Laval médical, 1 septembre 1962, Septembre

[" ue hed its 30 fined que & [me 1 bie gra je sl le 1s he el 2, 9 0 y doté VOLUME 33 NUMÉRO 7 COMMUNICATIONS LA STÉRAZOLIDINE DANS LE TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE TUBERCULEUSE * Roland DESMEULES, Robert DION, Aurélien CÔTÉ et Fernand MOISAN Avant 1954, la stéroïdothérapie était formellement contre-indiquée en tuberculose.Le 4 novembre 1955, nous présentions à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le résultat de l\u2019observation de 20 tuberculeux traités par l'ACTH et, à la suite des travaux d\u2019auteurs européens et américains, nous avons conclu que les stéroïdes pouvaient être employés en tuberculose à la condition essentielle que ce soit sous la protection des antibiotiques antituberculeux.Par ailleurs en 1959, ici même, nous rapportions les bons effets de l\u2019association de la phénylbutazone aux antibacillaires dans les formes relativement récentes de tuberculose pulmonaire.Aujourd\u2019hui, nous vous rapportons le résultat obtenu par l'association de stérazolidine aux anti- bacillaires dans le traitement de la pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse.La stérazolidine, préparée par les laboratoires Geigy, est présentée sous forme de capsules, cha- * Travail présenté à la société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 13 avril 1961.(1) de l'Hôpital Laval cune renfermant 50 mg de phénylbutazone et 1,25 mg de prednisone, sans compter l\u2019hydroxyde d\u2019alumine, le trisilicate de magnésie et le bromure d\u2019homatropine.Avant l\u2019ère de la streptomycine et de l\u2019isoniazide environ 65 pour cent des cas de pleurésie séro- fibrineuse tuberculeuse étaient suivis d\u2019une poussée tuberculeuse à plus ou moins brève échéance.Aujourd\u2019hui, une pleurésie bien traitée se complique rarement d\u2019une évolution tuberculeuse, mais il n\u2019est pas rare de rencontrer des cas de pleurésie qui, malgré les antibiotiques demeurent avec une température fébrile ou subfébrile, et une sédimentation élevée pendant plusieurs semaines.De plus, le liquide pleural ne se résorbe pas toujours rapidement, dans les cas ou la ponction évacuatrice est soit techniquement impossible soit refusée par un malade pusillanime.Voilà les principaux motifs qui nous ont incités a utiliser un stéroïde dans le traitement de six cas de pleurésie tuberculeuse rencontrés dans le Service de phtisiologie de l\u2019Hôpital Laval.Nous l\u2019avons fait avec d\u2019autant plus d'assurance que RE RE RE RER SEPTEMBRE 1962 480 R.DESMEULES - R.DION - A.CÔTÉ - F.MOISAN depuis 1956, nous avons obtenu des résultats vraiment spectaculaires dans des formes graves, toxiques du tuberculose traitées par les stéroïdes associés aux médicaments antituberculeux.Il faut noter aussi que chez nos cas de pleurésie, nous étions assurés d\u2019une protection efficace par la streptomycine et l\u2019isoniazide puisque aucun d\u2019entre eux n\u2019en avait reçu auparavant et, enfin, nous nous sommes abstenus de fortes doses, ne dépassant pas quatre capsules par jour de stéra- zolidine, pendant une période de trois ou quatre semaines.Premier cas : Madame C.P., 28 ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval le 25 mars 1960 pour une pleurésie séro- fibrineuse droite (figure 1).Le liquide occupant les deux tiers supérieurs de l\u2019hémithorax droit.La température est à 102°F.La sédimentation est de 63 mm.La tuberculino-réaction est po- La malade est pusillanime et refuse une Nous nous contentons sitive.ponction évacuatrice.d\u2019une ponction exploratrice de 100 cm$ de li- ks À Figure 1.\u2014 Premier cas.Pleurésie sero-fibrineuse.Radiographie du 28 mars 1960.Lava! Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 quide.La recherche du bacille de Koch est positive à l\u2019inoculation au cobaye.Entre le 25 et le 30 mars, la température demeure à 102°F.sous l\u2019effet de l\u2019isoniazide administrée seule en raison de l'intolérance grave à la streptomycine et à l\u2019acide PS.A.Le 30 avril, nous ajoutons quatre capsules par jour de stérazolidine.La température s\u2019abaisse à la normale en 24 heures, et en moins d\u2019un mois la radiographie montre la disparition complète du liquide (figure 2) et la sédimentation passe de 63 à 17 mm.La tolérance à la stérazolidine est parfaite.Il n\u2019existe aucun signe de réactivation tuberculeuse plus d\u2019un an après la pleurésie.Deuxième cas : Mademoiselle M.C., 25 ans, est admise à Laval le 27 avril 1960 pour une pleurésie sérofibrineuse droite ayant débuté un mois auparavant (figure 3).Cette fois nous retirons 1350 cm3 de liquide séro- fibrineux à prédominance lymphocytaire.Malgré la ponction évacuatrice, il reste encore dans la cavité pleurale, une assez importante quantité de liquide, comme l\u2019indique la radiographie de profil droit.En 20 jours, tout le liquide est résorbé, le cul-de-sac droit n\u2019est même pas bloqué (figure 4).Revue régulièrement aux deux mois, la malade ne présente aucun signe de réactivation.Troisième cas : Sr M.G., 45 ans, est admise le 18 juin 1960 pour une tuberculose pleuro-pulmonaire (figure 5).La sédimentation est à 83 mm.Le Volmer est positif.Une ponction exploratrice permet de retirer 150 cm3 de liquide séro-fibrineux positif à la recherche du bacille de Koch et à l\u2019inoculation au cobaye.Malgré un traitement de deux mois et demi par la streptomycine et l'isoniazide, la résorption du liquide se fait trés lentement (figure 6) et la sédimentation demeure élevée à 70 mm après un mois, et à 35 mm après deux mois et demi.Le 6 septembre 1960, nous ajoutons la stérazolidine et le 8 novembre la sédimentation est normale à sept mm et le liquide est résorbé.Seule persiste la fermeture du sinus costo- diaphragmatique gauche.La encore, la tolé- Lor! ff By Wg» hs Lidl else we) ¢ (I aie ji de de 8 plu qk calf Laval Médical - Vol.33 \u2014 Sept.1962 LA STERAZOLIDINE DANS LE TRAITEMENT DE LA PLEURESIE 481 20Ma1605979 R STE.FoY LE Figure 2.\u2014 Premier cas.Disparition complète du Figure 4.\u2014 Deuxième cas.Nettoyage complet.Ra- liquide, le 26 avril 1960, diographie du 20 mai 1960.Figure 3.\u2014 Deuxième cas.Pleurésie sero-fibrineuse.Figure 5.\u2014 Troisième cas.Tuberculose pleuro-pul- Radiographie du 28 avril 1960.monaire.Radiographie du 18 juin 1960. 482 R.DESMEULES - R.DION - A.COTE - F.MOISAN rance de la stérazolidine est parfaite et nous n\u2019observons aucune poussée de tuberculose av cours du traitement, comme l\u2019attestent les radiographies subséquentes (figure 7).Quatrième cas : M.C.L., 17 ans, est admis à Laval le 14 février 1961 pour une pleurésie dont l\u2019épanchement occupe les deux tiers inférieurs de l\u2019hémithorax gauche (figure 8).Volontairement, nous ne retirons que 110 cm3 de liquide et administrons de la streptomycine, de l\u2019isoniazide et de la stéra- zolidine.En dix jours seulement la résorption du liquide est impressionnante et après trois semaines, le sinus costodiaphragmatique gauche demeure à peine bloqué (figure 9) et la sédimentation est passée de 35 à 5 mm.Cinquième cas : Mademoiselle L.V., 17 ans.Le début apparent de la pleurésie remonte à la fin de janvier 1960.Le 15 février, le médecin traitant pratique à domicile une ponction évacuatrice de 1500 cm3 LA A] k Figure 6.\u2014 Troisième cas.Radiographie du\u201d10 septembre 1960.Lavai Médical Vol.33 - Sept.1962 de liquide séro-fibreux.Onze jours après la ponction, la malade est admise à l'Hôpital Laval avec une image radiologique d\u2019hydro-pneumo- thorax gauche (figure 10) et une sédimentation à 95 mm.Nous ne pratiquons pas d'autre ponction et nous prescrivons la triade médicamenteuse déjà décrite.En un mois la sédimentation passe de 95 à 8 mm et en six semaines le liquide est complètement résorbé (figure 11).Sixième cas : Mademoiselle C.D., 22 ans, est admise à l'Hôpital Laval le 14 novembre 1960.Une réaction liquidienne sérofibrineuse occupe la presque totalité de l\u2019hémothorax droit (figure 12).La malade est une grande anxieuse et sans insister davantage, nous ne retirons que 150 cm3 de liquide sérofibrineux, pour commencer immédiatement après, le traitement antibacillaire associé à la stéra- zolidine.En 15 jours de traitement, la transparence de la plage droite est très améliorée et la réaction liquidienne ne masque maintenant que Figure 7.\u2014 Troisième cas.Radiographie du 13 janvier 1961.Las il. | ) se = \u2014_\u2014 qu la fa ent = war Ng # be LA, a a % 7 A es MERE ht oe op Ar 2 57 Tak oR 1 7 7 17 A 2 4 Li es 5 ss £53 > a 7 7 bo BL 4 0 CA Zr, a i Laval Figure bes 7 46 5, De A A LA 7 A Se # 4 Eo A : 5 = A 9.\u2014 %, 2 5 74 3 Ti 7; 7 5 3 7 7 Le Zh Gi CEE FH, pe #5 Vol.33 - Sept.1962 Médical A 3 2 5 ; » 5 : 2 Quat 5% 9 2x 2 45 EE % i a x H 7 5 Vs \u201c4 pr EE 2 4 7 % 708 7 es 7 A \u2019 2 rieme 22 À os % #4 LE 70 a \u201cor 4 7 7, Sage 7 Figure 8.\u2014 Quatrième cas.\u2014 1960).cas.in 7 % % Pl dé 5 7 7 5 / # 4% 5 D 6 7 6 novembre 1960.of >, dE 7 7 7 % A r 2 7 Ja 7 ZA # % .44 Gi 7 5 2 iz 47 8 euresie Gs 7% LR 4\u201c 7 3 es 7 7 # $ a 3) ji, 7 2 #7 FE 2 7 i Cr PE 2 7 55 dé 5 2 ie i £ br 2 5 e À # > 4 5 2 oh 6 7 RÉ oe 7 2 7 4 TE # cf 4 #, 4 Radiographie Li a dr #1 Li a i 2 RE 5, Fi, 3 j 2 ERI.Soro i 4 7 vo a oy 5 dé 5 a ph i 5 G Te 5 i a 2 te 348 4 A $.a ce sf pes, / E ES Ze the pe a e 4 i; FA gp 4 GR pi ax i 5 Li ai a.(14 novembre du 28 ry po 7e pote # P Fi # Fi jo a 2 , 4 eT À » SN gy a en 18 he; A > i A al VE pi 5\" Ed Le A Max ps 4 5 A 4 es à # A jp x 2 %, 2, 4 7 7 Perses A ok Ju @ 7; 7 i % 2 za 7% 7 y i an i % ge a 2, 45d ve A La AA 3 4 7 > Ww a 7, 2 gure 11.\u2014C - Ci gure 10.\u2014C .i .5 a 7 % 7 5 A i + Ge 5 i ses 5 2 oe 4 4.7 * 5% 2/0 i x 3 us 7 5 5A sx inquiê x 75) i 2, inquië 7 gauch Sa = Sa i A 4 a (i mal .e (22 - Gé me cas.7 me cas.4 1960 .ii # %, LA STERAZOLIDINE DANS LE TRAITEMENT DE LA PLEURESIE sr CE % 4 jé ides 4 à # os % i 2 47 5 A 7 22 i 7 % 5s 4 2, mars 1961).à i 2 i: Ie.dE Le 200 5 5 % # A 74, 7 2 É 47 J, 5 7 i 4 Cy \u20ac æ 7 57 24 À 2 4 di J os Ah, étés 2, ads, & 2 3 Gis 2 ts Hydro-pneumothora x 483 Nettoyage complet en a 8 ae PSS FATAL PER Pn EO, SEE SRN SEPT A A [PP A J Eo 2 x 7 = x = er 53 ss RE i rg Sze EA 23 a = in SERA, ro = Sa ae RR oS SEE > 2er Figure 12.\u2014 Sixième cas.Pleurésie séro-fibrineuse droite (14 novembre 1960).les contours de l\u2019hémodiaphragme et le sinus costo-diaphragmatique (figure 13).Nos six malades ont parfaitement toléré la stérazolidine et aucun d\u2019entre eux n\u2019a jusqu'à présent fait la moindre complication tuberculeuse.Depuis l\u2019avènement de la streptomycine, et surtout de l\u2019isoniazide, le pronostic de la pleurésie sérofibrineuse est favorable, mais à la lumière de ces observations nous sommes d\u2019avis que la sté- razolidine a contribué à une guérison plus rapide que celle que l\u2019on obtient par les seuls antibiotiques antituberculeux.Cette association médicamenteuse accélère la chute de la température, R.DESMEULES - R.DION - A.CÔTÉ - F.MOISAN Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 Figure 13.\u2014 Sixième cas.Radiographie du 28 novembre 1960.le retour de la sédimentation à un taux normal et surtout la résorption de l\u2019_épanchement pleural.Signalons enfin qu\u2019associée aux antituberculeux, la stérazolidine nous est apparue plus efficace que le phénylbutazone.Doit-on traiter toutes les pleurésies séro- fibrineuses tuberculeuses par les stéroïdes ?A cette question, Pierre Bourgeoys répond que certains auteurs, soutenant l\u2019innccuité d\u2019un tel traitement et les avantages d\u2019une guérison rapide, tendent vers cette opinion ; d\u2019autres réservent l\u2019hormonothérapie à certains cas bien précis : les pleurésies hyperpyrétiques, ou avec épanchement abondant, enfin les épanchements tenaces après plusieurs semaines.H dee] DL N nd\" pl rl els.je CUË HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE RÉNALE * Le sujet de notre travail ainsi que ceux des docteurs Gravel et Couture est l\u2019hypertension artérielle d\u2019origine rénale.Au lieu de présenter de rares cas individuels, nous avons pensé qu\u2019il serait plus intéressant de vous faire bénéficier de l\u2019expérience de trois hôpitaux de la ville de Québec à ce sujet.Chacun de nous fera une présentation de cas suivie d\u2019une étude théorique : la physiopathologie, les moyens de diagnostic et le traitement de l'hypertension d\u2019origine rénale seront tour à tour discutés.Monsieur W.est un pâtissier de 55 ans, admis pour des douleurs précordiales, de la dyspnée d\u2019effort et de la claudication intermittente.Il y a cing ans, ce patient a éprouvé une douleur rétrosternale constrictive irradiant dans le bras gauche ; cette douleur était accompagnée de dyspnée et d\u2019angoisse.Il fut hospitalisé pendant une semaine et, depuis, il prend du péri- trate et ressent au froid, à la marche rapide ou à la suite d\u2019émotion, une petite douleur rétro- sternale avec légère dyspnée.I! se plaint également de toux, de palpitations au coucher et de céphalée occipitale pulsatile.Depuis cing ans environ, il souffre de claudication intermittente et ressent à la marche rapide une douleur soudaine aux mollets qui l\u2019oblige à s'arrêter pour un petit moment.Il s\u2019agit d\u2019un homme de 5°8\u201d\u2019, bien bâti, pesant 166 livres.L\u2019examen du cœur indique un rythme régulier à 64/min.À l\u2019auscultation, les bruits sont sourds, réguliers, bien frappés ; il n'y a pas de souffle audible.La palpation ne décèle aucun thrill.La tension artérielle est de 220 120 mm de Hg au bras droit et de 210 110 mm de Hg au bras gauche et nulle aux deux chevilles.Les pulsations artérielles des artères fémorales sont normales, mais les battements des poplitées, des * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval.le 11 janvier 1962.W.LOU et René DROUIN de l'Hôpital Laval tibiales postérieures et des pédieuses ne sont pas Les membres inférieurs semblent pâles L'examen de l\u2019abdomen perçus.mais ne sont pas froids.ne révèle aucune masse pulsatile.L\u2019électro-cardiogramme montre des signes d\u2019altération myocardique suggestifs d'insuffisance coronarienne intéressant les régions antéro- latérales.La radiographie simple de l\u2019abdomen montre une calcification importante de l\u2019aorte abdominale.En résumé, il s\u2019agit d\u2019un artérioscléreux souffrant d\u2019insuffisance coronarienne, de claudication intermittente et d\u2019hypertension artérielle maligne.Une aortographie (figure 1), faite le 13 juin 1961, indique une sténose de l'artère rénale gauche proximale et une athéromatose marquée de l'aorte abdominale avec deux ectasies segmentaires.Des radiographies de la région fémorale et poplitée laissent soupçonner un blocage segmentaire le long des fémorales superficielles.Le 10 juillet 1961, comme traitement de l\u2019hypertension, nous pratiquons une anastomose termino- x latérale de l'artère splénique à l\u2019artère rénale Figure 1.\u2014 Aortographie \u2018M.W.) indiquant une sténose de l\u2019artère rénale gauche et une athéromatose marquée de l\u2019aorte abdominale avec deux ectasies segmentaires. 486 Wu LOU - René DROUIN gauche.Nous utilisons une incision paramédiane transrectale gauche s\u2019incurvant au rebord costal et entrant dans le huitième espace intercostal gauche.Après avoir pénétré dans l\u2019abdomen, nous sectionnons le cartilage costal ainsi que les muscles intercostaux ; le diaphragme est également ouvert.Notre champ opératoire nous permet une approche confortable de l\u2019artère splénique de la rate, de l\u2019artère rénale gauche, du rein gauche ainsi que du pancréas.Malgré la présence de plaques athéromateuses, l\u2019artère splénique conserve une bonne pulsation et nous faisons une anastomose termino-latérale de l\u2019artère splénique à l\u2019artère rénale gauche.Après la section de l\u2019artère splénique, nous laissons en place la rate selon une technique décrite par le docteur Lucke de Montréal.À la fin de l\u2019intervention, utilisant la même incision, nous faisons également une sympathectomie lombaire gauche.Les suites opératoires sont normales.En analysant la courbe de tension artérielle (figure 2), nous devons admettre que le résultat n\u2019est pas L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUEBEC TENSION ARTERIELLE Nom Age LS Dossier Département Ch, Médecin trajtant DATE Valalgl slo] 7]3]a fof avai fafa] HEURES T.A.250 90 80 70 50 40 30 20 10 0 Température: indiquer chiffre Différentielle: signe V F.108 Fouls en rouge Figure 2.\u2014 Variation de la pression artérielle de M.W.avant et aprés Panastomose et la sympathectomie.Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 celui que nous attendions ; la baisse de la tension artérielle n\u2019a pas été spectaculaire.Les raisons de ce succès incomplet peuvent être attribuées aux causes suivantes : (1) plaques athéromateuses sur l\u2019artère splénique : (2) anastomose défectueuse ; (3) calcification de l\u2019aorte abdominale atteignant les deux artères rénales.Ce patient est suivi régulièrement par son médecin de famille qui nous rapporte que, actuellement, le maximum de sa tension artérielle varie entre 160 et 200 mm de Hg.Monsieur A., âgé de 46 ans, fut admis à l\u2019Hôpital Laval le 17 février 1961 pour de l\u2019asthénie, de la toux, de la dyspnée et de la céphalée.En 1951, il fut traité pour une pleurésie ; en 1955, à part quelques rhumes, il semblait être en bonne santé.En 1957, il fut traité pour une tuberculose pulmonaire marquée par des opacités aux deux sommets.En 1960, désirant entrer au service d\u2019une industrie il fut refusé, car à l\u2019examen médical on découvrit de la tuberculose pulmonaire et de l\u2019hypertension artérielle.Comme il ne se sentait pas trop malade, il refusa d'aller au sanatorium et préféra reprendre son travail antérieur.Vers la fin de 1960, son état de santé se détériora.Depuis quelques mois il souffrait de maux de tête violents et à plusieurs reprises avait présenté de l\u2019œdème aux membres inférieurs.Il toussait plus et était dyspnéique au moindre effort.En janvier 1961, il fut hospitalisé à Port-Cartier.Sa tension artérielle était de 220/140 mm de Hg et la radiographie pulmonaire révéla une réactivation de sa tuberculose.A son admission, la tension artérielle est de 220 140 mm de Hg, l\u2019auscultation révèle quelques râles au sommet droit.La radiographie pulmonaire confirme l\u2019existence de lésions tuberculeuses au lobe supérieur droit avec présence de cavité.La sédimentation est de 46 mm après une heure.On retrouve des bacilles de Koch dans les crachats.Le patient est afébrile et son état général est relativement bon.Il est soumis à un traitement médical comprenant de la streptomycine et du Rimifon.On lui Lota va Figure del'rt adm beau Any aly Tot ipa Bal Hien i Dé iar] Une fey \u201cÉtog Motel Teng diy à h my tele varie [Ho fi, sa fol ei yi ral fie Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Figure 3.\u2014 Aortographie (M, A.) montrant une sténose de l\u2019artère rénale gauche et une disproportion entre les reins droit et gauche.administre divers médicaments hypotenseurs sans beaucoup d\u2019effets sur sa tension artérielle.Au mois de septembre 1961, son état général est amélioré.Les examens bactériologiques demeurent positifs et la radiographie montre une cavité à paroi épaisse au lobe supérieur droit.Le patient est alors transféré au Service de chirurgie pour une lobectomie supérieure droite.On recommande au préalable une exploration de son hypertension artérielle.Une aortographie lombaire transfémorale (figure 3), faite le 26 septembre 1961, montre une sténose du bout proximal de l\u2019artère rénale gauche probablement due à une plaque athéromateuse.Il existe aussi une disproportion pathologique entre le volume du rein gauche et celui du rein droit.On croit déceler une plaque athéromateuse probable de l\u2019aorte abdominale distale, sans qu\u2019il y ait une importante diminution de calibre.Le 17 octobre 1961, une anastomose termino- latérale de l'artère splénique à l'artère rénale gauche est faite.Le tableau I indique les pressions dans l\u2019artère rénale gauche en deça et au-delà de la sténose.Les suites opératoires sont normales.L\u2019analyse de la courbe de la pression artérielle montre un résultat spectaculaire (figure 4).Aujour- d\u2019hui, trois mois après l\u2019anastomose spléno-rénale, HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE RÉNALE 487 TABLEAU I Pression artérielle.en mm de Hg, à l\u2019artère rénale avant el après l\u2019anastomose.Avant Après l'anastomose l'anastomose En decd de la siénose : Pression systalique.254 144 Pression diastolique LL 134 102 Pression moyenne efficace 178 115 Au-delà de la sténose : Pression systolique.95 115 Pression diastolique .72 90 Pression moyenne efficace.82 97 la tension artérielle se maintient aux environs de 150 100 mm de Hg.L'état général du patient est excellent et il devra subir sa lobectomie prochainement.HISTORIQUE L\u2019hypertension artérielle est une vieille maladie, mais depuis des siècles, sans pouvoir en préciser L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUEBEC TENSION ARTERIELLE Nom Age Yb Dossier Département _ Ch.Médecin traitant DATE t 12 HEURES P.T.A.250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 40 80 35 70 30 60 25 50 20 40 15 30 10 20 5 10 0 0 Température: indiquer chiffre Différentielle: signe V F.108 Fouls en rouge Figure 4.\u2014 Variations de la pression artérielle de M.A.avant et après l\u2019anastomose spléno-rénale. 488 Wu LOU - René DROUIN la nature, on croit qu\u2019il peut y avoir une relation entre l\u2019hypertension et les maladies du rein.Bright, en 1846 établit cliniquement cette association mais le mécanisme exact ne fut pas éclairci.Alexis Carrel et Janeway, dans un travail expérimental publié en 1909, constatérent une élévation de la pression sanguine consécutive a une réduction chirurgicale de la circulation rénale.En 1934, Goldblatt et ses associés publiérent un travail démontrant expérimentalement l\u2019apparition de l\u2019hypertension artérielle par ischémie rénale.Cette étude peut être considérée comme le premier jalon de la chirurgie de revascularisation rénale.Dans ce travail célèbre, les auteurs ont démontré que le rein ischémié libère une substance appelée rénine qui, agissant sur le plasma du sang, produit une élévation de la pression artérielle.Dans leur expérience ils ont appliqué une pince sur l\u2019artère rénale.Pendant plusieurs années, la néphrectomie fut le seul traitement chirurgical de l\u2019hypertension d\u2019origine rénale.Depuis quelques années, avec le progrès de la chirurgie vasculaire, tout l'effort est concentré dans la revascularisation de ce rein, d\u2019autant plus que le rein néphrectomisé était le rein sain resté à l\u2019abri de la néphrosclérose consécutive à l\u2019hypertension.PHYSIOPATHOLOGIE Lorsqu'un obstacle empêche le sang de s\u2019écouler librement dans l'artère rénale il se produit une Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 baisse de la pression dans l\u2019artère mais surtout une variation de la pression différentielle.Un mécanisme baro-régulateur est déclenché dans le rein et la rénine est sécrétée aux tubules.La rénine est un enzyme protéolytique qui se combine avec une as-globuline (sécrétée par le foie) et donne aprés hydrolyse une décapeptide (ou hypertensine I).Cette décapeptide, aprés nouvelle hydrolyse, devient une octopeptide qui, elle est l\u2019hypertensine II ou angiotensine.C\u2019est l\u2019angiotensine qui est la substance hypertensive.Le tableau II indique les causes de la diminution du calibre de l\u2019artère rénale.TABLEAU Il Causes de la diminuiion du calibre de l'artère rénale A.Causes intrinsèques : Plaque d\u2019athérome ; Thrombose ou embolie ; Sténose congénitale ou acquise: Coarctation de l\u2019aorte ou rétrécissement de l\u2019artère rénale ; Anévrisme ; Artères multiples (ou aberrantes) avec sténose ou occlusion.B.Causes extrinsèques : Plicature et torsion de l'artère ; Compression interne par tumeur, anévrisme Ou bande fibreuse ; Traumatisme.Us Weil pt, |) Couture Ua mé \u201clen d qu @ aoe ide ou près qu de à Cet ENE mon li rg Se Uf: L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'ORIGINE RÉNALE * Moyens de diagnostic \u2014 Présentation de deux cas opérés L\u2019hypertension diastolique accompagne souvent une maladie rénale soit parenchymateuse, soit vasculaire.Les causes parenchymateuses de l'hypertension peuvent être des défauts de développement, des lésions inflammatoires ou néoplasiques.Des lésions rénovasculaires peuvent également être en cause (tableau I).TABLEAU I Étiologie de l\u2019hypertension artérielle d'origine rénale 1.Les anomalies de développement : Rein polykystique, rein hypoplasique ; 2.Les lésions inflammatoires : Glomérulonéphrite aiguë et chronique, Lupus érythémateux et polyartérite noueuse ; 3.Les néoplasies : Tumeurs de Wilmms ; 4.Les lésions rénovasculaires : Plaque d\u2019athérome à la naissance de l\u2019artère rénale, Thrombose ascendante de l\u2019aorte, Anévrisme de l\u2019aorte ; 5.Causes diverses : Glomérulose diabétique.1.Les anomalies de développement : L'anomalie congénitale la plus souvent associée à l'hypertension est le rein polykystique.Moins fréquente est l\u2019hypertension secondaire à un rein hypoplasique.2.Les léssons inflammatoires : La glomérulonéphrite aiguë est la cause la plus fréquente d\u2019hypertension chez l\u2019enfant, et cette * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 11 janvier 1962.Joffre-André GRAVEL, F.R.CS.(c), FAC.S.et Louis COULONVAL de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec maladie est de plus en plus reconnue chez l\u2019adulte.La glomérulonéphrite chronique est une maladie de l\u2019adulte et est presque toujours associée à une hypertension.Le lupus érythémateux disséminé et la poly- artérite noueuse, lorsqu\u2019elles touchent à la vascu- lature rénale, produisent une hypertension.3.Les néoplasies : On retrouve dans la littérature quelques cas d\u2019hypertension associée à des tumeurs rénales, et de chute de tension après néphrectomie.4, L hypertension rénovasculaire : L\u2019artériosclérose des artères rénales est la cause la plus fréquente de l'hypertension rénovascu- laire et l\u2019insuffisance vasculaire peut se produire de différentes façons : 1° Une plaque d\u2019athérome dans l'artère ou à son orifice dans l'aorte ; 2° Une thrombose ascendante de l'aorte touchant une ou les deux artères rénales ; 3° Un anévrisme de l\u2019aorte abdominale produisant une occlusion de la vasculaire rénale.L\u2019incidence de l\u2019hypertension d\u2019origine purement rénovasculaire n\u2019est pas encore définitivement établie, On a tout de même suggéré qu\u2019elle pourrait être de l\u2019ordre de 20 pour cent.Quant aux lésions anatomiques à l\u2019origine de l\u2019hypertension rénovasculaire, elles sont congénitales ou acquises (tableau IT).5.Causes diverses : La glomérulosclérose diabétique est une cause certaine d\u2019hypertension.Par contre, l\u2019amyloïdose rénale n\u2019est pas une cause fréquente d\u2019hypertension.RE i Bi Bi ! 490 Joffre-André GRAVEL - Louis COULONVAL TABLEAU IÏ Les lésions anatomiques à l'origine de l\u2019hyperiension rénovasculaire A.Les lésions congénitales : La sténose de l\u2019artère rénale par hyperplasie fibro- musculaire ; La coarctation de l\u2019aorte abdominale, avec ou sans sténose de l\u2019artère rénale ; L\u2019anévrisme de l\u2019artère rénale.B.Les lésions acquises : L\u2019artériosclérose à l\u2019artère rénale, à l\u2019aorte, avec thrombose ascendante ; La thrombose ou l\u2019embolie de l\u2019artère rénale ; L\u2019artérite rénale ; Les traumatismes à l\u2019artère rénale, la thrombose, l\u2019hématome périrénal ; La fistule artérioveineuse ; L\u2019occlusion par un corps étranger ; Les bandes fibreuses ou tumorales envahissant l'artère rénale.LES MOYENS DE DIAGNOSTIC Quoique la fonction rénale puisse être étudiée et mesurée par un grand nombre d\u2019études, ces divers examens ne peuvent identifier le type spécifique de la lésion rénale, ni établir sa relation avec l\u2019hypertension diastolique.Les moyens de diagnostic les plus révélateurs sont la pyélographie, la biopsie du rein et l\u2019artériographie rénale.L'\u2019urographie intraveineuse et la pyélographie rétrograde contribuent à l\u2019identification d\u2019un grand nombre de lésions congénitales, néoplasiques ou inflammatoires.L\u2019urographie intraveineuse donne trois signes qui indiquent la possibilité d\u2019une hypertension d\u2019origine rénovasculaire : 1.Un rein afonctionnel morphologiquement normal à la pyélographie rétrograde ; 2.L\u2019apparition plus tardive de la substance opaque dans un rein que dans l\u2019autre, indiquant une fonction rénale altérée d\u2019un côté ; 3.Une différence de longueur des reins (un cm ou plus) mesurés à la radiographie.Ceci s\u2019accompagne d\u2019une diminution de l\u2019épaisseur corticale, indice d\u2019une forme d\u2019atrophie du plus petit Loval Médical Vol.33- Sept.1962 rein, probablement due à une vascularisation diminuée.La biopsie rénale percutanée renseigne surtout sur l\u2019état parenchymateux.La pathologie réno- vasculaire est surtout démontrée par l\u2019artériographie rénale.Le test de Howard, le réno- gramme à l\u2019iode!$1 sont des tests utiles ; toutefois le procédé diagnostique définitif et concluant est l\u2019artériographie rénale.L\u2019hypertension d\u2019origine rénovasculaire semble aujourd\u2019hui probable dans les cas suivants : 1° Chez les gens dont l\u2019hypertension apparaît subitement et progresse rapidement ; 2° Chez les sujets âgés qui font une hypertension maligne ; 3° Chez les jeunes hypertendus lorsqu\u2019on ne peut trouver autre raison pour expliquer l\u2019élévation de la pression diastolique ; 4° Chez les sujets qui voient augmenter une tension artérielle déjà élevée ; 5° Chez les hypertendus dont l\u2019histoire suggère la possibilité d\u2019un infarctus rénal.Le diagnostic définitif d\u2019une maladie réno- vasculaire, unilatérale ou bilatérale, repose sur l\u2019aortographie.Différentes techniques peuvent être employées.Comme une insuffisance vasculaire rénale peut exister sans qu\u2019on puisse la démontrer par les tests d\u2019exploration de la fonction rénale ni par les rénogrammes radioactifs, l\u2019aortographie est de mise, chaque fois que l\u2019histoire clinique suggère une telle insuffisance.Un seul signe physique serait quasi pathognomonique de la maladie occlusive de l\u2019artère rénale, c\u2019est l\u2019audition d\u2019un souffle à intensité maximum à la partie supérieure de l\u2019abdomen.Ce signe serait présent dans à peu près la moitié descas.Il est bon de mentionner qu\u2019un aldostéro- nisme secondaire peut être rencontré chez le sujet atteint de lésion rénovasculaire avec hypertension.Premier cas : Il s\u2019agit d\u2019un monsieur de 40 ans (patient du docteur Yves Morin) qui se sent malade depuis environ six mois.La Va no Te |, d Ten Er \"Il tua fue ie Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Les antécédents du patient sont normaux jusqu\u2019à trois mois avant son admission alors qu'il fit une poussée subite d\u2019'hypertension.Admis dans un autre hôpital, 11 avait été soumis à une médication antihypertensive.À son entrée à l\u2019hôpital, le patient était en période d\u2019hypertension maligne, avec nausées, vomissements, œdème de la papille, hypertrophie ventriculaire gauche marquée, albumine dans les urines, dyspnée, céphalée et douleurs rétro- sternales.Le poids est de 125 livres.La tension se lit à 300 150 mm de Hg.Durant les premiers jours de son hospitalisation les épistaxis continuent et le malade ne s\u2019améliore guère.L\u2019urographie intraveineuse montre un rein gauche plus gros que le droit.La biopsie rénale droite rapporte du tissu normal.Le tissu du rein gauche est également normal.Une Aartériographie rénale par voie trans- lombaire (figure 1) montre une double artère rénale gauche dont les deux branches sont normales.Figure 1.\u2014 Artériographie rénale par voie trans- lombaire.L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE D'\u2019ORIGINE RÉNALE 491 Figure 2.\u2014 Mise en place d\u2019une greffe de teflon.L'artère rénale droite est incomplètement opacifiée et son origine est rétrécie par une plaque athéromateuse faisant une encoche sur l\u2019aorte.Par une laparotomie paramédiane droite haute le pédicule rénal est exposé.L'\u2019artère rénale est disséquée et exposée.Une prise de tension dans l\u2019aorte indique 150 mm de Hg.alors qu\u2019on ne trouve que 50 mm de Hg dans l\u2019artère rénale.Une greffe de teflon est posée entre l'aorte et l\u2019artère rénale (figure 2).Une nouvelle détermination de pression indique une pression égale dans l'aorte et dans l'artère rénale.Le lendemain de l'opération la tension artérielle est à 125/80 mm de Hg et se maintient dans une limite normale jusqu\u2019à la sortie de l\u2019hôpital.Les suites opératoires furent compliquées d'une éventration et d\u2019épanchement pleural et périrénal.Il est possible que la médication anticoagulante commencée huit jours après l'opération ait contribué à ces complications.De toute façon le malade fut libéré en assez bon état et avec une tension artérielle normale. 492 Joffre-André GRAVEL - Louis COULONVAL Deuxième cas : Il s\u2019agit d\u2019une femme de 61 ans, patiente du docteur Georges Saulnier.C\u2019est une grande hypertendue ayant fait récemment des crises d\u2019engourdissement au côté gauche.Sa tension artérielle est de 270/140 mm de Hg.Une artériographie rénale montre un athérome de l\u2019aorte.L'\u2019artère rénale gauche est normale.L\u2019artère rénale droite est rétrécie à son origine par une plaque d\u2019athérome d\u2019une longueur de 1,5 cm.Le néphrogramme montre une diminution marquée du volume du rein droit.Une biopsie rénale gauche indique une néphrosclérose modérée.Le pédicule rénal droit est exposé par une laparotomie paramédiane droite haute.L'\u2019artère rénale droite est disséquée et exposée.Des prises de pression dans l'aorte et dans l\u2019artère rénale donnent un gradient de 40 à 45.Laval Médical Vol.33\u2014 Sept.1962 Une greffe de teflon est posée entre l\u2019aorte et l\u2019artère rénale.Une nouvelle prise de pressions révèle des pressions identiques dans l\u2019aorte et dans l'artère rénale.À la fin de l'intervention, une biopsie à l\u2019aiguille est pratiquée au rein droit.Le tissu montre des lésions assez avancées, ce qui rend le pronostic réservé.La malade quitte l'hôpital 15 jours après l\u2019opération.RÉSUMÉ Nous avons présenté deux cas d\u2019hypertension d\u2019origine rénovasculaire soumis à un procédé de revascularisation du rein et avons brièvement discuté des moyens de diagnostic de ce genre d\u2019hypertension.HY ET D se ques mil lng i : dical 119?te et ; des Iie lai pntre sti aps 1500 de de ment gene HYPERTENSION D'ORIGINE RÉNALE ET STÉNOSE DE L'AORTE ABDOMINALE * Dans ce travail, nous voulons d\u2019abord présenter un cas clinique et ensuite discuter de quelques aspects du traitement chirurgical de cette maladie.HISTOIRE DU CAS Il s\u2019agit d\u2019un patient de 54 ans qui consulte pour de la céphalée, des épistaxis et une diminution marquée de la vision.Ces symptômes n\u2019ont débuté que depuis huit mois et n\u2019empêchent pas le patient de vaquer à ses occupations.Cependant, les symptômes se sont accentués de façon importante durant les deux mois précédent l\u2019admission du patient à l\u2019hôpital.Lors de son hospitalisation, le 15 mai 1961, le malade ne peut plus travailler ; il souffre d\u2019une céphalée intense surtout la nuit et fait à l\u2019occasion des hémorragies rétiniennes.A l\u2019admission, la tension artérielle maximum était de 240 mm de Hg et la minimum de 120 mm de Hg.Dans les antécédents du patient, on note deux crises d\u2019angine, sept ans auparavant : depuis le malade éprouve une légère dyspnée à l\u2019effort, mais il n\u2019a pas ressenti d\u2019autres phénomènes douloureux.À part d\u2019être un gros fumeur, il a vécu une vie régulière et était, selon lui, en excellente santé jusqu\u2019au début des symptômes.L\u2019examen des différents systèmes ne révèle rien de particulier, sauf à l\u2019appareil cardio-vasculaire : il existe un souffle systolique de pointe, qui est facilement perçu aux autres orifices.Les pulsations aortiques et iliaques nous paraissent normales et aucun souffle n\u2019est perçu dans l\u2019abdomen.Les pouls fémoraux et poplités sont normaux mais il y a diminution appréciable des pulsations au niveau des artères pédieuses et tibiales postérieures.* Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux uni versitaires de Laval, le 11 janvier 1962.RFO REP RER POI ee TR P IE Jean COUTURE, F.RCS.(C) du Service de chirurgie de l\u2019 Hôpital du Saint-Sacrement.En présence de ce patient souffrant d\u2019hypertension sévère, nous demandons plusieurs examens de laboratoire et radiologiques afin d\u2019orienter le diagnostic.L'examen d\u2019urine, la formule sanguine, la sédimentation, l\u2019électro-cardio- gramme et l\u2019azotémie sont dans des limites normales.L\u2019examen du fond d\u2019œil, fait par le docteur Jacques Dugré, montre un rétrécissement généralisé des artères qui ont un aspect en cuivre.Il existe une constriction focale donnant l\u2019aspect de croisement en baïonnette.Le docteur Dugré conclut qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une artériolo-sclérose et rétinite hypertensive de grade II.Les cathécola- mines urinaires sont aussi dans des limites normales.À l\u2019urographie intraveineuse (figure 1), le rein droit est plus petit et l\u2019élimination de la substance opaque est moins bonne de ce côté.La possibilité d\u2019une obstruction artérielle au rein droit nous incite à pratiquer une aortographie.L'\u2019examen se fait d\u2019abord par voie rétrograde, tel que nous le préconisons quand les artères fémorales ont des pulsations normales.La pénétration dans l'artère se fait facilement d\u2019un côté comme de l\u2019autre, mais la tige métallique bloque à environ six pouces de l\u2019anneau fémoral.Le lendemain, nous pratiquons une aortographie trans- lombaire qui démontre bien pourquoi l'examen avait été impossible par voie rétrograde (figure 2).Le rapport radiologique, fait par le docteur René Drouin, se lit comme suit : « Sténose de la partie proximale de l'artère rénale droite avec dilatation poststénotique.Lésion pathologique de la paroi de l\u2019aorte abdominale probablement d\u2019ordre athéromateux, avec forte diminution de calibre a sa portion distale.Nous croyons que le processus pathologique de la paroi de l'aorte est situé plus haut que l\u2019origine des artères rénales.» Laval Médical bart 494 Jean COUTURE Vol.33 \u2014 Sept.1962 fi Nous avions donc deux problèmes bien particuliers au point de vue traitement chirurgical.En premier lieu, la sténose de l'artére rénale droite, responsable de hypertension et, en deuxième lieu, la sténose aortique qui était en voie de devenir complète.L'intervention fut faite le 2 juin 1961, sous anesthésie péridurale continue hibernante faite par le docteur Henri Durand.L\u2019ouverture de l\u2019abdomen fut accomplie par une incision transverse susombilicale que nous avons prolongée à droite par une lombotomie tel que préconisé par Leadbetter (2) : au niveau de l'ombilic, l\u2019incision fut complétée par une incision longitudinale jusqu\u2019au pubis, ce qui nous permettait l\u2019accès à la partie basse de l\u2019aorte et aux artères iliaques.Les constatations opératoires ont été les mêmes que les constatations radiologiques, sauf que l\u2019aorte nous a semblé complètement sténosée de la bifurcation jusqu'à un pouce et demi des artères rénales.L\u2019artére rénale droite était sténosée en grande partie et il y avait une dilatation poststénotique : la pres- = sion à ce niveau était de 45 mm de Hg, tandis que la pression à l'aorte était de 85 mm de Hg.DjévekT Pire mr mue na lentement Ceci nous donnait une différentielle de 40 mm de de ce côté.Hg, ce qui, à notre avis, justifiait l'insertion d\u2019une greffe.Nous avons utilisé une bifurcation aorti- mm de Hg pendant quarante-huit heures, mais, ; que de Teflon tissé à laquelle nous avons suturé, au troisième jour, la tension a baissé graduelle- .avant l\u2019insertion, une prothèse de */i¢c de pouce ment pour atteindre 145/75 mm de Hg après \u2018ue devant servir pour l\u2019anastomose à l'artère rénale.une semaine.La pression maxima a varié de ; L'intervention a donc consisté en une dérivation 146 à 160 mm de Hg jusqu\u2019au départ du patient ; aorto-iliaque bilatérale avec une dérivation aorto- de l\u2019hôpital environ un mois plus tard.La va rénale droite.Le clampage de l'aorte n\u2019a duré fonction rénale est demeurée normale à part \u201ca qu\u2019une heure et cinq minutes, car nous avons pu une légère hyperazotémie transitoire.Une uro- A déclamper après avoir fait l'anastomose aorto- graphie intraveineuse faite avant le départ était es iliaque d\u2019un côté.Nous avons eu une certaine particulièrement significative puisque les deux A difficulté à faire l\u2019anastomose termino-latérale reins étaient maintenant de même calibre et que \u201c entre la prothèse et l\u2019artère rénale droite : le l\u2019élimination de la substance opaque était re- u, clampage a été de vingt-deux minutes au niveau devenue normale du côté droit (figure 3).Le Cu de l\u2019artère rénale.Ceci nous a empêché d\u2019enre- patient n\u2019accuse plus aucun des symptômes © gistrer la pression, mais il y avait un bon pouls d\u2019hypertension qu\u2019il avait antérieurement.Après 4 dans l'artère lors du déclampage.avoir repris son travail au mois d'août, sa te Les suites opératoires ont été satisfaisantes, tension maxima était à 165, mais la minima \u201cy à part une atélectasie pulmonaire droite qui s\u2019est est demeurée entre 80 et 90.Son état était li corrigée après quelques jours de traitement in- sensiblement le même lors des visites subsé- tensif.La tension artérielle est demeurée à 190 quentes.> Ty Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 HYPERTENSION D\u2019ORIGINE RÉNALE 495 Figure 2.\u2014 Obstruction de l\u2019artère rénale droite, dilatation poststénotique et sténose de la partie basse de l\u2019aorte abdominale : aortographie et schéma représentatif.TRAITEMENT CHIRURGICAL Notons d\u2019abord que la conception actuelle du traitement a évolué beaucoup depuis quelques années.Tout récemment la néphrectomie, partielle ou totale, était préconisée comme seul traitement chez ces patients.Cependant, les résultats de cette méthode ont été plutôt dêce- vants, puisque seulement 25 pour cent des patients ont bénéficié d'une pression artérielle normale aprés l'opération.Les connaissances actuelles nous permettent de comprendre la raison d\u2019un si faible pourcentage de guérison : en effet, un rein rendu ischémique est protégé des effets nocifs de l\u2019hypertension et est en fait le meilleur rein.C\u2019est ce qui explique qu\u2019aujourd\u2019hui on parle de chirurgie correctrice et non plus de chirurgie d\u2019extirpation.L'obtention d\u2019une circulation artérielle normale au rein peut s\u2019accomplir de différentes façons et dépend de plusieurs facteurs dont les plus importants sont la localisation de l\u2019obstruction, le (2) degré d\u2019atteinte de l\u2019aorte et des vaisseaux tributaires, et l\u2019unilatéralité ou la bilatéralité de la lésion.En tenant compte de ces facteurs, il devient évident que le traitement chirurgical peut varier beaucoup d\u2019un cas à l\u2019autre ; en conséquence, il est difficile d\u2019affirmer la supériorité de telle ou telle méthode.Trois techniques de base sont à notre disposition dans le traitement de ces lésions.L\u2019endartérectomie, en soi, est indiquée dans le cas d\u2019un court segment sténosé près de la jonction aorto-rénale.On peut alors espérer un bon résultat surtout si l\u2019on ferme l'artère avec un matériel de synthèse.La méthode a cependant ses limitations : on ne doit pas l\u2019employer en présence d\u2019une athéromatose diffuse dans l'aorte.Dans ce cas, on s\u2019expose à une dissection de l\u2019intima et à une thrombose de l\u2019artère rénale.La dérivation spléno-rénale est évidemment indiquée si l\u2019obstruction est du côté gauche et si l\u2019artère elle-même n\u2019est pas trop scléreuse.Il arrive parfois que la mobilisation de l'artère splé- NE + Figure 3.\u2014 Urographie postopératoire : le volume du rein droit est devenu normal et la substance opaque s\u2019élimine également de chaque côté.PE nique soit difficile : le danger de thrombose devient alors plus marqué si la manipulation est prolongée.Les difficultés qu\u2019on peut rencontrer du côté gauche nous portent à croire qu\u2019il est préférable de ne pas se servir de l\u2019artère splénique si l\u2019obstruction siège à droite.Il semble évident, à cause des limitations de l\u2019endartérectomie et de l\u2019anastomose spléno-rénale qu\u2019un grand nombre de cas devront être traités par dérivation aorto-rénale au moyen d\u2019une greffe.Cette méthode est particulièrement indiquée, s\u2019il y a une lésion concomitante de l\u2019aorte ou des iliaques.Sur trente-deux cas d\u2019hypertension rapportés par De Bakey en juin 1960 (1), vingt-trois avaient des lésions associées ; il s'agissait surtout d\u2019obstruction athéromateuse et il y avait trois anévrismes de l\u2019aorte abdominale.Dans ces conditions, il faut traiter deux affections différentes, soit l\u2019hypertension et la lésion de l\u2019aorte.Pour avoir un bon résultat chirurgical, 11 importe de corriger les deux lésions si- Jean COUTURE Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 multanément.Comme il s\u2019agit la plupart du temps d\u2019une obstruction aortique par athéro- matose, une dérivation par greffe se prête particulièrement à un traitement définitif.On insère alors une bifurcation aortique à laquelle on suture une prothèse qui sera utilisée pour dérivation de l\u2019artère rénale.Par cette méthode de dérivation par greffe, le temps d\u2019occlusion est réduit au minimum puisque l\u2019anastomose avec l'artère rénale est termino- latérale.Une seule anastomose est ainsi constituée ce qui est habituellement possible en quinze minutes.Cette période d\u2019occlusion est assez courte et ne donne généralement pas de modification de la fonction rénale.Il est possible toutefois de prolonger le temps d\u2019occlusion en utilisant l\u2019hypothermie générale ou régionale, suivant le cas.Chez notre patient, la période d\u2019occlusion a été de vingt-deux minutes sans qu\u2019on observe aucune complication rénale.5 Il reste à considérer les résultats qu\u2019on peut attendre d\u2019une intervention qui est tout de même relativement récente.En juin 1960, De Bakey (1) rapportait cinquante cas d\u2019hypertension d\u2019origine rénale : sur ce nombre 82 pour cent avaient alors une pression normale après l'intervention, mais la période d\u2019observation était encore relativement courte.Quant au sort ultime de ces greffes, surtout en ce qui conceme la thrombose, De Bakey est très optimiste pour deux raisons : 1° L'absence de facteurs mécaniques, comme au niveau des extrémités où les mouvements de flexion et d\u2019extension favorisent la thrombose ; 2° Le fait que le flot sanguin soit très considérable aux artères rénales.Ces deux facteurs permettent d'espérer d\u2019excellents résultats éloignés dans le traitement de ces patients.RÉSUMÉ 1.Nous avons présenté un cas d\u2019hypertension d\u2019origine rénale, avec obstruction presque complète de la portion sous-rénale de l'aorte abdominale ; Ancona oe hit 3 Bt AT a bh 41 ÿ Ara) HAMMAM 1th HA Hb at LAC LO Del ai Ut a ss lito} 5d _ 1 Laval dice] HYPERTENSION D\u2019ORIGINE RENALE 497 dn 2.Le traitement chirurgical a consisté en une BIBLIOGRAPHIE i dérivation aorto-iliaque bilatérale avec une dé- 1.DE Bakev, M.E., Marrs, G.C.Jr, COOLEY, i: rivation aorto-rénale droite ; D.A., et CRAWFORD, S.E., Ann.Surg, 151 : 854, se 3.Nous avons finalement passé en revue les 1960.2 ; .2.LEADBETTER, G.W., Jr, et LEADBETTER, J.Urol, 85: fie diverses modalités du traitement chirurgical.105, 1961.= fev qu qu jour nr ES Sa Le PRE ENCRES RIRE DSC PIE OSEO EI ADÉNOMYOME DE LA VÉSICULE BILIAIRE * J-A.LETENDRE, J.-Ls BONENFANT, Free.(c), et Robert FORTIN Le terme adénomyome est descriptif et s\u2019applique à une entité pathologique tumorale, formée à la fois de tissu épithélial et musculaire.Les fibres musculaires s\u2019orientent généralement autour des structures glandulaires.L\u2019adénomyome ou adénomyose se développe surtout dans le muscle utérin (9), mais on peut rencontrer une lésion analogue à la prostate et à la paroi gastrique ou jéjunale.Il se développe parfois dans la paroi de la vésicule biliaire, généralement dans le bas-fond, une petite lésion nodulaire qui fait polype dans la lumière par suite de la minceur de la paroi vésiculaire.La vésicule biliaire normale (5) se compose de quatre couches tissulaires bien distinctes.La muqueuse est constituée d\u2019une couche unique de cellules épithéliales cylindriques recouvertes d\u2019une cuticule.L\u2019épithélium est lisse sans sinuosité.La couche musculaire est mince et linéaire, étant I'analogue de la musculature longitudinale de l\u2019intestin grêle.Entre la séreuse et la musculeuse, il y a une couche de tissu conjonctif dans lequel on retrouve des vaisseaux, des fibres élastiques et des nerfs.Dans la région du col vésiculaire, dans la partie attenante au foie, cette couche scléro-adipeuse contient plusieurs glandes tubulaires ramifiées qui pénètrent parfois jusque dans la couche musculaire ; ces structures normales correspondent aux sinus ou aux conduits de Luschka.Alors que la présence des conduits de Luschka est considérée comme normale, celle des sinus de Rokitanski-Aschoff semble pathologique.Ces structures ont été décrites en 1842, par Roki- tanski-Aschoff (4), comme des hernies de la muqueuse à travers la sous-muqueuse et la couche * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval, le 8 mars 1962.\"po { Travail du Département de pathologie et du Département de radiologie de l'Hôtel-Dieu de Québec.de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec* musculaire (figure 1).D\u2019après Halpert (4), qui baptisa ces sinus, on les retrouve au cours d\u2019une cholécystite chronique, leur présence étant alors considérée comme pathologique.Ces sinus constituent en fait des diverticules de la muqueuse plus ou moins larges qui se prolongent parfois jusqu\u2019à la séreuse et peuvent être visualisés à la cholécystographie (figure 2).Ce processus pathologique peut intéresser toute la paroi vésiculaire ou encore un segment.Leur fréquence est très variable (2,8 à 33,0 pour cent) suivant les auteurs (6 et 7).Les sinus de Rokitanski-Aschoff sont de nature épithéliale et correspondent à une entité différente de l\u2019adénomyome où, en plus de la participation glandulaire, nous avons la composante musculaire (figure 3).De plus, l\u2019adénomyome Figure 1.\u2014 Nombreux sinus de Rokitanski-Aschoff dans la paroi vésiculaire.Lor Ya.Feu JE Îme fang quil / TN i tue if arr ate ome gol Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Figure 2.\u2014 Visualisation des sinus de Rokitanski- Aschoff par la cholécystographie.vésiculaire a une localisation beaucoup plus définie, puisque la majorité des cas se rencontrent dans la région du bas-fond.qu\u2019il y ait association d\u2019adénomyome et de sinus de Rokitanski-Aschoff.Nous nous bornerons, Il arrive cependant ADÉNOMYOME DE LA VÉSICULE BILIAIRE 499 à ka : Lr si 55 La tas à es EE LS ; \u201c2 te ROT 30 Figure 3.\u2014 Nodule développé dans le bas-fond de la vésicule formé de structures glandulaires souvent entourées d\u2019un manchon musculaire.dans ce travail, à ne présenter que les cas d\u2019adé- nomyome de la vésicule biliaire (tableau I).Dans les cinq cas étudiés, 1l s\u2019agit de femmes dont l\u2019âge varie de 24 à 51 ans, trois d\u2019entre elles n\u2019ayant pas encore atteint quarante ans.Les signes cliniques sont de l\u2019ordre de ceux que l\u2019on rencontre dans la cholélithiase, soit des dou- TABLEAU 1 Caractéristiques des cing cas présentés | Cas Âze Sexe Symptômes Radiologie ou Sinus Adénomyome 1 5 F \u201cDouleur hypocondre droit occasionnelle.Adénomyome bas fond.0 0 Fond LS 2 39 F | Colique hépatique typique.Adénomyome bas fond.0 0 Fond \u2018 3 u F Douleur après repas gras.Calculose + 0.Fond Le 4 53 Fo Coliques hépatiques typiques.Calculose + 0 Pariétal _ 5 25 F Malaises épigastriques après repas.Petit adénome.ee 0.Bb 0 Fond 1 2 iniiieitépti sidi ciden ins LA aati alii 500 J.-A.LETENDRE - Jean-Louis BONENFANT - Robert FORTIN leurs plus ou moins intenses, allant parfois jusqu\u2019à la colique hépatique.Dans trois cas, la cholécystographie a révélé une petite image par soustraction dans la région du fond de la vésicule, pouvant correspondre alors à un petit adénomyome (figure 4).Quant à la calculose, elle fut associée à l\u2019adénomyose dans deux cas.Au point de vue pathologique, il s\u2019agit de petites lésions tumorales dont le diamètre varie de 0,5 à 1,0 cm, situées dans le bas-fond, sauf pour un cas (cas 4).Aucune des vésicules étudiées ne présentait des sinus de Rokitanski-Aschoff.DISCUSSION Plusieurs auteurs groupent sous le terme d\u2019adé- nomyome des lésions morphologiquement diffé- Figure 4.\u2014 Petite image par soustraction dans le bas- fond de la vésicule interprétée par le radiologiste comme un adénomyome.Laval Médical Vol.33- Sept.1962 rentes, telles que les sinus de Rokitanski-Aschoff, la cholécystite glandulaire proliférante, l\u2019adé- nomyome et même la cholestérolose.Nous croyons, cependant, que les constituants glandulaires et musculaires de l\u2019adénomyome, de même que sa localisation fundique particulière en font une entité bien définie.Pour expliquer sa pathogénie, on a fait appel à une anomalie congénitale (par suite de l\u2019âge relativement jeune des patientes), à un facteur mécanique et inflammatoire (calculose).Pour Albot (1), il s\u2019agit d\u2019une dystrophie vésiculaire analogue à l\u2019adénomyose prostatique ou l\u2019adé- nomyose utérine que l\u2019on considère liée à une dysendocrinie.Albot a, en effet, reproduit chez l\u2019animal une lésion similaire à l\u2019adénomyose en introduisant dans la vésicule des produits à même noyau chimique (phénanthrène) tels que le cholestérol, les sels biliaires, les corticoïdes et les hormones sexuelles.CONCLUSION Après avoir défini le terme d\u2019adénomyome, les auteurs présentent cinq observations comme des entités bien définies, différentes des sinus de Rokitanski-Aschoff.Le diagnostic pré-opératoire put être établi par un examen radiologique attentif.BIBLIOGRAPHIE I.ALBOT, G., BONNET, G.F., et DELAVIERRE, P., Dysplasies vésiculaires expérimentales par surcharge biliaire en substance stéroïdes, Sem.Hôp.Paris, 35 : 2294, 1959.ANDERSON, W.A.D., Pathology, Mosby, St-Louis, 1957.3.BEAN, B.C,, et CULVER, J., Rœntgenographic demonstration of Rokitansky-Aschoff sinuses of the gall-bladder, Am.J.Reentgenol., 63 : 665, 1950.4.CoLQUHOUN, J., Adenomyomatosis of the gall-bladder (intramural diverticulosis), Brit.J.Radiol., 34 : 398, (fév.) 1961.5.HAM, A.W., Histology, 3° éd, Lippincott, Philadelphie et Montréal.6.JUTRAS, A., LONGTIN, M., et LEVESQUE, H.P., La choles- térolose et ses manifestations radiologiques, Ann.Radiol., 1: 179-210, 1958.7.JUTRAS, A., LONGTIN, M., et LEVESQUE, H.P., Hyper- plastic cholecystoses, Am.J.Rentgenol., 83 : 795-827, 1960.8.Masson, P., Tumeurs humaines, 2° éd., Maloine, Paris, 1956.9.Novak, E., Obstetric and gynecologic pathology, 2¢ éd.W.B.Saunders, Philadelphie et Londres.NS D par Le Ti ley Te lg bou ita] 1%! il are ad chez 0 ¢] ime ch lo 0 aie | Te ) IMPLANTATION D'UN « PACE-MAKER » Hitttat ita ie DANS LE BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE COMPLET * Le cœur possède un système nerveux autonome.Son système de commande est constitué de faisceaux musculaires et d'éléments nerveux chargés d'associer et de coordonner les contractions des différentes parties du myocarde.Il comprend deux éléments : 1.Le ganglion sino-auriculaire, ou nœud de Keith, qui siège dans l\u2019oreillette droite près du côté externe de l\u2019orifice de la veine cave supérieure ; 2.Le ganglion auriculo-ventriculaire, ou faisceau de His, qui relie la musculature des oreillettes à celle des ventricules.Il naît dans la paroi auriculaire au voisinage du sinus coronaire.Les fibres d\u2019abord épanouies se rassemblent et une masse appelée nœud de Aschoff-Tavara, auquel fait suite le tronc du faisceau de His.Celui-ci descend vers les ventricules et au niveau du segment membraneux de la cloison interventriculaire, il se divise en deux branches droite et gauche, pour chacun des deux ventricules.Les ramifications terminales de ces deux faisceaux se répandent sur la surface des ventricules et des piliers formant le réseau de Purkinge.Le rythme cardiaque chez les mammifères est établi par le pace-maker situé dans le ganglion sino-auriculaire.Le concept qu\u2019un courant électrique, périodiquement appliqué au cœur, puisse agir comme bace-maker, en produisant le degré et la fréquence de contraction cardiaque désirés, n\u2019est pas nouveau.Dès 1889, McWilliam discutait du besoin d\u2019une série de chocs électriques appliqués au cœur déprimé afin de restaurer une action efficace.* Reçu le ler juin 1962.t Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (chef de service : docteur François Roy), section thoracique et cardio- vasculaire.J.-A.GRAVEL, FRCS.(0).MS.T Floresco, un Italien, démontre en 1905, qu\u2019avec l'emploi de courants électriques il pouvait faire contracter un cœur de chien, arrêté depuis 30 à 40 minutes.En 1950, Callahan et Bigelow rapportèrent leur façon de stimuler le ganglion sino-auriculaire en descendant, par la veine jugulaire, une électrode.En appliquant un courant de courte durée et de voltage bas, ils maintinrent l\u2019action cardiaque pendant 30 minutes chez le chien en hypothermie.Ils notèrent aussi, qu\u2019en applicant le pace-maker artificiel à un cœur de chien normal, ils pouvaient influencer son rythme en augmentant ou en diminuant la fréquence de l\u2019impulsion électrique.Il semblait que cette méthode pouvait avoir un usage clinique.La maladie de Stokes-Adams, syncope de Adams-Stokes ou syndrome de Stokes-Adams, est le résultat d\u2019une atteinte cardiaque, et est caractérisée par une absence subite de contractions ventriculaires, ainsi que par des attaques syncopales sévères, Elle est souvent associée à un rythme ventriculaire lent.La sévérité des symptômes est variable et dépend de la durée de l\u2019asystolie.Si celle-ci est trop longue la mort suivra.Les attaques apparaissent subitement sans avertissement et peuvent varier en fréquence.Habituellement tout rentre dans l\u2019ordre en quelques instants.Toutefois la menace d\u2019une crise plus sérieuse est constante.En 1954, Zoll rapporta son expérience de 14 cas de maladie de Stokes-Adams grave, traités par le pace-maker externe.Avec l\u2019arrivée de la circulation extracorporelle, on s\u2019attaqua bientôt à la fermeture de communications interventriculaires.Qu\u2019on se soit rendu compte ou non de la proximité du faisceau de His, des blocs auriculo-ventriculaires causés par 502 Joffre-André GRAVEL les points de suture, ou par autre mécanisme, apparurent bientôt.Les premiers cas furent traités par l'installation du pace-maker externe.Toutefois on se rendit bientôt compte que ce stimulant de 110 volts, quoique efficace, devenait à la longue presque intolérable.Toute la cage thoracique ainsi que le diaphragme répondaient à l\u2019impulsion électrique.De plus les électrodes finissaient par brûler la peau.Devant le problème croissant de ce bloc auri- culo-ventriculaire postchirurgical, Weirich, travaillant dans le laboratoire de Lillehei, en vint à l\u2019idée que si un fil était laissé dans le muscle cardiaque, et sorti à l\u2019extérieur du thorax, une impulsion électrique suffisante, mais de voltage réduit.pourrait être utilisée avec succès.Ceci s\u2019avéra vrai, et il devint régulier de laisser une électrode intracardiaque chez les opérés pour lesquels on soupçonnait l\u2019installation d\u2019un bloc.Plusieurs enfants passèrent ainsi des jours et des semaines, attachés à un pace-maker, jusqu\u2019à ce que le cœur retrouve ses propres mouvements.Avec l\u2019arrivée des transistors le pace-maker fut de beaucoup réduit de volume, si bien qu\u2019on put le fixer au thorax du malade et ainsi permettre à celui-ci de se déplacer librement.On pensa à appliquer cette méthode de stimulation aux malades atteints de maladie de Stokes- Adams.Ceci fût fait selon deux méthodes.La première méthode consistait à introduire un cathéter-électrode par la veine jugulaire jusque dans l\u2019oreillette droite, et à relier ce cathéter au pace-maker.Cette méthode, excellente en cas d\u2019urgence, pouvait avoir des inconvénients si l\u2019on devait laisser le cathéter en place trop longtemps.Le malade devait recevoir des anticoagulants et il existait toujours le danger d'infection à l\u2019orifice d\u2019entrée du cathéter.L\u2019autre méthode fut de placer une électrode intracardiaque, de la même façon que chez les opérés.Cette méthode avait encore le désavantage de laisser une porte ouverte à l\u2019infection avec le résultat qu\u2019au bout de quelque temps, le contact ne se faisait plus par l\u2019électrode.Lava: Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 b.Figure 1.\u2014 Une première radiographie cardio-pulmo- naire au début de la maladie est à peu près normale.Figure 2.\u2014 Une deuxième radiographie dix ans après le début de la maladie montre une hypertrophie ventriculaire gauche assez marquée.Lott fila La dial 192 jmo- male.ai att\u201d Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 En 1960, Chardack, Gage et Greatbatch conçurent un petit pace-maker.Le premier cas fût opéré en avril 1960.Au XLI° Congrès de l'Association américaine de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, en avril 1961, le docteur Chardack rapporta ses huit premiers cas.Tous étaient en vie et tous avaient obtenu un résultat très satisfaisant.Il nous fait plaisir de vous rapporter notre premier cas opéré le 2 juin 1961.Il s\u2019agit d\u2019un monsieur de 51 ans.Il vint nous consulter, la première fois en 1953, et à ce moment l\u2019électro-cardiogramme montrait une dissociation auriculo-ventriculaire complète.Le rythme auriculaire était régulier à 75 par minute.Le rythme ventriculaire également régulier à 25 par minute.Le patient n\u2019avait pas d\u2019histoire de cardiopathie dans ses antécédents.Tout ce qu\u2019il savait c\u2019est qu\u2019au travail il commença à perdre connaissance.Ceci devint tellement marqué qu\u2019il dût changer de genre de travail.Une médication à l\u2019éphé- drine semblait lui aider.\"A \"12 avi IMPLANTATION D\u2019UN PACE-MAKER 503 Depuis cette première consultation, nous l\u2019avons revu périodiquement et sa fréquence ventriculaire variait entre 30 et 40 par minute.En 1956, à la suite de troubles digestifs une radiographie démontra un ulcère duodénal.Il fût opéré la même année pour cette affection.Un traitement à l\u2019isoprotérénol n\u2019apporta que peu de changement.Le malade continua à traîner son existence, laissa un bon emploi pour une situation moindre, mais comportant moins de responsabilité.Les crises de perte de connaissance devinrent moins fréquentes, probablement parce qu\u2019il les sentait venir et avait pris le tour de s'asseoir avant de tomber.L\u2019épouse du malade nous appela pour nous dire que son mari allait moins bien, au moment ou apparut la publication de la première implantation d\u2019un pace-maker.Immédiatement nous avons fait hospitaliser le malade pour étudier la possibilité de lui aider (figures 1, 2 et 3).SYEYE FNRIOBYIPN AAR OCU YIOU 3113 2720 20 ARa TION > eT 2 wifm > secs Freviuvd \u2014 op IOyEe FWRYP SIPTUIRAWA SEOUL 37 aie spre have * \u2014Aayume\u2014oTOHLA57 0OTR WR.) SSESLSIE | SURSVUOE JWDssIl W SWTNMPY JIL Ly een eon nr fo ive sYINDMENY ZTCBLT FVII oe mars NUL maura RICO de T ava\u201d Lavi Figure 3.\u2014 L\u2019électro-cardiogramme confirme encore une fois qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un bloc auriculo-ventriculaire complet avec un rythme ventriculaire autour de 34. 504 Joffre-André GRAVEL Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Lord il Figure 4.\u2014 Le pace-maker avec une électrode, et un fil supplémentaire.L\u2019extérieur est de résine recouverte de caoutchouc siliconisé.Il contient des piles à mercure donnant de huit à quinze volts.Leur durée serait de cinq à dix ans.Une première électrode bipolaire est fixée à l\u2019appareil.Les examens de routine sont normaux et l\u2019intervention est décidée.Le 2 juin 1961, sous anesthésie générale, une incision de laparotomie, para- médiane gauche, est pratiquée, mais l\u2019aponévrose des grands droits n\u2019est pas ouverte.Le corps du pace-maker y est inséré après dissection (figures 4 et 5).Puis une thoracotomie limitée est pratiquée au niveau du cinquième espace intercostal gauche.Le péricarde est ouvert et la pointe du ventricule gauche est exposée (figure 6).Une grande pince hémostatique est passée en arrière des côtes, reliant les deux incisions.L\u2019électrode est retirée de bas en haut.Elle est Figure 6.\u2014 Cette figure montre le pace-maker en place sur l\u2019abdomen et ses fils faisant issue dans l\u2019incision de thoracotomie.Figure 5.\u2014 La seconde électrode qui n\u2019est pas reliée à l\u2019appareil.Cette électrode est également implantée mais non reliée à l\u2019appareil en prévision d\u2019un bris mécanique possible.L\u2019impulsion électrique est réglée à 60 par minute.L\u2019expérience a démontré, que cette fréquence était amplement suffisante.fixée sur la paroi du ventricule gauche, et immédiatement l\u2019électro-cardiogramme montre un rythme à 60 (figure 7).Les incisions sont refermées (figure 8).Le rythme est toujours à 60.Les suites opératoires furent normales et le malade put quitter l\u2019hôpital 15 jours après l\u2019intervention (figure 9).Revu à plusieurs reprises après son opération, il a repris son travail et se sent très bien.Aucune perte de connaissance ou de faiblesse depuis l\u2019opération (figure 10).Nous ne sommes pas sans savoir que cette méthode a ses limitations et ses inconvénients.Notre malade, jusqu\u2019à présent, n\u2019y voit que des avantages.a is uf A 5.0 2 VF fee ét - a 14 ramen Ae al Figure 7.\u2014 Tracé pris en cours d\u2019opération montrant le changement de l\u2019implantation. \u201cnye a die Ed Laval Médical , LR Vol.33 - Sept.1962 IMPLANTATION D'UN PACE-MAKER 505 J I seu PSN ¢ TT , Figure 8.\u2014 La première électrode est recouverte d\u2019iva- le lon.La deuxième électrode est fixée, mais non re- lot couverte.Une plaque d\u2019ivalon recouvre l\u2019électrode.meek Une deuxième électrode est fixée à côté de la première id et son fil descend dans l\u2019incision abdominale.ché Nous vous avons présenté notre premier cas on de maladie de Stokes-Adams traité par l\u2019implantation sous-cutanée d\u2019un pace-maker.La tech- : > ; 242 sy ._.Figure 9.\u2014 Le malade au moment de quitter l\u2019hôpital.nique d implantation a été brièvement décrite ; L\u2019implantation sous-cutanée de cet appareil ne le A I gêne nullement.joies _ \u201c \u2014 + - - pd CL de ; Ç LEAD 1 gion, ! jie | .pi | qu pd | ~ eae » LEAD 3 y VURICULS sare on TEAL Posmon_\u2014____ PENTRIEE a \u2014 Liste Cw SL brea pommes wa 1062/8 A 17288 pT) re, DAT tenet a Za els Le rythmes saricalatre sel deseant {nchrn | ç acpese on rythse tai = : MAVES Hieber a de dirolorieatton vantrireivtre por EE reur ass wnt prdesaes grog COmvlrt dn 10 br che drotte sb toas cos mimes som bonny : ye rtitseton -00t rrice extérioris-at reob-dlecant * pars wre < gain oy L MOTEL Buku m= ou oe ovens ae ana cantauæ ; LEAD vi AVL 9 Figure 10.\u2014 Un électro-cardiogramme récent avec un rythme autour de 60. 506 Joffre-André GRAVEL le résultat, jusqu\u2019à présent, est tout à fait satisfaisant.« ADDENDUM » : A sa libération de l\u2019hôpital le patient est retourné à son travail.Cinq mois plus tard, il est venu nous voir parce que son pouls était redevenu lent.Les tests pratiqués alors révélèrent que les électrodes étaient brisés.Nous avons pratiqué l\u2019ablation de l\u2019ancien pacemaker et en avons posé un nouveau avec des électrodes perfectionnés, en alliage à forme de ressort.Dès l\u2019implantation la fréquence cardiaque revint autour de 55 à 60.Laval Médical Vol.33- Sept.1962 Depuis quatre mois il est de nouveau à son travail, se sent bien et garde une fréquence autour de 60.BIBLIOGRAPHIE 1.Brooks, H., et SUCKLING, A., Excitability of the heart, Grune & Stratton, 1955.2.CHARDACK, W.M., GAGE, A.A., et GREATBATCH, W., A transistorized, self contained, implantable pacemaker for the long term correction of complete heart block, Surgery, 48 : 643, 1960.3.STEPHENSON, Cardiac arrest and resuscitation, C.V.Mosby Co., 1958.4, WeiricH, W.L., Gort, V.L., et LILLEHEI, W., Surgical Forum, 8 : 360, 1958.5.Zorur, P.M., LINENTHAL, A.J., et Norman, L.R,, Treatment of Stokes-Adams disease by external electric stimulation of the heart, Circulation, 9 : 482, 1954. ills] wR EFFET DU PRETRAITEMENT A LA THYROXINE SUR LA CAPTATION ET L'ORGANIFICATION DE L'IODE RADIOACTIF PAR SEGMENTS INCUBES DE THYROIDES DE COBAYES * Nous avons tenté, au cours des années derniéres, de préciser le rôle de facteurs nerveux et humoraux dans la régulation de la synthèse et de la libération de l'hormone corticotrope par l\u2019adénohypophyse.Pour aborder de même façon l\u2019étude des mécanismes régulateurs de la fonction thyréotrope, et celle des interrelations thyroïdo-surrénaliennes, nous devions disposer d\u2019une méthode d'étalonnage de la thyrotropine suffisamment précise et sensible pour déceler les variations des taux hypophysaires et sanguins de cette hormone sous l\u2019influence des conditions expérimentales envisagées.Bien qu'un certain nombre de méthodes courantes eussent la Left Right Ÿ 8 oo KD OO OOO 8864448338 Figure 1.\u2014 Distribution des segments de thyroïde à partir d\u2019une seule glande pour incubation en présence de thyrotropine.* Ce travail, subventionné par l'Office de la Recherche scientifique de l\u2019Aviation américaine (AF-49[638]-384 et AF- AFOSR-61-15), exécuté en majeure partie au Département de physiologie, Baylor University College of Medicine, Houston, Texas, et terminé aux Laboratoires d\u2019endocrinologie du Département de physiologie, Faculté de médecine, université Laval, Québec, a fait l\u2019objet de communications au Ier Congrès international d\u2019endocrinologie, Copenhague, 1960, et à la Conférence du N.T.H.sur la thyrotropine, Harriman, N.Y, 1961.1 Laboratoires d\u2019endocrinologie, Département de physiologie, Faculté de médecine, université Laval, Québec.2 Department of Physiology, Baylor University College of Medicine, Houston, Texas.Claude FORTIER 1 ot William J.SCHINDLER: A sensibilité désirée (2, 6 et 8), aucune, à notre connaissance, ne semblait suffisamment précise Les études suivantes sur l'effet du prétraitement à la thyroxine sur la captation et l\u2019organification de l\u2019iode radioactif par segments de thyroïdes incubés visaient à mettre en évidence un paramètre de la fonction thyroidienne in vitro, mieux adapté, peut-être, à l\u2019étalonnage de la thyrotropine.Nous espérions, d\u2019une part, qu\u2019une plus grande précision serait obtenue grâce au système réactionnel homogène réalisable in vitro, et, d'autre part, que par blocage pour répondre à nos exigences.13! UPTAKE - + w Os TsH > 18H a @ : TSH ( 7,5 mu / 10 mg} = rer > E 10} 2 > ef ow 8 sr ° = ab 2 af oO 1 1 % PROTEIN BINDING = M sof co 0 70H 5 so > sof = © 40H oa æ 30 20H 10 0 1 1 1 PROTEIN BINDING / TW Ww B 14H hd = 12H e E sc lor < w 8 3 o 6 as .ar 5 © 2f a fo] LL 1 1 1 oO 15 120 30 60 MINUTES OF INCUBATION Figure 2.\u2014 Effet de la thyrotropine sur la captation et l\u2019organification de l\u2019iode radioactif par segments de thyroïdes provenant de cobayes non traités.5 observations par point, 508 Claude FORTIER - William J.SCHINDLER de la sécrétion thyréotrope endogène chez les donneurs, le traitement à la thyroxine déprimerait l\u2019activité de base de la thyroïde incubée, et accroitrait, de ce fait, amplitude de sa réponse à l\u2019hormone trophique.MÉTHODES a Des cobayes mâles, adultes, maintenus à une température constante de 25°C.furent utilisés comme témoins, ou soumis à deux injections sous-cutanées quotidiennes de 25 pg de DL- thyroxine pour des périodes allant de un à 16 jours.Aux intervalles appropriés, les animaux furent saignés sous anesthésie à l\u2019éther afin de drainer la Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 @ 3 UPTAKE/TW H % Pp(!3 sol A PBIB / TW RESPONSE TO TSH % Oo i 2 4 8 16 DAYS OF PRETREATMENT WITH DL-THYROXINE Figure 3.\u2014 Effet de la DL-thyroxine (50 ug/jour, s.c.) sur la réponse à la thyrotropine (7,5 mU/10 mg) de segments incubés de thyroides, en termes de captation et d\u2019organification de l\u2019iode radioactif.Moyennes des réponses obtenues, dans 2 expériences par point, après 15, 30, 60 et 120 minutes d\u2019incubation.© ren ee, carte, re ri, NON-HYDROLYZED EXTRACT HYDROLYZED EXTRACT DIT MIT I AA PROTEIN LABELED STANDARDS T4 DIT MIT IT ORIGIN Figure 4.\u2014 Système N-butanal : acide acétique : eau, descendant.Autoradiogrammes et radio-enregistrements de chromatogrammes d\u2019extraits salins de thyroïdes incubées, soumis ou non à une hydrolyse à la pancréatine.Les glandes, provenant de cobayes traités pendant 2 jours à la thyroxine, furent incubées pendant 30 minutes en présence de 20 microcuries de Nal!31, libre de sa forme stable.Les standards marqués furent obtenus de Abbott Laboratories, Oak Ridge, Tennessee.À noter, dans l\u2019échantillon hydrolysé, l\u2019absence de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3) qui évoluent de pair dans ce système, et la séparation de ditodotyrosine DIT), monoiodoty- rosine (MIT), iodure inorganique (I- ), traces d\u2019acides aminés (AA) et protéine non-hydrolysée à l\u2019origine.frp ident autre Da incu i ;, Mae, SL, se met des après pool pint sé boit ot # Jo Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 thyroïde dont les deux lobes furent disséqués et divisés en 64 segments répartis également entre 8 béchers contenant 1,5 ml de Krebs-Ringer-bicar- bonate (figure 1).Le contenu glandulaire de chaque bécher fut ensuite épongé sur parafilm, pesé et transféré à un nouveau bécher contenant 1,3 ml de Krebs équilibré par circulation de CO.Préalablement à l\u2019incubation, 2 microcuries de radiojodure de sodium (Nal131), libre de la forme stable, furent ajoutées a tous les béchers, dont quatre reçurent, en outre, 7,5 mU de thyro- tropine standard U.S.P., alors qu\u2019un volume identique de solvant était ajouté aux quatre autres.Deux séries de béchers furent généralement incubées concurremment dans un agitateur méta- FONCTION THYROÏDIENNE IN VITRO 509 bolique de Dubnoff, à 38°C, et sous une atmosphère de 95% O?; 5%, CO?pour des périodes de 15, 30, 60 et 120 minutes.Après lavages répétés au Krebs, la radioactivité des segments thyroïdiens, correspondant à leur fixation de radioiode fut déterminée à l\u2019aide d\u2019un détecteur à scintillation.Le tissu fut alors homogénéisé et son contenu protéinique précipité et lavé à plusieurs reprises avec des solutions appropriées d'acide trichloracétique (3).La radioactivité des précipités, correspondant à l\u2019iode thyroïdien organifié, fut également déterminée dans un compteur à scintillation.Les résultats furent exprimés en pourcentages de la dose administrée de radioiode respectivement captés et organifiés par dix mg de tissu, de même qu\u2019en - mr e s rés S ET 1 NON-HYDROLYZED EXTRACT ¢ ee \u201c HYDROLYZED EXTRACT I MIT DIT ORIGIN LABELED STANDARDS I MIT DIT T4 Figure 5.\u2014 Système méthanal : acétate d\u2019ammonium, descendant.Mêmes conditions que pour, figure 4.À noter traces de protéine non hydrolysée à l\u2019origine, et séparation incomplète d\u2019iodure inorganique (I-), monoiodotyrosine (MIT) et diicdotyrosine (DIT. 210 Claude FORTIER - William J.SCHINDLER pourcentage de l'iode organifié par rapport a l\u2019iode total de la thyroïde.RÉSULTATS De cing expériences avec thyroïdes provenant de donneurs témoins (figure 2), il ressort que les trois paramètres étudiés ne sont que peu influencés par l\u2019hormone thyréotrope.La figure 3 illustre l\u2019effet du prétraitement à la thyroxine sur la réponse à la thyrotropine de thyroïdes incubées.Un maximum de sensibilité fut enregistré après deux jours, alors qu\u2019une augmentation de la réponse du simple au double, en termes de captation et de pourcentage d\u2019organifi- cation, quadruplait celle du troisième paramètre (iode organifié /poids tissulaire), produit des deux Lava! Médical Vol.33- Sept.1962 premiers.Une amplitude décroissante est notée à partir de ce point.Un effet optimum ayant été observé après 30 minutes d\u2019incubation de glandes provenant de donneurs prétraités pendant deux jours, ces conditions furent adoptées dans les expériences subséquentes.Nous procédâmes, à titre de corollaire, à la radiochromatographie d\u2019extraits bruts ou hydrolysés a la pancréatine de segments thyroidiens incubés avec ou sans thyrotropine, et provenant d\u2019animaux témoins ou prétraités a la thyroxine.Trois systémes descendants furent utilisés pour chaque extrait.Des standards marqués de mono- (MIT) et diiodotyrosine (DIT), triiodothyronine (T3) et thyroxine (T4) furent utilisés concurremment pour faciliter l\u2019identification des fractions mises en évidence par autoradiographie et mesu- NON-HYDROLYZED EXTRACT HYDROLYZED EXTRACT LABELED STANDARDS DIT ORIGIN Figure 6.\u2014 Système N-butanol : éthanol : hydroxyde d\u2019ammonium, descendant.Mêmes conditions que pour figures 4 et 5.À noter l\u2019absence de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3), et la séparation d\u2019iodure inorganique (I-), monoiodotyrosine (MIT), diiodotyrosine (DIT) et traces d\u2019acides aminés (AA) et de protéine non-hydrolysée à l\u2019origine.Le fil ih ydro- fers ant pila pour I one Ten tions wk 1 Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 NON PRETREATED NON HYDROLYZED HYDROLYZED Js TsH M TsH, 75 mu/l0mg 131 131 131 TOTAL ACTIVITY oO | PBI | NHP AA MIT DIT THYROXINE - PRETREATED NON HYDROLYZED HYDROLYZED = 113! ppy!3! 113! NHP AA MIT DIT Figure 7.\u2014 Distribution de la radioactivité dans chromatogrammes sur papier d\u2019extraits, hydrolysés ou non à la pancréatine, de thyroïdes incubées avec ou sans thyrotropine.Dans les échantillons provenant de donneurs témoins (10 expériences), l\u2019effet de la thyro- tropine sur l\u2019organification in vitro de l\u2019iode radicactif est de faible amplitude, et non significatif.D\u2019autre part, un effet marqué de la thyrotropine, dont témoignent les valeurs relevées pour protéine totale et produits de son hydrolyse : MIT et DIT, est observable dans les échantillons provenant de cobayes prétraités à la thyroxine pendant 2 jours (15 expériences).rées à l\u2019aide d\u2019un appareil enregistreur réalisé à cette fin (9).MIT et DIT furent démontrés dans tous les cas, à l\u2019exclusion de T3 et de T4 (figures 4, 5, et 6).Au cours de 25 expériences avec extraits de glandes incubées provenant de témoins ou d\u2019animaux prétraités à la thyroxine (figure 7), une excellente concordance fut observée entre les résultats obtenus par précipitation à l\u2019acide trichloracétique et par radiochromatographie d\u2019extraits non hydrolysés en ce qui regarde la distribution de l\u2019iode organique et inorganique, et l\u2019effet de la thyrotrophine sur l\u2019organification.Dans le cas des échantillons provenant de témoins, aucun effet significatif de la thyrotropine n\u2019est démontrable sur l\u2019organification x vitro de l\u2019iode radioactif sous forme de protéine iodée ou des 3) FONCTION THYROIDIENNE IN VITRO 511 produits de son hydrolyse : MIT et DIT.Un effet marqué de la thyrotropine sur l\u2019organification de cet élément est évident, par contraste, dans le cas des extraits provenant d\u2019animaux pré- traités a la thyroxine.D\u2019autre part, l\u2019iodination de la mono- en diiodotyrosine est accélérée par la thyrotropine dans les deux cas (figure 8).Au cours d\u2019expériences subséquentes avec thyroïdes d'animaux prétraités a la thyroxine, la relation dose-réponse de nos trois paramètres à la thyrotropine fut étudiée sur un spectre de 0,25 a 62,5 mU/10 mg de tissu, à un intervalle logarithmique de 0,3979 (figure 9).La relation entre le logarithme de la dose et la réponse se traduit par un angle de faible ouverture en ce qui regarde le pourcentage d\u2019organification.Une stricte linéarité entre 0,6 et 25 mU caractérise, d\u2019autre part, les autres paramètres ; l\u2019angle le PRETREATMENT % NONE THYROXINE TOTAL s TSH OJ sor Bc TsH DIT/ MIT RATIO Figure 8.\u2014 Effet de la thyrotropine (7,5 mU/mg) sur le rapport DIT/MIT d\u2019hydrolysats à la pancréatine d\u2019extraits salins de thyroïdes incubées provenant de cobayes témoins (10 expériences) ou prétraités à la thyroxine (15 expériences). 131 /TW % |RESPONSE 100 80 40 | PBH3 /TW 160H- 140H- 120 100+ so so, ao} - - ° 4 J 1 1 1 1 0.256 054 Le 4.0 10.0 25.0 625 TSH, mu/tOmg Figure 9.\u2014 Relation entre le logarithme de la dose de thyrotropine et la réponse de la thyroide incubée, en termes de captation, de pourcentage d\u2019 organification de l\u2019iode radioactif, et d\u2019iode organifié par unité de poids.Les surfaces pointillées correspondent aux déviations standards des tangentes calculées selon Bliss (1) à partir de 8 expériences distinctes avec glandes uniques.plus ouvert correspondant, comme on pouvait s\u2019y attendre, à iode organique /unité de poids, produit des deux premiers indices.L\u2019amplitude des erreurs standards indiquées par les surfaces pointillées (figure 9) tient surtout à la variabilité des réponses d\u2019une expérience à l\u2019autre, puisque huit expériences distinctes à partir de glandes uniques sont résumées dans ce graphique.En pratique, un protocole légèrement différent fut adopté, dans lequel 128 segments provenant de quatre donneurs furent répartis, selon un schéma à 4-points-2-doses (figure 10) entre 16 béchers incubés simultanément.Captation et organification résiduelles de l\u2019iode radioactif après l\u2019incubation furent prévenues par addition immédiate aux incubats d\u2019iodure Claude FORTIER - William J.SCHINDLER Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 stable et de tapazole (1-méthyl-2-mercaptoimi- dazole) en concentrations suffisantes.La précision relative du système, en termes de captation et d\u2019organification de l\u2019iode radioactif, fut comparée dans trois expériences dans lesquelles la thyrotropine standard U.S.P.fut étalonnée contre elle-même à un rapport connu de 1,5 (tableau I).Une moyenne semi-pondérée de 1,3 fut obtenue avec les deux paramètres.Des indices de précision (M) de 0,187 et de 0,159 furent donnés respectivement par captation et organification.Comme le démontre le chevauchement des erreurs standards, la différence de précision n\u2019est pas significative, et un À moyen de 0,19+0,02, basé sur l\u2019organification, fut obtenu dans une série subséquente de 11 étalonnages.La relation entre variabilité et tangente, base de la computation du À (1), est illustrée graphiquement (figure 11) pour un étalonnage de cette série.Le docteur John Pierce, de l\u2019université de Californie, a eu l\u2019obligeance de mettre à notre disposition deux des fractions de thyrotropine les plus actives obtenues jusqu\u2019ici par sa méthode d\u2019électrodialyse au gel d\u2019amidon (7).Ces fractions furent étalonnées dans son laboratoire à 20+5 U/mg par la méthode de Greenspan et LEFT RIGHT f CAL SAN 12 8 = < i \u201caa I ! a aN ical 1187 om be 1 dE ire ti) 1 de ation oil ce de 058) fin don ha és ap Laval Médical ; Vol.33 - Sept.1962 FONCTION THYROIDIENNE IN VITRO 513 TABLEAU I Comparaison de la captation et de l'organification de l\u2019iode radioactif comme paramètres de réponse dans l\u2019étalonnage in vitro de la thyrotropine (Thyrotropine standard U.S, P.étalonnée contre elle-même à un rapport connu de 1.5) ÉTALONNAGE I II HI Moyenne + ES, PARAMÈTRE T1s1/P.T,* PBI:3 /P.T.Ds1/P,T.PBI::1/P,T.1131/P.T.PBI!31/P,T, fi1/P.T.PBI1=/P.T, Déviation standard : s .24,80 22,50 8,68 7.96 16,19 13,15 16,56 14,54 +4,65 +4,25 Tangente composite : b.139,26 143,25 67.58 66,84 63,48 65.55 90,11 31,88 +24,60 +25,60 Indice de précision : A.0,178 0,157 0,128 0,119 0,255 0,200 0,187 0,159 +0,037 +0,023 % d'erreur.| 22,70 19,70 17,80 15,90 34,90 27,10 25,13 20,90 100 (Antilog Sm-1).+5,07 +3,28 Activité relative.1,012 1.002 1.683 1.542 1.274 1,349 1.343% 1,291** (Antilog M).+0,197 10,172 Limites de confiances à 95% 0,624 0,659 1.216 1,146 0,647 0.813 (Antilog C:M + CtSm).1,648 1,524 2,564 2,223 3,214 2,630 * Poids thyroïdien.++ Moyenne semi-pondérée + erreur standard.collaborateurs (4) basée sur la captation du radio- qui indique une excellente concordance entre les phospore chez le poulet.Une activité moyenne deux modes d\u2019étalonnage.de 19,5+5 U/mg fut obtenue par notre méthode, La spécificité de notre système pour la thyro- sur la base de 4 déterminations (tableau II) ; ce tropine fut évaluée par rapport à la corticotropine TABLEAU II Étalonnages in vitro (PBII31/P.T.) des fractions thyrotropiques b & ¢ de Pearce el Carsten contre la thyrotropine standard U.S.P.* ETALONNAGE I II III IV Moyenne + E.S.Déviation standard : s.oo 12,42 oo 20,8C oo 4,74 35.70 18,42 + 6,61 Tangente composite : b.RE ; ; .66,69 77,70 81.9C 151,24 94,38+19,10 Indice de précision : À .; 0,192 0,267 0,057 0,236 0,188+0,046 % d'erreur.51,47 ee 38,00 9,90 36,10 33,87+ 8,67 100 (Antilog Sm-1) Activité relative.Le 11,29 17,06 19.00 36,32 19,50+ 5,28** (U.1./mg) Limites de confiance a 95%._ 4,91 \u201444,21 8,69\u201451,07 14,48\u2014 24 84 20,90 \u2014 103,28 (Antilog CM + CtSm) * L'activité de ces fractions fut estimée par le docteur Pearce à 20 + 5 U.1./mg sur la base d'étalonnages par la méthode de Greenspan et collaborateurs.Moyenne semi-pondérée + erreur standard. Dit ta Hath stade) Laval Médical 514 Claude FORTIER - William J.SCHINDLER Vol.33 Sept.1962 6.0 ~-0.398 la présence dans le plasma ou le sérum du rat ; be: 3 32s 4 hypophysectomisé d\u2019un facteur non identifié qui, g 5.5} \u201c bien qu\u2019inactif par lui-même, modifie considéra- = blement la réponse de nos paramètres au TSH = 5.0r (Rerup, Van Rees, Jobin, Ducommun et Fortier, > observations non publiées).Ces vices inhérents E 4.5 au système le rendent impropre à la détermina- 2 tion du TSH plasmatique, à moins d\u2019un fraction- o 40r nement préalable du plasma.° © 35F ; RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS = 30r - œ ÉXPECTED POTTER S anTos wi sar 1 La captation et l\u2019organification de l\u2019iode 25 | No radioactif par segments incubés de thyroides de 1.0 3.0 cobayes sont accélérées par l\u2019addition de thyrotro- TSH, mu / 10 mg.pine au milieu d\u2019incubation ; Figure 11.\u2014 Étalonnage in vitro d\u2019une préparation de 2.L\u2019administration de thyroxine aux cobayes thyrotropine contre elle-même, illustrant le rapport entre la déviation standard(s) et la tangente composite (be), base de la computation de l\u2019indice de précision (A).standard U.S.P., à la lysine-vasopressine, à l\u2019a- et au 6-MSH, à l\u2019oxytocine synthétique de Bois- sonnas, et à la fraction V (albumine sérique) de Cohn.Aucune de ces substances n\u2019en modifièrent l\u2019activité.DISCUSSION Si notre système fournit les bases d\u2019une méthode simple, spécifique et relativement précise pour l\u2019étalonnage de la thyrotropine, il laisse grandement à désirer sous l\u2019aspect de la sensibilité.On s'accorde à reconnaître que la teneur en thyro- tropine du plasma humain normal n\u2019excède guère 20 mU/100 m1 (2,6et 8).Celle du plasma de rat, déterminée dans notre laboratoire par la méthode in vivo de McKenzie (5), est de 30-50 mU /100 ml.Compte tenu du volume restreint (0,2 ml) de plasma qui peut être ajouté aux flacons d\u2019incubation, on ne saurait déceler par la méthode in vitro un titre de TSH inférieur à 150 mU/100 ml.D'autre part des études plus récentes effectuées avec ce système ou une modification de ce dernier ont révélé, outre d\u2019importantes différences de sensibilité à la thyroxine et à l\u2019hormone thyréotrope de cobayes de provenances différentes, donneurs pendant deux jours accroît sensiblement l\u2019amplitude de cette réponse à la thyrotropine ; 3.L\u2019analyse radiochromatographique d\u2019extraits de thyroides incubées révèle que l\u2019organification de l\u2019iode radioactif, dans ces conditions, s'arrête aux stades de la monoiodotyrosine et de la diiodo- tyrosine, et que l\u2019iodination de la mono- en diiodotyrosine est accélérée par la thyrotropine ; 4.À la suite du prétraitement à la thyroxine des donneurs, une relation linéaire fut observée entre la réponse de la thyroïde incubée, en termes de captation et d\u2019organification de l\u2019iode radioactif, et le logarithme de doses de thyrotropine allant de 0,6 à 25 mU par 10 mg de tissu incubé ; 5.Le système envisagé fournit les bases d\u2019une méthode simple, spécifique et relativement précise pour l\u2019étalonnage de la thyrotropine.Sa sensibilité limitée et l\u2019interaction avec le TSH d'un facteur mis en évidence dans le plasma du rat hypophysectomisé la rendent cependant impropre à la détermination de l\u2019hormone dans le plasma, à moins de fractionnement préalable.BIBLIOGRAPHIE 1.Briss, C.I., The statistics of bioassay, Academic Press, New-York, 1952.2.CRIGLER, J.F., Thyrotropic hormone, in H.N.ANTO- NIADES, Hormones in human plasma, p.201, édit.Litile Brown, Boston, 1960.lat fil.il 6. dicai 1 LT pit jé: He gsr | opt sh si i} Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 3.HART, K.T., DRUET, D., et Mack, R.E., Quantitative in-vitro response of thyroid tissue to thyrotropic hormone, Endocrinology, 64 : 857, 1959.4.GREENSPAN, F.S,, Kriss, J.P.,, Moses, L.E., et LEw, W., An improved bioassay method for thyrotropic hormone using thyroid uptake of radiophosphorus, Endocrinology, 58 : 767, 1956.5.McKENzIE, J.M., The bioassay of thyrotropin in serum, Endocrinology, 63 : 372, 1959.6.MCKENZIE, J.M., Bioassay of thyrotropin in man, Physiol.Rev, 40 : 398, 1960.(didi FONCTION THYROIDIENNE IN VITRO 515 7.PIERCE, J.G., CARSTEN, M.E., et WynsTON, L.K., The purification and chemistry of thyroid-stimulating hormone, Ann.N.Y.Acad, Sci, 86 : 612, 1960.8.RoBBins, J., RALL, J.E., et CONDLIFFE, P.G., The thyroid- stimulating hormone and the iodine-containing hormones, in C.H.GRAY et A.L.BACHARACH, Hormones in blood, p.49, Academic Press, New-York, 1961.9.SCHINDLER, W.J., et FORTIER, C., Automatic scanning of paper strip chromatograms of I!!-labeled compounds, Can.J.Biochem.Physiol., 39 : 629, 1961.RR FISTULE RECTO-VAGINALE CONGÉNITALE Chez l\u2019adulte, la fréquence des imperforations anales avec fistule recto-vaginale n\u2019est pas élevée.L'incidence générale de l\u2019imperforation simple est de '/5 000¢ et l'association de fistule recto-vaginale est de '/5500e à \u2018/5000e de l\u2019incidence de la première.Selon les diverses séries publiées d\u2019imper- foration avec fistule, il existe dans une proportion de 30 à 60 pour cent une troisième imperforation.Embryologiquement, deux théories s'affrontent : le classique arrêt ou l\u2019anomalie de développement des replis de Rathke dans la séparation du cloaque, et la théorie de Keith, soit la migration de l\u2019intestin vers le périnée en passant en arrière du cloaque qui servira en totalité à la formation du système urogénital.Cette évolution se produit entre la troisième et la huitième semaine de la vie embryonnaire.S'il y a fistule recto-vaginale, elle est généralement située au niveau du canal wolffien, c\u2019est-à-dire à l\u2019urèthre prostatique chez l\u2019homme et au vestibule chez la femme.À la région de l\u2019anus, au cours de cette évolution, il se fait une invagination que l\u2019on appelle le proctodeum.Normalement la membrane anale se rupture vers la huitième semaine pour établir la continuité entre le proctodeum et l\u2019anus.Un défaut de rupture de cette membrane est la cause de l\u2019imperforation anale à la naissance.Un arrêt de développement de la membrane intermédiaire séparant le tractus intestinal du système urogénital causera une fistule recto-vaginale.Elle peut exister à n\u2019importe quel niveau de la paroi vaginale postérieure à partir du cul-de-sac de Douglas jusqu\u2019au vestibule et elle est de beaucoup plus fréquente à cet endroit.Harkin croit le sphincter anal dérivé du mésenchyme et indépendant dans son développement de l\u2019ectodeum et de l\u2019endodeum, qui sont à l\u2019origine de l\u2019anus et du rectum.Il pense que le sphincter est presque toujours constant, détail de grande importance dans le traitement chirurgical pouvant Hector BEAUDET et André-B.MARQUIS de I\u2019 Hopital de I\u2019 Enfant- Jésus expliquer l\u2019action sphinctérienne presque parfaite chez la majorité des opérés.Te Linde est d\u2019avis que la continence postopératoire est due à l\u2019action des releveurs de l\u2019anus qu\u2019il recommande de bien rapprocher en avant de l\u2019anus au moment de l\u2019inter vention.Selon Ja classification de Stieda (1903) reprise par Ladd et Gross (1924) le cas que nous présentons est de type III.Il s\u2019agit ici d\u2019une femme de 26 ans affligée d\u2019une fistule recto-vaginale assez bien continente, et désirant se marier prochainement.À l'examen on constate l'imperforation anale, la présence d\u2019une légère fossette à l\u2019endroit présumé de l'anus, une fistule recto-vaginale au niveau de la fourchette, l\u2019intégrité de la paroi postérieure du vagin et un col normal.Il est possible d\u2019introduire un doigt dans le rectum par l\u2019orifice de la fistule et de sentir une constriction due probablement au jeu des releveurs de l\u2019anus et des constricteurs du vagin.Ce mécanisme explique la continence relative de la patiente.Il faut préciser que lors d\u2019une première consultation, peu après la naissance, on avait dit à la mère qu\u2019il n\u2019y avait rien à faire chirurgicalement.À l\u2019âge de 24 ans, seconde consultation ; les possibilités chirurgicales curatives sont expliquées à la patiente qui refuse l'intervention vu sa continence fécale relativement bonne et l\u2019absence de troubles gynécologiques.Lors de la troisième consultation, puisqu'il s\u2019agissait d\u2019un examen prémarital, l\u2019indication opératoire était formelle.La patiente fut donc admise et après les examens de routine et la préparation préopératoire d\u2019usage, nous procédions à l\u2019intervention.Délaissant les procédés de Rizzoli et de Denis Brown, soit l\u2019incision verticale de la peau et des muscles du périnée et l\u2019abaissement de l\u2019orifice fistuleux au niveau présumé de l\u2019anus, qui, trop souvent, donne de l\u2019incontinence, nous avons Lor val sn fp le lire diat po Lan \u201cbai le le; td lou per le Tate Yen tl logy ie nus, qu qu 10e 065 Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 procédé différemment, en nous basant sur l\u2019idée de Te Linde, soit l\u2019action des releveurs, et celle de Harkin, soit la présence presque constante du sphincter.Dans un premier temps opératoire, l\u2019orifice fistuleux est disséqué après une incision circulaire prolongée verticalement jusqu\u2019au niveau présumé de l\u2019anus.Cette incision n\u2019intéresse que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané et respecte tout le plancher musculaire périnéal.Le rectum est ensuite doucement libéré sur une longueur de cina cm en ménageant avec grand soin sa vascularisation.Il devient alors facile en plaçant l'index en dedans du plancher périnéal et le pouce en dehors, de palper l\u2019anneau musculaire sphinctérien.Une fois celui-ci répéré, il est dilaté graduellement à la pince de Crile, dont la pointe rejoint l\u2019index au-dessus du périnée.L'orifice fistuleux rectal saisi par cette pince est abaissé et extériorisé à travers le sphincter anal.Il est alors fixé à la peau par des points séparés.Les releveurs sont rapprochés, par points séparés, au-dessus du transverse du périnée.Enfin, la fourchette vaginale est réparée et la peau du périnée est suturée par points séparés à la soie.Les suites opératoires furent normales et la patiente quitta l\u2019hôpital 15 jours plus tard, con- tinente et guérie.Elle fut suivie à intervalles réguliers.Son sphincter est continent et au toucher rectal, il est facile de constater ses con- FISTULE RECTO-VAGINALE CONGÉNITALE 517 tractions volontaires.De plus elle et son époux nous certifient que l\u2019acte conjugal est tout à fait normal et satisfaisant.Seulement ils déplorent la stérilité.Après une période d\u2019attente de deux ans la N .patiente est réadmise et examinée a ce point de vue.Un curettage biopsique et une hystéro- salpingographie sont pratiqués.Les résultats démontrent une muqueuse endométriale prémenstruelle ovulatoire et un utérus unicorne du côté droit.Nous avons rapporté un cas d\u2019imperforation anale avec fistule recto-vaginale compliqué d'un utérus unicorne chez une femme de ?6 ans.BIBLIOGRAPHIE 1.BODENHAMMER, W., Practical treatise on the etiology, pathology and treatment of congenital malformation of rectum and anus, S.S.William Wood, Baltimore, 1860.2.BODENHAMMER, W., Some facts and observations relative to the congenital malformation of the rectum and anus, and to the operation of colotomy in such cases, New York J.M., 49 : 562, 1889.3.CAVE, H.W., Vaginal anus with report of a case ; operation cure, Virginia M.Month, 52 : 342, 19251 4.Davip, V.C., The treatment of congenital openings of the rectum into the vagina, airesia ani vaginalis, Surgery, 1: 163, 1937.5.Harkin, D.E., Congenital malformation of the rectum and anus, Surgery, 11 : 422, 1942.6.STONE, H.B., Imperforate anus with recto-vaginal cloaca, Ann.Surg., 104 : 651, 1936.7.TELINDE, Operative gynecology, 3¢ éd. MÉNO-MÉTRORRAGIES DE LA PUBERTÉ * Les méno-métrorragies de la puberté sont un symptôme, et non une maladie, qui se manifeste à l\u2019époque de transition de l\u2019enfance à la maturité.Il n\u2019est généralement pas nécessaire d\u2019hospitaliser ces patientes qui consultent pour des menstruations trop fréquentes, trop abondantes ou trop prolongées ou encore pour une association de ces symptômes.Pour un bon diagnostic et un traitement satisfaisant, il est important de faire une histoire de cas complète, un examen physique, y compris un toucher rectal, afin d\u2019apprécier le développement génital et d\u2019exclure une infection chronique ou une lésion tumorale.Quelques examens de laboratoire sont indispensables pour confirmer ou aider à compléter le diagnostic.1° Une formule sanguine permet de déceler une anémie et d\u2019en apprécier l\u2019importance s\u2019il y a lieu; elle permet d\u2019exclure un purpura thrombocytopénique ou une leucémie qui n\u2019auraient pas encore suffisamment touché l\u2019état général pour être soupçonnés ; 2° Une cytologie vaginale fait le bilan du fonctionnement œstrogénique ; 3° Il peut être utile de doser la sécrétion thy- roidienne par un test à liodel3l.Une insuffisance légère sans autres symptômes étant pour nous la signature d\u2019une paresse hypophysaire.Nous avons choisi parmi nos fiches trois patientes qui nous permettent de revoir cette entité pathologique à demi-physiologique, puisque à la puberté, les cycles sont souvent anovulatoires, d\u2019où irréguliers en temps et en abondance.Première observation : L.F., âgée de 11 ans, se présente à la consultation le 11 août 1960, pour des pertes sanguines * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval le 8 mai 1962.F.-X.DEMERS, Roger GAUVIN et André LAJEUNESSE de I' Hopital de l'Enfant-Jésus vaginales qui ont duré du 30 juin au 7 août.Le poids est de 101 livres, la pression artérielle, de 110 70 mm de Hg et la taille, de 411\".L\u2019anémie se traduit par un hématocrite a 30 pour cent et une hémoglobinométrie à 9 g.L\u2019enfant fait des méno-métrorragies depuis sa puberté à neuf ans et six mois.Les menstruations sont acycliques et durent de 10 à 12 jours.La fillette est en pleine poussée de croissance ; au dire de sa mère, elle a grandi de trois pouces depuis un an.Il n\u2019existe aucun problème scolaire ni familial.À examen, on fait les constatations suivantes : l\u2019aréole se pigmente, les seins sont fermes, les poils pubiens et axillaires sont abondants, les petites lèvres se sont développées, le vagin a une profondeur de 8 cm, le col utérin possède un orifice punctiforme et le corps utérin est en an- téflexion mobile à deux fois le volume du col.Nous instituons une médication à base de fer et de vitamine By» et recommandons les sports à l'extérieur.Le 24 novembre, l\u2019hématocrite est à 33 pour cent et l\u2019hémoglobinométrie à 11 g.La fillette est menstruée du 28 octobre au 9 novembre, puis du 19 au 24 novembre ; elle déclare se bien porter.La médication est poursuivie.Le 15 février 1962, nous apprenons que la patiente a été menstruée du 19 au 28 décembre, du 14 au 17 janvier et du 12 au 14 février.L\u2019héma- tocrite atteint maintenant 36 pour cent et l\u2019hémo- globinométrie est à 13 g.La taille est de 51\u201d.Nous n\u2019avons pas revu la patiente depuis, mais sa mère nous apprend au téléphone qu'elle est menstruée régulièrement aux 28 jours pendant deux jours et demi.Sa taille est normale et elle ne prend plus de médication depuis le mois de mai 1961.Deuxième observation : D.K., âgée de 15 ans fait des ménorragies depuis sa puberté à 14 ans.Depuis lors, elle fait des pertes sanguines quotidiennes pendant a or hf hr I dar gy fy à % i | Qi \u2018 ÊSSE fi Laval Médical Voi.33 \u2014 Sept.1962 15 à 20 jours par mois.Les caractères sexuels secondaires sont normaux et l\u2019examen rectal ne révèle rien d\u2019anormal.La taille est de 54\u201d et et le poids, de 135 livres.La formule sanguine est normale et le test à l\u2019iode radio-actif, à 8 mcg, ce que nous considérons comme un résultat limite à l\u2019âge de la puberté.C\u2019est pourquoi nous prescrivons L4 gr.d\u2019extrait thyroïdien, deux fois par jour, recommandant à la patiente de surveiller la fréquence de son pouls au réveil et de cesser la médication, si la fréquence dépasse 90/min.Après quatre mois de traitement, les cycles sont réguliers et la durée des menstruations est de deux jours.La médication est interrompue.La patiente est depuis menstruée normalement : elle a perdu 10 livres de poids et a cessé de grandir.Troisième observation : G.V., 15 ans, consulte le 27 novembre 1960.Ses menstruations ont commencé à l\u2019âge de 12 ans.Depuis, les cycles menstruels sont irréguliers et n'apparaissent qu\u2019aux 45 ou 60 jours ; la menstruation a une durée de huit à dix jours.Un examen complet n\u2019apporte aucune information.La formule sanguine est normale.Les pertes sanguines sont devenues quotidiennes depuis une période de six mois.Dans les antécédents de la patiente, on ne trouve rien à signaler, si ce n\u2019est des pertes de conscience sans convulsions aux émotions vives (réprimandes) et au surmenage scolaire.La mère qui accompagne sa fille, a réponse à tout.Elle semble cependant exagérer la symptomatologie.Au cours des mois qui suivent, les consultations se succèdent et nous font épuiser et même dépasser notre thérapeutique habituelle.Le fer, la vitamine By9, les extraits thyroïdiens, les cycles artificiels sont prescrits sans succès.Les pertes sanguines sont irrégulières et durent de 15 à 20 jours par mois.La formule sanguine demeure bonne cependant.En septembre 1961, nous sommes conduits à hospitaliser notre patiente et à lui faire subir une laparotomie et un curettage qui ne révèlent rien d\u2019anormal.Cependant, cette hospitalisa- MÉNO-MÉTRORRAGIES DE LA PUBERTÉ 919 tion nous a permis de voir la fillette seule et d\u2019apprendre qu\u2019elle se sent en tutelle et que toute initiative personnelle lui est refusée.En octobre, à la suite d\u2019un interview avec la mère, nous prescrivons un tranquillisant à doses filées.Les pertes de conscience sont moins fréquentes et les menstruations reviennent régulièrement à les 28 jours et ont une durée de trois jours.Notre patiente souffrait surtout d\u2019une crise de liberté et les délais des résultats thérapeutiques étaient dus à une histoire de cas incomplète.Le gynécologue doit parfois se faire psychologue.tous CONCLUSIONS Après la lecture de l\u2019histoire de nos patientes, l\u2019une anémiée, l\u2019autre légèrement hypothyroi- dienne, et la dernière anxieuse en crise de liberté, on comprend que pour qu\u2019une puberté se fasse sans heurt, il nous faut faciliter à la fillette un équilibre glandulaire et hypothalamique.1.L'équilibre glandulaire est solidaire d\u2019une formule sanguine normale.Pour bien fonctionner une glande doit être bien nourrie, bien oxygénée et, parfois, stimulée.Les prescriptions se limiteront donc à une vie au grand air et à une bonne hygiène alimentaire ; à du fer et de la vitamine B12 suivant la formule sanguine, avec, en plus, de faibles doses de thyroïde si les cellules gonadotropes de l\u2019hypophyse ont besoin d\u2019être stimulées.La médication aide l\u2019arbre endocrinien à s\u2019équilibrer et les cycles menstruels s\u2019installent régulièrement.Il est inutile de faire des transfusions à moins d\u2019une anémie alarmante.Les curettages sont à bannir : ils ne peuvent que traiter temporairement un symptôme, l\u2019endomètre se cicatrisant seul sous l'influence des sécrétions glandulaires.Les extraits ovariens ou à base de testostérone ne peuvent qu\u2019ajouter au déséquilibre glandulaire déjà existant.2.L\u2019équilibre mental estimportant.La fillette doit être rassurée et vivre dans un milieu compréhensif.De légères doses de tranquillisants peuvent avoir un effet heureux pour la patiente. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES ET POSTOPÉRATOIRES DE L'ARBRE TRACHÉO-BRONCHIQUE L\u2019atélectasie pulmonaire, l\u2019embarras bronchique et la broncho-pneumonie sont des complications fréquentes en chirurgie générale.Sérieuses en elles-mêmes, elles peuvent entraîner la mort, quand on néglige de les constater ou simplement quand on ne les reconnaît pas à temps.Elles peuvent entraîner également d\u2019autres complications, telle que l\u2019éventration.L\u2019anamnèse et l\u2019examen physique du patient nous permettent de reconnaître un certain nombre de facteurs prédisposants à ces complications pulmonaires.L'âge avancé, un état général déficient, une longue maladie entraînent une diminution de la force nécessaire pour tousser et expectorer.De même, l\u2019obèse, soit par réduction de son amplitude respiratoire, soit par atrophie de sa musculature, est un excellent candidat à l\u2019atélectasie.Le tabagisme invétéré est une des causes les plus importantes.En effet, l\u2019irritation chronique des bronches causée par le tabac est un appel constant à la sécrétion bronchique exagérée.Enfin, une infection récente des voies respiratoires supérieures doit mettre le chirurgien en garde contre l\u2019intempestivité d\u2019une intervention.Tous ces facteurs en résumé peuvent s\u2019additionner pour donner un accroissement littéralement géométrique des complications à craindre.Le risque de ces complications varie également avec la nature de l\u2019intervention proposée : il est sûrement plus élevé après une intervention abdominale haute, telle qu\u2019une gastrectomie.L\u2019irritation du diaphragme et la douleur gênent l\u2019amplitude des mouvements respiratoires et favorisent l\u2019accumulation des sécrétions.La longueur de l\u2019intervention, la profondeur de l\u2019anes- Paul L\u2019ESPÉRANCE thésie sont aussi en relation directe avec la possibilité d\u2019atélectasie.La prévention consiste donc en des exercices respiratoires.Il faut renseigner le malade sur la façon de respirer avec son thorax, sur la façon d\u2019expectorer.La diminution, ou mieux l'arrêt du tabac pendant vingt-quatre à quarante-huit heures sera très profitable et parfois nécessaire, surtout chez les patients atteints de tare pulmonaire.Les aérosols à l\u2019alevaire, aux antibiotiques appropriés, l\u2019iniection de certains médicaments dits expectorants, devront faire partie de la médication pré-opératoire dans certains cas, et cela pendant quelques jours avant l\u2019opération.Il n\u2019entre pas dans le cadre de cet exposé de discuter des soins peropératoires et des soins postopératoires immédiats, c\u2019est-à-dire de la salle d\u2019opération à la salle de réveil.Il est reconnu que l\u2019établissement d\u2019un libre passage de l\u2019air est indispensable.Au cours de la période subséquente, le chirurgien doit être à l\u2019affût des premiers signes de complications pulmonaires et intervenir rapidement, s\u2019il y a lieu.En général, il faut éviter une sédation trop forte ; celle-ci diminue l\u2019amplitude de la respiration, endort le patient pendant quelques heures au cours desquelles les sécrétions peuvent s\u2019accumuler et obstruer les bronchioles.Certains médicaments sympathicomimétiques ou broncho-constricteurs que l\u2019on administre parfois pour stimuler le péristaltisme intestinal, tel que la prostigmine, sont de nature à resserrer les bronches et à favoriser la rétention des sécrétions.La morphine est également broncho-constrictive.Le lever précoce, par son influence sur la respira- ANCE pont rite an ab qe ul Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 tion, sur le drainage que l\u2019on pourrait dire postural, est un excellent moyen pour éviter l\u2019accumulation de sécrétions.Le siphon prévient la distension gastrique, les nausées et les vomissements qui peuvent entraîner à eux seuls une broncho-pneumonie de déglutition.Toutefois, quand un patient garde le siphon trop longtemps, l\u2019irritation locale, l\u2019accumulation des sécrétions naso-pharyngées faciliteront l\u2019apparition d'une broncho-pneumonie.Pour éviter cette possibilité, si l\u2019on prévoit avoir besoin du siphon pendant plus de quarante-huit heures une gastrostomie est indiquée à la fin de l\u2019intervention.L'important, c\u2019est d\u2019avoir toujours l\u2019œil ouvert et de surveiller l\u2019apparition des premiers symptômes, de les reconnaître et de prendre les décisions voulues.Plus le traitement sera précoce et rapide, moins graves seront les conséquences.Les symptômes sont bien connus, et tout malade dont la fréquence respiratoire s\u2019élève à 24, 28 ou 30, dont le pouls augmente au-delà de 100 et dont la température monte, peut faire de l\u2019atélectasie ou un embarras bronchique.L\u2019auscultation révèle la présence de râles, de roncus importants ou, encore, une absence totale de murmure vésiculaire.Il ne faut pas attendre les signes radiologiques pour entreprendre une thérapeutique.Il faut s'occuper soi-même de faire respirer le malade profondément, de le faire tousser et expectorer en supportant son abdomen soit manuellement ou encore après avoir appliqué des diachylons circulaires.À ce moment, le malade expectore ou non ; s\u2019il expectore, il faut recommencer cette manœuvre jusqu\u2019à ce que la respiration soit libre et que le malade se sente mieux, quitte à répéter le traitement un peu plus tard dans la journée et au besoin, Si le malade n\u2019a pas expectoré, cela peut être dû à la douleur : l\u2019infiltration de certains nerfs intercostaux pourrait à ce moment, lui permettre de SOINS DE L\u2019ARBRE TRACHÉO-BRONCHIQUE 521 plus grands efforts et éviter ainsi une broncho- aspiration faite sans ou avec anesthésie, ce qui n\u2019est pas sans inconvénients : une nouvelle anesthésie, des efforts de toux considérables et le danger d\u2019éventration.Si, après trois ou quatre aspirations, les sécrétions sont aussi abondantes ou infectées, si le malade est incapable d\u2019expectorer, s\u2019il est cyanosé, une trachéotomie est alors indiquée.Celle-ci facilite les aspirations, diminue l\u2019espace mort.De plus, la trachéotomie permet dans certains cas chez les malades dont la respiration est insuffisante d\u2019utiliser un appareil à pression positive du type Bird ou d\u2019une autre sorte.À ce sujet, il est extrêmement important, à notre avis, de libérer tout l\u2019arbre bronchique par une excellente aspiration afin de ne pas pousser plus loin les sécrétions qui embarrassent le malade.L\u2019administration d\u2019antibiotiques appropriés peut être utile, mais il ne faut jamais s\u2019y fier pour guérir une broncho-pneumonie qui s\u2019installe.Autrement dit, l\u2019atélectasie et la broncho-pneumonie ne se traitent pas par des antibiotiques seulement.En terminant, disons un mot du malade qu\u2019il faut opérer d\u2019urgence.Si son état trachéo- bronchique est satisfaisant, il n'y a qu\u2019à s\u2019en remettre aux principes énoncés plus haut au cours des suites postopératoires.Si c\u2019est un malade dont l\u2019état trachéo-bronchique est précaire, on peut faire une trachéotomie immédiatement après l\u2019intervention.Dans certains cas même, une trachéotomie peut être faite et l\u2019intervention élective retardée de quarante-huit à soixante-douze heures selon l\u2019état de récupération.Nous venons de résumer les principes des soins pré-opératoires et postopératoires de l\u2019arbre tra- chéobronchique.Comme pour toute autre complication, la prévention est encore le meilleur moyen d\u2019éviter des désastres et de réduire au minimum la morbidité.EE LES TÉRATOMES Les tératomes sont des masses tumorales de tissus hétérotopiques multiples, découvertes à la naissance ou à l\u2019âge adulte dans les gonades ou ailleurs.Ce sont des formations tissulaires surprenantes, dont l\u2019origine et la nature ont été l\u2019objet de discussions interminables et de l\u2019élaboration de théories souvent confuses et fantaisistes.Masson les définit ainsi : « Des tumeurs dys- génétiques totitissulaires comportant un mélange plus au moins chaotique de tissus et d\u2019ébauches organiques, répondant à tout ou partie de ceux qui, correctement distribués, collaborent à la construction d\u2019un organisme.» Il relie ainsi les tératomes à la tératologie et indique que, si plusieurs comportent des mélanges tissulaires fort complexes avec parfois des rudiments d\u2019organes, d\u2019autres sont plus simplifiés et ne comprennent qu\u2019une partie des constituants cellulaires d\u2019un organisme complet.Selon la définition de Willis, les tératomes sont « des vrais néoplasmes formés de tissus multiples, étrangers à l\u2019endroit où ils prennent naissance ».Comme les néoplasmes, les tératomes présentent, en effet, une croissance progressive plus ou moins coordonnée.Ceux qui contiennent des tissus immatures ont tous les attributs de tumeurs malignes et s\u2019accompagnent de localisations mé- tastatiques.Certaines malformations non néoplasiques pluritissulaires, telles les îlots de pancréas ectopique de la paroi gastrique ou les kystes dermoïdes de la queue du sourcil (chorista), ne doivent pas être confondues avec les tératomes.Elles sont des formations totalement quiescentes et dépourvues des propriétés évolutives d\u2019un néoplasme.REVUE GÉNÉRALE Carlton AUGER professeur titulaire de pathologie Faculté de médecine, Université Laval La multiplicité des tissus rencontrés dans un tératome est un autre caractère important.Ceci généralement est évident à l\u2019examen le plus sommaire.La variété des tissus que l\u2019on peut identifier devient aussi de plus en plus abondante à mesure que l\u2019on pousse l\u2019examen microscopique de ces lésions.Même dans certaines formes très immatures, où la première impression peut être celle d\u2019un néoplasme fait entièrement d\u2019un tissu embryonnaire totalement indifférent, un examen plus attentif permet de reconnaître des plages cellulaires où il apparaît des ébauches variées de différentiation tissulaire.Les tissus d\u2019un tératome sont également hété- rotopiques.Le tissu épidermique, le tissu dentaire ou le tissu thyroïdien d\u2019un tératome ovarien sont des tissus étrangers à cet organe et anormaux pour l\u2019endroit.D\u2019autres tumeurs contiennent plusieurs types de tissus et ne sont pas pour cela hétérotopiques.C\u2019est le cas des tumeurs mixtes des glandes salivaires et des tumeurs mixtes mé- sodermiques de l\u2019utérus.L'aspect polymorphe de ces néoplasmes est la conséquence de processus purement métaplasiques et leurs différents constituants ne sont que des variations morphologiques de tissus d\u2019origine locale.Les tumeurs de Wilms du rein peuvent contenir des fibres musculaires striées, du cartilage et des structures nerveuses sympathiques.Elles ne sont pas pour cela des tératomes, mais des néphroblastomes eutopiques, provenant du blastème rénal embryonnaire.DISTRIBUTION ET ÂGE D\u2019APPARITION Par ordre de fréquence décroissante, les téra- tomes se rencontrent aux ovaires, aux testicules, Le ne Dé (ang CE 00] This Vi Cent \u201cem or \u201ctte | Trait | GER li ml Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 au médiastin antérieur, aux régions coccygienne et présacrée, dans l\u2019espace rétropéritonéal et à la base du crâne.Masson classifie les tératomes suivant leur siège d\u2019une façon fort pratique.Il distingue les lératomes extérieurs, adhérents à l\u2019une ou l\u2019autre des extrémités de l\u2019axe vertébral, et les féralomes internes, sans attache avec celui-ci.Les premiers peuvent se développer à l\u2019extrémité supérieure de la colonne vertébrale, soit dans la cavité crânienne, soit dans le pharynx, faisant hernie même dans la cavité buccale (epi- gnathi) ; ou à l\u2019extrémité caudale, soit à la région coccygienne, constituant des masses nettement externes et recouvertes de veau, soit en avant du sacrum et intra-abdominaux, mais toujours reliés à la région coccygienne par un pédicule.Tous ces tératomes sont congénitaux.Les tératomes dits «internes » siègent dans une gonade et moins fréquemment en arrière du péritoine, dans le médiastin, au cou et jusque dans la glande pinéale.Ces derniers apparaissent à tout âge, mais surtout entre 27 et 33 ans.Ils n\u2019existent pas à la naissance, quoique certains auteurs, entre autres Willis, avancent que tous les tératomes sans exception sont congénitaux et que certains deviennent évidents seulement à l\u2019âge adulte après avoir été dormants pendant des années.Si cette hypothèse correspondait à la vérité, on devrait trouver, au moins de temps en temps, des petits tératomes non évolutifs dans les gonades prélevées chez des jeunes.Les tératomes de ces organes sont tellement fréquents à l\u2019âge adulte.Tel cependant n\u2019est pas le cas.MORPHOLOGIE ET EVOLUTION Il y a deux grands types de tératomes : les tératomes adultes ou coétans (leratomala d\u2019As- kanazy) qui sont faits de tissus bien différenciés et du même âge que ceux de leurs porteurs (coetas, Âge) ; et les tératomes immatures, dans lesquels on peut identifier, à côté des tissus de type adulte, un mélange de tissus d\u2019aspect fœtal ou embryonnaire.(6) LES TÉRATOMES 523 Ces deux types classiques de tératomes, en plus de ne pas être du même âge histologique, diffèrent également par leur distribution et leur évolution, A.TÉRATOMES ADULTES : Ce sont les tératomes les plus fréquents.Leur siège est extrêmement varié et si on en rencontre souvent à la région coccygienne par exemple, le plus grand nombre se voit toutefois aux gonades et en particulier aux ovaires.Elles se présentent en plusieurs formes dont voici les plus fréquentes : 1.Formes semi-solides : Ces tératomes forment des masses bien limitées, de taille très variable, qui, à la coupe, sont creusées de kystes nombreux et de toutes dimensions.Ils sont composés de multiples tissus, tous si hautement et parfaitement différenciés, qu\u2019ils peuvent former un excellent matériel pour les études histologiques normales.Ces tumeurs peuvent comporter des représentants de tous les tissus, qui entrent dans la constitution d\u2019un organisme complet et comprennent assez souvent des dérivés des trois couches embryonnaires.Suivant les cas, on peut y trouver des kystes épi- Figure 1.\u2014 Tératome adulte de l\u2019ovaire : tissu cartilagineux hyalin, glandes séro-muqueuses et tissu thyroïdien. 524 Carlton AUGER dermiques avec des structures pilo-sébacées, des glandes sudoripares et même mammaires ; des muqueuses malpighiennes avec des dents et des glandes salivaires ; du tissu nerveux cérébro- spinal avec des méninges et des plexus choroïdes et même des nerfs et des ganglions sympathiques ; des muqueuses respiratoires ou digestives avec leurs dérivés glandulaires, séro-muqueux, thyroïdien, pancréatique ou hépatique ; tous les tissus mésenchymateux, vaisseaux, tissu adipeux, tissu lymphoïde ou myéloïde, tissu musculaire lisse ou strié, et tissu osseux ou cartilagineux ; et parfois des cavités coléomiques avec des ébauches de cortico-surrénale et même de gonades.Tous ces tissus sont parfaitement identifiables, mais leur répartition est tout à fait anormale.Il est, en effet, remarquable de constater, comment, malgré leur degré poussé de maturation, ils s\u2019entremêlent les uns avec les autres d\u2019une façon chaotique défiant toute description.Toutefois, on y observe ça et là, des signes d\u2019adaptation organoïde ; le tissu osseux peut contenir des plages de tissu médullaire ; des méninges sont en continuité avec des plexus choroïdes et reposent sur du tissu nerveux de type central ; autour d\u2019une cavité revêtue par une muqueuse endoblastique, il y aura des tuniques de tissu musculaire lisse avec des plexus nerveux ; au contact d\u2019une muqueuse de type respiratoire seront distribués quelques éléments glandulaires séro-muqueux et des îlots de cartilage hyalin, etc.Parfois l\u2019arrangement tissulaire peut être remarquablement poussé à certains endroits de la tumeur.Du tissu musculaire strié, des os avec des cavités articulaires, du tissu conjonctif dense de type tendino-aponévrotique et de la peau peuvent s\u2019agencer pour former des rudiments de membres, de mains ou de doigts.Tous les constituants de la paroi d\u2019un segment intestinal, y compris la séreuse, peuvent occuper la lumière d\u2019une cavité kystique assez volumineuse.Des structures régionales assez variées peuvent ainsi être reproduites avec une fidélité surprenante, au point qu\u2019on puisse même les identifier facilement en examinant la tumeur à l\u2019œil nu.Lavai Médical Vol.33\u2014 Sept.1962 2.Kystes dermoïdes : Cette forme de tératomes se rencontre exclusivement à l\u2019ovaire, où elle constitue des tumeurs fréquentes, unilatérales, parfois bilatérales.Leurs dimensions varient à l\u2019extrême.Certains, très petits et inclus dans l\u2019ovaire, ne sont reconnus qu\u2019à l'examen histologique.D\u2019autres peuvent peser plusieurs kilogrammes.Ces tératomes sont des kystes sphériques ou ovoïdes, à paroi opaque et à contenu assez ferme et élastique.À la coupe ils sont creusés d\u2019une cavité généralement unique remplie d\u2019une substance pâteuse et graisseuse, blanc-jaunâtre, dans laquelle on distingue des touffes de poils.La paroi du kyste est généralement lisse.Dans les cas types elle présente cependant sur un endroit une saillie interne, plus ou moins proéminente et à surface irrégulière et plissée, connue sous le nom de « polype ».Le contenu de ces kystes est une substance semi- liquide d\u2019aspect nécrotique, qui contient des éléments cornés, des poils et des produits de leur désintégration.La paroi est faite d\u2019épiderme sans glandes, ni poils, reposant sur une membrane de tissu conjonctif lamelleux et dense.Cet épiderme recouvre régulièrement le polype, mais à cet endroit les structures pilosébacées sont nombreuses et des poils y sont encore attachés.L'aspect est alors celui d\u2019un cuir chevelu.Dans le corps du polype, le polymorphisme tissulaire peut être extrême et on peut y trouver tous les constituants tissulaires déjà décrits dans les formes semi-solides.Il n\u2019est pas rare d\u2019y rencontrer en particulier une ou plusieurs dents ou des ébauches dentaires.La morphologie de ce polype nous laisse croire que les « kystes dermoïdes » ne sont en réalité que des variétés de tératomes adultes semi- solides.Leur nom, d\u2019origine chirurgicale, s\u2019explique uniquement par leurs aspect macroscopique.3.Formes simples : En plus des formes complexes, que nous venons de décrire, on doit attacher aux tératomes adultes, certaines lésions tumorales des gonades et avant tout des ovaires, dont la constitution tissulaire fing di fs | (ins res ie éd fi gi il Laval Médical Vol, 33 \u2014 Sept.1962 est relativement simple.Les kystes ovariens, de taille variable, revêtus par un épithélium épidermique sans annexes cutanées (kystes épider- moïdes) et les nodules souvent imposants de tissu thyroïdien rencontrés parfois aux ovaires (struma ovarit) font partie de ce groupe.Si ces lésions sont examinées sur de multiples prélévements histologiques, il n\u2019est pas rare de trouver, en périphérie du kyste ou au contact du tissu thy- roidien des exemples de tissus de tout autre nature : tissu névroglique, épithélium endoblasti- que, tissu adipeux ou osseux, etc.Ces constatations, en raison de leur fréquence, sont de nature a nous faire classer ces tumeurs dans les cadres des tératomes adultes, les considérant comme des formes modifiées, simplifiées ou évolutives, dans lesquelles la majorité des constituants tissulaires auraient régressé ou dans lesquelles la prolifération excessive d\u2019un élément tissulaire aurait été dominante.L'évolution de tous ces types morphologiques de tératomes adultes est la même.Ce sont des tumeurs bénignes.Les tissus dont ils sont formés sont d\u2019ailleurs si hautement différenciés, qu\u2019ils semblent dépourvus de toute prolificité.À l\u2019examen répété des malades atteints de ces tumeurs, on a parfois nettement l'impression qu\u2019elles présentent des signes de croissance.Plusieurs, en effet, peuvent augmenter de volume pendant un certain temps, mais ceci est uniquement la conséquence d\u2019une accumulation des produits de sécrétion ou de desquamation dans leurs cavités kystiques.À la suite de cette accumulation, il apparaît des érosions dans le revêtement épithélial de ces kystes et des foyers granuloma- teux, lipophagiques ou à cellules géantes du type à corps étrangers, aux endroits où leur contenu vient en contact avec des tissus mésenchymateux.Ces tumeurs bénignes peuvent toutefois se cancériser.Leurs constituants tissulaires sont tout à fait superposables aux tissus d\u2019un organisme adulte et comme ceux-ci peuvent à l\u2019occasion être le point de départ d\u2019un cancer.Des épithéliomas et des sarcomes prennent parfois naissance sur ces tératomes coétans.Les cas rapportés d\u2019épi- LES TÉRATOMES 525 thélioma malphigien sont assez fréquents et nous nous rappelons un cas de rhabdomyosarcome développé sur un tératome semi-solide de l\u2019ovaire.Ces cancers envahissent, détruisent et dépassent ces tératomes et donnent des métastases, comme les tumeurs malignes identiques des tissus normaux correspondants.Faits de tissus identiques aux autres tissus de l\u2019organisme, ces tératomes peuvent d\u2019ailleurs présenter toutes les proliférations tumorales décrites ailleurs.À titre d\u2019exemple, il suffit de citer les cas rapportés de carcinoïdes intratératomateux.B.TÉRATOMES IMMATURES : La grande majorité des tératomes testiculaires sont de ce groupe, mais les exemples rencontrés aux ovaires, à la région coccygienne et au médiastin antérieur sont loin d\u2019être exceptionnels.La plupart de ces tératomes acquièrent rapidement des dimensions considérables et, lorsqu\u2019on les voit, ils ont déjà le volume d\u2019un poing ou d\u2019une tête d\u2019adulte, formant des masses, en partie fermes, en partie mollasses, souvent dépourvues de limites précises et parsemées de plages my- xoïdes, nécrotiques ou hémorragiques.Macro- scopiquement, ils ont les caractères des tumeurs malignes.D'ailleurs, dans plusieurs cas les métastases existent déjà, lorsque la tumeur primitive est découverte.Certains même, surtout au testicule, donnent précocement des tumeurs secondaires volumineuses.Ils tuent alors par généralisation métastatique lorsqu\u2019ils sont encore trés petits et ignorés de leurs porteurs.À l\u2019examen microscopique, les tératomes immatures ont un aspect très variable d\u2019un cas à un autre, mais le caractère embryonnaire ou fœtal de la majorité de leurs composants cellulaires est toujours un trait dominant.1.Tératomes embryoides : Cette variété est plutôt exceptionnelle, mais d\u2019un intérêt remarquable.Les premiers exemples ont été décrits par Peyron au testicule et L.-C.Simard, J.Nocod et F.J.Dixon ont rapporté des cas à localisation ovarienne.Ces tératomes sont caractérisés par la présence de tissus rencontrés normalement que dans les 526 Carlton AUGER bouton embryonnaire entouré de mésenchyme extra-embryonnaire.Figure 2.\u2014 Tératome embryoide : plus jeunes embryons.On y trouve, en effet, des structures qui reproduisent, et parfois à de multiples exemplaires, l\u2019aspect d\u2019embryons humains de huit ou quinze jours ou plus.Ces formations apparaissent pour le plus grand nombre comme des microkystes disposés en paires.Un microkyste reproduit fidèlement une vésicule amnio-ectodermique : petite cavité généralement aplatie, dont le revêtement cellulaire devient plus épais et cylindrique dans la région vis-à-vis la seconde cavité microkystique.Celle-ci ronde, ovalaire ou difforme, est recouverte par des cellules épithéliales aplaties.Elle reproduit un lécithocèle assez parfait, et parfois une partie de sa paroi est nettement de type endoblastique avec même des cellules mucipares.Entre ces deux vésicules, il y a dans les formations plus évoluées une mince bande de tissu lâche, formé de cellules fusiformes ou Éétoilées, correspondant à une ébauche mésodermique.Toutes ces formations embryoïdes reposent dans un tissu mésenchyma- teux, également très lâche et réticulé, du mésoderme extra-embryonnaire, qui peut contenir quelques plasmodes représentants du trophoblaste primitif.Ces structures embryonnaires extraordinaires ne forment généralement qu\u2019une partie de la tumeur.La majeure portion de la masse tumorale est faite d\u2019un mélange le plus désordonné Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 = de tissus à des âges histologiques différents.Ainsi, on y rencontre des dérivés neuro-ecto- blastiques sous la forme de tissu neuro-épithélial primitif à côté de tissu glial bien différencié et des formations épithéliales du type de l\u2019écoblaste embryonnaire à côté de kystes à revêtement épidermique adulte ; on peut y voir des petits kystes limités par de l\u2019endoblaste jeune et d'autres par de la muqueuse intestinale bien mature, etc.De tels tissus reposent dans un mésenchyme abondant en partie immature, mais par endroits nettement fibroblastique, cartilagineux ou musculaire, etc.2.Tératocarcinomes : Un grand nombre de tératomes immatures sont de ce type.Ce sont des masses mi-solides, mi- polymicrokystique, qui ne diffèrent des tératomes embryoïdes que par l\u2019absence de formations em- bryoniques.Comme les formes décrites précédemment, ces tératomes comprennent, dans un pêle-mêle remarquable, des exemples de tissus somatiques et de tissus de nature placentaire, tous à des âges variés de développement.Dans ces tumeurs, le composant de type placentaire est souvent important.En plus d\u2019y voir des zones de tissu mésenchymateux immature Figure 3.\u2014 Tératocarcinome : microkyste endoblas- tique, petite vésicule ectoblastique et structures neuro- épithéliales.Mj oy rif sy que Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 rappelant le mésoderme extra-embryonnaire, on reconnaît souvent des plages de petites cellules rondes et claires, de type Langerhansien.La vrai nature de ces plages a été méconnue par plusieurs auteurs, qui les ont prises pour des plages de séminome ou dysgerminome.Leur nature trophoblastique devient évidente, quand, au contact des petits épanchements de globules rouges, ces cellules se transforment en petits îlots de syncytium.Il n\u2019est pas rare même de trouver des plages chorio-épithéliomateuses indiscutables.L'existence, côte à côte, dans ces tératocarci- nomes, comme d\u2019ailleurs dans les tératomes embryoïdes, de tissus propres à l\u2019embryon et au fœtus et de tissus que l\u2019on rencontre normalement que dans un organisme adulte, fait que ces tumeurs ne sont en réalité que des tératomes partiellement immatures.3.Formes simples : Aux mêmes endroits que les tératomes embry- oïdes et les tératocarcinomes, on rencontre assez fréquemment des tumeurs malignes formées, souvent en totalité, de tissus d\u2019une même lignée et en majeure partie immatures.Morphologiquement ces tumeurs doivent être rattachées aux térato- carcinomes et Masson les considère comme «les tumeurs des tumeurs ».Selon lui, ce sont tout simplement des tératomes immatures, dans lesquels une variété tissulaire surtout a proliféré et a effacé toutes les autres.Dans le cadre des téra- tomes immatures, il y aurait donc, comme pour les tératomes coétans, des formes simplifiées à côté des formes complexes.- Ces formes simplifiées se présentent sous des aspects divers, mais les plus fréquents sont les suivants : a) Tumeurs faites de tissus placentaires.Les unes sont nettement immatures et ont été décrites par Masson sous le nom de trophoblastomes et de tropho-mésoblastomes et par Teilum sous le nom de mésoblastome extra-embryonnaire.Les premières descriptions de telles tumeurs remontent à Schiller, qui a méconnu leur véritable nature et les a appelées mésonéphromes.©) LES TERATOMES 527 Les autres sont des choriocarcinomes typiques et en tout point semblables aux choriocarcinomes utérins.b) Tumeurs formées d\u2019ébithélium ecloblastique.Ces tumeurs, purement épithéliales, dendritiques, papillaires, pseudoglandulaires et microkystiques, sont connues sous le nom de carcinomes embryonnaires.c) Tumeurs composées exclusivement de dérivés neuro-ectoblastiques.Ces tumeurs contiennent des formations neuro-épithéliales, neuro-spongiales, épendymaires et névrogliques, en plus de tissus à différentiation épidermoïde.Parfois elles sont riches en cellules mélanogènes et contiennent des ébauches rétiniennes.Ce sont les épithéliomas neuro-ectoblastiques.MATURATION DES TÉRATOMES En parcourant au microscope un tératome immature, on a nettement l\u2019impression que les tissus qui le composent sont en voie de différentiation, de croissance et de vieillissement.Ce sont de toute évidence des tissus en pleine histogenèse, Cette impression est peut-être encore plus frappante à l\u2019étude des tératomes embryoïdes, où des formations embryonnaires primitives sont en continuité avec des tissus de plus en plus évolués.Un fait également remarquable est que, dans les métastases de telles tumeurs, il est parfois possible de reconnaître des tissus d\u2019un âge plus avancé que ceux de la tumeur primitive.Cette possibilité de vieillissement progressif d\u2019un tératome immature explique peut-être aussi l\u2019évolution heureuse et les succès obtenus par l\u2019orchidectomie seule dans certains cas de tératome testiculaire.La preuve expérimentale de cette impression morphologique vient d\u2019être donnée par Pierce et ses collaborateurs.Ces chercheurs ont réussi à faire pousser en forme ascitique un térato- carcinome testiculaire transplantable de la souris.La tumeur testiculaire inoculée dans la cavité péritonéale a donné naissance à de multiples corps embryonnaires.Ces formations embryo- niques transplantées dans la région axillaire d\u2019autres souris de même souche se sont transformées en tératocarcinomes et, ce qui est encore plus 528 Carlton AUGER révélateur, dans un pourcentage élevé de cas en tératomes kystiques coétans d\u2019allure tout à fait bénigne.Les tératomes adultes sont faits de tissu complètement différencié.À leur étude on comprend difficilement que ces tumeurs aient eu cet aspect dès leur début.Les tissus, dont ils sont constitués, ne semblent plus capables de proliférer et semblent plutôt avoir acquis la stabilité de tissus adultes.Si, expérimentalement, des tératocarcinomes peuvent aboutir à des té- ratomes coétans, pourquoi ne pas croire que le phénomène identique ne puisse pas arriver dans les tumeurs humaines et que les tératomes adultes aient passé par des stades d\u2019immaturité.Masson, dans une discussion bien logique arrive à cette conclusion.Il avance même que la maturation des tératomes coétans humains se poursuit encore plus qu\u2019on le croit et que certains apparaissent même plus âgés que leurs porteurs.Il cite en exemple les kystes dermoïdes à cheveux blancs chez des malades à cheveux noirs et les kystes dermoides, où tous les poils sont détachés et libres dans la cavité kystique et qui sont donc devenus chauves.Que les composants tissulaires des tératomes soient en pleine histogenèse peut également faire comprendre les aspects très variés de ces tumeurs.Car, en plus des types morphologiques décrits précédemment, il y a tellement de tumeurs avec des aspects intermédiaires, qu\u2019il devient logique de comprendre tous les tératomes comme étant une entité unique, dont le degré de développement histogénétique dans chaque cas explique l\u2019aspect morphologique différent.ORIGINE DES TÉRATOMES Les tératomes sont des formations étranges.On ne s'entend même pas sur leur vraie nature.Plusieurs auteurs, entre autres Masson, frappés par leurs nombreuses analogies avec un fœtus, les considèrent comme les « frères jumeaux » ou les « fils monstrueux » de leurs porteurs.D\u2019autres pathologistes, comme Nicholson et Willis, réagissent énergiquement contre cette manière de voir.Pour eux, les tératomes n\u2019ont jamais Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 l\u2019organisation générale d\u2019un fœtus.Ils n\u2019ont pas la forme humaine, ni l\u2019organisation des tissus et organes en systèmes et jamais leur circulation sanguine propre comme tout fœtus.Si la nature véritable des tératomes n\u2019est pas encore établie, il n\u2019est pas surprenant de constater qu\u2019il y ait seulement des hypothèses nombreuses sur leur origine.Quoiqu\u2019il en soit, ce sont des tumeurs totitissulaires et il faut admettre que leur point de départ est un germe à potentiel évolutif totipotentiel.1.Théorie blastomérique (Marchand) : Cette théorie fait dériver les tératomes de blastomères, les cellules issues des premières segmentations de l\u2019œuf fécondé.Elle repose sur des expériences de tératologie réalisées sur des batraciens et des poissons, où l'isolement des deux premiers blastomères donne naissance à deux embryons et où leur séparation incomplète engendre un monstre à deux têtes ou deux queues.Il est douteux qu\u2019un processus aussi simple puisse expliquer les tératomes.L\u2019embryon humain se développe à partir d\u2019un disque embryonnaire et non de l\u2019œuf au complet.Sa première manifestation est la formation de la ligne primitive.2.Anomalie de la ligne primitive (Budde): Aux premiers stades du développement de l\u2019embryon, si, au lieu d\u2019une ligne primitive, il s\u2019en forme deux, le résultat possible est deux jumeaux indépendants ; s\u2019il se produit une ligne primitive bifide, l'embryon sera un monstre à deux extrémités, antérieures ou postérieures.Budde (1926), en s'appuyant sur ces notions, a élaboré une théorie sur l\u2019origine des tératomes.Son hypo- thése s\u2019applique avec beaucoup de logique aux tératomes dits « extérieurs », qui surviennent aux deux extrémités de l\u2019axe vertébral et sont toujours congénitaux.Il est difficile de l\u2019étendre cependant aux tératomes internes.3.Théorie parthénogénétique : Si les tératomes doivent logiquement se développer à partir de cellules totipotentes, on conçoit facilement que les tératomes des gonades viennent du développement embryonnaire, sans Laval Médical Vol, 33 \u2014 Sept.1962 fécondation préalable, d\u2019une cellule germinale.C\u2019est la théorie parthénogénétique (ou éphébo- génétique pour les cellules germinales mâles), qui, déjà fort ancienne, a aujourd\u2019hui des adeptes de plus en plus nombreux.La parthénogenèse de gonocytes ovariens est un fait indiscutable en biologie et les expériences de Michalowsky sur la formation de tératomes à la suite d\u2019injections intratesticulaires de chlorure de zinc chez le coq ont montré que les cellules sexuelles mâles sont également totipotentes.En décrivant les stades initiaux des térato- carcinomes spontanés des souris de la souche 129/SU, Stevens a observé que les premiers amas cellulaires tératomateux apparaissaient à l\u2019intérieur de tubes séminipares intacts.Il en conclut que la cellule d\u2019origine doit être un composant du tube séminipare et en toute probabilité une cellule germinale.La morphologie des tératomes embryoïdes, testiculaires ou ovariens, est en faveur de la théorie parthénogénétique.Ces tumeurs contiennent de multiples structures rappelant parfaitement des embryons très jeunes, comme si des cellules germinales totipotentes se reproduisaient et chacune pour son compte pouvait présenter une évolution embryonnaire.Le dêve- loppement initial des tératocarcinomes relève probablement d\u2019un processus identique.Si, à leur étude, on ne retrouve pas de corps embryonnaires, c\u2019est que, possiblement, les prélèvements pour examen histologique ont été insuffisants ou que de telles formations ont déjà disparu de la tumeur.Masson accepte sans réserve la théorie parthénogénétique des tératomes gonadiques et, après Wilms, les appelle tout simplement des «em- bryomes ».Il reste à déterminer quelles cellules sont susceptibles d\u2019une évolution tératomateuse.Ce sont probablement les cellules germinales moins différenciées, ovocytes, ovogonies, ou spermatocytes ou spermatogonies.La recherche de la chromatine du sexe dans les tératomes des glandes sexuelles a produit des résultats intéressants.Dans cent pour cent des tératomes ovariens, les noyaux cellulaires sont du type féminin ; dans les tératomes testiculaires, (9) LES TÉRATOMES 529 par contre, ils sont dans certains cas mâles, dans certains cas femelles, ou encore mélangés et appartenant aux deux sexes.Ces constatations ont été interprétées au début comme une preuve à l\u2019appui de la théorie parthénogénétique.La présence de la chromatine du sexe indique toujours un complexe chromosomal avec XX, et les constituants cellulaires des tératomes doivent donc être diploides ou polypoides.Si les tératomes provenaient de la multiplication d\u2019une cellule ger- minale immature et diploïde, en plus de trouver une chromatine du sexe positive dans cent pour cent des tumeurs ovariennes, les résultats devraient être négatifs dans toutes les tumeurs testiculaires.À la suite des mitoses réductionnelles, les gamètes deviennent haploïdes.Pour que les tératomes puissent se développer aux dépens de cellules de l\u2019ordre des ovules ou des spermatozoïdes, il faudrait admettre qu\u2019il y ait eu retour à l\u2019état diploïde ou encore une combinaison quelconque de deux gamètes du même porteur.Si la théorie parthénogénétique est admise communément pour les tératomes des gonades et aussi pour certains tératomes rétropéritonéaux, qui siègent dans les zones d\u2019émigration de l\u2019ovaire ou du testicule, elle n\u2019explique pas l\u2019apparition de telles tumeurs au médiastin, au cou et dans la glande pinéale.Il y a encore beaucoup d\u2019inconnu dans le problème des tératomes.BIBLIOGRAPHIE 1.BONENFANT, J.-L., Epithélioma neuro-ectoblastique pigmenté (dysembryome ovarien), Rev.canad.Biol, 11 : 277-292, 1952.2.MassoN, P., Tumeurs humaines, 2¢ éd., Librairie Maloine, Paris, 1956.(Discussion compléte et descriptions détaillées des tératomes.) 3.PEYRON, Â., Faits nouveaux relatifs à l\u2019origine et à l\u2019histogenèse des embryomes, Bull.Cancer, 28 : 658-681, 1939.4.PiercE, G.B., Dixon, F.J., et VERNEY, E.L., Terato- carcinogenic and tissue-forming potentials of the cell types comprising neoplastic embryoid dodies, Lab.Invest, 9 : 583-602, 1960.5.SIMARD, L.-C., Primary chorioepithelioma of the ovary, Am.J.Cancer, 30 : 298-307, 1937.6.SIMARD, L.-C., Polyembryonic embryoma of the ovary of parthenogenetic origin, Cancer, 10 : 215-223, 1957.7.STEVENS, L.C., Testicular teratomas in fetal mice, J.Nat.Cancer Inst., 28 : 247-268, 1962.8.WILLIS, R.A., Pathology of tumours, 3e éd., Butlerworth & Co., Londres, 1960. HISTOIRE DE LA MÉDECINE LES «ENFANS TROUVÉS» SOUS LES RÉGIMES FRANÇAIS ET ANGLAIS AU CANADA FRANÇAIS - 1608-1850 * L\u2019abandon de l\u2019enfant est vieux comme le monde.Depuis les temps les plus reculés de l\u2019antiquité jusqu\u2019à nos jours, il est demeuré une pratique que toutes les civilisations ont exercée.Aussi, celui qui veut en connaître l\u2019évolution et les différentes modalités, ainsi que l\u2019intérêt que chaque société y a porté, doit-il parcourir l\u2019histoire des peuples primitifs, celle du moyen âge et celle des temps modernes.Il y voit la lente évolution des mœurs, qui a voulu que pendant fort longtemps cet abandon soit regardé comme un acte naturel, favorisé et reconnu par les lois, mais pour lequel le christianisme, en restaurant le respect de la personnalité humaine, a établi des règles basées sur l\u2019amour et la charité et inspiré ainsi toute la protection de l\u2019enfance.Dès le IV siècle, le premier empereur romain chrétien, Constantin, organise les premiers secours en faveur des familles indigentes.Au v° siècle, l\u2019empereur Théodose II (empereur d\u2019Orient 408-450), dans son Code, établit des lois importantes sur les enfants trouvés.L'empereur Justi- nien (527-565) décide que les évêques se chargeraient de leur entretien.Dès lors, semble-t-il, surgirent les premiers hospices d\u2019enfants, les Brebhotrophia.L'Église, enfin, par ses conciles de Vaison (442) et d\u2019Arles (452) précise les mesures à prendre en faveur des « enfans exposés ».La première indication précise d\u2019une maison réservée aux «enfans trouvés », réside dans un acte de fondation, à Milan, en 787, par un prêtre nommé Dalthéus, « Moi, Dalthéus, j\u2019ordonne qu\u2019on fasse de la Maison que j'ai achetée, et qui est contiguë à l\u2019église, un hospice pour les enfants trouvés.* Travail présenté à la Société canadienne d\u2019Histoire de la médecine, le 21 mai 1962.de la Broquerie FORTIER Je veux qu\u2019aussitôt qu\u2019un enfant sera exposé dans l\u2019église, il soit reçu par le préposé de l\u2019hospice et confié à la garde et aux soins de nourrices qui seront payées pour cela.Ces enfants apprendront un métier, et lorsqu\u2019ils seront parvenus à l\u2019âge de huit ans, je veux qu\u2019ils soient dégagés de toute servitude et libres d\u2019aller et de demeurer où il leur plaira.» 1 Cette lointaine initiative privée, nous apparaît comme la fondation princeps de l\u2019organisation de la protection des « enfans trouvés » qui se développera au cours des siècles jusqu\u2019à nos jours.Les modalités de son fonctionnement ne différeront que dans leur ampleur.En France, à la même époque, en 789, Charlemagne, dans ses Capitulaires, édicte une décision générale en faveur des « Enfans trouvés », protège les établissements charitables : Xenodochia (hospices), orbhanotrophia (orphelinats) et Brebho- trophia (hospices d'enfants).Puis, c\u2019est la nuit, pour plusieurs siècles.Toutefois, une certaine forme de protection des enfants trouvés subsistait véritablement.L'histoire des Vi, Ix° x\u201c, et XI siècles, en France, est constituée par une époque troublée par les guerres, les invasions et des famines périodiques, rendant chacun plus ou moins sous la protection du « Seigneur ».Ce Seigneur, en vertu de son « droit d\u2019épaves » prenait souvent à sa charge l\u2019«enfant trouvé », qui venait ainsi grossir le nombre de ses « serfs » dont le seigneur héritait des biens s\u2019il décédait sans descendance.À Montpellier, le Frère Guy entreprend au x1I° siècle (avant 1180), la fondation d\u2019un hospice en faveur de l\u2019enfance abandonnée en créant l\u2019« Ordre des Hospitaliers du Saint-Esprit ».Cet Ordre se répandit au cours du XiII° et x1V° siècles, en 1.Cité par TERME et MONFALCON, Histoire des enfants trouvés, p.86, 1840.Concile de Vaison.Hy im pf Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Italie, en Angleterre et en Espagne sans cependant être uniquement consacré aux «enfans trouvés ».En Nouvelle-France, comment s\u2019est manifesté et s\u2019est résolu ce problème des « enfans trouvés » ?En cherchant à répondre à une telle question nous parviendrons peut-être à réaliser combien les solutions proposées à ce problème de charité chrétienne et de secours mutuel humain tardèrent à se matérialiser et à s'imposer à l\u2019esprit des hommes eux-mêmes.Peut-il en être autrement ! Si l\u2019on a pu écrire, avec justesse, que « la science est une longue patience », l\u2019_éducation des hommes n\u2019en demande-t-elle pas davantage : en fait, elle n\u2019est jamais terminée et doit demeurer en perpétuelle évolution.Ce que l\u2019homme acquiert aujourd\u2019hui, il le doit sans doute à lui-même, à ses efforts personnels pour apporter à la vie présente et future sa propre contribution ; mais il n\u2019y parvient que parce que d\u2019autres avant lui, et bien avant lui parfois, ont apporté au monde des idées alors nouvelles, et des réalisations largement contributoires aux réalisations d\u2019aujourd\u2019hui.La civilisation actuelle, notre civilisation, est née des civilisations antérieures et l\u2019éducation des peuples anciens sert à celle des peuples d\u2019aujour- d\u2019hui et de demain.Aussi connaître les événe- ments qui ont présidé à l\u2019établissement et au fonctionnement antérieurs des œuvres humaines, que notre époque cherche à perfectionner, ne peut-il que servir à mieux les rendre efficaces et florissantes.Les œuvres de protection de l\u2019enfance sont nombreuses en notre pays ; mais, afin de circonscrire quelque peu nos recherches historiques, nous avons limité notre étude à la province de Québec, Leur étude apporte un secours précieux aux réalisations d\u2019un tel problème social.Mais de combien de tâtonnements, de combien de difficultés matérielles et spirituelles, de combien de dévouement et d\u2019abnégation n\u2019ont-elles pas été semées ou fécondées avant d\u2019atteindre l\u2019évolution et le développement qu\u2019elles présentent aujour- d'hui.C\u2019est ce que nous voudrions présenter ici, an LES «ENFANS TROUVÉS » SOUS NOS DIFFÉRENTS RÉGIMES 531 en nous dirigeant vers cette étude des « enfans trouvés » tant sous le régime français que sous celui du régime anglais pour atteindre celui du régime confédératif qui nous régit constitutionnellement aujourd\u2019hui.A) LES ENFANTS TROUVÉS SOUS LE RÉGIME FRANÇAIS \u2014 1608-1760 L'organisation civile de la colonie remonte à la création du Conseil Souverain en 1648.Composé du Gouverneur, de l\u2019Intendant et de cinq conseillers, tous nommés par le Roi, ce Conseil administrait la colonie au moyen d\u2019ordonnances.En 1664, Québec connait son premier réglement d\u2019hygiéne (Conseil Souverain du 21 avril) relatif aux « pailles, fumiers et toutes autres choses » jetés sur les rues.La défense de mendier dans les rues est réglementée de 1677 à 1683 par des édits.Et en 1688, le 18 avril, les Villes et les Campagnes sont autorisées à organiser le «Bureau des Pauvres ».Ces « Bureaux » sont administrés par un Comité de bénévoles formé du curé, d\u2019un directeur- trésorier et d\u2019un directeur des pauvres et régi par des règles édictées par l\u2019État.Les fonds sont constitués des dons volontaires ou de collectes à domicile ou de quêtes dans les églises ou même des amendes imposées.C\u2019est là, n\u2019est-il pas vrai, la première forme d\u2019assistance à domicile que l\u2019organisation sociale d\u2019aujourd\u2019hui multiplie sous des formes diverses afin de répondre aux besoins réels ou fictifs, à la fois physiques, psychiques, médicaux et économiques de la population.C\u2019est le premier noyau de la sécurité sociale, prônée, promise et mise en œuvre depuis de nombreuses années et que l\u2019on tend actuellement de réaliser en faveur de toutes les classes de la société.L'idée n\u2019est pas neuve puisque, dès les débuts de la colonie, l\u2019État a vu à subventionner les services hospitaliers de l\u2019Église et s\u2019est préoccupé du soin des enfants illégitimes que l\u2019on dénommaient « bâtards » ou plus heureusement « enfants trouvés ». 532 de la Broquerie FORTIER Ce problème des enfants trouvés, à quel moment de la colonie s\u2019est-il posé aux autorités gouvernementales?Il semblerait qu\u2019il n\u2019ait pas existé avant la fin du XVII° siècle si l\u2019on admet l\u2019assertion de Pierre-Georges Roy que l\u2019historien Ferland, qui a compilé les actes de baptême de la ville de Québec de 1621 à 1690, n\u2019ait trouvé qu\u2019une seule mention de la naissance d\u2019un enfant illégitime sur 674 enfants baptisés.Sans doute une telle recherche possède en soi une valeur réelle, mais serait-il plausible que certains d\u2019entre eux n\u2019aient pas eu le temps d\u2019être portés sous les fonts baptismaux quoique nés de «parents inconnus » ?Il est à présumer, qu\u2019à Québec comme à Montréal, il s\u2019en est trouvé dont la naissance aurait pu être jugée non orthodoxe puisque l\u2019on a pu écrire que : « Dans l\u2019Ile de Montréal, tant que le Séminaire de St-Sulpice conserva la haute justice il se chargea du soin des enfants trouvés ! Mais lorsque le Roi de France, réunit, en 1694 la haute portée de son Domaine, ils furent dès lors à la charge du gouvernement.» 2 Très tôt il y eut donc en Nouvelle-France des enfants trouvés pour lesquels l\u2019on jugea nécessaire d\u2019organiser une assistance sociale.La première mention connue de nous, actuellement, du problème des «enfans trouvés » en Nouvelle-France, est cette lettre du Ministre Lana a Lane à l\u2019Évêque de Québec, datée de Mar- ly le 20 décembre 1709 *, et référant à la lettre du « 14 du même mois » et rédigée ainsi : « la proposition que vous ont fait ceux qui conduisent la maison des enfans trouvez de Paris conviendrait beaucoup a nos colonies si nous avions le moyen de faire les 1res avances qu\u2019il faudrait pour envoyer de ces enfans dans les Ports de Mer, c\u2019est-à-dire pour acheter les hardes dont ils ont besoin, et fournir à leur subsistance jusqu\u2019à leur embarquement, mais par malheur nous ne sommes pas en cet étât.Si ces Directeurs pouvaient les faire fournir, je crois qu\u2019on pourrait trouver le moyen de les débarrasser d\u2019une partie de ceux de 18 à 20 ans.» C\u2019est, par contre, sous l\u2019intendance de M.Michel Begon 4 quest promulguée la première 2.M.G1,2.3.Archives des Colonies, Séries B., vcl.30-2, folio 231.4.1712-1726.Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 ordonnance relative aux naissances illégitimes en Nouvelle-France.« Le 6 février 1722, à Québec, M.l\u2019intendant Begon ordonne que l\u2019Edit du Roy Henry II du mois de février 1556 établissant la peine de mort « contre les femmes qui étant devenues enceintes par des moyens illicites cachent leur grossesse, et laissent périr leurs enfants », soit « exécuté » selon sa forme et teneur, et publié de trois mois en trois mois aux prosnes de messes paroissialles avec Injonction aux curés, Vicaires, et autres Ecclésiastiques Séculiers et Réguliers faisant les fonctions Curialles dans cette colonie de faire la d publication, et d\u2019en envoyer un certificat signé d\u2019Eux aux procureurs du Roy des Juridictions dans lesquelles leurs paroisses sont scituées à peine d\u2019y estre contrains par saisie de leur Temporel à la reqte du procureur général aud.Conseil Supérieur.» 5 La nécessité d\u2019un tel édit apparaît à M.l\u2019Intendant impérieuse et répond à un besoin réel de protection de tels enfants puisqu\u2019il spécifie : «Que dans les paroisses de cette colonie ce désordre devient fort commun ».Tenter d\u2019en établir l\u2019envergure nous apparaît, actuellement du moins, une entreprise historique parsemée d\u2019écueils voire même vouée à un échec, tant les documents disponibles nous semblent rares.Toutefois, quelques-uns d\u2019entre eux nous fournissent un aperçu de ce problème, si éloigné de notre époque, mais que le temps n\u2019a guère modifié dans ses manifestations intrinsèques et nous éclairent par leur analyse.Dans cette même ordonnance de 1722, il est reconnu qu\u2019il faut prévenir « par la connaissance de la rigueur de la loy » : « le salut de plusieurs enfans qui périroient malheureusement sans baptesme, et que leurs mères sacriffieroient à leur prétendu honneur, par un crime encore plus grand que celuy qui leur a donné la vie.et si la crainte des chastiments ne faisait en elles l\u2019office de la nature.» Cette ordonnance cherche aussi à mettre un frein à certaines coutumes qui prévalent.« Que quelques unes des femmes qui sont appelées à ces accouchements transportent les en- fans ainsi nés hors de la pars de leur naiss® et les exposent à mourir sans baptesme, et à 5.Ordonnances des Intendants, A.P.Q., vol.8, p.16.= 2 = x i cl i 0 Tew oe Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 estre privés de la sépulture ord!e pour cacher le désordre de leur mère qui croyait aussi se deshonnorer si elles nourrissoient leurs enfans les remettre ou font remettre à des sauvages ou sauvagesses qui les adoptent ou à de pauvres veuves qui n'ayant pas le moyen de payer une nourrice leur donne du Lait de vache coupé avec de l\u2019eau.» De tout temps l\u2019accouchée a reçu secours de voisines dont la réputation de «sage femme » s\u2019établissait par la pratique même de l\u2019accouchement sans autre diplôme qui la consacrait.Mais certaines de leurs pratiques les conduisaient parfois à poser des actes repréhensibles afin de sauver «la face et l'honneur » de leurs secourues.Le recours aux sauvages ou sauvagesses pour disposer de l\u2019enfant illégitime s\u2019est fréquemment pratiqué au début de la colonie.Mère d\u2019Youville ne s\u2019en étonnera-t-elle pas elle-même quelques années plus tard (1747).D'ailleurs, n\u2019a-t-il pas existé des échanges réciproques entre les sauvages, les colons et surtout les interprètes?Il est vrai que ces échanges étaient plutôt à sens unique.Les naissances illégitimes chez les jeunes sauvagesses semblaient être des possibilités coutumières si l\u2019on en croit Claude de Bonnault, conseiller historique de la Province de Québec qui relatant la vie des sauvages écrit : 6 « Liberté pour les hommes, liberté pour les femmes.A leur virginité, les filles sauvages n\u2019attachaient aucun prix spécial, les hommes non plus.Au pays des Hurons et des Algonquins les demoiselles n\u2019étaient nullement « désestimées pour avoir servi à quelques jeunes hommes avant d\u2019être mariées.Bien au contraire elles étaient obligées par honneur de se déshonnorer ».A grande honte était tenue chez elle la virginité.Fille sans amant, fille sans attrait qu'aucun garçon n\u2019avait daigné trouver belle.» « Elles profitaient donc de leur jeunesse, et les hommes profitaient d\u2019elles.Quand elles le voulaient.Si elles ne le voulaient pas, l\u2019amoureux mal reçu n\u2019avait qu\u2019à s\u2019en aller.Le caprice était roi et le plaisir la loi suprême.Mais une loi qui, pour être observée, devait d\u2019abord être consentie.Un crime était inconnu chez les sauvages.De concubinage, de libertinage on pouvait les accuser, les convaincre.De viol jamais.» 6.Claude de BONNAULT, Histoire du Canada français 1534-1763, Première série, Études coloniales 6, 15, Presses Universitaires de France.13) LES « ENFANS TROUVES » SOUS NOS DIFFERENTS REGIMES 533 De telles mœurs ne pouvaient que favoriser les naissances illégitimes et il est à présumer que la paternité de ces enfants n\u2019a pas dû, toujours et uniquement, être de même race que celle de la mère.Le sang français et sauvage s\u2019est mêlé ailleurs que sur les champs de bataille.Nos Plaines d\u2019Abraham ont vu sans doute des accouplements bien antérieurs à ceux que nous voyons de nos jours lorsque la flotte américaine ou les avisos français nous font une « visite de courtoisie », De quelle courtoisie ! !! La ligne frontière est vite franchie, elle est virtuelle et non « vertuelle ».Quoiqu\u2019il en soit de ce problème ancien, et qui nous confronte aujourd\u2019hui, celui, que M.l\u2019intendant Begon en 1722, voulait solutionner, offre pour nous, beaucoup d\u2019autres intérêts.S'il y mentionne, en effet, que certaines veuves pouvaient adopter certains enfants illégitimes et que, ne pouvant se payer le luxe d\u2019une nourrice elles étaient réduites à nourrir ces enfants au lait de vache coupé d\u2019eau \u2014 que dirions-nous alors de nos mères légitimes actuelles qui ne veulent ne donner que ce lait de vache, \u2014 il ordonne : « que les femmes qui seront devenues enceintes par voyes Illicites seront tenues d\u2019en faire leur déclaration aux procureurs du Roy des juridictions Royalles, ou aux procureurs fiscaux des Seigneurs hautes Justiciers dans le ressort desquels sera leur domicile.« Que lesd.femmes seront en outre tenues de faire déclarer conformement aud.Edit la vie ou la mort de leurs Enfans lors de leur accouchement, C\u2019est à dire sil sera venu au monde vivant ou mort, et ce par devant les procureurs du Roy ou les procureurs fiscaux s\u2019il y en a dans les lieux de leur domicile si non par devant les Curés de leur parroisse ou autres y faisant les fonctions Curialles.« Que faite par lesd.femmes d\u2019avoir fait ou fait faire les declarations cy dessus expliquées elles seront reputées conformement aud.Edit avoir hommicidé leurs Enfans, et suivant la rigueur d\u2019iceluy punies de mort, et dernier Suplice selon que la qualité particuliere de Cas le meri- tera.Que les sages femmes seront tenues de veiller a ce que tous les Enfans qu\u2019elles recevront soient portés à l\u2019Eglise de la parroisse ou ils seront nés pour y estre Baptisés.« Faisons deffenses à touttes personnes de las transporter d\u2019une parroisse à une autre qu\u2019ils ayent été baptisés à peine de 50.Ls d\u2019amende aplicable au denonciateur mesme d\u2019estre punis 534 de la Broquerie FORTIER plus severement s\u2019il arrive que lesd.Enfans se trouvent morts sans avoir reçue le baptesme.» Le délit de « devenir enceintes par voyes illicites » et de n\u2019en point faire déclaration, surtout si cet enfant meurt lors de l\u2019accouchement, est jugé d\u2019une sévérité telle que ces femmes sont considérées comme ayant « hommicidé leurs En- fans et suivant la rigueur d\u2019iceluy punies de mort ».Aucune clémence?Aucune commutation de peine?L\u2019exécution de cette peine de mort fut-elle appliquée?On ne peut véritablement le confirmer à l\u2019aide de documents authentiques.Cependant, nous verrons que certaines naissances illégitimes, connues alors, donnèrent lieu à des ordonnances moins sévères et combien plus admirablement compréhensives et humaines.L\u2019on dirait, aujourd\u2019hui, sociologiques.Dans cette même ordonnance du 6 février 1722, une législation \u2014 la première en Nouvelle-France, \u2014 relatif «à la Nourriture et à l\u2019Entretien des disd.Enfans » y est promulguée.Nous verrons, par la suite, que cette ordonnance inspirera toutes les autres ordonnances du temps comme celles des siècles suivants.Il y est ordonné en effet : « que jusqua ce qu\u2019il ait esté pourveu a la nouri- ture et Entretien desd.Enfans, que dès qu\u2019ils seront nés ils seront remis a une nourrice choisie par les procureurs du Roy ou fiscaux et dans les lieux ou il n\u2019y a point d\u2019officiers de justice par le Curé de la parroisse a laquelle nourrice il sera payé par provision par le fermier du domaine d\u2019occident et suivant les ordres particuliers que Nous luy en donnerons la somme de Quarante cing livres d\u2019avance pour les trois premiers mois ou premier quartier de la nourriture et substance desd.Enfans, celle de trente livres aussy d\u2019avance pour le Second quartier, Et pareille somme de 30.Ls d\u2019avance pour chacun des quartiers suivants.» Les allocations de l\u2019État pour le bien-être et la santé de ses concitoyens recevaient ici, en ce 6 février 1722, la première promulgation en notre pays.Elle devait comme on le sait, être suivie de bien d\u2019autres, et l\u2019évolution dans ce domaine est toujours progressive et actuelle.Hélas, l\u2019État paternaliste ne semble-t-il pas devoir se réaliser bientôt en notre pays.Laval! Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 Ces allocations de 1722 avaient pour but la subsistance et l\u2019entretien des nouveau-nés 1llé- gitimes mis en nourrice.Elles auront cours jusqu\u2019en juin 1736 alors qu\u2019une certaine modification y sera apportée par l\u2019intendant Hoc- quart.Le placement de ces enfants illégitimes chez les sauvages, qui se pratiquait alors, est considéré par cette même ordonnance (1722) comme un délit punissable.« faisons tous expresses inhibitions et deffenses a touttes personnes de remettre ou faire remettre lesd.Enfans à des sauvages ou sauva- gesses à peine contre les contrevenans de trois cents livres d\u2019amandes pour la p'° fois applicable au dénonciateur et de plus grande peine en cas de recidive, ordonnons aux Missionnaires chargés du soin des Missions des sauvages de nous inforner des Enfans de français qui auront été remis à des sauvagesses de leur Mission.» Délit que ce « placement » clandestin chez les sauvages d\u2019«enfans de français » et punissable d\u2019amende imposé au « contre venans ».Afin que l\u2019ordonnance ait plus d\u2019efficacité, que son application ait plus de chance de succès et réponde au but recherché l\u2019on incite les gens à devenir « dénonciateur » en leur assurant que cette amende leur sera « applicable ».La justice, en ce vaste pays qu\u2019était le nôtre alors, avait de toute nécessité besoin pour s\u2019exercer, que chacun soit nanti du pouvoir de lui être dévoué et de servir en quelque sorte de policier et d\u2019accusateur.C'était un devoir d\u2019honneur et un devoir d\u2019État auquel le colon devait se soumettre.Sans doute, une telle nécessité pouvait-elle servir certaines animosités, certaines rancunes personnelles ; mais les « gens de bien » de la colonie surent-ils s\u2019en servir avec justice.Il n\u2019est pas, à notre connaissance actuelle, de documents relatifs à de telles dénonciations.Il dut s\u2019en trouver toutefois.La cupidité fleurit sous tous les climats et à toutes les époques et, l\u2019histoire de la Nouvelle-France en a vu de nombreuses manifestations pour des objets fort variés.Cette ordonnance de M.l\u2019intendant Begon dut être suivie au-delà des prévisions des autorités administratives, puisqu\u2019en date du 9 juin 1736, Lui val if % Laval Médical Vol 33- Sept.1962 M.l\u2019intendant Gilles Hocquart (1731-1748) édictait que : 7 « comme depuis cette ordonnance (6 fév, 1722) le désordre s\u2019est poussé à un point que la dépense de la nourriture et subsistance des dits enfans est devenue bien plus considérable qu\u2019elle ne l\u2019étoit de ce temps et qu'il convient suivant les ordres que nous avons reçus de réduire ces dépenses à un prix plus modique lorsque les dits enfans sont ou seront parvenus à être sevrés attendu que les vivres sont depuis longtemps à vil prix.Nous ordonnons qu\u2019à commencer au ler juillet prochain il ne sera plus paié aux nourrices pour la nourriture et subsistance des en- fans nés par voies illicites .que la somme de 7 par mois immédiatement après que les dits enfans auront atteint l\u2019âge de 18 mois et jusqu\u2019à ce qu\u2019ils soient engagés lesquels engagmens nous enjoignons aux dits Procureurs du Roi de faire aussitôt que les dits enfans auront 4 années et même plus tôt s\u2019il se peut.» L\u2019allocation pour nourriture et subsistance subissait donc une réduction substantielle de 30£ à 7£ par mois, dès que l\u2019enfant encore en nourrice avait atteint l\u2019âge de 18 mois.Aucune modification n\u2019était apportée cependant en regard de la subvention de ces mêmes enfants avant cet âge.Bien plus, l\u2019ordonnance de M.de Begon à ce sujet était maintenue.« L\u2019ordonnance de Mon.dit sieur Begon exécutée au surplus en son contenu pour la dite nourriture et subsistance jusqu\u2019à ce que les dits enfans aient atteint le dit âge de 18 mois.» Ce que cette ordonnance de Hocquart apportait de plus au problème de l\u2019enfance abandonnée était la recommandation des « engagements » de ces dits enfants dès l\u2019âge de « 4 années et même plus tôt, s\u2019il se peut ».C\u2019est à n\u2019en pas douter leur « placement » leur adoption dans des familles respectables.Douze ans plus tard tout le problème des « Enfans trouvés » est de nouveau réglementé par une nouvelle ordonnance de M.l\u2019Intendant Hocquart, en date du 12 mars 1748.Nous apprenons alors qu\u2019 «il est de notre charge de redoubler de tems à autre nos attentions pour leur conservation, 7.M G 1, 20 Archives des colonies Moreau St Mery, vol.13-2, folio 246.(15) LES « ENFANS TROUVES » SOUS NOS DIFFERENTS REGIMES 535 d\u2019autant que nous venons d\u2019être informés qu\u2019un nombre assez considérable des dits enfans a péri depuis quelque temps ».C\u2019est donc devant l\u2019importante mortalité qui sévit parmi ces enfants et, probablement, parmi ceux que l\u2019on étiquette légitimes et, pour parer aux « différentes causes » qui ont pu contribuer à ce malheur » que M.l\u2019Intendant règle et arrête que : «I) Le sieur procureur du roi aura une attention particulière à faire le choix des nourrices auxquelles il remettra les dits enfans, et c\u2019est en conséquence qu'il s\u2019informera sicelles qui se présenteront seront en étât de les nourrir et de les élever ; il consultera à cet effet la nommée Rabot, sage-femme, et le sieur F eltz, chirurgien major, lorsqu'il en sera question.» À la prophylaxie de la mortalité infantile du temps présidait donc l\u2019allaitement maternel.On sait que l\u2019institution de cet « allaitement mercenaire, applicable aux enfants tant légitimes qu'\u2019illégitimes, a permis tant en France qu\u2019au Canada, durant le xVIII° et le XIX\u201c siècle, un « accroissement annuel » progressif et salutaire pour les deux pays.Les études démographiques de cette période ont permis de l\u2019établir.Si l\u2019on demandait au procureur du roi de « faire le choix des nourrices » et surtout d\u2019établir si elles sont « en état de les nourrir », l\u2019on fut bien avisé de lui adjoindre un consultant, une sage-femme, «la nommée Rabot », dont les qualifications devaient être dans ce domaine particulier, supérieures à celles du procureur du roi, bien intentionné sans doute, mais probablement novice dans la matière précitée.Pour plus de sécurité, encore ou plus exactement, [M.l\u2019intendant,] désirant conserver le caractère médical d\u2019une telle décision, y adjoint «le sieur Feltz, chirurgien major ».L'article II de cette ordonnance confirme les ordonnances antérieures relatives aux prix des allocations versées pour la nourriture et la subsistance de ces enfants : « quarante-cing livres pour le premier quartier de nourriture pour chaque enfant, et de dix livres par mois jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait atteint l\u2019âge de dix-huit mois ».Ces allocations de nourriture et de subsistance payées aux nourrices, « régulièrement et d\u2019avance 536 de la Broquerie FORTIER et en argent », ne semblent pas une participation partielle de l\u2019état au «coût de la vie » de ces enfants ; mais un versement quasi complet de ce même coût puisqu'il y est écrit : « d\u2019autant que la plupart des bourgeois ne payent pas une somme plus considérable pour la nourriture de leurs propres enfans ».En Nouvelle-France comme dans la mère-patrie, la sage-femme reçoit les attentions gouvernementales et est sujette aux allocations de l\u2019administration, Dans ce mémoire de l\u2019Intendant Hocquart, du 12 mars 1748, l\u2019article III dêter- mine les attributions de la sage-femme Rabot : «Il sera payé à la dite Rabot, la somme de soixante livres par an sur les fonds du domaine, et en outre elle demeurera exempte de logement de gens de guerre.» On y apprend également qu\u2019une veuve du nom de Hai, « chargée ci-devant du même détail, son grand âge n\u2019ayant pu lui permettre de la faire plus longtemps », avait exercé le métier de sage-femme depuis de nombreuses années antérieures à l\u2019ordonnance et que : « pour marque de satisfaction de ses services passés » on lui continue « l\u2019exemption de logement de gens de guerre ».N\u2019est-ce pas là une pension de sécurité sociale ?Quant aux «enfans », après l\u2019âge de 18 mois, l\u2019illégitime est soumis à une ordonnance particulière que l\u2019article IV nous apprend.« Les dits enfans ayant atteint l\u2019âge de dix- huit mois, le sieur procureur du roi aura attention de les engager à de bons habitants, soit de la Ville, soit de la campagne, jusqu\u2019à l\u2019âge de dix-huit à vingt ans, suivant l\u2019usage ; il doit néanmoins les engager plus tôt s\u2019il est possible c\u2019est-à-dire aussitôt qu\u2019ils seront d\u2019âge à être sevrés, et dans ce cas, il peut outrepasser la somme de quarante-cinq livres, ordinairement convenue et payée pour les dits engagements.» LA PATERNITÉ Lorsque la naissance illégitime d\u2019un enfant survenait et que la paternité était connue des inté- Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 ressés immédiats, il arrivait que l\u2019on recourait à l\u2019intendant pour déterminer légalement les « dommages et intérêts ».De tels recours en justice, n\u2019eurent lieu semble-t-il, en Nouvelle-France, qu\u2019après l\u2019ordonnance du 6 février 1722 que l\u2019on a tenu à citer en toutes ses parties essentielles puisqu\u2019elle détermine par la suite toutes les autres législations sur le même sujet.C\u2019est ainsi, que le 15 mars 1723, M.l\u2019intendant Michel Begon mande et fait à Québec l\u2019ordonnance à « Louis Allair de se charger de la nourriture subsistance et entretien » de l\u2019enfant de Genevièvre Poulin dont il a abusé et « qui est accouchée d\u2019un garçon environ le 19 octobre dernier » .« et de le faire élever dans la Religion catholique apostolique et Romaine jusqu\u2019à ce qu'il soit en estat de gagner sa vie et de nous rapporter tous les trois mois un certificat de Vie du dit Enfan du Curé de St-Joachim et du soin qu\u2019on prendra de son éducation.En outre ledit Alair est condamné à payer à la d.Genevièvre Poulin la somme de cent livres tant pour les frais de couche que pour la nourriture et entretien du d.enfan jusqu\u2019à ce jour sauf son Recours contre lad.Veuve (la mère de Genevièvre) en cas qu\u2019il puisse prouver nestre point le père dud.Enfan.» Ce doute de la paternité d\u2019Allair résultait de son assertion : «que ce n\u2019est pas lui qu\u2019il La abusée et qu\u2019il en est fort innocent et qu\u2019il sçave fort bien que c\u2019est Eustache Allard qui estait engagé chez Lad.V2 Poulin et qui s\u2019en est absenté pour cette Raison et Sur quoy lad.Veuve a repliqué que ledit Engagé n\u2019a este qu'un mois chez elle.» Devant cette incertitude, relative on le concédera aisément, car Allair, devant l\u2019affirmation de Genevièvre Poulin qu\u2019elle était «enceinte de luy », avait au moins tacitement admis une telle possibilité et « que quoy qu\u2019il soit innocent il a offert il y a environ un mois de se charger de la nourriture et subsistance dud.Enfant » : l\u2019intendant ne pouvait qu\u2019accorder un certain « bénéfice du doute ».Ne peut-on présumer ici que ce doute devait être bien faible, puisque l\u2019on laissait à Allair l\u2019option de prouver qu\u2019il n\u2019était pas le père de l\u2019enfant Poulin?La certitude de la paternité col 1e He, (que soi rier dt jan edi | Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 au XVII siècle ne pouvait pas compter sur les précisions assez absolues d\u2019aujourd\u2019hui et même on peut affirmer sans risque de se tromper, qu\u2019on devait peu se soucier de l\u2019établir sur des bases biologiques certaines.Les arguments de circonstance ou de conscience personnelles devaient bien être les seuls sur lesquels l\u2019on voulait bien s\u2019appuyer.La foi du temps permettait sans doute, que l\u2019on accepte «ses responsabilités » en matière sexuelle avec moins de faux fuyant, et avec plus de conscience et de justice.D'ailleurs n\u2019est-ce pas l\u2019exemple que donne le dit Allair lorsqu\u2019il affirme son offre et qu\u2019il prend à témoin son frère et les curés de Saint-Joachim et de Sainte-Anne.« Ce que Jean Allair son frère est venû avec luy nous a dit avoir aussy offert de sa part et leur en avoir parlé en présence des S'S de la Bou- teillery et Chabot Curés de St-Joachim et de Sainte-Anne.» Cette subsistance et cet entretien de l\u2019enfant illégitime, de même que l\u2019amende versée à la mère dont était condamné le père légitime, est de nouveau confirmé par une nouvelle ordonnance du LES « ENFANS TROUVÉS » SOUS NOS DIFFÉRENTS RÉGIMES 537 même intendant, Michel Begon, en date du 8 avril 1723.Ayant à juger du cas de « Marie Mad.W.Chamberland fille âgée de 22 ans et demye .et Jean-Baptiste Bissonnet habitant de la même paroisse pour se voir condamner à épouser lad.Marie Madme Chamber- land qu\u2019il a abusée sous promesse de mariage dont elle est devenue enceinte et est accouchée d\u2019un fils le 15 mars dernier qui « a esté Baptisé en lad.paroisse de St-Michel sous le nom de Jean-Baptiste Bissonnet qui est actuellement vivant et qu\u2019elle nourrit ».I] condamne « led.Jean-Baptiste Bissonnet à payer à lad.Marie Madeleine Chamberland qui restera chargée du d.Enfant la somme de cent-vingt livres par an tant que L\u2019entretien que pour la nourriture du dit Enfant à commencer du quinze mars dernier dont il payera comptant la somme de trente livres pour le premier quartier, et pareille somme de trente livres, le quinze juin prochain pour le second quartier, laquelle pension il continuera de payer de quartier en quartier et par avance à quoy il sera contraint par touttes voyes deues et Raisonnables mesme corps.»8 8.A.P.Q., Ordonnances des Intendants, vol.9.p.40.(à suivre) (17) LT EE EXCRÉTION URINAIRE DE L\u2019ADRÉNALINE ET DE LA NORADRÉNALINE DES ANIMAUX NORMAUX ET DES ANIMAUX ADAPTÉS AU FROID, par J.-À.Leblanc et Guy Nadeau.* Nous avons mesuré l\u2019excrétion urinaire de l\u2019adrénaline et de la noradrénaline des rats normaux et des rats adaptés au froid.Dans les deux groupes d\u2019animaux, la teneur de l'urine en noradrénaline est 15 fois plus élevée que la teneur en adrénaline.L\u2019urine des rats adaptés au froid contient cinq fois plus de ces deux amines que l\u2019urine des rats normaux.Des mesures effectuées avec des rats surrénalectomisés démontrent que l\u2019excès d\u2019adrénaline dans l'urine des individus adaptés au froid provient des surrénales, tandis que l'excès de noradrénaline n\u2019est pas sécrété par ces glandes.* Paru dans Can.J.Biochem.and Physiol., 39 : 215-217, (fév.) 1961.HISTOPLASMOSE NON FATALE, par Carlton Auger.* Trois cas d\u2019histoplasmose décelés dans une région non endémique sont rapportés.Le premier patient présentait une lésion pulmonaire isolée, non symptomatique (coin lesion).Dans le second cas, la maladie impliquait les poumons, le foie et la rate et n\u2019a été découverte qu\u2019à l\u2019autopsie du patient mort d\u2019un infarctus du myocarde et d\u2019œdème pulmonaire.Dans le troisième cas, des lésions ont été observées dans la rate seulement et le patient a succombé à un adénocarcinome bronchogénique.Dans ces trois cas d\u2019histoplasmose non fatale, les signes pathologiques étaient ceux d\u2019un granulome tuberculoïde.Le diagnostic était basé sur des seules observations morphologiques et l\u2019auteur insiste sur l\u2019utilité de la technique P.A.S.(periodic acid-Schiff) et de la méthode méthena- LA VIE DES LABORATOIRES minenitrate d\u2019argent.L'auteur préconise aussi un usage plus répandu du test à l\u2019histoplasmine, * Paru dans Med.Services J., 17 : 789-794, (déc.) 1961.QUELQUES OBSERVATIONS DE BASE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AMMONIAQUE.LE ROLE DE LA CIRCULATION SANGUINE HEPATIQUE, par P.Potvin, A.M.Rappaport ¢/ J.W.Scott.* L\u2019entrée de l\u2019ammoniaque dans le foie au cours d\u2019une perfusion avec des sels d\u2019ammonium, dépend de la voie par laquelle ces sels sont administrés.Si les sels sont donnés par la veine porte, l\u2019entrée de 'ammoniaque dans le foie est plus importante que si les sels sont donnés par une veine périphérique.C\u2019est la perfusion à travers la veine hépatique qui a causé l\u2019augmentation la plus élevée d\u2019ammoniaque dans le foie.Les tissus hépatiques débarrassent le sang de quantités importantes d\u2019ammoniaque.Cette action se continue même après l'arrêt de la perfusion.L\u2019augmentation du flot sanguin à travers le foie par autoperfusion de sang artériel par la veine porte augmente la formation d\u2019urée dans le foie normal et dans le foie ischémique.Une telle autoperfusion abaisse aussi le taux d\u2019ammoniaque aortique des chiens atteint d\u2019ischémie aortique.Le flot du sang artériel dans le foie est important dans la détoxification de l\u2019ammoniaque et dans la génèse du coma hépatique.+ Paru dans Clin, Sci, 21 : 59-69, (août) 1961.ISOLEMENT ET CULTURE DES BACILLES FUSIFORMES, par André Potvin ef Marina Pereira * L\u2019addition de violet de gentiane ('/s1 000%) au milieu thioglycollate liquide aide a la culture des fusiformes en inhibant un bon nombre de staphylocoques et de streptocoques facultatifs.L\u2019es- dr IS i or CMS RUE A are Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 pèce F, hémolytique donne des colonies entourées d\u2019un halo bleu foncé, en présence de violet de gentiane ('/i0000°), dans une gélose profonde enrichie d\u2019extraits de levure et de viande.Les autres espèces de fusiformes ne présentent pas cette particularité.L'azide de sodium à la concentration de '/is000¢ en gélose profonde, laisse pousser les fusiformes dans la zone d'anaérobiose stricte, mais limite à la surface, la culture des cocci facultatifs tels que les staphylocoques et les streptocoques.Streptococcus faecalis fait toutefois exception et continue de se comporter comme un microbe facultatif poussant par conséquent sur toute la hauteur de la gélose alors que les autres cocci deviennent temporairement des aérobies stricts.* Paru dans Med.Services J., 17 : 105-110, (fév.) 1961.HISTAMINE ET MALADIE MENTALE, bar Jacques Leblanc e/ Lionel Lemieux.* La peau des malades mentaux contient moins de mastocytes que celle des individus normaux.Cependant, après un mois de thérapeutique par les tranquillisants le nombre de ces cellules augmente de façon significative.La réponse cutanée à l\u2019histamine et à la tubocurarine est beaucoup plus faible chez les malades mentaux que chez les sujets normaux.Cependant, des patients qui ont été très nettement améliorés après un mois de thérapeutique par les tranquillisants sont beaucoup plus sensibles à l\u2019histamine à la fin de cette période, qu\u2019ils l\u2019étaient préalablement.Les patients qui n\u2019ont pas été améliorés n\u2019ont pas montré d\u2019accroissement de la réponse à l\u2019histamine même après six mois de thérapeutique, bien au contraire, ils ont montré une plus faible tolérance.Les schizophrènes ont montré une meilleure réponse aux tranquillisants, en ce qui concerne la sensibilité à l\u2019histamine, que d\u2019autres groupes de malades mentaux étudiés dans ce travail.* Paru dans Medicina experimentalis, 4 : 214-222, 1961.(19) LA VIE DES LABORATOIRES 539 MANIFESTATIONS CATABOLIQUES CHEZ DES RATS IRRADIÉS AU CO60, par Roger Ghys ei Jean- Marie Loiselle.* Nous essayons de déterminer la valeur de divers tests pour l\u2019appréciation des effets cataboliques de l\u2019irradiation totale au Coé9, depuis des doses subléthales jusqu\u2019à des doses supraléthales.Trois différents groupes de critères sont étudiés : a) Les courbes de poids et de consommation de nourriture ; b) L\u2019hématocrite et les numérations de plaquettes ; c) Les déterminations d\u2019acides aminés et de fractions protéiques du sérum.Des microtechniques permettant de répéter les analyses deux ou trois fois par semaine sur chaque animal pendant six semaines ont été utilisées pour toutes les analyses du sang, à l\u2019exception des dosages d'acides aminés.Les numérations de plaquettes et la concentration sérique des acides aminés se sont révélées les critères les plus sensibles.Cependant, les courbes de poids des animaux, très simples à établir, donnent déjà une très bonne idée du syndrome d'irradiation.Les diverses fractions protéiques du sérum, séparées par électrophorèse sur papier, ne se modifient quantitativement et de façon significative que peu de temps avant la mort.Tous ces effets cataboliques peuvent être diminués ou augmentés par injection de testostérone ou d\u2019œstradiol.Cette protection ou cette sensibilisation dépend du sexe de l\u2019animal et paraît en relation avec l\u2019activité métabolique des hormones administrées.* Paru dans Nuclear med, 1 : 414-424, 1961.ÉTUDE DE L'INFLUENCE DES ACIDES NUCLÉIQUES DU THYMUS SUR LA RÉPONSE NON SPÉCIFIQUE À L\u2019AGRESSION, par Didier Dufour et Antonin Rochette.* L\u2019extrait nucléique du thymus a été capable, dans nos conditions expérimentales de diminuer 540 LA VIE DES LABORATOIRES significativement les effets non spécifiques de la greffe tumorale, inhibant notamment le catabolisme et prévenant l\u2019hypertrophie des surrénales et l\u2019atrophie du thymus.Cette action est, d\u2019autre part, spécifique au séress-cancer puisque, chez le rat exposé au froid, les D.N.A.du thymus n\u2019exercent pas cette protection.Cet extrait thymique peut de plus empêcher la lymphopénie de la greffe tumorale ou de l\u2019exposition au froid.* Paru dans Ann.endocrinol., 22 : 9-13, 1961.RÉACTION ANAPHYLACTIQUE LOCALE EXPÉRIMENTALEMENT PRODUITE CHEZ LE RAT PORTEUR DE LA TUMEUR DE WALKER ET PERMETTANT LA DETECTION DE L\u2019ANTIGENE TUMORAL, par Didier Dufour.* Il est possible de provoquer une réaction anaphylactique locale, chez le rat porteur de la tumeur de Walker, par l\u2019injection intradermique d\u2019un immunsérum antitumeur de Walker ; l\u2019autre élément requis pour la réaction provenant de la tumeur qui émet l\u2019antigène cancéreux.* Paru dans Bull.cancer, 48 : 121-125, 1961.ÉTUDE DU RÔLE DE LA MÈRE ET DE L'ENFANT NOUVEAU-NÉ DANS LA DISSÉMINATION DES GASTRO-ENTÉRITES À ESCHERICHIA COLI EN- TÉROPATHOGÈNES, par Léo Gauvreau, Donat Lapointe ¢/ Euclide Déchéne.* Au cours d\u2019une étude sur le rôle de la mère et de son enfant nouveau-né dans la dissémination des gastro-entérites à Escherichia coli entéropa- thogènes (EPEC), un total de 294 femmes ont été examinées, dont dix ont été trouvées porteuses d\u2019EPEC.Des types correspondant d\u2019EPEC ont été décelés chez seulement trois enfants issus de ces mères.Des 415 nouveau-nés examinés, 50 excrétaient l\u2019EPEC et ont été placés sous observation pour une durée moyenne de dix semaines.Au cours de cette période d\u2019observation, 52 pour cent de ces porteurs ont souffert de Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 diarrhée.De toutes ces observations il s\u2019ensuit que : 1° la mère peut contaminer son propre enfant à la naissance ; 2° l\u2019enfant contaminé peut, dans les premiers jours de sa vie, demeurer porteur sans aucun symptôme pour une période aussi longue que 60 jours ; 3° la période d\u2019incubation peut varier de quatre à 30 jours avec une durée moyenne de huit jours ; et, 4° il n\u2019y a aucune relation entre l\u2019âge du nouveau-né au moment de la contamination et la durée de la période d\u2019incubation.Finalement, il a été impossible d\u2019établir une relation quelconque entre l\u2019apparition d\u2019anticorps circulants et la fin de l'infection.Il est donc suggéré que la prévention des gastro- entérites chez le nouveau-né devrait toujours inclure la recherche d\u2019EPEC chez la mère avant l\u2019accouchement et que, même les nouveau-nés ne présentant pas de symptômes, devraient être soupçonnés comme porteurs possible.De plus, comme la régression des signes cliniques de la gastroentérite après traitement, ne semble pas résulter de la complète élimination de l\u2019EPEC du tractus intestinal, il semble justifier d\u2019insister sur l'importance de contrôles bactériologiques répétés durant la convalescence.* Paru dans Can.J.Pub.Health, 52 : 14-22, 1961.MODIFICATION DU COMPORTEMENT ANTIGÉNI- QUE DE L'ALBUMINE DU FOIE AU COURS DU DÉVELOPPEMENT DE LA TUMEUR DE WALKER CHEZ LE RAT, par D.Dufour, L.Dinh Bao, M.Demers et P.Lindsay.* La fraction électrophorétique du foie cancéreux, qui correspond à l\u2019albumine du sérum, subit des changements antigéniques qui se caractérisent par la perte de son pouvoir antigénique normal vis-à-vis de l\u2019antisérum de lapin antisérum normal, et par l\u2019acquisition d\u2019une nouvelle relation antigénique vis-à-vis de la tumeur de Walker.* Paru dans Rev.fr.Ét.clin.el biol., 6 : 467-469, 1961.Hi 0 di ul Jr : 1 0 dir di lg ven due | ng ly ÊNF a, Dao, ! alk gi el or fot Hillier L.BAKER, Jr.Intracerebral haemorrhage masquerading as a neoplasm.(Hémorragie intracérébrale simulant un néoplasme.) Radiology, 78 : 914-918, (juin) 1962.L\u2019étude de 70 cas d\u2019hématomes intracérébraux prouvés, démontra que dans 25 cas l\u2019évolution clinique fut bien plus celle d\u2019une tumeur intracrânienne que celle d\u2019une hémorragie classique.Chacun de ces 25 patients eut des explorations par pneumographie ou par angiographie, ou même par les deux techniques.Dans tous les cas, la masse fut localisée avant l\u2019intervention chirurgicale.La nature hémorragique de la lésion fut prédite par le neurochirurgien ou le neuroradio- logiste dans les deux tiers des cas avant l\u2019intervention chirurgicale et l\u2019expérience a démontré que la pneumoradiographie était plus utile dans ces cas que l\u2019angiographie par la carotide.Eugene V.LESLIE, Bernard H.SMITH et John G.ZOLI.Value of angiography in head trauma.(Valeur de l\u2019angiographie dans les traumatismes crâniens.) Radiology, 78 : 930-940, (juin) 1962.L'angiographie cérébrale est une épreuve diagnostique sûre, simple et précise.Les auteurs recommandent son emploi extensif dans les cas de traumatismes crâniens, en même temps qu\u2019une bonne observation clinique.On a pu démontrer sa valeur diagnostique dans les affections suivantes : hématome extradural et subdural, contusion cérébrale et hématome intracérébral, hémorragie traumatique subarachnoïdienne, thrombose post-traumatique de la carotide interne et du sinus dural, fistule post-traumatique caro- tico-caverneuse et carotido-jugulaire.La technique est particulièrement intéressante dans le diagnostic différentiel des hématomes intracérébraux et extracérébraux.Dans le cas des hématomes extracérébraux, elle démontre : a) une région avasculaire extracérébrale qui distingue cette lésion d\u2019un hématome intracérébral : b) le profil typiquement lentiforme de l\u2019hématome extradural et, occasionnellement, le déplacement et l\u2019extravasation possible de la subs- @1) ANALYSES tance de contraste de l\u2019artère méningée moyenne ou d\u2019un sinus dural ; c) une apparence convexe du cerveau dans les hématomes aigus subdu- raux ; d) l'élévation de l\u2019artère cérébrale moyenne dans les hématomes basilaires subduraux ; e) la disposition rectiligne de la marche de l\u2019hématome, dans l\u2019hématome subaigu subdural, qui se transforme en : f) un contour convexe intérieur de la surface de l\u2019hématome donnant alors une région avasculaire lentiforme au stage chronique.Une dernière application importante de cette technique est la démonstration de la thrombose post-traumatique dans la carotide interne, dans lequel cas une intervention chirurgicale urgente est essentielle.D.W.MAcEWAN, J.S.DUNBAR et M.B.NOGRADY.Intravenous pyelography in children with renal insufficiency.(Pyélo- graphie intraveineuse chez des enfants atteints d'insuffisance rénale).Radiology, 78 : 893-903, (juin) 1962.Les auteurs font la revue des pyélogrammes effectués au Montreal Children Hospital depuis dix ans, dans les cas d\u2019une azotémie non protéique au-delà de 45 mg pour cent.Dans les azotémies prérénales, les pyélogram- mes sont satisfaisants.Dans les maladies rénales primaires, avec une bonne préparation, les anomalies du rein peuvent presque toujours être démontrées.Dans les cas d\u2019anomalies post- rénales, on peut obtenir de bons pyélogrammes, lorsque la lésion est occlusive, mais la démonstration radiographique est pauvre en présence d\u2019un reflux vésico-urétéral prolongé.Plus de la moitié des enfants examinés étaient âgés de moins d\u2019un an.Ceci s\u2019explique par le fait que les anomalies sérieuses du bas âge peuvent rapidement entraîner l\u2019insuffisance rénale et, de plus, parce qu\u2019en bas âge, avant le plein développement de la fonction rénale, les déchets azotés peuvent s\u2019accumuler beaucoup plus facilement, même en l\u2019absence de lésion rénale appréciable.Dans trois cas, des anomalies du rein furent démontrées lors d\u2019une seconde injection de la 542 ANALYSES substance contrastante environ trois heures aprés une première injection qui n\u2019avait pu réussir à démontrer l\u2019anomalie.Il y eut une mortalité dans le cas d\u2019un nouveau- né très malade chez lequel l\u2019autopsie démontra une néphrose traumatique aiguë ; le rôle joué par la pyélographie dans cette mortalité est difficile à apprécier.Les auteurs n\u2019ont rencontré aucun autre effet secondaire désagréable.Chez 89 enfants qui subirent un tel examen, celui-ci ne fut pas réussi de façon satisfaisante dans quatre cas seulement.Charles E.ILIFF et Helen J.OSSOFSKY.Infantile cortical hyperostosis.(Hyper- ostose corticale infantile).Amer.J.Ophthal., 53 : 976-980, (juin) 1962.Les auteurs font la revue des principales caractéristiques de l\u2019hyperostose corticale infantile.Bien que la maladie soit facile à diagnostiquer chez l\u2019enfant qui présente l\u2019hypertrophie caractéristique du maxillaire, le diagnostic peut devenir difficile quand l\u2019hypertrophie du maxillaire n\u2019évolue que beaucoup plus tardivement dans le cours de la maladie.Les auteurs présentent le cas d\u2019un enfant qui fit une proptose unilatérale à quatre semaines.La maladie de Caffey fut suspectée comme la cause de la proptose et de l\u2019hypertrophie des os de l\u2019orbite ; cependant, la confirmation ne fut pas obtenue avant que les perturbations radiogra- phiques n\u2019apparaissent au maxillaire, soit six semaines plus tard.S.M.RABSON et M.N.RICHTER.Multiple necrosis of the spleen.(Nécrose multiple de la rate).Amer.J.Clin.Path., 37 : 597- 607, (juin) 1962.La nécrose multiple de la rate peut être produite par un grand nombre de causes qui entrai- nent l\u2019occlusion des vaisseaux.Parmi les cas cités dans la littérature, on en trouve 19 qui possèdent les caractéristiques suivantes : 1.Les foyers de nécrose étaient macroscopique- ment visibles et distribués aussi bien au centre qu\u2019à la périphérie ; 2.L'occlusion vasculaire, lorsqu'elle était démontrée, n\u2019était pas d\u2019origine embolique ; Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 3.La nécrose apparaissait comme le phénomène terminal d\u2019une insuffisance rénale habituellement accompagnée d\u2019urémie.La fréquence de l\u2019insuffisance rénale avec la nécrose multiple suggère que cette association n\u2019est pas fortuite.L\u2019inclusion de tous les cas de nécrose multiple de la rate dans un seul groupe obscurcit le fait qu\u2019il y a là un problème d\u2019interrelation.Les auteurs suggèrent donc que les cas dans lesquels ces caractéristiques existent soient placés dans un groupe distinct de nécrose multiple de la rate et qu\u2019ils soient caractérisés par le terme de « variété de Feitis ».Aux cas de nécrose multiple de la rate antérieurement rapportés, les auteurs ajoutent quatre cas de la variété de Feitis.G.ALBOT et A.-M.JÉZÉQUEL.Ultrastruc- ture du foie et pathogénie de l\u2019ictère au cours des hépatites virales.Arch.Mal.Apper.dig., 51 : 505-528, (mai) 1962.Les auteurs rappellent les diverses théories qui ont été avancées pour expliquer la genése de l\u2019ictère au cours des hépatites virales : rupture canaliculo-interstitielle, rupture ampullaire, obstruction des canaux de Hering, inhibition sécrétoire de la cellule hépatique.Ils rappellent les lésions microscopiques, optiques et électroniques que leur ont permis de décrire trois prélèvements précoces dans des ictères viraux de courte durée, trois prélèvements tardifs dans des ictères viraux prolongés de Dieulafoy et cinq prélèvements coincident avec un épisode cholostatique compliquant un ictère catarrhal.Ils arrivent aux conclusions suivantes : Les lésions histologiques optiques et électroniques, le mécanisme de l\u2019ictère ne sont pas identiques à toutes les périodes ni dans toutes les formes d\u2019hépatites virales ictérigènes.A une période précoce, les lésions cytologiques sont des lésions d\u2019hépatite parenchymateuse diffuse avec clarification cellulaire généralisée et dégénérescence acidophile : l\u2019hyperbilirubinémie est, à ce stade, explicable par un trouble fonctionnel de la cellule hépatique.À la période tardive des ictères prolongés simples, intervient une gêne mécanique due à l\u2019abondance du matériel bilieux qui surcharge les cellules et qui encombre les capillicules biliaires {kt fie! 19 fio.lel ca ion sde jupe 1ler- IA ent alt a le nié gli au Vel gi je jé Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 lors de son évacuation : la prolongation de l\u2019ictère dure ce que dure cette période de nettoyage des éléments cellulaires.Au cours des épisodes dits « cholostatiques » qui, parfois, compliquent l\u2019évolution des ictères viraux, le même facteur d\u2019encombrement bilieux des cellules hépatiques et de gêne à leur restauration entraîne, par son intensité, une cholo- stase mécanique plus nette à l\u2019intérieur des capil- licules : par suite de la rupture de certaines membranes cellulaires et de l\u2019encombrement de certains capillicules, il provoque des fissures qui, à travers le cytoplasme des cellules établissent des courts-circuits entre le système biliaire et le système sanguin.A.PIERART.Les adénopathies chroniques.Gaz.méd.Fr, 69 : 1869-1876, (10 juin) 1962.L'auteur précise les divers éléments du diagnostic positif, différentiel et étiologique des différentes adénopathies chroniques.Le diagnostic positif sera basé sur l\u2019interrogatoire (mode de découverte de la lésion, ancienneté, signes fonctionnels, antécédents), l'examen clinique qui précisera s\u2019il s\u2019agit d\u2019une adénopathie localisée ou d\u2019une masse ganglionnaire, ses divers aspects.Il sera bon de compléter l\u2019exploration par un certain nombre d\u2019examens complémentaires.Devant une adénopathie avec périadénite, il faudra éliminer l\u2019actinomycose, les affections des glandes salivaires, les abcès tuberculeux, les lipomes, les adénopathies vénériennes, un anévrysme, un corps thyroïde, les fibromes, les kystes, les tumeurs nerveuses, branchiomes, fibro-sarco- mes, hernies, etc.En ce qui concerne les ganglions profonds, il importe avant tout de savoir s\u2019il s\u2019agit d\u2019une adénopathie maligne ou non.Parmi les principales causes d\u2019adénopathies non malignes, il faut surtout penser à la tuberculose pouvant figurer tous les sièges et tous les aspects, à la syphilis, à la mononucléose infectieuse.Les diagnostics plus rares sont la lymphoréticulose bénigne d\u2019inoculation, les toxoplasmoses, les infections à virus A.P.C., la tularémie, la maladie de Besnier- Bœck-Schaumann.Les adénopathies malignes dont l\u2019étiologie est authentifiée par la cytologie et l\u2019anatomopathologie après ponction ou biopsie, peuvent être des adénopathies des hémopathies malignes (maladie de Hodgkin, leucose lymphoide, sarcomes, maladie de Brill-Symmers) ou des adénopathies métastatiques qui feront (23) ANALYSES 543 rechercher la lésion initiale.Pour toutes ces dofférentes étiologies, l\u2019auteur rappelle les grands critères du diagnostic différentiel.M.A.DESGREZ.Examens paracliniques réalisés en hépatologie à l\u2019aide des radio- éléments artificiels.Arch.Mal.Appar.dig., 51 : 529-536, (mai) 1962.Les possibilités d\u2019investigation hépatique par les radioéléments constituent, à côté des mesures de fixation thyroïdienne, un nouvel exemple d'application médicale des indicateurs nucléaires.Encore peu connus des cliniciens, car relativement récents, les examens paracliniques ainsi constitués sont dès maintenant susceptibles d\u2019apporter des renseignements précis, par suite de contribuer à l\u2019établissement d\u2019un diagnostic et d'orienter une conduite thérapeutique.À l\u2019heure actuelle les examens réalisés à l\u2019aide des radioéléments artificiels susceptibles de rendre service aux cliniciens dans le domaine de l\u2019hépatologie peuvent être classés en deux groupes : 1.Les courbes fonctionnelles comprenant essentiellement l\u2019épuration sanguine de l\u2019or colloïdal dont la mesure permet d\u2019étudier le débit hépatique, et les épreuves de perméabilité des voies biliaires qui, plus intéressantes que la seule épuration du rose bengale, sont susceptibles de déceler, non seulement l\u2019existence, mais le siège d\u2019une obstruction biliaire.2.Les scintigrammes, images qui, réalisées avec l\u2019un des deux produits précédents, donnent, suivant le cas, des renseignements morphologiques ou fonctionnels.À.SERRADIMIGNI, M.AUDRAC, G.FRAN- ÇCOIS, J.BILLE et H.MALATERRE.Diurétiques salurétiques et potassium chez les cardiaques.Gaz.méd.Fr, 69 : 1889- 1894, (10 juin) 1962.Les nouveaux diurétiques salurétiques présentent l'inconvénient d\u2019entraîner des pertes importantes de potassium à l\u2019origine de syndromes cliniques divers.Les perturbations électives doivent être compensées suffisamment tôt pour éviter des accidents quelquefois très graves et de traitement difficile.Les pertes de potassium s\u2019expliquent par le mécanisme d\u2019action des salu- D44 ANALYSES rétiques sur le tubule rénal.Elles sont d\u2019autant plus fortes que le sujet est soumis à un régime sans sel, ceci par action de l\u2019aldostérone.Les signes cliniques de déficit en potassium n\u2019apparaissent que tardivement, de même que les signes électro-cardiographiques.En pratique on mettra en évidence la fuite potassique par l\u2019établissement d\u2019un bilan cumulatif du potassium chez les malades (dosage des ingesta, dosage de la ka- liurie).Ces bilans feront apparaître des déficits souvent importants, notamment chez les cardiaques où le capital échangeable de potassium est moindre.Pour combler ces déficits en potassium, on peut faire appel au chlorure de potas- Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 sium ou au gluconate de potassium par voie orale ou intraveineuse.Chez les malades en état d\u2019hy- pochlorémie ou l\u2019alcalose, il est préférable d\u2019utiliser le chlorure de potassium, chez les malades en état d\u2019acidose, le gluconate de potassium.Il convient d\u2019attendre le déclenchement de la diurèse pour commencer la thérapeutique potassique, afin d\u2019éviter des accidents d\u2019hyperkaliémie.L\u2019apport doit être au moins de deux grammes par jour et se prolonger après l\u2019arrêt des diurétiques.En cas de traitement d'entretien, il faut autoriser une dose de sodium conjointement à la prise de potassium pour éviter un bilan potassique négatif. cal Li Chirurgie de l\u2019utérus, par Jacques HUGUIER, professeur à la Faculté de médecine de Paris, chirurgien de l'Hôpital Beaujon, et Georges CERBONNET, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.Du groupe des monographies chirurgicales (collection Henri-Mon- dor).Un volume de 344 pages, avec 196 figures (17 24,5) ; broché : 54 nf.; cartonné toile : 64 nf.Masson & Cre, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).Dans l\u2019esprit de cette collection, les auteurs, faisant état de leur expérience personnelle et non d\u2019érudition, ont négligé certains chapitres de chirurgie utérine, en particulier la chirurgie plastique, pour donner la première place aux affections et interventions les plus courantes, mais aussi à certaines techniques originales.L'ouvrage est divisé en deux parties inégales.La première traite des indications chirurgicales dans les principales affections utérines.La seconde, plus développée, traite des techniques chirurgicales.Parmi les chapitres de la première partie, les deux premiers et plus importants sont consacrés, l\u2019un aux fibromes, l\u2019autre au cancer du col.Le fibrome non compliqué ne constitue pas en soi une raison d'opérer, encore moins de mutiler.D'où la recherche des indications de l\u2019abstention et de la myomectomie.Lorsque le fibrome saigne, il convient de remarquer l\u2019inconstance des classiques ménorragies et la relative fréquence des métrorragies ; il faut savoir que le saignement de l\u2019endomètre et son traitement sont peu influencés par l\u2019état du myomètre.Les indications thérapeutiques pour cancer du col ne sauraient être envisagées, sans une connaissance critique : des moyens de diagnostic et de dépistage (en particulier des frottis) ; du pouvoir, des inconvénients et des limites de la chirurgie, des radiations et de leurs associations ; de la classification en stades cliniques.Autant et mieux que cette dernière, le bilan urologique, par l\u2019étude radiologique et endoscopique des uretères et de la vessie, doit guider la tactique et la technique du traitement.Le problème histologique posé par l\u2019épithélioma intra-épithélial du col n\u2019est pas entièrement résolu.(25) REVUE DES LIVRES Pour assurer au mieux son diagnostic et son traitement, la préférence des auteurs va à l\u2019amputation sus-vaginale du col, pratiquée avec plus de sécurité chez la femme jeune sans déficience périnéale.Malgré le secours de l\u2019hystérographie et du curetage biopsique, le diagnostic du cancer du corps utérin reste parfois incertain.En présence de métrorragies dont la bénignité ne fait pas sa preuve, l\u2019hystérectomie biopsique est préférable aux risques des atermoiements.Le prolapsus, affection essentiellement vaginale, n\u2019a pas sa place dans un livre de chirurgie utérine.Seule est évoquée la rare hystérocèle pure, toujours justiciable d\u2019une solide hystéro- pexie.Rétroversion et rétroflexion sont, au contraire, fréquentes mais inconstamment justiciables d\u2019une intervention d\u2019orientation qu\u2019il faut appeler hystérorsion et non hystéropexie.Dans la seconde partie de l\u2019ouvrage, l\u2019hystérectomie totale occupe une grande place, avec ses variantes en fonction de la tactique imposée par le volume et les connexions pathologiques de la lésion utérine ou d\u2019une lésion annexielle associée.Les hystérectomies conservatrices d\u2019endomètre, les myomectomies, font également l\u2019objet d\u2019une description sans lacunes.La place de l'hystérectomie subtotale est au contraire minime car les auteurs lui voient peu d'indication entre l\u2019opération mutilante et les opérations réellement conservatrices.Aux cancers utérins, trois sortes d\u2019hystérectomie élargie sont applicables, comportant toutes la lymphadénectomie des chaînes iliaques externe et interne.La colpo-hystérectomie avec cellulec- tomie pelvienne totale s\u2019adresse aux cancers du col à envahissement massif des paramètres ; exérèse complète des ailerons sus- et sous-urétéraux au cas des releveurs, du plexis sacré, du rectum et de la vessie.La colpo-hystérectomie « classique » s\u2019adresse aux cancers du col à paramètres libres ou peu infiltrés ; son exérèse sous-urétérale est celle de l\u2019opération de Wertheim, son exérèse sus- urétérale plus complète.La colpo-hystérecto- mie élargie «à minima » peut s'appliquer aux cancers du col à paramètres libres, surtout en complément du radium ; on doit la réserver plutôt aux cancers du corps de diagnostic préopéra- 546 REVUE DES LIVRES toire patent ; son exérèse sus-urétérale, limitée à l\u2019aileron de l\u2019utérine, est celle de l\u2019opération de Wertheim, son exérèse sous-urétérale moins large.Les techniques originales de cellulectomie totale, d\u2019amputation du col par voie abdominale, d\u2019extirpation des volumineux fibromyomes du col sus- vaginal, bénéficient d\u2019une description et d\u2019une illustration particulièrement détaillées.Physiologie du tissu conjonctif - Normal et pathologique, par A.POLICARD et A.COLLET.Un volume de 258 pages, avec 30 figures (16,5x24), 36 nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Une des conceptions les plus importantes de la médecine en ces derniers temps a été celle des « maladies de système ».À côté des affections d\u2019organes anatomiquement bien localisées, on conçoit aujourd\u2019hui des maladies qui frappent un tissu \u2014 ou seulement même un élément de ce tissu, disséminé dans l\u2019ensemble du corps sans localisation exclusive dans un organe.Parmi ces maladies de système, celles du tissu conjonctif sont certainement fort importantes.Dans les préoccupations de la pathologie actuelle, médicale et chirurgicale, les maladies du tissu conjonctif tiennent en effet une place très grande.L'extension considérable de ce tissu dans tous les organes l\u2019explique facilement.Chemin des vaisseaux et vrai milieu intercellulaire, le tissu conjonctif règle le métabolisme.La vie des cellules dépend de lui.La connaissance de ses divers fonctionnements s'impose donc, à l\u2019état normal comme à l\u2019état pathologique.Le but de cet ouvrage est de donner au clinicien qui se heurte constamment aux fonctions et aux troubles du tissu conjonctif une vue synthétique sur la biologie et la pathologie générale de ce tissu.Les données histologiques et biochimiques utilisées fournissent les bases d'explications patho- géniques bien charpentées.Les auteurs font le bilan de ce que l\u2019on sait et de ce que l\u2019on ignore du fonctionnement du tissu conjonctif, et définissent les problèmes en suspens.L'ouvrage constitue une Introduction à l\u2019étude du tissu conjonctif normal et pathologique, une sorte d\u2019explication du tissu conjonctif.Une bibliographie très générale répond à l\u2019esprit de synthèse de l'étude.Laval Médical Vol.33- Sept.1962 Œdèmes chroniques des membres chez l\u2019enfant et chez l\u2019adulte, par M.SERVELLE.Un volume de 382 pages, avec 133 figures (16,5x 25), broché : 65 nf, cartonné toile : 75 nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Au cours des 17 dernières années, l\u2019auteur a eu l\u2019occasion d\u2019étudier cliniquement puis radio- logiquement, 2 000 cas d\u2019œdème des membres.Un examen clinique minutieux permet très souvent une classification facile que vient confirmer la radiographie des artères, des veines ou des lymphatiques.Chez l\u2019enfant présentant un œdème d\u2019un membre sans allongement osseux de ce côté, on peut affirmer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un lymphœdème ; dans la maladie de Milroy on en retrouve de nombreux cas chez les ascendants.De plus, dans cette affection héréditaire, l\u2019œdème est toujours bilatéral, les complications infectieuses lymphangi- tiques très fréquentes et sévères.Par contre dans le lymphcedéme banal de l'enfant, l\u2019ædème est presque toujours unilatéral.Il apparaît le plus souvent a la puberté.Les différents aspects cliniques puis lymphographiques sont présentés.Lorsque l\u2019œdème d\u2019un membre chez l'enfant s\u2019accompagne d\u2019un allongement du membre, il peut s\u2019agir de malformation congénitale des veines profondes, de fistules artério-veineuses congénitales, de phlébite datant de l\u2019enfance ou encore de l\u2019association, sur un même membre, d\u2019une affection lymphatique à une malformation des veines.Les manifestations cliniques, radiographiques et les constatations opératoires donnent à chacune de ces affections un cadre précis qu\u2019illustrent de nombreuses observations cliniques.Chez l\u2019adulte, la cause la plus fréquente de l\u2019œdème des membres est constituée par les séquelles de phlébites, soit connues, soit ayant passé inaperçues à leur stade aigu.La veino- graphie prend ici toute sa valeur.Le lymphœdème de l'adulte est également fréquent.De nombreuses observations, dont certaines ont été suivies pendant 14 ans après l\u2019intervention, précisent le cadre de cette maladie.Douze cas d\u2019éléphantiasis avec reflux du chyle sont également rapportés.Des constatations lymphographiques faites chez l'enfant et chez l\u2019adulte, on arrive aux conclusions suivantes : dans le lymphœdème, il existe une géne a la circulation lymphatique avec dilatation de vaisseaux {ical LINE Pen.LLE, pus oh ar] 2 ati te, 0 Ime 1 ds ne gant ps a peus celte ble og | ont dime ie! peus nl.plat ie, i ei nf core Jue ) 06 je st 1 | qu 5 \u201cE pa a i el jo Ji pe! du fi | ché si\" ji Laval Médical Vol.33\u2014 Sept.1962 lymphatiques qui perdent tout jeu valvulaire : l'injection rétrograde au-dessous du point de ponction est habituelle dans l\u2019éléphantiasis.Le traitement chirurgical doit donc réséquer tous les lymphatiques superficiels.Enfin, un certain nombre d\u2019œædèmes des membres sont dus à des envahissements néoplasiques des ganglions lymphatiques.Le problème est facile quand la tumeur primitive est connue, il est beaucoup plus difficile quand l\u2019œædème est le seul symptôme évident.Dans un dernier chapitre, sont passées en revue les différentes causes d\u2019œdème du membre supérieur.L\u2019exploration fonctionnelle de l\u2019œil glauco- mateux, par A.-G.OURGAUD, ophtalmologiste des hôpitaux de Marseille, professeur agrégé d\u2019ophtalmologie, et R.ÉTIENNE, ophtalmologiste des hôpitaux de Lyon.Rapport présenté à la Société française d\u2019ophtalmologie (mai 1961).Deux volumes totalisant 1604 pages, avec 735 figures, 216 tableaux, 2 planches hors texte dont une en couleurs (16,5x25) : 160 nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIE).Ce rapport constitut une mise au point actuelle de l\u2019exploration fonctionnelle de l\u2019œil glauco- mateux.Au cours des dernières années, les problèmes relatifs au glaucome sont devenus d\u2019une complexité croissante, car l\u2019ère purement descriptive de cette affection est maintenant révolue.Les études morphologiques ont cédé la place aux explorations des diverses fonctions de l\u2019œil.Un grand pas en avant a été fait le jour où l\u2019on a compris qu\u2019un phénomène essentiellement physique comme la tension oculaire pouvait s\u2019expliquer simplement par les relations unissant le débit sécrétoire de l\u2019humeur aqueuse, la résistance que rencontre ce fluide pour quitter le globe et se répandre dans une circulation veineuse ayant elle-même sa propre pression.Toute hypertension oculaire ne peut relever dans ces conditions que du changement de valeur de l\u2019un de ces trois facteurs, ce qui ne préjuge en rien de la cause finale de la maladie.La clinique est venue ultérieurement justifier cette manière de voir : ainsi les glaucomes « exogènes », engendrés par l\u2019élévation pathologique de la pression veineuse épisclérale sont rares, mais par le simple fait qu\u2019ils existent, confirment (27) REVUE DES LIVRES 547 le bien-fondé et l\u2019utilité d\u2019une telle conception de I'hydrodynamique oculaire.On peut tenir pour démontré que dans la très grande majorité des cas, le glaucome résulte d\u2019une élévation de la résistance à l\u2019écoulement au-delà d\u2019un seuil physiologique.Rares sont ceux (environ 2 p.100) qui relèvent d\u2019une augmentation du débit aqueux.Ainsi l\u2019esprit clinique doit-il toujours trouver sa place dans la critique des résultats obtenus par les méthodes les plus scientifiques.L'auteur termine en soulignant la nécessité de la création de cliniques du glaucome qui permettent seules de suivre les malades dans de bonnes conditions et de pratiquer des explorations répétées, donc plus sûres.La chirurgie des métastases ganglionnaires cervicales, par J.-M.SPITALIER et J.CO- LONNA D'ISTRIA, avec la collaboration de J.-R.MonTIES et J.-M.PaoLl.Préface du professeur agrégé J.PAOLI.Un volume de 142 pages, avec 37 figures (16x 24,3), 15 nf.Masson & Cre, éditeurs, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VIE).La chirurgie des métastases ganglionnaires n\u2019a cessé de se développer depuis le début de ce siècle.À la fois radicale et non mutilante, elle s\u2019oppose à l\u2019une des atteintes les plus caractéristiques du cancer : l\u2019invasion lymphatique régionale.Étant donné la fréquence des carcinomes cer- vico-faciaux, c\u2019est au niveau du cou qu\u2019elle est le plus fréquemment entreprise.Les auteurs, se basant sur l\u2019expérience du Centre régional de lutte contre le cancer de Marseille, montrent les possibilités, les modalités et les difficultés de ces interventions.En effet, elles ne se limitent pas à l'exécution d\u2019évidements de type conventionnel, mais s\u2019étendent parfois à l\u2019ablation en un temps et en un bloc de la tumeur initiale et de ses lymphatiques.Il arrive aussi qu\u2019elles doivent dépasser la ligne médiane et intéresser les lÏymphatiques controlatéraux.Dans tous les cas l\u2019aide qu\u2019apporte au cours des cervico- tomies le contrôle histopathologique extemporané peropératoire n\u2019est jamais négligeable.Il permet de s\u2019approcher d\u2019un idéal : Opérer à la demande de l\u2019histologie.Les évidements du cou ne vont pas sans faire courir quelques risques ni provoquer certaines séquelles.L'analyse des résultats montre que, en cas d\u2019invasion ganglionnaire, le pourcentage des sauvetages est modeste ; les évi- 548 dements du cou demeurent cependant le seul traitement curatif de la métastase ganglionnaire cervicale dans la grande majorité des cas.Les indications sont analysées à propos de chaque localisation \u2014 le comportement lymphatique du cancer dépendant, en partie, de son siège.Cet ouvrage intéressera tous les chirurgiens praticiens qui ne sont pas familiarisés avec cette chirurgie.Ils y trouveront, condensé, l'essentiel de la question.Organes génitaux de l\u2019homme \u2014 Appareil urinaire de l\u2019homme et de la femme - Organes génitaux de la femme, par L.QUÉNU, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, et H.-G.ROBERT, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.Tome V: Traité de thérapeutique chirurgicale, publié sous la direction du professeur J.SÉNÈQUE, par J.-P.BINET, Ch.CHATELIN, CI.DuBosT, J.JUDET, R.JUDET, M.MERCADIER, L.QUÉNU, H.-G.ROBERT, J.SENEQUE.Un volume de 758 pages, avec 21 figures (20x26), broché : 120 nf., cartonné toile : 132nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VTe).Ce tome V du Traité de thérapeutique chirurgicale est consacré à l\u2019urologie et aux organes génitaux de l\u2019homme et de la femme.Rappelons que ce nouveau Traité ne fait double emploi, ni avec les ouvrages de pathologie ni avec les traités de technique opératoire.Écrit par des spécialistes, il est destiné à tous ceux qui ont à poser les indications thérapeutiques en présence d\u2019une affection donnée, et à ceux qui doivent les mettre en pratique.Les médecins praticiens, les spécialistes médicaux de l\u2019urologie et de la gynécologie, les chirurgiens généraux et les spécialistes trouveront mis au point, sinon résolus, la plupart des problèmes que leur posent leur pratique quotidienne et certaines éventualités moins fréquemment rencontrées.La part réservée à l\u2019urologie (300 pages) due à L.Quénu, est divisée elle-même en trois sections : \u2014 la première est constituée par l\u2019urologie proprement dite, qui étudie l\u2019appareil urinaire depuis l\u2019artère rénale jusqu\u2019au méat urétral.Chez l\u2019homme un chapitre particulier est consacré aux affections du carrefour uro-génital.\u2014 la deuxième section est constituée par les affections des organes génitaux externes mas- REVUE DES LIVRES Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 culins : pénis et scrotum.Certaines sont purement locales, indépendantes de l\u2019appareil urinaire.D\u2019autres sont liées plus ou moins intimement à la pathologie urinaire.\u2014 la troisième section est constituée par les affections de l\u2019espace rétro-péritonéal.Elles sont souvent vues et traitées en urologie pour de simples raisons cliniques.Le terme de tumeurs para- rénales est suffisamment explicite de cet état de fait.La deuxième partie de l\u2019ouvrage, due à H.-G.Robert, traite de la thérapeutique chirurgicale des maladies des organes génitaux de la femme (430 pages).L\u2019essentiel de la première section concerne le traitement des affections des organes génitaux de la femme, selon un plan classique.Les anomalies vulvo-vaginales, les vices de position, les traumatismes, les fistules, les avortements volontaires, l\u2019infection génitale, la tuberculose génitale, l\u2019endométriose, constituent la première partie.La seconde partie envisage le traitement des maladies des organes génitaux, organe par organe, de la vulve à l\u2019ovaire.Il s\u2019agit essentiellement des affections tumorales, dystrophiques bénignes et malignes.La seconde section, beaucoup plus brève, envisage l\u2019état actuel du traitement des troubles de la fonction des organes génitaux féminins.Il s\u2019agit essentiellement des dystrophies ovariennes, des troubles de la copulation, des hémorragies utérines, de l'avortement spontané habituel, de la stérilité d\u2019étiologie « chirurgicale », des malfaçons utérines congénitales et acquises.Enfin, la délicate question du traitement opératoire des douleurs génitales est mise à jour.Comme les autres tomes du Traité de thérapeutique chirurgicale, celui-ci est rédigé selon un plan uniforme.Pour chaque chapitre un rappel anatomique précède les notions physio-patho- logiques et cliniques servant de base au diagnostic.Le diagnostic n\u2019est parfois qu\u2019un diagnostic d\u2019indication opératoire : la conduite de l\u2019intervention et les lésions rencontrées sont alors exposées.Dans les autres cas, lorsque l\u2019on est parvenu au diagnostic clinique à propos de chaque cas, sont étudiées d\u2019abord les méthodes thérapeutiques, médicales, physio-thérapiques, hormonales, opératoires.Ensuite il s\u2019agit de faire un choix entre les différentes méthodes : c\u2019est le problème des indications thérapeutiques.Lat Ya, om dieu l' JL al le ç fh | H4 ace mi 5 da fli i: nels core mie i de gat, api pins an deb sant En qi kh ie dé sn 0 hits gn 0 ] rig alr is Laval Médical Vol.33 - Sept.1962 Pour finir, viennent les paragraphes consacrés aux incidents, accidents, échecs des méthodes, et aux résultats opératoires basés généralement sur les statistiques des auteurs.Hémophilie - Transfusions massives - Détection des anticorps - Problèmes médico- sociaux du don du sang \u2014 III congrès national de transfusion sanguine, tenu à Lyon, du 7 au 10 juin 1960.Un volume de 568 pages, avec figures et tableaux (16x24).Cartonné : 50 nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Cet ouvrage reprend l\u2019ensemble des rapports et communications présentés au IIIe Congrès national de transfusion sanguine, complété par les discussions qui ont suivi.Quatre sujets avaient été choisis : L'hémophilie, qui est étudiée sous tous ses aspects, en particulier celui des moyens de contrôle au laboratoire et de la surveillance thérapeutique.Les diverses fractions antihémophiliques préparées jusqu\u2019ici, la question des hémarthroses et de leur difficile traitement, la chirurgie et les soins stomatologiques, les problèmes sociaux enfin, en particulier celui du mariage de l\u2019hémophile, sont tour à tour évoqués.Les transfusions massives, qui sont envisagées sous divers aspects : traitement des grandes hémorragies, circulation extracorporelle et ses accidents hémorragiques, exsanguino-transfusion du nouveau-né et ses perfectionnements techniques récents.La question de détection des anticorps, qui permet de préciser ou de critiquer certains aspects techniques concernant la recherche des anticorps antiérythrocytaires irréguliers et leur dosage.Sont plus brièvement évoqués les anticorps anti- leucocytes et antiplaquettes.Enfin, une longue discussion réunit les spécialistes du système de groupe G M et des anticorps antitissulaires, sujets d\u2019avant-garde aux contours encore incertains.Le don du sang et ses aspects médico-sociaux.Cette étude a permis de constater que, si le don bénévole du sang a acquis vraiment le droit de cité en France, par contre le contrôle médical des donneurs pose encore bien des problèmes 29) REVUE DES LIVRES 549 pour concilier la sécurité et la simplicité, cette derniére indispensable au cours des collectes importantes.Par la diversité des problèmes étudiés, cet ouvrage intéressera les hématologistes, les transfu- seurs, les sociologues ainsi que beaucoup de chirurgiens.La ceelioscopie \u2014 Technique \u2014 Indications, par Jean THOYER-ROZAT, gynécologue accoucheur des hépitaux, professeur agrégé a la Faculté de médecine de Paris.Préface du professeur J.VARANGOT.Un volume de 64 pages, avec 38 figures, 5 planches en couleurs (16X 24,5) : 20nf.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI).Les incertitudes du toucher vaginal et les inconvénients des laparotomies exploratrices ont incité les gynécologues à élargir les indications des explorations instrumentales.Toutefois les examens classiques, l\u2019hystérographie en particulier, peuvent donner des renseignements trompeurs ou incomplets.Ceci explique la faveur que connaît actuellement la cœlioscopie.L\u2019auteur met en valeur les mérites de ce procédé d\u2019examen pelvien qui, par la précision des renseignements qu'il fournit, le minimum de traumatisme qu\u2019il entraîne, est devenu l'indispensable auxiliaire du gynécologue.Le spécialiste trouvera dans cette monographie un guide très complet : la sécurité et la valeur d\u2019information de la cœlioscopie reposent sur le respect de ses contre-indications et sur l\u2019exécution minutieuse de sa technique, en milieu chirurgical, par un opérateur rompu à sa pratique.Le praticien s'intéressera plus spécialement aux chapitres des indications : la cœlioscopie est seule capable d'apporter avec rapidité et certitude les éléments du diagnostic de la grossesse extra- utérine et de compléter le bilan des stérilités, des aménorrhées ou des dysménorrhées ; enfin, dans les syndromes douloureux pelviens apparemment essentiels, elle permet souvent de dépister des lésions inapparentes, endométriosiques en particulier.Un dernier chapitre est réservé à l\u2019iconographie.Des clichés nombreux et de grande qualité, réalisés par une technique spéciale, permettent de se familiariser avec les aspects anatomo-cliniques si divers que cette exploration donne l\u2019occasion de rencontrer. 550 REVUE DES LIVRES Choix de techniques de biochimie clinique, par Guy DEVAUX, assistant à la Faculté de médecine et de pharmacie de Bordeaux.Un volume in-4° (21x27) de 220 pages, 1962 : 30 nf ($6.50).Gauthier-Villars, éditeur, Paris.Le Choix de techniques de biochimie clinique constitue un véritable vade-mecum pour quiconque s'intéresse de près ou de loin à la biochimie médicale.Il propose en effet des méthodes analytiques sélectionnées pour leur valeur propre (précision, spécificité, reproductibilité), pour leur rapidité et pour leur simplicité.Le choix de l\u2019auteur n\u2019a pas uniquement été guidé par des considérations théoriques, mais étayé par une expérience quotidienne dans un Service hospitalier.Les techniques utilisables seulement pour la recherche ont été volontairement éliminées et on s\u2019est borné à détailler les méthodes d\u2019un usage très courant.Cet ouvrage est en effet destiné à servir de guide pour le travail quotidien d\u2019un laboratoire d'analyses médicales.Le dosage des principaux constituants normaux et pathologiques de l\u2019organisme, les techniques d\u2019exploration fonctionnelle y sont décrits avec soin.Pour chaque chapitre, l\u2019auteur donne la composition et la préparation des réactifs, le mode opératoire détaillé et également, chose précieuse pour le biologiste, l\u2019interprétation des résultats.À côté des dosages classiques, on trouve des techniques plus récentes telles que transaminases, phosphatases acides d\u2019origine prostatique, dosage des lipoprotéines, ammoniémie, fiche réticulo- endothéliale, etc.Les graisses dans l\u2019athérosclérose \u2014 Les acides gras éthyléniques et l\u2019athérosclérose, par J.ENSELME, professeur à la Faculté de médecine de Lyon.Vol.I des Monographies de physiologie causale, collection publiée sous la direction du professeur B.RYBAK.Un volume in-8° (16x25), de 165 pages, 1962 : 25 nf ($5.50).Gauthier-Villars, éditeur, Paris.Ce livre expose les résultats d\u2019un très grand nombre d\u2019études expérimentales sur l\u2019animal ou d\u2019observations humaines, relatives à l\u2019activité des différentes graisses sur le syndrome d\u2019athérosclérose et ses complications, l\u2019infarctus du myocarde étant le plus fréquent dans ce cas.Dans sa première partie, l\u2019auteur étudie les graisses naturelles et leur action, graisses animales et graisses végétales, sans tenir particulièrement compte de Laval Medical Vol.33 \u2014 Sept.1962 leur constitution chimique.Puis, il examine le retentissement des différents types alimentaires selon les races, les coutumes dans les différents peuples.Dans une deuxième partie, il s\u2019attache à expliquer chimiquement les résultats observés.Une question se pose, en effet, actuellement : convient-il de modifier complètement les habitudes alimentaires de certains peuples particulièrement affectés par l\u2019athérosclérose, en substituant des huiles aux graisses animales et au beurre ?Pour répondre à cette question, l\u2019auteur a mené une vaste enquête bibliographique dont il expose les résultats.L\u2019ouvrage s\u2019adresse à des médecins et à des étudiants en médecine qui trouveront un certain nombre de définitions des termes chimiques le plus souvent utilisés.Il doit également intéresser les pharmaciens et tous les hommes de sciences, ou simplement tout homme cultivé.C\u2019est pourquoi, il apporte aussi des définitions médicales, en sorte que les uns et les autres peuvent le lire en entier sans préparation préalable.Le docteur Doyen, chirurgien de la belle époque, par Robert DIDIER.Un volume 14x22 de 240 pages, avec 19 planches hors texte : 20 nf.Librairie Maloine, S.A., éditeur, 27, rue de l\u2019École de-Médecine, Paris (VIE).Tous ceux qui ont connu la fin de la « belle époque », de cette période qui s'arrête au début de la guerre de 1914, ont entendu parler du docteur Doyen, chirurgien prestigieux dont la réputation avait dépassé nos frontières.Alors qu\u2019il fallait de l\u2019audace pour se risquer à faire ces grandes opérations qui, avec les progrès réalisés depuis, nous semblent bien simples, Doyen s\u2019est montré comme un des plus habiles opérateurs de son temps.Il a apporté à la chirurgie des perfectionnements incessants en en modifiant l\u2019instrumentation et la technique et, hardi novateur, a osé pratiquer des interventions qu\u2019il était alors le seul à pouvoir entreprendre ; il est aussi le premier à avoir eu l\u2019idée du cinéma chirurgical.À côté de cela, personnalité un peu trop en vue du Tout-Paris, il reste une figure bien pittoresque du monde médical de cette époque.On lui a d\u2019ailleurs beaucoup reproché d\u2019avoir un peu trop fait parler de lui et d\u2019avoir été la vedette de trop tapageuses aventures.Il a été un peu partout chansonné et caricaturé, mais cela créait autour de lui un climat de réclame qui était loin de lui déplaire.py lien Ye * Un ay i ly Tig ig dita; 197 al, il ll ume os éd Ve ll Fut \u2014 mme i Laval Medical Vol.33 - Sept.1962 Le docteur Robert Didier, dans le livre qu\u2019il vient de consacrer à sa mémoire, a rassemblé les souvenirs de sa vie, et, semant son récit d\u2019anecdotes souvent amusantes, rappelé l\u2019essentiel de l\u2019œuvre de Doyen ; très objectivement il a essayé de démêler la part de qualités et la part de défauts qu\u2019on peut y rencontrer.Il nous semble qu\u2019il était indiqué d\u2019empêcher cette figure remarquable et originale de tomber dans l\u2019oubli.Malformations luxantes de la hanche, par Pierre BERTRAND.Avec la collaboration de H.Guias et H.-M.BENARD.Un volume in-8° de 296 pages avec 379 radios, dessins, schémas, groupés en 166 figures (1962) : 76 nf.G.Doin & Cie, éditeurs, 8, place de 1'Odéon, Paris (VIIIe).Cette question, qui a toujours été un des grands problèmes de l\u2019orthopédie, est encore au premier plan de l'actualité De nombreuses méthodes nouvelles de prévention et de traitement appelaient une mise au point basée sur l\u2019expérience.Le livre paru en 1946 et signé par l\u2019auteur avec J.Leveuf (Luxations et subluxations congénitales de la hanche), apportait déjà des innovations importantes dans plusieurs domaines, notamment l\u2019arthrographie de la hanche et la réduction sanglante, Depuis une expérience considérablement accrue, l\u2019apparition de nouvelles techniques ont rendu nécessaire un ouvrage entièrement nouveau pour remplacer l\u2019ancien, d\u2019ailleurs épuisé depuis longtemps.On retrouvera, dans ce nouvel ouvrage, les chapitres qui ont fait le succès du précédent, amplifiés et rénovés.L\u2019arthrographie, dont l\u2019auteur fut un des tout premiers promoteurs, est étudiée sous tous ses aspects.La réduction sanglante chez l\u2019enfant qui a acquis droit de cité grâce aux efforts de Leveuf et Bertrand, peut être jugée avec un recul important, à la lumière d\u2019une documentation personnelle unique par son ampleur.REVUE DES LIVRES 551 Les nouvelles méthodes sont, d\u2019autre part, présentées dans le détail.C\u2019est ainsi que sont exposées les méthodes de réduction orthopédique progressive et d\u2019extension continue.Dans les chapitres consacrés aux enfants on trouvera les indications, la technique et les résultats de l\u2019opération de Colonna, introduite en France par Leveuf et Bertrand, avec les variantes qu\u2019ils proposent.Un chapitre entièrement nouveau est consacré aux nourrissons.L'importante question de la prévention y est traitée dans tous ses détails.On sait l'importance des séquelles de la malformation luxante chez l\u2019adulte.Les traitements classiques aussi bien que les méthodes nouvelles \u2014 telles par exemple l\u2019ostéotomie de Pauwels ou l\u2019opération de Milch \u2014 font l\u2019objet d\u2019un chapitre spécial.Mais si tous les aspects du problème sont exposés, un ouvrage sur la malformation luxante ne saurait avoir la prétention d\u2019être complet.Aussi bien l\u2019auteur se défend d\u2019avoir voulu faire une revue générale.Ce livre est avant tout le reflet de son expérience.Pas une ligne qui ne soit basée sur des faits.Une très large place a été faite à l\u2019anatomie pathologique qui reste la base de toute thérapeutique.D'autre part, si les techniques ont été décrites dans le détail, on a réservé une grande part à l\u2019étude rigoureuse des résultats.La concision du texte appelait une très riche iconographie et de nombreux tableaux statistiques pour lequels un effort particulier a été fait.Tel quel, cet ouvrage sera un auxiliaire particulièrement précieux pour les chirurgiens orthopédistes, mais aussi pour nombre de chirurgiens généraux qui ont à connaître de ces problèmes.Même les praticiens et les étudiants, qui ne s\u2019intéressent que de loin aux techniques de traitement, pourront se documenter sur les résultats qu\u2019on peut en attendre, sur les indications et aussi sur les méthodes de prévention que chacun se doit de connaître.(30) RT EP EE REC EE L\u2019eau, base structurale et fonctionnelle des êtres vivants.C.BÉNÉZECH.Masson et Cie, Paris, 1962.Analyse des stéroïdes hormonaux.Tome 1.Méthodes générales.M.F.JAYLE.Masson et Cie, Paris, 1962.Analyse des stéroïdes hormonaux.Tome 2.Méthodes de dosage.M.F.JAYLE.Masson et Cie, Paris, 1962.Les consultations journalières d\u2019oto-rhino- laryngologie et de pathologie de la face et du cou.M.AUBRY et M.NEVEU.Masson et Cie, Paris, 1962.Les consultations journalières en rhumatologie.J.CHABOT.Masson el Cie, Paris, 1962.La télécobalthérapie en cancérologie.H.POURQUIER et M.Gil GAYARRE.Cie, Paris, 1962.Masson el SNEED LIVRES RECUS Sémiologie chirurgicale de l\u2019abdomen, R.DIEULAFE.Masson et Cie, Paris, 1962.Abrégé d\u2019ophtalmologie.H.SARAUX.Masson et Cie, Paris, 1962.Pathologie fonctionnelle et thérapeutique en gynécologie.Docteur Camille ROMAN.Masson et Cie, Paris, 1962.Exposés annuels de biochimie médicale.P.BOULANGER, M.-F.JAYLE et J.ROCHE.Masson el Cie, Paris, 1962.Indications chirurgicales dans le traitement des cancers.Henri REDON et Jean-Claude MÉNÉGAUX.Masson et Cie, Paris, 1962.Traitement non chirurgical des lésions des disques intervertébraux.O.TROISIER.Masson et Cie, Paris, 1962.Chirurgie du système du canal hépatique.P.Mrrizzi.Masson el Cie, Paris, 1962.I tl if ip a Ü 0 0550 que HAN, peut ak | de Nes que HOMMAGE AU PROFESSEUR HENRI MONDOR Les élèves du professeur Henri Mondor, désireux d\u2019honorer la mémoire de leur Maître, ouvrent une souscription dont les fonds serviront à décerner un ou plusieurs prix, sous la désignation « Prix des élèves du professeur Henri Mondor ».Les souscriptions peuvent être adressées dès à présent à la Librairie Masson et Cie, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI), en spécifiant « Souscription Mondor ».Une photographie du professeur Henri Mondor sera offerte à chaque souscripteur.QUARANTE-DEUX EXPOSANTS SE VOIENT DÉCERNER DES PRIX LORS DU PHYSICIANS\u2019 ART SALON, A WINNIPEG « Un des meilleurs jamais vus.» Telle fut la réaction des délégués qui ont admiré le Physicians\u2019 Art Salon 1962.L\u2019entrée principale de l\u2019Hôtel Royal Alexandra, de Winnipeg, a été la scène d\u2019une exposition des mieux réussies, laquelle a été tenue à l\u2019occasion du Congrès annuel de l\u2019Association médicale canadienne.Sous le patronage de Frank W.Horner, Limited, depuis sa création en 1945, le Salon a toujours été un événement populaire à l\u2019occasion de cette assemblée.La haute qualité des œuvres soumises au Salon de cette année a suscité un vif intérêt et des commentaires encore plus favorables que d\u2019habitude.Les membres du jury, Messieurs Gissur Eliasson, m.s.a., Jack Markell et Paul Hunter, c.c.a, a.s.p., ont été hautement impressionnés par la qualité des 180 peintures, 100 photographies et quelque 500 diapositives qui ont été jugées.Les œuvres primées ont été choisies par le jury après plus de cinq heures d\u2019examen et leurs décisions ont rencontré l\u2019entière approbation des délégués et du grand public.Les mentions de popularité, résultat d\u2019un scrutin public, pendant l'exposition, ont été décernées au docteur W.W.Hathway, de Saskatoon, Sask., pour un tableau intitulé The Big One, et au docteur E.V.Spackman, de Lethbridge, Alberta, pour une photographie monochrome, Nature's Per- betual Triangles.Hiidihé REINE NOUVELLES Toutes les œuvres primées ont été retenues par le commanditaire, Frank W.Horner, Limited, et quand l\u2019autorisation de reproduire aura été donnée, certaines œuvres seront choisies pour paraître dans le calendrier 1963 du Physicians\u2019 Art Salon.Ce populaire calendrier en couleurs produit par Horner depuis 12 ans sera de nouveau distribué à tous les médecins canadiens.ŒUVRES PRIMÉES Beaux-arts \u2014 Traditionnel Paul Mari, m.d.,, Winnipeg, Man.Sydney A.Smith, m.d., Westmount, Qué.Mention honorable Harvey Atin, m.d., Toronto, Ont.J.B.Symington, m.d., Sault-Sainte- Marie, Ont.T.H.C.Lewis, m.d., Vancouver, C.B.Gerry Loguinoff, m.d., Regina, Sask.Guy Morin, m.d., Saint-Jean, Qué.W, C.Stewart, m.d., Ralston, Alta.Athol Gordon, m.d., Winnipeg, Man.Beaux-arts \u2014 Moderne 1°\" prix 2° prix 1°\" prix Philippe Matteau, m.d., Saint-Bruno, Qué.22 prix J.D.Mitchell, m.d., North Vancouver, C.B.Mention honorable L.J.Notkin, m.d., Montréal, Qué.Mabel L.Sheppard, m.d., Toronto, Ont.Ildiko Nemethyl Pal, m.d., Winnipeg, Man.Hugh Stanton Provis, m.d., Charles- wood, Man.Robert V.Worling, m.d., Hamilton, Ont.John Elias, m.d., Portage-la-Prairie, Man.Portrait 1°\" prix Mildred Folinsbee Newell, m.d., Edmonton, Alta.2¢ prix C.D.Bell, Toronto, Ont.Mention honorable Elizabeth Lowes-Young, m.d., Toronto, Ont.M.D.Charendoff, m.d., Toronto, Ont, Monochromes 18 prix Omar Khairat, m.d., Winnipeg, Man.2° prix Louis J.Notkin, m.d., Montréal, Qué.32 prix C.B.Hatfield, m.d., Calgary, Alta.Mention honorable Jean Lapierre, Montréal, Qué.T.C.K.Brown, m.d, Yellowknife, N.W.T. 554 NOUVELLES Paleite Club J.Godfrey Lister, m.d., Toronto, Ont.Diapositives 1°\" prix A.Mackay, m.d., Toronto, Ont.2e prix Omar Khairat, m.d., Winnipeg, Man.3¢ prix W.T.West, m.d., Brantford, Ont.Mention honorable Tan M.Grant, m.d., Winnipeg, Man.J.G.Campbell, m.d., Windsor, Ont.A.Somerville, m.d., Edmonton, Alta.John O.Anderson, m.d., Oshawa, Ont.A.D.Colledge, m.d., Weyburn, Sask.Fred Fallis, m.d., Toronto, Ont.René Jutras, m.d., Victoriaville, Qué.M.D.Charendoff, m.d., Toronto, Ont.J.D.Armstrong, m.d., Toronto, Ont.Robert Dupuis, m.d., Montréal, Qué.Paul Phaneuf, m.d., Saint-Jean, Qué.J.-D.Lemay, m.d., Sherbrooke, Qué.Mention de popularité Beaux-Arts W.W.Hathway, m.d., Saskatoon, Sask.Monochrome E.V.Spackman, m.d., Lethbridge, Alta, LES BOURSES SCHERING Le docteur W.V.Johnston, directeur exécutif du Collège de pratique générale du Canada vient d\u2019annoncer les gagnants des bourses Schering pour l\u2019année 1962.Distribuées depuis 1958, ces bourses ont pour but d\u2019aider un certain nombre de médecins choisis parmi les membres du Collège de pratique générale qui désirent poursuivre des études postuniversitaires dans certains hôpitaux enseignants.Le Comité d\u2019éducation de chacun des Chapitres provinciaux choisit un boursier pour sa province.Chaque boursier reçoit un octroi qui lui permet de suivre un cours de perfectionnement de deux semaines sur les nouvelles techniques et les nouveaux traitements utilisés en pratique générale.Les médecins choisis pour l\u2019année 1962 sont : le docteur Joan Ford, de Burnaby, Colombie britannique, le docteur William H.Mulloy, de Calgary, Alberta, le docteur D.A.Gass, de Moose Jaw, Saskatchewan, le docteur P.H.Friesen, de Winnipeg, Manitoba, le docteur J.F.MacDonald, de Simcoe, Ontario.le docteur Raoul Larose, de Québec, Québec, le docteur George E.Fletcher, de Harvey Station, Nouveau- Brunswick, le docteur Donald I.Rice, de Halifax, Nouvelle-Écosse, le docteur R.W.Auld, de Kensington, Île-du-Prince- Edouard, le docteur M.G.Coxon, de Gander, Terre-Neuve.titan de bp pity Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 SEPTIÈME FILM DE LA SÉRIE DIAGNOSTIC PHYSIQUE Pour l\u2019œil exercé du médecin, le facies du patient est souvent très révélateur et permet de poser presque infailliblement le diagnostic, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une lésion profonde ou d\u2019une affection généralisée.Dans « Le facies \u2014 Partie I », septième film Ciba de la nouvelle série Diagnostic physique, la caméra étudie les diverses expressions de la face dans les anomalies organiques ; elle nous montre les signes caractéristiques des troubles glandulaires \u2014 acromégalie, myxœdème, hypopituita- risme, hyperthyroidisme, hypersurrénalisme, maladie d\u2019Addison, virilisation de la femme, pseudo- hypoparathyroidisme \u2014 ou des troubles vasculaires \u2014 angiomatose, télangiectasie, etc.Ce nouveau film de 16 mm, sonore et en couleurs, a une durée de projection de 21 minutes et est synchronisé en anglais.Dans cette méme série, signalons : « Les affections motrices », 37 minutes ; « Le larynx », 15 minutes ; « Les affections de la démarche et du musculo-squelette », 34 minutes ; « Les maladies contagieuses », 32 minutes ; « L\u2019oreille et l\u2019ouie y», 28 minutes ; «Les défauts de l\u2019élocution », 27 minutes.Tous ces films sont prêtés gratuitement aux médecins, institutions d\u2019enseignement et organisations professionnelles.Pour les obtenir, s\u2019adresser à Ciba Company Limited, Dorval, Québec.SQUIBB DISTRIBUE UN LIVRE D'ORIENTATION AUX ÉTUDIANTS Squibb annonce aujourd\u2019hui que tous les étudiants en troisième année de médecine au Canada, ont reçu un livre autographié et intitulé The choice of a medical career, par Garland et Stokes.Cet ouvrage, dont Squibb a acheté une édition spéciale, a été écrit pour I'étudiant au seuil de la carrière médicale.Les auteurs y font un relief aussi complet que possible de la profession à laquelle il se destine et des perspectives que lui offrent les diverses spécialités.Monsieur Marius Boivin, directeur du service d'Information médicale de Squibb a déclaré à la presse que cette maison avait conclu, après enquête, que ce guide était un des souvenirs les plus pratiques que Squibb pût offrir aux étudiants.La distribution en a été autorisée par les doyens des écoles de médecine au Canada. \u2018val Médical 1.33- Sept.1962 LES INDICATIONS DU SANG FRAIS Le Centre de transfusion de sang de la Croix- duge canadienne reçoit, depuis un certain temps, 1 nombre accru de demandes pour du sang frais.1 général, le degré de fraîcheur du sang n\u2019est «pendant pas précisé, et on ne nous spécifie pas yurquoi on désire du sang frais.Plusieurs mé- ccins semblent croire que le sang frais est meil- \u20181r que le sang conservé, un peu comme s\u2019il agissait de lait ou de viande.Nous nous per- attons de rappeler à nos confrères sur ce sujet is points suivants : 1, Le sang très frais (une ou deux heures), \"élevé avec du matériel siliconé dans des flacons «alement siliconés, n\u2019a d\u2019indication que dans les rombopénies sévères avec hémorragie.On sait, t effet, que les plaquettes perdent rapidement lir viabilité après le prélèvement du sang.Il : faut pas oublier, d\u2019autre part, que la durée de : des plaquettes injectées, même si celles-ci (t été prélevées dans ces conditions optima, ne (passe pas cinq ou six jours et que l\u2019administra- m répétée de plaquettes entraîne fréquemment tez le receveur la formation d'anticorps anti- jaquettes qui rendent les transfusions ulté- vures de ces éléments inutiles.2.Le sang frais (de moins de quatre heures) & indiqué dans les hémorragies par diminution « absence de facteur VIII (facteur antihémo- |Alique A) ou du facteur V (proaccélérine).3.Pour les exsanguino-transfusions et chaque ls qu'on ne veut pas, pour des raisons sérieuses ligurie, anurie), augmenter indûment la ka- Imie du receveur, il faut utiliser du sang de Lins de cing jours.À noter que l\u2019A.A.B.B.merican Association of Blood Banks), moins (ficile en cela que certains de nos médecins, icepte pour les exsanguino-transfusions du sang ( cinq jours.4, Le sang hépariné dont on se sert pour les L'erventions sous circulation extra-corporelle (it évidemment ne pas avoir plus de 24 ou 48 lures.Il ne faut pas croire que le sang frais a des \u2018rtus mystérieuses, d\u2019ordre philosophique.Les cconstances où il y a lieu de le donner sont celles (e nous venons d\u2019énumérer.Il faut se rappeler de plus que, dans tous les Iys du monde, on considère que le sang conservé ta température voulue (37° ou 38°F.) peut être (nné dans les 21 jours qui suivent son prélève- 1nt, (32) NOUVELLES 555 Notre centre de transfusion fera tout en son pouvoir pour satisfaire aux demandes justifiées des hôpitaux en ce qui regarde le sang frais.Mais il faudra préciser le degré de fraîcheur du sang qu\u2019on désire et aussi la raison de la demande.Seul le soussigné sera responsable de la décision prise.Toute demande pour du sang frais impose un surcroît de travail que nous sommes prêts à accepter s\u2019il y a raison suffisante.Jacques BOULAY, M.D., F.R.C.P.(C), directeur médical du Service de transfusion de sang de la Croix-Rouge canadienne, secteur est du Québec.CINQ SUBVENTIONS FÉDÉRALES À LA SANTÉ DÉPASSENT $117 000 Le ministère de la Santé nationale et du Bien- être social a annoncé aujourd\u2019hui l'attribution de cing subventions, dont le total dépasse $117 000.L\u2019Ontario Hospital, de North Bay, Ontario, a obtenu $56 866 pour défrayer le cofit de construction d\u2019un laboratoire.Le laboratoire sert non seulement l\u2019établissement, mais fait aussi des travaux de bactériologie pour les deux hôpitaux généraux de North Bay et assure un service de laboratoire régional pour les médecins du secteur public et privé de la région de North Bay.La province de Nouvelle-Écosse obtient $24 551 pour la création d\u2019une nouvelle clinique d'hygiène mentale qui desservira le comté de Lunenburg et le comté Queen.La subvention aidera à équiper un bureau central et deux sous- stations et à rémunérer un psychiatre, un psychologue, un travailleur social et une sténographe.C\u2019est la huitième clinique d\u2019hygiène mentale établie en vertu d\u2019un plan destiné à étendre ce genre de service à toute la province.La ville de Verdun, province de Québec, recevra $14 315 pour l\u2019achat d\u2019un plus gros appareil de rayons X devenu nécessaire à cause de l\u2019augmentation du volume de travail de la clinique antituberculeuse de Verdun.L\u2019Hôpital Général de Montréal recevra $12 812, qui couvriront une partie des frais de modifications de sa structure, ce qui améliorera les salles de chirurgie et de radiologie.Le Royal Jubilee Hospital, de Victoria, Colombie britannique, recevra $8 549, qui couvriront une partie des frais d\u2019amélioration de la buanderie de l'hôpital. 556 NOUVELLES BOURSE DE RECHERCHE MÉDICALE CIBA Ciba Company Limited annonce que la date limite à laquelle les aspirants à la septième Bourse annuelle de recherche médicale Ciba devront avoir soumis leur candidature a été fixée au 15 octobre 1962.Cette bourse couvre la période allant du le juillet 1963 au 30 juin 1964 et représente une Laval Médical Vol.33 \u2014 Sept.1962 valeur brute de $5000.Seules les candidatures des personnes diplômées d\u2019une école médicale approuvée, et disposées à consacrer une année entière à la recherche médicale au Canada seront considérées.Les formules d\u2019entrée, ainsi que le détail des règlements relatifs à l\u2019octroi de cette bourse, peuvent être obtenus en écrivant directement au Registraire des bourses, Ciba Company Limited, Dorval, P.Q.NOUVELLES PHARMACEUTIQUES LA BROSSE À DENTS ÉLECTRIQUE SQUIBB Le 14 mai, le F,D.A.américain (Food and Drug administration) faisait confisquer et retirer du marché un type de brosse à dents électrique.Les journaux, la radio et la télévision ont répandu plusieurs communiqués sur cet événement.Ils ont, par le fait même, introduit le doute dans l\u2019esprit des dentistes, des pharmaciens et du public sur la sécurité d'emploi du Broxodent, la brosse à dents électrique vendue par la maison E.R.Squibb & Sons, Ltd., de Montréal.Monsieur Marius Boivin, du Service des relations extérieures de Squibb, a déclaré aujourd\u2019hui à la presse que le Broxodent n\u2019est pas l\u2019instrument saisi par le F.D.A.et que les fonctionnaires de Washington ont spécifiquement informé les reporters que le Broxodent est un instrument « hermétique », incontestablement inoffensif pour qui que ce soit.Monsieur Boivin a ajouté que «le moteur du Broxodent est enfermé dans une gaine en matière plastique, le fil protégé par un raccordement étanche et tous les éléments électriques abrités par de la résine plastique époxy.L'usage du Broxodent est en outre autorisé par la Canadian Standards Association dont il porte le sceau, » Des années d\u2019expérimentation clinique dans de nombreux instituts dentaires du Canada et des États-Unis ont précédé son lancement commercial.Cet instrument a été construit exprès pour améliorer l\u2019hygiène dentaire.LE hd ty "]