Laval médical, 1 mars 1961, Mars

[" LAVAL MÉDICAL VOL.31 N° 3 MARS 1961 COMMUNICATIONS LA CYTOLOGIE EXFOLIATRICE DANS UN MILIEU HOSPITALIER * par Léonard BERNIER, F.R.C.P.(C) assistant dans le département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec La cytologie exfoliatrice est un procédé de laboratoire assez nouveau dans notre milieu.Jusqu\u2019a il y a environ un an et demi, il n\u2019y avait pas à Québec de laboratoire organisé s\u2019occupant exclusivement de cytologie.Cela ne veut pas dire que cette branche du laboratoire était totalement inconnue, puisque quelques médecins de laboratoire font depuis plusieurs années des examens cytologiques à la demande des cliniciens.On pratique aussi depuis longtemps des examens histo- pathologiques sur des culots de centrifugation, des expectorations ou des liquides d\u2019épanchements.Cette section du laboratoire a débuté à Québec par l\u2019ouverture d\u2019un laboratoire à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, au mois de juillet 1959.L'hôpital Jeffery Hale a établi, vers le même temps, son propre laboratoire de cytodiagnostic et, depuis l\u2019automne 1960, le département de pathologie de la Faculté de médecine de l\u2019uni- * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 26 janvier 1961.(1) 296 Lavar MéÉpicar Mars 1961 versité Laval a organisé sa section de cytologie avec la venue du docteur Meisels.Méme si la cytologie est un tout dernier-né a Québec, cette science a déjà plusieurs années de service à son crédit, puisque son histoire remonte au x1x© siècle.En effet, en 1843, Walshe remarque un fragment de tissu malin dans les expectorations et Pouchet, en 1847, relate ses observations sur le contenu cellulaire du vagin.En 1860, Beale publie ses observations sur le dépistage de cellules cancéreuses dans les expectorations d\u2019un cas de cancer du pharynx.En 1864, Sanders trouve des fragments de tissu cancéreux dans les urines et, en 1867, on trouve des cellules malignes dans les liquides de ponctions d\u2019ascite et de ponctions pleurales.C\u2019est en 1928, que la cytologie prit réellement naissance comme science et c\u2019est grâce aux docteurs G.N.Papanicolaou et Herbert Traut.C\u2019est en étudiant l\u2019épithéllum vaginal, pour fin d\u2019études hormonales, que ces deux hommes observèrent la desquamation des cellules cancéreuses dans les sécrétions vaginales.À partir de ce moment, le docteur Papanicolaou travailla à la mise au point d\u2019une technique de coloration qu\u2019il publia en 1942.Enfin, en 1943, en collaboration avec le docteur Traut il publia : Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear.Depuis ce temps, la cytologie exfoliatrice s\u2019est répandue, tant en Amérique qu\u2019en Europe et elle connaît des applications de plus en plus variées et de plus en plus intéressantes.Les débuts de notre section de cytodiagnostic à l\u2019Hôtel-Dieu ont été un peu lents et ceci est tout à fait normal.Il a fallu organiser le laboratoire et vérifier les techniques.Une autre tâche a consisté à faire connaître aux médecins, parfois non sans difficultés, l\u2019importance du cytodiagnostic et de les amener à penser, lorsqu\u2019ils sont en face d\u2019un malade, que la cytologie existe et que, dans plusieurs cas, elle peut conduire au diagnostic ou le confirmer.Après ces débuts, le laboratoire a commencé à fonctionner, d\u2019une façon satisfaisante, et à s\u2019améliorer de plus en plus.Nous avons commencé à faire surtout de la cytologie vaginale pour le diagnostic du cancer du col et de l\u2019utérus.Une bonne partie de notre matériel vient aussi des expectorations et des sécrétions bronchiques pour le diagnostic du cancer du poumon.Enfin, nous faisons de la cytologie des liquides d\u2019épanchements et un peu des liquides Mars 1961 LavaL.MÉDICAL 297 de lavage gastrique et des urines.Dans ces deux dernières catégories, nous espérons à l\u2019avenir pousser davantage l\u2019étude cytologique qui peut rendre de grands services.Devant l\u2019excellent accueil de ce moyen de diagnostic, de la part des médecins, nous avons mis sur pied, à l\u2019automne 1959, un service libre et gratuit d\u2019examen des sécrétions du vagin et du col pour dépister les cancers au tout début.Ce service est offert à toute femme mariée qui se présente à l\u2019hôpital pour quelque raison que ce soit.Actuellement, le service de dépistage gratuit fonctionne bien et nous obtenons la permission de procéder à cet examen dans presque 100 pour cent des malades admises à l\u2019hôpital.Notre pourcentage de cas positifs dépistés se chiffre à 1,1 pour cent, ce qui est satisfaisant puisque dans d\u2019autres milieux où ce service existe, les résultats sont également de l\u2019ordre de un pour cent.TABLEAU Î Cytologie vaginale et cervicale (décembre 1959 à décembre 1960) Nombre d\u2019examens.0000000000 aan nas annee 1 032 Cas POSTS.«oo vee eee eee 28 (2,7%) Cas dépistés.2210000 20000 a aa eee 10 Confirmation d\u2019un diagnostic clinique.5 Dans un milieu hospitalier, Ia cytologie exfoliatrice occupe une place importante parmi les procédés de laboratoire mis a la disposition du médecin.C\u2019est d\u2019abord un moyen peu coûteux comparé aux autres procédés de laboratoire qui servent à diagnostiquer un cancer comme les radiographies, l\u2019endoscopie et les prélèvements biopsiques.II est vrai qu\u2019un examen cytologique négatif n\u2019exclut pas le cancer, mais on voit parfois des radiographies négatives dans des cas de cancer, puisqu\u2019il y a des régions qui ne sont pas visualisables par l\u2019examen aux rayons X.Il y a aussi des biopsies négatives lorsque le prélèvement n\u2019est pas fait au bon endroit ou dans un tissu nécrotique et non reconnaissable.Dans ces cas, la clinique nous indique s\u2019il faut reprendre ces examens négatifs.Il en est de même de la cytologie qui peut se répéter facilement, sans 298 Lavar MeEbicaL Mars 1961 crainte de la part de la malade et sans mobiliser un personnel nombreux.Un autre avantage de la cytologie exfoliatrice en milieu hospitalier, et celui-ci n\u2019est pas le moindre, c\u2019est qu\u2019elle permet de déceler un cancer au tout début, avant que la malade ne présente des signes tant objectifs que subjectifs et même avant que la lésion ne soit décelable à la radiographie ou à l\u2019examen direct.En effet, un cancer au tout début laissera desquamer des cellules malignes qui pourront être étudiées par la méthode cytologique et conduire au diagnostic.Nous connaissons des cas de cancer du col in situ qui ne peuvent être décelés que par la cytologie.La biopsie du col perd de sa valeur dans ces cas, sauf s\u2019il s\u2019agit d\u2019une biopsie en cône, puisque le chirurgien ne voit pas de lésion à l\u2019examen direct et qu\u2019il doit faire ses biopsies au hasard.De plus, I\u2019épithélioma in situ commence habituellement dans le canal endocervical et le patho- TasLEaU II Service de dépistage : Cytologie vaginale et cervicale (décembre 1959 à décembre 1960) Nombre d\u2019examens.866 Cas posttifs.LA LL LL 10 (1,1%) Epithélioma in situ.c.ooiiiun.4 Adénocarcinome de [a cavite.2 Récidive vaginale.2 Epith.indiff.ducol.1 Mcétastases (voles biliaires).1 Total.LL LL LL 10 (1,1%) Hyperplasie atypique du col.2 logiste en fait souvent le diagnostic sur des fragments de tissu recueillis dans le curettage de la cavité utérine, plutôt que sur la biopsie cervicale.Pour ce qui est du cancer bronchique, 1l n\u2019est pas toujours facile de prélever des tissus pour biopsie et 1l ne faut pas attendre que le malade soit incurable pour faire le diagnostic.L'examen cytologique des expectorations, même s\u2019il faut parfois répéter le procédé à maintes re- Mars 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 299 prises, donne des résultats très satisfaisants même dans des cas de cancer au tout début.La valeur de la cytologie exfoliatrice se compare avantageusement à d\u2019autres procédés de laboratoire.Comme ces derniers, il y a quelques lacunes, mais en augmentant la qualité d\u2019un Service de cytodiagnostic, on peut diminuer de plus en plus ces lacunes.Il parait peut-être surprenant, à première vue, qu\u2019on puisse porter un diagnostic positif de cancer sur quelques cellules isolées, mais les critères employés ont fait suffisamment leurs preuves pour qu\u2019on puisse les accepter avec confiance.Comme d\u2019autres examens de laboratoire, la valeur de la cytologie dépend en grande partie de la qualité du spécimen qui est examiné.C\u2019est 1c1 qu\u2019il faut tenir compte de la technique.Ceci est d\u2019autant plus important en ce qui concerne la cytologie vaginale, puisque les prélèvements peuvent être faits au bureau du médecin.Dans notre laboratoire, la majorité des prélèvements sont faits par une infirmière entraînée ou par la technicienne.II faut que le prélèvement vaginal soit fait dans le cul- de-sac postérieur où les cellules desquamées de l\u2019endomètre ou du col s\u2019accumulent.Si Ia pipette qui aspire les sécrétions n\u2019atteint pas ce cul-de-sac, nos chances de recueillir des cellules tumorales sont à peu près nulles.Le frottis cervical doit se faire par un grattage de l\u2019orifice externe du col au moyen d\u2019une spatule spéciale ou encore par aspiration dans l\u2019orifice externe.Il ne faut pas faire de prélèvements vagmaux ou cervicaux lorsque la patiente a reçu une douche, puisque les sécrétions seraient lavées.Il faut aussi faire les prélèvements avant de procéder à un examen gynécologique, parce que les substances lubrifiantes employées peuvent nuire à l\u2019interprétation.Les périodes menstruelles sont contre-indiquées pour l\u2019examen cytologique, car l\u2019abondance de sang sur les frottis en rend l\u2019examen presque impossible.Il faut faire cependant attention, car une femme peut saigner parce qu\u2019elle a une lésion du col et, dans certains cas, il est très difficile d\u2019établir le cycle de la malade.Il ne faut donc pas attendre l\u2019arrêt des ménorragies ou des métrorragies pour faire un examen cytologique.Après avoir prélevé les sécrétions, il faut les étaler immédiatement sur une lame et il est Important de faire des frottis minces et assez uniformes.Les lames doivent être fixées immé latemen dans un mélange à 50/50 d\u2019êther et 300 LavarL MÉDicAL Mars 1961 d\u2019alcool à 95 pour cent, pour être ensuite colorées et montées au laboratoire.La fixation peut se prolonger sans inconvénient, mais la fixation immédiate est strictement importante, sans quoi, le frottis se dessèche et l\u2019interprétation en devient impossible.On comprend facilement que des cellules isolées, exposées à l\u2019air, s\u2019altèrent rapidement.Elles se déshydratent et perdent leurs caractères cellulaires et tinctoriaux.Pour ce qui est des expectorations, elles dorvent être recueillies dans un fixateur (alcool) et, détail important, on doit demander au patient d\u2019expectorer à Jeun et au lever, au moment où 1l vide ses bronches.Souvent, nous n\u2019obtenons que de la salive quand ce n\u2019est pas une partie du petit déjeuner.Une fois le prélèvement fait, la technique se poursuit au laboratoire.Il y a beaucoup d\u2019autres particularités propres à la technique cytologique, mais il serait trop long de les énumérer en détails.Comme on peut le constater, la valeur de la cytologie exfoliatrice dépend beaucoup de la qualité du spécimen.Comme la cytologie est un examen qui résulte de l\u2019interprétation d\u2019un frottis par un médecin ou une technicienne diplômée mais contrôlée par un médecin et non pas par une machine, il s\u2019ensuit que sa valeur dépend de l\u2019expérience de celui qui examine les frottis.C\u2019est donc dire qu\u2019avec les années, la valeur de la cytologie dans un milieu déterminé augmente constamment.Malgré la valeur très importante du cytodiagnostic, il reste des cas qu\u2019il est difficile et même impossible d\u2019interprêter et c\u2019est pour cela qu\u2019il faut les rapporter comme douteux.L\u2019examen doit être répété jusqu\u2019à ce qu\u2019on puisse les considérer comme franchement négatifs ou franchement positifs.Comme on peut s\u2019en rendre compte, la cytologie exfolia- trice a une grande valeur, mais malgré cela, un rapport cytologique TasLEau III Expectorations et sécrétions bronchiques (décembre 1959 à décembre 1960) Nombre d\u2019examens Cas positifs Cas dépistés Confirmation d\u2019un diagnostic clinique Mars 1961 Lavar MgEbpicaL 301 positif doit toujours étre vérifié par une biopsie, sauf de rares exceptions, avant de se lancer dans une intervention chirurgicale extensive.Pour accélérer le service, on pourra employer dans plusieurs cas un examen extemporané à la salle d\u2019opération, soit sur un fragment du col ou sur un débris de curettage.Si l\u2019on procède ainsi, il y aura plus de sécurité pour le clinicien, le patient et le cytologiste.Cas numéro 1 : lI s\u2019agit d\u2019une patiente de 45 ans qui consulte à l\u2019hôpital pour des douleurs à l\u2019hypocondre droit, des troubles digestifs, une tache pigmentée au cou et pour des hémorroïdes.Lors de son séjour à l\u2019hôpital, elle accepte un examen de dépistage de cytologie vaginale.À cet examen, on trouve des cellules suspectes et demande un contrôle.À l\u2019examen de contrôle, on signale la présence de cellules suggestives d\u2019un épithélioma du col et suggère une biopsie.L\u2019examen histologique montre un épithé- Iioma àn situ et l\u2019hystérectomie confirme ce diagnostic.Cas numéro 2 : Il s\u2019agit d\u2019une patiente de 51 ans qui consulte pour des douleurs à l\u2019épaule droite.Après les examens qui s\u2019imposent, on pratique une cholécystectomie pour lithiase biliaire et on note une masse dans le foie qu\u2019on biopsie.L\u2019examen révèle une métastase hépatique d\u2019un adénocarcinome dont il est difficile de préciser le point de départ.Pendant ce temps, la malade subit un prélèvement vaginal de routine.Sur le rapport de la cytologie, on signale la présence de cellules néoplasiques suggestives d\u2019un épithélioma glandulaire de l\u2019endomètre.Un curettage biopsique confirme ce diagnostic : il s\u2019agissait bien d\u2019une métastase hépatique d\u2019un adénocarcinome de l\u2019endomètre.Cas numéro 3 : Il s\u2019agit d\u2019un homme de 34 ans admis à l\u2019hôpital parce qu\u2019il avait eu ailleurs des radiographies pulmonaires qu\u2019on avait interprétées comme pouvant suggérér une néoplasie pulmonaire.Depuis huit mois, le patient tousse, fait des grippes à répétition et a perdu de huit à dix livres.On pratique une bronchoscopie qui est négative, mais on note des sécrétions abondantes à gauche.On fait une biopsie à la carène 302 LavaL MEbpicaL Mars 1961 secondaire qui revient négative.Lors de cette bronchoscopie, on prélève des sécrétions bronchiques pour examen cytologique.Le lendemain, on décide de faire une thoracotomie exploratrice et on ne palpe aucune tumeur.On réséque le segment pulmonaire contenant de la pneumonite et à ouverture de la pièce, on retrouve une petite tumeur de un centimètre au niveau de la bronche segmentaire.Dans ce cas, l\u2019examen cytologique a montré la présence de trois cellules néoplasiques.A l\u2019histologie, la tumeur pulmonaire s\u2019est avérée un petit épithélioma malpighien (grade III) avec métastases ganglionnaires paratrachéales.CoNcLUSION Nous avons traité de la cytologie exfoliatrice dans notre milieu hospitalier.Ce procédé de laboratoire existe depuis assez longtemps ailleurs; et ici, à Québec, la cytologie commence à s\u2019implanter même si elle est déjà en retard.Nous avons essayé de montrer l\u2019importance et la valeur de la cytologie dans un milieu hospitalier, tant au point de vue dépistage que diagnostic du cancer.En terminant, nous pouvons dire que la cytologie a beaucoup d\u2019autres applications et peut fournir au clinicien de nombreux renseignements.BIBLIOGRAPHIE 1.GeLLE, P., DuTHoIT, F, et BEnoîr, M., Frottis cervico-vaginaux et dépistage du cancer du col utérin, Gynéc.et Obst., 58 : 105-110, 1959.2.Licurus, C., GANDAR, R,, et KELLER, B., Technique et intérêt du dépistage cytologique systématique du cancer génital chez la femme, Bull.de la Fédération des Sociétés de gynécologie et d\u2019obstétrique de langue francaise, 9 : 68-70, 1957.3.ParanNicoLaou, G.N., Atlas of exfoliative cytology, Harvard University Press, 1954.4.PAPANICOLAOU, G.N., et Traut, H., Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear, The Commonwealth Fund, 1943.5.PARKER, R.T., et Cuyrer, W.K., Intraepithelial (stage 0) cancer of the cervix, Am.J.Obst.¢r Gyn., 80 : 693-710, 1960.6.PuiLies, F.R., The identification of carcinoma cells in the sputum, Brit.J.Cancer, 8 : 67-96, 1954.7.Reagan, J.W., Cytological recognition of carcinoma in situ, Cancer, 4 : 255-260, 1951.8.STAFF of the Vincent Memorial Laboratory, The cytologic diagnosis of cancer, W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1954.9.Umiker, W., Cytology in bronchogenic carcinoma, Am.J.Chin.Path., 22: 558- 563, 1952. Mars 1961 LavaL MEbpicaL 303 Discussion Docteur Alexandre Meisels : Mes félicitations au docteur Bernier pour son excellente présentation.Il y a quelques points dans le travail du docteur Bernier que j'aimerais souligner : 1.PRINCIPE DU DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE.Du point de vue histo- pathologique, un cancer est formé par des cellules plus ou moins ana- plasiques dont la cohésion est diminuée et qui envahissent les tissus du voisinage.Pour la cytologie exfoliatrice, deux de ces caractères sont importants : la cohésion intercellulaire diminuée explique l\u2019abondance de cellules malignes qui desquament de la surface d\u2019un cancer.L\u2019ana- plasie de ces cellules permet de les reconnaître entre les cellules qui desquament des tissus sains du voisinage.Seul l\u2019envahissement des tissus adjacents ne peut pas être directement mis en évidence par la cytologie.Cependant la morphologie des cellules permet de juger, dans la plupart des cas, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cancer envahissant ou d\u2019un carcinome in situ.Cette différence morphologique entre Jes cellules qui proviennent d\u2019un carcinome envahissant et celles qui desquament d\u2019un carcinome in situ indique probablement la présence de différences biologiques entre ces deux types de cellules.Si la cytologie présente le désavantage de ne pouvoir démontrer directement l\u2019envahissement des tissus adjacents, et base son diagnostic purement sur des altérations morphologiques cellulaires, elle peut quand même donner des informations très importantes non pas sur une petite zone, mais sur toute une région de l\u2019organisme.L\u2019examen cytologique, en effet, explore tout un système ou appareil à la fois.Comme exemple, la cytologie vaginale donne des informations sur l\u2019état de l\u2019épithélium qui recouvre tout l\u2019appareil génital féminin.De même un examen d\u2019expectorations montre des cellules qui proviennent de tout l\u2019arbre bronchique.2.EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE DE LA MÉTHODE CYTOLOGIQUE.Le docteur Bernier nous a parlé des erreurs qui peuvent se présenter en cytologie.Comme toute méthode biologique, la cytologie exfoliatrice n\u2019est pas libre d\u2019erreurs.Cependant, ces erreurs deviennent minimes 304 Lavar MEbpicaL Mars 1961 quand l\u2019expérience du cytologiste est suffisante.II serait intéressant de citer quelques statistiques à ce sujet.En gynécologie, on admet aujourd\u2019hui que la cytologie donne un diagnostic correct dans 99,5 pour cent des cas (4).Il n\u2019y a presque plus de faux positifs et les faux négatifs sont très souvent des cas d\u2019adénocarcinome de l\u2019endomètre avec obstruction du canal endocervical.Pour l\u2019estomac, Schade (5), en Angleterre, a publié une monographie dans laquelle il donne une exactitude du diagnostic de 96,5 pour cent.Pour le poumon, Grunze (3), en Allemagne, a revu récemment la littérature et a trouvé un diagnostic exact autour de 85 pour cent.Ici aussi, il est intéressant de noter que dans ces statistiques, iI y avait seulement deux pour mille de rapports faux positifs.Ces quelques chiffres nous indiquant que la méthode cytologique est aujourd\u2019hui un instrument diagnostique très précis, qui se compare favorablement avec les autres techniques diagnostiques employées en médecine.3.VÉRIFICATION DU DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE.Je suis totalement d\u2019accord avec le docteur Bernier qu\u2019il est indispensable d\u2019obtenir dans tous les cas où la cytologie est positive ou même suspecte, une vérification histopathologique.Il est cependant nécessaire de penser au cas où l\u2019organe affecté n\u2019est pas facilement accessible à la biopsie, comme par exemple l\u2019arbre bronchique périphérique, l\u2019estomac et, en général, le tube digestif.C\u2019est là que le cytopathologiste doit accepter une grande responsabilité.Dans ces cas, quand le diagnostic positif est posé par un cytologiste expérimenté, \u2018une intervention chirurgicale exploratrice est justifiée.Ceci ne sert qu\u2019à souligner l\u2019importance d\u2019obtenir toujours, quand cela est possible, une biopsie qui confirme le diagnostic cytologique, avant d\u2019entreprendre les traitements indiqués.4.LE DIAGNOSTIC CYTOLOGIQUE SUSPECT.II y a des cas où le cytologiste se voit obligé à répondre suspect.Il ne s\u2019agit pas d\u2019un manque de connaissances du cytologiste, ni de problèmes techniques, de prélèvement ou de fixation du matériel.1! s\u2019agit plutôt d\u2019altérations morphologiques cellulaires qui se trouvent entre le négatif et le positif.Ceci est dû au fait que la transformation d\u2019un tissu normal en tissu cancéreux ne Mars 1961 LavAL MÉDICAL 305 se fait pas soudainement.II y a certainement des étapes de transition, et quand une étude cytologique est faite à ce moment, les altérations morphologiques sont aussi transitionnelles.À ce moment, nous pensons que les cellules se trouvent à la [imite de la réversibilité.C\u2019est-à-dire que nous ne savons pas si les altérations observées vont continuer et finalement aboutir à un cancer, ou bien si elles vont diminuer et retourner à un état normal.Nous avons observé les deux possibilités et dans une statistique publiée au Mexique (4), nous avons vu comment la moitié à peu près des cas suspects continuaient vers le développement d\u2019un cancer pendant que l\u2019autre moitié retournait à la normalité.5.AUTRES ASPECTS DE LA CYTOLOGIE EXFOLIATRICE.Le docteur Bernier nous a parlé surtout du dépistage et du diagnostic du cancer au moyen de la cytologie exfoliatrice.I! me semble intéressant de mentionner encore quelques autres applications pratiques de la méthode cytologique : a) Le diagnostic cyto-hormonal : L\u2019examen des frottis vaginaux permet d\u2019obtenir une information très précise sur l\u2019état des hormones sexuelles féminines.Il est possible d\u2019évaluer l\u2019interaction des œstrogènes de la progestérone et des androgènes avec une grande exactitude.Ces Informations permettent de poser un diagnostic dans un grand nombre de troubles gynécologiques, dans les problèmes de stérilité, dans la pathologie de la grossesse, etc.b) Pronostic du cancer du col utérin : Ruth Graham (1 et 2), a décrit plusieurs signes cytologiques qui permettent d\u2019évaluer le pronostic d\u2019une malade avec un carcinome épidermoïde du col utérin.Avant tout traitement, la présence de signes de radiosensibilité (SR) indique la possibilité d\u2019une bonne réponse aux radiations.Quand ces signes sont absents, la malade profitera plutôt d\u2019une intervention chirurgicale.Durant le traitement aux rayons X ou au radium, la présence d\u2019un grand nombre de signes de radiation (RR) indique à nouveau une bonne réponse aux radiations, tandis que leur absence est un signe d\u2019alarme.Finalement la persistance des signes de radiation (RP) pendant plus de cinq mois après le traitement, indique un pronostic favorable.II est évident que l\u2019apparition de cellules néoplasiques malignes actives dans les frottis après le traitement, pose le diagnostic d\u2019une récidive.De 306 LAvAL MÉDICAL Mars 1961 cette manière la cytologie exfolratrice joue un rôle chaque jour plus important dans le pronostic de ce type de carcinome.Finalement Il est intéressant de mentionner que la cytologie exfolia- trice représente une opportunité de recherche dans la biologie des cancers.Elle nous permet d\u2019obtenir d\u2019importants renseignements sur la naissance, l\u2019évolution et même la possible guérison spontanée de certains cancers.Ce sont là des recherches qui sont en marche à l\u2019heure actuelle et dont on ne peut pas encore évaluer les résultats.BIBLIOGRAPHIE 1.GRAHAM, J.B., et GRAHAM, R.M., Prognosis of cancer of the cervic determined from vaginal smear, Cancer, 13 : 5-14, 15-19, 1960.2.GRAHAM, R.M., Cytologic prognosis in cancer of the cervix, Am.J.Obst.& Gyn., 79 : 700-708, 1960.3.GRUNZE, H., A critical review and evaluation of cytodiagnosis in chest diseases, Acta Cytol., 4 : 175-198, 1960.4.Lacuna, J.C., Munguia, H., et NEeiseLs, A., Diagnostico citologico delcancer cervico-uterino, Rev.Inst.Nal.Canc.(Mexico), 1 : 22-31, 1954.5.ScHADE, R.O.K., Gastric cytology, p.38, Edward Arnold, Ltd., Londres, 1960. CYTODIAGNOSTIC DES ÉPANCHEMENTS Techniques et résultats * par Alexandre MEISELS Laboratoire de Cytologie, Institut d\u2019Anatomie Pathologique, Faculté de médecine, Université Laval INTRODUCTION L\u2019examen cytologique des épanchements a été initié 1l y a presque un siècle, par Luecke et Klebs qui, en 1867, trouvèrent des cellules malignes dans l\u2019ascite des malades porteuses de cancer de l\u2019ovaire.Plus tard, Quincke (1875 et 1882) eut également l\u2019idée de chercher des cellules néoplasiques dans les épanchements et décrit les cellules trouvées dans un cas d\u2019adénocarcinome.En 1895, Bahrenberg utilisa la méthode d\u2019inclusion des cellules à la paraffrne, en suivant la technique de routine histopathologique.Ehrlich (1880) employa ses nouveaux colorants et trouva des cellules cancéreuses sur des frottis d\u2019épanchements.Rieder, Widal et Ravaut s\u2019intéressèrent aussi à cette méthode.En 1908 Käniger publia une monographie sur la cytologie des épanchements et * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 16 février 1961. 308 LavaL.MÉpicAL Mars 1961 apporta une bibliographie très complète.Plus récemment, la méthode de Papanicolaou a presque complètement remplacé les techniques antérieures et est appliquée actuellement de manière systématique à l\u2019examen cytologique des épanchements, pour le diagnostic des néo- plasies malignes.Les avantages et désavantages des différentes techniques se résument dans le tableau I.TABLEAU | MÉTHODE AVANTAGES DÉSAVANTAGES CONTRASTE DE PHASE, Le matériel ne peut être conservé pour FLUORESCENCE, Rapide, évite les artefacts.références futures.Il n'y a donc pas de TECHNIQUES HUMIDES, possibilité de réétudier les frottis, ni de (Quensel) conserver des collections d'étude.BLOC CELLULAIRE, Possibilité de comparaison avec| Préparation du matériel longue et com- INCLUSION A LA PARAFFINE| des coupes de tissus.Plus facile] pliquée.Les cellules se rétractent.Le DES CELLULES SÉDIMEN-| à apprécier par l'anatomo-patho-| diagnostic n\u2019est presque jamais possible TÉES.logiste.sur des cellules isolées.Cellules bien conservées.Le dia-| Matériel difficile à interpréter par des PAPANICOLAOU gnostic est possible sur des cellules| personnes non spécialisées en cytologie isolées.Plus facile a apprécier par| exfoliatrice.le cytopathologiste.Nous avons utilisé la méthode de Papanicolaou depuis dix ans ; les techniques employées et les avantages de cette méthode forment le sujet de cette communication.TECHNIQUE Avant de faire un prélèvement d\u2019ascite ou de liquide pleural, le patient doit changer plusieurs fois de position, pour que les cellules, qui peuvent être sédimentées, soient de nouveau suspendues.Le prélèvement du liquide se fait par les méthodes habituelles. Mars 1961 LavaL MEbicaL 309 Si le volume obtenu est très grand, on agite bien le liquide et on prélève environ 500 cm3 pour envoyer au laboratoire.Il est préférable d\u2019envoyer ces liquides au laboratoire en dedans de 24 heures.Si cela n\u2019est pas possible, le liquide est mélangé avec un volume au moins égal d\u2019alcoo! à 95 pour cent, qui assure sa conservation, sans perte ni destruction cellulaire, pendant plusieurs jours.S\u20191l est possible de procéder à la centrifugation sur les lieux, on emploie des tubes de 50 ou de 100 cm3, on centrifuge à 2000 tours pendant 20 minutes et on prépare deux frottis du sédiment de chaque tube, en choisissant les endroits les plus représentatifs du culot.Les frottis doivent étre bien étalés, avec une tige de verre ou un fil de platine, avec un mouvement circulaire.II faut éviter les frottis trop épais.Les frottis sont ensuite plongés, encore humides, dans le fixateur.Les frottis qui sèchent avant leur fixation montrent beaucoup d\u2019artéfacts : leur coloration est pauvre et leur interprétation souvent impossible.Les fixateurs habituels sont l\u2019alcool-éther (mélange à parts égales d\u2019alcool éthylique à 95 pour cent et d\u2019êther éthylique) ou l\u2019alcool à 95 pour cent.Après deux heures dans le fixateur, on peut couvrir les frottis avec une ou deux gouttes de glycérine, poser dessus une autre lame propre, et les envoyer au laboratoire par la poste.La glycérine entre les deux lames évite que le frottis sèche.Une autre méthode consiste à employer, au lieu des fixateurs décrits, une solution alcoolique de Diaphane.Aussitôt obtenus, on couvre les frottis encore humides de 0,25 à 0,5 cm3 de la solution de Diaphane.Au bout d\u2019une trentaine de minutes le Diaphane (une résine synthétique) sèche, et forme une couche résistante qui protège les frottis et les conserve humides.Les frottis sont envoyés par la poste, sans risque de détérioration.Les frottis reçus de cette manière dans le laboratoire sont plongés dans l\u2019alcool-éther et colorés par la technique de Papanicolaou.LES CELLULES DES ÉPANCHEMENTS En principe, les cavités péritonéale, pleurale et péricardique normales sont virtuelles et ne contiennent presque aucun liquide.C\u2019est pourquoi l\u2019examen des épanchements ne montre guère de cellules complètement normales. 310 Lavar Mépicar Mars 1961 A.Cellules non malignes : 1.Cellules mésothéliales (figure 1) : Une fois desquamées, ces cellules perdent leur forme polygonale caractéristique pour devenir rondes.Le cytoplasme est dense ; iI montre souvent d\u2019abondantes petites vacuoles et prend une couleur rose pâle ou vert-bleuâtre au Papanicolaou.Les noyaux sont grands, vésiculeux ; le réseau de chromatine est très apparent et il y a généralement un nucléole.On voit souvent des cellules mésothéliales à deux ou trois noyaux (figure 2) et il n\u2019est pas rare d\u2019en observer en mitose (figure 1).En général, ce sont des cellules d\u2019aspect assez uniforme, avec peu de variations de forme et grandeur, sauf dans les cas d\u2019irritations dues à des causes diverses, comme par exemple au cours de la cirrhose hépatique.Parfois, on observe des cellules en « bague à cachet » (figure 3).2.Cellules non mésothéliales : Selon la cause des épanchements, on trouve dans les frottis des érythrocytes, lymphocytes, polynucléaires et macrophages (figure 4).Seuls ces derniers méritent quelques mots de description.Il s\u2019agit en effet de cellules dont la morphologie peut ressembler beaucoup a celle des cellules mésothéliales.Le cytoplasme, en général est moins dense ; la forme de la cellule est plus irrégulière.Les noyaux ont une membrane bien nette et parfois une forme en haricot (figure 5) ; 1ls contiennent quelquefois un ou plusieurs nucléoles.Leur chromatine peut être irrégulière, avec quelques grumeaux.Les noyaux multiples sont fréquents et l\u2019on observe parfois des cellules géantes avec 20 noyaux ou plus.Les formes bizarres des macrophages sont parfois une cause d\u2019erreur, et pourraient être confondues avec des cellules néoplasiques.B.Cellules malignes : Les épanchements peuvent contenir une grande variété morphologique de cellules malignes, puisque les néoplasies de ces cavités sont toutes métastatiques, exception faite du mésothéliome malin, qui est très rare.Du point de vue morphologique, on peut en distinguer quatre types.1.Le type indifférencié : Ce sont des petites cellules rondes ou de forme irrégulière, qui ressemblent beaucoup aux lymphocytes.On peut cependant les différencier grâce à leurs noyaux plus actifs, dyskaryo- Mars 1961 Lavar.MÉDICAL 311 + kK Ne a eR ae 7 X ème Figure 1.\u2014 Groupe de cellules mésothéliales, dont une en mitose (début d\u2019anaphase).Les trois cellules au cytoplasme clair sont des histiocytes.x1200.of + PTE \u201c 5 a $ sk .Wo i ag +h SE a * EA = : a \u2018.w* 4 +, ma?eo * Figure 2.\u2014 Cellules mésothéliales multinuclées.x1200.(2) 312 LavAL.MÉDICAL Mars 1961 bo.- al « a Figure 3.\u2014 Mésothéliale en « bague à cachet ».x1 200.\\ Pr 2 #7 { 4 a Lu Fe 5 > t , 5 = ts 2 > Le v * > + i % > Figure 4.\u2014 Polynucléaires et lymphocytes dans un épanchement inflammatoire.x1200. ma: Mars 1961 LavaL MeEbicaL 313 tiques, qui montrent une chromatine irréguliére, souvent en amas, parfois deux ou trois nucléoles, et une membrane nucléaire très dense (figure 6).Le cytoplasme est réduit en volume et peu contenir des inclusions diverses et des petites vacuoles.Ce type de cellule maligne indifférencié ne permet pas de juger de l\u2019origine de la tumeur.2.Un deuxième type de cellule néoplasique est celle qui desquame des carcinomes malpighiens.Ces cellules se trouvent généralement isolées, ou formant des petits groupes (figure 7).Les formes bizarres sont très fréquentes ; la cytoplasme est souvent acidophile et ne présente pas de vacuoles.Les noyaux sont très hyperchromatiques, parfois complètement pycnotiques, et de forme très irrégulière.3.Les cellules malignes qui desquament d\u2019un adénocarcinome se groupent en amas épais (figure 8).Le cytoplasme est généralement basophile et déformé par des grosses vacuoles, souvent multiples.Le noyau, repoussé près de la membrane cellulaire par la pression des vacuoles, est gros, de forme irrégulière, hyperchromatique et montre souvent plusieurs grands nucléoles.Parfois les vacuoles contiennent du mucus.4.Quand les cellules proviennent d\u2019un sarcome, le cytoplasme est assez abondant.Le noyau est pâle, mais sa chromatine est irrégulière.Souvent il est possible d\u2019observer des petites vacuoles dans l\u2019intérieur des noyaux.Les cellules malignes se conservent très bien dans les épanchements, elles s\u2019y multiplient et ceci explique la présence de mitoses, assez fréquents dans ce matériel (figure 9).EXACTITUDE DU CYTODIAGNOSTIC DES EPANCHEMENTS La valeur de cet examen dépend en grande partie de la technique de prélèvement et de fixation, et de l\u2019expérience du cytopathologiste.Dans les conditions les plus favorables, l\u2019exactitude diagnostique est près de 100 pour cent.Cependant 1l existe en certain nombre de facteurs qui peuvent être des causes d\u2019erreurs de diagnostic.Les liquides d\u2019épanchements qui contiennent des grandes quantités de sang sont x très difficiles à interpréter.Parfois, les protéines de ces liquides se 314 LAVAL MépicaL Mars 1961 s 35, a+ é, a wh x1 200.Figure 5.\u2014 Histiocyte (macrophage) avec débris phagocités.S +> â # { - a À a Ly 7 - ra.# ste À i 4, & - pa og > - +: + + y $ Sy a = > Figure 6.\u2014 Groupe de cellules néoplasiques malignes, du type indifférencié.x1200. Mars 1961 Lavar.MÉDicaL 315 vi \u2014e ¥ ¢ = te + x \"NG +\" us # igs Figure 7.\u2014 Groupe de cellules néoplasiques malignes, du type du carcinome épidermoide.x1 200.\" oN # ow = 4 2 4 a À a sok ¥, = X + i » > i « 25 \u20ac 4 Figure 8.\u2014 Groupe de cellules malignes, du type de l\u2019adénocarcinome.X1 200.ve 316 Lavar MÉDicaL Mars 1961 coagulent et les cellules sont englobées dans des mailles de fibrine, ce qui peut empêcher leur identification.Ce facteur d\u2019erreur peut être éliminé en recueillant le liquide dans un flacon qui contient un peu d\u2019oxalate.En général, il est permis d\u2019affirmer qu\u2019un résultat cytologigue positif pose le diagnostic de cancer avec une grande certitude, dans presque 100 pour cent des cas.Quand le rapport est négatif, il existe une possibilité d\u2019erreur, qui ne dépasse cependant pas cinq à dix pour cent, quand la technique emplovée est correcte.Figure 9.\u2014 Adénocarcinome.Une cellule néoplasique maligne en mitose (anaphase).X1200.CONCLUSION La valeur comme méthode diagnostique de l\u2019examen cytologique des épanchements est un fait admis.Un résultat positif indique généralement une dissémination métastatique et, par conséquent, la phase terminale d\u2019un processus néoplasique.Un tel résultat a son utilité clinique puisqu\u2019il montre la futilité d\u2019entreprendre, à ce moment, des procédés thérapeutiques dits curatifs. Mars 1961 Lavar MÉDICAL 317 10.11.12.13.14.16.17.18.19.20.21.22.23.BIBLIOGRAPHIE .BAHRENBERG, L.H.B., On the diagnostic result of microscopic examination of the ascitic fluid in two cases of carcinoma involving the peritoneum, Cleveland Med.Gaz., 11 : 274, 1895.Eurvich, P., Beitraege zur Aetiologie und Histologie pleuritischer Erguesse, Charité- Ann., 7: 199, 1882.Fawcerr, D.W,, et VaLLEE, B.L., Some new approaches to the cytologic diagnosis of cancer from serous fluids, Bull.N.Engl.M.Center, 12 : 224, 1950.Foor, N.C., Identification of tumor cells in sediments of serous effusions, Am.J.Patb., 13 : 1, 1937.Foor, N.C., Identification of types and primary sites of metastatic tumors from exfoliated cells in serous fluids, Am.J.Path., 30 : 661, 1954.Foor, N.C., Identification of cells in exudates and effusates, Ann.N.Y.Acad.Sc, 63 : 1324, 1956.GoLpman, A., Demonstration of cancer cells in pleural fluids, Dis.Chest, 6 : 10, 1940.GRAHAM, G.S., Cancer cells of serous effusions, Am.J.Path., 9: 701, 1933.GRUNZE, H., À critical review and evaluation of cytodiagnosis in chest diseases, Acta Cytologica, IV : 175, 1960.Kæœnicer, H., Die cytologische Untersuchungsmethode, Gustav Fischer, Jena, 1908.LuEcKE, À., et KLeBs, E., Beitraege zur Ovariotomie und zur Kenntniss der Ab- dominalgeschwuelste, Arch.Path.Anat., 41 : 1-14, 1867.Luse, S.A., et REAGAN, J.W., A histocytologic and electron microscopic study of effusions associated with malignant disease, Ann.N.Y.Acad.Sc., 63: 1331, 1956.McDonaup, J.R., et Bropers, A.C., Malignant cells in serous effusions, Arch.Patb., 27 : 53, 1939.Me:sEers, A., Zunica, M., et LaouNna, J.C., Citologia de liquidos obtenidos por puncion, XII Asamblea Nacional de cirujanos, México D.F., 1956.MERKLIN, P., Waurz, R., et KABAKER, J., Sur la cytologie des ¢panchements pleuraux, Presse méd., 92 : 1828, 1933.PAarANICoLaoU, G.N., Atlas of exfoliative cytology, The Commonwealth Fund, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1954.PuiLipps, S.K., et McDonaLp, J.R., An evaluation of various examinations performed in serous fluids, Am.J.M.Sc., 216 : 121, 1948.Quenser, U., Zur Frage der Cytodiagnostik der Erguesse serœser Hœhlen, Acta Med.Scand., 68 : 427, 1928.QuenskeL, U., Cytologische Untersuchungen von Erguessen der Brust und Bauch- hœlen mit besonderer Beruecksichtung der carzinomatcesen Exsudate, Acta Med.Scand., 68 : 458, 1928.Quincke, H., Ueber fetthaltige Transsudate, Deutsches Arch.Klin.Med., 16 : 121, 1875.Quincke, H., Ueber die geformten Bestandteile von Transssudaten, Deutsches Arch.f.Klin.Med., 30 : 580, 1882.Rieper, H., Zur Diagnose der Neubildungen bei klinische-mikroskopische Unter- suchungen von Transsudaten, Deutsches Arch.Klin.Med., 54 : 544, 1895.Rieger, R., Cytologie der sercesen Heehlen, Int.Symp.Klin.Cyt., 99 : 115, 1958, (Georg Thieme Verlag, Stuttgart). 318 Lava\u2026.MÉpicaL Mars 1961 24.SAPHIR, O., Cytologic diagnosis of cancer from pleural and peritoneal fluids, Am.J.Chin.Path, 19 : 309, 1949.25.SATTENSPIEL, E., Cytologic diagnosis of cancer in transudates and exudates, A comparison of the Papanicolaou method and the paraffin block technique, Surg., Gyn.¢» Obst., 89 : 478, 1949.26.ScHLESINGER, M.J., Carcinoma cells in thoracic and abdominal fluids, Arch.Path., 28 : 283, 0939.27.Sprices, A.I, The cytology of effusions in the pleural, pericardial and peritoneal cavities, Grune and Stratton, Inc., New-York, 1957.28.THE VINCENT MemoriaL LaBoraTory, The cytologic diagnosis of cancer, W.B.Saunders Co., Philadelphie, 1950.29.Wipar, F., et Ravaur, P., De I\u2019étude histologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre (pleurésies tuberculeuses), Bull.Soc.biol.Paris, Ser.I1., 52 : 649, 1900.30.Wipar, F., et RavauT, P., Pleurésie dite idiopathique tuberculeuse, Bull.Soc.biol.Paris, Ser.II, 52 : 653, 1900.31.WiHMAN, G., A contribution to the knowledge of the cellular content in exudates and transudates, Act.Med.Scand., 130 (Suppl.205) : 1-124, 1948.32.ZEMANSKY, A.P., The examination of fluids for tumor cells, Am.J.Se, 175 : 489, 1928.Discussion Docteur Carlton Auger : Le docteur Meisels vous a parlé de la recherche des cellules cancéreuses dans les épanchements et, au début de sa présentation, 1! vous a montré un tableau indiquant les avantages et les désavantages de la méthode cytologique, en comparaison avec la méthode histologique.Les résultats obtenus avec les deux méthodes ont fait le sujet de plusieurs publications.Quoique certains auteurs ont montré que l\u2019ir- clusion à la paraffine des culots de centrifugation des exsudats permet de trouver des cellules cancéreuses plus fréquemment que l\u2019examen simple de frottis, la majorité affirme que la technique cytologique donne des résultats nettement supérieurs, à condition que les examens soient faits par un cytologiste entraîné.La simplicité de cette méthode est un autre grand avantage.Au point de vue pratique, la méthode histologique et la méthode cytologique pour la recherche des cellules cancéreuses se complètent l\u2019une, l\u2019autre.1I est toujours bon de se servir de toutes les méthodes disponibles. HYPEROSTOSE CORTICALE INFANTILE (Maladie de Caffey) * par Jean-Charles CLAVEAU et Maurice BOUCHARD de l\u2019Hôtel-Drieu Saint-Vallier de Chicoutimi L\u2019hyperostose corticale infantile est une maladie idiopathique qui atteint le nourrisson et le jeune enfant.Elle fut décrite en 1939 par Caffey lui-même.En 1945, 1l en rapporte cinq observations et en 1946 Silvermann en publie six autres.En 1947, Silvermann, Potter et Smyth ajoutent sept autres cas.Aujourd\u2019hui, une centaine de cas sont décrits dans la littérature médicale.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019en observer un cas dernièrement et nous avons pensé qu\u2019il serait intéressant de le rapporter ici.La période d\u2019apparition de cette affection se situe dans les six premiers mois de la vie ; on ne la retrouve plus après deux ans.Il n\u2019existe pas de facteurs prédisposants qui puissent être mis en cause de façon certaine.Étiologie : L\u2019étiologie de la maladie de Caffey est inconnue.Certains préconisaient l\u2019infection car la sédimentation, la leucocytose et la température s\u2019élèvent au cours de la maladie.Cependant les cultures du sang, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 16 février 1961.: 320 LavaL MEbicaL Mars 1961 de l\u2019urine et du liquide céphalorachidien n\u2019ont jamais rien démontré.Litton avait émis la possibilité d\u2019une hypervitaminose A ; Caffey et Silvermann l\u2019ont refutée.Il s\u2019agit cependant d\u2019un diagnostic différentiel à discuter.On rapporte que deux cas auraient fait une infection virale quelques jours auparavant.D\u2019autres enfants auraient fait des otites, des pharyngites et des conjonctivites avant que les symptômes de la maladie n\u2019apparaissent.Symptomatologie clinique : L\u2019hyperostose corticale infantile peut apparaître à plusieurs os du squelette, mais par ordre de fréquence, on la voit aux maxillaires Inférieurs, aux clavicules, aux omoplates, aux côtes et aux os longs des membres.Le bassin et le crâne en seraient exempts.Au maxillaire inférieur, la maladie peut donner un aspect asymétrique du visage.Le symptôme majeur est un gonflement d'apparition soudaine, précocement noté par les parents.A travers les parties molles, on sent facilement un épaississement diffus, profond, ligneux, fermement adhérent a Pos et peu a la peau.Il est douloureux à la palpation et s\u2019observe sur un ou plusieurs os.Les parties molles sus-jacentes sont infiltrées, mais le tissu cellulaire sous-cutané et la peau sont intacts.Il n\u2019y a ni œdème, ni chaleur, ni rougeur localement.Dans les cas légers, la température demeure à peu près normale ou peut varier entre 101° et 103°F.dans les cas plus graves.Aucun ganglion satellite n\u2019est décelable.L'état général est très bon dans les formes légères, l\u2019appétit est conservé, et seule la tuméfaction attire l\u2019attention.Cependant, il existe souvent une certaine pâleur qui traduit une anémie plus marquée dans les cas plus sérieux.Dans ces derniers cas, l\u2019enfant montre des signes généraux avec fièvre, perte d\u2019appétit, 1rr1- tabilité et p'eurs quand on le manipule.Examen radiologique : L\u2019affection débute par une petite bande opaque accolée à l\u2019os.Elle s\u2019épaissit graduellement et quand la maladie devient apparente, nous avons un épaississement cortical asymétrique se traduisant par une opacité dense, lamellaire, touchant la diaphyse entière ou une partie seulement de l\u2019os et laissant la métaphyse intacte.On a aussi remarqué Ta Mars 1961 Lavar MEDicAL 321 que ces changements pouvaient s\u2019accompagner d\u2019une décalcification variable dans la phase avancée de la maladie.Caffey signale que, dans certains cas, des travées osseuses s\u2019installent entre le cubitus et le radius et occasionnent des troubles fonctionnels.Dans plusieurs cas, on a remarqué un épaississement du c6té ventral des tibias, lesquels ont ensuite pris un aspect d\u2019arcades.Les articulations temporo-maxillaires sont presque toujours demeurées intactes.La régression de ces lésions est lente et le retour à la normale en ce qui concerne la tuméfaction et sa densité ne s\u2019établit qu\u2019après plusieurs mois.Examens de laboratoire : Les examens de laboratoire nous donnent plutôt des renseignements qui nous permettent d\u2019exclure les autres maladies.Il n\u2019existe aucun critère particulier.La sédimentation et la phosphatase alcaline s\u2019élèvent habituellement.La formule sanguine révèle une anémie hypochrome variable de 2000 000 à 4000 000 de globules rouges.La leucocytose augmente aussi et nous avons surtout une polynucléose.La calcémie, la phosphorémie et l\u2019ascorbinémie sont normales.Les épreuves séro- logiques et les cultures du sang, de l\u2019urine et du liquide céphalo-rachidien demeurent négatives.Anatomie pathologique : On retrouve un œdème, un épaississement du périoste.A l\u2019intérieur du périoste hyperactif, une épaisse couche de travée osseuse non organisée entoure le cortex original.Les espaces de la moelle sont remplis de tissu fibreux lâche, riche en vaisseaux, dans lequel les cellules dominantes sont petites et de nature lymphoïde.Selon Smyth, Potter et Silvermann, on ne retrouve aucun changement dans les tissus mous, les muscles, les vaisseaux et les nerfs.Cependant, Sherman et Hellyer ont décrit une prolifération particulière à l\u2019intérieur des artères de leur quatrième cas et ont conclu que cela pouvait causer les changements que nous trouvons dans le périoste et l\u2019os.Évolution : \u2018état général demeure bon dans presque tous les cas.Les auteurs rapportent que dans les formes légères, la symptomatologie peut persister 322 Lava\u2026.MÉDICAL Mars 1961 quelques semaines ou quelques mois.Dans les formes plus graves, la régression prend plus de temps et peut même se prolonger jusqu\u2019au vingtième mois.Cette régression est plutôt lente et irrégulière avec des rémissions et des rechutes même aux endroits atteints précédemment.Tout cela s'accompagne d\u2019un retard de développement et dans les cas graves de déformations sérieuses.La pâleur, la fièvre et l\u2019irritabilité persistent de six à 16 semaines dans la plupart des cas.Pronostic : Habituellement, le pronostic est bon.Si la maladie est légère, sans température et localisée seulement au maxillaire inférieur, la régression peut être complète en quelques semaines ; si, au contraire, elle est plus marquée, comme Caffey nous l\u2019a démontré, et s\u2019accompagne de travées osseuses qui s'installent entre le cubitus et le radius ou encore de déformations aux tibias, le pronostic est plus réservé et nous pouvons avoir des ennuis durant des mois.Diagnostic différentiel : Le diagnostic différentiel doit se faire entre diverses affections : la périostose traumatique néonatale, l\u2019hyperavitaminose À chronique, le scorbut, l\u2019ostéomyélite et les tumeurs osseuses.a) La périostose traumatique néonatale est consécutive à un accouchement du siège avec traction sur les membres inférieurs.On a alors des signes épiphysaires sous forme de décollements et d\u2019hématomes sous-périostés.Les membres supérieurs sont intacts.b) L\u2019hyperavitaminose À chronique touche un enfant de plus d\u2019un an qui a absorbé une dose importante de vitamine À pendant plusieurs mois.On observe aussi des fissures labiales, une peau sèche et du prurit, mais Il n\u2019y a pas d\u2019hyperthermie.Le maxillaire inférieur est intact et de plus le taux sanguin de vitamine À est élevé.Si l\u2019ingestion de vitamine À cesse, le taux sanguin baisse et les signes disparaissent dans environ une semaine.c) Le scorbut s\u2019accompagne d\u2019une ascorbinémie basse et on y rencontre aussi des hémorragies sous-périostées.Cette maladie ne s\u2019observe pas dans les premières semaines de la vie.Dans notre affection, on retrouve la ligne de Frænkel secondaire au cartilage intermétaphyso- Mars 1961 Lavar MÉDICAL 323 épiphysaire qui s\u2019est calcifié et la ligne de Winberger secondaire aussi à la calcification du cartilage entourant le centre d\u2019ossification épiphysaire.d) L\u2019ostéomyélite, se caractérise par une destruction osseuse localisée à un os et s\u2019entourant d\u2019une néoformation osseuse.La température est élevée, on peut cultiver les microbes en cause ; les antibiotiques agissent bien.57566 D3 Lu a 1 à | Me 1 Figure 1.e) Les tumeurs osseuses, surtout celle d\u2019Ewing en raison de son aspect de pelure d\u2019oignon, peuvent être diagnostiquées grâce à une biopsie.Traitement : Il n\u2019existe pas de traitement préventif ou curatif valable.Les ancibiotiques et les sulfamidés n\u2019ont pas donné de résultat.L'\u2019acide 324 Lavar MÉDicAL Mars 1961 acétylsalicylique peut soulager les malaises et l\u2019irritabilité.Certains auteurs ont rapporté des succès avec la corticothérapie, mais cette médication demeure controversée.Cas clinique : I! s\u2019agit d\u2019un nourrisson de trois mois transféré d\u2019un autre hôpital pour une tuméfaction au maxillaire inférieur droit, observée depuis une quinzaine de Jours.Les antécédents sont sans particularité.C\u2019est un premier enfant.La grossesse et l\u2019accouchement ont été normaux.L\u2019enfant a reçu le BCG, est nourri au lait pasteurisé et prend des céréales.Il nous est amené en consultation pour une tuméfaction du volume d\u2019une olive, indurée, aux limites mal définies et située près de l\u2019angle du maxillaire inférieur sur sa branche horizontale.Cette masse est douloureuse à la palpation, mais on n\u2019observe pas de rougeur, ni de chaleur.Elle semble adhérente à l\u2019os et faire corps avec le maxillaire.La palpation intra- buccale et l\u2019examen de la bouche ne révèlent rien d\u2019anormal.Il n\u2019y a pas d\u2019adénopathie au voisinage, ni à distance.Par ailleurs, l\u2019examen physique est absolument négatif ; l\u2019enfant pèse 12 lrvres, est vigoureux, a bon appétit et présente un aspect franchement floride.La mère rapporte que l\u2019enfant fut très bien au cours des deux premiers mois.Au début du troisième mois, 1l serait tombé en bas de son berceau et cette masse serait apparue quelque temps après.La possibilité d\u2019une lésion posttraumatique devait être retenue.La clinique ne fournissait pas d\u2019autres renseignements que ceux déjà mentionnés.La formule sanguine montre une anémie à 3 050 000 globules rouges, une hémoglobine à 10,4 g et une leucocytose à 32 600 dont 43 pour cent de polynucléaires et 34 pour cent de lymphocytes.Les urines sont sans particularité.Une sédimentation faite quelques jours plus tard donne un chiffre de 32 mm.Par ailleurs, la calcémie est a 9,8 mg, la phosphatémie 4 6,8 mg pour cent et la phosphatase alcaline à 11,5 unités Bodanski.Malgré l\u2019absence de température, la leucocytose et la sédimentation élevées font suspecter un processus infectieux de forme sub- aiguë.La radiographie du maxillaire Inférieur droit faite à l\u2019entrée Mars 1961 LavaL MeEbicaL 325 révèle « un aspect flou et légèrement irrégulier pouvant être en rapport avec une zone d\u2019ostéite ».Un traitement anti-infectieux à base de chloromycétine et d\u2019Al- bamycin-T à fortes doses est administré durant dix jours.Ce traitement demeure sans résultat.La tuméfaction ne s\u2019est nullement modifiée et la leucocytose est descendue à 15 600.Une deuxième radiographie note encore un « aspect flou et irrégulier du rebord inférieur de Ia branche horizontale du maxillaire droit ».Le radiologiste ajoute que « l\u2019image est mieux définie et fait penser à une réaction périostée ; il est difficile, cependant, d\u2019exclure une tumeur osseuse ».Cette hypothèse doit être éliminée et une biopsie est recommandée.Celle-ci laisse voir « un périoste épaissi et bien cellulaire ; les débris osseux sont formés de travées osseuses qui limitent des cavités dans lesquelles on aperçoit du tissu collagène lâche et richement vascularisé.Il semble s\u2019agir d\u2019un processus inflammatoire et hémorragique du périoste dont on ne peut préciser l\u2019étiologie.Cependant, la possibilité d\u2019une tumeur osseuse est complètement écartée ».L\u2019évolution devait finalement orienter notre diagnostic avec l\u2019apparition d\u2019une deuxième tuméfaction au maxillaire inférieur gauche au moment où la première disparaissait du côté droit.Celle-ci était en tout point semblable à la première.Elle s\u2019est développée quelques Jours après la biopsie.L\u2019état du patient est demeuré très bon, l\u2019appétit excellent et la courbe de poids progressive.Ici encore, la leucocytose est élevée avec 17 600 globules blancs et la sédimentation à 27 mm.De nouvelles radiographies viennent préciser l\u2019aspect de cette seconde tuméfaction qui présente une réaction périostée identique à celle du maxillaire droit mais beaucoup plus nette.Il est devenu évident qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une réaction d\u2019hyperostose corticale caractéristique de la maladie de Caffey.D\u2019autres radiographies des principaux os du squelette sont faites, mais elles ne révèlent aucune lésion pathologique.Il n\u2019y a pas de signe de rachitisme, de scorbut ni d\u2019autres anomalies osseuses.Évidemment, une biopsie de cette seconde tuméfaction n\u2019a pas été jugée nécessaire.A la lumière de l\u2019évolution, après l\u2019apparition de cette deuxième masse, une étude des lames de la première biopsie a permis au pathologiste de confirmer que les lésions déjà décrites cor- 326 LavaL MEbicaL Mars 1961 respondaient tout à fait à celles de l\u2019hyperostose corticale infantile ou maladie de Caffey.Le diagnostic bien établi, nous avons tenté la cortico- thérapie avec Aristocort à la dose de quatre mg quatre fois par jour en diminuant progressivement.Après cinq jours de traitement, la tuméfaction avait diminué de façon notable.Dix Jours plus tard, au moment du départ, celle-ci avait complètement disparu.Le patient a quitté l\u2019hôpital avec un mg d\u2019Aristocort par jour pour 15 jours additionnels.Nous avons revu l\u2019enfant deux mois plus tard et 1l ne présentait aucun gonflement aux maxillaires.Il était en excellente santé et, depuis ce temps, Il l\u2019est demeuré et aucune autre tuméfaction ne s\u2019est manifestée.En conclusion, l\u2019observation de notre petit malade a permis de constater que les antibiotiques à large spectre n\u2019avaient aucun effet dans la maladie de Caffey, comme les auteurs l\u2019ont rapporté jusqu'ici.Par ailleurs, nous avons l\u2019impression que l\u2019emploi du triamcinolone a favorisé la régression de la deuxième tuméfaction.Celle-ci qui était aussi volumineuse que la première a disparu en une quinzaine de jours, comparativement à environ 45 Jours pour la tuméfaction du maxillaire inférieur droit.RÉSUMÉ Après avoir rappelé les données essentielles de la maladie de Caffey, les auteurs présentent un cas d\u2019hyperostose corticale infantile du maxillaire inférieur droit chez un nourrisson de trois mois.L\u2019apparition d\u2019une seconde tuméfaction au maxillaire inférieur gauche, la radiologie et la biopsie ont permis de confirmer le diagnostic de la maladie.La corticothérapie semble avoir favorisé la régression de la deuxière tuméfaction.BIBLIOGRAPHIE 1.Carrey, J., Infantile cortical hyperostoses, J.Pædiat., 29 : 541, 1948.2.Carrey, J., Chronic poisoning due to excess of vitamin A ; description of clinical and rceentgen manifestations in seven infants and young children, Pediatrics, 5 : 672, 1950.3.Carrey, J., et SILVERMANN, W.A., Infantile cortical hyperostoses ; preliminary report on a new syndrome, Am.J.Ræntgenol., 54 : 1, 1945.4.Dickson, D.D., Lucxey, C.À., et Loan, N.H., Infantile cortical hyperostosis, J.Bone ¢» Joint Surg., 29 : 224, 1947. 5 Mars 1961 LavaL MEbpicaL 327 5.Lancrois, M., et TxrBopEau, R., Hyperostone corticale infantile du maxillaire inférieur, Canad.M.A.J., 60 : 525, 1949.6.MacGrecor, M., et Davies, R., Infantile cortical hyperostoses, Lancet, 2 : 1176, 1949.7.SHERMAN, M.S., et Herryer, D.T., Infantile cortical hyperostosis ; Review of the literature and report of five cases, Am.J.Ræntgenol., 63 : 212, 1950.8.Smyth, F.S., PorTER, À, et SILVERMANN, W., Periosteal reaction, fever and irritability in young infants ; new syndrome ?, Am.J.Dis.Child., 71 : 333, 1946.9.Toman, W.E., et Murpeny, R.E., Infantile cortical hyperostoses ; a review of cases with a case report, 54 : 735, 1950.DISCUSSION Docteur Roland Thibaudeau : Il me fait plaisir d\u2019abord de féliciter les conférenciers de Chicoutimi de leur travail sur l\u2019hyperostose corticale infantile.Je suis heureux de constater que les communications présentées à la Société médicale des hôpitaux universitaires et publiées dans le Laval médical il y a plus de douze ans intéressent quelques confrères.C\u2019est d\u2019ailleurs ce qui m\u2019a valu probablement d\u2019être invité à commenter cette communication.Il y a treize ans, J'avais l\u2019occasion de faire admettre à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement un enfant de trois mois et demi, enfant d\u2019un de mes confrères médecins, pour un gonflement marqué de la face apparu subitement la veille.L\u2019enfant, Jusque-là en excellente santé, avait souffert quelques jours auparavant d\u2019une légère laryngite et d\u2019un œdème palpébral qui n\u2019a duré que vingt-quatre heures.Les jours suivants, on remarque que la température de l\u2019enfant se maintient autour de 100° et de 101°F.et qu\u2019il devient maussade ; 1l s\u2019éveille fréquemment Ia nuit et semble souffrant.II conserve cependant un bon appétit, ainsi qu\u2019un aspect général excellent.Consulté à ce moment, en même temps qu\u2019un oto-rhino-laryngologiste, au sujet de la cause possible de ces malaises et de cette température, nous portons le diagnostic d\u2019infection rhino-pharyngée banale et nous prescrivons une médication appropriée.Aucune amélioration ne se produit.Le 4 février 1948, veille de l\u2019entrée de l\u2019enfant à l\u2019hôpital, on voit apparaître chez notre malade un gonflement considérable occupant les deux côtés du visage, parallèle à la branche montante du maxillaire inférieur.La palpation nous permet de constater non seulement l\u2019infiltration ligneuse des tissus mous, un 3 328 Lavar MÉDicAL Mars 1961 véritable œdème de bois, mais aussi une sorte de soufflage de l\u2019os sous- jacent.Toute la région est extrêmement douloureuse, mais nous remarquons que la loge parotidienne semble libre.La température est alors de 102°F.l\u2019enfant a un peu moins d\u2019appétit.Le diagnostic de parotidite aiguë nous paraît alors une hypothèse vraisemblable mais nous la mettons vite de côté et pour la remplacer le lendemain par celle d\u2019une affection osseuse que nous voulons faire confirmer radiolog:- quement.Quand l\u2019enfant entre à l\u2019hôpital, sa température rectale est de 102,8°F.1l est pâle, mais 1l n\u2019est pas amaigri ni intoxiqué et il conserve toujours un bon état général.Outre l\u2019œdème facial, on ne trouve rien d\u2019anormal.Aucune infection du voisinage ne peut être mise en évidence, comme le démontrent des examens répétés du nez, de la gorge, des sinus et des oreilles.Une cutiréaction est négative et les urines ne contiennent aucun élément anormal.Le rapport de l\u2019examen radiologique du massif facial, pratiqué par le docteur Ferron, se lit ainsi : « Rien d\u2019anormal du côté de l\u2019ossature cranio-faciale ».La formule sanguine nous montre une leucocytose à 42 500, une hémoglobine à 53 pour cent et une valeur globulaire de 0,4 avec prédominance de polynucléaires.La sédimentation est de 72 mm.En présence de ces observations et à défaut d\u2019une confirmation radiologique, l\u2019hypothèse très discutable d\u2019une infection aiguë des parotides est retenue.Le traitement institué et poursuivi pendant douze jours a consisté en applications de glace, administration de pénicilline seule, puis associée à la solu- septazine, à la sulfadiazine et enfin au probidon.N\u2019oublions pas que nous étions en 1948, à ce moment nous n\u2019avions pas le choix dans les antibiotiques.La température ne change pas et le gonflement reste le même, mais la leucocytose baisse de 32 500 à 11 000 et la sédimentation passe de 76 à 36.Ce n\u2019est que trois Jours après, alors que nous avions pris connaissance d\u2019un article dans une revue, le Journal of Pædiatrics, et remarqué les photos d\u2019un enfant qui présentaient un énorme gonflement semblable à celui de notre petit malade que nous faisons le diagnostic de la maladie.Une deuxième radiographie nous permit de mettre en évidence une hyperostose corticale infantile du maxillaire inférieur.A partir de ce yat CE Mars 1961 Lavar.MÉDICAL 329 moment, nous renvoyons le petit patient chez lui, à ce moment-là nous n\u2019avions pas de cortisone ni d\u2019autres moyens de traiter le patient ; quatre mois plus tard il était complètement guéri spontanément.Le premier cas d\u2019hyperostose, comme le disait le docteur Claveau, semble avoir été découvert par Caffey en 1939, mais à ce moment-là il avait confondu l\u2019affection avec la syphillis osseuse.Donc, 1l avait bien remarqué l\u2019hyperostose, mais 1l ne savait pas encore que c\u2019était une maladie nouvelle.Ce n\u2019est qu\u2019en 1945, avec Silverman, qu\u2019il désigna la maladie sous le nom d\u2019hyperostose corticale infantile.En même temps, d\u2019autres auteurs, en 1946 et en 1948, publièrent d\u2019autres cas.Au moment où nous présentions notre observation, elle constituait Ie dix-neuvième cas d\u2019hyperostose corticale infantile rapporté et probablement le premier cas publié au Canada.Je voudrais ajouter quelques commentaires sur la symptomatologie.D\u2019abord le syndrome de Caffey lui-même qui en a fait l\u2019étude d\u2019après vingt cas.Dans 90 à 95 pour cent des cas la maladie débute dans les quatre premiers mois de la vie.Il prétend même que le début est très brusque.Notre cas et les deux autres cas que nous avons observé en 1956 et en 1957 ont tous trois commencé très brusquement.II est intéressant de noter que nous avons trouvé des nouveau-nés atteint de cette affection ; un auteur, par la radiographie d\u2019une femme enceinte, a même pu observer un enfant in utero atteint d\u2019une hyperostose corticale infantile.Donc, la maladie peut commencer in utero et on se demande si en quelque sorte la mère ne pourrait pas être responsable de l\u2019état de son enfant.L\u2019œdème et le gonflement débutent et se localisent presque toujours au maxillaire.Il y a aussi d\u2019autres localisations, mais dans 70 pour cent des cas, on prétend que seul le maxillaire est atteint.La lésion peut apparaître aux autres os du thorax ou des extrémités ; elle accompagne toujours d\u2019une hyperplasie et d\u2019une sous-périostite des os sous-jacents.Les poussées dont parlait le docteur Claveau, peuvent évoluer pendant sept ans.Un auteur a observé un malade qui, pendant sept ans, fit des poussées d\u2019hyperostose ; alors qu\u2019il guérissait d\u2019une localisation, l\u2019affection se localisait à un autre os et la maladie a évolué pendant sept ans.Quelquefois la maladie s\u2019accompagne d\u2019épanchement 330 LavaL MEbicaL Mars 1961 pleural, dont on ignore la cause.Déja au moment de notre premier travail, un ou deux auteurs signalaient un tel épanchement.L\u2019étiologie est complètement inconnue.Il ne s\u2019agit pas d\u2019une maladie microbienne ni à virus, d\u2019une lésion traumatique, d\u2019une carence en vitamines C et D, de syphilis, de tuberculose, de néoplasie ni de phénomènes allergiques, pas plus que d\u2019un trouble hormonal, d\u2019une maladie à collagène ou à transmission génétique.On a cru un moment donné qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019une affection à staphylocoque, étant donné qu\u2019on retrouvait fréquemment chez les enfants atteints des streptocoques dans l\u2019arrière-gorge, mais on a conclu par la suite que ce n\u2019était pas possible, puisque la pénicilline et les autres antibiotiques n\u2019avaient aucune action.La maladie est habituellement bénigne et évolue vers la guérison spontanée, mais dans son dernier article, Caffey, avec plusieurs autres, préconise un traitement à la cortisone.II prétend que si on n\u2019est pas certain de l\u2019évolution de la maladie, et de fait on connaît au moins trois enfants atteints de cette maladie qui en sont morts et d\u2019autres qui sont restés avec des séquelles osseuses, des dystrophies, etc., on doit employer des cortico-stéroïdes qui, dans environ trois semaines de traitement, font très bien régresser la maladie.En résumé, une maladie qui est excessivement rare, mais qu\u2019il faut quand même connaître.Il s\u2019agit d\u2019y penser pour en faire le diagnostic, et ainsi éviter un grand nombre d\u2019examens compliqués et surtout de traitements qui pourraient être parfois dangereux. LES CIRRHOSES ASCITIQUES Considérations diagnostiques et thérapeutiques * par Claude CATELLIER résident étranger à Paris Les cirrhoses ascitiques ne constituent qu\u2019une des formes évolutives des cirrhoses dites décompensées, les autres étant les hémorragies par varices œsophago-gastriques et le coma hépatique.Au cours des quinze dernières années, le problème de l\u2019œædème chez le cirrhotique a subr des modifications périodiques, suivant de près la découverte de nouveaux diurétiques dont l\u2019efficacité ne fait pas de doute.Si l\u2019atteinte hépatique peut être considérée comme définitive et, à tout le moins, non modifiable par les thérapeutiques actuelles, les désordres hydro-électrolytiques qu\u2019elle entraîne sont aujourd\u2019hui susceptibles de régressions parfois spectaculaires au point d\u2019affecter le pronostic de la maladie chez nombre de malades.Cette constatation n\u2019est pas dénuée d\u2019intérêt, surtout devant l\u2019importante incidence, variable d\u2019un continent à l\u2019autre, de l\u2019alcoolisme et de l\u2019hépatite infectieuse, considérés comme les deux principaux facteurs dans l\u2019apparition de la fibrose hépatique.Certains mécanismes nous paraissent encore mystérieux, mais la responsabilité de l\u2019un et de l\u2019autre est certaine (10)., * Travail préparé dans le Service de gastro-entérologie du professeur R.Cattan, Hôpital Saint-Antoine, Paris. 332 Lavar MÉDpicAL Mars 1961 Un stage récent dans un Service hospitalier parisien où ces problèmes sont Journaliers nous fournit l\u2019occasion de revoir brièvement quelques aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques propres aux cirrhoses ascitiques.LA CLINIQUE La cirrhose éthylique, lorsqu\u2019elle évolue jusqu\u2019à l\u2019anasarque, cn- traine en général un contraste étonnant dans l\u2019aspect du malade.D\u2019une part les œdèmes volumineux des membres inférieurs, l\u2019ascite, d\u2019autre part, la maigreur importante, appréciable surtout par la fonte musculaire des membres supérieurs et la disparition du tissu graisseux sous la peau du visage.Le terme de visage squelettique n\u2019est peut-être pas exagéré.Plusieurs causes peuvent être invoquées : les restrictions alimentaires fréquentes chez l\u2019alcoolique, les troubles digestifs en rapport avec une gastrite ou accompagnant la défaillance hépatique et l\u2019apparition de l\u2019ascite.C\u2019est une perte pondérale relative qu\u2019il faudra garder en mémoire pour apprécier certains tests biologiques, comme le calcul de la masse sanguine, ou encore le gain de poids vrai parallèlement à la régression des œdèmes.Le développement d\u2019une circulation veineuse collatérale, cutanée abdominale ou même intra-abdominale et à la muqueuse œsophago- gastrique, est un phénomène souvent capricieux.Si certains tableaux dits typiques peuvent justifier la recherche d\u2019une thrombose veineuse portale, splénique ou sushépatique, ou encore la présence d\u2019une veine ombilicale perméable (syndrome de Cruveilhier-Baumgarten), il ne faudrait pas se surprendre de ne rien trouver de tel.Les variations anatomiques bien connues de la circulation veineuse peuvent rendre compte des développements les plus divers.Par contre, d\u2019autres signes cutanés : les fines arborisations arté- riolaires au visage et thorax (spider newt), l\u2019érythème palmaire ou, à un degré moindre, celui des pommettes du visage sont d\u2019une remarquable fréquence.Leur association n\u2019est toutefois pas un argument en faveur de l\u2019origine éthylique de la cirrhose.La rate suit un peu le système veineux dans ses modifications, mais est en général augmentée de volume, au moins à la percussion.Une Mars 1961 Lavar.MÉDpicaL 333 forte hypertrophie doit éveiller l\u2019hypothèse d\u2019une thrombose veineuse splénique ou portale.Il faut signaler ici un type de cirrhose hépato-splénomégalique sans ascite ni œdème, avec hyperprotidémie, bien décrit par Cattan et ses collaborateurs L\u2019affection atteint les femmes aux environs de la cinquantaine et a une évolution plus lente que la cirrhose éthylique banale.L\u2019étiologie en est inconnue (3).Le subictère, plutôt qu\u2019un ictère franc, est habituellement présent et le plus souvent en rapport avec une poussée évolutive récente de l\u2019insuffisance hépatique.Cette observation n\u2019est pas nouvelle, elle a êté décrite il y a plusieurs années par Fiessinger qui en a isolé le « syndrome ictéro-ascitique » de la cirrhose en évolution : ictère par dégénérescence graisseuse hépatique, ascite consécutive aux chambardements cellulaires qui accentuent le blocage de la circulation de retour (7).D\u2019autres fois, les conjonctives oculaires et la peau, surtout celle du tronc, ne sont pas franchement subictériques, mais possèdent une teinte jaune décolorée traduisant à la fois l\u2019anémie et l\u2019hyperbilirubinémie.Ce phénomène, associé à l\u2019anasarque, confère au cirrhotique un aspect clinique caractéristique, bien différent de celui de l\u2019insuffisant cardiaque ou du néphrotique.L\u2019apparition d\u2019un ictère récent chez un cirrhotique pose évidemment le problème du diagnostic différentiel entre une cirrhose évolutive ou une hépatite virale survenant chez un cirrhotique.Ce que Fiessinger traduisait encore par « intoxication » ou « infection », chaque terme étant pris dans son sens le plus large.La distinction, souvent impossible par la clinique, exigerait la mise en œuvre de recherches virologiques intéressantes au point de vue scientifique, mais sans implication thérapeutique très précise.Au stade d\u2019insuffisance hépatique ascitique, les problèmes des cirrhoses posthépatitiques rejoignent ceux des cirrhoses éthyliques.Même si le chapitre des hémorragies digestives chez les cirrhotiques déborde Ie cadre de cet article, il n\u2019est pas sans intérêt de rappeler ici cette observation fréquente d\u2019une poussée ictéro-ascitique posttransfu- sionnelle chez un insuffrsant hépatique ascitique.Il ne s\u2019agit pas là d\u2019une réaction transfusionnelle et nous verrons plus loin quelle explication le laboratoire peut nous en donner. 334 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1961 LE LABORATOIRE Nous laisserons volontairement de côté l\u2019étude de la fonction hépatique dont les altérations sont habituellement très nettes pour insister plutôt sur deux aspects biologiques trop souvent négligés chez le cirrhotique : l\u2019anémie et les troubles électrolytiques.L\u2019anémie : L\u2019anémie, de fréquence variable, est en général modérée et normo- chrome, en dehors de toute hémorragie.Mais l\u2019étude de la masse sangume a permis de préciser l\u2019importance de cette anémie et surtout de montrer qu\u2019elle était exagérée par l\u2019hémodilution quasi constante des cirrhotiques (4).Les dossiers du Centre de transfusion de l\u2019Hôpital Saint-Antoine à Paris contiennent ainsi des milliers de dosages de la masse sanguine chez des cirrhotiques qui révèlent, dans une grande majorité de cas, une diminution modérée de la masse globulaire et une augmentation très significative du volume plasmatique.Après une hémorragie grave, il survient une augmentation rapide du volume plasmatique, souvent plus qu\u2019il n\u2019est nécessaire pour combler les pertes.Chez une proportion non négligeable de malades, cette anémie est hyperchrome, ou encore l\u2019évaluation de la masse sanguine met en évidence une polyglobulie.Une étude récente de 161 malades par R.Cattan et A.Cattan montre que chez 22 d\u2019entre eux l\u2019anémie était hyperchrome (2).Les mêmes auteurs signalent que, paradoxalement, cette hyperchromie s\u2019est accentuée après la survenue d\u2019une hémorragie digestive.Dans un autre travail de A.Combrisson, 28 malades sur 100 présentaient une polyglobulie masquée par l\u2019hémodilution.Parmi les autres, 24 avaient une anémie et chez 48, la masse globulaire était normale (4).Ces notions fondamentales ont des conséquences pratiques capr- tales.En premier lieu, on ne saurait trop insister sur l\u2019importance d\u2019une évaluation hématologique complète avant de parler d\u2019anémie chez un cirrhotique.À cet égard, la seule numération sanguine est nettement insuffisante.Mais surtout, et & plus forte raison si l\u2019étude de la masse sanguine ne peut être obtenue, 1l faut faire preuve de prudence dans les indications de la transfusion sanguine.Trop souvent, Mars 1961 Lavar.MÉDicAL 335 elle expose à des incidents pour des résultats illusoires.Dernier point, en présence d\u2019une hémorragie importante, l\u2019administration de sang dé- plasmatisé, lorsqu\u2019elle est réalisable, est de beaucoup préférable à celle de sang complet.Si \u2019hémorragie est suivie de coma hépatique, l\u2019indication de sang globulaire est presque formelle, parce que le volume plasmatique atteint alors des valeurs considérables (4).Il est maintenant possible de comprendre le phénomène « ictéro- ascitique posttranfusionnel » chez les cirrhotiques.Une hémorragie fait perdre à ces malades proportionnellement plus de globules que de plasma.Si la perte sanguine n\u2019est pas mortelle, nous avons vu qu\u2019ils se défendent en augmentant rapidement, et souvent de façon excédentaire, leur volume plasmatique.La transfusion de sang complet apporte alors un volume supplémentaire qui ne peut que favoriser certains facteurs responsables de l\u2019ascite chez le cirrhotique : stase veineuse, hypertension portale, augmentation du volume circulant.Cette séquence d\u2019événements ne rend pas compte de l\u2019ictère qui y est assez souvent associé.On pourrait peut-être invoquer ici la qualité du sang transfusé et le fait bien connu de la diminution fréquente de la durée de vie des hématies au cours des cirrhoses (4).Les troubles électrolytiques : Du côté des électrolytes, c\u2019est le jeu du sodium et du potassium qui domine le tableau.La rétention sodique est une conséquence des affections hépatiques en général (9).A son tour, un bilan sodique positif s'accompagne d\u2019une rétention d\u2019eau et, finalement, d\u2019œdèmes.II ne faudrait cependant pas faire de ces constatations d\u2019allure un peu simpliste l\u2019explication de l\u2019ascite chez le cirrhotique.Les mécanismes sont trop complexes et 1interdépendants pour qu\u2019il soit facile de retrouver le primum movens.Retenons toutefois ces faits bien admis : le cirrhotique conserve son sodrum, son bilan corporel sodique est élevé et il en élimine des quantités insignifiantes dans ses urines (1).Le potassium de son côté subit des variations inverses, mais 1l serait dangereux d\u2019affirmer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un mécanisme d\u2019échange entre les deux ions.Il est vrai que «l\u2019hypernatrémie et l\u2019alcalose semblent favoriser la pénétration de potassium à l\u2019intérieur des cellules » et que 336 LavaL MéEbpicaL Mars 1961 « Phyponatrémie, l\u2019acidose, l\u2019anoxie, la surcharge hydrique des cellules peuvent être à l\u2019origine de transferts de potassium vers les liquides extracellulaires » (9).Ces échanges sont encore mal connus et, surtout, ils ne reproduisent pas le tableau électrolytique du cirrhotique.La diminution du bilan corporel potassique chez le cirrhotique est une notion récente et découle de recherches faites au moyen de substances marquées.Ces calculs sont en général entachés d\u2019erreur parce qu\u2019ils ne peuvent tenir compte de la variable inerte que constitue la fraction de tissu adipeux.La baisse de potassium retrouvée par tous les auteurs est ainsi améliorée par une exagération plus ou moins grande du poids corporel utile.Retenons toutefois ce fait relativement nouveau : le pool potassique du cirrhotique est inférieur à la normale, mais ses éliminations urinaires demeurent habituellement dans les limites physiologiques (1 et 9).Nous verrons plus loin comment la réaction du cirrhotique aux diurétiques thiazides apporte une preuve indirecte de ces données.Nous rappellerons toutefois ici un autre argument thérapeutique de ce déficit potassique dans la nécessité d\u2019employer de fortes doses de potassium dans le traitement du coma hépatique.L\u2019évolution favorable de cette dernière complication s\u2019accompagne d\u2019une hypernatriurie et d\u2019une rentrée importante de potassium dans le milieu intracellulaire.LA THÉRAPEUTIQUE L\u2019apparition d\u2019une ascite dans l\u2019évolution d\u2019une cirrhose éthylique ou posthépatitique est un signe pronostique d\u2019une gravité certaine qu\u2019il serait peu sage d\u2019ignorer.Les meilleures statistiques donnent à peine 30 pour cent de survies cinq ans après le début de l\u2019ascite (13).Au cours des dernières années cependant, de réels progrès ont été accomplis et 1l semble permis aujourd\u2019hui d\u2019espérer des rémissions plus fréquentes et plus prolongées.La ponction évacuatrice : La ponction évacuatrice d\u2019ascite est devenue une procédure inusitée de nos jours.I! n\u2019en va pas de même de l\u2019examen du liquide d\u2019ascite qui s\u2019impose toujours après prélèvement d\u2019une faible quantité.Même Mars 1961 LavaL MEbicaL 337 chez les patients réfractaires aux thérapeutiques d\u2019assèchement, l\u2019évacuation de l\u2019ascite ne devient nécessaire qu\u2019en présence de complications dues à la masse liquidienne : gêne respiratoire, troubles digestifs tenaces, tachycardie inquiétante.Encore là la ponction devra-t-elle être incomplète pour éviter qu\u2019une déplétion trop brutale n\u2019entraine de plus grands troubles que ceux qu\u2019elle vise à corriger.Il ne faudrait cependant pas oublier qu\u2019une méthode classique de traitement de l\u2019ascite est basée sur l\u2019association de petites ponctions au régime désodé.Cette thérapeutique ne contredit en rien les affirmations précédentes : les ponctions sont partielles, répétées et complétées par une mesure visant à équilibrer le bilan sodique qui demeure le facteur principal de la rétention hydrique.Mais c\u2019est sans contredit aux développements très récents dans le chapitre des diurétiques que la thérapeutique des cirrhoses ascitiques doit tout son renouveau d'intérêt.Trois types méritent d\u2019être signalés : celui des dérivés sulfamidés, en particulier le chlorothiazide et les autres thiazides, celui des corticoïdes, et le groupe récent des spirolactones.Les thiazides : Les connaissances actuelles attribuent aux thiazides un mécanisme d\u2019action double et peut-être triple : en diminuant la réabsorption de NaCI au niveau du tube proximal et en bloquant les échanges Ioniques dans le tube distal (12 et 15).Leur action dans les œdèmes en général est certaine et parfois spectaculaire.Mais chez le cirrhotique, les dérivés thiazides peuvent être responsables d\u2019échecs ou d\u2019incidents Importants à connaître.Lorsque ces nouveaux diurétiques n\u2019entraînent aucune amélioration de la diurèse, donc aucun accroissement de l\u2019excrétion sodique, il semble qu\u2019ils provoquent quand même une fuite potassique (5 et 11).Si cette constatation justifie l\u2019adjonction constante de potassium aux thiazides, elle prend une importance capitale chez le cirrhotique dont le stock potassique est a priori déficitaire.Nous avons nous-mêmes observé chez des malades atteints d\u2019une cirrhose et de légers œdèmes malléolaires résiduels en fin de traitement, des déperditions potassiques massives et suivies de manifestations cliniques d\u2019hypokaliémie après la prise de deux ou trois comprimés d\u2019un dérivé thiazide.Ces accidents dont la patho- 338 Lavar MÉDicaL Mars 1961 génie est indiscutable et appuyée sur des contrôles biologiques devraient Justifier la plus grande prudence dans l\u2019emploi de ces diurétiques pour le traitement des œdèmes d\u2019origine cirrhotique.Il y a là un facteur terrain qui influence l\u2019activité thérapeutique de ces produits et qui ne saurait en être dissocié.Les dérivés cortisoniques : L'emploi des dérivés cortisoniques dans le traitement des cirrhoses ascitiques a connu en France des succès qui n\u2019ont pas réussi à effacer le scepticisme qui règne encore à leur égard dans les principaux milieux américains.Un travail important par Vésin, basé sur l\u2019observation de 100 malades dans Ie Service du professeur Cattan, a montré que la delta-cortisone avait une action propre de diurèse hydrique et entraînait une diurèse sodique secondaire, probablement par diminution de l\u2019hyper- aldostéronisme (14).Les succès ne sont sans doute pas éclatants, environ 40 à 50 pour cent d\u2019assèchement, ce qui expliquerait la réticence des cliniciens américains qui prétendent obtenir d\u2019aussi bons résultats par des mesures thérapeutiques simples, sans encourir les dangers de la corticothérapie.Dans les milieux français, on répond à ces objections en invoquant l\u2019influence favorable des dérivés cortisoniques sur l\u2019état général, l\u2019ictère et l\u2019appétit.L\u2019observation détaillée de quelques malades nous permet peut-être ces impressions : la delta-cortisone (pred- nisone) a une action diurétique qui justifie son emploi dans le traitement des cirrhoses ascitiques ; en l\u2019absence des deux contre-indications dites formelles \u2014 ulcère gastro-duodénal actif au moment ou peu avant le traitement, ou insuffisance rénale \u2014 il semble que les incidents sérieux de la corticothérapie soient moins fréquents que ne le rapportent des publications américaines ; les hémorragies digestives en particulier ne sont pas plus nombreuses (dix pour cent des cas) qu\u2019au cours de l\u2019évolution naturelle des cirrhoses (14).Les spirolactones : Les spirolactones, ou compétiteurs de l\u2019aldostérone, constituent l\u2019apport le plus récent à la thérapeutique des œdèmes.Leur structure chimique proche de l\u2019aldostérone les fait entrer en compétition avec ce dernier au niveau du tubule rénal ; ne possédant pas d\u2019action physio- Mars 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 339 logique propre sur les électrolytes, ils entraînent ainsi une élimination sodique responsable après quelques jours de la drurèse hydrique (15).Les premiers expérimentateurs semblent les réserver jJusqu\u2019ic1 aux œdèmes réfractaires et cette précaution rend leurs résultats d\u2019autant plus impressionnants (16).Ils signalent toutefois la nécessité d\u2019arrêter le traitement avant la disparition totale des œdèmes pour éviter les phénomènes de déshydratation, l\u2019effet diurétique se poursuivant en effet quelques jours après le retrait de ces composés.Les accidents d\u2019hyper- kaliémie, pour des raisons maintenant évidentes, sont à peu près inexistants chez le cirrhotique.Si l\u2019emploi courant des spirolactones, à cause de problèmes économiques, est encore difficile, leur potentiel thérapeutique dans les cirrhoses ascitiques est Jusqu\u2019ici insurpassé.CONCLUSION En 1898, dans une leçon sur la curabilité de l\u2019ascite cirrbotique et de la cirrhose du foie, Dieulafoy (6) écrivait : « Il fut un temps où cirrhose et ascite cirrhotique étaient considérées comme incurables ; tout individu atteint de cirrhose du foie était condamné, au même titre, ou à peu près qu\u2019un individu atteint de cancer.Ces opinions devraient se modifier.Tout en rendant hommage a la clairvoyance du grand clinicien que fut Dieulafoy, il faut reconnaître que les faits ont probablement dépassé ses prévisions.Les moyens thérapeutiques dont nous disposons aujourd\u2019hui nous permettent d\u2019offrir au cirrhotique plus d\u2019espoir que jamais auparavant dans l\u2019histoire de la médecine.Si la coopération du malade demeure nécessaire, l\u2019emploi judicieux de médicaments tels les thiazides, les dérivés cortisoniques et les spirolactones est la responsabilité du médecin traitant.C\u2019est par une meilleure connaissance de leurs actions respectives et des incidents inhérents aux modifications physiologiques qu\u2019ils entraînent que nous réaliserons nous-mêmes que les opinions du passé « devraient se modifier ».BIBLIOGRAPHIE 1.BirkenreLp, L.W., Leisman, J., OMEara, M.P., et Inerman, I.S., Total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water in edematous patients with cirrhosis of the liver and congestive heart failure, J.Clin.Invest, 37 : 687-698, 1958. 340 Lavar MÉDpicar Mars 1961 10.11.12, 13.14.15.16.Cartan, R., et CATTAN, A, Étude clinique de l\u2019anémie des cirrhotiques, Comm.à la Société française d\u2019bématologie, (mai) 1960.CATTAN, R., VÉsiN, F., et Bopin, H., Cirrhose et globulines anormales, Sang, 30 : 805-822, 1959.ComBRrisson, À, L\u2019équilibre érythrocytaire des cirrhoses étudié à l\u2019aide des hématies marquées par le radiochrome, Comm.à la Société française d\u2019hématologie, mai) 1960.DéroT, M., LEGRAIN, M., RaTHARY, M., et PicNARD, P., Quelques problèmes soulevés par l\u2019emploi d\u2019un nouveau diurétique non mercuriel, J.urol., 66 : 167- 175, 1960.DiuLaFoy, G., Clinique médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, Masson et Cie, Paris, 1898-1899.FIESsINGER, N., Leçons sur les maladies du foie, Maloine, Paris, 1933.HAMBURGER, J., et RicHeT, G., Techniques de réanimation médicale, 3° éd, Ed.médicales Flammarion, Paris, 1960.Harrison, T.R., Principles of internal medicine, pp.146-161, McGraw-Hill Book Company, 1958.HiMmsworTH, H.P., The liver and its diseases, 2° éd., Harvard University Press, 1954.LEGRAIN, M., Troubles humoraux et perturbations de l\u2019équilibre hydro-électrique secondaires à l\u2019emploi de nouveaux diurétiques, Pathologie-Biologie, 8 : 1387- 1390, 1960.PicNARD, P., Pharmacologie et mécanisme d\u2019action des diurétiques sulfamidés.Pathologie-Biologie, 8 : 1381-1886, 1960.Scuirr, L., Diseases of the liver, Lippincott Company, 1956.Vésin, P., Le traitement des cirrhoses ascitiques éthyliques par la delta-cortisone.Arcb.mal.appareil digestif, 48 : 1497-1532, 1959.VEsin, P., et CarTaN, R., Les indications des nouveaux diurétiques dans les œdèmes cirrhotiques, Rev.praticien, 10 : 817-820, (11 mars) 1960.VEsiN, P., GiBoupEau, J., RenauLT, H., et CarTAN, R., Traitement de 30 cas de cirrhose ascitique par la spirolactone, Bull.et mém.soc.méd.bép.de Paris, 76 : 997-1005, 1960. LA RECHERCHE EN CLINIQUE LES EXIGENCES DE L\u2019INVESTIGATION CLINIQUE * par C.Walter MURPHY t L\u2019investigation clinique est un sujet qui nous intéresse tous de plus en plus.Toutefois il nous reste encore beaucoup a apprendre avant de pouvoir affirmer que c\u2019est là une science précise.En même temps il est également vrai de dire qu\u2019il existe actuellement une méthodologie qui facilite la recherche dans ce domaine.Malheureusement trop de chercheurs l\u2019ignorent, ce qui explique la valeur très Irmitée de beaucoup d\u2019études présentement publiées.Il faut toutefois admettre que la responsabilité primordiale du médecin est de soigner son malade avant de se conformer aux rigueurs d\u2019une méthode expérimentale.La première exigence de l\u2019investigation clinique se situe précisément là : le malade n\u2019en doit pas souffrir.Par ailleurs toute investigation clinique valable exige d\u2019être conduite de telle sorte que ses résultats répondent à la question qu\u2019elle prétend résoudre.Dans ce court exposé nous nous proposons d\u2019envisager tout * D\u2019après une conférence donnée à l\u2019Hôtel-Dieu, Québec, le 21 juillet 1960.| Conseiller médical, Ciba Company Limited, Dorval, Québec. 342 Lavar MÉDicaAL Mars 1961 particulièrement les essais thérapeutiques, non seulement parce qu\u2019ils constituent un aspect important de l\u2019investigation clinique, mais aussi parce qu\u2019ils illustrent d\u2019une façon frappante la méthodologie à laquelle nous voulons nous référer.Avant d\u2019aller plus loin, 1l faut souligner que la probité rigoureuse de l\u2019investigateur est à la base de toute investigation fructueuse.Un esprit très critique est essentiel à tout investigateur.Dans une certaine mesure 1l n\u2019existe pas d\u2019esprit critique en l\u2019absence d\u2019intégrité, bien que le contraire ne soit pas toujours vrai.Il faut enfin admettre qu\u2019il est pratiquement impossible que les conditions 1déales de l\u2019investigation clinique soient toutes réalisées à la fois \u2014 ce qui n\u2019implique pas que toute conclusion soit impossible.Après tout la médecine a fait de grands progrès jusqu\u2019ici en ignorant beaucoup de notre méthodologie moderne.Dans tout problème d\u2019investigation clinique on a besoin de posséder deux disciplines \u2014 la médecine et la statistique \u2014 et, quand 1l s\u2019agit d\u2019essais thérapeutiques, une troisième, la pharmacologie.Ces trois disciplines peuvent être réunies en la personne d\u2019un seul chercheur ; mais fréquemment une équipe de deux ou trois chercheurs se réunit pour répondre aux besoins nécessaires.Pour mieux analyser la contribution de chacune de ces disciplines, elles seront discutées comme si elles étaient possédées par trois personnes différentes.D\u2019abord le médecin.C\u2019est lui en général qui est l\u2019initiateur de l\u2019étude, parce qu\u2019il connaît mieux que les autres les problèmes à résoudre.Avant de commencer 1l doit se demander s\u2019il a accès à un nombre suffisant de malades pour étudier le problème en question.L\u2019étude de la lèpre au Canada durerait longtemps avant d\u2019aboutir à des résultats intéressants.Le médecin doit formuler d\u2019une façon très précise les questions qu\u2019il cherche à résoudre.Par exemple, dans l\u2019étude d\u2019un hypnotique il saura qu\u2019il a besoin d\u2019étudier sa durée d\u2019action, le temps qu\u2019il prend pour agir, la qualité du sommeil, les effets secondaires tels que Ia somnolence le lendemain, etc.C\u2019est le médecin qui, sur le plan clinique, connaît la possibilité de rémissions spontanées au cours de la maladie qu\u2019il étudie.Il est inutile de souligner l\u2019importance de ce fait dans l\u2019interprétation des résultats.Sa culture médicale influencera le plan de son étude.En ce qui concerne les questions d\u2019éthique médicale qui Mars 1961 Lava\u2026.MEbicaL 343 peuvent se présenter dès le début ou au cours d\u2019une investigation clinique, c\u2019est encore le médecin qui par sa formation sera amené à les reconnaître le premier, n\u2019oubliant jamais qu\u2019il est médecin avant d\u2019être chercheur.Finalement, le médecin doit rester sur le qui-vive pendant le cours de ses expériences, soit pour prévenir le développement de réactions secondaires, soit pour observer des résultats inattendus qui peuvent être parfois plus intéressants que le but original de l\u2019investigation.Le pharmacologiste est surtout important dans les essais thérapeutiques, parce que sa discipline l\u2019a amené à étudier les effets des médicaments chez les animaux.Il doit s\u2019intéresser aux questions de toxicologie.D\u2019habitude avant le commencement d\u2019un essai clinique il existe déjà beaucoup de renseignements sur la toxicité d\u2019un médicament chez les animaux, mais il faut, surtout au début, se demander quelle sera la toxicité chez l\u2019homme.II faut 1c1 choisir les tests capables de déceler cette toxicité \u2014 la formule sanguine, l\u2019analyse des urines, et au besoin des tests plus spécifiques, tels que les tests de la fonction hépatique.Dès le début de l\u2019étude le pharmacologiste peut suggérer la posologie d\u2019un médicament en se basant sur les résultats des expériences animales.En tout cas, la précaution à observer avec un médicament complètement inconnu est de l\u2019administrer d\u2019abord à des doses très inférieures à celles qui se sont avérées efficaces chez l\u2019animal, et de n\u2019augmenter la posologie qu\u2019en l\u2019absence d\u2019effets secondaires importants.Le pharmacologiste est souvent le mieux placé pour étudier des problèmes se référant à l\u2019absorption du médicament, à son métabolisme, à son élimination, etc.Il peut même être amené à proposer un plan d\u2019investigation qui tienne compte de ces questions, sans toutefois oublier le problème central de l\u2019essai thérapeutique : l\u2019efficacité véritable du médicament.Maintenant la statistique et les statisticiens.Il arrive parfois qu\u2019il n\u2019en soit pas besoin.Le premier chirurgien qui réussit chez l\u2019homme la greffe d\u2019un rein de singe n\u2019a pas besoin d\u2019un statisticien pour savoir si son malade vit ou non.Toutefois dans la majorité des cas les résultats de l\u2019investigation clinique sont beaucoup plus difficiles à Interpréter et c\u2019est à ce moment qu\u2019un programme expérimental fait à l\u2019aide de la statistique est essentiel.Ainsi dès le début la méthode 4) 344 Lavar MÉDicaL Mars 1961 statistique décidera du meilleur plan expérimental, des paramètres à mesurer, et par la suite présidera à l\u2019analyse des résultats.C\u2019est le statisticien qui mieux que tout autre comprend à quel point le facteur personnel peut modifrer les résultats.Souvent les préjugés inconscients de l\u2019investigateur, liés à son désir naturel d\u2019obtenir des résultats, peuvent être éliminés par des techniques statistiques.Tout essai thérapeutique exige des contrôles rigoureux.Ces contrôles peuvent être obtenus en utilisant la technique dite double blind, où ni le médecin ni le malade ne sait ce que ce dernier reçoit.Ainsi plusieurs groupes de malades peuvent être étudiés, l\u2019un recevant le médicament en cours d\u2019investigation ; le second un placébo ; le troisième un médicament d\u2019effet thérapeutique reconnu ; le quatrième groupe ne recevant aucun traitement.Par ailleurs le malade peut lui-même servir de contrôle, en recevant alternativement placébo, médicament connu, médicament à l\u2019étude et aucun traitement.Souvent ces deux méthodes peuvent être combinées, en variant pour chaque patient l\u2019ordre d\u2019administration de ces divers « traitements ».Dans certains cas un investigateur se contentera de deux ou même d\u2019une seule série de contrôles.Quelle que soit la méthode, la distribution des patients en différents groupes, aussi bien que l\u2019ordre des divers traitements, doivent être basés sur les lois du hasard.De multiples études ont montré que le choix des malades sur une base d\u2019alternance \u2014 premier malade traité, deuxième non traité, et ainsi de suite \u2014 ou même sur la base des numéros d\u2019admission : pairs traités, irrpairs non traités \u2014 n\u2019élimine pas le facteur personnel.On recommande maintenant d\u2019autres systèmes, tels que les random number tables.Si l\u2019on se sert de placébos, 11 est préférable que ces derniers ressemblent le plus possible aux médicaments étudiés.Les meilleurs , : .y placébos sont ceux qui contiennent les mêmes excipients que le médicament, mais oui sont dépourvus de substances pharmacologiquer ent actives.Parfois la question se pose d\u2019ajouter à la composition d\u2019un placébo des substances capables de produire quelques-uns des effets secondaires connus de l\u2019agent thérapeutique.A notre avis cette pra- x tique n\u2019est pas à recommander, car il est presque impossible de concevoir un agent pharmacologique possédant les effets secondaires du ça Mars 1961 LavaL MÉDicAL 345 médicament en question à l\u2019exclusion de tout autre effet sur le processus de la maladie à l\u2019étude.Par ailleurs si pour chaque malade on se sert d\u2019un code différent pour désigner le placébo et le médicament, tout ce qu\u2019on découvre forturtement chez ce malade ne sera pas applicable aux malades suivants.On doit se méfier en tout cas des conclusions qu\u2019on peut tirer au cours d\u2019une expérience en ce qui concerne l\u2019identifrcation du placébo et du médicament.Il est actuellement reconnu qu\u2019un pourcentage assez élevé de malades (désignés placebo reactors) réagissent d\u2019une façon positive à tout traitement, placébo ou thérapeutique.Les effets observés peuvent à tout point de vue être semblables à ceux qu\u2019on attend d\u2019un agent thérapeutique, qu\u2019il s\u2019agisse des réactions bénéfiques ou de réactions secondaires.On a même rapporté des réactions allergiques aux placébos, ne contenant que du glucose.Ce point est très important, lui aussi, parce qu\u2019il peut compliquer l\u2019analyse des résultats.Dans une étude d\u2019analgésiques, par exemple, Beecher a pu démontrer que 15 mg de morphine donnait une analgésie satisfaisante chez 75 pour cent des malades, tandis que le placébo était efficace chez à peu près 35 pour cent des cas à l\u2019étude.La différence entre 75 pour cent de réussites pour la morphine et 35 pour cent pour la placébo est nette, et sans doute statistiquement très significative.Mais qu\u2019adviendrait-il d\u2019un autre analgésique, moins puissant que la morphine s\u2019il était étudié chez ces même malades, dont nous savons que 35 pour cent sont, par définition, des placebo reactors ?Très probablement, 1l s\u2019avérerait efficace dans un pourcentage de cas plus faible que la morphine.Admettons que ce pourcentage soit 40 pour cent des cas à l\u2019étude.Dans ces conditions il faudrait étudier beaucoup plus de cas avant qu\u2019une différence significative se manifeste entre le nouvel analgésique et le placébo.II est possible d\u2019arriver plus vite à une conclusion si on exclut les placebo reactors au cours de I'analyse des résultats.Beecher encore, dans une étude de médicaments utilisés dans l\u2019arthrite rhumatoïde, a pu montrer une différence significative entre placébo et médicament si on excluait les placebo reactors et aucune différence quand ces derniers étaient Inclus.En même temps il n\u2019est pas toujours conseillé d\u2019omettre les placebo reactors.La meilleure solution est sans doute d\u2019analyser les résultats une première fois en incluant les placebo reactors et une seconde 346 LavaL MEbicaL Mars 1961 fois en les excluant.Comme nous l\u2019avons mentionné plus tôt une autre question importante qu\u2019il faut résoudre est l\u2019ordre dans lequel on administre le placébo et le ou les médicaments.On ne doit pas le faire toujours dans le même ordre.Le choix de cet ordre doit être dicté par le hasard, suivant les règles statistiques qui ont présidé au choix des malades.Ainsi on diminue l\u2019effet psychologique, parfois grand, du premier traitement reçu par le malade.Également si l\u2019effet d\u2019un médicament se prolonge au cours de la période d\u2019administration du placébo, incitant l\u2019investigateur à attribuer un effet thérapeutique à ce dernier, cet effet sera diminué en variant l\u2019ordre d\u2019admmistration.Finalement, 1l faut dire quelques mots de l\u2019analyse statistique des résultats.Un très grand nombre de méthodes statistiques s\u2019offre à l'investigateur selon la nature de l\u2019expérimentation.Quand le statisticien aura présidé au plan de l\u2019étude, 1l saura d\u2019avance quelle méthode d\u2019analyse s\u2019appliquera le mieux aux données obtenues.Sans vouloir discuter ici de toutes les méthodes actuellement admises, il faut pourtant souligner que de nouvelles méthodes sont constamment proposées pour faciliter la tâche de l\u2019expérimentateur.Pour ne citer qu\u2019un exemple, une récente méthode Sequential Analysis est de plus en plus employée dans les situations où l\u2019investigateur se contentera d\u2019une réponse positive ou négative à la question posée.Dans cette méthode on établit des lignes de Iimite de confiance sur un graphique.Les résultats sont inscrits sur ce même graphique au fur et à mesure qu\u2019ils sont recueillis.Aussitôt que la ligne qui correspond aux résultats croise une des lignes de Irmite de confiance, on sait que le fait observé est ou non significatif dans les conditions expérimentales utilisées.L\u2019avantage de cette méthode est de donner une réponse plus rapide et d\u2019éviter d\u2019attendre la fin de l\u2019expérience pour analyser les résultats dans leur ensemble, ce qui peut évidemment représenter un gain de temps considérable.Le grand désavantage est qu\u2019en général la plupart des investigations cliniques requièrent une réponse plus nuancée.Conclusion : Quelques-unes des exigences de l\u2019investigation clinique ont été discutées.D\u2019autres qui peuvent être d'importance égale n\u2019ont pu être analysées dans le cadre de cet exposé.L'essentiel est de ne pas retenir Mars 1961 Lavar MÉDICAL 347 qu\u2019il faille les observer toutes pour obtenir des résultats valables, mais de savoir que de telles exigences existent, et que les résultats d\u2019une investigation clinique seront d\u2019autant plus valables que dans leur ensemble ces exigences seront satisfaisantes.BIBLIOGRAPHIE 1.BEECcHER, H.K., Measurement of subjective responses, Oxford University Press, New-York, 1959.2.MainLanD, D., The clinical trial \u2014 some difficulties and suggestions, J.Chronic Dis, 11 : 484, (mai) 1960.3.MAINLAND, D., The use and misuse of statistics in medical publications, Clin.Pharm.and Therap., 1 : 411, (juil-août), 1960.4.SAIGER, G.L., Errors of medical studies, J.A.M.A., 173 : 678, (11 juin), 1960.5.Ware, S.O., Suariro, A.P., The clinical evaluation of new drugs, Heber-Harper, New-York, 1959.(Ces références ne représentent qu\u2019un très petit nombre d\u2019articles et de livres qui traitent avec autorité du sujet que je me suis efforcé d\u2019esquisser dans cette conférence.Cette courte liste peut servir de guide au lecteur qui tient à se documenter davantage.) LA MÉDECINE SCIENTIFIQUE (ou le clinicien à la recherche de la vérité) par Yves MORIN Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec II y a un siècle, Claude Bernard, dans sa géniale et lumineuse Introduction à l\u2019étude de la médecine expérimentale établissait une meé- thode qui demeure aujourd\u2019hui d\u2019une étonnante actualité.Elle permet en somme à la médecine de se juger et de se corriger et par ces contrôles, assure le progrès de son efficacité.Le médecin essentiellement observe un phénomène biologique particulier, la maladie, et en modifie, si nécessaire, certains facteurs étiologiques.L\u2019observation est l\u2019acte premier et essentiel : cette étude approfondie, détachée et rigoureuse des signes et des symptômes dont l\u2019absence, disait déjà Dieulafoy conduit aux plus funestes conséquences.Il s\u2019agit là évidemment d\u2019un processus souvent onéreux, parfois fastidieux, mais qui demeure le point de départ fondamental de l\u2019acte médical.L\u2019appel judicieux des symptômes et des signes les uns dans les autres permet leur intégration dans des cadres nosologiques qui seront aussi vastes que possible, quitte à les préciser si nécessaire.Le temps des subtilités pédantes, des formes cliniques multipliées sans raison est heureusement révolu : le diagnostic ne justifie son existence que par le Mars 1961 LavaL MEbpicaL 349 pronostic et par le traitement (la médecine est une science appliquée).La découverte récente et la diffusion de plusieurs lois physio-patho- logiques générales ont permis la simplification et l\u2019élargissement des cadres nosologiques, l\u2019abandon nécessaire et heureux de plusieurs entités diagnostiques maintenant désuètes.La médecine se simplifie : il faut le réaliser et se libérer de tout un jargon nosologique qui dissimule trop souvent l\u2019inertie et l\u2019indifférence.Mais c\u2019est tout de même notre thérapeutique qui est la plus difficilement contrôlable : la médication prescrite, le procédé employé dans un cas donné est-il véritablement efficace ?Il s\u2019agit là d\u2019une question souvent ardue et pénible, mais qui distingue le scientifique du charlatan.Elle réalise en somme la mise en application pratique du doute bernardien.Il faut savoir percer le succès apparent de notre thérapeutique : le rôle très réel de l\u2019effet placébo de la médication ou de tout autre procédé, la publicité «à haute pression » des firmes pharmaceutiques, la pharmacodynamie, qui ne veut plus désormais suivre et assister la nature, mais qui la contourne ou la violente et dont les créations ont considérablement augmenté la puissance (et la responsabilité) du thérapeute, rendent cette entreprise nécessaire et actuelle.Le succès du traitement est trop souvent basé sur la réponse individuelle, quand en fait, l\u2019écart probable autour de la réponse thérapeutique moyenne est ordinairement considérable.Car la maladie en tant que phénomène biologique, est modifiée par une multiplicité de facteurs, pour la plupart Inconnus, parmi lesquels 1l nous faut élucider l\u2019action d\u2019un seul, notre thérapeutique.C\u2019est là l\u2019essence même de la méthode statistique qu\u2019on a tort de confondre avec des calculs ardus ou des tables arides.Il est fondamental pour le clinicien d\u2019embrasser ce procédé d\u2019intelligibilité, s\u2019il veut contrôler et améliorer son efficacité.Il ne faut pas identifier la science médicale à l\u2019élaboration d\u2019hypothèses ou de théories.Bernard a longuement insisté sur ce point.L'hypothèse est le premier pas de la méthode expérimentale et il importe peu en somme qu\u2019elle soit vraie ou fausse.Il faut se méfier de prime abord, des théories originales secrètes et étonnantes aussi longtemps qu\u2019elles n\u2019auront pas été soumises à la critique expérimentale.La médecine ne reconnait pas d\u2019autorité et 1l faut avoir l\u2019humilité d\u2019ad- 350 Lavar.MÉDpicaL Mars 1961 mettre que nos connaissances sont relatives et que notre vérité a une dimension, le temps.II ne faut pas confondre non plus la science médicale avec la technique.Il ne fait aucun doute que les procédés qui la constituent ont précisé nos diagnostics et perfectionné nos traitements, mais par contre, la complexité et surtout la rareté d\u2019application clinique de certaines méthodes ont provoqué l\u2019apparition de cadres étroits, qu\u2019on qualifre de spécialités et dans lesquels se fixent nos meilleurs esprits qui, du reste, se refusent désormais à aborder les grands problèmes d\u2019ensemble.L'avenir de la médecine ne réside pas dans la technique ; il réside dans la découverte et la connaissance des lois générales de physio-pathologie et de pharmacodynamie, de leur application rigoureuse au lit du malade qui constitue finalement la justification de toute notre existence professionnelle. TÉMOIGNAGE SUR LA RECHERCHE FONDAMENTALE par Didier DUFOUR département de biochimie, Faculté de médecine, université Lavai, Québec Les impératifs de l\u2019enseignement des sciences de base sont tels, étant donné leur prodigieuse et incessante évolution, qu\u2019il est impensable d\u2019y participer sans s\u2019adonner vigoureusement à la recherche.Ce postulat d\u2019introduction veut soutenir la thèse de l\u2019indispensabilité de la recherche pour permettre au professeur de ces sciences d\u2019acquérir et surtout de maintenir une compétence décente.Je refuse, d\u2019autre part, d\u2019engager le dialogue sur I\u2019évaluation qualitative respective de la recherche fondamentale et de la recherche clinique dans un milieu médical.Il ne doit y avoir que de la très bonne recherche : toute comparaison entre les deux types de recherches est oiseuse.Autant un enseignement valable des sciences dites de base exigent d\u2019un professeur de ces sciences qu\u2019il soit un bon chercheur « fondamental », autant l\u2019enseignement des sciences dites cliniques qui veut rencontrer des standards acceptables devrait pouvoir, dans ses cadres, promouvoir la recherche clinique au service réciproque du maître et de l\u2019étudiant.Tout ceci dans le but de permettre à l\u2019Université de remplir pleinement son rôle dans la communauté, rôle qui doit consister à être le centre de la pensée, de la poursuite et de la défense de la vérité ; une 352 Lavar.MÉDICAL Mars 1961 Faculté ne grandit que par ses maîtres et du travail de la Faculté dépend, comme résultante, la valeur d\u2019une université.La recherche fondamentale autant que la recherche clinique a donc une importance éminemment « pratique » : celle de préparer et de maintenir la compétence dans l\u2019enseignement.Beaucoup d\u2019autres arguments transcendants viennent à la défense de la recherche fondamentale et lui confèrent un droit indéniable de cité à la Faculté.Notre appartenance à la communauté humaine nous oblige, dans chacune de nos sphères respectives, à travailler à la promotion de sa condition.À l\u2019intérieur de nos cadres précis, il nous faut donc, pour remplir cette mission, atteindre le maximum de compétence qui ne peut s\u2019acquérir, dans le contexte particulier de l\u2019enseignement des sciences de base, que par la recherche.La recherche ne permet cependant pas à tous de faire tous les Jours de très grandes découvertes.Toutefois l\u2019apport de toutes les petites découvertes est indispensable à la grande découverte.Chaque travail de recherches et chaque publication scientifique participe en effet à la préparation et à l\u2019éclosion des découvertes majeures, résultantes hab:- tuelles d\u2019un ensemble de découvertes antérieures.La recherche scientifique dans notre milieu peut donc se légitimer même si nos chercheurs ne peuvent encore prétendre tous avoir la paternité de très grandes découvertes.Elle apporte en effet, malgré tout, des éléments puissants de formation professionnelle et participe à créer petit à petit ce que nous appelons le « climat » universitaire ; ce climat pourra favoriser à la longue, chez les nôtres, un épanouissement optimal qui se traduira par une production scientifique de classe. SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC CAS 31 \u2014 353 par Jean-Louis BONENFANT et Jean BEAUDOIN rédacteurs Un homme (dossier n° X79 834) âgé de 63 ans, sans passé pathologique familial ni personnel à signaler, est admis à la clinique d\u2019urgence à 1 heure p.m., à la suite d\u2019un accident de la circulation.A son arrivée, il est semi-conscient, le pouls est à 124/min.; la pression artérielle est de 75/?; les extrémités sont froides, on observe des plaies à la figure et au cuir chevelu.L\u2019œil gauche est complètement ferré par un hématome.II n\u2019y a pas d\u2019écoulement de sang ni de liquide céphalo-rachidien par les oreilles ou le nez.L'examen neurologique en dehors des modifications de la conscience peut être considéré comme négatif.Les bruits du cœur sont faibles mais par ailleurs normaux et l\u2019auscultation pulmonaire est sans particularité.L\u2019abdomen ne présente rien d\u2019anormal et 1l n\u2019y a pas de sang dans les urines.Cliniquement, le patient présente des signes évidents de fractures au coude, à la cuisse et à la cheville du côté droit.Une radiographie du crâne montre la présence d\u2019un trait de fracture à l\u2019occipital droit et des 354 LavAL MÉDICAL Mars 1961 radiographies des membres confirment la présence de larges foyers de fracture touchant le coude, la cuisse et la cheville du côté droit.L\u2019hémo- globinométrie est de 12 g et l\u2019hématocrite à 37.Le traitement du choc est institué.Les plaies sont nettoyées et pansées et les membres atteints sont temporairement immobilisés dans des gouttières.Des transfusions sanguines et des substances vasopres- sives sont employées pour maintenir la pression artérielle au-dessus de 80 mm de Hg.Peu après son arrivée, le patient vomit ; on place un siphon qui ramène du liquide gastrique et des particules alimentaires, mais pas de sang.Progressivement, parallèlement à l\u2019élévation de la pression artérielle, l\u2019état de conscience s\u2019améliore.Dans la soirée.à 9 heures 30, la pression artérielle est à 120/80, Ie pouls à 110/min.et le patient répond à son nom.L'examen neurologique demeure négatif.À la cuisse, on note la présence d\u2019un hématome qui a tendance à augmenter.On ne réussit à maintenir la pression artérielle qu\u2019avec des transfusions et des substances vasopressives.La respiration devient difficile et s\u2019accélére et on note la présence de riles bronchiques expiratoires.À 1 heure 30 de la nuit, devant Ie peu de succès de la médication et la facilité avec laquelle le malade retombe dans le choc on décide d\u2019intervenir au fémur droit.L\u2019exploration permet de reconnaître un hématome qu\u2019on évacue : il n\u2019existe cependant pas de rupture de vaisseaux importants.A la fin de l\u2019intervention, l\u2019hémostase est satisfaisante.La perte sanguine totale est évaluée à 600 cm.Dans la période postopératoire, les signes pulmonaires s\u2019exagèrent malgré une trachéotomie.La tension artérielle demeure au-dessous de 50 mm de Hg malgré un remplacement volumétrique suffisant à base de sang, de substituts et de solutés.Le pouls demeure rapide et des examens neurologiques fréquents sont toujours négatifs, abstraction faite de la détérioration de l\u2019état de conscience.Le patient décède cyanosé à 6 heures 45 a.m.Docteur Jean-Guy Martel : Nous sommes en présence d\u2019un patient de 63 ans décédé en moins de vingt heures à la suite de traumatismes multiples.Par l\u2019histoire Mars 1961 Lavar MEbicaL 355 clinique qui nous est donnée, nous sommes en mesure d\u2019établir au moins trois éléments qui, possiblement, ont pu contribuer à rendre fatale l\u2019évolution de ce cas : le choc, le traumatisme crânien, et finalement les fractures des membres.En discutant de l\u2019importance et de la probabilité de chacun de ces trois facteurs, nous essaierons de mettre en évidence celui qui seul on par ses complications fut la cause principale du décès.Le choc : Le choc est un syndrome d\u2019étiologie variée mais dont l\u2019expression clinique est cependant constante.Le patient est anxieux, parfois agité, les téguments sont pâles, les extrémités froides et moites, occasionnellement cyanotiques.La respiration est superficielle et rapide, le pouls petit et accéléré.La tension artérielle est toujours basse sans valeur Iimite absolue, variable d\u2019ailleurs selon le sujet.La diminution du débit urinaire, la subnormalité de la température sont des manifestations moins frappantes.Les nausées et les vomissements font fréquemment partie du tableau.Le choc seul suffit parfois à abaisser le niveau de conscience par l\u2019anoxie cérébrale qu\u2019il entraîne.Diverses classifications du choc ont été proposées, soit étiologiques soit physiopathologiques.Rappelons qu\u2019on peut le considérer sous deux aspects distincts : le choc primaire et le choc secondaire.Le choc primaire ou neurogénique, simple réflexe neurovasculaire, occasionné par la douleur, l\u2019émotion, ou par les influx nerveux originant du siège du traumatisme.Dans ce cas, on a l\u2019image caractéristique du choc qui est rapide, immédiat et transitoire.L\u2019hématocrite abaissé signe le phénomène du transfert liquidien, qui s\u2019effectue grâce à la chute de tension intravasculaire.La balance liquidienne en elle-même est intacte.À côté de ce choc primaire de courte durée, presque toujours bénin, il y a ce qu\u2019on a convenu d\u2019appeler le choc secondaire ou hypovolémique, traumatique ou chirurgical.L\u2019étiologie en est multiple, mais peut se ramener au probléme de la baisse relative ou absolue du volume sanguin.L\u2019hémorragie, la perte de plasma, la perte d\u2019eau et d\u2019électrolytes en sont les causes les plus évidentes.Le choc qui survient à la suite d\u2019une perturbation pathologique du système cardio-vasculaire est de 356 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1961 nature plus complexe et ne sera pas discuté ici puisqu\u2019il est apparemment hors de cause.Dans le cas présent, l\u2019image du choc était caractéristique : téguments pâles et froids, tension artérielle à 75 mm de Hg et pouls à 124.On sait qu\u2019à la suite de traumatismes il y a toujours intrication des divers mécanismes du choc.Ici, la perte sanguine diffrecilement évaluable, les réflexes originant des foyers de fracture ont contribué chacun pour leur part à provoquer l\u2019état de choc.Ce qui s\u2019explique plus difficilement c\u2019est qu\u2019en dépit de la thérapeutique active qui fut employée, le patient soit retombé en état de choc après une courte période d\u2019amélioration.Il est logique de penser que le traitement intensif appliqué aurait du avoir raison de l\u2019état du choc.On sait cependant que dans les cas ou l\u2019hypotension se prolonge indûment, on peut parvenir au stage de choc irréversible.Un débit cardiaque qui demeure bas pendant plusieurs heures entraîne un certain degré d\u2019anoxie tissulaire suffisant pour produire une hyperperméabilité capillaire, avec comme conséquence une perte de liquide, une diminution du volume sanguin, une chute de la tension et l\u2019aggravation de l\u2019état primitif.Il s\u2019établit alors ce qu\u2019on a appelé le cercle vicieux du choc, avec mort à courte échéance par défaillance cardiaque.En faveur de la mort par choc grave irréversible, on ne trouve que la durée un peu longue il est vrai du collapsus périphérique.On note en effet que ce n\u2019est qu\u2019après plusieurs heures qu\u2019il y eut rétablissement de la tension a un niveau satisfaisant.Par contre la réponse favorable qui fut finalement obtenue dans la soirée, le maintien de la tension au dessus de 80 mm de Hg pendant la période critique, et l\u2019amélioration clinique qui fut observée sont autant de facteurs qui nous font rejeter cette première hypothèse.Dans le même ordre d\u2019idée, on peut considérer quelques facteurs qui auraient pu contribuer à l\u2019irréversibilité du choc : un patient de 63 ans sans antécédents pathologiques 1l est vrai, peut très bien présenter à la suite d\u2019un traumatisme, un état d\u2019ischémie myocardique aiguë.Le degré d\u2019anoxie tissulaire qui existe déjà chez un sujet en choc peut suffire à conditionner un infarctus, surtout si l\u2019on considère le facteur du stress agissant sur un myocarde déjà touché par l\u2019anoxie.Les manifestations cliniques peuvent dans ce cas Mars 1961 LavAL MÉDICAL 357 se ramener au seul choc rebelle au traitement ; l\u2019absence de douleur s\u2019ex- plicant par l\u2019état de conscience diminué du patient.Même si nous tenions à en signaler la possibilité, 1l faut avouer cependant le manque de facteurs probants : pas d\u2019électrocardiogramme, pas d\u2019examen de laboratoire.Si la possibilité existe, la probabilité demeure faible.Un autre phénomène compatible avec l\u2019irréversibilité du choc serait la tamponnade cardiaque par hémorragie intrapéricardique.Le manque de signes évidents nous la fait rejeter d\u2019emblée ; pas d\u2019hypertension veineuse, pas d\u2019hypertrophie rapide du foie, pas de bruit de galop.Nous considérons donc que le choc en lui-même n\u2019a pas été le facteur décisif du décès sans qu\u2019il y ait eu quelque autre facteur pathologique associé.Nous abandonnons l\u2019hypothèse de l\u2019infarctus par manque de preuves concluantes.Le traumatisme crânien : L'importance du traumatisme crânien chez ce patient nous amène à considérer des faits bien précis : par quels mécanismes une fracture du crâne peut-elle entrainer la mort dans un délai aussi court ?Nous discuterons de l\u2019hémorragie sous-durable, épidurable et intracérébrale et des lésions cérébrales avec les complications qui en résultent.L\u2019hématome épidural se produit généralement au dépens de la méningée moyenne et donne lieu à une symptomatologie assez caractéristique.L'état de conscience déjà amoindrie par la commotion primitive, après s\u2019être rétabli pendant quelques heures se détériore par la suite.Le pouls est lent, la respiration stertoreuse ou même de type Cheyne-Stokes.Des convulsions focales ou généralisées se produisent souvent et l\u2019hémiplêgie s\u2019installe progressivement.La pupille se dilate du côté comprimé, le coma progresse et le patient décède.L\u2019hématome sous-dural suit la même évolution et donne une ir age clinique à peu près identique.L\u2019intervalle libre entre le traumatisrre et l\u2019apparition des symptômes est cependant plus long.Une complication de l\u2019hématome sous-dural mérite d\u2019être signalée : c\u2019est la hernie du lobe temporal vers la fosse postérieure par la fente cérébrale de Bichat.L\u2019hémorragie intracérébrale massive peut amener la mort en quelques heures.Ici encore les signes cliniques sont ceux de toute hémorrazie cérébrale : coma, hémiplégie. 358 Lava\u2026 MÉDicaAL Mars 1961 L\u2019œdème cérébral résultant de la contusion du cerveau, sans autres manifestations hémorragiques peut également être fatal par les phénomènes mécaniques qu\u2019il entraîne : compression de structures vitales, hernie des diverses parties selon le siège de l\u2019œdème.Cliniquement, en plus des signes d\u2019hypertension intracrânienne : pouls lent, pression artérielle élevée, vomissements, œdème papillaire on observera les signes caractéristiques de la hernie.Ainsi dans le cas de la hernie des amygdales cérébelleuses par le trou occipital, on notera une dilatation des pupilles, une altération de l\u2019état de conscience et la mort par arrêt respiratoire.Nous ne croyons pas utile ici de discuter plus longuement des diverses hypothèses en rapport avec le traumatisme crânien.L'absence de tout signe neurologique de localisation tout au long de l\u2019évolution, l\u2019état du pouls et de la tension nous incitent à éliminer cette possibilité.Seule la diminution de l\u2019état de conscience et les vomissements légers pourraient se rattacher à une lésion pathologique intracrânienne.Nous notons cependant que l\u2019état ou fond d\u2019œil n\u2019a pu être jugé en raison de l\u2019hématome de la région orbitaire.Les fractures : Par l\u2019histoire clinique et l\u2019examen radiologique, nous savons que le patient présentait de larges foyers de fracture au coude, à la cuisse et à la cheville du côté droit.Selon Watson-Jones, les complications fatales survenant à la suite de fractures peuvent être classifiées chronologiquement de la façon suivante : le choc sera fatal dans les trois premières heures, l\u2019embolie pulmonaire thrombotique dans les trois premières semaines.Le choc a été déjà discuté, l\u2019embolie thrombotique est hors de question.Il reste l\u2019embolie graisseuse.Les embolies graisseuses résultent presque toutes de traumatismes et plus particulièrement de fractures.Sur 100 cas analysés par Warren, 92 survaient une fracture dont 82 une fracture du fémur et du tibia.Les conditions nécessaires à la production des embolies graisseuses sont d\u2019abord la mobilisation de tissus graisseux par le traumatisme, la présence de veines ouvertes et enfin la pression tissulaire locale.On sait que la moelle osseuse communique directement avec le système veineux ; liquéfiée par le traumatisme osseux important, elle pourra facilement Mars 1961 LavarL MÉDICAL 359 s\u2019introduire dans le courant sanguin.Une autre théorie veut que les graisses plasmatiques soient transformées de leur état d\u2019émulsion par l\u2019histamine libérée au niveau des tissus traumatisés.Pour être fatale dans un temps relativement court, comme dans le cas présent, l\u2019embolie graisseuse doit se faire soit au cerveau, soit aux poumons.On sait, par la pathologie, qu\u2019au cerveau, le processus em- bolique se fait d\u2019une façon disséminée, diffuse, sous forme de micro- embolies.I! y a donc absence de signes neurologiques précis de localisation, et l\u2019expression clinique est le plus souvent impossible à distinguer du choc.Aux poumons, l\u2019occlusion vasculaire multiple entraine une augmentation de la perméabilité capillaire.L\u2019hématose pulmonaire se trouve diminuée, l\u2019anoxie tissulaire s\u2019installe et les mécanismes du choc secondaire se déclenchent.Chez notre patient, on note plusieurs points compatibles avec la production d\u2019une emboliegraisseuse, soit les fractures des os longs et surtout la fracture du fémur et l\u2019hématome qui progresse dans la cuisse droite fournissant l\u2019hypertension tissulaire.D\u2019autre part l\u2019évolution générale où la notion de choc domine malgré le traitement, les signes pulmonaires et finalement la cyanose terminale sont autant de points de concordance clinique.C\u2019est par l\u2019embolie graisseuse que nous croyons pouvoir expliquer d\u2019une façon satisfaisante pourquoi, à peine sorti de son choc, notre patient y retombe aussitôt malgré les traitements appropriés.La courte évolution de la maladie nous incite à favoriser surtout la possibilité d\u2019embolie graisseuse au cerveau, malgré les signes pulmonaires.Il n\u2019y a pas d\u2019incompatibilité cependant à ce que l\u2019embolie se soit produite à la fois au cerveau et aux poumons.CONCLUSION Devant cette histoire de mort rapide chez un traumatisé, nous avons donc cru bon d\u2019éliminer comme causes ce qui nous semblait moins pro- probable : le choc en lui-même et le traumatisme crânien avec ses complications immédiates.L'hypothèse de l\u2019infarctus demeure impossible x f , $ > I x à prouver.En conséquence l\u2019embolie graisseuse comme cause du décès est celle qui nous parait être le plus en concordance avec l\u2019évolution (5) 360 Lavar MeEbicaL Mars 1961 générale de la maladie de méme qu\u2019avec les signes physiques qui nous étaient fournis.Diagnostic clinique : Choc irréversible.Embolies graisseuses.Diagnostic du docteur Jean-Guy Martel : Embolies graisseuses au cerveau et aux poumons.RAPPORT DU PATHOLOGISTE : Docteur Jean-Louis Bonenfant : L\u2019autopsie (A-61/60) a été pratiquée trois heures et demie après la mort, sur le cadavre d\u2019un sexagénaire admis à l\u2019hôpital pour un traumatisme crânien et des fractures du fémur et cou-de-pied droits.A l\u2019examen du crâne, on note à la région occipito-pariétale droite une tuméfaction mollasse de 15 em de diamètre.Au pourtour de ceil droit, il y a une large ecchymose de huit em de diamètre.Le coude droit est déformé, gonflé et crépite à la palpation.Présence de larges ecchymoses au pli du coude et à la surface interne de l\u2019avant-bras droit.La surface dorsale de la main droite est œdématiée.A la face antérieure de la cuisse droite, il v a une incision récente de 29 cm et à la face postéro-latérale de cette cuisse, une autre incision de cinq cm.La jambe et la cheville droite sont enfermées dans un appareil plâtré.La boîte crânienne présente une fracture qui s\u2019étend de la suture lamboïde, à environ un cm de la suture sagittale, intéresse le pariétal droit, oblique vers la bosse fronto-latérale pour se terminer à l\u2019arcade orbitaire droite.Cette fracture est complète.Le cerveau (1 600 grammes) présente une suffusion hémorragique des méninges, Intéressant surtout l\u2019hémisphère cérébral mais plus accentuée dans la région occipito-temporo-pariétale.À l\u2019examen histologique, les capillaires intracérébraux, pulmonaires interstitiels, intramyocardiques, spléniques, glomérulaires, contiennent des gouttelettes soudanophiles, de nature lipidique (figures 1 et 2). ; a, ps.Pi \u201c++ 3 ; 2 + = 0 a Te = Le + + : Ce x + * $ \u2018 * 2 d > : 5 3 + * ser ue He bd ; : iY y à hi x La ; > : A ; «ly & x\" 5 # # .2 4 s % ~~ » «.; \u201c* = £ 3 » hy Py ç + ro ve RS sal, -_~ .* + # 8 = Te SE, Qe + * ex w® a = A LA Figure 1.\u2014 Gouttelettes graisseuses dans les capillaires intraglomérulaires du rein (H.D.61/60).Lu: 930 wil *.\u201c Pr + 2% Ês > ¥ - * w + 5 £ 4 +\u201d ru \u201ca .boa sw , ow?ro.Ÿ > * it >} AB ir as À = Fd Ls à a $4 aa Figure 2.\u2014 Dilatation des capillaires interstitiels pulmonaires par une gouttelette lipidique (H.D.61/60). 362 LavarL MÉDiIcaL Mars 1961 Il y a en plus : \u2014 une stase aux lobes inférieurs pulmonaires (poumon droit 850 grammes, gauche 660 grammes) ; \u2014 quelques follicules tuberculeux à l\u2019un des sommets pulmonaires ; \u2014 un minuscule adénome papillaire du rein : \u2014 une atrophie graisseuse pancréatique ; \u2014 une hypertrophie bénigne de la prostate.Diagnostic anatomique : Embolies graisseuses.Fracture du crane.Fracture du fémur droit.Commentaires : L\u2019embolie graisseuse est généralement associée à une fracture d\u2019un os important, le plus souvent le fémur et la présence d\u2019un hématome augmente encore sa fréquence.La mort s\u2019explique par la défaillance brusque du ventricule droit, par suite d\u2019un blocage mécanique des vaisseaux pulmonaires par des gouttelettes graisseuses.L'association d\u2019un état de choc favorise cette défaillance. HISTOIRE DE LA MÉDECINE MICHEL SARRAZIN : UN DOCUMENT INÉDIT par Sylvio LEBLOND Arthur Vallée, dans sa biographie de Michel Sarrazin, publiée en 1927, écrit en pages 81 et 82 ce qui suit : « La réorganisation de l\u2019Académie des sciences suffirait à prouver tout l\u2019intérêt que l\u2019on portait aux sciences dans le Paris de Louis XIV.Les noms de quelques-uns des académiciens établissent sans contredit la haute valeur de cette société, peut-être Jamais plus florissante qu\u2019à cette époque.En voici un certain nombre dans tous les domaines, représentant l\u2019élite du moment : Tournefort, Maupertuis, Réaumur, de Fontenelle, les Bernouillis, Halley, Cassini, Bærhaave, Varignon, Rcemer, Pierre le Grand, Mariotte, Marchant, Malebranche, de la Hire, Antoine et Bernard de Jussieu, voire même Newton, nommé associé étranger, l\u2019année où Sarrazin devient membre correspondant, soit en 1699, et exactement pour ce dernier le 4 mars.» Ce dont Vallée ne parle pas et ne signale nulle part dans son volume, c\u2019est que Sarrazin était, en date du 30 mai 1699, nommé « Médecin Botanique du Roy dans la Nouvelle-France avec Honneurs Privilèges préminence droigts et authorités Concernant le dit employ.» on Shuai le ree, » Pais al siup y di Toe pi crip IEMA Cr PR foto 08 E26 ow nt ag.ri boite He laver can: doi 1 se, 8, Térensen.ities oH LL âge ge Serpe, ER, rOrremne \u201cLena Misaorese 150 dés: 5445 Lower ow ov Fprkesap.HE Wor Sensor Âeecarig pren oders ost Or caverns SAA cite Succonsen 7c) PHL CROS CT ROVW AIUNTS Mise ois cle rows here pass A ths et à pue Apso Pr.1g: rallogr et shee Ede reer arr Calotures C1 (radi cA dir Qeorrartorrnar: public A nes; faucres at el gi dei otrram gis hone \u201c mi cac 3 \u201crune pense x.pe os prt POLS Ke Wy TCO TIII DAS (Du Vario ca deruericte Mots Ae.ees a wits capracqgeres, anis, Hl 5A 000 00 ILE Aer du mers de roe ert (misled Post.sde docérsem desi E38 See Le irra Bssoe tamer es dn srehon al ary \u201cAr Declaran PTE prom Gy CE VA ode reg amv asta CRG lle \u201coe Hye iret + Sw wired: .) freee coh Sint \u2018ems do meds \"Ae remet).=e omer i107 \u2018a Sor Succi meres, a T oy Ayan secs ey REC apis ta hors ER 7 Player i Leone À A fe pear IE] T Ar Formers fim ere i fom we aires Sgr ARE Cerna yor Ets iret ery dé 25 apr cpu tsi Xen _ Me Ir pamper pe rr nes Vie épi arrareer VE Necinr tases imi ar ce deñithie or af, rere fo ANIC sage me fos or + os Lorri Ad loners fee Tr Tae PA, Sh LP a.7 acide Lui.se wa gas en yal cries RIDIN icco¥ies.(open: J par , Yoser 0 5, « Cvennien Judes pit i WY E gr 7 Igri cv À A re étre à Da Aves ous eme y Serhcrroe or Phot voor praise dul 100 pos amer quan wd venger, C0 «perse leger 7 pr ar À daduoir tua laaguste 47 dette, fre c'ivre Gre 7 tre a.pout ble, «4 Jar ae qe 2 yr reegete es Eva 7, Lon x A.\u201cPres pas der.mor DELUSION ya sea, ye Dee, zl > > Bes.> por PPR ERI IT ok ES ) \u2018 ; \u201cos ere eût Lurs ton Fs 2 Nemrris 0e peus \u201ceu, \"Ac rere CF fi.mens Satin jeep 7 greys ect VMC (referees 4 7 Sein ~ > a 1 rates Sep Coron ia Ca wai fine 4 De \u201c> errs?hte 7 an) QE De» \u201cthn i o Horror err Fe WL wee préc ro.\u201c0 4.4 À nice de Hoy acd 1/59 ray end ' Porn \u201cra spr c cpr riicse pr \"émaimse.Le eg .etl rome cv Rpm = Tue ge : LE f Jona tort ee 1851s 5 v, ee A ç IY en .A 4 2012 Cp ee dre 5 Viper cr teri, 0100071024 Of Omer gas eines le 00, nie anki yr rae St Riri 2, ip - , or oR a .5 a \u2018 ) Ca Sy VV: ER Pre rends TER EE .Lo T7 : IY Se 7, i .\u2014.sa rl ; L on Sm A x \u201c Ys tr - à tenis og royal: la re A pene\u2019 pa wale or Ll lea A ee Ake : \u201c - ) : \u20ac .; .PA que A ee py re: , oo .> y gL ioral Sy AA Le rca eg ra 0 07 (ne oo sre SYrres ml, ls Conn onishdif nk, ors PYRE Ay TA vers foo _ < i ! PI [ey sue je ! ET asd .- ' - ; rie lp way 2 oer nw: A .À / CL 7] Corte 0 Lops res vein de bh Page ro ds ot va ar IY 2° pr pee Ser, ew TS CAPS < mes J A .> he, rte Norn RUES AOL Tr pp prior J 4, Phy: LN \u2018 eam rl wre 0 J clerdats oon, 0 eds der 7, aT Bd yen 4 \u2014d - M3 A Lee | res L ; i | x gol \u201cdt / : : ÿ ON ; Le = -, ce RR , fer.res rakes Peter 4 APN C6 ti) ne Lon pl / Figure 1.a ny i adi x7 £ TVOIAIN TVAYT 1961 SIBIN Mars 1961 Lavar\u2026 MÉDICAL 365 Le parchemin lui annonçant cette nomination (figure 1) et reproduit ci-dessous, se lit ainsi : EpiT-1 Lettre de la Chancellerie \u2014 Vingt sols.Guy Crescent Fagon, Conseiller du Roy en ses Conseils d\u2019Estat et privé premier médecin de Sa Majesté, surintendant du Jardin Royal des Plantes ay avis à tous ceux qui ces présentes Lettres verront.Salut le feu Roy Louis treize de Glorieuse mémoire ayant par son Edit du mois de janvier 1626 enregistré au parlement le huit juillet de la mesme année, ordonné l\u2019établissement d\u2019un jardin des plantes médecinales à Paris a accordé la surintendance du dit Jardin au Sr hérouard pour lors son premier médecin et à ses successeurs premiers médecins et nom à autres avec pouvoir de nommer et Commettre telles personnes qu\u2019ils Jugeront à propos et agréables à Sa Majesté pour la direction Culture et Conservation du dit Jardin Demonstration public des dittes plantes atel jour qu\u2019il seroit par luy ordonné et de nommer et commettre des personnes Intelligentes pour la recherche et recouvrement des plantes et semences tant domestiques questrangères et Sa Majesté ayant par un autre Edit du mois de may 1635 enregistré en la Chancellerie le quinze may la messe année, et à la Chambre des Comptes le douiesme octobre 1638 confirmé le dit Establissement du dit Jardin Royal au faubourg St-Victor Lès paris et la surintendance du dit Jardin accordé au dit Sr hérouard son premier médecin et à ses successeurs, et le Roy ayant voulu par sa Déclaration du mois de Septembre 1646 et Par un arrest du Conseil d\u2019Estat, le quinze avril 1647 Confirmer la Surintendance du dit Jardin au Sr Veaur(t)ier son premier médecin, et par son Edit du mois de may 1653 enregistré au parlement le trois Juillet de la mesme année maintenir le Sr Vallet aussy son premier médecin dans la Surintendance du dit Jardin Royal et enfin Sa Majesté ayant par son règlement fait à marly le sept janvier de la présente année voullu nous establir dans la Surintendance entière du dit jardin Royal et des droicts accordés à ses premiers médecins par les précédents Edits de Création du dit Jardin Royal du mois de janvier 1626 et 1635, et par les Edits et arrests 366 LavaLr MEpicaL Mars 1961 consécutifs ; et Particuliérement Nous accorder le pouvoir de choisir telles personnes que nous Jugerons à propos agréables à Sa Majesté Pour la culture démonstration et recherches des Plantes médecinales tant Domestiques questrangères.À ces causes jugent qu\u2019il est de nostre debvoir et de lacquit de notre charge de ne rien négliger de ce qui peut augmenter la Cognoissance des Plantes estrangères et de leurs vertus dont la Découverte peut estre d\u2019une Grande Utilité au public et sachant (par notre) propre expérience que la Nouvelle France en produit un grand nombre qui ne ce trouvent point iIcy et qui sy peuvent aysément Cultiver, et aprivoiser, et Estant bien Informés par les bons raports qui nous ont été estés faicts, et par les plantes et graines que le Sr pierre Sarazin nous a envoyées pour le Jardin Royal de la Cognoissance Particulière qu\u2019il en a de sa Capacité, Suffisance et expérience du faict de la médecine Religion Catolique Apostolique et Romaine et ses bonnes Vie mœurs et zèle pour le Service du Roy et du public Nous en Conséquences du pouvoir à Nous Donné par Sa Majesté et pour Satisfaire aux Intentions de sa ditte Majesté avons nommé et commis et nommons et Commettons par Ces présentes le dit Sr pierre Sarazin pour faire la recherche des Plantes de la Nouvelle France, et nous en envoier les racines et Semences Pour le Jardin Royal des Plantes de Sa Majesté en qualité de Médecine Botanique du Roy dans la Nouvelle France avec Honneurs Privilèges préminence droigts et authoritées Concernant le dit employ.Dont nous prions Messieurs les Gouverneurs et Lieutenants de Roy de voulloir bien le faire jouir paisiblement Conformément à l\u2019Intention de Sa Majesté en foy de quoi nous avons signé Ces présentes lettres de nostre main et faict aposer le Sceau de nos Armes, et Contresigner par nostre Secrétaire ordinaire faicts à Versailles, le Roy y estant le trantiesme may mil six cent quatre vingt dix neuf.FAGON Par monseigneur D\u2019ERB.On remarque que Fagon appelle Sarrazin Pierre et non Michel.On ne trouve nulle part que Michel Sarrazin ait aussi porté le nom de Pierre.A la Mairie de Nuits-Saint-Georges, autrefois Nuits-sous-Beaune, pays natal de Sarrazin, on ne possède plus l\u2019acte de baptéme de Sarrazin. Mars 1961 Lavar.MÉDrCAL 367 Les registres de cette localité ont été en partie détruits pendant la Révolution française, et ceux qui couvrent la période allant du 28 avril au 14 octobre 1659 manquent.Sarrazin serait né le 5 septembre de la même année.Au Muséum d'Histoire Naturelle, l\u2019ancien Jardin des Plantes, de Paris, le Conservateur, G.Duprat, nous communique qu\u2019étant donné la notoriété de Michel Sarrazin à cette époque, ses nombreux travaux et rapports, tant à l\u2019Académie des sciences, qu\u2019au Jardin des Plantes, et l\u2019absence de tout autre Sarrazin qui aurait pu prêter à confusion, 1l ne peut s\u2019agir que de Michel Sarrazin, même si Fagon l\u2019appelle Pierre.Le seul autre Sarrazin que signalent les Ahern, dans leurs Notes pour servir à l\u2019Histoire de la médecine dans le Bas-Canada, s\u2019appelait Nicolas.Il avait vécu à Saint-Thomas de Montmagny et à Charlesbourg et il était mort en 1701.On ne retrouve pas qu\u2019il se soit occupé de botanique.Le professeur Lavier, secrétaire général de l\u2019Institut de médecine tropicale de Paris, qui s\u2019intéresse à l\u2019histoire de la médecine française d\u2019outre-mer, prépare un travail sur Michel Sarrazin pour le prochain Congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada qui aura lieu 4 Québec et a Paris en 1961.Le professeur Lavier, dans ses recherches aux Archives nationales, à Paris, à travers les registres du Canada qui couvrent la période où vivait Sarrazin, n\u2019a pas trouvé de Sarrazin qui s\u2019appelât Pierre.Cependant 1l y existe une correspondance suivie entre Fagon et Michel Sarrazin.Il existe, à Paris, non loin de l\u2019ancienne école de médecine, une rue Pierre-Sarrazin.Ce Pierre Sarrazin vivait au xI112 siècle, et on retrouve, d\u2019après le professeur Lavier, ce nom de rue dans les registres de Paris en l\u2019année 1511.Fagon aurait-il été distrait par ce souvenir et aurait-il écrit Pierre au lieu de Michel ?Nous n\u2019avons pas d\u2019autre explication à donner.Le document reproduit ici est la propriété du docteur Paul de Varennes, chef du département de radiologie à l\u2019Hôtel-Dieu Saint- Vallier de Chicoutimi, un descendant de Sarrazin.Charlotte-Louise-Angélique Sarrazin de l\u2019Étang avait épousé, à l\u2019âge de 19 ans, Jean-Hippolyte Gauthier de Varennes, qui s\u2019était 368 Lavar MEbicaL Mars 1961 distingué à la bataille des plaines d\u2019Abraham.Il périt en mer, en 1761.lorsque le navire qui le transportait en France, l\u2019Auguste, fit naufrage.Il laissait une veuve, trois fils et une fille.Deux de ces fils ont fait souche au Canada et ont transmis a leurs descendants le souvenir de celui qui fit honneur à la Médecine et aux Sciences canadiennes à l\u2019époque française.BIBLIOGRAPHIE 1.AHERN, Michael-John, et AHERN, Georges, Notes pour servir à l\u2019Histoire de la Médecine dans Bas-Canada, p.476, Québec, 1923.2.Lavier, G., Lettre personnelle.3.VALLÉE, Arthur, Michel Sarrazin, pp.5, 81 et 82, Québec, 1927.4.Mairie de Nuits-Saint-Georges, Lettre personnelle de l\u2019adjoint Delègue.bee a came, a MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL * par Charles BOILARD assistant dans le Service de gynécologie et d\u2019obstétrique de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec M.D.: Comment définissez-vous le déclenchement du travail?Dr B : C\u2019est la stimulation du travail avant le début de son arrivée normale.M.D.: Ses indications sont-elles fréquentes ?Dr B.: Non, je ne le crois pas.Mais, dans un petit nombre de grossesses, il est un important moyen de réduire la mortalité maternelle et fœtale.M.D.: Quelles sont les méthodes d\u2019induction ?Dr B.: Il y a deux méthodes d\u2019induction : 1° L\u2019induction chirurgicale par la rupture des membranes ; 29 L\u2019induction médicale par le pitocin ou le syntocinon.* Travail présenté à la journée médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec le 1er octobre 370 Lavar.MéÉDicaL Mars 1961 M.D.: Que pensez-vous des autres moyens préconisés ?Dr B.: Les bougies, les ballons, les tubes stomacaux rigides, l\u2019huile de castor, les lavements, les bains chauds et le sulfate de quinine ont peu de chose à faire dans le déclenchement du travail.Les uns sont dangereux et les autres sont inefficaces.Je crois que l\u2019association du syntocinon et de la rupture des membranes est la meilleure méthode.M.D.: Quelles sont les indications du déclenchement du travail?Dr B.: Elles sont multiples : 1° La pré-éclampsie et l\u2019éclampsie ; 2° Le saignement ; 3° La rupture prématurée des membranes ; ° Les maladies aiguës ou chroniques ; 5° Les maladies hémolytiques du nouveau-né ; 6° La mort intra-utérine avec afibrinogénémie ; 7° La mort intra-utérine répétée ; 8° Un travail rapide ; 9° La postmaturité ; 10° La dystocie ; 11° La méthode élective.M.D.: Oui, en effet, elles sont nombreuses et plus nombreuses que Je ne le croyais.Pourriez-vous me donner des précisions sur la deuxième indication ?Dr B.: Oui, avec plaisir.Prenez, par exemple, le cas de l\u2019hë- morragie accidentelle.Le grand danger ici c\u2019est l\u2019afibrinogénémie si le saignement dure plus de douze heures.Nous provoquons donc le travail par la rupture des membranes qui, en même temps, diminuera la tension intra-utérine et empêchera l\u2019entrée en trop grande quantité de thromboplastine dans le sang.Le déclenchement est aussi très avantageux lorsque nous sommes en présence d\u2019une hémorragie due à la rupture d\u2019un sinus marginal.Je l\u2019emploie aussi dans le placenta prævia, lorsque celui-ci est bas situé ou encore marginal.M.D.: Vous servez-vous du pitocin dans l\u2019hémorragie accidentelle ?Dr B.: Oui, mais seulement après la rupture des membranes.\u2014 = Mars 1961 Lavar MÉpicaL M.D.: Que pensez-vous de l\u2019induction élective ?Dr B.: Je sais que dans plusieurs centres l\u2019on s\u2019en sert sur une haute échelle ; pour ma part, J'en limiterais les indications.Je vois très bien son application dans le travail rapide ou encore dans les cas où la parturiente demeure loin de l\u2019hôpital.M.D.: Je serais porté à l\u2019employer plus frêquemment ! Dr B.: Moi aussi, mais Il y a des dangers.M.D.: Certaines maladies chroniques commandent aussi l\u2019induction du travail ?Dr B.: Nous avons, associés a la grossesse, le diabète, l\u2019hypertension essentielle et les maladies rénales.Comme vous le savez, le diabète tue le fœtus in utero.II y a donc indication de faire une induction ou une césarienne et ce, d\u2019autant plus à bonne heure que le diabète est plus grave.M.D.: Et par ce moyen, vous sauvez des bébés ! Dr B.: C\u2019est certain, our.M.D.: Vous employez le déclenchement du travail dans l\u2019érythroblastose fœtale ?Dr B.: Oui, on doit connaître le Rh de toute femme enceinte.Si celle-ci a un Rh négatif et que celui du mari est positif, le dosage des anticorps, chez la mère, doit être connu.Si la réaction est positive à un titrage de 1/128f ou 1/256f, il est indiqué de faire une induction ou une césarienne.I! faut considérer, dans ces cas, l\u2019Âge de la grossesse, les antécédents et la rapidité de l\u2019augmentation des anticorps.M.D.: Je sais que vous auriez beaucoup d\u2019autres choses à dire sur les indications, mais le temps presse.J\u2019aimerais vous entendre résumer les contre-indications.Dr B.: Si vous avez un morceau de craie, je vais vous les écrire sur ce tableau noir.M.D.: Tenez, voici.Dr B.: 1.Pitocin : a) Parité élevée , 372 Lavar.MÉDICAL Mars 1961 b) Chirurgie antérieure : 1 Césarienne ; 11 Myomectomie ; 111 Plastie ; c) Grande distension de l\u2019utérus.2.Rupture des membranes : a) Siège ; b) Un col non mir ; c) Tête non engagée.3.Médicale et chirurgicale : a) Mauvaise position ou présentation ; b) Disproportion.M.D.: Quand considérez-vous que le col est mir?Dr B.: On dit que le col est mar lorsqu\u2019il est mou, effacé à 50 ou 60 pour cent à deux ou quatre centimètres.M.D.: Vous arrive-t-il de faire un déclenchement du travail lorsque le col n\u2019est pas mir?Dr B.: C\u2019est une bonne question ! Oui, quelquefois, dans les cas de toxémie par exemple.Avec le pitocin, on peut réussir à préparer le col.Si on renouvelle Ie pitocin, 4 à 36 heures plus tard, le travail débutera.II est certain qu\u2019il peut y avoir des échecs.M.D.: Considérez-vous le déclenchement du travail comme dangereux ?Dr B.: Je le considère comme dangereux mais aussi comme une arme très utile.Il est préférable de toujours consulter un confrère.M.D.: Quels dangers voyez-vous dans l\u2019usage du pitocin ?Dr B.: Il y a, d\u2019abord, la rupture utérine ou la déchirure du col ; les hémorragies par séparation prématurée du placenta ou par atonie utérine dans le post-partum et les accidents qui peuvent survenir chez le fœtus, comme l\u2019hémorragie cérébrale, l\u2019asphyxie et la prématurité. Mars 1961 LAavAL MÉDicAL M.D.: Vous me faites peur.Dr B.: Peut-être, mais 1l est facile de prévenir toutes ces complications si certaines précautions sont prises.Le déclenchement doit se faire dans un milieu hospitalier après consultation avec un confrère.Il faut la présence de l\u2019obstétricien en permanence, qui prendra la pression artérielle, auscultera le cœur fœtal et appréciera l\u2019intensité et la durée des contractions utérines.M.D.: Ce n\u2019est pas facile pour l\u2019obstétricien de rester pendant des heures avec sa patiente.Le danger de la rupture des membranes, c\u2019est le prolapsus du cordon ?Dr B.: Oui, et aussi l\u2019infection si, après la rupture des membranes, le pitocin ne peut influencer le muscle utérin.M.D.: Il y a donc des inconvénients au déclenchement ?Dr B.: En effet.Entre autres, c\u2019est plus douloureux pour la patiente.Le travail peut se prolonger ; 11 faut une grande surveillance et, quelquefois, il y a faillite.M.D.: Vous servez-vous du pitocin intramusculaire ?Dr B.: Quelquefois, j\u2019emploie une unité toutes les vingt minutes et je fais six Injections.M.D.: Préférez-vous la vole intraveineuse ?Dr B.: Oui, c\u2019est plus efficace.\u2014 J\u2019emploie une unité de synto- cinon par 100 cmô de diluant.Je commence avec dix gouttes et j\u2019aug- mente le débit jusqu\u2019à trente gouttes à la minute.II faut toujours continuer le médicament durant le troisième stade et aussi trente à soixante minutes, au rythme de soixante à quatre-vingts gouttes à la minute.M.D.: Pourquoi continuez-vous le pitocin après le troisième stade ?Dr B.: Pour prévenir l\u2019inertie utérine qui conduit à l\u2019hémorragie.Il faut se rappeler que les contractions ont été provoquèes artificiellement, n\u2019est-ce pas? 374 Lavar MEbpicaL Mars 1961 M.D.: Mon cher docteur, nous devons clore ici notre entretien, car le temps mis à notre disposition est terminé.Dr B.: SI vous avez aimé cet entretien, il me fera plaisir de revenir si vous m'en faites la demande.0 J BIBLIOGRAPHIE .BuUrNETT, L.F., et CoscrovE, S.A., Observations on intravenous use of pitocin in obstetrics, J.Michigan Med.Soc., 50 : 33, 1951.Cooxe, W.R., Observations on various modes of treatment of eclampsia, South Med.J., 45 : 654, 1952.Friepman, D.D., Induction of labor in eclampsia, Am.J.Obst.¢r Gynec., 65 : 1293, 1953.Hantey, B.J., Amniotomy for elective induction of labor at or near term, West Surg., 59 : 262, 1951.Mauzy, C.H., et Donnaury, J.F., Induction of premature labor by means of pitocin in patients with toxemia of pregnancy, Am.J.Obst.& Gynec., 64 : 557, 1952.Parker, J.C., et RoBerts, L.W., Intravenous pitocin in the management of toxemia of pregnancy, Am.J.Obst.¢r Gynec., 68 : 518, 1954.ReycrarT, J.L., Induction of labor, Am.J.Obst.es Gynec., 61 : 801, 1951.Tomis, A.B., et Suay, I.A., Intravenous pitocin and the unripe cervix, Obst.¢r Gynec., 3 : 67, 1954.WiLLson, J.R., Elective induction of labor : Is it justifiable in normally pregnant women ?Am.J.Obst.er Gynec., 65 : 8481, 1953. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE LA RÉGULATION DE LA RÉSISTANCE CAPILLAIRE Confrontation clinique (suite et fin) * par Jean-Yves McGRAW, M.D., D.SC.2.Clandes endocrines : Connaissant l\u2019importance primordiale de l\u2019influence hormonale dans la régulation de la résistance capillaire normale, nous n\u2019aurons aucune difficulté à admettre la réalité de ces mêmes actions hormonales dans ses variations pharmacologiques.Si, en effet, les sécrétions des glandes endocrines suffisent à doses physiologiques, à expliquer les variations normales de la résistance capillaire et même, à l\u2019occasion, à déclencher des perturbations importantes dans la courbe normale de la résistance capillaire, il ne peut faire aucun doute que, présentes dans l\u2019organisme à des doses supraphysiologiques ou pharmacologiques, ces mêmes substances pourront, en dehors toutefois évidemment de l\u2019apparition de mécanismes compensateurs, déterminer des variations 1m- portantes de la résistance capillaire.* Cf.Laval médical, 31 : 220, (février) 1961.(6) 376 Lavar.MÉpicaL Mars 1961 L'augmentation comme la diminution, dans l\u2019organisme, de la concentration normale d\u2019une substance hormonale, ou du moins de son activité, pourra toujours être rattachée soit à une cause interne et pathologique ou soit encore à une cause externe et thérapeutique.Il a déjà été possible de vérifier, en effet, au cours de l\u2019étude des variations pathologiques de la résistance capillaire (deuxième expérience) que toute anomalie apportée à la sécrétion, à l\u2019utilisation ou enfin à l\u2019excrétion d\u2019une substance hormonale entraîne de semblables perturbations au niveau de la résistance capillaire, qui se traduiront toujours suivant le cas, subordonnée évidemment au degré de prédommance de la fonction, par une exaltation, au cours d\u2019un hyperfonctionnement, ou encore par une diminution, au cours d\u2019un hypofonctionnement, de l\u2019action physiologique de l\u2019hormone intéressée sur la résistance capillaire.Comme complément à l\u2019étude de ses variations pathologiques, 1l nous a également été possible d\u2019observer, en clinique, l\u2019action pharmacodynamique de certaines sécrétions endocriniennes sur la résistance capillaire.L\u2019action extrémement dépressive de la thyroxine, dont l\u2019administration, chez le sujet sain, est immédiatement suivie d\u2019un flechissement passager de la résistance capillaire (deux cas : augmentation de la fragilité capillaire de 6,9 à 10,4 pétéchies ou diminution de la résistance capillaire de 16,2 à 12,6 cm de Hg), a de cette façon pu être vérifiée cliniquement.Ainsi, dans deux cas d\u2019anorexie sévère où l\u2019hormone thyroïdienne avait été prescrite pour stimuler l\u2019anabolisme, l\u2019incompatibilité de la dose utilisée, en plus de provoquer par son effet catabolique marqué une exagération importante du métabolisme basal, s\u2019est traduit par une chute momentanée évidente de la résistance capillaire (valeur moyenne de 14,8 pétéchies).Il en a été de même chez deux patients obèses, où l\u2019exagération de la dose catabolique utilisée a effectivement entraîné une certaine diminution de la résistance capillaire (valeur moyenne de 13,2 pétéchies).Enfin la diminution importante de la résistance capillaire obtenue après administration massive de thyroxine au cours d\u2019une poussée myxœdémateuse aiguë postopératoire (augmentation du nombre de pétéchies de 3,2 à 12,4 pétéchies) ne laisse aucun doute sur la réalité de l\u2019intervention possible de l\u2019hormone thyroidienne dans les variations Mars 1961 LavaL MEbpicaL 377 pharmacologiques de la résistance capillaire.Une constatation identique peut d\u2019ailleurs être faite au cours du traitement d\u2019un myxœdème chronique où, pour une raison ou pour une autre, la dose de thyroxme administrée devient excessive, brisant ainsi l\u2019équilibre artificiellement conçu (deux cas : diminution de la valeur moyenne de 20,5 cm de Hg a 14,2 cm de Hh).Dans tous les cas précédemment décrits, la meilleure preuve de l\u2019influence de l\u2019hormone thyroïdienne sur la chute de la résistance capillaire observée, ou encore de l'importance de son rôle dans les variations pharmacologiques de la résistance des capillaires, est peut-être révélée, toutefois, par l\u2019effet favorable observé à ce niveau par la suppression du traitement inducteur.D\u2019autre part, l\u2019administration de cortisone ou de l\u2019un de ses dérivés, quelque en soit l\u2019indication thérapeutique, se tradurra également par une exaltation de son action physiologique et s\u2019accompagnera toujours d\u2019une augmentation sensible de la résistance capillaire.\u2018elles sont les constatations faites chez le sujet normal (quatre cas : diminution de la fragilité capillaire moyenne de 7,5 à 3,6 pétéchies, ou augmentation de la résistance capillaire de 15,2 à 24, 5 cm de Hg, après seulement 300 mg de cortisone) et maintes fois vérifiées au cours du traitement d\u2019affections aussi variées que le choc (trois cas : valeur moyenne de 2,5 pétéchies), la maladie d\u2019Addison (deux cas : diminution de la fragilité capillaire de 17,8 à 9,2 pétéchies, ou augmentation de la résistance capillaire de 8,4 à 17,2 cm de Hg), l\u2019arthrite rhumatoïde (cinq cas : dimmution de la fragilité capillaire de 14,4 à 7,1 pétéchies, ou augmentation de la résistance capillaire de 11,2 à 18,4 cm de Hg), ou encore l\u2019asthme d\u2019origine allergique (quatre cas : diminution de la fragilité capillaire de 15,6 à 10,5 pétéchies, ou augmentation de la résistance capillaire de 9,8 à 13,5 cm de Hg).Il semble intéressant de rapporter ici, comme confirmation des résultats expérimentaux obtenus par Saunders (767) au cours du choc histaminique ou anaphylactique, que, contrairement à la cortisone, la désoxvcorticostérone s\u2019avère absolumert incapable d\u2019améliorer la fragilité capillaire de sujets attemnts d\u2019affections allergiques.L\u2019adrénaline est une autre substance hormonale dont l\u2019activité sur la résistance capillaire, comme au point de vue expérimental [première 378 Lavar MéDicar Mars 1961 expérience (101)], a pu être vérifiée cliniquement.Administrée chez trois sujets normaux à la faible dose de 0,5 mg, l\u2019adrénaline (injectée sous forme de chlorure d\u2019adrénaline) s\u2019est montrée aussi efficace que chez l\u2019animal, entraînant une augmentation de la résistance capillaire d\u2019environ dix em de Hg au-dessus des valeurs normales.Il en a été de même au cours de la période de convalescence de maladies infectieuses, où la même injection d\u2019adrénalme a immédiatement été suivie, chez trois patients à résistance capillaire abaissée (valeur moyenne de 12,2 cm de Hg), d\u2019une réascension immédiate à des valeurs supranormales (valeur moyenne de 25,5 cm de Hg).L'action pharmacodynamique de l\u2019adrénalme apparaissant toutefois très fugace, sa durée ne dépassant pas en moyenne 90 minutes, il nous est apparu intéressant de vérifier en clinique le phénomène de conditionnement obtenu chez l\u2019animal par l\u2019adjonction, au traitement, d\u2019acide ascorbique [première expérience (101)].L'administration, chez quatre individus normaux, d\u2019un même traitement à l\u2019adrénaline fut donc précédée, quatre heures auparavant, par une injection intraveineuse de 500 mg d\u2019acide ascorbique associé ou non à 50 mg de vitamine P.Or, dans ces conditions, le traitement à l\u2019adrénaline s\u2019avère effectivement beaucoup plus efficace et la durée de son action significativement prolongée.A l\u2019association toutefois déjà très active de l\u2019acide ascorbique et de l\u2019adrénalme, marquée par une action plus grande (augmentation de la résistance capillaire de 50 cm de Hg au lieu de 12) et plus durable (allongement de la durée de son action de sept heures) de cette dernière, l\u2019addition de vitamme P permet cependant d\u2019améliorer davantage tant l\u2019intensité (75 cm de Hg) que la durée (12 heures) de la réponse de la résistance capillaire.Ainsi, bien qu\u2019il ne soit pas possible avec les résultats actuels d\u2019établir s\u2019il ne s\u2019agit en réalité que d\u2019une addition d\u2019action plutôt que d\u2019un véritable phénomène de conditionnement, il semble, en raison même de l\u2019importance des résultats obtenus [première expérience (101)] que les vitammes C et P renforcent véritablement l\u2019action de l\u2019adrénaline sur la résistance des capillaires ; les conclusions alors obtenues justifient d\u2019ailleurs entièrement une telle conception.Il conviendrait peut-être de rapporter ici les résultats favorables obtenus sur la résistance capillaire par l\u2019administration de substances Mars 1961 LAavAL MÉDICAL 379 antihistaminiques (augmentation de six à huit cm de Hg aprés administration orale de 200 mg) et de mettre en relief, en regard du même phénomène, les effets extrêmement positifs de l\u2019adrénaline et des agents antihistaminiques d\u2019une part, et l\u2019action forcément dépressive de l\u2019histamine (48) d\u2019autre part.L\u2019antagonisme foncier qui identifie et en même temps dissocie les actions absolument opposées de l\u2019histamine et de l\u2019adrénaline est certes extrêmement important et si, pour Parrot et ses collaborateurs (113), il constitue le mécanisme régulateur intime de la résistance capillaire, il représente pour nous qui, en raison des conclusions méme de notre travail expérimental (95-102) ne pouvons lui attribuer un caractère aussi primordial ou exclusif, le mécanisme patho- génique essentiel des perturbations de la résistance capillaire observées au cours des différents états allergiques ou anaphylactiques.Ayant d\u2019autre part remarqué au cours de cette étude de l\u2019action pharmacodynamique de l\u2019adrénaline, que l\u2019augmentation de la résistance capillaire différait, par son apparition tardive et sa longue durée, des effets circulatoires immédiats ou mieux des actions pharmacologiques immédiates et brèves de l\u2019hormone, et ayant également observé que, Four de fortes doses d\u2019adrénaline, c\u2019était surtout la durée de la réponse et non sa grandeur qui était fonction de la quantité injectée, nous avons été amené à penser, a la suite de certains auteurs (32, 33, 34, 35, 36 et 37), que cette action lente et tardive de l\u2019hormone, qui apparaissait effectivement après la disparition de ses effets sympathicomimétiques immédiats, ne devait vraisemblablement pas être attribuée à l\u2019adrénalme, mais plutôt à un ou des produits de son métabolisme.Or l\u2019adrénochrome, qui est entièrement libre de propriétés sympa- thicomimétiques, est douée d\u2019une prompte activité antifragilité capillaire et exerce, sans période de latence, une action considérable sur la résistance capillaire.Si donc l\u2019on n\u2019admet pas avec Derouaux (126) ou Parrot et ses collaborateurs (111 et 115) que l\u2019adrénochrome soit en réalité un produit d\u2019oxydation de l\u2019adrénaline, 1l faut alors supposer qu\u2019i! en est un précurseur, dont la concentration dans l\u2019organisme serait précisément conditionnée par l\u2019adrénalinémie.Amsi l\u2019injection d\u2019adrénaline, si elle n\u2019agit pas sur la résistance capillaire par l\u2019intermédiaire de l\u2019un des produits de son métabolisme, peut cependant déterminer, en 380 Lavar MÉDICAL Mars 1961 raison de la constante nécessité d\u2019un équilibre entre les deux substances, une augmentation de taux de sécrétion ou du moins un ralentissement de la vitesse de transformation de son précurseur immédiat, qui représenterait effectivement la véritable substance active contre la fragilité capillaire, et dont l\u2019activité serait alors exaltée par et pour les besoins même du moment biologique.L\u2019immense intérêt pratique que représente l\u2019emploi de l\u2019adréno- chrome en thérapeutique vient donc de ce fait qu\u2019il permet d\u2019utiliser les actions secondaires de l\u2019adrénaline sans être limité par ses actions primaires.Ainsi dans les cas où, en l\u2019absence d\u2019un trouble de la coagulation, il est permis de présumer que le saignement provenant des capillaires est en réalité causé par l\u2019augmentation de la fragilité et de la perméabilité capillaires, 1l sera toujours utile de se rappeler que l\u2019usage d\u2019adrénochrome ou d\u2019un de ses dérivés, dont les effets se limitent exclusivement, en dehors de toute activité sympathicomimétique ou de toute influence sur la coagulabilité sanguine, & une augmentation de la résistance capillaire et à une diminution de leur perméabilité, permettra donc un nombre appréciable de circonstances d\u2019exercer un contrôle médical sûr, certain et rapide (sans période de latence) de ce saignement.D\u2019autre part, en raison précisément de son caractère absolument inoffensif, ses effets n\u2019étant pas cumulatifs, l\u2019emploi de l\u2019adrénochrome, soit à titre prophylactique ou thérapeutique, sera avantageusement indiqué dans un nombre considérable de circonstances, et tout particulièrement dans la prévention de l\u2019hémorragie des capillaires et devant la persistance de l\u2019hémorragie ou devant la menace de conséquences graves si le saignement n\u2019est pas promptement contrôlé.Il nous sera d\u2019ailleurs donné de préciser son rôle au cours de l\u2019étude des variations pharmacologiques du temps de saignement (sixième expérience).Dans cette brève revue de l\u2019action pharmacodynamique des sécrétions endocriniennes sur la résistance capillaire, 1l convient également de considérer l\u2019influence d\u2019une substance antihormonale spécifique, le thiouracil, dont l\u2019usage connu est familier et certes très répandu.Or, en clinique comme au laboratoire, l\u2019administration de thiouracil détermine par suppression ou, du moins, par amoindrissement de l\u2019influence fortement dépressive de la thyroxine et exaltation secondaire ou Mars 1961 Lavar MÉDICAL 381 conséquente de l\u2019action des hormones corticales, une élévation constante et marquée de la résistance capillaire.Ainsi chez deux sujets sains présentant une résistance capillaire normale (valeur moyenne de 15,5 cm de Hg), l\u2019administration de faibles doses de thiouracil a été rapidement suivie d\u2019une ascension significative des courbes de résistance capillaire, représentant une augmentation moyenne maximum de 12,2 cm de Hg.L'\u2019effet de l\u2019agent antithyroï- dien est toutefois beaucoup plus évident chez l\u2019hyperthyroïdien (maladie de Basedow) où, en raison de la fragilité capillaire préexistante (quatre cas : valeur moyenne de 18,2 pétéchies), l\u2019augmentation de la résistance capillaire apparaît beaucoup plus importante ou, du moins, plus spectaculaire (valeur moyenne de 6,5 pétéchies).La nature du mécanisme d\u2019action du thiouracil sur la résistance capillaire a été donnée antérieurement [première expérience (100)] : son influence doit être exclusivement rattachée à la suppression de l\u2019action dépressive de la thyroxine par blocage de la synthèse de l\u2019hormone.La disparition de l\u2019effet antagoniste de l\u2019hormone thyroïdienne entraîne ou favorise secondairement une exaltation de l\u2019action des hormones corticales, qui deviennent ainsi les véritables responsables de l\u2019augmentation de la résistance capillaire observée.Nous ne ferons enfin que signaler, sans même le discuter, le rôle important de l\u2019hormone corticotrope hypophysaire (ACTH), dont les exemples sont tellement nombreux, variés (choc, purpura, asthme, arthrite, etc.) et évidents qu\u2019il apparaît même superflu de les rapporter ici.Il nous semble, en effet, inutile d\u2019insister davantage sur l\u2019action pharmacodynamique de la corticotrophme qui, réglant en somme l\u2019activité de la fonction corticale, possède évidemment au plus haut degré les propriétés physiologiques de la sécrétion hormonale de son organe- cible, et dont une étude en fonction de la résistance capillaire a été faite ; antérieurement.3.Électrolytes : Le rôle de l\u2019équilibre électrolytique dans le maintien de la résistance capillaire normale est certes extrêmement important.II nous a d\u2019ailleurs été possible de vérifier cliniquement les conclusions expérimentales émises, à ce sujet, antérieurement [quatrième expérience (101)]. 382 Lavar MÉDicaAL Mars 1961 Dans deux cas de grossesse pathologique, d\u2019abord, la mesure a montré une diminution sévère de la résistance capillaire (valeur moyenne de 15,6 pétéchies), qui a d\u2019ailleurs régressé spontanément avec la seule correction des déficiences ou perturbations diététiques en cause, dont dépendait indiscutablement le déséquilibre électrolytique observé.Il reste évident toutefois, surtout depuis les travaux de Eckman (41) et de Shute (143), qu\u2019en dehors de l\u2019intérêt didactique obtenu par la thérapeutique spécifique actuelle, la convalescence des malades aurait largement bénéficié d\u2019une médication (antifragilité et antiperméabilité capillaires) combinée aux facteurs vitaminiques C et P.D\u2019une façon identique, le seul redressement du régime alimentaire a permis à certains asystoliques d\u2019améliorer notablement la valeur de leur résistance capillaire (quatre cas : diminution moyenne du nombre de pétéchies de 16,4 à 12,2 pétéchies) et, par diminution de leur perméabilité capillaire, de réduire considérablement leurs manifestations œdémateuses.Il en est de même du coma diabétique (deux cas : diminution du nombre des pétéchies de 18,2 à 14,8 pétéchies) et des formes sténosantes des néoplasies digestives (six cas : diminution du nombre des pétéchies de 19,7 à 11,6 pétéchies), où, en raison de l\u2019état du malade ou encore du caractère de la maladie, le déséquilibre électrolytique existant doit toutefois être rétabli rapidement et de façon artificielle.Enfin dans les chocs traumatiques sérieux, comme chez les grands brûlés par exemple (deux cas : valeur moyenne de 17,6 pétéchies), la résistance capillaire, en raison de l\u2019insuffisance surrénalienne du moment, de spoliations sanguines importantes et de perturbations sévères de l\u2019hématocrite et des électrolytes, accuse toujours une chute marquée et plus ou moins dramatique.II est surprenant, toutefois, de voir comment, dans tous les cas où le système capillaire est intact et exempt de lésions pathologiques, la résistance capillaire recouvre rapidement, sous l\u2019influence du traitement approprié, ses valeurs normales.I! n\u2019est peut-être pas inutile de rappeler ici cependant que, bien que dans les grands déséquilibres la concentration normale de la plupart des électrolytes puisse effectivement être perturbée, la thérapeutique Mars 1961 LavaL\u2026 MÉDICAL 383 instituée doit d\u2019abord tendre à corriger les variations des ions sodium et potassium qui, étant les deux Ions les plus Importants de l\u2019organisme, sont en réalité les seuls susceptibles d\u2019entraîner des complications graves immédiates.Discussion L\u2019étude des diverses actions pharmacodynamiques analysées ici, confirmant par ailleurs entièrement les résultats expérimentaux recueillis chez l\u2019animal (95-102), a d\u2019abord permis une confrontation clinique intéressante des observations obtenues au laboratoire.De plus le nombre et la variété des résultats présentés au cours de cette expérience, bien qu\u2019étant eux-mêmes parfois très restreints, auront suffi à attirer l\u2019attention sur l\u2019importance parfois capitale à connaître, parmi les plus usuelles, certaines des variations pharmacologiques de la résistance capillaire.Enfin cette étude clinique, par les aspects variés qu\u2019elle présente, aura peut-être servi à faire admettre l\u2019intérêt pratique considérable que présente, tant à titre prophylactique que thérapeutique, l\u2019emploi des substances actives contre la fragilité capillaire.Une application intéressante de la médication antifragilité vasculaire sera ainsi son association à la thérapeutique par les anticoagulants, où elle luttera efficacement contre la tendance hémorragipare présente (91 et 142).Il en est de même de son utilisation en chirurgie où, à titre prophylactique, elle contribuera à l\u2019exsanguinité du champ opératoire (102) et où, à titre thérapeutique, elle assurera en plus d\u2019une cicatrisation parfaite de la plaie, dont elle conditionne effectivement le processus de guérison (102), une hémostase efficace, facile et sûre.Rappelons que notre intention n\u2019avait pas été de faire ici une revue générale ni complète des diverses variations pharmacologiques de la résistance capillaire, mais uniquement d'utiliser les résultats que nous avons obtenus pour montrer l\u2019aide insoupçonnée que peut apporter, dans l\u2019arsenal thérapeutique quotidien, l\u2019application clinique de nos connaissances actuelles sur la physiologie normale de la résistance capillaire. 384 Lavar MÉpicaL Mars 1961 Conclusion Au cours de cette brève revue qui a permis l\u2019analyse clinique de diverses actions pharmacodynamiques sur la résistance capillaire, il a été possible, d\u2019une part, de confirmer les résultats expérimentaux obtenus chez l\u2019animal au laboratoire et, d\u2019autre part d\u2019entrevoir, en plus de importance considérable des variations pharmacologiques de la résistance capillaire, l\u2019immense intérêt pratique que présente, tant au point de vue prophylactique que thérapeutique, l\u2019utilisation des substances antifragilité capillaire.DEUXIÈME PARTIE ÉTUDE DES TEMPS DE SAIGNEMENT ET DE COAGULATION Par suite de la relation indiscutable qui est apparue exister, au cours du travail expérimental (95-102), entre la crase sanguine et la résistance capillaire, nous avons cru intéressant de compléter cette étude clinique en rapportant ici les renseignements obtenus par la mesure des temps de saignement et de coagulation.La mesure du temps de saignement et du temps de coagulation permet, en effet, une appréciation très représentative du phénomène de l\u2019hémostase ; ce fait est d\u2019ailleurs rendu évident par la compréhension même du mécanisme de l\u2019hémostase, qui reconnaît à côté de facteurs locaux où jouent particulièrement les réactions vasculaires, des facteurs humoraux principalement représentés par la coagulation sanguine proprement dite.Trois temps successifs se déroulent, en effet, au cours de l\u2019hémostase ; à une vasoconstriction locale qui marque le temps pariétal immédiat, vient s\u2019ajouter la formation d\u2019un thrombus blanc, véritable clou hémostatique, qui est finalement suivie par la rétraction du caillot formé grâce à la sécrétion de thromboplastine (d\u2019origine plaquettaire en particulier), qui ferme les lèvres de la plaie vasculaire.Une étude méthodique de l\u2019hémostase comprend donc à la fois l\u2019étude du facteur vasculaire, qui est assez Justement apprécié par la Mars 1961 LavarL MÉDicaL 385 mesure de la résistance capillaire, et l\u2019étude tant qualitative (recherche des formes anormales, tendance à l\u2019auto-agglutination spontanée) que quantitative (numération normale : 300 000 au millimètre cube) des plaquettes ou thrombocytes.Ces derniers jovent un rôle essentiel dans la rétraction du caillot : toute diminution du nombre des thrombocytes s\u2019accompagne en effet d\u2019une perturbation de la rétraction du caillot.De même l\u2019irrétracti- bilité du caillot au-delà de vingt-quatre heures (la rétraction normale étant achevée en douze à vingt-quatre heures), est le fait de certains syndromes hémorragiques qui s\u2019accompagnent d\u2019une diminution des plaquettes.La qualité même du caillot est défectueuse : il a peu de valeur comme bouchon mécanique et peut même s\u2019émietter partiellement.Il faut donc pour réaliser une hémostase normale que soient assurées un certain nombre de réactions locales, qui pourront toutefois éventuellement être plus ou moins parfaitement respectées.En conséquence, les tests de l\u2019hémostase normale devront à la fois porter sur la mesure de la résistance capillaire, la numération plaquettaire et la rétraction du caillot.En pratique, le caractère de l\u2019hémostase est apprécié par la double mesure des temps de saignement et de coagulation qui, sans toutefois les identifier intimement, permet en effet de reconnaître lequel des facteurs vasculaire ou humoral est perturbé dans sa fonction.Après donc avoir étudié la résistance capillaire dans ses diverses variations, Il a semblé intéressant, comme complément à l\u2019étude des facteurs qui président à l\u2019arrêt d\u2019une hémorragie, de reproduire ici très brièvement cependant les résultats obtenus par la mesure des temps de saignement et de coagulation.Méthodes expérimentales générales Les techniques utilisées pour la recherche des temps de saignement et de coagulation ont été des plus simples.Le temps de saignement, d\u2019abord, a été calculé d\u2019après la technique suivante : l\u2019extrémité palmaire de la pulpe du médius, lavée à l\u2019éther, est transpercée à l\u2019aide d\u2019un vaccinostyle, dont la lame de longueur ajustable, mesure un millimètre de largeur.Le sang est étanche 386 LavaL MEbpicaL Mars 1961 toutes les quinze secondes avec un papier filtre, qui n\u2019atteint que le sommet de la goutte, en prenant bien soin de ne pas toucher la peau.Le moment où la dernière tache de sang peut être recueillie indique la fin du saignement.Au moins deux mesures ont été faites dans chaque cas.Quant au temps de coagulation, nous nous sommes servis de la méthode du tube capillaire, en utilisant un tube de 0,5 mm de diamètre et de 15 cm de longueur ; au moms deux tubes ont été utilisés pour chaque lecture.QUATRIÈME EXPÉRIENCE Étude clinique des variations physiologiques des temps de saignement et de coagulation Bien que le temps de saignement relève principalement du facteur vasculaire, sa valeur ne connaît aucune des variations physiologiques (comme par exemple le sexe et l\u2019Âge), que présente normalement la courbe de résistance capillaire.Seul semble intervenir l\u2019endroit où l\u2019examen est pratiqué : il est d\u2019ailleurs concevable que le temps de saignement puisse relever jusqu\u2019à un certain point du régime circulatoire local, comme 1l n\u2019est pas impossible également qu\u2019il présente des variations appréciables suivant les branches d\u2019une méme artére.Dans une même région de la surface corporelle (il s\u2019agit bien ici évidemment du saignement des capillaires cutanés), 1l apparaît toutefois demeurer passablement identique chez tous les sujets sains étudiés, correspondant d\u2019une façon presque invariable et constante à 2,5 minutes : ses limites normales admises variant entre deux et trois minutes, il devient franchement anormal au-delà de trois minutes.L\u2019unique variation physiologique qu\u2019il soit possible de noter semble être le léger raccourcissement du temps de saignement qui vraisemblablement accompagnerait la période d\u2019alarme du syndrome général d\u2019adaptation.I! n\u2019en est pas de même cependant du temps de coagulation qui, correspondant principalement aux facteurs humoraux, peut effective- Mars 1961 Lavar MÉDicAL 387 ment connaître un certain nombre de variations physiologiques dont l'importance mérite une attention particulière.II convient d\u2019abord de souligner que la recherche du temps de coagulation exige des conditions bien définies et que, pour une interprétation juste des résultats obtenus, 11 est d\u2019une extrême importance de procéder selon une technique rigoureuse, car de nombreuses conditions extérieures peuvent effectivement faire varier le temps de coagulation.Ainsi le traumatisme ou la pression locale, par exsudation des facteurs tissulaires, amène un raccourcissement du temps de coagulation : d\u2019où l\u2019utilité de l\u2019emploi du sang veineux, qui permet une plus grande précision.C\u2019est d\u2019ailleurs en grande partie à cause de ce pouvoir des facteurs tissulaires de promouvoir la coagulation que le temps de saignement, dans les conditions normales, est toujours plus court que le temps de coagulation.La propreté et le poli du tube utilisé entrent également en ligne de compte, puisque le contact d\u2019une surface rude ou dépolie permettra ou favorisera une plus grande libération de thromboplastine, accélérant ainsi le processus de coagulation.Le calibre du tube, puisque le temps de coagulation est plus court dans un tube de plus petit diamètre, est aussi important.Il en est de même de la température qui, abaissée, élève le temps de coagulation, et élevée, le raccourcit.Ainsi le fait de conserver du sang à une température variant entre 5° et 10°C., retarde considérablement la coagulation, sans toutefois la prévenir complètement.Il convient peut-être de préciser ici que l\u2019application de froid sur une région de la surface corporelle, utilisée comme mesure d\u2019arrêt d\u2019une hémorragie, n\u2019exerce cependant aucun effet retardateur de la coagulation : en réalité, 11 est même possible d\u2019attribuer à la thérapeutique instituée un certain effet hémostatique résultant de la vasoconstriction réflexe alors provoquée.La méthode utilisée, enfin, pourra elle-même entrainer certaines variations : d\u2019où la nécessité de toujours exprimer les valeurs témoins avec les valeurs expérimentales.Avec la présente technique, le temps normal de coagulation est d\u2019environ quatre minutes ; il demeure évidemment proportionnel, en une certaine façon, au calibre même du tube 388 Lavar.MéDpicaL Mars 1961 utilise, sa durée moyenne normale pouvant par exemple varier entre huit et douze minutes dans le cas d\u2019un tube à hémolyse, ne devenant alors sûrement anormale qu\u2019au-delà de 20 minutes.Encore différents sont les résultats obtenus par le procédé des lames, qui s\u2019avère d\u2019ailleurs moins pratique et moins exact que les précédents.Il apparaît indiscutable que, parmi les facteurs internes pouvant influencer le temps de coagulation, la période d\u2019alarme du syndrome général d\u2019adaptation, en accélérant la formation de fibrine, s'accompagne d\u2019une diminution du temps de coagulation, Un tel phénomène semble d\u2019ailleurs parfaitement concorder avec la fréquente incidence des thromboses survenant après les interventions chirurgicales et les brûlures sévères, où 1l existe avec un ralentissement du courant sanguin et une augmentation importante du nombre des plaquettes, une chute évidente du temps de coagulation.Enfin, bien que le temps de saignement puisse paraître un meilleur critère d\u2019appréciation du caractère de l\u2019hémostase que le temps de coagulation, l\u2019étude des variations pathologiques de l\u2019hémostase montre qu\u2019il n\u2019en est pas ainsi.En réalité 1l existe très peu de relation entre le temps de saignement et le temps de coagulation : l\u2019un et l\u2019autre peuvent varier ou être perturbés isolément, comme tout agent hémostatique n\u2019agit d\u2019ordmaire que sur un phénomène sans généralement modifier le second.Mentionnons également qu\u2019en dépit de temps de saignement et de coagulation relativement normaux, 1l existe une multiplicité considérable de variations individuelles du saignement qui apparaissent ne devoir être que d\u2019ordre purement constitutionnel, attribuables au tvpe constitutionnel même de l\u2019individu.Conclusion Il ne semble pas possible de retrouver au niveau du temps de saignement (ni de coagulation) le cvcle des variations physiologiques observé au niveau de la résistance capillaire.Une telle absence de corrélation, parce que imhabituelle, semblerait devoir signifier l\u2019insuffisance de l\u2019importance de telles variations Mars 1961 Lava\u2026 MépicaL 389 de la résistance capillaire à déterminer de semblables variations du temps de saignement.CINQUIÈME EXPÉRIENCE Étude des variations pathologiques des temps de saignement ei de coagulation La thérapeutique antihémorragique actuelle étant basée sur l\u2019apport à l'organisme des facteurs participant à un échelon quelconque à l\u2019hémostase normale, il n\u2019apparaîtrait peut-être pas inutile de rappeler que toute plaie chez un sujet sain suscite un ensemble de réactions locales à la fois vasculaires et humorales qui, se déroulant dans un ordre constant et toujours le même, sont destinées à arrêter l\u2019hémorragie.Rappelant donc brièvement le mécanisme intime de l\u2019hémostase, il y a d\u2019abord lieu de considérer, dans un premier stade et contemporaine à l\u2019origine même du saignement, l\u2019intervention d\u2019un facteur vasculaire local traduit par une vasoconstriction immédiate et réflexe.Étudiée par la mesure de la résistance capillaire, la manœuvre, chez le sujet à résistance capillaire déficiente, fait apparaître des pétéchies notamment manifestes dans le purpura, les troubles hépatiques, etc.Dans un deuxième stade, les plaquettes s\u2019accollent aux lèvres de la plaie pour y former un bouchon ou clou hémostatique, qui s\u2019avère toutefois insuffisant pour les gros vaisseaux.Le troisième et dernier stade de l\u2019hémostase représente donc, par le double phénomène de la formation et de la rétraction du caillot, d\u2019abord un élément de renforcement ou de consolidation du clou hémostatique, ensuite une fermeture étanche et définitive de la plaie vasculaire : il se présente comme la conséquence de phénomènes chimiques qui, prenant place dans le plasma, conduisent à la coagulation du sang.La formation du caillot résulte, en dernier ressort, de la dénaturation irréversible du fibrinogène, soit de son passage de l\u2019état d\u2019hydrosol colloïdal à celui de gel fibrillaire insoluble qui forme un réseau enserrant les éléments figurés du sang.Le mécanisme complet de la coagulation comprend toutefois trois phases bien individualisées et successives qu\u2019il est nécessaire de rappeler Ici. 390 Lava\u2026 MéDicaL Mars 1961 Le premier temps est représenté par la formation, sous l\u2019influence des facteurs plaquettaires, de la thromboplastine à partir du thrombo- plastinogène devenu actif sous l\u2019action catalytique de la thrombine.Le deuxième temps aboutit à la formation de thrombine qui résulte de l\u2019action, en présence de calcium Ionisé et du facteur labile de Quick (facteur V de Owren ou proaccélérine) de la thromboplastine sur un glycoprotéide plasmatique, la prothrombimne, élaboré par la cellule hépatique et dont la synthèse exige un apport suffisant de vitamme K.Enfin, dans un troisième temps, la thrombme agit à son tour sur une globuline plasmatique, le fibrimogène, qu\u2019elle transforme en fibrine.Les troubles de l\u2019hémostase pouvant indifféremment résulter de perturbations atteignent l\u2019une ou l\u2019autre des réactions vasculaires ou humorales de l\u2019hémostase, ou même un seul des facteurs intéressés à ces dites réactions, Il était apparu nécessaire de préciser les différentes étapes ou les différents éléments de l\u2019hémostase normale.D'autre part, avant d\u2019exposer les conclusions de nos constatations expérimentales concernant les médications antihémorragiques, 11 convenait également, semblait-il, de rappeler brièvement ce qu\u2019il faut entendre par diathèse hémorragique.Or il est classique de considérer trois syndromes bien différents, respectivement définis comme étant hémophilique, hémo- génique ou enfin hémophilohémogénique.Le plus rare des trois, le syndrome hémophilique se caractérise par l\u2019apparition d\u2019ecchymoses (et non de pétéchies) à la suite de traumatismes même légers.C\u2019est là un caractère important de la maladie qu\u2019il n\u2019y a pas, dans l\u2019hémophilie, d\u2019épanchement sanguin spontané.I! s\u2019agit en général d\u2019une diathèse familiale et congénitale qui, transmise par la mère, atteint exclusivement les sujets de sexe masculin.Des divers tests de l\u2019hémostase, seuls les temps de coagulation et de rétraction du caillot apparaissent anormaux.L\u2019examen hématologique révèle, en effet, une thrombocytémie et un temps de saignement normaux ; de même, la mesure de la résistance capillaire ne présente rien de particulier.Le temps de coagulation, par contre, est fortement allongé, résultant de l\u2019absence chez l\u2019hémophile du thromboplastinogène (ou globuline ou antihémophilique).Chez l\u2019hémophile, par conséquent, la mauvaise qualité de l\u2019hémostase est due à la formation insuffisante Mars 1961 Lavar.MÉDrcAaL 391 de la thrombine et \u2019hémorragie, dans ce cas, s\u2019explique par le fait que le clou hémostatique formé par agglutination de thrombocytes est insuffisamment consolidé par la fibrine, empêchant ainsi l\u2019obturation \u2019être complète.Parmi les autres syndromes hémorragiques qui s\u2019accompagnent d\u2019un allongement du temps de coagulation, il importe également de signaler les hypoprothrombmnémies graves, où l\u2019Iimportante déficience en prothrombine (au-dessous de 20 pour cent) résulte soit d\u2019un défaut d\u2019absorption de la vitamine K (par absence de sels biliaires dans l\u2019ictère par rétention), soit encore d\u2019un défaut de synthèse de la prothrombime à partir de cette vitamine (par imsuffisance hépatique).Souvent ces hypoprothrombinémies apparaissent provoquées toutefois par l\u2019emploi insuffisamment contrôlé d\u2019anticoagulants du type de la dicoumarine qui bloque la synthèse du glycoprotéide.Il serait peut- être Intéressant de signaler ici que l\u2019administration de doses fortes et prolongées d\u2019acide salicylique peut éventuellement engendrer un même état hémorragique.De ces états hémorragiques, il est également possible de rapprocher ceux qui sont dus à l\u2019administration de trop fortes doses d\u2019héparine, dont l\u2019action cependant plus complexe se situe au niveau de l\u2019antiprothrombine et de l\u2019antithrombine.Enfin, comme autres conditions possibles, 11 convient de mentionner les cas de fibrinopénie congénitale ou acquise et les syndromes dus à l\u2019existence d\u2019une substance anticoagulante différente de l\u2019héparine.Le syndrome hémogénique, au contraire, se caractérise par la formation spontanée de pétéchies qui, bien que pouvant intéresser l\u2019ensemble des téguments (avec une certaine prédominance pour les régions déclives, les membres inférieurs, les points de friction et les territoires à circulation ralentie), présentent une prédilection incontestable pour les muqueuses.Dans ce groupe entrent tous les purpuras hémorragiques, qu\u2019ils soient primitifs (maladies de Werlhof) ou secondaires soit à une intoxication (or, arsénic, phosphore, benzol, urée, pyramidon, sulfamides, streptomycine, acide para-aminosalicylique, ioniazide), soit à une infection (streptocoque, méningocoque, bacille tuberculeux), soit (7) 392 Lavar MEbicaL Mars 1961 à une hémopathie (anémie, leucémie, myélose aplasique, réticulose maligne) ou soit enfin à une avitaminose (scorbut).À côté cependant des grands syndromes du purpura existent également des hémogénies mineures frustes et localisées ne se manifestant bien souvent que dans des circonstances bien particulières et relevant suivant le cas soit d\u2019une atteinte hépatique (notamment au cours des cirrhoses, des hépatites sévères, des maladies hépato-spléniques), soit encore d\u2019affections nerveuses ou dermatologiques ou soit enfin d\u2019endo- crinopathies diverses (particulièrement ovariennes, thyroïdienne et hypophysaire).Contrairement à l\u2019hémophilie, tous les tests de l\u2019hémostase sont ici anormaux, à l\u2019exception toutefois du temps de coagulation qui demeure normal.L\u2019examen hématologique, en plus d\u2019une constante insuffisance de rétraction du caillot sanguin, révèle généralement, en effet, avec une diminution plus ou moins sévère du nombre des plaquettes, un allongement plus ou moins Important du temps de saignement.De plus, la mesure de la résistance capillaire met en évidence une augmentation significative de la fragilité capillaire.II ne fait aucun doute que l\u2019origine de cette diathèse ne peut résulter de la seule diminution du nombre de plaquettes ; d\u2019ailleurs, ce symptôme peut parfois faire défaut.D\u2019autre part, bien qu\u2019une origine vasculaire, notamment une fragilité exagérée des capillaires, puisse être pour une grande part incriminée, il semble que, bien que très importante et la plus constante, elle ne soit pas seule en cause.Il semblerait en effet plus vraisemblable ou, du moins, plus prudent de considérer l\u2019hémogénie comme n\u2019étant pas due uniquement ni à la fragilité vasculaire ni à la composition du sang, maïs très probablement à un ensemble de causes intéressant, à des degrés différents cependant, à la fois le sang et les vaisseaux.Enfin une troisième et dernière anomalie qui est assez fréquemment rencontrée, le syndrome hémophilo-hémogénétique réalise à lui seul, en moins accentué le plus souvent toutefois, les deux tableaux cliniques précédemment décrits.Surtout découvert chez les insuffisants hépatiques, Il serait principalement dû à une absence ou, du moins, à une insuffisance de résorption de la vitamine K. Mars 1961 Lava\u2026.MÉDicAL 393 L\u2019examen hématologique révèle dans ce cas un double allongement des temps de coagulation et de saignement.Conclusion En clinique, avant de traiter un syndrome hémorragique, un examen systématique du malade devra donc comprendre, outre une numération des hématies et des leucocytes, complétée par l\u2019examen de la formule leucocytaire, les divers tests particuliers à l\u2019hémostase et qui comprennent, en plus des classiques recherches du temps de saignement et du temps de coagulation, la mesure de la résistance capillaire (par pression négative de préférence) et la numération des thrombocytes.Il est évident qu\u2019à ces tests cependant de haute valeur diagnostique et thérapeutique, il conviendra éventuellement d\u2019ajouter le dosage du taux de prothrombimne plasmatique, selon la technique de Quick, quand sa réalisation sera rendue possible ou que certaines indications auront favorisé sa recherche.L\u2019examen de l\u2019hémostase permet donc de considérer plusieurs syndromes hémorragiques qu\u2019il apparaît particulièrement utile de classifier suivant la spécificité ou, du moins, la prédominance de l\u2019allongement de l\u2019un ou l\u2019autre des temps de saignement ou de coagulation.Cette première ou seule distinction, qui n\u2019est en fait qu\u2019une reconnaissance diagnostique de la symptomatologie clinique, représente le caractère symptomatique essentiel de l\u2019indication thérapeutique appropriée.S1 l\u2019hémophilie ou encore l\u2019hypoprothrombinémie sont les seuls syndromes pour lesquels l\u2019allongement important du temps de coagulation est la seule anomalie observée, nombreuses et variées sont au contraire les affections (primitives ou secondaires) qui s\u2019accompagnent d\u2019un allongement également anormal du temps de saignement.D\u2019autre part, parmi l\u2019ensemble des variations pathologiques de l\u2019hémostase, il ne fait aucun doute que le purpura, quelle que soit sa pathogénie, ou son mécanisme inducteur, représente de loin l\u2019affection la plus communément observée.Or, défini comme un syndrome vasculo- hématique dont l\u2019expression clinique dommante est constituée par des hémorragies cutanées ou muqueuses associées ou non à des hémorragies viscérales, le purpura, par les étiologies extrémement variées dont 1! 394 Lavar MÉDicaL Mars 1961 relève et par les mécanismes physio-pathologiques aussi divers qu\u2019il reconnait, justifie pleinement la double intervention thérapeutique à la fois dirigée, dans le traitement des syndromes hémorragiques, contre le facteur vasculaire et le facteur sangumn.Ainsi même si, en raison même des facteurs étiologiques qui évidemment conditionnent en grande partie les attitudes thérapeutiques requises, une telle thérapeutique antihémorragique ne s\u2019avère pas le traitement spécifique actuellement en cause, elle réalisera toujours néanmoins, au cours de toutes les perturbations de l\u2019hémostase qui s\u2019accompagnent d\u2019un allongement du temps de saignement ou de coagulation, une panacée extrêmement utile et efficace et, par ailleurs, totalement moffensive.SIXIÈME EXPÉRIENCE Étude clinique des variations pharmacologiques des temps de saignement et de coagulation Le contrôle de l\u2019hémorragie aiguë ou chronique est un problème de constante actualité, quotidiennement ramené sous des aspects différents et dont la solution, souvent requise de façon urgente, requiert toujours une prompte réalisation.D\u2019autre part, en raison même de la multiplicité des étiologies et de la variété des mécanismes en cause, l\u2019attitude thérapeutique au cours de l\u2019hémorragie ne saurait être univoque.D'ailleurs, si les syndromes hémorragiques, par les altérations sanguines auxquelles 1ls peuvent répondre, appartiennent bien à l\u2019hématologie, leur étude rejoint cependant des problèmes de pathologie générale et leur traitement exige en conséquence un effort de classification aussi poussé que possible.Évidemment, lorsque les vaisseaux rompus ou incisés sont accessibles, l\u2019hémorragie peut généralement être facilement contrôlée.Toutefois, tel n\u2019est pas le cas des affections où existe une prédisposition à l\u2019apparition d\u2019hémorragies cutanées dont l\u2019étendue et l\u2019importance, extrêmement variables, peuvent aller de quelques atteintes localisées à des manifestations intéressant l\u2019ensemble des téguments.De plus, si certaines de ces lésions n\u2019apparaissent qu\u2019à l\u2019occasion de traumatismes Mars 1961 395 Lava\u2026 MÉDICAL (dont l\u2019importance souvent minime doit toujours attirer l\u2019attention), un grand nombre par contre se manifestent de manière absolument spontanée.D\u2019autre part, si elle n\u2019atteint le plus souvent que les téguments cutanés, la manifestation hémorragique peut cependant intéresser, de facon purement isolée et segmentaire ou encore extensive et systémique, la plupart des viscères de l\u2019organisme.Par suite, précisément, de l\u2019importance que présentera l\u2019existence d\u2019hémorragies viscérales associées qui, si elles ne sont pas manifestes ou même révélatrices, peuvent toujours être décelées par des recherches plus soigneuses, s\u2019expliquent le besoin d\u2019une connaissance parfaite du mécanisme de l\u2019hémostase et la nécessité d\u2019un contrôle actif de l\u2019hémorragie.Les processus par lesquels la perte sanguine peut être empêchée ou du moins limitée constituent, en effet, une partie importante des mécanismes qui maintiennent la constance du milieu intérieur ; depuis que, le premier, Cannon (21) a intégré l\u2019hémostase dans ce mécanisme, l\u2019idée apparaît, de façon indéniable, communément acceptée.Or, se rappelant la nécessité ou la primauté du rôle des capillaires dans la fixité de l\u2019homéostasie ou encore le maintien de la constance du milieu intérieur, il n\u2019est pas permis de douter de l\u2019importance qui doit être attribuée au système capillaire dans la fonction d\u2019équilibre assurant la progression des échanges entre les liquides organiques et l\u2019extérieur.Ignorer les perturbations de la fonction capillaire équivaudrait donc à négliger le sort même du milieu intérieur.D'autre part, Il ne peut faire aucun doute que l\u2019hémorragie spontanée des capillaires, comme, d\u2019ailleurs, la prolongation anormale du saignement capillaire provoqué traduisent une atteinte au fonctionnement normal de la paroi capillaire.Conséquemment, la thérapeutique antihémorragique, si elle contrôle l\u2019hémorragie en améliorant l\u2019état des capillaires, peut effectivement rétablir l\u2019intégrité capillaire normale.Or si, dans la succession des réactions locales qui se déroulent au cours de l\u2019hémostase, 1l devient parfois difficile smon impossible de faire la part respective de l\u2019influence des divers facteurs vasculaires et humoraux, ou encore si l\u2019on préfère admettre, en raison d\u2019une étiologie inconnue, une Intrication plus ou moins complexe de ces mêmes facteurs, 396 LAvAL MÉDICAL Mars 1961 il devient évident que l\u2019action dirigée vers le facteur vasculaire, tout en contrôlant l\u2019hémorragie capillaire et rétablissant ainsi l\u2019intégrité capillaire (le phénomène de la coagulation n\u2019étant en effet pas requis pour l\u2019hémostase dans les capillaires), aidera considérablement à améliorer sinon à corriger la perturbation ou l\u2019anomalie en cause.En théorie, la thérapeutique antihémorragique doit en fait être basée sur la correction même du principe viciateur de l\u2019hémostase, soit en agissant directement sur un des chaïnons participant à l\u2019hémostase normale.Or, en réalité, 1l semble exister une interdépendance intime entre les différents facteurs de l\u2019hémostase et l\u2019impression générale actuelle est d\u2019ailleurs de considérer tous ces facteurs comme faisant partie intégrante d\u2019un vaste mécanisme qui maintient l\u2019état physico- chimique (extrêmement instable) du sang et ses rapports avec le système vasculaire et qui les modifie selon les changements des conditions du milieu.En pratique donc, toute thérapeutique antihémorragique devrait être basée sur l\u2019apport à l\u2019organisme des différents facteurs participant à l\u2019hémostase, soit par conséquent de substances agissant à la fois sur les facteurs vasculaires et sur Tes facteurs humoraux entrant dans le processus de la coagulation.Parmi les substances susceptibles, par voie systémique, de modifier les réactions vasculaires locales qui prennent place au niveau du foyer hémorragique, interviennent d\u2019abord les substances mêmes qui agissent sur la résistance vasculaire.Des expériences antérieures ont d\u2019ailleurs porté sur l\u2019existence d\u2019une telle corrélation entre la résistance capillaire et le temps de saignement, en démontrant à maintes reprises la constante répercussion sur le temps de saignement de l\u2019action d\u2019une substance sur la résistance capillaire.Quant aux divers facteurs de coagulation, les variations quantitatives du calcium et du fibrinogène apparaissant incapables d\u2019influencer la durée du temps de coagulation, il s\u2019ensuit qu\u2019il faut principalement imputer à la thromboplastine et à la prothrombine les perturbations rencontrées.Or, s\u2019en reportant aux variations mêmes du temps de coagulation, Il ne fait aucun doute que l\u2019attention doit surtout être centrée sur la prothrombine seule, dont les variations (variations du Mars 1961 Lavar.MÉDICAL 397 taux ou du temps de prothrombine) représentant incontestablement la principale et la plus fréquente cause des troubles de la coagulation.Définie comme étant un glycoprotéide plasmatique élaboré par la cellule hépatique, la prothrombine, par ailleurs, qui chez l\u2019individu normal se trouverait en quantité toujours suffisante pour assurer la coagulation sanguine, exige pour sa synthèse un apport suffisant de vitamine K.Le taux de prothrombme étant soumis en quelque sorte aux variations de la fonction hépatique et dépendant jusqu\u2019à un certain point de la concentration sanguine en vitamine K, il est donc logique d\u2019attribuer à cette vitamine un rôle capital dans la formation de la prothrombine.Il semble que cette vitamine agisse très probablement comme catalyseur.Ainsi l\u2019absence ou encore l\u2019insuffisance de sa résorption au niveau Intestinal, comme le cas peut se présenter dans l\u2019ictère par rétention, l\u2019insuffisance biliaire ou les états diarrhéiques intenses et prolongés, s\u2019accompagne d\u2019hypoprothrombinémie.II en est de même, d\u2019ailleurs, de l\u2019insuffisance de la cellule hépatique qui détermine également une diminution de prothrombine, même en présence de vitamine K Ces constatations expliquent donc l\u2019influence des affections hépatiques sur la coagulation sanguine, comme elles identifient l\u2019importance du rôle de la vitamme K sur un tel phénomène.Bien qu\u2019il en résulte que l\u2019administration de vitamine K ne soit utile (particulièrement dans le syndrome hémophilo-hémogénétique) qu\u2019à la seule condition que la cellule hépatique puisse fonctionner normalement, il reste que sont nombreux les états qui, à des degrés différents, s\u2019accompagnent d\u2019une déficience vitammique K justifiant ainsi plemement son emploi comme médication symptomatique de l\u2019hémorragie.D'ailleurs, son action n\u2019étant pas immédiate, sa valeur thérapeutique réside surtout dans la préparation préventive plutôt que curative.Par suite, donc, d\u2019une part, de l\u2019importance indéniable du facteur vasculaire dans la physiologie de l\u2019hémostase spontanée comme de l\u2019intérêt considérable soulevé par nos propres constatations expérimentales d\u2019une étroite corrélation entre la valeur de la résistance capillaire et la durée du temps de saignement, et par suite, d\u2019autre part, de l\u2019évidente possibilité d\u2019apporter une aide appréciable au contrôle clinique de 398 Lavar MÉDicaAL Mars 1961 l\u2019hémorragie, nous avons tenu à éprouver cliniquement les conclusions que nous avait antérieurement permises notre travail expérimental en recherchant, sur les temps de saignement et de coagulation, l\u2019effet de administration (dont le mode varié a permis des contrôles d\u2019activité pharmacologique) de substances qui avaient antérieurement été trouvées actives sur la résistance capillaire.Protocole expérimental Les mesures ont été effectuées, en autant qu\u2019il a été possible de le faire, à la fois chez des sujets sains, apparemment normaux, et chez des patients atteints de diverses maladies vasculo-hématiques, hémato- logiquement contrôlées.Par ailleurs, aucune distinction de sexe ni d\u2019âge n\u2019est apparue nécessaire, par suite de leur absence totale d\u2019influence (quatrième expérience).Le test choisi pour l\u2019appréciation des résultats est demeuré le temps de saignement qui, s\u2019il est toujours pratiqué au même endroit et dans les mêmes conditions techniques, s\u2019avère d\u2019ailleurs le plus constant et le plus facile à réaliser en pratique.La mesure du temps de saignement a été exécutée à la pulpe du troisième doigt, au moyen d\u2019une lancette automatique et ajustable, dont le réglage a permis, de façon très précise, d\u2019uniformiser, les dimensions mêmes de l\u2019incision.Les gouttes de sang étaient prélevées toutes les trente secondes, par absorption sur papier filtre, en évitant évidemment tout frottement.D\u2019autre part, la méthode du tube capillaire a été utilisée pour la mesure du temps de coagulation.Les mêmes traitements, administrés à la fois aux sujets normaux et malades, le furent généralement le même jour.Enfin, au moment du traitement, la mesure des temps de saignement et de coagulation a toujours été faite ou contrôlée une heure avant et une heure, 24 heures et 72 heures après son administration.Résultats D\u2019une façon similaire à nos protocoles expérimentaux (95-102) et à l\u2019étude clinique de la résistance capillaire (première partie) les Mars 1961 LavaL MEbicaL 399 premiers résultats cliniques des temps de saignement et de coagulation ont été recueillis au cours d\u2019une étude des facteurs vitaminiques C et P.Avant toutefois de faire l\u2019analyse des résultats obtenus, il convient de mentionner ici que, en raison de la presque absolue invariabilité des temps de coagulation observée au cours de l\u2019étude des présentes actions pharmaco-dynamiques (en dehors évidemment de l\u2019action des facteurs mêmes de la coagulation) il ne nous est pas apparu opportun de rapporter ici, de façon systématique, les résultats obtenus par leur mesure.L\u2019expression des résultats du temps de saignement a d\u2019ailleurs elle-même été réduite au minimum.L\u2019administration de vitamine C (ascorbate de sodium) a été suivie d\u2019un abaissement significatif du temps de saignement, alors que l\u2019action d\u2019un traitement à la vitamine P (catéchine), bien que constante, est apparue beaucoup plus lente à se manifester et alors bien inférieure.Sans modifier les doses des substances utilisées, il est cependant possible d\u2019obtenir, par leur seule association, un abaissement du temps de saignement plus important et de plus longue durée, marquant en effet une diminution de 80, 90, 60 et dix pour cent après respectivement une, deux, 24 et 72 heures.Il ne fait donc aucun doute sur l\u2019apparition ou la constitution d\u2019une potention d\u2019effet hautement favorable, l\u2019action d\u2019une vitamine étant considérablement renforcée par la présence de l\u2019autre [sixième expérience (96)].L'association à la vitamine P d\u2019un mélange de plusieurs facteurs P, en permettant l\u2019obtention d\u2019une polyvalence vitammique P, assure évidemment une réponse encore meilleure au traitement.De très bons résultats nous ont ainsi été fournis par les mélanges vitaminiques permis par le C.V.P.et le Cepevit (tableau I).Par contre, les meilleurs résultats ont été obtenus par l\u2019adjonction de vitamine K au mélange contenant déjà de l\u2019acide ascorbique et un facteur P complexe, diminuant en effet le temps de saignement de 90, 100, 90 et 30 pour cent après respectivement une, deux, 24 et 72 heures.Bien que les résultats des deux groupes soient en tout fort comparables, nous sommes néanmoins inclinés par suite de son effet même sur la résistance capillaire (dont l\u2019existence jusqu\u2019à maintenant inconnue a cependant été établie au cours d\u2019une expérience antérieure, [première 400 LavaL MeEbicaL Mars 1961 experience (98)] à rendre la vitamme K responsable de la meilleure activité du mélange.Il importe enfin de faire remarquer que la rapidité de l\u2019action ou de l\u2019élimination du traitement, et peut-être même son efficacité en général, varient considérablement suivant le mode d\u2019administration : ainsi, pour un méme traitement, il peut exister entre les voies intraveineuse et intramusculaire une différence, en faveur de la première, de dix à 20 pour cent après la première heure et de 40 à 50 pour cent après seulement la deuxième heure qui a suivi l\u2019administration simultanée du traitement ; enfin après 24 heures, alors que l\u2019effet de l\u2019injection du traitement, qui persiste faiblement (valeur de dix pour cent) dans le cas de la voie intraveineuse, est complètement disparu dans le cas de la voie intramuseulaire, le mème traitement atteint au contraire son effet maximum après 72 heures seulement d\u2019administration orale.Il est évident qu\u2019en dehors des facteurs vitaminiques précédemment étudiés, toutes les substances qui, dans la partie expérimentale (95-102) se sont avérées capables de modifier la durée du temps de saignement normal, sont également susceptibles d\u2019influencer ses variations cliniques.Parmi ces substances modératrices du temps de saignement, 1l faut certes accorder une place primordiale à l\u2019influence hormonale et, en particulier, à l\u2019hormone corticale (représentée par la cortisone, la désoxycorticostérone étant elle-même sans action) et à la corticotrophine, L\u2019hormone thyroïdienne, au contraire, exerce sur le temps de saignement une influence fortement nocive, en tout comparable par ailleurs à l\u2019action non moins dépressive qu\u2019elle affectait au niveau de la résistance capillaire.L\u2019adrénochrome, par contre, tout comme la fraction vasomotrice du lobe postérieur de l\u2019hypophyse (pituitrine) dont l\u2019effet vasoconstricteur est d\u2019ailleurs bien connu, raccourcit significativement le temps de saignement, son action apparaissant toutefois très brève et ne durant à peine que 48 heures.Enfin, il était à prévoir que l\u2019histamme, comme l\u2019acétylcholine d\u2019ailleurs, exerçait un effet contraire, provoquant un allongement du temps de saignement.D\u2019autre part, les substances antihémorragiques agissant d\u2019une facon beaucoup plus apparente chez le malade avéré que chez l\u2019individu Mars 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 401 apparemment normal, le choix des indications cliniques qui peuvent effectivement bénéficier d\u2019une telle médication ne peut donc être diffcile.La connaissance de l\u2019existence de telles substances est d\u2019ailleurs passablement ancienne et l\u2019efficacité des extraits de citron à arrêter les hémorra- gles du purpura vasculaire, en même temps que d\u2019élever la résistance capillaire anormalement basse et de diminuer la perméabilité aux protéines des petits vaisseaux, est depuis longtemps utilisée et appliquée à d\u2019autres conditions analogues.L\u2019admmistration des facteurs vitaminiques C et P est ainsi suivie, par exemple d\u2019une constante amélioration des valeurs anormales du temps de saignement observées dans le rhumatisme articulaire aigu et les différentes maladies infectieuses ; dans les nombreux syndromes purpuriques évidemment (à l\u2019exception toutefois du purpura thrombo- cytopénique), qu\u2019ils soient d\u2019origine infectieuse, allergique ou strictement vasculaire ; dans les rétinopathies hypertensive ou diabétique aussi, où le traitement s\u2019accompagne d\u2019un contrôle et d\u2019une résorption rapides de l\u2019hémorragie, prévenant ainsi efficacement l\u2019apparition de nouvelles lésions hémorragiques ; dans les nombreux troubles gynécologiques également dont en particulier les hyperménorrhées où l\u2019administration de la double combinaison vitaminique C et P corrige ou, du moins, améliore considérablement l\u2019excessive sévérité de la perte sanguine menstruelle, et dont aussi les avortements à répétition où l\u2019association vitaminique à la thérapeutique spécifique, en plus d\u2019arrêter les hémorragies, aurait même contribué dans un nombre élevé de cas à permettre une évolution normale et heureuse de grossesses ultérieures.Dans tous les cas de cirrhose alcoolique traités à l\u2019Hémocoavit, si la diminution du temps de saignement apparait constamment parallèle à l\u2019amélioration des valeurs de résistance capillaire, le temps de coagulation, par ailleurs accuse un redressement constant de ses valeurs anormales, qui traduit indiscutablement la participation de la vitamine K à l\u2019effet thérapeutique recherché.L\u2019effet thérapeutique le plus spectaculaire doit cependant s\u2019observer au cours des syndromes hémo- géniques s\u2019accompagnant d\u2019hémorragies muqueuses, où l\u2019administration du double traitement vitaminique détermine, avec une réascension 402 Lavar.MÉDICAL Mars 1961 rapide de la résistance vasculaire et une amélioration importante du temps de saignement, une disparition plus ou moins définitive avec la prolongation du traitement des lésions purpuriques et ecchimotiques.Par suite de sa haute marge de sécurité, aucun effet malencontreux n\u2019ayant jusqu\u2019à maintenant été relevé, la thérapeutique vitaminique antifragilité vasculaire peut d\u2019autre part être efficacement utilisée à titre prophylactique.Utilisée comme telle, son indication principale apparait indiscutablement être chirurgicale : administrée avant l\u2019opération, elle permettra en effet l\u2019obtention d\u2019un champ opératoire exsangue en assurant un contrôle efficace du suintement sanguin durant l\u2019opération.Son action étant générale et s\u2019exerçant sur l\u2019ensemble du système capillaire, son emploi permet donc, en plus d\u2019aider à procurer un champ opératoire libre, de diminuer notablement la perte sanguine encourue.D'autre part, parmi les influences hormonales traduites sur le temps de saignement, l\u2019importance de la cortisone apparaît aussi manifeste que sur la résistance capillaire.Aussi est-il absolument admissible de soutenir qu\u2019en raison précisément de son action extrèmement favorable sur la résistance capillaire, complétée il est vrai par son effet sur l\u2019agglutination des plaquettes (les purpuras thrombocytopéniques étant en réalité des syndromes immuno-hématologiques ou dépendants de phénomènes immunologiques traduits par la présence dans le sérum des malades d\u2019auto-anticorps antiplaquettaires), la cortisone représente effectivement le traitement médical le plus actif des syndromes hémorragiques thrombocytopéniques, s\u2019accompagnant d\u2019un arrêt spectaculaire brusque des hémorragies, de façon identique à la splénectomie qui partage d\u2019ailleurs une action absolument superposable.De même l\u2019emploi d\u2019un dérivé de l\u2019adrénochrome, le carbozo- chrome, s\u2019est montré efficace à contrôler les lésions hémorragiques des complications de l\u2019hypertension (hémorragies rétiniennes et épistaxis) et aussi à diminuer considérablement le saignement habituellement observé après adénoïdectomie.Il convient enfin de mentionner l\u2019effet favorable obtenu par l\u2019administration orale de thiouracil, et sa disparition complète sous l\u2019effet de la thyroxine. Mars 1961 LavaL MEpicaL Discussion Ayant, d\u2019une part, présent à l\u2019esprit les conclusions de Quick (123) qu\u2019une hémorragie ne provient pas seulement du taux réel de la prothrombine, mais aussi des lésions de la paroi vasculaire et, d\u2019autre part, ayant à l\u2019appui les résultats obtenus aussi bien au laboratoire qu\u2019en clinique par la mesure des temps de saignement et de coagulation, il convient peut-être, à la fin de cette étude, de résumer brièvement nos conclusions personnelles en exprimant ici quelle nous semble être, d\u2019une façon générale, la ligne de conduite à tenir en présence d\u2019un syndrome hémorragique.Sachant que les capillaires et les éléments du sang ont la même origine embryologique, il ne peut donc paraître étrange que, dans de nombreuses circonstances, les altérations des capillaires provoquent les mêmes perturbations sanguines et Inversement.Cette interréaction est si nette qu\u2019elle rend parfois difficile l\u2019isolement de certains facteurs pathologiques qui intéresseraient exclusivement soit les vaisseaux, soit le sang lui-même.La simple manipulation des produits anticoagulants a en effet montré que des individus à parois vasculaires normales peuvent éventuellement présenter une hypocoagulabilité sanguine sans conséquence hémorragique, alors que d\u2019autres présentant une altération ou une déficience des parois vasculaires sont, à l\u2019occasion d\u2019un abaissement brusque de leur temps de coagulation, par contre plus exposés à des hémorragies.II semble toutefois qu\u2019un tel état d\u2019hypocoagulabilité sanguine prolongée, qui finit par provoquer des hémorragies spontanées, puisse effectivement provoquer la carence ou l\u2019épuisement de certains facteurs (de nature endocrinienne et corticosurrénale ?) qui, dans l\u2019organisme, contribuent à maintenir l\u2019intégrité des parois vasculaires.L\u2019augmentation du temps de coagulation ne peut donc signifier à elle seule qu\u2019il y a diathèse hémorragique : seule, en effet, une altération concomittante des capillaires peut provoquer l\u2019hémorragie.Pour assurer l\u2019effrcacité de la prophylaxie et de la thérapie des hémorragies capillaires, 1l importerait donc d\u2019influencer à la fois les capillaires et les facteurs liés à la coagulation sanguine. 404 Lavar.MÉpicaL Mars 1961 D'autre part, étant donné la multiplicité des étiologies et la variété des mécanismes en cause, il devient évident que la conduite thérapeutique spécifique à établir au cours des syndromes vasculo-hématiques ne saurait être univoque.Se rappelant, de plus, que des mécanismes variables peuvent gouverner des purpuras de même étiologie et que, de même, 1l peut également exister selon le malade des mécanimes différents pour des causes premières Identiques, on se gardera à prime abord de trop exiger de la thérapeutique préconisée : les nombreuses possibilités des substances hémostatiques disponibles permettent en effet un traitement et un contrôle efficace des différentes hémorragies de quelle nature ou de quelle origine qu\u2019elles soient.L\u2019hémostase locale, si elle est accessible à un agent mécanique (pinces hémostatigues, compression suffisante), représente certes l\u2019êlé- ment essentiel ou le temps strictement spécifique de l\u2019arrêt même de l\u2019hémorragie.L\u2019importance même d\u2019une telle intervention sur le foyer hémorragique est d\u2019ailleurs rendue évidente par la nécessité de l\u2019utilisation fréquente d\u2019agents hémostatiques locaux, à base principalement de thrombine ou encore sous forme de tampons hémostatiques résorbables à base de fibrime ou de gélatine.Dans l\u2019arsenal des agents hémostatiques dits généraux, d\u2019autre part, il y a d\u2019abord lieu de distinguer deux groupes de substances dont les mécanismes différents d\u2019action seront en réalité susceptibles de modifier les indications thérapeutiques.Les premières, à action vasculaire, comprennent, outre les sympa- thicomimétiques, l\u2019extrait du lobe postérieur de l\u2019hypophyse et le tartrate d\u2019ergotamine, les ganglioplégiques qui, par hypotension contrôlée, permettent la chirurgie presque exsangue, et les vitamines C naturelle (22 et 139) ou synthétique (18 et 84)] et P [citrine (90, 124 et 127), rutine (24, 40 et 82), hespéridine (5 et 77), complexe vitaminique P (16, 45, 51, 69, 81, 112, 120, 145 et 153)], dont l\u2019action sur la résistance capillaire est connue.Les autres agissent soit sur les plaquettes, soit sur le plasma.Parmi les premières, il ne convient de retenir que l\u2019action de la cortisone et de l\u2019hormine corticotrope qui, en plus d\u2019augmenter le nombre des plaquettes, augmente également d\u2019une façon très importante la résistance Mars 1961 Lavar MÉDICAL 405 des capillaires.L\u2019emploi des substances thromboplastiques (qui n\u2019agissent pas ailleurs qu\u2019en l\u2019absence d\u2019un déficit en prothrombine) et de la thrombine est, en effet, réservé à un usage purement local.Dans les manifestations hémorragiques du traitement aux anticoagulants, il est évident que la correction des accidents nécessitera l\u2019apport des antidotes spécifiques, soit la vitamine K (présupposant la synthése hépatique de prothrombine) pour les antivitamines K, et le sulfate de protamine qui, en plus de neutraliser l\u2019héparine, a une double action thromboplastique et fibrino-plastique.Enfin, le recours aux diverses transfusions étant parfois rendu nécessaire, il importe de rappeler ici que le sang frais total doit toujours être préféré au plasma desséché qui est évidemment dépourvu de pouvoir antianémique.Après, donc, cette brève revue des diverses substances hémostatiques, et ayant en mémoire les réactions successives des trois temps de l\u2019hémostase, il semble qu\u2019en raison de l\u2019importance de leur activité et de leur absence de toxicité, Il y aurait un avantage certain à associer, à tout traitement antihémorragique, la combinaison vitaminique C et P.Comme indication prophylactique, cependant, l\u2019emploi de la médication antifragilité capillaire intéresse principalement d\u2019une part l\u2019exsanguinité du champ opératoire et la diminution de la perte sanguine au cours de l\u2019intervention chirurgicale et, d\u2019autre part, la prévention des accidents hémorragiques au cours du traitement par les anticoagulants.Conclusion Bien que le mécanisme de la coagulation apparaisse déjà comme très compliqué, Il s\u2019en faut que tous ses rouages soient connus.Il n\u2019est pas étonnant, dans ces conditions, que la thérapeutique des hémorragies soit encore bien élémentaire et s\u2019enrichisse contmuellement.D\u2019autre part, si les syndromes hémorragiques s\u2019accompagnent d\u2019une prolongation isolée ou simultanée des temps de saignement et de coagulation, par les altérations vasculaires et sanguines auxquelles 1ls peuvent répondre, appartient bien à l\u2019hématologie, leur étude rejoint des problèmes de pathologie générale et leur traitement exige un effort de classification aussi poussé que possible.Avant, donc, de traiter un 406 Lavar MEbicaL Mars 1961 syndrome hémorragique, un examen systématique du malade devra donc comprendre, outre une numération des hématies et des leucocytes et un examen de la formule leucocytaire, la mesure de la résistance capillaire, les classiques recherches des temps de saignement et de coagulation, et possiblement le dosage de la prothrombine plasmatique.Or même avec les meilleurs éléments de diagnostic, 1l est parfois très difficile simon impossible, par suite de l\u2019étroite corrélation existant entre les altérations vasculaires et les perturbations sanguines, d\u2019isoler certains facteurs pathologiques qui se rapporteraient exclusivement soit aux vaisseaux, soit au sang lui-même.Pour une prophylaxie et une théorie efficaces des hémorragies capillaires, il semblerait donc important d\u2019influencer à la fois les capillaires et la coagulation sanguine.C\u2019est du moins ce qui nous est apparu se dégager de cette brève étude clinique des temps de saignement et de coagulation, dont le seul but, en rappelant les principaux aspects cliniques et les caractéres hématologiques de leurs variations pathologiques et en envisageant les grandes lignes du traitement en fonction de la gravité, de l\u2019évolution et de l\u2019étiologie en cause, avait été de montrer la constance et le rapport entre elles des variations pathologiques et pharmacologiques de la résistance capillaire d\u2019une part et des temps de saignement et de coagulation d\u2019autre part.Notre intention, en effet, n\u2019avait jamais été, en aucun temps, de reprendre les nombreux travaux qui, traitant soit des diathèses hémorragiques en général (3, 47, 104 et 121), soit de l\u2019emploi des vitamines C et P (19, 20, 49, 61, 74, 87, 106, 108, 119 et 141), ou de différentes substances hormonales (9, 38, 39 et 105) dans le traitement d\u2019affections particulières, avaient déjà été faits dans ce domaine.Concernant toutefois l\u2019action du complexe vitamimique C et P, nous ajouterons ici qu\u2019il apparaît agir jusqu\u2019a une certaine saturation de l\u2019organisme au- delà de laquelle cette action semble se stabiliser.D'autre part, la voie d\u2019administration influence également la rapidité d\u2019action du traitement, la voie parentérale étant de loin la plus rapidement efficace.Enfin, en raison de Ia double rapidité et sécurité d\u2019action des facteurs C et P, 1l semble qu\u2019on doive conseiller et favoriser leur utilisation x à titre préventif.Il semblerait ainsi utile d\u2019administrer ceux-ci (au Mars 1961 Lavar MÉDICAL 407 demeurant sans danger aucun) pendant toute la durée d\u2019un traitement anticoagulant, afin de prévenir ou encore de diminuer les tendances hémorragiques consécutives à une hypocoagulabilité sanguine.Quant à l\u2019association de vitamine K, elle permettra de lutter avec succès à la fois contre le facteur hémogénique et le syndrome hémophilo-hémo- génique, le plus habituellement rencontré : dans ces conditions, son emploi en chirurgie en plus d\u2019aider à procurer un champ opératoire libre, permettra de diminuer significativement la perte sanguine.CONCLUSIONS GENERALES En dépit du peu d\u2019intérêt qu\u2019a pu susciter son étude, le système capillaire par l\u2019établissement et le maintien de l\u2019homéostasie tissulaire, exerce dans l\u2019organisme un rôle unique qui représente en réalité la fonction principale ou même la raison d\u2019être du système circulatoire.L\u2019importance du système capillaire est d\u2019ailleurs reconnue en pathologie générale, où l\u2019étude nosologique établit la constance des perturbations de la fonction capillaire accompagnant les processus inflammatoires.Cette atteinte de la circulation capillaire s\u2019avère même accentuée au cours des réactions inflammatoires attribuables à l\u2019infection, où 1l semble en effet s\u2019établir un cercle vicieux favorisant l\u2019extension des lésions capillaires.Ainsi, de l\u2019augmentation de la perméabilité capillaire déterminée, soit par insuffrsance d\u2019une nutrition tissulaire locale suffisante, soit par ischémie locale et anoxie consécutive, ou soit encore par une lésion occasionnée par un agent chimique ou physique, peut d\u2019abord résulter l\u2019intrusion à travers la paroi capillaire des molécules bactériennes ou du moins de leurs produits de sécrétion.A leur tour les agents bactériens ou leurs produits accentuent la perméabilité capillaire, dont l\u2019importance est encore ultérieurement augmentée sous l\u2019action des substances localement produites par le foyer inflammatoire.De locale, l\u2019évolution du processus peut alors devenir régionale et même systémique conduisant alors à une généralisation extensive sévère des lésions capillaires.Il résulte donc que, si l\u2019inflammation s\u2019accompagne d\u2019une augmentation de la perméabilité capillaire, l\u2019existence primitive d\u2019un tel état prédispose elle-même à l\u2019invasion bactérienne, augmentant ainsi (8) 408 LavAL MÉprcaL Mars 1961 la susceptibilité d\u2019un organisme à la maladie.Si, d\u2019autre part, à la perméabilité capillaire qui est responsable de la transudation protéique traduit par l\u2019œdème local, s\u2019ajoute la rupture du ciment intercellulaire, la libération consécutive des globules rouges fera apparaître l\u2019inflammation hémorragique.Or il existe, en dehors de l\u2019inflammation, de nombreuses conditions où un affaiblissement pariétal du système vasculaire périphérique, résultant de mécanismes variés, peut entraîner une semblable déperdition sanguine : l\u2019hémorragie capillaire ou encore l\u2019apparition de pétéchies traduit, dans ces cas, une augmentation de la fragilité capillaire ou, mieux, une diminution de la résistance capillaire.Toutefois, si l\u2019apparition de taches purpuriques résulte incontestablement d\u2019une exagération de la fragilité capillaire, toute diminution de la résistance capillaire n\u2019est pas nécessairement, ou même fréquemment, manifestée par la formation de pétéchies.La mesure de la résistance capillaire, dont le principe basé précisément sur l\u2019apparition de pétéchies est la recherche du seuil de rupture des capillaires, offre donc cet intérêt de reconnaître et d\u2019apprécier les états de fragilité capillaire qui, insoupçonnés, se rencontrent cependant avec une fréquence particulière au cours d\u2019affections nombreuses et variées.La mesure de la résistance capillaire, en fournissant un aperçu sur l\u2019état fonctionnel de l\u2019endothéljum capillaire et sur la résistance des fibres grillagées péricapillaires, peut donc s\u2019avérer un procédé d\u2019investigation extrêmement précieux et à large spectre, surtout si l\u2019on admet que résistance et perméabilité capillaires traduisent un seul et même phénomène, soit l\u2019activité physiologique de la résistance capillaire.Or, faisant l\u2019étude de la résistance capillaire, 1! y a d\u2019abord lieu de distinguer entre le phénomène lui-même et sa mesure.La mesure de la résistance capillaire, première étape de l\u2019étude du phénomène, par suite de la participation ou du rôle prépondérant de ce dernier dans le maintien de l\u2019équilibre du milieu intérieur, permet une ère insoupçonnée d\u2019activités expérimentales, comme elle oblige aussi cependant à considérer l\u2019étude simultanée ou successive de phénomènes biologiques nombreux et complexes.C\u2019est ainsi que l\u2019épreuve peut d\u2019abord servir à l\u2019étude des diverses diathèses hémorragiques ou, suivant le cas, elle pourra efficacement Mars 1961 LavaL MEbicaL 409 orienter ou encore confirmer un diagnostic, un pronostic, ou enfin une ligne de conduite.L\u2019utilité de son emploi sera de même appréciée au cours de l\u2019étude de la réponse des vaisseaux sanguins à l\u2019administration de substances antifragilité capillaire ou elle permettra, avec une précision constante et certaine, les distinctions nécessaires correspondant à la quantité et au mode d\u2019administration de la substance utilisée.Par suite de l\u2019action de certains facteurs diététiques, sur la résistance (et aussi la perméabilité) capillaire, la mesure aura également avantage à être utilisée d\u2019abord dans l\u2019appréciation de ces influences, ensuite dans l\u2019étude des interrelations de ces mêmes substances avec les autres éléments du régime.Un point essentiel dans l\u2019étude de tout régime alimentaire est, en effet, la notion d\u2019équilibre qui doit exister entre les différents constituants de ce régime.Aucun élément ne peut donc se comporter isolément : la présence d\u2019autres substances peut modifier les besoins métaboliques et même intervenir dans son fonctionnement.Ceci s\u2019applique particulièrement à l\u2019acide ascorbique, dont l\u2019action sur la résistance capillaire est bien connue ; l\u2019ensemble des résultats obtenus ici a d\u2019ailleurs, à maintes reprises, insisté sur la nécessité du maintien d\u2019un tel équilibre entre les differents éléments du régime, soit plus précisément entre les éléments énergétiques, vitaminiques et minéraux.Dans cette étude des facteurs diététiques, cependant, les interactions vitaminiques apparaissent certes les plus importantes : qu\u2019il suffise ici de rappeler la répercussion sur la résistance capillaire du synergisme des vita.nines À, C et P, par opposition à l\u2019antagonisme des vitamines C et D.Enfin, par suite du fait que les dosages chimiques du taux de l\u2019ascor- bémie ou de l\u2019ascorbiurie ne permettent pas une appréciation exacte ou juste des réserves organiques, non plus qu\u2019ils mesurent l\u2019importance de la déficience en vitamine C, 1l est dès lors permis de considérer la mesure de la résistance capillaire comme un procédé très sûr et très utile pour rechercher l\u2019existence d\u2019une déficience vitaminique C.D\u2019une façon identique, la mesure de la résistance capillaire permet une étude facile des interactions hormono-vitaminiques.\u201d Ainsi, il a 410 LavaL MEpicaL Mars 1961 pu être démontré que administration de corticotrophine ou de cortisone est incapable d\u2019exercer un effet d\u2019économie sur les besoins des tissus en acide ascorbique, non plus qu\u2019elle en aggrave la carence.Il semblerait même possible d\u2019entrevoir, grâce à ce procédé, une vaste analyse intéressant l\u2019action spécifique et respective de chaque vitamine sur chacune des glandes endocrines.Une telle proposition pourrait toutefois se montrer de réalisation difficile, en raison même des interactions hormonales qui, beaucoup plus importantes, paraissent vraisemblablement s\u2019identifier avec le principe même de la régulation de la résistance capillaire.Nous avons pu, en effet, démontrer, au cours de ce travail, que la résistance capillaire, qui, jusqu\u2019à maintenant, n\u2019avait été considérée que comme une réaction purement locale représentant une résultante dans la constitution de laquelle entrarent, à côté de la force mécanique exercée par la paroi des vaisseaux capillaires, des facteurs accessoires dont les principaux semblaient être la résistance des tissus périvasculaires, la viscosité du sang, et probablement aussi la vasomotricité et l\u2019acidose créée par la stase, devait au contraire être identifiée à un phénomène général et systémique traduisant avec la perméabilité capillaire le comportement fonctionnel du système capillaire.La résistance et la perméabilité capillaires représentant les propriétés fondamentales du système capillaire, 11 n\u2019est d\u2019ailleurs pas surprenant que leur étude rejoigne, en dernier ressort, le principe même de la régulation intime du système capillaire.Or l\u2019existence ou la raison \u2019être du système capillaire étant primitivement subordonnée, rêgie en cela par les lors physiques de la dynamique, au maintien de la constance du milieu intérieur, sa fonction et, par conséquent, ses propriétés seront donc conditionnées par les principes fondamentaux qui, présidant un tel équilibre, assurent le maintien de la vie.Il résulte donc, en définitive, que la stabilité du milieu intérieur est sous la dépendance de l\u2019équilibre hormonal lui-même et que ses variations procèdent toujours, en dernier ressort, de perturbations primitives ou secondaires affectant les fonctions hormonales elles-mêmes.L\u2019étude des différentes variations dites physiologiques de la résistance capillaire conduit d\u2019ailleurs à la même constatation et permet de re- Mars 1961 Lava.MÉDICAL 411 connaître dans ces variations la répercussion des modifications du système endocrinien rendues nécessaires par les exigences, du milieu intérieur, soit son réajustement aux conditions actuellement requises par les besoms du moment biologique présent.Étant donc originellement soumis à un contrôle hormonal, la résistance capillaire devient donc un phénomène dont l\u2019importance et surtout l\u2019interprétation dépassent l\u2019idée d\u2019une réaction purement et exclusivement locale.Ayant donc admis une telle compréhension du phénomène, 1l paraît indiscutable après analyse du travail expérimental précédemment décrit que, dans le mécanisme hormonal de régulation de la résistance capillaire, le principal rôle doit être attribué à la sécrétion surrénalienne, soit plus précisément, à sa fonction glucocorticoïde.À cette action favorable et prépondérante du cortex surrénal ajoutons immédiatement que s\u2019opposent toutefois les influences opposées et fortement nocives de la thyroxine et de la somatotrophine.Dans ces conditions, l\u2019obtention des valeurs normales résulterait donc principalement, en définitive, des actions opposées et antagonistes de la cortisone d\u2019une part et de la thyroxine et de la somatotrophine d\u2019autre part ; de plus, l\u2019interprétation de nos résultats semble établir de façon certaine qu\u2019il s\u2019agit bien, entre ces hormones, d\u2019un antagonisme réel et manifeste plutôt que d\u2019une simple conséquence résultant d\u2019une réduction de l\u2019activité du cortex surrénal par l\u2019une ou l\u2019autre de ces substances.II devient donc évident que la constatation de valeurs normales de résistance capillaire, parce qu\u2019elle résulte de telles actions, traduira en une certaine façon un état d\u2019équilibre hormonal.D\u2019autre part, si la résistance capillaire apparaît également influencée par l\u2019apport de certains facteurs vitaminiques, la coexistence de troubles électrolytiques, l\u2019action de certains agents pharmacodynamiques ou, enfin, l\u2019incidence de perturbations affectant Ie fonctionnement normal du système capillaire, il semble que l\u2019action même de ces différents facteurs de variation soit effectivement médiée par une fonction hormonale, et que leur influence sur la résistance capillaire ne serait en réalité qu\u2019apparente, résultant en fait d\u2019une action indirecte par voie hormonale ou encore médiée par un élément du système endocrinien. 412 Lavar MEbpicaL Mars 1961 Ainsi comprise, la résistance capillaire prend une importance considérable, que lui confère d\u2019ailleurs un champ varié de possibilités tant expérimentales que cliniques.La valeur pratique de sa mesure, qui consiste essentiellement à rechercher le seuil de rupture des capillaires, sera en partie conditionnée par les conditions techniques de mesure et par l\u2019existence des variations topographiques et physiologiques de la résistance capillaire.Exécutée dans les mêmes conditions, elle devient un procédé d\u2019investigation très précieux, surtout si l\u2019on convient que ce qui importe n\u2019est pas tellement de connaître la valeur absolue de la résistance capillaire, mais bien la valeur relative et ses variations marquées sur un graphique.Quant à l\u2019interprétation des valeurs de la résistance capillaire, 1l nous semble justifié, avec l\u2019appui des conclusions antérieures, de conclure qu\u2019elles fournissent un aperçu assez juste sur l\u2019état fonctionnel de l\u2019endothélium capillaire et sur la résistance des fibres grillagées péricapillaires.En raison de la fonction même du système capillaire, il est évident que la résistance capillaire n\u2019est cependant pas une constante physiologique et que, de fait, elle varie spontanément continuellement et même brutalement.En fonction, d\u2019autre part, de son mécanisme régulateur, la résistance capillaire traduit également et surtout ou l\u2019état d\u2019équilibre du système endocrinien ou encore la prépondérance de la fonction hormonale dont l\u2019hyperactivité est actuellement requise par les besoins mêmes du moment biologique présent.La preuve en est d\u2019ailleurs donnée au cours de l\u2019étude des réactions physiologiques ou pathologiques du système capillaire au stress.Des expériences à la fois menées au laboratoire et en clinique montrent, en effet, que les formes les plus variées de stress, comme le froid, l\u2019exercice musculaire, l\u2019anesthésie à l\u2019éther, l\u2019anoxie, le traumatisme tissulaire, l\u2019imanition et le choc émotionnel, entraînent tous des perturbations identiques de la résistance capillaire.Le caractère et l\u2019évolution de cette réponse apparaissent, dans les mêmes conditions, relativement stables et uniformes, seule en effet son intensité pouvant varier en fonction de l\u2019intensité même du stress et aussi de l\u2019existence de différences inhérentes au sujet lui-même, et pourraient ainsi être, de façon typique, représentés : augmentation considérable de la résistance capillaire au Mars 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 413 moment du stress, suivie d\u2019une chute marquée à des valeurs infra- normales avant le retour définitif aux valeurs initiales.Ayant attribué l\u2019augmentation de la première phase à une hyper- activité corticale (le fait étant bien établi que le stress entraine une augmentation de production de corticoïdes, à laquelle peut également s\u2019ajouter d\u2019ailleurs une double diminution de conjugaison et d\u2019excrétion), nous avons attribué à une hyperactivité subséquente de la fonction thyroïdienne la chute drastique observée au cours de la deuxième phase.Après accumulation suffisante de faits et de résultats, il nous est apparu permis de conclure à un rôle précis de la sécrétion thyroïdienne dans les conditions de stress et qui interviendrait particulièrement lors de la phase de récupération.L\u2019intervention d\u2019un tel mécanisme endocrinien au cours du stress est particulièrement bien démontrée chez l\u2019animal exposé au froid, où Phyperactivité corticale correspondait à la phase de résistance contemporaine de l\u2019abaissement de la température, et où l\u2019hyperactivité thyroïdienne marquerait le début de la phase d\u2019adaptation, terminant ainsi le cycle de l\u2019acclimatation de l\u2019animal au froid.Le renversement observé dans la courbe de résistance capillaire pourrait donc vraisemblablement constituer un des phénomènes marquant la parfaite acclimatisation au froid et serait ainsi susceptible de devenir un critère important de l\u2019adaptation aux basses températures.Il nous semble donc que dans tout stress, dont l\u2019intensité est suffr- sante, dans des conditions données, à déclencher le syndrome général d\u2019adaptation, si l\u2019hypersécrétion de glucocorticoïdes résultant de l\u2019hyper- activité corticale constitue le mécanisme de résistance ou encore représente la phase de choc, les hormones thyroïdiennes (dont l\u2019hypersécrétion est alors favorisée par la cessation de l\u2019hypersécrétion corticale) sont, par contre, les véritables agents de l\u2019adaptation : du comportement de la fonction thyroïdienne dépendrait ainsi le résultat final de la période de récupération qui peut alors se traduire, suivant le cas, soit par l\u2019adaptation soit par l\u2019épuisement de l\u2019organisme.Il n\u2019est cependant pas impossible que l\u2019action du stress détermine effectivement une augmentation globale et généralisée de sécrétions endocriniennes, dont la manifestation, ne pouvant être simultanée par 414 LavaL.MÉpicaL Mars 1961 suite de l\u2019antagonisme des hormones en présence, ne pourrait être que successive.Si tel était le cas, il s\u2019ensuivrait que les maladies d\u2019adaptation, plutôt que de consister dans une exagération du syndrome d\u2019adaptation, résulteraient d\u2019un ensemble différent de mécanismes endocriniens, dont l\u2019action entraînerait un déséquilibre de la sécrétion normale de l\u2019hypophyse.Quoiqu\u2019il en soit, 11 semblerait habituel, par la mesure de la résistance capillaire, de suivre l\u2019évolution du déséquilibre hormonal accompagnant le stress, en attribuant précisément à l\u2019influence de l\u2019action hormonale prépondérante les résultats obtenus.D\u2019autre part, par suite précisément de cette constante spécificité des différentes actions hormonales qui identifient le mécanisme régulateur même de la résistance capillaire, il nous est apparu devoir expliquer comment ces substances pouvaient, en dernier ressort, agir sur la paroi des capillaires.Or, du double fait d\u2019abord de la nature même de l\u2019action de la cortisone (étant en effet la seule des trois hormones étudiées à élever la résistance capillaire) et, ensuite, de l\u2019antagonisme certain existant entre cette dernière et les deux hormones restantes (la thyroxine et la somatotrophine exerçant en effet une action opposée et fortement dépressive), et considérant d\u2019autre part l\u2019extrème importance de la cortisone dans les phénomènes biologiques, nous nous sommes donc intéressés à rechercher le mécanisme d\u2019action de l\u2019hormone sur la paroi capillaire.Il convient d\u2019abord ici de préciser que cette action de la cortisone à élever la résistance capillaire est effectivement partagée par toutes les substances à action glucocorticoide.L\u2019analyse des résultats indique cependant qu\u2019il semble exister une relation constante entre l\u2019effet anti- inflammatoire ou antiphlogistique d\u2019un stéroïde et son activité capillaire ; il ne serait donc pas impossible que l\u2019activité capillaire soit intimement reliée au mécanisme qui préside à l\u2019effet anti-mflammatoire.L\u2019action des deux propriétés s\u2019exerçant à la fois sur les éléments cellulaires eux-mêmes, 1l nous a donc semblé judicieux d\u2019orienter notre étude sur la substance fondamentale qui, sous forme de mucopoly- saccharides, entre dans la constitution de la paroi vasculaire.Or les résultats ont montré que l\u2019hyaluronidase, par son action dépolymérisante Mars 1961 LavaL MEbpicaL 415 sur ces mucopolysaccharides (représentés par l\u2019acide hyaluronique et chondroïtinsulfurique) est susceptible de provoquer localement des altérations capillaires se traduisant par un état de vasodilatation, de congestion et d\u2019œdème capillaire, d\u2019œdème des tissus et d\u2019infiltration polynucléaire notable.En présence de cortisone, par contre, l\u2019administration d\u2019hyaluroni- dase apparaît absolument incapable de produire les altérations histo- morphologiques décrites précédemment : les capillaires sont, de structure normale et le tissu conjonctif bien conservé ; tout au plus observe-t-on une faible infiltration cellulaire du type polynucléaire.Il semble donc indiscutable que la cortisone exerce une action modératrice sur l\u2019apparition et sur l\u2019extension des modifications tissulaires qui accompagnent l\u2019admmistration d\u2019hyaluronidase.Il ne répugnerait donc pas que la cortisone doive a son action antihyaluronidasique son effet protecteur des capillaires, de même d\u2019ailleurs que ses propriétés anti-exsudative et antiphlogistique.x Ces conclusions demanderont toutefois à être confirmées, et c\u2019est d\u2019ailleurs là notre désir de poursuivre des recherches plus poussées en ce sens.Notre programme immédiat de recherche comprend, de plus, l\u2019étude de l\u2019influence encore inconnue des hormones ou, d\u2019une façon générale, des glandes endocrines qui n\u2019ont pas été utilisées au cours de ce travail (hormones mâles et femelles, gonadotrophines, gonadectomie, parathormone, extrait thymique, thvmectomie, insuline associée ou non à l\u2019adrénaline ou a histamine).De plus, afin de rendre notre étude la plus complète possible, nous nous employons présentement, conjointement avec un confrère, à développer une technique d\u2019hypo- physectomie chez le cobaye qui, si elle réussit, devrait offrir pour nous un nouveau champ d'activités.Enfin qu\u2019il nous soit permis d\u2019ajouter, pour le point de vue clinique, que la mesure de la résistance capillaire représente une épreuve intéressante pour nombre d\u2019affections circulatoires, susceptible, suivant le cas, d\u2019appuyer un diagnostic, de préciser un pronostic ou encore de contrôler une thérapeutique.Parfois primitive, la lésion capillaire est le plus souvent secondaire : son étude, qui incidemment nous a admirablement initié au chapitre des affections vasculaires, devait d\u2019ailleurs (9) 416 Lavar.MÉDpicaL Mars 1961 nous servir de prélimmaire à l\u2019étude de l\u2019hypertension artérielle et de l\u2019artériosclérose.AWN NV OX a 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.CRAMPTON, E.W., et Lroyp, L.E., Science, 110 : 18, 1940.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.BIBLIOGRAPHIE .ADANT, M., Rev.belge sci.méd., 10 : 126, 1938.AppEL, W., et Hansen, K.J., Deutsch.Arch.Klin.Med., 199 : 530, 1952.ARMENTANO, L., Z.ges.exptl.Med., 107 : 9, 1939.ARMENTANO, L., BENTSATH, À., BERES, T., Rusznyak, S., et SzeEnT-GYORGI, A., Deutsch.Med.Wochensebr., 62 : 1325, 1936.BArisHAw, S.B., Exper.Med.Surg., 7 : 358, 1949.BEASER, S.A., Ruby, A.N,, et SELIGMAN, A., Arch.Intern.Med, 73 : 18, 1944.BEL, G.H., Lazarus, S., et Munro, H.N., Chemistry and Industry, 58 : 558, 1939.BERRETTA, J.A., BUFANO, M., De CANDIA, S., et Sicon, M., Citrus (Messina), 16 : 240, 1930.Betz, E.H., C.R.Soc.biol., 148 : 1915, 1954.10.Buiss, E.L., SANDBERG, À.À., NeLson, D.H., et Erx-Nes, K., J.Clin.Invest, Biskinp, M.S., et MarTIN, W.C., Am.J.Digest.Diseases, 21 : 177, 1954.32 : 818, 1953.Bour, D.F., MclIvor, B.C., et RINEHART, J.F., J.Pharmacol.and Exper.Therap., 97 : 243, 1949.Borsery, F., München.med.Wochenschr., 77 : 886, 1930.Boyp, T.E., Clin.Med, 52 : 157, 1945.Brown, E.E., et Wasson, V.F., J.Pediat., 8 : 328, 1941.BÜCHER von GRUNIGEN, A., Helvet.Med.Acta, 9 : 364, 1942.Burcer, M., Med.Clin, N.A., p.675, 1949.CAMPBELL, H.G., et Cook, R.P., Brit.Med.J., 1 : 360, 1941.CANAVERIS, R.G., Rev.Brasil.Oto-Rino-Laringol., 11 : 245, 1943.CANAVERIS, R.G., El Dia Medico., 16 : 1488, 1944.Cannon, W.B., Bodily changes in pain, hunger, fear and rage, Appleton, New York, 1915.Cuiray, M.M., LavoLLay, J., et Mascuas, H., Rev.foie, 1 : 53, 1942, CLARK, W.G., UNcAPHER, R.P., et JorpaAN, M.L., Science, 108 : 629, 1948.CroNxrre, E.P., CHapMAN, W.H., et CHamBers, F.W., Proc.Soc.Exper.Biol.Med., 76 : 282, 1951.Cutting, W.C., DrErssacxH, R.H., Azina, M, Nerr, B.J., Brown, B.J., et Wray, J., Stanford Med.Bull, 9 : 236, 1951.Cutting, W C,, DreisBacH, R.H., et MATSUSHINA, F., Stanford, Med.Bull, 11 : 227, 1953.CurTinc, W.C., DrEIsBAacH, H., et Nerr, B.J., Stanford Med.Bull, 7 : 137, 1949.Dauxrr, M., et Coon, J.M., Proc.Soc.Exper.Biol.Med., 79 : 702, 1952.Davis, E., Brit.Med.J., 2 : 849, 1940.Becker, C.T., Miinch.Med.Wochenschr., 86 : 292, 1939.Derovaux, G., Arch.internat.pharmacodyn.et thérap., 65 : 125, 1941.DEROUAUX, G., Arch.internat.pbarmacodyn.et thérap., 66 : 202, 1941.DErouAUX, G., Arch.internat.pbarmacodyn.et thérap., 66 : 231, 1941.Derouaux, G., Arch.internat.physiol., 54 : 269, 1941. Mars 1961 LavAaL MÉDICAL 417 36.37.38.Deutsch, E., New Engl.J.Med., 25 : 363, 1956.DinGgBERG, M.C., Can.Pharm.J., 80 : 162, 1947.EkMaN, B., Nord.Med., 38 : 112, 1948.Firerp, J.B., et RExErs, P.E., Am.J.Med.Sco., 218 : 1, 1949.FievLp, J.B., et Rexers, P.E., J.Clin.Invest, 28 : 746, 1949.DErou AUX, G., Arch.internat.pharmacodyn.et thérap., 68 : 311, 1942.Derouaux, G., Verbandel.K.Viaamsche Acad.Geneesk.v.Belgie, 4 : 95, 1942.DErouaUx, G., et RoskaAM, J., J.Physiol., 90 : 65, 1937.FLARER, F., et RaBito, C., Folia Endocrinol, 4 : 155, 1951.Fonvo, J.L., Gyogyazar., 78 : 283, 1938.Frank, H.A,, et Carr, M.H., J.Lab.and Clin.Med., 49 : 246, 1957.Frank, H., Therap.Gegenwart., 83 : 332, 1942.Franke, H., Zeutschr.fiir Klin.Med., 142 : 316, 1943.Frick, P.G., Am.J.Med.Sc., 231 : 402, 1956.GiFForp, S.R., Bauman, L., Jacosi, H.G., et BErens, C., Am.J Digest.Diseases, 10 : 329, 1943.Gmmsing, T., Ugesk f.lzger., 101 : 117, 1939.GLAZEBROOK, À.J., ScARBOROUGH, H., et Wokes, F., Biochem.J.(London), 41 : 25, 1947 .GOLDFARB, A.E., Therapeutica al Dia., p.201, 1941.GOLDFARB, A.E., Arch.Dermatol.and Sypbhilol., 43 : 536, 1941.GorpFarB, À.E., N.Y.State J.Med., 14 : 1111, 1944.GoupMaN, L., et CorriLz, E.N., J.Invest.Dermatol., 6 : 129, 1945.Gorrie, D.R., Lancet, 1 : 1005, 1940.GotHLIN, G.F., Skand.Arch.Physiol., 61 : 225, 1931.GôTHLIN, G.F., Lancet, 233 : 703, 1937.GôruuiN, G.F., Nord.Med., 23 : 1327, 1944.GREEBLATT, R.B., Obstet.and Gynecol., 2 : 530, 1953.GRIFFITH, J.Q.Jr., et LINDAUER, M.A., Am.Heart J., 28 : 758, 1944.Hapen, L.R., SCHNEIDER, R.H., et UnpERWOOD, L., Ann.N.Y.Acad.Sc., 49 : 641, 1948.Harsero, F., Fung, E.B., et Visscuer, M.B., Am.J.Physiol., 167 : 791, 1951.HaLBERG, F., et VisscHER, M.B., Proc.Soc.Exper.Biol.and Med., 75 : 846, 1950.HarBErc, F., VisscHer, M.B., et BITTNER, J.J., Am.J.Physiol., 174 : 109, 1953.Harey, T.J., et Mann, S., Proc.Soc.Exptl.Biol.Med., 81 : 665, 1952.Hiramatsu, N., Japan J.Derm.Urol., 46 : 105, 1939.Hiramatsu, N., Japan J.Derm.Urol., 47 : 75, 1940.Home, G., et ScarBoroucH, H., Lancet, 2 : 66, 1940.Home, G., et ScarBoroucH., Lancet, 1 : 412, 1941.Isaacs, R., Proc.Central Soc.Clin.Res., 17 : 66, 1944.Ivy, À.C., et Gray, J.S., Intern.Ab.Surg., 69 : 1, 1939.JAVERT, C.T., Obstet.Gynecol., 3 : 420, 1954.JersiLn, T., Ugesk f.læger., 99 : 1073, 1937.KARSNER, H.T., Human pathology, J.B.Lippincott, Philadelphie, 1926.KirTLEY, W.R,, et Peck, F.B., Am.J.Med.Sci., 216 : 64, 1948.KouLer, U., Deut.Gesundbeitsw., 2 : 122, 1947.KroGH, A., The anatomy and physiology of capillaries, Yale Univ.Press, New Haven, 1922.KucerMass, I.N., J.A.M.A, 115 : 519, 1940.Kucermass, I.N., Arch.Otolaryngol., 46 : 684, 1947. 114.115.116.117.118.119.120.121.122.123.124.125.Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1961 .Kussner, W., Pharmazie., 5 : 266, 1950.LainpLaw, J.C., JENKINs, D, REppy, W.J., et Jacoson, T., J.Clin.Invest, 33 : 950, 1954.LEvinson, M.S., Sovet.Urachebuyi Zbur., 44 : 741, 1940.LicHTMAN, À.L., Delaware State Med.J., 25 : 304, 1953.Lorenz, E., Wien.Klin.Wochenschr., 49 : 1195, 1956.Lowe, W.R., E.E.N.T, Monthly, 34 : 108, 1955.Lupwic, O., Med.Welt, 16 : 1181, 1942.MacLEAN, À.L., et BramBer, C.E., Trans.Am.Ophthalmol.Soc., 44 : 194, 1946.Marcitay-Becur, E., Orvosi Hetilap., 82 : 1162, 1938.MARTIN, G.J., et SwAyNE, V., Science, 109 : 201, 1949.MarHewson, W.R., Brit.S.Ophthalmol., 28 : 336, 1944.MaTusis, I.L, Bull.Biol.Med.Exptl.(U.R.S.S.), 4 : 481, 1957.McGraw, J.Y., Laval méd., 26 : 375, 1958.McGraw, J.Y., Laval méd., 26 : 751, 1958.McGraw, J.Y., Laval meéd., 27 : 74 et 230, 1959.McGraw, J.Y., Laval méd., 27 : 660, 1959.McGraw, J.Y., Laval méd., 28 : 82, 1959 ; 28 : 201, 1959.McGraw, J.Y., Laval méd., 28 : 372, 1959.McGraw, J.Y., Laval méd., 28 : 514, 1959 ; 28 : 643, 1959.McGraw, J.Y., Laval méd., 29 : 110 et 232, 1960.McGraw, J.Y., Laval méd., 29 : 255, 524 et 673, 1960 ; 30 : 85, 1960.Menkin, V., Am.J.Physiol, 129 : 691, 1940.Minz, S., Probl.Aliment., 1 : 45, 1937.MonTcomery, H., U.S.Navy Med.Bull., 46 : 1708, 1946.Morris, G.E., Postgrad.Med., 14 : 443, 1953.Nicoras, P., Clin.Pediat., 31 : 512, 1949.Owings, C.B., Laryngoscope, 65 : 21, 1955.Pace, I.H,, N.Y.Acad.Med.Sc., p.9, 1946.Paris, R., VarreL, E., et VAVASSEUR, J., Ann.phar.franc., 9: 68, 1951.Parrot, J.-L., et Cotereau, H., Compt.rend.Soc.Biol., 139 : 902, 1945.Parror, J.-L., et GarmicHE, P., Compt.rend.Soc.Biol., 139 : 948, 1945.PArroT, J.-L, GarmicHe, P., et RicHeT, G., Comp.rend.Soc.biol., 139 : 467, 1945.PARROT, J.-L, LavoLLayY, J., SEVESTRE, J., et GarMicHE, P., Compt.rend.Soc.Biol., 138 : 179, 1944.Parrot, J.-L., Prévost, H., et Corereau, H., Compt.rend.Soc.biol., 141 : 1043, 1947.Paterson, J.C., Arch.Path., 22 : 313, 1936.Paterson, J.C., Arch.Patb., 29 : 345, 1940.Pecx, F.B., et MANN, M., Am.J.Med.Sci, 217 : 82, 1949.Peuruse, J., Arch.Otolaryngol., 44 : 668, 1946.Perkins, W., Blood, 10 sept.1946.PLISNIER, H., et ANNÆRT, R., J.dentaire belge, 26 : 416, 1953.POMERANZE, S., Geriatrics., 8 : 359, 1953.Quick, A.J., The hemorrhagic diseases and the physiology of hemostasis, Charles C.Thomas, Springfield, III, 1942.RAUNERT, M., Z.Urol., 32 : 630, 1938.Roserrxs, L.J., BLAIR, R., et BaiLey, M., J.Pædiat., 11 : 626, 1937. 5 131 Mars 1961 126.127.128.129.130.136.137.138.130.140.141.142.143.144.145.146.147.148.149.150.151.152.153.154.155, 156.157.158.159.160.161.162.163.164.WEiGHT, I.S., et LILIENFELD, A., Arch.Internal Med., 57 : 241, 1936.419 Lavar.MÉDICAL RoskaMm, K., et Derouvaux, G., Arch.internat.pbarmacodyn.et thérap., 68: 348, 1944.Rovarri, B., Boll.soc.ital.biol.sper., 15 : 509, 1940.Ruby, A., BEASER, S.B., et SELIGMAN, A.M., Arch.Internal.Med., 73 : 23, 1944.SAUNDERS, F.J., Endocrinology, 58 : 412, 1956.SayLor, B.W., Arch.Otolaryngol., 50 : 813, 1949.ScarBoroucH, H., Brit.Med.J., 2 : 916, 1940.132.133.134.135.ScARBOROUGH, H., Proc.Roy.Soc.Med., 35 : 407, 1942.SCARBOROUGH, H., Edinburgh Med.J., 50 : 85, 1943.ScarBoroucH, H., Edin.Med.J., 51 : 381, 1944.ScarBOorROUGH, H., et BacuaracH, A.L., Vitamins and Hormones, Academic Press, Inc.N.Y., 7 : 32, 1949.ScARBOROUGH, H., et STEwarT, C.P., Lancet, 235 : 610, 1938.SCHEINKER, I.M., Am.J.Patb., 24 : 211, 1948.ScuurTz, M.P., J.Clin.Invest, 15 : 385, 1936.SEBASTIANELLI, Â., Boll.Acad.Lancis Roma, 8 : 229, 1935.SHANNO, R.L., GrirriTH, J.Q., Jr, et LA Morte, W.O., Am.H.Ophthalmol., 30 : 1556, 1947.SHAPIRO, S., Postgraduate Med., 11 : 73, 1952.SHAPIRO, S.et SpITZER, J.M., Angiology, 5 : 64, 1954.SHuUTE, E., Can.M.A.J., 45 : 542, 1941.Soxouorr, B.T., Monthly Res.Report, O.N.R., p.33, 1952.SoxoLorr, B.T., Biskinp, M.S., MARTIN, W.C., et SæLnor, C., Clin.Med., 2 : 787, 1956.SoxoLorr, B.T., et Eppy, W.H., Citrus Ind., 32: 5, 1951.SoxoLorr, B.T., et Eppy, W.H., Citrus, Ind., 32 : 16, 1951.SokoLorF, B.T., Eppy, W.H., et Conk, G., Arch.Pathol., 54 : 197, 1952.SoxoLorr, B.T., Repp, J.B., et DuTcHERr, R., Science, 112 : 112, 1950.Soxocorr, B.T., REpp, J.B., et DurcHER, R., Proc.Soc.Exptl.Biol.Med., 75 : 6, 1950.SOLIMAN, F.A., et GRENEM, Y.S., Nature, 179 : 102, 1957.STARLING, E.H., Principles of human physiology, 4° éd., Lea and Fabiger, Phila- delphie, 1926.SzenT-GYOSRGYL, A., Bull.Acad.med.Roumanie, 2 : 17, 1937.Triens, C.H., Masosvki, G.J., et SCHUBERT, C., Federation Proc, 1 : 169, 1942.TRONCHETTI, F.et BIANCALANA, D., Folia endocrinol., 4 : 483, 1951.Vacek, V., Schwig.med.Wochenschr., 71 : 155, 1941.VaucHaNn, J.M., Brit.Med.J., 2: 842, 1937.VENNING, E.H., et BRowNE, J.S.L., Annal.New York Acad.Sco., 50 : 627, 1950.WARTER, P.J., Donio, D.A., et HoroscHaK, S., J.Med.Soc.N.J., 42 : 391, 1945.WARTER, P.J., Drezner, H.L., et Horoscuak, S., J.Med.Soc.New Jersey, 43 : 228, 1946.WATERMAN, W.B., Am.Heart J., 15 : 459, 1938.WEISMANN, N., Zeitschrift f.klin.Med., 102 : 53, 1925.Eern, C.B., J.Pædiat., 9 : 226, 1936.WiLson, R.H., et de Eps, F., Food Research, 5: 89, 1940. ANALYSES Warren H.COLE.Recent advances in treatment of the cancer patient.(Nouveaux progrès dans le traitement du cancéreux.) J.A.M.A., 174 : 1287-1291 (5 nov.).Depuis quinze ans d\u2019énormes progrès ont été réalisés dans le traitement du patient cancéreux.Ce progrès est dû aux développements de la chirurgie, de la radiation, de Ia chimiothérapie et de l\u2019immunologie.Les meilleurs résultats de la chirurgie sont reliés à une augmentation de la quantité des tissus excisés avec la tumeur, à une meilleure connaissance de la physiologie chirurgicale et à une meilleure anesthésie.Diète préopératoire : Cette diète a pour but de corriger la dénutrition évidente par une perte de poids allant de 12 à 15 livres dans le cancer de l\u2019appareil digestif.S\u2019Il est impossible de corriger totalement la perte de poids avant l\u2019intervention, 1l faudrait au moins que le cancéreux puisse gagner de 4 à 5 livres.L\u2019anorexie empêche une diète de plus de 800 à 1 000 calories par jour.Le tubage gastrique peut compenser pour donner de 800 à 1 000 calories de plus.Pour pourvoir à une réelle augmentation de poids, il est parfois nécessaire d\u2019administrer quotidiennement un à deux litres de fructose à dix pour cent et d\u2019acides aminés à cinq pour cent et 500 cm* de graisses pour fournir de 1 350 à 1 900 calories supplémentaires.Le tout procurera de 3150 à 3700 calories.A moins d\u2019une fistule intestinale ou d\u2019une autre source de perte alimentaire, cette diète augmentera le poids corporel.La plupart des cancéreux souffrent d\u2019anémie et d\u2019hypoprotéinémie.L\u2019anémie est corrigée par des transfusions sanguines, du plasma et du serum-albumine.Les résultats de laboratoire peuvent porter à discussion : le taux des protéines peut rester à un niveau sanguin normal même avec un apport alimentaire protéinique normal depuis plusieurs semaines.Aspects techniques de la chirurgie : II faut éviter la préparation du champ opératoire par lavage au savon et brossage afin de pas manipuler ou masser la tumeur palpable cree mr er y Mars 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 421 ou non et déloger les cellules cancéreuses.Cette mobilisation cellulaire peut se produire même dans la préparation du champ abdominal.II faut appliquer un antiseptique légèrement en se servant d\u2019éponges.Les bords de l\u2019incision doivent être recouverts durant toute l\u2019intervention pour prévenir l\u2019implantation dans la plaie, des cellules venant des lymphatiques et des veinules.On doit éviter de manipuler la tumeur aussi bien avant que durant l\u2019intervention.Cette précaution est possible pour la chirurgie abdominale mais assez difficile au cours de la chirurgie du cou.Ceci pourrait expliquer le haut pourcentage de récidive locale des lésions malrgnes du cou.Au tout début de l\u2019intervention, 1l faut ligaturer les vaisseaux tributaires de la tumeur, comme les artères et les veines hémorroïdaires supérieures dans la résection abdomino-périnéale ; de même, 1l faut ligaturer la lumière intestinale plusieurs pouces en amont et en aval de la tumeur et aussi irriguer la lumière intestinale avant l\u2019anastomose.L\u2019irrigation du champ opératoire avec la moutarde azotée ou l\u2019hypochlorite de soude est aussi efficace.Pour être avantageuse, cette irrigation doit durer au moins cinq minutes.Perfusion d\u2019agents anticancéreux : Tout spécialement pour les cancers avancés, pour le mélanome malin on peut utiliser la moutarde azotée, la moutarde phénylamine, le triéthylènethiophosphoramide, l\u2019actinomycine D et le 5-fluorouracil.Les bons résultats sont purement temporaires, mais il est logique d\u2019être optimiste et de supposer qu\u2019avec de meilleures substances les résultats heureux seront permanents.Thérapeutiques adjuvantes : La moutarde azotée et le triéthylénethiophosphoramide peuvent étre administrés a la dose de 0,4 mg par kilogramme de poids jusqu\u2019a une dose totale limite de 30 mg.On administre la moitié de la dose le jour de l\u2019intervention et la moitié en deux doses dans les jours subséquents.Cette méthode est efficace dans le cancer du sein, mais non dans le cancer du côlon et du rectum.Chimiothérapie : Depuis l\u2019introduction de la moutarde azotée par Goodman et Gilman, il y a quinze ans, plus de 100 000 substances ont été essayées chez l\u2019animal.Une centaine de substances sont efficaces chez l\u2019animal, une douzaine chez l\u2019homme, mais elles n\u2019agissent que temporairement.Le méthotrexate est le seul agent qui semble donner des résultats permanents.Le 5-fluorouracil (Fu) et le 5-fluoro-2\u2019-deoxyuridine (FUDR) sont les agents qui semblent pouvoir donner le plus d\u2019espoir dans les tumeurs solides : cancer du sein, du côlon et du rectum.Vaccins et anticorps : Les expériences indiquent que les sujets atteints d\u2019un cancer avancé ne possèdent pas de facteurs immunisants pour détruire les cellules (13) 422 Lavar.MÉDICAL Mars 1961 cancéreuses inoculées, mais que les Jeunes individus non cancéreux possèdent un certain type de facteur immunisant qui pourrait détruire les cellules cancéreuses inoculées.André JACQUES.Guy OFFRET.Examen histologique d\u2019un globe opéré de cataracte avec zonulolyse enzymatique.Bull.et mém.Soc.fr.opht., p.135, 1959.L\u2019emplor de I\u2019 alpha- chymotrypsine dans l\u2019opération de la cataracte est relativement récent.Certains chirurgiens se déclarent enchantés des suites opératoires ; d\u2019autres constatent des réactions et parfois des nécroses plus ou moins notoires du segment antérieur.Le professeur Guy Offret a eu l'occasion de faire l\u2019examen anatomo- pathologique d\u2019un œil humain opéré de caratacte avec l\u2019alpha-chymo- trypsine, six jours avant le décès du sujet.Voici les points saillants de la vérification anatomique de cet œil six heures après le décès.En plus des constatations normalement rencontrées sur un globe récemment opéré de cataracte, l\u2019auteur jette un coup d\u2019œil plus attentif sur les fibres de la zonule.Les insertions postérieures sont respectées et les fibres sont visibles sur leur trajet de l\u2019ora aux procès ciliaires.Les Insertions antérieures sont rompues par une section franche ; il n\u2019y a pas de réaction inflammatoire aux procès ciliaires.L\u2019hyaloide est visible et partout intacte.En résumé, cet examen anatomopathologique montre donc : 1.Un processus de cicatrisation à peu près normal dans son évo- [ution à l\u2019endroit de l\u2019incision ; 2.Une certaine congestion de l\u2019iris ; 3.Une rupture des fibres zonulaires, qui sont brisées à une certaine distance de leur origine ciliaire ; 4.Une exsudation assez importante de la supraciliaire et un petit exsudat de la chambre antérieure : 5.L\u2019intégrité de l\u2019hyaloïde On peut donc tirer les conclusions suivantes : 1.Le processus biologique aboutit à la destruction d\u2019une partie des fibres à l\u2019exclusion des autres ; 2.Les manifestations inflammatoires ne sont pas dues à l\u2019action de l\u2019alpha-chymotrypsine, mais plutôt au traumatisme chirurgical ; 3.Les régions au contact desquelles l\u2019alpha-chymotrypsine est portée, ne sont pas le siège d\u2019une réaction inflammatoire particulière.Jacques BOULANGER. Mars 1961 423 Lava\u2026 MÉDicaL A.TICKNER et P.D.MIER.Serum cholesterol, uric acid and proteins in psoriasis.(La cholestérolémie, l\u2019urécémie et la pro- térnémie dans le psoriasis).Brit.J.Derm., 22: 131-137, (avril) 1960.Des examens systématiques concernant le dosage du cholestérol, de l\u2019acide urique et des protéines furent faits chez 86 patients souffrant de psoriasis.Comme d'habitude, dans le psoriasis, les constatations furent peu Instructives.Le cholestérol du sérum a été trouvé un peu élevé (au-dessus de 250 mg pour cent) dans 20 pour cent des cas.Le taux a été plus élevé dans les psoriasis légers (32 pour cent) et moins élevé dans les grands psoriasis (dix pour cent).Les auteurs tentent d\u2019expliquer ce phénomène en disant que c\u2019est, sans doute, le contenu des squames de psoriasis qui l\u2019explique.Le taux des protéines du sérum est abaissé en ce qui concerne les protéines totales et les albumines.Toutefois, les az-globulines et les B-globulines sont augmentées.Plus le psoriasis est étendu, plus ces anomalies sont marquées, excepté pour les 3-globulines qui ont tendance a baisser.L\u2019acide urique est élevé au-dessus de cinq mg pour cent dans 21 pour cent des cas, mais au-dessus de six à cinq mg pour cent dans seulement quatre pour cent des cas.Vu les récents travaux sur le taux normal de l'acide urique dans le sérum, les auteurs n\u2019accordent que peu de valeur à l\u2019uricémie dans le psoriasis.Le psoriasis en ce qui concerne ces différents examens demeure un problème entier.Emile GAUMOND.P.NOËL.États d\u2019arriération intellectuelle.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4101 J'° (12-1960), 6 pages._ Les états d\u2019arriération intellectuelle chez le grand enfant posent trois grands problèmes : \u2014 un problème étiologique, complexe, que la multiplicité des travaux n\u2019éclaire encore qu\u2019incomplètement.Ainsi peut-on invoquer des facteurs héréditaires, des causes pathogènes in utero et dans les premiers mois de la vie, des causes obstétricales, des causes provenant du milieu ; \u2014 des problèmes diagnostiques très importants car il en découle des conclusions capitales sur le plan social et pédagogique ; \u2014 des problèmes thérapeutiques, enfin.Les traitements médicamenteux (toniques généraux, acide glutamique, vitamines, voire encê- phalographie gazeuse) ne peuvent être que les auxiliaires d\u2019une thérapeutique pédagogique précoce, méthodique, prolongée, souple, autant (15) 424 Lavar MÉDicaL Mars 1961 que possible au sein de la famille.Dans l\u2019état actuel de l\u2019assistance aux arriérés mentaux, les solutions sont insuffisantes et rarement satisfaisantes.L'auteur fait 1c1 une intéressante étude clinique de l\u2019idiotie, de l\u2019imbécillité et de la débilité mentale avec leurs différentes variétés étiologiques.R.MALLET.Diabète infantile.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4059 K5 (12-1960), 12 pages.Ce chapitre sur le diabète infantile est à plusieurs points de vue d\u2019un intérêt primordial : Du point de vue clinique, l\u2019insulinothérapie a permis de modifier les aspects immédiatement graves du diabète infantile et les enfants correctement traités ont un développement staturo-pondéral, génital et intellectuel normal.La mortalité a beaucoup baissé et les complications dégénératives constituent à l\u2019heure actuelle le principal facteur de mortalité.Du point de vue thérapeutique, le « régime libre » qui n\u2019est pas, comme certains le prétendent, « l\u2019anarchie », apporte une simplification évidente.Quant à l\u2019insulinothérapie, elle doit être bien conduite et nécessite pour sa surveillance que les parents soient parfaitement éduqués et sachent adapter rigoureusement les doses.Du point de vue social, l\u2019éducation en camps de vacances et en internats, et le choix de la situation future des jeunes diabétiques sont les deux problèmes majeurs.Enfin, du point de vue statistique, 1l faut s\u2019attendre à une augmentation du nombre d\u2019enfants diabétiques dans les années à venir.La détection précoce et la thérapeutique mieux réglée permettent, en effet, la survie d\u2019un grand nombre d\u2019enfants qui, parvenus à l\u2019âge adulte, assureront une diffusion plus grande de la maladie.H.-M.GALLOT.Psychiatrie infantile médico-légale.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4101 R (12-1960), 7 pages.L\u2019enfance coupable pose les problèmes les plus intéressants et les plus délicats de toute la psychologie médico-sociale puisqu\u2019il faut s\u2019efforcer de prévenir la délinquance et de prendre les mesures nécessaires pour éviter les récidives en amendant les sujets.Grâce aux magistrats des tribunaux d\u2019enfants, aux psychiatres, psychologues et éducateurs spécialisés qui se sont toujours imposé la tâche difficile de mieux comprendre la psychologie de l\u2019enfant, une évolution s\u2019est faite du point de vue juridique.Aujourd\u2019hui, la délinquance n\u2019est plus sanctionnée par une peine, mais par des mesures éducatives que l\u2019on tâche d\u2019approprier à chaque cas. ti sêle airs afc, se ls ; we j de Mars 1961 LavaL.MÉDpicaL 425 Dans ce fascicule, le lecteur trouvera des renseignements utiles sur les facteurs étiologiques et les aspects psychiatriques de la délinquance infantile, ainsi que les lois sociales, les mesures de prévention et les principes de rééducation concernant les jeunes délinquants.P.ROYER et N.-P.MASSE.Croissance normale, nanismes, gigantismes.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4003 Alo, A*, 4005 A (12-1960), 18 pages, 15 figures.Les lois de la croissance de l\u2019enfant normal ont été remises à l\u2019étude ces dernières années par des enquêtes transversales et longitudinales.La notation et l\u2019expression graphique de la croissance staturo-pondérale.du développement dentaire et de la maturation squelettique et pubérale se sont codifiées.Le lecteur trouvera dans ce travail une mise au point pratique sur ces notions de physiologie et de représentation graphique de la croissance.Il trouvera en outre un exposé très complet sur les troubles de la croissance staturale : \u2014 petites et grandes tailles non pathologiques ; \u2014 croissances excessives ou insuffisantes et leurs causes ; chaque syndrome envisagé comporte un rappel étiologique clinique et thérapeutique.J.-C.GABILAN.Diagnostic des purpuras.Encycl.méd.-chir., Pédiatrie, 4082 A?°° (12-1960), 4 pages.Sous le terme de purpura on désigne des lésions cutanées faites d\u2019hémorragies interstitielles spontanées et, par extension, une affection provoquant des hémorragies cutanéo-muqueuses ou viscérales spontanées, liées à une atteinte plaquettaire ou capillaire sans anomalie prédominante des autres facteurs de l\u2019hémostase.Si le diagnostic de l\u2019éruption purpurique est généralement facile cliniquement, celui des troubles de l\u2019hémostase réclame de nombreux examens (temps de saignement, étude de la résistance capillaire, étude quantitative, morphologique et fonctionnelle des plaquettes, étude du myélogramme).Partant des résultats de ces examens il est possible de préciser s\u2019il s\u2019agit d\u2019un purpura par insuffisance plaquettaire ou par atteinte capillaire, mais il est parfois difficile de poser un diagnostic étiologique précis.ll est des cas relativement simples (notion d\u2019intoxication existence d\u2019un syndrome infectieux, etc.), 1l en est aussi d\u2019autres (thrombo- pathies par exemple) où 1l est nécessaire de faire appel aux services d\u2019un laboratoire spécialisé.L'auteur envisage successivement les thrombo- pénies, thrombopathies et thrombocytémies, puis les purpuras par (17) 426 LavaL MEpicaL Mars 1961 atteinte capillaire (purpura rhumatoïde, capillarites aiguës infectieuses, fragilités capillaires, maladie de Willebrand, purpura dermatologique) et discute chacun des éléments du diagnostic.P.DESHAYES.Déviations vertébrales chez le grand enfant.Encycl.méd.-chir, Pédiatrie, 4007 A (12-1960), 16 pages, 18 figures.Il est plus difficile d\u2019affirrmer l\u2019existence d\u2019une scoliose que de définir une lordose ou une cyphose, ces deux dernières variétés de déviations vertébrales étant d\u2019un diagnostic facile avec le seul fil à plomb.La scoliose, par contre, exige un examen clinique complet pratiqué selon les règles précises afin de distinguer ce qui est attitude scoliotique et scoliose vraie.Elle exige une confirmation radiologique et une surveillance régulière pour grouper les éléments du pronostic.Il existe, en effet, de nombreuses formes de scolioses (d\u2019origine osseuse, nerveuse, musculaire, etc.) ; certains sont évolutives, d\u2019autres se réduisent à une déformation mineure.Enfin, le choix des traitements (gymnastique, traitement orthopédique, interventions chirurgicales) est difficile et doit tenir compte de nombreux facteurs (étiologie, type clinique et radiologique, âge du sujet, résultats possibles, etc.).Le médecin praticien et le pédiatre trouveront dans cette étude très complète un enseignement précieux et de grand intérêt pratique.tro Îlf Ma iti i oh Tu Ste Pers in tp REVUE DES LIVRES Manuel de psychiatrie, par Henri EY, Paul BERNARD et Charles BRISSET, Masson & Cie, 1960.A mesure qu\u2019une science se décompose en disciplines diverses, les conceptions de ceux qui s\u2019y livrent se modifient, si bien qu\u2019avec les années le spécialiste en vient à considérer son propre corps de doctrine comme la base fondamentale du système de connaissances qui lui a donné l\u2019essor.II lui arrive, aussi, de confondre une partie de la science qu\u2019il pratique avec les conceptions qu\u2019il s\u2019en fait.Ainsi, en médecine, au cours des âges, on a vu des physiologistes tout ramener à la physiologie, des psychiatres tout réduire à la psychiatrie, des médecins férus de médecine psychosomatique se préoccuper avant tout de découvrir chez leurs malades les rapports de l\u2019inconscient avec les fonctions vitales.On ne saurait reprocher cette confusion des conceptions et des écoles, des disciplines et des tendances aux auteurs du Manuel de psychiatrie publié l\u2019an dernier chez Masson et Cie, libraires de l\u2019Académie de médecine de France.En effet, Henri Ey, Paul Bernard et Charles Brisset ont évité cet écueil.Leur manuel de psychiatrie se subdivise en huit parties qui traitent, tour à tour, de la connaissance de l\u2019âÂme considérée dans ses divers états et dans ses opérations, de l\u2019évolution de la psychiatrie et de ses diverses tendances doctrinales, de la séméiologie et des méthodes d\u2019investigation, des procédés paracliniques, des troubles de la personnalité et de l\u2019activité psychique.Quelle place occupe, dans les sciences de l\u2019homme, la psychiatrie ?II faut reconnaître que c\u2019est une science de base depuis que la notion de maladie mentale s\u2019est fixée, Encore faudrait-il définir l\u2019expression science de base | À notre avis, la psychiatrie, parce qu\u2019elle a pour objet l\u2019image renversée de l\u2019objet de la psychologie, influence nécessairement notre conception de l\u2019homme et des rapports du physique et du moral.Toute connaissance qui tient compte de l\u2019homme tout entier est une science de base.La synthèse des points de vue particulier est indispensable à la compréhension de l\u2019homme.Pendant des siècles, on expliqua les maladies mentales par la démonologie.Enfin, Pinel vint et les médecins commencèrent d\u2019étudier, d\u2019une façon vraiment scientifique, les désordres qui, survenant dans la (19) 428 LavaL M£bpicaL Mars 1961 disposition matérielle des parties constituantes de l\u2019organisme et dans les actes qu\u2019elles sont appelées à remplir, ont des conséquences psychiques.La notion de libre-arbitre a joué un rôle important dans l\u2019évolution de la psychiatrie, un rôle de frem.On se refusait à admettre que le physique puisse exercer pareille influence sur l\u2019esprit, l\u2019intelligence et la conscience.Le Manuel de psychiatrie de MM.Henri Ey, Paul Bernard et Charles Brisset, destiné aux étudiants, aux praticiens, aux spécialistes et aux auxiliaires de la profession, contient un exposé succinct, mais clair, net, précis, compréhensible, intelligent de Ia psychiatrie et de ses tendances actuelles.C\u2019est un livre indispensable à tous ceux à qui 1l est destiné.Ecrit dans une langue châtiée qui repose de tant de manuels truffés de termes étrangers, cet ouvrage ne saurait trop leur être recommandé.Charles-Marie BorssoNNAULT Les fonctions de nidation utérine et leurs troubles.(Colloque de la Société nationale pour l\u2019étude de la stérilité et de la fécondité, Bruxelles, juin 1960.) Un volume de 392 pages, avec 82 figures, 24 planches dont 2 en couleurs, 40 tableaux et diagrammes (16X 24,5) : 60 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VI®).Dans le cadre général de l\u2019étude de la fécondité et de la stérilité humaines, 1l a paru fondamental de rassembler les connaissances acquises sur un moment crucial du développement de l\u2019œuf, la fixation à l\u2019utérus.Les spécialistes les plus qualifiés dans ce domaine ont apporté leur contribution : G.Mayer étudie la morphologie et la physiologie comparées de l\u2019ovo-implantation, tandis que R.Canivenc traite du problème étonnant des nidations différées.M.C.Shelesniak et P.F.Kraicer explorent les facteurs responsables de la formation du déciduome.Les mécanismes précis de l\u2019implantation du blastocyste du lapin sont disséqués par B.G.Boving, tandis que C.Lutwak-Mann traite des aspects bio- chimiques de l\u2019implantation de ce même blastocyste.Le problème des causes de la mortalité précoce des embryons est abordé par E.C.Amoroso et J.S.E.David.Après une étude introductive sur la nidation normale chez Macaca Mulatta, de E.M.Ramsey, A.T.Hertig apporte une documentation iconographique extrêmement riche, histologique et histochimique, sur la nidation des œufs humains normaux et anormaux.La structure du nid utérin est ensuite explorée d\u2019une manière approfondie.À l\u2019aide des microscopies photonique et électronique, F.Cartier, R.et F.Moricard étudient la morphologie de l\u2019endomètre au moment qui précède immédiatement la nidation, tandis que M.Gaudefroy apporte le résultat de l\u2019exploration cyto-hormonale d\u2019une série d\u2019endomètres prélevés après nidation récente.E.Bontke se livre à une étude histo- chimique très poussée de l\u2019endomètre prémenstruel et gravide, et des v= TR e= Mars 1961 Lavar MeEbicaL 429 corps Jaunes correspondants.H.Hamperl et G.Hellweg attirent l\u2019attention sur une cellule particuliére au chorion endométrial en phase sécrétoire, cellule distincte de la cellule déciduale.P.Wilkin étudie la vascularisation de l\u2019endomètre progestatif, tandis que R.Palmer décrit le comportement du muscle utérin et de ses formations sphinctériennes au moment de la nidation.Le diagnostic hormonal de la nidation récente par la mise en évidence de la gonadotrophine chorionique est discuté par S.et P.Ashcheim.J.Ferin et A.Van Gansewinkel traitent de la fréquence et de la signification du signe de Hartmann.Les aspects anatomo-cliniques des avortements spontanés précoces sont examinés par Linton-Snaith, et, pour finir, G.I.M.Swyer passe au crible d\u2019une critique serrée le problème thérapeutique soulevé par l\u2019avortement isolé ou habituel.Cette mise au point du problème extrêmement complexe de l\u2019ovo- implantation est un instrument de travail indispensable pour le biologiste spécialisé et le médecin qui s\u2019intéresse à la physio-pathologie de la reproduction humaine.Schémas de travaux pratiques : myologie, angéiologie, névro- logie, topographie.A l\u2019usage des étudiants de 1'\u20ac année de médecine, par le docteur Claude LIBERSA, maître de conférences à la Faculté de médecine de Lille.Préface du professeur agrégé OLIVIER.Fascicule III.\u2014 Membre supérieur, 108 pages, 1960 : 14 nf ; fascicule IV.\u2014 Membre inférieur, 114 pages, 1960 : 15 nf.Deux fascicules 21X27 à feuillets détachables.Vigot Frères, éditeurs, 23, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI®).Le professeur agrégé Claude Libersa présente en deux fascicules ce que l\u2019étudiant doit savoir sur les parties molles des membres.Ils font suite aux fascicules I et II du professeur agrégé Olivier sur l\u2019ostéologie et Parthrologie et ils sont réalisés dans le même esprit : les figures comportent de longues légendes, l\u2019auteur emploie la nomenclature internationale, dite nomenclature de Paris, en double avec l\u2019ancienne terminologie ; il n\u2019y a pratiquement jamais d\u2019abréviations.Chaque élément est d\u2019abord étudié isolément.Un résumé très bref précède le schéma.Chaque muscle est représenté en place sur le squelette et à ce dessin est jJuxtaposé un diagramme des insertions, facilitant ainsi le travail de l\u2019étudiant.Il en est de même pour chaque vaisseau, pour chaque nerf.Puis tous ces éléments sont étudiés en place, dans leurs rapports réciproques : à l\u2019anatomie descriptive fait suite l\u2019anatomie topographique.Les schémas sont allégés de tous les détails mutiles.Destinés à de futurs médecins, c\u2019est dans cet esprit qu\u2019ils sont réalisés, mettant l\u2019accent sur l\u2019aspect fonctionnel et s\u2019attachant à montrer l\u2019intérêt pratique de chaque disposition : c\u2019est la tendance actuelle de l\u2019anatomie, c\u2019est (20) 430 Lavar MéÉpicaL Mars 1961 aussi le but de la réforme des études médicales qui entre bientôt en application.On sait l\u2019importance du dessin en anatomie, et du dessin précis.Ces fascicules aideront l\u2019étudiant au cours des travaux pratiques et constitueront pour lui un excellent aide-mémoire.Volontairement simples, ils ne prétendent pas remplacer les traités d\u2019anatomie que l\u2019étudiant doit posséder : 1ls veulent simplement faciliter son travail.Ces fascicules III et IV de schémas de travaux pratiques, entièrement conçus et réalisés, comme les fascicules I et II, pour les étudiants par les professeurs qui leur enseignent chaque jour l\u2019anatomie et qui connaissent leurs difficultés, auront leur faveur et l\u2019agrément du corps enseignant.Schémas de travaux pratiques : d\u2019ostéologie et d\u2019arthrologie.A l\u2019usage des étudiants de 1'° année de médecine, par le docteur Georges OLIVIER, maître de conférences à la Faculté de médecine de Paris.Préface du professeur Gaston CORDIER.Fascicule I.\u2014 Le squelette appendiculaire, 114 pages, 1959 : 12 nf 50 ; fascicule II.\u2014 Le squelette axial, 84 pages, 1959 : 9 nf 50.Deux fascicules 21X27 à feuillets détachables.Vigot Frères, éditeurs, 23 rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIe).Il existe d\u2019excellents précis de dissection, mais l\u2019étudiant ne disposait d\u2019aucun guide pour les travaux pratiques d\u2019ostéologie : cette lacune est maintenant comblée par les fascicules du professeur agrégé Olivier.La tendance actuelle donne la priorité au visuel, au dessin : c\u2019est pourquoi ces schémas ne comportent pas de texte, mais seulement de longues légendes.Le but est de fournir un aide-mémoire à l\u2019étudiant qui écoute l\u2019exposé oral de son aide d\u2019anatomie, et non de remplacer cet exposé ou le texte des livres.S\u2019adressant aux débutants, l\u2019auteur décompose les difficultés : chaque os est figuré face par face, puis vient le diagramme des insertions musculaires.De même pour les articulations, dont les différentes parties sont figurées tour à tour.Il n\u2019y a pratiquement jamais d\u2019abréviations.Mais ces fascicules n\u2019ont pas seulement des visées pédagogiques : la spécialisation de l\u2019auteur en ostéologie lui a permis d\u2019apporter quelques nouveautés.Tout d\u2019abord 1l a fait table rase des petits détails décrits par Hove- lacque et repris dans toutes les « questions » ; car ce sont des variations occasionnelles, sans intérêt pratique pour un futur médecin : comme le dit le professeur Cordier dans sa préface, l\u2019étudiant n\u2019a besoin de connaître que ce que les classiques ont vu et bien vu.Ensuite l\u2019auteur emploie la terminologie internationale, dite nomenclature de Paris, en double avec l\u2019ancienne terminologie : car les étudiants doivent désormais connaître les deux, Mars 1961 Laval.MÉDicaL 431 Enfin le docteur Olivier insiste sur certains points qui débordent l\u2019enseignement classique des travaux pratiques, maïs qui représentent la tendance moderne de l\u2019anatomie : ainsi l\u2019architecture interne des os, l\u2019innervation et le mécanique articulaire, l\u2019aspect radiologique des articulations, bref tout ce qui concerne l\u2019anatomie fonctionnelle, c\u2019est- à-dire l\u2019anatomie vivante.Le diagnostic précoce des affections abdominales aiguës, par Sir Zachary COPE, chirurgien consultant à St.Mary\u2019s Hospital, de Londres, membre du Royal College of Surgeons.Première édition française d\u2019après la onzième édition anglaise.Traduit de l\u2019anglais par Martial VILLEMIN.Un volume 13X24 de 208 pages, 36 figures et 4 planches radiographiques hors-texte, 1960 ; 20 nf.Vigot Frères, éditeurs, 23, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIE).Tous ceux qui ont l\u2019expérience des cas communément appelés « abdomens aigus ») seront sans doute d\u2019accord avec l\u2019auteur pour dire que, dans ces affections, le diagnostic précoce est exceptionnel.Ils sont encore trop nombreux ceux qui ne comprennent pas l\u2019entière signification des petits symptômes précoces dans les syndromes abdominaux aigus, ceux qui considèrent l'accélération du pouls et la contracture musculaire de la paroi comme pathognomoniques de l\u2019appendicite à son début, ou qui ont du mal à croire qu\u2019un malade au ventre plat, sans température et dont le pouls est normal, puisse avoir un ulcère gastrique perforé.Il apparaîtrait donc qu\u2019il y a place pour un petit livre qui serait uniquement consacré au diagnostic précoce de ces cas.En vérité on admettra facilement que le diagnostic précoce permet un pronostic meilleur.Le présent volume sera peut-être jugé insuffisant, l\u2019auteur a, du moins conçu l\u2019entreprise d\u2019aider le lecteur à se faire une opinion exacte malgré les symptômes variés et Intriqués qui se manifestent dans les syndromes abdommnaux aigus.Dans ce livre on ne trouvera pratiquement pas de références et aucune bibliographie.L\u2019auteur connaît pourtant la grande dette de reconnaissance qu\u2019il a envers des Maîtres comme Murphy, Moynihan, Rutherford, Morison, Maylard et bien d\u2019autres.Mais son dessein a été de ne rien écrire qu\u2019il n\u2019ait été à même de confirmer de nombreuses fois et de démontrer à nouveau par son expérience personnelle.En même temps, l\u2019auteur a introduit plusieurs points diagnostiques qui étaient, soit inconnus, soit mal utilisés auparavant.Dans la première catégorie on peut mentionner : la douleur de l\u2019épaule d\u2019 origine phrénique, le test du muscle obturateur, et le test destiné à reconnaître l\u2019origine thoracique ou abdominale d\u2019une douleur.Dans la seconde : la zone d\u2019hyperesthésie de l\u2019appendicite, la zone axillaire de l\u2019ulcère perforé, le test d\u2019extension des psoas, la signification ambiguë de la douleur testiculaire, sont de bons exemples.@n CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Société médicale des hôpitaux universtaires de Laval Séance du 26 janvier 1961, à la Faculté de médecine .René Pion et C.-A.MARTIN : Lobotomie préfrontale dans le traitement des névroses sévères ; en discussion : Maurice COULOMBE ; .J.-A.Graver et Maurice BEAULIEU : Commisurotomie mitrale à l\u2019aide d\u2019un dilatateur ; .Maurice BeauLieu et J.-A.GraAVEL : Cardiotomie pour ablation d\u2019un cathêter intraveineux ; .Léonard BERNIER : La cytologie exfoliatrice dans un milieu bospi- talier ; en discussion : Alexandre MEISELS ; .Fernand HouLp : La dysautonomie familiale ; en discussion : Claude BÉLANGER.Séance du 16 février 1961, à la Faculté de médecine .Yvon PÉriony : Hernie diaphragmatique ; en discussion : Jean- Marie LEMIEUX ; .Jean BEAUDOIN et Yves MORIN : Étude de certaines altérations non spécifiques de l\u2019électrocardiogramme ; en discussion : Michel SAMSON ; .Jean Couture et Camille GossELIN : Un cas d\u2019anévrisme de l\u2019artère splénique ; en discussion : Robert GARNEAU ; .Alexandre MEiseLs : La cytologie des épanchements ; en discussion : Carlton AUGER ; .Jean-Charles CLAvEAU et Maurice BOUCHARD : Hyperostose corticale infantile (maladie de Caffey) ; en discussion : Roland THIBAUDEAU. Mars 1961 LavAaL MÉDICAL Associés et certifiés du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a récemment publié la liste des candidats heureux à la dernière session d\u2019examens tenue l\u2019automne dernier tant pour le titre d\u2019associé que pour le certificat de spécialiste.Parmi les nouveaux Associés (Fellows) du Collège royal, nous relevons les noms suivants : En médecine, les docteurs Léo Gosselin, de Chicoutimi, Yvon Goulet, de Montréal, Michel Lacombe, de Montréal, Raymond Laflamme, de Québec, Pierre Nadeau, de Montréal, André Proulx, de Montréal, Jean-Guy Quenneville, de Montréal, Guy Saucier, de Québec, J.-Isaac Teitelbaum, de Montréal, et Florent Thibert, de Montréal ; En médecine (neurologie), le docteur André Barbeau, de Montréal ; En médecine (pédiatrie), les docteurs François-Luc Chicoine, de Montréal, et Bernard Thérien, de Sherbrooke ; En médecine (pathologie), les docteurs Léonard Bernier, de Québec Paul-M.Gagnon, de Québec, et Jean Sirois, de Hull ; En médecine (radiologie thérapeutique), le docteur Léopold Genest, de Chicoutimi ; En chirurgie, les docteurs Claude Bergeron, de Montréal, Gérard- Magella Couture, d\u2019Alma, Raymond-Marie Dion, de Québec, Camille Gosselin, de Québec, Jean-Louis Leclerc, de Montréal, Louis-Philippe Lejeune, de Sherbrooke, Jean-Guy Paillé, de Drummondville, Paul- Emile Patry, de Québec, René-Georges Tremblay, de Shawinigan, Jean- Guy Vallée, de Montréal, et J.-Maurice Vignault, de Québec ; En chirurgie (obstétrique et gynécologie), les docteurs André-Hubert Bernier, de Rimouski, et Jean Turmel, de Lévis ; En chirurgie (ophtalmologie), le docteur Jean Dumas, de Montréal ; En chirurgie (chirurgie orthopédique), les docteurs Jean-Jacques Ferland, de Québec, et Raymond Lemaire, de Pont-Viau ; En chirurgie (otolaryngologie), le docteur Louis-Philippe Char- bonneau, d\u2019Ottawa.Parmi les candidats heureux aux examens pour le certificat de spécialisation, nous relevons les noms suivants : En anesthésie, les docteurs Louis-Paul Hamelin, de Frors-Rivières, Claude Hébert, de Québec, Alfred Jobidon, de Québec, Georges-Gérard Lavoie, de Montréal, François Parent, de Québec, Jean-Guy Patoine, de Québec, et Florian-Laurent Poirier, de Québec ; En médecine interne, les docteurs Henri Bellemare, de Montréal» Sylvio Desautels, de Montréal, Bertrand Giguère, de Montréal, Jules- Daly, de Hull, et Irving Yachnin, de Montréal ; 434 LavaL MEbpicaL Mars 1961 En pédiatrie, les docteurs Paul-H.Giguère, de Montréal, Gaëtan Nolin, de Montréal, Bernard Quesnel, de Verdun, et André Soucy, de Montréal ; En pathologie, le docteur Claire Turgeon, de Montréal ; En médecine physique et rébabilitation, le docteur Rémi Guimond, de Chicoutimi ; En psychiatrie, les docteurs Pierre-Paul Déom, de Montréal, Charles- Jules Lamarre, de North Battleford (Sask.), Hébert Langevin, de Game- lin, Pierre-Gérard Martel, de Laval-des-Rapides, Normand Plante, de Québec, Gaston-D.Morin, d\u2019Ottawa, et Claude Saint-Laurent, de Québec ; En radiologie diagnostique, les docteurs Robert Blackburn, de Sherbrooke, Gabriel Deslauriers, de Saint-Hyacinthe, Robert-F.Gagnon, de Rivière-du-Loup, Léo-Paul Léger, de Montréal, Gisèle Lussier, de Montréal, et Claude Roy, de Québec ; En radiologie thérapeutique, les docteurs Raymond Bernier, de Roberval, Robert Blackburn, de Sherbrooke, et Gabriel Deslauriers, de Saint-Hyacinthe ; En chirurgie générale, les docteurs Ghislain Beaudoin, de Jonquière, Didace Bourgeois, de Chicoutimi, Jules Bureau, de Sherbrooke, Benoît Deshaïes, de Montréal, Jean-G.Desjardins, de Montréal, Romulus Saint-Laurent, de Montréal, et Moïse Vignault, de Montréal ; En obstétrique, le docteur Gilles Amyot, de Montréal ; En obstétrique et gynécologie, les docteurs Jean Lafrenière, de Trois- Rivières, Rémi Larochelle, de Montréal, Jean Lemay, d\u2019Ottawa, Gérard Ostiguy, de Montréal, et André Trudel, de Sherbrooke ; En chirurgie orthopédique, le docteur Louis-J.Papineau, de Montréal ; En otolaryngologie, les docteurs Jean Brisson, de Hull, Roger Des- Jardins, de Montréal, et Paul-Henri Fortin, d\u2019Ottawa ; En chirurgie thoracique, le docteur Gilles Lepage, de Montréal ; En urologie, le docteur Camille Pellerin, de Trois-Rivières.La lutte contre le cancer Le mois d\u2019avril est particulièrement consacré à la lutte contre le cancer, au Canada et aux Etats-Unis.À cette occasion, la Société canadienne du cancer désire attirer l\u2019attention sur son champ d\u2019action et sur les buts de son œuvre.L'activité de la Société s\u2019étend aux dix provinces de notre pays dans la lutte contre le cancer.À cette fin, la Société se propose trois objectifs bien précis : PA oe ee a As = 3 el i Sif fr i Mars 1961 Lavar MÉpicaL 435 1.Les recherches.Aider les courageux chercheurs médicaux et supporter financièrement l\u2019entraînement professionnel.À cet effet, l\u2019an dernier, l\u2019Université Laval a reçu de notre Société près de $30,000, en octroi pour recherches et bourses universitaires.2.L\u2019éducation.Renseigner le public sur les symptômes possibles du cancer, donner des conseils appropriés et, surtout, recommander de consulter son médecin régulièrement.3.Le bien-être.Aider le plus possible les malades cancéreux, en leur fournissant gratuitement les pansements nécessaires, selon leur besoin, certains équipements spéciaux, le transport de malades nécessi- x teux aux Cliniques anticancéreuses et, enfin, visites aux malades à l\u2019hôpital et à domicile.L\u2019an dernier 149 989 pansements ont ainsi été distribués à 340 patients par la Section de Québec de la Société canadienne du cancer.Nous devons rendre ici un hommage bien mérité à tous les bénévoles qui ont consacré et consacrent plus de 4 400 heures à la fabrication et à la distribution de ces pansements.Leur contribution est une forme tangible du don de soi au service de la cause que poursuit la Société.Puissent ces bénévoles avoir encore des imitateurs dans ce champ d\u2019activité.Il y a bien d\u2019autres services qui sont rendus par le Service du bien-être qu\u2019il serait trop long d\u2019énumérer 1c1.Trop de Canadiens l\u2019an dernier, sont morts du cancer, maladie qui vient au deuxième rang après les maladies du cœur.Beaucoup de vies auraient pu être sauvées si on avait connu les symptômes ou signes du cancer et si on avait, consulté son médecin.C\u2019est le but particulier de notre service d\u2019éducation d\u2019informer le public par tous les moyens possibles sur les sept principaux signes du cancer, et ce, par des conférences, des films, et des brochures traitant du cancer et des moyens à prendre pour enrayer à temps cette terrible maladie.Pour réaliser nos différents programmes, nous comptons uniquement sur les dollars que le public veut bien souscrire, lors de notre campagne annuelle.Nous ne recevons aucun octroi ou subvention.C\u2019est dire que nous espérons que tous et chacun apporteront leur contribution lors de notre Campagne du 1°\" au 24 avril 1961, pour permettre à la Société d\u2019atteindre l\u2019objectif fixé.LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER Une subvention fédérale au nouvel hôpital de Lachute Le nouvel hôpital de Ia Providence à Lachute, P.Q., comprenant 66 lits de traitement actif, 30 berceaux et le logement pour 15 infirmières, a êté terminé à l\u2019aide d\u2019une subvention fédérale s\u2019élevant à $175 200, a annoncé aujourd\u2019hui l\u2019hon.J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social. 436 Lavar MÉDICAL Mars 1961 Cet édifice en béton armé remplace une résidence privée qui avait servi d'hôpital.Il desservira le comté d\u2019Argenteuil et la région du lac des Deux-Montagnes, soit une population d\u2019environ 30 000 personnes.Subvention fédérale à l\u2019hôpital Notre-Dame de Fatima L\u2019honorable J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social a annoncé aujourd\u2019hui qu\u2019avec l\u2019aide d\u2019une subvention fédérale de $258 200, l\u2019hôpital Notre-Dame de Fatima, à Sainte- Anne de la Pocatière, Québec, construira une nouvelle aile comprenant 47 lits de traitement actif, 32 berceaux, 50 lits pour malades chroniques, et 19 lits d\u2019infirmières.Le nouvel édifice comprendra également des sections médicales et administratives.L'hôpital dessert Sainte-Anne de la Pocatière et une partie du comté de Kamouraska, soit une population évaluée à 15 000 habitants.XXI° Conférence de l\u2019Union internationale de chimie XVIII Congrès international de chimie pure et appliquée Cette conférence et ce congrès auront lieu à Montréal respectivement du 2 au 5 et du 6 au 12 août 1961.Le congrès comportera quatre sections : 1.Physico-chimie : \u2014 Structure et réactivité des petites espèces moléculaires ; \u2014 États solides ; \u2014 Propriétés chimiques et thermodynamiques aux températures élevées ; \u2014 Chimie nucléaire.2.Chimie appliquée : \u2014 Structure et activité catalytique des surfaces métalliques ; \u2014 Processus métallurgiques ; \u2014 Électrochimie ; \u2014 Matières plastiques et hauts polymères ; \u2014 Chimie du bois. fi -\u2014\u2014 Mars 1961 LavarL MÉDICAL 437 3.Chimie analytique : \u2014 Analyse des métaux et des minéraux ; \u2014 Chimie analytique des métaux les moins communs ; \u2014 Analyse des restes de pesticides.4.Chimie organique : \u2014 Colloque sur la stéréochimie dynamique.Renseignements : Comité national de la chimie, 28, rue Saint- Dominique, Paris (VII), ou XVIII® Congrés international de chimie pure et appliquée, Conseil national des recherches, Ottawa 2, Canada.Prix de la Fondation Marcel-Benoist Le prix annuel de la Fondation Marcel-Benoist « pour la contribution la plus utile à l\u2019'humanité » au cours de l\u2019année a été décerné à un savant suisse, le docteur Albert Wattstein, de Ciba Limited, Bâle.Le docteur Wettstein, qui s\u2019occupe de l\u2019organisation des programmes internationaux de recherche pharmaceutique et de production, s\u2019est mérité cette distinction honorifique pour ses « travaux remarquables » sur les hormones stéroïdes. NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES NOZINAN Poulenc, Limitée Description.Le nozinan est un médicament appartenant à la série des amines dérivées de la phénothiazine.Expérimentalement, le nozinan se caractérise par une puissante action neurostatique et sédative alliée à des propriétés antihistaminiques importantes.Cliniquement, le nozinan est, avant tout, le médicament spécifique de l\u2019anxiété : 1l dissipe l\u2019angoisse, calme l\u2019irritabilité et le nervosisme, régularise le sommeil.Indications.Dystonies neuro-végétatives se traduisant par les troubles fonctionnels les plus divers ; États d\u2019hyperexcitabilité psychique ou d\u2019inquiétude accompagnant les maladies infectieuses, les affections somatiques (cardio-vasculaires, respiratoires, rhumatismales, gastro-entérologiques, cancéreuses, etc.) ; États dépressifs légers ; Réactions hypocondriaques et cénestopathies ; Allergies cutanées (résistant au traitement par panectyl) ; Insomnies ; Algies.Posologie.Chez l\u2019adulte, la dose journaliére utile se situe habituellement entre 6 et 8 mg (3 à 4 comprimés de deux mg).Il est expressément indiqué, avant d'atteindre le posologie utile, de commencer le traitement par des doses faibles qui seront progressivement augmentées.Les doses seront réparties en trois prises au moment des repas, la prise du soir étant généralement plus élevée (par exemple : un comprimé le matin, un comprimé à midi, deux comprimés le soir). Mars 1961 LavaL MeEbicaL 439 Chez l\u2019enfant, la posologie est établie en fonction du poids sur la base de un quart de milligramme par kg de poids et par jour.Les comprimés ou fractions de comprimés seront absorbés sans les croquer à l\u2019aide d\u2019un demi-verre d\u2019eau.Tolérance.Aux doses thérapeutiques habituelles, le nozinan à deux mg est généralement bien toléré.Si quelques malaises, tels que vertiges, surviennent après les premières prises, le repos allongé suffit le plus souvent, à faire cesser ces phénomènes.Présentation.Comprimés dosés à deux mg.ÉLIXIR « BEMINAL » avec FER (au goût de sherry) Ayerst, McKenna Harrison, Limited Composition.Les 20 cm3 (4 c.à thé) renferment : Vitamine B12 Thiamine Riboflavine Niacinamide Pyridoxine d-Panthénol Pyrophosphate de fer d-Sorbitol Teneur en alcool : 157, Indications.Avitaminoses B et carences en fer ; états chroniques ; en pré- et postchirurgie pour abréger la convalescence ; pour exciter l\u2019appétit.Chez les personnes d\u2019âge mûr pour son effet tonique.Administration.Deux cuillerées à thé deux ou trois fois par jour, avant les repas.Présentation.N° 921, en flacons de 8, 16 et 80 onces.Fabrication.Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal. NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Expansion de la maison Schering M.Mitchell Chadrjian, vice-président exécutif de Schering Corporation, Lid., annonce qu\u2019à partir du 16 janvier 1961, la distribution des produits de White Laboratories of Canada, Ltd.sera faite conjointement à celle de Schering Corporation, Ltd.M.Chadrjian a déclaré que ce programme d\u2019expansion entre en ligne de compte avec la politique de Schering qui est de mieux servir les membres des professions médicale et pharmaceutique en distribuant d\u2019un océan à l\u2019autre les produits de White récemment acquis par Schering.M.Chadrjian ajoute que l\u2019addition des produits de White à la liste imposante des produits de Schering fournira aux médecins l\u2019occasion d\u2019employer des spécialités pharmaceutiques de la plus haute qualité et pour lesquelles de nombreuses applications se rencontrent en pratique journalière.Les spécialités de White, récemment acquises par Schering, seront distribuées par les grossistes habituels de Schering."]