Laval médical, 1 mai 1962, Mai

[" i ne VOLUME 33 LOBOTOMIE PREFRONTALE DANS LE TRAITEMENT DES NEVROSES (Etude de 19 cas opérés entre 1952 et 1957) * Les luttes pour ou contre la psycho-chirurgie n\u2019ont pas été sans retarder l\u2019adoption d\u2019une ligne de conduite vis-à-vis de la lobotomie.L'influence, dans notre milieu, des publications françaises, Baruk en tête, en ont sûrement différé l\u2019adhésion.Dans les débuts, il convenait que ce procédé chirurgical soit tenté dans différents syndromes afin de pouvoir en évaluer les résultats et de connaître ainsi les indications les plus favorables.L\u2019essai fut donc commencé à l\u2019Hôpital Saint- Michel-Archange et les résultats publiés dans le Laval médical en 1948 par les docteurs Lucien Larue et Jean Sirois.Une deuxième publication, en 1950, relatant des succés plus intéressants concluait ainsi: «il appert que les résultats sont encore plus démonstratifs chez les psychasthéni- ques qui voient leurs scrupules et leurs indécisions s\u2019envoler ».Après cette épreuve, la lobotomie fut quelque peu limitée, mais un courant favorable persista en dehors de la grande institution, précisément pour * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 26 janvier 1961.m CN NUMÉRO 5 COMMUNICATIONS GRAVES C.-A.MARTIN et René PION de la Clinique Roy-Rousseau éviter à certains malades une réclusion assurée et définitive, les attentes de rémissions proposées par certains auteurs, étant décidément trop longues.A la Clinique Roy-Rousseau, on adopta à la lumière de l\u2019expérience tentée par l\u2019Hôpital Saint- Michel-Archange des lignes de conduite déterminées.Le choix du malade devait être fait d\u2019une façon rigoureuse ; seules les névroses graves devaient être acceptées.La limite d\u2019âge était fixée autour de 60 ans et cela en tenant compte de l\u2019état des vaisseaux.Naturellement, ces malades devaient avoir été résistants à toutes les thérapies employées.Enfin, toute décision devait être prise par le Bureau médical.Les sujets : Tous les névrosés soumis à une lobotomie à la Clinique Roy-Rousseau, entre les années 1952 et 1957, font partie de ce relevé.Les 19 cas présentés répondent tous aux exigences énumérées plus haut.Certains névrosés, a cause de I'intensité et de la variabilité de leurs symptômes, furent soupçonnés de schizophrénie au cours des hospita- MAI 1962 314 C.-A.MARTIN - René PION lisations qui se répétaient.Ainsi, nous avons retenu sous l\u2019étiquette de schizo-névrose deux de ces malades chez qui, en rétrospective, la prédominance des symptômes névrotiques est frappante.Nous avons retenu également une psychopathe à cause de l'intensité de ses troubles émotifs : anxiété marquée, inquiétudes non justifiées, obsessions, etc, et un alcoolique avec personnalité psychopathique, mais chez lequel on croyait que la psychonévrose anxieuse appelait l\u2019écart de régime.Les diagnostics de nos malades étaient les suivants : psychonévrose, forme mixte : six cas ; psychonévrose, forme obsessive-compulsive : cinq cas ; psychasthénie et hypochondrie: un cas; psychonévrose avec personnalité psychopathi- que : un cas.Tel que nous devions nous y attendre, en rapport avec les diagnostics, l\u2019élément féminin est prédominant à 12 contre 7.L\u2019Âge varie de 24 à 63 ans lors de l\u2019intervention avec une moyenne de 38 ans.La durée moyenne d\u2019évolution des syndromes en cause est de 13 ans avec un début vers l\u2019âge de 25 ans.La plus longue évolution est de 38 ans et la plus courte de un an.L'opération fut pratiquée cing ans et demi en moyenne après la pre- miére consultation dans notre milieu, soit trois mois pour la plus précoce (cas d\u2019anorexie mentale in extremis) et 17 ans pour la plus retardée.Cinquante pour cent de ces malades avaient des antécédents familiaux psychiatriques connus, avoués ; l\u2019autre 50 pour cent n\u2019en était probablement pas indemne non plus.Quatre malades présentaient de l\u2019hyperostose fronto-pariétale et quatre autres montraient un tracé électro-encéphalographique modérément anormal ou irrégulier, mais ne contre-indiquant pas l'intervention.Une médication variée avait été essayée dans chaque cas : sédative, convulsive, électro-stimu- latrice, hormonale, insulinothérapique, vitaminique, stimulante, ou avec gaz hilarants et, pour trois cas, neuroplégique et tranquillisante ; enfin, tous ces malades ont été soumis à une psychothérapie usuelle et deux d\u2019entre eux à une psychanalyse.Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 Quatorze d\u2019entre eux (73,7 pour cent) n\u2019avaient aucune activité pragmatique ; trois (15,8 pour cent), une activité très limitée ; deux (10,5 pour cent), une activité limitée (tableau I).TABLEAU I Activité avant la loboiomie NOMBRE POURCENTAGE DE CAS Activité nulle.LS 14 73,7 Activité très limitée.2.22 3 15,8 Activité limitée.2 10,5 Aussitôt que possible après l'intervention, les malades étaient remis à leur famille, parce que nous croyions que c\u2019était dans leur milieu familial qu\u2019ils avaient les meilleures facilités de réhabilitation.Aucun commentaire ne sera fait sur les psychonévroses ou leur traitement, ni aucune discussion sur le procédé chirurgical dont l'historique a d\u2019ailleurs été fait par le docteur Jean Sirois dans la première publication.Si la lobotomie fut décidée dans nos cas, c\u2019est que la seule perspective qui demeurait pour ces patients était l\u2019internement.Les malades et leur maladie : Il serait trop long de détailler chaque cas en particulier, mais afin d\u2019illustrer la sévérité des affections en cause, il semble bon de signaler quelques exemples.Notons que la majorité des patients étaient empreints d\u2019une anxiété marquée qui s\u2019explique facilement chez le jeune homme qui croit avoir constamment la bouche pleine de sperme ce qui l\u2019empêche de manger ou chez cette religieuse qui a des obsessions blasphématoires et érotiques, ou encore chez cet homme qui craint d\u2019avaler son sang le vendredi quand 1l saigne du nez et qui, par ailleurs, se lave les mains sept heures par jour, afin de se débarrasser de ses microbes.En opposition, anxiété encore chez cette bonne dame qui ne se lave pas les mains de peur de perdre ce qu\u2019elles pourraient contenir même si elle sait fort bien qu\u2019elles ne tiennent rien ; d\u2019ailleurs, \u201caient par oir nl : que mia lz Laval Médical Vol.33- Mai 1962 LOBOTOMIE PREFRONTALE ET LE TRAITEMENT DES NEVROSES 315 cette méme personne ne récitait plus son chapelet depuis trois ans, par crainte d\u2019échapper quelque chose qui pourrait être accroché aux mailles ; de plus, elle était constamment inquiète de sa bourse, qu\u2019elle ne lâchait jamais, qu\u2019elle aurait pu oublier et envoyait même ses enfants, à son retour de l\u2019église, voir si elle n\u2019avait rien laissé dans son banc.Comment ne pas développer d\u2019anxiété lorsqu\u2019on voit des parcelles d\u2019hostie partout, au lieu de banales poussières, et qu\u2019on ne sait si on doit les enlever ou non, ou lorsqu\u2019un simple rappel de péchés nous force à les accuser tous, sur-le- champ, croyant les avoir commis, ou si on se tient coupable de vol d\u2019un outil oublié par un ouvrier, ou si le fait de croiser un jeune homme sur la rue rend coupable d\u2019occasion de péché.Si ce n\u2019était de l\u2019anxiété, ces obsessions se supporteraient facilement, d\u2019où l\u2019importance de diminuer la tension.La technique : Tous nos malades ont eu une lobotomie pré- frontale bilatérale, selon le procédé de Poppen.Les résultats : Les suites immédiates furent toutes normales avec un délai plutôt court de phase d\u2019aphragma- tisme, de gâtisme, d\u2019indifférence.Pour l\u2019obsédé et l\u2019anxieux, c\u2019est le grand calme dès le premier réveil ; les souvenirs demeurent mais, la chaîne étant coupée, la réaction habituelle n\u2019a pas lieu.Nous n\u2019avons eu qu\u2019une seule complication qui fut une hémorragie ventriculaire par perforation de la paroi d\u2019une corne antérieure, selon le neurochirurgien ; le tout fut enrayé facilement et n\u2019eut pas de conséquence grave.La même malade présenta trois semaines après l'intervention une péricardite et un abcès pulmonaire.On a donc épargné la mort à quelques reprises à cette anorexique mentale qui avait été opérée en dernier ressort (pesant 50 livres) et qui sut passer à travers ces complications.Aucune infection de volet ne fut notée.Aucune famille ne s\u2019est plainte de l\u2019état de leur malade à sa sortie.Pour 14 cas, nous bénéficions d\u2019un recul de sept à neuf ans depuis la lobotomie et pour cinq cas, de trois à cinq ans.Treize malades ont été revus à l\u2019hôpital pour contrôle, deux donnèrent leurs commentaires par téléphone et trois par lettre.Un malade ne fut pas revu mais son dossier très éloquent fut consulté à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Ar- change.Nous avions été sans nouvelles de dix de nos malades (52,6 pour cent) jusqu\u2019au jour où nous les avons convoqués et deux nous avaient fait une visite de courtoisie.Quatre malades (21,0 pour cent) firent des stages dans des hôpitaux psychiatriques après l\u2019opération dont un à 16 reprises.Un malade fut interné deux ans après son intervention et l\u2019est encore.Deux malades revinrent se faire hospitaliser à la Clinique Roy-Rousseau, le premier se disant amélioré de 98 pour cent, mais le deuxième beaucoup moins ; ce dernier fut dirigé, à cette occasion, vers un hôpital général, pour un syndrome organique indépendant.Enfin, un seul malade se fait suivre, irrégulièrement, pour une épilepsie consécutive à sa lobotomie.Les résultats éloignés ne sont pas moins encourageants que ceux-là et de nature à satisfaire encore davantage le clinicien.Une seule malade se maria après sa lobotomie et ce à la suite d\u2019une autre hospitalisation en milieu psychiatrique.Le tout s'étant passé en dehors de la province, nous n\u2019avons guère pu obtenir plus de détails sur ces deux événements.Trois sujets, soit 15,8 pour cent, présentèrent tardivement des crises convulsives.Aucun d\u2019eux, ni leur entourage, ne fut alarmé par cette nouvelle complication.Un de ces malades est le psychopathe alcoolique aux 16 réhospitalisations ; son électro-encéphalogramme actuel montre une atrophie au pôle frontal.Un autre est un de ceux qui présentaient un électro-encéphalogramme irrégulier en dérivation bitemporale ; son tracé est maintenant nettement anormal au pôle frontal, mais le pneumo-encéphalogramme est normal.Ces trois malades sont aux anticonvulsivants.Un malade s\u2019adonna à l\u2019exhibitionnisme et à des pratiques amorales, ce qui nécessita son internement.Sur les sept hommes, deux ont repris leur occupation antérieure et s\u2019y donnent plus régulièrement et avec plus de facilité ; trois ont travaillé quelque 3 i 316 C.-A.MARTIN - René PION temps, mais ont abandonné ; enfin deux malades n\u2019ont pas travaillé depuis, mais ne l\u2019avaient jamais fait auparavant.Par contre 11 femmes sur 12 ont repris une activité normale, quelques-unes gagnant leur vie à l\u2019extérieur et les autres se donnant aux soins ménagers, le tout très harmonieusement.Il est donc intéressant de noter que la réhabilitation des femmes fut plus facile que celles des hommes et la différence est importante dans notre groupe.Un malade lui-même nous a proposé une explication de cette constatation.Souvent, la précocité et la longue évolution de ces affections empêchent les malades de poursuivre des études mêmes moyennes et d'acquérir par la suite une expérience valable.Lorsqu'ils reviennent pour être embauchés, 1ls ne répondent pas aux normes demandées.D\u2019après cette théorie, les manœuvres auraient plus de facilité à trouver du travail, car les acquisitions théoriques comptent peu ; et en effet notre seul journalier a repris son occupation.Pour la femme, les exigences sont moindres ; l\u2019entretien ménager ne demande pas de qualifications spéciales, mais seulement des dispositions que leur donne leur sexe.Pour celles qui gagnent leur vie, il est plus facile de trouver un emploi qui convienne à leurs capacités.Cette explication est valable et demeure logique.«Si j'étais femme, je me placerais facilement », concluait notre patient.Comment se présentèrent nos malades lors du contrôle ?ous furent très heureux de venir donner de leurs nouvelles et furent unanimes à reconnaître les bienfaits de l\u2019intervention subie et cela était reconnu même par le malade qui est présentement interné.Nous notâmes une aisance agréable chez la majorité, avec une certaine loquacité et une propension à l\u2019euphorie ; le tout cependant de bon aloi.La plus importante remarque fut l\u2019absence d\u2019anxiété chez les 13 malades revus, ce qui marque la principale victoire du traitement chirurgical.Deux malades ont déclaré prendre parfois plaisir à se rappeler leurs obsessions, mais sans parvenir à développer d\u2019anxiété.D\u2019autres ont déclaré avoir encore, à l\u2019occasion, quelques phobies qui restent de courte durée, parce qu\u2019elles ne sont pas alimentées par l\u2019angoisse Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 habituelle.Un seul de ce groupe de 13 a paru visiblement puéril, désagrégé (l\u2019interné) ; tous les autres faisaient bonne impression et étaient même aussi réalistes que des gens supposés équilibrés et normaux.Sur ce point, il est difficile de juger des autres malades dont les nouvelles nous vinrent par lettre ou téléphone.Nous appréhendions de constater des changements malencontreux de personnalité, puisque de puissants adversaires de la lobotomie rabâchent cet épouvantail : « vous changez les personnalités ».Mais nous avons constaté avec agrément que le psychasthénique nous dit encore « je mets du temps à me raser », le timide « je suis encore un peu gêné », la malade qui craint toujours trop jeter, continue à collectionner des papiers de papillotes et ses filles l\u2019obligèrent à nous montrer timidement, celles qu\u2019elle avait dans ses poches lors de sa visite ; la malade qui craignait marcher de travers, fait parfois des chutes inexpliquées, mais banales.Le père d\u2019un de nos malades nous disait de lui : « nous l\u2019avons retrouvé tel qu\u2019il était avant d\u2019être malade ».Chez les moins améliorés, les troubles qui persistent sont simplement de même nature qu\u2019antérieurement, mais avec la composante anxieuse en moins, ce qui leur fait dire qu\u2019ils ressentent quand même une grande amélioration, Ainsi, le microphobe se désinfecte tout simplement les mains à l\u2019alcool, avant chaque repas, au lieu de les laver pendant sept heures ; l\u2019alcoolique continue de boire et alors qu\u2019il avait fait du pénitencier déjà, il n\u2019y est pas retourné depuis son intervention.Nos malades n\u2019ont pas perdu leur sens moral et n\u2019écoutent pas davantage leurs instincts qu'auparavant ; seul notre interné fait ici exception.Le sens religieux a diminué pour passer à la normalité.De ces anxieux, obsédés, plusieurs avaient l'habitude du confessionnal et une soif exagérée de sacrements ; au- jourd\u2019hui, ils notent une baisse pour le goût du religieux, mais répondent encore normalement à leurs obligations.C\u2019est en souriant qu\u2019une malade déclarait ne pas remercier le Bon Dieu qui l\u2019avait laissée souffrir pendant 18 ans ; par ailleurs, elle qui s\u2019accusait de tout, peut maintenant aller au confessionnal facilement, sans ressentir le besoin il À At à mets peu 1p 13 de ont els er (UE 200s quil ae el ve h tdre nel Toll gue Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 impérieux de s\u2019accuser.Enfin, le psychasthénique qui a continué à se masturber le regrette encore et en a même du « remords ».Donc, la persistance, en moins, de certains travers, qui sont devenus des automatismes, nous fait reconnaître nos malades et nous ne pouvons pas dire, en toute sincérité, que leur personnalité fut perturbée.Ce qui, d\u2019une façon très apparente, est changé est la charge anxieuse qui n\u2019existe plus et la diminution des impulsions ; les malades ne sont donc plus figés par leur maladie, mais peuvent au contraire évoluer comme tout le monde, tel celui qui était invalide avant l\u2019intervention et qui a pu reprendre du travail par la suite et apporter un revenu substantiel au foyer.L\u2019apathie, l\u2019indifférence affective, l\u2019inactivité ne furent donc pas notées, dans ce relevé ; au contraire, plusieurs organisent même, d\u2019une façon intelligente, leurs moments de loisirs plutôt que de regarder simplement la télévision comme leurs sains congénères ! Il est de nature à nous réjouir que d'entendre dire «on aurait dû m\u2019opérer avant, j'ai souffert pendant sept à huit ans », « C\u2019est comme si j'avais un cerveau neuf », ou « Auparavant, j'avais peur de tout, maintenant je suis à l\u2019aise ».LOBOTOMIE PRÉFRONTALE ET LE TRAITEMENT DES NÉVROSES 317 Une seule famille se montra un peu déçue des résultats de l\u2019intervention parce que leur malade, opérée à 63 ans, montre des signes d\u2019affaiblissement intellectuel et se plait à lire toute la bibliothèque de sa petite fille alors qu'auparavant elle aimait à se cultiver d\u2019une façon plus adulte.Cependant, on avait noté avant l'intervention un esprit moins vif et des petits troubles de mémoire ; cette malade est portée maintenant à colporter de vraies et fausses nouvelles, semant parfois la discorde parmi les siens, auparavant, elle se faisait des tragédies inutilement.En compilant sèchement toutes ces constatations, nous en arrivons aux résultats suivants (tableau II) : malades guéris : six (31,6 pour cent), très améliorés : six (31,6 pour cent), améliorés : trois (15,8 pour cent), peu améliorés : deux (10,5 pour cent), stationnaire : un (5,2 pour cent) et, interné : un (5,2 pour cent).Treize malades (68,4 pour cent) mènent une vie normale, trois (15,8 pour cent) n\u2019ont repris une activité normale que temporairement et, enfin, trois autres (15,8 pour cent) n\u2019ont pas une meilleure activité depuis.La différence entre ces deux statistiques est due au fait que certains malades ne peuvent être considérés guéris à cause de la persistance de troubles TABLEAU II Résultats obtenus après la loboiomie RÉ ACTIVITÉ ACTIVITÉ ACTIVITÉ T ESULTATS NORMALE TEMPORAIRE NULLE OTAL Guéris.LL LL 6 femmes \u2014 \u2014 6 Très améliorés 111111011000 4 femmes \u2014 \u2014 6 2 hommes Améliorés 1 femme \u2014 1 femme 3 1 homme Peu améliorés LL, \u2014 2 hommes \u2014 2 Stationnaire .\u2026 \u2014 \u2014 1 homme 1 Interné LL \u2014 1 homme 1 Totaux .Co Co 13 3 3 19 (68,47) (15,8) (15.8) TABLEAU III 81¢ Analyse des 19 cas éludiés E.E.G AGE AU AGE A Durée DE LA SEXE DIAGNOSTIC HYPEROSTOSE So / MALADIE, RÉSULTAT ACTIVITÉ COMPLICATION IRRÉGULIER DÉBUT L'OPÉRATION OU ANNÉES F Psychonévrose mixte, .+ 34 46 12 Guérie Normale F Psychonévrose mixte .24 34 10 Très améliorée Normale F Psychonévrose mixte.+ 30 34 4 Améliorée Normale M Psychonévrose mixte .50 55 5 Peu amélioré Temporaire M Psychonévrose mixte .16 27 11 Stationnaire Nulle Épilepsie O CS C5 M Psychonévrose mixte .21 41 20 Interné Temporaire : M Psychonévrose obsessive-compulsive.\u2026.+ 15 24 9 Très amélioré Normale z 3 _ \u2014 M Psychonévrose obsessive-compulsive.+ 22 28 6 Très amélioré Normale Épilepsie Z _ ! ; ; ; x M Psychonévrose obsessive-compulsive 10 26 16 Amélioré Nulle g \u2014 5 M Psychonévrose obsessive-compulsive.37 50 13 Peu amélioré Temporaire = Z F Psychonévrose obsessive-compulsive.\u2026 26 53 27 Guérie Normale F Psychasthénie et hypochondrie.27 63 36 Améliorée Nulle F Psychasthénie et mélancolie.+ 44 62 18 Guérie Normale F Psychasthénie et mélancolie.+ 31 37 6 Guérie Normale F Psychonévrose et psychopathie.+ 34 36 2 Très améliorée Normale F Anorexie mentale.17 28 11 Guérie Normale 1 convulsion \u20ac 2 8 8 == = = = = s 8 \u20ac = = Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 antérieurs encore trop évidents, mais qui ne réduisent cependant pas leurs activités assez pour nous empécher de les considérer comme ayant une existence normale maintenant.CONCLUSIONS La lobotomie n\u2019est pas une panacée mais, devant des résultats aussi intéressants, elle a sa place assurée dans le traitement des névroses graves résistantes aux autres médications.Malgré l\u2019avènement des neuroplégiques nous trouvons encore de ces névroses graves qui bénéficieront d\u2019un tel traitement.Néanmoins, nous devons demeurer prudents, dans le choix des malades à opérer et devons continuer à y apporter grande attention ; d\u2019ailleurs, dans notre milieu, la décision finale d\u2019une lobotomie relève encore du Bureau médical.Il est important d\u2019intervenir plus tôt que nous ne le faisions et à un âge plus favorable ; trois de nos moins bons cas avaient plus de 50 ans.De plus, le diagnostic doit être bien étatli et non douteux.Car, tout en ayant été circonspects lors du choix de ces 19 malades, nos résultats auraient été meilleurs, si nous avions refusé le psychopathe alcoolique malgré l\u2019élément anxieux et la dame avec un léger affaiblissement (évolution de 38 ans, opérée à 63 ans).De plus, nous avons compris qu\u2019il est important qu\u2019un Service social suive ces malades.Si une telle assistance, constante, avait été fournie à deux de nos hommes, 1ls seraient probablement réintégrés aujourd\u2019hui plutôt que de végéter, victimes du désintéressement de leur famille, sem- ble-t-il, mais en proie à leurs propres regrets et amertume.Si nous avions pu éliminer ces cinq malades, mal choisis ou insuffisamment suivis par la suite, nous arriverions à une statistique trop parfaite ! Nous ne trompons donc ni l\u2019Esprit, ni l\u2019Église, ni l\u2019Individu en continuant à recommander la lobotomie, dans les cas propices, mais nous croyons que nous ne faisons que répondre à notre devoir de médecin, Nous n\u2019annihilons pas l\u2019être, mais le normalisons et lui permettons au contraire de se LOBOTOMIE PRÉFRONTALE ET LE TRAITEMENT DES NÉVROSES 319 revaloriser, en le libérant de forces contraires qui l\u2019opprimaient.DISCUSSION Docteur Maurice Coulombe : La lobotomie, employée par Burkhart, en 1891, avec succès paraît-il, fut réintroduite par Egaz Moniz en 1936.Ce chirurgien s\u2019inspira des expériences des américains Fulton et Jacobsen sur le singe.Cette opération aurait sans doute risqué le même oubli sans les efforts persévérants de Freeman et Watts qui l\u2019introduisirent aux États- Unis.Depuis, des études nombreuses étendues sur un grand nombre de cas ont été publiées.Après quelques moments d\u2019hésitation, elle connut un sommet parfois inquiétant de popularité.Mais cet excès apparent contribua à en préciser les indications mieux qu\u2019aucune discussion académique n\u2019eût pu le faire.D'ailleurs, dans la très grande majorité des cas, cette méthode fut toujours appliquée dans tous les milieux à des malades qui avaient fait échec pendant des années aux moyens médicaux connus.Ainsi les conséquences psychophysiologiques se sont précisées.La section des fibres thalamo- corticales réduit l\u2019anxiété, la tension, l'hostilité et les obsessions avec ou sans impulsions.Elle peut aussi réduire ou abolir, d\u2019une certaine façon, les douleurs physiques ou les impressions de douleurs physiques génératrices de crainte ou de souffrance émotionnelle obsédante.Ce ne sont pas là les seuls effets heureux, mais ils peuvent se réduire à un dénominateur commun : le soulagement profond de l\u2019anxiété.Par ailleurs, il se pose cette inquiétante question : le malade, ainsi privé de ses connections normales, verra-t-il son intelligence affaiblie, sa personnalité fondamentale changée ?Avec les tests psychométriques actuels on ne décèle pas d\u2019affaiblissement intellectuel.On peut reconnaître cependant une diminution légère de l\u2019esprit créateur, et chez certains malades, pendant une période de temps variable, une puérilité relative, un manque de tact, mais le conformisme aux règles sociales habituelles est conservé, comme le démontrent les malades décrits par les docteurs Martin L Médi 320 C-A.MARTIN - René PION Lara! Miia) et Pion.Les modifications subtiles, à peine per- laquelle sont sectionnés les quadrants inféro- ceptibles parfois, mais réelles de la personnalité, doivent être d\u2019ailleurs évaluées dans un contexte spécial.Il faut en effet ne pas perdre de vue qu\u2019il s\u2019agit de malades chez lesquels l\u2019originalité et le pouvoir créateur n'avaient jamais pu jouer un rôle important et qu\u2019ainsi après l'opération, 1ls ont gagné beaucoup et perdu peu, comme le dit Léo Alexander.La connaissance des effets psychophysiologiques conduisit en méme temps aux indications cliniques.D\u2019abord réservée aux grands psychotiques agités, la lobotomie s\u2019étendit aux schizophrènes à personnalité relativement bien conservée, puis peu à peu aux névrosés chroniques de formes variables, particulièrement à caractère anxieux, obsessionnel, et hypochondriaque, dernier groupe de malades chez lesquels la chimiothérapie nouvelle s\u2019avère encore désespérément inutile, sauf en de très rares exceptions.Ainsi, depuis déjà plusieurs années, cette méthode thérapeutique, toujours utile chez certains psychotiques, est devenue particulièrement indiquée surtout dans les névroses chroniques.Ici, il ne convient pas de discuter des critères permettant de choisir les sujets appropriés.Retenons que ce choix doit être fait par un groupe de psychiatres.D\u2019autre part, je suis tout à fait de l\u2019avis des rapporteurs sur la relative précocité de la décision à opérer et sur l'importance de la réhabilitation postopératoire ; réhabilitation qui doit s'étendre sur plusieurs mois en certains cas.Quant aux diverses techniques opératoires, nombreuses actuellement, il en est une qu\u2019il faudrait souligner.Sargant, de Londres, depuis quelques années préconise la lobotomie bimédiane dans et supéro-internes.Ainsi, la personnalité du malade serait davantage préservée qu\u2019après une lobotomie totale.Un rapport signalé dans le Year Book de 1956-1957, abonde dans le même sens et affirme que l\u2019expérience acquise suggère fortement la supériorité de la section bimédiane sur la section totale (Paul Fitzerald et Green- blatt).Depuis quelque temps nous avons demandé, en guise de test, des lobotomies chimiques.Il ne semble pas aujourd\u2019hui, que cette méthode doive être continuée, car les résultats, lorsqu\u2019ils existent, sont passagers généralement et, de plus, ils ne permettent guère de préjuger les effets d\u2019une section réelle, de sorte que, finalement, l\u2019opération, après un délai inutile, reste à faire.Avant de conclure, il reste à signaler la bénignité d\u2019une complication déjà signalée ; un petit nombre de malades opérés, en effet, peuvent présenter parfois quelques crises convulsives.Il s\u2019agit d\u2019une épilepsie habituellement éphémère, à crises très espacées, et facilement réductibles par les anti- convulsivants.En résumé, la lobotomie, malgré les préjugés, malgré les nouvelles thérapeutiques et malgré les dangers réels dont nous n\u2019avons pas eu le temps de parler, reste en particulier, pour certaines névroses chroniques, sinon un traitement de choix du moins l\u2019unique traitement.Rien n\u2019empéche cependant d\u2019espérer l\u2019apparition un jour d\u2019une pilule bénéfique, mais d\u2019ici là, 11 est inutile de laisser souffrir pendant vingt et trente ans un malade en proie à des obsessions contre lesquelles il mobilise toute son énergie en efforts conjuratoires toujours vains. il I 3 We is k Teg ge ie {re fre sci prête dur [asser fe él oe jou est res TUBERCULOSE DE LA COLONNE VERTÉBRALE TRAITEMENT ACTUEL ET PRONOSTIC * Même si l\u2019incidence de la tuberculose diminue graduellement, la tuberculose vertébrale est loin d\u2019être une maladie rare encore de nos jours.C\u2019est à Percival Pott que nous devons sa première description clinique, en 1779.Et depuis ce temps le nom de Pott est demeuré attaché à la tuberculose vertébrale.Cet auteur, particulièrement intéressé par ces cas de paraplégie qu\u2019il avait lui-même observés, publia un traité intitulé: Remarks on that kind of palsy of the lower limbs which is frequently found lo accompany a curvature of the spine and is supposed to be caused by il.(Observations sur une variété de paralysie des membres inférieurs qui accompagne fréquemment une déviation de la colonne vertébrale, déviation qui en serait la cause.) Pendant de nombreuses années, le traitement de la tuberculose vertébrale suivit rigoureusement les enseignements de Hugh Thomas.Il consistait en une période de repos, « complet, ininterrompu et prolongé ».Aujourd\u2019hui encore le traitement général garde une place importante, comme en fait foi cette déclaration de Hallock et Jones : « La tuberculose est une maladie générale dont la lésion vertébrale n\u2019est qu\u2019une manifestation locale.On se saurait oublier ce fait important dans le traitement du malade.» Même si nous possédons aujourd\u2019hui des médicaments spécifiques et très efficaces dans le traitement de cette maladie, la cure de repos est encore à la base de notre traitement.La première étape du traitement chirurgical de la tuberculose vertébrale a réellement débuté vers 1910 quand Albee et Hibbs décrivirent une tech- * Conférence présentée au XVI®° Congrès annuel de la Canadian Life Insurance Medical Officers Association, tenu au Lac-Beauport, Québec, le 6 avril 1961.@) NERO EE Jean-Marc LESSARD, F.RC.S.(C) chef du Service d\u2019orthopédie de I Hopital de I Enfant- Jésus, Québec nique permettant d\u2019obtenir par la chirurgie, une ankylose chirurgicale permanente de certains segments de la colonne vertébrale.temps de nombreuses modifications ont été apportées a la technique originale d\u2019 Albee, mais l\u2019intervention conserve encore dans bien des milieux sa désignation première de greffe d\u2019Albee.L\u2019abord était postérieur et en dehors de la lésion ou extra- focal.On a pratiqué l\u2019intervention au début de la maladie croyant que l\u2019immobilisation complète de la région malade dès le début du traitement pourrait raccourcir considérablement la durée de son évolution.L'opinion, toutefois, s\u2019est modifiée par la suite comme en fait foi cette citation de Dobson : « Avec l\u2019expérience cependant, on comprit graduellement que la meilleure période pour l\u2019intervention chirurgicale se situait à la fin d\u2019une période de traitement conservateur, alors que la destruction osseuse était arrêtée.» Depuis ce En 1943, on isolait la streptomycine.En 1946, Waksman démontrait son activité dans le traitement de la tuberculose.En 1948, on publiait des résultats cliniques obtenus à la suite de l\u2019emploi de la streptomycine seule ou associée au traîte- ment chirurgical dans le traitement du mal de Pott.Et en 1949, Lehman démontra l\u2019inhibition de la croissance du bacille tuberculeux par l'acide para-amino-salicylique (P.A.S.).Westergren démontra expérimentalement que l'addition de P.AS.à la streptomycine diminue et retarde l'émergence des souches résistantes.Plus tard, de nouvelles substances, comme le Rimifon et le Marsilid, furent ajoutées à l\u2019arsenal thérapeutique antiberculeux.Aujourd\u2019hui on admet généralement que l\u2019association de la streptomycine au P.AS.(para-amino-salycilic acid) et à l'IN.H.(isonicotinic acid hydraside) permet d\u2019obtenir les meilleurs résultats. 322 Jean-Marc LESSARD Quelle est l\u2019efficacité de la streptomycine dans le traitement de la tuberculose?Des compilations statistiques à ce sujet nous permettent de comparer les résultats obtenus avant et après l\u2019utilisation de la streptomycine.Jacob, Dela- haye, Treps et Touzé ont étudié 148 cas traités avant l\u2019avènement de la streptomycine et les ont comparés à 159 cas qui avaient reçu cette médication, Bien que les auteurs ne comparent pas les résultats obtenus par la chirurgie avant et après l'emploi de la streptomycine, ils concluent que l\u2019incidence des complications (nouveaux abcès, propagation de la maladie et récurrence de la paraplégie) a été diminuée.Le taux de la mortalité a été réduit de 25 à dix pour cent.Et les auteurs concluent : « La médication antituberculeuse, jointe au repos complet et prolongé a considérablement amélioré le pronostic et permis d\u2019obtenir de meilleurs résultats.» Parmi 12 835 patients atteints de tuberculose, traités à Sea View Hospital, Bosworth a diagnostiqué et traité 417 cas de mal de Pott, soit une incidence de 3,2 pour cent.Il faut cependant signaler que la tuberculose vertébrale dans le cadre des tuberculoses osseuses et articulaires, est de beaucoup la plus fréquente.Elle serait de 53 pour cent, selon Roaf, alors que Kondo et Yamada trouvèrent une incidence de 60 pour cent dans une série de 830 cas.D\u2019aprés le rapport de Bosworth, le taux de la mortalité fut trés élevé, soit 69 pour cent parmi 240 patients traités par les méthodes conventionnelles, et 37 pour cent parmi 177 patients qui subirent une intervention chirurgicale.En 1954, Hallock et Jones publient une importante compilation statistique au sujet de la greffe de la colonne vertébrale.De 1911 a 1947 plus de 1000 arthrodéses vertébrales pour traitement du mal de Pott furent pratiquées.La mortalité opératoire ne fut que de 1,2 pour cent.Les auteurs présentent leurs résultats en quatre groupes: 1.De 1911 a 1915, Hibbs qui a opéré 157 patients rapporte la guérison de 71 pour cent d\u2019entre eux avec une mortalité de 15 pour cent.Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 2.De 1915 à 1920, Risser et Hibbs qui ont opéré 290 patients rapportent une guérison dans 70 pour cent des cas et un taux de mortalité de 26 pour cent.3.Swift revisant ces cas, ainsi que d\u2019autres qui furent opérés de 1920, à 1930 : a publié une étude comprenant 817 cas.Soixante-douze pour cent des enfants et 53 pour cent des adultes furent considérés comme guéris, soit un taux général de 64 pour cent de guérison, avec une mortalité de 28 pour cent.Ces chiffres furent obtenus après une période d\u2019au moins cinq ans.4, Hallock et Jones complètent alors la série avec un groupe de 192 patients opérés de 1931 à 1947.Leur compilation statistique donne encore des pourcentages du même ordre, soit 71 pour cent de guérison et 20 pour cent de mortalité.Les auteurs concluent que « l\u2019immobilisation de la colonne vertébrale est une méthode sûre et efficace qui permet d\u2019obtenir une régression prolongée des signes cliniques et radiologiques dans un pourcentage élevé des patients.Pour être plus efficace, l\u2019immobilisation doit être pratiquée le plus tôt possible dans l\u2019évolution de la maladie ».Ce point de vue ne fut pas cependant accepté de tous.En 1951 Dobson, aprés une étude attentive des compilations statistiques publiées, y compris celle de Seddon avec un taux de 11 pour cent de mortalité, déclare qu\u2019il vaut mieux traiter la tuberculose vertébrale par des méthodes non opératoires.En 1940, Girdlestone publie une revue de 319 cas traités mais non opérés, Cinquante-trois pour cent de ces patients se portent bien et peuvent travailler, alors que 28 pour cent sont morts.Après une greffe de la colonne, 65 pour cent peuvent retourner au travail et 16 pour cent sont morts.Dobson a étudié et revisé les dossiers de 914 patients traités de 1932 2 1948.On y trouve une mortalité totale de 18 pour cent.Il a également étudié les récidives survenues chez des patients chez qui on avait obtenu une ankylose osseuse par opération.Ces récidives sont de l\u2019ordre de quatorze pour cent chez ceux qui n\u2019ont pas été i [file i Ji.i a; ds It de TE qu étude I cent furent fl de litt ds apr à STE 2 191 dose dit tait deh fire fo ar 5 le [ple te 6.| pour ale a 100 30 J get por cent ' so Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 opérés alors qu\u2019elles sont de 22 pour cent dans les cas où on n\u2019a pu obtenir qu\u2019une ankylose fibreuse au niveau des régions opérées.Et il conclut : « Les meilleurs résultats sont obtenus quand le traitement permet d\u2019obtenir la soudure osseuse des corps vertébraux intéressés mais les ankyloses osseuses spontanées sont rares et il est loin d\u2019être prouvé que la fusion osseuse postérieure, telle qu\u2019on la pratique actuellement puisse produire ce résultat désirable, tel qu\u2019on l\u2019obtient dans l\u2019arthro- dèse extra-articulaire de la hanche.Il semble donc, d\u2019après l\u2019étude de la littérature que les résultats de telles opérations, même après une immobilisation prolongée, ne soient en aucune façon supérieures à ceux qu\u2019on obtient par l\u2019utilisation des méthodes conservatrices.» Weber, après une étude de 120 cas, établit que 73 pour cent de ses patients retournèrent au travail.Schwabe a compilé des cas traités par divers chirurgiens.Il a groupé 1 542 patients opérés avant l\u2019emploi de la streptomycine et a trouvé un pourcentage de guérison de 46 pour cent et un taux de mortalité de 26 pour cent.Il rapporte également une série de 565 cas traités par des méthodes conservatrices, cas avec ou sans fistule, et pour lesquels on a obtenu la guérison de quarante pour cent, l\u2019amélioration, dans 40 pour cent, et un taux de mortalité, de 20 pour cent.On comprend à la lecture de ces statistiques que, avant la streptomycine, le pourcentage des guérisons n\u2019était pas tellement élevé : il était de 64 à 70 pour cent, avec un taux de mortalité de 25 à 35 pour cent.Il n\u2019y a pas de doute que la greffe osseuse de la colonne ait amélioré les résultats et diminué le taux de mortalité.Il est cependant également évident que la lésion locale peut évoluer en dépit de l\u2019immobilisation postérieure, C\u2019est pourquoi on a progressivement admis que le meilleur temps pour l'intervention chirurgicale se situe à la fin d\u2019un traitement conservateur.La streptomycine a grandement amélioré nos résultats en réduisant la mortalité et en prévenant l\u2019amyloïdose et la dissémination miliaire de la maladie.La streptomycine s\u2019est révélée parti- TUBERCULOSE DE LA COLONNE VERTÉBRALE 323 culièrement utile dans le traitement des abcès tuberculeux fermés et son emploi a été particulièrement heureux dans le traitement du mal de Pott chez l'enfant.Sil n'y a pas lieu d\u2019insister davantage sur la valeur de la streptomycine, il faut cependant se rappeler qu\u2019on a émis quelques doutes quant à son action sur la lésion vertébrale.Duriez et Debeaumont ont pu jeter quelque lumière sur ce problème, grâce à leurs études bactériologiques.Ils estiment que la stérilisation de la lésion vertébrale peut être obtenue si on applique un traitement approprié pendant une période de temps suffisamment prolongée.Une étude de 150 cas de mal de Pott, avec des tests d\u2019inoculation et des cultures, a démontré que dans les deux premiers mois un pourcentage élevé des cultures et des inoculations demeurent positives.Mais on a pu démontrer que quand la streptomycine, en association avec d\u2019autres médicaments antituberculeux, est administrée pendant une période de six mois ou plus, le pourcentage des réactions positives aux tests, atteint des chiffres aussi bas que trois pour cent.Ils suggèrent donc que le traitement, lorsqu'il est commencé, soit continué pendant au moins une année.Duriez et Debeaumont suggèrent également que le traitement chirurgical direct de la lésion soit retardé d\u2019au moins cinq mois, afin de pouvoir bénéficier de la stérilisation de la lésion vertébrale par la streptomycine.Après une étude attentive des causes de rechute et d\u2019extension de la maladie, Weber conclut : 1° Un court traitement à la streptomycine n\u2019arrête pas la progression de la maladie ; 2° La streptomycine seule ne constitue pas un traitement permanent et l\u2019intervention chirurgicale est essentielle ; 3° On n\u2019a pas observé de récidive locale, lorsqu\u2019on a pu obtenir une ankylose solide du corps vertébral mais de telles récidives locales se sont produites après une greffe postérieure extrafocale.Il semblerait donc que si l\u2019on pouvait greffer directement le corps vertébral en attaquant la lésion directement, les chances d\u2019obtenir une soudure complète des corps vertébraux, et par 324 Jean-Marc LESSARD le fait même une guérison, seraient bien meilleures, mais pour cela il faut oublier les anciennes théories au sujet de l\u2019abord des lésions tuberculeuses et particulièrement des abcès.Qui ne se rappelle cette sentence : Si on doit ponctionner un abcès tuberculeux, il faut le faire dans un endroit où l\u2019abcès n\u2019est pas, n\u2019a pas été et ne sera pas.Et cette observation de Calot : « L'ouverture d\u2019un abcès de la colonne vertébrale ou sa rupture à l\u2019extérieur constituent une porte d\u2019entrée par laquelle la mort s\u2019insinuera presque à coup sûr.» Ce qui n\u2019était guère possible 1l y a à peine dix ans peut maintenant être réalisé par la streptomycine.Qu'est-ce au juste que l\u2019abord direct du foyer vertébral tuberculeux?En quoi consiste le traitement et quels en sont les résultats ?Cette technique a été décrite en 1934 par les Japonais Ito et Tsychiya.On en avait entendu parler un peu, de façon sporadique, par différents auteurs et tout spécialement par Ménard dès 1892.Mais en fait ce n\u2019est que plusieurs années après que l\u2019emploi de la streptomycine se fut généralisé que l\u2019on vit apparaître dans la littérature des techniques et des résultats obtenus par cette méthode.La première opération de Wilkinson fut exécutée en 1948.En 1953, Johnson, Hillman et Southwick présentèrent une première série de 25 patients opérés par intervention directe sur le corps vertébral.Les Américains ont très peu publié à ce sujet, alors que, en Europe, la méthode a été utilisée largement et a été l\u2019objet de plusieurs publications.En 1959, Wilkinson rapporte 138 cas traités chirurgicalement sous la protection de la streptomycine administrée pendant une période de 14 à 18 semaines : l\u2019intervalle depuis le début du traitement et le moment de l'intervention chirurgicale étant de quatre mois chez l\u2019adulte.mais plus court chez l\u2019enfant.De ces cas, huit furent réadmis pour une récidive à proximité de la lésion initiale et trois pour greffe postérieure.La durée moyenne du traitement fut de 9,7 mois.Les meilleurs résultats furent obtenus dans les localisations dorso-lombaires.Les lésions des vertèbres lombaires se comportèrent bien, même sans l\u2019opération directe.A la suite de ce travail, Wilkinson conclut : « La tuberculose de la co- Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 lonne vertébrale devient maintenant une maladie curable avec un bon pronostic.» Dans la livraison de mars 1960 du Journal of Bone and Joint Surgery, Hodgson et Stock, de Hong Kong, rapportent 100 cas.Ils déclarent que l\u2019opération peut être difficile, mais ils tirent ces conclusions : 1° Au début de la maladie, l'intervention chirurgicale est moins dangereuse et l\u2019ankylose vertébrale est obtenue plus facilement ; 2° La prévention des déformations est assurée par une arthrodèse précoce ; 3° L\u2019état général du patient s'améliore considérablement après l\u2019évacuation de la collection purulente ; 4° Le retour au travail se fait après quatre à six mois ; 5° Les récidives sont moins fréquentes ; 6° Chez l\u2019enfant, la décompression opératoire est essentielle pour les lésions des vertèbres thoraciques ; 7° Il n\u2019y a pas d'autre façon de s'assurer si la lésion est guérie ou non ; 8° Il n\u2019y eut pas de paraplégie après l\u2019intervention chirurgicale.En conclusion de leur travail, les auteurs établissent que le traitement de la tuberculose vertébrale doit satisfaire aux deux exigences suivantes : 1° L\u2019excision des tissus malades et non vascularisés, permettant ainsi un libre accès aux médicaments antituberculeux ; 2° L\u2019immobilisation précoce de la colonne.Le taux de mortalité est de quatre pour cent, mais la mortalité opératoire n\u2019est que de un pour cent.La médication par les substances antituberculeuses doit être continuée pendant une période de 18 à 24 mois.Serafinowa et Malawski, de Pologne, ont opéré 386 cas dont 271 enfants.Tous furent traités chirurgicalement et reçurent de la streptomycine en injections et localement par irrigation, pendant une période de trois semaines.Parmi ces cas, 258 avaient une localisation thoracique et 128, une localisation lombaire.La cure par ankylose fr it De ds Mi 7 i) nen 1 lan sie Bi ii i i Fig la 1 lade i te rive le UL con qi Talon hes rill er i efter asl Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 fut obtenue dans 96 pour cent des cas et la mortalité opératoire, c\u2019est-à-dire la mortalité strictement attribuable à l\u2019intervention chirurgicale, fut de un pour cent.Quatre-vingt pour cent des opérés purent mener une existence normale.Les auteurs concluent que l\u2019intervention chirurgicale a raccourci le traitement et que les déformations ont été prévenues.De Borja, de Lisbonne, arrive à la même conclusion.Wilkinson, en 1955 rapporte une série de 65 cas, avec 78 pour cent de colonnes stabilisées et rapporte que 92 pour cent de ses patients se portent bien après le traitement.La récidive s\u2019est produite dans huit cas, soit 13 pour cent.Il attribue la cause des rechutes à la difficulté qu\u2019il eut de se procurer des provisions suffisantes de streptomycine.Johnson et Hillman insistent sur la valeur du traitement direct des corps vertébraux dans l\u2019élaboration du diagnostic et le traitement de la paraplégie par mal de Pott.Leur expérience de 24 cas qu\u2019ils ont opérés n\u2019ajoute cependant rien d\u2019important à ce qu\u2019on connaît déjà de la valeur du traitement du mal de Pott.Kondo et Yamada, dans un excellent article, comparent une série de cas traités par la méthode conventionnelle, avec immobilisation postérieure, et l\u2019intervention chirurgicale par abord direct.Ils concluent que dans le traitement des caries vertébrales, le débridement local associé à la streptomycine est définitivement supérieur à toute autre forme de thérapeutique.Ils ajoutent « qu\u2019ils obtiennent des résultats remarquables, et estiment que cette technique constitue la meilleure forme de traitement ».Cauchoix, Tersen et Callilar insistent également sur les avantages de l\u2019abord direct pour raccourcir l\u2019évolution de la maladie, et cela sans danger quelconque, en autant que l'intervention chirurgicale est concernée.Gallant est d\u2019avis que presque tous les cas de mal de Pott doivent être opérés précocement : l\u2019indication est cependant beaucoup plus spécifique pour les lésions dorsales que pour les lésions lombaires.TUBERCULOSE DE LA COLONNE VERTÉBRALE 325 Debeyre et Moreau, dans une revue de 100 cas, établissent que l\u2019abord direct constitue sans contredit le moyen le plus efficace et le plus rapide d\u2019obtenir la guérison d\u2019un mal de Pott.Ils signalent que la greffe postérieure a quelques avantages, mais qu\u2019elle ne guérit pas le foyer d\u2019infection.Si l\u2019on doit traiter la lésion, ce doit être par une approche directe.L'opération est parfois difficile, mais peut-être pas autant qu\u2019on l\u2019a dit.Ces auteurs rapportent un taux de 94 pour cent de guérison, avec une mortalité de 0,5 pour cent.Kastert se déclare entièrement satisfait de l\u2019emploi de cette technique dans 1 000 cas qu\u2019il a traités depuis 1950.Blankoff et Parisel se déclarent favorables à cette technique avec cependant certaines réserves.Il est encore trop tôt, disent-ils, pour accepter que toutes les autres formes de traitement doivent être mises de côté.Le traitement par abord direct semble donc plein de promesses, mais cependant, il n\u2019est pas sans comporter quelques dangers.Cauchoix insiste sur quelques-uns de ces dangers : hémorragies, ouverture de la dure-mère, perforation de la plévre, etc.Cependant, dans 153 cas étudiés, on ne retrouve aucune mortalité, ni aucune incapacité permanente du fait des complications qui auraient été encourues.Coeuillez, présentant une statistique de 143 cas soumis à l\u2019intervention chirurgicale, rapporte certaines ouvertures de la plèvre ou de la dure-mère et une lésion de la racine d\u2019un nerf au cours de ces opérations.Il rapporte également la section accidentelle d\u2019un nerf crural, lors du curetage d\u2019un abcès du psoas, et une lésion à l\u2019artère iliaque externe et à la veine iliaque dans un autre cas.Au sujet des rechutes, Weber reconnaît la difficulté d\u2019affirmer la permanence des guérisons.Il faut attendre une période de cinq ans et même davantage, avant de pouvoir s\u2019autoriser à parler de guérison.Les rechutes sont beaucoup moins fréquentes lorsque les antibiotiques ont été administrés pendant une période suffisamment prolongée et à des doses suffisantes, traitement qui comporte aussi l\u2019intervention chirurgicale. 326 Jean-Marc LESSARD Comme dans plusieurs problèmes d\u2019ordre chirurgical, cependant l\u2019unanimité est loin d\u2019être faite.Delchef et de Marneffe ont signalé que l\u2019abord direct ne devrait pas être employé dans tous les cas, ceci à cause du danger inhérent à l\u2019opération elle-même, mais aussi en tenant compte des résultats obtenus par les méthodes conservatrices ou encore par des immobilisations postérieures.Scott, bien qu\u2019il déclare que les immobilisations postérieures et les méthodes conservatrices semblent désirables, admet que jusqu\u2019à présent les périodes d\u2019observation n\u2019ont été suffisamment prolongées que pour justifier l\u2019acceptation générale de l\u2019abord direct du corps vertébral dans le mal de Pott.Roaf a résumé ainsi ce que l\u2019on croit être le meilleur traitement de la tuberculose vertébrale à savoir : l\u2019immobilisation du sujet, la chimiothérapie et le débridement chirurgical de la lésion.Cette thérapeutique combinée est justifiée par les observations suivantes : 1° Une guérison rapide après l\u2019ablation des débris osseux non vascularisés et des séquestres; 2° L\u2019amélioration clinique après l'intervention chirurgicale; 3° La transformation des régions osseuses non vascularisées en une région hyperhémique qui facilite l\u2019action du médicament ; 4° L\u2019évacuation de l\u2019abcès, même lorsqu'il n\u2019est pas stérilisé par la chimiothérapie, donne de meilleures chances de guérison.Que doit-on conclure de tout cela ?Nous savons que la tuberculose est une maladie générale.On admet qu\u2019on ne peut pas parler de guérison de la tuberculose vertébrale à moins d\u2019une longue période d\u2019observation.Les compilations statistiques que nous avons rapportées démontrent que l'intervention directe sur un foyer tuberculeux n\u2019est pas sans danger, mais cependant on ne doit pas oublier que le drainage d\u2019un abcès, l\u2019ablation d\u2019un séquestre ou d\u2019un os mort constitue toujours une bonne technique.Puisque la streptomycine, le P.A.S.et l\u2019'IN.H.administrés pendant une période suffisamment Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 prolongée ont amélioré les résultats chirurgicaux, il faut accepter que l\u2019abord direct de la lésion tuberculeuse a amélioré le pourcentage des bons résultats.En fait, de 35 pour cent qu\u2019ils étaient avant l\u2019avènement de la streptomycine, ils se sont élevés à 70 pour cent après la chimiothérapie avec fusion postérieure et atteignent maintenant 80, 86, 94 et même 96 pour cent selon les différents auteurs.La mortalité a aussi diminué progressivement, avec ou sans abord direct et la mortalité opératoire n\u2019est pas plus que de un pour cent.Si la technique opératoire semble être acceptée pour le traitement de la paraplégie dans le mal de Pott et par la plupart des orthopédistes pour le traitement des lésions dorsales inférieures, il persiste cependant encore quelques objections à son emploi dans les localisations lombaires.De toutes ces données et conclusions, il est donc possible d\u2019affirmer que la tuberculose vertébrale peut être traitée beaucoup plus précocement et chez des patients plus jeunes.Du point de vue des compagnies d'assurance, certains points doivent être signalés : 1.L\u2019abord direct du foyer d\u2019infection de la vertèbre a raccourci la période d\u2019incapacité ; 2.Le pourcentage des guérisons permanentes s\u2019est élevé à la suite des greffes intervertébrales ; 3.Le pourcentage des guérisons est passé de 70 à au moins 90 pour cent ; 4.Le taux de morbidité a diminué depuis que la déformation de la colonne thoracique avec ses conséquences respiratoires a été réduite ; 5.L\u2019incidence de la paraplégie dans le mal de Pott a été considérablement réduite et la plupart de ces cas récupèrent avec un traitement approprié; 6.Les patients traités précocement et à un âge plus jeune ont de meilleures chances d\u2019obtenir une réadaptation complète ; 7.La chimiothérapie qui constitue un progrès considérable dans le traitement de la tuberculose vertébrale, a rendu possible l\u2019abord direct de la lésion vertébrale et a encore facilité l\u2019emploi de cette technique chirurgicale, même si elle comporte encore quelques dangers.Il y a donc Ll ; 18 Ind deg \u201cMe Udi) i 9) gas, 00 te Don étaent sen Tea mn [res pte ortlifé i, § fe ol de Pot te parle engl fes CS d'air {ratée patients Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 lieu d\u2019espérer de plus en plus, dans ce domaine, des guérisons permanentes.10.11, 12.13.14.15.16.17.BIBLIOGRAPHIE .ALLEN, R., et STEVENSON, W., The results of combined drug therapy and early fusion in bone tuberculosis, J.Bone & Joint Surg., 39-À : 32-42, (jan.) 1957.BLANKOFF, B., et PARISEL, T., Réflexions sur l\u2019abord direct, Acta Chir.Belgica, 7 : 733-744, (oct.) 1959.BoswoORTH, D., et LEVINE, J., Tuberculosis of the spine, J.Bone & Joint Surg., 31-A : 267-274, (avril) 1949.CAUCHOIX, J., Sur les complications à l\u2019abord direct des foyers pottiques, Acta Chir.Belgica, 7 : 726-732, (oct.) 1959.CAUCHOIX, J., TERSEN, Q., et CALLILAR, N., Abord direct dans le mal de Pott lombaire, Rev.Chir.Ortho., 43 : 305-310, (juil.-sept.) 1957.CŒUILLEZ, M.A, Incidents, accidents et résultats lointains des abords directs vertébraux pour mal de Pott, Rev.Chir.Ortho., 43 : 290-305, (juil.-sept.) 1957.DEBEYÈRE, J., et MOREAU, C., Évolution des maux de Pott de l\u2019adulte, traités par abord direct, Acta Chir.Belgica, 7 : 701-711, (oct.) 1959.DE BORJA ARANJO, The direct 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RÉANIMATION CARDIAQUE PAR VOIE Nous employons de nos jours le terme arrêt cardiaque dans les salles d\u2019opérations, pour expliquer ou signifier une défaillance cardiaque aï- guë, entraînant une mort soudaine et inattendue.De causes multiples et bien connues, il constitue une urgence de diagnostic et de traitement sans égale.On étiquétait autrefois ces morts mystérieuses du nom de syncope cardiaque, status lymphaticus et, le plus souvent en l\u2019absence de confirmation anatomique, on attribuait ces fatalités a des lésions importantes du cceur.Cependant, on se doutait bien qu'un certain nombre de ces patients n\u2019avaient aucune raison de mourir et qu\u2019un peu plus de précautions et de connaissances auraient évité l\u2019accident.Il n\u2019est pas dans notre intention de dresser un historique complet de l\u2019évolution de la réanimation cardiaque.Qu\u2019il nous suffise d\u2019en indiquer quelques jalons importants.Il fut un temps où les seules ressources du réani- mateur en face de l\u2019asystole peropératoire étaient la respiration artificielle par manœuvres externes et l\u2019injection intracardiaque d\u2019adrénaline.Il s\u2019avère indiscutable que dans certains cas, ces procédés conduisirent à des survies inespérées, survenant même parfois après trente minutes de respiration artificielle, et, fait paradoxal, même après injection intracardiaque d\u2019adrénaline chez le patient chloroformé.Malheureusement, aucun des arrêts cardiaques relevés à cette époque n\u2019a de confirmation scientifique et le diagnostic repose uniquement sur les critères cliniques usuels ; arrêt respiratoire, absence de pouls et de la pression artérielle, pâleur, dilatation pupillaire.La physiologie nous permet cependant d\u2019expliquer en rétrospective ces réanimations.Il semble que la respiration artificielle selon le procédé de Sylvester, comportant une compression thoracique pendant le temps expiratoire, ait été un facteur im- * Travail reçu pour publication le 11 avril 1962.5 3 EXTERNE * Fernando HUDON, Raynald DERY et Marcel CLAVET Service d\u2019 anesthésie de I Hotel-Dieu de Québec portant dans l\u2019obtention de certains résultats.On se rend compte aujourd\u2019hui que ces médecins pratiquaient sans s\u2019en douter une sorte de massage cardiaque par voie externe dont l\u2019efficacité variait avec la force de la compression thoracique et l\u2019endroit où portait cette compression.Cette forme de respiration active à un certain degré la circulation ; elle n\u2019est pas d\u2019ailleurs la seule variété de respiration artificielle qui se prévaut de cet avantage : la méthode de Schæffer, la technique de Eve, le roulement sur un baril ou un lit à bascule sont autant de procédés qui opèrent une influence favorable sur la circulation.Killick et Eve prétendirent en effet que le balancement du corps a 60 degrés de part et d'autre d\u2019un plan horizontal amenait assez de sang au cœur et au cerveau pour les nourrir.Rainer et Bullough traitèrent l'arrêt cardiaque des enfants en leur baissant la tête de dix degrés et en fléchissant de façon répétée les jambes sur la poitrine : ils rapportent huit succès consécutifs à l'emploi de cette méthode.En 1957, Stout obtient le même résultat, cette fois chez un adulte.Ces méthodes ont cependant vite cédé le pas au progrès.En effet, avec le développement de la chirurgie thoracique, on a innové et mis au point la technique du massage cardiaque intrathoraci- que par voie directe.Tous connaissent la renommée que s\u2019acquit cette manœuvre dès sa découverte : les premièrs succès, limités à la chirurgie thoracique, incitent rapidement tousles chirurgiens à ouvrir le thorax lorsque survient un arrêt cardiaque en cours de chirurgie extrathoracique.Puis la vogue gagne l'attention de tous les médecins ; on verra même l\u2019interne frais émoulu de ses diplômes y aller de sa thoracotomie.La technique est précise, fixée en un rituel dramatique et inoubliable : respiration artificielle, thoracotomie souvent sans asepsie, massage, défibrillation au besoin et drogues cardiotoniques.Ce a TE fis list gl du pat dle fre Ji ili À Rue iit Rid Mira nie at soon ge | en bee Sos le cr us | i aps che ULAVET Qui sas Hein NES vera ele forme ceil fil Lael qe de hace fuente i nd ont 100 Ji \u201cte de fie i ek 1 5, tes ul ps qu (del Tu port flo géo gt gett Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Cependant, l\u2019anesthésiste qui assiste à cet acte héroïque et qui y participe découvre un phénomène nouveau : l\u2019importance de la ventilation dans la réanimation cardiaque.Des faits précis l\u2019illustrent : pendant que l\u2019anesthésiste donne le signal d\u2019alarme, c\u2019est-à-dire avertit que la pression du patient est nulle, son pouls absent et sa pupille dilatée, et pendant que le chirurgien se prépare à faire la thoracotomie, on voit parfois réapparaître le pouls et le patient évite de justesse une incision thoracique et un massage.Que s\u2019est-il produit ?Rien encore, si ce n\u2019est que l\u2019anesthésiste a commencé une respiration artificielle plus active avec cent pour cent d'oxygène.J.J.Jacoby, de Milwaukee, rapporte un cas où, après thoraco- tomie pour massage cardiaque, il a d\u2019abord noté l\u2019arrêt du cœur en diastole, puis, après quelques secondes de ventilation avec cent pour cent d\u2019oxygène, il a vu le cœur recommencer à battre spontanément et normalement avant même qu\u2019ait été effectuée toute tentative de manipulation cardiaque.Nous avons observé chez nous un fait similaire.Le cardioscope est en place, le cœur arrête, puis, sous l\u2019influence de la ventilation à cent pour cent d\u2019oxygène, un complexe isolé réapparaît de temps en temps, ensuite les complexes se rapprochent, deviennent réguliers et tout rentre dans l\u2019ordre.Nous pouvons nous demander si la pression positive intermittente, intrapulmo- naire, a pu activer la circulation pulmonaire et coronarienne suffisamment pour oxygéner le myocarde.Nous savons qu\u2019ainsi faite, la ventilation peut jouer dans l\u2019hémodynamique le rôle vicariant d\u2019une pompe biphasique lorsque le myocarde est arrêté : elle comprime le poumon comme une éponge vasculaire, chassant vers le cœur gauche le sang des capillaires à l\u2019origine des veines pulmonaires, tout comme elle fait refluer vers le cœur droit le sang des capillaires tributaires de l\u2019artère pulmonaire.Ce sang est propulsé par une force proportionnelle à celle développée par la main qui ventile, soit parfois 15 ou 20 millimètres de mercure.Certes, comme le retour veineux est inexistant, cette circulation peut ne durer que quelques instants, mais elle véhicule un sang hautement oxygéné vers la bouche des coronaires.Il faut @ RÉANIMATION CARDIAQUE PAR VOIE EXTERNE 329 noter que le cas cité par Jacoby était un cas d\u2019asphyxie.À notre point de vue, lorsque le cœur arrête consécutivement à prêt à répondre à un léger stimulus dès qu\u2019il y a apport d\u2019oxygène.Par contre, si l\u2019arrêt survient à la suite d\u2019une dépression du myocarde par un agent anesthésique, la concentration de l\u2019anesthésique présente dans le muscle cardiaque devra être abaissée suffisamment pour que le cœur reprenne son tonus, et ceci n\u2019arrive parfois qu\u2019après plusieurs minutes de massage.Des faits expérimentaux viennent corroborer ces données cliniques, attestant l\u2019importance de la respiration sous pression positive au cours de l\u2019arrêt cardiaque.J.J.Jacoby, aprés avoir obtenu chez le chien une cardioplégie d\u2019origine anoxi- que, procède ensuite à la respiration artificielle sous pression positive intermittente.Comme résultat, même si l\u2019asystole persiste, 11 voit le sang périphérique s\u2019enrichir progressivement en oxygène, les muqueuses reprennent après deux minutes leur coloration habituelle et, à ce moment, le sang de l'artère fémorale présente un contenu normal en oxygène.À la lumière de ces faits, nous devons conclure que le premier geste logique à poser en présence d\u2019un arrêt cardiaque est la respiration artificielle sous pression positive.Certes, on a signalé que des cœurs arrêtés ont repris leur activité pour quelque temps après thoracotomie et massage effectués sans le secours de la respiration artificielle.Nous voulons souligner cependant que dans ces cas, la récupération s\u2019avère toujours extrêmement orageuse, lente et souvent incomplète, Si, d\u2019une part, la respiration artificielle sans massage n\u2019a été couronnée de succès que dans quelques cas isolés, et ne peut servir que comme une très brève manœuvre d\u2019attente, d\u2019autre part, le massage intrathoracique sans respiration artificielle nous apparaît comme un non sens physiologique.Tout au plus peut-il suffire pour quelques secondes, pendant que le cœur utilise le peu d\u2019oxygène qui reste dans les poumons.Le massage du cœur par voie transthoracique et la défibrillation interne du cœur sont entrés dans la pratique courante depuis plusieurs années déjà, l\u2019anoxie, il est 330 Fernando HUDON - Raynald DÉRY - Marcel CLAVET au point que plusieurs hôpitaux sont dotés d\u2019une équipe volante préposée à cette fin.Son pronostic immédiat repose en partie sur une technique parfaite, c\u2019est-à-dire, associant la respiration artificielle sous pression positive intermittente à un massage bien fait Nous insistons sur le fait que le médecin qui prend charge de la conduite d\u2019une telle réanimation, doit être aussi instruit et aussi versé dans les techniques de réanimation respiratoire (laryngoscopie, intubation, ventilation, etc.) que dans les techniques de massage, et doit porter autant d\u2019attention à l\u2019oxygénation du.sang qu\u2019il fait circuler, qu\u2019au débit produit par le massage.Le pronostic immédiat s\u2019entache souvent de complications sérieuses ; blessure ou brûlures du cœur, infection des séreuses, atélectasie.Depuis 1951, les médecins de la Faculté de médecine de l\u2019université Johns Hopkins, étudient les moyens de réanimer le cœur arrêté en diastole ou en fibrillation, sans avoir à ouvrir le thorax.Ils redécouvrent et popularisent le massage cardiaque par voie externe.Nous disons redécouvrir car l\u2019idée était née un siècle auparavant : Sir Benjamin Howard, en 1860, fit une tournée mondiale pour démontrer la valeur de la réanimation par compression sternale basse.Malheureusement, il fractura quelques côtes à un gentilhomme du temps, en pratiquant sur lui sa méthode qui, à la suite de cet incident, sombra dans l\u2019oubli.En 1878, Bœhm réussit à entretenir la circulation chez des chats, par compression thoracique.En 1892, le professeur Kœnig recourt avec quelques succès à la compression intermittente de la région précordiale pour rétablir la circulation et la respiration de ses patients atteints d\u2019une syncope chloroformique.Plus près de nous, en 1947, Gurvich et Yuniev rapportent avoir maintenu, par massage externe, le tonus du cœur de chien en fibrillation ventriculaire, jusqu\u2019à l\u2019application du choc électrique qui redonne au cœur son activité normale.Le grand mérite de cette découverte revient cependant à Kouwenhoven, Jude et Knickerbocker qui, non contents d\u2019avoir démontré de façon probante chez le chien l\u2019efficacité de cette méthode (ils rapportent entre autres avoir maintenu pendant trente minutes, en comprimant ryth- Laval Médicai Vol.33 \u2014- Mai 1962 miquement le sternum, le tonus du cœur d\u2019un chien en fibrillation ventriculaire ; ils l\u2019ont par la suite défibrillé par voie externe avec récupération d\u2019une fonction cardiaque normale), en ont promu l\u2019utilisation en clinique humaine sur une échelle mondiale.L'application de cette méthode à l\u2019homme ne posait d\u2019ailleurs pas de grand problème, en raison d\u2019une anatomie plus favorable.En effet, chez l\u2019homme le médiastin est fixé et le cœur s\u2019interpose entre le sternum en avant et la colonne vertébrale en arrière.Lorsque le cœur arrête en diastole ou entre en fibrillation et se dilate, il remplit presque complètement l\u2019espace compris entre le sternum et la colonne.L\u2019extension latérale du cœur est freinée par le péricarde.Le foie, pour sa part, plus bas situé et sous-diaphragmatique, devrait échapper à la compression lorsqu\u2019elle porte au bon endroit.De plus, le thorax du sujet inconscient acquiert une grande souplesse.En principe, avec une pression forte, rythmique, intermittente sur le tiers inférieur du sternum, on obtient une circulation suffisante pour maintenir le cerveau vivant pendant deux heures, à condition que la ventilation demeure parfaite.Différents auteurs rapportent avoir obtenu une récupération de l\u2019activité automatique du cœur après une telle période d\u2019asystole, alors que d\u2019autres, en présence de fibrillation ventriculaire, ont maintenu chez l\u2019homme une circulation suffisante jusqu\u2019à ce qu'on réalisat la défibrillation cardiaque.En 1961, Jude et ses collaborateurs exposent leur résultat aprés l'emploi de ce traitement chez soixante-huit patients dont quinze fi- brillaient.Sur dix-huit cas d\u2019arrét cardiaque a la salle d\u2019opération, ils obtinrent cent pour cent de succès.Des cinquante autres patients, trente- huit furent réanimés avec succès.Sept des patients atteints de fibrillation récupérèrent une activité cardiaque normale et survécurent, alors que les cing autres, après défibrillation, recommencèrent à fibriller.Voici la technique préconisée : le patient doit reposer en position horizontale, sur une surface dure, comme le plancher, une table ou une planche qu\u2019on glisse sous lui dans le lit (figure 1).lire té te om i ie si hi Pour da mh ven édite, a 18 os mer ; dr jae fr Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Les voies aériennes doivent être maintenues libres par la mise en place d\u2019un tube dans la trachée, ou par l\u2019extension de la tête (obtenue avec la mise en place d\u2019un sac de sable à la région interscapulaire) et le relèvement du maxillaire inférieur, comme on le fait dans l\u2019insufflation bouche à bouche.On s\u2019agenouille à côté du patient et on place les mains sur le centre du thorax.Pour trouver l\u2019endroit précis, on localise l\u2019appendice xyphoide et on place la paume d\u2019une main sur le sternum, juste au-dessus de l\u2019appendice xyphoïde, soit sur le tiers inférieur du corps du sternum.L'autre main recouvre la première.En se servant du poids de son corps, on déprime Figure 1.\u2014 Massage cardiaque par voie externe.le sternum verticalement, vers le bas, tentant de le rapprocher de la colonne vertébrale d\u2019une distance de trois à cinq centimètres.C\u2019est le temps systolique : le cœur comprimé entre le sternum et la colonne chasse son contenu sanguin vers les poumons et la grande circulation.On relâche complètement la pression en soulevant légèrement les mains, ce qui permet au thorax de se dilater et aux ventricules de se remplir.C\u2019est le temps diastolique.On répète ce cycle soixante à quatre- vingts fois par minute.Comme la cavité pleurale est intacte et que le vide pleural persiste, le retour veineux semble se produire plus facilement avec cette méthode qu\u2019avec le massage endo- thoracique.On activera le retour veineux en soulevant les jambes du malade.RÉANIMATION CARDIAQUE PAR VOIE EXTERNE 331 Si on est seul, on ventile le patient bouche à bouche une fois ou deux et on déprime ensuite le sternum cinq fois, c\u2019est-à-dire que la réanimation cardio-pulmonaire se fait suivant un rapport 5:1 ou 5:2.On a même démontré qu\u2019un rapport 8:1 fournissait une oxygénation satisfaisante et que la technique devenait moins fastidieuse pour l\u2019opérateur.Si quelqu\u2019un est avec nous, on lui demande de ventiler les poumons au rythme de quinze à dix-huit insufflations par minute pendant que nous effectuons le massage.On peut synchroniser les mouvements des deux opérateurs : l\u2019un insuffle les poumons toutes les cinq secondes alors que l\u2019autre procède après chaque inflation à quatre compressions sternales à une seconde d'intervalle.Des études ont mentionné la possibilité pour le massage cardiaque par voie externe, d\u2019entretenir à lui seul une certaine ventilation pulmonaire.Il ne faut pas pour autant complètement oublier la réanimation respiratoire du patient.En l\u2019absence d\u2019un aërway artificiel nous avons trouvé que la ventilation s\u2019avérait presque nulle.Nous avons cependant pu constater qu\u2019avec une canule oro-pharyngée en place, la ventilation s'améliore et devient presque suffisante lorsqu\u2019on prend en plus la précaution de glisser un sac de sable sous les épaules du patient pour favoriser l\u2019hyper- extension de la tête.Nous avons également mesuré, à l\u2019aide d\u2019un ventimètre, le volume-minute respiratoire produit pendant le massage, chez des patients porteurs d\u2019un tube endotrachéal, et avons constaté que l\u2019air courant se maintient à des chiffres pouvant varier entre cent cinquante et trois cents centimètres cubes.Peter Safar et ses collaborateurs, de Baltimore, citent le cas de douze patients de médecine chez qui, pendant que le massage externe était effectué avec un tube endo- trachéal en place, ils n\u2019ont réussi à obtenir aucun échange respiratoire suffisant.Ils expliquent que, chez ces malades, l\u2019œdème pulmonaire terminal ou l\u2019atélectasie diminuent la compliance pulmonaire ; l\u2019aspiration de sécrétions augmente la résistance de l\u2019aïrway ; la pression sur le thorax peut, en diminuant le volume résiduel pulmonaire, fermer Ea ie 332 Fernando HUDON - Raynald DÉRY - Marcel CLAVET les bronches et les alvéoles ; l\u2019arrêt de la circulation peut également augmenter la tension superficielle du liquide alvéolaire exsudé, ce qui accole les parois alvéolaires et rend leur réinflation difficile.Nous nous souviendrons donc que le massage cardiaque externe chez des patients morts d\u2019infarctus ou d\u2019autres causes médicales devra s\u2019accompagner de ventilation sous pression positive intermittente.Une fois le massage commencé, il est indispensable d\u2019avoir recours à l\u2019électro-cardiogramme pour obtenir une réponse à deux questions importantes pour la conduite ultérieure du traitement : y a-t-il arrêt en diastole ?y a-t-il fibrillation ventriculaire?Nous utilisons à cette fin des électro- cardioscopes à lampe cathodique comportant trois électrodes ou plus ; nous préférons l\u2019usage d\u2019élec- trodes-aiguilles insérées dans le tissu sous-cutané de la racine des membres, à l\u2019emploi plus conventionnel et plus fastidieux des plaques retenues par des courroies.Nous recommandons d\u2019ailleurs la présence de tels appareils en permanence dans le bloc chirurgical, dans la salle de réveil, la salle d\u2019urgence, l\u2019unité des soins intensifs et à certains autres endroits de l\u2019hôpital.S'il y a fibrillation ventriculaire, il n\u2019est plus nécessaire d\u2019avoir recours à la thoracotomie pour défibriller le cœur.Une méthode de défibrillation électrique par voie externe, mise au point, en 1956, par Zoll et ses collaborateurs, de Boston, a prouvé son efficacité chez l\u2019homme à de mul- Figure 2.\u2014 Défibrillateur externe.Visoscope.etn nhs SERBIETTRERTIRR 2 SH Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 Figure 3.\u2014 Défibrillation par voie externe.tiples reprises.L\u2019appareil, le défibrillateur externe (figure 2), fait passer a travers le thorax (figure 3) un courant alternatif de 60 cycles par seconde, d\u2019une intensité de cing ampéres pendant 0,25 seconde et a un potentiel variable suivant le cas : 220 volts chez l'enfant, 440 chez l\u2019adulte et 880 chez l\u2019adulte résistant ou obèse.Les électrodes qui transmettront le choc électrique au patient sont faites de cuivre ; elles épousent une forme circulaire et offrent une surface de contact de 58 pouces carrés.Elles sont munies de manches en plastique isolant.Pour déclencher le courant, on utilisera au choix l\u2019un des trois dispositifs suivants : un bouton dépressible sur l\u2019appareil, un interrupteur actionné par Je pied ou un bouton fixé sur le manche même de l\u2019électrode.Nous ne pouvons trop recommander ce troisième dispositif : il met seul l\u2019opérateur à l\u2019abri d\u2019un choc électrique important déclenché par inadvertance, par une personne qui connaît mal l\u2019appareil ou qui interprète mal les ordres donnés.Une électrode est placée sur le manubrium sternal et une autre à deux ou trois centimètres sous le mamelon gauche.De cette façon, un courant d\u2019une intensité de 1,5 à 2,0 ampères traverse le cœur longitudinalement et peut le dépolariser en entier.Sur l\u2019appareil, on peut voir un interrupteur de circuit, une lumière-pilote pour indiquer si le courant anime la machine, et un interrupteur sélectif permettant de choisir le voltage désiré. Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 Le choc administré présente une durée fixe et prédéterminée de un quart de seconde : une durée plus longue entraînerait des brûlures thermiques au point de contact des électrodes.Le succès de la défibrillation repose sur certaines contingences : tout d\u2019abord, le choc doit être appliqué moins de trois minutes après le début de la fibrillation (ceci en l\u2019absence de massage), sinon le cœur subirait une anoxie telle qu\u2019il ne pourrait reprendre ses contractions spontanées.Habituellement, on commence par masser le cœur avant de le défibriller, lui assurant ainsi l'irrigation nécessaire à son oxygénation.On applique par la suite un choc ou deux, ou une série de trois chocs rapprochés, puis on continue le massage.II faut que le contact entre les électrodes et la peau soit parfait.Des électrodes sales peuvent parfois expliquer un échec malencontreux.Il faut toujours interposer une gelée conductrice entre les électrodes et la peau et appliquer sur chaque électrode, au moment du choc, une pression, fixée par le manufacturier, autour de vingt livres.Tous ces moyens diminuent la résistance, évitent de brûler le patient et empêchent toute perte de courant.Cette méthode de défibrillation a fait ses preuves.Nous avons eu l\u2019occasion de l'utiliser avec succès, Mentionnons qu\u2019au Johns Hopkins, le défibrillateur externe a été utilisé plus de cent fois, en 1961, sur des cœurs humains et a éliminé le besoin de la thoracotomie.Quels sont les avantages de cette méthode de réanimation cardiaque externe, comportant massage avec ou sans défibrillation ?Tout d\u2019abord, remarquons qu\u2019on intervient beaucoup plus rapidement dès que le diagnostic d\u2019arrêt cardiaque est porté.Cette technique élimine le temps perdu en terg1- versations sur la décision à prendre, la crainte d\u2019une incision intercostale inutile, le temps de la thoracotomie et le danger d\u2019infection.Par ailleurs, le côté le plus impressionnant et le plus prometteur dans cette technique, est son application dans la fibrillation ventriculaire résultant de l\u2019infarctus du myocarde.Avec la thoracotomie, on signale très peu de succès dans la littérature à ce sujet.À moins que l\u2019infarctus ne survienne RÉANIMATION CARDIAQUE PAR VOIE EXTERNE 333 en cours d\u2019opération, la thoracotomie est habituellement presque irréalisable et se bute le plus souvent à un mur d\u2019objections.Au contraire, l\u2019insufflation bouche à bouche, bouche à canule, ou l\u2019emploi d\u2019un appareil Ambu sur masque ou canule, pendant qu\u2019on fait une pression rythmique sur le sternum, est un procédé peu traumatisant et efficace, que nous trouvons fort réalisable dans tous les départements de l\u2019hôpital et même ailleurs.Au besoin, la défibrillation électrique externe n\u2019ajoute que peu de complexité à la technique.L'\u2019organisation nécessaire et l\u2019éducation de tout le personnel ne sont cependant pas des problèmes résolus.Mais pour les anesthésistes qui connaissent déjà la technique classique, cette manœuvre par voie externe est plus simple, plus rapide et leur permet de régler leur problème eux-mêmes s\u2019il y a alerte.Ils ne demeurent plus à la merci d\u2019un chirurgien qui refuse d\u2019entreprendre la thoracotomie, qui hésite trop longtemps à le faire, ou qui avoue son inexpérience et son incapacité en ce domaine.Certaines spécialités ne favorisent pas l\u2019éducation du chirurgien dans ce sens.D'ailleurs le chirurgien de spécialité verra ces cas trop peu souvent dans sa carrière pour pouvoir procéder ex abrupio et avec toute la maîtrise requise, à une thoraco- tomie pour massage interne.Alors, l\u2019anesthésiste n\u2019attend pas d\u2019avoir une certitude absolue de l\u2019occurrence d\u2019un arrêt cardiaque.Même dans le doute, il intervient ; son malade étant déjà intubé, il ferme les gaz, administre l\u2019oxygène pur et commence la pression rythmique sur le sternum.Même si le cœur ne paraît pas électriquement complètement arrêté, sa systole est incapable de maintenir une circulation suffisante, comme le démontrent les signes cliniques d\u2019anoxie systémique.Le rôle du réanimateur acquiert à cet instant précis toute son importance : il assiste le cœur comme on peut assister la respiration.On peut demander à une personne présente de presser sur le ballon.De toute façon, quand on déprime le sternum, on voit les mouvements de va-et-vient du ballon.Par le seul massage, le malade étant sous intubation endotrachéale, on obtient un volume-minute de quatre à huit litres. pt i À js fr f g : 28 a 334 Fernando HUDON - Raynald DÉRY - Marcel CLAVET Le massage par voie externe avec ou sans défibrillation peut éviter une thoracotomie avec ses ennuis et ses complications.La technique peut s\u2019enseigner sur n'importe quel malade.Un simple film ou démonstration sur le chien, sur un manne- quinousurl\u2019hommesuffisent.Enfin, lamanœuvre fatigue moins l\u2019opérateur que le massage interne.Signalons maintenant les accidents de la méthode : fractures des côtes, chez les vieillards ou chez les gens à ossature fragile, surtout quand la pression s\u2019exerce en dehors du sternum ; pneumothorax et déchirure du poumon par des esquilles osseuses provenant du foyer de fracture ; lacérations du foie ou du pancréas avec hémopéritoine.Baringer et ses collaborateurs, de Harvard, présentent une revue de 84 cas non choisis d'arrêt cardiaque, survenus au Massachusetts General Hospital, et chez lesquels on pratiqua le massage externe.Sur 84 cas, seulement quatre quittèrent l\u2019hôpital ; les auteurs attribuent ce faible taux de survie à l'importance des lésions préexistantes chez des sujets souvent non récupérables.Comme complications, ils notèrent à l\u2019autopsie de 46 cas : trois pour cent de fractures de côtes, neuf pour cent d\u2019hémothorax, 11 pour cent de lésions hépatiques et 13 pour cent d\u2019embolies graisseuses.Les auteurs admettent que le procédé maintient une circulation efficace, permet d\u2019attendre l\u2019arrivée du personnel et de l\u2019_équipement supplémentaire et devient, par sa simplicité même, un atout précieux lorsque la thoracotomie est irréalisable.En corollaire, nous croyons qu\u2019il ne faut pas appliquer cette méthode indistinctement à tous les mourants et que la décision de l\u2019opportunité du massage cardiaque doit relever d\u2019un jugement averti ; il faut dans certains cas laisser la mort terminer son œuvre.Il faut savoir également qu\u2019une main trop lourde et mal placée sur un thorax fragile, comporte des risques sérieux et facilement évitables.DISCUSSION Que pouvons-nous conclure de ceci?On ne peut certes mettre en doute les expériences faites sur les chiens par l\u2019École de l\u2019université Hopkins, Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 ni leurs résultats obtenus en clinique humaine.Comme ligne de conduite, nous conseillons de suivre les critéres suivants : Si l\u2019arrêt cardiaque survient au cours d\u2019une thoracotomie, le chirurgien masse le cœur directement et, en cas de fibrillation, il applique le choc avec le défibrillateur interne.Soulignons que les défibrillateurs mixtes, externe-interne, sont con- cus de façon à éviter 'emploi du courant externe pour usage interne, ou l\u2019usage du courant interne pour la défibrillation externe.Il y a des prises séparées et les électrodes internes ne s'adaptent pas aux prises du courant externe, et vice versa.Si le thorax est fermé et que le cœur arrête ou fibrille, la thoracotomie et le massage interne s\u2019avèrent des procédés qui ont fait leurs preuves et qu\u2019on ne peut abandonner entièrement pour le moment.Devant l\u2019inexpérience du chirurgien ou l\u2019hésitation du personnel, l\u2019anesthésiste-réanimateur se doit de pratiquer le massage externe.Si, après quelques minutes, le pouls demeure impalpable, les pupilles dilatées et les téguments cyanosés, on peut demander au chirurgien d\u2019ouvrir le thorax, ou le faire soi-même.Cependant, si le massage semble donner des résultats : coloration meilleure, pupille plus petite, reprise de la respiration spontanée, maintien du pouls fort et d\u2019une tension artérielle entre 60 et 90, on doit le continuer.Devant des succès évidents, les chirurgiens ont accepté, chez nous, le massage externe.Les auteurs qui racontent leur expérience au sujet de la réanimation cardiaque, expriment l\u2019opinion que la thoracotomie n\u2019est plus nécessaire, et que la défibrillation externe et le massage cardiaque par compression sternale, remplaceront les techniques plus anciennes.Notre expérience sur le massage cardiaque par voie externe remonte à décembre 1960.Depuis ce temps, nous avons eu l\u2019opportunité d\u2019appliquer cette méthode de réanimation en salle d\u2019opération et à l\u2019occasion, au lit du patient.En salle d\u2019opération, la méthode fut très efficace en cas d\u2019arrêt cardiaque, mais comme le visoscope n\u2019est pas toujours en place au moment de l\u2019accident, nous ne pouvons produire de preuves scienti- vo fag Pr Yh sent maté ma TR er fi rf {le \u201cmp tad ayihy + ligt nd \u201cTn clé Te, li ily ve ef li Xi de ire Ete Je tee fière DS aplear Til.tie Terk HE pur Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 fiques de cet arrêt.Dès qu\u2019il y a alerte, et qu\u2019apparaît le collapsus cardio-vasculaire laissant supposer un arrêt cardiaque, on commence immédiatement le massage, quitte à porter le diagnostic au visoscope par la suite.Pour illustrer ceci, voici l\u2019histoire de deux cas de défibrillation cardiaque par voie externe : Premier cas : Madame X, âgée de soixante-huit ans, se présente à l'hôpital pour une colporraphie.Son tracé électro-cardiographique préopératoire montre, en plus d\u2019une extrasystolie, des signes de sclérose du myocarde.L'intervention sous anesthésie rachidienne se passe sans incident.À la salle de réveil, la malade accuse une douleur précordiale et montre une tendance au collapsus, malgré l\u2019emploi judicieux de vasoconstricteurs.L\u2019électro- cardioscope enregistre à ce moment une tachyarythmie sinusale.Trois heures après la fin de l\u2019opération, la patiente fait subitement une tachycardie ventriculaire, vite suivie de fibrillation ventriculaire.Aussitôt, on fait une intubation endo- trachéale et commence un massage par voie externe.Au moyen du défibrillateur externe on applique avec succès un choc électrique de 440 volts à la région précordiale, puis on continue le massage pendant 50 minutes.On administre une transfusion de 450 cm3.La couleur des téguments varie avec le massage.Durant toute cette période, on ne sent pas le pouls radial et l\u2019oscilloscope n\u2019enregistre aucune activité cardiaque.Puis le pouls réapparaît et l\u2019écran montre une activité systolique qui s\u2019installe et persiste.La pression remonte rapidement à 160 mm de mercure.Vingt minutes plus tard, la malade répond aux questions, mais se plaint de douleurs thoraciques continues.Le troisième jour après l\u2019opération elle crache un peu de sang.Une radiographie prise à ce moment montre un pincement au sinus costo-diaphragmatique droit.S'agit-il d\u2019une embolie pulmonaire?Ces signes cliniques nous inclinent à le croire.C\u2019est d\u2019ailleurs cette embolie qui aurait probablement déclenché tout l\u2019incident.Pendant quelques jours, la patiente a fait des crises douloureuses thoraciques accompa- RÉANIMATION CARDIAQUE PAR VOIE EXTERNE 335 gnées de troubles du rythme cardiaque qui exigèrent une thérapeutique à la nitroglycérine.Aujourd\u2019hui, six mois après l\u2019épisode, elle est revenue à son état antérieur.Deuxième cas : Mademoiselle P., admise à l'hôpital pour un épithélioma inopérable de l\u2019æsophage, présente un certain degré de dénutrition, de l\u2019hypovolémie et des signes électro-cardiographiques d\u2019ischémie antérieure étendue.On l\u2019amène à la salle d\u2019opération pour œsophagoscopie.Elle reçoit 350 milligrammes de thiopental sodique, sous le couvert d\u2019une bonne oxygénation, puis une dose légère de décaméthonium et de succinylcholine pour intubation oro-trachéale.La ventilation avec l\u2019oxygène est facile.La couleur est normale et la pupille en myosis.Soudain le pouls disparaît et la tension s\u2019effondre à zéro.On masse le cœur par voie externe pendant qu\u2019on installe l\u2019oscilloscope ; on constate alors une fibrillation ventriculaire.Aucune modification cependant dans la coloration de la malade et dans le calibre de ses pupilles n\u2019est encore survenue.Après quelques chocs électriques, le cœur défibrille ; on continue le massage, mais le pouls fémoral baisse graduellement dès qu\u2019on le cesse.Une injection intraveineuse de 30 mg de méthamphétamine, suivie de 15 mg de méphentermine, puis de dix mg de métaraminol, est nécessaire pour maintenir la tension artérielle.Le chirurgien procède à l\u2019examen endoscopique et prélève une biopsie.On administre une infusion de 500 cm?de plasma et continue le métaraminol en goutte à goutte, pour maintenir la pression sanguine.Le malade s\u2019éveille immédiatement, mais se plaint de douleurs thoraciques.Comme les ondes T deviennent graduellement plus fortement négatives à l\u2019électrocardiogramme, on porte un diagnostic d\u2019infarctus du myocarde et la malade recevra du métaraminol en goutte à goutte, pendant une semaine.Elle reçoit par la suite de la cobalthérapie pour son épithélioma inopérable et tolère bien une anesthésie, faite deux semaines plus tard, pour une gastrostomie.Elle quitte l\u2019hôpital sur pieds, six semaines plus tard. 336 Ces deux cas confirment l\u2019opinion des promoteurs de la technique de défibrillation par voie externe et de massage du cœur.En salle d\u2019opération, sept à neuf fois sur dix, le cœur arrête en diastole.Nous ne savons pas si le massage externe éliminera la thoracotomie, mais il offre d\u2019énormes avantages et constitue pour l\u2019anes- thésiste-réanimateur un atout puissant : celui-ci n\u2019attend pas d\u2019être absolument sûr de l\u2019installation d\u2019un arrêt cardiaque complet pour faire le massage ; il passe à l\u2019action dans ces minutes qui nous paraissent les plus importantes pour la survie du malade.Fernando HUDON - Raynald DÉRY - Marcel CLAVET so Laval Médical Vol.33- Mai 1962 BIBLIOGRAPHIE .BARINGER, J.R., SALZMAN, E.W., JONESs, À.J., et FRIED- LICH, A.L., External cardiac massage, New Engl.J.Med, 265 : 62, 1961.Gazes, P.C., et BOONE, J.A, External or closed-chest cardiac massage, J.A.M.A., 176 : 621-622, 1961.KOUWENHOVEN, W.B., JUDE, J.R., et KNICKERBOCKER, G.G., Closed-chest cardiac massage, J.A.M.A., 173 : 1064-1057, 1960.MORGAN, R.R., Laceration of the liver from closed- chest cardiac massage, New Engl.J.Med., 265: 82, 1961.SAFAR, P., BROWN, T.C., HoLTEy, W.J., et WILDER, R.J., Ventilation and circulation with closed-chest cardiac massage in man, J.A.M.A., 176 : 574-576, 1961.SYMPOSIUM on EMERGENCY RESUSCITATION, Acta Anesth.Scand., Supplementum IX, 1961.| NOS Fut BCR, LA: ot Ji NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS * Etude basée sur 212 cas Ire PARTIE SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE ET DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE INTRODUCTION Cette étude est basée sur un matériel de 212 cas de cancer de l\u2019ovaire diagnostiqués et soignés au Centre anticancéreux de Liège pendant les 30 premières années d'existence de ce centre.Le cancer de l\u2019ovaire constitue, heureusement d\u2019ailleurs, une affection assez rare, et seule une statistique disposant des dossiers collectionnés pendant de nombreuses années dans un grand centre spécialisé peut donner une idée exacte de la nosologie d\u2019une telle maladie et révéler des directives générales susceptibles d\u2019améliorer la thérapeutique.Par ailleurs, les caractères ethniques de la population belge et son mode de vie sont tels que les conclusions générales auxquelles on aboutit devraient pouvoir s\u2019appliquer à n\u2019importe quel peuple de race indo-européenne et de niveau médical comparable.Nous décrivons successivement les caractères nosologiques généraux et les facteurs étiologiques de cette affection ainsi que ses caractères cliniques et anatomopathologiques.Nous discuterons, dans un deuxième article, les thérapeutiques utilisées et essayerons de discerner les facteurs importants pour le pronostic.* Ce travail est dédié à la mémoire de mon maître, le professeur Paul Desaive, directeur du Centre anticancéreux de l\u2019université de Liège, décédé inopinément le 22 mars 1962.Les résultats de cette étude ont été présentés en partie dans une communication faite le 3 novembre 1960 à la réunion des Trois-Rivières de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval.(4) Roger GHYS * assistant universitaire au département de biochimie, Faculté de médecine, université Laval, Québec CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Le Centre anticancéreux de l\u2019université de Liège a été fondé en 1925 et le premier cancer de l\u2019ovaire a été enregistré au mois de mai de cette même année.Nous avons arrêté notre statistique au cas n° 21553 qui s\u2019est présenté pour la première fois à la consultation en mars 1953 : la durée moyenne d'évolution pour cette affection étant, comme nous le verrons plus loin, d\u2019un peu plus de deux ans, nous pouvons ainsi baser notre étude sur des traitements instaurés pendant une période de 30 ans.Centre anticancéreux a donc pris en charge une moyenne de 720 cas par an, mais ce nombre est, en réalité, passé de 250 environ pendant les premières années à 1 000 et même 1 200 dans les derniers temps.De ces 21 553 patients, un peu plus de 17 000 étaient atteints de tumeurs malignes.Ces 212 cancers de l\u2019ovaire représentent donc 1,2 pour cent de la totalité des tumeurs diagnostiquées, c\u2019est-à-dire environ 2,5 pour cent des cancers chez la femme.Aucun facteur de nature sociale ne vient influencer le recrutement des patients de ce Centre.sont assez caractéristiques de celles que l\u2019on peut voir dans la population d\u2019une agglomération industrielle de près de 400 000 habitants.\u2018a ville dispose de nombreux hôpitaux bien équipés et le Centre anticancéreux ne reçoit, par conséquent, qu\u2019une fraction des malades atteints de tumeurs malignes.Du fait de son statut universitaire, il est appelé à soigner une proportion élevée de cas difficiles ; cette réserve vaut évidemment pour tous les types de tumeurs, mais il faut nécessairement en tenir compte pour l\u2019appréciation des résultats.Pendant ces 28 années, le On peut donc considérer que ces tumeurs Néanmoins 338 Roger GHYS so} AGE MOYEN MEDIANE TOTAL DES CAS 49] ANS 52 ANS CAS GUERIS 488\u201d 5o \u201d rT 35) EXTREMES: I7 ET 79 ANS CAS DE survie FA PT Frm 30H 25H rT [77] m 20H æ \\ Hi BN w [=] Est om = oO = ro Km s- 6 6 @ 3 AGE FA : oo] A FA .10 20 3 40 5 60 © AGE Figure 1.\u2014 Nombre des cas de cancers de l\u2019ovaire (total et patientes guéries) par catégories d\u2019âges.Pour compléter ce travail au point de vue ana- tomopathologique, nous avons, d\u2019une part, fait le relevé de toutes les autopsies pratiquées à l\u2019hôpital universitaire de Liège pendant ces 30 années et nous avons également passé en revue 10 000 biopsies faites au Service d\u2019anatomopathologie de la province de Liège.Ce service jouit en pratique d\u2019un monopole provincial, ce qui nous permet de connaître la fréquence réelle de ces tumeurs.Parmi ces 10 000 biopsies faites en l\u2019espace de 26 mois, 191 correspondent à des tumeurs de l\u2019ovaire, bénignes ou malignes soit, en moyenne, 88 cas par an, pour une population d\u2019environ un million d'habitants.Ce chiffre correspond approximativement à un peu moins d\u2019une tumeur de l\u2019ovaire soumise à l\u2019analyse par an et par 10 000 habitants des deux sexes, donc une analyse pour environ 5 000 femmes.Toutes ces données cor- Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 = respondent très bien à celles citées dans la littérature.FRÉQUENCE EN FONCTION DE L\u2019ÂGE La figure 1 donne la répartition des cancers de l\u2019ovaire en fonction de l\u2019âge au moment du diagnostic.La plus jeune des patientes avait 17 ans, la plus âgée en avait 79.L\u2019age moyen de notre statistique est de 49,1 ans, ce qui correspond remarquablement bien à la moyenne obtenue dans d\u2019autres statistiques importantes d\u2019Europe et d\u2019 Amérique (9, 10, 11, 12 et 13).La courbe des âges a une forme en cloche ; elle passe par un maximum entre 50 et 55 ans.Si cette courbe est corrigée pour tenir compte de la répartition de la population dans les différents groupes d\u2019âges, on se rend compte que ce maximum postménopausique est conservé ou même légèrement accentué et que la courbe part de la ligne de base (fréquence nulle) à un âge correspondant à la puberté (figure 2).Ce type de courbe est le même que celui observé pour les cancers du sein et du col utérin.La fréquence de la plupart des autres tumeurs varie de façon bien différente en fonction de l\u2019âge : elles peuvent se manifester dès les premières années de la vie, mais la probabilité de cancérisation augmente a % ai Le) I CANCERS DE LOVAIRE > ?MORBIDITE RELATIVE EN n Q De mu Ge 7 6-10 20 30 40 $ 6 0 80 90 100 GROUPES D'ÂGES Figure 2.\u2014 Mortalité relative d\u2019après la répartition de la population par groupes d\u2019âges.tt fil § i ill bis Le it ere Un ak MIS Kio il / a us A Je po titi tea Eté Eb Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 considérablement et de façon continue avec le vieillissement, tout en restant à des taux très bas jusque vers la quarantaine (1, 4, 7 et 8).FACTEURS ÉTIOLOGIQUES Antécédents héréditaires : Cinquante-deux patientes, soit une sur quatre, ont signalé des cas de cancer parmi leurs proches parents.L\u2019incertitude de ces relevés statistiques ne nous permet pas de tirer une conclusion de cette observation.État civil : L\u2019état civil de ces patientes (tableau I) nous amène à des constatations intéressantes.On observe, en effet, que, parmi nos malades, la proportion de célibataires ainsi que celle des femmes mariées sans enfants ou avec un seul enfant est considérablement plus élevée que dans la population adulte en général.SIGNES CLINIQUES Le tableau II reprend les symptômes les plus fréquemment observés chez ces patientes, qu'il NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 339 s\u2019agisse de symptômes de début, de récidive ou annonçant la fin.Certaines patientes ont présenté plusieurs symptômes simultanément ; chacun d\u2019eux est alors repris dans sa catégorie propre.Dans chaque groupe, les six symptômes les plus fréquents sont indiqués en caractères gras.À l\u2019exception de la palpation d\u2019une masse par le médecin, lors d\u2019un toucher rectal ou d\u2019un toucher vaginal, presque tous ces symptômes sont peu pathognomoniques et certains sont même bien trompeurs.repris dans le tableau, certains sont même tout à fait inattendus comme par exemple, une métastase axillaire ou une pleurésie.Parmi les signes peu fréquents non Chez 36 patientes, sur 212 cas, le cancer est apparu à l\u2019époque de la ménopause mas sans symptôme particulier.L'activité sexuelle n\u2019est pas souvent en cause pour le diagnostic, car le tableau III montre que 34 femmes seulement sur 212 avaient des troubles de nature sexuelle au moment du diagnostic du cancer.Les troubles présentés par ces 34 patientes sont détaillés dans le tableau IV qui révèle que chez 17 d\u2019entre elles seulement, soit huit pour cent des cas, ces troubles sexuels ont contribué au diagnostic.TABLEAU I État civil et nombre d\u2019enfants NOMBRE D'ENFANTS ÉTAT CIVIL Indéterminé Connu Célibataires.11112200 (46) 12 34 3 PE ee eee eaaeieeicaaeie aes eeaaeein eee | ae - AS : PE 65 (36,3%) sans enfant Femmes mariées .(166) 21 145 © 31 | 53 (29,6%) 1 enfant 33 (18,4%) 2 enfants 16 ( 9,0%) 3 enfants 12 ( 6,7%) 4 enfants ou plus Toraux.LL (212) 33 179 : 179 (100% 340 Roger GHYS TABLEAU II Symptômes cliniques les plus fréquents (nombre de cas) Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 DÉBUT RECIDIVE Ne NATURE DU SYMPTÔME Périopz TERMINALE Total % : Survivants % Total : Survivants 1 Nodule(s) ou masse(s) palpable(s) au toucher rectal ou au toucher vaginal ou aux deux.94 44.4 9 30 54 2 7 2 Nodule(s) ou masse(s) abdominale(s) palpable(s) .76 12 33 2 11 3 Ascite.FEU A LA AL LA LL LA 41 71,6 6 66 23 : \u2014 9 4 Augmentation non précisée du volume de l'abdomen, .35 ) 2 ) 4 \u2014 2 5 Douleur abdominale localisée au niveau de la tumeur.47 | 5 13 \u2014 10 6 Douleurs abdominales difluses.29 [ 42.1 2 27 9 \u2014 10 7 Douleurs lombo-sacrées.13 ) 1 J 18 1 3 8 Anorexie et asthénie.31 3 ) 14 \u2014 13 9 Amaigrissement , .23 25,4 2 ; 16 6 \u2014 4 10 Cachexie.\u2014 ) \u2014 \u2014 33 11 Troubles urinaires (le plus souvent pollakiurie) 17 \u2014 6 \u2014 4 12 \u201cTroubles des règles ou métrorragies.16 1 6 \u2014 \u2014 13 Constipation simple.15 \u2014 ) 12 \u2014 4 14 Douleur à la défécation.6 \u2014 | 1 \u2014 15 (Sub) obstruction intestinale 6 165 { 3 14 \u2014 22 16 Vomissements.2 ( \u2019 \u2014 [ \u2014 \u2014 2 17 Diarrhée.\u2026.3 \u2014 | 2 \u2014- 3 18 Selles sanglantes 3 \u2014 J \u2014 \u2014 19 Œdèmes bilatéraux aux membres inférieurs.10 3 5 \u2014 8 20 Œdème unilatéra!l à un membre inférieur.6 \u2014 3 \u2014 7 TABLEAU III TABLEAU IV Rapports entre le cancer de l'ovaire et l\u2019activité endocrine sexuelle Troubles « sexuels » observés Cas Cas Cancer apparu pendant la période menstruelle, sans trouble Parentes encore réglées au moment du diagnostic des règles.; .Cee 42 u ca Le ; Lo 2 4 Leucorrhée chronique - sans rapport avec le Cancer apparu à l'époque de la ménopause, sans symptôme cancer 5 particulier.Ce .Ce LA LL 36 cancer.- LL SE 7 Ç , \\ ; Ménopause normale cing mois après le diagnostic Cancer apparu après la ménopause, sans symptôme parti- du cancer | culier.Lo LL © LL Le 100 Troubl 1es règles ayant contribué à dia nostie : Trouble des «signes extérieurs habituels » de l'activité roub es des regles ayant con Ue au Clagrostie : sexuelle, au moment du diagnostic du cancer 34 Règles douloureuses depuis 3 mois (26 ans)., 10 Accélération du cycle depuis 4 mois 125 ans).3k Total 212 Activité sexuelle anormalement longue (63 or ans).6 Patientes ménopausées au moment du diagnostic io I du cancer.Lee LL 46 ee DUREE D EVOLUTION Ménopause particulièrement précoce (26, 33 et 35 ans).121402 Le RAS 3 A * A 1 > Ménopause particulièrement tardive (57 ans).1 La durée d\u2019évolution naturelle d\u2019une tumeur Cancer diagnostiqué au moment même de la mé, est bien difficile à déterminer car la durée de la nopause, mais sans symptôme particulier .| 10 2.Lo.; A Cancer apparu à la suite d'une ménopause anor- période précédant le diagnostic est toujours malai- male (dysménorrhée, etc).10% ss 7 - ., Métrorragies entraînant la castration par appli- sée à établir et, une fois ce diagnostic posé, il est cation de radium, cancer diagnostiqué un an : 4 .à I* en r ?- APIS.+ uv ci ee ce b \u20ac are qu aucune thérapeutique ne vienne in Reprise de pertes sanglantes après la ménopause 3% fluencer le décours de la maladie.28 Dans notre série, pour autant qu\u2019on puisse se fier aux déclarations des patientes, l\u2019évolution cli- * Au total, 17 cas sur 212, soit huit pour cent, ont eu des troubles « sexuels » qui ont contribué au diagnostic.Lai Va.SURVIE pe % FOURCENTAGE Laval Médical Vol, 33- Mai 1962 eo NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 341 w > a => [2] w P @ 80 w © < e + = w © ° œæ = 2 Obl 1 ; J ; ; ps : .2 3 4 S © 7 8 9 10 H 12 ANNEES Figure 3.\u2014 Survie dans 163 cas de cancers de l\u2019ovaire à évolution fatale.nique moyenne, avant le diagnostic, est de 7,9 mois.La marge de variation est large, puisque le temps perdu entre les premiers symptômes et le diagnostic a pu durer jusqu\u2019à cing ans ou au contraire être nul, le cancer étant une découverte fortuite lors d\u2019une intervention pour une autre affection.La durée moyenne de survie après le diagnostic est de 21,1 mois.Cette moyenne est cependant influencée par quelques cas à survie très longue, ainsi que le montre la figure 3, qui est basée sur les 163 cas décédés des suites de leur tumeur où la durée d\u2019évolution est connue avec suffisamment de précision.On constate en effet sur ce graphique que plus de 50 pour cent des patientes meurent en dedans de la première année et que 90 pour cent sont décédées après quatre ans et quatre mois.La durée totale d\u2019évolution est, en moyenne, d\u2019environ 29 mois pour les patientes décédées.En redessinant les données de la figure 3 en coordonnées logarithmiques, il est intéressant de noter que l\u2019on obtient une droite parfaite (figure 4).LOCALISATION Le tableau V indique la localisation au moment du diagnostic.Il est remarquable de constater que, dans dix pour cent des cas, les deux ovaires étaient entrepris, sans qu\u2019il y ait de métastase apparente ailleurs et sans qu\u2019il soit possible d\u2019affirmer que l\u2019une de ces lésions était métastatique par rapport à l\u2019autre.Chez quatre de ces patientes, les deux tumeurs étaient d'ailleurs histo- logiquement différentes et, par conséquent, certainement indépendantes.En outre, dans onze pour cent des cas, on se trouvait en présence de deux grosses tumeurs ovariennes avec, comme CANCER DE L'OVAIRE ser © _ QC a T T ° v œ Oo © T T a o T % DE SURVIE pu QC o TT wo TT TEMPS Figure 4, \u2014 Pourcentage de survie en fonction du temps. 342 Roger GHYS seule métastase, un semis péritonéal.Par ailleurs, on n\u2019a noté aucune guérison dans les cas où il y avait des métastases cliniquement dêce- lables (3 et 6).TABLEAU V Extension tumorale au moment du diagnostic Un ovaire.80 (41%) dont 27 survivants (34%) Deux ovaires.19 (10%) » 3 » (16%) Un ovaire et je péritoine.44 23%) » 0 » Deux ovaires et le péritoine.\u2026 21 (11%) » 0 Généralisation .29 (15%) » O 193 (1009) Inconnue.19 » 0 212 30 (149) TUMEURS MULTIPLES Nous avons constaté que neuf patientes ont présenté un cancer double et une, trois tumeurs malignes indépendantes.Une de ces dix malades (cancer de l\u2019ovaire et adénocarcinome du col utérin) est cliniquement guérie depuis plus de cing ans.Les neuf autres sont mortes : sept d\u2019entre elles ont succombé des suites de leur cancer ovarien, ce qui donne une idée de la gravité de cette affection (2 et 5).ANATOMIE PATHOLOGIQUE Le diagnostic histologique précis manquait chez un grand nombre de cas anciens et il était impossible de procéder à un contrôle anatomo- pathologique dans beaucoup de cas datant d\u2019avant la fin de la deuxième guerre mondiale, en 1945 ; nous ne donnons donc ces diagnostics qu\u2019à titre indicatif pour cette série (tableau VI).Nous avons complété ce travail par l\u2019étude de biopsies récentes et de protocoles détaillés d\u2019autopsies.Nous avons revu 10 000 biopsies faites de 1956 a 1958, ce qui nous a permis d\u2019apprécier la fréquence des tumeurs malignes de l\u2019ovaire par rapport aux autres lésions néoplasiques et aux tumeurs bénignes de cet organe.Par ailleurs, nous avons revu les protocoles des 7 200 autopsies faites pendant la période de 1925 à 1953, au Ser- Laval! Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 TABLEAU VI Diagnostic anatomo-pathologique dans 133 cas de tumeurs malignes de l'ovaire DIAGNOSTIC NOMBRE DES CAS Tumeurs épithéliales prédominantes Kystes cancérisés, papillomes cancérisés.48 54 Tumeur solide épithéliale.6 Tumeurs adénomateuses, prédominantes Adénocarcinomes, tumeur glandulaire al cellules cylindriques.ce 45) Tumeur (glandulaire) dédifférenciée.Lo 8 55 Épithélioma à tendance cornée .2 Tumeurs adénomateuses et épithéliales.4 4 113 Cellules ascitiques néoplasiques.6 6 « Fibrome malin », sarcome ?.4 6 Sarcome (4 petites cellules).2 Tumeur de Brenner.eee 1 Tumeur de la granulosa 0.LL ra a ana ae e 1 Dysgerminome.coven.} Dysgerminome probable , 4 8 Tératome malin (avec zones ; de dysgermino- me).oo.FE LL 44 LA A era ea ee 00 1 Arrhénoblastome.LOL LL La A La de a de nee 0 133 sur 212 vice de pathologie de l\u2019hôpital universitaire (Hôpital de Bavière) dont fait partie le Centre anticancéreux de Liège : ceci nous a permis d\u2019étudier de façon détaillée au point de vue anatomopatho- logique un nombre restreint mais significatif de tumeurs ovariennes.Résultats de biopsies : Parmi 10 000 biopsies, 191, soit un peu moins de deux pour cent, étaient d\u2019origine ovarienne.Le tableau VII montre que, de ces 191 biopsies, 66 étaient histologiquement malignes, ce qui constitue 34,5 pour cent du nombre total de cas ; pour 51 de ces tumeurs, la malignité était cliniquement presque certaine.Quinze tumeurs, soit huit pour cent des cas avaient une apparence clinique de malignité mais se sont révélées histologique- ment bénignes, huit tumeurs étaient de nature métastatique.Quatre-vingt-dix-sept, soit 51 pour cent des cas, étaient des tumeurs bénignes.Cinq enfin, étaient des lésions inflammatoires.a HM) Kr \u201cler Jig = hers Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 TABLEAU VII Diagnostics bosés à la suite de 191 biopsies ovariennes Tumeurs ovariennes : 1 Cliniquement et histologiquement malignes.\u2026.LL Lee 51 Cliniquement bénignes, \u2018histologique- ment malignes.4 3 Cliniquement suspectes, histologique- ment malignes, mais de type mal définissable.2 4 Cliniquement malignes, histologique- ment bénignes, Lo 8 5 Cliniquement mal classifiables, histolo- giquement bénignes., .4 6 Cliniquement et histologiquement mal | classifiables .Le .3 J (7.9%) \u2014 Cliniquement et histologiquement mé- tastatiques.8 8 Cliniquement et biologiquement bénignes.Cee A.97 (4,2%) (50,8%) Lésions inflammatoires : 9 Cliniquement suspectes.10 Cliniquement non suspectes.be (2,69) |.- © Le diagnostic clinique s\u2019est trouvé en défaut dans 12 cas (classes 2 et 4 du tableau) soit un peu plus de six pour cent, ce qui nous paraît très raisonnable.(Dans le tiers de ces cas, soit seulement chez quatre patientes, le chirurgien NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 343 avait péché par excès d\u2019optimisme, dans les deux tiers des cas, son diagnostic avait été trop pessimiste.) Il est bien connu que la classification des tumeurs ovariennes, tant bénignes que malignes, est un véritable casse-tête pour le pathologiste.Cependant, beaucoup de types tumoraux ne correspondent qu\u2019à des distinctions purement académiques ; d\u2019autres sont bien définis mais extrêmement rares.La classification que nous avons adoptée est inspirée de celle de Willis et ne prétend avoir d'autre mérite que celui de la simplicité (9 et 11).Dans le tableau VIII nous n\u2019avons repris que les 148 biopsies des groupes 1 et 8 où les diagnostics clinique et histologique concordaient parfaitement.Parmi les tumeurs malignes, on note qu\u2019il n\u2019y a que trois tumeurs (six pour cent) de la gra- nulosa, les seules qui soient susceptibles de provoquer un déséquilibre sexuel par hyperproduc- tion d\u2019cestrogénes.Ce chiffre vient donc corroborer et expliquer la rareté des symptômes cliniques de type sexuel que nous avions notés précédemment.La figure 5 donne les âges des patientes biop- siées.Pour les tumeurs malignes, la courbe a TABLEAU VIII Diagnostic anatomo-pathologique dans 148 biopsies où le diagnostic clinique et pathologique était celui de tumeur d\u2019origine ovarienne Tumeurs bénignes Tumeurs fibromes fibropapillaires (kystique).Wr IS \u2014 (muqueux).Tumeurs fibropapillaires mucigénes.Tératomes (kystes dermoïdes).Struma ovari.GO + 1 Tumeurs malignes Tumeurs malignes dérivées de (1).Tumeurs malignes dérivées de (3).Tumeur épithéliale à tendance cornée Tumeurs dédifférenciées .Tumeur thécale.Tumeurs de la granulosa (œstrogène) .ONUQU ES ON H Tumeurs fibropapillaires et adénomes cystiques séreux Tumeurs pseudomucineuses et adénomes cystiques à cellules cube cylindriques Corps jaunes hémorragiques (histologiquement r non \u2018 pathologiques) Tumeurs malignes dérivées de (2) ?( fibrosarcomes) Dysgerminomes .LL 1214 LD Hs © = \u2014_\u2014 S w J 80 ~ Oo ~\u2014 97 ~1 = 0 \u2014 de US = OO = \u2014 \u2014 on = \u2014 = ES Cn \u2014 344 Roger GHYS BIOPSIES OVARIENNES TUMEURS MALIGNES CAS 9 a Mi 1 us of $d Si us J o w a w & æ = 2 TUMEURS BENIGNES 1sH lo} 5 0 ie 20 50 4 35 AGE Figure 5, \u2014 Nombre de cas soumis à une biopsie ovarienne, par catégories d\u2019âges.exactement la même forme que celle de nos cas cliniques.Pour les tumeurs bénignes, au contraire, la courbe est totalement différente et passe par trois maxima entre 25 et 30 ans, 40 et 45 ans et 60 et 65 ans.Résultats d\u2019 autopsies : Parmi 7 200 autopsies, nous n\u2019avons que 29 cas de tumeurs malignes de l\u2019ovaire, soit seulement 0,4 pour cent.L'âge moyen de ces patientes, au moment du décès était de 55,2 ans, ce qui est assez proche de l\u2019âge au moment du décès (49,1 + 2,4, soit 51,5) dans les cas précédemment décrits.Des kystes ovariens bénins ont été observés chez 35 patientes mortes des suites d\u2019une autre affection : il est intéressant de noter que 0,5 pour cent des femmes mourant dans un hôpital général présentent donc des kystes ovariens asymptomatiques.Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Enfin, dans 21 autopsies, on a trouvé des métastases ovariennes d\u2019une autre tumeur dont 14, soit les deux tiers, provenaient du tube digestif.TABLEAU IX Provenance des métastases retrouvées à l'ovaire ORIGINE NOMBRE DE CAS Sein .| Estomac .Rectum Caecum Vésicule Pancréas.Col utérin Mélanome \u2014 Ly =~] Ul \u2014 \u2014 = _ no em \u2014 \u2014 aa \u2014 Ces différents résultats d\u2019autopsies correspondent remarquablement bien aux valeurs trouvées dans des statistiques semblables faites à Chicago, à Los Angeles et au Japon.CONCLUSIONS Il ressort de notre étude que le cancer de l\u2019ovaire est une tumeur assez peu fréquente constituant 2,5 pour cent des cancers chez la femme.Ce chiffre est cependant très élevé si l\u2019on considère le fait que les deux ovaires ne représentent, dans les conditions normales, qu\u2019environ \u2018/, ooge du poids corporel.La fréquence de ce cancer passe par un maximum après la ménopause, comme pour les tumeurs du sein et du col utérin.Cependant, à l'inverse de ces dernières, la parturition diminue la probabilité d\u2019apparition de cette tumeur (7 et 8) et les signes de dysfonctionnement sont, d'habitude, d\u2019importance tout à fait secondaire pour le diagnostic.Bien que cette tumeur ait souvent, malgré la thérapeutique, une évolution fatale, celle-ci n\u2019est pas dans cette série, spécialement rapide.Un caractère très particulier de cette tumeur est sa fréquente bilatéralité.Dans un nombre important de cas, il semble y avoir une cancérisation simultanée des deux ovaires, sans que l\u2019on sis qu fit ap ie gs ii fo ke Meur I Ia ig an sun Ter \u201cok pup Pre ts, li 1e + des [don 8 gj sf Ne rote [ar {tua 3 Ce irk pois Mig git js [0 Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 puisse cependant déceler le facteur étiologique en cause.Au point de vue anatomo-pathologique, les types « épithélial » et « adénomateux » sont en proportions à peu près égales.Il est difficile de se prononcer sur la nature exacte de quelques tumeurs classifiées « sarcomes » car des épithélio- mas dédifférenciés et envahissants peuvent, dans l\u2019ovaire, prendre une allure sarcomateuse : l\u2019évolution clinique de ces tumeurs n\u2019a, de toute façon, présenté aucun caractère particulier.Les tumeurs susceptibles de production hormonale sont très rares.La proportion relative des tumeurs malignes et bénignes de l\u2019ovaire est difficile à établir, car il est admis que certains kystes bénins ne sont jamais soumis à l\u2019analyse biopsique.Cependant, les tumeurs bénignes sont incontestablement les plus nombreuses ; leur fréquence est probablement à peu prés double de celle des cancers.Le diagnostic du pathologiste a, dans la grande majorité des cas, confirmé impression clinique du chirurgien.La courbe de fréquence en fonction de l\u2019âge des cancers est tout à fait différente de celle des tumeurs bénignes.Cela semble démontrer que l\u2019étiologie de ces deux groupes est différente et qu\u2019ils sont indépendants.Enfin, la plupart des métastases observées au niveau de l\u2019ovaire provenaient de cancers du tube digestif.RÉSUMÉ La probabilité qu\u2019a une femme de faire un cancer de l\u2019ovaire passe par un maximum vers la cinquantaine.C\u2019est une tumeur relativement peu fréquente puisqu\u2019elle ne constitue que 2,5 pour cent des tumeurs malignes chez la femme.Sa fréquence est nettement accrue chez les célibataires et les femmes mariées sans enfant.NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 345 Le signe le plus fréquent est la perception d\u2019une masse dans l\u2019abdomen ou une augmentation de volume de celui-ci.Cependant, la symptomatologie est souvent peu pathognomonique et parfois très trompeuse.Des troubles caractéristiques en relation avec l\u2019activité sexuelle ne s\u2019observent que chez huit pour cent des malades.UÜn caractère curieux et encore inexpliqué de cette tumeur est sa fréquente bilatéralité.Au point de vue anatomo-pathologique, d\u2019innombrables classifications ont été proposées.Il faut signaler que les tumeurs provoquant un dysfonctionnement hormonal, qui constituent une bonne partie de ces classifications, représentent en fait un très faible pourcentage des cas.BIBLIOGRAPHIE 1.DESAIVE, P., Étude comparée de 350 tumeurs bénignes et malignes de la glande mammaire, Rev.belge sci.méd., 10 : 533-572, 1938.2.DESAIVE, P., FIRKET, J., CHÈVREMONT, M., et DARDENNE, A., Contribution a l\u2019étude des cancers multiples non systématisés, Bull.Ass.franç.Cancer, 28 : 1-28, 1939.DESAIVE, P., Le cancer mammaire bilatéral ; J.Radiol.électrol., 30 : 335-338, 1949.4.DESAIVE, P., et CLOSON, J., Le cancer thyroidien, H.Vaillani-Carmanne, Liège, 1952.5.DESAIVE, P., Considérations statistiques et anatomo- cliniques sur 308 cas de cancers multiples, Acta gastro- ent.belgica, 19 : 7-69, 1956.6.GuYs, R., Les cancers symétriques, Laval méd., 30 : 1-12, 1960.7.LAVIGNE, J.C., Considérations cliniques et expérimentales sur 1627 cas de 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février 1962, sur près de onze cents autopsies pratiquées à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le diagnostic de gastromalacie a été porté à vingt-quatre reprises ; le présent travail constitue une analyse des données anatomiques et cliniques essentielles tirées de ces vingt- quatre observations.Nous y ajouterons, à la lumière de la littérature médicale récente, des commentaires concernant l'historique, l\u2019étiologie et la pathogénie de la lésion.Rokitanski, cité par Cushing (3), en 1842, décrivit pour la première fois la gastromalacie.Cushing (3), 90 ans plus tard, reprit le sujet en y rapportant de plus amples détails.Par la suite, le problème a fait l\u2019objet de rares publications, et sa nature demeure encore contreversée.ASPECT MACROSCOPIQUE À l\u2019ouverture de la cavité abdominale, le pathologiste remarque une teinte verdâtre de la grosse tubérosité gastrique ; il constate par la palpation un état de friabilité extrême de cette région, au point que la manipulation, même prudente, de l\u2019estomac cause souvent la rupture de la paroi.Rarement cette rupture précède l\u2019autopsie, mais si elle a lieu le contenu gastrique est alors répandu dans la cavité péritonéale.Après ouverture et * Travail présenté au département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université Laval, le 9 février 1962.Pr.C.Auger, directeur., 1.Assistant résident dans le Service d'anatomie pathologique de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, Québec.2.Directeur du Service d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, et assistant au département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019université Laval.Richard AUTHIER' et François GAGN É, FRCP.(C)2 étalement de l'estomac (figure 1), la zone lésée apparait trés mince ; sa surface interne est bigarrée de zones rougeâtres, jaunâtres ou verdâtres, avec un lacis vasculaire apparent sous forme de marbrures violacées ou noires, En surface, il y a souvent une couche de substance mucoïde visqueuse.Le plus souvent, la limite entre la zone pathologique et le tissu normal est nette, facilement visible sous forme d\u2019une ligne régulière légèrement 35/0 fs i.Soi i 3 + we, - .2 3 14761 Sl Bl tri 3 fH Te JL Figure 1.\u2014 (Cas 24).Photographie macroscopique de l\u2019estomac ouvert sur la grande courbure montrant aux deux extrémités supérieures la grosse tubérosité dont la paroi apparaît plus foncée, avec un lacis vasculaire bien visible.À noter la limite nette de la lésion.La perforation centrale est accidentelle.soulevée, brunâtre.Le reste de la muqueuse est généralement normal, mais peut laisser voir des exulcérations hémorragiques.L\u2019association de ces exulcérations possède un certain intérêt en regard de la pathogénie de la lésion, et sera discutée plus bas.Ajoutons que parfois la lésion peut s\u2019étendre à presque tout l\u2019estomac.Le diagnostic macroscopique est habituellement facile ; cependant, la prudence est nécessaire dans les cas où l\u2019autopsie est pratiquée longtemps après le décès, alors que tous les tissus sont plus ou moins autolysés.D\u2019autres fois, la limite entre Lara 7x x da I ol (0 i Laval Médicai Vol 33 Mai 1962 LA GASTROMALACIE 347 les zones lésées et saines n\u2019est pas nette, et le diagnostic en est rendu moins aisé.Par ailleurs, il existe des lésions frustes où la différence de consistance de la grosse tubérosité par rapport au reste de l\u2019estomac peut être discutable ; il s\u2019agit alors, très probablement de gastromalacies seulement ébauchées.Nous n\u2019avons tenu compte, dans notre étude, que des formes bien constituées et indiscutables.Il est enfin bon de spécifier que cette lésion se distingue très facilement des ulcérations localisées, prépyloriques ou duodénales, appelées ulcères de Cushing, qui se rencontrent cependant dans les mêmes conditions cliniques.ASPECT HISTOLOGIQUE Au microscope, l\u2019aspect est assez banal, correspondant à une image de nécrose débutant à la \u201c muqueuse, et amenant rapidement sa disparition 4 complète.A la limite de la lésion, la démarca- Figure 3.\u2014 (Cas 18) Microphotographie montrant la paroi gastrique en pleine zone de gastromolacie : la 8 muqueuse est disparue, la sous-muqueuse est faite A d\u2019un collagène hyalinisé ou fragmenté ; la musculeuse est dissociée par des failles et ses cellules, en partie conservées, sont cependant nécrotiques et dépourvues i de noyaux (Hémalun-phloxine-safran X 45).tion est souvent très nette, l\u2019effritement de cette muqueuse se manifestant presqu\u2019à l\u2019emporte- pièce (figure 2) Dans la sous-muqueuse, le collagène est fragmenté, et les fibres sont dissociées par des failles d'aspect œdémateux.Parfois, le collagène prend cependant un aspect hyalin, formant une couche homogène, épaisse.À la musculeuse, il se produit une nécrose de coagulation, avec dissociation des fibres lisses, et disparition des noyaux (figure 3).Il n\u2019y a aucune exsudation cellulaire inflammatoire.ÉTUDE CLINIQUE ET ÉTIOLOGIQUE En clinique, la maladie n\u2019a qu\u2019un intérêt académique ; la gastromalacie est en effet un phéno- \u2018 mène secondaire aigu qui ne fait que s'ajouter à if PAS un processus morbide assez important en lui-méme .Figure 2.\u2014 (Cas 18).Microphotographie montrant la pour caus er la mort.Les symptomes aw pour s apr disparition brusque de la muqueuse, avec effritement, raient orienter le médecin vers le diagnostic sont à la limit i i 1 laci 0 .+ a to ome de gastroma ASS ordinairement inexistants ou masqués par la ma- EN 348 Richard AUTHIER - François GAGNÉ Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 TABLEAU I Compilation des 24 cas de gastromalacie N° a Cas D\u2019 AUTOPSIE SEXE AGE CAUSE DU DECES 1 A 2428 M 35 Hémorragie cérébrale.2 A 2442 F 22 Abcès cérébral.3 A 2465 F 75 Infarctus du myocarde.4 A 2532 F 53 Carcinome colique généralisé.5 A 2593 M 9 Hématome sous-dural (T)* 6 A 2602 F 80 Infarctus du myocarde.7 A 2619 M 5 Œdème cérébral par contusion.8 A 2621 F 8 Myélite toxique.** 9 A 2623 M 59 Hémorragie cérébrale, 10 A 2626 F 31 Tumeur cérébrale (astrocytome).11 A 2659 M 75 Tumeur cérébrale (glioblastome).12 A 2697 M 65 Ramollissement cérébral.13 A 2737 M 30 Hématome sous-dural (T)* 14 A 2886 M 28 Hémorragie cérébrale.15 A 2913 M 20 Hémorragie cérébrale (T)* 16 A 3094 M 51 Hémorragie cérébrale.17 A 3205 M 41 Adénome hypophysaire chromophobe.18 A 3242 F 80 Hémorragie cérébrale (T)* 19 A 3280 M 61 Hémorragie et ramollissement cérébral (T)* 20 A 3423 F 51 Ramollissement cérébral.21 A 3453 M 22 Hémorragie cérébrale.22 A 3468 M 68 Cirrhose de Laënnec.23 A 3495 M 15 Hémorragie cérébrale.24 A 3510 M 14h.Hémorragie sous-durale (T)* *T : pour traumatique.** : Lésions dégénératives après injection de bleu de méthylène pour exploration de fistule.ladie primitive ou dominante.Tout de même, le diagnostic est parfois possible, et se fait par l\u2019apparition subite d\u2019un abdomen aigu, chez un individu ayant une affection nerveuse centrale.La mort est habituelle (2, 4, 5, 6, 7, 10 et 14), et avec une perforation surajoutée, elle est certaine.Mais comme toute règle a ses exceptions, Bell, Thomas et Skillicorn (1) rapportent un cas de gastromalacie avec perforation, traité chirurgica- lement avec succès.En regard de l\u2019étiologie, parmi nos 24 cas de gastromalacie énumérés au tableau I, 20 se retrou- verent chez des malades présentant un syndrome neurologique.Le tableau II expose les différentes lésions nerveuses rencontrées.Aucune lésion nerveuse ne détermine à coup sûr la gastromalacie, mais toutes en sont occasionnellement capables.Il semble qu\u2019une atteinte du tronc cérébral ou de la région hypothalamo- TABLEAU 11 Différentes lésions nerveuses observées Cas Hémorragies intracérébrales spontanées.Hémorragies intracérébrales traumatiques.Tumeurs cérébrales.Oedème cérébral par contusion.Abcés intracranien.Myélite toxique.Nh Wa = sHH-VAD pituitaire soit le substratum habituel de la gastro- malacie ; cette atteinte peut être primitive, ou secondaire par compression, œdème, etc, et cette localisation, parfois difficile à évaluer, s\u2019est avérée présente dans la majorité de nos cas, souvent sous forme d\u2019hémorragies protubérantielles.Les 1é- sions étendues et d\u2019évolution rapide sont évidemment les plus souvent en cause.Ii i Dax x den ( fet i la wt] ee ty repré Li Hams, parc {ant i | 1981 fe: hs fir Wie ily Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Dans quatre de nos observations, la gastromala- cie ne s\u2019accompagnait d\u2019aucune participation évidente du système nerveux ; les lésions associées furent alors l\u2019infarctus du myocarde, dans deux cas, l\u2019adénocarcinome colique généralisé, dans un cas et la cirrhose de Laënnec avec nécrose hépatique et coma dans un cas.Ces cas minoritaires posent un problème d\u2019interprétation que nous aborderons plus loin.L\u2019âge de nos malades variait entre 14 heures et 80 ans, avec une moyenne de 40 ans, sans incidence particulière à une période quelconque de la vie.Quant au sexe, il y avait 16 hommes et huit femmes.Cette plus grande fréquence chez l\u2019homme a peu de valeur statistique dans une si courte série ; peut-être s\u2019explique-t-elle en partie par la plus grande fréquence des traumatismes craniens chez l\u2019homme ?PATHOGÉNIE ET PHYSIOPATHOLOGIE Une explication juste et précise du mécanisme de production de la gastromalacie est difficile, et encore impossible avec nos connaissances actuelles.Cependant, ce problème, malgré son caractère surtout académique, présente un grand intérêt, et, les hypothèses actuellement avancées valent la peine d\u2019être discutées.La première hypothèse à examiner est l\u2019influence que peut avoir la dessication par la poche à air gastrique.En position debout, cette poche à air correspond exactement à la grosse tubérosité, mais, comme tous les mourants sont en position déclive, les gaz sont dispersés et ne se localisent plus uniquement à cette région, Donc, la dessi- cation par les gaz ne semble pas en cause.En deuxième lieu, nous avons étudié l\u2019influence que pouvait avoir l\u2019activité digestive de l\u2019estomac sur le développement de la gastromalacie ; soupçonnant que, peut-être, la présence d\u2019enzymes en abondance dans la cavité pourrait favoriser la lyse de la paroi.Chez 13 de nos malades, il n\u2019y avait pas eu de repas dans les douze dernières heures, alors que sept seulement s\u2019étaient alimentés au cours de cette même période terminale.Dans quatre dossiers, ce point n\u2019a pu être éclairci.LA GASTROMALACIE 349 Il semble que l\u2019heure du dernier repas n\u2019a pas de rapport direct avec la gastromalacie.Par ailleurs, la vascularisation artérielle de la grosse tubérosité gastrique peut nous fournir quelques renseignements.Cette région est en effet irriguée par des petites branches distales des principaux troncs, et constitue un territoire terminal ; peut-être alors un défaut circulatoire gastrique pourrait-il se manifester principalement à la grosse tubérosité ?Ce caractère anatomique n\u2019explique évidemment pas à lui seul la lésion, mais pourrait constituer un facteur de localisation.Une autre hypothèse met en cause le système nerveux central et neuro-végétatif.On sait que l\u2019action du vague sur l\u2019estomac se manifeste par une vasodilatation, une hypermotilité, une hyper- tonicité et une hypersécrétion de mucus, de ferments digestifs et d\u2019acide chlorhydrique.Le sympathique exerce une action contraire.Plusieurs auteurs (9, 11, 12, 13, et 15) ont étudié expérimentalement les effets exercés sur la muqueuse gastrique par des stimulations ou des inhibitions du système nerveux.Feldman et ses collaborateurs (8), stimulant les territoires postérieurs de l\u2019hypothalamus produisent des érosions hémorragiques de l\u2019estomac, que prévient la sym- pathectomie ; stimulant l\u2019hypothalamus antérieur, ils produisent des ulcérations cratériformes que prévient la vagotomie ; enfin une stimulation du tronc cérébral produit des érosions hémorragiques que ni la vagotomie, ni la sympathectomie ne peuvent prévenir.Watson et Netsky (16) par des méthodes analogues produisent des ulcérations et des érosions et même quelques gastro- malacies.D\u2019autres chercheurs ont utilisé dans leurs recherches des produits pharmacodynamiques à action nerveuse parasympathicomimétique de préférence aux moyens physiques.Light et ses collaborateurs (3) en injectant de petites quantités de pilocarpine dans le liquide céphalo-rachidien de lapins, ont produit différentes lésions gastriques.On peut produire de semblables lésions par l\u2019administration de prostigmine ou de physostigmine (9).L\u2019adrénaline (sympathicomimétique) em- péche la production de ces lésions. 350 Richard AUTHIER - François GAGNÉ Il appert, à la suite de ces expériences, que le système nerveux végétatif joue un très grand rôle dans la genèse des lésions gastriques secondaires à des troubles neurologiques.Comme on le voit, les lésions produites sont le plus souvent des érosions, des exulcérations hémorragiques, ou des ulcères cratériformes, alors que seulement quelques auteurs font mention de la gastromalacie (3, 16 et 17).La valeur de ces travaux expérimentaux pour expliquer la nécrose de la grosse tubérosité ne peut par conséquent qu\u2019être impliquée en raison des ressemblances de ces lésions au point de vue anatomique, en raison de la coexistence possible des exulcérations et de la gastromalacie et, enfin, en raison de la logique d\u2019une parenté physio-pathologique entre ces différentes lésions anatomiques.Cependant, quelques problèmes demandent d\u2019autres explications : les lésions produites par stimulation du tronc cérébral que ne préviennent ni la vagotomie, ni la sympathectomie, et surtout l\u2019existence de gastromalacies en l\u2019absence de lésions nerveuses centrales.Dans ce dernier cas, on peut soupçonner, comme dans l\u2019ulcus peptique, le rôle du stress ; cette hypothèse nous ramène d\u2019ailleurs par la voie surrénalo-hypophysaire à notre point de départ hypothalamique et neuro- végétatif.En résumé, la pathogénie de la gastromalacie demeure à élucider ; cependant, les caractères de la vascularisation locale, l\u2019hypothalamus, le système neuro-végétatif, les structures du tronc cérébral et la réponse hypophyso-surrénalienne au stress peuvent selon les cas entrer plus ou moins directement en ligne de compte dans la genèse de cette affection.RÉSUMÉ ET CONCLUSION L\u2019étude de 24 cas de gastromalacie nous a convaincus que cette lésion constitue une entité anatomique particuliére dont les caractéres macroscopiques et histologiques sont nets, et dont l\u2019étiologie est aussi bien définie.Son importance cli- Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 nique est secondaire, mais sa pathogénie pose un problème aussi intéressant qu\u2019ardu à résoudre BIBLIOGRAPHIE 7.BELL, L.G., Tuomas, E.E., et SKILLICORN, A., Gastro- malacia ; a review of the litterature and a report of one case with recoverv, 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l\u2019antigène spécifique de la tumeur de Walker, lorsqu\u2019il est administré de façon prolongée à des rats normaux, est capable de déterminer l\u2019apparition d\u2019un ensemble de réactions hautement spécifiques.Nous avons notamment constaté que l\u2019injection de l\u2019antigène provoque une vive réaction immuno-aller- gique, une accélération de la vitesse de migration électrophorétique de l\u2019albumine sérique, une hypertrophie du foie et de la rate (le syndrome foie- rate) et l\u2019apparition, 15 jours après le début des injections, de l\u2019antigène tumoral dans le foie.Ces réactions spécifiques sont identiques à celles que provoque la greffe tumorale.Chez le rat où la tumeur de Walker a été implantée, nous avions, en effet, déjà constaté que le pouvoir migratoire électrophorétique de l\u2019albumine sérique est accru, et que l\u2019antigène tumoral spécifique (5) apparaît dans le foie à compter du quinzième jour depuis la greffe tumorale (5).Quant à la production du syndrome foie-rate c\u2019est un fait classique.D\u2019autres auteurs ont d\u2019ailleurs reproduit ce phénomène de l\u2019hypertrophie du foie et de la rate, par l\u2019injection d\u2019extraits tumoraux (9).Cette possibilité de reproduire, par des injections de l\u2019antigène tumoral, un ensemble de phénomènes qui miment ceux que provoque la greffe tumorale, nous a suggéré l\u2019hypothèse que ces réactions spécifiques pourraient laisser une signature immunologique de nature à influencer le développement subséquent de la tumeur de Walker.* Travail subventionné conjointement par le Ministère de la santé de la province de Québec et l\u2019Institut du cancer du Canada.1.Département de Biochimie, Faculté de médecine, université Laval, Québec, Canada.2.Boursier du Conseil national des recherches du Canada.Didier DUFOUR ! et Dinh Bao LINH?Des auteurs ont d\u2019ailleurs fait des observations qui semblent appuyer cette hypothèse.Dosne de Pasqualini ei al.(1) ont en effet montré que l\u2019exérèse chirurgicale du sarcome 180 augmente la résistance à des transplantations subséquentes de cette tumeur.MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons utilisé 60 rats, de race Sprague Dawley, pesant au départ 200 grammes et répartis en six groupes expérimentaux décrits au tableau I.Ces animaux ont reçu durant 15 jours, des injections soit d\u2019extraits solubles du foie normal chauffés à 100°C.durant quatre heures, soit d\u2019extraits solubles chauffés, dans des conditions identiques, de la tumeur de Walker.Nous savons (7) que le chauffage ne détruit pas l\u2019antigène tumoral spécifique ni un antigène d'espèce commun avec l\u2019antigène retrouvé dans le foie normal : d\u2019où l\u2019utilisation, comme injection témoin, d\u2019extraits chauffés de foie normal.Ces injections sont faites à toutes les 48 heures par les voies sous-cutanée, intrapéritonéale, intramusculaire et intraveineuse, alternativement, à raison de un cm$ de l'extrait par injection : les solutions administrées contiennent une même quantité d'azote mesurée au microkjehdal.Au 10°, 12° et 15° jour, après le début des injections, nous sacrifions un rat par groupe dans le but de déceler, par immunoélectrophorèse (8), à partir d\u2019extraits solubles du foie, préparés selon la méthode de Kessel (10), l\u2019apparition de l\u2019antigène tumoral dans le foie, des animaux des groupes III et VI.Ces immuno-électrophorèses sont RH SE \u2014e Laval Médical ES 352 Didier DUFOUR - Dinh Bao LINH Vol.33 \u2014 Mai 1962 TABLEAU I Influence de l\u2019injection d'extraits tumoraux sur le développement de la tumeur de Walker, PoIDS DU FOIE Polips DE LA RATE Poins DE LA TUMEUR GROUPE EXPÉRIMENTAL Absolu 100 pannes Absolu 100 nes Absolu 100 oo mes Témoins absolus (10 rats).8,1 3,7x0,29 0,60 0,27+0,03 Fm Extrait chauffé de foie normal (10 rats).10.7 3,740,31 0,80 0,28+0,02 fi Extrait chauffé de la tumeur (10 rats).12,5 4,0+0,12 0.90 0,30+0,025 dl Tumeur de Walker (10 rats).10,2 4,3+0,30 1,30 0,55+0,038 31,0+1,45 B 12,0 - {ui Tumeur de Walker + B is Extrait chauffé de foie (10 rats).11,1 4,3+0,49 1,58 0,59+0,070 33,0+1,00 12,7 Tumeur de Walker + Extrait chauffé de la tumeur (10 rats).12,8 4,0+0,20 2,10 0,79+0,061 38,0+1,80 15,0 Tr \u201ca | développées avec l\u2019immunsérum de lapin anti- = tumeur chauffée.\u201d Au 15° jour, après avoir constaté que l\u2019antigène 4 tumoral est présent dans le foie des rats des grou- 9 pes III et VI, nous faisons la greffe tumorale par \u201cte I'injection intramusculaire de un cm3 d'une sus- + pension 1 : 4 en soluté salin de cellules de la tumeur de Walker.\u201c .chs Figure 1.\u2014 Influence du chauffage sur le comporte- #6 Au 30° jour, tous les animaux sont sacrifiés ; le ment immuno-électrophorétique de l\u2019extrait tumoral.= foie, la rate et la tumeur sont prélevés soit pour la Cave a \u201cExtrait Soluble .frais de la meu den er » détermination du poids frais, soit pour la dêtec- tudinale: Immunsérum de lapin antitumeur chauffée.Anoter : » so que le chauffage de l\u2019extrait tumoral unifie les deux composants À tion de l\u2019antigène tumoral.antigéniques présents dans l\u2019extrait tumoral.+ =} RÉSULTATS moral.Nous pouvons en effet voir très nette- = ment que le même extrait tumoral se comporte Une recherche antérieure nous avait montré que différemment vis-à-vis du même immunsérum l\u2019injection d\u2019extraits frais de la tumeur de Walker selon qu\u2019il est chauffé ou frais ; le chauffage exer- détermine invariablement la fabrication d\u2019anti- çant un effet d\u2019étalement de l\u2019antigène spécifique corps isologues (11).Nous avions, d\u2019autre part, qui se lie au composant antigénique à migration observé que l\u2019extrait chauffé de cette tumeur n\u2019est négative, type gamma globuline, alors que, dans plus capable d\u2019induire la fabrication d\u2019anticorps l\u2019extrait frais, ces deux antigènes sont immuno- isologues mais une réaction immuno-allergique et chimiquement différents.un ensemble de réactions spécifiques décrites La figure 2 montre, d\u2019autre part, le foie du rat dans notre introduction (2).Nous avions alors traité à l\u2019extrait tumoral chauffé où apparaît attribué cette modification du pouvoir isoantigé- l\u2019antigène spécifique, à partir du 15° jour depuis nique de l'extrait tumoral, à un changement dans le début des injections, moment d\u2019ailleurs choisi = la structure de l\u2019antigène tumoral, dû au chauffage.pour faire la greffe tumorale.ny La figure 1 illustre bien l'influence du chauffage sur le comportement antigénique de l\u2019extrait tu- La réaction à la transplantation de la tumeur a été immédiate chez les rats qui avaient reçu ce lêdics li aporté- more) Wake: 1 Jong Ano poss ite pote afl ?per fie ih , ans pin i Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Figure 2.\u2014 Détection de l\u2019antigène tumoral dans le foie des rats qui reçoivent des injections répétées de Pextrait tumoral chauffé.Cet antigéne est détectable dans le foie à partir du 15° jour après le début des injections.Cuve À : Extrait soluble de foie de rats ayant reçu six injections de l\u2019extrait chauffé de foie normal ; Cuve B : Extrait soluble de foie de rats qui ont reçu six injections de l\u2019extrait tumoral chauffé.prétraitement de 15 jours à l\u2019extrait tumoral chauffé.Cette réaction se caractérise d\u2019abord par l\u2019apparition d\u2019un important gonflement au lieu de l\u2019injection des cellules tumorales.Ce gonflement va en s\u2019accentuant de jour en jour pour venir à provoquer, au cinquième jour, une arthrite que nous appelons immun-allergique.Dans les autres groupes, au contraire, la transplantation de la tumeur ne provoque qu\u2019une légère inflammation passagère qui est complètement disparue après 48 heures.La figure 3 illustre d\u2019ailleurs cette réaction d\u2019hypersensibilité, telle qu'elle appa- raiît au troisième jour après la transplantation.Au cours de l\u2019expérimentation, il est cliniquement évident que, chez les animaux sensibilisés par les injections de l\u2019extrait tumoral avant la greffe tumorale, le développement de la tumeur B A Figure 3.\u2014 Illustration de l\u2019intensité de la réaction locale à la greffe tumorale des rats sensibilisés par des injections d\u2019extraits chauffés de la tumeur de Walker, préalables à la transplantation (B).L'animal (A) a reçu des injections témoins d\u2019extraits chauffés de foie normal avant la greffe tumorale faite en même temps que chez l\u2019animal (B).(6) SENSIBILISATION IMMUNOLOGIQUE DU RAT 353 est accéléré, Les données recueillies à l\u2019autopsie le confirment rigoureusement.En se référant au tableau annexé, il apparaît clairement que le poids de la tumeur est significativement plus grand dans ce groupe expérimental.Nous pouvons, d\u2019autre part, remarquer que le syndrome foie-rate est aussi plus manifeste.En valeurs absolues ou relatives, en effet, on peut noter que les poids du foie et de la rate sont nettement plus élevés chez les rats qui ont reçu des injections de l\u2019extrait tumoral avant l\u2019implantation de la tumeur que chez les animaux qui n\u2019ont reçu que la greffe de cette tumeur.Nous n\u2019avons pu, par ailleurs, déceler la moindre trace d\u2019anticorps sériques, ceux-ci ayant été recherchés au cours de l\u2019expérience et à l\u2019autopsie par la méthode de double diffusion en gélose (12).DISCUSSION Il semble bien que les faits observés traduisent un phénomène immunologique classique de sensibilisation, les injections précédant la greffe tumorale agissant comme facteur sensibilisant et l\u2019injection intramusculaire des cellules vivantes de la tumeur de Walker, lors de la greffe tumorale, provoquant le déclenchement d\u2019une réaction d\u2019hypersensibilité retardée.Cette réaction d\u2019hypersensibilité paraît être, d\u2019autre part, hautement spécifique de la tumeur de Walker.Elle n\u2019apparaît en effet que chez l\u2019animal traité à l\u2019extrait tumoral et, de plus, elle potentie le développement de la tumeur transplantée.RÉSUMÉ Des injections d\u2019extraits chauffés de la tumeur de Walker sont incapables de déterminer, chez le rat Sprague Dawley, la fabrication d\u2019anticorps antitumeurs.Ces injections produisent au contraire une sensibilisation au développement de la tumeur de Walker.REMERCIEMENTS Nous remercions madame Colette G.-Paré et monsieur Jacques Proulx pour leur collaboration. 354 0 Didier DUFOUR - BIBLIOGRAPHIE .DosNE DE PAsQUALINI, C., HOLMBERG, E.A.D., BABASA, S.L., et PAVLCVSKY, A., Immunity to sarcome 180, Rev.Soc.Argent.Biol., 36 : 403, 1960.DUFOUR, D., Réaction immunoallergique provoquée chez le rat par l\u2019injection d\u2019extraits chauffés de la tumeur de Walker, Experientia, n° 4, 1962, (sous presse).DUFOUR, D., BERLINGUET, L., et LOISELLE, J.-M, Antigenic property and electrophoretic behaviour of a Walker tumour bearing rats serum albumin, Can.J.Biochem, 37 : 1401, 1959.DUFOUR, D., et Ling, D.B., Modification de la formule antigénique du sérum au cours du développement de la tumeur de Walker chez le rat, Bull.Ass.franc.Cancer, 48 : 125, 1961.Durour, D., et LiNH, D.B., Étude immunologique de la tumeur de Walker, Rev.Immunol., (Paris), 25 : 64,1961.Durour, D., et LiNH, D.-B., Étude du cycle de l\u2019antigène spécifique de la tumeur de Walker, Bull.Ass.franç.Cancer, 48 : 455, 1961.Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 Dinh Bao LINH 7.Durour, D., LinDsAY, P.et LinH, D.B., Étude de la relation entre la rate et l\u2019antigène spécifique de la tumeur de Walker Rev.franç.Ét.clin.biol., 7 : 179, 1962.8.GRABAR, P., et WILLIAMS, C.A, Méthode immunoélec- trophorétique d\u2019analyse de mélanges de substances anti- géniques, Biochim.Biephys.Acta, 17 : 67, 1955.9.KAMPSCHMIDT, R.F., MAYNE, M.A., GooDWIN, W.L., et CLABAUGH, W.A., Duplication of the systemic effects of four different tumors by extracts from those tumors, Cancer Res., 3: 368, 1960.10.KEssEL, M., Darstellung und Identifizierung elektro- phoretisch Trennbarer Organ Protein auf Agar-gel, Clin.Cham.Acta, 4 : 142, 1959.11.Ling, D.B., et DUFOUR, D., Etude de la survie des anticorps isologues antitumeurs chez le rat porteur de la tumeur de Walker, Bull.Ass.franç.Cancer, 47 : 427, 1960.12.OUCHTERLONY, B., Études immunochimiques qualitatives et quantitatives des propriétés du blanc d\u2019œuf, Bull.Soc.Chim.Biol., 33 : 756, 1951.IS DAN ngs Lal Age, Jes an ure 7: five il Sie MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES INSULINES ET HYPOGLYCEMIANTS DANS LE TRAITEMENT DU DIABETE * L'augmentation croissante du nombre des diabétiques, en éveillant l\u2019attention du médecin vers un diagnostic précoce, l\u2019a en même temps amené à codifier les indications respectives de l\u2019insuline et des hypoglycémiants.Ce travail se propose donc de résumer les connaissances acquises jusqu\u2019à présent dans le traitement du diabète.PHYSIOPATHOLOGIE Un rappel de physiopathologie ne nous paraît pas superflu.Bien du chemin a été parcouru depuis que von Mehring et Minkowski ont démontré l\u2019origine pancréatique du diabète sucré (1889) ; la découverte de I'insuline par Banting et Best vient ensuite préciser un point important sur le rôle que joue le pancréas dans l\u2019utilisation des glucides.Depuis cette découverte, les recherches se poursuivent sur le mode d\u2019action de l'insuline ; celui-ci n\u2019est pas encore complètement précisé mais 11 semble bien que cette action s'exerce, d\u2019une part, sur le métabolisme intermédiaire des glucides (phosphorylation), peut-être au niveau de l\u2019héxokinase qui con- trbue à fabriquer un glucose métabolisable par le foie pour être transformé en glycogène, et, d'autre part, sur le milieu intracellulaire par une action de surface qui facilite le passage du glucose dans la cellule, en même temps que le potassium.Notons que les muscles en action semblent fabriquer une substance qui exerce un rôle analogue, ce qui aide à comprendre les changements physiologiques qui se produisent chez le diabétique, selon * Reçu pour publication le 20 mars 1962.Malcolm VACHON du Service de médecine de I Hopital de I Enfani- Jésus qu\u2019il est actif ou inactif.Par cette action, l\u2019insuline contribue au phénomène de l\u2019oxydation du glucose et de son stockage sous forme de glycogène dans le foie et les muscles surtout, et à la formation de graisses à partir du glucose et leur mise en réserve dans les tissus.L\u2019insuffisance d'insuline qui caractérise le diabète sucré, qu\u2019elle soit fonctionnelle ou quantitative, a pour conséquence une non-utilisation du glucose et une mise en liberté incontrôlée de glucose par le foie d\u2019où une hyperglycémie ; celle-ci provoque à son tour un passage de glucose à travers le glomérule, qui dépasse la capacité de réabsorption tubulaire, d\u2019où glucosurie.Cette glucosurie ne pouvant se faire sans une plus grande quantité d\u2019eau, on observe de la polyurie et, secondairement, une déshydratation et de la polydipsie.Dans le diabète léger, il peut se faire un certain équilibre, une adaptation, et le syndrome ne paraît pas aller plus loin ; le patient est cependant sujet aux complications du diabète.Par contre, dans le diabète grave, par exemple dans la forme juvénile, l\u2019insuffisance plus marquée d\u2019insuline accentue la déperdition de glucose et celle-ci entraîne une mise en branle des ressources protéiques et lipidiques dans le but de fabriquer du glucose (c\u2019est la néoglucogenèse) ; la désintégration des protéines, des acides aminés et des lipides en glucose doit se faire par le stade des corps cétoniques (acide diacétique, acétone) qui, alors en abondance, créent un état d\u2019acidose contre lequel l'organisme doit lutter en fabriquant des acides plus faibles qui seront éventuellement éliminés par le poumon sous forme de CO?, ou par l\u2019urine à l\u2019aide de l\u2019ammoniaque tubulaire. 356 Malcolm VACHON Cette lutte de l\u2019organisme nécessite la mise en jeu de mécanismes régulateurs, et par conséquent une perte de bases, comme le sodium, le potassium et le magnésium, et on observe une baisse de la réserve alcaline ; la perte des électrolytes, la baisse de la réserve alcaline et la déshydratation qui se continue par suite de la polyurie aboutissent au précoma et au coma.Ce mécanisme physiopatho- logique est résumé dans la figure 1.Dans le coma diabétique on a donc affaire, en plus de l\u2019état d\u2019acidose, à un déséquilibre hydrique et électrolytique qui doit être corrigé.LES INSULINES Depuis quelques années on a vu s\u2019ajouter de nouvelles formes d\u2019insuline ; on utilise en pratique les variétés suivantes : 1.L\u2019insuline cristalline ; 2.L\u2019insuline-protamine-zinc ; 3.L\u2019insuline-globine ; 4, L\u2019insuline-NPH (neutral protamin Hage- dorn); 5.L\u2019insuline lente.(NSUFFISANCE DINSULINE UTILISATION REDUITE »es HC.«ss \u2014\u2014 ; | HUCOSURIE + \u2014 POLYURIE + DIABETE LEGER \u2014 HYPERGLYCEMIE ++ + yo Ta GLUCOSURIE ++ F \u2014\u2014> POLYURIE +++ l DENUTRITION HYPERACTIVITE SURRENAL E J ANCREXIE VOMISSEMENTS GRAVE | ms 3 NEOQLUCOGENESE ] - RERTE DE ACIDOSE | SODIUM Me LPOTASSIUMN \\ | AGNESIUM co.cornes CETONIQUES (ee DESHYDRATATION © DIABETE COMA « COLLAPSUS CARDIO-VASCULAIRE Figure 1.\u2014 Physiopathologie du coma diabétique.Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 1.L\u2019insuline cristalline : Le premier extrait de pancréas obtenu, quoique trés purifié, était une substance amorphe (insuline régulière) ; en mettant cette substance en présence de zinc on a obtenu une solution claire qu\u2019on a pu faire cristalliser : c\u2019est l'insuline cristalline (teneur en zinc : 0,02 à 0,04 mg par 100 unités).L\u2019insuline a une formule chimique assez complexe où il entre entre autres des radicaux aminés.L'activité de l\u2019insuline cristalline commence très tôt, environ 20 minutes après l'injection ; son maximum d\u2019activité se situe trois heures plus tard, et elle continue à agir en diminuant durant six à huit heures ; il faut donc administrer plusieurs injections par jour et encore, avec des hauts et des bas dans la courbe de glycémie : c\u2019est là son seul désavantage.Parmi les avantages de l'insuline cristalline, signalons : a) la rapidité de son action ; b) la possibilité de l\u2019administrer par voie intraveineuse, comme dans le traitement du coma ; c) la possibilité de pouvoir l'ajouter à une insuline-retard (protamine-zinc ou autre).A cause de sa courte durée d\u2019action on a tout de suite cherché à en prolonger l\u2019activité en la modifiant par addition de zinc, d\u2019une protéine (la protamine), de globine ou d\u2019histone (non utilisée) ; on a ainsi obtenu les insulines-retard.La figure 2 montre les courbes d\u2019action comparées des diverses insulines.2.L\u2019insuline-brotamine-zinc (IPZ, 1937) : Cette insuline comporte l\u2019addition de 1,25 mg de protamine et de 0,25 mg de zinc par 100 unités, la protamine étant obtenue à partir du sperme du saumon ou de la truite.L'insuline-protamine- zinc se présente en une solution trouble, très peu soluble dans les liquides cellulaires, d\u2019où son absorption très lente et son action prolongée.Elle ne s\u2019administre qu\u2019en injection sous-cutanée.Son activité commence au bout de trois heures, dure de 24 à 36 heures, avec un maximum entre 16 à 20 heures après l\u2019injection.Les insulines-retard ont à leur avantage, une action prolongée, ce qui assure un contrôle plus a. Lid, li 1%) oie nie rng nap ye ili plese mis 0e 1 5 DU pt di mister «ds ce: lle Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 INSULINES ET HYPOGLYCEMIANTS ET TRAITEMENT DU DIABETE 357 Mam % 1.50 00 150 100 GLYCEMTE So & 4 6 INSULINE S-c, 00 S50 {2 1 1 RO S RRS AM.- HEURES APRES L'INVECTION - LE SENDE : CRISTALLINE, === GLOBINE, \u2014-\u2014- 7 NPH À Lente.\u2014_\u2014\u2014\u2014 PROTAMIYNE-ZINL Figure 2.\u2014 Courbes d\u2019action schématiques d\u2019une dose unique de différentes insulines chez un diabétique.régulier du diabéte tout en diminuant le nombre d\u2019injections par jour.Leur lenteur à entrer en action peut signifier qu\u2019il y aura une phase d\u2019hyperglycémie durant les quelques heures qui suivent l'injection.L\u2019insuline-protamine-zinc est indiquée lorsque la glucosurie se produit durant toute la journée, ce qui reste à vérifier par des examens répétés des urines de la journée et de la nuit.3.L\u2019insuline-globine : L\u2019insuline-globine est fabriquée par l\u2019addition de 3,8 mg de globine et de 0,35 mg de zinc par 100 unités ; la globine est extraite des globules rouges du bœuf.C\u2019est une solution claire destinée à l\u2019injection sous-cutanée comme toutes les insuli- nes-retard (pH 3,8).Son activité débute plus tôt que celle de l\u2019insuline protamine-zine mais beaucoup moins rapidement que celle de l'insuline cristalline ; sa durée d'action est de 20 à 24 heures avec un maximum d'activité huit heures après l\u2019injection, soit vers 4 heures de l\u2019après-midj lorsqu\u2019elle est administrée le matin.À cause de la présence de globine, il faut penser à la possibilité de manifestation «allergique ».(8) Comme le maximum d'action se situe en fin d\u2019après-midi, on pourra observer des phénomènes d\u2019hypoglycémie à ce moment de la journée : pour les prévenir, il faudra, dans la diète prescrite, prévoir une légère collation dans l\u2019après-midi.4.L\u2019insuline-NPH (neutral protamine Hage- dorn) : Cette insuline-retard se présente sous la forme d\u2019une solution neutre, tamponnée au phosphate de soude, avec addition de 0,5 mg de protamine et de 0,016 à 0,040 mg de zinc par 100 unités ; c\u2019est une suspension de petits cristaux, légèrement trouble.Son activité se situe entre celle de l'insuline cristalline et celle de l\u2019insuline-globine.La durée d\u2019action est d\u2019environ 24 heures avec un maximum d\u2019activité de huit à 16 heures après l'injection.Administrée avant le déjeuner, elle agit déjà un peu après une heure.Pour cette raison, elle peut remplacer les mélanges d\u2019insuline cristalline et d\u2019insuline protamine-zinc ou d\u2019insuline-glo- bine ; lorsqu\u2019on substitue un mélange d\u2019insulines à de l\u2019insuline-NPH, en a soin de n\u2019utiliser que 80 pour cent de la quantité d\u2019unités administrées antérieurement, quitte à faire le rajustement néces- 358 Malcolm VACHON saire si l\u2019examen d\u2019urines et la glycémie l\u2019indiquent.5, L\u2019insuline lente : L\u2019insuline lente se présente sous la forme d\u2019une solution tamponnée à l\u2019acétate de soude (au lieu du phosphate) ; elle ne contient aucune protéine mais seulement du zinc dans la proportion de 0,2 mg par 100 unités.Le phosphate de soude a une affinité pour le zinc, ce qui empêcherait l\u2019action retardée, alors que l\u2019acétate de soude n\u2019a pas cette propriété ; il suffira donc d\u2019additionner une très petite quantité de zinc pour avoir quand même une action retardée, et cela sans addition de protéine, ce qui diminue encore la possibilité d\u2019une réaction allergique.On peut faire varier la durée d'action en variant le pH de la solution ; ainsi un pH autour de sept assurera une durée d\u2019action de 12 à 18 heures (semi-lente), tandis qu\u2019un pH entre cing et six allongera la durée d\u2019action a 36 heures (ultra-lente).L\u2019insuline lente a une durée d\u2019action de 18 a 24 heures, représentant un intermédiaire entre les deux autres ; on I'obtient en mélangeant 'insuline ultra-lente et la semi-lente dans la proportion de sept a trois.Son principal avantage est de ne pas contenir de protéine ; on a quand méme rapporté des cas d\u2019allergie avec cette insuline, mais alors cette allergie doit être causée par l\u2019insuline elle-même.Comme on peut le voir, son action se compare à celle de l\u2019insuline-NPH et ne comporte pas davantages sur celle-ci.6.L'association de plusieurs insulines : A cause de la lenteur d\u2019action de l\u2019insuline- protamine-zine, on a associé l\u2019insuline cristalline et l\u2019insuline-protamine-zinc ou l\u2019insuline-globine, dans la proportion de deux pour un, de façon à avoir un début d\u2019action plus précoce.Par ces associations on obtient des courbes d\u2019action qui se situent à mi-chemin entre celles des deux insulines mélangées, à cause de la combinaison qui se produit entre l'insuline cristalline et les substances qui entrent dans la composition des insulines-retard, notamment le phosphate de soude.L\u2019insuline- NPH devrait théoriquement remplacer ces mé- Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 langes mais on l\u2019associe également à l\u2019insuline cristalline, de même que l\u2019insuline lente, sans beaucoup de changement dans la courbe d\u2019action, semble-t-il.LES HYPOGLYCÉMIANTS Depuis 1955 nous avons vu entrer dans l\u2019arsenal thérapeutique les médicaments hypoglycémiants, qui, au point de vue chimique, se classent en trois groupes : 1.Le tolbutamide (Mobénol, Orinase et Will- butamide); 2.Le chlorpropamide (Diabénése) ; 3.Le phenformine ou biguanide (DBI, DBI- TD).Les deux premiéres substances appartiennent a la famille des sulfonylurées et leurs formules présentent une grande ressemblance.Leur mode d\u2019action est le même, soit une action de stimulation sur les cellules 4 du pancréas dont la fonction est de sécréter l\u2019insuline ; mais, assez curieusement, même si ces produits augmentent la sécrétion d\u2019insuline, ils ne reproduisent pas exactement les effets de l\u2019insuline, en ce qui concerne par exemple, la captation de glucose par les tissus, la transformation de glucose en graisse et l\u2019augmentation du quotient respiratoire.Quant au phenformine, son mode d'action est différent ; théoriquement il n\u2019agit pas sur les cellules 8, il peut donc agir sans elles, c\u2019est-à- dire en l\u2019absence de pancréas.Il semble plutôt augmenter l\u2019utilisation du glucose par les tissus, es muscles spécialement, et cette glycolyse aboutit à une plus grande production d'acide lactique mais, fait curieux encore ici, l\u2019énergie résultant de cette glycolyse est minime, ce qui explique l\u2019asthénie dont se plaint le patient.On voit donc qu\u2019aucun de ces produits, malgré leur action hypoglycémiante, ne reproduit l\u2019action de l'insuline, ni ne peut la remplacer complètement.La figure 3 illustre l\u2019action hypoglycé- miante de ces produits.Choix de l\u2019hypoglycémiant.Le tolbutamide étant apparu le premier sur le marché, le médecin Ll iil 3 Dal x acte Ie mah 2 ro 1 as ni on & ig kB sde api ple gh Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 Qh A INSULINES ET HYPOGLYCEMIANTS ET TRAITEMENT DU DIABETE 359 2 ° 250 250 \u20ac s 200 290 150 (50 Ww Z (oc (00 ul 9 50 So 7 7 # G 3 tO 12 4 le 15 Zo 2 2} 9 MEDICATION HEURES APRES ABSORPTION D'UNE POSE EFFICACE TOLBUTAMIDE, ©O.50 Gm «+a.«- DB}, 25 MEAM \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 mm CHLORPROPAMITE, L550 Mam \u2014 + \u2014 \u2014 PBV- TD 50 MM Figure 3.\u2014 Courbes d\u2019action schématiques des hypoglycémiants oraux.est probablement plus familier avec son emploi.Indépendamment de ce facteur, on sait que dans les diabetes adultes légers n\u2019exigeant pas plus de 30 unités d'insuline par jour, le tolbutamide sera le plus souvent efficace ; les deux autres hypo- glycémiants le seraient aussi.Par contre, dans le diabète moyen sans acidose et exigeant de 40 à 60 unités d\u2019insuline, le chlorpropamide et le phenfor- mine auront plus de chances de succès.On a signalé des cas de résistance au tolbutamide et au chlorpropamide aprés une période d\u2019efficacité ; a ce moment, il y aura lieu de passer a une autre médication durant un certain temps au moins.Des effets secondaires indésirables pourront également nécessiter un tel changement.Effets secondaires.Au cours d\u2019un traitement par les hypoglycémiants on peut observer les effets secondaires suivants : 1.Avec le tolbutamide : troubles dyspeptiques, prurit et éruptions cutanées, leucopénie, intolérance à l\u2019alcool ; 2.Avec le chlorpropamide (surtout avec une dose supérieure à 500 mg) : état nauséeux, troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées, prurit, réactions allergiques, cholangéite, ictère, intolérance à l\u2019aicool ; 3.Avec le phenformine : troubles gastro-intestinaux, surtout anorexie, goût métallique dans la bouche, vomissements, diarrhée.Enfin, disons que dans un petit nombre de cas les hypoglycémiants ne donnent pas de résultat satisfaisant ; il semble alors que l\u2019association d\u2019un tolbutamide au phenformine, à cause du mode d\u2019action différent, pourrait baisser la glycémie à un niveau normal ; personnellement nous n\u2019avons pas expérimenté cette association.Posologie.Il n\u2019y a pas de posologie fixe parce que la réponse du patient n\u2019est pas prévisible ; cependant les doses moyennes sont les suivantes : Tolbutamide : 1,0 à 1,5 g (deux a trois comprimés) après une dose d'attaque de 3,0 g le premier jour, de 2,5 g le deuxième jour, de 2,5 g le troisième jour et de 1,5 g le quatrième jour.Chlorpropamide (Diabénèse, comprimés de 100 et de 250 mg) : étant donné l\u2019effet plus rapide de ce médicament, on commencera par 300 mg par jour pour augmenter plus tard et graduellement jusqu\u2019à 500 mg par jour.Phenformine (DBI, en comprimés de 25 mg), et DBI-TD, en comprimés de 50 mg) : la dose est ici très variable, soit de 25 à 400 mg par jour, aussi 360 Malcolm VACHON faut-il commencer par de petites doses et augmenter graduellement selon la tolérance et le résultat obtenu.Ce médicament maintenant présenté en capsules à désintégration lente devrait assurer un contrôle plus régulier de la glycémie.Rappelons que les dérivés salicylés peuvent chez le diabétique diminuer le glucose sanguin, sans toutefois provoquer d\u2019hypoglycémie ; comme cette action s'ajoute à celle des hypoglycémiants, du chlorpropamide surtout, et à celle de l\u2019insuline également, 1l faut surveiller la survenue possible de phénomènes hypoglycémiques chez le diabétique recevant une médication salicylée.Dragnostic différentiel : Avant d\u2019étudier la conduite du traitement, rappelons brièvement le diagnostic différentiel à établir en présence d\u2019un patient glucosurique : 1.La diabète rénal.Cette affection était autrefois attribuée à une baisse du seuil rénal, mais comme cette notion n\u2019est plus valable, il faut plutôt l\u2019attribuer à un trouble enzymatique de la réabsorption du glucose dans les tubules rénaux.Ici, la glycémie et la courbe d\u2019hyperglycémie provoquée sont normales ; 2.L\u2019hyperthyroïdie.La tolérance aux hydrates de carbone est diminuée ; 3.La grossesse.On note souvent une glucosu- rie, mais la glycémie est normale de méme que la tolérance aux glucides ; 4, Les traumatismes craniens et les affections causant de l'hypertension intracranienne : 5.L\u2019acromégalie ; 6.Les tumeurs de la surrénale (syndrome de Cushing), par antagonisme avec le pancréas ; 7.La glucosurie alimentaire : Une glucosurie peut apparaître chez certains sujets après l\u2019absorption d\u2019une grande quantité de glucides, soit par absorption trop rapide à l\u2019intestin ou défaut de réabsorption tubulaire.Ce phénomène encore discuté dans son mécanisme paraît devoir se rattacher au diabète rénal ; les épreuves d\u2019hyperglycémie provoquées faites suivant la méthode standard ou précédées de cortisone selon la technique de Fajans et Jones, ou encore précédées de prednisone ou prednisolone telles que pratiquées Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 par West, aideront à éliminer de façon certaine un diabète latent.CONDUITE DU TRAITEMENT Il est difficile d'établir des règles générales car il faut adapter le traitement au patient, à ses besoins, à sa physiologie et à ses goûts.Tout de même, en dehors de certains cas particuliers, tels la résistance à l\u2019insuline, l\u2019allergie, le diabète instable, le diabète nouvellement reconnu peut être classé dans l\u2019un des trois groupes suivants : 1.Le diabète léger, sans complication ; 2.Le diabète léger ou moyen, avec complication ; 3.Le diabète grave, diabète juvénile.1.Le diabète léger, sans complication : On aura affaire le plus souvent à un gros mangeur, plus ou moins obèse, chez qui les symptômes sont apparus lentement.On sait que les obèses ont la plupart du temps une courbe anormale d\u2019hyperglycémie provoquée ; s'agit-il d\u2019un vrai diabète ou simplement d\u2019une tolérance diminuée aux glucides en relation avec l\u2019obésité?Ce point reste à préciser, mais on sait que, sous l\u2019effet d\u2019une cure d\u2019amaigrissement, on pourra voir la courbe d'hyperglycémie redevenir normale.Comme un fort pourcentage (80 pour cent des nouveaux cas de diabète adulte, présentent une obésité plus ou moins marquée et que ce diabète est généralement léger, 1l est donc indiqué de commencer le traitement par une réduction drastique de la diète (900 calories ou moins), de façon à faire perdre deux ou trois livres par semaines, et cela sans autre forme de traitement : ceci aura pour effet de juguler rapidement le diabète comme on pourra le vérifier par les examens de laboratoire.Disons en passant qu'il est bon de confirmer par une glycémie que le résultat est aussi bon que semble l\u2019indiquer l\u2019examen des urines étant donné la possibilité d\u2019un trouble de la filtration glomérulaire.Les substances lipotropes, par leur action sur la cellule hépatique, trouvent chez les obèses diabétiques une application intéressante.i fi hs in ln cad de] sm va in] ip Ag Ae Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 INSULINES ET HYPOGLYCÉMIANTS ET TRAITEMENT DU DIABÈTE 361 Une fois la situation stabilisée, la diète pourra être légèrement augmentée, mais pas au point d\u2019arréter la baisse de poids.On rencontre exceptionnellement des diabètes adultes présentant d'emblée un syndrome d\u2019acido-cétose ; le traitement énoncé ci-dessus ne saurait évidemment leur convenir.Chez le diabétique adulte au-dessous du poids normal, l'insuline est nécessaire pour contrôler le diabète d\u2019abord et permettre un apport calorique plus considérable, capable de ramener le poids à la normale.Un diabète léger peut enfin être découvert chez un adulte qui n\u2019est ni gros mangeur, ni obèse : la diète ne pouvant alors être réduite mais tout au plus mieux équilibrée, il faut faire appel à l\u2019insuline ou aux hypoglycémiants.On est justifié de tenter d\u2019abord la médication orale, mais l\u2019insuline a l'avantage de contrôler plus rapidement et plus sûrement le diabète.Posologie.On ne peut établir d\u2019avance par la glycémie ou la glucosurie la dose d\u2019insuline nécessaire ; cependant comme il est question ici de diabète léger, la pratique enseigne qu\u2019une dose de dix à 30 unités est généralement suffisante selon les cas ; on commencera donc par une dose minime d\u2019insuline cristalline, divisée en trois injections et donnée avant les repas, dose qui sera augmentée graduellement jusqu\u2019à la disparition de la glucosurie et la baisse de la glycémie à des valeurs normales.Passage de l\u2019insuline aux hypoglycémiants.Il faut tenir compte de l\u2019action graduelle des hypo- glycémiants ; aussi la dose d\u2019insuline sera réduite lentement de façon à éviter l\u2019hyperglycémie.Dans le cas du tolbutamide, une réduction de dix pour cent de la dose d'insuline nous a donné des résultats satisfaisants : les glycémies faites durant cette période de transition permettent à la fois de contrôler l\u2019effet du médicament et d\u2019accélérer le passage d\u2019une médication à l\u2019autre.Pour le chlorpropamide dont l\u2019action se fait sentir plus précocement, la dose d\u2019insuline peut être réduite plus rapidement, soit de 20 pour cent par jour.Avec le phenformine le passage de l\u2019insuline au médicament peut s\u2019échelonner sur une période de sept jours avec réduction graduelle de l\u2019insuline et augmentation de la dose du médicament selon les résultats des épreuves de laboratoire.2.Le diabète léger ou moyen, avec complication : Le patient vient ordinairement consulter pour des symptômes de diabète ; polyphagie, poly- dipsie, asthénie, amaigrissement, ou pour une complication d\u2019un diabète méconnu ; rétinite, cataracte, prurit, furoncles, névrite, etc.Bien qu\u2019en principe l'insuline soit indiquée lorsqu\u2019il y a complication, on peut quand il s\u2019agit d\u2019un obèse instituer le traitement indiqué plus haut puisque si cn arrive par ce moyen à ramener la glycémie à la normale on a atteint le but désiré.A part cette éventualité, l\u2019insuline est nécessal- re car il est alors important d\u2019obtenir un contrôle rapide du diabète.L\u2019insuline cristalline est toute désignée et sera donnée à la dose de cinq unités avant les repas et augmentée graduellement selon les indications fournies par l\u2019examen des urines fait avant les repas avec la solution de Benedict ou le Clinitest selon la méthode habituelle, soit cinq unités de plus si la glucosurie est de ++, dix unités si elle est de + ++ ; la dose totale donnée dans la journée sera prescrite pour la journée suivante et augmentée de la même façon si nécessaire.On arrive ainsi à établir dans quelques jours la dose d\u2019insuline nécessaire.A ce moment, on peut passer à une insuline-retard en ayant soin d'utiliser une dose légèrement moindre que la dose totale établie d'insuline cristalline, cela a cause de l\u2019action de l\u2019insuline-retard qui peut se prolonger au delà de 24 heures comme c\u2019est le cas surtout avec la protamine-zinc, quitte à faire le réajustement nécessaire.Il nous paraît utile d\u2019insister de nouveau sur la nécessité de vérifier par la glycémie si le diabète est vraiment bien contrôlé.Il faut continuer le traitement insulinique jusqu\u2019à guérison de la complication ou la disparition des symptômes qui ont amené le patient à consulter, après quoi on peut songer à passer de l'insuline à une médication orale suivant la façon déjà 362 Malcolm VACHON indiquée.Dans la décision à prendre 1l faut considérer les points suivants : 1.Le diabète doit être bien équilibré avec la diète prescrite ; 2.La diète doit fournir suffisamment de calories pour maintenir le poids à une valeur normale ou, si le patient avait maigri, le ramener à son poids normal ; 3.La médication orale doit avoir des chances de remplacer l\u2019insuline.On sait que le diabétique ne prenant pas plus de 30 unités d'insuline peut généralement être maintenu en équilibre par le tolbutamide, le chlorpropamide ou le phenformine, tandis que s\u2019il lui faut 40 ou 50 unités d\u2019insuline, le phenformine seul pourra probablement être efficace.3.Le diabète grave, diabète juvénile : Tel que vu plus haut, il s\u2019agit d\u2019un patient avec une glycémie élevée, ordinairement au- dessus de 300 mg pour cent, une glucosurie importante, de l\u2019acétone dans les urines, une grande asthénie, un amaigrissement et une soif intense.L\u2019insuline est ici indispensable, et le demeurera : comme il faut agir rapidement, l\u2019insuline cristalline est à conseiller : la dose de départ sera d\u2019au moins 30 unités par jour, dose qui sera augmentée de jour en jour selon le besoin, jusqu\u2019à contrôle satisfaisant, après quoi on pourra recourir à une insuline-retard.Quelle insuline choisir?Théoriquement le patient a surtout besoin d\u2019insuline durant le jour, aussi les insulines globine, NPH et lente seraient indiquées ; cependant il peut se faire qu\u2019on n\u2019obtienne pas un contrôle satisfaisant du diabète avec celles-ci, et que la glycémie reste trop élevée et qu\u2019il persiste du glucose dans l\u2019urine ; il sera alors nécessaire d\u2019évaluer la glucosurie diurne et nocturne séparément : si la glucosurie nocturne reste importante, l\u2019insuline protamine-zinc sera probablement plus utile.Enfin, dans certains cas heureusement rares, il sera impossible d\u2019obtenir un bon équilibre avec une seule injection ; dans ces cas, une observation plus étroite du patient, par des glycémies et des examens d\u2019urines répétés durant le jour et au besoin durant la nuit, permettra d\u2019établir à quel moment l'insuline est le plus nécessaire.Si on Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 arrive à mettre en évidence une glucosurie nocturne alors qu\u2019il n\u2019en existe pas durant le jour, il faudra alors une deuxième injection d\u2019insuline- retard (globine, NPH, ou lente) au moment du souper ou au coucher, ce qui nécessite bien entendu une surveillance étroite et de la prudence dans l\u2019établissement de cette deuxième dose.Le diabète grave avec néphrose présente un gros problème et nous parut extrêmement difficile sinon impossible à contrôler avec une seule injection au même deux ; dans ces cas, des glycémies répétées durant la journée ont semblé montrer que l\u2019action de l\u2019insuline est faussée et que, celle de l\u2019insuline cristalline restant toujours plus courte, un retour à cette variété d\u2019insuline est justifié chez le patient qui avait auparavant utilisé une insuline-retard.Dans le diabète instable on peut tenter une association d\u2019insuline et d\u2019hypoglycémiants, la médication orale cherchant a assurer une action de fond et l\u2019insuline un contrôle sur l\u2019hyperglycémie restante.Étant donné son mode d\u2019action, seul le phenformine pourrait arriver à ce but ; une telle tentative de traitement demande évidemment une observation prolongée.Enfin, il reste à étudier le traitement du précoma et du coma diabétiques.La gravité du syndrome sera établi d\u2019après les informations suivantes : 1° La glycémie, la glucosurie, la présence plus ou moins marquée d\u2019acétone dans les urines ou dans le sang (surtout si le rein déficient n\u2019excrète pas l\u2019acétone) ; 2° Les signes de déshydratation, l\u2019'hématocrite ; 3° La réserve alcaline et les électrolytes.En se reportant aux données physiopathologi- ques on voit immédiatement que le traitement doit viser à la fois à corriger l\u2019acido-cétose, à réhydrater le patient, à fournir les électrolytes nécessaires, spécialement le sodium et le potassium et à rétablir l\u2019équilibre nutritif en fournissant au patient du glucose et aussitôt que possible, les autres éléments nécessaires, soit les protéines et les lipides.1° Le traitement de l\u2019acido-cétose : Le degré d\u2019acido-cétose sera apprécié par la recherche de l\u2019acétone dans le sang de préférence, Less : fa à fear d'une laver éco drome qu gs OÙ so aie: og i Laral Médical Vol.33 - Mai 1962 l\u2019examen de l\u2019urine nécessitant la mise en place d\u2019une sonde à demeure ; l'examen du sang a l'avantage de permettre en même temps la mesure de la glycémie, ce qui est également nécessaire pour éviter l\u2019hypoglycémie.La recherche de l\u2019acétone dans le plasma non dilué, dilué de moitié ou au quart donne une idée quantitative de la cétose et permet de déterminer de façon plus précise la dose d'insuline nécessaire.D\u2019après ces données, le tableau I pourra servir de guide dans le traitement de l\u2019acido-cétose et du coma ; il est bien entendu que les indications données dans ce tableau ne s'appliquent qu\u2019aux premières heures de traitement car celui-ci doit s\u2019adapter dans la suite à chaque cas particulier selon l\u2019amélioration obtenue et les renseignements fournis par les examens de laboratoire faits à toutes les quatre heures.TABLEAU 1 Le tratiement de l\u2019acide-cétose selon la concentration de l\u2019acétone dans le plasma ACÉTONE DU PLASMA Dose D'INSULINE Plasma Plasma CRISTALLINE Plasma Lo À LA dilué dilué non dilué ss de moitié au quart ++ + Traces 50 urités 1.V.et 50 unités S.C., puis, 50 unités aux 4 heures.++++ ++++ + 100 unités I.V, et 100 unités S.C,, puis, 100 unités aux 4 lieures.+#+++ ++++ ++++ 150 unités L.V.et 150 unités S.C.puis, 150 unités aux 4 heures.Il est impossible de tracer une ligne de conduite uniforme basée sur la quantité d\u2019acétone trouvée dans les urines, mais dans ce cas on peut s\u2019inspirer des chiffres ci-dessus en suivant l\u2019acétonurie et la glycémie.Une fois l\u2019acido-cétose disparue et la glycémie revenue à la normale, la dose d\u2019insuline devra être ramenée au niveau d\u2019entretien antérieur s\u2019il s\u2019agit d\u2019un patient connu ; dans le cas d\u2019un nouveau patient il faudra établir la dose nécessaire selon les besoins de celui-ci, en regard de son régime.INSULINES ET HYPOGLYCEMIANTS ET TRAITEMENT DU DIABETE 363 2.La réhydratation : Le patient en acidose mais non comateux ne pose pas de gros problème à ce point de vue : l\u2019absorption de liquides par la bouche sous forme d\u2019eau salée ou de bouillons salés sera le plus souvent possible et fera disparaître les nausées ; sinon le soluté physiologique sera indiqué.Le patient en coma diabétique est toujours un patient très déshydraté, ayant perdu cinq litres d\u2019eau ou plus ; il faut donc les remplacer, et pour cela 2 000 cm8 de soluté physiologique seront donnés rapidement (environ cinq gouttes à la seconde), et suivis d\u2019une quantité supplémentaire donnée plus lentement jusqu\u2019à ce que la réhydratation soit satisfaisante, ce qu\u2019on détermine par l\u2019héma- tocrite ; celui-ci élevé au début à cause de l\u2019hémo- concentration, devra être ramené autour de 50.Pour ne pas surcharger l\u2019organisme en chlorure par le NaCl du soluté, il est bon de donner du lactate de soude en solution 1/6 moléculaire, a raison de 500 cm3 pour chaque 1 000 cm3 de soluté physiologique injecté.Dans cette réhydratation rapide, il y a lieu d\u2019user de prudence chez le patient en insuffisance cardiaque ou susceptible de l\u2019être, l\u2019injection massive de liquide pouvant alors déclencher un œdème pulmonaire.3.Les électrolytes : Il faut se rappeler que le diabétique en coma acidosique a perdu environ 400 milliéquivalents de sodium (22 g) et 400 milliéquivalents de potassium (24 g), le sodium venant du plasma et du liquide intercellulaire, le potassium, du milieuintra- cellulaire surtout.Les besoins en sodium ayant déjà été satisfaits par l\u2019injection de solutés et de lactate de soude, il reste à pourvoir à la correction du déficit potassique.En période de coma, le dosage du potassium dans le sang ne peut servir de guide pour corriger le déficit car | hémoconcentration et le passage du potassium du milieu intracellulaire dans les liquides extracellulaires peuvent donner un taux de potassium dans le sang supérieur à la valeur normale.Une hypopotassémie se rencontrera 364 Malcolm VACHON plutôt dans un coma qui s\u2019est installé lentement, à cause de la polyurie et de la perte concomitante de potassium ; dans ce cas on peut donner du potassium en injection intraveineuse à raison de 40 2 60 mEq.Au contraire, chez le patient comateux très déhydraté, dont le potassium sérique est élevé, il faudra attendre d\u2019avoir réhydraté ce sujet et d\u2019avoir contrôlé l\u2019acido-cétose avant de pouvoir constater une baisse de potassium sérique, résultat du passage du glucose et de potassium dans la cellule ; à ce moment on pourra donner du potassium, en injection intraveineuse ou par la bouche sous forme de lait, de jus de fruits, de bouillons, et sous forme de comprimés à raison de un g aux quatre heures.À côté des dosages de potassium sérique, l\u2019électro-cardiogramme est d\u2019une grande utilité pour évaluer un déficit de cet élément et suivre l\u2019effet du traitement.4.Le rétablissement de l\u2019équilibre nutritif : Le patient une fois sorti du coma est prêt à se réalimenter : on commencera par une diète fournissant 1 500 calories (glucides : 150 g ; protides 90 g ; lipides : 60 g), diète qui sera augmentée graduellement selon l\u2019appétit du patient, et la dose d'insuline ajustée tel qu\u2019indiqué plus haut.On ne saurait trop insister auprès du patient sur la gravité du syndrome d\u2019acido-cétose et les dangers qu\u2019il comporte ; il incombe donc au médecin d\u2019instruire son patient, de rechercher les Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 causes qui l\u2019ont conduit au coma, de façon à le prévenir, et à arriver à un contrôle satisfaisant de sa maladie.BIBLIOGRAPHIE 1.BEASER, S., The use of Orinase in diabetes, Metabolism, 5 : 933 (nov.) 1956.2.BLAND, J., Disturbances of fluid balance, Saunders, Philadelphie, 1956.3.DUNCAN, G.G., Diseases of metabolism, Saunders, Phila- delphie, 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of action of the aryl- sulfonylureas in man, Metabolism, 5 : 757, (nov.) 1956.12.SODEMAN, A., Pathologic physiology, Saunders, Phila- delphie, 1961.13.VOLK, B., Mechanisms of action of the hypoglycemia- producing sulfonylurea derivatives, Metabolism, 5: 894, (nov.) 1956.14.WiLLiams, R.H., et Tucker, B.W., Hypoglycemic actions of tolbutamide and carbutamide, Metabolism, 5: 801, (nov.) 1956.li al ovat Hm oor iff i ds | a ak an: Ee g sls Tah ssl Pi ETUDE DU PROLAPSUS RECTAL Revue critique et conclusions Il résulte surtout de son étude que le prelapsus rectal vrai et bien développé présente plusieurs déviations tant de l\u2019anatomie que de la physiologie normales, qui toutes demandent d\u2019être reconnues et corrigées si l\u2019on veut que le traitement même de l\u2019affection soit un succès véritable.Or il faut bien l\u2019avouer, tel n\u2019est pas le cas et en dépit du fait que, dans la seule littérature médicale américaine et anglaise, il y ait eu au cours des nombreuses dernières années une moyenne annuelle d\u2019une vingtaine d'articles voués à la classification, au diagnostic et au traitement du prolapsus rectal, il faut bien admettre que la pathogénie première du prolapsus est encore incomprise.Seule pareille incompréhension permet d\u2019ailleurs d'expliquer l\u2019échec des nombreuses opérations préconisées jusqu\u2019à ce jour.Car si la notion du prolapsus rectal implique à son origine la production d\u2019une hernie en glissade, il faut bien convenir, cependant, que les principes chirurgicaux du traitement d\u2019une hernie exigent d\u2019être quelque peu modifiés.Le défaut d'adaptation du traitement donne d\u2019ailleurs des résultats insuffisants comme en font preuve du reste les différentes techniques par lesquelles, seules ou associées, on se propose d\u2019oblitérer ou d\u2019exciser le cul-de-sac de Douglas, de réparer le plancher pelvien, dont surtout les deux muscles releveurs de l\u2019anus, ou encore de rétrécir le sphincter anal.Une bonne compréhension du mécanisme de production du prolapsus rectal montre, en effet, que la seule connaissance des lésions pathologiques est absolument incapable de conduire à un véritable succès thérapeutique, puisque, primitivement, elle ne permet aucune distinction entre les perturbations qui précèdent l\u2019établissement du prolapsus et celles qui l\u2019accompagnent ou suivent (10) CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE Jean-Yves McGRAW son développement.Or il ne fait aucun doute que, dans la recherche d\u2019un traitement rationnel, la plus grande attention doit être apportée à la correction des facteurs étiologiques qui, logiquement d\u2019ailleurs, devrait être secondairement suivie par un redressement spontané des lésions associées.Il en résulte évidemment qu\u2019il faut d\u2019abord connaître les facteurs qui sont les véritables précurseurs du prolapsus et dont la seule connaissance peut nous permettre de corriger les lésions pathologiques observées.Une telle conception du traitement du prolapsus s\u2019avère d\u2019ailleurs la seule satisfaisante et, effectivement, la seule à rétablir complètement les perturbations souvent extensives de l\u2019affection et, partant, à assurer un traitement qui soit efficace et définitif.Or c\u2019est à l\u2019unique considération d\u2019un tel principe de traitement qu\u2019est due la description de la technique originale que nous préconisons (31, 32, 33, 34 et 46).Cette technique, basée sur une compréhension physio-pathologique de l\u2019évolution du prolapsus, permet d\u2019obtenir la restauration de la conformation anatomique et de la fonction physiologique.Cette double restauration, si elle constitue la base méme du traitement recherché par le procédé décrit, en garantit d\u2019ailleurs la valeur et l\u2019efficacité, en même temps qu\u2019elle atteste le caractère permanent de la cure qu\u2019il apporte.Essentiellement originale dans sa conception, par les principes qu\u2019elle met en cause et qui ont conduit à sa description, la technique que nous avons décrite, telle que définie comme un procédé de suspension transabdominale du rectum par bandelette aponévrotique pédiculée, n'en est pas moins inédite dans sa réalisation, par le moyen même qu\u2019elle utilise pour atteindre son but et qui 28 El: Bi: | 1] i 366 Jean-Yves McGRAW est d\u2019ailleurs responsable de la simplicité de son exécution.Or si la revue la plus extensive de la littérature sur le sujet ne permet en effet aucune analogie avec la présente utilisation tant de l\u2019aponévrose du muscle grand droit que d\u2019une bandelette aponévrotique pédiculée, 1l faut bien admettre, par contre, que quelques tentatives, d\u2019ailleurs assez complexes, ont toutefois été faites dans le passé pour essayer d'assurer la fixité postérieure du rectum au moyen de bandelettes de fascia lata.Parmi celles-ci, très peu nombreuses du reste, la plus connue est peut-être la technique de Orr (42), qui associe au principe de la rectopexie l\u2019utilisation de bandelettes parallèles de fascia lata ancrées postérieurement au sacrum.Dans la description du procédé, toutefois, l\u2019auteur ne fait aucune mention de la dissection sous-péritonéale du rectum et applique ses bandelettes directement sur la portion péritonisée de l\u2019ampoule, en ayant soin d\u2019enfouir sous un pli péritonéal ce qui reste exposé des bandelettes en fin d\u2019intervention.Pareille simplification du traitement résulte sans aucun doute du fait que, dans les quatre cas où il utilisa avec succès son procédé, il s'agissait invariablement de prolapsus avec rectum particulièrement mobile et cul-de-sac de Douglas très profond, qu\u2019il se contenta d\u2019ailleurs d\u2019oblitérer en fin d\u2019opération par de simples sutures étagées.La technique que nous proposons diffère donc essentiellement de celle de Orr.D'autre part, il ne peut faire de doute que notre manière de réaliser la suspension rectale soit de beaucoup préférable : d\u2019abord en raison de la mobilisation de la portion sous-péritonéale du rectum, qui permet incontestablement une suspension plus efficace, quelle que soit la morphologie du Douglas : ensuite par l\u2019incision périrectale du péritoine qui découvre du même coup le promontoire, favorisant ainsi la formation de nouvelles adhérences ; par la péri- tonisation, enfin, qui, en suturant les lèvres de la séreuse sectionnée, détermine l\u2019effacement du Douglas d\u2019une façon beaucoup plus sûre que la simple oblitération étagée.Par ailleurs, la mise en place d\u2019une seule bandelette pédiculée, tout en étant aussi efficace et en n\u2019offrant aucune difficulté, présente d\u2019immenses Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 avantages sur le procédé de Orr, où il faut nécessairement prendre garde de ne pas trop rapprocher les bandelettes de la ligne médiane (33), ni sur le rectum ni sur le disque lombo-sacré, de peur qu\u2019elles ne constituent une bague d\u2019étranglement ou que leur fixation ne lèse le nerf présacré.De plus, une brèche, qui doit être pratiquée dans le mésosigmoïde pour le passage de la bandelette gauche, doit être éventuellement refermée et peut ultérieurement devenir elle-même source de troubles.Enfin, il ne fait plus de doute, d\u2019après l\u2019analyse même des quelques observations rapportées (26), que les bandelettes dans plusieurs cas ont effectivement étranglé le rectum à un degré plus ou moins marqué, comme en témoigne l\u2019incidence dans les suites postopératoires d\u2019une constipation tenace (persistant jusqu\u2019à six semaines après l'intervention) et difficile à réduire.Le recours à une seule bandelette médiane telle qu\u2019utilisée dans notre technique, en permettant la mobilité du segment supérieur, offre encore cette supériorité non négligeable sur les bandelettes latérales qui, en raison même du péristaltisme, peuvent effectivement devenir le point ou la cause d\u2019une éventuelle invagination d\u2019un long sigmoide dans le rectum au travers du diaphragme qu'\u2019elles- mêmes constituent.Il est vrai que certains auteurs (26) ont voulu parer à une telle éventualité et prévenir une nouvelle invagination en associant au procédé de Orr la fixation du sigmoïde au petit psoas gauche, mais ce complément, qui ne nous paraît en aucune façon indispensable ou même seulement utile à la cure du prolapsus, en allongeant ou rafistolant le protocole opératoire d\u2019un mode de traitement déjà insuffisant, ne fait que mettre plus en valeur la simplicité et la bénignité de la technique préconisée.Or la supériorité de la technique s\u2019affirme de la même façon, et souvent même davantage, sur tous les autres procédés décrits, et ceci ne constitue certes pas un maigre témoignage, surtout quand l\u2019on sait qu\u2019aux cinquante et un procédés déjà décrits dans la littérature jusqu\u2019en 1949 (58), autant sinon plus sont apparus depuis.Une critique rapide des divers types d'opérations proposés, indépendamment de la valeur intrinsèque iy i cg Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 de la méthode que nous avons décrite ici, permet d\u2019ailleurs d\u2019en arriver à de telles conclusions, apportant ainsi une confirmation indirecte, une appréciation pour le moins relative des avantages attribués à notre technique.La discussion des interventions pratiquées de façon isolée ou primitive sur le sphincter ne laisse évidemment aucun doute sur la valeur de l\u2019opération proposée et la comparaison, qu\u2019elles supportent d\u2019ailleurs très mal, ne peut en réalité que porter préjudice à leur usage prolongé.Le cerclage seul ou même associé à des injections sclérosantes n\u2019est trop souvent qu\u2019un traitement palliatif, n\u2019apportant qu\u2019un soulagement assez précaire et encore très imparfait.En conséquence, et pour diminuer le haut taux de récidive dont il est suivi, certains auteurs (26) recommandent de le compléter par une colopexie avec oblitération du cul-de- sac de Douglas.Pas plus de résultats semblent devoir être attendus, d\u2019autre part, des opérations de Rehn-Delorme ou de David (11) qui associent à une excision de la muqueuse suivie de sa suture une diminution de la circonférence du sphincter externe par l'insertion de large sutures en U.Ces interventions sont en réalité longues et sanglantes et ne nous paraissent même pas justifier les indications (large prolapsus de la muqueuse rectale, petit prolapsus complet réductible) que leur prêtent certains auteurs, et qui s\u2019accompagnent d\u2019ailleurs d\u2019un taux assez élevé de sténose ou de récidive.Quant à la sphinctérorraphie, son emploi isolé s'affirme absolument sans effet sur le prolapsus lui-même ou encore l\u2019atonie sphinctérienne qu\u2019il entraîne (26), et son indication semblerait effectivement limitée à ces quelques rares cas (destruction du sphincter par radio-nécrose anale ou encore par atrophie complète de cause inconnue) où une réelle atteinte du sphincter peut vraisemblablement être considérée comme cause favorisante du prolapsus, l\u2019opération de choix semblant alors être une anoplastie par transplantation du muscle droit interne de la cuisse suivant le procédé de Pickrell (47) qui, bien que l\u2019anus soit maintenant fermé, ne permet toutefois qu\u2019une continence médiocre des gaz et des matières molles.(12) ETUDE DU PROLAPSUS RECTAL 367 C\u2019est en effet le fruit d\u2019une expérience commune que le muscle étiré et atone ne répond pas favorablement à sa reconstruction ou à sa suture et que, en conséquence, on ne peut espérer que très peu de résultat de l\u2019usage de tels procédés.D'ailleurs, qu\u2019il suffise simplement de rappeler ici que les cas grevés d\u2019une altération sphinctérienne nous ont montré que le type de rectopexie proposé, sans l\u2019aide du soutien périnéal, suffit parfaitement à la contention.À la suite de l\u2019échec de ces premières opérations qui, par une plastie du sphincter menée à la fois par voie antérectale et rétrorectale, s'étaient ainsi proposées de rétrécir l\u2019anneau herniaire externe, de nouvelles tentatives de traitement furent alors faites par en haut, avec l\u2019introduction des opérations abdominales, dont les principaux objets, recherchés de façon plus ou moins directe ou exclusive, ont surtout été soit l\u2019excision du sac péritonéal, soit encore la réfection du plancher ou diaphragme pelvien.La première de ces interventions, proposée par Moschowitz (38), se résumait à l\u2019oblitération étagée par sutures en bourse du cul-de-sac péritonéal.du prolapsus, elle fut longtemps considérée (45), en raison probablement de sa grande simplicité (bien qu\u2019elle soit de réalisation parfois difficile et non sans danger pour les uretères), comme une opération de choix dans le traitement de l\u2019affection.Il ne fait aucun doute, cependant, que son usage devrait être exclusivement limité au prolapsus partiel ou incomplet, encore faut-il que ce dernier soit justifiable d\u2019une pareille mesure préventive.Bien que souvent suivie d\u2019une récidive Une seconde opération plus élaborée, décrite par Graham (19), préconisa l\u2019excision du sac péritonéal, suivie du rapprochement (par voie abdominale toujours) des muscles releveurs en avant du rectum et suture de ce dernier au plancher pelvien, Malheureusement, ce procédé connut encore un assez haut pourcentage de récidives (7 et 50), parce que, précisément, il laissait présentes les causes prédisposantes mêmes du prolapsus.Les opérations de Lloyd-Davies (24) et de Hayes et Burr (20), qui ne représentaient en réalité que 368 Jean-Yves McGRAW de simples modifications de l\u2019opération de Roscoe Graham, la première en ajoutant l\u2019interposition de sutures entre le rectum et le vagin, la seconde en suturant ensemble en avant de l\u2019organe les ligaments latéraux du rectum, n\u2019ont cependant pas connu de plus grands succès que l'opération même dont elles étaient dérivées.Enfin, l\u2019opération de Mayo (29), qui se proposait une réparation aponévrotique de la hernie périnéale en reconstruisant le plancher périnéal à l\u2019aide de quatre à cinq bandes de fascia lata, bien que de conception assez différente, ne connut aucune popularité et, sans autre raison peut-être que la complexité de sa réalisation, apparaît au- jourd\u2019hui désuète et périmée.À la suite de ces diverses tentatives qui, toutes, furent menées par voie abdominale, il devient évident à plusieurs auteurs qu\u2019une plus grande importance devait être attachée à la réparation du muscle releveur de l\u2019anus et de l\u2019aponévrose pelvienne inférieure qui, indiscutablement, paraissaient être plus accessibles à travers une incision périnéale.Une telle transition devait d\u2019ailleurs être facilitée par Moschowitz lui-même qui, dans la moitié des cas qu\u2019il rapportait, avait joint à la fermeture du Douglas un certain type d\u2019opération périnéale, cependant fait au cours d\u2019une nouvelle intervention.Les opérations périnéales connurent cependant un échec complet : l\u2019opération de McCann (30) d\u2019abord, qui se résumait à suturer le muscle releveur de l\u2019anus et le fascia rectal en avant du rectum (trois cas, trois récidives), l\u2019opération d\u2019Or- gias (41), ensuite, qui conseillait d\u2019y associer l\u2019excision de plus de sac péritonéal possible.Or, comme il fut trouvé qu\u2019aucune différence appréciable ne peut véritablement être apportée au sac herniaire par voie périnéale, un type mixte de réparation abdomino-périnéale fut proposée par Brintnall (7) pour tenter de parer à cette lacune.Cette opération, faite en un seul temps, devait ainsi ressembler vaguement au procédé de Graham (19), sans d\u2019ailleurs connaître de meilleurs résultats (deux récidives sur six cas).Le constant insuccès des interventions conservatrices devait donner naissance à la résection du Laval Médical Vol.33 \u2014- Mai 1962 prolapsus qui, pratiquée selon différentes techniques et combinée à des opérations plastiques plus ou moins complexes, devait dès lors devenir le traitement de base ou du moins une des opérations types du prolapsus complet du rectum.L\u2019opération de la recto-sigmoïdectomie de Miles (36) fut ainsi la première à standardiser l\u2019amputation du rectum dans le traitement du prolapsus.Les premiers rapports concernant l\u2019emploi du procédé, qu\u2019on disait sûr, de technique simple et d\u2019application générale, concluaient à l\u2019obtention de résultats relativement bons pourvu, semblait-il, que le muscle releveur de l\u2019anus et le fascia soient suturés en avant du rectum.Or, après analyse des résultats éloignés, on s\u2019est toutefois rendu compte que la physiologie aussi bien que la simple mécanique du problème méritait attention.La haute incidence des récidives et l\u2019échec du sphincter à recouvrer son tonus et sa fonction ont en effet fait naître des doutes sur l\u2019opportunité de la résection dans le cas du prolapsus rectal.Il existe en outre des preuves (15) que le rectum est un organe récepteur important qui est à l\u2019origine même des arcs réflexes dont dépendent la tonicité et la fonction du sphincter.Il en résulte qu\u2019à la suite de la résection de cet organe récepteur, la fonction et la continence du sphincter ne peuvent être que difficilement espérées.Il existe, il est vrai, de nombreux cas de prolapsus rectal qui, après résection, ne récidivent pas et, même, présentent un résultat fonctionnel et mécanique parfait.Bien que les meilleurs résultats, avec la recto-sigmoïdectomie du moins, paraissent s\u2019obtenir chez le patient relativement jeune et ne présentant qu\u2019un prolapsus de faible ou moyenne dimension, il n\u2019en reste pas moins qu\u2019une sélection préopératoire de tels cas réussis ne peut toutefois être faite avec certitude et que la multiplicité et la gravité des complications (surtout représentées par la fistule recto-vaginale qui nécessite éventuellement une colostomie, la séparation de la ligne de suture, l\u2019hémorragie secondaire tardive, la sténose plus ou moins sévère mais qui n\u2019en requiert pas moins des dilatations constantes), comme la pauvreté et la précarité des résultats obtenus (incidence de récidive dans cinquante dk § Hy Tia pf gts Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 pour cent des cas et défectuosité de la fonction sphinctérienne (incontinence plus ou moins complète) dans soixante-quinze pour cent des cas).Pour toutes ces raisons, la seule indication qui puisse nous paraître justifiable d\u2019une résection périnéale est l'existence d\u2019un prolapsus complet du rectum qui, à la suite de sa longue extériorisation, présente des ulcérations ou même de la gangrène de sa muqueuse, ou encore est devenu très œdématié et irréductible.Ces conclusions s\u2019adressent d\u2019ailleurs à toutes les variétés de résection périnéale, depuis les techniques toutes primitives décrites par Mikulicz (35), Cunningham (10) et Sheldon (48), la simple rectosigmoïdectomie de Miles (encore hautement recommandée par Gabriel) (14), la recto-sigmoïdectomie périnéale modi- flée de Babcock-Bacon (21), l\u2019amputation périnéale de Buie (8), 'amputation par ligature de Kleberg-Reid (47), jusqu\u2019au procédé plus élaboré, récemment décrit par Altemeier (1) et qui associe à la résection transanale du sigmoide, l\u2019excision du cul-de-sac et la suture prérectale des releveurs.La sévérité des complications, la fréquence des récidives et souvent aussi l\u2019incidence des mortalités imputables à l\u2019opération elle-même (3,1 pour cent des cas) ont donc finalement contribué au rejet des résections périnéales, même en présence de patients débiles et de pauvres risques opératoires qui en réalité peuvent être beaucoup mieux traités avec l\u2019opération que nous avons décrite antérieurement (31 et 46).D'ailleurs, si l\u2019abdomen est ouvert au cours d\u2019une herniotomie périnéale imrli- quant ou non une résection du rectum et du sigmoïde, il devient manifeste qu\u2019il persiste toujours un profond cul-de-sac péritonéal et que toute altération de la dimension du cul-de-sac péritonéal est étrangement négligeable en comparaison de sa grandeur totale (39 et 55), même après une opération faite avec le plus grand soin possible.En conséquence, le procédé logique apparaissait être une opération abdomino-périnéale combinée et Dunphy (12) fut un des premiers à concevoir nettement les avantages de pareille opération.L'intervention, d\u2019abord proposée en deux temps, comportait donc successivement un temps périnéal, comprenant l\u2019excision du prolapsus, l\u2019abla- (14) ÉTUDE DU PROLAPSUS RECTAL 369 tion du sac herniaire et la suture des releveurs de l\u2019anus en avant du rectum, et un temps abdominal, ultérieur, comprenant la mobilisation du rectum, la suture du fascia transversalis, la fermeture du sac herniaire et du cul-de-sac de Douglas par sutures circulaires, enfin la fixation du côlon pelvien à la paroi latérale du bassin.Or, malgré un protocole opératoire apparemment aussi complet, le procédé ne devait pas être exempt de complications assez sérieuses (sous forme d\u2019abcès péri- rectaux, de sténose parfois importante et, surtout, d\u2019une tendance évidente au prolapsus muqueux), d\u2019incontinence parfois plus marquée qu\u2019avant l\u2019opération et, enfin, d\u2019une récidive même du prolapsus (23).L\u2019adjonction d\u2019une colostomie temporaire, telle que préconisée par Swinton (53), dont l\u2019opération combine en réalité les procédés de Moschowitz (38) et de Mikulicz-Block (47) à une hémorroïdectomie, par Skinner et Duncan (49), et par Newell (40), semble avoir hautement amélioré la technique primitive, du moins dans ses résultats immédiats.Selon ces auteurs, le procédé conviendrait particulièrement au prolapsus complet du rectum qui s\u2019accompagnerait d\u2019un sac péritonéal profond et d\u2019un sigmoïde redondant.Il reste toutefois que la présence de la colostomie enlève inévitablement de l\u2019attrait à l\u2019opération, en même temps qu\u2019elle en augmente nécessairement la morbidité.D'ailleurs, le seule perspective d\u2019une double intervention devait contribuer à rendre le procédé impopulaire et, du même coup, à favoriser l\u2019introduction d\u2019opérations abdomino-périnéales qui permettraient de conduire simultanément, plutôt que consécutivement, les deux phases abdominale et périnéale.Pour réaliser une ablation abdomino- périnéale du sac herniaire et une réparation également abdomino-périnéale du plancher pelvien, ces opérations se sont en général proposées, une excision du cul-de-sac de Douglas, une oblitération de la cavité péritonéale pelvienne par des sutures en bourses, une périnéorraphie périnéale et, accessoirement, une reconstruction additionnelle en arrière du canal anal, par l\u2019espace présacré.Or, en dépit de l\u2019apparence souvent redoutable de telles opérations, les résultats furent loin de ren- RE EEE EEE 370 contrer les prévisions de leurs auteurs : à côté de complications sérieuses immédiates, représentées surtout par une infection sévère des plaies périnéales, il fallut en effet admettre une récupération souvent incomplète de la tonicité du sphincter, une continence souvent imparfaite bien que généralement satisfaisante, une incidence assez élevée de prolapsus muqueux et surtout un taux très important de récidives (jusqu\u2019à vingt pour cent).De plus, il fut observé à l\u2019occasion d\u2019une réinter- vention que le cul-de-sac péritonéal, complètement reformé, était en tout semblable à ce qu\u2019il était lors de la première opération, en dépit du fait que des sutures circulaires à la soie avaient été utilisées pour oblitérer le sac (33).Cette reconstitution du sac herniaire sans même laisser de trace des sutures originales, en plus de montrer l\u2019insuffisance des diverses opérations du type Moschowitz, établit clairement l\u2019importance de la réparation de l\u2019aponévrose pelvienne située au-dessus du muscle releveur de l\u2019anus, en même temps qu\u2019elle précise évidemment l\u2019importance du rôle de cette aponévrose.Divers procédés furent donc proposés avec plus ou moins de succès pour combler pareille lacune : Hughes (23) suggéra la mise en place de sutures extrapéritonéales entre le vagin ou la prostate et les vésicules séminales et le rectum ; Butler (9), pour sa part, conseilla une recto-sigmoïdectomie périnéale associée à une suture du côlon à la paroi latérale du bassin et, éventuellement, à une ventro- fixation de l\u2019utérus ; Stone (52) et Stabins (51), enfin, préconisèrent une résection abdominale du sigmoïde, suivie ou non d\u2019une excision périnéale de la muqueuse prolabée.Or même avec le concours de toutes ces précautions additionnelles, les auteurs de ces différentes techniques abdominc- périnéales en un temps eurent encore à déplorer, bien qu\u2019à un degré moindre cependant, les mêmes complications et les mêmes variétés de récidives.Par suite de l'importance des complications périnéales et de la fréquence de l\u2019incontinence du sphincter, il sembla évident à certains auteurs d\u2019abandonner toute manœuvre périnéale.Il s\u2019ensuivit, encore une fois, la description de nouvelles techniques (37 et 54) qui, basées pour la plupart Jean-Yves McGRAW Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 sur l\u2019opération de Mikulicz-Block dont le principe consistait dans une extériorisation du sigmoïde (colostomie) suivie de son anastomose, se proposaient surtout un raccourcissement de l\u2019intestin suivi de sa fixation à la paroi abdominale.À partir de ce moment, le traitement du prolapsus connut en réalité une double orientation avant de reprendre le cycle déjà décrit : se limitant soit à une résection, ou encore s\u2019en remettant à une simple fixation.Préférant la première solution, Muir (39) préconisa une résection antérieure du rectum et du côlon sigmoide avec anastomose termino-terminale sans adjoindre absolument aucune tentative particulière pour réparer le plancher pelvien ou encore suspendre l'intestin.L\u2019auteur soutenait que le développement naturel d\u2019une solide adhérence de l\u2019anastomose au sacrum prévenait efficacement toute récidive.Or si elle paraît simplifier énormément le traitement du prolapsus rectal, une telle opération est cependant soumise à une critique sévère.D\u2019abord elle suppose la réfection, au-dessus de la face antérieure de l\u2019utérus et des ligaments larges, sans cul-de-sac de Douglas, d\u2019un nouveau plancher péritonéal à travers lequel passera le sigmoïde ; que devient alors ce nouveau plancher péritonéal pelvien dans l\u2019éventualité d\u2019une grossesse ultérieure ?Il est vrai que l\u2019âge des candidates au prolapsus rectal minimise les conséquences d\u2019une telle objection, qui perd d\u2019ailleurs beaucoup de valeur devant l\u2019importante complication qui résulte d\u2019une résection trop extensive du rectum ; la conservation d\u2019un moignon rectal trop court entraîne, en effet, de sérieuses perturbations dans le mécanisme normal de la continence.D'autre part, l'intervention, pour redonner au sphincter sa tonicité, nécessite souvent dans les suites postopératoires soit des exercices du sphincter, soit encore sa stimulation faradique, et même alors elle s\u2019avère impuissante dans au moins dix pour cent des cas à rétablir tout contrôle sur la continence fécale (42).De plus l\u2019anastomose, en devenant fermement fixée au sacrum et à la paroi latérale gauche du bassin, ne prévient non seulement le prolapsus, mais entrave également l\u2019action même du releveur de l\u2019anus, l\u2019empêchant de fournir fm ii hp spl on ge Bm Lop ime in om tins ma i i hin das Hide ons , moi ! | our ce Miss seu née sy ii 3 Hy my le Ty no: rp Meg pon a rely wii Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 de grands efforts et de lutter ainsi efficacement contre toute augmentation de tension.Du reste, la prévention même du prolapsus n\u2019est peut-être pas plus grande, comme en témoigne l\u2019incidence de prolapsus muqueux rapportée par l\u2019auteur ou encore la récidive du prolapsus observée par Brintnall (7).L'opération, enfin, s'accompagne de difficultés techniques particulières qui nécessitent, par exemple, un drainage abdominal, un cathétérisme vésical continu ; elle présente également des complications assez sérieuses, dont surtout une rétention urinaire sévère, une difficulté à contrôler les matières fécales liquides pour plusieurs semaines après l'intervention (la tonicité normale du sphincter n\u2019étant recouvrée parfois qu'après plusieurs mois), une difficulté, enfin, à l\u2019évacuation rectale, sans mentionner évidemment les complications moins spécifiques, comme la désunion du sigmoïde (20 pour cent), les abcès pelviens (dix pour cent) et la sténose tardive (26,7 pour cent), gui se montrent également très fréquentes (6).I! s'ensuit donc que la résection antérieure de Muir représente une opération abdominale majeure qui s'accompagne d\u2019un haut pourcentage de morbidité (jusqu\u2019à vingt pour cent), quoique de mortalité assez basse [3,6 pour cent selon Waugh (57), 3,9 pour cent selon Bacon (26) et 6,6 pour cent selon Black et Botham (6)].Bien que le taux de mortalité soit à peu près identique dans les résections antérieure et abdomino-périnéale (5), la plupart des auteurs y voient cependant une certaine supériorité des opérations abdomino-péri- néales ; tous s'accordent, d\u2019autre part, pour admettre une augmentation significative de la morbidité avec la multiplicité des temps opératoires (morbidité accrue dans la résection antérieure avec colostomie et dans la résection abdo- mino-périnéale en deux temps).Les principaux inconvénients donc que l\u2019on reconnaît à la technique sont, d\u2019abord, qu\u2019elle représente une opération majeure qui la rend en conséquence impropre ou inapplicable à une vaste catégorie de patients et, d\u2019autre part, qu\u2019elle suppose l\u2019excision d\u2019une partie du rectum.Sa répercussion sur la continence est également (16) ÉTUDE DU PROLAPSUS RECTAL 371 problématique : s\u2019il est de peu d\u2019importance que, chez les patients possédant un sphincter normal, il survienne (surtout en présence d\u2019un moignon rectal court) quelque difficulté temporaire dans le contrôle de la fonction intestinale, il reste que chez un patient déjà incontinent, ce qui représente en réalité le plus grand nombre de cas, les patients souffrant d\u2019un prolapsus rectal complet étant rarement en effet totalement continents, coexiste avec la guérison du prolapsus le risque d\u2019une aggravation possible de l\u2019incontinence : c\u2019est d\u2019ailleurs pour cette raison qu\u2019il est essentiel de laisser un moignon rectal qui soit suffisant.Il en résulte donc que la résection antérieure constitue un traitement très radical du prolapsus rectal, qui n\u2019apparaît d\u2019ailleurs pas toujours justifié par la présence d\u2019un sigmoïde long et redondant.En conséquence, certains auteurs ont préféré lui opposer une opération beaucoup plus simple, basée sur le principe même de la fixation du rectum et du côlon sigmoïde aux structures rigides avoisinantes.Les premières de ces interventions, exécutées par voie périnéale, furent rapidement trouvées insuffisantes et, pour cette raison, connurent un emploi très limité : telles sont la rectopexie postérieure de Ritter (22) ou de Lockhart-Mummery (25), destinée à produire des adhérences par tamponnement de la concavité sacrée avec de la gaze, réalisant ainsi une fixation du rectum au sacrum par du tissu cicatriciel (trente cas, dont une mort et vingt-neuf récidives) ; la rectopexie par suspension sacrée de Tuttle ; l\u2019opération de Barret (44), accomplie par voie recto-périnéale ; la rectorraphie et rectopexie longitudinale et transversale de Lange-Verneuil, qui résultait en fait d\u2019une combinaison des opérations primitivement décrites par Lange (raccourcissement de la paroi postérieure du rectum par suture longitudinale) et Verneuil (rétrécissement par suture transversale) ; la rectoplastie, enfin, par incision longitudinale et suture transversale de Gant.Ces diverses opérations furent en général suivies d\u2019une récidive rapide et pour cette raison connurent en réalité très peu de succès.Elles devinrent vite périmées, supplantées par des interventions à type abdominal. 372 Jean-Yves McGRA W Les techniques de suspension-fixation abdominale, bien que souvent de conception assez variée, se sont toutes proposé en principe l\u2019immobilisation soit du rectum, soit encore du sigmoïde.Parmi ces dernières, beaucoup moins nombreuses, prennent place (sans compter évidemment les toutes premières tentatives de Ludlow (27) et de Weber (57) la colopexie par raccourcissement du mésosigmoïde et oblitération de la fosse intersigmoidienne de Hirschmann (21) et la sigmoïdopexie transabdominale avec raccourcissement des ligaments latéraux, suspension utérine et oblitération du cul-de-sac, de Bacon (3) ; alors que la critique de ces opérations ne recommande le procédé de Hirschmann que pour le traitement d\u2019un prolapsus incomplet ou qui commence, ou encore comme temps d\u2019une intervention plus extensive pour prolapsus complet, elle reconnaît que l\u2019opération de Bacon semble satisfaisante pour la plupart des cas de prolapsus complet.Dans ce groupe, se situe encore l\u2019opération de Frykman (13) qui, par la résection du sigmoïde et la rectopexie qu\u2019elle propose, peut d\u2019ailleurs servir de transition avec le second groupe, beaucoup plus varié, des divers procédés de rectopexie.Ceux-ci comprennent surtout l\u2019opération de Lynch qui se limite au raccourcissement, par voie transabdominale chez l\u2019homme ou transvaginale chez la femme, des ligaments latéraux du rectum ; la fixation au muscle psoas, de Martin (28) ; la mobilisation postérieure du rectum (qui favorise son adhérence à la concavité sacrée) et sa fixation à l'utérus ou a la paroi pelvienne, de Pemberton (44) ; la suspension aponévrotique du rectum, enfin, de Orr (42).Bien que l'opération de Pemberton représente déjà une technique plus évoluée et plus compréhensive, a laquelle on attribue d\u2019ailleurs de bons résultats, [aucune récidive sur six cas (43)], il ne fait aucun doute que le procédé de Orr, plus élaboré, constitue encore un meilleur traitement du prolapsus et que, à cause de sa conception et de sa réalisation, il doit lui être préféré.Selon son auteur (42), le principe même de l'opération est de chercher à corriger le mésentère allongé du recto-sigmoïde et le profond Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 cul-de-sac péritonéal par la fixation du rectum au promontoire du sacrum par deux longues bandelettes de fascia lata.Au point de vue technique, en plus évidemment de la nécessité d\u2019une double plaie résultant du prélèvement des bandelettes de fascia lala, elle offre toutefois l\u2019inconvénient de pouvoir devenir éventuellement le point de départ ou la cause soit d\u2019une obstruction intestinale, en constituant un véritable anneau d\u2019étranglement où s'arrête les ondes péristaltiques, ou soit encore d\u2019une nouvelle invagination à travers le diaphragme que forme les bandelettes latérales, par maintien ou accentuation du péristaltisme à cet endroit.Or le danger de telles complications n\u2019a plus sa raison d\u2019être avec la mise en place d\u2019une seule bandelette médiane telle qu\u2019utilisée dans la technique préconisée ici qui, sans aucunement diminuer l'efficacité de la suspension ainsi réalisée, permet en revanche une certaine mobilité du segment rectal supérieur.Ti nous apparaît donc raisonnable de conclure, après cette revue analytique des diverses interventions qui ont été proposées comme modes de traitement, que l\u2019opération de la rectopexie trans- abdominale par bandelette aponévrotique pédiculée telle que décrite ici représente une amélioration considérable des procédés de suspension- fixation du rectum utilisées jusqu\u2019à maintenant et constitue, d\u2019autre part, un progrès véritable dans le traitement du prolapsus rectal complet.Cette opération propose, en effet, une cure rationnelle efficace du prolapsus, qui se traduit par une restauration intégrale de la conformation anatomique et de la fonction physiologique, en dépit du fait qu\u2019un grand nombre d\u2019autorités en la matière soutiennent qu\u2019une résection de la partie redondante de l'intestin, soit par voie périnéale (Mikulicz, Miles et Gabriel), soit par voie abdominale (Butler, Muir, Swinton et Mathiesen), constitue un temps essentiel du traitement du prolapsus rectal.Or il nous a semblé découler de la discussion même de ces opérations que l\u2019excision du segment prolabé et même parfois d\u2019une partie considérable du rectum et du côlon sigmoïde ne pouvait en aucune façon constituer les bases d\u2019un bon traite- pari i 3 melt dite, gall] chan © fps mas] Te ¢ regle qu tortue 1h lines Tatin fol df) li Da lappr Faute dung ut tien md ai ef tleré me lls Wn 2 opt Hoy, \u201cte bt Hag ten Yigg Yi Ty Yi Ty iy lêdive, dh nt au bande nig, double les let de dévan ile er lement Elune e di 8 par ad NS là dl ls emer lis, ju se nc, pate de de {raf pi flo TE Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 ment du prolapsus.Il ne fait d\u2019abord aucun doute, pour des raisons à la fois théoriques et pratiques, que la résection périnéale a peu de chance d'assurer une véritable guérison du prolapsus.Il est vrai que le prolapsus est réséqué, mais la résection est faite par le périnée, à l\u2019extérieur de l\u2019anus, et par la même voie s\u2019opère le replacement de l\u2019intestin dans l\u2019abdomen, de sorte que si une telle résection, en éliminant la partie tortueuse et redondante du côlon pelvien et son mésentère, réduit relativement la mobilité de l\u2019intestin et minimise ainsi sa tendance à l\u2019invagination, il n\u2019en reste pas moins qu\u2019avec la meilleure volonté et la plus grande attention possible il est difficile sinon impossible d'arriver par ce procédé à enlever toute la laxité désirable de l\u2019intestin.D'autre part, il n\u2019est pas moins impossible, par l\u2019approche périnéale, de réaliser une élimination haute du cul-de-sac herniaire, même en procédant à une excision directe de tout le prolongement libre du cul-de-sac péritonéal, en faisant une résection extensive de la portion redondante du recto- sigmoïde et en approchant ensemble les surfaces péritonéales de façon à fixer haut l'intestin.Enfin, une fois le sac herniaire ainsi insuffisamment enlevé et le cul-de-sac oblitéré, 11 devient encore virtuellement impossible, en se basant sur les seules raisons techniques, de réussir par voie périnéale une réparation satisfaisante du défaut anatomique qui a initialement permis le déêve- loppement de la hernie.L'approche abdominale, par contre, se prête admirablement bien à cette phase de la technique et permet une reconstruction facile du plancher péritonéal pelvien qui soit exempte de tout cul-de-sac, de même qu\u2019une réparation directe de toute défectuosité de l\u2019aponévrose pelvienne elle-même.En faisant effectivement très peu pour enlever la cause même du prolapsus, il n\u2019est donc pas surprenant qu\u2019en dépit de résultats immédiats relativement bons, le taux global de récidive soit extrêmement élevé, évalué même jusqu\u2019à soixante pour cent selon certains auteurs (39).Or si pour ces raisons l\u2019approche périnéale doit en quelque sorte être reconnue satisfaisante, les mêmes conclusions semblent devoir s'appliquer en général (18) ÉTUDE DU PROLAPSUS RECTAL 373 aux divers types de résection abdominale et abdo- mino-périnéale combinée qui lui ont succédé et où le taux de récidive apparaît encore être passablement trop élevé (16).En conséquence, il nous semble donc justifié de conclure que la résection du recto-sigmoïde en elle-même ne protège effectivement pas contre la récidive du prolapsus et qu\u2019elle ne pourrait vraisemblablement le faire qu\u2019en étant combinée à une réparation des moyens de soutien mêmes de l\u2019organe.Or même alors, elle nous apparaîtrait encore comme un complément inutile, d\u2019ailleurs responsable d\u2019une hausse inacceptable, abusive même, de la morbidité.Au cours de ce travail, nous avons décrit une tentative nouvelle de réparation de tels moyens de fixité sans résection du rectum ni du côlon sigmoïde : en raison même de ce travail, nous osons croire dès maintenant qu\u2019une expérience plus extensive de la technique et une comparaison avec d\u2019autres études évolutives de ses résultats confirmeront la durabilité de son succès et la permanence de la cure qu\u2019elle apporte.D'autre part, en plus de sa facilité de récidive, un autre grave inconvénient de la résection du prolapsus est qu\u2019assez souvent (certains auteurs affirment que c\u2019est la règle générale) les patients sont beaucoup plus incommodés par le fonctionnement de leur intestin après qu\u2019ils pouvaient l\u2019être avant l\u2019opération, du fait précisément qu'ils reçoivent peu sinon aucune sensation du côlon pelvien qui remplace le rectum après son excision, ce qui explique logiquement, d\u2019ailleurs, que la fréquence de l\u2019incontinence y soit effectivement très élevée.Normalement, en effet, le désir de déféquer naît d\u2019une sensation de plénitude rectale produite par une augmentation de sa pression interne et aussi d\u2019une sensation de pression ou de pesanteur exercée sur le plancher pelvien (17).Or dans le cas d\u2019un prolapsus, le tonus du sphincter est si pauvre qu\u2019il est très douteux que les patients soient capables de recevoir quelques sensations provenant d\u2019une augmentation de la pression intrarectale, de sorte qu\u2019en réalité ils jouissent rarement d\u2019une continence complète.Considérant, par contre, l\u2019état très élargi ou évasé de leur sphincter en fonction du degré de conti- [i i fl ji Ki A; A ji i +4 Er 374 Jean-Yves McGRAW nence parfois surprenant qu\u2019ils possèdent, il faut bien reconnaître en toute probabilité l\u2019intervention du rôle des sensations dérivées du plancher pelvien.Pour expliquer, donc, la possibilité d\u2019une entrave à la continence normale même en présence de sphincters normaux, Gaston (15) et Goligher (17) ont montré que la préservation d\u2019environ 3,8 centimètres de l\u2019ampoule rectale (soit 6,0 à 7,5 centimètres de la marge de l\u2019anus était non seulement désirable mais nécessaire pour assurer une continence normale et que, dans ce cas, il existait un fonctionnement normal du sphincter.Il s'ensuit donc que, dans les échecs des opérations du type résection où il existe déjà un sphincter surforcé, élargi et inefficace, l\u2019incidence des pauvres résultats doit être attribuée à la fois au sphincter hypotonique et à la faible quantité de muqueuse ano-rectale laissée en place.Ces opérations endommageant à quelque degré le mécanisme de la continence normale, il est peut-être même surprenant qu\u2019un patient puisse demeurer continent après de telles opérations.Or en diminuant les chances de continence, on augmente par le fait même les chances de récidive.L'importance donc primordiale que représente la fonction rectale dans la régulation de la continence normale supporte fortement la perspective que l\u2019organe ne devrait pas être réséqué et que le problème du traitement du prolapsus rectal devrait plutôt s'orienter vers une réparation des moyens de soutien anormaux ou déficients, soit en redonnant au rectum un support satisfaisant.Ceci, évidemment, ne peut être pleinement et efficacement réalisé que par une approche abdominale qui, en plus de permettre un diagnostic précis du genre de prolapsus en cause, assure la correction de n'importe laquelle des variations anatomiques responsables de la lésion.Or si les risques des opérations abdominales antérieurement proposées peuvent parfois s'avérer injustifiables, en raison de l\u2019état général ou de l\u2019âge du patient, ou encore par suite de l'incertitude de leurs résultats (certains auteurs évaluant à 11,4 pour cent le taux de récidive des opérations abdominales en général, et à 33,3 pour cent celui des seules opérations du type suspension-fixation (2 et 18), il faut convenir que Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 la morbidité dont peut s'accompagner l\u2019intervention que nous proposons ici est de toute évidence à peu près nulle et qu\u2019en conséquence les avantages encore attribués à la supériorité des opérations périnéales (taux bas de mortalité et élimination du prolapsus fautif) n\u2019ont absolument plus raison d\u2019être invoqués.CONCLUSION Pour apporter plus de valeur à la technique que nous proposions et en même temps la rendre plus facilement acceptable, nous avons voulu, par une revue historique et une discussion complète de son traitement, faire ici une étude comparative impartiale du traitement du prolapsus rectal : pour la critique des diverses techniques proposées, nous n\u2019avons malheureusement pas toutefois disposé de séries personnelles qui puissent être comparées avec notre série de rectopexies, et l\u2019expérience de telles statistiques comparatives doit d\u2019ailleurs être bien rare.Nous avons cependant l\u2019impression d\u2019offrir au chirurgien une nouvelle arme simple et sûre dans le traitement de cette affection, et nous osons espérer ici que nos prétentions soient bientôt confirmées par l\u2019expérience d\u2019autres auteurs ; nous ne croyons vraiment pas toutefois qu\u2019elles puissent être éventuellement réfutées, surtout si on s\u2019en remet à la critique des différentes opérations proposées jusqu\u2019à maintenant.BIBLIOGRAPHIE 1.ALTEMEIER, W.À, GIUSEFFI, J., et HOXWORTH, P., Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged and debilitated patients, Arch.Surg., 65 : 72, 1952.2.Bacon, H.E., The anus, rectum and sigmoid colon, 3° éd., vol I, (@) p.521 ; (b) pp.533 et 534, 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Amer.J.Med., 32 : 588-598, (avril) 1962.L'injection de l\u2019hormone de croissance humaine chez l'homme entraîne presque régulièrement une rétention d\u2019azote, ce qui indique un effet anabo- lique sur le métabolisme des protéines.Chez les sujets atteints de diabète, l\u2019hormone de croissance ne produit que peu ou pas de rétention azotée, ce qui indiquerait vraisemblablement que l\u2019insuline est nécessaire à l\u2019activité anabolique de cette hormone.Quant à la sécrétion thyroïdienne, bien qu\u2019elle ne soit pas nécessaire à l\u2019activité anabo- lique de I'hormone de croissance humaine, elle peut cependant exercer une action synergique.Une dose de cinq à dix mg d\u2019hormone de croissance humaine semble produire un effet maximum sur le métabolisme azoté.L'administration de l\u2019hormone de croissance est suivie d\u2019une diminution de l\u2019azotémie, et d\u2019une rétention de phosphore, de potassium et, dans quelques cas, de calcium.L'hypercalciurie est habituellement observée après l\u2019administration de l\u2019hormone de croissance humaine, mais selon l\u2019influence sur le calcium fécal, l\u2019influence sur le bilan calcique peut être positive, négative ou insignifiante.L'injection d\u2019hormone de croissance humaine entraîne une rétention de sodium et de chlore, une augmentation des liquides extracellulaires avec gain de poids et, occasionnellement, de 1\u2019ce- dème manifeste.Les effets sur le sodium ne semblent pas en relation avec une modification de la sécrétion de l\u2019aldostérone.L\u2019hormone de croissance humaine exogéne influence un effet diabétogéne vraisemblablement par une perturbation de la tolérance au glucose.On peut aussi observer de la résistance à l\u2019insuline, une augmentation de la glycémie et de la glycosurie.L'administration de l'hormone de croissance humaine s'accompagne régulièrement et rapidement d\u2019une augmentation des acides gras non ANALYSES estérifiés et des cétones dans le plasma.La cé- tonurie et une augmentation des citrates sériques et urinaires peuvent également être observées.Les patients atteints de diabète sont particulièrement sensibles aux effets de l\u2019hormone de croissance humaine sur la graisse et les hydrates de carbone.Par ailleurs, il n\u2019existe actuellement aucune preuve que l\u2019hormone de croissance humaine exercerait une action sur le métabolisme du cholestérol.L'emploi thérapeutique de l'hormone de croissance humaine a été limité jusqu\u2019à présent à la stimulation de la croissance linéaire des nains hypohypophysaires.Expérimentalement, l\u2019hormone a été administrée à des patients atteints de diabète insipide, de maladie rénale chronique et de maladie hépatique chronique.Les effets secondaires consécutifs à l'administration de l'hormone de croissance humaine incluent l\u2019oligurie, la nervosité, la céphalée, la tachycardie, la nausée et l\u2019anorexie.Sauf pour l\u2019anorexie, ces complications sont cependant rarement observées.L'augmentation de la sudation est fréquente, par contre, on n\u2019a pas observé de réactions allergiques généralisées.James K.ALEXANDER, Kamel H.AMAD et V.William COLE.Observations on some clinical features of extreme obesity, with particular reference to cardiorespiratory effects.(Observations sur des caractères cliniques de l\u2019obésité extrême avec étude spéciale des conséquences cardio-respiratoires.) Amer.J.Med., 32 : 512-524, (avril) 1962.Les auteurs ont étudié la nature, l\u2019incidence et la pathogénie de quelques particularités cliniques de 50 patients atteints d\u2019obésité extrême.La série comprend 15 hommes et 35 femmes, de 14 à 70 ans, et dont le poids variait de 218 à 408 lbs, avec un excédent de 110 à 256 lbs sur le poids normal et une moyenne d\u2019un excès de 223 Ibs de poids.Les symptômes le plus communément observés furent la dyspnée d'effort, dans 84 pour cent des cas, les douleurs articulaires, dans 72 pour cent des cas, et la somnolence dans 52 pour cent des cas.Lord! va.8 Lin of | pre tat le SI (on sion tensio gt, is tion d l'bés af phéy ave | veine a re my Can BL pil ole £108 sengui i carbon ent dian tty Éteut ley Vii Fait Mey Bg ily ln q {Ut a) ; fas Mage ky fy De sont wilh short 3 d fit {nis el joes @ BI pi byt gi | | | Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 L'incidence de l\u2019hypertension était de 58 pour cent et l\u2019œdème périphérique fut observé chez 64 pour cent des patients.La radiographie démontrait la présence d\u2019un gros cœur chez chacun des sujets observés.Comme un tiers des patients avaient une pression normale, les auteurs concluent que l\u2019hypertension n\u2019accompagne pas nécessairement l\u2019obésité, même lorsque celle-ci est extrême.Ils n\u2019ont pas trouvé non plus de corrélation entre l\u2019élévation de la pression artérielle et l'importance de l\u2019obésité.La fréquence et l\u2019importance de l\u2019œdème périphérique ne comporte pas non plus de corrélation avec l\u2019excès de poids, ni non plus avec la pression veineuse centrale.Bien que l\u2019augmentation de la pression intra-abdominale et les varices aux membres inférieurs puissent jouer un rôle, le mécanisme de la formation de l\u2019œdème dans l\u2019obésité est encore mal défini.Il fut impossible d\u2019établir une corrélation quelconque entre le degré de somnolence et l\u2019excès de poids, la saturation artérielle en oxygène, la pression veineuse centrale, le débit sanguin cérébral et la consommation d\u2019oxygène.L\u2019analyse de la pression partielle de l\u2019anhydride carbonique démontre que les six patients qui faisaient une rétention d\u2019anhydride carbonique avaient une tendance à la somnolence.Cependant ni la somnolence, ni son importance ne peut être utilisée comme un indice de 'importance de la pression partielle de l\u2019anhydride carbonique.L\u2019incidence de somnolence importante sans qu\u2019il y ait rétention d\u2019anhydride carbonique est une preuve que la rétention de l\u2019anhydride carbonique ne saurait être le seul facteur impliqué dans la somnolence du sujet.Les auteurs concluent que, bien que l\u2019anhydride carbonique puisse aggraver une tendance à la somnolence, le mécanisme principal ne peut pas encore être précisé.Les auteurs n\u2019ont pas observé de polycythémie dans cette série de patients, bien que son occurrence chez les obèses soit bien reconnue.D\u2019après leur expérience et celle de plusieurs autres auteurs, l'incidence de la polycythémie semble s'établir autour de cinq pour cent des patients atteints d\u2019obésité non compliquée.A l\u2019étude de la dyspnée d\u2019effort des obèses, les auteurs trouvent une bien pauvre corrélation entre la sévérité de la dyspnée et le poids absolu du sujet ou l\u2019excès de son poids par rapport à la valeur normale.L'incidence de l\u2019hypoventilation est de l\u2019ordre de dix pour cent des patients atteints d\u2019obésité extrême non compliquée et ne représente donc (2) ANALYSES 377 qu\u2019une faible proportion de la population obèse étudiée.La défaillance cardiaque congestive, bien qu\u2019elle soit rare, peut être observée chez des patients très obèses sans ou avec augmentation de la pression artérielle.Elle est habituellement caractérisée par une augmentation du débit cardiaque et une insuffisance de chacun des ventricules, surtout du ventricule droit.Les auteurs peuvent donc conclure qu\u2019il n\u2019existe pas encore de preuve que l\u2019obésité extrême non compliquée puisse faciliter la production d\u2019un cor pulmonale.A.J.POPERT.Pregnancy and adrenocor- tical hormones.Some aspect of their interaction in rheumatic diseases.(La grossesse et les hormones corticosurrénales.Quelques aspects de leur interréaction dans les maladies rhumatismales.) Bril.med.J., 1: 967-872, (7 avril) 1962.L'auteur fait la revision de 28 grossesses chez 15 patientes atteintes d\u2019arthrite rhumatismale, de lupus érythémateux généralisé, de spondylite ankylosante ou d\u2019arthropathie psoriasique.Des traitements à la corticostimuline ou aux corticostéroïdes administrés au cours de 21 grossesses n\u2019ont entraîné aucune diminution de la fertilité ; la plus forte dose administrée au moment de la conception était de 27,5 mg de pred- nisolone par jour.Quatre grossesses se terminèrent par un avortement et trois par une mort fœtale, alors qu\u2019un bébé avait un bec de lièvre, mais il n'y a aucune preuve que ces accidents soient en relation avec le traitement.A la naissance à terme, le poids des bébés était dans les limites normales.On observa un cas d'intoxication de grossesse, mais celui-ci ne fut probablement pas en relation avec le traitement à la cortisone.Par contre, chez une autre patiente, une hypertension était étroitement associée à une excrétion de cortico- stéroïdes et était probablement le résultat d\u2019un traitement à la corticostimuline.Les traitements aux corticostéroïdes ne semblent pas avoir provoqué une augmentation des complications d\u2019ordre obstétrical.De façon générale, l\u2019état des patientes s\u2019améliora au cours de la grossesse, mais la rémission complète fut plutôt rare, bien qu\u2019il fut habituellement possible de réduire substantiellement la quantité de corticostéroïdes administrés au cours des derniers mois.Les malades sérieusement touchées, et en phase active avant leur grossesse, pitti tii ds A bt ta 378 ANALYSES montrèrent habituellement une amélioration appréciable au cours de la grossesse, mais une détérioration progressive après celle-ci, que les cortico- stéroïdes aient été administrés ou non, et ceci fut particulièrement observé lorsque la symptomatologie s\u2019aggrava au cours de la grossesse.Les patientes atteintes d\u2019une maladie à évolution lente et à symptomatologie peu marquée ne montrèrent que peu de changement.Deux patientes firent un état de choc après leur accouchement.Les auteurs insistent sur l\u2019importance de donner de généreuses doses additionnelles de corticostéroïdes au cours du travail des patientes qui avaient été traitées par ces hormones au cours de leur grossesse.C.Murray PARKES, G.W.BROWN et E.M.MONCK.The general practitioner and the schizophrenic patient.(Le praticien général et le schizophrène.) Brit.med.J., 1 : 972-976, (17 avril) 1962.Les auteurs décrivent les soins reçus par 96 schizophrènes mâles au cours de la première année qui suivit leur libération de huit hôpitaux pour maladies mentales dans le sud de Londres.Quatre-vingt-dix pour cent de ces patients furent suivis au cours de l\u2019année, soit par un praticien général ou un psychiatre à une clinique externe.Bien que les hôpitaux pour maladies mentales et les cliniques externes furent responsables de l\u2019organisation de la plupart des traitements requis pour maintenir les patients dans un équilibre satisfaisant, ce fut le praticien général qui joua le rôle principal dans le traitement des crises et des rechutes qui se produisirent dans plus de la moitié des cas.La médication fut le seul traitement utilisé au cours de l\u2019année et les principaux tranquillisants furent employés moins souvent et en doses plus faibles par les praticiens généraux que par les psychiatres.Les auteurs insistent sur le fait que dans 44 pour cent des cas, la médication ne fut pas prise par le patient telle que prescrite à son intention.Cependant, lorsque l\u2019administration des médicaments était surveillée par un parent du malade, la proportion des patients qui ne suivaient pas sérieusement leur prescription n\u2019était plus que de l\u2019ordre de 18 pour cent.Les critiques des services psychiatriques par les praticiens généraux mentionnent particulièrement Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 le défaut de liaison entre eux et les hôpitaux pour maladies mentales et le besoin de travailleurs sociaux qui puissent visiter les patients à leur domicile.Les auteurs concluent que le praticien général joue un rôle important dans le traitement du schizophrène libéré de l\u2019hôpital et qu\u2019une collaboration plus étroite entre le praticien général et les psychiatres serait à leur avantage mutuel.Leonard D.HEATON, William R.BEISEL, Helmuth SPRINZ et James H.FORSEE.Parathyroid tumors.With an analysis of 18 surgical cases and with special reference to diagnosis.(Tumeurs de la parathyroïde.Analyse de 18 cas chirurgicaux avec étude spéciale du diagnostic.) Ann.Surg., 155 : 90- 102, (jan.) 1962.Au cours d\u2019une période de 42 mois, se terminant en juin 1960, 18 patients atteints d\u2019hyperpara- thyroïdisme primaire furent traités chirurgicale- ment au Walter Reed General Hospital, de Washington.Dans aucun cas l\u2019hypertrophie primaire ou d\u2019hyperplasie n\u2019intéressait les quatre parathyroi- des.Dans 16 cas, la tumeur était un adénome solide, dans un cas, il s\u2019agissait d\u2019un adénome kystique fonctionnel et dans un autre, d\u2019un adénosarcome.Les auteurs incluent également dans leur communication l\u2019histoire d\u2019un cas extrêmement rare : un adénolipome fonctionnel.Les adénomes mesuraient le plus souvent de un à deux cm de diamètre.Cependant on en rencontra qui étaient d\u2019une taille sensiblement normale pour une parathyroïde et un qui atteignait un diamètre de cinq cm.Le diagnostic des tumeurs de la parathyroïde, particulièrement au début de leur évolution, requiert beaucoup de perspicacité de la part du médecin qui doit d\u2019abord y penser et entreprendre une étude systématique des patients suspects.Quatre épreuves fondamentales doivent être utilisées, à savoir : la concentration du calcium sérique, la concentration du phosphore sérique, la clearance rénale du phosphore, l\u2019excrétion urinaire de calcium lorsque le patient est soumis à un régime pauvre en calcium.Les signes cliniques les plus fréquents qui suggèrent une exploration de la parathyroïde sont les calculs rénaux, certaines lésions osseuses et les symptômes gastro- intestinaux inexpliqués.ih | a J us Le: [én qu ae diagno eli a int fps fil, décour path chimie Che kdag quip das delle TW; in ie Bi ls des) sige tong ¢ Fande lds Tet gy Dorian Sion, Pl ft J ig Rah Hey di de tg ty Wg. Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 La possibilité du diagnostic précoce repose sur l\u2019étude systématique de tous les patients chez lesquels l\u2019histoire clinique ou les épreuves de laboratoire suggèrent un tel diagnostic.Pour un diagnostic précis, il importe que les études métaboliques soient poursuivies de façon rigoureuse et interprétées par des spécialistes des perturbations métaboliques.Lorsque le diagnostic est établi, le chirurgien assume la responsabilité de découvrir et d\u2019enlever les tissus parathyroïdiens pathologiques responsables des perturbations bio- chimiques.Chez les 18 patients rapportés dans cette étude, le diagnostic d\u2019hyperparathyroiïdie fut confirmé par l\u2019équipe de la section métabolique de l'hôpital et, dans tous les cas, les chirurgiens purent trouver et enlever la tumeur en cause.W.Watson BUCHANAN, D.A.KOUTRAS, W.D.ALEXANDER et J.CROOKS.Serum proteins in thyroid disease.(Protéines sériques dans les maladies de la thyroide.) Brit.med.J., 1 : 979-982, (7 avril) 1962.Les auteurs ont effectué un grand nombre d\u2019études chimiques et électrophorétiques des protéines sériques, de tests de floculation et de déterminations de la vitesse de sédimentation dans une grande série de patients atteints de diverses maladies de la glande thyroïde.Ces études portèrent sur 26 témoins normaux et 198 patients comportant 41 cas de thyroïdite par auto-immuni- sation, 40 d\u2019hypothyroïdisme primaire, 33 de goitre simple non toxique, 69 de thyrotoxicose dont 16 cas avec exophtalmie, et 16 cas d\u2019équilibre thyroïdien après traitement, et 15 cas de cancer de la thyroïde.Les études sérologiques des auteurs démontrent nettement une augmentation du taux des Y-globu- lines dans les thyroïdites par auto-immunisation et une diminution de l\u2019albumine sérique dans la thyrotoxicose.Ils observent également des résultats anormaux dans le test à la turbidité au thymol et dans les tests de floculation, de même qu\u2019une augmentation de la vitesse de la sédimen- (23) ANALYSES 379 tation globulaire dans les cas de thyroidite par auto-immunisation.Les auteurs peuvent donc conclure qu\u2019une augmentation de la Y-globuline, des résultats anormaux dans les tests de turbidité au thymol et de floculation, de même qu\u2019une élévation de la vitesse de sédimentation constituent des signes importants dans le diagnostic de la thyroïdite par auto-immunisation.J.K.W.FERGUSON.Live poliovirus vaccine for oral use.(Vaccin aux virus vivants de la poliomyélite pour emploi per cs.) Canad.J.publ.Hlth, 53 : 135-142, (avril) 1962.Une préparation trivalente contrebalancée des souches Sabin du vaccin poliomyélitique à virus vivants a été produite et mise à l\u2019essai au Canada, au Brésil et au Japon dans le cours de l\u2019année 1961.On en autorisé la distribution au Canada au mois de mars 1962.Chaque dose de ce vaccin contient un million de particules du type 1, 100 000 particules du type 2 et 300 000 particules du type 3.Les doses relativement faibles du type 2 comparées avec le type 1 réduisent les dispositions plus vigoureuses du type 2 à contrecarrer la multiplication du type 1 dans l\u2019appareil digestif.Une seule dose par la bouche de la formule trivalente contrebalancée a produit une réponse en anticorps proportionnellement plus élevée dans le nombre des sujets qui sont susceptibles au controversé type 1, que n\u2019ont été les préparations trivalentes du vaccin Sabin dans lequel les proportions des trois types de virus étaient réparties également.Au moins deux doses du vaccin trivalent doivent être administrées à intervalles de six à huit semaines entre chaque ingestion.Deux doses devraient suffire si le vaccin buccal est employé pour suppléer à un programme de vaccination utilisant le vaccininactivé.Aux fins d\u2019un programme d\u2019immunisation antipoliomyélitique employant du vaccin vivant, par voie buccale seulement, trois doses doivent être administrées. La chirurgie des métastases ganglionnaires cervicales.J.-M.SPITALIER, J.COLONNA D\u2019ISTRIA, Masson et Cie, Paris, 1962.Physiologie du tissu conjonctif.A.POLICARD et A.COLLET.Masson el Cie, Paris, 1962.Hémophilie, transfusions massives, détection des anticorps, problèmes médico-sociaux du don du sang.ITIe Congrès national de transfusion sanguine.Masson et Cie, Paris, 1962.La cœlioscopie.Jean THOYER-ROZAT.Masson el Cie, Paris, 1962.Organes génitaux.L.QUENU et H.-G.Ro- BERT.Masson et Cie, Paris, 1962.M.SER- Œdèmes chroniques des membres.VELLE.Masson et Cie, Paris, 1962.LIVRES RECUS L\u2019exploration fonctionnelle de l\u2019œil glauco- mateux.A.-G.OURGAUD et R.ÉTIENNE.Masson et Cie, Paris, 1962.Morale et affectivité.J.-P.SCHALLER.Editions Salvator, Haut-Rhin, 1962.Vade-mecum des antibiotiques et agents chimiothérapiques anti-infectieux (1962).Librairie Maloine, S.A., Paris, 1962.Échec à l\u2019obésité et à la cellulite.Docteur P.JACQUEMART.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1962.Choix de techniques de biochimie clinique.Guy DEVAUX.Gauthier-Villars, Paris, 1962.Le docteur Doyen, chirurgien de la belle épo- e.Robert DIDIER.Librairie Maloine, S.A., Paris, 1962.| quasi delà | transit Lar oie; fim ¢ Timmy tares, luge Malade fists ig | ty TH g; + prêter tar fn § egy bs in lay fly æ ms &s HS = ee le 2 [ fang.ENE, fi agen 196, teur P nique 1 t aw ed Transfusion sanguine \u2014 Problèmes d'actualité, par R.ANDRE, G.Davin, G.DUCHESNE, CH.SALMON, D.VERGOZ.Un volume de 120 pages, avec 3 figures.57 tableaux (14x22), 24 nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Cette monographie complète et met à jour la question des accidents de la transfusion sanguine déjà traitée par le Centre départemental de transfusion sanguine en 1956.La répétition des transfusions a créé un chapitre nouveau de la pathologie, celui de l\u2019iso-immunisa- tion et de ses conséquences.Le problème de l\u2019immunisation à l\u2019égard d\u2019antigènes érythrocy- taires, leucocytaires et plaquettaires est ainsi largement exposé à l\u2019aide de l\u2019observation de 639 malades polytransfusés.Les conséquences néfastes de ces iso-immunisations sont envisagées ainsi que les conditions de leur prévention.Un deuxième problème intéressant également la sécurité des transfusions est traité : il concerne la prévention et le traitement des accidents dus à la contamination du sang.En second lieu sont exposés quelques problèmes de physio-pathologie qui intéressent directement les indications des transfusions de sang ou de certaines de ses fractions.C\u2019est ainsi que sont envisagés les indications et les résultats de la plasmathérapie, puis des transfusions de plaquettes.Enfin sont exposés les résultats obtenus dans le traitement de l\u2019anasarque fœto-placentaire depuis que le rôle pathogène essentiel de l\u2019hypervolémie plasmatique a été précisé.Chirurgie thoracique - À l\u2019usage du chirurgien non spécialisé, par Philippe DAUMET, Jean- Jacques GALEY et Jean-Noël MAILLARD.Un volume de 220 pages, avec 18 figures (17 X 24.5) : 35nf.Masson ei Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).Pendant longtemps la chirurgie thoracique a fait figure de spécialité d\u2019avant-garde.Il reste vrai, à l\u2019heure présente, qu\u2019une grande étendue de son domaine appartient aux spécialistes exclu- @5) REVUE DES LIVRES sifs.Mais il est utile et même nécessaire qu\u2019elle se «déspécialise» en partie.Les problèmes anatomiques et physiologiques qui sont à sa base sont devenus classiques.Un chirurgien omnipraticien peut fort bien avoir à exercer son activité dans le thorax, tantôt sous l\u2019impérieuse nécessité d\u2019une urgence, tantôt dans le calme d\u2019une décision lentement mûrie comportant une sanction opératoire simple.Les auteurs ont écrit ce livre en pensant à ce chirurgien moins familiarisé avec cette région qu\u2019avec l\u2019abdomen, le bassin ou les membres.Leur petit manuel veut être un guide pratique ; aussi tout étalage d\u2019érudition a-t-il été soigneusement proscrit.Trois spécialistes ont écrit d\u2019expérience au sujet de notions élémentaires, assimilables sans effort.Ils ont aussi pensé à l\u2019interne qui, judicieusement, souhaite en six mois ou un an se donner une « teinture » utile dans ce domaine, Pour lui, comme pour son aîné, les excellents traités existants paraissent trop documentés et l\u2019embarras d\u2019un choix se solde trop souvent par une désaffection.Les opérations dont traite l'ouvrage ont été choisies parmi celles dont la technique est solidement établie sans grande probabilité de variations, et dont le chirurgien non spécialiste peut assumer à lui seul la responsabilité.Volontairement, les gestes chirurgicaux n\u2019ont pas été illustrés alors que le texte fait une grande place à la description des procédés et même des « tours de main » qui les facilitent.En revanche l\u2019anatomie chirurgicale dessinée du thorax en général et des repères opératoires a une grande importance dans le livre.On y trouve le reflet de la volonté des auteurs de faire simple, concis et clair.Choix de techniques de biochimie clinique, par Guy DEVAUX.Un volume 21X27 de 208 pages avec illustrations, 1961 : 30 nf.Gauthier-Villars & Cie, éditeurs, 55, quai des Grands-Augustins, Paris (VIE).Le Choix de techniques de biochimie clinique constitue un véritable vade-mécum pour quiconque s\u2019intéresse de près ou de loin à la biochimie 382 REVUE DES LIVRES médicale.Il propose en effet des méthodes analytiques sélectionnées pour leur valeur propre (précision, spécificité, reproductibilité), pour leur rapidité et pour leur simplicité.Le choix de l\u2019auteur n\u2019a pas uniquement été guidé par des considérations théoriques, mais étayé par une expérience quotidienne dans un Service hospitalier.Les techniques utilisables seulement pour la recherche ont été volontairement éliminées et on s\u2019est borné à détailler les méthodes d\u2019un usage très courant.Cet ouvrage est en effet destiné à servir de guide pour le travail quotidien d\u2019un laboratoire d\u2019analyses médicales.Le dosage des principaux constituants normaux et pathologiques de l\u2019organisme, les techniques d\u2019exploration fonctionnelle y sont décrits avec soin.Pour chaque chapitre, l\u2019auteur donne la composition et la préparation des réactifs, le mode opératoire détaillé et également, chose précieuse pour le biologiste, l\u2019interprétation des résultats.A côté des dosages classiques, on trouve des techniques plus récentes telles que transaminases, phosphatases acides d\u2019origine prostatique, dosage des lipoprotéines, ammoniémie, fiche réticulo- endothéliale, etc.Vade-Mecum des antibiotiques et agents chimio-thérapiques anti-infectieux (1962), par Maur NEUMAN.Un volume 15x21 de 412 pages.Cartonné : 40 nf.Librairie Ma- loine, S.A., éditeur, 27, rue de l\u2019École-de-Mêde- cine, Paris (VIE), Cet ouvrage vient de combler une lacune très ressentie dans la thérapeutique par les antibiotiques et agents chimiothérapiques.Le besoin se faisait sentir d\u2019une monographie pratique et condensée, s'adressant au médecin praticien de toutes les spécialités réalisant une mise au point dans cette thérapeutique si mouvementée, s\u2019enrichissant constamment.Profitant d\u2019une certaine stabilisation dans le domaine des antibiotiques, l\u2019auteur expose clairement tous les problèmes complexes posés par la pratique des antibiotiques.Des figures et de nombreux tableaux synoptiques complètent utilement le texte.Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 La première partie donne les définitions, les classifications, l\u2019analyse de la résistance microbienne aux antibiotiques et ses conséquences, les limites des traitements antibiotiques et les critères de choix d\u2019un antibiotique (les principes de base), le mode d\u2019action, la toxicité et les effets secondaires.La deuxième partie expose la description détaillée de chaque antibiotique et agent chimiothéra- pique utilisé actuellement ; sulfamides et sulfones, dérivés nitrofuraniques, P.A.S.et ses dérivés, isoniazide et ses dérivés, les diverses pénicillines, y compris les récentes amino-pénicillines de synthèse, les streptomycines, le chloramphénicol, les tétracyclines, la bacitracine, les antibiotiques du groupe de l\u2019érythromycine et de la néomycine, les antifongiques, les antibiotiques et agents chimio- thérapiques d\u2019utilisation exclusivement locale, les agents chimiothérapiques et antibiotiques d\u2019action antiprotozoaires.Chaque antibiotique est étudié d\u2019une manière détaillée, d\u2019après un plan commun ; composition chimique et origine, standardisation, propriétés physico-chimiques, spectre d\u2019action, pharmacologie clinique : absorption, concentration sanguine, métabolisme, élimination, toxicité et effets secondaires, mode d\u2019action, développement de la résistance microbienne, indications cliniques, mode d\u2019administration et posologie, associations, préparations spécialisées en France et dans le Marché commun européen.La troisième partie traite les problèmes à l\u2019ordre du jour et discutés des associations des antibiotiques, de la prophylaxie par les antibiotiques et agents chimiothérapiques.La quatrième partie est dédiée aux applications cliniques des antibiotiques dans les différentes maladies infectieuses, médecine interne, pédiatrie, dermatovénérologie, urologie et chirurgie générale.La cinquième partie décrit les méthodes de laboratoires nécessaires dans le traitement par les antibiotiques et leur utilisation dans les techniques de laboratoire.En résumé un ouvrage qui, dans une forme condensée contient une abondante documentation sur les problèmes journellement posés aux praticiens dans l\u2019emploi des antibiotiques et qui sera pour eux un précieux auxiliaire.Led hf ment média faute dctel él hema devez it gene OI tie B Laval Potvin Som 1g { Fal + limi wi Lh ko bg om Ruy te Iii teh fi { ft bili fy Tire 5 iti fie, (is, tal ther [ing brive, eg nh Js ie du Ii, lt hi ik, ki ation ani: iin piété mat que sa I mi pr falc of i es \u20ac ait restés ja ie ps de par 8 ie plo pi?ga je PALMES ACADÉMIQUES AU DOCTEUR GILBERT RUCART Le docteur Gilbert Rucart, professeur agrégé à la Faculté de médecine et assistant dans le département d\u2019anatomie, a reçu de la France, par l\u2019intermédiaire du ministère de l\u2019Éducation nationale, la haute distinction des palmes académiques.Le docteur Rucart est un gradué de la Faculté de médecine de Paris, 1947 ; l\u2019année suivante, il obtenait sa licence ès sciences naturelles puis devenait lauréat de la Faculté et de l\u2019Académie de médecine de Paris.Après avoir fait de l\u2019enseignement en histologie et en cytologie à Paris et avoir dirigé le laboratoire à la Clinique obstétricale Baudelocque pendant dix ans, il est venu à Laval pour assumer, avec le professeur A.-R.Potvin, l\u2019enseignement de l\u2019histologie en 1957.Nommé assistant dans le département d\u2019anatomie, il a présenté au concours d\u2019agrégation de la Faculté ses travaux de recherches sur les para- thyroides qu\u2019il avait commencés en France et qu\u2019il poursuit à Laval.À la remise officielle des palmes académiques, le consul général de France à Québec, monsieur Georges Denizeau, a souligné, en plus du mérite personnel du récipiendaire, le rôle que le docteur Rucart remplit par son enseignement et ses recherches au nom de la France et c\u2019est pour cette mission culturelle et scientifique qu\u2019il a obtenu cette haute décoration civile.LE DOYEN DE BORDEAUX À QUÉBEC Le professeur Françis Tayeau, doyen de la Faculté de médecine et de pharmacie de l\u2019université de Bordeaux, était récemment l\u2019hôte de la Faculté de médecine de Laval, à titre de délégué de l\u2019Institut Franco-Canadien.Le professeur Tayeau, à l\u2019occasion de son passage dans notre ville, a donné des cours de biochimie aux étudiants en médecine ainsi qu\u2019aux élèves de l\u2019École des gradués.Il a traité de la biochimie du cancer à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, des esters du choles- lérol en pathologie hépatique à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, des notions actuelles de l\u2019étiologie bio- chimique de l\u2019athéromatose à l\u2019Hôpital Laval et à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, d\u2019athéromalose et d\u2019artériosclérose à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, etc.en NOUVELLES PROFESSEUR AUXILIAIRE Le docteur Gérard Labrie vient d\u2019être nommé professeur auxiliaire à la Faculté de médecine et chargé d\u2019enseignement clinique à la consultation externe à l\u2019hôpital du Saint-Sacrement.NOMINATION D\u2019ASSISTANTS UNIVERSITAIRES Le recteur de l\u2019Université Laval, M8' Louis- Albert Vachon annonçait récemment la nomination de six assistants universitaires à la Faculté de médecine.Ce sont, selon l\u2019ordre alphabétique, les docteurs Paul Auger, du Service de chirurgie de l\u2019hôpital du Saint-Sacrement, Jacques Brunet, du Service de médecine de la même institution, Robert Côté, du Service de chirurgie de cet hôpital, Paul-Émile Gareau, de l\u2019Institut de cardiologie, section médicale, hôpital Laval, Louis Levasseur, du Service de chirurgie, Bernard Paradis, du département d\u2019anesthésie, et Louis Pouliot du département de médecine, tous trois à l\u2019hôpital Saint- François-d\u2019Assise.BOURSE RHODES AU DOCTEUR FRANÇOIS JOBIN La bourse Rhodes, qui donne le droit de poursuivre des études à l\u2019université d'Oxford, vient d\u2019être accordée au docteur François Jobin, fils du docteur Joachim Jobin.C\u2019est l\u2019une des premières fois, sinon la première, qu\u2019un jeune médecin obtient cette bourse dans notre province.Le prospectus mentionne que le candidat sera jugé, non seulement d\u2019après ses succes littéraires et académiques mais aussi d\u2019après ses qualités de franchise, de courage, d\u2019esprit de devoir, de sympathie, de bonté, d\u2019altruisme, de camaraderie, sa force de caractère, ses qualités de chef et l\u2019intérêt porté à ses semblables, sa vigueur physique qui s\u2019affirme par le goût des sports et par le succès dans les jeux en plein air.Les comités de sélection exigent avant tout d\u2019un candidat qu\u2019il se distingue nettement par son intelligence, son caractère ou sa personnalité ou par une combinaison de ces qualités.BOURSES R.SAMUEL McLAUGHLIN Les docteurs François Couture et Louis Dionne ont obtenu récemment chacun une bourse de la dotation R.Samuel McLauglin.I s\u2019agit d\u2019une 384 NOUVELLES bourse de voyage destinée à ceux qui se spécialisent en sciences cliniques y compris les sciences de base.Administrée par la Faculté de médecine de l\u2019université de Toronto, cette bourse comporte un salaire et des frais de voyage pour le candidat et sa famille.LE CONSEIL MÉDICAL DE LA RECHERCHE À QUÉBEC Le Conseil médical de la recherche s\u2019est réuni à Québec, dans les édifices de la Faculté de médecine les 8 et 9 juin derniers.Ce Conseil se compose des docteurs R.F.Farquharson, président du Conseil médical de la recherche et vice-président du Conseil national des recherches, J.Auer, vice- doyen de la Faculté de médecine de l\u2019université d'Ottawa, professeur et directeur du département d\u2019anatomie, L.-P.Bouthillier, de l\u2019université de Montréal, professeur et directeur du département de biochimie, G.M.Brown, de l\u2019université Queen, professeur de médecine, A.L.Chute, de l\u2019université de Toronto, professeur et directeur du département de pédiatrie, M.Darrach, de l\u2019université de la Colombie britannique, professeur et directeur du département de biochimie, J.Doupe, de l\u2019université du Manitoba, professeur et directeur du département de physiologie, Rosaire Gingras, vice-doyen de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, directeur du département de biochimie, L.P.Jaques, de l\u2019université de Saskatchewan, professeur et directeur du département de physiologie et de pharmacologie, F.C.MacIntosh, de l\u2019université McGill, professeur et directeur du département de physiologie, R.C.Harrison, de l\u2019université d\u2019Alberta, professeur de chirurgie et directeur des recherches chirurgicales dans le département de chirurgie, R.W.Reed, de l\u2019université McGill, professeur et directeur du département de bactériologie, R.J.Rossiter, de l\u2019université Western Ontario, professeur et directeur du département de biochimie, C.B.Stewart, doyen de la Faculté de médecine de l\u2019université de Dal- housie, directeur du département de médecine préventive, et H.E.Taylor, de l\u2019université de la Colombie britannique, professeur et directeur du département de pathologie.SOCIÉTÉ IRANIENNE DES SCIENCES ET DE LA MÉDECINE La Société iranienne d'Histoire des sciences et de la médecine, fondée en 1916, à Téhéran, se propose d\u2019établir une collaboration scientifique avec la Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine dont le président est le professeur Émile Gau- mond.Cette société se propose « de réexaminer l\u2019histoire des sciences et de la médecine en Iran et en Islam, de comparer les doctrines des anciens médecins et savants avec celles des savants modernes, de faire connaître les personnalités scientifiques, les médecins et les savants, ainsi que leurs œuvres et publications aux centres scientifiques du monde et de coopérer avec les pareilles associations et enfin de faire toutes les recherches concernant l\u2019histoire des sciences et de la médecine.» L\u2019UNIVERSITÉ DE LOVANIUM PROPOSE DES ÉCHANGES DE PROFESSEURS ET DE CHERCHEURS De passage à Québec, le recteur de l\u2019université de Lovanium, au Congo, M£r Gillon, a lancé une invitation très chaleureuse aux professeurs canadiens et aux jeunes universitaires de notre pays, en particulier aux médecins qui projettent de suivre, pendant quelques années, des cours de spécialisation dans un service de leur choix.En effet, Lovanium entend participer au système d\u2019échange de professeurs et de chercheurs, non seulement en médecine, mais dans toutes les disciplines universitaires.« Évidemment, déclare Mer Gillon, Lovanium insiste pour que ces échanges, sans être unilatéraux, apportent de la part des pays amis, une plus large collaboration.Nous désirons, conclut M8! Gillon, que le Canada français se joigne à l\u2019équipe de missionnaires de la pensée chrétienne qui va, à travers le monde, porter la science et les conceptions canadiennes.Nos portes leur sont largement ouvertes.» LE NOUVEL HÔPITAL D\u2019AMQUI REÇOIT UNE SUBVENTION FÉDÉRALE Le nouvel hôpital d\u2019Amqui, province de Québec, recevra la somme de $362 220, en vertu de la subvention fédérale a la construction d\u2019hépitaux, a annoncé l\u2019honorable J.Waldo Monteith, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social.La subvention contribuera à couvrir les dépenses de construction d\u2019un hôpital de 128 lits qui aura aussi 45 berceaux de nouveau-nés, des locaux d'hébergement et d\u2019enseignement pour les infirmières et des Services destinés à la fois aux hospitalisés et aux malades externes.La construction doit être terminée dans le courant de cette année.Par lee [fimo gril adel feast is | [Euro pur à TA \"ques dus | Ir: We Pi, iri fa won As Rr, ili A \u201cne Zien te is \u201cro sg | Jr \u2018np Ye ä Dh rit J in \u201ca | se \u201cln sent, lr que 0% hers lm URS vert 1 ue 3 à pi dé su de qu + cheus, yes décer : dar art de NOE ai | ht pont | 1 | fo | pi al aux, L jst | fie ifs fa : fr fk on } Laval Médical Vol.33\u2014 Mai 1962 CULTURE GÉNÉRALE ET ENSEIGNEMENT EUROPÉEN * Pourquoi un tel problème mérite-t-il d\u2019être considéré comme un problème de la construction de l\u2019Europe ?Parce que les deux blocs américain et soviétique ont en commun le culte de la technique et de la spécialisation, et que, non seulement dans le cas où ils continueraient à s'opposer, mais aussi dans le cas où ils parviendraient à s\u2019entendre, l\u2019Europe, qui de toute façon, a besoin de s\u2019unir pour continuer à tenir sa place dans les divers domaines techniques, a besoin aussi de s\u2019unir pour que survive ce qu\u2019elle a d\u2019original, et qui se résume dans la notion de culture générale.Il y a un lien entre les deux questions inscrites à notre ordre du jour.Créer un enseignement européen, c\u2019est-à-dire un enseignement relatif à l\u2019unification de l\u2019Europe, c\u2019est rencontrer la culture générale comme un élément caractéristique de ce qu\u2019on cherche à unir et à sauver.Ainsi, nous, professeurs d\u2019enseignement supérieur, habitués plutôt à nous réunir en congrès internationaux de spécialistes, nous sommes amenés, dès que l\u2019idée d'Europe nous assemble, à débattre de ce qu\u2019il y a de plus général en nos formations diverses.Ce n\u2019est pas nous, d'ordinaire, qui traitons de ces généralités et des problèmes d\u2019enseignement secondaire.Mais 1l y a profit à poser ces questions devant nous, car c\u2019est à nous, plus encore qu\u2019aux professeurs de lycée, qu\u2019il appartient de dire ce que doit savoir un jeune homme qui arrive à l\u2019université, de même que les maîtres de l\u2019enseignement du second degré sont les plus qualifiés pour dire ce que doivent être les aptitudes d\u2019un enfant qui entre au lycée ou au collège.À nous donc de rendre claire à nouveau cette notion de culture qui devient aujourd\u2019hui si confuse, et dont il faut d\u2019abord retrouver, s\u2019il se peut, le contenu authentique.Trop de pédagogues et de réformateurs des études confondent la notion de culture générale avec l\u2019idée de mettre dans les études un peu de chaque chose, et le nombre des choses dont ils prennent ainsi un peu, est de plus en plus grand, d\u2019où l\u2019inefficacité croissante de l\u2019enseignement secondaire.Peut-être est-il tout aussi fâcheux d'oublier que la culture suppose l\u2019expérience de la vie, et d\u2019agir comme si elle devait se trouver parfaitement accomplie chez un jeune homme frais * Culture générale et enseignement européen, Actes du congrès de Trieste, Paris, Librairie générale de droit et de jurisprudence, R.Pichon et R.Durand-Auzias, 20, rue Soufflot, Paris (XXe), (29) NOUVELLES 385 émoulu du collège.Enfin, on se comporte beaucoup trop comme si on avait le droit d'élaborer arbitrairement le type d'homme à produire.L'homme cultivé est un type d\u2019homme qui existe ; toute la question est de savoir l\u2019observer, le décrire, et de discerner parmi les aptitudes qu\u2019il possède à l\u2019âge adulte celles qui lui viennent incontestablement de ses études.L'homme cultivé se caractérise en tout premier lieu, me semble-t-il, par l\u2019ouverture d'esprit, c'est-à-dire par la disposition à accueillir la pensée d'autrui.Il est à peine besoin de préciser que je n\u2019entends point par là une acceptation de n\u2019importe quelle opinion, sans critique et sans jugement, mais une permanente volonté de comprendre avant de juger, une attention, scrupuleuse et exercée, à ne jamais opposer à l'interlocuteur la barrière d\u2019un jugement tout fait.C\u2019est, dans les lettres et les arts, l\u2019homme qui n\u2019est fermé à aucune œuvre, si étrangère qu\u2019elle soit à ses propres goûts.C\u2019est, dans les sciences, celui qui est toujours prêt à tout remettre en question quand 1l le faut, ou pour dire mieux, quand le progrès l\u2019exige.C\u2019est, dans la vie politique et religieuse, l\u2019homme que les convictions les plus fortes n\u2019empéchent jamais de se rappeler qu\u2019il a en face de lui un être humain.L'homme cultivé que cette tournure d'esprit prédispose à n\u2019être effrayé d'aucune nouveauté est cependant l\u2019homme qui vit le plus en familiarité avec le passé, et ce second aspect, tout comme le premier, est de grande importance.Dans le passé, il faut distinguer le devenir humain qui ne revient jamais, et l\u2019être humain qui subsiste toujours.La connaissance du passé telle qu\u2019elle importe à la culture est sans doute pour une part celle des transformations incessantes et des formes de vie les plus irrévocablement périmées, mais elle est surtout et bien davantage l'aptitude à discerner dans la vie humaine ce qui est permanent et ce qui est changeant, l\u2019essentiel et l\u2019accessoire, le contingent et le nécessaire, le particulier et l\u2019universel, de manière à ne jamais être dupe du temps présent lorsqu\u2019il se prétend tout neuf, et à savoir reconnaître dans l\u2019homme contemporain ce qui l\u2019apparente à l\u2019homme de toujours.De là découle un troisième élément de la définition : l\u2019homme cultivé est l\u2019homme qui sait manier les idées générales.On ne saurait exagérer l\u2019importance de l\u2019aptitude à abstraire, et à découvrir ou énoncer avec justesse et souplesse des rapports entre les abstractions.S'il y a dans certains pays une crise de l\u2019enseignement secondaire, si l\u2019on peut imputer au lycée 386 NOUVELLES une certaine inadaptation et un certain manque de rendement, la faute n\u2019en est pas du tout aux maîtres ni aux traditions, mais à la méconnaissance des principes sur lesquels l\u2019enseignement du lycée reposait traditionnellement, et dont le rappel vient à lui seul de nous permettre une définition de la culture.Et si cette méconnaissance ne cesse de s\u2019aggraver, c\u2019est parce qu\u2019on n\u2019a pas su résoudre encore le problème qui consiste à prolonger pour tout le monde la durée de la scolarité obligatoire, sans détruire les bases d\u2019un enseignement de qualité et de qualification.Il nous appartient, à nous, de rappeler que les enfants capables de suivre des études abstraites doivent être mis de bonne heure en mesure de le faire, si l\u2019on tient à ce qu\u2019ils deviennent, en temps utile et à l\u2019âge voulu, de bons étudiants, bref, à ce que subsiste un enseignement supérieur.En France, l\u2019insuffisance du baccalauréat nous a conduits à exiger pour l\u2019accès aux Facultés un nouvel examen dit de propédeutique.Est-ce à dire que le volume des connaissances humaines ait par son accroissement continu imposé un bagage plus lourd à quiconque aborde les études supérieures ?Nullement : et notre tâche propre est même pour une large part d\u2019éviter que le progrès des sciences ait cette conséquence retardatrice, qu\u2019il empêche nos étudiants d'arriver jeunes dans nos amphithéâtres, en augmentant sans cesse la somme de connaissances préalables qu\u2019ils devraient posséder pour tirer profit de notre enseignement.Où s\u2019arrêterait-on ?Si le progrès doit avoir pour résultat d\u2019allonger la durée de l\u2019enseignement secondaire, on en viendra très vite à maintenir ies gens au lycée jusqu\u2019à cinquante ou soixante ans, et à n\u2019avoir pour étudiants que des vieillards.Il suffit d\u2019y réfléchir un instant pour comprendre que les problèmes d\u2019organisation des études posés par l\u2019accroissement rapide des connaissances humaines concernent strictement l\u2019enseignement supérieur et sont à résoudre par lui dans le cadre qui lui appartient, sans aucun alourdissement de l\u2019enseignement secondaire, qui, plus que jamais, doit rester ou redevenir l\u2019enseignement où l\u2019on n\u2019apprend rien, mais où l\u2019on apprend à apprendre, où l\u2019on acquiert les qualités d\u2019esprit qui sont fondamentales pour apprendre vite et bien.C\u2019est à l\u2019examen de ces qualités que sert notre propédeutique, et la nécessité où nous nous sommes trouvés de l\u2019instituer signifie qu\u2019au sortir du lycée on ne possède généralement plus aujourd\u2019hui les aptitudes que le lycée était destiné à produire Il est urgent de reconstruire un véritable enseigne- Laval Médical Vol.33 \u2014 Mai 1962 ment secondaire, qui permette d\u2019accéder jeune à l\u2019enseignement supérieur, et qui développe l\u2019aptitude à apprendre, sans aucune idée de préparation à des carrières déterminées ; par conséquent, avec le moins possible de spécialisation.Cet enseignement implique, il faut avoir le courage de le dire, le refoulement brutal et massif de tous ceux qui sont incapables de le suivre ; il a été jusqu'ici impossible d\u2019organiser solidement un tel barrage, mais à partir du moment où l\u2019on prolonge suffisamment la scolarité obligatoire, il devient relativement facile d\u2019aménager des systèmes de rattrapage pour ceux dont les aptitudes se révèlent tard, de conférer aux études professionnelles un prestige qui puisse compenser chez les exclus toute déconvenue injustifiée, d'ouvrir enfin, dans des conditions à déterminer et particulièrement dans certains domaines spéciaux, l\u2019accès des Facultés à ceux qui n\u2019auront point fait d\u2019études secondaires.Quoi qu\u2019il en soit, la majeure partie de nos étudiants devra toujours être formée de ceux qui, très jeunes, auront été en mesure de s'exercer aux études abstraites, et c\u2019est toujours par rapport à eux que devra être conçue l\u2019organisation générale de l\u2019enseignement supérieur.Fernand ROBERT, brofesseur à la Sorbonne.FONDATION POUR LES ÉTUDIANTS AFRICAINS La Fondation pour les étudiants africains a lancé une campagne avec un objectif de 750 000 dollars pour permettre à 60 étudiants africains de poursuivre leurs études au Canada.Le docteur Russell Taylor, de Toronto, président de la campagne, déclarait que cette somme est immédiatement requise pour permettre d\u2019établir de nouvelles bourses et de continuer l\u2019éducation de 63 étudiants africains déjà en cours d\u2019études au Canada.Cette campagne est la seconde à être organisée par l\u2019Association pour les étudiants africains, une association indépendante.La campagne lancée l\u2019an dernier apporta suffisamment de fonds pour permettre d\u2019établir 63 étudiants de l\u2019Afrique.Ces étudiants viennent de 11 nations africaines et ont été placés dans les diverses universités du Canada.Le coût minimum par étudiant pour ses frais d'inscription, ses livres et ses frais de séjour est de 2 000 dollars et ceci ne comporte pas ses frais de transport.Le docteur Taylor a déclaré que l\u2019Afrique a un besoin urgent de citoyens bien entraînés et que ce Losi nd el conte den.ar elt en Ai déco Le de lË dues prem de gh de ce leu AS § quil leg façon quatre tian con Tide, Le ur | Fong Unter ee ll, la Wry i Ÿ \u2018etre, ig pi, I Is : pa md gr mu fe qu fi it Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 besoin se fait particulièrement sentir en ce qui concerne les médecins, les éducateurs et les techniciens.Les Canadiens peuvent et doivent jouer un role dans ce projet d\u2019éducation massive.Bien que l\u2019on développe les universités déjà existantes en Afrique et en fonde de nouvelles, les cadres académiques ne peuvent pas encore suffire à la tâche.Le docteur Taylor déclare encore que l'intérêt de l\u2019étudiant africain pour la poursuite de ses études peut être illustré par le fait que ces 63 premiers étudiants furent choisis parmi une liste de plus de 700 qui avaient répondu à l\u2019annonce de ce projet.Des milliers d\u2019autres avaient posé leur candidature auprès de leur gouvernement, mais seules les requêtes des candidats les mieux qualifiés avaient été envoyées au Canada.Le produit de la souscription sera utilisé de la façon suivante : 500 000 dollars pour financer quatre années d'éducation de 60 nouveaux étudiants et le reste pour assurer les frais de transport et continuer l\u2019aide aux 63 étudiants déjà au Canada, Les dons peuvent être adressés à la Fondation pour les étudiants africains (African Students Foundation), 29A Isabella Street, Toronto 5, Ontario.OCTROIS DE LA MAISON LILLY La Maison Lilly a annoncé l\u2019attribution de divers octrois dont l\u2019un au Département de pharmacologie de l\u2019Université de Milan pour aider à l\u2019organisation du congrès international portant sur les stéroïdes hormonaux qui sera tenu en mai, à Milan, en Italie.La Compagnie Lilly a également accordé les octrois suivants : Au docteur J.BORNSTEIN, de l\u2019'Hôpital Alfred, Prahran- Victoria, en Australie, pour ses travaux sur l'étude des ania, gonismes de l\u2019insuline ; NOUVELLES 387 Au docteur José LEONIS, de la Faculté des sciences de l\u2019université de Bruxelles, Belgique, pour ses travaux sur les proléines radio-actives ; Au docteur J.J.HOET, de l\u2019Hôpital Saint-Pierre, Laboratoire de recherches de la clinique médicale à Louvain, Belgique, pour ses travaux sur la sécrélion cortico-surrénale au cours de la gestation ; Au docteur J.H.QUASTEL, du M.G.H.Research Institute, de l\u2019université McGill, à Montréal, pour ses travaux sur les médicaments du système nerveux central ; Au docteur James P.KUTNEY, du département de chimie de l\u2019université de la Colombie britannique, à Vancouver, pour ses travaux sur les alcaloïdes ; Au docteur Guy OyRISSON, de l\u2019université de Strasbourg, France, pour l\u2019aider à l\u2019édition de tableaux sær la rotation optique des stéroïdes.CAMPAGNE ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU CANCER La Société canadienne du cancer, est heureuse d\u2019annoncer que l\u2019Université Laval de Québec recevra des octrois au montant de $38 995.pour poursuivre ses travaux de recherches sur le cancer.C\u2019est une augmentation de $10 500 sur les montants reçus l\u2019an dernier pour les mêmes fins.Outre les recherches, la Société canadienne du cancer s\u2019occupe de l\u2019éducation du public sur ce grand problème de l\u2019heure et par son Service du bien-être, aide les patients cancéreux et leur fournit gratuitement des pansements.C\u2019est avec ces trois objectifs en vue, les recherches, l\u2019éducation et le bien-être que la Société canadienne du cancer poursuit actuellement sa campagne annuelle de souscription auprès du public.La Section de Québec a déjà atteint 57 pour cent de son objectif et compte, avec la compréhension et la collaboration de tous, atteindre cet objectif sinon le dépasser.C\u2019est un appel pressant qui est lancé à tous ceux qui n\u2019ont pas encore répondu à sa demande.31) RÉUNION DE LA DIVISION DU QUÉBEC DE L\u2019ASSOCIATION MÉDICALE CANADIENNE La 24\u20ac réunion plénière de la Division du Québec de l'Association médicale canadienne a eu lieu les 10, 11 et 12 mai au Reine-Flizabeth, à Montréal, conjointement avec les Sociétés médicales des états du Vermont et du New Hampshire.Le programme scientifique comportait des conférences et des symposiums sur de nombreux sujets : Causes et formation des calculs rénaux, par le professeur L.HOLLINGSWORTH, du Massachusetts General Hospital, de Boston ; Chimiothérapie du cancer, discussion sous la présidence du docteur A, CANTERO, de l\u2019Hôpital Notre-Dame, de Montréal : La Teconsiruction chirurgicale de la main dans l\u2019athrite rhumatoïde, par le professeur O.J.VAUGHAN-JACKSON, F.R.C.S., du London Hospital, de Londres ; L'abus des tests de laboratoire dans la pratique médicale, symposium auquel prenaient part plusieurs médecins américains ; Comment choisir un médicament, par le professeur K.I.MELVILLE, de l\u2019université McGill ; La radiologie avancée, tendances modernes en radiodiagnostic, avec le docteur Albert JUTRAS, de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, qui présida la discussion ; Le contrôle hormonal de la grossesse, symposium présidé par le docteur S.SOLOMON, de l\u2019Hôpital Royal Victoria, de Montréal.Le docteur Jean-Baptiste Jobin, doyen de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, et le docteur F.Cyril James, Principal de l\u2019Université, adressèrent la parole au banquet du vendredi soir.ASSOCIATION DES AUMONIERS ET PSYCHIATRES DE LA PROVINCE DE QUEBEC La section locale de I\u2019 Association des aumoniers et psychiatres de la Province de Québec tenait une réunion à l'Hôpital Saint-Michel-Archange, le 26 avril dernier, sous la présidence du docteur Jules Lambert.Le programme comportait une conférence par le docteur Louis Bourgoin, de la Clinique Roy-Rous- seau et du Centre de réadaptation, sur le psycho- bathe : aspects sociaux el moraux.Monseigneur Henri Grenier, officiel au Tribunal provincial, discuta la conférence du docteur Bourgoin.La conférence fut suivie d\u2019un forum sous la direction du docteur Lambert, au cours duquel les aumôniers et les psychiatres eurent l\u2019occasion de discuter de plusieurs points qui leur sont communs.CONGRÈS Le( Canad coma a 19 qual ede img cadres ais Beau lic cher ie - Édent int Fu kim) ide a ls, eC i lye fai Tif jp fl k fim let de fy 0 Me er 2 Mo el LE Ent, sir fer Ih: Re Xie par Roe pie qi 0 4 100 i ps.MÉMOIRE PRÉSENTÉ PAR LE COLLÈGE ROYAL À LA COMMISSION ROYALE D\u2019ENQUÊTE SUR LES SERVICES DE SANTÉ RÉSUMÉ Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada est un organisme bénévole et national constitué par une loi du Parlement du Canada en 1929.Jusque-là, on ne pouvait obtenir la qualification de spécialiste au Canada et les médecins et chirurgiens canadiens qui aspiraient à un grade supérieur devaient, pour être reconnus, s'adresser aux Collèges royaux du Royaume-Uni ou aux organismes de spécialités des États-Unis.Beaucoup de médecins et de chirurgiens exerçaient à titre de spécialistes et de consultants sans avoir cherché à faire reconnaître officiellement leur compétence.Les normes de pratique des spécialités étaient inégales et 11 n\u2019était pas toujours facile d'identifier les spécialistes compétents.Le Collège royal a été constitué afin de fournir à la population le moyen de reconnaître de façon exacte et rapide la formation et la compétence particulières acquises dans les spécialités médicales et chirurgicales.Le Collège est un organisme qui s'occupe avant tout du domaine de l\u2019enseignement médical post- universitaire et du maintien des normes de qualification les plus élevées possible dans les spécialités médicales et chirurgicales.Il établit des normes minimums de formation postuniversitaire, agrée des hôpitaux et des institutions dont les normes de formation répondent aux normes prescrites et tient des examens de qualification des spécialistes dans plus de vingt branches cliniques de la médecine et de la chirurgie.Les examens se tiennent à deux niveaux, celui du diplôme qui vaut le grade d\u2019Associé et l\u2019admission dans les rangs du Collège et celui du certificat qui appelle un examen moins poussé dans les vastes domaines de la médecine ou de la chirurgie, mais qui vise à assurer une haute norme de compétence dans la spécialité en cause.Le grade d\u2019Associé du Collège obtenu après un examen aussi poussé que complet est très réputé au Canada et à l\u2019étranger.Le Collège ne s'occupe pas de questions d\u2019économique médicale telles que le tarif des honoraires.(32) MEMOIRE Le Collège compte actuellement 2402 Associés, soit 959 médecins et 1443 chirurgiens.En outre, 4 813 autres médecins et chirurgiens détiennent un certificat du Collège.Depuis 1943, le nombre de spécialistes à la disposition des Canadiens s\u2019est accru de 250 pour cent.Ces médecins et chirurgiens hautement qualifiés rendent une foule de services importants à la population.Ils assurent une norme élevée de diagnostic et de traitement à ceux qui ont besoin de soins spécialisés.Ils occupent des postes clés parmi le personnel des hôpitaux où ils contribuent de façon importante à l\u2019évaluation critique et permanente de la qualité des soins donnés aux malades.Dans les centres médicaux universitaires et dans les hôpitaux d\u2019enseignement reconnus, ils tiennent des postes de chef de file dans l\u2019enseignement médical et consacrent beaucoup de temps et d\u2019énergie à la formation universitaire et postuniversitaire dans le domaine clinique.Beaucoup s'occupent de diriger et d'effectuer des études ou des recherches d\u2019ordre clinique et concourent beaucoup ainsi au développement et à l\u2019avancement de la science médicale au Canada.Si ces spécialistes hautement formés et très compétents sont à la disposition de la population canadienne aujourd\u2019hui, cela tient à l\u2019expansion énorme des moyens de formation postuniversitaire depuis la fin de la seconde guerre mondiale.C\u2019est le fruit des efforts conjugués du Collège, des Facultés de médecine des universités canadiennes et des hôpitaux reconnus pour la formation postuniversitaire.Le rôle particulier du Collège a été d\u2019établir et de maintenir des normes élevées.Il s\u2019en est acquitté en approuvant les hôpitaux et les institutions appelés à dispenser une formation postuniversi- taire, en établissant des règlements qui fixent l\u2019expérience minimum exigée de chaque candidat et en tenant des examens.C\u2019est aux écoles de médecine universitaires et aux hôpitaux qu\u2019il appartient de fournir les moyens d\u2019enseignement.Il existe aujourd\u2019hui au Canada un système efficace d\u2019enseignement médical postuniversitaire qui fournit environ 2 400 résidences répondant aux exigences du Collège. 390 Il y a peu de candidats qui, aujourd\u2019hui, vont chercher à l\u2019étranger toute leur formation post- universitaire à cause des moyens améliorés et plus vastes qu\u2019ils peuvent trouver au Canada.À la vérité, un nombre grandissant d\u2019étrangers viennent maintenant étudier une spécialité au Canada.L'expansion énorme de la formation médicale postuniversitaire pose des problèmes particuliers aux hôpitaux d\u2019enseignement et aux écoles de médecine universitaires.Les vastes programmes de formation post- universitaire exécutés dans les hôpitaux affiliés à une université entraînent de grandes dépenses aux écoles de médecine aussi bien qu\u2019aux hôpitaux eux-mêmes.Des programmes de formation bien organisés utilisent de façon systématique les moyens d\u2019enseignement des sciences fondamentales des écoles de médecine, et cela ne va pas sans les dépenses considérables qu\u2019entraînent toujours les études postuniversitaires.Les universités fournissent une large tranche du personnel nécessaire à l\u2019exécution et à la direction de la recherche dans les hôpitaux d\u2019enseignement ; en outre, ils effectuent, il va de soi, de grands programmes de recherche médicale dans leurs propres services.Nos universités donnent l\u2019impulsion à la formation médicale postuniversitaire et ils devront trouver, à cet égard, un appui financier croissant pour continuer à y contribuer autant que depuis vingt ans.Les hôpitaux reconnus par le Collège comme institutions de formation médicale postuniversi- taire ont aussi leurs problèmes particuliers.Les deux tiers environ de tous les hôpitaux reconnus par le Collège sont affiliés à des écoles de médecine ; c\u2019est parmi ces hôpitaux qu\u2019on trouve d\u2019habitude les hôpitaux les mieux pourvus de matériel et de personnel pour diriger des programmes de formation postuniversitaire complets.Ce sont eux qui ont des moyens pour l\u2019enseignement des sciences précliniques et qui offrent aux stagiaires l\u2019occasion d\u2019effectuer des recherches et des études cliniques.Devant le niveau exceptionnellement élevé de l\u2019enseignement que donnent ces hôpitaux, le Collège a cherché à amener les écoles de médecine à collaborer on ne peut plus étroitement à augmenter le nombre des programmes de formation postuniversitaire dans les hôpitaux.Un élément essentiel de l\u2019enseignement post- universitaire des spécialités cliniques consiste à appeler l'étudiant à exercer des responsabilités de plus en plus grandes dans le traitement des malades sous la surveillance de spécialistes.Cette formation ne peut se donner que s\u2019il existe un MÉMOIRE Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 nombre suffisant de malades dans tous les Services d\u2019enseignement.Le Collège fait siennes les inquiétudes exprimées par les professeurs de médecine au sujet du nombre de malades qui sont disposés à collaborer avec les hôpitaux et les écoles de médecine pour les fins de la formation clinique.Pour pouvoir utiliser des malades payants et assurés, il faudra que la profession médicale et le public sachent s\u2019y prendre différemment et voir les choses sous un autre œil ; il faudra aussi établir des Services cliniques attrayants où les malades de toutes catégories pourront être admis.La formation des chirurgiens pose des problèmes particuliers, problèmes que doivent étudier ceux de qui relève l\u2019enseignement de la chirurgie et ceux qui doivent assurer la disponibilité de Services de chirurgie dans tout le pays.L\u2019internat général constitue la première étape de la formation postuniversitaire.Il doit être un stade d\u2019études bien organisé durant lequel l\u2019interne devient partie intégrante de l\u2019équipe clinique d\u2019un Service d\u2019enseignement et se voit confier des responsabilités partagées quant au traitement des malades.Cet apport précieux de l\u2019interne au bien des malades, il importe qu\u2019il soit suffisamment rétribué.Il importe que tous les hôpitaux reconnus qui s'occupent de la formation postuniversitaire dans les diverses spécialités aient des postes de résident proportionnés à la capacité d\u2019enseignement des divers Services cliniques.La capacité d\u2019un Service clinique est assujétie à l\u2019évaluation et à l\u2019approbation du Collège.Parce que les résidents contribuent beaucoup au traitement des malades, leur rémunération devrait figurer au budget de gestion normal des hôpitaux d\u2019enseignement et des augmentations appropriées devraient leur être accordées au fur et à mesure des progrès de leur formation.L\u2019existence d\u2019un Service d\u2019études cliniques dans un hôpital y élève le niveau des soins tout en contribuant à la formation des résidents ; la rémunération des résidents affectés au Service d\u2019études cliniques devrait être considérée comme une partie des frais de fonctionnement normaux de l\u2019hôpital.Les étudiants postuniver- sitaires qui se préparent aux examens du diplôme ou du certificat du Collège peuvent faire une ou plusieurs années d\u2019études durant lesquelles ils ne s'occupent pas directement de malades ou de recherches ; c\u2019est ainsi qu\u2019ils ne sont pas admissibles au soutien financier assuré par les voies habituelles.Il faut combler cette lacune au moyen de subventions ou de bourses de formation afin que les intéressés puissent terminer leur formation gl nin cu md \u201cme 0 ef TIE Bk rile TE \u201cque ia TE LE EF £ yw, aL = ey CH ce Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 sans souffrir de trop grandes difficultés financières.L'hôpital d\u2019enseignement devrait aussi verser une certaine rémunération aux chefs des grands Services cliniques qui assument de grandes tâches d\u2019ordre administratif, en plus de leurs responsab1- lités quant aux soins donnés aux malades, à l\u2019enseignement et à la recherche.+ * * Les tableaux détaillés relatifs a la partie du mémoire qui porte sur l\u2019effectif et la répartition actuels des spécialistes au Canada montrent que, au 30 septembre 1961, 1l existait 7 215 médecins qui détenaient un titre de spécialiste du Collège et qui exerçaient activement leur spécialité au Canada.Ils formaient 34,9 pour cent du nombre total estimatif des médecins établis au Canada.Il n\u2019existe pas d'indice reconnu ou sûr qu\u2019on pourrait appliquer aux distances géographiques et à la répartition de la population au Canada afin de déterminer combien il faudrait de spécialistes pour bien répondre aux besoins de la population en fait de soins spécialisés.Le Collège a cherché, par les soins du comité consultatif des spécialités, à établir jusqu\u2019à quel point l\u2019effectif actuel de spécialistes est suffisant.Le Collège est convaincu, d\u2019après les conclusions des comités, qu\u2019il y a pénurie dans les spécialités suivantes : anesthésie, bactériologie, ophtalmologie, otolaryngologie, obstétrique et gynécologie, pathologie, pédiatrie, médecine physique et réhabilitation, psychiatrie et radiologie diagnostique et thérapeutique.La pénurie varie selon la spécialité, la province et l'importance démographique du centre urbain.Elle semble le plus aiguë dans les provinces Atlantiques et, en général, dans les villes de moins de 25 000 habitants.Plusieurs des associations nationales de spécialistes présenteront un mémoire à la Commission royale dans lequel ils expliciteront sans doute davantage la pénurie de spécialistes dans leur domaine particulier.Parce qu\u2019il s'intéresse à la formation des spécialistes, le Collège se préoccupe vivement du développement de la recherche médicale dans toutes ses branches.Meilleure est la recherche, meilleur est l\u2019enseignement à tous les échelons, depuis les Services de sciences fondamentales jusqu'aux Services cliniques postuniversitaires.Que la recherche soit bien suivie dans un hôpital, comme dans la section d\u2019études cliniques, et le niveau des soins donnés aux malades y sera plus élevé.Le spécialiste clinique qui a fait et continue d\u2019effectuer des recherches sérieuses se tiendra au pas de sa spécialité.Ce sont là autant d\u2019avanta- 34) MEMOIRE 391 ges que procurent les programmes de recherches médicales et qui sont importants pour les soins de santé donnés à la population ; ces avantages, il va de soi, s'ajoutent tous à l\u2019objet premier de la recherche médicale qui est d\u2019accroitre les connaissances médicales.Les soins de santé donnés à la population d\u2019un pays ne sauraient à la longue être supérieurs à l\u2019attention que le pays accorde à la recherche médicale.Certains éléments de la recherche sont si intimement liés à l\u2019administration des soins qu\u2019ils ne peuvent en être dissociés.Si on essale de le faire, on nuit aux soins comme a la recherche.Il existe d\u2019autres éléments qui ne se rattachent pas autant aux actes médicaux et qui doivent en être séparés sur le plan de l\u2019organisation et de l\u2019administration.La recherche médicale qui s'effectue au Canada est fort différente de celle d\u2019il y a vingt ans.Le Collège est heureux du rôle que ses Associés ont joué dans son développement.Il tient à ce que les candidats et candidates qui se présentent aux examens du diplôme comprennent au moins la méthode de la recherche et 1l les encourage à s\u2019occuper de recherches dans le cadre de leur formation.Le Canada, cependant, est en retard dans son effort de recherche médicale.Il faut plus de fonds, de locaux et de chercheurs pour que le pays fasse le nécessaire.Un effort de recherche pleinement proportionné à nos ressources s'impose pour que la norme des soins de santé au Canada soit ce qu\u2019elle doit être.C\u2019est avec satisfaction que le Collège a pris connaissance des avis du comité Farquharson.* Il considère comme un événement important que l\u2019avis concernant la création d\u2019un Conseil de recherches médicales indépendant ait été accepté.Il croit qu\u2019il faut mettre à jour les autres avis et leur donner suite.Les écoles de médecine et nos hôpitaux d\u2019enseignement ont besoin des moyens et du soutien que le comité a cherché à leur procurer.C\u2019est en les leur fournissant que le pays améliorera les soins de santé donnés à la population.RECOMMANDATIONS Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada recommande à la Commission royale d\u2019enquête sur les Services de santé : 1° que son autorité en tant qu\u2019organisme bénévole et national indépendant, qui assure des * Comité spécial chargé d\u2019examiner l\u2019appui donné extra muros à la recherche médicale. 392 MÉMOIRE normes relatives à la formation et à la reconnais- ce des spécialistes de la médecine et de la chirurgie au Canada, soit maintenue dans tout régime éventuel de Services de santé au Canada ; 2° que, dans tout régime de soins de santé établi au bénéfice de la population du Canada, les normes minimums actuelles de spécialisation fixées par le Collège royal soient maintenues, sauf modifications et améliorations dictées de temps à autre par les progrès de la science médicale ainsi que de la prévention, du diagnostic et du traitement des maladies ; 3° que les moyens qui existent actuellement dans les hôpitaux du Canada pour assurer l\u2019enseignement postuniversitaire des spécialités médicales et chirurgicales soient graduellement développés de façon à répondre aux besoins accrus de la population du Canada en fait de soins spécialisés et en particulier ; a) que, dans tout régime nouveau de soins de santé établi au bénéfice de la population du Canada par suite des études de la Commission royale sur les Services de santé, des dispositions soient prises afin d\u2019assurer l\u2019affectation d\u2019un nombre suffisant de malades à la formation des internes et des résidents dans les hôpitaux qui s'occupent de la formation postuniversitaire dans les spécialités cliniques ; b) que les hôpitaux reconnus soient mis en mesure d\u2019établir d\u2019attravantes sections d\u2019enseignement clinique pour le traitement de tous les malades qui désirent s\u2019y faire soigner ; c) que des fonds suffisants soient fournis pour le maintien de moyens d\u2019étude clinique ; d) que des fonds suffisants soient fournis pour le maintien de services de malades externes actifs ; que les chefs de Service clinique qui, en plus de s'occuper du traitement des malades, de l\u2019enseignement et de la recherche, assument de lourdes tâches d\u2019ordre administratif en soient rémunérés ; e) que l\u2019effectif des résidents dans un hôpital d\u2019enseignement corresponde au nombre recommandé par les chefs des Services cliniques dans le cadre de la reconnaissance de l\u2019hôpital par le Collège royal pour fins de formation ; Laval Médical Vol.33 - Mai 1962 f) qu\u2019une rémunération suffisante soit payée aux résidents et que des augmentations leur soient accordées de pair avec les progrès de leur formation en reconnaissance du concours de plus en plus précieux qu\u2019ils apportent au traitement des malades ; #) qu\u2019une rémunération suffisante soit payée aux résidents qui s\u2019occupent d\u2019études cliniques durant leur programme de formation ; 4° que les Facultés de médecine, dont le budget a surtout visé jusqu\u2019ici à couvrir les frais de l\u2019enseignement médical général, reçoivent de l\u2019aide financière afin de pouvoir acquitter les frais d\u2019organisation et de direction des programmes de formation postuniversitaire et des programmes d'enseignement postuniversitaire permanent, et en particulier : a) qu'il soit possible aux Facultés de médecine d\u2019engager le personnel d\u2019enseignement supplémentaire nécessaire aux Services cliniques et précliniques ; b) que l\u2019apport des membres des Facultés de médecine aux programmes d\u2019études cliniques obtienne une reconnaissance financière : c) que des subventions ou bourses de formation soient établies au bénéfice de ceux qui entreprennent des études de formation postuniversitaire se rattachant aux spécialités cliniques, mais qui ne s\u2019occupent pas activement de traiter les malades ou d\u2019effectuer des recherches dans le cadre d\u2019une bourse ou subvention de recherches ; d) que des dispositions soient prises pour que les écoles de médecine universitaires augmentent leurs moyens et puissent ainsi bien s'acquitter de leurs responsabilités en matière de formation des spécialistes de la médecine et de la chirurgie ; 5° que l'élaboration d\u2019un nouveau régime de soins de santé au Canada reconnaisse au maximum la place essentielle qui revient à la recherche médicale en tant que base de l\u2019avancement de tous les genres de soins de santé, et que les avis du rapport Farquharson relatifs à l\u2019augmentation des moyens et des fonds affectés à la recherche dans les Facultés de médecine et les hôpitaux de formation soient acceptés et reçoivent une suite.nN In par Cor on Au ds mur aux ] mor Touge morts Le Dans Phile ment er here fa ei tn We Ontre À ex lesté Maty la) ald RT ty hy iggy iy paré: Se orme igh M DATÉE Is UF le lie dir Jan pq nil jit ofl NOUVELLES PHARMACEUTIQUES UN NOUVEAU VACCIN CONTRE LA ROUGEOLE Un nouveau vaccin contre la rougeole, préparé par une firme pharmaceutique américaine, la Compagnie Fli Lilly, s\u2019est révélé hautement efficace.Aujourd\u2019hui, dans certaines régions du globe, dix pour cent de ceux qui contractent la rougeole meurent de cette infection à virus.Au Brésil et aux Indes, la rougeole provoque encore plus de mortalité que ne le fait la diphtérie.Au Chili, la rougeole est responsable de la moitié de toutes les morts causées par des maladies contagieuses.Le 13 mars, six médecins ont présenté un rapport sur le vaccin Lilly à la Société pédiatrique de Philadelphie.Le vaccin Lilly a été soigneusement éprouvé au cours d\u2019épidémies de rougeole observées à Philadelphie, en mai dernier.Les chercheurs ont vacciné 953 enfants de six mois à six ans.Un groupe de 953 enfants non vaccinés et du même âge fut simultanément observé.Aucun des enfants qui avaient reçu trois doses du nouveau vaccin ne contracta la rougeole.Par contre, dans le groupe non vacciné, on rapporta 84 cas de rougeole au cours de la même période.Les réactions secondaires au vaccin de Lilly furent pratiquement inexistantes.La Maison Lilly poursuit des recherches cliniques additionnelles au Brésil, en Argentine, au Pérou, en Suisse, en Angleterre, au Canada, au Mexique, en Colombie et dans la république de Costa Rica.Parmi les complications qui accompagnent la rougeole, on signale la pneumonie, des infections sérieuses de l\u2019œil et de l\u2019arriération mentale.Pour 4 000 personnes atteintes de rougeole, on estime qu\u2019une demeure définitivement débile mentale.L'importance des lésions cérébrales causées par le virus de la rougeole est inconnue, mais plusieurs chercheurs craignent que les dommages cérébraux et d\u2019autres réactions sérieuses secondaires de la rougeole soient plus importants que l\u2019on est habituellement porté à le croire.En période épidémique, aux États-Unis et en Europe par exemple, la rougeole touche maintenant 90 pour cent de la population.En Angleterre et au Pays de Galles, on a rapporté 700 000 cas dans une année.La prochaine épidémie de rougeole est attendue en 1963.(36) NOUVEL AGENT HÉMOSTATIQUE ABSORBABLE Les problèmes dus au saignement causé par les interventions chirurgicales ou dentaires ou par les accidents sont réduits au minimum selon un bulletin médical émis par les laboratoires de recherches de Johnson & Johnson, Limited, à Montréal.Les chirurgiens canadiens d\u2019un océan à l\u2019autre ont récemment reçu une communication leur annonçant le lancement du Surgicel * \u2014 un nouvel agent hémostatique absorbable.La découverte du Sur- gicel est considérée comme un progrés majeur dans la lutte contre l\u2019hémorragie rebelle.Le Surgicel est une cellulose régénérée oxydée (acide polyanhydroglucuronique).Placé en contact avec des surfaces saignantes au cours d\u2019une opération, le Surgicel forme un caillot de sang artificiel.Laissé dans le patient, il se résorbe complètement dans les tissus sans causer de réaction défavorable.Les chercheurs en médecine croient que le Surgicel va jouer un rôle important dans le contrôle du saignement des reins, du cerveau, du foie, des tumeurs vasculaires, etc., ou du suintement persistant des veines et des capillaires rompus à la suite d\u2019accidents ou d\u2019interventions chirurgicales, phénomènes qui, souvent, peuvent mettre la vie en danger.Lorsque le Surgicel est appliqué, il n\u2019intervient pas dans le mécanisme normal de la coagulation du sang et pour cette raison il est efficace dans de nombreuses dyscrasies sanguines, y compris l\u2019hémophilie.Il ne se fragmente pas ; il peut être maintenu en place par suture ; son uniformité chimique et biologique assure une action fidèle.Bien qu\u2019il adhère facilement aux surfaces suintantes et épouse sans difficulté les formes irrégulières des viscères, il ne colle ni aux instruments de chirurgie ni aux gants.Il est atoxique, s\u2019absorbe facilement avec un minimum de réaction tissulaire, et peut même être appliqué sur des plaies superficielles sans en retarder la cicatrisation ni causer d\u2019autres réactions défavorables.Le Surgicel est préparé à partir d\u2019alpha-cellulose pure sous forme de bourre de coton.L\u2019alpha- cellulose est transformée, dans un solvant orga- * Nom déposé de Johnson & Johnson, Limited.ATER Laval Médical 394 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES Vol.33 - Mai 1962 nique alcalin, en viscose qui est alors forcée à travers des filières dans un bain de coagulation.La substance se trouve ainsi régénérée sous forme de filaments uniformes purs, et du même coup des sous-produits indésirables sont séparés et éliminés.Les filaments de cellulose pure régénérée sont filés et le fil est tricoté en bandes de gaze ou formé en tampons cardés ressemblant à l\u2019ouate.Les bandes de Surgicel sont de quatre grandeurs \u2014 2\" X14\u201d, 4\" X87, 2\" X3\" et 145\" x2\", ae meme le se re "]