Laval médical, 1 mai 1961, Mai

[" LAVAL MÉDICAL VOL.31 N° 5 MAI 1961 COMMUNICATIONS ÉVALUATION CLINIQUE D\u2019UN NOUVEAU BARBITURIQUE A ACTION ULTRA-RAPIDE : LE MÉTHOHEXITAL *t par C.-D.HÉBERT, J.-P.DECHENE.et J.CHOUINARD du Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôpital Laval Bien que l\u2019anesthésie par inhalation débuta vers 1845, avec l\u2019emploi clinique du protoxyde d\u2019azote, de l\u2019éther et du chloroforme, ce n\u2019est qu\u2019un peu après 1930 que l\u2019anesthésie intraveineuse devint cliniquement praticable avec l\u2019avènement d\u2019un barbiturique à action brève, l\u2019hexo- barbital.Un thiobarbiturique plus puissant et moins toxique, le thiopental sodique, fut ensuite découvert et introduit en clinique par Lundy.Les avantages du thiopental sont nombreux et la plupart des effets indésirables peuvent être prévenus par l\u2019expérience acquise dans l\u2019administration de cette substance, par l\u2019emploi de médicaments adjuvants * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le , 23 mars 1961.j Le méthohexital (Brévital) utilisé du cours de cc travail nous a été gracieusement fourni par la maison Lillv.(1) 588 Lavar MépicaL Mai 1961 et par l\u2019amélioration des techniques anesthésiques.Toutefois, un désavantage sérieux persiste, c\u2019est celui des effets: cumulatifs de doses répétées de thiopental.II se dépose rapidement dans les tissus adipeux, mais il n\u2019en est éliminé que lentement, de sorte que le réveil est tardif à la suite de son emploi prolongé.En outre, c\u2019est un parasympathico- mimétique porté à favoriser le laryngospasme et c\u2019est aussi un hypo- tenseur puissant, susceptible d\u2019entraîner une chute importante de la tension artérielle, même s\u2019il est employé avec la plus grande prudence.THIOPENTONE O H n I C,H oC NG N .C C=S CH -CH-CH_-CH NS ~~ 3 # * | ç CH O Na METHOHEXITAL O CH, u I CH,=CH-CH, Th .Cs 2C-O C,H,-C:C-CH 4 3 215 C \u2014N yd CH, O Na +Carbones asymetriques Figure 1.\u2014 Formules comparées du thiopentone et du méthohexinal.En raison de ces inconvénients, on s\u2019efforce continuellement de mettre au point des.barbituriques d\u2019action encore plus brève et plus sûre.Chimie : Le méthohexital est un nouveau barbiturique oxygéné qui diffère cliniquement des autres barbituriques anesthésiques (figure 1) en ce qu\u2019il ne contient pas de souffre dans la molécule et qu\u2019il comporte deux liaisons non saturées dans les radicaux attachés au carbone S.De plus, cette molécule contient deux carbones asymétriques. Mai 1961 LAvAL MÉDICAL 589 Le méthohexital dissous dans l\u2019eau distillée et conservé à la température de la pièce demeure stable et incolore pendant au moins six semaines.Le pH de cette solution, comme pour les autres barbituriques, est approximativement de 2.L\u2019acide barbiturique est un acide faible et est très peu soluble dans l\u2019eau.C\u2019est pourquoi, le méthohexital ne doit pas être mêlé à des solutions acides, comme le sulfate d\u2019atropine, le d-tubocurare et la succinylcholine, etc.Pharmacologne : Les rapports d\u2019études bien conçues indiquent que le méthohexital est de deux à cinq fois plus actif que les autres agents, qu\u2019il est métabolisé deux fois plus rapidement et qu\u2019il n\u2019est pas absorbé par les tissus adipeux au même degré que les thiobarbituriques.Il provoque rapidement l\u2019anesthésie et permet un contrôle constant du degré d\u2019anesthésie et un réveil rapide, même après une administration prolongée, sans dépression ni sédation postanesthésique.Les doses répétées ont tendance à donner des effets cumulatifs, mais ceux-ci sont beaucoup moins prononcés qu\u2019avec les thiobarbituriques.Aux doses usuelles, les signes de l\u2019électro-encéphalogramme et de l\u2019électro-cardiogramme ne montrent que des effets minimes.Les réflexes vago-vagaux ne semblent pas stimulés, mais une prémédication à l\u2019atropine est toujours nécessaire.Le hoquet, la toux et le laryngo- spasme peuvent parfois se rencontrer ; ils se traitent par des doses additionnelles du médicament ou par un curare.Une apnée transitoire peut facilement survenir bien qu\u2019elle soit moins fréquente ou moins prolongée qu\u2019avec les autres thiobarbituriques ; c\u2019est pourquoi, un appareil de réanimation doit toujours être disponible.Le méthohexital, aux doses ordinaires, n\u2019a pas beaucoup d\u2019effet sur la pression artérielle ; il peut donc être employé de préférence en chirurgie cardiaque.Toutefois, si l\u2019on emploie des doses répétées, on peut avoir alors une légère chute de pression.De même au moment de l\u2019induction, on peut avoir une chute de 30 mm de Hg si l\u2019injection de la dose d\u2019induction est faite trop rapidement.Sans être un inconvénient sérieux, une certaine fasciculation musculaire se produit assez fréquemment après une première dose de métho- hexital. 590 Lavar MEbpicaL Mai 1961 Étude clinique : A l\u2019Hôpital Laval, depuis le 1°\" septembre 1960, nous avons utilisé le méthohexital pour 165 interventions variées.Les indications sont les mêmes que pour les autres barbituriques ; toutefois, si on désire un réveil rapide, le méthohexital sera l\u2019anesthésique de choix (tableau 1).TABLEAU | Expérience clinique Age des patients : 3 à 77 ans Prémédication : Pamergan et atropine ou atropine et morphine Nombre d\u2019interventions : Mineures.55 Majeures.LL LL 100 Anesthésies régionales.| AS 10 Voies d\u2019administration et doses utilisées : Intraveineuse : Solution à 1\u201c: (40 à 120 mg) Goutte à goutte à 0,1 °c 0 Rectale : Solution 4 17; (5 à 8 mg/kg) Associations : 1.Au mélange azéotrope fluothane ether 2.À un curare de courte dur£e (succinylcholine intraveineux ou intramusculaire) Dans les anesthésies prolongées : (neuro-chirurgie, chirurgie cardiaque, maintenance en anesthésies régionales, rachidiennes, épidurales blocs).Barbituriques à doses répétles ou en goutte à goutte Induction.La dose d\u2019induction, comme tous le savent, doit être individualisée.La dose usuelle par voie intraveineuse se situe entre cinq et 12 cm* de la solution à un pour cent (soit de 50 à 120 mg) et la vitesse d\u2019injection est de un cm* par cinq secondes.Pour obtenir de meilleurs résultats, la dose déterminée doit être injectée sans arrêt et Mai 1961 Lava\u2026.MÉpicaL 591 on ne doit pas perdre de temps à établir la maintenance.La transition rapide, douce et sans apnée du stade d\u2019éveil au sommeil permet à l\u2019anesthésiste d\u2019utiliser les mélanges par inhalation dès le début de l\u2019induction.Ceux-ci doivent donc être préparés à l\u2019avance.De même, si un curare à action courte est utilisé pour l\u2019intubation, l\u2019anesthésiste doit prendre les moyens nécessaires pour s\u2019assurer que son patient ne soit pas trop éveillé à la fin de l\u2019action du curare.La voie rectale peut être utilisée avantageusement et efficacement chez les enfants.Une solution à un pour cent de méthohexital n\u2019est pas irritante pour le rectum ni le côlon et peut être utilisée telle quelle, mais à la température du corps, à la dose moyenne cinq à huit mg par kilogrammes de poids corporel.L'action se manifeste environ une dizaine de minutes après l\u2019injection et dure de dix à 20 minutes.Maintenance.Dans notre milieu, la maintenance se fait surtout avec un mélange anesthésique par inhalation composé d\u2019oxygène, de protoxyde et du mélange azéotropique fluothane-éther.Si l\u2019on préfère l\u2019administration intermittente du barbiturique, on utilisera de deux à quatre em\u201c de la solution à un pour cent (20 à 40 mg) à toutes les cinq ou six minutes, selon le tonus des muscles du cou et de la bouche, les mouvements de déglutition, de petits mouvements de la tête ou le retour du réflexe palpébral.Toutefois, employé de cette façon, le méthohexital n\u2019assure pas une anesthésie aussi régulière que le thiopental.Le goutte-à-goutte d\u2019une solution à 0,1 pour cent peut être employé de préférence et semble être, du moins entre nos mains, la technique Idéale de maintenance au cours des anesthésies régionales.Réveil.Avec le méthohexital, employé aux doses usuelles, le patient reprend conscience très vite et n\u2019a pas tendance à se rendormir par la suite, comme c\u2019est souvent le cas avec le thiopental quand le patient ne souffre pas.Employé dans des conditions identiques, le méthohexital donnerait un réveil deux fois plus rapide que le thiopental.Une induction plaisante avec un réveil rapide fait du méthohexital un anesthésique de choix en chirurgie dentaire et pour les césariennes (tableau IT).Les nausées et les vomissements sont, en règle générale, peu fréquents. 592 LavarL MEbicaL Mai 1961 TABLEAU I! Indications spéciales du méthobexital Dans les interventions brèves : Laryngoscopies, bronchoscopies ; Réduction de fractures, mobilisations ; Accouchements, césariennes ; Examens génito-urinaires ; Chirurgie dentaire ; Électro-choc ; Patients externes.Discussion Le méthohexital présente donc certains avantages indéniables : un réveil rapide, complet avec plein retour de la conscience, une influence peu marquée sur la tension artérielle et, enfin, la diminution des effets cumulatifs de doses successives.Pour nous convaincre d\u2019avantage, nous avons étudié chez le chien l\u2019inffuence sur la respiration de doses cumulatives du méthohexital (brévital) et thiopental (pentothal).Les chiens furent divisés en trois groupes : Groupe A.Induction au brévital et maintenance au brévital.Groupe B.Induction au pentothal et maintenance au brévital.Groupe C.Induction au pentothal et maintenance au pentothal.De cette étude, nous pouvons tirer plusieurs conclusions (tableau III).La première est que le pentothal à 0,1 pour cent est nettement plus dépresseur au point de vue de la respiration que le brévital à la même concentration.On note de plus dans le groupe C un effet cumulatif assez marqué du pentothal.La deuxième conclusion est que le chien qui a reçu le brévital à 0,2 pour cent a une meilleure ventilation que son congénère qui a reçu une solution à 0,1 pour cent étant donné que l\u2019induction de l\u2019anesthésie a été faite au brévital et non au pentothal.Nous y voyons une nouvelle preuve de la diminution de l\u2019effet cumulatif avec le brévital. Mai 1961 Lavar.MÉDicaL 593 TasLEau III Effets de doses cumulatives sur la respiration VENTILATION, EN LITRES /MINUTE * A.INDUCTION Brévital Pentothal Pentothal (100 mg) (250 mg) (250 mg) 2,8 2,0 2,0 Brévital Brévital Pentothal B.MAINTENANCE (0,2%) (0 ;1 %) (0,1%) 30 gouttes/min.2,50 2,40 1,35 40 gouttes/min.2,65 1,40 1,25 60 gouttes/min.2,65 0,65 0,45 80 gouttes/min.0,70 0,20 0,55 100 gouttes/min.0,00 0,00 0,25 * Ventilation calculée avec le respiromètre Wright.La troisième conclusion est que pour obtenir une apnée respiratoire avec le brévital à 0,2 pour cent, 1l a fallu administrer de 80 à 100 gouttes par minutes.Jusqu\u2019à 60 gouttes par minute, nous avons obtenu une ventilation suffisante.Une quatrième conclusion est que l\u2019apnée respiratoire obtenue avec le brévital coïncide en toute probabilité avec un surdosage du médicament puisqu\u2019a ce moment l\u2019électro-encéphalogramme montre des signes d\u2019activité électrique réduite.Par ailleurs, l\u2019électro-encéphalo- gramme, l\u2019électro-cardiogramme et les signes cliniques n\u2019ont montré que des effets minimes.Bien que des avantages indéniables puissent être attribués au méthohexital (tableau IV), il présente néanmoins certains désavantages dont les plus importants sont celui d\u2019une anesthésie plutôt irrégulière comparativement à celle du thiopental et aussi celui d\u2019une toute nouvelle technique pour l\u2019administration du médicament. 594 Lavar.MÉDicaL Mai 1961 TapLEau IV Arantages et désavantages du méthobexital Avantages : 1.Réveil immédiat, retour complet de la conscience ; 2.Effets cumulatifs moindres ; 3.Peu d\u2019effets sur la tension artérielle.Désavantages : 1.Anesthésie irrégulière ; 2.Nouvelle technique pour l\u2019administration.CONCLUSION Les caractères du méthohexital (brévital sodique) le rendent particulièrement utile pour les interventions de courte durée.C\u2019est en outre un excellent agent pour l\u2019induction de l\u2019anesthésie, à tous les âges, par voie Intraveineuse ou rectale.Des interventions plus longues peuvent également être pratiquées avec son emploi en goutte-à-goutte.Les trois qualités essentielles sont le réveil rapide et complet, le peu d\u2019effets sur la tension artérielle et la diminution des effets cumulatifs après l\u2019emploi de doses répétées.Le brévital sodique constitue un apport valable à la pharmacopée anesthésique et aide à la compléter.BIBLIOGRAPHIE 1.Beuivirre, M.W., FErMmEL, P.J., Murrney, T., et Howrann, W.S., The relative potencies of methohexital and thiopental, J.Phbarmacol.& Exper.Therap., 129 : 108-114, (mai) 1960.2.CoLEMAN, J., et Green, R.A, Methohexital : a short acting barbiturate, Anæs- thesia, 15 : (oct.) 1960.3.Dunpeze, J.W., et Moose, J., Thiopentone and methohexital.A comparison as main anesthetic agents for a standard operation, Anaesthesia, 16 : (juin) 1960.4.Gisson, W.R., Dovan, W.J., Woop, W.C., et Swanson, E.E., Pharmacology stereo-isomers of 1-methyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)-5-allyl-barbituric acid, J.Pharmacol.¢» Exper.Therap., 125 : 23-27, (jan.) 1959.5.Green, R.A.et JoLry, C., Methohexital in dental anæsthesia, Brit.J.Anesth.32 : 593, 1960. Mai 1961 Lavar MÉDICAL 595 10.11.12.13.Jorry, C., Recovery time from methohexital anæsthesia, Brut.J.Anæsth., 32 : 576, 1960.RecanT, B.S., Methohexital sodium, Oral Surg., 13 : 1330-1342, (nov.) 1960.Repisn, C.H., Vose, R.E., CHERMISH, S.M., et GRuBER, C.M., À comparison of thiopental sodium, methidural sodium and methohexital sodium in oral surgery patients, Oral Surg., 11 : 803-616, (juin) 1958.S1ELTING, V.K., The use of a new intravenous oxygen barbiturate 25398 for intravenous anaesthesia (a preliminary report), Anasth.& Analg., 36 : 49-51 (mai- juin) 1959.Starting, V.K., Methohexital sodium : a new ultrashort acting oxygen barbiturate for intravenous anzsthesia, Wisconsin Med.J., 58 : 651-654, (nov.) 1959.WevL, R., Unaz, B., et ALPER, Y., Clinical evaluation of a new ultrashort acting oxygen barbiturate for intravenous anesthesia, Surg., Gvnec.er Obst., 107 : 588- 592, (nov.) 1958.Wyant, G.M,, et BARR, J.S., Further comparative studies of sodium methohexital, Can.Anesth.Soc.J., 7 : 127-135 (avril) 1960.Wyant, G.M., et CHanc, C.A., Sodium methohexital : a clinical study, Can.Anesth.Soc.J., 6 : 40-50, (janv.) 1959. BIOPSIE RÉNALE PAR PONCTION * par Louis COULONVAL, F.R.C.S.(C) et André GILBERT département d\u2019urologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Le rein a toujours été l\u2019objet de recherche afin d\u2019étudier son fonctionnement, son rôle, dans certaines lésions pathologiques.Ainsi la biopsie chirurgicale, c\u2019est-à-dire, le prélèvement cortical au bistouri, au cours d\u2019une intervention abdominale ou rétropéritonéale, telle que décrite en 1924 par Jugmann au cours d\u2019un Smithwick, n\u2019est guère pratiquée pour elle-même car elle saigne et nécessite des sutures.En 1958, Hamburger proposa la biopsie médico-chirurgicale, pratiquée sous anesthésie générale, avec petite incision de lombotomie et extériorisation rétropéritonéale du bord externe du rein.Aprés incision de la capsule la biopsie se fait par ponction, nécessitant la suture de la capsule et des divers plans.Malgré l\u2019efficacité excellente (100 pour cent) des biopsies chirurgicales et médico-chirurgicales, celles-ci nécessitent l\u2019anesthésie générale, une incision chirurgicale avec un certain séjour hospitalier.Cette technique peut sembler exigeante lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019explorer un simple cas d\u2019albuminurie, de décider de l\u2019emploi des stéroïdes ; de plus elle ne permet pas des ponctions itératives, soit pour juger de la réversibilité des lésions d\u2019un syndrome néphrotique chez l\u2019enfant, soit pour * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 13 avril 1961. Mai 1961 Lava\u2026 MÉDpicAL 597 suivre l\u2019évolution d\u2019une maladie de système à polarité rénale : lupus érvthémateux, diabète avec syndrome de Kimmelstiel-Wilson.Pour obvier à ces inconvénients, en 1951, les Danois Brun et Iversen proposèrent la biopsie médicale rénale par ponction percutanée.Depuis, d\u2019innombrables publications, spécialement des chercheurs de l\u2019université de l\u2019Illinois, avec Kark et Muehrcke, nous ont tracé une méthode pratique d\u2019application courante en clinique.Elle fournit en général, des renseignements histologiques exacts et une base sûre pour le diagnostic, le traitement et le pronostic de la maladie.Elle offre aussi la possibilité de préparer directement des cultures à partir d\u2019un rein infecté.Les biopsies en série permettent de suivre l\u2019évolution naturelle du processus pathologique ou de vérifier les effets de certains médicaments sur la maladie rénale et cardio-vasculaire ; elles permettent encore d\u2019étudier la morphologie du rein au microscope électronique, à l\u2019aide de techniques cytochimiques ou de la dissection des néphrons.On a méme adapté récemment à l\u2019échelle microscopique, des procédés d\u2019analyse biochimique et quantitative du chromosome des divers éléments fonctionnels du néphron humain prélevé par biopsie.En résumé, la biopsie médicale est populaire parce qu\u2019elle est commode, ne nécessitant ni anesthésie générale, ni intervention sanglante et ne laisse aucun souvenir pénible.Elle est possible dans un cas d\u2019anurie, même au lit du malade ; elle permet les ponctions itératives et, enfin, elle satisfait aux exigences de l\u2019histologiste.A côté de ces avantages, on peut lui reprocher son inefficacité relative : ce n\u2019est Jamais efficace dans cent pour cent des cas et cette efficacité dépend de l\u2019expérience de l\u2019opérateur, des facteurs de repérage et, enfin, de l\u2019aiguille à ponction.Ainsi, Brun rapporte 67 pour cent de biopsies positives, tandis que Kark et Muehrcke en obtiennent 90 pour cent.Au point de vue de la morbidité, ces derniers rapporte qu\u2019elle est restreinte (tableau I).Dans les cas d\u2019albuminurie, malgré des examens cliniques et de laboratoire approfondis, la biopsie rénale tranche clairement le problème (tableau Il).Elle s\u2019est encore montrée particulièrement utile pour reconna:tre une néphropathie inflammatoire insoupçonnée, déterminer exactement 598 Mai 1961 LavaL MEbpicaL TABLEAU | Morbidité observée par Kark et Muebrcke dans 500 cas de biopsie rénale par ponction on Infection rénale.LL LL LL Hématurie macroscopique.LL.Colique.Hématome périrénal.LL.Douleur lombaire.Iléus modéré.Transfusion.em ~\u2014 ~~ A A LA SN ~ an.2 ~ > ns 2 da Oto Wn ob BO COB NY ~ ~ TaBrLeau II Indications de la biopsie rénale par ponction .Anurie .Syndrome néphrotique .Maladie du collagène .Pyélonéphrite chronique VS A 0 NV \u2014 [oa .Albuminurie simple et hématie .Diabète .Amylose .Hypertension artérielle l\u2019agent causal d\u2019une infection, diagnostiquer soit un lupus érythémateux disséminé lorsqu\u2019un traitement par les corticostéroïdes ou ACTH a doses modérées est sans aucune action sur la lésion rénale, soit une dégénérescence amyloïde ou d\u2019autres affections du parenchyme ou du tissu conjonctif, appelées collagénoses.Elle est également utile dans le svn- drome néphrotique souvent associé à des affections cliniques diverses : glomérulo-néphrite proliférative ou membraneuse, néphrose lipoidique, (Kimmelstiel-Wilson) ; ou encore pour sélectionner les cas néphrotiques à soumettre au traite- glomérulo-sclérose intercapillaire du diabète ment par les corticostéroïdes, car la réponse à cette médication dépend de l\u2019étendue des lésions glomérulaires.Elle a aussi été utilisée pour choisir les malades susceptibles de bénéficier du rein artificiel : les formes aiguës répondant mieux à l\u2019hémodialyse.Enfin, chez les hypertendus d\u2019origine rénale par affection Mai 1961 Lavar MÉDICAL 599 unilatérale ou anomalie de l\u2019artère rénale, la biopsie renseigne sur l\u2019absence ou la présence d\u2019éléments anormaux dans le rein normal, laissant prévoir le succès opératoire.Par contre, la ponction biopsique est contre-indiquée sur un rein unique ou augmenté de volume, chez un individu ayant une diathèse hémorragique et un anévrisme de l\u2019artère rénale (tableau III).TABLEAU III Contre-indication de la biopsie rénale par ponction .Rein unique .Gros rein .Diathèse hémorragique .Anévrisme de l\u2019artère rénale a y ty \u2014 À cause de ces contre-indications, on recommande pour la préparation du malade de procéder aux explorations suivantes : une urographie intraveineuse ou, à défaut, à une pyélographie rétrograde, un classement sanguin avec recherche un facteur Rh, un temps de prothrombine, un temps de saignement, un temps de coagulation et un dosage des plaquettes sanguines.L\u2019urographie sera l\u2019examen de base pour le repérage rénal.Une foule de techniques plus ou moins bonnes ont été suggérées : tantôt c\u2019était un quadrillé métallique, tantôt une injection sous-cutanée de baryum sur la zone rénale, tantôt la ponction se faisait à l\u2019angle externe d\u2019un quadrilatère, formé par le rebord de la douzième côte, du grand dorsal et du grand oblique.Parce que la douzième côte était souvent difficile à identifier, soit à cause de l\u2019obésité, soit à cause de l\u2019œdème du patient, nous avons pensé à faire la ponction au point de rencontre d\u2019une ligne horizontale, à 3,5 pouces, à gauche et à trois pouces, à droite, des apophyses ép1- neuses, et d\u2019une ligne verticale, à trois pouces, à gauche, et 2,5 pouces, à droite, au-dessus de la crête iliaque.Nous avons pu contrôler nos points de repérage au cours de 13 autopsies, et nous avons obtenu dix ponctions positives à droites et 12 à gauches et cela sans aucun repérage 600 radiologique préalable.LavaL MEbpicaL Mai 1961 Devant ces résultats, nous avons donc suivi ces points de repère dans 34 ponctions biopsiques chez des sujets dont l\u2019âge s\u2019échelonne de 3 à 67 ans (tableau IV).TaBLEAU IV Conditions des ponctions pratiquées Nombre de patients.co.Nombre de ponctions.32 34 3 à 67 ans 14 20 24 10 Dans cette courte série initiale (tableau V), nous avons réussi 25 ponctions, dites positives, c\u2019est-à-dire nous permettant de retirer du tissu rénal, obtenant ainsi 73,5 pour cent de résultats positifs, ce qui se compare avec les résultats obtenus par divers auteurs, qui obtiennent de 50 à 94 pour cent de résultats positifs.Quant à la qualité du tissu rénal retiré, on peut dire que 19 ponctions ont permis un diagnostic TaBLEAU V Résultats obtenus dans 34 biopsies Négatifs.oo 04 Lee a a a ae RL a eee Positifs.LL LA a a Le Satisfaisants:.LL LL LA LL LL Reinnormal .LA LL aa Glomérulite.LL LL Diabéte.LL LL La Artériolosclérose.LL Amylose.ana aa Non satisfaisants (absence de glomérule, tissu comprimé, Néphrose metabolique.o.oo.Pyélonéphrite chronique.Néphrite héréditaire.0.oo fragments trop petits).oo.9 25 ou 73,59, 19 Oo \u2014\u2014 SU ON jo) Mai 1961 LavaL.MÉDicaL 601 précis, alors que les six autres ont été jugés non satisfaisantes, à cause de l\u2019absence de glomérule, de la compression ou des dimensions trop restreintes du tissu rénal prélevé.Se basant sur ces examens histo-pathologiques, nous avons pu, soit confirmer ou infirrmer un diagnostic clinique, soit établir un diagnostic clinique précis (amylose secondaire), soit enfin contrôler l\u2019effet thérapeutique après trois mois d\u2019une cure aux corticoïdes, dans un cas de glomérulonéphrite.Plusieurs facteurs dont quelques-uns relèvent de l\u2019inexpérience, peuvent, par ailleurs, expliquer nos neuf biopsies négatives.Les premières ont été faites avec l\u2019aiguille de Vim-Silvermann dont le trocart ne possède pas de garde à son extrémité et ainsi, on pouvait perdre la carotte biopsique.D'ailleurs, cet accident a été contrôlée à l\u2019autopsie dans un cas d\u2019anurie ayant eu une biopsie rénale pour décider de l\u2019opportunité d\u2019une dialyse.Depuis, nous utilisons la même aiguille, modifiée par Franklin, avec une garde à l\u2019extrémité du trocart qui retient la carotte rénale à son intérieur, Enfin, la profondeur de la pénétration de l\u2019aiguille a été une autre cause des échecs, soit qu\u2019elle n\u2019atteignait pas le rein, soit qu\u2019elle dépassait, même si l\u2019on se basait sur le mouvement d\u2019oscillation de l\u2019aiguille, aux mouvements d\u2019inspiration et d\u2019expiration commandés au malade.Selon Cacolyris, la profondeur moyenne serait de trois à quatre cm.Dans notre série, nous n\u2019avons observé aucune complication importante : seules des hématuries macroscopiques ont déclenché des crises de coliques néphrétiques à trois occasions ; une hématurie s\u2019est prolongée durant une semaine, sans toutefois modifier la formule sanguine au point d\u2019exiger des transfusions (tableau VI).TApLEAU VI Complications observées Hématurie macroscopique.3 Hématurie microscopique.12 Douleur.LL LL LL LL LL 8 Température.AL LL 4 Tension artérielle.Co 0 602 Lava\u2026.MÉDicaAL Mai 1961 Quatre cas d\u2019hyperthermie variant de 99 à 101 degrés, d\u2019une durée de 24 heures, s\u2019expliquent par un léger hématome périrénal.Douze cas d\u2019hématurie microscopique d\u2019au plus 24 heures ont été rencontrés dans des échantillons tissulaires à prédominance médullaire.Nous avons fait une revue de la ponction biopsique percutanée du rein et faire part de notre courte expérience dans le département d\u2019urologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, de l\u2019Hôpital Sainte-Foy et de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange.C\u2019est un mode d\u2019exploration d\u2019intérét diagnostique, pronostique et thérapeutique.Aussi cette manœuvre ajoute un intérêt scientifique, permettant des recherches histochimiques dans la recherche enzymatique, Immunologique, grâce au microscope électronique.Tous mes remerciements vont au docteur Jean-Louis Bonenfant, du département de pathologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, pour l\u2019intérêt qu\u2019il a porté au travail et l\u2019aide apportée dans son interprétation, aussi aux médecins résidents, les docteurs Louis Dionne, René Cormier et Guy Bédard, pour l\u2019aide qu\u2019ils ont apportée à la salle d\u2019autopsie.Discussion Docteur Jacques Brunet : Je veux d\u2019abord féliciter le docteur Coulonval d\u2019avoir été le premier à Québec à faire des biopsies rénales et d\u2019avoir eu le courage et l\u2019audace de se lancer dans un domaine qui est accepté assez facilement dans certains milieux, mais qui, par contre, est considéré comme trop dangereux dans certains autres.La littérature sur la biopsie rénale montre qu\u2019en fait les accidents sérieux sont extrêmement rares.Personnellement, par suite de l\u2019encouragement du docteur Coulonval, nous avons pratiqué quelques biopsies rénales, soit neuf biopsies, dont cinq nous ont donné des renseignements satisfaisants au point de vue histologique.L\u2019utilité première de la biopsie rénale se situe surtout dans les syndromes néphrotiques et les albuminuries massives.Son importance est considérable parce qu\u2019elle peut renseigner sur le diagnostic histologique et ainsi indiquer un traitement spécifique.Elle permet, par exemple, dans les syndromes néphrotiques de préciser s\u2019il s\u2019agit Mai 1961 LavaL MEbpicaL 603 d\u2019une glomérulite membraneuse proliférative, d\u2019une maladie du collo- gène ou d\u2019une amiboïdose.Ce diagnostic n\u2019est pas sans importance au point de vue traitement puisque, par exemple s\u2019il s\u2019agit d\u2019une glomé- rulite membraneuse au début, que ce soit chez l\u2019enfant ou chez l\u2019adulte, il y a indication formelle à un traitement aux stéroïdes intensif et prolongé.Au point de vue du clinicien, c\u2019est probablement dans les syndromes néphrotiques et les protéinuries que la biopsie rénale est surtout utile et il y a même des auteurs qui vont jusqu\u2019à dire qu\u2019on ne devrait jamais traiter un syndrome néphrotique sans avoir de diagnostic histologique par une biopsie rénale.La deuxième indication la plus formelle est vraisemblablement pour les pyélonéphrites lorsque le diagnostic est difficile ou impossible par les moyens ordinaires.Dans ces cas seule une biopsie rénale avec culture du tissu rénal et l\u2019étude histologique permet de faire un diagnostic précis.Parmi nos cinq biopsies rénales, nous avons eu quatre diagnostics de syndromes néphrotiques.Dans ces cas, l\u2019étude histologique permet de préciser l\u2019évolution de la maladie ; dans les cas dont les lésions histologiques sont très légères, le pronostic quant au traitement est beaucoup plus favorable que lorsqu\u2019il y a dégénérescence avancée des cellules.Nous avons eu aussi un cas de pyélonéphrite chronique qui s\u2019était présenté comme un cas d\u2019insuffisance rénale au stade terminal.C\u2019est la biopsie rénale qui a permis de trancher le diagnostic et on peut penser que si, dans les années antérieures, la biopsie avait été pratiquée, le diagnostic aurait pu être fait plus précocement et le traitement aurait été mieux approprié.2) SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE QUÉBEC CANCER PULMONAIRE * par Maurice BEAULIEU Institut de cardiologie, Hôpital Laval La cause déterminante de tout cancer est inconnue.On sait, cependant, qu\u2019il y a relation entre l\u2019exposition à des poussières ou fumées irritantes et le cancer du poumon.La cigarette, en raison de son usage étendu, apparaît de plus en plus une cause adjuvante qui joue le rôle important dans le mécanisme d\u2019apparition de la maladie.Supportent cette théorie de nombreuses statistiques et des études histologiques de la muqueuse bronchique, d\u2019une part chez les fumeurs de cigarettes et d\u2019autre part chez ceux qui s\u2019en abstiennent.Dans plusieurs pays, on rapporte une augmentation considérable de l\u2019incidence du cancer pulmonaire.Ainsi, aux États-Unis, la maladie est aujourd\u2019hui 13 fois plus fréquente qu\u2019il y a 30 ans.II existe un parallélisme étroit entre cette augmentation et celle de la consommation de cigarettes per capita.On pourrait invoquer une amélioration des méthodes de diagnostic.Cependant, au cours de la même période, le * Travail présenté à un forum sur le cancer tenu à la Société de chirurgie de Québec, Ie 3 décembre 1960. Mai 1961 LAVAL MÉDICAL 605 taux d\u2019augmentation pour tous les cancers a été de 31 pour cent tandis que celui du cancer du poumon a été de 144 pour cent.En Angleterre, le cancer du poumon représentait, au cours des dernières années, environ 25 pour cent de tous les cancers, ce qui le plaçait bon premier.Les récents travaux d\u2019Auerback (1 et 2) ont permis une meilleure connaissance des lésions qui se développent au niveau d\u2019un épithélium bronchique soumis à un contact prolongé avec un agent carcinogène comme la fumée de cigarette.Chez près de 300 malades mâles décédés et autopsiés, l\u2019auteur a procédé, à chaque séance autopsique, à plus de 200 sections bronchiques sans égard à la cause du décès.Ce travail histologique colossal démontra les lésions épithéliales suivantes : hyperplasie basale, stratification, métaplasie pavimenteuse et cancer in situ.L'attribution de ces lésions s\u2019avéra fort révélatrice.Chez les malades non décédés de cancer pulmonaire, les lésions précancéreuses mentionnées étaient très fréquentes (98 pour cent) et très sévères chez les fumeurs de cigarettes.On observait l\u2019opposé chez les abstinents (3,8 pour cent) et même chez les fumeurs de pipe ou de cigares (4,0 pour cent).Chez les malades décédés de cancer pulmonaire, les différentes coupes histologiques à l\u2019arbre bronchique non intéressé par le cancer invasif devaient montrer les lésions précancéreuses les plus sévères et les plus fréquentes (99,7 pour cent).Il est à noter que tous ces cancéreux pulmonaires étaient des fumeurs de cigarettes.En général, les lésions précancéreuses étaient d\u2019autant plus sérieuses que la durée de l\u2019usage de la cigarette avait été longue et que le nombre de cigarettes consommées par jour avait été élevé.Le tableau I montre que le cancer invasif du poumon peut parfois se développer à partir d\u2019une muqueuse bronchique saine, soit directement, soit par l'intermédiaire de l\u2019apparition isolée d\u2019un cancer in situ.Cependant, le cancer pulmonaire fait habituellement suite à une dysplasie bronchique, ou lésion « précancéreuse ».Il est à noter qu\u2019en raison de facteurs biologiques individuels encore peu connus, la dysplasie peut rester stationnaire et ne pas évoluer vers le cancer invasif même si le contact avec l\u2019agent cancérigène se prolonge.L'arrêt de ce contact peut déterminer une certaine régression de la dysplasie. 606 LavaL.MÉDICAL Mai 1961 TABLEAU | Formation d\u2019un cancer invasif du poumon EPITHÉLIUM BASAL \u2018 {| Hyperplasie Dysplasie { Stratification | Métaplasie Cancer in situ | Cancer | in situ | | ; l J ¥ J Cancer Cancer Cancer Cancer Aucune Régression invasif invasif invasif invasif tvolution Enfin, les travaux d\u2019Auerbach ont révélé que l\u2019usage prolongé de la cigarette conduit presque toujours à l\u2019emphysème pulmonaire.À la suite de cet exposé, 11 convient d\u2019en arriver à des conclusions d\u2019un intérêt pratique.Ces dernières intéressent la prévention et le traitement du cancer pulmonaire.Du point de vue prophylactique, on doit interdire la cigarette au fumeur qui se plaint de difficultés respiratoires, de toux ou d\u2019expectorations.Ces symptômes soulignent le développement de lésions dyspla- siques à l\u2019épithélium bronchique.L\u2019incidence du cancer bronchogéni- que s\u2019est récemment élevée chez le jeune adulte.Il semble que l\u2019usage précoce de la cigarette soit responsable de ce fait alarmant.A l\u2019exemple de plusieurs pays, on devrait lancer une vigoureuse campagne d\u2019éducation auprès des jeunes. Mai 1961 LavaL MEbicaL 607 Du point de vue du traitement du cancer pulmonaire, les résultats obtenus ne sont souvent pas ceux qu\u2019on pourrait espérer.En effet, 50 pour cent seulement des malades satisfont aux critères d\u2019opérabilité et, chez des malades, la thoracotomie ne permet l\u2019exérèse pulmonaire que dans environ les deux cinquièmes des cas.Enfin, chez les sujets soumis à une résection pulmonaire, le nombre des survies après cinq ans demeure peu élevé.Si on analyse les causes de cette impuissance chirurgicale, on conclut à la nécessité d\u2019un diagnostic précoce et de soins plus attentif des lésions broncho-pulmonaires associées (dysplasies, emphysème) que l\u2019on rencontre habituellement chez ces malades.Ces deux facteurs conditionnent souvent les résultats et méritent une ana- [yse pratique.Diagnostic précoce : L'opinion générale s\u2019est récemment ralliée à l\u2019importance d\u2019une surveillance radiologique périodique, soit aux six mois, pour tout fumeur de cigarettes âgé de plus de 40 ans surtout si la durée de l\u2019usage excède dix ans.La découverte radiologique d\u2019une opacité pulmonaire chez un malade asymptomatique exige une thoracotomie dans le plus bref délai.Le danger, c\u2019est de prolonger les examens avec des résultats négatifs qui se succèdent ou encore de conseiller la surveillance radiologique à tous les mois surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019un prédisposé, c\u2019est-à-dire d\u2019un homme de plus de 40 ans et fumeur de cigarettes.Certaines néoplasies malignes évoluent très rapidement ; d\u2019autres peuvent demeurer stables pendant plusieurs années avant d\u2019extérioriser leur malignité.Il vaut mieux procéder à l\u2019extirpation d\u2019une lésion bénigne que de laisser évoluer une tumeur cancéreuse.Chez le prédisposé symptomatique, 1l faut procéder à une exploration sérieuse quelles que soient les difficultés broncho-pulmonaires, surtout si ces dernières tendent à se prolonger.Le danger, c\u2019est de persister dans un diagnostic imprécis de bronchite, de congestion pulmonaire, de broncho-pneumonie, d\u2019emphysème, etc.On ne saurait trop insister sur l\u2019importance, de procéder plus fréquemment et plus précocement à un examen radiologique complet et à une bronchoscopie.Un bon examen radiologique doit comporter la prise de clichés dans les différents plans.Il convient de souligner que les manifestations 608 Lavar MÉDicaL Mai 1961 radiologiques d\u2019un cancer pulmonaire sont très variables.II peut s\u2019agir d\u2019une opacité hilaire dont la présence, la nature et l\u2019étendue méritent le plus souvent d\u2019être précisées par l\u2019oeil averti d\u2019un radiologiste.La comparaison avec un film antérieur est souvent révélatrice.Au parenchyme pulmonaire, le cancer peut se manifester soit par une masse vaguement ovalaire, de diamètre très variable, soit par une zone opaque à contours flous ou par une opacité nettement triangulaire à sommet hilaire.Dans ce dernier cas, 1l s\u2019agit d\u2019une atélectasie par obstruction néoplasique de la bronche atteinte ; ici, un diagnostic de pneumonie lobaire est rarement exact.Enfin, l\u2019obstruction bronchique par épi- thélioma bronchogénique peut évoluer vers la formation d\u2019un abcès dans les zones pulmonaires non ventilées.Ici, le danger c\u2019est de prolonger le traitement de l\u2019abcès par les antibiotiques et de négliger de s\u2019attaquer à l\u2019agent causal, le cancer pulmonaire.Une investigation radiologique négative n\u2019exclut pas l\u2019existence d\u2019un cancer pulmonaire.Il faut donc poursuivre l\u2019examen et procéder a une bronchoscopie et a une cytologie exfoliatrice.La bronchoscopie est un examen qui est fort souvent révélateur.II est malheureux qu\u2019on hésite encore à y recourir.Différentes endo- scoples digestives sont largement utilisées dans le but de mettre en évidence un cancer de l\u2019appareil digestif.Le cancer pulmonaire est plus fréquent que la majorité des cancers digestifs.La bronchoscopie permet de découvrir une masse endobronchique et de procéder à une biopsie.La compression bronchique avec sténose, la fixité ou l\u2019élargissement des éperons bronchiques sont des constatations qui permettent souvent d\u2019affirmer la présence d\u2019une masse néoplasique extrabronchique.Le bronchoscopiste peut évaluer l\u2019étendue des lésions et bien établir leur localisation.Ces notions additionnelles permettent souvent d\u2019établir l\u2019opérabilité et sont nécessaires au chirurgien qui procédera à la résection pulmonaire.Un examen bronchoscopique négatif n\u2019exclut pas l\u2019existence d\u2019une néoplasie maligne surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion périphérique qui est habituellement inaccessible au bronchoscope.En fin d\u2019un examen négatif, le bronchoscopiste procède à une biopsie de la muqueuse bronchique.La sévérité des lésions dysplasiques constatées à l\u2019examen microscopique constitue un guide précieux en regard Mai 1961 Lavar MÉDicaL 609 de l\u2019usage de la cigarette par le malade souffrant de difficultés respiratoires.Pour améliorer les résultats du traitement du cancer pulmonaire, il faut parvenir à un diagnostic précoce.Nous avons indiqué les moyens d\u2019y parvenir.Lésions broncho-pulmonaires associées : Nous avons établi que le sujet atteint d\u2019un cancer pulmonaire présente des lésions broncho-pulmonaires associées, c\u2019est-à-dire des lésions dysplasiques « précancéreuses » étendues à tout l\u2019éprthélium bronchique et des lésions emphysémateuses étendues aux deux poumons.Avant de soumettre un tel malade à la résection pulmonaire, surtout à la pneumonectomie, il faut utiliser tous les moyens possibles pour assurer une fonction pulmonaire satisfaisante.Si on néglige ce facteur, on s\u2019expose à des difficultés comme la rétention de sécrétions, l\u2019atélectasie, l\u2019insuffisance respiratoire et surtout le coeur pulmonaire aigu.Chez le malade d\u2019un âge avancé, ces complications peuvent devenir rapidement sérieuses.L\u2019amélioration pré-opératoire de la fonction pulmonaire exige en premier lieu l\u2019interdiction de l\u2019usage de la cigarette.Son action nocive sur l\u2019épithélium bronchique en raison de l\u2019apparition d\u2019un cancer 1n- vasif ne peut être mise en doute.En second lieu, 1l faut traiter activement l\u2019emphysème pulmonaire associé.À cette fin, on connaît la valeur des bronchodilatateurs, des stéroïdes et, surtout, de la ventilation sous pression positive dont l\u2019emploi a été rendu plus facile par la disponibilité relativement récente de meilleurs respirateurs mécaniques.Une évaluation poussée de la fonction pulmonaire est un guide précieux dans la conduite de ce traitement.Elle renseigne sur l\u2019étendue acceptable de la résection.Dans les suites opératoires, elle permet de bien orienter la thérapie déjà commencée.A la phase postopératoire, 11 faut continuer d'interdire l\u2019usage de la cigarette en raison des lésions dysplasiques présentes au niveau de l\u2019épithélium bronchique restant.Il semble bien que certains échecs chez les réséqués devraient être attribués non plus à une récurrence locale mais plutôt à l\u2019apparition d\u2019un nouveau cancer invasif en raison de l\u2019usage postopératoire de l\u2019agent cancérigène. 610 Lavar.MépicaL Mai 1961 RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS La cigarette joue un rôle important dans le mécanisme d'apparition du cancer pulmonaire.Les lésions « précancéreuses » attribuables à cet agent cancérigène sont l\u2019hyperplasie basale, la stratification, la métaplasie pavimenteuse et le cancer in situ.On doit interdire la cigarette au fumeur qui se plaint de difficultés respiratoires ; ces troubles soulignent le développement de lésions dys- plasiques à l\u2019épithélium bronchique.L'amélioration des résultats du traitement du cancer pulmonaire exige un diagnostic précoce.On pourra y parvenir par un emploi plus fréquent de la thoracotomie exploratrice et par une investigation radiologique et bronchoscopique rapidement et sérieusement conduite chez tout prédisposé symptomatique.Au cancéreux pulmonaire qui peut bénéficier de la résection, on doit interdire l\u2019usage de la cigarette et poursuivre un traitement approprié de l\u2019emphysème pulmonaire associé.BIBLIOGRAPHIE 1.AUERBACH, O., et al.Changes in the bronchial epithelium in relation to smoking and cancer of the lung, New Engl.J.Med.257: 97, (17 jan.) 1957.2.AUERBACH, O., Communication personnelle. ACTUALITÉ AU SUJET DU CANCER GÉNITAL DE LA FEMME * par Maurice CAOUETTE, F.R.C.S.(C) assistant dans le département de gynécologie d\u2019obstétrique de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec 1.Quelle est la valeur de la chimiothérapie et des perfusions dans le cancer génital de la femme ?La chimiothérapie et les perfusions ont depuis quelque temps fait leur apparition dans le traitement du cancer génital de la femme, et sont l\u2019objet de recherches constantes sur leur utilité et leur valeur thérapeutique.Comme chacun le sait, le principe de cette thérapie est l\u2019utilisation de substances chimiothérapeutiques ayant la propriété d\u2019être cytotoxiques pour les cellules cancéreuses, soit d\u2019une manière systémique, soit en perfusion régionale.Cependant, il est évident que la chirurgie, le radium et la radiothérapie conservent jusqu\u2019à ce jour une place de choix dans le traitement du cancer génital de la femme, mais d\u2019une manière générale, la chimiothérapie et les perfusions auront à jouer soit un rôle adjuvant à la thérapie conventionnelle, soit un rôle de dernier ressort.* Travail présenté à un forum sur le cancer tenu à la Société de chirurgie de Québec, le 3 décembre 1960. 612 LavaL MEbpicaL Mai 1961 Les agents de la chimiothérapie du cancer sont assez nombreux, et on les divise en quatre grands groupes : les antimétabolites, les agents alcylisants polyfonctionnels, les stéroïdes surrénaux et les antibiotiques.Parmi les antimétabolites, on retrouve les antagonistes de l\u2019acide folique dont l\u2019amimoptérine et le méthotrexate, les antagonistes des purines comme la 6-mercaptopurine, les antagonistes de la glutamine tels que l\u2019azasérine et la 6-diazo-5-oxo-l-norleucine (DON), enfin les pyrimidines fluorées comme la 5-fluorouracil (5-FU), la 5-fluorodéoxyuridine (FUDR), l\u2019azauracil, l\u2019iododéoxyuridine et le dichlorométhotréxate.Du côté des agents alcylisants polyfonctionnels, on retrouve la moutarde sulfurée, la moutarde azotée, le chlorambucil, les éthylenéimines comme Ie TEM, le TEPA et le ThioTEPA, enfin le cyclophosphamide (Cytoxan, Endoxan ou Procytox).Parmi les stéroïdes surrénaux, on remarque la cortisone, l\u2019hydrocortisone et les dérivés de la prednisone.Finalement, parmi les antibiotiques ce sont les actinomycines C, D et F (3).D\u2019une manière générale et jusqu\u2019à présent, ces substances ont été utilisées dans le cancer génital de la femme dans des cas avancés, et l\u2019effet en a été de prolonger la survie, de réduire parfois et de façon passagère le volume de la masse tumorale ou de l\u2019ascite, et de retarder l\u2019apparition des complications tardives.Toutefois, 1l faut ajouter que la chimiothérapie s\u2019accompagne parfois d\u2019un effet toxique immédiat, mais que la période de rémission des symptômes avec diminution de volume de la tumeur peut donner une survie moyenne d\u2019environ six mois.D'ailleurs, il ne faut pas oublier que lorsqu\u2019une cellule devient tumorale ou cancéreuse, elle subit un changement irréversible et que Ie seul moyen de s\u2019en débarrasser est de la tuer.Or, à l\u2019heure actuelle, 1] n\u2019existe pas de preuve que la chimiothérapie guérisse le cancer gynécologique ou qu\u2019elle prolonge la vie de façon substantielle, ou même qu\u2019elle soit sans danger (6).Batman et ses associés ont utilisé la chimiothérapie chez 39 patientes avec des récidives avancées de cancer de l\u2019utérus et chez deux autres patientes avec des cancers avancés et inopérables de l\u2019utérus.Dans un certain nombre de cas, ils ont utilisé le ThioTEPA et dans d\u2019autres cas ils ont employé l\u2019actimomycine D.Ils ont constaté quelques cas de réaction toxique, plusieurs cas de prolongation apparente de la survie, une certaine régression du volume de la tumeur, et parfois peut-être un ralentissement dans la progression de la tumeur (2). Mai 1961 LavaL MEDICAL 613 Dans des cas de cancers d\u2019ovaire avancés avec métastases, Bateman a utilisé le ThioT EPA et a obtenu 94,8 pour cent de survie de trois mois, 85.4 pour cent de survie de six mois, 83 pour cent de survie d\u2019un an, 31,5 pour cent de survie de trois ans et 31 pour cent de survie de cinq ans.Ces statistiques représentent une amélioration appréciable de la durée de survie en comparaison de celle obtenue avec les méthodes de traitement conventionnelles, comme le souligne J.P.Greenhimm (1 et 7).Dans la plupart des cas de cancer génital de la femme, le Procytox, la moutarde à l\u2019azote, le TEM et le ThioTEPA donnent une régression passagère de la tumeur, et par suite leur administration est avantageuse comme thérapie d\u2019entretien.De son côté, l\u2019actinomycine D a souvent donné des réactions toxiques sérieuses.D\u2019une manière générale, on pense que dans les cas où la masse tumorale ne montre pas de régression, la progression de la tumeur a pu être ralentie.Les perfusions régionales, comme chacun le sait, ont pour but de soumettre une tumeur aux effets d\u2019un agent chimiothérapique à un niveau sanguin élevé sans provoquer d\u2019intoxication générale.On a également utilisé dans ces cas la moutarde à l\u2019azote, le ThioTEPA, lor colloïdal et le cyanure de sodium.Les perfusions sont faites soit par cathétérisme fémoral ou bien par injections dans les artères hypogastriques au cours d\u2019une laparotomie.Elles sont utilisées surtout dans les cas de cancers inopérables de l\u2019utérus ou des ovaires.D\u2019une manière générale, l\u2019or colloïdal donne dans 50 à 60 pour cent des cas une période de rémission relativement courte avec diminution du volume de la tumeur et une survie moyenne d\u2019environ six mois, Il rend service dans les cas de cancer de l\u2019ovaire avec ascite, car 1l retarde l\u2019apparition d\u2019un nouvel ascite après ponction.Cependant la valeur de l\u2019or colloïdal est discutée par certains auteurs tels que Stewart, Taylor, Isbell et Dean qui ont eu avec cette forme de thérapie une morbidité de 67 pour cent sous forme de rectites, fistules, occlusions intestinales ou cystites, et une survie de cinq ans de 19 pour cent comparativement à la survie de cinq ans de 48 pour cent obtenue avec le radium et la radiothérapie (14).Toutefois, il ne faut pas oublier que l\u2019or colloïdal ne donne pas de radiations y, mais surtout des radiations B et que ces dernières radia- 614 Lavar.MÉDicaL Mai 1961 tions ont un pouvoir de pénétration relativement faible.De plus, le principe de cette thérapie à l\u2019or colloïdal est que la solution colloidale diffuse à travers la cavité péritonéale et y demeure un certain temps sans être absorbée dans la circulation générale.Par conséquent, 'or colloidal n\u2019est pas utile dans les cas de grosses métastases, mais rend service dans les cas de petites métastases disséminées et multiples, ou encore dans les cas de contamination péritonéale par implantation ou par rupture de la tumeur au cours de l\u2019opération (4).De leur côté, Masterson, Calame et Nelson ont fait une étude clinique sur le chlorambucil dans le cancer de l\u2019ovaire.Le chlorambucil entre dans la catégorie des agents alcylisants polyfonctionnels qui réagissent avec l\u2019acide désoxyribonucléique de la cellule cancéreuse.L\u2019etude a été faite sur 30 patientes ayant un cancer avancé de l\u2019ovaire, et la réponse a été favorable dans les deux tiers des cas, la dose ayant été de 0,2 à 0,4 mg par kilogramme et par jour pendant quatre semaines (11).On peut ajouter que le Clorpactin XCB utilisé à une concentration de 0,5 pour cent pour environ cinq minutes en contact avec la cavité péritonéale semble rendre service dans un bon nombre de cas.En résumé, la chimiothérapie et les perfusions dans le cancer gè- nital de la femme ont parfois un effet immédiat toxique sur la patiente après quoi il y a une courte période de rémission où la masse tumorale peut diminuer de volume, mais la situation se détériore bientôt et la patiente meurt en moyenne dans les six mois qui survent.2.Quelle est la valeur de la chirurgie et de la radiothérapie dans le cancer de l\u2019ovaire ?Dans le traitement du cancer de l\u2019ovaire, la chirurgie et la radiothérapie ont leur valeur respective, et leur indication va varier selon plusieurs facteurs dont le stade clinique, la variété de la tumeur et l\u2019âge de la patiente.Le traitement est d\u2019abord chirurgical chaque fois que le stade clinique le permet, et la plupart du temps cette chirurgie doit être radicale, c\u2019est-à-dire consister en une salpingo-ovariectomie bilatérale avec hystérectomie totale abdominale, et même pour certains cas l\u2019ablation de l\u2019épiploon.C\u2019est que l\u2019on trouve souvent une métastase microscopique à l\u2019autre ovaire, que l\u2019utérus peut être le siège de métastases et même être le point de départ du cancer ovarien (15). REL TO ER + EAE Mai 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 615 S'il s\u2019agit d\u2019un stade clinique I où le cancer est confiné à l\u2019ovaire, avec une capsule intacte, s1 la tumeur n\u2019est pas fixée, s\u2019il n\u2019y a pas d\u2019ascite ni d\u2019atteinte péritonéale, si l\u2019ablation complète de la tumeur a été faite sans la rupturer, on peut ne pas avoir recours à la radiothérapie postopératoire.Cependant, dans les stades II, III et IV, la radiothérapie postopératoire est obligatoire (5).Pour Corscaden, la radiothérapie postopératoire a amélioré la survie de cing ans et elle est recommandable dans tous les cas.Pour MacFarlane, la radiothérapie postopératoire ne doit pas étre utilisée de routine dans les cas de cancer de l\u2019ovaire à cause des complications morbides rencontrées.II la réserve pour certaines tumeurs dysontogénétiques telles que le dysgerminome qui répond bien à la radiation.Également, il la considère utile dans les cas d\u2019extension locale ou de formes papillaires.Cependant, il ne la recommande pas dans les cas où la tumeur est bien encapsulée, mobile et enlevée complètement.Au contraire, dans les cas d\u2019ascite et d\u2019ensemensement par suite de rupture de la tumeur au cours de l\u2019opération, la radiothérapie profonde à haut voltage postopératoire est recommandée.De même, dans les cas où la tumeur n\u2019a pu être enlevée que partiellement, la radiothérapie postopératoire apporte une amélioration à la patiente ne fut-ce que de façon transitoire (8 et 10).Donc, dès que le cancer ovarien dépasse la capsule ovarienne, dès qu\u2019il y a présence d\u2019excroissances, de papilles, d\u2019adhérences ou de bila- téralité, la radiothérapie profonde à haut voltage postopératoire s\u2019impose.De même et à plus forte raison lorsqu\u2019il y a dissémination pelvienne, atteinte des trompes, de l\u2019utérus, de l\u2019autre ovaire, de la vessie, du rectum, du péritoine pelvien ou des métastases à distance telles qu\u2019au foie ou à l\u2019épiploon.Enfin, la radiothérapie postopératoire s\u2019impose lorsqu\u2019il y a présence d\u2019ascite, ou bien ensemensement péritonéal par rupture de la tumeur au cours de l\u2019opération, ou lorsque la tumeur n\u2019a pu être enlevée que partiellement.Au point de vue de la variété du cancer de l\u2019ovaire, la chirurgie et la radiothérapie postopératoire sont indiquées dans Je cancer séro- anaplastique, la tumeur masculinisante, l\u2019arrhénoblastome, la tumeur de la granulosa adhérente et envahissante, le dysgerminome, la tumeur 616 Lavar MEbpicaL Mai 1961 thécale adhérente et envahissante, le tératome embryonnaire, le fibro- sarcome, le mésonéphrome, l\u2019adénocarcinome, le sarcome, le cystadéno- carcinome séreux ou muqueux, le cystadénome papillaire et enfin le cystadénome pseudo-mucineux rupturé pour prévenir le pseudo-myxome peritonii.Dans le cancer secondaire ou métastatique de ['ovaire, il est évident qu\u2019il faut traiter le cancer initial et que le traitement est chirurgical et radiothérapique.Il peut s\u2019agir de métastase du tractus digestif gastro-intestinal, tumeur de Krukenberg, ou bien de métastases des cancers des seins, de l\u2019utérus, des trompes, des glandes salivaires, des surrénales, des bronches, du tissu conjonctif pelvien, des os, ou bien même des cordes vocales.3.L\u2019hormonothérapie est-elle indiquée dans le cancer de l\u2019ovaire ?L\u2019hormonothérapie dans le cancer de l\u2019ovaire peut jouer un rôle palliatif mais non curatif, comme c\u2019est d\u2019ailleurs le cas pour l\u2019hormonothérapie dans le cancer des autres organes régis par le système endocrinien.Le principe de cette thérapie est que ces tumeurs conservent pendant quelque temps une certaine dépendance vis-à-vis des hormones auxquelles est normalement soumis l\u2019organe où elles se sont développées.Cette hormonothérapie peut s\u2019effectuer de deux manières : soit par ablation de la glande dont la sécrétion est requise par l\u2019organe affecté soit par administration d\u2019une hormone antagonisante.Comme 1l s\u2019agit d\u2019un traitement palliatif et non curatif, l\u2019hormonothérapie pourra être utilisée comme complément des moyens conventionnels, c\u2019est-à-dire la chirurgie et la radiothérapie, ou bien comme substitution dans certains cas désespérés.Le résultat pourra être un arrêt dans la progression de la tumeur et même occasionnellement une régression passagère du cancer (9).C\u2019est ainsi que dans certains cas de cancer de l\u2019ovaire, l\u2019hypo- physectomie pourra jouer un rôle palliatif par suppression des hormones hypophysaires régissant l\u2019ovaire, c\u2019est-à-dire des hormones gonadotro- phiques du lobe antérieur de l\u2019hypophyse, FSH, LH et LTH, hormone de stimulation folliculaire et hormone de lutéinisation.On pourra donc avoir comme résultat de l\u2019hypophysectomie dans le cancer de l\u2019ovaire, une réduction passagère du volume de la tumeur avec amélioration de la durée de survie. In \\ case Mai 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 617 De même, la surrénalectomie pourra rendre service dans certains cas de cancer de l\u2019ovaire à cause de la suppression des œstrogènes et de la progestérone renfermés dans le cortex surrénalien.Par ailleurs, on peut administrer des hormones soit dans le but de neutraliser les hormones naturelles ou bien dans l\u2019espoir de sidérer une glande ou de provoquer l\u2019apparition d\u2019antihormones.Ainsi, les andro- oènes, les corticostéroïdes et même les œstrogènes et la progestérone gnt dans quelques cas de cancer de l\u2019ovaire donné une régression passagère de la masse tumorale.4.Quels sont les cas de cancers génitaux où la chirurgie ultraradicale est indiquée ?Les cas de cancers génitaux de la femme où la chirurgie ultra- radicale est indiquée sont restreints puisque ce sont les cas de cancer du col au stade clinique IV, lorsque l\u2019état général de la patiente le permet et qu\u2019il n\u2019y a pas de métastases à distance.Par chirurgie ultra- radicale, il faut entendre l\u2019éviscération pelvienne totale ou partielle soit antérieure ou postérieure.Comme chacun le sait, l\u2019éviscération pelvienne totale comporte l\u2019ablation de tous les organes du bassin, c\u2019est- à-dire l\u2019utérus et ses annexes, la vessie, le rectum, le vagin, la vulve, les ganglions pelviens ; de plus, 1l faut faire un anus artificiel et une vessie artificielle.Dans la variété antérieure, on laisse le rectum en place, et dans la variété postérieure, c\u2019est la vessie qui reste en place.Il est évident que les risques de cette opération sont grands comme le démontrent les taux élevés de la mortalité et de la morbidité.C\u2019est pourquoi la patiente pour laquelle on pense à cette chirurgie ultraradicale doit être examinée cliniquement, radiologiquement et bio- chimiquement de façon très poussée et très détaillée afin d\u2019établir si elle peut retirer un bénéfice de cette intervention et si elle est en mesure de la supporter.Il va de soi qu\u2019elle devra être mise au courant de son état et de son pronostic, comme d\u2019ailleurs son mari, puisqu\u2019elle va encourir un risque important et qu\u2019elle devra s\u2019accommoder d\u2019un anus artificiel permanent, d\u2019une vessie artificielle et de l\u2019absence de vagin (12).Un point important en rapport avec cette chirurgie ultraradicale est le fait que le cancer du col utérin demeure assez longtemps localisé 618 Lava\u2026.MÉDicaL Mai 1961 dans le bassin avant de donner des métastases à distance.Parsons a constaté qu\u2019à l\u2019autopsie de patientes décédées d\u2019exentérations pelviennes, 60 pour cent des cas ont un cancer du col étendu envahissant le rectum ou la vessie ou les deux à la fois, sans ganglions métastatiques.La patiente chez qui on envisage cette chirurgie ultraradicale doit bien entendu subir un examen physique complet pour éliminer la possibilité de métastases à distance, en particulier les ganglions inguinaux ou susclaviculaires.L'âge physiologique de la patiente entre en ligne de compte, de même que son type constitutionnel et émotif, et surtout son désir personnel de tenter cette chance.Les examens radrologiques comportent la radiographie pulmonaire, l\u2019urographie intraveineuse et la pyélographie rétrograde.De plus, il faudra faire une cystoscopie, une rectoscopie, un électro-cardiogramme, un examen d\u2019urine par cathétérisme complet microscopique et bactériologique, la formule sanguine complète, l\u2019hématocrite, le groupement sanguin, le facteur Rh, la chlorémie, la natrémie, la kaliémie, la réserve alcaline, le temps de prothrombine ; tout cela en vue de préparer la patiente.Il va sans dire que la banque de sang doit être bien approvisionnée.À l\u2019opération, le temps préliminaire de l\u2019exploration nous permettra de vérifier si la masse tumorale est libre par rapport aux parois latérales du bassin, à la symphyse pubienne, aux muscles du plancher pelvien, aux vaisseaux iliaques, également de déceler la présence de ganglions le long de l\u2019aorte ou de la veine cave inférieure ou bien au foie, autant de raisons qui devront faire abandonner l\u2019opération envisagée (13).BIBLIOGRAPHIE .BATEMAN, J.C., M.Ann.District of Columbia, 28 : 537, 1959.Bateman, J.C., CARLTON, H., et THiBEAULT, J.-P., Obst.& Gynec., 15 : 35, 1960.BURCHENAL, J.H., La chimiothérapie du cancer, Méd.moderne Canada, 15 : 150- 158, (sept.) 1950.CARLING, WINDEYER et SMITHERS, British practice in radiotherapy, p.157, 1955.CorscADEN, J.A., Radiotherapeutic operations in gynecology, Clin.Obst.¢r Gynec., 2 : 1136-1149, (déc.) 1959.6.GRABER, E.A., et O\u2019RouRrkE, J.A., Therapy in gynecologic cancer \u2014 Re-evaluation, Obst.er Gynec., 14 : 714-723, (déc.) 1959.7.GREENHILL, J.P., Year Book of Obstetrics & Gynecology, p.498, 1960-1961.Au ty > om re nn A A oR TN Mai 1961 LavaL MEbicaL 619 10.11.12.13.14.Homes et ScHurz, Therapeutic radiology, pp.279-281.KeLLEY, R., Les aspects médicaux du traitement hormonal du cancer, Méd.moderne Canada, 15 : 124-132, (sept.) 1960.M ACFARLANE, K.T., Rational ovarian surgery, Am.J.Obst.¢» Gynec., 80 : 683- 692, (oct.) 1960.M ASTERSON, J.G., CALAME, R.J., et NeLson, J., A clinical study on the use of chlorambucil in the treatment of cancer of the ovary, Am.J.Obst.er Gynec., 79 : 1002-1007, (mai) 1960.Parsons, L., Pelvic exenteration, Clin.Obst.¢» Gyn., 2 : 1151-1170, 1959.Suaw, W., Textbook of operative gynecology, Livingstone, Londres, 1954.T'avror, E.S., Isserr, N.P., et DEAN, R.E., An experiment in the use of radioactive gold for cervical cancer, Am.J.Obst.& Gynec., 80 : 899-906, (nov.) 1960.TURNER, J.C., REMINE, W.H., et DockErTy, M.B., Surg.Obst.\u20ac Gynec., 109 : 198-206, (août) 1959.3) LE CANCER DU SEIN * par Martin LABERGE assistant dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec 1.Quelle est l\u2019épidémiologie du cancer du sein, dans les différents pars du monde et comment en interprétez-vous les différences ?L\u2019incidence du cancer du sein varie selon les pays.Le Danemark vient au premier rang avec un taux de mortalité de vingt par cent mille.Deux pays voisins, la Suède et la Norvège, viennent au seizième et au dix-septième rang respectivement.Le Canada pour sa part est au quatrième rang.Aux États-Unis, le taux de mortalité par cancer du sein chez les blanches est plus élevé que chez les noires.Le Japon possède le taux le plus bas soit environ trois par cent mille.Sous le même climat, à Hawaii, les caucasiennes ont un taux de trente-cinq par cent mille, les Hawaziennes, de onze et les Japonaises, de sept.Un autre fait à signaler : l\u2019incidence du cancer du sein augmente dans la plupart des pays.En Norvège, par exemple, le taux de mortalité est passé de huit par cent mille en 1900 ; à neuf, en 1910 ; à douze, en 1920 ; à seize, en 1930 ; à vingt, en 1940 et à vingt-quatre, en 1955.Au Japon, le taux a augmenté également ; 1l a doublé de 1900 à 1950, mais pendant les dix dernières années le taux est demeuré le même.* Travail présenté à un forum sur le cancer tenu à la Société de chirurgie de Québec, le 3 décembre 1960. Mai 1961 LavarL MépicaL 621 Comment expliquer cette augmentation : il est probable qu\u2019elle reflète un meilleur diagnostic et une plus grande exactitude dans la façon de rapporter les mortalités.Ce qui est plus difficile à interpréter c\u2019est la différence entre le taux de mortalité dans un pays comme le Japon et l\u2019hémisphère occidental.Plusieurs facteurs susceptibles de jouer un rôle ont été étudiés : 1.Le facteur matrimonial : La plupart des auteurs s\u2019entendent pour dire que l\u2019incidence est plus grande chez les femmes non mariées que chez les femmes mariées.Aux États-Unis, le taux de mortalité par cancer du sein chez les célibataires est de soixante-treize pour cent plus élevé que chez les femmes mariées.2.Les femmes mariées stériles ont un taux plus élevé que les femmes fertiles.3.Bien que plusieurs cancers du sein possèdent une certaine dépendance hormonale, 1l n\u2019y a pas de preuve clinique que les hormones administrées à des femmes puissent provoquer un cancer du sein.4.Le traumatisme a été considéré par plusieurs comme facteur étiologique Important.Son incidence dans les cas de cancers du sein est deux, trois ou même quatre fois plus élevé que chez les groupes de femmes témoins.Est-ce que le soutien-gorge serait responsable de l\u2019incidence plus élevée dans notre hémisphère occidental ?5.L\u2019hérédité.Ici les différents auteurs consultés s\u2019entendent pour dire que chez les femmes atteintes d\u2019un cancer du sein on relève une histoire familiale comportant une incidence de cancer du sein plus élevée que dans les familles témoins.6.Le nombre d\u2019avortements ou fausses couches, l\u2019âge des premières menstruations ne semblent pas Jouer de rôle.7.Les affections mammaires antérieures tels que le frbroadénome, la mastite chronique, l\u2019abcès, le sein douloureux, les mamelons inversés, ne sont pas des facteurs prédisposants.8.Enfin le facteur le plus important semble être la lactation.Les Japonaises, en effet, allaitent leurs enfants pour un total de quatre- vingt-quinze mois, comparés à seize mois pour les blanches américaines et vingt-sept mois pour les noires américaines. 622 Lava\u2026 MéÉDicaL Mai 1961 En résumé, il semble que les facteurs qui dépriment ou suppriment la fonction ovarienne jouent un rôle dans le développement du cancer du sein ; mais nous croyons cependant que les facteurs inconnus sont encore plus nombreux que ceux que nous connaissons.2.Quelle est la valeur préventive et palliative de l\u2019ovariectomie dans le cancer du sein et ses métastases ?Nous croyons que l\u2019ovariectomie comme traitement palliatif pour cancer du sein avec métastases à distance est le traitement indiqué chez les patientes avant la ménopause.L\u2019ovariectomie est également conseillée chez les patientes à la ménopause ou ménopausées depuis moins de cinq ans.Quant au troisième groupe de patientes, celles qui sont ménopausées depuis dix, quinze, vingt ans, nous ne croyons pas que l\u2019ovariectomie puisse être utile, à cause de la suppression naturelle de la fonction ovarienne.Quant à l\u2019autre partie de la question : l\u2019ovariectomie comme traitement prophylactique, nous donnerons la réponse de Randall du Memorial Center de New-York : « Si l\u2019ovariectomie est utile dans le traitement des métastases, elle devrait être utile comme mesure prophylactique ».Paterson a comparé les survies après deux, trois, quatre et cinq ans dans les deux séries avec ou sans ovariectomie prophylactique et conclut à l\u2019avantage apparent de l\u2019ovariectomie.Treeves a pratiqué l\u2019ovariectomie prophylactique chez des patientes avec métastases axillaires seulement.Vingt-sept sur trente-quatre ont vécu cinq ans et quatorze sur vingt- quatre, soit plus de cinquante pour cent, ont vécu dix ans.Rosenberg et Uhimann rapportent deux cents patientes opérées avec ou sans ovariectomie.Pour le groupe non castré, la survie de cinq ans est de trente- six pour cent ; pour le groupe ayant subi l\u2019ovariectomie, la survie de cinq ans est de cinquante-neuf pour cent.Horsley soutient que l\u2019ovariectomie prophylactique faite chez des patientes avec ou sans métastases axillaires augmente la survie de cinq ans de neuf à douze pour cent.3.Quelle est la valeur de l\u2019hypophysectomie dans le traitement des métastases ?L\u2019hypophysectomie semble s\u2019être taillée une place comme traitement des métastases dans le cancer du sein. ye, \u2014\u2014 \u2014m\u2014 = Mai 1961 Lavar.MÉDicaL 623 L\u2019hypophysectomie doit être préférée à la surrénalectomie bilatérale.La mortalité est doublée avec la surrénalectomie et la survie moyenne est moindre (tableau I) TaBLEAU | Comparaison de la mortalité NOMBRE DE DÉCÈS NOMBRE DE PATIENTES 0-20 jours 21 jrs\u2014 3 mois 0-3 mois Surrénalectomie.79 7 19 26 Hypophysectomie.\u2026.70 3 10 13 [ Surrénalectomie : 14,2 mois Survie moyenne : .y \\ Hypophysectomie : 20,3 mois De plus, dix pour cent environ des malades présentent des surrénales surnuméraires qui, n'étant pas enlevées, suffisent à maintenir la fonction hormonale.L'amélioration des malades, telle que déterminée par le MCV (mean clinical value) est plus marquée après l\u2019hypophysectomie qu\u2019après la surrénalectomie (tableau II).TaApLEAU II Comparaison de l\u2019amélioration des patientes SURRENA- Hyproruy- MCV MCV LECTOMIE SECTOMIE Aprés3 mois.1 11020 79 5,16 70 6,95 Aprés6mois.72 4,52 66 6,18 Apréslan.70 2,91 61 4,34 624 Lavar MÉDpicaL Mai 1961 Récemment, Pearson et Bronson Bay ont présenté une série de près de quatre cents cas d\u2019hypophysectomies avec une mortalité opératoire de six pour cent et un taux de complications de sept pour cent.Ils rapportent les résultats suivants : quarante pour cent d\u2019amé- fioration marquée avec une survie moyenne de dix-huit mois ; dix pour cent d\u2019amélioration de courte durée et cinquante pour cent d\u2019échecs.Quelles sont les malades que l\u2019on devrait soumettre à l\u2019hypophy- sectomie ?a) Il ne faut pas opérer les patientes qui ont subi une ovariectomie sans soulagement de leurs symptômes.On peut s\u2019attendre a quatre- vingt-treize pour cent d\u2019échecs dans ce groupe d\u2019après Pearson.b) Il ne faut pas opérer les patientes avec métastases cérébrales.7 At : Quant aux métastases crâniennes, elles ne constituent pas une contre- Indication.c) Il est préférable de ne pas opérer les patientes avec métastases viscérales, pulmonaires, pleurales ou hépatiques avec ascite.Quelles patientes opérer ?Les meilleures candidates sont celles qui ont noté une amélioration à la suite d\u2019une ovariectomie antérieure.D\u2019après Pearson encore, on peut s\u2019attendre à de bons résultats dans quatre-vingt-onze pour cent de ces cas.Y a-t-il une détermination hormonale possible pour nous orienter dans le choix des cas favorables ou non à l\u2019hypophysectomie ?Il semble que l\u2019école anglaise, avec Bulbrook, Greenwood, Hayward et leurs collègues, vient de trouver la solution.Soixante patientes ont été explorées au point de vue hormonal pendant les mois qur ont pre- cédé et les mois qui ont suivi l\u2019hypophysectomie.Douze dosages hormonaux différents ont été faits à toutes les semaines chez chaque patiente.Leur conclusion est la suivante : 1l est possible de prédire les résultats de l\u2019hypophysectomie dans quatre-vingt-dix pour cent des cas à l\u2019aide de deux hormones : le 17-hydroxycorticostéroïde et l\u2019aetio- cholanolone.La première a un taux plus élevé et la deuxième un taux plus bas dans le groupe des échecs.La détermination de ces hormones avant Val ope now: Mai 1961 LavaL MEbicaL 625 l\u2019opération pourrait donc aider à prédire les résultats, et en conséquence nous guider sur le choix des malades pour hypophysectomie.4.Quels sont les résultats actuels du traitement chirurgical dans le cancer du sein aprés cing ans ?Les résultats obtenus dans le traitement du cancer du sein se sont améliorés constamment au cours des quatre premières décennies de notre siècle.Les chiffres du tableau III ont été obtenus du Massachuset\u2019s General Hospital à Boston et du Presbyterian Hospital à New-York.TasrLeau III Amélioration de la survie après le traitement chirurgical du cancer Massachuset\u2019s General Hospital Presbyterian Hospital (survie de cinq ans) (survie de cinq ans) 1911-14 27% 1920-24 29,1% 1921-23 35% 1925-29 33,1% 1931-33 44,8% 1930-34 47,6% 1933-35 50,4% 1935-39 46,5% 1936-41 51% 1940-42 52,5% Il semble cependant qu\u2019au cours des deux dernières décennies les résultats soient restés à peu près les mêmes, tels qu\u2019illustrés par les rê- sultats de la Clinique Mayo (tableau IV).TasLEau IV Résultats obtenus à la Clinique Mayo | Mayo CLINIC PÉRIODE NOMBRE DE SURVIE PATIENTES DE 5 ANS Stade I.1935-44 1067 80% 1945-54 1 405 80% Stade II.1935-44 1413 429, 1945-54 1 369 46% 626 Lavar MÉpicaL Mai 1961 Nous savons que les résultats varient beaucoup selon le stade de la tumeur au moment de la mastectomie.La tableau V vient du National Cancer Institute et comprend l\u2019étude de trois mille huit cent soixante- dix-neuf : TABLEAU V Survie selon le stade de la tumeur STAGE SURVIE SURVIE DE 5 ANS DE 10 ANS Stade 1I.420).78¢7¢ 62% « Ir.4).1111 LL 44°, 269; « III.(8%).LL LL Non spécifié.(650).LL LL Il est à remarquer que quatre-vingt-six pour cent des patientes se présentent avec un stade I ou un stade II et huit pour cent seulement avec un stade III.Nous croyons que dans nos milieux, au moins vingt pour cent des patientes arrivent avec une tumeur de stade III.En conclusion, la meilleure façon d\u2019améliorer nos résultats est d\u2019aider à l\u2019éducation du public de sorte que les patientes iront consulter dès l\u2019apparition de la tumeur, et d\u2019engager nos jeunes médecins à ne pas hésiter à faire biopsier toute tuméfaction suspecte du sein. QUELQUES ASPECTS DU CANCER DU TUBE DIGESTIF * par Euchariste SAMSON professeur agrégé, chef de clinique dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec 1.Quand doit-on faire une gastrectomie totale pour le cancer gastrique ?Lors d\u2019une laparotomie pour cancer de l\u2019estomac, le chirurgien doit d\u2019abord se demander s\u2019il peut faire une résection dans un but curatif ou palliatif.S1 le foie contient de multiples métastases ; Si le péritoine contient des implantations multiples ; S\u2019il y a des implantations cancéreuses dans le cul-de-sac de Douglas ou aux ovaires : Si les ganglions périaortiques et le diaphragme sont pris ; Si les vaisseaux mésentériques à la base du mésocôlon sont envahis ; Si le rein gauche, la surrénale sont envahis ; S1 le lobe gauche du foie est envahi, sauf exception ; Si la tête du pancréas est prise ; nous croyons que la résection radicale est inutile.* Travail présenté à un forum sur le cancer tenu à la Société de chirurgie de Québec, le 3 décembre 1960. 628 LavaL MEbpicaL Mai 1961 Mais, le volume de la tumeur, son attachement à la queue du pancréas et même au côlon transverse, ne sont pas des contre- indications.Il est évident aujourd\u2019hui que la gastrectomie subtotale radicale ou la gastrectomie totale pour cancer de l\u2019estomac doit inclure la résection de tous les ganglions susceptibles d\u2019être envahis.Le drainage lymphatique de l\u2019estomac peut être divisé en quatre régions ; cette distribution peut influencer la modalité de la résection.1° La région du cardia et de la petite courbure : Les ganglions tributaires de ces régions sont localisés autour du cardia, sur le trajet de l\u2019artère coronaire stomachique et le tronc cœlia- que ; aussi la lésion maligne située à cet endroit nécessite une résection de ces régions avec l\u2019artère coronaire jusqu\u2019au tronc cœliaque, donc une gastrectomie totale comprenant le cardia.2° La partie basse de la grande courbure : Les ganglions tributaires sont le long de la gastro-épiploïque droite dans le grand épiploon.Il faut donc enlever le grand épiploon, l\u2019artère gastro-épiploïque droite et faire une dissection minutieuse des ganglions au contact de la tête du pancréas ; la gastrectomie, tout en étant totale, ne nécessite pas l\u2019ablation du cardia.3° La partie haute de la grande courbure : Les ganglions tributaires sont situés le long de l\u2019artère gastro- épiploïque gauche dans le pédicule de la rate et près de la queue du pancréas.La gastrectomie doit donc être totale y compris le cardia, la rate et très souvent la queue du pancréas.4° La partie de l\u2019antre : Les ganglions tributaires sont situés le long de l\u2019artère gastrique droite.La gastrectomie dans ce cas comprendra l\u2019ablation de l\u2019artère gastrique droite, une dissection minutieuse du hile hépatique, une résection partielle de la première portion du duodénum ; 1l n\u2019est pas nécessaire d\u2019enlever le cardia. Mai 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 629 2.Quelle est la possibilité de transformation maligne des polvpes du côlon ?I.Polypose recto-colique familiale : On note une transformation maligne dans à peu près 100 pour cent des cas.Cette maladie nécessite la colectomie totale, ou encore sub- totale avec ilio-proctostomie.2.Syndrome de Peutz-Jeghers (polypose gastro-intestinale avec taches pigmentaires oro-faciales) : La transformation maligne est très rare dans ce syndrome.On peut faire une excision locale ou une résection segmentaire limitée, survie d\u2019observation pour l\u2019éventualité de la transformation.3.Pseudo-polypose dans la colite ulcéreuse : Le danger est plus grand que dans la colite simple, où la cancérisation atteint deux à cinq pour cent des cas.Dans les cas suspects, il faut faire une colectomie totale.4.Polype pédiculé solitaire : Cancer envahissant dans trois pour cent des cas.II n\u2019y a pas de métastases régionales si la base est intacte.L\u2019examen extemporané à la congélation est sans valeur.a) À moins de 15 cm de l\u2019anus : résection endoscopique et cautérisation à la base, suivie d\u2019observation répétée ; si le pédicule est envahi : résection radicale subséquente ; b) A plus de 15 cm de l\u2019anus : résection intestinale Iimitée, puis contrôle par des radiographies répétées.Si la base est envahie : faire une résection large.3.Polvpe sessile (tumeur villeuse) : Cancer envahissant dans 30 pour cent des cas.Vingt-trois pour cent des cancers présentent des métastases régionales.Résection large pour cancer dans presque tous les cas.6.Polvpe juvénile (de rétention) : Cancérisation pratiquement nulle.Excision locale. 630 Lavar.MÉDICAL Mai 1961 7.Polypes multiples : Additionner les possibilités cancéreuses de chaque lésion.Résection large à faire.3.Quel est le taux des mortalités dans les pancréatectomies et quel est le résultat tardif (cinq ans) de ces interventions ?Le traitement radical des cancers de l\u2019ampoule de Vater et de la tête du pancréas est assez décevant, car peu de ces cancers permettent de tenter une résection dite curative et le taux de mortalité à l\u2019Hôpital est assez élevé.De 1949 à 1960, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, nous avons pu faire une résection radicale six fois sur un total de 52 cas diagnostiqués, avec une mortalité de 17 pour cent.Le docteur Waugh, de la Clinique Mayo, rapporte une mortalité de 20 pour cent dans une série de 46 résections.Un seul de nos cas de résections a vécu plus de cinq ans et vit encore ; une autre malade a été opérée 1l y a 14 mois et jouit encore d\u2019une santé excellente ; dans ces deux cas, 1l s\u2019agissait d\u2019épithélioma de l\u2019ampoule de Vater.Dans la même série du docteur Waugh que nous avons mentionnée plus haut, la survie est de 15,8 pour cent après cinq ans pour le cancer de la tête du pancréas et de 38,4 pour cent pour celui de l\u2019ampoule de Vater.Je voudrais signaler en terminant que l\u2019apparition d\u2019un ictère quelque temps après une résection radicale n\u2019est pas toujours un signe de métastase ou de récidive locale du cancer ; nous avons eu l\u2019occasion d\u2019en réopérer un pour ictére, et dans ce cas, il s\u2019agissait de récidive avec métastase hépatique 30 mois après la résection, mais le docteur Waugh a rapporté quatre cas qui avaient été opérés pour Jaunisse : un malade présentait des métastases, mais les trois autres avaient des obstructions bénignes du cholédoque.4.Combien de temps peut-on administrer un traitement médical dans un cas d\u2019ulcération gastrique avant de prendre une décision chirurgicale ?H faut d\u2019abord dire : Que les ulcères prépvloriques sont malins dans dix pour cent des cas et plus ; Mai 1961 LAvaL\u2026 MÉDicaL 631 Que les ulcères de la grande courbure sont presque toujours malins ; Que les ulcères de la petite courbure ou au-dessus sont bénins dans 90 pour cent des cas.I! faut aussi savoir que, théoriquement, les jeunes sont plus susceptibles d\u2019avoir un ulcère bénin que les sujets d\u2019âÂge moyen ou plus avancé.Il faut aussi se rappeler qu\u2019un syndrome ulcéreux qui dure depuis longtemps est plutôt l\u2019indice d\u2019un ulcère bénin, tandis qu\u2019une histoire de dyspepsie ulcéreuse chez un aujet d\u2019âge moyen suggère davantage une lésion maligne.L\u2019hyperchlorhydrie et, surtout, l\u2019achlorhydrie est en faveur d\u2019une lésion maligne.Enfin la guérison rapide (trois ou quatre semaines) d\u2019un ulcère par le traitement médical est en faveur d\u2019une lésion bénigne.Il faut aussi considérer les résultats : les résultats du traitement chirurgical de l\u2019ulcère gastrique sont bons dans à peu près 85 pour cent des cas ; satisfaisants dans huit pour cent des cas ; pauvres dans six pour cent des cas.Ce dernier groupe inclut la mortalité opératoire qui est de deux pour cent environ ; tandis que le traitement médical donne de bons résultats dans 20 pour cent des cas sur une période de cing ans.Cain a étudié une série de 414 patients qui avaient été traités médicalement pour ulcère gastrique : 33 pour cent des patients ont dû être opérés par la suite et 34 de ces 140 patients avalent un cancer dont neuf étaient inopérables.En conclusion, on peut dire que, en tenant compte de la situation de l\u2019ulcère, de l\u2019âge du patient et de tous les facteurs que nous avons énumérés, si on est certain d\u2019avoir affaire à un ulcère, on peut tenter un traitement médical en suivant régulièrement le patient.Dans les autres cas, il vaut mieux, à notre avis, appliquer un traitement chirurgical. SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L\u2019'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC CAS 31-632 par Jean-Louis BONENFANT et Jean BEAUDOIN rédacteurs Ce patient de 68 ans est admis à l\u2019hôpital pour des douleurs dans la fosse 1liaque gauche et un état de choc.Les antécédents familiaux ne contribuent pas à la compréhension de la présente maladie.Journalier de son métier, le patient aurait présenté il y a deux ans un infarctus postérieur dont 1l se serait bien rétabli.Quatre jours avant son admission, le patient se plaint d\u2019une douleur rétrosternale avec vomissements et diarrhée non sanglante.La veille de l\u2019admission, subitement, le patient accuse une violente douleur dans la fosse 1liïaque gauche, irradiant dans la cuisse et s\u2019exagérant lors de la miction.Il n\u2019existe pas à ce moment-là de diarrhée ni de vomissements.La douleur est intense, tenace et six heures après le début des troubles, le patient devient pâle, ses extrémités sont froides.Le pouls s\u2019accélère et la tension artérielle s\u2019abaisse.Peu de temps après, 1l est admis à l\u2019hôpital. Mai 1961 Lavar MegbicaL 633 Examen physique : Patient conscient, pâle, aux extrémités froides, accusant une très vive douleur dans la fosse iliaque gauche.Pouls : 135; tension artérielle : 55/7 ; respiration : 28; température : 100°F.L\u2019auscultation pulmonaire révèle des râles aux deux bases.Les bruits cardiaques sont sourds et rapides.Le foie n\u2019est pas palpable.Il existe une douleur subjective et objective dans la fosse illïaque gauche : à cet endroit, on palpe une masse mobile pouvant mesurer trois pouces de diamètre, non pulsatile et dans laquelle une auscultation attentive ne décèle pas de souffle.Le péristaltisme abdominal est conservé.Les artères fémorales sont palpables bilatéralement.Les réflexes sont normaux aux membres Inférieurs.Toucher rectal : prostate de type I.Épreuves de laboratoire, à l\u2019arrivée : 1.Urines : a) Albumine : 28%o b) Cylindres granuleux : ++ c) Globules rouges : 0 2.Sang : a) Hémoglobine : 14,05 g % b) Leucocytose : 19900 c) Hématocrite : 40 d) Amylase : 57 U (N : 80-150) e) Azotémie : 0,64g (0,10\u2014 0,50) f) SGO transaminase : 50 U (N : 0-45) 3.Radiologie : a) Cœur : normal b) Aorte : athéromateuse c) Poumons : voile du sinus costo-diaphragmatique gauche.d) Abdomen simple : on note une aérocolie modérée sans signe d\u2019obstruction intestinale.Le psoas droit est normal.Le psoas gauche 634 Lavar.MÉDICAL Mai 1961 est eflacé et il semble y avoir une masse latérale gauche et postérieure refoulant les anses intestinales en haut et en avant (figure 1).Athérome et dilatation fusiforme de l\u2019aorte abdominale (figure 2).Figure 1.\u2014 Radiographie simple de l\u2019abdomen.4.Électro-cardiogramme : Signes électro-cardiographiques d\u2019infarctus postérieur ancien.2 Une intervention chirurgicale est pratiquée d\u2019urgence.Docteur Jacques Dubé : Les points essentiels du cas qui nous est présenté sont les suivants : 1.Une douleur violente dans la fosse iliaque gauche, irradiant dans la cuisse et s\u2019exagérant lors de la miction ; Mai 1961 LavaL\u2026 MÉDicAL 635 2.Une masse mobile non pulsatile également dans la fosse iliaque gauche qui, radiologiquement, efface le psoas en refoulant les anses intestinales en haut et en avant ; 3.Un athérome et une dilatation fusiforme de l\u2019aorte abdominale ; 4.Un état de choc.Figure 2.\u2014 Athérome et dilatation fusiforme de l\u2019aorte abdominale.Nous entendons conséquemment orienter la discussion sur ces quatre faits essentiels sans, bien entendu, faire abstraction des autres éléments qui accompagnent le syndrome.Ces quatre points, à savoir : la douleur et la masse abdominales, l\u2019athérome de l\u2019aorte et l\u2019état de choc, considérés globalement, nous orientent vers une pathologie très diversifiée.Aussi, croyons-nous (4) 636 LavaL MEbicaL Mai 1961 opportun de débuter par une brève discussion, à partir des grands systèmes fonctionnels pour nous restreindre bientôt à un diagnostic différentiel plus précis dans le ou les systèmes qui nous semblent le plus logiquement en cause.Le système respiratoire peut assez aisément être rejeté de la discussion puisqu\u2019il n\u2019existe ni toux, ni douleur thoracique, ni dyspnée.Si l\u2019on considère le cœur, deux éléments surtout peuvent nous faire penser à une lésion pathologique du myocarde : 1.Le malaise rétrosternal ressenti par le patient quatre jours avant son admission ; 2.L'état de choc.Par ailleurs, on sait d\u2019après l\u2019histoire que le patient a déjà fait un infarctus postérieur.Cependant les deux faits suivants, constatés plus de 48 heures après le paroxysme douloureux : une transaminase et un électrocardiogramme dans les limites normales, sont en mesure de nous faire éliminer une maladie du myocarde.Il est à noter cependant que les râles aux bases pulmonaires suggèrent un début d\u2019insuffisance cardiaque chez un artérioscléreux de soixante-huit ans.Le tube digestif mérite plus de considération.Une douleur et une masse à la fosse iliaque gauche, une histoire de vomissement et de diarrhée non sanglante sont des symptômes habituels d\u2019une affection digestive.L\u2019œæsophage et l\u2019estomac ne semblent pas devoir retenir votre attention.Restent les maladies du grêle et du côlon.Le début brutal de la douleur et l\u2019état de choc, pourraient être en faveur d\u2019une perforation du tube digestif, greffée sur une lésion inflammatoire comme l\u2019entérite régionale, l\u2019appendicite, la colite ulcéreuse ou la diverticulite.Mais l\u2019absence de diarrhée chronique, de constipation rebelle, de mélæna, d\u2019amaigrissement font considérer ces maladies comme moins vraisemblables.Les tumeurs du côlon gauche ont pour caractéristiques le ténesme rectal, le mélæna et un syndrome obstructif ; 70 pour cent des tumeurs du rectum sont décelables au toucher rectal.Or ici, nous n\u2019avons ni Mai 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 637 ténesme, ni mélæna, ni obstruction radiologique et le toucher rectal est négatif.Par conséquent, la masse décrite ne semble pas venir du côlon gauche ni du recto-sigmoïde.Pour ce qui est du pancréas, la situation basse de la douleur et de la masse de même que le taux normal de l\u2019amylase, nous permettent d\u2019exclure une pancréatite aiguë, une néoplasie ou même un pseudo- kyste du pancréas.Nous omettons de la discussion un syndrome hématologique et un syndrome neurologique parce qu\u2019ils ne concordent en aucun point avec l\u2019histoire.II ne nous reste donc à parler de l\u2019atteinte possible de deux grands systèmes : le système urinaire et le système vasculaire.Disons d\u2019abord que l\u2019absence de pyurie, de pollakiurie, d\u2019hématurie sont peu en faveur d\u2019une maladie vésicale.Par contre, nous attacherons une importance particulière à la possibilité d\u2019une lésion rénale.Notons en passant que l\u2019albuminurie, la cylindrurie laissent suggérer une légère glomérulo-néphrite chronique compatible avec une artériosclérose généralisée.Nous devons étudier séparément la plupart des affections urologi- ques.La douleur qui s\u2019exagère à la miction peut correspondre à une colique néphritique.\u2018 Par contre, typiquement, la douleur urétérale origine dans les lombes et s\u2019irradie dans les testicules, ce que nous n\u2019avons pas ici.De plus, dans Ia colique néphritique, l\u2019hématurie est fréquente tandis qu\u2019ici elle n\u2019existe pas.D\u2019autre part la radiographie ne montre pas de calculs.On considère qu\u2019habituellement 85 à 90 pour cent des calculs urétéraux sont visibles sur un film simple.Enfin, les dimensions de la masse et l\u2019état de choc ne cadrent pas avec une colique néphritique banale.Un mot de l\u2019hydronéphrose pour dire que les nausées et les vomissements ainsi que l\u2019oblitération des psoas plaident en sa faveur.Cependant, nous la croyons peu probable étant donné l\u2019absence de pyurie, d\u2019hématurie et du fait que la douleur devrait, dans ce cas, être plus haut située.Par ailleurs, le rein polykystique lui aussi oblitère les psoas mais donne souvent de la pyurie et de l\u2019hématurie et apparaît chez des sujets plus jeunes. 638 Lavar MÉDicaL Mai 1961 Mentionnons les tumeurs de l\u2019uretère et ses traumatismes qui, à toute fin pratique, s\u2019apparentent à l\u2019hydronéphrose.En faveur de la rupture du rein, il manque l\u2019histoire du traumatisme et l\u2019hématurie.Quant aux tumeurs du rein, 1l est vrai qu\u2019elles masquent les psoas, qu'elles donnent une masse et une douleur mais l\u2019hématurie y est présente dans 80 pour cent des cas et nous rmaginons difficilement comment elle pourrait engendrer un état de choc.Reste donc, l\u2019abcès périnéphritique.Plusieurs facteurs nous orientent vers ce diagnostic.Ce sont la leucocytose élevée, la température à 100°F., les urines normales et surtout les signes radiologiques tels que l\u2019oblitération des psoas et le déplacement antérieur du côlon.Cependant les abcès périnéphritiques sont toujours secondaires et nous n\u2019avons pas d\u2019histoire pyogéne antérieure, comme la furonculose ou autre infection.De plus l\u2019état de choc demeure toujours sans explication.Conséquemment, sans rejeter catégoriquement l\u2019hypothèse de l\u2019abcès périnéphritique nous la croyons peu probable.Une pvélographie aurait pu nous permettre d\u2019être plus précis.Éliminons enfin de la discussion les maladies de la prostate que le toucher rectal a révélé normale en tenant compte de l\u2019âge.Au point où nous en sommes, il semble donc qu\u2019aucune des structures contenues dans la cavité abdominale puisse expliquer le syndrome qui fait l\u2019objet de cette discussion.Il faut donc s\u2019orienter vers une affection de la paroi abdominale elle-même ou de ses vaisseaux.Oublions d\u2019abord, faute d\u2019évidence, les tumeurs présacrés, comme les chondromes, les kératomes, les neuro-fibromes, les lipomes.Une seule structure, n\u2019a pas encore été mentionnée : ce sont les Vaisseaux.S1 l\u2019on reprend toujours les notions de douleur, de masse, de choc et surtout d\u2019athérome de l\u2019aorte, nous pensons logique de nous orienter définitivement vers une affection de l\u2019aorte qui en se rupturant avrait produit un tel syndrome.On sait que l\u2019anévrisme est la principale cause des ruptures de l\u2019aorte. Mai 1961 Lavar MÉpicaL 639 Ici intervient le point le plus délicat de la discussion, à savoir s\u2019il s\u2019agit d\u2019un anévrisme disséquant de l\u2019aorte d\u2019origine thoracique, ou bien d\u2019un anévrisme simple purement abdominal.On sait que l\u2019anévrisme disséquant peut être précédé de plusieurs Jours par un prodrome sous forme de malaise rétrosternal, évoquant le début du processus de dissection ; alors survient une seconde attaque, très souvent brutale et ordinairement fatale.Mais même là, la douleur est nettement intra- thoracique et excessivement violente, avec irradiation dans les membres inférieurs.Les autres signes positifs de l\u2019anévrisme disséquant, sont le souffle diastolique de base, l\u2019élargissement et le dédoublement radiologique de l\u2019ombre aortique thoracique, l\u2019ischémie des membres inférieurs et, enfin, une différence de tension artérielle entre les deux bras.Or, nous n\u2019avons ict aucun de ces symptômes.Par ailleurs, l\u2019anévrisme abdominal rupturé donnera habituellement une douleur franchement abdominale, une masse palpable, mobile parce que le plus souvent rétropéritonéale et habituellement non pul- satile.Les artères fémorales resteront palpables parce que l\u2019anévrisme étant transmural n\u2019oblitérera pas complètement la lumière de l\u2019aorte.La compression nerveuse du sciatique, pourrait expliquer la douleur dans la cuisse.Un processus réflexe peut également occasionner la douleur à la miction.Enfin la situation à gauche de l\u2019aorte peut expliquer par l\u2019hématome résultant de la rupture, un effacement des psoas et un déplacement des anses intestinales vers le haut.II semble bien ici que nous avons affaire à une localisation rare s1 l\u2019on tient compte que dix à 15 pour cent seulement des anévrismes de l\u2019aorte sont abdo- nimaux.Par ailleurs 70 pour cent des sujets atteints meurent par rupture de l\u2019anévrisme dans l\u2019espace rétropéritonéal comme nous croyons que c\u2019est le cas ici.Au point de vue étiologique, l\u2019artériosclérose prime et elle a été démontrée chez ce patient.Mentionnons cependant la possibilité éloignée d\u2019une rupture d\u2019un anévrisme de l\u2019artère splénique ou de l\u2019artère rénale.Rappelons la possibilité d\u2019un anévrisme disséquant associé ou non à un anévrisme abdominal. 640 LavaL MEbpicaL Mai 1961 En conclusion donc, nous croyons être en présence d\u2019un patient relativement âgé, sûrement artérioscléreux, gêné par un début d\u2019insuffisance cardiaque et une néphrosclérose et atteint de plus d\u2019un anévrisme de l\u2019aorte très probablement abdominal dont la rupture aurait êté le point de départ d\u2019un syndrome brutal.Dragnostic clinique : Anévrisme rupturé de l\u2019aorte.Figure 3.\u2014 Athérosclérose intéressant toutes les couches de la paroi.Diagnostic du docteur Dubé : Néphrosclérose.Anévrisme de 'aorte abdominal rupture.Discussion : Docteur Beaudoin : Le docteur Paul L\u2019Espérance a opéré ce malade.Voulez-vous faire part, docteur, de vos constatations opératoires. Mai 1961 Lavar MEbicaL 641 Docteur L\u2019Espérance : Dès l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, 1l y avait évidemment une importante suffusion sanguine rétropéritonéale gauche.L\u2019hématome refoulait en avant le sigmoide dont le méso était infiltré et œdématié.Après avoir ouvert le péritoine postérieur et évacué l\u2019hématome, 1l devint évident qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un anévrisme rupturé de l\u2019artère 1liaque primitive gauche à un centimètre de la bifurcation ce qui pouvait expliquer d\u2019une part le laps de temps assez important entre le début de Figure 4.\u2014 Faille à travers la paroi artérielle (rupture anévrismale).la maladie et le traitement et d\u2019autre part l\u2019état relativement satisfaisant du malade.Une greffe de Tefflon fut interposée entre l\u2019aorte abdominale en bas des artères rénales et les deux 1liaques primitives.RAPPORT DU PATHOLOGISTE Docteur J.-Ls Bonenfant : La pièce opératoire correspondait à la portion terminale de l\u2019aorte (9 cm) avec la bifurcation des iliaques (5 ecm).Les artères iliaques 642 Lava\u2026 MÉDicaL Mai 1961 sont sinueuses et la gauche présente une dilatation anévrismale, fusiforme, de 1,5 cm de diamètre, s\u2019étendant sur une longueur de 2,5 cm ; au niveau de cette dilatation, la paroi artérielle est rupturée et la lumiére est en partie obstruée par des caillots brunâtres partiellement adhérents à l\u2019intima.La paroi présente par ailleurs des placards indurés (calcification).A l\u2019examen histologique, nous mettons en évidence une athérosclérose calcifiée qui intéresse toutes les couches de la paroi, à travers laquelle s\u2019est faite la rupture (figures 3 et 4).Diagnostic anatomique : Anévrisme athéromateux rupturé de l\u2019artère 1liaque gauche. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES TRAUMATISMES OSSEUX DU POIGNET * par Louis-Philippe ROY, F.R.C.S.(C) et Jean-Charles PATRY Service d\u2019orthopédie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Nous n\u2019avons pas la prétention d\u2019apporter de l\u2019inédit en parlant des fractures du poignet ; mais il y a des notions que l\u2019on oublie et qui méritent d\u2019être répétées, car les fractures du poignet sont encore les plus fréquentes de toutes celles qui surviennent dans la pratique jour- naliére.En 1958 et en 1959, avec nos collaborateurs, nous avons traité a l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, 183 fractures du poignet ainsi réparties : 146 fractures de Colles ou décollements épiphysaires, 29 fractures du sca- phoide et huit du suslunaire, chez 107 hommes et 76 femmes.Des 146 fractures de Colles, 33 remontaient a plus de deux semaines, les patients étant allés voir le « ramancheur » dans vingt-six cas et le médecin aussi dans sept cas.* Travail présenté à l\u2019Association des chirurgiens de la province de Québec, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 19 novembre 1960. 644 Lavar MépicaL Mar 1961 Pour le scaphoide, quinze fois sur vingt-neuf, la fracture a d\u2019abord passé Inaperçue et ce n\u2019est que deux mois à quinze mois plus tard que nous avons eu l\u2019occasion de traiter ces fractures.Nous reviendrons sur ce point.Un court rappel anatomique de l\u2019articulation du poignet est nêces- saire avant d\u2019étudier ces traumatismes osseux.L\u2019articulation du poignet ou radio-carpienne est formée par la surface articulaire de l\u2019épiphyse radiale, par le ligament triangulaire et par la première rangée des os du carpe : le scaphoide, le semi-lunaire, le pyramidal et le pisi- forme.Le cubitus par son extrémité inférieure ne participe pas a l\u2019articulation : c\u2019est le ligament triangulaire qui l\u2019en isole.Ce fibro- cartilage interosseux se fixe, par sa base, sur le rebord de la petite cavité sigmoïde du radius et s\u2019en va dans la rainure qui sépare la tête du cubitus de son apophyse styloïde.Il faut aussi ne pas oublier que l\u2019épiphyse du radius descend plus bas que l\u2019apophyse styloïde cubitale.Ceci est très important pour faire, d\u2019abord, le diagnostic d\u2019une fracture, souvent et surtout pour juger de la qualité de la réduction.Vue en position latérale, la surface articulaire du radius regarde de haut en bas et d\u2019avant en arrière.II faut s\u2019efforcer d\u2019obtenir cette inclinaison de la réduction, sinon il va persister une limitation de la flexion du poignet.Ce rappel anatomique fait, c\u2019est une vérité de la Palisse de dire qu\u2019il faut faire une forte traction et contre-extension.On ne doit pas craindre d\u2019exagérer cette traction et cette pression en bas, en avant, et vers le cubitus, du fragment épiphysaire.Le ligament triangulaire dont nous venons de parler peut nuire à la réduction si la fracture de l\u2019épiphyse radiale est communitive.De là vient la pratique du traitement des fractures récentes de Colles par excision des deux centimètres et demi de l\u2019extrémité inférieure du cubitus afin d\u2019enlever ce cartilage, habituellement lésé, ce qui empêche une bonne réduction.Certains de nos confrères ont une grande expérience de ces fractures.Nous devons dire que nous n\u2019avons jamais fait de résection de l\u2019apophyse styloïde cubitale pour une fracture de Colles récente, mais pour d\u2019anciennes fractures seulement ayant laissé une déformation marquée en varus des douleurs importantes et des troubles dans le territoire du nerf cubital. Mai 1961 Lavar.MÉDicaL 645 Coleman, de Toronto, a démontré radiologiquement, au mois d\u2019août 1960, dans le Journal of Bone and Joint Surgery, l\u2019existence de ces lésions du ligament triangulaire.Selon cet auteur, les déchirures du ligament triangulaire seraient, pour une bonne part, responsables des douleurs consécutives à une fracture du poignet.Dans certains cas, il y aurait intérêt à l\u2019enlever.Nous répétons encore qu\u2019il faut viser à obtenir l\u2019inclinaison normale de la surface articulaire radiale ; on est sûr alors d\u2019avoir corrigé le dos de fourchette et d\u2019obtenir une amplitude normale de mouvement.Malheureusement, il arrive encore que l\u2019on se contente d\u2019une radiographie prise en position antéro-postérieure seulement et que l\u2019on applique un plâtre sans avoir vraiment réduit la fracture.Cela explique les séquelles de déformation et de raideur persistante.La réduction des fractures de Colles au moyen d\u2019une anesthésie par infiltration axillaire, mise au point par le docteur F.Hudon, nous donne tout à fait satisfaction.L\u2019immobilisation de la fracture dans un plâtre remontant à la partie moyenne de l\u2019avant-bras, fléchi à angle droit sur le bras, est souvent nécessaire, à notre avis, surtout pour les fractures communi- tives ; elle immobilise en position correcte et les patients sont plus confortables.Après trois semaines, ce plâtre est remplacé par un autre remontant au \u2018coude seulement, lequel immobilisera encore la fracture pendant trois à cinq semaines.À la main, le plâtre ne doit, en aucun cas, descendre plus bas que le pli de flexion palmaire des doigts, autrement la flexion des doigts est impossible.Quel mal on aura, l\u2019immobilisation terminée, à assouplir les doigts ; car on ne dit pas assez à l\u2019accidenté qu\u2019il doit bouger ses doigts, son épaule très souvent, afin qu\u2019à la sortie du plâtre 1l n\u2019y ait que le poignet qui soit un peu enraidi.Si l\u2019immobilisation a duré six à sept semaines, la fracture sera alors très solide et la raideur du poignet ne durera pas longtemps, les doigts et l\u2019épaule étant déjà souples.Les exercices sont le meilleur moyen de faire dégonfler les doigts ; il n\u2019y a aucune raison pour qu\u2019une fracture de Colles laisse de la raideur des doigts ; cependant, ces raideurs tenaces laissent parfois des rétractions invincibles ; elles se rencontrent malheureusement encore beaucoup trop souvent.Elles sont dues à la fois à un plâtre mal fait, trop long 646 Lavar MEbicaL Mai 1961 à la main, et au fait que l\u2019accidenté n\u2019a pas su mobiliser ses doigts dès que la réduction de la fracture a été faite.Étudions maintenant les fractures du scaphoïde.Quinze fois sur vingt-neuf cas, la fracture a d\u2019abord passé inaperçue, possiblement parce que la radiographie n\u2019a pas été prise en position convenable, soit en position antéro-postérieure, en position latérale, mais surtout la main en inclinaison cubitale.Il peut arriver toutefois que la radiographie ne parvienne pas à mettre même une fissure en évidence, mais s1 l\u2019accidenté reste avec un poignet douloureux, surtout à la racine du pouce, s\u2019il ne peut se servir facilement de sa main après deux ou trois semaines, 1l faut revoir l\u2019accidenté et reprendre des radiographies.On découvre alors très souvent une fracture du scaphoïde.Cette question a été mise à l\u2019étude, en octobre 1959, au congrès d\u2019orthopédie de Paris et les rapporteurs ont bien démontré l\u2019importance d\u2019excellentes radiographies et d\u2019une immobilisation suffisante, soit de trois mois en moyenne.En janvier 1959, Dewar, de Toronto, avait rapporté, à Vancouver, près de deux cents cas relevés dans les dossiers de la Commission des accidents du travail.Il avait eu l\u2019impression qu\u2019une immobilisation un peu plus courte pouvait suffire.Il nous semble que trois mois suffisent en moyenne, surtout si I'immobilisation est faite dès l\u2019accident et si elle est bien faite, c\u2019est-à-dire si elle prend le pouce en abduction, tel que l\u2019a bien démontré Soto-Hall.Les fractures récentes bien immobilisées sont généralement guéries après six mois.Si la fracture est méconnue et que le diagnostic n\u2019est fait que plusieurs semaines après l\u2019accident, alors surgissent les ennuis pour le patient et pour son médecin.Ce qu\u2019il faut faire dans ce cas n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail.Les fractures du semi-lunaire sont plus rares : huit cas en deux ans, dont quatre fractures récentes et six anciennes.C\u2019est encore l\u2019immobilisation plâtrée pendant six à dix semaines qui donnent les meilleurs résultats ; souvent d\u2019autres fractures d\u2019os du carpe ou de l\u2019épiphyse radiale accompagnent les fractures du semi-lunaire.Pour certains auteurs, 1l y a souvent nécrose aseptique.Près de cinquante pour cent des cas évolueraient ainsi ; nous en avons trois cas sur huit.Le traite- Mai 1961 LavaL MEbpicaL 647 ment devient alors souvent chirurgical et laisse toujours une raideur articulaire importante.Les fractures des autres os du carpe sont rares.Les luxations du semi-lunaire ne sont pas fréquentes non plus et elles sont souvent méconnues encore, car l\u2019interprétation radiologique demande un œil plus averti.Les luxations du carpe sur l\u2019avant-bras, celles des métacarpiens sur le carpe sont encore plus rares ; celles-là donnent des déformations si grossières qu\u2019elles ne peuvent passer inaperçues.Leur réduction exacte est difficile, la persistance de raideur est quasi de règle.Les entorses vraies du poignet restent toujours très rares ; ce sont soit des fractures du scaphoïde, soit une déchirure du ligament triangulaire que l\u2019on rencontre et qui ne se traitent pas comme l\u2019entorse.L\u2019excision du ligament triangulaire ne doit se faire que dans les cas ou la pronation et la supination déclenchent une douleur nette et assez vive pour vraiment incommoder le patient.Sur vingt-quatre cas que rapporte Coleman, il est intervenu quatorze fois seulement, malgré une arthrographie du poignet montrant une lésion du ligament triangulaire ; les signes cliniques n\u2019étaient pas assez marqués.Ces considérations sur les traumatismes osseux récents du poignet ont eu pour simple objet de rappeler que la plus fréquente des fractures doit être réduite le plus anatomiquement possible, immobilisée de façon correcte, c\u2019est-à-dire en prenant souvent le coude dans le plâtre, et ce plâtre, cependant, ne doit jamais descendre en bas du pli de flexion palmaire des doigts.Sinon, gare aux raideurs tenaces des doigts ! Nous rappellons qu\u2019une immobilisation de dix à huit semaines doit être de règle, mais que l\u2019accidenté doit sortir du plâtre, les doigts et l\u2019épaule très souples.N\u2019oublions pas d\u2019avertir le patient de la nécessité de mouvoir ses doigts et son épaule.Ajoutons encore qu\u2019il faut penser plus souvent à la fracture du scaphoïde en présence d\u2019une douleur nette dans la tabatière anatomique avec impotence marquée du poignet.Un plâtre de trois mois est de règle.Le poignet n\u2019est que très rarement le siège d\u2019entorse contrairement au genou et au cou-de-pied ; si on n\u2019oubliait pas cela, le blessé ne perdrait pas des semaines souvent et le résultat ultérieur serait meilleur. BIOCHIMIE EXPÉRIMENTALE LE DOSAGE CHROMATOGRAPHIQUE DES ACIDES AMINÉS DU SANG ET LE DIAGNOSTIC DU CANCER (suite et fin) * par Georges FILTEAU, D.Sc.2.Délipidation : Ce procédé n\u2019extrait pas avec les acides aminés d\u2019importantes quantités de graisses, car dans la plupart des cas on ne retrouve, dans le chromatogramme, aucune tache ou modification pouvant leur être attribuée.La présence de graisses dans l\u2019extrait chromatographié est signalée par l\u2019apparition d\u2019une tache blanche dans le spot de départ au contact du phénol.Cette tache blanche constitue un obstacle au déplacement des acides aminés et provoque des traînées.Elle se produit dans les extraits obtenus avec l\u2019acétone pur ou l\u2019alcool, mais n\u2019apparaît pas avec l\u2019acétone chlorhydrique.Le redissolution dans l\u2019eau de l\u2019extrait initial évaporé à sec, réduit au minimum la quantité de graisses présentes dans les produits chromato- * Cf.Laval médical, 31: 518, (avril) 1961. Mai 1961 LavaLr MÉDICAL 649 graphiés.Cependant l\u2019extraction de l\u2019extrait initial et final par l\u2019acétone suivie d\u2019une évaporation à sec de cet extrait filtré a prouvé que de un à dix pour cent, comme l\u2019indique le tableau XVIII, des substances solubles dans TasLeau XVIII Lipides entraînés dans l\u2019extrait chromatographie LiPIDES TOTAUX LiPIDES DE DE PROPORTION, L\u2019EXTRAIT INITIAL L\u2019EXTRAIT INITIAL EN \u201c4 MG/CM3 MG/CM3 SERUM DUO = Wm l\u2019acétone et originalement présentes dans le sérum sont entrainées dans l\u2019extrait chromatographiable.Des chromatogrammes obtenus avec le même sang délipidé et non délipidé montrent que la délipidation n\u2019améliore pas le chromatogramme, mais permet de se dispenser de filtrer l\u2019extrait aqueux avant la chromatographie pour éliminer les graisses en suspension.Cette filtration entraine des pertes comme le démontre le tableau XIX, où le sérum non filtré donne des résultats plus élevés que le sérum filtré, à moins que la filtration ne soit suivie d\u2019un lavage quantitatif de la capsule et du filtre.La délipidation diminue aussi l\u2019importance du spot contenant les sels et les graisses, mais elle enlève une partie de l\u2019acide chlorhydrique lié aux acides aminés et 1l en résulte des traînées.La délipidation cause elle-même une perte légère d\u2019acides aminés, comme le laisse voir le tableau XX.Devant ce dilemme 1l fut jugé préférable de ne pas s\u2019occuper d\u2019enlever les graisses par l\u2019acétone et de filtrer l\u2019extrait chromatographiable en y ajoutant plusieurs lavages de la capsule et du papier filtre de façon à rendre le procédé quantitatif.En utilisant 650 LAvAL MÉDICAL Mar 1961 TABLEAU XIX Effet de la filtration de l\u2019extrait sur le chromatogramme des acides aminés de dix sérums DENSITÉ OPTIQUE MOYENNE DE L\u2019EXTRAIT ACIDES AMINÉS Non filtré Filtré Filtré et lavé Acide aspartique.0,012 0,005 0,012 Cystine.ccouiuiiiiio.0,005 0,003 0,008 Ornithine.0,009 0,002 0,010 Acide glutamique.0,020 0,008 0,018 Serine.0,020 0,010 0,015 Glycine.0,021 0,020 0,020 Taurine.0,018 0,010 0,019 Glutamine.0.038 0,033 0,035 Alanine.0,060 0,050 0,065 Valine.0,030 0,022 0,030 Phénylalanine.0,045 0,044 0,046 Proline.0,018 0,017 0,015 Thréonine.0,006 0,008 0,005 un très petit papier filtre on maintient le volume total du filtrant en dessous de un cm3.3.Concentration de l\u2019extrant : Le procédé de concentration utilisé dans la présente méthode en constitue une des principaux avantages.Dans les méthodes chromato- graphiques ordinairement employées, on s\u2019efforce d\u2019obtenir un extrait concentré en employant très peu de solvant extracteur ou en évaporant l\u2019extrait obtenu à petit volume.A l\u2019aide d\u2019une micropipette on préléve ensuite quelques millimètres cubes de l\u2019extrait qui servent à former une tache de départ aussi petite que possible afin de réduire l\u2019étalement inévitable des spots développés.En évaporant l\u2019extrait à sec dans un courant d\u2019air et en reprenant le résidu plusieurs fois par de très petites quantités d\u2019eau, on obtient, dans le présent procédé, un extrait concentré et quantitatif d\u2019un volume égal à la quantité initiale de sérum tout en éliminant les graisses et presque tous les sels. | | | Mai 1961 Lavar MÉDicaL 651 TABLEAU XX Effet de la délipidation sur le chromatogramme d\u2019acides aminées DENSITÉ OPTIQUE DE LA COLORATION A LA NINHYDRINE ACIDES AMINÉS Sans délipidation Après délipidation Sérum 1 Sérum 2 Sérum 1 Sérum 2 Acide aspartique.0,0223 0,0132 0,0132 0,0223 Cystine.1112211000 a aa aa ae 0,0132 0,0177 0,0200 0,0132 Ornithine.0,0177 0,0177 0,0177 0,0132 Acide glutamique.0,0965 0,1079 0,0915 0,1079 Glycine.1112110202 La anna ee 0,0555 0,0505 0,0706 0,0655 Sérine .aan 0,0655 0,0605 0,0555 0,0362 Taurine.coiivriiuenenan.0,0605 0,0555 0,0605 0,0458 Acide cystéique.0,1135 0,0969 0,0915 0,0757 Glucosamine .0,0555 0,0475 0,0410 0,0362 Glutamine.ccc.0,1135 0,1024 0,0969 0,0969 Alamine.0,2076 0,1805 0,1675 0,1612 Histidine.0,0223 0,0223 0,000 0,0177 Citrulline.0,0269 0,0132 0,000 0,0088 Valine.1122220210 caen 0,1079 0,1024 0,0757 0,0809 Phénylalanine.0,1308 0,1249 0,0969 0,1024 Tyrosine.viii.0,0706 0,0362 0,0655 0,0135 Thréonine.111222000211 a ane 0,0362 0,0315 0,0223 0,0269 Méthionine.0,0362 0,0245 0,0315 0,0245 Proline.0,0315 0,0315 0,000 0,000 Pour ne pas carboniser les acides aminés, leur évaporation à sec doit être faite dans un courant d\u2019air à la température ordinaire et non en utilisant la chaleur.Le tableau XXI, où sont consignés les résultats obtenus avec des extraits évaporés dans un courant d\u2019air à la température ordinaire, sous une lampe à rayons Infrarouges donnant une température d\u2019en- virion 60°C.et au bain-marie bouillant, révèle une diminution de la quantité d\u2019acides récupérés lorsqu\u2019on chauffe les acides aminés en présence de HCL La présente méthode permet de chromatographier facilement le quart de l\u2019extrait aqueux final, c\u2019est-a-dire 0,2 ml, correspondant à une quantité égale de sérum, par portions de 0,01 ml sans augmenter sensiblement le diamètre de la tache faite par la première portion qui a environ les dimensions d\u2019un dix sous.Cerésultat est obtenu en superposant les absorptions successives de 0,01 mlet en évaporant presque à sec entre chaque (5) 652 LavAL MÉDICAL Mai 1961 TABLEAU XXI Effet de la température d\u2019évaporation sur les acides aminés COLORATION (D.O.) OBTENUE AVEC DIFFÉRENTES CONDITIONS D\u2019ÉVAPORATION A SEC DU PREMIER EXTRAIT ACIDES AMINÉS SÉRIQUES À froid Avec lampe Au bain-marie dans un | à infrarouge à 100°C.courant d\u2019air Jet courant d\u2019air Phénylalanine.0,0362 0,0362 0,0269 Méthionine.0,0223 0,0223 0,0177 Valine.0,0555 0,0315 0,0458 Proline.0,0177 0,0132 0,0088 Citrulline.0,0177 0,0000 0,0132 Histidine.0,0269 0,0000 0,0000 Tyrosine.0,0223 0,0000 0,0132 Alanine.0,0915 0.0862 0,0809 Glutamine.0,0605 0,0269 0,0458 Glycine.0,0505 0,0362 0,0269 Sérine.i.0,0233 0,0223 0,0132 Taurine.0,0362 0,0315 0.0223 Acide glutamique.0.0655 0,0605 0,0362 Ornithine.0.0177 0,0088 0,0088 Glucosamine.0,0177 0.0000 0,0000 Acide cystéique.0,0269 0,0000 0,0269 Cystine.0,0177 0.00C0 0,0088 Acide aspartique.0,0315 0,0177 0,0132 application au moyen d\u2019une lampe à rayons infrarouges.Cette évaporation, commecelle de l\u2019extrait acétonique, ne doit pas être faite avec une chaleur trop intense (environ 60°C.), ni être poussée trop loin, car 1l y aurait danger de carboniser les acides aminés.Le spot initial devient amnsi 20 fois plus concentré que celui fourni par une seule application de 0,01 ml.Cette méthode de concentration perr et d\u2019obtenir, avec des quantités initiales de sérum ne dépassant pas 1,0 ml des spots plus nombreux, plus intenses et donnant, avec la ninhydrine, une coloration facilement mesurable au spectrocolorimètre, après évolution.La figure 3 présente le type de chromatogramme obtenu. Mai 1961 LAavAL MÉDICAL 653 4.Oxydation de la méthionine: La triade phénylalanine, leucine et méthionine est très difficile à séparer au moyen de la chromatographie.On note, toutefois, qu\u2019au cours de ce procédé, la méthionine est partiellement oxydée en sulfoxyde et son Rf est ainsi modifié.Le sulfoxyde de méthionine se place à droite de la valine et au-dessus de la citrulline.Cette oxydation n\u2019est pas constante et ne peut servir à déterminer la teneur de la méthionine.Dans le but d\u2019oxyder complètement la méthionine, du peroxyde d\u2019oxygène fut d\u2019abord ajouté au filtrat du sérum déprotéinisé, mais l\u2019oxydation ainsi obtenue laissait encore une partie de la méthionine non oxydée, probablement parce que le peroxyde s\u2019évaporait en même temps que l\u2019acétone.En ajoutant des quantités variables de peroxyde d\u2019hydrogène en solution concentrée au filtrat évaporé à sec, il fut démontré que 0,1 cm* de peroxyde à 30 pour cent oxydait complètement la méthionine en méthionine sulfoxyde, qui est à droite et en-dessous de la proline et en méthionine sulfonée dont le Rf la place entre la tyrosine et l\u2019alanine dans la figure 11 qui illustre ces transformations.Dans ces conditions, la méthionine devient très facile à déterminer, mais si l\u2019oxydation est trop poussée, la cystine est transformée en acide cystéique et la plupart des acides aminés sont décomposés au moins partiellement, surtout la valine, la tyrosine, l\u2019alanine et la sérine.La phényla- lanine donne de l\u2019acide aspartique et d\u2019autres produits.L\u2019oxydation contrôlée de la méthionine présente plusieurs avantages mais peut changer le chromatogramme, d\u2019après le tableau XXII.Elle peut servir de contrôle de la teneur de cet acide aminé.5.Redissolution de l\u2019extrait sec : Le résidu de l\u2019extrait initial doit être repris par une quantité définie d\u2019eau dont une aliquote sera utilisée pour la chromatographie après filtration.Le filtrat chromatographiable doit avoir un pH très rapproché de la neutralité, car tout excès d\u2019acide nuit à l\u2019ascension des acides aminés qui restent, en partie, emprisonnés dans la tache de départ.L\u2019addition d\u2019hydroxyde de sodium dans le but d\u2019alcaliniser le filtrat ne fait qu\u2019augmenter la quantité d\u2019électrolytes de cette solution et produit des trainées.IT est essentiel d\u2019éliminer l\u2019acide chlorhydrique aussi complètement que possible pour une seconde raison.C\u2019est qu\u2019un léger excès de cet 654 Lavar.MÉDicaL Mai 1961 acide produit des modifications des Rf de certains acides.Sans parler de la glutamine qui peut étre transformée en acide glutamique, l\u2019histidine tend à rejoindre la glycine dont elle prend la coloration et arginine se déplace aussi du côté de la glycine en changeant de teinte.Il faut donc surveiller l\u2019évaporation de façon à ce qu\u2019elle soit ni trop courte ni trop longue pour les raisons déjà mentionnées.cms 20 , $ \\ \\ = = < } J - - meee\u2019 | , \u2018 + D |, + 5 À Trajet du Phenol 1 Q , .; + T i C1} \u201c \u2019 \u2014 5 L 1 1 1 1 | 1__ 1 i 1 | À i 1 1 |} 1 | 1 À ] À 1 1 1 cms 20 15-Trajet du Phenoi-i O 5 0 Figure 11.\u2014 Produits d\u2019oxydation de quelques acides aminés.6.Valeur de la séparation chromatographique : La détermination des acides aminés séparés du sérum par le procédé chromatographique décrit se fait en 72 heures, mais n\u2019exige pas un travail continu.En réalité, le travail nécessaire est de sept à huit heures.Si l\u2019on considère le travail que nécessiterait le dosage de chaque acide Mai 1961 Lavar.MÉDicAL 655 TABLEAU XXII Influence de l\u2019oxydation de la méthionine sur le chromatogramme ACIDES AMINÉS SÉRUM NON OXYDÉ SÉRUM OXYDÉ (Mc/100 cm3) (Mc/100 cm3) Acide aspartique.1,0 1,0 Acide glutamique.5,0 3,0 Glycine.5,0 5.0 Sérine .5,0 5,0 Taurine.1.0 1,0 Acide cystéique.112111121000 7,0 4,0 Glucosamine.3.0 4.0 Glutamine.6.6 4,5 Alanine.5,4 6,0 Histidine.8.0 6,0 Valine.LL 5,0 3,5 Phénylalanine.| 15,0 7,0 Proline.5,0 1,0 Tyrosine.1.0 0,0 Thréonine.1,0 0,0 Meéthionine-SO.1,0 0,5 Acides aminés totaux.75,0 51,5 aminé par des méthodes chimiques, la séparation chromatographique de 14 acides aminés représente une forte économie de temps.De plus les matériaux et les appareils sont peu dispendieux et faciles à obtenir.La méthode décrite n\u2019exige pas de personnel spécial.En prenant certaines précautions au moment de la coloration des acides aminés, cette méthode peut être utilisée dans tout laboratoire ayant l\u2019outillage courant.Elle est très sensible et donne des résultats consistants.Elle est donc la méthode de choix pour le dosage des mélanges d\u2019acides aminés.D.Technique proposée 1.Matériaux : Cylindres gradués de 25 cm3 à bouchons de verre.Entonnoirs de 65 mm et de 2 mm de diamètre. 656 LavaL.MÉDrcaL Mai 1961 Capsules de porcelaine n° 00.Aquariums.Boites de Pétri de 100 mm de diameétre.Papier Whatman n° 1 de 22 cm X28 cm.Papiers filtre Whatman n° 2 de 11 em et 4,25 cm.Pipettes de 0,2 cm3, de 1,0 cm3 graduées et de 10 cm3.Éprouvettes de 25cm3 de capacité.Éventail électrique.Lampe à rayons infrarouges.2.Réactifs : a) Acide chlorhydrique concentré.b) Acétone C.P.c) Phénol saturé d\u2019eau : 70 cm3 de phénol C.P.distillé sur le zinc et recueilli à l\u2019état liquide sont additionnés de 30 cm3 d\u2019eau distillée.Ce réactif est rejeté lorsqu\u2019il devient jaune et n\u2019est utilisable qu\u2019une seule fois.d) Solution de lutidine-collidine : dans un flacon à bouchon de verre, placer 25 cm* de lutidine et ajouter 25 cm3 de collidine et 30 cm3 d\u2019eau distillée.Mélanger en refroidissant sous le robinet pour avoir une solution claire.La lutidine et la collidine sont fournies par Fisher Scientific Co.Ce réactif se conserve indéfiniment et n\u2019est utilisable qu\u2019une seule fois.e) Ninhydrine 0,5% : 0,5 g de ninhydrine (hydrate de tricéto- hydrindène) C.P.(obtenue de Fisher Scientific Co.) sont dissous dans 100 cm3 d\u2019acétone, C.P.Ce réactif est remplacé à tous les mois.f) Solution tampon : 0,5 g d\u2019acétate de sodium C.P.sont dissous dans 100 cm* d\u2019eau distillée.Le pH vérifié doit être entre 6,8 et 7,5.g) Solutions étalons : ces solutions étaient préparées à partir d\u2019acides aminés de pureté connue (établie) provenant de Bios Laboratories, Inc.(New-York).Elles avaient une concentration uniforme de 0,1% et étalent préparées par dissolution dans l\u2019eau additionnée de quelques gouttes d\u2019acide chlorhydrique concentré dans le cas des acides aminés difficilement solubles.De telles solutions furent préparées avec les ac:- des aminés suivants : acide aspartique, cystine, ornithine, acide gluta- Mai 1961 Lavar.MÉDICAL 657 mique, glycine, sérine, taurine, glutamine, a-alanine, valine, phénylala- nine, proline, tyrosine, thréonine, glucosamine, acide cystéique, histidine, citrulline, méthionine, méthionine sulfoxyde, méthionine sulfone, argini- ne, lysine, acide y-amino-butyrique, lorsqu\u2019ils apparaissent.3.Procédé : a) Déprotéinisation et extraction : Un cm* de sérum frais, provenant d\u2019un patient à jeûn est additionné de 0,4 cm3 de HCI concentré suivi d\u2019acétone pour obtenir un volume total de 25 cm3.En même temps que le sérum, un mélange d\u2019acides aminés purs ayant un volume égal à celui du sérum est traité de la même façon et sert de contrôle pour les Rf et les courbes étalons.Après agitation pendant une minute, le mélange est filtré sur un papier-filtre Whatman n° 2 et le filtrat est recueilli dans une éprouvette ayant une capacité de 25 cm°.b) Concentration : Vingt cm3 du filtrat sont immédiatement placés dans une capsule de porcelaine n° 00 et évaporés à sec dans un courant d\u2019air produit par un éventail électrique.Le résidu obtenu est repris par 0,5 cm3 d\u2019eau distillée en agitant pendant une minute puis en laissant digérer pendant 15 minutes.Le mélange est alors filtré avec un papier- filtre de 4,25 cm dans un entonnoir de 2 mm de diamètre et le filtrat est recueilli dans un tube à centrifuge gradué vérifié.Le résidu de la capsule de porcelaine est lavé en agitant deux fois avec 0,2 em* d\u2019eau.Les lavages sont versés sur le papier-filtre et ajoutés au premier filtrat.Le volume final de l\u2019extrait aqueux chromatographiable est ajusté à 0,8 cm* en ajoutant de l\u2019eau au tube à centrifuge si nécessaire.4, Préparation du chromatogramme : Au moyen d\u2019une pipette de 0,2 cm3, on préléve 0,2 cm3 ou le quart de extrait chromatographiable et 0,01 ¢cm3 de cet échantillon est déposé sur un papier Whatman n° 1 à chromatographie en un point situé à quatre em des bords bornant l\u2019un des coins de la feuille.Le papier est ensuite placé à dix cm d\u2019une lampe à rayons infrarouges de 500 watts donnant ainsi une température de 50-60°C.Lorsque ce spot est presque sec, on dépose de nouveau 0,01 cm3 de l\u2019échantillon et l\u2019on fait sécher comme la première fois.On répète cette addition jusqu\u2019à épuisement de l\u2019échantillon.Deux autres chromatogrammes sont préparés exactement de 658 LavaL MEbicaL Mai 1961 la même façon.Sur l\u2019un d\u2019entre eux on ajoute trois acides aminés de contrôle : 0,02 cm3 de chacun des solutions étalons de phénylalanine, glutamine et cystine.5.Séparation chromatographique : Le papier imprégné du mélange d\u2019acides aminés est replié en forme de cylindre et agrafé en quatre points sur ses bords placés vis-à-vis l\u2019un de l\u2019autre sans se toucher.Ce cylindre est placé debout dans une bcite de Pétri de 100 mm de diamètre reposant au fond d\u2019un aquarium et contenant 25 cm3 de phénol saturé d\u2019eau.L\u2019aquarium, après que tous les papiers à chromatographie y ont été déposés, est fermé au moyen d\u2019une plaque de verre reposant sur une bordure de caoutchouc qui fournit une fermeture étanche.On laisse chromatographier dans une hotte fermée pendant environ 18 heures de façon à ce que le liquide soit rendu presque en haut du cylindre.Le cylindre de papier est alors retiré de l\u2019aquarium et suspendu dans un courant d\u2019air pendant au moins huit heures afin d'éliminer le phénol aussi complètement que possible.Ce temps de séchage peut être réduit si la hotte est chauffée.En passant le papier dans un bain d\u2019acétone on enlève les dernières traces de phénol.Pour la chromatographie dans la seconde dimension, on enlève les agrafes du cylindre séché en coupant une mince bande de papier parallèlement aux bords agrafée et de chaque côté des agrafes.La feuille ainsi ouver- teest ensuite agrafée cylindriquement dans la direction perpendiculaire à la précédente.Elle est alors placée debout dans une boîte de Pétri, contenant 25 cm3 de la solution de lutidine-collidine et reposant dans un second aquarium.Cette deuxième chromatographie dure de huit à douze heures suivant la température de la hotte.Le papier, retiré du deuxième aquarium lorsque le solvant a atteint le haut du papier, est séché pendant une heure dans un courant d\u2019air.6.Révélation : Le chromatogramme est révélé en le plongeant dans une solution acétonique de ninhydrine ou en parcourant sa surface avec une pipette d\u2019où s\u2019écoule lentement la solution de ninhydrine.Il est ensuite placé dans une hotte à la température de 25°C.pendant 24 heures. Mai 1961 LavaL MEbicaL 659 7.Elution : Au bout de 24 heures de coloration, les taches sont délimitées au crayon, puis découpées et placées dans des éprouvettes de 15 cm3 de capacité.On les laisse éluer pendant une heure dans cinq em* d\u2019une solution tampon d\u2019acétate de sodium a 0,5 pour cent en agitant de temps en temps.8.Lecture au spectrocolorimètre : Après une centrifugation de cinq minutes ou un repos de dix minutes pour éliminer les débris de papier, l\u2019éluat est transféré au moyen d\u2019une pipette dans une cuvette colorimétrique.L\u2019éluat doit être clair.La lecture de la transmission ou de la densité optique des deux chromatogrammes ainsi que des taches de contrôle est faite à une longueur d\u2019onde de 550 millimicrons.Les courbes sont vérifiées et corrigées s\u2019il y a lieu et la teneur de chaque acide aminé en mg pour 100 cm* de sérum est obtenue en référant la lecture des inconnus à ces courbes.9.Notes sur la méthode : a) Le procédé ne peut être interrompu qu\u2019entre les séparations chromatographiques; b) Les acides aminés évaporés à sec ne doivent pas séjourner trop longtemps car ils se décomposent appréciablement au bout de 24 heures.V.IDENTIFICATION ET CALIBRATION DES ACIDES AMINÉS 1.Valeur des Rf et identification : Les valeurs théoriques des Rf des acides aminés ont été calculées à partir de 20 chromatogrammes contenant un mélange de 21 acides aminés purs.Les déplacements sont mesurés du centre de la tache initiale au centre de la tache finale étudiée.La figure 12 rend compte des Rf trouvés pour les acides aminés purs.En dépit du fait que les valeurs des Rf des acides aminés du sérum reproduisent avec assez de constance ceux des acides aminés purs, ces valeurs ne peuvent constituer un critère unique pour l\u2019identification des taches.Ces valeurs furent vérifiées en utilisant le procédé dit d\u2019addition qui consiste à ajouter une certaine quantité d\u2019acide aminé à un échantillon de sérum et à noter l\u2019augmentation de la couleur de la tache dont le Rf correspond à celui de l\u2019acide aminé ajouté. 660 LavaL MÉDiCAL Mai 1961 Étant donné que les Rf peuvent être parfois modifiés par suite des conditions de température, d\u2019humidité et d\u2019évaporation des solvants, des critères d\u2019identification très importants sont d\u2019une part, la coloration des taches qui présentent une variété de teintes allant du pourpre au jau- = 1.0 D ENYLALANINE ()proune LEUCINE 5) os VALIN METHIONINE wermonme(v) ™ LINE SULFOXYDE ACIDE ŸBUTYRIQUE TRYPTOPHANE - a-ACIDE AMINO BUTYRIQUE CITRULLINE METHIONINE (voie SULFONE RS \u2014 0.6 ree), ODE) on ouh*+ (6æ)ancmune (6e)rmaconne GLYCINE \u2014 0 tot Cy SERINE Of rane sLucosamne (5:7) (v Jomnmnane | (e8)esrime \u2014 0.2 (es)acve CYSTEIQUE (Anse Aspartique L 1 ] À 1 À | À | À 1.0 0.8 0.6 ; ._ 0.4 0.2 Lutidine -Collidine PHENOL: oO Figure 12.\u2014 Chromatogramme d\u2019acides aminés purs.Colorations : B : bleu ; R : rougeitre ; Br : brun ; V : violet ; F : foncé ; VR : vert ; J: jaune; G : gris.ne en passant par le bleu pâle et le bleu verdâtre, et d\u2019autre part, la disposition de taches les unes par rapport aux autres.Les acides aminés mentionnés dans la figure 13 ont été identifiés avec certitude en utilisant plus de 300 chromatogrammes de sérum sanguin. Mai 1961 LavaL MEbicaL 661 On constate que les acides aminés, dans ce graphique, pour une raison encore mal expliquée, se disposent grosso modo en trois groupes centrés autour de l\u2019acide glutamique dans le bas, de l\u2019alanine au centre et de la valine dans le haut.Ces trois acides peuvent donc servir de points de repère pour ces trois groupes.\u20141.0 PROLINE J