Laval médical, 1 juin 1961, Juin

[" - 61 sf ir Xs ff > 4.> 7, h + ', k Al, | x pe , + EY : à* 4 & SF 7 f 2 + \u20ac LS | sm.\u20ac sq JX N40 \"4 : ys aA x LS fe : i) | 7 \\ oA fi J ne di + a à Fy > how \\ 1 f A Ce ee ee z7 4 = QVEBEC = LB Es se.St Ser SLR.> Ta Twp $ FA # + HL; + NE da Se \u2014 a 5 2x Ix: a Tt ua a 4c 7 BE at* % ë fr =, A) ft i ar =, / 13 À ZH versé a) bk | pr ~: 5) \u2014 AR = Pg 3 i FT ! Ee ha et = EX > a = Ed E 4 = 3) +, a.= I) a?= pa A « .1 ibliothe qu e:Mati I nale du Œuéb sf = 4 N ; af IW: To Rellewrs RUES > 34, Céte de te [1 TY pyre a J > ve Rd +, | =. Seg 60.25% 30 3 J cp BC Yr av &- et\u201d Oo wi WD) @ = capa == \u2014 = VoL.32 ANNÉE 1961 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL Direction FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL CONDITIONS DE PUBLICATION.Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient été résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.MANUSCRITS.Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES.Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS.Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT.Le prix de l\u2019abonnement est de cinq dollars par année au Canada et de sept dollars cinquante sous à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.TIRÉS À PART.II seront fournis sur demande au prix de revient.Le nombre des exemplaires désiré devra être indiqué en tête de la copie. LAVAL MÉDICAL VOL.32 N° 1 JUIN 1961 COMMUNICATIONS LA LARYNGOCÈLE INTERNE OU KYSTE LARYNGÉ CONGÉNITAL ?Étude d\u2019une observation complexe * par Vincent GAUTHIER, François LETARTE et Jacques DESROSIERS Services de chirurgie et d\u2019oto-rbino-laryngologie de Hépital Saint-Francois-d\u2019 Assise La laryngocèle est une entité pathologique plutôt rare, quoique bien connue.Aussi, elle ne vient pas spontanément à l\u2019esprit, quand 1l s\u2019agit d\u2019établir un diagnostic différentiel entre les affections multiples du larynx et les tuméfactions du cou.Le clinicien, en face d\u2019une lésion pathologique conjuguée du larynx et du cou, surtout si elle est tumorale, songe, parmi une multitude de diagnostics, aux plus probables en raison de leur fréquence, mais 1l ne pensera à la laryngocèle qu\u2019en dernier lieu.Comme le dit Keim, « presque invariablement, le diagnostic ferme de laryngocèle n\u2019est point porté lors de la première visite » (22).C\u2019est ce qui s\u2019est produit chez notre patient.* Travail présenté à Ia Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 6 octobre 1960.MH) 2 Lavar MÉDICAL Juin 1961 Cette entité a été reconnue depuis longtemps.En effet, Albuccacis, au xI£ siècle, décrit une bronchocèle, ou hernie de la partie antérieure de la trachée (4), parce que la tumeur lui semblait gazeuse, aérifère.Ce n\u2019est qu\u2019en 1829 que Larrey, chirurgien dans l\u2019armée de Napoléon, décrira la première laryngocèle observée chez des chanteurs du Coran, au haut des minarets (11 et 41).Virchow, en 1863, puis en 1867, décrit un cas où il existe un prolongement sacculaire du larynx ; le premier, 1l baptise cette entité du nom de laryngocèle (11 et 41).Bennett, en 1865, rapportait 17 cas, dont neuf bilatéraux, de prolongements sacculaires au niveau du larynx, observés lors d\u2019étude sur des cadavres.Il devient l\u2019anatomiste de cette malformation (4).Puis, avec les années, plusieurs observations ont été publiées (tableau I).Sonia Gluckberg fait une revue de la littérature en 1904 (12).J.-M.Georges, dans sa thèse de doctorat en médecine, en 1930, décrit encore plusieurs observations et ajoute la sienne, à la douzaine qu\u2019il décrit, pour 1llustrer sa thèse (11).TaBLEAU Î Compilation des cas relevés dans la littérature médicale 1.Albuccasis (x1Ë siècle) Décrit une hernie ou bronchocèle de [a partie antérieure de la trachée.2.Larrey (1829) Laryngocèle externe chez des chanteurs du Coran.3.Hutchinson (1861) Mâle de 23 ans ; fausse laryngocèle ou pneumatocèle, tuberculose.4.Bennett (1865) Décrit 17 cas de prolongements congénitaux dont 9 cas bilatéraux.5.Virchow (1867) Un cas.6.Virchow (1867) Décrit plusieurs cas de prolongements congénitaux.7.Ledderhose (1885) Mâle de 58 ans : laryngocèle mixte, symptomatique, opérée et guérie.8.Broca (1886) Mâle de 315 ans ; fausse laryngocèle bilatérale symptomatique, croup Intubé.9.Musehold (1894) Mâle de 72 ans : laryngocèle interne, symptomatique, optrée et guérie.10.Benda et al.(1897) Laryngocèle mixte, asphyxiante : patient décédé.11.Cohen et al.(1897) Mâle de 62 ans : larvngocèle interne, symptomatique, unilatérale. Juin 1961 Lavar.MéÉpicaL 3 TABLEAU [| (suite) 12.Pantalonis (1897) Male de 25 ans: laryngocéle externe, peu symptomatique, opérée et guérie.13.Raugé (1897) Mâle de 33 ans : symptomatique, traitement de syphilis ; peu soulagé.14.Hansemann (1899) Décrit 5 prolongements congénitaux.15.Meyer Décrit un cas de prolongement congénital à l\u2019autopsic.16.Gruber Décrit 4 cas de pro!ongements congénitaux sur cadavres.17.Pelletier (1900) Mâle de 22 ans : fausse laryngocèle symptomatique ; tuberculeux décédé de tuberculose ; autopsie.18.Alexander 1901) Laryngocèle interne bilatérale ; syphilis des cordes vocales.19.Meyer (1902) Mâle ; papillomes traités suivis d\u2019atrophie des cordes vocales, laryngocèle interne unilatérale.20.Garel (1904) Mâle de 37 ans : laryngocèles externes bilatérales.21.Garel Enfant de 16 jours : laryngocèles externes bilatérales.22.Steven (1908) Douche à la poire de Politzer.23.Chalier et Dunet (1920) Laryngocèle externe opérée et guérie.24.Menzel (1923) Souffleur de verre ; laryngocèle interne.25.Verras (1924) Enfant de 11 ans : laryngocèle externe inférieure.26.Labarraque (1925) Mâle de 53 ans ; laryngocèle interne avec polypes, symptomatique, opérée et guérie.27.Landry (1925) Mâle de 56 ans, souffleur de verre ; laryngocéles externes, bilatérales, asymptomatiques.28.Brémont (1928) Mâle de 30 ans ; laryngocèle externe, unilatérale, asymp- tomatique, opérée et guérie, 29, Halphen (1929) Mâle de 39 ans : laryngocèle mixte symptomatique.30.Halphen (1929) Mâle de 39 ans ; laryngocèle mixte symptomatique.31.Georges (1930) Mâle de 42 ans ; laryngocèle mixte unilatérale, symptomatique, opérée et guclrie.32.Kerr (1937) 33.Freedman, A.O., (1938) 34.Blewett (1939) 35.Johnston (1940 4 1949) Décrits 14 cas dont 4 laryngocèles internes.36.Allman (1942) 37.Horowitz (1951) 38.O\u2019Keefee (1951) Mâle de 45 ans ; laryngocèle interne, unilatérale, symptomatique, opérée et guérie.39.Richards (1951) 40.Freedman, J.(1952) 41.Hoover (1952) 42.Johnston (1953) Femme de 60 ans ; laryngocèle externe, unilatérale, symptomatique, opérée et gucrie.43.Chessen (1955) 44.Scharfe (1955) Laryngocèle mixte. 4 Lavar MEbpicaL Juin 1961 TasLeau Î (fin) 45.Kodicek (1956) Mâle de 77 ans; laryngocèles externes bilatérales asymptomatiques.46.Kuchera (1956) Mâle de 63 ans ; laryngocèle interne unilatérale symptomatique, opérée et guCrie.47.Kuchera (1956) Mâle de 36 ans ; laryngocèle mixte, unilatérale, symptomatique, opérée et guérie.48.Kuchera (1956) Mâle de 74 ans ; laryngocèle interne, asymptomatique, unilatérale, non opérée.49.Walls (1957) Mâle de 28 ans ; laryngocèle mixte, bilatérale, symptomatique, opérée et guêrie.50.Burke et Golden (1958) Male de 39 ans ; laryngocèle mixte, bilatérale, symptomatique.(Certains cas ne comportent pas de détails, soit que la description de l\u2019auteur soit incomplète, soit, pour les cas plus récents, que la publication, soit plus facilement accessible.) Johnson, en 1953, disait à ce moment qu\u2019il y avait moins de 70 cas de décrits dans la littérature (19), mais il devait sûrement en oublier.En effet, si l\u2019on compte tous les cas de malformation trouvés lors d\u2019autopsies de cadavres, le nombre doit être au-dessus de 100.De plus, cet auteur néglige de citer les excellents travaux de Gluckberg et de Georges.Définition : La laryngocèle peut se décrire comme une hernie de la muqueuse laryngée, ou un diverticule du larynx dépendant du saccule laryngé, petit prolongement normal localisé à la partie supéro-antéro-externe du ventricule de Morgagni, laquelle hernie a une origine atavique et congénitale.Cette hernie se fait la plupart du temps dans un diastasis localisé et électif des fibres de la membrane thyro-hyoïdienne, et est située généralement, quand elle est externe, à un ou deux centimètres de l\u2019échancrure thyroïdienne supérieure.Embryologre : Embryologiquement, le saccule existe comme un organe bien défini.A la fin du deuxième mois de vie intra-utérine, les saccules Juin 1961 Lavar MÉDicaL 5 sont des excroissances laryngées.Ils sont larges à la naissance.Vers la deuxième année, quand les ventricules se développent, ils régressent, ils ont alors quelques millimètres de profondeur (4 et 22).Normalement, à l\u2019âge adulte, ils peuvent avoir des dimensions assez importantes, dépassant le bord supérieur du cartilage thyroïde, et allant même plus haut que l\u2019os hyoïde, atteignant presque la base de la langue.Des descriptions ont été données par Virchow, Gruber, Hansemann, Meyer (un de trois cm), Bennett, sur des cadavres étudiés a la dissection (2, 11 et 39).Comme le dit Gluckberg, de nombreux cas pathologiques existent sans étre reconnus (12) : certains demeurent les secrets professionnels de trafiquants de diamants.Anatomie : Tel que décrit plus haut, le saccule est un prolongement normal du ventricule laryngé et est situé à la partie supérieure, antéro-externe.Il est tapissé de muqueuse respiratoire à cils vibratils et contient de 60 à 70 glandes à mucus dont le produit lubrifie les cordes vocales (41).Frankel décrit des amas lymphoïdes au fond du saccule, ce qui lui fait appeler cet appendice « l\u2019amygdale laryngienne » [Georges, p.56 (11)].Pour confirmer le diagnostic anatomo-pathologique, le sac herniaire doit contenir cette muqueuse.I! sera parfois très difficile de reconnaître les éléments en raison des phénomènes inflammatoires qui se seront produits antérieurement.L\u2019anatomie comparée nous renseigne encore sur l\u2019existence de ce saccule qui serait comme un vestige ontogénique chez l\u2019homme.Chez les singes, orangs-outangs et gorilles (5, 11 et 35), 1l existe des poches d\u2019air qui traversent la membrane thyrohyoïdienne et viennent s\u2019étaler dans le cou, servant peut-être de réservoir d\u2019air lors de violents exercices physiques [Negus (35)].Et que dire des batraciens qui gonflent une poche cervicale pour émettre leur coassement ?Ce qui fait dire à Georges que la laryngocèle a une origine congénitale, tout comme le canal péritonéo-vaginal de l\u2019aine est congénital et prédispose à la poussée d\u2019une hernie inguinale indirecte et réductible selon les circonstances. 6 Lavar MÉDicaL Juin 1961 Pathogénie : Plusieurs causes sont à l\u2019origine de la laryngocèle (tableau II).D\u2019abord la cause congénitale, où il ne manque à la poche que d\u2019être insufflée pour faire hernie comme le démontrent les observations de Guyot et de Garel (11).Un facteur mécanique entre en cause, où une augmentation de la pression de l\u2019air intralaryngé pousse vers un endroit de moindre résistance de diastasis, alors que cet air est emprisonné, la muqueuse laryngée ou, plus précisément, le saccule laryngé.Cette augmentation de pression peut être d\u2019origine professionnelle ; le souffleur de verre en est le type classique, et l\u2019instrumentiste à vent, le type moderne.Elle peut être secondaire à une lésion larvngée faisant TapLEaU II Éticlogie de la laryngocèle, selon divers auteurs Menzel Landry Walls [.Professionnelles - a) Souffleurs de verre : b) Crieur de cirque : Hautbois, clarinette, cornet à pistons : cités par Georges, sans qu\u2019il ne nommât de noms d\u2019auteurs c) Instrumentistes : Larrey : chanteurs de Coran, traft- d) Chanteurs : : quants de diamants em mA A TN Pantalonis If.A l\u2019effort : Ce r { Kodicek II.Accidentelle : Broca : intubation a causé une fausse laryngocèle | Steven : insufflation à la poire de Politzer ( IV.Affection laryngée : a) { Tuberculose / Hutchinson : fausse laryngocéle laryngée : | Pelletier : fausse laryngocèle Rauge Alexander bh) Syphilis laryngce : Meyer : papillomes Garel : polypes [ abarraque : polypes Schall : cancer | Bremont : grippe et toux | Georges : tousseur chronique Musehold : affection laryngce c) Tumeurs : Juin 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 7 obstacle à la sortie de l\u2019air inspiré (affection des cordes vocales : papillomes, polypes, cancers, atrophie des cordes, inflammation).Une fois la laryngocèle installée, des phénomènes inflammatoires peuvent survenir et créer un abcès dont le pus se mêlera aux sécrétions emprisonnées : c\u2019est la laryngopyocèle.Selon Georges, les laryngocèles se divisent en laryngocèles vraies : interne, externe et mixte, et en laryngocèles fausses où alors, s\u2019il y a poche d\u2019air, 1l n\u2019y a pas de hernie de la muqueuse.C\u2019est ce qui survient lors de la rupture des parois du tube respiratoire avec chasse d\u2019air dans les tissus environnants.Cela peut se présenter comme une fistule laryngée, comme un déchirement de la membrane ; les observations de Hutchison, Broca, Pelletier sont des démonstrations claires de cette pathogénie (11).Les laryngocèles internes demeurent dans le larynx et viennent contrecarrer le fonctionnement normal des cordes vocales.Les laryngo- cèles externes peuvent s\u2019extérioriser par trois endroits: en avant de la grande corne thyroïdienne, par la membrane thyroïdienne (38) et en un endroit immédiatement latéral à la grande échancrure thyroïdienne, à la partie supérieure du cartilage thyroïde.Enfin, la laryngo- cèle mixte, comme son nom l\u2019indique, présente une hernie en bouton de chemise, avec un sac herniaire interne et externe, communiquant par un pédicule plus ou moins étroit.Symptomatologie (tableau III) : La hernie peut toujours étre présente et ne pas géner le sujet.L\u2019apparition de la hernie peut être asymptomatique, apparaissant à volonté, disparaissant par manipulation, et reparaissant au moindre effort (Pantalonis, Landry, Brémont, Kodicek et Kuchera).L'épreuve de Valsalva peut être suffisante pour déterminer son apparition.Très souvent, les affections respiratoires où la toux prédomine sont à l\u2019origine et sont consécutives à son apparition.Toute la gamme des troubles respiratoires laryngés peut être présente ; un changement dans la voix qui va du léger enrouement a l\u2019aphonie complète ; un chatouillement laryngé qui déclenche la toux, de la dysphonie, une voix bitonale, de la dyspnée progressive accompagnée de sifflement à l\u2019expiration, graduant jusqu\u2019au stridor laryngé qui, s\u2019accentuant, conduit à l\u2019asphyxie avec Lavar MÉDICAL TapLEaU III Juin 1961 Symptomatologie de la laryngocèle, selon les symptômes rapportés par divers auteurs a) ENROUEMENT TENACE ET ITERATIF : b) DysPNÉE : ¢) ASPHYXIE : d) DYSPHAGIE AUX SOLIDES : ¢) APHONIE DYSPHONIE : f) TUMEFACTION DU COU, LATERALE, REDUCTIBLE : g) DYSPHAGIE AUX LIQUIDES : < \u2014\u2014 Hutchinson : fausse laryngocèle Ledderhose Cohen Raugé Georges O?Keefee Kodicek Walls Golden Musehold Kuchera (les 3 cas) Broca Musehold Cohen Halphen Georges O\u2019Keefee Benda Meyer Hutchinson Broca Walls Kuchera (1 cas) Musehold Broca Pantalonis Pelletier Garel Labarraque Halphen Georges O\u2019Keefee Walls Taylor Aucun cas de rapporté. Juin 1961 Lavar MÉDICAL 9 cvanose à la suffocation et même à la mort (Benda et Bochært), à moins qu\u2019un coup de bistouri sauveur et heureux assure une trachéotomie.S\u2019associent régulièrement la sensation soudaine, intermittente de corps étranger dans le larynx, la dysphagie aux solides et, comme dans la présentation de notre cas, la dysphagie constante élective aux liquides.Les troubles peuvent durer plus ou moins longtemps, évoluer vers la chronicité ou apparaître en crises dramatiques.L'un ou l\u2019autre des symptômes peut manquer.Diagnostic : La présence des troubles ci-haut mentionnés, chez un adulte, peuvent faire penser à une foule de maladies de l\u2019arbre respiratoire supérieur.Il est incontestable que la laryngocèle apparaît chez les hommes de préférences et chez des adultes d\u2019un âge respectable.La faiblesse de la paroi, à cet âge serait-elle une cause pathogénique ?De toute façon, la présence d\u2019une tumeur Interne ou externe lors d\u2019un examen du larynx, tumeur tympanique, dépressible, parfois réductible qui ramène de l\u2019air à la ponction, en présence de symptômes décrits, devraient faire penser à la laryngocèle.La difficulté ne vient pas du diagnostic à poser, mais de l\u2019oubli de cette hypothèse.Des radiographies, des tomographies même, peuvent être d\u2019un grand secours.Elles doivent être prises en position latérale si l\u2019on soupçonne une laryngocèle interne et en position antéro-postérieure si l\u2019on soupçonne une laryngocèle externe ou mixte (22).Cependant, 1l ne faut pas oublier de faire un diagnostic différentiel quand même, en raison de la rareté relative de l\u2019affection.Une énumération sera suffisante : ranule, kyste branchial, kyste dermoïde, kyste thyréoglosse aberrant, hygroma kystique, lipome, scialolithiase, venectasie, ganglions tumoraux ou infectés, laryngocèle fausse, diverticule de l\u2019æsophage supérieur, etc.Traitement : Le traitement de la laryngocèle paraît très simple, mais 1Ïl demeure chirurgical.Les tentatives conservatrices, comme la ponction, l\u2019injection de substances sclérosantes ou la compression sont vouées à l\u2019échec.Halphen (11 et 13) pour avoir voulu ponctionner une laryngo- 10 Lavar MÉDicaL Juin 1961 cèle, s\u2019est vu obligé de faire une trachéotomie consécutive à l\u2019apparition d\u2019un œdème des cordes vocales, entraînant de l\u2019asphyxie.De plus, la ponction peut introduire des micro-organismes et faire d\u2019une simple poche d\u2019air, une grave poche de pus.Comme le dit Georges, la ponction devrait être réservée aux cas d\u2019urgences.Cependant, il ne faut pas oublier que la trachéotomie, opération des plus simples, contourne obstacle et peut sauver la vie.L\u2019ablation à l\u2019anse chaude fut pratiquée avec succès par Cohen (11).Cependant, Walls (41) la condamne.La cicatrice secondaire peut étre cause de nouveaux ennuis.La chirurgie demeure le véritable traitement curatif (tableau IV).Les laryngocèles externes sont disséquées jusqu\u2019au pédicule puis le collet est ligaturé le plus près possible du cartilage thyroïde, tout comme un sac herniaire est ligaturé le plus près possible du péritorne.Les laryngocèles internes sont traitées par thyrotomie et dissection du sac herniaire.Les laryngocèles mixtes peuvent se traiter en deux temps.D\u2019abord, on fait une dissection du sac externe jusqu\u2019au collet.Si l\u2019ouverture communiquant avec le larynx est assez grande, on peut pratiquer un retournement en doigt de gant, comme l\u2019explique Georges.Il s\u2019agit de procéder comme on fait avec les diverticules de la vessie.Sinon, 1l faut penser à une thyrotomie.Les guérisons se font en première intention et ne laissent que peu ou pas de séquelles.La localisation du pédicule est presque toujours la même, dans les laryngocèles externes ou mixtes.En un point latéral à l\u2019échancrure supérieure thyroïdienne, à environ deux cm de la ligne médiane, il existe un point faible par diastasis entre le ligament antérieur et le ligament latéral.Par ce point faible, l\u2019artère et le nerf laryngés supérieurs pénètrent dans le larynx.Cette localisation fut trouvée et décrite clarrement dans huit observations.Enfin, l\u2019exérèse de tumeurs seules, comme des papillomes ou des polypes, fut la seule cure dans les observations de Garel, de Labarraque, et de Musehold (11).La technique chirurgicale a été très bien décrite par de nombreux auteurs dont Pantalonis, Ledderhose, Brémont, Georges et, plus récemment, par New, O\u2019Keffee, Kuchera et Walls (11, 25, 30, 32 et 41). Juin 1961 Lavar.MÉDICAL 11 TapLEau IV Traitements proposés pour la laryngocèle INTERVENTION AUTEURS GUÉRISON Ponction Halphen Non Cautérisation Cohen Oui Ligature du collet Ledderhose Our Pantalonis Chalier Brémont Johnston Walls Thyrotomie Musehold Out O\u2019Keefee Kuchera Walls Evagination de hernie Georges Our interne Walls Ablation de tumeurs Garel Oui Labarraque Musehold Pour illustrer ces données, nous allons présenter un cas de laryngo- cèle que nous avons observé dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise de Québec, en 1957.L\u2019histoire de ce patient est très intéressante et présente un signe subjectif un peu particulier qui, rétrospectivement étudié, peut nous servir à orienter le diagnostic.à le pointer du moins. 12 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1961 OBSERVATION Le 1°\" janvier 1953, à trois heures du matin, M.P., mesureur de bois, âgé de 43 ans, se présente dans un hôpital en pleine crise de dyspnée paroxystique.Les symptômes, dont cette dysnée progressive, ont débuté six Jours auparavant.Le patient présente une tuméfaction cervicale droite accompagnée de fluctuation.A l\u2019examen, le patient est anxieux, agité ; Il étouffe, il est cyanosé, il croit mourir.Par un examen laryngoscopique, on décèle une grosse masse cervicale qui fait hernie dans le larynx.Le diagnostic d\u2019adénite cervicale suppurée est posé et une ponction sous anesthésie est pratiquée, afin d\u2019améliorer l\u2019état clinique du malade.Le pus, analysé au laboratoire, s\u2019avère être du pneumocoque.Cinq jours plus tard, le patient se plaint de toux sèche, de douleurs rétrosternales.On note une dysphonie douloureuse.On croit à une laryngo-trachéo-bronchite.La radiographie pulmonaire est normale.Le 8 janvier, on fait l\u2019ouverture de l\u2019abcès et une mèche de drainage est laissée en place.Six jours plus tard, le patient est libéré, appa- ramment guéri.Deux semaines après, il subit une amygdalectomie pour amygdalite chronique et adénoïdite.Le 18 mars 1955, à huit heures du matin, le patient se plaint encore de dysphagie, de dysphonie et d\u2019une dyspnée apparue depuis quelques jours.Le patient souffre depuis quelque temps d\u2019un accès grippal et s\u2019inquiète de voir se développer, à la région cervicale droite, une tuméfaction non douloureuse, mais fluctuante.Déjà, la tumeur est de la grosseur d\u2019un œuf de poule.La pénicilline, la glace, la chaleur ne provoquent point la résolution de la masse.Une laryngoscopie est entreprise mais très difficilement.Elle montre cependant un larynx comprimé par une masse cervicale, mais rien de plus.On croit encore à une adénite cervicale.L\u2019abcès est donc ouvert de nouveau.Le chirurgien note que l\u2019abcès est situé profondément et que la poche de pus est volumineuse.On procède à l\u2019ouverture de l\u2019abcès et insère une mèche.Bientôt le patient semble guéri et 1l quitte l\u2019hôpital, le 31 mars 1955.Le 8 juin de la même année, le patient se présente dans un autre hôpital avec une tuméfaction identique.L\u2019abcès est ouvert et draine. Juin 1961 Lavar MEbpicaL 13 Environ 20 cm* de pus grumeleux s\u2019écoulent sous pression par l\u2019ouverture.Le pus est recueilli pour une étude bactériologique et, spécifiquement, la recherche des bacilles de Kock.L'\u2019inoculation au cobaye est faite.Tous les examens reviendront négatifs en ce qui concerne le bacille de Koch.Le 22 juin, le patient subit une autre intervention : la dissection et l\u2019excision de la fistule kystique latérale droite.A la dissection, le trajet fistuleux devient un véritable sac en profondeur, se laissant clrver facilement, sauf au bord latéro-supérieur du cartilage thyroïde où la dissection doit être pratiquée au bistouri.L\u2019hémostase et la fermeture des plans profonds sont pratiquées et une lame est laissée en place.Une fistule secondaire se déclare et elle est réséquée le 27 juin.Le chirurgien pense alors à un adénophlegmon résiduel latérocervical supérieur droit avec fistule kystique latérale droite.Les 7 et 11 juillet de la même année, le patient se présente à une clinique externe hospitalière pour sensation d\u2019étouffements ; il y est traité médicalement et empiriquement.Un an et demi plus tard, soit le 20 novembre 1956, à 8 heures +5 du soir, le patient se présente de nouveau à l\u2019hôpital, cette fois à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, dans un état de dyspnée marquée.Il est agité, anxieux, fiévreux ; il tousse et expectore.Le patient fait remarquer que c\u2019est la troisième fois qu\u2019il se présente avec ce syndrome et qu\u2019à chaque fois, c\u2019est un épisode d\u2019allure grippale qui semble être la cause déclenchante de sa crise.Le lendemain de son arrivée, on ouvre l\u2019abcès de nouveau.Le chirurgien qui voit le malade pour la première fois, note un œdème considérable au pharynx et du larynx, œdème apparemment consécutif à une tuméfaction cervicale.Il ajoute « qu\u2019on a antérieurement ouvert trois abcès cervicaux développés aux dépens d\u2019un kyste cervical ».Cependant, à cette intervention, l\u2019ouverture latérale est impuissante à ramener du pus.L\u2019abcés n\u2019étant pas encore collecté, on pratique une tranchéotomie.La médication anti-infectieuse est continuée.La leucocytose est a 14 200.Le chirurgien émet les opinions suivantes : 1.Abcès pyogénique idiopathique, adéno-phiegmon ; 2.Sialadénite calculeuse ou non, phlegmoneuse ; 14 Lavar.MÉDicaL Juin 1961 3.Abcès froid ; 4.Kyste branchial infecté ; 5.Tératomes.Aussi, le jour même, une radiographie de la colonne cervicale, du maxillaire et une œsophagographie sont prescrites.La colonne cervicale est atteinte de dégénérescence discale associée à de l\u2019arthrite.La branche maxillaire présente un certain degré d\u2019ostérte non primaire mais de voisinage.Le pharynx, le larynx et l\u2019œsophage sont de calibre et de forme normales, et ne semblent atteints d\u2019aucune lésion pathologique.Cependant, insatisfait, le chirurgien décide de réintervenir.Le 30, il procède à une exérèse en masse de la tuméfaction cervicale, évidant ainsi la loge distendue de la glande sous-maxillaire droite.Il constate que celle-ci est adhérente aux peauciers du cou.Le diagnostic opératoire est celui de sialadénite phlegmoneuse refroidie.Le rapport anatomo-pathologique se lit comme suit : « II s\u2019agit d\u2019une glande salivaire de type séromuqueux : sous-maxillaire.En quelques endroits, le stroma intralobulaire et interlobulaire est augmenté et renferme un infiltrat lymphoplasmocytaire et polynucléaire discret auquel se mêlent quelques cellules géantes de type à corps étranger qui sont centrées par des formations cristallines.Diagnostic : sialadénite chronique discrète sans spécificité.Hyperplasie réticulaire des ganglions lymphatiques.Le 13 décembre, le patient quitte l\u2019hôpital apparamment soulagé, et pour longtemps, de ses troubles.Cependant, le 30 juin 1957, sept mois plus tard, le patient, âgé maintenant de 47 ans, retourne d\u2019urgence à l\u2019Hôpital Saint-François- d\u2019Assise, à neuf heures du soir, en pleine crise de suffocation.II pre- sente du tirage susternal, susclaviculaire et épigastrique trés marque.Le patient manque d\u2019air.Il implore difficilement en quelques mots de le secourir, et ses mots sont coupés du même dramatique sifflement laryngo-trachéal.On entend de gros ronchus pulmonaires dans toutes les plages pulmonaires.Une trachéotomie d\u2019urgence est décidée.Le diagnostic d\u2019œædème 1tératif de la glotte est posé.La sédimentation est à 22 mm après une heure.La leucocytose est à 13 900 avec neutro- Juin 1961 LavaL MEbicaL 15 philie marquée.Il y a dysphagie importante.Le sujet régurgite tout ce qu\u2019il essaie d\u2019avaler.Deux jours plus tard, amélioré cliniquement, le malade peut s\u2019exprimer librement par chuchotements ; le 28 juin, 1l se souvient d\u2019avoir été progressivement atteint d\u2019une dysphonie tenace, accompagnée d\u2019un état grippal.Progressivement, la dyspnée s\u2019installe, à tel point qu\u2019il lui semble qu\u2019il va suffoquer.II se plaint d\u2019autophonie.Soudain, 1l a l\u2019impression vive qu\u2019un corps étranger est tombé dans le larynx, coupant ainsi toute respiration.Poussant l\u2019interrogatorre plus loin, nous constatons que le patient, dans ses lointains antécédents, parle de vague difficulté à avaler les Ii- quides ; 1l n\u2019a jamais été capable, aussi loin que puissent remonter ses souvenirs, d\u2019avaler plusieurs gorgées successives sans faire de pauses.Tout le monde dans la famille avait constaté cette particularité.Cette déglutition des liquides ne se faisait qu\u2019une gorgée à la fois, nécessitant un repos entre chacune d\u2019elle.IÏ ne peut faire le « glouglou » en buvant une bouteille d\u2019eau gazeuse, un verre de liquide.Il n\u2019a jamais connu, épris de soif, la saveur d\u2019une rasade ou du buttoms up.Nous décrivons ce symptôme pour les besoins de la cause, comme un signe subjectif pathognomonique d\u2019irritation laryngo-pharyngée : signe du verre d\u2019eau ou le signe de la déglutition commandée aux liquides.Nous msistons donc sur l\u2019importance diagnostique de cette dysphagie chronique que les auteurs consultés ont négligé, dans leurs communications, de dépister, de préciser et de rapporter.Après une nouvelle évaluation et un examen des plus attentifs, le chirurgien revoit avec étonnement sourdre une tuméfaction douloureuse à la fourche carotidienne droite sous la loge sous-maxillaire évidée.La tuméfaction est mal définie, de la grosseur d\u2019une noix, sans rénitence.Il croit à une des hypothèses suivantes : 1.Adénite de voisinage ; Kyste branchial infecté, Itératif, en poussée inflammatoire ; Drverticule œsophago-pharyngien ignore ; Mal de Pott cervical ; Potato tumor.98 WE 16 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1961 Enfin, après consultation en orthopédie, une radiographie du rachis cervical donne l'information suivante : « On observe une tuméfaction apparemment située dans le larynx du côté droit.L\u2019cesophage est normal.En résumé, il y a probablement une tumeur au côté droit du larynx (figure 1).» Figure 1.\u2014 Radiographie de la région cervicale.Le 11 juillet, lors d\u2019une laryngoscopie directe, une biopsie est prélevée.Le ventricule droit est œdématié.Les cordes vocales sont normales.Le rapport histopathologique ne démontre qu\u2019un œdème simple et un infiltrat inflammatoire chronique non spécifique du chorion de la muqueuse respiratoire. Juin 1961 LavaL MEbicaL 17 L\u2019oto-rhino-laryngologiste est consulté.Pour la première fois, après tergiversations, il émet l\u2019hypothèse d\u2019une laryngocèle et, ceci, par déduction.Le patient est préparé pour l\u2019extirpation de cette tumeur et, le 1°\" août 1957, il est opéré.Le diagnostic préopératoire est ainsi formulé : «laryngocèle interne droite ou kyste congénital du ventricule droit ».L\u2019exploration du côté droit du cou, du larynx, des cartilages cricoïde et thyroïde ne démontre aucune lésion externe.La thyrotomie est décidée et dévoile un kyste sous-muqueux dans le ventricule droit de la corde vocale droite, s\u2019étendant jusqu\u2019au pharynx droit (sinus pyriforme), a contenu gélatineux et lactescent.Malheureusement, un geste malencontreux au cours de la dissection kystique nous empêcha de prélever cette substance mucoïde qui s\u2019échappe et se perd.Le kyste et sa paroi sont prudemment réséqués jusqu\u2019au pharynx postérieur, sans léser la muqueuse.Le rapport du pathologiste se lit comme suit : « L\u2019examen histologique démontre que le sac est constitué d\u2019une paroi conjonctive vasculaire de cinq mm, contenant quelques amas glandulaires séro-muqueux, avec présence d\u2019un état inflammatoire chronique.On note que la surface interne est tapissée par un épithélium cubo-cylindrique stratifié en partie cilié ou mucipare de type respiratoire.» L'image histologique est, cependant, compatible avec un kyste du larynx (figure 2).COMMENTAIRES Nous sommes en présence d\u2019un cas de laryngocèle interne complexe où le diagnostic ne fut porté qu\u2019après six hospitalisations, deux trachéotomies et quatre ans d\u2019étude et d'observation.Comme il est dit plus haut, le diagnostic est difficile à porter si l\u2019on n\u2019y pense pas, car cette entité est, malgré tout, très rare.Tel fut le cas que Johnson a si justement décrit en 1953 (19).2) 18 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1961 Notre patient est enfin opéré pour une laryngocèle interne en 1957, mais d\u2019après l\u2019anamnèse 1l nous apparaît que nous sommes en présence d\u2019une laryngocèle mixte compliquée, opérée en deux temps.Un premier temps fut apparemment et inconsciemment fait le 22 Juin 1955, alors qu\u2019un chirurgien excise un trajet fistuleux qui conduit, Figure 2.\u2014Coupe histologique du sac réséqué.d\u2019après le protocole opératoire, à un sac en profondeur.De plus, ce sac semble s\u2019insérer au niveau du rebord latéro-supérieur du cartilage thyroïde, car à cet endroit, toujours d\u2019après le protocole opératoire, le clivage a nécessité le bistouri.Enfin, le second temps d\u2019extirpation totale et interne a lieu en 1957, lors de la thyrotomie, à Saint-François- d\u2019Assise. Juin 1961 LavaL MEbicaL 19 Il est heureux que le patient n\u2019ait développé ni une fistule ni une fausse laryngocèle, à la suite du premier temps opératoire.Il semble que le processus de cicatrisation ait complètement oblitéré par de la fibrose un pédicule orificiel qui, en ce moment là, ne fut pas ligaturé parce que non soupçonné.La dysphagie des liquides présentés par le patient depuis son enfance pourrait s\u2019expliquer par l\u2019irritation, soit la compression du nerf laryngé supérieur que ce soit par la tumeur ou par le processus cicatriciel inflammatoire granulomateux, conséquence des flambées infectieuses ou enfin, plus tardivement, des multiples interventions.Il est à noter que le patient a présenté des épisodes dysphagiques aux solides, mais qu\u2019ils avaient lieu seulement durant les crises aiguës qui le poussaient à consulter.Entre temps, la dysphagie de son enfance aux liquides persistait.Cette dysphagie des liquides précède la dys- phagie des solides dans les lésions du nerf laryngé supérieur, selon Léon F.Hirzel (14).La laryngocèle est donc une entité morbide souvent acquise, mais moins souvent causée par une anomalie réelle de faiblesse pariétale.Si elle est diagnostiquée, elle est ordinairement traitée en un seul temps.Rares sont les laryngocèles mixtes que nous soupçonnons hypothétiquement comme celle-ci avoir été diagnostiquées et traitées avec succès en deux temps dans des institutions hospitalières différentes et tout ceci sous l\u2019œil d\u2019un malin hasard.C\u2019est que la complication du laryngopyocèle de la portion externe a masqué insidieusement le véritable substratum anatomo-pathogénique de cette morbidité.Nous n\u2019avons pu, malheureusement, relever dans l\u2019analyse anatomo- pathologique du trajet fistuleux et de son sac, du 22 juin 1955, Ia présence d\u2019une muqueuse respiratoire ectopique, parce que non rapportée.Notre malade, en conclusion, fut revu en août 1960 et 1l dit se porter très bien depuis sa laryngofissure.Il ne présente plus cette dysphagie particulière aux liquides, apparemment congénitale, laquelle a disparu d\u2019ailleurs immédiatement après l\u2019intervention en août 1957.La voix disphonique d\u2019autrefois est redevenue claire et métallique.L\u2019otalgie droite, tenace, réflexe, symptôme secondaire, s\u2019est également volatilisée après l\u2019intervention chirurgicale. 20 LavaL MÉDICAL Juin 1961 RÉSUMÉ Il s\u2019agit d\u2019un cas de tuméfaction complexe et compliquée cervico- latérale, soumise à de multiples essais locaux de cure chirurgicale, parce qu\u2019on a ignoré le véritable substratum anatomo-pathogénique à distance, le sacculum laryngé.Nous revisons toute la question des laryngocèles.Nous en profitons pour décrire un petit signe subjectif pathognomonique.qui pourra servir au dépistage de cette lésion : le signe du glouglou, ou de la déglutition commandée aux liquides.Le diagnostic final toutefois, est hésitant entre un kyste congénital du larynx et celui de laryngocèle interne ou même de laryngocèle mixte, à cause des multiples interventions antérieures, d\u2019une anamnèse compliquée, et d\u2019un geste maladroit qui nous a fait échapper le prélèvement du mucus.BIBLIOGRAPHIE !.ALLMAN, C.H., et Corpraz, D.P., Laryngocéle, Ann.Oto-Rbino Laryng., 51 : 586-591, (sept.) 1942.BENNErT, E.H., Malformations of larynx, J.Med.Sc., 40 : 427-429, 1865.BLewerT, J., Laryngocele, Brit.J.Radiol., 12 : 163-167, 1939.BuLTER, H., Bilateral external laryvngocele ventricularis, J.Laryng.& Otol, 64 : 625-631, 1950.Burke, E.-N., et GoLGen, J.-L., Am.J.Ræœntg., 80 : 49-53, (juil.) 1958.CuessEn, J., et Luter, P., Laryngocele and laryngopvocele, Laryngoscope, 65 : 1054-1064, 1955.7.FRANKEL, Cité par GEORGES (11).FRAZER, cité par Kem (22).FrReepman, A.O., Diseases of ventricle of Morgagni ; with special reference to pyocele of congenital air sac of ventricule, Arch.Otolaryng., 28 : 329-343, 1938.10.FREEDMAN, J., Three cases of infected larvngocele, J.Laryng.& Otol., 66 : 401- 412, 1952.11.Georces, J., Étude des laryngoceles, Thèse de Paris, 1930.12.GLUCKBERG, S., Thése de Lyon, n° 17, 1904.13.HALPHEN, Ann.mal.de l\u2019oreille, du larynx, 1929.14.Hirzer, L.-F., The superior laryngeal nerve in relation to thyroid surgery, West J.Surg., 66 : 322, 1958.15.Hoover, W.R., Laryngocele ; report of 2 cases and discussion of surgical treatment, S.Clin.North America, 32 : 954, (juin) 1952.16.Horowitz, S., Laryngocele, report of case, Laryngoscope, 57 : 616-622, 1947.17.Jackson, C.L., Laryngocele treatment, Am.Laryng.Rbin.er Otol.Soc., 50 : 492, 1946.18.Harrison, K., Laryngoceles in human, Proc.Roy.Soc.Med., 43 : 660-662, 1950.19.Jounston, J.H., Jr., External laryngocele, Surgery, 34 : 307 (août) 1953.Un A (wa tv Oo © Co Juin 1961 LavaL MEbpicaL 21 20.Kan, P.T.L., Über einen Fall von Kongenitalen Larynxluftsacken bei einem Kinde von sechzehn Tagen, Zeitscbr.für.Laryng., Rbinol., Otol.und Grenzge- biete, 1 : 51-60, 1909.21.KAUFMAN, S.À, Lateral pharyngeal diverticula, Am.J.Ræntgenol., Rad.Therapy e& Nuclear Med., 75 : 239-241, 1956.22.KEim, W.F., et LiviNGsToNE, R., Internal laryngocele, Ann.Otol.Rbinol.& Laryng., 60 : 39-50, (mars) 1951.23.KERR, H.H., et BRapLEY, T., Diverticulus of larynx, Surgerv, 2 : 598-606, 1937.24.Kopicex, J.M., À case of bilateral external laryngocele, J.Laryng.& Otol., 71 : 769-772, (nov.) 1957.25.Kucuera, W.J,, Jr., et Priest, R.F., Laryngocele-laryngeal air-sac of lower animals appearing in man.Report of three cases, Minnesota Med., 39 : 137, (mars) 1956.26.Larrey, D.-J., Du goitre aérien ou vésiculaire.Clinique chirurgicale exercée particulièrement dans les hôpitaux militaires depuis 1792-1836.27.Linpsay, J.R., Laryngocele ventricularis, Ann.Otol., Rbinol.& Laryng., 49 : 661-673, (sept.) 1940.28.McLaurin, J.-W., Laryngocele.Report of case, Larvngoscope, 57 : 616-622, 1947.29.Moore, !., The so-called prolapse of the laryngeal ventricle, and eversion of the sacculus, J.Laryng., & Otol., 37 : 381-400, (juin) 1922.30.New, B.B., Congenital cyste of the tongue, the floor of the mouth, the pharynx and larynx, Arch.Otolaryng., 45 : 145, (fév.) 1947.31.O\u2019Keerer, J.J., Laryngocele, Arch.Otolaryng., 54 : 29-33, (juil.) 1951.32.O'Kreree, J.J., The surgical treatment of laryngocele, Ann.Otol.Rbinol.& Laryng., 61 : 1071, (déc.) 1952.33.RicHarps, L., Laryngocele, Ann.Otol., Rhinol., & Laryng., 60 : 510-522, (juin) 1951.34.ScHarr, L.AÀ., Laryngocele associated with cancer of the larynx ; case report, (80 cases review), Ann.Otol., Rhinol., & Laryng., 53 : 168-172, (mars) 1944.35.ScHarFE, F.E., Rapport de la 9 assemblée annuelle de la Société canadienne d\u2019otorhinolaryngologie, juin 1955, Can.M.A.J., 73 : 822, (15 nov.) 1955.36.SummBaucH, G.E., et Lewis, D., Laryngeal diverticula, Ann.Surg., 61 : 41, 1915, 37.Tayror, H.M., Ventricular laryngocele, Tr.Am.Larvng.A., pp.114-126, 1944.38.VERRAs, S., Laryngocèle inférieure chez un enfant de 11 ans, Archiv.mal enfants, 1924.39.Virchow, R., Die Krankbaften Geschwulste, 3 : 35, 1863.40.Von Hrererr, R., Über Kehlsackbildung beim Menschen, Deutsche Zeitschr.fiir Chirurgie, 107 : 477-560, 1910 et Deutsche Med.Worke, 1918.41.Waurs, E.G., Laryngocele, Arch.Otol., 65 : 148-152 (fév.) 1957.Discussion Docteur Fernand Montreuil : Le docteur Gauthier vous a parlé de la larvngocèle et vous en a donné la définition.C\u2019est une affection assez rare, dont j'ai eu l\u2019occasion de voir trois cas.En discutant ce travail, je dirai d\u2019abord que je me demande s\u2019il s\u2019agit bien d\u2019un laryngocèle.Le cas présenté a subi de 22 LavaL MEbpicaL Juin 1961 nombreuses interventions et lorsque le docteur Gauthier et Je docteur Letarte en ont hérité, l\u2019aspect clinique était certainement faussé par les nombreuses opérations qu\u2019il avait subies.On peut d\u2019abord se demander comment 1l se fait qu\u2019un otolaryngologiste n\u2019ait pas été consulté plus tôt.D\u2019après l\u2019histoire, ce patient aurait eu plusieurs incisions et drainages.Après la deuxième ou troisième, 1l aurait dû être évident qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une formation kystique quelconque.Et dans ce cas, ce n'est pas l'incision et le drainage, mais l\u2019excision complète et totale qui s\u2019imposait.Au point de vue diagnostic, il n\u2019y a rien dans l\u2019histoire du patient qui fasse penser à un gonflement à l\u2019effort, lorsque le patient souffle, ou éternue, ou va à la selle.C\u2019est pourtant un élément du diagnostic d\u2019une laryngocèle, puisqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une poche aérienne.Souvent la poche peut s\u2019infecter et c\u2019est pourquoi on doit faire l\u2019ablation totale de ces tumeurs aériennes, à cause de la possibilité des infections secondaires et aussi de la transformation maligne.Chez ce patient, que j\u2019al eu l\u2019occasion de voir, 11 n\u2019y a rien qui suggère un gonflement à l\u2019effort.Par ailleurs, Je n\u2019ai pas pu le questionner profondément, mais 1l semble que ces crises de gonflement extérieur soient survenues à la suite d\u2019infections respiratoires supérieures.Et on sait qu\u2019un kyste congénital branchial se manifeste souvent à la suite d\u2019une infection respiratoire supérieur.Il se fait une infection secondaire et cette tumeur kystique, ce kyste, fait son apparition.Je me demande s\u2019il ne s\u2019agit pas dans ce cas d\u2019un kyste branchial et d\u2019un kyste laryngé qui est d\u2019origine embryogénique aussi.Je n\u2019ai pas eu l\u2019occasion de voir les coupes histologiques, mais il me semble que ce serait peut-être un peu significatif si ces sections histologiques montraient des follicules Iymphoides avec centre germinatif.Le docteur Gauthier a parlé de la déglutition et du glouglou.C\u2019est la première fois que J'entends parler de ce signe et c\u2019est une observation très intéressante.J'ai eu trois cas et Je ne les ai jamais questionnés à ce point de vue, mais Je m\u2019en souviendrai certainement et n\u2019oublierai pas de le rechercher. MÉSOTHÉLIOME DU PÉRITOINE * par Émile SIMARD et André DUGAS de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi Le cœlome (2 et 6) est issu du clivage du mésoderme primitif.I! se subdivise plus tard en cloisonnement séparé pour le cœur, les poumons et les viscères abdominaux.Le revêtement du mésoderme qui, partout, limite la cavité cœlomique s\u2019appelle le mésothélium et se compose de cellules unistratifiées, plates ou cubiques Elles sont capables, en se multipliant, de retourner au type mésenchymateux original.Il ne faut pas oublier que c\u2019est du mésothélium cœlomique que procèdent les cordons sexuels et leurs dérivés, le revêtement ovarien, une partie des tubes urinipares et la cortico-surrénale.On désigne sous le terme de mésothéliome, toute tumeur primitive des glandes séreuses, soit du péritoine, de la plèvre ou du péricarde.Le mésothéliome péritonéal est rare.Une revue de la littérature en signalait (7) onze cas en 1954.Stout (1) y ajoute une série de 51 cas colligés à l\u2019université Columbia, dans une période de 30 ans.Darnis et Fauvert (3) publient en 1956 un cas de mésothéliome péritonéal malin, a forme diffuse, alors que Davey et Martin (4) en rapportent un autre cas en 1957.La tumeur est bénigne ou maligne, localisée ou diffuse.La pluri- potentialité de la cellule mésothéliale explique son aspect microscopique, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 13 avril 1961. 24 Lava.MÉDicaL Juin 1961 polymorphe et variable, qui prend la forme tubulaire, fibreuse ou mixte.La tumeur est ordinairement sessile ou pédiculée, relativement petite, soit de un millimètre à quatre centimètres de diamètre, et disséminée sur toute l\u2019étendue du péritoine viscéral et pariétal.La forme maligne diffuse paraît la plus intéressante.Il semble que l\u2019homme en soit plus fréquemment atteint que la femme et les cas rapportés jusqu\u2019à présent se situent entre 30 et 71 ans.La présence d\u2019ascite est souvent un symptôme important, mais il n\u2019existe pas toujours.Au début, le malade se plaint de troubles vagues, de douleurs abdominales diffuses et de perturbations de la fonction intestinale.Plus tard, l\u2019abdomen se distend, il y a des nausées, de l\u2019amaigrissement, de la cachexie.La maladie suit ordinairement un cours rapide et fatal.Le diagnostic est difficile surtout lorsqu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019ascite.Quand I\u2019épanchement existe, il aide à reconnaître la maladie grâce à son caractère visqueux et sirupeux, à la présence de cellules endothéliales anormales, mais surtout à sa richesse en acide hyvaluronique.On sait que cette substance a été 1solée dans des tissus d\u2019origine mésenchymateuse et il est logique de croire à l\u2019existence d\u2019un mésothéliome lorsqu\u2019on la retrouve en abondance dans un épanchement péritonéal.Le but de cette communication est de présenter un cas de méso- théliome malin du péritoine.Il s\u2019agit d\u2019un patient (dossier 31248), âgé de 30 ans, hospitalisé le 13 décembre 1959.Il se présente pour une douleur diffuse à l\u2019abdomen, une perte de l'appétit et la sensation d\u2019une masse à l\u2019hypogastre et à la fosse iIliïaque gauche.On ne relève rien de significatif dans ses antécédents.Il y à toujours jour d\u2019une bonne santé, sauf qu\u2019il a été opéré pour une appendicite aiguë à l\u2019âge de dix ans.La maladie actuelle a débuté à la fin de 1958 par des malaises abdominaux avec accès paroxystiques.Il consulte en octobre 1959 et est admis dans un hôpital où l\u2019on porte le diagnostic de colique spasmodique, après une étude radiologique de tout le tractus gastro-intestinal.En décembre, 11 accuse des douleurs de plus en plus fortes, du ballonnement, de la diarrhée et une grande fatigue.L\u2019examen physique des appareils respiratoire et cardio-vasculaire ne révèle aucun élément pathologique.Le teint est normal.Les réflexes sont normaux et les Juin 1961 LavaL MEbpicaL 25 x extrémités sont sans particularité.Il n\u2019y a rien à noter à l\u2019examen du système génito-urinaire.L\u2019abdomen est douloureux dans son ensemble, mais surtout à l\u2019hypogastre et à la fosse illïaque gauche et l\u2019on perçoit une masse immobile, mal délimitée, irrégulière et très douloureuse.Le toucher rectal ne renseigne pas.Les examens de laboratoire sont tous normaux, de même que la radiographie de l\u2019abdomen et l\u2019urographie endoveineuse.Au cours de l\u2019examen par lavement baryté, le patient accuse des douleurs violentes.L\u2019impression du radiologiste oriente le diagnostic vers une sigmoïdite plutôt que vers un processus d\u2019ordre tumoral.Le 22 décembre 1959, on pratique une laparotomie.« À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, nous sommes frappés par le fait que le péritoine pariétal viscéral est parsemé de myriades de formations polypoïdes dont le volume varie entre celui d\u2019un pois et celui d\u2019une avelme.Cet envahissement péritonéal est absolument complet et nous retrouvons des formations sur le revêtement de tous les viscéres intra-abdominaux.L\u2019épiploon est farci de ces nodules dont la consistance est mollasse et dont l\u2019apparence laisse croire à une multitude de polypes, rappelant par leur coloration le lipome et, à certains endroits, rappelant par leur aspect, une tumeur maligne, soit primitive, soit secondaire.Ce qui nous parait le plus probable, c\u2019est le diagnostic de Iipo-sarcome ou de méso- théliome malin à forme diffuse.Une biopsie est prélevée pour étude histologique extemporanée après congélation.Cet examen ne permet pas de porter un diagnostic précis, mais donne l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit probablement d\u2019un mésothéliome.Nous nous contentons de faire une résection partielle de l\u2019épiploon pour étude anatomo-pathologique.II est à remarquer que la cavité péritonéale ne contient pas de liquide.» Les suites opératoires furent faciles et le malade quitta l\u2019hôpital neuf jours après l\u2019intervention.La figure 1 montre l\u2019aspect macroscopique de la [lésion à l\u2019épiploon, en cours de l\u2019intervention.Après l\u2019examen microscopique de la pièce nous obtenons de notre pathologiste le rapport suivant : «]I s\u2019agit d\u2019une tumeur dont les débris prennent un aspect plus ou moins pédiculé.Cette tumeur quoique monomorphe dans son ensemble, 26 Lavar MEbpicaL Juin 1961 nous présente des zones plus ou moins épithéliomateuses alors que, à d\u2019autres endroits, la tumeur a un aspect sarcomateux.Les cellules sont petites, ont un cytoplasme pâle, un noyau faiblement coloré.A noter que les vaisseaux sanguins sont nombreux et congestifs.II est difficile de classifier cette tumeur.A notre avis, il peut s\u2019agir d\u2019un liposarcome lipoblastique ou d\u2019une tumeur d\u2019origine embryonnaire (disgerminome).Nous avons consulté de nombreux pathologistes et aucun d\u2019eux n\u2019a pu donner de diagnostic définitif ou précis.» (Docteur J.BRUNEAU) Figure 1.\u2014 Aspect macrcscopique de la lésion à l\u2019épiploon.Le 29 décembre 1959, le docteur L.Genest commence un traitement par radiothérapie et le poursuit jusqu\u2019au 8 février 1960.Le patient a reçu une dose profonde de 4 700 r à la région abdominale et une dose totale de 3 420 r à l\u2019hypocondre droit.Il en résulte une amélioration rapide.Les douleurs diminuent, le ballonnement régresse et l\u2019appétit se réveille.Mais ce bien-être est éphémère.Nous voyons le patient revenir à l\u2019hôpital le 2 mai 1960, souffrant, amaigri, le teint gris, l\u2019ab- Juin 1961 LavaL MEbpicaL 27 domen distendu.Le 5 mai une paracentèse abdominale ramène 50 em?de liquide séro-sanguinolent.L\u2019examen cytologique y découvre : « des cellules petites, tantôt à noyaux très noirs, tantôt plus pâles.Ces cellules semblent d\u2019origine lymphocytaire et sont susceptibles d\u2019être considérées comme néoplasiques ».Le patient va de plus en plus mal et 1l décède le 30 juin 1960.Voici le rapport de l\u2019autopsie : «Le cadavre est émacié.L\u2019abdomen est extrêmement distendu.L\u2019ombilic est saillant et au pourtour, on aperçoit des vergetures.Dans le péricarde 1l y a 30 cm\u201d de liquide jaune citrin.Le cœur est normal.Les poumons présentent des zones d\u2019atélectasie.L\u2019abdomen est extré- mement ballonné.Le petit et le gros intestin sont très distendus.Le péritoine viscéral et pariétal, les mésos, les séreuses de l\u2019intestin, de l\u2019estomac, le bassin, le diaphragme, les capsules du foie et de la rate, l\u2019atmosphère graisseuse des reins, sont tous farcis de formations papillaires allant de la grosseur d\u2019une tête d\u2019épingle à celle d\u2019un pruneau.Ces formations ressemblent en tout point à du tissu adipeux.Il nous est impossible de déceler ce qui pourrait être une tumeur primitive.La rate est normale.Les voles biliaires sont perméables.Le foie est augmenté de volume mais cette hypertrophie est due à la présence du tissu tumoral développé à sa surface.Les uretères sont dilatés mais les reins ne présentent pas de particularité.On examine soigneusement les deux testicules qui sont normaux à l\u2019aspect macroscopique.Les coupes révèlent un aspect histologique strictement normal.» Les figures 2 et 3 montrent l\u2019aspect microscopique de la lésion pér1- tonéale.Notre pathologiste, le docteur J.Bruneau, demande une opinion au docteur Desmond Magner, registraire de l\u2019Institut national du cancer, à Ottawa.Voici sa réponse : « Votre description des constatations macroscopiques à l\u2019opération et à l\u2019autopsie est sûrement suggestive d\u2019un mésothéliome péritonéal et l\u2019aspect microscopique, à mon avis, est entièrement compatible avec ce diagnostic.Nous allons référer le cas à un groupe de consultants et je vous ferai parvenir leurs rapports.Merci pour ce cas intéressant.» Lavar MÉpicaL Juin 1961 Un des consultants, le docteur G.S.Kipkie, a répondu : «Je crois qu\u2019on a affaire à un mésothéliome du péritoine.En autant que je puisse le dire, 11 possède les éléments fibreux et épithéliaux rencontrés dans plusieurs de ces tumeurs.» D\u2019autre part, le docteur Riopelle déclare : «Je n\u2019ai jamais vu un mésothéliome démontrant de tels caractères histologiques.Cependant, considérant les constatations de l\u2019autopsie, Figure 2.\u2014 Aspect microscopique de la lésion péritonéale.les potentialités multiples du revêtement cœlomique et mon impossibilité de donner un autre diagnostic, je l\u2019accepterais avec réserve.Dans de tels cas, la seule façon d\u2019arriver à des conclucions plus positives, serait d\u2019examiner le plus de coupes possible, dans l\u2019espoir de découvrir des formes de transition vers un aspect plus classique du mésothéliome.» Enfin le docteur Day donne le rapport svivant : « Des coupes de cette lésion péritonéale montrent des amas solides de cellules allongées.ne présentant que des modifications modérées dans Juin 1961 Lavar MÉDICAL 29 leur volume, leur forme et leur caractère tinctoriaux.Les mitoses sont nombreuses.Dans la lame que j'ai examinée, 1l y a deux petits amas de cellules d\u2019aspect épithélial insérées dans un stroma mésothélial.Tenant compte de l\u2019évolution et du rapport d\u2019autopsie, Je suis d'accord avec le diagnostic de mésothéliome diffus du péritoine.» Le traitement du mésothéliome malin est décevant, et, jusqu\u2019à présent, palliatif.Certaines de ces tumeurs sont résistantes à la radio- ne ag s.a Figure 3.\u2014 La même lésion à un plus fort grossissement.thérapie ; d\u2019autres y sont sensibles et l\u2019irradiation donne une rémission temporaire (2).La moutarde azotée n\u2019a donné aucun résultat dans un cas semblable à celui que nous rapportons (5).Actuellement, l\u2019emploi de l\u2019or radioactif [Au 198] (8) permet de donner quelque espoir de stériliser un certain nombre de ces tumeurs dont le développement s\u2019étend en surface et semble offrir l\u2019indication idéale pour l'injection in situ d\u2019un isotope.L'\u2019or radioactif dont la 30 Lava\u2026 MÉDICAL Juin 1961 demi-vie est de 2,7 jours, agit par son rayonnement A dont la pénétration maximum dans les tissus mous est de 3,8 millimètres.Le mésothéliome malin est relativement mince et on peut présumer que la tumeur se trouvera en grande partie dans le champ d\u2019action et sera soumise à une intense irradiation.On recommande d\u2019injecter dans le péritoine une dose unique de 100 à 200 millicuries.RÉSUMÉ 1.Nous présentons un cas de mésothéliome malin à forme diffuse du péritoine ; 2.Le diagnostic a été porté par une laparotomie ; 3.H n\u2019y avait pas d\u2019ascite ; 4.La radiothérapie n\u2019a donné qu\u2019un effet palliatif, de courte durée.BIBLIOGRAPHIE .ACKERMAN, L.V., Atlas of tumor pathology, fascicules 23 et 24, U.S.Armed Forces Institute of Patbology.Arey, Developmental anatomy, W.B.Saunders Company, 1946.DARNIs, F., et FAUVERT, R., Bull.et mém.Soc.méd.bôp.de Paris, 72 : 483, 1956.Davey, P.W., et MarTiN, G.M,, Canad.M.A.J., 77 : 792, (15 oct.) 1957.Hiri, R.B., Cancer, 6 : 1182, 1953.Masson, P., Tumeurs humaines, 2° êd., Librairie Maloine, 1956.PENDERGRASS, E.P., et ETEIKEN, J., Cancer, 7 : 899, 1954.Rose, R.G., PALMER, J.D., et LouGHEED, M.N., Cancer, 8 : 478, (mai-juin) 1955.Discussion Docteur Jean-Louis Bonenfant : Après avoir entendu l\u2019énumération des nombreuses consultations de pathologistes canadiens, J'ai l'impression que l\u2019on demande maintenant à un Juge de paix de se prononcer après les juges de la Cour Suprême.Le mésothéliome n\u2019est pas un néoplasme pouvant réhabiliter la pathologie auprès des chirurgiens, puisque près de 100 pour cent des diagnostics certains de mésothéliome sont établis sur matériel autopsique.La difficulté de ce diagnestic a son origine dans l\u2019embryologie du péritoine.Le mésothélium embryonnaire, comme l\u2019a fait remarquer le docteur Si- Juin 1961 LLavaL MEpbicaL 31 mard au début de son travail, est l\u2019ancêtre commun du mésonéphros, du métanéphros, du tractus uro-génital et du revêtement péritonéal.On sait qu\u2019une tumeur maligne peut, soit se différencier en un tissu adulte soit se dédifférencier en un tissu embryonnaire.C\u2019est ainsi que l\u2019on peut retrouver des aspects histologiques similaires dans des tumeurs ovariennes, rénales, testiculaires et péritonéales.Il existe, cependant, quelques critères macroscopiques, histologiques et cytologiques pouvant nous orienter vers un diagnostic de mésothéliome.Les critères macroscopiques nous sont généralement fournis par le chirurgien et, finalement, par l\u2019autopsiste.Les formes localisées sont beaucoup moins fréquentes au péritoine qu\u2019à la plèvre.Quant aux formes diffuses, leur diagnostic macroscopique est difficile, très sujet à erreur, étant donné que des tumeurs digestives, ovariennes ou testiculaires peuvent donner des carcinomatoses péritonéales à structures papillaires, rappelant les structures du mésothéliome.Le critère macroscopique le plus important est un caractère négatif, puisque c\u2019est l\u2019absence de tumeur primitive aux viscères, autres que le péritoine.Pour ce qui est des critères histologiques, on peut également juger de leur imprécision par suite des opinions souvent différentes de plusieurs pathologistes, à l\u2019examen d\u2019une même tumeur.Les critères histologiques sont établis sur l\u2019aspect papillaire ou végétant du néoplasme et sur l\u2019absence de sécrétions de mucus.À ces différents critères sont venus s\u2019ajouter, depuis quelques années, les critères cytologiques et histochimiques, tels que la présence d\u2019acide hyaluronique dans le liquide d\u2019ascite et les différents caractères tinctoriaux propres à la cellule mésothéliale.L'intérêt de la présentation de ce cas provient du fait que le diagnostic chirurgical de mésothéliome a été corroboré par l\u2019examen nécropsique. LE PROLAPSUS DES ORGANES INTRAPELVIENS Rappels anatomiques et physiologiques * par J.-Yves McGRAW Initialement ce travail était [imité au traitement du prolapsus rectal.Cependant, par suite de l\u2019analogie frappante qui existe entre ces deux affections et en raison de la possibilité d\u2019appliquer le traitement préconisé au prolapsus vagino-utérin, nous avons entrepris une étude extensive qui concerne le problème plus général du prolapsus des organes intra- pelviens.Le prolapsus rectal complet à toujours représenté un problème embarrassant, troublant même, comme le démontre d\u2019ailleurs clairement le grand nombre d\u2019opérations différentes qui ont été utilisées dans le traitement de cette affection (3).De toute évidence, l\u2019échec de la thérapeutique antérieure doit être imputé à une incompréhension fondamentale des processus physio-pathologiques qui président à la formation et au développement de l\u2019entité morbide.Or il est vraisemblablement inexact et méme irrationnel de continuer à déclarer que l\u2019étiologie ou le mécanisme de production du prolapsus rectal est inconnu.La vérité est que la plupart, sinon tous, des facteurs en cause sont connus et qu\u2019en réalité la difficulté a toujours été d\u2019attribuer à chacun d\u2019eux son propre degré d\u2019importance.* Extrait d\u2019une thèse, intitulée Description d\u2019une nouvelle technique chirurgicale de suspension artificielle des organes intrapelviens, présentée à l\u2019École des gradues de l\u2019Université Laval pour l'obtention d\u2019une maîtrise en chirurgie. Juin 1961 LavaL MEbpicaL 33 f Le prolapsus vagino-utérin, d'autre part, dont l\u2019étude est 1c1 venue se greffer à celle du prolapsus rectal, à toujours été et demeurera très probablement une affection fréquente.Gynécologues et chirurgiens ont pendant longtemps cherché à mettre au point une méthode satisfaisante de traitement, dont le principe pourrait être indifféremment appliqué à la correction de tout prolapsus génital : cependant, et malgré que de nombreux procédés tant médicaux que chirurgicaux aient êté suggérés, la plupart des méthodes de traitement, à un degré peut-être moindre toutefois que dans le cas du prolapsus rectal, se sont malheureusement avérées moins satisfaisantes qu\u2019elles auguraient au moment de leur description.Le prolapsus des organes intrapelviens constitue ainsi un chapitre important de la pathologie chirurgicale.Avant donc d\u2019aborder le problème du prolapsus lui-même, impliquant l\u2019étude successive des pro- Iapsus rectal, vagino-utérin ou génital, et enfin recto-génital, il serait peut-être sage au préalable de préciser rapidement l\u2019anatomie et la physiologie de la région pelvienne.A.ANATOMIE Un rappel anatomique sommaire de la région pelvienne, pour être complet, doit cependant comprendre, en plus d\u2019une brève description du bassin osseux lui-même, une étude compréhensive de la constitution du périnée et, finalement, une analyse rapide du contenu même de l\u2019excavation pelvienne.1.Bassin : II est classique de décrire le bassin (ou pelvis) comme une ceinture osseuse située à la partie inférieure du tronc, entre la colonne vertébrale, qui lui transmet le poids du corps, et les membres inférieurs sur lesquels elle s\u2019appuie.Considéré dans son ensemble, le bassin représente une grande cavité osseuse, irrégulière, large et légèrement aplatie d\u2019avant en arrière, fortement échancrée en avant, plus longue en arrière, largement évasée à la partie supérieure, mais rapidement rétrécie en forme de canal curviligne dans sa partie inférieure.Une analyse topographique rapide du contenu de l\u2019excavation permet d\u2019abord de reconnaître, en 3) 34 LavaL MEpicaL Juin 1961 avant et sur la ligne médiane, la vessie et l\u2019uretère, cachant complètement ou partiellement, suivant le cas, l\u2019utérus chez la femme ou la prostate chez l\u2019homme ; en arrière, en empiétant à gauche, la partie terminale du côlon pelvien, puis, sur la ligne médiane, le rectum.Située au-dessus du plancher pelvien, immédiatement en arrière de la symphyse pubienne et des pubis, au-dessous des anses intestinales et du côlon 1lio-pelvien, en avant et au-dessus du rectum, dont elle est séparée par l\u2019utérus et le vagin chez la femme, la vessie est Ie plus antérieur des organes pelviens.S\u2019il est évident que la situation, la forme et les dimensions de l\u2019organe peuvent être excessivement variables suivant le degré de distension auquel l\u2019oblige son rôle de réservoir, ses rapports dans l\u2019excavation pelvienne présentent cependant des caractères assez stables qu\u2019il n\u2019apparaît vraiment pas nécessaire de rappeler ici.Entièrement contenue dans la cavité pelvienne, quand elle est vide, la vessie peut cependant déborder en haut l\u2019excavation pelvienne, quand elle est distendue, et suivant son degré de distension, faire saillie dans l\u2019abdomen.Mais comme sa paroi supérieure se distend plus rapidement que sa paroi antéro-inférieure, elle se dilate surtout en haut et en arrière, avec élargissement conséquent de ses bords latéraux.(La grande laxité des parois latérales de la vessie semble d\u2019ailleurs démontrée par la fréquente observation de sa présence au niveau des anneaux inguinaux et même dans le canal inguinal.) L\u2019explication d\u2019un tel mécanisme de distension est apportée par l\u2019orientation des moyens de soutien ou de fixité de l\u2019organe, qu\u2019il est possible de distinguer en vrais et faux ligaments.Les ligaments vrais, au nombre de cinq, sont aponévrotiques et proviennent, à l\u2019exception toutefois du fascia ombilico-prévésical, du fascia recto-vésical, soit de la réflexion sur la vessie et la prostate de l\u2019aponévrose pelvienne recouvrant les muscles releveurs de l\u2019anus.Les faux ligaments, également au nombre de cinq, ne représentent pour leur part que de simples réflexions du péritoine.Brièvement, 1l importe de retenir que la vessie est entièrement contenue dans une loge fibro-séreuse dont les parois sont formées en haut par le revêtement péritonéal de la face supérieure de la vessie ; en bas et en avant, par l\u2019aponévrose ombilico-prévésicale ; en bas et en arrière, Juin 1961 LavAaL.MÉDICAL 35 par l\u2019aponévrose prostato-péritonéale, chez l\u2019homme, ou la cloison vésico- vaginale, chez la femme.Cette dernière apparait cependant comme une simple lame de tissu cellulo-fibreux unissant la vessie au vagin et, pour cette raison, ne peut être morphologiquement comparée à l\u2019aponévrose prostato-péritonéale.La loge vésicale est donc, effectivement, largement ouverte, chez la femme, sur toute l\u2019étendue de la paroi postéro- inférieure de la vessie, qui est en rapport avec le vagin et le col de l\u2019utérus.D\u2019autre part, la forme et la distension de la vessie, si elles apparaissent primitivement réglées par le contenu vésical du moment, sont toutefois fortement influencées, par les moyens de fixation mêmes de l\u2019organe dont les plus importants sont, par ordre de valeur, les ligaments pubo-vésicaux, en bas, les ligaments recto-vésicaux, en arrière, et l\u2019aponévrose ombilico-prévésicale, en avant.Si, chez l\u2019homme, l\u2019urètre ne présente aucun rapport Immédiat avec le contenu pelvien, étant dès son origine intraprostatique, l\u2019urètre de la femme, au contraire, possède une portion intrapeÏvienne, située au-dessus de l\u2019aponévrose moyenne du périnée.Cette partie de l\u2019urètre est en- p gainée par le sphincter strié de l\u2019urètre et répond encore, en avant, à la veine dorsale du clitoris, au plexus de Santorini, aux ligaments pubo- vésicaux et à la symphyse pubienne.Sur les côtés, l\u2019urètre est croisé > 7 .«pre par l\u2019aponévrose pelvienne et par le bord inférieur des releveurs, alors qu\u2019en arrière, enfin, il est relié au vagin par une épaisse couche de tissu cellulaire dense.L\u2019anatomie de la prostate, d\u2019autre part, présente très peu d\u2019intérêt dans une étude du prolapsus des organes intrapelviens, tant par son faible volume que par la rigidité de sa localisation, qui en font un organe pratiquement immobile.Située immédiatement au-dessous de la vessie et au-dessus du plancher périnéal, en avant du rectum (dont elle est séparée par l\u2019aponévrose prostato-péritonéale) et en arrière de la symphyse pubienne autour du carrefour formé par l\u2019urètre et les voies spermatiques, elle devient en fait un élément important de soutien pour les organes du voisinage.Chez la femme, l\u2019utérus, au contraire, est un organe très mobile, dont la situation et l\u2019orientation peuvent se modifier rapidement sous la 36 Lavar MÉDicaL Juin 1961 pression des organes qui l\u2019environnent.L\u2019utérus, dans la cavité pelvienne, est en effet situé sur la ligne médiane, entre la vessie en avant et le rectum en arrière, au-dessus du vagin et au-dessous des anses intestinales et du côlon ilio-pelvien.Généralement, chez la femme dont le bassin est normal, et la vessie et le rectum étant à peu près vides ou peu distendus d\u2019autre part, l\u2019utérus est à la fois antéfléchi et antéversé.Or, sous l\u2019influence et la distension vésicale, il est facile de concevoir que, par l\u2019ascension de la base du corps de l\u2019utérus, l\u2019antéversion diminuera graduellement jusqu\u2019à faire coïncider l\u2019axe de l\u2019utérus avec celui du vagin et, même parfois à le dépasser, créant ainsi la rétroversion utérine.Il en est de même de la réplétion de l\u2019ampoule rectale qui, sous la pression du rectum, diminuera également l\u2019antéversion, en repoussant le col en avant ou même en refoulant en avant l\u2019utérus tout entier.Enfin, qu\u2019il suffise seulement d\u2019ajouter ici que la position de l\u2019utérus sera encore susceptible de se modifier survant des modalités très diverses comme, par exemple, sous l\u2019influence de l\u2019attitude du sujet et de la pression abdominale.En plus d\u2019être fixé au vagin par la portion vaginale du col, l\u2019utérus \\ 1 el : ey cor possède, grâce au péritoine qui le recouvre, certains liens avec les différents organes du voisinage, qui représentent d\u2019ailleurs ses moyens auxiliaires de soutien.Des ligaments impairs d\u2019abord, et qui ne reproduisent d\u2019ailleurs que les culs-de-sac péritonéaux déjà décrits, l\u2019un est antérieur, ou vésico- utérin, et résulte de la réflexion vésicale du péritoine, au niveau de l\u2019isthme ou encore de l\u2019orifice interne du col, sur la face antérieure du corps utérin, et l\u2019autre est postérieur, ou recto-vagino-utérin, provenant de la réflexion du péritoine qui recouvre la face postérieure de l\u2019utérus et l\u2019extrémité supérieure de la paroi postérieure du vagin sur la paroi antérieure du rectum et du sacrum.La profonde dépression péritonéale amnsi formée constitue le cul-de-sac de Douglas, dont les limites, importantes à connaître, apparaissent donc composées en avant par la paroi postérieure du corps de l\u2019utérus, de la portion susvaginale du col et du quart supérieur du vagin ; en arrière, par la face antérieure du rectum et du sacrum ; au-dessus, par le petit Intestin et enfin, latéralement, par les ligaments utéro-sacrés. Juin 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 37 L\u2019utérus est, d\u2019autre part, rattaché aux parois du bassin par trois paires de ligaments, qui représentent également ses moyens de fixité les plus solides en même temps que les plus stables, et dont l\u2019importance est donnée par l\u2019ordre de leur description.Les premiers sont les ligaments latéraux, ou Irgaments larges, qui apparaissent comme de vastes replis transversaux résultant de la fusion du péritoine des faces et du fond de l\u2019utérus qui, s\u2019étendant de chaque côté, au-delà de ses bords latéraux, jusqu\u2019à la paroi latérale correspondante de l\u2019excavation pelvienne, relient ainsi l\u2019utérus à la paroi pelvienne.Chaque ligament large comprend donc un feuillet péritonéal antérieur qui prolonge en dehors celui de la face antérieure du corps utérin, et un feuillet postérieur en continuité avec le péritoine de la face postérieure de l\u2019utérus.Ces deux feuillets se réunissent en haut en formant un large repli qui prolonge en dehors le péritoine du fond de l\u2019utérus.En arrivant à la paroi pelvienne, le péritoine des ligaments larges se continue en avant, en arrière et en haut, avec le péritoine pariétal de l\u2019excavation.La continuité des deux ligaments larges et de l\u2019utérus forme donc un véritable diaphragme musculo-aponévrotique, s\u2019étendant transversalement d\u2019une paroi pelvienne à l\u2019autre et divisant ainsi l\u2019excavation pelvienne en deux cavités secondaires, dont l\u2019une antérieure ou pré- utérine, renferme la vessie, l\u2019urètre et le vagin, et l\u2019autre, postérieure ou rétro-utérine, contient le rectum.Les deux autres groupes de ligaments, ligaments ronds et ligaments utéro-sacrés, peuvent en réalité être considérés comme de simples expansions des ligaments larges.Les premiers, antérieurs, tendus (sous le feuillet péritonéal antérieur du ligament large) des angles latéraux supérieurs de l\u2019utérus aux régions ingumale et pubienne, apparaissent en effet comme de fins cordons arrondis, composés essentiellement de tissu conjonctif et musculaire Iisse (au centre duquel court l\u2019artère principale), provenant d\u2019un épaisissement localisé des éléments conjonctivo- musculaires de la couche recouvrante du ligament large, dont les fibres musculaires sont elles-même émanées de la couche superficielle du muscle utérin.Les ligaments postérieurs, ou utéro-sacrés, pour leur part, sont constitués de faisceaux conjonctivo-musculaires qui, nés de la face postérieure du col de l\u2019utérus, au voisinage immédiat de l\u2019isthme, se 38 LavaL MEbpicaL Juin 1961 dirigent en haut et en arrière, contournent les faces latérales du rectum et se terminent sur la face antérieure du sacrum.Ils soulèvent le péritoine en un repli courbe qui limite latéralement le cul-de-sac de Douglas.Ces ligaments contiennent encore dans leur épaisseur, mélangé aux fibres conjonctives et musculaires lisses, une partie du plexus nerveux hypogastrique qui, en réalité, constitue de chaque côté, la trame vraiment résistante du ligament.II convient enfin de mentionner les ligaments utéro-ovariens, qui ne représentent cependant qu\u2019un mince faisceau de fibres musculaires lisses né de l\u2019angle de l\u2019utérus, un peu au-dessous et en arrière de la trompe, et cheminant en arrière du bord inférieur du méso-salpinx jusqu\u2019à l\u2019extrémité inférieure du mésovarium et de l\u2019ovaire ou il se termine.Qu'il suffise de rappeler, en guise de résumé, que si les ligaments antérieurement décrits jouent un rôle prépondérant dans la statique de l\u2019utérus, en favorisant le retour de l\u2019organe à sa position antérieure quand Il s\u2019est déplacé sous la pression des organes voisins, ils constituent d\u2019autre part le véritable appareil de sustension de l\u2019organe, étant primitivement responsables du maintien en place de l\u2019utérus.Un simple rôle passif doit en effet être attribué à la fonction de support du périnée qui, tel que démontré précédemment, soutient l\u2019utérus par l\u2019intermédiaire de la paroi vaginale sur laquelle appuie le col utérin.Par suite, précisément, de cette étroite connexion de l\u2019utérus et du vagin, l\u2019étude du vagin après celle de l\u2019utérus devient facile et simple.Placé dans la cavité pelvienne et au-dessous de l\u2019utérus, le vagin apparaît en effet comme ce dernier interposé entre la vessie en avant et le rectum en arrière.En avant, le vagin est séparé de la face postéro-inférieure de la vessie et de la partie terminale des uretères en haut, de l\u2019urètre en bas, par une couche de tissu conjonctif dont la texture cependant se modifte de haut en bas.Ainsi, en haut et sur toute l\u2019étendue de la vessie, ce tissu conjonctif est lâche ou peu dense, permettant par conséquent une séparation facile des deux organes.Par contre, la densité de ce tissu augmentant de haut en bas, la dissection devient progressivement plus difficile à mesure qu\u2019on se rapproche de l\u2019uretère.Sur toute la longueur de ce canal, en effet, le tissu conjonctif inter-urétro-vaginal s\u2019avère Juin 1961 LavaL MEbpicaL 39 excessivement dense et serré, constituant une lame épaisse, une véritable x cloison urétro-vagmnale, qui unit l\u2019un à l\u2019autre les deux organes.En arrière, la paroi postérieure du vagin est recouverte en haut, sur une hauteur de deux centimètres environ, par le péritoine du cul-de-sac de Douglas, au-dessous duquel elle s\u2019accole directement au rectum jusqu\u2019au plancher périnéal.Elle en reste toutefois séparée par une mince couche de tissu cellulaire assez lâche, parcourue par quelques ramifications vasculaires et nerveuses, et où 1l est parfois possible de distinguer un fascia recto-vaginal résultant de la coalescence des deux feuillets du cul-de-sac péritonéal qui descend primitivement jusqu\u2019au plancher pelvien.Le vagin et le rectum s\u2019écartent cependant l\u2019un de l\u2019autre au niveau de la limite supérieure du plancher périnéal, soit à deux centimètres et demi environ au-dessus de la peau, le premier continuant son trajet oblique en bas et en avant, alors que le segment périnéal du rectum s\u2019incline en bas et en arrière.L\u2019espace triangulaire recto- vaginal ainsi délimité est entièrement occupé par le centre tendineux du périnée et par les muscles transverses superficiel et profond du périnée et sphincter strié de l\u2019anus qui s\u2019en détachent.Latéralement, enfin, les parois vaginales se trouvent divisées en deux parties par les insertions du plancher périnéal.La portion supérieure, ou iIntrapelvienne, qui représente environ les deux tiers supérieurs du conduit, répond au tissu cellulo-fibreux de l\u2019espace pelvi-rectal supérieur et est en rapport, au niveau du fond du cul-de-sac latéral du vagin, avec l\u2019urètre qui vient se placer sur la face antérieure du canal vaginal à la hauteur de l\u2019orifice du col.La partie inférieure ou périnéale, pour sa part, entre successivement en rapport, de haut en bas, avec les faisceaux internes du releveur de l\u2019anus qui croisent le vagin et lui sont unis par un tissu conjonctif dense dans lequel se perd l\u2019aponévrose pelvienne ; avec l\u2019aponévrose moyenne et le muscle transverse profond ; enfin, avec le muscle constricteur de Ia vulve, le bulbe du vagin et la glande de Bartholin.En résumé, il importe surtout de retenir que la liaison du vagin à la vessie, en avant, et au rectum, en arrière, est lâche et peu serrée, de sorte qu\u2019au cours d\u2019une intervention chirurgicale 1l est en réalité très facile de séparer l\u2019un de l\u2019autre des différents organes. 40 LavarL MeEbicaL Juin 1961 Situé beaucoup plus postérieurement dans l\u2019excavation pelvienne se trouve un segment mobile du gros intestin, auquel sa situation comme sa forme lui ont valu le nom de côlon pelvien ou d\u2019anse sigmoïde (et qui représente en réalité la portion la plus étroite du gros intestin).Faisant suite au côlon illiaque au niveau du bord interne du psoas gauche, le côlon pelvien se porte en effet, par un trajet à peu près transversal, mais plus ou moins flexueux, du bord gauche au bord droit du détroit supérieur, pour se diriger ensuite en bas, en arrière et en dedans jusqu\u2019à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, en regard de l\u2019articulation sacro- iliaque gauche, ou il se continue avec le rectum.II décrit ainsi une anse à concavité postéro-inférieure, très mobile, mais dont la mobilité, comme sa situation et ses rapports d\u2019ailleurs, sera cependant susceptible de varier suivant la longueur même du côlon.Alors que le côlon iliaque, qui le précède, est directement appliqué sur la fosse iliaque par le péritoine qui recouvre ses faces antérieures et latérales, le fixant ainsi en arrière au muscle psoas-iliaque, dont il reste cependant séparé par un mince fascia d\u2019accolement (résultant de Ia soudure au péritoine pariétal du feuillet séreux postérieur du côlon iliaque et de son méso), le côlon pelvien apparaît au contraire suspendu à la paror par un long mésocôlon pelvien (dont la hauteur varie cependant en fonction de la longueur même du côlon, qui se continue du reste plus bas avec le mésorectum, près de la bifurcation de l\u2019artère iliaque primitive).Enfin, situé à la limite complètement postérieure de l\u2019excavation pelvienne et descendant dans la concavité du sacrum et du coccyx, le dernier organe de l\u2019excavation pelvienne est représenté par le rectum qui, faisant suite au côlon ilio-pelvien à la hauteur de la troisième vertèbre sacrée, constitue également le segment terminal du tube digestif.Contenu dans la cavité pelvienne depuis son origine marquée par la terminaison du mésocôlon pelvien jusqu\u2019en regard du sommet du coccyx, en arrière du sommet de la prostate chez l\u2019homme ou de la partie moyenne du vagin chez la femme, soit sur une longueur de dix à douze centimètres environ, le rectum se coude alors pour se porter obliquement en bas et en arrière à travers l\u2019épaisseur de la paroi inférieure du bassin ou périnée pour finalement, après un parcours de deux à trois centimètres environ, Juin 1961 LavaL MEbicaL 41 s\u2019ouvrir à l\u2019extérieur par l\u2019anus.Or la distinction de ces deux segments s\u2019avère extrêmement importante dans la description tant de la structure que des rapports extérieurs du conduit rectal.La surface interne du rectum pelvien, d\u2019abord, en plus des replis muqueux longitudinaux qui s\u2019effacent temporairement par la distension de l\u2019organe, présente des replis permanents transversaux, encore appelés valvules rectales de Houston, très variables dans leur situation, leurs dimensions et leur nombre et dont le rôle, selon Houston lui-même, serait de supporter le poids des matières fécales et de prévenir leur progression vers l\u2019anus, où leur présence déclencherait toujours un réflexe responsable de leur rejet à l\u2019extérieur.La configuration intérieure du segment périnéal (au canal anal), pour sa part, se compose à la fois d\u2019une zone muqueuse, comprise entre une ligne sinueuse supérieure, ou ligne ano-rectale, formée d\u2019une série de festons dont les parties saillantes répondent aux extrémités supérieures des colonnes de Morgagni et les dépressions aux espaces inter- columnaires, et une seconde ligne annulaire inférieure, ou ligne ano- cutanée, moins sinueuse que la première et passant par les valvules de Morgagni ; et d\u2019une zone cutanée aussi, sous-jacente à la ligne ano- cutanée et s\u2019étendant sur une hauteur de un centimètre environ.Les colonnes de Morgagni, ou de Glisson, apparaissent comme des saillies longitudinales, généralement au nombre de six à huit et longues de un centimètre, dont les bases sont reliées les unes aux autres par de petits replis transversaux minces, semi-lunaires, ou valvules de Morgagni, [imitant avec la paroi rectale de petites fossettes en nid de pigeon, encore connues sous le nom de cryptes de Morgagni.Quant à la zone cutanée, elle est lisse et ne présente ni poils ni glandes.Il en résulte que les parties muqueuse et cutanée lisse du canal anal ne sont, en réalité, que des zones de transition entre la muqueuse rectale proprement dite qui est au-dessus et le revêtement cutané qui est au-dessous.D\u2019autre part, si la tunique externe du canal anal est complètement dépourvue de tout revêtement séreux, celui-ci n\u2019étant entouré à ce niveau que par un simple manchon musculo-aponévrotique, le segment pelvien du rectum, au contraire, est entouré d\u2019une gaine séro-fibreuse, formée par le péritoine dans sa partie supérieure, et par un feuillet 42 Lavar MÉDicaL Juin 1961 fibreux dans sa partie inférieure.En effet, alors que le mésocôlon pelvien s\u2019arrête à l\u2019extrémité supérieure du rectum, où Il se continue avec le mésorectum représenté par ce double repli péritonéal qui unit l\u2019organe à la face antérieure du corps de la troisième vertèbre sacrée et dans l\u2019épaisseur duquel chemine l\u2019artère hémorroïdale supérieure, le péritoine des faces antérieures et latérales du côlon 1lio-pelvien, par contre, se prolonge en bas sur les faces latérale et antérieure du rectum.Le péritoine se réfléchit ensuite, latéralement, sur la paroi latérale du petit bassin et, en avant, sur la vessie chez l\u2019homme, y constituant le cul-de- sac vésico-rectal, ou sur le vagin chez la femme, y formant le cul-de-sac vagino-rectal, l\u2019un et l\u2019autre étant encore communément appelés culs- de-sac de Douglas et situés à sept centimètres environ au-dessus de Porifice anal.Au-dessous du péritoine, le rectum est enveloppé d\u2019une gaine fibro- celluleuse qui l\u2019accompagne jusqu\u2019au périnée, où elle s\u2019unit à l\u2019aponévrose pelvienne.Cette gaine fibreuse, qui est une dépendance des lames fibro-celluleuses se différenciant dans le tissu conjonctif de l\u2019espace pelvi-rectal supérieur, est ainsi formée, en avant, par l\u2019aponévrose prostato-péritonéale chez l\u2019homme, et en arrière par un feuillet fibreux rétro-rectal résistant, tendu du cul-de-sac péritonéal au périnée.Le rectum est cependant séparé de sa gaine par une mince couche de tissu celluleux lâche, dans laquelle descendent, étroitement unis à la paroi rectale, les vaisseaux hémorroïdaux supérieurs, qui permet de dissocier facilement l\u2019une de l\u2019autre les deux entités.Contrairement au rectum pelvien, le canal anal est entièrement entouré d\u2019un manchon musculo-aponévrotique constitué de haut en bas par l\u2019aponévrose pelvienne et les muscles releveur et sphincter externe de l\u2019anus.Par l\u2019intermédiaire de cette gaine, à l\u2019entrée de laquelle 1l est très étroitement uni au plancher pelvien, le canal anal répond, en avant, à une masse fibro-musculaire formée par le centre tendineux du périnée et par les muscles qui s\u2019en détachent ; latéralement, à l\u2019espace ischio-rectal et à son contenu ; en arrière, enfin, avec ces mêmes espaces, séparés l\u2019un de l\u2019autre par le raphé musculo-fibreux ano-coccygien.En conclusion, qu\u2019il soit permis d\u2019insister davantage sur les caractères de la réflexion péritonéale de la face antérieure du rectum sur Juin 1961 Lavar MÉDicAL 43 les différents organes intrapelviens, par suite précisément de l\u2019importance considérable qu\u2019elle présente dans la chirurgie d\u2019exérèse de la partie basse du rectum.En résumé, il importe donc de retenir de l\u2019excavation pelvienne ou petit bassin, qu\u2019elle est cette partie de la cavité abdominale située au- dessous d\u2019un plan passant par la ligne ilio-pectinée et le promontoire du sacrum ; qu\u2019elle est limitée, en arrière, par le sacrum, le coccyx, le muscle pyramidal et les grands ligaments sacro-sciatiques ; en avant et sur les côtés, par les pubis et les ischions, converts par les muscles obturateurs ; qu\u2019elle communique, de plus, en haut avec la cavité abdominale alors qu\u2019en bas elle est fermée par l\u2019aponévrose moyenne du périnée, les muscles releveurs de l\u2019anus et coccygiens, et le feuillet viscéral de l\u2019aponévrose pelvienne qui se réfléchit de la paroi du bassin sur les viscères intrapelviens ; qu\u2019elle contient enfin, outre la vessie et le rectum, quelques-uns des organes de l\u2019appareil génital particuliers à chacun des sexes, ainsi que quelques anses de l\u2019intestin grêle, tous ces organes étant en partie recouverts de péritoine, munis d\u2019un appareil de soutien propre, et pourvus de vaisseaux sanguins, de lymphatiques et de nerfs.2.Périnée : Le bassin est fermé en bas par une large masse musculo-apo- névrotique, le plancher pelvien ou périnée, formant une sorte d\u2019épais diaphragme à concavité supérieure s\u2019insérant tout au pourtour de la sortie du bassin, depuis le détroit moyen jusqu\u2019au détroit inférieur ostéo-ligamenteux.Il est traversé par les conduits excréteurs des différents organes situés dans l\u2019excavation pelvienne, auxquels sont annexés des muscles et des aponévroses qui, le constituant, sont cependant disposés suivant deux plans distincts représentant ainsi un premier plancher, supérieur ou pelvien, formé par les deux releveurs de l\u2019anus unis aux deux Ischio-coccygiens, et un second plancher, inférieur ou périnéal, répondant à l\u2019ensemble des muscles du périnée.Les muscles releveurs de l\u2019anus, en avant, et ischio-coccygiens, en arrière, représentant le plan musculaire profond du périnée, forment ensemble une sorte de hamac à concavité supérieure, tendu entre les parois du petit bassin, fixé en haut au détroit moyen, et percé d\u2019une 44 Lavar MÉDicAL Juin 1961 large fente médiane que traversent l\u2019urètre, le vagin chez la femme, et le rectum.Recouvrant le plancher pelvien formé par ces muscles, de même d\u2019ailleurs que les parties molles des parois de l\u2019excavation (muscles, plexus sacré, plexus honteux et sacro-coccygien), se trouve l\u2019aponévrose profonde ou pelvienne qui, de son point d\u2019attache sur la face postérieure du pubis, se continue en dehors et en haut avec l\u2019aponévrose de l\u2019obturateur interne ; en dedans et d\u2019avant en arrière, avec l\u2019aponévrose latérale de la prostate, la gaine fibreuse du rectum pelvien, le raphé ano- coccygien et l\u2019aponévrose du côté opposé ; en arrière enfin, avec le feuillet aponévrotique recouvrant le plexus sacré.Le plancher pelvien est complété sur la ligne médiane, en avant, au-dessous du plan des releveurs, par le diaphragme uro-génital ou aponévrose moyenne du périnée, entre les feuillets de laquelle sont compris les muscles transverse profond du périnée, en arrière, et sphincter externe de l\u2019urètre, en avant.Le plancher périnéal proprement dit, pour sa part, est formé par les muscles du plan superficiel du périnée représentés, en arrière, par le sphincter externe de l\u2019anus, et en avant, annexés aux organes érectiles, par le transverse superficiel, l\u2019ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et, chez la femme, le constricteur de la vulve ou constricteur du vestibule.Tous ces muscles sont enveloppés dans des gaines aponévrotiques, elles- mêmes recouvertes par l\u2019aponévrose superficielle du périnée, sous- cutanée, par du tissu cellulaire parcouru de vaisseaux et de nerfs, et enfin par la peau.Les aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes divisent donc la partie de l\u2019excavation pelvienne comprise entre le plancher pelvien et le péritoine en trois zones, dont deux latérales et constituées par les espaces pelvi-rectaux supérieurs, et une moyenne ou viscérale.Cette dernière est elle-même divisée, par l\u2019aponévrose prostato-péritonéale chez l\u2019homme ou par le fascia recto-vaginal chez la femme, en deux loges principales, dont l\u2019une, antérieure, comprend l\u2019appareil génito- urinaire (soit la vessie, la prostate, les canaux déférents et les vésicules séminales, chez l\u2019homme ; la vessie, l\u2019utérus et le vagin chez la femme) et dont l\u2019autre, postérieure, contient le rectum.Ces deux loges sont elles-mêmes subdivisées en deux parties, l\u2019une par l\u2019aponévrose ombilico- Juin 1961 Lavar.MÉDicAL 45 prévésicale, qui sépare l\u2019espace prévésical de la région vésico-prostatique chez l\u2019homme, ou de la région vésico-vaginale chez la femme ; l\u2019autre par le feuillet rétro-rectal, qui sépare la région rectale proprement dite de l\u2019espace rétro-rectal.En résumé, la région moyenne sous-péritonéale de l\u2019excavation pelvienne contient donc, d\u2019avant en arrière, l\u2019espace prévésical, l\u2019aponévrose ombilico-prévésicale, la vessie, l\u2019aponévrose prostato-péri- tonéale comprenant dans son épaisseur les vésicules séminales et la partie terminale des canaux déférents, ou encore, chez la femme, l\u2019utérus le vagin et le fascia recto-vaginal, le rectum, le fascia rétro-rectal et, finalement, l\u2019espace rétro-rectal.B.PHysIOLOGIE Au bassin osseux ainsi constitué, latéralement, de la ceinture pelvienne et de la colonne sacro-coccyglenne, en arrière, il faut d\u2019abord reconnaître un rôle purement mécanique de support et de protection des organes abdominaux et pelviens.Ce rôle est principalement dévolu à cette partie du bassin située au-dessus du plan des lignes ilio-pectinées et qui, référant à la description anatomique donnée antérieurement, correspond au grand bassin.Le petit bassin, pour sa part, en plus d'assurer la protection des organes contenus dans l\u2019excavation pelvienne, possède également un rôle dynamique en constituant un véritable trait d\u2019union entre le tronc et l\u2019extrémité inférieure du squelette, soit entre la colonne vertébrale, qui lui transmet le poids du corps, et les membres inférieurs sur lesquels elle s'appuie.L'existence de cette double fonction explique d\u2019ailleurs la diversité de structure du petit bassin qui, tout en affectant la forme d\u2019une excavation destinée à la fois à contenir et à protéger les viscères pelviens, doit être suffisamment fort également pour supporter le poids du corps.Une étude physiologique du bassin doit également comporter, d\u2019autre part, la connaissance de la fonction des organes qui y sont contenus.Or 1l est possible de grouper ces différents organes en trois ordres d\u2019appareils contribuant eux-mêmes à deux des grandes fonctions de l\u2019organisme, soit les fonctions de nutrition et de reproduction.Des 46 Lavar MÉDicAL Juin 1961 organes contenus dans la cavité pelvienne et concourant à la fonction générale de nutrition, deux représentent respectivement la partie terminale excrétoire de l\u2019appareil urinaire ou digestif et, en raison même de ce travail, méritant une attention particulière.La vessie se présente comme un réservoir musculo-membraneux à tunique de fibres lisses et tapissé d\u2019un épithélium non absorbant.Les fibres lisses qui constituent le corps même de l\u2019organe représentent le muscle évacuateur de l\u2019urine, alors que celles disposées en anneau autour de l\u2019abouchement de l\u2019urètre forment un sphincter qui s\u2019oppose à l\u2019évacuation de la vessie.Ce premier sphincter lisse est lui-même doublé, chez l\u2019homme, par un second sphincter à fibres striées A innervation cérébro-spinale.Entre les mictions, l\u2019urine s\u2019accumule dans la vessie par suite de la fermeture des orifices urétéraux et urétraux.La fermeture de l\u2019urètre, pour sa part, est assurée par le tonus du sphincter lisse, qui résiste normalement à une pression de quinze centimètres d\u2019eau, renforcé chez l\u2019homme par l\u2019action du sphincter strié qui lui résiste à une pression de soixante-dix centimètres d\u2019eau.Il est important de rappeler à ce point que la pression est toutefois Indépendante du volume de l\u2019urine contenue dans la vessie qui, étant un muscle creux, réagit à la distension par une contraction tonique qu\u2019elle adapte au volume de son contenu.Une telle adaptation du tonus vésical peut certes varier, mais généralement lorsque le contenu de la vessie atteint et dépasse deux cent cinquante centimètres d\u2019eau, la pression de l\u2019urine s\u2019élève progressivement jusqu\u2019à atteindre dix-huit centimètres d\u2019eau où, le stade du réflexe médullaire étant dépassé, apparaît le besoin d\u2019uriner.Alors que l\u2019enfant ne peut résister au besoin d\u2019uriner, l\u2019homme, par intervention du sphincter strié, peut au contraire retarder l\u2019évacuation vésicale.La résistance du sphincter strié entraînant en effet le relache- ment de la paroi vésicale, il en résulte un abaissement de la pression intravésicale qui permet, à son tour, au sphincter lisse de redevenir alors temporairement apte à empêcher l\u2019écoulementdel\u2019urine.L\u2019adulte, de plus, peut uriner, en dehors du besoin d\u2019uriner, par miction volontaire ; dans un tel cas, la miction serait alors provoquée par la contraction des muscles abdominaux et l\u2019augmentation de la tension de Juin 1961 Lava.MÉDicaL 47 l\u2019urine dans la vessie, la miction volontaire étant en effet d\u2019autant plus efficace que la vessie est mieux remplie.Abstraction faite peut-être de la miction volontaire, il existe une analogie marquée entre les fonctions respectives de la vessie et du rectum.Celui-ci, en effet, identifie l\u2019appareil même de la défécation qui, à l\u2019instar de la miction pour l\u2019appareil urinaire, représente le dernier acte des fonctions motrices du tube digestif, assurant l\u2019expulsion des matières fécales.Portion terminale fixe du gros intestin, le rectum fait suite au côlon iléo-pelvien mobile et s\u2019ouvre à l\u2019extérieur par l\u2019orifice anal.Sa musculature est formée par une couche superficielle de fibres longitudinales et une couche profonde de fibres circulaires qui, épaissies en une sorte de sphincter au niveau de la coudure pelvi-rectale, forme à la terminaison du rectum le sphincter lisse du rectum, lui-même doublé par Ie sphincter externe de l\u2019anus, dont les fibres striées circulaires entourent la portion anale terminale du rectum.Il peut sembler utile de rappeler ici qu\u2019autour des deux sphincters lisse et strié s\u2019irradie un autre muscle, le releveur de l\u2019anus, dont les fibres s\u2019insèrent à la partie postérieure de la symphyse pubienne.Ce muscle, complété par le muscle ischio-coccygien qui part du sphincter strié pour s\u2019insérer à l\u2019épine sciatique et sur les côtés du coccyx, forme une cloison musculo-aponévrotique dense qui ferme en bas la cavité pelvienne à la manière d\u2019un entonnoir.Le mécanisme de la défécation est essentiellement réflexe : après être parvenues dans le côlon pelvien, les matières fécales s\u2019y accumulent sans toutefois pénêtrer dans le rectum jusqu\u2019au moment où la distension qu\u2019elles provoquent, soit par un mouvement péristaltique de masse, soit encore par des contractions péristaltiques réflexes qu\u2019elles font naître localement, ou même enfin par simple gravité, réussit à briser la résistance du sphincter de la jonction pelvi-rectale.Les matières fécales ainsi poussées remplissent et distendent le rectum, entraînant une augmentation concomitante de la pression intrarectale qui, à des valeurs variant entre quarante et cinquante millimètres de mercure, déclenche le réflexe de la défécation.C\u2019est donc, en définitive, le passage du bol fécal au-dela du sphincter pelvi-rectal qui est à l\u2019origine de l\u2019acte de la défécation.La propulsion 48 Lavar MÉDpicAL Juin 1961 des matières est elle-même assurée par Ie phénomène du péristaltisme ou loi générale de l\u2019intestin de Starling (1 et 2), suivant laquelle l\u2019excitation d\u2019un point de l\u2019intestin provoque une contraction en amont et une inhibition en aval.Le réflexe initial déterminera ainsi une contraction péristaltique puissante du côlon, à laquelle vient s\u2019ajouter un raccourcissement simultané de ses fibres longitudinales.L\u2019évacuation des matières fécales résulte donc primitivement de la combinaison, d\u2019une part, de la contraction des fibres longitudinales (et du raccourcissement de l\u2019intestin qui s\u2019ensuit) associée à la progression contemporaine de l\u2019onde péristaltique descendante, et, d\u2019autre part, du relâchement coordonné des sphincters de l\u2019anus.Dans les conditions normales, cependant, aux mouvements de la paroi intestinale elle-même vient s\u2019ajouter la contraction adjuvante d\u2019actions musculaires volontaires.Le diaphragme et les muscles abdominaux, en se contractant fortement, augmentent ainsi considérablement la pression intra-abdominale qui, éventuellement transmise au bol fécal, le refoule vers son expulsion.La contraction simultanée des muscles releveurs de l\u2019anus, transverses du périnée et ischio-coccygiens, par contre, assure le support du plancher pelvien et s\u2019oppose à l\u2019affaissement du périnée sous l\u2019effet de la contraction simultanée de la sangle abdominale et du diaphragme.La contraction des muscles releveurs de l\u2019anus, de plus, (en raison de l\u2019insertion de certaines de leurs frbres dans les parois mêmes des segments rectaux et anaux qu\u2019ils entourent) en attirant (tout en le dilatant) le canal anal en haut au-dessus de la masse fécale, prévient ainsi secondairement le prolapsus du rectum et du canal anal, en méme temps que, par une action constrictrice sur les parois de ce dernier, elle assure à la fin de [a défécation expulsion de toute substance résiduelle.Enfin, c\u2019est encore l\u2019action des releveurs de l\u2019anus qui, par le renforcement que ces muscles offrent aux sphincters contre l\u2019effet de fortes ondes péristaltiques, permet éventuellement à l\u2019individu de résister volontairement au réflexe d\u2019évacuation.En résumé, l\u2019activité motrice de l\u2019intestmn, déclenchée d\u2019une part par l\u2019arrivée du contenu intestinal, qui constitue d\u2019ailleurs son excitant mécanique naturel, mais soumise d\u2019autre part dans les conditions du fonctionnement normal à l\u2019influence des systématisations autonomes Juin 1961 LavaL MEbicaL 49 centrales, assure la progression du transit du contenu intestinal jusqu\u2019au côlon pelvien, où il s\u2019accumule.Les matières ne dépassent pas, en effet, le coude pelvi-rectal, où un épaisissement de la musculature circulaire interne forme un véritable sphincter assurant la complète vacuité du rectum entre les périodes de défécation.Dans les conditions normales, le passage des matières dans le rectum, au-delà de cette résistance sphinctérienne de la jonction pelvi-rectale, est à l\u2019origine même du réflexe de la défécation.La défécation apparaît donc comme un acte réflexe déclenché par la sensibilité élective des parois rectales à la distension.Or, les parois du rectum étant très extensibles, celui-ci toutefois adapte rapidement son tonus, et partant sa capacité, au volume même des matières, supprimant alors, temporairement du moins, le stimulus de la pression intrarectale.Ainsi, quand le rectum est trés distendu dans les périodes précédant la défécation, \"ampoule rectale peut occuper toute la largeur de l\u2019excavation pelvienne.Le rectum peut donc ne pas déclencher le réflexe quand la défécation est volontairement retardée.Il est donc exact de considérer comme excitant du réflexe la sensation de distension du rectum, qui peut cependant être différée par l\u2019adaptation des parois rectales à la force même de distension ou, encore, par la retardation volontaire de la défécation.Entre la vessie et le rectum, rattachés à la fonction générale de nutrition, s\u2019intercale un organe du système génital qui, chez la femme, représente avec la sécrétion ovarienne qu\u2019elle suppose le principe même de l\u2019appareil de génération.L\u2019utérus constitue en effet l\u2019organe de la gestation destiné à recevoir l\u2019ovule fécondé, à le retenir et à le supporter pendant la durée du développement du fœtus, et devenant le principal agent de son expulsion au moment de la parturition.L\u2019étude physiologique de l\u2019utérus est cependant difficile en raison précisément de sa fonction qui fait que sa forme, ses dimensions et sa situation varient suivant les différentes périodes de la vie génitale de la femme et, au cours de celles-ci, selon divers états.Ainsi chez l\u2019adulte, la position de l\u2019utérus est sujette à des variations considérables, relevant principalement de la condition même des organes qui l\u2019enserrent, soit \u2018état de vacuité ou de réplétion de la vessie et du rectum.Quand la vessie est vide, par exemple, l\u2019utérus dans son ensemble étant dirigé en (4) 50 Lavar.MÉDicaL Juin 1961 avant et, en même temps, légèrement fléchi sur lui-même au niveau de la jonction du corps et du col, le corps de l\u2019utérus repose sur la face postérieure de la vessie.Avec la réplétion de cette dernière, cependant, l\u2019utérus se redresse graduellement jusqu\u2019à ce que, avec une vessie totalement distendue, le fond de l\u2019organe soit dirigé complètement en arrière, vers le sacrum.Chez la femme vierge ou nullipare, les principales perturbations sont apportées à l\u2019utérus par sa propriété sécrétoire que représente le phénomène de la menstruation et sont généralement minimes : l\u2019organe devient alors légèrement plus volumineux et plus vasculaire, ses parois plus rondes, plus épaisses et aussi de consistance plus molle.La muqueuse utérine subit en même temps certains changements qui sont le * \u20ac A I x signe même du phénomène.Devenu organe de la gestation et de la parturition, l\u2019utérus subit cependant ses plus importantes modifications au cours de la grossesse, où il devient extrêmement volumineux, atteignant même la région épigastrique au moment de la délivrance.Satisfaisant à la raison même de son existence, l\u2019utérus se modifie en effet d\u2019une façon remarquable au cours de la grossesse, changeant de volume, de capacité, de forme, de consistance, de direction et, évidemment, de rapports.Ses parois présentant une structure et une texture nouvelles, 1l acquiert de nouvelles propriétés physiologiques.Un fait important à retenir, toutefois, est que tous ces caractères prédominent presque exclusivement au niveau du corps de l\u2019utérus, soit là même où se développe l\u2019œuf.Le col, à l\u2019inverse du corps, en effet, ne subit que des changements insignifiants pendant la grossesse.Ses changements morphologiques, en réalité, n\u2019affectant ni son volume, ni sa forme, ni sa situation ou sa direction ; seules varient sa consistance et sa longueur.Mais alors que le ramollissement gravidique, qui apparaît dû à la vascularité plus grande du col, à une sorte d\u2019infiltration séreuse de sa charpente com- jonctive, est un phénomène précoce, débutant dès les premières semaines, le raccourcissement ou l\u2019effacement du col est uniquement un phénomène du travail.Les modifications locales déterminées par l\u2019état de grossesse at- tergnent cependant d\u2019une façon beaucoup plus marquée les annexes de Juin 1961 Lava.MÉDICAL 51 l\u2019utérus qui, toutes, s\u2019hypertrophient dans leurs éléments musculaires, conjonctifs et élastiques.Des modifications contemporaires affectent également le plancher pelvi-périnéal qui s\u2019hypertrophie et se vascularise pendant la grossesse, mais surtout s\u2019assouplit, permettant ainsi son énorme ampliation au moment de l\u2019expulsion du fœtus.Enfin, le développement de l\u2019utérus gravide s\u2019accompagne nécessairement d\u2019une distension correspondante de l\u2019abdomen, que rendent possible la distension et l\u2019amincissement simultanés des muscles et aponévroses de la paroi .BIBLIOGRAPHIE 1.BayLiss, W.M., et STARLING, E.H., J.Pbhysiol., 24 : 99, 1899.2.BayLiss, W.M., et STArcING, E.H., J.Physiol., 26 : 125, 1901 3.McGraw, J.-Y., Laval méd., 31 : 473, 1961. AIGUILLON VENIMEUX DE CERTAINS POISSONS : ICTALURUS NEBULOSUS, ICTALURUS PUNCTATUS Recherches sur l\u2019envenimation des plaies (suite) * par A.-R.POTVIN professeur titulaire d\u2019histologie Dans un précédent article (Laval méd., novembre 1959), nous avions, après bien d\u2019autres, abordé le problème des poissons venimeux, en rapport avec son intérêt proprement médical.Nous y rappelions que l\u2019unanimité des opinions est loin d\u2019être faite sur nombre de points obscurs.Anatomistes, physiologistes, ichthyologistes discutent encore sur l\u2019origine du venin, sa nature, son mode d\u2019inoculation ; provient-il du mucus cutané, de cellules 1solées ou de glandes individualisées ?Existe-t-il un organe précis d\u2019inoculation ?D'\u2019aucuns sont allés jusqu\u2019à douter de son existence réelle.De là, d\u2019innombrables travaux et publications dont témoigne une riche bibliographie que nous avons dû citer de façon très éclectique.Les recherches ont porté sur toutes les espèces venimeuses marines ou d\u2019eaux douces.Chaque auteur y apporte son complément d\u2019informations et d\u2019interprétation personnelle et contribue à une synthèse générale, à une compréhension mieux éclairée d\u2019un problème touffu et d\u2019ordre * Travail subventionné par un octroi du Conseil national de la recherche, 1959. Juin 1961 LavaL MEbpicaL 53 général ; mais de ses multiples facettes, seul l\u2019aspect médical a retenu notre attention.Pour notre part, nous avons laissé de côté le cas des poissons marins.Parmi les poissons venimeux d\u2019eau douce, 1l en existe quatre variétés en Amérique (Noturus flavus, Noturus (schilbeodes) gyrinus, Ictalurus nebulosus et Ictalurus punctatus) nous n\u2019avons retenu que Ictalurus punctatus et encore notre attention ne s\u2019est-elle portée que sur l\u2019épine pectorale.L'appareil venimeux de ces Siluridés a été étudié depuis longtemps, et il convient de souligner la magistrale contribution de Reed, Lloyd, Citterio, Halstead, Mansueti, etc.Aussi ne prétendons-nous apporter aucune contribution à la morphologie, que ces auteurs ont à peu près épuisée.Mais en nous inspirant de l\u2019abondante littérature, nous avons voulu y joindre un appoint personnel, si théorique puisse-t-il paraître.Nous nous sommes donc demandé, dans le cas particulier de Ictalurus punctatus de nos eaux : 1.Si l\u2019épine pectorale était vraiment une aiguille creuse, un trocart servant à l\u2019injection du venin.Tout semblait inciter à cette interprétation : forme, canal central, biseau terminal, ressemblance frappante avec la dent ophidienne, témoignage des victimes, opinion de savants anatomistes, etc.; 2.Si le canal central était bien la voie excrétrice d\u2019une glande ; 3.Si telle glande existe à proximité du canal et en relation avec lui ; 4, Si les formations vasculaires contenues dans ce tube osseux ont un rapport avec la fonction venimeuse ; 5.S1 les abondantes cellules pigmentées et surtout les gros troncs nerveux ont un rôle particulier ; 6.Si, enfin, un large vaisseau lymphatique ne serait pas en cause, l\u2019aiguille se trouvant ainsi en permanence chargée d\u2019une lymphe toxique.Ces points de morphologie devaient d\u2019abord être fixés et clarifés.Reprenant et complétant les études initiales, nous avons donc fait d\u2019innombrables coupes et colorations, et même tenté un début d\u2019expérimentation.Adbhuc sub judice lis est.Mais, même incomplètes, les notes et conclusions sommaires qui suivent pourraient servir à qui voudrait 54 LavaL MEbpicaL Juin 1961 pousser [investigation plus loin, jusqu\u2019en médecine humaine, but premier et ultime de cette modeste contribution.ICTALURUS PUNCTATUS Épine pectorale Rappelons encore une fois que cette épine osseuse, creuse et biseautée, ressemble à un crochet venimeux de vipère.La comparaison est aussi fallacieuse que séduisante, car l\u2019aspect de cette épine disséquée, desséchée et radiographiée s\u2019avère n\u2019être qu\u2019un artefact.Son image et sa signification diffèrent du tout au tout si on considère l\u2019aiguillon vivant et entier, plutôt que mort et dépouillé.En effet a) L\u2019épine n\u2019est pas ouverte naturellement à son extrémité.Reed, Citterio et d\u2019autres ont observé que le biseau terminal n\u2019est pas nu, mais coiffé d\u2019un capuchon épidermique qu\u2019ils appellent le « cap », et dont Reed a bien décrit l\u2019embryogénèse détaillée.Ce capuchon est mou et très fragile, et il est rarissime de le trouver intact chez l\u2019animal capturé.Le dénudement de la pointe terminale explique qu\u2019on l\u2019ait si souvent interprété comme un biseau d\u2019aiguille destinée à la perforation et à l\u2019injection.Mais même si cette interprétation trop facile est fausse, force nous est d\u2019admirer le machiavélisme d\u2019un agencement qui coiffe d\u2019un fourreau protecteur le biseau vulnérant d\u2019une épine, munie en outre de dents de scie.Au moins, sommes-nous satisfait de la logique d\u2019un tel mécanisme à la fois perforant et dilacérant.Son rôle devient clair dans la préparation du lit favorable à l\u2019absorption d\u2019un venin qui, de quelque façon, y est certainement déposé.b) Le canal osseux central livre passage à de nombreux vaisseaux sanguins.Ils se distribuent, à la fois radiairement et longitudinalement, dans l\u2019épaisse paroi osseuse, avant de se capillariser sous l\u2019éprthélium.Il contient en outre du tissu conjonctif lâche, farci de cellules prgmentées.Leur présence n\u2019a rien d\u2019insolite, puisque le tissu conjonctif des vertébrés inférieurs en est toujours richement pourvu.Quant aux nerfs, Juin 1961 Lavar MÉDicaL 55 nombreux et volumineux, leur rôle premier est certainement sensitif et trophique, puisqu\u2019il ne peut être moteur dans un organe qui ne comporte aucun élément musculaire.(A noter que chez Ictalurus punctatus, et vraisemblablement chez tous les poissons, les troncs nerveux sont particulièrement volumineux.) Ce problème est proprement physiologique et n\u2019a pas été abordé.Mais le fait que les nerfs accompagnent les vaisseaux sanguins jusqu\u2019à leurs ultimes ramifications sous l\u2019épiderme témoigne d\u2019un rôle sensitif et trophique évident ; le venin, comme toute sécrétion sera de provenance épithéliale, et sa production conditionnée par une stimulation nerveuse appropriée.c) Le large vaisseau lymphatique dont le rôle hypothétique nous avait tenté s\u2019est avéré sans signification spécialisée comme nous l\u2019avions cru au début.II était vraiment séduisant et trop facile de penser que nous tenions avec lui la clef de l\u2019énigme du venin, lequel n\u2019était autre que la Iymphe injectée par l\u2019aiguillon.Il n\u2019en est rien ; l\u2019hypothèse est démolie définitivement par les trois constatations suivantes : En premier lieu, le vaisseau lymphatique ne débouche pas à l\u2019extrémité de l\u2019aiguillon.Il forme à la base de l\u2019épine un large lac ou sinus, puis se divise et subdivise en branches multiples qui accompagnent les vaisseaux sanguins dans la paroi osseuse.De sorte qu\u2019en approchant de l\u2019extrémité et de la surface 1l se capillarise en s\u2019épuisant.La lymphe ne peut donc s\u2019écouler par le biseau ; d\u2019ailleurs, celui-ci est coiffé hermétiquement par le « capuchon » terminal.En second lieu, il est impossible d\u2019injecter le canal « vivant » par l\u2019une ou l\u2019autre des extrémités.Pourtant, l\u2019injection du canal osseux et même son cathétérisme par fil métallique est ridiculement facile sur un aiguillon desséché ; l\u2019eussions-nous réussie, qu\u2019elle n\u2019aurait pu montrer que des ramifications de plus en plus fines jusqu\u2019aux capillaires sous- cutanés.Enfin, 1l faut admettre l\u2019invraisemblance anatomique et circulatoire d\u2019un vaisseau lymphatique qui s\u2019ouvrirait à l\u2019extérieur.La lymphe ne va pas aux tissus, elle en revient ; son trajet est donc obligatoirement centripète. Lavar MÉDicaL Juin 1961 II faut donc conclure que chez Ictalurus punctatus : 1.Le tube observé dans l\u2019épine pectorale n\u2019est pas un canal ex- créteur.2.La lymphe qui y circule n\u2019est pas le venin ; cette hypothèse simpliste trouve son excuse dans d\u2019autres plus osées qui ont déjà été proposées, comme l\u2019origine hépatique et la nature biliaire du venin (P.Van Oye, cité par Frechkop).3.Le venin provient de cellules épithéliales spécialement modifiées, et qui différent nettement des cellules dites claviformes, si nombreuses dans tout l\u2019épiderme.Les cellules venimeuses ne se trouvent que sur l\u2019aiguillon et les rayons avoisinants.Entre autres caractères distinctifs, elles ont celui d\u2019être franchement acidophiles (Citterio).Elles forment sur l\u2019épine un manchon incomplet, plus compact sur le tiers externe.Ces « glandes » ou plutôt ces amas sécrétoires n\u2019ont aucun canal naturel d\u2019évacuation.La sécrétion est libérée par la déchirure de l\u2019épithélium et du «cap» au moment de la pénétration de l\u2019épine ; son action toxique sur les tissus est assurée par leur dilacération, due aux dents de Paiguillon.4.Enfin, 1l existe bien, près de la base de l\u2019aiguillon, une glande véritable, bien individualisée et décrite maintes fois sous le nom de glande axillaire.Plusieurs l\u2019ont considérée comme l'usine à venin, comme la fournisseuse de l\u2019aiguillon ; on y croit de moins en moins.Reed lui-même, après l\u2019avoir affirmé, répudie cette interprétation pre- mière.II a bien vu et décrit, chez Ictalurus nebulosus, une abondante sécrétion qui s\u2019écoule par le pore axillaire, mais au lieu d\u2019être dirigée vers l\u2019aiguillon, la sécrétion s\u2019écoule comme une nappe lubréfiante tout le long du corps.Ce qui plus est, sa toxicité n\u2019a pu être démontrée.ExPÉRIMENTATION SOMMAIRE ET PRÉLIMINAIRE Avant toute expérimentation systématique, 1l convenait d\u2019effectuer quelques essais préparatoires aux fins d\u2019élucider certains points, et d\u2019éviter les embûches des idées préconcues.Cette précaution n\u2019aura pas été inutile, comme en font foi les résultats ci-après résumés.Ceux Juin 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 57 qui voudraient pousser l\u2019expérimentation plus loin feront bien d\u2019en tenir compte.Injection directe de lymphe, de sérum sanguin et de mucus cutané : La [ymphe est aspirée par une ponction faite à la base axillaire de l\u2019épine pectorale.Incidemment, le contact de l\u2019aiguille avec les gros troncs nerveux qui s\u2019y trouvent provoque de violentes secousses muscu - aires.Sur un spécimen de bonne taille (deux à trois livres), on recueille facilement un cm* de liquide du sac lymphatique.Prudemment, et dans l\u2019expectative d\u2019une réaction rapide, cette Iymphe a été injectée à des souris et à des rats.Des essais ont été aussi tentés chez ces animaux avec le mucus cutané et le sérum sanguin.Les résultats suivants, bien que fragmentaires, parlent d\u2019eux-mêmes et laissent perplexes.Nous les livrons aux autres chercheurs pour commentaires et critiques.Souris I.Injection sous-cutanée dorsale d\u2019une goutte de lymphe pure.Aucune réaction immédiate, locale ou générale ; aucune réaction après un, deux, quatre et y jours.Une injection de rappel n\u2019a rien produit.Souris 2.Injection de trois gouttes de lymphe.Aucun effet immédiat ; aucune réaction les jours suivants.Un injection intramusculaire de rappel n\u2019a rien produit.Souris 3.Injection sous-cutanée de 0,5 cm3 de sérum sanguin.Aucune réaction.Après 24 heures, injection de rappel de 0,5 cm3.Aucune réaction immédiate ou tardive, jusqu\u2019à dix jours.Souris 4.Injection de mucus cutané obtenu par raclage.Aucune réaction après un, deux, quatre et six jours.Injection de rappel à la base de la queue ; aucune réaction locale ou générale.Rat 1.Scarification cutanée.Ce rat a été « vacciné » avec de la Iymphe.Aucune réaction immédiate, sauf un léger prurit ; réaction tardive nulle.Rat 2.Implantation sous-cutanée d\u2019un aiguillon pectoral entier.Aucune réaction immédiate ; les jours suivants, gonflement inflammatoire local puis suppuration banale, sans symptômes d\u2019intoxication. 58 Lavar MÉDicaL Juin 1961 Que faut-il conclure ?a) Que rats et souris sont réfractaires au venin de Ictalurus?b) Que notre technique est inadéquate ?c) Que Ictalurus n\u2019est pas venimeux ?d) E pur, si muove.Il est pourtant venimeux, bien que le moins redoutable de nos Siluridés.Nos résultats négatifs ne convaincront certainement pas les pêcheurs que sa manipulation n\u2019est ni dangereuse, ni douloureuse.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS L\u2019étonnante abondance de la bibliographie ayant trait aux poissons venimeux témoigne de l'intérêt à la fois ichthyologique, physiologique et médical.On s\u2019en est préoccupé depuis Aristote ; depuis quelques années la médecine humaine de tous les pays voudrait être mieux éclairée à leur sujet.En Amérique du nord, une attention particulière a été portée aux Siluridés d\u2019eau douce (catfishes).Les publications de LIyod, Halstead, Halstead, Citterio, Mansueti, etc., font autorité, mais il convient de citer particulièrement la magistrale étude qu\u2019en a fait Reed et à laquelle on ne peut prétendre ajouter du point de vue descriptif.La morphologie et l\u2019histologie de l\u2019appareil venimeux de Ictalurus sont suffisamment connues, de même que l\u2019origine épithéliale du venin.Ce qui l\u2019est moins, c\u2019est sa nature chimique et ses effets biologiques.L\u2019expérimentation méthodique n\u2019en est qu\u2019à ses débuts ; elle offre aux chercheurs biochimistes, physiologistes et cliniciens des voies inexplorées.Pour notre part, des essais préliminaires ont été tentés avec la Iymphe, le sérum sanguin et le mucus cutané de Ictalurus punctatus.Ils n\u2019ont donné que des résultats négatifs, mais d\u2019ores et déjà, nous savons que ces produits sont inoffensifs pour le rat et la souris, du moins avec la technique employée.Il y aurait lieu de la modifier.Car, indubitablement, le venin existe chez Ictalurus, quoique moins violent que chez Schilbeodes et Noturus flavus.Nos pêcheurs sont quelquefois sérieusement ennuyés ou même sévèrement touchés par ses piqûres ; en plus et indépendamment du venin, Il faut tenir compte Juin 1961 Lavar MÉpicaL 59 des infections concomitantes, presque inévitables dans leurs conditions de travail.Si nous avons choisi Ictalurus punctatus pour étude, c\u2019est uniquement en vue d\u2019attirer l\u2019attention médicale.L\u2019abondance de ce Siluridé dans nos eaux locales, sa plus grande taille et sa valeur commerciale expliquent que nos pêcheurs le capturent fréquemment dans leurs coffres ou leurs filets.Ils doivent donc le manipuler à leurs risques.En Italie même, où ce poisson a été acclimaté, les pêcheurs s\u2019en plaignent encore plus que les nôtres (cf.Citterio) et n\u2019ont cure des dissertations ichthyologiques.Coincidence intéressante : le pêcheur qui nous a fourni nos poissons, souffrait encore, après plusieurs semaines, d\u2019un panaris mal guéri et consécutif à une piqûre d\u2019Ictalurus punctatus. SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L\u2019HÔTEL-DIEU DE QUEBEC CAS 32-60 par Jean-Louis BONENFANT et Jean BEAUDOIN rédacteurs Le patient, d\u2019origine libanaise, âgé de 41 ans, se présente à l\u2019hôpital * x I r .\u2019 I [A * .* pour un Ictère généralisé ayant débuté 1l y à une quinzaine de jours.Les antécédents familiaux ne contribuent pas à la compréhension de la présente maladie.Il y a un an, le patient est traité par cobalt- thérapie pour un syndrome de la veine cave supérieure en rapport avec pe , une masse médiastinale dont la nature, malgré une exploration complète, ne peut être précisée (figure 1).Le patient reçoit 4 000 r en 11 séances et les signes de compression disparaissent complètement.Il y a six mois, le patient est hospitalisé à l\u2019extérieur pour une importante crise douloureuse abdominale périombilicale, irradiant dans le dos, avec nausées et vomissements.Cette crise dure 36 heures, sans ictére, mais avec une élévation de l\u2019amylasémie à 900 unités Somogyr.A tous les mois, depuis cette crise, le patient est soumis à des prises de sang et reçoit des injections vitaminées intramusculaires.Il n\u2019y a pas d\u2019administration d\u2019hormones, de largactil ni d\u2019autres médications.La présente hospitalisation est n.otivée par l\u2019apparition progressive d\u2019un ictère, depuis environ 15 jours, sans température, sans douleur Juin 1961 Lavar.MÉpicaL 61 abdominale, ni troubles digestifs importants.Les selles sont de couleur variable, le plus souvent très pâles ; les urines sont foncées.Examen physique : Patient non souffrant.Poids : 124 livres ; pouls : 80 ; T° : 98,3°F.; pression artérielle : 130/80.Figure 1.\u2014 Radiographie du thorax.Ictère généralisé stable.L'examen de la tête est sans particularité.Il n\u2019existe pas de ganglions dans le cou, les aisselles, les aines.Le murmure vésiculaire est normal, l\u2019auscultation cardiaque est normale.Le foie est palpable à deux travers de doigt, non douloureux, modérément ferme ; la rate n\u2019est pas palpable.Le reste de l\u2019examen physique est strictement négatif.Les selles sont pâles. 62 Lava.MÉDicaL Juin 1961 Laboratoire : Urines.Urobiline : 7,6 mg/24 heures ; pigments et sels biliaires : ++.Formule sanguine.Hémoglobine : 12,5 g ; gl.rouges : 4 500 000 ; gl.blancs : 6 000, avec décompte différentiel normal.Bilirubinémie.Totale : 70,8 mg.Phosphatase alcaline.37,9 unités Bodansky.Cholestérol.Total : 3,479, ; estérifié 1,589 ,.Protidémie.Totale 7,0 g ; albumine 4,8 g ; globuline 2,2 g.Céphaline cholestérol.Négative.Turbidité du thymol.Négative.Sédimentation.31 mm après une heure.Prothrombinémie.50%.Transaminase (SGPT).220 u/mm°.Radiologie : Poumons.Normaux.Abdomen simple.Fole augmenté de volume.Cholécystographie.Vésicule non opacifiée.Estomac et duodénum.Déformation extrinsèque au niveau du bulbe et de la première portion duodénale.Évolution : Après une période d\u2019observation d\u2019environ une semaine, une intervention chirurgicale est pratiquée.Docteur Bernard Lemieux : | Tout le monde est d\u2019accord pour faire graviter la discussion autour du diagnostic différentiel des ictères, symptôme unique qui a rendu nécessaire l\u2019hospitalisation de ce patient.II convient donc en premier lieu de s\u2019en faire une classification générale aussi clinique que possible : A.Ictère préhépatique : 1.Hémolytique ; 2.Non hémolytique (familiale) ; Juin 1961 LavaL MEbicaL 63 B.Ictére hépatique : 1.Hépato-cellulaire ; 2.Hépato-canaliculaire ou ictére par obstruction intrahépa- tique ; C.Ictère posthépatique : Ictère par obstruction extrahépatique.Abstraction faite de l\u2019ictère préhépatique qui ne semble pas attirer notre attention, il serait utile pour cet exposé de considérer deux grands groupes : 1.Ictère par atteinte de la cellule hépatique ; 2.Ictère par obstruction mécanique, soit intrahépatique, soit extrahépatique.En se basant principalement sur la clinique, aidé de queiques examens de laboratoire, 1l semble relativement facile, dans la majorité des cas, de porter un diagnostic présomptif de la variété d\u2019ictère en cause.C\u2019est ce que nous tenterons de faire pour ce cas particulier en étudiant successivement l\u2019histoire subjective, l\u2019examen physique, les épreuves de laboratoire et les examens radiologiques qui ont précédé l\u2019intervention chirurgicale.Histoire : La première hospitalisation, il y a un an, pour un syndrome de la veine cave supérieure en rapport avec une masse médiastinale ne semble pas pour le moment retenir notre attention.Il y a six mois, le patient aurait présenté son premier épisode abdominal vraiment douloureux dont la symptomatologie clinique, supportée par une élévation importante de l\u2019amylasémie à 900 u.(N : 60-180 u.Somogy1/100 cm3) nous laisse croire à une pancréatite aiguë.Cependant, ce test positif souffre des exceptions qu\u2019il est important de connaître pour son interprétation.Notons en premier lieu des exceptions que l\u2019histoire clinique semble réfuter : 1.Les maladies aiguës des glandes salrvaires, telles les oreillons ; 2.La perforation d\u2019un ulcus duodénal ; 64 Lavar MépicaL Juin 1961 3.L\u2019administration d\u2019analgésique, tel que la morphine, chez un individu atteint d\u2019une maladie du pancréas ou de l\u2019ampoule de Vater.En second lieu, on note une élévation importante dans les maladies des voies biliaires lorsqu\u2019un processus quelconque envahit le pancréas, exception qui nous semble bon de garder en mémoire.L'absence de la prise d'hormones telles que la méthylestostérone, le largactil ou autres médicaments du groupe cholestasique ou cholangio- lytique, en comparaison au groupe hépatotoxique rend plus facile l\u2019élimination d\u2019une obstruction extrahépatique.Enfin la présente hospitalisation motivée par l\u2019installation progressive d\u2019un ictère stable, offre une symptomatologie qui ne nous oriente pas vers le diagnostic étiologique de lithiase des voies biliaires, cause la plus habituelle des obstructions extrahépatiques surtout parce qu\u2019il n\u2019y a pas de température, de douleur abdominale ni de troubles digestifs Importants.Jetons maintenant un coup d\u2019œil sur l\u2019état physique du malade.Outre son ictère généralisé stable, une légère hépatomégalie et la présence de selles pâles, le reste de l\u2019examen ne démontre rien de bien révélateur, si ce n\u2019est que de rendre plausible un ictère par obstruction.Toutefois l\u2019absence d\u2019adénopathie superficielle n\u2019exclut pas nécessairement l'existence d\u2019une adénopathie profonde.D\u2019ordinaire la rate n\u2019est pas palpable lors d\u2019ictère par rétention d\u2019origine extrahépatique.Quant aux tests de laboratoire, considérés individuellement ou en groupe, ils nous laissent soupçonner un diagnostic présomptif de la variété d\u2019ictère : 1.La présence d\u2019urobiline dans les urines au taux de 7,6 mg/24 heures (N: 1 à 3,5 mg) est en faveur d\u2019une atteinte de la cellule hépatique, possiblement par blocage intrahépatique ou autre, ou encore par une obstruction extrahépatique incomplète.En effet, l\u2019obstruction incomplète permet le passage d\u2019une certaine quantité de bilirubine dans la circulation entéro-hépatique, ce qui permet la transformation de cette bilirubine en urobilinogène, et de là sa présence exagérée dans les urines.2.La formule sanguine n\u2019offre rien de contributoire, ni non plus la sédimentation. Juin 1961 [avaL MEbpicaL 65 3.Deux tests semblent favoriser l\u2019obstruction : a) Une phosphatase alcaline à 37,9 unités Bodansky, c\u2019est-à-dire, à plus de 12 unités Bodansky ; cet enzyme, cependant, s\u2019élève quand même dans l\u2019ictère hépatique, mais à moins de 12 unités ; en outre, dans d\u2019autres maladies telles que la maladie de Paget, l\u2019hyperthyroïdie, le sarcome ostéogénique et aussi dans la grossesse, on peut trouver des taux aussi élevés ; b) Le cholestérol total et ses esters prennent de l\u2019intérêt.Vu Importance du foie dans la formation des esters du cholestérol, une atteinte hépatique en diminue le taux et laisse à peu près normal le cholestérol total.En revanche, un ictére par obstruction soit intra- hépatique, soit extrahépatique, favorise la synthèse du cholestérol total et laisse inchangés ses esters.4.Deux tests, en outre, rendent moins probable une dysfonction parenchymateuse hépatique.Tels sont : a) La protidémie qui est dans les [Irmites normales ; b) Les tests de floculation et de turbidité qui sont négatifs ; 5.La prothrombinémie à 50 pour cent est une preuve indirecte de l\u2019obstruction.En effet cette baisse du taux de prothrombine provient d\u2019un défaut d'absorption de vitamine K du à l\u2019absence ou à la diminution des sels biliaires à l\u2019intestm.Cependant son administration par voie parentérale si le foie est indemne ramène le taux de prothrom- binémie à la normale et constitue une preuve directe d\u2019obstruction.Quelquefois sa baisse modérée et le manque de preuve directe nous la fait placer en second lieu.Maintenant si nous regardons les radiographies : 1.La radiographie simple de l\u2019abdomen ne fait que confirmer la clinique ; 2.La cholécystographie montre une vésicule non opacifiée qui n\u2019a pas de valeur dans les 1ctères prononcés ; quand les patients ne sont pas ictériques, la vésicule invisible peut suggérer une occlusion par un calcul du canal cystique ; 3.La déformation extrinsèque au bulbe et à la première portion du duodénum laisse soupçonner un processus envahissant cette région.(5) 66 Lavar MEbpicaL Juin 1961 Maintenant, en se basant sur cette histoire clinique, nous pouvons laisser dans l\u2019ombre le diagnostic d\u2019ictère par atteinte pure de la cellule hépatique, consécutive à un processus toxique ou infectieux et nous demander s\u2019il s\u2019agit d\u2019un 1ctère par obstruction intrahépatique ou extra- hépatique.La distinction est assez importante puisque l\u2019un appelle un traitement médical et l\u2019autre, un traitement chirurgical.Nous optons pour un diagnostic d\u2019ictère par obstruction extra- hépatique.Cette obstruction peut être complète ou incomplète et en voici les causes les plus fréquentes : 1.La lithiase des voies biliaires donne en général une obstruction incomplète, mais l\u2019absence de la triade classique : fièvre, douleurs, troubles digestifs, etc, et l\u2019examen radiologique, ne permet pas de l\u2019éliminer mais le rend moins probable ; 2.Une stricture congénitale ou postchirurgicale n\u2019est guère possible d\u2019après l\u2019histoire et l\u2019âge du patient ; 3.Quant au cancer, 1l peut s\u2019agir d\u2019un cancer intrinsèque, comme celui du canal hépatique ou de l\u2019ampoule de Vater, ou d\u2019un cancer extrinsèque, comme celui de la tête du pancréas.II nous reste à envisager une rare cause d\u2019obstruction extrahépatique par compression extrinsèque : une masse péricholédocienne, telle la présence d\u2019une adénopathie profonde retropéritonéale ou retropancréatique compatible avec la situation particulière du pancréas et des votes biliaires.Cela nous permettrait de faire une liaison avec le syndrome de la veine cave supérieure due à une masse médiastinale, considération que nous avons laissée délibérément de côté.Existe-t-il une relation entre la masse médiastinale apparue Il y à un an et la présence possible d\u2019une masse rétropéritonéale qui, par prolifération, aurait engendré cet ictère progressif par compression extrinséque au niveau des voles biliaires principales ?S\u2019agirait-il de deux adénopathies profondes, de mème nature, l\u2019une médiastinale, l\u2019autre rétropéritonéale ou péricholédocienne extériorisée par l\u2019ictère ?Quant à l\u2019étiologie probable, nous pensons tout de suite à une tumeur lymphoblastique, possiblement maligne, qui, d\u2019abord il y a un Juin 1961 Lavar MÉDICAL 67 A met 14 Pos «as ® ™ \"2 wil Tol.~~.ry Pa oe ¥ Hd \u20ac rE cafe ?és star > Cay cos V.x way to 4 >a hp! oo.ww\" wer\u201d : > = = > + hid 2\" dew ol Hig Zz Viet #5 M Ne Be y i ot ~ +h a: a ot * ® ?Lay oy 4 hn, on ; hf +, de, EX 4 fs.Ww » 3 SAE ma a R a 1600 S, * rg 0e 7 À 25 4 « + Figure 2.- - Aspect polymorphe de l\u2019infiltrat cellulaire de type réticulaire à un faible grossissement.> La ?Ya x a 7 pa gop oF x.oN + - à \"2e i > \u201c4 \u201cee ae He Be\u2019 ser dede Baw Hag ier wea 4, ~ > #4 a à.ia Figure 3.\u2014 Cellules réticulaires monstrueuses a noyau polylobé (cellules de Sternberg). 68 Lavar MÉpicaL Juin 1961 an, a envahi les ganglions médiastinaux pour produire le syndrome de la veine cave supérieure, soit par compression soit par infiltration, puis, environ six mois plus tard, a provoqué une symptomatologie abdominale vraisemblablement sous forme d'atteinte possible du pancréas.Puis, quelques mois plus tard, ce même processus, par compression des voies biliaires principales, aurait causé cet Ictère et nécessité l\u2019hospitalisation et éventuellement l\u2019intervention.Comme diagnostic histologique probable, on pense d\u2019abord à une raladie de Hodgkin sans adénopathie superficielle.Puis, mentionnons les autres possibilités plus rares : un lymphosarcome, la maladie de Brill-Simmers, un réticulo-sarcome.Diagnostic clinique : Ictére par compression extrinséque due a un [ymphosarcome.Diagnostic du docteur Bernard Lemieux : Ictére par compression extrinséque due à une maladie de Hodgkin.RAPPORT DU PATHOLOGISTE : Docteur Jean-Louis Bonenfant : Au cours d\u2019une laparotomie, on constate une hypertrophie modérée du foie et une légère distension de la vésicule.La tête du pancréas est indurée et on procède à ce niveau à un prélèvement biopsique.La vésicule biliaire est alors anastomosée à la deuxième portion du duodénum.Au microscope, le prélèvement est en grande partie constitué de tissu scléreux dense dans lequel persistent plusieurs ilots de Langherans ; ce tissu est infiltré de cellules polymorphes, souvent volumineuses et pourvues d\u2019un noyau irrégulier, parfois polylobé, du type de la cellule de Sternberg (figures 2 et 3).L'\u2019infiltrat comprend en plus quelques lymphocytes et plasmocytes.L\u2019aspect histologique correspond à celui d\u2019un granulome hodgkinien.Le diagnostic de maladie de Hodgkin explique d\u2019ailleurs les syndromes médiastinal et abdominal. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES L\u2019HYPERTENSION ARTÉRIELLE CONSIDÉRÉE SOUS UN ANGLE ESSENTIELLEMENT PRATIQUE * par Yves MORIN Rien ne peut paraître plus simple que le diagnostic et le traitement de l\u2019hypertension artérielle.Pour le clinicien trop souvent embourbé dans le vague et l\u2019imprécis de la pathologie courante, le chiffre ten- sionnel semble offrir une exactitude malheureusement bien 1llusoire et qui par elle-même ne détermine ordinairement pas l\u2019action thérapeutique.Je voudrais dans ce travail, d\u2019une façon certainement un peu trop schématique, tracer, à la lumière des données récentes, les lignes essentielles du traitement du syndrome hypertensif, tel qu\u2019on le rencontre en clinique.L'HYPERTENSION UNIQUEMENT SYSTOLIQUE On ne doit Jamais traiter une hypertension exclusivement systolique, quel qu\u2019en soit le chiffre.Elle est symptomatique le plus sou- * Travail présenté devant le Bureau médical de l\u2019Hôpital de Sainte-Anne-de- la-Pocatière le 14 mars 1961. 70 Lavar.MÉDICAL Juin 1961 vent d\u2019une artérioscleérose généralisée ou d\u2019une cardiopathie à fort débit comme l\u2019insuffisance aortique, le pouls lent permanent ou l\u2019hyperthyroïdie.Elle réalise d\u2019un point de vue téléologique, la réaction hémodynamique au déficit circulatoire périphérique et son affaissement peut entraîner les plus funestes conséquences.[HYPERTENSION SYSTOLO-DIASTOLIQUE Découverte au hasard de l\u2019examen, on doit d\u2019abord s\u2019assurer qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019un épiphénomène de l\u2019observation clinique.Si elle persiste, malgré un temps prolongé de détente musculaire et mentale, on recherche méthodiquement les complications de cette hypertension : 1.Les répercussions cardiaques : La palpation attentive du précordium permettra de déceler une hypertrophie ventriculaire gauche.On pourra même retrouver une défaillance qui s\u2019extériorisera par de la dyspnée, des râles, un épanchement, un bruit de galop.2.Les répercussions rénales : Elles peuvent être frustres et se limiter à une albuminerie légère ou à des anomalies de la cytologie du sédiment.Dans les cas plus sévères, on pourra voir apparaître toute la gamme des insuffisances glomérulo-tubulaires.3.Les répercussions ocularres : L\u2019ophtalmoscopie (trop rarement pratiquée par les cliniciens dans notre milieu) permet d\u2019étudier les modifications des vaisseaux rétiniens et l\u2019apparition de foyers hémorragiques ou d\u2019exsudats.Si, en plus d\u2019une rétinopathie bien constituée, on aperçoit un œdème franc de la papille, il faudra conclure à une hypertension maligne.4.L\u2019bhypertension maligne : II s\u2019agit ici d\u2019un œdème aigu cérébro-méningé réalisant la forme pseudo-tumorale de l\u2019hypertention et s\u2019extériorisant par une céphalée intense, des vomissements, des altérations de l\u2019état de conscience et des Juin 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 71 convulsions.Ce stade de la maladie s\u2019accompagne ordinairement d\u2019une Insuffisance rénale plus ou moins marquée.Après avoir défini les échos viscéraux du syndrome hypertensif, il faut en débrouiller le diagnostic étiologigne.LE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Je passe sous silence les affections où l\u2019hypertension n\u2019est qu\u2019un élément secondaire de l\u2019ensemble du tableau clinique, comme par exemple, la tumeur cérébrale ou la maladie de Cushing.1.L\u2019hypertension essentielle : L\u2019immense majorité des hypertendus sont inclus dans ce cadre nosologique, malheureusement encore trop peu défini.Il s\u2019agit ordinairement d\u2019une maladie familiale et la progression en est le plus souvent graduelle.Le principal critère, beaucoup trop négatif, est l\u2019absence d\u2019une autre étiologie valable.2.La coarctation de l\u2019aorte : Diagnostic facile à établir, si on a le soin méthodique de vérifier la pulsatilité fémorale et de mesurer la tension des membres inférieurs.3.Le phéochromocytome : L\u2019hypertension qu\u2019il détermine est souvent (mais pas toujours) paroxystique et s\u2019accompagne de céphalée, de rétrosternalgie, de transpiration, de glycosurie et d\u2019hypermétabolisme.L'épreuve à la régitine est positive et les cathécholamines urinaires, élevées.4.L\u2019hyraldostéronisme primitif (maladie de Conn) : L\u2019hypernatrémie et, surtout, l\u2019hypokaliémie caractéristique s\u2019extérioriseront par l\u2019asthénie musculaire, des crises tétaniformes et une polyurie marquée.5.Les néphropatbies : Le rein joue un rôle de premier plan dans la genèse de l\u2019hypertension.Toute atteinte rénale qu\u2019elle soit congénitale, obstructive, tumorale, ou inflammatoire peut provoquer à des degrés divers l\u2019élé- ~1 bd Lavar MÉDicaL Juin 1961 vation de la tension artérielle.Les méthodes de ces diagnostics uro- logiques dépassent les cadres de ce travail, mais il est bon de noter que les hypertensions néphrogéniques sont souvent tapageuses alors que l\u2019uropathie primitive demeure elle-même silencieuse.La sténose isolée d\u2019une artère rénale quoique très rare, jouit actuellement d\u2019une grande faveur et 1l est fashionable de la rechercher chez les hypertendus.Il faut la soupçonner, en l\u2019absence d\u2019antécédents héréditaires, si la maladie progresse rapidement, et si elle s'accompagne de douleurs lombaires, de polyurie et d\u2019un souffle bien entendu autour de l\u2019ombilic.La lésion est démontrée par l\u2019aortographie.Plusieurs des investigations ci-haut énumérées sont coûteuses, désagréables et même hasardeuses : faut-il chez tous les hypertendus, en déclencher la série ?Il importe ici, plus qu\u2019ailleurs, d\u2019établir une judicieuse sélection des cas et dans l\u2019investigation et dans le traitement : 1.L\u2019hypertendu âgé : On ne traite pas l\u2019hypertension du vieillard à moins qu\u2019elle ne soit rapidement progressive ou maligne.2.L\u2019hypertendu d\u2019âge moyen : Si la tension diastolique atteint des chiffres très élevés ou s1 elle est rapidement progressive, on réalisera toute la série des examens complémentaires.L\u2019hypertension maligne doit être considérée comme une urgence.Chez un obèse modérément hypertendu, simplement réduire le poids pour ensuite réévaluer le problème.On traitera d\u2019emblée à moins de suspicion clinique du contraire, l\u2019hypertendu moyen de la cinquantaine.Les hypertensions peu élevées et non compliquées doivent être suivies mais ne méritent pas d\u2019être traitées.3.Le jeune bvpertendu : L\u2019hypertension essentielle est rare chez les jeunes : on mettra donc tout en œuvre pour en déceler l\u2019étiologie.Si, par malheur on échoue, on poussera à fond le traitement médical. Juin 1961 Lavar MÉpicaL 73 Le problème est tout autre dans le cas de l\u2019hypertension minime, constante et familiale du sujet jeune : I'indication thérapeutique est ici discutée.Certains en prévision d\u2019artériopathies éventuelles, en préconisent le traitement.D\u2019autres revoient leurs patients aux six mois en ne recommendant qu\u2019une restriction sodique.4.On n\u2019abaisse généralement pas le chiffre tensionnel d\u2019une insuffisance artérielle, coronarienne ou cérébrale.On sera particulièrement circonspect en présence d\u2019une insuffisance rénale.LE TRAITEMENT 1.Le traitement chirurgical est indiqué pour les entités étiologiques qui y répondent.2.Le traitement pharmacologique (l\u2019emploi de mixtures hypo- tensives dans le même comprimé n\u2019est pas recommandé) : a) On préconise de plus en plus l\u2019emploi initial d\u2019un diurétique genre « thiazide ».La dose moyenne sera d\u2019environ un comprimé par jour.Il n\u2019est pas nécessaire, à moins de digitalisation ou de diarrhée, de prescrire de supplément potassique.En cas de pertes sodiques marquées, comme au cours des grandes chaleurs, on réduira la dose ; plusieurs recommandent, par prudence, des périodes d\u2019arrêt de deux ou trois Jours par mois.b) Si l\u2019effet obtenu n\u2019est pas satisfaisant, on a'outera la rauwolfia ou un de ses dérivés, en se rappelant que l\u2019action thérapeutique est lente à s\u2019établir.En réserpine, on pourra prescrire de 0,10 à 0,25 mg par jour.Si on dépasse cette dose, 1l faudra craindre l\u2019apparition d\u2019un syndrome dépressif sévère ou d\u2019un ulcère gastroduodénal.c) Si nécessaire, on utilisera, en plus, la guanéthidine (ismélin) à dix mg le matin en en majorant la dose de dix mg par semaine.Il faudra, ici, être très attentif à l\u2019hypotension orthostatique, toujours mesurer la tension en position debout et interdire au patient les levers précipités, surtout la nuit.Le traitement diététique : La thérapeutique ci-haut mentionnée est peu efficace si l\u2019absorption quotidienne de sel est supérieur à trois g.Nous conseillons donc au 74 Lavar\u2026 MÉDICAL Juin 1961 patient de ne jamais ajouter de sel de table et de s\u2019abstenir de certains aliments comme les soupes en boîte, le jambon et le bacon, les poissons salés, les biscuits soda salés, les aliments épicés, les marinades, le Bromo Seltzer et l\u2019Alka Seltzer, le Eno Fruit Salt.Par contre nous recommandons l\u2019usage d\u2019aliments riches en potassium comme les oranges et pamplemousses, les bananes, les tomates, les dattes, le riz, les fraises et les framboises.BIBLIOGRAPHIE .Pace, I.H., Newer antihypertensive drugs, Postgrad.Med., 27 : 448-454 (avril) 1960.Excellente étude des nouveaux médicaments hypotenseurs.PEART, W.S., Hypertension and the kidney, Brit.Med.J., 5163 : 1353-1359, (19 déc.) 195 et 5154 : 1421-1429, (26 déc.) 1959.Revue très complète de l\u2019hypertension rénale.Revue du praticien, 10 : (11 jan.) 1960.Numéro entièrement consacré au traitement de l\u2019hypertension artérielle. CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE FIXATION INTRAMÉDULLAIRE DU FÉMUR ET NÉCROSE AVASCULAIRE DE L\u2019OS par Jean-Marc LESSARD, F.R.C.S.(C) professeur agrégé, chef du Service d\u2019orthopédie de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Au cours de ces vingt dernières années, la fixation intramédullaire du fémur est devenue de pratique courante.Et même si elle n\u2019est pas exempte de complications, les résultats obtenus ont été très bons.On s\u2019est demandé bien souvent si l\u2019introduction dans la cavité médullaire d\u2019un clou remplissant complètement le canal ne détruit pas la circulation à cet endroit.L\u2019interruption de circulation venant de l\u2019artère nourricière pourrait alors produire une nécrose avasculaire d\u2019une partie du fémur.C\u2019est dans le but de vérifier cette hypothèse que nous avons entrepris ce travail et revisé les dossiers de tous nos malades ainsi traités depuis 1951.Nous avons également tenté de reproduire cette nécrose du fémur par une série d\u2019expériences chez le chien.p 76 Lavar MÉDICAL Juin 1961 Au début de ce travail, il nous a paru utile de rappeler brièvement les principes de ce traitement et les complications qui ont été observées et dont, parfois, nous avons eu nous-même l\u2019expérience.Au surplus, les modifrcations pathologiques étant mieux comprises à la lumière de la connaissance de l\u2019anatomie normale, nous avons essayé de préciser l\u2019anatomie et la vascularisation du fémur et ses relations avec la fixation intramédullaire.Ce mode de traitement des fractures des os longs n\u2019est pas chose nouvelle puisque, dès 1906, Lambotte l\u2019a employé pour immobiliser une clavicule.Plus tard, en 1916, Hey-Groves a rapporté son utilisation dans le traitement des fractures.Cependant, il employait des clous courts qui n\u2019occupaient pas toute la longueur de la diaphyse du fémur.Toutefois ces efforts n\u2019étaient que sporadiques ; le danger d'infection, la méconnaissance des règles actuelles de l\u2019asepsie et la nature du métal employé, rendaient ce procédé hasardeux.Rush, en 1937, s\u2019est servi avec succès de broches intramédullaires flexibles, pour réduire et immobiliser une fracture communitive du cubitus.Mais c\u2019est surtout après les premières publications de Kuntscher, en 1940, que cette méthode de traitement est devenue populaire et d\u2019un emploi quasi journalier, grâce au perfectionnement de la technique opératoire et du matériel employé, et à l\u2019avènement des antibiotiques.Au fémur, deux modèles de clous, différents par leur forme et leur composition, sont surtout employés, partout à travers le monde.L\u2019un, rectangulaire et plein, a été d\u2019abord en usage et encore aujourd\u2019hui est connu sous le nom de clou de Hanson-Street.L'autre est vide et dessiné en forme de trèfe ; on l\u2019appelle clou de Kuntscher.On utilise également pour la fixation des fractures, dans les os plus petits, des broches intramédullaires de grosseur et de forme variables et dont les plus connues sont celles de Rush, de Kirschner et de Steinman.Au tibia, le même moven de contention a été employé grâce à un clou d\u2019une forme spéciale : il comporte deux courbures à ses extrémités, ce qui permet de faciliter son insertion et de l\u2019adapter à la forme de l\u2019os. Juin 1961 Lavar MÉDicaAL 77 L\u2019emploi du clou s\u2019est généralisé à toutes les fractures des os longs.N'est-ce pas à la clavicule qu\u2019on a d\u2019abord appliqué cette méthode de traitement ?C\u2019est surtout au fémur cependant que l\u2019on utilise le plus souvent la fixation intramédullaire et c\u2019est également à cet endroit que les résultats ont été les meilleurs.Ce moyen de contention est encore largement employé pour la fixation des fractures des deux os de l\u2019avant-bras.Kuntscher l\u2019a utilisé de routine dans le traitement des fractures du tibia ; toutefois à cet endroit, et ce après plusieurs autres, nous y voyons moins d\u2019indications et plus de difficultés opératoires.La broche intra- médullaire est encore utile pour maintenir la fracture d\u2019un métacarpien, d\u2019un métatarsien ou, encore, d\u2019unhumérus.Nous l\u2019avons même employée une fois pour maintenir un maxillaire inférieur et avec un bon résultat.La fixation intramédullaire est aussi employée dans le traitement des pseudarthroses des os longs, dans les corrections orthopédiques des déformations osseuses ou pour certaines arthrodèses.Il ne fait donc aucun doute que cette méthode de traitement constitue un avancement Important dans le traitement des fractures et qu\u2019elle offre des avantages énormes dans certaines circonstances.Ces conditions, McKeever les énumère quand 1l dit que cette méthode de traitement permet de maintenir une complète mobilité des Jointures dès le début du traitement.Cela raccourcit du même coup la convalescence.Aucun auteur, cependant, ne suggère que cette méthode accélère le temps de consolidation des fractures.Bien au contraire, et cela a été notre expérience et celle de bien d\u2019autres, les fractures ainsi traitées se consolident plus lentement.L'utilisation de cette méthode a vu diminuer le nombre des pseudarthroses.Toujours selon McKeever, elle a facilité le soin et le traitement des malades dans les cas de fractures multiples intéressant plusieurs membres.Les patients sont plus confortables durant la convalescence de leur fracture, et la méthode a raccourci de beaucoup le temps d\u2019hospitalisation, surtout quand on la compare avec le traitement des fractures du fémur par traction, qui exige un séjour plus prolongé à l\u2019hôpital.Telle n\u2019est pas cependant l\u2019opinion générale et heureusement beaucoup de chirurgiens partagent l\u2019opinion de McKelvenny quand 1l dit : «que 78 LavaL MEbpicaL Juin 1961 la raison pécuniaire n\u2019en est pas une sérieuse quand on considère le traitement des malades ».Peut-on traiter de cette façon les fractures du fémur chez l\u2019enfant ?On s\u2019y est opposé et on s\u2019y oppose encore aujourd\u2019hui dans plusieurs milieux.La question n\u2019est pas encore résolue cependant et 1l est possible, selon nous et selon McKelvenny, qu\u2019elle soit applicable même aux enfants moyennant certaines conditions.Pour assurer le succès de tout enclouage médullaire, certaines règles doivent être observées.C\u2019est encore McKelvenny qui les énumère : 1.Le clou doit maintenir l\u2019alignement ; Il doit prévenir la rotation des fragments ; Il ne doit pas maintenir d\u2019écartement entre les fragments ; en Il doit pouvoir étre enlevé ; Le métal utilisé à sa fabrication doit être 1nerte ; V1 a Le clou doit être de dimension exacte, d\u2019une forme appropriée à l\u2019os qu\u2019il maintient ; 7.La pose du clou doit être facile et non traumatisante pour les tissus et pour l\u2019os ; 8.Enfin 1l doit y avoir l\u2019indication qu\u2019il s\u2019agit du meilleur traitement.Malgré ces précautions, son utilisation n\u2019est pas exempte de complications et si celles-ci ont été minimisées par certains, de nombreuses publications nous ont par contre mis sous les yeux les méfaits dont une telle méthode a été tenue responsable.C\u2019est Lottes et Key, en 1953, qui les ont énumérées en les groupant sous deux chapitres : A.D\u2019abord les complications inhérentes à toute réduction sanglante d\u2019une fracture du fémur : Choc ; Mort ; Impossibilité de réduite la fracture ; Température ; Hémorragie ; Infection ; Thrombo-phlébite ; Nowe Wh = Juin 1961 Lavar MEbpicaL 8.Embolie pulmonaire ; 9.Embolie graisseuse ; 10.Déformation de I'os et consolidation vicieuse ; 11.Ecartement des fragments ; 12.Non-consolidation et pseudarthrose ; 13.Cal exubérant ; 14.Raideurs articulaires.B.En second lieu les complications rencontrées dans le traitement par fixation intramédullaire : 1.L'utilisation d\u2019un clou qui serait trop long ou trop court ou trop petit ou trop gros ; 2.Perforation par le clou du cortex fémoral à sa partie inférieure ; 3.Le guide peut se briser ; 4.Une fracture peut devenir communitive au moment de l\u2019insertion du clou ; 5.Éclatement du fémur par un clou trop gros ; 6.Douleur et gonflement de l\u2019articulation du genou ; 7.Le clou métallique peut se fracturer ou s\u2019anguler ; 8.Une bursite peut se développer au point d\u2019émergence du clou à sa partie supérieure, au niveau de la fesse ; 9.La hanche peut demeurer douloureuse à la suite du traitement d\u2019une fracture du fémur par un clou intramédullaire ; 10.Enfin la migration du clou.À cette énumération 1l faudrait ajouter encore d\u2019autres accidents qui ont été mentionnés par quelques auteurs.Ainsi Morton parle de lésions à l\u2019épiphyse par un clou inséré trop loin dans le femur.McLaughlin suggère que la pose d\u2019un clou dans un foyer tumoral peut amener une dissémination des cellules tumorales.Nous avons encore eu l\u2019expérience de cette autre complication mentionnée par Beehler à savoir que le clou, à mi-chemin de son insertion, s\u2019immobilise et qu\u2019il n\u2019est plus possible de le faire bouger.C\u2019est le coincement du clou, rapporté également par Sœur.Heureusement toutes ces complications ne se rencontrent que rarement et quand elles surviennent, ne sont pas toujours attribuables à la Juin 1961 Lavar Mépicar 80 méthode elle-même mais sont plutôt imputables dans certains cas, à des erreurs de jugement ou à des fautes de technique.Chez les malades que nous avons traités, nous avons eu aussi quel- ques complications dont l\u2019une des plus importantes est sans contredit l\u2019infection.Chez trois malades, dont deux sont rapportés dans le cadre de ce travail, la présence d'infection dans les suites opératoires a pro- longé considérablement le traitement et la période de convalescence.ous avon servé un \u2019 le graisseuse mortelle à la suite N avons observ cas d\u2019embol a tell ] t d'insertion d\u2019un clou intramédullaire.Nous ne croyons pas cependant que l\u2019enclouage ait été seul responsable de cette complication, chez un multifracturé présentant des fractures ouvertes.Bien plus, nous dou- tons que l\u2019opération ait accéléré le processus d\u2019embolie pulmonaire et cérébrale qui, croyons-nous, avait débuté dans les toutes premières heures qui ont suivi le traumatisme.Ce patient est décédé 60 heures après le traumatisme d\u2019embolies graisseuses massives aux poumons, au cerveau et aux reins.Chez quelques-uns de nos malades nous avons observé la production d\u2019un cal exubérant.Il n\u2019est pas certain cependant que ce cal excessif soit dû à Ia présence du clou dans Ie canal médullaire.Cer- tains ont nié la relation entre les deux.Et d\u2019ailleurs il est possible de ., : ., voir également un cal excessif se former même au niveau d\u2019une fracture traitée par la méthode non opératoire.Les principales théories qui ont été énumérées comme pouvant être à la base de la formation d\u2019un tel cal seraient soit une 1rritation des parois osseuses par le clou intra médullaire, soit encore la rupture de l\u2019artère nourricière au moment de l\u2019introduction du clou.Bien que notre nombre de cas ne soit pas très élevé, nous n\u2019avons pas observé de fractures ni d\u2019angulations du clou.Bœhler a beaucoup parlé de la lenteur de la consolidation des fractures traitées par enclouage.Telle a aussi été notre expérience et nous n\u2019avons jamais enlevé le clou avant que la consolidation ne soit cliniquement et radiologiquement complète.Trois de nos malades ont fait des bursites à la fesse au point d\u2019émergence du clou intramédullaire.Il s\u2019agit d\u2019une complication bénigne et cette bursite a guéri seule aussitôt que le clou a été enlevé. Juin 1961 Lavar MEbpicaL 81 Malgré cette énumération peu encourageante de prime abord, 1l n\u2019en reste pas moins que, dans l\u2019ensemble, lorsque les indications opératoires sont bien justifiées et les précautions indispensables sont prises, cette méthode de traitement donne d\u2019excellents résultats et qu\u2019elle continuera d\u2019être employée.Une question vient sans doute à l\u2019esprit : Quels sont les effets de l\u2019introduction de cette tige métallique dans le canal médullaire ?Quels effets néfastes a-t-elle sur la circulation du fémur ?Quelle part prend l\u2019artère nourricière dans la vascularisation de cet os ?Est-il possible qu\u2019il en résulte une nécrose osseuse d\u2019un fragment du fémur ?Avant de continuer, qu\u2019il nous soit permis de définir ce que nous entendons par nécrose osseuse tant du point de vue histologique que du point de vue radiologique.Nous empruntons à Weinmann et Sicher cette définition de la nécrose osseuse : « Du point de vue miscroscopique, la nécrose osseuse est caractérisée par une dégénérescence des ostéocytes.On peut supposer que des changements physiques et chimiques se produisent également dans la matrice de l\u2019os, mais on n\u2019en a pas encore la preuve.« L\u2019examen microscopique des os dont la circulation a été coupée montre que toutes les parties de l\u2019os ne deviennent pas nécrotiques au même moment.L\u2019os spongieux et les systèmes de Havers de l\u2019os compact peuvent demeurer au début à peu près normaux et contenir des ostéocytes non détruits.Les lamelles intersticielles de l\u2019os compact sont les premières à se nécroser, et l\u2019on voit des lacunes vides.Des coupes faites dans un tel os, montrent qu\u2019il a une apparence particulière, les lamelles intersticielles prennent davantage le même colorant que les canaux de Havers.En d\u2019autres mots, les changements chimiques que l\u2019on rencontre au niveau de l\u2019os nécrotique sont mis en évidence par une différence dans la coloration de la matrice de ces zones nécrotiques de l\u2019os.» Brailsford définit ainsi l\u2019aspect radiologique : « Si un fragment d\u2019os devient privé de son apport sanguin, après une période de latence de trois à quatre semaines, il ne subira pas, comme l\u2019os voisin normal, la décalcification résultant de l\u2019immobilisation causée par le traumatisme : c\u2019est pourquoi sur la radiographie, 11 apparaîtra comme plus dense ou (6) 82 Lavar.MÉpicaL Juin 1961 plus opaque que l\u2019os normal.» Cette densité accrue de l\u2019os, cependant, n\u2019est que passagère.L\u2019os nécrotique verra sa densité augmenter à mesure que le temps passe pour devenir beaucoup plus dense et blanchâtre, que l\u2019os normal.Pour bien apprécier les troubles circulatoires qui se produisent à l\u2019os à l\u2019occasion d\u2019un traumatisme ou d\u2019une intervention sur le squelette, il ne serait pas inutile de revoir l\u2019anatomie et la vascularisation de l\u2019os normal.Point n\u2019est besoin de rappeler que le fémur se divise en trois parties, une diaphyse et deux épiphyses.A peu d\u2019exception près, la majorité des auteurs que nous avons consultés, s'accordent à dire qu\u2019en général 1l n\u2019y a pas de communication entre les trois systèmes vasculaires de la diaphyse et des épiphyses du fémur.Si, d\u2019une part, les expériences de Trueta et de Tilling ont démontré qu\u2019il existait des communications entre les épiphyses et la diaphyse du point de vue vasculaire, celles de Grégoire et Carrière, de Munssbaum, de Rubeschewa et Priwes, de Marneffe, de Lexer et de Lewis tendent à prouver le contraire.L\u2019extrémité supérieure du fémur est nourrie principalement par l\u2019intermédiaire des artères circonflexes et de l\u2019artère obturatrice qui va à la tête fémorale par l\u2019artère du ligament rond.Le sang pénètre dans l\u2019extrémité inférieure du fémur, pour une petite partie, par les branches terminales de l\u2019artère nourricière mais surtout par de nombreuses artérioles qui passent à travers le cortex du fémur au niveau de la région suscondylienne, condylienne et inter- condylienne.Howe, Lacey et Schwartz ont trouvé 75 à 80 de ces petits pertuits par ou pénétrent les vaisseaux destinés a la nutrition de l\u2019extrémité inférieure du fémur.Notre discussion se Iimitera à la diaphyse fémorale dont l\u2019apport circulatoire est assuré par deux systèmes, le système périosté et celui de l\u2019artère nourricière.Si nul ne songe à éliminer un ou l\u2019autre de ces deux systèmes, nombreux sont ceux qui veulent attribuer une importance plus grande à l\u2019un ou à l\u2019autre des deux.Ainsi Langer (1873) avait prétendu que les deux svstèmes s\u2019anasto- mosent avant leur entrée dans l\u2019os. Juin 1961 Lava\u2026.MÉDicAL 83 Pour Lexer, le système périosté serait de beaucoup le plus important.De plus, le rôle Joué par l\u2019artère nourricière diminuerait avec l\u2019âge.Les expériences de Granjon et Sœur tendent à prouver aussi que le système périosté est de beaucoup le plus important des deux.D\u2019autre part, les expériences de Trueta ont démontré que 'artére nourriciére pourvoit aux deux tiers internes de la vascularisation du cortex femoral Et ailleurs, il mentionne que 70 à 80 pour cent de la diaphyse fémorale est sous la dépendance de l\u2019artère nourricière.Également, l\u2019expérimentation de Brookes a fait voir que le système de l\u2019artère nourricière est responsable de la vascularisation du cortex de la diaphyse fémorale, du moins chez le fœtus de l\u2019âge de 20 semaines à la naissance.Les conclusions de Laing ne sont pas différentes quand il dit qu\u2019une rupture de l\u2019artère nourricière du fémur pourrait déterminer une nécrose osseuse d\u2019une partie de l\u2019os ainsi fracturé et isolé de l\u2019artère nourricière.Compere a rapporté des nécroses avasculaires de parties d'os dans des cas de fractures, par rupture et interruption de la circulation au niveau de l\u2019artère nourricière du fémur.Par contre d\u2019autres comme Houang, ont écrit que le rôle de l\u2019artère nourricière du fémur est nul dans la formation du cal, minimisant ainsi son importance dans la vascularisation de los.Granjon et Sœur ont conclu de leurs expériences, que l\u2019on peut détruire une grande partie du système périosté et sectionner l\u2019artère nourricière de l\u2019os sans nuire à la consolidation des fractures.Quel est donc exactement le rôle de cette artère nourricière du fémur ?Pour le savoir, il n\u2019est pas inutile de revoir brièvement sa situation, son trajet et ses ramifications.Les traités d\u2019anatomie ne nous renseignent en général que très peu sur le sujet.Ainsi Rouvière dit simplement que «le trou nourricier principal de l\u2019os se trouve sur la ligne âpre vers sa partie moyenne ou en un point de la face externe de l\u2019os toujours rapproché de la ligne 4pre ».Testut mentionne très brièvement qu\u2019il n\u2019y a au fémur, qu\u2019un trou nourricier pour l\u2019artère. 84 Lavar MÉDICAL Juin 1961 Il en est de même pour Toldt ; pour lui cependant il y aurait deux trous nourriciers le plus souvent (figure 1).Les autres descriptions ne sont guère plus élaborées.Par exemple, Boyd déclare : « The nutrient Figure 1.\u2014 Le fémur humain, d\u2019après Carl Toldt (63).arteries enter the bone on the lines aspera ».Le trou nourricier est situé d\u2019après Woodburne, sur la ligne âpre aux deux cinquièmes de la [longueur de l\u2019os.Il se dirige de bas en haut. Juin 1961 Lavar.MÉDicaL 85 Dans le volume de Grant, on peut lire que l\u2019artère nourricière du fémur origine des deuxième et troisième perforantes.Quelques auteurs ont étudié plus à fond ce problème et apporté quelques éclaircissements sur ce point.Ainsi Laing, qui a étudié la vascularisation du fémur chez l\u2019homme, a trouvé, après dissections, que chez 17 enfants, 11 fémurs avaient deux artères nourricières et six n\u2019avaient qu\u2019une artère nourricière.Par contre, chez dix adultes il a trouvé une artère nourricière chez six, tandis que quatre possédaient deux artères nourricières.Quand 1l n\u2019y a qu\u2019une artère, elle est située à la partie supérieure du fémur dans presque tous les cas.Grégoire et Carrière avaient écrit précédemment qu\u2019au fémur, 1l y a habituellement deux artères nourricières ; celles-ci se dirigent de bas en haut et il n\u2019existe pas d\u2019anastomose entre les deux.Pour Johnson, il n\u2019y a qu\u2019une artère nourricière dont les branches se dirigent en haut ou en bas.Lutken a présenté une étude détaillée de 410 femurs.Les principales conclusions de cette étude sont que dans 70 pour cent des cas le trou nourricier siège à la partie supérieure du fémur ; que dans 53 pour cent des cas 1l n\u2019existe qu\u2019une artère nourricière et que dans un petit nombre de cas on peut retrouver trois artères nourricières pour le même fémur.Il mentionne également que l\u2019orifice d\u2019entrée de l\u2019artère est situé près de la ligne Âpre et que dans 98 pour cent des cas, la direction de l\u2019artère est de bas en haut.Même cette direction de l\u2019artère nourricière du fémur a suscité quelques divergences d\u2019opinion entre les expérimentateurs comme Grégoire et Carrière, Lutken, Brookes et Harrison, et Howe.Pour ces raisons 1l nous a paru intéressant de contrôler ces données et nous avons examiné les fémurs de 25 cadavres à la salle de dissection.Voici le résultat de nos constatations sur ces 50 fémurs.Il s\u2019agissait de femurs d\u2019adultes et nous avons mesuré la distance entre le sommet du grand trochanter et une ligne parallèle à la surface articulaire inférieure du condyle externe.Nous avons obtenu des longueurs variant de 36 à 48 centimètres avec une moyenne de 41 centimètres. 86 LavaL MEbicaL Juin 1961 La distance entre la partie supérieure du grand trochanter et le trou nourricier du fémur a varié de 11,5 centimètres à 19 centimètres, soit une distance moyenne de 15 centimètres.Nous avons pu également constater que, quand 1l y avait deux orifices d\u2019entrée pour l\u2019artère nourricière, le plus Important était toujours celui qui était situé à la partie supérieure de l\u2019os sauf dans deux cas ; la distance étant alors respectivement de 19 et de 22 centimètres.Quant à la situation du trou nourricier sur la surface du fémur, dans 80 pour cent des cas nous l\u2019avons retrouvé au niveau de la ligne âpre et dans 20 pour cent des cas 1l était situé à la région interne de cette même ligne mais à peu de distance de celle-cr.Il arrive assez souvent que le trou nourricier ne soit pas situé au même niveau du côté gauche et du côté droit ; nous avons trouvé des différences de 2 à 3 centimètres dans 40 pour cent des sujets examinés.Sur les 50 fémurs que nous avons disséqués, 40, soit 80 pour cent, ne possédaient qu\u2019un seul trou nourricier tandis que les dix autres en avaient deux, soit 20 pour cent.Le tableau I compare les résultats que nous avons obtenus avec ceux de Laing et de Lutken.TaBLEAaU | Nombre de trous nourriciers au fémur, selon divers auteurs NOMBRE NOMBRE | AUTEUR DE FEMURS D\u2019ORIFICES POURCENTAGE OBSERVES G.laing.27 1 45 55 P.Lutken.410 1 53 2 44 3 3 J.-M.Lessard.50 1 80 2 20 Juin 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 87 Comme on le voit, même du point de vue anatomique, les opinions peuvent varier.Du point de vue clinique, il est intéressant de se demander, nous l\u2019avons signalé au début, l\u2019influence de l\u2019introduction d\u2019un clou dans le canal médullaire.Détruit-il la circulation à l\u2019intérieur du canal médullaire ?Nuit-il à la vitalité du cortex diaphysaire ?Si oui, peut- il en résulter une nécrose osseuse ?Pour Breck, l\u2019effet que peut avoir sur l\u2019artère nourricière et sur l\u2019os, l\u2019introduction d\u2019un clou dans la cavité médullaire, est encore problématique.Grandjon et Sœur ont fait de nombreuses expériences sur le chien au sujet de la fixation intramédullaire de ces fractures et on peut lire dans leur article : « L\u2019enclouage ne supprime pas la circulation centro- médullaire qui ne paraît même pas sensiblement diminuée.I! existerait entre les deux systèmes (l\u2019artère nourricière et les artères périostées) de si nombreuses anastomoses que l\u2019on peut sectionner l\u2019artère nourricière et détruire une grande partie du système périostique draphysaire sans compromettre la vitalité de l\u2019os et sans empêcher la formation d\u2019un cal.» Par opposition à l\u2019hypothèse précédemment citée, on ne peut négliger les assertions du Trueta à l\u2019effet que la destruction de l\u2019artère nourricière aboutit à la nécrose des deux tiers du cortex de la diaphyse du fémur ; non plus que ces autres assertions de Laing quand il dit « que l\u2019apport sanguin au fémur ayant une artère nourricière est semblable à celle du tibia et que l\u2019artère nourricière étant sectionnée, 1] s\u2019ensuivra une nécrose osseuse d\u2019une des extrémités de la fracture ».La question reste donc ouverte à la discussion et on peut toujours se demander la conséquence de la destruction de l\u2019artère nourricière que ce soit par le clou intramédullaire, par la fracture ou par ces deux facteurs conjointement.Une image radiologique observée chez quatre de nos malades avait d\u2019abord attiré notre attention.Ces quatre observations méritent qu\u2019on les détaille un peu.Cas n° 1 : Il s\u2019agit d\u2019un jeune homme âgé de 36 ans, qui est admis à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 21 juin 1954, pour une fracture du fémur droit.Il avait dû être transporté par avion et à son admission 1l faisait une 88 LavaL MEbicaL Juin 1961 Infection pulmonaire qui nous obligea à différer intervention jusqu\u2019au 6 juillet 1954, soit deux semaines après la fracture.Quatre jours plus tard, la température est 4 103°F.et le patient présente tous les signes d\u2019une infection à la cuisse.Le 20 juillet un abcès est ouvert au niveau du foyer de fracture.Malgré la suppuration, la consolidation se fait et le 26 janvier 1955, soit six mois plus tard, le clou est enlevé.Un large séquestre est observé au bout distal de Ia fracture (figure 2).Le 6 mai 1955, le séquestre est enlevé.Un nouveau curetage est fait au mois d\u2019aolit 1955.La dernière fois que nous avons vu le patient, la plaie était complètement guérie, la fracture était consolidée mais 1l persistait une Iim:- tation de la flexion du genou.Cas n° 2: Il s\u2019agit d\u2019un jeune homme âgé de 16 ans, qui est admis à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 21 juin 1953, pour une fracture du fémur droit qu\u2019il avait subie deux jours plus tôt.A cause d\u2019un état fébrile, le patient n\u2019est opéré que cinq jours plus tard et la fracture est immobilisée av moyen d\u2019un clou intramédullaire.Après l\u2019opération, la température s\u2019élève jusqu\u2019à 104°F.pendant cinq jours et le 4 juillet, soit huit jours après l\u2019opération, on incise un abcès au foyer de la fracture.Il s\u2019agissait, croyons-nous, d\u2019un hématome infecté.La suppuration a persisté et deux curetages ont été faits par la suite.Nous l\u2019avons revu en novembre 1953 soit cinq mois après l\u2019accident.La fracture semble consolidée mais 1l persiste une légère suppuration.Sur la radiographie, on peut voir une zone où l\u2019os est plus dense et qui correspond au bout proximal de la fracture (figure 3).Cas n° 3 : Cette jeune fille, âgée de 20 ans, est admise à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, le 7 juin 1954, pour une fracture du fémur droit (figure 4) ainsi qu\u2019une fracture du crâne et de multiples plaies.Son état était critique ; elle était inconsciente.Pour cette raison, elle ne fut opérée que 17 jours après son admission à l\u2019hôpital.Les suites opératoires furent normales et des radiographies prises huit ws ping 1961 umf A È \u2018 i + i ¢ 3 > ss \u2018 4 ; # TVDIGAN TYAYT] dln 4 ip A =i Figure 2.\u2014 Cas neo 1.Radiographie du fémur six Figure 3.- - Cas ne 2.Radiographie prise cinq mois mois après l\u2019enclouage.après l\u2019opération.68 90 Lavar MEbicaL Juin 1961 semaines plus tard montraient cette même image d\u2019un fragment osseux plus dense correspondant au bout distal du fémur fracturé.Ce fragment osseux est entouré d\u2019un manchon périosté mais qui reste séparé de l\u2019os à cette partie du fémur (figure 5).La convalescence s\u2019est poursuivie et la patiente, revue quatre mois plus tard, ne présentait aucun gonflement à la cuisse.Cependant une 5 a torse qe Le a, Sgn I Sr hg PU Aa As Figure 4.Cas no 3.La fracture a Figure5.Cas ne 3.État de la frac- l\u2019admission.ture, deux mois après l\u2019intervention.radiographie prise à ce moment montrait toujours cette zone osseuse plus dense apparemment séparée du reste de l\u2019os (figure 6).Cas n° 4: A la suite d\u2019un grave accident d\u2019automobile ce jeune homme âgé de 16 ans, est admis à l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jësus, le 12 octobre 1954.II lr Juin 1961 Lavar MEpicaL 91 présentait une fracture du fémur droit (figure 7) mais aussi une fracture ouverte communitive du tibia gauche ainsi qu\u2019une fracture du crâne avec contusion cérébrale.Le patient a été opéré neuf jours plus tard.La fracture à la Jambe gauche s\u2019est compliquée d\u2019infection, mais au fémur droit on n\u2019a jamais Figure 6.Cas no 3.État de la fracture, six mois après l'intervention.observé de réaction inflammatoire ni de gonflement à la suite de l\u2019en- clouage intramédullaire.Encore ici, l\u2019image radiologique prise trois mois après l\u2019opération, montre la même Image d\u2019un fragment osseux au bout proximal de la fracture, fragment qui apparaît plus dense et qui est entouré d\u2019un manchon osseux dont il est séparé (figure 8). 92 Lava.MÉDicaL Juin 1961 Nous avons revu ce patient à la fin de l\u2019année 1959, soit cinq ans après le traumatisme et l\u2019aspect radiologique de l\u2019os est maintenant uniforme.A la zone fracturée cependant, l\u2019os est encore légèrement plus dense (figure 9).De la revue rapide de ces quatre dossiers, on peut dire que si dans les deux premiers cas, vu l\u2019infection, la nécrose osseuse, ou si l\u2019on veut l\u2019augmentation de la densité d\u2019un des fragments, pouvait être secondaire à l\u2019infection, on doit admettre que dans les deux derniers cas, après Figure 7.Cas no 4.La fracture à l\u2019admission.plusieurs mois, 1l n\u2019v avait aucun signe d\u2019infection.Cependant l\u2019image radiologique était la même.De plus, en examinant ces quatre séries de radiographies, on note une différence nette entre l\u2019implantation du cal périosté sur les deux extrémités de la fracture ; à l\u2019une, il est très adhérent à l\u2019os tandis qu\u2019à l\u2019autre, il est séparé de la diaphyvse fémorale par un espace clair.La dimension du fragment osseux intéressé est à peu près la même chez les quatre malades. Juin 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 93 j ; Hid, 3 Ï i i TE args Figure 8.\u2014 Cas ne 4.Apparence du cal, trois mois après l\u2019intervention.a 3 4 ; % ; Î : Figure 9.\u2014 Cas no 4.Résultat final aprés cinq ans. 94 Lavar MEbicaL Juin 1961 La réduction de la fracture faite à peu près dans le même temps et en utilisant la même méthode chez les quatre accidentés ne semble pas être un facteur qui ait été la cause de cette complication.Nous nous sommes demandé s\u2019il ne s'agissait pas là d\u2019une nécrose d\u2019un fragment osseux par l\u2019interruption de la circulation et bris de l\u2019artère nourricière du fémur.Cette image se produit peut-être assez fréquemment sans que nous l\u2019ayions remarquée.Nous avons alors décidé de reviser tous les cas de fracture du fémur qui avaient subi un enclouage intramédullaire 4 l\u2019hôpital de l\u2019Enfant- Jesus entre les années 1951 et 1950.Cette revue comprend les malades qui avaient été opérés par le docteur Antoine Pouliot, et plusieurs patients traités par le docteur Robert Pagé et dont celui-ci nous a gracieusement fourni les dossiers.Au total nous avons retrouvé cent cas cliniques, dont 53 adultes, qui furent traités par un clou intramédullaire, de type Kuntscher, et 47 enfants, traités par une broche intramédullaire.Nous avons aussi étudié les dossiers et radiographies de 35 autres malades que nous avions opérés et chez qui nous avions utilisé la fixation intramédullaire mais à d\u2019autres endroits qu\u2019au fémur.Ces 35 cas comprennent dix fractures du cubitus enclouées, trois fractures du radius et du cubitus où les deux os avaient subi le même traitement, deux cas ou seul le radius a été fixé et cinq fractures de la clavicule.Les autres comprenaient une fracture de l\u2019humérus, une fracture du tibia et des fractures des métatarsiens, et des métacarpiens.Nous avons revisé les dossiers de tous ces malades.Cependant, nous n\u2019avons pu revoir toutes les radiographies ; quelques-unes avaient été détruites aprés cing ans.De plus, toutes n\u2019étaient pas des fractures récentes.II s\u2019agissait parfois de fractures anciennes vicieusement consolidées ou de pseudarthroses.Chez les 35 patients opérés pour un autre os que le fémur, malgré une étude attentive des radiographies, il nous a été impossible de retrouver cette image que nous recherchions et que nous avons précédemment décrite dans l\u2019étude de nos quatre premiers malades.Des 100 cas de fracture du fémur traités par enclouage, 70 ont été étudiés, soit 36 adultes et 34 enfants.Chez 15 de ces malades, soit Juin 1961 Lavar.MÉDicAL 95 21,4 pour cent, nous avons observé des images se rapprochant plus ou moins de celles que l\u2019on voit dans les figures 4, 5, 6, 7, 8 et 9.Nous avons parfois observé la même image chez des enfants (figures 10 et 11).Si nous pouvions reproduire semblable image radiologique chez l\u2019animal, nous pourrions alors savoir par examen histologique, s\u2019il s\u2019agit bien, ou non, d\u2019une nécrose osseuse.Et c\u2019est ce que nous avons essayé de réaliser grâce à l\u2019aide et à l\u2019encouragement du professeur Pierre Jobin, directeur du Département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine à l\u2019université de Laval.Cette étude expérimentale a été faite chez 12 chiens que nous avons opérés aux deux fémurs (tableau IT).TaApLEaU Il Protocole expérimental EXPERIMENTATION Nombre de chiens opérés._ LL 12 Nombre de fimursopérés.LL LL LL La 24 A.Fractures du femur (12 cas) : 1.Artére non SectionNée.«cov Périoste intact.1111101101 LL LL LL LL LL LL Clou intramédullaire.LL LL LL 2.Artére sectionnée.LL LL Clou intramédullaire.LL LL La LL Périoste séparé.Lo 3.Artére Sectionnle.LL LL LL a Périoste SEparé.AA AL LA LL Lee Clou intramédullaire.111111120110 LL aa 885 25 5 8 A8 B.Fémurs non sectionnés (12 cas) : 1.Périoste spare.1 00 LL LL LL LA Le aa eee Artére COnServee .LL LL LL LL aa ae 2.Périoste conserve.112111111101 LL LL LL a a a aa ae Artère sectionnée.1111110000 LL LL La ana ee 3.Périoste séparé.1.010000 LL LL LL LL Lea na a ee Artère sectionnée.01211 0110000 LL LL aa a Le 88.25 AA wre Pa 96 - + % 3 i TYOICAIN TVAYT] + i ! q 3 a LAR * = Figure 10.\u2014 Enfant de huit ans.Radiographie prise Figure 11.\u2014 Même enfant.Radiographie prise deux mois après l\u2019intervention.quatre mois après l\u2019intervention.1961 uinf Juin 1961 Lavar MÉDICAL 97 Le chien est anesthésié au nembutal intraveineux.On aborde le fémur par voie postéro-latérale et l\u2019os, de même que son artère nourricière, sont Jocalisés (figure 12).Sur douze fémurs, nous avons pratiqué une fracture à la scie de Gigli, juste au-dessous de l\u2019origine de l\u2019artère nourricière (figure 13).eee i | i : i | | | { : i Figure 12.\u2014 Fémur de chien après Figure 13.\u2014 Fémur de chien.Le dissection.Une tige introduite trait transversal indique l\u2019endroit dans le trou nourricier indique la où la fracture a été faite.direction de l\u2019artère.Par une semblable incision, nous avons atteint le femur du côté opposé et localisé l\u2019artère nourricière mais sans sectionner l\u2019os.La fracture a été réduite et immobilisée par une tige intramédul- laire ; nous avons utilisé à cette fin, une broche de Kirschner de dimension variable suivant la grosseur de l\u2019os.(7) 98 LavaL MEbicaL Juin 1961 Dans certains cas, l\u2019artère nourricière a été ligaturée, dans d\u2019autres, elle a été protégée.Chez certains de nos chiens, nous avons laissé le périoste intact, tandis que chez d\u2019autres nous avons séparé l\u2019os du périoste.Cet 1sole- ment du périoste, a été réalisé au moyen d\u2019une membrane (Cargile) préparée par la maison Johnson et Johnson.Il s\u2019agit d\u2019une membrane qui est préparée de la cavité péritonéale du bœuf.Elle nous avait été gracieusement fournie pour fins expérimentales.Par la suite, nous avons radiographié ces chiens à des intervalles de trois semaines et ce jusqu\u2019à la neuvième semaine, alors que l\u2019animal était sacrifié.À ce moment, nous prélevions pour étude histologique un fragment osseux comprenant la zone opérée de chaque fémur (figure 14).Quatre chiens sont décédés avant 60 Jours, soit respectivement 19, 22, 23 et 30 Jours après l\u2019enclouage.Un de ces chiens a été remplacé ce qui fait que nous avons pratiqué l\u2019opération sur 13 animaux et que dix ont pu être autopsiés, dont neuf après une période complète d\u2019observation et un autre après 30 Jours.Les résultats seront appréciés tant du point de vue histologique que du point de vue radiologique.Nous analyserons séparément les images histologiques et radiologiques pour ensuite comparer les résultats de ces deux études.Enfin nous risquerons quelques comparaisons entre l\u2019expérimentation et les résultats cliniques.La vascularisation du fémur du chien ne diffère guère de celle de l\u2019homme.La figure 15, que nous empruntons au travail de Judet et Judet (33), nous en donne une idée très exacte.L\u2019artére nourriciére pénètre dans la cavité médullaire à la partie supérieure du fémur et se divise en deux branches, une supérieure et l\u2019autre inférieure.Observations expérimentales CHIEN 89 : Observations radiologiques : A droite (pas de fracture, périoste isolé, artère conservée) : la radiographie prise après trois semaines montre un aspect osseux normal.Il en est de même des radiographies prises après six semaines et neuf semaines. -_.0 \u2018> 943 3 ve i 1961 umf ?$x 5e 4 5 Portion 24, \u2014 2 examinee.18 Fracture 1 ; ; TVOIGAIN TVAYT \\ { 4.+ épi = ¢ Ls 4 a - \u2014 - _ \u2014 Figure 14.\u2014 Schéma illustrant le siège de la Figure 15.\u2014 Illustration de la vascularisa- fracture et la localisation du fragment pré- tion du fémur chez le chien, d\u2019après Judet evé pour étude histologique.et Judet (33).66 100 Lavar MéÉDpicAL Juin 1961 À gauche (fracture, enclouage, artère conservée, périoste isolé) : après trois semaines, on note sur la radiographie, une très légère ébauche de réaction périostée au niveau de la fracture.Après six semaines, la réaction périostée est plus marquée sur le fragment inférieur à la région postérieure, et sur le fragment inférieur à la région antérieure.Après neuf semaines, on note toujours une réaction périostée peu importante.II ne semble pas y avoir de signe radiologique de nécrose osseuse.Il n\u2019y a pas de cal unissant les deux fragments.Observations histologiques : Du côté droit, l\u2019os est normal.On ne note aucune réaction tissulaire causée par la membrane.Du côté gauche, on note une prolifération osseuse en-dessous de la membrane isolante ainsi qu'une prolifération endostée.L\u2019os est né- crotique aux deux fragments.CHIEN 90 : Observations radiologiques : A droite (pas de fracture, périoste intact, artère sectionnée) : les radiographies prises aprés trois semaines, six semaines et neuf semaines, montrent toujours un aspect osseux normal.A gauche (fracture, enclouage, artère sectionnée, périoste 1solé) ; après trois semaines, on note une très légère réaction du périoste à distance de la fracture et siégeant au niveau du fragment inférieur.Après six semaines, la consolidation semble progresser.Cependant la densité de l\u2019os augmente.Il n\u2019y a pas de formation de cal au niveau de la fracture.Après neuf semaines, l\u2019os est aminci, dense, scléreux et il semble nécrosé ; la fracture n\u2019est pas consolidée radiologiquement Observations histologiques : , , Du côté droit, l\u2019os est normal.* Du côté gauche, on note la présence d\u2019un cal frbreux en-dessous de la membrane isolante.Il n\u2019y a pas de réaction osseuse périostique.L\u2019os est complètement nécrosé.La fracture ne semble pas consolidée.| Juin 1961 LavAaL MÉDICAL CHIEN 93 : Observations radiologiques : A gauche (pas de fracture, périoste isolé, artère sectionnée) : encore ici, après trois, six et neuf semaines, les radrographies montrent toujours un os normal.A droite (fracture, enclouage, périoste isolé, artère sectionnée) : la radiographie faite après trois semaines montre une légère réaction périostée à distance du foyer de fracture (figure 16).Après six semaines, la prolifération est plus marquée et forme un pont qui ne semble pas en contact direct avec l\u2019os si ce n\u2019est à la partie postérieure du fémur (figure 17).Après neuf semaines, l\u2019os apparaît comme atrophique, scléreux.Sur le fragment supérieur, il existe une zone ou la réaction périostée est absente.On ne retrouve pas cependant l\u2019image en manchon que nous recherchons.Sur tout le reste de la zone opérée, la réaction périostée est plus importante (figure 18).Observations histologiques : Du côté gauche, l\u2019os est d\u2019apparence normale.Du côté droit, il n\u2019y a pas consolidation et l\u2019os est atrophique et nécrotique dans toute sa longueur ; de plus, on note une importante prolifération endostée.CHIEN 94 : Observations radiologiques : A gauche (pas de fracture, périoste intact, artére sectionnée) : les trois radiographies prises à des intervalles de trois semaines, montrent toutes les trois, une réaction périostée à distance, à la partie inférieure de la région opérée et à la face postérieure du fémur ; l\u2019os est d\u2019apparence normale.A droite (fracture, enclouage, périoste intact, artère conservée) ; les premières radiographies montrent une importante réaction périostée surtout au niveau du fragment inférieur.Trois semaines plus tard, on note une réaction périostée aux deux bouts de la fracture mais la réaction est moins importante au niveau de la fracture elle-même et surtout au fragment Inférieur. 102 Lavar.MEbpicaL Juin 1961 ba Bites \u201call \u2019 3 i 5 cs opter fo id 5 Xe VVAVT BLIBUZANN Figure 16.\u2014 Chien 93.Radiographie trois semaines après l\u2019enclouage.A 0 ~~ NS 2 FR ht A0 0 \u20ac6 °N-95-2-S | Figure 17.\u2014 Chien 93.Radiographie six semaines après l\u2019opération. Juin 1961 LavaL MEbicaAL 103 Après neuf semaines, la fracture semble consolidée ; l\u2019os est scléreux et dense.Encore ici l\u2019image radiologique que nous recherchons n\u2019est pas présente.Observations histologiques : Au fémur gauche, l\u2019os est normal.Au fémur droit, il existe une nécrose totale du fragment distal du fémur fracturé.Au niveau du fragment supérieur, la nécrose est -56-N.936 Figure 18.\u2014 Chien 93.Radiographie post mortem, neuf semaines après l\u2019enclouage.Iimitée en ce sens qu\u2019elle s\u2019étend moins loin que sur le fragment distal mais elle est totale.À ce niveau la réaction périostique est moins importante que sur le reste de la zone où elle est très marquée.CHIEN 95 : Observations radiologiques : A droite (pas de fracture, périoste isolé, artère conservée) : des radiographies prises aprés trois, six et neuf semaines, montrent un os d\u2019apparence normale. 104 Lava\u2026.MÉDicaAL Juin 1961 A gauche (fracture, enclouage, périoste isolé, artère sectionnée) : une première radiographie prise après trois semaines, montre une réaction périostée assez marquée à la partie postérieure du fémur au niveau de la fracture.En avant, on note une réaction périostée mais à distance, à la limite inférieure du fragment distal opéré.A six semaines, il ne semble pas y avoir consolidation de la fracture.Sur la face antérieure du fémur, on peut constater une réaction périostée à distance sur les deux fragments.Après neuf semaines, la fracture semble en voie de consolidation ; cependant l\u2019os est atrophique et scléreux.A la partie antérieure du fémur, au niveau de la fracture, il n\u2019existe aucune réaction périostée ; cependant elle existe à la région postérieure du fémur.Observations histologiques : A droite, os normal.A gauche, la fracture est histologiquement consolidée, mais il existe une nécrose complète de l\u2019os aux deux fragments supérieur et inférieur de l\u2019os fracturé.Cette nécrose n\u2019est pas très étendue.CHIEN 99 : Observations radiologiques : A gauche, l\u2019os a éclaté au moment de l\u2019opération et aucune fixation n\u2019a été possible.Ce fémur n\u2019a donc pu être utilisé.A droite (pas de fracture, périoste 1solé, artère sectionnée) : du point de vue radiologique, l\u2019os est demeuré d\u2019apparence normale sur les trois radiographies prises pendant les 60 jours d\u2019observation.Observations histologiques : A droite, l\u2019examen microscopique du fémur montre un os normal.> P1G CHIEN 100 : Observations radiologiques : A gauche (pas de fracture, périoste isolé, artère sectionnée) : sur la radiographie prise après trois semaines l\u2019os semble avoir une densité légèrement augmentée (figure 19), et sur la radiographie prise après six semaines, l\u2019os est scléreux (figure 20).A la zone opérée, 1l y eut Juin 1961 105 Lavar.MEDICAL CO $ (0° & 1 21-506 ( à , À AX A Figure 19.\u2014 Chien 100.Radiographie des deux fémurs après trois semaines.TS Y } } A .LI Es 3.IRR ee - Figure 20.Chien 100.Radiographie aprés six semaines Noter la fracture au fémur non encloué. 106 Lavar MÉDpicaL Juin 1961 fracture avec déplacement, et cette fracture n\u2019était pas consolidée au moment où l\u2019animal a été sacrifié (figure 21).À droite (fracture, enclouage, périoste intact, artère conservée) : après trois semaines (figure 19), on note une légère prolifération osseuse au niveau de la fracture, sur le fragment proximal ainsi qu\u2019une prolifération osseuse à distance sur le fragment postérieur.Le trait de fracture est encore visible.Après six semaines (figure 20), l\u2019aspect n\u2019a guère changé et après neuf semaines (figure 21), le trait de fracture est encore visible.La Figure 21.\u2014 Chien 100.Radiographie après neuf semaines.L'aspect se rapproche un peu de ce que nous avons vu chez l\u2019homme.réaction périostée est plus importante au niveau du fragment proximal et le fragment osseux distal semble atrophique quoique de densité normale.L'aspect s'apparente un peu à ce que nous avons observé chez l\u2019homme et décrit plus haut.Observations bistologiques : A gauche, 1l y a eu fracture du fémur.Cependant l\u2019examen du fragment ne montre pas de nécrose osseuse comme nous le suggère la radrographie. 107 Juin 1961 Lavar MeEbicaL A droite, on note la présence d\u2019un cal et un aspect de consolidation.Du côté de la fracture, la nécrose osseuse est totale et étendue.De l\u2019autre, on note un mince liséré nécrotique et plus loin du foyer de frac- ture des foyers discrets de nécrose.Il existe une réaction périostée aux deux bouts de la fracture (figures 22 et 23).CHIEN : Ce chien est décédé 23 jours après l\u2019intervention.Observations radiologiques : Une seule radiographie a été faite et nous montre, du côté droit, où 1l n\u2019y a pas eu de fracture et où le périoste a été 1solé et l\u2019artère sec- tionnée, un os d\u2019apparence normale.Du côté gauche (fracture, enclouage, périoste isolé, artère conservée), le trait de fracture est encore visible.L\u2019os semble normal d\u2019apparence.On note une légère réaction périostée a distance sur un des fragments de l\u2019os fracturé.Observations bistologiques : À droite, l\u2019os est normal.A gauche, il n\u2019y a pas de signe histologique de consolidation.On peut voir la formation d\u2019un cal fibreux peu abondant tout le long de la fracture.On remarque une réaction périostée peu importante au ni- veau des fragments et la présence d\u2019un cal fibreux qui s\u2019est formé en dehors de la membrane isolante.Tout l\u2019os est nécrotique.CHIEN : Observations radiologiques : A gauche (pas de fracture, périoste intact, artère sectionnée) : il n\u2019y a rien de particulier à noter sur la radiographie prise après trois semaines.Après six semaines, on note une réaction périostée légére à la région postérieure du fémur.Il en est de même sur la radiographie prise après neuf semaines.Le cortex est aminci mais la texture osseuse semble normale.A droite (fracture, enclouage, périoste intact, artère conservée) : déjà après trois semaines, l\u2019os est radiologiquement de densité accrue 108 Lavar MEbicaL Juin 1961 < oo Ero Mac 4 peus For > \u201c +.; Cr ho se 2 a * * $, 2e 5 se Lou #1 = #4Ù à *+ 4 < 22 2 hy Sad\u201d \u20ac 7% ea.ep AR \u201dzf wb 14 = £ x Bg Tr : \u20ac, # 3 K.i > 0 en lll Figure 22.\u2014 Chien 100.Coupe histologique de la région de la fracture montrant, à droite de l\u2019os nécrotique et à gauche, un liséré nécrotique au contact du cal et de la zone de fracture (X100).gt WE a \u2019 À FA > à He ¥.ig re >» a, fu od ip\u201d Sag, #0 ty a > ¥ 2 da els A es \"45 ge 045 \u201c5 rR ht) ee, Sea SN x - {rit J = [oh Figure 23.\u2014 Chien 100.Même coupe à un plus fort grossissement (X250). Juin 1961 LavaL.MéDpicar 109 et on note un aspect de nécrose osseuse aux deux extrémités au niveau de la fracture.Il existe une réaction périostée importante sur toute la longueur de la région opérée.Après six semaines, cet aspect est encore plus évident et après neuf semaines, on note une réaction périostée très intense sauf sur une petite zone correspondant au bout proximal de la fracture.Le fragment inférieur est augmenté de volume et la cavité médullaire est agrandie.Il ne semble pas y avoir consolidation.Observations histologiques : À gauche, on note une nécrose osseuse partielle surtout en dessous de l\u2019orifice de l\u2019artère nourricière.À droite, on note une réaction périostée très importante sur toute l\u2019étendue de la zone opérée.Le fragment supérieur présente un mince liséré de nécrose.L\u2019autre fragment présente des zones de nécrose plus étendues.On peut voir également une lyse massive de I\u2019os au contact du clou.CHIEN : Observations radiologiques : À droite (pas de fracture, périoste intact, artère sectionnée) : les radiographies prises après trois semaines, six semaines et neuf semaines, montrent toutes un aspect osseux normal du fémur.A gauche (fracture, enclouage, périoste conservé, artère intacte) : après trois semaines, on note une réaction périostée à distance du foyer de fracture au niveau des deux fragments mais également une légère réaction périostée au niveau du foyer de fracture.Après six semaines, la réaction périostée est plus importante à distance de la fracture.Au niveau de la fracture, l\u2019os est légèrement plus dense aux deux extrémités osseuses.Après neuf semaines, la fracture est consolidée.L\u2019os est dense sur toute la longueur de la partie opérée.On note toujours une réaction périostée à distance.L'image en manchon, n\u2019existe pas cependant sur ces radiographies. 110 Lavar MéDpicaL Juin 1961 Observations histologiques : À droite, l\u2019os est normal.A gauche, on peut voir une réaction périostée assez importante.L\u2019os est nécrotique sur toute sa longueur et on peut dire que la nécrose osseuse est compléte aux deux fragments.CHIEN 5 : Ce chien est décédé après 19 jours.Il n\u2019a pas été radiographié et l\u2019examen histologique n\u2019a rien révélé d\u2019intéressant.Ce chien n\u2019a pas été utilisé pour cette série expérimentale.CHIEN 6 L'animal est décédé après 30 Jours.Iln\u2019a été radrographié qu\u2019une fois.Observations radiologiques : À gauche (pas de fracture, périoste isolé, artère intacte) : des radiographies prises après trois semarmnes montrent une réaction périostée à distance sur la partie inférieure de Ja région opérée.L\u2019os est de densité normale.À droite (fracture, enclouage, artère sectionnée, périoste 1solé) : la fracture n\u2019est pas consolidée.On note une réaction périostée à distance mais la texture osseuse semble normale.Observations histologiques : Du côté gauche, l\u2019os est normal.La membrane isolante est visible et il n\u2019y a aucune réaction inflammatoire autour de cette membrane.Du côté droit, tout l\u2019os est nécrotique.On note une réaction pé- riostée, mais seulement en dehors de la zone où le périoste a été isolé par la membrane.CHIEN 10 : Ce chien a subi, en une seule séance, des fractures aux deux fémurs.Il est décédé 22 jours après l\u2019intervention.Une seule radiographie a été prise.Observations radiologiques : A droite (fracture, enclouage, artère sectionnée, périoste isolé) : 1l existe à la partie postérieure du fémur, une réaction périostée à distance Juin 1961 Lavar.MÉDpicaL 111 du foyer de fracture sur le fragment inférieur.Celle-ci semble former un pont qui reste séparé de l\u2019os ; cet aspect est un peu comparable à celui que nous recherchons mais incomplet.À gauche (fracture, enclouage, périoste intact, artère sectionnée) : on peut voir une réaction périostée peu importante à la partie antérieure et postérieure du fémur.Cette réaction est beaucoup plus marquée sur le fragment supérieur.Le trait de fracture est bien visible.L\u2019image que nous recherchons ne s\u2019y retrouve pas.Observations histologiques : Du côté droit, la réaction périostée est absente ; il n\u2019y a pas de consolidation de la fracture.La membrane isolante est visible.L\u2019os est nécrotique aux deux bouts.Du côté gauche, il existe une très importante réaction périostée.Entourant la fracture on peut voir un cal important et fibreux dans lequel existent de nombreuses plages cartilagineuses.L\u2019os est nécro- tique, sur les deux fragments.Discussion Il faut noter d\u2019abord que nous n\u2019avons pas observé d\u2019infection postopératoire sauf pour une infection superficielle de la peau dans un cas, ce qui exclut la possibilité de l\u2019infection comme cause d\u2019une nécrose osseuse que nous aurions pu observer.A.FEMURS NON FRACTURÉS : Neuf chiens furent observés pendant 60 jours et un chien pendant 30 jours.Observations histologiques : Neuf fémurs sont d'apparence normale, ceci, même quand l\u2019artère avait été sectionnée et le périoste isolé du fémur au moyen d\u2019une membrane (Cargile).Dans un cas, nous avons noté une nécrose osseuse partielle localisée à la limite inférieure de la région opérée. 112 Lavar.MÉpricaL Juin 1961 Dans le cas du chien qui a fait une fracture quatre semaines après intervention, l\u2019examen histologique a révélé une texture osseuse normale (tableau III).Tapreau III Observations chez les chiens dont un femur n\u2019a pas été fracturé ARTÈRE PÉRIOSTE N° Jours pu D'OBSER- RÉSULTATS CHIEN VATION Intacte Sectionnée| Intact Isolé 6 30 x x Os normal 89 60 x x Os normal 90 60 x x Os normal 93 60 x x Os normal 94 60 x x Os normal 95 60 x Os normal 99 60 x x Os normal 100 60 x x Os normal (fracture) 4 60 x Os normal 3 60 x Nécrose partielle Observations radiologiques : Sur les radiographies de quatre des chiens, nous avons noté une réaction périostée au niveau de la zone opérée.Cependant les six autres ne présentaient aucune réaction périostée.L\u2019os était d\u2019apparence normale.B.FEMURS FRACTURES : Huit chiens ont été observés pendant une période de 60 jours et un chien pendant 30 jours seulement.Observations histologiques : Cinq fémurs présentent une nécrose totale des deux fragments examinés.Deux autres présentent une nécrose complète d\u2019un fragment Juin 1961 Lavar MÉDICAL 113 et une nécrose également complète de l\u2019autre fragment mais plus Irmitée, ce qui est bien près du premier groupe.Enfin les deux derniers présentent une nécrose complète d\u2019un fragment.L'autre fragment est d\u2019aspect à peu près normal sans être parfait cependant.Le tableau IV nous fait voir également que dans les cinq cas où le périoste a été isolé au moyen de la membrane, il y eut nécrose totale de l\u2019os.Également dans les deux cas où l\u2019artère a été conservée, il y eut quand même nécrose osseuse totale.TApLEAU IV Observations chez les chiens dont un fémur a êté fracturé et fixé par un clou intramédullaire ARTÈRE PÉRIOSTE - JOURS 70 _ N° pu D'OBSER- RÉSULTATS CHIEN VATION Intacte Sectionnée| Intact Isolé 6 30 x Nécrose totale 89 60 x Nécrose totale 90 60 x Nécrose totale Nécrose totale Nécrose totale d'un fragment, nécrose limitée de l'autre Nécrose totale Nécrose d'un fragment, l'autre n'est pas parfait Nécrose totale d'un fragment, nécrose moins étendue de l'autre Nécrose d'un fragment, l'autre fragment n\u2019est pas parfait Enfin tous les cas opérés faisaient de la nécrose osseuse même si nous avons pu observer des variations quant à l\u2019étendue de cette nécrose osseuse.Les neuf chiens avaient subi un enclouage intramédullaire (tableau IV).(8) 114 LavaL MEbicaL Juin 1961 Observations radiologiques : L\u2019image que nous recherchons n\u2019a pu être reproduite de façon intégrale chez aucun des neuf sujets opérés et observés pendant une période suffisamment prolongée.Dans deux des expériences (chien 93 et chien 100) les radiographies n\u2019ont montré qu\u2019un aspect partiellement identique à ce que nous recherchions.En effet, chez le chien 93, la radiographie prise après six semaines montre une réaction périostée importante et séparée de l\u2019os à un des fragments.Cette réaction toutefois n\u2019existe qu\u2019à la partie postérieure de l\u2019os et, de plus, après neuf semaines, l\u2019aspect n\u2019est plus celui que nous voulions obtenir.Le même aspect se retrouve sur les radiographies du chien 100.Encore 1c1, la ressemblance n\u2019est que partielle puisque la réaction pé- riostée, séparée de l\u2019os, n\u2019existe qu\u2019à la région postérieure du fémur.De ces deux chiens, l\u2019un (chien 93) présentait histologiquement, une nécrose totale des deux fragments examinés de chaque côté de Ia fracture.II ne reste donc qu\u2019une seule expérience (chien 100) où l\u2019aspect radiologique était superposable dans une certaine mesure à celui que nous avions retrouvé chez l\u2019homme et qui, au point de vue histologique, présentait une nécrose d\u2019un fragment tandis que de l\u2019autre côté de la fracture, l\u2019os était sensiblement normal.CONCLUSIONS Notre hypothèse qu\u2019un fragment du fémur au niveau de la fracture puisse se nécroser à la suite d\u2019un enclouage par rupture ou interruption de la circulation de l\u2019artère nourricière de l\u2019os n\u2019a pu être confirmée par les expériences que nous avons faites.Dans les deux cas où nous avons obtenu une image se rapprochant partiellement de celle qui avait attiré notre attention chez l\u2019homme, étude histologique a montré une nécrose osseuse totale dans un cas.Dans l\u2019autre, il semble y avoir corrélation entre les deux aspects radiologiques et histologiques.Dans cette expérience, l\u2019os avait été fracturé mais le périoste était demeuré intact et on avait sectionné l\u2019artère nourricière. Juin 1961 LavaL.MÉpicaL 115 Un seul cas n\u2019est pas suffisant cependant pour justifier notre hypothèse d\u2019autant plus que l\u2019aspect radiologique n\u2019est que partiellement semblable à celui que nous avions observé en clinique.Ces expériences nous ont démontré que l\u2019os demeure normal si nous ne faisons pas de fracture, même quand nous sectionnons l\u2019artère nourricière et isolons le périoste de l\u2019os au moyen d\u2019une membrane.Et ceci vient en accord avec ceux qui, comme Granjon et Sœur, croient que l\u2019on peut détruire l\u2019artère nourricière du fémur et même 1soler le périoste, sans qu\u2019il en résulte une nécrose osseuse.Par ailleurs, il semble que la nécrose osseuse ait été beaucoup plus étendue quand le périoste a été Isolé de l\u2019os, que lorsque nous avons évité de dépérioster.Enfin cette expérience semblerait indiquer que la fracture et l\u2019en- clouage du fémur déterminent bien souvent une nécrose osseuse puisque chez les neuf cas opérés nous avons observé une nécrose osseuse, à des degrés variés il est vrai, mais toujours importante.À quoi attribuer ce résultat chez nos chiens ?Sans aucun doute il est dû à la fracture et à l\u2019enclouage subséquent puisque les mêmes manœuvres sans fracture n\u2019ont pas entraîné de nécrose osseuse.Même si nous ne pouvons les discuter ici, trois raisons peuvent expliquer cette incidence très élevée de la nécrose osseuse au cours de notre expérimentation : 1° L\u2019immobilisation par un clou cylindrique n\u2019a peut-être pas toujours été très rigoureuse ; 2° L\u2019animal n\u2019était pas immobilisé dans un plâtre et 1l pouvait se porter sur son membre immédiatement après l\u2019opération ; 3° L\u2019examen des coupes histologiques, nous a laissé soupçonner chez plusieurs que le fait d\u2019utiliser un clou cylindrique remplissant complètement la cavité médullaire pourrait être un facteur dans la production de cette nécrose osseuse à cause de la lyse du tissu osseux qui a été constatée au contact du clou.Enfin, aioutons que l\u2019âge des animaux que nous avons utilisés n\u2019a pu être contrôlé et ce fait a pu être un facteur aggravant susceptible d\u2019expliquer le résultat de nos expériences. 116 LavaL MEbicaL Juin 1961 Du point de vue clinique et radiologique, nos résultats chez l\u2019homme ont été bien supérieurs à ceux que nous avons obtenus chez le chien.En effet, peu de nos malades nous ont fourni une preuve radiologique et surtout clinique d\u2019une nécrose osseuse après enclouage.Par ailleurs, nous le répétons, nos expériences avaient pour but principal de reproduire radiologiquement une image que nous avions rencontré chez l\u2019homme et d\u2019en connaître la signification histologique.Cette image radiologique est probablement passagère mais elle est certainement plus qu\u2019une coincidence.D\u2019autres expériences seront cependant nécessaires pour pouvoir en déterminer la nature exacte.REMERCIEMENTS Nous désirons remercier spécialement pour leur aide et leur encouragement le docteur Robert Pagé, notre assistant dans le Service d\u2019orthopédie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le professeur Pierre Jobin, directeur du département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine, le professeur Carlton Auger, directeur du département de pathologie de la Faculté de médecine, les autorités hospitalières de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, le docteur Henri Lapointe, directeur du département de radiologie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus et, enfin, la Maison Johnson et Johnson qui nous a gracieusement fourni le matériel nécessaire à nos expériences.BIBLIOGRAPHIE I.Anpres, H., The vessel anatomy of the upper femur end with special regard to the mechanism of origin of different vascular disorder, Acta Ortbopaedica Scan- dinav., 27 : 192-209.2.Benuinc, F.L., et Janes, J.M., The effect of intramedullary nailing on the growth rate of miniature canine femur, Surg.Forum, 73 : 603-607, 1957.BLounT, W.P., Fractures in children, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1954.B&HLER, L., Medullary nailing of Kuntscher, Williams and Wilkins Co., 1948.Borre, M., et Apam, M., L\u2019enclouage de Kuntscher dans les fractures du fémur, Meém.Acad.chir., 72 : 373-374, 1946.6.Boyp, J.D., CLark, W.E., HAMiLTon, W.J., YOFFERY, J.M., ZUCKERMAN, S., et AppLETON, A.B., Textbook of human anatomy, McMillan and Co.Ltd., New-York, 223, 1956.7.BrabLEY, P.C., Topographical anatomy of the dog, Oliver and Boyd, Edimbourg et Londres, 1958.no Ww Juin 1961 LavaL MEbpicaL 117 8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.BraiLsrorp, J.F., The radiology of bone and joints, J.A.Churchill, Ltd., Londres, 1953.Brav, E.A, et JeFrress, V.W., Fractures of femoral shaft, clinical comparison of the treatment by traction suspension and intramedullary nailing, Arch.Surg., 84 : 16-25, (juil.) 1952.Breck, L.W., Treatment of femoral shaft fractures in children, in Clinical Ortho- pædics, vol.I, J.B.Lippincott, 109, 1953.BRINTNALL, F.S., et Evry, L.O., Complications of intramedullary fixation of long bones fractures : fatal pulmonary embolism during nail insertion, Lancet, 76 : 17-19, (jan.) 1956.Brooks, M., The vascularisation of long bones in the human fetus, J.Anat., 92 : 261-267, 1958.Brookes, M., et Harrison, R.G., The vascularisation of the rabbit femur and tibio fibula, J.Anat., 91 : 61-72, 1957.Cave, E., Shaft fractures treated by medullary nailing, New Engl.J.Med., 246 : 284-288, (21 fév.) 1952.Cuicot, P.L., et Esteve, P., Traumatologie infantile, L\u2019expansion scientifique, 1958.Comrere, E.L., Avaseular necrosis of large segmental fracture fragments of the long bones, J.B.J.Surg., 31 A : 47-54, 1949.DEsBrosses, J., REBOUILLAT, J., Bosser, C., et GUILLEMINET, M., Étude de 3 594 cas de fractures chez l\u2019enfant, Presse méd., 66 : 1929-1930, (6 déc.) 1958.DeverLe, W.M., Medullary nailing in fractures, in Clinical orthopedics, vol.II, J.B.Lippincott, 58-59, 1953.FERGUSON, A.B., ABAHOsHI et YOskiINNIKO, Vascular patterns in immobilised, denervated or devascularised rabbit limbs, J.B.J.Surg., 42 A : 67, 1960.GiLLiBERTY; R., Treatment of femoral neck fractures, in Clinical orthopedics, vol.III, J.B.Lippincott, 209-215, 1954.GRANJON, P., et Sœur, R., Enclouage centre médullaire des os longs, Rev.ortho., 41 : 473-598, 1955.GRANT, J.B., A method of anatomy, The Williams Wilkins Co., 412, 1948.GRÉGOIRE, R., et CARRIÈRE, C., Circulation artérielle intra-osseuse du fémur et du tibia, Comptes rendus de l\u2019Association des anatomistes, XVI° congrès, Paris, (mars) 1921.GRÉVILLE, N.R,, et Ivins, J.C., Fracture of femur in children.Analysis of their effect on subsequent length of both bones of lower limb, Am.J.Surg., 93 : 376- 384, (mars) 1957.GréviLLE, N.R., et Janes, J.M., Experimental study of overgrowth after fracture, Surg., Gynec.¢» Obst., 105 : 717-721, 1957.Hart, G.M., Medullary nailing of shaft fractures, Lancet: 72 : 357-360, (aolit) 1952.HorLLINGsHEAD, H., Anatomy for surgeons, vol.3, Hocher C.and Harper Book, 1958.Houanc, K., Le rôle des artéres nourriciéres des os longs dans la formation du cal, Presse méd., 12 : 2074-2076, (déc.) 1934.Howarp, R.C., À case of congenital arteriovenous anevrysm involving the femur, J.Bone and Joint Surg., 41 B : 358, 1959.Howe, W., Lacy, T., et ScHWARTz, B., À study of the gross anatomy of the arteres supplying the proximal portion of the femur and the acetabucum, J.Bone and Joint Surg., 32 A : 856, (4 oct.) 1950.(10) 118 31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.Lavar.MépicaL Juin 1961 Huis, P., L\u2019enclouage de Kuntscher dans les fractures de la diaphyse fémorale, Mém.Acad.chir., 72 P : 400-407, 1946.INGELIANDS, P., LACHERITZ, M., et PourarD, B., Sur le traitement de Ia fracture de la diaphyse fémorale de enfant, Rev.ortho.réparatrice app.moteur., 41 : 98-101, 1958.JupeT, R., et JupeT, J., L\u2019ostéogénèse et les retards de consolidation et les pseu- darthoses des os longs, Rapports du VIII® congrès international d\u2019orthopédie, New-York, (sept.) 1960.Fascicule 2.Lainc, P.G., The blood supply of the femoral shaft, J.B.J.Surg., 35 B : 462, (août) 1953.Lessarp, J.-M., Fractures du fémur.Complications de l\u2019enclouage (non publié).Lessarp, J.-M., et Pack, R., Fracture du fémur et fixation intramédullaire.Laval méd., 27 : 147-156, (fév.) 1959.Lessarp, J.-M., PouLior, A., et PaTtoing, J.G., Fracture du fémur chez l\u2019enfant, Laval méd., 21 : 909, (sept.) 1956.LettESs, J.O., et Key, J.A., Complications and errors in technic in medullary nailing for fractures of the femur, in Clinical orthopaedics, vol.II, J.B.Lippin- cott, 38-49, 1953.Levœur, J., et LAURENCE, G., Résultats de \u2019enclouage intramédullaire suivant la méthode de Kuntscher dans les fractures de la diaphyse fémorale, Mém.Acad.chir., 72 : 368, 1946.LuTKiN, P., Investigation into the position of the nutrient foramina and the direction of the vessels canals in the shafts of the humerus and femur in man, Acta Anatomica, 9 : 57-68, 1950.MAGNANT, M., Résultats éloignés de l\u2019enclouage médullaire des os longs, par la méthode de Kuntscher, Mém.Acad.chir., 72 : 372, 1946.McELvENnNY, R.T., Reflexions and opinions regarding the present status of fracture treatment, in Clinical orthopaedics, vol.II, J.B.Lippincott, 20-26, 1953.McLaAucHuIN, H.L., Intramedullary fixation of pathologie fractures, in Clinical orthopædics, vol.II, J.B.Lippincott, 108-114, 1953.Mere D\u2019AuBIGNÉ, R., et Lance, P., Résultats de l\u2019enclouage médullaire dans les fractures du fémur, Mém.Acad.chir., T2 : 368, 1946.Morton, H.L., Avoidance of complications in the treatment of fresh fractures of the femur with The Hansen-Street nail, in Clinical orthopædics, vol.II, J.B.Lippincott, 27-37, 1953.NeLson, C.E., Kerry, J., PETERSON, L., F.A., JaMEs, J., et RocHESTER, M.Blood supply of the human tibia, J.B.J.Surg., 42 A : 625, 1960.PHEMISTER, D.B., Changes in bones and joints resulting from interruption of circulation, Arch.Surg., 41 : 436-472, 1940.PouyvANNE, L., Remarques sur la consolidation des fractures diaphysaires du fémur traitées par enclouage, Rev.chir.orthopéd.et réparatrice app.moteur, 45: 359-361, (avril-juin) 1959.Raynoups, F.C., Treatment of fractures of shaft with medullary nail, J.Missouri M.A., 48 : 281-284, (avril) 1954.Rocers, W., et GLADSTONE, H., Vascular foramina and arterial supply of the distal end of the femur, J.B.J.Surg., 32 A : 867, 1950.Rouvière, H., Anatomie humaine, t.11, 256, Masson er Cie, 1932.Rush, L.V,, et Rush, H.L., A reconstructure operation for comminuted fracture of the upper one third of the ulna, Am.J.Surg., 38 : 332, 1937. Juin 1961 Lavar.MÉDicaL 119 53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.64.65.66.67.68.69.70.71.SALMoN, M., Traitement des pseudarthroses diaphysaires, Marseille chir, 5 : 284- 314, 1953.SoTo-Harr, R., et McCLoy, N.P., Problems in intramedullary nailing, California Med., T4 : 424-428, (juin) 1951.Soro-HaLL, R., et Nai, P., Cause and treatment of angulation of femoral intra- medullary nails, in Clinical orthopaedics, vol.II, J.B.Lippincott, 66-74, 1953.Street, D.M., One hundred fractures of the femur treated by means of diamond shaped medullary nail, J.B.J.Surg., 33 A : 659-669, (juil.) 1951.Street, D.M., Complications in medullary nailing of the femur, in Clinical Ortho- pædics, vol.II, J.B.Lippincott, 93-101, 1953.Stuck, W.G., et Tuompson, M.S., Complications of intramedullary fixation, Arch.Surg., 63 : 675-681, (nov.) 1951.TAILLARD, W., La stimulation de la connaissance des os longs par le dépériostage, Rev.méd.de la Suisse romande, 78 : 28-38, (jan.) 1959.TEsTur, L., Précis d\u2019anatomie humaine, G.Doin, 1922.THoMpson, S., et Manoney, L.J., Volkmann\u2019s ischæmic contracture and its relation to the femur, J.Bone and Joint Surg., 33 B : 336, (août) 1951.TiLLiNg, G., The vascular anatomy of long bones, Acta Radiol., Supp.161 : 1958.Toupr, C., An atlas of human anatomy, vol.I, The MacMillan Co., 132, 1942.TrueTA, J., The stimulation of the growth of bone by the redistribution of the intra-osseous circulation, Cinquième congrès international de chirurgie orthopédique, Stockholm, 21-25 mai, 611, 1951.TRUETA, J., et Cavapbias, A.X., Vascular changes caused by the Kuntscher type of nailing, J.B.J.Surg., 37 B : 492, (août) 1955.TRUETA, J., et Harrisson, H.M., The normal vascular anatomy of the femoral head in adult man, J.B.J.Surg., 35 B : 442, (août) 1953.VAN DEMARK, R.E., Treatment of certain comminuted femoral shaft fractures, in Clinical orthopædics, vol.I, J.B.Lippincott, 161-166 1953.VERBRUGGE, J., Traitement conservateur ou chirurgical dans les fractures chez l\u2019enfant, Lyon chir., 54 : 503-515, (juil.) 1958.W ATson, J.R., et coll., Medullary nailing in fractures after 50 years, J.B.J.Surg., 32 B : 694, 1950.WEINSMAN, J.P., et SIcHER, H., Bone and bones, The C.W.Mosby Co., 1947.WoobBuURNE, R.T., Essentials of human anatomy, Oxford University, New-York, p.546, 1956.(12) ANALYSES J.LEBLANC, J.HILDES et O.HEROUX.Tolerance of Gaspé fishermen to cold water.(Résistance à l\u2019eau froide chez les pêcheurs de la Gaspésie.) J.Appl.Physiol., 15 : 1031, 1960.Le débit sanguin des extrémités est régularisé surtout par la pression sanguine et la résistance des VaIsseaux.Au froid la circulation périphérique diminue principalement à cause d\u2019une augmentation de la résistance périphérique.C\u2019est pour cette raison que le froid aggrave l\u2019état des personnes qui souffrent de troubles circulatoires périphériques.Cependant, 1l est démontré dans ce travail que l\u2019on peut acquérir graduellement une plus grande résistance au froid.On savait déjà que les Esquimaux maintiennent au froid une meilleure circulation périphérique et une plus grande dextérité manuelle que les blancs.Les pêcheurs de la Gaspésie ont souvent les mains dans l\u2019eau glacée durant la saison de pêche qui dure d\u2019avril à décembre.Les réactions au froid de ces pêcheurs ont donc été comparées à celles d\u2019un groupe témoin, composé de travailleurs manuels mais qui n\u2019étaient pas pêcheurs.Lorsqu\u2019une main fut placée dans l\u2019eau glacée pendant dix minutes, les réactions du groupe de pêcheurs furent beaucoup moins intenses que celles du groupe témoin.Ainsi les pêcheurs maintinrent une température cutanée et un débit sanguin plus élevés, n\u2019éprouvèrent qu\u2019une faible sensation de douleur et ne montrèrent qu\u2019une très légère élévation de la tension artérielle.Bien que cette adaptation soit réelle et Importante, ce travail ne peut nous dire si elle est due à des changements au niveau des extrémités ou si elle correspond a des modifications plus générales.En somme, ces travaux démontrent que la résistance à un agent endommageant varie énormément d\u2019un individu à l\u2019autre.Cependant, même les individus les moins résistants peuvent développer à la longue une tolérance très marquée.Ce travail illustre bien chez l\u2019homme, dans un système relativement simple, un phénomène fondamental qui est essentiel à l\u2019équilibre homéostatique en débit des changements du milieu externe.Lorsque l\u2019organisme est soudainement placé dans un milieu auquel 1l n\u2019est pas familier, 11 développe d\u2019abord des réactions exagérées de dé- Juin 1961 LavaL MEbpicaL 121 fense.Par la suite, il arrive à connaître les dimensions exactes de ce milieu.Ses réactions de défense deviennent alors de moins en moins grandes, l\u2019aggression de mieux en mieux tolérée, bref 1l s\u2019adapte.J.LEBLANC John R.MARSHALL et Christian J.LAMBERTSEN.Interactions of increased pO2 and pCO2 effects in producing convulsions and death in mice.(Influence réciproque des augmentations de pression partielle d\u2019oxygène et d\u2019anhydride carbonique sur la production de convulsions et de la mort chez la souris.) Appl.Physiol., 16 : 1-7, 1961.On sait déjà que l\u2019addition de faibles concentrations d\u2019anhydride carbonique à de l\u2019oxygène inspiré sous pression favorise la production de convulsions.Par ailleurs, des pressions partielles d\u2019anhydride carbonique de 120 mm de mercure ou plus inhibent les convulsions provoquées par de l\u2019oxygène sous pression à cinq atmosphères (3 800 mm de Hg).D\u2019ou cette étude chez la souris pour préciser l\u2019action de l\u2019anhydride carbonique sur les convulsions et la mort provoquées chez l\u2019animal respirant de l\u2019 oxygène sous pression.L\u2019expérience a été conduite chez des souris mâles de 12 à 15 g placées dans un caisson de compression avec fenêtre pour observation.Au cours de 38 expériences, comportant dix souris par expérience, les animaux ont été soumis pendant 90 minutes à des pressions variables d\u2019oxygène de une à onze atmosphères, de même qu\u2019à des pressions variables d\u2019anhydride carbonique de 0,5 à 30 pour cent.A.LES CONCLUSIONS : 1.Oxygène pur : Lorsque l\u2019animal respire de l\u2019oxygène pur à pression atmosphér:- que, on n\u2019observe pas de convulsions, même après 90 minutes.Les convulsions apparaissent pour des pressions de trois atmosphères ou plus.(On n\u2019a observé qu\u2019un seul cas de convulsions chez dix souris soumises à une pression de trois atmosphères d\u2019oxygène pur.) Les convulsions précédées de tremblement et d\u2019ataxie sont de type clonico- tonique et durent de cinq à quinze secondes pour chacune des phases.Le temps de latence est d\u2019autant plus court que la pression d\u2019oxygène est plus élevée.C\u2019est ainsi que si, à une pression de trois atmosphères, les convulsions sont arrivées après 77 minutes, à quatre atmosphères, elles apparaissent après 17,8 minutes et à onze atmosphères, le délai n\u2019est que de 2,7 minutes.2.Oxygène et anbydride carbonique : A pression atmosphérique, l\u2019addition d\u2019anhydride carbonique, même dans des proportions de 20 et 30 pour cent, soit des pressions (14) 122 LavaL MeEbicaL Juin 1961 partielles de 152 à 228 mm de H2, ne provoque pas de convulsions.Cependant, lorsque la pression d\u2019oxygène est de quatre à neuf atmosphères, des pressions partielles d\u2019anhydride carbonique de 19 à 46 mm de Hg augmentent le nombre des convulsions et raccourcissent la pe- riode latente.II faut cependant observer qu\u2019à onze atmosphères, la période latente n\u2019est pas raccourcie par l\u2019addition d\u2019anhydride carbonique.A des pressions partielles de 46 à 90 mm de Hg, l\u2019anhydride carbonique ne réduit pas la période latente de façon significative, alors qu\u2019à des pressions partielles de 91 à 122 mm de mercure, l\u2019anhydride carbonique entraîne une inhibition partielle des convulsions qui se manifeste par une augmentation de la période latente et une diminution du nombre total des convulsions.Les convulsions sont moins violentes, plus courtes et ne sont plus de type clonique.A des pressions partielles de 137 à 304 mm de mercure, I\u2019 anhydride carbonique supprime les convulsions généralisées.Seule une petite activité de type clonique apparaît aux membres.Enfin, à des pressions partielles de plus de 182 mm de mercure, on n\u2019observe plus aucune convulsion et les animaux semblent inconscients.B.LA MORTALITÉ : 1.Oxygène pur : L\u2019oxygène pur devient toxique pour l\u2019animal à partir de quatre atmosphères et la mort est souvent associée à de l\u2019œdème pulmonaire.La mortalité est de 50 pour cent des animaux exposés à quatre atmosphères d\u2019oxygène et survient en moyenne après 88 minutes d\u2019exposition.À partir, de sept atmosphères, la mortalité est de 100 pour cent et elle se produit respectivement après 35, 26 et 22 minutes, lorsque l\u2019animal est exposé à des concentrations d\u2019oxygène de sept, neuf ou onze atmosphères.2.Oxygène et anhydride carbonique : A pression atmosphérique, une concentration de 20 pour cent d\u2019anhydride carbonique n\u2019entraîne pas la mort des animaux, mais une concentration de 30 pour cent d\u2019anhydride carbonique entraîne 50 pour cent de mortalité.Lorsque l\u2019oxygène est administré à des pressions de plus d\u2019une atmosphère, l\u2019addition d\u2019anhydride carbonique augmente la mortalité et raccourcit la survie.L'analyse statistique des résultats obtenus démontre que l\u2019anhydride carbonique diminue la tolérance à de fortes pressions d'oxygène et que de hautes pressions d\u2019oxygène accroissent la toxicité de l\u2019anhydride carbonique.II semble y avoir une analogie assez marquée entre les convulsions déclenchées par la respiration d\u2019oxygène sous pression et celles qu\u2019on obtient par l\u2019électrochoc.Dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, l\u2019anhydride carbonique réduit les convulsions et agit vraisemblablement par dépression du cortex cérébral. Juin 1961 LavarL MÉDicaL 123 Relations entre les convulsions et la mort : L\u2019 exposition répétée de l\u2019homme à des pressions élevées d\u2019oxygène, même jusqu\u2019au point des convulsions, n\u2019entraine pas de lesions décelables.Cependant, si chez l\u2019animal on continue l'exposition à de fortes pressions d'oxygène au delà des convulsions, la mort s\u2019ensuit et les animaux les plus sujets aux convulsions sont les plus susceptibles de succomber.L'exposition à l\u2019oxygène sous pression déclenche des lesions pulmonaires dont un œdème qui devrait normalement gêner le passage de l'oxygène à l\u2019alvéole et réduire l\u2019intoxication à l\u2019oxygène.Par contre, la rétention de l\u2019anhydride carbonique exagère l\u2019intoxication et engendre l\u2019acidose.Il semble donc logique de conclure que la mort soit autant d\u2019origine pulmonaire que cérébrale.En tentant d'interpréter le mécanisme de l\u2019action de l\u2019anhydride carbonique, les auteurs ne peuvent que formuler des hypothèses.1° L\u2019augmentation de la concentration d\u2019anhydride carbonique et la modification du pH qui s\u2019ensuit sont susceptibles de modifier les réactions enzymatiques ou l\u2019activité électrique des neurones du système nerveux central.2° L'augmentation de la concentration d\u2019anhydride carbonique accroît le débit sanguin cérébral par vasodilatation.3° Il est possible que l\u2019augmentation de la concentration d\u2019an hydride carbonique entraîne une narcose gazeuse progressive, semblable à celle de l\u2019oxyde nitreux et puisse ainsi prévenir les convulsions observées dans l\u2019intoxication à l\u2019oxygène.4° La modification du pH des liquides cellulaires pourrait avoir une action directe sur l\u2019activité cellulaire et les systèmes enzymatiques du tissu nerveux.G.-A.BERGERON A.GAGNON.The absorption of amino acids by the isolated intestine of the bullfrog, Rana clamitans.(L\u2019absorption intestinale des acides aminés, in vitro, chez la grenouille Rana clamitans.) Rev.Can.Biol., 20 : 7-14, 1961.L'introduction de méthodes relativement simples permettant d\u2019étudier l\u2019absorption intestinale in vitro a suscité un vif intérêt comme en témoignent les nombreuses publications sur ce sujet.Toutefois, a l\u2019exception d\u2019une note préliminaire de Baillien parue en 1960, elles ont toutes trait aux homéothermes.L'auteur a pensé qu\u2019une étude faite chez un poikilotherme, en plus d'offrir un intérêt au point de vue de la physiologie comparée, pouvait apporter quelque lumière sur les mécanismes en cause.Il a étudié les vitesses de l\u2019absorption des formes L et D de l\u2019alanine et de l\u2019histidine et 1l a pu démontrer que les formes L sont absorbées plus rapidement que les formes D correspondantes.D\u2019après l\u2019auteur, ces résultats démontrent que l\u2019absorption des formes (16) 124 Lavar.MÉDICAL Juin 1961 L fait intervenir, en plus du processus physique de la diffusion, un mécanisme chimique communément appelé transport actif.Ces deux mécanismes interviennent aussi lors de l\u2019absorption de la glycine, dont la quantité absorbée diminue en présence d\u2019un inhibiteur métabolique, le dinitrophénol.Fait intéressant à noter, c\u2019est que la quantité de glycine absorbée est alors sensiblement la même que celles observées pour la D-histidine.L'auteur a, le premier, étudié l\u2019influence du pH sur l\u2019absorption.Ainsi, il a pu démontrer que l\u2019absorption de la D-histidine est plus grande à pH 7,0 qu\u2019à pH 5,5.Selon lui, absorption plus rapide de la D-histidine au voisinage de son point isoélectrique est l\u2019expression de l\u2019influence de la charge moléculaire sur la facilité de pénétration à travers les membranes cellulaires.Une partie de son travail est consacrée à l\u2019étude du dégagement des acides aminés endogènes de l\u2019intestin dont la majeure partie apparaît dans la solution qui baigne la face séreuse intestimale.Ce dégagement constitue une quantité appréciable et l\u2019auteur démontre la nécessité d\u2019en tenir compte dans les mesures absolues de l\u2019absorption in vitro.En discussion, l\u2019auteur fait voir les similitudes qui existent entre ses résultats et ceux obtenus par d\u2019autres chercheurs chez les vertébrés supérieurs.A.GAGNON REVUE DES LIVRES Groupes sanguins et tempéraments, par Léone BOURDEL.Collection La Science de Homme.(Ouvrage couronné par la Fondation internationale Lumière, de Genève.) Un volume 16X24 de 204 pages avec 2 cartes et 38 tableaux : 22 nf.Librairie Maloine, éditeur, 27, rue de l\u2019Écoie-de-Médecine, Paris (VI®).Ceci est le premier ouvrage d\u2019un essai d'anthropologie, qui part de l\u2019homme pour aboutir au groupe social et au groupe ethnique, en faisant la part de ce qui revient à l\u2019hérédité et de ce qui résulte des conditions mésologiques.Ce tome 1 traite des fondements d\u2019une nouvelle typologie basée non sur des apparences périphériques (morphologie), ni sur des ensembles de traits caractériels, mais sur le tempérament défini comme le mode d\u2019adaptation de l\u2019organisme au milieu extérieur, et en liaison étroite avec la nature biochimique héréditaire de cet organisme, son milieu intérieur, son individualité tissulaire, facilement connaissable aujourd\u2019hui à partir du groupe sanguin.Aux groupes sanguins A, O, B, AB correspondent des tempéraments bien définis, auxquels l\u2019auteur a donné des noms empruntés à la science musicale, car leurs modes d\u2019adaptation respectifs sont apparentés soit à l\u2019expression harmonique (priorité des résonances, de l\u2019affectivité, de l\u2019inattendu), soit à l\u2019expression mélodique (priorité des échanges, du discours, de l'équilibre dosé entre l\u2019affectivité et l\u2019action déterminée), soit à l'expression rythmique (priorité des rythmes, de l\u2019action, du dêter- minisme), soit parfois aux expressions complexes, plus rares, où harmonie, mélodie et rythme se mélangent simultanément dans une instabilité constante souvent déroutante.Cette corrélation entre les groupes sanguins et le tempérament ainsi défini, se trouve confirmée par des études statistiques telles que la répartition des groupes sanguins dans les différents métiers : bien que le hasard semble jouer encore un rôle prépondérant dans le choix d\u2019une profession, des directions significatives s\u2019amorcent.(18) 126 Lavar.MÉpicaL Juin 1961 Sur le plan des peuples également, leurs formules psychobiologiques calculées sur la répartition aujourd\u2019hui largement connue des quatre groupes sanguins À, O, B, AB dont les proportions ne sont pas les mêmes d\u2019un groupe ethnique à l\u2019autre, permettent d\u2019aboutir à une meilleure connaissance de leur personnalité profonde, qui doit à son tour conduire à une meilleure compréhension et par là à une coopération efficace entre ces peuples.Enfin, avec le groupe sanguin \u2014 l\u2019individualité tissulaire \u2014 il semble que l\u2019équilibre neuro-végétatif, qui est peut-être lui aussi lié au groupe sanguin, mais où le milieu paraît jouer déjà un rôle, \u2014 et l\u2019indice céphalique pour Iequel le milieu semble également intervenir sur une prédisposition innée, participent à l\u2019équilibre tempéramental.A l\u2019appui de cette thèse d\u2019une corrélation groupe sanguin \u2014 tempérament l\u2019auteur donne un certain nombre de tableaux statistiques vérifiés par l\u2019épreuve du X2.Dans le tome 11 en préparation, l\u2019auteur étudie les premières applications de cette nouvelle classification sur l\u2019homme aux différents âges de sa vie.Suivant qu\u2019il est de tempérament Harmonique (sang A), Mélodique (sang O), Rytbmique (sang B), Complexe (sang AB), l\u2019enfant ne se développe pas tout à fait de la même façon, \u2014 ce qui conditionne ses méthodes d\u2019éducation.Ensuite, devenus adultes, les hommes ne se conduisent pas selon les mêmes normes, car la loi d\u2019évolution des âges se nuance en fonction du tempérament de chacun.Une étude comparée des quatre tempéraments montre leurs différences complémentaires sur le plan de l\u2019adaptation au milieu (famille, métier, groupe social) et sur le plan de leur expression sur le milieu (art, civilisation).A manual of cutaneous medicine, par Donald M.PILLSBURY, Walter B.SHELLEY, Albert M.KLINGMAN.W.B.Saunders Company, 1961.Voici un livre de dermatologie particuliérement bien fait et compréhensif.Les lésions des diverses dermatoses y sont traitées et décrites avec sobriété, d\u2019une façon concrète et dans une langue bien écrite.Certains chapitres y sont traités de façon particulièrement claire, comme celui de la dermatite atopique (syndrome eczéma-prurigo).J\u2019ai été heureux de constater qu\u2019à l\u2019article : névro-dermite cir- constrite on mettait entre parenthèses le terme de lichen simple chronique, signifiant que dans l\u2019esprit des auteurs les deux termes sont équivalents.Tout le chapitre des tumeurs de la peau est bien bâti et la très grande majorité des excroissances cutanées sont passées en revue.Les photographies nombreuses (234) sont bien choisies et les éditeurs doivent être félicités pour la netteté des reproductions. Juin 1961 LavaL\u2026 MÉDicaL 127 Le formulaire dermatologique, qui est à la fin du volume, n\u2019est peut-être pas très élaboré.Les auteurs ont voulu insister surtout sur l\u2019aspect morphologique des lésions sachant que tout traitement bien conduit est d\u2019abord et avant tout fonction du diagnostic posé.Ce volume de 407 pages est sûrement un traité élémentaire de dermatologie que je m\u2019en voudrais de ne pas recommander pour l\u2019usage par les étudiants en médecine, par les médecins de pratique générale et pourquoi pas, par les dermatologistes qui lisent l\u2019anglais.Emile GAUMOND Dermatoses eczémateuses des mains et accidents du travail \u2014 Essai d'interprétation clinique, thérapeutique et juridique, par E.DAUBRESSE.Un volume 13,5X18 de 96 pages avec 2 figures : 6 nf.Librairie Maloine, éditeur, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI°).Les eczémas des mains, surtout lorsqu\u2019ils se manifestent comme une complication secondaire d\u2019un traumatisme survenu à la suite d\u2019un accident de travail, peuvent soulever des problèmes clinique, thérapeutique et de responsabilité juridique difficiles.Dans la préface du livre, Ie professeur Duperrat dit que l\u2019auteur s\u2019est attaqué à la tâche d\u2019étudier un cas d\u2019espèce à fond, sous l\u2019angle clinique, pathogénique, thérapeutique et juridique.Voici les différents chapitres qui sont traités : Chapitre I.\u2014 L'accident de X .et ses conséquences.Chapitre II.\u2014 Interprétation juridique du litige.Chapitre III.\u2014 Les critères dermatologiques des accidents de travail et leur application au cas de X.Chapitre IV.\u2014 Une théorie pathogénique atomique de l\u2019eczéma et du cas de X .en particulier.Chapitre V.\u2014 Quelques recherches cliniques spéciales et générales concernant le casde X.Chapitre VI.\u2014 Le cas de X ., preuve thérapeutique des notions pathogéniques exposées, Chapitre VII.\u2014 Les eczémas des mains, les eczémas professionnels sont-ils guérissables ?Chapitre VIII.\u2014 Conclusions générales de l\u2019examen des différents critères définissant les accidents du travail, appliqués au cas de X.Chapitre XI.\u2014 Accidents professionnels.Maladies professionnelles.Le cas du blessé X .Chapitre X.\u2014 Le traitement des eczémas des mains.Chapitre XI.\u2014 Les eczémas accidents du travail envisagés au point de vue économique.Lecasde X.Chapitre XII.\u2014 La jurisprudence et les eczémas accidents du travail.20) 128 Lavar.MÉDICAL Juin 1961 \u2018au ru uti \u2019exposer divers argu s qui aider à L\u2019auteur a c tile d\u2019exposer divers argument aideront à \u2019 comprendre et à solutionner le problème des eczémas des mains, envisagé dans le cadre des accidents du travail.Traitement des maladies de la rate, par Jean OLMER, professeu- de clinique médicale thérapeutique à la Faculté de médecine de Marseille, M.MONGIN, R.MURATORE, P.CASANOVA et Y.CARCASSONNE.Dans la Bibliothèque de thérapeutique médicale \u2014 directeur : pro\u201cesseur Raymond Turpin.Un volume in-8° de 196 pages avec 18 figures, 1960 : 34 nf.G.Doin er Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI°).Cet ouvrage se propose d\u2019étudier le traitement des maladies de la rate, c\u2019est-à-dire de passer en revue les cas où existe une atteinte Isolée de cet organe, mais aussi, et peut-être surtout, ceux où l\u2019atteinte splé- nique fait partie d\u2019un tableau clinique plus ou moins riche.La rate en effet, par ses propriétés lymphoïdes, par son appartenance au système réticulo- endothélial, par son importante vascularisation sanguine, participe à de très nombreuses maladies du système, en particulier dans le département hématologique ou hépato-portal.Cet ouvrage, conçu spécialement dans un esprit pratique, s\u2019efforce de fixer la conduite du médecin en présence des différentes affections spléniques.Les notions actuelles sur l\u2019histo-physiologie de la rate et l\u2019exploration clinique sont d\u2019abord exposées.Sont ensuite envisagées les infections et les parasitoses de la rate, les rates tumorales et les rates de surcharge.Un développement assez important est ensuite consacré à l\u2019étude des rates vasculaires et de la rate dans les hémopathies.Un tableau synthétique et précis des indications de la splénectomie sert en quelque sorte de conclusion à l\u2019ouvrage.Ce livre est volontairement dépouillé de notions encore incertaines et ne comporte pas de nombreuses références bibliographiques, mais, composé par une équipe sous la direction du professeur Jean Olmer qui s'intéresse depuis 30 ans aux maladies de la rate, 1l s\u2019efforce de préciser, aussi simplement et aussi clairement que possible, ce que doit être l\u2019attitude du médecin en présence d\u2019une affection splénique. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Professeurs de Laval à Guelph Le 31 mai et les 1 et 2 juin avaient lieu à l\u2019Ontario Agriculture College, Guelph, Ontario, le congrès de la Fédération canadienne des sociétés biologiques, la Société canadienne de physiologie, la Société canadienne de pharmacologie, l\u2019Association canadienne des anatomistes et la Société canadienne de biochimie.Parmi les travaux présentés par le personnel des départements de la Faculté de médecine nous relevons les communications suivantes : Études sur l\u2019bydrolyse stéréospécifique de l\u2019a-chymotrypsine, par L.B:RLINGUZT et L.NicoLE, du département de biochimie.Dédifférentiation tumorale au cours du développement de la tumeur de Walker, chez le rat, par D.Durour, Ding Bao Linu et M.Demers, du d\u201cpartement de biochimie.Sécrétion et activité de l\u2019adrénaline, de la noradrénaline et de la chlorpromazine chez les animaux normaux et adaptés au froid, par J.LEBLANC, du département de physio- logre.L\u2019activité antitumorale de la méthoxinine, par F.MARTEL et R.VALLÉE, du département de biochimie.Influence du foie normal et du foie régénéré sur la croissance de la larve de « Tribolium confusum » (Duval), par J.ROCHETTE et F.MARTEL, du d\u2018partement de biochimie.Influence de la thyroparothyroïdectomie et de l\u2019injection d\u2019extraits de la para- thyroïde sur la phosphatase alcaline du rein (études bistochimiques), par G.Ricarp, C.PAGE AU-VILLENEUVE et C.GossELIN, du département d\u2019anatomie.@2) LavaL MEbpicaL Juin 1961 Poste attribué au docteur Roland Desmeules Le docteur Roland Desmeules, professeur titulaire de la clinique de la tuberculose et chef du Service de médecine de l\u2019Hôpital Laval, a été nommé conseiller spécial pour les Services antituberculeux de la province de Québec.Le docteur Berlinguet au Conseil national des recherches Le docteur Louis Berlinguet, professeur titulaire de biochimie pratique et assistant-directeur au Département de biochimie de la Faculté de médecine, vient d\u2019être nommé membre d\u2019un nouveau comité du Conseil national des recherches pour l\u2019étude des radiations biologiques.Boursiers de la Canadian Life Insurance Officers Association La fondation médicale de la Canadian Life Insurance Officers Association vient d\u2019accorder quinze octrois à des chercheurs de onze Facultés de médecine du Canada.La somme totale octroyée s\u2019élève à $84,000.Parmi les boursiers de la province de Québec, nous relevons les noms suivants : Le docteur Guy Lamarche, du département de physiologie de l\u2019université Laval, pour ses travaux sur les afférents sensitifs de la formation réticulaire de la base du cerveau.Le docteur J.-R.Ducharme, de l\u2019université de Montréal, pour la poursuite de ses travaux sur la fonction cortico-surrénale chez le prématuré, le nouveau-né et chez l\u2019enfant et une étude comparée de l\u2019excrétion des stéroïdes C19 et C21 au cours de la maturation.Le docteur R.F.P.Cronin pour la poursuite de ses recherches en cardiologie, le docteur J.M.McKenzie pour la poursuite de ses travaux sur la pathogénie de l\u2019hyperthyroïdisme et le docteur D.A.Hillman pour la poursuite de ses travaux sur la fonction de la surrénale du nouveau-né, tous trois de l\u2019université McGill.Communiqué de l\u2019Association des médecins canadiens en France Tous les médecins français désireux de prendre plus intimement contact avec les médecins canadiens sont cordialement invités à partic:- Juin 1961 Lavar MÉDpicaL 131 per aux réunions de l\u2019Association des médecins canadiens en France, qui ont lieu une fois par mois à la « Maison canadienne », cité universitaire, 31, boulevard Jourdan, Paris (XIV®°).Une réunion amicale suit immédiatement la réunion professionnelle.Pour plus amples renseignements s\u2019adresser à la secrétaire de l\u2019Association, M\" Viscardi, DID.35-74.Médaille de reconnaissance au professeur Mattei Les élèves, les amis et les collègues du professeur Charles Matter, désireux de lui donner une marque de leur reconnaissance et de leur affection, ont décidé de lui offrir une Médaille dont l\u2019exécution a été confiée au Maître J.de Vernon.La cérémonie de remise a eu lieu le samedi 10 juin 1961, à 17 h.30, au château Borély, aimablement offert par la Ville de Marseille.Le Collège royal et l\u2019éthique professionnelle Déclaration instructive du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada au sujet de la dichotomie et des principes relatifs aux relations financières intervenant dans le soin professionnel des malades (On peut aussi se reporter au Code de déontologie énoncé à l\u2019article 12 du Règlement du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.) 1.DANS SES RAPPORTS AVEC LE MALADE, l\u2019Associé (ou le Spécialiste certifié) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada doit informer le malade ou un membre de sa famille de l\u2019identité des médecins qui concourront à le traiter, doit être disposé à discuter ses honoraires avec le malade ou un membre de sa famille avant de remettre sa note, et doit remettre sa note à l\u2019égard des services qu\u2019il a lui-même rendus au malade.a) Informer le malade ou un membre de sa famille de l\u2019identité des médecins qui concourront à le traiter : Une fois qu\u2019un malade lui est envoyé pour le soigner et le traiter, le chirurgien est moralement et légalement responsable de son propre diagnostic préopératoire, de la décision d\u2019opérer, des soins préopératoires qui ne sont pas donnés, de l\u2019exécution de l\u2019opération et des soins (24) 132 Lavar MÉDicaL Juin 1961 postopératoires tant qu\u2019ils sont nécessaires.Ces responsabilités n\u2019interdisent pas de consulter des confrères.Il faut renvoyer le malade à son médecin quand 1l n\u2019a plus besoin de soins d\u2019ordre chirurgical.Il est important d\u2019envisager les soins chirurgicaux comme un travail d'équipe.Il faut informer le malade qu\u2019il sera peut-être soigné par plusieurs personnes sous la gouverne du chirurgien responsable.b) Etre disposé à discuter des bonoraires avec le malade ou un membre de sa famille avant de remettre sa note : La discussion des honoraires avant la remise de la note peut empêcher que le malade se méprenne ou s\u2019irrite au sujet des honoraires du chirurgien.On peut d\u2019habitude en arriver à s\u2019entendre en discutant franchement tous les points à considérer dans l\u2019établissement des honoraires.Les honoraires des Associés ou des Spécialistes certifiés doivent être proportionnés aux services rendus et à la faculté raisonnable de payer du malade.Sont exhorbitants les honoraires qui dépassent la valeur des services rendus ou la faculté de payer.La valeur des services exécutés dépend de la nature de l\u2019intervention, de la somme des actes chirurgicaux et de la compétence particulière requise.Le chirurgien ne doit exiger d\u2019honoraires que pour les services rendus par lui-même personnellement ou, sous sa direction, par ses employés ou ses associés chirurgicaux.Le médecin traitant (ou consultant) doit remettre sa propre note à l\u2019égard des services par lui rendus.La faculté raisonnable de payer est la mesure dans laquelle la personne responsable peut acquitter les honoraires sans compromettre la stabilité économique de sa famille.Pour déterminer la faculté de payer, 1l faut tenir compte de toutes les dépenses qui se rattachent au soin du malade.C\u2019est sur le niveau économique de la famille qu\u2019il faut se guider, peu importe l\u2019existence d\u2019une assurance contre les frais médicaux, sauf que l\u2019indemnité peut être considérée comme faculté de payer pour autant.L'assurance médicale n\u2019est pas destinée à servir d\u2019assise à l\u2019établissement d\u2019honoraires additionnels que ne justifie pas le niveau économique de la famille.Si deux médecins doivent remettre chacun leur note et s\u2019il est manifeste que le total des honoraires doit dépasser la faculté raisonnable de payer, il convient que les deux se consultent et réduisent leurs honoraires.c) Remettre une note à l\u2019égard des services qu\u2019il a lui-même rendus au malade : Paiement doit être fait séparément à chaque médecin, peu importe qu\u2019il y ait remise d\u2019une note distincte ou d\u2019une note globale détaillée.Du point de vue déontologique, l\u2019Associé (ou le Spécialiste certifié) ne peut payer le médecin traitant à l\u2019égard de services rendus par ce dernier dans le soin des malades ; l\u2019Associé (ou le Spécialiste) ne peut pas Juin 1961 Lavar.MÉDICAL 133 Cy .| : .non plus recourir à des subterfuges pour aider le médecin traitant à toucher des honoraires injustifiables (en permettant, par exemple, à ce dernier de rendre des services non nécessaires).2.DANS SES RAPPORTS AVEC SES CONFRÈRES, l\u2019Associé (ou le Spécialiste certifié) du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada doit refuser de participer ou de se prêter à des dispositions financières qui induiraiïent à lui envoyer un malade ; il doit refuser de permettre au médecin traitant de percevoir ses honoraires ; il doit refuser de percevoir les honoraires des autres médecins qui concourent au soin du malade.a) Refuser de participer ou de se prêter à des dispositions financières qui induiraient à lui envoyer un malade : Les responsabilités du médecin envers le malade l\u2019obligent à placer les intérêts du malade au-dessus de toute autre considération.Il doit être bien entendu que le médecin, qui envoie un malade à un confrère en vue de soins chirurgicaux, doit se guider uniquement sur la qualité des soins attendus du chirurgien.En obéissant à quelque autre motif, il viole la confiance que le malade met en lui.Il faut protéger le malade contre divers subterfuges qui s\u2019inspirent de motifs contraires à la déontologie: 1.Partage des honoraires chirurgicaux entre chirurgien et médecin traitant.Le partage des honoraires payés par un assureur constitue tout autant de la dichotomie que le partage d\u2019un paiement direct fait par le malade.2.Permettre au médecin traitant de percevoir du malade la note globale et de payer Ie chirurgien.3.Alterner l\u2019envoi des notes aux opérés, grâce à quoi chirurgien et médecin traitant perçoivent et conservent à tour de rôle tous les honoraires.4.Réduction disproportionnée des honoraires du chirurgien afin de permettre au médecin traitant d\u2019exiger pour ses services un prix excessif.5.Paiement du loyer d\u2019un cabinet d\u2019après un pourcentage du revenu professionnel, particulièrement lorsque le propriétaire (ou le locataire) des locaux peut envoyer des malades au chirurgien.6.Se prodiguer en frais d\u2019hospitalité à l\u2019endroit des médecins traitants.Il est contraire à la déontologie d\u2019accepter une bonification du fabricant (ou marchand) qui a fourni au malade un médicament, un appareil ou autre accessoire de traitement.Il est contraire à la déontologie pour un ophtalmologiste ou un chirurgien ophtalmique de retirer un bénéfice de la vente de lunettes ou des services d\u2019un opticien qui travaille dans son cabinet ou à qui 1l envoie des clients.Il est également contraire à la déontologie pour l\u2019Associé (ou le Spécialiste certifié) d'accepter une bonification d\u2019un laboratoire de pathologie ou d\u2019un radiologue.@5) 134 Lavar MEbpicaL Juin 1961 b) Refuser de permettre au médecin traitant de percevoir les honoraires chirurgicaux pour le chirurgien : Le chirurgien ne fait pas fonction de sous-entrepreneur dans le traitement chirurgical du malade.A moins que le chirurgien lui remette sa propre note, le malade n\u2019a aucun moyen de connaître le montant des honoraires du chirurgien.Le paiement du chirurgien par le médecin traitant peut inciter au partage des honoraires et peut se traduire pour le malade par une note excessive.c) Refuser de percevoir les honoraires des autres médecins qui concourent au soin du malade : Le malade a le droit de connaître combien exige de lui chaque médecin avec qui il est en rapport contractuel.II est indispensable pour cela que chaque médecin envoie et perçoive sa propre note.Le chirurgien assistant (autre que le médecin traitant) qui n\u2019a aucun autre rapport professionnel avec le malade est l\u2019employé du chirurgien et peut recevoir du chirurgien des honoraires d\u2019assistance si le montant en est indiqué sur la note envoyée au malade.Au sujet de la note, les groupes cliniques et les sociétés dûment constituées sont considérés comme des entrepreneurs uniques et peuvent envoyer une seule et même notre pour l\u2019ensemble des services rendus par chaque membre.II faut détailler Ia note afin que le malade sache quel médecin lui a rendu tel service.Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada condamne la chirurgie itinérante (Résolution adoptée par le Conseil à une réunion tenue à Ottawa, le 17 janvier 1961.) ATTENDU que le Conseil du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a étudié la question de la Chirurgie itinérante, c\u2019est-à-dire la chirurgie pratiquée sur un malade inconnu du chirurgien en un lieu éloigné de celui où le chirurgien exerce régulièrement et où le diagnostic et les soins pré- et postopératoires sont délégués à un autre médecin ; et ATTENDU que le Conseil du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada reconnaît que l\u2019acte chirurgical ne constitue qu\u2019une partie des soins chirurgicaux donnés au malade.IL EST RÉSOLU que le Conseil du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada condamne la chirurgie itinérante au sens défim ci-dessus parce qu\u2019elle est nuisible aux intérês du malade et contraire aux concepts actuellement régnants en matière de soins chirurgicaux complets. Juin 1961 Lavar MépicaL 135 SI, à cause de circonstances particulières, il vaut mieux pour le soin du malade que l\u2019acte chirurgical soit pratiqué par un chirurgien dans un hôpital éloigné du lieu où 1l exerce régulièrement, le chirurgien doit se charger du diagnostic et des soins pré- et postopératoires donnés au malade.Les honoraires du chirurgien à l'égard de ces services doivent être proportionnés aux services rendus et au temps durant lequel 1l s\u2019est absenté du lieu où 1l exerce régulièrement.Il ressort de ce qui précède que la déontologie et le bien du malade interdisent aux médecins ou aux caisses d\u2019assurance médicale de chercher à partager les honoraires chirurgicaux réguliers entre chirurgien intervenant et médecin.Un mémorable anniversaire Au début d\u2019un numéro de la Gazette médicale de France (mars 1961) consacré au diabète, les docteurs M.Dérot et P.Pignard rappellent en ces termes l\u2019anniversaire d\u2019une des plus importantes découvertes médicales de ce siècle.« L\u2019insuline aura quarante ans cette année.C\u2019est en effet le 14 août 1921 que les physiologistes canadiens Frédérick G.Banting et Charles H.Best obtinrent pour la première fois une hypoglycémie manifeste chez un chien dépancréaté en injectant par voie veineuse un extrait de pancréas préparé à l\u2019aide d\u2019une méthode originale.Au cours des mois suivants, ces deux savants parvenaient à maintenir en vie un chien dé- pancréaté durant 70 jours et montraient que l\u2019extrait hypoglycémiant était capable de relever le quotient respiratoire des animaux diabétiques.« La première communication de ces mémorables travaux devait être présentée en association avec Macleod fin de décembre 1921 au cours de la 34° réunion annuelle de l\u2019American Physiological Society, à New- Haven (Amer.J.Phys, 59 : 479, 1922).La méthode de préparation de «l\u2019insuline » semble dès lors suffisamment au point pour que puisse être pratiquée la première injection à un sujet diabétique.Celle-ci eut lieu le 11 janvier 1922.Les résultats cliniques sont remarquables.Ils font l\u2019objet, au cours de la même année d\u2019une publication princeps dans laquelle les auteurs rapportent que chez les diabétiques graves l'insuline normalise la glycémie, fait disparaître le glucose et l'acétone des urines, le quotient respiratoire, transforme radicalement l\u2019état clinique des malades.Ainsi, se trouvaient confirmées chez le diabétique, les premières observations faites sur l\u2019animal privé de pancréas.« Afin de parer aux demandes pressantes et toujours accrues des diabétiques, la fabrication de l\u2019insuline passe rapidement du laboratoire de recherche à l\u2019échelon industriel.C.H.Best prend en main la direction de la division insuline des laboratoires Connaught, de Toronto, tandis qu\u2019aux Etats-Unis la firme Eli Lilly, en étroite liaison avec les Canadiens, met au point la fabrication de la première insuline américaine.@n 136 Lavar MéDpicaL Juin 1961 « On connaît la suite : l\u2019amélioration constante de la qualité des préparations insuliniques et la mise au point, grâce aux travaux de Scott et de Hagedorn, d\u2019une gamme variée d\u2019insulines à action « retardée » qui ont permis à des millions de diabétiques de bénéficier de la magnifique découverte canadienne.« Sur un plan différent, l\u2019isolement de l\u2019hormone a suscité de passionnantes recherches expérimentales concernant des propriétés physiologiques, son mécanisme d\u2019action et sa structure chimique.« Première hormone de nature protéique connue et utilisée en thérapeutique, la découverte de sa constitution chimique présentait un inté- ret théorique et pratique des plus grands.De ces recherches est née la notion de spécificité chimique des diverses espèces, notion qui avait été longtemps soupçonnée pour l\u2019insuline.« On sait aujourd\u2019hui que la structure de l\u2019insuline des mammifères, quoique voisine, diffère pour chaque espèce.L\u2019insuline humaine dont la constitution exacte vient d\u2019être élucidée (1960) s\u2019écarte sensiblement des insulines commerciales qui sont d\u2019origine bovine alors qu\u2019elle est très proche de l\u2019hormone du porc.Or, on connaît les intéressants résultats obtenus avec l\u2019insuline de porc, chez les malades devenus « résistants » ou allergiques aux insulines courantes.« Ainsi donc, les 40 années écoulées depuis la naissance de l\u2019insuline auront été des plus fructueuses, mais bien des inconnues subsistent.Parmi les savants qui, de par le monde, consacrent leurs recherches à l\u2019hormone pancréatique nous ne pouvons omettre de rappeler que C.H.Best, qui vient de rappeler à propos l\u2019histoire de sa découverte (Forty years of interest in insulin, Brit.Med.Bull., 16 : 179-182, 1960) poursuit toujours son œuvre à la tête du Banting and Best department of medical research de l\u2019université de Toronto.» Un nouveau film de Smith, Kline & French Smith, Kline & French, une compagnie montréalaise de produits pharmaceutiques, vient de présenter un film concernant une nouvelle méthode qui pourrait être appelée à révolutionner le traitement de nombreux cas de crises cardiaques.Intitulé External cardiac massage, ce film traite d\u2019une toute récente technique permettant au cœur, qui a cessé de battre, de reprendre ses battements, sans pour cela qu\u2019on ait recours à l\u2019ouverture du thorax et au massage cardiaque direct.Fait en coproduction avec les promoteurs de cette méthode, R.Jude, W.B.Kouwenhoven et G.Guy Knickerbocker, tous attachés au Johns Hopkins Medical Institutions, ce film illustre comment cette technique substitue une pression externe aux contractions rythmiques normales du myocarde normal, maintenant ainsi un flot circulatoire suffisant à la conservation de la vie. Juin 1961 LavaL MeEbicaL 137 Cette technique, que l\u2019on a qualifiée « d\u2019étonnement efficace » fut employée, au Jobns Hopkins Hospital, sur plus de 100 malades ayant subi un arrêt du cœur.Soixante-deux pour cent des sujets furent ranimés et retrouvèrent, tant du point de vue du cœur que du système nerveux central, l\u2019état dans lequel ils se trouvaient avant la crise.Ce film illustre comment la compression manuelle de la partie inférieure du sternum comprime le cœur et force le sang dans les vaisseaux pulmonaires et organiques.Le relâchement de la pression permet au thorax de s\u2019élargir et au cœur de se remplir.Si la méthode est appliquée dans les quatre minutes qui suivent l\u2019arrêt cardiaque, accompagnée d\u2019une ventilation pulmonaire, elle peut véritablement renverser le pronostic fatal.External cardiac massage énumère les étapes qui doivent être suivies pour ranimer les malades dont le cœur a cessé de battre ou qui souffrent d\u2019une crise de fibrillation ventriculaire, tant à l\u2019hôpital qu\u2019en dehors.Ce film médical éducatif fait également une distinction entre l\u2019arrêt du cœur et la fibrillation ventriculaire, il illustre l\u2019emploi d\u2019un défibrillateur externe comme partie intégrante de la technique de réanimation, il montre enfin l\u2019application de cette technique aux bébés et aux enfants.Un groupe de huit experts, médecins éminents, ont participé à l\u2019élaboration du script.Ce sont les docteurs Claude S.Beck, de Western Reserve University, Donald W.Benson et Alfred Blalock, de The Johns Hopkins Medical Institutions, Gilvert S.Blount, de l\u2019université du Colorado, Peter Forsham, de l\u2019université de Californie, Edgar C.Hanks, du Presbyterian Medical Center, C.Walton Lillehei, de l\u2019université du Minnesota et Mason Sones, de The Cleveland Clinic.Ce métrage, produit par Smith, Kline & F; rench, est le quatrième d\u2019une série de films médicaux éducatifs réservés exclusivement au corps médical.II s\u2019agit d\u2019un film parlant et en couleurs, d\u2019une durée de 21 minutes.II peut être obtenu par un système de location gratuite en s\u2019adressant aux représentants locaux de la firme ou en communiquant directement avec Smith, Kline & French, 300, boulevard Laurentien, Montréal.La version française de cette production sera bientôt disponible sous le titre : Massage cardiaque transthoracique.Les autres films de cette série sont : Resuscitation of the Newborn ; Human gastric function et Recognition and management of respiratory acidosis.Ces films ne font allusion à aucun produit pharmaceutique.Un film de la Compagnie Ciba S\u2019il est peut-être plus facile à notre époque de photographier le signe de Koplick et les diverses phases de I\u2019 éruption chez un rougeoleux que de filmer une grue dans son nid, le travail reste à peu près le même.@8) 138 LavaL.MÉDICAL Juin 1961 Et pour celui qui manie l\u2019appareil, tout n\u2019est qu\u2019une question de temps.I! faut attendre.Cela explique peut-être pourquoi il a fallu deux ans pour réaliser un court métrage de 32 minutes 1l s\u2019agit d\u2019une étude filmée de 19 maladies contagieuses, qui fait partie d\u2019une nouvelle série intitulée Physical Diagnosis.Actuellement, six films de cette série sont déjà terminés et sont venus s\u2019ajouter à la cinémathèque de la Compagnie Ciba à Dorval, Québec.Ces films sont à la disposition des médecins, institutions d\u2019en- segnement et sociétés professionnelles, à titre de prêt.Outre les maladies contagieuses, les sujets traités dans la série Physical Diagnosis comprennent les troubles de l\u2019élocution, le larynx, l\u2019oreille et l\u2019audition, la démarche et les troubles moteurs.Tous ces films sont de 16 mm., en couleurs et sonores, commentés en langue anglaise.Un trio distingué accepte l\u2019invitation à juger le Physicians\u2019 Art Salon 1961 Hommes de talent, très bien qualifiés et sympathiques aux intérêts de l\u2019amateur pour la peinture et la photographie, voilà une appréciation brève mais précise des membres du jury choisis pour évaluer les œuvres qui seront inscrites au dix-septième Physicians\u2019 Art Salon annuel.Tenu à l\u2019occasion du congrès annuel de l\u2019Association médicale canadienne, pendant la semaine du 19 juin, le Salon occupera cette année toute la mezzanine des quartiers-généraux du congrès, à l\u2019Hôtel Reine- Elizabeth à Montréal.Ce Salon est un événement de plus en plus populaire et les médecins et étudiants en médecine canadiens y voient une véritable attraction et une occasion de mettre en évidence leurs talents artistiques et photographiques.Le but du Salon étant de stimuler l\u2019intérêt des médecins pour les arts et d\u2019encourager les efforts des artistes par des récompenses, le comité et la maison Horner sont vivement honorés du fait que des juges aussi hautement qualifiés que Harold Beament, r.c.a., Albert Cloutier, R.c.A., et Geoff.F.Rogers, aient consenti à faire le choix de quelque quarante- cinq œuvres dans les diverses catégories, pour l\u2019attribution du prix.M.Beament, artiste canadien accompli et respecté, a beaucoup voyagé dans le monde occidental où il a enregistré et interprété les scènes qui se sont présentées à lui.Après avoir fait du service actif lors des deux guerres mondiales, M.Beament s\u2019est retiré de la Marine en 1947, avec le titre de Commandant.Une de ses nombreuses fonctions a été celle d\u2019artiste naval senior de guerre.M.Beament a commencé à peindre en 1934 après une brève carrière légale.M.Albert Cloutier a été élevé et a fait ses études à Montréal.Ilest connu pour ses descriptions remarquables de la scène canadienne.Après avoir occupé les postes de surveillant des arts et de l'imprimerie au Dépar- Juin 1961 Lavar.MÉpicAL 139 tement des Services nationaux de guerre, de 1940, 4 1943, il a servi, pendant les deux années qui suivirent, comme artiste de guerre attaché au C.A.R.C.M.Cloutier est un ancien président du Art directors\u2019 Club of Montréal.M.Geoff.Roger, président des Arnott & Rogers Limited, photographes commerciaux de Montréal, apporte au jury une richesse d\u2019expérience et de succès dans le domaine de la photographie.Au cours de la deuxième guerre mondiale il a servi comme officier-photographe en charge des renseignements aériens, avec l\u2019armée canadienne en Europe.M.Rogers a reçu de nombreux trophées en photographie, parmi lesquels le Ansco Award pour monochromes, et le Eastman Award pour photographie en couleurs.Les quarante-cinq œuvres primées, parmi les huit cents Inscriptions ou plus attendues, auront vraiment reçu une évaluation judicieuse par le jury.XXXIII® Congrès français de médecine, et XXXI° Congrès de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Ces congrès, organisés par l\u2019Association des médecins de langue française se tiendront à la nouvelle Faculté de médecine, 45, rue des Saints- Pères, Paris (VI®°), sous la présidence du professeur Pasteur Vallery- Radot (France), et du professeur Pierre Jobin (Canada).PROGRAMME SCIENTIFIQUE Trois question feront l\u2019objet des travaux du Congrès : 1° Le rein des diabétiques ; 2° L\u2019athérosclérose ; 3° La réanimation.La séance solennelle d\u2019ouverture se tiendra au grand amphithéâtre de la nouvelle Faculté de médecine, 45, rue des Saints-Pères, le jeudi 21 septembre 1961 à 9 h.30, sous la Présidence effective de M.le ministre de la Santé publique et de la population.Les séances de présentation des rapports auront lieu au grand amphithéâtre de la nouvelle Faculté de médecine, le matin à 9 h.30, La discussion des rapports aura lieu à la fin de chaque séance.Les séances de présentation des communications libres auront lieu l\u2019après- midi à 15 heures. 140 LavaL MEbicaL Juin 1961 Jeudi, 21 septembre : LE REIN DES DIABÉTIQUES Président : Professeur A.VANNOTT1 (Lausanne), professeur R.Poinso (Marseille).10 h.30.\u2014 M.DéroTr, M.LEGRAIN et G.TcHoBrouTskY (Paris) : Le rein au cours du coma diabétique.10 h.50.\u2014 F.REuni (Berne) : Le syndrome de Kimmelstiel-Wilson.11 h.10.\u2014 P.CrOIzaT, C.TRÆGER, C.VIALA, G.MADONNA, P.PALIARD (Lyon): Les infections urinaires au cours du diabète.11 h.30.\u2014 H.Lestraper, H.MATHIEU et Mme R, Hai (Paris) : Le rein de Penfant diabétique.11 h.50.\u2014 R.DeuiL et R.SaLmon (Paris) : Rapports entre le diabète rénal et le diabète sucré.15 h.00.\u2014 Communications libres sur le rein des diabétiques.Président : Professeur BickEL (Genève).Vendredi 22 septembre : L\u2019ATHÉROSCLÉROSE Présidenis : professeur Roméo BoucHER (Montréal), professeur R.KouriLsKY (Paris).9 h.30.\u2014 A.Jouve et J.ToRRESANI (Marseille) : Étude expérimentale sur l\u2019athérosclérose.9 h.50.\u2014 R.Raynaup et Mme M.BROCKIER (Alger) : Le syndrome bumoral de l\u2019atbérosclérose.10 h.20.\u2014 L.FrÜüHLING et À.BATZENSCHLAGER (Strasbourg) : L\u2019anatomie pathologique de l\u2019athérosclérose.10 h.40.\u2014 C.Jimenez Dfaz (Madrid) : Thérapeutique de l\u2019athérosclérose.11 h.10.\u2014 R.FROMENT (Lyon), J.LENÈGRE, À.GERBAUX, J.HIMBERT et J.-L.BEAUMONT (Paris) : Athérosclérose et insuffisance coronarienne.15 h.00.\u2014 Communications libres sur l\u2019athérosclérose, président : professeur J.Roskam (Liège).Samedi 23 septembre : LA RÉANIMATION Présidents : Professeur A.MEraB (Beyrouth), professeur R.de VERNEJOUL (Marseille).9 h.30.\u2014 P.MorLaRET (Paris) : La réanimation dans les intoxications aiguës.9 h.50.\u2014 J.CrevsseL, A.GÉTÉ et R.Dereuze (Lyon) : La réanimation des brûlés. Juin 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 141 10 h.20.\u2014 H.ReinvOLD, J.Enperce, W.Van Wien, À.VAN WiEN et R.VERHOFT (Bruxelles) : La réanimation en chirurgie cardio-vasculaire.10 h.40.-\u2014 M.Renr, J.Van de WALLE et E.EGGERMONT (Louvain) : La 7 .> 4 réanimation du nouveau-né.11 h.10.\u2014 F.LHERMITTE et B.PERTUISET (Paris) : La réanimation dans les comas neurologiques.14 h.30.\u2014 Assemblée générale de l\u2019Association des médecins de langue française.15 h.00.\u2014 Communications libres sur la réanimation : président : M.le doyen H.HERMANN (Lyon).Secrétariat : Toute correspondance doit être adressée au professeur agrégé CTI.Laroche, 34, rue de Bassano, Paris (VIIIe).Congrès de l\u2019Acfas Le 29° congrès annuel de l\u2019Acfas aura lieu à l\u2019université d'Ottawa les 27, 28 et 29 octobre 1961.Le programme du congrès comprend, en plus des séances régulières des sections, un symposium sur les techniques audio-visuelles d\u2019enseignement.On peut se procurer le programme général du congrès au Secrétariat général de l\u2019Acfas.M.Jean-Marie Beauregard, directeur général et secrétaire de l\u2019Acfas, sera le représentant de l\u2019Acfas au prochain congrès de l\u2019Association française pour l\u2019avancement des sciences, qui aura lieu à Reims du 17 au 22 Juillet prochain.Cours de cardiologie aux médecins praticiens Endroit : Institut de cardiologie de Montréal.Date : Lundi 30 octobre au samedi 4 novembre 1961.Invités d'honneur : Docteur Léon Gallavardin, cardiologue, Docteur Pierre Michaud, chirurgien, Lyon, France.QUATRE DÉMONSTRATIONS CLINIQUES : Auscultation des lésions valvulaires acquises et des malformations congénitales.SIX CONFÉRENCES : Docteur Léon GALLA VARDIN 1° La phonocardiographie : précisions qu\u2019elle peut apporter à l\u2019auscultation et au diagnostic ; 142 LavaL MEeEbpicaL Juin 1961 2° L\u2019arythmie compléte.Forme permanente et forme paroxystique.Conduite à tenir ; 3° Diagnostic d\u2019une syncope.Docteur Pierre MICHAUD , 1° Apport de l\u2019angiocardiographie sélective dans le diagnostic et les indications opératoires de certaines cardiopathies congénitales et acquises ; 2° L'hypothermie profonde associée à la circulation extra-corporelle dans la chirurgie à ciel ouvert ; .3° Les possibilités chirurgicales dans le traitement chirurgical de l'insuffisance mitrale.HUIT « PANELS ) : 1° Diagnostic et traitement de la fièvre rhumatismale ; 2° Classification et diagnostic des malformations congénitales ; 3° La chirurgie des malformations congénaitales ; 4° Traitement de l\u2019bypertension artérielle ; 5° Traitement de l\u2019insuffisance cardiaque ; 6° Diagnostic de la maladie coronarienne ; 7° Traitement de la maladie coronarienne ; 8° La chirurgie des lésions valvularres.CINQ FORUMS : Réponses aux questions des auditeurs.Inscription : Cinquante dollars.Correspondance : Cours de cardiologie a/s Docteur Paul DAaviD Institut de cardiologie de Montréal, 5415, boulevard de l\u2019Assomption, Montréal 36.Journées nationales de médecine du travail Les VII® journées nationales de médecine du travail auront lieu à Paris les 17, 18 et 19 septembre 1962.Le congrès portera sur les sujets suivants : Les gauchers au travail ; Les horaires de travail.Pour toute information s\u2019adresser au secrétariat du Congrès, 15, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI°). Juin 1961 Lavar MépicaL 143 V° Congrès international de la Société internationale cardio-vasculaire Le congrés aura lieu du 7 au 9 septembre 1961 à Dublin, Irlande.Programme : Symposium sur le traitement chirurgical des oblitérations artérielles viscérales.,\u2014 Forum cardio-vasculaire (session conjointe avec la Société internationale de chirurgie).\u2014 Symposium sur l\u2019hypothermie profonde en chirurgie cardiaque.Président : Ch.Rob, Rochester (U.S.A.).Secrétaire général : H.Halmovici, 715 Park Avenue, New-York 21 (U.S.A.).XVI Conférence internationale de la tuberculose La réunion aura lieu du 10 au 14 septembre 1961 à Toronto.Secrétaire général : Docteur C.W.L.Jeanes, Ottawa.A Tissue de la Conférence internationale de la tuberculose aura lieu, à Toronto, le 15 septembre, la réunion annuelle de l\u2019Union internationale contre la tuberculose.Nouvelle résidence d\u2019infirmières à l\u2019Hôpital Saint-Luc L\u2019Hôpital Saint-Luc de Montréal recevra une subvention fédérale de plus de $262 900 destinée à couvrir une partie des frais de construction d\u2019une nouvelle résidence d\u2019infirmières.C\u2019est ce qu\u2019a annoncé aujour- d\u2019hui à Ottawa l\u2019honorable J.Waldo Monteith, ministre de la santé nationale et du bien-être social.La construction, déjà terminée, permet de loger 227 personnes et abrite également des salles de classe, des laboratoires et une salle de conférences.L'ancienne résidence, qui peut loger 122 personnes, sera transformée pour loger les internes, les malades mentaux et les employés.Construction d\u2019un hôpital général à Repentigny Une subvention fédérale dépassant $177 300 contribuera à couvrir les frais de construction d\u2019un hôpital général à Repentigny (P.Q.). 144 Lava\u2026 MÉDicaL Juin 1961 C\u2019est ce qu\u2019a annoncé aujourd\u2019hui à Ottawa l\u2019honorable J.Waldo Mon- teith, ministre de la santé nationale et du bien-être social.L'hôpital comprendra 63 lits, 23 berceaux, six lits d\u2019infirmière et des services modernes de médecine, de chirurgie et de maternité.L\u2019Hôpital Le Gardeur est le premier hôpital général construit a Repentigny et desservira une population de 30 000 personnes, population qu\u2019on s\u2019attend à voir atteindre le chiffre de 80 000 dans les dix prochaines années.Subvention fédérale à un établissement psychiatrique de Montréal La Retraite Saint-Benoit, de Montréal, a bénéficié d\u2019une subvention fédérale à la construction hospitalière qui l\u2019aidera à bâtir une école et une résidence d\u2019infirmières, annonce aujourd\u2019hui le ministère de la santé nationale et du bien-être social.Une somme de $48 700 a été mise à la disposition de l\u2019institution pour l\u2019aider à construire un nouvel édifice qui abritera une école et des logements pour les infirmiers de l\u2019Ordre des Frères de la Charité.Lorsqu\u2019elle sera terminée, la résisence comprendra 34 lits destinés au personnel infirmier.La Retraite Saint-Benoît est un hôpital psychiatrique. NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES KENALOG-ORABASE (Pr) E.R.Squibb & Sons of Canada, Limited Description.Préparation entièrement nouvelle d\u2019acétonide de triamcinolone Squibb à 0,1 pour cent pour le traitement des lésions aiguës et chroniques de la bouche.Le Kenalog est un corticostéroïde synthétique doué de propriétés antiphlogistique, antiprurigineuse et anti-allergique prononcées ; Il procure un soulagement prompt et bienfaisant de la sensibilité, de la douleur, de l\u2019inflammation et des plaies de la bouche.L\u2019Orabase est un excipient adhésif entièrement nouveau servant à maintenir la médication sur la muqueuse ; composé de gélatine, de pectine et de carboxyméthylcellulose de sodium dans du Plasti- base (excipient oléagineux Squibb), il posséde une force adhésive telle que la médication demeure en contact intime avec les lésions pour une durée prolongée.Indications.Lésions aiguës et chroniques de la muqueuse buccale, la stomatite ulcéreuse récidivante, le lichen plan érosif, la stomatite prothétique, les lésions traumatiques y compris les points de contact douloureux avec le dentier, la gingivite et la stomatite desquamantes, et la stomatite aphteuse.Administration.Étendre une couche mince de Kenalog-Orabase sur la lésion.Appliquer le médicament au moment du coucher afin que le stéroïde soit en contact avec la lésion toute la nuit.II est parfois nécessaire d\u2019appliquer la préparation deux ou trois fois par jour, de préférence après les repas.Présentation.Tubes de cinq grammes ; chez les fournisseurs habituels.(30) 146 Lavar.MÉDicaL Juin 1961 « FORTIMYCINE » FORTE (aqueuse) Ayerst, McKenna & Harrison, Limited Composition.Après dilution, la dose de 2,6 cm3 renferme : Pénicilline G potassique.1 000 000 u.1.Sulfate de streptomycine.0,50 g Indications.Toutes les infections dues aux bactéries dont on connaît la sensibilité à la pénicilline ; infections mixtes ou d\u2019étiologie inconnue.À titre prophylactique, on l\u2019emploie avant et après les interventions chirurgicales.Administration.La posologie et la durée du traitement dépendent entièrement de la nature et de la gravité de l\u2019état, et de la réaction clinique du malade.La thérapeutique sera poursuivie jusqu\u2019à disparition totale de tout signe d\u2019infection.Présentation.N° 963, en fioles de une et cinq doses."]