Laval médical, 1 mars 1962, Mars

[" VOLUME 33 NUMÉRO 3 COMMUNICATIONS L'ARTÉRIOGRAPHIE RÉNALE PAR VOIE TRANSLOMBAIRE * Peu de discipline chirurgicale ne dispose d\u2019autant d\u2019armes diagnostiques que l\u2019urologie.S'il n\u2019hésite pas à utiliser ces moyens d\u2019examen lorsqu\u2019ils sont indiqués, l\u2019urologue pourra réduire considérablement la marge d\u2019erreurs admissibles dans l\u2019exploration rénale du patient.L\u2019artériographie rénale translombaire, quoique réalisée en 1925 par Dos Santos, est une acquisition assez récente.Le défaut d\u2019un agent opacifiant assez neutre et d\u2019un appareillage radiologique approprié ont freiné pendant longtemps son usage.Des accidents rapportés tels que l\u2019anurie, le choc anaphylaxique, l\u2019hématome péri- aortique ou même des mortalités, lui ont fait, à juste titre, une mauvaise réputation chez nos médecins.De telle sorte que, même après la mise sur le marché d\u2019un produit iodé moins agressif et d\u2019un appareillage suffisant, les soupçons persistèrent, à peine atténués par des essais sporadiques avec une technique insuffisante.Il a fallu la publication de séries impressionnantes de cas, entre autres par Sterling et Evans, pour dissiper les craintes dans certains milieux.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 5 avril 1961.I André LAPOINTE Louis COULONVAL de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Ces auteurs ont mis au point une technique que nous avons suivie dans ses grandes lignes en y ajoutant toutefois quelques modifications après certaines difficultés et certains échecs.Les précautions essentielles sont les suivantes : 1.Il faut injecter le produit opaque au-dessus des grosses branches abdominales de l\u2019aorte, à l\u2019espace D XII ou LI.On évitera ainsi les dangers d\u2019une injection directe dans une artère rénale ou dans le tronc cœliaque.2.Il faut injecter très rapidement, en deux secondes au maximum, avec prise de cliché immédiatement à la fin de l\u2019injection, suivie d\u2019un autre cliché pour obtenir le néphrogramme, ou la phase capillaire.C\u2019est pourquoi l\u2019usage d\u2019une seringue à levier est fortement recommandé.Nous utilisons la seringue Elema munie d\u2019un dispositif permettant une exposition automatique au moment prédéterminé.3.Il faut injecter ni trop, ni trop peu de substance opaque.Une parcimonie entraîne un remplissage incomplet de l\u2019artère rénale.Un excès, en plus d\u2019être possiblement dangereux pour le patient, va nuire à l'interprétation par une opacification de ious les troncs artériels.Dix- MARS 1962 152 André LAPOINTE - Louis COULONVAL huit cm3 d\u2019Urokon à 70 pour cent semble être la quantité idéale compte tenu de la tolérance du patient et de l\u2019image produite.4.Il faut faire une injection d\u2019essai de cinq cm3 pour bien localiser le bout de l'aiguille à ponction lombaire dont le calibre, incidemment, ne dépassera pas un numéro 17 ou 18.Nous avons constaté que le jet artériel normal au bout de l\u2019aiguille de ponction et la rotation de celle-ci de 360° suggérée par Sterling ne sont pas des moyens infaillibles de vérifier la position intra- aortique.Au moyen de cette technique, dont on peut retrouver les détails dans des travaux plus élaborés, nous avons examiné trente cas qui se répartissent ainsi selon les indications : 15 hypertensions, trois tumeurs rénales, sept hématuries essentielles, une calculose rénale, deux pyélonéphrites chroniques et deux anomalies congénitales du rein.De ces 30 cas, six ont eu des résultats positifs qui Figure 1.\u2014 Image claire en demi-lune dépourvue de parenchyme rénal dans le hile supérieur du rein droit.Kyste rénal simple.Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 Figure 2.\u2014 Le pôle supérieur du rein droit est occupé par une masse néoplasique dont la vascularisation est exagérée et anarchique.Tumeur de Grawitz.ont entraîné une exploration chirurgicale confirmant le diagnostic dans cinq cas et l\u2019infirmant dans un autre.Sur ces 30 malades, trois complications mineures sont à rapporter : une dilatation gastrique aiguë, nécessitant la mise en place d\u2019un syphon et des douleurs dorsales et pelviennes chez deux autres patients.En plus de présenter une grande variété d\u2019anomalies congénitales, l'artère rénale peut être atteinte par un processus pathologique intrinsèque ou extrinsèque soit au niveau du parenchyme rénal ou au niveau du pédicule.Les malformations rénales sont presque toujours associées à des anomalies vasculaires.Une néphrectomie radicale ou partielle ne devrait pas être entreprise sans une connaissance préalable du réseau vasculaire du rein anormal.Le rein en fer à cheval en est un exemple.Dans ce cas, les artères rénales peuvent être multiples et le néphro- gramme va mettre en évidence l\u2019isthme qui relie les deux reins. up 188 an Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 L\u2019apparence angiographique d\u2019un kyste rénal simple est assez caractéristique, le vaisseau irriguant le territoire occupé par la masse est petit et ses branches terminales sont écartées régulièrement.Le néphrogramme montre une zone claire dépourvue de parenchyme rénal (figure 1).Cette image est bien caractéristique et tout a fait a l\u2019opposé d\u2019une masse néoplasique dense et vasculaire (figure 2).Dans les hématuries unilatérales dites essentielles, l\u2019urologue peut différer l\u2019intervention avec plus de sécurité si, en plus de l\u2019urographie, l\u2019angiographie rénale est normale.L\u2019urographie va sans doute suffire à mettre en évidence les causes les plus fréquentes d\u2019hématurie : une néoplasie, un calcul, une bacillose, une hydronéphrose ou une lésion inflammatoire.Cependant, en l\u2019absence de tout signe urographique, seule l\u2019angiographie Figure 3.\u2014 Rétrécissement par une plaque d\u2019athérome à l\u2019origine de l\u2019artère rénale droite avec dilatation poststénotique.Hypertension à 250 mm de Hg connue depuis six mois.Opération : mise en place d\u2019un greffon aorte-artère rénale.Suites opératoires orageuses : hématome rétropéritonéal.Tout rentre dans l\u2019ordre.Après un retour à la normale de quelques mois, la pression remonte à des valeurs un peu moins élevées toute- ols.L\u2019ARTERIOGRAPHIE RÉNALE PAR VOIE TRANSLOMBAIRE 153 Figure 4.\u2014 Un cas d\u2019hypertension (260/140) de carac- tére familial.Le test de Howard montre une légére diminution du volume des urines du rein droit et de Pexcrétion du sodium.L\u2019artériographie révèle une diminution du calibre des branches de division de l\u2019artère rénale droite.pourra visualiser une petite tumeur corticale ou un angiome.Car, toute altération des structures vasculaires rénales dénote une anomalie de la substance ; le contraire est aussi vrai : un angio- gramme absolument normal élimine toute lésion sérieuse du parenchyme.L\u2019hydronéphrose pose certains problèmes difficiles.L\u2019angiographie pourra démontrer un vaisseau accessoire comprimant la jonction urétéro- pyélique ou rendra compte de l\u2019état fonctionnel de la substance rénale comprimée par les cavités dilatées, en démontrant la diminution du calibre des vaisseaux et du nombre des branches de division.Depuis quelques années, de multiples publications ont attiré l\u2019attention sur la fréquence des causes vasculaires rénales dans le déterminisme des hypertensions artérielles malignes en apparence essentielles, en particulier chez les jeunes. Figure 5.\u2014 Même cas que la figure 4.Le néphrogram- me révèle une diminution du volume du rein droit.Figure 7.\u2014 Même patiente que figure 6.Le néphro- gramme montre une atrophie localisée du territoire intéressé.Infarctus rénal.André LAPOINTE - Louis COULONVAL Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 Figure 6.\u2014 Patiente admise à l\u2019Hôpital en crise d\u2019œ- dème aigu survenu à la suite de son onzième accouchement.Hypertension a 160 mm de Hg.À l\u2019urographie, on note une hydronéphrose droite avec duplication des uretéres et des bassinets.L\u2019artériographie montre un blocage d\u2019une artère segmentaire inféro-externe.Goldblatt a démontré que le rétrécissement artificiel de l\u2019artère rénale chez l\u2019animal provoquait une hypertension, C\u2019est à partir de ces travaux que l\u2019on s\u2019est appliqué à mettre en évidence un rétrécissement localisé (figure 3) ou généralisé (figures 4 et 5) du calibre de l\u2019artère rénale chez l\u2019hypertendu.L'ischémie provoquée par la sténose entraîne, à plus ou moins brève échéance, une atrophie.Le rétrécissement est causé soit par un foyer d\u2019endovascularite, soit par une plaque d\u2019athérome.Une thrombose ou une embolie peuvent obstruer complètement une branche de division avec infarcissement secondaire du territoire intéressé (figures 6 et 7).L'aspect artério- graphique des rétrécissements de l\u2019artère rénale est caractéristique.Il consiste en une diminution importante du calibre du vaisseau siégeant le plus souvent au voisinage de son origine sur l'aorte et s\u2019étendant sur une distance variant de quelques i 15) che: aphie on des tre Un me.Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 millimètres à un centimètre et demi.Cette sténose est souvent suivie d\u2019une dilatation fusiforme du vaisseau que l\u2019on attribue à des phénomènes de turbulence.L'image artériographique est souvent probante et doit emporter la conviction même contre les données de exploration manuelle peropératoire du pédicule rénal.C\u2019est là l\u2019expérience de Lefebvre, Farrie et Bennet.Enfin, l\u2019anévrysme de l\u2019artère rénale et l\u2019atrophie d\u2019une branche de division dans un foyer de L\u2019ARTERIOGRAPHIE RÉNALE PAR VOIE TRANSLOMBAIRE 155 pyélonéphrite chronique ont été aussi mis en cause comme facteurs d\u2019hypertension.Nous avons cru bon de rapporter notre expérience avec ce moyen d'examen.Réalisé avec une technique précise, il s\u2019est révélé inoffensif pour le patient.Il a été dit que le rein ne vaut pas plus que son réseau vasculaire.Pour aller au cœur du problème, dans bien des cas, il ne faudra pas hésiter à opacifier ces structures vitales. MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE * Nous avons utilisé, pour la préparation de cette communication, les dossiers des malades hospitalisés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec pour mononucléose infectieuse, de 1947 à 1961 inclusivement.Les données, parfois incomplètes, et la laxité des critères acceptés pour établir le diagnostic rendent une évaluation quantitative difficile.Il nous a paru intéressant, cependant, de considérer les difficultés du diagnostic et les complications de cette maladie, aujourd\u2019hui reconnue comme relativement fréquente.Les premiers cas de mononucléose furent reconnus, ou étiquetés comme tels, dans notre milieu, en 1947.La fréquence maximum survient dans la deuxième et la troisième décade de la vie.Cette maladie est relativement rare après 30 ans, et se répartit à peu près également entre les deux sexes.Dans sa forme la plus habituelle, la mononucléose infectieuse se manifeste par une triade symptomatique qui, sans être spécifique, est assez suggestive de cette maladie.Un mal de gorge qui est l\u2019expression d\u2019une pharyngite de sévérité et de caractère très variable, associée ou non à une amygdalite, incite souvent le malade à consulter.L\u2019examen montre alors une rougeur diffuse du pharynx ou, dans d\u2019autres cas, une pharyngite exsudative ou membraneuse, Une proportion importante de ces malades, plus d\u2019un tiers dans cette série, consultent en premier lieu l\u2019oto-rhino-laryngologiste.L\u2019adénopathie, le plus fréquemment cervicale peut être la première manifestation de la mononucléose infectieuse.L\u2019atteinte des ganglions occipitaux mérite une mention particulière, parce que ces ganglions ne sont pas hypertrophiés au cours des infections bucco-pharyngées, autres que la mononucléose infectieuse.Isolée, ou plus généralement associée aux autres symptômes, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 8 février 1962.Marcel GUAY, F.R.C.P.(c) Assistant universitaire dans le Service de médecine de I Hotel-Dieu de Québec l\u2019adénopathie à évolution aiguë doit orienter vers le diagnostic de mononucléose infectieuse.Dans quelques cas, cependant, l\u2019allure très sévère de la maladie, l\u2019association d\u2019une hépatomégalie et d\u2019une splénomégalie avec l\u2019adénopathie, localisée ou généralisée, feront craindre de prime abord une leucose ou une réticulose aiguë.Une telle éventualité fût observée à quelques reprises dans cette série.La fièvre est le troisième élément de cette triade.À l\u2019occasion, la température s\u2019élève à 103 ou 104°F.et se maintient à ce niveau durant plusieurs jours.Généralement l\u2019élévation thermique est plus discrète.Dans un nombre appréciable de cas, l\u2019état fébrile est la raison de consultation.En l'absence d\u2019autres symptômes, il peut être momentanément impossible de reconnaître une mononucléose infectieuse.Une telle éventualité se rencontre de façon occasionnelle, quand le malade consulte tôt au cours de l\u2019évolution de la maladie.À ce stage, les examens de laboratoire peuvent ne pas fournir la confirmation du diagnostic.Durant la première semaine de l\u2019évolution de la maladie, et à l\u2019occasion durant une période plus longue, la formule sanguine peut être normale.Par ailleurs, la situation inverse se rencontre, le décompte différentiel des globules blancs et la morphologie des lymphocytes suggérant à l\u2019hématologiste la possibilité d\u2019une mononucléose infectieuse, en l\u2019absence d\u2019un tableau clinique suffisant pour porter le diagnostic.Il est utile de savoir que des altérations de la formule sanguine persistent durant quelques semaines, et à l\u2019occasion durant plusieurs mois, à la suite d\u2019une mononucléose infectieuse.Une augmentation, absolue et relative du nombre des lymphocytes avec certaines altérations morphologiques, se rencontre en clinique au cours d\u2019autres affections virales.Il est parfois difficile, sinon impossible, Lar Vol.ef is fet mi de ma pre ane dif abit cas | dans | ai ri, Ld | frali 1 tin de 2j alt | vs Tales, 2 min Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 de préciser la cause d\u2019une lymphocytose.Alors, il s\u2019agit souvent d\u2019augmentations discrètes et transitoires, tandis que dans la mononucléose infectieuse, les lymphocytes constituent plus de la moitié des globules blancs, et de 20 à 60 pour cent de ces lymphocytes ont une morphologie anormale.Les atypies cellulaires sont mieux définies, et d\u2019identification plus facile au cours des deux premières semaines.Il est concevable que des anomalies discrètes puissent être d\u2019un diagnostic difficile, quand la formule sanguine est effectuée tardivement, après une mononucléose infectieuse à évolution bénigne et atypique.Dans certains cas, le nombre de leucocytes ne dépasse pas 4 000 : dans d\u2019autres cas, le nombre de globules blancs peut atteindre 40000.Dans un cas de cette série, il atteignait 35 000.L\u2019observation qui suit illustre bien les modifications de la formule sanguine durant l\u2019évolution d\u2019une mononucléose infectieuse.J.L., âgé de 27 ans, consulte, le 10 mai 1947, pour une adénopathie cervicale apparue quelques jours auparavant.La gorge et la température sont normales.Les formules sanguines du 13 mai au 2 juin évoluent selon le tableau I.TABLEAU I Evolution de la formule sanguine GLOBULES L'YMPHO- BLANCS CYTES 13 mai LL LL 0 4 600 13% 16mai.6 500 519; 19 mai .19 5C0 65% 24 mai .18 540 90% 27 mai Co .10 90C 66% 2 juin .7 950 63% L'évaluation de l\u2019épreuve de Paul et Bunnell, comme moyen de diagnostic dans la mononucléose infectieuse, soulève quelques difficultés.Des auteurs la considèrent comme un critère indispensable pour le diagnostic, quand dans certaines séries, par ailleurs, le pourcentage de résultats négatifs atteint 50 pour cent.Cet exa- MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE 157 men consiste à rechercher, dans le sérum humain, la présence d\u2019agglutinines différentes de celles du sérum normal, pour les hématies de mouton.Ces agglutinines ne sont pas fixées par l\u2019extrait de rein de cobaye et sont complètement absorbées par l\u2019extrait de globules rouges de bœuf.Il semble bien établi qu\u2019une élévation considérable, soit dans les dilutions de 1, 896 ou plus, se rencontre exclusivement dans la mononucléose infectieuse.Dans ces cas, il serait superflu d\u2019utiliser les épreuves d\u2019absorption.Par ailleurs, une réaction de Paul et Bunnell positive, à des dilutions plus faibles, devrait être complétée par des épreuves d\u2019absorption pour garder sa spécificité.Cette réaction devient positive durant la deuxième ou la troisième semaine de la maladie, et cette positivité persiste pour une période qui varie beaucoup d\u2019un cas à un autre.D\u2019après Hoagland, elle deviendrait positive dans 95 pour cent des cas au cours des deux premières semaines de la maladie, et pour cet auteur, un diagnostic de mononucléose infectieuse n\u2019est pas compatible avec une réaction négative.Si nous acceptons des critères aussi rigides pour porter le diagnostic de mononucléose infectieuse, certains cas qui semblent authentiques, soit par leur symptomatologie clinique, soit par les altérations sanguines, doivent être rejetés.Les observations qui suivent illustrent bien quelques- uns des problèmes de diagnostic posés par cette maladie.C.R., âgé de 20 ans, est admis à l\u2019hôpital pour contrôle de son diabète le 12 avril 1960.La formule blanche, à l\u2019admission, met en évidence une leucocytose à 16 950 ; 70 pour cent de ces éléments sont des lymphocytes dont plusieurs ont une morphologie anormale suggérant la possibilité d\u2019une mononucléose infectieuse.Ce résultat connu, on relève dans les jours qui ont précédé un épisode fébrile.L\u2019examen montre une gorge légèrement rouge et une adénopathie généralisée discrète.L'épreuve de Paul et Bunnell est positive dans une dilution de 1/56.Cependant, elle est négative après absorption par l'extrait du rein de cobaye et, positive après 158 Marcel GUAY absorption par les hématies de bœuf.Ce résultat exclut une mononucléose infectieuse, si nous acceptons la spécificité de cet examen.J.-G.H,, âgé de 21 ans, se plaint de fatigue depuis le 24 novembre.La température s'élève le 25 et atteint 103°F.le 1° décembre.Elle varie de 100 à 104°F.jusqu\u2019au 9 décembre.Lors de la première consultation, le 1° décembre, l'examen ne révèle pas d\u2019anomalie.Durant les jours qui suivent, un érythème diffus du pharynx apparait et, par la suite, une adénopathie discréte et une splénomégalie.Quinze jours aprés le début de la maladie, le 5 décembre, la formule sanguine suggère le diagnostic : 9 300 globules blancs, dont 53 pour cent sont des lymphocytes ; des atypies morphologiques sont notées.Ceci est confirmé par un contrôle le 9 décembre : 11000 globules blancs, et le pourcentage des lymphocytes s\u2019éléve a 28 pour cent.Ce méme jour, l\u2019épreuve de Paul et Bunnell est négative.L\u2019épreuve est positive le 23 décembre, quatre semaines après le début de la maladie.L'évolution de la mononucléose infectieuse est favorable dans la très grande majorité des cas ; la guérison complète survient après trois ou quatre semaines.Les complications neurologiques sont les plus redoutées.Un certain nombre de cas d\u2019encéphalite et de méningo-encéphalite ont été rapportés, et la mort peut survenir, par paralysie respiratoire, quand l\u2019évolution de la mononucléose infectieuse est compliquée d\u2019une myélite.La rupture de la rate est une éventualité rare, mais certaines mortalités sont attribuables à cette complication.L\u2019atteinte du parenchyme hépatique est bien connue.Certains auteurs la considèrent comme très fréquente, et d\u2019autres, comme constante au cours de la mononucléose infectieuse.L\u2019atteinte de la cellule hépatique a été démontrée par la ponction biopsique du foie qui permet de visualiser une infiltration lymphocytaire du parenchyme, la morphologie des cellules étant peu altérée et la structure des travées bien conservée.À l\u2019occasion, cette atteinte hépatique s\u2019extériorise par un ictère de courte durée.Dans la grande Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 majorité des cas, cependant, il est nécessaire d\u2019utiliser les épreuves fonctionnelles du foie pour démontrer la présence de l\u2019hépatite.La transa- minase glutamique pyruvique serait le témoin le plus fidèle et le plus spécifique de l'atteinte hépatique au cours de la mononucléose infectieuse.Cette épreuve serait supérieure à la cé- phaline-cholestérol et à la bromosulphaléine qui sont utilisées le plus fréquemment dans notre milieu.Cette hépatite évolue vers la guérison en quelques semaines.Dans cette série, l\u2019atteinte hépatique fut démontrée à plusieurs reprises, mais elle ne fut pas recherchée de façon systématique.Cette omission est facilement admissible, si l\u2019on tient compte de la bénignité de l\u2019évolution de la maladie dans la très grande majorité des cas.BIBLIOGRAPHIE 1.ABRAMS, L., 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plusieurs années auparavant, les signes cliniques secondaires à l\u2019hypopituita- risme.Ces signes cliniques apparaissent progressivement au cours des années, et il peut s\u2019écouler une vingtaine d'années avant que les symptômes de la maladie deviennent évidents.Le coma est un symptôme fréquent au stage terminal et est habituellement irréversible, Il nous a donc semblé intéressant de rapporter le cas d\u2019une malade qui a présenté quatre épisodes successifs de coma secondaire à une insuffisance hypophysaire, et de discuter les facteurs responsables du coma.Madame F., âgée de 55 ans, est admise à l\u2019hôpital en octobre 1957, dans un état de coma assez profond.La patiente ne réagit à aucun stimulus extérieur et n\u2019est pas agitée.La tension artérielle est basse et la malade est en état de choc avec hypothermie.Les causes habituelles de coma éliminées, la patiente reçoit de l\u2019hydrocortisone par voie intraveineuse et son état s'améliore rapidement.La tension artérielle devient normale et l\u2019état de conscience se rétablit progressivement.L'histoire clinique révèle que la patiente a été hospitalisée à trois reprises depuis deux ans pour des épisodes sensiblement identiques.A deux occasions, elle était semi-comateuse avec hyperthermie et avait reçu des antibiotiques et de ACTH.Au cours de l\u2019autre hospitalisation, elle était comateuse à l\u2019entrée avec hypothermie.* Travail reçu pour publication le 27 février 1962.2) Jacques BRUNET, F.R.C.P.(C) Service de médecine, Hôpital du Saint-Sacrement L\u2019administration de corticostéroïdes ou d\u2019ACTH, a toujours été suivie d\u2019un retour rapide à un état de conscience normale.Dans les antécédents personnels, on note que la patiente a présenté, vingt ans auparavant, une hémorragie sévère avec choc après un accouchement.Il n\u2019y a pas eu de montée laiteuse après cet accouchement, et les menstruations ne sont jamais réapparues.La patiente s\u2019est plainte, par la suite, d\u2019une asthénie sévère qui a augmenté progressivement.Elle a de la difficulté à s\u2019occuper de sa maison, depuis plusieurs années.Elle ne ressent pas de malaise précis, mais se dit toujours fatiguée, frileuse et sans énergie.À l\u2019examen physique, la patiente paraît plus âgée que son âge.Sa peau est sèche et très pâle.Les cheveux sont fins, secs et tombent facilement.Il y a absence complète de poils axillaires et pubiens.Le cœur est régulier, le pouls à 60 et la tension artérielle est de 90/70.L'examen physique est, par ailleurs, entièrement normal.Les examens de laboratoire, montrent des anomalies métaboliques compatibles avec de l\u2019hypothyroïdie et de l\u2019hypokaliémie.Le cholestérol est de 357 mg pour cent et le métabolisme de base de moins 21 pour cent.Un test à l\u2019iode radioactif montre une captation, après 24 heures, de 12,1 pour cent.L\u2019injection de dix unités de thyro- tropine par jour, pendant trois jours, augmente cette captation de 20,8 pour cent.Le dosage des électrolytes révèle un taux normal.Les gonadostimulines sont de moins 14 unités.Le dosage des 17-cétostéroïdes urinaires, montre l\u2019absence totale de ces derniers et les 17-hydroxycortico- stéroïdes sont de 1,75 mg par 24 heures.Le diagnostic d\u2019un hypofonctionnement hypophysaire est donc confirmé de façon satisfaisante par les examens de laboratoire.La patiente est 160 maintenue avec de la cortisone (25 mg deux fois par jour) et des extraits thyroïdiens (trois g par jour).Depuis qu\u2019un traitement a été institué, la patiente se sent mieux, est plus énergique, moins frileuse et il n\u2019y a eu aucun épisode de coma, depuis lors.Commentaires : L\u2019hypopituitarisme est très souvent secondaire à une nécrose de l\u2019hypophyse, après un accouchement avec hémorragie.Le facteur commun, dans tous les cas de maladie de Sheehan, est un choc post partum avec perte excessive de sang.Les signes cliniques de l\u2019hypofonctionnement de l\u2019hypophyse apparaissent progressivement au cours d\u2019une période de plusieurs années.Les premiers symptômes sont secondaires à l\u2019absence des gonadotropines.Chez notre malade, l\u2019aménorrhée a été le premier signe clinique rencontré Les autres signes, en relation avec cet hypogonadisme, sont une perte de la libido et l\u2019absence des poils axillaires et pubiens.Les signes -d\u2019hypofonctionnement thyroïdien apparaissent habituellement un peu plus tard, de façon très progressive.Ils se manifestent surtout par une obésité modérée, de la sécheresse de la peau, et une frilosité marquée.Les patients deviennent léthargiques et leurs activités diminuent.La sévérité des signes cliniques peut varier considérablement.Les signes peuvent progresser jusqu\u2019à un aspect de myxcedéme sévère avec bouffissure du visage caractéristique.La fonction surrénalienne est habituellement la dernière à disparaître.Il existe souvent un intervalle d\u2019une vingtaine d\u2019années entre le début de la maladie et l\u2019apparition des signes d\u2019insuffisance surrénalienne.Ces signes se manifestent sous forme de nausées, d\u2019anorexie, de fatigue extrêmement sévère.Il peut y avoir, occasionnellement, des crises d\u2019insuffisance surrénalienne avec hypotension et choc.Le teint est souvent très pâle et cireux, à cause de la disparition de l\u2019hormone mélanotrope, contrairement à ce qu\u2019on rencontre dans l\u2019insuffisance surrénalienne primitive.Ce teint pâle est carac- Jacques BRUNET Laval Médical Vol.33 \u2014- Mars 1962 téristique de l\u2019hypopituitarisme et permet souvent de porter un diagnostic précoce, Les épisodes de coma sont une complication fréquente au stade terminal.La majorité des patients mouraient autrefois en coma avec choc.Les facteurs qui peuvent entraîner le changement dans l\u2019état de conscience de ces malades, sont nombreux.Caugney et Garrod (4) ont fait une excellente revue de ces facteurs en 1954.Les plus importants seront brièvement rappelés ici, soit l\u2019infection, la chirurgie, la rétention d\u2019eau, la perte de sodium, l\u2019hypothermie, l\u2019apoplexie hypophysaire et l\u2019hypoglycémie.L\u2019infection de n\u2019importe quelle nature est dangereuse chez le malade qui souffre d\u2019hypopitui- tarisme.La léthargie et la somnolence sont aggravées et peuvent même aller jusqu\u2019à la confusion et au coma.Même des infections mineures peuvent être responsables de changement dans l\u2019état de conscience.Chez notre malade, les deux premiers épisodes du coma, ont été précipités par des épisodes fébriles.De la même façon, ces malades sont très sensibles à l\u2019anesthésie et à la chirurgie.D'ailleurs, tous les malades qui souffrent d\u2019hypopituitarisme, devraient recevoir, de façon prophylactique, des corticostéroïdes avant, pendant, et après l\u2019opération.Decourt (5) et Troen (21) ont démontré la valeur des stéroides chez ces malades.L\u2019excrétion de l\u2019eau est aussi anormale chez les malades souffrant d\u2019hypopituitarisme.Wynn et Garrod (24) ont décrit les symptômes de l\u2019intoxication aqueuse chez ces malades.Une surcharge aqueuse peut entraîner de l\u2019asthénie, de la léthargie et conduire au coma.Ce trouble, dans l\u2019excrétion de l\u2019eau, est directement en relation avec l\u2019absence des 17-hydroxycorticostéroïdes (10) et est complètement corrigé par l\u2019administration de cortisone.Cependant, la dépletion sodique est assez bien supportée chez ces malades.McLean et son groupe (13) ont démontré que l'absence de l\u2019hypophyse ne modifie pas la réponse à la déplétion sodique.C\u2019est que la sécrétion d\u2019aldostérone est suffisante, chez ces malades, pour prévenir la déplétion sodique (12).Chez les patients hypophysectomisés, on rencontre rare- 208 Jord! Wa ent flees fpr le com (1 qe Tne al i Tide Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 ment de l\u2019hyponatrémie.Lorsqu\u2019elle survient, elle est due à l\u2019intoxication aqueuse ; il s\u2019agit d\u2019une hyponatrémie par dilution (1 et 13): Le rôle de l\u2019'hypothermie, pour déclencher un coma, demeure incertain.Sheehan et Simmonds (19) ont rapporté deux cas de coma hypophysaire avec hypothermie qui ont repris conscience lorsque la température a été ramenée à la normale.Caughhey et Garrod (4) rapportent le cas d\u2019une patiente qui est devenue confuse lorsqu\u2019elle fut exposée à une température très froide.Cependant, notre patiente fut exposée, à plusieurs reprises, à des températures très froides, sans aucun changement dans son état de conscience.L\u2019apoplexie hypophysaire est causée par une hémorragie massive dans la glande.Deux cas sont rapportés (1 et 4) où cette éventualité a été responsable du coma.C\u2019est une complication rare et qui ne peut être prouvée qu\u2019à l\u2019autopsie.La sensibilité à l\u2019insuline est bien connue chez les patients souffrant d\u2019hypopituitarisme (12).Une dose minime peut être responsable d\u2019un coma hypoglycémique.L\u2019hypoglycémie n\u2019est pas la cause du coma, mais il existe une sensibilité exagérée à l\u2019insuline due à l\u2019absence des corticosté- roides (8).Il a été démontré, que l\u2019hypoglycémie ne peut être le facteur responsable du coma et que la plupart de ces malades ont un taux normal du glucose sanguin.Tous ces facteurs peuvent déclencher un épisode de coma mais ne sont pas vraiment responsables de l\u2019état d\u2019inconscience.Il est bien démontré que deux mécanismes jouent un rôle important dans la pathogénie du coma : ce sont l\u2019hypothyroïdie et l'insuffisance surrénalienne.Le patient avec hypopituitarisme, présente des signes classiques d\u2019hypothyroïdie.De nombreux cas de myxœdème hypophysaire, avec confusion mentale et coma, ont été rapportés (14 et 22).Tous ces cas n\u2019ont pas été améliorés par l\u2019emploi des stéroïdes et certains sont demeurés dans le coma, malgré l\u2019injection de doses suffisantes d\u2019hydrocortisone.Ces malades ont repris conscience, cependant, avec l'injection de thyroxine ou de triiodothyronine (6 et 22).Il existe donc des comas hypophysaires identiques à ceux qu\u2019on COMA HYPOPHYSAIRE 161 peut rencontrer chez les patients avec un myxæœ- dème primitif et qui sont causés par la déficience de hormone thyroidienne.Ce sont des comas avec hypothermie.L\u2019insuffisance surrénalienne demeure le mécanisme le plus constant et le plus important, dans les comas hypophysaires.La sécrétion de corti- costéroïdes est toujours diminuée, chez ces patients.Les changements dans l\u2019état de conscience des malades sont corrigés et prévenus par l\u2019administration de corticostéroïdes (4 et 5).Aucun cas de coma n\u2019a été rapporté chez des malades traités avec des corticostéroïdes.On admet que le coma dans le panhypopituitarisme est presque toujours dû à l'insuffisance surrénalienne.Il est possible que la rétention aqueuse, avec œdème cérébral secondaire, joue un rôle important dans le mode de production.Les anomalies retrouvées à l\u2019électro-encéphalo- gramme, dans l\u2019hypopituitarisme, suggèrent une anomalie du métabolisme cérébral, secondaire à une déficience hormonale.Bosselli (3) suggère que ces changements sont peut être l'indicateur le plus sensible d\u2019une hypofonction surrénalienne.Kennedy (9) décrit le changement à l\u2019électroencéphalogramme qui disparaît après un traitement aux stéroïdes.Salmon (17) rapporte un cas de coma hypophysaire avec des changements électro-encéphalographiques non spécifiques et, possiblement, secondaires à l\u2019hypoglycémie.Les facteurs qui précipitent un état de coma sont tous des facteurs qui aggravent l\u2019insuffisance surrénalienne.Tous ces facteurs entraînent un stress auquel le patient, est incapable de répondre de façon satisfaisante.La glande est incapable d\u2019augmenter sa sécrétion de corticotropine et, l\u2019insuffisance surrénalienne, souvent latente, devient manifeste.Le traitement du coma hypophysaire consiste à administrer de la corticotropine (7) ou des corti- costéroïdes (4 et 5).Ils ramènent rapidement le patient à un état de conscience et préviennent tout épisode futur de coma.Beck et Montgomery (2) ont démontré que les corticostéroïdes et les extraits thyroïdiens sont suffisants dans le traitement de l\u2019hypopituitarisme et que l\u2019adminis- 162 Jacques BRUNET tration d\u2019androgènes et d\u2019œstrogènes n\u2019améliore pas l\u2019état des malades.Conclusion : Nous avons présenté le cas d\u2019une malade qui souffre d\u2019une maladie de Sheehan, avec quatre épisodes successifs de coma.Nous avons décrit les signes et les symptômes cliniques de l\u2019hypopi- tuitarisme et résumé les différents facteurs responsables d\u2019un changement dans l\u2019état de conscience.Tout stress peut être responsable d\u2019un épisode de coma.Le mécanisme de production du coma hypophysaire est discuté.L\u2019insuffisance surrénalienne est l\u2019anomalie la plus constante et un traitement aux corticostéroïdes, fait disparaître et prévient le coma.Le traitement à la cortisone et aux extraits thyroïdiens est suffisant pour maintenir ces patients en excellent état.BIBLIOGRAPHIE 1.AITKEN, R.S., et RUSSELL, D.S., Case of Simmonds\u2019s syndrome, Lancet, 2 : 802, 1934.2.BEck, R.N., et MONTGOMERY.D.A.D., Treatment of hypopituitarism, Brit.M.J., 1: 441, 1957.BoseLLl, F., et JEFFERSON, A.A., Electroencephalogram with chromophobe adenomos and Rathke pouch cyst, Electroencephalogy and Clin.Neuro-psychol., 9 : 275, 1957.4.CAUGHNEY, J.E., et Garrop, O., Coma and allied disturbances of consciousness in hypopituitarism, Brit.M.J., 2 : 554, 1954.5.DECOURT, J., PETIT-DUTAILLIS, D, MricHAUD, J.-P, et BERNARD-WEIL, E., Progrès apportés aux résultats du traitement chirurgical des adénomes de l\u2019hypophyse et des cranio-pharyngiomes par l\u2019'hormonothérapie corticosurrénalienne, Presse méd., 66 : 971, 1958.6.Dyson, A, et Woop, M.W.W., Triidothyronine in myxedema coma, Lancet, 2 : 757, 1956.Lo 7.10.11.12.14.15.16, 17.18.19.20.21.23.24, Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 GorDon, D, Horw1TT, B.N., et SEGALOFF, A., ACTH therapy of pituitary failure, Amer.J.Med., 21 : 300, 1956.Houssay, B.A., Diabetes as a disturbance of endocrine balance, IV° Congreso Panamericano de Endocrinologia, 1957.KENNEDY, J.M., THomsoN, A.P., et WHITFIELD, 1.C, Coma and electroencephalographic change in hypo- pituitarism, Lancet, 2 : 907, 1955.Levy, M.S., Power, M.H., et KEPLER, E.J., The specificity of the « water test » asa diagnostic procedure in Addisonis disease, J.Clin.Endocrinol.and Metab.6 : 607-1946.LipseTT, M.B., et PEARSON, O.H., Effects of hypophy- sectomy in man, Med.Clin.N.A., 40 : 773, 1956.LUETSCHER, J.A., Jr., et AXELrAD, B.J., Sodium retaining corticoid in the urine of normal 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Pos dr LE CYTODIAGNOSTIC A L'UNIVERSITE LAVAL *! A l\u2019automne 1960 un octroi fédéral-provincial permettait d\u2019établir à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval un service central de cytodiagnostic pour rendre accessible cette méthode aux médecins et aux hôpitaux de la région de Québec.Les premiers mois ont dû être employés surtout à l\u2019organisation du service et à l\u2019entraînement du personnel spécialisé (1).Ce rapport a pour but d\u2019analyser les résultats de la première année de travail (jusqu\u2019au 31 décembre 1961 inclusivement).En théorie, la méthode cytologique s'applique surtout au dépistage systématique de certains cancers (carcinome du col utérin, cancers du poumon, de l\u2019estomac, etc.) et devrait être employée de routine chez tous les individus susceptibles de tels cancers dans une population donnée.Nous sommes loin d\u2019avoir atteint cet idéal à Québec, mais plusieurs hôpitaux ont déjà mis en marche des programmes de dépistage cytologique et un grand nombre de médecins emploient maintenant de routine cette méthode dans leurs bureaux.Il est à prévoir que, si cette tendance continue, il nous sera possible à l\u2019avenir, de réaliser un vrai dépistage systématique dans notre région.Nous tenons à souligner encore que c\u2019est grâce à la collaboration enthousiaste de la profession médicale de Québec qu\u2019il a été possible d'accélérer la mise en marche du service de cytodiagnostic, MATÉRIEL ET TECHNIQUES Durant la période qui nous intéresse, nous avons reçu des prélèvements de plus de 250 bureaux de médecins et de 25 hôpitaux de la région de Québec.Au moment d\u2019écrire ce rap- * Reçu pour publication le 12 mars 1962.1 Travail du Département de pathologie, Faculté de médecine, directeur : docteur Carlton Auger.1.Directeur du Service de cytodiagnostic.2.Boursière du Ministère de la santé.Alexandre MEISELS?Madeline RINGUET GAGNON: port, le nombre de médecins et d\u2019hôpitaux augmente encore régulièrement.Comme exemple, nous pouvons mentionner que durant les deux premiers mois de 1962, nous avons pratiqué 1 321 examens, comparés à 414 pour la même période en 1961, soit une augmentation de 319 pour cent.Gynécologie : Nous avons adopté la méthode de Wied (8) qui consiste à étaler côte à côte sur une même lame trois prélèvements obtenus par grattage du cul-de-sac postérieur (V), de l\u2019exocol (C) et de l\u2019endocol (E).Ces étalements sont immédiatement fixés avec une solution alcoolique de Diaphane et, une fois séchés, ils sont expédiés par la poste.Au laboratoire la fixation est complétée avec un mélange à parties égales d\u2019alcool 95° et d\u2019éther.Ces frottis « VCE » forment la majorité de notre matériel gynécologique de dépistage.Pour la détermination de l\u2019équilibre hormonal, nous demandons un frottis spécial obtenu par grattage de la paroi latérale du tiers supérieur du vagin (4).Finalement, nous recevons parfois des prélèvements obtenus de lésions vulvaires, de caroncules urétrales, etc.Pneumologie : Notre matériel bronchique consiste en expectorations, lavages bronchiques et frottis de grattage à travers le bronchoscope.Pour les expectora- rations, on demande au malade de se rincer soigneusement la bouche et d\u2019expectorer directement dans un bocal à large ouverture.Si les frottis ne sont pas faits sur place, le bocal devra contenir de l\u2019alcool à 70° en quantité suffisante pour recouvrir totalement l\u2019expectoration obtenue.Au laboratoire, le matériel est placé sur un verre opaque et des portions représentatives sont choisies et étalées sur une lame microscopique propre.Ces frottis sont fixés immédiatement dans de l\u2019alcool à 95° ou avec du Diaphane.RES ASIE SAR HA 164 Quand l\u2019endoscopiste pratique un lavage bronchique, tout le matériel aspiré est immédiatement mélangé avec un volume au moins égal d\u2019alcool à 95°.Ce mélange est ensuite centrifugé et des frottis sont préparés à partir du culot.Une lésion visible à travers le bronchoscope peut être frottée avec un tissu non absorbant et un étalement est préparé avec ce matériel.Gastro-entérologie : Pour les prélèvements gastriques nous préconisons le simple lavage gastrique avec du soluté physiologique, après aspiration du contenu de l\u2019estomac à jeun.La solution de lavage est introduite sous pression, aspirée et injectée plusieurs fois, pendant que le malade change de position.Finalement on retire tout le liquide possible et on le fixe très rapidement dans un volume au moins égal d\u2019alcool à 95° pour éviter la destruction cellulaire par digestion.Ce matériel est ensuite centrifugé et des frottis sont préparés à partir du culot.Le prélèvement de cellules de l\u2019œsophage peut se pratiquer en faisant barboter du soluté physiologique à travers l\u2019endoscope.Avec une sonde de Miller-Abbott il est aussi possible d\u2019obtenir des échantillons du duodénum, à la région de l\u2019ampoule de Vater, pour l\u2019examen des cellules d\u2019origine pancréatique ou biliaire.Finalement, l\u2019exploration cytologique du côlon et du rectum est généralement pratiquée sur le liquide de lavage de ces organes.Urologie : La plupart des examens se font directement sur un échantillon d\u2019urine obtenue par miction spontanée, de préférence la première urine du matin.Chez certains malades, il est important d\u2019examiner l\u2019urine obtenue par cathétérisme urétérai.Ces échantillons sont immédiatement centrifugés sans fixation préalable, et des frottis sont préparés à partir du culot.Divers : Tous les autres liquides volumineux (épanchements, etc.) peuvent en principe être manipulés de la manière décrite pour les urines.Quand la Alexandre MEISELS - Madeline RINGUET GAGNON Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 quantité est réduite (écoulements mammaires, aspirations de liquide articulaire, de ganglions, de tumeurs, etc.) on procède directement à l\u2019étalement sur une lame et à la fixation de la manière habituelle.Tous les frottis sont colorés par la méthode de Papanicolaou (3) en suivant la modification qu\u2019il a décrite en 1960.La première lecture microscopique de toutes les lames est faite par des cytotechniciens spécialement entraînés.Quand les cellules montrent une morphologie complètement normale (négatif I) ou ne présentent que des altérations morphologiques bénignes (négatif IT) l\u2019interprétation cytologique est faite par le personnel technique, sous le contrôle et la responsabilité du cytopathologiste.Tous les frottis contenant des cellules avec des altérations plus importantes sont ensuite interprétés par le cytopathologiste.Pour nos rapports, nous employons une modification de la classification de Papanicolaou décrite et illustrée ailleurs (2).RÉSULTATS Nous avons pratiqué un total de 5 359 examens cytologiques sur 17 168 frottis durant la première année de fonctionnement du service.Le tableau I montre la répartition de ces examens.Les frottis gynécologiques forment le secteur le plus important de notre matériel (87,24 pour cent).Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les prélèvements bronchiques (6,70 pour cent), gastriques (2,65 pour cent), les urines (1,39 pour cent), les épanchements pleuraux et abdominaux (1,12 pour cent).Quant aux autres examens, qui représentent chacun moins de un pour cent du total, énumérons-les simplement : écoulements mammaires, ponctions articulaires, liquides prostatiques, aspirations diverses et frottis de la muqueuse buccale pour la recherche de la chromatine du sexe.Nous avons fait 4 799 rapports négatifs (89,57 pour cent), 213 rapports suspects (3,97 pour cent), 126 rapports positifs (2,34 pour cent) et 221 prélè- Leid Yo.D Ge FT| Æ| E| E| = ud.| VE sé un Ten! tel thn ly ely fu jn iy Git ji Laral Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 LE CYTODIAGNOSTIC À L'UNIVERSITÉ LAVAL TABLEAU I Statistique générale DIAGNOSTICS NÉGATIFS DIAGNOSTICS SUSPECTS DIAGNOSTICS POSITIFS ORIGINE Diagnos- DU PRÉLÈVEMENT insuffi- TOTAL NI NI! NII Total S11 SIV Total PIV PV Total sants Gynécologie (VCE).|| 1575 2207 498 4280 97 24 121 2 24 46 58 4505 (34.96%) (49.01%) (11,05%) (95.02%) (2.15%) (0.53%) (268%) (0.49%) (0.53%) (1.02%) (1.28%) (84.07%) Gynécologie spéciale.\u2026.4 3 ! 8 (0.14%) Cyto-hormonal.157 5 162 3.02%) Pneumologie.20 107 55 182 22 24 46 24 19 43 88 359 (5.57%) (29.82%) (15.32%) (50.71%) (612%) (669%) (12.81%) (6.69%) (5.28%) (11.97%) 24.51%) (6.7%) Gastro-entérologie.31 24 16 71 17 9 26 9 7 16 29 142 (21,83%) (16,9%) C11,27%) (50%) (11.97%) (633%) (183%) (6.33%) (493%) (11.26%) (20.44%) (2.65%) Urologie.8 8 8 24 9 4 13 7 6 13 24 74 (10.81%) (10.81%) (10.81%) 32.43%) (12.16%) (5.41%) AT.57%) (9.47%) (8,1%) (17,57%) (82.43%) (1.39%) Divers.11000000 60 9 3 72 3 4 7 2 6 8 2 109 (55,05%) (8.25%) 215%) (66.05%) 275%) G.67%) (6.42%) (1.83%) (551%) 7.34%) (20.19%) 2.02%) Total.\u2026.\u2026.\u2026.| 1855 2363 581 4 799 148 65 213 64 62 126 221 5359 | (34.62%) (441%) (10.85%) (89.57%) (276%) (1.21%) G.97%) (1.19%) (L15%) 234%) (412%) (00%) vements (4,12 pour cent) ont été considérés comme insuffisants.Les résultats obtenus montrent des variations importantes selon la provenance des prélèvements.Gynécologie : Des 4 675 prélèvements gynécologiques, nous éliminons de l\u2019analyse statistique huit frottis spéciaux (vulve, caroncule urétrale, etc.) et 162 frottis envoyés exclusivement pour évaluation cyto-hormonale.Les autres 4 505 examens ont été faits, pour la plupart, sur des frottis VCE de routine.Le tableau I montre la distribution de ces cas.Le groupe négatif en forme les 95,02 pour cent.Il est à noter que seulement chez un tiers des femmes examinées, les frottis étaient complètement négatifs (classe I), tandis que plus de la moitié montraient des altérations bénignes, généralement du type inflammatoire (classe II).Un sur dix des frottis examinés contenait des cellules suffisamment altérées (négatif III) pour justifier une étude plus poussée de la malade.Sur les 4 280 cas classés comme négatifs par cytologie, un seul s\u2019est avéré comme faux diagnostic.Un diagnostic positif a été posé 46 fois (1,02 pour cent) sur 41 malades.Deux de ces patientes étaient enceintes au moment du diagnostic (figures 1 et 2).L\u2019examen histopathologique n\u2019a pas confirmé la présence de cancer chez deux des 22 cas classés comme positifs IV.Il n\u2019y a pas eu de faux diagnostic dans la classe V.Les résultats de l\u2019examen histopathologique de cinq des cas cyto- logiquement positifs étaient encore inconnus au moment de rédiger ce rapport (tableaux II et III).TABLEAU II Rapports positifs (gynécologie) Nombre Nombre Biopsie Sans de de CE biopsie rapports cas N S P PIV 22 19 2 1 13 3 PV 24 22 0 0 20 2 Total.46 41 2 1 33 5 Figure 1.\u2014 Cas 3496.\u2014 Groupe de cellules néoplasiques malignes, compatibles avec un carcinome in situ, chez une femme enceinte ( .E i Figure 3.\u2014 Cas 2647.\u2014 Image cytologique de phase j de menstruelle, On observe du sang, des leucocytes et À po; des cellules mal conservées ( X 200).E i Deux de ces erreurs auraient pu être évitées, si les prélèvements avaient été obtenus en dehors des dix premiers jours du cycle.Il est intéressant de mentionner aussi que deux des cas relatés n'avaient pas eu les prélèvements de routine VCE complets.Comme la plupart des frottis nous parviennent de malades de consultation gynécologique, ce qui représente une forte présélection, il n\u2019est pas surprenant de voir que seulement un tiers d\u2019entre eux contiennent des cellules complètement normales (classe I).La majorité des frottis classés comme négatifs pe montraient des altérations morphologiques cellu- 0 laires bénignes (classe II) du type généralement té observé chez des patientes atteintes d\u2019une cervi- i cite, d\u2019une trichomoniase, etc.Pour les frottis SN > classés comme négatifs IIT (11,05 pour cent) il | \u2018 SEPT ES FREE MEURT ARS ETES s\u2019agissait d\u2019altérations plus importantes, le plus Figure 4.\u2014 Cas 2647.\u2014 A l\u2019hystérectomie, on a pu observer une petite zone de carcinome in situ du col souvent du type de la dysplasie, de l\u2019hyperplasie (x 80).It ais jy tah OAS 21500 ES i MS.Barna titre Th 172 Alexandre MEISELS - Madeline RINGUET GAGNON Nous insistons pour que tout diagnostic cytologique positif (IV ou V) soit confirmé histologi- quement.Comme il s\u2019agit d'organes facilement accessibles, il n\u2019existe aucune raison d\u2019omettre la biopsie avant de procéder au traitement du cancer.Il a été montré que, pour les lésions du col utérin, une conisation ample représente la méthode de choix.En effet, une petite biopsie à l\u2019emporte-pièce peut facilement passer à côté d\u2019une lésion maligne.Un rapport négatif sur ce matériel n\u2019élimine évidemment pas un cancer.Mais avec un bon cône, l'examen histopathologique ne fournira pas seulement la preuve définitive nêces- saire pour le diagnostic d\u2019un cancer, mais permettra aussi une évaluation plus complète du type du cancer et de son envahissement.Nous n\u2019avons pas encore pu obtenir de renseignements sur les résultats de l\u2019examen histo- pathologique de cinq des 41 malades chez qui nous avons posé un diagnostic positif.Une de ces patientes, âgée de 90 ans, avait des symptômes et signes cliniques qui faisaient soupçonner une néoplasie génitale maligne.Après le diagnostic cytologique (positif IV) elle a été soumise directement au traitement par radiations ionisantes.Le contrôle histopathologique de nos cas suspects a été fait seulement chez 35 des 72 malades.Nous n\u2019avons pas de renseignements sur l\u2019évolution des 37 autres patientes, excepté quelques-unes qui ont eu un examen cytologique ultérieur, dont le résultat est demeuré suspect.Il est accepté aujourd\u2019hui que la méthode cytologique se prête très bien au contrôle de l\u2019évolution des lésions précancéreuses du col utérin.Du fait, elle représente pratiquement le seul moyen d\u2019étudier avec précision le sort des dysplasies et autres lésions semblables, sans les déranger.Une biopsie peut les faire disparaître complètement.Chez une malade sans signes cliniques, il peut donc être intéressant d\u2019omettre la biopsie après un résultat cytologique suspect, à condition qu\u2019un contrôle rigoureux soit pratiqué.Si les atypies cellulaires évoluent vers la malignité, une biopsie serait alors indiquée.Si, par contre, ces atypies disparaissent avec le traitement local, le cas peut être considéré comme négatif et la biopsie ne sera Laval Médical Vol, 33 \u2014 Mars 1962 plus nécessaire.Cette conduite n\u2019est cependant recommandable que pour fins de recherche et devrait être discutée individuellement pour chaque cas.Sur les 45 cas de cancers gynécologiques prouvés dans notre série, l\u2019examen cytologique a donné le premier signe d\u2019alarme dans 19 cas : dix de 15 carcinomes # situ purs, cinq de sept carcinomes micro-envahissants, deux de 16 carcinomes épi- dermoïdes envahissants et deux de sept adénocarcinomes de l\u2019endomètre.Le fait d\u2019avoir dépisté 15 des 22 cas de carcinomes ## situ ou micro- envahissants, semble justifier amplement l\u2019emploi systématique de la méthode cytologique chez des femmes asymptomatiques.Deux des carcinomes in situ ont été dépistés chez des femmes enceintes et prouvés par conisa- tion.Comme nous avons pratiqué l\u2019examen cytologique sur plus de 400 patientes enceintes, l\u2019incidence du cancer du col dans ce groupe a été de 0,5 pour cent.Pour cette raison, il est nécessaire d\u2019inclure les femmes enceintes âgées de 20 ans ou plus dans tout programme de dépistage du cancer du col utérin.Pneumologie : Notre expérience concorde avec celle de la plupart des auteurs dans le sens que les expectorations constituent le meilleur matériel pour la recherche de cellules cancéreuses bronchiques.En effet, les expectorations permettent un échantillonnage représentatif de tout l\u2019arbre bronchique, à la différence des lavages bronchiques qui n\u2019apportent du matériel que d'un secteur limité de l\u2019arbre respiratoire, tandis que les frottis directs a travers le bronchoscope n\u2019explorent que la zone du prélévement.Nous recommandons l\u2019examen de cinq échantillons d\u2019expectorations obtenus, si possible, à jours suivis, car il n\u2019est pas rare de ne trouver des cellules malignes que sur un seul de ces prélèvements.Un rapport négatif sur un ou deux échantillons seulement, n\u2019élimine donc pas la possibilité d\u2019un cancer.Par contre, un faux diagnostic négatif est rare sur une série de cinq échantillons d\u2019expectorations (un seul cas dans notre série).it N des! chez ea qu Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Nous avons posé trois diagnostics négatifs sur des échantillons obtenus à travers le bronchoscope chez des patients qui se sont avérés porteurs de cancer.Un de ces malades avait des métastases pulmonaires d\u2019un adénocarcinome mucipare.Les frottis ne contenaient pas de cellules malignes, ce qui indique simplement que la zone du prélèvement n\u2019était pas affectée.L'importance de la technique de prélèvement est illustrée par notre pourcentage de rapports insuffisants (24,51 pour cent).Il y a pour cela deux raisons principales : les frottis directs à travers le bronchoscope sèchent très vite, et ne montrent, à l\u2019examen microscopique, que des débris cellulaires mal conservés ; les échantillons d\u2019expectorations, par contre, ne contiennent souvent pas de cellules d\u2019origine bronchique : il s\u2019agit dans ces cas simplement de salive, inutile pour l\u2019examen cytologique.Nous demandons, de routine, une répétition de ces prélèvements, en insistant pour que le malade produise une vraie expectoration profonde.Chez certains patients, nous nous sommes ainsi vus forcés d\u2019examiner jusqu\u2019à 25 ou 30 lames, avant de pouvoir poser un diagnostic.Le contrôle histopathologique du matériel bronchique est évidemment plus difficile à obtenir.Nous avons quand même 22 contrôles sur 39 cas positifs et sept sur 30 cas suspects.Il n\u2019y a pas eu de faux diagnostic positif dans cette série.Par contre, le problème de l\u2019évaluation clinique s\u2019est posé dans quelques cas, dont le rapport cytologique positif n\u2019était pas étayé d\u2019autres évidences.Vu que la thoracotomie exploratrice n\u2019est pas indiquée chez ces malades, il est nécessaire d\u2019attendre l'apparition de signes de localisation.Ceci indique le besoin d\u2019un contrôle clinique, radiologique, endoscopique et cytologique très poussé, afin de pouvoir intervenir le plus tôt possible.Nos résultats confirment que la méthode cytologique se prête très bien au diagnostic du cancer du poumon.Comme l\u2019incidence de cette maladie se trouve présentement en courbe ascendante, nous avons l'intention de commencer prochainement un programme de dépistage cytologique systématique chez les individus les plus suscep- LE CYTODIAGNOSTIC À L\u2019UNIVERSITÉ LAVAL 173 tibles, c\u2019est-à-dire principalement les hommes fumeurs âgés de 40 ans ou plus.Gastro-entérologie : Bien des techniques ont été proposées pour le prélèvement de cellules gastriques : aspiration du contenu gastrique, lavage gastrique avec solution physiologique, méthode du ballon abrasif, méthode de digestion du mucus avec la papaine ou la trypsine, technique de la brosse de Ayre, etc.La simple aspiration n\u2019est pas utile, car l\u2019estomac contient des cellules desquamées et partiellement digérées, qui ne permettent pas une interprétation morphologique correcte.Les autres techniques mentionnées sont toutes utiles.Cependant le lavage gastrique simple, tel que nous le préconisons, présente l\u2019avantage sur les autres de pouvoir s'appliquer pour le dépistage systématique.En effet, toutes les autres techniques sont compliquées, désagréables pour le malade et le temps requis est plus long.Par contre le lavage gastrique est une méthode relativement simple, qui ne demande pas d\u2019équipement spécial, et quidétache des cellules encore vivantes de la surface muqueuse de I'estomac, ce qui permet d\u2019obtenir un échantillon représentatif et bien conserve.Comme il s\u2019agit cependant d\u2019un prélèvement un peu plus laborieux que les autres techniques employées de routine en cytologie exfoliatrice, il est important d\u2019insister sur le fait que le suc gastrique continue son activité digestive sur les cellules, même in vitro, et que ce matériel doit donc être fixé aussitôt obtenu.En dépit de toutes les précautions, nous avons quand même eu 20 pour cent de rapports insuffisants.Une proportion importante de ces cas était due à la présence de cellules d\u2019origine bronchique sur les frottis de lavage gastrique.Ces cellules, dégluties durant la mise en place de la sonde, sont très souvent un facteur d'erreur, et nous évitons alors de poser un diagnostic.En effet, les cellules d\u2019origine bronchique montrent souvent des altérations morphologiques, du type dégénératif, probablement en relation avec la distance parcourue, et peuvent facilement être confondues avec des cellules malignes d\u2019origine gastrique.La présence de macrophages 174 Alexandre MEISELS - Madeline RINGUET GAGNON alvéolaires typiques dans un liquide de lavage gastrique est un signe certain de contamination bronchique.En dépit des difficultés techniques, certainement pas insurmontables, nous recommandons l\u2019examen cytologique pour le dépistage du cancer de l\u2019estomac, chez tous les malades qui présentent des symptômes d\u2019origine gastrique.Dans notre série, nous avons ainsi pu diagnostiquer un carcinome 2n situ de l\u2019estomac, confirmé postérieurement par gastrectomie (figures 5, 6 et 7).Nous n\u2019avons pas eu de faux diagnostics négatifs dans ce matériel, et le seul cas de diagnostic positif non confirmé n\u2019a eu qu\u2019une gastrectomie Figure 5.\u2014 Cas H 605.\u2014 Un groupe de cellules néoplasiques malignes observées dans le liquide de lavage gastrique \u2018X1 200).Figure 6.\u2014 Cas H 605.\u2014 La coupe histopathologique a révélé quelques zones de carcinome in situ de l\u2019estomac (X80).Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Figure 7.\u2014 Cas H 605.\u2014 Un plus fort grossissement permet de reconnaître le détail des altérations cellulaires (x200).partielle, qui n\u2019élimine pas la possibilité d\u2019une néoplasie dans la portion restante de l\u2019estomac.Urologie : Ce sont les échantillons d\u2019urine qui nous posent le plus de problèmes pour obtenir des frottis satisfaisants (un tiers des rapports insuffisants).A cause de la grande dilution des cellules qui desquament de l'appareil urinaire il arrive souvent qu\u2019il n\u2019y ait pas de culot après la centrifugation ou que le culot soit acellulaire.Nous étudions présentement certaines améliorations techniques pour essayer d\u2019obtenir de meilleurs résultats.Ces difficultés sont cependant compensées par la facilité avec laquelle l\u2019examen peut être répété.Ainsi, la plupart des examens insuffisants au début ont été repris jusqu\u2019à l\u2019obtention de frottis satisfaisants.Il n\u2019y a pas eu de faux diagnostic positif dans cette série.Un cas considéré comme négatif fi (de fu tele fair vol trok mA ell fis mai cs qu qu! ture Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 (classe III) s\u2019est ensuite avéré porteur d\u2019une tumeur de Grawitz et l\u2019image cytologique était tellement inusitée que nous nous proposons de faire une publication spéciale à ce sujet.Nous avons par la suite eu l\u2019occasion de diagnostiquer trois autres cas de tumeurs de Grawitz, avec une image cytologique entièrement superposable à celle du premier cas examiné.Les autres diagnostics positifs correspondaient, la plupart à des cancers de la vessie, et d\u2019autres à des métastases urinaires de différents carcinomes, et finalement un cas était porteur d\u2019un adénocarcinome du rein, qui avait donné de multiples métastases et chez qui l\u2019examen cytologique a révélé le site de la tumeur primaire.Divers : Le groupe encore réduit de frottis « divers » montre quand même l\u2019amplitude du champ d\u2019application de la méthode cytologique.Le fait qu\u2019il n\u2019y a pas eu d\u2019erreurs de diagnostic dans cette série, indique aussi que la méthode est exacte quand le matériel obtenu est satisfaisant.Un cancer du sein a été dépisté dans ce groupe.Récemment nous avons eu plusieurs demandes de recherche de la chromatine du sexe et ces cas ont été inclus parmi les frottis divers.RÉSUMÉ ET CONCLUSION 1.Durant la première année de travail 5 359 examens cytologiques ont été pratiqués au Service de cytodiagnostic de l\u2019université Laval.Un diagnostic positif a été posé 126 fois.Il y a eu neuf erreurs de diagnostic dans cette série, dont six faux négatifs et trois faux positifs.L'analyse de ces erreurs montre que la plupart peuvent être éliminées à l'avenir.L\u2019exactitude totale de la méthode cytologique (99,82 pour cent) peut se comparer favorablement a tout autre examen de laboratoire.2.En gynécologie, l'application systématique de l\u2019examen cytologique pour le dépistage du cancer offre des résultats très satisfaisants.Il y a LE CYTODIAGNOSTIC A L'UNIVERSITE LAVAL 175 eu seulement trois erreurs sur 4 505 examens, ce qui représente une exactitude du diagnostic de 99,96 pour cent.Dans notre série, plus de un pour cent des femmes examinées se sont avérées atteintes d\u2019un cancer de l\u2019utérus, qui, dans près de la moitié des cas, se trouvait au début de son évolution.En plus, cette méthode permet de contrôler l\u2019évolution des lésions précancéreuses (2,68 pour cent des cas de notre série).Chez les femmes sans cancer, l\u2019évaluation cyto-hormonale et le diagnostic des troubles bénins si fréquents, offrent des bénéfices additionnels.3.Pour les autres spécialités, l'expérience de notre laboratoire est encore réduite, mais semble quand même promettre des résultats intéressants pour le dépistage et le diagnostic du cancer.Sur 684 examens non gynécologiques, 80 (11,69 pour cent) ont révélé la présence d\u2019un cancer, tandis que 92 (13,45 pour cent) correspondaient a des lésions suspectes.L\u2019exactitude du diagnostic dans cette série (91,33 pour cent) est comparable aux résultats publiés ailleurs.Le fait qu\u2019elle soit moindre qu\u2019en gynécologie est dû à des difficultés techniques plutôt que d'interprétation.4.La cytologie exfoliatrice peut donc rendre d'importants services au clinicien, quand elle est employée comme méthode de dépistage systématique du cancer.Mais 1l faut l\u2019interprêter à sa juste valeur.En effet, la cytologie donne le signe d'alarme mais c\u2019est l\u2019histopathologie qui doit apporter la confirmation définitive.BIBLIOGRAPHIE Ka .MEISELS, A, Canad.M.À.J.85 : 1103, 1961.MEISELS, À, Union méd.Canada, 90 : 1339, 1961.3.PAPANICOLAOU, G.N., Atlas of exfoliative cytology.Supplement 2, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1960.4.PUNDEL, J.P., Les frottis vaginaux endocriniens, Masson & Cie, Paris, 1952.5.Symposium on advantages and disadvantages of various techniques of obtaining material for cytological examinations, Acta Cyiol., 4 : 238, 1960.6.Idem, page 246.Idem, page 252.8.WIED, G.L., et BAHR, G.F., Obst.& Gynec., 14 : 362, 1959.NS ~ i Ll te tte CAS 33.176\" Le bébé M.L., âgé de un mois et demi, est admis à l\u2019hôpital pour une diarrhée verdâtre et sanguinolente.Ses antécédents familiaux ne contribuent pas à la compréhension de la présente maladie.Il est issu d\u2019une neuvième grossesse à terme, d\u2019un accouchement normal.Son poids à la naissance est de huit livres.Le bébé est tour à tour alimenté avec du lait évaporé, puis au bout d\u2019un mois avec du lait homogénéisé.Il prend des céréales deux fois par jour et des vitamines.Douze heures après sa naissance, il commence à passer du méconium mais par la suite, il persiste à présenter une diarrhée verdâtre (six à sept selles par jour).A l\u2019âge de trois semaines, la mère relate un épisode d\u2019hémorragie Intestinale ; des filaments de sang rouge et des caillots en quantité variable viennent a quelques reprises salir les couches.Par ailleurs, le bébé a un bon état général, il engraisse d\u2019une livre pendant son premier mois, ne semble pas avoir de douleurs abdominales, a un bon appétit et ne vomit pas.L'examen physique à l\u2019admission nous révèle un nourrisson de un mois et demi dont l\u2019hydratation est satisfaisante ; il ne semble pas y avoir eu de perte de poids récente, les téguments sont un peu pâles, le poids est de huit livres et dix onces.L\u2019examen physique ne révèle rien d\u2019anormal, si ce n\u2019est la présence de sang sur le doigtier, au moment d\u2019un toucher rectal qui indique, par ailleurs, un anus et une ampoule rectale normaux.Les urines sont normales, mais le laboratoire confirme la présence de sang dans les selles.L'hémoglobine est à 10,4 g, les globules blancs à 17 700 * Travail présenté à la Journée médicale de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 7 octobre 1961.SÉANCE ANATOMO-CLINIQUE DE L'HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Jean-Louis BONENFANT et Claude ROY rédacteurs avec 54 pour cent de polynucléaires neutrophiles et neuf pour cent d\u2019éosinophiles.Il n\u2019y a pas d\u2019éosinophiles dans les matières fécales ; la copro- culture est négative.Le temps de saignement est de deux minutes, le temps de coagulation de trois minutes, les thrombocytes a 108 000.La pro- thrombinémie est normale à 100 pour cent.Le signe du lacet est négatif ainsi qu\u2019un scratch lest au lait.Les examens radiologiques du cœur et des poumons ne révèlent rien de particulier ; un transit digestif incluant le grêle est normal ainsi qu\u2019un lavement baryté qui, tout au plus, nous montre un allongement marqué du sigmoïde qui fait une large boucle.Une rectoscopie sous anesthésie ne décèle rien d\u2019anormal jusqu\u2019à cinq pouces.Pendant ses premiers vingt jours d\u2019hospitalisation, le bébé ne passe pas de sang rouge mais la diarrhée continue et l\u2019hematest nous montre toujours la présence de sang occulte.Le vingt janvier, l\u2019enfant perd une grande quantité de sang rouge ; on fait alors une laparotomie exploratrice.Au tiers moyen du petit intestin, on note une zone mesurant cinq cm de longueur très rouge et œdé- matiée.Cette anse semble tout de même viable et n\u2019est par conséquent pas réséquée, mais fixée solidement afin de prévenir une invagination qui pouvait être à la source de ses troubles.Aucune autre lésion ou anomalie abdominale n\u2019est obser- vêée.Dans les suites opératoires, l\u2019enfant continue à passer du sang rouge par le rectum et pour la première fois commence à vomir du sang.L\u2019abdomen se ballonne progressivement malgré le siphon gastrique et une seconde intervention est pratiquée quatre jours plus tard.A cette occasion, trois minuscules perforations sont décelées in ROY clans Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 dans l\u2019anse qui avait été fixée.La cavité abdominale contient une grande quantité de pus et de matières fécales.L\u2019anse perforée est extériorisée et réséquée une fois l\u2019abdomen fermé.L\u2019état du malade continue à se détériorer et l\u2019enfant meurt treize heures après la seconde intervention, soit le 29 janvier 1960.DISCUSSION Docteur Gaston Tremblay : L'histoire clinique qu\u2019on vient de nous présenter est certes des plus intéressantes.A notre avis, la symptomatologie se centre sur une hémorragie digestive, plus précisément intestinale, associée comme il se doit à de l\u2019anémie.Nous allons, pour le moment, faire abstraction des interventions chirurgicales, pour nous reporter quelque peu après l\u2019admission du patient, au moment où une pléiade d\u2019examens radiologiques et de laboratoire furent pratiqués.Nous servant de cette mosaïque d\u2019examens, nous allons essayer de trouver une ou des lésions ou maladies qui pourraient expliquer les troubles présentés, et qui ont conduit ce nourrisson à la salle d\u2019opération.Tous sont d'accord pour affirmer que l\u2019hémorragie intestinale entraîne fréquemment les enfants au cabinet de consultation du praticien ou du pédiaire.Cependant, la fréquence de ce symptôme n\u2019est pas proportionnelle à la facilité avec laquelle on peut poser un diagnostic étiologique.La plupart du temps, une hémorragie par voie rectale est due à une lésion locale transitoire, mais elle peut parfois être l\u2019un des signes grâce auxquels une affection pathologique systémique, jusque-là inconnue, peut être démontrée.Parmi les maladies systémiques qui peuvent entraîner du méléna en pédiatrie, il faut souligner : 1.La maladie hémorragique du nouveau-né ; 2.Le purpura anaphylactique ; 3.Le purpura thrombocytopénique ; 4, Le scorbut ; Les leucémies ; O1 ANATOMO-CLINIQUE - CAS 33-176 6.Les autres dyscrasies sanguines ; 7.L\u2019allergie.1.La maladie hémorragique du nouveau-né ne se rencontre que chez l\u2019enfant âgé de moins d\u2019une semaine et qui n\u2019a pas reçu de vitamine K.Cette maladie est due à un déficit en prothrombine associé à une déficience du facteur VII et du facteur PTC (Plasma thromboplastin component).Cette première hypothèse doit être éliminée d\u2019emblée, car notre sujet, non seulement est âgé de six semaines, mais a une prothrombinémie à 100 pour cent.2.Le purpura anaphylactique peut être à l\u2019origine d\u2019une hémorragie intestinale, mais il est ordinairement associé à des douleurs abdominales et à des taches purpuriques qui ont pour siège d\u2019élection les membres inférieurs.Il y a souvent une histoire d\u2019infection respiratoire.Une caractéristique particulièrement alarmante de cette maladie, c\u2019est qu\u2019en de rares occasions, l\u2019hémorragie dans la paroi de l\u2019intestin peut produire une masse qui agira comme point d'appel d\u2019une invagination.La symptomatologie de cette complication est très difficile à distinguer de celle produite par la maladie initiale.Le lavement baryté a ici peu de valeur, puisque l\u2019invagination peut siéger sur le petit intestin.Des radiographies simples de l\u2019abdomen peuvent cependant montrer des anses dilatées du grêle.L'histoire ne fait pas allusion à l\u2019apparition d\u2019infection respiratoire dans les antécédents ; 1l ne semble pas y avoir de douleurs abdominales et aucune tache purpurique n\u2019est notée aux surfaces cutanées.3.Le purpura thrombocytopénique est plus facile à reconnaître à cause de l\u2019hypoplaquettose associée à une formule sanguine normale.Notre bébé a un décompte thrombocytaire dans les limites de la normalité et aucune lésion purpurique n\u2019apparaît à la peau.4.Le scorbui peut produire un certain degré de méléna, mais il est presque toujours associé à des changements aux gencives et aux os longs, chez un enfant le plus souvent irritable.Le patient n\u2019a pas d'histoire de déficience alimentaire, plus par- 178 Jean-Louis BONENFANT - Claude ROY ticulièrement en vitamine C : l\u2019examen de la bouche est normal et aucune déformation squelettique n\u2019est notée.5.Les leucémies peuvent aussi être la cause de méléna, mais l\u2019hémorragie intestinale du leucémique se produit tardivement la plupart du temps lorsque le diagnostic est évident à cause de l\u2019examen physique et de la formule sanguine.La formule sanguine du bébé n\u2019a rien qui puisse faire penser à une leucémie et l\u2019âge du patient constitue un autre élément qui nous force à écarter cette possibilité, d\u2019autant plus que le méléna n\u2019apparaît que tardivement au cours des leucémies.6.D'autres dyscrasies sanguines moms fréquentes encore peuvent, à de rares occasions, produire du méléna.Nous croyons cependant que nous sommes justifiés de les passer ici sous silence, considérant que différents examens de la crase sanguine, à savoir le temps de saignement, le temps de coagulation, le décompte plaquettaire, la prothrombinémie, pratiqués chez notre patient sont dans les limites de la normalité.De plus, il faut noter que le test de fragilité capillaire, dit test de Rumpel-Leede, est négatif.7.Avant de s\u2019attaquer aux causes locales qui peuvent entrziner une hémorragie intestinale, on peut considérer la possibilité d\u2019une allergie intestinale, comme explication des troubles présentés par le nourrisson.Sous le concept « allergie gastro-intestinale », nous entendons 1c1 l\u2019allergie alimentaire, plus particulièrement l\u2019allergie au lait.Dans de rares cas, l'allergie intestinale peut être à l\u2019origine de saignement intestinal.Bien entendu, notre patient présente de la diarrhée, ce qui pourrait être considéré comme un mécanisme protecteur, par lequel il expulse rapidement l\u2019allergène de son intestin.Cependant, aucun cedéme ou angio-cedéme n\u2019apparait aux muqueuses buccales, au palais, au pharynx et a la langue ; il n'y a pas non plus d'urticaire.L\u2019ingestion de lait ne provoque pas de vomissements ; le transit cesophagien se fait normalement sans qu'on note d\u2019œsophagospasme ; au cours du même transit, le cardia et le pylore se franchissent normalement sans qu\u2019on puisse noter de spasmodicité.La recherche des éosinophiles Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 dans les selles est négative ; de plus, le test cutané au lait pratiqué par l\u2019allergiste est négatif.Voilà autant d\u2019éléments qui mettent en doute la possibilité d\u2019une allergie intestinale comme étiologie des présents troubles, ce, malgré une éosinophilie sanguine à neuf pour cent, qui ne peut être considérée comme spécifique, selon la majorité des auteurs.Le méléna qui se produit à la suite d\u2019une lésion située dans la partie haute du tube disgestif (œso- phage \u2014- estomac - duodénum) est ordinairement associé à des vomissements sanguins.Les selles peuvent apparaître macroscopiquement normales, ne contenant que du sang détecté au guaiac ; parfois, les selles seront réellement noires ou encore elles pourront contenir du sang rouge clair à condition, toutefois, que l\u2019'hémorragie ait été massive ou que le transit ait été très rapide.En pédiatrie, les principales lésions de cette partie du tube digestif qui peuvent entraîner une hémorragie intestinale sont : 1.Les varices œsophagiennes ; L\u2019hernie de l\u2019hiatus ; L\u2019ulcère gastrique ou duodénal ; Les gastrites ; La duplication ; L\u2019hémangiome ; Le tissu pancréatique ectopique.No Ore WN Parmi les lésions du tractus digestif aptes a produire une hémorragie, les plus fréquentes sont les varices cesophagiennes, L\u2019hémorragie due aux varices cesophagiennes est presque toujours associée à de l'hypertension portale, et à des signes concomitants d\u2019hépatomégalie, de splénomégalie, de circulation collatérale ou d\u2019ascite.Le nourrisson n\u2019a présenté aucun vomissement sanguin, son abdomen ne montre pas de circulation collatérale anormale, ni d\u2019ascite ; le foie et la rate sont de volume normal.De plus, un transit digestif ne montre aucune lésion de l\u2019œso- phage ou du cardia, autre élément qui permet d\u2019écarter de notre esprit cette possibilité.De la même manière, l\u2019absence de vomissements et la radiologie permettent d\u2019éliminer d\u2019emblée por 1% ae Je np fg! [hé es: D que rile ut ner, dut: mé \u20ac mes peuré ive al radi peurer le 2 #1 tet ont ra certain ewer semble Quant à Jv Engen Jarleror (ra due 1p pendant tee haut ty li Ein a -Le My Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 une hernie de l\u2019hiatus œsophagien qui, par ulcération peptique et œsophagite, peut provoquer une légère hémorragie avec sang dans les selles.L\u2019hémorragie intestinale due à l\u2019ulcère peptique est presque aussi rare chez l\u2019enfant qu\u2019il est fréquent chez l\u2019adulte.Cependant, une hémorragie réelle due à l\u2019ulcère gastrique ou duodénal à la suite de brûlures massives, de traumatismes crâniens, ou d\u2019interventions intracrâniennes se produit assez souvent pour être considérée comme une étiologie possible.La plupart des saignements dus à un ulcère ont un faible volume et ne peuvent être détectés que par le guaiac.Ici, il n\u2019y a pas d'histoire antérieure de brûlures, de traumatisme, ni d\u2019intervention chirurgicale et les radiologistes, malgré les difficultés techniques, peuvent affirmer l\u2019absence de niche ulcéreuse.Les autres lésions pouvant produire du méléna en relation avec la partie haute du tube digestif sont rares.Parfois, la gastrite peut produire un certain degré de saignement par voie rectale, mais là encore les vomissements sont répétés, ce qui ne semble pas s\u2019être produit chez notre patient.Quant à la duplication, à l\u2019'hémangiome et au tissu pancréatique ectopique, il est sûr qu\u2019ils peuvent engendrer une hémorragie intestinale ; nous en parlerons plus loin.Certaines lésions du petit intestin peuvent produire une hémorragie par voie rectale : il est cependant rare que celle-ci soit associée à de l\u2019hématémèse à moins que la lésion en question soit haut située ou que l\u2019hémorragie soit massive.La chirurgie pédiatrique considère surtout comme lésion hémorragique du grêle : 1.La duplication intestinale ; 2.Le diverticule de Meckel ; 3.L\u2019invagination ; 4, Le polype du grêle ; 5.L\u2019hémangiome ; 6.Le volvulus.1.La duplication du tractus intestinal peut causer une hémorragie de deux façons.La duplication contenant de la muqueuse gastrique peut communiquer avec le tractus intestinal, sa sécrétion peptique provoquant une ulcération.ANATOMO-CLINIQUE -\u2014 CAS 33-176 179 La duplication qui ne communique pas avec le grêle demeurant entre les feuillets du mésentère, peut comprimer les vaisseaux mésentériques, entraînant ainsi de la nécrose et une hémorragie de l\u2019intestin adjacent.L'hémorragie dans le premier cas peut être massive ou de faible volume, tandis que dans le second type elle est rarement extensive.Le second type cependant est souvent associé à une masse abdominale.La duplication intestinale constitue aussi une hypothèse attrayante susceptible d\u2019expliquer l\u2019hémorragie intestinale : cependant, elle paraît moins probable vu l'absence de masse abdominale qui exclut une oblitération mésentérique et la radiographie normale du grêle.Étant donné que dans certains cas, la duplication ne peut être visible radiologiquement, nous ne pouvons écarter com- plétement cette nouvelle hypothèse.2.Un diverticule de Meckel ou canal omphalo- mésentérique peut être la cause d\u2019une hémorragie intestinale ; ici l\u2019'hémorragie est due à une ulcération du diverticule dans l\u2019iléon adjacent, ulcération secondaire à des sécrétions provenant de la muqueuse gastrique ectopique ou de tissu pancréatique ectopique au sein même de ce diverticule.Ordinairement, l\u2019hémorragie est de faible vo- Jume, quoiqu\u2019elle puisse être massive.Bien qu\u2019habituellement, il n\u2019y ait pas de douleur, il peut arriver que l\u2019hémorragie soit précédée d\u2019un malaise abdominal vague.Ce syndrome clinique est fortement compatible avec les troubles présentés par le patient ; l\u2019histoire ne contient aucun indice qui nous permette d\u2019écarter cette possibilité.Le transit du grêle normal ne peut pas être considéré comme élément invalidant cette hypothèse.3.L\u2019invagination.Les enfants présentant une invagination intestinale ont aussi des selles sanguinolentes dans leur tableau clinique, bien que ce saignement soit plus ou moins sévère, Cependant, il semble caractéristique que l\u2019enfant se présente avec une histoire de colique abdominale, à début brusque avec rémissions et recrudescences.De plus, suivant le degré de l\u2019invagination, on peut palper une masse dans le quadrant supérieur ou inférieur gauche de l\u2019abdomen. 180 Jean-Louis BONENFANT - Claude ROY Au toucher rectal, on peut souvent palper une masse conique, ressemblant à un col utérin.Immédiatement après ou plus tard, apparaît une selle de couleur gelée de groseille ou du sang rouge.Notre patient n\u2019a pas été amené à l'hôpital pour des douleurs mais bien pour une hémorragie intestinale.Aucune masse n\u2019est palpable à son abdomen ; le toucher rectal et la rectoscopie ne révèlent rien d\u2019anormal ; le radiologiste ne voit aucune image pouvant laisser suspecter une invagination.L\u2019invagination iléo-colique devient peu vraisemblable à la suite du lavement baryté normal ; quant à l\u2019invagination iléo-iléale, la radiologie ne peut l\u2019éliminer complètement.Cependant, si tel est le cas, il faut souligner qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une forme atypique et inusitée.4.Les polypes du grêle sont rares, le symptôme le plus fréquent en est le méléna.Les pertes sanguines peuvent être soit microscopiques, soit macroscopiques, rouge foncé, mêlées aux selles ; elles sont rarement massives.Ces polypes sont difficiles à mettre en évidence radiologiquement.Jeghers a souligné l\u2019importance diagnostique de « taches mélaniques » de la peau au pourtour de la bouche et aux muqueuses chez les patients atteints d\u2019une polypose du grêle.5.Les hémangiomes du tractus intestinal sont des entités rares, et ordinairement associés à des hémangiomes cutanés.La télangiectasie héréditaire hémorragique ou maladie de Osler-Rendu- Weber, peut intéresser le tractus intestinal et produire une hémorragie.Le diagnostic radiologique est ici particulièrement difficile.6.Le volvulus du grêle peut rarement causer du méléna, et il se produit chez un patient qui présente une malrotation de l\u2019intestin, associée à une torsion autour de l\u2019attache mésentérique.Lorsque cette lésion est présente, il y a obstruction.Ici, il n\u2019y a pas de signe clinique d\u2019obstruction et le radiologiste ne fait pas allusion à un défaut de rotation et moins encore à des signes d\u2019obstruction.Les hémorragies dues à des Jésions locales du côlon produisent ce que l\u2019on appelle l\u2019hématoché- Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 zie et le sang est rouge dans les selles ; il n\u2019y a jamais d\u2019hématémèse.Les lésions hémorragiques du côlon les plus fréquemment rencontrées en pédiatrie sont : Les polypes ; La polypose du côlon ; La colite ulcéreuse ; La colite infectieuse bacillaire ; Le prolapsus rectal ; Les fissures anales.SO We Les polypes se rencontrent plus souvent au côlon qu\u2019au grêle.Le symptôme le plus fréquent en est l\u2019hémorragie.Si le polype est gros et situé près du rectum, le ténesme peut être présent.Les polypes du côlon peuvent être uniques, éloignés ou multiples.Notre patient est excessivement jeune pour être atteint de polypes ; le toucher rectal et la rectoscopie sont négatifs, le lavement baryté ne montre pas d\u2019image de polype.Le polype ordinaire du côlon, de même que la polypose familiale peuvent donc être mis de côté.La colite ulcéreuse, la colite bacillaire, le prolapsus rectal et les fissures anales ne peuvent être considérés sérieusement dans le diagnostic différentiel pour des raisons évidentes que nous ne jugeons pas opportuns d\u2019énumérer.En résumé, si l\u2019on se rapporte au 20 janvier, c\u2019est-à-dire au moment où l\u2019enfant a passé une grande quantité de sang, nous croyons que nous pouvons retenir quatre possibilités : 1.La présence d\u2019un diverticule de Meckel ulcéré ; 2.Une duplication intestinale ; 3.Une invagination 1léo-iléale à forme clinique inusitée ; 4.La présence d\u2019hémangiomes ou de télangiec- tasies dans la paroi intestinale.Quoi qu\u2019il en soit, « toute hémorragie intestinale où le grêle est mis en doute appelle une exploration chirurgicale ».Lors de cette laparotomie, tout est normal, sauf une zone située sur le petit intestin, longue ent Situé \u201cen, ei = = = sam: = = Lavai Médical Vol.33 - Mars 1962 de cing cm, rouge, cedématiée, avec trainées blanchâtres ; on juge qu\u2019elle est viable.Après la laparotomie, nous ne pouvons plus soutenir l\u2019hypothèse d\u2019une ulcération ou de tissu pancréatique ectopique dans un diverticule de Meckel.De la même manière, nous demeurons avec l'impression qu\u2019une duplication intestinale ne serait pas passée inaperçue aux yeux du chirurgien.L\u2019invagination iléo-iléale est tout à fait compatible avec les découvertes de cette première intervention.Par contre, dans l\u2019évolution habituelle, il semble qu\u2019une invagination probable réparée de la façon décrite dans le protocole opératoire, ne récidive pas ; et pourtant, l\u2019enfant continue à passer du sang rouge par le rectum.De plus, pour la première fois, il vomit du sang et l\u2019abdomen se ballonne progressivement.L'apparition de cette nouvelle symptomatologie nous semble moins compatible avec une invagination ; les récidives après intervention sont, d\u2019autre part, particulièrement rares.Lors de la seconde intervention, on trouve dans l\u2019abdomen du pus et des matières fécales, ce qui signe une perforation.Il ne semble pas y avoir de duplication, ni d\u2019invagination.A l\u2019anse intestinale fixée lors de la première intervention, on trouve trois minuscules perforations.Pourrait-il s\u2019agir de tumeurs vasculaires, d\u2019hé- mangiomes ou de télangiectasies qui auraient créé une faille dans la paroi intestinale et qui auralent pu passer inaperçus à cause de leur petitesse lors de la première laparotomie ?En procédant par exclusion, on peut suggérer que l\u2019hémorragie intestinale pourrait être la manifestation première d\u2019une maladie rare, habituellement héréditaire comme le syndrome connu sous Je nom de maladie de Osler-Rendu Weber ou télangiectasie hémorragique héréditaire.Si tel était le cas, il faut noter que cette maladie s\u2019est présentée de façon particulière chez un sujet excessivement jeune et sans qu\u2019on ait pu noter d\u2019histoire familiale d\u2019hémorragie.Tenant compte de la possibilité du syndrome de Osler-Rendu-Weber, les vomissements sanglants pourraient alors s\u2019expliquer par une atteinte gas- ANATOMO-CLINIQUE - CAS 33-176 181 trique ou autre du tractus intestinal haut, par le méme processus.D\u2019ailleurs, un syndrome aussi rare et d\u2019allure pour le moins bizarre est plus facile à envisager lors d\u2019une séance anatomo- clinique, qu\u2019en pratique.Quant au décès du nourrisson, nous serions porté à l\u2019attribuer beaucoup plus au double choc opératoire qu\u2019à la maladie en cause.Diagnostic clinique : Duplication intestinale.Diagnostic du docteur Gaston-A.Tremblay.Télangiectasie héréditaire hémorragique.Docteur Claude Roy : Docteur Laberge, vous avez eu l\u2019occasion d\u2019intervenir chez ce jeune malade.Pourriez-vous nous dire quelques mots au sujet des constatations que vous avez faites au cours des deux interventions ?Docteur Martin Laberge : Au cours des vingt-cinq jours qui ont précédé l\u2019intervention, nous avons eu tout le temps voulu pour établir un diagnostic.Notre première hypothèse était celle d\u2019une duplication intestinale.Vraisemblablement, l\u2019hémorragie venait du petit intestin, le rectum et le côlon ayant été exclus par endoscopie et radiographie.A la partie haute, l\u2019œsophage, l'estomac et le duodénum semblaient radiologiquement négatifs, ce qui nous permettait d\u2019exclure les varices œsophagiennes, la hernie diaphragmatique, l\u2019ulcus gastrique ou duodénal.A l'intervention, on constate la présence de sang dans le petit et le gros intestin ; et de plus, le petit intestin est distendu d\u2019environ trois fois L\u2019exploration de I\u2019estomac, Iln\u2019ya son diamètre normal.duodénum et gros intestin est négative.pas de diverticule de Meckel.L\u2019examen attentif de tout le petit intestin ne révèle pas de duplication, la seule lésion est trou- Il existe à cet endroit une zone d\u2019environ cinq cm, très rouge, cedématiée avec des trainées blanchatres, correspondant peut-étre a une invagination antérieure.vée au tiers moyen du petit intestin. 182 Jean-Louis BONENFANT - Claude ROY Figure 1.\u2014 Muqueuse gastrique.Nombreux vaisseaux télangiectasiques dans la sous-muqueuse.Dans les jours qui ont suivi, le patient a continué de saigner, son abdomen s\u2019est ballonné de nouveau et des signes de péritonite sont apparus.Nous sommes réintervenus par la même incision.L\u2019anse intestinale suspecte à la première intervention était perforée et avait causé la péritonite.Toute cette anse fut extériorisée selon la méthode de Mickulicz.Une gastrostomie fut faite et on a pu constater la présence de sang dans l'estomac.Le rapport du pathologiste sur le spécimen de petit intestin a indiqué des ulcères aigus de l\u2019iléon avec péritonite.Docteur A.McKinnon : Jai vu et examiné Jes parents ainsi que les frères et sœurs de ce bébé, sans pouvoir mettre en évidence de télangiectasies cutanées ou muqueuses.Le docteur Gaumond pourrait peut-être nous dire quelques mots de l\u2019hérédité de cette affection.Docteur Émile Gaumond : L\u2019occasion m\u2019a été fournie de voir quelques individus atteints de cette affection et le caractère Laval Médical Vol.33- Mars 1962 héréditaire ne fait pas de doute.Il semble que cette anomalie vasculaire soit transmise comme gène dominant, mais il faut croire que son expressivité est réduite.Une hypothèse qui expliquerait l\u2019absence de lésions chez les parents de ce bébé serait que leurs lésions soient toutes internes.Docteur Jean-Paul Dugal : Il y a quelques années, j'ai fait une gastroscopie à un patient porteur de télangiectasies muqueuses et j'ai pu voir des télangiectasies gastriques.Docteur Claude Roy : Le docteur Bonenfant va maintenant nous présenter les constatations autopsiques.Docteur Jean-Louis Bonenfant : A l\u2019autopsie, on constate que la cavité abdominale contient une quinzaine de cm?de liquide séro- sanguinolent.Le gréle a été abouché chirurgica- lement à la peau, dans la région de l\u2019ombilic.L\u2019estomac présente une ouverture de gastrostomie de un em de diamètre à la face antérieure.La Figure 2.\u2014 Capillaires sanguins traversant la muscu- laris mucosæ de l\u2019estomac.gl in Osc (els 5, IL TOUS Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 Figure 3.\u2014 Grêle.Exulcération de la muqueuse avec de très nombreux vaisseaux télangiectasiques.muqueuse gastrique est le siège de nombreuses érosions rouge-noirâtre, de 0,5 cm de diamètre et est par ailleurs soulevée sur de multiples endroits par de minuscules foyers hémorragiques.En amont de l\u2019iléostomie, la muqueuse de l'intestin grêle est en partie hémorragique sur une longueur de 15 cm.(4) ANATOMO-CLINIQUE \u2014 CAS 33-176 183 A Thistologie, les érosions gastriques se sont produites au niveau de foyers de suffusion hémorragique ; la sous-muqueuse de ces régions contient de trés nombreux capillaires (figure 1), souvent groupés en ilots, dilatés et gorgés de sang.Ces capillaires, à paroi uniquement endothéliale, traversent sur plusieurs endroits la muscularis mucosæ (figure 2).L\u2019intestin grêle présente également dans la sous-muqueuse et la muqueuse de très nombreux capillaires télangiectasiques (figure 3).A l\u2019examen des autres viscères, on note une œsophagite ulcéreuse avec candida albicans, des foyers de bronchiolite catarrhale et une péritonite fibrineuse.Diagnostic anatomique : Maladie de Rendu-Osler (forme gastro-intestinale).Docteur G.-A.Tremblay : L'introduction d\u2019un tube endoscopique dans le petit intestin au cours de la première intervention aurait sûrement donné le diagnostic, étant donné la profusion de lésions télangiectasiques à ce niveau.Docteur Martin Laberge : Le risque opératoire aurait été plus que doublé par cette manœuvre nécessitant l\u2019ouverture du petit intestin, LES ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE LA LIMITATION DES NAISSANCES * Le problème que nous abordons est éminemment complexe, Non seulement il comporte des points de vue médicaux et scientifiques mais aussi sociaux, philosophiques, moraux, psychologiques et légaux.Nous essaierons d\u2019effleurer ici quelques aspects psychiatriques de la limitation des naissances et nous verrons ; 1.Dans quelle mesure et par quels moyens il est possible de réaliser une sorte d'hygiène mentale en limitant les naissances d\u2019individus tarés ou atteints de troubles mentaux ; 2.Quelles sont les raisons d\u2019ordre psychiatrique qui conduisent certains sujets à limiter les naissances par des moyens permis ou prohibés par la morale ; 3.Les répercussions de la limitation des naissances sur le psychisme, sujet pas facile à aborder ni souvent traité ; 4.Comment, enfin, une limitation des naissances envisagée avec bon sens et suivant la morale devient nécessaire à la santé mentale : a) de ceux qui procréent ; b) des enfants qui vont naître.LIMITATION DES NAISSANCES DES SUJETS TARÉS OU DÉSÉQUILIBRÉS Nous nous devions d'aborder ce problème délicat et controversé qu\u2019on appelle l\u2019eugénisme et * Travail présenté devant l\u2019Association des Infirmières catholiques du Canada, section de Québec, le 8 mai 1961.PROBLÈMES PSYCHIATRIQUES Jules LAMBERT Assistant universitaire à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange qui a pour but l\u2019amélioration de la race humaine.Si l\u2019on veut reprendre la définition d\u2019Edmond Perrier : « L\u2019eugénisme est la science qui a pour but de rechercher, de préciser, de répandre les moyens de perfectionner les races humaines en indiquant les conditions que chaque individu, chaque couple doit s\u2019efforcer de remplir pour avoir de robustes et beaux enfants.» Il existe d\u2019abord un eugénisme positif : il consiste, par des mesures sociales et d'hygiène mentale à favoriser le développement d\u2019individus sains et à assurer le bon fonctionnement et l\u2019équilibre nerveux des individus.Cet eugénisme est évidemment très louable.Il existe d'autre part un eugénisme négatif qui vise à la réduction du nombre des tarés.Il risque de devenir outrancier, matérialiste, inacceptable pour des catholiques, lorsqu\u2019il utilise, comme cela se pratique sur une haute échelle en certains endroits, avec une législation à l\u2019appui, et la coopération de l\u2019État : a) toutes les méthodes anticonceptionnelles connues ; b) la stérilisation des indésirables, c\u2019est-à-dire des sujets atteints de tares héréditaires graves physiques ou mentales, de même que des sujets atteints de maladies physiques ou mentales transmissibles par hérédité ou susceptibles de produire des dégénérés.Avant d\u2019aborder ce sujet, rappelons certaines notions de base sur l\u2019étiologie des maladies mentales, certaines entités psychiatriques et Ja science de l\u2019hérédité. |= = = BER! il, thar, Ill ii Pee ir bi Toye liar uk his gif qu 6, Ë ar conf ls lew elles Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Étiologie : Nos connaissances sur l\u2019étiologie des troubles mentaux manquent encore de précisions malgré les progrès énormes de la psychiatrie.Nous savons que tel ou tel facteur est en cause, mais il est difficile d\u2019apprécier son importance.On ne peut parler de cause spécifique à l'heure actuelle et l\u2019étiologie des troubles mentaux est complexe et souvent à multiples dimensions.Les troubles psychiatriques peuvent être répartis en quatre groupes différents si l\u2019on veut adopter la classification de Stanley Cobb, qui reconnaît quatre groupes de causes.a) Les causes héréditaires : 11 peut s\u2019agir de prédispositions, de terrain, de tendances ou encore de transmission d\u2019une maladie particulière et spécifique suivant les lois de la génétique.b) Les causes histologiques : avec des lésions cérébrales qui soutendent les processus mentaux pathologiques : tumeurs, infections, traumatisme, etc.c) Les causes biochimiques : troubles du métabolisme cérébral sans altération tissulaire, L\u2019alcoolisme, les intoxications, les troubles glandulaires et leurs effets sur le psychisme nous en fournissent un exemple évident.Ici se pose la question si primordiale des changements humoraux et métaboliques se produisant dans le cerveau à l\u2019occasion de troubles mentaux comme la schizophrénie et la psychose maniaque dépressive.Les thérapeutiques biologiques récentes et les succès des neuroleptiques en particulier laissent entrevoir beaucoup d\u2019espoir dans ce champ de recherche.La pharmacothérapie a littéralement bouleversé l\u2019atmosphère des hôpitaux mentaux et l\u2019évolution des maladies mentales.Elle ouvre des perspectives nouvelles et fort prometteuses dans la compréhension et l\u2019étiologie des troubles psychiques.d) Les causes ou facteurs bsychologiques et sociaux, facteurs du milieu en général, de l\u2019éducation, les chocs émotifs, les expériences de la tendre enfance, l\u2019influence du milieu familial et scolaire de la période de la puberté et de l\u2019adolescence, du milieu socio-occupationnel et tout ce vaste domaine des relations interpersonnelles.LA LIMITATION DES NAISSANCES 185 Dans la plupart des cas l\u2019étiologie est multiple et on retrouve à l\u2019origine la participation de deux ou trois étiologies d\u2019où une première difficulté en matière d\u2019eugénisme.Pour les névroses qui se caractérisent par des troubles psychologiques et émotionnels tels que des phobies, des obsessions, de l\u2019anxiété, de l\u2019angoisse et des signes neuro-végétatifs, on admet un certain facteur prédisposant, une composante biochimique, une physiologie des émotions, mais ici I'élément psycho-social joue un role prédominant.A cause de la grande importance des facteurs psychologiques, ce champ de la psychiatrie intéresse peu les partisans de l\u2019eugénisme négatif.Au contraire, l\u2019hérédité joue un rôle de premier plan dans les psychoses, en particulier dans les deux plus fréquentes : la schizophrénie et la psychose maniaque dépressive, et aussi dans certaines épilepsies et arriérations mentales dites primitives.Les arriérations mentales peuvent être classées en primitives et secondaires : on parle d\u2019arriération secondaire losqu\u2019un facteur exogène intervient depuis la conception jusqu\u2019à la naissance ou dans les trois premières années de la vie, pour léser le cerveau et produire un déficit de sa capacité de fonctionnement.Les arriérations primitives relèvent surtout de causes héréditaires et représentent un déficit constitutionnel.C\u2019est la même chose pour l\u2019épilepsie qui sera dite secondaire si elle est consécutive à un agent étiologique, tels qu\u2019une tumeur cérébrale ou un traumatisme, et primitive ou familiale s\u2019il s\u2019agit d\u2019un dysfonctionnement cérébral constitutionnel présent souvent chez d\u2019autres membres de la famille.Pour ce qui est des deux psychoses les plus fréquentes, où l\u2019hérédité intervient de façon plus évidente, l\u2019une est intermittente sous forme d\u2019accès curables, c\u2019est la psychose maniaque dépressive ; l\u2019autre, la schizophrénie, a une évolution bien différente avec tendance à la chronicité.Dans la psychose maniaque dépressive il y a alternance plus ou moins régulière de périodes d\u2019agitation et de périodes de dépression.Dans la manie, c\u2019est l\u2019excitation qui prime.Le malade est agité, déborde d\u2019activité, rit, chante, hy oY 186 Jules LAMBERT crie, gesticule ; ses 1dées lui échappent, se succèdent rapidement.Il est à la limite de tous les excès.Cette explosion peut faire face à des actes de violence, à des colères.Il a des idées de grandeur, etc.Pour la phase dépressive, on peut retrouver chez le patient le tableau suivant : il est abattu, ralenti, ne parle guère et est submergé par une immense tristesse.Il émet des idées d'auto- dépréciation de culpabilité, s\u2019accuse, s\u2019humilie, se mortifie.La personnalité n\u2019est bouleversée que pendant la durée des accès, un, deux, trois mois et plus.Dans la schizophrénie, 1l s'agit d\u2019un processus à évolution lente et discrète, souvent chez les adolescents et les adultes jeunes.Le sujet a un caractère renfermé, solitaire.Puis 1i se replie, devient étrange et bizarre, se réfugie dans un rêve impénétrable.Une dissociation se produit entre sa personnalité et le monde extérieur.Sa personnalité perd son unité et se désagrège progressivement.C\u2019est la perte du contact avec la réalité qui se traduit par l\u2019apparition d'idées bizarres non conformes à la réalité.Les délires et les hallucinations font partie du tableau clinique.L\u2019hérédité : Il nous reste à exposer quelques notions sur l\u2019hérédité des troubles mentaux avant de tirer certaines conclusions sur l\u2019eugénisme.Nous savons que les caractères héréditaires ne se transmettent pas par le sang comme le laissent croire les expressions populaires : de même sang, c\u2019est mon sang, etc.Il faut plutôt retenir la notion de gênes, ces particules infimes situées dans les chromosomes des cellules reproductrices où s\u2019élaborent des réactions physio-chimiques complexes et où sont véhiculés les caractères transmis.On distingue des modes de transmission à caractère dominant et à caractère récessif.Suivant Heuyer, le caractère est dominant lorsqu\u2019après plusieurs générations le nombre de sujets anormaux l\u2019emporte sur celui des sujets normaux.Il domine sur le normal.Il est récessif si, au bout d\u2019un certain nombre de générations, le caractère Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 anormal devient de moins en moins fréquent et a besoin de certaines conditions pour réapparaitre.Il peut sauter une génération, rester à l\u2019état caché, ce qui rend difficile le problème de la prédiction des tares par modes récessifs pour troubles mentaux.Parfois un facteur déclenchant est nécessaire pour faire manifester la prédisposition.Or, dans la psychose maniaque dépressive le caractère héréditaire semblerait dominant alors qu\u2019il faudrait parler de caractère récessif dans les autres entités que nous avons énumérées, soit les arriérations mentales, les épilepsies primitives et la schizophrénie.Après ce rappel de notions élémentaires nous pouvons maintenant tirer des conclusions : 1.Les taux de la probabilité génétique ne peuvent pas être considérés comme immuables.Ces phénomènes biologiques extrêmement complexes comportent une marge d\u2019incertitude.À l\u2019exception de certaines formes d\u2019arriérations rares, les données les plus précises sur l\u2019hérédité des troubles mentaux restent soumises à des controverses.Nos connaissances actuelles en matière d\u2019hérédité des troubles mentaux ne permettent en rien d\u2019accorder à ces chiffres une autre valeur que celle d\u2019une probabilité.2, « Est-ce à dire que nous ne pouvons nous appuyer sur aucun chiffre pour évaluer le danger que représente pour un individu le fait d\u2019être le fils, le frère ou le neveu d\u2019un malade mental ?» Pour nous référer aux conclusions de l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale, section psychiatrique, il est indéniable que les risques de morbidité psychiatrique sont accrus pour les parents de malades mentaux d\u2019autant plus que le degré de parenté est plus rapproché.3.La psychose maniaque dépressive est incontestablement le type de troubles mentaux où le facteur héréditaire joue le plus grand rôle.Il est possiblement dominant.4.Les mariages entre sujets dont les deux familles respectives comprennent des cas de psychose paraissent évidemment de pronostic plus grave que si une famille seulement a été atteinte.Lit fil IVe le an sl ot bs esl To pin Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 5.À plus forte raison, les mariages consanguins dans une famille où apparaissent des tares nerveuses sont à déconseiller.L\u2019eugénisme : Il y a une sorte d\u2019eugénisme bien connu et souvent discuté : c\u2019est la stérilisation.« Sous le nom de stérilisation, écrit le Père Paquin dans Morale et Médecine, on comprend toutes les méthodes chirurgicales et médicales qui suppriment un organe nécessaire à la procréation et toutes celles qui, sans supprimer un organe créateur, suppriment ou diminuent notablement sa fonction principale, » Sous le troisième Reich on a poussé à l\u2019extrême ce procédé.La stérilisation a été officiellement admise dans certains pays.Plusieurs États dans les États-Unis acceptent une législation.Au Canada, en Colombie et en Alberta, on reconnaît la stérilisation eugénique.Au Danemark, en Norvège, en Suède, dans les pays scandinaves donc, et en Suisse la stérilisation a été mise en vigueur depuis longtemps.On la pratique avant le mariage ou au sortir d'institutions.En 1940, 33 États sur 48 acceptaient une législation imposant la stérilisation à des catégories aussi vaguement définies que les fous, les faibles d\u2019esprit et les épileptiques.Tout ceci est très vague et imprécis si on pense aux causes secondaires et organiques qui peuvent produire de tels syndromes psychiatriques.L\u2019arriération mentale en particulier a toujours intéressé les promoteurs des mesures d\u2019eugénisme.Or il y a des textes de lois autorisant ou prescrivant la stérilisation d\u2019arriérés sans préciser le degré d\u2019arriération ou le caractère de la transmission familiale en cause.Avant de rappeler les objections d\u2019ordre moral s\u2019opposant à la stérilisation, voyons quelques objections scientifiques.Des auteurs mettent l\u2019accent sur l\u2019absence de bases scientifiques sérieuses aux lois eugéniques adoptées dans les pays anglo-saxons et scandinaves.« Nous ignorons a peu prés tout du monde de transmission héréditaire exact des affections psy- 6) LA LIMITATION DES NAISSANCES 187 chiatriques sauf un petit nombre de formes cliniques d\u2019arriération dont la rareté enlève tout intérêt pratique aux mesures eugéniques.» De plus, des réserves s'imposent sur 'efficacité de ces mesures car les modalités génétiques en particulier récessives échappent a une discrimination efficace.Un groupe de psychiatres réunis a Bonneval sous la direction de Henri Ey, il y a quelques années, ont prétendu ce qui suit : « a) Si les mesures eugéniques ne sont pas imposées a la totalité de la population, si elles ne sont pas définitives dans leur modalité (stérilisation chirurgicale complète) l\u2019efficacité des mesures eugéniques décroît rapidement.« b) Nous savons que l\u2019efficacité prévisible des mesures de stérilisation eugénique les plus sévères est très réduite sur les seules bases théoriques tirées de la génétique classique réserve faite de la transmission dominante dont aucun exemple indiscutable n\u2019a été fourni en matière de troubles mentaux.Pour toutes les autres formes, les conditions les plus favorables ne permettent d'attendre qu\u2019une décroissance très lente des manifestations cliniques.» En somme, ces affections comportent un déterminisme héréditaire trop contestable et trop obscur pour être soumises à des mesures dont la gravité ne saurait nous échapper.Il y a aussi des arriérations de cause secondaire où l\u2019hérédité n\u2019a rien à voir et il n\u2019est pas toujours facile de se prononcer sur l\u2019étiologie de tel ou tel cas.Enfin, des sujets très normaux sont susceptibles de voir apparaître dans leur descendance des arriérations héréditaires à caractère récessif.Par contre, il y a d\u2019autres arguments scientifiques en faveur de la stérilisation, en particulier en ce qui concerne les arriérés mentaux ; des auteurs se sont prononcés nettement sur les résultats efficaces de ce procédé.Ces mesures vont néanmoins à l\u2019encontre de la morale chrétienne.« La stérilisation artificielle est légitime si elle doit guérir l'individu d\u2019une maladie existante », lit-on dans l\u2019Encyclique Casti Connubii.Les théologiens nous enseignent que les magistrats n\u2019ont aucun droit direct sur les 188 Jules LAMBERT membres de leur sujets.Ils ne peuvent jamais ni pour des raisons d\u2019eugénisme ni pour aucun autre genre de raison blesser et atteindre directement l'intégrité du corps dès lors qu\u2019aucune faute n\u2019a été commise et qu\u2019il n\u2019y a aucune raison d\u2019infliger une peine sanglante.Le révérend Père Louis-Marie est catégorique : « En stérilisant on peut empêcher la naissance d\u2019individus normaux d\u2019une part et les porteurs de gênes récessifs nous échappent souvent d\u2019autre part.» Cela n\u2019empêche pas que nous devions tenir compte des faits connus sur l\u2019hérédité et que nous devions prendre certaines mesures louables pour limiter la naissance des tarés.Qu\u2019il nous soit permis de mentionner celles-ci : 1.Les obstacles apportés par les pouvoirs religieux et publics aux unions souvent trop faciles de sujets inaptes physiquement ou mentalement à la reproduction d\u2019une descendance normale ; 2.L'encouragement à l\u2019examen médical prénuptial et à l\u2019_échange de certificats de santé entre les futurs conjoints ; 3.La préparation au mariage et éducation dans le choix du conjoint ; 4.La mise en garde compréhensive contre les mariages consanguins ; 5.La ségrégation des déficients mentaux profonds et des psychotiques pour qu\u2019ils ne se multiplient pas.Concernant les conseils que nous sommes appelés à donner sur le mariage, rappelons qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une question délicate.Aucune règle fixe ou sévère ne peut être donnée en matière de conseil eugénique.Les circonstances individuelles jouent une large part pour décider de l'avis à donner et l\u2019évaluation des deux parties doit être faite scrupuleusement.Dans le cas des arriérés, un symposium tenu ici il y a trois ans sous l\u2019égide du Tribunal ecclésiastique provincial, nous a permis de tirer les conclusions suivantes : Les mariages de débiles mentaux authentiques ayant un quotient intellectuel inférieur à 65 sont encore nombreux.Il arrive qu\u2019on encourage ces mariages et qu\u2019on les estime Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 souhaitables.Or ces débiles sont incapables de donner un consentement valide et nous avons des critères pour juger de leur cas.Le docteur Bourgoin concluait à cette occasion un travail fort à point en disant : « Interdire, par conséquent, son mariage, ou réclamer sa nullité devant le Tribunal quand, par malheur, il a eu Heu, c\u2019est non seulement pour le croyant reconnaître la dignité sacramentelle du contrat matrimonial mais en même temps exprimer sa conviction profonde dans le plus sain des eugénismes.» La question est encore plus complexe pour les débiles supérieurs.Ils ont la même irresponsabilité en fait.Ils se marient entre eux, engendrant des débiles, ont de grosses familles et sont inconséquents.Mais ici il n\u2019existe pas de critères pour juger de leur irresponsabilité et interdire le mariage.Il faut se borner à déconseiller les unions de tels débiles.Dans ce domaine, l\u2019Église, sachons le bien, s'oppose, excepté pour le cas d\u2019irresponsabilité, à ce que l\u2019État et la loi interdisent le mariage ou obligent à un certificat prénuptial.Il n\u2019est pas impossible qu\u2019elle modifie sa position là-dessus comme elle l\u2019a fait pour les mariages consanguins.Sans doute attend-elle des précisions de la science.II MOTIFS D'ORDRE PSYCHOLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE QUI CONDUISENT À LA LIMITATION DES NAISSANCES Nous traiterons ici des facteurs psychiques incitant certaines gens à des pratiques anticonceptionnelles ou encore à une limitation des naissances en accord avec la morale mais sans raison valable.Nous n\u2019insisterons pas sur le cas des gens qui, en raison d\u2019une maladie mentale passagère, se livrent à des pratiques sexuelles, ni sur celui des dégénérés psychopathes antisociaux qui ne s'adaptent à aucune loi humaine et sont pervertis.Nous ne nous engagerons pas dans le dédale dangereux des troubles de la sexualité, perversions de toutes sortes, avec leur psychopathologie complexe souvent hypothétique dont les limites nous sont inconnues.Lat va ja le irr; Moi nies fire ler le 3, tole age SUD dels ums ie Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Nous désirons attirer davantage l\u2019attention sur certains cas de limitation des naissances qui relèvent d\u2019attitudes névrotiques, d\u2019immaturité de la part des personnes en cause et de troubles de la personnalité.Le mariage demande une bonne dose de maturité et une des principales sources de faillites maritales est justement l\u2019immaturité de ceux qui se marient.Cette maturité doit particulièrement exister dans la vie sexuelle.La maturité est un long processus qui se fait graduellement, par étapes.En prenant le chemin de l\u2019indépendance, l\u2019adolescent abandonne progressivement les caractéristiques de l\u2019enfance ; ses tendances se modifient pour s'adapter aux exigences sociales et morales.Or il y a des gens qui, à l\u2019âge adulte, n\u2019ont pas pleinement atteint le degré de maturité.Ils restent à ce stade inférieur de leur développement.Chez eux, les tendances infantiles persistent, ils n\u2019aiment pas sortir de l\u2019univers magnifique de leur enfance et conservent une soif de dépendance qu\u2019ils cherchent à satisfaire.Ces tendances infantiles sont en quelque sorte la satisfaction immédiate des besoins, l\u2019égoïsme, l'incapacité à prendre ses responsabilités et à accepter les imprévus.En d\u2019autres termes, les traits de caractère d\u2019un développement incomplet se caractérisent par l\u2019agressivité, la révolte non justifiée, l\u2019égoïsme, la peur des responsabilités, l\u2019insécurité, la rigidité, l\u2019hostilité, etc.L'individu rendu à maturité est tolérant.II sait remettre une satisfaction, renoncer à un gain immédiat, communiquer avec ses semblables.Il s\u2019intègre à la société, a un but dans la vie et des attitudes normales vis-à-vis la sexualité.Le mariage est la récompense de la maturité.Tant qu\u2019un individu conserve des réactions infantiles, qu\u2019il reste trop occupé par ses propres conflits pour pouvoir s\u2019intéresser à l\u2019autre, il n\u2019est pas prêt à se marier.De nombreuses difficultés conjugales correspondent à un trouble de personnalité chez l\u2019un ou l\u2019autre des conjoints.Ainsi l\u2019attitude des conjoints, surtout celle de la femme envers la grossesse et l\u2019accouchement, dépend de multiples facteurs biologiques, endocriniens mais aussi de fac- LA LIMITATION DES NAISSANCES 189 teurs d'éducation, de niveau intellectuel, d\u2019origine sociale, de niveau économique, culturel, de niveau de maturation affective, etc.Les situations d\u2019adaptation à la grossesse et d\u2019acceptation d\u2019une grossesse éventuelle sont variables.De nombreux cas de pratique exagérée de la limitation des naissances même avec une méthode morale se rencontrent pour des raisons suivantes : fausses considérations d\u2019insécurité matérielle et de conflit conjugal, mésentente, hostilité envers un conjoint, incapacité aux responsabilités, etc.Des raisons peu valables telles que l\u2019ennui d\u2019une grossesse, la peur de l'accouchement, les soins qu\u2019exigerait le nouveau-né, les sacrifices financiers à s'imposer sont invoqués par un grand nombre de couples.Il n'est pas rare de rencontrer le type de la femme virile qui a peur d\u2019être diminuée par la maternité ; celui de la femme capricieuse, jolie, gâtée, qui aime à attirer l\u2019attention et être adulée ; ou encore celui de la femme hystérique, remarquable par sa pauvreté émotive et pour qui priment les sources de beauté et les jouissances diverses.L\u2019immaturité affective peut entraîner d\u2019autre part certaines peurs de la grossesse.La femme craint pour sa ligne.La grossesse devient une protestation contre sa condition de femme.Elle a peur de se voir flétrie par la maternité, de perdre sa liberté, elle a peur des complications familiales, craint de perdre une profession rémunératrice ou encore pense au regret des ambitions personnelles décues.Certaines femmes arrivent au mariage non suffisamment préparées et ne pensent même pas qu\u2019elles peuvent avoir des enfants ; pour d\u2019autres, la grossesse est considérée comme une maladie et non comme une période couronnant la vie naturelle de la femme.I] nous reste à mentionner des raisons d'ordre psychologique motivant une limitation des naissances chez certains couples, raisons telles que : l\u2019amoindrissement de la résistance nerveuse, la dépression nerveuse, la névrose anxieuse, les états d\u2019angoisse, de phobies et de tendances obsessionnelles, états que, souvent, une grossesse peut aggraver. 190 Jules LAMBERT Pour le moment concluons sur ce point en disant que beaucoup d\u2019attitudes sur le mariage, la sexualité et la maternité, ressortissent a une fausse éducation sexuelle mêlée de faussetés, d\u2019ignorance de la sexualité, d\u2019une éducation trop rigide et sévère, d\u2019une constitution névrotique et de chocs émotifs.Au point de vue de l\u2019hygiène mentale, on me permettra d\u2019insister sur les attitudes des parents vis-à-vis ces problèmes, sur la nécessité d\u2019une éducation sexuelle positive et sur importance de la préparation au mariage car trop de sujets arrivent au mariage ignorants des obligations et des contingences qu\u2019ils devront accepter.III LES EFFETS PSYCHIQUES DE LA LIMITATION DES NAISSANCES Une limitation des naissances envisagée selon la morale pour des raisons logiques librement consentie par deux conjoints assez bien équilibrés n\u2019apporte pas habituellement de conséquences, exception faite peut-être de ces phases d'angoisse et d\u2019instabilité neurovégétative que connaissent les époux dans l\u2019attente d\u2019une menstruation qui retarde.Il n\u2019en est pas toujours ainsi, car les conditions énumérées plus haut ne se retrouvent pas à chaque cas, Il n\u2019est pas facile de concilier l\u2019affectivité, le besoin affectif, avec une rationalisation des relations sexuelles.Cela retentit parfois sur l\u2019adaptation conjugale et la santé mentale des époux.A plus forte raison les méthodes contraceptives peuvent-elles avoir un effet nocif sur le psychisme, pense le docteur de Wilmars dans son livre intitulé : Psycho-pathologie de l\u2019anticonception.Résumons quelques-uns de ces effets sur l\u2019adaptation conjugale à la lumière de ce traité.Bien des conflits entre conjoints et des tensions émotives sont la conséquence des pratiques anticonceptionnelles ou tout au moins de la limitation des naissances.Signalons particulièrement les sentiments de culpabilité, d\u2019infériorité et, chez des Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 êtres prédisposés, des troubles psychiques plus graves.« Les pratiques anticonceptionnelles sont plus susceptibles d\u2019engendrer des conflits interhumains quand les conjoints pratiquent des opinions con- cessionnelles morales ou éthiques différentes.» Même dans la limitation des naissances suivant la morale, certains cas de désaccord et de troubles émotionnels surviennent si les deux ne partagent pas le même avis sur les raisons et la durée de cette limitation des naissances.Parfois une décision égoïste de l\u2019époux, le refus de donner des enfants entraînera un profond regret chez l\u2019épouse qui sacrifiera son instinct maternel.Elle cherchera un dérivatif à son besoin absolu du don d\u2019elle-même.C\u2019est la maternité frustrée.Le docteur de Wilmars écrit : « Des conflits peuvent en résulter et des troubles perturbant l\u2019équilibre psychique de la femme, surtout, pour qui la maternité est l\u2019aboutissement nécessaire de son évolution somatique et psychique.» Le contraire est aussi vrai : le refus de la femme d\u2019avoir des enfants influe sur le père.C\u2019est la paternité frustrée, Mentionnons encore le problème de conscience chez les âmes timorées, fragiles, à tempérament obsessif, dans ces cas de désaccord conjugal.On peut dire que la limitation des naissances est quelquefois dangereuse au point de vue de la bonne entente conjugale.Ces conflits peuvent donner naissance à des troubles nerveux plus importants s\u2019ils existe chez le conjoint une constitution morbide.Sur un autre plan psychologique, l\u2019usage des méthodes anticonceptionnelles « détruit la spontanéité de l\u2019abandon réciproque si nécessaire à la bonne harmonie conjugale ».Il confère à l\u2019acte un mécanisme instrumental qui nuit à la qualité de l\u2019union.L'amour cesse d\u2019être un don de soi.Pour le Père Maillot c\u2019est une « sexualité dissociée de l\u2019amour et convoitée pour elle-même ».La femme ressentira alors de la répugnance et de l\u2019aversion.Dans d\u2019autres cas, des perversions sexuelles apparaîtront.Il y aura aussi la crainte que les moyens n'échouent, d\u2019où nouvelles sources d\u2019anxiété et de réactions de culpabilité et enfin la tension émotive Jon dl tir il li Li hn fou fal fan à | \u2018tm Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 consécutive à l\u2019inassouvissement sexuel.Le docteur de Wilmars est catégorique ici : « quel que soit le motif allégué ou la technique utilisée, les contraceptifs ne peuvent que diminuer l\u2019amour de ses attributs, troubler l\u2019ordre naturel et faire de amour un bien essentiellement temporaire.Nous pensons, dit-il, que bien des anomalies de la vie sexuelle, homosexualité, perversions, prostitution, naissent à partir de telles expériences psychiques.» Mentionnons, aussi l\u2019avortement provoqué, qui peut être à l\u2019origine de psychoses par mécanisme infectieux et par d\u2019autres mécanismes.En guise de conclusion citons le docteur de Gutchneere qui écrit à propos de la privation volontaire de la maternité et des répercussions psychiques ce qui suit : « Limitée à de petites altérations de l\u2019affectivité ou du caractère chez la femme bien équilibrée, elle peut dégénérer chez celles, assez nombreuses, qui présentent une constitution émotive ou névrotique, en troubles graves à savoir : la névrose anxieuse, l\u2019aversion sexuelle, etc.» Ajoutons encore les réactions dépressives et névrotiques, de même que les conflits de conscience d\u2019ordre moral chez les consciences délicates.En somme, comme conséquences de la limitation des naissances nous pouvons citer : l\u2019altération de l'acte sexuel, les conflits conjugaux et leurs réactions sur la santé mentale, des réactions névrotiques et des effets psychiques plus sérieux chez les prédisposés.TV LA LIMITATION DES NAISSANCES ET LA SANTÉ MENT ALE La limitation des naissances envisagée suivant la morale est nécessaire à la santé mentale des époux d\u2019abord et des enfants ensuite.Le terme régulation semble convenir davantage et mieux exprimer notre opinion ici.Le Père de Lestopis, au Premier Congrès des Foyers Notre-Dame, s\u2019exprimait en ces termes : « Tant au niveau de la LA LIMITATION DES NAISSANCES 191 conscience économique et sociale qu\u2019au niveau de la conscience politique et démographique un problème de fécondité qui ne s\u2019était pas posé jadis.se pose maintenant.» M.Yves Martin déclarait dans une récente conférence sur le sujet : « L'idée de la planification des familles est très généralement acceptée et la nécessité de la limitation des naissances très largement reconnue.» Cela est d\u2019ailleurs conforme aux idées des moralistes et les théologiens semblent indiquer que l\u2019Église n\u2019approuve pas l\u2019enfant unique par égois- me, pour éviter des ennuis, mais qu\u2019elle ne désire pas davantage « que la mère, surmenée par les maternités trop rapprochées, soit comme une esclave ».On reconnaît que les salaires insuffisants, les conditions mauvaises de logement, le manque d\u2019aide familiale, la santé moins robuste des femmes dans ce siècle de vitesse, de tension nerveuse, de stress, de difficulté et de complexité des relations interpersonnelles, toutes ces raisons obligent beaucoup de foyers à faire face un jour ou l\u2019autre à la régulation des naissances.Il est important que la jeune femme conserve sa santé, sa stabilité nerveuse, sa gaieté pour qu\u2019elle puisse remplir avec équilibre ses fonctions d\u2019épouse et de mère de ses autres enfants.Or plusieurs femmes à la suite de grossesse font des réactions psychiques, des dépressions nerveuses, ont des périodes de fatigue et d\u2019instabilité autant pour des causes physiques que pour des causes d\u2019ordre émotionnel et nerveux.Il est nécessaire d\u2019accorder à l\u2019épouse un intervalle suffisant pour son établissement intégral.Un mot au sujet de cas de psychoses survenant à l\u2019occasion d\u2019une grossesse et l\u2019éventualité d\u2019une rechute si une grossesse ultérieure survient.L\u2019étiologie de tels cas est très complexe.Nous admettons des prédispositions de terrain, mais les facteurs endocriniens et psycho-sociaux demandant à être interprétés également.L'\u2019appréciation des chances ultérieures de troubles psychiques est un des aspects les plus délicats de la question.Le psychiatre est souvent interrogé sur l\u2019opportunité d\u2019éviter une grossesse, Il est classique de 192 Jules LAMBERT mettre en valeur les chances de récidives.De nombreuses observations montrent des psychoses répétées parfois à chaque accouchement.Il faut cependant ne pas être trop affirmatif car l\u2019étiologie, avons-nous dit, est compliquée, et il y a certains cas où des facteurs déclenchants très nets ont joué un rôle très précis.Ils sont d\u2019ordre accidentel et, une fois éliminés, ils améliorent le pronostic de beaucoup.Devant les progrès de la thérapeutique psychiatrique, un autre fait mérite notre attention.De nombreux malades qui, autrefois, étaient confinés a l\u2019hôpital psychiatrique pour le reste de leur vie, peuvent bénéficier de sorties plus fréquentes, de congés d\u2019essai et même de sorties définitives même si la guérison complète demeure impossible.Il est évident que dans plusieurs cas, une grossesse éventuelle vient compliquer une situation déjà rendue difficile par la maladie mentale du conjoint et aggraver le problème de réadaptation, la situation familiale, sans compter le risque d\u2019aggravation de la psychose chez l'épouse.Dans ce cas, il est sage de pratiquer la régulation des naissances.Enfin la limitation des naissances est parfois salutaire à la santé mentale des enfants.Des parents calmes, équilibrés, peuvent mener à bonne fin l\u2019éducation de plusieurs enfants mieux que des parents nerveux et surmenés, Pour ces derniers, il est préférable d\u2019avoir une famille moins nombreuse, Certains troubles mentaux et nerveux chez les parents comportent aussi des difficultés pour les enfants qu\u2019ils procréent.Si un des parents est épileptique, l'enfant qui va naître risque de ne pas recevoir l\u2019éducation, la sécurité, l\u2019environnement favorable dont il a besoin d'une part à cause des crises comitiales de ce parent, et d\u2019autre part, en raison des troubles de caractère et des réactions psychologiques habituellement associées, etc.Il y a aussi le problème des déficients débiles.Si la planification très poussée des naissances se rencontre chez les sujets plus évolués intellectuellement, plus soucieux de distribuer mieux leurs ressources économiques, on observe générale- Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 ment une plus grande fécondité dans les familles d\u2019arriérés ou de suiets médiocrement intelligents, par absence de prévoyance, de planification et manque de contrôle des instincts.Or l\u2019effet de la déficience mentale sur le mariage, la conduite de la maison, l\u2019éducation des enfants est trop souvent manifeste : négligence, cruauté, privations, inconstance des méthodes éducatives, etc.C\u2019est là une question difficile à solutionner, en raison de la débilité même du sujet, son manque de jugement, son incapacité à s\u2019adapter et à suivre les conseils donnés.La stérilité provisoire, dirait le Père Maillot, peut assurer des fécondités plus vraies, plus authentiques.Les intervalles accordent aux parents une disponibilité psychique plus grande à l\u2019égard du dernier-né.Les besoins affectifs de l\u2019enfant en bénéficient, étant donné l'importance, durant les premières années de la vie, de la relation mère-enfant.En conclusion, nous désirons souligner qu\u2019en ce domaine nous sommes toujours en face de problèmes et de cas individuels.Ils doivent être traités et considérés séparément et l\u2019avis moral relève du prêtre ou du directeur de conscience.C\u2019est à lui d\u2019encourager les esprits faibles, timorés, inquiets, obsessifs et anxieux pour qui l\u2019essentiel du problème se ramène uniquement et trop souvent à « faire son devoir ».BIBLIOGRAPHIE 1.BLess, H., Traité de psychiatrie pastorale, Éditions Bayært, Bruges, 1951.2.BOURGOIN, Louis, Le consentement matrimonial chez les arriérés mentaux, Laval méd., 27 : 351-358, (mars) 1959.BRISSET, Ch, Accidents psychiatriques de la grossesse et de la puerpéralité, Encycl.méd.-chir., Psychiatrie, 37 : 660, A1C.4, CLOUTIER, François, L'homme et son milieu, Le cercle du livre de France, 1958.5.CLOUTIER, François, Un psychiatre vous parle, Beauche- min, 1954.6.DucHÊnE, H., États d'\u2019arriérations, Encycl.méd.chir.Psychiatrie, 37 : 270, A50.Ey, H,, L'hérédité en psychiatrie Encycl.méd.chir\u2026 Psychiatrie, 37 : 700, A10.8.Ey.H,, Parts respectives d\u2019hérédité de la constitution et du milieu dans la pathogénie des troubles mentaux, Encycl.méd -chir\u2026 Psychiatrie, 37 : 710, C10.Co =~ fig, Ik ils fs, lg tls i.| Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 9.10.11.12.13.FOYERS MODERNES : Compies rendus du Premier Congrès des Foyers Notre-Dame, Paris, 1960.HENDERSON et GILLESPIE, Text-book of psychiatry, 7° éd., Oxford University.HEUYER, Introduction a la psychiatrie infantile, Presses universitaires de France, 1952.KOHLER, C., Les déficiences intellectuelles chez l\u2019enfant, Presses universitaires de France, 1952.MAILLOT, Bernard, O.P., Fécondité et limitation des naissances, Bull.infirmières cath.Canada, 28 : 74-83, 1961.MARTIN, Yves, Fécondité et limitation des naissances, Bull.infirmières cath.Canada, 28 : 61-73, 1961.LA LIMITATION DES NAISSANCES 193 15.MAYER, Gross, Clinical psychiatry, Cassell & Co.Lid., Londres, 1960.16.PAQUIN, Jules, s.J., Morale et médecine, Comité des hôpitaux du Québec, Montréal, 1955.17.BANDERVELD, J.H., et ODENWALD, R.P., Psychiatrie et catholicisme, Mames, 1954.18.VIDART, Lionel, Assistance aux épileptiques, Encycl.méd.-chir., Psychiatrie, 37 : 250 G40.19.ViNay, M.P., Traité d'hygiène mentale, Éditions du Pélican, Québec, 1956.20.WILMARS, Charles de, Psychopathoiogie de l\u2019anticoncep- tion, Lethielleux, Paris, 1954. ATTITUDE DE L'AUMÔNIER VIS-À-VIS Point de vue du psychiatre * Le prêtre et le psychiatre sont souvent confrontés avec des problèmes communs et ce à cause de l\u2019importance de la religion dans la vie émotive des individus.Étant donné le rôle majeur joué par le fait religieux dans l'équilibre émotionnel et la santé mentale de nos semblables, le prêtre et le psy- -chiatre ont à collaborer plus que jamais de façon étroite dans de nombreuses circonstances et un contact plus intime entre l\u2019un et l\u2019autre reste éminemment souhaitable.S'il y a un champ d'action où tous les deux se rencontrent et combinent leurs efforts c\u2019est bien celui du scrupule.A la demande des organisateurs de cette journée, je me bornerai a quelques considérations générales sur les scrupuleux, considérations qui deviendront prétexte à une discussion ultérieure.Étymologiquement, scrupule vient du latin scrupulus, petit cailloux minuscule qui, introduit dans le pied du marcheur, gêne celui-ci dans ses mouvements.Sa forme neutre, scrupulum, désignait chez les Romains une unité de poids d\u2019environ un gramme.Cela indique au figuré combien l\u2019homme scrupuleux est inquiété, gêné dans sa tranquillité intérieure par des considérations insignifiantes.Le scrupule consiste à voir le mal où il n\u2019y en a pas.Cette crainte du péché devient pour le scrupuleux une telle obsession qu\u2019elle lui fait voir le péché là où il n\u2019existe pas.Or le jugement d\u2019une conscience atteinte de scrupulosité est lié non pas à un manque de connaissance mais à un état émotif d\u2019anxiété et à un sentiment de culpabilité.Pour nous référer à Bless, disons que la morale catholique « emploie le mot scrupule pour désigner * Travail présenté à la première réunion officielle de l'Association des aumôniers et psychiatres de la Province de Québec, en novembre 1961.DES SCRUPULEUX Jules LAMBERT Assistant universitaire a I Hopital Saint-Michel-Archange une considération morale erronée et sans fondement provenant d\u2019une disposition maladive ».Le directeur de conscience ne peut ignorer que les états scrupuleux ont pour base une personnalité névrotique, Ce qu\u2019il faut avoir en vue c\u2019est le caractère morbide du scrupule.« Pour cet état si anormal nous sommes forcés d\u2019accepter l\u2019hypothèse de la maladie », déclare l\u2019abbé d\u2019Agnel dans son étude sur le scrupule écrite en collaboration avec le docteur d\u2019Espinay.Cela est d\u2019ailleurs l\u2019évidence.La plupart des scrupuleux sont des émotifs, impressionnables, tendus, anxieux, préoccupés, méticuleux, parcimonieux.Ils ruminent sans cesse, reviennent constamment sur le passé, s'inquiètent pour l\u2019avenir, etc.Ce sont en termes psychiatriques des obsessifs impulsifs.Le scrupuleux est essentiellement un hésitant, un timide, un irrésolu, un obsédé et un angoissé qui se culpabilise facilement.En dehors de l\u2019obsession religieuse le prêtre lui-même constate fréquemment chez lui des troubles névrotiques, des états d'angoisse, des moments de dépression, des phobies et des obsessions de toutes sortes.Parfois le scrupule s\u2019insère dans le contexte d\u2019un - tableau psychiatrique grave, soit une psychonévrose sévère, un état dépressif sérieux ou encore une psychose comme la schizophrénie.L'état scrupuleux est étroitement lié aux états obsessionnels.L\u2019obsession est une idée impérative incontrôlée, illogique qui, pourtant, assaille l\u2019individu et s'accompagne d\u2019angoisse.Ainsi tel fidèle à l\u2019église a des pensées impures au moment de recevoir la sainte Communion.Les obsessions-impulsions, d\u2019autre part, plus que de simples idées poussent à faire un acte.L\u2019individu ainsi contraint à agir sait que l\u2019acte en question est illogique, stupide, mais il est poussé à Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 à le faire contre son gré pour se sentir à l'aise.Ainsi une personne aura des gestes impudiques sans y trouver de plaisir au moment de l\u2019exécution.Des gens très croyants auront envie de mordre l\u2019Hostie en communiant.Outre ces déséquilibres émotifs à Ja base du scrupule ou allant de pair avec lui, le prêtre constate aussi les répercussions et les effets nocifs du scrupule sur l\u2019état nerveux.Le scrupule impose des efforts pénibles et des conséquences parfois sérieuses sur la santé mentale.Le sujet atteint de ce mal est déjà un grand fragile et les poussées de scrupule sèmeront davantage chez lui la panique et produiront des réactions dépressives et anxieuses, de l\u2019angoisse et des troubles psychosomatiques, car la tension anxieuse du scrupuleux ne fait pas exception à la règle et s'accompagne d\u2019un cortège de manifestations physiologiques tels que l\u2019insomnie, les maux de tête, les troubles digestifs, l\u2019hvpertension, etc.Nous venons de parler de personnalité et de troubles névrotiques.Or le psychiatre et tout aussi bien l\u2019aumônier dans ses contacts avec le scrupuleux ne perdront pas de vue les vérités fondamentales suivantes : 1.La personnalité humaine s\u2019édifie sur des assises biologiques, physiologiques et sociales ; 2.L'étiologie des troubles psychiques est éminemment complexe et 1l n\u2019est pas rare de trouver une participation conjointe de deux ou trois facteurs à l\u2019origine d\u2019un trouble nerveux ; 3.L'hérédité, les facteurs physiques pouvant influencer le fonctionnement du cerveau, les troubles affectifs, les conflits, l\u2019éducation rigide, la surprotection, les difficultés d\u2019adaptation aux différentes périodes de la vie, certaines expériences vécues, les facteurs sociaux et culturels, des relations interpersonnelles défectueuses, rien ne peut être laissé de côté dans la recherche d\u2019une étiologie ; 4, Les troubles de l\u2019esprit relèvent non pas de causes physiques ou psychiques mais des deux à la fois.Ils ne sont pas rattachables à une cause mais à un ensemble d\u2019éléments étiologiques.Les scrupuleux pour ce qui nous concerne appartien- (7) ATTITUDE DE L\u2019AUMONIER VIS-A-VIS DES SCRUPULEUX 195 nent souvent a une famille de nerveux ; ils ont une prédisposition spéciale, une hérédité particulière, mais en outre ont reçu une éducation rigide et leur histoire personnelle renferme un tas de conflits affectifs et de frustrations, d'expériences traumatisantes à l\u2019origine de leur sentiment de culpabilité.Il ressort de ces considérations qu'aucune thérapeutique susceptible d\u2019apporter un effet bienfaisant ne peut être éliminée.Le soma comme le psychisme lui-même dont il est le substratum indéniable, ne doit pas être négligé.Le directeur de conscience saisira 'importance de tels faits.Le psychiatre éclectique utilise toutes sortes de techniques différentes en face de telles manifestations anormales de la vie psychique.Il y a d\u2019abord les traitements biologiques, méthodes physiques et médicaments agissant sur le système nerveux ou l\u2019organisme en général.On connaît les développements énormes de la psychopharmacologie au cours des dernières années.Puis de toute évidence 1l faut ajouter l\u2019utilisation des traitements psychologiques comprenant les divers moyens d\u2019influencer le psychisme en se basant sur la relation humaine créée entre le médecin et son patient, ce que l\u2019on appelle la psychothérapie.Pour parler plus précisément de l'attitude de l\u2019aumônier avec les scrupuleux on nous permettra les quelques considérations suivantes : L\u2019aumônier doit avoir une connaissance approfondie de la nature et de la pathogénie de la scru- pulosité, I] se trouvera souvent en face d\u2019un problème crucial, celui de décider de faire appel à l\u2019assistance du psychiatre, Une telle nécessité n\u2019existe pas pour tous les sujets mais de nombreux cas en bénéficieront.Il ne doit pas perdre de vue la santé physique et fera aprel au médecin si l\u2019état nerveux du sujet est précaire.De nombreux cas nécessitent une assistance psychiatrique particulière, surtout ceux dont le scrupule n\u2019est qu\u2019un indice d\u2019une psychonévrose sévère ou d\u2019une psychose. 196 Jules LAMBERT L\u2019aumônier peut collaborer alors à l\u2019œuvre bienfaisante du thérapeute en recommandant au scrupuleux des mesures d'hygiène générale, en usant de son autorité pour le décider à consulter un thérapeute si ce n\u2019est pas chose faite et en influençant les attitudes de l\u2019entourage souvent hostiles.Le prêtre fera preuve de qualités particulières dans ses contacts humains avec de telles personnes.La prudence, le tact, la largeur d'esprit, une grande compréhension s'avèrent indispensables.Ces gens anormaux ont des difficultés spéciales et ils attendent du prêtre une assistance particulière en rapport avec Je déséquilibre psychique qui leur est propre.Le directeur de conscience, le confesseur, le prêtre, nous le répétons, doit avoir des notions sur la vie psychique particulière du scrupuleux.Nous trouvons dans Bless cette citation d\u2019Allers fort à propos : « Il va sans dire que chez le prêtre, une certaine connaissance en matière neuro- pathologique produit les meilleurs effets dans le soin des âmes qui lui sont confiées.» L\u2019attitude du prêtre sera telle que le patient puisse trouver dans la religion une source de courage et de confiance, une sorte d\u2019énergie, un encouragement.Il doit pouvoir calmer les frayeurs du pénitent.Nous connaissons des patients déçus de leur entretien avec tel prêtre et qui, par la suite, ont négligé complètement la religion et tout secours religieux.Certains directeurs spirituels semblent portés a croire que le scrupule est un moyen de sanctification et enseignent cela à leurs dirigés.Il ne nous appartient pas de discuter un tel problème.Qu\u2019on nous permette cependant de le signaler.Les auteurs de Psychiatrie el Catholicisme font remarquer au sujet du scrupule qu\u2019«il est une embûche sur le chemin de la perfection ».On y lit également cette citation de saint Alphonse « qu\u2019il n\u2019y a rien de plus nuisible à l'âme qui aspire vers Dieu que la scrupulosité ».Nous nous permettons ces affirmations, pour rappeler au prêtre importance d\u2019expliquer au scrupuleux le caractére maladif de ses troubles.Laval Médical Vol.33- Mars 1962 A ce sujet, les quelques conseils du chanoine Saint-Laurent dans son étude sur le scrupule nous paraissent fort judicieux : 1.Le scrupuleux doit se persuader qu'il est un véritable malade ; 2.Obéir aveuglément aux directives ; 3.Apprendre à mépriser ses appréhensions qui ne reposent sur aucun fondement solide ; 4.Ne pas revenir sur le passé ; 5.Éviter l\u2019oisiveté, la solitude et les excès de fatigue ; 6.Suivre un traitement.Rappelons l'importance pour le malade de s\u2019en tenir à un seul directeur.Ces déséquilibrés font souvent le tour des presbytères comme ils se promènent d\u2019un bureau de médecin à l\u2019autre, insatisfaits en quête d\u2019une solution qu\u2019ils espèrent toujours.Enfin l\u2019axiome qui veut qu\u2019en médecine il n\u2019y ait pas de maladie mais des malades, s'applique fort bien au scrupule.Il n\u2019y a pas une maladie du scrupule mais des scrupuleux.Chacun a son individualité, son niveau mental, sa façon de réagir et dont il faut tenir compte.Jusqu'ici nous avons touché au rôle de l\u2019aumônier vis-à-vis des scrupuleux.Il serait a propos, je pense, de signaler combien est nécessaire la collaboration du psychiatre.Certains scrupuleux viennent directement le consulter.Or 1l doit, quelles que puissent être ses convictions religieuses, manifester de l'intérêt à la valeur thérapeutique de la religion.La sphère religieuse peut, suivant les sujets, avoir une importance capitale.L\u2019action du prêtre deviendra dans cette hypothèse un grand facteur de guérison ou d\u2019amélioration.Le psychiatre ne peut se faire fi de la direction de conscience étant donné la place importante qu\u2019occupe le sentiment religieux dans la psychologie de l\u2019homme en général et surtout du scrupuleux.Tout le monde reconnaît l\u2019importance d\u2019une collaboration étroite entre prêtre et psychiatre, mais accepte aussi l\u2019idée d\u2019une telle collaboration qui comporte certains dangers.tou a bie qu' Par TéC ea Lavai Médical Vol.33 - Mars 1962 Les deux devront demeurer dans leur sphère respective et connaître leurs limites.Les questions de responsabilité morale et le soin de l\u2019âÂme sont réservées au directeur spirituel et, d\u2019autre part, la religion ne doit pas se substituer à la psychiatrie car elle n\u2019est pas un système médical, La collaboration du directeur de conscience et du médecin psychiatre est néanmoins toute naturelle quand 1l s\u2019agit de la maladie du scrupule.Le prêtre seconde le médecin en recommandant à ses dirigés d\u2019obéir aux directives de ce dernier.À son tour, le spécialiste en psychiatrie ne doit pas s'opposer à l\u2019action bienfaisante du directeur de conscience.Il rappellera au patient qu\u2019en cette matière à cause de son émotivité particulière 1l lui faut écouter à la lettre les avis du confesseur.La nécessité d\u2019un tel esprit de travail est surtout évidente dans nos institutions psychiatriques où de grands malades déprimés, aux prises avec le scrupule se surmènent avec des pratiques religieuses exagérées qui, Join de les apaiser, contribuent à augmenter et rendre plus aiguë leur angoisse morale, et aggraver leur état physique.Le rôle du prêtre est ici de prime importance.Sa compréhension est indispensable également tout comme son influence auprès du personnel dans les cas où l\u2019on pousse un peu à l\u2019excès l\u2019assiduité aux pratiques religieuses chez des malades devant bénéficier davantage d\u2019occupations thérapeutiques ou de loisirs organisés autant pour le bien de leur âme que pour la tranquillité de leur esprit.À ce propos, plusieurs gagneraient à relire les conseils de saint François de Sales : « Obéissez bien aux médecins quand ils vous défendent quel- qu'exercice de jeûne et d\u2019oraison mentale, écrit-il à Madame Bourgeois.Demeurez ferme à ne point dire vos heures ni l'Office tant que les médecins vous diront que le récit serait dommageable.» ATTITUDE DE L\u2019AUMONIER VIS-A-VIS DES SCRUPULEUX 197 Au sujet du psychiatre et du directeur de conscience travaillant dans un esprit d'entraide, l\u2019abbé d\u2019Agnel et le docteur D\u2019Espinay ont écrit ce qui suit: «Se mouvant dans des sphères d'action très distinctes bien qu\u2019en connexion étroite ils ne sont pas enclins à se jalouser comme n\u2019y sont que trop portées les personnes de profession commune.Il ne saurait exister entre eux de conflit d\u2019intérêt ou d\u2019ambition.Bien que rapprochés par leur genre d\u2019occupation, ils sont séparés par la différence du point de vue auxquels ils se placent.D'un côté un but humanitaire et scientifique pour le médecin, de l\u2019autre un but surnaturel et divin pour le prêtre.» En terminant, il est opportun de le redire, le psychiatre ne doit pas présenter à son malade la religion à laquelle il croit comme une illusion.La religion visant à rapprocher l\u2019homme de Dieu peut favoriser la santé mentale, est souvent utile à l\u2019entretien de l\u2019équilibre émotionnel et peut aider le sujet à retrouver cet équilibre s\u2019il l\u2019a perdu.Pour que la collaboration entre directeurs de conscience et spécialistes des troubles nerveux soit assurée, une largeur d\u2019esprit, une compréhension meilleure de la direction spirituelle chez les médecins ainsi qu\u2019une attitude bienveillante du clergé et une acceptation plus complète de la science psychiatrique sont éminemment souhaitables.Nos malades en retireront les fruits.BIBLIOGRAPHIE 1.ARNAUD, d'AGNEL G., et d'EsPINAY, Le scrupule, P.Téqui, Paris, 1929.2.BLEss, H., Traité de psychiatrie pastorale.Éditions Bayært, Bruges, 1951.3.CLOUTIER, François, Un psychiatre vous parle, Éditions Beauchemin, 1954.4.HENDERSON et GILLESPIE.Textbook of psychiatry.T° éd.Oxford University.5.MAYER.Gross, Clinical psychiatry.Cassell & Company Ltd.Londres, 1960.6.SAINT-LAURENT.Raymond de, Le scrupule.Aubane!, 1952.VANDERVELD et ODENW ALD, Psychiatrie et catholicisme.Éditions Mame.1954.SI CONFIRMATION DU RÔLE ET DE LA VALEUR DE LA RECTOPEXIE TRANSABDOMINALE PAR BANDELETTE APONÉVROTIQUE PÉDICULÉE Des expériences antérieures avaient d\u2019abord établi le rôle et l'efficacité de la suspension aponévrotique artificielle du rectum (1) puis, ultérieure- rement, avaient démontré la valeur même de l'élément suspenseur (2).La qualité et la constance des résultats obtenus, comme, d\u2019ailleurs, l\u2019irréfutabilité des conclusions déduites, auraient certes apporté suffisamment de preuves, pour les raisons signalées au cours de l\u2019analyse et de la discussion de ces expériences, pour justifier la transposition immédiate de intervention chez l\u2019homme et préconiser son application clinique courante.Il nous est cependant apparu préférable, avant de lancer définitivement la technique pour utilisation générale, d'apporter une confirmation ultime à l\u2019opportunité qu\u2019elle représente dans le traitement du prolapeus rectal.Or la fixation de la bandelette aponévrotique à l\u2019utérus d\u2019un chien femelle, éventuellement soumis aux variations structurales et trophiques qui accompagnent l\u2019évolution des états de gestation et de parturition, nous a semblé un procédé tout indiqué pour éprouver efficacement à la fois le rôle et la valeur de la suspension artificielle (et éminemment physiologique) proposée.L\u2019utilisation d\u2019une telle méthode, par ailleurs bien personnelle et tout à fait originale, permettrait en effet une étude directe de la répercussion, sur le comportement même de la bandelette, d\u2019une perturbation importante des rapports topographiques locaux, ou même tout simplement du stress mécanique inhérent à l\u2019évolution des processus physiologiques mentionnés, et serait en conséquence susceptible de constituer un témoignage suprême à la stabilité, CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE J.-Y.McGRAW a la résistance, comme a la permanence de la fixité obtenue.De plus, la réalisation de l\u2019expérience, par Je principe même de la technique qu\u2019elle veut éprouver, peut permettre éventuellement d\u2019appliquer le procédé à l\u2019étude spécifique du prolapsus utérin.Or, en vérité, une étude compréhensive du prolapsus des organes intrapelviens, comportant à la fois l\u2019étude des prolapsus rectal et utérin, bien loin d\u2019être incompatible, s\u2019avérerait peut-être d\u2019ailleurs souhaitable, éclectique même, par suite effectivement de la contiguité des organes en cause (3), de l\u2019analogie du mécanisme de production des affections concernées (4), de l\u2019identité du principe fondamental de leur thérapeutique (5), et, finalement, de la contingence même de leur coexistence (4).Il est d\u2019ailleurs amusant de constater combien l\u2019évolution de la thérapeutique des deux affections a pu être parallèle, parfois même superposable, permettant toujours de reconnaître l\u2019interinfluence évidente des tentatives plus ou moins heureuses de traitement : la simple comparaison des procédés thérapeutiques proposés ou utilisés (6) rend d\u2019ailleurs compte du rapprochement constant établi entre les deux états pathologiques et justifie ainsi pleinement la compatibilité d\u2019une étude expérimentale simultanée.Une rapide revue du traitement du prolapsus utérin fait ainsi découvrir, entre autres procédés utilisés dans la cure même du prolapsus rectal, l\u2019adjonction désuète d\u2019un support prothétique, la cautérisation, le rétrécissement de l\u2019anneau vaginal, divers procédés d\u2019interposition soit antérieure, soit postérieure, la réparation du plancher a \u201cMey \u2014 = ors pre wig | apohquer | lps NA releve compo stu.ltée pur ie gals prod tél 8 im.| ce leur combs ifr ple fence ELE des pir dre const o jie 5 él pbs gruff 5 qe, sige kh Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 périnéal, la suspension-fixation de l'organe prolabé, enfin l\u2019excision partielle cu totale du prolapsus qui, comme dans le cas du prolapsus rectal également, semble d\u2019ailleurs le mode de traitement actuellement préféré.Or, dans un cas comme dans l\u2019autre, la description de ces nombreuses techniques traduit autant de tentatives généralement infructueuses, suscitées soit par l\u2019usage de mesures trop drastiques, soit par l'incidence de complications sérieuses et graves, soit encore par un taux de récidive extrêmement élevé, et expliquées par l\u2019incompréhension préalable des processus pathologiques impliqués basés pour la plupart sur d\u2019uniques constatations anatomiques.Il s\u2019ensuit, comme au cours de la discussion du prolapsus rectal, qu\u2019une connaissance sûre des mécanismes pathogéniques et des facteurs étiologiques, comme une égale considération du double élément anatomique et physiologique, sont absolument essentielles au succès d\u2019une opération ou, en définitive, qu'elles doivent nécessairement présider à la réalisation d\u2019une thérapeutique rationnelle du prolapsus.Il ne peut, en effet, faire aucun doute que, pour assurer une correction satisfaisante du prolapsus utérin comportant la restauration à la fois de la conformation anatomique et de la fonction physiologique de l\u2019organe, il importe d\u2019abord d\u2019avoir une notion exacte de l\u2019appareil même de soutien de l'organe.Or, bien que de nombreux auteurs continuent à mal comprendre et à mal interpréter le rôle de support passif dévolu au plancher pelvien, la fixité de l\u2019utérus est effectivement assurée par ses ligaments suspenseurs, dont les plus importants prennent naissance dans la profondeur même du tissu conjonctif pelvien.Ce tissu conjonctif représente en réalité la portion pelvienne de la masse de tissu conjonctif qui s\u2019étend transversalement, en arrière du péritoine, d'un fascia rénal à l\u2019autre en passant, en bas, par le plancher pelvien.Il assure la fixité des organes pelviens (comme d\u2019ailleurs celle des reins), tout en livrant passage et concourant à la protection des vaisseaux et des nerfs qui se rendent à ces organes ; sa structure, cependant, varie assez librement suivant sa localisation : extrêmement lâche à certains an VALEUR DE LA RECTOPEXIE TRANSABDOMINALE 199 endroits, il devient par contre trés dense aux endroits où il entoure les pédicules vasculo-nerveux, alors qu\u2019il forme de véritables ligaments aux points de soutien des divers organes.Or c\u2019est cette portion précise du tissu conjonctif pelvien qui, particulièrement bien développée et s\u2019étendant de la paroi pelvienne à l\u2019utérus et au vagin (où elle s'attache en forme d\u2019éventail depuis l\u2019orifice interne du col aux culs-de-sac vaginaux) constitue le principal artisan de la fixité utérine.Ces faisceaux plus importants de fibres conjonctives représentent en réalité la base même des ligaments larges, avec lesquels ils se continuent d\u2019ailleurs, mais par suite de la différenciation structurale importante qu\u2019ils y déterminent, sont encore connus sous le nom de ligaments de Mac- kenrodt ou, plus simplement, ligaments cardinaux de l\u2019utérus.Ainsi insérés sur le col et la partie supérieure du vagin, ce sont en réalité ces ligaments qui, en plus de suspendre l'utérus dans sa position mi-pelvienne, assurent partiellement du moins la protection des parois vaginales elles- mêmes.Ces ligaments se continuent en avant avec les ligaments pubo-vésicaux, alors qu\u2019en arrière ils s\u2019étendent jusqu\u2019au sacrum, constituant ainsi les ligaments utéro-sacrés, qui peuvent toutefois affecter un développement extrêmement variable et se montrer parfois minces et atrophiques ou encore se présenter comme des cordons très substantiels.Il résulte donc d\u2019une telle disposition anatomique que la partie principale des ligaments suspenseurs de l\u2019utérus (ou mésomé- trium) se réunit, à l\u2019entour du col et des vaisseaux utérins, à des prolongements des ligaments utéro- vésicaux en avant, et utéro-sacrés en arrière.Quant aux ligaments qui se détachent de chacune des cornes utérines, ils ne sont pas formés par le tissu conjonctif pelvien et, partant, n\u2019ont pratiquement aucun rôle comme moyens de soutien de l\u2019utérus.Enfin, de chaque côté du vagin, le tissu conjonctif pelvien s\u2019épaissit et devient plus dense pour y constituer le tissu paravaginal qui revêt et supporte le vagin lui-même.En avant, il forme encore le fascia vésico-vaginal, qui relie de façon 200 assez ferme le vagin à la vessie et à l\u2019urètre, alors qu\u2019en arrière il forme le fascia recto-vaginal qui, au contraire, relie de façon assez lâche la paroi antérieure du rectum au vagin.Le plancher pelvien, pour sa part, fermant en bas la cavité, s\u2019oppose en conséquence à la poussée intra-abdominale et, ce faisant, contribue de façon indirecte ou passive au soutien des organes intrapelviens.Il est formé de trois plans musculaires dont le plus important, l\u2019interne, représenté par les releveurs de l\u2019anus, affecte la forme d\u2019un large entonnoir dont la face supérieure est recouverte par le tissu conjonctif pelvien.Le maintien, donc, de l\u2019utérus dans les limites de sa mobilité normale est essentiellement et fondamentalement sous la dépendance des ligaments larges d\u2019abord, utéro-sacrés ensuite : aussi longtemps que ces structures anatomiques conservent leur tonicité et leur force, le col utérin maintiendra sa position normale dans le bassin ; leur insuffisance, par contre, associée au poids de l'utérus et à la pression intra-abdominale, entraînera l\u2019abaissement progressif du col d\u2019abord dans le bassin, puis dans le canal vaginal.Tel est donc le mécanisme essentiel de production du prolapsus utérin, et dont l\u2019étiologie relève d\u2019une faiblesse congénitale ou acquise de ces tissus de soutien, notamment des ligaments larges.La laxité ligamentaire, de son côté, est directement imputable à des phénomènes mécaniques évidents qui se compliquent généralement d\u2019altérations nutritives des tissus, dont la grossesse et l\u2019accouchement apparaissent les grands responsables : la grossesse d\u2019abord, en entraînant une hypertrophie et un allongement des moyens de fixité de l\u2019utérus, en même temps qu\u2019un allongement et un élargissement des parois du vagin ; l\u2019accouchement ensuite, par la distension et le tiraillement qu\u2019il occasionne à tout le canal génital.À ces premiers facteurs, se joint également le comportement même des suites de couches où peut éventuellement se produire une défectuosité dans le processus normal d\u2019involution (qui normalement rend aux organes leur volume primitif) de sorte que l'utérus peut demeurer volumineux, J.-Y.McGRAW Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 alourdi, allongé et hypertrophié, surtout dans sa portion cervicale, au-dessus et au-dessous des insertions du vagin ; les parois vaginales elles- mêmes peuvent rester trop amples, trop flasques ; les ligaments utérins peuvent se montrer distendus et, enfin, dans la profondeur, le tissu cellulaire pelvien, véritable ciment entre les parois vaginales, l\u2019utérus et les parties avoisinantes, peut alors apparaître atrophié et sans cohésion.En reconnaissant donc la primauté des moyens de fixité de l\u2019organe à ses propres moyens de soutien, il devient évident qu\u2019une parfaite compatibilité ou même réciprocité des techniques expérimentales peut exister entre l\u2019étude des prolapsus rectal et utérin.Il s\u2019ensuit donc, que, de l\u2019idée première de vérification finale du rôle et de la valeur de la suspension aponévrotique artificielle du rectum, est née la possibilité d\u2019application de la technique au problème du prolapsus utérin lui- même, de sorte qu\u2019en réalité l\u2019expérience actuelle recherche la confirmation du rôle et de l\u2019efficacité de la technique décrite par une étude simultanée des prolapsus rectal et utérin.PROTOCOLE EXPÉRIMENTAL Le protocole expérimental s\u2019est avéré le même que dans la première expérience (1), avec ses seules exceptions du sexe et des groupes des animaux, et aussi de la fixation de la bandelette aponévrotique.Les animaux (chiens femelles, d\u2019un poids moyen initial de 16,5 kilogrammes (14,2 à 18,1 kg) furent en effet répartis, dès le début de l\u2019expérience, en trois groupes principaux représentant respectivement un groupe témoin de trois animaux et un groupe expérimental au nombre de dix animaux.Le premier de ces groupes, réduit à trois seuls animaux, comprenait un témoin absolu, non opéré et deux témoins chirurgicaux qui, opérés et représentant les témoins du stress chirurgical (soumis à la même intervention que les animaux du groupe expérimental, exception faite évidemment du temps de la fixation viscérale de la bandelette), ont également reçu l\u2019un ou l\u2019autre des régimes constipant ou cathartique, constituant ainsi les contrôles nécessaires de l\u2019efficacité des traitements Lor Yo oi el al go te] cou tri ré fle an de de mo fo sn bj le i; Médical Vay dang % Ou des & ells lq: Mendis elie ag 6, peut SITES de so mp § pe TOSS de ie de fel mich én fa aciuele craclé multarée Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 utilisés ; de plus, une de ces deux chiennes a été rendue gravide, comme témoin de l\u2019état de gestation.Les animaux du groupe expérimental furent eux- mêmes divisés en deux sous-groupes de cinq chiennes chacun, dont l\u2019unique distinction concernait le nombre et le lieu de fixation de la bandelette : unique et rattachée à l\u2019utérus dans un groupe ; double et fixée à la fois à l'utérus et au rectum dans l\u2019autre.D'autre part, des cinq animaux de chaque groupe, un fut conservé intact alors que les quatre autres furent rendus gravides et soumis de plus à l\u2019un ou l\u2019autre des régimes constipant ou cathartique utilisés antérieurement.L\u2019état de gestation lui-même fut facilité par la provocation artificielle de l\u2019ovulation suivant une technique très efficace (d\u2019ailleurs recommandée par un vétérinaire de nos amis) et qui, brièvement, consistait dans une injection quotidienne, pendant trois jours, d\u2019une forte quantité de substances œstrogéniques (ampoule de stilbœstrol, pour vétérinaire).Quant à l'étude de la bandelette, elle fut faite à intervalles réguliers, soit après soixante et soixante-dix jours du début présumé de la gestation, correspondant en réalité à la fin de la gestation et des suites de couches (soit en moyenne cing jours avant et après la parturition).Enfin, les autres éléments du protocole se sont avérés identiques et les mêmes qu\u2019antérieurement, impliquant à la fois la composition et la distribution de la diète ; l\u2019aspect purement chirurgical de l\u2019expérience (prémédication et anesthésie proportionnées au poids corporel : technique chirurgicale foncièrement la même incluant toutefois, dans le cas de l'utérus et du vagin, leur Hbération des ligaments larges ainsi que la dénudation des trompes sur une certaine partie de leur trajet ; soins postopératoires inchangés) ; l'imposition d'exercices postopératoires violents ; la nature, l'administration et la durée de la thérapeutique constipante ou cathartique, tant immédiate qu\u2019éloignée ; les conditions purement physiques de l\u2019expérience et, enfin, le protocole général des critères macroscopiques et histologiques habituels (5).(13) VALEUR DE LA RECTOPEXIE TRANSABDOMINALE 201 RÉSULTATS Comportement général : L\u2019évolution du comportement général des animaux s\u2019est avérée identique et sans particularités, en tous points superposable aux observations relevées au cours des premières expériences, et ne souffrant même aucune comparaison entre les animaux des groupes témoin et expérimental, si ce n\u2019est évidemment l\u2019évidence de la gestation.Épreuves fonctionnelles : L'application des mêmes épreuves fonctionnelles effectuées antérieurement révèle, abstraction faite des modifications gravidiques évidemment, qu\u2019une fois de plus la présence de la bandelette ne peut en aucune façon modifier ou perturber le fonctionnement normal des appareils urinaire, digestif ou même ici génital, principalement dans leur fonction vésicale, rectale, ou gravidique respective.Pareilles constatations s'appliquent d\u2019ailleurs indifféremment aussi bien à la double bandelette rectale et utérine qu\u2019à la bandelette utérine unique.Les différentes épreuves, d\u2019autre part, témoignent de l\u2019état gravidique, rendant ainsi évident que l\u2019état de gestation (comme d\u2019ailleurs le phénomène de parturition lui-même) n\u2019est en aucune façon incompatible avec la présence de la bandelette.Constatations anatomiques : Bien que I'examen ix situ des organes, de toute évidence, varie énormément depuis les modifications structurales de la période de gestation à la topographie relativement normale (phénomène d\u2019involution postgravidique) des suites de couches, les caractères propres de la bandelette s\u2019affirment immuables, comme d\u2019ailleurs se révèlent constants les liens ou les rapports qu\u2019elle établit.Et c\u2019est précisément, croyons-nous, par suite de cette constante stabilité de sa fonction ou encore de l\u2019absolue durabilité de son rôle qu\u2019il faut forcément admettre l\u2019efficacité du mécanisme de suspension de la bandelette aponévrotique, capable d\u2019assurer à la fois l\u2019immobilisation rectale et la fixité utérine en dépit des perturbations locales 202 importantes qu\u2019y détermine l\u2019état gravidique ou encore le processus d\u2019involution postgravidi- que.Or, s\u2019il faut bien admettre que la bandelette a été soumise, au cours de cette expérience, à une épreuve relativement pénible, devant assumer en l\u2019absence des ligaments larges la suspension et la stabilité d\u2019un utérus gravide, 11 faut cependant convenir que sa non-opposition à l'incidence et à l\u2019évolution normale de l\u2019état gravidique, comme d'ailleurs au mécanisme de la parturition, représente déjà un avantage extrêmement précieux.Cette propriété peut du reste s'expliquer, semble- t-il, par la fixation relativement basse de la bandelette, qui n\u2019apparaît en réalité entraver en aucune façon le développement même de l'utérus.Il importe peut-être ici de mentionner que la bandelette conserve toujours ses caractères propres à type tendineux et ne participe pas elle- même aux modifications tissulaires gravidiques qui atteignent la paroi sous-jacente.L'examen macroscopique permet donc une double constatation, d\u2019abord celle du soutien du rectum malgré la contingence d\u2019un stress morphologique (pressions et tiraillements dus à l\u2019utérus gravide) et fonctionnel (perturbation des mouvements péristaltiques par diarrhée ou constipation), ensuite celle du soutien de l'utérus en dépit de la coexistence de l\u2019état gravidique (avec ses modifications structurales, trophiques et topographiques évidentes), de l\u2019incidence ultérieure du phénomène de parturition (avec le traumatisme et les lacérations qu\u2019il implique) et du processus d\u2019involution postgravidique (avec, naturellement, les séquelles de sa viciation éventuelle).Il ne peut faire aucun doute que la réalisation et la poursuite des fonctions physiologiques normales assurées par les organes intrapelviens, en dépit de l\u2019évolution des phénomènes gravidiques locaux, engagent inévitablement la stabilité même de la bandelette, impliquant ainsi l\u2019efficacité et la force de résistance de son rôle suspenseur.Enfin, l\u2019étude histologique de la bandelette elle- même conforme les résultats précédents sur son comportement général et corrobore, de plus, les assertions antérieures concernant la stabilité de J.-Y.McGRAW Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 ses caractères et la permanence des rapports qu\u2019elle établit (îgures 1, 2, 3 et 4).Les seules particularités qu\u2019il peut convenir de signaler semblent être, d\u2019une part, la production d\u2019une réaction tissulaire locale beaucoup moins importante dans la paroi intestinale que utérine et, d\u2019autre part, la présence sur l'utérus d\u2019une bandelette qui apparaît beaucoup plus épaisse que la séreuse.Ces constatations peuvent en Figure 1.\u2014 Bandelette aponévrotique fixée à la paroi utérine (X7).La bandelette est ici représentée au centre de la photo, intimement rattachée à la paroi utérine.On peut voir un point de suture à cet endroit.(L\u2019artéfact de la partie inférieure de la photo est dû à une défectuosité au sein de la lamelle).réalité se résumer dans cette remarque générale que, dans l\u2019utérus, la différenciation tissulaire à l\u2019endroit de la greffe est plus appréciable que dans l\u2019intestin, où (le greffon étant probablement mieux accepté) il n\u2019existe assez souvent aucune démarcation histologique nette, la transition des divers plans étant même parfois impossible à reconnaître.Enfin, mentionnons comme simple corollaire qu\u2019il nous a même été donné de faire l'analyse Cee cs \u2014-\u2014 we = TOC TOO OT A TE EEE Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Figure 2.\u2014 Plus fort grossissement ( x 25) de la section précédente montrant l\u2019accollement intime de la ban- - delette à la paroi utérine.histologique d\u2019une bandelette qui avait ainsi été apposée sur une paroi utérine deux ans plus tôt et qui, comme question de fait, avait subi par la suite l\u2019épreuve de deux gestations greffon, qui avait intégralement conservé ses caractères du type tendineux, apparaissait dans ce cas directement appliqué sur le plan musculaire, sans l\u2019interposition de séreuse.rapprochées : le DISCUSSION Conçue originellement pour apporter une confirmation finale et définitive à l\u2019efficacité du rôle de suspension procurée au rectum par une bandelette de l\u2019aponévrose du grand droit, cette expérience a toutefois en même temps permis une étude parallèle du prolapsus utérin, dont le mécanisme de production, les facteurs étiologiques et les lésions pathologiques se rapprochent d\u2019ailleurs énormément de l'affection primitivement étudiée.Il ressort, une fois de plus, de cette expérience que dans la correction du prolapsus soit réalisée (15) VALEUR DE LA RECTOPEXIE TRANSABDOMINALE 203 une double restauration de la structure anatomique et de la fonction physiologique.Ce double but ne peut être vraisemblablement atteint sans une compréhension éclairée des processus pathologiques impliqués, qui suppose évidemment une connaissance préalable des moyens de soutien de l\u2019organe en cause, et surtout de leur importance relative.Or, à la grande confusion qui persiste dans ce domaine doit être imputé le plus grand nombre des échecs thérapeutiques antérieurs.La seule considération des lésions anatomiques externes, comme d\u2019ailleurs la suffisante satisfaction des constatations étiologiques habituelles, a en effet longtemps paralysé tout progrès du traitement chirurgical de l\u2019un ou l\u2019autre des prolapsus mentionnés ici, en mésinterprétant le rôle de support dévolu au plancher pelvien, soit plus précisément aux muscles releveurs de l\u2019anus.D\u2019un tel fait Figure 3.\u2014 Bandelette aponévrotique fixée à la fois à la paroi utérine et à la paroi rectale ( X7).La photo montre ici la bandelette rattachée à la fois à une corne utérine (en haut) et à la paroi rectale (en bas).II est possible de reconnaître un point de suture vers la partie centrale de la figure. 204 J-Y.McGRAW d\u2019attribuer la cause du prolapsus a ce qui généralement en représente l\u2019effet, s'ensuit évidemment une viciation à l\u2019origine même de la pathologie du prolapsus : tout l'intérêt pathogénique, étiologique ou thérapeutique de l'affection ne concerne que le sort du muscle releveur qui représenterait, en toute évidence, le véritable sinon l\u2019unique responsable du développement assez indifférent de l\u2019un ou l\u2019autre des prolapsus rectal ou utérin avec A Figure 4.\u2014 Plus fort grossissement (X25) de la section précédente identifiant les caractères anatomiques de la bandelette.cette subtile différence toutefois que le traumatisme infligé aux releveurs par l\u2019accouchement, ainsi que les lésions au corps périnéal seraient plus susceptibles d'entraîner un prolapsus de l'utérus, alors qu\u2019au contraire une faiblesse des releveurs associée à un revêtement péritonéal anormal du plancher pelvien conduiraient plutôt au prolapsus rectal.Or une telle conception confond fondamentalement l\u2019étiologie et l'extériorisation du prolapsus.Il est bien connu, en effet, qu\u2019un traumatisme Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 grave, très sévère même, du plancher pelvien avec lésions musculaires extensives et atteinte majeure des muscles releveurs n\u2019est pas nécessairement suivi d\u2019un prolapsus utérin, et qu\u2019inversement un prolapsus complet de l\u2019utérus et du vagin peut parfois se produire à travers un plancher pelvien relativement intact.La vérité est qu\u2019en réalité, ces deux facteurs, du plancher pelvien et des ligaments suspenseurs, exercent respectivement une grande influence dans le développement du prolapsus, mais sans connaître un mécanisme d'action identique cependant.Une telle diversité d\u2019influence provient d\u2019ailleurs du fait que, dans l\u2019ensemble des moyens de soutien d\u2019un organe, leur importance respective s\u2019avère relativement très inégale et disproportionnée : en effet, alors que les ligaments du tissu conjonctif pelvien assurent la fixation même de l\u2019organe, les muscles du plancher pelvien n\u2019offrent, au contraire, qu\u2019un support passif aux organes susjacents, n\u2019intervenant très probablement qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019une augmentation de la pression intra- abdominale (qui, évidemment, a pour effet de repousser vers le bas les organes intrapelviens).En conséquence, et bien que le tissu conjonctif pelvien soit de beaucoup le plus important, il faut comprendre à notre avis l\u2019interaction de ce double facteur comme une unité fonctionnelle, où, à un rôle actif de suspension-fixation, se joint pour le compléter une fonction purement passive de support.Fixation active et support passif : tels sont donc les éléments constituants essentiels de la stabilité rectale ou utérine, où seule l\u2019incompétence du premier facteur peut être tenue responsable de la formation même du prolapsus, alors que l\u2019insuffisance du second ne peut que faciliter son développement et sa progression ; cette dernière condition, cause contribuante accessoire éventuelle, représente par ailleurs un effet mécanique constant de la descente même du prolapsus.En raison donc de ces déductions physio-patho- logiques et par suite de la similitude nosologique des prolapsus en cause, il ne peut faire aucun doute que l\u2019opération décrite ici constitue effectivement une méthode thérapeutique rationnelle, WE Le jai ls Ce 1s met laut ue iil gqlË qu felt elle Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 simple, efficace, éventuellement applicable à la suspension artificielle de tout organe pelvien.intra- CONCLUSION Par suite de la méthode même primitivement utilisée pour éprouver et confirmer le rôle et la valeur de la suspension aponévrotique artificielle du rectum, l\u2019objet de la présente expérience a également compris l\u2019étude simultanée du prolapsus vagino-utérin ou génital, de sorte que le sujet, la discussion et la conclusion de l'expérience concernent en réalité le sort général des prolapsus pelviens.Or, ayant d\u2019abord démontré que la stabilité ou le soutien des viscères pelviens est fondamentalement composé d\u2019une fixation ligamentaire active complétée d\u2019un support périnéal passif, il a ensuite été établi que si la génèse même du prolapsus ne pouvait relever que d\u2019une insuffisance (congénitale ou acquise) des moyens de fixité, une incompétence du plancher pelvien pouvait, par contre, faciliter secondairement l'incidence du prolapsus.(17) VALEUR DE LA RECTOPEXIE TRANSABDOMINALE 205 Il s\u2019ensuit donc que la technique que nous préconisons après épreuves confirmées de son efficacité et après comparaisons impartiales avec les différents procédés déjà existants, constitue une méthode thérapeutique avantageuse dont l'application peut être étendue au prolapsus de tout organe intrapelvien, adaptée même à la cure de prolapsus multiples, comme chez la femme où, en cas de prolapsus génital concomitant, une hystéro- pexie cervicale complémentaire devient évidemment facilement réalisable.BIBLIOGRAPHIE a .McGraw, J.Y., Efficacité de la rectopexie transabdomi- nale par bandelette aponévrotique pédiculée, Laval méd., 32 : 618, 1961.2.McGraw, J.Y., Valeur de la rectopexie transabdominale par bandelette aponévrotique pédiculée, Laval méd., 33 : 56, 1962.3.McGraw, J.Y., Le prolapsus des organes intrapelviens.Rappels anatomiques et physiologiques, Laval méd., 32 : 32, 1961.McGraw, J.Y., La pathologie du prolapsus des organes intrapelviens, Laval méd., 32 : 223, 1961.5.McGraw, J.Y., Étude du prolapsus rectal.Considérations préliminaires, Laval méd., 32 : 482, 1961.6.McGraw, J.Y., Le problème du prolapsus des organes intrapelviens Laval méd., 31 : 473, 1961.Ha James J.RAMS, Robert W.HARRISON, Willard A.FRY, Peter V.MOULDER et William E.ADAMS.Operative pulmonary artery pressure measurements as a guide to postoperative management and prognosis following pneumonectomy.(Mesures de la pression de l'artére pulmonaire au cours de l\u2019opération comme guide de la conduite postopératoire et pronostic consécutivement à une pneumectomie.) Dis.Chest, 41 : 85-90, (jan.) 1962.Les auteurs ont mesuré la pression artérielle pulmonaire au cours d\u2019une intervention chirurgicale chez 61 malades subissant une pneumectomie.On peut établir une corrélation entre ces mesures de pression, la survie postopératoire et les complications mortelles.Le taux moyen de la pression de l\u2019artère pulmonaire chez tous les malades survivants fut de 22 mm de Hg et s\u2019éleva jusqu\u2019à 26 mm après l\u2019occlusion.Le taux moyen de la pression de l\u2019artère pulmonaire chez les malades qui ont fait des complications cardio-respiratoires mortelles a été de 28 mm de Hg et de 32 mm après l\u2019occlusion.Les auteurs décrivent un procédé simple pour permettre au chirurgien de stabiliser l\u2019état de la circulation pulmonaire pendant l\u2019intervention.Ils concluent que dans les cas où les pressions moyennes de l'artère pulmonaire sont de 25 mm ou plus au cours de l'intervention, et chez lesquels les examens préopératoires de l\u2019artère pulmonaire sont anormaux on devrait modifier la technique opératoire ou établir un traitement médical énergique à la suite de l'intervention chirurgicale.Kaoru YAMAMOTO et Tsuneo SASAKI.Cine- fluorographic observation of the tracheo- bronchial movements.(Observation ciné- fluorographique des mouvements trachéobron- chiques.) Dis.Chest, 41 : 79-84, (jan.) 1962.Les auteurs ont étudié les mouvements trachéo- bronchiques par cinématographie de l\u2019écran radiologique après une injection de dionosil dans l\u2019arbre bronchique.Cette étude a été faite dans différents cas de cancer pulmonaire, d\u2019asthme bron- ANALYSES chique, de tuberculose bronchique, de bronchectasie et de thoraco-sympathicotomie pratiquée pour maladie de Raynaud.En utilisant un amplificateur de brillance, la cinéradiologie fut pratiquée sous une exposition de 65 KV et de 2 à 3 mA.Les auteurs utilisèrent 16 images/seconde pour un film de 16 mm de marque Fuji.Le film ful projeté sur un écran de façon répétée et chaque image fut agrandie à des dimensions normales et reproduite sur papier pour permettre la mensuration.Les auteurs mesurèrent chez des sujets normaux les modifications respiratoires en largeur et en longueur, sous l\u2019angle interbronchique de l'arbre trachéobronchique.Dans le cancer pulmonaire, la branche obstruée montrait une diminution de son mouvement respiratoire.Dans la bronchectasie, la bronche dilatée par un kyste montra une action d\u2019ouverture et de fermeture, comme le mouvement d\u2019un ballon relié à un tube.Dans l\u2019asthme bronchique, la paroi bronchique était spasmée et la lumière étroite, particulièrement à la périphérie.En cas de tuberculose bronchique, la bronche sténosée montrait une diminution de sa motilité.Dans les cas de sympathicotomie thoracique, le mouvement de l'arbre trachéo- bronchique se ralentissait et sa puissance s'élevait.M.W.BOSCH, J.J.HIRDES, G.K.A.OL- THOF et H.M.BEUMER.Pneumo- nectomy without thoracoplasty in pulmonary tuberculosis.À ten year follow-up of lung and heart function.(Pneumectomie sans thoracoplastie dans la tuberculose pulmonaire.Étude des fonctions cardiaques et respiratoires pendant une période de dix ans.) Dis.Chest, 41 : 49-60, (jan.) 1962.Les auteurs ont poursuivi pendant près de dix ans une étude des fonctions cardiaque et respiratoire de 30 patients ayant subi une pneurectorr.1e sans thoracoplastie.La caracité respiratoire et le volume pulmonaire total se stabilisent après une augmentation au cours des premières années.Le volume résidual n\u2019est pas augmenté.Bien que la capacité vitale soit augmentée, sa partie utilisable est quelque pe Ya Jew Te 2] ma alte 0 il 1 diy i tes mi sir fr ik SE \u2014 Torche.nti: i ap fit re déP}: seconde ul, Le Tie 08 Ler OMA I & \u20ac l'arbre ONAL, ation de rondes indi me Ds ve al eme à Ah, ution & iotome (rach eval 40 peu pulmer Jow-vp \u201ceue srl dag de is ; de dif sec Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 peu moindre qu\u2019à l\u2019état normal, de sorte que la capacité respiratoire maximum est à peu près normale.L\u2019amélioration de la fonction respiratoire est plus marquée chez les jeunes patients.Il est bon d\u2019observer que la capacité respiratoire maximum ne suit pas l\u2019augmentation importante de la capacité pulmonaire totale et de la capacité vitale.La capacité respiratoire maximum diminue à environ 90 pour cent de la valeur normale avec des variations qui sont de l\u2019ordre de 100 pour cent pour les patients de 20 à 29 ans et de 75 pour cent pour les patients de 40 à 49 ans.De plus, il faut considérer qu\u2019il n\u2019y a que de 60 à 70 pour cent de la capacité respiratoire maximum qui est utilisée durant l\u2019exercice.Chez les patients âgés, tous ces facteurs ont entraîné une restriction importante de la fonction respiratoire et conduit à une dyspnée ventilatoire.Par ailleurs, dans la plupart des cas, la saturation en oxygène et le pCO?sont normaux, tant au repos qu\u2019au cours de l\u2019exercice.Au repos, la capacité de diffusion du poumon restant est au-dessus de la valeur normale pour ce poumon.Au cours de l'exercice, la capacité maximum de diffusion pour le poumon restant est atteinte par le poumon droit et dépassée d'environ 20 pour cent par le poumon gauche.Après la pneumectomie, le débit cardiaque égale celui qu\u2019on obtient lorsque les deux poumons sont présents.Les auteurs n\u2019ont retrouvé aucun signe de dégénérescence emphysémateuse du poumon restant.Ils estiment qu\u2019une thoracoplastie pratiquée pour inhiber une surdistension du poumon restant est superflue et peut même devenir une intervention dangereuse.Après la pneumectomie, un exercice modéré surcharge le cœur droit et ce facteur joint à une ventilation restreinte peut conduire à la dyspnée et même au cor pulmonale chez les patients plus âgés.J.F.B.WYPER.Pregnancy after primary infertility investigation.(Grossesse après des examens pour stérilité primitive.) Bril.med.J., 1: 273-275, (3 fév.) 1962.Pendant une période de trois à 23 ans, l\u2019auteur a pu suivre 1 004 femmes qu\u2019il avait examinées pour une stérilité primaire.Il rapporte que moins du tiers de celles-ci, soit exactement 3l pour cent, ont éventuellement donné naissance à un enfant qui a survécu.(19) ANALYSES 207 Le taux de prématurité fut égal à celui que l\u2019on observe dans la population générale.De même pour une stérilité primitive.Il ne rapporte que celui que l\u2019on connaît habituellement.Par ailleurs, le taux des grossesses ectopiques fut très élevé, soit au moins huit fois celui que l\u2019on observe dans la population générale.L'auteur a tenté d'établir une relation entre les facteurs impliqués dans la stérilité et l\u2019évolution de la grossesse éventuelle.Il n\u2019est cependant pas toujours facile de préciser les facteurs qui sont en cause, spécialement lorsque ceux-ci doivent être recherché tant chez l'homme que chez la femme.L'étude de chaque cas comportait au minimum un examen gynécologique avec pelvimétrie sous anesthésie, dans la période prémenstruelle, une insufflation des trompes, une dilatation du col et une biopsie de l\u2019endomètre.Dans le cas d\u2019un blocage tubaire apparent ou d\u2019un endomètre douteux, des examens furent répétés à une ou plusieurs reprises, jusqu\u2019à ce qu\u2019on puisse arriver à une conclusion satisfaisante.Chaque fois qu\u2019il était possible, le mari était examiné et le sperme analysé.Le décompte des spermatozoïdes a été retenu comme la mesure de la fertilité du mari.L'activité des spermatozoïdes qu\u2019on considère maintenant comme aussi importante, fut plus difficule à apprécier et dès lors il n\u2019en fut pas tenu compte.De façon générale, l\u2019auteur estime qu'après fécondation la grossesse se poursuit de façon tout à fait satisfaisante et que le travail ne comporte pas plus de difficultés dans ces cas que dans les autres.Il n\u2019a pas observé non plus une augmentation du risque de malformation chez l\u2019enfant.L'auteur conclut que ces examens effectués de routine dans des cas de stérilité primitive et suivis dans certains cas d\u2019un traitement spécifique des anomalies observées, accroît de façon importante l\u2019incidence des grossesses ultérieures.P.DELTEIL.La relation d\u2019objet psychotique.Évolui.psychial., 26 : 365-398, (juil.sept.) 1961.A la suite d\u2019une longue étude sur la relation d'objet psychotique, l\u2019auteur conclut que pour le psychotique, tout comme pour le névrotique, le problème essentiel est de maintenir un lien objectal stable avec les objets extérieurs.Mais si le névrotique parvient à « aménager » (au sens que Bouvet donne à ce terme) la relation avec les objets réels de telle façon que cette relation puisse 208 ANALYSES être maintenue sans que les qualités intrinsèques de ces objets soient altérées, le psychotique, incapable de supporter la réalité, a besoin de modifier, de façon plus ou moins importante suivant les cas, la nature de ces objets.Cela lui est possible grâce à la confusion partielle qu\u2019il fait entre lui et le monde extérieur, à la facilité qu\u2019il a d\u2019attribuer aux autres ce qui vient de lui, et grâce à la modification de la forme de sa pensée qui lui permet de confondre le subjectif et l\u2019objectif, ce qui est désiré ou craint et ce qui est réellement.Il s\u2019établit ainsi un jeu permanent d'échange entre les objets fantasmatiques de son monde intérieur et les objets réels du monde extérieur qui sont plus ou moins profondément altérés par la projection sur eux des objets fantasmatiques intérieurs.La gravité de la psychose dépend semble-t-il de l\u2019appui que le sujet parvient à trouver dans sa relation avec les objets extérieurs, du degré de déformation que ces objets extérieurs subissent sous l\u2019action de la projection fantasmatique, et de la régression, plus ou moins archaïque, des structures de la pensée, qui conditionne l'importance de l\u2019altération du sens de la réalité.Les liens objectaux avec le monde extérieur constituent les racines qui nourrissent le moi et lui permettent de se restructurer.A l\u2019exception du schizophrène dont la décompensation traduit l\u2019abandon de la poursuite de son objet, aboutissant à un vécu dépressif et anxieux permanent contre lequel la seule défense possible est de se vider de tout sentiment et de toute pensée, à la recherche d\u2019un monde sans perception ni sensation, susceptible de lui apporter la quiétude dans l'indifférence absolue, processus spontanément irréversible à partir du moment où il s\u2019est installé, tous les autres psychotiques parviennent à maintenir ou à rétablir un contact objectal plus ou moins valable avec le monde extérieur.Si l\u2019objet du délirant peut ne pas apparaître authentique pour les autres, il l\u2019est parfaitement pour lui, et il est même le seul qu\u2019il puisse supporter.Pour le psychotique, l\u2019objet transformé par la projection, l\u2019objet délirant, à la même valeur et remplit les mêmes fonctions que l\u2019objet réel du sujet normal ou névrotique.Tout le dynamisme évolutif vers l\u2019aggravation ou l\u2019amélioration de la psychose paraît dépendre de la substitution plus ou moins globale des objets fantasmatiques intérieurs aux objets réels du monde extérieur et de l'importance de la déformation projective de ces derniers.La conduite Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 thérapeutique la plus efficace nous paraît être celle qui donne au psychotique la possibilité de trouver auprès d\u2019un personnage extérieur à lui l\u2019appui solide et gratifiant qui lui est indispensable et d\u2019établir un lien stable avec cet objet qu\u2019il aura tendance à identifier aussitôt à l\u2019objet idéal dont il poursuit la recherche depuis toujours.On sait que l\u2019établissement de ce lien contribue efficacement à atténuer l'agressivité et l'angoisse et à diminuer l\u2019activité projective fantasmatique.Le psychiatre doit avant tout s\u2019efforcer de jouer ce rôle.Son efficacité dépend en grande partie de l\u2019authenticité, de la chaleur et de la stabilité de la relation qu\u2019il établit avec son malade.M.F.JAYLE, F.VEYRIN-FORRER, S.GELLER et F.MEGE.Classification biochimi- que des insuffisances lutéales à l\u2019aide d\u2019une nouvelle épreuve d\u2019exploration dynamique du corps jaune.Gynéc.Obstét., 60 : 381- 389, (juil.-sept.) 1961.L\u2019administration de 15000 unités de gonado- tropines chorioniques, en trois jours, détermine normalement la formation d'un corps jaune pseudogestatif, lorsque les injections sont pratiquées au début du plateau thermique lutéal.Les auteurs n\u2019ont jamais constaté d\u2019accidents péritonéaux aigus dans plus de mille cas qui ont reçu de 15 000 à 20 000 unités de gonadotropines chorioniques au cours des huit dernières années.L'administration conjuguée de dexaméthasone améliore considérablement cette épreuve, en permettant d'apprécier la production par les ovaires de 17-hydroxyprogestérone et des androgènes précurseurs de l\u2019androstérone et de l\u2019étiocholano- lone.L'analyse chromatique rapide de trois catégories différentes de stéroïdes constitue une épreuve importante dans ce test d'appréciation des insuffisances lutéales.Cette épreuve permet de caractériser différentes formes d\u2019anomalies de la fonction lutéale.Elle permet également de faire, a posteriori, le diagnostic étiologique d\u2019une fausse couche, lorsque celle-ci relève d\u2019une insuffisance hormonale du corps jaune.En effet, la constatation d\u2019une insuffisance hormonale avant l\u2019interruption d\u2019une grossesse ne permet pas de faire la distinction entre une insuffisance lutéale secondaire à une souffrance du trophoblaste, et un trouble primaire de la fonction lutéale constituant la cause de la fausse couche.Aussi les auteurs considèrent-ils que l\u2019exploration dynamique de la fonction lutéale Let Ya.is IE It I i Ie It fi Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 en dehors de la grossesse est nécessaire pour préciser l\u2019étiologie endocrinienne d\u2019une fausse couche.Martial DUMONT.Étude de la résistance capillaire au cours de la grossesse pathologique.Gynéc.Obstét., 60 : 417-428, (juil.- sept.) 1961.A la suite d\u2019une étude de la résistance capillaire au cours de 316 observations de grossesse pathologique, l\u2019auteur peut tirer les conclusions suivantes : 1.La résistance capillaire (comparée à ce qu'elle est au cours de la grossesse normale) est, en général, encore plus basse au cours des grossesses compliquées d\u2019œdèmes latents, apparents ou associés à une albuminurie ou à une hypertension (étude de 140 observations).2.La résistance capillaire n\u2019est pas spécialement diminuée au cours de l\u2019avortement spontané (étude de 53 observations).Elle l\u2019est, au con- (21) ANALYSES 209 traire, dans l\u2019avortement à répétition (étude de 31 observations).Aucune valeur pronostique ne peut dans les deux cas être attachée à l\u2019appréciation de la résistance capillaire.3.La résistance capillaire est plus souvent abaissée au cours de l\u2019accouchement prématuré spontané (étude de 26 observations).4.La résistance capillaire est plus souvent diminuée au cours des vomissements incoercibles (huit observations), des grossesses prolongées (12 observations), et lorsqu\u2019il existe des troubles circulatoires caractérisés des membres inférieurs.5.La résistance capillaire est constamment diminuée chez les femmes présentant des crampes musculaires gravidiques subintrantes (13 observations), ainsi que dans les observations de thrombus, hémorragies conjonctivales et de purpura survenant au cours de l\u2019accouchement.Elle est presque toujours nettement diminuée lorsque le fœtus meurt ir uiero (12 observations).Elle ne paraît pas spécialement abaissée dans le cas de diabète associé à la grossesse (10 observations). Actualités pédiatriques.Professeur Marcel LELONG.G.Doin & Cie, Paris, 1962.1° Mise à jour 1961 de la thérapeutique médicale clinique.Professeur Jean OLMER.G.Doin & Cie, Paris, 1962.Précis de bio-psychologie.Paul DELMAs- MARSALET.Librairie Maloine, Paris, 1962.Le problème tissulaire et antitissulaire.N.T.Koressios.Librairie Maloine S.A., Paris, 1962.L\u2019origine des maladies.E.DAUBRESSE.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1962.Mémento d\u2019acupuncture chinoise.J.La- VIER.Librairie Maloine S.A., Paris, 1962.Traumatologie crânienne.P.WERTHEIMER, J.DESCOTES.Masson et Cie, Paris, 1962.Chirurgie de l\u2019utérus.Jacques HUGUIER, Georges CERBONNET.Masson et Cie, Paris, 1962.LIVRES RECUS L\u2019hystéro-salpingographie.Claude BECLERE et G.FAYOLLE.Masson et Cie, Paris, 1962.Les facteurs hormonaux de la croissance \u2014 La glande mammaire.J.LEDERER.Masson et Cie, Paris, 1962.Transfusion sanguine.R.ANDRÉ, G.DAVID, G.DUCHESNE, Ch.SALMON et D.VERGOZ.Masson et Cie, Paris, 1962.Chirurgie thoracique.Philippe DAUMET, Jean-Jacques GALEY et Jean-Noël MAILLARD.Masson et Cie, Paris, 1962.Choix de techniques de biochimie clinique.Guy DEVAUX.Gauthier-Villars et Cie, Paris, 1962.Grossesse normale et pathologique.P.TRIL- LAT et P.MAGNIN.J.-B.Balliéres ef Fils, Paris, 1962.Accouchement normal et pathologique.P.TRILLAT et P.MAGNIN.J.-B.Balliéres et Fils, Paris, 1962.rg ee The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, 1920-1960, par D.Slater LEWIS, archiviste honoraire du collège.Un livre illustré de 244 pages, McGill University Press, 1962.Les progrés extraordinaires accomplis par la médecine au cours des quarante derniéres années ont eu une répercussion considérable sur l\u2019enseignement général de cette science et sur l\u2019organisation interne et externe de cette profession.Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, incorporé par une loi fédérale le 14 juin 1929, a joué un rôle efficace et prépondérant dans l\u2019avancement et le perfectionnement de l'exercice de la médecine.Par l'établissement de normes très définies, par l'importance qu\u2019il accorde aux études postuniversitaires, par les diplômes qu\u2019il décerne le Collège royal a considérablement relevé le niveau des spécialistes au Canada.Au moment où, dans tous les pays du monde, on s'interroge sur la valeur des spécialistes et sur le rôle de la médecine générale qui, avouons-le, tend à disparaître, il est opportun de rappeler l\u2019œuvre accomplie, dans notre pays, par le Collège royal.Toujours, croyons-nous, dans ses décisions, le Collège a tenu compte de l'essor sans cesse grandissant des méthodes et des procédés scientifiques qui exigent une spécialisation très poussée mais il a également tenu compte des dangers de la technique.Le professeur Pasteur Vallery-Radot, se portant à la défense de la médecine générale, conseille aux médecins » de ne se laisser éblouir ni par des théories nouvelles, qui sont souvent de peu de durée, ni par des thérapeutiques récentes, beaucoup étant inefficaces, certaines dangereuses, la plupart caduques ».Après deux années de recherche, d\u2019études et d'organisation le Collège royal a établi les normes qui le guident encore aujourd\u2019hui et son influence s\u2019est manifestée dans tous les domaines de l\u2019enseignement médical et de l\u2019exercice de la profession.Par une action constante et réfléchie, le Collège royal a largement contribué à l\u2019amélioration des hôpitaux, ce qui a permis, entre autres choses, l\u2019organisation scientifique des cours postuniversi- 23 REVUE DES LIVRES taires.Avant 1929, les jeunes médecins devaient aller parachever leur formation soit en Europe, soit aux États-Unis.Le Collège royal assuma, à cette époque, la tâche de décerner des diplômes spécialistes.On sait que l\u2019emploi de ce terme remonte à la fin du XIX© siècle alors que l\u2019évolution et le progrès des connaissances médicales provoquèrent la constitution de disciplines distinctes au sein même de la médecine.Physiologie, bactériologie, immunologie, chimie, physique, histologie, anatomie, pathologie et plus récemment, cytologie et électronique transformèrent entièrement nos conceptions séculaires.Depuis les premiers temps de la Nouvelle- France, chirurgiens et médecins canadiens-fran- çais allaient compléter leurs études médicales dans les hôpitaux et dans les institutions de recherche en France.Ils y passaient souvent plusieurs années et, quand ils revenaient de Paris ou de Montpellier, de Strasbourg ou de Lille, porteurs de diplômes réputés, l\u2019Université Laval leur confiait des chaires.Durant la guerre de 1914-18, les médecins canadiens-français durent cesser de fréquenter les universités d\u2019outre- Atlantique, mais sitôt les hostilités finies, les relations reprirent de plus belle avec la France.On conçoit que, dans de telles circonstances, la création d\u2019un Collège canadien fut accueilli dans les milieux canadiens-français avec peu d\u2019enthousiasme.De plus, une certaine société médicale était affiliée à un groupement du Royauje-Uni et une autre s\u2019était alliée avec l'American College of Surgeons.Bien plus, l\u2019Université de Toronto et l'Université McGill s\u2019opposaient à la création d\u2019un collège, une telle initiative, disaient leurs porte-parole, étant vouée à la faillite.Néanmoins, le projet aboutit et, finalement, le premier Conseil, composé de dix-huit membres, fut élu.Les docteurs Calixte Dagneault et Arthur Rousseau y représentaient l\u2019Université Laval tandis que les docteurs J.-E.Dubé et Louis de Lotbinière Harwood représentaient l\u2019Université de Montréal.Aujourd'hui, le Collège jouit du respect de tous et sa réputation a dépassé les frontières de notre pays.Depuis l\u2019établissement du certificat du diplôme de spécialiste en 1942, environ 8 500 médecins et 212 REVUE DES LIVRES chirurgiens ont obtenu «leur certificat » dans l\u2019une ou l\u2019autre des sciences médicales.De ce nombre, environ 7 800 exercent encore ; ils constituent environ 39 pour cent des 20 000 médecins canadiens.De ce nombre, 1 726 détiennent un certificat «sans examen », obtenu en 1942 et 1946.Ce certificat que confère le Collège royal n\u2019a pas d\u2019existence juridique.C\u2019est tout simplement une preuve que le détenteur du diplôme a suivi les cours prescrits et a subi certains examens.Il appartient aux autorités de chacune des provinces d\u2019en édicter la reconnaissance officielle.Dans la province de Québec, le Collège des médecins et chirurgiens a établi ses propres examens et ses propres diplômes en 1956 et ne reconnaît pas, depuis cette époque, le certificat du Collège royal.Aucune province n\u2019exige qu\u2019un spécialite se confine à sa spécialité.Cependant, en Saskatchewan, le Collège des médecins et chirurgiens se réserve le droit de supprimer le nom d\u2019un spécialiste qui ne limite pas sa pratique.Quant à l\u2019approbation des hôpitaux « en vue de l\u2019internat », par le Collège royal, elle a subi une évolution considérable depuis 1948 alors que 37 hôpitaux seulement avaient demandé leur « accréditation».En 1960 leur nombre avait atteint 140.Telles furent quelques-unes des grandes étapes de l\u2019histoire du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada que vient de publier, aux McGill University Press, le docteur D.Slater Lewis, archiviste bénévole du Collège royal.C\u2019est un ouvrage qui intéressera tous les médecins du Canada et d\u2019outre-mer parce qu\u2019il constitue un excellent résumé de l\u2019œuvre accomplie dans notre pays par cette institution si nécessaire au maintien des normes déontologiques et universitaires.Le Collège a joué un rôle important dans l\u2019enseignement de la médecine au Canada et il a largement contribué à assurer au Canada comme à l\u2019étranger le respect de la profession et une grande admiration pour la formation que l\u2019on donne aux médecins et aux chirurgiens dans nos institutions d\u2019enseignement théorique et pratique.Charles-Marie BOISONNAULT Photometric titrations, par J.B.HEAD- RIDGE, Ph.D.(Edin.).Un livre de 132 pages avec 23 figures.Pergamon Press, New- York, Oxford, Londres, Paris, 1961.S'il est facile, grâce à de bons index, de retracer dans les périodiques, les revues et les journaux Laval Médical Vol.33 \u2014- Mars 1962 scientifiques, les études particulières, quand il s\u2019agit de renseignements dont on peut avoir besoin fréquemment, il vaut mieux avoir sous la main un résumé des observations et des opinions des différents savants.C\u2019est dans ce but que le docteur J.B.Headridge, du département de chimie de l\u2019Université de Sheffield, a publié, l\u2019an dernier, aux presses Pergamon, un ouvrage intitulé Photo- metric titrations qui contient les renseignements essentiels touchant les titrages photométriques.Toute cette technique, qui remonte à 1928, s\u2019y trouve exposée.Non seulement l\u2019auteur en a résumé l\u2019évolution, mais il en a retracé les plus plus récentes étapes de sorte que le lecteur de Photometric titrations peut très rapidement se mettre au courant de l\u2019état actuel de la technique.La théorie, les appareils, les applications sont également expliqués.D\u2019autre part, si l\u2019on se reporte à l'index, on constate que le professeur Headridge n\u2019a pas oublié un seul élément de sorte que nous possédons dans son volume tous les renseignements dont peuvent avoir besoin les analystes et les chercheurs.C.-M.B.Anatomie du système nerveux central \u2014 Structures et fonctions, par Georges VINCENT, professeur à la Faculté libre de médecine de Lille.Un volume in-8° de 208 pages avec 109 figures dans le texte (1961) : 27 nf.G.Doin et Cie, éditeurs, 8, place de l\u2019Odéon, Paris (VIE).« Ce livre reproduit, un peu modifié, le cours que je fais à la Faculté libre de médecine de Lille et les figures sont celles que je dessine au tableau durant ces cours.Je n\u2019ai pas l\u2019intention de remplacer les excellents traités classiques qui ont l'inconvénient d\u2019être quelquefois un peu copieux et de porter trace des surcharges successives que le progrès des connaissances a nécessités.« Mon seul souci a été d\u2019être compris des élèves, ce qui n\u2019est pas toujours commode en un tel sujet.« Je ne me suis pas contenté de la morne description des formes qui est particulièrement rebutante, mais le plus possible j'ai fait appel à l\u2019embryologie qui éclaire la morphologie avec, parfois, un brin de fantaisie.« Il est tout à fait impossible, comme par exemple pour l\u2019étude du foie ou des poumons, de séparer l\u2019anatomie et la physiologie, car, dans le système nerveux, les fonctions suivent les structures et les expliquent souvent.Peut-être me I Yi fiv ti 3 Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 suis-je un peu écarté de la rigueur scientifique qui s\u2019impose à l\u2019expérimentateur, mais ici les hypothèses fourmillent et donnent une vie nouvelle à nos préparations cadavériques.« Ewig grun, des Lebens goldner Baum (Goethe).« Les dessins méme n\u2019ont pas toujours la prétention de reproduire la réalité mais de l\u2019inter- prêter à la manière des idéogrammes et les affreux petits monstres que certains ont représentés sur la frontale ascendante justifient à nos yeux un certain art abstrait.« Je crois que ce livre pourra être utile aux étudiants de nos Facultés dans la préparation des examens et des concours dont nous partageons ordinairement avec nos élèves de la Faculté libre les soucis et les difficultés ; peut-être y trouveront- ils quelques idées sur les structures nerveuses qu\u2019apprécieront aussi des personnes cultivées, voire des philosophes ; avec ceux-ci, nous avons un langage commun sans lequel il serait impossible de s\u2019entendre : mais, arrivé au bord de ce no man\u2019s land qui n\u2019est pas encore leur domaine et qui n\u2019est déjà plus le mien, je dirai comme Rémy Collin, à la fin de son beau livre sur l\u2019Organisation nerveuse : « J'ai résisté à la tentation de me livrer à aucune spéculation sortant des limites de la science positive.Le cadre restreint de cet ouvrage n\u2019eut permis d\u2019agir autrement qu\u2019au prix d\u2019une mutilation de la pensée philosophique et je n\u2019ai pas voulu traiter légèrement des questions qui exigent des développements appropriés à leur gravité.» A la fin du livre, on trouvera un index analytique avec la traduction des termes anatomiques selon la nouvelle nomenclature internationale qui, à dessein, n\u2019a pas été employée systématiquement dans le texte.Anatomie et Pathologie artérielles de la moelle, par Jean-Louis CORBIN.Préface du professeur Th.ALAJOUANINE.Un volume de 318 pages, avec 24 figures (16,55x25,5), 23 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Les acquisitions récentes ont fort justement contribué à dissiper cette notion classique selon laquelle les troubles de la circulation médullaire représentaient une variété rare de la pathologie ischémique du système nerveux.C\u2019est à l\u2019ensemble des travaux anatomiques, cliniques et expérimentaux sur ce sujet qu\u2019est consacrée cette monographie.(25) REVUE DES LIVRES 213 L\u2019étude embryologique et anatomique du dispositif artériel est longuement développée dans la première partie de l\u2019ouvrage.L'auteur expose les résultats de recherches personnelles effectuées à la Clinique des maladies du système nerveux.Le réseau vasculaire n\u2019est pas seulement l\u2019objet d\u2019une étude morphologique statique ; il est encore envisagé sous l\u2019angle d\u2019une systématisation anato- mo-fonctionnelle dont l\u2019unité circulatoire est le territoire artériel.Cette systématisation constitue la base indispensable et aussi l\u2019introdue- tion à l'étude de la pathologie artérielle médullaire.Celle-ci fait l\u2019objet de la seconde partie de l\u2019ouvrage.A la lumière d\u2019observations démonstratives, on y trouve d\u2019abord exposés les principaux aspects cliniques et le substratum anatomo- pathologique des troubles qui relèvent d\u2019une hypo- vascularisation médullaire, que celle-ci entraîne la nécrose ou la dégénérescence anémique du tissu nerveux.Puis les différentes causes de la réduction de l'apport artériel sont passées en revue, dans une suite de chapitres d\u2019un grand intérêt théorique et pratique.Certaines étiologies, dont les maladies artérielles, les embolies, les compressions, retiendront plus particulièrement l'attention des neurologistes et neuro-chirurgiens.Mais cet ouvrage s'adresse aussi aux chirurgiens soucieux de prévenir les complications médullaires qui sont parfois la lourde rançon de leurs audacieuses interventions sur les gros troncs artériels, ou de l\u2019exploration angiographique de l'aorte.Les chapitres consacrés aux myélomalacies des anévrysmes disséquants ou à la sténose de l\u2019aorte trouveront audience près des cardiologues.Enfin, médecins et chirurgiens qui se penchent sur la pathogénie et la physio-pathologie des troubles médullaires rencontrés lors des traumatismes rachidiens et les affections rachidiennes chroniques, trouveront analysé de manière critique le rôle des désordres circulatoires dans leur genèse, GRANDES DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE 1.Les arières de la moelle (95 pages).\u2014 I.Embryologie.Embryologie des artères extramédullaires.Vascularisation artérielle segmentaire et ses transformations.Embryologie des artères intramédullaires : le système artériel central ; périphérique.\u2014 II.Anatomie.Matériel et méthodes.Anatomie descriptive : le réseau artériel extramédullaire ; intra- médullaire.\u2014 III.Systématisation artérielle : les territoires artériels anatomiques et fonctionnels : applications à la pathologie ischémique de la moelle.11.L\u2019ischémie médullaire d\u2019origine artérielle (190 pages).\u2014 I.Etude clinique et anatomo-pathologique.Le ramollisse- 214 REVUE DES LIVRES ment de la moelle.Les syndromes d\u2019ischémie médullaire subaiguë ou chronique.\u2014 II.Étude étiologique et physio- pathologique.Les maladies artérielles.Les embolies artérielles.Les complications médullaires artérielles de la sténose de l\u2019isthme de l'aorte.Les myélomalacies de la chirurgie aortique et thoraco-abdominale ; des compressions de la moelle et des cancers.Ischémie médullaire et affections rachidiennes chroniques et traumatismes rachidiens.Myélo- malacies de la grossesse et des maladies endocriniennes, consécutives à l\u2019aortographie abdominale et à l\u2019emploi d\u2019anesthésiques locaux.Conclusions.\u2014 Bibliographie.Vascularisation et circulation cérébrales.par G.LAZORTHES, doyen de la Faculté de médecine et de pharmacie de Toulouse, professeur d'anatomie, neurochirurgien des Hôpitaux, avec la collaboration de F.AMARAL- GOMES, G.BASTIDE, J.GAUBERT, J.POULHES et J.ROULLEAU (pour la première partie), et de L.CAMPAN et J.ESPAGNO (pour la deuxième partie).Préface du doyen H.HERMANN.Un volume de 324 pages, 138 figures, 8 tableaux (17X25), 54 nf.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac).Les vaisseaux et la circulation de l\u2019encéphale ont été souvent étudiés par les morphologistes, les expérimentateurs et les cliniciens, Voici un ouvrage qui est l\u2019œuvre d\u2019un spécialiste du système nerveux et de ses collaborateurs du laboratoire de neuro-anatomie et du service de clinique neurochirurgicale.Dans la première partie sont décrites les particularités morphologiques des vaisseaux de l\u2019encéphale, qui sont généralement négligées dans les études sur la régulation de la circulation cérébrale.Après avoir rappelé les données classiques, les auteurs exposent les résultats de leurs recherches réalisées avec les techniques nouvelles et qui avaient fait l\u2019objet d\u2019articles antérieurs.Cette étude conduit à la discussion des problèmes posés par les hémorragies et les oblitérations artérielles cérébrales, et par la chirurgie vasculaire du cerveau.Laval Médicat Vol.33 \u2014 Mars 1962 La deuxième partie concerne l\u2019_étude physiologique et pharmacodynamique de la circulation cérébrale.Les très nombreux travaux déjà parus sont analysés.Les incertitudes et les contradictions, mais aussi les certitudes et les idées générales en sont extraites.Les techniques d'exploration directe, clinique, paraclinique et opératoire des vaisseaux cérébraux, et la mesure du débit sanguin cérébral, ont permis aux auteurs d\u2019aborder chez l\u2019homme, dont la circulation cérébrale est si différente de celle de l\u2019animal, les problèmes suivants : comment le sang parvient-il au cerveau, à quelle vitesse le traverse-t-il, comment en sort-il, quelle est la résistance qui lui est opposée, quel est son débit ?, quels sont les facteurs nerveux, humoraux et structuraux de la régulation de la circulation cérébrale ?Des applications physiopathologiques et une classification des troubles du débit sanguin sont déduites de cette étude.Un exposé exhaustif de la pharmacodynamie de la circulation cérébrale termine l\u2019ouvrage.Ce livre doit intéresser les fondamentalistes : anatomistes, physiologistes, pharmacodynamistes, et les cliniciens spécialistes du système nerveux : neurologues, neurochirurgiens, neuroanatomistes, neurophysiologistes, neuroradiologistes .GRANDES DIVISIONS DE L'OUVRAGE I.La vascularisation cérébrale (168 pages).\u2014 Les artères carotide interne et vertébrale.\u2014 Le cercle anastomotique de la base.Le polygone de Willis.\u2014 La vascularisation artérielle de la moelle épinière.\u2014 La vascularisation artérielle du tronc cérébral.\u2014 La vascularisation artérielle du cervelet.\u2014 La vascularisation artérielle du cerveau.\u2014 La vascularisation artérielle de certaines formations.\u2014 La vascularisation veineuse.\u2014 Les appareils régulateurs pariétaux.\u2014 L\u2019innervation des vaisseaux de l\u2019encéphale.11.La circulation cérébrale (124 pages).\u2014 Les techniques d\u2019exploration de la circulation cérébrale.\u2014 Les caractéristiques de la circulation artérielle cérébrale.\u2014 La régulation de la circulation artérielle cérébrale.\u2014 La circulation veineuse cérébrale.\u2014 La physiopathologie du débit cérébral.\u2014 La pharmacodynamie circulatoire cérébrale (par L.Campan'.Bibliographie.\u2014 Index alphabétique des matières.leur atop Vite, Nes] BL Tilly TU song iio ine y aon di.Ge de sanguin er chez TS gi eal, i 1 sorti, 5, que TEIVEUE, mde h : él ane un sont exhaust cérébral alles AIS, rye OTIStES, 3 Aller ole & yin ate zcrell dl vile.garsalof ln werd gS arnt Jinn i hal 7 {agar 1 AE TY a ep th tt SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL Séance du 8 février 1962, à la Faculté de médecine .Marcel GUay : Monucléose infectieuse ; .Jean-Paul PARENT : Insuffisance pancréatique ; .Jean-Marie DELÂGE : Les ébreuves de l\u2019hémo- siase préopératoire ; 4, Yves ROULEAU, Jean-Yves GOSSELIN, Georges REINHARDT : Le traitement chirurgical des régressions névrotiques sévères.UV VD = Séance du 22 février 1962, à la Faculté de médecine 1.Roland DESMEULES, Maurice GIROUX, Fernand MoisaN, Wu Lou et Jacques CHÉ- NARD : Tuberculose du sein : 2.Jean-Marc LESSARD, Yves GOURDEAU et Robert PAGE : Exirophie vésicale el ostéotomie iliaque ; 3.Euchariste SAMSON, William BASTARACHE et Jean-Louis BONENFANT : Tumeur glomique de l\u2019estomac ; 4, Pierre POTVIN : Fonctions métaboliques de l\u2019artère hépatique.ASSOCIÉS ET CERTIFIÉS DU COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a récemment publié la liste des candidats heureux à la dernière session d\u2019examens tenue en automne dernier tant pour le titre d\u2019associé que pour le certificat de spécialiste.Parmi les nouveaux associés (Fellows) du Col- lége royal, nous relevons les noms suivants : En médecine, les docteurs Jean-Paul Daoust, de Montréal, Pierre d\u2019Auteuil, de Québec, Yvan Thibaudeau, de Montréal, André Turgeon, de Montréal, Jean Veilleux, de Québec, et Yves Warren, de Montréal ; En médecine (anatomie pathologique), les docteurs Jacques Chénard, de Québec, et Claude Piché, de Montréal : @7) NOUVELLES En médecine (anesthésie), les docteurs Jean Caron, de Bathurst, et André McClish, de Québec : En médecine (pédiatrie), les docteurs Charles Carrier, de Québec, et Léonard Langlois, de Montréal ; En médecine (radiologie diagnostique), le docteur Roger Maltais, de Longueuil ; En chirurgie, les docteurs Didace-Charles Bourgeois, de Chicoutimi, Louis Dionne, de Québec, Michel Gauthier, de Montréal, Pierre Leblanc, de Montréal, Bernard Lefebvre, de Québec, René Perrault, de Montréal, Lomer Pilote, de Montréal, Roger Plante, de Montréal, Jules Racicot, de Lé- vis, Paul-Emile Renaud, de Gagnon, Romulus St-Laurent, de Lachine, et Pierre Theocharides, de Montréal ; En chirurgie (gynécologie el obstétrique), le docteur Suzanne Lemire, de La-Baie ; En chirurgie (ophialmologie), le docteur Jean- Marie de Margerie, de Kingston ; En chirurgie (orthopédie), les docteurs Bernard Blanchard, de Montréal, et Guy Martineau, de Rimouski ; En chirurgie (oto-rhino-laryngologie), le docteur Jean-Maurice Brisson, de Hull ; En chirurgie (urologie), les docteurs Jules-Walter Charron, de Montréal, et André Vallières, de Québec.Parmi les candidats heureux aux examens pour le certificat de spécialisation, nous relevons les noms suivants : En anatomie pathologique, les docteurs Pierre Fournier, d'Ottawa, Jacques-Pierre Malezieux, d\u2019Edmundston, et René-Paul Philibert, de Trois- Rivières ; En anesthésie, les docteurs Rosaire Drouin, de Montréal, Ange-Aimé Gagné, de Hull, Jean- François Garneau, de Montréal, Yves Lamarche, de Québec, Louis-Paul Marier, de Montréal, Jacques Marquis, de Québec, Paul Perron, de Montréal, François-Xavier Simard, de Chicoutimi, Michel Tousignant, de Chicoutimi, et Maurice Trahan, de Québec ; 216 NOUVELLES En bactériologie, le docteur George L.Nogrady, de Montréal : En médecine interne, les docteurs Gilbert Joli- cœur, de Hull, et Lise Reed-Daoust, de Montréal ; En médecine physique et réadaptation, les docteurs Marcel-Gérard Boily, de Trois-Rivières, et R.-E.Renaud, de Toronto ; En pédiatrie, les docteurs J.-Paul Coupal, de Gatineau, Roger Lasalle, de Montréal, et Gilles Prince, de Saint-Jean ; En psychiatrie, les docteurs Paul-Emile Cormier, de Campbellton, Gilles-Alexandre Côté, de Montréal, Laurent Gervais, de Montréal, Marcel Langlois, de Québec, Antoine-Joseph Lepage, de Montréal, Bernard Ménard, de Montréal, Philippe Moreault, de Montréal, Lorenzo Morin, de Montréal, Simon Richer, de Montréal, Raymond Ruelland, de Québec, et Armand Thibault, de Campbellton ; En radiologie diagnostique, les docteurs Rodolphe Beaulieu, d\u2019Edmundston, Raymond Bélan- ger, de Montréal, Jacques Bourque, de Sherbrooke, C.-J.Chouinard, de Régina, Pierre Fauteux, de Montréal, Francois Hébert, de Montréal, Paul Lachance, de Montréal, Hubert Landry, de Port-Arthur, Jacques Lespérance, de Montréal, Denise Ouimet, de Montréal, Jean-Guy Perrault, de Val-d\u2019Or, Léon-Bernard Turcotte, de Québec, et Élie Turgeon, de Québec : En radiologie thérapeutique, les docteurs Raymond Bélanger, de Montréal, Robert Gagnon, de Rivière-du-Loup, Jacques Lespérance, de Montréal, Denise Ouimet, de Montréal, Claude Roy, de Québec, Léon-Bernard Turcotte, de Québec, et Élie Turgeon, de Québec ; En chirurgie générale, les docteurs Daniel Lavoie, de Montréal, Roger-Célestin Poisson, de Montréal, et Ostap Woloschuk, de Montréal ; En gynécologie et obstétrique, les docteurs Jean- Maurice Belhumeur, de Québec, David Hurteau, de New-Haven, et Pierre-M.Lemay, d'Ottawa ; En ophtalmologie, le docteur Claire Cyr, de Montréal ; En orthopédie, les docteurs Jean Brouillette, de \u2018Trois-Rivières, et Roger Roy, de Montréal ; En oto-rhino-laryngologie, les docteurs Jean Boussens, de Montréal, Jean-Guy Caouette, de Québec, et Charles Gélinas, de Montréal ; En urologie, le docteur Hubert Tanguay, de Montréal.Laval Médical Vol.33 \u2014- Mars 1962 UNE BOURSE D\u2019ÉTUDES AU DOCTEUR BUREAU, DE SHERBROOKE La Maison Smith & Nephew Limited a fondé des bourses d\u2019études en chirurgie qui sont accordées à des gradués d\u2019écoles de médecine du Commonwealth qui désirent poursuivre leurs études au Royaume-Uni.Parmi les candidats heureux, on relève le nom du docteur Jules Bureau, de Sherbrooke, gradué de la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal, qui partait en janvier pour l\u2019Angleterre où il commencera ses études de spécialisation en chirurgie.INCENDIE À L\u2019INSTITUT DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE DE L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL Nous avons appris avec regret que la riche bibliothèque de l\u2019Institut de médecine et de chirurgie expérimentales de l\u2019université de Montréal a subi des pertes considérables dues à la destruction par le feu.Pour la reconstruction de cette bibliothèque, le professeur Hans Selye exprime le désir de recevoir des lecteurs du Laval médical tous les tirés-à-part disponibles concernant leurs travaux sur la médecine expérimentale et spécialement ceux en rapport avec l\u2019endocrinologie et le siress.De plus, la liste d\u2019adresses de personnes qui ont prié le professeur Selye et ses collaborateurs de leur envoyer régulièrement des tirés-à-part de leurs publications fut aussi détruite par le feu.Dong, il ne leur sera désormais possible de faire parvenir des exemplaires qu\u2019aux lecteurs qui en feront la demande.Tous ceux qui pourraient se rendre à cette demande du professeur Selye sont priés de le faire sans délai.Ils pourront expédier leur envoi à l\u2019Institut de médecine et de chirurgie expérimentales, Université de Montréal, C.P.6128, Montréal, Canada.PRÊTS AUX RÉSIDENTS EN MÉDECINE THORACIQUE L\u2019 American College of Chest Physicians a établi un fonds qui permettra de faire des préts aux médecins-résidents dans le but de stimuler l\u2019intérêt aux études postgraduées en médecine thoracique et d'aider les étudiants postgradués à poursuivre leurs études dans les maladies du thorax, y compris les maladies du cœur et des poumons.La distribution des prêts est assurée par un comité présidé par le docteur M.Jay Flipse, de \u2014\u2014\u2014 ms es £.lie Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Miami, et formé des docteurs David A.Cooper, de Philadelphie, et Philip H.Narodick, de Seattle.Tout médecin qui a terminé un internat d\u2019un an ou plus dans un hôpital reconnu peut demander un prêt pour continuer son entraînement dans les maladies du thorax.Les prêts ne sont consentis qu\u2019aux médecins-résidents en médecine thoracique et ne peuvent être accordés aux médecins engagés en pratique médicale.On peut se procurer des formules de demande en écrivant au comité des prêts (Commillee on Resident Loan Fund), aux soins du secrétariat de l\u2019American College of Chest Physicians, 112 est, Chestnut Street, Chicago 11, Illinois.AVIS CONCERNANT LES SPÉCIALISTES Le Comité des créances chargé de considérer les demandes de certificats se réunira le 23 mai, 1962.Les médecins, dont les études et les stages postscolaires seront bientôt terminés voudront bien présenter leurs requêtes avant le 15 avril, 1962, ceci permettant au comité concerné d\u2019obtenir les renseignements jugés nécessaires.Tout aspirant au certificat est prié de noter que conformément à nos règlements, aucun certificat ne peut être émis sans examens.Au préalable, une demande d\u2019éligibilité a ces épreuves, sur une formule dûment remplie et fournie à cet effet par notre Secrétariat, doit être soumise pour étude et approbation à notre Comité intéressé.Cette requête doit de plus être accompagnée des attestations d\u2019études et de stages signés par les directeurs médicaux des hôpitaux où les internats et les résidences ont été faits.D'autre part, tout candidat soumettant une demande doit avoir payé sa cotisation annuelle de trente dollars à notre Collège et être en règle.On doit se rappeler qu\u2019il est inutile de nous faire parvenir un dossier qui n\u2019est pas complet, clair et précis.Pour fins d\u2019octroyer des certificats de compétence, le Bureau provincial de médecine du Québec reconnaît les spécialités suivantes : .\u2014 Allergie.\u2014 Anatomie pathologique.\u2014 Anesthésie.\u2014 Bactériologie.\u2014 Biochimie médicale.\u2014 Cardiologie.\u2014 Chirurgie générale.\u2014 Chirurgie orthopédique.\u2014 Chirurgie plastique el reconstructive.10.\u2014 Chirurgie thoracique.11.\u2014 Dermato-syphiligraphie.(29) O01 0 U1 WIN NOUVELLES 12.\u2014 Gasiro-entérologie.13.\u2014 Gynécologie.14.\u2014 Hématologie.15.\u2014 Hygiène publique.16.\u2014 Maladies pulmonaires el luberculose.17.\u2014 Médecine interne.18.\u2014 Médecine physique et réhabilitation.19.\u2014 Neuro-chirurgie.20.\u2014 Neurologie.21.\u2014 Obstétrique.22.\u2014 Ophtalmologie.23.\u2014 Oto-rhino-laryngologie.24.\u2014 Pathologie clinique.25.\u2014 Pédiatrie.26.\u2014 Psychiatrie.27, \u2014 Radiologie diagnostique et/ou thérapeulique.28.\u2014 Urologie.On est aussi prié de noter que cette réunion du Comité des créances du 23 mai, 1962, sera la dernière de l\u2019année.Toute demande d\u2019éligibilité soumise après cette date ne pourra être étudiée avant mai 1963.Gérald LASALLE, m.d., Registraire Montréal, le 9 mars 1962.FUSION DE « CARE » ET DE « MEDICO » Deux agences internationales de secours, CARE qui expédie de la nourriture et du matériel outremer, et MEDICO, fondé pour fournir un Service médical au monde, viennent d\u2019unir leurs forces.Monsieur Murray D.Lincoln, président de CARE (Cooperative for American Relief Everywhere), et le docteur I.S.Ravdin, président de Medico (Medical International Cooperation Organization), annoncent que l\u2019union de leurs groupements a été acceptée par leur bureau de directeurs respectifs.Medico, fondé conjointement par le docteur Peter D.Comanduras et le regretté docteur Tom Dooley, opérera comme un service de Care.Medico continuera à envoyer des équipes de médecins américains, d\u2019infirmières et de techniciens outre-mer pour améliorer les services médicaux à la population, de même que l\u2019entraînement et la formation du personnel spécialisé.Le recrutement des médecins volontaires qui servent dans les installations de Medico outre-mer sera encore facilité par quelque dix sociétés médicales spécialisées qui s\u2019affilialent à Medico en 1961.Care assumera la responsabilité administrative et apportera le support matériel.Le docteur Comanduras, secrétaire général de Medico, demeurera en charge du programme Medico comme assistant directeur exécutif de Care. 218 NOUVELLES C\u2019est ainsi que Care prendra un appoint professionnel pour l\u2019équipement médical qui faisait déjà partie de sa formule d'entraide et par ailleurs Medico pourra concentrer ses efforts sur le rôle professionnel qu\u2019il exerce pour améliorer la santé des populations qu\u2019il dessert.RÉSOLUTIONS DU COMITÉ PROVINCIAL DE LA DÉFENSE CONTRE LA TUBERCULOSE Un Comité d\u2019études du Comité provincial de la défense contre la tuberculose, formé des docteurs M.Verschelden, P.Landry, H.Beaudoin, S.Bélanger, R.Desmeules, C.-H.Dorval, J.Gou- goux, G.Jarry, R.Laurier, C.Lessard, G.Loran- ge et F.L.Phelps, a formulé les trois résolutions suivantes exposant ses vues sur certains angles de la lutte antituberculeuse.I.ORIENTATION DU TRAITEMENT DES TUBERCULEUX À DOMICILE Tout patient diagnostiqué tuberculeux bacillaire doit être hospitalisé : 1.Pour établir un traitement approprié ; 2.Pour permettre l\u2019isolement du patient ; 3.Pour favoriser l\u2019éducation du patient sur les dangers de la contagion.Lorsque la bacilloscopie deviendra négative, la possibilisé du traitement à domicile sera conditionnée par l\u2019état pulmonaire du patient au point de vue clinique, radiologique et de laboratoire et par les facteurs sociaux et économiques du patient.Le patient traité à domicile devrait être sous surveillance médicale régulière d\u2019un spécialiste en maladie pulmonaire.La médication antituberculeuse devrait être continuée pendant une période minimum de 12 à 18 mois.La surveillance devrait être non seulement radiologique mais aussi bactériologique.Des réserves de médications antituberculeuses devraient être envoyées sur demande, aux Unités sanitaires pour être distribuées gratuitement aux patients sur recommandation du clinicien en tuberculose ou d\u2019un spécialiste en tuberculose.I.FICHIER PROVINCIAL ET LOCAL DES TUBERCULEUX EN ACTIVITÉ Il est recommandé que des dispositions immédiates soient prises pour qu\u2019un fichier central de tous les tuberculeux en activité soit organisé.Cette mesure favorisera ceux qui ont la responsabilité de prendre des mesures appropriées pour Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 combattre efficacement la tuberculose dans les régions où elle fait le plus de ravages.Pour ce faire il est suggéré : 1.Au niveau local, c\u2019est-à-dire sur le plan de l\u2019unité sanitaire ou sur celui des dispensaires, qu\u2019un fichier soit organisé sur des normes uniformes et que des dispositions soient prises pour que ce fichier soit tenu à jour.2.Au niveau provincial, que le Ministère de la santé organise un fichier central en collaboration avec le comité provincial de la défense contre la tuberculose.Ce fichier aura les avantages suivants : a) Classifier les renseignements obtenus des cliniques antituberculeuses et des dispensaires ; b) Assurer l\u2019échange des renseignements entre les différentes organisations antituberculeuses de la province pour permettre la surveillance continuelle des tuberculeux contagieux ; c) Établir des statistiques.Ce système augmentera l\u2019efficacité de la déclaration de nouveaux cas, assurera la surveillance des tuberculeux et de leur contact, permettra d\u2019apprécier la valeur du traitement, soit en institution, soit à domicile, et orientera le programme de dépistage et de vaccination.II.ÉDUCATION DU PUBLIC SUR LES DIFFICULTÉS DE TRAITEMENT DES TUBERCULEUX Les membres du sous-comité du traitement de la tuberculose partagent l\u2019opinion du professeur Bariéty émise à la XVI® conférence internationale de la tuberculose sur les meilleurs méthodes de faire comprendre au public que la tuberculose n\u2019est pas encore une maladie maîtrisée.Cette situation s\u2019explique : a) Par une information insuffisante ou défectueuse sur la valeur et les limites des médications bactériostatiques ; b) Par un optimisme trop grand de beaucoup de malades et de certains médecins praticiens.Les notions fondamentales à rappeler sont les suivantes : a) Les traitements bactériostatiques ne peuvent donner une guérison complète et définitive que s\u2019ils sont administrés de façon correcte ; c\u2019est-à- dire à dose suffisante, en association convenable, pendant un temps assez long (18 mois en moyenne) et d\u2019une manière continue pendant ce temps.cr ES \u2014 ma nord tal ai Is it Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Le régime de vie et l\u2019alimentation ont encore leur importance ; b) La négligence ou l\u2019indiscipline des malades est la cause habituelle du passage de la maladie à la chronicité ou est à la source des rechutes ; c) La chirurgie ne remplace pas le traitement médical ; d) En fonction de 'endémicité tuberculeuse, la prémunition par le BCG et la chimio-préven- tion sont des mesures a préconiser.NOUVEAU DIRECTEUR L'Association des officiers des compagnies canadiennes d'assurance sur la vie annonce que monsieur David E.Kilgour, de Winnipeg, président de la Great West Life Assurance Company, a été élu membre du bureau de direction de la Fondation des compagnies d'assurance pour la recherche médicale.Cette fondation établie en 1945 a déjà accordé $13 700 000.pour de la recherche sur le cœur depuis sa fondation._ SUBVENTION FÉDÉRALE À L\u2019HÔPITAL DU CHRIST-ROI La subvention fédérale à la construction de l\u2019Hôpital du Christ-Roi, à Québec, fixée d\u2019abord à $557 200, a été augmentée de $92 456.L\u2019honorable J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social vient de l\u2019annoncer à Ottawa.(30) NOUVELLES 219 L\u2019hopital de 253 lits, qui dessert une population de 75 000 personnes, utilisera la subvention supplémentaire pour la construction de l\u2019aile « C », Le bâtiment aura trois étages, un entresol et un sous-sol.Le premier étage sera occupé par des Services administratifs, le second comprendra des laboratoires et une pharmacie, alors que tout le troisième étage sera à l\u2019usage des infirmières résidentes.L\u2019espace d\u2019'emmagasinage et les salles de repos des employés seront situés dans le sous-sol et l\u2019entresol fournira de la place pour les cliniques externes.SUBVENTION FÉDÉRALE POUR AIDER UN SERVICE DE SOINS À DOMICILE Une subvention fédérale de $7 612 aidera le Reddy Memorial Hospital, de Montréal, à poursuivre son programme de soins organisés à domicile, a annoncé le ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.La subvention servira à acquitter une partie du coût des services médicaux, sociaux et autres tels que salaires du personnel, service infirmier à domicile assuré par le V.O.N.et les frais de transport.La somme aidera aussi à fournir des médicaments, des examens de laboratoire, des fournitures chirurgicales, des soins de physiothérapie et à couvrir des dépenses diverses.Le programme de soins à domicile du Reddy Memorial Hos- bital fonctionne depuis 11 ans et est le premier service de ce genre à avoir été établi au Canada LES JOURNÉES MÉDICALES ANNUELLES DE BEAUJON-CLICHY La Faculté de médecine de l\u2019université de Paris annonce Les Journées médicales annuelles de Beaujon-Clichy qui auront lieu du 10 au 12 mai 1962 à l\u2019hôpital Beaujon-Clichy, sous la présidence du professeur Pasteur Vallery-Radot dans le Service du professeur Paul Milliez.Ces journées médicales qui se tiennent pour la deuxième année, comportent trois journées consacrées aux acquisitions médicales récentes.Il est recommandé de s\u2019inscrire suffisamment tôt, le nombre des participants étant limité.Prière d\u2019envoyer les droits d'inscription au Centre de recherches sur l\u2019hypertension artérielle, professeur Milliez, Hôpital Beaujon, Clichy (chèque bancaire ou mandat-carte).Ces droits sont fixés à 70 nf.Ce prix comprend le volume des conférences.Programme Jeudi, 10 mai : 9h.15: L\u2019hypertension artérielle maligne, professeur P.MILLIEZ, médecin de l'Hôpital Beaujon, et docteur Ph.TCHERDAKOFF, médecin-assistant des Hôpitaux ; 10 h.15 : Les hypokaliémies, professeur J.HAMBURGER, médecin de l\u2019Hôpital Necker, et docteur B.ANTOINE, médecin des Hôpitaux de Paris ; 11 h.15 : Conception d\u2019une homéostasie dans les phénomènes de sensibilité, professeur B.HALPERN, professeur au Collège de France ; 14 h.15 : Conception actuelle des anémies hypochromes et de leur traitement, professeur J.BERNARD, médecin de \"Hopital Saint-Louis ; 15 h.15 : Les érythroblasioses aleucémiques, docteur J.MALLARMÉ, médecin-assistant de l\u2019Hôpital Beaujon ; 16 h.15: Les nouvelles maladies de la coagulation, docteur BERNARD-DREYFUS, médecin des hôpitaux de Paris.Vendredi, 11 mai : 9 h, 15: Les anticoagulants ont-ils une place dans le traitement préventif ou curatif des accidents vasculaires cérébraux ?, professeur P.CASTAIGNE, médecin de la Salpêtrière ; 10 h.15: Les épanchements sanguins intracrâniens, professeur agrégé D.MAHOUDEAU, médecin de l\u2019Hôpital Beaujon ; CONGRÈS 11 h.15: Le rééducation de l\u2019aphasie, professeur agrégé F.LHERMITTE, médecin de la Salpêtrière ; 14 h.15: Les anthropozoonoses, professeur P.MOLLARET, médecin de l\u2019Hôpital Claude-Bernard ; 15 h.15: La rougeole : actualité d'ordre clinique el prophylactique, professeur agrégé R.BASTIN, médecin de l\u2019Hôpital Claude-Bernard ; 16 h.15: Cemplexité de l\u2019antibiogramme, docteur Y.CHAB- BERT, chef de laboratoire de l\u2019Institut Pasteur.Samedi, 12 mai : 9 h.15 : Traitement du nanisme hypophysaire par l\u2019hormone de croissance humaine, professeur agrégé P.ROYER, médecin-assistant de l\u2019Hôpital des Enfants-Ma- lades ; 10 h.15 : Pratique el physiopathologie des rékydratations chez le nourrisson et chez l\u2019enfant, docteur H.LESTRADET, médecin des Hôpitaux de Paris ; 11 h.15 : Aspects actuels de la maladie fibrokystique du pancréas, professeur agrégé A.HENNEQUET, médecin- assistant de l\u2019Hôpital des Enfants-Malades ; 14 b.15 : La réaction de Kweim pour le diagnostic de la sar- coïdose de Besnier-Boeck-Schaumann, professeur J.TURIAF, médecin de l\u2019Hôpital Bichat ; 15 h.15 : Les séquestrations pulmonaires, docteur F.FRAN- CHEL, médecin-assistant de l\u2019Hôpital Beaujon ; 16 h.15: Les manifestations extra-thoraciques des tumeurs du médiastin, professeur agrégé Ch.Coury, médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.CONGRÈS INTERNATIONAL D'HISTOIRE DE LA MÉDECINE Le XVIII Congrès international d\u2019Histoire de la médecine, aura lieu du 17 au 21 septembre à Varsovie et du 22 au 24 septembre 1962 à Cracovie en Pologne.Les thèmes principaux du congrès seront les suivants : 1.Médecine el humanisme au cours des siècles ; 2.Les relations culturelles dans le domaine de la médecine entre divers pays et la Pologne ; 3.Médecins \u2014 écrivains et artistes remarquables ; 4.Communicalions libres.Les journées à Cracovie seront réservées au deuxième thème.Étant donné la proximité du sixième centenaire (1364-1964) de l\u2019université Jaguellon toutes les communications concernant les relations de cette université avec les autres pays, seraient souhaitables.Lois Told mat ps (ra fine il ol de [si tent Mon DM \u201cire dé mire à TE igi Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 Quatre sections de travail se réuniront toutes les matinées.Les aprés-midi seront en partie occupés à visiter les monuments de Varsovie et de Cracovie.Des excursions aux salines de Wie- linczka, aux sites d\u2019Ojcow et aux montagnes Tatry à Zakopane seront organisées.Le Bureau de voyage Orbis s\u2019occupera de l\u2019organisation du séjour et informera tous les bureaux de voyage à l\u2019étranger.RÉUNIONS DE L\u2019AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS L\u2019American College of Chest Physicians annonce les réunions suivantes pour les prochains mois : 1.La 282 réunion annuelle du Collège sera tenue à Chicago, du 21 au 25 juin 1962, à l\u2019Hôtel Morrison.CONGRÈS 221 2.La Session d\u2019automne aura lieu à Los Angeles, les 24 et 25 novembre 1962, à l'Hôtel Ambassador.3.Le VIIC congrès international des maladies du thorax aura lieu à la Nouvelle-Delhi, Inde, du 20 au 24 février 1963.COURS SUR LES MALADIES PROFFSSIONNELLES DU CŒUR ET DES POUMONS L\u2019American College of Chest Physicians annonce une modification dans les dates et l\u2019endroit de son cours post-gradué sur les maladies professionnelles du cœur et des poumons qui se tiendra du 3 au 7 décembre 1962, à l\u2019Hôtel Statler-Hilton, de Détroit, et non pas en octobre, comme il avait été antérieurement annoncé. NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES GANTANOL Hoffmann-LaRoche, Limitée Composition.Chaque comprimé à double rainure renferme comme principe actif 0,5 g de 5-méthyl-3-sulfanilamido-isoxazol.Propriétés.Le Gantanol est un nouveau sulfamide de classe intermédiaire quant a la durée d\u2019action, efficace contre les micro-organismes Gram- positifs et Gram-négatifs fréquemment rencontrés.Il s\u2019avère surtout utile dans le traitement des voies respiratoires et génito-urinaires et des infections localisées rencontrées dans la pratique de tous les jours.Le Gantanol est très soluble aux pH de 5,5 à 7,4.Indications.Traitement : Infections aiguës et chroniques des voies respiratoires, des voies urinaires et des tissus mous ; par exemple pharyngite, otite moyenne, amygdalite, sinusite, cystite, pyélonéphrite, urétrite, prostatite, cellulite et plaies infectées, Prophylaxie.Prévention d'infections secondaires consécutives à l\u2019instrumentation urologique.Avertissement.Les précautions habituelles à la sulfamidothérapie doivent être observées, Posologie.Adultes : Dose initiale de quatre comprimés suivie d\u2019une dose d\u2019entretien de deux comprimés à toutes les 12 heures.Enfants : Dose initiale de un comprimé par 20 livres de poids corporel et d\u2019une dose d'entretien de un demi comprimé par 20 livres de poids corporel.Dans les cas d\u2019infections graves, la dose d\u2019entretien peut être administrée trois fois par jour.Poursuivre le traitement pendant cinq à sept jours ou tout au moins encore 48 heures après la disparition des symptômes.Présentation.Comprimés 0,5 g à double rainure en flacons de 100 et 500 comprimés.GRISACTINE Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée - Montréal Description.La capsule (orange) renferme 125 mg de griséofulvine réduite en microparticules de forme irrégulière, pour une absorption accrue et une meilleure utilisation que sous l\u2019ancienne forme.Indications.Antibiotique antifongique, la Grisactine est indiquée dans les infections fongiques de la peau, des cheveux et des ongles (notamment la teigne, l\u2019onychomycose, etc.) réfractaires au traitement topique.Posologie.La posologie et la durée du traitement dépendent de l\u2019âge du sujet et de la gravité de l'infection.La posologie doit être adaptée à chaque cas.Adultes (posologie usuelle) : 0,5 g (en quatre prises de 125 mg ou deux prises de 250 mg).Enfants : dix mg/kg par jour est une dose ordinairement suffisante.(Enfants pesant de 30 à 50 livres : 125 à 250 mg par jour.Enfants de plus de 50 livres : 250 à 500 mg par jour, en doses fractionnées.) Présentation.N° 3442, en flacons de 100 et 1 000 capsules.MESULFIN Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée - Montréal Description.Le comprimé (blanc) renferme 250 mg de Thiosulfil (sulfaméthizol) et 250 mg de mandélate de méthénamine.Indications.Le traitement des infections des voies urinaires particulièrement les cas rebelles et chroniques ; en prophylaxie chez les sujets dont l\u2019état requiert un cathéter à demeure, etc.; avant et après la chirurgie des voies génito-urinaires ou l\u2019exploration diagnostique.Contre-indications.Antécédents d\u2019allergie aux sulfamides ou insuffisance rénale grave.Posologie usuelle.Deux comprimés quatre fois par jour.Présentation.N° 782, en flacons de 100 et de 1000 comprimés.PENBRITINE Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée - Montréal Description.La capsule dure cylindrique (noire et rouge) renferme 250 mg d\u2019ampicilline.Indication.Infections des voies respiratoires, urinaires et gastro-intestinales et infections organiques.La Penbritine ne doit pas être administrée aux sujets allergiques à la pénicilline ; elle i fod 484 gs EE ques auf dense Pro pulp rapport tie ile des vo fetions Gap (ran-ne Inf comcenr heure: [ste concentra tes Nour Son le fur en q Présen Caps, Dean ip Tig sie fi bro Tus Tes pas mlz ition zy Chay di ng | Um lag thor Ing out e Clique nih Tate, Pol 0 me thé deu \u2018ee Aide à Quatre Art \u20ac lat Né ét £5 ig Je I Laval Médical Vol.33 - Mars 1962 est également contre-indiquée dans les infections dues aux staphylocoques pénicillino-résistants et dans les infections à rickettsies et à virus.Posologie.Il peut être nécessaire de varier la posologie selon la gravité de l\u2019infection.On rapporte que doubler la prise double la pénicilli- némie.Adultes el enfants de plus de 10 ans.Infections des voies respiratoires, bronchite chronique, infections généralisées dues aux micro-organismes Gram-positifs et à certains micro-organismes Gram-négatifs : 250 mg aux six heures ; Infections des voies urinaires exigeant de hautes concentrations urinaires : 250 à 500 mg aux six heures ; Infections gastro-intestinales exigeant de hautes concentrations biliaires : 500 à 750 mg aux huit heures.Nourrissons el enfants de 10 ans ou moins.Selon le poids : 50 à 200 mg/kg (2,2 livres) par jour en quatre prises égales aux six heures.Présentation.N° 606, en flacons de 20 et 100 capsules.Sirop TUSCOPINE Laboratoires Mead Johnson Description.Destiné surtout aux enfants, le sirop Tuscopine réduit la fréquence de la toux et suscite l\u2019expectoration dans les rhumes ordinaires et la bronchite.Tuscopine contient un antitoux efficace qui n\u2019est pas une drogue, un expectorant bien établi, un dilatateur efficace des bronches et une composition anti-allergique efficace et expérimentée.Chaque cuillerée à thé de cinq cm® contient : dix mg de Noscapine (auparavant Narcotine), 60 mg de guaiacolate de glycéryle, 15 mg de chlorhydrate de pseudoéphédrine et trois mg de chlorhydrate de méthdilazine (Tacaryl).Indications.Le traitement non spécifique de toutes les formes de toux et de congestion bronchitique survenant au cours de la bronchite, de la trachéo-bronchite, de la rhinite et du rhume ordinaire.Posologie.Moins de 2 ans : selon indication du médecin ; Deux à quatre ans : 1 cuillerée à thé, deux a quatre fois par jour : cinq a 12 ans : deux cuillerées à thé, deux à quatre fois par jour.Au-dessus de 12 ans : trois cuillerées à thé, deux à quatre fois par jour.Avertissement.Une attention doit être exercée à l\u2019administration simultanée des barbituriques (32) NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES 223 et des narcotiques plus puissants, parce que l\u2019un des constituants, le chlorhydrate de méthidilazine, est un dérivatif phénothiazine, un groupe de composés connus pour renforcer l\u2019action des déprimants du centre nerveux.Tuscopine est contre-indiqué en présence d\u2019hypertension grave, de glaucome et d\u2019hypertrophie prostatique.Présentation.Bouteilles de quatre onces liquides.MARSANYL J.-M.Marsan & Compagnie, Limitée Composition.Le Marsanyl est une association de mandélate de méthénamine et de chlorhydrate de phénylazo-diamino-pyridine.Chaque dragée contient : Mandélate de méthénamine 500 mg Chlorhydrate de phénylazo-diamino-pyridine 100 mg.Avantages.Marsanyl permet d\u2019utiliser la synergie chimiothérapique de ces deux agents, donc de bénéficier d\u2019une action anti-infectieuse efficace dans une posologie diminuée, en plus de l\u2019action analgésique de la phénylazo-diamino-pyridine.Indications.Marsanyl est donc un analgésique de choix et présente un champ d'activité anti- bactérienne étendu dans le traitement des diverses infections urinaires, comme la pyélonéphrite, la cystite et la pyélite, et dans les infections associées aux manifestations neurogéniques de la vessie.Deux comprimés, t.1.d.Flacons de 50, 100 et 500 dragées.Posologie.Présentation.OBETROL comprimés Unik Medical Labs., Inc.Composition.Chaque comprimé Obetrol à 10 mg contient en parties égales : 2,55 mg de saccharate de méthamphétamine, 2,5 mg de chlorhydrate de méthamphétamine, 2,5 mg de sulfate d\u2019amphétamine et 2,5 mg de sulfate de dextro-amphétamine.Description.Les comprimés Obetrol se composent donc d\u2019une association unique et spéciale de divers sels d\u2019amphétamine qui ont été soumis à des essais cliniques sur plus de 3 000 sujets et dont l\u2019efficacité a été hautement démontrée dans le contrôle de l\u2019obésité. 224 NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES Avantages.Dans la majorité des cas, Obetrol ne requiert aucune diète sévère ; 1l suffit de suivre un régime alimentaire normal.La plupart des obèses ont perdu de trois à cinq livres par semaine pendant six à huit semaines.Les effets anorexi- géniques d\u2019Obetrol commencent environ une heure et demie après l\u2019administration et sont beaucoup plus efficaces que ceux obtenus avec les autres amphétamines, comme le prouvent les essais cliniques.Effets secondaires moindres.Une réduction des effets secondaires favorise chez le patient son acceptation et sa coopération.Contre-indication.Obetrol n\u2019est pas absolument contre-indiqué dans l\u2019hyperthyroidisme, l\u2019hypertention, les maladies coronariennes ou autres troubles cardiovasculaires.Cependant, Laval Médical Vol.33 \u2014 Mars 1962 comme c\u2019est le cas avec tous les amphétamines, il faut user de prudence en traitant les patients souffrant de ces malaises.Posologie et administration.À dose égale, on peut administrer Obetrol à des doses plus élevées que les sels d\u2019amphétamine ou de dextro-amphéta- mine seuls.La posologie d\u2019Obetrol dépend du patient à traiter.Pour le nouveau patient qui n\u2019a pas déjà été traité avec ce genre de médication, la dose du début est de 10 mg, t.i.d., a augmenter jusqu\u2019à tolérance.Si le patient a déjà été traité, la dose initiale adulte sera de: 10 mg.deux fois par jour avec augmentation subséquente à trois fois par jour.Présentation.Obetrol est présenté en comprimés striés de 10 mg., flacon de 50 et 1 000.NOUVELLES PHARMACEUTIQUES METRO DRUG FAIT L\u2019ACQUISITION DE UNIK PHARMACEUTICAL Une ofganisation de produits pharmaceutiques de Montréal possédant une réputation nationale a été acquis par la Metro Drug Lid., également de Montréal, annonçait aujourd\u2019hui le président de cette dernière M.Fric A.Ednie.Unik Pharmaceutical Distribution, Lid., et sa filiale, les Unik Medical Labs, Inc, ont été achetés par Metro Drug Lid.et opéreront comme filiales à part entière de Metro.On croit qu\u2019il s\u2019agit seulement du second achat du genre par une compagnie de produits pharmaceutiques dans l\u2019histoire de la Province de Québec.\u2019 L\u2019achat de la Unik permettra a la Metro d\u2019atteindre un chiffre d\u2019affaires annuel combiné d\u2019environ $500 000, doublant ainsi son volume actuel, déclarait M.Ednie.Il s\u2019agit aussi du premier achat d\u2019un programme conçu par la Metro dans le but de faire des acquisitions au cours des prochains mois, faisait-il remarquer.« L\u2019acquisition de Unik apportera à la compagnie une distribution nationale de ses produits, » disait M.Ednie.« Nos ventes étaient préalablement limitée à la Province de Québec.Nous anticipons que notre volume de fabrication sera également augmenté et que nos coûts de production seront réduits.» La Metro, qui est située dans son propre édifice de 16 000 pieds carrés à Montréal, manufacture quelque 350 produits, les deux tiers d\u2019entre eux n\u2019exigeant pas d'ordonnance et le reste des spécialités pour ordonnances.Parmi les produits de la Metro on trouve une grande variété de préparations de vitamines, des produits éthiques et des produits de toilette.M.Eric Ednie, un pharmacien licencié et ancien chimiste en chef de deux importantes compagnies canadiennes de produits pharmaceutiques, demeure comme président de la Metro.M.Bernard Morin, fondateur et président des deux compagnies Unik, devient le gérant général de la division Metro de la Unik Pharmaceutical Distribution.M.Morin a également été nommé un directeur de la Metro Drug, Lid.LA df i "]