Laval médical, 1 décembre 1961, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.32 N° 5 DÉCEMBRE 1961 COMMUNICATIONS ÉVALUATION CLINIQUE DU 7843 R.P.OU THIOPROPÉRAZINE (MAJEPTIL) DANS LE TRAITEMENT DES MALADIES PSYCHIATRIQUES * par Yves ROULEAU, Normand PLANTE, Harry GRANTHAM et Claude DION Service des hommes, Hopital Saint-Michel-Archange, Mastai Département de psychiatrie de l\u2019université Laval, Québec A la suite des travaux de l\u2019École française, en particulier de J.Delay, P.Deniker, J.Perrin, P.-AÀ.Lambert, etc, et de leurs associés, nous avons entrepris en 1959 I\u2019essai clinique de ce produit.Le 7843 R.Pou thiopropérazine est une phénothiazine sulfamidée apparentée à la prochlorpémazine par la présence d\u2019une chaîne pipérazinique (figure 1).Nous ne relaterons pas les différents essais cliniques, pharmacodynamiques, toxicologiques et biologiques qui ont été faits en France ; 1l se fait actuellement de nombreuses publications sur ce sujet.Cette étude ne rapporte pas une recherche systématique mais plutôt un essai clinique empirique des effets de cette substance chez les patients psychiatriques : empirisme dans le choix des patients, empi- * Travail présenté à la réunion annuelle de la Société de psychiatrie de la province de Québec, tenue à Montréal.1) 564 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1961 risme dans le dosage et la durée de la cure de même que dans les modalités du traitement.Matériel : Un total de 154 malades furent soumis à cette médication (tableaux I, II, III et IV).Tous ces malades étaient gravement atteints, c\u2019est- à-drre qu\u2019il s\u2019agissait de patients qui avaient dû être internés.La plupart avaient une évolution très longue, les autres présentaient des rechutes d\u2019accès antérieurs et, enfin, une partie comprenait des malades chroniques déjà soumis à d\u2019autres médications neuroleptiques.Ceci pour préciser que I\u2019essai clinique fut fait sur des cas non sélectionnés quant au pronostic et qu\u2019aucun triage préalable n\u2019a été effectué.S S Cl -S09 N(CH3)> N N | | CH2-CHp-CHy-N(CH3), CHa-CHp-CHNC™ MN-CHy 4560 R.P.7843 R.P.Figure 1.\u2014 Formules comparées.Posologne : Nous avons prescrit la substance selon diverses modalités.D\u2019abord nous avons suivi la méthode classique décrite par les auteurs français consistant à donner dix mg per os en augmentant aux deux Jours, ou dix mg, en augmentant à tous les jours ; de même nous avons essayé des doses plus importantes au début, soit de 40 à 50 mg per os au début en augmentant de 10 mg a tous les jours et, enfin, l\u2019injection intramusculaire de 30 mg par jour en augmentant de 10 mg par jour.La posologie de la substance influe, nous semble-t-il, sur l\u2019apparition des signes extrapyramidaux décrits par les auteurs français.S1 d\u2019une part nous employons les méthodes classiques de dix mg aux deux jours ou encore de dix mg par jour, nous rencontrons aux doses de 50 à 60 mg toute la kyrielle des symptômes extrapyramidaux décrits dans TABLEAU | Essai clinique du 7843 R.P.: résultats généraux DIAGNOSTIC 7843 R.P.seul 7843 R.P.Avec électroplexie 7843 R.P.avec neuroplégiques RÉSULTATS Schizophrénie hébéphréno-catatonique Schizophrénie paranoïde Schizophrénie Schizophrénie Troubles du comportement Psychose et arriération mentale Psychose hallucinatoire chronique État paranoïaque Syndrome confusionnel GRAND TOTAL 1961 91qw2999C TVOICFJN TVAYT Essai clinique du 7843 R.P.chez 64 schizopbrénes bébéphrénocatatoniques TasLeau Îl RÉSULTATS MODALITE DE LA CURE EVOLUTION DU SYNDROME NOMBRE DE CAS ++++ +++ ++ + O alan.5 2 1 2 \u2014 0 CURE PROGRESSIVE SEULE.1.222200 0 00 a 20 ea aa anna e eee lazans.18 \u2014 1 3 11 3 Plusde2ans.25 \u2014 2 4 10 9 Xe) Ÿ,) AAA AA AA A Re 48 2 4 9 21 12 Oalan.3 \u2014 1 2 \u2014 \u2014 Association A I'électroplexie.1Tad2ans.8 \u2014 \u2014 2 6 \u2014 Plusde2ans.5 \u2014 1 1 1 2 OT AL.© i tite eee ee Ce \u2014 2 5 7 2 GRAND TOTAL.«tite tee eee eee ee ec a ee ea ea a a ea ee a ee es 64 2 6 14 28 14 99¢ TVOIAI[A TYAYT 1961 21Gu1203G Décembre 1961 Lava\u2026 MÉDicaL TaABLEAU III Essai clinique du 7843 R.P.chez 19 schizopbrènes paranoïdes RÉSULTATS NOMBRE DE CAS MODALITE DE LA CURE Cure progressive seule Association à l'électroplexie Association 2 d'autres neuroleptiques.TasLEaU IV Essai clinique du 7843 R.P.chez 34 cas de psychose maniaque dépressive, de type maniaque RÉSULTATS NOMBRE DE CAS MODALITE DE LA CURE Cure progressive seule Association à l'électroplexie 568 LavaL MEbicaL Décembre 1961 la littérature.Cette méthode fut la première utilisée.Nous vimes apparaître le syndrome akinétique sans hypertonie, le syndrome excito- moteur, avec localisation bucco-linguo-masticatrice, les spasmes faciaux, les crises de torticolis spasmodique, les crises d\u2019opisthotonos, de même que les crises neuro-végétatives, avec transpiration, érythéme facial, tachypnée, séborrhée et même des morsures de la muqueuse buccale.Les syndromes akinéto-hypertoniques furent rencontrés aussi très fréquemment, de même que les tremblements.Et enfin le syndrome byperkinéto-hypertonique fut très fréquent.A l\u2019étude du tableau V, nous constatons que le tiers des patients environ a présenté des syndromes hyperkinéto-hypertoniques et que l\u2019autre tiers a présenté un syndrome akinétique simple et qu\u2019enfin le reste a présenté une hypertonie simple.Dans un deuxième temps nous avons tenté d\u2019accélérer la cure en donnant d\u2019emblée 40 à 50 mg par jour.Or, à partir de ce moment, nous n\u2019avons obtenu qu\u2019un syndrome akinétique, le patient devenant ralenti, figé mais sans aucune hypertonie, sans aucun spasme de torsion, sans aucun tremblement.Cette réaction contrastait tellement avec l\u2019expérience des premiers mois, qu\u2019à ce moment, nous avons même cru que la drogue avait perdu de son efficacité et que nous avons cru utile d\u2019en aviser les fabricants afin qu\u2019ils puissent analyser chimiquement le produit.Ceux- ci, après analyse, nous ont répondu que la drogue gardait toute son efficacité et qu\u2019il ne semblait pas y avoir de transformation avec le temps.Par la suite, nous avons appris des auteurs français que le même problème avait été rencontré et que si, d\u2019emblée, nous donnons des doses massives, nous obtenons ce syndrome akinétique simple.De même, l\u2019injection intramusculaire de 30 mg par jour donne un état de calme, un état d\u2019akinésie et très rarement un syndrome hyperkinéto-bypertonique.À une certaine période de l\u2019expérimentation, nous avons atteint des doses de 250 à 270 mg par jour, sans aucun effet toxique, doses qui entraînaient un syndrome akinétique et s\u2019accompagnait de peu d'amélioration clinique, nous semble-t-il.En raison des conditions géographiques du Service, nous n\u2019avons pas fait de reprises de cure, c\u2019est-à-dire qu\u2019une fois une cure terminée, le patient, si une médication était nécessaire, était habituellement placé à la Stélazine ou à un autre neuroleptique. Fréquence des effets neurologiques du 7843 R.P.TaBLEAU V DIAGNOSTIC NOMBRE AKINÉSIE HYPERTONIE A KINÉSIE HYPERKINÉSIE CAS SPÉCIAUX DE CAS HYPERTONIQUE HYPERTONIQUE Schizophrénie hebéphréno-catatonique.64 15 8 21 17 1,2,3et4 Schizophrénie paranoïde.2022220000 04010 a aa Le 19 6 1 4 6 5et6 Schizophrénie simple.iii.2 \u2014 \u2014 1 1 Schizophrénie affective.6 2 \u2014 1 3 Mane.ooo 34 12 4 10 9 7 Mélancolie .cout ee 8 2 1 3 1 Troubles du comportement.coeunon.5 3 \u2014 1 1 Psychose et arriération mentale.9 6 3 \u2014 \u2014 Psychose hallucinatoire chronique.1 1 \u2014 \u2014 \u2014 État paranoïaque.1000000 42e area anna ane 4 1 \u2014 1 1 Syndrome confusionnel.2 1 \u2014 \u2014 1 TOTAL Lite ee Lada Le ea a ea ee a aan 154 49 17 42 40 1961 °1Gur229G TVOICHIN TYAYT 69% 570 Lava\u2026 MÉDiCaL Décembre 1961 Résultats Comme avec tous les autres médicaments neuroleptiques, il est très difficile de fixer des critères d\u2019amélioration excessivement rigoureux.Nous avons été plutôt sévères dans l\u2019appréciation des résultats, les codiffant de la façon suivante : + + + + : Patient considéré comme guéri, c\u2019est-à-dire débarrassé de son syndrome, patient qui a quitté l\u2019hôpital, et est retourné dans sa famille en rémission sociale ; +++ : Patient très amélioré qui devient facile et avec une bonne coopération en milieu fermé ; ++ : Amélioration de certains symptômes, en particulier de l\u2019agitation et de l\u2019agressivité.Comme nous l\u2019avons dit plus haut, 1l s\u2019agissait de cas très sévères et d\u2019évolution habituellement assez longue.Les résultats tels que l\u2019indiquent les tableaux ont été les meilleurs dans toutes les formes d\u2019excitation psycho-motrice.Dans les manies aiguës et suraiguës, dans les crises d\u2019excitation hébéphrénique, dans les bouffées délirantes des arriérés et dans les syndromes confusionnels aigus.Avec la méthode intramusculaire de dix mg trois fois par jour, avec au coucher 50 mg de Largactil et 50 mg de Phénergan intramusculaires pour permettre le sommeil, l\u2019effet dans ces syndromes est dramatique.Après dix ou douze heures de traitement, le patient est tout à fait calme et lucide, circule dans le Service avec les autres patients et peut être examiné très facilement, assis sur une chaise devant nous.Dans les états maniaques, contrairement à la chlorpromazine où le patient est tranquillisé mais demeure maniaque, avec le 7843 R.P., 1l se produit comme un nettoyage subit de toute la symptomatologie et le patient est calme, sans fuite des idées, sans excitation mentale et avec une auto-critique qui est parfois surprenante.Les cas considérés comme guéris n\u2019ont pas subi d\u2019autres cures ou d\u2019autres médications par la suite et nous n\u2019avons rencontré que très peu de rechutes.Ceci a pour avantage de supprimer l\u2019électroplexie de façon presque fantastique, au point que dans un Service d\u2019admission qui reçoit environ dix à douze patients par jour, nous n\u2019avons depuis quelques mois que deux ou trois patients soumis à l\u2019électroplexie 2 m\u2014 EE ane Décembre 1961 Lavar MÉDicaL 571 et qui sont tous des déprimés.Nous n\u2019avons pas rencontré de contre- indication à l\u2019électroplexie associée au 7843 R.P.De plus, au point de vue des soins du patient, c\u2019est-à-dire de son alimentation, celle-ci se fait de façon très rapide et nous n\u2019avons pas besoin de recourir à des solutés intraveineux pour hydrater le patient durant la grande crise de manie suraiguë.Chez les schizophrènes en état de grande agitation, le même effet se produit aussi rapidement.Chez les schizophrènes paranoïdes, chez certains d\u2019entre eux, le 7843 R.P.a eu une action remarquable sur le syndrome hallucinatoire et ceci en l\u2019espace de quelques jours.Les résultats les plus intéressants ont été chez les schizophrènes qui ont présenté des syndromes extrapyramidaux les plus marqués, en particulier les cas de deux Jeunes schizophrènes classiques, d\u2019une évolution remontant à six ou sept mois et chez lesquels le syndrome extrapyramidal a persisté environ quatre semaines après la cessation de la cure, nous avons constaté un nettoyage complet du syndrome et les deux patients ont quitté l\u2019hôpital cliniquement guéris.Chez les autres, nous avons des améliorations diverses, plutôt symtomatologiques.Dans les schizophrénies simples, chez les schizophrènes régressés, à longue évolution, les résultats ne sont pas impressionnants.Cependant, comme certains auteurs l\u2019ont signalé, nous avons constaté dans quelques cas l\u2019apparition de syndromes délirants, hallucinatoires, syndromes de persécution avec idées de référence, etc., durant la cure, chez les schizophrénes simples chez lesquels, auparavant, nous avions été incapables de mettre en évidence une activité délirante quelconque.Dès la cessation du traitement, ces patients sont retombés dans leur état antérieur.Les bouffées délirantes des arriérés et les syndromes confusionnels aigus sont entrés dans l\u2019ordre aussi rapidement que les syndromes maniaques.REMARQUES SUR LES INCIDENTS SURVENUS EN COURS DE CURE Deux patients sont devenus très agressifs durant le traitement et ont dù être isolés et placés sous contention.Nous n\u2019avons pas rencontré de réactions dépressives sévères nécessitant un traitement spécial, sauf 572 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1961 dans un cas dont nous parlerons plus loin.L\u2019insomnie est classique, tous les patients se plaignent de ne pas dormir.Au début de la cure, nous remarquons ce syndrome d\u2019indifférence qui a été décrit, qui est suivi d\u2019un état d\u2019anxiété parfois très intense qui semble greffé sur les symptômes extrapyramidaux présentés par le patient lesquels symptômes obéissent assez facilement à la suggestion, quoique le patient s\u2019il n\u2019est pas suggestionné est incapable de les contrôler.Cette phase est survie d\u2019une courte phase dépressive qui est remplacée par un syndrome d\u2019euphorie et souvent accompagné d\u2019érotisme.Les manifestations extrapyramidales rencontrées ne sont pas les signes du parkinsonnisme classique.Nous avons vu surtout des spasmes de torsion, de la rigidité, de l\u2019apathisie, de la tasikinésie.Les mouvements nous ont semblé plus athétosiques que choréiques.Peu de crises oculogyres ont été rencontrées et peu de patients se sont plaints de troubles oculaires subjectifs.L\u2019hypersaliva- tion est fréquente et quelques cas ont présenté de l\u2019oligurie.Aucun cas d\u2019ictère et aucun cas d\u2019iléus paralytique tels que rencontrés avec la chlorpromaxine n\u2019ont été observés.Par contre, cette cure au tout début a eu un effet assez impressionnant sur le personnel infirmier de l\u2019hôpital qu\u2019il a fallu éduquer, réassurer et habituer à ces manifestations qui sont parfois dramatiques, tellement qu\u2019à un certain moment, le personnel souhaitait que l\u2019expérimentation soit discontinuée.Le même problème se pose pour les familles qui visitent leurs patients en cours de cure.Il nous semble plus pratique de défendre les visites à la famille qui est alarmée par l\u2019intensité des symptômes extrapyramidaux et qui a l\u2019impression que le patient va de plus en plus mal et que sa maladie s\u2019aggrave.D'autre part, les autres malades du Service qui sont témoins de ces manifestations s\u2019alarment aussi et s\u2019inquiètent et, souvent, pratiquent une psychothérapie à rebours sur les nouveaux patients qui entrent dans le Service en leur disant que, bientôt, 1ls vont être placés aux pilules « crochissantes ».Aussi, nous croyons qu\u2019actuellement, la cure telle que pratiquée doit être réservée à un Service psychiatrique fermé et qu\u2019il est très difficile de l\u2019employer dans un Service d\u2019hôpital général et encore moins en cure ambulatoire.Actuellement, nous connaissons à peu près tous les incidents qui peuvent survenir avec cette drogue, de même que les effets rapides et Décembre 1961 Lavar.MEbpicaL 573 importants que l\u2019on peut obtenir dans l\u2019amélioration clinique et nous envisageons de poursuivre chez les schizophrènes, les cures à doses d\u2019entretien réduites.Ceci n\u2019a pas été fait comme nous l\u2019avons mentionné à cause du transfert des patients d\u2019un département à l\u2019autre où le personnel n\u2019était pas habitué à cette médication.La plupart'des schizophrènes améliorés ont vu leur cure continuer avec une autre phénothiazine.Cependant, dans un Service de chroniques, un des auteurs a appliqué cette médication d\u2019une façon différente.Chez des épileptiques, des arriérés impulsifs et agressifs, chez des psychopathes agressifs et chez des schizophrènes hébéphréniques difficiles qui étaient tous à de hautes doses de neuroleptiques et chez lesquels cette médication amenait un ralentissement psycho-moteur marqué, un état d\u2019indifférence et même du gâtisme, il a utilisé le 7843 R.P.suivant une modalité différente.C\u2019est-a-dire que, d\u2019une part, il a réduit considérablement les doses du neuroleptique employé actuellement et lui a associé une dose minime de 7843 R.P., soit dix mg par Jour, associé à un autre neuroleptique soit le Largactil à une dose de l\u2019ordre de 150 mg ou la Stélazine à une dose de l\u2019ordre de dix mg par jour.Les résultats ont varié selon la catégorie des patients.Les schizophrènes chroniques très régressés, gâteux, ont mal répondu et les résultats ont été à peu près nuls.Chez les hébéphréno-catatoniques actifs, l\u2019amélioration a été intéressante quant à certains symptômes, en particulier le maniérisme, l\u2019agrtation et la stéréotypie et ces patients sont devenus beaucoup plus malléables et ont pu s\u2019intégrer aux autres patients dans le Service.Quant au délire, il est demeuré à peu près inchangé.Chez les épileptiques arriérés, la même posologie associée aux neuroleptiques et aux anticonvulsivants a donné des résultats intéressants surtout sur l\u2019impulsivité et sur l\u2019agressivité.Les cas d'isolement et de contention se sont calmés rapidement.Le tonus agressif est tombé, le délire est devenu atténué et comme le dit l\u2019auteur «ceci lui donnait l\u2019impression des résultats obtenus par lobotomie ».Il y a eu très peu de tremblements.Dans les rares cas où de l\u2019hypertonie s\u2019est manifestée, 1l lui a associé le Cogentin, deux mg par jour, et cette association a fait disparaître les symptômes et l\u2019amélioration clinique a persisté. 574 Lavar.MÉDicaAL Décembre 1961 Cette technique réalise une économie thérapeutique, c\u2019est-à-dire qu\u2019un comprimé par jour de 7843 R.P.associé à deux ou trois comprimés d\u2019un autre neuroleptique diminue considérablement la quantité de médications à distribuer et par le fait même allège le travail du personnel.Le patient, une fois la dose stabilisée, ne rejette pas sa médication comme il arrive souvent avec d\u2019autres neuroleptiques et ne s\u2019en plaint pas.Et chez ces patients, nous n\u2019avons pas observé de signes neuro-végétatifs tels que la séborrhée, la sudation ou l\u2019hypersalivation et aucun antagonisme quelconque n\u2019a pu être démontré par suite de l\u2019association des autres neuroleptiques.INCIDENTS PLUS SÉVÈRES RENCONTRÉS EN COURS DE CURE Premier cas: Un patient a présenté une réaction hyperthermique à 102°F.sans autre explication.Les crises d\u2019opisthotonos présentées ont amené un état de cyanose qui a obligé à cesser le traitement.Deuxième cas : Un patient de 18 ans a présenté une réaction prolongée caractérisée par de l\u2019akinéto-hypertonie qui a dû être traitée par des corticoïdes.Ce patient a été un de ceux qui ont le plus bénéficié de la médication, cette première poussée schizophrénique s\u2019est nettoyée complètement.Troisième cas : Un autre patient de 24 ans, schizophrène chronique , Co, Co, : , : en poussée évolutive s\u2019est suicidé par pendaison lors de la phase dépressive du traitement.Quatrième cas : Un patient de 28 ans a présenté un délire aigu avec hyperthermie et, 12 heures après la cessation du traitement, est décédé.L\u2019autopsie a révélé les signes rencontrés lors du délire aigu.Cinquième cas : Un patient de 20 ans, schizophrène paranoïde à début récent, à présenté une amélioration dramatique et passé dans un syndrome hébéphrénique classique.Sixième cas : Un schizophrène de 40 ans, à évolution chronique, a présenté une réaction allergique avec prurit facial intense qui disparut avec la cessation du traitement. Décembre 1961 LavarL MÉDicaAL 575 Septième cas : Un patient de 47 ans qui présentait un syndrome maniaque, traité concomitamment avec l\u2019électroplexie et Ie 7843 R.Pet chez lequel une amélioration sensible était obtenue, est décédé quelques minutes après un traitement électroplexique.La médication avait été cessée 72 heures auparavant.Dans ce cas, l\u2019autopsie n\u2019a rien révélé de particulier.L'hypothèse d\u2019une luxation ou fracture de l\u2019atlas-axis a été soulevée et dans l\u2019éventualité nous paraît plausible.Conclusion : Ce nouvel agent thérapeutique nous apparaît le plus puissant neuroleptique que nous ayons connu dans les affections aiguës soient maniaques, schizophréniques, bouffées délirantes, etc.D'autre part, son emploi en cures répétées ou en cures prolongées dans les schizophrénies mérite, nous croyons, un essai prolongé.De plus, l\u2019association avec d\u2019autres neuroleptiques et à doses minimes semble donner des résultats très intéressants dans les cas où les autres médications ont failli.Nous nous demandons s\u2019il est absolument nécessaire d\u2019obtenir les réactions extrapyramidales dramatiques.Il semble que dans les cas de grande agitation, où la méthode intramusculaire est employée et où les symptômes extrapyramidaux sont peu marqués, les résultats sont très bons.Par contre, dans les schizophrénies, il nous semble que plus le syndrome extrapyramidal est important, meilleure est I\u2019éméliora- tion.De toute façon, cette médication ne présente pas de complications sérieuses, ni de toxicité importante et sa manipulation est facile.Cependant, son emploi n\u2019est pas à conseiller dans les cures ambulantes.Comme avec les autres neuroleptiques nous avons l\u2019impression que c\u2019est le temps, l\u2019expérience de la manipulation de la médication qui nous indiqueront la marche à suivre dans cette thérapie.REMERCIEMENTS Les auteurs, remercient les infirmières Doyle, Lettre et Tremblay qui se sont occupées de l\u2019administration de la médication et sans lesquelles, la compilation des résultats aurait été impossible. 576 Lava\u2026 MÉpicaL Décembre 1961 10.11.12.13.14.BIBLIOGRAPHIE .BrzEzickI, E., Étude clinique comparative des nouveaux psycholeptiques, Ann.méd.-psych., 2 : 825-830, (déc.) 1960.CoirAULT, R., GiraRD, V., JARRET, R.et Rouirr, J., Nouvelle conception thérapeutique en psychiatrie : Le chimio-choc sans perte de conscience avec le 7843 R.P., Ann.méd.-psych., 1 : 160, 1959.CoiraurT, R., Girarp, V., JARRET, R., et Rourr, J., Le chimio-choc au 7843 R.P.(Di-méthyl-sylfamido-3-« N-méthylpipérazinil-propyl-»-10-phénothiazine), Ann.méd.- psych., 2 : 45-72, (Juin) 1959.DeLay, H., DeENIKER, P., RoPERT, R., BARANDE, R., et EurieurT, M., Effets psychiques de la nouvelle phénothiazine sulfamidée (7843 R.P.) 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PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES ENDOPHTALMIES * par Michel NEVEU assistant dans le Service d\u2019ophtalmologie de l'Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières En ophtalmologie, l\u2019apparition d\u2019une endophtalmie aiguë à la suite d\u2019une intervention chirurgicale est une complication des plus désastreuses.I! faut se souvenir, en effet, que le tissu noble rétinien n\u2019offre aucune résistance à l\u2019infection et ne se régénére jamais.De plus, l\u2019humeur vitrée, contenue dans le vase clos du globe oculaire, constitue un milieu de culture idéal pour tout agent pathogène.Et il est difficile aux agents antibactériens de pénétrer à cet endroit à cause de la barrière du corps ciliaire imperméable aux grosses molécules.L\u2019endophtalmie est une complication heureusement assez rare en chirurgie oculaire, mais son apparition est le prélude d\u2019un désastre presque à coup sûr.Les premiers signes sont hâtifs, apparaissant de 12 à 36 heures après l\u2019intervention.C\u2019est tout d\u2019abord d\u2019une douleur assez forte dont se plaint l\u2019opéré et à l\u2019ablation du pansement nous sommes frappés par un chémosis palpébral.Quand les paupières sont ouvertes, toujours avec beaucoup de difficulté, on voit du pus fuser des culs-de-sac conjonctivaux et une congestion extrême de la conjonctive.La cornée est blanchâtre * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 2 novembre 1961. Décembre 1961 LavaL MEbpicaL 579 et on y observe souvent du pus stagnant a travers les lévres de la plaie opératoire.ÉTIOLOGIE En 1945, Dunnington et Locatcher-Khorazo (4), de New-York, ont fait une étude poussée et étendue des cultures prises avant l\u2019opération chez tous les patients admis pour extraction de la cataracte pendant une période de huit ans.Ces auteurs ont confirmé la présence de staphylocoques dorés pathogènes chez 11 patients qui ont subséquemment fait des endophtalmies.D\u2019après ce travail, le staphylocoque doré est probablement le microorganisme le plus souvent en cause dans les infections postopératoires.Cependant d\u2019autres coccus Gram-positif ne sont pas à dédaigner, tels le pneumocoque et le streptocoque.Les infections a pneumocoques sont souvent la conséquence directe d\u2019un sac lacrymal infecté.Et si maintenant les infections à pneumocoques sont si rares, c\u2019est que l\u2019oculiste d\u2019aujourd\u2019hui ne manque jamais de vérifter l\u2019état des voies lacrymales avant toute intervention intra-oculaire.Les bacilles Gram-positif sporules, le Bacillus Subtilis et le Bacillus Welchit ne sont que rarement en cause ; dans le cas contraire, 1l s\u2019agit toujours des suites d\u2019une plaie traumatique perforante.Les bacilles Gram-négatif, en général, ne jouent qu\u2019un rôle douteux dans l\u2019étiologie de l\u2019endophtalmie.Le pyocyanique est cependant un bacille pathogène virulent et cet organisme provient ordinairement d\u2019une solution contaminée.Jusqu\u2019à récemment les autres bacilles Gram- négatif n\u2019étaient pas impliqués dans l\u2019étiologie des infections postopératoires.Cependant Callahan (1), en 1953, dans une revue de 1653 cas avec cultures pré-opératoires a constaté cinq cas d\u2019endophtal- mie et dans quatre d\u2019entre eux 1l a retrouvé du Bacillus proteus dans la culture préopératoire.PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT Les agents spécifiques du traitement sont les sulfamidés et les antibiotiques.Les agents non spécifiques comprennent les mydriatiques, la chaleur, le choc anaphylactique et les corticostéroïdes.Les sulfamidés, dans la période de 1938 à 1941, furent une grande source d\u2019espoir et les @) 580 Lavar MÉpicaL Décembre 1961 travaux de laboratoire du temps montrèrent que ces agents en général offraient un bon pouvoir de pénétration dans les milieux internes de l\u2019œil, à une concentration qui pouvait atteindre sensiblement la moitié de la concentration sanguine.La pénicilline, par contre, n\u2019a qu\u2019un très faible pouvoir de pénétration intra-oculaire à cause de la dimension de sa molécule et, aussi, parce que celle-ci se trouve en grande partie liée aux protéines sériques.La pénicilline, si elle doit être employée, ne peut l\u2019être que par injection sous- conjonctivale, intravitréenne ou encore par le moyen de l\u2019iontophorèse.Les deux dernières voies présentent de gros inconvénients.Le chloramphénico! possède l\u2019avantage d\u2019avoir un très haut taux d\u2019absorption dans le sang à partir du tractus gastro-intestinal.Il possède aussi le pouvoir de pénétrer très facilement du sang dans l\u2019humeur aqueuse.Léopold (6) en recommande fortement l\u2019usage non seulement dans le traitement d\u2019une infection en pleine activité, mais encore comme mesure préventive.Les antibiotiques à spectre moyen, l\u2019érythromycine en particulier, ont été étudiés par Ormsby, de Toronto, et ses associés (8).Dans une étude comparative des sensibilités sur des souches de staphylocoques dorés, toutes ces souches furent sensibles à un microgramme du médicament et 94,5 pour cent réagissaient avec une concentration de 0,50 micro- gramme.De plus l\u2019érythromycine est rapidement absorbée par le tractus gastro-intestinal et donne de bonnes concentrations thérapeutiques, même administrée par voie orale (6).Comme nous l\u2019avons vu plus haut, la possibilité d\u2019une infection par le protéus est à craindre.Il faut donc agir en conséquence.On a rapporté que le sulfisoxazole (Gantrisin) donnait de bons résultats dans les infections urinaires causées par le protéus.De plus Ormsby et ses associés (3) ont trouvé que 70 pour cent de leurs souches de protéus ont été inhibées par des concentrations de Gantrisin égale à celles qui peuvent être obtenues dans l\u2019humeur aqueuse.TRAITEMENT DES INFECTIONS INTRA-OCULAIRES POSTOPÉRATOIRES Devant une infection postopératoire intra-oculaire l\u2019agent en cause ne peut pas toujours être rapidement mis en évidence.Nous savons Décembre 1961 Lavar.MÉDicaL 581 que nous pouvons avoir affaire soit à un coccus Gram-positif ou un bacille Gram-négatif.Les antibiotiques de choix contre les coccus Gram- positif sont la pénicilline et \u2019érythromycine.A la lumière des travaux expérimentaux, le traitement de l\u2019endo- phtalmie devrait comporter un million d\u2019unités de pénicilline dans 0,5 cm3 de soluté par voie sous conjonctivale une à deux fois par jour ; de l\u2019érythromycine par voie orale (500 mg) aux six heures de même que l\u2019application d\u2019une pommade d\u2019érythromycine dans l\u2019œil aux deux heures.On peut même associer au besoin le chloramphéricol (1,0 g aux six heures).En plus des antibiotiques nous employons le sulfrsoxazole par voie orale à la dose de 1,0 g aux six heures pour prévenir la possibilité d\u2019une infection à protéus.L\u2019emploi de la cortisone et de ses dérivés diminue la perméabilité de la barrière sang-humeur aqueuse dans un œil en état d\u2019inflammation (2).II semble donc que l\u2019emploi de ces substances offre peu d\u2019avantage avant le troisième jour, mais alors l'ACTH ou les corticostéroides seront d\u2019un grand secours dans le contrôle des réactions inflammatoires.ÉTUDE CLINIQUE Notre étude clinique nous a entrainé à faire la revision des dossiers de 1 226 cas consécutifs d\u2019interventions intra-oculaires accomplies dans le département d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital Général de Toronto pendant la période de 1954 à 1957, dont 819 extractions de cataractes, 151 opérations antiglaucomateuses, 119 réparations de décollement de la rétine et 87 extractions de corps étranger intra-oculaire.Les soixante autres dossiers représentent diverses autres interventions.Dans ces cas, nous avons relevé dix cas d\u2019endophtalmie postopératoire, soit une incidence de 0,81 pour cent.Sept de ces infections survinrent après une extraction de cataracte, deux à la suite d\u2019une extraction de corps étranger intra-oculaire et la dernière après une résection sclérale pour un décollement de la rétine.Tous ces patients reçurent le traitement de routine tel que décrit plus haut dès les premiers signes d\u2019apparition d\u2019une infection postopératoire.Aucun de ces patients n\u2019avait reçu de traitement préventif préopératoire. 582 Lavar MépicaL Décembre 1961 Le traitement a consisté pour tous les cas dans l\u2019administration par voie orale d\u2019érythromycine et de Gantrisin et, de plus, par l\u2019addition dans quatre cas, de pénicilline sous-conjonctivale, d\u2019ACTH intraveineux (trois cas), de chloromycétine (quatre cas) et, dans un cas, d\u2019un choc aux antigènes typhiques intraveineux.Comme résultat, quatre de ces yeux durent être enlevés par énucléation ou éviscération, un autre fut conservé sans perception de la lumière, quatre furent conservés sans vision utile et un seul a récupéré une vision de l\u2019ordre de 20/100 après correction.Ce qui sert bien à démontrer l\u2019extrême sévérité de ces infections et la crainte légitime de l\u2019oculiste devant ce fléau.PRÉVENTION DE ROUTINE De juillet 1957 à juillet 1958, tous les patients admis pour intervention intra-oculaire dans le département d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital Général de Toronto reçurent 500 mg d\u2019érythromycine et un g de Gan- trisin aux six heures à partir de la veille de l\u2019intervention jusqu\u2019à 48 heures après l\u2019opération.Cette technique fut appliquée pour 426 patients dont les opérations se divisent ainsi : 288 cataractes, 68 opérations antiglaucomateuses, 41 décollements de la rétine, 32 greffes de la cornée et 29 interventions diverses.De tous ces cas, il n\u2019y eut qu\u2019un seul cas d\u2019endophtalmie et celui-ci survint très tardivement, soit huit jours après l\u2019extraction d\u2019un corps étranger intra-oculaire.Ce qui ne nous donne certainement pas l\u2019image classique de l\u2019endophtalmie postopératoire.Cependant, nous devons tout de même Inclure ce cas dans cette série.De tout ceci on peut conclure que le traitement de l\u2019endophtalmie quelque énergique qu\u2019il soit ne peut donner que de piètres résultats.Quoique, dans le département d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital Saint-Joseph depuis août 1958, nous ayons eu connaissance de deux cas d\u2019infection intra-oculaire après une extraction de cataracte, avec le traitement les deux yeux furent sauvés.Un de ces patients a une vision de l\u2019ordre de 20/60 malgré une membrane secondaire assez dense et l\u2019autre patient que nous avons revu la semaine dernière présente aujourd\u2019hui un œil très net avec une vision d\u2019environ 20/40. Décembre 1961 LavaL MeEpicaL 583 Tout de méme, nous croyons essentiel de concentrer nos efforts pour pratiquer dans ces cas une médecine préventive plutôt que curative.Ce fut le but de cette étude clinique d\u2019essayer de trouver une technique pratique pour atteindre cette fin.Ce travail fut fait sous le patronage du docteur À.J.Elliot, chef du Service d\u2019opthalmologie de l\u2019Hôpital Général de Toronto, de même qu\u2019avec la collaboration du docteur H.S.Ormsby de ce même département.BIBLIOGRAPHIE 1.CALLAHAN, Â., Effect of sulfonamides and antibiotics on panophthalmitis after cataract extraction, A:ch.Ophth., 49 : 212, 1953.2.Cook, C., et MacDonaLp, R.K., Effect of cortisone on the permeability of the blood aqueous barrier to fluorescein, Brit.J.Ophth., 35 : 730, 1951.3.Crass, A.M., FieLping, I.L., et OrMsBy, H.L., Bacillus proteus endophthalmitis, Am.J.Ophth., 43 : 86, 1957.4.DuUNNINGTON, J.H,, et LoCATCHER-KHORazo, D., Value of cultures before operation for cataract, Arch.Ophth., 34 : 215, 1945.5.Harripay, J.A.et Ormssy, H.L., Carbomycin in ocular infections, Am.J.Optb.39 : 51, 1955.6.LeoroLp, I.H., Surgery of ocular trauma, Arch.Ophth., 48 : 738, 1952.7.Nas, K., HarLreT, J.W., et LEoPorn, I.H., Observations on the ocular effects of erythromycin, Am.J.Ophth., 39 : 395, 1955.8.QUERENGESSER, E.I., et Ormssy, H.L., Ocular penetration of erythromycin, Canad.M.A.J., 72: 200, 1955, LES DIFFICULTÉS ÉTIOLOGIQUES DES MALADIES ALLERGIQUES * par Jean-Paul BEAUDET chef du Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières Les maladies dites allergiques prennent, nul ne l\u2019ignore, une place de plus en plus prépondérante dans la somme des affections qui affligent l\u2019humanité.Il y a 25 ans, on en parlait très peu et les rares communications ne les effleuraient qu\u2019à peine.Encore maintenant, elles demeurent un phénomène toujours un peu étrange que les gens comprennent mal et que plusieurs médecins aiment mieux ne pas trop toucher.SI ces maladies restent un peu dans le cadre du phantasme, si elles piquent de plus en plus notre attention, il faut bien reconnaître que les données étiologiques à leur sujet sont encore plus mal connues.Quand le praticien se trouve en face de l\u2019une ou l\u2019autre de ces affections, sauf peut-être devant la rhinite vasomotrice saisonnière, il se retrouve en quelque sorte désarmé si non au point de vue thérapeutique immédiat palliatif, surtout au point de vue nosologique.Et pourtant, 1l faut bien reconnaître que ces affections existent, qu\u2019elles se multiplient et qu\u2019il faut les traiter comme les autres maladies, II est toujours difficile de guérir une maladie dont on ignore la cause, et dans ce domaine comme dans tout autre, il faut essayer de bannir \u2019empirisme.Nous sommes donc en présence de maladies véritables qu\u2019il faut d\u2019abord diagnostiquer avec la plus grande certitude et, ensuite, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 2 novembre 1961. Décembre 1961 Lava\u2026 MÉDicAL 585 chercher les causes qui les engendrent.L'étude de ces causes, la recherche des allergènes qui les ont fait naître, voilà le grand problème auquel les allergistes et les praticiens doivent s'attaquer.Dans les premières années, où on a commencé à vouloir guérir les maladies allergiques, on a cru que les scarifications et les intradermo- réactions résoudraient d\u2019elles seules le problème.On ne parlait que d\u2019épreuves allergiques, on scarifiait la peau du malade avec une générosité qui, malheureusement, ne donnait pas toujours des résultats et, souvent, ne résolvait pas l\u2019énigme.Nous nous rappellons un clinicien qui en présence de ces maladies faisait un assez bref questionnaire et scarifiait d\u2019emblée ses patients.Dans les milieux universitaires et hospitaliers où 1l évoluait, on l\u2019avait surnommé le docteur Scrabtman.Nous n\u2019ambitionnerions pas un tel titre.Pour faire un bon diagnostic des maladies allergiques 1l faut infiniment plus que cela et les épreuves allergiques ne doivent être qu\u2019un complément pour confirmer de trop rares cas ; la cause de ces maladies toujours encore du domaine de l\u2019incertain.Nous croyons que pour établir la cause de ces maladies qui sont le triste apanage de plus en plus de malheureux, 1l faut se comporter comme un véritable détective.II serait bien facile d\u2019y arriver si tous nous pouvions nous en tirer avec les procédés de Sherlock Holmes.Mais Sherlock Holmes demeure toujours dans le domaine de la fiction et nous avons à traiter de réalités.Nous devons donc faire de notre mieux et tenter la recherche avec peut-être moins de subtilité mais plus de sécurité.En face de ces maladies, on doit d\u2019abord bien les reconnaître, chercher à en percer les causes et le moment d\u2019apparition.L\u2019interrogatoire du patient prend alors toute son importance et c\u2019est cela qui fait le bon allergiste, le bon praticien.Fureter partout c\u2019est la règle et aucun détail ne doit être laissé sans vérification.I! est quasi nécessaire d\u2019user de sa matière grise comme l\u2019Hercule Poirot d\u2019Agatha Christie ou, encore, des déductions qui nous étonnent d\u2019Ellery Queen.Tous les jours, des malades se présentent à nous souffrant de ces maladies dites allergiques.De grâce, n\u2019allons pas demander le secret de tout le mal, à des épreuves allergiques qui sont décevantes et 586 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1961 souvent trompeuses.Ils font caresser à nos patients l\u2019espoir d\u2019une cure définitive et merveilleuse.Ne brûlons pas les étapes de la vraie recherche étiologique, nous risquons de faire fausse route et d\u2019éloigner le client désabusé.Les épreuves dites allergiques ne doivent pas être comme le radioclaste des pas trop anciens et de beaucoup de contemporains qui donnent au patient l\u2019illusion tout court et qui veulent être du domaine du merveilleux.Un praticien vraiment digne de ce titre doit avoir la for et encore plus d\u2019imagination.L\u2019étape première et absolument nécessaire est le questionnaire qui sera minutieux à l\u2019extrême.Il faut faire revenir les patients, les requestionner avec un soin toujours plus grand et, alors, nous aurons la chance de trouver le joint, la clef qui mènera à la guérison de notre malade.Plus on s\u2019occupe de maladies allergiques, plus on demeure inquisiteur.Pour certaines de ces maladies, l\u2019apparition des symptômes, le moment, le temps où ils se sont présentés, sont un facteur déterminant dans la recherche du diagnostic précis.Pour d\u2019autres de ces maladies, les dermites de contact par exemple, le siège de la dermite vaudra plus à l\u2019œil du clinicien que toute autre épreuve pour en déterminer la cause.Il y a des causes qui sautent aux yeux de tout bon observateur mais 1l en est d\u2019autres qui le laisse sceptique et désempare.Personnellement, nous ne préconisons jamais les épreuves cutanées chez le très jeune enfant.Bien des fois leur peau donnera des signes positifs à des multitudes de réactions et, pourtant, la positivité de ces réactions est bien peu souvent la cause de la maladie qui nous préoccupe.De même, bien des fois des muqueuses comme le nez et les bronches sont infiniment plus sensibles que le revêtement cutané et les épreuves ne donneront rien de probant, alors que certainement il y a quelque chose que le patient ne tolère pas.Dans les cas de migraine allergique par exemple, les épreuves allergiques ne révéleront rien qui vaille alors que la leucocytose faite avant et après l\u2019ingestion des aliments nous orientera beaucoup mieux vers le diagnostic étiologique.Tout le monde médical sait que plusieurs maladies allergiques sont du domaine psychotique et qu\u2019alors des épreuves cutanées sont nécessa1- Décembre 1961 Lavar MÉDicaAL 587 rement infructueuses.I[ n\u2019y a pas toujours de mystère dans les maladies allergiques, il y a bien souvent de la part de l\u2019allergiste et du praticien des incompréhensions ou encore des inaptitudes à résoudre ces présumés mystères.Il n\u2019y a pas de honte pour le médecin à reconnaître son incapacité temporaire.L\u2019étude du cas, plusieurs fois renouvelée, l\u2019aidera à retrouver la clef qui lui permettra d\u2019éclaireir ces problèmes complexes au possible.Pour notre part, dans de nombreux cas, nous n\u2019hésitons pas à reconnaître que nous sommes perdu, quitte à redemander au patient de revenir à la consultation aussi longtemps que nous n\u2019aurons pas trouvé le fil d\u2019Ariane qui nous permettra de soulager celui qui s\u2019est confié à nous dans l\u2019espoir d\u2019une guérison.Nous estimons qu\u2019il est de notre devoir de lui donner confiance en la guérison de ses ennuis, mais non immédiatement.Nous avouons bien franchement que bien des fois nous restons désemparé devant le diagnostic causal des cas d\u2019allergie que nous avons à traiter.Nous le répétons encore, ce sont des maladies qui ne sont pas assez connues et nous avons la conscience tranquille même si nous ne guérissons pas notre patient, à la condition, toutefois, d\u2019avoir poussé l\u2019interrogatoire à fond et n\u2019avoir omis aucune hypothèse de diagnostic causal.L'origine du cancer sous toutes ses formes demeure encore inconnue ou presque ; il en est de même des maladies arthritiques chroniques.Personne ne s\u2019aventurera à dire qu\u2019un jour ces maladies ne seront pas mieux connues.L\u2019avenir est à ceux qui cherchent et qui finiront par découvrir.De même dans les maladies allergiques 1l reste beaucoup d\u2019inconnu, mais Il viendra certainement un Jour ou tout le monde verra clair dans l\u2019étiologie de ces maladies.D'ici là, 11 reste que nous devons chercher, déduire sans relâche, mais le problème moins que jamais n\u2019est résolu par des épreuves allergiques siintensifiées et si multipliées qu\u2019elles puissent être.Nous pourrions citer de milliers de cas où la guérison s\u2019est faite presque seule sans l'intervention du médecin et nous sommes assuré que pour vous le même phénomène étrange vous a bien souvent étonné. LES DIX ANS DE L\u2019ÉCOLE DE TECHNOLOGIE MÉDICALE par Charles-Marie BOISSONNAULT Le vingt-huit octobre dernier, l\u2019École de technologie médicale de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval célébrait le dixième anniversaire de sa fondation.Née grâce à l\u2019mitiative et à l\u2019énergie du docteur Rosaire Gingras, alors secrétaire de la Faculté de médecine et directeur d\u2019une enquête gouvernementale sur la maladie, conduite dans tout le Canada, cette nouvelle institution répondait à un besoin de plus en plus pressant.« L\u2019expansion rapide des Services de laboratoires hospitaliers, affirmait le professeur Gingras, exige un personnel de plus en plus nombreux et, évidemment, de plus en plus compétent.Déjà, on peut prévoir que la demande ne pourra que s\u2019accroître au cours des prochaines années et, comme les techniciens de laboratoire, ajou- tait-il, sont souvent appelés à assumer des responsabilités importantes et graves, très graves, en vue de l\u2019élaboration du diagnostic médical et du contrôle de la thérapeutique, leur formation ne saurait être laissée au hasard.» Les autorités de l\u2019université Laval, l\u2019exécutif et le conseil de la Faculté de médecine, tour à tour, acceptent le projet, et le six décembre 1951 a lieu la première réunion du bureau de direction de ce que l\u2019on appelle alors le bureau de direction du Service de technologie médicale de l\u2019université Laval, bureau qui se compose de l\u2019abbé Robert Dolbec, plus tard M8 Dolbec, secrétaire général de l\u2019université, du docteur Décembre 1961 Lavar MÉpicaL 589 Rosaire Gingras, directeur du Service, du docteur Georges-Albert Ber- geron, directeur adjoint, du docteur Henri Marcoux et de mademoiselle Louise Blais.Dès le début d'octobre 1951, cependant, les cours étaient commencés.Un programme d\u2019études, préparé en collaboration par quelques professeurs de la Faculté, avait été soumis à tous les hommes de laboratoire.On avait déjà reçu plus de cent cinquante demandes d\u2019admission.Un examen réduisit à trente-sept le nombre des candidats.Le cours de technologie médicale dure deux ans.La première est consacrée à l\u2019enseignement théorique et pratique.En 1951, les professeurs sont les docteurs Jean-Marie Loiselle (mathématiques), Georges Hall (physique), Roger Gaudry (chimie), Rosaire Gingras et ses assistants (biochimie), Henri Marcoux (chimie clinique), Pierre Jobin (anatomie), Louis-Paul Dugal et Édouard Pagé (physiologie), Gustave Bourbeau (bibliographie), Jean-Marie Delâge (hématologie), Georges- Albert Bergeron (statistiques), Mlle I ouise Blais (anglais) et M.Jean Bergeron (dessin).Grâce au plan fédéral-provincial, le Service disposait d\u2019un budget suffisant pour défrayer le coût de l\u2019ensergnement et de l\u2019administration, l\u2019achat de l\u2019outillage nécessaire et des produits chimiques indispensables.Des bourses d\u2019études sont accordées aux étudiants et étudiantes à condition «qu\u2019ils s\u2019engagent, leurs études terminées, à servir la collectivité dans les hôpitaux pour une période équivalente à celle de la durée de la bourse ».Il ne suffit pas de fonder une école : 1l faut que les titres qu\u2019elle décerne à ses diplômés soient reconnus officiellement.À cette fin, le conseil confie au docteur Bergeron la mission de préparer un projet d\u2019examens périodiques et de rencontrer les autorités spécialisées en la matière : institutions ou sociétés.Sur proposition du docteur Henri Marcoux, le docteur Bergeron se rend à Hamilton en vue de discuter de la reconnaissance des diplômés de l\u2019école par la Société canadienne de technologie.A cette même séance du six décembre 1951, on discute du roulement des étudiants dans les hôpitaux et les membres du conseil, dit le procès-verbal, « s\u2019accordent pour reconnaître les principes suivants : 590 LavaL MEbpicaL Décembre 1961 1.Il sera préférable que les étudiants roulent dans les différents hôpitaux plutôt que d\u2019être affectés pendant toute une année dans la même institution ; 2.Il sera loisible à la direction d\u2019affecter les étudiants, non seulement dans les hôpitaux universitaires, mais dans tous les centres où se trouve un chef de laboratoire dont la compétence est officiellement reconnue ; 3.À cette fin, les laboratoires de la Faculté seront considérés comme l\u2019extension des laboratoires hospitaliers.Le premier mars 1952, la Société canadienne des technologistes de laboratoire reconnait officiellement l\u2019École de technologie de Laval.Cette reconnaissance n\u2019empêche pas les autorités de l\u2019École de veiller constamment à l\u2019amélioration des programmes.En 1956, on procède à une revision complète du curriculum.La préparation technique des futurs diplômés fait l\u2019objet d\u2019une étude minutieuse qui aboutit à une augmentation considérable des travaux pratiques.On multiplie les séances de laboratoire : chimie clinique, hématologie, microbiologie, sérologie, histopathologie font l\u2019objet d\u2019exercices pratiques de plus en plus poussés.Ainsi, les bases scientifiques de l\u2019enseignement de la technologie médicale deviennent de plus en plus solides, ce qui permet une formation plus eff.cace des futurs techniciens.Évidemment, il importe que les étudiants en technologie médicale qui viennent de terminer leur première année possèdent, avant que d\u2019entrer dans les hôpitaux, un nombre minimum de techniques usuelles de laboratoire.Pour ce faire, 1l faut qu\u2019ils aient eu l\u2019occasion de pratiquer ces techniques pendant un certain temps dans les laboratoires un1- versitaires d\u2019application pratique.C\u2019est à cette époque, également, que le professeur Rosaire Gingras propose « que les examens de fin de première année constituent un tout sur lequel il ne soit pas nécessaire de revenir.Ces examens, déclare-t- il, comportant une partie écrite et un examen oral ou pratique, II ne semble pas opportun de faire refaire, sur les mêmes matières, un second examen écrit à la fin de la deuxième année.Ainsi, con- clut-il, examen final de deuxième année ne comporterait qu\u2019un examen dans chaque matière et cette épreuve serait essentiellement un examen pratique.» Décembre 1961 Lavar MépicaL 591 C\u2019est encore à cette époque que les autorités de l\u2019École de technologie médicale reprennent des pourparlers pour faire reconnaître les diplômés de l\u2019institution par l\u2019Association médicale canadienne et par le Comité conjoint d\u2019approbation des hôpitaux.A compter de ce moment, les étudiants en technologie médicale suivent le cours de biochimie avec les étudiants en médecine.En outre, on insiste davantage sur l\u2019importance, en physique, de la technique instrumentale.La manipulation et l\u2019entretien des microscopes, des balances, des photomètres et autres appareils en usage dans les laboratoires d\u2019hôpitaux devient une partie importante du cours de physique.Il ne suffit pas d\u2019émettre des diplômes ; 1l faut que les diplômés possèdent vraiment les connaissances dont ces parchemins constituent la preuve.C\u2019est probablement cette vérité qui conduit le professeur Louis Berlinguet à réclamer une formation intensive en chimie et même en physique instrumentale.Pour ce faire, il propose que, dès le début de l\u2019année académique, on consacre trois ou quatre semaines à de telles études.Ainsi, dit-il, les étudiants en technologie médicale qui n\u2019ont fait que très peu de chimie pourront suivre plus facilement les cours de l\u2019École.De son côté, le docteur Gauvreau initiera les étudiants aux techniques ordinaires de la bactériologie.Ils seront également initiés à lhématologie.De plus, un certain nombre de diplômés en technologie médicale, déjà au service de la Faculté, deviendront moniteurs.Enfin, le directeur de l\u2019École insiste sur l\u2019importance de faire le plus tôt possible une sélection raisonnée des candidats à l\u2019étude de la technologie médicale.A ce propos, le docteur Henri Marcoux souligne le rôle du facteur humain : « En plus des résultats chiffrés, dit-il, 11 importe de surveiller le comportement des étudiants dans les laboratoires.II faudrait donc, ajoute-t-il, que, dès les premiers mois, chaque professeur surveille attentivement le rendement de chacun des étudiants ; ainsi, chacun pourrait se prononcer en toute certitude dès la fin du premier semestre.» A la suite de ces délibérations, l\u2019Ecole adopte un nouveau système d\u2019examens périodiques analogue à celui de la Faculté de médecine. 592 LavaL MEbpicaL Décembre 1961 En septembre 1957, la Faculté de médecine s\u2019installe dans un nouvel édifice construit à Sainte-Foy, dans l\u2019enceinte de la Cité universitaire, et l\u2019École de technologie médicale se transporte également dans le nouveau pavillon qui porte le nom du recteur du temps, M8\" Ferdinand Vandry.L\u2019espace ne manquera plus.Les étudiants en technologie auront désormais leur salle de cours et leur laboratoire.Chaque étudiant dispose d\u2019un pupitre et des instruments nécessaires à l\u2019étude des diverses matières que tout technicien de laboratoire hospitalier doit posséder.Le laboratoire de technologie médicale est fait sur le modèle des laboratoires d\u2019hôpitaux.Un personnel compétent y est continuellement à la disposition des étudiants qui, même en dehors des heures de cours, peuvent y poursuivre leurs travaux pratiques.L\u2019un des grands avantages de cette installation de l\u2019École de technologie médicale dans l\u2019édifice de l\u2019École de médecine, c\u2019est que les étudiants peuvent profiter de tous les services de la Faculté et fréquenter les différents laboratoires.Ils ont accès aux locaux du sous-sol : vestiaires, salles de repos, magasin, etc.Les services généraux de la Faculté de médecine, la bibliothèque, le chenil, les services de photographie, les ateliers, le service d\u2019achat, sont à leur disposition.Le rapport de l\u2019année académique 1957-58 de l\u2019École contient un résumé des modifications apportées à cette époque aux règlements des examens.La principale modification, y lit-on, porte sur l\u2019organisation d\u2019examens périodiques qui ont lieu au cours de l\u2019année académique.En principe, les étudiants subissent un examen périodique pour un équivalent de quinze heures de cours théoriques ou de trente heures de travaux pratiques en chacune des matières au programme.Cependant, il n\u2019y a pas plus de trois examens périodiques par matière et par semestre.A Ja fin de l\u2019année, l\u2019ensemble des examens périodiques compte pour la moitié des points de l\u2019examen final écrit.Ces examens périodiques constituent un excellent stimulant pour le travail des étudiants et, de plus, fournissent à l\u2019administration un excellent barème du rendement académique.Dès la fin du premier semestre, il est possible de juger de la valeur des candidats admis et Décembre 1961 LavaL MEbpicaL 593 d\u2019exclure de l\u2019École ceux qui, par leur rendement académique, se révèlent incapables de poursuivre leurs études.De plus, on a supprimé les examens écrits qui avaient lieu à la fin de la deuxième année et qui n\u2019étaient en fait qu\u2019une doublure de l\u2019examen écrit déjà subi à la fin de Ja première année.Ainsi, à la fin de cette deuxième année et avant leur graduation, les étudiants subissent des examens oraux et pratiques qui portent principalemnt sur le travail effectué pendant leur stage hospitalier, mais au cours de ces examens, ils doivent faire preuve des connaissances théoriques nécessaires au bon exercice de leur profession.L\u2019annuaire de l\u2019École de technologie médicale contient le texte de x ces règlements.Le curriculum en 1957-58 : Il n\u2019y a pas eu de modification importante du curriculum au cours des dernières années.Il comporte actuellement trois cent cinquante- huit heures de cours théoriques et sept cent soixante-deux heures de travaux pratiques, soit un total de onze cent vingt heures au cours de la première annnée qui commence au début de septembre et se termine à la fin du mois de juin.Les étudiants commencent leur stage dans les hôpitaux au début du mois d\u2019août pour faire une pleine année d\u2019entrai- nement clinique et se présenter aux examens finals de deuxième année dans la seconde moitié du mois d\u2019août.La seule évolution que nous puissions signaler au curriculum est plutôt dans l\u2019esprit de l\u2019enseignement que dans la lettre de la description des cours.De plus en plus, les professeurs s\u2019efforcent de donner un enseignement théorique orienté vers les besoins particuliers de techniciens de laboratoire et un enseignement pratique intensif qui rende le candidat apte à se montrer déjà utile lorsqu\u2019il se présente dans les laboratoires des hôpitaux pour y faire son stage de deuxième année.Comité d\u2019admission : Le nombre toujours croissant de candidats à l\u2019étude de Ia technologie médicale a nécessité une revision complète des modalités et du système d\u2019admission.En effet, au cours de l\u2019année, académique 1957-58, il a fallu vérifier et classer plus de cent demandes formelles d\u2019admission pour la prochaine année académique 1958-1959, pour n\u2019en retenir que 594 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1961 quarante-deux, ce qui constitue le nombre maximum d\u2019étudiants que l\u2019École accepte actuellement en première année.L\u2019étude de chaque candidature comporte d\u2019abord une étude sérieuse du dossier scolaire de l\u2019étudiant, qui doit fournir un rapport détaillé des notes obtenues au cours de ses trois dernières années d\u2019étude, et une entrevue personnelle pendant laquelle, en plus de compléter les informations qui sont fournies par le dossier du candidat, l\u2019École cherche à apprécier ses aptitudes à l\u2019étude de la technologie médicale, sa motivation, son état de santé et sa personnalité.L\u2019examen d\u2019admission porte sur quatre sujets, à savoir : le français, l\u2019anglais (épreuve supprimée en 1959), les mathématiques et les connaissances scientifiques et biologiques.Cet examen d\u2019admission s\u2019est avéré très utile.Il a déjà fourni de précieuses informations, d\u2019autant plus que les candidats viennent d\u2019écoles et de collèges divers, dont il n\u2019est pas toujours facile d\u2019apprécier de façon comparative les normes académiques.L\u2019examen de français, d\u2019anglais et de mathématiques se fait selon les programmes réguliers de l\u2019enseignement de ces disciplines dans les institutions fréquentées par les étudiants qui se portent candidats ; quant à l\u2019examen particulier de science et de biologie, 1l sert surtout à juger de la culture générale et de la curiosité intellectuelle du candidat.Enfin, dans le choix définitif qui dépend évidemment de l\u2019examen d\u2019admission, on tient compte des besoins des diverses régions de la province : un candidat qui habite dans une région où le besoin de techniciens médicaux se manifeste d\u2019une façon aiguë a priorité sur un candidat appartenant à une région mieux pourvue.« Nous avons dû recourir à ce dernier correctif dans la sélection de nos étudiants parce que, écrit le professeur Bergeron, la plupart de nos candidats sont des jeunes filles qui hésitent beaucoup à aller travailler dans une ville quelque peu distante de leur foyer, chacune espérant trouver un emploi tout près de chez elle.» De tout ceci, il ressort que les directeurs de l\u2019École de technologie médicale font l\u2019impossible pour sans cesse améliorer les cours et perfectionner leur système d\u2019enseignement.C\u2019est qu\u2019ils entendent suivre l\u2019évolution rapide des sciencess et tenir l\u2019enseignement au niveau des besoins de l\u2019heure. Décembre 1961 LavaL MEbpicaL 595 A cet égard, on ne saurait trouver un témoignage plus probant que la grande réunion spéciale tenue le vingt-sept avril 1959 par le bureau de direction de l\u2019École avec les autorités hospitalières qui reçoivent des stagiaires et le corps professoral de cette institution.L'importance et la qualité des spécialistes présents exigent que l\u2019histoire conserve leurs noms.Voici donc une liste complète de ceux qui prirent part à ces délibérations mémorables présidées par le directeur de l\u2019École, le professeur Rosaire Gingras : MM.les docteurs : G.-A.BERGERON, secrétaire ; H.Marcoux, directeur ; A.Potvin, professeur ; MMe G.MARCHAND, registraire.Les délégués de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise : D' Hector TURCOTTE, directeur du laboratoire ; Dr Jacques BouLay, hématologiste ; S* YvEs-DE-JESus, s.f.a., hospitaliére en chef ; S' RAYMOND-MARIE, s.f.a., technicienne en chef ; ST SAINT-PHILIPPE, s.f.a., technicienne en pathologie.Les délégués de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement : Dr J.-M.DeLAGE, hématologiste ; D' Guy NADEaU, chimiste ; DF Léo GAUVREAU, bactériologiste ; S' SAINTE-FABIENNE, directrice des départements ; S' MARGUERITE-DU-SAINT-SACREMENT, technicienne ; S' SAINTE-MoNicCA, technicienne.Les délégués de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec : D' Victor RApoux, directeur médical ; S' SAINT-PAUL-DE-LA-CroIX, hospitalière ; ST MARIE-DES-OLIVIERS, technicienne ; S' SAINT-MAURICE, technicienne.Les délégués de Hopital de I Enfant-Jésus : Df Jean Sirois, président du Conseil médical ; S' PIERRE-DE-MIiLAN, directrice du laboratoire ; S' MARGUERITE-DU-SAINT-SACREMENT, technicienne.Les délégués de l\u2019Hôpital Laval : D' Maurice Grroux, chef des laboratoires ; S' SAINTE-ALIDA, économe ; S' SAINTE-AURÉLA, assistante-directrice du laboratoire.3) 596 LavAaL.MÉDicAL Décembre 1961 Les délégués de la Crèche Saint-Vincent de Paul : S' SAINTE-MARTHE-DE-FRANCE, directrice du laboratoire ; ST M.-DE-SAINTE-Foy, directrice de hôpital.Le délégué de l'Hôpital Sainte-Foy : D' R.BELCOURT, directeur du laboratoire.Le délégué de la Clinique Roy-Rousseau : D' C.-Auguste PArNcHAUD, chef du laboratoire.Les délégués de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi : D' Wilfrid LACHANCE, directeur du laboratoire ; S' SAINTE-FRANÇOISE-ROMAINE, officière ; ST MARIE-DE-LA-PRÉSENTATION, officière.Les délégués de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal : S' VERNEREY, r.h.j.s., technicienne ; S\" H.LALONDE, directrice du laboratoire ; S' E.Davis, économe.La déléguée de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Jérôme : S' Jeanne SENAY, directrice du laboratoire.Les délégués de l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières : D\" Georges GROULX, directeur du laboratoire ; S' TÉLESPHORE-MARIE, directrice du Nursing ; S' HÉLÈNE-M ARGUERITE, technicienne.Les délégués de l\u2019Hôpital Sainte-Croix, Drummondville : ST Rose GAUTHIER, directrice du laboratoire ; S' Yvette DELOTTINVILLE, hospitalière.Le délégué de l\u2019Hôtel-Dieu de Sherbrooke : D' René VANASSE, directeur du laboratoire.Après neuf ans d\u2019enseignement, déclare le président de l\u2019assemblée, l\u2019heure est venue d\u2019établir des normes propres à compléter la formation des stagiaires et à préciser les conditions matérielles de leur travail.À la suite d\u2019un examen minutieux des différentes possibilités, l\u2019assemblée se rallie à une proposition des docteurs Léo Gauvreau et René Vanasse : l\u2019année d\u2019entraînement pratique sera subdivisée en quatre périodes de trois mois chacune portant tour à tour sur la chimie clinique, la bactério- Décembre 1961 LavaL MEbicaL 597 logie qui comprendra la virelogie et la sérologie, l\u2019hématologie.Six semaines seront ensuite consacrées à l\u2019histo-pathologie et les six derniers sont utilisés selon les directives du directeur du Service ou de la directrice de laboratoire.C\u2019est depuis 1959, d\u2019ailleurs, que l\u2019année d'entraînement pratique commence le premier septembre et non plus le premier août.Les autres modifications apportées au programme portaient sur la longueur de l\u2019année académique, les heures de présence au laboratoire, les congés, les absences pour cause de maladie, les lrvrets scolaires et les certificats de stage, les uniformes.Les règlements insérés dans l\u2019annuaire de l\u2019École en sont issus.Le programme des cours étant bien déterminé et adopté, le bureau de direction, toujours soucieux d\u2019améliorer le statut de l\u2019École, se préoccupe, dans les séances subséquentes, d\u2019étudier les voies et moyens par lesquels ses diplômés pourraient accéder à des degrès universitaires.Les degrés strictement universitaires de maîtrise et de doctorat, on le sait, ne sont accessibles qu\u2019aux étudiants qui possèdent déjà un titre de bachelier.La question de la spécialisation fait ensuite l\u2019objet des délibérations et «d\u2019un commun accord, dit le procès-verbal de la séance du vingt- quatre février 1960, on décide de reconnaître comme spécialisations possibles les disciplines suivantes : microbiologie, sérologie, chimie clinique, hématologie et histo-pathologie.» Enfin, dans le rapport académique de l\u2019année 1959-60, Ie secrétaire révèle que la Société canadienne des technologistes de laboratoire a décidé, en juin 1960, « d\u2019admettre comme membres certifiés et ceci sans examen les gradués de l\u2019École de technologie médicale de l\u2019université Laval, sur demande individuelle, jusqu\u2019au 30 décembre 1960.» Ainsi, depuis sa fondation en 1951, l\u2019École de technologie médicale n\u2019a fait que des progrès.Elle a démontré que les titres qu\u2019elle décerne correspondent à une scolarité supérieure.Depuis la première graduation, elle a formé 323 techniciens de laboratoire dont 267 jeunes filles, 21 religieuses et 35 garçons L\u2019expansion de plus en plus rapide des Services de laboratoires hospitaliers exige un personnel de plus en plus nombreux et de plus en plus compétent. 598 Lava\u2026 MÉpicaL Décembre 1961 Les cours de l\u2019École de technologie médicale durent deux ans.La première année est consacrée à l\u2019enseignement théorique et aux travaux pratiques qui se font dans les salles de cours et les laboratoires de l\u2019École de médecine.La seconde année est entièrement réservée à l\u2019internat qui se fait dans les laboratoires des hôpitaux désignés et acceptés par l\u2019École de technologie médicale.Cette Institution est actuellement dirigée par un bureau qui se compose du professeur Rosaire Gingras, directeur de l\u2019École et vice-doyen de la Faculté de médecine, du professeur Georges-Albert Bergeron, secrétaire, de madame Georgette Marchand, registraire, et du professeur Henri Marcoux.Font partie du corps professoral les professeurs Gin- gras (biochimie et chimie), Bergeron (anatomie et physiologie), Henri Marcoux (chimie clinique), M.Jean Bergeron (dessin), les professeurs Jean-Marie Delâge (hématologie), Clément Jean (histopathologie), Yvan Chassé (mathématiques, physique et statistiques), André Potvin (microbiologie et sérologie).Le docteur Gingras et madame Georgette Marchand donnent des cours d\u2019éthique professionnelle, le docteur Berge- ron enseigne également l\u2019électrocardiographie et le métabolisme de base.La seconde année (douze mois complets) est entièrement consacrée à un entraînement pratique dans des laboratoires universitaires et hospitaliers.Elle prépare directement à l\u2019examen final.Ces stages sont effectués dans les laboratoires d\u2019hôpitaux universitaires et d\u2019hôpitaux reconnus à cette fin par l\u2019École de technologie médicale, savoir : l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, l\u2019Hôpital Sainte-Foy, l\u2019Hôtel-Dieu Saint- Vallier de Chicoutimi, l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières, l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange et la Clinique Roy-Rousseau, l\u2019Hôpital Laval, l\u2019Hôpital Saint-Luc de Montréal, l\u2019Hôtel-Dieu de Sherbrooke, l\u2019Hôpital Sainte-Croix, de Drum- mondville, lHôtel-Dieu de Montréal et l\u2019Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme.Les stages sont organisés par roulement dans les différents départements des laboratoires hospitaliers.Chaque étudiant a l\u2019avantage, au cours de son année d\u2019entrajnement pratique, de faire des stages en chimie clinique, en microbiologie, en sérologie, en hématologie et en histo-pathologie. Lava\u2026 MépicaL 599 Décembre 1961 Quant aux examens, ils sont soumis au règlement général de l\u2019Un:- versité.Les notes maximums de chaque matiére sont calculées sur une base de un point par heure de cours théorique et de un point par période de deux heures de travaux de laboratoire ou de clinique.Le minimum à conserver dans chaque matière est de la moitié (50 p.c.) de l\u2019ensemble des examens périodiques et de l\u2019examen final écrit, chacun d\u2019eux représentant la moitié de la note finale.L\u2019étudiant doit conserver un minimum de soixante pour cent sur l\u2019ensemble des examens finals écrits de première année pour être promu en seconde année.On peut se reporter à l\u2019annuaire pour en connaître les détails et se rendre compte des ma- tières sur lesquelles portent ces examens.De plus, l\u2019École de technologie médicale organise des cours de spécialisation en biochimie, cytologie exfoliatrice, hématologie, pathologie tissulaire, microbiologie et sérologie (Immunologie).Ces cours débu- tent en septembre et durent deux ans.L\u2019Université confére un diplome en technologie médicale aux candidats qui ont réussi les examens de la première année, ont complété à la satisfaction des directeurs des divers laboratoires leur année de stages et réussi l\u2019examen final en technologie médicale.Le certificat sera conféré avec grande distinction pour ceux qui obtiendront 90% des points à l\u2019examen final, et avec distinction pour ceux qui conserveront 80% des points à l\u2019examen final.L'Université confère des certificats de spécialisation aux détenteurs d\u2019un diplôme de technologie médicale qui, après deux ans de spécialisation, conservent au moins 75% des points sur l\u2019ensemble des épreuves de l\u2019examen de spécialisation.Le certificat de spécialisation sera conféré avec distinction aux candidats qui conserveront 80% des points sur l\u2019ensemble et avec grande distinction aux candidats qui conserveront 90% de leurs points sur l\u2019ensemble.L\u2019enseignement de l\u2019École de technologie médicale se fait à la Faculté de médecine, et dans les laboratoires des hôpitaux universi- taires et des hôpitaux reconnus à cette fin.A la Faculté de médecine, les cours théoriques se donnent dans une salle spécialement aménagée pour l\u2019Ecole de technologie médicale. 600 LavaL MEbpicaL Décembre 1961 Les travaux pratiques se font dans un laboratoire trés moderne, ma- gniliquement équipé et apportant toutes les facilités désirables au point de vue enseignement.Les vastes laboratoires de physiologie et de microbiologie sont également à la disposition des étudiants en technologie médicale pour l\u2019enseignement de ces deux importantes matières.De plus, les étudiants de l\u2019École ont accès à la bibliothèque de la Faculté de médecine ou ils peuvent consulter les ouvrages les plus récents, de même que les nombreuses revues médicales canadiennes, européennes et américaines auxquelles la bibliothèque est abonnée.L\u2019année de stage se fait dans des laboratoires réguliers d\u2019hôpitaux.Tous ces laboratoires sont sous la direction d\u2019un ou même de plusieurs directeurs médicaux, possèdent un personnel entraîné et un matériel des plus modernes.Le roulement des stages permettra à chaque étudiant de fréquenter les différents départements des laboratoires hospitaliers et de se familiariser ainsi avec toutes les techniques de routine exécutées dans les laboratoires d\u2019hôpitaux généraux.De plus, les étudiants peuvent faire des stages dans les laboratoires d\u2019enseignement et de recherche de la Faculté de médecine.Voilà donc ce qu\u2019ont accompli les membres du bureau de direction au cours des dix dernières années qui furent les premières de cette institution éminemment utile à l\u2019essor de la recherche médicale et paramédicale au Canada.C\u2019est avec de bons techniciens que les laboratoires grandissent et se développent, que les chercheurs et les savants peuvent poursuivre de fructueuses recherches et trouver la solution de problèmes importants.De la somme des découvertes médicales et chimiques, physiques et cliniques dépendent le progrès des sciences et la santé des individus et des collectivités.L\u2019École de technologie médicale de la Faculté de médecine apporte à la science canadienne, cana- dienne-française et universelle une collaboration beaucoup plus grande qu\u2019on ne le pense.Déjà, nos savants ont fourni et fournissent aux grands périodiques scientifiques des mémoires intéressants et utiles.La seule découverte de l\u2019insuline ne constitue-t-elle pas une preuve qu\u2019il peut se faire du bon travail de recherche en Amérique britannique du nord. SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L\u2019'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC CAS 32-601 par Jean-Louis BONENFANT et Jean BEAUDOIN rédacteurs Présentation du cas : Patient de 54 ans, admis à l\u2019hôpital pour des paroxysmes de faiblesse, de transpiration, évoluant depuis plus de vingt ans.Les antécédents familiaux ou personnels ne contribuent pas à la compréhension de la présente maladie.A l\u2019âge de 30 ans, sans cause particulière, le patient commence à présenter trois ou quatre heures après avoir mangé un syndrome constitué par de la faiblesse, de la transpiration qui disparait si le patient mange.Progressivement, la symptomatologie s\u2019exagère, au point que le patient doit s\u2019alimenter la nuit.A quelques reprises, au cours de ces épisodes, le patient aurait perdu conscience et aurait présenté des crises convulsives.Depuis une dizaine d\u2019années, le patient est un invalide.À cette symptomatologie qui constitue la raison principale de l\u2019hospitalisation, 1l faut en ajouter une autre, d\u2019apparition plus récente, faite de selles diarrhéiques, alternant avec des périodes de constipation, accompagnées de coliques abdominales.C\u2019est surtout depuis trois mois que ces symptômes sont apparus.Il n\u2019y a apparemment jamais eu de sang 602 Lava\u2026.MÉDiCaL Décembre 1961 dans les selles.L'état général durant cette courte période se serait cependant détérioré : amaigrissement de dix à quinze livres, anorexie, diminution de la résistance physique.Le patient est un gros fumeur depuis toujours ; il n\u2019a jamais fait usage d'alcool de façon exagérée.Depuis un certain nombre d\u2019années, le patient se plaindrait : 1° de toux et d\u2019expectorations blanchâtres, surtout le matin ; 2° de dyspnée surtout expiratoire ; 3° d\u2019infections respiratoires fréquentes ; 4° de petits troubles urinaires : dysurie, nocturie.Examen physique : Poids : 175 livres.T.A.: 150/90.Pouls : 100.Respiration : 18.Température : 100°F.(durant les dix jours qui ont précédé l\u2019intervention).Tête.Hyperhémie conjonctivale.Fond d\u2019œil : congestion veineuse.Artériosclérose I.Cou.Thyroide non palpable.Pas de ganglion.Thorax.Poumons : murmure vésiculaire diminué à gauche.Expansion thoracique diminuée.Petits rales inspiratoires et expiratoires aux deux bases.Cœur : rythme régulier ; les bruits sont difficilement perçus.Abdomen.Foie et rate : non palpables.Dans la fosse iliaque gauche, il existe une masse douloureuse ressemblant à un gros boudin d\u2019environ dix cm de long.Toucher rectal.Hypertrophie prostatique simple II.Les membres supérieurs et inférieurs sont normaux.Examens de laboratoire : Urines.Densité : 1010.Réaction : alcaline.Albumine : 0,35 g %o- Glucose : nil.Pus: 4.Rares globules rouges.Formule sanguine.Hématocrite : 31,5.Hémoglobine : 10 g.C.G.M.H.: 31,8.Globules rouges : 3 680 000.Diamètre : 7,2 u.V.G.M.: 87.C.H.M.: 27.Anisocytose : +.Poïkilocytose : +.Hypochro- mie.Globules blancs : 8 400.Polynucléaires neutrophiles : 82%.Polynucléaires basophiles : 1%.Stab neutrophiles : 2%.Métamyélocy- tes : 1%.Lymphocytes : 12%.Monocytes : 29.rn cis EEE, Décembre 1961 Lavar.MÉDICAL 603 Azotémie.0,27 g %o (0,10 à 0.50).Sédimentations.81 mm après une heure.Glycémie (à jeun) 22 mg % \u2014 58 mg.Cholestérolémie.157 mg %.Protidémae totale.6,4%.Albumine : 4,1 g%.Globulines : 2,3 g %.Phosphatase alcaline.4,88 unités Bodansky.Bicarbonates.30,7 meq/L.Kaliémie.4,8 meq/L.Natrémie.144,9 meq/L.Prothrombinémie.100%.Un examen bactériologique des urines a révélé la présence de colibacilles.L\u2019examen des selles a montré que les graisses et l\u2019amidon étaient bien digérés.La quantité des graisses fécales était normale.Radiologie : Poumons.'Thorax :normal.Cœur et aorte : déroulement aortique exagéré.Poumons : normaux.On note un dépoli et une 1rrégularité de l\u2019hémi-diaphragme gauche.Adhérence pleuro-diaphragmatique possible à cet endroit.Estomac et duodénum.Normaux.Lavement baryté.Injection difficile des segments coliques.On note un rétrécissement de huit cm au niveau du sigmoïde, fait d\u2019un segment contracturé, hachuré et présentant des diverticules.Masse palpable et vive sensibilité à ce niveau.On note également un segment très contracturé au-dessus du cæcum.Image d\u2019une diverticulite et d\u2019une péridiverticulite du sigmoïde.Les autres segments coliques sont d\u2019aspect normal.Électro-cardiogramme.Tachycardie sinusale.Tracé par ailleurs normal.Une intervention chirurgicale est pratiquée.Discussion Docteur C.Laberge : Ce patient de 54 ans se présente avec une double symptomatologie.La principale consiste en des épisodes de faiblesse et de sudation, parfois accompagnés de perte de conscience et de convulsions, à évolution 604 Lavar MÉDicaL Décembre 1961 progressive, survenant de trois à quatre heures après les repas et la nuit.Cette symptomatologie suggère fortement des crises d\u2019hypoglycémie.La seconde se manifeste par de l\u2019amaigrissement, de l\u2019anorexie, des épisodes de diarrhée alternant avec de la constipation accompagnés de coliques abdominales et évoluant depuis trois mois.Nous tenterons de préciser l\u2019étiologie de ces hypoglycémies pour ensuite évaluer la pathologie abdominale et, finalement, énumérer les autres maladies secondaires de ce patient.Dans le diagnostic différentiel des hypoglycémies, nous éliminons celles qui se rattachent au diabète ainsi que celles qui sont rencontrées lors des insuffisances hypophysaires, parce que rien n\u2019attire notre attention de ce côté.Bien que l\u2019hypoglycémie comme seule manifestation d\u2019une insuff- sance surrénalienne ait été rapportée (4), ce phénomène est extrêmement rare et l\u2019absence d\u2019autres symptômes addisoniens, nous permet d\u2019écarter cette hypothèse.Il existe ensuite des hypoglycémies dues à des troubles de l\u2019assimilation du glucose soit par excès, soit par défaut (5).Les hypoglycémies par excès d\u2019assimilation du glucose sont mises de côté, Ie patient n\u2019ayant Jamais subi de chirurgie gastrique.L\u2019hypoglycémie par défaut d\u2019assimilation du glucose à l\u2019intestin prend ici une importance particulière en raison des épisodes de diarrhées et de constipations qui pourraient faire soupçonner un syndrome de malabsorption.L\u2019examen des selles ayant démontré une quantité normale de graisses et d\u2019amidon et une bonne digestion des graisses, nous devons conclure que ces symptômes ne peuvent être la cause d\u2019une hypoglycémie de ce genre.L\u2019extrême rareté et le manque de signes compatibles avec une hypoglycémie par déperdition sucrée au cours du diabète rénal, nous font abandonner cette hypothèse.L\u2019hypoglycémie associée aux mésothéliomes massifs (6) ou aux fibromes et sarcomes (3) offre un point Intéressant, car, vu la symptomatologie récente du patient on pourrait penser à une association de l\u2019hypoglycémie à une tumeur maligne du sigmoïde. Décembre 1961 LavaL MEbpicaL 605 Bien qu\u2019il faille toujours penser à la malignité d\u2019une tumeur sigmoi- dienne à l\u2019âge de 54 ans, il semble bien que la symptomatologie actuelle soit rattachable à une péridiverticulite du sigmoïde.Une température à 100°F., une douleur à la palpation, des coliques, une leucocytose peu élevée avec déviation à gauche, et des images de di- verticulite du côlon ascendant et de péridiverticulite du sigmoïde, nous permettent, selon Welch (8) de faire le diagnostic de péridiverticulite dans les diarrhées alternant avec la constipation.Nous gardons cependant, par prudence, un doute quant à la bénignité de cette affection surtout à cause de l\u2019amaigrissement, de l\u2019anorexie et d\u2019une sédimentation à 81 mm après une heure.Mais, même s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une tumeur maligne, elle ne saurait expliquer une hypoglycémie chronique d\u2019une durée de 20 ans.Ayant abandonné les étiologies plus rares, 1l nous reste maintenant les trois variétés d\u2019hypoglycémies spontanées les plus fréquentes, responsables de 80 pour cent des cas et qui sont par ordre de fréquence : \u2014 l\u2019hypoglycémie par insulinisme fonctionnel ; \u2014 l\u2019hypoglycémie des maladies hépatiques ; \u2014 l\u2019hypoglycémie par hyperinsulinisme organique.L'histoire clinique et l\u2019évolution, ainsi que certaines épreuves de laboratoire permettent habituellement d\u2019arriver assez facilement à un diagnostic.Ces examens sont la glycémie à jeun, sous diète normale et sous restriction prolongée de glucides, les tests de fonctions hépatiques, la courbe d\u2019hyperglycémie provoquée et, parfois, l\u2019épreuve de tolérance à l\u2019insuline (6).L\u2019hyperinsulinisme fonctionnel est la cause la plus fréquente des hypoglycémies spontanées ; 1l est en cause dans 70 pour cent des cas.Relevant d\u2019un trouble psychosomatique, il se rencontre chez des individus anxieux, à prédominance vagale, et son évolution est caractérisée par des rémissions lors de repos ou de vacances et l\u2019absence de convulsions ou de pertes de conscience.La glycémie à jeun est normale, les attaques surviennent de deux à quatre heures après les repas, jamais la nuit.Comme physiopathologie, Conn (3) suggère la possibilité d\u2019une action vagale qui augmenterait la sensibilité des cellules insulino-produc- 606 Lavar MépicaL Décembre 1961 trices du pancréas à une augmentation du taux de glycémie, ce qui amènerait une réponse insulinique anormalement élevée.Cette hyperin- sulinie expliquerait qu\u2019après un début normal de courbe d\u2019hyperglycémie provoquée, la glycémie tomberait rapidement en deux à quatre heures à des taux bas, mais rarement prolongés, sous 40 mg pour cent.GLYCEMIE ME /100cc.220 [ ~.- i >s 200 | ; es F ; > 180 ~ / > , Les .\"| HEPATOGENIQUE 160 | ; y i 140 | ; r { 120 + ! 100 î 80 |.: NORMAL [ ; Ar \\ A FONCTIONNE L so + , A Ne ° .i + \\ \\ / a.Ro / 40 mu \u2018 A % \\, ° À KA, 1ORGANIQUE 20} Now o \u2014t + + 4 A JEUN Ah.21.3h.HEURES Figure 1.\u2014 Diverses courbes de tolérance au glucose dans l\u2019hypoglycémie spontanée, d\u2019après Conn et Seltzer (3).Nous écartons cette étiologie parce que notre patient n\u2019a pas d\u2019état anxieux, qu\u2019il y a eu perte de conscience et convulsions, que la glycémie à jeun est à 22 et 58 mg pour cent et que l\u2019évolution est progressive.L\u2019hypoglycémie hépatogénique (2) se rencontre rarement si on tient compte du nombre élevé de maladies hépatiques en clinique. Décembre 1961 Lavar MÉpicaL 607 La fonction glycorégulatrice du foie, soit par glycogénèse ou gluco- génolyse, étant une des dernières fonctions hépatiques à disparaître et ce, lorsque le foie est presque entièrement détruit, l\u2019hypoglycémie est toujours concomitante à d\u2019autres signes d\u2019altérations hépatiques.On rencontre cette hypoglycémie lors des ictéres graves, dans le coma hépatique, dans la maladie de von Gierke, et dans les tumeurs malignes du foie, primitives ou métastatiques.Le diagnostic devient très difficile, sinon impossible, dans les cas d\u2019adénocarcinome métasta- tique du pancréas.Trois critères permettent de faire le diagnostic : 1° L\u2019inhabileté à tolérer un jeûne prolongé sans présenter une hypo- glvcémie sévère ; 2° Une atteinte hépatique démontrée par d\u2019autres tests fonctionnels ; 3° Une courbe d\u2019hypoglycémie provoquée en plateau.Or notre patient n\u2019a pas d\u2019ictère ni d\u2019hépatomégalie, sa maladie évolue depuis 20 ans et la cholestérolémie, la protidémie totale et différentielle, la phosphatase alcaline et la prothrombinémie sont normales.Finalement, 1l reste l\u2019hypoglycémie spontanée par hyperinsulinisme organique.Le diagnostic de cette affection se fait d\u2019après : 1° Une glycémie à jeun basse, généralement au-dessous de 50 mg pour cent ; 2° Une glycémie très abarssée, généralement sous 30 mg pour cent, après un jeûne prolongé ; 3° Une courbe d\u2019hyperglycémie provoquée, débutant à un niveau bas, suivie d\u2019un plateau qui revient à des taux hypoglycémiques en quatre à sept heures.Parfois, on peut avoir une courbe superposable à la courbe des hypoglycémies hépatogéniques, mais elle redevient pathognomonique après une semame à un régime hyperglucidique.Conn explique ce phénomène par une sidération des cellules insulino- productrices due à une production continue d\u2019insulime par la tumeur insulaire.Cette sidération disparaît sous l\u2019effet d\u2019un régime hyper- 608 LavarL MEbicaL Décembre 1961 glycidique et les cellules B réagissent normalement à une élévation de la glycémie, ne laissant apparaître que l\u2019ancrmalité due à la tumeur.Breidhal et ses collaborateurs (1) décrivent dans cette catégorie «ces hypoglycémies qui surviennent trois à quatre heures après les repas chez ces patients habituellement assez gras qui se réveillent à deux heures du matin pour manger ».L\u2019évolution est caractérisée par une augmentation dans la fréquence et la sévérité des crises qui sont accompagnées de troubles du caractère, de sudation et faiblesse, de perte de conscience et de convulsions et parfois de troubles neurologiques permanents ou passagers.Ce patient répond mot pour mot à cette description, sa glycémie à jeun est de 22 et 58 mg pour cent et 1l satisfait aux critères diagnostiques de Whipple à savoir : 1° une histoire d\u2019attaques hypoglycémiques associées au jeûne ou à l\u2019exercice ; 2° une glycémie au-dessous de 50 mg pour cent lors des crises ; et, 3° une rémission rapide après une ingestion de glucose.Même si nous n\u2019avons pas de courbe d\u2019hyperglycémie provoquée ni de taux de glycémie après jeûne prolongé, nous pouvons classer ce patient dans cette catégorie d\u2019hyperinsulinisme organique.Nous pouvons classifier les facteurs étiologiques de cette affection de la facon suivante : 1° L\u2019adénome insulaire, qu\u2019il soit multiple, simple, situé dans du pancréas aberrant, ou associé à d\u2019autres adénomes des glandes endocrines ; 2° L\u2019adénocarcinome an situ, ou grade 1 et celui avec métastases ; 3° L\u2019hyperplasie généralisée des îlots de Langherans.Comme on peut le voir par le tableau I, l\u2019adénome simple est le plus fréquent.Les tumeurs sont assez également distribuées dans le pancréas, ce qui explique les fréquentes réexplorations chirurgicales où on trouve un adénome de la tête du pancréas oublié après une pancréatectomie partielle.Les tumeurs ectopiques sont rares et sont le plus souvent contiguës au pancréas. Décembre 1961 Lavar MÉDiIcaL TaBLEAU | Caractéristiques de quatre-vingt-onze cas d\u2019byperinsulinisme, rapportés par Breidabl et collaborateurs (1) Diathèse diabétique Age : de 9 à 72 ans, dont 76% entre 30 et 59 ans.Fréquence : \u2014 Adénome \u2014 Adénocarcinome grade I \u2014 Adénocarcinome, avec métastases \u2014 Hyperplasie Localisation : 26% 34% 37% 3% Conn précise la conduite à tenir quand les critères diagnostiques sont retrouvés.Il recommande une excision rapide de la tumeur pour en arrêter l\u2019évolution.Celle-ci peut en effet : a) endommager de façon permanente le système nerveux central ; b) précipiter un coma hypo- glycémique prolongé et irréversible ; et c) faciliter une obésité marquée qui nuira à une exploration chirurgicale différée.Après le traitement chirurgical complet, le pronostic vital est excellent.Dans le cas présent, nous basant sur les statistiques, nous optons pour un diagnostic d\u2019adénome simple insulaire fonctionnel du pancréas.Nous retenons cependant la possibilité d\u2019une transformation maligne récente (phénomène très rare selon les auteurs) ou du développement contingent d\u2019un carcinome pancréatique en raison de l\u2019amaigrissement et de l\u2019atteinte récente à l\u2019état général.Enfin, pour complêter l\u2019étude de ce cas, nous sommes d\u2019avis que le patient est atteint d\u2019un emphysème obstructif.Il présente aussi du 610 LavaL MEbicaL Décembre 1961 prostatisme simple, associé a une cystite qui semble hors de proportion avec l\u2019hypertrophie prostatique.Nous signalons de plus la possibilité d\u2019une fistule sigmoïdo-vésicale, assez fréquente dans la péridiverticulite du sigmoïde, pour expliquer cette cystite d\u2019autant plus que le microbe en cause est du colibacille.Diagnostic clinique : 1° Adénome insulaire ; 2° Diverticulite du sigmoïde.Diagnostic du docteur C.Laberge : 1° Adénome insulaire pancréatique, simple ; 2° Diverticulite du côlon ascendant et péridiverticulite du sigmoide ; 3° Cystite due à une fistule sigmoïdo-vésicale ; 4° Bronchite chronique et emphysème pulmonaire.Docteur Jean Beaudoin : Docteur Paul l\u2019Espérance, vous avez été le chirurgien dans ce cas particulier ; voulez-vous nous faire part de vos constatations opéra- torres ?Docteur Paul l\u2019Espérance : A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, nous avons constaté d\u2019abord une dilatation moyenne du transverse et du côlon descendant.Au niveau du sigmoïde, 1! existe une masse d\u2019environ six cm de diamètre assez mobile et de nature inflammatoire.Des biopsies pratiquées nous permettent d\u2019exclure la malignité du processus.Nous arrivons dans l\u2019arrière cavité des épiploons où, après certaines difficultés techniques dues à l\u2019obésité du patient, nous identifions très bien un nodule d\u2019environ deux cm de diamètre dans la queue du pancréas.L\u2019inspection de la tête et du corps de la glande ne révèle rien d\u2019anormal.Une résection de la queue du pancréas, comprenant évidemment l\u2019adénome, est effectuée.Nous nous contentons de faire par la suite une colostomie sur le transverse comme traitement initial de la péridiverti- culite qui était, ne l\u2019oublions pas, à la base de la symptomatologie de ce patient. 611 I 4 g** \u201cE&Y Me Ba * af tar \u201c4 Pi EW À ee q { gt «= s, $4 ae É PRE 4 gh « : Yu > ¥ 45e # ; ww Ay\u201d 2\u201d > > an\u201d & 5 { : 6 3 #R 31%.>; + 5 Be Tre .by 4.: Ham: wi \u2019 7 3 4 + Boo #* Cu & if = 58 ¢ \u201ca.iy A Aye Pa Jha ed ; * 2 3 \u201cHa ; p, de + pu Po - te oy 4 : \u2019 qu # 4 ee æ a 4 as \u20ac Fe tw # ; hea : pL 0%] * HN + # # + 5, we lp Nd 4% TRS i\u201d KJ x wr * \u201c +» FA .7 PLY & 58 : ve i EP) \" s$ ¥ À \u201c« \u20ac A *, * .15 Ÿ res 7 Le Ww 8 gM ny ap a 5 % oh 4 ., rg ® ; wr \u2019 k, ae Fo wed ea ve 6 ; § # Re E30 he or x Jo way re Lu 4 4% Foe \u201ct 0e te Li Ra re * y # sf * wm Ho, ei nê En to r pe de & * xg # PA Figure 2 rg © we?Figure 3.wd oF \u20ac Le £a A Ps, p + «# a Lavar MÉDICAL * à rl ao?3% ~~ 1 rr æ x# a.+ pat ty # J a #5 ?En, ; : ¢ y As w* 4 te > à à * é ot ; * + , 23 - goo ; J % 5.Hug it 23 ë & ts ow vs \u20180d ; \u2018 = a ve oo ¥ Fu a\" PT 4 -* beet LF 7 A a ~~ wd he Ny 4 > % 7 {! 4e La + / 2 1 gen {?5 y : = + >, ~~ -/ ba\u201d er a.Æ #* ¥% a 1 - Wr = (144 4 \u201cwg GQ 2 4 J wx lly À \\ ; 2000 .= A "]