Laval médical, 1 septembre 1961, Septembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.32 N° 2 SEPTEMBRE 1961 COMMUNICATIONS OSTÉOME OSTÉOÏDE par Louis-Philippe ROY et J.-C.PATRY Avant de rapporter les quelques observations qui nous intéressent, nous croyons qu\u2019il est opportun de revoir certains détails de cette lésion osseuse qu\u2019on ne semble pas encore avoir définitivement classée aujour- d\u2019hui.Certains la groupent parmi les tumeurs bénignes, d\u2019autres, parmi les réactions osseuses d\u2019origine indéterminée.Quoi qu\u2019il en soit, l\u2019ostéome ostéoïde est une petite lésion osseuse circonscrite, mesurant rarement plus de deux centimètres de diamètre.Elle est cliniquement caractérisée par une douleur qui n\u2019est pas proportionnée à la lésion.Les rayons X nous montrent une petite zone sphérique transparente entourée d\u2019une forte zone de sclérose.Au microscope, on voit un foyer d\u2019osséine entouré d\u2019un réseau de fines travées d\u2019os jeune dans un tissu conjonctif vascularisé.C\u2019est Jaffe, en 1935, qui en fit une entité a part.Il en décrivit cinq cas et lui donna le nom d\u2019ostéome ostéoïde.Bergstrand, en 1930, décrivit quelque chose de semblable.Il considérait cette lésion comme non inflammatoire et non néoplasique et en arriva à la conclusion qu\u2019il (1) 148 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 s\u2019agissait plutôt de vestiges congénitaux.Cinq ans plus tard, Jaffe classa la lésion parmi les néoplasmes bénins C\u2019est une affection que l\u2019on rencontre assez fréquemment.On en a rapporté au moins trois cents cas dans la littérature médicale.On a rencontré cette tumeur dans à peu près tous les os du squelette.Cependant, la moitié des cas se voient aux membres inférieurs, plus spécialement au fémur.Sherman, dans The Journal of Bone and Joint Surgery, de 1947, a rapporté des cas d\u2019ostéome à localisation vertébrale.Dans le même Journal de février 1959, on rapporte d\u2019autres cas à localisation vertébrale également.Dans l\u2019American Journal of Surgery de juillet 1957, on rapporte des cas d\u2019ostéome ostéoïde situés au poignet et à la main.Contrairement à la plupart des lésions osseuses, l\u2019ostéome ostéoïde peut apparaître n\u2019importe où dans l\u2019os, pas nécessairement dans la métaphyse.Il se localise le plus souvent dans la diaphyse.On a toutefois rapporté un cas à localisation épiphysaire.Il peut être entouré d'os spongieux, 1l peut se localiser sur le bord interne de la corticale, dans la corticale même comme sur la table externe du cortex, directement sous le périoste.La caractéristique clinique la plus importante est la douleur.Le patient ressent d\u2019abord une douleur agaçante qu\u2019il attribue à une raideur musculaire ou encore à un traumatisme ancien.Après des semaines, des mois et même des années parfois, la douleur devient plus intense, plus irritante et un point douloureux se précise.Comme dans bien d\u2019autres lésions osseuses, la douleur est habituellement plus marquée, la nuit.La plupart des malades disent que l\u2019aspirine les soulage beaucoup.Habituellement, la douleur est à l\u2019endroit de la lésion ; cependant, quand l\u2019ostéome ostéoïde est au bout proximal du fémur, spécialement dans le col, la douleur, peut irradier dans la jambe et faire penser à une hernie discale.Le diagnostic n\u2019est habituellement fait qu\u2019après plusieurs mois.A ce moment, il y a souvent limitation des mouvements et atrophie musculaire.Éventuellement, on note un gonflement ou une masse dus à un épaississement de l\u2019os.Il n\u2019y à ni rougeur, ni chaleur locale, comme dans les cas d\u2019infection. Septembre 1961 Lavar.MÉpicaL 149 L\u2019ostéome ostéoïde est deux fois plus fréquent chez l\u2019homme que chez la femme.Il se rencontre le plus souvent entre dix et vingt-cinq ans.Sur une série de trente cas rapportés par Jaffe et Lichtenstein, cinq cas seulement ne tombent pas dans cette catégorie.Aegerter et Kirkpatrick rapportent un cas chez un patient âgé de quatre ans et un chez un patient de cinquante-quatre ans.L\u2019ostéome ostéoïde peut donc se rencontrer chez des individus de tout âge.PATHOGÉNIE La cause de l\u2019ostéome ostéoïde est inconnue.Avant la publication de Jaffe, en 1935, cette lésion était classée parmi les lésions traumatiques, ischémiques ou infectieuses.II en a fait une lésion néoplasique bénigne.Cependant, cette hypothèse peut être écartée, comme le font remarquer Aegerter et Kirkpatrick, de Philadelphie.La plupart des auteurs croient aujourd\u2019hui qu\u2019une cellule se transforme en néoplasme seulement lorsque son noyau, par un mécanisme héréditaire, s\u2019est définitivement métamorphosé.Il en résulte que cette cellule ne Joue plus le rôle qui lui est propre.Le néoplasme ne reste jamais stationnaire et les cellules qui le composent se divisent à l\u2019infini sans cesser de s\u2019accroître.Nous en déduisons que toute lésion qui ne progresse pas, qui reste stationnaire, ne peut pas être étiquetée néoplasique.S1 l\u2019on accepte ces principes, on en conclut que l\u2019ostéome ostéoïde n\u2019est pas un néoplasme.A preuve, Il semble qu\u2019une fois le diagnostic radiologique fait, la lésion même ne s\u2019accroit pas.Au contraire, parfois, elle semble rapetisser.Même si la réaction périlésionnelle semble s\u2019accroître, la lésion elle-même reste à un statu quo, au même titre que le cal osseux à l\u2019endroit d\u2019une fracture.Le défaut de croissance de l\u2019ostéome ostéoïde met grandement en doute son origine tumorale.De plus, Moberg, dans Bone and Joint Surgery, de 1951, et Golding, en 1954, rapportent deux cas d\u2019ostéome ostéoïde qui auraient guéri seuls après sept ans.Comme il n'y a pas eu de biopsie, on peut toujours mettre en doute leur diagnostic clinique. 150 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 Et, qui plus est, microscopiquement, la lésion n\u2019a pas les caractères d\u2019une tumeur.Le tissu osseux normal est remplacé par de l\u2019osséine, des petits fragments d\u2019os et du tissu de granulation.La région centrale de la lésion semble formée de tissu plus jeune et plus actif, faisant penser que la lésion guérit par le centre ; ceci expliquerait en partie pourquoi la lésion ne grossit pas.La cause de la réaction scléreuse périlésionnelle s\u2019explique assez mal.Golding pense que la lésion ferait une compression suffisante pour amener une ischémie ; celle-ci serait responsable, par Ie processus habituel, d\u2019une reminéralisation abondante.PRONOSTIC Nous avons vu que l\u2019ostéome ostéoïde peut guérir de lui-même, mais le processus est extrêmement long et nous croyons qu\u2019il serait inhumain pour un chirurgien de laisser souffrir ainsi son patient, spécialement lorsqu\u2019on sait que l\u2019excision de la lésion amène un soulagement instantané.L\u2019ostéome ostéoïde peut récidiver si l\u2019excision n\u2019a pas été suffisante.Certains auteurs suggèrent de bien localiser la lésion sous écran fluoro- scopique en mettant en place une aiguille comme marqueur ; d\u2019autres demandent de radiographier après l\u2019opération la partie d\u2019os excisée, pour être bien sûr que toute la lésion a été enlevée.Si l\u2019ostéome ostéoïde a été enlevé en entier, la guérison est complète et absolue.PRÉSENTATION DE CAS Dans les dossiers de 1945 à aujourd\u2019hui, nous relevons sept cas d\u2019ostéome ostéoïde.Les plus jeune des malades a seize ans et le plus vieux, vingt-sept ans.Sur ce nombre, il y a quatre hommes et trois femmes.Nous avons dit plus haut, que 50 pour cent des ostéomes ostéoïdes se localisent aux membres inférieurs, et plus spécialement au fémur.Sur les sept cas relevés, un seul cas s\u2019est localisé au tiers supérieur du tibia.Dans les deux autres cas, les lésions étaient au deuxième cunéiforme droit et à la deuxième phalange du deuxième orteil. Septembre 1961 LavarL MÉDICAL 151 Observation clinique : Un adolescent de treize ans, sans diathèse familiale ni passé pathologique important a été hospitalisé, le onze Juillet 1960, pour une douleur importante et de la tuméfaction au genou gauche sur le condyle externe ; cette tuméfaction est apparue la semaine précédente.Dans l\u2019histoire, on relève une chute sur le genou gauche, 1l y a deux ans, qui a été suivie de douleurs.Cette douleur allait en augmentant depuis un an.Arai grissement de vingt livres au cours des deux derniers mois.Le patient nous dit que la « douleur lui coupe l\u2019appétit ».L'examen subjectif est sans autre particularité.A l\u2019examen objectif, on note un gonflement marqué des tissus mous au niveau du genou, côté externe, avec limitation de la flexion et de l\u2019extension.On note également un peu d\u2019atrophie musculaire et une hypertrophie bilatérale des ganglions inguinaux.L\u2019hémoglobine est à 14,5 grammes.Le rapport des radiologistes se lit comme suit : « Condensation sur le bord postérieur du condyle externe.Perte de substance arrondie à bord scléreux au niveau de cette zone dense.Léger diastasis articulaire et épaississement de la synoviale à ce niveau.Lésion possiblement tuberculeuse?Il faut aussi penser à un ostéome ostéoïde ou à une tumeur enchondrale.» Avant de faire la biopsie, les mêmes diagnostics ont été envisagés, on a surtout pensé à une tuberculose du condyle externe.La biopsie a été faite et le rapport histologique se lit comme suit : « Quelques-uns des prélèvements montrent des foyers formés par de nombreuses travées osseuses 1rrégulières, composées d\u2019os de néoformation, présentant très peu de calcification.Ces travées sont séparées par un tissu hémorragique et formées en grande partie par de très nombreux ostéoblastes qui sont tuméfiés ; on y trouve aussi quelques ostéoclastes.Ces foyers sont entourés en périphérie par du tissu osseux normal.Il n\u2019y a aucun signe de malignité et aucun changement pouvant faire penser à une lésion tuberculeuse.Diagnostic : ostéome ostéoïde.L'enfant quitte l\u2019hôpital le dix-huit juillet, immobilisé par un plâtre s'étendant de la cheville au tiers supérieur de la cuisse.Quinze Jours plus tard, il revenait pour ablation des points et du plâtre.Il ne pré- 152 LavaL MEbicaL Septembre 1961 sentait aucun symptôme de maladie.I! est revenu le cinq septembre, guéri cliniquement.CONCLUSION Bien que, récemment, plusieurs articles aient été publiés sur le sujet et que leurs auteurs diffèrent d\u2019opinion quant à la nature de la lésion, 1l reste que l\u2019ostéome ostéoïde est une entité clinique, radiologique et pathologique bien définie.Entité à laquelle il faut penser, surtout lorsque le patient qui consulte se plaint de douleur intense au membre inférieur.Nous croyons que la localisation sur l\u2019épiphyse est rare, car, d\u2019après les lectures que nous avons faites en vue de la présentation de ce travail, il n\u2019y en aurait qu\u2019un cas actuellement. HERNIE HIATALE ET ANGINE DE POITRINE * par Joseph DOUVILLE La hernie diaphragmatique hiatale emprunte souvent une symptomatologie pseudo-angineuse et s\u2019associe fréquemment à l\u2019insuffisance * > x I I coronarienne ; c\u2019est ce que nous porte à conclure une étude récente de dix cas de hernie diaphragmatique hiatale.A part les hernies traumatiques diaphragmatiques, il en existe trois types principaux selon le site qu\u2019elles occupent : 1° La hernie postéro-latérale, qui fuse par le foramen de Bordaleck ; 2° La hernie rétrosternale, qui fuse par l\u2019espace de Larrey ou foramen de Morgani ; 3° La hernie hiatale, qui fuse par l\u2019hiatus œsophagien.Ce dernier type est de beaucoup le plus fréquent et le plus difficile à dépister parce qu\u2019on oublie cette possibilité.Depuis quelques années, un nombre important de hernies hiatales ont été décelées.Elles étaient minuscules chez la majorité des patients.Or, nous savons que la symptomatologie de toute hernie n\u2019est pas proportionnelle à sa taille, ni à son volume.La fine pointe herniaire est souvent plus orageuse que la hernie de grande taille.Tout dépend du site, des réflexes et des possibilités d\u2019obstruction.* Travail reçu pour publication le 2 mai 1961. 154 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 Depuis deux ans, dans notre clientèle privée, les circonstances nous ont permis de trouver dix hernies hiatales (sept hommes et trois femmes) qui toutes ont été confirmées radiologiquement.Huit de celles-là ont été dépistées depuis un an, à cause d\u2019une recherche plus attentive, sans systématisation, toutefois.Tous les patients se plaignaient d\u2019épigastralgies et de rétrosternalgies d\u2019intensité variable ; la plupart ayant des irradiations thoraciques, cervicales ou brachiales.Cinq des dix hernieux ont subi un électro-cardiogramme chez le cardiologue.Ces cing électro-cardiogrammes dévoilaient tous une ischémie coronarienne à des degrés divers.Les cing autres ne s\u2019y sont pas encore soumis, pour des raisons pécuniaires ou autres.RELATIONS NEUROLOGIQUES Pour comprendre la symptomatologie de la hernie hiatale, sa similitude avec celle de l\u2019insuffisance coronarienne, et la possibilité de l\u2019association de ces deux affections, rappelons quelques détails sur l\u2019innervation : 1.Le pneumogastrique est sensitif en même temps que moteur ; 2.Il innerve les viscères du cou, du thorax et de l\u2019abdomen ; 3.I s\u2019accole à l\u2019æsophage en formant le plexus œsophagien et traverse le diaphragme par l\u2019hiatus du même nom (siège de la hernie hiatale) ; 4, Il distribue des rameaux cardiaques, œsophagiens et gastriques ; 5.Il s\u2019anastomose au grand sympathique par le plexus carotidien et le plexus cardiaque ; 6.Le nerf phrénique s\u2019anastomose au grand sympathique et descend le long du péricarde avant d\u2019innerver le diaphragme.Les réflexes engendrés par la hernie hiatale peuvent donc être de type vagal ou de type sympathique et atteindre les viscères abdominaux, thoraciques et cervicaux ; cela, autant sur le plan moteur que sur le plan sensitif.Remarquons, en plus, que la hernie hiatale habituelle se développe aux dépens de la muqueuse gastrique par l\u2019intérieur du cardia à la façon Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDicaL 155 d\u2019une invagination.Elle ne porte le nom de hernie que parce que son trajet dépasse l\u2019orifice diaphragmatique.Il s\u2019agit d\u2019une intussusception plutôt que d\u2019une juxtaposition ; en d\u2019autres termes, la muqueuse gastrique est aspirée vers l\u2019œsophage à travers le cardia ; parfois cette intussusception ne se produit qu\u2019au moment précis de la déglutition.SYMPTOMATOLOGIE I.Période muette ou hyposymptomatique Quoique ayant une étiologie congénitale, la hernie hiatale ne présente que des signes minimes durant les trente premières années de la vie.On ne les reconnaît souvent qu\u2019en rétrospective, à l\u2019occasion de la découverte définitive de l\u2019affection.Ce sont, en miniature, les malaises que nous énumérerons dans la période symptomatique.Parfois, le mutisme est complet.II.Période symptomatique Les troubles commencent vers la trentaine habituellement ; parfois, beaucoup plus tard.Ils s\u2019accentuent, avec l\u2019âge, de la même manière que dans les hernies ordinaires, évoluant par accès douloureux et rémissions indolores.Rares sont les crises violentes.Comme toute hernie, la hernie hiatale simule donc un certain cyclisme dans le temps et subit l\u2019influence de la digestion et des efforts (les efforts identiques à ceux qui agacent les hernieux).A.SYMPTÔMES SUBJECTIFS : Les symptômes subjectifs relèvent du mélange des irritations mécaniques et chimiques (reflux) provoquant des malaises locaux et des réflexes à distance.Ils sont exacerbés par l\u2019augmentation de la pression intra-abdominale, comme peuvent la produire : a) La flexion du tronc (signe du lacet) ; b) La compression externe (ceinture, corset) ; c) La phase digestive (gaz, ballonnement). 156 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 1.Symptômes locaux : Les symptômes locaux sont légers dans les phases de rémission (tiraillement), marqués dans les accès (subocclusion) et violents dans les crises (occlusion).a) Malaise épigastrique (constant) : plénitude, tiraillement, torsion, ou petite douleur vague ; b) Régurgitations acides ou brûülements œsophagiens (presque constants) : soulagés par les alcalins ; c) Dysphagie de déglutition (fréquente) : pseudo-spasme de quelques secondes, par blocage ; d) Rétrosternalgie en boule constrictive (accès et crises).Ces symptômes s\u2019accompagnent d\u2019irradiations multiples plus ou moins violentes selon le degré d\u2019irritation herniaire et péri-herniaire.Les douleurs réflexes ont toujours leur épicentre à l\u2019épigastre.2.Signes d\u2019ordre réflexe : Ces signes sont commandés par les nerfs phrénique, parasympathique, sympathique et leurs anastomoses.Ils sont sensitifs, moteurs ov vaso-moteurs.a) Réflexes sensitifs : Ces réflexes sont de la paresthésie jusqu\u2019à la douleur : 1) Rétrosternalgies et sussternalgies constrictives ou autres : constantes aux accès et crises, souvent agaçantes durant les rémissions ; 11) Précardialgies : petites constrictions agaçantes ou douleur sourde ; fréquentes aux rémissions ; raisons fréquentes de consultations ; iii) Thoracalgies fixes ou mobiles, antérieures ou postérieures : fréquentes aux rémissions ; iv) Cervicalgies et brachialgies: fréquentes aux rémissions (paresthésies) ; fréquentes aux crises (douleurs) ; v) Malaises susclaviculaires d\u2019ordre phrénique : taquinent souvent aux rémissions ; vi) Otalgies : irradiation par la branche auriculaire du pneumogastrique (rare).Remarquons l\u2019aspect anginoïde des quatre premiers réflexes sensitifs (L, I, NI et IV). Septembre 1961 LavaL MÉDicaL 157 b) Réflexes moteurs : 1) Cardiaques : Extra-systoles dans les phases digestives et autres ; Tachycardies, paroxystiques ou autres ; Bradycardies, paroxystiques ou autres ; 11) Broncho-pulmonaires : Toux irritative nocturne ; Dyspnée 1rritative légère.c) Réflexes vaso-moteurs : 1) Cardiaques : a) Syndromes anginoïdes : Presque constants aux crises ; b) Syndromes angineux (?) : possibles puisque cinq électro-car- diogrammes sur cinq indiquent une ischémie coronarienne.(Coexistence ou interdépendance ?).ii) Céphaliques : a) Étourdissements, vertiges (fréquents) ; b) Céphalées (occasionnelles) ; c) Pertes de conscience (rares).A cause de la ressemblance notable des symptômes herniaires hiataux avec ceux de l\u2019angine de poitrine et même avec ceux de l\u2019infarctus du myocarde, il est prudent de souligner que les incidents, déclenchant les accès et les crises, comportent des nuances que seul un questionnaire serré peut déceler.Nous y reviendrons.B.SIGNES OBJECTIFS : 1.Relèvement épigastrique : En refoulant manuellement l\u2019épigastre vers le haut, les doigts recourbés comme pour prendre l\u2019estomac à pleine main, on arrive la plupart du temps à déclencher les réflexes et malaises locaux dont s\u2019est plaint le patient.Si on retire vers le bas, on soulage le malade ; vers le haut, on reproduit à volonté le syndrome deuloureux.Le reste de l\u2019abdomen est indolore.Le relèvement épigastrique est positif presque exclusivement durant et après les accès douloureux.Les périodes de rémissions sont souvent muettes à cet examen. 158 LAavAL MÉDICAL Septembre 1961 2.Radiographie : L'image radrographique positive est encore le meilleur signe objectif.Toutefois, comme une hernie peut facilement être invisible (parce que réduite), le médecin devra attirer l\u2019attention du radiologiste sur la possibilsté herniaire.Une radiographie négative n\u2019éliminera la hernie hiatale que si elle a été répétée dars des conditions avantageuses spéciales connues de nos radiologistes.DIAGNOSTIC CLINIQUE 1.D'abord y penser, surtout chaque fois que le syndrome nous oriente vers l\u2019insuffisance coronarienne (chronique, subaiguë ou aiguë) par les épigastralgies, les rétrosternalgies ou les irradiations cervico- brachiales.2.Une histoire attentive et serrée est le point capital.En remontant dans la jeunesse on retrouve les malaises répétés, dans les phases digestives, sans lendemain, énumérés avec les symptômes subjectifs.3.Le relèvement épigastrique fortement positif nous permet de poser un diagnostic presque certain durant les périodes de douleurs et surtout dans les heures qui suivent le soulagement.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 1.L\u2019ulcus peptique, la pancréatite, la cholécystite, la perforation gastrique, etc., donnent à la palpation, des douleurs électives qui n\u2019existent pas dans la hernie hiatale.2.L\u2019angine de poitrine est l\u2019embarras le plus fréquent, d\u2019autant plus qu\u2019elle peut s\u2019intriquer au syndrome.Elle nécessite donc une attention spéciale.Presque tous les patients souffrant de hernie hiatale se sont crus angineux aux périodes douloureuses ; d\u2019ailleurs, cinq électro-cardiogrammes démontrant une ischémie coronarienne étaient suffisants pour ébranler.Toutefois le hernieux, comme l\u2019angineux, nous raconte que les crises surviennent souvent à la suite d\u2019un effort.C\u2019est un écueil d\u2019interprétation à contourner, car le genre d'effort est différent. Septembre 1961 Lavar MÉDicaL 159 a) Dans l\u2019angine de poitrine l\u2019effort est un exercice physique demandant des mouvements répétés, tels que la marche (surtout avec obstacles comme le vent, la neige), ou la montée d'une pente, d\u2019une escalier.La constance d\u2019apparition des malaises à ces efforts est un signe d\u2019angine, de même que leur disparition au repos.La relation entre l\u2019effort et les malaises milite pour l\u2019ischémie coronarienne.L\u2019effort occasionné par les émotions engendre une hypoxie douloureuse du myocarde.La thrombose coronarienne et le stade préthrombosique se distinguent par l\u2019état de prostration plus prononcé du malade et la persistance de la douleur, ainsi que par les signes franchement cardiaques souvent dépistables.b) Dans la hernie hiatale l\u2019effort des mouvements répétés n\u2019engendre pas de malaise, maïs les soulage souvent.L\u2019inconstance est la règle.II n\u2019y a pas de relation franche entre l\u2019effort et les malaises.L\u2019effort dont parle le patient consiste en mouvements non répétés, tels que la levée d\u2019un poids, la flexion du tronc (tension intra-abdominale) ou le redressement du tronc après flexion prolongée (décrochage herniaire).La digestion pénible et les émotions peuvent exacerber les malaises de façon inconstante.\u2019état général reste habituellement bon.La pression artérielle se maintient.c) L'électro-cardiogramme peut révéler de l\u2019insuffisance coronarienne chez le hernieux hiatal ; à l\u2019inverse, il peut être négatif chez l\u2019angineux, dans les cas légers d\u2019insuffisance coronarienne chronique.Bien entendu, dans l\u2019ischémie prononcée du myocarde, l\u2019électro-cardiogramme est plus significatif.Mais, les cas limites présentant une réponse douteuse à l\u2019électro-cardiogramme ne doivent pas nous entraîner automatiquement vers le diagnostic de l\u2019angor-pectoris.Une telle erreur pourrait engendrer une catastrophe physique ou émotive percutant autant la famille que le malade.Se rappeler constamment que le diagnostic d\u2019angine de poitrine ne doit jamais être énoncé tant qu\u2019il y a un doute ! Cela ne doit pas nous faire oublier les deux possibilités suivantes : 1) Le syndrome angineux dans ses variétés (pur, mixte ou intriqué) ; 160 LavAaL MÉDICAL Septembre 1961 11) Le syndrome angmoïde d\u2019origine extracardiaque projettant des douleurs thoraciques trompeuses et donnant des électro-cardiogrammes douteux ou temporairement positifs.En résumé, l\u2019électro-cardiogramme ne tranche pas toujours la question et doit se complêter d\u2019un examen sérieux.CONCLUSIONS En présence d\u2019épigastralgies et de rétrosternalgies déclenchées par effort, ne concluons pas trop vite à l\u2019angine de poitrine.Le questionnaire nuancé et serré s\u2019impose avant l\u2019électro-cardiogramme.On doit porter une attention spéciale sur le genre d\u2019effort qui a provoqué les malaises, et, le noter particulièrement sur la feuille de demande d\u2019électro-cardiographie.Un électro-cardiogramme positif devrait toujours être suivi d\u2019une radiographie de l\u2019estomac et du duodénum avec recherche spéciale de la hernie hiatale, en plus des autres recherches habituelles.La découverte d\u2019une hernie hiatale commande à son tour un électrocardiogramme et un bilan cardiaque, car les troubles coronariens semblent fréquents chez les hiataux (cinq électro-cardiogrammes positifs).Rappelons-nous aussi qu\u2019une radiographie négative, quand on a des doutes sérieux, n\u2019élimine pas nécessairement la hernie hiatale ; pas plus, d\u2019ailleurs, qu\u2019un électro-cardiogramme négatif n\u2019infirrme un diagnostic serré d\u2019insuffisance coronarienne.Dans les deux cas, s\u2019impose une revision soigneuse.Nous avons été intrigué, premièrement, par les quelques coexistences de hernies hiatales et d\u2019insuffisances coronariennes et, deuxièmement, par une analogie, à sens inverse des lésions et de l\u2019action motrice de l\u2019innervation.Cela nous a porté à réfléchir sur la possibilité d\u2019une pathogénie d\u2019interdépendance, peut-être d\u2019origine congénitale, et de la présence d\u2019un commun dénominateur dans les mécanismes de production.Nous nous expliquerons plus tard.Une recherche collective serait très intéressante. LA PHYSIOLOGIE DE L\u2019ESPACE par Laurier MORIN, E.E.M.L\u2019éventuelle mise en valeur des richesses de l\u2019espace a déjà échauffé bien des cerveaux de chaque côté du Rideau de fer.Les Américains, depuis le 31 janvier 1958, ont mis en orbite 38 satellites, dont 22 tournent encore autour de notre planète.Les Russes, de leur côté, n\u2019ont eu que 14 lancements fructueux depuis celui du Spoutnik I ; mais leurs satellites sont beaucoup plus lourds : ce qui laisse croire que les fusées soviétiques sont beaucoup plus puissantes que celles des États-Unis.À voir la portée des cailloux, on peut s\u2019imaginer les gigantesques frondes.Que dire de l\u2019exploit moscovite du 12 avril 1961?Le cosmonaute Yuri Gagarin, a bord de son Vostok de 10 640 livres, revient sur terre après une envolée orbitale.Wernher von Braun a bien raison de craindre que, lorsque les Occidentaux arriveront sur la Lune, ils y trouvent des douaniers russes.L\u2019ère des voyages cosmiques est donc une réalité.L\u2019homme n\u2019est plus confiné à sa planète.Il se mesure ici avec les forces infinies de l\u2019espace qui ne le connaît point et dont les échelles sont immensément loin de la zone de survie.Que peut tolérer un être fragile de chair et de sang?Dans ce travail, nous allons essayer de voir comment se comportera l\u2019astronaute soumis à l\u2019apesanteur et aux forces écrasantes de l\u2019accélération et de la décélération, au froid de l\u2019espace et à la chaleur torride du soleil, à la monotonie sidérale et aux atroces bruits et sauvages vibrations du lancement et du freinage.De plus, certains problèmes 162 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 métaboliques et écologiques surgissent dans une cabine hermétiquement scellée.Rien ne peut être laissé au hasard par ceux qui, pleins de l\u2019indicible orgueil d\u2019égaler la nature interplanétaire et de jouer les météores, envoient dans le ciel des nacelles descendant à demi fondues, striées par le feu, dépolies par les micrométéorites, criblées de radiations que l\u2019on A x .connait à peine.I.L\u2019ACCÉLÉRATION Les futurs astronautes font de nombreux essais dans un simulateur de lancement, réplique exacte de la carlingue de leur satellite.Ce dispositif permet d\u2019étudier leurs réactions dans toutes sortes de situations, sous le coup d\u2019une accélération de plusieurs g.Un g, c\u2019est la force de gravité normale qui pèse sur un homme au sol, force équivalente à une accélération de 32,2 pieds par seconde.Du point de vue physique, il existe deux types d\u2019accélération.D\u2019abord, l\u2019accélération angulaire qui correspond à un changement de l\u2019orientation de l\u2019axe de déplacement d\u2019un corps.Puis l\u2019accélération linéaire qui correspond a un changement de vitesse d'un corps sur son axe de déplacement.Ici, la ligne de force de l\u2019agent responsable de l\u2019accélération est parallèle à la ligne de déplacement du corps en mouvement.Dans la physiologie de l\u2019espace, l\u2019accélération angulaire est de peu d'importance.Mais l'accélération linéaire est très forte.La vitesse requise pour lancer un satellite dans l\u2019espace est de 25 000 milles à l\u2019heure, tandis que la vitesse nécessaire pour maintenir ce satellite en orbite est de l\u2019ordre de 18 000 milles à l\u2019heure.Du point de vue clinique, on pourrait distinguer un troisième type d\u2019accélération : l\u2019accélération centrifugale que plusieurs confondent avec l\u2019accélération angulaire.Elle correspond à un changement de vitesse dans la rotation d\u2019un corps tournant sur lui-même: L\u2019accélération atteinte par un navire spatial à trois étages au cours des cinq premières minutes de son lancement atteint neuf g par la poussée au premier étage, huit g par celle du deuxième et trois g par celle du troisième (figure 1).Ainsi, un astronaute de 160 livres précipité dans l\u2019espace avec une accélération de 9 g sera comprimé comme sous un poids de 1 440 livres. Septembre 1961 LavAL MÉDICAL 163 Cet écrasement n\u2019est pas sans amener des symptômes et des manifestations cliniques.Les effets produits sur l\u2019organisme ne varient pas tant selon le type d\u2019accélération linéaire ou centrifugale, que suivant les positions de l\u2019organisme à la ligne de force responsable de ces accélérations.Sans tenir compte de la direction de cette force, les effets se manifestent principalement dans quatre tissus de l\u2019organisme : les tissus de support, le tissu osseux, les organes intracavitaires et les liquides de l\u2019organisme.10 7 t w = \u20ac o 2 8 5 5 / rs 4 / 2 / : / / / Fd 2 1 6 oO { 2 3 y s Temps en minutes Figure 1.\u2014 Accélération d\u2019un navire spatial lancé par une fusée à trois étages.A.Les manifestations cliniques 1.LES TISSUS MOUS DE SUPPORT : Les forces accélératrices compriment les tissus mous et peuvent provoquer des traumatismes, surtout lorsqu\u2019une région de l\u2019organisme n\u2019est pas supportée au moment de l\u2019accélération.A cause de son inertie de mouvement ou de repos, la région impliquée est entraînée en arrière ou en avant pour donner brutalement contre un autre corps.Ainsi, au cours d\u2019un catapultage la tête d\u2019un pilote non appuyée contre le dossier de son siège sera projetée en arrière pour frapper dangereusement le @) 164 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 dossier.Pour prévenir cet accident, on sangle l\u2019astronaute sur le dos, on le moule dans sa couche qui épouse son corps aussi étroitement qu\u2019un gant une main.2.LE TISSU OSSEUX : La charpente osseuse de l\u2019organisme, plus particulièrement la colonne vertébrale, peut supporter une très forte accélération (jusqu\u2019à 20 g pendant deux secondes), mais elle peut être lésée si cette force se fait trop brusque ou trop violente.3.LES ORGANES INTRACAVITAIRES : Durant une accélération intense, les organes de masse considérable contenus dans les cavités abdominale, thoracique ou crânienne, de même que leurs capsules et leurs supports, sont soumis à un stress causé soit par leur déplacement ou encore par la pression qu\u2019ils exercent contre des plans plus solides ; comme exemple, le cerveau à l\u2019intérieur de la boîte crânienne.En plus des traumatismes que peuvent subir ces organes, des troubles de la fonction peuvent apparaître.Ainsi, des forces très vives agissant parallèlement à l\u2019axe vertébral et dans le sens crânio-caudal, ont pour résultat de presser les viscères abdominaux contre le diaphragme et ainsi de gêner les mouvements respiratoires et cardiaques.4.LES LIQUIDES DE L\u2019ORGANISME : Seuls le sang à cause de sa masse et de ses fonctions importantes et le liquide cérébro-spinal à cause de son rôle de protection du système nerveux central, méritent notre attention.a) Le liquide céphalo-rachidien : Les forces agissant sur la masse liquide contenue dans les ventricules cérébraux et dans les espaces sous-arachnoïdiens peuvent modifier le support du cerveau et causer une augmentation de la pression intracrânienne.b) La masse sanguine : Nous avons ici affaire à une masse liquide considérable contenue dans des vaisseaux extensibles.L\u2019axe de la ligne de force de l\u2019accélération par rapport à celui du système cardio-vasculaire, sera cause de la Septembre 1961 Lava.MÉDICAL 165 gravité des lésions.La plus grande partie du sang se trouve dans les gros vaisseaux de l\u2019organisme dans une orientation crânio-caudale.Ainsi les forces agissant dans cette direction produisent les effets es plus marqués : 1) Le sang s\u2019accumule dans les vaisseaux des membres inférieurs et de la région abdominale et ceci aux dépens de la circulation cérébrale et du retour veineux au cœur.Ainsi la baisse initiale de la pression dans les vaisseaux intracérébraux est accentuée dans la suite par une diminution du débit cardiaque.ui) II en résulte une anoxie ou ischémie du cerveau et des organes sensoriels.Il s\u2019ensuit d\u2019abord un manque dans les fonctions sensorielles, plus particulièrement dans les fonctions visuelles, et si la circulation cérébrale est encore réduite, une perte de conscience complète s\u2019ensuit.ut) Les mécanismes réflexes de compensation comme ceux causés par une baisse de la pression hydrostatique au niveau des sinus caroti- diens, essaient de contrebalancer cette baisse de pression par une augmentation du débit cardiaque et une vasoconstriction.B.Les symptômes 1.LES SYMPTÔMES SUBJECTIFS : Pour une force accélératrice positive de moins de 6 g, il n\u2019y a rien de spécial à noter, si ce n\u2019est une extrême sensation de lourdeur qui rend le sujet pratiquement Impotent.Mais si cette force s\u2019accentue, le sujet a une sensation d\u2019arrachement intrathoracique due à une traction sur les ligaments des organes intrathoraciques.Le sujet pourra perdre temporairement la vue : c\u2019est le blacking-out, perte de conscience et obscurcissement (voile noir).L\u2019astronaute éprouvera en plus une sensation de congestion aux membres inférieurs avec des crampes aux mollets.L\u2019inspiration se fera plus difficile à cause de l\u2019abaissement du diaphragme sous la traction du foie et la poussée des organes intrathoraciques.2.LES SYMPTÔMES OBJECTIFS : a) Respiration : Si l\u2019accélération est de 2 g à 5 g, la fréquence respiratoire augmente de même que le rapport inspiration-expiration.Mais si l\u2019accélération 166 LavaL MÉDICAL Septembre 1961 devient plus forte, elle se fera de plus en plus irrégulière.L\u2019inspiration sera surtout difficile, le diaphragme étant attiré vers la cavité abdominale.b) Le pouls : Sa fréquence augmente avec la force accélératrice de même qu\u2019avec sa durée pour finalement atteindre un plateau.c) La pression artérielle : La pression artérielle augmente dans les membres inférieurs pour diminuer dans les membres supérieurs, et ceci proportionnellement à la force accélératrice.Pour une accélération de 4 g à 5 g, la pression aux membres inférieurs pourra atteindre 400 mm de Hg et 40 mm de Hg aux membres supérieurs.Une force de 9 g amènera une pression de 810 mm de Hg aux membres inférieurs, ce qui est bien au-delà des limites humaines.D'où l\u2019importance des vêtements pressurisés anti-g.L'idéal, qui n\u2019est cependant pas réalisable, serait une accélération uniforme de 3 g, car le corps humain peut subir cette force pendant une heure : ce qui permettrait au véhicule spatial d\u2019atteindre une vitesse de 235 000 milles à l\u2019heure.II.L\u2019APESANTEUR Lorsque le navire spatial aura atteint une vitesse suffisante pour continuer sur sa lancée, les moteurs de la fusée cesseront de se consumer.Le moment sera venu de passer d\u2019une accélération énorme à l\u2019absence complète de pesanteur, ou à un état de gravité zéro.Le terme « gravité O » désigne la condition physique, tandis que l\u2019apesanteur exprime la condition psychophysiologique de l\u2019astronaute.Cette phase du bond dans l\u2019espace réussie, l\u2019astronaute aura perdu son poids.Son corps suit la même trajectoire en course libre que le navire qui l\u2019entoure.Il n\u2019y a plus la moindre attraction entre son corps et les parois de la cabine.II flotte librement dans Pespace.II ne peut s\u2019orienter de lui-même au moyen de la gravité.La variété même des réactions chez les sujets prouve qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019atteintes bien graves et que ces réactions sont seulement subjectives.Les uns ne rencontrent que des sensations euphoriques ; d\u2019autres ressen- Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 167 tent des vertiges et des nausées, ou ont peur de se heurter aux parois, ou bien redoutent d\u2019être frappés par les objets qui flottent autour d\u2019eux, ou même \u2014 comme l\u2019a rapporté un auteur russe \u2014 sont surpris de leurs mains sans poids qu\u2019ils serient instinctivement contre eux.Sur terre, l\u2019orientation de l\u2019homme de même que son état d\u2019équilibre dépendent des extérocepteurs ou récepteurs cutanés sensibles aux pressions.Que l\u2019homme soit au repos ou en mouvement, ses organes mécanorécepteurs répondent à des stimuli externes et fournissent au cerveau des messages détaillés sur l\u2019état de tension ou sur la position du corps.Dans l\u2019état d\u2019apesanteur, ces récepteurs cutanés n\u2019informent plus l\u2019homme sur sa position ou sur ses mouvements.C\u2019est alors que la fonction extéroceptive par excellence, l\u2019œil (photorécepteur), se charge de tout.Les minutieuses expériences de von Beckh ont porté en particulier sur le cross-drawing test : le sujet doit inscrire des croix dans des séries de cases imprimées sur un papier.L'absence de gravité fait dévier la main vers le haut, déviation encore accentuée lorsque les yeux sont bandés.Mais, après plusieurs vols sans pesanteur, les résultats s\u2019améliorent.Ces résultats ont été confirmés par le test qu\u2019a utilisé, à la base de Randolph Fields, le docteur Gerathewohl ; le sujet doit alors atteindre avec un stylet une cible circulaire placée sur le tableau de bord de l\u2019avion.On pense bien qu\u2019il s\u2019agit sans doute de troubles labyrinthiques.Il restait à le prouver.D\u2019autres expériences de von Beckh ont définitivement fait avec des tortues de mer.Pourquoi ces animaux ont-ils été choisis?Parce qu\u2019il s\u2019agissait de trouver des animaux ayant, dans des conditions données, des mouvements strictement stéréotypés dont on pourrait étudier ainsi l\u2019éventuel dérèglement.Or, les tortues marines d\u2019une certaine espèce ont, pour prendre leur nourriture, en dehors du récipient où elles sont captives, un rapide mouvement bien caractéristique attrapant leur proie avec une extrême précision.On habitua les tortues dans leurs bocaux à des vols d\u2019avion ; puis on les soumit à une expérience d\u2019apesanteur et l\u2019on constata que leur réflexe de préhension était alors perturbé.Ensuite, on enleva aux tortues leurs organes labyrinthiques, c\u2019est-à- dire le siège des sensations d\u2019équilibre ; les pauvres chéloniens furent alors maladroits pour saisir leur nourriture ; mais, avec les semaines, 1ls 168 Lavar MEbicaL Septembre 1961 apprirent à se passer de leurs sensations d\u2019équilibration et à ne se fier qu\u2019à leurs yeux.Quand ce mécanisme fut chez eux bien réglé, on recommença l\u2019expérience dans un avion à l\u2019état d\u2019apesanteur, et l\u2019on constata que les tortues n\u2019étalent plus troublées.Ainsi, ce qui désoriente les hommes, ce n\u2019est pas l\u2019absence de pesanteur en soi, mais le fait qu\u2019ils sont privés brusquement des impressions qui les guident tout au long de leur existence.On avait également montré de la sorte que l\u2019habitude réussit à pallier cette déficience de l\u2019équilibration.La récente expérience du chimpanzé récupéré dans une cabine Mercury a apporté une réponse aux troubles d\u2019apesanteur.Ce singe avait été l\u2019objet d\u2019un dressage très poussé qui lui faisait manœuvrer un certain levier, parmi trois, quand il voyait s\u2019allumer une ampoule d\u2019une des trois couleurs fondamentales.Or, ces réflexes conditionnés se sont intégralement maintenus au cours du vol.C\u2019est donc que l\u2019intégrité psychologique n\u2019est pas détériorée.Ces conclusions ne valent que pour les brefs périples spatiaux de ces prochaines années.Le problème demeure entier pour les longs voyages futurs.Ces infimes troubles physiologiques qui sont négligeables durant quelques heures, risquent d\u2019avoir, à la longue, des conséquences graves.L'étrange expérience de la préparation des aliments dans un espace sans pesanteur est une autre nouveauté.Il n\u2019y a pas de marmite car les bulles de vapeur resteraient au fond, provoquant l\u2019éruption du liquide au moment de l\u2019ébullition.Il n\u2019y a pas non plus de tasse : comment verser le café sans l\u2019aide de la pesanteur?Si l\u2019astronaute porte à sa bouche un verre d\u2019eau, le liquide surgira comme une masse amiboïde, et se répandra sur toute la figure, pénétrera dans les fosses nasales, et même dans les sinus.Il boit donc à des bouteilles en matière plastique que l\u2019on presse pour amener le liquide dans la bouche.Pas de cuillère du type courant, qui ne saurait contenir une nourriture dépourvue de poids.Chaque plat se présente dans un étui transparent, scellé, en forme de pamplemousse ou de « tube à pâte à dents ».On le fait cuire à même son enveloppe dont on l\u2019extrait ensuite par un orifice latéral au moyen d\u2019une cuillère pourvue d\u2019un couvercle qui maintient la nourriture jusqu\u2019à ce qu\u2019elle atteigne la bouche. Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDicAL 169 III.LES PROBLÈMES MÉTABOLIQUES ET ÉCOLOGIQUES D\u2019abord toute envolée à une altitude au-delà de 17 000 pieds exige une cabine hermétiquement fermée.On considère que l\u2019espace débute à une altitude de 90 000 pieds.Physiologiquement, un tel confinement crée, en premier lieu, les problèmes des conditions assurant une respiration normale.La température doit se maintenir entre 50°F° et 80°F,., Phumidité relative doit être de 15 pour cent à 20 pour cent.Pour sa part, la pression atmosphérique doit être égale au moins au quart de la pression au niveau de la mer, ce qui est un minimum.Pour compenser cette réduction de pression, la proportion de l\u2019oxygène est portée à 40 pour cent et l\u2019azote a été remplacé par de l\u2019hélium, ce qui réduit à la fois le poids de I\u2019engin et le risque d\u2019embolie chez le pilote, au cas où se produirait une décompression brusque.Pour une randonnée spatiale de quelques heures, on pourra fournir à l\u2019astronaute l\u2019oxygène nécessaire.Mais pour les voyages interplanétaires où le temps se comptera en semaines, en mois, voire en années, il sera impossible à cause de l\u2019espace restreint du bolide de fournir un approvisionnement suffrsant en oxygène et en aliments.Deux problèmes entrent ici en conflit : 1.Maintenir au minimum les besoins métaboliques nécessaires à un bon rendement physique et mental de l\u2019équipage ; 2.Trouver le minimum d\u2019approvisionnement Indispensable.Pour réduire le poids d\u2019approvisionnement nécessaire à chaque passager, il existe deux possibilités : 1.Trouver le minimum d\u2019aliments pour produire le maximum d\u2019énergie.Une telle diète exige un minimum de consommation d\u2019oxygène, d\u2019eau, de minéraux et un minimum de résidus indigestibles ; 2.Trouver un mode de recouvrement, de regénération des aliments.Cette technique comporte une méthode : a) pour retirer l\u2019oxygène de l\u2019anhydride carbonique ; b) pour retirer l\u2019eau des excréments humains ; c) pour l\u2019emploi des excréments afin de resynthétiser une provision satisfaisante d\u2019aliments. 170 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 Quelques-uns des processus de régénération dépendent de techniques purement physiques, telles que la distillation, l\u2019électrolyse de l\u2019eau, la production d\u2019énergie par de petits réacteurs nucléaires logés dans Ie nez du navire par exemple, la capture de l\u2019énergie par des batteries solaires grâce à des panneaux de disques minces, en silicium spécialement traité, encastrés dans le revêtement extérieur du navire.Ces disques convertissent directement la lumière solaire en électricité qui, à son tour, est emmagasinée dans des batteries légères au cadmium-nickel.D\u2019autres procédés de recouvrement dépendent de méthodes brolog1- ques, comme l\u2019emploi des algues avec sa vaste réserve de chlorophylle, pour engendrer des aliments par le procédé de la photosynthèse.La réfrigération pourrait : 1.Produire la condensation de l\u2019eau totale expirée et transpirée ; 2.Produire la condensation de l\u2019eau par la distillation de l\u2019urine à basse température et à basse pression ; 3.Permettre à l\u2019astronaute de se débarrasser de son anhydride carbonique.En recouvrant ainsi au moins 90 pour cent de l\u2019eau utilisée une légère réserve d\u2019eau à bord du satellite suffira.Il sera alors plus pratique d\u2019employer des aliments déshydratés.La quantité totale de nourriture déshydratée, par jour et par personne, serait de une livre, et la quantité d\u2019eau nutritive s\u2019élèverait à trois litres, car l\u2019apport métabolique requis par l\u2019astronaute est d\u2019environ 2 800 calories.Deux litres d\u2019eau supplémentaires serviront au nettoyage et à l\u2019hygiène personnelle.Avec une quantité additionnelle de 870 grammes d\u2019oxygène gazeux et des absorbants chimiques pour la réutilisation de l\u2019eau, la quantité totale d\u2019approvisionnement peut s\u2019élever à 25 livres par jour pour chaque homme.Trois jours avant l\u2019envolée spatiale, l\u2019astronaute suit un régime spécial d\u2019alimentation riche en protéines et faible en résidus, car ce trivial problème n\u2019est pas encore résolu par les vêtements actuels de haute altitude.Cette diète a pour but de fournir à l\u2019organisme des aliments qui peuvent être absorbés complètement par le tractus gastro-intestinal.La base de cette diète est, en plus des viandes, le riz, les œufs, le sucre, les jus de fruits, le thé et le café. Septembre 1961 LavaL.MÉDICAL 171 Le lancement d\u2019un véhicule spatial s\u2019effectue tôt le matin.Un déjeuner riche en protéines favorise une sensation de bien-être et diminue le stress.Une demi-heure avant le départ, les derniers préparatifs terminés, l\u2019astronaute prend un repas riche en sucre, assez bien pourvu de protéines et pauvre en lipides.Un tel repas augmente la tolérance à l\u2019altitude et répond bien aux besoins de liquide et de calories.Les breuvages alcooliques ne peuvent être consommés dans les dernières 24 heures à cause de leur effet déshydratant.Même si l\u2019emploi d\u2019un système écologique s\u2019avère nécessaire pour la régénération des aliments au cours des envolées interplanétaires prolongées, Il est loin d\u2019être réalisable aujourd\u2019hui.On estime qu\u2019au moyen de la photosynthèse 500 000 000 000 de tonnes de matières végétales sont produites chaque année, dont dix pour cent par les plantes terrestres et 90 pour cent par les algues des eaux fraîches et surtout marines.L\u2019homme n\u2019emploie qu\u2019une minime fraction de ces végétaux.Le travail se concentre sur les moyens de retirer davantage des algues.L\u2019emploi d\u2019un système écologique clos exige d\u2019abord une solution aux problèmes de toxicologie, tels que l\u2019accumulation du monoxyde de carbone, des produits toxiques des végétaux et du métabolisme animal.IV.LA MICTION Avant une envolée spatiale simulée, on a fait boire un verre d\u2019eau à de futurs astronautes à toutes les quinze minutes pendant deux heures avec interdiction d\u2019uriner avant d\u2019être dans un état d\u2019apesanteur.La plupart des sujets éprouvèrent de sérieux malaises, et furent incapables d\u2019uriner.Certains virent leurs besoins d\u2019uriner diminués, tandis que d\u2019autres eurent la nausée après la miction.Ceci reflète probablement une réaction vagale (vagal shower) souvent observée par les urologistes.D\u2019autres sujets ont mentionné qu\u2019ils étaient incapables de percevoir les sensations internes qui accompagnent le phénomène de la miction.Cet effet inhibiteur pourrait être dû à plusieurs causes : 1.Des facteurs psychologiques comme l\u2019anxiété et la crainte ; 2.Le fait du détournement de l\u2019attention par un milieu ambiant nouveau et excitant qui annulerait complètement les contractions vésicales ; Lava.MÉDicAL Septembre 1961 3.Le poids du liquide étreignant la paroi de la vessie peut être responsable d\u2019une sensation de vacuité vésicale, ce qui voudrait dire que la zone sensoriale primaire responsable doit être recherchée au trigone vésical plutôt que dans les récepteurs d\u2019extension situés dans la paroi de la vessie.Il devient donc nécessaire d\u2019établir un horaire rigide pour la miction afin de prévenir une trop grande distension de la vessie qui entraînerait à la longue une atrophie des muscles vésicaux.Il y aurait même danger de rupture vésicale, d\u2019où extravasation de l\u2019urine.V.LA RADIATION 1.Les rayons ultraviolets : Les radiations ultraviolettes du soleil sont si considérables qu\u2019elles pourraient détruire toute trace de vie sur la terre si l\u2019atmosphère qui enveloppe notre planète n\u2019était là pour nous protéger.Heureusement, la plupart de ces rayons sont absorbés par une couche d\u2019ozone située à quelque vingt milles au-dessus du sol.C\u2019est dans la région sous 3 000 A° que les acides nucléiques et les protéines absorbent le plus fortement les rayons ultraviolets et où les effets léthaux et stérilisants de ces radiations sont les plus sérieux.Ces caractéristiques protectrices se présentent à différents degrés sur les autres planètes.Les surfaces de Vénus et de Jupiter semblent être bien protégées des rayons ultraviolets par leurs atmosphères.D\u2019autre part sur la lune et sur la planète Mars, les radiations ultraviolettes influenceraient sérieusement l\u2019existence des cellules vivantes.Cependant, Fulton, par simulation de l\u2019atmosphère martien, a réussi à faire se multiplier trois micro-organismes différents.2.La ceinture Van Allen : La surface de la terre est tout à fait à l\u2019abri des composants les plus pénétrants de la radiation intragalactique.L\u2019atmosphère, qui absorbe la plupart des rayons cosmiques et le champ magnétique de la terre font dévier la plupart des particules chargées heurtant la surface.Il semble que moins de deux pour cent de l\u2019intensité des rayons cosmiques primaires de l\u2019espace atteignent l\u2019habitat terrestre. Septembre 1961 Lavar MÉDicAL 173 Le premier satellite américain (Explorer I) révéla l\u2019existence de deux couches de hautes radiations énergétiques différentes des rayons cosmiques.Ces deux zones connues sous le nom de ceinture Van Allen, se composent presque entièrement d\u2019électrons et de protons englobant la terre avec des concentrations maxima dans le plan de l\u2019équateur.Jusqu\u2019à une altitude de 600 kilomètres, on ne retrouve pas ces radiations.Mais de là, l\u2019intensité des radiations double pour chaque 100 kilomètres d\u2019altitude pour atteindre un premier maximum à 3 500 kilomètres.Puis l\u2019intensité diminue jusqu\u2019à une altitude de 8 000 kilomètres, pour augmenter à nouveau et atteindre un deuxième maximum à 18 000 kilomètres d\u2019altitude.Dans les zones où l\u2019intensité des radiations est la plus torte, la dose qu\u2019absorbera l\u2019astronaute non protégé se mesure en millions de rads par heure.(Un rad représente la dose de radiation reçue quand 100 ergs d\u2019énergie par gramme de matière ont été absorbés.) Une dose de 500 rads est mortelle ; 100 rads entraineraient des blessures sérieuses, tandis que dix rads sont pratiquement sans effets.La traversée de ces deux couches de radiation durera six heures.[\u2019astronaute absorbera alors a peu prés la dose cumulée de radiations que la Commission d\u2019énergie atomique considére comme le maximum tolérable pour une semaine.Des radiations rencontrées pendant cette traversée, seuls les électrons et les protons très rapides et les rayons X pénètrent à l\u2019intérieur du vaisseau spatial.Les rayons X sont engendrés quand les électrons des couches de radiations sont arrêtés dans les murs de la capsule interplanétaire.3.Les rayons cosmiques : Les rayons cosmiques, d\u2019origine extraterrestre et extrasolaire, sont constitués de noyaux atomiques se dirigeant à des vitesses folles vers la surface de la terre.Ces noyaux atomiques chargés, dépouillés de leurs électrons comprennent tous les éléments, même le fer.Ces radiations sont de deux sortes : un premier groupe léger est formé de protons et d\u2019hélium dont 50 000 particules par centimètre carré par jour frappent l\u2019atmosphère terrestre.L'autre groupe, les éléments lourds, n\u2019a que 500 particules par centimètre carré par jour qui viennent buter contre 174 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 l\u2019atmosphère de la terre ; mais il contribue à plus d\u2019ionisation par particule dans la haute atmosphère.Par contre, \u2019hélium et les protons produisent les neuf dixièmes de l\u2019ionisation totale.De ces données 1l découle qu\u2019un homme sans habit protecteur à une altitude de 100 000 pieds ou plus recevra une dose de radiation de l\u2019ordre de 15 millirads par jour.Une dose aussi minime se doit à l\u2019action presque exclusive des protons dont les effets biologiques sont à peu près sans conséquence dans les envolées spatiales.Même si les éléments lourds ne produisent à peu près pas d\u2019ionisation, leurs effets sur l\u2019organisme n\u2019en demeurent pas moins importants.La plupart de ces particules ont des énergies de quelques milliards d\u2019électron-volts par nucléon.Leur pénétration dans les tissus entraîne une désintégration nucléaire, d\u2019où l\u2019émission de quelques rayons gammas et de plusieurs petites particules à haute énergie.L\u2019effet produit dans les tissus par l\u2019ionisation de ces particules sur un volume cylindrique de un mm de longueur et de 25 microns de diamètre est connu sous le nom de thin-down.Chez les mammifères, un tel volume contient environ 15 000 cellules.Shæfer estime qu\u2019un homme de 160 livres recevra 100 thin-doun à l\u2019heure dans l\u2019espace interstellaire.La plupart des organes ne subiront pas de dommages.Seuls seraient affectés les cellules embryonnaires, Ia base du cerveau, le centre régulateur de la température à l\u2019hypothalamus, et le nerf optique : une cataracte pourrait se former au cristallin.Pour diminuer l\u2019intensité des radiations cosmiques primaires de l\u2019espace, l\u2019astronaute devra se munir d\u2019un mince blindage constitué de 100 grammes d\u2019aluminium par centimètre carré de surface corporelle.VI.LA TEMPERATURE A 44 000 pieds d\u2019altitude, la température est de \u201455°C.L'air se réchauffe à partir de 125 000 pieds.À plusieurs centaines de milles au- dessus de la terre, l\u2019énergie cinétique des molécules atmosphériques, des atomes et des ions est très grande.La raison est que toutes les particules qui s\u2019échappent de l\u2019attraction gravitationnelle de la terre doivent avoir une très grande vélocité.Comme résultat, la température des particules environnantes se tient autour de 3 000°C. Septembre 1961 LavarL MÉDicAL 175 Fait étrange, ceci n\u2019a presque aucun effet sur la température du navire spatial à cause de l\u2019éparpillement de ces particules.Elles sont trop éloignées les unes des autres pour transmettre une quantité de chaleur appréciable au bolide.Au contraire, la température de la capsule sera déterminée par l\u2019absorption relative de la chaleur dégagée par le soleil.Sur la Lune, par exemple, les températures s\u2019échelonnent depuis 215°F.sous zéro, à l\u2019ombre, jusqu\u2019à 250°F.au-dessus, au soleil.Aussi une certaine surface du nez du navire spatial est-elle peinte de raies alternativement claires et sombres.Sur le côté exposé au soleil, les raies blanches conservent la chaleur du navire, les raies noires la rayonnent, Ainsi, au moyen de volets blancs mobiles, commandés par un thermostat, qui découvrent ou recouvrent les surfaces noires sous-jacentes, peut-on régler dans une certaine mesure, la température intérieure de l\u2019engin.VII.LA DÉCÉLÉRATION Dix-huit mille milles à l\u2019heure est une vitesse fantastique qui pose le problème le plus aigu : le retour.Pourquoi est-il aussi difficile de ramener un satellite intact à la surface de la terre?La principale raison est qu\u2019il est nécessaire au cours de la phase de freinage d\u2019absorber l\u2019énorme quantité d\u2019énergie accumulée par l\u2019engin sans entraîner sa destruction.Si la coquille de l\u2019astronaute n\u2019est pas protectrice, le pilote sera désagrégé dans un habitacle qui se vaporisera dans des tourbillons lumineux.Pour une décélération de trois à quatre g durant la phase de freinage, on remarque une congestion du visage et des maux de tête.Le sang s\u2019accumule dans les vaisseaux cérébraux causant ainsi une élévation de la pression intracrânienne, pression qui est encore plus exagérée par une augmentation du débit cardiaque résultant d\u2019un meilleur retour veineux des membres inférieurs et de l\u2019abdomen.L'\u2019astronaute a l\u2019impression que le crâne va lui éclater, que les yeux vont lui sortir des orbites.Il s\u2019ensuit un danger d\u2019hémorragie cérébrale.Si la décélération atteint cinq g, on observe alors une confusion mentale croissante.Cette confusion pourra persister plusieurs heures, accompagnée d\u2019une forte céphalée.On observe aussi des vomissements qui peuvent étrangler l\u2019astronaute sans protection. 176 Lava\u2026.MÉDicaL Septembre 1961 Dans un costume spécial, l\u2019astronaute peut tolérer une décélération de cinq g pendant 18 secondes, de trois g pendant huit minutes et de deux g pendant 30 minutes.Une décélération a deux g pendant 30 minutes permet un arrêt de 76 000 milles à l\u2019heure.Sur cette base, le retour dans l\u2019atmosphère d\u2019un satellite qui devra passer d\u2019une vitesse de 18 000 milles à l\u2019heure à une vitesse nulle s\u2019effectuera en sept minutes.Une décélération de trois g alunirait le véhicule en cinq minutes, ce qui est encore en deçà des limites humaines.Notre exposé montre que dans l\u2019espace l\u2019homme est esclave de la machine.N\u2019y aurait-il pas un moyen de créer un système unifié dans lequel les problèmes physiologiques sont automatiquement résolus pour laisser l\u2019homme libre de remplir ses tâches spécifiques?Les docteurs Kline et Clynes y ont songé et ils se proposent de créer des cyborgs.Ces hommes auront des dispositifs délibérément incorporés en eux pour accroître le contrôle régulateur inconscient leur permettant de s\u2019adapter à une ambiance nouvelle et, peut-être hostile.Par exemple, ces médecins considèrent le cas où la tension artérielle peut avoir de \"importance.Alors une capsule instrumentale (Rose en est l\u2019inventeur) contenant les médicaments appropriés peut être placée à l\u2019intérieur du corps.La capsule enregistrera la pression systolique en fonction des conditions de l\u2019espace, la comparera à une valeur de référence et rétablira la tension artérielle désirrable en administrant la dose voulue de médicaments adrénergiques ou vasodilatateurs.Ceci sera une opération entièrement automatique dans laquelle l\u2019être humain restera passif.L\u2019administration de médicaments en petites doses continues, telles l\u2019épinéphrine, la réserpine, la digitale, l\u2019amphétamine, au moyen d\u2019injecteurs automatiques, permet l\u2019adaptation des fonctions cardiovasculaires à un milieu particulier.Un sous-système cyborg pourrait prévenir les effets de la radiation.Un mécanisme détecteur de radiation avertirait la pompe osmotique de Rose qui injecterait automatiquement les produits pharmaceutiques en doses appropriées.On sait qu\u2019une administration combinée d\u2019amino- éthylisothioronium et de cystéine à des singes augmente la résistance aux radiations.Au cours des envolées spatiales prolongées, d\u2019un an ou plus, 1l y aura peu à voir et peu à faire.Une solution pratique à ce problème est de Septembre 1961 Lavar MEDICAL 177 faire en sorte que les astronautes dorment 23 heures sur 24 heures.L\u2019hypothermie réduirait le métabolisme et, par là, la consommation d'oxygène, d\u2019eau, de nourriture.La réduction de la température du sang par un shunt artério-vemeux et l\u2019hibernation par le contrôle de l\u2019hypophyse associées ou non à des médicaments semblent une solution.Une autre façon de produire le sommeil serait l\u2019emploi d\u2019un dispositif électrique qui porte un courant électrique à travers le cerveau.Les Russes ont construit un dispositif appelé electroson qui y parvient.La respiration dans l\u2019espace pose un problème sérieux parce que le milieu ambiant ne fournit pas l\u2019oxygène nécessaire.Alors, une solution ?Ne pas respirer ! Une cellule exogéne incorporée à l\u2019organisme et capable de réduire l\u2019anhydride carbonique avec l\u2019élimination du carbone et la recirculation de 'oxygéne jouerait le même rôle que les poumons.Dès lors, la respiration n\u2019est plus nécessaire.On considère que les problèmes psychiques dans les cabines scellées seront encore plus sévères que ceux associés à tout autre confinement.C\u2019est alors que stimuler les sensations agréables serait utile.Un récent travail effectué sur le « centre du plaisir » du cerveau révèle une intrigante possibilité pharmacologique.On croit que la stimulation périodique de cette région peut apporter une « satisfaction » pour rompre avec la monotonie et les inquiétudes de l\u2019envolée spatiale.Voilà quelques-uns des problèmes physiologiques qui sont, aujour- d\u2019hui, l\u2019objet de gigantesques recherches.BIBLIOGRAPHIE 1.Curtis, H.J., Limitations on space flight due to cosmic radiation, Science, 133 : 312-316, (3 fév.) 1961.2.De Larir, P., Science et Avenir, 169 : 122-123, (mars) 1961.Guyron, A., Textbook of medical physiology, 2¢ éd., pp.594-600, Saunders, Phila- delphie et Londres, 1961.Konecci, E.B., Engineering paper, 673 : 52-62, (1% juin) 1959.Astronautics, 5 : 26, 27 et 74, (sept.) 1960.Lectures in aerospace medicine, 11 : 1-14, 1960, Brooks Air Force Base, Texas.Program in aerospace medicine, Office of information Services, Air research and development command, Wright air development Center, Wright-Patterson Air Force Base, Ohio.Space science, Science, 129 : 906-910, (3 avril) 1959.Symposium on life in space, Fed.Proceed., 18 : 1242-1259, 1959.Ww NSW» oR © Co HISTOIRE DE LA MÉDECINE Un périodique oublié LA LUTTE CONTRE LA VACCINATION AU XIX° SIÈCLE par Charles-Marie BOISSONNAULT Première grande découverte prophylactique de l\u2019homme, la vaccination, comme la plupart des grandes inventions, à été accueillie par les hommes avec un scepticisme qui n\u2019avait d\u2019égal que l\u2019obstination des récalcitrants.Il est vrai que toutes les découvertes ont recueilli, dans tous les temps, les mêmes objections.L\u2019imagination de la majorité des gens est si faible qu\u2019ils ne conçoivent jamais que les choses puissent changer, que le contraire puisse être la vérité.La variole est cennue depuis la plus haute antiquité.C\u2019est d\u2019ailleurs la première grande infection dont l\u2019histoire fasse mention.Cette maladie, introduite en Canada, vers 1620, a également fait des ravages dans notre pays, ravages non seulement épidémiques, mais soulevé des querelles et des émeutes souvent d\u2019une gravité extrême.De 1875 à 1885, à Montréal, en particulier, la population se rebiffa contre la vaccination.En 1875, d\u2019après Heagerty, plus de trois mille personnes envahirent l\u2019hôtel de ville et ses abords pour protester contre la mise en vigueur d\u2019un programme de vaccination obligatoire.Les Journaux, tel Septembre 1961 Lavar MÉpicaL 179 l\u2019Union, de Saint-Hyacinthe, publiarent des lettres et des statistiques « plus ou moins convaincantes contre la vaccination ».Le docteur Palardy qui a étudié la question conclut : « dans l\u2019état actuel de notre société, c\u2019est la majorité des opinions qui décide en grande partie ce que l\u2019on doit croire ».Les esprits n\u2019ont pas tellement changé depuis lors.Le 28 septembre 1885, on mit le feu à diverses maisons, on s\u2019attaqua au chef de police qui fut sauvagement battu, le maire Beaugrand fut mis en état d\u2019arrestation sur l\u2019ordre d\u2019un sénateur qui ui contestait le droit d\u2019utiliser certaines propriétés publiques pour hospitaliser les varioleux.Le 24 décembre 1885 paraissait à Montréal le premier numéro d\u2019une revue intitulée L\u2019Anti-vaccinateur canadien-français.Rédigé par un comité de médecins, Ie périodique (figure 1) devait paraître le 24 de chaque mois, par contribution volontaire.« Ce journal, disait un articulet inséré en tête de la couverture, est publié dans l\u2019intérêt de la santé publique et privée ; Il fera connaître les résultats de la vaccination sans déguisement des faits, quelle qu\u2019en soit la conséquence pour le Bureau de santé et les vaccinateurs.Les médecins désireux de faire connaître la vérité sur l\u2019action protectrice de la vaccine ne peuvent recommander cette pratique sans commettre l\u2019erreur la plus grave, et être d\u2019une ignorance impardonnable sur les résultats désastreux de la vaccination ».Plus bas, sous le sommaire, on pouvait lire ceci : «EFFETS DÉSASTREUX DE LA VACCINE «Tous ceux qui ont souffert des mauvais résultats de la vacei- nation sont priés de nous les faire connaître en s\u2019adressant à «M.A.CHEVAL, M.D., N° 64, rue Saint-Denis.» Au sommaire, douze articles dont cinq portent la signature du docteur Joseph Emery-Coderre, adversaire acharné de la vaccination.Le premier s\u2019intitule Désastres de la vaccination.L\u2019auteur y affirme que « Les vaccinateurs ont semé partout la variole, soit par l\u2019inoculation du virus-vaccin, soit en s\u2019introduisant dans les établissements publics et les maisons privées ».Puis, il continue en énumérant une foule de décès qu\u2019il attribue à la vaccine.3) 180 LavaL MEbpicaL Septembre 1961 | Ce journal est publié daus l'intérét de la santé pu- jtre la vérité sur l\u2019action protectrice de la vaccine ne MONTREAL.4 blique et privée ; il fera connaître les résultats de la peuvent recommander cette pratique sans commettre vaccination sans déguisement des faits, quelle qu'en |l'erreur la plus grave, et étre d'une ignorance impar- soit la conséquence pour le Bureau de santé et les }donnable sur les résultats désastreux de la vaccina- vaccinateurs.Les médecins désireux de faire connai- |tion.Vol.1-No.2.MONTRÉAL, 25 JAN.1886.Le numéro, 5 cts.L\u2019ANTI-VACCINATEUR CANADIEN-FRANÇAIS REDIGE PAR UN COMITÉ DE MEDECINS Paraitra le 24 de chaque mois, par contribution volontaire On pourra se le procurer dans les différents dépôts de journaux.Dépôt central chez le Dr.Coderre, No.321, rue Dorchester.SOMMAIRE La Ligue de Montréal contre la Vaccination Compulsoire.\u2026.\u2026\u2026.ucucssesures 1 Rapport de M.William Tebb (Londres).\u2026.eccesersentenserecenre near ce nsanara0e0e 1 Résistance à la loi vaccinale en Irlande .\u2026\u2026.\u2026.covessesansssessr0ve0s M.W.Tres.4 Comme quoi la variole à été suppriméo en Irlande.6 « 6 Opinions des médecins Irlandais.\u2026.\u2026.\u2026.eusssrrneacane ns aanase eue \u201c «7 Acte 24 Victoria, chapitre 24.\u2026\u2026eceercesnseseseersrenen eee serrenenn eme n case ses a catets sets 10 La Requête qui doit être présentée à l'ouverture du Parlement.11 Désastres de la VACCINALION.Leccsaversecesecccrenrenna cena s ec enucee.J.EMERY CoDERRE 12 Suites des accidents par la vaceination :\u2014.cssceceeceeeeann sc a neccc en «13 De la VACCiNation.\u2026.\u2026.Lrrerresarenese caen sewe se na0e sacese caen cesse \u201c « 13 De l'identité du virus vaccin.\u2026acccserensae ce eva J.A.CREVIFR.naturaliste 16 COrFESPONdANCE.4o.00ccccecccaceca caca eee terrier ate e naan re nana Avila Couture 17 EFFETS DESASTREUX DE LA VACCINE Tous ceux qui ont souffert des mauvais résultats de la vaccination sont priés de nous les faire connaitre en s\u2019adressant a M.A.CHEVAL, M.D., No.64, rue Saint-Denis.AVIS Comme le journal est publié par contribution volontaire, ceux qui résident à la campagne et qui désireront le recevoir voudront bien envoyer leur part de contribution.S\u2019adresser à A.CHEVAL, M.D.\u2018No.64.rue SAinT-Denis, Montréal.Imprimé par A.TRUDEAU, 650, Rue Sainte-Catherine Septembre 1961 Lavar MÉDICAL 181 Le docteur Emery Coderre cite également un grand nombre de cas où les vaccinés ont ensuite souffert de picole.En voici quelques-uns : « M.Marois, N° 152 rue Plessis, a fait vacciner deux enfants, l\u2019un de 22 mois et l\u2019autre de 5 mois ; tous deux ont pris la variole et un est mort.» «Chez M.Charpentier, N° 369 rue Wolfe, un garçon vacciné par le docteur F.est mort des suites de la vaccination, 5 ou 6 jours après.» «Au N° 267 Chemin Papineau, le fils de M.Louis Bélec, âgé de 17 ans, vacciné par le médecin vacemateur de la Fabrique de tabac McDonald, est mort des suites de la vaccination.» « L\u2019enfant de M.Frigon, N° 643 rue Sanguinet en haut, a été vacciné dans les premiers jours de septembre dernier, a pris la variole le 2 octobre et en est mort.» « L'enfant de M.Meloche, un enfant plein de santé, a été vacciné le 1°\" octobre, il est mort dimanche, le 4, d\u2019un érysipèle phlegmoneux.» « M.Pierre Mainville a fait vacciner son enfant par le docteur B.L\u2019enfant est mort 15 jours après.» Et voila! Emery Coderre termine son article par un défi au docteur Hingston : « Je défie, écrit-il, le président du Bureau de Santé provincial, M.Ie Dr.Hingston, de prouver les avancées contenues dans les deux documents qui ont été fournis à M8\" l\u2019Évêque de Montréal.On a surpris la bonne foi de notre Évêque, espérant ainsi nous faire accepter la vaccination sans réclamations.A nous, Canadiens, de nous unir pour résister aux Injustices, et prenons les mesures nécessaires pour remplacer lors des élections municipales, les Conseillers qui ont voté pour la vaccination obligatoire.» Le premier numéro de l\u2019Anti-vaccinateur contient des extraits des journaux européens au sujet de la vaccination.L\u2019un de ces entrefilets, tiré de L\u2019Ami du peuple, de Charleroi, en Belgique, se lit comme suit : « L\u2019opposition contre l\u2019abominable loi de la vaccine obligatoire a pris, chez vous, des proportions héroïques.Si vos tyrans anglais persistent à inoculer la syphilis vaccinale aux sujets de tous âges, chassez les du Canada ; 1l ne faut pas tolérer que vos maîtres vous empoisonnent et vous tuent pour satisfaire les exigences d\u2019une poignée de charlatans à leur solde.» 182 LavaL\u2026 MÉDicAL Septembre 1961 Mais avant d\u2019aller plus outre, rappelons qui était Ie docteur Joseph Emery-Coderre.Né le 23 novembre 1813, à Saint-Pie de Bagot, il était le fils de Marc Emery-Coderre et de Julie Desgranges.Négociant, associé de Benjamin Ouimet, le frère du président des Fils de la Liberté, c\u2019est sans doute pour cette raison qu\u2019il fut arrêté et mis en prison durant la révolution de 1837.Admis à l\u2019exercice en 1844 après avoir étudié le soir tout en gagnant sa vie le jour en qualité de commis.Treize ans plus tard, il était attaché a l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Sa renommée devint telle qu\u2019il fut invité à enseigner, à l\u2019École de médecine et de chirurgie, et devint professeur de thérapeutique et de matière médicale.L\u2019École Victoria se l\u2019attacha ensuite et lui confia la chaire de médecine et de chirurgie.Lors de l\u2019épidémie de variole, 11 se déclara anti-vacci- nateur et fit, on vient de le constater, une violente campagne contre les partisans de Jenner.Dans le deuxième numéro de L\u2019Anti-vaccinateur canadien-français, paru le 25 Janvier 1886, on annonce l\u2019établissement d\u2019une Ligue de Montréal contre la vaccination compulsoire, ligue créée en vue « de s\u2019opposer à la vaccination compulsoire par tous les moyens légaux possibles et de travailler à changer l\u2019organisation sanitaire de la ville et des comités de citoyens et d\u2019hygiéne provincial ».La ligue avait requis la collaboration de deux avocats : MM.Kerr et H.St-Pierre.La Ligue avait fixé une cotisation d\u2019un dollar.« Cette contribution, Irsait-on dans la nouvelle, formera un fonds de secours pour venir en aide à ceux de ses membres qui seront persécutés (sic) pour ne pas obéir aux règlements vexatoires du Bureau de santé.Il est du plus grand intérêt pour tous les citoyens canadiens, anglais, français ou autres de joindre cette association pour se protéger contre la tyrannie des membres fanatiques du comité des citoyens et autres.» Contrairement à ce que l\u2019on peut avancer de nos jours, la Ligue n\u2019avait pas cette couleur nationaliste à laquelle faisait allusion L\u2019Ami du peuple, de Charleroi, Belgique.En effet, elle avait pour président le docteur A.M.Ross et pour secrétaire-trésorier, M.W.T.Costigan.Etablie le 29 décembre 1885 lors d\u2019une réunion tenue au 78, de la rue Osborne, à Montréal, elle comptait parmi ses fondateurs les docteurs Joseph Emery-Coderre, A.M.Ross, David MacBean, D.D.Archam- bault et J.-A.Roy, MM.W.W.Robertson, L.McLachlan, Stephens, etc. Septembre 1961 Lavar MÉDicaL 183 On voit donc que les deux éléments ethniques de cette province collaboraient étroitement en cette affaire.Mais d\u2019où venait cette décision vaccinatoire, si l\u2019on peut dire, du Bureau de santé.Le règlement était fondé sur une loi autorisant l\u2019établissement de la Vaccination compulsoire dans les villes de Québec, de Trois-Rivières, de Montréal et de Saint-Hyacinthe, ainsi que dans plusieurs villes du Haut Canada.Le Bureau de santé de la ville de Montréal, s\u2019autorisant de cette loï (Acte 24 Victoria, chapitre 24), avait décidé de vacciner tout le monde.II avait dépêché dans toutes et chacune des maisons de la ville des vaccinateurs qui avaient tenté de remplir leur mission.Les esprits s\u2019étaient échauffés et l\u2019émeute grondait.II est évident que le conseil municipal avait outrepassé ses droits, car la loi n\u2019était pas compulsoire, comme on disait ; elle avait pour but de « rendre plus générale la pratique de la vaccination ».En conséquence, la nouvelle ligue décida de présenter une requête au lieutenant-gouverneur de la province, l\u2019honorable Rodrigue Masson.Voici comment se lisait cette requête : La requête des soussignés de la Cité de Montréal « Expose respectueusement ».Qu\u2019il est urgent de rappeler tout ce qui peut affecter les intérêts et la Liberté des habitants de cette province dans le chapitre 38 des Statuts refondus du Canada et l\u2019acte 24 Victoria, chap.24, pour rendre plus générale la pratique de la vaccination dans les cités de Québec, de Trois-Rivières, de Saint-Hyacinthe, de Montréal, d\u2019 Ottawa, de Kingston, de Toronto, de Hamilton, de London et la ville de Sherbrooke ; Que ces lois, que l\u2019on invoque pour rendre la vaccination obligatoire, sont attentatoires à la Liberté individuelle garantie par la constitution anglaise ; Que la vaccination obligatoire, dans la Cité de Montréal, est loin d\u2019avoir été efficace ; au contraire, elle a causé nombre d accidents et souvent la mort ; Que chaque citoyen doit être laissé libre, dans le choix des moyens propres à assurer sa santé et celle de sa famille, sans être astreint par une loi à subir, lorsqu'il est sain, un traitement forcé pour le prémunir contre une maladie qu\u2019il ne contractera peut-être jamais, et que ce traitement en ce qui regarde la vaccination, est en lui-même un agent variolique et de nature à inoculer parfois un virus produisant des maladies dangereuses et même mortelles ; A ces causes, vos requérants osent demander le rappel des lois susdites.Et ils ne cesseront de prier.Montréal, 7 janvier 1886. 184 Lavar MÉpicau Septembre 1961 Cette deuxième édition de L\u2019Anti-vaccinateur canadien-frangais contenait en outre une nouvelle série de cas de décès consécutifs à une vaccination.Enfin, les seize pages du troisième numéro que nous possédons à la bibliothèque de la Faculté de médecine de Laval renferment un long article du docteur Emery-Coderre, article paru pour la première fois en janvier 1875, c\u2019est-à-dire onze ans plus tôt.Et il occupait presque onze des seize pages de la revue.Adressé directement au maire de Montréal, le docteur Hingston, en réponse à une conférence que le premier magistrat avait prononcée devant le Bureau de santé et dans laquelle 1l avait « critiqué et blämé sans examen mes opinions ), affirme Emery-Coderre.La langue de tous ces articles est pour le moins étrange et à force de lire de telles phrases, on finit par en écrire.Dans les instructions données aux vaccinateurs, on relève ceci : « N\u2019agissez pas par député, mais vaccinez vous même ou faites vacciner par un praticien parfaitement qualifié à être votre substitut ».Les instructions étaient si minutieuses que le docteur Emery- Coderre en tirait la conclusion suivante : « Nous voyons toute la sollicitude du Maire dans les instructions qu\u2019il donne aux vaccinateurs ; en effet, ces instructions ne sont-elles pas de nature à faire croire qu\u2019il redoute les dangers d\u2019une vaccination faite en dehors de ses conseils ?» Toutefois, pour départager, ces deux écoles, il faudrait étudier les conditions de l\u2019époque et les connaissances du temps en cette matière.Nous aurons probablement l\u2019occasion d\u2019y revenir sous peu.On relève dans ce troisième numéro le compte-rendu d\u2019un arrêt de la Cour supérieure de Montréal renversant une décision de la Cour Sanitaire et une opinion de Joseph Doutre affirmant que la ville n\u2019avait « pas le droit d\u2019envoyer les vaccinateurs ou autres officiers .danse domicile des citoyens pour y vacciner les enfants, malgré les parents ».(À suivre) Charles-Marie BorssoNNAULT MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA GROSSESSE PROLONGÉE par Jean-Louis BEAUDRY chef du département d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital Sainte-Marie, Trois-Rivières L\u2019étude de la grossesse prolongée en rapport avec la postmaturité fœtale a provoqué un grand nombre de travaux scientifiques et encore plus de rapports cliniques.L'interprétation de ces travaux est très drfficile parce que rares sont les auteurs qui, dans la poursuite de leurs recherches, ont fondé leurs études sur les mêmes normes.Par exemple, l\u2019un fixe le début de la grossesse prolongée au 285e jour d\u2019aménorrhée, l\u2019autre au 290\u20ac jour, Ia plupart attendent jusqu\u2019au 294e Jour, enfin quelques-uns temporisent jusqu\u2019au 3012 ou au 3082 jour.La confusion augmente si, à cette notion chronologique que comporte la grossesse prolongée, nous ajoutons la notion biologique, seule importante, mais difficile à évaluer d\u2019une façon précise, qui est celle du degré de maturité ou de postmaturité fœtale.C\u2019est pourquoi le docteur C.Tchobroutsky, chef de clinique à la Faculté de médecine de Paris, dans son rapport du congrès de la Fédération des Sociétés de gynécologie et d\u2019obstétrique de langue française, 186 Lavar MEbpicaL Septembre 1961 tenu à Marseille en 1957, sur La grossesse prolongée, tirait la conclusion suivante : ©\u20acOn ne peut que constater une grande confusion à la suite de la lecture des nombreux travaux consacrés à ce sujet, et on ne peut apporter de solution franche.» Cette déclaration nous fit perdre beaucoup d\u2019enthousiasme dans la poursuite de notre travail.Cependant nous avons observé que le docteur Tchobroutsky, afin de prouver qu\u2019aucune théorie ne pouvait donner une explication complète et satisfaisante au sujet de la postmaturité, mettait en conflit les diverses théories proposées.Nous reprendrons dans la deuxième partie de ce travail, les mêmes travaux et quelques autres, et nous essayerons de les juxtaposer pour en retirer une meilleure compréhension du problème, et en déduire, si possible, une Irgne de conduite logique.PROBLÈMES DE LA POSTMATURITÉ Définition et statistiques Définition : A défaut d\u2019une définition claire et nette, nous devons nous contenter d\u2019une observation de faits : certaines grossesses prolongées se terminent, plus fréquemment qu\u2019à terme, par une mort fœtale ante partum, sub partum ou post partum.Cette observation clinique s\u2019accompagne de plusieurs facteurs inconnus : 1° On ne sait pas, de façon précise, à quel moment il y a prolongation de la grossesse ni, à plus forte raison, à quel moment la prolongation devient dangereuse ; 2° On ne connaît pas de signe avant-coureur de la souffrance fœtale ; 3° On ignore la cause de la prolongation.Quant à la cause même de la mortalité fœtale, elle est très discutée : a) Certains pensent qu\u2019elle est due à l\u2019excès du volume fœtal, cause de toutes les complications obstétricales ; b) D\u2019autres, au contraire, démontrent que l\u2019augmentation du poids est négligeable et attribuent la mort fœtale à une insuffrsance placentaire due au vieillissement du placenta. Septembre 1961 Lavar.MéDicaAL 187 La première partie de ce travail est réservée à l\u2019opinron des cliniciens au sujet de la grossesse prolongée.Statistiques selon divers auteurs : Pour faciliter l\u2019interprétation des statistiques de divers auteurs, présentons d\u2019abord le tableau de Burger et Korompai publié dans le manuel d\u2019obstétrique de Eastman (5).Ce tableau (tableau I) compile 4 656 accouchements d\u2019enfants biologiquement à terme, issus de mères La différence de la durée de la grossesse, exprimée en jours, est calculée d\u2019après la date probable de l\u2019accouchement, selon la méthode de Nægele.ayant un cycle de 28 Jours plus ou moins cing jours.TaABLEAU | Variations de la durée de la grossesse dans 4 656 accouchements, d\u2019après Burger et Korompai (5) DIFFÉRENCE ACCOUCHEMENTS ACCOUCHEMENTS ACCOUCHEMENTS EN JOURS AVANT TERME A TERME APRÈS TERME 0 \u2014_\u2014 189 (4,1%) \u2014\u2014 1-5 860 (18,5%) 773 (16,6%) 6-10 610 (13,1%) 570 (12,2%) (Environ 25% après 41 sem.) 11\u201420 733 (15,7%) 459 ( 9,9%) (Environ 11% après 42 sem.) 21-30 211 ( 4,5%) 134 ( 2,9%) 31 et plus 75 ( 1,6%) 42 ( 0,9%) (Environ 4% après 43 sem.) 53,4% 42.59, Ce tableau donne une 1dée de l\u2019importance de la grossesse prolongée puisque 42,5 pour cent des accouchements se sont produits après la date prévue.Il est bien entendu que toutes ces naissances n\u2019ont pas donné jour à des enfants postmaturés.Voici maintenant des opinions et des compilations statistiques puisées dans des travaux publiés, depuis 1956, surtout par des cliniciens. 188 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 En août 1956, Ralph H.Kundstadter et Sidney E.Schnitz (12) donnent les caractéristiques de l\u2019aspect du nouveau-né souffrant de postmaturité.Nous nous permettons de diviser en trois groupes (tableau II) les signes décrits par les auteurs : TapLEAU Il Signes caractéristiques de la postmaturité chez le nouveau-né, d'après Kundstadter et Schnitz (12) A.Troubles de postmaturité simple : 1.Absence d\u2019enduit sébacé ; 2.Peau sèche blanchâtre, à aspect de parchemin, et sujette à une desquamation abondante ; 3.Ongles et cheveux longs.B.Troubles nutritionnels d\u2019anoxie moyenne : 1.Revêtement cutané flasque et plissé dû à l\u2019amaigrissement du bébé ; 2.Aspect de « petit vieux angoissé » ou, selon l\u2019expression d\u2019un autre auteur, aspect de « macéré vivant ».C.Troubles d\u2019anoxie grave : 1.Troubles respiratoires sérieux ; 2.Manifestations d\u2019atteinte cérébrale (nystagmus, hypertonie, convulsions et encéphalopathies diverses).Ces auteurs, ayant rencontré le même syndrome chez des enfants nés à terme, proposent de l\u2019appeler : syndrome de dysfonction placentaire.Ils ne parlent de postmaturité que dans les grossesses de 294 jours ou plus.Or, sur 2 877 accouchements, Ils trouvent 247 grossesses de plus de 294 jours soit 8,5 pour cent dont 132 dépassèrent 299 jours.Ils constatent peu de différence dans le poids et la taille chez les bébés nés avant 294 jours et ceux nés à 280 jours.Par contre, chez les bébés nés après 299 jours, ils ont observé onze cas avec syndrome d\u2019insuffisance placentaire.Ces énoncés de Kunstadter et Schnitz n\u2019ont jamais été contredits.On peut en conclure que le syndrome d\u2019insuffisance placentaire ne devrait plus être confondu avec la durée de la grossesse puis- qu\u2019il se rencontre à terme, parfois avant terme, bien que plus fréquemment après 42 semaines de grossesse. Septembre 1961 Lavar\u2026 MÉDICAL 189 Par ailleurs, Robert E.Nesbitt, de l\u2019université John Hopkins, considéré aux États-Unis comme le grand maître de la question, classe (16 et 17) comme nés à terme, les enfants nés entre 37 semaines et 42 semaines de grossesse, et comme postmaturés, les enfants nés à 42 semaines ou plus.Sur 7 415 accouchements, il trouve 25 pour cent de grossesses de 41 semaines et plus, 11 pour cent de 42 semaines et plus et de trois à quatre pour cent de 43 semaines et plus.Ces chiffres correspondent presque exactement à ceux de Burger et Korompai (tableau I).L\u2019auteur admet une mortalité périnatale (mortalité survenant avant, pendant et jusqu\u2019à une semaine après l\u2019accouchement) trois fois plus élevée chez les enfants nés après 42 semaines de grossesse.C\u2019est dans l\u2019interprétation de cette haute mortalité périnatale que l\u2019auteur se distingue.II soutient que l\u2019augmentation des décès est la conséquence de difficultés obstétricales accrues, et il appuie son opinion sur le fait que la mortalité périnatale, augmentée de trois pour cent, comporte six fois plus de mort fœtale durant l\u2019accouchement.De plus, Nesbitt, se basant sur les seules manifestations cliniques du nouveau-né comme preuve du syndrome d\u2019insuffisance placentaire, reconnaît que de un à deux pour cent des enfants nés vivants présentent des troubles cliniques dus à une insuffisance fonctionnelle placentaire.Quelles sont les recommandations obstétricales de Nesbitt en face de la grossesse prolongée ?Même si la sécurité de l\u2019enfant risque d\u2019être compromise au cours d\u2019une grossesse prolongée, on doit laisser la grossesse se continuer.Il ne faut tenir compte que des indications d\u2019interrompre autres que celle d\u2019une grossesse prolongée, comme la nêé- phropathie, la toxémie, etc.Il énumère ensuite les facteurs qui, selon lui, rendent dangereux de provoquer sans discernement un accouchement près du terme : L'accouchement d\u2019un grand nombre de prématurés ; La disproportion dans les cas de bassin limite ; Une mauvaise présentation ; La fréquence d\u2019anomalies feetales ; Jose L\u2019absence de maturité du col, ce qui expose à l\u2019inertie utérine. 190 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1961 Il faut remarquer que Eastman (5) et Greenhill (8) approuvent les conclusions de Nesbitt, & savoir que dans chaque cas il faut, d\u2019une part, mesurer les risques encourus par l\u2019enfant au cours d\u2019une grossesse prolongée et, d\u2019autre part, ceux auxquels on l\u2019expose par un travail provoqué.Le déclenchement du travail leur semble plus facilement justifiable chez une jeune primigeste à la condition que le col soit mûr, c\u2019est-à-dire, suffisamment ramolli, partiellement effacé et quelque peu dilaté.Sans cette condition, il leur semble plus dangereux de provoquer l\u2019accouchement que d\u2019attendre.Chez une primigeste, âgée d\u2019environ 40 ans, la césarienne est indubitablement la meilleure ligne de conduite.En 1956, à l\u2019occasion du neuvième congrès des obstétriciens et gynécologues des Pays nordiques d\u2019Europe, Lindell (13) donne des observations semblables à celles de Nesbitt bien que ses conclusions soient différentes.Après avoir relevé 46 000 accouchements, il trouve une mortalité périnatale de 1,1 pour cent chez les enfants nés à terme.Cette mortalité augmente progressivement avec la prolongation de la grossesse pour atteindre près de quatre pour cent après 42 semaines.D\u2019après lui, dix pour cent (Nesbitt indique un taux analogue, soit 11 pour cent) des patientes atteignent 42 semaines.La mortalité périnatale est particulièrement élevée chez les primigestes.Les conclusions de Lindell diffèrent de celles des auteurs américains.Tant que nous ne connaîtrons pas la véritable cause de ces décès, selon lui, il faut provoquer le plus tôt possible l\u2019accouchement, principalement chez les primigestes.Revoyons quelques aspects d\u2019un travail présenté par Beatrice E.Tucker et Harry B.Benaron (23), du Chicago Maternity Center.Ces auteurs ont fait une étude de 4 106 premiers-nés.Ils considèrent post- maturés les enfants nés après 43 semaines de grossesse et trouvent un taux d\u2019environ six pour cent.Ils sont seuls à relever une aussi forte proportion de postmaturité.Ce qui nous a le plus intéressé dans leur rapport, c\u2019est l\u2019observation suivante : parmi tous les enfants nés au Chicago Maternity Center, 27 pour cent des enfants classés comme x prématurés selon le poids sont nés à terme selon l\u2019âge de la grossesse. Septembre 1961 Lavar MEpicaL 191 Même si on croit ces chiffres quelque peu exagérés, ils mettent en évidence le risque de délivrer des prématurés par la pratique de l\u2019accouchement systématique près du terme de la grossesse.Consultons maintenant le docteur Stewart H.Clifford (3) pédiatre reconnu, de l\u2019université Harvard, de Boston.Tout comme le docteur Nesbitt, 1l reconnaît que la grossesse atteint 41 semaines dans 25 pour cent des cas, 42 semaines dans 12 pour cent des cas et 43 semaines dans cinq pour cent des cas.II considère cette incidence normale.Il croit non dangereuse et même profitable dans certains cas la grossesse prolongée, si elle n\u2019est pas compliquée d\u2019un dysfonctionnement placentaire.La coexistence des deux facteurs, par contre, entraîne des troubles graves (troubles respiratoires et manifestations d\u2019atteinte cérébrale).Cette coexistence reconnaît-il, est heureusement relativement rare.Soixante-quinze pour cent des décès par postmaturité qu\u2019il a observés se sont produits entre les années 1942 et 1948.Depuis, rapporte-t-1il, c\u2019est-à-dire neuf ans plus tard, l\u2019amélioration des techniques obstétr:- cales a largement contribué à diminuer les complications.Il attribue une grande importance aux circonstances obstétricales, particulièrement à la position de l\u2019enfant (position postérieure ou transverse), à la disproportion céphalo-pelvienne, à la présence d\u2019une tumeur ou d\u2019un placenta bas inséré, et surtout à la longueur du travail.Il croît que les difficultés obstétricales sont responsables de 80 pour cent des décès chez les postmaturés.Il affirme enfin que le taux de la mortalité périnatale double celui de la grossesse à terme après 42 semaines, et le triple après 43 semaines.Selon Kolonja (11), d\u2019Australie, la postmaturité fœtale n\u2019est pas affaire de temps, mais un problème d\u2019ordre biologique.Or, la post- maturité biologique est rare.Elle n\u2019est confirmée par le pédiatre que dans une très petite proportion des cas suspectés par l\u2019accoucheur.Il faut ajouter ici les conclusions d\u2019un travail de Kohl (10), publié à la suite de recherches biologiques.Cet auteur trouve le même pourcentage de morts-nés décédés avant le début du travail que ce soit chez les enfants nés à terme ou chez les enfants nés après terme.Cela démontre une fois de plus importance des soins obstétricaux dans le cas des grossesses prolongées.L'auteur fixe à 1,4 pour cent le taux 192 LavaL MEpicaL Septembre 1961 des morti-natalités dues à l\u2019hypoxie chez les postmaturés : ce taux est à retenir pour la compréhension du travail suivant.Pour terminer l\u2019étude des statistiques, nous avons choisi le travail du docteur G.F.Gibberd (7), de Londres.Sur 2 648 grossesses présu- mees avoir 41 semaines ou plus le docteur Gibberd a trouvé 1,1 pour cent de bébés morts par prématurité, par contre sur 5317 grossesses terminées avant 41 semaines, il a trouvé 0,85 pour cent de bébés morts par anoxie.Il y a donc plus de morts par prématurité à 41 semaines que par postmaturité.S1 on retranche du taux rapporté par Kohl en ce qui concerne la mortinatalité par hypoxie chez les postmaturés, soit 1,4 pour cent, 0,85 pour cent de bébés morts par anoxie avant 41 semaines, on n\u2019obtient qu\u2019une différence de 0,55 pour cent.Cela signifie donc, comme le mentionne le docteur Gibberd, qu\u2019avec une méthode infaillible d\u2019induction, ne présentant aucun risque, il faudrait pratiquer 1 000 inductions parfaites chez des patientes enceintes de 286 jours pour sauver six enfants.Or, dans une série de 68 césariennes pratiquées chez des patientes en postmaturité, le docteur Gibberd a eu quatre décès, dus au retard à réclamer l\u2019intervention au cours de travail provoqué.Le docteur Gibberd conclut que bien des fois, dans les cas de post- maturité, la rupture artificielle de la poche des eaux comporte des risques plus considérables pour le bébé que les risques contre lesquels on veut le protéger.Cette opinion comme nous l\u2019avons vu plus haut est partagée par Nesbitt, Eastman et Greenhill.Les travaux que nous venons de rapporter ne comprennent évidemment qu\u2019une très faible sélection de ce que nous présente la littérature médicale depuis quelques années.Causes inévitables d\u2019erreur dans la compilation de statistiques : Nous voulons mentionner quelques circonstances qui entourent chaque grossesse et dont les statisticiens ne peuvent tenir compte, mais qui, si elles étaient connues, abaisseralent nettement la fréquence de la grossesse prolongée.1° Date du début réel de la grossesse.Il est reconnu que le pourcentage des grossesses prolongées est considérablement réduit lorsque la Septembre 1961 Lavar.MÉDicaL 193 date du début réel de la gestation est connue.La détermination est possible dans les circonstances suivantes : a) Un coit unique ; b) L\u2019insémination artificielle ; c) La connaissance de la date approximative de l\u2019ovulation d\u2019après la courbe monothermique au cours du cycle où se produit la fécondation ; d) Un diagnostic biologique de la grossesse précocement positif, c\u2019est-à-dire avant la constatation de l\u2019aménorrhée.2° Causes d\u2019erreur dans les cas où seule la date des dernières règles est connue.Le calcul de la fécondation par la date des dernières règles peut comporter des erreurs : a) La patiente peut se tromper (de bonne ou de mauvaise foi) ; b) La possibilité de métrorragie dans les premiers mois de la grossesse ; c) Un début de grossesse en période d\u2019aménorrhée (physiologique, lactation, ou pathologique).3° Calcul de la date de l\u2019accouchement selon le cycle individuel.La date de l\u2019accouchement devrait être calculée en tenant compte des variations individuelles du cycle.Depuis 1949, Knaus insiste sur le fait que le calcul du terme de la grossesse ne devrait plus se faire suivant les lois de Nagele, établies en 1833, mais d\u2019après la date présumée de l\u2019ovulation en tenant compte des variations individuelles du cycle.Knaus appuie sa méthode sur trois notions physiologiques : le cycle, la date d\u2019ovulation et la durée de la grossesse.Il affirme, avec raison, que le cycle des menstruations varie d\u2019une femme à une autre et n\u2019est pas nécessairement régulier chez une même femme.Frænkel a finement dit la même chose : « La seule chose régulière au sujet des menstruations est leur irrégularité.» Knaus, en s\u2019appuyant sur le fait que l\u2019intervalle entre l\u2019ovulation et les menstruations à venir est plus constant que celui de la phase pré-ovulatoire, préconise qu\u2019il faut calculer la date de l'accouchement à partir de la date de l\u2019ovulation.Cette date d\u2019ovulation, 1l la fixe au quinzième Jour précédant la menstruation.Enfin, pour Knaus, la durée de la grossesse est de 273 jours à partir de la date de l\u2019ovulation. 194 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 Le grand mérite de la méthode de Knaus est d\u2019avoir démontré que la durée de la grossesse, lorsqu'elle est calculée d\u2019après la date des dernières règles, est en rapport avec la durée du cycle.Autrement dit, une patiente qui a un cycle long aura une ovulation plus tardive que celle qui à un cycle de 28 jours ou moins, et sa grossesse débutant à une date ultérieure se terminera nécessairement à une date plus tardive.La méthode de Knaus n\u2019est cependant pas pratique ni parfaite.Elle exige de la part de la patiente une connaissance précise des dates de ses menstruations depuis un an.Cela est loin d\u2019être toujours réalisable et le calcul pour le médecin est aussi plus compliqué.Enfin, l'abandon de la méthode de Nægele rendrait presque inintelligibles les travaux des auteurs précédents.Cependant, nous ne devrions plus ignorer la correction à apporter à la date de l\u2019accouchement qu\u2019impose la longueur du cycle.McKeown, Gibson, et Dougray ont suggéré d\u2019ajouter une journée pour chaque jour additionnel à 28 Jours dans la durée du cycle, à la date de l\u2019accouchement calculé selon la méthode de Nægele, laquelle n\u2019est exacte que pour les patientes qui ont un cycle de 28 jours.Ajoutons, pour être complet, que la date de l\u2019ovulation que Knaus fixe au quinzième jour avant les menstruations à venir n\u2019est pas d\u2019une constance absolue.Les travaux de recherches en laboratoire prouvent que [ovulation se produit habituellement entre le douzième et le seizième jour du cycle, c\u2019est-à-dire entre le dix-septième et le treizième Jour avant les règles à venir.On reconnaît aussi la possibilité d\u2019une ovulation, à titre exceptionnel, entre le huitième et le vingtième jour du cycle, soit du vingtième au dixième jour avant les règles à venir.Quant à la durée de la grossesse, elle est de 280 Jours après le premier jour des dernières règles, selon Nægele, de 266 à 270 jours après l\u2019ovulation présumée selon la courbe de température de base, selon Stewart (1952), et de 273 jours après l\u2019ovulation, selon Knaus.SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE PROLONGÉE Nous discuterons de la valeur de quelques signes cliniques, radiologiques et biologiques comme élément de diagnostic de la grossesse prolongée. Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 195 A.MANIFESTATIONS CLINIQUES : 1.L\u2019oligo-amnios : Des auteurs ont insisté sur la constatation d\u2019une régression de la circonférence de l\u2019abdomen et de la diminution de la hauteur utérine, qui seraient dues à une résorption du liquide amniotique.Ces modifications, lorsqu\u2019elles se manifestent, peuvent être symptomatiques de la grossesse prolongée.Mais ces manifestations sont loin d\u2019être constantes : Geisendorf a démontré, en 1957, que, dans la majorité des cas, l\u2019ascension du fond utérin et l\u2019augmentation de la circonférence abdominale se poursuivent régulièrement au-delà du dépassement du terme.2.L\u2019immaturité du col et l\u2019absence d\u2019engagement : D\u2019autres auteurs ont voulu croire que l\u2019immaturité du col et l\u2019absence d\u2019engagement chez une patiente à terme constituaient une preuve de grossesse prolongée.Il n\u2019en est rien ; ces faits signifient tout au plus que le début du travail n\u2019est pas imminent.3.L\u2019aspect du nouveau-né ayant gravement souffert d\u2019hypoxie : Depuis Ballantyne et Thévenot, on insiste beaucoup sur l\u2019aspect du nouveau-né, tel que nous l\u2019avons décrit en rappelant les études de Kunstadter et Schnitz (12), au sujet du syndrome d\u2019insuffisance placentaire.Or, outre que cet aspect caractéristique est très rare, 1l peut s\u2019observer en l\u2019absence de grossesse prolongée.B.SIGNES RADIOLOGIQUES : La radiographie est habituellement incapable de différencier une grossesse à terme d\u2019une grossesse prolongée.L'association des noyaux d\u2019ossification de l\u2019extrémité inférieure du fémur et de l\u2019extrémité supérieure du tibia a sa valeur certaine pour affirmer qu\u2019une grossesse est à terme, mais ne permet pas d\u2019affirmer une grossesse prolongée.Celle- ci pourrait être confirmée radiologiquement que dans les cas rares où apparaît le noyau d\u2019ossification de l\u2019extrémité supérieure de l\u2019humérus.La radiographie pourrait cependant faire rejeter un certain nombre de cas de « fausse postmaturité » affirmée cliniquement.Le diagnostic serait possible lorsque les dimensions du squelette et, surtout, l\u2019absence (4) 196 LavaL MEbpicaL Septembre 1961 de certains points d\u2019ossification permettent de penser que le fœtus n\u2019a pas atteint le terme réel.C.MODIFICATIONS BIOLOGIQUES : 1.Les dosages hormonaux : Les dosages urinaires des œstrogènes et du prégnandiol sont contradictoires : même en présence d\u2019enfants présentant des signes évidents de souffrance fœtale, certains auteurs trouvent des éliminations basses pendant que d\u2019autres obtiennent des éliminations élevées et d\u2019autres n\u2019observent pas de différence avec les grossesses normales.En 1957, Borth et Stamm, après 127 dosages, concluent que les dosages urinaires de l\u2019œstriol et du prégnandiol à la fin de la grossesse ne permettent de reconnaître ni une grossesse prolongée, ni l\u2019imminence de l\u2019accouchement.Cependant, toujours selon Borth et Stamm, une insuffisance placentaire marquée, qu\u2019elle soit Iiée ou non à un dépassement du terme, se traduit, en général, par un abaissement du taux des métabolites hormonaux.2.Les frottis vaginaux : En 1958, à la suite d\u2019un travail portant sur 4 500 frottis vaginaux provenant de 650 femmes en fin de grossesse, Lightfus, Pundel et Gandar TasrLeau III Caractéristiques des frottis vaginaux selon la durée de la grossesse, d\u2019après Lightfus, Pundel et Gandar GROSSESSE GROSSESSE GROSSESSE AVANT TERME A TERME PROLONGÉE Placards de cellules naviculaires.+++ + ou O O Cellules séparées.200000000000 + ++ou +++ +++ Cellules superficielles séparées.\u2026.oO ++ +++ Cellules intermédiaires séparées.\u2026.+ ++ + ou O Index éosinophile.Moins de 1% 2 à 15% 10 à 20% Index pycnotique.Moins de 10% Plus de 10% Plus de 10% Cellules basales externes.O O ++ Globules blancs.0020000 0000000.Normal Normal + Globules rouges.00200000020 00 e- O O O Mucus.L.L0L LL La 2 se a eee a es ea ee O O O Flore vaginale.cco.Variable Variable Variable Septembre 1961 Lavar MÉDicAL 197 sont parvenus à identifier une série de critères cytologiques permettant d\u2019affirmer l\u2019âge d\u2019une grossesse.Les frottis des grossesses à terme sont caractérisés par la dimimnu- tion appréciable des placards de cellules naviculaires et l\u2019apparition des cellules séparées.Ces cellules séparées sont de la couche superficielle et à caractère éosinophile ou de la couche intermédiaire avec de gros noyaux prépycnotiques ou pycnotiques.Les frottis des grossesses prolongées vraies ont un aspect de post partum.Les placards naviculaires sont complètement disparus.Les cellules séparées peuvent être superficielles, intermédiaires, mais surtout basales externes.Les cellules basales externes sont, d\u2019après les auteurs, le signe d\u2019une régression extrême.Voici deux des conclusions des auteurs : a) Même si une grossesse a apparemment dépassé le terme, 1l n\u2019y a aucun danger pour l\u2019enfant tant que le frottis reste du type de la grossesse avant terme ou de la grossesse à terme ; b) Le déclenchement médicamenteux du travail ne réussit, en général, que lorsque la cytologie vaginale est du type de la grossesse à terme ou prolongée.\\ Ces travaux encore récents demandaient à être confirmés.Or, d\u2019après Muller et Lévy (15), les frottis vaginaux reflètent les réactions de la muqueuse vaginale aux stimulations hormonales placentaires ou ovariennes ; 1ls constituent le meilleur test actuel de la vitalité placentaire en fin de grossesse.Ces mêmes auteurs ajoutent : « En dépit de la valeur pratique de cette méthode pour permettre une attitude logique en présence d\u2019une grossesse prolongée, le colpocytogramme doit être inséré dans le contexte clinique et pathologique.» Enfin, ces auteurs qui ont procédé à l\u2019étude de 610 frottis font deux recommandations : a) De la qualité du prélèvement dépend l\u2019exactitude du colpocyto- gramme ; b) Avant d\u2019interpréter les frottis, 1l faut rechercher les germes (saprophytes habituels ou agents d\u2019infection), les mycoses (candida albicans, leptothrix), et les parasites (trichomonas).En effet, en cas 198 LavaL MÉDicAL Septembre 1961 d\u2019infection, le frottis révèle non seulement la réaction de l\u2019épithélium vaginal aux influences hormonales, mais aussi sa réponse à une agression locale.Le frottis, dans ce cas, devient ininterprétable.3.Dosage des 17-cétostéroïdes : A l\u2019automne de 1960, le docteur Eiber, de Saratov, Russie, préconisait comme élément de diagnostic de la grossesse prolongée le dosage des 17-cétostéroïdes dans l\u2019urine.Il prétend obtenir dans ces cas des élévations atteignant parfois 33,4 mg.Il est trop tôt pour apprécier la valeur de ces dosages.De plus, la technique de ces dosages est longue et serait coûteuse pour la patiente.ÉTIOLOGIE DE LA GROSSESSE PROLONGÉE A.CAUSE RÉELLE : L\u2019origine véritable de la prolongation de la grossesse n\u2019est pas connue et ne pourra recevoir d\u2019explication tant et aussi longtemps que le mécanisme intime du déclenchement physiologique du travail sera lui-même inconnu.Tout ce que l\u2019on peut en dire n\u2019est qu\u2019hypothèse, du moins pour ce qui regarde l\u2019espèce humaine.Chez l\u2019animal, certaines expériences ont permis quelques observations.Chez la souris et la rate, par exemple, lorsque la fécondation se produit en période de lactation, il y a retard à la nidation et, par voie de conséquence, une pseudo-grossesse prolongée.De plus, l\u2019administration de diverses hormones stéroïdes, la progestérone en particulier, ou de gonadotrophines peut prolonger artificiellement la grossesse chez certains animaux de laboratoire.II est possible que les mêmes éléments puissent produire les mêmes effets dans l\u2019espèce humaine, mais, actuellement, rien n\u2019est prouvé.Cependant, à défaut de la cause déclenchante, nous connaissons quelques circonstances favorisantes.B.CIRCONSTANCES FA VORISANTES : 1° Le facteur fœtal : Certaines malformations céphaliques, comme l\u2019anencéphalie et l\u2019hydrocéphalie, prédisposent indiscutablement à la grossesse prolongée. Septembre 1961 LavaL MÉDpicaL 199 Les statistiques fournies par Merger, en 1957, en fournissent la preuve.Alors que sur l\u2019ensemble des accouchements le pourcentage des anencéphales n\u2019est que de 0,04 pour cent, il est de 2,1 pour cent dans les grossesses qui se prolongent au-delà de 295 jours.On ignore cependant s1 la cause réside dans le fait que la présentation ne sollicite pas le segment inférieur ou s\u2019il existe des perturbations endocriniennes responsables.S\u2019il nous était permis de donner ici une opinion personnelle, peut-être parce que plus qualifié en pratique obstétricale qu\u2019en endocrinologie et aussi parce qu\u2019influencé par le grand nombre de mauvaises présentations rencontrées au cours des grossesses prolongées, sans nier le facteur endocrinien possible, nous attacherions une importance primordiale au facteur mécanique.Nous aurons plus loin l\u2019occasion de revenir sur ce facteur auquel nous donnons une grande importance.2° Le facteur maternel : a) Le col de l\u2019utérus.Du côté maternel, dans le même ordre d\u2019idées, on reconnait que des anomalies du col ont entraîné des prolongations de la grossesse.Ces anomalies peuvent être naturelles ou provoquées (brûlure par application injustifiable de comprimés de permanganate de potassium ou cautérisation trop étendue du col).b) La durée du cycle menstruel.Nous avons déjà discuté de ce facteur.Nous savons que l\u2019accouchement est plus tardif chez les patientes dont le cycle est plus long parce que l\u2019ovulation se fait plus tard.La grossesse, dans ces cas, n\u2019est qu\u2019apparemment prolongée.Ces deux facteurs maternels expliquent facilement que certaines femmes ayant eu une fois une gestation prolongée, a trois ou quatre fois plus de chance qu\u2019une autre de prolonger une nouvelle grossesse.3° Les autres facteurs : Nous ne voulons que signaler quelques autres facteurs que l\u2019on a cru pouvoir favoriser la prolongation de la grossesse : l\u2019âge, la parité et la race de la mère, le sexe de l\u2019enfant.Ces facteurs n\u2019ont jamais été reconnus par un groupe imposant de chercheurs.L\u2019âge de la mère et la parité de la mère, multiplient les dangers d\u2019une grossesse prolongée, mais n\u2019en augmentent pas la fréquen- 200 LavaL MEbicaL Septembre 1961 ce.Autrement dit, ces deux facteurs peuvent compliquer la grossesse prolongée, mais n\u2019en sont pas la cause première.MORTALITÉ FŒTALE AU COURS DE LA GROSSESSE PROLONGÉE ET PATHOGÉNIE DE CES DÉCÈS A.TAUX DE LA MORTALITÉ FŒTALE AU COURS DE LA GROSSESSE PROLONGÉE : Le taux de la mortalité fœtale est le problème le plus important de la grossesse prolongée.Pendant que certains auteurs pensent que la.grossesse prolongée n\u2019entraîne aucune augmentation de la mortalité fœtale, d\u2019autres, plus nombreux, affirment qu\u2019il existe une augmentation très nette de la fréquence de la mortalité fœtale.La figure 1 présente, d\u2019après Lingren (1958), le pourcentage de la mortalité fœtale selon la durée de la grossesse en semaines.Alors que, le taux de la mortalité fœtale est d\u2019environ un pour cent lorsque la grossesse est à terme, il augmente à partir de la quarante-et- unième semaine pour atteindre deux pour cent à 42 semaines, quatre pour cent à 43 semaines, et s\u2019élève en flèche par la suite.II est évident que le taux varie, avec les auteurs.Tchobroutsky (22) rappelle à ce sujet une affirmation de Cliffard, faite en 1951 : « La postmaturité vient au second rang, après la prématurité, dans les causes de mortalité fœtale chez les primigestes.» Rappelons-nous que Clifford, en 1957, a reconnu que l\u2019amélioration des techniques obstétricales depuis 1948 a largement contribué à diminuer les troubles.C\u2019est lui qui en 1957, avouait que 75 pour cent des décès par postmaturité qu\u2019il avait vus à cette époque, s\u2019étaient produits entre les années 1942 et 1948.Il a donc corrigé et expliqué l\u2019exagération de son affirmation de 1951.B.INFLUENCE DE LA PARITÉ ET DE L\u2019ÂGE DE LA PARTURIENTE AU COURS DE LA GROSSESSE PROLONGÉE : 1° Influence de la parité : L\u2019augmentation de la mortalité fœtale au cours de la grossesse prolongée se fait principalement sentir chez les enfants des primigestes.En effet, Lindell (13) démontrait, en 1956, qu\u2019après 42 semaines de Septembre 1961 LAvAL MÉDICAL 201 grossesse le taux de la mortalité fœtale est de 1,6 pour cent chez les multipares et de 6,7 pour cent chez les primipares.1° Âge de la parturiente : Des auteurs ont prouvé que la mortalité fœtale dans la grossesse prolongée augmente avec l\u2019âge de la mère.Or, 1l ne s\u2019agit pas 1ci d\u2019une particularité propre à la grossesse prolongée.En effet, le taux de la $ IOH- \\ L \\ \\ sk \\ 32 ç \\ | Ô \\ = e oS 6 \\ / / = \\ ?4 3 \\ / < | \u201ceo J = \\ o 2} \\ 207 \\ ~* eo\u201d - o\u2014_e\u2026\" i 1 1 1 1 1 1 1 1 1 35 36 37 38 39 40 4] 42 43 44 45 Semaines Figure 1.\u2014 Taux de la mortalité fœtale, selon la durée de la grossesse, d\u2019après Lingren.mortalité fœtale semble toujours être plus élevé chez les femmes âgées peu importe le terme de la grossesse.C.MOMENT DE L\u2019ACCOUCHEMENT OÙ LA VIE DE L\u2019ENFANT EST LE PLUS MENACÉE : Lindell (13) a trouvé que sur 100 mortalités de la période périnatale, dans les grossesses prolongées, 9,5 se produisent avant tout début du travail, 75,2, au cours du travail et 15,3 , dans \u2018le \u2018postpartum, soit 90,5 pour cent à l\u2019occasion ou à la suite de l\u2019accouchement. 202 LavaL MEbicaL Septembre 1961 Stam et Mattern, en 1957, insistent également sur le fait que l\u2019enfant postmaturé meurt essentiellement au cours de l\u2019accouchement et après l\u2019accouchement.Ces constatations, font penser à un traumatisme majeur au cours de ces accouchements ou à une fragilité accrue de ces enfants au traumatisme obstétrical physiologique, ou mieux à une association de ces deux facteurs, D.PATHOGÉNIE DES DÉCÈS PAR POSTMATURITÉ : Le tableau IV présente les lésions anatomo-pathologiques constatées à l\u2019autopsie des enfants décédés dans les cas de postmaturité.TasLEau IV Lésions anatomo-pathologiques constatées à l\u2019autopsie I.Anoxie (40 à 54° () : a) De cause évidente : Décollement du placenta ; Placenta prævia ; Cordon circulaire serré ; Procidence du cordon ou nœud serré ; b) De cause inconnue : (33©6 selon Potter).II.Hémorragie cérébro-méningée ou asphyxie par aspiration (pneumonie).III.Malformations congénitales (plus fréquentes qu\u2019à terme).Lésions d\u2019anoxie observées à l\u2019autopsie : Œdème au cerveau ; Pétéchies (hémorragies des capillaires) ; Dilatation du cœur ; Nécroses artérielles ; Dégénérescence des cellules hépatiques ; Hémorragie et dégénérescence des surrénales ; Congestion de plusieurs organes.(IT est conseillé de procéder à l\u2019autopsie dans les six heures qui suivent la mort de l\u2019enfant.) Les lésions d\u2019anoxie et d\u2019hémorragie cérébro-méningée sont de beaucoup les lésions les plus fréquentes.Le tableau V compile les principaux facteurs qui pourraient être en cause. Septembre 1961 LavaL MEbpicaL 203 TABLEAU V Causes des anoxies et des bémorragies cérébro-méningées ou pathogénie des décès par postmaturité A.Accouchement dystocique : 1.Dimension excessive des enfants ; 2.Autres facteurs obstétricaux : Augmentation du nombre des interventions obstétricales, Prolongation du travail.B.Insuffisance placentaire : 1.Vieillissement du placenta : a) Signes histologiques ; b) Signes biologiques : 1) Diminution de la perméabilité placentaire, 11) Abaissement du taux de saturation en oxygène, 111) Dosages hormonaux ; 2.Ralentissement de la circulation maternelle au placenta.- C.Association de l\u2019accouchement dystocique et de l\u2019insuffrsance placentaire.Disons immédiatement que nous nous rattachons à la troisième hypothèse, parce que si l\u2019une et l\u2019autre des deux premières théories a ses ardents défenseurs, ni l\u2019une, ni l\u2019autre n\u2019est absolument satisfaisante.A.ACCOUCHEMENT DYSTOCIQUE : 1.Dimension excessive des enfants : Rappelons d\u2019abord que le poids et la taille du fœtus ont presque atteint leur [imite normale à 37 semaines de grossesse.En conséquence, la différence de poids que pourrait représenter la prolongation de la grossesse serait trop minime pour exercer une aussi grande Influence sur le travail.D'ailleurs, même si l\u2019excès de volume était démontré, cela n\u2019expliquerait pas entièrement la mortalité fœtale parce que même à poids égal, Strand a démontré, en 1956, que la mortalité est plus fréquente dans la grossesse prolongée que dans la grossesse à terme. 204 LavaL MÉDICAL Septembre 1961 2.Prolongation du travail et augmentation du nombre des interventions obstétricales : Il faut admettre que la durée du travail est habituellement plus longue et que les interventions obstétricales sont plus nombreuses dans les cas de grossesse prolongée.L'expérience clinique nous a tous appris que souvent au cours des grossesses prolongées, parfois aussi après la rupture prématurée des membranes, le travail, par suite de douleurs irrégulières et inefficaces, traîne en longueur et nécessite des interventions diverses et multipliées.Si nous insistons sur ces facteurs, c\u2019est que nous croyons qu\u2019ils doivent être à la base de notre ligne de conduite dans un cas de grossesse prolongée.Cependant, ni la prolongation du travail, ni les interventions obstétricales ne peuvent expliquer toutes les morts fœtales.Strand a démontré, entre autres, que, pour une même durée de travail, la mortalité est plus élevée dans les cas de grossesse prolongée que dans les cas de grossesse à terme.De même la mortalité fœtale est plus élevée à l\u2019occasion de l\u2019usage du forceps dans la grossesse prolongée que dans la grossesse à terme.I! faut donc admettre un autre facteur, celui d\u2019une plus grande fragilité de l\u2019enfant au cours de la grossesse prolongée.Cette fragilité ne peut s\u2019expliquer autrement que par une insuffisance fonctionnelle placentaire.B.INSUFFISANCE PLACENTAIRE : 1.Vieillissement du placenta : Depuis assez longtemps, on soutient l\u2019hypothèse d\u2019une sénescence placentaire responsable des troubles nutritionnels et de l\u2019anoxie chez le fœtus.Voyons donc s\u2019il existe actuellement des preuves histologiques ou biologiques pour justifier cette théorie.a) Signes histologiques : Disons, immédiatement, qu\u2019il survient dans le placenta, dès le septième mois de la grossesse, des modifications morphologiques de sénescence.Les villosités vasculaires s\u2019épaississent par endartérite et périartérite de telle sorte qu\u2019à terme, on peut observer un grand nombre Septembre 1961 LavaL MEDICAL 205 de lumières vasculaires oblitérées, des dépôts de fibrine, des villosités dégénérés et des infarctus blancs.On peut alors se demander ce que devient le placenta lorsque la grossesse se prolonge.Certains auteurs, dont Ballantyne, ont cru que la dégénérescence placentaire devenait incompatible avec la vie fœtale.Des études histologiques plus récentes, dont celles de Snœck, de Bruxelles, en 1957, démontrent qu\u2019en dépit des oblitérations artérielles, il n\u2019existe pas de diminution de l\u2019arbre vasculaire.Le développement du placenta compense les pertes, et la somme des lumières vasculaires non seulement demeure constante mais augmente même dans les placentas postmaturés.Snœck conclut ainsi : « On peut dire qu\u2019il n\u2019existe pas dans les grossesses chronologiquement prolongées, d\u2019éléments de nature morphologique ayant un caractère notorrement pathologique.» Wilkin rapporte que la longueur des villosités vasculaires du placenta, si elles étaient placées bout à bout, atteindrait 30 milles, et que la surface de contact avec le sang maternel est de l\u2019ordre de 160 pieds carrés.b) Signes biologiques : 1) Diminution de la perméabilité placentaire : Sila diminution de la perméabilité placentaire a été mise en évidence dans la grossesse artificiellement prolongée des animaux de laboratoire, les documents manquent encore pour pouvoir l\u2019affirmer sans réserve dans l\u2019espèce humaine.Cependant, les études de Flexner, en 1948, sur la perméabilité du placenta humain à l\u2019eau et au sodium, et celles de Hellman ont établi une décroissance physiologique progressive à partir du huitième mois.Il est logique de croire que ces modifications s\u2019exagèrent dans la grossesse prolongée, mais il n\u2019existe, comme le dit Wilkin, en 1957, aucune preuve de l\u2019apparition brusque d\u2019un phénomène de sénescence placentaire.11) Abaissement du taux de saturation en oxygène : Trois noms dominent les travaux présentés à ce sujet : Walker, Minkowski et Piraux.Les trois ont effectué des dosages de l\u2019oxygène dans le sang des vaisseaux ombilicaux des bébés au moment de leur naissance. 206 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 Walker, qui est celui des trois dont les travaux ont eu le plus d\u2019influence, a opéré ses recherches sur un petit nombre de cas en 1953.Selon Jui, 11 y a une diminution grave du degré de saturation en oxygène du sang fœtal dans les veines ombilicales, dans tous les cas de grossesses prolongées.Pour Minkowski, les taux de saturation sont normaux dans [a moitié des cas de grossesse prolongée et, dans les autres cas, il n\u2019y a pas de rapport entre le degré de la baisse du taux de saturation et la durée de la prolongation.Enfin Piraux, en 1957, constatant que les résultats de ces dosages se situent normalement entre 16 et 80 pour cent de saturation en oxygène pour le sang de la veine ombilicale dans l\u2019espèce humaine, conclut ainsi : « Devant cette importante différence des valeurs, il y a lieu de faire preuve de la plus grande prudence pour attribuer l\u2019hypoxie constatée à la naissance à un facteur bien déterminé comme par exemple, la grossesse prolongée.» Face à ces conclusions contradictoires, il nous faut ajouter, à la justification de Walker, que Boe, Brancroft et Young ont réussi à prouver l\u2019incidence de la prolongation de la grossesse à l\u2019occasion d\u2019hypoxie fœtale chez le rat et la lapine.Retenons simplement qu\u2019on est encore loin d\u2019avoir pu prouver que la baisse du degré de saturation en oxygène du sang de la veine ombil1- cale serait responsable de tous les troubles feetaux au cours de la grossesse prolongée.111) Dosages bormonaux : Disons simplement que pas plus que l\u2019étude de la perméabilité placentaire ou celle de l\u2019abaissement du taux de saturation en oxygène du sang fœtal, les dosages des éliminations urinaires des stéroïdes sexuels n\u2019ont apporté la preuve de la sénescence placentaire, si ce n\u2019est dans des cas de dégénérescence extrême.2.Ralentissement de la circulation maternelle au placenta : En 1958, Browne (2), de Londres, a préconisé une méthode pour localiser le placenta.Ilinjecte 20 microns de Na24 dans un soluté physiologique et localise ensuite les organes 1rrigués au moyen d\u2019un appareil Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 207 Geiger.Dans les cas où le placenta est situé à la face antérieure de l\u2019utérus, il peut le ponctionner directement.Avec cette méthode, l\u2019auteur a trouvé que, chez une patiente normale, le débit sanguin maternel au niveau du placenta est de 500 à 600 cm3 à la minute près du terme de la grossesse.Dans les cas d\u2019hypertension, le débit n\u2019atteint que 200 cm?à la minute.Cette réduction dans la quantité de sang en circulation entraine un ralentissement de l\u2019activité placentaire et risque de compromettre la viabilité du fœtus.Toujours d\u2019après Browne, 1l y a ralentissement circulatoire avec le vieillissement du placenta.De plus, la sénescence se produit précocement à l\u2019occasion des grossesses multiples.Pour ces derniers cas, l\u2019auteur croit qu\u2019il vaudrait mieux mettre un terme à la grossesse vers la trente-huitième semaine.Voici les différentes circonstances rapportées où il se produit une diminution de la circulation utéro-placentaire : Patiente âgée de plus de 30 ans ; Primigeste ; Toxémie ; Maladies cardio-vasculaires hypertensives ; Grossesse prolongée ; Grossesse multiple ; Grand épuisement de la patiente ; Le travail de l\u2019accouchement lui-même.L'association, dit-il, de deux ou de plusieurs de ces facteurs, présentent des risques sérieux pour la viabilité de l\u2019enfant.Cette étude encore récente et peu commentée a le mérite d\u2019aborder le sujet à l\u2019aide d\u2019une nouvelle méthode de recherche.D'ailleurs, on admet aujourd\u2019hui que l\u2019apport de l\u2019oxygène, au cerveau fœtal, est davantage le résultat d\u2019une bonne tension artérielle chez la mère en même temps qu\u2019un rythme normal du cœur chez l\u2019enfant que la conséquence de ce fameux degré de saturation en oxygène du sang, dont on a précédemment parlé.D'ailleurs le fœtus jouit d\u2019une accommodation particulière à la raréfaction de l\u2019oxygène.On compare la situation du fœtus dans le sein de sa mère à celle d\u2019un adulte placé à une altitude d\u2019environ 208 LAavAL MÉDICAL Septembre 1961 33 000 pieds.Le fœtus s\u2019adapte à cette situation par les moyens suivants : a) Augmentation simultanée des globules rouges et de l\u2019hémoglobine ; b) L\u2019hémoglobine fœtale jouit d\u2019une plus grande affinité pour l\u2019oxygène que l\u2019hémoglobine de la mère ; 1l est prouvé, en effet, que l\u2019hémo- globmne de la femme enceinte a une affinité diminuée pour l\u2019oxygène en comparaison avec l\u2019hémoglobine de tout autre adulte ; c) L\u2019anoxie provoque une augmentation du CO?qui, en élevant le taux d\u2019acidité du sang, diminue le pouvoir de fixation de l\u2019hémoglobine et favorise par le fait même, le passage de l\u2019oxygène au niveau des tissus, dont le cerveau.Tout cela fait que l\u2019enfant supporte l\u2019hypoxie plus facilement que l\u2019adulte, et que rares sont les enfants qui présentent des troubles graves par suite d\u2019une grossesse prolongée non compliquée.C.ASSOCIATION DE L\u2019ACCOUCHEMENT DYSTOCIQUE ET DE L\u2019INSUFFISANCE PLACENTAIRE : Devant cette divergence d\u2019opinions du monde des chercheurs, est-il permis au clinicien d\u2019attendre une solution franche et facile pour aborder ce problème?En raison de la morbidité et de la mortalité qui résultent de la grossesse prolongée, le praticien se doit d\u2019adopter une ligne de conduite inspirée à la fois des connaissances actuelles et de la plus grande prudence.Laissons à chaque groupe des défenseurs des théories précédentes le soin de la critique de l\u2019autre, mais tirons a notre avantage des conclusions pratiques.La solution à laquelle nous nous rattachons peut paraître simpliste au premier abord, mais elle nous semble la plus plausible.Au lieu d\u2019opposer les deux théories, qui l\u2019une et l\u2019autre se sont montrées impuissantes à expliquer tous les cas, il serait préférable, croyons-nous, de les considérer comme deux facteurs susceptibles d\u2019agir conjointement, avec prédominance de l\u2019un ou de l\u2019autre, selon les cas.II semble bien, en effet, qu\u2019un certain nombre de grossesses prolongées s\u2019accompagne de troubles circulatoires.On conçoit facilement, dès lors, Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 209 que l\u2019enfant, devenu plus fragile, réclame l\u2019application de soins obstétricaux des plus judicieux.LIGNE DE CONDUITE DU MÉDECIN ACCOUCHEUR DEVANT UN CAS DE GROSSESSE PROLONGÉE Dans cette dernière partie nous essalerons de répondre à quatre questions : 1° Dans quels cas doit-on provoquer l\u2019accouchement ?2° A quel moment faut-il tenter Ie déclenchement du travail ?3° Quelle technique faut-il utiliser ?4° Quelle est la surveillance nécessaire pendant la durée du travail ?Les divergences d\u2019opinion que nous avons exposées sur la définition de la grossesse prolongée, sur le risque pour l\u2019enfant et sur les causes de la mort fœtale expliquent les controverses qu\u2019engendre la ligne de conduite en présence de la grossesse prolongée.Si nous ajoutons le public, qui est au courant du problème et de ses risques, le médecin, s\u2019il n\u2019est pas lui-même suffisamment convaincu de la ligne de conduite à tenir, s\u2019expose à interrompre des grossesses sous la simple influence familiale.Or, en cas de mort fœtale, les parents peuvent toujours trouver prétexte à accuser l\u2019accoucheur pour son attitude.A-t-il laissé, tout simplement, la grossesse évoluer?Son manque de décision a été fatal.A-t-il, au contraire, déclenché le travail?C\u2019est le déclenchement qui a été funeste.II importe donc d\u2019adopter un mode de faire basé sur des données scientifiques, afin de pouvoir, à l\u2019occasion, Justifier l\u2019attitude employée.Trois attitudes sont possibles : A.Ne jamais provoquer l\u2019accouchement ; B.La provocation systématique de l\u2019accouchement ; C.La provocation éclectique de l\u2019accouchement.A.NE JAMAIS PROVOQUER L'ACCOUCHEMENT : Il y a trois groupes de médecins qui adoptent cette attitude : 1.Ceux qui ne croient pas au risque fœtal au cours de la grossesse prolongée ; ceux-là ont tort ; 210 Lava\u2026 MÉDicaL Septembre 1961 2.Ceux qui croient que nous ne disposons pas d\u2019arguments suff- sants pour affirmer un dépassement du terme et que, de plus, la majorité des grossesses prolongées se terminent bien ; 3.Ceux qui croient que le déclenchement du travail est plus dangereux que l\u2019expectative.Ces deux derniers groupes, sans avoir la meilleure ligne de conduite, s\u2019exposent à moins de déceptions, dans l\u2019ensemble, que les partisans du déclenchement systématique.B.LA PROVOCATION SYSTÉMATIQUE DE L\u2019ACCOUCHEMENT PRÈS DU TERME : C\u2019est l\u2019attitude de ceux qui croient que le déclenchement artificiel comporte moins de risques que la prolongation de la grossesse.Walker (24, 25 et 26) auteur de travaux sur l\u2019anoxie fœtale, a été le plus ardent adepte de cette méthode.Il a même proposé le déclenchement systématique à 39 semaines, en vue de prévenir l\u2019anoxie résultant du vieillissement du placenta.Ce même James Walker, quelques années plus tard, à l\u2019occasion d\u2019une conférence donnée devant la Société de gynécologie de Brookyn, à l\u2019automne 1958, ayant pour sujet La souffrance fœtale, donnait tout de même une compilation des manifestations de souffrance fœtale selon qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un accouchement spontané ou provoqué (tableau VI).TasrLeau VI Manifestations de souffrance fœtale selon qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un accouchement spontané ou provoqué, d\u2019après Walker ACCOUCHEMENT PROVOQUÉ ACCOUCHEMENT SPOSTANE Col utérin Col utérin favorable non favorable Modification du rythime du coeur.329, 12,5% | 16,0% | Présence de méconium.34% 13,9% | 14,7% De plus, l\u2019auteur avouait que son étude ne considérant que l\u2019anoxie d\u2019origine placentaire, ne tenait pas compte des manifestations regretta- Septembre 1961 Lava\u2026.MépicaL 211 bles dues à l\u2019emploi du pitocin.De même, 1l avait exclu 86 cas de procidence du cordon qui s\u2019étaient terminés par dix morts fœtales.Enfin, pour conclure, ajoutons que le docteur J.P.Greenhill, dans le Year Book of Obstetrics and Gynecology, 1959-1960, rapporte que Walker, dans une conversation personnelle lui a déclaré qu\u2019il ne provoquait plus que rarement des accouchements.C.PROVOCATION ÉCLECTIQUE DE L\u2019ACCOUCHEMENT : C\u2019EST LA MEILLEURE ATTITUDE: Il y a de plus en plus d\u2019auteurs qui préconisent une étude sérieuse de chaque cas avant de prendre une décision.Ici, nous distinguons trois catégories de cas : 1.Les cas où la césarienne est d\u2019emblée indiquée ; 2.Les cas où le déclenchement est voué à l\u2019êchec ; 3.Les cas où le déclenchement est recommandable.1.Les cas où la césarienne est d\u2019emblée indiquée : Voici une énumération de cas où la césarienne est d\u2019emblée indiquée : Primipare âgée ; Primipare porteuse d\u2019un gros bébé en présentation de siège ; Primipare qui a suivi un traitement prolongé pour stérilité ; Parturiente qui n\u2019a fait que des avortements avant la grossesse actuelle ; Parturiente chez qui, dans le passé, une tentative d\u2019accouchement provoqué a été infructueuse et s\u2019est terminée par une mort fœtale.Même s1 on reconnaît que la césarienne réduit les risques de l\u2019enfant au minimum, il serait illogique de multiplier ses indications.En effet, il est certain que la morbidité et la mortalité maternelles sont plus élevées à la suite de la césarienne qu\u2019après un accouchement spontané.On ne peut donc, en aucun temps, exposer la mère à un plus grand danger pour ne prévenir chez l\u2019enfant qu\u2019un danger virtuel.2.Les cas où le déclenchement est voué à l\u2019êchec : a) Tous les cas où le col n\u2019a pas atteint sa maturité ; (5) 212 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 b) Les cas où, après le déclenchement, on voit apparaître des signes de souffrance fœtale sans espoir de terminer l\u2019accouchement en moins de deux à trois heures ; c) Les cas où on n\u2019obtient pas de réaction suffisante de la part de l\u2019utérus.Les meilleures statistiques varient entre 60 et 80 pour cent de succès, quelle que soit la méthode de déclenchement employée, si elle a été tentée sur un nombre suffisant de cas.Dans tous les cas où il y a immaturité du col, il faut s\u2019abstenir de rupturer les membranes.Dans les cas ou le déclenchement ne provoque pas un travail progressif, Il ne faut pas retarder à opter pour une césarienne.Le retard a prendre cette décision est souvent cause de mort fœtale.3.Les cas où le déclenchement est recommandé : a) Chez les primipares, où le déclenchement est plus difficile, mais où les dangers de la prolongation sont plus grands : 1) Lorsqu\u2019à des examens successifs, on observe une diminution de la hauteur utérine, u) Lorsque le frottis vaginal est de type post partum ; b) Chez les multipares, quand une grossesse prolongée antérieure a entraîné la mort du fœtus.En résumé, il y à des cas où l\u2019expectative est préférable, il y en a d\u2019autres où une césarienne d\u2019emblée est plus sage, et il y a ceux où le déclenchement du travail est recommandable.Dans ces derniers cas, il faut toujours procéder avec grande précaution, en redoutant à chaque instant, la souffrance fœtale et l\u2019établissement d\u2019une dystocie dynamique ou mécanique.À QUEL MOMENT CONVIENT-IL DE PROVOQUER L'ACCOUCHEMENT ?A.À 40 SEMAINES, C\u2019EST-À-DIRE À TERME : Wateville, en 1957, s'appuyant sur la théorie de la sénescence placentaire, a dit : « Le déclenchement du travail a autant de chance de réussir et risque peut-être un peu moins de nuire à l\u2019enfant si la tentative est déjà faite au terme de la grossesse au lieu d\u2019attendre un dépassement Septembre 1961 LavaL.MÉDicaL 213 de deux ou trois semaines.» Cette pratique, à notre sens, ne devrait être autorisée qu\u2019à la suite d\u2019une preuve de maturité fœtale à l\u2019aide des rayons X ou d\u2019un colpocytogramme, et seulement en présence d\u2019un état obstétrical favorable.Cette pratique devrait être réservée aux multipares ayant déjà perdu un enfant par postmaturité.B.À 41 SEMAINES : Chez les primigestes, où l\u2019incidence de périmortalité est plus élevée, lorsqu\u2019il existe une diminution de la hauteur utérine, on devrait procéder à un examen gynécologique en vue de provoquer l\u2019accouchement, si les circonstances obstétricales le permettent.C.À 42 SEMAINES : Dans tous les cas, surtout si la date de l\u2019accouchement a été fixée en tenant compte de la longueur du cycle menstruel ; on devrait se rendre compte de l\u2019état obstétrical et prendre alors une décision.Parce qu\u2019un grand nombre de grossesses se prolongent sans dommage pour la mère et l\u2019enfant, d\u2019une part, et parce que, d\u2019autre part, en aucun temps le déclenchement doit comporter des risques plus grands que l\u2019accouchement spontané ultérieur, le tableau VII, qui indique les contre- indications à l\u2019emploi des ocytociques et à la rupture des membranes de même que les dangers inhérents au déclenchement du travail, devrait nous guider dans la décision à prendre.TECHNIQUE POUR LE DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL Une fois prise la décision de déclencher le travail, 11 importe de se rappeler le pourquoi de cette intervention.C\u2019est l\u2019hypoxie que nous craignons chez le bébé.Quel sera donc l\u2019effet des méthodes de déclenchement sur l\u2019oxygénation du fœtus?La rupture de la poche des eaux, le plus efficace des deux procédés de déclenchement du travail, a une influence fâcheuse sur l\u2019hypoxie.La rupture des membranes entraîne une rétraction de l\u2019utérus sur l\u2019enfant, laquelle rétraction augmente l\u2019ischémie déjà marquée.Quant aux ocytociques, les recherches poursuivies permettent d\u2019affirmer quelques particularités d\u2019action.Il est reconnu aujourd\u2019hui, que plus la grossesse est avancée en semaines, moins il faut 214 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1961 TasLeau VII Contre-indications et dangers inbérents au déclenchement du travail A.CONTRE-INDICATIONS AUX OCYTOCIQUES : 1.Césarienne antérieure pour disproportion ; .Intervention antérieure majeure sur l\u2019utérus ; .Retention prolongée d\u2019un fœtus mort (6 sem.).Danger d\u2019afibrinogénémie ; .Disproportion fæto-pelvienne ; Placenta prævia central ; Décollement du placenta normalement ins\u2019ré grave ou complet ; Souffrance fœtale ; .Trop grande 1rritabilité de l\u2019utérus.WNT WN \\ B.CONTRE-INDICATIONS A LA RUPTURE DES MEMBRANES : 1.Col dur, long et fermé ; 2.Col dur, court dont l\u2019ouverture est fermée ; 3.Col dont l\u2019ouverture est postérieure, près du sacrum (il faut corriger la position avant d\u2019intervenir) ; 4.Certaines anomalies du col, comme le col trop fibreux.(Après une rupture des membranes, il faut surveiller à cause de la possibilité de la transformation d\u2019un col favorable en col dur et court avec fermeture de l\u2019anneau interne.) C.DANGERS DU DÉCLENCHEMENT DU TRAVAIL : .Infection (la prévenir par les antibiotiques) ; .Contracture utérine avec possibilité de rupture ; .Souffrance fœtale parfois mortelle ; Décollement prématuré du placenta ; .Prolapsus du cordon ; .Hémorragie du post partum ; .Risque d\u2019accoucher un enfant prématuré ; .Travail prolongé.WON UN H de doses importantes pour provoquer les contractions utérines.Par contre, la sensibilité de l\u2019utérus s\u2019atténue durant la période de travail, au point que, pour obtenir des contractions de même intensité, il faut des doses plus importantes durant la période d\u2019expulsion que durant la période de dilatation.Enfin, la sensibilité utérine étant variable d\u2019un sujet à l\u2019autre, 1l faut exercer une surveillance de tous les instants auprès des patientes à qui l\u2019on donne des ocytociques.Un utérus hypersensible stimulé par une dose moyenne de pitocin, par exemple, risque de se contracturer et d\u2019étre fatal pour l\u2019enfant que l\u2019on cherche à sauver. Septembre 1961 Lavar MÉDicAL 215 C\u2019est la présentation de l\u2019enfant, sans oublier les contre-indications mentionnées au tableau VII, qui détermine si on doit commencer par la rupture de la poche des eaux ou par la stimulation ocytocique.Si la présentation est en bonne position et fixée, la rupture de la poche des eaux est tout indiquée, parfois même elle suffit à elle seule à provoquer l\u2019accouchement.Il nous semble logique d\u2019attendre au moins deux heures après l\u2019ammionectomie, pour commencer la stimulation ocytocique.SI, au contraire, la présentation n\u2019est pas favorable (mauvaise présentation, par exemple, sommet en position postérieure ou transverse, ou présentation non fixée), 11 faudra commencer par la stimulation des contractions, si on a décidé de provoquer l\u2019accouchement.Stimulation des contractions utérines par les ocytociques : Nous ne discuterons pas ici du choix de l\u2019ocytocique, ni de l\u2019administration directe de la médication, en petites doses en injections intramusculaires aux intervalles de vingt minutes.L\u2019injection intraveineuse de pitocin s\u2019emploie de deux à quatre heures après la rupture des membranes ou comme première manœuvre de déclenchement du travail.On introduit cinq unités ou 0,5 cm3 de pitocin dans 500 cm3 de soluté glucosé à cinq pour cent.On commence la perfusion à la vitesse de huit à dix gouttes à la minute.On augmente graguellement jusqu\u2019à 12 à 15 gouttes par minute et maintient cette dose pendant au moins 30 minutes.Si nécessaire, on peut aller jusqu\u2019à une dose de 30 à 40 gouttes par minute.Pour régler la vitesse d\u2019administration, on doit se rappeler les notions suivantes : a) Au moment d\u2019une bonne contraction, le fond utérin cesse d\u2019être dépressible ; b) Les contractions ne doivent pas être plus rapprochées qu\u2019aux deux minutes ; c) Une contraction ne doit jamais durer plus que 90 secondes.Signalons enfin que quelques auteurs conseillent de ne pas dépasser deux heures d\u2019injection sans accorder une période de repos. 216 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1961 SURVEILLANCE NÉCESSAIRE DURANT LE TRAVAIL On ne saurait prétendre avoir donné l\u2019essentiel du traitement de la grossesse prolongée si on n\u2019ajoutait pas la nécessité d\u2019une surveillance constante pendant toute la durée du travail.Qu\u2019il suffise de rappeler que 75 à 80 pour cent des mort-nés attribués à la grossesse prolongée meurent durant le travail.Il faudra incessamment surveiller les modifications des contractions utérines et les manifestations de souffrance fœtale (tableau VIII).TasrLeau VIII Points à surveiller pendant la durée du travail A.MODIFICATIONS DES CONTRACTIONS UTERINES : 1° Contractions exagérées : a) Anneau de constriction, b) Douleurs en tempéte ; 2° Inertie utérine.B.LES MANIFESTATIONS DE SOUFFRANCE FŒTALE : 1° La présence de méconium dans le liquide amniotique dans le cas d\u2019une présentation du sommet ; 2° Les altérations de la fréquence et du rythme cardiaque chez le fœtus : a) Ralentissement de la fréquence (moins de 110/min), b) Accélération de la fréquence (plus de 180/min), c) Modifications brusques du rythme, quoique entre 110 et 180 (arythmie).A.LES MODIFICATIONS DES CONTRACTIONS UTÉRINES : 1.Les contractions exagées : a) L\u2019anneau de constriction : Nous attirons ici l\u2019attention des accoucheurs parce qu\u2019il arrive trop souvent que l\u2019on confonde l\u2019anneau de constriction avec l\u2019anneau de rétraction pathologique, décrit par Rudolph Bandl.L\u2019anneau de rétraction de Bandl est l\u2019exagération d\u2019un phénomène physiologique se produisant à l\u2019occasion d\u2019une obstruction.Il se forme au bord inférieur de la partie supérieure active de l\u2019utérus, à son union avec le segment infé- Septembre 1961 LavaL MebpicaL 217 rieur passif.On peut le voir et le palper Juste en-dessous de l\u2019ombilic.C\u2019est un phénomène secondaire, il n\u2019est jamais lui-même cause d\u2019obstruction ; mais il en est la conséquence.Sa présence indique le danger de rupture utérine et demande habituellement la fin de l\u2019accouchement par césarienne.L\u2019anneau de constriction est une contraction tétanique, se produisant à n\u2019importe quelle hauteur de l\u2019utérus, à la suite de contractions utérines incoordonnées.On peut parfois le suspecter par la palpation abdominale, mais seule la main exploratrice intra-utérine peut l\u2019affirmer de façon certaine.Souvent, au cours de l\u2019examen vaginal, on trouve le col pendant comme une manchette sous la présentation.L\u2019anneau de construction ne donne pratiquement jamais de rupture utérine.Conduite à lenir en présence d\u2019un anneau de constriction : Si la dilatation est incomplète, il faut tenter d\u2019obtenir le relichement par la morphine, le soluté glucosé et l\u2019inhalation de nitrite d\u2019amyle.Si on n\u2019obtient pas de relâchement, il faut recourir à la césarienne.Si la dilatation est complète, on induit une anesthésie profonde et emploie le curare (Anectine).b) Les douleurs en tempêtes : Si les contractions deviennent subintrantes 1l faut diminuer ou arré- ter temporairement l\u2019injection du pitocin.Comme traitement on utilise l\u2019amytal de sodium (3,75 grains) auquel on peut ajouter l\u2019éther, en anesthésie.2.L\u2019inertie utérine : Le diagnostic d\u2019inertie doit être porté au plus tard huit à dix heures après le début du travail.Il ne faut cependant pas confondre le début du travail avec l\u2019apparition des premières douleurs.Le début du travail compte à partir du moment où les douleurs produisent des modifications du col (effacement et dilatation).Ligne de conduite en présence d'inertie utérine : a) Diagnostic étiologique : Les rayons X peuvent aider à diagnostiquer une disproportion céphalo-pelvienne, une mauvaise position de la présentation ou du placenta ou, encore, une malformation fœtale ou du canal génital. 218 Lavar.MéÉDpicaL Septembre 1961 b) Prévention de l\u2019infection : L\u2019emploi des antibiotiques (pénicilline, streptomycine) protègent la patiente contre l\u2019infection.c) Sédation: Il ne faut pas oublier que dans un cas d\u2019inertie par faiblesse des contractions, la sédation retarde davantage le travail.Cependant, après 16 ou 18 heures de travail, à moins que l\u2019on puisse espérer logiquement terminer l\u2019accouchement en moins de quatre à six heures, il faut accorder à la patiente un repos de trois à quatre heures.Ces périodes de repos doivent être répétées toutes les 12 heures par la suite, de façon que la patiente ait au moins six à huit heures de repos par 24 heures.Comme sédatif on peut suggérer le sulfate de morphine (12 à 16 mg) et l\u2019amytal sodique (0,2 à 0,4 g).La sédation en cas d\u2019inertie, est surtout indiquée lorsque le col a moins que quatre cm chez une primigeste et moins que cinq cm chez une mutipare.d) Prévention de la déshydratation (surtout en été) : Donner de 1 000 à 1 500 cm3 de soluté glucosé à dix pour cent toutes les 12 heures.L\u2019injection d\u2019un soluté glucose provoque très souvent chez la patiente une stimulation surprenante surtout lorsqu\u2019il est administré en même temps qu\u2019un sédatif, en période de repose) Quand peut-on continuer le travail ?On continue le travail lorsque la dilatation, bien que lente, est progressive et que l\u2019état de la mère et celui de l\u2019enfant sont bons.On prévoit l\u2019accouchement possible lorsque la durée totale de travail ne dépasse pas 40 heures.L\u2019accouchement est possible dans la majorité des cas, c\u2019est-à-dire dans au moins 90 pour cent des cas.La césarienne s\u2019impose quand 1l y a arrêt complet du travail avec impossibilité de rétablir des contractions efficaces. Septembre 1961 Lava\u2026.MÉDICAL 219 f) Attentions particulières pour le post partum : Dans le post partum 1l faut surveiller particulièrement les hémorragies (ergot après l\u2019expulsion du placenta) et l\u2019infection puerpérale (continuer les antibiotiques pendant au moins deux autres Jours).g) Les douleurs incoordonnées : En cas de douleurs incoordonnées, ne jamais employer de pitocin ni pratiquer la rupture des membranes.On appelle douleurs ou contractions incoordonnées les contractions au cours desquelles le segment inférieur perd sa passivité et se contracte autant, sinon plus fort, que le fond utérin lui-même.On reconnait habituellement ces contractions par le fait que la patiente éprouve, dans ces conditions des malaises exagérés en rapport avec ses douleurs, Les douleurs incoordonnées se rencontrent le plus souvent au début du travail, et elles ne produisent aucune progression du travail.B.MANIFESTATIONS DE SOUFFRANCE FŒTALE : Nous terminerons notre étude sur la suveillance à apporter durant le travail, par quelques remarques au sujet des manifestations de souffrance du fœtus au cours de l\u2019accouchement.1.La présence de méconium dans le liquide amniotique à l\u2019occasion d\u2019une présentation de sommet : Rappelons d\u2019abord qu\u2019à l\u2019encontre de l\u2019adulte chez lequel les évacuations intestinales involontaires se manifestent plutôt au début de l\u2019intoxication, chez le fœtus, le relâchement du sphincter anal se produit seulement à la phase préterminale : il est précédé d\u2019une phase de mouvements péristaltiques et d\u2019une phase d\u2019iléus.On sait que la coloration du méconium, due à la présence de bili- verdine et de bilirubine, varie du jaune moutarde au vert noirâtre.Or, les ongles et l\u2019enduit sébacé se tachent toujours en jaune, tandis que la peau, le cordon ombilical et le placenta prennent, eux, la coloration du liquide amniotique.Combien de temps prennent les différentes parties de l\u2019organisme du fœtus pour se colorer en présence du méconium ?On sait qu\u2019in vitro, les ongles prennent de quatre à six heures et que l\u2019enduit sébacé prend de 12 à 14 heures. 220 LavarL MEbpicaL Septembre 1961 Interprétation.La présence de méconium dans le liquide amniotique est toujours un signe de souffrance fœtale.Cependant, si c\u2019est là la seule manifestation de souffrance fœtale, elle ne constitue pas une indication de terminer rapidement l\u2019accouchement, à moins qu\u2019elle ne se produise au début du travail d\u2019une primigeste âgée.Dans ce dernier cas, nous devons y voir une indication de césarienne.Dans tous les cas, la présence de méconium dans le liquide amniotique est une indication de surveiller les modifications du rythme cardiaque foetal.2.Les modifications du rythme cardiaque fœtal : Avant de donner l\u2019interprétation des différentes modifications du rythme, comparons (tableau IX) les modifications de la fréquence cardiaque en cas de très grande souffrance chez le fœtus avec celles de l\u2019adulte : TasLeau IX Variations de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle chez le fætus et chez l\u2019adulte lors d\u2019une très grande souffrance FRÉQUENCE CARDIAQUE PRESSION ARTÉRIELLE Feetus Adulte Feetus Adulte Début de la Ralentissement Accélération Augmentée ou Augmentée souffrance abaissée Evolution Ralentissement Accélération Abaissée Abaissée Phase terminale Ralentissement ou Ralentissement Abaissée Nulle accélération Le fœtus a des réactions d\u2019ordre vagotonique et souffre du manque d\u2019oxygène.L'\u2019adulte a des réactions d\u2019ordre sympathique et souffre de la présence de l\u2019anhydride carbonique.La fréquence du cœur fæœtal, susceptible d\u2019augmenter au cours des contractions utérines, revient à des valeurs normales au plus tard 30 secondes après l\u2019arrêt de la douleur.2.Diverses modifications de la fréquence et du rythme : a) Le ralentissement du cœur fœtal : Le ralentissement de la fréquence à 120 par minute doit être considéré comme sérieux ; à 110 par minute, 1l est nettement dangereux et à Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 221 100 par minute, la survie devient impossible si cette fréquence persiste assez longtemps.Le ralentissement du cœur fœtal s\u2019il n\u2019est pas accompagné de la présence de méconium dans le liquide amniotique, ne comporte pas trop de risque pour l\u2019enfant s1 l\u2019accouchement peut se terminer dans les deux ou trois heures suivantes.Le ralentissement du cœur fœtal accompagné de la présence de méconium dans le liquide amniotique est un signe de souffrance grave.b) La tachycardie fœtale : L\u2019accélération du cœur fœtal à 170 par minute est sérieuse ; mais à 180 par minute elle devient incontestablement dangereuse.L\u2019accélération du cœur fœtal accompagnée de la présence de méconium dans le liquide amniotique est d\u2019un pronostic sombre pour l\u2019enfant.De même l\u2019accélération du cœur fœtal accompagnée d\u2019une élévation de température et de tachycardie maternelles, manifestations d\u2019infection maternelle, est toujours très grave pour l\u2019enfant.c) L\u2019arythmie : Les brusques variations de la fréquence du cœur fœtal, même dans les limites de 110 et 180, sont des indices de souffrance fœtale.Cependant, ces dernières manifestations sont d\u2019un pronostic moins sombre que les modifications précédentes.En résumé, en présence de manifestations de souffrance fœtale, il faut décider de la poursuite du travail amorcé ou d\u2019une intervention par césarienne.CONCLUSION Après l\u2019étude de plusieurs auteurs, nous en sommes venus à la conclusion que certaines grossesses prolongées placent le médecin accoucheur en face d\u2019un fœtus de moindre résistance et, par surcroit, probablement exposé à un accouchement laborieux.Cependant, 1l ne faudrait pas, d\u2019une part, que la phobie de la grossesse prolongée nous porte à accoucher des prématurés, ni, d\u2019autre part, à refuser d\u2019intervenir en présence de circonstances favorables. Hae Ov NN HA ON vi 16.17.18.19.20.21.22, 23.24.25.26.27.LavaL MebpicaL Septembre 1961 BIBLIOGRAPHIE .BErRDE, B., Recent progress in oxytocin research, 1959.Browne, F.J., Brit.M.J., 1 : 851-855, (13 avril) 1957.CLiFForp, S.H., J.A.M.A., 165 : 1663-1665, (nov.) 1957.Desmonn, M.M., Linpey, J.E., Moore, J., et Brown, C.À, J.Pædiat., 49 : 540-549, (nov.) 1956.EASTMAN : Obstetries, 11° éd.Fierps, H., GREENE, J.W., FRANKLIN, R.R., Obst.& Gynec., 13 : 353-359.(mars) 1959.GisBerp, G.F., Lancet 1 : 64-66, (jan.) 1958.GREENHILL, Obstetrics, 2° éd.Knaus, H.H., Symposium Ciba, 6 : (déc.) 1958.10.11.12.13.14.15.KouL : J.A.M.A., 165 : 1659, (nov.) 1957.KoLonsa, S., Zentralbl.Gynäk., 80 : 294-311, (fév.) 1958.KunstapTER, R.H., et Scunirz, S.E., J.A.M.A., 161 : 1551-1555 (août) 1956.LINDELL, Acta Obst.& Gynec.Scadinav., 35 : 135, 1956.McCLure Browne, J.C., Geburtsh.u.Frauenb., 18 : 1085-1097, (sept.) 1958.MULLER P., et Lévy, G., Strasbourg méd., 11 : 241-250, 1960 et Presse méd., 68 : 1342, (9 juil.) 1960.NessitT, E.E.L., Obst.& Gynec., 8 : 157-166, (août) 1956.NessirT, R.E.L., J.A.M.A., 165 : 1656-1658, (nov.) 1957.Novak et Novak : Textbook of Gynecology, 5° éd.PacE, Kaiser Found.M.Bull, 7 : 112, 1959, Pace, E.B., Clin.Obst.& Gynec., pp.277-285, (juin) 1960.Reynoups, S.M.R,, Clin.Obst.& Gynec., pp.834-851, (déc.) 1960.TcxoBrouTsKY, C., Encycl.méd.-chir., 11 : 5077 C9, Tucker, B.E., et BENARON, H.B., Am.J.Obst.¢» Gynec., 73 : 1314-1320, (juin) 1957.WALKER, J., Journal Obst.& Gynec.Brit.Emp., 61 : 162, 1954.WALKER, J., Am.J.Obt.& Gynec.77 : 94-107 (janv.) 1959.WALKER, J., et T'URNBULL, Lancet 2 : 322 (août), 1953.WiLson, BEECHAN, FORMAN, CARRINGTON, Obst.er Gynec., 1958. REVUE GÉNÉRALE LA PATHOLOGIE DU PROLAPSUS DES ORGANES INTRAPELVIENS par J.-Yves McGRAW L\u2019étude du contenu de l\u2019excavation pelvienne (16) nous a révélé la description de différents organes affectés à divers systèmes ou appareils, dont l\u2019anatomie aussi bien que la physiologie normales pourront toutefois être perturbées par les nombreuses affections de la pathologie générale.Une étude pathologique du contenu de l\u2019excavation pelvienne comprendra donc, à côté des malformations congénitales, des maladies métaboliques ou inflammatoires, des processus néoplasiques, des troubles mécaniques et, enfin, des lésions mécaniques.De ces affections, si plusieurs sont médicales, la plupart cependant seront d\u2019ordre chirurgical et orienteront plus spécifiquement vers une chirurgie d\u2019exérèse ou encore vers des manœuvres conservatrices, plastiques et reconstructives.Parmi ces dernières, les rappels anatomique et physiologique donnés précédemment (15) ont montré que plusieurs auront à corriger les troubles mécaniques de certains organes qui, résultant d\u2019un vice soit de leurs moyens propres de support ou de sustension, soit encore de leur fonction même, seront susceptibles d\u2019intervenir dans 3 224 LavaL MÉDICAL Septembre 1961 l\u2019exercice de leur action biologique et même de perturber l\u2019équilibre général de l\u2019organisme tout entier.Or trois organes, appartenant à des appareils différents et que la nécessité de leur rôle à rendu extensibles, seront principalement susceptibles d\u2019être ainsi affectés de tels troubles mécaniques.L\u2019étude, d\u2019ailleurs, du prolapsus de l\u2019un de ces organes entraîne presque obligatoirement une revue générale du prolapsus des différents organes intrapelviens, puisque leur pathogénie est assez commune, leur symptomatologie souvent mixte ou imbriquée et leur évolution parfois contemporaine, mais surtout parce que leur traitement peut éventuellement s\u2019avérer identique, comme nous avons l\u2019intention de le démontrer ultérieurement.Il conviendra donc d\u2019étudier successivement le prolapsus rectal, Ie prolapsus utérin, accompagné (prolapsus génital) ou non de cystocèle et de recto- cèle, le prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie, et finalement le prolapsus recto-génital, marquant la combinaison des prolapsus rectal et génital.A.LE PROLAPSUS RECTAL La connaissance du prolapsus rectal est excessivement ancienne (15) et, depuis les tout premiers jours de la médecine, l\u2019infirmité qu\u2019il représente a stimulé l\u2019intérêt des chirurgiens, mettant à l\u2019épreuve leur ingénio- site.Jusqu\u2019au siècle dernier, cependant, les seuls traitements connus et admis de l\u2019affection se résumaient encore à des onguents de composition d\u2019ailleurs assez fantaisiste et à des dispositifs ou appareils qui, de conception non moins singulière, se proposaient tous de retenir en place l\u2019intestin.Il ne pouvait être question, à cette époque empirique, d\u2019une description anatomique compréhensive de la lésion, non plus que d\u2019une interprétation physiopathologique de son étiologie.Or toute thérapeutique du prolapsus rectal, pour être rationnelle, doit d\u2019abord reposer sur l\u2019analyse des différents facteurs pathogéniques de l\u2019affection, comme elle doit d\u2019ailleurs reconnaître ses différentes modalités pathologiques.Car, si le prolapsus du rectum définit essentiellement la saillie de la paroi rectale à travers l\u2019orifice anal, 11 présente cependant diverses formes anatomiques et cliniques qui, bien qu\u2019à des degrés différents, seront toutes Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 225 susceptibles de modifier la composition de son tableau clinique comme le principe de sa thérapeutique.C\u2019est ainsi qu\u2019il faut d\u2019abord distinguer du véritable prolapsus, qui intéresse toute l\u2019épaisseur de la paroi rectale, le simple glissement à l\u2019extérieur de la muqueuse rectale et qui, pour cette raison, ne représente qu\u2019un prolapsus partiel.1.Le prolapsus rectal partiel : Si, d\u2019une façon générale, le prolapsus rectal s\u2019observe surtout aux deux extrémités de la vie, pour sa part le prolapsus partiel, où la muqueuse seule se trouve prolabée, est avant tout le fait de l\u2019enfance, alors qu\u2019au contraire le prolapsus complet, intéressant toutes les tuniques rectales, se rencontre surtout chez l\u2019adulte et aussi chez les vieillards, souvent à un âge très avancé.Un tel état de chose apparaît d\u2019ailleurs logique, résultant du mécanisme même de production de l\u2019un et l\u2019autre prolapsus en cause.Dans le prolapsus partiel, la procidence s\u2019opère par le glissement de la muqueuse ano-rectale sur la musculeuse, grâce à la laxité de la couche cellulaire sous-muqueuse.Or chez l\u2019enfant, où ce tissu cellulaire est particulièrement lâche, s\u2019ajoute de plus le fait d\u2019une concavité sacrée beaucoup moins marquée, à laquelle d\u2019ailleurs le rectum est moins bien fixé que chez l\u2019adulte.Les contractions abdominales étant, d\u2019autre part, beaucoup plus fréquentes à cet âge, survenant par exemple à l\u2019occasion de crises de toux ou de pleurs, de constipation ou de diarrhée, il s\u2019ensuit que la rectitude du sacrum, qui permet à la résultante des efforts abdominaux de se rapprocher davantage de l\u2019axe de l\u2019anus, favorise hautement le glissement muqueux sur le tissu cellulaire lâche sous-jacent.Si un état de diarrhée chronique, une soudaine perte de poids, un état prolongé de malnutrition ou l\u2019existence de maladies débilitantes peuvent toutes, éventuellement, agir comme causes déclenchantes, elles ne sont toutefois pas spécifiques à l\u2019enfant chez qui, dans la majorité des cas, l\u2019affection apparaît résulter d\u2019irrégularités dans le phénomène même de la défécation.Chez l\u2019enfant, en effet, il existe une légère éversion physiologique de la muqueuse anale au moment de la défécation (8b) : sous l\u2019effort, la muqueuse suit, à chaque poussée, le bol fécal.Cette Cversion, d\u2019abord minime et passagère, peut cependant, à l\u2019occasion de diarrhée, qui multiplie les selles, ou de constipation, qui accroît leur effort et refoule la muqueuse avec les masses dures, devenir étendue et per- 226 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 manente, déterminant alors une véritable procidence de la muqueuse rectale : dans un cas comme dans l\u2019autre, l\u2019enfant, continuant ses efforts, expulse sa muqueuse rectale.Dans le même sens, un état de déficience mentale (qui s\u2019accompagne fréquemment d\u2019un état de constipation sévère et marquée en empêchant de coopérer à une éducation efficace de l\u2019intestin, peut devenir pour un enfant une cause de prolapsus.Il faut enfin mentionner qu\u2019un prolapsus partiel peut également survenir au cours des maladies communes de l\u2019enfance, comme conséquence, par exemple, de la diarrhée dans la gastro-entérite, de l\u2019irritation occasionnée par l\u2019oxyurose, ou encore de l\u2019augmentation de la pression intra- abdominale déterminée par la coqueluche.Les maladies prolongées et débilitantes y prédisposent également, ordinairement par réduction du tissu aréolaire de soutien du rectum et affaiblissement des muscles du plancher pelvien.Chez l\u2019adulte, où 1l peut sembler n\u2019être qu\u2019un degré exagéré de prolapsus hémorroïdaire, le prolapsus partiel est généralement le résultat d\u2019hémorroïdes confluentes, représentant en effet un simple anneau (ou encore une rosette) de muqueuse rectale qui, initialement développé, en toute vraisemblance, comme un groupe d\u2019hémorroides internes, se présente éventuellement à l\u2019orifice anal avec l\u2019aggravation de l\u2019affection ; mais il peut également représenter la séquelle d\u2019une opération de Whitehead (27) ou de Rehn-Delorme(7), des opérations pull-through du type Hochenegg et Roux pour cancer, ou encore de la section accidentelle des sphincters au cours d\u2019interventions pour fistules étendues.Il sera parfois utile finalement de se rappeler qu\u2019un prolapsus de la muqueuse rectale peut aussi se produire au cours de la dysentérie amibienne (5) : sachant qu\u2019une guérison spontanée peut être obtenue par un traitement anti-amibien satisfaisant, il s\u2019ensuit qu\u2019une erreur de diagnostic peut alors entraîner un véritable désastre si l\u2019anomalie est traitée chirurgica- lement.Il en est de même d\u2019ailleurs du prolapsus rectal dû à l\u2019existence d\u2019un calcul vésical, ou encore à la concomitance d\u2019un prurit anal ou vulvaire (11).Chez le vieillard, enfin, où elle est épaissie par des varices hémorroi- daires, la tendance de la muqueuse à prolaber traduit l\u2019involution sénile des tissus, d\u2019autant plus qu\u2019à cet âge, et particulièrement chez la femme, Septembre 1961 Lavar MÉDicAL 227 la tonicité du sphincter est souvent réduite.Il sera donc possible de discerner 1ci deux types principaux de prolapsus, suivant que le sphincter aura conservé une tonicité normale ou non.Dans le premier cas, les efforts de toux, de miction et de défécation, de même d\u2019ailleurs que l\u2019ædème de la muqueuse rectale, dû par exemple à un état de diarrhée, et l\u2019atonie des muscles du plancher pelvien jouent en association étroite, en accentuant, à un point pathologique, la descente de l\u2019étroit anneau de muqueuse rectale qui, normalement, fait saillie hors de l\u2019anus au moment de la défécation.L\u2019effort qui accompagne le rétrécissement de l\u2019urètre, le phimosis et, à un moindre degré, l\u2019obstruc- tion prostatique, chez l\u2019homme, et les lésions périnéales Imputables à l\u2019accouchement, chez la femme, apparaissent en effet contribuer de façon indiscutable au développement de la lésion.La muqueuse ressemble ar ailleurs à des hémorroïdes qui s\u2019accompagnent d\u2019un degré important p q P p de prolapsus.Elle apparaît principalement due à une atrophie tissulaire générale et à une perte de la graisse (rétropéritonéale et péri- rectale) des fosses ischio-rectales, le prolapsus rectal ne représentant, en réalité, qu\u2019un élément du processus général expliquant les hernies qui se développent souvent alors aux différents orifices de la cavité abdomi- nale aménagés pour l\u2019æsophage, les cordons spermatiques, les vaisseaux fémoraux, le rectum et l\u2019utérus.A ces causes, peut cependant se Joindre une diminution marquée de la tonicité sphinctérienne.Le prolapsus muqueux, ainsi associé à de tels sphincters laches et atones, s\u2019accompagne alors de degrés variables P pag g d\u2019incontinence.La lésion elle-même est essentiellement caractérisée par un raccourcissement du canal anal avec, comme conséquence, appari- tion de la muqueuse rectale presque au contact de la marge de l\u2019anus.Le prolapsus de l\u2019anneau muqueux, qui se produira alors à l\u2019effort, sera toutefois rarement marqué et ne semble pas, par ailleurs, représenter une phase de développement d\u2019un prolapsus rectal complet.Cette condition se rencontre surtout chez les femmes âgées, où 1l est rarement possible, cependant, de mettre en évidence toute lésion périnéale relevant de l\u2019accouchement.Selon Gabriel (8b), la lésion serait primitivement due à une défaillance du contrôle sympathique normal du sphincter in- terne, qui pourrait vraisemblablement résulter de la fatigue ou de l\u2019épur- (6) 228 Lava.MépicaL Septembre 1961 sement qu\u2019aurait entraîné un usage excessif et prolongé de purgatifs.Quelle qu\u2019en soit la cause, cependant, le prolapsus muqueux avec atonie sphinctérienne représente une affection dont le traitement demeure excessivement difficile.Au point de vue clinique, le prolapsus de l\u2019enfant ne mérite qu\u2019une courte mention.La muqueuse se présente à l\u2019anus sous la forme d\u2019un bourrelet ou d\u2019une saillie arrondie, longue de deux à quatre centimètres, rouge, légèrement glaireuse, circulairement cannelée, et se continuant directement avec la peau de l\u2019anus sans sillon de démarcation.S\u2019il est généralement asymptomatique et n\u2019entraînant aucun malaise, il peut parfois s\u2019accompagner d\u2019un léger saignement, susceptible éventuellement de révéler l\u2019existence d\u2019un polype rectal responsable du prolapsus par sa procidence.Le prolapsus muqueux de l\u2019enfant se réduit spontanément ou sous la moindre pression.Chez l\u2019adulte, 1l s\u2019agit généralement d\u2019un prolapsus hémorroïdaire : chez les sujets qui en sont atteints, en effet, les hémorroïdes entraînent parfois avec elles la muqueuse voisine, marquée elle aussi de dilatations veineuses, en un léger prolapsus encore facilement réductible et habituellement séparé de la peau normale du périnée par un étroit sillon.Une telle descente de la muqueuse est généralement unilatérale ou bilatérale et n\u2019intéresse que plus rarement toute la circonférence de la paroi.A l\u2019examen, la muqueuse apparaît rouge, lisse et luisante, étant recouverte d\u2019une fine couche de mucus, et présente des stries longitudinales qui, irradiant du centre de l\u2019anus, contrastent singulièrement avec les sillons circulaires et concentriques du prolapsus total.L\u2019affection est rarement bien douloureuse mais, la muqueuse prolabée étant chez l\u2019adulte toujours sortie s'accompagne par contre d\u2019un écoulement muqueux et souvent sanglant qui, inévitablement, tacheront les vêtements et, souvent, seront une cause de prurit anal.De semblables prolapsus se rencontrent également chez le vieillard, même en l\u2019absence d\u2019hémorroïdes.Quand le prolapsus s\u2019associe de plus à un relâchement marqué du sphincter, il s\u2019accompagne généralement, mais à des degrés variables, d\u2019Incontinence.L\u2019anus est alors élargi, les plis radiés ont disparu, et la muqueuse saine se prolabe à l\u2019extérieur sur une faible hauteur.Le tonus du sphimncter est excessivement réduit et Septembre 1961 Lavar MÉDicaL 229 très lâche : l\u2019anus peut volontairement se fermer et s\u2019opposer au passage d\u2019un doigt mais, une fois terminée la contraction volontaire, il se relâche à nouveau.Laissé à lui-même, le prolapsus muqueux ou partiel, bien que relativement béni, demeure une affection déplaisante, beaucoup plus gênante que sérieuse.Si, toutefois, le prolapsus tend progressivement à augmenter de longueur, à devenir incoercible et douloureux, ou enfin à s\u2019accompagner de diverses complications mécaniques (production excessive de mucus, symptômes d\u2019obstruction, de strangulation) ou infectieuses (ulcération, inflammation) locales, 1l devient alors nécessaire d\u2019intervenir chirurgicalement car, outre le retentissement sur l\u2019état général que peut avoir une telle affection, 1l faut compter avec la possibilité de rétrécissements secondaires annulaires ou cylindriques, liés à la cicatrisation des ulcérations et susceptibles d\u2019être plus tard une entrave sérieuse à la défécation.Le pronostic est donc difficile à établir, surtout chez l\u2019enfant où 1l apparaît parfois impossible de préciser la nature même du prolapsus.D\u2019autre part, une étude de quelques rapports de cas de prolapsus chez l\u2019adulte semblerait indiquer qu\u2019il est en réalité un reliquat de l\u2019enfance.Malgré les difficultés évidentes que susciterait une revue d\u2019une telle envergure, Il serait certes extrêmement intéressant de rechercher la proportion de prolapsus infantiles qui persistent ou récidivent à l\u2019âge adulte.En règle générale, cependant, la majorité des cas de prolapsus régressent spontanément chez l\u2019enfant par la seule régulation de l\u2019intestin.Par contre, une pareille rémission spontanée ne se produit Jamais chez l\u2019adulte, où l\u2019absence de traitement fait d\u2019une affection relativement bénigne et insignifiante une infirmité déplaisante et souvent humiliante.Le traitement des prolapsus muqueux est d\u2019ailleurs toujours simple.Chez le jeune enfant, 1l est d\u2019abord strictement médical et conservateur : amélioration de l\u2019état général de santé ; régime évitant la diarrhée et la constipation ; surveillance des défécations comportant à la fois l\u2019établissement d\u2019un horaire fixe et régulier avec recours éventuel à la paraffine liquide ou au lait de magnésie, et la prévention des stations prolongées en position de défécation ; réduction enfin du prolapsus après chaque exonération.Dans les cas plus opiniâtres, 1l est parfois nécessaire, 230 Lavar MÉDrcaL Septembre 1961 pendant un certain temps, de faire la rééducation de l\u2019intestin en position de décubitus latéral gauche, qui a pour effet de resserrer les supports périnéaux du rectum, en y combinant, à l\u2019occasion, des séances de faradisation pour améliorer le tonus du sphincter et des releveurs de l\u2019anus.Il est bien rare qu\u2019une telle ligne de conduite, par la discipline que suppose la rééducation de l\u2019intestin, ne réussisse pas à guérir l\u2019anomalie.En cas d\u2019échec, cependant, et devant l\u2019impossibilité d\u2019un traitement causal (ablation d\u2019un polype ou d\u2019une tumeur, correction de la diarrhée), toute une gamme de traitements ont été proposés, dont la valeur souvent arbitraire laisse toujours le médecin perplexe.Diverses injections sous- muqueuses, utilisant soit une solution de quinine et de chlorhydrate d\u2019urée (la plus populaire), soit du morrhuate et du psylliate de sodium, soit de l\u2019huile carbolique, soit du phénol (11), soit de l\u2019acide chlorhydrique, soit enfin de l\u2019alcool absolu, ont ainsi été préconisées comme moyens de fixation de la muqueuse dans les cas où celle-ci était très relâchée ou mobile ; 1l convient toutefois de signaler immédiatement 1ci qu\u2019en dehors des réactions locales toujours possibles (3b), il se présente parfois des cas où plusieurs injections seront requises avant d\u2019obtenir le résultat attendu.S\u2019appliquant au même cas, l\u2019usage de la cautérisation ignée sous forme de raies de feu longitudinales, d\u2019abord proposé par Van Buren (26) et repris ensuite beaucoup plus tard par Hayden (12), en formant autant de colonnes cicatricielles, se prévaut également du même principe de fixer l\u2019excès de muqueuse à la tunique musculaire sous-jacente.Dans le cas, cependant, d\u2019un prolapsus se reproduisant souvent et facilement, comme d\u2019ailleurs après échec des traitements antérieurs, 1l devient alors nécessaire de pratiquer une suture périanale, conduite par deux demi-cercles, sous la peau, autour de l\u2019anus.Le cerclage de l\u2019anus avec un fil métallique, suivant la technique préférée de Thiersch (23), est en réalité une méthode rapide et très simple qui, par l\u2019anneau de tissu fibreux qu\u2019elle crée, s\u2019opposera presque toujours à la récidive du prolapsus après suppression du matériel métallique laissé en place quelques mois.Chez l\u2019adulte, où le prolapsus muqueux est pratiquement toujours hémorroidaire, il n\u2019existe que très peu d\u2019indications pour justifier le recours à un traitement palliatif, comme les injections sous-muqueuses hautes ou la sclérose chimique des hémorroïdes.L\u2019opération, qui con- Septembre 1961 Lava\u2026.MÉDicaL 231 siste à en faire l\u2019ablation complète, donne, en effet, des résultats beaucoup plus rapides et satisfaisants et, pratiquée selon la méthode de Goodsall ou encore mieux de Stone (22), si le prolapsus est unilatéral, ou selon la technique de Miles (18) ou éventuellement même de Whitehead (27) s\u2019il est circonférentiel, ne connaît pratiquement aucune contre-indication.À notre avis, d\u2019ailleurs, l\u2019intervention proposée devrait strictement se limiter aux opérations mentionnées, de préférence toujours aux diverses autres techniques décrites soit par Smith, Duret, Bacon (2 et 3c), Rehn- Delorme ou David, dont l\u2019emploi, parfois plus complexe, est souvent P P P P moins sûr et en tous cas sujet à de fâcheux inconvénients.Il importe cependant de rappeler que, 1c1 comme chez l\u2019enfant d\u2019ailleurs, toute lacune à reconnaître la lésion pathologique sous-jacente et causale peut conduire à un véritable désastre thérapeutique, surtout, comme c\u2019est le cas Ici, si le prolapsus est traité par son excision chirurgicale ; car, s1 le prolapsus est habituellement d\u2019origine hémorroïdaire, 11 peut également être secondaire à d\u2019autres lésions rectales, telles qu\u2019un adénome, un polype, des papilles hypertrophiées, une tumeur villeuse, ou encore un néoplasme.Une telle possibilité souligne donc l\u2019importance de toujours procéder à un examen complet de la région, comprenant en plus des simples procédés d\u2019inspection et de palpation, une rectoscopie et une sigmoïdoscopie : pareil protocole d\u2019examen, conduit de façon routinière, rendra très improbable en effet l\u2019éventualité de ne pas reconnaître une p telle association pathologique.Enfin, chez le vieillard où le prolapsus est associé à une atonie sphinc- térienne et compliquée, à un degré variable, d\u2019incontinence anale, il est évident que la seule excision de la muqueuse ne peut vraisemblablement améliorer untel état.D\u2019autre part, s\u2019il faut se rappeler qu\u2019un tel prolapsus peut être hautement amélioré par un simple traitement conservateur, il ne peut toutefois être complètement guéri.Le cerclage de l\u2019anus, d\u2019un fil métallique, soit d\u2019une bande aponévrotique de fascia lata, devient alors l\u2019opération de choix et, en ne comportant que très peu de risque, peut grandement bénéficier à des patients frêles ou séniles.2.Le prolapsus rectal total : Le prolapsus rectal total ou complet, contrairement au précédent, intéresse toutes les tuniques rectales et se rencontre surtout chez l\u2019adulte, 232 LavarL MEbpicaL Septembre 1961 et aussi chez le vieillard, souvent à un âge très avancé.Par sa constitution anatomique, 1l s\u2019oppose ainsi foncièrement au prolapsus partiel, où la muqueuse seule faisait saillie hors de l\u2019anus, glissant sur la musculeuse restée en place et se présentant en un bourrelet circulaire qui se continuait directement avec la peau de orifice anal.D\u2019autre part, si la longueur de ce prolapsus pouvait quand même atteindre plusieurs centimètres, son épaisseur était nécessairement minime, sa paroi n\u2019étant en réalité constituée que par deux surfaces muqueuses séparées par une simple couche de tissu celluleux.Le prolapsus total, au contraire, se présente sous divers types anatomiques, quitraduisent le mode même d\u2019évagination dela paroi rectale hors del\u2019anus.Il est ainsi possible de considérer d\u2019abord un prolapsus strictement rectal, où la partie supérieure de l\u2019ampoule rectale s\u2019invagine uniquement dans sa partie basse, sans participation aucune du canal anal qui reste fixe : 1l représente, en réalité, une invagination procidente de la partie haute du rectum.Ainsi, en raison du maintien des structures anales dans leur position normale, il s\u2019ensuit la formation à sa base d\u2019un cul-de-sac circulaire qui entoure complétement la portion prolabée de l\u2019intestin, divisant ainsi le prolapsus en deux segments bien distincts.En effet, alors que le segment inférieur, situé au-dessous de l\u2019orifice anal, n\u2019est constitué que de deux cylindres, où le cylindre enveloppant en continuité muqueuse avec le cylindre enveloppé est séparé par un profond sillon de la marge de l\u2019anus, dans le segment supérieur ou intrarectal, par contre, trois cylindres se superposent, le troisième cylindre externe étant constitué par la partie basse de l\u2019ampoule et le canal anal.La description de cette première variété de prolapsus laisse supposer évidemment qu\u2019une telle invagmation peut progresser.Il en résulte alors un abaissement graduel du segment rectal prolabé, avec diminution conséquente de hauteur du cylimdre externe et disparition du cul-de-sac, Jusqu\u2019à ce que la muqueuse du prolapsus se continue avec la peau : le prolapsus rectal, ainsi transformé est alors devenu ano-rectal, signifiant par là que tout le canal anal et la partie inférieure de l\u2019ampoule rectale se retournent et se prolabent.Ainsi se trouve alors constituée une volum:- neuse masse procidente de tissu faite de deux cylindres adossés, comprenant respectivement la paroi rectale tout entière : la muqueuse du Septembre 1961 Lava.MÉDICAL 233 cylindre enveloppé se continuant avec celle du cylindre enveloppant, elle-même en continuité avec la peau de la marge de l\u2019anus, sans aucun sillon de démarcation.Quand le prolapsus dépasse cinq à six centimètres, cependant, le péritoine qui adhère en avant intimement à la musculeuse rectale peut toutefois être entrainé entre les deux cylindres et y former un cul-de-sac plus ou moins profond qui, diverticule de la grande cavité abdominale, deviendra un véritable sac herniaire, où pourra éventuellement s\u2019engager (et même s\u2019étrangler) soit l\u2019épiploon, soit l\u2019intestin grêle, constituant alors une hydrocèle.En arrière, par contre, le mésorectum s\u2019interposant entre le deux demi-cylindres postérieurs, sert de frein à la partie postérieure du prolapsus qu\u2019il incurve.Enfin, Buie (6) modifiant la troisième variété de prolapsus de la classification classique de Tuttle (25), équivalent encore au prolapsus du premier degré de Martin (14), décrit également comme prolapsus dissimulé ou encore prolapsus interne du rectum (1, 2a et 13), l\u2019invagination de la partie supérieure du rectum et du recto-sigmoïde dans sa partie inférieure sans toutefois extériorisation par l\u2019anus.Or, en réalité, cette affection peu commune, qui a d\u2019ailleurs été très bien décrite par Monsarrat (19), ne fait pas saillie de façon caractéristique à travers l\u2019orifice anal et, par conséquent, n\u2019entre pas dans la portée de la présente définition, bien que sa symptomatologie, son diagnostic et son traitement soient essentiellement identiques à ceux observés dans le prolapsus rectal complet ne représentant d\u2019ailleurs qu\u2019un simple stade de son développement (9 et 10).D'ailleurs, la classification du prolapsus complet du rectum suivant divers degrés numériques est, au point de vue clinique, absolument inutile et n\u2019a fait qu\u2019engendrer la confusion : le tableau clinique du prolapsus rectal est en réalité unique et, si la pathogénie de l\u2019affection peut sembler Infiniment complexe, elle s\u2019avère cependant identique et la même pour chacune de ses forces anatomiques.Parmi les faits anatomiques responsables de la lésion, il convient certes de considérer d\u2019abord la mobilité anormale de l\u2019ampoule rectale (21), qui tient à l\u2019insuffisance même de ses moyens de fixité.Or, de même que l\u2019utérus et le vagin, le rectum a deux sortes de moyens de fixité : les uns de soutien, que représentent essentiellement les releveurs de l\u2019anus, 234 Lavar MÉpicaL Septembre 1961 accessoirement les muscles du périnée et le sphincter anal ; les autres de suspension, qui groupent à côté du mésorectum et des vaisseaux hérror- roïdaux supérieurs, le mésocôlon sigmoide, les ailerons moyens du rectum, vecteurs des artéres hémorroidales moyennes, et les lames sacro-recto- génito-pubiennes.De là l\u2019importance pathogénique accordée à l\u2019un ou l\u2019autre de ces facteurs : le relichement du sphincter qui s\u2019observe chez les tout petits et les vieillards ; l\u2019influence de traumatismes répétés, qui incrimine le rôle des efforts ; l\u2019affaiblissement du plancher périnéal consécutif aux grossesses répétées ; la laxité anormale et congénitale (comme l\u2019arrêt de développement de l\u2019anse colique pelvienne, qui reste longue) du mésocôlon et du mésorectum, ligaments supérieurs de l\u2019organe.Il rmporte également de considérer, comme second facteur patho- génique, l\u2019excessive profondeur du cul-de-sac de Douglas qui, aussi, peut être congénitale par absence d\u2019accollement des feuillets péritonéaux (hernie périnéale de Ludlow), ou acquise, créée en quelque sorte par la dépression primitive de la paroi antérieure du rectum qui l\u2019entraîne dans sa chute.L'importance de ce facteur a d\u2019ailleurs été exploitée par Moschowitz (20) qui affirmait que la hernie péritonéale du cul-de-sac de Douglas était à l\u2019origine même du prolapsus rectal.Selon cet auteur, sous l'influence de poussées fréquentes sur les anses intestinales qui se trouvent dans ce cul-de-sac, ou peut-être même à la faveur d\u2019une malformation congénitale de ce cul-de-sac, la paroi antérieure du rectum, au niveau de la réflexion péritonéale, juste au-dessus du muscle releveur de l\u2019anus, serait refoulée, invaginée dans l\u2019ampoule et suivie, dans son invagination progressive, par les parois latérale puis postérieure et, enfin, par toutes les tuniques de la portion sus-ampullaire du rectum : en somme, dans le prolapsus rectal vrai, c\u2019est toute l\u2019ampoule qui descendrait et se retournerait sur elle-même ; en conséquence, tous les éléments de soutien du rectum, les ligaments latéraux et les replis péritonéaux qui séparent le rectum du sacrum, de la vessie et du vagin, deviendraient tendus, s\u2019étire- ralent et s\u2019allongeraient.Les muscles sphincters de l\u2019anus et du rectum seraient également étirés et perdraient progressivement leur tonus et leur contractilité.Chez la femme, enfin, s\u2019associerait fréquemment un certain degré de prolapsus des parois vaginales et même parfois un prolapsus complet de l\u2019utérus. Septembre 1961 LavaL MEbpicaL 235 Quoiqu\u2019ll en soit, 4 toutes ces raisons anatomiques s\u2019ajoute, d'une façon constante dans la pathogénie du prolapsus, le role de effort qui, par augmentation de la pression intra-abdominale qu\u2019il détermine (comme a la suite d\u2019un état diarrhéique, de constipation opiniâtre, de vomissements prolongés, de toux chronique, de cris ou du port d\u2019une bande abdominale trop étroite), est en réalité responsable, par exemple, de la distension graduelle d\u2019un plancher pelvien souvent primitivement affaibli, ou encore de l\u2019aggravation d\u2019une hernie périnéale préexistante, déclenchant sa pénétration intrarectale.De plus, s\u2019il est exact qu\u2019une malformation congénitale puisse amorcer le prolapsus, 1l est également vrai qu\u2019une fois le prolapsus créé, 11 aggrave lui-même la déficience du périnée, qui accroît à son tour la chute du rectum.C\u2019est précisément d\u2019ailleurs parce que plusieurs facteurs jouent dans l\u2019apparition du prolapsus que le traitement chirurgical en sera d\u2019autant plus complexe, devant à la fois remédier à des causes distinctes.Enfin, 1l convient peut-être de mentionner que certains traumatismes électifs distendant le sphincter, comme une dilatation anale trop brutale, les traumatismes intrarectaux par corps étrangers volontairement introduits, le coït anal, favorisent sans aucun doute le prolapsus en rendant béant l\u2019orifice anal.Cette simple revue des faits anatomiques responsables de sa pathogénie serait déjà suffisante à montrer que tel est le prolapsus rectal véritablement intéressant pour le chirurgien ; et une étude du tableau clinique de l\u2019affection ne vient que confirmer et accentuer pareille conclusion en précisant que, par la sévérité de sa symptomatologie, son aggravation progressive, la fréquence de son incoereibilité et l\u2019association d\u2019une rectite ulcéreuse, le prolapsus rectal complet constitue une véritable mfirmité, dont les manifestations obligent en effet à intervenir.Les symptômes, d\u2019abord, beaucoup plus angoissants, ne souffrent aucune comparaison avec les signes cliniques du prolapsus partiel.Au tout début, 1l n\u2019existe pendant un certain temps qu\u2019un simple écoulement de mucus, suivi de la procidence de l\u2019intestin au moment de la défécation, à laquelle s\u2019associe, déclenchée par la défécation, une sensation de pesanteur et de plénitude dans la région ano-rectale qui donne l\u2019impression que la défécation n\u2019est jamais complète, comme s1 quelque chose venait bloquer l\u2019ouverture ; puis, l\u2019évolution progressant, le prolapsus se repro- 236 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 duit au moindre effort, entraînant, avec son relâchement, un élargissement progressif du sphincter et, finalement, sa paralysie.L\u2019affaiblissement graduel du sphincter qui en résulte, rend de plus en plus difficile le contrôle de la fonction intestinale, de sorte que le patient, devenu Incontinent et en proie à un malaise constant, est finalement confiné à sa demeure.L\u2019examen, après extériorisation du prolapsus, décèle généralement une tumeur volumineuse, cylindrique, allongée, de couleur rouge, plissée transversalement, couverte de mucosités, humide et onctueuse à sa surface, et mesurant de huit à quinze centimètres de longueur (impliquant en réalité un segment intestinal de longueur double, puisque la paroi est repliée sur elle-même).L\u2019extrémité inférieure de cette saillie s\u2019incurve en arrière (disposition attribuée par Curling à la traction du mésorectum sur la partie postérieure de la tumeur, et que Ludlow explique par la pression de la hernie à la partie antérieure, repoussant en arrière l\u2019ensemble du prolapsus) et présente un orifice ovale, où le doigt introduit peut apprécier l\u2019épaisseur de la paroi, le glissement l\u2019un sur l\u2019autre des cylindres, la relative mobilité de la paroi antérieure comparativement à la portion plus fixe de la paroi rectale postérieure.L\u2019examen de l\u2019extrémité anale, ou base, de la tumeur permettra d\u2019en classer le type et de reconnaître, suivant le cas, un prolapsus strictement rectal ou prolapsus à trois cylindres, présentant entre cette base et la peau péri-anale un sillon circulaire où le doigt peut pénétrer ; ou un prolapsus ano-rectal, dont la base se continue directement, sans démarcation, avec la peau de la marge de l\u2019anus.Il conviendra également de rechercher, à la partie antérieure du prolapsus, l\u2019existence éventuelle d\u2019une hydrocèle, qui se présente sous les caractères d\u2019une tumeur gargouillante, sonore, se tendant par l\u2019effort et la toux et qui, sous l\u2019influence de pressions localisées, se vide de son contenu par réduction des anses intestinales.Il reste, enfin, à vérifier la réductibilité du prolapsus et, après sa réduction, qui peut parfois s\u2019avérer difficile dans le prolapsus ancien de l\u2019adulte, à apprécier l\u2019état des parties voisines, soit en particulier la béance de l\u2019anus et du sphincter, la valeur des releveurs et la qualité de la muqueuse anale prolabée.L\u2019examen général comporte, d\u2019autre part, la recherche des ptoses associées (le prolapsus génital étant particulièrement fréquent chez la femme) Septembre 1961 Lavar MÉDicaL 237 ou des hernies concomitantes, et des troubles digestifs (surtout la constipation) ou pulmonaires qui, tous, aggravent le prolapsus par les efforts qu\u2019ils provoquent.Or c\u2019est sur le bilan d\u2019un tel tableau clinique que devront se baser les indications opératoires : abandonné à lui-même, le prolapsus peut en effet rapidement s\u2019aggraver, se trouvant à la merci de deux ordres de complications, dont les unes mécaniques (et communes à toute hernie) et les autres inflammatoires pourront brusquement modifier l\u2019évolution souvent bénigne de l\u2019affection.De tous les accidents mécaniques, et bien que représentant lui-même heureusement une complication relativement rare, le plus fréquent est l\u2019irréductibilité du prolapsus suivie de son étranglement, occasionnée soit par l\u2019action constrictrice des muscles sphincters, ou soit encore par un processus inflammatoire aigu prenant place dans l\u2019Intestin lui-même.II est surtout l\u2019apanage des prolapsus brusquement apparus, lors d\u2019un effort, chez des sujets jeunes, et s\u2019observe rarement chez le vieillard, où le sphincter est souvent déficient ; dans ce cas, il est habituellement précédé d\u2019une période de constipation avec œdème du segment prolabé.À l\u2019examen, le masse étranglée apparaît livide, œdématiée et excessivement douloureuse.S\u2019il n\u2019est pas réduit précocement, le segment prolabé s\u2019ulcère, se nécrose, puis se sphacèle graduellement, et, bien qu\u2019un tel processus puisse aboutir ainsi à une guérison spontanée, peut finalement entraîner une mort rapide par les graves accidents infectieux susceptibles d\u2019en résulter, comme les suppurations périrectales et sous- péritonéales, les péritonites et les suppurations hépatiques.En second lieu vient la rupture du rectum, la plus sérieuse probablement des complications du prolapsus, qui, survenant également à l\u2019occasion d\u2019un effort, est surtout le fait cependant des gens âgés.Siégeant toujours au niveau de sa paroi antérieure, elle donne issue aux anses contenues dans l\u2019hédro- cèle, produisant ainsi une véritable hernie intra-anale du grêle, qui peut aller jusqu\u2019à sa complète éviscération.Aussitôt reconnue, une telle rupture, qui n\u2019exclut pas l\u2019éventualité d\u2019un étranglement concomitant du prolapsus, réclame évidemment d\u2019extréme urgence une intervention et méme alors, son pronostic demeure trés sombre (17).Reste enfin l\u2019étranglement de l\u2019hydrocèle, qui donne naissance à un tableau classi- 238 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1961 que d\u2019occlusion intestinale du grêle, rapiderent mortel s\u2019il n\u2019est pas reconnu ou traité en temps opportun.Mention devrait peut-être également de la paralysie du sphincter de l\u2019anus qui, bien que la conséquence habituellement d\u2019opérations pour hémorroïdes ou fistules et de diverses perturbations nerveuses, peut aussi résulter d\u2019un prolapsus du rectum.Les complications d\u2019ordre inflammatoire, pour leur part, si elles sont moins graves et moins sérieuses, sont cependant beaucoup plus fréquentes et concernent surtout l\u2019ulcération de la muqueuse avec, souvent, infection secondaire, la rectite banale ou ulcéreuse, la phlébite et le sphacèle de la portion prolabée.Il est intéressant de rappeler 1c1 que c\u2019est précisément pour cette dernière complication que les premières tentatives d\u2019amputation du prolapsus furent faites.Le pronostic du prolapsus complet s\u2019avère donc assez sombre, son évolution progressive en faisant une véritable infirmité qui, tôt ou tard, rendra celui qui en est atteint invalide et confiné à son lit, en proie aux risques constamment croissants des complications.D'autre part, son traitement n\u2019est pas non plus exempt de tout incident : souvent assez délicat et toujours infiniment plus complexe que le traitement du prolapsus muqueux, il comporte toujours en lui la récidive possible du prolapsus.A l\u2019exception, peut-être, des ablations totales, il n\u2019est guère en effet de procédé encore décrit qui en mette sûrement à l\u2019abri.Or la résection, qui n\u2019est pas d\u2019ailleurs elle-même infaillible, est toujours une opération sérieuse, dont le recours doit être nécessairement limité, car il ne convient certes pas d\u2019exposer la vie d\u2019un malade qui n\u2019est atteint que d\u2019une simple infirmité.La difficulté, donc, à laquelle le chirurgien doit actuellement faire face réside précisément dans le choix et l\u2019application des diverses méthodes proposées à l\u2019immense variété de patients qui se présentent à l\u2019opération.La plupart des auteurs consultés considèrent comme règle générale, chez les sujets âgés ou très déficients, de se limiter à de simples expédients.Dans le prolapsus simple, non compliqué, deux procédés semblent ainsi particulièrement favorables ou, du moins, favorisés : la résection large au thermocautère de quatre bandes muqueuses sur le prolapsus extériorisé, associé au cerclage une fois le prolapsus réduit, ou la fixation recto-sacree provoquée par la mise en place de mèches laissées longtemps à demeure Septembre 1961 Lavar MépicaL 239 dans l\u2019espace rétro-rectal.Selon l\u2019avis de Berkowitz (4), cependant, l\u2019opération de Thiersch qui, de façon mécanique, s\u2019oppose à la descente du prolapsus par le rétrécissement du canal anal que détermine le cerclage métallique, représente le plus simple, le plus bénin, en même temps que le plus rapide des divers procédés palliatifs à être utilisés efficacement chez le patient âgé, de complexion musculo-aponévrotique faible, et présentant une circulation insuffisante et un pauvre état nutritionnel.Or, si de tels procédés offrent l\u2019avantage d\u2019être relativement bénins, ils sont moins susceptibles d\u2019apporter les résultats espérés, en dépit de tous les succès qu\u2019on veuille bien leur prêter.Quant aux myor- raphies du sphincter et des releveurs, elles s\u2019avèrent toujours vaines à partir d\u2019un certain âge, en raison même de la faiblesse de la musculature périnéale.Enfin, dans l\u2019éventualité d\u2019un prolapsus étranglé (observation rare chez le vieillard où le sphincter est atonique), l\u2019intervention proposée est encore plus simple et consiste dans la simple amputation du prolapsus provoquée en serrant une ligature élastique à la base du cylindre extériorisé, dans la lumière duquel un gros drain est inséré.Chez les sujets résistants, par contre, il est préférable de recourir à des procédés plus orthodoxes qui, quelles que soient leurs variantes, relèveront tous de l\u2019un ou l\u2019autre de ces principes, de restaurer le soutien ano-périnéal ou de réparer les moyens de suspension de l\u2019intestim.Les procédés anoplastiques et rectoplastiques consistent à rétrécir l\u2019orifice anal et l\u2019ampoule rectale par des incisions muqueuses suivies de suture.La technique de Thiersch (23), qui supplée à l\u2019insuffisance sphinctérienne par un fil métallique passé autour de l\u2019anus, est peut-être la plus simple et la plus utilisée de ces méthodes.La suspension artificielle du rectum est réalisée, pour sa part, soit par la rectopexie, qui fixe l\u2019intestin, par voie périnéale, au tissu fibreux précoccygien ; soit par la colopexie, qui suspend, par la voie abdominale, le rectum à la fosse 1liaque ou à l\u2019arcade.Or, conformément à la description donnée antérieurement, le procédé de choix serait encore de réunir, en un seul temps, les plus utilisées des opérations qui semblent le mieux satisfaire aux exigences d\u2019une cure durable, soit en associant à une colopexie large, amarrant le côlon au péritoine vésical et au tendon du petit psoas, le cloisonnement du cul-de-sac de Douglas par fermeture en bourses successives, en combinaison méme avec une 240 Lavar MÉDicAL Septembre 1961 myorraphie périnéale du sphincter et des releveurs de l\u2019anus.Or, malgré toutes ces précautions, la récidive reste toujours possible et, de fait, trop fréquente : de là l\u2019immense intérêt de l\u2019amputation intrasphinctérienne ou de la recto-sigmoïdectomie, enlevant avec le rectum prolabé le côlon susjacent qui, après abaissement, est amarré au périnée à travers l\u2019anus.Par contre, si une telle technique peut paraître de prime abord (et de façon erronée d\u2019ailleurs) éviter à coup sûr la récidive, comme la résection antérieure du rectum d\u2019ailleurs, sa gravité est cependant beaucoup plus grande que celle des techniques précédentes.De plus, s\u2019il persiste un certain degré d\u2019incontinence, 1l deviendra nécessaire, dans un temps secondaire, de procéder a un resserrement du sphincter par plicature.Enfin, si le prolapsus est compliqué (l\u2019incontinence fécale, qui représente en réalité le partage de l\u2019évolution naturelle du prolapsus complet, n\u2019étant pas incluse 1c1 dans de telles complications), le protocole opératoire sera nécessairement dicté alors par la nature même de la complication en cause : l\u2019étranglement qui demeure 1rréductible malgré la dilatation du sphincter sous anesthésie, sera traité par la résection (mimnutieuse, plan par plan) du prolapsus ; la rupture, suivant l\u2019état local des anses grêles extériorisées, sera réparée par vcie basse ou par laparotomie ; l\u2019hydrocèle étranglée, pour sa part, sera traitée et réduite par voie abdominale ; la paralysie du sphincter, enfin, sera soumise à l\u2019opération plastique de Wreden (28).Il conviendrait peut-être de considérer également 1ci l\u2019éventualité d\u2019un prolapsus aigu résultant, par exemple, d\u2019un effort brusque ou d\u2019un traumatisme par écrasement.Or la réduction du prolapsus, dans un tel cas, s\u2019avère toujours un problème très difficile, par suite précisément de l\u2019engorgement des tissus dont l\u2019importance s'aggrave rapidement et qui, éventuellement, s\u2019accompagnera de gangrène.Dans le cas donc ou la paroi rectale apparaît si friable qu\u2019une perforation est, en toute vraisemblance, sur le point de se produire, le procédé le plus sûr de traitement se limite alors à une opération d\u2019amputation, en prenant bien soin évidemment de ne pas ouvrir la cavité péritonéale et de léser le petit intestin qui peut s\u2019y trouver présent.Si, par contre, la muqueuse seule semble atteinte, il devient indiqué de tenter d\u2019abord la réduction du prolapsus (par des manœuvres douces mais fe:mes, et le patient étant placé en posi- Septembre 1961 Lava.MÉDicaL 241 tion renversée), en favorisant au besoin le relâchement du canal anal par une anesthésie régionale ; une fois le segment prolabé replacé, 1l est sage de garder le patient au lit de façon à permettre aux supports du segrent ano-rectal de retrouver leur état normal.Résumé et conclusion : Qu\u2019il suffise de rappeler, en résumé, que le prolapsus du rectum définit la saillie d\u2019une partie ou de la totalité des couches de la paroi rectale à travers le sphincter anal ; que le prolapsus de la mugueuse seule, qui en est l\u2019anomalie la plus fréquente, ne constitue en réalité qu\u2019un faux prolapsus caractérisé par la laxité du tissu de soutien de la muqueuse, sa redondance et son hypertrophie ; que le véritable prolapsus, total ou complet, traduit plutôt l\u2019invagrmnation de la paroi antérieure du rectum à travers à la fois le canal rectal et anal, provoquée par la hernie du péritoine pelvien à travers une faiblesse ou une défectuosité dans le fascia trans- versalis et le diaphragme pelvien : le péritoine postérieur du cul-de-sac constituant en même temps la séreuse antérieure du rectum, Il entraîne celui-ci dans sa chute de la même manière que se produit toute autre hernie en glissade.Si, d\u2019autre part, le prolapsus peut s\u2019observer à tout âge, 1l est plus fréquent sous sa forme muqueuse chez le tout Jeune enfant et chez le vieillard ; ce dernier, cependant, présente aussi volontiers des prolapsus totaux graves expliqués par la déficience normale des tissus à cet âge et par la fréquence des efforts que suscitent la toux, les mictions ou les défécations difficiles.A l\u2019âge adulte, le prolapsus total n\u2019est pas exceptionnel, favorisé chez la femme par les grossesses répétées, chez l\u2019homme par les efforts et les travaux pénibles ; à l\u2019occasion d\u2019un effort violent, il sera même possible de voir se produire un prolapsus de force, véritable luxation extrapelvienne du rectum, chez un individu solidement constitué, mais sans doute à Douglas profond.Enfin, le diagnostic du prolapsus est des plus simples et ne relève que de la seule observation de sa descente à travers l\u2019orifice anal.Dans sa variété complète, cependant, représentée principalement par la paroi antérieure du rectum, il pourra s\u2019avérer utile de se rappeler qu\u2019à l\u2019examen, l\u2019orifice d\u2019entrée du rectum sera retrouvé à l\u2019extrémité complètement postérieure de la masse, plutôt que sur sa face antérieure.D\u2019autre part, 242 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1961 si, d\u2019une façon générale, l\u2019élimination des diagnostics différentiels ne présente non plus aucune difficulté, 1l Importera toutefois particulièrement ic1 de bien reconnaître et distinguer le cas d\u2019une procidence par l\u2019orifice anal d\u2019une invagination banale de l\u2019intestin (seule affection, en réalité, pour laquelle le prolapsus peut être mépris) qui, généralement de type iléo-cæcal chez l\u2019enfant et recto-sigmoïdien chez l\u2019adulte, est cependant séparée de la marge de l\u2019anus par un profond sillon d\u2019au moins cing centimètres de hauteur, et dont l\u2019orifice d\u2019entrée, contrairement au prolapsus, est situé sur le bord du segment prolabé.Quant aux indications du traitement chirurgical, si l\u2019on admet qu\u2019il doit être basé sur la sévérité du prolapsus et l\u2019âge du patient, il ne peut absolument être question de chirurgie majeure chez l\u2019enfant où, tel que mentionné antérieurement, la guérison spontanée est fréquente.Une aide précieuse peut éventuellement toutefois être apportée localement par les diverses injections sous-muqueuses ou périrectales proposées, dont l\u2019efficacité n\u2019apparaît pas devoir être imputée à la nature même de la solution, ou encore à une méthode particulière d'injection, mais bien à la douleur que de telles injections engendrent dans la région particulièrement sensible de l\u2019anus et qui, par l\u2019augmentation du tonus du sphincter qu\u2019elle provoque, détermine ainsi une entrave à la saillie du prolapsus.I] s\u2019avérera rarement nécessaire de recourir à la chirurgie, mais alors une seule intervention s\u2019impose, soit le cerclage de l\u2019anus avec un fil métallique.Chez l\u2019adulte à sphincter normal, où le prolapsus est habituellement d\u2019origine hémorroïdaire, l\u2019application des mesures conservatrices précédentes ne s\u2019avère pas aussi heureuse, et le traitement de choix semble [limité à la ligature et à l\u2019excision du prolapsus.En présence cependant d\u2019un sphincter lâche et atone, une telle intervention devient absolument contre-indiquée, rendant inévitable la récidive ; dans ce cas, la seule opération mineure qui mérite considération et qui, par ailleurs, trouve une application spéciale chez les sujets très âgés, est le cerclage de l\u2019anus selon la technique de Thiersch (23).La majorité des cas de prolapsus complet, pour leur part, nécessiteront, selon Thompson (24), une ou plusieurs interventions chirurgicales majeures.À ce sujet, tous les auteurs sont unanimes à reconnaître que, chez l\u2019adulte jeune dont l\u2019état général peut tolérer de longues interven- Septembre 1961 LavaL MEpicaL 243 tions chirurgicales, la réparation du plancher pelvien, indistinctement menée par en bas ou par en haut, combinée à l\u2019oblitération du cul-de-sac de Douglas, constitue actuellement le traitement le plus rationnel du prolapsus complet du rectum.Chez les sujets obèses, cependant, où les difficultés techniques sont nécessairement accrues, il semble que l\u2019opération de choix soit alors une recto-sigmoïdectomie avec suture du muscle releveur de l\u2019anus.Enfin, à l\u2019intention de ceux qui ont déjà subi de multiples opérations infructueuses ou qui sont incontinents, Il semble qu\u2019on ne puisse trop insister sur le fait qu\u2019une colostomie bien faite peut, éventuellement, s\u2019avérer le seul traitement de choix.B.LE PROLAPSUS GÉNITAL Le recours à un titre aussi général, loin d\u2019être présomptueux, est expliqué par le mécanisme même de production de la descente de l\u2019utérus, car si une telle affection est depuis longtemps connue, ce n\u2019est toutefois qu\u2019assez récemment qu\u2019il a été compris que l\u2019affaissement vaginal (colpo- cèle) précède constamment et commande en réalité l\u2019abaissement de l\u2019utérus, comme celui d\u2019ailleurs des autres viscères pelviens, de la vessie (cystocèle) et du rectum (rectocèle).Il s\u2019ensuit ainsi qu\u2019il ne s\u2019agit point ordinairement de prolapsus de l\u2019utérus seul, mais de prolapsus vagino-utérins, ou soit encore de prolapsus génitaux.1.Le prolapsus vaginal : Dans le prolapsus vaginal qui, dans la grande majorité des cas, précède et accompagne l\u2019abaissement de l\u2019utérus, les parois du vagin deviennent d\u2019abord laches, font saillie dans la lumière du canal, puis finalement glissent et se déroulent au dehors.Une telle saillie interne des parois vaginales est, à un degré modéré, un phénomène physiologique résultant de la parturition et n\u2019occasionne habituellement aucun malaise.Par contre, quand la descente des parois vaginales intéresse en même temps la vessie ou le rectum, déterminant alors la formation d\u2019une cystocèle ou d\u2019une rectocèle, l\u2019état qui en résulte peut alors être considéré comme un véritable prolapsus du vagin, dont tous les degrés, évidemment, peuvent se rencontrer, de la simple colpocèle à l\u2019éversion complète des parois vaginales.Or, par suite de la relative solidarité de l\u2019aponévrose vésico- (7) 244 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1961 vaginale, la chute de la paroi vaginale antérieure entraine presque invariablement la procidence de la vessie : la progression et l\u2019aggravation de la cystocèle ainsi produite sera subséquemment assurée par son propre poids, qui accentuera toujours davantage sa descente, de sorte que dans les prolapsus très importants, la presque totalité de la vessie pourra parfois faire ainsi hernie en dehors de la vulve.L\u2019aponévrose recto-vagi- nale postérieure n\u2019est pas nécessairement suivie ou compliquée de la chute de la paroi rectale.Généralement, toutefois, la paroi antérieure du rectum accompagne la chute du vagin et forme une rectocèle, qui peut dans certains cas atteindre des dimensions considérables.De plus, à la recto- cèle s\u2019associe souvent une entérocèle qui vient faire saillie au-dessus d\u2019elle, et dont la formation est facilitée par l\u2019existence d\u2019un cul-de-sac de Douglas particulièrement profond.Mention doit être faite, finalement, du prolapsus des deux parois vaginales, ordinairement prépondérant sur l\u2019antérieure.Il existe, d\u2019autre part, deux formes un peu spéciales de prolapsus vaginal qui, bien que peu fréquentes sans toutefois être rares, se produisent en l\u2019absence de l\u2019utérus, soit après une hystérectomie subtotale, la chute du col suivant alors l\u2019amputation supravaginale de l\u2019utérus, soit après une hystérectomie totale, résultant ici dans la chute du dôme vaginal lui-même.Selon Phaneuf (52), qui revisa les cas de 5 554 hysteé- rectomies pratiquées suivant l\u2019une ou l\u2019autre de ces méthodes, l\u2019incidence d\u2019unetelle complication demeure très basse, soit de 0,7 pour cent, et semble être indépendante de la technique opératoire utilisée.De Linde (58), par contre, considère plus commun le développement d\u2019un prolapsus vaginal après une hystérectomie totale et explique ce fait par la perte de la fonction des structures importantes de soutien que représentent les ligaments larges et utéro-sacrés qui, dans l\u2019amputation supravaginale, sont au contraire gardés intacts et servent ainsi à contrecarrer la tendance au prolapsus.D\u2019autre part, un prolapsus vaginal peut souvent ne pas être remarqué ou encore être négligé au moment de l\u2019hystérectomie, et ce n\u2019est que quelque temps après l\u2019opération qu\u2019il deviendra manifeste.Enfin, si au cours d\u2019une amputation supravaginale de l\u2019utérus, la plus grande partie des ligaments larges a été sacrifiée ou en quelque façon rendue insuffisante, la seule suspension réalisée par la fixation du moignon Septembre 1961 Lavau MéDpicaL 245 cervical aux annexes et aux ligaments ronds s\u2019avérera incapable, à la longue, de prévenir l\u2019établissement d\u2019un prolapsus : dans sa chute, le col (de la même façon d\u2019ailleurs que l\u2019utérus) entraînera progressivement le vagin, la vessie et le rectum, de sorte que, finalement, se constitue un véritable prolapsus.Qu\u2019il suffise de mentionner immédiatement que, suivant le verdict même de ceux qui se sont particulièrement intéressés au sujet (30 et 54), la correction chirurgicale de ces deux dernières formes de prolapsus vaginal s\u2019avère toujours relativement difficile, et ceci s\u2019applique spécialement au prolapsus du dôme vaginal après une hystérectomie totale.2.Le prolapsus utérin : Reprenant maintenant l\u2019évolution du prolapsus génital, il est donc admis qu\u2019il s\u2019agit initialement d\u2019une procidence du vagin seul, dont les conséquences s\u2019enchaîrent ainsi : déroulement de la paroi vaginale antérieure dont la vessie est solidaire (cystocèle et, éventuellement, urétrocèle) ; puis, mais toujours moins accentué, glissement de la paroi postérieure qui, fréquemment, entraîne à sa suite le rectum (rectocèle et, souvent, entérocèle) ; enfin, descente de l\u2019utérus, gros, lourd, mobile, rétroversé, et quelquefois même allongé dans sa partie qui est prolabée.La notion du prolapsus utérin implique essentiellement la descente de l\u2019utérus de la position qu\u2019il occupe normalement dans l\u2019excavation pelvienne.Une telle anomalie peut évidemment présenter divers degrés, et l\u2019évolution du déplacement de l\u2019organe au-dessous du plan qu\u2019il occupe à l\u2019état normal semble devoir se faire généralement suivant trois étapes assez caractéristiques, qui en signeront d\u2019ailleurs aussi la gravité : abaissement d\u2019abord de l\u2019utérus dans le vagin, suivi de sa descente jusqu\u2019à la vulve et, finalement, prolapsus au dehors.L\u2019utérus normal possède, dans son axe crânio-caudal, une certaine mobilité, qui devient toutefois fortement accrue chez les femmes multipares, beaucoup plus importante en tous cas que chez les nullipares.Or, parmi les circonstances étiologiques des colpocèles les plus fréquentes des femmes adultes ou plus âgées, s\u2019interpose de façon constante la notion de multiparité, responsable du relâchement des tissus de soutien qui accompagne nécessairement l\u2019évolution de la grossesse et de l\u2019accouchement.C\u2019est donc dans l\u2019incompétence de teur appareil de soutien qu\u2019il 246 Lavar.MÉDicaL Septembre 1961 faut chercher l\u2019explication du mécanisme de production du prolapsus des organes génitaux.Cependant, 1l faut bien admettre ici qu\u2019en dépit d\u2019études sérieuses et extensives menées depuis longtemps sur le sujet, l\u2019entente n\u2019est pas encore faite sur la primauté des facteurs responsables de la suspension utérine et la question reste toujours de savoir lesquels des ligaments et des muscles sont surtout en cause.Or, comme la connaissance du mécanisme anatomo-pathologique des déplacements utéro-vaginaux représente la base même sur laquelle doit se fonder l\u2019intervention thérapeutique, c\u2019est laisser entrevoir dès maintenant toutes les variétés possibles de traitements qui ont pu être proposées.Théoriquement du mois, Il faut admettre pour l\u2019utérus un double mode de fixation : des moyens de suspension, surtout représentés par les ligaments propres de l\u2019organe et l\u2019ensemble du tissu conjonctif pelvien, et des moyens de soutien, surtout le plancher vagino-périnéal.Parmi les moyens de suspension, le rôle des ligaments ronds apparaît plus que négligeable et l\u2019opinion générale ne leur attribue que peu ou pas d\u2019influence dans la fixation de l\u2019utérus (32, 35, 48 et 56) : ils ne semblent avoir d\u2019autre effet que de guider l\u2019utérus dans ses oscillations antéro- postérieures et de le maintenir dans l\u2019axe sagittal.D'autre part, s\u2019ils sont généralement laches et non tendus à l\u2019état normal, 1ls peuvent cependant, après certaines infections et dans certaines variétés de tumeurs utérines, participer à un processus quelconque de cicatrisation et, subséquemment, se rétracter, devenant alors susceptibles d\u2019influencer à quelque degré la position de l\u2019utérus.Il n\u2019en est pas de même, cependant, des ligaments utéro-sacrés qui, selon l\u2019avis de la plupart des auteurs (34, 37 et 56), jouent un rôle important dans le maintien de la position de l\u2019utérus, soit plus précisément en contribuant à assurer l\u2019antéflexion normale de l\u2019utérus par la traction arrière qu\u2019ils exercent sur le col, à la hauteur de l\u2019isthme, où 1ls s\u2019insèrent (lesquelles insertions représentent d\u2019ailleurs pour l\u2019organe, son axe même de suspension, qui se trouve ainsi situé par conséquent au-dessous de son centre de gravité).Or 1l est facile de concevoir qu\u2019étant flasques et peu tendus, ces ligaments deviennent absolument incapables de prévenir d\u2019abord la rétroflexion de l\u2019organe puis, ultérieurement, sa chute à travers le canal vaginal, dont résulte le prolapsus.L'intervention du Septembre 1961 LavaL MEpicaL 247 mécanisme d\u2019action des ligaments utéro-sacrés est d\u2019ailleurs rendue évidente dans la production du prolapsus utérin primitif, comme le montrera la description qui en sera donnée ultérieurement.Conformément toutefois aux travaux de Fothergill (40), de Curtis (34), de Tunis (59), de Stearns (56) et de bien d\u2019autres, il semble qu\u2019il faille, d\u2019autre part, attribuer aux ligaments larges, et plus particulièrement à la base de ceux-ci encore connue sous le nom de ligament de Macken- rodt, une importance majeure dans la fixité de 'utérus.Les recherches de Mengert (48) sont d\u2019ailleurs a ce sujet assez concluantes : exercant, par voie vaginale, une traction sur le col utérin, alors que, par voie abdominale, il sectionnait un à un les différents ligaments de l\u2019organe, il constata en effet que ce n\u2019était qu\u2019une fois les ligaments larges sacrifiés qu\u2019il obtenait une descente appréciable de l\u2019utérus.Or, la production de tels prolapsus étant acquise par la seule perte du support assuré par les ligaments larges, en l\u2019absence de toute insuffisance périnéale, l\u2019intégrité du plancher pelvien étant à la fois anatomique et physiclogique, 1l faut au moins admettre au tissu conjonctif pelvien une très grande importance non seulement dans la suspension mais aussi dans le support général de l\u2019organe.La prépondérance du rôle des ligaments larges dans la fixité de l\u2019utérus peut d\u2019ailleurs encore être vérifiée facilement au cours d\u2019une simple hystérectomie, où l\u2019organe ne devient franchement mobile qu\u2019après section de telles fibres ligamentaires.Ne reconnaissant aux ligaments suspenseurs aucune responsabilité dans le développement du prolapsus, Halban et Tandler (43), dans une monographie considérable, soutiennent au contraire que cette fixation de l\u2019utérus est surtout assurée par son soutien inférieur, soit par le plancher vagino-périnéal.Ayant établi que le plancher pelvien constitue le principal et unique moyen de soutien des organes génitaux, 1ls considèrent en conséquence le prolapsus comme une simple hernie à travers le diaphragme périnéal, où la nature même du prolapsus sera déterminée par l\u2019incidence ou la localisation du point faible, l\u2019organe susjacent prolabant le premier.Cette théorie est encore d\u2019ailleurs fortement appuyée par l\u2019école française (38 et 51) et l\u2019école anglaise (55) qui, en dépit des nombreux travaux récents (46) démontrant que le problème n\u2019est vraisemblablement pas aussi simple, affrment de plus 248 LavaL MEpicaL Septembre 1961 qu\u2019advenant une incompétence du plancher pelvien, aucun ligament ne parviendra à maintenir l\u2019utérus dans sa position.Indépendamment de l\u2019importance respectivement attribuée aux moyens de suspension ou de soutien, il faut quand même convenir, en définitive, que la déficience d\u2019un ou de plusieurs des éléments qui assurent la fixité de l\u2019utérus et du vagin conduira éventuellement au prolapsus qui, pour sa part, peut reconnaître des causes variées, d\u2019ordre mécanique ou trophique.Parmi les premières, la plus commune est sans doute représentée par le traumatisme de l\u2019accouchement qui, par le passage de la tête fœtale dans l\u2019isthme génital, entraîne des lésions simultanées aux appareils de suspension et de soutien de l\u2019utérus, produisent des déchirures (flagrantes ou masquées) à la fois dans le tissu conjonctif pelvien et dans le plancher périnéal.D\u2019autre part, si le début du prolapsus se situe généralement après le premier accouchement, ne faisant que s\u2019aggraver avec les accouchements subséquents, Il n\u2019existe cependant aucune corrélation directe entre le nombre d\u2019accouchements et le prolapsus (36 et 42), bien qu\u2019il soit néanmoins évident que les grossesses répétées et les accouchements trop rapprochés augmenteront nécessairement le danger de prolapsus par défaut de récupération complète ou défectuosité du processus d\u2019involution.De même qu\u2019il faut admettre qu\u2019un fœtus volumineux constitue, pour le canal génital, un traumatisme plus sérieux, comme d\u2019ailleurs l\u2019utilisation haute ou maladroite des forceps qui s'accompagne de rotations ou d\u2019extractions difficiles.Chez certaines femmes, d\u2019autre part, il peut exister une faiblesse congénitale des tissus de soutien de l\u2019utérus, qui deviennent alors incapables de résister efficacement à la pression intra-abdominale et, éventuellement, céderont, donnant ainsi naissance à un prolapsus.II faut toutefois comprendre ici que, si pour une raison quelconque survient une augmentation de la pression intra-abdominale, comme par exemple dans les ascites importantes secondaires à une insuffisance cardiaque ou encore à certaines tumeurs malignes, il n\u2019est point nécessaire que la faiblesse des structures de soutien soit bien sévère pour que se produise un prolapsus.Il en est de même d\u2019ailleurs des conditions qui, d\u2019une façon générale, exercent une pression sur le contenu de l\u2019excavation pelvienne, Septembre 1961 Lavar MÉDICAL 249 comme le poids d\u2019un utérus volummeux, la présence de fibromes, un état de subinvolution utérine et l\u2019existence de tumeurs abdominales, ou qui, plus précisément, favorisent la descente du col, comme un état de cervicite chronique et la présence de fibromes.La profondeur excessive du cul-de-sac de Douglas, également congénitale chez certaines femmes, peut enfin être impliquée et devenir une cause importante de prolapsus, par la traction qu\u2019y détermine la pression intra-abdominale sur la lèvre postérieure du col et la paroi antérieure du rectum.Si une telle faiblesse congénitale des tissus de soutien, et parfois l\u2019excessive profondeur du cul-de-sac de Douglas, peuvent expliquer la production d\u2019un prolapsus chez les nullipares, la plupart des auteurs (45 et 60) s\u2019entendent pour admettre qu\u2019une telle incidence se rencontre souvent chez des patientes de type asthénique ou ptosique, souffrant quelquefois également d\u2019obésité d\u2019origine endocrinienne.Quant à l\u2019hypothèse qui avait été émise par certains auteurs (47) d\u2019une interrelation possible entre la spina bifida occulta et le développement subséquent d\u2019un prolapsus (par perturbation de l\u2019innervation du plancher pelvien), qu\u2019il suffise de mentionner ici que des travaux récents(42) n\u2019ont cependant révélé aucune relation précise et définie entre les deux affections.Derniers facteurs mécaniques, enfin, les divers modes de déviation de l\u2019utérus doivent également être pris en considération comme cause éventuelle de prolapsus.Leur importance, toutefois, a été fortement dépréciée depuis que l\u2019expérience de leur manipulation a révélé le très petit nombre des déviations essentielles comparé à l\u2019extrème fréquence des déplacements consécutifs, associés soit à des tumeurs, soit à des lésions des annexes qui les masquent après avoir joué le rôle d\u2019agent déterminant.La situation normale de l\u2019utérus est l\u2019antéversion, en vertu de laquelle l\u2019axe utérin fait avec celui du vagin un angle à peu près droit qui touche par son sommet l\u2019angle recto-anal, et qui fait que, lors d\u2019une pression ou d\u2019une contraction abdominale, les parois du vagin s\u2019appliquent l\u2019une contre l\u2019autre, contribuant ainsi en quelque façon au soutien même de l\u2019utérus.Or l\u2019axe de suspension de l\u2019utérus, situé au niveau de l\u2019insertion cervicale des ligaments utéro-sacrés, se trouvant au-dessous de son centre de gravité, il en résulte que l\u2019organe jouit, dans le sens 250 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 antéro-postérieur, depuis sa position initiale d\u2019antéversion horizontale, jusqu\u2019à une position de redressement plus ou moins proche de la verticale, d\u2019une mobilité normale.Aussi, ce qui caractérise la déviation dans I\u2019étiologie du prolapsus, c\u2019est moins l\u2019attitude anormale que la fixité dans cette attitude vicieuse, qui explique d\u2019ailleurs que la rétrodéviation, qui représente une position diamétralement opposée à la position normale, se combine ordinairement à un certain degré d\u2019abaissement, la chute en arrière de l\u2019utérus se présentant, en effet, comme une conséquence ou une coïncidence fréquente du prolapsus vagino-utérin.La rétrodéviation acquise résulte généralement de la puerpéralité, occasionnellement d\u2019inflammations périmétrives (métrite et salpingite) ou encore de la présence de tumeurs pelviennes.Or, en dehors de l\u2019état puerpéral, où elle relève d\u2019une involution défectueuse ou d\u2019une métrite consécutive, la rétrodéviation s\u2019observe également dans tous les cas où l\u2019affaiblissent les moyens de fixité de l\u2019utérus (comme après la ménopause, par exemple, où la rétroversion devient un phénomène physiologique) : aussi la rétroversion n\u2019est-elle plus souvent que le premier temps du prolapsus, l\u2019organe se plaçant dans l\u2019axe du vagin avant d\u2019y descendre.Il en résulte donc que les phénomènes mécaniques se compliquent généralement d\u2019altérations nutritives des tissus : il faut en effet admettre une disposition individuelle particulière, une laxité congénitale des moyens de fixité de l\u2019appareil génital, comparable à celle qui prédispose aux bernies, qui expliquent la réalité des périnées mal conformés et atteints d\u2019imsuffisance musculo-aponévrotique, ou mieux conjonctivo- musculo-aponévrotique.D\u2019autre part, si l\u2019accouchement Joue le rôle plus direct dans la production de telles modifications trophiques, par une imvolution postgravidique défectueuse liée à la congestion, ou à quelque infection, ou même au lever précoce (et qui fait que l\u2019utérus demeure volumineux, alourdi, allongé et hypertrophié, surtout dans sa portion cervicale au-dessus et au-dessous des Insertions du vagin ; que les parois vaginales elles-mêmes restent trop amples, trop flasques, et que les ligaments utérins sont distendus), il faut savoir que d\u2019autres facteurs également très Importants interviennent qui, d\u2019une part, tiennent à l\u2019inanition ou à d\u2019autres genres de privations (dont s\u2019accompagne un affaiblissement des tissus de soutien), à la vieillesse ou au Septembre 1961 Lavar MÉDICAL 251 terrain (expliquant le relâchement, l\u2019amollissement et l\u2019atrophie, même sans rupture, de toutes les structures pelvi-périnéales ; la grande flaccidité des parois vaginales ; les caractères de l\u2019utérus, gros, lourd, souvent rétroversé, dès lors dans l\u2019axe du vagm) et qui, d\u2019autre part, accélérent ou favorisent la production de la colpocèle, comme l\u2019amaigrissement, les travaux pénibles, le port de fardeaux, la station debout.Au cours de la ménopause, de plus, par suite d\u2019une déficience hormonale qui, ordinairement, contribue à une perte d\u2019élasticité des tissus (29), il est fréquent d'observer que des patientes, qui présentaient un prolapsus résultant d\u2019un accouchement antérieur, se plaignent soudainement de symptômes progressivement sévères, imputables à une manifestation ou à une augmentation subite de leur prolapsus.Le mécanisme d\u2019un tel phénomène semble alors devoir être expliqué, en partie, par l\u2019atrophie de l\u2019utérus, qui évidemment rend la chute de l\u2019organe plus libre et plus facile, et, en partie, par l\u2019amoindrissement au cours de la ménopause de l\u2019effr- cacité de l\u2019appareil général de soutien de l\u2019organe (expliquant ainsi, par la flaceidité et l\u2019atrophie tissulaires particulières à cette période, que la rétroversion soit un fait physiologique après la ménopause), augmentant ainsi le prolapsus.Qu\u2019il suffise de mentionner, enfin, que l\u2019étiologie du prolapsus qui apparaît aujourd\u2019hui relatrvement simple et évidente, a cependant connu, au cours des années, des théories plus ou moins complexes et vraisemblables, dont l\u2019importance a d\u2019ailleurs toujours été mise en doute.C\u2019est ainsi que Griffin, qui avait cru remarquer une certaine relation entre des caries dentaires avancées et l\u2019existence d\u2019un prolapsus, avait émis l\u2019hypothèse qu\u2019un trouble métabolique pouvait parfois contribuer au développement de la lésion.Shuman (53), d\u2019autre part, non satisfait de l\u2019explication conventionnelle qui rendait responsables les lésions mécaniques de l\u2019appareil de soutien, croyait plutôt que devait probablement s\u2019associer aux lésions tissulaires l\u2019influence sous-jacente de quelque maladie systém1- que, insinuant, pour sa part, qu\u2019un trouble du métabolisme glucidique, par la réduction du tonus musculaire qu\u2019il entraîne, pourrait fort bien représenter la condition fondamentale d\u2019où procéderait la chute de l\u2019utérus.Pour Wurster (61), enfin, 1l semblerait s\u2019agir plutôt d\u2019un changement dans le tonus même de l\u2019utérus. 252 Lavar MÉDicaL Septembre 1961 Considérant donc la pathologie même de la lésion, 1l résulte, de l\u2019étude de ses facteurs tant pathogéniques qu\u2019étiologiques, que, si la descente de l\u2019utérus est, en règle presque générale, précédée et commandée par l\u2019affarssement des parois vaginales, 1l faut cependant admettre qu\u2019il peut exister, dans quelques cas, un prolapsus utérin devançant la colpocèle vaginale.Dans l\u2019éventualité où Ia descente de l\u2019utérus est le fait initial, Il faut comprendre que l\u2019organe, après s\u2019être d\u2019abord porté en rétroversion sous l\u2019influence du relâchement de ses attaches Iigamentaires et péritonéales, se trouve à un moment placé dans l\u2019axe même du vagin, qui est pour lur un véritable canal herniaire où, sous la pression abdominale et souvent à l\u2019occasion d\u2019un effort, il s\u2019engage éventuellement et y descend de plus en plus en évaginant et en retournant peu à peu les parois vaginales.Ainsi s\u2019expliquent les observations de chute brusque de l\u2019utérus chez des femmes vierges ou nullipares, à périnée jeune et bien musclé.En général, cependant, le glissement ou le déroulement au dehors des parois vaginales est primitif et précède la descente de l\u2019utérus, qui ne s\u2019abaisse que consécutivement.Ici donc, par suite précisément des lésions importantes dont sont atteintes les diverses structures pelvi- périnéales, la position même de l\u2019utérus est, initialement, probablement de peu de conséquence, et le prolapsus de l\u2019organe, bien qu\u2019accompagné généralement de sa rétroversion, peut alors survenir en antéversion.Au cours de sa descente, l\u2019utérus entraîne généralement une accentuation du prolapsus vaginal préexistant et, par le fait même, une aggravation simultanée et proportionnelle du prolapsus des autres viscères que celui-ci commande d\u2019où colpocèle antérieure toujours importante, qu\u2019accompagne une cystocèle proportionnellement volumineuse, et colpo- cèle postérieure, parfois composée de la seule paroi vaginale, mais compliquée le plus souvent d\u2019une rectocèle correspondante.La descente de l\u2019utérus détermine également des changements au niveau même de l\u2019utérus, sous la forme d\u2019un allongement hypertrophique de la portion susvaginale du col.Par suite de la stase marquée qui, souvent, se produit dans cette portion de l\u2019utérus, et se complique parfois d\u2019inflammation, Il en résulte un élargissement, une hypertrophie et un alourdissement de la portion sus-vaginale du col qui, selon certains auteurs (44 et 34), peuvent ultérieurement contribuer à accentuer Septembre 1961 Lava\u2026 MÉpicaL 253 davantage le prolapsus.D\u2019autre part, en plus de la stase et de l\u2019œdème qui peuvent être présents à un degré très important, il se produit souvent des déchirures de la muqueuse, avec formation subséquente de lésions (ulcérations et érosions du col), suivie de leur aggravation progressive qui tient à la position anormale et au traumatisme purement mécanique dont cette portion de l\u2019utérus est devenue le siège.II convient, enfin, de faire remarquer ici que, si l\u2019hypertrophie en longueur du col se présente ordinairement comme un phénomène secondaire et consécutif à l\u2019évolution même du prolapsus, elle peut éventuellement être primitive et présenter par ailleurs les mêmes possibilités que sous sa forme précédente.S\u2019il est vrai que la procidence du vagin avec abaissement de l\u2019utérus et allongement hypertrophique susvaginal du col représente le cas type, le plus ordinaire, du prolapsus total avancé et ancien, il faut cependant savoir qu\u2019une telle élongation du col peut quelquefois être très peu marquée ou même complètement absente.Il faut en effet admettre l\u2019éventualité de sa réalité et comprendre qu\u2019un tel abaissement sans allongement hypertrophique concomitant de la portion susvaginale du col traduit une descente de l\u2019utérus à travers le plancher pelvien relativement trop rapide pour permettre à tout segment de l\u2019organe d\u2019être soumis, pendant une période appréciable de temps, à l\u2019influence perturbatrice de la pression et aux troubles trophiques qu\u2019elle entraîne.Tels sont donc, en résumé, les éléments pathologiques qui, à des degrés très divers et en combinaisons très variables, constituent les prolapsus génitaux, dont il importe dès lors de distinguer deux grandes classes, nettement opposables l\u2019une à l\u2019autre, groupant d\u2019une part les prolapsus partiels et, d\u2019autre part, les prolapsus complets ou totaux.Considérant plutôt son mode d\u2019apparition, il serait encore possible de décrire au prolapsus une forme aiguë qui, véritable hernie de force survenant brusquement chez des femmes jeunes, à périnée solide, à l\u2019occasion d\u2019un effort, est cependant un faitrare.Habituellement, en effet, l\u2019abaissement utéro- vaginal est progressif et lentement constitué, et se présente sous les formes partielle et complète, tel que mentionné antérieurement.a) Le prolapsus partiel.Les prolapsus partiels, où le col n\u2019est pas saillant ou bien descend jusqu\u2019à la vulve, sont de loin les plus fréquents.Les malades qui en sont atteintes, généralement aux environs de la 254 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 quarantaine, se préoccupent ou de cette descente, ou de réels troubles fonctionnels dont le début, cependant, a toujours été progressif.Les signes fonctionnels se présentent ordinairement sous forme d\u2019une pesanteur incessante au périnée, d\u2019une sensation de chute d\u2019organes ou d\u2019encombrement vaginal, de douleur ou de tiraillement dans les lombes et le bas-ventre, surtout accentués par la marche, la station debout et les périodes menstruelles (qui sont mal supportées), et calmées par le repos horizontal.Le tableau est généralement complété par la coexistence de troubles relevant soit de la métrite concomitante ; soit de la cystocèle et de l\u2019urétrocèle, marquée de pollakiurie, de mictions fréquentes et de plus en plus incomplètes, de perte d\u2019urme au moindre effort (comme à l\u2019occasion de toux, d\u2019éternuement), plutôt que totale incontinence, et, à la longue, parfois d\u2019infections de l\u2019arbre urinaire, dont surtout la cystite ; soit enfin de la rectocèle, toujours moins accentuée et s\u2019accompagnant quelquefois de constipation.Un fait important toutefois à retenir est qu\u2019aucun de ces symptômes n\u2019est proportionnel au degré de l\u2019abaissement ou, d\u2019une façon plus générale, n\u2019est en rapport avec l\u2019importance des lésions.Certaines femmes, en effet, qui ne présentent qu\u2019un léger degré de prolapsus, souffrent vivement et sont réellement incommodées, alors que d\u2019autres portent sans gêne marquée un utérus qui descend déjà jusqu\u2019à l\u2019orifice vulvaire.Il ne fait aucun doute, cependant, que les troubles s\u2019affrrment surtout accentués chez ces patientes qui présentent en même temps une ptose générale des viscères, avec rein abaissé paroi flasque (avec parfois même écartement des grands droits), entéroptose et neurasthénie, la colpocèle dans ce cas faisant alors partie d\u2019une vraie panoptose.Il semblera donc exister, assez souvent, un contraste frappant entre les symptômes fonctionnels et les signes physiques locaux observés à l\u2019examen.Au plus bas degré de l\u2019affection, cependant, l\u2019examen est encore très peu révélateur et permet de constater, tout au plus, des lésions vulvaires, représentées par une certaine béance de son orifice, une déformation plus ou moins importante associée à quelque flaccidité de ses parois, l\u2019écoulement plus ou moins net de sa commissure inférieure ; ou encore d\u2019apprécier quelques lésions périnéales, dont la diminution de longueur apparente et l\u2019insuffisance notoire de l\u2019épaisseur et de la consis- Septembre 1961 Lavar.MÉDicAL 255 tance du périnée (permettant ainsi de reconnaître que, même en présence d\u2019un périnée d\u2019apparence normale, la musculature profonde peut avoir subi une grave atrophie), et la marque cutanée d\u2019une déchirure assez ancienne.Sous l\u2019effort, par contre, l\u2019examen apprend davantage et identifie de nouveaux signes externes qui montrent le détail même des lésions de la colpocèle (urétrocèle et cystocèle antérieures et rectocèle postérieure), en même temps qu\u2019ils permettent d\u2019apprécier la descente de l\u2019utérus, que la poussée abdominale paraît entraîner vers la vulve, et les caractères de son orifice externe.Tous ces signes, évidemment, disparaissent avec la cessation de l\u2019effort.A un degré plus avancé, enfin, les mêmes lésions se dessinent d\u2019emblée très clairement et, naturellement, s\u2019accusent encore plus a effort.Cystocéle et rectocèle constituent deux tumeurs ovoïdes (la première étant ordinairement plus saillante que la seconde), dont la surface est formée par le vagin retourné, et qui apparaissent exactement superposées, séparées l\u2019une de l\u2019autre par un sillon où peut se trouver le col, parce qu\u2019il est hypertrophié ou parce qu\u2019il descend jusqu\u2019à la vulve.Le diagnostic d\u2019une telle lésion ne peut évidemment être considéré difficile, et les quelques méprises grossières susceptibles de s\u2019introduire relèveront invariablement d\u2019un défaut d\u2019examen, les risques de confusion paraissant en réalité tout à fait mexistants.Il semble, en effet, difficile d'associer une urétrocèle à un petit kyste urétral, dont la pression fait sourdre de l\u2019urine au méat et qui ne subit pas d\u2019accroissement à l\u2019effort, comme d\u2019ailleurs d\u2019identifier une cystocèle à un kyste du vagin, de siège antéro-latéral, de consistance ferme et totalement irréductible, ou enfin de confondre une rectocèle avec une entérocèle, où le col utérin est en place normale et la colpocèle antérieure inexistante, et qui donne entre les doigts la perception d\u2019une épaisse tumeur gargouillante.De même, si le col vient à la vulve, Il peut n\u2019être, dans quelques cas, qu\u2019un allongement hypertrophique, comme le fait sentir le toucher, qui indique toujours, en plus, l\u2019absence du moindre affaissement vaginal.Impossible enfin de considérer comme un simple ou banal prolapsus l\u2019inversion utérine, qui est un accident vraiment rarissime, généralement puerpéral, et dont le diagnostic est fondé sur la sensibilité propre de la muqueuse utérine, sur l\u2019absence du fond de l\u2019utérus dans l\u2019abdomen et, enfin, sur la 256 LavaL MÉDicaL Septembre 1961 possibilité d\u2019enfoncer un hystéromètre dans le sillon situé entre le col et la tumeur (tumeur cerclée par un bourrelet cervical).Abandonné à lui-même, le prolapsus partiel conduit, à plus ou moins brève échéance, au prolapsus complet et total, qui représente l\u2019infirmité terminale, beaucoup plus sérieuse et plus grave, où le recours au traitement radical, malheureusement, devient aussi plus diffrcile et plus souvent aléatoire.Dans l\u2019intervalle, l\u2019évolution du prolapsus incomplet est à la merci de nombreuses complications qui, tant mécaniques qu\u2019infectieuses, seront toutes susceptibles d\u2019altérer sérieusement l\u2019état et la résistance générales de celle qui en est atteinte.Parmi les complications mécaniques les plus fréquentes, 1l convient de retenir, à côté des leucorrhées abondantes et opiniâtres des ulcérations et des hémorragies dues au frottement, la dysménorrhée, l\u2019arrêt de la grossesse (avortement ou fausse couche à répétition), la stérilité et, enfin, la rétention urinaire.Les complications infectieuses, pour leur part, comprennent surtout la vaginite, la cervicite, la métrite, et aussi la cvstite ; parfois l\u2019hydronéphrose et la pyélo-urétéronéphrose.En face du tableau d\u2019un prolapsus partiel, le problème du pronostic consistera donc à obtenir des précisions sur plusieurs points très importants, qui constitueront les bases mêmes sur lesquelles seront fondées la valeur et l\u2019exactitude du pronostic.Il importe d\u2019abord de savoir quel a été le nombre d\u2019accouchements antérieurs, compliqués ou non, et à quand remonte le plus récent.Puis, par un examen plus poussé, 1l faut ensuite vérifier l\u2019état du plancher pelvi-périnéal et la valeur des éléments qui entrent dans sa constitution, soit surtout l\u2019épaisseur et la consistance du nœud central du périnée, ainsi que la tonicité des releveurs.I! faut également s\u2019assurer de l\u2019état des segments de l\u2019utérus, particulièrement du col, normal ou altéré (lésions de métrite concomitante) ou allongé hypertrophié, et du corps qui est parfois gros ou trop mobile, retroversé.Il convient enfin, pour chaque cas, de faire le bilan des lésions qui constituent le prolapsus ; de noter leur importance respective ; de s\u2019appliquer à discerner la nature, l\u2019étendue et la gravité des complications ; de chercher la coexistence, rare mais toujours possible (surtout en présence de déchirures extensives du périnée), d\u2019un prolapsus rectal et d\u2019apprécier, enfin, la résistance de la paroi abdeminale, encore grande ou défaite par l\u2019âge et les grossesses antérieures. Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 257 Telle est donc, brièvement, l\u2019enquête clinique primordiale sur laquelle devra se baser le pronostic et qui, de plus, parce qu\u2019elle met en possession de toutes les données du problème, devrait également régler le choix du traitement.Car si, de toute évidence, le traitement du prolapsus est chirurgical, à moins évidemment de contre-indications manifestes d\u2019ordre constitutionnel, le choix d\u2019une méthode opératoire n\u2019est pas simple et ne tient pas à une formule : le traitement opératoire doit, au contraire, varier selon le degré de la lésion et la sévérité des symptômes, envisager divers cas, tant d\u2019après l\u2019âge et l\u2019état général de la malade que des lésions concomitantes, opposer, en un mot, aux prolapsus une doctrine thérapeutique assez souple.Enfin, quelle que soit la nature de l\u2019intervention sur laquelle le choix a porté, une technique simple et prudente à adopter, que nous croyons d\u2019ailleurs sage de recommander ici, est de faire précéder cette opération d\u2019un curettage utérin qui éliminera toute évidence de malignité.Chez des femmes Jeunes, d\u2019abord, en pleine période d\u2019activité génitale et susceptibles d\u2019être enceintes à nouveau, l\u2019intervention est légitime, certes, mais devant la discrétion des troubles fonctionnels, il vaut mieux, selon la plupart des auteurs, s\u2019abstenir et remettre la cure à plus tard, que d\u2019aller au-devant d\u2019une rupture de la cicatrice périnéale, ou se contenter, quand existe une rétroversion utérine, d\u2019effectuer l\u2019hysté- ropexie.S1, d\u2019autre part, l\u2019opinion générale, d\u2019un avis unanime, s\u2019entend pour soumettre tous les autres cas à la chirurgie, le problème, par contre, demeure d'adopter le meilleur traitement, suivant des indications précises, aux divers cas envisagés.Dans la forme la plus courante cependant où, la colpocèle étant tout, il n\u2019est nécessaire de s\u2019occuper que de l\u2019affaissement périnéal qui alors est réellement tout, l\u2019intervention fondamentale qui agit sur les lésions mêmes, qui vise à rétréceir, à soutenir et à tendre les parois flasques du vagin, et puis, par action indirecte, à mettre en bonne place l\u2019utérus, est représentée par la colpo-périnéorraphie, tant antérieure que postérieure, avec myorraphie des releveurs qui, conformément aux rapports de tous les auteurs, apporte toujours un soulagement.À ce procédé fondamental, presque constamment indiqué, il peut être utile, ou même nécessaire, d\u2019adjoindre parfois d\u2019autres actes opératoires ou, 258 LavaL\u2026 MÉDrcaL Septembre 1961 mais rarement, de substituer des opérations très spéciales : ceci vient du fait que, quand la colpocèle n\u2019est pas tout, certaines lésions concomitantes exigent un temps complémentaire.Ainsi, une incontinence urinaire imputable au relâchement ou à la rupture du sphincter, nécessitera une plastie de la région du col vésical (33, 49 et 50).De même, l\u2019existence d\u2019une rétroversion utérine obligera à la fixation de l\u2019utérus, de quelque façon qu\u2019elle soit faite, par ligamentopexie ou hystéropexie.L\u2019excessive profondeur du cul-de-sac de Douglas, enfin, sera avantageusement supprimée par son cloisonnement à l\u2019aide de plusieurs bourses superposées, ou mieux par son excision.Il faut également savoir qu\u2019à ces opérations plastiques doivent se joindre, suivant les indications, des interventions propres à modifier la métrite concomitante, comme le curettage ; à diminuer le col atteint d\u2019ectropion ou d\u2019allongement hyperthrophique, comme l\u2019opération de Manchester (comme 1l n\u2019est pas certain que le col restant, cicatriciel, soit susceptible de se bien distendre lors d\u2019un accouchement ultérieur, cette intervention n\u2019est cependant pas souhaitable chez des patientes jeunes).Il importe, de même, de connaître qu\u2019il y a des cas où il ne suffit pas de reconstituer le soutien inférieur de l\u2019utérus et où il est nécessaire de s\u2019adresser à ses moyens de fixité supérieure, devant alors recourir à la ligamentopexie ou encore à l\u2019hystéropexie abdominale, de préférence toujours aux opérations d\u2019inclusion ou d\u2019interposition, dont les indications sont très limitées et qui connaissent actuellement très peu de faveur.Quant à la concomitance, pas très rare (23 pour cent des cas d\u2019après C.Lenormant) des prolapsus génital et rectal, elle modifie peu le traitement habituel (colpo-périnéorraphie que complète l\u2019hystéropexie), puis- qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019à lui adjoindre une solide colopexie, technique qui semble actuellement préférée et proposée par la plupart des auteurs dans un tel cas.Restent enfin les cas où, en raison des lésions anatomiques qui ne sont plus tout à fait les mêmes, la méthode opératoire est amenée à se comporter différemment.C\u2019est le cas, par exemple, des grandes cysto- cèles, isolées ou prépondérantes, où la solution la plus heureuse semble actuellement la cysto-hystéropexie, soit la suture du bas-fond vésical à la face antérieure de l\u2019isthme utérin, suivie de la fixation de l\u2019utérus à la paroi abdominale. Septembre 1961 Lavar.MÉDpicaL 259 Les techniques chirurgicales antérieurement décrites, par contre, ne seront pas nécessairement préférées chez les femmes plus âgées, où le prolapsus se démasque, comme c\u2019est fréquent, à l\u2019occasion de la ménopause, près de la fin de la vie génitale, alors qu\u2019il n\u2019est plus question de gestation, mais simplement de coït possible.En effet, en l\u2019absence de la fonction de l\u2019utérus, la réfection du périnée peut être beaucoup plus étendue, la fermeture vulvaire plus complète (opération de Le Fort, cloisonnement du vagin, colpectomie totale), la fixation de l\u2019utérus à la paroi abdominale plus indiquée, ou enfin la technique de Manchester encore plus appropriée.D'\u2019autre part, l\u2019insuffisance trop flagrante du pérmnée et des releveurs peut amener à faire autre chose, à accorder alors confiance à la suspension de l\u2019utérus qui, selon les résultats obtenus, semble mettre un terme final aux troubles fonctionnels.Quant à l\u2019hystérectomie, elle est très peu favorisée par l\u2019école européenne qui soutient qu\u2019un tel mode de traitement ne convient qu\u2019aux cas où le prolapsus se complique de tumeur de l\u2019utérus, d\u2019érosions malignes du col, de lésions annexzelles.b) Le prolapsus complet.L'étude clinique des prolapsus complets, après celle des prolapsus partiels, devient fort simple, puisqu\u2019elle ne marque qu\u2019une accentuation du tableau antérieurement donné, 1denti- frant l\u2019évolution naturelle normale du prolapsus utérin.Les prolapsus complets, qui se rencontrent surtout chez les vieilles personnes à tissus atones et déficients, représentent en effet l\u2019ultime degré de l\u2019insuffisance périnéale où, selon l\u2019expression de H.Mondor, l\u2019utérus tout entier pend entre les cuisses comme un battant de cloche.Les symptômes fonctionnels dont se plaint la patiente étant tellement nombreux, polymorphes et, parfois confus, qu\u2019ils apparaissent généralement masqués par la gêne notable apportée par cette véritable hernie des viscères pelviens, qu\u2019augmentent et rendent évidemment très inconfortable la station debout et les moindres efforts.L'examen visualise immédiatement les lésions et découvre, écartant les grandes lèvres, une tumeur ovoïde, volumineuse, dont la surface est constituée par les parois du vagin retourné : les plis transversaux sont effacés, la muqueuse est sèche, lisse et blanchâtre, présentant parfois des ulcérations au niveau des points de frottement.Ce qui reste du conduit vaginal représente une sorte de sillon, qui encercle les trois quarts posté- (8) 260 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1961 rieurs de la base même du prolapsus, au sommet duquel siège le col, parfois normal, plus souvent rouge, à bords érodés, éversés, par cervicite déjà ancienne.La tumeur elle-même apparaît mollasse, sauf en son centre où se trouve une saillie cylmdroïde, ferme et résistante qui est l\u2019utérus.Après réduction du prolapsus, l\u2019examen permet encore de constater, d\u2019abord, l\u2019énorme ampliation de l\u2019orifice vulvaire et de la cavité vaginale qui, tout comme l\u2019aspect flasque, affaissé et défait de la paroi abdominale, est liée à la laxité tissulaire ; ensuite, la très grande atonie du corps périnéal et de la sangle des releveurs ; enfin, le volume, la consistance et la position de l\u2019utérus, qu\u2019il n\u2019est pas rare de trouver gros, fibromateux, et surtout en rétroversion.Le diagnostic de l\u2019affection s\u2019avère donc extrêmement simple et tout risque de confusion apparaît vraiment inexistant.Tout au plus devra- t-on différencier, comme dans le cas du prolapsus partiel d\u2019ailleurs, la procidence totale de l\u2019utérus de l\u2019inversion incomplète de l\u2019organe.Le prolapsus utérin, sous sa forme complète, est une affection cependant beaucoup plus débilitante que sous sa forme partielle et représente une véritable maladie, ou mieux une Infirmité sérieuse dont le traitement, toujours délicat, est parfois très difficile et peu satisfaisant.D'ailleurs, en raison même de l\u2019âge avancé des patientes, de leur atonie tissulaire et de leurs déficiences multiples (association fréquente des troubles nerveux, digestifs et urinaires), le terrain seul serait déjà suffisant pour laisser entrevoir la gravité particulière que présente, dans ces conditions, l\u2019évolution de la maladie.D\u2019autre part, l\u2019incidence des complications infectieuses, qui sont pratiquement constantes et souvent anciennes, est beaucoup plus extensive et combien plus sévère chez les personnes âgées atteintes d\u2019un prolapsus complet.De plus, bien que toutefois rare, s\u2019ajoute ici aux complications mécaniques la possibilité de l\u2019irréductibilité du prolapsus, par œdème du segment prolabé ou hypertrophie des parois vaginales.Par suite, donc, du tableau clinique assez sombre qui accompagne l\u2019évolution du prolapsus complet, il devient 1ci d\u2019une extrême importance \u2018établir un pronostic précis et élaboré sur lequel devra se baser ultérieurement le choix d\u2019un traitement ou, tout simplement, la conduite générale à tenir.Or, si une enquête locale de la région du prolapsus peut Septembre 1961 Lavar.MÉDrcaL 261 sembler importante en confirmant la qualité plus que médiocre des tissus, l\u2019intégrité, l\u2019atrophie ou l\u2019altération de l\u2019utérus, 1l importe cependant davantage de considérer plutôt 1ci la résistance organique, ainsi que l\u2019état des appareils cardiaque, pulmonaire et rénal, car, pour le traitement, ce bilan donnera d\u2019utiles orientations.La décrépitude des malades ou leur trop mauvais état général peuvent être, en effet, des raisons de repousser l\u2019intervention, et le port d\u2019un pessaire annulaire, malgré les inconvénients qu\u2019il entraîne (douleurs, ulcérations, leucorrhées), peut alors être utile, comme palliatif, quand 1l reste un périnée assez résistant pour s\u2019opposer à l\u2019expulsion de l\u2019instrument.Une fois ces restriction faites, cependant, tout milite en faveur du traitement radical, malheureusement plus difficile et plus souvent aléatoire que celui des prolapsus incomplets.En outre, plus que dans ces cas, l\u2019opération ne sera faite qu\u2019après une préparation minutieuse destinée, par le repos au lit et la mise en Jeu de traitements locaux appropriés, à obtenir la fonte de l\u2019ædème tissulaire, le tarissement des sécrétions, la dessication des ulcères, puis, comme toujours, à suspendre pour quelques jours toute évacuation de l\u2019intestin.Reste enfin à choisir, pour chaque cas, le traitement le plus approprié, en prenant surtout en considération la qualité plus que médiocre des tissus, l'intégrité, l\u2019atrophie ou l\u2019altération de l\u2019utérus, et, par-dessus tout, en tenant compte de la décision de la malade de l\u2019acceptation ou du refus d\u2019une intervention qui comporte la suppression totale, ou presque, de la cavité vaginale.Dans l\u2019éventualité d\u2019un désir de conservation de la fonction sexuelle, il devient nécessaire de recourir aux techniques préconisées dans la cure des prolapsus incomplets se manifestant au moment de la ménopause, près de la fin de la vie génitale, et qui comprennent le procédé de Manchester, la suspension haute et directe de l\u2019utérus, a laquelle il y a lieu d\u2019adjoindre une colpectomie antérieure et une périnéorraphie et, enfin, l\u2019interposition de la matrice entre la vessie et le vagin, mais sans qu\u2019on puisse, alors, reconnaître à tout cela une très grande valeur curatrice.Les malades, par contre, qui ont renoncé à toute fonction sexuelle, peuvent au contraire bénéficier d\u2019interventions plus radicales qui, cette fois, visent selon les cas à exclure ou à supprimer l\u2019utérus.Parmi les opérations qui comportent une exclusion de l\u2019organe, dont elles exigent 262 LavaL MÉDICAL Septembre 1961 évidemment l\u2019intégrité, les colpectomies, suivant la technique initiale et fort ancienne de Le Fort, cherchent à substituer au vagin une colonne charnue de soutènement.Malgré, toutefois, les parfaits résultats et la rareté des Incidents obtenus par ces procédés opératoires, d\u2019exécution simple et rapide (pouvant se satisfaire de la seule anesthésie locale), 1l faut bien admettre ici qu\u2019ils ignorent totalement la possibilité de développement d\u2019un cancer utérim.Cette lacune a donc fait que la plupart des auteurs ont aujourd\u2019hui abandonné cette pratique au profit de celle, pas plus grave et certainement plus rassurante, de l\u2019hystérectomie vaginale avec colpopérinéorraphie, en y adjoignant une solide suture des releveurs.Si l\u2019on mesure, sans parti pris, les avantages des deux méthodes, 1l faut avouer que ceux de la dernière semblent, tout de même, assez sensibles.Malgré tout 1l demeure évident qu\u2019il n\u2019est pas possible de donner une règle générale en matière de traitement des prolapsus complets.RÉSUMÉ ET CONCLUSION Qu\u2019il suffise de rappeler, en résumé, que le prolapsus utérin définit la descente de l\u2019organe à travers le canal vaginal (prolapsus partiel) ou encore sa saillie à travers l\u2019orifice vulvaire (prolapsus complet), à laquelle s\u2019associe une rétro-déviation de son corps et une élongation de son col.Au cours de son développement, de plus, le prolapsus s\u2019accompagne généralement de lésions de voisinage sous forme de cystocèle, d\u2019urétrocèle, de rectocèle et, parfois, d\u2019entérocèle.L\u2019affection résulte de l\u2019affaiblissement constitutionnel, traumatique ou pathologique des moyens de fixité normaux de l\u2019utérus et du vagin, qui comprennent, pour l\u2019utérus et le dôme vaginal, les ligaments transverses du bassin ou ligaments larges, qui sont une partie du fascia viscéral pelvien, et, pour la paroi vaginale postérieure (et par ricochet la paroi vaginale antérieure qui repose sur celle-ci), le corps périnéal et, indirectement, les muscles releveurs de l\u2019anus qui s\u2019y insèrent.Le prolapsus se voit presque toujours chez les multipares, où à la suite des lésions mécaniques de la parturition ou de troubles trophiques par involution post- gravidique défectueuse, il a été favorisé par les déchirures ou la distension de ces diverses structures.Dans les cas beaucoup plus rares où 1l survient chez des nulligestes, 1l est expliqué par une faiblesse congénitale des Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 263 tissus de soutien et se rencontre surtout chez des femmes d\u2019un certain âge, où l\u2019atrophie tissulaire permet un plus grand degré de prolapsus.Il est possible, cliniquement, de reconnaître au prolapsus génital quatre variétés anatomo-pathologiques : la cystocèle, prolapsus vésical accompagnant la colpocèle antérieure ; la rectocèle, compliquant la colpocèle postérieure, ou parfois l\u2019entérocèle, par production d\u2019une véritable hernie dans un cul-de-sac de Douglas profond ; le prolapsus utérin classique, avec ses trois étapes caractéristiques : colpocéle antérieure et abaissement de l\u2019utérus dans le vagin, descente de l\u2019utérus jusqu\u2019à la vulve et colpocèle postérieure, procidence totale du vagin, cystocèle, rectocèle, et saillie externe du col ; enfin, l\u2019inversion des parois vaginales et descente de l\u2019utérus, sans coexistence de cystocèle ou de rectocèle.Bien que tous ces types du prolapsus génital peuvent se rencontrer 1solé- ment, Ils se présentent ordmairement en combinaison (avec souvent toutefois prédominance d\u2019un type sur l\u2019autre), où une rectocèle s\u2019associe souvent à une cystocèle, et chacune d\u2019elles ou les deux pouvant être asso- clées au type classique de prolapsus ou encore au renversement total du vagin.Dans les cas d'évolution ancienne, les complications sont fréquentes et s\u2019observent ordinairement sous forme d\u2019ulcération et d\u2019infection de la muqueuse prolabée et, en présence de cystocèles volumineuses qui s\u2019opposent à une évacuation complète de la vessie, de cystite.Par suite précisément de la présence de ces complications, le diagnostic du prolapsus, qui relève exclusivement de l\u2019inspection et de l\u2019examen vaginal (l'évaluation du degré de prolapsus étant faite grâce à une traction légère exercée sur le col), devra de plus comporter un cathétérisme vésical qui permettra d'apprécier Ie volume résiduel de l\u2019urine (se souvenant que les infections de l\u2019arbre urinaire sont particulièrement fréquentes quand la rétention atteint quinze centimètres cubes) et, éventuellement, une urographie intraveineuse.Une attention particulière sera également apportée à l'existence possible d\u2019autres lésions pelviennes, dont l\u2019éventualité sera évidemment susceptible de modifier totalement la ligne de conduite.Dans le choix d\u2019une méthode de traitement, 1l sera donc absolument nécessaire de considérer, outre les deux facteurs principaux concernant le (9) 264 Lavar.MÉDicaL Septembre 1961 degré de prolapsus et la sévérité des symptômes, certains facteurs secondaires intéressant particulièrement l\u2019âge de la patiente, son état général, son désir de grossesses ultérieures, la présence d\u2019autres affections pathologiques nécessitant un traitement chirurgical, telles qu\u2019une cystocèle, l\u2019hémorragie utérine et, finalement, l\u2019opportunité du maintien de la fonction menstruelle.De légers degrés de prolapsus utérin requièrent rarement un traitement actif et les symptômes alors présentés relèvent généralement de complications associées, comme une cystocèle et une urétrocèle, et non du prolapsus lui-même.Quand toutefois le prolapsus descend jusqu\u2019à la vulve, ou lors que les symptômes sont particulièrement ennuyeux et incommodants, ou enfin que coexiste une lésion de nature chirurgicale, le traitement devient alors indiqué et s\u2019'impose.Le recours à insertion intravaginale d\u2019un pessane, de quelle nature qu\u2019il soit, (pessaire annulaire ou de Hodge, par exemple), méme pour des périodes de temps courtes et intermittentes, en raison des nombreuses complications auxquelles 1l donne naissance, obligeant de plus la patiente à de graves ennuis pour le reste de sa vie, doit être essentiellement restreint et limité à des indications bien précises.Le traitement chirurgical du prolapsus n\u2019entraîne d\u2019ailleurs que très peu de risque opératoire et s\u2019avère pres- qu\u2019invariablement réussi.Indépendamment de l\u2019âge ou de l\u2019état général de la patiente, 1l semble que l\u2019intervention chirurgicale de choix soit actuellement ou l\u2019opération de Manchester ou l\u2019hystérectomie vaginale (d\u2019après surtout la technique de Heany), suivie de la réparation de la cystocèle, de l\u2019uré- trocèle et des déchirures périnéales, s\u2019il y a lieu.Selon Fothergill (39) et Shaw (54), qui l\u2019ont surtout propagé, le procédé de Manchester (dont le principe consiste, après dilatation et amputation du col, à exposer, raccourcir et réinsérer les ligaments larges sur le milieu du col) conviendrait particulièrement aux patientes âgées de moins de trente-cinq ans où un traitement chirurgical est devenu nécessaire pour améliorer les symptômes, chez qui d\u2019autre part le maintien de la fonction menstruelle est jugé recommandable, mais où par contre n\u2019existe aucune autre lésion pathologique pelvienne ; également aux patientes âgées de plus de soixante ans qui ne sont pas un bon risque opératoire et, de plus, qui présentent un Septembre 1961 LavaL MÉDICAL 265 faible degré de prolapsus.Te Linde (57 et 58), cependant restreint encore davantage les indications de l\u2019opération de Manchester, qu\u2019il n\u2019admet être un procédé satisfaisant qu\u2019en présence d\u2019une cystocèle associée à un prolapsus du premier degré, chez une patiente où il n\u2019est pas nêces- saire de considérer l\u2019éventualité de grossesses ultérieures et, enfin, dans le cas seulement où la rétroversion utérine n\u2019est pas trop marquée.Quant à l\u2019hystérectomie vaginale suivie de colpo-périnéorraphie, Christopher (35), traduisant la pensée de l\u2019école américaine, soutient au contraire qu\u2019elle représente de loin le meilleur procédé de traitement du prolapsus.C.LE PROLAPSUS RECTO-GÉNITAL L\u2019éventualité de la coexistence du prolapsus génital et du prolapsus rectal est beaucoup moins rare que ne le laisserait supposer la sévérité d\u2019une telle affection, si l\u2019on s\u2019en remet aux seules statistiques faites sur le sujet par C.Lenormant, qui l\u2019évalue précisément à vingt-trois pour cent de l\u2019ensemble des prolapsus génitaux.Son incidence serait surtout le fait des personnes obèses et, chez les femmes maigres, elle serait constamment associée à d\u2019autres manifestations évidentes d\u2019une viscéroptose généralisée, l\u2019affection dans ce cas faisant alors partie d\u2019une véritable panoptose.De plus, elle se rencontrerait surtout chez les patientes présentant des lésions ou des déchirures importantes et extensives du périnée.La concomitance des prolapsus génital et rectal, en réalité, ne devrait rien changer au traitement habituel respectif de l\u2019une et l\u2019autre de ces anomalies, sinon augmenter le risque opératoire ou encore rendre plus incertains et plus aléatoires les résultats attendus.La nature du traitement lui-même peut évidemment comporter un nombre infini de combinaisons intéressant une ou plusieurs des différentes techniques respectivement décrites pour l\u2019une ou l\u2019autre forme des prolapsus en cause.Le traitement qui, toutefois, selon les conclusions des auteurs consultés (62), serait actuellement préféré ou du moins préconisé consisterait à adjoindre, à la colpo-périnéorraphie habituelle complétée par l\u2019hystéropexie, une solide colopexie.Il faut au moins convenir que (11) 266 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1961 la technique est relativement simple et facilement applicable : reste cependant à discuter les résultats de la colopexie.Plus récemment, Dickson Wright (63), appliquant le principe de l\u2019opération de Thiersch (23) à des cas de prolapsus complet du rectum et de l\u2019anus, utilisa un fil métallique en forme de huit pour encercler à la feis l\u2019anus et le vagin.L'\u2019auteur rapporte avoir obtenu un contrôle complet de la fonction rectale avec cette méthode.BIBLIOGRAPHIE A.Prolapsus rectal : 1.AsMAN, H.B., Internal procidentia of the rectum, Sout.Med.J., 50 : 641, 1957.2.Bacon, H.E., Essentials of proctology, p.274, J.B.Lippincott Co., Philadelphie, 1943.3.Bacon, H.E., The anus, rectum and sigmoid colon : a) p.496, b) p.508, c) p.513, J.B.Lippincott Co., Philadelphie, 3° éd., 1949.4.Berkowitz, J., Correction of rectal procidentia, New Engl.J.Med., 248 : 720, 1953.5.Bocxus, H.L., Gastro-enterology, vol.II, p.629, 1949.6.Bure, L.À., Practical proctology : a) p.208, b) p.220, W.B.Saunders Co., Phi- ladelphie, 1937.7.DEetorme, E., Bull.Soc.chir.Paris, 24 : 1901.8.GaBrier, W.B., The principles and practice of rectal surgery : a) p.133, b) p.154, Charles C.Thomas, Springfield, II, 4\u20ac éd., 1948.9.GRANET, E., Sigmoidorectal intussusception, New York State J.Med., 53 : 1219, 1953.10.GRANET, E., Manual of proctology, p.284, The Year Book Pub, Inc, Chicago, 1945.11.Hanes, G.S., Pruritus ani, pruritus vulvæ and rectal prolapse, Proct.Soc., p.114, 1928.12.Havpen, E.P., The rectum and colon, pp.68, 82, 145 et 196, Lea ¢» Febiger, Phila- delphie, 1939.13.Hey, W., Practical observations In surgery, p.262, James Humpbreys, Philadelphie, 1805.14.MarTIN, E.G., Prolapse of the rectum.Its reclassification and surgical treatment, J.A.M.A., 99 : 368, 1932.15, McGraw, J.-Y., Le problème du prolapsus des organes intrapelviens, 31 : 473-502, 1961.16.McGraw, J.-Y., Le prolapsus des organes intrapelviens.Rappels anatomiques et physiologiques, Laval méd., 32 : (juin), 1961.17.McLANAHAN, S., et Jounson, M.L., Spontaneous rupture of the lower colon with evisceration of small intestine through the anal orifice, Surgery, 18 : 478, 1945.18.Mires, W.E., Surg., Gynec.é& Obst., 29 : 497, 1919.19.MONSARRAT, K.W., Brit.J.Surg., 14 : 89, 1926.20.Moscxowirz, A.V., The pathogenesis, anatomy, and cure of prolapse of the rectum, Surg., Gynec.& Obst., 15 : 7, 1912. Septembre 1961 Lavar MÉDICAL 267 21 22.26.27.28.30.31.33.34.36.37.38.39.40.41.42.43.44.PATEL, J., Nouveau précis de pathologie chirurgicale, t.v, p.904, Masson et Cie, Paris, 1° éd., 1940.Stone, H.B., et MCLANAHAN, S., Results with the fascial plastic operation for anal incontinence, Ann.Surg., 114 : 73, 1944.TuierscH, C., Verh.deutsch.Naturf.w.Arzte.Vers.zu Halle, p.44, 1890.Tuompson, H.R., Rectum prolapse, in British surgical practice, t.vi, p.373, Butterworth and Co., Londres, 1950.TurrLE, J.P., Diseases of the anus, rectum, and pelvic colon, p.667, D.Appleton and Co., New York, 1903.Van Buren, W.H., Diseases of the rectum, p.82, H.K.Lewis and Co.Ltd., Londres, 1881.WarTEHEAD, W., The surgical treatment of hemorrhoids, Brit.M.J., 1: 148, 1882.WREDEN, R.R., Operation to restore a voluntary sphincter ani, Arch.Suig., 18 : 841, 1929.Prolapsus génital : 29.AHUMADA, J.C., ArricH1, L.À, et CALANDRA, D., Notre opinion au sujet du traitement du prolapsus génital, Compt.rend.Soc.franç.gyné., 3 : 142, 1955.Brapy, L., In defense of uterine interposition operation, Am.J.Obst.and Gynec., 32 : 295, 1936.CHRISTOPHER, F., A textbook of surgery, W.B.Saunders Co., Philadelphie et Londres, 5° ¢d., 1953.2.COUNSELLER, V.S., Surgical treatment of uterine prolapse, S.Clin.North America, 18 : 1143, 1938.CouNsELLER, V.S., Urinary incontinence in women, Am.J.Obst.Gynec., 45 : 479, 1943.CURTIS, À., ANssoN, B., et BEaTon, L., The anatomy of the subperitoneal tissues and ligamentous, structures in relation to surgery of the female pelvic viscera, Surg., Gvnec.and Obst., 70 : 643, 1940.Curtis, A., Ansson, B., et AsurEy, F., Further studies in gynecological anatomy and related clinical problems, Surg., Gynec.¢» Obst., 74 : 709, 1942.Damm, P., On the operative treatment of prolapse, with special reference to the interposition method, Acta obst.gynec.scandinav., 7 : 179, 1928.EMMERT, F., Gelhorn-Dickinson technic of vaginal hysterectomy for prolapse of the uterus, S.Clin.North America, 18 : 1315, 1938.Forcug, E., Précis de pathologie externe, t.11, p.1120, G.Doin et Cie, 11° éd., Paris.ForuerciLr, W.E., Repair of pelvic floor and amputation of cervix for prolapse, Proc.Roy.Soc.Med., Section of Obst.and Gynec., p.43, 1908.ForHerciLL, W.E., On the pathology and the operative treatment of displacements of the pelvic viscera, J.Obst.and Gynec.Brit.Emp., 13 : 410, 1908.GaLLEcos, D.A., et BLAaNco, M.F., Cirurgfa del prolapso genital, Revista Obst.v Ginec., 2 : 523, 1955.GemMEL, A., Spina bifida occulta and nulliparous prolapse, proc.Roy.Soc.Med., 41 : 675, 1948.Haran, J., et TANDLER, J., Anatomie und Aetiologie der Genitalprolapse beim Weibe, Wein, Leipzig, 1907.Hinz, W., Das Ligamentum-rotundum-Kolpopexi, Geburtsh.u.Frauenb., 7 : 527, 1949.(13) 268 Lavar.MÉpicaL Septembre 1961 45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.C.62.63.Jacony, B.E., Prolapsus uteri in nullipara, Am.J.Obst.Gynec., 57 : 757, 1949.Jascuxe, R.T., Die Lageveranderungen des Weiblicken Genitales, Biologie und Pathologie des Weibes, Berlin et Vienne, 1955.Martius, H., Lehrbuch der Gynikologie, t.1v, Géttingen, Stuttgart, 1956.MEenGeRrT, W., Mechanics of uterine support and position, Am.J.Obst.Gynec., 31 : 775, 1936.Miruin, T., et Rap, C.D., Postgrad.Med.J., 24 : 3, 1948.Mirren, T., et Rean, C.D., Postgrad.Med.J., 24 : 51, 1948.PateL, J., Nouveau précis de pathologie.chirurgicale, t.vi, p.745, Masson et Cie, Paris, 1947.Puaneur, L.E., Inversion of vagina and prolapse of cervix following supracervical hysterectomy and inversion of vagina following total hysterectomy, Am.J.Obst.Gynec., 64 : 739, 1952.ScHUMAN, F., Multiple plastic operations in the management of prolapsus uteri, Surg., Gynec.& Obst., 68 : 481, 1939.SHaw, W.F., The treatment of prolapsus uteri with special reference to the Manchester operation of colporrhaphy, Am.J.Obst.Gynec., 26 : 667, 1933.SHaw, W.F., Pelvic organs displacement in British surgical practice, t.vi, p.481, Butterworth and Co., Londres, 1949.Stearns, H., Surgical treatment of prolapsus uteri, West.J.Surg., 7 : 420, 1955.Te Linpg, R.W., Lewis\u2019s practice of surgery, W.F.Prior Co., Hagerstown, Md., 1943.TE Linpe, R.W., Operative gynecology, J.B.Lippincott Co., Philadelphie, Londres et Montréal, 1946 et 1947.Tunis, B., Old and new procedures in the treatment of prolapse, Am.J.Obst.Gynec., 6 : 1495, 1954.VALLIANI, A, Il prolapso genitale nelle nullipare, Clin.ostet.ginec., 53 : 129, 1951.WUuRsTER, K., Zur operativem Lagekorrektur des Uterus, Zeitschr.Geburthsh.u.Gynäk., 134 : 334, 1950.Prolapsus recto-génital : Patel, J., Nouveau précis de pathologie chirurgicale, t.vi, p.745., Masson et Cie., Paris, 1947.WRriGHT, A.D., Prec.R.Soc.Med., 42 : 1005, 1949. ANALYSES Fœtal and neonatal physiology.(Physiologie du fœtus et du nouveau-né.) British Medical Bulletin, 17 : (mai) 1961.Ce symposium du British Medical Bulletin sur la physiologie du fœtus et du nouveau-né présente une orientation originale et de nombreuses nouvelles idées.L'activité des chefs de file britanniques qui firent œuvre de pionniers dans ce domaine de la physiologie est particulièrement évidente parmi les distingués collaborateurs de ce numéro, dont plusieurs furent formés à l\u2019active école de physiologie du fœtus de l\u2019Hôpirtal St.Mary, à Londres, ou sont en relation avec l\u2019Institut Nuffreld pour la recherche médicale, à Oxford.K.W.Cross, en plus d\u2019être l\u2019éditeur scientifique de ce symposium, y a apporté une importante contribution sur la régulation centrale et réflexe de la respiration du nouveau-né.Amoroso fait une revue des éléments les plus nouveaux de la littérature sur l\u2019histologie du placenta, alors que Deanesly traite avec compétence d\u2019un sujet encore controversé et souvent confus, l\u2019endocrinologie du fœtus.Hemmings et Brambell font la revue de nos connaissances sur la transmission sélective des protéines sériques au travers des membranes fœtales, tant chez le lapin que chez l\u2019homme.\u2019état actuel de la tolérance immunologique et de la paralysie immunologique est traité par Mitchison, alors que le travail de Widdas indique que l\u2019étude des mécanismes de transport en relation avec la physiologie du fœtus est un domaine qui évolue rapidement et apportera de nombreuses connaissances nouvelles.Dans leur étude sur le rein fœtal, Alexander et Nixon démontrent que le développement de la fonction du métanéphros s\u2019étale sur une période de temps pendant laquelle certaines activités apparaissent plus rapidement que d\u2019autres.Richter attire l\u2019attention sur les synthèses des protéines et des enzymes, de même que sur les modifications de l\u2019activité enzymatique au cours de la croissance.Le travail de Hugget se limite à un aspect particulier du métabolisme des glucides, soit le fait que le sang de fœtus de diverses espèces a un ou deux sucres, le glucose et le fructose, et qu\u2019on retrouve un stockage de glycogène dans le placenta.(15) 270 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 Boyd décrit le glomus aortico-pulmonaire inférieur et discute de ses relations avec les autres mécanismes chémorécepteurs.II attire particulièrement l\u2019attention sur son irrigation sanguine qui, chez le fœtus, vient du tronc pulmonaire.Le métabolisme des minéraux du fœtus et de l\u2019animal nouveau-né est traité par McCance et Widdowson, sujet auquel ces auteurs ont eux-mêmes grandement contribué par leurs recherches.Le travail de Shelley présente des expériences récentes démontrant que certains tissus du fœtus contiennent de grandes quantités de glycogène qui, bien qu\u2019on ne croit plus qu\u2019il joue une part importante dans le développement du fœtus, peut cependant être d\u2019une importance vitale tant au fœtus qu\u2019à l\u2019animal nouveau-né.Une nouvelle orientation de la technique et de la pensée se réflète dans le travail de Mott sur l\u2019aptitude des jeunes mammifères à supporter un défrcit complet d\u2019oxygène.La revue de Dawes est un brillant résumé des recherches sur les modifications de la circulation à la naissance, connaissance à laquelle lui et ses collègues ont apporté une contribution importante au cours de la dernière décennie.Les méthodes de mesure de la pression artérielle du nouveau-né et d\u2019autres aspects de la circulation sont étudiés et appréciés par Young.En traitant des réactions de l\u2019animal nouveau-né aux températures ambiantes, Hill considère les facteurs physiques et physiologiques impliqués dans la conservation d\u2019un équilibre thermique chez l\u2019homéotherme et les principaux handicaps rencontrés chez le nouveau-né.La contribution de Davis et Tizard concerne les problèmes pratiques en relation avec les causes et le traitement de l\u2019asphyxie à la naissance et les complications de la prématurité.Ce travail est écrit dans l\u2019espoir de créer un lien entre la pratique et la théorie et particulièrement d\u2019indiquer certains points qui devraient être élucidés par des recherches additionnelles.Ce symposium de dix-sept travaux bien équilibrés et bien pensés constitue une synthèse des principaux développements récents dans le domaine de la physiologie du fœtus.Il intéressera donc vivement non seulement le physiologiste, l\u2019obstétricien et le pédiatre, mais également l\u2019immunologiste, l\u2019anatomiste, l\u2019endocrinologiste et le cytologiste.P.FIRT, L.HEJHAL et D.LIVORA.Nouvelle technique opératoire des varices des membres inférieurs.Rev.Czechosl.Méd., 4 : 266-275, 1939 et Presse méd., p.22, (7 janv.) 1961.Les auteurs présentent une nouvelle technique rapide et simple de traitement des varices des membres inférieurs par électrocoagulation endoveineuse.Ils utilisent une série de sondes de fil d\u2019acier inoxydable de diamètre de deux à dix millimètres et d\u2019une longueur d\u2019un mètre, entourées de matière plastique et munies à une extrémité d\u2019une olive de résine acrylique.L\u2019électrode est placée dans l\u2019olive et l\u2019autre extrémité de la sonde est reliée à la source de courant. Septembre 1961 LavaL.MÉDICAL 271 Après anesthésie générale brève et très superficielle, on introduit la sonde à la partie supérieure de la veine intéressée, c\u2019est-à-dire de haut en bas, et l\u2019on peut ainsi coaguler le tronc principal et ses collatérales.Lors de l\u2019introduction de la sonde, il faut choisir le calibre de la sonde de façon que l\u2019olive passe à frottement doux.Pour éviter l\u2019afflux sanguin venant des collatérales, la jambe est maintenue à 40°C., par un aide.La main gauche de l\u2019opérateur maintient l\u2019olive bien en place et en contact étroit avec les parois de la veine, le courant est donné et la main droite retire lentement la sonde tout le long du segment à coaguler.La main qui maintient l\u2019olive contrôle l\u2019intensité du courant ; dès que la chaleur s\u2019élève, l\u2019intensité du courant est diminuée.Lorsque la sonde est retirée, l\u2019extrémité de la veine est liée.Le membre inférieur est ensuite entouré d\u2019une bande élastique durant trois semaines.Les auteurs qui ont traité ainsi 396 malades ont obtenu d\u2019excellents résultats autant fonctionnels qu\u2019esthétiques.O.E.BILLO et J.A.WOLFF.Thrombocytopenic purpura due to cat-scratch disease.(Purpura thromlocytopénique did a [a maladie de la griffe de chat.) J.A.M.A., 174 : 1824-1826, (3 déc.) 1960.Les auteurs présentent un cas de purpura thrombopénique qu\u2019ils associent à une maladie des griffes du chat, bien que l\u2019enfant ait reçu du chloramphénicol trois semaines avant le début du purpura.II s\u2019agit d\u2019un enfant de neuf ans qui, six semaines après le début clinique d\u2019une Iympho-réticulose bénigne d\u2019inoculation, présente des épistaxis, des taches purpuriques des membres inférieurs et du tronc.Les plaquettes sanguines sont à 10 000 et on observe une rétraction incomplète du caillot alors que la moelle sternale est normale.Pendant la durée de l\u2019évolution du purpura, vers la guérison spontanée, l\u2019adénopathie axillaire a continué à augmenter et une ponction retire 15 cm3 de liquide purulent.B.H.McCONNELL.The little stroke.A report of 89 cases.(La petite attaque d\u2019angine \u2014 Etude de 89 cas.) J.Am.Geriat.Soc., 9 : 110-118, (fév.) 1961.Des milliers de personnes ont éprouvé des petites attaques mais, d\u2019après un récent rapport clinique, un grand nombre de victimes peuvent maintenant espérer se soustraire aux accidents cérébrovasculaires périodiques.B.H.McConnell découvrit, après une étude systématique de plus de quatre ans, qu\u2019une préparation de substances bioflavonoïdes solubles dans l\u2019eau, extraites du citrus, et d\u2019acide ascorbique : C.V.P.(Arling- ton-Funk Laboratories) exerçait un effet bienfaisant et prononcé sur l\u2019évolution du syndrome.(7) 272 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1961 L\u2019investigateur s\u2019adressa à 151 sujets qui avaient eu une à quatre petites attaques dues à l\u2019hémorragie cérébrale.On les répartit en deux groupes dont un de 89 cas qui reçurent du C.V.P.et l\u2019autre de 62 cas (groupe-témoin) qu\u2019on traita avec d\u2019autres moyens y compris des anticoagulants.A Tissue de l\u2019expérience, on comptait chez le groupe-témoin de 62 personnes : 18 cas d\u2019attaques graves ; 12 cas d\u2019attaques bénignes réitérées et cinq décès.Le groupe plus nombreux (89) de ceux qui reçurent le C.V.P.ne comprit, par contraste, aucun cas d\u2019attaque grave ; seulement trois cas de petites attaques réitérées et pas de décès.On attribua les remarquables résultats du traitement prophylactique avec le C.V.P.à la propriété de celui-ci d\u2019atténuer la fragilité capillaire qui, d\u2019après l\u2019investigateur, est la cause principale de l\u2019attaque bénigne.Le taux de fragilité anormale descendit durant cette série d\u2019observations, de 80 à 17 pour cent chez le groupe auquel on administra le C.V.P.alors qu\u2019il demeura à 80 pour cent chez le groupe-témoin.A.SILVERSTEIN, E.JACOBSON, I.KREEL et H.P.KRIEGER.Effects on the brain of extracorporal inculation in open heart surgery.(Effets cérébraux de la circulation extracorporéale en chirurgie à cœur ouvert.) Neurology, 10 : 987-992, (nov.) 1960.Le sort du cerveau des malades ayant subi une intervention à cœur ouvert demeure la préoccupation de nombreux auteurs.Silverstein et ses collaborateurs rapportent les résultats des examens neurologiques effectués chez 24 malades soumis à des opérations ayant nécessité l\u2019établissement d\u2019une circulation extracorporelle pendant un temps plus ou moins long.L\u2019âge des malades ainsi examinés s\u2019échelonne de trois à cinquante et un ans et la moitié d\u2019entre eux avait moins de dix ans.Presque toutes les interventions avaient été décidées pour malformations cardiaques.Des électro-encéphalogrammes ont été pratiqués avant et pendant l\u2019opération et, chez les malades qui ont survécu, après celle-ci, alors que chez les autres, l\u2019anatomo-pathologiste a prêté une attention particulière à l\u2019examen du cerveau.Huit des 24 malades ainsi examinés ont présenté des modifications électro-encéphalographiques très importantes au cours de l'intervention.L\u2019autopsie de cinq d\u2019entre eux a permis de mettre en évidence soit des lésions corticales par anoxie (trois cas), soit des ecchymoses au niveau du cerveau et du cervelet et une hémorragie du corps calleux (un cas), soit des zones congestives et un œdème périvasculaire au niveau de la substance blanche (un cas).En ce qui concerne les survivants, des anomalies électro-encéphalographiques importantes ont été observées dans deux cas.Les tests psychologiques effectués chez tous les malades avant et après l\u2019intervention n\u2019ont pas montré de différences significatives.Pour conclure, les auteurs affirment que les complications cérébrales de la circulation extracorporéale au cours des interventions à cœur ouvert ne sauralent être sous-estimées. LIVRES Psychologie du cardiaque.A.Ka- NaTsouLIs.G.Doin e¢ Cie, Paris, 1961.L\u2019hippocratisme digital.C.Coury.J.-B.Baillière e Fils, Paris, 1961.Précis de bactériologie.R.LE Guyon.G.Doin & Cie, Paris, 1961.Oto-rhino-laryngologie.Georges PORTMANN.(Tome II).G.Doin & Cie, Paris, 1961.De la genèse des maladies.Docteurs E.et J.-L.DauBresse.Librairie Ma- loine S.A, Parts, 1961.(20) REÇUS La traitée.Pierre Mozziconacer et François Gi- RARD.Masson & Cie, Paris, 1961.se.méningite purulente Le coude en pratique rhumatologique.S.De SÈze et M.MAÎTRE.Masson er Cie, Paris, 1961.radiocristallographie.Masson er Cie, Paris, Principes de Jean BARRAUD.1961.Pharmacodynamie biochimique.Z.M.Baco, J.CHeymor, M.J.DALLE- MAGNE, R.Hazarm, J.La BARRE, J.-J.Reuse et M.Werscu.Masson er Cie, Paris, 1961. REVUE DES LIVRES Psychologie du cardiaque \u2014 Interréactions psychiques et cardio- vasculaires, par À.KANATSOULIS.Préface du professeur Ch.LAUBRY.Un volume in-8° de 142 pages, avec figures en noir et en couleurs dans le texte (1961) : 12 nf.G.Doin et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VI°).Les rapports entre la vie psychique et le système cardiovasculaire sont évidents.Certains processus psychiques, en particulier les émotions, se traduisent par des modifications de la fonction cardio- vasculaire.La cardiologie moderne a une tendance à considérer les cardiopathies dans le seul cadre des phénomènes organiques, sans tenir compte de l'intérêt croissant des symptômes psychologiques.Une lésion organique du cœur peut avoir un retentissement sur le facteur psychique et souvent sur la compensation du svstème circulatoire.Aucune étude de cet ordre n\u2019a été encore publiée, et ce livre vient à point combler une regrettable lacune.Le premier chapitre est consacré à un rappel anatomophysiologique de la circulation de l\u2019encéphale, de la structure et de la situation des centres hypothalamiques, ce qui permet d\u2019expliquer certains troubles psychiques d\u2019origine circulatoire.Il traite l\u2019hypothalamus comme centre neuro- végétatif et comme centre psycho-affectif.Le deuxième chapitre montre par quel mécanisme la cardiopathie engendre des troubles psychiques et explique comment une maladie du cœur et des vaisseaux peut bouleverser la vie profonde du subconscient.Le troisième chapitre est la pièce maîtresse de l\u2019ouvrage et traite des troubles psychiques dans les cardiopathies.Il passe en revue toutes les affections cardrovasculaires, qui jouent un rôle d\u2019agents provocateurs et donne à l\u2019appui certaines observations soit personnelles, soit recueillies dans la littérature.Le quatrième chapitre est consacré à l\u2019influence indirecte de la cardiopathie sur le psychisme. Septembre 1961 Lavar MÉDICAL 275 Dans le cinquième chapitre, l\u2019auteur traite de l\u2019action que peuvent avoir les états psychiques sur le symptôme cardiovasculaire et souligne l\u2019influence de l\u2019émotion à l\u2019apparition des états morbides.Au sixième chapitre sont étudiés les malades groupés sous la dénomination de « névrosés du cœur », ce qui est l\u2019occasion d\u2019entrer à la fois dans le psychisme des cardiaques et d\u2019en esquisser le tableau.Le septième chapitre concerne les sentiments, le cœur et la sexualité.Le huitième chapitre étudie la physionomie biologique du cardiaque.Il examine la variété infinie des malades, dans leur Âge, dans leur sexe, dans leurs réactions, toujours imprévues et dissemblables suivant leur idiosyncrasie.Le neuvième chapitre traite de l\u2019attitude psychologique du cardiaque.Dans ce chapitre l\u2019auteur souligne l\u2019importance du premier contact du médecin avec le malade, étudie son comportement envers lui ainsi que son attitude dès que surgira le fait inexorable que l\u2019organe le plus important de son économie est atteint.Au dixième chapitre, Kanatsoulis aborde la thérapeutique psychologique du cardiaque.Dans le chapitre terminal, enfin riche de faits et de détails, mais encore plus riche d\u2019idées et de suggestions, on trouve, derrière le médecin et le psychologue, l\u2019homme tout entier, qui médite sur la grandeur de sa mission.Le cardiologue ainsi que le médecin-praticien liront avec profit ce livre dont les données, qui reposent sur une bibliographie des plus complètes, sont exposées avec méthode dans un style d\u2019une brièveté et d\u2019une clarté exemplaires.L\u2019hippocratisme digital.par C.COURY.Dans la collection Les Précis du praticien.232 pages : 30 nf.; T.L.et franco par la poste : 32,74 nf.J.-B.Bailliére et Fils, éditeurs, 19, rue Haute- feuille, Paris (VI°).Tout praticien, comme tout spécialiste, se doit de bien connaître l\u2019expression clinique et la signification pratique des « dysacromélies ».L\u2019hippocratisme digital, l\u2019ostéo-arthropathie hypertrophiante et les autres dysacromélies apparentées forment un groupe de manifestations dont l\u2019intérêt ne cesse de s\u2019affirmer.De très nombreux travaux contemporains en ont précisé les circonstances étiologiques et l\u2019évolution si singulière, étroitement liée à celle de la maladie viscérale responsable.N\u2019est-ce pas un fait curieux que des «rhumatismes » pénibles et rebelles puissent guérir définitivement en quelques heures après l\u2019ablation d\u2019une tumeur pulmonaire ?S'appuyant sur 365 observations personnelles, Ch.Coury fait une étude approfondie et richement illustrée de ces manifestations aussi fréquentes que déroutantes.Leurs modalités, leur anatomie pathologique, leur physio-pathologie si mystérieuse, leur traitement très particulier, tout en relevant de la médecine générale, débordent sur des domaines @2) Septembre 1961 276 Lavar MEbpicaL aussi variés que la pneumologie, la cardiologie, la rhumatologie, l\u2019endo- crimologie, la gastro-entérologie et la dermatologie.Cet ouvrage en apporte une mise au point complète dans laquelle les considérations théoriques visent surtout à en éclairer les incidences pratiques.Oto-rhino-laryngologie, par Georges PORTMANN, professeur de clinique oto-rhino-laryngologique à la Faculté de médecine de l\u2019uni- versité de Bordeaux, membre correspondant national de l\u2019Académie de médecine, avec la collaboration de Jean DEsPons, professeur à la Faculté de médecine de Bordeaux, Max BERGER, oto-rhino-laryngologiste des hôpitaux de Bordeaux, Michel PORTMANN, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bordeaux.Tome II : Cavités buccale et pharyngée \u2014 Larynx \u2014 Trachée \u2014 Bronches \u2014 Œsophage - Cou \u2014 Corps thyroïde.Un volume grand in-8° de 1 040 pages avec 249 figures en noir et en couleurs dans le texte et hors-texte (1960) : 150 nf.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VIE).L\u2019évolution de la pathologie, des méthodes de laboratoire, des procédés d'exploration et de thérapeutique, se fait à une telle cadence qu\u2019il est nécessaire de renouveler fréquemment les ouvrages d\u2019enseignement.C\u2019est dans cet esprit que fut rédigée l\u2019Oto-rbino-laryngologie.Cet ouvrage comprend deux tomes : Tome I : oreille et nez, cavités-accessoires.Tome II : cavités buccale et pharyngée, larynx-trachée-bronches, œsophage, et cou-corps thyroïde.II est le relief de l\u2019enseignement du professeur Georges Portmann.C\u2019est un livre vivant, pratique, et qui donne au lecteur, en quelques pages, la mise au point la plus moderne d\u2019une question.Pour chaque organe ou groupe d\u2019organes, se succèdent : \u2014 un chapitre d\u2019anatomie, qui est une sorte d\u2019aide-mémoire, \u2014 un chapitre de physiologie, indispensable à la compréhension des syndromes cliniques, \u2014 un chapitre de sémétologie, \u2014 enfin, un chapitre de pathologie, où les différentes maladies ou syndromes sont analysés séparément avec, pour chaque affection, les données étiologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques.Dans le Deuxième tome sont analysées les principales affections concernant la cavité bucco-pharyngée et le maxillaire ainsi que les Septembre 1961 Lavar MépicaL 277 glandes salivaires, le larynx et les bronches, l\u2019œæsophage, le corps thyroïde et les parties latérales du cou.Ce tome donne donc un aperçu sur des questions extrêmement diverses où la pathologie est aussi bien chirurgicale que médicale.Les explications pathogéniques pour comprendre les thérapeutiques médicales sont schématisées et simpliffées : c\u2019est ainsi que le problème de l\u2019infection focale revêt une particulière importance dans notre spécialité, les théories qui s\u2019y rattachent sont étudiées à propos du problème amyg- dalien.Par ailleurs, les techniques chirurgicales les plus diverses dont l\u2019auteur et ses collaborateurs ont l\u2019expérience sont schématisées et 1llus- trées.La diversité des questions traitées a nécessité, évidemment, que les différents collaborateurs de l\u2019Ecole du professeur Georges Portmann ainsi que de l\u2019Ecole de stomatologie y participent.Malgré la variété des questions, le livre conserve une unité de forme et de fond, donnant à sa lecture une grande facilité.Écrit dans le même esprit que le premier tome, il s\u2019agit d\u2019un livre aux qualités didactiques indiscutables, type même de l'ouvrage d'enseignement utile à à l\u2019étudrant, au futur spécialiste et même au praticien de longue expérience.Déjà paru : Tome I : Appareil auriculaire \u2014 Cavités nasales.Un volume grand in-8° de 996 pages avec 343 figures en noir et en couleurs dans le texte et hors-texte.Reliure sous jaquette en rhodialme (1960) : 150 nf.Dans le Premier tome, sont passées en revue les principales affections concernant l\u2019otologie et la rhinologie.Des questions classiques dont l'importance a diminué dans la pathologie, mais qui restent cependant toujours d\u2019actualité, sont traitées avec suffisamment de précision, telle par exemple, la pathologie infectieuse spécifique et non spécifique.Par ailleurs, les problèmes les plus à l\u2019ordre du jour, tels par exemple, les troubles fonctionnels, la chirurgie de la surdité, la chirurgie plastique, sont abordés selon les conceptions modernes que l\u2019expérience de l\u2019auteur et de ses collaborateurs lui ont montré être les plus valables.Livre d\u2019une École, donc rédigé avec une unité indiscutable de forme et de fond, et par ailleurs étayé sur une expérience vécue, le tome I de l\u2019Oto-rhino-laryngologie, contient également de nombreuses données sur les conceptions d\u2019autres auteurs dignes d\u2019être mentionnées.Il est, par sa clarté et ses qualités didactiques, le type même du livre d\u2019enseignement utile, non seulement à l\u2019étudiant et au futur spé- claliste, mais également au praticien ayant déjà une longue expérience. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Faculté de médecine PRIX SPÉCIAUX (Juin 1961) Médaille du lieutenant-gouverneur Meédaille Gagnon.M.le docteur François Join (5° année) Prix du gouvernement de la République française Médaille d\u2019argent.M.le docteur François JosiN (>° année) Prix du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec Cinquième année.M.le docteur François JoBIN Deuxiéme année.Monsieur Laurier MORIN Prix de l\u2019Association des médecins de langue française du Canada Cinquième année.M.le docteur François JoBIN Prix Morrin 1\u20ac prix.Monsieur Médard BERUBE Deuxiéme année.) ; : ; 2¢ prix.Monsieur Pierre BEDARD Prix de internat Quatriéme année.Mademoiselle Jacqueline VEziNa Septembre 1961 LavaL MEpicaL Prix Pierre Jobin Premiére année Monsieur André LEMAY Prix Roland Desmeules Quatrième année Monsieur Fernand LABRIE Prix Paul-A.Poliquin 1\u20ac prix.M.le docteur François JoBIN 2¢ prix.M.le docteur Jean MORIN Prix André Simard Première année M.André LEmay et, ex æquo, M.Roger PELLETIER Cinquième année.{ Prix René Fortier M.le docteur François JoBIN et, ex æquo, M.le docteur Luc DESCHÈNES Prix Edmour Perron 1¢f prix.Mademoiselle Eléonore PAQUET et, ex Troisiéme année.æquo, Monsieur Max PERLE 2¢ prix.Monsieur Jean-Guy VoYER Prix des Services de santé de Québec Quatrième année Monsieur Patrice COTE Prix Fondation Poulenc, Limitée Cinquième année M.le docteur François JoBIN Prix Horner Quatrième année Monsieur Fernand LABRIE Le docteur Pierre Jobin à la Commission royale d\u2019enquête sur les Services de santé Le docteur Pierre Jobin, directeur du département d\u2019anatomie, a été nommé médecin consultant de la Commission royale d\u2019enquête sur les Services de santé.(26) 280 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 Nouvelle promotion de médecine A la collation des diplômes, tenue à l\u2019École de médecine, le 3 juin 1961, cent huit nouveaux médecins reçurent leur diplôme de docteur en médecine.Le Laval médical est heureux de publier la liste de ces nouveaux promus : Albert, Rodrigue, Arcand, Alfred-Albert, a.d., Archambault, Jacques, a.d., Barriault, Bernard, Belleau, Roger, a.d., Belzile, André, a.d., Bergeron, André, a.d., Blouin, Yvan, a.d., Boies, Ernest, a.d., Bonin, Raymond, a.d., Bouchard, Marc, a.g.d., Bourassa, Yves, a.d., Boutin, Laurier, a.d., Caron, Jean-Guy, Castonguay, Yvon, a.d., Caux, Daniel, a.g.d., Charrois, Roméo, a.d, Côté, Marcel, a.d., Cournoyer, Jean, a.d., Crépin, Gilles, a.d., Danais, Slavin, a.d., Demers, Yvon, a.d., Deschénes, Luc, a.g.d., Deshaies, Gaétan, a.d., Desrosiers, Roland, a.d., Dionne, Gilles, a.d., Doyle, Michael, Dubé, Jacques, a.d., Dubreuil-Charrois, Marie, a.d., Dufresne, Jean-Denys, a.d., Dupont, Denyse, a.d., Fortin, Jacques, a.d., Fournier, Antonio, Fournier, Marcien, a.d., Gagné, Raymond, a.d., Gagné, Serge, a.d., Gagnon, Gabriel, a.d., Gagnon, Gilles, a.d., Gagnon, Omer, a.d., Gagnon, Romuald, a.d., Gamache, André, a.d., Giguère, Léandre, a.d., Girard, Michel, Gobeil, Jacques, a.d., Grandbois, Claude, a.d., Grégoire, Marcel, a.d., Grondin, Claude, a.d., Hébert, Guy, a.g.d., Hébert, Louis, Houde, Pierre-Julien, Jobin, Francois, a.g.d., Lachance, Pierre, a.d., Laflamme, Denis, a.d., Laliberté, Albert, a.d., Lamarche, Jacques, a.d., Lambin, Jacques, a.d., Lamoureux, Jacques, a.g.d., Lapointe, Gérald, Lauriault, Louise, a.d., Lavallée, Jean-Louis, a.d., Leclerc, Roland, a.d., Lemaire, Marcellin, a.d., Lemieux, Bernard, a.d., Lessard, Camille, a.d., Maloney, John, Marceau, René, a.d., Marcoux, MUe Claude, a.g.d., Marcoux, J.-Paul, a.g.d., Marquis, Yves, a.g.d., Martel, Jean-Guy, a.g.d., Martin, Jean-Claude, a.d., Mazerolle, Antoine, a.d., Méthot, André-Louis, Monfette, Gérard, Morin, Jean, a.g.d., Morisset, Jacques, a.d., Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDICAL 281 Nadeau, Claude, a.d., Rochette, Madeleine, a.d., Rondeau-Rivard, Lucie, a.d., Ouellet, Bertrand, a.d., Roux, Paul-Émile, a.d., Royer, Jean-1 ouis, a.d., Painchaud, Mare, a.d., Papillon, Jacques, Saint-Pierre, Claire, a.g.d., Paradis, Desmond, a.d., Savoie, André, a.d., Pelletier, Clément, a.d., Soucy, Maurice, a.d., Pelletier, Louis, a.d., Perron, Jean-Luc, a.d., Talbot, Roland, a.d., Petitclerc, Claude, a.d., Thibodeau, Raymond, a.d., Philippon, Fernand, a.d., Tremblay, Bertrand, a.d., Poulin, Gérard, a.d., Tremblay, Gaston, a.g.d., Pouliot, Paul-Emile, a.d., Turcotte, Denis, a.d., Préfontaine, Réal-G., a.d., Vachon, Clément, a.d., Rivard, Fernand, Veillet, Raymond, a.d., Roberge, André, a.d., Vézina, Bernard, Roberge, Marie-Louis, a.d., Vigneault, Germain.Les médecins affrontent le problème de l\u2019alcoolisme Une enquête menée l\u2019an dernier par l\u2019Office provincial de l\u2019alcoolisme a démontré que 93 pour cent des médecins de notre Province désiraient approfondir leurs notions concernant l\u2019alcoolisme et son traitement.La science a tellement progressé en ces derniers temps concernant l\u2019aide que l\u2019on peut procurer aux alcooliques, qu\u2019un groupe de médecins attachés au travail des Cliniques Domrémy a décidé d\u2019organiser un symposium médical sur l\u2019alcoolisme.Le but de cette réunion est de faire un inventaire des connaissances actuelles concernant ce problème.Le 6 octobre, à 9 heures du soir, en l\u2019auditorium de l\u2019université de Montréal, sous la présidence d'honneur de Son Eminence M# P.-E.Léger, cardinal-archevéque de Montréal, tous ceux qui sont intéressés au problème de l\u2019alcoolisme pourront entendre un éminent spécialiste de renommée mondiale, le professeur E.-M.Jellineck.Le docteur Jellineck a attaché son nom à de nombreuses découvertes concernant l\u2019alcoolisme.Il à intitulé sa conférence : Le concept psycho-social de l\u2019usage des boissons alcooliques et ses répercussions sur le traitement et l\u2019éducation.Le lendemain, 7 octobre, de 9 heures à midi, à l\u2019hôpital Maisonneuve de Montréal, on présentera des travaux s\u2019adressant spécialement aux médecins.Ce symposium est le premier du genre dans la province de Québec.Il répond à un besoin urgent s1 l\u2019on considère l\u2019évolution vertigineuse du problème de l\u2019alcoolisme dans notre milieu.La province de Québec (28) 282 Lavar.MÉDICAL Septembre 1961 partage avec l\u2019Ontario la première place pour l\u2019alcoolisme au Canada.En effet, 1 y a au Québec 2 350 alcooliques par 100 000 adultes, soit environ 65 000 alcooliques.L'organisation de cette rencontre a été confiée aux docteurs Pierre Bourque, de Montréal, et Jacques Bergeron, de Québec.Pour toute information s\u2019adresser au docteur André Boudreau, directeur de l\u2019Office provincial de l\u2019alcoolisme, 293, rue Saint-Jean, Québec.Un dépôt de transfusion à Québec subventionné par le gouvernement fédéral L\u2019approbation au titre des subventions nationales à l\u2019hygiène d\u2019une subvention de $50 000, aux fins de création d\u2019un dépôt de transfusion dans la ville de Québec, vient d\u2019être annoncée aujourd\u2019hui par le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Lorsqu\u2019il sera terminé, ce dépôt comblera la dernière lacune de l\u2019organisation des services de transfusion de sang de la Croix-Rouge à la disposition des hôpitaux dans tout le Canada.Le dépôt desservira les hôpitaux situés à l\u2019est des Trois-Rivières dans la province de Québec.Un projet de recherche en acoustique industrielle bénéficiaire d\u2019une subvention fédérale Le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social annonce aujourd\u2019hui qu\u2019un travail de recherche sur les effets du bruit des usines sur l\u2019ouïe des employés sera mis en œuvre grâce à une subvention de $31 100, accordée en vertu des Subventions nationales à la santé.Les travaux seront effectués au nouveau Laboratoire de recherche en otolaryngologie, édifice médical Strathcona, de l\u2019université McGill à Montréal, sous la direction du docteur W.J.McNally, directeur du département d\u2019otolaryngologie.Les réactions électro-physiologiques des cobayes exposés au bruit, de facon continue ou intermittente, seront amplifiées, illustrées et mesurées par des instruments appropriés.Avec ces tracés comme indicateurs, on espère en arriver à mieux comprendre les phénomènes qui conduisent au choc acoustique et à la perte d\u2019acurté auditive chez les ouvriers des usines.On espère aussi que les résultats de ces recherches permettront de prévoir de façon plus précise l\u2019action traumatisante de bruits très divers. Septembre 1961 Lava\u2026 MÉDicaAL 283 Subventions nationales à l\u2019hygiène pour aider les hôpitaux du Québec Trois hôpitaux du Québec se sont vu attribuer un total de $601 700 au titre des subventions nationales à l\u2019hygiène pour construction et modifications ainsi que pour l\u2019extension de services de réadaptation.C\u2019est ce qu\u2019a annoncé aujourd\u2019hui ici l\u2019hon.J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social.Une subvention de $557 200 a été accordée à l\u2019Hôpital du Christ- Roi, Québec-Ouest, pour la construction d\u2019un nouvel hôpital de 221 lits et 36 berceaux.La nouvelle construction abritera un laboratoire, une pharmacie, des salles de conférence, une clinique externe, des logements d\u2019infirmiéres et autres services connexes.L\u2019Hôpital du Christ-Roi dessert une population de 75 000 personnes qu\u2019on s\u2019attend a voir atteindre 100 000 au cours des dix prochaines années.La Retraite Saint-Benoit, de Montréal, recevra une subvention de $33 300 pour modifications et améliorations à son édifice.Lorsqu\u2019elles auront été faites, le chauffage sera plus facile et l\u2019aspect général de l\u2019édifice sera amélioré.L\u2019Hôpital Sainte-Justime, Montréal, recevra une subvention nationale à l\u2019hygiène de $11 200 pour aider à développer sa clinique d\u2019orthophonie pédiatrique.La clinique assure l\u2019examen et le traitement de tous genres de difficultés orthophoniques pour les enfants de Montréal et de la région.Le personnel supplémentaire permettra à l\u2019hôpital de prendre soin d\u2019un plus grand nombre de malades.Le congrès de 1961 de l\u2019ACFAS L\u2019Association canadienne-française pour l\u2019avancement des sciences (ACFAS) tiendra son congrès de 1961 à l\u2019université d\u2019Ottawa, du vendredi 27 octobre au dimanche 29 octobre 1961.Un symposium d\u2019intérêt public aura lieu à l\u2019occasion du congrès.Le symposium ouvert au public, réunira des participants de plusieurs disciplines scientifiques et des invités de l\u2019étranger ; Il portera sur les techniques audio-visuelles d'enseignement.Le congrès de 1961 de l'ACFAS sera le 29° congrès annuel de cet organisme, voué à l\u2019avancement des sciences au Canada français.Les congrès de l\u2019ACFAS réunissent chaque année des représentants des quarante-trois sociétés scientifiques affiliées à l\u2019'ACFAS et la grande majorité des travailleurs scientifiques du Canada français tant dans le domaine des sciences physiques, biologiques et naturelles que des sciences humaines.Un certain nombre d\u2019hommes de science d\u2019expression anglaise se joignent également au groupe à cette occasion.Les travaux scientifiques présentés sous forme de communications aux congrès de (30) 284 Lavar MegbicaL Septembre 1961 l\u2019ACFAS sont répartis en plusieurs sections où la plupart des disciplines scientifiques sont représentées.En 1960, 303 communications ont ainsi été présentées, dans les 27 sections du congrès.Festival international permanent du film médico-chirurgical et scientifique L'ouverture de Ja dixième session du Festival international permanent du film médico-chirurgical et scientifique organisé, en collaboration avec la Gazette médicale de France par l\u2019Association nationale des médecins cinéastes et des cinéastes scientifiques de France aura lieu à la Faculté de médecine de Paris, en novembre 1961.Les réalisateurs de films médico-chirurgicaux ou scientifiques de format 16 mm substandard exclusivement, inédits en France, désirant participer à cette importante manifestation internationale, devront adresser leurs œuvres avant le 5 septembre prochain, date de réunion du Conseil technique chargé de la sélection des films inscrits.Tous les envois doivent être effectués à l\u2019adresse de l\u2019Association nationale des médecins cinéastes et des cinéastes scientifiques de France, 23, boulevard de Latour-Maubourg Paris (VIIe).Les participants étrangers ont intérêt à faire acheminer leur envoi par le canal de l\u2019Attaché culturel de leur ambassade à Paris, via leur ministère des Affaires étrangères.L'Association des Écoles de médecine du Canada établit un secrétariat permanent D\u2019après une déclaration du docteur G.-H.Ettinger, doyen de la Faculté de médecine de l\u2019université Queen et président de l\u2019Association des écoles de médecine du Canada, 35 pour cent des médecins qui entrent en pratique au Canada sont gradués d\u2019Ecoles de médecine étran- géres.Le docteur Ettinger déclare que la pénurie des médecins est une des raisons de la décision de l\u2019Association d\u2019établir un Secrétariat permanent à Ottawa.Ce Secrétariat sera sous la direction du docteur Wendell MacLeod, qui vient de démissionner comme doyen de la Faculté de médecine de l\u2019université de Saskatchewan.Le docteur MacLeod exercera ses nouvelles fonctions, à titre de Secrétaire exécutif de l\u2019Association, à partir du 1°\" janvier 1962.Le Secrétariat étudiera le problème posé par la diminution du nombre des candidats bien doués qui se destinent à l\u2019étude de la médecine et cherchera les voies et moyens d\u2019améliorer la situation.En outre, on al Septembre 1961 Lavar Mépicau 285 étudiera les moyens par lesquels on pourrait intéresser les Jeunes étudiants à se diriger vers une carrière médicale.« Un des facteurs du problème, dit le docteur Ettinger, pourrait être la longueur de l\u2019entrainement et le coût des études médicales.Par son Secrétariat, l\u2019Association étudiera les moyens d\u2019améliorer cettesituation.» Après deux ou trois années de collège, l\u2019entraînement médical exige un cours de quatre années, plus une année d\u2019internat junior obligatoire pour tous et quatre années d\u2019entrainement pour ceux qui désirent se spécialiser.Un autre problème qui sera abordé par l\u2019Association sera celui d\u2019obtenir pour les étudiants en médecine des postes d\u2019entraînement dans les hôpitaux.« L\u2019entrainement médical est dépendant des hôpitaux pour la formation clinique, explique le docteur Ettinger.Autrefois, cet entrai- nement était dispensé dans les salles publiques, mais l\u2019avènement de l\u2019assurance hospitalisation a perturbé ce système.Nous devons donc chercher une formule convenable par laquelle l\u2019éducation médicale pourra se poursuivre dans les hôpitaux de façon satisfaisante et ce sera là une autre des fonctions du Secrétariat.» Les cours des écoles de médecine seront étudiés, afin de pouvoir standardiser l\u2019enseignement dans toutes les institutions.Le Secrétariat mettra sa documentation sur l\u2019éducation médicale à la disposition des ministères d\u2019éducation et de santé des diverses provinces.Le Secrétariat s\u2019appliquera également à établir un système d\u2019accréditation pour les Écoles de médecine du Canada, d\u2019après des standards canadiens, alors que, jusqu\u2019à présent, cette accréditation est obtenue par le truchement de l\u2019Association des écoles de médecine des Etats Unis.Septième congrès international de thérapeutique Le septième Congrès international de thérapeutique sera tenu par l\u2019Union internationale de thérapeutique, à Genève, les 6, 7 et 8 octobre 1961.Le congrès portera sur l\u2019étude des enzymes en thérapeutique.Les principaux sujets à l\u2019étude seront groupés sous les têtes de chapitre suivantes : 1° les enzymes protéolvtiques : trypsine, chvmotrypsine et enzymes brinolvtiques ; 2° les inhibiteurs de la monoamine oxydase ; 3° les inbibiteurs de l\u2019anhydrase carbonique.Le comité d'organisation est sous la présidence du professeur G.Bickel et le docteur P.Rentchnick en est le Secrétaire général.Pour toute information, s\u2019adresser au Secrétariat général, case 229, Genève +.(33) NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES LIQUIDE CONCENTRÉ S-M-A John Wyeth & Brother (Canada) Limited Formule.Aliment pour nourrissons à base de lait provenant de vaches ayant subi l\u2019épreuve de la tuberculine.Le corps gras de ce lait a été remplacé par des corps gras d\u2019origine animale et végétale.Puis y sont ajoutés du sucre de lait comestible, les vitamines À et D, le carotène la thiamine, le niacinamide, l\u2019acide ascorbique, le bicarbonate de potassium et le sulfate ferreux, dont l\u2019ensemble constitue un aliment antirachitique.Préparé conformément aux instructions, le S-M-A en liquide concentré donne un aliment dont la composition est identique à celle qu\u2019on obtient avec le S-M-A en poudre.Indications.Le S-M-A peut se donner tel quel, sans aucune modification, aux nourrissons normaux, nés a terme, car il se prend aisément et est facilement digéré.Il est recommandé durant les premières semaines de la vie, quand 1l est nécessaire de donner un supplément alimentaire au nourrisson allaité par la mère.II peut se donner aux nourrissons de tout âge, quand le lait maternel est inexistant, insuffisant en quantité ou en qualité.Mode d\u2019emploi.Liquide concentré - Par simple addition au liquide concentré S-M-A, tel qu\u2019il est dans la boîte, d\u2019une quantité d\u2019eau préalablement bouillie, on peut préparer n\u2019importe quelle quantité de l\u2019aliment complet S-M-A, dont on peut disposer sur-le-champ.L\u2019aliment complet contient 20 calories à l\u2019once.Présentation.En boîte de 1314 onces liq.(mesure impériale).Par caisse de 24 boites. Septembre 1961 LAavaL MÉDICAL 287 ENFALAC Liguide ENFALAC Poudre instantanée Mead Johnson of Canada, Limited Description.Formule d\u2019alimentation pour nourrissons qui se rapproche le plus de celle du lait maternel en équilibre et teneur nutritive.Elle contient du lait écrémé, du lactose, des huiles oleo de maïs et de noix de coco, de la lécithine de soja et un supplément de vitamines et de sels minéraux.Indications.Alimentation quotidienne des bébés nes à terme ; alimentation des bébés prématurés ; supplément à l'allaitement maternel ; alimentation des nourrissons qui tolèrent mal les graisses du lait.Mode d\u2019administration.Liquide Enfalac.Mélangez des portions égales d\u2019eau et de liquide Enfalac soit pour un seul boire soit pour la quantité de formule pour une journée.Une boîte (15 onces) ajoutée à 15 onces d\u2019eau fait 30 onces de formule.Poudre Enfalac.Employez une mesure rase pour deux onces d\u2019eau, ou une tasse-mesure pour 32 onces d\u2019eau.Placez la poudre Enfalac sur la surface de l\u2019eau chaude, mélanger avec un batteur à œufs ou une fourchette, jusqu\u2019à consistance lisse.Pour les boires individuels, ajoutez la poudre à l\u2019eau chaude dans un biberon à large goulot ; capsulez hermétiquement ; brassez jusqu\u2019à consistance lisse.Dilution normale : 20 calories par once fluide., Présentation.Liquide : boîtes de 15 onces ; Poudre : boites de 1 livre et 2 livres, avec mesure.BROCSIL, Comprimés Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, selon accord avec Les Laboratoires de Recherche Beecham, Limitée Composition.Pénicilline potassique (a-phénoxyéthyle) : n° 601, renferme 125 mg (200 000 U.I.) au comprimé ; n° 602, renferme 250 mg (400 000 U.I.) au comprimé.Indication.Toutes infections justiciables de la pénicillino-thérapie ; infections des systémes respiratoire et urinaire ; épiderme, tissus mous ; dans les suites opératoires.(35) 288 Lava.MÉDICAL Septembre 1961 Administration.Cent vingt-cinq ou 250 mg trois fois par jour selon la gravité de l\u2019infection.Le maintien des taux de concentration sanguine peut être assuré par des doses de 125 ou 250 mg aux quatre heures jour et nuit.Dans les infections graves, les doses peuvent atteindre 500 mg.Présentation.Flacons de 12 et de 100 comprimés sécables.CELBENINE (Injectable) Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, selon accord avec Les Laboratoires de Recherche Beecham, Limitée Composition.La fiole renferme un gramme de pénicilline dimé- thoxyphényle sodique._ Indication.Traitement des infections dues aux staphylocoques résistants ; dans les cas d\u2019infection où le staphylocoque est l\u2019agent étiologique probable et qu\u2019il est impossible de pratiquer l\u2019antibiogramme.Administration.Voies intramusculaire ou intraveineuse : un gramme aux quatre heures pendant trois Jours, puis un gramme aux SIX heures pendant trois jours ou jusqu\u2019au rétablissement complet.Présentation.N° 612.Fioles de un gramme en cartons de dix. NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Nominations chez Poulenc, Limitée Monsieur François Avon, vice-président exécutif de Poulenc, Limitée, qui était aussi directeur général de cette compagnie depuis 1953, annonce son remplacement à ce dernier poste par M.Jacques Fos- sard, à partir du ler juillet 1961.Pharmacien de la Faculté d\u2019Aix-Mar- i seille, M.Fossard M.Frangois Avon.a exploité sa propre pharmacie à Casablanca (Maroc) de 1951 à 1957.Arrivé au Canada en 1958, il était depuis lors directeur commercial de Poulenc, Limitée.M.Jacques Fossard.Une nouvelle forme de vitamine Ki La société Merck, Sharp & Dohme of Canada, Limited, vient de mettre sur le marché une solution colloidale cristalline de la vitamine K, \u2014 Aquamephyton -\u2014 destinée au traitement de l\u2019hémorragie ou du danger d\u2019hémorragie par suite d\u2019hypoprothrombinémie. 290 Lavar MÉDICAL Septembre 1961 Cette forme injectable, et grandement améliorée, de Mephyton, la vitamine K, naturelle, s\u2019est montrée d\u2019une efficacité plus grande et plus uniforme dans le traitement de l\u2019hypoprothrombinémie que les composés analogues à la vitamine K, et son activité thérapeutique se manifeste non pas en quelques jours mais bien en quelques heures.AquaMephyton peut s\u2019administrer par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée.L'injection par voie intraveineuse est recommandée en cas d'urgence, en présence d\u2019hémorragie ou d\u2019hémorragie imminente.On aura recours aux VoIes intramusculaire ou sous- cutanée pour maintenir les niveaux de prothrombine en l\u2019absence d\u2019hémorragie ou de danger imminent d\u2019hémorragie, comme simple mesure prophylactique.AquaMephyton neutralise efficacement les effets des médicaments dépresseurs de la prothrombine, tels que les dérivés de la coumarine et le indanediones.Il contrôle les effets toxiques des salicylates et des barbituriques sur l\u2019élaboration de la prothrombine.En pratique obstétricale, l'administration prophylactique d\u2019Aqua- Mephyton, à la mère prévient l\u2019hémorragie néo- -natale.On peut aussi l\u2019administrer par voie intraveineuse au nouveau-né en vue d\u2019enrayer l\u2019hémorragie, ou l\u2019employer chez la mère dans le traitement de l\u2019hémorragie.On recommande l\u2019administration préopératoire d\u2019AquaMephyton aux patients ayant été traités aux anticoagulants ainsi qu\u2019à ceux souffrant d\u2019hémorragie ou chez qui elle est imminente ou à prévoir par suite des bas niveaux de prothrombine.On recommande également AquaMephyton dans le traitement \u2019états divers en présence d\u2019hypoprothrombinémie résultant d\u2019une déficience quelconque de vitamine K; comme, par exemple, par suite d\u2019une déficience d\u2019absorption secondaire à une pathologie gastro-intestinale ou à une affection chronique des voies biliaires ; par suite de l\u2019absence de synthèse chez le nouveau-né ; ou chez des patients ayant été traités à l\u2019aide de sulfamidés ou d\u2019antibiotiques à large champ d\u2019activité.La posologie varie selon l\u2019état et la réponse clinique du patient.La posologie d\u2019AquaMephyton devra être maintenue aussi basse que possible lorsqu\u2019 on l\u2019administre pour remédier à une hypoprothrom- binémie provoquée par les anticoagulants et 1l faudra déterminer régulièrement le temps de prothrombine de façon à maintenir l\u2019équilibre entre, d\u2019une part, le niveau protégeant le patient contre la formation anormale d\u2019un thrombus et, d\u2019autre part, celui d\u2019une hypoprothrombi- némie pouvant amener l\u2019hémorragre.AquaMephyton injectable, en vente sur ordonnance seulement, est présenté en ampoules de un cm3 et en fioles de cinq cm3 contenant dix mg de vitamine K; par em3."]