du vêtement, rasage répété sur un nævus de la face, port d\u2019une ceinture, sans oublier les méthodes incomplètes de traitements, à savoir la cautérisation et l\u2019ablation chirurgicale incomplète.2° Dans une proportion importante de cas de mélanomes malins du pied ou de la jambe, il n\u2019y a aucune histoire de nævus antérieur, mais, au contraire, un épisode traumatique.f) Stimulation hormonale.Les hormones sexuelles de l\u2019ovaire, du testicule, de la surrénale et de la glande pituitaire qui sont très actives à la puberté sont reconnues comme ayant une influence importante sur la production de pigments.Nous avons vu que le comportement clinique d\u2019un nævus avant la puberté est favorable, bien que l\u2019aspect histologique soit plutôt malim.D'un autre côté, on a appris par l\u2019expérience que ces mélanomes juvéniles subissent une recrudescence à la puberté et adoptent les caractères locaux des mélanomes métastatiques de type adulte.La même observation vaut pour les mélanomes malins durant la grossesse.Qui, en effet, n\u2019est pas au courant des multiples changements pigmentaires de la peau de la femme enceinte.ol Octobre 1960 Lavar.MÉDICAL LOCALISATION DES MÉLANOMES MALINS Aucune région n\u2019est exempte, mais 1l y a certains sites particuliers où on voit ces lésions plus fréquemment.Les chiffres donnés varient légèrement d\u2019un auteur à l\u2019autre.Gage & Dawson.Extrémités inférieures, 25 pour cent ; tête et cou, 22,5 pour cent ; tronc, 22,5 pour cent ; extrémités supérieures, 13,5 pour cent ; rectum, 2 pour cent ; nez, 0,5 pour cent ; bouche, 1,5 pour cent; site indéterminé, 10,5 pour cent.Bickel, dans sa revue des cas traités à la Clinique Mayo de 1916 à 1939, limitant son étude aux mélanomes des extrémités, rapporte que 76,7 pour cent furent trouvés aux extrémités inférieures, 23,3 pour cent aux extrémité supérieures, 30,9 pour cent aux pieds, excluant les orteils.Pack, dans son investigation de 862 cas donne les statistiques suivantes : extrémité inférieure, 27 pour cent (à l\u2019exclusion du pied, 12,7 pour cent ; des ongles, 12,2 pour cent et de la région subunguéale 2,2 pour cent) ; tête et cou, 23 pour cent ; tronc, 17,9 pour cent ; extrémité supérieure, 13,7 pour cent (à l\u2019exclusion de la main, 10,1 pour cent ; la main, à l\u2019exclusion des ongles 2,3 pour cent ; la région subunguéale, 1,2 pour cent).Wright en arriva aux mêmes conclusions, excepté pour une fréquence plus grande au tronc.TABLEAU CLINIQUE La vie du patient dépend du diagnostic précoce.Pour rendre la discussion plus facile, l\u2019évolution de cette lésion sera divisée en quatre stades, bien que, du point de vue pratique, ces différentes phases peuvent A s\u2019imbriquera Stade 1.Lorsqu\u2019il y a un nævus préexistant, cette tumeur montre «5 certains signes d\u2019activité qui se manifestent de différentes façons : exten- at sion, accentuation de la pigmentation, érythéme léger, démangeaison, i chatouillement, ces symptômes étant considérés comme « les petits signes classiques de Darier ».Ces symptômes ont une valeur indiscutable, bien que, parfois, l\u2019aspect histologique après excision montre des lésions bénignes. 380 Lavar MÉDpicaL Octobre 1960 Une explication doit être fournie au sujet du crédit que l\u2019on doit accorder à l\u2019accentuation de la pigmentation quand on la prend pour un indice du degré de malignité.La base de cette assertion réside dans le principe que les tumeurs ne donnant que très peu de pigments sont plus indifférenciées et, par conséquent, évoluent plus rapidement.Toutefois, on a noté que des tumeurs primaires avec pigmentation marquée peuvent donner naissance à des métastases complètement exemptes de mélanine, et l\u2019inverse est vrai, à savoir qu\u2019une tumeur primaire amélanique peut produire des métastases de coloration charbonnée.En résumé, il semble que la proportion de pigments présents dans une tumeur primaire ou secondaire ne donne aucun signe fidèle du degré de malignité de la tumeur et du pronostic.Stade 2.Ce stade est celui de l\u2019apparition d\u2019une tumeur primaire chez les patients n\u2019ayant aucun nævus antérieur.Parfois, le mélanome primaire se manifeste par une excroissance bien développée ayant des caractéristiques générales d\u2019une tumeur maligne : invasion, saignement, expansion progressive, douleur, etc., parfois, l\u2019aspect est celui de n'importe quelle lésion, sauf une tumeur, à savoir éraflure, granulome infectieux, phlyctène, callosité, etc.Toute histoire de nævus apparaissant à l\u2019âge adulte et croissant lentement doit être considérée comme suspecte.Stade 3.Le mélanome malin est considéré comme une tumeur donnant les métastases les plus étendues.La façon de dissémination d\u2019une tumeur donnée est imprévisible.Certaines cellules, par un processus d\u2019embolie ou de perméabilité, empruntent le système [lymphatique superficiel et profond et s\u2019étendent au système lymphatique régional.Certaines tumeurs donnent naissance à des métastases sanguines.Une propriété caractéristique est celle de la possibilité de métastases tardives empêchant de déclarer complètement guéri un patient auquel on a enlevé un mélanome malin.Les cellules tumorales emboliques demeurent dans un état de quiescence, mais elles sont vivantes.Un intervalle de trente-deux ans a été rapporté entre une lésion mitiale et la première apparition de métastases.Stade 4.Ce stade est celui de la généralisation, ordinairement par voie sanguine.Les cellules tumorales peuvent se développer dans n\u2019im- im un ia tal lex Octobre 1960 LavaL MEpicaL 381 porte quel organe ou tissu du corps.Des métastases cérébrales ou intestinales d\u2019une lésion primaire inaperçue ont causé bien des diagnostics erronés.HIsTOLOGIE L'aspect histologique d\u2019un mélanome malin peut être décrit en deux mots : grande variation.Le diagnostic microscopique est habituellement basé sur deux types fondamentaux de cellules : a) une cellule polyédrique arrangée en des masses solides ; cette structure ressemblant à une variante de carcinome épidermoïde atypique ; b) des cellules fusiformes ou étoilées, ce qui explique la dénomination de mélano-sarcome donnée par les anciens auteurs.En plus de cet aspect histologique, on trouve les mêmes caractéristiques inhérentes aux tumeurs malignes, c\u2019est-à-dire le pléomorphisme, l\u2019anaplasie, la mitose et l\u2019hyperchromatisme nucléaire.Une expérience suffisante est nécessaire pour faire le diagnostic différentiel microscopique entre un nævus et un mélanome malin.L\u2019augmentation du cytoplasme, le noyau hyperchromatique et l\u2019importance des mitoses sont les principaux points du diagnostic.Les couches profondes d\u2019un nævus constituent un important point d\u2019étude.Un nævus bénin s\u2019efface habituellement dans le tissu cellulaire sous-cutané, alors que les couches profondes d\u2019un mélanome malin montrent, à ce niveau, de larges accumulations de cellules cancéreuses.Lorsque l\u2019étude histologique révèle l\u2019envahissement des lymphatiques au niveau des vaisseaux sanguins par des cellules tumorales, on peut être assuré que les métastases ont déjà eu lieu, bien qu\u2019il n\u2019y ait pas encore de manifestations cliniques.DIAGNOSTIC Les symptômes cliniques d\u2019une lésion pigmentaire, réaction des lymphatiques régionaux, manifestation à distance, peuvent permettre un diagnostic présomptif, mais aucune conclusion finale ne peut être faite sans le rapport de l\u2019anatomie pathologique.La biopsie d\u2019une lésion aussi maligne serait une biopsie par ablation totale de la tumeur, l\u2019étendue de l\u2019excision étant déterminée par plusieurs facteurs qui seront discutéss dans le traitement. 382 Lavar MEpicaL Octobre 1960 TRAITEMENT A.Conduite à tenir en face d\u2019un nævus pigmenté : L\u2019ablation de toutes les tumeurs pigmentées ne peut être recommandée, puisque pratiquement tout le monde présente quelques nævi dont seulement un pourcentage très minime devient malin.On ne peut dire de façon certaine quel nævus peut devenir malin, mais certaines indications opératoires ont été apportées par l\u2019expérience clinique : a) Toute lésion pigmentée sur la paume de la main, la plante des pieds ou le scrotum devrait être enlevée pour deux raisons : d\u2019abord, parce qu\u2019elles sont toutes de type jonctionnel et, ensuite, parce qu\u2019elles sont exposées à l\u2019irritation chronique ; b) Les lésions sujettes à l\u2019irritation chronique sous toutes ses formes ; c) Les excroissances pigmentées qui deviennent suspectes par des changements dans leur apparence clinique.Un renseignement utile est fourni par le fait qu\u2019un nævus s\u2019ulcère rarement et que le mélanome s\u2019ulcère souvent.Toutefois, cela n\u2019est pas un signe précoce et, trop souvent, quand on l\u2019observe la lésion s\u2019est développée au moins histolog:- quement dans les lymphatiques régionaux ; d) Enfin, 1l est à propos et souvent fortement recommandable d\u2019enlever les nævi exposés à une stimulation hormonale, par exemple, durant la grossesses, avant la puberté.Quant à la technique de l\u2019opération, on doit se souvenir que toute méthode d\u2019ablation qui ne détruit pas le nævus complètement dès le début est dangereuse, puisqu\u2019elle peut stimuler sa croissance.Il arrive qu\u2019on voit un nævus montrer des changements malins immédiatement après une électro-coagulation ou après une série incomplète de radiothérapie.I! n\u2019est pas question de prendre un fragment d\u2019un nævus pour examen histologique, mais la biopsie peut être une biopsie comportant l\u2019ablation de toute la tumeur, l\u2019étendue de I\u2019excision devant être aussi grande qu\u2019on le juge nécessaire.B.Traitement d\u2019un mélanome malin : Selon qu\u2019on est un radiologiste ou un chirurgien, on peut avoir une idée différente du traitement des mélanomes malins.La plupart des auteurs s\u2019entendent à dire que la radiothérapie et l\u2019électro-coagulation Octobre 1960 LavaL.MÉDicaL 383 ne sont pas recommandables dans le traitement de cette lésion.La plupart du temps, cette tumeur est radio-résistante et, si parfois elle est affectée par les rayons, l\u2019irradiation doit être donnée au point de cautérisation.Quant à l\u2019électro-coagulation, Amadon a montré que cette intervention, en produisant des gaz dans le champ de la tumeur, peut disperser des cellules mélaniques à une bonne distance de Ia lésion primaire.Ces cellules peuvent ensuite donner naissance à une récidive locale ou à une atteinte des lymphatiques régionaux.Seules les lésions inopérables sont une indication de radiothérapie.Au contraire, un article de Reitman (2) soutient que les résultats après l\u2019irradiation sont au moins aussi favorables que ceux obtenus par la chirurgie radicale.Le dosage recommandé se situe entre 5 000 et 8 000 r.Toutefois, les chiffres donnés par Pack ne correspondent pas à cette assertion.Dans son rapport de 862 cas, l\u2019irradiation a d\u2019abord été le traitement, avant 1935, et la chirurgie le traitement de choix, après 1935.Pour les mélanomes malins localisés, les résultats obtenus par la chirurgie furent trois fois supérieurs à ceux obtenus par l\u2019irradiation, si l\u2019on en croit un follow-up de trois ans.Un mot doit être dit des isotopes radioactifs dans le cas d\u2019une mélano- matose multiple.Le principe est que la radiation interne émise par un isotope radioactif peut être utile si cette substance se concentre avec un degré suffisant de sélectivité et si les cellules mélaniques sont radio- sensibles.Une nécrose survient alors.Le phosphore radioactif intraveineux semble être la substance qui montre le plus de sélectivité pour la cellule mélanique et on a noté un certain degré d\u2019inhibition dans la vitesse de croissance de la tumeur.D\u2019autres investigations sont en cours.Nous en venons maintenant au traitement chirurgical des mélanomes malins.Considérons d\u2019abord un article de F.Mohs (1).Il y est établi que, dans les mélanomes malins, Il y a souvent un mode d\u2019embolie à distance dans les lymphatiques péritumoraux et au delà.Le but de cette méthode est d\u2019éliminer les foyers de cellules tumorales dans les lymphatiques environnants.L'avantage sur l\u2019excision large, soit pour biopsie ou pour ablation, réside dans le fait que, dans les cas où la lésion est bénigne histologiquement, il est possible de limiter l\u2019intervention et d\u2019en faire un procédé thérapeutique conservateur. 384 LavaL MEbpicAL Octobre 1960 La technique est la suivante : 1° Fixation chimique in situ du tissu suspect par une pâte contenant du chlorure de zinc ; 2° Excision d\u2019une portion du tissu fixé ; 3° Localisation des zones cancéreuses par examen microscopique systématique des sections congelées.L'auteur commente que, selon un follow-up de cinq ans, 35 pour cent de résultats heureux ont été obtenus avec ce traitement ce résultat correspondant à celui de la chirurgie radicale.La lésion primaire a été arrêtée dans 95 pour cent des cas.Cependant, Mohs spécifie que, dans les cas où les lymphatiques montrent de grosses métastases, le traitement chirurgical radical est indiqué.L\u2019opinion générale est actuellement en faveur d\u2019une ablation chirurgicale large, les résultats esthétiques étant relégués à un plan secondaire.C\u2019est le même problème que dans les autres variétés de chirurgie du cancer.Ou la première opération va enlever la tumeur complètement ou le patient va mourir de cette lésion.Au point de vue pratique, considérons trois éventualités cliniques différentes.Groupe 1.Cas sans évidence clinique de métastases lymphatiques : Le principe chirurgical le plus important dans le traitement des mélanomes est celui d\u2019une excision large et profonde de la tumeur primaire.Ceci est basé sur la fréquence connue de récidive locale après que des mesures conservatrices d\u2019ablation ont été adoptées.Sans aucun égard à la grosseur de la lésion, au moins 6 cm à 10 em de peau et une partie plus importante du fascia profond doivent être enlevés en masse avec la lésion primaire.Ceci est nécessaire à cause de l\u2019invasion précoce des lymphatiques avoisinants.Une greffe de peau complète l\u2019intervention.Alors qu\u2019il y a accord général quant au traitement de la tumeur primaire par une excision large, les lymphatiques régionaux présentent un problème discuté dans ce groupe de patients où il n\u2019y a aucune évidence clinique d\u2019envahissement.Pack et Livingston recommandent une dissection systématique des lymphatiques régionaux dans tous les cas.Leur expérience a prouvé que 50 pour cent des ganglions lymphatiques non palpables montrèrent des métastases microscopiques.Ils ont adopté Octobre 1960 Lavar MEpicaL 385 une méthode spéciale consistant en une dissection des ganglions lymphatiques à une date ultérieure à celle de l\u2019excision de la tumeur primaire : cinq à six semaines plus tard, quand il n\u2019y a aucune manifestation clinique d\u2019envahissement régional ; une à deux semaines plus tard s\u2019il y a envahissement.La raison de cette conduite est que les cellules mélaniques en transit au temps de l\u2019opération auront eu le temps d\u2019être filtrées par des ganglions régionaux durant cette période d\u2019attente.Cette théorie est certainement sujette à discussion lorsque nous pensons à la pauvre barrière offerte par les ganglions régionaux.D\u2019autres chirurgiens, si les ganglions régionaux ne sont pas palpables, basent la discussion à propos de ces ganglions sur plusieurs facteurs, à savoir la localisation de la tumeur, l\u2019aspect histologique, l\u2019âge du patient, la possibilité pour le patient de revenir subir des examens périodiques.Toutefois, lorsque c\u2019est possible, une dissection en bloc enlevant la tumeur primaire, les [ymphatiques avoisinants et les ganglions régionaux semble être la mesure la plus sûre.Groupe 2.Cas avec évidence clinique de métastases lymphatiques : La discussion pour ce groupe de patients est facile.Deux méthodes sont applicables : la dissection en bloc et l\u2019amputation lorsque la lésion est située sur un membre.La dissection en bloc, cependant, n\u2019est pas toujours possible quand le site primaire est trop loin du premier relais lymphatique, comme dans la main ou dans le pred.Quant au problème de la désarticulation, les statistiques prouvent que les résultats ne sont pas meilleurs.Lorsque l\u2019on pense, d\u2019une part, à l\u2019effet mutilant de l\u2019amputation et, d\u2019autre part, au peu d\u2019espoir offert par cette intervention, il semble que, si le patient est pour mourir d\u2019une façon ou de l\u2019autre, il est préférable pour lui de profiter autant que possible, des jours qui lui restent.Groupe 3.Stade de généralisation : Des mesures palliatives comme l\u2019irradiation, les sédatifs, sont employés.Quelquefois, une intervention chirurgicale peut être considérée quand elle est capable d\u2019améliorer l\u2019état général du patient. 386 Lavar MÉpicaL Octobre 1960 CONCLUSION Comme les autres problèmes médicaux, celui des mélanomes malins est un problème individuel, une attention spéciale doit être accordée à chaque patient.Nous devons avoir aussi à la mémoire que, en dépit du très petit volume de la lésion, nous avons affaire à l\u2019une des formes les plus dangereuses de cancer.BIBLIOGRAPHIE 1.Mons, F.E., Chemosurgical treatment of melanoma ; microscopically controlled method of excision, Arch.Dermat.&* Sypb., 62 : 269-279, (août) 1950.2.Rerrman, P.H., Radiation therapy of malignant melanoma, Am.J.Ræœnigenol., 67 : 286-293, (fév.) 1952. BIOLOGIE EXPÉRIMENTALE CONTRIBUTION A L\u2019ÉTUDE HISTOPHYSIOLOGIQUE DES CORRELATIONS PARATHYREO-GENITALES (fin) * par Gilbert RUCART, M.D., L.Sc., professeur agrégé, assistant au département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine, université Laval Deuxième partie ÉTUDE SYNTHÉTIQUE I.INFLUENCE DU SEXE SUR LA STRUCTURE DES PARATHYROÏDES Nos observations chez le Lapin nous amènent à conclure à l\u2019existence, dans cette espèce, à un dimorphisme sexuel des parathyroïdes, caractérisé par une plus grande variété des types cellulaires chez la femelle et en particulier la présence de cellules oxyphiles.Les enclaves lipidiques paraissent également plus nombreuses dans ce sexe.Dans les autres espèces étudiées, nous n\u2019avons pas personnellement constaté de phénomène comparable.Cependant, un certain nombre * Cf.Laval médical, 30: 220, (sept.) 1960. 388 LavaL MEbicaL Octobre 1960 de données bibliographiques confirment la possibilité de ce dimorphisme sexuel des parathyroides, manifeste au moins chez certaines espéces.Nous rappelons les observations déja signalées de Pappenheimer et Wilens (1935), de Mackevicaite-Lasiene (1936) et de Gilmour et Martin (1937) qui s\u2019accordent à attribuer aux parathyroïdes de la Femme un poids supérieur à celui qu\u2019elles ont chez l\u2019Homme.Chez le Rat, Jackson et Pan (1932) et Blumenfeld et Rice (1938) font des constatations analogues.Blumenthal (1945) retrouve le même phénomène chez le Cobaye : cellules plus grosses et activité mitotique supérieure chez la Femelle.Ce dimorphisme est retrouvé également en dehors des mammifères chez la Poule par Juhn et Mitchell (1929).Malgré l\u2019opinion relatée de Blumenthal, nous pensons, sur la base de nos propres observations chez le Lapin et sur celles des autres auteurs cités que la plus grande taille et le plus haut degré de différenciation épithéliale dans le sens de la lignée sombre des parathyroïdes des femelles sont liés à leur activité génitale et manifestent l\u2019existence de corrélations endocrines entre les ovaires et les parathyroïdes.La nature de ces corrélations sera discutée plus loin.II.INFLUENCE DE LA CASTRATION SUR LA STRUCTURE DES PARATHYROIDES Nos résultats expérimentaux montrent qu\u2019à peu près dans toutes les espèces étudiées, soit le Bœuf, le Lapin, le Cobaye, le Rat et le Chien, la castration détermine une stimulation des parathyroïdes, qui se manifeste par une hyperplasie et une hypertrophie.Ce fait nous paraît bien établi et confirmé par les observations relatées de Bastenie et Zylberszac (1938-1939) chez le Rat.Chez le Hérisson, Zajaczek et Kaminski (1947) concluent également à une action stimulante de la castration sur les parathyroïdes du Hérisson.De même Juhn et Mitchell (1929) notent que le poids des parathyroïdes est plus élevé chez le Chapon que chez le Coq et comparable à celui observé chez la Poule.Par contre, Overholser (1929), chez le Rat, ne constate pas de différences entre les parathyroïdes des animaux castrés et des témoins. Octobre 1960 LavarL MÉDicaL 389 Parhon et Briese (1932), chez le Chien, le Rat et le Cobays, ne trouvent pas de réaction considérable de ces glandes à la castration, mais Parhon et Trofimov (1933) observent chez le Lapin une diminution des lipoïdes et une vasodilatation disparaissant sous l\u2019action d'extrait orchitique.La contradiction apparente entre ces observations nous paraît pouvoir être expliquée.Chez le Lapin, espèce dans laquelle notre expérimentation a été surtout poussée, l\u2019hypertrophie parathyroïdienne est constante, à condition d\u2019attendre assez longtemps.Elle n\u2019est en effet franchement manifeste macroscopiquement qu\u2019au bout de quatre à six mois.Chez le Cobaye, elle est également nette, mais nous ne l\u2019avons pas constatée chez les femelles castrées avant la puberté.Nos résultats chez le Rat sont plus variables, mais des réactions nettes ont été observées au bout de six mois.Nos observations chez le Bœuf et chez le Chien sont également concluantes et là aussi le temps écoulé depuis la castration est assez long (au moins un an).Nous avons dit par ailleurs que chez le Cheval nous n\u2019avions pu séparer la variation obtenue de celle qui est due à l\u2019â , f : f A âge avancé des animaux que nous avons étudiés.Deux faits sont à retenir de nos investigations : 1.La réaction parathyroïdienne à la castration est lente à se mani- {ester et son intensité est variable selon les individus ; 2.Elle ne se produit apparemment que chez les animaux castrés après la puberté.Ces deux points nous permettent de concilier nos observations avec celles d\u2019Overholser qui a effectué la castration sur des animaux impubères (de 20 à 40 jours) et sacrifiés au maximum au bout de trois mois.Ils nous conduisent aussi à envisager un mécanisme d\u2019action indirect et complexe, faisant entrer en jeu, divers facteurs que nous discuterons plus loin.D'autre part, les résultats observés chez le Lapin, le Cobaye, le Bœuf et le Chien, s\u2019accordent à montrer que cette hyperplasie et cette hypertrophie s\u2019accompagnent d\u2019une différenciation de l\u2019épithélium para- thyroïdien dans le sens de la lignée sombre.Elle est en effet marquée 390 LavaLr MEpicaL Octobre 1960 à son stade ultime par la prédominance des cellules chromophiles, la différenciation de cellules oxyphiles et l\u2019augmentation des lipides cytoplasmiques.Chez le Lapin, cette différenciation pure de la lignée sombre est précédée par celle de la lignée claire plus précoce qui régresse ensuite au fur et à mesure que se différencient les éléments de la lignée sombre.Chez Ie Cobaye, au bout de sept mois, l\u2019épithélium présente une différenciation à peu près égale des deux lignées.Chez le Bœuf et chez le Chien, la seule réaction caractéristique observée est celle de la lignée sombre.Enfin, chez le Rat, le type cellulaire fondamental ne paraît pas modifié au cours de l\u2019hyperplasie-hypertrophie.Nous sommes donc amené à conclure que la différenciation finale de la lignée sombre est précédée par une différenciation de la lignée claire.Ceci nous conduit également à envisager une succession de stimuli complexes s\u2019exerçant sur les parathyroïdes, que nous exposerons plus loin.III.INFLUENCE DE LA GESTATION SUR LA STRUCTURE DES PARATHYROIDES Nos observations sont peu nombreuses, mais réparties sur plusieurs espèces.Elles confirment les notions acquises d\u2019une hypertrophie due a la gestation.La premiére observation de cette hypertrophie gestative des para- thyroides semble due a Seitz (1909) chez des femmes éclamptiques.Vers la méme époque Borzystowsky (cité par Morel, 1912) observe des phénomènes d\u2019hyperplasie chez une chatte gestante.Cette hypertrophie, macroscopiquement très nette chez la Femme, la Jument, la femelle du Cobaye, la Lapine, selon nos propres observations, a été retrouvée chez le Cobaye par Florentin (1925) et Bimes (1942), par De Winiwarter (1926) chez la Chatte, avec hyperplasie associée par Sinclair (1941) et Opper et Thale (1943) chez la Rate, par Madeira (1945) chez la Chatte et la Chienne.Madeira (1945) signale que, chez la Chienne gestante, cette hypertrophie des parathyroïdes s\u2019accompagne de la différenciation de cellules claires et d\u2019une augmentation de la teneur des cellules en glycogène. Octobre 1960 Lavar.MÉpicaL 391 Nous n\u2019avons pas observé dans cette espèce, pas plus que chez la Lapine et la Cobaye, l\u2019apparition de cellules claires, mais celles-ci apparaissent en grand nombre, sous forme de foyers disséminés (hyperplasie vocale de Castleman) chez la Femme enceinte et chez la Jument.Quant a augmentation de la teneur en glycogéne des cellules, elle nous a paru être un phénomène général, associé à une tendance à la différenciation des éléments de la lignée claire, qui se révélerait de cette manière dans les cas où les cellules claires typiques ne seraient pas visibles.Nos observations chez la Femme et la Jument ont êté effectuées dans les tout derniers temps de la gestation, période où le phénomène d\u2019hypertrophie est particulièrement apparent.Chez la Chienne et la Cobaye l\u2019âge de la grossesse, mal déterminé, était beaucoup moins avancé d\u2019après la taille des fœtus.C\u2019est peut-être là la raison pour laquelle nous n\u2019avons pas trouvé de modification marquée des types cellulaires.Le cas de nos lapines est un peu spécial, l\u2019hypertrophie en fin de gestation est d\u2019intensité variable, les modifications épithéliales ne répondent pas à un type défini.Peut-être faut-il mettre des divergences en rapport avec le caractère spécial de la gestation dans cette espèce qui paraît être de durée particulièrement courte (un mois environ) contrairement à ce qu\u2019on observe chez la Hase, espèce voisine dont la durée de gestation (deux mois) paraît plus normale.De toute façon, de nouvelles études sont nécessaires pour élucider les réactions parathyroïdien- nes à la gestation de la Lapine, en tenant compte de l\u2019intervention d\u2019autres facteurs envisagés plus lom.IV.INFLUENCE DES HORMONES SEXUELLES SUR LA STRUCTURE DES PARATHYROÏDES A.Influence des androgènes Chez le Hérisson, Zajaczek et Kaminski (1947) pensent que l\u2019hormone mâle freine l\u2019activité parathyroïdienne.Dans nos expériences, les injections de testostérone à des lapins castrés ne nous ont pas paru modifier de façon significative la réaction due à la castration.La seule conclusion que nous pouvons formuler est qu\u2019aux doses employées et dans le temps relativement court des expé- (7) 392 LavaL MEpicaL Octobre 1960 riences, administration de testostrérone ne manifeste pas d\u2019action inhibitrice sur la réaction parathyroidienne de castration.Il serait cependant intéressant de savoir si elle a une action sur les parathyroides de l\u2019animal entier.Ce que nous n\u2019avons pas étudié jusqu'ici.B.Influence de la folliculine Selon Benoit, Clavert et Cabannes (1944), la folliculine entraine une hyperplasie et une hypertrophie temporaires des parathyroides chez le Canard.Zajaczek et Kaminski (1947) pensent que \"hormone femelle active les parathyroides du Hérisson.D\u2019autre part, Bastenie et Zylberszac (1939) observent chez la Rate une diminution de l\u2019index mitotique dans les parathyroïdes sous l\u2019effet de la folliculine, cette action s\u2019exerçant également chez la Rate castrée au point d\u2019annuler l\u2019élévation de cet index due à la castration.Dans nos expériences chez la Lapine deux cas sont à considérer.Chez l\u2019animal castré depuis un certain temps, la folliculine ne parait pas modifier l\u2019évolution de la réaction parathyroïdienne.Chez l\u2019animal castré en même temps qu\u2019il reçoit les injections de folliculine, celle-ci semble provoquer une différenciation de l\u2019épithéllum parathyroïdien, les cellules fondamentales évoluant en quantités à peu près égales dans le sens de la Iignée claire et dans le sens de la lignée sombre, d\u2019une manière analogue à ce qu\u2019on constate au second stade de la réaction de castration.Il est donc probable que Ia folliculme exerce une action stimulante et différenciatrice sur l\u2019épithélium parathyroidien mais que son effet est nul, ou passe inaperçu, chez les animaux chez lesquels la castration a déjà déterminé une action dans le même sens, mais plus intense.C.Influence de la progestérone Nous n\u2019avons pas de renseignement sur l\u2019action de la progestérone seule sur les parathyroïdes.Bastenie et Zylberxzac (1938 et 1939) l\u2019ont employée associée à la folliculine chez la Rate.Chez animal entier, ils ne constatent pas d\u2019action hyperplasique, mais celle-ci est très forte chez la Rate castrée, doublant ou triplant même l\u2019élévation de l\u2019index mitotique provoquée par la castration.{ Octobre 1960 LavaL MÉDICAL 393 Nous n\u2019avons pas repris ces expériences.Par ailleurs, 11 ne nous semble pas qu\u2019on puisse sans discussion assimiler les résultats obtenus par l\u2019observation des parathyroïdes de femelles gestantes à ceux obtenus par un traitement à la progestérone associée à la folliculme, d\u2019autres facteurs pouvant entrer en Jeu.V.INFLUENCE DES HORMONES HYPOPHYSAIRES SUR LA STRUCTURE DES PARATHYROÏDES Il nous paraît difficile d\u2019étudier les corrélations entre les para- thyroïdes et les fonctions génitales sans envisager l\u2019influence que peuvent avoir sur ces glandes les fonctions hypophysaires, en particulier les fonctions gonadotropes, qu\u2019il est cependant difficile de dissocier des autres.A.Influence de l\u2019hyvpophysectomie Une majorité d\u2019auteurs constatant une atrophie plus ou moins marquée des parathyroïdes après hypophysectomie.Ces recherches ont été poursuivies dans diverses espèces : le tétard de Grenouille par Smith (1920), le Rat par Smith (1927), le Lapin par White (1933) et Tornblom (1946), le Chien par Koster et Gresink (1928), Koster (1930), Houssay et Sammartino (1933), Vernetti (1939).Cependant d\u2019autres expérimentateurs n\u2019ont pas retrouvé ce phénomène : citons Livon et Peyron (1911) et Aschner (1912) chez le Chien, Collip (1934) chez le Rat, tandis que chez le Singe Baker (1942) ne trouve pas significative la légère hypotrophie qu\u2019il constate.Nous tendons à nous rallier aux conclusions de Benoît, Clavert et Cabannes (1944) qui, ayant pratiqué l\u2019hypophysectomie chez le Canard et constaté une disparition des mitoses et une diminution de volume des cellules parathyroïdiennes, concluent prudemment à un conditionnement partiel de l\u2019activité parathyroïdienne par l\u2019hypophyse.B.Influence des extraits bypophysaires Hertz et Kranes (1934) chez le Lapin, ont constaté, sous l\u2019effet d\u2019injections d\u2019extrait hypophysaire, une hypertrophie et une hyper- 394 LavaL MEpicaL Octobre 1960 plasie des parathyroides, avec vasodilatation, raréfaction des cellules sombres et prédominance des cellules claires.Ces résultats montraient une stimulation hypophysaire des parathyroïdes déjà mise en évidence par Anselmino, Herold et Hoffmann (1933) chez le Rat, retrouvée par ces auteurs chez le Chien (1935) ainsi que par Ham et Haist (1939), vue aussi chez la Souris par Kemp et Marx (1937) et chez le Cobaye par Blumenthal et Læb (1942).Cependant, Thompson et Cushing (1934) chez le Chien, Cattaneo (1938) chez le Lapin et Baker (1942) chez le Singe, ne constatant pas de modifications des parathyroïdes sous l\u2019influence d\u2019extrait hypophysaire.Dans un travail récent, Fabbrini, Mazzuoli, Zucchelli et Giacomelli (1957) étudient l\u2019effet de différentes stimulines hypophysaires sur les parathyroïdes du Lapin.L\u2019action de chaque substance a été déterminée d\u2019aprés les variations du volume nucléaire, du rapport nucléo- cytoplasmique, du volume de l\u2019épithélium par rapport au conjonctif, la vasodilatation et l\u2019index mitotique.Toutes les stimulines étudiées déterminent une activation parathvroïdienne, d\u2019intensité variable selon le facteur considéré.Sur le volume nucléaire la somatotropine et la gonadotropine folliculino-stimulante se montrent les plus actives, et celles-ci plus chez la femelle que chez le mâle.Par contre, l\u2019augmentation de volume du cytoplasme est le plus marqué avec la corticostimuline.Enfin, c\u2019est l'hormone lutéo-stimulante qui est la plus active sur l\u2019index mitotique.Nos expériences ont porté sur des animaux castrés et ont été effectuées avec la gonadotrophine sérique commerciale, dont l\u2019origine hypophysaire est discutable, et qui ne peut être considérée comme une hormone folliculo-stimulante pure et aussi avec de 'ACTH commercial.Comme nous l\u2019avons dit les résultats obtenus concordent à montrer une accélération de la réaction due à la castration.Ceci est aussi vrai pour ACTH que pour le sérum de Jument gravide.Ces résultats sont en accord avec une action stimulante des hormones hypophysaires sur les parathyroïdes se potentialisant avec celle de la castration.En conclusion, les hormones hypophysaires ont une action stimulante sur les parathyroïdes, se manifestant par des signes d\u2019hypertrophie et d\u2019hyperplasie.Cette action ne semble pas due 4 une substance spécifique, puisqu\u2019elle se manifeste avec n\u2019importe quel extrait hypophysaire. Octobre 1960 LavaL MEbpicaL 395 VI.RÉsUMÉ Les fonctions génitales normales et leurs perturbations exercent une influence sur la morphologie des glandes parathyroïdes, qui se manifeste par des hyperplasies, des hypertrophies et des différenciations de l\u2019épithélrum.1.Il existe, au moins dans certaines espèces, un dimorphisme sexuel des parathyroïdes, caractérisé par une taille plus considérable des glandes des femelles et une différenciation de leur épithélium dans le sens de la lignée sombre.2.La gestation détermine une hypertrophie et une hyperplasie des parathyroïdes, particulièrement manifestes dans son dernier tiers ; elles sont accompagnées au moins dans certaines espèces, d\u2019une diffée- renciation de l\u2019épithélium dans le sens de la lignée claire.3.La castration provoque une hypertrophie et une hyperplasie des parathyroïdes, se manifestant lentement et, semble-t-il, seulement chez les animaux castrés après la puberté.Ce phénomène s'accompagne, au moins dans certaines espèces, d\u2019une différenciation de l\u2019épithélium en trois stades : portant d\u2019abord sur la lignée claire, purs sur la lignée sombre, les éléments de celle-ci étant seuls caractéristiques du dernier stade.L\u2019évolution finale est donc une évolution de l\u2019épithélium para- thyroïdien dans la lignée sombre.4.La réaction de castration n\u2019est pas entravée par l\u2019administration d\u2019androgènes ou d\u2019œstrogènes, aux doses et aux temps considérés.Les œstrogènes seuls paraissent provoquer une évolution de l\u2019épithélrum comparable à celle qui suit la castration.L\u2019hormone gonadotrope (sérum de jument gravide), de même que l\u2019ACTH, paraît accélérer l\u2019évolution de l\u2019épithélium, déterminée par la castration.Troisième partie INTERPRÉTATION ET DISCUSSION Suivant les notions généralement admises en histophysiologie, nous admettrons que les constatations d\u2019hyperplasie, d\u2019hypertrophie et de différenciations cellulaires correspondent à une stimulation de l\u2019activité parathyroïdienne.Il nous reste d\u2019une part à examiner comment les 396 LavaL MEpicaL Octobre 1960 différents facteurs, physiologiques ou expérimentaux, déterminent cette stimulation, et d\u2019abord si elle est directe ou indirecte.Ceci nous aménera à étudier les différents facteurs de stimulation et de la régulation de l\u2019activité parathyroïdienne, qui pourraient être les intermédiaires entre le facteur expérimental en cause et les parathyroïdes.D'autre part, l\u2019existence de différenciations cellulaires dans des sens opposés, soit dans la lignée claire, soit dans la lignée sombre, nous induit à penser que ces évolutions différentes du parenchyme parathyroïdien répondent à des orientations différentes de l\u2019activité sécrétoire parathyroïdienne et par conséquent ont des significations physiologiques différentes que nous chercherons à préciser.I.ROLE DES PARATHYROÏDES : RÉGULATION DU MÉTABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE Depuis MacCallum et Vœghlin (1909) et Greenwald (1911), on sait que le rôle des parathyroïdes est d\u2019assurer l\u2019homéostasie du phosphore et du calcium sanguins.Après parathyroïdectomie, on observe une chute de la calcémie, une hausse de la phosphorémie, une baisse de la phosphaturie et de la calciurie.La préparation d\u2019un extrait parathyroïdien actif par Collip (1925) a fait faire un nouveau pas à l\u2019étude du rôle des parathyroïdes.Cet extrait, qui rétablit l\u2019homéostasie phospho-caleique chez l\u2019animal para- thyréoprive a aussi un effet particulier sur l\u2019animal normal : il élève la calcémie, abaisse la phosphatémie, augmente la phosphaturie et la calciurie.On a longtemps discuté sur le mécanisme intime de l\u2019action des parathyroides sur l\u2019homéostasie phospho-calcique.Pour l\u2019école de Collip, encore récemment pour Sélyé (1947), l\u2019action primitive de l\u2019hormone parathyroïdienne est la mobilisation du calcium osseux et toutes les autres modifications en seraient les conséquences.Pour l\u2019école d\u2019Albright (1948), c\u2019est sur l\u2019élimination rénale du phosphore qu\u2019agit d\u2019abord l\u2019hormone parathyroidienne et toutes les autres modifications sont dues à une augmentation primitive de la phosphaturie.A l\u2019heure actuelle, l\u2019accord semble se faire pour admettre que la parathyroïde agit à la fois sur l\u2019os pour remettre en circulation le phos- Octobre 1960 Lavar.MÉDICAL 397 phate de calcium qui s\u2019y est fixé et sur le rein pour augmenter l\u2019élimination des phosphates.Reste à savoir si c\u2019est la même substance qui agit à ces deux niveaux.Les travaux récents de Munson (1955), de Davies, Gordon et Mussett (1955), et de Kenny et Munson (1959) tendent à dissocier dans les extraits parathyroïdiens deux fractions : l\u2019une phosphaturiante et l\u2019autre mobilisatrice du calcium.Malgré les objections de Stewart et Bowen (1952), nous pensons avec Kenny et Munson que les parathyroïdes sécrètent en réalité deux hormones, l\u2019une agissant sur le rein, l\u2019autre sur l\u2019os, et que le rapport de ces deux hormones dans la sécrétion para- thyroïdienne peut être variable.Une telle hypothèse, comme nous le verrons, nous paraît être la seule capable d\u2019expliquer les modifications morphologiques que nous avons constatées.En dehors de cette orientation vers une dualité des hormones parathyroïdiennes les recherches récentes visent à préciser le mécanisme d\u2019action des parathyroïdes, tant au niveau du rein qu\u2019à celui de l\u2019os.Au niveau du rein, l\u2019hypothèse la plus simple était d\u2019admettre que la sécrétion parathyroïdienne diminuait la réabsorption tubulaire du phosphore.C\u2019est en effet la théorie généralement admise, appuyée sur l\u2019autorité des travaux de Harrison (1953) qui envisage également la possibilité d\u2019une action sur la filtration glomérulaire.Mais les recherches récentes de Nicholson (1959), utilisant un procédé nouveau de blocage sélectif des segments du tube urinaire, tendent à prouver que les para- thyroïdes n\u2019agissent pas sur la résorption des phosphates au niveau du tube contourné distal.Ceci prouve en même temps l\u2019action spécifique directe de la sécrétion parathyroïdienne sur le rein.Au niveau de l\u2019os, la théorie classique est d\u2019admettre que la sécrétion parathyroïdienne agit sur les sels minéraux de l\u2019os en les solubilisant.On comprend généralement cette action comme directe sur le cristal osseux.Mais toute une série de travaux récents de Gersh (1949), d\u2019Engel (1952) et de Joseph, Engel et Catchpole (1952) tendent à démontrer que l\u2019action des parathyroïdes s\u2019effectue sur la matrice protéique de l\u2019os, par un effet dépolymérisant, libérant ainsi les cristaux d\u2019hydroxy- apatite qui sont remplacés par de l\u2019eau.Ces données nouvelles sont 398 Lavar MÉDicaL Octobre 1960 intéressantes en ce sens qu\u2019elles permettent d\u2019envisager plus clairement les relations entre l\u2019hormone parathyroïdienne mobilisatrice du calcium et d\u2019autres substances qu\u2019on sait agir au niveau de la matrice protéique de l\u2019os, désoxycorticostérone, cortisone, folliculine, thyroxine, etc.II.RÉGULATION MÉTABOLIQUE DE L\u2019ACTIVITÉ PARATHYROÏDIENNE L'action des parathyroïdes étant de régler le taux de la calcémie et celui de la phosphatémie, 1! est logique de penser que des variations de ces taux auront une influence sur l\u2019activité de ces glandes.A.Influence de la calcémie Marme (1913) et Oberling et Guérin (1933) chez la Poule, Erdheim (1914) et Luce (1923) chez le Rat ont montré que la déficience en calcium dans le régime alimentaire entraînait une hypertrophie et une hyperplasie des parathyroïdes.Lewis et Gerschmann (1930) par des greffes d\u2019appareils thyro- parathyroïdiens au cou d\u2019animaux parathyréoprives, Patt et Luck- hardt (1942) en perfusant des appareils thyro-parathyroïdiens avec du sang rendu hypocalcémique sous l\u2019effet de l\u2019oxalate de sodium ont constaté que la parathyroïde réagit à l\u2019hypocalcémie par une hyperacti- vité tendant à relever le taux du calcium et pensent ainsi faire la preuve d\u2019une régulation humorale directe de l\u2019activité parathyroïdienne.Celle- ci serait stimulée par l\u2019hypocalcémie et déprimée par l\u2019hypercalcémie, ce qui peut se rapprocher des constatations de Lombard de Boissezon et Pierre (1939) : diminution de volume des parathyroïdes du Lapin et du Chien sous l\u2019action d\u2019injections répétées de gluconate de calcium.Si ce dernier point mérite confirmation, nous pensons qu\u2019on peut considérer comme acquis que l\u2019hypocalcémie est un facteur direct de stimulation de l\u2019activité parathyroïdienne.B.Influence de la phosphatémie D'autre part, l\u2019augmentation de l\u2019apport du phosphore dans l\u2019alimentation détermine aussi des phénomènes d\u2019hyperplasie et d\u2019hypertrophie Octobre 1960 LavaL.MÉDrcaL 399 des parathyroïdes.Ceci résulte des travaux de Baumann et Sprinson (1939) chez le Lapin, de Liégeois et Derivaux (1949) chez le Porc.L\u2019injection parentérale de phosphate de sodium provoque le même phénomène, observé chez le Lapin par Drake, Albright et Castleman (1937) et par Pierre, de Boissezon et Lombard (1939), ces derniers auteurs ayant fait les mêmes constatations chez le Chien.D\u2019autres auteurs ont insisté sur le fait que dans ces conditions, c\u2019était surtout la perturbation du rapport calcium-phosphore alimentaire qui était la cause de la réaction parathyroïdienne.Ham, Littner, Drake et Robertson (1940) n\u2019observent d\u2019hypertrophie parathyroïdienne chez le Rat que si l\u2019augmentation du phosphore alimentaire est accompagnée de baisse de l\u2019aspect calcique.Stœrck et Carnes (1945) établissent chez le Rat une relation mathématique entre le volume des parathyroides et le rapport calcium-phosphore alimentaire.Le volume des parathyroides varierait en sens inverse du logarithme de ce rapport.Et comme il existe aussi une liaison logarithmique directe entre ce rapport et la calcémie, ils en déduisent, comme Ham et ses collaborateurs, que c'est finalement l\u2019hypocalcémie ainsi provoquée qui est la cause de la réaction parathyroidienne.Nos propres expériences en cours nous ont montré combien il était difficile de dissocier les variations de la calcémie et de la phosphoré- mie et par suite de savoir si l\u2019hyperphosphatémie pouvait stimuler les parathyroïdes au même titre que l\u2019hypercalcémie.Cependant, Torn- blom (1949) a introduit des données nouvelles dans ce problème.Chez le Lapin, le régime déséquilibré par excès de phosphore entraîne une légère hypocalcémie, une hyperphosphatémie plus nette et une augmentation de poids des parathyroïdes.Or, chez des animaux hypophysecto- misés, le même régime, s\u2019il détermine toujours un abaissement de la calcémie, ne provoque ni hyperphosphatémie, ni augmentation de poids des parathyroïdes.L\u2019auteur en déduit que l\u2019hyperphosphatémie est donc bien un facteur de stimulation des parathyroïdes et en même temps ouvre un champ nouveau aux recherches sur les corrélatons hypophyso- parathyroïdiennes, sujet sur lequel nous allons revenir.En conclusion, notre opinion personnelle est que l\u2019hyperphosphate- mie est, aussi bien que l\u2019hypocalcémie, un facteur de stimulation para- thyroïdienne, mais qu\u2019il serait bon de le préciser par d\u2019autres expériences. 400 LavaL MÉDICAL Octobre 1960 III.MODE D'ACTION DE L\u2019HYPOPHYSE SUR LES PARATHYROÏDES Avant d\u2019aborder plus directement l\u2019étude du mécanisme intime des relations parathyréo-génitales, nous voulons discuter les rapports existant entre l\u2019hypophyse et l\u2019activité parathyroïdienne, afin de pouvoir utiliser ces notions dans la discussion ultérieure.A.La question de la parathyréostimuline bypophysaire Nous avons relaté dans la deuxième partie les observations qui aboutissent sur le plan de la morphologie à montrer des effets dans l\u2019ensemble stimulants des hormones hypophysaires sur les parathyroides.Ces résultats ont amené Anselmino et Hoffmann (1933-1941) à conclure que leur extrait représentait une véritable parathyréostimuline hypophysaire, d\u2019autant plus qu\u2019il déterminait une augmentation de la calcémie non constatée chez les animaux parathyréoprives.Cependant, cette conception n\u2019a pas triomphé : les variations de la calcémie après l\u2019hypo- physectomie ne sont pas constantes, de même qu\u2019après l\u2019administration d\u2019extrait hypophysaire.Tornblom (1949) qui a étudié cette question en détail, mentionne aussi que l\u2019existence d\u2019une hormone parathyréotrope hypophysaire nécessiterait pour preuve le déclenchement d\u2019une hyperphosphatémie à la suite de l\u2019hypophysectomie et d\u2019une hypophosphatémie à la suite d'administration d\u2019extrait hypophysaire.Or, à peu près toutes les observations faites montrent exactement le contraire.Ajoutons que le travail de Fabbrini et de ses collaborateurs (1957) donne le coup de grâce à l\u2019hypothèse d\u2019une parathyréostimuline hypophysaire spécifique, puisqu\u2019il montre qu\u2019à peu près toutes les stimulines hypophysaires ont une action stimulante sur les parathyroïdes.B.Influence de l\u2019hbypophyse sur le métabolisme phospho-calcique S'il n\u2019y a pas d\u2019influence directe de l\u2019hypophyse sur les parathyroïdes, il ne reste plus qu\u2019à chercher dans une influence de l\u2019hypophyse sur les régulateurs métaboliques de la parathyroïde l\u2019explication des effets stimulants indéniables des extraits hypophysaires.Tornblom (1949) s\u2019est Octobre 1960 LAavAaL MÉDICAL 401 attaché à élucider ce problème.Dans un premier temps, il démontre que l\u2019hyperplasie parathyroïdienne des animaux soumis à un régime déséquilibré par excès de phosphore ne se produit pas en l\u2019absence d\u2019hypophyse.Ceci, non pas par la suppression d\u2019une stimuline issue de l\u2019hypophyse, mais parce que, dans ces conditions, il n\u2019y a pas de hausse de la phosphatémie qui serait le facteur déterminant direct de l\u2019hvperplasie parathyroidienne.Dans un second temps, il constate que l\u2019hyper- phosphatémie d\u2019animaux parathyréoprives maintenus en survie par un régime riche en calcium est moins élevée si on pratique l\u2019hypophysectomie en même temps.L'administration d\u2019extrait total d\u2019hypophyse ou d\u2019ACTH annule ces effets de l\u2019hypophysectomie.Dans ces conditions, il insiste sur une influence hyperphosphaté- miante et hypocalcémiante de l\u2019hypophyse.Cette fonction est non seulement indépendante mais antagoniste de la fonction parathyroi- dienne.C.Rôle des différentes hormones bypophysaires Tornblom tend à attribuer cette fonction à l'ACTH plus particulrère- ment, mais il note l\u2019activité des extraits de lobe postérieur.D'autre part, l\u2019extrait cortico-surrénalien supplée aussi au rôle de l\u2019hypophyse absente.Ces constatations l\u2019amènent à envisager un Intermédiaire surrénalien à l\u2019influence hypophysaire sur la phosphatémie et par suite sur les parathyroïdes.La probabilité d\u2019une intervention des surrénales dans ces interactions hypophyso-parathyroïdiennes peut s\u2019appuyer également sur les observations de Blumenfeldt et Clausen (1940) ; diminution de volume des parathyroïdes après surrénalectomie, augmentation sous l\u2019effet de l\u2019eschatine.Nous reviendrons sur cette question à propos de l\u2019étude du mode d\u2019action de la castration.D\u2019autre part, Engfeldt (1950) ne constate pas d\u2019effet de l\u2019ACTH sur les parathyroïdes du Rat hypophysectomisé, mais attribue la stimulation des parathyroïdes à l\u2019hormone somatotrope, dont Li, Geshwind et Evans (1949) ont montré qu\u2019un des principaux effets métaboliques était l\u2019augmentation de la phosphatémie.L\u2019hormone thyréotrope pourrait aussi jouer un rôle, dont le mécanisme serait à préciser.Les expériences de Fabbrini montrent que 402 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 cette substance stimule les parathyroïdes ; par ailleurs, Pugliese (1931) vérifiant d\u2019anciennes hypothèses constate une sorte d\u2019antagonisme thyro-parathyroïdien et signale en particulier l\u2019augmentation de volume des parathyroïdes à la suite de la thyroïdectomie.Le rôle des hormones gonadotropes sera étudié plus loin.En conclusion, il existe de nombreux arguments pour montrer que l\u2019hypophyse exerce une activité stimulante sur les parathyroïdes, certainement indirecte, peut-être surtout par son action sur la phosphatémie, ., > I * A ry : f mais une influence sur l\u2019hypophyse sur la calcémie, ne peut être éliminée, comme le montrent les observations de Tornblom.Il faudrait des études plus poussées pour connaître ce mécanisme exact, et aussi pour savoir quelle ou quelles hormones hypophysaires précisent entrent en jeu, ce qui orienterait les recherches sur les différents Intermédiaires possibles.IV.MODES D'ACTION DES HORMONES SEXUELLES SUR LES PARATHYROÏDES Étant donné le peu de renseignements que nous avons pu recueillir concernant l\u2019action des androgènes sur les parathyroïdes [mhibition (Zajaczek et Kaminski, 1947), stimulation (Nathanson, Brues et Ranson, 1919)] et sur l\u2019homéostasie phosphocalcique [hypercalcémie (Lafontaine, 1947), réduction de l\u2019élimination calcique (Reifenstein et Albright, 1947)], nous envisagerons Ici surtout le rôle des œstrogènes.Nous ne pensons pas qu\u2019on puisse considérer que la stimulation parathyroïdienne due aux œstrogènes résulte d\u2019une action directe de ceux-ci sur le parenchyme parathyroïdien.C\u2019est évidemment surtout pour des raisons académiques que nous écartons cette hypothèse, en l\u2019absence d'expérience de perfusion locale, mais une telle action parai- trait inhabituelle dans le cadre de nos connaissances sur les corrélations endocrines.Écartant le mécanisme direct, il nous faut donc chercher à expliquer l\u2019action de ces œstrogènes par un mécanisme indirect, c\u2019est-à-dire par une action immédiate ou médiate sur les régulateurs métaboliques de l\u2019activité parathyroïdienne, c\u2019est-à-dire la calcémie et la phosphorémie. Octobre 1960 LLavaL MEDICAL 403 Depuis les travaux de Riddle et Reinhardt (1926) chez le Pigeon, l\u2019attention des chercheurs a été attirée par l\u2019action hyperossifiante, hypercalcémiante et hyperphosphatémiante de la folliculine chez les oiseaux, particulièrement bien étudiée par Benoit, Clavert et leurs collaborateurs (1942).Chez les mammifères, c\u2019est seulement chez la Souris que des résultats comparables ont pu être retrouvés (Gardner et Pfeiffer, 1938).L\u2019action de la folliculine sur la calcémie chez les mammifères paraît fort variable si on considère les données des auteurs recueillies par Cantorovitch (1949) : \u2014 pour un premier groupe (Reiss et Marx, Mirvish et Borman, Stortebecker, Albers), la folliculine est hypocalcémiante ; \u2014 pour un deuxième groupe (Marlow, Dixon, Mathieu, Levin et Smith, Cheymol et Quinquaud, Williams et Watson), elle est sans action sur la calcémie ; \u2014 pour un troisième groupe (Manzi, Okazaki, Saviano, Day et Follis, Shrine, Poumeau-Delille et Fabiani), elle est hypercalcémiante.D\u2019autre part, Mathieu (1933) a montré que chez le Chien para- thyréoprive en tétanie latente, l\u2019injection de folliculine déclenche les crises et entraîne souvent la mort de l\u2019animal.Comme Parhon et Lanco- vivi (1931), 1l constate dans ces conditions un abaissement de la calcémie.Il semble donc, comme conclut Lichtwitz (1955) dans une revue récente de cette question, que les œstrogènes soient plutôt hyper- calcémiants, dans les conditions normales, mais hypocalcémiants, s\u2019il existe une insuffisance parathyroïdienne.C\u2019est cette dernière propriété des œstrogènes qui est utilisée par Klotz et Barbier (1947).Cette contradiction apparente nous paraît pouvoir recevoir une explication, au moins partielle si on admet, ce qui est vraisemblable, que l\u2019action essentielle de la folliculine s\u2019effectue au niveau de l\u2019os, pour stimuler l\u2019édification de la matrice protéique calcique.La calcification de cette matrice provoquerait une mobilisation générale du calcium.On peut ainsi admettre que la folliculine provoquerait une stimulation des parathyroïdes destinée à mettre en circulation le calcium nécessaire à l\u2019hyperossification.En l\u2019absence de para- 404 LavaL MEbpicaL Octobre 1960 thyroides, ou lors de leur insuffisance, la matrice formée sous l\u2019influence de la folliculine utiliserait le maximum de calcium disponible, d\u2019où baisse du calcrum sanguin, celui-ci n\u2019était pas renouvelé assez rapidement du fait de la déficience parathyroidienne.Une telle conception s\u2019appuie sur les travaux de Benoit et de ses collaborateurs, qui montrent en particulier que la fixation du calcium ne se fait pas sur la matrice protéique de l\u2019 «os folliculinique » en l\u2019absence de parathyroïdes chez la Cane.Mais Riddle, Raush et Smith (1955) voient se former quand même l\u2019os médullaire chez le Pigeon para- thyréoprive sous l\u2019effet de la folliculine.De même Baker et Leek (1946) observent que l\u2019hyperossification chez le Rat obtenue par de fortes doses d\u2019œstradiol peut avoir lieu en l\u2019absence de parathyroïdes.II nous semble donc qu\u2019à l\u2019heure actuelle, le mécanisme des interactions entre la folliculine et les parathyroïdes sur le métabolisme phospho- calcique ne soit pas parfaitement élucidé.Personnellement, avec Licht- witz, nous tendons à penser que le point d\u2019interférence des hormones ovariennes et parathyroïdienne se trouve au niveau de la trame protéique de l\u2019os mais nous pensons aussi qu\u2019il ne faut pas négliger la possibilité d\u2019une action de la folliculine au niveau du rein, pouvant intervenir sur l\u2019élimination du phosphore et du calcium.Nous n\u2019avons recueilli que bien peu de renseignements sur cet aspect de la question, mais nous avons été intéressé par les observations de Soulairac, Desclaux et Teysseyre (1949) confirmant celles de Kochakian (1949) et de Tissières (1945) : la folliculine rétablit l\u2019activité phosphatasique rénale diminuée par la castration.V.MODE D'ACTION DE LA GESTATION SUR LES PARATHYROÏDES Dans l\u2019étude du mode d\u2019action de la gestation sur les parathyroïdes, il nous parait qu\u2019il faille envisager, en dehors des facteurs hormonaux, des facteurs dus au métabolisme particulier de la gestation.En effet, pendant cette période de la vie génitale, 1l existe une dépression de la calcémie et de la phosphatémie (Bodansky et Duff, 1939), surtout marquée à la fin de la gestation, ce qui s\u2019explique facilement par les besoins considérables en sels minéraux du fœtus qui commence à Octobre 1960 Lavar MÉDicaL 405 édifier son squelette.Par ailleurs, les excrétions de ces deux ions ne semblent pas modifiées.Dans ces conditions, 1l est facile de considérer la stimulation para- thyroïdienne comme une adaptation à la mobilisation du calcium sque- lettique pour compenser la soustraction au calcium sanguin qu\u2019effectue le fœtus.Il semble logique d\u2019admettre que cette soustraction est le phénomène primitif et qu\u2019elle déclenche une hypocalcémie qui stimule les parathyroïdes.Cependant, si on tient compte des résultats obtenus par Basténie et Zylberszac (1939), qui montrent une forte augmentation de l\u2019index mitotique sous l\u2019influence du traitement à la progestérone associée à la folliculine, on peut se demander s\u2019il n\u2019y a pas aussi une stimulation hormonale des parathyroïdes, s\u2019effectuant vraisemblablement de manière indirecte, par l\u2019intermédiaire d\u2019une modification de l\u2019équilibre humoral phosphocalcique.C\u2019est là une simple hypothèse, qui nécessiterait l\u2019ac- quisition de notions apparemment inexistantes sur l\u2019action de la pro- gestérone, seule ou associée à la folliculine, sur le métabolisme phospho- calcique.Nous admettrons donc pour l\u2019instant que c\u2019est l\u2019hypocalcémie due à \u2019emmagasinement de calcium par le fœtus qui est le facteur d\u2019activation des parathyroïdes de la gestation.VI.MopE D'ACTION DE LA CASTRATION SUR LES PARATHYROÏDES L'action stimulante de la castration sur les parathyroïdes que nous avons spécialement mise en évidence ne peut être qu\u2019indirecte, étant donné en particulier l\u2019action stimulante des hormones sexuelles, tout au moins de la folliculine, sur les parathyroïdes.On pense tout de suite à une intervention hypophysaire.Pour prouver la nécessité de ce stade intermédiaire, il faudrait effectuer la castration sur des animaux hypophysectomisés, ce que nous n\u2019avons as fait.Par ailleurs, l\u2019impression, plus que la certitude, que nous avons P P eu de l\u2019absence de stimulation gonadoprive chez les animaux impubères, renforce cette opinion et suggère la nécessité de production d\u2019hormone gonadotrope par l\u2019hypophyse pour obtenir la réaction parathyroidienne. 406 Lavar MÉDicaL Octobre 1960 En reconnaissant l'insuffisance de notre expérimentation actuelle pour expliquer le mécanisme d\u2019action de la castration sur l\u2019activité para- thyroïdienne, nous pensons cependant être en droit d\u2019admettre que cette opération détermine une stimulation hypophysaire qui va se répercuter sur l\u2019activité parathyroïdienne.Comme nous l\u2019avons discuté dans un chapitre précédent, il ne semble pas qu\u2019il y ait dans ces cas d\u2019action directe de l\u2019hypophyse sur la parathyroïde, mais que la stimulation soit secondaire à une perturbation de l\u2019équilibre phosphocalcique humoral.Quelle est l\u2019action de la castration sur cet équilibre?Bien que Cheymol (1932) ne voit pas de variation de la calcémie du Chien sous l\u2019influence de la castration, que Ludvig, Adler, Guillaumin pensent que cette opération abaisse la calcémie, la majorité des auteurs cités par Blinoff (1930) concluent à une augmentation de la calcémie après castration (Leites, Leicher, Malamud, Mazzoco, Blanchetière, Silvestri et Tosati, Nishimura, Werner, Parhon et Derevici).II paraît donc bien difficile d\u2019attribuer la stimulation parathyroïdienne à une variation de la calcémie.Dans nos propres expériences, chez le Lapin, celle-ci n\u2019est abaissée que dans un cas sur les trois où nous avons pu pratiquer des dosages.Mais ces mêmes dosages nous ont révélé un certain degré d\u2019hyper- phosphatémie (5,2, 4,7 et 5,3 mg pour cent) par rapport aux témoins 3,45 et 3,43 mg pour cent).Hamilton et ses collaborateurs (1956) constatent également l\u2019augmentation de la phosphorémie chez les jeunes adultes castrés.Il nous paraît donc probable que cette hyperphosphaté- mie soit le stimulus de l\u2019hyperplasie et de l\u2019hypertrophie parathyroïdienne consécutives à la castration.x Il paraît naturel d\u2019attribuer à la gonadotrophine hypophysaire la responsabilité de cette hausse de la phosphorémie.Toutes les stimulines hypophysaires, selon Fabbrini et ses collaborateurs, sont capables de stimuler les parathyroïdes, par voie indirecte.La plus efficace sur la phosphorémie paraît être la somatotrophine, mais nous ne pensons pas qu\u2019elle entre en jeu ici.En effet, si elle était en cause, la réaction para- thyroidienne serait plus intense chez les animaux castrés avant la puberté, et c\u2019est le contraire que nous constatons.Ceci n\u2019empéche pas que Octobre 1960 Lavar MÉDICAL 407 dans d\u2019autres circonstances, par exemple dans l\u2019acromégalie, cette hormone gonadotrope ne puisse être indirectement responsable de l\u2019hyvper- plasie parfois considérable des parathyroïdes.On peut également penser à l'ACTH, comme nous le suggère le travail de Tornblom.Le fait que chez plusieurs lapins castrés, à para- thyroïdes hypertrophiées, nous ayons trouvé de très grosses hypophyses (non pesées) et surtout de très grosses surrénales (60 et 65 cg de chaque côté), peut faire envisager une hypersécrétion d\u2019une hormone qui est hyperphosphorémiante.L\u2019mjection d\u2019ACTH à des castrats accélère aussi, comme nous l\u2019avons signalé, l\u2019évolution du parenchyme para- thyroidien.L\u2019action de l'ACTH sur la phosphatémie n\u2019est probablement pas directe, comme le suggère Tornblom mais s\u2019effectue par l\u2019intermédiaire des surrénales, l\u2019Eschatin ayant un effet hyperphosphorémiant.Mais l\u2019injection d\u2019hormones gonadotropes provoque aussi l\u2019accélération de l\u2019évolution de la réaction parathyroïdienne.Dans ce cas également, nous pensons que l\u2019action de l\u2019hormone n\u2019est pas directe, Comme le récepteur habituel, la gonade, est absent, nous avons avec M.F.Jayle, envisagé que cette action s\u2019effectuerait aussi par l\u2019intermédiaire des surrénales, comme pour l\u2019ACTH, mais d\u2019une manière différente, en excitant la sécrétion par ces glandes non pas des corticoïdes habituels, mais d\u2019« cestroides ».Les expériences commencées avec Jayle montrent en effet que l\u2019injection de gonadotrophine aux lapins castrés déterminent une augmentation des phénosltéroïdes urinaires, sans que l\u2019élimination des 11-oxystéroïdes soit changée.Il s\u2019agit cependant là seulement d\u2019indications, car le métabolisme des stéroides chez le Lapin présente des particularités non élucidées à cette époque, entrai- nant des difficultés d\u2019interprétation qui ont été la cause de l\u2019arrêt des expériences.Le mécanisme complexe de l\u2019action de la castration sur les para- thyroïdes n\u2019est donc pas élucidé.Cependant, nous croyons pouvoir considérer comme établi le fait de l\u2019hyperphosphatémie gonadoprive et de son action stimulante sur les parathyroides.Nous pensons que l\u2019hypothèse de l\u2019origine hypophyso-surrénalienne de cette hyperphosphatémie a beaucoup de chances d\u2019être vérifiée, avec, comme mécanisme, l\u2019hypersécrétion de gonadostimulines agissant sur la surrénale en provoquant (8) 408 Lavar MÉDpicaL Octobre 1960 la sécrétion par celle-e1 d'hormones œstroïdes, dont l\u2019effet sur le métabolisme phosphocalcique se manifesterait par une tendance à la décalcification osseuse et la libération (ou non utilisation) des phosphates et du calcium.Le calcium serait éliminé sans élévation de la calcémie, mais il existerait une rétention des phosphates, se manifestant par l\u2019hyper- phosphatémie.À l\u2019appui de cette hypothèse, nous pouvons invoquer les constatations cliniques de Jayle, Vallin et Bret (1949) : chez des femmes castrées, l\u2019ostéoporose coexiste avec une augmentation de la gonadotrophine urinaire et la présence de fortes quantités de phénolstéroïdes dans ,.l\u2019urme.VII.SIGNIFICATION DES RÉACTIONS PARATHYROÏDIENNES À LA GESTATION ET À LA CASTRATION L\u2019étude des variations morphologiques de l\u2019épithélrum parathyroï- dien nous montre qu\u2019il réagit à la gestation et à la castration par une hyperactivité manifestée par une hypertrophie et, au moins dans certains cas, une hyperplasie.De ce qui précède, nous pouvons conclure que cette stimulation est indirecte et qu\u2019elle s\u2019exerce dans le cas de la gestation probablement par l\u2019intermédiaire de l\u2019hypocalcémie, dans le cas de la castration probablement par l\u2019intermédiaire de l\u2019hyperphosphatémie.Les stimulr sont donc différents dans ces deux conditions.Or, la nature qualitative de la réaction, c\u2019est-à-dire la différenciation des cellules épithélrales, est aussi différente ; la parathyroïde réagit à la gestation par la différenciation de la lignée cellulaire claire, à la castration par celle de la lignée cellulaire sombre.Les éléments de ces deux lignées manifestent des processus sécrétoires différents : l\u2019un caractérisé par l\u2019existence de vacuoles, l\u2019autre par celle de granulations.Si ces deux processus sont différents, on est en droit de déduire qu\u2019ils aboutissent à des sécrétions différentes.Or, nous avons signalé que divers auteurs, dans leurs essais de purification de l\u2019hormone parathyroïdienne, avaient isolé, au moins de façon provisoire, deux substances, l\u2019une plus spécialement hyperphosphaturique, l\u2019autre plus spécialement mobilisatrice du calcium osseux (Kenny et Minson, 1959).sr om \u2014 Octobre 1960 LavAaL MÉDICAL 409 Il nous paraît intéressant d\u2019intégrer ces résultats avec les nôtres.Nous en arrivons ainsi à émettre l\u2019hypothèse suivante : \u2014 Les cellules de la lignée claire, dont la différenciation est provoquée par l\u2019hypocalcémie, ont pour rôle de sécréter une hormone mobilr- satrice du calcium osseux, tendant ainsi à relever le niveau de la calcémie ; \u2014 Les cellules de la lignée sombre, dont la différenciation est provoquée par l\u2019hyperphosphatémie, ont pour rôle de sécréter une hormone agissant sur l\u2019élimination rénale des phosphates, tendant ainsi à diminuer le taux de la phosphatémie ; \u2014 Les cellules fondamentales, montrant à la fois de fines vacuoles et de fines granulations, possèdent la faculté de sécrêter ces hormones, mais quantativement à un moindre degré.La prédominance d\u2019une activité sécrétoire sur l\u2019autre déterminera une variation du rapport activité phorphaturique/activité mobilisatrice du calcrum de la sécrétion parathyroidienne et se manifestera morphologiquement par la prédominance des vacuoles ou des granulations, la cellule principale prenant suivant le cas le type de transition chromophobe ou chromo- phile.A l\u2019appui de cette hypothèse qui est la base de nos nouvelles recherches, nous pouvons noter que le traitement par de fortes doses de Calci- férol provoquant une hypercalcémie et une hyperphosphatémie, accélère l\u2019évolution des cellules du parenchyme parathyroïdien dans la lignée sombre.Nous pouvons aussi tirer quelque argument des constatations des anatomo-pathologistes.Les adénomes responsables de l\u2019ostéose parathyroïdienne (Lièvre, 1932) \u2014 terme bien préférable à celui d\u2019hyper- parathyroïdisme, auquel nous reprochons son imprécision \u2014 sont soit à cellules principales, soit souvent à cellules claires, jamais à cellules sombres ou oxyphiles (Castleman et Mallory, 1935).Les cas d\u2019adénomes ou d\u2019hyperplasie à cellules sombres et oxyphiles se rencontrent d\u2019autre part dans des cas de lésions décalcifrantes d\u2019origine extra-para- thyroïdienne : rachitisme (Ritter, 1921) ; acromégalie (Claude et Baudoin, 1909, Cushing et Davidoff, 1915) ; métastases osseuses de cancer épithéliaux (Warren et Morgan, 1935 ; Bader, Lartigaud et Keller, 1947). 410 Lavar MÉpicaL Octobre 1960 La confirmation \u2014 ou I'infirmation \u2014 expérimentale de cette hypothèse est l\u2019objet de nos futures recherches.En déterminant l\u2019hypo- calcémie ou l\u2019hyperphosphatémie dans d\u2019autres conditions que la grossesse ou la castration, nous pourrons voir si à l\u2019hypocalcémie pure la parathyroïde réagit toujours en différenciant sa lignée claire, et si elle répond toujours à l\u2019hyperphosphatémie par la différenciation de la lignée sombre.CONCLUSIONS Nos observations histologiques effectuées sur divers Mammifères, dans des conditions physiologiques ou expérimentales nous ont montré : 1.Un dimorphisme sexuel des parathyroïdes : celles-ci sont plus grosses et plus différenciées chez les femelles que chez les mâles.Ce dimorphisme paraît sous la dépendance de l\u2019activité génitale femelle.2.Une réaction hypertrophique et hyperplasique des parathyroïdes lors de la gestation.Cette stimulation est accompagnée d\u2019une différenciation des cellules de la lignée claire.3.Une réaction hypertrophique et hyperplasique des parathyroides après castration.Cette réaction s\u2019effectue lentement, elle s\u2019accompagne d\u2019une différenciation cellulaire complexe qui aboutit à la prédominance des éléments de la lignée sombre.L\u2019évolution de I\u2019hépithélium semble être accélérée par l\u2019injection de gonadotrophines sériques, d\u2019ACTH et de fortes doses de calciférol.Elle n\u2019est pas modifiée par l\u2019injection d\u2019androgènes ou d\u2019œstrogènes.Ceux-ci semblent d\u2019ailleurs capables de déterminer une réaction parathyroïdienne d\u2019un type analogue, ce qui demande cependant vérification.De la discussion sur l\u2019interprétation de ces observations, nous avons conclu : 1.La stimulation parathyroïdienne dans la gestation est due probablement à une tendance à l\u2019hypocalcémie ; 2.La stimulation parathyroïdienne qui suit la castration est due à une tendance à l\u2019hyperphosphatémie ; 3.Les stimuli sont donc différents dans les deux conditions, gestation et castration.La différenciation cellulaire n\u2019est pas non plus la Octobre 1960 Lavar.MÉDICAL 411 même dans ces deux cas.Nous nous sommes cru autorisé à en conclure que : a) La différenciation de la lignée claire sous l\u2019effet de l\u2019'hypocalcémie de la gestation manifeste morphologiquement l\u2019hypersécrétion d\u2019une substance mobilisatrice du calcium osseux ; b) La différenciation de la lignée sombre sous l\u2019effet de l\u2019hyper- phosphatémie due à la castration manifeste morphologiquement l\u2019hypersécrétion d\u2019une substance phosphaturique ; 4.Les actions rénale et osseuse de la sécrétion parathyroïdienne seraient donc dues à deux hormones différents, l\u2019un marqué par les vacuoles, l\u2019autre par des granulations, et la prédominance de l\u2019un ou l\u2019autre de ces processus se manifesterait par la différenciation de la cellule principale parathyroidienne dans le sens de la lignée claire ou de la lignée sombre.En raison du caractère de nouveauté de l\u2019hypothèse à laquelle nous avons abouti, nous n\u2019avons pas contmué à étudier l\u2019effet des hormones sexuelles sur les parathyroides.L\u2019interprépation de telles expériences ou le mécanisme est probablement indirect et complexe, nous parut d\u2019abord nécessiter la vérification du bien-fondé de notre hypothèse.Nous croyons qu\u2019il faut d\u2019abord le soumettre à I\u2019épreuve d\u2019expériences portant directement sur des perturbations du métabolisme phospho- calcique, puis étudier de manière plus approfondie l\u2019action des hormones hypophysaires et surrénaliennes sur l\u2019activité parathyroïdienne avant de pouvoir reprendre fructueusement l\u2019étude de l\u2019action des hormones sexuelles.On peut se demander cependant si nos observations peuvent avoir des applications médicales pratiques.Dans l\u2019état actuel des choses, ceci nous paraît prématuré.Mais nous croyons avoir suffisamment établi que chaque période de la vie génitale, que chaque perturbation de celle-ci, que chaque thérapeutique à l\u2019aide d\u2019hormones sexuelles, dans leur action sur la métabolisme phosphocalcique, provoquent toujours une réaction parathyroïdienne que le clinicien doit avoir présente à l\u2019esprit.Elle lui permettra de mieux comprendre la pathogénie des troubles observés, de raisonner sa thérapeutique et surtout d\u2019en envisager les conséquences. 412 Lavar MEbpicaL Octobre 1960 Enfin, si notre hypothése de dualité sécrétoire des parathyroides se confirme, nous pensons qu\u2019il sera possible de reprendre sur de nouvelles bases anatomo-pathologiques l\u2019étude des tumeurs et des hyperplasies parathyroïdiennes, primitives et secondaires, et peut-être de mieux analyser les réactions parathyroïdiennes au cours des syndromes endocriniens et rénaux.REMERCIEMENTS Nous voulons remercier tout spécialement ceux qui à l\u2019université Laval nous ont aidé dans notre travail : le professeur Carlton Auger et ses collaborateurs du département de pathologie, particulièrement les docteurs Paul-M.Gagnon, Jean-Louis Bonenfant et François Gagné, qui nous ont permis d\u2019étendre nos connaissances sur les parathyroïdes humaines ; nos collaborateurs directs, M\"\" Charlotte Payeur-Villeneuve et M.Paul Germain.Nous exprimons aussi notre gratitude pour leur x collaboration technique a Mlles Claudette Fortier, Denise Pageau et Andrée Pouliot, 3 M.Roger Goudeau à qui nous devons notre illustration et enfin à Mlle de Léry, la dévouée et compétence secrétaire du professeur Pierre Jobin.BIBLIOGRAPHIE 1.ADLER et THALER, Zeit.Geb.und.Gyn., 62 : 194, 1909.ALBRIGHT, F., et REINFENSTEIN, E.C., Jr, The parathyroid glands and metabolic bone disease, Williams and Wilkins, Baltimore, 1948.ALLARA, E., Anat.Anz., 80 : 401, 1935.ALLEGRI, J., Sulla teoria paratiroidea della eclampsia gravidica, Pavia, 1909.ALQUIER, L., et THEUVENY, L., C.R.Soc.biol., 62 : 963, 1907.ALQUIER, L., et THEUVENY, L., C.R.Soc.biol., 66 : 217, 1909.ANSELMINO, K., et HorFMANN, F., Handb.exp.Pharm.Bd.9, Springer, Berlin, 1941.8.Ansewmino, K., Horrmann, I., et HEroLD, L., Klin.Wochensch., 12 : 1944, 1933.9.AscCHNER, B., Pfliigers Arch.ges.Physiol, 146 : 1, 1912.10.AtHias et FERREIRA DE Mira, C.R.Soc.biol., 83 : 876, 1920.11.BADER, P., LarTicaup, E., et KELLER, B., Gyn.Obst., 46 : 5, 1947.12.Baxer, B.L., Anat.Rec., 83 : 47, 1942.13.BAKER, B.L., et Leek, J.M., Am.J.Phystol., 147 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ANALYSES G.RIEUNAU.Accidents de la consolidation des fractures.Encycl.méd.-chir., Os-articulations, 14009 A, A% (2-1960), 14 pages, 19 figures.On ne saurait parler d\u2019accident de Ia consolidation sans définir tout d\u2019abord les caractères de la consolidation normale des fractures.Sans reprendre la physiopathologie du tissu osseux (traitée d\u2019ailleurs dans un autre fascicule), l\u2019auteur met l\u2019accent sur les conditions qui entravent le processus normal.I! envisage successivement : \u2014 les circonstances défavorables à la consolidation ; \u2014 les aspects cliniques et radiologiques ; \u2014 les aspects anatomo-pathologiques ; \u2014 les thérapeutiques modernes.Cette étude particulièrement soignée comporte en plus de nombreuses références bibliographiques.H.BEZES et H.CHARLEUX.Mycoses osseuses.Arthrites myco- siques et parasitaires.Encycl.méd.-chir., Os-Articulations, 14020 A\", 14110 E\" (2-1960), 10 pages, 7 figures.Malgré la rareté des mycoses osseuses en Europe, 1l est nécessaire de penser à l\u2019étiologie mycosique devant des lésions osseuses traînantes, ne « cadrant » pas avec les manifestations cliniques, radiologiques et évolutives habituellement rencontrées.Si, pour la plupart, l\u2019aspect clinique revêt une allure généralisée aiguë et septicémique, et si le diagnostic n\u2019est possible qu\u2019avec le concours du laboratoire, il n\u2019en est pas ainsi pour une forme qui, aujourd\u2019hui, domine la scène par sa fréquence et son caractère devenu essentiellement an 418 Lava\u2026 MÉpicaL Octobre 1960 chirurgical : les mycoses osseuses par mycétomes.C\u2019est donc à elles que sera consacré l\u2019essentiel de ce fascicule.La deuxième partie est consacrée aux mycoses pour lesquelles l\u2019atteinte osseuse n\u2019est bien souvent ici qu\u2019un épiphénomène, au terme d\u2019une longue histoire pulmonaire, cérébrale ou cutanée, qui intéresse surtout les phtisiologues, les dermatologistes et les neurologues : actinomycose, histoplasmose, sporotrichose, cryptococcose, blastomycose et cocceidioïdomycose.M.ALBEAUX-FERNET et J.-D.ROMANI.Anatomie, histologie et physiologie de l\u2019hypophyse.Encycl.méd.-chir., Glandes endocrines, 10017 A!°, C!° (4-1960), 14 pages, 13 figures.Le rôle exact de l\u2019hypophyse dans le fonctionnement endocrinien s\u2019est peu à peu dégagé d\u2019un ensemble de notions physio-pathologiques dont la connaissance est indispensable pour comprendre la clinique et la thérapeutique des maladies hypophysaires.Après le rappel des notions de base concernant l\u2019anatomie et l\u2019histologie de l\u2019hypophyse, M.Albeaux-Fernet présente une étude très précise de la physiologie hypophysaire qui a permis, à l\u2019heure actuelle, de fixer un certain nombre de données fondamentales.Les expériences classiques d\u2019hypophysectomie et d\u2019injection d\u2019extraits hypophysaires ont démontré que l\u2019hypophyse exerce des effets somatiques, des effets sexuels et des effets métaboliques.Le problème se complique cependant du fait de la multiplicité et de la spécificité des hormones hypophysaires.L\u2019étude de M.Albeaux-Fernet apporte au lecteur l\u2019exposé le plus clair et le plus moderne de ces questions.M.ALBEAUX-FERNET.Acromégalie.Encycl.méd.-chir., Glandes endocrines, 10018 A (4-1960), 8 pages, 10 figures.Individualisée par Pierre Marie dans deux mémoires célèbres de 1886, l\u2019acromégalie se distingue par des modifications dystrophiques très caractéristiques.Pour l\u2019endrocrinologiste, le problème n\u2019est pas dans le diagnostic, mais dans la conduite à tenir vis-à-vis de cette monstruosité.II est indispensable, en effet : \u2014 d\u2019une part, d\u2019affirmer son existence ; \u2014 d\u2019autre part, d\u2019en rechercher le retentissement sur les fonctions endocriniennes ; \u2014 enfin, d\u2019en fixer la thérapeutique, chirurgicale ou non.Tous ces points sont exposés avec la plus grande clarté par M.Albeaux-Fernet dans un fascicule qu\u2019illustre une belle série de figures très évocatrices.ue A ER ER Octobre 1960 LavAaL MÉDicaL 419 J.TRÉMOLIÈRES et R.DERACHE.Métabolisme des lipides.Encycl.méd.-chir., Glandes endocrines, 10503 F'° (4-1960), 6 pages.Chimiquement très différents, les lipides ont une parenté physique (leur solubilité dans les solvants organiques) qui leur confère une unité physiologique.Sources très énergétiques dans la matière vivante, ce sont, en outre, des éléments plastiques entrant dans la constitution des membranes cellulaires.Leur intérêt actuel en pathologie est considérable : \u2014 rôle des acides gras dans l\u2019artério-sclérose et l\u2019hypercholestéro- lémie ; de certains phospholipides dans les thromboses vasculaires ; de certaines stéatoses dans la production de sclérose, voire de cancer, etc.C\u2019est dire toute l\u2019importance de ce fascicule consacré au métabolisme des lipides, à leur digestion, à leur répartition dans l\u2019organisme et aux mécanismes hormonaux et neuro-endocriniens qui entrent en jeu dans ce métabolisme.Cette étude extrêmement riche et précise, tant du point de vue chr- mique que physiologique et expérimental, est présentée dans un esprit très didactique et illustrée de nombreux schémas.M.AUBRY et P.PIALOUX.Examen vestibulaire.Encycl.méd.- chir., Oto-rhino-laryngologie, 20040 A\", A8 (3-1960), 16 pages, 16 figures.Après avoir exposé quelques données de physiologie inséparables de la compréhension de l\u2019examen labyrinthique, les auteurs étudient successivement : les signes vestibulaires spontanés, puis les signes provoqués.Parmi ceux-ci, une place à part a été faite aux méthodes d\u2019investigation nouvelles, cupulométrie et surtout nystagmographie.Un exposé des méthodes d\u2019examen des macules termine cette étude.Une schématisation d\u2019ensemble des résultats de l\u2019examen vestibulaire et des possibilités diagnostiques, forment à la fois la conclusion de cet exposé et un excellent mémento clinique, qu\u2019appréciera le médecin.C.FRILEUX.Emploi des anticoagulants en chirurgie générale.Encycl.méd.-chir., Pathologie chir.génér., 15025 E! (3-1960), 6 pages, 5 figures.La découverte des anticoagulants constitue un des plus grands progrès de ce siècle.Ils sont de plus en plus utilisés.Mais trop d\u2019échecs ou d'accidents sont encore observés, dus en grande partie à des indications erronées, une incompréhension du mode d\u2019action des diverses drogues, une ignorance des limites de leur action ou à une mauvaise interprétation (13) 420 LavaL MÉpicaAL Octobre 1960 des délicats tests de coagulation qui permettent de contrôler leur action.Il faut savoir également que tel médicament diminue la sensibilité au traitement anticoagulant alors que tel autre l\u2019augmente, et en tenir compte.Autant de points qui sont développés et étudiés dans ce nouveau fascicule.Est précisée de façon plus particulière leur utilisation dans : \u2014 la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique ; \u2014 la prophylaxie des embolies et des thromboses artérielles ; \u2014 le traitement curatif des accidents vasculaires ; \u2014 la chirurgie chez des sujets maintenus en hypocoagulabilité.R.VILAIN.Nécroses cutanées non traumatiques (escarres de décubitus, escarres sous plâtre et nécroses d\u2019origine médicamenteuse).Encycl.méd.-chir., Pathologie chir.générale, 15068 B'° (3-1960) 8 pages, 20 figures.Voici un nouveau fascicule dont le titre suffit à lui seul à susciter l\u2019intérêt du médecin.Quel est le clinicien qui ne se heurte pas à ces nécroses cutanées ?L\u2019escarre peut être évitée ; pour cela elle réclame la collaboration journalière, vigilante et parfaitement renseignée du médecin, de l\u2019infirmière et du kinésithérapeute.A la prophylaxie est consacrée la plus rande partie de cette étude : l\u2019escarre peut, et doit devenir une lésion Bistorique, Plus succinctement, sans être moins précis, l\u2019auteur expose le traitement de l\u2019escarre déclarée et des nécroses cutanées, d\u2019origine médicamenteuse.Ce fascicule comporte de nombreuses figures qui en renforcent encore la valeur.P.MOUNIER-KUHN et J.GAILLARD.Otites moyennes aiguës et catarrhe tubaire.Encycl.méd.-chir., Oto-rhino-laryngologie, 20085 A\", A8° (3-1960), 17 pages, 3 figures.Otites moyennes aiguës et catarrhe tubaire sont de constatation quotidienne pour l\u2019otologiste, le pédiatre et le médecin généraliste.Les otites classiques et l\u2019étude minutieuse de la séméiologie suppurée de l\u2019oreille restent à la base de la question ; mais des aspects nouveaux résultant d\u2019une multitude de facteurs ont nécessité une refonte complète de ce problème.Citons : l\u2019évolution des germes, le rôle des virus, la fréquences de circonstances étiologiques particulières : les barotraumatismes pour ne citer que ceux-là ; les aspects nouveaux cliniques et pronostiques 1 Octobre 1960 LavAL\u2026 MÉDicaL 421 dus essentiellement aux thérapeutiques modernes.Autant de facteurs dont 1l est largement tenu compte dans cette très intéressante et complète étude.J.BOURDOURESQUES ET J.PELLEGRIN.Œdèmes cérébraux.Encycl.méd.-chirur., Neurologie, 17046 M1 (1-1960), 4 pages.Depuis l\u2019ère neuro-chirurgrcale, l\u2019étude de l\u2019œdème cérébral s\u2019est enrichie d\u2019éléments nouveaux et précieux.Clovis Vincent et Lebeau ont précisé son rôle dans la symptomatologie et l\u2019évolution des tumeurs du cerveau ; Alajouanine et ses collaborateurs se sont attachés à la description des lésions anatomiques qu\u2019il entraîne ; Milliez a étudié ses rapports avec l\u2019hypertension artérielle ; Brégeat a défini les quatre stades de evolution du syndrome ophtalmoscopique dû à l\u2019ædème et le syndrome fonctionnel qu\u2019il entraîne ; enfin, Petit-Dutaillis a montré les rapports du métabolisme de l\u2019eau et des traumatismes crâniens.En tenant compte de toutes ces données, on peut juger de l\u2019ampleur du sujet traité dans ce nouveau fascicule de l\u2019Encyclopédre médico-chirur- gicale.Les auteurs envisagent successivement l\u2019étude anatomique, la description clinique, les formes étiologiques (traumatiques, tumorales, vasculaires, infectieuses et toxiques) et le traitement des œdèmes cérébraux.Le lecteur appréciera cet exposé particulièrement clair, précis et didactique.P.VERNANT et P.GODEAU.Pathologie de l\u2019artère pulmonaire.Encycl.méd.-chir., Cœur-Vaisseaux, 11312 A\"° (2-1960).II a fallu l\u2019intervention de la radiologie, de l\u2019électrocardiographie et surtout de l\u2019exploration hémodynamique pour que naisse une séméiologie de la petite circulation et que commencent à s\u2019individualiser un certain nombre de syndromes anatomo-cliniques.Selon le niveau où s\u2019exerce le processus, on peut grouper la pathologie de l\u2019artère pulmonaire sous trois rubriques : 1.La pathologie artériolaire, représentée essentiellement par le syndrome d\u2019hypertension pulmonaire primitive ; 2.La pathologie des grosses branches de l\u2019artère pulmonaire qui groupe les hypoplasies et aplasies associées ou non à une cardiopathie congénitale, et les anévrysmes ; 3.La pathologie orificielle, comprenant les insuffisances pulmonaires organiques ou fonctionnelles et les rétrécissements Acquis de l\u2019artère pulmonaire.Parmi ceux-ci, le rétrécissement associé aux tumeurs carci- noïdes de l\u2019intestin grêle retient l\u2019attention.La sérotonine sécrétée par (15) 422 LavaL MEbicaL Octobre 1960 la tumeur joue un rôle dans sa genèse et son dosage permet d\u2019en confirmer le diagnostic.Le lecteur trouvera dans ce fascicule des notions sémérologiques précises sur ces syndromes rares et jusqu\u2019alors mal connus.P.GÉRARD-MARCHANT.Tuberculose ostéo-articulaire.En- cycl.méd.-chir., Os-articulations, 14210 A\"° (2-1960), 12 pages.Cette série de fascicules, consacrés à la tuberculose ostéo-articulaire, illustre parfaitement la nouvelle tendance de l\u2019Encyclopédie médico- chirurgicale.Au lieu de fragmenter l\u2019étude de la tuberculose ostéo-articulaire, comme il est classique de le faire, selon une topographie régionale, nous avons regroupé tous les fascicules qui lui étaient consacrés, évitant ainsi des répétitions et des redites.P.Gérard-Marchant a écrit tout cet ensemble, dont voici la première partie.Un chapitre de généralités rassemble l\u2019étude de tous les caractères anatomiques, celle des signes cliniques et radiologiques, celle des indications thérapeutiques actuelles, communs à toutes les formes.La seconde partie sera consacrée aux différentes localisations.L\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale permet ainsi de concilier l\u2019intérêt d\u2019une monographie à la valeur d\u2019un traité. LIVRES Névrose, perversion et santé de l\u2019âme humaine.Docteur A.STOCKER.Nouvelles éditions latines, Paris, 1960.P.Hu- Masson Exposés d\u2019anesthésiologie.GUENARD et P.JAQUENOUD.et Cie, Paris, 1960.(17 série).Exposés d\u2019anesthésiologie.P.Hu- GUENARD et P.Jaquenoum.(Deuxième série), Masson e* Cie, Paris, 1960.Morphologie et physiologie du système nerveux.Professeur Paul GrEes.G.Doin er Cie, Paris, 1960.Neuroradiologie.Radio \u2014 Anatomie normale et pathologique du crâne.A.WACKENHEIM.G.Doin e Cie, Paris, 1960.RECUS Formulaire pratique de thérapeutique et de pharmacologie.M.Laæ- PER et J.LEsure.G.Doin ¢r Cie, Paris, 1960.Oto-rhino-laryngologie.Georges PORTMANN.G.Doin & Cie, Paris, 1960.Traitement des cancers.Épithélio- mas, leucémies, sarcomes.Bibliothèque de thérapeutique médicale.Directeur : professeur Raymond TuUr- PIN.G.Doin & Cie, Paris, 1960.Nouvelle pratique chirurgicale illustrée.Fascicule XV.Jean Quému.G.Doin & Cie, Paris, 1960.Léon BINET et Ma- Masson er Cie, Paris, Oxygénothérapie.deleine BocHET.1960. REVUE DES LIVRES The pharmacogical basis of therapeutics, par Louis S.GOODMAN et Alfred GILMAN.Un volume de 1831 pages avec 89 figures.Relié $17.50.Deuxiéme édition, The MacMillan Company, New- York.Les progrès extraordinaires qui ont marqué l\u2019évolution de la pharmacopée au cours des derniers quinze ans sont tous enregistrés dans la nouvelle édition du volume de Louis S.Goodman et Alfred Gilman.Est-il besoin de rappeler les progrès immenses effectués par la thérapeutique sitôt qu\u2019elle put disposer de ces médicaments miracles que l\u2019on nomme les antibiotiques?Distinguant entre les formules dont la validité est définitivement établie et les théories aux assises encore insuffisantes, les deux auteurs exposent avec clarté l\u2019apport de la chimie à la médecine et 1llustrent bien l\u2019évolution de la pharmacopée sous cet angle.Ils font le point des connaissances actuelles sur les hormones, de leur influence et des avantages qu\u2019elles apportent à la thérapeutique.Ce manuel a donc pour objet l\u2019étude des produits et des préparations utilisés en thérapeutique.Les auteurs s\u2019emploient principalement à définir l\u2019efficacité et le mode d\u2019action du produit, à étudier ses rapports avec telle ou telle maladie, à préciser l\u2019action des produits sur les organes malades et sur l\u2019équilibre biologique du milieu dans lequel opèrent les drogues et médicaments.Ils se préoccupent en outre d\u2019exposer les conditions d\u2019emplor et les modes d\u2019application des produits pharmaceutiques.Après une introduction, l\u2019ouvrage s\u2019ouvre sur deux chapitres consacrés au système nerveux et l\u2019influence des sédatifs et des stimulants.Puis 1l poursuit en repassant toute la kyrielle des différents produits pharmaceutiques que la chimie et la biologie nous offrent.La dernière section est consacrée aux vitamines.Ce n\u2019est pas un ouvrage de philosophie médicale.C\u2019est un simple exposé technique des faits thérapeutiques.II constitue un excellent manuel de référence.Un bon index favorise la recherche.C.-M.B. Octobre 1960 Lavar MÉpicaL 425 Culture and mental health, édité sous la direction de Marvin K.OPLER, Brett-MacMillan, Ltd., New-York, 1959.Chaque peuple ou mieux chaque société possède une conception particulière de la santé mentale.S\u2019il faut remonter à Hippocrate pour retrouver les premières descriptions de la nature pathologique de la folie, Il n\u2019en reste pas moins que nos connaissances en ce domaine sont loin d\u2019être fixées.Elles sont encore en pleine évolution et tout indique que les nouvelles découvertes donneront Îieu à de nouvelles façons de voir dans ce domaine mystérieux.M.Marvin K.Opler vient de publier chez Brett-Macmillan, Ltd., un intéressant ouvrage portant sur le développement de nos connaissances intellectuelles et la santé mentale.C\u2019est l\u2019œuvre d\u2019un groupe de spécialistes qui étudient tour à tour la folie et les valeurs humaines chez les différents peuples.De nombreux collaborateurs ont fait une analyse sociologique des diverses notions que possédaient les peuples primitifs quant à la santé mentale.SI peu développés qu\u2019ils aient été à nos yeux, les Indiens de l\u2019Amérique du nord avalent une conception philosophico-médicale de la folie et, par vole de conséquence, de la santé mentale.M.Opler a choisi comme collaborateurs des spécialistes particulièrement bien renseignés sur la situation de la santé mentale dans les différents pays et sur l\u2019histoire et l\u2019évolution des conceptions philosophico-sociales des peuples des cinq continents.Chose étonnante, cependant, si l\u2019on étudie la bibliographie que chaque collaborateur a mise à la fin des articles, on constate que la variété des sources est très inférieure au nombre des sujets traités.En d\u2019autres termes, ces spécialistes ne semblent connaître qu\u2019une faible partie de la littérature socio-psychiatrique.Ce n\u2019est guère scientifique que d\u2019omettre ainsi les études faites en France, en Espagne, en Italie ou en Suède.Comment peut-on parler pertinemment des conceptions qu\u2019entretenaient les Indiens de l\u2019Amérique du nord à l\u2019égard des affections psycho-pathologiques sans parcourir les Relations des Jésuites ou l\u2019œuvre de Sagard.Cette constatation que nous avons faite parce qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un sujet que nous croyons connaître, nous sommes tentés de l\u2019étendre aux autres études qui composent Culture and mental health.Evidemment, le sujet est difficile.Dans maints pays, croyances, superstitions sorcellerie, lycanthropie, épidémies d\u2019aliénations mentales, préjugés de toute nature contribuent à rendre la recherche historique particulièrement ardue.Quoiqu\u2019il en soit, Opler et ses collaborateurs nous conduisent de l\u2019Amérique du nord en Amérique du sud, des peuplades primitives des îles du Pacifique à celles de l\u2019Asie et de l\u2019Afrique.Néanmoins, on observera que les études portent surtout sur les contemporains et les observations faites de nos jours.C\u2019est pourquoi 1l nous semble que l\u2019on ne remonte pas suffisamment dans le passé des peuples étudiés.Toutefois, au point de vue contemporain, l\u2019ouvrage contient une masse de documents.Ils sont étudiés avec soin.Les auteurs se gardent bien d\u2019exprimer leur propre opinion.Pour la connaître, 1l faut scruter leur méthode et analyser la classification qu\u2019ils font des faits psycho-pathologiques.(19) 426 LavaL MEpicaL Octobre 1960 Comment dissocier chez les individus étudiés la volonté de l\u2019action ?C\u2019est la question que se pose Tanaka.Voilà en effet tout le problème, du moins aux yeux d\u2019un profane.II convient de lire ce livre non seulement à cause des renseignements qu\u2019il contient, mais parce qu\u2019il porte à réfléchir sur les conceptions morales, philosophiques et sociales des divers peuples.II incite également à méditer sur le problème de la liberté et la responsabilité, sur les rapports du physique et du moral et sur la psychogénèse pure.Charles-Marie BorssoNNAULT Manuel de gastroscopie pratique, par A.\u2019OBLONSKY.Préface du docteur Raymond Dupuy.Un volume de 56 pages, avec 6 figures (16 X 24,5) : 950 fr.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Au cours des derniéres années la gastroscopie a pris de plus en plus d\u2019importance dans l\u2019examen gastro-entérologique.Elle a tendance à devenir un examen standard devant le moindre doute radiologique.Cette tendance ne fera que s\u2019accentuer ; car si la clinique est primordiale pour analyser un syndrome de la pathologie gastrique, si la radiologie révèle en général toute anomalie des courbures du pylore, du cardia, seule la gastroscopie peut examiner de façon satisfaisante les faces gastriques et garantir leur intégrité.La méthode est ambulatoire, de courte durée, et ne nécessite pas l\u2019hospitalisation du malade.D\u2019où son intérêt capital au point de vue pratique et social.C\u2019est un guide essentiellement pratique que l\u2019auteur présente, une « prise de connaissance » du procédé, de sa technique, de ses quelques difficultés et des moyens de les surmonter.Les œdèmes \u2014 Physiologie et traitement de la rétention de sel et d\u2019eau, par Jean FABRE, privat-docent à la Faculté de médecine de Genève.Préface du professeur R.S.MacH.Un volume de 344 pages, avec 46 figures (17 X 25,3) : 55.00 nf.Masson er Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIC).Les œdèmes posent des problèmes qui n\u2019intéressent pas seulement le spécialiste des reins et des électrolytes, mais tout médecin, qu\u2019il soit cardiologue, obstétricien, endocrinologue ou diététicien.Il s\u2019agit d\u2019un domaine où les conceptions classiques sont en pleine évolution, certains faits ne permettant plus d\u2019envisager la genèse des œdèmes des cardiaques, des sujets sous-alimentés, des cirrhotiques ou des néphritiques comme on le faisait il y a dix ou vingt ans encore. Octobre 1960 Lavar MeEpicaL 427 En analysant l\u2019intervention des forces hémodynamiques, des hormones et des fonctions rénales, l\u2019auteur a su mettre à la portée de chacun la physiopathologre souvent complexe des diverses formes de rétention hydrosaline.Il apporte une étude critique des données fournies par les récents procédés d\u2019investigation clinique, appuyée de nombreuses expériences et observations originales.C\u2019est ainsi qu\u2019on treuvera dans ces pages une synthèse des connaissances actuelles sur l\u2019aldostérone, dont on sait depuis peu le rôle capital dans la régulation des échanges salins.Une première partie est un clair rappel des données les plus récentes sur le métabolisme du sel et de l\u2019eau : répartition et échanges de l\u2019eau et des électrolytes dans l\u2019organisme, régulation hormonale et rénale du capital salin, maintien du volume des milieux liquidiens.La deuxième partie est consacrée à l\u2019analyse des mécanismes générateurs d\u2019œdèmes et de leur intervention dans les affections cardiaques, rénales, hépatiques ou endocriniennes, au cours de la grossesse, dans les états de carence en protides, en potassium ou en vitamine Bi, sous l\u2019action de certains médicaments, dans les états inflammatoires ou allergiques et dans les maladies des veines ou des vaisseaux lymphatiques.Une troisième partie envisage le traitement des œdèmes, en particulier l\u2019emploi et le mode d\u2019action des nouveaux diurétiques et des stéroïdes surrénaliens, les mesures diététiques et les désordres électro- [ytiques que provoquent parfois des thérapeutiques intempestives.Notions de radiobiologie, par Henry ROUX, professeur à la Faculté de médecine de Marseille.Un volume de 176 pages, avec 38 figures (17 x 22,3) : 25,00 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*).Comme il est de règle pour toute discipline d\u2019apparition récente, les connaissances qui s\u2019accumulent dans ce nouveau domaine demeurent longtemps l\u2019apanage des seuls spécialistes.Cette règle est encore plus stricte lorsque la discipline trop jeune encore pour s\u2019être définitivement individualisée est tributaire d\u2019autres disciplines : la physique, la chimie, la biologie.Langage, méthodes, unités, expression des résultats ne sont pas encore unilfiés et l\u2019ensemble de la discipline apparaît quelque peu disparate à l\u2019étudiant qui ne possède pas toujours simultanément les connaissances suffisantes de physique, chimie et biologie nécessaires.Cet ouvrage a précisément pour but de rendre accessible à l\u2019étudiant l\u2019abord de la discipline radiobiologique.L'auteur ne pouvait évidemment le faire qu\u2019en schématisant tout d\u2019abord les notions de physique, de chimie et de biologie sur lesquelles repose l\u2019édifice de la radiologie ; qu\u2019en les réunissant ensuite dans le même ouvrage ; qu\u2019en essayant enfin de dégager le plus simplement possible les liens qui relient ces notions, qu\u2019elles appartiennent à la physique, à la chimie ou à la biologie.Cet ouvrage s\u2019adresse essentiellement aux candidats au certificat \u2018études spéciales d\u2019électro-radiologie.Il s\u2019adresse également à tout @1) 428 Lavar.MÉDicaL Octobre 1960 radiologue soucieux de suivre l\u2019évolution d\u2019une partie de sa spécialité.Il s\u2019adresse d\u2019ailleurs d\u2019une manière plus générale à tout médecin ou biologiste qui désire acquérir des connaissances élémentaires sur la radio- biologie, qui désire connaître et situer le risque d\u2019une exposition aux radiations Ionisantes, dont les applications s\u2019étendent chaque jour, en particulier dans le domaine du diagnostic et de la thérapeutique.II s\u2019adresse enfin à l\u2019étudiant en médecine désireux d\u2019étendre ses connaissances au-delà du programme de physique dans une voie qui prend chaque jour plus d\u2019importance.La fatigue \u2014 Physiologie - Psychologie et médecine sociale, par Pierre BUGARD, docteur en médecine, docteur ès sciences, chef du Iabo- ratoire adjoint du Centre d\u2019endocrinologie de l\u2019Hôpital Laënnec, expert auprès de la division des problèmes du travail de la Communauté européenne du charbon et de l\u2019acier.Un volume de 308 pages, avec 33 figures (16 X 24,5) : 32 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).La fatigue prend dans la vie actuelle une importance majeure qui commande une étude d\u2019ensemble du problème : son domaine s\u2019étend de la physiologie à la psychologie et à la médecine sociale.L'activité musculaire dans le sport, mais plus encore dans le travail à l\u2019intérieur des entreprises industrielles, commerciales et administratives, dans l\u2019aviation, dans les formes modernes de combat, est génératrice d\u2019une fatigue où dominent les phénomènes nerveux : ce facteur limitatif de l\u2019activité humaine demande une appréciation quantitative et conduit à des mesures Individuelles et collectives de prévention, d'organisation du travail et du repos d\u2019une extrême importance pratique.D'autre part, la médecine s\u2019oriente vers la détection de la maladie à son stade pré- clinique : la fatigue, syndrome non-spécifique réactionnel qui apparaît en réponse aux agressions physiques et nerveuses de la vie moderne, est le prélude à la maladie et constitue un nouveau chapitre de pathologie générale.L'ouvrage du docteur Bugard, d\u2019une particulière actualité, se fonde sur l\u2019étude d\u2019une abondante littérature récente, mais aussi sur des expériences personnelles portant sur la pathologie du bruit, sur la psychologie et l\u2019endocrinologie de la fatigue.La psychologie de la fatigue a donné lieu, notamment dans les pays anglo-saxons, à des études expérimentales portant sur l\u2019individu et sur le groupe de travail : la méthode des tests individuels, la sociométrie, l\u2019étude de la psychopathologie collective conduisent alors à des observations pénétrantes sur l\u2019absentéisme, les grèves et d\u2019autres réactions collectives mal adaptées qui touchent au problème de la fatigue.Le système nerveux autonome est abordé grâce à des méthodes de mesure de la résistance circulatoire, ou aux dosages des médiateurs Octobre 1960 LavarL MÉDICAL 429 (catécholamines) qui permettent d\u2019envisager une appréciation quantitative de la tension émotionnelle dans plusieurs activités humaines.Un important chapitre est consacré à l\u2019endocrinologie de la fatigue, et notamment à l\u2019intervention du cortex surrénal aux divers stades d\u2019adaptation ou d\u2019épuisement.Il existe une Clinique de la fatigue qui est passée en revue dans tous ses détails, en insistant à la fois sur l\u2019unité du syndrome sur les plans psychologique, autonomique, endocrinien et métabolique, mais aussi sur l\u2019infinie variété des formes évolutives et étiologiques : la fatigue chez le sportif, dans l\u2019industrie, chez le dirigeant, le combattant, l\u2019aviateur ; la fatigue due à la chaleur, l\u2019asthénie tardive des déportés, les étaits hypo- métaboliques, l\u2019asthénie neuro-circulatoire, la sénescence.Toutes ces formes demandent un diagnostic positif et différentiel très rigoureux.L'auteur sépare le physiologique du pathologique, rappelle les tests qui ont été proposés dans la fatigue, et insiste sur quelques méthodes valables telles que l\u2019analyse physiologique du mouvement volontaire, l\u2019électrocardiographie, l\u2019excitabilité neuromusculaire et la chronaxie, la réaction de Donaggio, l\u2019uropepsine ; ces méthodes sont recoupées par les dosages hormonaux et métaboliques.Le traitement de la fatigue est, pour finir, envisagé en fonction des données les plus récentes : prévention et organisation du travail, psychothérapie et méthodes de relaxation, médicaments psychotoniques, sédatifs et tranquillisants, ATP et nucléotides voisins, agents du métabolisme intermédiaire, thérapeutique hormonale.Dans un volume Irmité, cet ouvrage de synthèse porte sur un domaine étendu.Mais 1l conserve malgré son originalité, un caractère avant tout pratique et utile.Une abondante bibliographie complète chaque chapitre et donne les références essentielles des multiples aspects envisagés.(23) CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le professeur André Paulin, chevalier de la Légion d\u2019honneur Le professeur André Paulin, qui a occupé, de 1926 à 1933, la chaire de Chimie clinique à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, a été fait chevalier de la Légion d\u2019honneur par le gouvernement francais, au titre de la Santé publique.La croix lui a été remise par M.Pierre Piganiol, délégué général à la Recherche scientifique en France, au cours d\u2019une cérémonie intime qui s\u2019est déroulée dans les salons des Laboratoires Roussel, à Paris, en présence de M.Jean-Claude Roussel, président-directeur général.Le professeur André Paulin a travaillé à la recherche, en France, à l\u2019Institut Pasteur et à la Fondation Curie.Il dirige actuellement le département de la documentation scientifique des laboratoires français de chimio-thérapie.Service d\u2019orientation des étudiants étrangers à Paris L\u2019université de Paris annonce la création d\u2019un Service d\u2019orientation des étudiants étrangers.Pour toutes informations universitaires, l\u2019organisation d\u2019études, conseils pédagogiques, examens pour les étudiants étrangers, renseignements administratifs, etc.), s\u2019adresser à la Sorbonne, 18, rue de la Sorbonne, bureau n° 18, de 9 à 12 heures et de 14 à 17 heures ou écrire à l\u2019adresse suivante : Service d\u2019orientation pédagogique des étudiants étrangers, Rectorat de Paris, Sorbonne, Paris. Octobre 1960 Lavar MÉDICAL 431 Octrois de la Canadian Life Insurance Officers Association La Canadian Life Insurance Officers Association vient d\u2019accorder des octrois à treize chercheurs engagés dans des travaux de recherche en médecine.La somme totale des octrois distribués dans onze Facultés de médecine du Canada s\u2019élève à $67 000, et les octrois individuels varient de $3 500.à $6 000.Cinq de ces octrois sont des renouvellements d\u2019octrois antérieurs et huit sont accordés pour de nouveaux projets de recherche.Parmi les boursiers de cette année on relève le nom du docteur Jean-Marie Loiselle, de l\u2019université Laval, dont l\u2019octroi a été renouvelé pour ses recherches pour la protection contre les radiations, celui du docteur J.-R.Ducharme, de l\u2019université de Montréal pour ses travaux sur le fonctionnement de la corticosurrénale des nouveau-nés et des enfants et une étude sur l\u2019excrétion des stéroïdes, et celui du docteur Paul de Bellefeuille pour une étude critique de la mortalité périnatale.Un don de la maison Eli, Lilly & Company La maison El, Lilly & Company, d\u2019Indianapolis, vient d\u2019offrir à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval une série de trente-cinq diapo- sitifs relatifs à la virologie et aux progrès qui se sont faits dans cette dici- pline en ces dernières années.Au moment où nos connaissances touchant les ultramicrobes ou virus se développent d\u2019une façon de plus en plus considérable, il convient de posséder les illustrations les plus nouvelles de ces agents.Cours postgradué sur le diagnostic et le traitement des maladies du cœur et des poumons Le douzième cours postgradué annuel sur le diagnostic et le traitement des maladies du cœur et des poumons, organisé par l\u2019American College of Chest Physician, sera tenu à l\u2019hôtel Park Sheraton, New-York, du 14 au 18 novembre 1960.Le cours sera sous la présidence conjointe du docteur Edgar Mayer, professeur de médecine clinique du New York University Postgraduate Medical Center, du docteur Alfred S.Doonetef, chargé de cours en médecine à la Faculté de médecine de l\u2019université Columbia et du docteur Emil A.Nacleirio, directeur des Services de Q4) 432 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 chirurgie thoracique, des hôpitaux Harlem et Columbus, de New-York.Le cours durera cinq jours et les frais d\u2019inscription sont de $100.00, y compris les déjeuners.Pour information additionnelle s\u2019adresser au Executive DIRECTOR, American College of Chest physicians, 112 East Chesnut Street, Chicago 11, Illinois.Colloque international sur le système extrapyramidal et les neuroleptiques Un colloque international organisé par le département de psychiatrie de l\u2019université de Montréal sera tenu à l\u2019université de Montréal les 17, 18 et 19 novembre 1960.Aucune invitation spéciale n\u2019est envoyée car tous ceux que le sujet intéresse pourront assister à ce collogue.Jeudi, le 17 novembre : 8.30 \u2014 Inscription.9.15 \u2014 Bienvenue aux délégués.W.Bonin (Montréal).9.20 \u2014 Introduction et position du problème.J.DELay et P.DENIKER (Paris).ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE 9.40 \u2014 Le tronc cérébral et le névraxe infratentoriel dans la dyskinésie expérimentale.M.B.CARPENTER (New-York).10.00 \u2014 Production expérimentale du tremblement postural.L.Poirier (Montréal).Discussion : F.A.METTLER (New-York).10.35 \u2014 Acquisitions récentes dans la physiologie du système extra-pyramidal.R.HassLER (Freiburg-en-Breisgau, Allemagne).10.55 \u2014 Activité unitaire corticale dans le tremblement expérimental.J.-P.Cor- peau (Montréal).11.10 \u2014 Effets de la denervation partielle des neurones spinaux et leur relation possible à la maladie de Parkinson.G.StavrRaky (London, Ont.).11.30 \u2014 L'apport de l\u2019électromyographie dans l\u2019analyse des troubles moteurs extra- pyramidaux.F.Iscx (Strasbourg, France).Discussion : C.GAUTHIER (Montréal).11.55 \u2014 Biochimie des ganglions de la base et quelques résultats de recherches sur la Jormation de la dopamine « in vivo ».T.L.Sourkes (Montréal).12.10 \u2014 Les aspects biochimiques des syndromes extrapyramidaux.A.BARBEAU (Montréal).Discussion : A.D\u2019Iorio (Montréal).PHARMACOLOGIE 2.00 \u2014 Interaction des neuroleptiques et de la sérotonine dans le système nerveux central.D.H.TEpescHi et coll.(Philadelphie).2.15 \u2014 Catatonie et catalepsie.A.BEAULNES (Montréal). Octobre 1960 433 Lavar.MÉDICAL 2.35 \u2014 Changements morphologiques produits par les neuroleptiques.L.Roizin (New-York).Discussion : G.MATHIESON (Montréal).3.00 \u2014 Action des médicaments sur les neurones intercalaires.R.TisLow (Phila- delphie).3.40 \u2014 Action des médicaments sur l\u2019activité psycbo-motrice.S.Irwin (Bloomfield).3.55 \u2014 Utilisation des nouvelles substances psychopbarmacologiques pour le « screening » pharmacologique.G.ZBINDEN (Nutley).4.10 \u2014 L\u2019effet des neuroleptiques, des thymoleptiques et des stimulants du système nerveux central sur l\u2019endothélium capillaire.L.KaTo et B.Güzsy (Montréal).4.20 \u2014 Corrélation de l\u2019activité de l\u2019Antitrémorine et des médicaments antiparkin- soniens.4.40 \u2014 Inbibition des diverses enzymes qui règlent le métabolisme cérébral des mono- amines.K.F.Gey (Bale, Suisse).5.05 \u2014 Théorie sur le mécanisme d\u2019action des neuroleptiques.B.B.BRODIE (Bethesda).Vendredi, le 18 novembre : MALADIE DE PARKINSON 9.00 \u2014 Hypothèse concernant le mécanisme d\u2019action des neuroleptiques dans le traitement de la maladie de Parkinson.G.C.Corzias et coll.(Long Island).Discussion : G.CourTors (Montréal).9.20 \u2014 Les aspects psychologique et social des parkinsoniens avant et après opération.J.-N.Fortin (Montréal).9.40 \u2014 Études psychologiques sur les effets de la chimiochirurgie des ganglions de la base.M.RikrLanN (New-York).Discussion: R.S.Scuwas (Boston).10.10 \u2014 Evaluation du traitement médical de la maladie de Parkinson.Lewis J.Dosuay (New-York).10.30 \u2014 Colloque neurochirurgical sur le substratum pbysiopathologique des maladies extrapyramidales et de leur traitement.Président : P.Bucy (Chicago) ; Modérateur : C.BERTRAND (Montréal), F.RoserT (Montréal), S.N.MARTINEZ (Montréal), A.A.Warp Jr.(Seattle), E.A.WALKER (Baltimore), B.NasuoLp (Durham), G.Guior (Paris), E.A.SrieceL (Phila- delphie).SYNDROMES EXTRA-PYRAMIDAUX ET PSYCHIATRIE CLINIQUE 2.00 \u2014 Les neuroleptiques.P.DENIKER (Paris).2.30 \u2014 Colloque sur l\u2019efficacité clinique des neuroleptiques : se mesure-t-elle aux réactions extrapyramidales qu\u2019ils provoquent ?Président : M.Ber- THIAUME (Montréal), J.O.Core (Bethesda), H.D.CorRNMAN (Phila- delphie), F.A.FREYHAN (Farnhurst), N.S.KLINE (Orangeburg).4.10 \u2014 Modifications extrapyramidales de la motricité fine, une condition « sine qua non » de l\u2019activité thérapeutique des neuroleptiques.H.J.Haase (Düsseldorf, Allemagne). 434 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 4.35 \u2014 Les neuroleptiques et les réactions extrapyramidales chez l\u2019adulte psychotique.F.J.Ayp (Baltimore).Discussion : Donald R.GunN (New Toronto).5.00 \u2014 Action des neuroleptiques sur le contrôle des symptômes psychotiques.J.M.BoRDELE AU (Montréal).Samedi, le 19 novembre : 9.00 \u2014 Le groupe balopéridol.J.Corrarp (Liège, Belgique).Discussion : Herman KABAT (Providence).9.25 \u2014 L'utilisation des neuroleptiques chez l\u2019enfant.L.GRATToN (Montréal).9.45 \u2014 L'utilisation des neuroleptiques chez les débiles mentaux.L.J.LEVANN (Red Deer).10.05 \u2014 Activité thérapeutique et incidence neurologique des divers neuroleptiques : comparaisons et réflexions.P.LAMBERT (Chambéry, France).10.45 \u2014 Le profil psycho-pharmacologique \u2014 Étude systématique des interrelations entre les médicaments et les traits de la personnalité.H.E.LEHMANN (Montréal).11.10 \u2014 Études analytiques des processus psychophysiologiques dans la maladie de Parkinson.David BÉLANGER (Montréal).11.30 \u2014 Les implications des symptômes extrapyramidaux dans le traitement de la schizophrénie.J.DENHAM (Epsom, Angleterre).11.50 \u2014 La maladie de Parkinson et les phénomènes assoriés causés par l\u2019administration des neuroleptiques : production, contrôle clinique et relation possible avec l\u2019effet thérapeutique.D.GoLDMAN (Cincinnati).2.00 \u2014 Théorie des changements énergétiques dans le système nerveux central.M.Ostow (New-York).2.30 \u2014 Fermulations psychanalytiques des actions pharmacothérapeutiques.H.AzIMA et G.J.SARWER-FONER (Montréal).Discussion : W.C.M.ScorT (Montréal).3.15 \u2014 Colloque sur les aspects psychodynamiques des réactions extrapyramidales.Président : G.J.SARWER-FONER (Montréal), H.C.B.DENBER (New- York), R.A.CLEGHORN (Montréal), N.W.WINKELMAN (Philadelphie), G.LorTie (Montréal). NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES KU-ZYME CAPSULES Unik Medical Labs., Inc.Composition.Chaque capsule jaune et blanche contient 30 mg d\u2019enzyme amylolytique standardisée K-U, 6 mg d\u2019enzyme protéolytique standardisée K-U, et 75 mg d\u2019enzyme lipolytique standardisée K-U.Indications.Ku-Zyme est une association bien balancée des trois enzymes digestives essentielles.L\u2019apport d\u2019enzymes supplémentaires peut faciliter la digestion (et la nutrition), soulager certains symptômes chez des patients âgés, chez ceux qui éprouvent de la difficulté à mastiquer, à la suite d\u2019une intervention chirurgicale au niveau des voies digestives (gastrectomie, cholécystectomie), après certains abus de caractère social et dans d\u2019autres cas d\u2019indigestion due à un déséquilibre ou à une déficience enzymatique.Les affections suivantes peuvent bénéficier d\u2019un traitement au Ku-Zyme : malaises postprandiaux, dyspepsie, flatulence, éructation, intolérance à la nourriture, brûlement d\u2019estomac et ballonnement.Posologie.Dose habituelle, 1 capsule, 3 fois par jour, pendant les repas.Présentation.Flacons de 50 et 500 capsules.X-PREP The Purdue Frederick Company of Canada, Limited Description.Chaque canette de 34 once contient 161 mg de glyco- sides anthraquinoïdales (principes actifs concentrés de sené standardisé) en poudre au goût de cacao.(27) 436 LavaL\u2026 MÉDICAL Octobre 1960 Indication.X-Prep est un cathartique puissant et doit servir seulement à la préparation de la voie intestinale avant la radiographie de l\u2019abdomen._ _ Contre-indications.La ou les laxatifs ordinaires seraient contre- indiqués : doute d\u2019appendicite et obstruction.Administration.Mélanger le contenu de la canette dans du lait et prendre cette dose à 4 heures p.m., la journée avant la radiographie de l\u2019abdomen ou tel que prescrit par le médecin.Format.Canette d\u2019une dose de 34 d\u2019once.Note: Cette quantité remplit à peu près la moitié de la canette.PANTHO-FOAM (Nouveau format) Arlington Funk Laboratories.division U.S.Vitamin Corporation of Canada Composition.Dans un contenant aérosol, moderne, facile d\u2019emploi, Pantho-Foam contient : hydrocortisone, 0,29 et d, Panthénol, 29.Cette crème non-occlusive laisse « respirer » la peau, pendant qu\u2019elle « éteint le feu » de l\u2019inflammation.Usages.Procure un prompt soulagement et une cicatrisation dans les cas d\u2019eczémas (infantile, de lichen, etc.) dermatites et prurit anal et vulvaire.Administration.Appliquer directement sur les parties affectées et étendre doucement, 2 ou 3 fois par jour.Présentation.Pantho-Foam contenant aérosol, 1 once et 2 onces.DANABOL TM.® Ciba Company Limited Composition.Méthandrosténolone, nouveau composé édificateur de protéines tissulaires, se caractérisant par la rareté de ses effets secondaires.Danabol est l\u2019agent anabolique le plus puissant à activité orale, actuellement disponible sur le marché, qui possède néanmoins une marge de sécurité maximum entre ses effets anabolisants et andro- géniques.Indications.États débiles ; états pré- et postopératoires ; brûlures graves, escarres de décubitus, traumas ; ostéoporose et algies dorso- Octobre 1960 Lavar MÉpicaL 437 lombaires de la postménopause ; prévention et traitement des troubles du métabolisme protidique engendrés par les corticostéroïdes.Posologie.Chez l\u2019adulte, la dose moyenne est de 1 ou 2 comprimés par jour.Dans les états graves, la dose efficace est généralement de 2 à 4 comprimés par jour.Effets secondaires.L\u2019administration prolongée du médicament peut provoquer quelques lègers symptômes de virilisation chez la femme, symptômes toutefois réversibles avec l\u2019arrêt du traitement.Les nausées et manifestations œdémateuses ne surviennent que très rarement.Contre-indications.Carcinome de la prostate ou lésions hépatiques graves.Présentation.Comprimés (roses, sécables) à 5 mg ; flacons de 100 et 500.TACARYL Mead Johnson of Canada, Limited Description.Tacaryl est un nouveau composé thérapeutique qui procure une action naturellement soutenue au niveau cellulaire pour combattre les accès d\u2019allergie.Chaque comprimé strié procure huit mg de chlorhydrate de methdilazine, un dérivé synthétique de la phéno- thiazine.Chaque cuillerée à thé de cinq cm3 procure 8 mg de chlorhydrate de methdilazine.Indications.Pour le traitement des affections allergiques, telles que les allergies nasales (fièvres des foins, rhinite vasomotrice, etc.), la conjonctivite et la bronchite d\u2019étiologie allergique, l\u2019asthme bronchique allergique, l\u2019urticaire, l\u2019œdème angioneurotique.Pour le soulagement de divers troubles de démangeaison, tels que : dermatite de contact, dermatite atopique, urticaire, pityriasis rosé, rhus toxicodendron, dermatite eczémateuse, prurit de l\u2019anus et de la vulve, et la varicelle.Administration.Pour les adultes : un comprimé (deux c.à thé de sirop) deux fois par jour.Au Desoin, augmentez à trois ou quatre doses par jour.Pour les enfants : on recommande la moitié de la posologie prescrite pour les adultes.Présentation.Comprimés striés de huit mg, bouteilles de 100.Sirop, quatre mg par cuilleré à thé de cinq cm3, bouteilles de 16 onces liquides.Avertissement.Tacaryl peut exhiber des propriétés activantes et par conséquent, il devra étre administré avec prudence chez les patients qui ont absorbé de l\u2019alcool, des analgésiques ou des sédatifs (surtout les barbituriques). 438 LavaL MEpicaL Octobre 1960 PANTHOJECT (Nouvelle formule) Arlington Funk Laboratories, division U.S.Vitamin Corporation of Canada Composition.Panthoject est une solution injectable d\u2019acide panto- thénique (sel de sodium) 250 mg par cm3, pour usage intramusculaire.Usages.Pour usage intramusculaire dans la prophylaxie et le traitement postopératoire de la distension abdominale, de l\u2019atonie intestinale et de l\u2019iléëus paralytique.Quand 1l est administré au stage préopératoire, et/ou immédiatement après une intervention chirurgicale intra-abdominale, l\u2019action physiologique sûre de Panthoject procure un retour normal plus rapide de la motilité intestinale et diminue le risque de l\u2019iléus paralytique.Administration.Injection intramusculaire de un cm3 (250 mg) préopératoire et/ou Immédiatement après une intervention chirurgicale intra-abdominale, ou délivrance obstétricale.Répéter toutes les six heures jusqu\u2019a ce que la motilité intestinale normale soit rétablie.Présentation.Panthoject en vial & doses multiples de 10 cm3, en boite de 6.DANABOL TM.Ciba Company Limited Description.Danabol (méthandrosténolone) est une nouvelle substance anabolisante se caractérisant par la rareté de ses effets secondaires.Danabol est le plus puissant des agents anaboliques à activité orale actuellement disponibles et cependant, aux doses thérapeutiques, il est remarquablement exempt d'effets androgéniques.Restaurateur de l'organisme chez le patient amaigri, débilité, il favorise le gain pondéral par la réparation des tissus musculaires, améliore l\u2019appétit en même temps qu\u2019il renforce la structure osseuse et régénère l\u2019activité.Indications.Débilité ; états préopératoires et postopératoires ; brûlures graves, escarres de décubitus ; traumas ; ostéoporose et algies dorso-lombaires de la postménopause ; prévention et traitement des troubles du métabolisme protidique engendrés par les corticostéroïdes.Posologre.Chez l\u2019adulte, la dose moyenne est de un ou deux comprimés par jour.Dans les états graves, deux à quatre comprimés par jour sont généralement efficaces.En traitement prolongé, il est recommandé d\u2019adopter une administration discontinue, une période de repos alternant avec une période de cure. Octobre 1960 Lavar MEbicaL 439 Effets secondaires.L\u2019administration prolongée du médicament peut occasionner quelques légers symptômes de virilisation chez la femme ; ces symptômes sont toutefois réversibles avec l\u2019arrêt du traitement.On n\u2019observe que très rarement des nausées et de l\u2019œdème.Contre-indications.Carcinome de la prostate ou lésions hépatiques graves.Il convient également d\u2019user de précautions lorsque l\u2019on soupçonne des troubles de la fonction hépatique ; dans ce cas, 1l y a lieu de suivre de très près le patient en le soumettant régulièrement au test de la B.S.P.S'il y a rétention excessive, suspendre le traitement.Présentation.Comprimés (roses, sécables) à cinq mg ; flacons de 100 et 500.NÉO-MATUREX Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal Composition.La capsule renferme : Fumarate ferreux (3 grains).\u2026.200,0 mg Acide ascorbique.100,0 mg Acide folique.1,67 mg Vitamine By,.LL.10,0 mcg Tissu stomacal desséché.200,0 mg Extrait de foie (facteurs B naturels) équivalenta.1,0 g de foie de bœuf frais Indications.Anémie microcytaire hypochrome ; anémies macro- cytaires hyperchromes de la grossesse, de la sprue, de la stéarrhée ; anémies chroniques de nutrition.Administration.Une capsule trois fois par jour après les repas, ou dose prescrite par le médecin.Présentation.N° 339, en flacons de 100 et 500 capsules.COMPRIMÉS OBETROL Unik Medical Labs., Inc.Composition.Chaque comprimé Obetrol à 20 mg contient en parties égales : saccharate de métamphétamine, 5 mg ; chlorhydrate de métamphétamine, 5 mg ; sulfate d\u2019amphétamine, 5 mg ; sulfate de dextro-amphétamine 5 mg.(28) 440 LavaL MEpicaL Octobre 1960 Indication.Contrôle de l\u2019obésité sans diète.Les effets anorexi- géniques d\u2019Obétrol commencent environ une heure et demie après l\u2019administration et sont beaucoup plus efficaces que ceux obtenus avec les autres amphétamines, comme le prouvent les essais cliniques.Une réduction des effets secondaires favorise chez le patient son acceptation et sa coopération.Posologie.A dose égale, on peut administrer Obetrol à des doses plus élevées que les sels d\u2019amphétamine ou de dextro-amphétamine seuls.La posologie d\u2019Obetrol dépend du patient à traiter.Pour le nouveau patient qui n\u2019a pas déjà été traité avec ce genre de médication, la dose du début est de 10 mg (14 comprimé) t.1.d., augmenter jusqu\u2019à tolérance.Si le patient a déjà été traité, la dose initiale adulte sera de 20 mg deux fois par jour avec augmentation subséquente à trois fois par jour.Présentation.Obétrol est présenté en comprimés striés de 20 mg, flacon de 50 et 1 000."]