Laval médical, 1 juin 1962, Juin

[" VOLUME 33 NUMÉRO 6 COMMUNICATIONS COMMISSUROTOMIE MITRALE À L'AIDE D'UN DILATATEUR * Joffre-André GRAVEL, FRCS.(C), MS, FACS.of Maurice BEAULIEU L\u2019emploi d\u2019instruments en chirurgie fait partie essentielle de l\u2019art.Nos collègues médicaux, autrefois, disaient que là était tout notre art.De nécessité naquit d\u2019abord le bistouri, qui fut longtemps synonyme de rasoir et qui servit des fins thérapeutiques et cosmétiques.À mesure que se développèrent les spécialités au cours des âges, des myriades d\u2019instruments apparurent.Chacun d\u2019eux était destiné à explorer une partie de l\u2019anatomie sous vision directe, à extraire un corps étranger, ou à n\u2019importe quelle autre fin thérapeutique.Une des dernières spécialités venues, la chirurgie cardiaque, ne fut pas sans fournir un effort considérable dans le domaine de l\u2019instrumentation.Et comme au début, une grande partie de la chirurgie cardiaque se faisait sans voir, et seulement sous contrôle tactile ce domaine devint très favorable à l\u2019usage d'instruments spéciaux.Dès qu\u2019ils eurent palpé les premières valvules mitrales, les pionniers américains, Bailey et Harken, inventèrent une quantité de couteaux qui, * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, le 26 janvier 1961.a1) du Service de chirurgie de I Hopital Laval avec leur expérience croissante, leur rendit de grands services.Cette instrumentation devint dangereuse dans les mains d\u2019opérateurs d\u2019occasion.Dubost, de Paris, à notre connaissance fut le premier à se servir d\u2019un dilatateur pour le rétrécissement mitral.Son instrument fut très bien conçu.II suivait et la forme et la dimension de I'index de la main droite qui, jusqu\u2019alors, avait été I'instrument qui explorait le plus facilement la mitrale.Figure 1.\u2014 Le dilatateur de Dubost, pour rétrécissement mitral, en position fermée.SU Mt ALS JUIN 1962 RHEIN médical btp pt pt at edb bade Lid ia bei Sill ial Liat sted 396 Joffre-André GRAVEL - Maurice BEAULIEU Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 2.\u2014 Le dilatateur de Dubost en position ouverte.La tête qui n\u2019a qu\u2019un diamètre de 1,2 cm en position fermée, mesure 3,5 cm en position ouverte.La figure 1 montre l'instrument fermé.Comme on peut le constater il est long, effilé et légèrement recourbé.Après avoir posé une bourse sur l\u2019appendice auriculaire et exploré la valve au doigt, il est facile d\u2019introduire ce dilatateur.Le tourniquet que fait la bourse est resserré autour de l\u2019instrument, ce qui permet de contrôler facilement la perte de sang.Le repérage de la fente mitrale est un peu difficile au début, mais le dilatateur est assez bien conçu et si on le laisse glisser doucement il s\u2019engage de lui-même dans la mitrale, sauf lorsque l\u2019orifice résiduel est excessivement petit.Une fois la tête engagé, l\u2019instrument est tourné pour que son manche soit dans le grand axe de la thoracotomie.Dans cette position le manche est refermé ce qui ouvre la tête dans l\u2019axe des com- Figure 3.\u2014 Le dilatateur de Glover, pour les com- missurotomies, en position fermée.Figure 4.\u2014 Le dilatateur de Glover en position ouverte.missures (figure 2).La résistance est bien sentie et lorsqu\u2019on a affaire à une valve calcifiée le craquement produit est assez impressionnant.Le dilatateur de Glover (figures 3 et 4) prévu pour les commissurotomies aortiques, a l\u2019avantage lorsque la lésion est double, c\u2019est-à-dire aortique et mitrale, de servir à dilater les deux valvules.Il est beaucoup plus mince et plus long vu qu\u2019il doit être introdvit par la pointe du ventricule gauche.Servelle mit à point un dilatateur (figures 5 et 6) qui rappelle le dilatateur aortique de Bailey, communément appelé le Cadillac, probablement à cause de son prix d'achat qui était de 800 à 900 dollars.Comme on le voit la tête est presque identique à celle du dilatateur de Dubost.Le manche Figure 5.\u2014 Le dilatateur de Servelle, en position fermée.Figure toute tae (e 4 VC em 0 #7 re] qm Tag Miss Adie, Jin 5 > tint Ou 1 nf olen pn Far ie a pur ql nit que à Baie, pes vy dl aig ia Laval Médical Vol, 33 \u2014 Juin 1962 COMMISSUROTOMIE MITRALE À L'AIDE D'UN DILATATEUR Figure 6.\u2014 Le dilatateur de Servelle en position ouverte.toutefois est beaucoup plus compliqué, ce qui ajoute de la lourdeur à l\u2019instrument.Ce qui donne de la valeur à cet instrument, c\u2019est qu\u2019il est muni d\u2019une vis de réglage qui détermine d\u2019avance le diamètre d'ouverture que nous pouvons obtenir.Mais, il est très lourd, et nous nous souvenons avoir passé à travers la paroi de l'oreillette gauche avec cet instrument sans y appliquer de force.Heureusement la malade s\u2019en tira après une légère perte de sang.Nous avons étudié les dossiers de nos malades opérés à l\u2019Institut de cardiologie pour rétrécissement mitral.Cinquante et un dossiers furent revus.Nous avons employé le dilatateur chez 38 opérés, soit dans 74,5 pour cent des cas.Dans cette série, il y eut une mortalité opératoire, donnant un taux global de 1,9 pour cent de mortalité.Toutefois le dilatateur ne fut pas employé dans ce cas particulier, Il serait intéressant de savoir si nous avons causé de l\u2019insuffisance mitrale avec ce dilatateur.Dans ce but, nous avons revisé attentivement nos protocoles opératoires.Après l\u2019emploi du dilatateur, nous avons noté une légère régurgitation dans quatre cas seulement, Après l\u2019usage du doigt seulement, cette régurgitation apparut également quatre fois.Nous ne pouvons donc incriminer l\u2019emploi du dilatateur dans la production de la régurgitation.Par ailleurs, il nous arriva quatre accidents per- opératoires non mortels.Un arrêt cardiaque suivi de fibrillation ventriculaire, une perforation Figure 7.\u2014 Le dilatateur de Gerbode, en position fer- mde.de l\u2019oreillette gauche, une embolie cérébrale et une bradycardie marquée mais transitoire.Le cas d arrêt cardiaque suivi de fibrillation fut défibrillé avec succès et la malade se porte bien, Nous n\u2019avons pu établir de relation de cause à effet entre l\u2019emploi du dilatateur et cet accident.La perforation de l'oreillette gauche fut définitivement en relation directe avec l\u2019emploi, peut- être maladroit, du dilatateur.Pour contrôler l\u2019hémorragie, le cœur fut luxé rapidement et un point en X posé sur la déchirure.La malade récupera avec des soins appropriés et intensifs.L\u2019embolie cérébrale se produisit chez un homme de 52 ans, porteur d\u2019une valvule calcifiée.Des caillots furent également retrouvés dans son oreillette gauche.Nous sommes heureux de rapporter que dans son cas la régression de l\u2019hémiplégie fut satisfaisante.Figure 8.\u2014 Le dilatateur de Gerbode, en position ouverte.397 398 La bradycardie marquée se produisit chez un cas où le dilatateur fut employé.L\u2019instrument lui-même n\u2019est pas nécessairement incriminé.De plus la malade en sortit sans conséquences ni séquelles.Depuis quelques mois nous avons adopté la méthode transventriculaire de commissurotomie mitrale à l\u2019aide du dilatateur de Gerbode (figures 7 et 8).Ce dilatateur aussi est muni d\u2019une vis de réglage.Joffre-André GRAVEL - Laval Médical Maurice BEAULIEU Vol.33 \u2014 Juin 1962 L\u2019index de la main droite est introduit dans l\u2019oreillette gauche par la voie habituelle et la main gauche introduit le bout du dilatateur par la pointe du ventricule gauche.L\u2019index droit est ainsi en mesure de guider la tête du dilatateur et de juger de son efficacité d'ouverture.Nous n\u2019avons pas encore assez de cas opérés par cette technique pour porter un jugement sur la méthode.lee Lie tlsé fu (FQ Wa Wry ii iy the 1 la bte Weis \"Fig de e Eu par Uger eit i \u201cment sur EURO SYMPOSIUM SUR LE METHOXYFLURANE * André JACQUES, Marcel CLAVET et Jean-Jacques HOUDE GENERALITES Les halogènes, le fluor particulièrement, jouent un rôle grandissant en médecine.Le fluor est un constituant normal de l\u2019organisme : on le rencontre surtout dans les os, dans les cheveux et dans l\u2019épiderme.Il entre dans la composition chimique d\u2019un dérivé gluco-corticoïde de synthèse : le dexaméthazone, le Décadron ; dans la composition chimique de certains tranquillisants de synthèse dérivés de la phénothiazine : Vesprin, Per- mitil, Stélazine.Le fluor est le plus actif et le plus léger des halogènes : c\u2019est aussi le plus élec- tronégatif.Cette électronégativité serait à la base de la combinaison du diéthyl-éther et de l\u2019halothane dans la formation de l\u2019azéotrope.Il existe un méthane fluoré, le fréon qui est utilisé dans l\u2019industrie comme substance réfrigérante.L\u2019halothane, CF*-CHCIBr est un éthane fluoré utilisé en anesthésie.Il y a trois autres éthanes fluorés : le CFCI*.CFCP, le CFCICHCL et le CF\u2019CICHCIF.Ils sont inutilisables en tant qu\u2019anesthésiques : ils causent de l\u2019excitation, des convulsions et une baisse sérieuse de la tension artérielle, ils sont ganglioplégiques et provoquent des irrégularités cardiaques.La fluoration des éthers a donné un composé qui cause de l\u2019excitation et du tremblement, le CFHCICF?-O-CH* et deux autres composés dont la dose thérapeutique voisine la dose mortelle, le CFHCICF?-O-CH?CH* et le CFHCICF*-O-CH(CH*).Un quatrième éther fluoré est représenté par le méthoxyflurane ou le Penthrane, CHCI\u2019CF?-O- CH.C\u2019est le 2.2-dichloro-1.1-difluoroéthyl- méthyl-éther, dont voici la formule développée : Cl F H [| | H\u2014C\u2014C\u20140O\u2014C\u2014H [1 | Cl F H _* Travail présenté à la Société canadienne d\u2019anesthésie, division du Québec, à la Faculté de médecine, de l\u2019université Laval, le 10 mars 1962.Jacques PELLETIER et Maurice TRAHAN C\u2019est un liquide clair, incolore, d\u2019odeur caractéristique de fruit.Son point d\u2019ébullition est de 104,65°C.(220,37°F.) à la pression atmosphérique (760 mm de Hg).Son point de congélation est de \u201435°C.(\u201431°F).Sa densité ou gravité spécifique est 1,4224 à 25°C.(77°F.).Le Penthrane est stable en présence d\u2019alcalis (il est donc utilisable avec la chaux sodée en circuit fermé).Il demeure stable lorsqu\u2019il est exposé a Pair, a la lumiére, a I'humidité.Le Penthrane à l\u2019état liquide se décolore s\u2019il est emmagasiné au contact du cuivre, du laiton et du bronze.Avec ces métaux et l\u2019aluminium il donnera un précipité.Le Penthrane à l\u2019état de vapeur, au contact de ces métaux, ne subit pas de changements, cependant il attaque et traverse le caoutchouc mais non le nylon.L\u2019étude des constantes physiques du méthoxy- flurane permettent d\u2019en préciser certains aspects: Pureté (chromatographie de la phase vapeur): 99,9 pour cent : Combustion spontanée (Cleveland open cup) : 145 +5°F,; 62,8+2,2°C.Solubilité dans l\u2019huile (liquide/liquide) : miscible en toutes proportions ; Solubilité aqueuse (titrage polarographique) : 2,2 g/litre ; Densité de vapeur (absolue) à 37°C.(98,6°F) : 7,36 g/litre ; Viscosité absolue à 20°C.(68°F.) : 1,056 centi- pièzes ; Viscosité absolue à 50°C.(122°F.) : 0,690 centi- pièzes ; Tension de surface à 20°C.(68°F.) 25,98 dynes/ cm ; Tension de surface à 50°C.(122°F.) 22,45 dynes/ cm ; Chaleur latente de vaporisation : 49 cal./g.La densité de vapeur établit que un centimètre cube de Penthrane donne de façon précise 193 cm* Laval Médical 400 A.JACQUES - M.CLAVET - J.-J.HOUDE - J.PELLETIER - M.TRAHAN Vol.33 - Juin 1962 de vapeur.Le diéthyl-éther en donne 220 cm?et l\u2019eau 1 700 cms.1] faut 49 calories pour changer un gramme de Penthrane liquide en vapeur sans changement de température.Il en faut 580 calories pour l\u2019eau, 87 calories pour le diéthyl-éther.Le Penthrane vaporise 12 fois plus rapidement que l\u2019eau même si leur pression de vapeur et leur point d\u2019ébullition sont semblables et ce phénomène est dû à sa chaleur latente de vaporisation.Le méthoxyflurane est compatible chimiquement et physiologiquement avec les médicaments d'usage courant en médecine et en chirurgie.Cependant il potentialise l\u2019Arfonad (triméthaphan camphorsulfonate) et les relaxants non dépolori- sants.L'action relaxante du Penthrane nese situe pas au même niveau que celle de la d-tubocurarine et de la Gallamine et n\u2019apparaît pas au même stage d\u2019anesthésie que la relaxation produite par le diéthyl-éther, elle n\u2019est pas non plus sous la dépendance de l\u2019apparition de l\u2019apnée.Il faut être prudent dans l\u2019emploi de l\u2019adrénaline au cours de l\u2019anesthésie au Penthrane mais peut-être un peu moins qu\u2019au cours de l\u2019anesthésie avec l\u2019halothane.Le Penthrane est un anesthésique complet par inhalation.Des travaux sont en cours pour étudier son emploi par voie intraveineuse.Il donne le stage chirurgical de l\u2019anesthésie sans apport d\u2019aucun supplément.Il procure un état d\u2019analgésie qui persiste bien au-delà du réveil.Analgésie rapide, amnésie rapide, relâchement rapide, sont trois de ses caractéristiques.A mesure que s\u2019intensifie le degré d\u2019anesthésie, la respiration et la circulation sont déprimées.Comme avec tout autre anesthésique fluoré il faut recourir à la ventilation assistée manuellement ou mécaniquement.Le Penthrane ne stimule pas les sécrétions salivaires et trachéo-bronchiques.Il n\u2019augmente pas la résistance pulmonaire totale.Walker, Eggers et Allen ont étudié les effets cardio-vasculaires du Penthrane en les comparant à ceux de l\u2019halothane.Ces études ont été faites chez l\u2019homme : a) L\u2019index cardiaque (litre/minute/m3) est déprimé de 9,8 pour cent par le Penthrane et de 11,6 pour cent par le Fluothane ; b) La résistance vasculaire est diminuée de 11 pour cent par le Penthrane et de 16,6 pour cent par le Fluothane ; c) La pression artérielle moyenne est diminuée de 19,9 pour cent par le Penthrane et de 24,4 pour cent par le Fluothane ; d) Le pouls est augmenté de 9,5 pour cent par le Penthrane et diminuée de 4,4 pour cent par le Fluothane.Ces données indiquent que le Penthrane a moins d\u2019effet dépresseur direct sur le myocarde que le Fluothane chez les hommes soumis au même niveau d\u2019anesthésie chirurgicale.Les tests de la fonction hépatique ne montrent rien qui soit différent de ceux obtenus à l\u2019occasion de l\u2019anesthésie à l\u2019éther ou au cyclopropane.Tout comme l\u2019éther, il augmente la glycémie.Les examens du sang ne montre aucun changement dans le mécanisme de la coagulation sanguine.Le Penthrane n\u2019augmente pas le saignement capillaire.L\u2019étude de la distribution et de l\u2019excrétion du Penthrane montre que cet anesthésique a une prédilection pour le cortex surrénalien, le foie, la bile et pour le tissu graisseux où il s'emmagasine avant de s\u2019éliminer par le poumon.Cet emmagasine- ment dans le tissu graisseux serait peut-être une explication de la persistance de l\u2019analgésie postopératoire à la suite de l\u2019anesthésie au Penthrane.L\u2019INDUCTION DE L\u2019ANESTHÉSIE AU PENTHRANE L'induction de l\u2019anesthésie au Penthrane est réalisable selon les procédés couramment utilisés avec les autres agents anesthésiques volatils.Elle sera donc réalisable avec le circuit ouvert et semi-ouvert, ou goutte à goutte, le circuit fermé et le circuit semi-fermé.Le circuit ouvert et semi-ouvert, ou goutte à goutte, s'appliquent surtout aux enfants.La technique est la même que pour le goutte à goutte à l\u2019éther.Toutefois, le Penthrane étant plus puissant, le goutte à goutte sera beaucoup moins généreux et sera administré deux trois gouttes à la fois.L'induction est douce, non irritante pour A fig Js ti hype! fun fale: gals On Tee vel (et ous le lente iar these Fi mél hi pha frent ordre Mar 0 ten ee : HP \u201cnd Paty lag Ln fi Sig diffe bug tl fl i i dies: Jin 1) i dg Our cent nine Lor \u201cpare rh OR : que le MIE Ti jontrent 0 ne, TE, change ga se signe Tin do inept labile pial alle tre UTP j post \u201chaie, RAE ae al les hl gent ; Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 les voies respiratoires, et elle ne s'accompagne pas d\u2019hypersalivation.L\u2019odeur fruitée du produit ne répugne pas en soi et les enfants l\u2019acceptent assez facilement.Généralement, la phase d\u2019excitation est absente ou peu prononcée, et les nausées et vomissements sont rares.Cependant, au fur et à mesure que s\u2019approfondit l\u2019anesthésie, on observe une légère dépression respiratoire.C\u2019est pourquoi, il faut introduire de l\u2019oxygène sous le masque dès que s\u2019établit la perte de conscience.La classification du Guedel des signes oculaires d\u2019anesthésie ne prévaut pas dans l\u2019anesthésie au Penthrane et l\u2019on se basera surtout sur les caractères de la respiration et de la tension artérielle.En effet les pupilles restent petites durant la phase d\u2019induction, les yeux se centrent et se fixent lorsque l\u2019enfant cesse de répondre à un ordre verbal, la respiration perd graduellement de son amplitude, la tension artérielle reste normale ou tend à baisser légèrement au fur et à mesure que s\u2019approfondit l\u2019anesthésie.Dans l'induction au Penthrane goutte à goutte, l\u2019anesthésie s\u2019établit en deux ou trois minutes.En conclusion, le Penthrane en goutte à goutte se compare très avantageusement au goutte à goutte à l\u2019éther.L\u2019induction au Penthrane en circuit semi-fermé est facilement réalisable chez l'adulte.Dans le Service d\u2019anesthésie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, différents vaporisateurs sont employés, à savoir la bouteille n° 8 de l\u2019appareil Heidbrink, le Verni- trol, l\u2019Azéotec et le Fluotec avec le flacon de Boyle en circuit fermé La technique qui s\u2019est avérée la plus efficace consiste à faire l\u2019induction non pas avec l\u2019oxygène seul mais aussi avec le protoxyde d\u2019azote.Une concentration de Penthrane de 0,8 à trois pour cent est nécessaire pour l\u2019induction.Si l\u2019on utilise la bouteille n° 8 de l\u2019appareil Heidbrink, on donne deux litres de protoxyde d\u2019azote pour deux litres d\u2019oxygène et on introduit graduellement le Penthrane en ouvrant l\u2019aiguille d\u2019abord au n° 1 et de là assez rapidement jusqu\u2019à pleine admission, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019au n° 10.Ici encore, l\u2019induction se fait sans heurt, sans nausées ni vomissements, peu ou pas de phase d\u2019excitation, La pupille reste petite durant la phase d'induction et les yeux se centrent dès la perte SYMPOSIUM SUR LE MÉTHOXYFLURANE 401 de conscience.La tension artérielle demeure normale ou tend à baisser légèrement ; la respiration se déprime au fur et à mesure que s\u2019approfondit l\u2019anesthésie et c\u2019est pourquoi il est préférable d'assister la respiration à l\u2019approche de la phase d\u2019anesthésie chirurgicale.La période d\u2019induction prend cing à dix minutes et c\u2019est la bouteille n° 8 de l\u2019appareil Heidbrink qui s\u2019est avérée le vaporisateur le plus rapide et le plus puissant.Avec le vaporisateur d\u2019éther Verni-trol régulier calibré à un litre, l\u2019induction sera un peu plus longue et variera entre 12 et 15 minutes.Par contre, nous avons quelques appareils spéciaux calibrés à trois litres/minute, ce qui accélère de beaucoup la phase d'induction qui s'étend sur une période variant de huit à dix minutes, suivant les sujets.Nous croyons aussi avoir raccourci de beaucoup la phase d'induction en introduisant du protoxyde d\u2019azote dans le circuit.Avec le flacon de Boyle, nous utilisons soit le fluotec soit l\u2019azéotec que nous ouvrons à la grandeur avec un mélange de protoxyde d'azote et d\u2019oxygène à parts égales.Avec cela, nous obtenons un mélange de 0,45 pour cent.Puisque cette concentration est nettement insuffisante pour l'induction, nous nous servons en plus du flacon de Boyle en circuit fermé avec admission au point n° 5 ce qui donne une concentration de un pour cent.Les deux concentrations additionnées ensemble donnent un total de 1,45 pour cent, concentration par conséquent suffisante pour l\u2019induction de l\u2019anesthésie.L\u2019induction en circuit fermé n\u2019est pratiquement pas applicable car elle est trop longue en raison du faible débit employé et d\u2019une concentration insuffisante.Dans notre Service, la technique qui a semblé plaire le plus au personnel et surtout au patient consiste à administrer d\u2019abord une petite quantité de pentothal, soit de 250 a 375 mg pour établir la perte de conscience.Puis nous complétons l\u2019induction en ouvrant l\u2019aiguille de la bouteille n° 8 à 8 ou 10 et nous la laissons à ce degré pendant cing à dix minutes et nous diminuons une fois que l\u2019anesthésie s\u2019approfondit. ph bata at Etat i de sal E LS Laval Médical 402 A.JACQUES - M.CLAVET - J.-J.HOUDE - J.PELLETIER - M.TRAHAN Vol.33 - Juin 1962 Avec le Verni-trol et le flacon de Boyle, il faut aussi ouvrir au maximum pendant cinq à dix minutes puis diminuer dès que s\u2019approfondit l\u2019anesthésie.Toutefois avec cette technique d\u2019utilisation du pentothal, il faut être très prudent car la tension artérielle a tendance à chuter plus rapidement et la respiration se déprime facilement puisque les effets dépresseurs du Penthrane et du pentothal s\u2019additionnent.Il faut donc être un peu plus vigilant, et assister la respiration puis diminuer la concentration de Penthrane si la tension artérielle semble vouloir chuter au-dessous des limites acceptables.À ce stage, c\u2019est-à-dire au stage de dépression respiratoire et de baisse de tension artérielle, le patient dort suffisamment pour permettre l\u2019intubation, avec ou sans curare.En résumé, le Penthrane s\u2019est avéré un excellent anesthésique pour l\u2019induction de l\u2019anesthésie soit en circuit ouvert, soit en circuit semi-fermé, soit comme supplément de l\u2019induction au pentothal.Sa puissance, sa malléabilité, sa marge de sécurité, sa non-inflammabilité, son manque de toxicité en font un anesthésique qui saura occuper une place avantageuse au sein des autres agents anesthésiques volatils.LE MAINTIEN DE L\u2019ANESTHÉSIE AU PENTHRANE Le Penthrane, méthoxyflurane, offre de nombreux avantages dans la phase de maintenance de l\u2019anesthésie.Quel que soit l\u2019agent anesthésique employé pour l\u2019induction, il n\u2019y a pas de contre-indications à l\u2019emploi du Penthrane dans le maintien de l\u2019anesthésie : après avoir utilisé le pentothal-curare, le cyclopropane, le fluothane-éther en induction, l\u2019emploi du Penthrane, dans la phase de maintien, s\u2019est avéré, non seulement sans inconvénients, mais aussi avantageux surtout en ce qui regarde son apport curarisant, et la faible bypotension apportée par cet agent.Si l\u2019induction est faite au pentothal, avec une dose ne dépassant pas 375 mg, et un curare, on peut utiliser le Penthrane immédiatement.Mais si la dose de pentothal dépasse 375 mg, il faudra alors être prudent dans l\u2019emploi immédiat du Penthrane, car il a été constaté, dans de tels cas, que cette association favorisait une dépression circulatoire assez marquée, parce que le couple hypophyso-surrénalien est coupé.Donc, après l\u2019emploi de pentothal à des doses supérieures à 375 mg, il est conseillé d'attendre de 15 à 20 minutes avant d\u2019utiliser le Penthrane.D'ailleurs, dans ces cas, le besoin d\u2019ajouter un autre agent anesthésique n\u2019est ordinairement pas nécessaire avant ce délai.Habituellement, pour obtenir une anesthésie très satisfaisante, on maintiendra le pourcentage du Penthrane entre 0,5 et 0,8.Ace pourcentage, le relâchement musculaire semble suffisant, mais parfois l\u2019addition de doses fractionnées de flaxédil ou de d-tubocurarine semblera nécessaire.Mais dans de très nombreux cas, le seul emploi d\u2019Anec- tine ou de Syncurine pour l\u2019intubation, sera suffisant ; le Penthrane donne pleinement satisfaction quant au relâchement musculaire au cours de l'intervention.Un relâchement musculaire plus complet peut être obtenu en approfondissant l\u2019anesthésie, mais ceci aux dépens du réveil.Soulignons ici que le relâchement musculaire produit par le Penthrane, est un effet direct de cet agent sur la moelle épinière contrairement aux autres agents.Ce qui explique que les réflexes de tractions exercées par le chirurgien ne produisent pas leurs effets habituels, même en anesthésie peu profonde.Fait intéressant aussi, le Penthrane, tout en donnant du relâchement musculaire, ne produit pas d\u2019apnée.Cependant, à la phase chirurgicale, il faut nécessairement assister la respiration, parce que le Penthrane cause une légère diminution du volume respiratoire minute et, par suite, de l\u2019hypoventi- lation.Mais avec cet agent, en particulier, l\u2019assistance ou le contrôle respiratoire manuel ou mécanique se pratique facilement et certains auteurs croient que la souplesse de la paroi pulmonaire et thoracique est augmentée par le Penthrane.Dans de nombreux cas contrôlés à l\u2019électro- cardioscope, la fréquence et le rythme cardiaques se sont maintenus stables.Après une injection yon nm ses me, ts donc dim rede Len th che émplo läoù Gi de sg, 4 flene vent (imp) Ja édit dy AGEN ite le ou apr Tele à ini Jill, Te ag Écosse Test ig EE, i, mi e hu > Mes J doer on iff sise AROS oie nisnt | Se dt et age ç autres de rat con pes a Jo Tira ire IF fies (le I me pre (ce, el 0 cr pi pa k gear ne ja F Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 sous-cutanée d\u2019épinéphrine à '/s0000 ajoutée a de la novocaïne à un pour cent, on n\u2019a pas observé d\u2019arythmie.Le seul fait à noter, à la phase de maintien est une légère baisse de la tension artérielle, baisse qui, en général, ne dépasse pas dix mm de Hg.Pour juger de la profondeur de l\u2019anesthésie, on peut se fier au volume-minute et surtout à la tension artérielle : si celle-ci baisse plus que de 20 mm de Hg sans cause apparente, c\u2019est que l\u2019anesthésie devient plus profonde.Il en est de même, si les pupilles qui demeurent toujours en myosis, commencent à se dilater.Dans ces cas, si on cesse l\u2019administration du Penthrane ou si on diminue son pourcentage dans le mélange, tout redevient normal.Le méthoxyflurane a été employé, chez l\u2019homme et chez la femme et à tous les âges.Il a aussi Été employé dans les opérations les plus diverses.Là où on l\u2019apprécie particulièrement, c\u2019est dans les cas de neuro-chirurgie, qui requièrent la position assise.Ici il s\u2019avère très utile parce qu\u2019il n\u2019influence à peu près pas la pression artérielle ni la ventilation et parce qu\u2019il est ininflammable et ne comporte pas de risque d\u2019explosion.Pour assurer un réveil aussi prompt que possible avec l\u2019anesthésie au Penthrane, il faut en arrêter l\u2019administration environ 15 minutes avant la fin de l\u2019opération.De cette manière, l\u2019opération terminée le patient est en possession de tous ses réflexes vitaux.Le réveil complet ne survient qu\u2019environ une ou deux heures plus tard.Tout dépend évidemment du degré de saturation obtenu pendant l\u2019anesthésie et aussi de l\u2019obésité ou de la maigreur du patient.Le sujet obèse se libérera plus vite de son Penthrane que le sujet maigre, parce que le Penthrane s\u2019éliminera par deux voies : les poumons et les graisses.Les nausées et vomissements, à la salle de réveil, sont moindres qu\u2019avec les autres anesthésiques.On a noté, avec satisfaction, l\u2019incidence très rare des complications pulmonaires avec l\u2019emploi du Penthrane.Ceci pourrait s'expliquer par l\u2019absence du réflexe diaphragmatique, qui favorise un meilleur échange respiratoire, ainsi que l\u2019effet calmant du Penthrane qui permet une bonne am- 2) SYMPOSIUM SUR LE METHOXYFLURANE 403 plitude respiratoire, et tout ceci, dés le retour de la salle d\u2019opération.LE PENTHRANE EN OBSTETRIQUE Le Penthrane s\u2019est révélé en obstétrique un anesthésique de premier choix, qui nous a permis de répondre de façon très satisfaisante aux exigences de l\u2019analgésie obstétricale : 1.Calmer les douleurs de la parturiente tout en conservant la motricité utérine : 2.Permettre un certain relâchement des muscles du périnée lors de l\u2019expulsion de la tête, tout en conservant les réflexes laryngé et glottique, sauvegarde de l\u2019inondation bronchique en présence de vomissements ou de régurgitations toujours possibles chez ces malades qui arrivent souvent d'urgence ; 3.Éviter toute dépression respiratoire et circulatoire par l\u2019anesthésie, d\u2019abord chez la mère au cours de l\u2019induction et du maintien de l\u2019anesthésie, afin de prévenir les répercussions chez le fœtus ; 4.Conserver la possibilité de donner une oxygénation satisfaisante allant de 50 à 100 pour cent tant au cours de l\u2019induction que du maintien ; 5, Permettre une induction facile et assez rapide sans phase d\u2019excitation trop marquée, suivie d\u2019un réveil assez rapide, tout en gardant un état de calme chez la parturiente, ce qui laisse entrevoir la possibilité d\u2019utiliser la technique par inhalation discontinue, si nous le désirons ; 6.Utiliser un agent anesthésique qui réduira au minimum l'incidence des vomissements au cours de l\u2019anesthésie ou immédiatement après l\u2019anesthésie ; 7.Veiller à ce que l\u2019agent anesthésique soit compatible avec les ocytociques.Voilà en résumé les principales exigences de l\u2019analgésie obstétricale.Plus que tout autre anesthésique volatil, le méthoxyflurane renferme les propriétés nécessaires pour vaincre ces écueils.1.Il procure une analgésie satisfaisante et rapide, même à de faibles concentrations (0,5 pour cent), s\u2019accompagnant de perte de conscience i i Li jt Laval Médical 404 A.JACQUES - M.CLAVET - J.-J.HOUDE - J.PELLETIER - M.TRAHAN Vol.33 - Juin 1962 assez rapidement, sans toutefois entraîner d\u2019inertie utérine au cours de l\u2019accouchement ; même au contraire, il nous a souvent donné l\u2019impression d'augmenter la force et le rythme des contractions utérines, à un tel point que certains obstétriciens nous ont déjà demandé si l\u2019agent anesthésique possédait des propriétés ocytociques.D'autre part, nous n\u2019avons jamais rencontré d\u2019inertie utérine importante après l\u2019accouchement.L\u2019utérus répond normalement à l\u2019administration d\u2019ocytociques, s\u2019il y a lieu d\u2019en donner.2.Au stade analgésique, le Penthrane n\u2019entraîne pas de dépression circulatoire et rarement de dépression respiratoire qu\u2019il est facile de corriger en assistant la respiration légèrement.3.Par son action, sur le réflexe spinal, qu\u2019il diminue même en anesthésie légère, il permet un certain relâchement de la musculature du périnée, ce qui facilite l\u2019expulsion.4.La rareté des vomissements au cours de l\u2019anesthésie au Penthrane et après l\u2019anesthésie est une des caractéristiques du Penthrane.Dans notre Service à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, un de nos résidents, le docteur Michel Boisvert, après étude de 500 cas d\u2019anesthésie au Penthrane en obstétrique, a rapporté une incidence de 2,3 pour cent de vomissements sur la table d'accouchement, et de deux pour cent quelques heures après l\u2019accouchement.Il importe de noter que dans ces 500 cas, même chez les patientes qui ont vomi, aucune complication pulmonaire ne fut observée dans les suites de couches.5.Le petit nombre de cas de dépression respiratoire chez l\u2019enfant à la naissance a aussi attiré notre attention.Habituellement, l\u2019enfant crie dès la naissance et présente un tonus musculaire satisfaisant.Toujours d\u2019après le relevé du docteur Boisvert, sur 500 cas, deux enfants seulement ont présenté une période d\u2019apnée prolongée allant de 15 à 30 minutes à la naissance.La réanimation, qui s\u2019imposait, a Été faite et l\u2019évolution a été normale par la suite.Dans l\u2019un de ces cas, la dépression respiratoire à la naissance peut être attribuable au Démérol que la mère avait reçu 45 minutes avant Dans l\u2019autre cas, on n\u2019a pas l\u2019accouchement.déterminé de façon précise la cause de cette apnée prolongée.L\u2019accouchement avait été laborieux et particulièrement long, un surdosage anesthésique pourrait peut-être l\u2019expliquer.6.En plus de ces avantages, le Penthrane est aussi d\u2019administration assez facile en obstétrique et permet une concentration en oxygène allant, de 50 à 100 pour cent, c\u2019est-à-dire que, tel qu\u2019on l\u2019a mentionné plus haut, on peut faire l'induction et le maintien au Penthrane et à l\u2019oxygène.Habituellement, nous l\u2019associons au protoxyde d\u2019azote, dans les proportions de 50/50, dans le but 1\u2019accélérer induction.La technique semi-fermée est la technique habituelle.Le vaporisateur que nous utilisons est la bouteille Heidbrink n° 8 avec mèche, placée sur l'inspiration, dans laquelle nous laissons circuler un débit gazeux de quatre litres par minute, soit deux litres d'oxygène et deux litres de protoxyde d\u2019azote.Avant de commencer l\u2019anesthésie nous ouvrons les débimètres d\u2019oxygène et de protoxyde d\u2019azote, ainsi que la clef du vaporisateur, que nous ouvrons au n° 4 ou 5, ce qui donne une concentration de 0,4 à 0,5 pour cent de Penthrane.Nous emplissons le ballon d\u2019abord et, ensuite, nous appliquons le masque sur la visage de la patiente, lorsque désiré.À cette concentration, les vapeurs de Penthrane ne sont pas irritantes, en sorte que la patiente accepte bien ce traitement.Ordinairement, après huit ou dix bonnes inspirations, la patiente perd conscience, et dès que la respiration se régularise, après quelques minutes, nous abaissons la clef du vaporisateur au n° 2, que nous pourrons conserver comme dose d\u2019entretien.Très souvent, même avant que la respiration se régularise, nous notons une augmentation de l\u2019intensité des contractions utérines et une progression dans la descente du fœtus.Cette augmentation de l'intensité des contractions utérines est encore assez mal expliquée mais c\u2019est un fait clinique que les accoucheurs aussi bien que les anesthésistes ont souvent observé.L\u2019expulsion se fait ordinairement sans difficulté, sans doute, à cause de l\u2019effet du Penthrane sur le neurone intercalaire, qui procure un certain relâchement musculaire.Notons en passant, l\u2019absence bis, - id.5 duré on, ze 4 pou fees qed Toil pi Td que Ant eel Phil ge | Is dfs is lig i tn a | a, I ity de Médina; \u2014 Jun 18 SE anf rig lige es Were Te alla, love: eo \u20ac 2, Fab fae, ne 'apaz ue \u20ac De mel Jacée = < rele 1e, 9 noone ss Til roe {en SEN : No ip eo peus dE 72 QUE ls rai vor, ga IS li je pol quête and Js we Cutt ul pl bi pep je, (ore ia fe Lavel Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 du réflexe périnéo-laryngé au cours de l\u2019expulsion.Le réveil est rapide, sans vomissements, dans 98 pour cent des cas.Et fait à noter, les patientes sont calmes et peu souffrantes dans les suites de couches.Voilà en résumé, une anesthésie au Penthrane pour des cas d\u2019obstétrique normale.Nous pouvons aussi, dans les cas où le travail se prolonge et que la patiente a besoin d\u2019être calmée, utiliser la méthode par inhalation discontinue et obtenir d\u2019excellents résultats.Enfin, associé au protoxyde d\u2019azote et à l\u2019oxygène il est un excellent agent anesthésique pour les césariennes.Nous avons eu l\u2019occasion de le vérifier à plusieurs reprises.En conclusion, nous croyons que le Penthrane est, non seulement une nouvelle substance qui s\u2019ajoute à la liste des anesthésiques utilisés jusqu\u2019ici en analgésie obstétricale, mais qu\u2019il constitue un fait nouveau en obstétrique, notamment par la plus grande marge de sécurité qu\u2019il possède.LA VAPORISATION DU PENTHRANE Le Penthrane peut facilement s\u2019administrer soit en goutte à goutte, soit avec les vaporisateurs réguliers pour l\u2019éther.Le mot « facilement » peut sembler sarcastique si l\u2019on pense que le Penthrane a un point d\u2019ébullition aussi élevé que 104°C.N'est-ce pas Adriani, dans son livre The chemistry and physics of anæs- thesia qui dit qu\u2019un liquide qui bout au-dessus de 60°C.ne convient pas pour l\u2019anesthésie par inhalation ?Mais la puissance du Penthrane qui ne demande que 15 mg par 100 cm3 de sang pour maintenir un stade chirurgical, comparativement à 150 mg pour l\u2019éther, surmonte ce défaut.De plus sa puissance et sa faible chaleur latente de vaporisation qui est de 49 calories par gramme à 20°C.en fait un liquide anesthésique que l\u2019on peut calibrer pratiquement comme un gaz.Pour faire comprendre ce dernier point, disons qu\u2019il faut une vaporisation continuelle de 150 mg d\u2019éther pour maintenir un stade chirurgical.Or SYMPOSIUM SUR LE MÉTHOXYFLURANE 405 l\u2019éther a une chaleur latente de vaporisation à 20°C.de 87 calories par gramme, ce qui demande un apport continuel de 13,05 calories.Le Pen- thrane, lui, ne nécessite que 0,73 calorie pour ce même but.Comme résultat, il n\u2019y a pratiquement pas de baisse de température dans la vaporisation d\u2019un liquide comme le Penthrane alors que tout le monde sait qu\u2019avec l\u2019éther, l\u2019anesthésiste se gèle les doigts en voulant réchauffer la bouteille.Certains disent que nous devrions enlever les débimètres sur les appareils à anesthésies et que la clinique seule doit nous guider.Nous pensons qu\u2019il y a un peu de snobisme intellectuel dans cet énoncé.C\u2019est pourquoi, nous allons voir différents vaporisateurs et la calibration que nous obtenons avec le Penthrane.Si nous employons un vaporisateur Vernitrol pour l\u2019éther voici comment nous calculons nos pourcentages pour le Penthrane.S'il fait 22,2°C.(72°F.) de température dans la salle d\u2019opération, comme c\u2019est la température maintenue à l\u2019Hôtel- Dieu de Québec par le système d\u2019air conditionné, la quantité d\u2019oxygène qui passe dans le réservoir est saturée de Penthrane à environ trois pour cent, En effet, la pression de vapeur du Penthrane à 22,2°C.est d\u2019environ 25 mm de Hg de pression, et 25 mm de Hg sur 760 mm de Hg, pression atmosphérique, multiplié par 100 pour avoir le pourcentage donne trois pour cent.Si on fait passer un litre d\u2019oxygène dans le réservoir, ce litre saturé à trois pour cent contient 30 cm3 de vapeur de Penthrane, qui pourront ensuite être dilués par les autres gaz, qui ne passent pas par le réservoir.Si on a trois litres de ces autres gaz, les 30 cm3 seront dilués par 4 000 cm8 de gaz, soit une concentration de 0,75 pour cent.Avec ce calcul on peut obtenir les concentrations désirées.D\u2019après certains chercheurs, si nous employons le vaporisateur Heidbrink n° 8 pour l\u2019éther, du côté inspiratoire, avec un débit de quatre litres, nous obtenons une concentration de 0,2 pour cent avec une ouverture à 3, de 0,4 pour cent à 4, de 0,5 pour cent à 5, de 0,8 pour cent à 6, de 1,3 pour cent à 6, de 1,3 pour cent à 7, de 1,7 pour cent à 8-9 et de 1,9 pour cent à 10.tte ea Laval Médical 406 A.JACQUES - M.CLAVET - J.-J.HOUDE - J.PELLETIER - M.TRAHAN Voi, 33 \u2014 Juin 1962 Après avoir remarqué cliniquement, le comportement des patients anesthésiés avec le vaporisateur et celui des patients anesthésiés avec le Vernitrol, nous sommes prêts à accepter ces chiffres.Avec l\u2019appareil de Boyle, nous pouvons employer le fluotec ou l\u2019azéotec et diviser par dix le pourcentage indiqué.Si nous ouvrons à 4,5 pour cent on aura 0,45 pour cent de Penthrane.Pour augmenter la concentration, nous ouvrons la bouteille à éther qui se trouve dans le circuit, ce qui donne environ un pour cent à une ouverture de 5.Si on l\u2019ouvre plus que cela on aura du barbotage et la concentration peut monter jusqu\u2019à trois pour cent.Employons maintenant l\u2019appareil de Boyle avec la bouteille à éther en dehors du circuit.Avec un débit de sept litres, nous aurons environ trois pour cent avec une ouverture toute grande et du barbotage et 0,5 pour cent lorsque le plongeur est complètement élevé.Mais si nous employons un débit de quatre litres les gaz seront plus saturés et il y aura un peu de rebreating : pour n\u2019avoir que 0,5 pour cent, il faudra fermer l\u2019ouverture au moins de moitié.La compagnie Fraser Sweatman, Inc, a commencé la fabrication d\u2019un Pentec qui agit sous le même principe que le fluotec et l\u2019azéotec.La calibration va de 0,5 pour cent jusqu\u2019à 1,5 pour cent avec une variation de 0,1 de un pour cent.La variation de la concentration est linéaire entre quatre et 15 litres et elle est exacte entre 55°F.et 95°F.(13°C, et 35°C).Si on emploie le Copper Kettle, il faut diviser par dix la concentration qu\u2019on obtiendrait en employant du fluothane ou le mélange azéotropique.La technique de Ayre avec ou sans rebreathing a été très utilisée à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec surtout pour la chirurgie plastique chez l\u2019enfant.Enfin, pour assister ou contrôler la respiration le Parcel Set, appareil M.1.E, pour enfant, est employé à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Chez l\u2019enfant, le goutte-à-goutte avec le vaporisateur Yan Kueur et huit couches de gaze ne demande que cing à six gouttes à la minute pour atteindre un stade chirurgical et permettre une intubation sans relaxant en quatre minutes.Le docteur Hudon, avec l\u2019emploi d\u2019un thermocouple, a trouvé que la température sous le masque était de 94°F.(35°C.), ce qui donne environ 40 à 45 mm de Hg de pression de vapeur de penthrane.Comme dernière technique, signalons que, dans un cas, on a versé quatre à cinq gouttes de Pen- thrane sur une petite gaze d\u2019environ deux pouces carrés et on l\u2019a appliquée sur le nez d\u2019un bébé de 15 jours.En quatre minutes, le bébé dormait suffisamment pour effectuer un plâtre de correction pour un pied bot.BIBLIOGRAPHIE 1.ADRIANI, P., The chemistry and physics of anæsthesia, 2° éd, Charles C.Thomas, 1962.2.ARTUSIO, J.F., Jr, el al, À clinical evaluation of metho- xyflurane in man, Anæsthesiology, 21 : 512, (sept-oct.) 196\u20ac.3.BAMFORTH, F.J., ei al, Effect of epinephrine on the dog heart during methoxyflurane anæsthesia, Anæsihesiology, 22 : 169, (mars-avril) 1961.4.BOISVERT, M., et HuUDon, F., L\u2019anesthésie générale au méthoxyflurane en obstétrique : étude clinique de 500 cas, Laval méd., 33 : 243, (avril) 1962.5.DODKIN, A.B., et FEDORUK, S., Comparison of the cardiovascular respiratory, and metaboloic effects of methoxy- flurane and halothane in dogs, Anaesthesiology, 22 : 355, (mai-juin) 1961.6.Hupon, F., Methoxyflurane, Can.Anasth.Soc.J., 8: 6, (nov.) 1961.7.MuLar, R.À.et Morris, M.E., À study of methoxy- flurane anæsthesia, Canad.Anæsth.Soc.J., 8: 210, (mai) 1961.8.NorTH, W.C., ef al., Respiratory, circulatory and hepatic effects of methoxyflurane in dogs, Anasthesiology, 22 : 138, (jan.-fév.) 1961.9.PozNAK, Van A., et ArTUSIO, J.F., Jr., Anasthetic properties of a series of fluorinated compounds.I.Fluorinated hydrocarbons, Toxicol.& Applied Phar- macol., 2 : 253, (juil.) 1960.10.PozNAK, Van, A., et ArTUSIO, J.F., Jr., Anasthetic properties of a series of fluorinated compounds.II.Fuorinated ethers, Toxicol.& Applied Pharmacol., 2 : 374, (juil.) 1960.11.SIEBECKER, K.L., ef al., The respiratory effect of metho- xyflurane on dog and man, Anæsthesiology, 22 : 143, (janv.-fév.) 1961.12.WASMUTH, C.E., et al, Methoxyflurane, a new anæsthetic agent, Cleveland Clin.Quart, 27 : 174, (juil.) 1960.NOSO Fue Dans IE, fa rat el antkcan ; IR dg tentes Feet Cm min ter hd bi Da boli bug flo étre re Ie mage hin Soeur de NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS Étude basée sur 212 cas 2e PARTIE PRONOSTIC ET THÉRAPEUTIQUE INTRODUCTION Dans un premier article paru dans cette même revue,! nous avons étudié la symptomatologie et la nature anatomo-pathologique de 212 tumeurs malignes de l'ovaire, diagnostiquées au Centre anticancéreux de l\u2019université de Liège, de 1925 à 1953 (4).Le présent travail analyse les résultats des traitements instaurés chez ces patientes, ainsi que les autres facteurs ayant influencé le pronostic.Comme pour la plupart des autres tumeurs malignes, les deux principales thérapeutiques du cancer de l\u2019ovaire sont la chirurgie d\u2019exérèse et la radiothérapie, employées seules ou en combinaison.D\u2019autres traitements accessoires, d'habitude uniquement palliatifs, ont été instaurés chez certaines patientes, surtout à la période terminale de l\u2019affection.Modalités thérapeutiques : 1.Chirurgie.La chirurgie consiste essentiellement en une ablation plus ou moins complète de la tumeur et des autres organes génitaux selon les conditions pathologiques de chaque patiente et aussi les traditions chirurgicales locales.L\u2019intervention peut aller depuis une annexectomie unilatérale ou même une simple ablation à la demande de la tumeur jusqu\u2019à une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et curage ganglionnaire lombo-aortique.D\u2019autres interventions destinées à soulager une obstruction ou à but antalgique ont été pratiquées à la période terminale chez certaines patientes (3).1 Cf.Laval médical, 33 : 337, (mai) 1962.EM LO Le Le Mr a AT LU LOH Iii Md id Roger GHYS assistant universitaire au département de biochimie Faculté de médecine, université Laval, Québec 2.Radiothérapie.La radiothérapie a, pendant les 30 années sur lesquelles a porté notre étude, toujours obéi aux mêmes règles visant à augmenter au maximum le rapport : dose à l\u2019organe malade /dose aux régions saines.Néanmoins, grâce surtout au perfectionnement du matériel et des techniques d'irradiation, on a assisté à une augmentation progressive du fractionnement, de la dose totale et de l\u2019énergie des radiations utilisées.De 1925 à 1946, le rayonnement utilisé a toujours été fourni par des appareils fonctionnant sous 200 kv.Jusqu\u2019en 1928, on utilisait quatre champs avec une dose de 1000 r.par séance, chaque champ recevant un total de 4000 r.Ce fractionnement peu important provoquait des réactions cutanées très douloureuses et fut rapidement abandonné.De 1928 à 1942, le fractionnement est de 300 r par séance et la dose totale par champ est de 1 800 r ; selon les patientes, quatre, cinq ou six portes d\u2019entrée sont utilisées.De 1942 à 1946, le fractionnement est encore augmenté ; on ne donne plus que 200 r par séance et la dose totale par champ est portée à 2 400 r.De 1946 à 1949, le même fractionnement et les mêmes doses totales sont utilisées mais certaines patientes furent traitées avec un rayonnement à 400 kv.Enfin de 1949 à 1954, toujours avec ce rayonnement à 400 kv.et une filtration plus considérable (deux et trois mm Cu), on multiplie le nombre de portes d\u2019entrée, dans certains cas jusqu\u2019à huit, et on s\u2019efforce de monter jusqu\u2019à une dose totale de 3000 r.L'année 1954 à la fin de laquelle nous avons arrêté notre relevé, a vu l\u2019introduction, dans quelques cas, de la télécobalt- thérapie (2). 408 Roger GHYS 3.Traïtements balliatifs dwers.D\u2019autres traitements accessoires ont également été utilisés chez certaines patientes.De nombreuses malades ont eu des ponctions d\u2019ascite ; chez certaines, des ponctions répétées pendant une longue période ont été le seul traitement.Ces ponctions ont parfois été complétées dans les dernières années par des injections intra- péritonéales d\u2019or radioactif (Au!°8) (1 et 5).Enfin certaines patientes ont subi un traitement destiné à agir par modification des équilibres hormonaux.PRONOSTIC 1.En fonction de l'âge : La première figure donne le pronostic en fonction de l\u2019âge au moment du diagnostic.Chez ces patientes, le critère utilisé étant la durée moyenne d\u2019évolution de chaque groupe, on constate que cette durée passe par un minimum entre 45 et 55 ans.Elle est considérablement plus longue chez les jeunes patientes, un peu plus longue chez les malades âgées.Le retard avant le diagnostic est aussi maximum dans le groupe médian, ici, cependant, les différences sont peu marquées.Ces constatations sont donc à l\u2019encontre de l\u2019idée généralement répandue que le cancer est plus grave chez les jeunes.AVANT DIAGNOSTIC APRES DIAGNOSTIC Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 2.En fonction du stade d'évolution : Ainsi qu\u2019il fallait s\u2019y attendre, le pronostic est plus mauvais quand les deux ovaires sont entrepris, mais le facteur principal d\u2019aggravation est l\u2019envahissement péritonéal ou davantage encore la généralisation métastatique (figure 2).Il est, par ailleurs, navrant de constater que ces patientes avec généralisation ont une tumeur évoluant depuis un temps plutôt court.Comme dans d\u2019autres types de tumeurs, il existe donc des cancers de l\u2019ovaire qui ont, dès le départ, une évolution considérablement plus rapide que la moyenne.3.En fonction de la précocité du diagnostic : Il n\u2019y a, à première vue, guère de rapport entre le temps perdu avant le diagnostic et la durée de survie (figure 3).Certaines tumeurs ont une évolution naturelle rapide et d\u2019autres lente.Cependant, pour les cas succombant à leur tumeur après une longue évolution, la précocité du diagnostic joue un rôle ainsi que le montre le tableau suivant, obtenu par le calcul à partir de 110 cas où la durée d\u2019évolution avant et après le diagnostic était connue avec une précision suffisante (tableau I).4.En fonction de la thérapeutique : Chez certaines patientes on s\u2019est abstenu de tout traitement à visées curatives ou même palliatives ; le pronostic (figure 4) est particulière- 250 35 7 cas cas 6 ans 5.6MOIS 67.5 MOIS 350 45 18CAS 37cas a ans 87Mois 425MOIS ahs 46 CAS 7acas a n 5 ans 9.7 MOIS 30WOIS 38CAS sicas 55 a 65 ans 7MOIS 325MOIS .10CAS 22Cas 65 a 75 ans 67 Mois 374MOIS Figure 1.\u2014 Durée d\u2019évolution avant et après diagnostic, en fonction de l\u2019âge.Jane, vas [aval fill [VAR FERITON QHRE 4 Malo EME: WA Figur Flu \u2018 Tat To; Widies - hip 5 Dronoste tes sm Laas * twa ie fe COnstatr it ug ot cour, ee I le de plis li ir.entre 1 b durée natural par le « longue nie often Jt fue qi Hal Hea Î se de ine lie Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 409 | 39CAS socas OVAIRE 5.8MOIS 62.7MOIS 14CAS 20CAS 20VAIRE 10.8M01S 481MOIS |OVAIRE + 31CAS 45CAS PERITOINE 87MOIS 16.6MOIS 2 OVAIRES + 13CAS 21C AS PERITOINE IOMOIS I5MOIS GENERA- 20CAS 28CAS LISATION 7.7 MOIS 92MOIS \u2018Figure 2.\u2014 Durée d\u2019évolution, avant et après le diagnostic, en fonction du stade au moment du diagnostic.CANCERS OVARIENS DUREE DE SURVIE.100 50 MOIS AVANT DIAGNOSTIC 10 20 56 100 200 MOIS APRES DIAGNOSTIC Figure 3, \u2014 Durée de survie, en fonction de la précocité du diagnostic.TABLEAU 1 Survie en fonction de la précccité du diagnostic Survie minimum dans les 10% des cas Temps entre la perception les plus favorables du premier symptôme par la malade et la première consultation Depuis le premier Après le diagnostic > symptôme 3 mois 7 ans 8 mois 7 ans 11 mois 6 mois 4 ans 6 mois 5 ans lan 2 ans 10 mois 3 ans 10 mois 2 ans lan 8 mois 3 ans 8 mois ment sombre dans ces cas, puisque les malades n\u2019ont survéeu en moyenne que cing mois a ce diagnostic.Dans presque tous les cas, l\u2019abstention thérapeutique était due à des raisons sociales ou psychologiques, sans rapport direct avec la gravité de l'affection.En ajoutant aux cinq mois de survie contrôlée les six mois environ qui ont précédé le diagnostic, cela nous donnerait donc une durée d'évolution naturelle de l\u2019affection de 11 mois.Nous avons vu plus haut que, sur l\u2019ensemble de notre statistique, cette durée totale était de 29 mois pour les patientes décédées.Même abstraction faite des guérisons, le moins que l\u2019on puisse dire est qu\u2019un traitement palliatif vaut, dans cette maladie, toujours la peine d\u2019être entrepris.Nous voyons plus bas, dans la figure 4, effet des différentes thérapeutiques.La radiothérapie seule améliore déjà considérablement le pronostic puisque la durée de survie moyenne est plus que triplée.Elle est sextuplée par la chirurgie seule et décuplée par un traitement combiné.Il ne nous est évidemment pas possible de juger par cette statistique grossière le mérite relatif des différentes thérapeutiques.Par exemple, il est certain que les patientes qui reçurent un traitement uniquement radiologique étaient souvent dans un état physique peu brillant et atteintes d\u2019une tumeur à un stade trop avancé pour permettre une intervention chirurgicale.GUÉRISONS Trente malades sur 212 peuvent être considérées comme guéries (tableau II) depuis cing Laval Médical 410 Roger GHYS Vol.33 - Juin 1962 IL CAS I7CAS ABSTENTION s2mots 5MOIS RAYONS X 29CAS 4ICAS SEULS 6-8MOIS 18.4MOIS CHIRURGIE I2CAS 20 CAS SEULE 112MOIS 30MOIS \u2014 CHIRURGIE + 60CAS I5CAS RAYONS X 7.8MOIS 49,7 MOIS Figure 4.\u2014 Durée d\u2019évolution avant et après le diagnostic, selon le traitement.TABLEAU IT Influence de la thérapeutique sur la guérison Traitement Nombre Pourcentage de cas Chirurgie seule.A 6/59 11,2 Traitement combiné.22/112 19,6 Rayons X seuls.LL Le 2/41 4,9 Totaux.30/212 14,1 ans ou plus, soit 14,1 pour cent des cas.Six guérisons sur 59 sont attribuables a la chirurgie seule, soit 11 pour cent de réussite, deux sur 41 aux rayons X seuls soit environ cing pour cent de succès, et 22 sur 112 au traitement combiné soit près de 20 pour cent de succès.La thérapeutique la plus complète s'impose donc comme étant également la meilleure.1.Influence des thérapeutiques chirurgicales : Dans le tableau III, nous essayons de juger de la valeur des diverses interventions, avec ou sans radiothérapie.TABLEAU III Comparaison de traitements chirurgicaux de divers types, avec ou sans radiothérapie de complément Sans rayons X Avec rayons X Type d\u2019intervention Nombre de cas Guérisons Nombre de cas Guérisons A.Interventions limitées : Laparotomie exploratrice.\u2026.14 0 28 3 Laparotomie et exérèse partielle.0 0 3 0 Annexectomie unilatérale.14 1 12 4 Annexectomie bilatérale.7 0 13 2 B.Interventions radicales : Hystérectomie subtotale plus an- nexectomie unilatérale.1 1 1 1 Hystérectomie subtotale plus an- nexectomie bilatérale.14 2 28 9 Hystérectomie totale.9 2 10 3 59 6 (11,2%) 95 22 (23,1%) Lari 1.8- Pa elle (als x ro lion apport TRIO i Da BO! pei eee ou Jorati de cha Not / TE; Midies' ~ inj nur di our cel combiné SIE Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 Parmi les cas soignés par la chirurgie seule, 1l semble bien que les interventions les plus radicales soient à conseiller mais le nombre de cas est trop faible pour pouvoir en tirer des conclusions certaines.L'amélioration du pronostic apportée par la radiothérapie de complément, se retrouve avec tous les types d'interventions.2.Influence de la radiothérapie : Dans le tableau suivant (tableau IV), nous essayons de déceler les modalités radiothéra- peutiques les plus intéressantes et de voir l\u2019influence de quelques thérapeutiques accessoires.Nous avons déterminé un coefficient d\u2019amélioration qui tient compte des succès et des échecs de chaque traitement.Nous avons attribué un coefficient de +2 aux guérisons, de +1 aux améliorations momentanées, de Caux cas non influencés par le traitement ; et de \u20141 aux aggravations.On multiplie ces coefficients par le nombre de patientes dans chaque groupe, on fait le total des valeurs trouvées et on divise ce chiffre par le nombre total de cas.On obtient ainsi un NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 411 chiffre d\u2019autant plus élevé que la thérapeutique a été efficace.Il serait de 2 si toutes les patientes étaient guéries et de O si le traitement était sans effet.On se rend compte de cette façon que ce sont les techniques utilisant une dose élevée, un fractionnement important mais un nombre relativement faible de larges champs qui donnent le meilleur résultat.3.Influence de traitements divers : Les ponctions d\u2019ascite n\u2019ont qu\u2019un effet bénéfique minime ; les injections intrapéritonéales d\u2019Au!98 et les traitements hormonaux n\u2019ont eu aucun effet durable, mais le nombre de cas est trop faible pour se faire une idée définitive de l\u2019utilité de ces thérapeutiques.Signalons également ici qu\u2019un anus iliaque a été fait chez une dizaine de patientes au stade terminal de l\u2019affection.Dans la plupart des cas, la survie n\u2019a été prolongée que de quelques mois, une patiente a cependant survécu un peu plus de trois ans grâce à cette intervention.Le dernier tableau (tableau V), nous montre le laps de temps moyen entre un traitement et la récidive dans les cas où on ne pouvait espérer qu\u2019un résultat palliatif.Dans les cas traités TABLEAU IV Effets de diverses modalités thérapeutiques sur le résultat ge Amélioration Inappré- Aucun Aggravation Coefficient Guérisons transitoire ciable effet 88 d'amélioration Chirurgie seule.LL LL LL LL LL 5 34 1 9 2 42/50 = 0,84 Chirurgie et rayons X dans les 3 mois : 200 kv 4 ou 5 ch.Dose : 1 800 r/ch.ou moins 5 18 \u2014 5 \u2014 28/28 = 1,00 200 kv 6 ch.Dose : 1 800 r/ch.1 11 \u2014 4 \u2014 13/16 = 0,81 200 kv 4 ch.Dose : 2 400 r/ch.ou plus 8 7 \u2014 1 \u2014 23/16 = 1,44 200 kv 5 ch.Dose : 2 400 r/ch.ou plus.3 7 \u2014 1 \u2014 13/11 = 1,18 Rayons X seuls ou pour récidive : 200 kv 4 ou 5 ch.Dose : 1 800 r/ch.ou moins.1 10 1 14 \u2014 12/25 = 0,48 200 kv 6 ch.Dose : 1800 r/ch.1 11 3 7 \u2014 13/19 = 0,68 200 kv 4 ch, Dose : 2 400 r/ch.ou plus.2 14 2 12 \u2014 18/29 = 0,64 400 kv ch.multiples.Lo Lo \u2014 5 \u2014 5 1 4/11 = 0,36 Ponction d'ascite.CL .i \u2014 4 3 11 2 2/17 = 0,12 Aul98 .Co .-\u2014 1 1 4 1 0/6=0 Hormones.LL LL .So \u2014 1 4 5 1 0/7=0 3) 412 Roger GHYS par rayons X seuls la récidive est très rapide, mais ainsi que nous l\u2019avons déjà signalé il s\u2019agissait, en général, de cas d\u2019un mauvais pronostic au départ, car lorsque les rayons-X sont utilisés pour une récidive d\u2019un cas déjà traité auparavant, la palliation est assez bonne.TABLEAU V Cas ayant présenté des récidives après traitement Laps de temps | moyen avant la récidive, Cas selon le traitement primitif | Rayons Xseuls,.5,9 mois | 8 Rayons X pour récidive .21,8 mois 7 Chirurgie seule.16,8 mois 35 Chirurgie et rayons X dans les i trois mois après l'intervention 26,7 mois 30 Chirurgie et 2 séries de radiothérapie.33.3 mois 10 La chirurgie seule a un effet assez favorable mais c\u2019est encore une fois le traitement combiné qui est le plus favorable surtout si une deuxième série d'irradiation peut être faite.CONCLUSIONS Bien que l\u2019arsenal thérapeutique dont on dispose pour le traitement des cancers de l\u2019ovaire se soit amplifié et amélioré pendant la période de 30 ans sur laquelle porte notre étude, les principes de base de la thérapeutique n\u2019ont pas subi de modification appréciable pendant cette période.Les résultats de la radiothérapie, appréciés en termes de survie, ne se sont améliorés que très lentement : le progrès réalisé paraît dû à l\u2019amélioration du matériel plutôt qu\u2019à un perfectionnement scientifiquement étudié des techniques d\u2019irradiation.Il faut cependant noter que les effets secondaires désagréables de l\u2019irradiation, tant locaux que généraux, ont considérablement diminué pendant ce laps de temps, rendant le traitement infiniment moins pénible pour les patientes.L'expérience acquise pendant cette période a permis, dans les années 1955 à 1960, de passer d\u2019emblée à une télécobaltthérapie efficace.Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 L\u2019évolution des techniques chirurgicales offre encore moins de satisfaction.Aussi bien maintenant qu\u2019il y a 30 ans d\u2019ici, l'importance de l\u2019intervention et la technique employée paraissent dépendre davantage des habitudes du chirurgien que d\u2019une étude raisonnée de l\u2019évolution et de la pathologie de l'affection.Cet état de choses est d\u2019ailleurs presque inévitable dans les affections rares mais relevant néanmoins de la chirurgie générale : peu de chirurgiens ont l\u2019occasion de voir un nombre de cas suffisant pour acquérir une expérience personnelle.Enfin, les isotopes radioactifs et les traitements hormonaux seraient probablement à même de donner des résultats intéressants s\u2019ils étaient utilisés en combinaison avec les thérapeutiques classiques, dès le moment du diagnostic ; employés, comme c\u2019est presque toujours le cas, à titre palliatif à la période terminale de l'affection, on ne peut en attendre des miracles.Parmi les facteurs influençant le pronostic, certains dépendent directement des caractères nosologiques de l\u2019affection.Le pronostic est le plus sombre à la période postménopausique, moment où, hélas, l\u2019affection est aussi la plus fréquente.La durée d'évolution est prolongée chez les personnes âgées, comme dans presque tous les cancers, mais également chez les très jeunes, ce qui va à l\u2019encontre des notions généralement admises.Dans les cas de notre série où il y avait une généralisation métastatique cliniquement décelable au moment du diagnostic, ne fût-ce que sous la forme d\u2019un semis péritonéal presque microscopique, non seulement il n\u2019y a aucune guérison, mais la durée de survie moyenne tombe au tiers de ce qu\u2019elle est pour les tumeurs cliniquement localisées aux ovaires.Ce critère permet donc de différencier deux groupes de tumeurs assez bien différenciés.Certaines ont une évolution naturelle rapide avec généralisation péritonéale presque immédiate : dans ces cas, un diagnostic précoce et un traitement bien conduit ne produisent le plus souvent qu\u2019une prolongation de survie de quelques mois à un an.Au contraire, dans les cas ayant 08 | Cie Tad les do dax Hélier; Jin ee i oe man dei Tier Irugen deh pis lig \u201clevant fe i cg 0g nell.ES ie de ent at Hi Laval Médical Vol, 33 \u2014 Juin 1962 moins de tendance à la dissémination, un traitement correctement appliqué peut guérir la patiente ou, tout au moins lui procurer une survie confortable de plusieurs années.Il est assez malaisé d\u2019apprécier la valeur relative des nombreuses combinaisons thérapeutiques utilisées, car il n\u2019y a jamais qu\u2019un petit nombre de cas ayant reçu exactement le même traitement.Néanmoins, il est certain que l\u2019abstention thérapeutique n\u2019est pratiquement jamais justifiée.Il est bien connu que la chirurgie seule peut, à un stade précoce guérir ces tumeurs mais il faut noter que, de 28 cas soignés par radiothérapie après une simple laparotomie exploratrice (cas que le chirurgien estimait donc trop avancé pour un traitement chirurgical) trois ont été guéris : cette tumeur est donc radiocurable.Cependant, la combinaison de chirurgie et de radiothérapie est toujours supérieure à une seule des deux méthodes.Une fois le diagnostic posé, les deux traitements doivent se suivre sans délai car les effets supérieurs du traitement combiné ne se manifestent dans cette série que si le temps écoulé entre l\u2019intervention et le début de la radiothérapie n\u2019est pas supérieur à trois mois.Une intervention chirurgicale large est toujours préférable.En effet, il n\u2019y a qu\u2019une guérison parmi les 21 cas ayant eu une annexectomie pour tout traitement, alors que la majorité de ces cas présentaient certainement un minimum de malignité aux yeux du chirurgien : au contraire, parmi les patientes traitées par une intervention chirurgicale plus importante, sans radiothérapie, cinq sur 24 sont guéries.En radiothérapie, il y a intérêt à porter les doses au maximum tolérable par les patientes mais, pour ces tumeurs rapidement invasives, on ne peut concentrer les faisceaux d\u2019irradiation sur la tumeur primitive : il faut, au contraire, placer NOSOLOGIE DES CANCERS OVARIENS 413 dans un bain d'irradiation assez homogène la plus grande partie de la cavité abdominale.Ces conditions sont idéalement réalisées par la télé- cobaltthérapie dont on peut attendre, pour ces tumeurs, une amélioration significative des résultats radiothérapiques.RÉSUMÉ Le pronostic du cancer de l\u2019ovaire varie en fonction de l\u2019âge : la durée moyenne de survie passe par un minimum pour les tumeurs diagnostiquées entre 45 et 55 ans.Le pronostic n\u2019est pas beaucoup moins bon si les deux ovaires sont entrepris que si la tumeur est unilatérale ; par contre il est considérablement assombri par un envahissement péritonéal présent au moment du diagnostic.La précocité du diagnostic n\u2019a qu\u2019une influence assez minime sur le pronostic.Au point de vue thérapeutique, cette série comprend 14 pour cent de guérisons définitives, ce pourcentage est faible, mais chez presque toutes les autres malades, le traitement a eu un effet palliatif très satisfaisant.Quant elle est applicable, la meilleure thérapeutique paraît bien consister en l\u2019association d\u2019une chirurgie large et d\u2019une radiothérapie à fortes doses, sur de larges champs, mais avec un fractionnement important.BIBLIOGRAPHIE 1.BEIERWALTES, W.H., JoxuNsoN, P.C., et SOLARI, À.J., Clinical use of radioisotopes, W.B.Saunders, Phila- delphie, 1957.DESAIVE, GARSOU, J., et GHYS, R., Principes et modalités d'application d\u2019un appareil de télécuriethérapie rotatoire au cobalt radioactif, J.Belge Radiol., 40 : 442-543, 1957.3.ELLIS, F., et STALLWORTHY, J.A., Malignant tumours of the ovary, in British practice in radiotherapy, pp.149- 161, Butterworth, Londres, 1955.4.Guys, R., Nosologie des cancers ovariens, 1\u2019 partie.Laval médical, 33 : 1962.5.MULLER, J.H., Intraperitoneal application of radioactive colloids, 7» Hann, Therapeutic use of artificial radioisotopes, pp.269-294, J.Wiley, New-York, 1956.NS RÉSECTION D'UN ANÉVRISME CÉRÉBRAL A L'AIDE DE L'HYPOTHERMIE PROFONDE, L'ARRÊT CIRCULATOIRE TOTAL ET L'EXSANGUINATION L\u2019hypothermie profonde, mise au point par Drew en 1959 (1), a trouvé des applications multiples et ouvert la voie à une chirurgie jusqu\u2019à maintenant irréalisable.Comme le faisait remarquer le professeur D\u2019Allaines, lors de l\u2019ouverture, à l'UNESCO, en juin 1961, du premier Congrès mondial sur l\u2019hypothermie profonde : «nous pouvons considérer trois étapes dans le progrès de la chirurgie cardio-vasculaire : la première étape, qui a duré de 1939 à 1954, a été celle de la chirurgie par les méthodes fermées ; la deuxième étape, de 1954 à 1959, a permis, grâce à la circulation extracorporelle, de pratiquer la chirurgie sous vision directe, soit en normothermie, soit en hypothermie modérée (30°C.) ; la troisième étape, qui date de 1959, est celle de l\u2019hypothermie profonde ».L\u2019hypothermie profonde permet non seulement d'accomplir des opérations extrêmement complexes en chirurgie cardiaque, mais elle trouve des applications dans d\u2019autres domaines de la chirurgie, en particulier dans la résection des anévrismes cérébraux (4 et 5).À l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier, cette hypothermie profonde a d\u2019abord été mise au point au laboratoire de chirurgie expérimentale chez 15 chiens dont les températures œsophagiennes ont varié de 14°C.à 8°C, avec arrêt circulatoire total et exsanguination de 20 à 45 minutes.Chez l\u2019homme, l\u2019hypothermie profonde a été employée dans trois cas : un cas de sténose aortique congénitale calcifiée avec obstruction de la coronaire droite, un cas d\u2019insuffisance aortique où une bicuspida- tion des valvules aortiques a été faite et un cas d\u2019anévrisme disséquant de l'aorte thoracique 1.Chet du Service de neuro-chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi.2.Chef du Service de chirurgie cardio-vasculaire (expérimentale et clinique) à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicou- timi.Gérard LEBLANC\" et Emile BERTHO?2 FRCS.(C) ascendante avec insuffisance aortique.Les trois malades survivent (trois mois et deux mois).Le systéme employé est la pompe sigma-moteur avec oxygénateur a bulles de Dewall (figure 1) auquel sont associés deux échangeurs thermiques (figure 2) : à) La spirale en siaïn-o-steel de Zudbi (6) introduite dans l\u2019hélix-réservoir ; b) L\u2019échangeur thermique de Lawrence avec trappe à air.À l\u2019intérieur de ces échangeurs thermiques circule de l\u2019eau, soit de \u20144°C, à \u20142°C., soit de l\u2019eau Figure 1.\u2014 Ensemble cœur-poumon artificiel (oxy- génateur à bulles de Dewall et pompe sigma-motor) et échangeurs thermiques.Lisi Les tros 0, Le eur arc age ts fe BRE [ce dre qs or dole - do sl Laval Médical Vol, 33 \u2014 Juin 1962 Figure 2.\u2014 Échangeur thermique sous forme de spirale en stain-o-steel de Zudhi introduite dans l\u2019hélix- réservoir et échangeur thermique de Lawrence avec trappe a air.de 40°C.à 46°C., soit de l\u2019eau à la température de la pièce.comprenant trois compartiments à réglage électronique (Kimray, Inc, Oklahoma).C\u2019est cet ensemble cœur-poumon artificiel et échangeurs thermiques qui a été employé au cours de l\u2019intervention chirurgicale chez un patient dont voici l\u2019observation.Il s\u2019agit d\u2019un malade âgé de 37 ans qui était dans un sanatorium sous traitement pour une tuberculose pulmonaire modérément active.Il y a un an, un diagnostic de purpura d\u2019Henoch- Schônlein avait été porté et une laparotomie Cette eau circule dans un appareil pratiquée d'urgence avait révélé la présence d\u2019un liquide séro-sanguinolent dans la cavité abdominale et de multiples pétéchies dans le mésentère.Huit jours avant son transfert du sanatorium à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier, le malade avait fait une hémorragie sous-arachnoïdienne diagnostiquée par ponction lombaire.À son arrivée à l'hôpital, le malade est conscient et ne présente aucun signe d\u2019hémorragie méningée.Un électroencéphalogramme démontre cependant une souffrance des régions moyenne et postérieure de l'hémisphère gauche.Quelques heures avant l\u2019artériographie carotidienne, le patient devient subitement aphasique avec hémiplégie droite et rapidement inconscient.L\u2019artériographie (figure 3) révèle un anévrisme de la deuxième portion de l\u2019artère cérébrale moyenne gauche immédiate- RESECTION D\u2019UN ANEVRISME CEREBRAL 415 ment avant la trifurcation.L\u2019artére cérébrale antérieure et la péricalleuse sont déplacées vers la droite soit par un hématome intracérébral, soit par de 'cedéme cérébral.Devant ce malade présentant un anévrisme cérébral qui a saigné et des signes neurologiques qui se détériorent, le pronostic est sombre, sinon fatal.Une consultation en chirurgie cardio- vasculaire est faite et on décide de tenter la résection de cet anévrisme sous hypothermie profonde, arrét circulatoire total et exsangui- nation.Une consultation est également faite en hématologie et en anesthésie.La veille de l'opération, les signes neurologiques s\u2019aggravent, la température rectale atteint 106°F.; le matin de l\u2019opération la température rectale et œsophagienne est à 104°F.Le malade est couché sur le matelas therm-o-rite et est anesthésié au fluothane.L'ouverture du crâne est commencée par une incision fronto-temporale gauche telle que pratiquée pour un méningiome de l\u2019aile sphénoidale.Après l\u2019élévation du volet osseux, on découvre un cerveau sous tension.Avant l\u2019ouverture de la dure-mère, 90 grammes d\u2019Urevert à 30 pour cent sont administrés par voie intraveineuse et le refroidissement par le matelas de l'appareil lherm- o-rite aidant, le cerveau s\u2019affaisse progressivement ; il nous est possible d'ouvrir la dure-mère sans hernie.Les pulsations cérébrales commencent à Figure 3.\u2014 Radiographie de profil et de face d\u2019une artériographie carotidienne montrant un anévrisme de la deuxième portion de l\u2019artère cérébrale moyenne gauche. 416 Gérard LEBLANC - Émile BERTHO être perçues par la suite.Le cortex de l\u2019hémisphère gauche, d\u2019apparence jaune foncé, très mou au toucher, est le siège d\u2019une dégénérescence le long de la fissure sylvienne gauche.Il n\u2019y a pas d\u2019épanchement sanguin dans l\u2019espace sous-dural, ni d\u2019hématome intracranien.Le pôle du lobe temporal gauche est amputé.Ceci donne une exposition excellente de l\u2019anévrisme dans le fond de la fissure sylvienne.Pendant ce temps, le thorax a été ouvert par une sternotomie médiane et le cœur exposé.L\u2019oreillette droite est canulée pour la décompression des cavités gauches, l\u2019aorte ascendante est canulée pour ramener le sang oxygéné et refroidi dans l\u2019organisme (figure 4).Les canules veineuse et artérielle du malade sont abouchées aux tubulures veineuse et artérielle du cœur-poumon artificiel muni des échangeurs thermiques.Cet ensemble est amorcé avec 1 200 cmô de sang hépariné et 500 cm3 de soluté Rhéma- crodex (dextran à molécules basses) (3).La circulation extracorporelle abaisse en 22 minutes la température œsophagienne, cardiaque et cérébrale a 13°C., la température rectale a 22°C.(figure 5).Avant la circulation, la température rectale et cesophagienne avait respectivement été abaissée par le matelas de la machine therm-o-rite à 32°C.et 27°C.Le cœur fibrille et s'arrête lorsque la température œsophagienne atteint 24°C.L\u2019eau circulant à l\u2019intérieur des échangeurs thermiques est d\u2019abord à \u20144°C.puis Figure 4.\u2014 Photographie montrant l\u2019exposition du cerveau et du cœur au moment de l\u2019hypothermie profonde ainsi que les cathéters introduits dansl\u2019aorte ascendante, l\u2019oreillette droite et l\u2019oreillette gauche.Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 45 441 a.CENTIGRADES us e TEMPERATURE EN Qo \u201ca T RE CH: Rickelermunt | [1 | l 1 | | | | | | | [I aL 7 _ 2 M d A ab do > do To fo 90 Ban REF 47 ACT \u201cPrec RECH 9 \u201422>|H23\u2014|40} \u2014\u2014\u2014 39 \u2014 2eme Re C | \u2014\u2014\u2014\u2014 SOPHAGIEKNE - Du Corur \u2014\u2014Du SANE \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 be Venu eo Dy CeRvial Lecende Figure 5.\u2014 Graphique des températures rectale, cesophagienne, cardiaque, cérébrale, sanguine et de l\u2019eau circulant autour des échangeurs thermiques.à \u20142°C.La température du sang circulant s\u2019abaisse à 8°C, Lorsque la température œsophagienne atteint 13°C., nous provoquons un arrêt circulatoire total que nous faisons suivre d\u2019une exsanguination.Dans un champ exsangue et sur un cerveau affaissé, le sac anévrismal est ouvert et vidé de son thrombus, puis des agrafes de tantalum sont posées sur la base de l\u2019anévrisme en évitant de compromettre la lumière des gros vaisseaux.Enfin, des morceaux de muscle temporal sont appliqués sur l\u2019anévrisme fermé.Ces manœuvres ont duré 23 minutes.A ce moment la circulation extracorporéelle recommence mais sans réchauffement pendant dix minutes afin de vérifier l\u2019étanchéité de l\u2019anévrisme.Le champ opératoire demeurant pratiquement sec, le réchauffement est commencé avec de l\u2019eau circulant à l\u2019intérieur des Hiding = hi ts are iy int i.etl ine et de niques.ni et plod i Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 échangeurs thermiques à 44°C.puis à 41°C, La température du sang s\u2019élève en quelques minutes à 39°C., la température œsophagienne atteint 36°C.en 39 minutes, la température rectale 32°C.Le réchauffement est arrêté à ces températures afin de maintenir le malade, dans les suites postopératoires, en hypothermie modérée.Il faut signaler que le cœur a commencé à refibriller lorsque sa température a atteint 24°C.et que la fibrillation est devenue intense à 36°C.A cette température, le cœur est défibrillé avec un choc électrique à 135 volts, 0,15 seconde, appliqué une fois pendant 0,15 de seconde Les contractions cardiaques redeviennent très rapidement régulières et énergiques.L\u2019électro-encéphalogramme est revenu normal dès que la température æso- phagienne a atteint 26°C.à 30°C.(docteur Guy Lamarche, neuro-physiologiste).Le cœur-poumon artificiel est débranché, les canules intracardiaques enlevées et le thorax fermé.Mais au cours d\u2019une manœuvre de fermeture de la plaie cérébrale, une hémorragie assez importante de l\u2019anévrisme est déclenchée par l\u2019enlèvement accidentel d\u2019une agrafe de tantalum.L\u2019hémorragie peut finalement être contrôlée, mais au prix d\u2019une perte de sang de l\u2019ordre de 1 000 à 1500 cm8.Ce sang perdu est remplacé par du sang froid ce qui a fait baisser la température œsophagienne à 30°C.(figure 5).Il aurait probablement été plus logique ici de suturer l\u2019anévrisme à la soie fine.Les plaies thoraciques et cérébrales sont ensuite refermées et une trachéotomie est pratiquée.Subitement et coïncidant avec une injection de prostigmine, le rythme cardiaque, qui était parfaitement régulier à 100 par minute, s\u2019altère et le cœur s'arrête.Les manœuvres de ranimation se révèlent impuissantes.Une ponction du troisième espace intercostal gauche pour injection intracardiaque d\u2019adrénaline ramène de l\u2019air, le cœur est totalement déplacé vers la droite.L\u2019autopsie révélera un pneumo-thorax suffocant par rupture de bulles d\u2019emphysème et une tuberculose des deux sommets.Il n\u2019y a pas d\u2019épanchement sanguin dans le cerveau et l\u2019anévrisme est bien fermé.On ne retrouve aucune solution de continuité dans RÉSECTION D\u2019UN ANÉVRISME CÉRÉBRAL 417 les plèvres au cours de l\u2019ouverture et de la fermeture du thorax.Résumé et commentaires : 1.Une opération pratiquée chez un malade moribond, voué à une mort rapide, a été très enrichissante.Elle a démontré que deux disciplines chirurgicales différentes : la neuro-chirurgie et la chirurgie cardio-vasculaire peuvent opérer en harmonie.2.La résection d\u2019un anévrisme cérébral a été réalisée grâce à l\u2019hypothermie profonde, l'arrêt circulatoire total et l\u2019exsanguination.Le neurochirurgien, sans stress, peut réséquer et suturer un anévrisme cérébral sans crainte de rupture catastrophique.3.Plusieurs facteurs on contribué à la mort du malade.La cause immédiate a été la rupture de bulles emphysémateuses chez un tuberculeux, provocant un pneumothorax suffocant ; cependant des causes secondes, évitables dans l\u2019avenir, sont importantes à considérer : a) Le réchauffement insuffisant du malade à la fin de la circulation : 32°C.rectal et 36°C.œso- phagien : b) L\u2019hémorragie assez massive par glissement d\u2019une agrafe de tantalum faisant tomber la température œsophagienne à 30°C.par remplacement du sang perdu par du sang froid et ceci malgré le matelas chauffant de l\u2019appareil therm-o-rite : c) L\u2019injection de prostigmine aurait, aux basses températures, un effet nocif sur le myocarde (2).4.L\u2019hypothermie profonde avec arrêt circulatoire total et exsanguination permettra dans l\u2019avenir non seulement la résection d\u2019anévrismes cérébraux mais peut-être aussi la résection de certaines tumeurs cérébrales difficiles d\u2019accès et très vascularisées.BIBLIOGRAPHIE 1.Drew, C.E, KEEN.G., et BeNazoN, D.B., Profound hypothermia, Lancet, 1: 745-747, (11 avril) 1959.2.Hopcson, D.C., et PARKHOUSE, J., Management of anæs- \u2019 thesia during profound hypothermia, Brit.J.Anasth., 35 : 303-313, (juin) 1961.3.Lonc, D.M., SANCHEZ, L., Jr.VARcO, R.L., et LILLEHEI, C.W., The use of low molecular weight dextran and se- Laval Médical 418 Gérard LEBLANC - Émile BERTHO Vol.33 \u2014 Juin 1962 rum albumin as plasma expanders in extracorporeal 5.WIHLEIN, A., TERRY, H.R., SPENCER, W., PAYNE et circulation, Surgery, 50 : 12-28, (juil.) 1961.KIRKLIN, J.W., Operations on intracranial aneurysms 4.WIHLEIN, A., THEYE, R.A., SansoM, B., TERRY, H.R,, with induced hypothermia telow 15°C.and total circu- McGoon, D.C., Daw, E.F,, KIRKLIN, J.W., The use of latory arrest, J.Newrosurg., 19: 237-239, (mars) profound hypothermia, extra-corporeal circulation and 1962.total circulatory arrest for an intracranial aneurysm.6.ZUubHI, N., McCoLLoucH, B., CAREY, J, et KRIEGER, C., Preliminary report with reports of cases, Proc.Mayo Hypothermic profusion for open heart surgical procedure, Clin., 35 : 567-576, 1960.J.Intern.Coll.Surg., 35 : 319-326, (mai) 1961.en FIBROMES ET GROSSESSE François-Xavier DEMERS, Roger GAUVIN et Raymond FISET Les statistiques nous apprennent que 16 pour cent des femmes sont ou seront atteintes de fibromes utérins.Pour les gynécologues, les fibromes sont donc fréquents et sont causes de complications multiples au cours de la grossesse.Quelques observations nous permettront d\u2019illustrer comment des fibromes peuvent être au cours de la grossesse causes de mort, de stérilité, d\u2019avortements, de douleurs intolérables, ou encore, de dystocie.Mortalité : Au début de notre pratique médicale, nous sommes appelé d\u2019urgence à 6 heures a.m.auprès d\u2019une femme de 36 ans, inconsciente, respirant à peine.Il s\u2019agit d\u2019une primipare de six mois.Quelques minutes auparavant, la patiente avait ressenti une douleur abdominale atroce.Elle avait toujours été en santé et n\u2019avait jamais subi d'intervention chirurgicale.Depuis le début de sa grossesse elle éprouvait souvent des malaises abdominaux qu\u2019elle qualifiait de coliques.À l\u2019examen, l\u2019abdomen est tendu, la pression artérielle imperceptible bien que le cœur batte.Dirigée immédiatement à l\u2019hôpital (Hôpital du Saint-Sacrement), la malade y meurt à son arrivée.Une césarienne posi-mortem révèle que le fœtus est dans un abdomen rempli de sang, relié au placenta adhérent à la cavité utérine.La rupture de l\u2019utérus s\u2019est faite au voisinage d\u2019un fibrome utérin.Nous fermons le dossier avec le diagnostic de la rupture spontanée d\u2019un utérus fibromateux gravide de six mois.Les fibromes d\u2019un utérus gravide sont refoulés vers la séreuse à mesure que la grossesse progresse et de ce fait en affaiblissent la musculature.Notons cependant qu'un utérus fibromateux est généralement peu apte à la nidation de l\u2019œuf.@ I RO A A NR TCE ee Service de gynécologie et d\u2019obstétrigue de I Hopital de I\u2019 Enfant- Jésus Stérilité : C\u2019est la stérilité qui amène à notre consultation Madame M.(dossier 132932, Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus.) L'histoire gynécologique est sans particularité.Mariée depuis 18 mois, la patiente n\u2019est pas encore enceinte.Dans ses antécédents on relève une appendicectomie en novembre 1955.Le chirurgien avait alors constaté un fibrome de la grosseur d\u2019un pois au fond utérin.En février 1957, la patiente est admise pour stérilité et fibromes.Le 15 février, elle subit l\u2019ablation d\u2019un fibrome de 5x5 cm, développé aux dépens du tiers supérieur de la paroi postérieure de l\u2019utérus et d\u2019un autre de 1,5 x 1,5 cm sur la face antérieure.Avant la fermeture de la paroi, l\u2019injection par voie cervicale d\u2019une solution de pénicilline au moyen d\u2019une sonde de Collin, mise en place avant l\u2019intervention, nous permet de constater que les sutures utérines sont étanches et que les trompes sont perméables.En juin de la même année, la patiente est gravide, la grossesse évolue sans problème et se termine le 11 mars 1958, après huit heures de travail.Une délivrance artificielle nous permet la revision de la cavité utérine, elle est tout à fait normale et ne comporte aucun point faible.Avortement : Si certains fibromes peuvent être cause de stérilité, d\u2019autres diminuent l\u2019élasticité de l'utérus au point de le rendre inapte à garder un œuf jusqu'au terme.Madame J.-P, (dossier 46448, Hôpital Saint- François-d\u2019Assise), nullipare, âgée de 33 ans, est une de ces malades.Le 4 décembre 1958, comme elle l\u2019avait fait en 1953 et 1954, elle expulse pour la troisième fois un fœtus de quatre mois, mort et macéré.Ces 420 expulsions, au dire de la patiente, ont toujours été précédées de douleurs pelviennes qui débutaient dès la huitième semaine.Ces douleurs irradiaient aux membres inférieurs, ce qui l\u2019obligeait souvent à se reposer et à prendre des calmants.À la revision de la cavité utérine (curettage), on constate la présence d\u2019un fibrome intramural de trois cm à la face postérieure du segment inférieur.Une laparotomie permet de l\u2019extraire par myomec- tomie.Le reste de l\u2019utérus est souple et sans inégalité de consistance.Depuis février, la patiente est gravide.La myomectomie lui a permis de devenir plus facilement enceinte.Elle n\u2019éprouve aucune douleur, et son fœtus est vivant.En somme, elle fait sa grossesse sans ennui et devrait accoucher normalement en novembre.Douleurs : Les fibromes ne causent pas toujours la stérilité ni des avortements, mais ils sont souvent l\u2019épine déclenchante de douleurs au cours de la grossesse.Ces douleurs peuvent même devenir intolérables et nous forcer à intervenir.Le cas suivant (dossier 153195, Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus), en est un bel exemple.Âgée de 28 ans la patiente, est admise le 20 juillet 1958 pour des douleurs à la fosse illaque gauche, douleurs intermittentes avec des crises paroxystiques progressives en fréquence et en intensité.À l\u2019examen, on constate un utérus gravide de cinq mois et demi et deux masses para- utérines gauches, douloureuses, ayant presque le volume de l\u2019utérus.Quelques jours plus tard après les examens de laboratoire de routine, une préparation mentale afin d\u2019éviter toute anxiété et une préparation médicamenteuse à base d\u2019œstro- gène et de corps jaune, une laparotomie permet une double myomectomie au voisinage de la corne gauche.L\u2019utérus est mobilisé au minimum.Après une incision à la base de la tumeur, celle-ci est disséquée au doigt.La plaie est suturée par un surjet étanche au catgut chromique 0 avec une aiguille atraumatique.On ajoute quelques points de soutien ici et là.La grossesse se continue sans ennui et le 26 novembre 1958, la patiente accouche après quatre heures de travail.F.-X.DEMERS - Roger GAUVIN - Raymond FISET Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Les suites opératoires furent normales.L\u2019examen histopathologique précise que la masse, ovalaire pèse 1 170 grammes et qu\u2019il s\u2019agit de léimyomes nécrotiques.Dystocie : La tumeur prævia est une indication de césarienne et comme tous les obstétriciens, nous avons eu à pratiquer de ces interventions.Nous avons choisi trois cas pour illustrer cette complication.@) Madame H.(dossier 144749, Hopital de I'En- fant- Jésus) : Nous voyons cette patiente le 30 aofit 1956, il s\u2019agit de la mère d\u2019une enfant de trois ans, au terme d\u2019une seconde grossesse sans histoire.Le travail ne progresse pas malgré des douleurs régulières.Il n\u2019existe aucun engagement.La tête est refoulée vers la symphise par une masse rétro- utérine.La césarienne confirme la présence d\u2019un fibrome brævia développé aux dépens de la face postérieure du segment inférieur.Impossible d\u2019enlever la tumeur sans large délabrement de l\u2019utérus.La myomectomie est remise à deux mois plus tard lorsque l\u2019organe aura repris son volume normal.La patiente accepte cette deuxiê- me intervention, ce qui a permis à son médecin de l\u2019accoucher par voies naturelles le 6 mars 1959.b) Madame P.C., (dossier 157847, Hopital de l\u2019Enfant- Jésus) : Âgée de 38 ans (mariée depuis trois ans), la patiente est admise le 15 janvier 1958 pour une grossesse à terme et une tumeur prævia.Le 16 janvier, une césarienne révèle un utérus gravide à terme.L'enfant, de sexe masculin, est en siège décomplété.Le segment inférieur est refoulé vers la symphyse pubienne par une masse fibreuse d\u2019environ 10x10 cm., développée aux dépens de la lèvre postérieure du col et remplissant le vagin.Cing jours plus tard, une tentative infructueuse d\u2019extraire la masse par voie vaginale nous force à pratiquer une hystérectomie pour l\u2019atteindre (figure 1).Les suites opératoires furent normales.Malgré cette masse, les époux nous ont affirmé qu\u2019ils ont eu une vie conjugale normale tout au long de la grossesse.[ 14 { X LEnfan ike taoût el | née Ja ma doe 1 se EUR tunel gaude Un ur kip Ll ae st ke 11 fg | 31 fr bay 2] vera Là lem ) 9 1 1h am, al w le Bg Lo et © TÉL cel Ji fee ps ent dt deu rs 0 deu de : Jet, ily\u2019 di Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 c) Madame D.B.(dossier 153682, Hôpital de I'Enfant- Jésus) : Agée de 28 ans, cette patiente est admise le 4 aofit 1957 pour une grossesse a terme et une tumeur previa a la face postérieure du segment inférieur.La tête non engagée est refoulée par la masse pelvienne.La patiente éprouve des douleurs depuis le quatrième mois de la grossesse.Il s\u2019agit probablement d\u2019un fibrome.Au cours d\u2019une césarienne, on constate que la tuméfaction prævia est constituée par un rein gauche pelvien.La loge rénale de ce côté est vide.Un urogramme quelques jours plus tard confirme l\u2019ectopie du rein gauche (figure 2).CONCLUSIONS 1.Les fibromes d\u2019un utérus gravide ont tendance à devenir sous-séreux et de ce fait affaiblissent la musculature utérine.2.Des fibromes peuvent empêcher la nidation d\u2019un œuf dans la cavité utérine.3.Lors des myomectomies, il est utile de vérifier l\u2019étanchéité des sutures et la perméabilité tubaire.4.Les fibromes qui ne se laissent pas refouler vers la séreuse, empêchent la grossesse de se rendre à terme.Figure 1.FIBROMES ET GROSSESSE 121 Figure 2.5.Devenant sous-séreux, des fibromes silencieux, asymptomatiques, peuvent étre une découverte due à la grossesse et provoquer des douleurs intolérables, qui nous forcent à intervenir au cours de cette grossesse.Ceci n\u2019empêche cependant pas l\u2019accouchement par les voies naturelles, même chez les primipares en autant que les tissus soient souples.Une révision de la cavité utérine lors de la délivrance, enlève tout souci.6.Il est inutile de prolonger le temps opératoire d\u2019une césarienne si la myomectomie semble devoir être laborieuse.L'intervention faite plus tard, est plus facile, l\u2019utérus étant moins volumineux, moins gorgé de sang.7.Les faux fibromes sont rares, mais nous croyons que l\u2019obstétricien doit savoir y penser à l\u2019occasion. CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE DANS DES CAS DE LÉSION TENDINEUSE Etude expérimentale * INTRODUCTION Souvent en chirurgie réparatrice, il nous faut recourir à des greffes tendineuses.Le grand nombre de travaux qui ont été faits concernant ces greffes laisse soupçonner qu\u2019elles présentent de multiples problèmes, aussi bien techniques que théoriques.L'étude plus poussée nous enseigne que de telles greffes ne requièrent, ni une structure histologiquement semblable, ni un caractère immunologique autogène.En effet, à part la greffe tendineuse elle-même, plusieurs tissus ont remplacé avec un succès variable, une déficience tendineuse.Mentionnons notamment parmi les greffes synthétiques : un simple fil de soie, ou mieux encore, la mèche de nylon agencée en bandes ; parmi les greffes organiques : le derme mis sous tension, une bande de sclérose, ou plus communément utilisé, du fascia.Au point de vue expérimental, il serait intéressant d\u2019étudier l'emploi d\u2019autres tissus.Un des grands problèmes des greffes tendineuses, on le sait, reste celui des adhérences qui se créent entre le greffon et les tissus de voisinage.Le même problème existe d\u2019ailleurs pour une simple suture tendineuse.Comme l\u2019on a cru que cela pouvait être dû à l\u2019absence de tissu syno- vial recouvrant une telle suture, bien des expé- * Ce travail a reçu le premier prix au concours 1962 de la Société de chirurgie de Québec.t Ce travail s\u2019est effectué grâce à un octroi obtenu par le docteur Wilfrid Caron, dans le laboratoire d\u2019anatomie expérimentale de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval, sous la direction du professeur Pierre Jobin.Les auteurs remercient Mlle A.Castonguay qui a fait les coupes histologiques ainsi que le travail de secrétariat.Le docteur Gilbert Rucart a bien voulu aider dans I'interprétation histologique.Monsieur Roger Gourdeau reçoit crédit pour son travail expéditif en photographie.Jacques VAN DEPUT, Ms.et Amyot JOLICŒUR.riences ont été faites pour remplacer ce tissu.C\u2019est ainsi que l\u2019un de nous, en 1950, au Banting Institute de Toronto, alors qu\u2019il travaillait dans le Service de chirurgie plastique du docteur Stuart Gordon, avait entrepris une série d\u2019expériences dont le but était de se servir de tronçons veineux pour remplacer la gaine synoviale des tendons fléchisseurs.Chez le chien, des fléchisseurs étaient sectionnés ; nous glissions un manchon veineux dans une des extrémités du tendon, faisions la suture tendineuse et glissions à nouveau la veine pour recouvrir cette suture, enfin, nous la suturions elle-même, par ses extrémités, à la synoviale restante.Cette expérience fut un échec au point de vue synovial, car la veine se fusionnait avec le tendon.Cependant, chose importante, nous avions remarqué qu\u2019il y avait par contre peu de réaction à l'extérieur avec les tissus d\u2019alentour.De plus, s\u2019il arrivait que la suture tendineuse lachat dans le manchon veineux, alors que les sutures de ce dernier avaient tenu, nous retrouvions dans ce cas, un ensemble tendon-veine-tendon constituant un câble ferme et trés fort (figure 1).C\u2019est alors que nous avons envisagé la question de la greffe d\u2019une veine en remplacement d\u2019un tendon.En 1956, Gueukdjian a publié un cas clinique où il utilisait un manchon de veine pour couvrir un tendon, rallongé par la méthode en z, dans le but de prévenir les adhérences ; le résultat clinique fut bon.Son principe partait de l\u2019observation suivante : la veine greffée en remplacement d\u2019une artère reste libre d\u2019adhérences.Nous avons conçu ce travail dans un double but : d\u2019abord, obtenir un substituant de tendon 1 Lato * wa Figure anchor nore ex [intima meat un Sous ten \u201cdie 1ICEUR cé EL Bong : dans i TANE veine Teed: su \u20ac anion red ole Lik ir care jis réaction De pis de dE sde dus con (Ce pel ret dig au 7 lit pl alt a ui ei Laral Médicel Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 1.\u2014 Coupe transversale d\u2019une veine faisant manchon autour d\u2019un tendon ; ceci, pour reprendre notre expérience tentée en 1950.On remarque que l\u2019intima de la veine a fait un tissu conjonctif intimement uniau tendon.Cette veine n\u2019avait pas été greffée sous tension et son squelette est bien reconnaissable.«Chien 20.) en tant que câble transmetteur de force et de travail ; puis, dans un esprit d\u2019étude du problème de la transplantation des tissus.MÉTHODES UTILISÉES Nous avons entrepris nos expériences sur des chiens adultes pesant entre 15 et 25 kg (tableau I).Elles consistèrent à faire des greffes veineuses l1- bres, (en provenance de la veine jugulaire antérieure) entre deux bouts tendineux, dont la distance était de l\u2019ordre de cinq em.Comme tendon, mms 5 - Ace an, _ Figure 2.\u2014 Coupe transversale d\u2019une veine jugulaire normale de chien.Notons d\u2019abord une fine rangée de cellules : l\u2019endoveine.Nous voyons ensuite la média, constituée principalement de cellules musculaires lisses arrangées concentriquement et contenant grand nombre de fibres élastiques.Finalement, nous apercevons l\u2019adventice, formé d\u2019un tissu conjonctif riche en fibres de collagène à direction en hélice.GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE 423 TABLEAU I Compilation des conditions expérimentales el des résullats obtenus Nombre de chiens opérés.LL LL 1 20 .; 23 Mortalité opératoire.Chiens perdus au chenil .Lo .Chien utilisé pour étude des réactions tendineuses.Nombre de chiens étudiés avec des greffes veineuses.- B= Ld = Nombre de tendons greffés.Se FE 44 Greffes veineuses des chiens perdus.Greffes veineuses évaluées après huit jours.Suture tendineuse dans manchon de veine.Tendons remplacés par des fils divers.Nombre de greffes veineuses étudiées.LG buy \u2014 4 ui tv wn Greffes prises sous lension now Suture ayant lâché.Spécimens élastiques.Spécimens non étirables.Spécimens contenant un hématome Spécimens adhérents.19 de Greffes satisfaisantes.13 Spécimen élastique.\u2014 Spécimens non étirables.13 Spécimen contenant un hématome .; ; ; \u2014 Spécimen adhérent Greffes mises sans lension.T Sutures ayant lâché.Spécimen élastique.Greffes satisfaisantes.loo Spécimens élastiques.Spécimen non étirable.Spécimen contenant un hématome.w» Spécimens adhérents .nous avons pris la plupart du temps, les extenseurs des orteils du pied ; quelques fois, l\u2019extenseur radial court du poignet et rarement, le tendon d\u2019Achille (figures 2 et 3).Comme matériel de suture tendineuse, du fil métallique 00000 fut utilisé.Après une durée de temps postopératoire assez variable, les plaies furent explorées, l'aspect macroscopique des greffes noté et les greffes elles- mêmes enlevées pour études microscopiques.Étant donné qu\u2019une immobilisation postopératoire nous était impossible à réaliser, nous avons dû laisser le chien tel quel, soit libre dans sa cage.Malgré une asepsie pré-opératoire très illusoire, nous n\u2019avons pas eu d\u2019infection franche au niveau des greffes.Ces deux facteurs entre autres nous font supposer que l\u2019essai thérapeutique sur des êtres humains donnera des résultats supé- 424 Jacques VANDEPUT - Amyot JOLICEUR Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Li Bb 13] Figure 3.\u2014 Façon de procéder en cette nouvelle série de chiens.L\u2019incision fut pratiquée au dos du pied.Dans la plaie opératoire, on retrouve les tendons extenseurs IIT et IV non opérés ; la greffe veineuse est en place et le fil métallique n\u2019est pas encore attaché.Entre les deux pinces, noter le tendon réséqué.Chien 23.) rieurs à ceux que nous avons obtenus par l\u2019expérience animale, ETUDES PRELIMINAIRES SUR LE TENDON Avant d\u2019évaluer l\u2019aspect de la greffe, il faudra rappeler les transformations du tendon dans des conditions variées.Qu\u2019une simple inflammation se produise à côté du tendon, nous voyons alors des adhérences prendre l\u2019aponévrose, qui, d\u2019ailleurs, s\u2019épaissira par fibrose ; le tendon perd son caractère reluisant (figure 4) et son libre glissement se trouve restreint.Le tissu tendineux devient infiltré par Figure 4.\u2014 Tendon normal, bien plat et luisant en raison de la présence d\u2019une gaine lamelleuse lisse et fine : le péritendon.On retrouve aussi dans le tendon normal, de grosses fibres de collagène, bien parallèles, avec des ténocytes souvent bigéminés.(Chien 62.) Figure 5.\u2014 Tendon témoin, prélevé à côté d\u2019un tendon greffé.Il y a eu inflammation et le tissu tendineux se trouve maintenant traversé par des néovaisseaux autour desquels, les fibres de collagène perdent leur direction parallèle.(Chien 19, tendon HE.\u2018 des granulocytes et des néovaisseaux.Les fibres de collagéne restent paralléles mais sont un peu ondulées.Autour des vaisseaux, l\u2019aspect microscopique est désordonné (figures 5 et 6).Dans un cas, nous avions exposé et libéré les tendons extenseurs des orteils (figure 7) ; cent cinquante jours plus tard, plus aucun tendon ne glissait librement : tous étaient adhérents au ligament annulaire de la cheville ; les tendons extenseurs II et V adhéraient même fortement aux métatarsiens.Le tissu de fibrose habituel est bien connu par tout le monde, on y trouve de multiples capil- Figgre 1 intervent sœur da tendineu + Figure 6.\u2014 Coupe du même tendon témoin à un endroit où l\u2019aponévrose a été lésée, Si l\u2019aponévrose est enlevée ou lésée, les adhérences sont plus fortes et plus fréquentes.Le tissu tendineux, tel qu\u2019on peut le constater ici, présente des épaississements localisés \u2018nodules de fibrose) de couleur plutôt grisâtre.Micro- scopiquement, notons de nouveau le grand changement d\u2019architecture et la néovascularisation.\u2018Chien 19, tendon III.) Treg.Hifi: lings, , \\ 3 un tendon 1dineux & as autour dhrection à Îles Qi + er oe CLE don ls al fel al ou par 3 apt Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 7.\u2014 Changements dans le tendon lors d\u2019une intervention de libération avec section des petits vaisseaux dans le paratendon.Le réseau vasculaire intra- tendineux est hypertrophique et l\u2019arrangement des fibres collagéniques a changé.(Chien 53.) laires dispersés dans une masse de fibres de collagène sans direction et riche en fibroblastes.Ce tissu est également pauvre en fibres élastiques (figures 8, 9, 10, 11 et 12).Par contre, une autre fois (chien 33), alors que nous avions employé un fil métallique 00000, du beau tissu tendinoïde s\u2019était formé entre les bouts tendineux, après 190 jours, poussant le fil de métal à côté.Toutefois, à de multiples endroits, il était adhérent et on peut donc douter de sa valeur fonctionnelle.Déjà, nous pouvons affirmer que la greffe veineuse remplace avec succès un tendon.Lors de Figure 8.\u2014 Tissu de fibrose, prélevé du chien 19, mais cette fois dans la région du tendon extenseur de l\u2019orteil V, où l\u2019on avait simplement remplacé le tendon par un fil de soie 000.A Vautopsie, après 87 jours après l\u2019opération, on constatait que le fil de soie était englobé de tissu fibrotique qui adhérait fortement au tendon court V (muscle pédieux) dont la portion distale était hypertrophiée.(Chien 19, tendon V.) GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE 425 Figure 9, \u2014 Fibrose autour du fil de soie qui remplaçait le tendon extenseur V.Cependant, dans certaines régions du spécimen V de ce chien, nous avons trouvé une très bonne orientation des fibres de collagène, comme le démontre la figure 10.(Chien 19, tendon V.) Figure 10.\u2014 Cette figure montre que parfois, l\u2019architecture grossière de ce tissu de fibrose suggère très bien celle d\u2019un tendon qui aurait passé par une période d\u2019in- (Chien 19, tendon V.) flammation.Figure 11.\u2014 Autre spécimen de tissu fibrotique.Ce tendon reconstitué à bon marché conserve une bonne direction, mais il est peu fonctionnel habituellement à cause des multiples adhérences avec le tissu conjonctif qui l\u2019entoure et dont il n\u2019est que le fils.75.) (Chien Figure 12.\u2014 Spécimen qui provient de la prolongation fibreuse d\u2019un tendon dont la greffe de veine a lâché.La patte a présenté beaucoup d\u2019œdème postopératoire et à l\u2019autopsie, on a retrouvé une masse de fibrose dans la région opératoire.(Chien 75.) l\u2019autopsie du chien 19, où nous avons constaté l\u2019échec de la nature à se refaire elle-même un tendon, nous avons aussi dû chercher dans le protocole opératoire pour savoir quel tendon extenseur de l\u2019orteil avait eu une greffe de veine ; il n\u2019y avait pas d\u2019adhérence, la suture tendineuse n\u2019était pas reconnaissable et les bouts tendineux n\u2019étaient pas gonflés comme cela arrive souvent.En fait, c\u2019est le tendon extenseur de l\u2019orteil II qui a été greffé ; son apparence est un peu plus mate que celle des autres tendons (figure 13).RÉSULTATS DE GREFFES DE VEINE a) Greffes de veine mises sous tension : Dans les cas où la greffe avait été appliquée sous tension, la suture tendon-veine a lâché la plupart du temps, faute d\u2019immobilisation : nous avons donc eu alors une évolution de la greffe tout comme si aucune tension n\u2019avait été appliquée.Toutefois, lorsque la suture a tenu, nous avons pu prélever un beau spécimen de tissu tendinoide.Ce fait est tout aussi vrai avec une greffe libre de veine qu\u2019avec une greffe pédiculée de veine (figure 14).Les greffes veineuses restent presque toujours libres d\u2019adhérences sur tout leur parcours.Il arrive que la suture tendineuse adhère aux tissus ou tendons avoisinants ; pour cette raison nous avons préféré finalement une suture tendineuse Jacques VANDEPUT - Laval Médical Amyot JOLICŒUR Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 13.\u2014 Cette figure montre en avant le tendon extenseur du deuxième orteil, qui fut remplacé par une veine.On voit aussi les tendons III et IV qui n\u2019ont pas été opérés.(Chien 19, tendon II.) Figure 14.\u2014 Photographie prise au cours de l\u2019intervention montrant une greffe libre au tendon extenseur de l\u2019orteil II et une greffe pédiculée au tendon de l\u2019extenseur d\u2019orteil V.Les orteils [II et IV ont eu des greffes veineuses sans tension.À l\u2019autopsie, les tendons II et V étaient très durs et non élastiques : la greffe III était également tendinoïde, mais la greffe IV était restée un peu élastique ; malgré cela sa résistance à la traction fut forte.Concluons qu\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019avantage à faire des greffes pédiculées.Figure 15.\u2014 Schéma de la technique de greffe finalement adoptée pour nos expériences.Figure Jus ex hypart qu a ef La) ae indi que | éd CAUSÉ dm Dar if if fy line: tendon à par Une n'ont pas L \\ è fk Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 ë PER Figure 16, \u2014 Aspect tendinoïde de deux veines greffées.Aux extrémités proximales, nous retrouvons des cals hypertrophiques.On voit qu\u2019une suture simple avait été faite.(Chien 42, tendons II et V.) SA ;: qui couvre les bouts des tendons par la veine greffée (figure 15).La région de suture tendineuse proximale est souvent gonflée, comme cela arrive lors de greffes tendineuses avec suture termino-terminale (figure 16).À croire Iselin, ce cal hypertrophique est dû à de la nécrose du tendon, probablement causée par la suture Bunnell ou par le défaut d\u2019immobilisation.Dans tous les spécimens mis sous tension prolongée, les fibres élastiques ont disparu (figures 17, 18 et 19).Néanmoins, on en retrouve en grande quantité à côté d\u2019une adhérence, donc, Figure 17.\u2014 Noter sur cette figure, la néovascularisa- tion et la différence en grosseur des fibres de collagène.Il est évident qu\u2019il ne s\u2019agit pas de vrais fibres tendineuses et d\u2019une vraie organisation fasciculaire, tellecelle qui caractérise l\u2019histologie des tendons normaux.Cet aspect ressemble à celui d\u2019un tendon greffé, (Chien 62, tendon extenseur radial long du poignet.) (5) GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE Figure 18.\u2014 Greffe de veine en remplacement d\u2019une partie du tendon d\u2019Achille.La média a totalement disparu après 120 jours.(Chien 23.) ee 3 \\ Big JET AS SF Si FATY AY I, Figure 19.\u2014 La photo ci-dessus veut surtout démontrer que l\u2019histologie nous révèle un tissu qui est certainement très durci.Noter les stries faites lors de la section, par le microtome.là où la traction ne s\u2019exerçait pas (figures 20 et 21).Un simple test mécanique, la résistance à la traction, montre la valeur utile du greffon en tant que câble.Cent quatorze jours après une greffe au tendon du long extenseur du poignet (chien 95), le greffon soutenait 11,5 livres et nous ne l\u2019avons pas chargé davantage, faute de poids disponibles à ce moment.Il n\u2019y avait pas d\u2019étirement appréciable ; la longueur restait à 7,5 cm.Une veine jugulaire normale s\u2019étire graduellement et casse à huit ou neuf livres de traction.b) Greffes de veine mises sans tension : Si la greffe de veine n\u2019a pas subi l\u2019influence mécanique d\u2019une traction, elle restera élastique 428 Figure 20.\u2014 Coupe transversale montrant une greffe veineuse à l\u2019endroit d\u2019une adhérence.Cette dernière est mise en évidence à la coupe longitudinale par le changement de direction des fibres de collagène et la néovascularisation.On voit la persistance de fibres élastiques à cet endroit.(Chien 62, 67 jours après la greffe.) (figure 22), comme était la veine originale, directement proportionnelle à la persistance de la média (couche musculo-élastique) et indirectement proportionnelle au degré de fibrose de l\u2019adventice et de l\u2019intima.Une greffe mise sans tension reste élastique et ne reluit pas comme une greffe mise sous tension.Une telle greffe (chien 74, 118 jours) mesurait in situ 6,5 cm ; après ablation du spécimen elle Figure 21.\u2014 Cette figure nous montre un spécimen remarquable.Nous avons là une hétérogreffe qui n\u2019est autre qu\u2019une saphène d\u2019homme, préservée dans l\u2019alcool et greffée chez un chien, remplaçant le tendon extenseur de l\u2019orteil IV.Il y avait peu d\u2019adhérences autour de cette greffe, contrairement à ce que nous supposions.À la coloration selon Verhœff, nous avons retrouvé des fibres élastiques seulement dans le sens longitudinal, sens de traction.Cette veine avait été fixée par l\u2019alcool, donc rapetissée avant d\u2019être greffée, ce qui explique la persistance des fibres élastiques.Les cellules musculaires fixées sont disparues.(Chien 33, 190 jours après la greffe.) Jacques VANDEPUT - Amyot JOLICEUR Laval Médical Vol.33 \u2014- Juin 1962 To : seri TYR Figure 22.\u2014 Cette figure montre les tendons extenseurs des orteils.Les sutures au niveau des tendons avaient lâché et la greffe ne subissait donc plus de traction.La greffe à l\u2019orteil II restait élastique et celle de l\u2019extenseur V contenait un hématome.(Chien 23, 126 jours après la greffe.) se rétracta jusqu\u2019à cinq em et resta étirable jusqu\u2019à sept cm, à une traction de 27 a 4000 g.L\u2019examen histologique d\u2019une telle greffe montre d\u2019ailleurs la persistance de la media (couche musculo-élastique) (figure 23).Souvent, la prolifération de l'intima n\u2019a pas comblé toute la lumière de la veine et il persiste donc une lumière macroscopiquement visible éventuellement.Il arrive même que cette lumière devienne remplie de sang, dont certains caillots se couvrent d\u2019endothélium et s\u2019organisent lentement (figures 24 et 25).aye = aval Figure 23.\u2014 Cette figure montre en coupe longitudinale l\u2019hypertrophie et l\u2019infiltration vasculaire de l\u2019adventice.La média contenant des cellules de muscle lisse et des fibres élastiques se retrouvent en une bande plus foncée.L\u2019intima a proliféré et forme un tissu de fibrose richement vascularisé, visible au centre.(Chien 23, 126 jours après la greffe.) Figwe Jumière bby tissu re: Hk ef LIE ha _ Æ Midies Jin Jy 05 exten tendons plus de peet cell Chien 25, le Ji Hilg mont soudé nip pert le ate I per gai Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 24.\u2014 Cette figure montre la persistance d\u2019une lumière au centre ; la média trahit l\u2019origine veineuse de la greffe mise sans tension.Autour du greffon, le tissu reste lâche.(Chien 59, 155 jours après la greffe.) S'il y a un hématome dans la lumière de la veine greffée sans tension, comme dans cette greffe de l\u2019extenseur de l\u2019orteil V du chien 23 (126 jours), la greffe reste élastique et bleuâtre et ressemble donc en couleur à une veine atteinte de phlébite.En ouvrant cet hématome, il en sort du sang en caillot et quelques petites granules jaunâtres, qui, à l'examen microscopique se révèlent être des granules de fibrose.L'\u2019intima prolifère activement et parviendra finalement à organiser cet hématome.Sans avoir de preuve absolue, nous pensons que cet hématome est causé par une déchirure d\u2019un petit néovaisseau prenant part à l\u2019envahissement de la média, lequel suit la prolifération Figure 25.\u2014 Remarquer en détail les trois couches : adventice restée normale, couche musculo-élastique (Chien partiellement fibrosée et, intima proliférative.GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE 429 de l\u2019intima avant que celle-ci ait eu le temps d'organiser la lumière ; par conséquent, l\u2019hématome est le résultat combiné d\u2019une mobilisation trop précoce, inévitable chez le chien, et d\u2019une insuffisance de tension appliquée à la greffe, qui, si elle était suffisante, aplatirait la veine greffée sans laisser d\u2019espace vide appréciable.ÉTUDE DE LA « TRANSFORMATION » VEINE-TENDON d) Changements inflammatoires initiaux : Dans les premiers jours qui suivront la greffe libre de veine, il se produira dans les tissus alentour, une réaction inflammatoire importante et une dégénérescence d\u2019une petite partie des cellules de la greffe veineuse.Après quelques jours, avec la revascularisation des greffons, on notera alors une infiltration progressive de la greffe par des cellules inflammatoires (granulocytes, monocytes et plasmocytes).Cette infiltration et la néovascularisation changent l\u2019aspect macroscopique et histologique de la greffe.Le chien 26 fut sacrifié après huit jours.Du côté droit, le spécimen ne fut pas retrouvé dans les tissus rougeâtres et œdémateux ; du côté gauche, les précautions de dissection étant accrues, le spécimen put être identifié (figures 26, Figure 26.\u2014 On voit ici, dans le bas de la figure, la veine (adventice), reconnaissable par ses multiples fibres élastiques.Le collagène est gonflé et les fibres sont dissociées par une augmentation de liquide interstitiel.La grande partie de cette photo montre le tissu d\u2019alentour : il y a exsudation, œdème et infiltration cellulaire.(Chien 26.) Figure 27.\u2014 Cette coupe longitudinale à travers la musculeuse montre, en faible grossissement, la fragmentation des fibres de collagène, l\u2019œdème et la nécrose du tissu musculaire lisse et, en détail, la présence de débris cellulaires de ces muscles et des noyaux libres.On voit la persistance des fibres élastiques.(Chien 26.) 27 et 28), la suture proximale avait lâché et la séparation était de 0,5 cm.Les bouts des tendons étaient gonflés et légèrement rougeâtres.b) Greffes mises sous tension : Quand la veine est mise sous tension (environ une fois et tiers sa longueur in silu et deux fois sa longueur après rétraction), la lumière est aplatie à cause de l\u2019étirement.À l\u2019examen histologique des spécimens de greffes mises sous tension, nous voyons donc une très petite rangée de cellules plus jeunes correspondant à l\u2019ancienne endoveine ; l\u2019adventice est largement hypertrophiée et la média a disparu.Étant donné que nos spécimens étudiés ont été prélevés après deux mois et plus, nous n'avons RST q.; A flo Wa A: 4 # : Figure 28.\u2014 Sur cette figure de la jonction greffe-tissu environnant, on note dans l\u2019adventice un œdème et une néovascularisation (partie droite) et autour de la greffe, une exsudation et une infiltration de granulocytes.(Chien 26.) Jacques VANDEPUT - Amyot JOLICŒUR Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 pu étudier le mécanisme biologique de la disparition des fibres élastiques ; ce sujet sera étudié dans un travail ultérieur.Dans quelques spécimens où les sutures avaient lâché, il y avait encore des fibres élastiques mais il n\u2019y avait plus de cellules musculaires.Les cellules musculaires disparaissent donc d\u2019abord, puis les fibres élastiques.Il est à noter que les fibres de collagène d\u2019une veine normale sont orientées concentriquement à la lumière ; dans nos greffes, nous retrouvons un bon début d\u2019un arrangement en sens longitudinal, sens de la traction (figure 29).Figure 29.\u2014 Cette figure montre l\u2019absence d\u2019une lumière.Une fine ligne plus sombre nous fait voir une rangée de cellules, celles de l\u2019endoveine.La média est absente.L\u2019adventice est hypertrophiée et ses fibres de collagéne se trouvent en sens longitudinal.(Chien 62, 67 jours après la greffe.) c) Greffes mises sans tension : Une veine placée sans tension maintient une lumière beaucoup plus large.Cette lumière sera remplie par une prolifération de l\u2019endoveine, aboutissant à un tissu de fibrose et, finalement, à un tissu scléreux (figures 30 et 31).Dans ces cas de greffe mise sans tension, la média persiste plus longtemps et ne s\u2019atrophie que graduellement, le greffon restant donc un peu élastique.Le fait que les cellules musculaires persistent (figures 32 et 33) et que même l\u2019endoveine prolifère, formant un tissu fibreux, prouve que la greffe reste vivante après la transplantation.Nous avons remarqué que s\u2019il y a hématome ou liquide dans la lumière de la veine, l\u2019endoveine Figure: Ja rel l'aspect hémato Éhrobl dmg ts py cellules \u201cion Tiny 4 de à étudié i US mas © lp d'abord, Jane ment T0000 angi ne Jue ouf nf pedal os fes - Chien Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE Figure 30.\u2014 Cette coupe transversale montre à gauche, la prolifération de jeunes fibroblastes, prenant même l\u2019aspect de cellules mésenchymateuses, envahissant un hématome dans le greffon.Un peu plus à droite, les fibroblastes plus mÜrs prennent la forme de cellules allongées comme dans des cultures de tissu.Entre ce tissu proliférant et l\u2019adventice, on peut retrouver des cellules musculaires lisses.(Chien 94, 114 jours après la greffe.) Figure 31.\u2014 Coupe longitudinale montrant l\u2019orientation également longitudinale des fibres de collagène dans l\u2019adventice et dans la fibrose centrale.37 jours après la greffe.) (Chien 14, Figure 32.\u2014 Cette coupe transversale montre à gauche l\u2019adventice, puis la média avec des cellules musculaires lisses en voie de disparition et avec des débris d\u2019un réseau élastique ; à droite, la fibrose qui remplit la lumière.(Chien 63, 37 jours après l\u2019intervention.) Figure 33.\u2014 Média d\u2019une veine greffée dont la suture a lâché.On note surtout ia persistance des cellules musculaires lisses.(Chien 20, 119 jours après la greffe.) ne prolifère que tardivement ; à la coupe, la greffe nous montre donc une lumière (figure 34).CAS CLINIQUE H.N., réserviste de 19 ans, s\u2019est coupé l\u2019annulaire et l\u2019auriculaire, à la face palmaire de la main droite, en nettoyant un chaudron au couteau.Le médecin de garde à l'hôpital Sainte- Foy, Québec, constata qu'il y avait section des tendons profonds et superficiels de ces doigts, à la hauteur de la phalange médiane.Étant donné qu\u2019il n\u2019y avait pas de garantie de la propreté de l\u2019agent traumatisant, on ne fit qu\u2019un débridement conservateur de la plaie avec fermeture de la peau.Figure 34.\u2014 Coupe transversale d\u2019une greffe mise sans tension.Il y a eu formation d\u2019hématome au centre et l\u2019intima n\u2019a pas proliféré.(Chien 23, 126 jours après la greffe.) 432 Jacques VANDEPUT - Amyot JOLICŒUR Par la suite, on nota que les cicatrices des plaies étaient de bonne qualité ; on commença donc de la physiothérapie pour garder les articulations en bon état.Un mois après l\u2019accident, nous lui avons fait une greffe tendineuse à l\u2019annulaire, avec un morceau de tendon de 1,5 cm, provenant du tendon fléchisseur superficiel.À cette opération, nous avons noté que la gaine synoviale en contact avec l\u2019os était en bon état.Deux mois après le traumatisme, nous avons fait une greffe veineuse au tendon fléchisseur long de l\u2019auriculaire (figure 35).La veine fut prélevée à l\u2019avant-bras et correspondait anatomiquement à la veine médiane.Figure 35.\u2014 L\u2019auriculaire est exposé par une incision longitudinale latéro-digitale, avec prolongation palmaire qui suit le pli palmaire distal.La figure montre la veine mise dans la plaie.Lors de l'exploration, nous voyons que toute la synoviale est collabescente et cicatricielle.Cette partie durcie est excisée.Nous devons recourir à une greffe de veine pour combler quatre cm de tendon déficient, soit, de la phalange distale à la jointure métacarpo-phalan- gienne.La méthode utilisée est une variation du fil barbelé de Jennings, tel qu\u2019illustré par la figure 36.Le morceau de veine fut mis sous tension et fixé sur le tendon par du fil de soie 000000.Les plaies opératoires guérirent bien mais la fonction resta limitée aux mouvements des pha- Vol.33 \u2014 Juin 1962 Figure 36.\u2014 Méthode utilisée : variation du fil barbelé de Jennings.langes proximales, activées par les muscles interosseux et lombricoides.Un mois après la greffe veineuse et deux mois après la greffe tendineuse, il n\u2019y avait pas encore eu d\u2019effet par la physiothérapie.Une manipulation passive sous anesthésie fut alors tentée mais sans effet final.Toutefois, le doigt qui avait reçu la greffe veineuse restait plus souple que le doigt qui avait eu une greffe tendineuse.Quatre mois après la greffe veineuse, nous faisions une ténolyse.La greffe veineuse était intacte et bien tendineuse (figure 37).Bien qu\u2019appliquée en milieu fibrotique, cette greffe veineuse était suffisamment libre et n\u2019était adhérente qu\u2019aux endroits où nous avions construit des poulies, avec des débris de tendon sclérosé, lors de la greffe veineuse.À cet endroit, nous avons prélevé une tranche mince pour examen histologique.Figure 37.\u2014 Greffe veineuse de l\u2019auriculaire ; macro- scopiquement, elle était reluisante et bien tendineuse.Loval Médical san du hte Figure 10rng set Mie, ~ hig jc 1 barbelé Be CU TO 3 EO maple : tenté js Qu 5 up (nese fis intacte pa ness Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 La suture proximale tendon-veine était très belle (figure 38), on ne la reconnaissait que par la présence d\u2019un petit fil de soie utilisé pour fixer la veine sur le tendon au moment de la greffe.Lors de la ténolyse de la greffe tendineuse à l\u2019annulaire, nous constations que tout le greffon était adhérent à l\u2019os, à la capsule et à la gaine synoviale.Cette suture était également belle.Aujourd\u2019hui, un mois après ces ténolyses, le malade poursuit activement sa physiothérapie ; à l\u2019auriculaire, il plie beaucoup mieux la phalange proximale, il a déjà obtenu 45° de flexion à la phalange médiane, mais il reste avec une phalange distale immobile.Figure 38.\u2014 Coupe de la fin tranche prélevée ; nous voyons la bonne transformation tendinoïde.Noter l\u2019absence de fibres élastiques.Nous devons quand même ajouter qu\u2019au- jourd\u2019hui, nous aurions changé quelques détails.Plusieurs auteurs condamnent la reconstruction des poulies lors de la greffe ; en plus, l\u2019utilisation de débris de tendons sclérosés pourrait être la cause d\u2019adhérences, De même, l\u2019utilisation d\u2019un morceau de tendon dégénéré, comme insertion distale de la greffe, peut être l\u2019explication de l\u2019adhérence à la capsule de l\u2019articulation interpha- langienne distale, suivie d\u2019ankylose.Nous aurions dû faire une transfixion osseuse (bone-lunneling), selon Pulvertaft.DISCUSSION L\u2019un de nous (A.J.), a démontré que la veine mise autour du tendon devient adhérente, l\u2019en- GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE 433 semble formant un tube de tissu conjonctif dense.Nous avons démontré que ce fait est dû à la prolifération de l\u2019endoveine.Cette prolifération fait suite à une réaction inflammatoire comme on peut en observer lors d\u2019endophlébite ou lors de l\u2019organisation d\u2019un thrombus ; ici, l\u2019inflammation est causée par la greffe de la veine.Le docteur S.Gueukdjian a insisté sur l\u2019observation que cet ensemble de tendon et de veine reste libre d\u2019adhérences, comme le fait d\u2019ailleurs une veine greffée en remplacement d\u2019une artère.La veine doit cette préservation contre les adhérences au tissu de glissement qu\u2019elle a autour d\u2019elle ; en effet, l\u2019adventice veineuse, constituée de fibres de collagène concentriques, est entourée d\u2019une périveine formée par une bonne couche de tissu graisseux, dans des mailles de tissu conjonctif lâche.Grand nombre de vasa vasorum minces traversent cette « séreuse » de sorte que lors de la greffe, des connexions vasculaires sont facilement faites et la greffe reste viable sans que de larges granulations de fibrose doivent envahir la greffe veineuse pour apporter une vascularisation.Par nos expériences, nous avons démontré que la veine peut remplacer avec succès un tendon.Cette propriété est commune à tout tissu conjonctif, comme par exemple, du derme, du fascia, du tissu sclérosé.En effet, la déficience tendineuse est comblée par du tissu conjonctif, dans ce cas-ci, l\u2019adventice ; la traction mécanique va polariser les molécules de collagène, ce qui se manifeste histologiquement par une orientation graduellement longitudinale des fibres de collagène dans l\u2019axe de traction.Dans la greffe de veine, il y a en plus fibrose de la couche musculo- élastique, ce qui signifie grossièrement la perte d\u2019élasticité.L\u2019endoveine peut encore proliférer librement et permet donc un meilleur remplissage de la partie centrale de la greffe.La valeur de la greffe veineuse réside donc dans les qualités suivantes : 1.L\u2019adventice est une couche mince de tissu conjonctif qui sera facilement transformée en tissu tendinoïde ; da duc 434 Jacques VANDEPUT - Amvot JOLICŒUR 2.La périveine constitue un tissu de glissement ; 3.La greffe libre de veine reste viable et ses cellules prolifèrent activement ; 4, Une veine peut facilement être trouvée dans toute région opératoire ; son ablation est plus facile que celle d\u2019un tendon et n\u2019a aucune conséquence néfaste.Pour une bonne transformation tendinoide, il faut que la greffe soit placée sous une tension minimale.Cette tension est obtenue en étirant la veine d\u2019une fois et tiers fois sa longueur in silu.Ce travail expérimental illustre clairement l\u2019importance de la fonction dans l\u2019avenir d\u2019une greffe ; en effet la fonction d\u2019un tissu greffé conditionne le remodelage de cette greffe dans le sens d'utilité maximale.Il est connu depuis longtemps qu\u2019une greffe veineuse, appliquée sans tension longitudinale en continuité d\u2019une artère, deviendra presque méconnaissable de cette artère.L'étude histologique montre qu\u2019il y a hypertrophie de la média, surtout au niveau de la couche musculaire lisse et il semble logique de penser que les pulsations rythmiques avec pression radiaire intermittente sont le stimulus fonctionnel de cette hypertrophie de la paroi veineuse.Nous avons ici une greffe veineuse en continuité d\u2019un tendon et soumise à des tractions longitudinales.Nos résultats démontrent que cette greffe devient très semblable au tendon.L'histologie montre qu\u2019il y a hypertrophie de l\u2019adventice et disparition de la média.Il semble que la tension continue, avec tractions longitudinales intermittentes, cause ce genre de développement de la greffe.Entre ces deux possibilités de la greffe veineuse, il y a le cas bâtard d\u2019une greffe veineuse appliquée sans tension continue (comme une greffe de vaisseau), mais en continuité de tendon (comme une greffe tendineuse).Le développement de cette greffe sera également intermédiaire.L'examen histologique montre une persistance partielle et un certain degré de fibrose de la média ; un peu d\u2019hypertrophie de l\u2019adventice Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 et une réaction variable de l\u2019intima, selon qu'il v a hématome ou non.Ce manque de développement constitue aussi un état réversible comme le démontre la pathologie.Le ligament rond du foie, étant l\u2019ancienne veine omphalomésentérique, ressemble macrosco- piquement à une petite corde de tissu conjonctif dense : comme toujours, la dissection montre qu\u2019il reste libre de la graisse environnante.Mii- croscopiquement, ce ligament a l'aspect de nos veines greffées sans tension : persistance des fibres musculaires et de quelques fibres élastiques ; présence fréquente d\u2019une lumière au centre ; hypertrophie de l\u2019adventice d\u2019où son aspect ligamentaire.Lors d\u2019une cirrhose du foie, la lumière de ce ligament draine des quantités accrues de sang et l'aspect vasculaire de cette structure revient, de sorte qu\u2019on parle alors de « varices du ligament rond ».La nature nous fournit d\u2019autres exemples de vaisseaux qui ont pris une structure tendinoïde ou ligamentaire ; l'aspect histologique trahit néanmoins l\u2019origine vasculaire.Tels sont : le canal artériel et les anciennes artères urachiques devenues ligaments omphalovésicaux.En pathologie, il y a aussi la transformation fibrotique des veines superficielles postphlébitiques ; elles deviennent des cordes indurées qui restent pourtant mobiles dans la graisse sous-cutanée ; l\u2019histologie montre que ce sont des structures vasculaires.Par cette étude (figure 21) nous avons pu confirmer que lors d\u2019une homogreffe ou d\u2019une hétérogreffe, les fibres élastiques persistent.Cette observation également faite lors d\u2019une greffe veineuse en remplacement de vaisseaux, indique une valeur antigénique faible de l\u2019élastine.CONCLUSION Ce travail montre qu'une veine peut être greffée pour remplacer un tendon.Différentes conditions sont observées par l\u2019étude animale.Un essai clinique a été effectué avec succès, mais d\u2019autres cas doivent être opérés selon cette méthode avant d'accepter son utilité.Quelques dies I tm Myer \u201cDe, à sir om A Vas a tous, de le ré de mêt bout.\u201cAnde frise Jel Hide Heo ve ont Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 problèmes connexes se posent : mentionnons, par exemple, les transformations des tendons après certains actes chirurgicaux et, la survie des fibres élastiques de veine après transplantation sous tension prolongée.RÉSUMÉ Ce travail, effectué dans les laboratoires du Département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine, a été entrepris par l\u2019un de nous (J.V.), pour compléter une expérience tentée par l\u2019auteur sénior (A.J.), en 1950.Nous avons greffé au moyen de plusieurs techniques, des veines en remplacement de tendons.Les résultats ont permis d\u2019adopter finalement une méthode de suture tendineuse recouvrant les bouts de tendons par la veine greffée, laquelle méthode nous avons trouvée la plus apte à remplir les conditions recherchées par nos expériences.Un essai clinique effectué avec succès selon la méthode précitée, nous permet de croire à l\u2019utilité de cette greffe et nous sommes maintenant assurés que nous pouvons substituer avec succès, une veine à un petit tendon, technique qui dans de nombreux cas simplifiera de beaucoup la GREFFES DE VEINE EN CHIRURGIE RÉPARATRICE 435 technique utilisée, étant donné qu\u2019une veine peut facilement être trouvée dans toute région opératoire, que son ablation est plus facile que celle d\u2019un tendon et qu\u2019elle ne comporte aucune conséquence néfaste.Ce travail démontre en plus l\u2019existence temporaire des fibres élastiques que, jusqu'à présent, on croyait permanentes.En effet, mises sous tension, ces fibres élastiques ne peuvent être retrouvées après deux mois et ceci, sans laisser de traces.Une recherche minutieuse dévoilera le mécanisme intime de cette disparition mystérieuse.BIBLIOGRAPHIE 1.BRADLEY, Anatomy of the dog, Oliver & Boyd, Édimbourg.1948.2.GUEUKDJIAN, S.A, A new method of canalizing tendon sutures with vein grafts, Arch.Surg., 78 : 1018, 1956.3.ISELIN, M.Chirurgie de la main, p.626, Masson et Cie.Paris, 1955.4.JENNINGS et YEAGER, Barb-wire tendon sutures, Arch.Surg., 1955, p.566, 1955.5.JOLICŒUR, Â., Expériences chirurgicales en vue de trouver un succédané au tissu synovial des tendons, Laval méd., 18 : 1042, 1933.6.PALMA, E.C., Vein transplants and grafts in surgical treatment of postphlebitic syndrome, J.Cardiovasc.Surg., 1 : 94, 1960.7.Swann, H., Arterial grafts, Surg., Gyn.& Obsi., 96 : 115, 1952.(6) REVUE GÉNÉRALE LE MÉTABOLISME DU FER ET LA SIGNIFICATION CLINIQUE DE SON DOSAGE DANS LE SANG « L'homme possède assez de fer dans son organisme pour forger un clou.» PozonovsKki (70) I.LE MÉTABOLISME DU FER Le fer est un métal essentiel à la vie; il est unique par ses propriétés magnétiques particulières et aussi par son rôle prépondérant dans les phénomènes d\u2019oxydo-réduction qui accompagnent toute respiration cellulaire.Le fer est le métal de la respiration.La structure atomique du fer, grâce à la présence d\u2019électrons célibataires mobilisables (32, 57 et 106) confère à cet élément une susceptibilité magnétique caractéristique qui semble responsable dans une large mesure, du comportement étrange de cet atome.L\u2019étude de ces propriétés magnétiques (57) et surtout l\u2019utilisation du fer radioactif [Fe59] ont permis à de très nombreux auteurs notamment à Ramsay (113 et 114), Michaelis (97), Dreyfus et Schapira (30, 31, 32, 124, 125 et 126), Laurell (81 et 82), Granick (52, 53, 54, 55, 56 et 57), Finch (37), Richter (117), Beutler (14, 15, 16, 17 et 18) et Wintrobe (142), etc, de mettre en lumière plusieurs données susceptibles d\u2019expliquer, du moins partiellement, le métabolisme de ce métal.Au cours de notre travail, nous tenterons d\u2019exposer brièvement quelques notions biochimiques relatives à ce métabolisme et nous présenterons les résultats de nos dosages de fer sérique particulièrement au cours de l\u2019anémie ferriprive.1.Chef du Service de biochimie.2.Chef du Service d\u2019hématologie.3.Biochimiste dans le Service de biochimie.4.Résident dans le Service de biochimie.Maurice BÉLANGER* et Rosario CLAVEAU>, FRCP.(C) Bernard ST-HILAIRE: et Bruno PROVENCHER: Hôtel-Dieu Saint-Vallier, Chicoutimi La répartition du fer dans l'organisme : L'organisme humain contient environ trois à cinq grammes de fer, soit de 50 à 60 mg par kilogramme de poids corporel.La majeure partie de ce métal (les deux tiers) est incorporée à l\u2019hémoglobine dont la fonction principale est le transport de l\u2019oxygène des poumons aux tissus.Le fer joue également un rôle primordial au niveau cellulaire comme partie constituante de nombreuses diastases : cytochromes, peroxydases, catalase, cy- tochrome oxydase (ferment jaune de Warburg), etc.(tableau I).Ces bio-catalyseurs, grace aux continuelles variations de la valence du fer [Fe**, Fe**+*+] permettent les nombreuses réactions d\u2019oxydo-réductions cellulaires sans lesquelles la vie serait impossible.TABLEAU I Distribution du fer chez l\u2019homme : les composés porphyriniques el les composés non porphyriniques I.Composés porphyriniques : Composés héminiques (fer + protoporphyrines) : Hémoglobine ; Myoglobine ; Peroxydase ; Catalase ; Cytochromes ; Cytochromes oxvdases.II.Composés non porphyriniques : Fer lié à la sidérophiline \u2018transferrine* ; Ferritine ; Hémosidérine ; Certains enzymes et co-enzymes.Lui 10.8 Led fa san ELE hé purent asf ES Con Jor om ae i.ala du glob Lex subst TTS, tableau Paint it arg =r / \u2014 \u2014 J: hut ENCHER: Auli 2 052 par Ki Ye parlé àlhéme \u201cTan Le fa ean oh bree dla, CF fii rie A x (Fe, FAO: yells B pyri \u2014 Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Une autre partie importante (un cinquième) du fer s\u2019'accumule dans la rate, le foie et la moelle osseuse sous forme de fer de réserve : ferritine, hémosidérine, etc.Le reste du fer ou «fer parenchymateux » se retrouve dans les muscles sous forme de myoglobine et aussi dans plusieurs autres enzymes ou co-enzymes.Comme toutes les substances biologiques, le fer combiné à ces diverses substances, est constamment détruit et renouvelé dans l'organisme (29).Seul le fer de l\u2019'hémoglobine fait exception à la règle et demeure stable durant toute la vie du globule rouge (120 jours).Le pourcentage de fer contenu dans les diverses substances ferrugineuses connues varie singulièrement.Nous avons résumé ces données dans le tableau II.TABLEAU Il Pourcentage de fer des substances ferrugineuses par molécule el par rapport au fer total.D\u2019après Wrighi (143), Dreyfus (32) et Hemmeler (70) Total Pour- ,; Pourcentage Contenu centage Lo dans l'or- SUBSTANCES ; de fer.total en fer, par ganisme, ; en par molécule en g rapport 8 du fer total Hémoglobine.-| 900,0 0,34 3,0 a5,0 60 à 70 Myoglobine.40,0 0,34 0,13 3a 5 Cytochrome « Cy» .0,8 6,43 0,004 020,1 Autres cytochromes.?Catalase.2.5,0 0.09 0,004 0.1 Peroxydase.?Autres enzymes.?Sidérophiline.,.10,0 0,04 à 0,12 0,004 0,1 Ferritine.2,4 23,0 0,420.8 10 à 20 Hémosidérine.?35,0 ?Les sources exogènes du fer : l\u2019alimentation : D\u2019aprés Hagedorn (62), la diéte américaine normale permet l\u2019ingestion quotidienne de 10 a 30 mg de fer.Cette diète est suffisante et peut maintenir la sidérémie en autant qu\u2019aucun processus hématologique pathogène n\u2019intervienne.Les aliments les plus riches en fer sont : le foie, les muscles, les œufs, les végétaux à feuillage vert (surtout les épinards), les grains entiers, les pois, ®) LE METABOLISME DU FER 437 les fèves, les abricots et les pêches (62 et 143).Par contre, le lait et les produits laitiers en général s\u2019avèrent très pauvres en fer (145).Dans les aliments, le métal existe sous forme d\u2019hydroxyde ferrique ou sous forme de composés organiques ferriques [Fe***] (66).La valeur de ces aliments, comme source de fer, dépend moins de la quantité présente que de la facilité avec laquelle ils peuvent libérer le fer durant la digestion (29).L'absorption : Normalement, les substances absorbées par l\u2019organisme, même en excès sur les besoins, peuvent être éliminées par les organes émonctoires (reins, intestins, etc.) et cette élimination assure un équilibre régulateur constant entre les entrées et les sorties.Le fer, au contraire, est un métal à sens unique ; une fois pénétré dans l\u2019organisme, le fer n\u2019est pratiquement plus éliminé.D'où certaines intoxications ferrugineuses observées surtout chez les enfants (25, 26, 133 et 134).Le fer est donc un élément précieux mais pouvant devenir toxique pour les tissus ; c\u2019est pourquoi, le processus de l'absorption paraît rigoureusement contrôlé et limité par de très nombreux facteurs, probablement et d\u2019une façon générale, par le degré de désaturation de l\u2019organisme en fer (63).Ainsi, des travaux conduits à l\u2019aide de fer radioactif ont démontré que chez l'individu normal, la muqueuse intestinale n\u2019absorbe qu\u2019environ dix à 20 pour cent d\u2019une dose importante de sels ferreux (103 et 141).Au contraire, au cours de l\u2019anémie ferriprive, l'absorption du même métal peut atteindre jusqu\u2019à 80 pour cent de cette dose.Une autre particularité essentielle à l\u2019absorption, c\u2019est que le fer apporté par la diète ne peut franchir la barrière intestinale que sous forme réduite c\u2019est-à-dire sous forme d'ions ferreux [Fe+*+] (23, 32, 34 et 103).C\u2019est pourquoi toute thérapeutique martiale doit être composée de sels ferreux auxquels on ajoute parfois des réducteurs (acide ascorbique).Les transformations physico-chimiques nécessaires au processus de l'absorption intestinale du fer commencent à l\u2019estomac.En premier lieu, la mobilité et les enzymes gastriques notamment la 438 M.BÉLANGER - R.CLAVEAU - B.ST-HILAIRE - B.PROVENCHER pepsine (120) brisent les liaisons du fer avec les protéines, les porphyrines et les substances organiques.L'acidité gastrique, grâce à la présence de l\u2019acide chlorhydrique qui maintient le pH de ce milieu approximativement à 1,5-2,0, favorise directement la réduction du fer ferrique en fer ferreux (24).En outre, de puissants réducteurs tels l\u2019acide ascorbique (21 et 145) et les groupements \u2014 SH de la cystine (64) présents dans les aliments, contribuent également à cette réduction ou empêchent l\u2019oxydation des sels ferreux en sels ferriques.Le siège de l\u2019absorption du fer se situe dans l\u2019estomac même et dans la partie haute du petit intestin plus précisément dans la première partie du duodénum (102).En principe, la muqueuse de tout le tractus gastro-intestinal peut absorber le fer ferreux (102 et 105).Cependant, l\u2019alcalinité croissante de ce milieu et les conditions physico-chimiques défavorables, éliminent pratiquement les autres portions intestinales comme porte d\u2019entrée du fer dans l\u2019organisme.Outre les composés réducteurs déjà cités, d\u2019autres substances favorisent l\u2019absorption intestinale du fer : ainsi, le calcium qui empêche la formation de phosphates insolubles non absorbables, accélère indirectement le processus de l\u2019absorption.À haute dose, le calcium produit l\u2019effet contraire (67).Par ailleurs, certaines substances freinent l\u2019absorption en formant avec les composés ferriques des complexes stables et insolubles.Ainsi, se comportent les phosphates (23 et 69), les phytates (23 et 86), les oxalates et la pyridoxine.De même, un pH élevé peut produire la formation de complexes ferriques alcalins insolubles et par conséquent non absorbables.L'absence d\u2019acide Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 chlorhydrique libre est un autre obstacle.Cependant ce rôle n\u2019est pas essentiel puisque la bile et la flore microbienne intestinale peuvent suppléer partiellement à un déficit de l'acide chlorhydrique de I'estomac.Cette donnée permet de comprendre pourquoi l\u2019achylie gastrique ne provoque pas nécessairement un déficit en fer (29).Comme corollaire, une diminution marquée ou une absence de ces substances, peut activer indirectement le processus de l\u2019absorption.Ainsi, les malades atteints de la maladie de Banti, dont la diète est très pauvre en phosphates, peuvent présenter de l\u2019hémosidérose par suite de l\u2019absorption exagérée de fer.Tous les facteurs reliés à ce processus d\u2019absorption semblent n\u2019avoir d\u2019action vraiment significative qu\u2019en présence d\u2019un syndrome hématologique ou à la suite d\u2019un déséquilibre important entre ces différentes substances (23 et 103).Le mécanisme de l'absorption : Le mécanisme de l'absorption intestinale du fer n\u2019est pas un simple processus de diffusion passive à travers une membrane cellulaire.Au contraire, il s\u2019agit d\u2019un processus actif impliquant des phénomènes physico-chimiques précis se traduisant par des changements de valence à l\u2019intérieur de la cellule de la muqueuse duodénale (53).Grâce à une affinité particulière et, aussi, à la suite d\u2019échanges métaboliques complexes schématisés par Granick (53), le fer s\u2019accumule dans la cellule sous forme de ferritine (figure 1).Le fer ferreux [Fe**] traverse la membrane cellulaire où, semble-t-il, un gradient de potentiel d\u2019oxydo-réduction existe entre les deux pôles de ja Lumière intestinale Cellule de la muqueuse duodénale Plasma (absorption) Fett (Transport) Fett Fe** 02 = Ferritind (réducteurs) enzymes?\u2014_\u2014 (Fer alimentaire) Apoferritine ] Fett Fe**\" Sidérophiline (enzyme) (02) Figure 1.\u2014 Schéma de \u2019absorption intestinale du fer. Xe (3 ge | : peuvent 2 l'acide TE lk pry x TQ 0 (VET J A, ¢ Bani, es pi te aE semble re QUE ik df ES le Sté abit et lel Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 cellule.Dans la cellule duodénale, le fer s\u2019oxyde [Fett] et s\u2019'unit a l'apoferritine pour former d\u2019une façon réversible, la ferritine.À l\u2019autre pôle cellulaire, grâce à un système enzymatique approprié, le fer est libéré et réduit de nouveau.Sous forme réduite, il traverse la membrane et pénètre dans le sang veineux (système porte) où la tension de l\u2019oxygène et des diastases oxydatives lui rendent sa forme ferrique.Le fer ferrique est alors transporté dans le courant sanguin par une autre protéine spécifique : la sidérophiline ou trans- ferrine (81 et 113).L\u2019apoferritine, dont le poids moléculaire est de 460 000, est une protéine homogène apparentée aux gamma-globulines.C\u2019est une protéine incolore, ayant des propriétés immunologiques spécifiques et des caractères physico-chimiques propres (58).Des dosages répétés faits dans la muqueuse duodénale n\u2019ont pas révélé la présente d\u2019apoferritine libre ; cependant, l\u2019ingestion de fer est suivie d\u2019une élévation de la ferritine dans la cellule avec un accroissement maximal après la septième heure.On a conclu alors à la synthèse cellulaire de l\u2019apoferritine d\u2019après les besoins de liaison du fer provenant de l\u2019absorption.Ces expériences démontrent la rapidité de la synthèse ou de la destruction de l\u2019apoferritine 2 vivo (DA), La ferritine isolée et crystallisée par Lauf- berger (80), en 1937, est une substance complexe, comprenant une protéine, l\u2019apoferritine, de l\u2019'hydroxyde ferrique et de l\u2019acide phosphorique (54, 117 et 118).La protéine confère à la molécule sa spécificité tandis que le fer paraît lui assurer une certaine stabilité.La ferritine peut contenir jusqu\u2019à 23 pour cent de son poids en fer et sa susceptibilité paramagnétique est égale à 3,8 M.B.(mégatons Bohr).Ce dernier caractère lui est spécifique : aucun autre composé organique ferrique n\u2019atteint cette constante physique (54).La ferritine est soluble dans l\u2019eau (80) et elle peut être dissociée du fer par des réducteurs puissants sans altération de sa molécule.Elle donne la coloration au bleu de Prusse (128), quoique sa grande solubilité dans l\u2019eau ait longtemps con- LE MÉTABOLISME DU FER 439 fondu les chercheurs.Enfin, la ferritine se présente sous forme de cristaux et s\u2019avère invisible au microscope ordinaire (117).Le foie et la rate sont particulièrement riches en ferritine et le sulfate de cadmium peut la précipiter à partir d\u2019extrait aqueux de ces organes.La ferritine possède une action particulière, indépendamment de son rôle dans le métabolisme du fer ; elle intervient en effet, dans le choc irréversible, l'hypertension et comme substance antidiurétique ; on a démontré que la ferritine et la substance vaso-dépressive du foie (V.D.M.) étaient identiques (29).Les théories de I'absorption du fer : Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer le rythme de l\u2019absorption intestinale du fer.Retenons celle de Hahn (63).Si, chez un individu normal, nous donnons per os, une importante dose de sels ferreux, l\u2019augmentation de la ferritine duodénale qui en résulte disparaît graduellement en une semaine.Si, en même temps, nous administrons une seconde dose de fer, celle-ci n\u2019est pratiquement pas absorbée.Cette période de latence ou de freinage de l\u2019absorption paraît traduire un certain degré de saturation cellulaire en ferri- tine qui bloque l\u2019entrée du fer dans ia muqueuse duodénale.En réalité, l\u2019absorption du fer semble régie par de très nombreux facteurs (51), notamment par : 1.Le taux intestinal du fer qualitativement absorbable ; 2.Le niveau ferrique des réserves de l\u2019organisme ; 3.La concentration plasmatique de la sidéro- philine ; 4.L\u2019activité érythropoiétique générale.Le transport du fer : Le fer provenant de la muqueuse duodénale pénètre dans l\u2019organisme uniquement par la voie veineuse (système porte).Dans le plasma, le fer ferrique [Fe+++] s\u2019unit à une globuline de transport, la sidérophiline ou transferrine.La liaison du fer avec cette protéine parait nécessiter la présence de bicarbonate (121).D\u2019après Lau- made) 440 rell (81), la réaction chimique traduisant ces données peut s\u2019écrire de la façon suivante : 2Fet++ + 2HCO* + transferrine TH 4H* + [(FeOHCO?) (transferrine-4H* )] Le complexe fer-sidérophiline demeure stable à des pH compris entre 7,25 et 7,50 (137).En effet, le fer lié à la protéine de transport ne dyalise pas à moins que le pH du milieu ne soit expérimentalement amené à 4,5 (29).Il existe d\u2019autres formes de fer plasmatique particulièrement celle de l\u2019hémoglobine liée à l\u2019haptoglobine (81).Cependant, les quantités de fer ainsi véhiculées s'avèrent négligeables et comme aucun échange ne se produit entre le fer sérique et le fer de l\u2019hémoglobine (122) celle-ci ne joue pratiquement aucun rôle dans le transport du fer sérique.La sidérophiline est une A-globuline, isolée dans la fraction IV-7 de Cohn (35).Sa mobilité électrophorétique est la plus lente des B-1-glo- bulines et son poids moléculaire est de 88 000.La transferrine représente environ trois pour cent des protéines totales du plasma (Grabar) et elle peut lier deux atomes de fer par molécules.La liaison fer-sidérophiline forme un complexe rose- saumoné qui est la base même de la détermination de la capacité de saturation de la protéine en fer (113, 114 et 132).À la suite d\u2019études immuno- électrophorétiques, on reconnaît huit sidérophi- lines distinctes mais toutes ayant un comportement identique vis à vis l\u2019atome de fer (140).La sidérophiline de forme « C » prédomine et certains phénomènes, dont l\u2019inhibition de la croissance des virus, perrrettent de les différencier.La sidérophiline du plasma représente la moitié seulement de la sidérophiline totale ; l\u2019autre moitié est extravasculaire (10 et 77).Le parallélisme existant entre le taux de l\u2019albumine plasmatique et celui de la transferrine fait penser à la possibilité d\u2019une synthèse hépatique de la protéine de transport.En réalité, la synthèse ou la destruction de la transferrine est un problème non résolu (81).Un tiers seulement de la sidéro- philine est utilisé pour le transport du fer sérique.Cette portion de sidérophiline liée au fer M.BÉLANGER - R.CLAVEAU - B.ST-HILAIRE - B.PROVENCHER tés raat inh Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 représente le taux de la sidérémie qui est chez l\u2019individu normal d\u2019environ 100 gamma pour cent (29 et 39).Les deux tiers restant (sidérophiline non liée) représentent la capacité latente de saturation, laquelle équivaut approximativement à 200 gamma de fer par 100 cms de sérum (figure 2).Lorsque le fer baisse dans le sérum comme cela se produit au cours de l\u2019anémie ferriprive, la capacité latente de saturation augmente et le pourcentage de saturation diminue : fer sérique Le pourcentage de saturaton= \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 capacité totale de saturation * Au contraire, lorsque le fer sérique est élevé comme dans l\u2019hémochromatose par exemple, la Sidérophilin Capacité latente de 200 Y % Capacité saturation totale de saturation Fer serique lOOY % Figure 2.\u2014 Distribution de la sidérophiline.sidérophiline est abaissée et le pourcentage de saturation est nettement supérieur à la normalité.Au cours des processus inflammatoires ou en présence d\u2019une tumeur maligne, la sidérémie est abaissée de méme que la sidérophilinémie.D\u2019une facon générale, toute dysprotéinémie produisant une déficience protéinique (syndrome néphroti- que) se traduit par de l\u2019hyposidérophilie.En outre, de nombreuses expériences (Waldenstrôm) effectuées in vivo, ont montré que le sang circulant ne pouvait capter le fer au-delà des limites de la capacité totale de saturation de la sidérophiline (29).Lorsque ce taux-limite est dépassé, le fer forme immédiatement des complexes extravascu- * La capacité totale de saturation (T.B.1.C.total binding iron capacity) = la capacité latente de saturation (U.B.I.C., unsaturated binding iron capacity) + le fer sérique (S.I, serum iron).Lett.: | a lg \u20ac l'os Las Leu orage blème © fe 1 my de | système fil (na presque {hele lial ef parc emir Tied comme Dars TE par gh der fe qu de né \u201cté la Th li Ate 7 { i lag ig iy \u201cim iy g Hy Ly: veu pect pole de furefio 0 lie: Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 laires et les signes cliniques caractéristiques de l\u2019intoxication ferrique apparaissent (26 et 27).Le storage du fer : L'étude des dépôts de fer dans les organes de storage (moelle osseuse, foie et rate) est un problème complexe qui n\u2019est que partiellement clarifié.L'organisme normal contient environ 1 000 mg de fer de dépôt (68) accumulé au niveau du système réticulo-endothélial de la moelle, du foie et de la rate.On admet généralement que le fer se retrouve presque en totalité dans les cellules réticulo-endo- théliales de ces organes et d\u2019une façon plutôt négligeable dans le parenchyme (117).Le fer de dépôt se présente sous deux formes principales : la ferritine et l\u2019hémosidérine.La première est plus abondante dans les cellules réticulo-endothéliales tandis que la seconde prédomine dans le parenchyme (30, 117, 129 et 130).Dans la moelle osseuse, on reconnaît une forme particulière de fer de dépôt immédiatement utilisable pour la synthèse de l\u2019hémoglobine ; ce fer de réserve est formé par des amas d\u2019hémosidé- rine qui représentent entre cinq et 20 pour cent des précurseurs de la lignée rouge ; ce sont les sidéroblastes (20, 27 et 76).La ferritine et l\u2019hémosidérine sont également mobilisables mais cette mobilisation s\u2019effectue à un rythme plus lent (127 et 129).En outre, une partie du fer de l\u2019hémosidérine paraît solidement fixée et son utilisation comme fer de réserve paraît négligeable (6).La composition et les propriétés générales de l\u2019hémosidérine présentent encore de très nombreux inconnus (94).D'après Dawning, l\u2019hémosidérine est formée de granules brunâtres, insolubles dans l\u2019eau et visibles au microscope ordinaire.On les retrouve dans les coupes de tissus où elles prennent la coloration au bleu de Prusse (130).Les granules peuvent contenir jusqu\u2019à 35 pour cent de leur poids en fer et celui-ci se présente sous forme de micelles d\u2019oxyde ferrique, partiellement hydratées (117).On a retrouvé dans ces micelles, un pourcentage varié de ferritine, de polysaccharide, des lipides (46), une glycoprotéine (48), deux pro- (9) als hada al.aly, SES SEE LE MÉTABOLISME DU FER 441 téines distinctes à l\u2019électrophorèse et des structures porphyriniques diverses (130).D\u2019après Granick (54), l\u2019hémosidérine serait une forme de ferritine qui présenterait un réarrangement moléculaire à la suite d\u2019une absorption supplémentaire de fer.L\u2019 état dynamique du fer dans l\u2019organisme : Le mouvement du fer dans le plasma se fait par l\u2019intermédiaire de la sidérophiline.Celle-ci ne pénètre pas dans les cellules, mais transporte le fer jusqu'aux membranes cellulaires où, par un processus physico-chimique encore mal défini, 1l est capté et incorporé aux protéines étudiées antérieurement.Le fer plasmatique se renouvelle environ dix fois par 24 heures (123).À l\u2019aide d\u2019isotopes radioactifs, on a démontré que le taux moyen de renouvellement du fer est de l\u2019ordre de 20 à 40 mg par jour (109).Par ailleurs, la vitesse du catabolisme de la sidérophiline s\u2019effectue à un rythme six fois moindre (7, 89 et 100).Cette constatation expérimentale permet de penser que la dissociation du fer avec la sidérophiline est essentielle à la sortie plasmatique du métal.Durant une période de 24 heures, 35 mg de fer environ quittent le plasma ; 32 mg vont à la moelle (109), un mg aux réserves, un mg au liquide extracellulaire et un mg aux organes excréteurs.Cette perte quotidienne est compensée par un apport équivalent de fer au plasma : un mg provient de l\u2019absorption intestinale, un mg des réserves, un mg du liquide extracellulaire, 11 mg du pool érythropoiétique de la moelle et 21 mg de la destruction des globules rouges.En effet, le fer qui circule du plasma vers la moelle est en partie immédiatement incorporé dans les précurseurs de la lignée rouge (43).Le fer non utilisé par cette voie anabolique se confond au fer du pool érythropoïétique et revient au plasma où le cycle recommence.D\u2019après certains auteurs (109), les sidéroblastes retiennent 30 mg de fer et le pool érythropoiïétique, 85 mg.Dans ce que les chercheurs appellent, le bool érythropoiétique (fer de réserve facilement 442 M.BELANGER - R.CLAVEAU - B.ST-HILAIRE - B.PROVENCHER mobilisable), le fer serait accolé aux membranes des globules rouges n'ayant pas atteint leur maturité.Cet avancé est confirmé par la disparition de ce pool au cours de l\u2019anémie aplastique (109).En outre, 21 mg de fer proviennent de la destruction permanente et quotidienne des globules rouges (39 et 42).Comme la durée de vie moyenne des érythrocytes est de 120 jours, on admet que \u2018/120e de la masse totale de l\u2019hémoglobine des érythrocytes est détruite chaque jour (143) (figure 3).Les échanges entre le fer de réserve et celui du plasma paraissent négligeables, excepté lorsqu\u2019un processus ferriprive intervient.Dans ces états pathologiques (hémorragie), la vitesse d\u2019utilisation du fer de réserve s\u2019accroît et le turn over du fer s\u2019accélère (44).Le mécanisme intime des échanges entre le fer plasmatique, la moelle et les globules rouges demeure obscur (104 et 107).Il semble que le Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 fer du sérum se dirige en partie vers les cellules réticulo-endothéliales, pour former la ferritine et en partie vers les érythrocytes n\u2019ayant pas atteint leur maturité.Des études réalisées à l\u2019aide du microscope électronique, et publiées par Bessis et Breton-Gorius (12 et 13) ont démontré que le proérythrocyte accolé à une cellule réticulo-endothéliale pouvait capter les molécules de ferritine par rhophéocytose.De plus, les travaux de Jand] et de ses collabo- teurs ont révélé que le fer plasmatique pouvait s\u2019accoler à la membrane des réticulocytes, mais que ce phénomène ne se produisait pas avec les globules rouges adultes (45 et 75).Un fait paraît certain : lorsque le fer est incorporé à l\u2019hémoglobine, 11 y demeure durant toute la vie du globule rouge (120 jours).Aucun échange n\u2019intervient alors entre le fer hémo- globinique et le fer disponible dans les réserves ou circulant dans le plasma.Moelle osseuse Lumière intestinale ellules [=> | 32 mg = 30 mg Globules rouges Précurseurs: \"blastes\" 21 mg (circulation générale) Hémoglobine 2500 mg 11 21 mg Plasma 1/3 Sidérophiline - Fe***+ 1 mg Réserves Emonctoires Liquides extra-céllulaires ine - Bile - Ferritine : Sueur vie Sidérophiline - Fe*** Hémosidérine ote Phanères Moelle Desquamation 1000 mg Myoglobine Enzymes Figure 3.\u2014 Le métabolisme du fer.ee glo RAL al le fe per: uot.lee ll ale ge à iP « fm tte ig shrepha fond lem La rer th HY Vedi ~ bingy ells i ae; peels: Com iihoeyie à pourait AVION, j \u201ccle - pouvait 5, DA ly CT TR TE I Ok Aucun 1 hen Rit Lv 3 a Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 Le problème complexe du mécanisme réglant les échanges entre le fer plasmatique et celui de la ferritine ou de l\u2019hémosidérine demeurent sans solution.Les expériences de Mazur chez le rat (92 et 93) tentent à démontrer que le passage du fer sérique au foie ou à la rate se fait du moins partiellement, grâce à l\u2019action de l\u2019adénosine triphosphorique (ATP) et de la vitamine C.Cette donnée est confirmée par le dosage du fer, la détermination quantitative de l\u2019acide ribonucléique et désoxyribonucléique et par l\u2019étendue du processus de la phosphorylation oxydative notée dans les mitochondries de la cellule hépatique.Le mouvement inverse du fer serait favorisé par la présence d\u2019une enzyme, la xanthine oxydase et par la tension moindre de l\u2019oxygène dans les tissus (hypoxie).Le fer de la ferritine ainsi réduit serait plus facilement capté par la sidérophi- line plasmatique avide de fer.L\u2019excrétion du fer : L\u2019excrétion du fer est négligeable : un mg par 24 heures par la voie rénale.En effet, le fer lié à la sidérophiline ne peut franchir la barrière du rein (22).Seule une infime quantité de fer ionisé peut être éliminée par ce moyen d\u2019excrétion.La muqueuse intestinale n\u2019excrète pas le métal, mais limite son absorption.Ainsi, le fer éliminé dans les matières fécales représente uniquement le fer non absorbé.Outre la voie rénale, des traces de fer sont perdues pour l'organisme par la coupe des ongles et des cheveux et aussi à la suite de la desquamation cutanée et par la sueur (110).Ceci est vrai uniquement pour l\u2019homme.La femme adulte perd à chaque menstruation entre 25 et 100 mg de fer.II.VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES DE LA SIDÉRÉMIE Les besoins de l'organisme en fer sont conditionnés par l\u2019absorption intestinale, l\u2019excrétion, l\u2019âge, le sexe et par de nombreux facteurs physiologiques et pathologiques.La sidérémie d\u2019un individu normal s\u2019avère relativement constante.ar) LE METABOLISME DU FER 443 Cette constance est assurée non par un mécanisme d\u2019excrétion, mais uniquement par des fluctuatons du fer dans les organes dépositaires.L'enfant à sa naissance possède environ 400 mg de fer élémentaire qu\u2019il doit accroître jusqu\u2019à quatre g au cours des vingt premières années de sa vie.La progression à sens unique du fer, grâce au processus particulier de l\u2019absorption intestinale, lui permet d\u2019atteindre ce but.Lorsque le poids du nourr sson s\u2019élève par exemple de six à vingt livres, 1l doit recevoir un supplément de fer d\u2019environ 1,3 mg par jour.Indépendamment, des réserves héritées de la mère et rapidement épuisées (tableau III), l\u2019enfant doit couvrir ses besoins par une balance positive quotidienne de 1,5 mg de fer.TABLEAU IIl Variations du fer sérique du nourrisson à l\u2019âge adulle, d\u2019après Kugelmas (78) | Capacité Capacité Pour- = Fer | latente totale centage AGE Ls sérique | de de de saturation saturation saturation Une semaine.142 114 256 65 1a6mois .132 279 411 32 6 à 12 mois .106 323 429 25 28 année, .95 312 414 22 Préscolaire .116 279 395 28 Scolaire .127 213 340 38 Adulte.100 200 | 300 34 Chez l\u2019enfant, la sidérémie peut varier singulièrement ; c\u2019est pourquoi 1l doit accompagner son accroissement pondéral rapide d\u2019une diète ferrique appropriée car une diminution même légère de ses réserves ou une modification du processus de l\u2019absorption peut avoir des répercussions graves sur le taux du fer sérique.En fait, l\u2019anémie ferriprive est fréquente de la naissance à l\u2019âge scolaire (131 et 134).Chez la femme, la grossesse, l\u2019accouchement, les suites de couches et l\u2019allaitement constituent des facteurs importants de carence en fer (tableau IV).D\u2019après Dreyfus et plusieurs autres auteurs, 444 M.BÉLANGER - R.CLAVEAU -B.la moitié des femmes enceintes souffrent d\u2019anémie ferriprive.Cette déficience peut être corrigée par un apport supplémentaire de 15 mg de fer par jour durant la grossesse.TABLEAU IV Pertes de fer chez la femme à la suite d'une grossesse, d\u2019après Wright (143) PHASES PERTE DE FER Fœtus à terme.400 mg Placenta et utérus.150 mg Délivrance 170 mg Lactation (6 mois) .180 mg Total 900 mg La sidérémie de la grossesse présente un aspect particulier ; le fer sérique baisse et la capacité totale de saturation augmente comme cela se produit au cours de l\u2019anémie ferriprive.Mais contrairement à celle-ci, l\u2019administration de fer normalise la sidérémie mais n\u2019abaisse pas la capacité totale de saturation (113).Gerritson et Walker (A7 et 48) croient sans pouvoir l\u2019expliquer, qu\u2019une influence hormonale est responsable de ce phénomène.Chez la femme en période génitale seulement, le fer sérique est de dix à 15 pour cent plus bas que chez l\u2019homme.Cette baisse relative de la sidérémie correspond à une perte de fer consécutive aux menstruations (1 à 1,55 mg 24 heures) plutôt qu\u2019à un facteur hormonal.Cependant, le facteur endocrinien ne peut être éliminé en totalité ; chez l\u2019homme, en effet, la surrénalectomie abaisse le fer sérique (113) et chez les animaux, particulièrement chez le lapin, les hormones sexuelles (112) et la cortisone (111) ont une influence sur la sidérémie qui varie avec le sexe de l\u2019animal.Au cours d\u2019une période de 24 heures, on peut noter des variations importantes du fer sérique allant de 15 à 100 y pour cent (82).En général, le fer est plus élevé le matin après une nuit de sommeil et plus bas après 9 heures a.m., c'est-à- Laval Médical ST-HILAIRE - B.PROVENCHER Vol 33 - Juin 1962 dire aprés une période d\u2019activité.Chez les travailleurs nocturnes, le contraire se produit (73), le fer est plus élevé le soir aprés une période diurne de repos.Pour expliquer ces variations physiologiques du fer, on a invoqué sans conviction, l\u2019influence possible du système vago-sympathique, le rôle de la médullo-surrénale (adrénaline, cortisone) et la vitesse de destruction des globules rouges.Il est certain qu\u2019une relation existe entre les phénomènes d\u2019oxydo-réduction cellulaires et le métabolisme général, pouvant influencer les variations de la sidérémie chez l\u2019animal normal.L\u2019attitude peut également influencer le taux du fer sérique.Ainsi, lors du passage d\u2019un individu d\u2019une altitude basse à une altitude élevée, on remarque après quelques jours, une augmentation de l\u2019absorption intestinale du fer et une accélération de l\u2019érythropoièse (96 et 116).L\u2019hypoxie accélère également l\u2019absorption intestinale du fer (56, 58 et 136) ; ce phénomène paraît être lié à un processus érythropoiétique accru.Dans le tableau V, nous présentons dix-huit patients dont le bilan du fer sérique nous paraît normal.Nous avons dosé le fer dans le sérum par la méthode de Ramsay (114) et par celle de Barkan (8 et 132) et nous avons déterminé la capacité de saturation par la technique de Ventura (124 et 132).L'âge de nos patients varie de 15 à 75 ans et tout processus pathologique pouvant influencer le métabolisme du fer a été soigneusement écarté chez ces malades.Le sang a été prélevé avant 9 heures a.m.et tout sérum même légèrement hémolysé a été éliminé.La sidérémie varie de 63,6 y pour cent à 123,8 y pour cent.Nous considérons comme valeur normale moyenne, une sidérémie à 100 y pour cent + 40.La capacité latente de saturation est en moyenne à 200 y pour cent + 50 et la capacité totale de saturation varie de 247 y pour cent à 335 y pour cent.Le pourcentage de saturation (coefficient de saturation) se situe entre 21 et 42 pourcent.Déficit en fer : l\u2019anémie ferriprive : D\u2019après les travaux de Hagedorm (62), cing a 25 pour cent de la population de la Grande- jurés - iB Midi ~ inj Tk SE de die JE £08 pb rôle de tel s le EAE: tale ik Cand ive TE nent atl ps Jd LE hu Is pl Jp erm le quite b ett it oud pige pu à i iL idan ouf cel gi au aréné ! ate 5 19 paf are y qe gen 1 Laval Médical Vol.33 - Juin 1962 LE MÉTABOLISME DU FER 445 TABLEAU V Sidérémie, capacité latente de saturation, capacité totale de saturation el pourcentage de saturation chez l\u2019individu normal en 7 % en + ©; \u2019 en 7 \u2019 | saturation eng vo 1 56 F 96,5 239 335.5 | 28.7 | 12.7 2 36 F 97.0 230 327.0 | 29.0 11.3 3 14 M 76.0 202 278.0 27.3 | 12.6 4 36 M 87,0 202 289.0 | 30.1 q 13.6 5 53 F 113,0 156 269.0 ; 42.0 13,3 6 39 F 81.8 165 246.1 33.0 | 12,0 ES 7 50 M 123.8 2% 325.8 379 13.5 8 18 F 73.0 183 256.5 28.0 2 11.6 9 23 F 63.6 239 302.6 21.0 11.6 10 13 M 100.0 166 266.0 37.6 13.0 11 43 M 95.2 156.2 1 251 4 ars 137 12 31 F N 118.0 183.8 | 301.8 N 39.0 1 12.4 13 42 F 72.0 220.5 En 2925 24.8 ee 1 14 75 F 100.0 183.8 | 83.8 EX ns 15 46 F 118.1 193.0 | 311.1 ; TE 25 16 60 M 63.6 - 119.4 | 183.0 34.6 11.9 17 43 F 90.9 oo 202.1 | 293.0 so Le 12,4 oo 18 60 M 18,1 2573 | 375.4 315 13.0 i Bretagne et des États-Unis souffrent d\u2019anémie à 83 ans et le sexe féminin prédomine.Chez tous ferriprive.Celle-ci est une anémie hypochrome, ces anémiques, la sidérémie, l\u2019hémoglobine et le microcytaire, caractérisée par une hyposidérémie plus ou moins marquée, une capacité latente de saturation augmentée et un pourcentage de saturation abaissé, une absence de sidéroblaste dans la moelle osseuse et des troubles épithéliaux divers (62, 65, 83, 101 et 135).Une ponction biopsique du foie révèle alors une absence presque totale de dépôts ferrugineux.Dans le tableau VI, nous présentons vingt- quatre patients atteints d\u2019anémie ferriprive ayant tous les stigmates biologiques et cliniques de ce L'âge de ces malades varie de un an syndrome.(13) pourcentage de saturation présentent une baisse marquée.La capacité latente de saturation et la capacité totale de saturation sont nettement élevées et caractéristiques de l\u2019anémie présentement considérée.À côté de ce tableau classique de l\u2019anémie ferri- prive, divers degrés d\u2019hyposidérémie peuvent être observés à partir de la déficience fruste où seule la capacité de saturation est augmentée.Ainsi, après une hémorragie importante, on note habituellement une anémie aiguë sans atteinte marquée des réserves.Dans cette forme d\u2019ané- M.BÉLANGER - R.CLAVEAU - B.ST-HILAIRE - B.PROVENCHER TABLEAU VI Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 Fer sérique, capacité latente de saturation, capacité totale de saluration, pourcentage de saturation et hémoglobine chez vingt-quatre patients atteints d'anémie ferriprive 2 a l'a F5 SES SE Pr | mi en v % er pe saturation se 1 1 F 32.0 404,4 436,4 73 9.3 2 46 +; 23,0 340,0 363.0 6.3 9.8 oo 3 21 F 9.0 303,0 312.0 BB 2.8 8.7 4 65 F 17.4 Le 460,0 477,4 3.6 8.0 5 83 F 9,0 413.0 422.0 2.1 6.6 u 6 32 F 8.6 395.0 403.6 2.0 9.4 a 7 34 F 34.4 386.0 392.0 8.0 9.5 8 32 F 1 26.0 2 322,0 448,0 5,8 8.1 0 17 F 17,3 303.0 321.3 5.3 B 6.9 0 45 F 8.6 246.5 255,1 3.1 8,0 2 nu 69 F - 17.8 367.6 386.4 4.6 9.7 ET 9 F 21.8 376,8 398.6 5,4 8,0 eu 13 49 M 9.0 543,2 551.2 1.6 60 14 36 F 17.4 505.4 522.8 3.3 G.9 5 B 47 F 15.2 395,2 410,4 3.7 10,6 \u201c06 37 M 26.0 376.6 402,6 6,4 9.3 17 61 F 38,0 533.0 571,0 6.6 10,4 B 18 44 F 28.5 239.0 367.5 10.0 9.5 oo C9 46 F 9.0 478.0 487.0 1.8 6.7 ee 20 42 M 32.0 459.0 491.0 6.5 8.9 21 37 F 27.2 422.7 449.9 6.9 10.1 B 22 56 F 18,1 404.3 422,4 4.2 | 4.9 ES 54 M 25.0 340.C 365.0 6.9 10.3 2 BN 24 1 M 18.1 305 2 321.2 | 5.6 1 8.0 C mie, le fer sérique baisse subitement, demeure bas environ une semaine, puis se normalise à même les dépôts de fer en réserve dans la moelle, le foie et Au contraire, au cours de l\u2019anémie ferri- la rate.prive chronique, les réserves s\u2019épuisent d\u2019abord du moins partiellement et le tableau clinique du syndrome hématologique caractérisant l\u2019anémie hypochrome apparaît secondairement.Au cours de l\u2019anémie hypochrome, l'absorption intestinale du fer peut augmenter jusqu\u2019à 70 à Digg gui SR \u201cih HE ih wed ed THÉ Pr a yes ETD il kl Td \u201ckm af] Des ZUNE CE À Laval Médical Vol.33 \u2014 Juin 1962 80 pour cent comparativement au pourcentage de l\u2019absorption normale qui est de l\u2019ordre de dix à 20 pour cent.Cependant, ce mécanisme compensateur n\u2019est pas suffisant pour pallier au déficit ferrique.Seule, une thérapeutique martiale administrée judicieusement per os ou par voie intraveineuse, s'avère rapidement efficace.Toute transfusion inconsidérée peut être dangereuse et toute thérapeutique qui demeure sans réponse au cours d\u2019une anémie ferriprive demande une attention spéciale.Par ailleurs, certains patients asthéniques qui ne présentent aucun stigmate de l\u2019anémie ferri- prive, voient leurs troubles disparaître par l\u2019administration de fer On invoque pour expliciter ces résultats, l'existence d\u2019une anomalie enzymatique (14, 15, 16, 17, 59, 74 et 134) pouvant affecter le métabolisme du fer dans les différents milieux de l\u2019organisme.Dans le tableau VII, nous avons réuni douze patients dont le taux du fer sérique est sub- TABLEAU VII Fer sérique subnormal (40 à 58 Y pour cent) chez des patients atteints d\u2019affections diverses ] Ç Fer Capacité Capacité Pourcentage Ne Age Sexe sérique de ; totale de de | saturation saturation saturation I 28 M 53,0 211,3 264.3 20.0 RE F 53,3 202,2 255.5 20.8 3 | 3 F 53,3 174,0 227.3 23.4 4 | 8 F 53.0 156,0 209,3 25,3 Ts 47 M 43.5 91.0 134,5 32,3 Te | a F 52.0 156.0 208.0 25,0 ERE F 42.0 404,0 446,0 9,4 8, 65 F 52.0 91,9 143.9 53.0 Co | 55 F 52.0 147,0 199.0 | 61 0 9 F 45 4 321,6 367,0 12.3 un 2 | F | 57,0 312,4 369.4 150 BN 12 21 F 5.6 2390 | 216 | 180 normal, c\u2019est-à-dire de 40 à 58 y pour cent.Sauf les patients 7, 10 et 11 qui ont un bilan ferrique compatible avec celui d\u2019une anémie hypochrome, les autres malades présentent une baisse modérée 15) LE MÉTABOLISME DU FER 447 du fer sérique et une capacité de saturation tantôt normale, tantôt abaissée.La plupart de ces patients sont atteints d\u2019une maladie systémique chronique (myélome, leucémie, etc.) et de syndromes infectieux divers.Manoliu (92) rapporte une série importante d\u2019hépatites observée surtout chez les enfants où le taux du fer sérique est élevé.L'élévation de la sidérémie est particulièrement manifeste dans la deuxième semaine de la maladie et cette hyper- sidérémie paraît d\u2019autant plus importante que l\u2019enfant est plus âgé.L\u2019auteur considère le dosage du fer sérique comme un excellent test de contrôle de l\u2019évolution de l\u2019hépatite car toutes les épreuves hépatiques (thymol, bilirubine, etc.) se normalisent avant le retour à la normale de la sidérémie.La sensibilité particulière de la sidérémie au cours de l\u2019hépatite serait même notée chez les malades anicté- riques.L\u2019hypersidérémie présentement considérée est expliquée par un « défaut d\u2019emmagasinage » du fer ou par une libération hépatique du fer par suite de l'atteinte cellulaire du foie (nécrose).Celui-ci en effet est l\u2019organe de dépôt le plus important, puisqu'il contient environ la moitié du fer de réserve soit 400 mg.Dans le tableau VIII, nous avons groupé une courte série d\u2019hépatites dont le bilan ferrique s\u2019avère conforme à ces données.Sauf, le n° 2, tous les patients présentent une augmentation TABLEAU VIII Bilan ferrique chez neuf patients atteints d\u2019hépatite virale | .| Fer | Capacité | Capacité Pourcentage Ne | Age Sexe | sérique de | totale de .de | ! 7 saturation saturation saturation | a 7 | M 174 73,5 247,5 | 70.0 IEEE |F 78 147 25 | 346 53 14, F | 187 92 279 | 67.0 Ty 41 | M | 245.4 | 27,5 272,9 89.0 5, 91 F ! 1869 00 | 2769 67.0 6 | 9 | M 182.6 110.3 292,9 63.3 CF 21 M 257 7 82.7 | 339.8 75.0 EERE | 55.0 2186 ! 748 0° 17 M 2300 so ; 239.0 | 962 448 M.BÉLANGER - R.CLAVEAU - B.marquée du fer sérique et un pourcentage de saturation nettement augmenté.Malheureusement aucune courbe évolutive de la maladie n\u2019a pu être établie.Hémochromatose : L\u2019hémochromatome ou diabète bronzé est une affection grave résultant d\u2019un trouble du métabolisme du fer.Ley (2) présente une bonne définition du syndrome : «c\u2019est une maladie caractérisée au point de vue anatomo-pathologique, par des dépôts d\u2019hémosidérine dans les cellules parenchymateuses d\u2019à peu près tous les tissus de l\u2019organisme, par une accumulation de mélanine au niveau de la peau et par une fibrose du foie et du pancréas.De plus, elle s'accompagne souvent d\u2019insuffisance cardiaque et d\u2019arythmie de même que d\u2019atrophie testiculaire en l\u2019absence de fibrose du cœur et des testicules.» Au cours de cette maladie, les réserves du fer s\u2019accumulent dans les organes de dépôt au point d'atteindre jusqu\u2019à cinquante fois les valeurs normales (110).La ponction biopsique du foie (2) est révélatrice et permet d\u2019établir le diagnostic de la maladie avec beaucoup de certitude (87).Dans l\u2019hémochromatose, le fer sérique est habituellement très élevé, la capacité de saturation diminuée (37) et le pourcentage de saturation augmenté jusqu'à 100 pour cent (figure 4).La pathogénie de l\u2019'hémochromatose s'explique par une erreur métabolique congénitale (60) qui accélère le processus de l\u2019absorption gastro-intestinale du fer.Les dépôts croissants d\u2019hémosidé- rine qui intoxiquent alors les cellules, contribuent à la progression des lésions tissulaires (2, 11 et 144).Y% 300 wv mn > 2 J 200 ; 9 = 2 £ @ = 9 \u201c| = had \u2014| £ 100} 9 2 oO E \u20ac 2 = D \u20ac oO c \u201cOU =