Laval médical, 1 février 1961, Février

[" LAVAL MÉDICAL VOL.31 N° 2 FÉVRIER 1961 COMMUNICATIONS LE SULFATE DE MAGNÉSIE DANS LE SEVRAGE ALCOOLIQUE ET SES COMPLICATIONS (Expérience d\u2019un an et demi) * par Normand PLANTE assistant dans le Service de neuropsychiatrie de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange La thérapeutique du sevrage alcoolique dans une perspective neurophysiologique et biologique nous confronte avec divers problèmes d\u2019importance variée, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019intoxications aiguë ou chronique, avec ou sans débilité physique, ou de paroxysmes psychotiques tels qu\u2019un état confuso -onirique ou le delirium tremens.Si l\u2019on parcourt la littérature sur les divers modes de sevrage de l\u2019alcoolisme et sur le traitement de ses complications, on y trouve des procédés multiples dont la grande variété met en lumière leur relative efficacité.Ce sont des méthodes psychologiques, physiologiques et * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le le 6 octobre 1960.In 148 Lavar.MéÉDpicaL Février 1961 pharmacologiques dont le but est d\u2019alléger les symptômes de sevrage et de prévenir le delirium tremens.S\u2019ily a delirium tremens ou état confuso- onirique, syndromes dont le pronostic est toujours grave quant à la vie et le tableau, dramatique dans un hôpital général, des auteurs, comme Henry Krystal, y trouvent matière à des multiples déterminations ; aussi chacun des facteurs suivants doit, selon l\u2019auteur, être reconnu et traité d\u2019une manière spécifique.Les facteurs impliqués sont la gastrite, la déficience en eau, en sodium, et en magnésium, l\u2019ædème cérébral, une diminution de la résistance aux Infections, l\u2019anxiété ainsi que les hallucinations et l\u2019imsomnie.Leur traitement comporte un régime d\u2019ulcéreux, des vitamines pour reconstruire le système enzymatique, de l\u2019eau, du sel, du sulfate de magnésie, de la désoxycorticostérone (un prototype synthétique des minéralo-corticoïdes prophlogistiques), un sel d\u2019ammonium de l\u2019acide glycérrhizique, des antibiotiques, de la paral- déhyde, des dérivés phénothiaziniques, du méprobamate et des hypnotiques non barbituriques.D\u2019autres auteurs préconisent pour leur part, des médicaments tels que l\u2019hémineurine, fraction thiazolique de la vitamine B, \"alcool glucosé hépatisé intraveineux, la strychnine, le viadril, la tri-iodothyronine ou la phénylbutazone.Il nous fallait, devant le grand nombre de médicaments proposés par la littérature médicale, faire un choix ; certains procurent une séda- tion au prix d\u2019une chute de la pression artérielle ou du danger d\u2019un arrêt de la respiration ; d\u2019autres nécessitent une perfusion continue et provoquent une thrombose locale sur le trajet de la veine utilisée ; d\u2019autres sont reconnus pour leur toxicité ou bien accentuent les perturbations du rythme nycthéméral, nécessitant des doses de plus en plus élevées.L\u2019état de sommeil provoqué trouble la coopération, la mobilisation et l\u2019alimentation per os du patient.De plus, le sevrage progressif de l\u2019alcool crée une tension anxieuse et de l\u2019hyperexcitabilité, états propices aux paroxysmes névrotiques ou psvchotiques.Les qualités requises d\u2019une médication de base de la crise de sevrage ou de ses complications seront sa grande efficacité dans un bref délai, son absence de toxicité et le rétablissement de la périodicité des états de veille et de sommeil avec stabilisation des fonctions neuro- Février 1961 Lavar MépicaL 149 végétatives.Malgré des opinions contraires émises par des auteurs comme Georges Boudin et André Lauras, nous avons choisi le sulfate de magnésie, non pas tant à cause de son action sur l\u2019œdème cérébral comme le suggérait Delmas-Marsalet, mais à cause de «son action curarisante à la plaque motrice où iI diminue la formation d\u2019acétyl- choline ».Nous obtiendrons ainsi un effet sur l\u2019agitation ; on sait d\u2019ailleurs que celle-ci provoque une augmentation du métabolisme basal de l\u2019ordre de dix à trente pour cent.« Le magnésium a de plus un effet dépresseur sur le système nerveux central ; aux nerfs périphériques, il agit comme anesthésique local.» On obtient ainsi une diminution des stimuli afférents sensoriels et sensitifs aux centres sous-corticaux ; par conséquent la suggestibilité sensorielle qui alimente les états oniroïdes est diminuée ; le patient est alors plus calme, coopératif, peut s\u2019alimenter lui-même, n\u2019exige plus que de faibles doses d\u2019hypnotiques pour induire un sommeil nocturne reposant.Le magnésium est de plus un catalyseur des réactions d\u2019utilisation des glucides.Nous considérons que le sulfate de magnésie est au tremblement et à l\u2019agitation confusionnelle chez l\u2019alcoolique, ce que la morphine est à la douleur chez l\u2019infarctisé cardiaque ; le besoin en dicte la posologie.L'originalité de notre application thérapeutique du sulfate de magnésie chez l\u2019alcoolique est dans son emploi exclusif et intensif comme médicament de base ; on doit épuiser ses possibilités thérapeutiques en autant qu\u2019il se peut avant de lui associer, lors de circonstances extrêmes et exceptionnelles, un neuroplégique ou tout autre médicament qui accentue la déstructuration de la conscience et retarde le rétablissement de la périodicité biologique.Le sulfate de magnésie aux doses que nous avons employées n\u2019a aucune toxicité ; au contraire, il semble favoriser Ie potentiel de repos de la membrane cellulaire en l\u2019élevant ; à la concentration de 20 pour cent, en injections directes dans la veine, il n\u2019a jamais provoqué d\u2019accident local.Injecté lentement, 1l n\u2019influence pas la tension artérielle, ni le rythme de la respiration et ne modifie pas les sécrétions.Lors de l\u2019injection, le patient ressent assez souvent une chaleur diffuse qui se localise ensuite à la région thoracique haute avec, parfois, une sensation de constriction temporaire. 150 Lavar MÉDICAL Février 1961 Fait assez curieux, le patient est pris de dégoût pour l\u2019alcool, il demande spontanément de l\u2019eau ou un jus de fruit et désire prendre des aliments solides.Le sommeil qui suit est léger et réparateur, il ne perturbe pas le rythme du sommeil ; les tremblements cessent, les congestions faciale et oculaire tendent à disparaître.Pendant un an et demi, nous avons traité et sevré, en employant le sulfate de magnésie comme médicament de base, plus de 267 patients, la plupart des buveurs périodiques ; plusieurs d\u2019entre eux étaient des patients réadmis et avaient présenté antérieurement des complications lors d\u2019un sevrage.Selon le diagnostic clinique, ces patients se distribuaient ainsi; alcoolisme aigu : 120 cas ; alcoolisme chronique ; 79 cas ; psychose alcoolique : 30 cas ; état confuso-onirique subaiïgu et delirium tremens : 38 cas.L\u2019âÂge moyen des patients était de 38 ans.Dans le traitement de ces patients, nous avons préconisé deux schémas thérapeutiques sujets d\u2019ailleurs à des variations selon l\u2019évolution clinique du malade.Tous nos patients ont connu le sevrage complet d\u2019alcool à l\u2019arrivée.Pour les cas habituels d\u2019alcoolisme aigu ou les accidents mineurs de sevrage, de six à huit grammes de sulfate de magnésie sont donnés au cours de la journée, soit trois ou quatre injections intraveineuses de dix cm3 d\u2019un soluté à 20 pour cent.Les jours suivants, on retranche quotidiennement une injection ; le soir, il suffit de trois grains de phénobarbital en comprimé ou en injection intramusculaire.Nous choisissons le phénobarbital parce que son élimination est principalement rénale ; son action hypnotique s\u2019établit lentement, ne provoquant pas l\u2019euphorie prédormitionnelle, facteur qui favorise la toxicomanie.Comme médication adjuvante nocturne, rarement employée d\u2019ailleurs, la sparine fut prescrite à des doses de 50 à 100 mg par voie intramusculaire.En 24 heures généralement, le patient est débarrassé de ses symptômes désagréables.Le deuxième schéma thérapeutique s\u2019applique aux patients hyper- thermiques, agités, déshydratés délirants, et dont l\u2019état mental nécessite la contention.Après une injection de dix cm3 de sulfate de magnésie à 20 pour cent, on installe, en se servant de la même aiguille, un soluté mixte de 1000 cm3 auquel on a jouté 20 cm* de sulfate de magnésie Ig tt fn {im Février 1961 Lavar MÉDICAL 151 à 20 pour cent.Le soluté se terminant, on injecte un autre dix cm3 de sulfate de magnésie à 20 pour cent.En trois ou quatre heures, le patient a donc reçu 1 000 cm* de soluté mixte et huit grammes de sulfate de magnésie.Deux ou trois autres ampoules du médicament, à la même dose, sont administrées au cours de la journée, soit en tout de 12 à 14 g pour une période de 24 heures.Du phénobarbital et de la sparine sont prescrits aux doses mentionnées plus haut ; 36 heures plus tard, la température tend à redevenir normale, les tremblements et le délire s\u2019estompent et Ie patient commence à manger seul.Le deuxième jour et les jours suivants, on diminue graduellement le médicament de base.Les médications associées n\u2019ont été prescrites que pour certains cas ; cinq patients ont reçu le complexe B en raison d\u2019une abolition complète de la sensibilité profonde.Nous avons systématiquement prescrit des antibiotiques en présence d\u2019un foyer infectieux ou d\u2019une température de plus de 102°F.à l\u2019arrivée.Aucun accident mortel, ni aucune complication ne sont survenus lors de l\u2019application de cette thérapeutique simple ; au contraire, les patients deviennent rapidement coopératifs et ne nécessitent aucune contention si ce n\u2019est dans les cas d\u2019agitation délirante aiguë à l\u2019arrivée ; de plus, le personnel hospitalier est libéré d\u2019une surveillance exténuante de 24 heures.Sept sevrages complets aux barbituriques et un au démérol associé à l\u2019alcoo! (ce patient s\u2019injectait dix cm3 de démérol en plus de prendre 20 onces d\u2019alcool par jour) ont été accomplis avec ce schéma thérapeutique.Comme l\u2019élimmation du magnésium est principalement rénale, on obtient les mêmes résultats thérapeutiques avec des doses moindres s\u2019il existe de l\u2019oligurie ou de l\u2019anurie.La diminution ou la disparition des réflexes ostéo-tendineux signeront, avant tout autre symptôme, une surcharge de l\u2019organisme en magnésium.L'\u2019antidote spécifique est une injection intraveineuse de gluconate de calcium, soit dix em* à dix pour cent ; aucun de nos patients n\u2019a cependant présenté les complications de surcharge qui auraïent nécessité l\u2019emploi de l\u2019antidote.II existe en effet un antagonisme spécifique entre le magnésium et le calcium, comme il en existe un entre le curare et le calcium ; fait remarquable 152 LavaL MeEbicaL Février 1961 en ce sens, l\u2019effet curarisant du magnésium est le seul exemple que l\u2019on connaisse d\u2019une telle action d\u2019un métal.Le magnésium agirait aussi en antagonisme du potassium ; or, selon Corrault, au cours du delirium tremens, il y aurait une rétention cellulaire potassique qui serait responsable de l\u2019hétérochronisme neuro- musculaire, c\u2019est-à-dire « d\u2019une hyperexcitabilité globale neuro-muscu- laire avec persistance de l\u2019hypo-excitabilité relative du nerf ».Avec le rhéotome électronique de Pluven, il retrouve le même phénomène dans l\u2019alcoolisme chronique.Cet auteur préfère employer, en vue de rétablir l\u2019équilibre potassique, des médicaments tels que l\u2019ACTH, la cortisone et d\u2019hydroxydione et il obtiendrait ainsi un résultat d\u2019isochronisme neuro- musculaire au niveau d\u2019hypo-excitabilité, contrairement à la strychnine qui établirait cet 1sochronisme au niveau de l\u2019hyperexcitabilité.En étudiant le tableau clinique de nos patients, il nous semble arriver aux mêmes résultats neurophysiologiques sans pour cela devoir faire face aux complications secondaires des médicaments ci-haut mentionnés.Dans une étude magistrale traitant de l\u2019insomnie, symptôme habituel du patient en sevrage alcoolique ou autre, le même auteur souligne le danger d\u2019un déséquilibre électrolytique intracellulaire et extra- cellulaire ; la surpolarisation cellulaire se produirait lors de surcharge en potassium intracellulaire, correspondant à une situation de lutte excessive avec accroissement métabolique.Deux facteurs sont essentiels à l\u2019organisme pour lutter efffcacement contre cette hyperexcitabilité croissante ; une plus grande énergie métabolique et un meilleur potentiel de repos membranaire.Le métabolisme cellulaire, au système nerveux central, tirera son énergie du glucose avant tout.Comme nous le disions plus haut le magnésium est un important catalyseur des réactions d\u2019utilisation des glucides ; de plus, s\u2019il y a beaucoup de magnésium, nous aurons ur.potentiel de repos membranaire plus élevé.Au terme de cet exposé clinique auquel nous avons voulu ajouter certames considérations quant au rapport étroit entre l\u2019hyperexci- tabilité neuromusculaire et celle du système nerveux central, les Fer- turbations neuro-physiologiques et l\u2019abaissement probable dans l\u2019or- Février 1961 Lava.MÉDICAL 153 ganisme de l\u2019alcoolique chronique du taux de magnésium, cation peu connu et dont les dosages précis sont difficiles, nous pouvons a juste titre nous demander si le magnésium agit comme facteur unique en comblant un déficit électrolytique de ce cation dans l\u2019organisme, lequel déficit entraînerait d\u2019autres perturbations ; ou bien, et ce nous semble plus plausible, si le magnésium, par ses qualités curarisante, anesthésique et analgésique, ne crée pas plutôt une atmosphère thérapeutique Idéale : le patient n\u2019est plus frustré, impatient et inquiet dans l\u2019attente ou par l\u2019insistante demande d\u2019une portion réduite d\u2019alcool, à laquelle souvent, de guerre lasse, le personnel cédait.Tranquille, le patient ne nécessite pas, ou peu et alors temporairement, de contention, ce qui lui permet de garder un contact social, de se réalimenter avec appétit et de se réhydrater abondamment.On n\u2019a plus à tenir compte de l\u2019action toxique de la médication ; la périodicité neuro-végétative est vite obtenue par la régularité des repas et le rétablissement du rythme nycthéméral.Il en découle une meilleure défense de l\u2019organisme aux agents infectieux et aux affections débilitantes.Enfin le patient collabore à son traitement médical et la psychothérapie rapidement instituée a un mode d\u2019action plus profond.Qu\u2019il nous suffise, en terminant, de citer cette phrase de J.Colin : « L\u2019argument thérapeutique est à la fois le plus mauvais et le plus probant, il est de valeur lorsque le résultat est spectaculaire.» BIBLIOGRAPHIE 1.Boupin, G., et Lauras, A, Le « delirium tremens » Éd.méd.Flammarion, 1960.2.Caron, M., Traitement des intoxications alcooliques, Encycl.méd.chir.Psychiatrie, tome II, act.37630 A.10.3.CorraurT, R., L\u2019insomnie, maladie du siècle, Hygiène ment, 48 : 160, 1959.4.FLINK, E.B., STUTZMAN, F.L., ANDERSON, A.R., Konig, T., et Fraser, R., Magnesium deficiency after prolonged parenteral fluid administration and after chronic alcoholism complicated by delirium tremens, J.Lab.Clin.med., 43: 163-183, (fév.) 1954.5.HAMMARSTEN, J.F., et WILLIAM, O., Symptomatic magnesium deficiency In man, New England J.Med., 256 : 897-899, (9 mai) 1957.6.Harper, H.A., Review of physiological chemistry, pp.317-319, 7¢ éd., 1959.7.KrysTAL, H., The physiological basis of the treatment of delirium tremens, Am.J.Psychiatry, 116 : 137-148, (août) 1959.8.MATHIEU, J., Le magnésium, Union méd.Canada, 88 : 705, (juin) 1959. 154 LavaL MEbpicaL Février 1961 9.MENDELSON, J., WEXLER, D., KErBZOUSKY, O., LERDERMAN, P.H., et SoLomon, P., Serum magnesium in delirium tremens and alcoholic hallucinosis, J.New Ment.Dis., 128 : 352-357, (avril) 1959.10.PLANTE, N., et BÉRARD, D., Le sulfate de magnésie dans le traitement des états d\u2019intoxication alcoolique, Laval méd., 29 : 160, (fév.) 1960.11.Smith, S., Paralysis and respiration as they relate so magnesium \u2014 potassium antagonism, Am.J.Pbysiol., 104 : 702-709, (mars) 1951.12.SMITH, W.O., et HAMMARSTEN, J.F., Taux du magnésium intracellulaire au cours du delirium tremens et de l\u2019urémie, Am.J.Med.Sc, 237 : 44-49, (avril) 1959.13.SUTER, C., et KLINRMAN, W.O., Neurology, 5 : 691, (oct.) 0950.Discussion Docteur Dominique Bédard : Il v a un an environ, en collaboration avec le docteur Plante nous avions présenté un travail sur le traitement de l\u2019intoxication alcoolique par le sulfate de magnésie.Nous avions imsisté sur les avantages de cette thérapeutique et nous n\u2019avions pas caché notre enthousiasme.Le travail que vient de présenter le docteur Plante, en assure la continuité et nous apprend surtout deux choses : premièrement, l\u2019expérience accumulée depuis confirme entièrement les conclusions que nous avions tirées, à savoir principalement que ce mode de traitement a révolutionné le pronostic de l\u2019intoxication alcoolique et, deuxièmement, les complications évolutives de cette maladie se résolvent plus rapidement et plus facilement sous l\u2019action de ce médicament.Notre propre expérience à la Climique Roy-Rousseau, les cas rapportés viennent surtout de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, confirme le premier point, mais n\u2019est pas concluante quant au deuxième.Ilya d\u2019excellentes raisons a cela.D\u2019abord, les cas de delirium tremens sont devenus rares.En fait nous n\u2019en voyons pratiquement plus depuis quelques années et quand on en observe le diagnostic n\u2019est pas toujours unanime.On peut invoquer, et avec raison, l\u2019action du sulfate de magnésie, mais cette constatation est cependant antérieure à l\u2019emploi de cet agent thérapeutique.Par ailleurs, la durée habituelle du delirium tremens qui est de deux à cinq Jours, voire de quelques heures seulement, et ce même dans ses formes dramatiques.Enfm, et ceci peut être un argument en faveur des conclusions du docteur Plante, nous ne pouvons nous permettre la même tolérance qu\u2019à l\u2019Hôpital Samt-Michel-Archange Février 1961 Lavar MÉDicaL 155 à l\u2019égard des malades agités, vu la proximité de patients tranquilles et souvent lucides.Recourant le moins possible à la contention, nous devons alors nous plier à l\u2019emploi des tranquillisants mais, comme le souligne le docteur Plante, c\u2019est au prix d\u2019une plus grande dissolution de l\u2019état de conscience, avec le résultat que si la symptomatologie s\u2019estompe, elle s\u2019étend en durée.En somme, ce qu\u2019il faudrait c\u2019est un travail de recherche plus poussé et espérons qu\u2019un jour nous en aurons la possibilité.Nous souhaitons que certains alcooliques soient acceptés dans les hôpitaux généraux et Je crois que ce traitement qui nous libère presque à coup sûr de toute appréhension, permettra la réalisation de ce vœu. TRAITEMENT EFFICACE - DE LA VAGINITE A TRICHOMONAS PAR LE METRONIDAZOLE * par Paul-Emile FORTIN assistant dans le Service d\u2019obstétrique à l\u2019Hôpital de la Miséricorde et Léo GAUVREAU t chef du Service des laboratoires à l\u2019Hôpital de la Miséricorde, Québec Le métronidazolet, dérivé synthétique de la série des nitro-imi- dazoles, fut sélectionné par Cosar et Julou (3) dans les laboratoires de recherches de Rhône-Poulenc-Spécia, à Paris.L\u2019action trichomonacide de cette nouvelle substance fut éprouvée pour la première fois chez l\u2019être humain par Durel et ses collaborateurs (4) au début de 1959.Ils démontrèrent que le métronidazole conserve son action dans le sérum dilué à 1/10° et dans les urines diluées de 1/100° a 1/1000¢.D\u2019excellents résultats furent obtenus au Canada par Sylvestre et ses collaborateurs (12), Fortier (7), Bouziane et Desranleau (1), et tout * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi, Ie 20 octobre 1960.1 Hôpital de la Miséricorde, Québec.t 8823 R.P.ou Flagyl, marque déposée au Canada par Poulenc, Ltée, Montréal. Février 1961 LavaL MEbicaL 157 récemment par Moflet et McGill (10) en Angleterre.D\u2019aprés ces auteurs l\u2019action du métronidazole se limite au Trichomonas ; elle est nulle pour le Lactobacillus de Déderlein et incertaine pour les champignons du genre Candida qui pourraient être favorisés (10).Nous désirons rapporter ici les résultats obtenus avec ce médicament chez 66 parturientes infestées par le Trichomonas vaginalis dont 61 étaient des filles-mères.Méthodes : Toutes les malades reconnues comme infestées après un examen gynécologique et un examen microscopique des sécrétions vaginales entre lame et lamelle furent soumises aux doses suivantes : un comprimé oral de 250 mg matin et soir et un comprimé vaginal de 500 mg le soir, pendant dix jours.Aucun examen gynécologique ne fut effectué au cours de cette période.Le traitement terminé, les malades furent soumises aux examens de contrôle suivants : 1.Examen gynécologique et analyse microscopique des sécrétions immédiatement après le traitement ; 2.Nouvel examen microscopique une semaine plus tard ; 3.Examen gynécologique et étude microscopique des sécrétions 15 jours après la fin du traitement.Un interrogatoire portant sur les signes subjectifs fut fait à chacun des examens de contrôle.L\u2019examen gynécologique permit d\u2019apprécier l\u2019abondance des sécrétions, l\u2019aspect de la muqueuse et le degré d\u2019irritation.Les sécrétions vaginales furent examinées à l\u2019état frais et après coloration par la méthode de Gram dans le but d\u2019apprécier à la fois la qualité de la flore microbienne, La toxicité fut contrôlée par une numération globulaire et un dosage de l\u2019hémoglobine faits avant et après le traitement.Les critères de guérison que nous nous étions proposé de rechercher après le traitement furent les suivants : 1.La disparition du Trichomonas vaginalis ; 2.L'absence de leucocytes ; 158 Lavar MÉDicau Février 1961 3.Le retour du pH à 4,5 ; 4.La présence exclusive du Lactobacillus de Dôderlein.Seules les patientes répondant à ces quatre critères et chez qui un examen clinique minutieux s\u2019avérait normal, devaient être considérées comme guéries.Résultats : Au tableau I où sont résumés les résultats des examens microscopiques effectués après le traitement, furent considérées anormales les sécrétions vaginales contenant un ou plusieurs des éléments suivants : le Trichomonas vaginalis, une flore microbienne mixte abondante, des leucocytes nombreux, des levures ou des filaments mycéliens.TABLEAU Î Résultat des examens microscopiques après traitement NOMBRE DE CAS*, SELON LES ÉTAT CONTRÔLES SUCCESSIFS DES SÉCRÉTIONS Premier Deuxième Troisième contrôle contrôle contrôle PH = 4,5 \u2014 Sécrétions normales.32 47 49 PH = 4,5 \u2014 Sécrétions anormales.19 6 11 PH > 4,5 \u2014 Sécrétions normales.2 11 4 PH > 4,5 \u2014 Sécrétions anormales .13t 2} at ToraL.66 * Le Trichomonas vaginalis est disparu dans tous les cas, sauf un seul.t Dont un cas, ou le Trichomonas vaginalis est toujours présent.Le fait le plus important à signaler ici est la disparition du Trichomonas vaginalis dans tous les cas traités à l\u2019exception d\u2019un seul.Contrairement aux autres, cette malade ne prit qu\u2019un seul comprimé oral Février 1961 Lavar.MÉDICAL 159 par jour et recevait à notre insu une douche vinaigrée avant l\u2019insertion du comprimé vaginal.On note de plus un retour à la normale du pH chez 77 pour cent (51) des patientes, dès le premier examen de contrôle.Au troisième contrôle, on note que les 65 patientes traitées avec succès demeurent complètement débarrassées de leur Trichomonas, et que, par ailleurs, le nombre des cas où les sécrétions vaginales étaient restées anormales est passé de 31 à 12.Enfin le nombre des cas de sécrétions normales avec pH à 4,5 est passé de 32 à 40.Environ 12 pour cent des malades traitées avaient une histoire d\u2019infestation antérieure ; les autres souffraient d\u2019une infestation de moins d\u2019un an.Cliniquement, dans quatre cas, une leucorrhée épaisse et non aérée ne permettait pas de soupçonner la présence de Trichomonas.Chez les 66 malades traitées (tableau II le tiers présentait une leucorrhée légère, la moitié, une leucorrhée moyenne et le reste, une leucorrhée abondante.TABLEAU II Abondance de la leucorrbée avant et après traitement 15 jours LEUCORRHÉE Après plus tard 14 3 0 17 Quinze jours après le traitement environ 75 pour cent des patientes ne présentaient aucune perte vaginale anormale.Aucun rapport ne put être établi entre la durée de l\u2019infestation et l\u2019abondance de la leucorrhée.Aussi il nous fut impossible d\u2019établir si la chronicité de l\u2019infestation pouvait modifier les résultats du traitement.Par ailleurs, nous avons observé qu\u2019il n\u2019existe aucune relation entre l\u2019abondance des pertes et l\u2019efficacité du trartement. 160 LavaL MEbicaL Février 1961 Les travaux antérieurs, auxquels nous référons, ont démontré l\u2019efficacité du métronidazole non seulement dans les vaginites mais aussi dans les urétrites à Trichomonas.Pour notre part, 27 des 66 parturientes observées présentaient du Trichomonas dans les urines avant le traitement.Immédiatement après le traitement aucun Trichomonas ne fut retrouvé dans les urines de ces malades.Il semble bien que les résultats du traitement soient les mêmes qu\u2019il y ait urétrite ou non.Aucune toxicité du médicament n\u2019a pu être décelée au moyen de la formule sanguine et du taux de l\u2019hémoglobine (tableau III) qui sont demeures sans changement significatif, bien que Bouziane note dans quelques cas une légère amélioration (1).Toutes nos malades ont très bien toléré le médicament.Le même fait a été souligné par Sylvestre (12), Fortier (7) et Bouziane (1).Aucun des effets secondaires tels que céphalée, rougeur de la face, sécheresse de la bouche, nausées, pesanteur gastrique ou diarrhée, n\u2019a été observé (5 et 10).Une irritation vaginale intolérable, nécessitant une interruption du traitement, peut se produrre dans les cas où il y a association de levures (6 et 10).Seulement une des six malades, présentant une telle association, s\u2019est plainte à la fin du traitement de l\u2019augmentation d\u2019un prurit vaginal.TABLEAU III Contrôle du nombre des globules rouges et du taux de I\u2019bémoglobine avant et après traitement Globules rouges Hb (Nombre de cas) (Nombre de cas) Diminution.27 20 Augmentation.23 4 Aucun changement.16 41 Variation moyenne.+3000 + 1g Février 1961 Lavar MÉDicaAL 161 Les levures ou les champignons ont disparu chez trois patientes après le traitement ; ce qui était inattendu.Par ailleurs, on a remarqué l\u2019apparition de champignons chez sept malades qui n\u2019en présentaient pas avant le traitement.Dans trois cas le Candida albicans fut isolé et dans les quatre autres des champignons non pathogènes.Cette dernière observation nous fait croire avec Moffet et McGill (9) que le traitement pourrait favoriser le développement des Candida soit en abaissant le pH vaginal soit en réduisant la flore bactérienne antagoniste.Les symptômes cliniques tels que la brûlure à la miction et le prurit vaginal ont disparu dans 90 pour cent des cas.Objectiverent, les lésions d\u2019irritation à la peau ou à la vulve ont guéri dans la même proportion.Discussion et conclusion : Le métronidazole nous a donné d\u2019excellents résultats dans le traitement du Trichomonas vaginalis ainsi que dans les cas avec urétrites concomitantes.Le trés haut pourcentage de bons résultats obtenus en fait un médicament de toute première valeur dans la lutte contre la vaginite à Trichomonas.Nous soulignons toutefois, l\u2019importance des contrôles microscopiques répétés des sécrétions vaginales après le traitement, en raison de la persistance parfois de la leucorrhée malgré la disparition du Trichomonas vaginalis.De plus, nous savons qu\u2019un retour à la normale des sécrétions vaginales au point de vue microscopique peut coïncider avec la persistance d\u2019une Ieucorrhée légère.Notons cependant que Chappaz et Fréal (2) préfèrent remplacer le métronidazole par la trichomycine chez la femme enceinte, de crainte qu\u2019un produit nitré puisse entraîner un effet nuisible sur le fœtus.Mais nous savons, d\u2019après les travaux de Sylvestre et de ses collaborateurs (11 et 13), que la trichomycine est le plus souvent mefficace contre le Trichomonas.De plus, Moffet et McGill (10) de même que Luttor (9) ne trouvent aucune contre-indication à l\u2019emploi du métronidazole chez la parturiente.Dans notre série de 66 malades enceintes 51 ont reçu leur traitement au dernier trimestre et les autres après le quatrième mois de gestation.La plupart ont accouché à terme, c\u2019est-à-dire à 40 semames, à 162 Lavar MÉDicAL Février 1961 exception de quatre dont deux a 37 semaines, une a 36 semaines et une a 35 semaines.Seulement trois d\u2019entre elles n\u2019ont pas encore accouché.Aucun effet nuisible n\u2019a pu être remarqué au cours de la grossesse ni au moment de l\u2019accouchement par suite de l\u2019emploi du métronidazole durant la gestation.Aussi, aucune influence nocive n\u2019a pu être décelée en ce qui concerne l\u2019enfant ni à sa naissance ni ultérieurement.L\u2019état de tous ces enfants est excellent dix jours après leur naissance.Il en est de même pour les 46 enfants revus plus tard : 15 après un mois, 13 après deux mois, quatre après trois mois, huit après quatre mois, trois après cinq mois, deux après six mois et un après sept mois.Résumé : Soixante-six parturientes atteintes d\u2019une vaginite à Trichomonas vaginalis, furent soumises à un traitement de dix jours avec le métroni- dazole (Flagyl).Toutes ces malades à l\u2019exception d\u2019une, qui n\u2019avait pas suivi le traitement régulier furent débarrassées du Trichomonas.Enfin, les 27 malades qui présentaient en outre du Trichomonas dans les urines furent simultanément guéries de leur infestation urinaire.BIBLIOGRAPHIE 1.BouzIANE, N.-R., et DESRANLE AU, J.-M., A propos du traitement de la Trichomonas vaginalis, Unton méd.Canada, 89 : 759, (juin) 1960.2.CHapPEz, G., et FréaL, C., À propos du traitement des vaginites à trichomonas, Monde méd.et thérap., (sept.) 1960.3.Cosar, C, et Jurou, L., Activité de l\u2019(hydroxy-2\u2019éthyl) -1 méthyl -2 nitro -5 imidazole (8823 R.P.) vis-à-vis des infections expérimentales à Trichomonas vaginalis, Ann.Inst.Pasteur, 96 : 238-241, 1959.4.Dure, P., Roiron, V., SIBOULET, À., et Borer, L.-J., Communication à la Société de gynécologie, le 19 janvier 1959.Durer, P., Roiron, V., SIBOULET, A., et Borer, L.-J., Le traitement par voie générale de la trichomonase, à l\u2019aide d\u2019un dérivé du nitro-imidazole, Ie 8823 R.P., Communication présentée au premier Symposium canadien sur les urétrites non gonococciques, à Montréal, (sept.) 1959.6.Durez, P., Rorron, V., SIBOULET, À., et BorEL, L.-J., Essai d\u2019un antitrichomonas dérivé de l\u2019imidazole (8823 R.P.), Rev.praticien, 9 : 2528, (11 sept.) 1959.7.ForTier, L., Traitement de la trichomonase chez la femme par un nouveau dérivé de l\u2019imidazole, Gynæcologia, 149 (suppl.): 1960.vi 10.11.12.13.14.Février 1961 8.163 LavaL MEbpicaL GALLAI, Z., et SYLVESTRE, L., Premier symposium canadien sur les urétrites non gonococciques et la trichomonase humaine, Montréal, S.Karger, New-York, 1959.LuTTor, C., Treatment of genito-urinary tract infestations of trichomonas vaginalis, Can.M.A.J.(sous presse).MorreT, M., et McGiLL, M.-I., Treatment of trichomoniasis with metronidazole, Brit.Med.J., 5203 : 910, (24 sept.) 1960.SyLvesTRE, L., BELANGER, M., et GarLaI, Z., Urogenital trichomoniasis in the male; Review of the litterature and report on treatment of 37 patients by a new nitroimidazole derivative (Flagyl), Can.M.A.J., 83 : 1195-1199, (3 déc.) 1960.SyLvesTtre, L., Garral, Z., et Ethier, J., Traitement de la trichomonase chez l\u2019homme par un nouveau dérivé de l\u2019imidazole, Urologia Internationalis, 9 : 356-364, 1959.SYLVESTRE, L., GarLAI, Z., et ETHIER, J., A propos du traitement oral de la trichomonase chez l\u2019homme par la trichomycine, Union méd.Canada, 88 : 962, (août) 1959.Premier symposium canadien sur les urétrites non gonococciques et la trichomonase humaine, Montréal, 1959, Urologia internationalis, 9 : n° 3 à 6, 1959 (pour les parties 1 et 2); Gynacologia, 149 (suppl.): 1960 (pour les parties 3 et 4).2) INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË * par Pierre GRONDIN }, F.R.C.S.(C), Rosaire SAINT-PIERRE, F.R.C.P.(C) et Guy HEBERT?de Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières INTRODUCTION Il est peu d\u2019affections en pratique médicale courante qui, bien que constituant une menace très sérieuse à la vie du malade, répondent d\u2019une façon aussi spectaculaire à une thérapeutique rationnelle que l\u2019insuffisance rénale aiguë.Ce syndrome, connu pendant quelque temps sous le vocable de lower nephron nephrosis, n\u2019a été réellement compris et traité de façon convenable que depuis la dernière décennie grâce aux travaux de Kolff, Merrill, Howard et Oliver, pour ne mentionner que ceux-ci.Aujourd\u2019hui, grâce à une meilleure connaissance de la physiopathologie rénale, du métabolisme de l\u2019eau et des électrolytes et à l\u2019emploi judicieux des diverses formes de dialyse, le pronostic de cette affection n\u2019est plus aussi sombre.Certaines cliniques rapportent même des guérisons allant jusqu\u2019à 70 et même 80 pour cent des cas.Ces guérisons ont ceci d\u2019intéressant qu\u2019elles se font habituelle- * Travail présenté à la société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 3 novembre 1960.1.Assistant dans le Service de chirurgie.2.Chef du département de médecine.3.Interne. Février 1961 LavaL MÉpicaL 165 ment sans laisser de séquelles rénales anatomiques ou fonctionnelles importantes.La survie du malade repose ici sur une connaissance exacte de la pathogénie de l\u2019affection, sur un diagnostic précoce et sur une application rigoureuse du traitement.Nous nous proposons dans cet exposé de revoir brièvement la pathogénie, le diagnostic et la thérapeutique de l\u2019insuffisance renale aiguë.PATHOGENIE L\u2019insuffisance rénale aiguë se rencontre dans un grand nombre de circonstances ; elle fait suite à un choc traumatique ou chirurgical, à une réaction transfusionnelle, à une déshydratation poussée, à des brûlures étendues, à une intoxication, mais souvent elle surgit sans cause apparente.Au Peter Bent Brigham Hospital (3), trente pour cent des défaillances rénales aiguës ne peuvent être relrées à une étiologre spécifique.Cependant, quelle que soit l\u2019étiologie de l\u2019affection, le dénominateur commun en est la lésion anatomo-pathologique.Il s\u2019agit d\u2019une nécrose ischémique des cellules des tubules rénaux.Cette destruction prive l\u2019organisme de la fonction vitale de la résorption sélective du filtrat glomérulaire.Ce filtrat, dont la composition se rapproche de celle du plasma sanguin a exception des protéines, retourne alors en presque totalité dans la circulation, causant une oligurie parfois trés sévére.Cette situation n\u2019est heureusement que temporaire et si, par une thérapeutique rationnelle, l\u2019équilibre hydro-électrolytique peut être maintenu, l\u2019épithélium nécrosé se régénère et retourne en quelque huit à quatorze Jours à une fonction satisfaisante.Ces cellules néoformées après six mois auront retrouvé l\u2019acuité fonctionnelle de l\u2019épithélium originel.DrACNOSTIC Tout patient atteint d\u2019une oligurie, c\u2019est-à-dire éliminant moins de 500 cm3 d\u2019urine par 24 heures, doit être examiné.II importe tout d\u2019abord d\u2019exclure l\u2019oligurie qui accompagne le choc hypovolémique en restaurant le volume et la pression sanguine.Ensuite, il faut éliminer l\u2019obstruction urinaire mécanique.Cette dernière se manifeste le plus 166 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1961 souvent par de l\u2019anurie alors que la nécrose tubulaire produit une oligurie parfois sévère mais très rarement une anurie complète.L'histoire, l\u2019examen physique, un cathétérisme vésical et, à l\u2019occasion, un cathétérisme urétéral serviront à trancher la question.L\u2019oligurie provenant de la déshydratation est parfois très difficile à différencier de l\u2019oligurie rénale.L'analyse minutieuse de l\u2019histoire du malade, par exemple des pertes excessives, des remplacements insuffisants etc, est ici de première importance.Il est souvent nécessaire de recourir à d\u2019autres méthodes.Parmi celles-ci, la mesure de la densité urinaire est essentielle.Une densité de 1 020 ou plus exclut sérieusement le lower nephron nephrosis ; cependant une densité de 1010 ou moins, même si elle suggère l\u2019insuffisance rénale aiguë, peut aussi se rencontrer chez des patients déshydratés dont la fonction urinaire est déjà hypothéquée par une affection chronique antérieure (2).Le même raisonnement s\u2019applique à la présence d\u2019albumine et de cylindres dans les urines.L\u2019infusion rapide de 500 à 1 000 cm* de soluté dextrosé à cing pour cent augmentera la diurèse horaire dans les cas de déshydratation sans charger l\u2019oligurie dans les cas de nécrose tubulaire.Cette méthode bien qu\u2019utile peut surcharger indûment la circulation déjà pléthorique de l\u2019insuffisant rénal et ne doit être employée qu\u2019avec réserve.Une autre meé- thode consiste à doser le sodium urinaire (1).Dans la nécrose ischémique, la concentration de Na urinaire approche celle du sérum, sort 135 à 145 mEq/l ; chez le patient déshydraté cette concentration est plus élevée.L\u2019importance d\u2019un diagnostic précoce est ici plus qu\u2019un vieux cliché.Parfois le malade est gonflé d\u2019ædème périphérique et pulmonaire avant que le diagnostic d\u2019insuffisance rénale aiguë ne soit posé.Le volume des liquides quotidiens administrés au patient normal est de huit à dix fois celui que doit recevoir l\u2019insuffisant rénal.TRAITEMENT L\u2019interruption brusque de la fonction rénale n\u2019étant que temporaire, le but du traitement consiste à maintenir l\u2019équilibre du milieu intérieur assez longtemps pour permettre la régénération de l\u2019épithéllum des tubules rénaux.La vie du malade est surtout menacée par l\u2019administra- Cons ly Sy eu les Février 1961 Lavar MÉDicaL 167 tion excessive des liquides et par l\u2019hyperkaliémie.L\u2019élévation du taux de l\u2019urée n\u2019est pas de soi alarmante ; l\u2019urémie est plutôt un syndrome clinique que chimique.On sait aujourd\u2019hui que l\u2019urée est une substance relativement peu toxique et ce, même à de fortes concentrations.L\u2019urée est parfois utilisée comme diurétique.Le syndrome urémique serait produit par l\u2019accumulation d\u2019une ou de plusieurs substances toxiques provenant du catabolisme des protéines non encore identifiées chim1- quement.Toutefois le taux de l\u2019urée représente un barème assez frdèle de cette intoxication.Quatre grands principes doivent guider la thérapeutique de l\u2019insuffisance rénale aiguë : 1.Le maintien de l\u2019équilibre hydrique ; 2.La prévention de l\u2019élévation du taux de l\u2019azote non protéique (N.P.N.) ; 3.La prévention de l\u2019hyperkaliémie ; 4.Le maintien de l\u2019équilibre électrolytique acido-basique.ç 1.Le maintien de l\u2019équilibre hydrique : L'organisme soumis à un jeûne absolu se déshydrate par des pertes liquidiennes que l\u2019on classe comme sensibles et msensibles.Les pertes sensibles sont celles du tube digestif et de l\u2019appareil urmaire : diarrhée, vomissements, diurèse, etc.À noter que les selles normales représentent une perte liquidienne négligeable.Les pertes insensibles s\u2019effectuent par la peau et les poumons.Ces pertes dites insensibles, chez l\u2019homme d\u2019un poids moyen s\u2019élèvent habituellement à 700 ou 800 cm3 par 24 heures.Merrill (3) les évalue de 0,5 à 0,6 cm* par kg et par heure.Ces pertes, 1l va de soi augmentent avec la fièvre et l\u2019hypercapnée.Jusqu\u2019à ces dernières années, ce chiffre de 700 à 800 cm* servait de base à l\u2019administration des liquides.On sait maintenant que l\u2019organisme en jeûne absolu produit chaque jour 300 cm3 d\u2019eau par l\u2019oxydation de ses propres tissus.Aussi doit-on soustraire cet apport endogène des pertes insensibles ; au lieu de 700 cm3 la quantité d\u2019eau à administrer est de 400 cm3 en plus des pertes sensibles.II était classique de plus de considérer que la convalescence de ces malades était marquée par une polyurie parfois considérable, soit de 10 000 à 12 000 cm* par 24 heures.Swann et Merrill (4) en 1953, ont établi que cette polyurie se produit 168 LavaL MéEbicaL Février 1961 surtout chez les patients qui ont reçu un excès de liquides pendant la période oligurique.La pesée quotidienne s\u2019avère très utile pour juger de l\u2019exactitude de l\u2019apport hydrique.Au cours du traitement idéal le poids doit diminuer de une demie à une livre par jour.Chaque litre en excès se traduira sur Ja balance par un gain de 2,2 livres.L\u2019adhérence stricte à ce régime de 300 cm3 en plus des pertes sensibles permet de réduire considérablement les complications cardiaques et pulmonaires.La régénération des tubules rénaux se manifeste par une augmentation progressive de la drurèse.II suflit alors de pourvoir 4 une diurése de 2 000 & 2 500 cm3 sans chercher à remplacer l\u2019urine, volume par volume.2.La prévention de l\u2019élévation de l\u2019azote non protéique (N.P.N.) : Si individu normal était privé de sa fonction rénale, le taux de l\u2019azote non protéique s\u2019élèverait d\u2019environ 30 mg par 100 cm3 par jour.Cet azote provient du catabolisme des protéines endogènes et exogènes.Dans la nécrose tubulaire aiguë l\u2019exclusion de tout apport exogène de protéines est essentielle.II importe de plus de réduire au minimum le catabolisme des protéines endogènes, tissulaires ou sanguines.Pour ce faire 1l faut fournir un apport calorique suffisant, prévenir la hausse de la température et promouvoir l\u2019anabolisme des protéines.Pour un patient de 70 kg, 100 g de glucose par jour constituent un apport calorique suffisant pour empêcher l\u2019utilisation des protéines endogènes pour leur valeur énergétique.Plus de 100 g ne feraient qu\u2019augmenter les réserves glucidiques sans dimmuer davantage la protémolyse.Les lipides per os ou intravemeux (Lipomul) peuvent combler ce besoin en calories mais ils ont le désavantage d\u2019aggraver parfois les troubles digestifs déjà existants.À chaque élévation d\u2019un degré de la température corporelle, 50 g de protéines additionnelles sont métabolisées.Ilimporte donc de mamtenir à la normale la tenpérature du patient en utilisant les antibiotiques, les antipyrétiques et, au besoin, la réfrigération.Certains médicaments apparentés aux androgènes, comme le Nilevar, le Durabolin, etc, ont un effet anabolique sur les protéines et peuvent être utilisés.À ce régime, l\u2019azote non protéique du patient oligurique ne devrait s\u2019élever que de 15 mg par jour. Février 1961 Lava\u2026.MÉDicAL 169 3.La prévention de l\u2019hyperkaliémie : Le malade souffrant d\u2019insuffisance rénale aiguë est sous la menace constante de l\u2019intoxication potassique.Cette menace est d\u2019autant plus traitresse que les signes cliniques en sont trés discrets et que, souvent, la fibrillation ventriculaire et la mort en sont les premiéres manifestations.A part le dosage du potassium sérique, le seul moyen d\u2019évaluer à l\u2019avance l\u2019intoxication potassique est l\u2019électro-cardiogramme.II est donc indiqué d\u2019y recourir fréquemment.Le potassium sérique provient de l\u2019apport exogène en potassium et du catabolisme des protéines.Aussi faut-il exclure toute administration de potassium et utiliser les moyens déjà décrits pour réduire au minimum la Ivse des protéines.II importe de plus chez ces malades de prévenir l\u2019anoxie et l\u2019acidose qui, en modifiant la perméabilité des membranes cellulaires, favorisent le passage du potassium dans le plasma.Cette diffusion du potassium peut être temporairement renversée par l\u2019administration de glucose et d\u2019insuline.Le potassium sera alors utilisé dans la formation du glycogéne.L\u2019infusion de lactate de sodium réduit aussi pour quelque temps le taux du potassium Ionisé.Certaines solutions électrolytiques sans potassium, comme celle décrite par Locke, peuvent être admiistrées en lavages gastrique ou rectal pour réduire l\u2019hyperkaliémie.Des résines per os ou en lavement peuvent échanger le potassium de l\u2019organisme pour des ions moins toxiques.Enfin, et c\u2019est une des indications principales de [eur emploi les diverses formes de dialyse, digestive, péritonéale ou sanguine, doivent être utilisées lorsque le potassium atteint un taux dangereux.Une compagnie vient de mettre sur le marché une solution pour dialyse intrapéritonéale ainsi que le matériel nécessaire à son administration.Ce produit est connu sous le nom de Inperinol.Nous n\u2019avons pas encore utilisé cette méthode mais la compagnie rapporte des re- sultats encourageants.4.Le maintien de l\u2019équilibre électrolytique : Les taux du sodium et du chlore sont habituellement abaissés après quelques jours d\u2019oligurie.Cette chute n\u2019est le plus souvent qu\u2019apparente et résulte en partie de l\u2019hémodilution et d\u2019un déséquilibre entre les concentrations intracellulaire et extracellulaire de ces tons.A moins 170 LavaL MEbicaL Février 1961 de pertes évidentes par diarrhée ou vomissement, il est préférable de ne pas tenter la correction de cette hypoconcentration.L\u2019ion calcium est aussi diminué durant la période oligurique.Les signes d\u2019excitabilité neuro-musculaire du syndrome urémique n\u2019ont habituellement aucune relation avec l\u2019hypocalcémie.Cependant, en cas de doute l\u2019admmistration prudente de calcium intraveineux n\u2019est pas nocive, particulièrement s\u2019il y a hyperkaliémie.L\u2019oligurie affecte profondément l\u2019équilibre acido-basique.Une acidose métabolique en est Ie tableau habituel Elle relève d\u2019une accumulation anormale de radicaux acides.Les acides volatils s\u2019éliminent assez bien par la ventilation pulmonaire ; le rein seul cependant peut excrêter efficacement les acides non volatils.Ceux-ci s\u2019accumulent rapidement dans le sang et épuisent bientôt les systèmes tampons.ll est important de souligner que l\u2019acidose modérée ne requiert, le plus souvent, aucune correction, toutefois l\u2019hyperventilation et d\u2019autres signes cliniques d\u2019acidose sévère peuvent nécessiter l\u2019administration de lactate ou de bicarbonate desodium.Ces agents portent malheureusement le risque de fournir un excès de sodium.L\u2019acidose rebelle crée parfois une impasse électrolytique que seule la dialyse peut solutionner.CONCLUSION Nous avons briévement esquissé les moyens usuels dont dispose le médecin pour maintenir l\u2019équilibre vital du patient atteint d\u2019insuffisance rénale aiguë.Les diverses formes de dialyse, digestive, péritonéale, sanguine, demeurent des armes très précieuses.Elles ont cependant leurs indications et elles connaissent aussi des dangers qu\u2019il ne faut pas minimiser.La grande majorité des cas de nécrose tubulaire aiguë, convenablement traités, ne requerront pas l\u2019emploi de la dialyse.BIBLIOGRAPHIE 1.Haver, M.A., Lectures on renal pathology.2.Lapipes, J., Surgery, principles and practice, p.1300, J.B.Lippincott, 1957.3.MERRILL, J.P., The treatment of renal failure, Grune and Stratton, New York, 1955.4.Swan, R.C., et MErriLL, J.P., The clinical course of acute renal faiture, Medicine, 32: 215, 1953. GROSSESSE OVARIENNE PRIMITIVE * par Maurice CAOUETTE, F.R.C.S.(C) INTRODUCTION Parmi les différentes variétés de grossesses extra-utérmes, l\u2019une des plus rares est la grossesse ovarienne primitive dont un nombre assez restreint de cas, environ une centaine, sont rapportés dans la littérature médicale.Certains auteurs estiment cependant qu\u2019elle survient probablement plus souvent qu\u2019on ne le pense, peut-être un cas sur 25 000 grossesses (1).Herbut divise les grossesses ovariennes en primitives et secondaires (4).La grossesse ovarienne secondaire est celle dans laquelle la nidation de l\u2019ovule fécondé se fait d\u2019abord au niveau de la trompe, puis ce dernier est expulsé et s\u2019implante ensuite dans l\u2019ovaire.La grossesse p ovarienne primitive est celle où la nidation de l\u2019ovule fécondé se produit mitialement sur l\u2019ovaire ou dans l\u2019ovaire.Il nous a donc paru intéressant de rapporter un cas de grossesse ovarienne primitive que nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer l\u2019an dernier, et qui répond aux critères établis par Spiegelberg (8).Les critères en question sont : a) Que les trompes soient normales et intactes ; b) Que le sac embryonnaire occupe la position de l\u2019ovaire ; * Présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval le 17 novembre 1960. 172 Lavar MEpicaL Février 1961 c) Que le produit de la conception soit relié à l\u2019utérus par le ligament ovarien ; d) Que du tissu ovarien et des villosités placentaires soient nettement identifiés à l\u2019examen histo-pathologique de la pièce.OBSERVATION Il s\u2019agit d\u2019une femme de 31 ans qui nous fut amenée à l\u2019hôpital par son médecin, le 17 février 1959, à 7 heures du soir, pour un syndrome abdominal aigu sous forme de douleur abdominale très intense, généralisée à tout l\u2019abdomen, ayant débuté brusquement le midi, et accompagnée de nausées et de vomissements au cours de l\u2019après-midi.Antécédents : Cette patiente avait fait sa puberté à l\u2019âge de 12 ans, son cycle menstruel avait toujours été régulier, à 29 jours, et ses règles avaient toujours été normales quant à leur durée, quantité et aspect.Mariée depuis deux ans, elle avait continué d\u2019avoir un cycle régulier de vingt- huit jours et n\u2019avait eu aucune grossesse jusqu\u2019à ce moment.Maladie actuelle : La patiente avait eu sa dernière menstruation normale le 15 Janvier 1959, et n\u2019avait présenté aucun signe sympathique de grossesse.De plus, nous apprenions de son médecin qu\u2019elle avait ressenti deux jours auparavant une douleur abdominale très vive qui avait duré environ une heure.A son admission, le 17 février 1959, la malade nous raconte qu\u2019elle eut le midi une douleur très forte et brusque à la partie basse de l\u2019abdomen, persistante et augmentant d\u2019intensité au cours de l\u2019après- midi, et accompagnée de nausées et de vomissements, Elle se sentait faiblir graduellement et avait l\u2019impression d\u2019être sur le point de perdre connaissance.Examen physique : A son arrivée, la patiente nous a immédiatement frappé par la pâleur de ses téguments et de ses muqueuses, ainsi que par sa respiration rapide et superficielle.Sa peau était moite, et elle accusait cette douleur abdominale généralisée précédemment décrite avec irradiation à l\u2019épaule Février 1961 LavaL MEpicaL 173 droite.En outre, la douleur était exagérée par les mouvements et relativement soulagée par la flexion des cuisses.En voulant se redresser sur la table d\u2019examen, elle faillit perdre connaissance.L\u2019examen de l\u2019abdomen révèle un léger gonflement, une défense musculaire généralisée et un rebound tenderness très marqué à droite.A l\u2019examen gynécologique, on constate un col normal de nullipare et un corps utérin normal au point de vue de son volume, de sa forme et de sa position.La mobilisation de l\u2019utérus déclenche une douleur très vive, et on note en particulier une douleur exquise au niveau du cul- de-sac de Douglas.La température buccale est de 99 degrés F., le pouls est imperceptible et la tension artérielle à 0.Nous portons donc le diagnostic de grossesse extra-utérine rupturée avec hémopéritoine et état de choc consécutif.Aussi, la patiente estelle immédiatement conduite à la salle d\u2019opération pour laparotomie d\u2019urgence.Opération : À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, on trouve une grande quantité de sang répandu dans toute la vacité abdominale.On aspire 1 545 cm3 de sang liquide et de nombreux caillots.Il va sans dire que l\u2019état de choc de la patiente est en même temps traité, avec la collaboration des anesthésistes, à l\u2019aide, en particulier, de deux transfusions de sang frais de 480 cm* chacune.A l\u2019examen des organes génitaux de la patiente, nous sommes surpris de constater que les deux trompes et les deux pavillons tubaires sont intacts et normaux.L\u2019ovaire gauche est normal.Quant à l\u2019ovaire droit, il est en position normale, mais 1l nous apparaît légèrement augmenté de volume avec une zone ulcérée d\u2019environ deux centimètres qui semble être un kyste hémorragique du corps jaune rupturé, avec un petit caillot de sang adhérent à l\u2019endroit de la rupture.Il se produit un léger suintement de sang clair au contact de l\u2019éponge.L\u2019utérus est de grosseur, de position et de consistance normales et présente un petit fibrome sous-séreux pédiculisé implanté sur son dôme.Nous procédons alors à une ovariectomie partielle droite, en résé- quant ce que nous croyons être un kyste hémorragique du corps jaune rupturé, et faisons ensuite la myomectomie. 174 LavaL MEbpicaL Février 1961 Les suites opératoires sont normales, et la patiente est en état de quitter l\u2019hôpital en bonne voie de rétablissement une semaine plus tard.Quant aux examens de laboratoire, ils démontrèrent l\u2019anémie à laquelle on pouvait s\u2019attendre et qui fut corrigée par les transfusions et une médication anti-anémique.Anatomie pathologique : Le rapport anatomo-pathologique fait par le docteur J.-L.Bonenfant se lit comme suit.Macroscopie : Un kyste ovoïde de coloration rouge noirâtre de 3X2, 5X2 cm, de consistance molasse ; à la coupe, nodule jaunâtre de un cm de diamètre, en périphérie.Le reste est constitué d\u2019un caillot rouge noirâtre.Une masse ovoïde jaune ferme, dont la paroi externe est lisse et luisante.La tranche de section est homogène, blanchâtre et fasciculée.Microscopie : Le prélèvement ovarien kystique est en grande partie rempli par un caillot hémorragique dans lequel on trouve de nombreuses villositées placentaires jeunes.Le tissu placentaire sur un endroit, est vraisemblablement implanté dans un corps jaune ou tout-à-fait dans son voismage (figure 1).L\u2019autre nodule correspond à un léiomyome de type utérin dont les faisceaux sont dissociés par des bandelettes de collagène.Diagnostic : Grossesse ovarienne.Léiomyome utérin.COMMENTAIRES C\u2019est donc l\u2019histo-pathologie qui nous a permis de confirmer ici le diagnostic de grossesse ovarienne primitive, et qui nous justifie de rapporter cette observation comme telle.En effet, les critères établis par Spiegelberg pour affirmer la grossesse ovarienne sont réalisés dans ce cas, puisque nous avions : a) Une trompe et un pavillon tubaire parfaitement intacts du côté de la grossesse ovarienne ; b) Un développement embryonnaire survenu dans l\u2019ovaire ; c) Une masse kystique reliée à l\u2019utérus par le ligament ovarien ; Février 1961 Lava\u2026.MÉDiIcAL 175 d) Du tissu ovarien et placentaire trouvés à l\u2019examen histo-patho- logique.Lull et Kimgrough considèrent que l\u2019on a une grossesse ovarienne vraie lorsque l\u2019ovule est fécondé à l\u2019intérieur du follicule de Graaf, entouré de tissu ovarien et que les trompes sont intactes (5).L\u2019évolution habituelle est vers la rupture, mais il semble que certaines grossesses abdominales aient pu avoir comme point de départ une grossesse ovarienne.e ; sy ; D 3 =; \u201c + na = ÿ o en £a As n ru s = Cd J 15 oF > / 2,7 5 a T4 q LF x Eg LS TES mes?0.> - > - ab.Figure 1.\u2014 Villosités placentaires intra-ovariennes avec des cellules lu- téiniques en périphérie (X80).Pour De Lee et Greenhill (3), la rupture d\u2019un follicule de Graaf s\u2019accompagne parfois d\u2019une hémorragie assez importante pour causer un hémopéritoine ; de même, un kyste ovarien hémorragique ou une tumeur ovarienne tordue.Le diagnostic différentiel de ces accidents d\u2019avec la grossesse ovarienne ne peut être établi avant l\u2019intervention.Selon Novak (7), quand on se rappelle le fait que l\u2019ovule tel qu\u2019il existe dans l\u2019ovaire est incapable d\u2019être fécondé jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait 176 LavarL MÉDICAL Février 1961 atteint un certain degré de maturation qui n\u2019est complété que lors de son passage dans la trompe, 1l est facile de comprendre la rareté de la grossesse ovarienne.Une explication apportée serait qu\u2019un follicule profond expulse son ovule dans la cavité libre d\u2019un follicule superficiel, ce qui permettrait le délai requis pour la maturation de l\u2019ovule.Toutefois, Novak croit que l\u2019explication la plus probable est l\u2019implantation corticale de l\u2019ovule fécondé, étant donné que l\u2019on retrouve fréquemment du tissu endométrial au cortex ovarien.C\u2019est d\u2019ailleurs également l\u2019opmion de Munro Kerr (6) que la présence d\u2019ilots endométriaux ou d\u2019endométriome de l\u2019ovaire soient un facteur favorisant la grossesse ovarienne.Carl Henry Davis (2) considère que la grossesse ovarienne peut être primitive ou secondaire, quant à son origine.Dans la forme primitive, l\u2019ovule fécondé s\u2019implante et se développe dans le follicule de de Graaf original, la fécondation survenant apparemment au moment de l\u2019ovulation, avant que l\u2019ovule ait le temps de s\u2019échapper.Dans la forme secondaire, l\u2019implantation ovarienne fait suite à un avortement tubaire ou à une rupture tubaire.Stander (9) souligne que le produit de la conception peut subir une dégénérescence au début sans rupture, et former une tumeur de volume variable consistant en une capsule de tissu ovarien englobant une masse de sang et de villosités choriales, avec ou sans cavité amniotique.RÉSUMÉ L\u2019auteur rapporte un cas de grossesse ovarienne primitive, avec les constatations opératoires et surtout le rapport histo-pathologique qui ont permis de confirmer le diagnostic.Suit une revue de l\u2019opinion de divers auteurs quant à l\u2019étiologie de cette entité.BIBLIOGRAPHIE 1.BREUER, I., Primary ovarian pregnancy, Am.J.Obst.Gun, 79 : 255-258, 1960.2.Davis, C.H., Gynecology and obstetrics, vol.1, ch.11, pp.4 et 5, W.F.Prior, 1951.3.De Lee-Green~uiLL, The principles and practice of obstetrics, p.391, W.B.Saunders, 1943. Février 1961 LavaL MEbicaL 177 .HersurT, P.A., Gynecological and obstetrical pathology, p.412, Lea er Febiger, 1953.LuLL et KimBrouas, Clinical obstetrics, p.262, J.B.Lippincott, 1953.Munro KEerr, J.M., Operative obstetrics, pp.754-757, Bailliére, Tindall and Cox, 1956.Novak, E., Gynecological and obstetrical pathology, pp.395-396, W.B.Saunders, 1940.SPIEGELBERG, O., Arch.Gynak., 13 : 73, 1878.StaNDER, H.J., Textbook of obstetrics, pp.755-758, D.Appelton Century Company, 1945.Discussion Docteur Roland Scherrer : Le diagnostic d\u2019une grossesse ovarienne primitive est toujours difficile à faire et discutable.Dans ce cas, Je me demande si on peut affirmer grossesse ovarienne primitive sans examen histo-pathologique de la trompe.Tous les critéres sont presents, la trompe est macroscopiquement normale, mais nous ne savons rien de son état microscopique.octeur M.Caouette : C\u2019est justement ce que nou ions désiré Doct M.C tte C\u2019est t t e nous aurions d obtenir.Il v a sûrement grossesse ovarienne, mais pour affirmer qu\u2019elle soit primitive, 1l aurait fallu que nous ayons prélevé la trompe Four en faire l\u2019examen histo-pathologique.Seulement, à l\u2019intervention, comme nous croyions à ce moment-là qu\u2019il s'agissait d\u2019un kyste rupturé du corps jaune et que la trompe était normale, nous ne l\u2019avons pas enlevée.Nous avons fait une ovariectomie partielle en enlevant seulement ce que nous crovions être un kvste hémorragique de corps jaune et ce n\u2019est qu\u2019à l\u2019examen histo-pathologique que le docteur Bonenfant nous a dit qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une grossesse ovarienne. TRAITEMENT SPECTACULAIRE DE LA THROMBOSE DE LA VEINE CENTRALE DE LA RÉTINE PAR UN COLLYRE A L\u2019ECHOTHIOPHATE (PHOSPHOLINE IODIDE) * par Marc PLAMONDON assistant dans le Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Un nouvel inhibiteur de la cholinestérase, la phospholine iodide! (échothiophate) a fait son apparition en 1956.On a déja publié plusieurs rapports concernant son efficacité dans le glaucome (3, 4, 5, 6 et 7).En raison de son action puissante et prolongée, on peut réduire la fréquence des instillations nécessaires au contrôle de la tension.Cette substance n\u2019est commercialement distribuée que depuis quelques mois.Depuis quelques années, nous avions pris l\u2019habitude de prescrire un collyre à la pilocarpine, associé à la rutine et à la vitamine C, dès la phase initiale de la thrombose de la veine centrale de la rétine, convaincu par la force des événements que cette thérapeutique était supérieure à toute autre, même aux anticoagulants.* Communication présentée à la Société d\u2019ophtalmologie de Québec, le 15 décembre 1960 t Iodure de diéthoxyphosphinylthiocholine avec iodure d\u2019échothiophate, Campbell Pharmacenticals Inc., New-York. Février 1961 LavaL MEbicaL 179 À l\u2019arrivée de la phospholine iodide dans le commerce, nous nous sommes empressé de la substituer à la pilocarpine.Les résultats sont vraiment spectaculaires.L\u2019œil redevient fonctionnel en moins d\u2019un mois.Rappelons à toute fin pratique que, jusqu\u2019ici, un œil atteint d\u2019une telle affection est considéré comme perdu, sauf dans de très rares exceptions.Voici deux observations typiques de l\u2019utilisation de cette nouvelle substance.Première observation : Une femme de 82 ans est atteinte de cécité totale de l\u2019œil droit depuis huit jours.Le fond de l\u2019œil présente une thrombose de la veine centrale typique : œdème papillaire turgescent, veines dilatées et boudinées, artérioles pâles et cuivrées, hémorragies striées et en nappes éclaboussant tout le pôle postérieur et deux exsudats parapapillaires.Le collyre à la phospholine iodide (0,125 pour cent) est prescrit à la dose suivante : une goutte par jour durant la première semaine, et une goutte aux deux Jours par la suite.On donne la rutine avec vitamine C par voie buccale à la dose habituelle.Cinq jours plus tard, on constate une régression globale de l\u2019ædème papillaire et de la turgescence veineuse.Après quinze jours, tout l\u2019æœdème papillaire est disparu, sauf pour le segment temporal du nerf optique, impliquant le faisceau papillo- maculaire.La patiente perçoit mieux les doigts.Après vingt et un jours, l\u2019œdème et les hémorragies sont disparus.La patiente voit pour se conduire.Elle n\u2019est revue que quinze jours plus tard.Elle a cessé spontanément toute médication se croyant guérie.Elle nous avoue à notre satisfaction que son œil droit est meilleur que le gauche et lui sert maintenant pour toutes ses activités.Au fond de œil, on note une régression totale de la thrombose.La papille est toutefois un peu grisâtre, et de petits exsudats microscopiques forment un dessin en rétinite circinée.Trois de ces petits exsudats sont dans la région maculaire et ne semblent pas trop gêner la vision de la patiente.Deuxième observation : Une femme de 58 ans, convalescente d\u2019une cholécystectomie, nous consulte avant son départ de l\u2019hôpital.Deux jours plus tôt elle accusait G) 180 Lavar MÉDicaL Février 1961 une chute brutale de la vision de l\u2019œil droit.L\u2019examen du fond de l\u2019œil révèle une thrombose typique de la veine centrale avec œdème papillaire turgescent, hémorragies en nappes et striées tapissant le pôle postérieur ; il n\u2019y a pas d\u2019exsudat, Nous prescrivons la même médication.En raison de son éloignement de la ville, la patiente ne devait revenir que quinze jours plus tard, mais elle ne le fait qu\u2019après trois semaines.Elle se sent presque guérie, mais elle éprouve quelque malaise qui est attribuable au myosis.Au fond de l\u2019œil, on constate une régression totale de l\u2019œdème et des hémorragies.Elle peut lire les plus petits caractères avec ses verres (V =0,75 d).Les thromboses segmentaires provoquées par un blocage à la papille semblent réagir de la même façon que les thromboses de la veine centrale.Toutefois, les thrombophlébites segmentaires, localisées à distance de la papille, ne semblent pas réagir favorablement au traitement.Mode d\u2019action du médicament : L\u2019iode est depuis longtemps reconnu comme une substance favorisant la résorption des hémorragies rétiniennes (1).Ici, il est administrée sous forme de collyre et non par voie buccale.On peut donc le considérer comme adjuvant, mais non comme principe actif guérissant la thrombose.Il semble bien que le mode d\u2019action de la phospholine iodide en instillation conjonctivale, soit dû dans cette affection, non pas par l\u2019abaissement de la tension oculaire qui, nous le présumons, serait capable de provoquer des hémorragies a vacuo plus abondantes, mais plutôt par la diminution de la résistance que rencontre la circulation de retour à la papille (disque optique).Suivant les théories que nous avons décrites antérieurement, la sclérotique est loin d\u2019être une enveloppe inerte telle qu\u2019on le conçoit habituellement, mais elle possède des mouvements de contraction et de relâchement, qui sont responsables des modifications de tonicité et de la réfraction (10, 11 et 12).Dans le glaucome primaire, on remarque au début une exagération de l\u2019hypermétropie, que nous interprétons comme la manifestation d\u2019une hyper- hydratation tonique forçant la contraction sclérale (12) et pouvant nous expliquer toute la pathogénie des modifications papillaires du glaucome (11). Février 1961 Lavar.MépicaL 181 La thrombose de la veine centrale de la rétine aurait à sa base un mécanisme identique.La contraction sclérale diminuerait non seulement l\u2019axe antéro-postérieur du globe, donnant l\u2019hypermétropie, mais produirait en même temps une contraction de la papille.L'arbre vasculaire, tout comme les fascicules nerveux, subirait un mouvement de traction vers l\u2019intérieur du nerf optique.Dans le glaucome primaire, la suppléance artériolaire venant de la couche piemérienne se trouve guillotinée, expliquant les déficits fasciculaires du glaucome, l\u2019atrophie optique de Schnabel, ete.(11).Dans la thrombose, la traction de l\u2019arbre artériolaire, nous donne l\u2019aspect connu de l\u2019athéromatose rétractile.Dans ce mouvement la veine centrale est étirée, coincée et étranglée.Mais rappelons, avec Baillart, que l\u2019arrêt de la circulation n\u2019est jamais total (2).L\u2019administration de la phospholine 10dide inverserait cette tendance, amenant une myopie évolutive provoquée, tel que nous l\u2019avons déjà décrit (10) dans un travail antérieur.N\u2019eussent été nos concepts théoriques déjà mentionnés, jamais nous n\u2019aurions songé à l\u2019emploi d\u2019une telle thérapeutique pour cette affection.Son efficacité exceptionnelle nous surprend agréablement.SUMMARY The author reports two cases of recent venous thrombosis of the central vein of the retina, which cured completely in a month time, with the topical use of phospholine iodide.An analysis of the mechanism involved is discussed, referring to the author\u2019s concepts on hypermetropia, myopia and glaucoma.BIBLIOGRAPHIE I.ABRAHAMSON, I., et ABRAHAMSON, Î., lodo-niocin for hæmorrages, Am., J.Ophth., 42 : 771, 1956.2.BAILLART, P., et MacrTor, À., Manuel d\u2019ophtalmologie, p.529, Masson & Cie et G.Doin & Cie, Paris, 1950.3.Becker, B., et Gace, I., Demecarium bromide and echothiophate rodide in chronic glaucoma, Arch.Ophthal., 63 : 102, 1960.4.Drance, S.M., Phospholone iodide (217 MI) and demecarium bromide in the management of glaucoma, Am.J.Opbthal., 50 : 270, 1960. 182 Lavar MEDICAL Février 1961 Drance, S.M., et Carr, F., Effects of phospholine 1odide (217 MI) on intra- ocular pressure in man, Am.J.Opbthal., 49 : 470, 1960.Gray, L.F., et Rosinson, J.P., The clinical evaluation of echothiophate (phos- pholine iodide) in the treatment of glaucoma, Am.J.Ophthal., 49 : 1162, 1960.Mawmo, J.G,, et LeoroLp, I.H., Evaluation an use of oximes in ophthalmology, Am.J.Opbthal., 46 : 724, 1958.PLAMONDON, M., Glaucome primaire.Nouveau concept pathogénique., Laval méd., 25 : 636-660, 1958.PLAMONDON, M., Physiologie du glaucome primaire, Laval méd., 26 : 12-17, 1958.PLAMONDON, M., La myopie.Nouveau concept pathogénique.Laval méd., 26 : 155-169, 1958.PLAMONDON, M., Modifications expérimentales de la réfraction.Hypermétropie, myopie et glaucome, Laval méd., 29 : 200, 1960.PLAMONDON, M., Réactions oculaires à l\u2019hydratation et à la déshydratation.Myopie, hypermétropie et glaucome, Laval méd., 30 : 45-66, 1960. HISTOIRE DE LA MÉDECINE LE DOCTEUR CYRILLE DUBOIS PREMIER MÉDECIN DE CHICOUTIMI * par MET Victor TREMBLAY, P.D.de la Société historique du Saguenay Tout indique que le premier médecin résidant à Chicoutimi ait été le docteur Cyrille Dubois.II signait majestueusement « P.-C.-A.Dubois », ce qui signifre en français : Pierre-Cyrille-AdolIphe.Il était origmnaire de Bécancour et représentait la sixième génération de sa famille au Canada.Son père, qui s\u2019intitulait « P.-C.-L.», Pierre-Charles-Louis Dubois, mérite de vous être présenté.(C\u2019était un beau colosse, aux traits vigoureux et personnels, trés habile en tous genres de travaux et fervent de la culture de la terre.Une bonne vieille de Chicoutimi, qui fut sa voisine, a remarqué qu\u2019il « se faisait la barbe à la perfection », ce qui est une bonne note.Marié en premières noces à Marie-Louise Lemarié, qui fut la mère de Cyrille et d\u2019un autre garçon mort jeune, 1l épousa en secondes noces une Acadienne, Appoline Darois, qui lui donna une famille de onze enfants, dont nous avons trouvé la liste, avec les dates de naissance, dans un cahier de recettes de cuisine et de teintures.* Travail présenté à la Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine, à Québec, le 26 septembre 1960. 184 Lavar MEbpicaL Février 1961 Leurs noms peuvent vous intéresser, s\u2019il vous plaisait d\u2019en suggérer aux familles qui manquent d\u2019origmalité dans le choix des leurs.Les garçons s\u2019appelaient Agénor, Clovis, Alphonse et Hercule ; les filles : Victoire- Philomène, Céphise, Éloiïse, Illide, Célanie, Polymnie et Cléophée.Le père Dubois amenait cette colonie pittoresque, à part le dernier de la famille, Hercule, né à la Grande-Baie, quand 1l vint rejoindre son fils médecin au Saguenay, en 1849.Tout ce monde-là s\u2019établit d\u2019abord dans la région ; quelques-uns ont émigré plus tard, d\u2019autres sont restés fidèles à leur pays d\u2019adoption ; on trouve de leurs descendants au Saguenay, dans l\u2019Estrie, à Québec, Montréal, Ottawa, Fort-William, dans le Massachusetts, le Wisconsin, Illinois, le Texas, la Californie et le Mexique.Mais j\u2019ai promis de parler ici du docteur, le voici : Pierre-Cyrille-Adolphe Dubois est né à Bécancour le 11 août 1816.Il était l\u2019aîné, et la mort prématurée de son premier frère le fit demeurer le seul de la première femme de son père.Il fit ses études au Séminaire de Nicolet, où 1l entra à 11 ans, en 1827, pour en sortir en 1832, donc à 16 ans.L\u2019école de médecine Victoria, à Montréal, n\u2019exigeait que le cours d\u2019humanités (sans le complément des classes de philosophie) ; le jeune Dubois eut quand même le temps de parfaire ses études avant d\u2019y entrer, mais je ne sais pas encore à quel endroit ni comment.Dans une liste des licenciés des Bureaux médicaux du Canada-Est 1l est placé à la date du 22 mars 1844, avec Nérée-Hercule Désilets.À cette date 1l avait 28 ans.Il pratiqua pendant quelques mois à Québec.On le trouve à la Grande-Baie au début de février 1846.Le 10 novembre de cette même année Il présidait à l\u2019élection des premiers conseillers du canton Bagot (Le Canadien, 18 novembre 1846).Quelques semaines plus tard 1l était à Chicoutimi ; le 9 janvier 1847 11 y était parrain d\u2019une petite métisse montagnaise ; cette mention de lui dans les registres d\u2019état civil est le premier indice de sa présence à Chicoutimi et nous sommes sûrs qu\u2019aucun médecin n\u2019y a résidé avant cette date.Il demeurait alors près de la résidence de Peter McLeod, le fondateur de Chicoutimi, à la Rivière-du-Moulin.Vers 1850 1l se construisit Février 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 185 une maison dans la partie ouest du village en formation, qui disparut une centaine d\u2019années plus tard, soit en 1951.Le 12 août 1851, à 35 ans, il épousait Constance-Adèle Chaperon, originaire de La-Malbaie, sœur du notaire John Chaperon, alors établi à Chicoutimi.Le docteur n\u2019avait pas attendu la fondation de son foyer pour devenir saguenéen.Il avait acquis une terre tout près de l\u2019église de Saint-Alexis de Grande-Baie et y avait installé son vieux père, qu\u2019il avait attiré au Saguenay avec sa famille.C\u2019est là que naquit, en 1849, le dernier de ses demi-frères.Hercule.Et le docteur avait acquis pour lui-même un véritable domaine dans le canton Tremblay, du côté nord de la rivière Saguenay : sept cents acres d\u2019un seul bloc en marge de la rivière Valim, qui lui procurait l\u2019avantage d\u2019une voie de circulation et celui d\u2019une chute magnifique pour l\u2019installation d\u2019un moulin.Son plan était d\u2019en faire une ferme modèle pour convaincre par l\u2019exemple du succès les colons trop craintifs ou trop désintéressés.Nous avons trouvé des contrats révélateurs sur son activité à hâter la mise en valeur de cette ferme.Ainsi, en 1849 1l engageait des hommes pour faire défricher 26 arpents durant la saison ; l\u2019année suivante, un contrat semblable pour 40 arpents à mettre prêts à recevoir la semence.Bien qu\u2019appartenant aujourd\u2019hui à trois propriétaires différents, cet ancien domaine s\u2019appelle encore « La Ferme ».De même, un lac situé à peu de distance de là s\u2019appelle toujours « le lac du Docteur ».Sur le chantier professionnel, le docteur Dubois paraît s\u2019être montré homme de devoir, appliqué à pousser ses connaissances médicales et consciencieux dans la pratique.« Homme de grands talents », selon un témoignage digne de foi, il « exerca sa profession avec un dévouement sans bornes, à l\u2019admiration de ses patients, et il était d\u2019une charité sans pareille ».N\u2019ayant rien de ses livres de comptes, nous n\u2019avons pas pu suivre le détail de ses services ; nous n\u2019en connaissons que ce que nous avons pu recueillir par la tradition et par des mentions accidentelles dans les journaux de Québec.Il n\u2019y en avait pas de publié & Chicoutimi à cette époque.Nous savons qu\u2019il est venu à Québec faire un stage d\u2019étude, amenant avec lui sa famille \u2014 1l avait alors un enfant \u2014, son jeune demi- frère, Hercule, dont il avait pris charge, et les vieux parents.L\u2019Uni- 186 LavaL MEbpicaL Février 1961 versité Laval venait d\u2019être fondée (sa charte est du 8 décembre 1852), mais elle n\u2019avait pas commencé à donner des cours.Le parchemin du docteur Pierre-Cyrille-Adolphe Dubois, obtenu après ce « second noviciat » est émis par le Collège des médecins et chirurgiens du Bas-Canada et signé par les docteurs Morrin, Holmes, David, Blanchet et Bardy ; il est daté du 13 juillet 1853.Un fait curieux est qu\u2019en 1856, au mois de mars, le baptéme de son troisième enfant eut lieu à La-Malbaie et le registre mentionne que les parents sont « de cette paroisse ».Ce détail indiquerait une résidence temporaire à La-Malbaie.La naissance de l\u2019enfant n\u2019implique pas cette conclusion, car la mère pouvait bien être venue passer quelque temps chez ses parents en cette circonstance, mais l\u2019expression du registre, si elle n\u2019est pas l\u2019effet d\u2019une distraction du curé due à l\u2019habitude, poserait un problème que nous ne pourrions pas résoudre en fonction des renseignements que la tradition nous a transmis.« Il n\u2019est pas facile aujourd\u2019hui de se faire une idée exacte de ce qu\u2019était la pratique de la médecine dans la région du Saguenay à cette époque où la colonisation était à ses débuts et dispersait les audacieux pionniers à toutes les distances, jusqu\u2019au lac Saint-Jean, ou les travaux des chantiers en forêt, des moulins à scie primitifs, de la manipulation du bois à bras d\u2019hoinme et du chargement des navires multipliaient les accidents, où l\u2019absence de confort et d'hygiène due à l\u2019installation souvent rudimentaire des travailleurs et des familles et à l\u2019alimentation non moins rudimentaire donnaient toutes les chances à la maladie, surtout en temps d\u2019épidémie.Seul médecin pour une population de six à sept mille personnes en de telles conditions, 1l fallait être « bâti de fer », comme on dit encore chez nous, savoir dormir en berlot et en charrette ou ne pas dormir, « manger de la misère » autant que de la nourriture, et ne pas compter la pemne ni la paye.Dubois était de taille, physiquement et moralement, à supporter ce régime ; il l\u2019a fait ».Dans le domaine de ses capacités médicales, nous connaissons Fosi- tivement deux cas qui ont été regardés comme des exploits et à ce titre ont échappé à l\u2019oubli.Un jeune homme de seize ans avait eu un bras emporté de la façon la plus brutale.Un bout de câble s\u2019était enroulé à la fois à son poignet Février 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 187 et à une poulie tournante ; son bras avait été arraché du corps avec tout ce qui avait voulu suivre.En fait une partie du côté avait été arraché Jusqu\u2019à la cemture ; les côtes étaient à nu et on voyait battre le cœur.On devine la perte de sang.Nous ne savons pas par quels procédés le docteur Dubois a soigné cette terrible blessure, mais nous savons qu\u2019il a sauvé le blessé, qui est devenu robuste et plein de santé, s\u2019est marié et a élevé une famille nombreuse et vigoureuse.Ce manchot, François Morissette, connu et estimé de tout le monde, a fait une carrière normale et vécu jusqu\u2019à 90 ans et 6 mois.L'autre cas est particulièrement intéressant.Nous l\u2019avons appris par une tradition de la famille ; nous en avons ensuite trouvé un rap port circonstancié dans le journal Le Canadien a la date du 13 novembre 1857.Voici le texte de cette relation.« Opération beureuse.\u2014 Nous conversions un de ces jours derniers avec un brave habitant de Chicoutimi du nom de Joseph Chamberland, lorsque la conversation tomba sur le sujet d\u2019une opération heureuse faite le 3 août écoulé par M.le Dr Dubois du même lieu, et à laquelle assistait notre interlocuteur.Voici les faits tels qu\u2019ils nous ont êté racontés alors, et qu\u2019un de nos amis nous a depuis assuré être très positifs, d\u2019après une lettre qu\u2019on lui a adressée de cette localité dans le même temps à peu près.«Un nommé Charles Simard, de l\u2019endroit, âgé de 50 ans, souflrait horriblement de la pierre depuis de longues années.Bien souvent on lui avait conseillé de se la faire extraire, mais l\u2019infortuné, soit crainte de la non-réussite d\u2019une opération ou soit qu\u2019il ne se crit pas assez fort pour endurer les douleurs que nécessiterait une telle alternative, retarda jusqu\u2019au 3 août dernier la ferme résolution qu\u2019il prit alors.« Ce jour-là il se rendit chez le docteur Dubois et le pria de procéder à l\u2019opération.Assisté seulement de M.Chamberland et avec des instruments bien peu propres, puisqu\u2019ils avaient été confectionnés chez un forgeron de l\u2019endroit, M.Ie docteur Dubois, après un travail qui dura deux heures et trois quarts, est parvenu à extraire de la vessie du malheureux Simard une pierre mesurant sept pouces sur sa plus petite Circonférence, onze pouces sur la plus grande, et du poids de onze onces et demie. 188 LavaL MEbpicaL Février 1961 « Durant tout le temps de l\u2019opération, nous assure-t-on, le patient n\u2019a pas jeté un seul cri de plainte ; au contraire, il encourageait de ses paroles l\u2019habile médecin à continuer avec hardiesse son pénible travail.M.Simard est aujourd\u2019hui en parfaite santé et, de courbé qu\u2019il était, il marche maintenant aussi droit qu\u2019avant d\u2019avoir été affligé de cette terrible maladie et peut vaquer avec aisance à ses occupations.« Cette opération fait beaucoup d'honneur à notre ami M.le docteur Dubois, et 11 nous semble qu\u2019on aurait dû avant ce jour rendre public un fait de cette nature.» Le neveu du docteur Dubois dit, en plus, que le médecin brisa un outil et dut suspendre l\u2019opération pour courir à la forge le faire réparer.Il ajoute ces détails intéressants : « La pierre extraite, qui était de dimensions phénoménales, comme on n\u2019en avait pas encore vu à date, fut envoyée au musée de l\u2019école de médecine de Laval, à titre de spécimen rare.Mon oncle poussa le dévouement jusqu\u2019à garder chez lui son patient pour être sûr de sa guérison ».En d\u2019autres domaines, le docteur Cyrille Dubois donne des preuves d\u2019une personnalité remarquable, qui ne s\u2019explique pas uniquement par le fait que les professionnels, en raison de leur situation d\u2019exception à cette époque, pouvaient jouir d\u2019un prestige facile.Un fait assez singulier, presque cocasse, est révélateur sur ce point.Une lettre de agent de la Compagnie de la Baie-d\u2019Hudson à ses chefs nous apprend qu\u2019à l\u2019automne de 1836 \u2014 serait-ce à son retour de La Malbaie ?\u2014 le docteur Dubois s\u2019est installé sans autorisation dans une maison de l\u2019honorable Compagnie à Chicoutimi, maison alors inoccupée ; à quoi le Chief Factor répond qu\u2019il n\u2019approuve pas cette façon d\u2019agir mais que ça ne serait pas convenable de jeter dehors le médecin et sa famille en pareille saison (la lettre est du 16 février) et qu\u2019il vaut mieux attendre à la saison d\u2019été pour récupérer la maison.Nous n\u2019en savons pas assez long sur les circonstances de l\u2019incident pour porter jugement sur son mérite, mais nous pouvons observer qu\u2019il fait voir que le docteur avait du tempérament.Il a jouisûrement de l\u2019estime et de la confiance.Il était membre de la Société d\u2019agriculture du comté de Saguenay apparemment depuis sa fon - dation, en 1854 ; 1l en fut élu président à deux reprises, en 1858 et en 1859. Février 1961 LavaL MEbpicaL 189 Le 21 mars 1858 1l participait à la fondation de l\u2019Institut des artisans et de l\u2019association de bibliothèque de Chicoutimi et en devenait un directeur.On le trouve membre de la Commission scolaire, dont 1l fut élu président en 1858 et en 1859, et aussi membre du Conseil municipal, où il agit comme maire suppléant pro tempore en juillet 1860.Il s\u2019est aussi occupé activement de la politique ; ce serait même la raison de son départ de Chicoutimi, car il était un irréductible adversaire des puissants de l\u2019époque.Notre ami le docteur Sylvio Leblond a relaté, il y a cing ans, dans les Échos du Rocher un épisode de cette page de son histoire d\u2019après les échos transmis par le journal Le Canadien.Il s\u2019agissait de rétablir la vérité sur ce qui s\u2019était passé à Chicoutimi au cours de la campagne électorale de 1855, alors que le docteur Dubois avait soutenu publiquement un des candidats, le notaire John Kane.La polémique s\u2019étendit sur quatre numéros du journal.C\u2019est la première et la seule intervention de ce genre que Dubois s\u2019est permise.Deux ans plus tard, après avoir appuyé une résolution de protestation contre l\u2019absence de mention du territoire du Saguenay dans le discours d\u2019ouverture de la session parlementaire alors qu\u2019il y était largement question de celui du Saint-Maurice, le docteur adressait aux Journaux, sous le titre « Quelques remarques sur le rapport du Commissaire des terres de la Couronne », un bref mais vigoureux mémoire à la défense des ressources du Saguenay et de la nécessité de les développer.En 1858, le 16 mars, il adressait au journal Le Canadien le texte d\u2019une requête demandant l\u2019érection du comté de Chicoutimi en district judiciaire, et il l\u2019appuyait par une lettre qu\u2019il terminait par ce petit coup de griffe caractéristique : « Le comté s\u2019attend que son député, malgré qu\u2019il ait dit, en propres termes, à sa dernière élection, qu\u2019il préférait voir la cour à quatre cents lieues, fera tout en son pouvoir pour assurer le succès de notre pétition.C\u2019est de nécessité absolue pour lui, s\u2019il ne veut pas perdre toute sa popularité dans le comté.» Le docteur Cyrille Dubois quitta Chicoutimi en 1866.Il amenait avec lui ses vieux parents, qui revinrent au Saguenay quand il partit 190 Lavar MEbicaL Février 1961 pour les Etats-Unis.En 1868 on le trouve à Arthabaska, plus précisément à Sainte-Victoire (aujourd\u2019hui Victoriaville), où 1l fait baptiser son huitième enfant.Pendant son séjour à cet endroit son fils aîné Ernest, qui n\u2019avait que seize ans, s\u2019enrôlait dans le septième contingent des zouaves pontificaux.C\u2019est par un de ses petits-fils, Robert Floyd, de Chicago, dont la mère était née à Chicoutimi en 1852, que j'ai pu obtenir quelques maigres détails sur la fin de la carrière du docteur Dubois.Il était à Bay-City, Michigan, en 1872, et il était aveugle.Sa cécité aurait été produite par deux accidents survenus avant son départ du Canada, peut-être à Trois-Rivières, où certams souvenirs recueillis d\u2019une de ses filles feraient supposer qu\u2019il a demeuré quelque temps.En épandant de la terre, 1l en reçut un jet dans un œil et en perdit la vue ; l\u2019autre œil fut blessé par un éclat de bois qui y fut projeté par la hache en débitant du bois de chauffage.II était à Bay-City quand sa fille Léonide a épousé Floyd, le 8 octobre 1872.L\u2019année suivante la famille Dubois se transporta à Groesbeck, Texas, où le docteur finit ses jours.Nous ne savons rien du lieu et de la date de la mort de sa femme.J\u2019ai pu retracer plusieurs de ses enfants et j'ai correspondu avec une de ses petites-filles qui demeurait à Mexico.Son fils Ernest est venu plus d\u2019une fois à Chicoutimi ; il avait deux filles jumelles qui ont étudié chez les Ursulines à Québec et sont venues trois années de suite passer une partie de leurs vacances à Chicoutimi, en 1905, 1906, et 1907.Famille totalement dispersée.Sans le travail patient d\u2019un chercheur bénévole, qui y à mis une attention de 22 ans, et qui ne prétend pas avoir fini, le souvenir du docteur Cyrille Dubois, premier médecin de Chicoutimi, serait perdu comme sa trace.Nous n\u2019avons pas même pu trouver jusqu\u2019à présent sa photographie, bien que nous ayons celles de son père et de tous les autres membres de sa famille.Il nous reste de lui deux témoins : le caillou qu\u2019il a extrait du sous- sol de Charles Simard, s\u2019il est encore au musée de l\u2019Université, et son davier, que j\u2019ai reçu samedi d\u2019une de ses nièces. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES L\u2019ÉRYTHROBLASTOSE FŒTALE ABO * par Jean-Louis BEAUDRY chef du Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital Sainte-Marie, Trois-Ririères En dépit du fait que la découverte des antigènes À et B et la classification des groupes sanguins remontent au début du siècle, 1l est logique que l\u2019on ait résolu le problème de l\u2019érythroblastose Rh avant celui de la maladie hémolytique ABO.Les manifestations graves de l\u2019érythroblastose, à savoir l\u2019anémie grave, l\u2019ictère grave, l\u2019hydrops et la mort fœtale in utero, étant dix fois plus fréquentes avec le facteur Rh, ce sont ces formes qui attirèrent d\u2019abord l\u2019attention des cliniciens et vers lesquelles les chercheurs orientèrent leurs travaux.De plus, comme la pathogénie de la maladie hémolytique ABO présente un problème plus complexe que celle de l\u2019érythroblastose Rh, nous n\u2019avons guère pu, avant aujourd\u2019hui, prendre connaissance d\u2019une théorie satisfaisante.* Reçu pour publication le 7 décembre 1960. 192 Lava\u2026 MÉDicau Février 1961 L\u2019étude de l\u2019érythroblastose ABO présente un aspect différent de celle de l\u2019érythroblastose Rh.Nous ne pourrons donc, comme nous avons eu l\u2019avantage de le faire pour le facteur Rh, baser notre travail sur de nombreux cas cliniques.L\u2019érythroblastose ABO était encore inconnue en 1944 et ce n\u2019est seulement que depuis 1954 que les chercheurs ont réussi, par une succession d\u2019observations minutieuses, à établir les différents chaînons qui ont permis l\u2019élaboration de la théorie de Wiener sur la pathogénie de l\u2019érythroblastose ABO.Historique : Vers 1925, Hirszfeld et Zborowsky, deux cliniciens, publièrent un travail où ils déclaraient constater des anomalies chez les enfants nés de parents de sang incompatible, c\u2019est-à-dire de groupes sanguins différents.Ces auteurs parlaient sûrement du facteur ABO, le facteur Rh étant alors insoupçonné.Mais en 1940, lorsque Landstemner et Wiener identifièrent le facteur Rh, on comprend que l\u2019on crut avoir par ce facteur l\u2019explication de toutes les manifestations hémolytiques.L\u2019antigéne Rh éclipsait les antigènes À et B et devait distraire pour un temps l\u2019attention des pathologistes.Cependant, quelques années plus tard, on constatait chez des sujets où l\u2019on ne pouvait mettre en cause le facteur Rh, de nouvelles manifestations cliniques que l\u2019on sait aujourd\u2019hui être des formes d\u2019érythroblastose ABO.En 1944, Halbrecht décrit l\u2019ictère précoce.Les bébés atteints font un ictère ressemblant à l\u2019ictère physiologique, mais se manifestant plus tôt, soit dans les 24 à 36 heures qui suivent la naissance.L\u2019ictère s\u2019accompagne habituellement d\u2019une légère anémie.Cependant, les troubles disparaissent presque invariablement de façon spontanée.Halbrecht découvre ainsi 60 cas.Or, dans 57 de ces cas, soit 95 pour cent, il s\u2019aperçoit qu\u2019il s\u2019agit de grossesses hétérospécifiques, c\u2019est-à-dire que les globules rouges du bébé renferment des antigènes A ou B incompatibles avec le plasma de la mère.L\u2019étude de 2 000 cas de grossesses normales où l\u2019on ne trouva qu\u2019une incidence de 26,5 Four cent de grossesses hétérospécifiques, jeta un doute sérieux sur le Février 1961 LavaL MeEpicaL 193 rapport entre l\u2019ictère précoce! et l\u2019incompatibilité ABO.Toutefois, les cas d\u2019Halbrecht étaient bien de légers cas d\u2019érythroblastose dus au facteur ABO.En 1944 et 1945, Kelsall, en Australie, Aubert et ses collaborateurs, en Angleterre, et Polayes, aux États-Unis, rapportent des cas graves d\u2019érvthroblastose ABO, se comparant à tout point de vue aux cas d\u2019érythroblastose Rh.Polayes et Wiener firent alors le dosage des anticorps A et B dans le serum des méres dont les enfants souffraient d\u2019érythroblastose : ils découvrirent des titrages nettement plus élevés que dans les cas de grossesses hétérospécifiques où les bébés naissaient indemnes.En 1948, Grumbach et Gasser décrivent une dernière forme d\u2019érythroblastose où le principal symptôme consiste en une anémie progressive.En 1954, Zuelzer et Kaplan confirment, à l\u2019aide d\u2019épreuves de laboratoire, l\u2019anémie progressive décrite par Grumbach et Gasser.Plus récemment, en 1957, Copeland et ses collaborateurs confirment l\u2019ictère précoce d\u2019Halbrecht ; en 1958, Hubinont et ses collaborateurs décrivent la maladie hémolytique latente et, enlin, en 1960, Wiener et ses collaborateurs établissent une théorie pathogénique de l\u2019érvthroblastose ABO.L'analyse des travaux de Copeland, de Hubinont et de Wiener nous permettra de mieux comprendre l\u2019érythroblastose ABO.L\u2019incompatibilité ABO : En vue de pouvoir mieux comprendre et apprécier la théorie de Wiener sur la pathogénie de l\u2019érythroblastose ABO, 1l est bon, croyons- nous, de faire la somme de nos connaissances actuelles sur ce sujet.À cette fin, résumons brièvement un article de Copeland et de ses associés (1), de l\u2019université Columbus, qui représente bien l\u2019ensemble des connaissances que le médecin praticien pouvait alors avoir sur ce sujet.On appelle grossesse homospécifique la grossesse où le sang de l\u2019enfant est de groupe identique à celui de sa mère.Par contre les 1.Pour éviter toute confusion au cours de ce travail, nous voulons établir une distinction bien nette entre l\u2019ictère précoce, entité pathologique bénigne décrite par Halbrecht, et le symptôme, dit ictère précoce, rencontré au cours des manifestations graves d\u2019 érythroblastose.Dans les pages qui suivent, nous appellerons i Ictère précoce, la maladie d\u2019Halbrecht, et ictère grave, le symptôme d\u2019ictère précoce témoin des manifestations graves. 194 LavaL MEbicaL Février 1961 grossesses au cours desquelles le groupe sanguin de l\u2019enfant est différent de celui de sa mère sont dites hétérospécifiques.La grossesse hétérospécifique se rencontre dans 20 pour cent de toutes les grossesses.Dans chacune de ces grossesses, l\u2019enfant est porteur de l\u2019antigène À ou B hérité de son père et non existant chez sa mère et, de ce fait, le plasma de la mère possède l\u2019anticorps correspondant capable de réagir contre l\u2019antigène des globules rouges de l\u2019enfant.Quel est donc le mécanisme de l\u2019incompatibilité ABO ?Il ressemble à celui de l\u2019iso-immunisation Rh, sauf en un point.Prenons comme exemple une mère de groupe sanguin O avec Rh-positif enceinte d\u2019un enfant de groupe sanguin À avec Rh-positif.Il ne peut être question 1c1 du facteur Rh.L'\u2019antigène fœtal A, hérité du père, franchit la barrière placentaire, pénètre dans la circulation maternelle et y provoque une augmentation des anticorps À préexistants.Ces anticorps À à leur tour, passent en sens inverse la barrière placentaire pour atteindre les globules rouges de l\u2019enfant.La seule différence notable au sujet de l\u2019imcompatibilité ABO, c\u2019est que la mère possède avant même d\u2019être sensibilisée des anticorps susceptibles de réagir en présence des globules rouges de l\u2019enfant.Cela est d\u2019importance, parce que nous y trouvons l\u2019explication des manifestations hémolytiques survenant chez des premier-nés, ce qui ne se rencontre pas avec le facteur Rh, 4 moins que la mère ait été sensibilisée antérieurement par hétérohémothérapie.Comment expliquer alors, que I\u2019érythroblastose, certainement toujours trop fréquente, ne survienne tout de méme que dans un faible pourcentage des grossesses hétérospécifiques ?C\u2019est une question à laquelle nous pourrons répondre grâce à la théorie de Wiener.En parlant d\u2019iso-immunisation, Copeland se sert d\u2019une notion qui, peut-être, nous est moms familière.L\u2019immunisation de la mère est activée par le passage anormal à travers le placenta dans la circulation maternelle, soit de globules rouges fœtaux, soit encore, chez 80 pour cent des sujets, dits sécréteurs, de substances solubles de même spécifité existant dans les produits de secrétion et autres humeurs de l\u2019enfant.L\u2019auteur discute de l\u2019imfluence des enfants dits sécréteurs sur l\u2019iso- Ee tt Février 1961 LavaL MEbicaL 195 immunisation maternelle.Ajoutons cette question à la précédente pour en trouver l\u2019explication dans la théorie de Wiener.Nous touchons maintenant à la partie la plus intéressante du travail de Copeland.L\u2019auteur communique ses statistiques, lesquelles permettent une analyse facile du caractère léger ou grave que peut prendre l\u2019érythroblastose ABO.Sur 8914 naissances d\u2019enfants vivants nés de mères Rh-positives, l\u2019auteur trouve 26 cas d\u2019érythroblastose, soit une incidence de un cas sur 344 accouchements.Au point de vue du groupe sanguin, il trouve que le groupe sanguin maternel est O dans 100 pour cent des cas et que le groupe sanguin des enfants atteints est A dans 69 pour cent des cas et B dans 31 pour cent des cas.Dans tous les cas, le test de Coombs a été négatif ou trés faiblement positif.Caractère des manifestations hémolytiques : On distingue très nettement (tableau I) des cas légers (14 cas) et des cas graves (12 cas).TABLEAU Î Gravité des cas d\u2019érythroblastose ABO, d\u2019après Copeland CAS LÉGERS (14 cas) : a) 6 enfants quittent l\u2019hôpital avec leur mère sans traitement ; b) 8 enfants quittent l\u2019hôpital après une observation prolongée, mais sans traitement.Cas GRAVES (12 cas) : a) 2 enfants ont eu de simples transfusions de sang O, Rh-négatif ; b) 7 enfants ont eu une exsanguino-transfusion ; c) 3 enfants ont eu deux exsanguino-transfusions.Nous avons présenté ce tableau uniquement parce qu\u2019il illustre, de façon frappante, les deux ordres de manifestations cliniques dues à l\u2019érythroblastose ABO.Nous y reconnaissons très bien les cas d\u2019ictère précoce qu\u2019Halbrecht a décrits en 1944, et dont il assurait la guérison (4) 196 Lava\u2026 MÉDicAL Février 1961 spontanée.Ce sont les 14 cas où les enfants quittent l\u2019hôpital guéris sans avoir eu de traitement.Nous y voyons aussi les cas graves que Polayes a trouvés comparables aux cas d\u2019érythroblastose Rh.I! ne faut pas attacher d\u2019importance à l\u2019incidence des manifestations de forme légère en comparaison des troubles de forme grave.Nous comprendrons pourquoi en prenant maintenant connaissance d\u2019une publication de Hubinont et de ses associés (2), de l\u2019université libre de Bruxelles.Ce travail fut initialement présenté au XI* congrès annuel de l\u2019Association américame des Banques de sang, en novembre 1958.Il importe 1c1 de signaler l\u2019importance qu\u2019attache Hubinont à un test de laboratoire qu\u2019il a pratiqué tout au long de son travail.Après un élogieux témoignage à Coombs, Mourant et Race pour l\u2019introduction de leur test, il présente un test de Coombs modifié, tel que suggéré par Rosenfield, de New-York, en 1953.Ce test de Coombs modifié serait spécifique de l\u2019érythroblastose ABO.II est vrai que la maladie hémolytique ABO passait pour une rareté avant cet instrument de travail.L\u2019auteur prétend obtenir 100 pour cent de résultats satisfaisants, c\u2019est-à-dire toujours réussir à mettre en évidence des anticorps À ou B dans le cas de réaction positive, et Jamais dans le cas contraire.Il a contrôlé le test de Coombs modifié par un autre dit Elution Test d\u2019une technique trop élaborée pour être pratique, mais qui donne des résultats dix fois plus précis.Dans tous les cas, les résultats auraient été similaires bien qu\u2019à des degrés différents.Hubinont regrette, au moment où 1l présente son travail, d\u2019être seul avec Rosen- field et deux Canadiens, Dunn, de Vancouver, et Chown, de Winnipeg, à confirmer la valeur du test de Coombs modifié.Hubmont met ensuite en lumière une forme de maladie hémolytique presque totalement ignorée du praticien.Celle-ci n\u2019en n\u2019est pas moins sa forme la plus fréquente et constitue en soi une entité dangereuse parce que susceptible de conduire sournoisement vers le kernictère et ses conséquences déplorables.Il nomme cette manifestation : maladie hémolytique latente.Cette désignation se justifie du fait qu\u2019au cours des premiers jours, la maladie ne donne aucun signe clinique apparent.Il s\u2019agit à ce stage d\u2019une découverte de laboratoire.Les enfants atteints ont un test de Coombs modifié positif ; 1ls présentent aussi une des- \u2014\u2014 Février 1961 LavAaL.MEbicaL 197 truction de globules rouges légèrement au-dessus de la normale (on en a la preuve par une diminution des hématocrites en même temps qu\u2019une augmentation des réticulocytes, phénomène de remplacement érythro- cytaire activé).Le dosage de la bilirubine individuelle perd de son importance du fait que la destruction est trop lente.On note cependant.une légère augmentation du taux de la bilirubime en comparaison avec les dosages effectués chez des enfants nés à la suite de grossesses hétéro- spécifiques.Si Copeland avait tenu compte de la maladie hémolytique latente, la plus fréquente des manifestations d\u2019érythroblastose, il n\u2019aurait pas.présenté une incidence à peu près égale entre les formes légères et les.formes graves de l\u2019érythroblastose ABO.Voici le résultat des recherches de Hubinont et de ses associés au sujet de la maladie hémolytique latente et de l\u2019érythroblastose grave.Ces auteurs ne font aucune mention de l\u2019ictère précoce.Sur 549 cas de grossesses non sélectionnées, ils trouvent 39 cas de maladie hémolytique latente, soit 7,11 pour cent et quatre cas d\u2019érythroblastose grave, soit 0,73 pour cent.Quant aux groupes sangums 1m- pliqués, on trouve 35 cas (6,38 pour cent) où la mère est du groupe O et l\u2019enfant du groupe À et quatre cas (0,73 pour cent) où la mère est du groupe O et l\u2019enfant du groupe B.L\u2019incidence de 0,73 pour cent d\u2019érythroblastose grave constitue- un pourcentage très élevé, possible dans une courte série.Le travail de Hubinont met aussi un autre point important en relief : les enfants de groupe À atteints d\u2019érythroblastose ABO, sont presque tous du sous-groupe A4 (tableau II).Etude comparative des incidences d\u2019érythroblastose Rb et ABO : Hubinont présente ensuite un tableau des plus intéressants comme étude comparative des incidences d\u2019érvthroblastose Rh et ABO (tableau III).Le Caucase est une région située au sud de la Russie, ou incidence des manifestations d\u2019érythroblastose est particulièrement élevée.Cependant le pourcentage des incompatibilités ABO et Rh est exactement le même que partout ailleurs. 198 LavaL MEbicaL Février 1961 TABLEAU [I Étude des groupes sanguins dans l\u2019érytbroblastose ABO, selon Hubinont GROUPES SANGUINS MALADIE GROSSESSE HÉMOLYTIQUE HÉTÉROSPÉCIFIQUE ToTAL Mère Enfant LATENTE NORMALE O Ay 26 14 40 0 A1* 4 3 7 O A» 4 22 26 O At 1 5 6 O+A 35 44 79 O+B 4 19 23 TOTAL.ovina 39 63 102 * Faible réaction anti-Â1.{ Sous-groupe non déterminé.Le sous-groupe impossible à déterminer à la naissance, n\u2019a pu être refait par la suite vu l\u2019absence des enfants.Pour les formes graves, nous remarquons une incidence dix fois moindre avec le facteur ABO.Quant à l\u2019ictère précoce de Halbrecht, l\u2019incidence varie entre 0,7 et 2,7 avec le facteur ABO ; cette forme n\u2019existe pratiquement pas avec le facteur Rh.TABLEAU III Incidence des formes d\u2019érythroblastose ABO et Rb, pour cent grossesses non sélectionnées ABO Rh (en pourcentage) (en pourcentage) Incompatibilité probable (population du Caucase) 20 12 Erythroblastose classique*.0,025 -0,055 0,25-0,50 Ictère précoce.LL ae 0,70-2,70 ?Maladie hémolytique latente.7,0 0,05 Kernictére dans les cas non traités.0,1-0,4 0,2 * Ce groupe comprend l\u2019anémie grave, 'ictére grave, I\u2019hydrops ou la mort feetale. Février 1961 LavaL MEbicaL 199 La maladie hémolytique latente est la plus fréquente des manifestations d\u2019érythroblastose ABO ; elle ne représente cependant que le dixiéme des manifestations hémolytiques Rh.Pour ce qui est du sort des enfants atteints non traités, il est lié aux conséquences du kernictére avec la méme incidence, que l\u2019origine soit ABO ou Rh.L\u2019incompatibilité ABO, déclare Hubinont, est plus dangereuse que l\u2019incompatibilité Rh parce qu\u2019elle est sous-estimée par les médecins praticiens.Il est vrai que nous ne disposons pas actuellement pour l\u2019érythroblastose ABO de tests prénataux d\u2019emploi aussi facile que ceux dont nous disposons pour le facteur Rh.Exsanguino-transfusions : Voyons maintenant un tableau (tableau IV) des exsanguino- transfusions pratiquées au département d\u2019assistance publique du Mount Sinar Hospital, de New-York (Rosenfield).Tapceau IV Exsanguino-transfusions pratiquées au Mount Sinai Hospital de 1955 a 1957 (4 854 accouchements) INCOMPATIBILITE SEROLOGIQUE NOMBRE FRÉQUENCE ABO.111111 LL LL LL LL 13 0,268 (1/373) Rh.10 0,206 (1/486) Fes deux.11111111 LL LL 23 0,474 (1/211) Il faut noter ici le plus grand nombre d\u2019exsangumo-transfusions pratiquées à la suite de l\u2019érythroblastose d\u2019origine ABO par rapport à l\u2019érythroblastose Rh, en dépit du fait que les manifestations graves sont dix fois moms fréquentes.Nous nous permettons de souligner 1c: l\u2019incidence de l\u2019érythroblastose Rh soit 1/486.Cette incidence est bien proche de celle que nous avons mentionnée en traitant de l\u2019érythroblastose Rh, soit 1/450 (Warren B.Jacobs).Nous avions dit en même temps que l\u2019incidence 200 LavaL MebicaL Février 1961 1/200, donnée par Edith L.Potter, au sujet de l\u2019érythroblastose Rh, nous semblait due à l\u2019absence de différenciation entre l\u2019origine Rh et ABO.L\u2019incidence totale de Rosenfield (1/211) semble confirmer cette assertion.Communications intéressantes au sujet des anticorps : Hubinont commence ses commentaires par une déclaration de Levine, a savoir que la situation du facteur Rh est unique, en ce sens que la maladie ne peut exister & moins que la mére.ait été sensibilisée par une grossesse antérieure ou par une hétérohémothérapie.Une fois cette sensibilisation acquise par contre, la maladie qui attaque l\u2019enfant Rh positif suit presque inévitablement.Hubinont constate ensuite que dans la grossesse hétérospécifique ABO, l\u2019anticorps, toujours présent dans le sang maternel, ne semble pas affecter l\u2019enfant d\u2019une façon aussi sérieuse et l\u2019affecte relativement peu souvent, si on tient compte du nombre des grossesses hétérospécifiques ABO.Depuis que Landsteiner a démontré que les anticorps À et B, à l\u2019exception des tous premiers mois de la vie, existent en permanence dans le plasma sans aucune nocivité pour le sujet qui en est porteur, on croit ces anticorps, naturellement présents dans le plasma de la mère, différents des anticorps Rh qui doivent leur origine & une sensibilisation.C\u2019est pourquoi plusieurs auteurs considèrent que les anticorps résultant d\u2019immunisation constituent une entité distincte, différente des anticorps naturels ou réguliers du groupe O.Aussi ces auteurs cherchent-ils à expliquer l\u2019érythroblastose ABO uniquement par des anticorps résultant d\u2019iso-immunisation.À cet effet Wiener (3) et Hubinont, en collaboration avec Millet, ont démontré in vitro que les anticorps produits à la suite d\u2019une immunisation par des antigènes globulaires À ou B sont plus actifs à la température de l\u2019organisme qu\u2019à une température inférieure, propriété que nous retrouvons avec les anticorps Rh mais non avec les anticorps À ou B naturels ou réguliers.En résumé, nous avons vu jusqu\u2019ici les diverses formes des manifestations hémolytiques et leur incidence comparée selon les facteurs ABO et Rh. Février 1961 Lava\u2026.MÉDicAL 201 Retenons : 1.L\u2019incidence dix fois moindre des manifestations graves avec le facteur ABO qu\u2019avec le facteur Rh ; 2.L\u2019incidence dix fois plus forte de la maladie hémolytique latente due au facteur ABO en comparaison avec l\u2019incidence des manifestations graves du facteur Rh ; 3.L\u2019existence de la forme dite ictère précoce avec le facteur ABO et son absence avec le facteur Rh ; 4.L\u2019incidence au moins aussi élevée de complication grave, c\u2019est- a-dire du kernictére, dans l\u2019érythroblastose d\u2019origine ABO.Cette dernière considération doit nous inciter à ne pas sous-estimer l\u2019érythroblastose ABO.LES GROUPES SANGUINS Avant d\u2019entreprendre l\u2019analyse du travail de Wiener basé sur l\u2019étude de 51 familles ayant présenté des troubles hémolytiques ABO, il serait bon de rappeler (tableau V) les différents groupes sanguins tels qu\u2019ils se rencontrent dans la population en général.En ce qui concerne le groupe sanguin, il faut se rappeler d\u2019abord qu\u2019on appelle O le groupe sanguin qui ne contient aucun antigène dans ses globules rouges, mais dont le sérum est porteur des anticorps anti-ÂÀ et anti-B.À cause de l\u2019absence des antigènes À et B, ce groupe est dit « donneur universel ».Le groupe À se caractérise par la présence de l\u2019antigène globulaire A et de Panticorps sérique B.Le groupe B possède l\u2019antigène B et l\u2019anticorps a.Le groupe AB renferme les antigénes A et B mais ne possède pas d\u2019anticorps.À remarquer, la forte incidence des groupes O, soit 43,5 pour cent et À, soit 39,2 pour cent.En ce qui concerne le phénotype, nous remarquons la différenciation du groupe À en sous-groupe A; et Az.Cette distinction est très importante dans l\u2019étude de l\u2019érythroblastose par suite des réactions diffé- 202 Lavar MÉDpicaL Février 1961 TABLEAU V Classification des groupes sanguins GROUPE SANGUIN PHENOTYPE GENOTYPE Symbole Pourcentage Symbole Pourcentage Symbole Pourcentage 0 43,5 O 43,5 oO O 43,5 A, O 25,1 A, 31,0 A; Az 2,3 A 39,2 Ay A, 3,6 A, O 7,9 Az 8,2 Az A2 0,3 B O 11,9 B 12,7 B 12,7 B B 0,8 Ay B 3,4 A, B 3,4 AB 4,5 A, B 1,1 A, B 1,1 rentes propres à chacun de ces sous-groupes.Nous en aurons l\u2019explication plus loin.Quant au génotype nous avons 1ci l\u2019image parfaite de la combmaison des groupes sanguins du père et de la mère.Pour une raison que nous prouverons plus loin, le sous-groupe Az ne se rencontre qu\u2019exceptionnellement au cours des manifestations d\u2019érythroblastose.Si nous additionnons l\u2019incidence des combinaisons de groupes différents où n\u2019entre pas le sous-groupe A2, nous trouvons A, O (25,1 pour cent) BO (11,9 pour cent) et A; B (3,4 pour cent) soit 40,4 pour cent d\u2019incr- dence de combinaisons hétérospécifiques.Sion se rappelle que l\u2019érvthro- blastose est possible seulement quand c\u2019est la mère qui est de groure O dans les combinaisons A1O et BO, l\u2019incidence se trouve diminuée de moitié.Nous restons alors avec une incidence d\u2019environ 20 pour cent d\u2019incompatibilité ABO.C\u2019est exactement l\u2019incidence donnée par Copeland dans son travail.Heureusement tous ces cas ne donneront pas naissance à des enfants atteints d\u2019érythroblastose. Février 1961 Lavar MéÉpicaL THÉORIE PATHOGÉNIQUE DE L\u2019ÉRYTHROBLASTOSE ABO Nous empruntons d\u2019abord à Wiener (3) les résultats d\u2019une étude portant sur 51 familles ayant présenté des troubles hémolytique d\u2019origine ABO (tableau VI).Ces familles ont été choisies soit parce qu\u2019elles avaient un enfant atteint d\u2019érythroblastose au temps, où se poursuivait ce travail, soit parce qu\u2019elles attendaient un bébé à la suite d\u2019un enfant ayant souffert d\u2019érythroblastose antérieurement.II est entendu que les facteurs Rh, M, N et Kell furent éliminés au cours de cette étude.TasLEAU VI Classement ABO des parents et des enfants de 51 familles ayant eu des enfants atteints d\u2019érythroblastose ABO (d\u2019après Wiener) DISTRIBUTION DES DIFFÉRENTS GROUPES SOURCE DU SANG A,B A \u2014 Les mères (Population en général).B \u2014 Les pères C \u2014 Les bébés : 1.Bébés ictériques.2.Bébés non ictériques a) Premier cas d'érythroblastose b) Deuxième cas d'érythroblastose * L'auteur croit qu'il s\u2019agit d\u2019ictère physiologique simple dans ce cas.A.Chez les mères : Toutes les mères, sauf une seule du groupe B, sont du groupe O.Wiener et Unger expliquent cette incidence presque exclusive du groupe O de la façon suivante.A la suite de dosages multipliés des anticorps dans le sang prélevé chez des mères des groupes A, B et O, ils ont obtenu une concentration quatre fois plus élevée dans le sang des mères du groupe O.De plus, ils ont établi un rapport entre Ia 204 Lavar.MÉDicAL Février 1961 concentration des anticorps dans le sang maternel et dans le sang du cordon à l\u2019accouchement.Or, dans le sang du cordon des enfants nés de mère O, la concentration était quatre fois plus élevée que dans le sang maternel.On ne trouve pas cette augmentation de concentration dans le sang du cordon des enfants nés de mère appartenant aux groupes A ou B.Il s\u2019ensuit du fait que le sang des mères du groupe O contient quatre fois plus d\u2019anticorps que celui des mères du groupe À ou B et que le dosage du sang du cordon est quatre fois plus élevé que celui du sang maternel, il s\u2019ensuit que les enfants issus d\u2019une mère appartenant au groupe O reçoivent 16 fois plus d\u2019anticorps.B.Chez les pères : Pour faciliter la compréhension du tableau de Wiener, nous y avons ajouté l\u2019incidence des différents groupes sanguins parmi la population en général.L\u2019absence d\u2019antigène chez les pères de groupe O fait qu\u2019il n\u2019y en a aucun parmi les 51 familles qui ont souffert d\u2019érythroblastose.Pour ce qui est des autres groupes, à l\u2019exception du sous-groupe A2, nous retrouvons l\u2019incidence normale.Pour expliquer la basse incidence du sous-groupe A3, voici ce que dit Wiener.De façon générale, aussi bien avec le groupe B ou le sous- groupe Aj, la fixation antigéne-anticorps s\u2019accomplit moins facilement avec les globules rouges du bébé naissant qu\u2019en présence de globules rouges d\u2019adulte.C\u2019est un peu comme si l\u2019antigène n\u2019était pas complète- tement constitué à cette époque de la vie, de sorte que les propriétés antigéniques du globule rouge n\u2019ont pas acquis leur pouvoir optimum d\u2019action.Or ce phénomène est davantage marqué chez les bébés appartenant au sous-groupe A».Nous comprenons maintenant pourquoi les pères de groupe Az mariés à des épouses de groupe O, ne pouvant avoir en conséquence que des bébés O ou A3, ne sont qu\u2019exceptionnellement en cause dans l\u2019érythroblastose ABO.C.Chez les bébés : Au premier coup d\u2019œil on remarque l\u2019absence de bébé AB.Rappelons ici que la transmission des caractères héréditaires se fait par une paire de chromosomes provenant l\u2019un du père et l\u2019autre de la mère.Or Février 1961 LavaL MEbicaL 205 le groupe sanguin paternel AB étant lui-même l\u2019association de deux chromosomes différents, le père ne transmettra qu\u2019un chromosome, soit A, soit B à son enfant.Voilà expliquée l\u2019absence de bébé AB chez les mères de groupe O.1.Les bébés ictériques (75 cas).Eliminons tout de suite la présence d\u2019un bébé de groupe O.L'auteur lui-même croit à une erreur.On a sans doute confondu un ictère physiologique avec l\u2019ictère hémolytique dans le cas qu\u2019on lui a présenté.Il n\u2019en reste pas moins vrai que 74 bébés de groupe A ou B ont souffert d\u2019érythroblastose ABO.On remarque la faible incidence d\u2019un cas de A».Pour ce qui est des bébés classés A, ce sont des bébés chez qui on n\u2019a pu procéder à une deuxième analyse du sang.En effet le sous- groupe est pratiquement impossible à déterminer au moment de la naissance.L'auteur mentionne toutefois qu\u2019il faut les considérer comme étant probablement du groupe Aj.Si on additionne ces 12 cas de A; probables aux 40 cas classés A1 nous avons un total de 5 cas de bébés A; contre 21 cas de bébés du groupe B.Autrement dit l\u2019incidence des bébés de groupe À est de 71 pour cent et celle des bébés de groupe B, de 29 pour cent.Remarquons que ces chiffres sont sensiblement les mêmes que ceux de Copeland, à savoir, 69 pour cent pour le groupe À et 31 pour cent pour le groupe B.2.Les bébés non ictériques (43 cas).Comme contraste frappant mais bien compréhensible de ce groupe en comparaison avec celui des bébés ictériques, nous constatons que plus de la moitié des enfants non ictériques sont de groupe O.Pour ce qui est des bébés A ou B, nous tirerons de précieux renseignements en les subdivisant en deux classes : a) Les enfants dont l\u2019érythroblastose est le premier cas de la famille : 20 cas dont un seul Aj; b) Les enfants dont au moins un frère ou une sœur a déjà été atteint : un seul cas.L\u2019auteur conclut, à la suite de ce tableau, que pour les parents qui ont déjà eu un enfant atteint d\u2019érythroblastose, la seule chance d\u2019avoir 206 LavaL MEbicaL Février 1961 un enfant qui en soit exempté par la suite est, à de très rares exceptions près, d\u2019avoir un enfant de groupe O.Pour être complet dans le rapport de l\u2019étude de Wiener, ajoutons qu\u2019il y eut sept mort-nés.Quant aux fausses-couches, elles n\u2019ont pas été plus fréquentes dans ces familles que chez la moyenne de la population.ETUDE PARTICULIÈRE AU SUJET DES ( SECRETEURS ) : Wiener a profité des 51 familles concernées pour faire une étude particulière au sujet des sécréteurs.Disons, en tout premier lieu, que Levine avait déjà émis l\u2019opinion que seuls les bébés non sécréteurs pourraient être atteints d\u2019érythroblastose.1! escomptait sur la présence des substances antigéniques A et B à l\u2019état de solution dans les produits de sécrétion et les humeurs de l\u2019organisme des bébés sécréteurs, pour fixer les anticorps maternels et inhiber leur action sur les globules rouges du bébé.Wiener et ses associés ont par la suite trouvé 15 bébés consécutifs sécréteurs atteints d\u2019érythroblastose ABO.Voyons plutôt quel était le statut des sécréteurs chez les parents et les enfants des 51 familles étudiées par Wiener.TaBLeau VII Distribution des sujets dits sécréteurs dans les familles étudiées par Wiener Sheri Non I CONN ÉCRÉTEUR | SÉCRÉTEUR N CONNU ToTaL Meéres.L 31 12 8 51 Pères.1111111111 L a 41 5 5 51 Bcbés atteints d\u2019érythroblastose.51 7 17 75 Bébés normaux : | Groupe O.1 4 6 | 21 Groupe AouB.23 0 0 | 23 A.Chez les mères : L\u2019état sécréteur fut recherché chez 43 des mères de groupe O.On trouva 31 mères sécrétrices et 12 mères non sécrétrices. Février 1961 LavaL MEbpicaL 207 Co:nme ces chiffres correspondent à la proportion habituelle rencontrée dans la population en général, c\u2019est-à-dire 72 pour cent de sécréteurs, on conclut que l\u2019état sécréteur de la mère n\u2019a rien à voir avec la pathogénie de l\u2019érythroblastose.B.Chez les pères : Parmi les 46 pères dont on a recherché l\u2019état sécréteur, on n\u2019a que cinq sujets non sécréteurs.Cela est une diminution d\u2019au moins la moitié de l\u2019incidence normale.C.Chez les bébés : 1.Atteints d\u2019érvtbroblastose.Parmi les 58 bébés où l\u2019état sécréteur fut recherché, sept seulement sont non sécréteurs.Ici encore on ne retrouve que la moitié de l\u2019incidence normale.2.Normaux.Parmi les 38 bébés où l\u2019état sécréteur fut recherché, on a trouvé quatre enfants non sécréteurs parmi les 15 bébés du groupe O, ce qui correspond à l\u2019incidence normale, mais on n\u2019a trouvé aucun sujet non sécréteur parmi les 23 bébés de groupe À ou B.CONCLUSIONS AU SUJET DE L\u2019ÉTAT SÉCRÉTEUR : 1.On sait aujourd\u2019hui par suite de recherches effectuées chez des donneurs volontaires de groupe O, que les substances antigéniques solubles dans les sécrétions, la salive par exemple, ont un pouvoir an- tigénique supérieur aux antigénes mémes des globules rouges.On en conclut qu\u2019une mère de groupe O est moins exposée a une forte immunisation si son fœtus est non sécréteur.C\u2019est pourquoi dans les familles atteintes d\u2019érythroblastose, on trouve une incidence diminvée des non sécréteurs chez les pères et les enfants.En effet, dans 14 familles où le premier-né d\u2019un couple hétéro- spécitique ABO est atteint, on a trouvé qu\u2019un seul bébé non sécréteur.2.Dans le cas de mères du groupe Ô hautement sensibilisées avant une grossesse en cours, il semble que les bébés non sécréteurs soient plus facilement attemts.Wiener rejoint ici la théorie de Levine que nous avons exposée au début de notre étude sur l\u2019état sécréteur.Levine exagérait en croyant que seuls les bébés non sécréteurs pouvaient être atteints, mais il était dans la bonne voie en les déclarant plus exposés 208 LavaL MEbicaL Février 1961 que les sécréteurs.Quant à nous, nous comprenons pourquoi tous les bébés normaux de groupe À ou B sont sécréteurs.Ces bébés sécréteurs se défendent mieux contre les anticorps maternels, en dépit du fait qu\u2019ils sensibilisent leur mère davantage.En effet dans 19 des 51 familles, on a trouvé un où plusieurs enfants À ou B normaux avant d\u2019avoir un enfant attemnt, et dans tous les cas les enfants normaux étaient sécréteurs.De plus, à quatre reprises dans ces familles, on a trou- Vé un premier.né À normal sécréteur, suivi d\u2019un bébé atteint non I I secreteur, On peut résumer ces conclusions en deux propositions : 1.Les bébés sécréteurs provoquent une immunisation plus forte chez leur mère, mais se défendent mieux eux-mêmes contre les anticorps maternels ; 2.Les bébés non sécréteurs sont sans défense contre leur mère sensibilisée antérieurement.Tel est le point sur nos connaissances au sujet des sécréteurs.Wiener reconnaît que son étude ne compte pas un nombre suffisant de cas ; aussi, se propose-t-Il de poursuivre ses recherches.LA THÉORIE PATHOGÉNIQUE La théorie pathogénique de l\u2019érythroblastose ABO est entièrement basée sur des conceptions particulières au sujet de la formation et de l\u2019action des anticorps.C\u2019est pourquoi nous rappellerons au préalable quelques notions d\u2019immunologie nécessaires à la compréhension des idées de Wiener.1.La présence des anticorps anti-A et anti-B n\u2019est possible dans le plasma d\u2019une personne qu\u2019en l\u2019absence des antigènes correspondants A ou B dans les globules rouges de cette personne.2.On divise les anticorps en deux classes selon le degré optimum de température pour la fixation antigène-anticorps.On distingue ainsi les anticorps chauds, c\u2019est-à-dire ceux dont l\u2019action est plus efficace à la température de l\u2019organisme, comme l\u2019anticorps anti-Rh et les anticorps froids, qui agissent mieux à une température inférieure à celle de l\u2019organisme, comme les anticorps dits naturels anti-AÀ et anti-B. Février 1961 LavaL MEbpicaL 209 3.Les antigènes À et B et les anticorps anti-À et anti-B n\u2019ont pas la constitution simple, que probablement chacun de nous leur avons concédée jusqu\u2019à maintenant.Les antigènes À et B renferment l\u2019un et l\u2019autre une substance anti- génique, sans doute nouvelle pour nous, mais reconnue par plusieurs cher - cheurs.Ce nouvel antigène porte le nom d\u2019antigéne C.Il s\u2019incorpore dans la constitution même de l\u2019antigène À et de l\u2019antigène B.D\u2019après Wiener, cet antigène C joue un rôle considérable dans l\u2019immunisation.Quant aux anticorps anti-À et anti-B, chacun d\u2019eux renferme une gamme de substances anticorps de spécifité relative.Autrement dit, les anticorps anti-AÀ ou anti-B ne sont pas constitués exclusivement de substances anticorps anti-A ou anti-B, mais de plusieurs substances anticorps ayant chacune son action élective.Le nom anticorps A ou anticorps B ne se justifie que par la prédominance des substances anticorps À ou B.C\u2019est pourquoi en plus de reconnaître comme première propriété de l\u2019anticorps À sa fixation avant tout et principalement sur l\u2019antigène À, on admet aussi, de façon secondaire bien entendu, la possibilité pour l\u2019anticorps À de se fixer partiellement sur l\u2019antigène B.Les choses se passent de la même façon pour l\u2019anticorps B.Le dosage des anticorps : Même si Wiener reconnaît certains avantages à faire le dosage des anticorps À ou B durant la grossesse, comme Il est conseillé de le faire pour le facteur Rh, 1l attache plus d\u2019importance aux titrages comparés des anticorps À et des anticorps B.Comme on est en droit de s\u2019y attendre, la concentration des anticorps A est plus élevée chez les mères O porteuses d\u2019enfant A, et la concentration des anticorps B est plus élevée en présence d\u2019un fœtus de groupe B.Cela démontre bien clairement que les substances anti- géniques de l\u2019enfant ont stimulé la formation des anticorps maternels.Tout ce qui précède est vrai dans les deux tiers des cas.Dans l\u2019autre tiers des cas cependant, on découvre des concentrations identiques Four les deux anticorps, peu importe que la mère O soit enceinte d\u2019un fœtus A ou B.Wiener explique ces réactions par une immunité d\u2019origme étrangère aux antigènes À ou B du fœtus.C\u2019est pourquoi 11 nomme cette immunité : hétéro-immunisation. 210 LavarL MÉDicaL Février 1961 Cette possibilité d\u2019hétéro-mmunisation rencontrée avec le facteur ABO a pour conséquence de rendre impossible tout pronostic en vue de l\u2019enfant attendu, du moins jusqu\u2019à ce que le laboratoire dispose d\u2019un moyen pour différencier \u2019hétéro-immunisation de 'iso-immunisation.LA FORMATION DES ANTICORPS : Pour avoir parlé d\u2019hétéro-immunisation, nous nous sommes plongés en pleine théorie de Wiener.Comme premier sujet d\u2019analyse, voyons comment se forment les anticorps au cours de l\u2019hétéro-immunisation et de l\u2019iso-immunisation (tableau VIII).TasLeau VIII Action de l\u2019hétéro-immunisation et de l\u2019iso-immunisation HÉTÉRO-IMMUNIS ATION sang des animaux inférieurs Antigènes naturels les plantes les bactéries AN Antigène A Antigène B > SERUM MATERNEL Anticorps A Anticorps C Anticorps B Anticorps A Anticorps C Anticorps B A 27 aN A | 4 No | | J / N Ad >, 4 / L7 > ANTIGÈNE « A » ANTIGENE « B» (gl.r.A) (gl.r.B) ISO-IMMUNISATION Février 1961 Lavar.MÉDicaL 211 1.Hétéro-immunisation : Wiener conteste les techniques établies pour différencier les anticorps dits naturels des anticorps d\u2019immunisation chez les mères de groupe O, en vue de prévoir l\u2019érythroblastose chez les bébés.Ces discussions partent d\u2019une mauvaise interprétation, dit-il, parce que tous les anticorps À et B ont leur origine dans l\u2019immunisation.Wiener ne reconnaît pas la présence d\u2019anticorps naturels dans le sérum de la mère, comme il nous fut enseigné.Il soutient que ces anticorps doivent leur existence à une hétéro-immunisation.Voici comment il explique son point de vue.Il rappelle l\u2019énoncé de Landsteiner selon lequel les anticorps sont normalement présents dans le sérum, sauf au cours de la période périnatale et exceptionnellement chez des sujets agammaglobuli- némiques.D\u2019après Wiener, l\u2019apparition des anticorps que nous appelons naturels est le résultat d\u2019une immunisation occulte par des substances antigéniques À et B qui se rencontrent un peu partout dans la nature.Il indique la présence de ces substances antigéniques dans le sang des animaux inférieurs, dans les plantes, chez certaines bactéries et des protozoaires.L\u2019immunisation du jeune bébé est inévitable et se produit soit par ingestion, soit par infection.C\u2019est pourquoi on constate tôt dans la vie la présence de ces anticorps que nous avons considérés jusqu\u2019ici comme étant des anticorps naturels.2.Iso-immunisation : Dans l\u2019iso-immunisation, nous retrouvons exactement le même mécanisme que dans celui de l\u2019immunisation par lefacteur Rh.C\u2019est l\u2019antigène globulaire À ou B du fœtus qui franchit la barrière placentaire pour entrer dans la circulation maternelle et y stimuler la formation des anticorps.L\u2019anticorps C.La théorie de Wiener est essentiellement basée sur la conception d\u2019un troisième groupe antigène-anticorps, le groupe C.D\u2019après lui, les antigènes À ou B, qui déterminent les différents groupes sanguins, renferment dans leur constitution même l\u2019antigène C.En d\u2019autres termes, les antigènes À ou B, ne sont pas constitués exclusivement de substances antigéniques À ou B, mais secondairement de substances antigéniques C ayant leur propriété spécifique.C\u2019est pourquoi nous trouvons dans le sérum des mères de groupe O, non seulement des anticorps À ou B, mais aussi des anticorps C.(5) 212 Lavar.MÉDicaL Février 1961 MODE D\u2019ACTION DES ANTICORPS : Nous savons que les anticorps maternels peuvent franchir la barrière placentaire pour ensuite se fixer sur les antigènes correspondants du fœtus.Attardons-nous plutôt aux propriétés particulières de l\u2019anticorps C.La spécifité de cet anticorps est de beaucoup inférieure à celle des anticorps À et B.Et cette faible spécifité permet à l\u2019anticorps C de se fixer presqu\u2019indifféremment à l\u2019antigène A ou à l\u2019antigène B (tableau IX).Bien plus, cet anticorps C est normalement constitué de trois substances dont les unes se fixent indifféremment sur les antigènes À ou B (substance anti-C) et les autres se fixent de préférence soit sur l\u2019antigène À (substance anti-Ca) ou sur l\u2019antigène B (substance anti-Cb).TasLeau IX Mode d\u2019action de l\u2019anticorps C Anticorps À Anticorps C Anticorps B / N Ca C Cb v J ANTIGENE « A» ANTIGENE «B» (gl.r.A) (gl.r.B) Comme exemple du role des différents anticorps C, Wiener rapporte une expérience faite en 1947, ce qui prouve bien que la théorie de Wiener, loin d\u2019être une fantaisie de l\u2019imagination, constitue l\u2019aboutissement de longues et patientes recherches.Wiener, dans le but de préparer un bon réactif anti-B, employa le sérum d\u2019une mère dont les concentrations d\u2019anticorps étaient de 480 pour l\u2019anticorps À et de 5 000 Four l\u2019anticorps B, selon le test à l\u2019acacia.Il mit ce sérum en contact avec de Février 1961 Lavar MEbpicaL 213 l\u2019antigène À dans le but de fixer les anticorps À et de s\u2019en débarrasser.Il eut ensuite la désagréable surprise de constater que l\u2019antigène A, en plus de fixer les anticorps À, avait réduit considérablement la quantité des anticorps B.Voici son interprétation de cette expérience.La concentration élevée des anticorps B au début de l\u2019expérience était due à une haute teneur en anticorps Ch.Or ces anticorps Cb, de spécifité moindre que les anticorps B proprement dits, ont été fixés par l\u2019antigène À.En 1957, Zuelzer et ses associés ont confirmé cette observation de Wiener.Nocivité de l\u2019anticorps C : 1.Partant du principe que tous les anticorps sont dommageables pour le bébé, Wiener affirme que « de tous les anticorps ABO, l\u2019anticorps C est celui qui se développe le plus rapidement ;.2.La composition de l\u2019anticorps C avec ses substances de diverses affinités pour les antigènes À et B en fait l\u2019anticorps le moins spécifique.On sait d\u2019autre part qu\u2019au cours d\u2019une immunisation prolongée non seulement 1l se forme une plus grande quantité d\u2019anticorps, mais que les anticorps, en général, perdent de'leur spécifité.Partant de ces considérations, Wiener conclut qu\u2019au terme d\u2019une grossesse la majeure partie des anticorps est devenue de spécifité antr-C, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils ont le pouvoir de se fixer presque indifféremment sur les antigènes A ou B.La conclusion qui s\u2019impose, c\u2019est que l\u2019anticorps C est habituellement l\u2019anticorps responsable de l\u2019érythroblastose ABO, du moins qu\u2019il l\u2019est plus que les anticorps À ou B eux-mêmes.Cette théorie a le mérite d\u2019expliquer pourquoi chez les patientes O ayant des enfants À ou B, on trouve les anticorps à une concentration quatre fois plus élevée que chez les patientes À ou B ayant des enfants hétérospécifiques B ou A.Les patientes A ou B ne peuvent en effet fabriquer des anticorps C parce qu\u2019elles ont l\u2019antigène C dans leurs globules rouges À ou B.Par la même raison, nous avons l\u2019explication de l\u2019exclusivité presque absolue des mères de groupe O chez les familles où se rencontre l\u2019érythroblastose ABO.HÉTÉRO-IMMUNISATION : Connaissant le mécanisme de formation des anticorps dans l\u2019hétéro- immunisation et dans l\u2019iso-immunisation de même que l\u2019action des anti- 214 LavaL MEbicaL Février 1961 corps, la même dans les deux cas, considérons l\u2019hétéro-immunisation dans son ensemble (tableau X).TABLEAU X Mécanisme de l\u2019hétéro-immunisation (Formes légères d\u2019érythroblastose) sang des animaux inférieurs Antigènes naturels les plantes les bactéries /\\ 7 Antigéne A Antigène B \\ v v Anticorps À Anticorps C Anticorps B Ca C Ch Vv v ANTIGÈNE « A » ANTIGÈNE «B» (gl.r.A) (gl.r.B) Wiener, comme nous l\u2019avons mentionné en présentant le travail de Hubinont, affirme que les anticorps dits naturels ou résultant d\u2019hétéro- immunisation sont des anticorps froids.Par contre, les anticorps dus à l\u2019iso-rmmunisation, c\u2019est-à-dire provoqués par les antigènes globulaires du fœtus, sont des anticorps chauds, comme les anticorps Rh.Cette différence, bien que réelle in vitro, n\u2019est cependant pas assez prononcée pour être utilisée comme moyen de diagnostic ou de pronostic.Depuis que l\u2019on sait différencier les anticorps d\u2019hétéro-immunisa- tion de ceux d\u2019iso-immunisation, plusieurs auteurs, comme solution au problème que pose l\u2019incidence relativement basse des manifestations ] q 7 in Février 1961 LavaL MEbpicaL 215 d\u2019érythroblastose en rapport avec le pourcentage élevé de 20 pour cent de couples hétérospécifiques ABQ, ont attribué aux anticorps d\u2019iso- immunisation l\u2019exclusive responsabilité de l\u2019érythroblastose ABO.Wiener reconnait de son côté que les anticorps résultant de l\u2019hétéro- immunisation ont une spécifité moindre que celle des anticorps d\u2019iso- immunisation et, par voie de conséquence, ont une action moins prononcée.Autrement dit l\u2019auteur considère les anticorps d\u2019hétéro- Immunisation comme étant moins nocifs pour le bébé.Wiener, tout comme le praticien, reconnaît deux formes de manifestations d\u2019érvthroblastose, une forme légère et une forme grave.À chacune d\u2019elle, 1l attribue une pathogénie particulière.Wiener considère l\u2019hétéro-immunisation, responsable d\u2019anticorps de moindre spé- cifité, comme le facteur des manifestations d\u2019érythroblastose à forme légère.Une fois cette théorie admise, on conçoit immédiatement le danger de communiquer à toute femme, qui n\u2019a pas atteint l\u2019âge de la ménopause, des anticorps ABO de quelque provenance.C\u2019est pourquoi Wiener avise qu\u2019on ne sera jamais assez prudent avec les injections de toute sorte données aux femmes, de la naissance jusqu\u2019à la ménopause.Il faut éviter, dans la mesure du possible, toute injection qui puisse provoquer une augmentation de la concentration des anticorps ABO.Citons par exemple les transfusions de sang groupe O contenant des anticorps A et B, les transfusions de plasma humain, les injections d\u2019hormones extraites de l\u2019urine humaine et les injections d\u2019antitoxme tétanique préparée chez les chevaux.À ce sujet, nous pouvons nous demander si certains manufacturiers qui présentent des produits pharmaceutiques à base d\u2019œstrogènes conjugués, provenant de l\u2019urine de jJuments gravides, et spécialement préparées pour admmistration intraveineuse, ne devront pas modifier leur littérature qui prétend que ces produits jouissent d\u2019une parfaite mnocuité, même lorsqu\u2019elles sont administrées à fortes doses.Il est bien entendu qu\u2019en cas d\u2019urgence ou pour des raisons d\u2019ordre majeur, on ne devra pas priver une patiente du bienfait de transfusions nécessaires ou de l\u2019utilité de certains produits pharmaceutiques, par simple crainte d\u2019un accident incertain et relativement rare. 216 Lavar MÉDicaL Février 1961 Wiener ne fait mention d\u2019aucune forme orale de produits pharmaceutiques.Cela nous justifie de croire que sous forme orale, les anticorps contenus dans ces produits ne sont pas aptes à atteindre la circulation maternelle.ISO-IMMUNISATION Voyons maintenant ce qui se passe dans l\u2019iso-immunisation (tableau XI).TasLEau XI Mécanisme de l\u2019iso-immunisation (Formes graves d'érythroblastose) Anticorps À Anticorps C Anticorps B A I 4 7 x, t i 7 N .' I pa A I I y Ca C Cb = ! | > Se ! \"7 > \\ | ad ~ | I s ° ! I 7 > 1 | 2° | Mo Vd t ! N v Na ANTIGÈNE « A» ANTIGÈNE « B » (gl.r.A) (gl.r.B) Il ne faudrait pas, par notre insistance à expliquer la diminution progressive des qualités spécifiques des divers anticorps, en venir à croire à la perte totale de leur nocivité.On a déjà prouvé que les anticorps résultant d\u2019iso-immunisation ont un pouvoir d\u2019action supérieur aux anticorps produits par l\u2019hétéro-Immunisation.Wiener attribue à l\u2019iso-immunisation la responsabilité des manr- festations graves de la maladie hémolytique ABO.Il n\u2019est pas rare, dit-il de rencontrer dans ce groupe de manifestations graves, des cas où le premier-né d\u2019une grossesse hétérospécifique ABO est indemne, alors qu\u2019au cours des grossesses suivantes les bébés atteints le seront toujours Février 1961 Lavar.MÉDicaL 217 plus fortement, avec des manifestations hémolytiques ressemblant à tout point de vue, aux manifestations d\u2019érythroblastose d\u2019origine Rh.SYNTHÈSE DE LA THÉORIE IMMUNOLOGIQUE ABO DE WIENER Sans doute, tout en reconnaissant le bien fondé des affirmations de Weiner, nous pouvons trouver bien complexe ce mécanisme de ségrégation entre les anticorps d\u2019hétéro-immunisation responsables des manifestations légères et les anticorps d\u2019iso-immunisation responsables, eux, des manifestations graves.Aussi, avant de terminer, nous ferons la synthèse de ces deux pathogénies pour constituer l\u2019ensemble des anticorps présents dans le sérum maternel (tableau XII).TaApEAaU XII Synthèse des processus d\u2019hétéro-immunisation et d\u2019iso-immunisation sang des animaux inférieurs Antigènes naturels les plantes les bactéries Antigène A Antigène B N SÉRUM MATERNEL Anticorps À Anticorps © Anticorps B Anticorps À Anticorps C Anticorps B ; 1 | I ç ANTIGENE « A » ANTIGÈNE « B» (gl.r.AY (gl.r.B) 218 Lavar MÉDICAL Février 1961 Dans ce tableau, on voit se fusionner dans le sérum maternel les anticorps d\u2019hétéro-immunisation et ceux d\u2019iso-immunisation.C\u2019est le temps de se rappeler un principe tout simple et fort élémentaire en immunologie.La quantité des anticorps demeure toujours un des facteurs les plus importants, sinon le plus important.Pourquoi tous les enfants À ou B, nés de mère O, ne sont-ils pas atteints ?II semble bien que la réponse réside dans la quantité des anticorps présents dans le sang maternel.C\u2019est pourquoi Wiener déclare que si les anticorps atteignent une concentration suffisamment élevée, peu importe leur origine d\u2019iso-immunisation ou d\u2019hétéro-immunisation, un bébé de groupe sanguin incompatible à celui de sa mère peut être atteint de maladie hémolytique ABO.Seule, la forme des manifestations dépendra de I\u20191so-immunisation ou de I\u2019hétéro-immunisation.Malheureusement, ici comme pour le facteur Rh, le rapport entre la concentration des anticorps et la gravité de la maladie est loin d\u2019étre absolu.On s\u2019explique cependant mieux cette lacune au sujet de l\u2019érythroblastose ABO.Prenons un exemple chez l\u2019une des 51 familles étudiées par Wiener.II s\u2019agit d\u2019une mère de groupe O qui a eu quatre grossesses.Au cours des première et troisième grossesses, cette mère a atteint un rapport de la concentration des anticorps A/B de l\u2019ordre de 1 500/140.Cela s\u2019explique par la présence de bébés de groupe A qui ont souffert de troubles hémolytiques.La deuxième grossesse s\u2019était terminée par une fausse-couche avant que l\u2019on ait procédé au dosage des anticorps.A la quatrième grossesse, la concentration des anticorps demeure élevée mais le rapport À /B est inversé, soit 680/1 300.Cette augmentation surprenante des anticorps B ne s\u2019explique pas par une stimulation antigénique fœtale, parce que, à sa naïssance, l\u2019enfant fut reconnu de groupe O et ne présenta aucun trouble.Seule, la théorie d\u2019hétéro-immunisation peut expliquer dans le cas présent, le renversement du rapport A/B.Il semble que la théorie d\u2019hétéro-immunisation de Wiener deviendra aussi évidente que la théorie, aujourd\u2019hui reconnue, de l\u2019iso- immunisation.C\u2019est l\u2019hétéro-immunisation qui est cause de ce que l\u2019élévation des anticorps À et B durant une grossesse n\u2019est pas toujours en rapport avec une sensibilisation due aux antigènes fæœtaux, et qui Février 1961 LavaL MEebicaL 219 enlève toute valeur diagnostique ou pronostique au dosage des anticorps au cours de la grossesse.CONCLUSION Avec Wiener, concluons que le fait de ne pas reconnaître deux formes de maladie hémolytique ABO peut être la cause d\u2019erreurs graves.Parce que les formes légères sont plus fréquentes, on peut croire que l\u2019érythroblastose ABO est une maladie bénigne.D'ailleurs, ne nous semble-t-il pas que les manifestations légères et les manifestations graves ne sont pas simplement des manifestations à des degrés divers d\u2019une seule et même immunité.Si oui, comment expliquerions-nous la rareté des manifestations légères au cours de l\u2019érythroblastose Rh ?II semble réellement plus raisonnable de reconnaître la théorie de deux pathogénies différentes.N\u2019oublions jamais, enfin, l\u2019évolution possible vers le kernictére de la maladie hémolytique latente, que nous a décrite Hubinont, ni les formes graves, antérieurement décrites par Polayes, afin d\u2019être toujours prêts à se servir de l\u2019exsanguino-transfusion en temps opportun.Après cette longue étude de troubles dus à l\u2019immunisation, existera- t-il encore des médecins pour prétendre qu\u2019immuniser consiste à protéger contre la maladie et non pas à provoquer la maladie ?Tous, certainement, après s\u2019être rappelés que s\u2019il arrive aux anticorps maternels de jouer éventuellement un rôle agressif contre le fœtus, eur rôle essentiel consiste à demeurer des armes défensives pour la mère.BIBLIOGRAPHIE 1.CoreLAND, W.E., Vorys, N,, et ULLERY, J.C., ABO incompatibility in the etiology of hemolytic disease of the newborn, Am.J.Obst.¢» Gynec., 73 : 1045-1053, 1957, 2.HuBINoNT, P.-O., BRICOULT, A., et GuyspæL, P., ABO mother-infant incompatibilities, Am.J.Obst.& Gynec., 79 : 593-600, 1960.3.WiENER, À.S., FREDA, V.J., WExLER, J.B., et BRANCATO, G.J., Pathogenesis of ABO hæmolytie disease, Am.J.Obst.& Gynec., 79 : 567-592, 1960. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA RÉGULATION DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE Confrontation clinique par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.Sc.Comme nous l\u2019avons déjà signalé au début de nos études (94), la résistance capillaire et ses variations cliniques ont été longtemps mal connues.Bien qu\u2019il fut admis que différents facteurs physiologiques et de nombreuses conditions pathologiques pouvaient effectivement influencer le phénomène, 1l demeurait en effet que, sans d\u2019abord connaître le mécanisme même de sa régulation, 1l était impossible d\u2019apporter à ses variations une compréhension uniforme ou une interprétation satisfaisante.A la lumière de l\u2019étude expérimentale antérieure (95-102), nous avons donc voulu, dans cette dernière partie, présenter une confrontation clinique de nos résultats expérimentaux et, ainsi, contribuer peut- être à l\u2019étude physiopathologique de la résistance capillaire chez l\u2019homme.Cette étude clmique sera divisée en deux parties comportant respectivement l\u2019étude de la résistance capillaire, dans la première, et \u2018Etude des temps de saignement et de coagulation, dans la seconde. Février 1961 LavAL MÉDicaAL PREMIÈRE PARTIE ÉTUDE DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE MÉTHODES EXPÉRIMENTALES GÉNÉRALES Il ne nous a malheureusement pas été possible d\u2019utiliser, en clinique, l\u2019appareil à pression négative qui avait originellement servi à la mesure de la résistance capillaire en laboratoire.Nous avons donc eu recours à une méthode par pression positive (inspirée par ailleurs de la technique primitivement décrite par Gôthlin), dont une description sera donnée ultérieurement.Le principe de la méthode, on s\u2019en souvient (94), est la possibilité de produire des lésions hémorragiques par augmentation de la pression intracapillaire à des valeurs supranormales, la pression normale variant entre 15 et 30 mm de Hg.En pratique, l\u2019agent de rupture est fourni par l\u2019élévation de la pression intracapillaire produite par un obstacle placé sur la circulaire veineuse de retour.Dans ces conditions, si l\u2019on connaît la valeur de la contrepression exercée sur le membre et la durée de son application, il est possible de déterminer la valeur de la résistance capillaire par l\u2019apparition de pétéchies en aval de la compression.Le nombre de pétéchies permet de graduer l\u2019intensité de la fragilité capillaire.La technique elle-même consiste à placer autour du bras et pendant une durée fixe de quinze minutes le manchon d\u2019un sphygmomano- mètre gonflé à 50 mm de Hg.L\u2019examen d\u2019un cercle de six centimètres de diamètre préalablement tracé sur la peau au pli du coude permet d\u2019abord de vérifier la présence de pétéchies et, ensuite, à l\u2019aide d\u2019une loupe de cinq dioptries, d\u2019en déterminer le nombre.La caractéristique de cette épreuve, qui représente également la modification apportée à la technique originale de Gôthlin (58, 59 et 60), est que la valeur de la contrepression exercée est fixe : c\u2019est essentiellement le nombre de pétéchies apparues qui mesure la résistance des capillaires.Le niveau relativement bas de la pression utilisée ne cause aucun désagrément au sujet, qui supporte généralement très bien l\u2019épreuve.L\u2019examen se fait en position assise, l\u2019avant-bras non tendu étant fléchi 222 LavaL MEbpicaL Février 1961 à 90° et reposant sur une table.Il est évident que la peau de la région antérieure de l\u2019avant-bras, particulièrement au pli du coude, doit d\u2019abord être examinée attentivement, de façon à éviter toute cause d\u2019erreur : toute anomalie qui peut ressembler à une pétéchie ou qui pourra éventuellement prêter à confusion, devra être préalablement recouverte d\u2019une pointe d\u2019encre qui facilitera son identification.Le sphygmomanomètre doit être muni d\u2019une valve très précise, indemne de toute fuite d\u2019air, de façon à mamtenir constamment exacte la pression désirée.Après la levée du garrot et une fois que la peau a recouvré sa coloration normale, le décompte des pétéchies est répété au moins deux fois, de sorte que le résultat final représente toujours la valeur moyenne d\u2019au moins deux décomptes.La lecture elle-méme est faite à l\u2019aide d\u2019une loupe de cinq dioptries, la région examinée étant éclairée par une lampe de 300 watts placée à 60 cm du bras.Enfin, la température de la pièce où se fait l\u2019examen est maintenue à une température normale qui peut varier entre 21° et 24°C.Avec les critères précédemment décrits et qui se résument dans le rraintien, pendant 15 minutes, d\u2019une pression de 50 mm de Hg appliquée sur le bras, à environ 2,5 cm du pli du coude, le nombre maximal de pétéchies qui peut être observé dans un cercle de six cm tracé à la région du pli du coude, ou encore l\u2019index pétéchique maximal à être considéré comme normal chez un sujet par ailleurs sain ne doit pas dépasser huit pétéchies : un décompte plus élevé doit être définitivement considéré comme anormal et indique une diminution incontestable de la résistance capillaire.PREMIÈRE EXPÉRIENCE Étude clinique des variations physiologiques de la résistance capillaire Le but de cette expérience a d\u2019abord été de vérifier chez l\u2019homme les résultats expérimentaux recueillis chez l\u2019animal, de transposer en clinique les observations faites en laboratoire.Par suite de la concordance des résultats obtenus et de l\u2019intérêt mdéniable que pouvait présenter l\u2019application clinique de la mesure de la résistance capillaire, nous avons secondairement élargi notre projet Février 1961 LavaL.MÉDICAL 223 premier pour tenter d\u2019établir les conditions nécessaires requises ou même de standardiser les conditions techniques optima qui pourraient effectivement faciliter la manipulation et répandre, en clinique, l\u2019emploi de la mesure de la résistance capillaire.Afin de mieux définir le cadre de ses variations normales, nous avons enfin voulu étudier, chez un bon groupe d\u2019individus sains, les principales variations physiologiques de la résistance capillaire et préciser leur influence dans l\u2019interprétation des valeurs considérées comme normales.En définitive, l\u2019idée de cette expérience, qui résume en réalité les observations recueillies chez des sujets sains pendant une période de trois ans, est de contribuer à élucider chez l\u2019homme la physiologie du problème de la résistance capillaire.Protocole expérimental Les mesures ont été faites chez des sujets de race blanche et de sexe masculin, à l\u2019exception, toutefois, de la partie bien définie de l\u2019expérience qui traite spécifiquement de l\u2019influence du sexe sur la résistance capillaire.Il en est de même du facteur âge (20 à 30 ans) et du facteur diète (diète normale), où des modifications significatives n\u2019ont été utilisées que pour l\u2019étude spécifique de l\u2019un ou l\u2019autre de ces facteurs.Les mesures ont généralement été prises le matin, suivant la technique précédemment décrite.De plus, comme contrôle de la méthode employée, la résistance capillaire a occasionnellement êté mesurée par la technique de la pression négative utilisée pour la partie expérimentale (94).Dans ce cas, la valeur de la résistance capillaire correspondait à la plus petite dépression qui, exercée pendant 60 secondes sur la face antérieure de l\u2019avant-bras, était capable de faire apparaître une ou plusieurs pétéchies.Puisque les variations topographiques sont elles- rrêmes très importantes, le lieu de la mesure a toujours été le même, correspondant à la partie médiane de la région antérieure du tiers supérieur de l\u2019avant-bras.Enfin, les conditions expérimentales particulières seront signalées et décrites dans chaque cas, au cours de l\u2019exposé des résultats. 224 Lavar MÉpicaL Février 1961 Résultats II convient de rappeler encore une fois ici que les mesures de la résistance capillaire ont été faites, au cours de cette expérience, dans les plus strictes conditions physiologiques, signifiant par là l\u2019absence complète de tout facteur ou de toute condition qui aurait pu représenter un stress inusité pour l\u2019individu en général.1.Établissement des valeurs normales de la résistance capillaire : Avec la méthode par pression positive, 94,5 pour cent des sujets étudiés sur un total de 60 ont présenté moins de huit pétéchies à l\u2019examen.La valeur moyenne du nombre de pétéchies observées a été de 3,21 (+3,50).La mesure faite avec la méthode par pression négative a donné une valeur moyenne de 14,5 (+4,50) cm de Hg, avec des chiffres variant principalement entre 11,0 et 20,0 cm de Hg.2.Corrélation entre les valeurs de la résistance capillaire recuerllies sur chacun des deux bras : Il est habituel de constater une légère différence entre le nombre de pétéchies observées sur chacun des deux bras.Les mesures, effectuées chez 60 sujets, ont montré une légère supériorité du nombre de pétéchies observées sur l\u2019avant-bras droit, soit 4,10 (+4,45), sur les chiffres obtenus sur l\u2019avant-bras gauche, où la valeur moyenne a été de 3,95 (+4,02).Cette différence n\u2019est toutefois pas significative, bien qu\u2019elle soit retrouvée, d\u2019une façon également non significative, au cours de la mesure de la résistance capillaire par la méthode par dépression ; dans ce cas en effet, la différence moyenne observée a été de 1,0 (+ 2,5) cm de Hg.Enfin les chiffres que nous avons recueillis coïncident également avec ceux de Gôthlin (58), qui allait même jusqu\u2019à soutenir qu\u2019avec des valeurs de résistance capillaire par ailleurs normales, les différences observées étaient rarement supérieures à trois.3.Corrélation entre les valeurs de la résistance capillaire recueillies sur deux régions différentes de l\u2019avant-bras : Plusieurs auteurs, dont Wright et Lilienfeld (165), avant soutenu que la peau de la région antérieure du pli du coude se prêtait mal à la Février 1961 Lavar.MÉDicaL 225 mesure de la résistance capillaire, les valeurs obtenues y étant facilement variables, nous avons voulu vérifier jusqu\u2019à quel point leur recommandation de choisir un endroit plus bas situé sur l\u2019avant-bras pouvait être exacte ou, du moins, justifiée.Dans ce but, nous avons donc effectué simultanément chez 20 sujets un double décompte des pétéchies d\u2019abord à la région habituelle du pli du coude (cercle supérieur), puis dans un autre cercle sous-jacent et de même dimension, tracé à la région moyenne de l\u2019avant-bras (cercle inférieur).Les résultats obtenus ont montré que, bien que les lectures dans Ie cercle supérieur soient constamment apparues plus élevées (4,21 comparativement à 2,64), 1l existait une relation certaine et constante entre les valeurs observées.Il a même été possible de remarquer qu\u2019une relation de même ordre existait également entre les valeurs recueillies dans des cercles différents sur les avant-bras droit et gauche.Les résultats obtenus, par la constante relation qu\u2019ils impliquent, ne permettent donc pas de soutenir que, pour la mesure de la résistance capillaire, la région de l\u2019avant-bras doive être préférée à la région du pli du coude.L'expérience permet de plus de constater, par suite des différences considérables qui existent occasionnellement, dans le décompte de pétéchies, entre des surfaces correspondantes des deux avant-bras, et des différences encore plus marquées qui existent constamment entre divers points du même avant-bras, que les conditions locales de la peau exercent elles-mêmes une influence importante dans l\u2019appréciation des valeurs absolues de la résistance capillaire.4.Influence du nycthémère : L'étude des variations diurnes poursuivie chez dix sujets montre, en plus d\u2019un constant parallélisme entre les courbes tracées, une constante supériorité des valeurs recueillies le matin (7 heures 30 a.m.), représentant une différence moyenne de 0,7 (+0,07) pétéchie, ou encore de 4,0 (+1,25) cm de Hg, sur les valeurs enregistrées le soir (7 heures 30 p.m.).Il ne fait donc aucun doute que le phénomène de la résistance capillaire est lui-même soumis aux fluctuations physiologiques qui accompagnent le nycthémère. 226 LavaL MEbpicaL Février 1961 Bien que de semblables variations aient déja été observées (125), aucune explication n\u2019a toutefois encore été apportée pour expliquer un tel phénomène.Or référant, d\u2019une part, à l\u2019influence des facteurs endocriniens sur la résistance capillaire (97, 98, 100 et 101) et sachant, d\u2019autre part, que le taux des éosmophiles (63, 64 et 65), de même que le taux d\u2019excrétion (83) ou encore le taux plasmatique (11) des 17-hydroxy- corticoïdes sont eux-mêmes soumis à de semblables variations diurnes, il ne semble faire aucun doute que les fluctuations diurnes de la résistance capillaire sont étroitement reliées au cycle diurne de la sécrétion corticale elle-même.Les variations observées au niveau de la résistance capillaire traduiraient vraisemblablement les variations même de l\u2019équilibre hormonal.5.Étude des variations quotidiennes : La mesure quotidienne de la résistance capillaire chez dix sujets pendant 20 jours montre des fluctuations individuelles qui peuvent varier entre zéro et cinq cm de Hg.Il est à remarquer, toutefois, qu\u2019en dépit de ces variations, la courbe de résistance capillaire conserve en général, chez un même individu, un niveau relativement stable et constant.L\u2019observation de telles fluctuations ne peut être due au fait de répéter la mesure chez le même sujet et dans une surface délimitée du même avant-bras, puisque la répétition immédiate de la mesure n\u2019en- traine tout au plus qu\u2019une déviation moyenne de 0,02 (+0,08) pétéchie, qui doit être vraisemblablement imputée à l\u2019erreur mème attachée à la méthode.II semble plutôt que les variations observées doivent être reliées à de semblables fluctuations de l\u2019activité corticale et probablement aussi de l\u2019équilibre hormonal tout entier, qui doit vraisemblablement s\u2019adapter aux exigences tensionnelles variées dont s\u2019accompagne la vie routinière quotidienne.Il a d\u2019ailleurs été possible de vérifier la répercussion sur la résistance capillaire de l\u2019incidence imprévue, dans la routine journalière, d\u2019un changement important ou encore d\u2019un choc \u2019 .A \\ émotionnel sévère.6.Etude des variations saisonnières : Une courbe de la résistance capillaire dont les points tracés aux dix jours s\u2019échelonnent pendant une pleme période d\u2019une année laisse Février 1961 LavaL MEbpicaL 227 voir, à côté de valeurs relativement stables, une chute plus ou moins marquée au moment du printemps.La diminution de la résistance capillaire, qui est effectivement maintenue pendant les mois de mars et d\u2019avril pour atteindre, semble-t-il, son point culminant au cours du mois de mai, peut alors marquer une différence de dix cm de Hg sur les valeurs recueillies dans le reste de l\u2019année.La plupart des auteurs qui ont étudié le problème ont attribué à un facteur diététique les variations saisonnières de la résistance capillaire, attribuant soit à une déficience en vitamines C et P (52, 125 et 138), soit encore à l\u2019absence de vitamine D (125 et 163) la constante dimmu- tion observée au printemps.Brown et Wasson (15) croient plutôt qu\u2019on doive impliquer l\u2019incidence répétée des petites infections des voies respiratoires qui sont, à cette époque, très fréquentes.Une telle carence diététique, si elle peut indiscutablement produire des résultats comparables à ceux observés ici, n\u2019a toutefois pu être vérifiée chez aucun de nos sujets.II semble plutôt que, ici aussi, la diminution de la résistance capillaire observée doive être imputée à un mécanisme endocrinien.Puisqu\u2019il a été prouvé (2, 44, 66, 155 et 158) que ces deux facteurs sont effectivement susceptibles d\u2019augmenter l\u2019activité du cortex sur- rénal, 1l est donc fort probable que l\u2019absence des rayons solaires et la réduction des exercices physiques contribuent pour une grande part à la diminution de la résistance capillaire observée.De plus, comme cette diminution s\u2019observe à la fm de l\u2019hiver, 1l est également possible que l\u2019équilibre hormonal n\u2019ait encore pu s\u2019établir et que la chute de la résistance capillaire traduise en fait la prépondérance de la fonction thyroidienne, dont l\u2019hyperfonctionnement rendu nécessaire pour les mois d\u2019hiver, est toutefois devenu à ce moment superflu.L\u2019exactitude d\u2019une telle explication semblerait d\u2019ailleurs favorisée par les récents travaux de Soliman et Granem (151), qui ont montré qu\u2019il survenait effectivement pendant l\u2019hiver une augmentation du taux de sécrétion de l\u2019hormone thyréotrope, manifestée par une élévation significative de la concentration sanguine de l\u2019hormone.Enfin, puisque l\u2019équilibre électrolytique normal, dont la réalité de l\u2019action sur la résistance capillaire a été établie au cours d\u2019une ex- (6) 228 Lavar.MÉpicaL Février 1961 périence précédente [quatrième expérience (101)], est lui-même influencé jusqu\u2019à un certain point par le cycle des variations saisonnières (46), il n\u2019est pas impossible non plus que les perturbations électrolytiques observées concourent également à expliquer les variations de la résistance capillaire enregistrées.7.Influence de l\u2019âge : Les seules mesures qu\u2019il nous a été possible de faire qui pourraient témoigner de l\u2019influence de l\u2019âge sur les valeurs de la résistance capillaire semblent indiquer, chez l\u2019adulte âgé (de 50 à 60 ans), une certaine diminution avec la progression de l\u2019âge, et encore faut-il ajouter que les variations observées ne sont pas tellement fréquentes, n\u2019atteignant que 30 pour cent (sur un total de 15) des sujets étudiés.Quoiqu'il en soit, un tel abaissement de la résistance capillaire avec la progression de l\u2019âge s\u2019avérerait certes conforme aux conséquences du vieillissement et semblerait facilement imputable sinon à l\u2019état tissulaire ou vasculaire local, du moins aux déséquilibres métaboliques et hormonaux qui accompagnent l\u2019évolution naturelle normale de tout organisme vivant, la vieillesse devenant probablement même pathologique à un moment donné.8.Influence de la diète : L'administration d\u2019une diète normale, balancée et sans aprort excessif de substances vitaminiques (dont 1l sera question au cours d\u2019une prochaine expérience) apparaît sans influence sur la résistance capillaire de l\u2019individu sain.I! est évident toutefois, comme l\u2019ont d\u2019ailleurs montré plusieurs travaux (8, 31, 93, 154 et 165), qu\u2019un apport excessif en facteurs citrins sera éventuellement susceptible d\u2019élever momentanément la résistance capillaire.9.Influence du cycle génital : Les résultats obtenus ont montré, à cinq reprises, une légère diminution de la résistance capillaire [\u2014 0,46 (+ 0,06) pétéchie] au début de la période menstruelle.Il est évident que le peu d\u2019observations recueillies, de même que l\u2019absence de mesures répétées pendant l\u2019évolution Février 1961 Lavar MépicaL 229 complète du cycle suggèrent le besoin d\u2019une étude plus poussée dans ce domaine.10.Influence du « stress » : L\u2019incidence d\u2019un stress émotionnel de quelque nature qu\u2019il soit exerce une influence immédiate, bien que très brève et fugace, qui se traduit par une élévation brusque de la résistance capillaire ; à l\u2019occasion d\u2019un stress plus sévère ou prolongé, cette influence pourra éventuellement se traduire par une augmentation passagère de dix à 15 cm de Hg sur les valeurs préalablement observées.Il semble même que toute déviation à la routine quotidienne occasionnée par un effort soutenu de tension, un surmenage prolongé ou encore le simple acharnement fiévreux à résoudre des problèmes urgents, suffise à élever momentanément la résistance capillaire ; dans.ces conditions, le repos et la détente entraînent un retour rapide aux valeurs normales.Il en est de même du stress physique que représentent les exercices: physiques : ainsi de simples exercices de physiothérapie, s\u2019ils sont inusités et demandent un effort, détermmneront une élévation momentanée de la résistance capillaire, qui reviendra toutefois rapidement à sa valeur initiale.Enfin, chez cinq sujets dont les membres supérieurs et le thorax avaient été soumis à l\u2019irradiation ultraviolette, 1l a été intéressant d\u2019observer que les courbes de résistance capillaire ont reproduit exactement la réponse triphasique observée antérieurement [deuxième expérience (99)].Discussion Les résultats obtenus au cours de cette expérience attirent d\u2019abord l\u2019attention sur la nécessité de bien établir les conditions dans lesquelles.la mesure de la résistance capillaire sera faite ; une fois posées, ces conditions, pour ne pas diminuer la précision de l\u2019épreuve, devront demeurer rigoureusement identiques et les mêmes.Il semble qu\u2019avec un éclairage fourni par une lampe de 300 watts placés à 60 cm de la région examinée, la lecture à l\u2019aide d\u2019une loupe de cinq dioptries du nombre de pétéchies produites permette des résultats hautement satisfaisants. 230 LavaL.MÉDICAL Février 1961 Après avoir précisé la technique utilisée, l\u2019endroit de la mesure et les conditions de la lecture, il faudra alors établir les limites des valeurs normales ou, du moins, connaître quelles sont, dans ces conditions, les Irmites normales de variation.Or, même après avoir ainsi standardisé la méthode de mesure, il reste encore relativement difficile, \u2018précisément par suite de l\u2019existence de variations topographiques importantes, d\u2019apprécier la résistance des capillaires d\u2019un individu.Il semble que la valeur moyenne de deux mesures respectivement faites sur chacune des deux régions de pli du coude permet une meilleure appréciation de la résistance capillaire vraie de l\u2019individu.Dans ces conditions, l\u2019obtention d\u2019un décompte égal ou supérieur à huit pétéchies est nécessairement pathologique et traduit une diminution certaine de la résistance capillaire ou encore une augmentation anormale de la fragilité capillaire.Dans certains cas cependant, il apparaît très difficile sinon impossible de délimiter exactement la ligne de démarcation entre la résistance capillaire normale et anormale.D\u2019autre part, la résistance capillaire de l\u2019homme semble soumise aux mêmes variations physiologiques que celle de l\u2019animal (95-102) : la réponse de la résistance capillaire au stress apparaît absolument identique dans les deux cas.Enfin, la connaissance de l\u2019influence hormonale (95-102) permet d\u2019expliquer simplement et logiquement la plupart des variations dites physiologiques de la résistance capillaire.Résumé Dans l\u2019étude des variations physiologiques de la résistance capillaire, 1l y a lieu de considérer deux groupes distincts de facteurs qui, également susceptibles d\u2019influence, intéresseront soit la technique elle- même de la mesure (facteurs régulateurs externes), soit encore la personne ou la condition même du sujet examiné.Facteurs régulateurs externes : Dans l\u2019interprétation des valeurs de la résistance capillaire, 1l sera d\u2019abord indispensable de mentionner le principe de la méthode employée et de donner une description détaillée de la technique suivie, puisque, feu ip it Février 1961 LavaL MEbpicaL 231 comme l\u2019a montré l\u2019utilisation simultanée au cours de cette expérience d\u2019un double procédé de mesure, 1l n\u2019existe généralement pas de rapport entre les résultats obtenus avec une technique qui utilise une pression positive et une autre qui utilise une pression négative.Bien qu\u2019il n\u2019existe aucune évidence nette qui puisse établir lequel des procédés permet une meilleure appréciation de la résistance réelle des capillaires, il semble, après comparaison des deux méthodes, qu\u2019il faille accorder une plus grande valeur à la technique par pression négative.Les variations topographiques étant par ailleurs normales et importantes, il faudra également toujours préciser à quel endroit la mesure a été faite : d\u2019où la nécessité de répéter les mesures dans la même région.En clinique, les régions les plus vtilisées pour la mesure de la résistance capillaire, et que des raisons de commodité évidentes ont rendu telles, sont la région du pli du coude et la région sternoclaviculai- re ; ces régions apparaissent, en effet, relativement indifférentes et stables.La température extérieure jouant un rôle certain, il sera donc préférable de garder constante la température de la pièce où s\u2019effectuent les mesures.D\u2019autre part, si les variations climatiques et barométiques habituelles semblent peu importantes, les écarts assez marqués de température se traduisent, par temps froid, par une élévation et, par temps chaud, par une diminution de la résistance capillaire.Enfin il semble bien que les variations saisonniéres qui, jusqu\u2019ici, ont été diversement interprétées, soient véritablement d\u2019origine endocrinienne, et que le minimum qui s\u2019observe au printemps, comme d\u2019ailleurs le maximum qui se voit à la fin de l\u2019été traduisent effectivement la prépondérance momentanée d\u2019une influence hormonale.Enfin, si la diète normale apparaît sans influence, l\u2019alimentation en général doit cependant être considérée comme une cause non négligeable de variations.Facteurs régulateurs internes : Même si l\u2019on se place toujours dans les mêmes conditions rigoureuses de mesure, 1l est habituel de trouver chez des sujets apparemment sains des variations individuelles de la résistance capillaire, sans qu\u2019il soit possible de fournir une explication valable à ces anomalies.II n\u2019est toutefois pas impossible que ces anomalies soient effectivement 232 LavaL MEbpicaL Février 1961 d\u2019ordre constitutionnel et rattachées en quelque sorte au type constitutionnel même de l\u2019individu.La résistance capillaire varie également suivant l\u2019état physiologique du sujet.Le sexe, à l\u2019exception évidemment de la chute qui accompagne la période menstruelle, n\u2019apparaît toutefois pas un facteur important de variation.Lors du nycthémère, le minimum semblerait se situer vers vingt heures.Quant à l\u2019âge du sujet, s\u2019il semble avoir peu d\u2019influence sur les résultats obtenus par la technique de Gôthlin, 1l apparaît au contraire un facteur important de variation de la résistance capillaire dans la méthode par pression négative.Dans ce dernier cas en effet, la résistance capillaire semblerait régulièrement décroitre depuis la naissance jusqu\u2019à l\u2019âge adulte, où elle atteint un plateau avant de décroitre à nouveau au cours de la vieillesse ; l\u2019influence de l\u2019âge semblerait, de plus, différer survant la région examinée.Enfin, l\u2019ensemble du travail expérimental précédemment décrit (95-102) a suffisamment apporté de preuves pour montrer l\u2019influence prépondérante du système endocrinien sur la résistance capillaire.Ce contrôle hormonal apparaît principalement exercé par deux hormones qui possèdent, sur la résistance capillaire comme sur bien d\u2019autres phénomènes d\u2019ailleurs, une action antagoniste se traduisant, pour la cortisone, par une augmentation et, pour la thyroxine, par une diminution de la résistance capillaire.Notre opinion actuelle est que le niveau réel de la résistance capillaire résulte principalement d\u2019un équilibre entre ces deux hormones.Conclusion La mesure de la résistance capillaire doit être réalisée avec méthode et minutie ; de plus, pour permettre la comparaison, la mesure sera standardisée.Bien que la connaissance de la valeur absolue de la résistance capillaire puisse souvent s\u2019avérer suffisante, c\u2019est sa valeur relative inscrite sur un graphique qu\u2019il faudra rechercher.Une telle réserve implique donc qu\u2019avant d\u2019entreprendre l\u2019étude de l\u2019influence de toute substance sur la résistance capillaire, 1l faudra avoir nécessairement établi au préalable le niveau de sa valeur normale. Février 1961 LavaL MEbpicaL 233 Par suite des nombreuses variations physiologiques de la résistance capillaire, l\u2019observation de graphiques horizontaux, même dans les conditions physiologiques les plus strictes, sera donc rare chez le même sujet et comportera toujours quelques sinuosités traduisant l\u2019instant circulatoire périphérique, lui-même conditionné par l\u2019équilibre hormonal du moment.L\u2019incidence de tout stress physique inusité, d\u2019un effort mental, d\u2019un choc émotionnel ou encore d\u2019un traumatisme psychique même léger suffisent à augmenter d\u2019une façon significative la résistance capillaire au-dessus de son niveau normal ; nos travaux antérieurs (95-102) ont pu démontrer la stimulation que ces facteurs exercent sur l\u2019axe hypophyso-surrénal.Il découle donc de cette expérience que la connaissance des variations physiologiques (impliquant sa réponse au stress) de la résistance capillaire est préalablement essentielle à toute étude qui veut traiter de la résistance capillaire ; l\u2019incompétence à éviter ou à reconnaître l\u2019interférence possible d\u2019un agent stressant peut complètement fausser les résultats et ainsi donner lieu à de fausses interprétations.La résistance capillaire est une résultante dont la valeur est assez constante lorsque les mesures sont effectuées chez un même sujet et sur la même région ; même en admettant des variations assez Importantes pour un même sujet ou pour une même région, on est justifié de tenir compte des valeurs obtenues par la mesure surtout si l\u2019on sait que les variations pathologiques (expérience suivante) sont beaucoup plus importantes que les variations physiologiques.La présente expérience aura donc permis, à la fois, de vérifier les résultats expérimentaux obtenus en laboratoire et de déterminer, tout en établissant les conditions optima de sa mesure clinique, l\u2019aire des variations physiologiques normales de la résistance capillaire.DEUXIÈME EXPÉRIENCE Étude des variations pathologiques de la résistance capillaire L'importance du rôle du système capillaire dans la physiologie et la pathologie humaines a longtemps été ignorée.Pour reprendre la citation de Boyd (14), on s\u2019est, pendant longtemps, trop exclusivement 234 Lavar MÉDicaL Février 1961 préoccupé du cœur et des vaisseaux sanguins (artères et veines), sans réaliser que leur seule fonction se résumait à maintenir un débit sanguin A | - .x , .+ \u2019 .approprié dans le système capillaire, où précisément s\u2019accomplit la fonction essentielle du système circulatoire par les échanges constants entre les liquides organiques et l\u2019extérieur.Il est évident qu\u2019à la suite de perturbations complexes qui pourront modifier le fonctionnement normal et efficace de la paroi capillaire, cette fonction d\u2019échanges pourra être profondément déréglée.Parmi les conditions pathologiques qui pourront modifier la structure des parois capillaires, l\u2019augmentation de la fragilité capillaire ou encore la diminution de la résistance capillaire, qui résulte en fait d\u2019une altération dans la constitution chimique du ciment intercellulaire, est certes primordiale.D'ailleurs c\u2019est précisément parce qu\u2019elle définit les changements chimiques qui surviennent dans les substances intercellulaires de la paroi capillaire que l\u2019augmentation de la fragilité capillaire prend une signification toute particulière et très spécifique, car ce sont ces mêmes changements qui, en définitive, sont responsables de la diminution de la résistance capillaire (soit la propriété de la paroi capillaire à résister à la pression).L\u2019augmentation de la fragilité capillaire qui en résulte pourra alors être, suivant le cas, peu importante et fugace, ou encore très marquée si des changements pathologiques définis se produisent dans la structure de la paroi capillaire.Or si, effectivement, la paroi capillaire peut être facilement endommagée, l\u2019augmentation de la fragilité capillaire est aussi un phénomène très fréquent et en réalité beaucoup plus fréquent qu\u2019on pourrait le penser.Car même s1 l\u2019on est très peu porté, en l\u2019absence de saignement capillaire ou d\u2019autres signes cliniques, à considérer la possibilité d\u2019une altération capillaire, Ie diagnostic d\u2019une augmentation de la fragilité capillaire en l\u2019absence de saignement étant en effet difficile et généralement non établi, 1l est possible par la mesure répétée de la résistance capillaire de mettre en évidence l\u2019existence d\u2019une fragilité capillaire anormale, localisée ou générale, dans un nombre considérable et varié d\u2019affections dont, en particulier, les dyscrasies sanguines, les maladies chroniques, les lésions par irradiation, plusieurs maladies infectieuses, certains troubles métaboliques et divers états toxiques. Février 1961 Lavar MEbpicaL 235 Sachant donc que la lésion capillaire, dont l\u2019étio-pathogénie peut indifféremment reconnaître une origine infectieuse, allergique, nutritive, toxique ou médicamenteuse, peut relever de causes aussi variées et multiples, il nous semble nullement présomptueux de conclure avec Haden et ses collaborateurs (63) que la fragilité capillaire doit être considérée comme étant de loin la cause la plus fréquente des syndromes hémorragiques cliniques.II est en effet souvent possible d\u2019observer des hémorragies capillaires sans perturbation concomitante de la thrombo- cytémie ou de la coagulation.De même, l\u2019examen autopsique de tout organe malade, atteint de quelque maladie chronique ou infectieuse que ce soit, montre invariablement une atteinte importante de son système capillaire.En fait, on est porté a ignorer ou, du moins, à minimiser le rôle de la fragilité capillaire dans beaucoup de syndromes hémorragiques et en particulier dans la génése des hémorragies du purpura thrombocvto- pénique.Or on oublie peut-étre que le principe premier du fonctionnement capillaire est le sang lui-même et que presque toutes les altérations qui affectent la chimie du sang, seront également susceptibles d\u2019affecter l\u2019activité normale de la paroi capillaire.Ainsi, bien que la thrombocytopénie ou l\u2019hypothromboplastinémie, la déficience en fibrono- gène ou l\u2019excès d\u2019anticoagulants puissent tous contribuer à l\u2019étiologie des purpuras, il n\u2019en reste pas moins, toutefois, que l\u2019augmentation de la fragilité capillaire demeure un facteur important de tout saignement anormal.Enfin, si une atteinte à l\u2019intégrité capillaire est un phénomène fréquent qui peut effectivement se rencontrer au cours de conditions multiples et variées, la lésion capillaire peut elle-même agir éventuellement comme facteur étiologique dans quelques maladies chroniques.Ainsi, dans hypertension essentielle, l\u2019arthrite rhumatoïde ou encore l\u2019hémorragie cérébrale, il ne semble faire aucun doute que l\u2019atteinte primitive des capillaires est le vrai responsable de l\u2019état actuel du malade.La diffreulté de faire admettre la réalité du rôle déterminant de la lésion capillaire au cours de quelques maladies chroniques vient du fait que cette lésion n\u2019est pas facilement reconnue ou du moins diagnostiquée.II existe toutefois suffisamment de preuves, tant cliniques qu\u2019ex- 236 LavarL MÉDicaL Février 1961 périmentales, pour justifier cette conception que la pathologie du système capillaire constitue un des facteurs fondamentaux dans l\u2019évolution de certaines maladies aiguës ou chroniques.Dans le domaine pathologique, les résultats que nous avons recueillis par la mesure de la résistance capillaire ne sont encore, malheureusement, que fragmentaires.Ils suffisent amplement, toutefois, à montrer l\u2019intérêt évident que peut présenter l\u2019application clinique de la mesure de la résistance capillaire.Ils permettent de plus d\u2019étaklir que, même si en raison de la diversité anatomique et physiologique des capillaires cutanés et viscéraux, il n\u2019est pas définitivement prouvé que la mesure de la résistance des capillaires cutanés constitue une évaluation représentative du degré de fragilité des capillaires de divers organes et même pour tous les capillaires des divers tissus capillaires, la résistance capillaire ainsi évaluée permet véritablement de se faire une idée assez précise de la résistance capillaire générale du sujet examiné.Protocole expérimental x L\u2019unique procédé de mesure à être utilisé au cours de cette expérience a été la technique par pression positive telle que nous l\u2019avons décrite antérieurement.De plus les conditions de mesure sont demeurées absolument identiques et les mêmes que celles qui furent employées au cours de l\u2019expérience précédente (première expérience).Toutefois, en raison du fait que la valeur moyenne du nombre de pétéchies obtenu sur chaque bras, précisément en réduisant l\u2019écart observé entre les résultats, permet une meilleure évaluation de la fragilité capillaire réelle du sujet examiné, la valeur de la résistance capillaire de chaque sujet a été obtenue au cours de cette expérience en faisant la moyenne du décompte des pétéchies observé sur chacun des bras.Dans le but de rendre notre étude plus uniforme et de permettre éventuellement une classification rationnelle et homologue de nos résultats, nous avons initialement choisi, parmi des patients atteints d\u2019une maladie, des sujets dont le sexe, l\u2019âge et les conditions sociales et économiques pouvaient logiquement être comparés.Or, les variations pathologiques étant de beaucoup plus importantes que les variations physiologiques, il nous est apparu que la résistance capillaire n\u2019était Février 1961 Lava\u2026.MÉDiCAL 237 pas tellement en rapport avec le statut physiologique du patient, mais en réalité et uniquement avec la maladie.Seule, en effet, l\u2019ancienneté de la maladie et son degré de malignité ont paru influer considérablement sur les perturbations de la résistance capillaire ; étant donc le seul facteur susceptible d\u2019une influence significative, le caractère nosologique sera en conséquence le seul critère à être utilisé dans l\u2019exposition générale des résultats.Résultats En raison de l\u2019étendue insoupçonnée des variations pathologiques observées, nous limiterons intentionnellement ici l\u2019exposé de nos résultats en ne rapportant, parmi ceux qui ont été suffisamment étudiés que les cas qui nous sont apparus les plus intéressants.1.Maladies infectieuses : La diminution considérable, en milieu hospitalier, des cas de maladies infectieuses aiguës a forcément limité le nombre de nos mesures.Toutefois, la constance des résultats obtenus est suffisante à démontrer l\u2019influence nocive qu\u2019exercent, sur la résistance capillaire, les maladies infectieuses aiguës, Ainsi la mesure de la résistance capillaire, effectuée à un stade comparable de l\u2019évolution de leur maladie, a montré chez des patients atteints d\u2019otite (cing cas, valeur moyenne de 10,4 pétéchies), d\u2019amygdalite (cinq cas, valeur moyenne de 11,2 pétéchies), de pneumonie (trois cas, valeur moyenne de 14,3 pétéchies), d\u2019endocardite (deux cas, valeur moyenne de 17,5 pétéchies), de péritonite (trois cas, valeur moyenne de 14,0 pétéchies), de pyélonéphrite (deux cas, valeur moyenne de 14,5 pétéchies), de méningite (deux cas, valeur moyenne de 15,5 pétéchies) et de rhumatisme articulaire aigu (quatre cas, valeur moyenne de 16,5 pétéchies) \u2014 confirmant ainsi les résultats de Montgomery (105) \u2014, que la diminution de la résistance capillaire est constante, souvent marquée et durable, persistant en fait durant toute la période d\u2019état de la maladie.II semble toutefois que l\u2019importance de la chute de la résistance capillaire est étroitement reliée au degré de morbidité ou de toxicité de la maladie en cause et à la sévérité de l\u2019attemte de l\u2019état général. 238 Lavar.MÉDicaL Février 1961 Une telle observation est d\u2019ailleurs vérifiée par l\u2019augmentation souvent considérable de la fragilité capillaire enregistrée au cours des maladies contagieuses (coqueluche, trois cas, valeur moyenne de 16,5 pétéchies ; scarlatine, cinq cas, valeur moyenne de 22,5 pétéchies).dont la répercussion sur l\u2019état général est toutefois dramatique.Le sort de la résistance capillaire, au cours des maladies infectieuses chroniques, apparaît indiscutablement sous la dépendance de l\u2019équilibre qui existe, au moment de la mesure, entre l\u2019état de santé et de l\u2019état de maladie.Il est évident que les facteurs précédemment mentionnés prennent ici une importance toute particulière, et que l\u2019âge de la maladie, l\u2019incidence de poussées évolutives et l\u2019état général du patient seront les principaux agents conditionnants des perturbations observées.Il en est ainsi de la tuberculose pulmonaire (dix cas, valeur moyenne de 16,6 pétéchies), de la brucellose (deux cas, valeur moyenne de 14,5 pétéchies), de la syphilis (quatre cas, valeur moyenne de 12,8 pétéchies) et de la maladie d\u2019Osler (deux cas, valeur moyenne de 15,8 pétéchies), où les seules variations significatives ont été enregistrées au cours de l\u2019évolution active de la maladie, ou encore à la suite de perturbations sévères des fonctions métaboliques.Les perturbations de la fonction capillaire et les changements physiologiques et morphologiques qui accompagnent les processus inflammatoires sont depuis longtemps connus (76, 79 et 152).D\u2019autre part, dans les réactions inflammatoires qui sont dues à l\u2019infection, 1l existe une atteinte constante de la circulation capillaire : le dernier stade de cette atteinte peut conduire, au cours de certaines infections, à la rupture du ciment intercellulaire avec libération de globules rouges occasionnant ainsi l\u2019inflammation hémorragique.Or ce phénomène n\u2019est pas nécessairement localisé ou confiné au site d\u2019invasion de l\u2019agent infectieux, mais peut éventuellement s\u2019étendre et atteindre tout le système capillaire, sans que, toutefois, le cycle de l\u2019inflammation en soit pour autant modifié ou, encore, qu\u2019il perde son caractère local pour devenir généralisé.Or, si l\u2019extension régionale de l\u2019atteinte capillaire peut être imputée à une action locale directe des toxines bactériennes ou même des produits tissulaires du Février 1961 Lavar MÉDpicAL 239 foyer inflammatoire, il ne peut faire aucun doute que sa généralisation relève effectivement d\u2019un mécanisme hormonal : en effet, alors que la résistance capillaire s\u2019effondre dans tous les syndromes malins des maladies infectieuses, elle s\u2019élève au contraire dans les toxicoses du nourrisson.D'ailleurs l\u2019état de sidération marqué qui, au cours de l\u2019évolution des maladies infectieuses, atteint toutes les fonctions organiques, peut vraisemblablement expliquer l\u2019absence de réponse corticale à l\u2019agression que représente la maladie.La diminution de la résistance capillaire, contemporaine de l\u2019état de prostration sévère qui caractérise la période d\u2019état de toute maladie infectieuse, traduirait donc en définitive l\u2019insuffisance momentanée de la fonction corticale.Une telle explication s\u2019applique également à l\u2019augmentation de la fragilité capillaire qui peut s\u2019observer au cours de l\u2019évolution des maladies chroniques, où la durée de l\u2019affection conduit nécessairement à l\u2019épuisement progressif des systèmes endocriniens de défense.2.Maladies à virus : Les maladies à virus se comportent exactement comme les maladies infectieuses aiguës : la mesure de la résistance capillaire chez des patients atteints de rougeole (trois cas, valeur moyenne de 20,2 pétéchies), de poliomyélite (deux cas, valeur moyenne de 13,7 pétéchies) et d\u2019hépatite infectieuse (trois cas, valeur moyenne de 17,5 pétéchies) montre en effet une diminution constante de la résistance capillaire.L\u2019augmentation de la fragilité capillaire au cours des maladies à virus résulterait vraisemblablement d\u2019un envahissement par le virus des cellules endothéliales de la paroi capillaire, suivi d\u2019une dégénérescence du ciment intercellulaire ; la généralisation de l\u2019infection se ferait d\u2019ailleurs par cette lésion du système capillaire.3.Affections endocriniennes : La répercussion des affections endocriniennes sur la résistance capillaire, par suite précisément de l\u2019importance que nous avons antérieurement attribuée (95-102) au rôle hormonal dans la régulation du phénomène, présentait certes pour nous un intérêt particulier ; malheureusement nos résultats sont encore une fois ici très fragmentaires. 240 LavaL MEbpicaL Février 1961 La résistance capillaire, recherchée au cours de deux maladies d\u2019origine hypophysaire, s\u2019est montrée nettement augmentée dans le syndrome de Cushing ou basophilisme hypophysaire (2,0 pétéchies), alors qu\u2019elle est apparue considérablement abaissée dans la maladie de Simmonds ou cachexie hypophysaire (20,0 pétéchies).Les résultats obtenus concordent d\u2019ailleurs avec les faits recueillis au cours d\u2019expériences précédentes (95-102), l\u2019hyperépinéphrie expliquant l\u2019augmentation de la résistance capillaire du syndrome de Cushing et l\u2019hypopituitarisme, la diminution observée dans la maladie de Simmonds.Il en est de même de la maladie d\u2019Addison (deux cas, valeur moyenne de 24,5 pétéchies), où l\u2019insuffisance surrénale primitive permet d\u2019expliquer la diminution de la résistance capillaire observée.Dans la maladie de Basedow (quatre cas, valeur moyenne de 18,5 pétéchies), l\u2019augmentation de la fragilité capillaire observée permet également de vérifier les faits expérimentaux antérieurs et d\u2019attribuer à l\u2019hyperthyroïdie les résultats obtenus.Par contre, contrairement aux résultats obtenus, dans des conditions toutefois différentes, par Beaser et ses collaborateurs (6), des mesures répétées n\u2019ont montré, au cours du diabète non compliqué (20 cas, valeur moyenne de 10,8 pétéchies), aucune modification significative de la résistance capillaire ; 1l nous est apparu toutefois exister une tendance légère mais indiscutable à une dimmution de la résistance capillaire.Il en est de même au cours du diabète msipide (11,5 pétéchies), où la résistance capillaire a semblé faiblement diminuée ; 1l n\u2019est pas impossible qu\u2019une telle diminution résulte effectivement de l\u2019absence de la sécrétion posthypophysaire, mais l\u2019unique résultat recueilli ne nous permet actuellement aucune conjecture sérieuse.L\u2019étude de la résistance capillaire chez un grand nombre de femmes a montré qu\u2019au cours de la ménopause (20 cas, valeur moyenne de 14,6 pétéchies), plusieurs d\u2019entre elles présentaient un certain degré de fragilité capillaire, plus marquée à l\u2019époque prévue des menstruations, et souvent manifestée par une tendance exagérée à développer des lésions ecchymotiques aux moindres contusions. Février 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 241 Nous signalerons enfin avoir toujours trouvé, après splénectomie (quatre cas, valeur moyenne de 2,4 pétéchies) une résistance capillaire nettement élevée.4.Troubles circulatoires : L\u2019étude de la maladie hypertensive permet de constater qu\u2019environ 20 pour cent des hypertendus présentent une résistance capillaire diminuée (40 cas, valeur moyenne de 11,5 pétéchies).Cette notion d\u2019une augmentation de la fragilité capillaire, chez les malades hypertendus, n\u2019est pas nouvelle et ne fait que confirmer les nombreuses observations antérieures (6, 17 et 62), dont la plus ancienne semble être de Weissmann (162), qui attribuait le phénomène à une altération de la paroi capillaire résultant d\u2019un déséquilibre du système nerveux autonome.II importe de signaler ici qu\u2019au cours de toutes nos mesures, la résistance capillaire ne nous est jamais apparue être en rapport avec le c'egré d\u2019hypertension : seuls l\u2019ancienneté et le degré de malignité de la maladie hypertensive ont, en effet, influencé de façon significative l\u2019abaissement de la résistance capillaire.Une telle constatation semblerait appuyer la conception de Page (109) que l\u2019hypertension essentielle n\u2019est pas seulement une maladie qui intéresse spécifiquement le cœur, le rein ou le cerveau, mais plutôt un processus systémique qui, parce que les vaisseaux sanguins de ce tissu seront le siège de changements morbides, affecte effectivement, a un degré plus ou moins marqué toutefois, tous les tissus de l\u2019organisme.Ainsi, quelle que soit la cause première de l\u2019hypertension, le cœur et les vaisseaux deviendront nécessairement touchés avec l\u2019évolution de la maladie.De même, l\u2019hypertension s\u2019accompagne souvent, au cours de son évolution, d\u2019artériosclérose cérébrale, qui est secondairement responsable d\u2019environ 20 pour cent des mortalités chez les sujets hypertendus.De nombreux travaux ont également insisté sur l\u2019importance de l\u2019augmentation de la fragilité capillaire dans l\u2019occlusion des artères coronaires par apparition d\u2019hémorragies intrapariétales (161), dans les accidents vasculaires coronariens (116) et dans la thrombose ou la rupture d\u2019une artère cérébrale (117).Griffith et Lindaeur (62) ont 242 Lavar MÉpicaL Février 1961 particulièrement insisté sur l\u2019importance de l\u2019augmentation de la fragilité capillaire dans l\u2019incidence des accidents vasculaires et ont fait remarquer que les accidents apoplexiques compliqués de paralysie survenaient dans 28 pour cent de cas de fragilité capillaire augmentée et dans seulement deux pour cent de cas de résistance capillaire normale.L\u2019inévitable échéance de complications nombreuses et variées, qui marquent l\u2019évolution de la maladie, explique donc pourquoi l\u2019ancienneté de la maladie hypertensive et son degré de malignité constituent en fait x les facteurs essentiels à être considérés.Or, puisque les variations de la tension artérielle n\u2019exercent qu\u2019une faible influence sur la pression intracapillaire (79), ce fait présente un intérêt pronostique considérable, surtout si l\u2019on se rappelle (62) que chez les hypertendus, les accidents apoplectiques surviennent dans 25 pour cent des cas si la résistance capillaire est basse, et dans quatre pour cent des cas seulement si elle est normale ; les hémorragies rétiniennes dans 21 pour cent des cas de résistance capillaire diminuée et dans deux pour cent si elle est normale ; la mort subite, enfin, dans dix pour cent de résistance capillaire basse et un pour cent seulement des cas correspondant à une résistance capillaire normale.Si, donc, l\u2019on admet avec Scheinker (137) que les principales modifications histologiques du système vasculaire au cours de l\u2019hypertension intéressent essentiellement les capillaires, 1l en résulte que la mesure de la résistance capillaire prend un intérêt pronostique particulier dans l\u2019évolution de la maladie hypertensive.L\u2019étude de la résistance capillaire en fonction des hémorragies oculaires est particulièrement significative.Ainsi les formes d\u2019hypertension avec complications hémorragiques oculaires (quinze cas, valeur moyenne de 18,6 pétéchies) se révèlent constimment par un chiffre de résistance capillaire abaissé.Il en est de même de la rétinite diabétique (huit cas, valeur moyenne de 19,8 pétéchies) où la mesure a toujours indiqué une diminution importante de la résistance capillaire.Enfin si, parmi ces cas, on ne choisit que ceux qui sont non seulement diabétiques mais aussi hypertendus (quatre cas, valeur moyenne de 21,4 pétéchies), on constate que la résistance capillaire s\u2019abaisse un peu plus, \u2014 confirmant ainsi les résultats obtenus par Beaser et ses colla- Février 1961 Lavar.MÉDICAL 243 borateurs (6) \u2014, et davantage encore chez les malades qui présentent des accidents hémorragiques importants du fond d\u2019œil.Par contre les formes d\u2019hypertension ne se traduisent, au fond d\u2019œil, que par des lésions ischémiques ou exsudatives (trois cas, valeur moyenne de 13,0 pétéchies), ou encore les quelques cas de rétinite diabétique se traduisant seulement par des lésions exsudatives sans aucune hémorragie (trois cas, valeur moyenne de 13,6 pétéchies) ont présenté des chiffres de résistance capillaire beaucoup moins abaissés, montrant par là l\u2019importance particulière qu\u2019il faut attacher à l\u2019ancienneté et au degré de malignité de la maladie en cause.I en est de même, d\u2019ailleurs, de l\u2019artériosclérose (dix cas, valeur moyenne de 13,6 pétéchies), où l\u2019abaissement de la résistance capillaire dépend du stade d\u2019évolution de la maladie et de l\u2019existence de complications.D\u2019autre part, si à l\u2019artériosclérose s\u2019associe l\u2019hypertension (quatre cas, valeur moyenne de 19,4 pétéchies) ou le diabète (quatre cas, valeur moyenne de 20,1 pétéchies), le chiffre moyen de résistance capillaire s\u2019abaisse un peu plus, et davantage évidemment dans les cas qui présentent des accidents hémorragiques importants du fond d\u2019œil.Enfin, puisque la stase veineuse augmente la pression intracapillaire (cette propriété étant d\u2019ailleurs utilisée pour provoquer la rupture vasculaire dans la méthode de Gôäthlin), 1l importait de connaître la répercussion de ses différents aspects pathologiques sur la résistance capillaire.Après ligature de la veine cave inférieure (deux cas, valeur moyenne de 9,2 pétéchies), les variations de la résistance capillaire générale ne nous sont pas apparues significatives, sans toutefois signifier pour autant que la résistance capillaire locale (qui n\u2019a pas été recherchée), évaluée au niveau des membres inférieurs, n\u2019ait elle-même été perturbée.Par contre, sur un total de 20 cas de varices idiopathiques, nous avons trouvé a 15 reprises une certaine diminution de la résistance capillaire (valeur moyenne de 10,8 pétéchies).De semblables résultats ont également été observés chez des sujets atteints d\u2019hémor- roides, ou la résistance capillaire est apparue basse (valeur moyenne de 10,2 pétéchies) dix fois sur un total de 15 cas étudiés.(7) 244 Lava.MéÉDprcaL Février 1961 L\u2019étude de la résistance capillaire au cours de la cirrhose (cing cas, valeur moyenne de 17,5 pétéchies) montre une augmentation constante mais plus ou moins marquée de la fragilité capillaire, et dont l\u2019imfor- tance est intimement liée à l\u2019évolution mème de la maladie.Enfin, 1l en est de même dans l\u2019asystolie ou l\u2019insuffisance cardiaque globale (avec épanchements pleuraux, foie cardiaque, varicosités multiples) où, suivant la gravité de la maladie, la diminution de la résistance capillaire peut occasionnellement s\u2019avérer très marquée (quatre cas, valeur moyenne de 22,6 pétéchies).Dans l\u2019interprétation de la répercussion des troubles circulatoires sur la résistance des capillaires, 11 ne peut faire aucun doute que les perturbations observées doivent être directement imputées aux variations mêmes qui surviennent dans la morphologie du système vasculaire ou encore dans la physiologie de la circulation sanguine.5.Troubles sanguins : Parmi les troubles sangums susceptibles de modifier la résistance des capillaires, il faut d\u2019abord mentionner les variations du pH qui accompagnent l\u2019acidose et l\u2019alcalose.Or, si de telles variations s\u2019observent généralement au cours de la stase, résultant alors de l\u2019augmentation de la pression, 1l ne fait aucun doute qu\u2019elles peuvent également intervenir, indépendamment de toute variation de pression, dans d\u2019autres affections.Ainsi la mesure de la résistance capillaire au cours des malformations congénitales du cœur avec cyanose (cinq cas, valeur moyenne de 13,5 pétéchies), ou des insuffisances cardiaques d\u2019origine pulmonaire (cinq cas, valeur moyenne de 14,2 pétéchies) permet de constater une diminution constante et plus ou moins marquée de la résistance capillaire.Ces deux groupes de maladies s\u2019accompagnant de cvanose, il semble donc que le rôle de la cyanose soit indéniable et, conséquemment, que les variations du pH sanguin (acidose, hypercapnie et anoxie) qu\u2019elle entraîne soient des facteurs très importants à considérer.Les perturbations de l\u2019hématocrite sont également importantes à considérer et, chez les grands brûlés dont la viscosité du sang est augmentée, 1l est constant d\u2019observer une diminution plus ou moins marquée de la résistance capillaire (trois cas, valeur movenne de 14,6 pétéchies). Février 1961 LavaL MEbpicaL 245 Au cours des grands déséquilibres électrolytiques qui accompagnent l\u2019hyponatrémie, l\u2019hypochlorémie ou encore l\u2019hypochlorurémie prolongées, il est également possible d\u2019observer une certaine baisse momentanée de la résistance capillaire (deux cas, valeur moyenne de 13,4 pétéchies), avec toutefois retour immédiat aux valeurs normales dès le rétablissement de l\u2019équilibre électrolytique.Il en est de même également au cours de \u2019hyperazotémie (cing cas, valeur moyenne de 12,2 pétéchies), ou le retour de la résistance capillaire à sa valeur normale coïncide avec la diminution de l\u2019azotémie.D\u2019autre part, certaines variations de l\u2019érythrocytémie apparaissent sans aucun doute aussi susceptibles d\u2019influence et, si la diminution de la résistance capillaire observée dans la maladie de Vaquez (deux cas, valeur moyenne de 18,6 pétéchies) doit être imputée à la polyglobulie ou à l\u2019augmentation du nombre de globules rouges, l\u2019anémie (quatre cas, valeur moyenne de 3,0 pétéchies), au contraire, détermine une élévation de la résistance capillaire.Enfin, pour expliquer les valeurs basses idiopathiques de résistance capillaire observées, sans causes pathologiques apparentes, chez un certain nombre de sujets normaux, on a émis l\u2019hypothèse de l\u2019existence d\u2019une petite diathèse hémorragique latente, qui constituerait en fait une entité essentiellement autonome et indépendante, témoignant d\u2019une véritable maladie du tissu vasculaire.Pour notre part, nous ne croyons pas nécessaire d\u2019évoquer ou d\u2019admettre une telle hypothèse et nous préférons nous en tenir à l\u2019explication antérieurement donnée (première expérience) au sujet de la relation qui semble parfois s'imposer entre la valeur de la résistance capillaire et le type morphologique ou consti- tionnel de l\u2019individu.6.Maladies de la nutrition : La mesure de la résistance capillaire chez des sujets obèses mais soumis à un régime amaigrissant (quatre cas, valeur moyenne de 10,8 pétéchies) a montré une diminution constante, bien que peu marquée, de la résistance capillaire.Il ne peut faire aucun doute ict que les restrictions alimentaires nécessitées par l\u2019ordonnance du régime, si elles ne sont pas totalement responsables, contribuent du moins lar- 246 Lavar MÉDICAL Février 1961 gement à expliquer l\u2019augmentation de la fragilité capillaire observée chez ces patients.L\u2019observation d\u2019une diminution de la résistance capillaire est également constante dans l\u2019arthrite rhumatoïde (dix cas, valeur moyenne de 12,6 pétéchies) \u2014 confirmant ainsi les résultats de Warter et de ses collaborateurs (159 et 160) \u2014 et dans la goutte (trois cas, valeur moyenne de 10,8 pétéchies).Ces résultats étaient d\u2019ailleurs prévisibles, puisque \u2019état de vascularisation constitue effectivement un des facteurs essentiels dans le développement du rhumatisme chronique.7.Avitaminoses : Au cours du scorbut (trois cas, valeur moyenne de 16,8 pétéchies), la diminution de la résistance capillaire est constante et évolue parallèlement à la chute de l\u2019ascorbémie : les faits cliniques concordent, donc ici parfaitement avec les résultats expérimentaux.Sans pouvoir toutefois en préciser le mécanisme d\u2019action (probablement par la répercussion de la dyscrasie sanguine sur le système vasculaire), 11 semble que l\u2019avitammose ou même l\u2019hypovitaminose K (quatre cas, valeur moyenne de 10,2 pétéchies) détermine également une certaine augmentation de la fragilité capillaire.Enfin il nous a été possible, au cours d\u2019avitammoses multiples (six cas, valeur moyenne de 15,3 pétéchies), de mettre en évidence une diminution constante de la résistance capillaire.Il serait peut-être intéressant de signaler ici qu\u2019avec le traitement approprié, la résistance capillaire retrouve rapidement sa valeur normale.8.Allergie : La mesure de la résistance capillaire chez des sujets atteints de rhinite spasmodique a montré, au moment du paroxysme saisonnier, une diminution nette et souvent marquée de la résistance capillaire (quatre cas, valeur moyenne de 15,4 pétéchies), qui a constamment été suivie toutefois, en dehors de la période d\u2019état de la maladie, d\u2019un retour relativement rapide à des valeurs subnormales (valeur moyenne de 9,0 pétéchies).Il en est de même pour l\u2019asthme (quatre cas, valeur moyenne de 17,1 pétéchies), où la diminution de la résistance capillaire est toute- Février 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 247 fois apparue légèrement plus marquée et sans jamais être suivie, comme dans le cas précédent, d\u2019un retour complet aux valeurs initiales (valeur moyenne de 10,8 pétéchies).La diminution la plus considérable a cependant été observée dans l\u2019urticaire géant (six cas, valeur moyenne de 20,2 pétéchies), avec toutefois un retour rapide et complet aux valeurs initiales avec la fin de la poussée causale.La constante similitude de réaction de la résistance capillaire au cours des affections allergiques oblige d\u2019abord à reconnaître un même mécanisme inducteur, qui doit secondairement être identifié à l\u2019importante libération d\u2019histamine accompagnant tout processus allergique, puisque \"administration d\u2019adrénaline ou de substances antihistaminiques améliore momentanément les valeurs abaissées de la résistance capillaire.9.Néoplasies : L\u2019étude de la résistance capillaire au cours de la période terminale de la leucémie (trois cas, valeur moyenne de 26,5 pétéchies) a invariablement montré une augmentation considérable de la fragilité capillaire.La spoliation sanguine alors présente, l\u2019atteinte concomittante du système vasculaire et, enfin, le caractère extrêmement toxique qui caractérise la phase termmale de la maladie suffisent amplement à expliquer les résultats obtenus.De même, l\u2019augmentation de la fragilité capillaire observée au cours de néoplasies primitives du foie (deux cas, valeur moyenne de 15,2 pétéchies) doit être attribuée à un trouble évident de la crase sanguine (hypo- prothrombinémie), que vient ultérieurement aggraver la toxémie cancéreuse au cours de la période cachexique terminale.10.Intoxications : Comme complément à cette brève analyse des variations pathologiques de la résistance capillaire et pour montrer l\u2019effet possible de certaines intoxications, nous rapporterons 1c1 les observations de Borbely (13), Gorrie (57) et Horne et Scarborough (70, 71 et 136) qui, au cours des manifestations toxiques de la thérapeutique arsénicale, ont effectivement remarqué, compliquée ou non de purpura, une diminution importante de la résistance capillaire. 248 Lavar MEbpicaL Février 1961 Discussion Mème s\u2019il ne peut être définitivement prouvé que la mesure de la résistance des capillaires cutanés constitue une évaluation représentative du degré de fragilité des capillaires de divers organes et pas même pour tous les capillaires des divers tissus capillaires, il semble, si l\u2019on s\u2019en rapporte aux nombreuses variations pathologiques étudiées au cours de cette expérience, que malgré la diversité anatomique et physiologique des capillaires cutanés et viscéraux, cette résistance capillaire ainsi évaluée permette de se faire une 1dée assez précise de la résistance capillaire générale du sujet examiné.D\u2019autre part la présente expérience aura également servi à montrer que la mesure de la résistance capillaire qui, Jusqu\u2019ici, n\u2019a été utilisée en clinique que pour mettre en évidence une augmentation de la fragilité capillaire ou encore pour déterminer l\u2019origine vasculaire d\u2019un syndrome hémorragique ou hémorragipare, peut également être utilisée à rechercher une augmentation de la résistance capillaire qui, elle aussi, peut traduire un état pathologique.Conclusion Il ne fait donc aucun doute que l\u2019augmentation de la fragilité capillaire, qui résulte essentiellement d\u2019une altération dans la structure chimique du ciment intercellulaire, est un phénomène fréquent, susceptible de se rencontrer au cours d\u2019affections nombreuses et aussi variées que les maladies infectieuses, le diabète, l\u2019hypertension, les dyscrasies sanguines, l\u2019arthrite rhumatoïde et certaines toxémies.De plus, la lésion capillaire peut elle-même agir éventuellement comme facteur étiologique principal au cours de certaines affections chroniques.Il est ensuite permis de conclure, de cette brève revue, que les variations pathologiques de la résistance capillaire se font très généralement dans le sens de l\u2019abaissement de la résistance capillaire ou encore de l\u2019augmentation de la fragilité capillaire.Il semble enfin que, dans l\u2019étude de nombreuses affections et particulièrement dans les affections circulatoires, la mesure de la résistance capillaire s\u2019avère une épreuve extrêmement intéressante, susceptible, Février 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 249 suivant le cas, d\u2019appuyer un diagnostic, de préciser un pronostic ou, enfin, de contrôler une thérapeutique.TROISIÈME EXPÉRIENCE Étude clinique des variations pharmacologiques de la , oy résistance capillaire Il a antérieurement été établi (94) que la résistance capillaire est en réalité une résultante, dont la valeur apparaît toutefois assez constante lorsque les mesures sont effectuées, dans des conditions identiques, chez un même sujet et sur la même région.En dépit de variations individuelles parfois assez importantes, on est cependant justifié de tenir compte des valeurs obtenues par la mesure puisque, comme nous avons pu le constater au cours de l\u2019expérience précédente, les variations pathologiques sont constamment beaucoup plus importantes que les variations physiologiques.Les variations pathologiques se faisant très généralement dans le sens de l\u2019abaissement de la résistance capillaire ou encore de l\u2019augmentation de la fragilité capillaire, il s\u2019avérait particulièrement 1n- téressant de chercher des agents qui permettraient une réascension des valeurs de la résistance capillaire et, éventuellement, un retour et un maintien aux valeurs normales.L\u2019immense intérêt pratique que soulevait Ja solution de ce problème a conduit à étudier diverses actions pharmacodynamiques, dont l\u2019activité sur la résistance capillaire peut toutefois autant différer que leur nature chimique.Cette expérience veut donc considérer l\u2019influence de diverses actions pharmacologiques susceptibles d\u2019améliorer les variations pathologiques ou du moins anormales de la résistance capillaire.Protocole expérimental Le principal procédé de mesure à être utilisé au cours de cette expérience a été la technique par pression positive telle que nous l\u2019avons décrite antérieurement.A l\u2019occasion, et comme contrôle éventuel de la méthode employée, la résistance capillaire a aussi été mesurée par la 250 Lavar.MÉDicaL Février 1961 technique de la pression négative utilisée pour la partie expérimentale (95) de ce travail.D\u2019autre part, les conditions de mesure sont demeurées absolument identiques et les mêmes que celles employées pour la réalisation des expériences précédentes (première et deuxième expériences).Enfin, à moins d\u2019indication contraire, les sujets utilisés ont tous été de sexe masculin, et la durée d\u2019observation s\u2019est généralement prolongée sur une période de deux ans.Résultats En raison de l\u2019étendue insoupçonnée des variations pharmacologiques observées, nous Iimiterons intentionnellement 1c1 l\u2019exposé de nos résultats en ne rapportant, parmi celles qui ont été suffisamment étudiées, que les actions pharmacodvnamiques qui nous sont apparues les plus intéressantes.De plus, afin de réduire davantage l\u2019analvse de nos résultats, il nous a semblë préférable de grouper ensemble les substances dont l\u2019activité physiologique générale permettait une certaine affinité réciproque.Enfin, aussi souvent que les conditions s\u2019y sont prêtées, une étude comparée de l\u2019action de ces substances a été faite à la fois sur un terran physiologique et sur un terrain pathologique, soit chez des sujets sains ou normaux et chez des patients présentant une résistance capillaire anormale primitive ou encore secondaire à une affection causale connue.1.Vitamines : Par suite de l\u2019étroite corrélation qui a souvent existé au cours de la partie expérimentale de ce travail entre l\u2019étude de l\u2019influence des vitamines C et P sur la résistance capillaire, nous avons pensé intéressant et plus simple d\u2019analyser ici aussi de façon parallèle les résultats obtenus sous l\u2019influence de l\u2019une et l\u2019autre de ces vitamines.Les sujets utilisés avaient primitivement été répartis en quatre groupes d\u2019au moims douze individus chacun : un premier groupe scorbutique et trois groupes de sujets sains, dont l\u2019un n\u2019a reçu aucun traitement (témoins absolus) et les deux autres ont reçu, suivant le cas, Février 1961 LavarL MÉDicaL 251 500 mg d\u2019acide 1-ascorbique synthétique (Redoxon Roche) ou encore un g de catéchine (4392 R.P.).Une fois leurs valeurs de résistance capillaire bien établies, les sujets scorbutiques ont été soumis aux mêmes traitements que les groupes des individus sains qui recevaient de l\u2019acide ascorbique ou de la caté- chine.Tous les traitements ont toujours été administrés par voie orale et en une prise quotidienne unique, dont l\u2019horaire fixe (8 heures du matin) est rigoureusement demeuré constant.Les mesures étaient faites à 7 heures du soir.Le groupe des sujets scorbutiques comprenait douze patients de sexe masculin, dont l\u2019âge variait entre 45 et 65 ans (âge moyen 57 ans).Tous ces patients présentaient, à leur arrivée, des signes d\u2019insuffisance diététique et de misère physiologique évidents : tous avaient été soumis, depuis quelque temps déjà et pour des raisons variées, à des restrictions alimentaires plus ou moins sévères mais certaines.Le tableau clinique était classique dans chaque cas : présence d\u2019hémorragies sous-cutanées a la face dorsale des pieds, à la face postérieure de la jambe (mollets) ou de la cuisse, et parfois même aux bras ; apparition de pétéchies dans la majorité des cas ; existence d\u2019hémorragies gingivales dans les cas où les dents étaient encore présentes ; évidence d\u2019hyperkératose périfolliculaire dans quelques cas.Dans tous les cas, des examens de laboratoire répétés ont exclu la possibilité de toute dyscrasie sanguine ou encore de toute maladie du sang pouvant expliquer la présence des lésions hémorragiques.Bien que l\u2019hématologie ait constamment révélé l\u2019existence d\u2019une anémie légère, le décompte plaquettaire s\u2019est toujours avéré supérieur aux valeurs habituellement rencontrées dans le purpura.De même, si le temps de saignement est apparu légèrement allongé, le temps de coagulation est, par ailleurs, demeuré constamment normal.De plus nous mentionnerons, comme critère diagnostique décisif, que la teneur plasmatique en acide ascorbique s\u2019est toujours montrée très basse, se chiffrant en moyenne à 0,20 mg par 100 cm* de plasma, la concentration sanguine normale variant chez les sujets sains, entre 0,6 et 2,5 mg.Nous devons toutefois ajouter ici avoir trouvé très regrettable que, pour cette étude spécifique de l\u2019avitaminose, l\u2019index chimique le 252 LavaL MEbicaL Février 1961 plus exact déficience en acide ascorbique, soit Ia teneur des leucocytes en acide ascorbique, n\u2019ait pu être réalisé conjointement avec le dosage de l\u2019ascorbémie et la mesure de la résistance capillaire.D\u2019autre part, le test de saturation (dont le critère est représenté par l\u2019excrétion du tiers de la dose d\u2019acide ascorbique administrée en 24 heures) recherché à quelques reprises a montré que la dose moyenne d\u2019acide ascorbique requise pour saturer les patients a été de 6,5 g (de 40 à 9,2 g).Enfin, si l\u2019on veut accepter le critère thérapeutique, il faut ajouter que la seule administration d\u2019acide ascorbique a suffi, dans tous les cas, à enrayer rapidement les symptômes et les signes de scorbut.Parmi le groupe des individus sains, ou du moins recevant une diète normale, douze d\u2019entre eux furent gardés comme témoins absolus et ne reçurent en conséquence aucun traitement.I! s\u2019est agi encore ici de sujets mâles, dont l\u2019âge pouvait varier entre 59 et 76 ans (âge moyen 64 ans).Enfin deux groupes de sujets également normaux, de quinze individus chacun, ont respectivement reçu en même temps que les patients scorbutiques de l\u2019acide ascorbique et de la catéchme.Ces deux groupes, de même que le groupe témoin absolu du reste, ont par ailleurs été maintenus à une diète alimentaire normale ; leur moyenne d\u2019âge a été respectivement de 60 ans (48 à 72 ans).A leur admission, les patients scorbutiques ont incontestablement manifesté une diminution de leur résistance capillaire [valeur moyenne de 17,5 (+3,60) pétéchies] : la comparaison des résultats montre en effet que les sujets des autres groupes présentaient moins de huit pétéchies, soit effectivement 5,8 (+1,80) pétéchies.Le traitement à l\u2019acide ascorbique, administré à sept des douze sujets scorbutiques, a été suivi par une amélioration constante de la résistance capillaire et une disparition complète des symptômes et des signes de la maladie : après 12 jours seulement de traitement, la résistance capillaire avait en effet retrouvé des valeurs relativement normales [valeur moyenne de 8,2 (+2,65) pétéchies] dans tous les cas.Par contre \"administration isolée de catéchine n\u2019a entraîné, après dix jours de traitement, aucune variation significative de la résistance Ce ce Février 1961 LavaL MEbpicaL 253 capillaire [valeur moyenne de 16,8 (+4,20) pétéchies] et aucune amélioration du tableau clinique de la maladie.Des résultats obtenus aprés chacune des mesures, il n\u2019a en effet jamais été possible d\u2019attribuer au traitement à la vitamine P toute amélioration évidente dans les valeurs de résistance capillaire.Chez ces patients toutefois, l\u2019adjonction d\u2019acide ascorbique a rapidement rétabli la résistance capillaire à des variations normales [valeur moyenne de 7,5 (+3,45) pétéchies] et s\u2019est accompagnée d\u2019une amélioration immédiate des signes cliniques de l\u2019avitammose, de sorte qu\u2019à leur départ, tous les patients scorbutiques pouvaient être considérés comme complètement guéris de leur maladie, avec un index pétéchique normal.II a enfin été possible d\u2019observer, après comparaison avec les valeurs relativement stables recueillies chez les sujets sains non traités [valeur moyenne de 5,7 (+2,64) pétéchies ou 20,5 (+5,65) em de Hg], une légère augmentation de la résistance capillaire chez les individus normaux traités à l\u2019acide ascorbique [valeur moyenne de 3,3 (+2,86) pétéchies ou 35,0 (+7,84) cm Hg] ou à la catéchine [valeur moyenne de 2,8 (+2,44) pétéchies ou 39,2 (+8,76) cm Hg].Cette double action vitaminique, bien qu\u2019importante, apparait toutefois brève et fugace.La fugacité d\u2019action de l\u2019une ou l\u2019autre vitamme a d\u2019ailleurs été constatée et interprétée au cours de la partie expérimentale de ce travail.Il résulte donc de ces premières observations que la mesure de la résistance capillaire par la méthode de la pression positive permet de mettre en évidence, comparativement à un groupe d\u2019individus normaux, un décompte pétéchique plus élevé chez des sujets scorbutiques.Or, si l\u2019on admet les résultats obtenus, 1l devient fort peu vraisemblable, comme l\u2019a suggéré Scarborough (134), qu\u2019une déficience vitammique P soit en réalité à l\u2019origme des perturbations du système capillaire observées au cours du scorbut.En effet, bien que cet auteur soutienne que, contrairement aux effets de la thérapeutique par la vitamine C, l\u2019administration de vitamine P entraîne une amélioration de la résistance capillaire, indiquant ainsi un besoin préalable en cette vitamine, les résultats obtenus Ici n\u2019ont Jamais permis de remarquer quelque amélioration à la suite d\u2019un tel traitement.Ces résultats confirment d\u2019ailleurs 254 LavaL MEbpicaL Février 1961 parfaitement les résultats antérieurement observés chez les animaux scorbutiques [sixiéme expérience (96)] et montrent une fois de plus l\u2019apparente inefficacité de la vitamine P en \"absence d\u2019acide ascorbique.Il semble, d\u2019autre part, que la mesure de la résistance capillaire constitue un très bon indice dans l\u2019appréciation de la lésion vasculaire fondamentale du scorbut : les résultats périodiquement recueillis chez les patients scorbutiques traduisent, en effet, assez fidèlement l\u2019évolution clinique de la maladie.La persistance, dans quelques cas, de valeurs relativement basses de résistance capillaire même après guérison clinique complète du scorbut par une thérapeutique intensive à l\u2019acide ascorbique, semblerait vraisemblablement correspondre à une faiblesse constitutionnelle du système capillaire : il ne serait alors pas impossible qu\u2019une telle faiblesse constitutionnelle du système capillaire prédispose effectivement au scorbut ou du moins en facilite l\u2019éclosion, et les individus ainsi affectés d\u2019une fragilité capillaire exagérée seraient en réalité plus susceptibles, à la suite d\u2019une légère déficience en vitamine C, de présenter le syndrome scorbutique que ceux qui possèdent une meilleure résistance capillaire.Enfin 1l ne fait aucun doute que l\u2019association des vitamines C et P exerce, sur le rétablissement des valeurs normales de la résistance capillaire, une action beaucoup plus rapide et plus puissante que l\u2019acide ascorbique administré isolément.Par suite précisément de cet effet favorable obtenu par l\u2019association des deux vitamines, nous avons donc choisi de les utiliser ensemble dans la poursuite de notre étude clinique sur l\u2019influence des vitamines sur la résistance capillaire.Les substances utilisées ont été, suivant les cas, le C.V.P., le Cepevit ou encore l\u2019Hémocoavit, ce dernier produit se distinguant des deux premiers par l\u2019addition, à l\u2019association des vitamines C et P, de vitamine K.Le tableau I donne d\u2019ailleurs une analyse détaillée de chacune des substances utilisées.Il convient peut-être de souligner ici qu\u2019il ne peut être question, dans l\u2019exposé de nos résultats, de comparer entre elles l\u2019activité antifragilité capillaire de ces substances : ayant antérieurement établi l\u2019action spécifique de la vitamine C et de la vitamine P, notre but, en utilisant ces complexes vitaminiques, a été uniquement de montrer l\u2019importance des variations pharmacologiques de la résistance TaBLEAU Î Composition des différents complexes vitaminiques utilisés CEPEVIT HÉMOCOAVIT COMPOSITION Acide ascorbique : 100 mg Citrine (complexe vitaminique P) 100 mg Acide ascorbique : 200 He spéridine chalcone 10 Hespéridine méthylchalcone : 10 Rutine : 10 Esculine : 2 Acide ascorbique : Hespéridine méthylchalcone : Rutine : Esculine : Manedione bisulfite de sodium : 50 25 25 2 PRÉSENTATION Comprimé Comprimé 2 capsules 3 fois par jour l comprimé 3 fois par jour 2 comprimés 3 fois par jour FABRICATION U.S.Vitamin Corporation Wynlit :q TIA9 1961 1° TVOIQIN TVAYT 256 LavaL MEpicaL Février 1961 capillaire, afin d\u2019attirer l\u2019attention sur l\u2019apport précieux que peut procurer en clinique la connaissance de telles actions pharmacodynamiques.Ainsi, l\u2019administration de C.V.P.a considérablement amélioré la résistance capillaire d\u2019un groupe de cinq patients atteints d\u2019hypertension artérielle : en moins de huit semaines, les valeurs de résistance capillaire qui étaient initialement très basses (valeur moyenne de 20,6 pétéchies) ont en effet été augmentées à un niveau relativement normal (valeur movenne de 9,4 pétéchies) et s\u2019y sont maintenues avec l\u2019aide d\u2019un traitement d\u2019entretien correspondant au sixième de la dose initialement administrée.Aucun des sujets traités n\u2019a en aucun temps présenté, du moins au cours de la période actuelle d\u2019observation, le moindre signe de complication vasculaire.Par contre, dans un groupe témoin de cinq patients également, dont le sexe, l\u2019âge, les conditions socio-économiques et l\u2019état de maladie étaient par ailleurs comparables, deux patients ont présenté, pendant la même période d\u2019observation, l\u2019un une thrombose coronaire et l\u2019autre une hémorragie cérébrale.Il importe de spécifier ici que ces deux groupes de malades (traités et non traités) avaient préalablement été choisis dans une même catégorie d\u2019hypertendus, dont l\u2019évolution de la maladie hypertensive était entièrement comparable, et que tous avaient été également soumis, dès le début de la période d\u2019observation qui devait durer deux ans, aux mêmes restrictions alimentaires et aux mêmes agents sédatifs.Il en a été de même pour un groupe de vingt patients atteints au même degré d\u2019artériosclérose, où des mesures thérapeutiques communes ont également été imposées aux sujets traités et non traités : en plus d\u2019une diminution du tabagisme, ces patients ont dû se soumettre à une diète pauvre en graisse et en cholestérol et ont été maintenus, pendant toute la période d\u2019observation qui a duré au moins deux ans, à un usage constant de divers médicaments vasodilatateurs.Tous ces patients ont initialement présenté une résistance capillaire franchement anormale (valeur moyenne de 22,8 pétéchies), qui est demeurée telle et inchangée pendant toute la période d\u2019observation dans le groupe des sujets non traités.Chez ces derniers, des dix sujets initialement mis en observation, quatre ont présenté des accidents -_\u2014\u2014\u2014- pm Février 1961 LavaL MEbicaL 257 vasculaires cérébraux (trois) ou coronariens (un), dont trois se sont avérés mortels.En dépit d\u2019un traitement médical approprié à leur état, la résistance capillaire a contimué à se détériorer chez deux des six patients restants, alors qu\u2019elle est apparue stationnaire chez les autres.Chez les dix patients du groupe traité par contre, aucune mortalité n\u2019a été enregistrée pendant toute la durée de l\u2019observation.Un seul patient a présenté, après 22 mois de traitement, un accident vasculaire cérébral léger, dont il a rapidement récupéré d\u2019ailleurs.Il semble donc indiscutable, avec à l\u2019appui d\u2019ailleurs les observations de Pomeranze (122), que la médication antifragilité capillaire peut, dans le traitement de l\u2019artériosclérose, jouer un rôle adjuvant important et, d\u2019une façon générale, être avantageusement utilisé en gériatrie.Enfin, bien que le traitement soit demeuré le même que précédemment, il s\u2019est toutefois avéré moins efficace que dans les cas d\u2019hypertension : six patients seulement sur dix ont en effet retrouvé, après douze semaines de traitement intensif, des chiffres passablement normaux de résistance capillaire (valeur moyenne de 10,2 pétéchies).Ces derniers, maintenus à un traitement d\u2019entretien correspondant au tiers de la dose initiale, ont par la suite conservé des valeurs relativement stables de résistance capillaire.Quant aux quatre derniers patients, ils n\u2019ont montré, en dépit d\u2019un traitement forcé prolongé, aucune diminution significative de leur fragilité capillaire.Enfin, 1l serait peut-être intéressant de mentionner 1c1 que l\u2019administration de facteurs vitaminiques C et P chez des patients présentant, à la suite d\u2019hypertension, d\u2019artériosclérose ou de diabète, de légers troubles vasculaires du fond d\u2019œil, a été suivie dans la grande majorité des cas par une amélioration subjective et objective impressionnante des troubles observés.Nos observations confirment donc les résultats que certains auteurs (50, 89, 92, 118 et 180) ont semblé obtenir dans des conditions analogues.Au cours du diabète, il nous est apparu que la résistance capillaire n\u2019était pas tellement en rapport avec le degré d\u2019hyperglvcémie, rrais que, plutôt, l\u2019ancienneté de la maladie et son degré de malignité mfluaient considérablement sur l\u2019abaissement de la résistance capillaire.Afin 258 LavaL MEbicaL Février 1961 toutefois de rendre notre étude la plus précise possible, nous avons également réparti dans un groupe témoin et dans un groupe traité, d\u2019une part, cinq patients dont le diabète pouvait être bien contrôlé par le seul régime alimentaire (valeur moyenne de 12,4 pétéchies) et, d\u2019autre part, cinq autres patients où l\u2019insuline était, depuis quelque temps déjà, nécessaire pour équilibrer un diabète plus ancien et plus sévère (valeur moyenne de 18,2 pétéchies).Chez tous ces patients, des mesures ont été prises en fonction de leur catégorie respective pour assurer, pendant au moins la période d\u2019observation, qui a duré douze mois, le contrôle Ie plus rigoureux de la maladie.Dans le groupe traité, tous les sujets dont le diabète n\u2019était équilibré que par des mesures diététiques, l\u2019administration de Cepevit, en conformité d\u2019ailleurs avec les résultats antérieurement obtenus par Rudy (128), a permis une réascension rapide de la résistance capillaire, qui a retrouvé ses valeurs normales (valeur moyenne de 7,9 pétéchies) après quatre semaines à peine de traitement.Par contre, chez les cinq patients astremts à l\u2019msulinothérapie, seuls deux d\u2019entre eux ont paru bénéficier, après huit semaines de traitement, d\u2019une augmentation importante de leur résistance capillaire (valeur moyenne de 10,6 pétéchies).Des trois sujets restants, deux ont continué à présenter le même degré de fragilité capillaire, alors que le troisième accusait une amélioration légère et instable de sa résistance capillaire.Dans aucun de ces cas, l\u2019augmentation des doses d\u2019insuline n\u2019a réussi à améliorer les courbes de résistance capillaire.Par ailleurs, aucun des patients traités au Cepevit n\u2019a présenté, au cours de la durée de la période d\u2019observation, de signes de rétinopathie ni non plus de toute autre complication vasculaire.Dans le groupe des indrvidus témoins par contre, trois des cinq patients recevant de l\u2019insuline ont présenté à un moment donné une ou plusieurs des complications vasculaires classiques du diabète : un patient a même succombé à des complications rénales, après avoir fait une hypertension sévère associée à des perturbations vasculaires importantes.Deux autres patients ont également présenté certains signes de rétinopathie et, à des degrés divers, quelques épisodes de troubles circulatoires des membres inférieurs.Si l\u2019on tient compte du fait que ve Février 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 259 les deux derniers sujets de ce groupe ont continuellement conservé, tout au cours de la période d\u2019observation, une augmentation définitivement anormale de leur fragilité capillaire, 1l faudrait peut-être imputer, partiellement du moins, à un contrôle insuffisant de la maladie par suite, par exemple, d\u2019une déviation prolongée au régime alimentaire recommandé, l\u2019incidence et la précipitation des complications vasculaires observées.Il reste toutefois que, chez les patients soumis au seul régime alimentaire et non traités à l\u2019insulme, 1l n\u2019est pas possible, même en présence d\u2019un diabète parfaitement équilibré et sous contrôle, d\u2019observer quelque amélioration spontanée de la fragilité capillaire.Au cours de la ménopause, il est également fréquent de constater une augmentation de la fragilité capillaire, qui se manifeste souvent par une tendance exagérée à la production d\u2019ecchymoses, particulièrement marquée à la période prévue des menstruations.Un groupe de huit patientes, où un tel syndrome put en toute certitude être mis en évidence (valeur moyenne de 14,6 pétéchies), fut donc subdivisé en deux sous-groupes égaux pour étudier de façon spécifique l\u2019influence possible d\u2019une médication vitammique antifragilité capillaire sur un tel phénomène.Il est nécessaire de mentionner ici qu\u2019au moment du diagnostic, aucun traitement n\u2019avait jamais été tenté pour améliorer l\u2019état de ces patientes.Or la médication vitammique a, Ici également, hautement amélioré l\u2019état de résistance capillaire anormale observé chez ces patientes : l\u2019administration de Cepevit a en effet été suivie, après six à huit semaines de traitement d\u2019une disparition presque complète de la tendance ecchymotique et d\u2019une réascension de la résistance capillaire à des valeurs comprises entre les limites normales (valeur moyenne de 8,4 pétéchies).L\u2019absence de traitement, chez les patientes du groupe témoin, n\u2019a évidemment entraîné aucune modification des signes observés.Par contre, l\u2019administration d\u2019une thérapie hormonale appropriée, que nous avons crue indiquée de tenter par suite de la nature même du syndrome en cause, s\u2019est accompagnée d\u2019une amélioration immédiate considérable de la résistance capillaire (valeur moyenne de 7,8 pétéchies).De plus, (8) 260 LavaL MEbicaL Février 1961 si à l\u2019hormonothérapie on associe le traitement au Cepevit antérieurement utilisé, on assiste alors à une correction drastique (valeur moyenne de 6,2 pétéchies) de l\u2019exagération de la fragilité capillaire déterminée, chez ces patientes, par le syndrome ménopausique.Chez un groupe de dix patients atteints d\u2019arthrite rhumatoïde (valeur moyenne de 15,8 pétéchies), l\u2019admmistration de Cepevit, conformément aux résultats obtenus par Ekman (41) et Ludwig (88), a également déterminé une amélioration importante de la résistance capillaire : la réponse au traitement n\u2019est toutefois apparue manifeste qu\u2019après quatre semaines et chez des patients d\u2019ailleurs où les valeurs de résistance capillaire étaient déjà initialement subnormales.Chez les six patients restant où la fragilité capillaire était définitivement anormale, les courbes de résistance capillaire ont d\u2019abord progressivement atteint des valeurs subnormales pour finalement retrouver, après une période variable comprise entre huit et seize semaines, des chiffres franchement normaux, qui se sont d\u2019ailleurs maintenus tels pour le reste de la période d\u2019observation sous l\u2019influence d\u2019un traitement d\u2019entretien correspondant au sixième de la dose initialement administrée.D'autre part, si chez les individus témoins, l\u2019absence de traitement ne peut vraisemblablement modifier l\u2019augmentation de la fragilité capillaire présente, l\u2019action de la thérapeutique anti-arthritique elle- même peut cependant influer sur l\u2019état de la résistance capillaire.Ainsi sur un total de dix patients, six on recouvré, après une période variant entre quinze et trente semaines de traitement spécifique, des valeurs normales de résistance capillaire, alors que trois autres présentaient, pendant le même temps, des valeurs subnormales (valeurs comprises entre 8,5 et 10,5 pétéchies) et un seul conservait des chiffres manifestement anormaux.Il ne fait aucun doute que, dans ces cas, le traitement à la cortisone (ou un de ses dérivés) ou encore à la corticotrophine est de beaucoup le plus puissant et le plus rapide à améliorer l\u2019état de la résistance capillaire.Ici toutefois encore, il faut tenir compte de l\u2019ancienneté de la maladie qui pourra rendre la réponse de la résistance capillaire plus réfractaire au traitement.C\u2019est pourquoi, après avoir à maintes reprises constaté les bienfaits de l\u2019association à la cortisone du traitement Février 1961 LavaL MEbicAL 261 vitaminique, il peut s\u2019avérer utile que nous signalions effet synergique puissant que peut exercer une telle combinaison sur le rétablissement de la résistance capillaire du patient arthritique.L\u2019action des salicylates, dont le relai hypophysaire est connu, est également très importante, mais la crainte d\u2019un surdosage, qui peut effectivement conduire à une augmentation de la fragilité capillaire (sixième expérience), doit nécessairement limiter leur emploi intempestif.Leur association à la cortisone et au traitement vitaminique, tout en permettant de réduire avantageusement leur dose, augmente toutefois considérablement l\u2019activité d\u2019un tel traitement anti-arthritique ainsi combiné.Si, donc, l\u2019on admet que le problème essentiel, dans la pathogénèse du rhumatisme, réside dans les modifications de l\u2019apport sanguin, dont la charge principale doit effectivement être dévolue aux petits vaisseaux, artérioles et capillaires surtout, ou du moins si l\u2019on convient d\u2019attribuer à une insuffisance d\u2019apport sanguin et à une altération des vaisseaux dont dépend celui-ci une part des responsabilités dans la génèse et l\u2019évolution des manifestations arthrosiques, l\u2019idée d\u2019une triple association de glucocorticoides, de salicylates et des facteurs vitaminiques C et P prend, du point de vue pratique, une importance toute particulière, non seulement dans le redressement des valeurs de la résistance capillaire, mais sutout dans la récupération de la fonction normale du svstème capillaire.L\u2019observance d\u2019un régime amailgrissant sévère et mal balancé peut également entraîner une diminution importante de la résistance capillaire.Il ne fait aucun doute que, dans ces cas, les restrictions alimentaires imposées contribuent largement à provoquer le syndrome observé.Chez deux patientes obèses où l\u2019unique symptôme était une augmentation importante de la fragilité capillaire (valeur moyenne de 15,8 pétéchies), l\u2019addition au régime d\u2019une forte dose de C.V.P.a été rapidement suivie en effet, après à peine deux semaines de traitement, d\u2019un retour de la résistance capillaire à des valeurs normales (valeur moyenne de 7,8 pétéchies).La substitution par une dose d\u2019entretien équivalente à la moitié de la quantité initialement administrée a, par 262 Lava\u2026 MÉpicaL Février 1961 la suite, suffi à maintenir une résistance capillaire normale aussi longtemps que les restrictions alimentaires imposées par le régime amaigrissant avaient été jugées nécessaires.II est évident que, chez les deux patientes du groupe témom, l\u2019augmentation de la fragilité capillaire a persisté aussi longtemps qu\u2019un supplément vitaminique identique ou comparable ait été ajouté au régime.Des mesures ont finalement été faites au cours d\u2019affections allergiques ou anaphylactiques, soit plus spécifiquement chez des sujets souffrant de coryza spasmodique (fièvre des foins) ou encore d\u2019asthme.Aucun des sujets en cause n\u2019avait encore reçu, au début de la période d\u2019observation, de thérapeutique spécifique de désensibilisation.Dans le groupe des sujets non traités, le paroxysme saisonnier du coryza spasmodique s\u2019est constamment accompagné, chez chacun des cinq sujets étudiés, d\u2019une augmentation nette et importante de la fragilité capillaire (valeur moyenne de 20,1 pétéchies).En dehors de l\u2019épisode saisonnier, cependant, les valeurs de résistance capillaire redeviennent subnormales, sans toutefois jamais s\u2019avérer parfaitement normales (valeur moyenne de 10,4 pétéchies).Il en est de même, d\u2019ailleurs, des sujets qui ont été désensibilisés à l\u2019aide de leurs antigènes spécifiques : il se produit au moment prévu pour le paroxysme une légère exacerbation de la fragilité capillaire qui tranche particulièrement sur les valeurs subnormales enregistrées en tout autre temps.Chez les asthmatiques, au contraire, la résistance capillaire demeure constamment anormale, même en pleine période d\u2019accalmie ou en dehors de tout état de crise.L\u2019administration d\u2019adrénaline ou de substances antihistaminiques détermine toutefois, comme dans le cas des coryzas spasmodiques d\u2019ailleurs, une amélioration évidente momentanée de la résistance capillaire, montrant ainsi l\u2019importance du rôle Joué par l\u2019histamine dans la chute de la résistance capillaire observée au cours des affections anaphylactiques.Dans le groupe des individus traités, l\u2019admimistration d\u2019Hémocoavit, en accord avec les résultats de Saylor (130), améliore de façon significative la diminution de la résistance capillaire observée au cours du paroxysme du coryza spasmodique (valeur moyenne de 12,3 pétéchies) Février 1961 Lavar.MÉDicaL 263 et ramène à la normale les valeurs enregistrées en dehors des crises (valeur moyenne de 8,1 pétéchies).L'\u2019eflet de l\u2019Hémocoavit est beaucoup plus marqué, toutefois, chez les sujets qui ont préalablement été désensibilisés.Il reste difficile, cependant, de déterminer si c\u2019est l\u2019amélioration de la résistance capillaire qui améliore l\u2019état allergique, ou encore si c\u2019est l\u2019amélioration de l\u2019état allergique qui améliore la résistance capillaire.Bien que la première partie de cette alternative ait été expérimentalement prouvée (72), 11 semble certes logique de penser qu\u2019en fait, les deux phénomènes peuvent indifféremment influer l\u2019un sur l\u2019autre.Chez le groupe des patients asthmatiques, où la résistance capillaire est constamment apparue anormale, avec, évidemment, paroxvsme occasionnel au moment des crises, la thérapeutique à l\u2019Hémocoavit est parvenue, après quatre à six semaines seulement de traitement, à rétablir une résistance capillaire normale et même à maintenir, avec une dose d\u2019entretien de moitié moindre, des valeurs sensiblement normales pour le reste de la période d\u2019observation.De plus, tous les sujets traités ont paru largement bénéficier, depuis l\u2019institution du traitement à l\u2019Hemocoavit, d\u2019une amélioration clinique évidente de leur maladie.Une constatation identique, qui a déjà d\u2019ailleurs été faite antérieurement au sujet de l\u2019arthrite rhumatoïde, peut également s\u2019observer au cours du traitement par la cortisone ou l\u2019un de ses dérivés.Il semble donc indiscutable qu\u2019il faille attribuer à l\u2019action du composé vitaminique utilisé l\u2019obtention des résultats favorables observés au cours des affections allergiques 1ci étudiées.Des résultats comparables ont d\u2019ailleurs été enregistrés par Jersild (75), Hiramatsu (68) et Kugelmass (80) au cours de purpuras allergiques, où un traitement à la vitamine P a également produit une amélioration importante de la résistance capillaire.De nombreux travaux ont enfin été faits récemment sur l\u2019état de fragilité capillaire déterminé par une exposition prolongée aux rayons X ou encore un traitement prolongé de rœntgenthérapie.Or, si les résultats obtenus en laboratoire sont en général défavorables (25, 29 et 67) ou peu satisfaisants (23, 42 et 43), tous les rapports cliniques où les traitements ont été insuffisants semblent au contraire excellents (144, (9) 264 LavaL MEbicaL Février 1961 146, 147, 149 et 150).Nos résultats personnels, bien que fragmentaires, sont entièrement concordants et témoignent de l\u2019efficacité du double traitement vitammique à améliorer l\u2019état de fragilité capillaire déterminé par l\u2019irradiation.Pour notre part, l\u2019emploi d\u2019une telle médication antifragilité vasculaire nous a surtout paru indiquée et efficace dans les cas de néoplasies digestives, génitales ou urinaires soumis à la roentgen- thérapie.Il semble qu\u2019on doive attribuer les échecs observés en laboratoire aux doses élevées des radiations et à l\u2019insuffisance du prétraitement : quand, en effet, les quantités de rayons utilisés ne sont pas excessives et que le traitement à des doses suffisantes de vitamines C et P est amorcé suffisamment longtemps avant l\u2019exposition aux radiations, il est constamment possible de constater la réalité de l\u2019action protectrice de la médication.Pour certains auteurs (110), 1l s\u2019agirait même Ia d\u2019une propriété commune à toutes les substances à activité vitaminique P.Pour que le traitement vitammique puisse exercer une action protectrice efficace, 1l importe donc que son administration soit commencée précocement, et c\u2019est à cette condition seulement qu\u2019il sera susceptible, en clmique, d\u2019améliorer la fragilité capillaire et, au laboratoire, de diminuer le taux de mortalité des animaux traités : ainsi utilisé, le traitement vitaminique pourra même augmenter la tolérance de tumeurs à l\u2019irradiation de contact (148).De nombreuses observations ont également démontré que l\u2019administration d\u2019une médication identique détermmait, au cours du purpura d\u2019origine vasculaire (4, 30, 80, 114, 131 et 132), une amélioration importante de la résistance capillaire et des manifestations cliniques de la maladie, alors que dans le purpura thrombocytopénique 1dio- pathique cependant, le même traitement ne semblait apporter que des résultats équivoques (4, 128 et 133) ou pour le mois non satisfaisants (86, 156 et 157).Dans l\u2019intoxication arsénicale, par contre, que cette dernière soit accompagnée (70 et 71) ou non (136) de purpura, le traitement vitaminique antifragilité vasculaire a constamment produit une augmentation rapide de la résistance capillaire.Il en a été de même également chez des patients à système capillaire fragile présentant des Ë Février 1961 Lava.MÉDicaL 265 hémoptysies de nature inconnue, où l\u2019administration du même traitement a entraîné, avec une élévation de la résistance capillaire, une amélioration nette de la symptomatologie clinique (75 et 140).Enfin, de nombreuses expériences cliniques ont montré le rôle adjuvant considérable que pouvait exercer le double traitement vi- tamimique sur les perturbations du système capillaire engendrées par des affections aussi variées que les maladies infectieuses (78), les infections respiratoires (10), les maladies à virus (26, 27 et 28), les maladies de la peau (53, 54, 55 et 56) et aussi les œdèmes néoplasiques (85).Il semble donc possible de conclure, à la suite de ces quelques observations, qu\u2019une thérapeutique 1solée ou associée aux vitamines C et P constitue effectivement un facteur pharmacologique puissant de variation de la résistance capillaire et également de la perméabilité capillaire (12 et 107).L\u2019intérét pratique que présente l\u2019application clinique d\u2019une telle propriété a été rendu évident par l\u2019efficacité de ces substances à corriger, chez divers groupes de patients, un grand nombre des variations anormales ou pathologiques de la résistance capillaire.La constitution de groupes témoins non traités, par le constant parallélisme qu\u2019elle apporte, fait d\u2019ailleurs ressortir davantage l\u2019importance du rôle des facteurs vitaminiques C et P dans la correction ou le réajustement de la fragilité capillaire anormale.De plus, comme l\u2019ont signalé Scarborough et Bacharach (135), l\u2019augmentation de la résistance capillaire détermmée par l\u2019admmistra- tion orale de l\u2019une de ces substances vitaminiques ne s\u2019accompagne d\u2019aucune perturbation évidente de la circulation tant générale que cutanée.En fait, 1l ne nous a jamais été donné d\u2019observer, en aucun moment de l\u2019administration du traitement, le moindre effet secondaire qui aurait pu représenter une contre-indication à utiliser certame de ces substances antifragilité capillaire aux doses parfois très élevées que nous avons prescrites, ou encore pour la durée souvent très longue que nous avons exigée du traitement.Le caractère absolument inoffensif de Wilson et De Eds (164) qui, ayant maintenu de jeunes rats, pendant 200 Jours, à une diète contenant un pour cent de leur poids en facteurs vitaminiques P, n\u2019ont Jamais pu mettre en évidence, soit par l\u2019étude de la courbe de croissance ou du poids des différents organes, soit par (11) 266 Lava\u2026.MÉDicAL Février 1961 l\u2019examen macroscopique ou microscopique des différents tissus, aucune trace de lésion cumulative qui aurait pu éventuellement être imputable à la haute concentration du traitement utilisée.Il ressort donc que, dans les syndromes qui s\u2019accompagnent d\u2019une atteinte à l\u2019intégrité capillaire normale, l\u2019administration de substances vitaminiques douées d\u2019activité antifragilité capillaire s\u2019avérera tou- Jours un moyen extrêmement sûr et souvent un procédé extrêmement efficace à corriger l\u2019anomalie présente.Il est nécessaire, toutefois, de mentionner ici que la nature même de l\u2019entité morbide à laquelle est rattachée la lésion capillaire influe d\u2019une manière déterminée sur le tenips d\u2019apparition et le degré de l\u2019amélioration de la résistance capillaire, comme, d\u2019ailleurs aussi, la voie d\u2019administration utilisée sera susceptible de modifier la réponse de l\u2019organisme à la thérapeutique instituée, et c\u2019est précisément, croyons-nous, la relative lenteur d\u2019action de la médication instituée, qui a fait corclure à certains auteurs (1 et 7) à l\u2019inefficacité des substances utilisées.(A suivre.) ANALYSES J.THIODET, A.FOURNIER et P.-L.BUTORI.Bilharzioses.Encycl.méd.-chir., Maladies infectieuses et parasitaires, 8111 A!° (9-1960), 12 pages, 8 figures.Les bilharzioses sont des affections parasitaires provoquées par des trématodes du genre Schistosoma, dont trois espèces sont pathogènes pour l\u2019homme : S.bæmatobium, S.Mansoni, S.Japonicum.C\u2019est une maladie grave qui finit, du fait des complications, par entraîner la mort en l\u2019absence d\u2019une thérapeutique active et valable et lorsque le malade habitant dans une zone infectée est l\u2019objet d\u2019infestations importantes et répétées.Après une période d\u2019invasion ou «stade toxémique », dont l\u2019intensité est variable selon les schistosomoses, surviennent les signes de localisation propres à chaque espèce qui constituent la période d\u2019état et réalisent autant de syndromes bilbarziens : vésico-urinaires, hépato- spléniques, intestinaux, etc.Le lecteur trouvera dans ce chapitre une étude étiologique, patho- génique, anatomopathologique, diagnostique et thérapeutique très complète de cette parasitose.P.MELNOTTE.Dysenterie bacillaire.Encycl.méd.-chir., Maladies infectieuses et parasitaires, 8026 A!° (9-1960), 6 pages.Aujourd\u2019hui, l\u2019étiologie précise de la « dysenterie bacillaire » est nettement établie ; elle est due à un groupe spécial d\u2019entérobactéries : les Schigelles.Depuis l\u2019avènement des antibiotiques, les schigelloses peuvent être efficacement traitées et la maladie que Trousseau considérait autrefois comme la plus grave des maladies infectieuses n\u2019est plus actuellement ni pour le clinicien, ni pour l\u2019épidémiologiste un souci majeur.Il n\u2019en reste pas moins vrai que l\u2019incidence épidémiologique des schi- (13) 268 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1961 gelloses est encore assez importante au Congo belge, au Maroc, aux États-Unis, au Japon, et, plus près de nous, aux Pays- Bas, en Espagne et en Yougoslavie.Il est donc intéressant de connaître les différentes formes cliniques de la maladie, les modalités de la thérapeutique et surtout, les mesures prophylactiques qui, dans les régions à hygiène déficiente, les camps de prisonniers, les chantiers de travailleurs permettront de lutter contre les porteurs de Schigelles et d\u2019éviter les épidémies.D.JANKE.Actinomycose.Encycl.méd.-chir., Maladies infectieuses et parasitaires, 8123 A!° (9-1960), 10 pages, 5 figures.L\u2019actinomycose due à des actinomycètes anaérobies agissant souvent en symbiose avec des germes aérobies, est une affection rarement contagieuse, frappant l\u2019homme et les animaux, et caractérisée par la formation d\u2019abcès et une sclérose tissulaire progressive.De l\u2019actinomycose, on rapproche les nocardioses et les strepto- mycoses.L'auteur envisage 1c1 successivement : \u2014 l\u2019étude morphologique et physiologique des principaux germes en cause chez l\u2019homme : actinomyces israeli, nocardia asteroïdes, et streptomyces albus ; \u2014 l\u2019étude clinique de l\u2019actinomycose dans ses différentes localisations cervico-faciale, pulmonaire, cutanée, etc.: celle des nocardioses et des streptomycoses qui sont beaucoup plus exceptionnelles ; \u2014 enfin, le traitement sulfamidé et antibiotique, avec les indications spécifiques de chacune de ces trois affections.E.de LAVERGNE et J.SCHMITT.Mélioïdose.Encycl.méd.- chir., Maladies infectieuses et parasitaires, 8036 C! (9-1960), 4 pages.Au cours de ces derniéres années, le brassage des populations, les rapatriements d\u2019Indochine notamment, ont entraîné l\u2019éclosion de cas dits « autochtones » et cette infection, autrefois essentiellement tropicale, est désormais implantée en France.La communauté antigénique étroite avec l\u2019agent de la morve, et son tableau clinique extrêmement polymorphe en font une maladie difficile à diagnostiquer, et pour laquelle la précision du diagnostic est d\u2019autant plus importante que les thérapeutiques actuelles ont permis de renverser complètement le pronostic, autrefois fatal.Il n\u2019est pas besoin d\u2019insister plus sur l\u2019intérêt que va présenter cette refonte, aux yeux des cliniciens. Février 1961 Lavar MÉDICAL 269 P.MELNOTTE.Brucellose.Encycl.méd.-chir., Maladies 1nfec- tieuses et parasitaires, 8038 A'° et C!° (9-1960), 16 pages.Sous le vocable unique de brucellose sont groupés la maladie humaine (fièvre de Malte ou mélitococcie) et l\u2019avortement épizootique des bovidés ; l\u2019homme n\u2019est, en effet, qu\u2019un intrus dans le cycle de l\u2019infection brucellique.Maladie endémique à prévalence saisonnière, la brucellose est, par ses réservoirs de virus animaux, une maladie professionnelle sanctionnée par une legislation spéciale.C\u2019est une maladie à prémunition qui exige une thérapeutique adaptée à chaque phase de la maladie (antibiotiques dans la brucellose aiguë, désensibilisation dans la brucellose chronique).Enfin, c\u2019est une maladie dont la prophylaxie est difficile car elle se heurte à des difficultés de dépistage et d\u2019extirpation qui sont essentiellement d\u2019ordre é économique.Le lecteur trouvera ici une étude clinique, thérapeutique, épidé- miologique et prophylactique très complète de la brucellose.J.-J.DUBARRY.Affections fonctionnelles des voies biliaires.Encycl.méd.-chir., Foie, 7044 D\", D#, D5° (10-1960), 18 pages, 14 figures.Le cadre des cholécystites chroniques a brusquement éclaté ces dernières années, pour faire place, à côté d\u2019atteintes infectieuses et organiques, à un groupe très vaste d\u2019affections fonctionnelles classées sous le titre de dyskinésies biliaires.De diagnostic difficile, de traitement délicat, ces troubles fonctionnels méritent d\u2019être parfaitement connus ! Agir sur le terrain allergique, psychique, endocrinien, sur les dystonies neuro-végétatives, savoir s\u2019intéresser à ces malades souvent petits psychopathes, recourir aux cures thermales et à la climatologie et n\u2019envisager la chirurgie qu\u2019en dernier ressort, voilà ce que nous expose avec un grand discernement et une grande clarté J.-J.Dubarry dans cette refonte.L.BRUMPT.Fièvre fluviale du Japon et Fièvre Q.Encycl.méd.-chir., Maladies infectieuses et parasitaires, 8105 F!® et G!° (9-1960), 6 pages.Cette affection, traitée dans le premier fascicule, est déterminée par Rickettsia tsutsugamushi et transmise par les larves de Trumbicula, sévit à l\u2019état endémo-épidémique dans tout l\u2019Extrême-Orient continental.(15) 270 Lavar MEbicaL Février 1961 Après une étude détaillée du germe, des réservoirs de virus et des causes épidémiologiques, l\u2019auteur envisage dans ce chapitre les signes cliniques de cette fièvre typho-exanthématique, son évolution et ses complications pulmonaires, cardiaques et neurologiques, son diagnostic clinique et biologique, enfin son traitement et les mesures prophylactiques individuelles et générales qui peuvent être mises en œuvre pour prévenir cette affection souvent mortelle.Le second fascicule traite de la fièvre Q, qui est une zoonose cosmopolite dont il serait souhaitable que la prophylaxie soit coordonnée par une législation internationale.Ce chapitre, consacré à cette maladie infectieuse endémo-épidé- mique et contagieuse, caractérisée le plus souvent par une pneumo- pathie aiguë, comporte une étude clinique, étiologique et diagnostique très complète. LIVRES Traitement des maladies de la rate.Jean Ormer.G.Doin & Cie, Paris, 1961.Précis de chimie biologique.Tome H.J.-E.CourTors et R.PERLES.Masson & Cie, Paris, 1961.Analyse immuno-électrophorétique.P.GRABAR et P.BurTIN.Masson & Cie, Paris, 1961.Les troubles fonctionnels urétro-vé- XXE Assises sicaux en gynécologie.françaises de gynécologie, Limoges, juin 1960).Masson ¢r Cie, Paris, 1961.Les fonctions de nidation utérine et leurs troubles.(Colloque de la Société nationale, Bruxelles, juin 1960).Masson & Cie, Paris, 1961.Myologie, angéiologie, névrologie, topo- Schémas de travaux pratiques.graphie.Fascicules III et IV.Docteur Claude LiBersa.Vigot Frères, Paris, 1961.Schémas de travaux pratiques d\u2019ostéologie et d\u2019arthrologie.Fascicules I et II.Docteur Georges Ouivier.Vigot Frères, Paris, 1961.(17) RECUS Le parasitisme en pathologie aviaire.Jacques EuziBy.Vigot Frères, Paris, 1961.Docteur Vigot Frères, Paris, Pratique anthropologique.Georges OLIVIER.1961.Le diagnostic précoce des affections abdominales aiguës.Sir Zachary Core.Vigot Frères, Paris, 1961.Guide pratique d\u2019interprétation radiologique.R.TriaL et A.REs- CANIÈRES.Vigot Frères, Paris, 1961.Vade-mecum de thérapeutique infantile.G.MouriQUAND et D.De- CHAVANNE.Vigot Frères, Paris, 1961.La fertilité cyclique de la femme.J.-G.-H.Hour.Vigot Frères, 1961.Paris, De la diagno-thérapie médicale pratique du cancer du rectum.Docteur Max Firiep1.Vigot Frères, Paris, 1961.Le traitement de la paralysie faciale après fracture du rocher.G.-F.GREINER, G.Krorz et J.GAILLARD.Librairie Arnette, Paris, 1961. 272 Les névroses.Paris, 1961.Pierre Lôo.Vigot Frères, La physiologie des sinus.L.FLoTTEs, P.Crrrc, R.Riu et F.DeviLra.Librairie Arnette, Paris, 1961.Les feuillets d\u2019obstétrique.J ScHacH- TER.Librairie Maloine, S.A, Paris, 1961.Échec au cholestérol.P.JACQUE- MART.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Dermatoses eczémateuses des mains et accidents du travail.E.Dau- BRESSE.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Lavar MEbpicaL Février 1961 Gynécologie pratique.P.LumBsroso.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Groupes sanguins et tempéraments.Léone Bourper.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Précis de médecine d\u2019urgence.R.Jouy et R.Giruy.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1961.Journées thérapeutiques de Paris, 1960.Professeur LarPeR et professeur MERGER.G.Doin er Cie, Paris, 1961.Nouvelle lustrée.Quénu.pratique chirurgicale il- Fascicule XVI.Jean G.Doin & Cie, Paris, 1961. REVUE DES LIVRES Précis de chimie biologique, par J.-E.COURTOIS, professeur de chimie biologique à la Faculté de pharmacie de Paris, pharmacien de l\u2019Hôpital Laënnec, et R.PERLES, assistant à la Faculté de pharmacie de Paris, pharmacien des Établissements nationaux de Charenton-Saint-Maurice.Préface du professeur P.FLEURY.Tome II.Un volume de 620 pages, avec 52 figures et 61 tableaux (16,5 X21,7).Cartonné toile demi-souple : 46 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Le tome I du Précis de chimie biologique, paru en 1959, était consacré à l\u2019étude des enzymes, éléments minéraux, caroténoïdes et glucides.Le tome II est réservé à celle des lipides, hormones stéroïdes et protides.Comme dans le premier volume, chaque groupe de constituants bio- chimiques est envisagé sous ses multiples aspects : propriétés physiques et chimiques, méthodes analytiques de recherche et de dosage, métabolisme normal et pathologique, importance en chimie clinique.L'\u2019ouvrage se termine par l'exploration fonctionnelle des principaux organes ou humeurs : rein, foie, tube digestif, thyroïde, lait, sperme, liquide céphalo-rachidien, etc.Les auteurs ont tenu à mettre le lecteur au courant des plus récentes acquisitions de la chimie biologique, tant sur le plan de la biochimie générale que sur celui de la biochimie clinique.Ainsi, la biogénèse des phospholipides, des acides nucléiques, des porphyrines, des hémoglobines anormales, est décrite de façon précise.En chimie clinique des développements substantiels sont consacrés aux transaminases, aux aldolases, à la carence protéique, aux amino-aciduries, à la phénylcétonurie, à la thrombo-élastographie.L\u2019exploration fonctionnelle au moyen des éléments marqués est signalée à diverses reprises.Les incidences physiologiques, pharmacologiques ou thérapeutiques sont évoquées chaque fois que le sujet s\u2019y prête.Bien que destiné aux étudiants qui suivent les divers enseignements de chimie biologique des Facultés de pharmacie, cet ouvrage, (19) 274 LavaL MEbpicaL Février 1961 par sa large conception des grands problèmes biochimiques, s\u2019adresse à tous ceux qu\u2019intéresse la biochimie : étudiants en science et en médecine, candidats à l\u2019internat des hôpitaux, praticien de l\u2019analyse biologique, etc.GRANDES DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Cinquième partie : Les lipides (164 pages).Constitution et propriétés des lipides.\u2014 Dérivés stéroïdes.\u2014 Métabolisme des lipides.\u2014 Détermination analytique des lipides et des substances apparentées en chimie clinique.\u2014 Les acides biliaires.\u2014 Hormones et stéroïdes.Sixième partie : Les protides (311 pages).Les amino-acides.\u2014 Les peptides.\u2014 Les holoprotéides.\u2014 Méthodes générales d'identification et de dosage des protéides et des corps en dérivant.\u2014 Métabolisme normal et pathologique des protéines chez les animaux.\u2014 Les nucléoprotéides.\u2014 Les chromoprotéides.Septième partie : Les épreuves d\u2019exploration fonctionnelle (125 pages).Exploration fonctionnelle du foie.\u2014 Exploration fonctionnelle du rein.\u2014 Les sédiments et les calculs urinaires.\u2014 Exploration fonctionnelle du tube digestif.\u2014 Les matières f(cales.\u2014 Hormones thyroïdiennes et exploration fonctionnelle de la glande thyroïde.\u2014 La congulation sanguine et son exploration.\u2014 Les fonctions de reproduction.\u2014 Altérations humorales au cours des états infectieux.\u2014 Le liquide c(phalo-rachiden.\u2014 Liquides d\u2019épanchement.Index alphabétique des matières.Analyse immuno-électrophorétique.Ses applications aux liquides biologiques bumains, par P.GRABAR, chef du Service de chimie microbienne à l\u2019Institut Pasteur de Paris, et P.BURTIN, ancien interne des Hôpitaux de Paris, assistant honoraire à l\u2019Institut Pasteur, avec la collaboration de L.-G.CHEVANCE, À.GaLLl, G.Gérarp, D.GiITLIN, E.GuGLER, F.HARTMANN, À.HassiG, G.HERMANN, W.-H.Huirzic, J.JEANMAIRE, G.DE MURALT, J.-C.PRaTTE, J.-J.ScHEIDEGGER, K.Scumip, H.-E.ScHULTzE, G.ScHwick, M.SELIGMANN, J.UriEL, Ch.pE VaAUx SAINT-CyR.Un volume de 294 pages, avec 93 figures et 4 planches hors-texte en couleurs (16,5Xx24,5) : 38 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).L\u2019analyse immuno-électrophorétique, décrite en 1953 par Grabar et Williams, s\u2019est révélée une méthode extrêmement précieuse d\u2019étude des mélanges de substances antigéniques, par le fait qu\u2019elle associe les avantages de l\u2019électrophorèse de zone et de l\u2019analyse immuno- chimique.Elle permet donc de caractériser les constituants d\u2019un Février 1961 LavaL MEbicaL 275 mélange à la fois par leur mobilrté électrophorétique et leur spécificité immuno-chimique.On peut y ajouter une troisième possibilité d\u2019identification, grâce à des réactions colorées ou enzymatiques aisées à faire en gélose.Tous ces examens peuvent être effectués sur un liquide biologique même peu abondant, et sans aucun traitement préalable.Les milieux biologiques humains ont tout particulièrement bénéficié de ces techniques et les progrès réalisés ont donné lieu, ces dernières années, à de nombreuses publications.Les auteurs ont jugé utile de rassembler ces travaux pour les présenter au lecteur sous une forme claire et dans un ordre méthodique.Dans une première partie sont exposés les techniques et les principes de leur utilisation : on y trouve la description de l\u2019électrophorèse simple en gélose et de l\u2019analyse immuno-électrophorétique, les méthodes de coloration et de détection enzymatique, l\u2019interprétation quantitative des résultats de l\u2019électrophorèse en gélose, la liste et les caractéristiques des principaux antisérums employés pour la révélation immuno-chimique.La deuxième partie est consacrée aux protéines plasmatiques normales et pathologiques.Les données immuno-chimiques récentes sur les protéines du plasma normal (on arrive maintenant à en déceler une trentaine) sont réunies et confrontées avec les travaux chimiques de ces dernières années.Le cas particulier des sérums d\u2019enfant et du sérum de cordon est ensuite exposé, puis le contrôle des fractionnements plasmatiques par l\u2019analyse immuno-électrophorétique.Ensuite, viennent les études immuno-électrophorétiques des protéines sériques dans un certain nombre de maladies : gammaglobulinémies, myélomes, macro- globulinémies, affections hépatiques, maladies rhumatismales, leucoses et sarcomes ganglionnaires, etc.Une étude de la valeur diagnostique des anomalies observées conclut cette deuxième partie.La troisième partie rassemble les résultats obtenus avec les milieux biologiques bumains autres que le plasma.Le liquide pleural, l\u2019ascite y sont brièvement envisagés.Sont décrites de manière plus détaillée les protéines de l\u2019urine, celles du liquide céphalo-rachidien, de la péri- Iymphe, du Liquide synovial.Des chapitres spéciaux sont consacrés au plasma séminal, aux éléments figurés du sang (hématies, globules blancs, plaquettes).De nombreuses illustrations (photographies ou schémas) complétent cette monographie.Les troubles fonctionnels urétro-vésicaux en gynécologie.(XXes Assises françaises de gynécologie, Limoges, juin 1960).Un volume de 294 pages, avec 59 figures et 7 tableaux (16 x24,5) : 30 nf.Masson et Cie.éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).Les rapports présentés aux XXeS Assises françaises de gynécologie ont été consacrés aux troubles fonctionnels urétro-vésicaux en gynécologie.Il s\u2019est agi, non pas d\u2019étudier des lésions urétrales ou vésicales en tant que telles, mais de préciser pour le gynécologue ce qu\u2019il peut faire lui-même pour sa patiente, lorsque les troubles dont elle se plaint (20) 276 Lavar.MÉDicaL Février 1961 sont dus à un retentissement urinaire d\u2019affections gynécologiques et obstétricales.Ces travaux ont permis une prise de conscience plus nette qu\u2019il n\u2019est habituel de ce que l\u2019incontinence d\u2019urine est un problème indépendant du prolapsus, même s\u2019il lui est souvent associé, et qu\u2019il nécessite toujours, quand 1l existe, une solution propre qui doit non pas s\u2019ajouter ©en passant » à l\u2019opération plus ou moins brillante du prolapsus, mais être le temps essentiel, car c\u2019est de beaucoup le trouble le plus abominé par la patiente.On a insisté sur la manométrie et la cystographie, qui peuvent ob- Jectiver en quelque sorte la réalité d\u2019un trouble encore discret et mal avoué.Il y a lieu de souligner enfin que nombre de pollakiuries et de cystal- gies semblent, chez la femme, être purement fonctionnelles, sans base Infectieuse ou lésionnelle urinaire, étant, soit la conséquence d\u2019une congestion anormale de la région du col vésical par suite d\u2019une affection gynécologique de voisinage, soit d\u2019une projection sur la sphère urinaire d\u2019un trouble psycho-sexuel.Indications thérapeutiques en pratique quotidienne, par Maurice PESTELL, médecin des hôpitaux de Paris.Préface du professeur Raymond GARCIN.Un volume de 374 pages (16,5 X 24,5) : 32 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).L\u2019essor actuel de la médecine tient à la découverte et à la mise en pratique des médications puissantes qui ont transformé radicalement le pronostic de nombre d\u2019affections, quand elles n\u2019en ont pas modifié complètement l\u2019allure.De cette puissance, le praticien maintenant à même de l\u2019exercer, doit connaître l\u2019étendue et surtout les limites.C\u2019est dans le but de lui préciser les ressources dont il dispose, en restant toujours dans le cadre d\u2019une thérapeutique utile et sûre, que cet ouvrage a été conçu.II présente, sous forme d\u2019un répertoire alphabétique de 114 maladies courantes, les principales indications thérapeutiques de la pratique médicale quotidienne.Mais ce n\u2019est pas un recueil d\u2019ordonnances.L\u2019étude thérapeutique de chaque maladie repose sur la notion préalable d\u2019une orientation diagnostique qui est fournie en traits essentiels pour chaque éventualité.La conduite à tenir et les médications à prescrire apparaissent ainsi comme l\u2019aboutissement logique d\u2019un examen bien conduit.Ainsi se trouve remis à sa vraie place le rôle du praticien de médecine générale qui n\u2019a jamais été aussi nécessaire qu\u2019à cette époque de spécialités intensives.En même temps se trouve revalorisée la prescription magistrale adaptée à chaque cas.Les brefs rappels de physio- logre et de pharmacologie ne sont là que pour éclairer les indications en fournissant par surcroît l\u2019occasion d\u2019approfondir ou de rénover ces connaissances. No ~l | Février 1961 Lavar MÉDicaL Il se dégage ainsi une méthode de travail et d\u2019examen susceptible de conserver aux actes si divers de la médecine de tous les jours toute leur dignité.Dans un but de clarté et de précision, les spécialités ont ête dénommées, par leur appellation commerciale courante.Thérapeutique stomatologique.Directives médico-chirurgicales, par M.DECHAUME, professeur de clinique stomatologique à la Faculté de médecine de Paris, et M.GRELLET, professeur agrégé, Avec la collaboration de J.CAUHÉPÉ, professeur d\u2019orthopédie dento-faciale à l\u2019Institut de stomatologie.Un volume in-8° de 254 pages (1960) : 28 nf 50.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VIe).La stomatologie est, en règle générale, Ignorée de tout praticien non spécialiste ; or, celui-ci peut avoir son rôle à Jouer dans un certain nombre d\u2019affections stomatologiques ; aussi, les auteurs ont-ils voulu réaliser un guide de directives générales thérapeutiques en excluant toutes les techniques qui ne relèvent que du spécialiste.Dans la première partie sont étudiées les maladies de la muqueuse buccale : les gingivo-stomatites sont trop souvent actuellement traitées par la seule antibiothérapie ; pour ne pas aboutir à des échecs ou à des demi-succès, cette thérapeutique doit être associée à des soins locaux et à la suppression des causes irritatives.Les localisations buccales d\u2019affections dermatologiques relèvent, elles, avant tout, de thérapeutiques générales.Dans la deuxième partie sont réunies un certain nombre de maladies que leur localisation aux lèvres, à la langue, aux gencives, au palais, au plancher de la bouche rend assez particulières pour exiger une thérapeutique spéciale.Si les maladies propres de la dent et du ligament alvéolo-dentaire ne sont qu\u2019esquissées (car leur thérapeutique actuelle est surtout affaire de technique), les possibilités de la thérapeutique orthodontique, en plein remaniement, sont longuement exposées par le docteur Cauhépé.La quatrième partie envisage la thérapeutique des cellulites péri- maxillaires ; en dehors des principes généraux sont envisagées là les différentes incisions que peuvent nécessiter ces infections.Si quelques rares syndromes infectieux graves d\u2019origine dentaire peuvent poser des problèmes pronostiques sérieux, la répercussion à distance des infections dentaires est plus banale dans ses modalités chroniques : là, le recours à une thérapeutique sans excès paraît souhaitable.La pathologie osseuse fait l\u2019objet d\u2019un développement important, car les fractures de la face se multiplient : les thérapeutiques modernes, qui font appel aux méthodes chirurgicales, doivent permettre d\u2019obtenir d\u2019excellents résultats avec des techniques simples.(21) 278 Lavar.MÉDICAL Février 1961 De même, sont encore envisagées les thérapeutiques des affections de l\u2019articulation temporo-maxillaire, des glandes salivaires et de certaines affections de la face et du cou.Enfin, sont étudiées les répercussions stomatologiques des principales maladies générales, et les répercussions des interventions stomato- logiques chez les sujets atteints de ces maladies ; ainsi apparaîtront au praticien non spécialisé certains aspects « buccaux » de maladies générales et les thérapeutiques qui peuvent être opposées à ces manifestations, tandis que le stomatologiste pourra apprécier les dangers ou les effets heureux que ses interventions peuvent avoir sur certaines affections générales.En résumé, un livre qui est tout à la fois une mise au point destinée au stomatologiste et une initiation s\u2019adressant au praticien.Fantômes et doubles, par le professeur Max MIKOREY.Traduction française d\u2019après l\u2019édition allemande, par le docteur J.L.Wolf-Fried.Un volume in-8° de 64 pages (1959) : 900 fr \u2014 9 nf.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI®°).Les sensations 1llusionnelles, le plus souvent douloureuses, des amputés sont connues depuis longtemps.Dëjà, Ambroise Paré les mentionne dans ses écrits.Le phénomène du double, c\u2019est-à-dire la perception de sa propre image, est décrit dans les légendes cosmogoniques et dans la littérature.On l\u2019observe chez des sujets sains et chez des malades.Ch.Féré et P.Sollier l\u2019ont décrit sous Ie terme d\u2019hallucinations spéculaires ; le terme d\u2019 héautoscopie, ou vision de soi-même, créé par Menninger- Lerchenthal, est plus précis.Dans le présent ouvrage, l\u2019auteur, professeur de clinique neurologique de l\u2019université de Munich, étudie ces deux phénomènes, dont 1l met en relief la parenté.Le fantôme d\u2019amputation ne serait ni le résultat d\u2019excitations périphériques ni la conséquence d\u2019une réponse centrale à l\u2019interruption, du fait de l\u2019amputation, des messages normalement transmis par le membre.Il ne s\u2019agirait donc ni d\u2019un phénomène nerveux ni d\u2019un fait psychique, mais d\u2019un phénomène d\u2019ordre biologique qu\u2019il faut situer dans la perspective du problème de la régénération et de l\u2019autotomie.Le pouvoir de régénération matérielle, qui, chez les animaux inférieurs, est réel, aboutit, chez l\u2019homme, à la structure immatérielle du fantôme.Le fantôme est un régénérat imaginaire.Le double est également interprété suivant le même schéma ; il serait l\u2019aboutissement d\u2019une série de processus d\u2019autotomie et de régénération non matérialisés.A la lumière de cette théorie « entéléchiale » \u2014 version moderne d\u2019un vieux concept aristotélien \u2014 l\u2019auteur essaie de dégager les éléments d\u2019une caractéristique anthropologique permettant d\u2019éclairer la position de l\u2019homme dans la nature et d\u2019approfondir la connaissance Intime de sa personnalité. Février 1961 LavaL MEbicaL 279 Précis de technique radiologique, par A.NEGRE et F.ROUQUET, anciens assistants d\u2019électroradiologie du Val-de-Grâce.Quatrième édition entièrement remaniée.Un volume 1n-8° de 386 pages avec 243 figures (1960) : 39 nf.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI).La quatrième édition de ce livre, maintenant classique, a conservé les mêmes caractéristiques qui ont fait le succès des précédentes éditions et, principalement, son esprit pratique.Il a été tenu le plus grand compte des acquisitions récentes.Après un exposé aussi simple que possible des données physiques indispensables et des appareillages, une large place a été faite à la description des techniques d\u2019examen.Les « incidences » décrites, qui permettent une investigation radiologique complète de toutes les régions de l\u2019organisme, sont celles dont l\u2019exécution a paru la plus aisée et le rendement le plus sûr.Quelques renseignements pratiques permettant d\u2019obtenir des clichés photographiquement excellents complètent cet exposé qui constitue, pour l\u2019étudiant et le débutant, la meilleure initiation et, pour le radiologiste, le meilleur aide-mémoire existant actuellement.Territoires pulmonaires : Bronches et vaisseaux fonctionnels du -poumon, par G.CORDIER, professeur, et C.CABROL, professeur agrégé, laboratoire de la Chaire d\u2019anatomie de la Faculté de médecine de Paris.Dessins de L.DerpecH.Un dépliant de + planches en couleurs, avec textes correspondants en regard (27 X 37) : 6 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VI°).Ce dépliant se présente avant tout comme un outil d\u2019enseignement pour les étudiants, et même les spécialistes.Il est destiné à mettre au point, d\u2019une façon synoptique, les formes précises que présente l\u2019appareil respiratoire et, tout en schématisant, à montrer les rapports d\u2019ensemble qui expliquent le mécanisme physiologique des « territoires pulmonaires ».C\u2019est en quelque sorte le condensé en images de l\u2019importante étude originale consacrée par les auteurs aux Pédicules segmentaires du poumon.Si ce précédent travail des professeurs Cordier et Cabrol, présenté en deux monographies, reste un document de base sur l\u2019anatomie pulmonaire, consulté avec profit par le spécialiste qui y cherche une variation rare ou une précision topographique, il est plus difficilement utilisable par l'étudiant qui doit surtout retenir les traits essentiels de la distribution broncho-vasculaire, ou le praticien qui demande le plus souvent une représentation précise mais simple des principaux territoires pulmonaires. 280 LavaL MEbicaL Février 1961 Telle est la raison de cette planche qui se veut à la fois simple, exacte et pratique.La simplicité est assurée par l\u2019exposition d\u2019une disposition bron- cho-vasculaire unique illustrée par des schémas en couleur, clairs et rigoureusement sélectionnés, commentés par un texte réduit au minimum Indispensable.Malgré la grande simplicité de l\u2019exposé, l\u2019exactitude est scrupuleusement respectée.La morphologie des différents territoires pulmonaires, leur projection sur le gril costal, sont le résultat de nombreuses observations sur des sujets formolés et des moulages en plâtre ; de même la disposition bronchovasculaire représentée est celle que la pratique de plus de 265 dissections et l\u2019étude de 49 moulages plastiques du poumon, désignent comme la plus fréquente.Enfin, grâce à l\u2019habile présentation du texte et de l\u2019image, ce dépliant peut à la fois constituer le mémento pratique et précis que désire l\u2019étudiant et la plaque murale qui a sa place en salle de conférence pour illustrer une discussion, en radiologie pour préciser la topographie d\u2019une opacité segmentaire ou faciliter la lecture d\u2019une bronchographie lipio- dolée, en salle de bronchoscopie, enfin, pour rappeler les rapports vaseu- laires dangereux lors de la localisation d\u2019une biopsie.Problèmes d\u2019ultrastructures et de fonctions nucléaires.Publiés sous la direction de J.-André THOMAS, professeur de biologie cellulaire 4 la Sorbonne, par C.-A.Baup, A.Fico, H.LENORMANT, P.-P.Grass£, J.-P.FAURE et A.-D.Grinos.Un volume de 222 pages, avec 67 figures (16,5X25) : 42 nf.Masson \u20ac Cie, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Ce cinquième volume des « Exposés actuels de biologie cellulaire » traduit le même effort de liberté orientée et d\u2019intégration des thèmes selon esprit de cette discipline, que ses prédécesseurs.Le choix des sujets, leur coordination, la façon dont 1ls sont traités doivent permettre de synthétiser le stade actuel d\u2019évolution de tout un mouvement d\u2019idée en biologie cellulaire.Ultrastructure et fonctions de la membrane nucléaire : M.Baud contribue à élaborer toute une nouvelle biologie mole- culaire de la membrane nucléaire.La microscopie de polarisation fournit des renseignements sur l\u2019orientation des structures moléculaires que ne saurait apporter la microscopie électronique.Ainsi 1l lui a été possible, par l\u2019étude de l\u2019aniosotropie optique au microscope polarisant, de nous faire connaître les grandes lignes de la texture moléculaire de la membrane.La physiologie du nucléole : Mme À.Ficq expose quelques points de cette physiologie moderne : le rôle sans cesse en extension de ARN nucléolaire dans le métabo- {ri Février 1961 Lavar.MÉDiCAL 281 lisme de la cellule (son intégrité est indispensable au bon fonctionnement) ; l\u2019activité du nucléole jusqu\u2019à la synchèse nucléotidique ; le rôle du nucléole dans le métabolisme des protéines spécifiques et des nucléoprotéines ; le rôle éventuel d\u2019inducteur de la mitose ; le rôle dans la multiplication intranucléaire des virus, etc.État physique des désoxyribonucléoprotéines : M.H.Lenormant étudie s\u2019il existe un rapport entre la structure des constituants cellulaires observés au microscope électronique et celle des hauts polymères ; ceci étant examiné en fonction des désoxyribo- nucléoprotéines.Sur l\u2019ultrastructure des chromosomes : M.Grassé apporte une synthèse de ses travaux fondamentaux et de ceux de son école sur ce sujet, synthèse très éloignée des conceptions classiques aussi bien en ce qui concerne le chromosome que le gène.Ce travail est illustré de photographies électroniques de très grande qualité.Relations entre la structure des désoxyribonucléoprotéines et la structure des chromosomes : Dans ce deuxième exposé, M.H.Lenormant passe du domaine macromoléculaire au domaine cellulaire : 1l s\u2019agit de savoir si les molécules étudiées par les physico-chimistes sont de l\u2019ordre de grandeur des ultrastructures chromosomiques.En dépit de la limitation actuelle des moyens cytologiques, l\u2019auteur fait constater une convergence encourageante des résultats physico-chimiques, cytologiques et génétiques.L\u2019extraction des acides nucléiques biologiquement actifs : les acides nucléiques infectieux : M.J.-P.Faure aborde cette question toute nouvelle de l\u2019hérédité infectieuse, rameau en plein essor de la jeune biologie moléculaire.La contagion, la maladie, ne sont pas des aspects nécessaires de l\u2019infection.Peuvent entrer dans ce nouveau domaine, des mécanismes qui appartiennent aussi bien à la génétique qu\u2019à la virologie ou à la pathologie : conjugaison des bactéries, transduction, mutations dirigées par l'ADN transformant, infection et cancérisation par l'ADN ou l'ARN, et même fécondation, considérée comme une « infection » de l\u2019œuf par le spermatozoïde.L'influence des fonctions du cytoplasme sur le noyau pendant la croissance : M.A.Glinos envisage les fonctions nucléaires d\u2019après un aspect créateur récent : le résultat final d\u2019une activité influence cette activité elle-même.C\u2019est une modalité de l\u2019auto-régulation ou de l\u2019homéostasie.C\u2019est aussi un essai d\u2019interprétation des « relations rétrogrades » entre noyau et cytoplasme, essentiellement entre ADN, ARN et protéines.L'application des diagrammes cybernétiques et des notions de rétroaction positive ou négative à la biologie est riche de promesses et de possibilités de prévision. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval Séance du jeudi 1°\" décembre 1960, à la Faculté de médecine .Marc-André MARCHAND, Jean-Baptiste LEBLANC et Rosaire SAINT- PIERRE : Un cas de chorio-épithéliome du testicule traité au Procytox ; en discussion : Joffre-André GRAVEL ; .Paul L\u2019EspéRrANcE, Louis DIONNE et François Roy : Considérations sur cent cas d\u2019hémorragies gastroduodénales ; en discussion : Jean- Paul DuGAL ; .Jules LecLErc : Pertes sanguines chez la femme ménopausée ; .Claude BRUNET : Persistance du canal artériel chez l\u2019enfant ; en discussion : Maurice BEAULIEU.Séance du jeudi 15 décembre 1960, à la Faculté de médecine .Joffre-André GravEL et Jean-Louis BONENFANT : Diagnostic précoce du cancer du poumon ; .Lucien RINFRET : Étude physio-pathologique de la thrombose coronarienne ; en discussion : George-A.BERGERON ; .Bernard ParaDIs : Lévo-mépromazine et anesthésie régionale avec carbocaïne ; en discussion : Armand LAMONTAGNE. Février 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 283 Fédération canadienne des sociétés de biologie La cinquième réunion annuelle de la Fédération canadienne des Sociétés de biologie (Société canadienne de physiologie, Société canadienne de pharmacologie, Association canadienne des anatomistes, Société canadienne de biochimie) aura lieu à l\u2019université Laval, à Québec, les 6, 7 et 8 juin 1962.Pour toute information, s\u2019adresser au secrétaire honoraire de la Fédération, Docteur E.H.Bensley, Montréal General Hospital.1650, avenue Cedar, Montréal 25.Assemblée de la Société de médecine légale et de criminologie La Société de médecine légale et de criminologie a tenu une assemblée le 12 décembre 1960 à Paris, sous la présidence du professeur Piédeliévre.On notait la présence de MM.Derobert, Cafliaux, David, Fischgold, Dreyfuss, Miiller, Hagenmiiller et de nombreux médecins légistes.Le bureau a été renouvelé et placé sous la présidence de M.Mosinger.Les principales communications et discussions ont été consacrées à la question de l\u2019électro-encéphalogramme, procédé d\u2019investigation encore mal dégagé de sa phase purement expérimentale.L\u2019électro-encéphalogramme « normal » ne prouve pas l\u2019absence de gravité, pas plus que l\u2019électro-encéphalogramme « anormal » ne prouve la présence d\u2019un syndrome pathologique, a-t-on souligné.I! a été insisté sur le fait de tracés comparables chez des traumatisés et chez des éthyliques.Enfin, le « syndrome subjectif », dont l\u2019origine diencéphalique est généralement admise, va habrtuellement de pair avec un tracé électro- encéphalographique « normal ».L'intérêt de l\u2019électro-encéphalogramme de référence, antérieur au traumatisme, est évidemment considérable mais la chose est rarement possible.Le risque d\u2019 épilepsie chez les anciens traumatisés crâniens a été évoqué : épilepsie précoce, épilepsie parfois tardive également, pouvant survenir au bout de trente ans, notamment après traumatisme de l\u2019enfance.II faut craindre le risque d\u2019épilepsie chez tout traumatisé qui a présenté une perte de connaissance.Et si «ne fait pas d\u2019épilepsie qui veut », s\u2019il y a une notion de terrain, 1l ne faut pas oublier que le syndrome postcommotionnel na- nonce souvent l\u2019épilepsie. 284 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1961 Octrois du Wellcome Trust pour la recherche médicale Le Bureau de direction du Wellcome Trust annonce que pendant la période de six mois s\u2019étendant du 1°\" mars au 31 août 1960, il a accordé des octrois pour aider à la recherche médicale pour une somme de plus de $1 134 000.De cette somme, un montant de pas moins de $453 600.fut octroyé au Canada, à la Jamaïque et aux États-Unis.Parmi ces octrois, on relève une allocation de $108 000.à l\u2019université McGill, de Montréal, pour prolonger pendant une nouvelle période de cinq ans l\u2019assistance au Wellcome Research Department of Anæsthesia de cette université.A la Jamaïque, un octroi de $164 700.fut accordé au Conseil médical de recherche pour construire un laboratoire et des quartiers résidentiels pour une unité de recherche en épidémiologie.De plus, une somme de $135 000.a été accordée au Massachusetts General Hospital, de Boston, pour y établir une chaire de recherche Wellcome pendant une période de dix ans, et une somme de $45 000.à l\u2019université de Pennsylvanie, pour prolonger pendant trois ans l\u2019assistance à un assistant professeur de recherche Wellcome en anesthésie.Subvention à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec La première application de la décision récente du gouvernement d\u2019étendre à une autre période de cinq années la subvention à la construction d\u2019hôpitaux, est survenue aujourd\u2019hui, alors qu\u2019une subvention de 3269 135.a été accordée à un hôpital de Québec.L\u2019honorable J.Walso Monteith, ministre de la Santé nationale et du bien-être social, a révélé aujourd\u2019hui que l\u2019Hôtel- Dieu de Québec, qui reçoit une subvention pour des réfections majeures à un pavillon vieux d\u2019une trentaine d\u2019années, était le premier hôpital à bénéficier de cette prolongation.La subvention aidera à effectuer d\u2019importantes réfections ainsi qu\u2019une modernisation qui comprendra l\u2019installation d\u2019une cuisine centrale avec lavage automatique de la vaisselle, un réaseu central d\u2019approvisionnement en oxygène pour 195 lits, l\u2019insonorisation des plafonds au moyen de carrelage « acoustique », le regroupement de plusieurs bureaux et départements ainsi que la rénovation du réseau électrique.Nouvelle école et résidence d\u2019infirmières un hôpital de Montréal L\u2019honorable J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du bien-être social, a annoncé aujourd\u2019hui, à Ottawa, qu\u2019une subvention \u2014 \u2014 I fm res us Février 1961 Lava\u2026 MEDICAL 285 fédérale d\u2019un montant de $302 600.contribuera à la construction d\u2019une école et résidence d\u2019infirmières, à l\u2019Hôpital Jean-Talon de Montréal.Cette école et résidence pourra loger 300 infirmières et comprendra des bureaux administratifs en plus des salles de classe.La construction doit commencer en janvier 1961 et se terminer en février 1962.L\u2019Hôpital Jean-Talon dessert une population approximative de 300 000 âmes dans le nord de Montréal.Troisième congrès international de proctologie Le troisième Congrès international de proctologie, consacré à la chirurgie recto-colique et anale, aura lieu du 18 au 20 mai 1961, au palais du Marshan, à Tanger, Maroc, sous la présidence du docteur G.Cabanié, de Tanger.Pour toute information, s\u2019adresser au : Docteur G.B.E.Simonetti, 3, Via San Raffaele, Milano, Italia.L\u2019U.N.R.W.A.forme un personnel infirmier Depuis sa création en 1950, l\u2019'U.N.R.W.A.(United Nations Relief and Works Agency) s\u2019occupe des réfugiés de Palestine, dont le nombre s\u2019élève maintenant à 1120889.Plus de la moitié de ces réfugiés vivent en Jordanie, le quart dans le territoire de Gaza, le reste au Liban et dans la province syrienne de la République Arabe unie.L'une des principales tâches de l\u2019Office est la surveillance médicale de cette population dispersée.Son Service de santé est dirigé par plusieurs experts de l\u2019Organisation mondiale de la santé et emploie plus de 3 000 personnes, presque tous Palestiniens.Services des dispensaires : Au cours d\u2019un seul mois de l\u2019année 1960, près de 415 000 consultations ont été données aux 89 dispensaires et aux 13 cliniques ambulantes de l\u2019'U.N.R.W.A.Chacun de ces dispensaires a son organisation propre, selon qu\u2019il dessert 5 000 personnes ou 50 000, selon qu\u2019il est perché à 800 mètres dans les montagnes du Liban, couvertes de neige en hiver, ou enfoncé dans la vallée du Jourdain, à 300 mètres sous le niveau de la mer, où la température atteint 45° en été.Mais chacun (22) 286 Lavar.MÉDICAL Février 1961 assure les services indispensables : médecine générale, pansements, ophtalmologie, consultations scolaires et antituberculeuses, protection de la mère et de l\u2019enfant.Les cent médecins qui dirigent ces services sont assistés de cent deux infirmières diplômées, dont la formation pose des problèmes délicats.Certaines écoles d\u2019infirmières n\u2019admettent que les jeunes filles ayant terminé leurs études secondaires ; d\u2019autres acceptent des candidates dont le niveau scolaire correspond au brevet.Or, il y a dix ans encore, il y avait dans les petites classes de l'U.N.R.W.A.deux tiers de garçons et un tiers de fillettes ; celles-c1 quittaient généralement l\u2019école vers douze ans.Graduellement, les familles palestiniennes ont compris l\u2019intérêt de l\u2019enseignement pour les jeunes filles.Mais celles qui possédent une bonne formation de base préférent souvent devenir institutrices, métier féminin recherché au Proche-Orient.Les écoles d\u2019infirmières : Cependant, l\u2019Office a pu placer dans diverses institutions hospitalières des jeunes réfugiées : dix-huit à l\u2019hôpital dirigé par la Mission baptiste à Gaza, qui prend même depuis trois ans tous leurs frais à sa charge ; quatre à l\u2019Hôpital musulman des Makassed à Beyrouth, où leur scolarité est réglée par des associations charitables.Cent cinquante infirmières palestiniennes sont sorties, entre 1951 et 1959, d\u2019une école rattachée à l\u2019Hôpital Augusta-Victoria, l\u2019un des meilleurs de Jérusalem.Dirigé par la Fédération luthérienne mondiale, il est subventionné par l'Office, la plupart de ses lits étant réservés aux réfugiés.Dans le grand jardin qui l\u2019entoure, sur le mont des Oliviers, un pavillon accueillait les jeunes filles qui recevaient pendant trois années un solide enseignement théorique et faisaient leur apprentissage pratique en passant par tous les Services hospitaliers.Les jeunes Palestiniennes ayant terminé leurs études secondaires peuvent entrer à l\u2019École d\u2019infirmières de l\u2019université américaine de Beyrouth, où dix-huit jeunes filles ont terminé leur formation, la plupart grâce aux bourses accordées par des associations charitables.Vingt autres ont été envoyées par l\u2019Office en Angleterre, ou les grands hopi- taux admettent gratuitement, logent et nourrissent les élèves-infrrmières, même étrangères.Pourvues de leur diplôme, les infirmières peuvent faire une année de spécialisation en obstétrique.Six réfugiées ont reçu leur diplôme de sage-femme, soit en Angleterre, soit en Jordanie, soit à la Maternité française de Beyrouth.Rôle de la sage-femme : Au Proche-Orient, les sages-femmes ont une mission d\u2019autant plus importante que les femmes accouchent en général chez elles.Parmi les réfugiés, 35 000 bébés naissent chaque année ; traditionnellement, les mamans n\u2019étaient assistées que de « dayas », matrones d\u2019une grande expérience mais sans instruction.Pour les remplacer graduellement, l\u2019Office organise des cours de sages-femmes.Les candidates sont Février 1961 Lavar MÉDicaL 287 choisies de préférence dans la famille d\u2019une daya, le métier étant considéré comme héréditaire.Elles doivent avoir une instruction correspondant au certificat et suivent pendant dix mois des cours surtout pratiques : à l\u2019aide de dessins, de documentaires et de manuels, on leur apprend à combattre microbes et insectes, on leur enseigne les principes de l\u2019anatomie et de la physiologie, on leur indique toutes les complications pouvant survenir avant et pendant la délivrance, on leur explique les soins des accouchées et des nouveau-nés.Jusqu'ici, 62 réfugiées ont reçu cette formation, qui s\u2019est avérée fort utile.Cependant, les sages- -femmes ne s\u2019occupent que des accouchements normaux ; ceux qui présentent des complications ont lieu a l\u2019hôpital.En effet, dès le début de la grossesse, les réfugiées sont régulièrement examinées aux consultations prénatales, où elles reçoivent des rations supplémentaires (cinq mois avant et douze mois après la délivrance) et touchent une layette.On les encourage à revenir régulièrement aux dispensaires, pour faire peser, vacciner et soigner leurs bébés.C\u2019est aux consultations prénatales et postnatales qu\u2019on apprend aux jeunes mères les éléments d'hygiène et de puériculture, pour combattre la mortalité infantile encore élevée dans la région.Pour mieux préparer les infirmières à ce rôle pédagogique, l\u2019Office a organisé un cours de perfectionnement de trois mois, qu\u2019il compte répéter périodiquement.Infirmiers spécialisés : Il faut également des qualifications spéciales pour les infirmiers et infirmières soignant les tuberculeux.Une douzaine de jeunes Palestiniens ont suivi gratuitement, pendant trois ans, au Sanatorium de Hamlin (Liban) des cours d\u2019anatomie, de physiologie et de bactériologie, et fait des travaux pratiques de laboratoire, de diététique et de radiologie.D\u2019autres jeunes gens ont obtenu un diplôme après trois années d\u2019études théoriques et pratiques à l\u2019hôpital psychiatrique d\u2019Asfourieh (Liban).Parmi les malades soignés aux dispensaires de l\u2019U.N.R.W.A,, près d\u2019un tiers souffrent des yeux.Les infirmières ne pouvant seules exécuter leur traitement, elles sont secondées par des assistants d\u2019ophtalmologie, presque tous sortis de l\u2019Hôpital Saint-Jean de Jérusalem.L\u2019Ordre britannique de Saint-Jean, qui soigne depuis plus de mille ans les malades des Lieux Saints, a accueilli gratuitement une centaine de jeunes Palestiniens dans son hôpital.Après des cours de trois mois, ils ont trouvé du travail à l\u2019Office ou dans l\u2019un des pays arabes.Le nouvel Hôpital Saint-Jean, récemment inauguré à Jérusalem, compte poursuivre la double mission de l\u2019Ordre : guérir ceux qui souffrent des yeux ; former des infirmiers et infirmières parmi les réfugiés.Dans le cadre de l\u2019Année mondiale du Réfugié, il a réservé 28 000 dollars à cette formation, qui permettra à d\u2019autres jeunes sortis des camps d\u2019avoir un métier utile et de gagner leur vie. 288 LavaL MEbpicaL Février 1961 Avis concernant les spécialités Le Comité des créances, chargé de considérer les demandes de certification, se réunira le 24 mai 1961.Les médecins, dont les études et les stages postscolaires seront bientôt terminés, voudront bien présenter leurs requêtes avant le 15 avril 1961, ceci permettant au comité concerné d\u2019obtenir les renseignements jugés nécessaires.Tout aspirant au certificat est prié de noter que, conformément à nos règlements, aucun certificat ne peut être émis sans examens, sauf en hématologie, si la demande de certification a été faite avant le 31 décembre 1960.Au préalable, une demande d\u2019éligibilité à ces épreuves, sur une formule dûment remplie et fournie à cet effet par notre Secrétariat, doit être soumise pour étude et approbation à notre Comité intéressé.Cette requête doit de plus être accompagnée des attestations d\u2019études et de stages signés par les directeurs médicaux des hôpitaux où les internats et les résidences ont été faits.D'autre part, tout candidat soumettant une demande, doit avoir payé sa cotisation annuelle de vingt dollars à notre Collège et être en règle.On doit se rappeler qu\u2019il est mutile de nous faire parvenir un dossier qui n\u2019est pas complet, clair et précis.Pour fins d\u2019octroyer des certificats de compétence, le Bureau provincial de médecine du Québec reconnaît les spécialités suivantes : 1.\u2014 Allergie.16.\u2014 Maladies pulmonaires et tu- 2.\u2014 Anatomie pathologique.berculose.3.\u2014 Anesthésie.17.\u2014 Médecine interne.+, \u2014 Bactériologie.18.\u2014 Médecine physique et rébabi- 5.\u2014 Biochimie médicale.litation.6.\u2014 Cardiologie.19.\u2014 Neuro-chirurgie.7.\u2014 Chirurgie générale.20.\u2014 Neurologie.8.\u2014 Chirurgie orthopédique.21.\u2014 Obstétrique.9, \u2014 Chirurgie plastique et recons- 22.\u2014 Ophtalmologie.tructive.23.\u2014 Oto-rhino-laryngologie.10.-\u2014 Chirurgie thoracique.24.\u2014 Pathologie clinique.11.\u2014 Dermato-syphiligraphie.25.\u2014 Pédiatrie.12.\u2014 Gastro-entérologie.26.\u2014 Psychiatrie.13.\u2014 Gynécologie.27.\u2014 Radiologie diagnostique et ou 14.\u2014 Hématologte.thérapeutique.15.\u2014 Hygiène publique.28.\u2014 Urologte.On est aussi prié de noter que cette réunion du Comité des créances du 24 mai 1961, sera la dernière de l\u2019année.Toute demande d'éligibilité soumise après cette date ne pourra être étudiée avant mai 1962.Jean PAQUIN, M.D., registraire NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES PAMERGAN Poulenc, Limitée Composition.Le Pamergan (nom déposé par Poulenc, Limitée) est une association de chlorhydrate de promethazine B.P., ou Phénergan, et de chlorhydrate de péthidine B.P.Indications.Depuis longtemps, ces deux produits ont déja été employés avec succès en chirurgie et en obstétrique, comme médications préanesthésiques, comme sédatifs, antiémétiques et antihistaminiques.Leur mélange dans une même ampoule sous le nom de Pamergan a pour but de faciliter leur emploi en clinique.Cette association calme l\u2019appréhension, enraye les nausées et les vomissements, potentialise les barbituriques et les narcotiques et facilite l\u2019anesthésie.Posologie.Comme médication préanesthésique : dans ce cas, il faut donner deux ml de Pamergan au moins une heure avant l\u2019entrée du malade dans la salle d\u2019anesthésie.En analgésie obstétricale : l\u2019emploi de un ou deux ml de Pamergan est indiqué quand le travail est bien en marche.Répéter la dose si c\u2019est nécessaire, à intervalles de quatre heures.Dans les algies intenses (comme les algies associées au cancer, aux suites chirurgicales, aux traumatismes, etc.), il faut donner, chez l\u2019adulte, un à deux ml de Pamergan toutes les quatre ou six heures.Présentation.En ampoules de deux ml pour injections intramusculaires.Chaque mi contient 25 mg de prométhazine base (à l\u2019état de chlorhydrate B.P.) et 50 mg de chlorhydrate de péthidine B.P.Tolérance.Par voie intramusculaire, le pamergan est bien toléré, et aux doses recommandées, il est peu probable qu\u2019il donne lieu à des réactions secondaires de quelque importance.(24) 290 Lavar MEbpicaL Février 1961 CYTOFÉRINE Ayerst, McKenna & Harrison, Limited Composition.Chaque comprimé contient 200 mg de fumarate ferreux et 150 mg de vitamine C.Indications.Traitement de l\u2019anémie ferriprive, notamment chez l\u2019adolescent, chez la femme à l\u2019âge de la fécondité, en période de grossesse et d\u2019allaitement, en présence de tout état associé aux pertes sanguines, ainsi que chez les personnes âgées généralement carencées en fer et en acide ascorbique.Posologie.Un comprimé deux ou trois fois par jour, de préférence avec les repas.Présentation.N° 705, en flacons de 100 et 1 000 comprimés.KA-PEN Pfizer, Canada Description.Un comprimé blanc, rainuré, contenant 500 000 unités internationales de pénicilline G potassique tamponnée.Indication.Le traitement des infections qui exigent une concentration rapidement élevée d\u2019antibiotiques.Posologie.Trois ou quatre comprimés per os par jour, selon l\u2019âge du patient et la sévérité de l\u2019infection.Présentation.Flacons de douze, cent et mille comprimés.ARTÉCHOL-D Anglo-French Drug Cie Ltée Composition.Chaque comprimé contient : acide déhydrocholique, 250 mg ; oléate de sodium, 50 mg ; magnésie lourde calcinée, 50 mg.Indications.Insuffisances hépatique, troubles digestifs associés avec cirrhose atrophique ou hypertrophique avec ou sans ascite, inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite) associés ou non avec des calculs (cholélithiase), constipation, jaunisse ou ictère résultant d\u2019une inflammation catharrale des conduits biliaires.Posologie.Adultes : deux à six comprimés par jour.Enfants : deux à dix ans : un à trois comprimés par jour.Enfants : dix à 15 ans : deux à quatre comprimés par Jour.Les comprimés doivent être pris Février 1961 Lavar MÉDICAL 291 avant les repas avec un peu d\u2019eau.Comme dose laxative : trois comprimés pris en une seule dose le matin.Présentation.Flacons de 20, 100 et 1 000 comprimés, au prix de détail suggéré de $1.75, $7.75 et $64.00.GÉRITONIQUE Anglo-French Drug Cie Ltée Composition.Chaque dragée contient : bitartrate de choline, 50 mg ; inositol, 50 mg ; rutine, 20 mg ; vitamine Bi, 2,5 mg ; riboflavine, 3,0 mg ; pyridoxine, 1,0 mg ; vitamine C, 100 mg ; vitamine B12, 3 mcg ; niacinamide, 15 mg ; panthothénate de calcium, 10 mg ; vitamine A, 5 000 I.I.; vitamine E, 10 u.!.; acide folique 0,25 mg ; phosphate de calcium dibasique, 100 mg ; fumarate de fer, 50 mg ; méthyltesto- stérone, 2,5 mg ; éthinyl œstradiol, 0,01 mg.Indications.Gériatrie préventive pour homme ou femme.Recommandé pour la revitalisation des tissus au cours du vieillissement.Posologie.Une capsule par jour.Il est recommandé d\u2019administrer le traitement en séries de 21 jours avec une période de sept jours de repos entre les séries.Présentation.Flacon de 30, 100 et 500 (5X100) dragées au prix de détail suggéré de $3.75, $9.50 et $45.00.TENUATE DOSPAN G.-R.Sauviat et Associés, Montréal Description.Comprimé en forme de capsule, imprimé Merrell.Chaque comprimé renferme 75 mg de diéthylpropion dans un véhicule à désintégration continue.Action.L\u2019anoréxie est la seule action thérapeutique de Tenuate.Tenuate aide à diminuer la ration calorique dans tous les cas où une réduction progressive de poids est souhaitable, et ce, sans nécessiter de régime alimentaire strict.Indication.Tenuate Dospan est indiqué dans tous les cas où une réduction progressive de poids est souhaitable au moyen d\u2019une ration calorique diminuée, sans qu\u2019il soit nécessaire de compter sur un régime alimentaire strict.Comme 1l n\u2019exerce pratiquement aucune stimulation sur le système nerveux central, Tenuate Dospan est particulièrement utile au traitement de l\u2019obésité dans les cas de maladies cardio-vasculaires, de diabètes, ou durant la grossesse. 292 Lavar MEbicaL Février 1961 Posologie.Tenuate Dospan (a action prolongée), 75 mg diéthyl- propion : un comprimé par Jour, en entier, au milieu de la matinée.Présentation.Tenuate Dospan, (& action prolongée) 75 mg en flacon de 30 comprimés blancs en forme de capsule.LE FLAGYL (8823 R.P.) Poulenc, Limitée Propriétés.Le 8823 R.P.ou Flagyl (nom déposé par Poulenc Limitée), dérivé de la série des nitro-imidazoles, possède tant in ritro qu\u2019in vivo, une propriété trichomonacide extrémement puissante.Le Flagyl est le seul produit qui rend le sérum trichomonacide à la dilution de 1/10 pendant trois heures au moins et confère la même propriété à l\u2019urine pendant plus de quatre heures pour des dilutions de 1/100 à 1/1000.Le Flagy! constitue un progrès décisif dans le traitement local et général des vaginites et urétrites à trichomonas.Il en est de même pour leurs complications comme, par exemple, les cystites ou les pros- tatites.Le traitement par le Flagyl varie selon les sexes : Posologie.Chez la femme (vaginite et urétrite à trichomonas) : le traitement doit être mixte, soit un comprimé vaginal de 500 mg inséré chaque soir au fond du vagin, pendant dix à vingt Jours, et cela, même pendant la période des règles et un comprimé oral de 250 mg, deux fois par jour, dont un le matin et un le soir pendant dix jours.Chez l\u2019homme (urétrite et prostatite à trichomonas) un comprimé de 250 mg deux fois par Jour, dont un le matin et un le soir, pendant dix Jours consécutifs ; 1l est parfois nécessaire d\u2019élever à 750 mg ou a un g la dose journalière, ou de prolonger la durée du traitement, ou encore d\u2019instituer une nouvelle cure de dix jours.Il est recommandé de traiter systématiquement le partenaire, même si l\u2019analyse de laboratoire ne révèle pas la présence du parasite, afin de prévenir tout risque de réinfestation.Le Flagyl est bien supporté et aucun trouble de quelque importance, susceptible de lui être imputé, n\u2019a êté rapporté jusqu\u2019ici.Toutefois, étant donné qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un produit nitré, il est a prior: utile de contrôler la formule sanguine, notamment en cas de traitement prolongé ou de reprise du traitement.Présentation : Le Flagy! est présenté sous forme de comprimés oraux dosés à 250 mg et de comprimés vaginaux dosés à 500 mg. ct, (5, ni me Février 1961 Lavar MEpicaL 293 TRYPURE NOVO SPRAY Nordic Biochemicals, Ltd.Description.Un pulvérisateur sous pression contenant un g de trypsine purifiée et stabilisée pour application locale.Indications.Ulcères des jambes de toutes sortes ; gangrène diabétique ; brûlures du deuxième et du troisième degrés ; surfaces d\u2019amputation ; fractures composées infectées ; plaies de lit ; préparation des plaies pour greffes de peau.Administration.Agiter le contenant, appuyer sur le levier pour permettre la pulvérisation de la poudre.Le contenant doit être tenu à une distance exacte de six pouces de la surface de la plaie.Couvrir la surface d\u2019une compresse imbibée de soluté physiologique salm.Une seule application par jour est habituellement suffisante.Contre-indications.Noter que Trypure Novo Spray ne doit pas être employé en inhalation.Présentation.Un gramme de Trypure Novo stabilisé dans une bombe pour pulvérisation.Conserver au froid à une température de 33° à 35°F.MODITEN E.R.Squibb & Sons of Canada, Limited Description.Moditen, bichlorhydrate de fluphénazine Squibb, est un tranquillisant très énergique et d\u2019action prolongée pour le traitement de l\u2019anxiété et de la tension.C\u2019est une création de l\u2019Institut de la recherche médicale Squibb qui soulage les symptômes anxieux sans troubler le psychisme ni gêner le malade debout, dans ses occupations Journalières.Indications.Le Moditen est efficace contre l\u2019anxiété et la tension chez le malade debout et alité.II agit également sur les états man:- festés par l\u2019appréhension, la nervosité, l\u2019irritabilité, l\u2019insomnie, la nausée et le vomissement en l\u2019absence de trouble organique.Et il combat l\u2019anxiété et la tension associées aux états somatiques tels que l\u2019hypertension et l\u2019affection cardiovasculaire.Administration.Orale.Posologie.La dose adulte recommandée, contre l\u2019anxiété et la tension, est d\u2019un mg par jour.On peut porter la dose totale quotidienne à un mg, b.i.d., si cela est nécessaire ou deux comprimés d\u2019un mg en une prise unique chez les cas aux symptômes relativement graves et qui ont reçu des doses d\u2019essai plus faibles.Présentation.Comprimés d\u2019un mg, enrobés de sucre ; flacons de 30.(25) NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Nomination On annonce la nomination du docteur K.Royal Stewart au poste de directeur médical! de Sandoz Pharmaceuticals, une division de Sandoz Canada Limited.Natif de Montréal, le docteur Stewart a fait ses études à Sherbtooke et à Lennoxville où 1l a obtenu son baccalauréat en sciences à l\u2019université Bishop.Il entreprit ses études en médecine à l\u2019université McGill en 1947, et obtint son doctorat en médecine en 1951.Il fut résident en médecine à Montréal et à Baltimore, puis fit des études postgraduées comme résident en recherches à l\u2019hôpital Johns Hopkins, de Baltimore.II revint ensuite à Montréal et en 1953 il obtint son certificat de spécialiste en médecine interne du Collège royal des médecins-chirurgiens du Canada.I! fut conseiller médical d\u2019une entreprise de produits pharmaceutiques de Montréal durant deux ans avant d\u2019entrer au service de Sandoz comme directeur médical."]