Laval médical, 1 mars 1964, Mars

[" etn gt t de biologie m inique e | de cl journa LIAL: \"INSTITUT de RECHERCHES APPLIQUEES en THERAPEUTIQUE (IRAT) Volume 35 - tik numéro 3 - FACULTÉ DE MÉDECINE, QUÉBEC - o0MMdi COMMUNICATIONS Roland CAUCHON : INVAGINATION 11 ILEO- JEJUNALE CONSECUTIVE & A UNE - GASTRECTOMIE TOLE Claude-D.HEgERT HYPNOSE : PRESENTATION DE 300 CAS Marcel GUAY : fr\" \u2026 ÉTUDE CRITIQUE DU DIAGNOSTIC DE SARCOÏDOSE .Jean DELÂGE : LE MAJEPTIL DANS LES TROUBLES DE CARACTÈRE ET DE COMPORTEMENT CHEZ LES ENFANTS SOUS-DOUÉS .IMMUNOLOGIE Maurice BÉLANGER, Guy OUWERX et Oswaldo RICO : LE DIAGNOSTIC IMMUNOLOGIQUE DE LA GROSSESSE ; CONFRONTATION DE L'ÉPREUVE DE WIDE ET GEMZELLA AVEC LES RÉACTIONS ° BIOLOGIQUES CLASSIQUES CHEZ 500 PATIENTES .Didier DUFOUR et Herri-Paul NOEL : MISE EN ÉVIDENCE D'UN DOUBLE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE DANS LE SERUM DE PERSONNES CANCEREUSES .PHYSIOLOGIE EXPERIMENTALE 2 Jean-Marie LANGLOIS : ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRI JUMEAU DANS LA FORMATION RÉTICULÉE DU TRONC CÉRÉBRAL .J.-Y.McGRAW: STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE TO LOCALLY INJECTED EGG YOLK .HISTOIRE DE LA MEDECINE Frère DIEUDONNÉ : APERÇU HISTORIQUE ET CULTUREL DE L'ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES .de la Broguerie FORTIER : - .JL LES «ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL \u2014 1800-1850 ANALYSES REVUE DES LIVRES NOUVELLES .MORALE PROFESSIONNELLE .oo CONGRES ET COURS DE PERFECTIONNEMENT .NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .LRT DES DERIVES 7 A % J DE LA THEOPHYLLINE 4 \u2018 bmprimés > rälnurés à 200 mg., flacons de 100, 500.es \u20ac mpoules de 2 cc, à 500 mg., boîtes de 10, 100.10 ce, 1.V.500 mg.boîte de 5.Étixir 100 mg.par \u20ac.à soupe.4 0z.\u2014 16 oz.Suppositoires adultes 500 mg., enfants 15¢ mg., bébés 60 mg, boîtes de 10, 100.auss/ en associations: DIPROPHYLLINE \u2014 phénobarbital DIPROPHYLLINE \u2014 phénobarbital \u2014 papavérine Une fondatio es p LS cs mars 1964 Ë 245 i 248 252 268 271 279 282 313 324 335 348 352 357 361 364 367 368 12] | ni ru W Eta RSA | VE = 3 ii : à jt Hs Sivan, À .>: SONERYL Bt .1 fév VA ie dE i i LE BUTOBARBITONE ORIGINAL | 8 L ÿ a Pag i: if PA a 4 semveeb ke = 0 = ren ! I Fal le itis ot (« DJ fl le produit EPROUVE et sir qui provoque UN SOMMEIL NATUREL M AVEC RÉVEIL AGRÉABLE { ACTION DOUCE, RAPIDE, PROLONGEE ( PAS D'EFFETS SECONDAIRES dans les INSOMNIES DE TOUTES NATURES 1 ou 2 comprimés au coucher 0 ul ENC LIMITEE 8580 Esplanade, Montréal 11 \u201ci Grain b W 5 8 ens A RRs non .CONDITIONS DE PUBLICATION MANUSCRITS COPIES CLICHÉS ABONNEMENT Rédacieur en chef M.le professeur Roméo BLANCHET, Professeur de Physiologie.Rédacteur adjoint M.le professeur Geo.-Albert BERGERON, Secrétaire de la Faculté de médecine.Adminisiraleur M.le professeur R.GINGRAS, Doyen de la Faculté de médecine.Secrétaires à la rédaction MM.les docteurs Guy LAMARCHE et Jean BEAUDOIN.Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient été résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée, Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.Le prix de l\u2019abonnement est de dix dollars par année au Canada et de quinze dollars à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.Direction: FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.(Tél.: 681-4631 - local 244) bulletin de la société médicale des hôpitaux universitaires de laval (A) Aa A Li AA LA MM a LA HER UI tah ERAS AAI Ha LN Ma alibi AMAL Ae BUREAU DE DIRECTION M.le docteur Renaud LEMIEUX, président ; MM.les docteurs Roméo BLANCHET, Rosaire GINGRAS, Georges-A.BERGERON.COMITE SCIENTIFIQUE M.le docteur J.-B.JOBIN, président du Collège des médecins de la brovince de Québec ; M.le docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Facullé de médecine ; M.le docteur Avila DENONCOURT, président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Pierre JOBIN, JOURNAL DE CLINIQUE ET DE BIOLOGIE MÉDICALE directeur du Département d\u2019analomie ; .le docteur Fernando HUDON, directeur du Département d\u2019anesthésiologie ; .le docteur Louis BERLINGUET, directeur du Département de biochimie ; .le docteur François Roy, directeur du Département de chirurgie ; .le docteur Renaud LEMIEUX, directeur du Département de médecine ; .le docteur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie ; .le docteur Lucien LARUE, directeur du Département de neuro-psychiatrie ; .le docteur René SIMARD, directeur du Département d'obstétrique et gynécologie ; .le docteur Paul PAINCHAUD, directeur du Département d olo-rhino-laryngologie et ophtalmologie ; .le docteur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; .le docteur Donat LAPOINTE, directeur du Département de pédiatrie ; .le docteur Roméo BLANCHET, directeur du Département de physiologie et de pharmacologie ; .le docteur Henri LAPOINTE, directeur du Département de radiologie, médecine physique et réadaptation ; M.le docteur Roland CAUCHON, vice-président de la Société médicale des Hôpriaux universitaires de Laval ; M.le docteur Jacques BRUNET, secrétaire général de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Georges-À.BERGERON, Faculté de médecine UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC = ££ 8 § © © EE 8g g gg = secrétaire correspondant de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Clément JEAN, trésorier de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval. i = = hg I ii i ) U 10 = = E N a rise ss (B) \u20ac 4 NN A ay \u20ac + «A3NT ae Vol.35 - Mars 1964 Laval Médical S à ei 1.77 NAT L 7-2 , x A A w ALT FN z A.Ao Vv ~ 4.os > 2 x VAY x + gS : pv Cv 0e or y AA N°7 \u20ac APRA < : ve ; A NATE yy.À.a mm \" TN > A > dp PR) a.x < BY EN i ä : y.hYV 1?\u201d AIN ADS SOS ] NS g 1.74 a cs ) ) \u2014 \\.¥ ; » » » 7 + \u2014 » » » » » 8 + \u2014 » » » » » 9 + \u2014 » »» » » 10 + \u2014 » » » » » 11 + \u2014 » » > » ?12 + \u2014 » » » » ? 276 Maurice BELANGER - Guy OUWERX - Oswaldo RICO Que conclure ?Il est difficile de porter un jugement définitif sur les résultats obtenus après 600 dosages seulement.Cependant, au cours de cette série expérimentale, l\u2019_épreuve immuno- logique de la grossesse s\u2019est révélée comparable sinon supérieure aux épreuves biologiques.Contrairement à ce que nous pensions, l\u2019épreuve immunologique s\u2019est avérée moins sensible que la réaction biologique effectuée chez la rate, du moins, chez douze patientes.Dans le but de vérifier sommairement la sensibilité de la méthode immunologique et surtout pour noter les interférences hormonales pituitaires éventuelles, nous avons dosé les folliculo-stimulines hypophysaires (F.S.H.) et pratiqué les réactions biologiques et immunologiques chez quinze patientes âgées de quarante ans et plus.Dans le tableau III, nous avons groupé quinze malades hospitalisées pour des troubles ménopausiques pour lesquelles le clinicien avait prescrit un dosage des folliculo-stimulines hypophysaires.L'âge de ces patientes est de 39 à 68 ans et le taux des F.S.H.en unités-souris par 24 heures varie de 50 à 360 U.S./24 heures.Pour l\u2019exploration de ces malades, nous avons utilisé l\u2019échantillon non dilué ; dans aucun cas et Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 même après plusieurs contrôles, nous n\u2019avons obtenu des réactions positives ou des réactions douteuses par les deux méthodes : biologique et immunologique.RÉSUMÉ ET CONCLUSIONS Nous avons présenté une technique immuno- logique qui nous semble valable pour le diagnostic de la grossesse.Les résultats observés avec cette méthode paraissent comparables sinon supérieurs à ceux obtenus avec l'épreuve biologique pratiquée chez la rate.Nos constatations confirment les publications de Müller, Daucourt et Weill, Raj.Bayron, Waltman et Green (40), et Polderman (37), etc.La précision, la concordance et la fidélité de la technique au Pregnosticon paraissent de loin supérieures aux résultats publiés par Olson (35), Eden (15) et Barnett (5) utilisant l'épreuve im- munologique au latex (36).REMERCIEMENTS Nous remercions Mlle Thérèse Truchon, technicienne, pour sa précieuse collaboration.TABLEAU III Dosage des folliculo-stimulines hypophysaires, réactions biologiques et immunologiques chez quinze patientes dgées de 40 ans et plus N° Ace F.S.H.(U.S./24 h.) RATES PREGNOSTICON 1 40 71 Négative Négative 2 68 120 » » 3 51 360 » » 4 58 280 » » 5 60 160 » » 6 59 156 » » 7 60 140 » » 8 45 120 » » 9 39 , 50 » » 10 57 100 » » 11 58 90 » » 12 59 58 » » 13 49 112 » » 14 49 190 » » 15 49 220 » » iit] ni ong ong Que et ung Ë Test f D SE que 00 dela in 6 El i Laval Vol.35 - Mars 1964 1, Co 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19, 20.21.22.Médical BIBLIOGRAPHIE ALBERT, A., Evaluation of the hyperhemic test) for pregnancy as a routine clinical laboratory test ; comparison of results with those of 1000 patients consecutive Friedman tests, Proc.Staff Meet.Mayo Clin., 24 : 259, 1949.ASCHEIM, S., The early diagnosis of pregnancy, chorion- epithelioma and hydatiform mole by the Ascheim- Zondeck test, Ann.J.Obst.Gynec., 19 : 335, 1930.AscHEIM, S., Simplified method of Ascheim-Zondeck\u2019s test of pregnancy, J.A.M.A, 129 : 1040, 1945.ASCHEIM, S., et ZONDEK, B., Die Schwangerschafts Diagnose ans dem Harn durch Nachweis des Hypo- physenvorderlappenhormones, 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Endocrinol., 39 : 539, 1962, 50.WIDE, L., et GEMzELL, C.A., Determination of gonado- trophin in urines by a hemagglutination inhibition reaction, Endocrinol., 14 : 296, 1962.i | 0A) dics) JR rR ig ref | TH, md à bin À MISE EN ÉVIDENCE D'UN DOUBLE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE DANS LE SÉRUM DE PERSONNES CANCÉREUSES * Dans un travail antérieur (3) nous avions montré que le foie de personnes cancéreuses subit une modification immunologique caractérisée par l\u2019apparition d\u2019un facteur antigénique particulier.Nous avons voulu étudier davantage la nature et la spécificité de cette réaction immunolo- gique du foie au cours du développement du cancer.Nous avons notamment voulu savoir si ce processus antigénique hépatique est caractéristique de l\u2019état cancéreux ou s\u2019il ne s\u2019applique pas également à n\u2019importe quel processus tumoral.MATÉRIEL ET MÉTHODES Les laboratoires de pathologie mentionnés assurent la responsabilité des manipulations cliniques pour les prélèvements chirurgicaux et autopsiques, pour l'établissement du diagnostic des maladies de contrôle et de la nature des tumeurs ainsi que la classification des dossiers.Nous avons préparé des immunsérums de lapins antitumeurs malignes et bénignes selon une technique décrite ailleurs (6).Cette méthode de préparation des anticorps prévoit la lyophylisation immédiate des tumeurs prélevées, soit, dans cette expérience en particulier, d\u2019un adénocarcinome du rectosigmoïde (tumeur maligne) et de léio- myomes utérins (tumeurs bénignes).Ces extraits tumoraux sont injectés à des lapins à tous les ; * Travail subventionné par le ministère de la Santé du Qué- ec.1.Laboratoire d\u2019immunochimie, Département de biochimie, Faculté de médecine, Université Laval, Québec.Didier DUFOUR?! et Henri-Paul NOEL dix jours pendant un mois ; pour la derniére injection, nous adsorbons l'extrait lyophylisé salin sur l\u2019hydroxyde d\u2019aluminium, utilisé comme adjuvant (5).D'autre part, les solutions antigéniques du foie sont préparées de la façon suivante : le foie est d\u2019abord pesé, suspendu en soluté salin stérile dans la proportion 1:4, broyé au virtis a 24 000 rpm durant deux minutes et soumis & une centrifugation réfrigérée, dans l'appareil Spinco a 30 000 rpm durant une heure.Nous déterminons subséquemment la concentration de l\u2019azote, au micro- kjehdal, dans le liquide surnageant, qui sert de solution antigénique, afin de pouvoir équilibrer la concentration d\u2019azote d\u2019un échantillon antigé- nique à l\u2019autre.La collaboration clinique nous fournit aussi soit du sérum normal, soit du sérum de patients souffrant de tuberculose, et de cancers au stade final de leur évolution.Nous procédons alors à une analyse systématique du comportement immunologique comparé du foie et du sérum vis-à-vis les immunsérums soit antitumeur maligne soit antitumeur bénigne, à l\u2019aide des méthodes de double diffusion en gélose (7) et d\u2019immunoélectrophorèse (4).RÉSULTATS La figure 1 confirme rigoureusement le résultat que nous avions antérieurement obtenu (3).En effet on peut nettement observer dans cette figure la modification antigénique du foie d\u2019une personne atteinte d\u2019un adénocarcinome du cæcum.Cette modification antigénique se caractérise, comme chez l\u2019animal expérimental (2), par une scission 280 Figure 1.\u2014 Illustration de la réaction immunologique caractéristique du foie (flèche), chez le cancéreux.Cuve A : Extrait soluble de foie, d\u2019une personne « normale ».Extrait soluble de foie d\u2019une personne atteinte d\u2019un adénocarcinome du cæcum.Cuve longitudinale : Immunsérum de lapin antiadénocarcino- me du rectosigmoide.Cuve B : du bout de l\u2019arc de précipitation immunoélectro- phorétique de l\u2019albumine.D'autre part, comme l\u2019illustre la figure 2, cette scission de l\u2019arc de précipitation de l\u2019albumine, chez cette personne cancéreuse, apparaît aussi bien dans le sérum.Il faut cependant noter que cette modification antigénique de l\u2019alburine d\u2019une personne souffrant d\u2019un cancer de l'intestin peut être dévoilée par l\u2019immunsérum antiléio- Figure 2.\u2014 Analyse immunoélectrophorétique comparée du sérum humain développée à l\u2019aide d\u2019un immun- sérum de lapin antilétomyome utérin.Cuve 1 : Sérum d\u2019une personne normale.Cuves 2 el 3: Sérum de leucémiques, a la phase initiale.Cuve 4: Sérum d\u2019une personne atteinte d\u2019une tumeur maligne de l\u2019intestin.Cuve 5: Sérum de personnes tuberculeuses.A noter : le double processus immunologique que dévoile la réaction immunoélectrophorétique entre le sérum d\u2019une personne atteinte d\u2019un adénocarcinome du cæcum et l\u2019im- munsérum de lapin antiléiomyome.Ce double processus se «caractérise par la scission du bout de l\u2019arc de précipitation de l\u2019albumine et par l\u2019apparition d'une paraprotéine de type myéloïde.Didier DUFOUR - Henri-Paul NOËL Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 myome utérin.Bien plus, dans ce contexte expérimental, où nous utilisons, comme antigène, le sérum d\u2019une personne cancéreuse et, comme anticorps, un immunsérum antitumeur bénigne, nous pouvons dévoiler une paraprotéine de type myé- loide (1) dans la zone des y-globulines.DISCUSSION Puisqu\u2019il faut accepter, selon les critères morphologiques, que les léiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes, il nous faut considérer que ces modifications immunologiques du sérum de personnes cancéreuses sont potentiellement contenues dans les tumeurs bénignes et qu\u2019elles constituent donc un processus dépendant non pas de la malignité mais du fait tumoral.Il nous faudra de plus entreprendre d\u2019autres travaux systématiques dans le but de déterminer le degré de spécificité de ces modifications im- munologiques.On devra notamment faire des analyses systématiques du comportement immu- nologique comparé du sérum de personnes arthritiques.On sait en effet que, selon les analyses et les critères biochimiques, l\u2019arthrite et le cancer ont en commun des modifications sériques particulières (8).RÉSUMÉ L'analyse systématique et comparée du comportement immunologique du sérum vis-à-vis les immunsérums de lapin antitumeurs maligne ou bénigne nous ont permis de mettre en évidence un double processus immunologique dans le sérum de personnes cancéreuses.REMERCIEMENTS Nous remercions MM.les docteurs François Gagné, Robert Garneau et Jacques Chénard, pathologistes, qui nous ont procuré le matériel pathologique requis pour effectuer ce travail, ainsi que mesdames Colette G.-Paré et Claudette B.-Thériault et monsieur Gilles Lortie pour leur collaboration.Lats! Yo.b- lice] or fs i i I is d 0 Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 BIBLIOGRAPHIF 1.BusH, H., An introduction to the biochemistry of the cancer cell, p.268, Academic Press, Londres, 1962.2.Durour, D., et BOUCHER, J.-M., Séquence des modifications immunologiques précoces au cours de la cancérisation au DAB, Rev.franç.Et.clin.biol, 8 : 789, 1963.3.Durour, D, GAGNÉ, F., DANAIS, R., et NoËL, H.-P., Participation immunologique du foie au développement du cancer chez l\u2019homme, Bull.Cancer, 50 : 159, 1963.4.GRABAR, P., et WILLIAMS, C.À, Méthode immunoélectro- phorétique d\u2019analyse de mélanges de substances anti- géniques, Biochim.Biophys.Acta, 17 : 67, 1955.MISE EN ÉVIDENCE D'UN DOUBLE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE Cuba tre ce A 281 5.HEKTŒN, L., et WILKER, W.H., Precipitin production in rabbits following intramuscular injection of antigen absorbed by aluminum hydroxide, J.Infect.Dis., 53 : 309, 1933.6.Ling, D.B., et DUFOUR, D., Etude immunologique de la relation entre la tumeur de Walker et son hôte, Laval méd., 34: 372, 1962.7.OUCHTERLONY, B., Antigen-antibody reaction in gels, Acta Path.Microb.Scand., 26 : 507, 1949.8.SHETLAR, R.M., FosTER, J.V., KELLY, K.H., SHETLAR, C.L., ByRAN, R.S., et EVERETT, M.R., The serum polysaccharide level in malignancy and in other pathological conditions, Cancer Res., 9 : 515, 1949. PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU DANS LA FORMATION RETICULEE DU TRONC CEREBRAL *t CHAPITRE I INTRODUCTION ET HISTORIQUE Le terme «formation réticulée » se retrouve pour la première fois dans les travaux de certains anatomistes de la fin du xIx® siècle, entre autres Vincenzi (363), Held (162) et Kœlliker (201).Ce terme sert à désigner la partie centrale plus ou moins définie du tronc cérébral, caractérisée par la présence de cellules de dimensions et de formes variées, baignant dans un réseau compliqué de fibres de toutes directions.Ces anatomistes, jugeant le système réticulaire beaucoup trop anarchique pour pouvoir y déceler un arrangement systématique des cellules ou pour suivre les liaisons des fibres, lui manifestent peu d\u2019inté- rét.Cajal (78) démontre, quelques années plus tard, que les cellules de la formation réticulée du tronc cérébral n'ont pas toutes des connexions identiques et, par déduction, il suppose qu\u2019elles n\u2019ont pas, non plus, toutes la même fonction.D\u2019après lui, la plus grande partie de ces cellules sont des neurones sensitifs de troisième ordre, soumis à l'influence des voies sensitives lemnisca- les par l\u2019intermédiaire de branches collatérales ; les autres cellules sont des neurones moteurs de second ordre, intercalés entre les fibres collatérales ou terminales du système pyramidal et les neuro- * Thèse présentée à l\u2019École des gradués de l'université Laval, pour l\u2019obtention du grade de docteur ès sciences biologiques.{ Travail rendu possible grâce à un octroi du conseil national des recherches du Canada.Jean-Marie LANGLOIS, D.Sc.Département de physiologie, Faculté de médecine nes des noyaux moteurs bulbaires.La formation réticulée est ainsi considérée essentiellement comme une structure d\u2019association entre les centres moteurs et sensitifs du système nerveux.Vers la même époque, Kohnstamm et Quensel (202) étudient les voies secondaires des sensibilités thermo-algésiques.Par observation critique et aussi par spéculation, ils placent un centre récepteur de ces sensibilités dans la formation réticulée bulbaire.Bien que savamment construites et partiellement vraies, leurs déductions ne sont pas soutenues par des arguments physiologiques et leurs conclusions sont reçues comme des « anecdotes » intéressantes, et vite oubliées.Après ces quelques essais, la formation réticulée tombe dans l\u2019oubli.Ce n\u2019est que beaucoup plus tard, vers les années 1930 à 1940, que les physiologistes s'intéressent, non pas à la substance réticulée en tant que telle, mais plutôt à certaines structures qui y sont contenues.Ils identifient alors, au niveau du bulbe, des centres dont la stimulation électrique engendre des réponses d\u2019ordre respiratoire et vasomoteur (228, 245 et 374).Ces expériences font suite aux observations de Ranson et Billingsley (304) qui avaient décrit, chez le chat, deux zones distinctes ayant des effets vasomoteurs antagonistes.D\u2019autres chercheurs, travaillant sur différentes espèces animales, tentent de localiser l\u2019endroit précis des centres autonomes (7, 236, 252 et 253).Leurs travaux démontrent que ces centres neuro-végétatifs, contenus dans la substance réticulaire, ne forment pas des régions bien localisées mais qu\u2019ils sont bread Y4.5- const ré d Par: rie qi pe que lasim de bul prod de lac Teg ne fy Nime Tél [aly [ES =~ hg, me Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 constitués d\u2019un réseau diffus de neurones, échelonné de l\u2019obex jusqu\u2019à la protubérance (121).Par ailleurs, dès 1932, Ingram (179) suggère la présence, dans la formation réticulée, de systèmes qui peuvent influencer l\u2019activité motrice.Ma- goun et Rhines (230) démontrent, en 1946, que la stimulation électrique de la substance réticulée du bulbe, principalement sa partie ventromédiane, produit une inhibition des différents mécanismes de l\u2019activité motrice et que, de la stimulation de régions bulbaires latérales plus rostrales, résulte une facilitation (309).Quelque temps plus tard, Niemer et Magoun (271) montrent que les voies réticulo-spinales, responsables de la facilitation de l\u2019activité motrice, prennent naissance à tous les niveaux du tronc cérébral, tandis que le mécanisme inhibiteur est limité au seul segment bulbaire.Au même moment, Morison et ses collaborateurs, étudiant les réponses corticales évoquées par la stimulation afférente périphérique, enregistrent, au niveau du cortex cérébral, en plus de la réponse «primaire » classique connue déjà depuis longtemps, une réponse dite « secondaire » (122 et 259).Celle-ci se distingue de la réponse primaire par plusieurs points : 1.Elle n\u2019est pas limitée à une zone corticale spécifique mais elle peut être retrouvée un peu partout au niveau du cortex cérébral ; 2.Elle possède un temps de latence beaucoup plus long, 30 à 80 msec.contre 8 à 10 msec.; 3.Son amplitude est la même à toutes les régions corticales, ipsilatérales ou contralatérales, contrairement à l\u2019amplitude de la réponse primaire qui est maximale à la zone sensori-motrice contra- latérale.Poursuivant leurs travaux sur l\u2019étude des réponses corticales, Dempsey et Morison (103) remarquent que des lésions de la partie latérale du lemniscus médian ou des noyaux ventro-latéraux du thalamus abolissent la réponse primaire mais laissent intacte la réponse secondaire.Ils en concluent que les projections afférentes peuvent atteindre le cortex par des routes distinctes des voies sensitives classiques et laissent supposer ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TR1JUMEAU 283 l\u2019existence d\u2019un deuxième système afférent cortical, différent du système thalamique spécifique.En plus de la réponse secondaire, les mêmes chercheurs décrivent un autre type de réponse corticale, consécutive à la stimulation électrique des régions thalamiques médianes et appelée « réponse de recrutement » (102).Cette réponse apparaît à la surface de tout le cortex cérébral après un temps de latence de 20 à 35 msec.et est constituée de bouffées de potentiels de 8 à 12 cycles par seconde, analogues au rythme alpha du cortex.Pour expliquer la présence de cette réponse de recrutement sur toute l\u2019étendue corticale, ils supposent l\u2019existence d\u2019un système neuronal diffus, reliant les régions thalamiques médianes avec tout le cortex cérébral et s\u2019ajoutant au système de projections spécifiques (258).Cette découverte importante de Morison et de Dempsey va modifier complètement l\u2019orientation des travaux qui se font, alors, sur le thalamus et ses relations avec le cortex cérébral.Les recherches, centrées presque uniquement sur les projections spécifiques des noyaux thalamiques de relais et des régions corticales correspondantes, sont dirigées vers les noyaux d\u2019association, et les noyaux intralaminaires et réticulaires, considérés jusque là comme des structures secondaires.Quelques années après les travaux de Morison et de ses collaborateurs, Rose et Woolsey (312) présentent une étude tout à fait nouvelle sur l\u2019organisation du thalamus et ses relations avec le cortex cérébral.Ils concluent que le thalamus comprend trois systèmes différents: 1.Un premier système, indépendant du cortex au point de vue de ses connexions, et qui joue un rôle d\u2019association ou d\u2019élaboration ; 2.Un deuxième, qui est entièrement dépendant du cortex et qui lui est relié par des projections spécifiques ; 3.Enfin, un troisième système, qui projette de façon diffuse sur toute la surface corticale et qui est vraisemblablement responsable de l\u2019activité généralisée décrite au niveau du cortex cérébral par Morison et Dempsey (102). 284 Jean-Marie LANGLOIS De son côté, Jasper (185) étudie les caractéristiques de ce système thalamo-cortical diffus, qu\u2019il nomme «système réticulaire thalamique », et auquel il suppose une fonction importante dans le mécanisme central de l'intégration consciente à cause de sa situation anatomique et physiologique au carrefour des afférents, des efférents et des systèmes d\u2019élaboration des deux hémisphères cérébraux.Plus tard, Starzl et Magoun (343), chez le chat, et Starzl et Whitlock (344), chez le singe, situent anatomiquement, par stimulation électrique du thalamus et enregistrement cortical, l\u2019origine du système de projections diffuses dans le centre médian et dans les noyaux intralaminaire, antérieur, ventral antérieur et réticulaire antérieur du thalamus.De plus, ils démontrent que ce système thalamique ne projette qu\u2019aux aires corticales d'association et évite ainsi les zones sensitives spécifiques.Ce dernier point sera, cependant, contredit plus tard par Jasper, Naquet et King (188) qui démontreront que des réponses de recrutement peuvent aussi être enregistrées au niveau de ces zones corticales spécifiques.Des observations cliniques sur le problème de la perte de conscience, ou du sommeil pathologique, vont aussi contribuer à la découverte de la formation réticulaire en tant qu\u2019un tout fonctionnel.Dès 1929, Fulton et Bailey (129), observant chez des patients des périodes de sommeil incontrôlables à la suite de tumeurs du troisième ventricule, concluent à la présence d\u2019un centre régulateur du sommeil, situé dans le thalamus et l\u2019hypothalamus et possiblement dans la région de l\u2019aqueduc de Sylvius.Un peu plus tard, Penfield (286) mentionne un cas à peu près identique d\u2019une tumeur localisée à la partie postérieure du troisième ventricule.De son côté, Globus (144) rapporte deux cas de somnolence intermittente et incontrôlable où il note un ramollissement bilatéral du thalamus dû à une artériosclérose des artères cérébrales.Mais ce sont vraiment Penfield et Jasper (287) qui mentionnent les premiers que les structures sous-corticales sont indispensables à l\u2019établissement et au maintien de l\u2019état conscient.Tandis Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 que de grandes ablations du cortex cérébral, et même l\u2019ablation d\u2019un hémisphère, ne modifient pas l\u2019état conscient, une légère atteinte au cerveau moyen, par contre, conduit irrémédiablement à une perte de la conscience.De plus, ils observent, chez des patients épileptiques, que les crises convulsives s\u2019accompagnent d\u2019une perte de la conscience plus rapide et plus importante lorsqu'elles ont leur foyer d\u2019origine dans la région mésodien- céphalique du tronc cérébral que lorsqu\u2019elles sont d\u2019origine corticale (287).Conséquemment, Pen- field place le siège de la conscience dans cette région mésodiencéphalique, à laquelle il donne le nom de « système centre-encéphalique ».En plus de ces observations cliniques, des recherches d\u2019ordre purement expérimental et portant aussi sur la nature physiologique du sommeil, sont réalisées à peu près vers les mêmes années.C\u2019est à cette époque que débutent les travaux de Hess sur l\u2019organisation fonctionnelle du diencéphale.Se basant sur les effets de la stimulation électrique des structures diencéphaliques chez des animaux conscients et libres, Hess (165) décrit une zone hypnogène dans le thalamus, située tout près de la masse intermédiaire et limitée en avant par le faisceau mamillo-thalamique et en arrière par le tractus habénulo-pédonculaire.Par une stimulation appropriée de ce centre diencéphalique, Hess provoque chez l\u2019animal toutes les phases progressives de la somnolence jusqu\u2019au sommeil profond.Cependant, tout le monde n\u2019est pas d'accord sur l\u2019existence d\u2019un centre hypnogène, et en particulier Kleitman (198).Pour ce dernier, le sommeil est le résultat d\u2019une diminution dans la réception et la perception des sensations, tandis que l\u2019état d\u2019éveil est produit et maintenu par le courant des afférents sensitifs provenant des récepteurs périphériques, proprioceptifs et viscéraux.Comme la grande variété des afférents sensitifs qui atteignent le cortex, est suffisante pour maintenir un animal éveillé, la diminution de ce courant d\u2019influx, lorsqu'il atteint une valeur critique, augmente le seuil de l\u2019irritabilité réflexe et provoque ainsi le sommeil (198).Lara Vol Jor Ra Kletm gig \u20ac pis én Lite, eats md p aim lle fits place fin tis gest Tra ay fem du i Tah tir pl Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Ranson (303) soutient fortement la théorie de Kleitman sur le sommeil.Il expérimente chez le singe en plaçant des lésions dans le diencéphale, plus spécialement dans les zones hypothalamiques latérales au niveau de la région des corps mamillaires, et observe une somnolence qui se rapproche beaucoup du sommeil normal en ce sens que l\u2019animal peut être éveillé par des stimuli.Ranson affirme alors que le concept d\u2019un centre du sommeil est basé sur une mauvaise interprétation des faits et préfère y substituer un centre d\u2019éveil qu\u2019il place dans l\u2019hypothalamus.Ainsi, une diminution dans le nombre des excitations, provenant des récepteurs périphériques ou viscéraux et dirigées vers ce centre, permet la quiétude et le repos.Quant aux lésions hypothalamiques, elles détruisent le centre d\u2019éveil et provoquent la somnolence.C\u2019est de cette façon que le concept de Ranson sur l\u2019existence d\u2019un centre d\u2019éveil placé dans l\u2019hypothalamus confirme la théorie de Kleitman.De son côté, Bremer s'intéresse au mécanisme physiologique du sommeil (44, 50, 51 et 52).Travaillant sur des préparations aiguës, il démontre que le tracé électro-encéphalographique d\u2019un animal conscient mais dont le cerveau est complé- tement isolé du système nerveux par une section du mésencéphale, est en tout point semblable à celui d\u2019un animal intact au cours d\u2019un sommeil naturel ou sous anesthésie aux barbituriques.Par contre, il observe, dans le cas d\u2019une préparation « encéphale isolé » où la section est située au niveau du premier segment cervical et qui laisse encore intactes les connexions entre le cerveau et les nerfs crâniens sensitifs, qu\u2019un tracé électro- encéphalographique d\u2019éveil alterne avec un tracé de sommeil.Bremer en conclut que le sommeil est le résultat d\u2019une déafférentation du cortex cérébral, même si, dans le cas d\u2019un cerveau isolé, les afférents olfactifs et visuels restent encore attachés au cortex.Ces constatations se rapprochent beaucoup de la théorie de Kleitman, d\u2019autant plus que ni l\u2019un ni l\u2019autre ne voient la nécessité de croire à l\u2019existence d\u2019un centre du sommeil d\u2019origine diencéphalique.Ce sont aussi des conclusions très logiques à tirer surtout si l\u2019on se rappelle qu\u2019à l\u2019époque ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 285 des travaux de Bremer les voies sensitives primaires sont les seules connues.Il était donc très raisonnable de penser que le sommeil pouvait être la conséquence d\u2019une interruption de ces routes sensitives vers le cortex.En dépit de toutes ces observations cliniques ou expérimentales, le problème du sommeil n\u2019avait pas encore été résolu et aucune explication satisfaisante n\u2019avait été apportée de façon définitive.C\u2019est alors que Moruzzi et Magoun (262), par stimulation électrique de la formation réticulée du tronc cérébral chez des animaux anesthésiés au chloralose, obtiennent une désynchronisation de l\u2019électro-encéphalogramme, caractéristique de l\u2019état d'éveil.De plus, ils démontrent, par des lésions latérales et médianes du tronc cérébral, que ces effets ne sont pas dus à l\u2019activité des voies ascendantes classiques déjà connues, mais que les influx engendrés par la stimulation empruntent des voies extralemniscales et voyagent dans la région médiane de la formation réticulée, à laquelle ils donnent le nom de « système réticulaire activateur ascendant ».Ils expliquent, en outre, la présence généralisée de cette réponse au niveau du cortex en disant qu\u2019elle est transmise par l\u2019intermédiaire du système de projections thalamiques diffuses puisque les modifications dans l\u2019activité électrique de ce système, consécutives à la stimulation de la formation réticulée, sont les mêmes que celles observées au niveau du cortex.Par des études anatomiques, Lindsley (215 et 217) et French (124 et 125) confirment nettement les résultats de Moruzzi et de Magoun (242).Ces travaux sont d\u2019une importance considérable parce que, tout d\u2019abord, ils apportent beaucoup de lumière sur le mécanisme complexe du sommeil et qu\u2019ensuite ils présentent enfin la formation réticulée comme une unité fonctionnelle possédant un rôle physiologique capital dans le système nerveux.Cependant, le rôle de la formation réticulée dans le mécanisme du sommeil prend une signification nouvelle lorsque Cordeau (87), Batini (25, 26 27 et 28), Favale (115) et Magnes (223) démontrent, à la suite des travaux de Dément (100 et 101), l\u2019existence d\u2019un centre synchronisateur, 286 Jean-Marie LANGLOIS situé dans la partie caudale du tronc cérébral.La complexité physiologique du sommeil est encore soulignée subséquemment par Jouvet (192, 193 et 194) qui décrit deux centres inhibiteurs, l\u2019un télencéphalique, l\u2019autre rhombencéphalique, complétant l\u2019action des autres mécanismes déjà mentionnés.Des études anatomiques, trop peu nombreuses, sont conduites parallèlement aux travaux strictement physiologiques.Brodal (64), Olszewski (237, 275 et 276) et A.et M.Scheibel (328) s\u2019intéressent à l\u2019organisation anatomique de la formation réticulée.Alors que plusieurs travaux démontrent que les afférents de toutes les modalités sensitives projettent dans la substance réticulée (4, 10, 17, 34, 93, 96, 120, 125, 126, 163, 175, 181, 196, 235, 255 et 299), Nauta (268) étudie les systèmes ascendants voyageant dans cette partie du tronc cérébral.Dès 1950, Magoun (225, 226 et 227) fait la revue des influences qu\u2019exerce la formation réticulée tant au niveau des centres nerveux supérieurs qu'au niveau spinal.Un peu plus tard, Moruzzi (261) reconsidére l'ensemble des propriétés physiologiques de ce systéme.Plus récemment, O'Leary et Coben (273), Rossi et Zanchetti (317) ont laissé une revue complète portant à la fois sur l\u2019anatomie et la physiologie de la formation réticulée.En pharmacologie, Bradley (44) et Domino (109) font la synthése des travaux en rapport avec la formation réticulaire.De son côté, Dell (94 et 95) revoit les effets de l\u2019épinéphrine sur les différents systèmes de la substance réticulée et sur les neurones isolés, tandis que Harris (159) et Sawyer (324) font le point sur les relations possibles entre cette région du tronc cérébral, le stress et l\u2019activité endocrinienne de l\u2019organisme.Enfin, un certain nombre de chercheurs, par les études qu\u2019ils ont réalisées, attribuent à cette partie du tronc cérébral un rôle fondamental dans le comportement et la régulation des réponses conditionnées, d\u2019autant plus que l\u2019on avait déjà supposé (167 et 283) que le cortex cérébral n\u2019était pas essentiel à l'établissement ni au maintien de ces réponses.Aussi, après la découverte Laval Médical Vel.35 - Mars 1964 « physiologique » de la substance réticulée, tente- t-on d\u2019associer cette région du tronc cérébral au mécanisme du conditionnement et du comportement (130, 152, 164, 334, 347 et 379).Jusqu\u2019à présent le nombre et la valeur des travaux, réalisés sur ce sujet, démontrent suffisamment le rôle capital que joue la formation réticulée dans le fonctionnement neuronal des réponses conditionnées.A la suite de toutes ces recherches, dont le but premier était de chercher à comprendre l\u2019aspect anatomique et le rôle physiologique du système réticulaire, celui-ci nous apparaît maintenant comme l\u2019une des structures essentielles du système nerveux central.Les trois grandes fonctions qu\u2019on lui attribue, à savoir le maintien de la conscience, l\u2019action sur le tonus musculaire et l\u2019activité motrice phasique et le mécanisme d\u2019intégration, témoignent bien de sa grande importance.CHAPITRE II ANATOMIE DE LA FORMATION RÉTICULÉE A.DÉFINITION EMBRYOLOGIQUE ET PHYLOGÉNÉTIQUE D\u2019après Allen (9), la formation réticulée origine embryologiquement de cette masse de cellules du tronc cérébral qui ne participent pas à l\u2019organisation des noyaux sensitifs ou moteurs spécifiques.À sa partie caudale, la formation réticulée est vraisemblablement la continuation des neurones d\u2019association de la substance grise de la moelle (225), tandis qu\u2019à sa partie céphalique, elle est en relation étroite avec les noyaux sous-corticaux du subthalamus et de l\u2019hypothalamus postérieur (1).De plus, Allen observe qu\u2019au cours de son développement subséquent, la formation réticulée entoure plus ou moins complètement les noyaux sensitifs du thalamus et il prétend que certaines structures mésen- céphaliques différenciées, telles que les noyaux rouges et la substance noire, doivent être considérées comme des dérivés spécialisés de la substance réticulaire.PUR #L5- A À pin 14 mat EE § vit où le impor est pre lisa quetr kien struct fale ube yan Dars malt die li ths dek par Tex tie ith Tente na a ie By lis 2 de is fe ion 2 but pect time ais tie tions le la © di int ac, Laval Médical Vol 35- Mars 1964 ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 287 Au point de vue phylogénétique, la formation réticulée est une très vieille structure.Chez les animaux inférieurs, elle constitue en somme la presque totalité de leur système nerveux central primitif.Par contre, chez les vertébrés supérieurs, où le processus de l\u2019encéphalisation prend une importance considérable, la formation réticulée est presque entièrement confinée au tronc cérébral puisque au niveau de la moelle, on n\u2019en retrouve que très peu.On convient donc de désigner, par le terme « formation réticulée », cette portion des structures nerveuses qui occupent la région centrale du névraxe, depuis la partie inférieure du bulbe, un peu au-dessus de la décussation des pyramides, jusqu\u2019à l\u2019hypothalamus postérieur.Dans son organisation intrinsèque, elle nous appa- rait constituée par un agrégat de cellules, de dimensions et de formes variées, groupées en noyaux plus ou moins bien définis et interconnec- tées par un riche réseau de fibres.B.MORPHOLOGIE GÉNÉRALE DES NEURONES RÉTICULAIRES L\u2019une des caractéristiques les plus frappantes de la formation réticulée du tronc cérébral est la grande variété dans les types de cellules qu\u2019on y rencontre.Dès 1908, Cajal (78) avait observé ce caractère des neurones réticulaires et, ne considérant que leur taille, il les avait divisés en deux espèces : (a) un type moyen et petit, avec un diamètre de 12 à 14 microns ; (b) un type grand et même géant, avec des dimensions variant entre 30 et 90 microns.Au point de vue morphologique, on groupe les cellules de la formation réticulée sous quatre types principaux selon qu\u2019elles sont : (a) étoilées ; (b) triangulaires ; (c) rondes ou légèrement ovales ; (d) fusiformes (360).Les deux premiers types représentent les cellules les plus grosses et on les retrouve dans les deux tiers médians de la formation réticulée.Leurs nombreuses dendrites sont très longues et, parfois, mesurent jusqu\u2019à 800 microns.Leur axone qui est épais, prend origine soit au niveau du corps cellulaire soit à la base d\u2019une dendrite et présente souvent des ramifications non loin du soma (360).Les cellules rondes ou fusiformes sont beaucoup plus petites que les précédentes.Elles sont situées principalement dans les zones latérales de la formation réticulée mais on en retrouve aussi dans la région médiane.Ces cellules ont de courtes dendrites et leur axone est ténu (360).Les axones de la majorité des neurones réticulaires, tels qu\u2019on peut les observer sur les préparations de Golgi, présentent, non loin du corps cellulaire, une division dichotomique avec une branche ascendante et une descendante.Dans les autres cas, l\u2019axone, après s'être dirigé médiale- ment, change brusquement de direction pour donner soit une fibre ascendante, soit une fibre descendante.Les axones s\u2019étendent sur des distances considérables et donnent naissance à de nombreuses collatérales, courtes ou longues, ces dernières présentant souvent d\u2019abondantes ramifications.Quant aux neurones à court axone du type classique Golgi II, tous les anatomistes (78, 162, 201, 328 et 360) qui ont abordé l\u2019étude histologique de la formation réticulée, s\u2019accordent à dire que cette partie du tronc cérébral n\u2019en possède pas, ou du moins s\u2019il en existe, ils sont excessivement rares.C.CYTOARCHITECTURE Quelques chercheurs ont déjà étudié la cyto- architecture de la formation réticulée et certains noyaux ont été décrits en détail (20 et 172).Mais ces travaux sont très incomplets puisqu\u2019ils ne couvrent pas toute l'étendue du tronc cérébral.C\u2019est à Olszewski et à ses collaborateurs (237, 275 et 276) que l\u2019on doit la première étude systématique de la cytoarchitecture de l\u2019ensemble de la formation réticulée.Plus de quarante noyaux ont été décrits par Olszewski et Baxter (276) dans un atlas du tronc cérébral humain.Il reste que les résultats de ces travaux doivent être interprétés avec une certaine réserve puisque, si l\u2019on en croit Olszewski lui-même, le matériel servant à ses études était prélevé, dans certains cas, plusieurs heures après la mort. 288 Dans le but de compléter les premiers travaux de Brodal (64) sur la cytoarchitecture de la formation réticulée du chat, Taber (349) a réalisé, récemment, une étude plus détaillée sur le même sujet.Nous n\u2019avons pas ici l\u2019intention de décrire tous les noyaux réticulaires en détail.Nous croyons, cependant, qu\u2019il serait utile de mentionner les principaux groupes cellulaires.Au niveau du bulbe, il importe de souligner les noyaux réticulaires latéral (N.r.1.), parvicellulaire (R.pc.), gigantocellulaire (R.gc.), ventral (R.v.), para- médian (d, v, a), le noyau latéral (N.1.) et le noyau du raphé (Rn).Dans la protubérance, mentionnons les noyaux caudal (R.p.c.) et oral (R.p.0.) et le noyau du tegmentum du pons (N.r.t.).Quant au niveau mésencéphalique, on remarque les noyaux cunéiforme (Cun.), subcu- néiforme (Scun.) et interpédonculaire (N.i.p.).Pour la situation de ces différents noyaux réticulaires, nous reportons le lecteur a la figure 1 et au tableau I.En résumé, on peut dire que le fait de pouvoir subdiviser la formation réticulée en un certain Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 nombre de groupes cellulaires assez bien définis, laisse supposer que la substance réticulée ne possède pas de structure essentiellement diffuse, comme on pouvait le croire auparavant Cependant, on ne peut pas dire, à l\u2019heure actuelle, si les résultats de ces études cytoarchitecturales possèdent vraiment une signification en ce qui regarde la physiologie de la formation réticulée.D.SYSTÈMES DE PROJECTIONS ET DE CONNEXIONS 1.LES PROJECTIONS EFFERENTES OU RETICU- LOFUGES : On peut subdiviser l\u2019ensemble de ces projections en quatre groupes bien distincts : a) les voies descendantes ou réticulo-spinales ; b) les voies ascendantes, destinées aux centres supérieurs du cerveau ; c) les fibres réticulo-cérébelleuses ; d) les fibres réticulaires, projetant dans d\u2019autres structures du tronc cérébral.TABLEAU I Abréviations utilisées dans les figures de ce travail a, d, v, subdivisions du noyau réticulaire paramédian.Br.c brachium conjunctivum.Br.p.brachium ponliis.C.g.1 corps genouillé latéral.C.gm corps genouillé médian.C.i.: collicule inférieur.CT, : 1°' segment cervical.C.r, corps restiforme.C, s.: collicule supérieur, Coe : nucleus ceruleus.Cun, nucleus cuneiformis.Dec.br.c décussation des brachium conjunctivum.F.l.m faisceau longitudinal médian, k, : groupes cellulaires de Meessen et Olszewski.e noyau cunealus externe.t noyau du corps trapézoide.c,: noyau du faisceau cuneafus.g noyau du faisceau gracilis.p noyau interpédonculaire.nucleus lateralis.noyau du lemniscus latéral.X: noyau moteur du vague.noyau mésencéphalique du trijumeau, r nucleus ruber.r.l nucleus reticularis lateralis.r.t nucleus reticularis tegmenti pontis.t.d.: nucleus tegmenti dorsalis.t.v t nucleus legmenti ventralis.noyau du tractus spinal de la VÉ paire.N.III, N.V, N.VI, N.VII, N.VIII, N.XII : nerfs crâniens correspondants.OL, i, : olive inférieure.OL.s, : olive supérieure.P.: protubérance.P.c pédoncule cérébral.P.g substance grise périaqueducale.P.h nucleus prapositus hypoglossi.Ped.: pied des pédoncules cérébraux, R.gc.nucleus reticularis gigantocellularis.R.més réticulée mésencéphalique.R.n.nucleus raphe.R.p.c nucleus reticularis pontis caudalis.R.p.o nucleus reticularis pontis oralis.R.pc.: nucleus reticularis parvicellularis.R.v.: nucleus reticularis ventralis.S.n.: substantia nigra.Scun, : nucleus subcuneiformis.T.: corps trapézoide.Th, : thalamus.Tr.sp.V.tractus spinal de la V& paire.Vv.d, V.L, V.m., V.s.noyaux vestibulaires descendant, latéral, médian et supérieur.II, IV, V, VI, VII, XII : noyaux des paires crâniennes correspondantes.III, V.: III ventricule.IV, V.: IVÉ ventricule.i W2 P3 N deal 5194 Laval Médical Vol.35- Mars 1964 ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU 289 fn ® | fig Cs Der M3 Koda SV» 0 PR SEV ils I N.mes.V.Pg m / R.p.c ate / Cun N.t.d [+ N, | D ot = = rs \u2014\u2014T \u2014\u2014 TT 5 Nty Cun Rpc./ \u2019 R.p.o fr SD GR Nip SNS Pc HI LE, TS CZ Se B3 Cr.NE P3 PIN PS M Rg fe f cos\u201d Fl.m _ er R.gc¢ 1 LAR] 3 R.n Puis TN 4 N.c.e N.f.c B2 Br.p N.r.N.m.X R.pg.~ CS xi 7 À C7 J N.r.l./} À v Ÿ P2 Pg SL 39 SRD / Br.c.Coy 5-0 NS aes BI Ni Rpg Nite Rp.c./ \u2014 \\ ç - \"M9 Bep.[TN pu \u2014R n No xii 0 y Se LI ; EE SN Figure 1.\u2014 Coupes sériées du tronc cérébral, du bulbe jusqu\u2019au mésencéphale, illustrant les principaux noyaux réticulaires. 290 a) Les projections réticulo-spinales : Certains travaux anatomiques (38, 134, 202, 214, 270, 289 et 356), réalisés sur les voies réticulo- spinales, nous permettent d\u2019avoir quelques notions sur l\u2019origine et le parcours de ces projections réticulaires.Les corps cellulaires des fibres réticulo-spinales se rencontrent dans la formation réticulée bulbaire et protubérantielle.Cependant, leur distribution n\u2019y est pas uniforme.Les cellules sont particulièrement concentrées dans les deux tiers médians de la formation réticulée bien que l\u2019on retrouve quelques rares éléments dans les régions latérales.Même si les neurones qui donnent naissance aux fibres réticulo-spinales se rencontrent tout le long de la formation réticulée bulbo-protubérantielle, il existe, toutefois, deux régions bien définies où ils sont particulièrement abondants ; ce sont : (1) la partie du bulbe comprise entre le noyau du facial et le milieu de l\u2019olive inférieure ; (2) la région moyenne du pons.Au point de vue cyto- architectural, l\u2019origine des fibres réticulo-spinales comprend tout le noyau gigantocellulaire et la partie antérieure du noyau réticulaire ventral, et aussi toute la région qui englobe la partie postérieure du noyau oral du pons et la partie céphalique du noyau caudal (356).Les corps cellulaires des neurones réticulo- spinaux n\u2019appartiennent pas seulement à un type particulier de cellules, mais des signes de dégénérescence se retrouvent aussi bien dans les petites cellules que dans les moyennes et même les géantes.Ces dernières, cependant, semblent particulièrement affectées puisqu\u2019environ la moitié des neurones qui envoient leur axone dans la moelle, appartiennent au groupe de ces cellules (356).Quant aux voies spinales qu\u2019empruntent les fibres réticulaires descendantes, plusieurs auteurs (36, 38, 279, 289 et 356) les ont étudiées et tous ont démontré qu\u2019elles voyagent seulement dans le cordon ventro-latéral de la moelle.Même des lésions, placées dans la partie dorsale du cordon latéral, ne produisent aucune dégénérescence des neurones réticulaires.Mais là où tous ne sont pas d'accord, c\u2019est de savoir si les voies réticulo- Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 spinales sont croisées ou non.Certains travaux (279) avaient déjà démontré que les faisceaux réticulo-spinaux, ventral et latéral, étaient croisés.Récemment, on a trouvé (356) que les fibres qui originent de la protubérance, se réunissent dans la partie médiane du cordon ventral et sont strictement ipsilatérales ; celles qui viennent du bulbe, voyagent plus latéralement dans la moelle, d\u2019un côté ou de l\u2019autre, mais plus spécialement du côté ipsilatéral.On a déterminé (38 et 356) aussi jusqu\u2019à quel niveau se rendent les fibres réticulo-spinales dans la moelle.Par dégénérescence rétrograde, on a démontré que ces fibres n\u2019atteignent pas les segments lombaires mais qu\u2019elles se terminent à peu près également dans les régions cervicale et thoracique.Les fibres du faisceau proprius termineraient les voies réticulaires spinales dans les segments les plus inférieurs de la moelle.Quant à l\u2019endroit précis où les fibres réticulo-spinales se terminent dans la substance grise médullaire, on l\u2019ignore encore.b) Les projections réticulaires ascendantes : L\u2019étude des projections réticulaires ascendantes s\u2019est faite à l\u2019aide de deux techniques différentes.Par la méthode de Marchi, certains auteurs (78, 162, 190, 201, 214, 255, 277, 322 et 323) ont retracé des fibres ascendantes jusqu\u2019au diencéphale.Cependant, ces résultats sont sujets à une certaine réserve par suite de la technique employée.On sait qu\u2019un grand nombre de fibres d\u2019origine spinale et se rendant vers différents noyaux diencéphaliques, voyagent au centre de la formation réticulée (15, 238 et 268).En plus de ces fibres, il y a les voies trigémino-thalamiques qui, situées dans la partie dorsale de la formation réticulée, sont susceptibles d\u2019être atteintes par une lésion centrale du tronc cérébral (268, 355 et 372).D\u2019autres travaux, cette fois basés sur la dégénérescence rétrograde des cellules de la formation réticulée, consécutive à des lésions diencéphaliques, nous ont fourni des informations supplémentaires sur l\u2019existence de fibres réticulaires à long axone ascendant ainsi que sur leur lieu d\u2019origine (67, 270 et 301).i i Ï ita 5164 I, $l Ish Ih le, côté quel fs 0g pal 0re- Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Par l\u2019emploi de cette technique, on a démontré les cinq points suivants : 1° on a retrouvé des cellules en état de dégéné- ration, non seulement dans le mésencéphale, mais aussi dans le pons et le bulbe ; 2° ces cellules sont localisées particulièrement dans les deux tiers médians de la formation réticulée ; 3° il existe des concentrations variables de cellules dégénérées aux différents niveaux du tronc cérébral, leur densité maximum se trouvant : a) dans le bulbe, dorsalement à la partie rostrale de l\u2019olive inférieure, et, b) dans le pons, au niveau du noyau de la sixième paire.Au point de vue cytoarchitectural, ces régions correspondent respectivement, à) pour le bulbe, à la partie céphalique et ventro-médiane du noyau gigantocellulaire ; b) pour le pons, à la moitié postérieure et médiane du noyau caudal du pons ; 4° les cellules réticulaires affectées par la dégénérescence rétrograde sont de toute taille ; les cellules moyennes et petites qui sont dégénérées, se retrouvent tout le long de la formation réticulée tandis que les cellules géantes sont localisées dans le pons, au niveau du noyau de la sixième paire ; 5° au niveau des deux régions réticulaires où l\u2019on rencontre le maximum d\u2019éléments dégénérés, ceux-ci représentent au moins le tiers de toutes les cellules réticulaires.Ces résultats peuvent très bien se comparer avec ceux qu\u2019on avait déjà obtenus pour les voies réti- culo-spinales.Tout d\u2019abord, les fibres réticulaires ascendantes prennent origine dans les deux tiers médians de la formation réticulée, tout comme les fibres réticulo-spinales.Chacun de ces deux systèmes possède une distribution préférentielle suivant les différents niveaux du tronc cérébral mais leurs lieux d\u2019origine, bien qu\u2019ils se chevauchent, ne coïncident pas réellement.De plus, si l\u2019on compare le nombre des neurones réticulaires, montrant des signes de dégénérescence après une section de la moelle (356), avec celui des cellules affectées par des lésions diencéphaliques ou mésen- céphaliques supérieures (67), il semble que les mêmes éléments réticulaires soient atteints par les ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 291 deux types de lésions.Cela correspondrait à une notion anatomique, connue depuis longtemps (78) mais qui fut confirmée plus tard (328), voulant que l\u2019axone des neurones réticulaires présente une division dichotomique donnant naissance à une branche ascendante et une branche descendante.Si ces travaux nous renseignent de façon satisfaisante sur l\u2019origine des projections réticulaires ascendantes, ils ne mentionnent pas le trajet qu\u2019empruntent ces voies dans le tronc cérébral.C\u2019est pourquoi, on a décidé d\u2019en étudier le parcours et le point d\u2019arrivée (268).Originant principalement de la région médiane de la formation réticulée bulbo-protubérantielle, ces fibres voyagent ventrolatéralement au faisceau longitudinal médian.A des niveaux supérieurs, elles s\u2019accompagnent d\u2019éléments réticulaires mé- sencéphaliques et forment le tractus tegmental central.A la partie postérieure du diencéphale, ces fibres ascendantes divergent pour donner deux voies, une subthalamique et une thalamique, séparées par les noyaux thalamiques ventraux.Bien que la plupart des fibres de la voie subthala- mique se terminent dans le champ H de Forel, quelques-unes se rencontrent aussi dans les noyaux thalamiques paraventriculaires, intralaminaires et même dans le noyau postérieur ventral médian.Le faisceau thalamique, lui, se termine dans le complexe « centre médian-noyau parafasciculaire » et dans les noyaux paracentral et central latéral du thalamus.Ces projections réticulaires ascendantes d\u2019origine ponto-bulbaire sont bilatérales mais avec une prédominance marquée du côté ipsilatéral.On a décrit un deuxième système de fibres réticulaires ascendantes, avant tout ipsilatérales, originant dans la partie médiane du tegmentum mésencéphalique et se dirigeant vers différentes régions de l\u2019hypothalamus (268).Un certain nombre de ces fibres, voyageant en position ventrale non loin du noyau interpédonculaire, empruntent les pédoncules mamillaires pour se terminer principalement dans les corps mamillaires et aussi dans les noyaux préoptiques et hypo- thalamiques latéraux.Les autres fibres accompagnent le faisceau longitudinal dorsal de Schütz th ERP RP PRES 292 Jean-Marie LANGLOIS pour se terminer dans la région hypothalamique périventriculaire.Finalement, on connaît l\u2019existence d\u2019un groupe de projections ascendantes, principalement ipsila- térales et prenant naissance dans la formation réticulée mésencéphalique.Ces fibres se rendent jusqu\u2019aux ganglions de la base (268).Tous ces travaux démontrent que certaines régions du thalamus \u2014 régions comprenant en fait les noyaux thalamiques non spécifiques \u2014 ainsi que le subthalamus sont sous l\u2019influence directe d'éléments réticulaires, originant principalement dans la formation réticulée bulbo-pro- tubérantielle, tandis que les régions préoptique et latérale de l\u2019hypothalamus, de même que les ganglions de la base reçoivent des fibres à partir du tegmentum réticulaire mésencéphalique.c) Les projections réticulo-cérébelleuses : De toutes les fibres efférentes de la formation réticulée, ce sont les projections réticulo-cérébel- leuses qui sont les plus connues.Ici, les travaux de Brodal (60, 62, 63, 65 et 66) sont de première importance et ils ont démontré que trois noyaux réticulaires bien définis envoient leurs fibres au cervelet.Cesont : (#) le noyau réticulaire latéral ou le noyau du cordon latéral ; (7) le noyau réticulaire paramédian ; (227) le noyau réticulaire teg- mental du pons.1) Le noyau réticulaire latéral.Certains auteurs, avant Brodal, avaient observé, sans trop de précision, que le noyau réticulaire latéral envoie toutes ses fibres, par l\u2019intermédiaire du corps rectiforme, au cortex cérébelleux ipsilatéral (37, 251 et 361).Toutefois, une analyse détaillée de sa morphologie (60 et 365), effectuée chez le chat et le lapin, a démontré que ce noyau peut se subdiviser en trois portions (parvicellulaire, ma- gnocellulaire et subtrigéminale).Chacune de ces portions envoie ses axones à différentes parties du cervelet, quoiqu\u2019il existe un peu de chevauchement.Ainsi, la portion parvicellulaire projette sur le vermis, la portion magnocellulaire, sur l\u2019hémisphère cérébelleux ipsilatéral et enfin, la partie subtrigéminale du noyau est en relation avec le lobe flocculo-nodulaire.Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 18) Le noyau paramédian.Par la méthode de Marchi (135 et 279) de méme que par la dégénérescence rétrograde (62), on a observé des projections réticulo-cérébelleuses à partir du noyau paramé- dian.Les connexions de ce noyau avec lecervelet passent par le corps restiforme, sont en majorité ipsilatérales et se rendent au vermis du lobe antérieur, à la pyramide et à l\u2019uvule ; certains axones peuvent atteindre aussi le noyau fastigial (66).111) Le noyau tegmental du pons.Certains anciens anatomistes (357, 358 et 359) ont étudié le noyau tegmental du pons qui fut, d\u2019ailleurs, décrit en détail plus récemment par Brodal et Jansen (65).Ceux-ci ont démontré que les projections de ce noyau sur le vermis du cervelet sont à la fois croisées et directes tandis que les hémisphères cérébelleux reçoivent seulement des fibres croisées.Après avoir décrit ces projections réticulo- cérébelleuses, il importe de souligner que toutes les cellules de ces trois noyaux réticulaires dégénèrent après l\u2019ablation du cervelet (60, 62, 65 et 66).De plus, aucun signe de dégénérescence rétrograde ne se retrouve dans les cellules de ces noyaux après une lésion de la moelle (356) ou de la partie supérieure du tronc cérébral (67).Il semble donc que les projections réticulo-cérébelleuses prennent naissance dans ces groupes cellulaires bien définis qui sont complètement indépendants, du moins au point de vue de leurs connexions, des autres groupes cellulaires projetant dans la moelle ou dans les centres nerveux supérieurs.D'ailleurs, il existe un arrangement somatotopique des connexions réticulo-cérébelleuses, du moins pour le noyau réticulaire latéral (60 et 63).Pour conclure, on peut dire que ces trois noyaux jouent probablement un rôle dans la transmission de l\u2019information au cervelet et qu\u2019ils représentent une portion spécialisée de la formation réticulée (64).d) Les fibres destinées aux noyaux des paires crûniennes : Les informations sont plus rares à ce sujet.Cependant, dès le début du siècle, on sait par les études de Cajal (78) que certains noyaux moteurs bly If dsc Bean go Hp ; ut né (uli ls | tend | me | i Po ily mé \u201c mel sn Jum TE téral Hg qu ii Terk Le Put tty 1 I Nl y lrg ti it bu Que] eng Pons tai Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 bulbaires, en particulier celui du facial, reçoivent des collatérales issues de la formation réticulée.Beaucoup plus tard, on a démontré que tous les noyaux moteurs des paires crâniennes, que ce soit au niveau bulbaire, protubérantiel, ou mé- sencéphalique, reçoivent des projections réticulaires (9, 268, 327 et 328).En ce qui concerne les noyaux des nerfs crâniens sensitifs, on a prétendu tout d\u2019abord que des axones de neurones réticulaires se terminaient dans les noyaux vestibulaires et trigéminaux.Ces constatations étaient basées sur une étude de l\u2019arc réflexe vesti- bulo-oculaire (221).Mais récemment, on a mis en évidence des projections réticulaires non seulement dans tous les noyaux des paires crâniennes sensitives, mais aussi dans les corps quadri- jumeaux (328).On a également observé qu\u2019un même axone réticulaire peut envoyer des collatérales à la fois à un noyau sensitif et à un noyau moteur (328).Malheureusement, on ignore tout quant à l\u2019arrangement topographique des neurones réticulaires qui projettent dans les noyaux des nerfs crâniens.2.LES CONNEXIONS AFFERENTES OU RETI- CULOPÈTES : a) Les connexions spino-réticulaires : Les premiers travaux (202, 214, 255, 257 et 300), portant sur l\u2019étude des connexions spino-réti- culaires, ont démontré deux points importants : 1° ces fibres voyagent dans le cordon ventro- latéral de la moelle ; 2° elles se terminent dans deux régions de la formation réticulée bulbaire ; a) dans une région latérale à l\u2019olive inférieure et correspondant plus ou moins au noyau réticulaire latéral ; b) dans une région médiane, située antérieurement et dorsalement à l\u2019olive bulbaire.En ce qui regarde le deuxième point, quelques auteurs ont décrit des fibres spinales se rendant jusque dans la formation réticulée du pons, au niveau de l\u2019olive supérieure (36 et 257).Par contre, aucune fibre spino-réticulaire ne fut retracée dans le mésencéphale.Par des études plus détaillées et par des méthodes différentes, d\u2019autres auteurs (61, 62, 68, 191, 238, 239, 268, 316 et 367) ont apporté les mêmes conclusions.4) ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 293 Ces travaux ne répondent pas encore à toutes les questions que l\u2019on peut se poser sur les projections spino-réticulaires ; par exemple, on ignore à quels niveaux de la moelle partent ces fibres spinales ascendantes.C\u2019est pourquoi, plus récemment, on a repris à fond tout le problème (316).On a démontré alors que la majorité des fibres spino-réticulaires voyagent dans le cordon ventrolatéral de la moelle ; quelques-unes seulement bordent le tractus pyramidal.Aucune fibre n\u2019emprunte la partie dorsale du cordon latéral ou le cordon dorsal.Puisqu\u2019on observe une dégénérescence dans la formation réticulée à la suite de lésions effectuées au niveau thoracique ou lombaire de la moelle, il s'ensuit que les fibres spino-réticulaires originent non seulement de la moelle cervicale ou thoracique mais aussi des segments lombo-sacrés.D'autre part, ces fibres se terminent dans presque toutes les régions de la formation réticulée bulbo-protu- bérantielle.Au niveau bulbaire, leur distribution est principalement ipsilatérale tandis que, dans la formation réticulée du pons, on retrouve une dégénérescence bilatérale.Quant à la densité de leurs terminaisons, elle est loin d\u2019être uniforme puisqu\u2019on peut observer deux régions définies où la concentration est maximale : (1) au niveau du bulbe, cette région comprend la partie ventrale du noyau réticulaire ventral et la partie ventro-caudale du noyau gigantocellulaire.A des niveaux bulbaires supérieurs, le nombre de terminaisons des fibres spino-réticulaires diminue peu à peu; (2) on retrouve un deuxième maximum dans la protubérance.Celui-ci occupe plus exactement le noyau caudal du pons, le nombre de terminaisons diminuant graduellement jusque dans la partie la plus rostrale du noyau oral du pons.Tous ces résultats ont été corroborés par Nauta et Kuypers (268), sauf un.En effet, d\u2019après ces derniers, quelques fibres spinales se termineraient, au niveau mésencéphalique, dans les régions latérales à la substance grise périaque- ducale et aussi dans le tegmentum.Si l\u2019on considère maintenant les trois noyaux réticulaires qui projettent spécifiquement au cer- 294 Jean-Marie LANGLOIS velet, on constate que le noyau réticulaire latéral reçoit un grand nombre de projections spinales et que celles-ci originent principalement de la corne dorsale ipsilatérale pour finalement atteindre les parties qui projettent sur le lobe médian du cervelet (61).On a observé aussi un arrangement somatotopique dans les afférents spinaux du noyau réticulaire latéral : ceux qui viennent de la moelle cervicale et thoracique supérieure, se terminent dans la partie médio- dorsale du noyau tandis que ceux qui partent du reste de la moelle, atteignent la partie ventro- latérale de ce même noyau.Quant aux deux autres groupes cellulaires qui projettent au cervelet, le noyau paramédian et le noyau réticulaire du tegmentum du pons, ils ne présentent aucune organisation somatotopique.De plus, le nombre de leurs afférents spinaux est plutôt faible (68 et 367).Outre le système spino-réticulaire proprement dit, il importe de mentionner un autre groupe de connexions que représentent les collatérales issues des grandes voies sensitives ascendantes, telles que les faisceaux spino-thalamiques, spino-céré- belleux et les lemniseus médians et latéraux (33, \u201878 et 328).Ces systèmes ascendants émettent, à tous les niveaux du tronc cérébral, un grand nombre de collatérales qui pénètrent perpendiculairement dans la formation réticulée.Plusieurs de ces collatérales, après avoir parcouru des distances variées au sein de la substance réticulaire, émettent à leur tour d\u2019autres collatérales (328).En dépit de toutes les études faites sur ce sujet, on ne peut pas encore établir de comparaison entre le système spino-réticulaire proprement dit et l\u2019ensemble des collatérales issues des grandes voies sensitives, quant à l'importance qu\u2019ils peuvent avoir dans la conduction des afférents spinaux dans la formation réticulée : cela reste à démontrer.b) Les afférents réticulaires provenant des centres supérieurs : 1) Les fibres provenant du cortex.Utilisant la méthode de Marchi, un grand nombre d\u2019auteurs Laval Médicac Vol.35 \u2014 Mars 1964 ont étudié les projections corticales dans la formation réticulée.De tous leurs travaux, un point important est a souligner : la grande majorité des fibres cortico-réticulaires viennent du lobe frontal, en particulier des régions motrice (85, 206, 213, 243, 247, 248, 336 et 362) et pré- motrice (213, 243, 248, 362 et 376).Alors que certains ont décrit des fibres originant des régions médianes du cortex cérébral (376) et des lobes pariétal et temporal (241, 244 et 245), d\u2019autres n\u2019ont pu confirmer ces résultats (145, 285 et 321).Du lobe occipital, il ne semble y avoir aucune connexion efférente avec la formation réticulée (242 et 267).La plupart des auteurs qui ont démontré l\u2019existence de projections cortico-réticulaires, n\u2019ont pas décrit le trajet qu\u2019elles empruntent pour se rendre dans la substance réticulaire, bien que quelques-uns aient mentionné le tractus pyramidal comme étant la principale voie (366), voie qui peut, en outre, émettre des collatérales projetant dans la formation réticulée (78 et 328).Il ressort cependant de ces études que les fibres cortico-réticulaires se terminent principalement au niveau du bulbe et du pons tandis qu\u2019un petit nombre s\u2019arrête dans le mésencéphale.Toutefois, on n\u2019a apporté aucune attention particulière sur les régions exactes de leur distribution.Ce fut là le sujet d\u2019une analyse récente et détaillée qui est venue confirmer tous les résultats mentionnés plus haut et démontrer, en plus, que les différentes régions corticales, en plus de la partie frontale, donnent naissance à des fibres cortico-réticulaires (315) ; c\u2019était là un point qui avait été sujet à des controverses.Si l\u2019on étudie la distribution de ces fibres par la technique de Glees (142), on peut observer que, quelle que soit la zone corticale d\u2019où elles émanent, elles se terminent toutes dans des régions identiques de la formation réticulée.Cependant, il n'existe aucun arrangement somatotopique, même pour les fibres originant du cortex moteur.Les projections cortico-réticulaires sont bilatérales puisqu\u2019approximativement le même nombre d\u2019éléments dégénérés se retrouve des deux côtés de la ligne médiane du tronc cérébral, après Lord Vol me del form al I il it i It I Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 une lésion corticale unilatérale.Ces fibres cor- ticifuges se terminent a tous les niveaux de la formation réticulée bulbo-protubérantielle.Mais, il existe deux régions, une bulbaire et une pontine, où les terminaisons sont plus abondantes.Dans le bulbe, cette région correspond à la partie ventrale du noyau gigantocellulaire, tandis que, dans la protubérance, la région maximale occupe le noyau oral du pons et la partie la plus céphalique du noyau caudal.Si l\u2019on se rappelle, ces régions coïncident assez bien avec celles qui donnent naissance aux fibres réticulo-spinales et réticulaires ascendantes.Il semblerait alors que les fibres corticifuges soient en relation étroite avec ces deux systèmes réticulaires.D\u2019autres auteurs (2) ont apporté des informations additionnelles sur les connexions cortico- réticulaires.Effectuant des lésions limitées au cortex rhinencéphalique, ils ont observé la présence d\u2019éléments dégénérés au niveau de la partie dorsale du tegmentum mésencéphalique, des deux côtés de la substance grise périaqueducale.C\u2019était là la confirmation d\u2019une notion qui avait été plutôt négligée puisque l\u2019on s'était intéressé surtout à la région ponto-bulbaire de la formation réticulée dans l\u2019étude des connexions corticifuges.Il existe aussi des projections corticales pour les noyaux réticulaires qui envoient leurs fibres spécialement au cervelet.Pour le noyau réticulaire latéral, on sait que ces projections se terminent principalement dans les parties du noyau qui ne reçoivent pas d\u2019afférents spinaux ; cependant leur origine est encore mal connue (61 et 206).Pour les noyaux réticulaires paramédian et tegmental du pons, la majorité des fibres cor- ticifuges leur viennent du cortex fronto-pariétal (68).Toutes ces connexions établissent ainsi un circuit cortico-réticulo-cérébelleux.ii) Les fibres provenant des ganglions de la base.Les fibres qui originent des ganglions de la base, se rendent dans la formation réticulée mésencé- phalique (74, 280, 281 et 377).On peut subdiviser ces fibres en deux groupes (377) : (1) le premier groupe part de chaque portion du globus ballidus, passe par le champ H2 de Forel et se ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 295 termine à la partie dorsale du noyau rouge ; (2) le deuxième groupe de fibres prend naissance dans le putamen et dans le pallidum et accompagne les fibres de l\u2019anse lenticulaire ; ces projections viennent finalement se terminer dans la formation réticulée mésencéphalique ventralement au noyau rouge mais un peu plus du côté latéral, au niveau de la décussation des pédoncules cérébelleux supérieurs.Notons que la plupart de ces fibres sont ipsilatérales.111) Les fibres provenant des centres diencé- phaliqgues.Les fibres qui originent du subtha- lamus ont une distribution analogue à celles qui viennent des ganglions de la base, c\u2019est-à-dire qu\u2019elles se terminent dans le tegmentum mésencé- phalique au niveau des noyaux rouges (74, 246, 280 et 377).D\u2019autres projections partent de l\u2019épi- thalamus, en particulier du noyau habénulaire (74).A leur point de départ, ces fibres sont mélangées avec celles du tractus habénulo-inter- pédonculaire mais elles s\u2019en séparent à la partie antérieure du mésencéphale où elles se terminent dans la région ventrale.Quelques-unes, cependant, se rendent jusque dans la formation réticulée protubérantielle.Plus importantes sont les fibres hypothalamo- réticulaires que l\u2019on peut grouper en trois systèmes.Le premier de ces systèmes correspond au faisceau mamillo-tegmental (74, 78, 82, 89, 90 et 254).Certaines cellules des corps mamillaires, possédant un axone descendant, viennent se terminer dans deux régions réticulaires bien définies et qui correspondent, pour la première, aux noyaux tegmentaux dorsal et ventral de Gudden, et pour la seconde, au noyau réticulaire du tegmentum du pons dans la partie la plus rostrale de la protubérance (156).Le deuxième système de projections hypotha- lamiques part des noyaux hypothalamiques postérieurs et se rend jusque dans la moelle surtout par le côté ipsilatéral.En passant par le mésencéphale, la protubérance et le bulbe, quelques- unes de ces projections se terminent directement.dans la formation réticulée, ou encore donnent des collatérales, principalement dans sa partie médio-dorsale (32).Cependant, il existe quel- 296 Jean-Marie LANGLOIS ques divergences d\u2019opinions à ce sujet puisque certains auteurs (156 et 255) prétendent que les fibres de ce système hypothalamo-réticulaire se terminent soit dans la substance grise périaque- ducale, soit dans la partie médio-ventrale du legmentum mésencéphalique, mais non au niveau du pons ou du bulbe.En plus de ces deux premiers systèmes hypo- thalamo-réticulaires, on a décrit, chez le singe, un tractus hypothalamo-tegmental triple puis- qu\u2019il comprend une portion antérieure, postérieure et dorsale (82, 89, 90 et 156).Le tractus antérieur origine des noyaux préoptiques et antérieurs de l\u2019hypothalamus, le tractus postérieur, des noyaux médio-ventraux et postérieurs et le tractus dorsal, de la zone hypothalamique médio- ventrale.Toutes ces fibres se terminent ventra- lement et dorsalement aux noyaux rouges.En résumé, les fibres qui proviennent des ganglions de la base et des centres diencéphaliques, projettent dans des régions réticulaires différentes de celles où viennent se terminer les fibres corticifuges.Cependant, on peut voir une relation étroite entre la formation réticulée mé- sencéphalique, l\u2019hypothalamus et les ganglions de la base puisqu\u2019il existe un système de connexions réciproques entre ces différentes structures.De plus, il est intéressant de noter que les corps mamillaires envoient un grand nombre de fibres dans le noyau réticulaire du tegmentum du pons, lequel projette exclusivement au cervelet.Quel est le genre de relation qui unit ces différents centres ?Cela reste à démontrer.c) Les connexions cérébello-réticulaires : En dépit du grand nombre de travaux, consacrés à l\u2019étude des efférents du cervelet et dont Jansen et Brodal (183) ont fait la revue, on connaît encore très peu de choses sur les projections cérébello-réticulaires et, en particulier, sur l\u2019endroit précis de leur terminaison.A l\u2019exception de quelques fibres destinées aux noyaux vestibulaires, tous les efférents du cortex cérébelleux, c\u2019est-à-dire les axones des cellules de Purkinje, semblent se terminer dans les noyaux intracérébelleux (183).S'il existe des fibres Lhd by bl Laval Médical Voli.35 \u2014 Mars 1964 cérébelleuses corticifuges à destination de la formation réticulée, elles sont très peu nombreuses et se rendent jusque dans la région ipsilatérale et dorsale de la formation réticulée protubé- rantielle (110).Toutefois, on connaît davantage les connexions cérébello-réticulaires qui viennent des noyaux intracérébelleux.Des études, basées sur la méthode de Marchi, ont démontré que les fibres originant du noyau fastigial, se rendent dans la formation réticulaire par l'intermédiaire du tractus fastigio-bulbaire (8, 302 et 305), du faisceau unciné (8, 302 et 305) et des pédoncules cérébelleux supérieurs (305).Les fibres qui empruntent les deux premières voies se terminent dans la région dorso-latérale de la formation réticulée bulbo- protubérantielle, aussi bien du côté ipsilatéral que du côté contralatéral.Les quelques fibres qui voyagent par le brachium conjunctivum, projettent plus rostralement dans le mésencéphale et la partie supérieure du pons, plus précisément dans la région dorsale et contralatérale.Ces premiers résultats furent précisés davantage par de nouveaux travaux, réalisés récemment avec la technique de Nauta (340, 341 et 351), où l\u2019on a observé une distribution de ces fibres à tous les niveaux du tronc cérébral, mais principalement du côté contralatéral.Dans la formation réticulée mésencéphalique, ces fibres se retrouvent dans la partie dorsale du legmen- lum tandis qu\u2019au niveau ponto-bulbaire, on les retrouve surtout dans la région médiane.Un fait intéressant à noter, c\u2019est que, des trois noyaux bulbaires qui projettent au cervelet, seuls les noyaux paramédian et réticulaire latéral reçoivent des fibres d\u2019origine fastigiale (351).En plus de ces projections fastigio-réticulaires, on connaît l\u2019existence de fibres à provenance des noyaux dentelé et interposé du cervelet.Ces fibres à caractère bilatéral empruntent soit la branche ascendante des pédoncules cérébelleux supérieurs pour se terminer dans la partie dorso-latérale du tegmentum mésencéphalique (8, 302, 340 et 341), soit la branche descendante pour atteindre les régions médio-ventrales de la protubérance et du bulbe (8, 81, 184, 302, 340 et Laral Tol %- 4, als ao pend Wel 5 i ja) pile ste pire] hele dl fet Âg bs an le ly hech Moje Matin partie tra Mit; fe fo; ln Jt ls Ww ny My Métis res Ua] f tly Fg ita] = ow\" == = Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 341).Faute de précisions, on n\u2019a pas encore pu analyser les projections des noyaux dentelé et interposé au point de vue de la cytoarchitecture.Cependant, certains auteurs (8, 81, 184, 302, 340 et 341) ont observé qu\u2019un grand nombre de ces projections viennent se terminer dans le noyau réticulaire du tegmentum du pons.Ce qui signifie que les trois noyaux réticulaires qui projettent au cervelet, recoivent en retour des fibres cérébellofuges, mais provenant de noyaux cérébelleux différents.d) Les affêrents provenant des autres structures du tronc cérébral : A ce sujet, on peut mentionner, tout d\u2019abord, les connexions tecto-réticulaires, originant pour la plupart des collicules supérieurs (78).Par la technique de Marchi, on a démontré que ces projections tectales couvrent en fait toute la formation réticulée, du mésencéphale jusqu\u2019à la partie rostrale du bulbe (73, 74 et 306).Un travail plus récent est venu corroborer ces premières observations et déterminer aussi de façon précise la distribution terminale de ces fibres tecto-réticulaires (284).La partie dorsale du legmenium mésencéphalique reçoit des projections tectales, directes surtout, et aussi des collatérales des voies tecto-spinales.Par contre, au niveau ponto-bulbaire, ces connexions sont principalement croisées et occupent la région médio-ventrale de la formation réticulée : ce qui correspond sensiblement aux noyaux réticulaires oral et caudal du pons et au noyau giganto- cellulaire.Plusieurs auteurs ont observé aussi que les noyaux des nerfs crâniens sensitifs envoient des projections dans la formation réticulée et que les voies sensitives secondaires émettent des collatérales ayant la même destination (78, 221, 279, 307, 326, 348 et 354).Cependant, il n\u2019existe pas d\u2019étude systématique de ces projections comme c\u2019est le cas pour celles provenant des autres centres du système nerveux.Pour les noyaux vestibulaires, on peut dire en tout cas que leurs cellules projettent directement, ou par I'intermédiaire de collatérales, dans les régions ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 297 médianes de la formation réticulée bulbaire, pro- tubérantielle et peut-être mésencéphalique (72, 78, 119 et 221).Notons que ces projections sont bilatérales.Pour ce qui regarde les noyaux sensitifs du trijumeau, on a pu observer, à la suite de lésions placées dans ces noyaux, une dégénérescence bilatérale et très abondante dans toute la formation réticulée (268).Les régions réticulaires, qui sont soumises à l'influence directe des afférents sensitifs du trijumeau, semblent être très étendues.Ces observations expliqueraient d\u2019ailleurs assez bien certains résultats obtenus à la suite d\u2019études neurophysiologiques antérieures (235).E.SYNAPTOLOGIE La synaptologie a pour but l\u2019étude de l\u2019organisation intrinsèque de la formation réticulée.Pendant plus d\u2019un demi-siècle, nos connaissances sur le sujet sont restées très limitées (78, 162, 201).Mais des études récentes et très détaillées (328) nous ont fourni d'importantes données histologiques sur la formation réticulée.Tout d\u2019abord il ne semble pas exister de cellules du type Golgi II dans la formation réticulée, ni dans sa partie médiane, ni dans ses parties latérales.C\u2019est là une observation qui fut de nouveau corroborée (360).La formation réticulée apparaît donc constituée uniquement de neurones à long axone émettant, toutefois, un grand nombre de collatérales.Dans son parcours au sein de la formation réticulée, le neurone réticulaire, par l\u2019intermédiaire de ses nombreuses collatérales, fait synapse avec une foule d\u2019autres cellules, situées au même niveau ou à des niveaux différents, du même côté ou du côté contralatéral.La formation de tous ces circuits expliquerait alors le temps de latence assez long qui caractérise le passage de l\u2019influx nerveux voyageant dans la formation réticulée (126, 158, 211 et 262).On a démontré aussi qu'il existe une distribution différentielle des axones réticulaires selon que ceux-ci originent de la partie médiane ou de la région latérale de la formation réticulée (328).En effet, il semble que les axones des neurones appartenant à la région médiane, suivent un trajet 298 Jean-Marie LANGLOIS longitudinal ascendant ou descendant, ou encore ascendant et descendant à la fois grâce à une division dichotomique, établissant ainsi des connexions avec les différents niveaux du tronc cérébral.Par contre, les cellules des régions latérales voient leurs axones projeter principalement dans les parties médianes, immédiatement adjacentes.Même si elles ne parcourent pas de distance considérable dans la formation réticulée, ces cellules ne sont pas considérées comme des cellules du type Golgi II.Un autre attribut des neurones réticulaires, c\u2019est le haut degré de convergence qui les caractérise.Des études tant histologiques (78, 202, 268, 325, 326, 328 et 360) que physiologiques (12, 56, 58, 187, 209, 211, 232, 261, 278, 329 et 346) ont démontré que les unités réticulaires re- coivent un grand nombre d\u2019afférents les plus divers.Ces plexus afférents sont si grands et si complexes qu\u2019on explique mal comment on pourrait retrouver une spécificité d\u2019origine dans la formation réticulée.Il faut dire cependant que, si cette convergence d\u2019afférents hétérogènes est grande, elle n\u2019est pas pour autant illimitée.Un dernier point à considérer dans cette étude synaptologique, c\u2019est l\u2019organisation des synapses elles-mêmes.Les premières notions, à ce sujet, nous viennent de Cajal (78) qui a décrit la présence de boutons terminaux, de dimensions différentes, sur le soma des neurones réticulaires.Ces boutons tels que mentionnés par Cajal, les Scheibel (328) en ont observé au niveau des dendrites et des collatérales des cellules de la formation réticulée.La grande variété dans la forme et dans les dimensions des boutons terminaux a fait dire à certains auteurs (64 et 68) qu\u2019il pouvait exister une certaine relation entre l\u2019aspect morphologique de ces boutons et les différents noyaux réticulaires ou leurs subdivisions.Le fait que, dans la partie accessoire du noyau paramédian, on retrouve seulement des cellules avec des boutons de petites dimensions, leur a suggéré cette hypothèse.Bien qu\u2019aucune des techniques histologiques ordinaires n\u2019ait pu révéler le nombre exact de boutons terminaux au niveau d\u2019une cellule ré- Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 ticulaire, il semble que la surface entière d\u2019un neurone, soma et dendrites, soit virtuellement garnie de ces boutons (308) ; ce qui suggère une très grande potentialité pour l\u2019activation des neurones réticulaires.Se basant sur la distribution des boutons terminaux au niveau de la cellule réticulaire, on a décrit, tout récemment, deux types de synapses dans la formation réticulée (360) : le type axo- somatique et le type axo-dendritique.Les synapses axo-somatiques sont caractérisées par la présence de boutons terminaux ronds ou légèrement ovales, situés à l\u2019extrémité de délicates fibrilles terminales et formant un neuropile assez dense autour de la cellule réticulaire.Les synapses axo-dendritiques s\u2019observent aussi très facilement dans la formation réticulée.Les dendrites possèdent plusieurs petites épines dont le nombre, cependant, diminue progressivement à mesure que l\u2019on s\u2019éloigne du corps cellulaire.Mais, ce décroissement n\u2019est pas uniforme ; on trouve fréquemment des portions de dendrite pratiquement dépourvues d\u2019épines voisinant d\u2019autres portions qui en possèdent un grand nombre.Notons enfin que, dans certaines régions, en particulier dans le noyau réticulaire latéral, les ramifications dendritiques de plusieurs neurones s\u2019entrelacent les unes avec les autres pour former un réseau très dense autour d\u2019autres cellules.Cet arrangement qui donne une apparence glomé- rulaire, se rencontre ailleurs dans la formation réticulée mais il n\u2019est jamais aussi compliqué que dans le noyau réticulaire latéral.F.CONCLUSIONS SUR L\u2019ANATOMIE DE LA FORMATION RÉTICULÉE Une des principales contributions de l\u2019étude anatomique de la formation réticulée a été de démontrer que cette région du tronc cérébral ne peut plus être considérée comme une structure essentiellement diffuse puisqu\u2019on y retrouve, en fait, des «centres» possédant des connexions afférentes et efférentes distinctes.Les études hodologiques, spécialement celles qui considèrent les projections réticulofuges, nous tu of à Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 permettent de diviser la formation réticulée en deux parties : la première comprend les noyaux qui projettent au cervelet ; la deuxième partie englobe le reste de la formation réticulée.On sait que les fibres réticulaires destinées au cervelet originent de trois groupes cellulaires nettement individualisés du reste de la formation réticulée : ce sont les noyaux réticulaires latéral et paramédian, et le noyau du tegmentum du pons.Il semble certain que toutes les cellules, appartenant à ces trois noyaux, projettent exclusivement au cervelet, bien que quelques-unes des collatérales de leurs axones puissent faire synapse avec d\u2019autres cellules réticulaires.Le reste de la formation réticulée peut se subdiviser à son tour en trois systèmes : 1° un système descendant, situé principalement au milieu de la protubérance et dans la partie rostrale du bulbe, qui reçoit des fibres cortici- fuges et qui envoie des projections efférentes à la moelle ; 2° un système ascendant, que l\u2019on retrouve principalement dans les parties caudales du pons et du bulbe, qui reçoit des fibres de la moelle et qui projette au thalamus et dans les noyaux sub- thalamiques ; 3° un troisième système, situé surtout dans le mésencéphale et qui possède des connexions, tant afférentes qu\u2019efférentes, avec l\u2019hypothalamus et les ganglions de la base.De ces constatations, il ne faut pas conclure que tous ces systèmes sont nettement délimités.Ce serait une présomption puisque des études histologiques récentes! ont démontré que, si l\u2019on considère attentivement l\u2019organisation dendritique des neurones de la formation réticulée, l'existence de noyaux réticulaires ne semble plus tellement justifiée.Toutefois, il est peu probable que la formation réticulée soit une structure homogène essentiellement diffuse et ne comportant aucune espèce d'organisation.1.Ramén-Moliner, E., The distribution of non-specific dendritic patterns in the brain stem, American association of anatomists, 75th annual session, Minneapolis, 1962.ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU CHAPITRE III PHYSIOLOGIE DE LA FORMATION RÉTICULÉE A.INFLUENCES RÉTICULAIRES DESCENDANTES 1.MÉCANISMES NEURO-VÉGÉTATIFS : L'étude des principaux mécanismes neuro-végétatifs réglés par la formation réticulée se résume à analyser brièvement les réponses respiratoires et vasomotrices que l\u2019on obtient par stimulation électrique de la région ponto-bulbaire du tronc cérébral.a) Système respiratoire : On connaît depuis longtemps l\u2019existence d\u2019un centre respiratoire localisé dans la moitié inférieure du bulbe (228, 252, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296 et 297).Ce centre se subdivise en deux parties, l\u2019une inspiratoire, l\u2019autre expiratoire.Toutes les deux font partie de la formation réticulée et leurs limites sont plus ou moins bien définies.Cependant, on peut dire que, chez le chat (22 et 295) et chez le singe (31), le substratum anatomique responsable de l\u2019activité inspiratoire occupe principalement la région médioventrale du bulbe tandis que le mécanisme expiratoire est localisé dans la partie dorso-latérale de la formation réticulée bulbaire.Il faut mentionner, cependant, que ces résultats sont basés principalement sur des expériences au cours desquelles on a évalué seulement les réponses respiratoires les plus apparentes, produites par une forte stimulation électrique.C\u2019est ce qui explique pourquoi on n\u2019a pu mettre en évidence des zones de contrôle respira- to ire au niveau de la formation réticulée protubé- rantielle puisque l\u2019on s\u2019est limité aux zones réticulaires donnant le maximum d'effets inspiratoire et expiratoire par la stimulation électrique.Pourtant, des sections du tronc cérébral, placées dans la région comprise entre les corps qua- drijumeaux et les stries acoustiques du bulbe, produisent des changements respiratoires qui varient suivant le lieu de la lésion (69, 170 et 171).Ces expériences ont suggéré l\u2019hypothèse de deux autres centres respiratoires, cette fois localisés dans la 300 formation réticulée pontine.Dans la partie supérieure du pons, se trouverait un centre nerveux possédant une activité inhibitrice et que l\u2019on appelle « centre pneumotaxique », alors que les deux tiers inférieurs de la protubérance contiendrait le deuxième centre appelé « centre apnéique ».On peut résumer, de la façon suivante, l\u2019action réciproque de ces différentes structures dans le mécanisme central de la respiration.Le centre inspiratoire du bulbe possède une activité tonique et émet des influx qui agissent non seulement sur les motoneurones des muscles inspiratoires mais aussi sur le centre expiratoire.Comme celui-ci requiert un haut degré de sommation, cela suppose un certain temps avant qu\u2019il soit suffisamment activé.Pendant ce temps, l\u2019inspiration se termine et, aussitôt, le centre expiratoire entre en jeu.De son côté, le centre apnéique exerce une action tonique très forte sur le centre inspiratoire du bulbe mais cette action est équilibrée par l\u2019activité inhibitrice du centre pneumotaxique, ce dernier étant activé à son tour par le centre inspiratoire et par le centre apnéique.Notons que tous ces mécanismes peuvent être déclenchés par des afférents viscéraux voyageant dans le nerf vague et venant stimuler les centres inspiratoire et expiratoire du bulbe, et le centre apnéique du pons.Mais il reste que la connaissance exacte du contrôle neuronal de la respiration demande encore de nombreuses explications.Si l\u2019on considère maintenant l\u2019organisation cytoarchitecturale de la formation réticulée, on remarque que les points bulbaires dont la stimulation engendre les réponses inspiratoires maximales, se retrouvent presque tous dans le noyau giganto- cellulaire, les autres étant situés dans les noyaux réticulaires ventral et latéral du bulbe (64).Quant à l\u2019activité expiratoire, elle semble prendre origine dans le noyau parvicellulaire et dans la partie dorso-rostrale du noyau gigantocellulaire (64).En ce qui concerne les centres respiratoires situés dans le pons, on manque encore de connaissances sur leur site exact.Cependant, d\u2019après des expériences basées sur la stimulation électrique et la destruction électrolytique de régions bien Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35- Mars 1964 limitées de la formation réticulée protubérantielle (29), il semble que le locus cæruleus corresponde à une représentation bilatérale du centre pneumo- taxique.Pour ce qui regarde le centre apnéique, on a prétendu récemment qu\u2019il serait situé dans les deux tiers inférieurs de la protubérance (269).Mais jusqu\u2019à présent, on ne peut pas l\u2019identifier avec précision au point de vue cytoarchitectural.b) Système vasomoteur : Dès la fin du xrxe siècle, on a démontré l\u2019existence, dans le bulbe, d\u2019un centre nerveux primaire pour le contrôle de la pression artérielle (107).Par la suite, on a proposé la théorie d\u2019un centre vasomoteur dualiste (30).D'après cette théorie, le tonus vasomoteur est réglé par l\u2019activité de deux centres bulbaires, un vasoconstricteur et un vasodilatateur, ayant une action réciproque.La stimulation électrique du plancher du IV\u201c ventricule est venue confirmer cette théorie puisque l\u2019on a observé à la fois des réponses vasopressives et vasodépressives (304).En fait, la région vaso- pressive comprend une zone étendue de la formation réticulée latérale, principalement au niveau des deux tiers antérieurs du bulbe.Quant à la région vasodépressive, elle est localisée dans la partie médiane de la formation réticulée et s\u2019étend dans le tiers caudal du bulbe (7, 22, 253 et 374).Au point de vue cytoarchitectural, les données physiologiques correspondent assez bien aux connaissances anatomiques de la formation réticulée.Les effets vasodépresseurs marqués sont généralement obtenus a partir du noyau giganto- cellulaire et de la portion rostrale du noyau réticulaire ventral.Quant au centre vasopresseur, il semble localisé principalement dans le noyau réticulaire parvicellulaire.En établissant une corrélation entre l\u2019origine des fibres réticulo-spinales et l'emplacement anatomique des centres vasomoteurs, on a voulu voir une explication possible au mécanisme de ces centres neuro-végétatifs (64 et 317).Mais l\u2019interprétation exacte de ces phénomènes complexes est loin d\u2019être définitive et elle exige encore beaucoup d\u2019éclaircissement.| | [ Lords Vas TI se] fion cm cn; halo tin voi) st pro Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 2.TONUS POSTURAL ET MOUVEMENTS PHASI- QUES : a) Mécanisme d\u2019inhibition : Chez des animaux anesthésiés ou décérébrés, on a démontré que la stimulation électrique de la région médiane de la formation réticulée bulbaire inhibe tous les aspects de l\u2019activité motrice, d\u2019origine corticale ou réflexe (230 et 231).Il faut noter cependant que tous ces phénomènes ne sont pas invariablement inhibés de façon simultanée.Par contre, tous ces effets inhibiteurs sont bilatéraux mais la réponse ipsilatérale s\u2019obtient parfois à des seuils d\u2019excitation plus bas.La zone de la formation réticulée, responsable de cette inhibition, comprend la partie médioventrale du bulbe ; aucun phénomène inhibiteur n\u2019est obtenu par stimulation des régions plus latérales.Ce mécanisme d\u2019inhibition, exercé par la formation réticulée, a amené plusieurs chercheurs à vouloir identifier d\u2019autres régions soit du cortex soit du tronc cérébral, qui, par des connexions avec le centre inhibiteur bulbaire, pourraient provoquer de l\u2019inhibition.C\u2019est ainsi que certains ont prétendu que l\u2019aire corticale 4S, comprise entre les zones motrice et prémotrice, exerce une action inhibitrice par l\u2019intermédiaire d\u2019un circuit cortico-bulbo-réticulaire (234).Mais cette notion est à reviser puisque l\u2019on sait maintenant que cette zone suppressive de Hines (168) n\u2019existe pas réellement mais qu\u2019elle correspond, en fait, à un état cortical obscur et essentiellement anormal, produit au cours de l\u2019expérimentation, et que l\u2019on connaît sous le terme de spreading cortical depression (373).Cependant, au niveau du cervelet, plus précisément à partir du lobe antérieur, on a démontré par méthode électrophysiologique l\u2019existence d\u2019un système cérébello-bulbo-réticulaire inhibiteur (131 et 338).Même la stimulation de structures aussi variées que les noyaux rouges, les stries terminales, la commissure postérieure et les noyaux de la région septale semble produire des effets inhibiteurs (21 et 169).Il reste que la relation qui peut exister entre ces différentes structures et le système réticulo-spinal, n\u2019a pas encore été clairement démontrée.ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 301 b) Mécanisme de facilitation : En plus d\u2019exercer un contrôle inhibiteur sur l\u2019activité motrice, la formation réticulée joue un rôle, contraire au précédent, mais tout aussi important : c\u2019est la facilitation motrice.Un tel effet est obtenu par la stimulation des régions latérales de la substance réticulée, entourant le centre inhibiteur bulbaire (231 et 309).Cette influence facilitatrice bilatérale peut aussi être obtenue par la stimulation de régions plus ou moins bien définies à des niveaux supérieurs dans le tronc cérébral, telles que le tegmenium du pons et celui du mésencéphale, la substance grise périaqueducale le subthalamus, hypothalamus et enfin les noyaux thalamiques intralaminaires et ceux de la ligne médiane.On a conclu alors à existence d'un système facilitateur descendant, originant dans la partie ventrale du diencéphale et se rendant, possiblement par l'intermédiaire de relais, jusque dans la partie caudale du tronc cérébral, et de là, dans la moelle (309).Toutefois, on peut opposer que ces effets facilita- teurs et inhibiteurs de l\u2019activité motrice soient dus, non pas à l\u2019activation des neurones compris dans le champ de stimulation, mais plutôt à l'excitation des fibres de passage (224, 230, 231 et 309).Mais cette objection ne tient pas puisque la facilitation de l'activité motrice, qu\u2019elle soit d\u2019origine réflexe ou corticale, persiste même après une hémisection chronique du mésencéphale ou du pons placée immédiatement au-dessus du point de stimulation.La même conclusion s'applique au mécanisme inhibiteur (271).Ces mêmes expériences ont démontré également que le système facilitateur origine à chaque niveau du tronc cérébral tandis que le centre inhibiteur apparaît limité à la portion médioventrale du bulbe (271).c) Localisation dans le tronc cérébral des sysièmes inhibiteur et facilitaiteur : Presque tout le noyau gigantocellulaire, à l'exception de sa partie la plus rostrale, et une portion au moins du noyau réticulaire ventral couvrent toute l\u2019étendue du centre inhibiteur bulbaire.Cela correspond assez bien au lieu d\u2019origine des fibres réticulo-spinales (64 et 356).NR TR RRR 302 Par contre, les régions de la formation réticulée dont la stimulation engendre une facilitation de l\u2019activité motrice, sont plus grandes et anatomiquement moins bien définies.Nous les avons mentionnées dans le paragraphe précédent.Il faut noter en plus que la plupart de ces structures ne possèdent pas de projections réticulo-spinales directes (356), On peut supposer, alors, que l\u2019influence facilitatrice du diencéphale et du mésencéphale est transmise à la moelle probablement par l'intermédiaire de voies polysynaptiques, tandis que les effets facilitateurs, provenant du pons ou du bulbe, se rendent à la moelle à la fois par des circuits directs et indirects (356).d) Innervation réciproque des neurones moteurs : 1) Les neurones alpha.Nous venons de voir que la stimulation de la formation réticulée bulbaire produit, entre autres effets, une inhibition bilatérale de l\u2019activité motrice.Cette action semble s\u2019exercer sur les neurones moteurs du type alpha, lesquels innervent les fibres principales des muscles striés volontaires (224, 230, 231 et 342).Si l'on examine la question de façon plus approfondie, on observe que la stimulation de la partie médiane de la formation réticulée bulbaire ne fait pas qu\u2019inhiber les motoneurones du muscle extenseur ipsilatéral mais qu\u2019elle facilite, en réalité, la réponse du muscle fléchisseur antagoniste ; des effets réciproques sont obtenus contralatérale- ment (339).Ces données viennent d\u2019expériences réalisées sur des animaux non anesthésiés et non décérébrés et sont, par conséquent, sujettes à certaines réserves puisqu\u2019elles peuvent être aussi le résultat d\u2019influences supra-réticulaires.Mais récemment, on a observé, chez des animaux décérébrés, plusieurs réponses réciproques, consécutives à la stimulation électrique de la formation réticulée.Par contre, on a démontré qu\u2019un grand nombre de points réticulaires n\u2019engendrent pas d\u2019inhibition ou de facilitation réciproque, ces points étant situés particulièrement dans les parties latérales de la formation réticulée (71, 140, 141 et 352).Ce qui laisse supposer la présence de points, dans la formation réticulée bulbaire, donnant naissance Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 soit à des effets réciproques soit à des effets généralisés sur l\u2019activité motrice.Dans le cas des réflexes, on a observé que la plupart des points réticulaires, inhibant les réflexes monosynaptiques, exercent une action faci- litatrice sur les réflexes à structure polysynaptique, l'inverse étant vrai également (197).C\u2019est pourquoi on a voulu voir une organisation réciproque des réflexes telle que les réponses monosynapti- ques seraient influencées de façon opposée aux réflexes polysynaptiques.Mais ce n\u2019est pas toujours le cas puisque l\u2019on sait très bien que le réflexe cornéen est influencé de la même façon que le réflexe rotulien (199, 230 et 250).En résumé, il semble qu\u2019un certain nombre de réponses réticulaires obéissent à la loi de l\u2019innervation réciproque.Il ne faut pas croire pour autant que tous les effets réticulaires possèdent une telle organisation réciproque.En réalité, on admet plus généralement que l\u2019inhibition ou la facilitation d\u2019un neurone moteur donné conduit à la facilitation ou à l\u2019inhibition du motoneurone antagoniste par l'intermédiaire de mécanismes purement réflexes ou d\u2019ordre propriospinal.Bref, on considère l\u2019innervation réciproque comme une propriété intrinsèque de la moelle épinière plutôt qu\u2019une propriété du système réticulo-spinal.11) Les neurones gamma.Jusqu\u2019à présent, nous avons mentionné que l\u2019activité des neurones moteurs du type alpha peut facilement être influencée par la stimulation réticulaire.Ce sont là les conclusions apportées par les premiers travaux réalisés dans ce domaine (224, 230, 231, 309 et 342).Or, ces effets ne sont pas dus uniquement à l\u2019action du système réticulo-spinal sur les moto- neurones alpha puisque les neurones gamma sont également influencés par la formation réticulée (111, 146, 147, 148 et 149).Toutefois, on ne peut pas expliquer, par la seule modification dans l\u2019activité des neurones gamma, les mécanismes responsables des effets réticulaires inhibiteurs ou facilitateurs, car la stimulation des régions facilita- trices de la formation réticulée protubérantielle s'accompagne d\u2019une rigidité intense des extenseurs, même après une déafférentation myotatique et labyrinthique (350).Par ailleurs, on arrive à Lai @ Vi il le déve dun if phe sw md mé, mac E = = = bi Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 inhiber, par la stimulation de la formation réticulée bulbaire, la rigidité d\u2019un animal ayant subi une décérébration et une cérébellectomie (150 et 350).On peut donc conclure que les effets réticulaires inhibiteurs et facilitateurs sur les motoneurones alpha sont dus, d\u2019une part, à une action directe sur les neurones eux-mêmes et, d\u2019autre part, à une modification dans l\u2019activité des motoneurones gamma.Lerôle exact que joue chacun de ces mécanismes dépend en fait des conditions expérimentales.e) Spasticité el rigidité décérébrée : Du point de vue expérimental, la spasticité est une manifestation partielle de la rigidité décérébrée.Elle est caractérisée par une augmentation du tonus musculaire et par une hyperactivité des réflexes ostéo-tendineux.Le problème est de trouver une explication au phénomène de la spasticité tout en se limitant strictement à la physiologie réticulaire.Rappelons, tout d\u2019abord que, dès le début, on a attribué à la spasticité un déséquilibre entre les deux systèmes réticulaires, c\u2019est-à-dire le système inhibiteur et le système facilitateur, celui-ci l\u2019emportant par son activité sur le premier, après une décé- rébration combinée ou non avec une cérébellecto- mie (231).Dans de telles conditions expérimentales, la décharge tonique du système réticulo- spinal inhibiteur est complètement abolie ou, du moins, fortement diminuée.Si l\u2019on veut expliquer l\u2019activité tonique du système réticulaire inhibiteur, on est tenté de faire intervenir l\u2019action continue de la soi-disante zone 4S ou zone suppressive (168, 216, 337 et 375).Évidemment, ces notions sont complètement à reviser puisque nous avons mentionné, plus haut, que cette zone 4S n\u2019existe pas réellement mais qu\u2019elle correspond plutôt à un état cortical obscur et essentiellement anormal, produit au cours de Texpérimentation.Considérons maintenant les influences réticulaires facilitatrices, tout en les dissociant de celles du système vestibulo-spinal qui possède, lui aussi, une action facilitatrice sur le tonus postural.Tout d\u2019abord, si l\u2019on effectue des lésions à différents niveaux chez des animaux rendus spastiques ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU 303 par une destruction bilatérale du cortex sensorimoteur et du lobe antérieur du cervelet, on constate que de telles lésions, confinées au putamen, au globus pallidus, au subthalamus, a I'hypothalamus postérieur ou encore au legmenium mésen- céphalique, ne diminuent pas de façon significative l\u2019état spastique mais qu\u2019au contraire elles l\u2019augmentent légèrement (332).Par contre, une lésion placée au niveau ponto-bulbaire sans qu\u2019il y ait destruction des noyaux vestibulaires, diminue remarquablement l\u2019hypertonicité et l\u2019hyperré- flexie.Une lésion, limitée au noyau de Deiters seulement, n\u2019a aucun effet sur l\u2019état spastique, mais combinée à une destruction du legmenium ponto-bulbaire, elle abolit complètement la spasti- cité (332).Ces observations démontrent donc l\u2019importance du système facilitateur sur le maintien de l\u2019état spastique, le système vestibulaire y contribuant lui aussi.En résumé, il semble que le système réticulo- spinal possède une activité tonique mais nous devons admettre que nous 1gnorons encore presque tout sur le mécanisme neuronal responsable de cette activité continue.La rigidité alpha que l\u2019on peut observer même après une déafférentation complète des extrémités, démontre que les influx proprioceptifs ne sont pas essentiels au maintien des décharges spontanées du système facilitateur descendant (24).De même, on ne peut abolir la rigidité alpha après une destruction bilatérale du système vestibulaire, quoique ce dernier contribue à son maintien (24).Il reste encore à démontrer si cette activité tonique du système facilitateur réticulo-spinal, qui semble être responsable du maintien de la rigidité alpha, n\u2019est pas due en fait à des influx d\u2019origine réflexe ou bien à des facteurs humoraux, tels que l\u2019adrénaline, que l\u2019on retrouve abondamment dans le système réticulaire.B.INFLUENCES RÉTICULAIRES ASCENDANTES 1.Effets de la stimulation réticulaire, périphérique et centrale sur l\u2019activité électrique corticale : Nous avons souligné dans l'introduction l\u2019importance des travaux de Morison et Dempsey (102, 103, 258 et 259) sur l\u2019identification d\u2019une 304 réponse corticale secondaire et d\u2019une réponse de recrutement, consécutives à la stimulation périphérique ou thalamique.Nous avons mentionné aussi leur hypothèse portant sur l\u2019existence d\u2019un système de projections thalamo-corticales diffuses.A ces travaux de Morison et Dempsey, se rattachent les études électro-encéphalographiques et neurophysiologiques de Bremer sur le sommeil.Par l\u2019étude de préparations « encéphale isolé » (50, 51 et 52) et « cerveau isolé » (49, 50 et 52), Bremer a pensé que le sommeil était dû à une déafférenta- tion et que les influx corticopètes, par leur activité tonique, étaient essentiels au maintien de l\u2019état vigile.C'était là une conclusion très logique, surtout si l\u2019on se rappelle qu\u2019à cette époque les voies sensitives classiques, à projections ascendantes, étaient les seules connues.Mais ce n\u2019est qu\u2019environ dix ans plus tard que Moruzzi et Magoun ont réalisé les expériences qui devaient démontrer l'importance physiologique de la formation réticulée.a) Réaction d'éveil par la stimulation réticulaire : Moruzzi et Magoun ont travaillé soit sur des animaux anesthésiés au chloralose, soit sur des préparations « encéphale isolé » où ils ont induit un état de synchronisation corticale par de faibles doses de chloralose.Dans de telles conditions expérimentales, Moruzzi et Magoun (262) ont démontré que la stimulation électrique de la formation réticulée bloque les ondes corticales synchronisées et que le tracé électro-encéphalographi- que présente une activité rapide et de faible amplitude, caractéristique de l\u2019état d\u2019éveil (réaction d\u2019arousal).Ce phénomène cortical est généralisé et on peut l\u2019observer au niveau de toutes les zones corticales des deux hémisphères cérébraux.Cependant, il arrive dans certains cas que cette activation électro-encéphalographique soit plus prononcée au niveau du cortex sensorimoteur.En réalité, lorsque l\u2019on emploie une stimulation-seuil et non pas une stimulation optimale, et que l\u2019animal est profondément endormi, on s'aperçoit que la désynchronisation corticale est limitée à l\u2019hémisphère ipsilatéral.Plus tard, on a observé (125) que les effets de la stimulation Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 réticulaire ne sont pas distribués uniformément sur tout le cortex, mais qu\u2019on les retrouve principalement au niveau des régions frontale et pariétale, moins fréquemment sur le cortex temporal et très rarement sur le lobe occipital.La formation réticulée est facilement excitable par une stimulation de faible intensité ; des chocs de une msec.possédant une intensité de un à trois volts sont habituellement capables d\u2019activer les structures réticulaires (262).Les réponses optimales sont produites par une stimulation dont la fréquence varie entre 100 et 300/sec., 50/sec.étant la plus basse fréquence pouvant modifier l\u2019activité corticale (125 et 262).Il semble qu\u2019un stimulus simple appliqué à la formation réticulée soit incapable d\u2019activer le tracé électro-encéphalo- graphique (125 et 262), bien que l\u2019on ait déjà observé un tel phémomène (126 et 345).En plus de Moruzzi et Magoun (262), d\u2019autres auteurs (125 et 345) ont délimité, chez le chat et chez le singe, la région du tronc cérébral dont la stimulation désynchronise l\u2019activité corticale.La zone excitable correspond très bien dans les deux espèces animales et elle comprend la partie médiane de la formation réticulée.Par ailleurs, une section mésencéphalique des voies lemniscales et spinothalamiques, laissant intacte la région paramédiane du tronc cérébral, n\u2019abolit pas la réponse corticale à une stimulation électrique de la formation réticulée (262).Cela démontre clairement que l\u2019activation des voies sensitives classiques, soit par une diffusion du courant électrique soit par une excitation anti- dromique, n\u2019est pas responsable de l\u2019effet électro- encéphalographique, quoique la stimulation directe de ces voies classiques puisse produire une réaction d\u2019éveil par des mécanismes que nous étudierons plus loin (125 et 345).Par contre, une destruction du tegmentum mésencéphalique abolit toute réponse corticale consécutive à une stimulation réticulaire, même si les voies sensitives sont épargnées.L'ensemble de ces résultats prouve donc l\u2019existence d\u2019un système réticulaire activateur ascendant, jouant un rôle fondamental dans le contrôle de l\u2019activité électrique du cortex cérébral (262).Des travaux subséquents sont Lares fold sent que | Jeti Jas 4 ol, il ka ras fre loga et nt vert tde lg i que ay ns, Ain My Ti ¥y à M Toy thy 0g lg fo tre Tey iy a d t ile Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 venus confirmer ces données ; ils ont démontré que l\u2019éveil cortical, produit par la stimulation réticulaire, est dû à l\u2019activation des fibres réticulaires et que la co-stimulation des fibres de passage, appartenant au système sensitif extralemnis- cal, bien qu\u2019elle puisse y contribuer, n\u2019est pas essentielle à la production de cet éveil cortical (16).La présence d\u2019un tel système activeur fut confirmée chez d\u2019autres espèces animales, telles que le cobaye (154) et le lapin (155).Pour des raisons techniques, la plupart de ces travaux furent confinés à l\u2019enregistrement électro-encépha- lographique de l\u2019activité corticale.C\u2019est au cours de telles expériences que Green et Arduini (155) ont observé que la réaction d\u2019éveil enregistrée à partir du néocortex s'accompagne d\u2019ondes lentes et de grande amplitude au niveau de l\u2019archicortex.Cependant, on ignore encore la signification physiologique de ces deux types de réponses opposées.Notons aussi que la stimulation de la formation réticulée n\u2019affecte pas seulement l\u2019activité électrique spontanée du cortex cérébral mais modifie aussi sensiblement les réponses corticales évoquées (19, 53, 75, 76, 105, 112, 132, 157, 188, 262 et 282).Ainsi la réponse primaire est abolie, chez des préparations chloralosées, après une stimulation réticulaire (19, 53, 157 et 188) tandis que la réponse secondaire est quelquefois diminuée ; mais sa postdécharge est constamment supprimée (262).Toutefois, des travaux récents ont démontré que, chez des animaux non anesthésiés ou chloralosés, la réponse secondaire, enregistrée au niveau des zones d\u2019association suprasylviennes, est beaucoup plus facilement bloquée par une stimulation de la formation réticulée que la réponse des zones sensitives primaires (75, 76 et 105).Quant aux réponses de recrutement et de « renforcement » (augmenting response), la première est facilement abolie par une stimulation réticulaire (112, 188 et 262) alors que la deuxième est fortement diminuée (132 et 282).b) Réaction d'éveil par la stimulation périphérique el centrale : On sait que la stimulation de la formation réticulée engendre une réaction d\u2019éveil au niveau du ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU 305 cortex cérébral.Voyons maintenant quels sont les effets de la stimulation périphérique et de la stimulation centrale sur l\u2019activité corticale.1) Effets de la stimulation périphérique sensitive.On sait, par expérience courante, que toutes sortes de stimuli sensitifs, qu\u2019ils soient tactiles, nociceptifs, visuels, acoustiques ou olfactifs, peuvent éveiller un animal endormi.Ce passage de l\u2019état de sommeil à l\u2019état d\u2019éveil s'accompagne, évidemment, des changements caractéristiques dans l\u2019activité corticale.Dans le cas d\u2019une préparation « encéphale isolé », on peut obtenir les mêmes résultats en stimulant soit les récepteurs soit les fibres sensitives appartenant aux nerfs craniens (50 et 137).On a même réussi à modifier le tracé corticographique synchronisé d\u2019un « cerveau isolé » par une forte stimulation olfactive, les influx visuels étant généralement inefficaces (17).De plus, certains auteurs (125, 151 et 380) ont démontré que l'activation des afférents viscéraux provoque facilement un éveil cortical.Comment la stimulation périphérique sensitive peut-elle alors produire une désynchronisation corticale, puisque Moruzzi et Magoun (262) ont clairement prouvé que toute réponse corticale est abolie après une destruction du legmentum mésencéphalique, même si les voies sensitives classiques sont épargnées?De nombreux chercheurs ont démontré que toutes les différentes modalités sensitives, qu\u2019elles soient olfactives (17, 34, 93 et 175), visuelles (93, 120 et 181), auditives (56, 59, 93, 125, 126, 163 et 346), vestibulaires (50, 137, 138 et 139), trigéminales (58, 59, 93, 163, 196, 207, 208, 209, 210, 211, 229 et 235), somatiques (125, 126, 163, 229, 255 et 346) ou viscérales (4, 10, 93, 96, 125, 151 et 380), projettent par l\u2019intermédiaire de collatérales, dans la formation réticulée.L'activité du système réticulaire activateur ascendant est déclenchée alors, de façon physiologique, par les influx qui lui parviennent de la périphérie par l\u2019intermédiaire de fibres collatérales des grandes voies de la sensibilité, qui l\u2019atteignent aux différents niveaux du tronc cérébral (346).C\u2019est par ces voies extralemniscales que les messages afférents des différentes modalités sensitives 306 Jean-Marie LANGLOIS entraînent et entretiennent l\u2019activité du système réticulaire activateur ascendant qui tient, à son tour, sous sa dépendance le niveau de la vigilance corticale.La présence de ces collatérales, émanant des voies sensitives classiques, explique pourquoi la stimulation sensitive périphérique ou viscérale peut engendrer un éveil cortical, puisque, on le sait déjà, l\u2019ablation de la partie antérieure du système réticulaire activateur ascendant entraîne un état de sommeil ou de somnolence irréversible, même si les influx afférents parviennent encore normalement aux aires corticales spécifiques (262).ii) Effet de la stimulation centrale.Par des études histologiques, spécialement celles de Rossi et Brodal (315), on connaît l\u2019existence de fibres cortico-réticulaires originant de zones très étendues du cortex.Mais auparavant, l\u2019emploi des techniques électrophysiologiques a montré qu\u2019il est possible d\u2019enregistrer, à la suite de diverses stimulations de la surface corticale, des réponses électriques au niveau de la formation réticulaire.C\u2019est ainsi que, par la méthode de la neurographie strychninique, et par la technique des postdéchar- ges enregistrées à la suite de la faradisation de points corticaux, on peut observer l\u2019apparition de réponses réticulaires à tous les niveaux du tronc cérébral (187 et 272).De même, si l\u2019on stimule localement le cortex, on obtient des potentiels réticulaires évoqués, capables d\u2019interférer avec ceux déclenchés par des stimulations sensorielles et, donc, convergeant sur les mêmes neurones réticulaires (57 et 58).Autre fait à noter, cette même stimulation engendre des réponses réticulaires absolument homologues à celles provoquées par des stimulations sensorielles, tant en ce qui concerne leur temps de latence que leur topographie et leur sensibilité aux anesthésiques (128).L'ensemble de ces observations aussi bien anatomiques que physiologiques permettent donc de concevoir la possibilité d\u2019influences corticales s\u2019exerçant directement sur l\u2019activité réticulaire.D'ailleurs, des travaux récents prouvent que fonctionnellement les projections cortico-réticulai- res sont a la base de deux types d\u2019influences, activatrices et inhibitrices, que l\u2019écorce cérébrale exerce sur les neurones réticulaires.Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 En ce qui concerne les effets activateurs cortico- réticulaires, on a montré, chez le chat et chez le singe, que des stimulations corticales localisées peuvent provoquer desréactions d\u2019éveil généralisées à toutes les aires corticales (57, 59 et 333).Ces travaux suggèrent donc que, par un effet de réaction positive, certains messages cortico-réticu- laires viennent activer le système réticulaire activateur ascendant qui, à son tour, contribue au maintien de la vigilance.D\u2019autres observations indiquent, par contre, la possibilité d\u2019influences corticifuges exerçant des effets inhibiteurs au niveau réticulaire.Si l\u2019on considère directement les effets de la stimulation de points corticaux sur les activités individuelles de cellules réticulaires, on observe fréquemment qu\u2019au moment de la stimulation corticale, l\u2019activité de la cellule étudiée augmente brusquement, mais que, au cours des secondes suivantes, l\u2019activation ainsi déclenchée décroit considérablement et que la fréquence des décharges de la cellule retombe à un niveau inférieur à celui ayant précédé la stimulation ou même que la cellule cesse de décharger pendant plusieurs secondes (163).Le cortex paraît également capable d\u2019influer sur certains processus de transmission intraréti- culaire puisqu\u2019une stimulation appliquée a un pôle de la formation réticulée provoque une réponse que l\u2019on peut recueillir à l\u2019autre pôle ; or, à la suite de stimulations corticales, on remarque après des durées variables soit une diminution soit une inhibition complète de la réponse intraréticulaire (3).Comment expliquer la mise en jeu de ce système corticifuge inhibiteur ?Il semble que ce système soit directement lié à l\u2019activation du cortex par la décharge ascendante du système réticulaire activateur.La suite des événements se présente de la façon suivante : la stimulation réticulaire déclenche simultanément l'émission d\u2019une décharge descendante facilitant les réponses motrices, puis secondairement l\u2019excitation généralisée du cortex entraîne la mise en activité du système inhibiteur corticifuge dont les influx descendants s\u2019opposent aux influx facilitateurs réticulaires (174, 176 et 177).[ail lh HR Pa on 1 peut il |! | as UT a Tt fut Mon l'état Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 2.RÔLE DES AFFÉRENTS SENSITIFS DANS LE MAINTIEN DE L\u2019ÉTAT VIGILE : Par leurs travaux, Moruzzi et Magoun (262) ont montré que l\u2019éveil électrocortical que l\u2019on peut si facilement produire par toutes sortes de stimulation périphérique, ne peut pas s'expliquer par l\u2019arrivée des influx afférents au niveau des aires corticales spécifiques, mais qu'il est dû à une mise en jeu du système réticulaire activateur ascendant par l\u2019intermédiaire de collatérales émanant des voies sensitives classiques.C\u2019est à l\u2019activité tonique de ce système réticulaire que Moruzzi et Magoun attribuèrent le maintien de l\u2019état vigile.Par des lésions aiguës ou chroniques, effectuées dans la formation réticulée, d\u2019autres auteurs sont arrivés aux mêmes conclusions (124, 215 et 217).On peut, en effet, abolir le tracé électro- encéphalographique caractéristique de l\u2019état d\u2019éveil et le remplacer par des ondes corticales lentes et de grande amplitude en plaçant une lésion importante dans le fegmentum mésencéphalique.Ces changements de l\u2019activité électrocorticale apparaissent, même si l\u2019on a épargné les voies sensitives primaires.D\u2019autre part, de trop grandes lésions sont absolument incompatibles avec la survie de l\u2019animal tandis que des lésions de moindre importance simulent les cas cliniques du coma (77, 123, 129 et 189).Par contre, toute lésion mésencéphalique bloquant la conduction des lem- niscus médians et latéraux et doublée subséquemment d\u2019une section bilatérale des nerfs optiques et des bulbes olfactifs, n\u2019arrive pas à modifier le tracé électro-encéphalographique lorsque la formation réticulée est laissée intacte.Si l\u2019on étend les lésions jusqu\u2019au diencéphale, plus particulièrement au subthalamus et à l\u2019hypothalamus a partir du chiasma optique jusqu\u2019aux corps mamillaires, on observe des phénomènes électrocorticaux et de comportement, identiques à ceux produits par des lésions du legmentum mésencéphalique réticulaire (215 et 217).Cependant, des lésions diencéphaliques, à prédominance unilatérale, engendrent des bouffées d\u2019ondes lentes qui sont limitées ou, du moins, qui sont plus apparentes au niveau du cortex ipsilatéral tandis ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 307 qu\u2019une lésion bilatérale s\u2019accompagne d\u2019une synchronisation corticale symétrique (180, 215 et 217).L\u2019ensemble de toutes ces expériences démontre donc que le système réticulaire activateur ascendant tient sous sa dépendance le contrôle de l\u2019état vigile et que l\u2019activité tonique de ce système est due aux afférents sensitifs qui y projettent par l'intermédiaire de collatérales.Or, des travaux récents sont venus bouleverser quelque peu l'idée que l\u2019on se faisait du rôle des afférents sensitifs, et spécialement ceux du trijumeau, dans le maintien de l\u2019état vigile (311 et 314).A la suite d\u2019observations récentes (25, 26, 27 et 28), on a constaté en effet qu\u2019une transsection complète du tronc cérébral, juste en avant des racines du trijumeau (préparation prétrigéminale médio-pontine), ne produit pas une synchronisation corticale, mais qu\u2019une lésion, située à la partie supérieure du pons, juste au-dessous du sillon ponto-mésencéphalique (préparation prétrigémi- nale rostro-pontine) s\u2019accompagne toujours d\u2019un tracé électrocortical de sommeil.Ces travaux démontrent donc que les afférents du trijumeau, aussi importants qu\u2019ils puissent être, ne sont pas essentiels au maintien de la vigilance, et que le niveau de la conscience est relié plutôt à l\u2019intégrité du diencéphale, du mésencéphale et, possiblement aussi, de la partie la plus rostrale de la protubérance.Des observations cliniques (195, 218, 219 et 222) sont venues confirmer ces conclusions.On a constaté, en effet, que certains patients possédant une lésion au milieu de la protubérance (ce qui correspondrait à une préparation prétrigéminale médio-pontine), présentaient un état comateux associé à une désynchronisation corticale.Également par des études anatomiques sur les projections du noyau spinal du trijumeau, certains auteurs (80) laissent supposer que ces projections sur le système réticulaire ne semblent pas avoir l'importance qu\u2019on leur attribuait auparavant.Devant ces constatations, on peut apporter une explication nouvelle au mécanisme du système réticulaire activateur ascendant.On peut spéculer et dire que l\u2019activité corticale d'éveil que 308 Jean-Marie LANGLOIS l\u2019on rencontre chez les préparations prétrigémi- nales médio-pontines, est due simplement à une quantité suffisante de formation réticulée qui reste attachée au diencéphale et au cortex, ou encore à un groupe spécialisé de neurones, situés dans la partie la plus rostrale du pons ou dans la partie la plus inférieure du mésencéphale et qui exercent une influence tonique sur les centres nerveux supérieurs.Mais, d\u2019autres expériences suggèrent une interprétation différente.Par des hémisections placées à différents niveaux du tronc cérébral (87), par des injections de barbituriques dans la circulation vertébrale (223*) et, enfin, par la stimulation à faible amplitude et à basse fréquence des différentes régions de la formation réticulée, mais surtout des structures caudales telles que la région du noyau du tractus solitaire et du noyau réticulaire ventral (115 et 223), certains auteurs sont arrivés à produire une synchronisation corticale soit chez des préparations chroniques soit chez des préparations aiguës du type « encéphale isolé ».A la suite de ces travaux, on peut supposer, dès lors, l\u2019existence d\u2019un mécanisme synchronisateur, situé principalement dans la partie caudale du tronc cérébral.Ce mécanisme serait constitué de neurones réticulaires qui ne feraient cependant pas partie du système activateur ascendant ; au contraire, ils auraient une action antagoniste sur le cortex cérébral.Ainsi, le maintien de l\u2019état vigile serait dû à une inhibition de ces neurones par les afférents sensitifs qui projettent dans la formation réticulée et, possiblement aussi, à une activation simultanée du système réticulaire activateur ascendant, même si celui-ci semble posséder une activité autochtone (28).Mais, la complexité de la nature du sommeil a de nouveau été soulignée lorsque d\u2019autres auteurs ont prétendu tout récemment que l\u2019on peut opposer, au cours du sommeil physiologique, deux mécanismes inhibiteurs différents, s\u2019ajoutant aux autres mécanismes déjà décrits (192, 193 et 194).Le premier, d\u2019origine rhombencéphalique, supprimerait toute activité tonique mais laisserait persister une activité centrale.Le second, d\u2019origine télencéphalique et phylogénétiquement plus récent Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 que le premier, serait responsable des deux premières phases du sommeil, qui sont l\u2019endormissement et le sommeil profond.Cependant, pour expliquer la « phase paradoxale » du sommeil signalée dernièrement chez l\u2019homme (101) et chez le chat (100) et caractérisée par une activité corticale, mésodiencéphalique et rhinencéphalique rapide, comparable à celle de l\u2019animal éveillé et alerte, ces mêmes auteurs font intervenir un autre mécanisme « situé caudalement » et qui libérerait le système réticulaire activateur ascendant.Evi- demment, ce sont là des hypothèses qui attendent encore de nombreuses confirmations.En résumé, l\u2019existence d\u2019un centre synchronisa- teur jouant un rôle actif dans le mécanisme du sommeil présente un certain intérêt.Si l\u2019on accepte une telle hypothèse, on peut supposer dès lors la présence de deux influences antagonistes, l\u2019une désynchronisante et située dans la partie supérieure du tronc cérébral et l\u2019autre synchroni- sante et localisée dans les régions caudales de la formation réticulée.Ces deux influences agissant l\u2019une sur l\u2019autre seraient responsables de l\u2019état d\u2019activité du cerveau.En conséquence, le sommeil serait le résultat d\u2019un relâchement dans l\u2019activité tonique du système réticulaire activateur sur le mécanisme synchronisateur.C.INFLUENCES DU MILIEU INTÉRIEUR On connaît bien l\u2019importance que peuvent avoir les composantes physiques, biochimiques et hormonales du « milieu intérieur » sur la régulation de l\u2019activité d\u2019un organisme vivant.Le système réticulaire est lui aussi dépendant des variations du milieu intérieur.Nous ne nous attacherons ici qu\u2019aux effets, sur la formation réticulée, du gaz carbonique, de l\u2019épinéphrine et des anesthésiques généraux.1.LE GAZ CARBONIQUE : On connaît depuis longtemps l\u2019existence de neurones réticulaires à fonction respiratoire qui sont directement influencés par la concentration en gaz carbonique du sang artériel.Ce n\u2019est que récemment que l\u2019on a démontré que cette propriété fis af five pe urd tal i] cent We bul UE thf rt ih Île y d Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 appartient, en fait, à tous les neurones réticulaires (97).Cette constatation a eu pour point de départ les travaux de Bremer et de Thomas (54) qui, dès 1936, ont observé un éveil électrique cortical provoqué par l\u2019asphyxie, par l\u2019hypercapnie et par les métabolites de la phase postasphyxi- que.Cette activation, cependant, n\u2019apparait que pour de faibles doses de gaz carbonique dans l\u2019air inspiré, de fortes doses ayant au contraire une action déprimante et anesthésiante (136).L\u2019action activatrice du CO?ne s\u2019exerce pas au niveau du cortex cérébral, puisqu\u2019elle disparaît après une section rétro-mamillaire du tronc cérébral (97) ou après des lésions de la région hvpo- thalamique postérieure (200).Elle n\u2019est pas due, non plus, à une irradiation de l\u2019activation du centre respiratoire par le gaz carbonique puis- qu\u2019elle se retrouve encore chez un animal dont le bulbe a été isolé des formations antérieures par une section prébulbaire ou prépontine du tronc cérébral (97).Même la dénervation du corps carotidien ne la supprime pas (97).L\u2019activation corticale induite par l\u2019inhalation d\u2019un mélange riche en CO?s\u2019installe en même temps que celle du centre respiratoire et les deux phénomènes évoluent parallèlement : inversement une hypocapnie, provoquée par une hyperventilation, entraîne une désactivation parallèle du cortex et du centre respiratoire (41).Chez «l\u2019encéphale isolé », on observe aussi simultanément, sous l\u2019effet de l\u2019hypercapnie, une activation corticale et l\u2019inhibition du réflexe no- ciceptif.Or, cette même inhitition, accompagnant le même éveil cortical, peut être obtenue par la stimulation électrique de la formation réticulée mésencéphalique (173 et 174).Cet ensemble de faits démontre bien que l\u2019action d\u2019éveil du CO?s\u2019exerce par l\u2019intermédiaire de la formation réticulée mésencéphalique et n\u2019est pas la conséquence de la vasodilatation corticale qui accompagne toujours cet effet (182).Le fait que la sensibilité au CO?de la formation réticulée mésencéphalique est comparable à celle du centre respiratoire bulbaire, autorise à penser qu\u2019il s\u2019agit dans les deux cas du même mécanisme d\u2019action du gaz carbonique, c\u2019est-à-dire d\u2019une action direc- G) ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 309 te sur les neurones réticulaires.Toutefois, le mécanisme intime de cette action du CO\u201d reste encore à élucider.Dans les cas d\u2019hypoxie, provoquée par l\u2019inhalation de faibles quantités d\u2019oxygène (7 pour cent) dans une atmosphère d\u2019azote, on observe à peu près les mêmes phénomènes.On constate que l\u2019hypoxie provoque tout d\u2019abord une activation corticale transitoire qui disparaît quelque temps après, à cause de l\u2019action dépressive classique de l\u2019hypoxie sur les structures nerveuses.Avec la restauration du taux de l\u2019oxygène, on voit apparaître une activation corticale très intense (97).Celle-ci s'explique par une action humorale directe, sur les structures réticulaires mésencéphaliques, des métabolites du sang libérés au cours de l\u2019hy- poxie (94 et 97).Le même résultat peut être obtenu avec des préparations ayant une section prépontine du tronc cérébral.Par contre, ces mêmes effets disparaissent après une section rétro- mamillaire puisque celle-ci sépare le cortex de la partie antérieure de la formation réticulée.A la suite de toutes ces expériences, on peut apporter les mêmes conclusions que celles formulées dans le cas du gaz carbonique.En effet, ces observations démontrent clairement que l\u2019activation corticale, produite par l\u2019hypercapnie ou l\u2019hypoxie, n\u2019est pas la conséquence des changements vasomoteurs dans les artères corticales mais est due plutôt à l\u2019effet stimulant du CO\u201d et des métabolites posthypoxiques sur les neurones réticulaires (98).2.L\u2019ÉPINÉPHRINE : On sait que, chez un animal intact, une stimulation nociceptive produit une activation corticale parallèle à une augmentation du tonus sympathique.Or, l'injection intraveineuse d\u2019une faible dose (5 à 8 ug/kg) d\u2019épinéphrine provoque une activation prolongée du tracé cortical, identique à la réaction d\u2019éveil déclenchée par une stimulation extéroceptive.Cet effet est dû, non pas à l\u2019action directe de l\u2019épinéphrine sur le cortex, mais à une action sur les structures réticulaires ponto-mésen- céphaliques puisqu\u2019une section mésencéphalique du tronc cérébral abolit complètement cette acti- 310 Jean-Marie LANGLOIS vation corticale, même après l\u2019injection de doses plus fortes d\u2019épinéphrine (40).Des expériences récentes ont confirmé ces observations (318, 319 et 320).En effet, une coagulation progressive du fegmentum ponto-mésencé- phalique éléve graduellement la dose-seuil d\u2019épi- néphrine, nécessaire pour induire une activation corticale.Lorsque cette coagulation atteint la jonction mésodiencéphalique, la réponse corticale est abolie aussitôt.Un autre point intéressant à noter, c\u2019est qu\u2019une section mésencéphalique unilatérale abolit la réaction corticale à l\u2019épiné- phrine sur l\u2019hémisphère ipsilatéral seulement (318).Ce phénomène d\u2019éveil cortical, consécutif à des injections intraveineuses d\u2019épinéphrine, ne peut pas s'expliquer par l\u2019action de cette substance sur les artères cérébrales et sur le débit sanguin.Alors que l\u2019épinéphrine et la nor-épinéphrine affectent généralement les vaisseaux sanguins et leur débit de façon différente (182), on sait que la réponse corticale à la nor-épinéphrine est quantitativement semblable à celle de l\u2019épinéphrine et que des doses égales de l\u2019une et de l\u2019autre de ces deux substances produisent des effets à peu près de même amplitude (318).Deux autres faits importants suggèrent que cette réaction d\u2019éveil cortical, provoquée par l\u2019épinéphrine, n\u2019est pas la conséquence d\u2019une élévation de la pression artérielle : (1) tout d\u2019abord, il arrive parfois que la réponse corticale précède l'effet vaso-moteur : (2) des doses très faibles d\u2019épinéphrine, incapables de modifier la pression artérielle, provoquent quand même un éveil cortical (318).À cette activation par l\u2019épinéphrine du système réticulaire activateur ascendant, correspond une activation du système réticulé facilitateur descendant.Toutefois, des lésions localisées au legmentum mésencéphaligue (335) ou dans des régions plus caudales du tronc cérébral (99) suppriment cette facilitation.Toutes ces observations supportent très bien l'hypothèse d\u2019une action directe de l\u2019épinéphrine au niveau de la formation réticulée.D\u2019autres expériences, basées soit sur les effets de l\u2019épi- néphrine sur des neurones réticulaires isolés (42), soit sur des micro-injections de cette hormone à Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 l\u2019intérieur du système réticulaire (319), sont venues confirmer cette hypothèse.Dans ce dernier cas, on a démontré dernièrement que, si, d\u2019une part, les substances adrénergiques sont capables de produire une activation corticale, les substances cholinergiques, par contre, semblent posséder un effet synchronisant, une fois injectées dans la formation réticulée bulbaire (88).3.MÉCANISMES ADRÉNERGIQUES ET CHOLINER- GIQUES : Le fait que certains neurones réticulaires soient directement influencés par des doses relativement faibles d\u2019épinéphrine, pose le problème de la transmission synaptique au sein de la formation réticulée.Certains auteurs ont suggéré l\u2019existence de mécanismes adrénergiques (42, 98, 99 et 318).Cette hypothèse, quoique non prouvée défni- vement, possède un certain nombre d'arguments en sa faveur.En effet, des substances ayant une parenté chimique ou physiologique avec l\u2019épi- néphrine, telles que l\u2019éphédrine (50), l\u2019amphétamine (43, 45 et 166) et la phényléphrine (320), produisent une activation corticale qui peut être abolie par des sections appropriées du tronc cérébral.Plus récemment, certains chercheurs (47) ont comparé les réponses à l\u2019épinéphrine de neurones réticulaires et non réticulaires aux niveaux bulbaire et mésencéphalique chez des animaux décérébrés.Ils ont démontré qu\u2019un grand nombre de neurones réticulaires sont soit activés soit inhibés par une injection intraveineuse d\u2019épi- néphrine.Par contre, les cellules, appartenant aux systèmes sensitifs spécifiques du tronc cérébral, ne sont en aucune façon affectées par cette substance hormonale (47).Une autre coincidence qui ne manque pas d\u2019intérêt, c\u2019est que, dans les mêmes régions du tronc cérébral qui sont stimulées directement par l\u2019épinéphrine ou la nor-épinéphrine, on retrouve de grandes quantités de ces deux substances, en particulier de la nor-épinéphrine (364).De leur côté, Rinaldi et Himwich (310) ont suggéré la possibilité de mécanismes choliner- Tod \u2018ny ti fe ] Un ?uy tal 1% 05 5.Laval Médical Vel.35 \u2014 Mars 1964 giques au sein de la formation réticulée.Cependant, la démonstration expérimentale semble plus ou moins convaincante.On a déjà observé, tant chez l\u2019animal intact (220, 260 et 310) que chez des préparations « encéphale isolé » (39, 43, 55 et 233), des changements radicaux dans l\u2019activité corticale spontanée à la suite d\u2019injections intraveineuses de petites doses d\u2019acétylcholine.Mais certains chercheurs (43 et 310) affirment qu\u2019en dépit d\u2019une section mésencéphalique du tronc cérébral, on peut encore enregistrer un éveil cortical alors que d\u2019autres soutiennent le contraire (233).Si l\u2019on considère les travaux basés sur l\u2019emploi de micro-électrodes, il semble que l\u2019on peut modifier les décharges de neurones réticulaires par des injections d\u2019acétylcholine (47) ou de phy- sostigmine (106).On a aussi démontré que certaines cellules réticulaires sont affectées à la fois par l'épinéphrine et l\u2019acétylcholine (47).Par contre, des études biochimiques (116 et 117) consacrées à l\u2019acétylcholine laissent croire que cette substance ne possède pas de distribution préférentielle au niveau des structures méso-diencéphaliques, comme c\u2019est le cas pour l\u2019épinéphrine et la nor-épinéphrine (364).Il faut mentionner aussi que l'éveil cortical, produit par des substances anticholinestérasiques, est dû plutôt à l\u2019inactivation de la pseudocholinesté- rase du cerveau qu\u2019à l\u2019inactivation de la choli- nestérase vraie (105).D'ailleurs toutes ces substances apparaissent actives au niveau du cortex cérébral même en l\u2019absence de la formation réticulée (104).En résumé, l'hypothèse d\u2019une transmission synaptique de nature cholinergique à l\u2019intérieur du système réticulaire manque encore de preuves convaincantes tandis que l\u2019existence d\u2019un mécanisme adrénergique au niveau réticulaire semble plus évidente.C\u2019est là la conclusion de Dell (95) formulée dans une revue récente des effets de l\u2019épinéphrine sur la formation réticulée.4.L\u2019ANESTHÉSIE ET LA FORMATION RÉTICULÉE : En parlant de l\u2019action des anesthésiques généraux sur la formation réticulée, nous allons référer ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMFAU 311 indifféremment aux agents volatils, tels que l\u2019éther, et aux hynoptiques de la série barbiturique, tels que le nembutal, puisque les effets de ces substances sur l\u2019activité du système nerveux central sont généralement identiques (127).Comme nous l\u2019avons vu précédemment, la destruction de la formation réticulée engendre un état comateux caractérisé par une insensibilité complète aux différents stimuli et par l\u2019apparition d\u2019un tracé électro-encéphalographique de sommeil (124, 215, 217 et 262).Or, les analogies que présente l\u2019activité électrique corticale, qui apparaît au cours de la narcose, avec l\u2019électroencéphalogramme recueilli durant le sommeil 353), suggèrent que les anesthésiques généraux exercent leur effet synchronisateur en déprimant la formation réticulée.La validité de cette hypothèse est démontrée par deux types d\u2019expériences : 1° Le premier type montre que les anesthésiques bloquent la conduction centripète à travers la substance réticulée alors qu\u2019ils respectent la transmission lemniscale (18 et 127).Ce blocage au niveau de la formation réticulée explique également pourquoi la réaction d\u2019éveil, provoquée par la stimulation sensorielle ou par la stimulation électrique directe de la région centrale du tronc cérébral, est diminuée puis abolie chez l\u2019animal narcotisé (59, 108, 127 et 310) ; 2° Le deuxième type d'expériences démontre que les agents anesthésiques exercent un blocage sélectif au niveau de la transmission synaptique tandis que la conduction de la fibre nerveuse est beaucoup moins affectée (48, 161 et 212).De même, l\u2019activité spontanée et évoquée des neurones réticulaires est déprimée et même abolie par les barbituriques (131 et 330).Or, du fait que l\u2019on considère la formation réticulée comme un système polysynaptique, on comprend facilement pourquoi cette partie du tronc cérébral est beaucoup plus sensible à la narcose que le système lemniscal lui- même.Il apparaît donc que les anesthésiques centraux n\u2019agissent pas directement au niveau du cortex, mais indirectement, par l\u2019intermédiaire de la formation réticulée. 312 Jean-Marie LANGLOIS Cependant, le mode d\u2019action des drogues syn- chronisantes au niveau du système réticulaire ne correspond pas à un processus de sélectivité absolu.Au contraire, on sait que les anesthésiques exercent une action déprimante généralisée à l\u2019endroit de toutes les synapses centrales et périphériques (314).Il semble donc probable que l\u2019action prédominante de ces substances au niveau de la formation réticulée tienne aux faits suivants : a) Les particularités anatomiques de la substance réticulée et notamment le caractère po- lysynaptique de ses voies qui accumulent l\u2019action déprimante d\u2019un anesthésique sur chacun des nombreux neurones entrant dans sa constitution ; Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 b) Les particularités fonctionnelles de cette même formation, qui est normalement activée par des afférences subissant elles-mêmes l\u2019effet déprimant des produits synchronisants.De l\u2019ensemble de tous ces travaux, on peut conclure que la formation réticulée, par suite de son organisation polysynaptique, est beaucoup plus sensible aux anesthésiques généraux que les systèmes lemniscaux.Et, si l\u2019on considère le point de vue fonctionnel du système réticulaire, on constate que la dépression de cette région du tronc cérébral joue un rôle important dans la production de l\u2019état de narcose.(à suivre) bp ta Île sic i mf in Ad CE AS STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE TO LOCALLY INJECTED EGG YOLK Many years ago the clinical association between hypercholesterolemia and atherosclerosis was correlated with the finding that rabbits fed cholesterol in oil developed atherosclerosis (11).Although there is to date no incontrovertible evidence for such a relationship in the human disease, extensive epidemiological studies strongly suggest that the nutritional status of an individual is an important environmental factor in the etiology of this disorder (8).Analysis and understanding of the disease from a morphologic approach, on the other hand, point to the abnormal focal accumulation of lipid material in the arterial intima as the most important single etiological factor in the development of atherosclerosis (14).The earliest microscopic evidence of aortic disease in man as in the rabbit is an alteration of the intimal metachromatic ground substance involving swelling, increase, and deposition of fine droplets of soudanophile lipid material (5).This alteration of the subendothelial connective tissue is a consistent feature of the intimal plaque in rabbits.Since the visible lesions in human aortas are most numerous at points or areas of stress, it is possible that this intimal alteration is traumatic in origin (4).Factors such as aging or nutrition, however, obviously cannot be dismissed etiologically since the incidence of arterial disease of man increase with age.The earliest abnormality in the intima consists of increased cellularity associated with deposition of a mucoid ground substance.It should be emphasized here that lipids are demonstrable in J.-Y.McGRAW, M.D, D.Sc, PhD.Department of Surgery, Royal Victoria Hospital and McGill University, Montreal the lesion at this stage (6).The cellular elements are composed, in order of their frequency, of histiocytes, fibroblasts, monocytes, and lymphocytes.Active macrophages phagocytose the in- timal lipoid material and are transformed into typical foam cells, which are the dominant feature of experimental cholesterol atheroschlerosis and some types of human arteriosclerosis as well.Histiocytes, monocytes and lymphocytes become foam cells ; fibroblasts do not (10).Local tissue histiocytes play an active part in the formation of the earliest atherosclerotic lesions (6).Their numbers, however, are small, and the mitotic figures in them infrequent and they are, in a matter of hours, completely outnumbered by the clusters of lymphoid cells.Since it is likely that the tissue histiccytes themselves are formed from the lymphocytes and monocytes in health as in disease (6), this attributes the lymphoid cells a predominant role in the pathogenesis of atherosclerosis.Lipophage formation initiated by the intimal lipid deposition is, in the conditions of experimentally induced hypercholesterolemia at least, a continually active process (10).New macro- phages are seen to appear in the subendothelial connective tissue layer and they develop into foam cells.These foam cells, in turn, remain active and retain phagocytic ability, as evidenced by their reaction towards injected colloidal suspensions.In addition, they undergo frequent mitosis, so that their role in developing atherosclerotic lesions are of considerable importance.aiding Rite ts 314 J.-Y.McGRAW Their ultimate fate, however, is highly unpredictable.While some of them may survive indefinitely, others disintegrate and die rather rapidly and form part of the atheromatous debris of the deeper layers.Lastly, some may be transforred into fibroblasts and with this eventuality, foam cells directly contribute to the fibrous proliferation of the more advanced lesions.The problem evidently remains as to what underlying principle may te assigned the regulatory mechanism of the phagocytic activity of foam cells or, in a broader sense, the metabolic activity of the reticuloendothelial system.Some factors that affect the development of atherosclerosis are also known to modify the cellular activity of the connective tissue proper.It is therefore not impossible that some light on our current understanding of the development of atherosclerosis might be gained by a better knowledge of the connective tissue mechanism in general, and of the intimal layer of the vessel wall in particular.That such a mechanism may well be the needed explanation for many unorthedox features of the athercsclerotic process deserves attention.Thus, it could be responsible for maintaining stable the balance between the factors that affect either the deposit and accumulation or the mobilization and rerroval of lipids in the intima.Once the intimal lesicns are initiated, it could also be implicated in determining the eventual course of their progression, particularly as regard to the episodic or intermittent character of this progression.It could further intervene, in more advanced lesions, in varying the degree of fibrosis, hyalini- zation, or even calcification.The layering often seen in larger intimal plaques must result, indeed, from successive episodes of fibroblastic proliferation with deposition of mucoid ground substance followed by collagen formation, for which might te held responsible the functional activity of connective tissue.Lastly, variations in individual susceptibility to the disease in the experimental animal subjected to cholesterol feeding may be due in part to local factors in the arterial wall, and more specifically to the metabolic Laval Médical Vol, 35 \u2014 Mars 1964 potentialities of the subendothelial connective tissue layer.In view of the relationship that possibly links the arterial wall intima to the general connective tissue mechanism, the work initiated by Sabin (16, 17 and 18) and forwarded by Tompkins (19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 and 33) on the reaction of the connective tissue to parenterally introduced lipids seems indeed very pertinent and applicable to the study of atherosclerosis.Their extensive studies have brought forward abundant evidence to show the specific nature of the response of the cells of the reticulo- endothelial system to various chemical stimuli.According to Tompkins, subcutaneously injected cholesterol is taken up after a few minutes by wandering macrophages to be segregated in the periphery of their cytoplasm as liquid crystals, which gradually disappear.This author concludes that the cells of the reticulo-endothelial system are specifically constituted to handle cholesterol, that they suffer no harm by the lipoid infiltration, and that they can rid themselves again of lipoids without any visible change in their functional activity.The contrast between the rate of removal of lipids from experimental atherosclerotic lesions and their disappearance from the reticulo- endothelial cells of visceral organs after arrest of cholesterol feeding may be raised as evidence of fundamental differences in the respective function or behaviour of these two types of lipophages, and therefore, deny any tentative correlation of Tompkins\u2019 observations with the study of atherosclerosis.Our views are different.While one must admit that the ground substance varies with the physiological age and development of the connective tissue and is therefore different in different localities, there is no suggestive evidence to attribute any fundamental difference in the activity of diversely located tissue histiocytes or wandering ma- crophages that may be solely imputed to their actual location.We think that cell response to specific stimuli expresses a very fundamental reaction of the reticuloendothelial cells whatever thé the Laval Médical Vol, 35 - Mars 1964 their location may be, and that local variations in the composition of the connective tissue may merely influence the intensity of a given reaction.The metabolic activity of connective tissue, however, is evidently dependent upon a number of factors, the most important of which appears to be of hormonal and enzymatic origin.In this respect, metabolic differences in a given individual ray reflect the coexistence of severe hormonal or enzymatic imbalance.Individual variations, on the other hand, are to be expected and, in our opinion, represent an important step in defining the host factor.Although they were not mentioned in Tompkin\u2019s observations, they must have teen overlooked for the purpose of her work, but their actual role nevertheless should not be underestimated in the final analysis of the connective tissue mechanism.It is the presumptive existence of this individual- bound difference of metabolic activity of connective tissue that was the starting point of the experurent to be reported here.MATERIALS AND METHODS The high atherogenic activity of egg yolk as well as its high cholesterol content were among the deciding factors responsible for the choice of egg yolk as the source of, and vehicle for cholesterol in this study on the reaction of the subcutaneous connective tissue to locally depcsited cholesterol.Egg yolk added to normal diet has also been shown to increase serum cholesterol concentration more effectively than pure cholesterol (15).Lastly, as it is now established that all, or almost all the serum lipids are combined with portein in the form of complex molecules of varying composition and density, some of which are believed to be closely associated with atherogenesis, the use of egg yolk allows for a more physiological basis in this study of the individual connective tissue response to lipoid atherogenic material.The animals were treated as previously described (12).Surgical biopsies were removed on the sixth day.Preliminary experiments had shown that, on the fifth day, moderate amount of egg STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE 315 yolk was still present at site of injection, whereas on the seventh day, much of the cellular reaction had already subsided.A complete protocol of the experiment is given in Table I.TABLE I Protocol of experiment Cholesterolized Biopsy | Group Number Injection diet _\u2014 | css 0 21- 45 25 March 19 March 25 April 1, 3 and 6 46 - 67 March 20 Marcli 26 April 6 68- 89 22 March 25 March 31 April 8 and 10 90 \u2014 110 March 26 April 1 April 13 111-122 12 May 26 June 2 June 8 123 \u2014 134 12 May 27 June 3 June 10 135 \u2014 144 May 28 June 4 June 12 RESULTS Previous experiments not reported here have confirmed Tompkins\u2019 observations concerning the reaction of the subcutaneous connective tissue to various substances, organic as well as Inorganic.The tissues from areas injected with most of the substances other than lipids show findings characteristic of the foreign body reaction, in which the late appearance of giant cells seems to represent the end stage of the transformations that occur in the response of the connective tissue to most foreign bodies.While these materials could be found after much longer periods, the lipids in general were rapidly absorbed and could rarely be found later than ten days.When lipids are injected into the connective tissue they give rise to a specific cellular reaction that affects, although to varying degrees, all the cellular elements of the connective tissue, and precedes as a rule the formation of giant cells.Qccasionally, however, a sporadic typical giant cell may be found in association with the lipoid reaction.Repeat serial biopsies have followed the whole course of the connective tissue reaction and have demonstrated, in most of the substances studied, that there exists a pattern for the appearance and disappearance of the various cells comprising 316 J.-Y.McGRAW a given response.At various intervals during the tissue response the cellular components are also seen to exhibit a peak which may differ not only with the physical and chemical nature of the stimuli responsible for the reactions, but also according to individual variations which are undoubtedly related to the host itself.The whole sequence of events is initiated by the appearance, within twenty-four hours after the injection, of the acute inflammatory cells, mainly the polymorphonuclears.This is followed, after seventy-two hours, by the appearance of the phagocytic cells and their diffuse but rapidly invasive infiltration of the area of initial tissue reaction.These are, in order of their relative importance in the reaction, the monocytes, the phagocytic mononuclears, and the histiocytes.When egg yolk was injected, local lipophage activity was always prompt and vigorous.The local lipophagia was invariably observed to persist long after microscopic edema resulting from the injection had disappeared.The fixed tissue histiocytes are the first macro- phagic cells to appear on the scene, but are rapidly overwhelmed by the almost simultaneous arrival of a vast number of hematogenous lymphoid cells.These lymphocytes and monocytes diffusely invade the interstices of the connective tissue and deposit in granulomatous-like clusters or singly in the area of egg yolk injection.Their gradual transformation into fully developed lipophages is associated with the conversion of the original granulomatous area into an isolated focal collection of lipid containing macrophages or typical foam cells, which is the hall mark of activity in this process of metabolic removal of the lipoid infiltration.As general remarks pertaining to the present experiment the following observations may be made.Histological study of the tissues from the biopsied areas injected with egg yolk disclosed the absence of any pyogenic reaction that could have resulted in an unexpected atypical response or lead to an erroneous interpretation of the fundamental cellular reaction.Persistence of the needle track through the dermis was manifest in very rare Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 occasions without evidence, however, of any unusual necrotic lesion or cellular exudate.No typical giant cells could be identified in any of the specimens studied under the most careful conditions of screening.Morphologic examination, likewise, affirmed the absence of the production of granulation tissue.Special staining of all specimens with the phosphotungstic acid hematoxylin stain failed to reveal the presence of well organized fibrin filaments at any stage of the reaction.Lastly, experience with the technique has made possible to maintain constant the exact anatomical site of egg yolk deposition, so that individual comparisons based on histologic findings refer to the reaction of a very definite and precise part of the connective tissue.In general, the biopsies presented the picture of a more or less diffuse infiltration of the connective tissues with large mononuclear cells containing prominent, oval, vesicular nuclei.The cells loosely filled the interstices of the connective tissue and occasionally were seen to penetrate between the muscle fibres.Most of them are rounded and show some evidence of engulfed lipoid material in their faintly pink cytoplasm, but some are elongated and stretch out in the indefinite process characteristic of fibroblasts.In some of the preparations the capillaries are prominent and increased in close vicinity of the egg yolk deposit ; their endothelial cells are large and swollen, and the presence of phagocytes is suggestive of the production of wandering cells from them.Complete subsidiary of the cellular reaction is characteristically preceded by predominance of well defined plasma cells scattered in the area injected with egg yolk.Independently of the intensity and course of the cellular reaction, the yolk is eventually completely metabolized and absorbed from the site of injection without any sign of residual activity on the part of the connective tissue or any evidence suggestive of fibro- blastic stimulation.For the purpose of the present investigation the degree of egg yolk absorpiton and, consequently, the intensity of the cellular reaction as manifested mainly by the local lipophage activity, have been ( ua D 1 Ÿ f Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 graded on an arbitrary scale, the following criteria for symbols to zero + ++ ++ being used : 0 ++ +++ +++ +++++ (6) (figures 1 and 2) : No lipoid droplets are present.No sign of inflammatory reaction is apparent.State of unstimulated or resting connective tissue.The entire extent of the biopsy is scanned as carefully as possible by means of oil immersion lens.(figures 3 and 4) : Single macrophages scattered in such a manner as to give an impression that they can be counted one by one when viewed by an oil immersion lens.(figures 5 and 6) : Macrophages are more numerous and make counting difficult or impossible.(figures 7 and 8) : Well recognizable and develop round lipophages (15 to 30 micron in diameter) are present, but are separate from each other and are countable in individual lesion.(figures 9 and 10) : Lipophages are more numerous, pressed together, but maintain their identity.(figures 11 and 12) : Small plaque visible grossly as diffuse pale yellowish area of the connective tissue matrix remaining at the site of injection.Microscopically, it contains innumerable fused lipophages which have lost their individual outline.Some necrotic cells are present.Persistance of extracellular lipoid droplets is strongly suggested.STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE 317 Figure 1.\u2014 Rabbit No.38.Low power view of epidermis and dermis showing normal cellular components (X25).Grading: 0 Figure 2.\u2014 Rabbit No.38.Higher magnification of normal dermis without evidence of inflammatory i reaction (X100).Grading: 0 i - - Figure 3.\u2014 Rabbit No.56.Diffuse infiltration of the dermis by macrophages but in such numbers as can be readily counted (X100).Grading: + Pa Jaro! - Laval Médical ore ä 318 J.-Y.McGRAW Vel So - Mars 1964 if yep hn Ps pme RYO Ÿ \\ Li Fa gid La | Figure 4.\u2014 Rabbit No.56.Same specimen as figure 3 | Fa at higher magnification to show cellular detail (X200).marked and forms loosely arranged localized aggregates Sat] Grading : + of lipophages (X100).Grading : +++ a NT MAL { f h / \" Te pr A 2 ny > Sea / iy al a Spek + Figure 5.\u2014 Rabbit No.61.A more intense diffuse Figure 8.\u2014 Rabbit No.137.This higher magnification Fy infiltration of inflammatory cells which are too nume- demonstrates clusters of lipophages accompanied by 0 rous to be counted.(X100) Grading : ++ plasma cells and lymphocytes ( X200).Grading: +44 ! \"a r Ë C M k h A A | Xe 4} pe ; Uh N } | Figure 6.\u2014 Rabbit No.61.Higher magnification Figure 9.\u2014 Rabbit No.60.The lipophages here form 8 showing diffuse infiltration of macrophages and chronic discrete and compact lesions but the individual cells can { è inflammatory type cells.(X200) Grading : ++ still be readily recognized (X100).Grading: ++++ is 5 Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Ty 4° Figure 10.\u2014 Rabbit No.60.Same specimen as figure 9 at higher magnification (X200).Grading : ++++ E 4 AE Nat AE SA AE ds Fc Figure 11.\u2014 Rabbit No.74.The lesions are larger than in figure 9 and the lipophages have fused and lost individual outline (X100).Grading : ++++ Figure 12.\u2014 Rabbit No.74.Higher magnification shows one of the lesions in greater detail (X200) Grading : +++++ STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE 319 Microscopic grading beyond +++++ is impracticable, as just beyond this the lesions become visible by naked eye examination and can be graded grossly.The following criteria for symbols 0 to +++ have been used in the macroscopic grading of the lesions, under illumination by a forehead light : 0 : No residual sign of egg yolk may be elicited.1 : Small plaque viewed as pale yellowish area of the connective tissue matrix at site of injection.2 : Larger plaque but of faint yellow coloration.3 : Plaque extending to the limits of the delineated zone of injection and exhibiting darker coloration.The data obtained from gross grading of the lesions were ignored at the time of histologic examination in order to avoid any possible influence on the final evaluation of the cellular or metabolic reaction.Basically, the microscopic grading described above points to two main differences in the ultimate grouping of the lesions : while 0 to + + indicates a relatively slight reaction, +++ to ++ +++ refers to fully developed lesions containing well recognizable round lipophages fifteen to thirty millimicrons in diameter.The categories, however, which can be sharply and unhesitatingly recognized from each other by independent observers, using the above criteria, are as follows : I] : Oand + II: + and ++ IIT: +++ and +4+++ For the purpose of subsequent discussion, the signs + will refer to the actual grade of the lesions, while the numerical numbers will be used as a rough reference to the stage of the lesions.The individual results of gross and microscopic grading are presented in table II.Figure 13 shows the relative distribution of the animals (expressed in percentage) according to the degree or severity of lesion encountered. Lo 320 J.-Y.McGRAW Laval Médical ol.: Vol.35 - Mars 1964 TABLE II à Values of gross and microscopic grading 6 RABBIT GROSS MICROSCOPIC STATE RABBIT GROSS MICROSCOPIC STAGE NUMBER GRADING OF THE OF THE GRADING LESION NUMBER GRADING GRADING LESION 21 IT 88 III 23 I 89 + III 26 I 90 II 28 + III 91 ++++ IT 29 III 92 I 4 30 93 + +++ Il _ 32 III 94 I 33 III 95 I R 34 + 96 III 35 97 III 36 _ _ + + + TITI 98 I u 37 ++ +++ ++ IIT 99 + ++ + ++ + ++ + III 38 100 I 39 II 101 I 16 40 II 102 + + III 41 III 103 + + III 42 III 104 I ++ ++ + III 43 II 105 1 44 III 106 111 45 tHE ++ FH H+ ++ ++ + III 107 ++ ++ +++ ++ III 46 \u2014 108 I 47 111 I Fin 48 112 II 49 II 113 50 114 +++ + III 54 + \u2014 115 I 55 116 I 56 117 I 57 Ee \u2014 118 + II 58 be bd bt bd bd bed bet bf A 119 III Inf 59 \u2014 \u2014 120 i) 60 : \u2014 121 + III 61 \u2014 122 ++ I fp 63 \u2014 123 +++ ++ 111 ng} 64 + \u2014 124 III 65 = 125 IT 66 = 126 Il 'T te 67 TI \u2014\u2014i 127 Ra a + Ing 68 \u2014 128 69 IIT 129 i 70 130 + ; mn lex 71 II 131 II 73 ++ III 132 74 +++ + 111 133 + ++ + III fy 75 II 134 i 76 +++++ ++ TH+ ++ + +++ ++ II 135 77 roms 136 IIT I 78 137 0 79 138 + + IIl 81 + IIT 139 IT Tey 82 II 140 IT à 83 III ITI 141 + ar 85 II 142 ++ III 86 III 143 IT Îre 87 VOODODOUOOOODONHODODOOODOOOOONODODOODODOOODOOOCOHNOOODOOOOHOOOOOOON IIT 144 SGDOODOOOOOOOOODOOOOHOOOOOOOOVOOOOOOOOOOOOGOOOHOOHOOOOOOOOOCC +++ ++++0+0+4+0+++0 +++ +++ +0 +++ +0 ++ +++ +++ +++ +0 +++ +++ ++++++ +tH+++++ + IT hhh tO hhh thE hh LO +O OO +40 OO dd dbbbbiattdtbbtttts ++ +++ ++ +++ + ++ + + + Ro % RES DORE A Sunny Ll ll ne BEE IIE) BRIBES eC ga tal bl Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 24 \u2014 0 + ++ +++ +t Ft 40 \u2014 32 24 \u2014 I Il I 0 Figure 13.\u2014 Relative distribution of lesions according to grade (above) and stage (below).DISCUSSION Analysis of the results first shows marked individual variations in the response of the subcutaneous connective tissue to locally deposited lipoid material.This may represent the optimum metabolic reaction of the connective tissue to this specific physico-chemical stimulus and, therefore, be directly related to the host factor.These individual variations, although sometimes difficult to make out, are generally easily identified at least on the basis of crude or rough grading.A second point of interest is the rapid absorption of egg yolk from its site of injection.When one considers the high concentration of cholesterol in egg yolk and compares the rapid disappearance of the latter with its incomparably slower rate of removal when deposited in suspension or in crystals at even lower concentrations, one is inclined to conclude that the connective tissue cells must treat cholesterol solutions differently when presented to them in different forms and mixtures.That is to say that the reticuloendothelial cells STUDY OF THE REACTION OF THE SUBCUTANEOUS CONNECTIVE TISSUE 321 more readily metabolize cholesterol when in solution, or in the more physiological form of lipo- protein.However, on account of the relatively low cellular count exhibited by many of the biopsy specimens, it would appear that, for an experiment like this one, a shorter delay before removing the biopsies would very likely allow for a still better estimation of the local connective tissue reactions.A third finding derived from this experiment is the complete absence of morphologic change induced in the foam cells by the lipoid infiltration.Of interest is the fact that the lipophages can metabolize and rid themselves of the phagocytosed material without suffering any type of cellular injury, or without undergoing any morbid transformation.This should emphasize the predominant and specific role of lymphoid cells in fat metabolism and, consequently, in the pathogenesis of atherosclerosis.Evidence of the secretion of lipolytic and cholesterolytic enzymes by the lymphocytes and monocytes has indeed been confirmed many times (1, 2, 7 and 15).The results presented here also confirm the existence of chemotaxic attraction of certain lipids for the cells of the lymphoid series.They are particularly in agreement with the observations by Bergel (3) and Lang (9) that lipoid substances and especially lecithin have an elective positive chemotaxic influence on lymphocytes.That cholesterol in its egg yolk solution is rapidly absorbed from the site of injection may possibly be due to the high lecithin content of egg yolk, for it has been shown (9) that lecithin stimulates emigration of the lymphoid polyblasts (free macrophages) and also increases the number of the emigrating cells in areas of inflammation.The fact that lipophages, in this experiment, did not suffer by the lipoid infiltration and did not undergo pathological transformation into epithe- lioid or giant cells seem to support Tompkins\u2019 views that the cells of the reticulo-endothelial system are specifically constituted to handle cholesterol, and particularly, as demonstrated here, when it is presented to them in its solution form. 322 That lipophages, however, may be damaged and ultimately be killed has occasionally been observed in the more severe lesions encountered in this experiment.Whether this has come about as a result of changes in the surface permeability of the cells or mechanical interference caused by too great a replacement of vital materials by unassi- milated phagocytosed material, cannot be answered with certainty.In any case, as these necrotic cells have exclusively been observed in the most severe lesions, it would seem most logical to impute to poor or defective metabolic activity their unusual response to the lipoid stimulus.In an attempt to supply the required metabolic elements and compensate for the poor quality of the cells, the connective tissue reaction would allow for lipophages to become unduly crowded with their ultimate death being due to excessive restriction to vital space.CONCLUSION The reaction of the subcutaneous connective tissue to locally injected egg yolk is characterized morphologically by lymphoid infiltration, lipophage formation (hematogenous and local macrophages), and eventually complete resolution.Since the repair fibrosis observed in atherosclerosis does not occur, it would appear that study of the connective tissue granulomatous reaction under these conditions may be helpful in understanding the mechanism of experimental atherosclerosis.From the observations made in this experiment of wide individual reactions in the cellular and metabolic response to the offending lipoid stimulus, it might be speculated that readiness to mobilize lipophages is the explanation of resistance to cholesterol lipoidosis and, hence, to experimental atherosclerosis.This relationship will be analysed in the general discussion of the experimental data reported in this work (13) by correlating the observations of the present experiment with the autopsy findings in cholesterol fed animals.J.-Y.McGRAW 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.Durr, G.L., 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Am.J.Path., 29 : 217, 1953. APERÇU HISTORIQUE ET CULTUREL HISTOIRE DE LA MÉDECINE DE L\u2019'ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES * L'évolution des traitements et soins psychiatriques suit plus ou moins les différents stades de la civilisation ; nous allons répartir cette évolution sur plusieurs périodes qui, à un certain degré, nous rappellent ces stades.A.La période primitive : L'homme primitif tout aussi bien que l\u2019homme des pays des cultures relativement avancées, la Chine, les Indes, la Babylonie, l\u2019Égypte, Israël, etc, a cherché à guérir les malades mentaux, quelque mystérieuse que lui parût cette maladie.Les Hindous donnaient aux troublés mentaux le pagal-ra-dwa ou l\u2019herbe contre la folie, dont on a extrait de nos jours le serpasil (réserpine).En Occident on employait l\u2019ellébore contre les dépressions.Le plus souvent, les malades mentaux ne guérissant pas, on se tournait vers des magiciens et des devins, vers l\u2019Etre suprême, voire vers les faux dieux ; car on s\u2019imaginait que des esprits mauvais, des dieux méchants étaient en cause dans les perturbations mentales.De longue date on fit des trépanations afin de laisser échapper les mauvaises vapeurs ou les esprits malfaisants du cerveau.En psychiatre comme chez le vulgaire les conceptions magiques et démoniaques sont restées les plus tenaces au grand dam des malades mentaux.Les Juifs, détenteurs de la vraie religion, regardaient la maladie mentale comme une lourde punition ou épreuve de Jéhovah, et depuis le * Conférence prononcée le 27 septembre 1963 à l'Hôpital Saint-Michel-Archange sous les auspices du Département de Psychiatrie, Faculté de médecine, université Laval.Frére DIEUDONNE Inspecteur-général des Frères de la Charité de Gand (Belgique) temps de leur exil en Babylonie, avant tout comme une possession des démons.Chez eux, comme par ailleurs chez les autres peuples de l\u2019Antiquité, leurs prêtres-médecins employaient des herbes, mais y joignaient l\u2019imposition des mains et des prières.La bible nous raconte que Nabucho- donosor était frappé de folie, qui n\u2019était autre que la schizophrénie.Saul nous apparaît comme un mélancolique qui, dans son délire, voulait un jour percer de son javelot le jeune David jouant de la harpe pour le délivrer de sa crise.Jérémie parle de déments enchaînés et incarcérés.Chez les Égyptiens on amenait les malades mentaux au temple d\u2019Isis où ils assistaient aux rites religieux : les prêtres-guérisseurs leur imposaient les mains et appliquaient des cures de somreil dans les lieux souterrains.Les malades résidaient dans un site calme, pittoresque et enchanteur, où ils pouvaient se délasser par la musique, la danse, les spectacles ; ils faisalent même ces excursions en barque sur le Nil, mais ils devaient également consacrer journellement quelque temps au travail.B.La période gréco-romaine : A l\u2019exemple des Égyptiens, les Grecs et les Romains eurent tout d\u2019abord leurs prêtres- guérisseurs qui traitaient leurs malades mentaux par des oracles, des incantations, des cures de sommeil dans le temple d\u2019Esculape ou de Saturne, des prières et des impositions des mains.Hippo- crate (vers 450 avant J.-C.), le père de la médecine, l\u2019est sans conteste aussi de la psychiatrie ; Lars fold hi il iif wr Du il Ne Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 il la libéra en majeure partie des prêtres-guéris- seurs ; de lui ces mots remarquables : « Par l\u2019intermédiaire du cerveau, nous pensons et nous raisonnons, nous connaissons le bien et le mal ; mais par lui aussi nous délirons et nous déraisonnons».Quant à l\u2019épilepsie, le « mal sacré », il affirma : «il ne me semble en rien plus divin ou plus sacré que les autres maladies ; mais il a une cause toute naturelle ; les hommes le considèrent par ignorance d\u2019origine divine ».Hippo- crate nous a laissé de minutieuses descriptions de la manie et de la mélancolie.Ses traitements étaient au vrai sens somatiques.Il avait recours, lui et son école, à la saignée, aux purgations, aux vomitifs, à la balnéation et à la diète cétogène pour les épileptiques, aux exercices corporels, à la musique et même aux voyages.Il régularisa l\u2019emploi de l\u2019ellébore, très profitable aux malades mentaux dans les dépressions.Quant aux troubles psychiques (schizophrènes), il les confia aux philosophes pour faire revivre leur vie émotionnelle et les libérer de leur autisme.Plus tard Arétée de Cappadoce décrit l\u2019état maniaco-dépressif et donne une description magistrale de l\u2019épilepsie ; de lui nous avons le nom « hypocondrie » ; il conseille le sommeil au cas de démence.Asclépiade distingue l\u2019aliénation aiguë avec fièvre et la chronique sans fièvre (manie et mélancolie), et nous décrit l\u2019hallucination et l\u2019illusion.Le Grec Galien (150 après J.-C.) vécut à Rome et est considéré comme « le médecin le plus renommé de l\u2019Antiquité ».Il basait le traitement du malade mental sur la pathologie des humeurs, dont Hippocrate aussi tenait compte.D\u2019après lui l\u2019état de la psychè influence les humeurs et peut engendrer des troubles somatiques : il dit que la mélancolie peut avoir pour origine les tracas, la tristesse et l\u2019insomnie.Il usait de psychothérapie, surtout de suggestion.N\u2019empêche que Galien aussi bien qu\u2019Hippocrate ont parfois recours aux remèdes incongrus : verser des gouttes de sang sur le front, faire boire du sang de tortues.Hippocrate pensait qu\u2019à l\u2019origine de l\u2019hystérie se trouvait le déplacement de l\u2019utérus dans le corps.(7) ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 325 Les traitements traditionnels attribués à Asclépiade ont été décrits par Celse au I\u201c\" siècle avant J.-C.Il parle de deux méthodes en vogue : d\u2019une part, les malades mentaux étaient soumis à la faim, aux chaînes ou aux coups, afin de les amener à manger et récupérer leur mémoire (méthode dure) ; d'autre part, il déconseillait la saignée et les fomentations de pavot et d\u2019hyos- cyamine, et recommandait la musique, la lecture à haute voix, les exercices corporels ou le balancement dans un hamac à proximité d\u2019une chute murmurante (méthode douce).Cælius Aurélien s\u2019élève avec véhémence contre l\u2019usage de moyens violents et de la contention : « les médecins semblent plutôt délirer eux-mêmes, qu\u2019être disposés à guérir leurs malades, lorsqu'ils les comparent à des bêtes féroces qu\u2019on adoucit par la privation des aliments et par les tourments de la soif.Ils veulent qu\u2019on les enchaîne cruellement ; ils vont jusqu\u2019à conseiller les violences corporelles, le fouet : traitement déplorable qui ne fait qu\u2019aggraver leur état, ensanglanter leurs membres.Les moyens de répression employés sans ménagement augmentent et même font naître la fureur.» Au VI° siècle, Alexandre de Tralles insiste sur l'influence bénéfique d\u2019un milieu favorable et cherche à changer l\u2019humeur de certains malades mentaux par l'introduction d\u2019un événement brusque ou d\u2019une surprise intense (choc); mais d\u2019autre part il recommande contre les troubles mentaux l\u2019usage d\u2019amulettes, voire la crotte de souris ! .Certains traitements dont nous avons fait mention ont un caractère somatique et psychosocial remarquable ; mais hélas, ils n\u2019étaient appliqués qu\u2019aux hommes libres et aux patriciens ; la masse, les esclaves n\u2019en profitaient pas.En Grèce et à Rome, on se montrait indifférent même cruel à l\u2019égard des esclaves et comme le remarque Deutch, étant devenus malades mentaux, tout comme les enfants déficients graves, ils étaient mis à mort et traités en matériel inutile.C.La période des premiers chrétiens : Le christianisme amena la charité envers le prochain dans le monde ; aussi les malheureux, 326 les souffrants et les malades mentaux s'avèrent enfants de Dieu, rachetés par le sang précieux du Christ, l\u2019'Homme-Dieu.Aux premiers temps du christianisme surgirent en Orient des Hôtels-Dieu ou xérodochiums : hôpitaux généraux accueillant des pèlerins, des sans-abri, des estropiés, des vieillards et des malades mentaux.Au nosocomium de Césarée, fondé par saint Basile, on soigna également en toute charité les malades et déficients mentaux.Ce saint avait fait ses études à Athènes où il eut connaissance de la médecine hippocratique ; il y alliait une grande compassion et un profond respect pour les malades mentaux.Avec l'introduction du christianisme à Rome, cette ville sera douée par Fabiola du premier hôpital ; bientôt le Concile de Chalcédoine (451) stipula que l'hôpital serait un pendant de l\u2019église, et l'empereur Justinien (550) chargera les évêques de son administration.Dans ces hôpitaux les malades mentaux étaient traités avec douceur, en dignes frères du Christ ; mais malheureusement induits en erreur par les textes de l\u2019Évangile, acceptés à la lettre, les premiers chrétiens aussi considéraient les troublés d\u2019esprit comme des possédés du diable.Nous avons vu que les Juifs considéraient la maladie mentale comme une possession démoniaque et Notre-Seigneur s\u2019est conformé à leur mode de penser.Ainsi l\u2019Évangile nous relate deux guérisons subites de malades mentaux : l\u2019un épileptique de naissance et l\u2019autre schizophrène habitant dans la solitude des montagnes, s\u2019attaquant parfois aux passants (MT., XVII, 14-19 et Lc, VIII, 26-33).Les chrétiens en ont déduit que tous les malades mentaux étaient essentiellement des possédés ; seulement aux premiers temps du christianisme, on appliquait des traitements hippocratiques ; mais on eut aussi recours à la prière et à l\u2019exorcisme ; on imposait les mains aux malheureux, on fit pénitence pour obtenir leur guérison de Dieu.Prenant en considération la vertu de la prière, il appert tout de même que ces moyens religieux ont une valeur thérapeutique psycho-sociale considérable.En tout cas les premiers chrétiens prirent l\u2019attitude correcte à l\u2019égard de leurs malades mentaux : ils les traitaient avec respect et pitié; aussi la Frère DIEUDONNÉ Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Russie convertie au christianisme par Byzance hérita de ce respect et de cette prévenance pour les malades mentaux, ce qu\u2019elle a encore conservé jusqu\u2019à nos jours.Saint Théodore, évêque d\u2019Odessa, dira : « Ce n\u2019est pas de sa faute que le possédé souffre, et lorsque le prêtre prie pour lui, il peut chasser le démon.» C\u2019est à tort qu\u2019on ignore cette belle période, elle marque un apogée dans le traitement des malades mentaux ; il faudra atteindre jusqu\u2019au xIXx° siècle pour voir un vrai renouveau.D.La période médiévale : Malheureusement vers le VII® siècle l\u2019attitude envers les malades mentaux changera en Occident.Ce n\u2019est que dans les infirmeries des abbayes qu\u2019on trouvera l\u2019ancienne prévenance pour les mentaux, mais sans faire de progrès relativement aux traitements.Ce changement est dû à l\u2019invasion en Occident des barbares asiatiques, aux conceptions erronées à l\u2019égard des malades mentaux, victimes du dieu méchant.Convertis assez rapidement au christianisme, ils portèrent leur aversion sur le démon et sur les malades mêmes.Ajoutons-y que vers le VII® siècle, le niveau de la civilisation avait fortement baissé, la civilisation gréco-latine ayant été détruite pres- qu\u2019au complet.Kirchoff remarque que non seulement pour le primitif, mais aussi pour l\u2019homme moyenâgeux le sort du malade mental était \u2018conditionné pour une large part aux conceptions spécifiquement religieuses.Et où la science fit défaut, il chercha à résoudre les problèmes par des interprétations irrationnelles enveloppées dans un habit religieux.Il emprunta aux réalités abstraites corps et forme ; et Deutch de constater : «les conceptions de l'univers s\u2019intégrèrent dans le cadre d\u2019un dualisme qui considérait le monde comme un immense champ de bataille où deux puissances antagonistes se disputaient la suprématie : le bien et le mal, la lumière et l\u2019obscurité, Dieu et satan.» Conformément à l\u2019image anthropomorphe du moyen âge, l\u2019âÂme immortelle de l\u2019homme était le butin le plus convoité dans le conflit cosmique.Il n\u2019est donc point étonnant que le malade mental ostensiblement Lan fil.ps ar oo [i de sr dar Ti ke % Laval Médical Vol.35 \u2014- Mars 1964 parfois offensant Dieu et Ses saints, ne se souciant pas des pratiques religieuses, lorsque ni prières, ni exorcismes aidaient à sa guérison, était considéré comme ennemi de Dieu et hôte du démon.De ce fait, on comprend que les moyens pour chasser les démons étaient nombreux et souvent entachés de superstition ahurissante.D'abord les exorcismes étaient à l\u2019ordre du jour : on voit sur d'anciennes peintures et estampes le démon s\u2019_échappant comme un monstre de la bouche du patient lié, en s\u2019enfuyant sous l\u2019exorcisme et les prières.D'autre part on châtiait et torturait parfois le malade mental pour faire souffrir le démon et l\u2019engager ainsi à quitter sa proie.Aussi on le fouettait souvent dans l\u2019intention de lui faire pratiquer la pénitence, le jugeant coupable par ses péchés et réprouvé de Dieu.Des charlatans enlevaient chez les malades mentaux le « caillou », excroissance au front ou dans la nuque, assez fréquente ; même ils prétendaient savoir enlever ce caillou se trouvant à l\u2019intérieur du corps, et en tout cas, cause de la maladie mentale et offrant un danger chez les individus sains, qui avaient ce fameux « caillou ».De peur, ces derniers aussi le laissaient couper .On cautérisait parfois la veine aux tempes pour combattre l\u2019affluence de sang au cerveau, et on faisait des trépanations afin de faire sortir du cerveau le démon ou les vapeurs malsaines ! Pour guérir un délirant, on lui faisait boire parfois du sang de chien ou d\u2019Ââne et même d\u2019un malfaiteur décapité.L'or et l\u2019argent étaient employés dans les médicaments des charlatans contre la mélancolie ! Guy de Chauliac (vers 1350) déconseillait les trépanations lors de la pleine lune, parce qu\u2019à cette époque le cerveau se gonflait .Affolés en face des troubles mentaux incurables, les fervents chrétiens eurent avant tout recours à Dieu et à Ses saints.En Europe occidentale, c\u2019était saint Léonard, saint Cyriac et saint Vite qu\u2019on invoquait surtout contre la folie; en Belgique, saint Rombaut, saint Hermès et surtout sainte Dymphne, vénérée à Geel.Déjà au x111° siècle une infirmerie était adossée à l\u2019église, où logaient une douzaine de malades mentaux.Là, les surveillantes les liaient au besoin ; on donnait pitt Les ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 327 les herbes et drogues de ce temps, on cautérisait parfois une veine temporale, mais on usait surtout de pratiques religieuses.Durant les « pénitences » à l\u2019église, les prêtres les exorcisaient ; on priait, et parfois les patients devaient passer (ou se laisser traîner) sous la châsse de sainte Dymphne.Dans l\u2019église, il y eut longtemps une balance où l\u2019on pesait le patient, à qui l\u2019on demandait s\u2019il en avait les moyens, le prix du froment qui lui faisait équilibre.S'il ne guérissait pas ou seulement partiellement, on le plaçait chez des gens du village moyennant une modeste rétribution.De là est né à Geel le régime familial qui existe encore de nos jours.On compte aujourd\u2019hui quelque 2 000 patients qui profitent de ce régime social.Sous l'influence des chrétiens d\u2019Orient, nous voyons les musulmans, qui ont détruit dans ces pays le christianisme au IV\u201c siècle, traiter avec douceur leurs malades mentaux.Un de leurs plus illustres médecins, Rhazès, écrivit un livre intitulé: médecine mentale, ou il met l'accent sur les relations entre les émotions et les affections somatiques ; aussi les Musulmans ont eu assez tôt de bons hôpitaux où ils soignérent les malades mentaux ; celui de Fez datant du vIr° siècle est resté renommé.Au moyen âge, en Occident, on n\u2019avait tout d\u2019abord pas d'institutions pour soigner les malades mentaux ; tenus en famille, il fallait tâcher de prévenir qu\u2019ils fissent du mal à eux- mêmes et aux autres.Pour les contenir quand ils étaient agités, on les enfermait dans des caisses- lits ou dans des cages portatives munies de barreaux solides.Avec le développement des villes, on sentit la nécessité d\u2019enfermer les agités ou «furieux » dans une tour à petites cellules isolées.Metz vers l\u2019an 1000 semble avoir été la première ville où l\u2019on eut un hôpital pour malades mentaux, Gand hébergea à l\u2019hôpital de Saint-Jean- dans-l\u2019huile vers 1200, quelques hommes et femmes sous la garde de sœurs et de frères de la vie commune.Bedlam a Londres, fondé en 1247, ne reçut qu\u2019en 1403 ses six premiers malades mentaux ; les Desamparados eurent un asile à Valence en 1407.Ce fut une institution internationale fondée par Gilabert Joffré pour protéger les malades des agressions du peuple, proclamant 328 Frère DIEUDONNÉ qu\u2019ils étaient « des malades privés de raison ».Ces asiles étaient des tours, des donjons, des amalgames de petites cellules ou des caveaux à lucarnes grillagées.Les portes étaient souvent clouées et munies d\u2019un petit guichet au travers duquel on introduisait l\u2019écuelle, retenue elle-même par une chaîne.Dans ces cachots immondes et nauséabonds la haine et la révolte s\u2019emparaient des malades abandonnés, maltraités, privés d\u2019air et de lumière, vivant dans une saleté indescriptible et dévorés par les parasites.Rien d'étonnant que plus de 50 pour cent d\u2019eux mouraient au cours de leur première année d\u2019internement.Une triste conséquence de la démonomanie fut sans contredit la croyance aux sorcières et la chasse à celles-ci, vers la fin du moyen âge.Kirchoff pense que nombre d\u2019hystériques et de déments séniles en furent malheureusement victimes.E.La période de la Renaissance : La Renaissance n\u2019apporta pas d\u2019améliorations dans le traitement des troublés mentaux, bien au contraire ; les querelles religieuses faisaient découvrir encore davantage des possédés démoniaques.L\u2019individualisme, la doctrine sur la corruption de la nature humaine arena qu\u2019on considérait encore plus que par le passé, les aliénés commes des réprouvés de Dieu, possédés du diable affreux : on s\u2019en méfiait, on les prenait pour de grands coupables et des pêcheurs.Les conceptions démonologiques de Luther ne firent que renforcer cette triste mentalité.Par ailleurs, un fort courant d\u2019antiféminisme se fit sentir au xv® et XVI° siècles ; la démonophobie hantait les artistes (voir certaines peintures de Breughel et de Bosch), les savants et les ecclésiastiques ; le peuple eut peur des possédés et des soi-disants sorciers et sorcières.Le Maleus maleficarum, de Sprenger et Institoris, contribuait largement à la croyance de sorcières et de possédés, là où il ne s'agissait que trop souvent de malades mentaux et d\u2019hystériques.L'ignorance du peuple augmentait encore les préjugés au sujet des aliénés: les malheureux ne furent à la Renaissance non seulement regardés comme des possédés, mais comme des hérétiques ; aussi du XVI au XVII siècle, on estime que des Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 centaines de mille ont monté au bûcher.Sainte Jeanne d\u2019Arc elle-même a été brûlée vive à Rouen comme possédée et hérétique.C\u2019est seulement en 1680 qu\u2019en France on abolit la sentence de mort au bûcher de sorciers.Notons en passant qu\u2019encore de nos jours on rencontre parfois des cas de démonopathie et de pseudo-possession qui, après tout, ne sont que des états hystériques et psychotiques .La Renaissance, époque de haute littérature et épanouissement des arts inaugura grâce à Vésale, l\u2019anatomie humaine ; et la physiologie peut se vanter de la découverte de la grande circulation du sang par Harvey ; mais tout cela n\u2019eut aucune répercussion directe sur le traitement des malades mentaux.À vrai dire, il y eut quelques timides réactions contre les conceptions démoniaques : le moine Offuis (1500) écrivait que la maladie mentale peut avoir une origine toute naturelle ; Paracelse (1540) qui était opposé à la théorie des humeurs de Galien, osa prétendre qu\u2019à côté de la possession, la maladie mentale peut avoir aussi une origine psychique, et il proposa d\u2019influencer l\u2019âÂme pour guérir le corps.Le médecin Weyer (1550) combattit les illusions démoniaques, la sorcellerie et la superstition.Plater (1600) réclama un traitement plus humain pour les malades mentaux et ébaucha une première classification des psychoses : mentis imbecillitas, mentis consternatio et mentis alienatio.À cette époque alchimique, les barbiers et les charlatans pratiquent chez les aliénés la saignée jusqu\u2019à l\u2019épuisement total et enlèvent toujours encore le « caillou ».Pour « suer » les hallucinations, on plaçait sur la tête du patient une grande cornue ou on introduisit sa tête dans un four surchauffé.Encore à cette époque on crut les vers, les serpents et les lièvres à l\u2019origine de la maladie mentale, et les méthodes thérapeutiques dures, l\u2019incarcération et l\u2019enchaînement restent en vigueur.En Allemagne et d\u2019autres pays, on enfermait les malades mentaux dans des prisons et des « maisons de force», ce qui contribuait largement à considérer ces malheureux comme malfaiteurs et la maladie mentale une honte pour la famille entière.con Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Au xvIIÉ siècle Sydenham, médecin anglais très renommé, prescrivit dans des cas de manie aiguë un médicament contenant de la chair et du sang de vipères et 60 autres ingrédients ; 1l recommandait avec instance les saignées.A la Renaissance le nombre d\u2019asiles s\u2019accentua ; ainsi Guillaume Arntz fondera en 1422 à Ultrech un asile pour quelques malades mentaux sur le modèle de ceux qu\u2019il avait rencontrés en Palestine, lors d\u2019un pèlerinage, chez les Mahométans.Saint Jean de Dieu (1550) fonda un ordre religieux qui soignera les malades mentaux.Lui-méme avait fait une maniaco-dépression.Il fut interné à Grenade ; là on le traita d\u2019abord avec douceur, mais ne constatant pas d\u2019amélioration on le fouetta sans merci pour lui faire entendre raison.Jean d\u2019Avila qui l\u2019avait converti, apprit comment on le traita.C\u2019est alors qu\u2019il recommandait d\u2019appliquer une méthode psychothérapique de confiance et de dérivation.Il se remit et resta comme gardien à l'asile.Bientôt 1l le quitta et devint fondateur d\u2019'hôpitaux pour malades mentaux.Il défendait à ses religieux les maltraite- ments et la violence.« Soyez bons, répéta-t-il, comme le Christ».Le premier il retira les malades mentaux de leurs cabanons et les rassembla dans des salles de séjour et des préaux.Plus tard, regardant les malades mentaux comme de vrais malades, saint Vincent de Paul les hébergeait à Saint-Lazare (Paris) ; il insistait à ce que les meilleurs de ses religieux traitassent ces malheureux avec douceur et patience et employa de concert avec des méthodes somatiques surtout des traitements moraux.Ses sœurs soigneront également les malades mentaux, où se distingua surtout sœur Nicole, qui fut à plusieurs reprises blessée par des patients, mais qui ne montra jamais aucun ressentiment à leur adresse.Saint-Lazare hébergeait aussi des psychopathes et des asociaux, qu\u2019on tâchait de guérir surtout par les moyens de la religion.Notons que jusqu\u2019à la fin du xvIir® siècle, on trouve à côté des aliénés, dans beaucoup d\u2019asiles des psychopathes et des inadaptés sociaux.Les religieux n\u2019existant plus dans les pays protestants le soin des malades mentaux fut confié à des laïcs : en général ce personnel de mercenaires ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 329 avait une mauvaise réputation et se montra peu humain à l\u2019égard des troublés mentaux.F.La période philanthropique : Ce fut le temps de l\u2019Aufklärung, du rationalisme, du piétisme et de la philanthropie : c\u2019est au XVIII siècle que la psychiatrie devint une branche indépendante de la médecine.La possession démoniaque aussi bien que la superstitition furent combattues ouvertement et l\u2019on commença l\u2019étude scientifique des psychoses ; c\u2019est de ce temps qu\u2019on a considéré enfin les malades mentaux comme de vrais malades.Mais se dessinent, depuis lors et jusqu\u2019au milieu du xIX° siècle, deux courants quant à la conception de la cause de la maladie mentale.Stahl et son école animiste rejettent les explications mécanicistes et chimiques de Nasse et autres.Heinroth (1790) alla jusqu\u2019à prétendre que les dérèglements de conduite étaient à l\u2019origine de la maladie, que les patients étaient liés au mal et au péché, dont ils ne pouvaient se libérer .Nombre de psychiatres se ralliaient aux conceptions solidistes et localistes de la maladie mentale, comme de n\u2019importe quelle autre maladie.Gall découvre les localisations cérébrales ; on s\u2019aperçoit que des troubles du système nerveux \u2014 qu'on commence à étudier à fond \u2014 sont la cause de troubles mentaux La théorie des humeurs des Anciens se trouve dépassée aussi bien en psychiatrie qu\u2019en médecine générale.Du professeur Cullen d\u2019Édimbourg (1770) vient l'expression « neurose » ; aussi explique-t-il la cause de la maladie mentale par l\u2019apparition de troubles nerveux.Il compta parmi ses élèves Benjamin Rusk, qui devint le grand réformateur des traitements psychiatriques aux Etats-Unis.Le français Cabanis fut protagoniste du traitement somatique et psychique ; son livre traité du physique et du moral de l\u2019homme (1799) eut une grande influence sur la science psychiatrique de la fin du XVIII siècle.Au temps du philanthropisme, on construisit des asiles plus accueillants ; on se servit moins de chaînes, mais on eut recours à d\u2019autres moyens de contention bien intentionnés, mais qui apparaissent inhumains de nos jours.Ainsi on enfermait 330 Frère DIEUDONNÉ les agités dans le « cercueil anglais », d\u2019où seule la tête émergeait ; un masque de fer empéchait le psychotique de crier, de cracher et de mordre ; aux déchireurs et automutilistes on mettait des mitaines en cuir ; la camisole de force date de ce temps.L'école animiste inventa les traitements les plus extravagants fondés sur l\u2019intimidation, le châtiment et la torture même : parfois on effrayait le malade en tirant des coups de canon à blanc à bout portant.On se servait du fer rouge pour brûler la plante des pieds et le cuir chevelu.Avec des pommades on provoquait des rubéfactions de la peau et même des nécroses.La flagellation, les pigûres d\u2019orties, une hydrothérapie inhumaine, tout servait de prétexte pour tenter de guérir les malades.D\u2019autres thérapies s\u2019inspiraient de principes purement philosophiques auxquels se mêlaient des souvenirs des exorcismes passés et des considérations religieuses.Les animistes surtout usaient des « moralités », qui nous rappellent quelque peu la psychothérapie actuelle.On exigeait des « gardiens » la force physique sans s\u2019occuper de leur moralité et l\u2019on parquait les malades dans une affreuse promiscuité là où les malades n\u2019étaient pas soignés par des religieux : les fameux tableaux de Kahlbaum et Goya en sont de navrantes illustrations.Jusqu\u2019au début du xIV° siècle les « fous » servaient d\u2019amusement au public : on les exhibait dans des caisses à barreaux et les curieux payaient un pourboire aux gardiens sans scrupules.Vers la fin du XVIII siècle, d\u2019aucuns, pleins de compassion, introduisent des méthodes plus humanitaires, abandonnant les punitions, les machines diaboliques, telle la chaise de Darwin.Joly à Genève délivra nombre d\u2019aliénés de leurs chaînes et Chirruggi fit de méme en Italie.Il est historiquement inexact que Pinel, d\u2019après le fameux tableau de Fleury, ait été le premier à délivrer les malades de leurs chaînes à Bicêtre.C\u2019est en effet J.-B.Pussin, le régent de cette institution, lui-méme ayant été patient, qui délivra en mai 1798 quarante malades de leurs chaines, leur donna liberté de mouvement dans les préaux, portant encore la camisole de force.Trois ans aprés, Pinel, étant alors a la Salpétriére (Paris) y délivra également Laval Médical Vol.35 \u2014- Mars 1964 les aliénés, secondé par Pussin, qui lui aussi avait été transféré la-bas.On organisa dans ces deux institutions parisiennes des promenades, on travailla aux champs et dans des ateliers ; on usait surtout des « moralités », d\u2019après le livre de Pinel : Traité médico-philosophique sur l\u2019aliénation mentale.G.La période des hôpitaux psychiatriques : Le XxIXx° siècle bâtit sur les réalisations plutôt théoriques du XVIII° siècle, mais on ne passera que lentement à une saine pratique.En Allemagne surtout une Âpre lutte fut menée entre les animistes et les somatiques : elle a cependant aidé à promouvoir la science psychiatrique ; de nos jours les deux tendances se sont réconciliées.Kahlbaum (1870) avec ses complexes symptomatiques créa de l\u2019ordre dans les dénominations innombrables jusque-là des psychoses : Kræpelin décrivit la psychose maniaco-dépressive et la démence précoce, que Bleuler en 1905 appellera schizophrénie.Avec Griesinger (1869) la psychiatrie se trouve à un tournant important de son histoire : il fut le propagateur de la clinique psychiatrique, traitant somatiquement les malades mentaux.Pratiquement jusqu\u2019au milieu du xIx\" siècle, le sort des malades mentaux dans les « asiles » était encore dans beaucoup de contrées très déplorable.A l\u2019admission on n\u2019arrêtait qu\u2019un diagnostic très superficiel : le patient était ou agité ou paisible.Les agités étaient déshabillés, les vêtements étant gênants pour leur traitement .Onlesattachait aux chaînes des cabanons obscurs ou dans des caveaux, couchés sur la paille.La Révolution française avant supprimé les maisons religieuses, les patients étaient gardés sous la direction d\u2019un régent, par des domestiques qui étaient pour la plupart des ivrognes, des repris de justice, des vagabonds et des sans-travail.Nonobstant les innovations de Pinel et de Pussin les gardiens francais étaient encore armés de batons et accompagnés de chiens pour contenir les malades.comme Esquirol le constate en 1818.Dans beaucoup de ces asiles un médecin se présentait rarement, souvent hommes et femmes entremélés Lato WE fai i en iY dt sept bras gr il i œu ts dé! fl ir di ny a3 = Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 étaient réunis en de vastes salles ou dans des préaux.En prévision de la loi de 1851 une enquête fut faite en Belgique en 1841 sur l\u2019état des asiles : sur les trente, quatorze n'avaient que d\u2019obscures cellules, sales et repoussantes ; les sept huitièmes des salles de séjour étaient insalubres et mal éclairées ; en beaucoup d\u2019asiles, on se servait encore de chaînes lourdes et les malades couchaient sur la paille En Hollande, Schræder van der Kolk constatait une situation pareille et dans les autres pays civilisés elle n\u2019était point meilleure : les asiles étaient souvent d\u2019anciens couvents ou abbayes, éloignés des centres peuplés ; le fameux Narrenturm, ou tour des fous, de Vienne, considéré comme construction modèle, était à quatre étages contenant 140 cellules d\u2019où sortaient d\u2019après un médecin de ce temps des cris épouvantables et des hurlements navrants.Les malades y étaient moins soignés que les animaux.Au début du xIx° siècle le chanoine Triest, fondateur des Frères de la Charité, opéra une vraie révolution dans le traitement des malades mem- taux à Gand.Il avait fait ses études à l\u2019école latine très renommée de Geel ; là il avait vu de près les déficients mentaux chez les gens du village.Il remplaçait à Gand dans les deux instituts psychiatriques de la ville, les mercenaires par ses Sœurs et ses Frères de la Charité.Le jeune docteur Guislain, s'intéressant au sort des malades mentaux devint son coopérateur précieux ; aussi le chanoine le fit-il nommer en 1828 docteur psychiatre des deux hôpitaux : ce fut le premier en Belgique.La même année sortit un règlement, résultat de la coopération des religieux avec le psychiatre Guislain et le chanoine.On y insiste sur un contact suivi avec le malade mental, sur l\u2019occupation et le délassement, sur la façon de faire des traitements somatiques et moraux.A Gand on avait devancé d\u2019un siècle les traitements des malades mentaux : ergothérapie, travail industriel, délassements, exercices physiques, le #o- restraint appliqué plus tard par Tuke en Angleterre.En 1857 les patients étaient transférés dans un nouvel établissement, nommé « Institut Guislain » qui n\u2019avait pas son pareil au monde : ce fut vraiment un home pour les malades mentaux.ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 331 Les grands réformateurs des institutions psychiatriques en Angleterre furent Tuke (York Retreat) et Conolly a Hanwell, prés de Londres.En France ce fut Esquirol qui obtint la construction de plusieurs asiles aprés avoir mené une rude campagne pour 'amélioration du sort des malades.Aux Etats-Unis, Dorothée Dix employa toute son autorité pour la réorganisation des hôpitaux psychiatriques.Dans la seconde moitié du xIx° siècle les hôpitaux psychiatriques s\u2019améliorent visiblement au point de vue architectural et fonctionnel et profitent des progrès de la médecine surtout après les fameuses découvertes de Pasteur, Koch et d\u2019autres encore.Depuis lors on ne considère non seulement les malades mentaux comme des malades, mais on les traite comme tels.Après un apprentissage du soin des malades chez Fliedner à Kaiserswerth (Allemagne) et chez les Filles de la Charité à Paris, Florence Nightingale devint fondatrice d\u2019écoles de nursing en Angleterre, qui aidèrent puissamment à faire du soin des malades une science et un art pratiques ; en service psychiatrique les gardiens sont remplacés par des infirmiers et des surveillants.En Hollande le diplôme légal fut conféré aux infirmiers psychiatriques à partir de 1898 ; en Belgique les premiers diplômes officiels furent délivrés en 1908 pour infirmiers ordinaires ; moyennant un examen supplémentaire on put obtenir celui d\u2019infirmier psychiatrique.Dès 1904 les malades mentaux indigents furent admis sans collocation en Hollande ; vers cette époque on remplace les constructions souvent du type bloc pour les hôpitaux psychiatriques, par le système pavillonnaire.Ainsi done ils deviennent des hôpitaux ordinaires et des cliniques pour traitements spéciaux, et des institutions de rééducation.Aprés la premiere guerre mondiale le nursing psychiatrique évolue trés rapidement.La mala- riathérapie pratiquée en 1917 par Jauregg dans les psychoses de paralysie générale, illustrait d\u2019une manière frappante le caractère somatique de la maladie mentale.L\u2019allemand Neiszer préconise le traitement au lit des malades mentaux tout 332 Frère DIEUDONNÉ comme celui des malades ordinaires, ce qui entrainait encore l\u2019usage de moyens de contrainte ; aussi abusait-on facilement de l\u2019emploi des médicaments sédatifs et hypnotiques ; c\u2019était aussi le temps de l\u2019hydrothérapie, des bains prolongés.Vers 1920 le docteur Simon introduisit à War- stein (Allemagne) ce qu\u2019il appelle la thérapie active, basée sur le principe que toujours il y a chez le psychotique « une zone intacte » ; qu\u2019avec elle il faut chercher à le rééduquer et à lui faire reconquérir sa responsabilité.Il insiste surtout sur l'occupation systématique, les délassements, la vie de groupe et engage l\u2019infirmier à contacter adéquatement le patient qu\u2019il ne peut traiter comme un numéro, mais en individu valable.Klæsi introduisait vers 1922 la cure du sommeil en usant de somnifères.Nous devons à Cerletti et Bini le traitement à l\u2019électrochoc employé surtout pour les états dépressifs profonds (1937) et certains états maniacaux.Grâce à la cure d\u2019insuline, appliquée dés 1934 par Sakel, on put guérir des schizophrénes au stade initial ; la thérapie du cardiazol de von Meduna n\u2019a pu se maintenir, occasionnant chez le patient une trop grande anxiété.Déjà en 1937, les Frères de la Charité érigèrent un sanatorium central pour psychotiques tuberculeux, la tuberculose se déclarant si facilement chez les schizophrènes et les oligophrènes qui se nourrissent mal et qui infectent l'entourage.H.La période psychiatrique sociale : Depuis la seconde guerre mondiale les traitements somatiques et chirurgicaux deviennent plus nombreux et plus efficients.Par le pentothal et la scoline l\u2019électrochoc a été largement humanisé.En 1936 Moniz appliqua la leucotomie, traitement chirurgical coupant les fibres entre le cortex et le diencéphale pour réprimer les impulsions violentes chez les psychotiques profonds.On a abandonné presque entièrement ce traitement, parce que de nos jours nous disposons de moyens moins dangereux et moins coûteux.Les antibiotiques comme la pénicilline et la streptomycine rendent de grands services dans les Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 hôpitaux psychiatriques, surtout au niveau purement somatique : les décès prématurés ont diminué sensiblement.Le luminal, la diphantoine, la mysoline et d\u2019autres bromures encore ont quasi fait disparaître les insultes épileptiques, et à côté de cures de sommeil plus perfectionnées, on applique des cures de somnolence (cocktail) et de multiples cures hormonales et de vitamines, surtout chez les séniles.De nos jours le laboratoire s'est enrichi d\u2019instruments précieux pour les analyses sérologiques et autres ; les rayons X à scopie dure, l\u2019électro-encéphalographe, le cardiographes sont devenus des techniques importantes dans les traitements variés de la psychose.L\u2019an 1953 constitue une année historique importante dans les annales de la psychiatrie par l\u2019application de la chlorpromazine (largactil) chez les malades mentaux ; elle fut suivie de près par le serpasil et bientôt par d\u2019autres psychopharmaca surtout contre l\u2019agitation : ils ont changé en un temps très court l\u2019aspect des hôpitaux psychiatriques.Ces neuroleptiques, ainsi que les thymo- leptiques, le tofranil, le psychotrope halopéridol, la stélazine, etc., ont amené parfois des guérisons spectaculaires, tandis qu\u2019en tout cas les patients chroniques aussi en subissent une bienfaisante influence.Le livre de Beers (1905), A mind that found itself, où l\u2019auteur raconte l\u2019histoire de sa maladie mentale dont il se remit heureusement, est à l\u2019origine de l\u2019hygiène mentale moderne.De ce livre, il appert clairement la nécessité de services de précure (dispensaire), de cure et de postcure bien organisés aussi bien pour les cas aigus que pour les cas chroniques.Grice aux neuroleptiques et autres médicaments modernes les sorties à l\u2019essai et définitifs de psychotiques sont devenues très fréquentes, ce qui implique la nécessité d\u2019un service d'assistance sociale dans et au dehors de l\u2019hôpital psychiatrique.La période où nous sommes à présent s'appelle à juste titre sociale, non seulement parce qu\u2019on donne aux bâtiments et aux sections un aspect plus social et accueillant, voire familial, mais parce que l'hôpital psychiatrique a fait plus de place aux relations et contacts interhumains par- mi Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 mi les malades mentaux et les équipes administrative, technique, et infirmière.La clinique psychiatrique indépendante ou annexée à l\u2019hôpital psychiatrique traitant surtout les cas aigus s'avère de plus en plus indispensable ; mais jamais on ne peut perdre de vue que les patients chroniques \u2014 et il y en aura toujours \u2014 ont droit à des traitements somatiques et psychosociaux comme n\u2019importe qui.L'homme de la rue doit de plus en plus se rendre compte que la maladie mentale est aussi curable et n\u2019est pas une maladie honteuse qu\u2019on cache et qu\u2019on ne fait traiter que pressé par une extrême nécessité et quand le cas menace de devenir incurable.Il doit se convaincre que dans ce monde à vie trépidante les cas neuro-psychiatriques se multiplient et que par la longévité actuelle la sénilité menace tout le monde à un âge avancé.Le malade mental est «aliéné » à lui-même, aux autres, aux choses qui l\u2019entourent, au milieu enfin : il est tout aussi bien troublé psycho-socia- lement que somatiquement.Longtemps en psychiatrie d'inspiration rationnaliste, positiviste et matérialiste, on s\u2019est jeté presque exclusivement sur l\u2019état somatique du psychotique ; vers 1905 Freud a donné une orientation plus psycho-sociale à la psychiatrie ; 11 a montré l\u2019importance de la vie émotionnelle dans l\u2019existence humaine, de la subconscience, des refoulements, du manque d\u2019affection et de protection, de l\u2019excès de protection, etc, qui déjà, dès la plus tendre enfance ont une grande influence sur le comportement direct et futur, et qui peuvent amener des troubles nerveux et psychotiques.Pavlov montra l\u2019influence du milieu, de la famille et de la société sur le psychisme humain et comment elle peut être à l\u2019origine de troubles graves.Les psychologues de profondeur, tels qu\u2019Adler, Jung, Kunkel et Allers mettent en évidence l\u2019importance de certains facteurs qui peuvent entamer la personnalité humaine : des complexes d\u2019infériorité et de supériorité, des mésadaptations, des frustrations variées, etc.De nos jours aussi la psychiatrie s\u2019est orientée plus psycho-socialement : le psychologue clinicien a fait son entrée dans l\u2019hôpital psychiatrique (8) ÉVOLUTION DES TRAITEMENTS PSYCHIATRIQUES 333 avec les tests d\u2019intelligence et de comportement : il tache de dépister les potentialités et les tares intellectuelles, émotionnelles, caractérielles, psy- cho-motrices du patient, dans le but de compléter le diagnostic du psychiatre, de coopérer à la rééducation du malade mental par la psychothérapie individuelle et surtout de groupe ; par la thérapie créative, du mouvement et de remotivation ; par des thérapies expressives, picturales, plastiques, etc.L'hôpital psychiatrique ou la clinique, institution sociale à la mesure du neuro-psychotique, est un lieu où toutes les activités sociales sont autant que possible à leur place : le travail sous forme de simple occupation de nature créative ou culturelle même (musique, chant, danse, etc.) sous la direction d\u2019un ergothérapeute, ou même le travail industriel, le travail à l\u2019extérieur chez des particuliers ou en ateliers protégés.Le patient doit pouvoir se récréer, se délasser sous de multiples formes, telles que le sport, la gymnastique et le jeu à l\u2019intérieur et au dehors, les excursions et les voyages.De plus fréquentes visites de la famille aussi contribueront avec les moyens susmentionnés à ouvrir l\u2019hôpital psychiatrique au monde réel, au monde extérieur, au monde normal.Grâce à une psychiatrie et un rursing plus perfectionnés et scientifiques, le malade mental, même à l\u2019état chronique, peut être plus facilement contacté et s\u2019avère plus sensible à l\u2019action des motifs religieux et moraux : l\u2019aumônier joue un rôle plus important que par le passé dans l\u2019hôpital psychiatrique, qui constitue une paroisse toute spéciale.La religion a une forte influence sur le psychisme humain et une grande répercussion sur l\u2019état du névrosé et du psychotique en maintes circonstances ; de là la nécessité d\u2019une coopération étroite entre le prêtre et l\u2019équipe thérapeutique entière, et d\u2019une bonne organisation des services religieux à l'hôpital psychiatrique.De nos temps on parle de psychiatrie intégrale, parce qu\u2019on considère la maladie mentale dans sa totalité traitant le patient somatiquement et psycho-socialement.Elle travaille en Ééouipe, car tout le personnel de l'hôpital y coopère à la guérison et au bonheur des patients. 334 Frère DIEUDONNÉ CONCLUSION L'hôpital et la clinique psychiatriques modernes se trouvent sans contredit devant une tache passionnante, mais très délicate, vu les nombreux facteurs compliqués qui jouent dans les troubles mentaux.De nos jours le nombre de névrosés et de psychotiques s\u2019avère de plus en plus grand ; heureusement l\u2019arsenal psychiatrique s\u2019est enrichi de médicaments et de thérapeutiques efficaces ; Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 seulement il convient d\u2019instruire le grand public de la nécessité de faire traiter les troubles mentaux à temps et de ne pas s\u2019accrocher aux préjugés périmés à l\u2019égard des hôpitaux psychiatriques.Il faut que les gouvernements à tous les paliers s\u2019intéressent encore davantage aux rénovations qui s\u2019imposent dans le domaine psychiatrique, même au prix de grands sacrifices.De cette manière ils seront à même de conjurer ce fléau social, qui menace une large couche de la population.~~ LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL - 1800-1850 Les dernières années du premier demi-siècle de l\u2019œuvre de la Bienheureuse Mère d\u2019Youville apportèrent un allègement à ses difficultés financières.Le Gouvernement du Bas-Canada, on l\u2019a vu au chapitre précédent,! établissait, dès janvier 1801, un Comité chargé de « pourvoir pour les personnes indigentes qui sont sujettes à un dérangement habituel ou passager de leur raison » et aussi «les moyens de prévenir la pratique inhumaine d\u2019exposer et d\u2019abandonner les enfants nouveau-nés ».Le 24 janvier 1801, l\u2019honorable Jules Panet, président de ce Comité, s\u2019enquerrait auprès de Madame Thérèse Coutlée, supérieure de l'Hôpital Général de Montréal, de l\u2019état actuel de son œuvre et des possibilités pour sa communauté de recevoir plus de « personnes indigentes infirmes et enfants abandonnés ».La Supérieure de répondre 2 au Comité 29 janvier 1801 « A Monsieur le Juge Panet, « J\u2019ai reçu l\u2019honneur de votre lettre et ai celui de vous envoyer ci-inclus l\u2019état que vous demandez, vous voyez Mr que la dépense excède de beaucoup la recette ; les aumônes des personnes charitables et nos travaux remplie (sic.) de vide.Il est vrai que nous sommes endettés entre 4,000\u201d et 5,000\u201d, aussi le manque de beaucoup de choses nécessaire, et qu\u2019une partie des bâtiments sera bientôt en ruine faute de moyens pour subvenir à ces besoins.« Vous me demandez Mr que j'informes le Comité quel nombre additionnel de personnes pauvres, infirmes et abandonnées notre maison pourrait recevoir, il n\u2019est pas possible Mr d'en augmenter le nombre par la quantité qui y est 1.Cf.Les « Enfans Trouvés » de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, 1800-1850, Laval méd., 34 : 1242-1254, (déc.) 1963.2.Correspondance de la Supérieure générale, vol.1, doc.61.de la Broquerie FORTIER déjà et pour le manque de logement ; cependant si ces messieurs font faire des bâtiments pour recevoir les personnes indigentes et abandonnées, nous nous emploierons toujours avec grand zèle à les soulager et (à) entrer dans les intentions du Gouvernement et de ces messieurs de la Chambre d\u2019Assemblée, selon la volonté et l\u2019agrément de nos Supérieurs ecclésiastiques.« Quant aux secours pécuniers nous nous en rapportons entièrement et avec confiance à la générosité du Gouvernement et des messieurs.« J'ai l'honneur d\u2019être très imparfaitement et avec la plus vive reconnaissance Votre très humble etc.Sr Thérèse Geneviève Coutlée, sup.L\u2019annonce de ce secours pécuniaire statutaire éventuel dut être reçue par la communauté avec une certaine émotion mêlée de joie et d\u2019espérance pour un avenir moins sombre de leur œuvre, que la charité publique et surtout le dévouement sans réserve de tous ses sujets avaient jusque-là soutenue.Le « grand zèle », dont assure la Supérieure, s\u2019est alors perpétré avec une intensité égale, diminuée sans doute d\u2019une angoisse moins intense qu\u2019auparavant.Pour l\u2019Hôpital Général de Montréal, cette première intervention du Gouvernement dans le domaine des subventions aux communautés religieuses déjà engagées dans le soutien des pauvres, et particulièrement des «enfants abandonnés », ou à celles disposées, espérait-il, comme le fut l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, de s\u2019occuper de ces malheureux en outre de leur œuvre présente, permit de subvenir à un problème institutionnel économique fréquemment angoissant.L'Œuvre des « enfants trouvés » de l\u2019Hôpital Général s\u2019en trouva allégée d'autant, mais il fallut créer une section nouvelle pour l\u2019hébergement de « per- PE 336 sonnes incensés ».L\u2019hygiéne mentale, institutionnelle, fait alors son apparition, pour la première fois, en cette année 1801, sur le plan sanitaire de la Province.L'histoire de cette fondation mériterait que l\u2019on s\u2019y arrête quelque peu.Mais, il nous échoit de nous limiter ici uniquement à celle des « enfans trouvés ».Ce n\u2019est que le 12 septembre 1801 que la communauté des Sœurs Grises de Montréal est officiellement informée des désirs précis de la Commission Panet.Les Commissaires en effet écrivent « Aux Dames du Couvent des Sœurs Grises » la lettre suivante « Mesdames « Etant commissaires par son Excellence le Lieutenant Gouverneur pour mettre en effet la loi passée l\u2019hiver dernier pour pourvoir aux soins des enfants trouvés et des personnes privées de leur jugement et étant au moment de faire application de l'argent qui nous est confié pour cet effet, nous croyons convenable de vous prévenir que la somme proposée pour ce premier objet est de 83.08£, cours actuel, en outre une somme de 100£ comme assistance générale à cette maison ; ces gratifications doivent durer trois ans selon la loi.« Il est aussi convenable et nécessaire de vous informer de ce que nous attendons de vous.« Premièrement : Que vous prendrez soin, comme vous avez déjà fait des enfants trouvés mais que vous étendrez les gages des nourrices chez qui vous placez ces enfants à 15£ par mois a la place de 10£ que vous avez été dans I'habitude de payer et autant que possible vous ne mettrez pas plus de deux enfants chez une méme nourrice en choisissant la campagne.» Ce premier désir exprimé par les Commissaires, de la mise en nourrice de ces enfants trouvés et de l\u2019allocation de pension, vient préciser, sinon imposer, certaines règles légiférées par le gouvernement.L'\u2019allocation de pension mensuelle venait sans doute répondre à des demandes pressantes, et corriger une situation qui depuis longtemps mettait en conflit les nourrices mercenaires et l'institution chargée du soin de ces «enfans trouvés ».Cette allocation eut l\u2019heur de permettre une « mise en nourrice » plus fréquente et d\u2019aplanir bien des difficultés, que les annales de la communauté signalent avec toute la charité chrétienne qui s'impose en de telles circonstances.Mais il y avait, dans cette lettre de la Broquerie FORTIER Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 des commissaires, un désir plus impérieux encore, celui de ne pas placer « plus de deux enfants chez une même nourrice ».Y avait-il eu abus en ce domaine, et même un certain « commerce » ?La misère de certaines familles fut-elle, en de nombreux endroits, atténuée par cet apport de jeunes enfants subventionnés au détriment de la possibilité de recevoir des soins hygiéniques appropriés de ceux qui en recevaient ainsi la responsabilité?Il semble impossible de l\u2019établir historiquement.Toutefois, si l\u2019on a songé en milieu gouvernemental à le bien préciser, n\u2019est- il pas à présumer que des abus lui aient été signalés?On connaît d\u2019ailleurs, par des documents authentiques, que certaines familles aient recueilli jusqu\u2019à cinq enfants.Telle cette inscription qui apparaît au « Régistre pour les Enfans Trouvés » des Sœurs Grises de Montréal en l\u2019année 1802 « A la lauzon pour marguerite, agnés, em- mélie, julie et eusèbe A la Cantin pour louis, joseph, jacques, françois, louise » Il faut signaler cependant que ces inscriptions au Régistre embrasse l\u2019année entière et que certains de ces enfants ont pu n\u2019être en nourrice qu\u2019un temps très court, vu la grande mortalité infantile qui sévissait alors parmi eux comme parmi la population des enfants légitimes.D'ailleurs, n\u2019était-ce pas la meilleure façon de réaliser une protection contre cette mort si fréquente, que de leur assurer des soins maternels en milieu nourricier reconnu et probablement surveillé, au lieu de les garder en collectivité?\u201d Quoiqu'il en fut, le conseil était donné.Et la lettre des Commissaires de préciser un second point « secondement \u2014 Que selon le nombre des logis que vous aurez, mais non excédent huit, vous prendrez soin des personnes sans jugement qui vous seront envoyées par nous ou aucun d\u2019eux d\u2019entre nous ».« Nous avons l\u2019honneur d\u2019être Madame vos très humbles et très obéissants serviteurs James McGill, J.M.Périnault, R.Sym, Geo.Silby, M.D., P.L.Panet.Cette nouvelle demande des Commissaires de s\u2019occuper des aliénés posait à la Communauté le ~~ Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 problème de reprendre une œuvre déjà commencée en 1763, mais que des circonstances et des ressources insuffisantes obligèrent d\u2019abandonner.Mère Coutlée ne sut « refuser à aucun de service et de dévouement et consentit à s\u2019y prêter encore ».S Mais nous avons vu, la réponse qu\u2019elle crut devoir donner au Conseil Législatif relative aux difficultés d\u2019une telle reprise d\u2019une œuvre que son cœur approuvait, mais dont sa bourse ne parviendrait jamais à combler les dépenses inhérentes.Par cette lettre, l\u2019œuvre des « Enfans Trouvés » à l\u2019Hôpital Général devient officiellement subventionnée.Aux charités personnelles, anonymes ou officielles, vient s'ajouter en ce début de son second cinquantenaire, une aide statutaire de l\u2019État, qui, au cours de son évolution, subira des altérations favorables et imposées par les circonstances de la vie politique de l\u2019État lui- même.L'ère des subventions gouvernementales à l\u2019œuvre des « Enfans Trouvés » de Mère d\u2019You- ville commence.Que fut cette œuvre durant son second demi- siècle 1800-1850?D\u2019une particulière intensité psychique, alliée à un immense et laborieux travail physique soutenu sans défaillance par l\u2019amour des pauvres et le souci toujours croissant de sauver ces vies que la Divine Providence confiait aux soins maternels de ces femmes consacrées.Il nous sera donné de connaître brièvement, ce que furent au cours du premier siècle de cette œuvre, ces Sœurs Grises d\u2019alors ; lorsque nous tenterons, en un chapitre subséquent, de vous révéler une parcelle de leur caractère et de leur âme.Nous osons espérer parvenir à leur rendre ainsi hommage admiration et vénération et à vous entraîner à notre suite.Mais auparavant, dans un désir d\u2019étaler sous vos yeux les besoins réels, numériques et économiques, de l'abandon des enfants illégitimes que l\u2019Hôpital Général de Montréal avait à satisfaire, nous désirons, à l\u2019aide des statistiques officielles que les Archives de l\u2019Hôpital possèdent, publier ici un tableau démographique englobant les années 1800 à 1850 (figure 1).Cette illustration à elle 3.L\u2019Hôpital Général de Montréal, tome premier, pp.588-589, 1692-1821.LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 337 seule nous apparaît d\u2019une éloquence qui entraîne lame vers des sentiments d\u2019admiration pour l\u2019œuvre, d\u2019étonnement des grands besoins d\u2019un tel hébergement en ce début du xIxe siècle, et de tristesse devant l'immense hécatombe dont était suivie cette naissance malgré le secours précoce dont elle était entourée.A ce dernier propos cependant \u2014 nous l\u2019avons déjà écrit \u2014 la mortalité infantile de ce siècle était toujours fort élevée en notre pays quelles gu\u2019aient été les conditions sociales ou morales des familles.Mais l\u2019on se doit d'ajouter ici que la mortalité des premiers jours et des premières semaines, la mortalité néonatale donc, recrutait ses membres d\u2019une façon plus excessive parmi les enfants illégitimes.Ce tableau démographique nous en démontre l\u2019implacable vérité, Et une analyse fragmentaire nous permettra, croyons-nous, de mieux mesurer sa constante évolution.Au premier coup d'œil, la fréquence des hospitalisés se révèle comme épousant une progression soutenue ; peu accélérée pendant les quinze premières années, plus régulière durant les quinze autres années avec des oscillations d\u2019une certaine amplitude durant les années 1833 à 1842 ; pour une envolée, dès l\u2019année suivante, qui atteint son apogée en 1846 et subit une régression qui se stabilise pendant les années 1847 à 1850.Les évé- nements historiques de la vie de la nation ont sûrement imprimé une telle mobilité.La mortalité parmi ces enfants suit une courbe sensiblement identique.Elle se présente parfois comme atteignant un taux de 90 à 95 pour cent et pas moins de 80 pour cent.Plus précisément encore, il appert que de 1804 à 1814, la progression lente des hospitalisés, entre 20 et 40, ait été la même que lors de la décennie antérieure.4 De 1815 a 1830, l\u2019œuvre reçoit progressivement un nombre d'enfants qui oscille entre 50 et 100.Cet essor tient, sans doute, à la connaissance au sein de la population que des subventions gouvernementales sont depuis le début du nouveau siècle versées à l\u2019œuvre des « Enfans Trouvés ».Mais une autre cause, politique et sociale tout à la fois, l\u2019insurrection amé- 4.Cf.Laval méd., 34 : 452, (avril) 1963. 338 ricaine de 1812-1814, apportait avec elle tout un cortège de libertés recherchées, accordées ou subies et subites, qui favorisèrent ces éventualités humaines naturelles quoique illégitimes et conduisirent à une recrudescence de leur abandon.L'histoire des temps anciens et celle des temps modernes n\u2019est-elle pas parsemée de ces mêmes événements que la morale chrétienne réprouve et réprouvera toujours.Si le problème est psychologiquement explicable et que l\u2019on puisse comprendre aujourd\u2019hui un tel déterminisme, on ne peut, selon la morale chrétienne qui, sur certains points, celui-là en particulier, possède des lois de la Broquerie FORTIER Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 immuables, l\u2019excuser sans lui joindre une culpabilité que la miséricorde de Dieu seule peut annuler si le repentir imprègne l\u2019âme du coupable.De combien de Miséricorde divine recherchée, demandée et méritée n\u2019a-t-il pas fallu obtenir pour cet objet qui fait les frais de notre propos, durant les années de 1830 à 1850, alors que l\u2019H6- pital Général héberge, durant un temps très court pour la plupart, un nombre d\u2019enfants illégitimes dont la progression annuelle s\u2019échelonne entre 110 et 238 avec un acmé de 273 en l\u2019année 1846 ?Une miséricorde humaine s\u2019est exercée conjointement par l\u2019ensemble du personnel religieux et Compilation 260 F Nombre total d'enfants reçus.5458 Legitimes 208 290 F Illegitimes 5250 Decedes .4849 220F Places.A LL 249 Remis aux porents 180F- 140 | 120 NOMBRE D'ENFANTS 100 + 80 60 1 1 Légende e\u2014\u2014e Enfants reçus e\u2014\u2014\u2014e Enfants décédés 1800 1810 1820 1830 1840 1850 Date ( annee )- Figure 1.\u2014 Compilation des « enfans trouvés » reçus par l\u2019Hôpital Général de Montréal de 1800 à 1850.| \u2014= ttm.\u2014 Ae yi je mi Tims i hij Tk ital 19 Laval Médical Vol.35- Mars 1964 LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 339 laïque de l\u2019institution.Des écrits relativement précis ont déjà magnifié ces grands mouvements de charité.Nous n\u2019avons pas, pour l\u2019instant du moins, à en décrire ici toute la mansuétude.L'\u2019aspect démographique, qu\u2019il nous a été donné d\u2019étudier ici, nous conduit plutôt à des constatations d\u2019un tout autre ordre mais qui laissent sous- entendre la somme de dévouement que l\u2019on eut à déployer tout le long de ce demi-siècle de charité intense envers les « Enfans Trouvés » et leurs malheureux parents.L'histoire ultérieure de cette même institution accusera un nombre plus grand encore de réfugiés de cette même nature sociale et humaine (en 1865 : 729 enfants) que nous aurons à envisager à notre tour ; mais il nous faut maintenant étudier le problème financier que ceux de la première moitié du xIXe siècle posaient aux autorités hospitalières et gouvernementales.Les problèmes économique de I' Euvre de 1800 à 1850 L\u2019espace physique de l'institution consacré à l\u2019hébergement de ceux qui, quoique peu nombreux, survivaient et attendaient l\u2019adoption est de plus en plus restreint.Ft le problème de la subsistance de tous ces malheureux provoque des mouvements d\u2019angoisses continues dans l\u2019âme des différentes supérieures.Aussi, leurs supplications ne cessent-elle pas de s'exprimer auprès de leurs bienfaiteurs et du gouvernement du Bas- Canada.Ce gouvernement est lui-même aux prises avec ses propres problèmes financiers.Il débat ces problèmes au cours des années 1774- 1793.En 1813 et en 1815, il adopte des lois de revenus.Et en 1817 éclate l\u2019épineux problème des « subsides » que Sir Thomas Chapais qualifie de « fameuse et obscure question des subsides aux enchevêtrements tenaces et aux méandres tortueux ».5 Vingt ans de luttes parlementaires s\u2019écoulèrent avant que cette question reçoive une solution et nos historiens scrutent encore les éléments afin d\u2019en établir l\u2019influence réelle et déterminante sur nos libertés législatives provinciales 5.Sir Thomas CHAPAIS, Histoire du Canada, t.II, p.72, 1921.ou fédérales d\u2019aujourd\u2019hui.Les institutions, et tout particulièrement l\u2019Hôpital Général de Montréal, à qui l\u2019on avait demandé de se préoccuper à la fois des aliénés et des enfants trouvés, et l\u2019Hôtel-Dieu à qui fut confié le problème des enfants trouvés de la région de Québec © eurent nécessairement à souffrir des déficits du budget de la Couronne « affecté en permanence aux dépenses judiciaires et administratives » que les Gouverneurs, sans autorisation du Parlement du Bas-Canada, cherchaient à combler par le surplus accusé du budget dit de la Législative.Deux budgets, l\u2019un que l\u2019Angleterre puisait à même son budget « extraordinaire de l\u2019armée y, l\u2019autre de la Législature du Bas-Canada accusaient un surplus accumulé auquel émergeaient ces institutions pour aliénés et enfants trouvés.Malgré les emprunts, non autorisés, que Lord Bathurst regardait comme « tacitement acquiescé aux paiements faits sans autorisation par la Législature », le déficit devenait global et les paiements autorisés par la Législature seule s\u2019en trouvaient fréquemment irréguliers ou même partiellement différés.Pour nous, actuellement, il nous sied de rechercher comment se manifestaient à l\u2019Hôpital Général les conséquences de ce retard et ce que, par voie de conséquence, il fallait déployer d\u2019ingéniosité administrative et de tristesse refoulée devant les ressources insuffisantes.De 1814 à 1824 : Les difficultés financières semblent toujours de plus en plus grandes.Les moyens pour les résoudre sont peu nombreux, Les charités personnelles surviennent toujours mais à elles seules elles ne parviennent qu\u2019à amoindrir les dettes.Mère Coutlée cherche à récupérer autour d\u2019elle, tout ce qui pourrait servir à l\u2019existence de tous ses protégés.C\u2019est ainsi que le 21 janvier 1814, elle écrit à M8\" J.-Octave Plessis, évêque de Québec, que 7 «Il est vrai que nous sommes et avons été dans la détresse pour les besoins de notre hôpital » 6.Cf.Laval méd., 34 : 1242-1254, (déc.) 1963.7.L\u2019original est conservé aux Archives de l\u2019Archevêché de Montréal, document 26. 340 de la Broquerie FORTIER mais que les raisons de cet état de chose sont : « des pertes pour raison de la guerre \u2014 les habitants toujours en campagne et en chômage ne pouvaient travailler et par conséquent sont hors d\u2019état de payer leur dette » que des secours lui sont parvenus : « par les Sœurs de la Congrégation de l\u2019Hôtel- Dieu et de Saint-Sulpice » et elle suggère que : « Si Son Excellence nous faisait la faveur de donner ses ordres pour donner à notre hôpital une partie des effets qui seront condamnés ou confisqués dans les magasins du Roi et les casernes, cela nous serait d\u2019un grand secours pour les insensés et les enfants et autres besoins de la maison.» d\u2019ailleurs, continue-t-elle « Ces effets nous étaient délivrés il y a quelques années, mais depuis un certain temps on les fait brûler.Quel dommage de faire brûler des choses qui seraient d\u2019un grand secours pour les hôpitaux.» et elle prie humblement M#\" Plessis de parler à Son Excellence pour avoir ces effets « tout vieux et déchirés qu\u2019ils puissent être » En outre, désirant donner à M#\" Plessis une idée concise et réaliste des demandes que reçoit l\u2019Hôpital relatives aux « enfants trouvés », Mère Cou- tlée écrira cette phrase d\u2019une particulière signification « Les enfants trouvés viennent ici comme des orages ! Nous avons reçu l\u2019année dernière cinquante-huit enfants.» Des lettres se succèdent relatant les états financiers de l\u2019œuvre.En février 1814, Mère Coutlée écrira que, malgré qu\u2019elle ait reçu en 1812, 6 800 livres du gouvernement et 7 200 en 1813, « nous sommes plus en arrière malgré cela qu\u2019en 1812 ».Et le 25 août de la même année, M5\" Plessis apprend que : « J'espère que sous peu de temps, nous recevrons les 358 livres que la Chambre nous a aloués pour nous dédommager en partie des avances que nous avons faites pour les enfans trouvés et les personnes insensés.» Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 Le problème des «insensés » et des «enfants trouvés » préoccupe la Mère Supérieure et «ces deux dernières charges », écrira-t-elle le 25 mai 1818, « nous donnent beaucoup de travail et de sollicitude et à peine pouvons-nous y suffire.Que serait-ce donc si l\u2019œuvre devenait plus considérable ».Durant l\u2019année 1822-1823, de nombreux échanges de lettres surviennent entre la Supérieure, Mère Lemaire, et le Comité de l\u2019Assemblée, ou entre elle et M.H.Heney qui, en de nombreuses occasions, fut son protecteur et son influent intermédiaire auprès des Membres de l\u2019Assemblée Législative.On convient, au cours de l\u2019année, qu\u2019une requête plus pressante, et renouvelée malgré que les autres « fussent toujours rejettées », serait présentée en novembre, afin que la Législature daigne enfin se pencher sur le problème angoissant de l\u2019état financier de l\u2019œuvre des «enfants trouvés » et des « insensés ».M.H.Heney écrivait à ce propos à Mère Lemaire le 14 novembre 1822 : «Madame Révérende Mère, « Je prends la liberté de vous envoyer le projet de requête que je vous ai proposée, ainsi que l\u2019État que vous m'avez fait l\u2019honneur de me remettre ce jour, parce que si vous adoptez mon plan il sera nécessaire d\u2019en faire autant de copies que de Requête.«J'ai l'honneur d\u2019être bien respectueusement ; Votre très humble serviteur.H.Heney » Un mois plus tard, Mère Lemaire recevait le 10 décembre une lettre l\u2019informant des démarches déjà entreprises et des nécessités que plus de précisions lui soient fournies relatives à ses dépenses : « Madame, « J'ai soumis vos papiers à la Législation il a plus à Son Excellence d'approuver que la Chambre s\u2019en occupat.Votre requête, en conséquence est référée à un Comité.Je vous prie d\u2019observer que cette approbation de Son Excellence n\u2019est qu\u2019une chose de forme, dans laquelle nous ne pouvons pas procéder chez nous, mais que cela ne lie personne, ni le Conseil, ni le Gouverneur à passer un acte à cet égard.«Maintenant je crois qu\u2019il serait utile que j\u2019eusse en mains, les détails sur la bâtisse cal 561 Laval Médical Vol.35- Mars 1964 que vous avez faite, ses dimensions, son emploi futur, c\u2019est-à-dire à quoi destiné particulièrement le nombre de salles qu\u2019elles contiendront, et par conséquent combien de lits, etc, et combien ce bâtiment vous coûte de vos propres fonds.« Excusez le trouble nouveau que je vous occasionne et veuillez bien me faire réponse le plus tôt qu\u2019il vous sera possible, même lundi prochain si cela est praticable.« Votre très humble serviteur, H.Heney.» L\u2019agrandissement de I'hdpital dont il est ici question, avait été entrepris le 24 octobre 1822 et terminé le 3 août 1823.Il s\u2019agissait d\u2019 « une aile de trois étages ayant 105 x30 pieds, partagée en huit pièces dont quatre seraient appropriées pour recevoir les hommes et les petits garçons (enfants trouvés) ; quatre autres pour les femmes infirmes et les petites filles ; le tout pouvait contenir deux cents lits » ; l\u2019étage inférieur renfermant une cuisine, une dépense et une salle de travail.8 En 1824 : La lettre de M.John Richardson, du 3 janvier 1824, que nous publions plus loin, reçut dès le 7 janvier la réponse suivante de Sœur Lemaire « J'ai l'honneur de vous présenter mes respects et je vous accuse la réception de votre lettre en date du 3 janvier 1824.Je vous offre mes sincères remerciements de l'intérêt que vous voulez bien prendre à nos affaires.S'il vous plait me permettre de réclamer le secours de votre bienveillante protection.« Daignez, Monsieur, observer que les détails que vous me demandez, demandent un peu de temps pour en faire les recherches, surtout pour l\u2019analyse des comptes.Je vais travailler immédiatement à cet examen pour satisfaire d\u2019une manière convenable, s\u2019il m\u2019est possible, aux questions que vous jugez à propos de me faire.» Le ton de cette lettre ne laisse voir aucune inquiétude de la Supérieure en regard du questionnaire auquel elle était soumise.Toutefois, ce calme psychique qu\u2019elle laisse supposer n\u2019est pas véritablement celui que Mère Lemaire pré- 8.L\u2019Hopital Général, t.11, p.11.(9) LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 341 sente.Elle n\u2019avait sûrement pas à le déclarer à M.Richardson, mais elle sentait le besoin de s\u2019en ouvrir à quelqu\u2019un qui saurait la mieux conseiller et apaiser.Le grand ami et le conseillier ce précieux M.Heney, fut donc, de nouveau, le confident à qui l\u2019on eut recours.A Monsieur Heney, Mère Lemaire écrit le même jour : «J'ai l'honneur de vous transmettre une copie du Mémoire que m\u2019a envoyé M.Richardson et auquel il demande une réponse au plû- tot.Je vous envoie aussi une copie de lettre que je lui ai écrite, vous jugerez par là si je me suis trop avancée ou si j'ai dit quelque chose de trop positif.» Une véritable crainte d\u2019avoir déplu au président du Comité s\u2019est emparée de Mère Lemaire.Plus encore, elle ne sait comment interpréter tout ce questionnaire auquel on l\u2019enjoint de répondre.Elle en avoue l\u2019intensité et la profondeur en continuant ainsi : © Je ne peux vous dire qu\u2019elle a été ma surprise de recevoir de ce Monsieur, un mémoire aussi détaillé, et aussi circonstancié que celui-là.On s\u2019est toujours contenté de l\u2019exposé général que nous donnons tous les ans, c\u2019est-à-dire depuis 1812, tel que celui que je vous ai remis et qui a toujours paru suffisait pour justifier l\u2019emploi des sommes que nous avons reçues, l\u2019excé- dent de la dépense que nous avons faite et comblée à nos propres frais.» Ces rapports annuels nous apparaissent précisément corroborés par ces deux paragraphes que nous extrayons des « Extraits des Journaux du Conseil Législatif 1823-1824 » et d\u2019un « Rapport du Comité Spécial » « Il y a à l'Hôpital Général ou à la Maison Religieuse des Sœurs Grises de Montréal, dans lequel les pauvres lunatiques sont sous les soins gratuits du Docteur Selby, le père, huit cellules d\u2019environ huit pieds de long sur six de large, et de sept pieds dix pouces de haut.Depuis 1800, on y a admis et renfermé quatre-vingt- quatre personnes dont six y sont encore, vingt- neuf sont mortes, et quarante-neuf ont été déchargés comme guéries ou soulagées.«Il a été reçu à l\u2019Hôpital Général dans le Couvent des Sœurs Grises de Montréal, depuis l\u2019année 1800 jusqu\u2019à 1823 inclusivement, 1207 enfants trouvés, dont 86 en 1823, et dans ce nombre il en est mort en nourrices 749 et dans l\u2019Hôpital 92, faisant ensemble 841.» 342 de la Broquerie FORTIER L'Assemblée législative connaissait donc la situation réelle existant à l\u2019Hôpital Général.Mais il semble que plus de détails doivent lui être fournis par l\u2019entremise de son Comité spécial, afin de légiférer sur les « insensés et les enfants trouvés » dont on avait subventionné l\u2019existence institutionnelle depuis vingt-trois ans, Pourquoi ! Mère Lemaire elle-même se pose la question.« Je ne vois pas » continue-t-elle dans sa lettre à M.Heney.« quels desseins on me demande tant de détails que je trouve absolument étranger aux secours que nous sollicitons.Peut- être que ces détails, qui nous sont demandés sur les enfants trouvés, sont pour nous assu- jetir à de certaines clauses qui nous rendront absolument dépendantes.» Craintes logiques, devant l\u2019intervention de l\u2019État dans le domaine de la charité publique, devant des subventions dont il a le devoir de rendre compte aux Chambres et au peuple de leur emploi judicieux.Droit de regard légal, mais combien facilement excessif dans ses moyens et ses déductions administratives, par trop souvent hâtives, de la part des préposés à cette surveillance et dont certains attraits politiques parviennent à influencer le jugement.Il est des œuvres de miséricorde terrestre qui ne souffrent aucune contrainte de l\u2019État sans qu\u2019elles ne s\u2019en trouvent ralenties dans leurs sublimes réalisations.Ces craintes n\u2019étaient peut-être pas de celles qui allarmaient Mère Lemaire.Une autre, plus précise celle-là, lui faisait ajouter : « D\u2019un autre côté, je serais presque tentée de penser (sur ce que l\u2019on m\u2019a dit il y a quelques années) que tous ces connus pourraient amorcer quelques intentions de placer ces pauvres enfants dans l\u2019établissement général projetté.» Institutions de l\u2019État d\u2019un centre général d\u2019hébergement des enfants illégitimes ?Projet privé, laïque ou ecclésiastique, dans le même but?On ne sait.Aucun document officiel de tels projets nous est connu.Il y a lieu de croire, cependant, que seules des discussions sur un tel sujet aient été entreprises dans certains milieux civils, religieux et politiques.Il n\u2019en est rien resté de tangible nulle part.L'avenir devait rapidement Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 prouver que l\u2019on en était resté aux désirs exposés.Les Sœurs Grises de Montréal conservèrent leur œuvre jusqu\u2019à nos jours.Il n\u2019en reste pas moins, que lors de ces pourparlers il y eut dans l\u2019esprit de certains, une détermination à ne pas abandonner.Mère Lemaire de continuer sa lettre : « Dans ce cas, je préfèrerais renoncer à toutes espèces d\u2019aides que de renoncer à recevoir les pauvres petites victimes du malheur.» En maintes occasions Mère Lemaire avait fait preuve d\u2019une telle «énergie virile » d\u2019une telle détermination à une charité totale.A ce conseiller précieux, à cet ami généreux de l\u2019œuvre, M.Heney, on veut bien, en terminant, lui préciser ses intentions et lui demander son Opinion : « Quelque bonne volonté que j'aie de répondre aux questions de M.Richardson, si toutefois vous n\u2019y voyez pas d\u2019inconvénients, il est toujours impossible que je puisse le faire dans un aussi court délai qu\u2019ils paraîtraient le désirer.Je vais, cependant, par précaution m\u2019occuper de ce travail avec toute la diligence possible.J\u2019ose espérer, Monsieur, une réponse de votre part, comptant sur la bonté, l\u2019affection que vous portez à votre maison dont vous nous avez déjà donné tant de preuve.» Dès le 10 janvier, M.Heney s\u2019empresse de répondre que la lettre à M.Richardson «me paraît très mesurée et nous donnera le temps de voir à la réponse ultérieur » Lui-même se met à la tâche d\u2019étudier ce questionnaire du Comité et, deux jours plus tard, le 12 janvier, il écrira : « J'ai pensé à la série de question que l\u2019on vous a adressée, je ne vois pas qu\u2019elles doivent vous inquiéter, ni vous gêner en aucune manière.Je crois au contraire que cela pourra vous être utile.» Ce jugement sur l\u2019ensemble du questionnaire dut apporter à Mère Lemaire un apaisement à ses craintes exprimées si franchement et, lui permettre de réaliser sa propre réponse, avec plus d'assurance et d\u2019objectivité sereine, comme nous le verrons.Lace! fil 0 L N jes // ita] La Zi eur Laval Médical Vol.35 \u2014- Mars 1964 Et M.Heney de continuer : «La première est toute simple, quoi qu\u2019elle exige une réponse de 22 à 30 articles.« La deuxième ne comprend que deux objets, je suppose à savoir les batards et les foux.« Depuis la 32 jusqu\u2019à la 11°, (ce questionnaire) nous fournira un moyen facile quoique détourné de faire sentir l'inconvénient qu\u2019il y a de mettre un pareil établissement » \u2014 il s'agissait des loges pour insensés \u2014 « aux charges d\u2019une communauté de filles, outre la situation du lieu si près de l\u2019eau sujet aux inondations le printemps, le manque d\u2019un local, etc.».«de la 12° à la 19° questions inclusivement, il s\u2019agit des « enfants trouvés ».A ce propos M.Heney veut bien aussi donner son opinion.» «La 16° quant au nombre d\u2019enfants morts comme il pourrait peut-être paraître considérable, il sera peut-être bon de parler de l\u2019état dans lequel vous les recevez, malades, souffrants victime autant de la misère que de la débauche », « La 18° vous sera sans doute favorable ainsi que la 19\u20ac, « Je vous demande bien volontiers pardon » termine-t-il, « des détails peut-être insignifiants de ma lettre, mais je suppose que la lettre de M.Richardson vous a donner de l\u2019inquiétude et je voudrais pouvoir la diminuer.» Quelles étaient donc ces Questions que le « président du Comité du Conseil Législatif du Bas- Canada » datées de Québec le 3 janvier 1824 adressait à la Communauté des Sœurs Grises de Montréal?Les voici : 1° « Quelle somme l'Hôpital Général de Montréal a-t-il reçue annuellement, sur les argents publics depuis 1800 jusqu\u2019au temps présent ?LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 343 La réponse est colligée en un grand « Tableau Général », « qui comprend I'argent que nous avons recu du gouvernement depuis 1800, l\u2019emploi que nous en avons fait chaque année, avec l\u2019excé- dent de la dépense annuelle ».Nous désirons publier ici ces valeurs pour les cinq premières années et leur somme pour les 24 premières années (tableau I).« L'excédent de la dépense a été comblé en partie des rentes de notre maison ; en partie des aumônes que nous avons reçues, et principalement du travail de nos maires ».(Signé) Sœur Lemaire, supér.St M Euphrasie Sabourin 2° « A quels objets les argents ainsi reçus ont- ils élé employés ?et s\u2019ils l\u2019ont été à plus d\u2019un objet, vous ferez mention de la somme qui aura été employée à chacun d\u2019eux annuellement ?«L'argent » répond-t-on, « n\u2019a été employé que pour les insensés, et les enfants trouvés.\u2014 pour la somme employée annuellement à chacun d\u2019eux, « Voyez le n° 1 » sur ce tableau sont toujours séparés les argents qu\u2019ont occasionné les «enfants trouvés » et les «insensés » réciproquement.Les questions posées depuis la troisième jusqu\u2019à la onzième inclusivement ont trait au nombre, aux logis, aux conditions de vie, aux traitements reçus et à l\u2019hygiène des logis.Qu\u2019il nous suffise de relater ici que les réponses fournies furent précises et démontrèrent combien ces malheureux insensés TABLEAU I Sommes reçues et dépensées par I Hopital Général de Moniréal de 1800 à 1823 SOMMES DEPENSEES EXCEDENT REGU DU ~ ANNEES DE LA DEPENSE GOUVERNEMENT SUR LA RECETTE Enfants trouvés Insensés 1800 £ 18.6.8 £ 317.13.8 £ 138.2.14 £ 272.9.14 1801 £ 17.0.0 £ 289.6.86 £ 142.10.54 £ 258.17.2 1802 £ 171.19.0 £ 365.18.31% £ 180.6.3 £ 374.3.614 1903 £ 183.1.9 £ 357.12.0 £ 170.9.10 £ 339.0.1 1804 £ 187.6.4 £ 411.2.6 £ 180.16.6 £ 404.12.8 1800-1823 £10300.9.3 £17127.13.2 £ 6827.3.11 344 de la Broquerie FORTIER recevaient toutes les attentions nécessaires à leur état malgré les conditions physiques des logis, leur demeure.La suite de ce questionnaire a trait aux enfants trouvés.Nous apprendrons avec précision leurs conditions de vie.12° « Quel est le nombre d'enfants trouvés de chaque sexe, qui ont été reçus annuellement dans votre établissement depuis l\u2019année 1800 jusqu\u2019au temps présent, distinguant le nombre dans chaque année ?» Un tableau portant le n° 3 est fourni.La première moitié de notre figure 1 indique le nombre annuel durant cette période et a été conçu en suivant fidèlement celui des Mères Lemaire et Sabourin.En ces 24 premières années, le total des enfants admis fut de 1 207.13° « Combien y en a-t-il dans votre élablisse- ment ou sous la direction ou sus-intendance de votre hopital ?Rép.«Il y en a 59 tant en nourrice que dans I\u2019hdpital.14° « Quel est le système suivi à leur égard ?Rép.« Ne saisissant pas suffisamment l\u2019objet de la question, je ne saurais y répondre d'une manière satisfaisante.Tout ce que jai l'honneur de vous dire « C\u2019est qu\u2019on entre dans tous les détails et tous les soins qu\u2019inspirent des enfants abandonnés, privés de tout secours et de tout appui.» N\u2019y a-t-il pas ici sagesse, prudence et enfin diplomatie ?Le système consiste d\u2019« entrer dans tous les détails et tous les soins ».Peut-on aller au-delà ?on ne fit pas moins ! Que peut désirer de plus même un gouvernement très soucieux du bien-être de ces « enfants » pour lesquels on est prête, dit Mère Lemaire, de se priver des argents alloués plutôt que de perdre la responsabilité de leur assurer vie, existence, instruction et éducation ?La 15° question, cependant, nous renseigne davantage.« Sont-ils gardés dans U Hopital Général, ou sont-ils mis en nourrice, et à quelle condition ?» Rép.«Ils sont gardés dans l\u2019Hôpital Général jusqu\u2019à « ce que l\u2019on ait trouvé une nourrice, alors on les y place jusqu\u2019à l\u2019âge de 18 mois, à raison de 15 £ par mois, et le trousseau que nous donnons aux nourrices, après lequel, nous Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 les retirons lors de notre visite ou autrement, si nous nous apercevons de quelques négligences de la part des nourrices nous les reprenons ou nous les plaçons ailleurs.» Le « Régistre pour les Enfants Trouvés », auquel nous avons déjà fait allusion, démontre que les mises en nourrices étaient assez fréquentes, mais que parfois plusieurs enfants différents pouvaient être confiés à une même mère durant l\u2019année, puisque la mort en fauchait un grand nombre.En outre, on peut à l\u2019aide d\u2019une statistique annuelle établir le nombre de ceux « Restés à l\u2019Hôpital » chaque année ; sur les 1 207 enfants admis de 1800 à 1824, il en est resté 117.Si l\u2019on exclut l\u2019année 1823, alors que 16 enfants sont à l\u2019hôpital, on parvient à démontrer qu\u2019en moyenne cinq à sept enfants demeuraient chaque année sans nourrice.Le problème de leur trouver des nourrices se résolvait avec grande facilité en certaines années, car les décès se multipliaient parmi eux, soit avant leur placement en nourrice, soit un peu plus tard.La réponse a la seiziéme question du Mémoire du Conseil Législatif nous l\u2019apprend.16° « Quel est le nombre de ceux qui sont moris en nourrice, ou dans l\u2019hôpbital général, et le nombre de ceux qui ont vêeu jusqu'à un âge assez avancé, pour être mis en apprentissage ou engagés comme domestiques ?» Rép.«Depuis 1800 jusqu\u2019en 1823, il est mort, en nourrice 749 enfants, et dans l'hôpital 92.« Un grand nombre de ces enfants meurent dans le premier mois à raison du mauvais état dans lequel nous les recevons, causé par la honte qui porte les Mères aux plus grandes extrémités, pour dérober aux regards publics le fruit de leurs crimes.» « Il reste 335 enfants que nous avons placés à différents âges chez des personnes, reconnues pour leur probité et leur honnêteté, qui les élèvent comme leurs propres enfants.« 31 qui sont sous les charges de l\u2019hôpital.» Avec quelle clarté est décrite ici la situation, en 1824, de tous ces « enfants trouvés » pour lesquels depuis 1800, le gouvernement du Bas- Canada avait jugé nécessaire de subventionner partiellement les dépenses que leur existence entraînait et exigeait des institutions qui, par charité et dévouement total veillaient sur eux « dans al fil.b- 0 ita] en, qu Laval Médical 21 Vol.35 - Mars 1964 VICHY eo\u2019, ©.CELESTINS LK S.EET ALCALINE TE PROPRIETE DE L'ETAT CK FOIE, VOIES BILIAIRES VOIES DIGESTIVES EQUILIBRE DE LA NUTRITION AoE des substitutions NcoI RECOMMANDEE PAR LE .CORPS MEDICAL DANS LE\u2018 MONDE ENTIER Importateurs: HERDT & CHARTON, Inc., 2245, rue Viau, Montréal.(10) oe Laval Médical jui 22 ta.Vol.35 - Mars 1964 fos nee fant fout à de {ne re den 8 le dt Ré den Un Pénicilline sans goût qu per de COMPRIMÉS - LIQUIDE Lai Forpen ile PÉNICILLINE G io la Du GI die Drm Tien fg) ane Pont A ts ten i Hi ths su fat E an Mg ln; ap ly É 7 i ll Lg KW.HORNER TE i A 4 i \u20ac (ny I ita] I Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 tous les détails » et tous les soins qu\u2019inspirent des enfants abandonnés, privés de tout secours et de tout appui ».La 17\u201c question, nous introduit dans le domaine de la réclamation de son propre enfant «illégitime » qu\u2019aujourd\u2019hui l\u2019on regarde comme une demande et un geste « naturel ».Il y a plus d\u2019un siècle et quart, que voyait-on ?« Du nombre de ceux qui sont reçus y en a-l-il dont les parents soient connus ?Rép.«Le cas en est très rare, et la prudence nous rend très délicate à leur faire aucune question à ce sujet.Il arrive cependant, quelquefois, que les parents les réclament en personne, et alors on ne fait aucune difficulté de les leur « remettre ».» L'enfant «selon la nature » avait droit à son milieu naturel, ses parents légitimes.La 18° et la 19° questions dont les réponses ne pouvaient, avait écrit M.Heney, que servir la cause des Sœurs Grises et leur être « favorable » que comportaient-elles?Elles semblaient au premier abord très inquisitives et pouvaient fort bien provoquer dans les âmes que la probité totale animait un froissement amer et une certaine colère incitant l\u2019esprit à se refuser de répondre à une telle insulte apparente.Mais une fois la provocation reconnue comme absente des intentions du législateur mais bien comme une nécessité, une obligation morale de connaître la destinée de tout ce que l\u2019on distribuait de l\u2019argent public, on se rendait avec bonne grâce et précision aux désirs exprimés.C\u2019est ainsi que l\u2019on apprend que « Les argents que nous avons reçus annuellement du gouvernement ont été donnés, en général, soit pour les insensés, soit pour les enfants trouvés, sans aucune autre distinction.pour le montant de l\u2019excédent ou du déficit, voyez le No, 1.» et «aucun des argents publics, ainsi reçus n\u2019ont été employés à d\u2019autres objets qu\u2019aux insensés et aux enfants trouvés.» La Chambre d\u2019Assemblée dut être bien renseignée, et l\u2019admirable gestion des affaires de la Communauté des Sœurs Grises de Montréal éton- an LES « ENFANS TROUVÉS » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL DE MONTRÉAL 345 ner, surprendre, édifier quelques-uns de ses Membres sinon tous.Pour nous qui en étudions le document, notre admiration est grande, et notre joie de la précision historique qu\u2019il contient, n\u2019en est que plus éclatante.L\u2019ceuvre des « enfans trouvés » ne pourrait jamais périr.En 1844 : Si Mère McMullen avait à réaliser avec tant de bonheur les fondations de la Rivière-Rouge et celle d\u2019Ottawa, les problèmes que posaient les enfants trouvés demeurailent l\u2019un de ses soucis les plus chers.Elle eut à en exposer une fois de plus les besoins financiers urgents devant lesquels la communauté était confiante.Une requête particulière fut adressée le 12 décembre 1844 à son Excellence Sir Charles Théophile Metcalfe, gouverneur en chef du Bas-Canada et à la Chambre d'Assemblée.« À Son Excellence « A L\u2019Honorable Conseil Législatif « Aux Honorables (Membres) convoqués en Parlement « L\u2019humble requête des Dames de L\u2019Hôpital Général de Montréal « Exposant humblement que depuis 1754, elles se seraient chargées de recueillir, élever et soigner les enfants trouvés.Que leur fondatrice s\u2019étant charitablement chargée de ce soin étranger à leur constitution elles n\u2019ont pas cru devoir s\u2019y refuser depuis.« Que quoique leurs moyens fussent très faibles, elles auraient néanmoins supportées seules les frais considérables que cette œuvre occasionnait, jusqu\u2019à ce qu\u2019il ait plu au gouvernement de payer une partie de ces dépenses.« Que le nombre de ces enfants croissant sans cesse, et l\u2019établissement de vos suppliantes qui n\u2019étaient pas dans le principe destiné à cette œuvre, devenant trop étroit, vos suppliantes dans l\u2019espérance de pouvoir être plus utiles encore à l'avenir, auraient considérablement augmenté leur établissement, de manière à pouvoir offrir un salle et des secours à un bien plus grand nombre de ces victimes innocentes du crime ou de la misère, ainsi qu\u2019à un plus grand nombre de pauvres invalides, « Qu\u2019en addition aux enfants trouvés que vos suppliantes reçoivent presque journellement, et dont le nombre va toujours croissant, vos suppliantes n\u2019ont pas crû pouvoir refuser un asile et des secours à un grand nombre d\u2019enfants jeunes, pauvres et étrangers que les malheurs et la misère avaient fait sortir de leur 346 de la Broquerie FORTIER patrie et qui venaient solliciter leur compassion et leur demander un asile et du pain.« Que vos suppliantes après avoir élevé des bâtiments considérables à leurs frais, sollicitent maintenant l\u2019aide de la Législature pour les mettre en état d'achever leur entreprise et faire face aux frais considérables qui restent à faire pour meubler les nouvelles salles qu\u2019elles ont fait construire, pour fournir les linges, hardes etc.etc.nécessaires à un plus grand nombre d'enfants et de vieillars infirmes, (il me semble qu\u2019il faudrait joindre à cela un état approximatif de la dépense probable).«Que les sommes accordées à vos suppliantes par le Législature depuis quelques années, toutes considérables qu\u2019elles paraissent en elles- mêmes, ont été néanmoins insuffisantes pour couvrir les dépenses encourues pour les enfants trouvés et les insensés, sans y comprendre le surplus de pauvres infirmes reçus à l\u2019Hôpital Général, et qui cette année, se monte a cing fois autant qu\u2019elles sont tenues d\u2019en recevoir par leurs constitutions.«Que depuis 1811 la dépense pour ces deux seuls objets a excédé les sommes votées par le Parlement de £ 76 334.7.ou de £ 3 180.11.11 4 comme on le peut voir par les comptes qu\u2019elles en ont fournis annuellement à la Législature et comme il paraît par l'extrait ci-joint.« Vos suppliantes s\u2019adressent avec confiance à Votre Excellence, ou au Conseil etc.etc.et vous prient humblement de prendre leur requête en considération et de vouloir bien leur accorder tel aide ou secours que dans votre sagesse vous jugerez juste et convenable.Et vos suppliantes ne cesseraont de prier .» Une telle requête dut émouvoir le Gouverneur, et dès le 12 février 1845, son secrétaire M.D.Daly adressait aux commissaires : «re for the Relief of Insane and Foundling\u2019s J.B.C.Trestler, Escr.M.D., 1.Bourret, esq., C.S.Rodier, esq., la lettre suivante : Secretary\u2019s Office Montreal 12th Feb.1845 « Gentlemen, « The Governor General Having had under His consideration in Council the Memorial of the Ladies of the Grey Nunnery, of the 12th of December last, I have received His Excellency\u2019s commands to acquiant you in reply for their information, the He has been pleased to direct that the usual grant to their Hospital should be born upon the Estimates for the current year ; and that as regards the request of the Ladies that provision may be made for the liquidation of the arrears incurred on account for the Hospital, amounting to the sum of £ 3,057-3-4 ; His Excellency has every disposi- Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 tion to admit the policy of also defraying them under the pecular circumstances of the case, from the Provincial Revenue.« I am, however, to take this opportunity of informing you that His Excellency is led to the conclusion that the burthen of supporting Foundlings ought on no account to be permitted hereafter to fall upon the Provincial Revenue, beyond the amount for which the faith of Government may be considered as already pledged ; and that He will therefore not feel justified in recommending to the Legislature any provision for the support of Foundlings received at the Hospital after the Present time.I have the honor to be Gentlemen, Your most obt.servt.D.Daly Sect.» J.B.C.Trestler, Escr.M.D.I Bourret, Escrare C.S.Rodier, Escrare Com.rs for the Relief of Insane & Foundlings etc.etc., Montréal True Copy T1 plaisait donc au Gouverneur de continuer l\u2019octroi annuel «the usual grant » pour l\u2019année courante, et il était disposé à considérer la liquidation des arrérages « admit the policy of also defraying them ».Mais, hélas, les commissaires étaient informés qu\u2019à l\u2019avenir ils ne se trouvent pas justifiés de recommander à la Législature de faire en sorte que les octrois annuels soient renouvelés.Effectivement, les octrois aux institutions qui avaient si généreusement souscrit aux désirs de la Chambre d\u2019 Assemblée de s\u2019occuper des « enfants trouvés » cessèrent dès février 1845.L'Hôtel-Dieu de Québec n\u2019en reçut plus aucun d\u2019entre eux, vit à pourvoir les derniers arrivés de l\u2019année de foyers et cessa définitivement ses activités en faveur des enfants trouvés en 1850.L\u2019Hôpital Général de Montréal continua l\u2019œuvre entreprise bien antérieurement à la demande du gouvernement.L'année suivante, le 17 mars 1846, Mère Mc- Mullen était informée par les commissaires de la lettre © qu\u2019ils recevaient du Secrétaire du Gouverneur 9.Archives SGM.bl iil %- Ii itl Laval Médical 2 19} Vol.35 - Mars 1964 3 i 2, of bo Ig fr id i ÿ he 4 ® ie > iQ Ii ji ! } Ë | | 0 FORMULE Adultes Enfants Bébés È Calcium acétylsalicylate .0.40 gr.0.20 gr.0.05 gr 4 ; Dihydroxypropyl- i J théophylline 0.15gr.0.10 gr.0.015 GRIPPE i Quinine sulf.0.10gr.0.06 gr.\u2014 | Racine d\u2019aconit pulv.0.02 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11 ve » % Ad fi Ar I: ss i ; | Ww ; Ywria ions AHL w q j | ww Ww ; ÿ \u2018 ( | | À 1 ) WN gy ff 7 r | Î if y 4 4 wegh db | 7 1 4 J mh A A 00 7 Pos = rey AP 8 3% Où PA y v4, > A 3 2 2 A JY Oa Si a 7 i Xe 72% LE 7 2 y Û % 7 4 # Ww 3 A , > 7 7, oA, \\ \u201c C6 7\" 7, A= ) 4 IP > % 7, 7; 2 NN 4 A 3 3 \u201c\u20ac on atl 7 ny FY fib À Yi as K 3 Oo, Po.\"A 2 vr \u201c We ae À > 2462 AW CLL AVA gräduelle Q LN 3 S x TTY \u201cartère RN © XX S Nn a0 NN CUT EA oa NN .> $ y NV principale oh .> Ÿ NN 3 x S ., = N .AW S # = , , Wn $ Se SR SRI $ NW sx .AN A so Sa x kb 8 55 $ LN , \\ ., N S Ma = , oy WN A a No # = a .NO AR NN © DN a 2 nn SN 0 Ne NN Sl a NN s r etralj cl il = len ii il survivants ELE ENT] LUE (tétrai Lux ace entaérythritol), 20.des; 30 porc: 3 survécurent alap Eee GEER 5 premiers\"jours.dans les maladies EIRE UNS ET ou pe Péritrate doit toujours etre pris à jeun, à moins a es, 10 exan A sans angine ure avan GE © 19 6 E senc a es sec ctagtitrsp aetiion al À ; [5 clonic VE tas er.lal AVC ent Adunaistremie er ritealegaves eee = Jr LZ) \u201cdif.de a Ansite Cas qe \u20ac ECORI .stimule la circulation collatérale - « » fournit L.A gel) ion (Pt plus de ang et d\u2019oxygèn au myocarde [Niji 0 SERIE NL, Cardiovaseular Ur, 717,.1963 2 ery) 2 ac VI§ EE] EGS oe Péritrate > f ou Péritrate avec phéno barbital @ 1 8 M @ fs oli erap uti- > an & RUC VS 5 po\u201d ga = eri ate SA tenue) WARNER- CHILCOTT qi \u201cCu: et 45 ou Péritrate avec phénobarbital SA citontouCanada | mg de phénobarbital).Action Soutenue. chaque fois qu\u2019une thérapeutique antihypertensive est requise Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 HydroDIURIL* pierre angulaire du traitement de l'hypertension N réduit la tension artérielle, en certains cas, sans I'adjonction d'autres agents.\u201cM assureune efficacité soutenue au cours d'une ad- chaque fois qu\u2019une diurèse est indiquée Résumé Effets secondaires: ll y a lieu d\u2019user de prudence dans l'emploi de l'hydrochiorothiazide chez les patients affectés d'un déséquilibre électrolytique, chez les patients soumis à un traitement à la digitaline et chez ceux qui présentent de l'arythmie cardiaque.De plus, en raison de la carence en potassium que peut provoquer cette substance on devra toujours prévoir l'administration d'un supplément de potassium chez ces patients-là.On recommande aussi une grande précaution dans l'emploi de l\u2019hydrochiorothiazide chez les malades atteints d'affections graves du foie ou des reins, chez ceux dont la catamnèse accuse un coma hépatique, de l'oligurie et l'élévation de l'azote non protéique (N.P.N.).Ce n'est qu'exceptionnellement que l'hydrochiorothiazide cause de l'hyperuricémie ou réduit la tolérance au glucose.Parmi les effets secondaires, possibles mais rares, que l'on peut rencontrer en cours de traitement avec l\u2019hydrochlorothiazide, on a signalé de la thrombocyto- pénie, du purpura, des éruptions et de la photosensibilité de même que des troubles gastro-intestinaux, de la diarrhée, des vertiges et de la paresthésie.Lorsque l'hydrochlorothiazide est employé en association avec d'autres hypotenseurs, il peut y avoir potentiali- *Marque de commerce \u2018ministration prolongée.Bm potentialise I'action de tous les autres antihyper- tenseurs.HydroDIURIL* agent salurétique efficace Æm provoque un début d'action rapide et une courte durée de l'effet de pointe, d'où diurèse au cours de la journée suivie d'un sommeil nocturne ininterrompu.- m oxerce une action efficace persistante même au cours d'un traitement prolongé en raison de l'excrétion équilibrée du Na* et du CI-.E pormet, en plusieurs cas, l'atténuation de la restriction du sel \u2014 motif suffisant pour assurer la pleine collaboration du malade.sation de son action; il est essentiel de réduire, d'au moins la moitié, la posologie de ces derniers, particulièrement celle des gangliopiégiques.Contre-Indications: En présence d'anurie, les diurétiques sont contre-indiqués.Les médecins peuvent obtenir sur demande une documentation complète.Présentation: Comprimés dosés à 25 mg.ou à 50 mg.d'hydro- chlorothiazide U.S.P.en flacons de 100 et de 1,000.MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL lita) is tlh Germes pathogenes Staphylocoques Streptocoques D.pneumoniae K.pneumoniae H.influenzae \u201cPourcentage de la sensibilité du total des germes essayés Pourquoi l\u2019Albamyein T est-il l\u2019antibiotique qui a le plus de chance de réussir dans les infections respiratoires courantes ?he Parce qu\u2019un grand nombre d\u2019études de l\u2019Albamyein T in vitro montrent que cet antibiotique est uniformément plus efficace contre le groupe de germes pathogènes qu\u2019on rencontre le plus souvent.No.de Erythro- Tétra- Chlor- Albamycin T souches mycine cycline amphénicol 15 mcg de novob.essayées 15 meg 30 meg 30 meg 15 mcg de tétrac.3067 82.29% | 69.0% 82.8% 98.3% 852 938% 85.2% 88.4% 96.8% 175 | 98.0% 97.4% 98.1% 98.2% 144 essaré 40.3% 60.8% 55.19 56 | 100.0% 98.1% 98.2% 100.0% 85.5% 72.8% 84.0% 86.67% Chiffres basés sur les résuttats des épreuves courantes de laboratoires faites dans 17 hôpitaux canadiens.Présentée sous forme de comprimés en flacons de 16 et de 100 comprimés et sous forme de granulé aromatisé en flacons de 40 c.cet de 60 c.c.(une fois solubilisé).MARQUE DÉPOSÉE: ALBAMYCIN CE 2455.1 VS THE UPJOHN COMPANY OF CANADA /865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS (TORONTQ), ONTARIO TT i.; pr \u201c ih : Le i i a\u201d > | R 5 Grams ointment F en ; | Neo-Cortef\u2019 11954 | wm 1964 { un pdrocortisone Acetz i Uetalon | nouveau ith Neomycin Sulfzif À dela | i principe | Ë Ointment A Ecorticothérapiel ?thérapeutique Ë È locale PREGISTERES TRADEMARK w 4 E EN ONGUENT ne | soulage le malaise - supprime l\u2019énflammation.enraye l'infection | | Composition par gramme: Acétate d'hydrocortisone 5 mg (0.5%) ou 10 mg (1.0%) ou 25 mg (2.5%) Sulfate de néomycine.5mg (correspondant à 3.5 mg de néomy- Cine Pur LEERY THE UPJOHN COMPANY OF CANADA/ DON MILLS (TORONTO), ONTARIO Présentation: a 0.5%, en tubes de 5, de 20 et de 40 Gm.; a 1.0%, en tubes de 5, et de 20 Gm.; a 2.5%, en tubes de 5 et de 20 Gm.MARQUES DEPOSEES: CORTEF ET NEO-CORTEF CF 2477.1 mam eT i iy fren a no eee o \u2014\u2014 i H } | 1 ; OFFRE IPESSAIS | Pour vous permettre de juger en clinique de la valeur du produit, nous vous offrons, pour essai thérapeutique, un tube de 5 Gm.d\u2019onguent Neo-Cortef à 1%.Veuillez retourner ce bon à l'adresse suivante: The Upjohn Company of Canada, 865 York Milis Road, Don Mills (Toronto), Ontario.) | | Nom LOL an È i ! ; | Adresse _ eam ; i I Signature _ Ft - LY Loo 22e \u2014\u2014 Le _ LL 1 a _ - eed Fee ee ee \u2014 fli Laval Médical 49 Vol.35 - Mars 1964 (28) W cannes ac {AMEN \u201cMarque déposée concentrations thérapeutiques rapidement obtenues PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE PAR VOIE INTRAVEINEUSE e Une seule injection quotidienne de 250 mg e ponctions veineuses réduites au minimum e facilité d'administration e compatible avec la plupart des e taux antibiotiques plus élevés, plus solutions I.V.efficaces e diffusion instantanée e addition d'une dose de 275 mg de e addition d'une dose de 1250 mg de vitamine CT vitamine Cti Le traitement à l'ACHROMYCINE parentérale permet de tirer pleinement parti de toute la dose administrée, même chez les malades dont l'absorption est déficiente, contribue à la cicatrisation des plaies grâce à la vitamine C et réalise des taux sanguins efficaces même chez des moribonds.t Fiole de 250 mg, I.M.Lederte CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montreal tt Fiole de 500 mg, 1.V. 50 Vol.35 - Mars 1964 Laval Médical ti Li NE $ N- LA 7 NOUVELLE PENICILLINE \\ A LARGE SPECTRE ) TN ee Aa mu + (ampicilline CN 2 Bristoi en SE PE dico] i Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Jo a tle i le \u2014 o > Activité bactéricide comparée contre le streptocoque pyogène o = tion des bactéries viables {en bactéries/ml} 107 105 8 0 E 2 105 104 \u2014\u2014 Témoin .103 .Ampicine {ampicilline) x.vessu Tétrocycline = = = Chloramphénicol mmm Pénicilline G à 2,5 .Pénicilline V nets 3 6 Heures 24 Les expériences in vitro confirment que l\u2019activité bactéricide de l'Ampi- cine contre les germes pathogènes à Gram-positif est comparable à celle de la pénicilline G.(La rapidité de destruction à l'égard du streptocoque est typique).À noter que le chloramphénicol et la tétracycline, qui sont bactériostatiques, sont moins efficaces quant à la réduction du nombre de bactéries, Présentation: NUE GEION parce > a SU NT) N wile SRL ts GRAM-POSITIVE ORGANISMS GERMES A GRAM-NEGATIF se RER Re Concentrations inhibitrices minima (exprimées en mcg./ml.) d'Ampicine (ampicilline) et d'autres antibiotiques oI > 2 c c= = SE ë 82 5 a = 8$| 8 ë 0% | Str.agalactise 0.075] 0.016/ 0.016 2.5 0.15 Str.faecalis 09 6.25] 125 10 0.6 Str.pyogenes 0.025 0.008( 0.008 2.5 0.125 D.pneumonice 0.008] 0.016] 0.016 0.9 0.03 Staph.aureus Smith 0.06 0.016] 0.008 10 0.25 Shigella 0.6- 6.25-| 12.5- 0.6- 0.3- {3 Souches) 1,5 [12.5 |>100 1.25 0.6 Salmonella 0.3- 0.3- [12.5- 06- 0.3- (4 Souches) 09 6.25 100 2.5 1.2 Salmonella typhosa 15 25 100 5.0 1.25 Proteus mirabilis 06 16 25 25 > 100 E.colli 3.6- 100- (3 Souches) 7.3 }25-50(>100 10-50 1.25 *Les staphylocoques générateurs de pénicillinase sont résistants à l'Ampicine (ompicilline).\u201cComparée à la pénicilline G .(l\u2019Ampi- cine) est environ 10 fois plus active contre les bacilles à Gram-négatif en général et n\u2019est que légèrement moins active contre les cocci à Gram-positif.Ceci donne un spectre bactérien où l'activité du produit est comparable à celle de la tétracycline et du chloramphénicol dans le secteur des germes à Gram-négatif et beaucoup plus élevée contre les cocci à Gram-posi- tif.On peut donc considérer l'Ampi- cine (ampicilline) comme une pénicilline à large spectre.\" me 24 BFimorrid: gaye=ikn £ if: st a aio \u201cka _.108 E Activité bactéricide > comparée contre le 2 salmonella typhimurium © = 2 107 = Le \u2014- ~ 3 \\ et see 2 AN \u2018 Na 2 \u201c1,7 se = 108/%* su 3 3 >=.= 3 > 5 \u201c oc « L » a 5 % ë 10 see, - 8 ; te, 3 \\ ve, ë 4 i Tee, 2 10 | » sp À 10 | ; \u2014\u2014\u2014 Témoin Ampicine uxwnn Tétracycline < wm = = Chloramphénicol 102 ~ ~.- {a 5.0 meg /ml} ss 3 7 Heures 24 D'après les expériences in vitro, l'Ampicine détruit les bactéries à Gram-négatif antibio-sensibles plus rapidement que les antibiotiques à large spectre (sa rapidité de destruction contre le Salm.typhimurium est éloquente).\u201cL'ampicilline qui, par sa nature, est bactéricide plutôt que bactériostatique, pourrait bien être le médicament par excellence des nombreuses infections causées par des germes à Gram-négatif\"\u201d.Bibliographie: 1-Rolinson, G.N., and Stevens, S.: Brit.M.J, 2:191 (22 juillet 1961) 2-Delgado, J.N,, and Cosgrove, F.P,: Texas > Documentation détaillée sur demande ou par l'intermédiaire de votre représentant Bristol, BRISTOL LABORATORIES OF CANADA LTD.Montréal, P.Q.M.J.59-160 (Février 1963) +} 52 is -65 Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 (dextro-propoxyphène et acide acétylsalicylique composé, Lilly) exerce l\u2019activité analgésique de 65 mg de codéine plus acide acétylsalicylique et phénacétine, mais avec moins d\u2019effets secondaires.réduit le risque de complications pulmonaires Etant donné que le Darvon Composé-65 n\u2019a pas d\u2019effet antitussif, les malades peuvent tousser à leur gré pour faciliter l\u2019expectoration.encourage le patient à marcher Les malades peuvent se tenir debout et marcher pour autant que le permette leur état physique.Le Darvon Composé-65 ne provoque ni séda- tion ni stupeur.accélère le rétablissement de la fonction intestinale Les malades recevant du Darvon Composé-65 ont souvent moins besoin de lavements que ceux auxquels on administre des opiacés.On observe moins de flatulence et de crampes d\u2019estomac du fait que le Darvon Composé-65 n\u2019a aucun effet sur la motilité intestinale.Posologie usuelle: a 1 capsule trois ou quatre fois par jour.Eli Lilly and Company (Canada) Limited, Toronto « Ontario 350069 | ica) an 15: Raison de la consultation: Antécédents: Diagnostic différentiel Rx (29) Documentation officielle, concernant les indications, avantages, posologie, précautions et contre-indications, disponible sur demande.Architecte de 52 ans.Ne peut plus organiser son travail; s'éveille aux petites heures; \"étouffe\"; anorexie.Sept mois auparavant, la compagnie n'a pu obtenir le contrat de construction d'un Centre Civique.S'en tient responsable.Trois précédents similaires.Le malade est très compétent quand il est \"bien\".Dépression réactionnelle?Psychose maniaco-dépressive?Etrafon-D compr.1 t.i.d., sédation h.s.Dans le complexe anxiété-dépression où la Dépression prédomine chlorhydrate d'amitriptylne 25 mg} .EFFICACE .FLEXIBLE - ÉCONOMIQUE Deux formes additionnelles pour une flexibilité unique et une plus grande spécificité.(DEPRESSION) ND lperphénazine 2 mg + Lorsque l'Anxiété est le facteur prédominant Etrafon:A {4 mg de perphénazine + 10 mg de chlorhydrate 'emitripiyine) J ETRAFON ne contient pas d'agent inhibiteur de la mono-amine oxydase.Nobo Pourles troubles) émotifs plus graves Etrafon:F (4 mg de perphénazine + 25 mg de chlorhydrate d'amitriptyline) * Marque déposée ER a ttes HI th tr alas i tds Rs 54 Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 ROGER DUCHARME, GERANT JULIEN DUMAIS, GERANT-ADJOINT a PONT 5 DE QUEBEC, INC.[ SERVICES PAYSAGISTES 9 3235, chemin Saint-Louis © num QUÉBEC 10, tél.: 653-4783 PRODUITS Au comptoir de vente du chemin Saint-Louis vous pouvez vous procurer tout ce qui a trait aux jardins et parterres ; de la pelle au tracteur maraîcher ; de l\u2019insecticide aux fertilisants, uniquement des produits de première qualité.Notre terrain bien aménagé vous donnera un avant-goût de ce qu\u2019il vous est possible de réaliser chez vous.L'endroit est central, le stationnement facile et vous serez toujours accueillis avec courtoisie.CONIFÈRES DOMESTIQUES ET IMPORTÉS ARBRES D'ORNEMENTS .ARBUSTES D'ORNEMENTS ARBUSTES POUR HAIE = PLANTES GRIMPANTES ET 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(\u201cL\u2019anxiété est très rarement exempte de dépression.\u201d!) y \u201c A r = = -et s'attaque ensuite à la dépression sous-jacente (Bien que la réponse thérapeutique soit prompte chez certains patients, chez d\u2019autres elle peut ne se manifester qu\u2019après une période de deux semaines ou plus.) champ d\u2019action des medications agissant sur le psychisme ANTIDEPRESSEURS TRANQUILLISANTS ELAVIL » TIRE TOUT SON EFFET D'UN SEUL AGENT + EST EFFICACE POUR TOUS GENRES DE DEPRESSIONS \u2014 SOULAGE PROMPTEMENT L'ANXIETE, LA TENSION ET L'INSOMNIE ASSOCIÉES À LA DÉPRESSION e N'EST PAS UN INHIBITEUR DE LA MONOAMINEOXYDASE (MAO) POSOLOGIE HABITUELLE CHEZ LES ADULTES: Dose d\u2019attaque\u201425 mg.t.i.d.Selon l\u2019effet constaté, les doses seront augmentées ou diminuées.Dans le cas de patients ambulatoires, la posologie varie, sous forme de comprimés, de 10 mg.q.i.d.à 150 mg.par jour.Le traitement doit se continuer pendant une période d\u2019au moins trois mois après obtention de résultats satisfaisants afin de prévenir les récidives.Documentation complète à la disposition des médecins.PRÉSENTATION: Comprimés dosés à 10 et à 25 mg,, en flacons de 100 et de 500.Forme injectable (i.m.) en fioles de 10 ce.Chaque cc.renferme 10 mg.de chlorhydrate d\u2019amitriptyline.1.Ayd, F.J., Jr.: Recognizing the Depressed Patient, Grune & Stratton, New York, 1961, p.55.*MARQUE DE COMMERCE @P MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTRÉAL 30, QUÉ.(30) Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Mieux vaut soigner sa santé que ses maladies Nos actes nous suivent, écrivait Paul Bourget ; cela est plus vrai encore quand il s\u2019agit de la santé.Ne faites jamais rien .A .\\ .> qui puisse nuire à votre organisme et soyez un adepte de l'examen médical périodique.Le lait et les légumes sont essentiels à l\u2019alimentation : qu'il y en ait toujours sur votre table, c\u2019est un excellent moyen de rester bien portant.Respectez la santé de votre voisin.Si vous souffrez d\u2019une maladie infectieuse, gardez-vous de contaminer ceux que vous F fréquentez.Tout enfant a le droit d\u2019être protégé contre la diphtérie.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ DU QUÉBEC Honorable Alphonse COUTURIER, M.p., Jacques GÉLINAS, M.D., ministre.sous-ministre. idical si! Laval Médical Vol.35 \u2014 Mars 1964 61 Des laboratoires du Normogaibryl un nouveau produit ASADRINE le seul comprimé EFFERVESCENT d'acide acétylsalicylique (A.S.A.) avec 200 mg de vitamine C nouveau, parce que: @ totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une sa- licylémie plus rapide, plus élevée, plus prolongée ; @ les pyrexies, les infections, les antithermiques accroissent les besoins en acide ascorbique ; © Ile seul ASA anti-infectieux (dose élevée de Vitamine C), et n\u2019irritant pas l\u2019estomac comme les formules ordinaires ; @ donnant une action plus complète dans les : États grippaux ou infectieux \u2014 Céphalées \u2014 Douleurs articulaires et musculaires \u2014 Affections rhumatismales \u2014 Névralgies \u2014 Intolérances à l\u2019ASA.1 à & comprimés d'ASADRINE par jour, dans 6 verre d\u2019eau, donnent une solution peu acide, gazeuse et agréable.Acide acétylsalicylique.LL La La 330 mg Vitamine C.La La La LL aa a ea LL 200 mg Citrate de Sodium.La aan 2,65 gm dans un milieu tamponné.LABORATOIRE U.P.S.4.(NORMOGASTRYL), AGEN - FRANCE.CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE, MONTRÉAL.(31 62 La Vo L 35- Mare 1964 al Méd al Gil | Hu a | Suppositoires S\\DULTES® @ENFANTS@ @DBEBES D LE SUPPOSITOIRE LE PLUS ACTIF DES VOIES RESPIRATOIRES OU LE RIN DEMERL [] \u2014 2721 LES TEE | STE-FOY, QUEBEC 10, P.Q t Ll 5 Ses 36 se 288A ns nn CO POP EPP dial as | Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 Cy Cot Spy Rau LATE SE = sans \u201cse | Photos , Cliche, Flan on Électros 63 roe CONTRIBUTION DE KOMO CONSTRUCTION LIMITEE AMEDEE DEMERS, président.GERMAIN CHABOT, A.D.B.A.ARCHITECTE Domicile : Bureau : 1290, des Gouverneurs 281, chemin Sainte-Foy Téléphone : 527-8256 Téléphone : 529-9095 Téléphone : 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES 1327, avenue Maguire, - QUÉBEC 6, P.Q.Téléphone : 522-3884 P.-A.BOUTIN, Inc.ASSUREURS - UNDER WRITERS 80, rue Saint-Pierre, - Québec.HUILE \u2014 COMBUSTIBLE \u2014 CHARBON CANADIAN IMPORT COMPANY 83, rue Dalhousie, Québec.- Tél.: 522-1221 Téléphone : 529-1379 ASCENSEURS ALPIN, CIE Ltée 656, rue de la Salle, - - Québec 2.Téléphone : 524-3521 ROGER DUSSAULT DÉCORATEUR-ENSEMBLIER 190 ouest, Grande-Allée, - Québec 6.Téléphone : 525-6275 OSCAR DORVAL, B.sc.A.INGENIEUR CONSEIL 500, Grande-Allée est, suite 407 - QUÉBEC 4, P.Q.Téléphone : 525-4825 ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5\u20ac Rue, - Québec 3, P.Q.Il y a ane succursale dans votre localité pour vous servir LA BANQUE D\u2019ECONOMIE DE QUEBEC (THE QUEBEC SAVINGS BANK) Siége social : 1161, rue Saint-Jean, - Québec.Téléphone : 522-2091 J.- ANTONIN MARQUIS PHARMACIEN Directeur de l'École de Pharmacie de l'Université Laval 501, 3 Avenue, - - Québec.Téléphone : 525-5158 GÉRALD MARTINEAU CLAVIGRAPHES 480, rue Dorchester, - Québec.Téléphone : 527-3568 A.-F.BARDOU JARDINIER-FLEURISTE 1091, chemin Saint-Louis, - Québec.MEMBRE DU F.T.D. à Laval Médical 64 Vol.35 \u2014- Mars 1964 ss .A ; j \u2014 es emer ES es : NONE; 7 2 q ÿ | | | J G rs SE = & \u20ac Be pr] or 3 6 or 2 ee hor i ° ES a wy a i] RNG xl + CAN = SGHAGU \u201c4 [530] DOUX re TWA UU uv sr unJUVIE / =| | | ie pce ON ; > JX Qs Yi @ i FY UA by BA dn as Ld bo5n a f 0 Gab) 25 1 fé = A 5 y A SLR è eeu.G occ 2 uble; la §alerie du me ve 3 x CE veyed 0.8 = 2 is 1 2 \u201cEU (ois xd COUR Ta CCS BARRERA LL REA Laval Médical Vol.35 - Mars 1964 65 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS a A F Ames Company of Canada, Ltd.111 30% rosst & Co, Charles Bu.10, 29, 36, 54 Arcand, Jean.Co .55 Arlington-Funk Laboratories, division U.S.Vitamin Corp.of Canada, Ltd.35 G Ascenseurs Alpin, Cie Ltée.112.63 Auberge du Boulevard Laurier, Inc.oo .56 Galerie du Meuble, Inc.64 Ayerst, McKenna & Harrison, Ltd.37,38 Geigy Pharmaceuticals, Ltd.43 B H Banque d\u2019Economie de Québec.63 Banque de Montréal.55 Harrs, Ltd, J-A.ooooo Couv.III Bardou, A-F.LL LL LL .63 Herdt & Charton, Inc.23, 25, 27 Boutin, P-A, Inc.LL aa 63 Hoffman-La Roche, Ltée.6, Couv.IV Bristol Laboratories, Can., Ltd.50,51 Horner, Frank W,, Ltd.22, 34 Brunet, W., & Cie Ltée.cviieriin.11 J C Canada Drug, Ltd.ooo 111 tn 11 Jardins Pont de Québec, Inc.LL 54 Canadian Import Co.63 Chabot, Germain.63 K Charrier & Dugal, Inc.57 Claire Fontaine, Ltée.55 Komo Construction, Ltée.ea 63 Compagnie Ciba, Ltée.58 Coronet Drug Company.c.17 L D Laberge, Adélard, Ltée.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.63 Dorval, Oscar.0202000000 a ana aa ae 63 Laboratoires Abbott, Ltée.\u2026 19, 20 Dussault, Roger.0000400000 Lena aan en 63 Laboratoire Demers, Enr., Le.62 (32) Laval Médical Vol.35- Mars 1964 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS (suite) Laboratoire Jean Olive Pitman-Moore, Division of Dow Chemical of Canada Laboratoire Nadeau, Ltée Laiterie Laval, Enr Lederle Laboratories Lilly & Company (Can.), Ltd, Eli 4, 42, 52 Rougier, Inc M Mainguy, Jarnuszkiewicz & Boutin Sandoz Ph ceuticals, Ltd , ion, L Marquis, Pharmacie J.-Antonin Schering Corporation, Ltd Marsan & Cie, J.-M Smith, Kline & French Martineau, Gérald Merck-Sharp & Dohme of Can., Ltd Michel, Inc., Claude Upjohn Company of Canada 15, 16, 47, 48 Ministère de la Santé Vichy-France Vinant, Limitée.Nadeau & Fils, J.-O w Warner-Chilcott Lab., Co.Ltd Parke, Davis & Co., Ltd.Welcker & Cie Ltée Pharmacie Soucy Wild of Canada, Limited Photogravure Artistique, Inc., La Wyeth, John & Brother A NOS LECTEURS Ce bulletin est édité avec le généreux concours de ses annonceurs.Aidez donc ceux qui vous aident en prescrivant, de préférence à toutes les autres, les spécialités qui se rappellent régulièrement ici à votre bienveillante attention. ig] an 1964 HYPOCARDINE g pd S NL) SN AU AN L\u2019INSUFFISANCE CARDIAQUE | nat et de 1,31 L'HYPOTENSION \\ ANY ] .LL La La véritable BEQUILLE DU COEUR DEFAILLANT 1,3 \u2014\u2014 SN ve, Il 4 AVEC y N VITAMINE NE i TRAITEMENT PRÉPARATOIRE À L'ACCOUCHEMENT x 7 4 0 te | a LY ue) 5 5 MÉDICATION PRECOCE DES VARICES À ET DES TROUBLES DU SYSTÈME VASCULAIRE ÿ 4510, rue De LaROCHE, MONTRÉAL.CHARRIER & DUGAL, INC, imprimeurs-lithographes, Québec, et détaché du relief tourmenté de la vie mais bien équilibré et en pleine possession de ses facultés\u2014tel se sent le malade qui prend du Librium.L'action spécifique du Librium contre l'anxiété et son cortège de répercussions somatiques, sans altérer l'acuité mentale, explique son utilité dans pres- quetoutes les disciplines médicales.700%publications analysent les pro- ! priétés impressionnantes du Librium.4 cs = « Librium Roche Documentation sur demande.Présentation: Capsules, 5, 10,25 mg., Comprimés, 10 mg., Ampoules, 100 mg.Librium® Chlorhydrate de 7-chloro-2-méthylamino-5- phényl-3H-1,4-benzodiazépine 4-oxyde.®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée, Mo, "]