Laval médical, 1 avril 1964, Avril

[" Volume 35 - numéro 4 - FACULTE DE : MÉDECINE, QUÉBEC - avril 1964 édicale PT LOTUS LIT Nat E Tunis e des Scene i s0mma EDITORIAL Pierre JOBIN: FORMATION MÉDICALE CONTINUE .em COMMUNICATIONS Fernand LABRIE, Louis COULONVAL, Jean BEAUDOIN, Paul LESPÉRANCE et Robert MEILLEUR : i LA DIALYSE PERITONEALE EN CLINIQUE .311 Donat LAPOINTE.: DONNEES EXPÉRIMENTALES © SUR LA VACCINATION _ ANTIPOLIOMYÉLITI- Co 387 Georges SAULNIER : COMPLICATIONS RENALES DUDIABETE.394 Joffre-A.GRAVEL et Jean-Paul DÉCHÊNE : LA SYMPATHECTOMIE 2 BILATÉRALE SIMULTANÉE I DANS LA MALADIE DE t de biolog RAYNAUD.404 J.-A.GRAVEL : NOUVEAUTES EN CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE.410 Merton A.QUAIFE et LAWRENCE T.ODLAND : THE SIGNIFICANCE OF CHANGES IN PLASMA IRON CLEARANCE FOLLOWING EXPOSURE TO IONIZING RADIATION IN THE DOG .414 JOURNÉE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE COMPTE RENDU DE LA JOURNÉE ANNUELLE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU DÉPARTEMENT DE PATHOLOGIE DE L'UNIVERSITE LAVAL .- 419 PHYSIOLOGIE EXPÉRIMENTALE b Jean-Marie LANGLOIS : 8 ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRI JUMEAU DANS LA É FORMATION RÉTICULÉE DU TRONC CÉRÉBRAL.427 J-Y.McGRAW : STUDY OF CAPILLARY RESISTANCE IN EXPERIMENTAL CHOLESTEROL ATHEROSCLEROSIS .459 inique e HISTOIRE DE LA MEDECINE de la Broguerie FORTIER : LES « ENFANS TROUVES » À L'HÔPITAL GÉNÉRAL L DE MONTRÉAL\u20141800.1 1850 | de cl © (suite).469 ANALYSES .2 2 2 LL LL LL LVL LL LL 1111112 1 2 481 E C LIVRES REÇUS .48 3 | REVUE DES LIVRES.486 E: NOUVELLES .LL LL LL LL 1 4114 2, , 482 J FORMATION MÉDICALE CONTINUE .LL LL LL 1211 2.486 COURS DE PERFECTIONNEMENT .LL LL 1141410 2, 407 O NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES LL LL 4 1 4 1 41 4 2 .408 \u2014 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .500 a) RU par excellence des manifestations ubjectives d\u2019 origine nerveuse PA RTS RS EXTRASVSTOLES @ERETHISE C7 RDIAQUE A : \"INSTITUT de RECHERCHES APPLIQUEES 2) THÉRAPEUTIQUE (IRAT) A { u lévomépromazine NEUROLEPTIQUE efficace dans les indications suivantes: DÉPRESSION / ANXIÉTÉ / ANGOISSE \u201cTROUBLES ÉMOTIFS ET MENTAUX /HYPOCONDRIE HYPEREXCITABILITE PSYCHIQUE accompagnant diverses affections somatiques sv À COMPRIMÉS SUPPOSITOIRES AMPOULES ee \\\\ GOUTTES = AN © siricte- ment individuelle, elle varie selon l'indication et le sujet traité.Pour plus de détails ou sujet des doses et de la tolérance, demandez notre brochure NOZINAN et notre documentation scientifique.OULEN C Limitée 8580 Esplanade, Montréal 11 Rédacteur en chef M.le professeur Roméo BLANCHET, Professeur de Physiologie.Rédacteur adjoint M.le professeur Geo.-Albert BERGERON, Secrétaire de la Faculté de médecine.Administrateur M.le professeur R.GINGRAS, Doyen de la Faculté de médecine.Secrétaires à la rédaction MM.les docteurs Guy LAMARCHE et Jean BEAUDOIN.a a CONDITIONS Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est DE l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de PUBLICATION Laval et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient été résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.MANUSCRITS Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l'encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT Le prix de l\u2019abonnement est de dix dollars par année au Canada et de quinze dollars à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.Direction: FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL, QUÉBEC.(Tél.: 681-9611 - local 244) bulletin de la société médicale des hôpitaux universitaires de laval \\ (A) JOURNAL DE CLINIQUE ET DE BIOLOGIE MÉDICALE Faculté de médecine UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC BUREAU DE DIRECTION M.le docteur Renaud LEMIEUX, président : MM.les docteurs Roméo BLANCHET, Rosaire GINGRAS, Georges-A.BERGERON.COMITE SCIENTIFIQUE M.le docteur J.-B.JoBIN, brésident du Collège des médecins de la province de Québec ; M.le docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté de médecine ; M.le docteur Avila DENONCOURT, brésident de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Pierre JOBIN, directeur du Département d'anatomie ; .le docteur Fernando HUDon, directeur du Département d'anesthésiologie ; .le docteur Louis BERLINGUET, directeur du Département de biochimie ; .le docteur François Roy, directeur du Département de chirurgie ; .le docteur Renaud LEMIEUX, directeur du Département de médecine ; .le docteur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie ; .le docteur Lucien LARUE, directeur du Département de neuro-psychiatrie ; .le docteur René SIMARD, directeur du Département d\u2019obstétrique et gynécologie ; .le docteur Paul PAINCHAUD, directeur du Département d\u2019oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie ; .le docteur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; .le docteur Donat LAPOINTE, directeur du Département de pédiatrie ; .le docteur Roméo BLANCHET, directeur du Département de physiologie et de pharmacologie ; .le docteur Henri LAPOINTE, directeur du Département de radiologie, médecine physique et réadaptation ; M.le docteur Roland CAUCHON, 11 vice-président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Jacques BRUNET, M M M M M M M M M M M M secrétaire général de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Georges-A.BERGERON, secrétaire correspondant de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Clément JEAN, Ç | oo trésorier de la Société médicale des Hopitaux universitaires de Laval. = I ER ts so a nn AE RUE ce tt CEE GR LE LOGE 7 HG EY EE GE Laval 0 A it Vol.35- A f CH \u2018 ; ri .i 4 rr ENFANTS z » ADULTES : + OO A i 11964 Médical j ix PE SU 7 5 Ë Yi mm, 7 Z 2 ez UE A favorise le sommeil a Ÿ pr.7 yg % ite expectoration GE ACTION DECONGESTIVE | - eee 24 soulage l'irritation focale vu ZA A Mae æ combat le réflexe de [a toux CAE SIMPLE \u20ac iil] GE Ya x à thé toutes tes 4.au:6 heures F c: à thé toutes les 4 ou 6 heures 2 Vaso-Constrictrice) $ $ | i 7 $ 40 Zk i Ye 2 7 7 Ai © % id 4 , Æ : ; yey we + 2 i wh M wi, mi 5 wl GE i, i 7 PE Le A / i inti ww 7 A oulenc tl 7 Yapiie A AE ti = .8 AVEC CODEINE LIMITEE 26 8580 ESPLANADE, MONTREAL 11} ih Git i Sei 5 \u2018iit; 7 7 et = oe 3 a Jo pe a DORR EET ETP PER, PERI RES IN EA PA Fa SOR Zo Aprèsle premier assaut de la douleur Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 65 (dextro-propoxyphéne et acide acétylsalicyligue composé, Lilly) exerce l\u2019activité analgésique de 65 mg de codéine plus acide acétylsalicylique et phénacétine, mais avec moins d\u2019effets secondaires.réduit le risque de complications pulmonaires Etant donné que le Darvon Composé-65 n\u2019a pas d\u2019effet antitussif, les malades peuvent tousser à leur gré pour faciliter l\u2019expectoration.encourage le patient à marcher .Les malades peuvent se tenir debout et marcher pour autant que le permette leur état physique.Le Darvon Composé-65 ne provoque ni séda- tion ni stupeur.accélère le rétablissement de la fonction intestinale \u2018Les malades recevant du Darvon Composé-65 ont souvent moins besoin de lavements que ceux auxquels on administre des opiacés.On observe moins de flatulence et de crampes d\u2019estomac du fait que le Darvon Composé-65 n\u2019a aucun effet sur la motilité intestinale.Posologie usuelle: 1 capsule trois ou quatre fois par jour.: Eli Lilly and Company (Canada) Limited, Toronto e Ontario\u201d 350069 Reis Jidirg Laval Médical 11%; Vol.35 Avril 1964 \\W = | NOSCALANDE Association de NOSCAPINE Cee ee ee ee eee 30 mg (RECOMMANDE PAR L\u2019 OFFICE 5% MONDIAL DE LA SANTE) S METHYLEPHEDRINE 5 mg co GLYCERYL GAIACOL «ave.5 mg TOUX DE TOUTES ETIOLOGIES WELCKER & CIE 1775, EDOUARD-LAURIN, MONTREAL 9.(C) ERR et maintenant, dormons.Confiante anticipation d'un sommeil paisible et profond \u2014 voici la promesse de Noludar.Maintenant disponible en capsules de 300 mg., permettant une induction plus rapide et un sommeil plus profond, le Noludar procure un repos paisible comparable au sommeil physiologique, sans entraîner un \u201ceffet d'escorte\u201d\u2019 matinal.Huit années d'expérience clinique et plus de 130 rapports publiés ont prouvé que le Noludar est un hypno- gène non-barbiturique digne de confiance et efficace dans une gamme variée de troubles du sommeil.De plus, le Noludar est extrêmement bien toléré \u2014 même des doses excessivement élevées, administrées du- Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 ym, rant des études toxicologiques contrôlées, ne produisirent ni effets toxiques, réactions secondaires sérieuses, dyscrasies sanguines et aucune atteinte rénale ou hépatique.Le Noludar ne potentialise pas l'effet de l'alcool et ne cause pas d'accoutumance.Documentation sur demande.Chaque capsule de Noludar \u20ac 300 renferme: 300 mg.de 3,3-diéthyl-5-méthyl-2,4-pipéridinedione, \u2018Æ Marque déposée Noludar 300 Roche signifie sommeil et sûreté Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal Nr 633F Lon Vil Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 ® ORGANISATION DE VOYAGES INDIVIDUELS OU EN GROUPES ® ÉMISSION DE BILLETS @ ÉTABLISSEMENT GRATUIT D\u2019ITINÉRAIRES ® LOCATION D\u2019AUTOMOBILE ® RESERVATIONS D\u2019HOTELS @® ASSURANCES DE VOYAGES OU BAGAGES © SERVICE DE GUIDES ET D'ACCUEIL DANS TOUTES LES VILLES DU MONDE ENTIER PAR NOS CORRESPONDANTS.VOYAGES CLAUDE MICHEL, INC.100, D'Youville, Québec - Téléphone: 529-8981 Stationnement assuré en plein cœur de Québec Face au Palais-Montcalm Antihypertendif et dédatif d'action progressive et doulenue\u2026 calme el délend RAUWOLFIA SERPENTINA avec ISONAL, RUTINE et ACIDE ASCORBIQUE (Vitamine C) ° Rausénal associe l\u2019action tranquillisante et hypotensive du Rauwolfia Serpentina à l\u2019effet sédatif de l\u2019Isonal.MÉDICAMENT QUI A SUBI L'ÉPREUVE DU TEMPS (10 ANS D'EXISTENCE).J.M.MARSAN & CIE LIMITÉE, 2795, chemin Bates, Montréal.D) le parkinsonisme «d'origine \u2026 médicamenteuse.aux tranquillisants.Les médecins peuvent obtenir sur demande une documentation complète.RÉFERENCES: 1.Ayd, F.J., Jr: J.A.M.A.175:1054, 1961.2.Kline, N.S.: Postgrad.Med.27:620, 1860.MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 - etsonpallatif Chez la plupart des malades, le COGENTIN (méthanesulfonate de benztropine) obvie rapidement aux symptômes extra-pyramidaux induits par un tranquillisant.L'administration conjointe de COGENTIN, par voie orale, permet habituellement de continuer le traitement à la phénothiazine ou aux dérivés du rauwolfia, souvent sans devoir en réduire la posologie.\u201d Le COGENTIN a la propriété de soulager les malades qui sont affectés de tremblements, d'agitation, de sensations de tension et autres symptômes rappelant le parkinsonisme au cours d'un traitement PRÉSENTATION : Comprimés dosés à 2 mg.de méthanesulfonate de benztropine présentés en fiacons de 100 et de 1,000 \u2014 COGENTIN injectable dosé 2 1 mg.de méthanesulfonate de benztropine par cc.présenté en ampoules de 2 cc.COGENTIN\u2019 (Méthanesulfonate de benztropine) *Marque de commerce I i Vol.35 - Avril 1964 Laval Médical I LAGYI métronidazole Traitement local et général des Urétrites et Vaginites à Trichomonas a \\ { ; 4 Comprimés oraux à 250 mg./ Comprimés vaginaux à 500 mg.ba N 2° Cv + - t 3 9 iL > \u2019 \\ 7 % %, vs % % + À 2 47» (A OULENC LIMITÉE T7 8580 Esplanade, Montréal (BE) RT EEE PERRIER | ER CTT Ire! BTC LIT CTT EE ERA RE EE PER PREEE EE a EEE EEE EE gu ERR BREAN EE SES inn in Delon tiles esl pe A RTE RTE, § Laval Médical uw Vol.35 - Avril 1964 sommaire suite ANALYSES CARCINOME PAPILLAIRE DE LA THYROÏDE.RÉCIDIVE DANS LA THYROÏDE APRÈS UN TRAITEMENT CHIRURGICAL INITIAL .EXCRÉTION DE L'ŒSTRONE, DU PRÉGNANÉDIOL ET DU PRÉGNANÉTRIOL | CHEZ LES PATIENTES ATTEINTES DU CANCER DU SEIN.II.EFFET DE L\u2019OVARIECTOMIE, DE L'IRRADIATION DES OVAIRES ET DE L\u2019ADMINISTRATION DE CORTICO-STEROIDES .ÉPAISSEUR DU CORTEX SURRENALIEN ET METASTASES DANS LE CARCINOME BRONCHOGÉNIQUE .ETUDE DE LA FONCTION SURRENALIENNE DANS L'OBESITE .HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE IDIOPATHIQUE.DIAGNOSTIC ET TRAITE- 777 = = § prolongée et de haute teneur, exempte d'irritation gastrique \"ENTROPHEN\" MARQUE DÉPOSÉE La couche spéciale de \u2018Polymère 37\"* empêche le dégagement de l'acide acétylsalicylique dans l'estomac.POSOLOGIE \u2014 Un à quatre comprimés aux quatre heures.Chaque comprimé enrobé de \u201cPolymère 37\" contient 5 gr d'acide acétylsalicylique.Flacons de 100 et de 500 comprimés.PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITE MONTRÉAL x B reve t é en 19 59 Maison entièrement canadienne - Fondée en 1899 ts oe RETA THN REM RIERA HEEL : 5 8 Médical vide Laval 11 sly Vol.35 - Avril 1964 P POUR la pureté / QUALITÉ VERIFIÉE, la fraîcheur Al la richesse : I ua QUALIT fr # LAI S > S S S S S S WIN SN y $ S S \\ DOUBLEMENT VERIFIEE \\ \\ SS = © 4 CRÈME NS \\ S S A \\ S S \\ \\ $ S © \\ \\ S S S S S S > _ S \\ \\ \\ \\ \\ S S S S Un S S.$ YOGHOURT \\ \\ \\ _ _ _ S S \\ \\ s 18 Q « ® \\ S a iL ss S WN CREME GLACEE NN © gs $ Some NNW No SON 875, 4° AVENUE, QUÉBEC 3.TÉLÉPHONE : 529-9021 efficac u goût ESCRIVEZ % P.G.Atric FIANCE % À s CF osologie th NS = (225,125 À N le ort \\ le = 0S uillérée à thé oF THE BRITI UG HOU ITED A A) LI % 3 S iN oon a eo (F) i He ; Le.CEE EEE JH RR EAHA HIER MA a id ét DM LS dt SU dH dati ra] ] : Laval Médical ! J 12 Valse Neto à 3 j + | 4 Cholérétiques végétaux Extraits hépatiques , et biliolres.eclio | 1 : ; YAB-Spécialités A.BAILLY , 19, RUE DU ROCHER - PARIS 1 Agents pour le Canada- VINANT Limitée, 8355, Boul.St-Laurent, MONTREAL 11, P.Q.| | bh i TONIQU RESPIRATOIRE A : J a Gaïacol .Ry À Acide phosphorique : à Codéine ÿ 2 .à À Ce 2 de 4às5 YA B-Spécialités A.BAILLY : ss 19, RUE DU ROCHER PARIS cucllences æ N .cafe par deu js\" VINANT Ltée., 8355, Boul.St-Laurent, MONTREAL > Teen da Raison de la consultation: Antécédents: iagnostic erent Rx 48 a si Bir din iN EH Ea AE Architecte de 52 ans.Ne peut plus organiser son travail; s'éveille aux petites heures; \"étouffe'; anorexie.Sept mois auparavant, la compagnie n'a pu obtenir le contrat de construction d'un Centre Civique.S'en tient responsable.Trois précédents similaires.Le malade est très compétent quand il est \"bien\".Dépression réactionnelle?Psychose maniaco-dépressive?Etrafon-D compr.1 t.i.d., sédation h.s.Documentation officielle, concernant les indications, avantages, posologie, précautions et contre-indications, disponible sur demande, i Dans le complexe anxiété-dépression où la Dépression prédomine chlorhydrate d'amitriptyline 25 mg) - EFFICACE - FLEXIBLE .ÉCONOMIQUE Deux formes additionnelles pour une flexibilité unique et une plus grande spécificité.Lorsque l'Anxiété (Pour les troubles \\ est le facteur émotifs prédominant plus graves Etrafom:A| Etrafon:F (4 mg de perphénazine (4 mg de perphénazine + 10 mg de chlorhydrate + 25 mg de chlorhydrate c\u2019amitriptyiine} J d'amitriptyline) ETRAFON ne contient pas d'agent inhibiteur de la mono-amine oxydase.(DEPRESSION) nD {perphenazing 2 mg + *Marque déposée as rr ray res = Eps Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 ANTIASTHENIQUE NEUROTONIQUE : RECONSTITUANT JUHO-TUBES DE 2 BIOLOGIQUE AMPOULES BUVABLES ASSURANT LA Vitkamines_ Hinéroux- Acides orminés- CONSERVATION Fortes doses vitamine Cet Phosphore | Corporation Pharmaceutique Francaise.Ltée.Montréal, OPOTHÉMANIE ASSOCIÉE CORTICO-SURRÉNALE EXT.ORCHITIQUE - SUBS.CÉRÉBRALE mare at ADYNAMIE - SURMENAGE - HYPOTENSION ENFANTS : TROUBLES DE CROISSANCE - ENURÉSIE AMPOULES BUVABLES 10\u201c et 3° - une par Jour LABORATOIRE FRAYSSEET CE NANTERRE (SEINE) CANADA : Laboratoires Jean OLIVE - 200, rue Vallée, Montréal, P.Q. iv < Pourquoi l\u2019Albamycin T | est-il l\u2019antibiotique qui a le plus de chance de réussir dans les infections respiratoires courantes?Parce qu\u2019un grand nombre d\u2019études de l\u2019Albamycin T 1 In Vitro montrent que cet I antibiotique est uniformément plus efficace contre le groupe de germes pathogènes qu\u2019on rencontre le plus souvent.3 i E \u2018 ! gt Germes No.de Erythro- Tétra- i Chlor- * Albamycin T Ù athogènes souches mycine } cycline amphénicol ; 15 meg de novob.pi P ë essayées | 15 meg | 30 meg {30 mcg | 15 meg de tétrac.pt nares can eines vs a a trees ein } ue | .+ memes - 1 f ; \u2018i Staphylocoques ~~.21 3067 82.2% | 69.0% 828% 98.3% i TT prs Saint Tm + 7 | | roc oo A ; ; mn Streptocoques _ _e 852 938% ' 85.2% = 88.4%! 96.8% A oe en : = = _ j - BE | | anime era X | D.pneumoniae no Ci 4 Sy 175 98.0% | 97.4% 98.1% 98.2%, 1 SARI 122 ci mers om j oo ren ea à \u2018 TT 1 i i ; K.pneumoniae 144 Essar f° 40.3% | 60.8% 55.19% i Eg a \u2014 - J .Co me ae i sans Le J ep 2-2 eme eme es en Le 1m | R H.influenzae ; 56 {100.0% 98.1% | 98.2% 100.0% 4 8 Pourcentage de la { | sensibilité du total ; 85.5% 72.8% ! 84.0% 96 6\u201d des germes essayés : ; ! a | i j Chiffres basés sur les résultats des épreuves courantes de laboratoires faites dans 17 hôpilaux canadiens.Présentée sous forme de comprimés en flacons de 16 et de 100 comprimés et sous forme de granulé aromatisé en flacons de 40 c.cet de 60 c.c.(une fois solubilisé).MARQUE DÉPOSÉE: ALBAMYCIN CE 2455.1 CS THE UPJOHN COMPANY OF CANADA / 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS (TORONTO), ONTARIO 3, .% (ans les - 5 * = x 5 + dS Ol + - : lalésion ° :.lalésion .< est purement | rficielle > | - Supérficielle, oo » > MT a w , R + NS i 4 > 5 5 £1 4 5 3 he a 8 pd pk es ve on nN x a an SP 2 JES = x in en meant RET As Sie TE grates ds Es Es ERT EA gE UE Re rt ea EYL SE EE SER RTS rn Ort an PIE KA A 2 RARE on Le Ts Elle est unique (le premier antibiotique \u201ccroquable\u2019) Chaque comprimé fournit l\u2019activité de 200 mg d\u2019érythromycine et est rainuré pour fournir commodément des demi- doses (100 mg).La délicieuse saveur de menthe masque le goût amer inhérent à l\u2019érythromycine.Elle est commode (posologie facile à observer) Le patient croque simplement le comprimé.Même un enfant souffrant d\u2019angine streptococcique peut en prendre sans irritation.Facile pour les parents à transporter et à donner: pas de gaspillage, rien de collant \u2014 pas de mélange à préparer ou à conserver si la famille est obligée de voyager avec un enfant malade.Eile est efficace (très active contre la plupart des germes) Indiquée dans la majorité des infections bactériennes courantes \u2014 y compris un grand nombre de celles causées par des souches résistantes de staphylocoques.L\u2019apparence et la saveur de bonbon aident à assurer la \u201ccoopération\u201d pendant la prophylaxie et le traitement de longue durée.un comprimé qui ressemble à un bonbon à la menthe et en a la saveur tout en fournissant la pleine activité de 200 mg d'érythromycine ERYTHROCINE: CROQUABLE (Ethyl succinate d\u2019érythromycine) Et elle est exceptionnellement sûre L\u2019éthyl succinate est un sel qui est en usage depuis plus de quatre ans \u2014 et il n\u2019a jamais été démontré qu\u2019il ait causé de la dyscrasie sanguine ou qu\u2019il ait porté atteinte aux reins, au foie ou à quelque autre organe vital.indications: Toutes les infections sensibles à l\u2019érythromycine.Elle est indiquée en premier lieu contre les cocci Gram positifs \u2014 staphylocoques, streptocoques, pneumocoques (y compris les entérocoques).Manifeste aussi une action inhibitrice envers corynebacterium diph- theriae, les clostridies \u2014 ainsi que certains germes Gram négatifs occasionnant souvent des ennuis, comme hemophilus influenzae, hemophilus pertussis, neisseria meningitidis, et neisseria gonorrhoeae.Aussi contre treponema pallidum et les gros virus qui causent le trachome et la lymphogranulomatose inguinale subaigué.Précautions: Les effets secondaires sont rares.Si un malade manifeste des signes de sensibilité, il faut appliquer des contre-mesures (e.g., épinéphrine, stéroïdes, etc.) et interrompre la médication.Présentation: L\u2019Erythrocine Cro- quable est présentée en comprimés sécables de 200 mg; flacons de 12 et de 50.ABBOTT *NOM DÉPOSÉ so1184 médical VOLUME 35 NUMÉRO 4 ÉDITORIAL FORMATION MÉDICALE CONTINUE a Faculté de médecine a récemment nommé un Comité de l\u2019enseignement L postuniversitaire à l\u2019intention de tous les médecins en exercice.Depuis longtemps déjà, les diverses associations professionnelles réclamaient la coordination d\u2019un enseignement de la médecine qui puisse pourvoir à la formation médicale des praticiens de façon ininterrompue, car il est devenu de plus en plus difficile de se tenir au courant des développements de la médecine : les découvertes et les améliorations techniques évoluent sans cesse suivant une courbe rapidement ascendante (le savoir médical double en l\u2019espace de dix ans) ; d\u2019autre part, les connaissances, ne s\u2019accroissant pas spontanément, se maintiennent à un niveau constant tant que l\u2019on n\u2019étudie pas.Ainsi les deux courbes, l\u2019une ascendante, l\u2019autre horizontale, s\u2019écartent de plus en plus l\u2019une de l\u2019autre au fur et à mesure que le temps passe ; c\u2019est ainsi que l\u2019on peut dire que celui qui n\u2019avance pas, recule.Il existe déjà beaucoup d'activités éducationnelles dans le monde de la médecine : les grands congrès et les réunions savantes en font foi, tant dans les universités, les collèges Royal et Provincial, que dans les associations nationales, provinciales, régionales ou locales.Mais ce qui manque c\u2019est une coordination, une programmation.Qui assumera cette coordination ?D'une part, le Collège provincial de médecine a la responsabilité légale de l\u2019enseignement de la médecine mais, tout en exerçant la surveillance qui lui incombe, il en a confié la tâche aux universités.D\u2019autre part, les associations professionnelles ont le souci de l'instruction de leurs membres mais, n\u2019ayant pas les moyens de fonder les organismes nécessaires à cette fin, elles comptent sur les universités.Enfin, l\u2019Université dispose par sa Faculté de médecine de l\u2019instrument exigible pour dispenser cet enseignement.C\u2019est donc aux Facultés de médecine qu\u2019il incombe de prendre les moyens nécessaires pour étendre leurs services d\u2019enseignement à tout le corps médical.Mm AVRIL 1964 370 .Laval Médical Pierre JOBIN Vol, 35 \u2014 Avril 1964 Comilé de l\u2019enseignement postuniversitaire : Le Comité de l\u2019Enseignement postgradué de la Faculté de médecine de Laval a partagé ses activités en trois secteurs : la Faculté, les hôpitaux et les régions.A.La Faculté de médecine se propose d'organiser chaque année deux programmes : l\u2019un à l\u2019automne, pour offrir un cours de perfectionnement (refresher course) sous les auspices de l\u2019un de ses départements cliniques ; l\u2019autre, la journée des anciens de la Faculté, au moment même de la graduation de ses finissants.B.Les hôpitaux affiliés de la ville de Québec organisent dès ce printemps quatre journées médicales (une par hôpital) et qui seront dites « la journée du praticien » ; de plus, dans un cinquième hôpital, nous avons chaque mois des matinées pédiatriques et des séminars d\u2019obstétrique.C.Les régions éloignées de Québec recevront périodiquement la visite de nos collègues qui iront, en équipes itinérantes dans un hôpital régional dispenser un enseignement strictement clinique avec présentation de malades et discussion de cas.Dès à présent, nous visitons cinq régions, mais ce nombre augmentera avec la demande car nous avons déjà répondu avec succès à l\u2019attente des praticiens.En résumé, il faut se réjouir de voir que le concept universitaire de la Faculté de médecine s\u2019est largement déployé et embrasse maintenant toute la formation professionnelle du médecin au cours des étapes de sa vie : l\u2019enseignement aux étudiants pour en faire des médecins, l\u2019enseignement aux gradués pour en faire des spécialistes et l\u2019enseignement aux praticiens pour assurer leur formation médicale de façon continue.Pierre JOBIN LA COMMUNICATIONS LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE * Fernand LABRIE, Louis COULONVAL, Jean BEAUDOIN, HISTORIQUE C\u2019est en 1877 que Wegner a réalisé que le péritoine était une membrane semiperméable (4).Comme traitement de l'insuffisance rénale, la dialyse péritonéale a été utilisée la première fois par Ganter qui a traité avec succès des lapins urémiques (23 et 37).Le passage du stade expérimental au stade clinique a été plutôt lent car en 1940, soit sept années plus tard, seulement 14 cas de patients traités par dialyse péritonéale avaient été rapportés dans la littérature (23).Ce manque de popularité de la dialyse péritonéale pendant plusieurs années est attribuable à des complications telles que la péritonite, la surcharge aqueuse, les troubles électrolytiques et les difficultés de drainage (22).Ces difficultés ont particulièrement été rencontrées avec la méthode de perfusion continuelle de la cavité abdominale mise au point par Frank et Seligman en 1946 (13) et par Dérot en 1949 (7).La technique de dialyse péritonéale, qui est employée avec succès aujourd\u2019hui, a été préconisée par Grollman et ses collaborateurs en 1951 (29) avec quelques modifications apportées par Maxwell (23).Elle consiste en une dialyse péritonéale intermittente.De plus, la mise à la disposition du médecin de cathéters de plastique, de solutions commerciales stériles, de tubulures appropriées de même que des connaissances plus approfondies de l\u2019équilibre * Travail présenté à la Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval le 28 novembre 1963.Paul L'ESPÉRANCE et Robert MEILLEUR de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec hydroélectrolytique ont éliminé presque complètement les complications antérieures et ont permis de faire valoir les différentes applications de la dialyse péritonéale.Actuellement, la dialyse péritonéale connaît un renouveau tant aux États-Unis qu\u2019en Europe (5).Ainsi, au Peter Bent Brigham Hospital, de Boston, cette méthode a été introduite en 1953 par Le- grain et Merrill, mais elle n\u2019est vraiment utilisée que depuis trois ans.Le nombre de séances de dialyse péritonéale par rapport à celui des séances de rein artificiel est présenté dans le tableau I.Maxwell rapporte par ailleurs des chiffres pratiquement identiques.TABLEAU I Nombre de dialyses au « Peter Bent Brigham Hospital » de 1959 à 1962 ANNÉE Rein Dialyse artificiel | péritonéale 1959.85 | 3 1960.; 102 | 12 1961.37 121 1962.Co 32 135 De même, à l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, alors que cette technique avait été abandonnée auparavant, elle est très fréquemment utilisée maintenant.En 1961, sur un total de 390 séances d\u2019épuration extrarénale, on a utilisé la dialyse péritonéale à 160 reprises et l\u2019hémodialyse à 230 occasions (5). rit M sd re is ta Eat ti de De 372 MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L'ESPÉRANCE - MEILLEUR GÉNÉRALITÉS BUT : Le but de la dialyse péritonéale, tout comme celui du rein artificiel, est de soustraire du sang circulant des produits toxiques et de corriger les troubles hydriques et électrolytiques concomitants.PRINCIPES : Le péritoine est une membrane semiperméable permettant donc à l\u2019eau de même qu\u2019aux différents cristalloïdes de passer librement dans les deux directions selon leurs concentrations respectives, mais cette membrane est relativement imperméable aux protéines et autres grosses molécules.La méthode emploie donc les principes bien connus de la diffusion et de l\u2019osmose.La surface moyenne du péritoine est de 22,000 cm2 chez l\u2019adulte alors que le filtre glomérulaire et le rein artificiel ont une surface de filtration de 18 000 cm2.Le liquide placé dans la cavité péritonéale est donc en continuité avec l\u2019espace extra- cellulaire avec lequel il s\u2019équilibre chimiquement et osmotiquement.Les catabolites ou autres substances toxiques présentes dans le liquide extracellulaire vont alors diffuser vers la solution de dialyse placée dans le péritoine jusqu\u2019au moment où ces substances ont la même concentration de chaque côté de la membrane.De même, si un électrolyte fait défaut dans l\u2019organisme, il s\u2019agit de l\u2019ajouter à la solution de dialyse en concentration suffisante pour lui permettre de s\u2019ajouter au contenu électrolytique extracellulaire.COMPOSITION DE LA SOLUTION DE DIALYSE : Ainsi, toute anomalie biochimique du plasma sera corrigée en employant une solution de dialyse contenant tous les électrolytes physiologiquement importants à des taux normaux (tableau II).Le magnésium est présent au taux de 1,5 mEq/l, ce qui est a la limite inférieure de la concentration plasmatique chez l\u2019homme.Le calcium a une concentration de 3,5 mEq/l, ce qui est légèrement supérieur au taux normal de l\u2019homme, mais cette différence n\u2019a jamais causé Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 TABLEAU II Composition de la solution de dialyse * mEq/l | g/l mOsm/l Sodium.141,0 \u2014 140,0 Chlore.oovun.101,0 \u2014 101,0 Calcium.3,5 \u2014 2,0 Magnésium.1,5 \u2014 1,0 Lactate.45,0 \u2014 45,0 Dextrose.\u2014 15,0 83,0 Total.coo.292,2 \u2014 372,0 * Cette solution de dialyse est mise sur le marché par les maisons Abbott Laboratories Limited et Baxter Laboratories of Canada.d\u2019ennuis, d\u2019autant plus que ces patients sont fréquemment hypocalcémiques (22).Si les électrolytes du patient sont normaux, il n\u2019y aura aucun échange avec les électrolytes contenus dans le liquide de dialyse alors que les solutés que l\u2019on veut extraire du sang seront les seuls à dialyser.Le potassium est absent des solutions commerciales car la dialyse est le plus souvent utilisée en présence d\u2019hyperkaliémie.Lorsque la kaliémie du patient n\u2019est pas élevée ou est revenue à la normale après quelques échanges, on ajoute du chlorure de potassium au taux de quatre mEq/l.ETAT D\u2019EQUILIBRE : L\u2019eau passe rapidement a travers la membrane péritonéale alors que l\u2019urée, le potassium et la plupart des autres solutés diffusent plus lentement comme le montre la figure 1.Le transfert le plus important se fait dans les trente premières minutes puis devient de moins en moins marqué à cause de la baisse du gradient de concentration.Pour l\u2019urée, un état d\u2019équilibre est atteint environ 90 minutes après le début de la dialyse.La courbe du potassium suit de très près celle de l\u2019urée alors que dans l\u2019ordre suivent la créatinine, l\u2019acide urique, les phosphates, les sulfates, le calcium et le magnésium.Les courbes du calcium et du magnésium s\u2019expliquent par leur liaison protéique qui empêche partiellement leur diffusion.OSMOLALITÉ : L'équilibre hydrique s\u2019établit selon le gradient osmotique.Si l\u2019on emploie un liquide de dialyse Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 hypertonique par rapport au plasma, il y aura passage de l\u2019eau de l\u2019espace extracellulaire vers la cavité péritonéale et vice versa si le liquide de dialyse employé est hypotonique.L\u2019osmolalité du liquide de dialyse est obtenue en ajoutant du glucose à la solution.Ainsi, la solution la plus couramment employée contient 15 g de glucose au litre et fournit une osmolalité totale de 372 mOsm/l.À cette concentration de glucose, l\u2019appel d\u2019eau vers la cavité péritonéale est relativement peu important à cause de l\u2019hyper- tonicité plasmatique chez les patients urémiques et aussi à cause du passage progressif du glucose à travers la membrane péritonéale avec baisse parallèle du gradient osmotique.o Urée 100 x créatinine » phosphate a potassium 8 80 >< a -|£ 60 T |p Ym >| ju = 40 © wv © Cc © 5 = 20 => |e LI | 9 c 5 S o 15 30 45 60 75 90 105 120 ÔO Temps en minutes Figure 1.\u2014 Courbes de diffusion de l\u2019urée, de la créatinine, des phosphates et du potassium au cours de la dialyse péritonéale (22).INDICATIONS DE LA DIALYSE: La dialyse péritonéale est le moyen de protéger I'organisme contre des états toxiques attribuables à une destruction ou à une surcharge fonctionnelle de l\u2019organe habituellement responsable de l\u2019élimination de ces substances.Ceci survient lorsqu\u2019une lésion d\u2019un organe empêche ce dernier de remplir ses fonctions métaboliques normales ou lorsqu'une toxine exogène est présente en quantités dépassant les mécanismes normaux de désintoxication.Le tableau III donne un aperçu des indications générales de la dialyse péritonéale.LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE 373 TABLEAU III Indications cliniques d\u2019hèmodialyse .Empoisonnements aigus (poisons dialysables) .Insuffisance rénale aiguë .Insuffisance rénale chronique .Surcharge aqueuse sévère \u2014 Œdème pulmonaire \u2014 Insuffisance cardiaque rebelle \u2014 Syndrome néphrotique .Coma hépatique 6.Troubles électrolytiques sévères = 0 DN = wn METHODE Avec les solutions commerciales, une dialyse péritonéale peut être commencée quinze minutes après que la décision a été prise.CATHÉTER INTRAPÉRITONÉAL : Le cathéter maintenant utilisé consiste en un cathéter de nylon semi-rigide de 11 pouces de longueur et courbe à son tiers inférieur.La partie ronde distale est perforée de 80 ouvertures minuscules disposées sur une longueur de trois pouces.Ces petites ouvertures ont l\u2019avantage de diminuer l\u2019effet de succion beaucoup plus marqué lorsque les ouvertures sont moins nombreuses mais de plus grand diamètre.L'usage de ces cathéters de nylon facilite de beaucoup le drainage en évitant les réactions du grand épiploon et de l\u2019intestin autour d\u2019un tube de métal ou de caoutchouc et, ce qui est plus important, empêche le tube de se boucher avec des fragments de graisse épiploïque.Mise en place du cathéter : a) Préparation du patient.L\u2019abdomen du patient est rasé et une aseptie de la région est faite comme lors d\u2019une laparotomie.La plupart des patients ne nécessitent pas de prémédication mais une sédation appropriée peut être donnée si le patient est anxieux ou agité.La vessie doit être soigneusement vidée.b) Technique.Cette technique a été mise au point par Maxwell.Le patient étant en décubitus dorsal et après anesthésie locale à la novocaïne, on 374 fait au bistouri une incision verticale de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané à l\u2019union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne ombilico-pubienne.Cette incision est faite sur la ligne blanche à cause de la vascularisation moins importante à cet endroit.Par la suite, avec la pointe du bistouri, on pratique une petite incision à travers l\u2019aponévrose.A ce moment, un trocart droit de Duke (n° 17F) avec stylet en place est introduit dans la cavité abdominale à travers cette petite incision, ce qui peut causer une certaine douleur au patient lors de la traversée du péritoine.Dès que le péritoine est traversé, le stylet est enlevé et le trocart doit pouvoir être dirigé vers une des deux fosses lom- baïres sans rencontrer de résistance.Certains auteurs distendent la paroi abdominale en injectant au moyen d\u2019une aiguille n° 17, deux litres de liquide dans la cavité péritonéale, ce qui est spécialement utile chez les patients amaigris.Le cathéter de plastique est ensuite inséré dans le trocart et dirigé vers une des deux fosses lombaires afin que l\u2019extrémité inférieure du cathéter soit placée dans la partie la plus déclive de l\u2019abdomen, ce qui va faciliter le drainage.Il est important que le cathéter soit installé au bon endroit avant de l\u2019attacher définitivement.Une façon de s\u2019assurer du bon fonctionnement du cathéter est d\u2019injecter dans celui-ci, avec une seringue, de 50 à 100 cmê de liquide physiologique et de vérifier s\u2019il existe une résistance à l\u2019entrée du liquide.Le trocart est alors enlevé et le cathéter connecté au tube en Y relié à deux litres d\u2019une solution déjà préparée et chauffée à la température du corps.Il est important de bien suturer l\u2019aponévrose et la peau autour du cathéter afin d\u2019éviter l\u2019écoulement du liquide autour de ce dernier.Il est également important de bien fixer le cathéter afin qu\u2019il ne puisse entrer et sortir sur quelque distance et causer une infection.L\u2019aseptie de la région doit être faite quotidiennement et les gazes changées.Afin de diminuer les risques d\u2019infection, de perforation intestinale lors d\u2019adhérences et d\u2019écoulement de liquide autour du cathéter, chez tous MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L'ESPÉRANCE - MEILLEUR Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 les patients présentés dans ce travail, sauf le premier, nous avons apporté une modification à la technique décrite plus haut.En effet, le cathéter a été installé à la salle d'opération, ce qui diminue les risques d\u2019infection et toujours sous vision directe afin de bien voir s\u2019il existe des adhérences.Le trocart n\u2019est pas alors utilisé et le cathéter de plastique est dirigé dans l\u2019abdomen par la petite incision faite au bistouri jusqu\u2019au péritoine inclusivement.Les plans de la paroi sont alors solidement attachés un par un autour du cathéter.Avec cette méthode, nous n\u2019avons noté aucune des complications antérieurement observées et l\u2019écoulement autour du cathéter a toujours été d'importance minimale.Préparation de la solution : La solution utilisée de routine est celle qui apparaît au tableau II et qui contient du glucose à la concentration de 15 g au litre.Comme les deux litres de solution se mélangent immédiatement dans la cavité abdominale, les médicaments ou électrolytes additionnels peuvent être ajoutés à l\u2019une des deux bouteilles.A chaque échange de deux litres, on ajoute 25 mg de tétracycline, huit mEq de chlorure de potassium si la kaliémie est normale et 10 mg d\u2019héparine aqueuse.L\u2019héparine est utilisée automatiquement lors du premier échange mais elle est discontinuée dés que le liquide de dialyse ne revient pas sanguinolent.Injection de liquide : Les bouteilles de liquide doivent être placées à une hauteur suffisante pour que, par gravité, les deux litres de solution soient introduits dans la cavité péritonéale en cinq à dix minutes.Si le temps d\u2019entrée est plus long, on doit vérifier si le cathéter est installé au bon endroit ou s\u2019il n\u2019est pas obstrué par le grand épiploon ou de la fibrine.Dès que les deux bouteilles sont vides alors que la tubulure est encore remplie, on pince les tubes et les bouteilles sont placées sur le plancher près du lit du patient.Le liquide de dialyse est alors laissé dans l\u2019abdomen pendant 90 minutes car c\u2019est le temps requis pour une dialyse maximale.- ral lg I li tin; di, | i Tours 1 eg SU 3 Lady un i 5 de XI le MIS eur athe fie dhs: IE 5 di ARN HES Nm pts {hip me Je = ne 72 oss Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Après ce laps de temps, les tubes sont ouverts de nouveau et le liquide descend par gravité dans les mêmes bouteilles qui le contenaient au départ.Ce drainage doit se faire avec un flot continu et se compléter en 15 minutes.S'il se produit un arrêt ou un écoulement goutte à goutte, des pressions sur l\u2019abdomen faites en direction du cathéter rétablissent généralement un flot continu.Comme les bouteilles sont graduées dans les deux sens, il est assez facile d\u2019évaluer la quantité de liquide recueilli.Il est cependant de règle que nous ne pouvons obtenir un drainage de deux litres lors du premier échange car une certaine quantité de liquide allant de 100 à 400 cm$ demeure dans l\u2019abdomen, ce qui n\u2019est pas inquiétant.Surveillance : Une infirmière compétente peut prendre charge de la dialyse une fois le cathéter installé.Il est de toute première importance d\u2019avoir une feuille spéciale (figure 2) où l'infirmière note de façon précise l'heure du début de chaque échange, le volume injecté, la médication ajoutée à la solution, le volume retiré et les constatations particulières notées chez le patient, tout spécialement l\u2019évolution de son état clinique.Il est aussi important que le bilan des apports et des pertes soit fait soigneusement afin que le médecin puisse orienter correctement son traitement.Le patient doit aussi être pesé à la même heure et dans les mêmes conditions tous les jours afin de vérifier le bilan hydrique.Volume de la solution : Le volume habituel est de deux litres mais si la capacité abdominale du patient le permet, trois litres peuvent être injectés.Lorsque le volume de deux litres cause des malaises à cause de distension abdominale chez certains patients plus petits, on injecte moins de deux litres.Le volume injecté est d\u2019un litre et moins chez les enfants.Durée de la dialyse : Elle peut être continuée aussi longtemps qu'elle demeure indiquée médicalement.Chez deux de nos patients anuriques, la dialyse a été continuée LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE 375 pendant 37 et 49 jours respectivement.Le cathéter a été laissé en place pendant tout ce temps et, à l\u2019autopsie, le péritoine montrait un aspect normal.INSUFFISANCE RÉNALE La dialyse péritonéale corrige la majorité des anomalies biochimiques et électrolytiques reliées à l'insuffisance rénale.Au rythme de 2,5 litres par heure, les clearances réalisées par la dialyse péritonéale sont comme suit : urée, 26 ; potassium, 21 ; sulfates, 20 ; phosphates inorganiques, 16 ; créatinine, 15 ; acide urique, 14 ; magnésium, 11 ; et calcium, 9,5 (23).Que l\u2019insuffisance rénale soit aiguë ou chronique, l\u2019idée est maintenant bien acceptée de faire une dialyse prophylactique dans ces conditions.Il est préférable de prévenir les manifestations de l\u2019intoxication urémique plutôt que de les corriger une fois qu\u2019elles sont installées.L\u2019extraction des métabolites par la dialyse habituelle et de l\u2019excès d\u2019eau grâce à des solutions hypertoniques permet aux patients atteints d\u2019insuffisance rénale aiguë ou chronique de profiter d\u2019une diète libre en solides et en liquides pendant la période d\u2019insuffisance rénale, ce qui facilite de beaucoup le traitement médical et rend les patients plus confortables avec un meilleur état de nutrition.S'il n\u2019existe pas d\u2019autres maladies, l\u2019activité du patient n\u2019est que partiellement restreinte car il peut recevoir son traitement couché ou assis.Le patient peut même circuler entre les périodes de dialyse.En effet, une fois le liquide retiré de l'abdomen, la dialyse peut être interrompue n\u2019importe quand pour des épreuves diagnostiques ou afin de laisser reposer le patient.INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE Auparavant, les patients souffrant d\u2019une lésion rénale irréversible étaient automatiquement exclus de la dialyse car ce traitement ne pouvait être continué indéfiniment.Toutefois, on reconnaît bien maintenant que la dialyse peut sauver la vie des patients atteints d'insuffisance rénale chronique dont le statu quo a été altéré par une maladie con- Laval Médical Lat | I \\ 376 MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L'ESPÉRANCE - MEILLEUR Vol.35- Avril 1964 Ya comitante ou qui requièrent une opération ma- fonction rénale déjà déficiente à cause d\u2019un stress cha jeure (23).ou de toute autre cause réversible et surajoutée.qu Un patient atteint d\u2019insuffisance rénale chroni- Ces facteurs aggravants peuvent être une infection ole que peut être atteint d\u2019un fléchissement subit desa surajoutée, une insuffisance cardiaque, une sur- | vi sf { fo DIALYSE PERITONEALE i BILAN QUOTIDIEN DES LIQUIDES fy DATE: ta ., m DE 8 h.a.n., le /6 Jamun 196% ui Q A 8h, a.m., le/7 1964 ( oo PE ee I fl NO: HEURE VOLUME BILAN DES MEDICATION OBSERVATIONS bi DIALYSE INJECTE RETIRE LIQUIDES Ig Pl OT TA Too TTT TT [Alea Iima-somg|7 À 7189/7100 17 / §.00am 4000 |/750|+050 FB 57 Santen\u2019 d ° > = > or a G55am| 2900 |2/00|#/ 50 Édam |g Ee dracrag ten rls .| 3 /2.60am2 00 0 |2/50 0 & 79) 20770 re 4 2-00 pm 0 0 O R/IOO|-/0 0 err TA.(75/95 k 5 3.50pm R 000 |Zos0|~-7/90 dem TRS tere fi ! _ Ke 9m E lat nawkelux 6 L#sml0000 [2/0012 250 gat ciirigasn Goto tucks 77 4 oO 7 9.0000m|R00 0 [2050-300 fase) Paw 3 0.00877 X 0 I O 2/00|- 700 L'or Zi ?) 2000 2125 |- SAS |-Ldem Or 007272 Lele = 7 70/90 /0 d0arn| 7206 |X000|- bX Lam A \u2014 TRE /1 4 59m / FSO (R075 |- 750 |e i / À dam 2000 |2050|-$00 Lam ELLE arvroat _ TTTTTTTTTTTTT TT TT TTTOTTTT TT T TT TO 1, APPORTS: PERTES VOIE ORALE @ dO ML INSENSIBLES 450 7m \u2019 souTes 4450 mL DIALYSE PERITONEALE & & O mé ÿ SANG \u2014 URINES coo mê dl AUTRES: IT SELLES 56 ml .VOMISSEMENTS AUTRES: 700 M é i SURPIUS: = = = = = = \u2014 = - ml ou DEFICIT = \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 - - 150 _ ml i POIDS: - - / IL LL.- lbs | Figure 2.\u2014 Fiche utilisée pour établir le bilan quotidien des liquides. Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 charge en eau ou en chlorure de sodium, un déséquilibre électrolytique, une intervention chirurgicale, un traumatisme ou toute autre cause d\u2019élévation de l\u2019azotémie chez un patient déjà en insuffisance rénale chronique.Comme il est fréquent que certains de ces facteurs passent inaperçus, il est admis que la dialyse péritonéale doit être pratiquée pendant le temps requis pour découvrir le facteur aggravant et le traiter.Une fois cet épisode aigu passé, le rein pourra reprendre ses fonctions avec la même efficacité qu'auparavant.C\u2019est en partant de ces principes que l\u2019équipe de Kolff fait toujours une à trois séances d\u2019hémodialyse aux patients en insuffisance rénale chronique présentant un épisode d\u2019urémie terminale.Plusieurs de ces patients peuvent quitter l\u2019hôpital et avoir une vie efficace pendant plusieurs mois comme le montrent certains des cas présentés.Eléments de pronostic : Certains éléments nous permettent cependant de prévoir les chances de succès grâce à certains facteurs de réversibilité.LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE TABLEAU IV Analyse des cas d\u2019insuffisence rénale chronique 377 a) Le meilleur élément de pronostic est la biopsie rénale qui, selon les publications récentes, serait la meilleure façon de prédire si la dialyse sera utile pour le patient pendant une longue période de temps.La réponse à la dialyse dépend en effet du degré de destruction glomérulaire.Si au- delà des deux tiers des glomérules sont détruits, les chances de succès sont assez minimes, b) La plupart des patients qui ont une survie assez longue après leur départ de l'hôpital ont un volume urinaire de 1 500 cm3 ou plus.c) La présence d\u2019un facteur aggravant aigu réversible qui se surajoute est évidemment de bon pronostic.d) Le diagnostic de reins polykystiques ou de pyélonéphrite chronique augmente les chances de succès.e) La progression lente de l\u2019affection rénale sans hypertension ou avec une hypertension modérée est d\u2019un pronostic favorable.Dans l\u2019insuffisance rénale chronique, la dialyse péritonéale, tout comme le rein artificiel, peut être ou intermittente employée de façon continuelle SEXE 2 DIAGNOSTIC ET ÂGE PATIENT DIALYSES URÉE SANGUINE NOMBRE en g/l DE ÉVOLUTION Après la dialyse Avant la dialyse Insuffisance rénale chronique (néphrite chronique à 61 ans) M.71 ans Insuffisance rénale chronique (pyélo- néphrite chronique) M, 61 ans Insuffisance rénale chronique (reins polykystiques) F.50 ans Insuffisance rénale chronique (tuberculose rénale) M, 51 ans Insuffisance rénale chronique (pyélo- néphrite chronique) F.53 ans Insuffsance rénale chronique (néphrose atrophique vasculaire) M.56 ans Insuffisance rénale chronique (né- phrosclérose hypertensive) M.44 ans Insuffisance rénale chronique Hydronéphrose bilatérale M.11 ans 2,34 Décédé (insuffisance cardiaque) Décédé 4 mois plus tard de troubles cardiaques Décédée 4 mois plus tard d'insufi- sance cardiaque Vivant, 8 mois plus tard Vivante, 12 mois plus tard Décédé (broncho-pneumonie) Décédé (hémorragie cérébrale) Décédé (broncho-pneumonie) 378 selon le degré de catabolisme.Quelques équipes emploient le rein artificiel pour traiter à long terme certains patients atteints d\u2019insuffisance rénale.Des rapports préliminaires de Merrill et Boen donnent des résultats encourageants avec la dialyse péritonéale ayant servi à traiter des patients pendant trois mois d\u2019oligurie, ce qui laisse prévoir un bon espoir dans ce domaine.Il demeure toutefois que la principale indication de la dialyse demeure au cours de la phase aiguë de l\u2019insuffisance rénale chronique.Parmi les huit cas d'insuffisance rénale chronique traités par dialyse péritonéale (tableau IV), quatre patients sont sortis de l\u2019hôpital en bon état MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L\u2019ESPÉRANCE - MEILLEUR CAS*Z Urée G/L 5 Avant 4 3 2 1 vant 0 5 10 15 Nombre de dialyses Figure 3.\u2014 Chute de l\u2019urée sanguine au cours de la dialyse dans un cas de pyelonéphrite chronique (cas n° 2).Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Urée am 3] s le sang.ARRET Ohrs.ds liquid 2] \"Mae dialyse .11 0 5 10 15 Nombre de Dialyses Figure 4.\u2014 Dosage comparé de l\u2019urée dans le sang et dans le liquide de dialyse dans un cas de reins poly- kystiques avec insuffisance rénale chronique (cas n° 3).et les quatre autres sont décédés avant leur sortie de l\u2019hôpital mais leur décès n\u2019était pas dû à leur insuffisance rénale.La dialyse a donc corrigé les troubles urémiques chez tous les patients et a permis une réussite à long terme chez 50 pour cent d\u2019entre eux.Après l\u2019étude de ces cas, nous pouvons tirer les conclusions suivantes au sujet de la dialyse péritonéale dans l'insuffisance rénale chronique : a) La méthode est efficace pour corriger l\u2019hype- razotémie (figures 3 et 4), l\u2019acidose et les troubles électrolytiques (tableau V).TABLEAU V Influence de la dialyse sur les caractéristiques du sang dans deux cas d'insuffisance rénale chronique Cas N° 1 Cas N° 2 Avant dialyse Après 15 dialyses Avant dialyse Après 9 dialyses Après 16 dialyses By pH sanguin.7,16 7.4 Réserve alcaline.6,07 mEg/l 23,9 mEg/l Koons 5,99 mEq/1 \u2014 Na.0202 0 caen s 148 mEq/1 143 mEq/l [o en eane 122 mEq/1 111 mEq/l Po 110 mg% 54 mg% Cavin inane 55 mg% 89 mg% 7,30 7,46 7,46 20,7 mEq/l 28,2 mEg/! 30,8 mEa/l 5,2 mEa/l 3,5 mEg/l 4,2 mEg/l 147 mEg/l 152 mEq/1 151 mEq/l 100 mEq/1 \u2014 98 mEq/1 62 mg% 38 mg% 39 mg% 60 mg% 80 mg% 94 mg% dos gel aly NI ii leur I Gill A Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 b) Le traitement est facilement supporté par les patients sans douleur ni inconfort d\u2019importance.¢) Les troubles cliniques d\u2019intoxication urémique disparaissent au bout de six à douze dialyses selon le degré préalable d\u2019azotémie ; l\u2019anorexie, l\u2019état nauséeux et les vomissements disparaissent donc rapidement.d) L\u2019asthénie très marquée qui accompagne l\u2019urémie disparaît progressivement mais plus lentement, soit après une à deux semaines.¢) Après dialyse, le taux d\u2019azotémie remonte fréquemment à un niveau aussi élevé qu\u2019avant la dialyse mais sans signes d\u2019intoxication (figure 5).f) Il est important d\u2019administrer du gluconate de calcium dès le début si l\u2019on veut éviter les convulsions hypocalcémiques qui surviennent lors de vré] Dec | G/L De la dialyse Fin + Départ Départ 0 5 10 15 ; , 20 30 jours d'hospitalisation Figure 5.\u2014 Evolution de l\u2019azotémie après la dialyse dans deux cas d\u2019insuffisance rénale chronique.LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE 379 la correction de l\u2019acidose et que nous avons observées à deux reprises.g) Après dialyse, l\u2019encouragement et le support moral apportés au patient par le personnel médical sont responsables de 50 à 70 pour cent de la rapidité du retour à une vie normale.INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË La mortalité chez les patients en période aiguë d'insuffisance rénale devrait être basse car les tubules endommagés peuvent généralement se régénérer de façon plus ou moins complète alors que la dialyse peut suppléer aux fonctions rénales déficientes pendant le temps nécessaire à la régénération.Indications : Les indications absolues de la dialyse dans les cas d'insuffisance rénale aiguë sont : a) l\u2019oligurie ou l\u2019anurie accompagnant un fort catabolisme ; b) l\u2019azotémie progressive avec une apparition de signes cliniques et une détérioration de l\u2019état général ; c) l\u2019hyperkaliémie non jugulée par les résines échangeuses de cations ; et, d) une surcharge aqueuse sévère.Lorsque le diagnostic d'insuffisance rénale aiguë est établi, la dialyse péritonéale doit être com- TABLEAU VI Analyse des cas d\u2019insuffisance rénale aiguë et des cas d'intoxication URÉE SANGUINE NOMBRE en g/! SEXE = PATIENT ET ÂGE DIAGNOSTIC DE EVOLUTION DIALYSES Avant Après la dyalyse la dialyse 6.Y, R M.25 ans Néphrose hémoglobinurique 5 3,1 2,9 Décédé en état de choc Hémorragie cérébrale 9 D.P M.18 ans Insuffisance rénale subaiguë 281 4,17 \u2014 Décédé (urémie) (glomérulo-néphrite chronique) (38 jrs) Syndrome de Goodpasture 10.G.C F.21 ans Insuffisance rénale sub-aigué 240 3,60 \u2014 Décédée (urémie) (glomérulite membraneuse post- (49 jrs) éclampsie) 12, L.L.F.62 ans Urémie (néphrose métabolique) 41 3,64 1,41 Décédée (broncho-pneumonie) 7 .P.F.35 ans Intoxication au glutéthimide 10 \u2014 \u2014 Guérie 11, P.A.D F.38 ans Coma hépatique 18 \u2014 \u2014 Amélioration 380 MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L'ESPÉRANCE - MEILLEUR mencée de préférence avant que le patient ne montre des signes cliniques d\u2019intoxication urémique.On ne doit pas attendre que s\u2019installe l\u2019hypertension avec ses dommages cardio-vasculaires et cérébraux souvent irréversibles.Les échanges de dialyse doivent être assez fréquents pour maintenir les électrolytes à un taux normal et permettre au patient de manger et de boire selon son goût.Certains patients avec un catabolisme restreint ne requièrent parfois que six à huit heures de dialyse par jour (cas n° 10, tableau VI).D\u2019autres patients, comme le cas n° 9, qui recevait des corticoïdes, ont un catabolisme important qui nécessite parfois des échanges ininterrompus pendant vingt-quatre heures et ce, pendant deux jours de suite.En plus des insuffisances rénales aiguës primitives, nous observons fréquemment une insuffisance rénale aiguë survenant comme complication d\u2019une état déjà fort sérieux en lui-même, comme des brûlures, un état de choc, une septicémie, des réactions transfusionnelles, un traumatisme ou une intervention chirurgicale.Ces états pathologiques nécessitent déjà des soins très attentifs et la dialyse est alors indiquée afin d'éliminer toutes les complications entrainées par la déficience rénale.Tous les efforts thérapeutiques peuvent être alors concentrés sur l\u2019état pathologique primaire.Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Merrill décrit un cas d\u2019anurie après une intervention chirurgicale sur le cœur où le patient a pu avoir des suites opératoires tout à fait normales.Dans les deux cas où une insuffisance rénale aiguë est venue compliquer une autre affection, soit un traumatisme (cas n° 6) ou un déséquilibre électrolytique sévère (cas n° 12) les manifestations urémiques ont été éliminées par la dialyse mais les patients sont malheureusement décédés d\u2019autres causes, soit le traumatisme lui-même dans un cas et une broncho-pneumonie dans l\u2019autre cas (tableau VI).Avant que l\u2019alimentation orale ne soit tolérée, le passage de glucose dans l\u2019organisme à partir du liquide de dialyse fournit une importante source de calories.La glycémie varie entre 120 et 180 mg pour cent lors de la dialyse péritonéale.Dialyses prolongées : Il est évident que la dialyse péritonéale peut être continuée assez facilement pendant plus de temps que ne requiert la régénération tubulaire rénale.Ainsi, un patient en anurie complète a été maintenu avec des électrolytes normaux, une azotémie bien tolérée (figure 6), et un état clinique satisfaisant pendant trente-sept jours (tableau VII).Une patiente anurique a été traitée par la dialyse péritonéale pendant 48 jours et est TABLEAU VII Evolution des électrolytes au cours de la dialyse péritonéale dans un cas d\u2019insuffisance rénale subaiguë (cas n° 9) Jours Reserve K, Na, CI, P Ca D\u2019HOSPITALISATION en mE a/l en mEq/l en mEq/1 en mEq/l en mg % enmg % 1\u20ac 17,9 8,0 137 106 57 74 (début de dialyse) 3e \u2014 7,6 144 100 87 7¢ 26,5 5,45 148 100 106 82 22\u20ac 231,5 51 152 99 96 35e 30, 7,25 142 99 (fin de la dialyse) 38\u20ac \u2014 8,15 142 75 Lut Yo. Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 D.P.A 36713 Cas no:9- Good-Pasture- UREH 2 dia.extraçorp.Fin dig, per.wn 5 oO 5 10 15 20 25 30 35 JRS de dlalyse Figure 6.\u2014 Evolution de l\u2019azotémie dans un cas d\u2019anurie complète (cas n° 9).décédée à ce moment de troubles cérébraux d\u2019origine hypertensive.Surcharge aqueuse : Nous avons parlé jusqu\u2019à maintenant de la solution glucosée à 1,5 g pour cent qui est légèrement hypertonique et qui permet d\u2019enlever un surplus de liquide de 50 à 75 cm3 par échange.Toutefois, lorsqu\u2019il y a surcharge aqueuse, on utilise un mélange à volumes égaux de cette solution glucosée à 1,5 g pour cent et d\u2019une autre solution à 7,0 g pour cent ce qui permet de retirer de 400 à 600 cm3 de liquide par échange.Cette solution de 524 mOsm/l est généralement suffisante mais dans les cas d'urgence comme dans l\u2019œdème pulmonaire subaigu, une solution glu- cosée à 7,0 g pour cent (677 mOsm/l) peut être utilisée en ayant bien soin de surveiller la pression artérielle et le pouls car la sortie d\u2019eau de l\u2019espace vasculaire vers la cavité péritonéale est trop rapide et le remplacement de ce volume plasmatique par le liquide interstitiel se fait plus lentement et retarde.Le mélange de glucose à 1,5 g pour cent et à 7,0 g pour cent peut être employé avec beaucoup moins de danger de provoquer une hypovolémie.Nous avons eu l\u2019occasion, à quelques reprises, de corriger un état d\u2019œdème pulmonaire subaigu chez deux patients et les résultats ont été satisfaisants et se sont accompagnés de la disparition de la dyspnée et des rales (cas n® 9 et 10).LA DIALYSE PERITONEALE EN CLINIQUE 381 Ce traitement peut être employé dans le traitement de l\u2019anasarque ou de l\u2019insuffisance cardiaque rebelle avec des œdèmes généralisés répondant mal à la médication diurétique.Burns rapporte le cas d\u2019un patient de quarante-sept ans avec anasarque par insuffisance cardiaque (œdème, ascite et épanchements pleuraux).Il a pratiqué la dialyse avec une solution à 524 mOsm/l pendant 60 heures, soit 30 échanges de deux litres.Pendant ce temps, il a enlevé quatre litres de liquide au patient qui a de plus uriné six litres.Le sodium urinaire est passé de 1,5 4 54 mEq/l et le patient a perdu 24 livres de poids (3).La dialyse permet alors en plus de retirer une quantité appréciable de liquide, de déclencher la diurése et d\u2019entrainer une nouvelle réponse aux diurétiques.Le syndrome néphrotique peut également devenir une indication de dialyse.INTOXICATIONS AIGUES L\u2019intoxication grave après surdosage de sédatifs ou de tranquillisants ne pouvait être traitée auparavant que par des mesures symptomatiques alors que, maintenant, le rein artificiel et la dialyse péritonéale fournissent une méthode spécifique de traitement.Une condition essentielle est que le poison puisse diffuser librement à travers une membrane semi- perméable et n\u2019être donc pas lié aux protéines plasmatiques.Les poisons dialysables les plus fréquemment rencontrés sont énumérés au tableau VIII.TABLEAU VIII Poisons dialysables Acides biliaires Glutéthimide Ammoniaque Isoniazide Amobarbital Meéthanol Barbital Pentobarbital Bromures Phénobarbital Chlorate de sodium Salycilés Citrate Sécobarbital Diphénylhydar.toine Strontium Ethanol Tritium Ethyléneglycol dits tests 382 MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L\u2019ESPÉRANCE - MEILLEUR La dialyse est indiquée pour ces patients lorsque les mécanismes normaux de désintoxication et d\u2019élimination du poison ne sont pas assez rapides pour empêcher une issue fatale.La dialyse accélère l\u2019élimination du médicament et diminue donc de façon parallèle le temps d\u2019exposition de l\u2019organisme.Application de l\u2019état du patient : Dans l'exploration clinique du patient comateux, l\u2019histoire est souvent incomplète ou absente et les taux sanguins du médicament sont difficiles à obtenir.Le fait que plusieurs sédatifs ont pu être ingérés en même temps complique le problème.Il demeure donc que la meilleure méthode d\u2019appréciation de l\u2019état du patient est l\u2019examen physique.Les réflexes pupillaires et ostéo-tendineux, les mouvements intestinaux, l\u2019état de la respiration et du système cardio-vasculaire circulatoire et tout spécialement la réponse aux stimuli douloureux, doivent être explorés (20 et 23).La présence de péristaltisme laisse prévoir qu\u2019une absorption ultérieure du médicament est peu probable.Le meilleur signe de pronostic semble être, selon les auteurs, la réponse aux stimuli douloureux.En présence de réponse à la douleur, la dialyse peut être retardée.En l\u2019absence de réponse à la douleur, les autres signes servent alors de critères (20).La dialyse est généralement indiquée d'urgence dans les cas suivants (20 et 23): 1.La dose injectée et absorbée est théoriquement fatale ; 2.L\u2019analyse démontre des taux sanguins critiques ; 3.La détérioration progressive de l\u2019état général entraîne un coma progressif et un état de choc ; 4, Une affection coexistante aggrave l\u2019état comateux.Nous avons eu l\u2019occasion de traiter avec succès un cas d\u2019intoxication sévère au glutéthimide (cas n° 7, tableau VI).Des cas nombreux sont rapportés dans la littérature où l\u2019on reconnaît l\u2019effi- FRESHER pd led ere td ice ai Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 ficacité de la dialyse péritonéale et du rein artificiel dans les cas d\u2019empoisonnements aigus dus aux divers poisons dialysables (33, 35 et 36).Il demeure que le rein artificiel est plus rapide que la dialyse péritonéale dans les cas d\u2019intoxications aiguës sévères.Toutefois, la dialyse péritonéale peut toujours être commencée dès l\u2019arrivée du patient quitte, si les signes d\u2019intoxication s\u2019aggravent, à utiliser le rein artificiel, qui réalise une dialyse plus rapide, dès qu\u2019il est possible.L\u2019hémodialyse peut soustraire les salycilés 20 fois plus rapidement que les reins fonctionnant au maximum.COMA HÉPATIQUE Après 22 échanges de dialyse, une patiente en coma hépatique à bénéficié d\u2019une amélioration très nette de son état (cas n° 11, tableau VD.Tel que prévu, la bilirubine ne s\u2019équilibre pas bien avec le liquide de dialyse à cause du complexe qu\u2019elle forme avec les protéines (figure 7).La réaction favorable de cette patiente et plusieurs autres cas rapportés dans la littérature indiquent que le coma hépatique peut être causé PA.D 38ans A-35,371 Bilirubinémie mg/l + Len 0s Ammoniémie Vo ! Début / 200) \u20ac 1004 5 10 15 20 Nombre de dialyses Figure 7.\u2014 Variations de la bilirubinémie et de l\u2019am- moniémie dans un cas de coma hépatique.Lat il.No Bi ti Dir Ti {in lie He fo : pron Laval Médical Vol.35 ~ Avril 1964 partiellement par une substance dialysable encore inconnue.La rétention d\u2019ammoniaque à laquelle on attribue un certain rôle dans le coma hépatique est abaissée par la dialyse.Chez cette patiente, l\u2019ammoniémie a baissé quelque peu pendant la dialyse, mais la remontée après l\u2019arrêt de la dialyse est assez importante.Si l\u2019on compare la quantité d\u2019ammoniaque dans les urines des 24 heures à celle retirée par dialyse, on voit l\u2019efficacité de la dialyse par rapport à cette substance (tableau IX).TABLEAU XI Extracteur de NH4 par dialyse dans un cas de coma hépatique NUMÉRO NH4 DANS LE NH4 TOTAL DE LA ENLEVÉ PAR DIALYSE LIQUIDE DE DIALYSE DIALYSE 1 176 mg %o 352 mg 2 228 mg % 456 mg 3 246 mg %o 492 mg Moyenne 216,6 mg %, 433,3 mg NOTE : A raison de 12 dialyses péritonéales par jour on enléve 5200 mg de NH4 comparativement à 630 mg dans les urines de 24 heures.COMPLICATIONS 1, Ecoulement autour du cathéter : Cette complication est négligeable lorsque le cathéter est bien installé.2.Difficultés de drainage : Il s\u2019agit alors le plus souvent d\u2019un cathéter placé au mauvais endroit ou qui a été déplacé par suite des mouvements du malade, lors d\u2019agitation ou de vomissements.Il suffit fréquemment de tourner et de bouger le bout du cathéter pour rétablir un flot normal.Si cette manœuvre ne réussit pas, on peut injecter à la seringue 20 cm3 de soluté physiologique, ce qui peut libérer le cathéter d\u2019un caillot de fibrine ou d\u2019un bloquage par le grand épiploon.Il peut toutefois arriver que ces manœuvres soient infructueuses et nous obligent à placer un nouveau cathéter, ce qui est très rare.LA DIALYSE PÉRITONÉALE EN CLINIQUE 383 3.Teïnte rosée des premiers échanges : L'association de 10 mg d\u2019héparine aqueuse empêche la formation de caillots qui pourraient obstruer le cathéter.4.Œdème hypoprotéinique : Si la protéinémie du patient est basse ou si la dialyse est prolongée, on observe parfois des œdèmes.De 20 à 30 g de protéines sont perdues par jour par la dialyse.Cette perte de protéines, tout spécialement d\u2019albumine, peut être corrigée par l'injection d\u2019albumine sérique (15).5.Alcalose métabolique : Les solutions commerciales de dialyse contiennent 45 mEq/l de lactate, ce qui, à long terme, peut théoriquement entraîner un certain degré d\u2019alcalose.Dans les deux cas de dialyse prolongée rapportés dans ce travail, cette complication n\u2019a pas été notée, mais Burns en rapporte un cas (3).6.Défaut du métabolisme du lactate : Chez les patients anuriques acidosiques et atteints d'insuffisance hépatique sévère, il est possible que le lactate ne puisse être transformé en bicarbonate, ce qui empêche la correction de l\u2019acidose.Dans ces cas, il est recommandé d\u2019injecter du bicarbonate par voie intraveineuse pour normaliser l\u2019équilibre acido-basique, 7.Douleurs abdominales : Ces douleurs surviennent dans les cas de dialyse prolongée au moment du remplissage ou lorsque l\u2019abdomen a été vidé de la solution de dialyse.Des analgésiques peuvent alors être administrés au patient par voie orale ou parentérale et quelques cm3 de novocaine a deux pour cent sont injectés par le cathéter dans la cavité péritonéale, ce qui contrôle généralement les douleurs.CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications absolues de la dialyse péritonéale n\u2019existent plus mais l\u2019on peut mentionner certaines contre-indications relatives (15). 384 MM.LABRIE - COULONVAL - BEAUDOIN - L'ESPÉRANCE - MEILLEUR 1.L\u2019infection : La péritonite n\u2019est pas une contre-indication à moins qu\u2019elle soit localisée et qu\u2019il y ait danger d\u2019essaimage (15).La péritonite a été pratiquement éliminée grâce à l\u2019usage d\u2019une technique fermée avec liquide de dialyse recueilli dans les bouteilles de départ, l\u2019usage d\u2019une nouvelle tubulure stérile à chaque infusion et l\u2019addition d\u2019antibiotiques à large spectre dans le liquide de dialyse (22).La dialyse ne devrait d\u2019ailleurs pas être interrompue au cas où une péritonite est découverte (11) car le traitement de choix consiste alors à continuer la dialyse en y ajoutant les antibiotiques appropriés (15).S'il y a doute et présence de bactéries en culture, on doit ajouter des antibiotiques au liquide de dialyse.La découverte de leucocytes dans le liquide de retour n\u2019est pas à elle seule significative (29).Lors d\u2019infection de la paroi, si la dialyse est absolument nécessaire, le cathéter peut être installé le plus loin possible de la plaie infectée.2.L'intervention chirurgicale abdominale récente : Une intervention chirurgicale récente de l\u2019abdomen n\u2019est plus considérée comme une contre- indication à la dialyse.Selon Merrill, (16) aucun effet n\u2019a été remarqué sur la guérison des plaies, les sutures et la reprise du péristaltisme.Le péritoine doit cependant être bien suturé si l\u2019on ne veut pas qu\u2019il y ait passage important de liquide à cet endroit et possibilité de surcharge aqueuse.Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 3.Les adhérences : Le cathéter doit toujours être introduit délicatement, ce qui élimine le danger de perforation, spécialement si une anse intestinale est adhérente à la paroi abdominale antérieure.4.Service professionnel insuffisant (15) : Malgré sa simplicité relative, la dialyse péritonéale doit être suivie attentivement par une infirmière compétente et sous la surveillance d\u2019un médecin entraîné si l\u2019on veut obtenir le maximum de bons résultats.AVANTAGES Un des plus grands avantages de la dialyse péritonéale est sa simplicité.L'équipement fort limité peut être facilement disponible dans tout hôpital.Une fois le cathéter installé, toutes les manipulations peuvent être faites par une infirmière compétente.White suggère qu\u2019un ou plusieurs médecins dans chaque hôpital se familiarisent avec cette technique, ses indications et les points plus particuliers à surveiller (11).La dialyse péritonéale peut soustraire de l\u2019organisme toute substance dialysable par le rein artificiel, bien que le temps soit environ quatre fois plus long (tableau X).Une séance d\u2019hémodialyse de six heures correspond à une séance de dialyse péritonéale de 24 heures.Le rein artificiel peut atteindre une clearance de l\u2019urée de 116 par minute alors que celle de la dialyse péritonéale est d\u2019environ 26 par minute.Ainsi, l\u2019avantage majeur du rein artificiel est la TABLEAU X Comparaison de Uefficacité du rein artificiel et de la dialyse péritonéale (22).SUBSTANCES DIALYSEES Azote uréique Créatinine PO4 K+ eng eng eng en mEq Rein artificiel (6 heures).19,3 2,4 1,9 90 Dialyse péritcnéale (12 échanges en 24 heures).19,9 2,0 1,2 130 La ol.vit ig pi el mi del fon mit sr ea ain Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 vitesse avec laquelle il atteint l\u2019amélioration chimique désirée (23).La lenteur relative des échanges lors de la dialyse péritonéale devient avantageuse dans le traitement des troubles métaboliques de longue durée (15).L\u2019évolution clinique est moins brusque et les changements de l\u2019azotémie, de l\u2019équilibre acido-basique et de la kaliémie se font lentement, ce qui permet un équilibre plus complet entre les milieux intracellulaire et extra- cellulaire et diminue le danger des convulsions, des arythmies cardiaques et d\u2019une hypovolémie brusque.CONCLUSION Grâce aux données fournies dans la littérature et l\u2019étude des cas présentés, on peut affirmer que la dialyse péritonéale s\u2019avère être une méthode facile, efficace et utile.Elle corrige lentement et maintient la correction de l\u2019acidose, de l\u2019azotémie et des troubles électrolytiques.Son rôle dans les intoxications et le coma hépatique est maintenant bien reconnu.La cathéter peut être laissé en place pendant plusieurs jours et semaines sans produire de péritonite et sans diminution de l\u2019efficacité de la membrane dialysante.La péritonite bactérienne ou chimique n\u2019est pas une contre-indication ni non plus une intervention chirurgicale abdominale récente.Lors d\u2019une insuffisance rénale prolongée, la dialyse peut être employée avec succès, de façon prolongée, à raison de huit à 24 heures par jour, selon le degré de catabolisme du patient.Malgré cette efficacité reconnue de la dialyse péritonéale, les indications du rein artificiel demeurent précises lorsque l\u2019état du patient requiert une correction rapide et immédiate, tout spécialement dans les intoxications aiguës et l\u2019hyper- kaliémie sévères.L'idéal est donc de disposer de ces deux méthodes de dialyse afin de répondre aux besoins particuliers de chaque patient.BIBLIOGRAPHIE 1.BIGLER, F., THOLEN, H., et STANB, H., On the pathogenesis of uremia 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avant et après chaque dose de vaccin.Des prises de sang ont été faites à chacun afin de faire le dosage des anticorps, avant la première dose de vaccin et trois semaines après la troisième dose.Cette immunisation a comporté trois injections administrées à un mois d\u2019intervalle.RÉSULTATS Trois semaines après la dernière injection de la série de trois, les dosages d\u2019anticorps ont révélé les faits suivants (tableau I) : * Communication présentée à la Société de pédiatrie de Québec, le 10 décembre 1963.Donat LAPOINTE Drofesseur titulaire de pédiatrie el directeur du Département de pédiatrie de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval TABLEAU I Réponse antigénique ! de 200 enfants de trois à cing mois, vaccinés par trois doses de D.C.T.P.à un mois d'intervalle ANTICORPS MATERNELS TYPE DE POLIO Présence Absence I 71% 90,6% IT 74% 97,3% III 78% 97,8% 1.Le dosage des anticorps a été effectué trois semaines après la dose finale.1.Nous notons que les éléments vaccinants du type 1 sont les plus pauvres générateurs d\u2019anticorps par comparaison avec ceux des types II et III.2.Il nous apparaît comme très évident aussi que la présence des anticorps maternels dans le sang des vaccinés est un facteur de grande importance qui contribue à freiner la formation d'anticorps.Si nous étudions de plus près (tableau IT) ces deux premiers faits : la faiblesse antigénique du type 1 et l\u2019interférence des anticorps maternels sur la formation des anticorps chez l'enfant, nous constatons que sur un groupe de 39 enfants âgés de trois à cinq mois à qui nous avons injecté trois doses de type I, 12 enfants non porteurs d\u2019anticorps maternels avant la vaccination avaient réagi par la formation d\u2019anticorps.Dix mois plus tard dans ce même groupe de 12 enfants 388 nous en retrouvons ll qui ont des anticorps.Après une injection de rappel celui qui avait perdu ses anticorps en produisit de nouveau.TABLEAU II Effet des anticorps maternels sur le type I chez 39 enfants de trois à cing mois vaccinés au D.C.T.P.PRÉSENCE (+) OU ABSENCE (\u2014) D'ANTICORPS | Avant Après les Avent le Apres le la trois doses rappel rappel vaccination (10 mois) P \u201412 +12 +11 +12 \u20140 \u20141 \u20140 +10 +10 +10 (Augmentation) +27 +16 +2 +11 ~1 \u201415 \u20146 (Diminution) Quant aux vingt-sept autres sujets qui avaient des anticorps avant la vaccination, nous en trouvons 10 qui ont augmenté leurs anticorps après la vaccination.Ces 10 enfants montrent un même taux d\u2019anticorps dix mois après la vaccination et après une injection de rappel.Par contre chez les 17 autres de ce dernier groupe de 27, nous remarquons qu\u2019il y en a 16 qui ont moins d'anticorps après la vaccination qu\u2019avant la vaccination.Un enfant a tout perdu ses anticorps.Dix mois plus tard, un nouveau dosage effectué chez les 17 enfants montre que deux seulement ont encore des anticorps tandis que 15 n\u2019en possédent plus.Une injection de rappel permet de constater, dans la suite, la réapparition des anticorps chez onze enfants et l\u2019absence chez six.Donc il y a une reproduction importante d\u2019anticorps après l\u2019injection de rappel.Il est important de souligner quand même que six enfants n\u2019ont pas bougé, c\u2019est-à-dire que malgré l\u2019injection de rappel ils sont demeurés sans anticorps.Donat LAPOINTE Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 PROCÉDÉS DE RECHERCHE UTILISÉS CHEZ LES ENFANTS SOUMIS À LA VACCINATION PAR VACCIN ATTÉNUÉ (SABIN) Ces épreuves de vaccination qui se sont échelonnées sur une période de quatre années ont été faites sur un groupe de cing cents enfants dont l\u2019âge variait de trois à douze mois.Le vaccin monovalent ou polyvalent selon le cas était incorporé à 0,5 cm3 de sirop simple.Chaque dose pour ne citer qu\u2019une seule des concentrations d\u2019éléments vaccinants trivalents employés contenait par exemple : Typel.1 000 000 de particules vaccinantes Type II.200000 » » » Type III.250 000 » » » Diverses concentrations ont été expérimentées pour tenter d\u2019éliminer l\u2019interférence entre les différents types dans le cas du vaccin polyvalent, tout en conservant au vaccin un maximum d\u2019activité antigénique pour chaque type.Entre chaque injection de vaccin, il y avait un intervalle de six semaines.Chaque immunisation comportait trois doses de vaccin.Pour réaliser cette étude prolongée, il a fallu faire 20 000 cultures de selles, soit pour rechercher la présence possible d\u2019entérovirus avant la vaccination (Polio, Coxakie, Écho, Adénovirus, etc.), soit encore pour déterminer le début et la fin de l\u2019excrétion du virus atténué chez les vaccinés.Pour ce qui a trait aux vaccinés, la recherche du virus dans les selles a été faite à chaque jour et pendant trois jours après chaque dose et par la suite une fois par semaine jusqu\u2019à la fin de l\u2019excrétion.Chaque enfant vacciné a été l\u2019objet d\u2019une surveillance, au point de vue clinique et au point de vue d\u2019examens de laboratoire, pendant au moins quatre mois.Quatre mille prises de sang ont été faites afin de déterminer les taux d\u2019anticorps avant la vaccination et six semaines après la dernière vaccination.Dans certains cas la recherche des anticorps a aussi été faite après chaque vaccination afin de pouvoir mesurer la vitesse de l\u2019élévation du taux des anticorps après chacune des doses du vaccin.14 Il éd nt EP fs dope 4 selon J De 1e de lei i Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 RÉSULTATS L'étude de la réponse antigénique et de l\u2019excrétion virale, chez des enfants âgés de trois à cing mois non porteurs d'anticorps maternels, qui ont reçu une seule dose de vaccin Sabin monovalent, nous montre que (tableau III) sur 14 enfants ayant ingéré du type I, ceux qui ont excrété le virus sont au nombre de 13 alors que seulement neuf ont produit des anticorps.TABLEAU III Réponse antigénique et excrétion virale, chez des enfants âgés de trois à cing mois sans anticorps maternels, après administration d\u2019une seule dose de vaccin Sabin monovalent VACCINATION ANTIPOLIOMYÉLITIQUE 389 Les trois enfants du premier groupe qui n\u2019avaient pas élaboré d\u2019anticorps après l\u2019ingestion du virus atténué de type I ont reçu une dose de rappel de ce même type quatre mois plus tard ; après six semaines ils avaient tous produits des anticorps.Deux enfants de ce groupe ont été adoptés et n\u2019ont pas eu de prises de sang pour le dosage des anticorps.L\u2019âge des enfants soumis à la vaccination et la présence des anticorps maternels avant l\u2019ingestion du vaccin monovalent ont démontré que d\u2019une façon générale, plus l'enfant est jeune et plus il héberge des anticorps maternels, moins la durée d\u2019excrétion du virus sera prolongée et moins il produira d'anticorps.Cette affirmation se confirme surtout pour les types I et III (tableau IV).Nombre Nombre Nombre ; , Tyre , d'enfants d'enfants d'enfants ; set excréteurs immunisés I 14 13 12% (2 enfants adoptés) II 13 13 13 III 14 14 14 * Trois de ces enfants réfractaires au type Î reçurent une deuxième dose de vaccin.Quatre mois plus tard, ils avaient fabriqué des anticorps.Le type II a été ingéré par 13 enfants.Tous ont excrété des virus et ont fabriqué des anticorps.Quant au type III il a été absorbé par 14 enfants.\u2019Tous dans ce dernier groupe ont excrété le virus et ont produit des anticorps.Les constatations sont à peu près les mêmes lorsqu\u2019on administre le vaccin trivalent (tableau V).REACTIONS POSTVACCINALES Pour le médecin qui connait trés bien la fréquence des infections des voies respiratoires supérieures et des troubles du tractus digestif dans les premiers mois de la vie, il devient très difficile de rattacher a la vaccination Sabin une vague réaction des voies respiratoires et de légères perturbations des fonctions digestives surtout si nous tenons compte que l\u2019observation de l\u2019enfant vacciné a porté sur une période de quatre mois.TABLEAU IV Effets de l'âge et des anticorps maternels chez des vaccinés par une seule dose de vaccin monovalent Sabin AGEs SANS ANTICORPS MATERNELS AVEC ANTICORPS MATERNELS TYPE EN MOIS Excrétion Réponse Excrétion Réponse I 3-7 93% 79% 100% £0% 7-10 100% 100% 100%, 83% II 3-7 100% 100% 100% 71% 7-12 100% 100% 100% 100% III 0-3 100% 66% 74% 419, 3-7 96% 96% 91% 68% Laval Médical 390 Donat LAPOINTE Vol.35 - Avril 1964 TABLEAU V Effet des anticorps maternels sur la réponse antigénique d'enfants âgés de trois a cing mois après vaccination au Sabin trivalent NOMBRE SANS ANTICORPS MATERNELS AVEC ANTICORPS MATERNELS DE DOSES Type I Type I! Type 111 Type 1 Type II Type III 1'° dose.\u2026.68% 91% 53% 32% 55% 53% 2¢dose.100% 100% 100% 79% 96% 100%, 3dose.100% 100% 100% 89% 100% 95% Au cours de cette période postvaccinale nous avons tout au plus observé dans certains cas, une certaine hyperhémie de l\u2019anneau de Waldeyer, au troisième ou au quatrième jour après l\u2019ingestion du vaccin.Nous savons d\u2019ailleurs que des prélèvements faits à cet endroit au même moment permettent de faire pousser le virus sur un milieu approprié dans 85 pour cent des cas.Nous n\u2019avons jamais noté ni d\u2019élévation thermique ni de troubles digestifs qui nous ont paru devoir être attribués à l\u2019ingestion vaccinale.D'ailleurs tous les rapports que nous avons consultés sur ce sujet sont d\u2019accord pour affirmer qu\u2019il n\u2019apparaît pas de troubles à la suite de l\u2019ingestion du virus atténué Sabin (1, 2, 3 et 4).STABILITÉ GÉNÉTIQUE DU VACCIN ATTÉNUÉ (SABIN) Procédés de recherche Choix des enfants.Cette épreuve a été faite sur 31 enfants âgés de deux ans en moyenne.Locaux.Une pièce d\u2019isolement.Quatre chambres individuelles de vaccination.Une pièce de quarantaine.Dans ce bloc réservé à l\u2019expérimentation nous avons mis en œuvre une technique sévère d\u2019asepsie afin d\u2019éviter de contaminer les enfants par des types de virus différents de ceux que nous voulions étudier.Durée de l'expérience.Du 17 mars 1960 au 21 décembre 1960.Technique.Les enfants sont d\u2019abord isolés pendant une période minimum de trente jours.A ce moment tous ont déjà reçu cing injections de vaccin Salk.Les mêmes doses de vaccin ont aussi été administrées à tous les enfants de l\u2019institution âgés de plus de trois mois ainsi qu\u2019à tout le personnel adulte.Un dosage d\u2019anticorps a été fait chez tous les enfants destinés à l\u2019épreuve.Ceux-ci ont reçu le type de vaccin correspondant à leur plus haut titre d'anticorps.Avant la vaccination, un examen général des selles est fait chez tous les enfants et chez tous les membres du personnel adulte directement ou indirectement en contact avec les enfants.Ces mêmes examens sont répétés 10 fois durant la période du test.La première culture de selles nous permet de déceler la présence d\u2019un porteur de virus Polio des rues du type I parmi les enfants choisis pour faire cette épreuve de stabilité génétique.Nous avions projeté de commencer la vaccination par le type I, mais à cause de ce fait nous décidons d\u2019employer le type III.Comme ce type ne peut nous être fourni à ce moment là par le laboratoire, nous décidons de retarder la vaccination d\u2019un mois.Après cette période d'\u2019attente, le sujet porteur du type I des rues étant devenu négatif, nous lui administrons le type III.Chez lui, la recherche dans les selles du virus ingéré demeure toujours négative.Après plus de deux semaines, l\u2019enfant est placé dans la pièce réservée à la quarantaine ; puis finalement, il quitte la maison après sept semaines ayant toujours refusé de nous donner une culture positive au type III de virus atténué qu\u2019il avait ingéré.roy i fe {ee de lay By # En wl Je fig 1 [i four ad it Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Les vaccins des trois différents types sont toujours administrés à la même dose et à la même concentration, soit 0,5 cm3 concentration 10°.Dans chaque chambre de vaccination, c\u2019est toujours la même façon de procéder.Un enfant est isolé dans une pièce puis vacciné per os.Deux jours plus tard nous lui donnons un compagnon non vacciné par le virus atténué Sabin.Dans quelques cas nous avons choisi de laisser la transmission du virus vaccinal s\u2019effectuer régulièrement par simple contact de cohabitation et de voisinage.Dans le plus grand nombre des cas, cependant, nous avons d\u2019abord isolé le virus des selles du vacciné et nous l\u2019avons transmis directement par voie orale au sujet de contact.Au total nous avons réalisé les passages suivants : Autyvel.\u2026 9 passages ; Autype lI.\u2026.9 passages ; Autype III.12 passages.Contrôle de la stabilité génétique Les virus d\u2019excrétion contenus dans les selles provenant des enfants vaccinés et des enfants infectés par simple contact humain de voisinage et de cohabitation ont été soumis périodiquement à des épreuves afin d\u2019être en mesure d\u2019enregistrer l\u2019augmentation possible de la neurovirulence du virus vaccinal (tableau VI).TABLEAU VI Epreuve de neuro-virulence avec les trois types de virus alténués (Markers et inoculation au singe) Variation de la virulence du vaccin Sabin (unités arbitraires) PASSAGES Types I et II Type III a œ QO COO OO ~m=O wow O COCO C\u2014\u2014=N\u2014=C B-0L®O VACCINATION ANTIPOLIOMYÉLITIQUE 391 La pathogénicité des virus excrétés a été mesurée de deux façons : 1.Par injection intrathalamique et intraspinale chez le singe ; 2.Par des épreuves de contrôle i% vitro (markers).Ces deux méthodes d\u2019évaluation de la virulence (tableau VI) nous ont permis de nous rendre compte d\u2019une part qu\u2019après un premier et un deuxième passage par contamination inter-humai- ne de voisinage, la neuro-virulence du virus vaccinal a légèrement augmenté, mais d\u2019autre part celle-ci diminue rapidement après le deuxième passage pour redevenir nulle entre le cinquième et le sixième passage.Un autre fait nous a aussi frappé c\u2019est que le type III par comparaison avec les deux autres types augmente plus de virulence pendant le même temps, c\u2019est-à-dire après le premier et le deuxième passage (tableau VI).Mais après le troisième passage, cette virulence subit une diminution absolument comparable à celle que nous retrouvons lorsque nous examinons le comportement des types I et II soumis à la même épreuve.DISCUSSION ET CONCLUSIONS Dans le cas du vaccin Salk comme dans le cas du vaccin Sabin, il apparaît bien clairement que le très jeune âge et la présence d'anticorps maternels prévaccinaux sont deux facteurs qui gênent la production d\u2019anticorps et par conséquent s\u2019opposent dans une certaine mesure à l\u2019établissement d\u2019une immunité humorale robuste et prolongée.Ces faits doivent nous inciter à ne pas entreprendre la vaccination avant l\u2019Âge de trois à quatre mois.D'autre part, notre étude a démontré que le vaccin du type I inactivé ou atténué provoque la plus mauvaise réaction antigénique.Cette notion doit nous rappeler l'importance des injections de rappel.Nos expériences de stabilité génétique du virus atténué nous ont constamment révélé une augmentation de virulence du virus vaccinal au premier et au deuxième passage.Cette aug- 392 Donat LAPOINTE mentation de virulence décelée par les épreuves in vitro et l\u2019inoculation intrathalamique et intra- spinale chez le singe, toujours plus marquée pour le type III ne s\u2019est pas concrétisée chez nos enfants ni par des effets secondaires ni par des symptômes d\u2019atteinte des cornes antérieures de la moelle.Faut-il préférer le vaccin Salk ou le vaccin Sabin?Nous pensons que dans l\u2019état actuel de nos connaissances les deux types de vaccin doivent trouver leur place dans notre arsenal de prévention parce que le premier provoque le développement d\u2019une immunité humorale chez 80 à 85 pour cent des sujets vaccinés.Le second vaccin, à virus atténué, engendre une double immunité.À l\u2019intestin, il produit une immunité locale s\u2019il est le premier occupant et s\u2019il est ingéré à dose massive.La montée du taux des anticorps dans le sang nous prouve aussi qu\u2019il exerce une action protectrice sur les neurones des cornes antérieures.En admettant que certains êtres humains sont insuffisamment protégés par le vaccin Salk, il semble bien que l\u2019immunité devient plus sûre et plus rapide s\u2019ils reçoivent en plus le vaccin Sabin.Si nous acceptons ce fait, le vaccin Sabin s\u2019impose comme arme de combat en temps d\u2019épidémie.Quoiqu'il en soit, il est sûr que le recul du temps et l\u2019emploi massif de ces deux formes de vaccin permettront de mieux évaluer leur efficacité.Peut-être aussi sont-ils tous deux destinés à disparaître, comme d\u2019autres vaccins qui ont été balayés par les progrès de la science.Lorsque la constitution physique, chimique et biologique des virus et des microbes sera mieux connue, peut-être produira-t-on alors une supersubstance à la fois vaccinante, viricide et bactéricide.Cet agent à double action aurait d\u2019une part pour fonction d\u2019empêcher les virus et les bactéries de se fixer dans l\u2019organisme et d'autre part la mission de détruire ces même ennemis sur place au cas où l\u2019élément vaccinant aurait failli à sa tâche.Si ces vues futuristes devaient se réaliser, vous imaginez bien que nos vaccins actuels seront plutôt considérés comme des jeux pour enfants arriérés mentaux et ne seront plus que l\u2019objet d\u2019un certain sourire de la part des générations futures.Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Chaque génération de médecins doit faire face à des problèmes nouveaux de pathologie et aussi à l\u2019obligation impérieuse de les résoudre.Tout ce que nous ignorons aujourd\u2019hui et qui sera connu demain donnera naissance à des conceptions nouvelles qui éclaireront d\u2019avantage la médecine actuelle et future.C\u2019est ainsi que doit se faire l\u2019évolution de la science médicale.REMERCIEMENTS Je désire exprimer ici mes sincères remerciements au docteur Roger Foley, épidémiologiste au Ministère de la santé du Québec, au docteur Roger Belcourt des Laboratoires Connaught de Toronto et à l\u2019équipe médico-hospitalière de la Crèche Saint-Vincent de Paul pour leur précieuse collaboration à ces travaux de recherches.RÉSUMÉ Nous avons étudié certains points d\u2019un intérêt particulier pour les cliniciens concernant la vaccination antipoliomyélitique par le vaccin D.C.T.P.et le virus atténué chez 700 enfants âgés de un jour à 12 mois.Cette étude échelonnée sur une période de plus de quatre ans, nous a permis de mettre en évidence l\u2019activité antigéni- que moindre du type I tant pour le vaccin Salk que pour le virus atténué (Sabin).Nous avons aussi constaté que ces deux vaccins provoquent une réponse antigénique plus faible chez les enfants âgés de moins de trois mois et le même phénomène chez les enfants déjà porteurs d\u2019anticorps maternels au moment de la vaccination.Aucun effet secondaire n\u2019a été constaté à la suite de l\u2019ingestion du vaccin atténué.Au cours des passages des virus atténués d\u2019un enfant à l\u2019autre (neuf à douze passages) nous avons noté par des controles 7% vitro et chez les singes que la virulence du virus vaccinal était un peu augmentée au premier et au deuxième passage chez l'enfant mais qu\u2019elle diminuait par la suite pour devenir nulle au cinquième passage.Par contre chez les 31 enfants sélectionnés pour cette épreuve nous n\u2019avons pas noté d'atteinte neurologique. 4 ul TET ff) dogs docteur Ii git W deb cest ted | 2 1 DC sig iti sé ik Ri NE pent BA de di Lt Le rt A TE i) Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Les deux vaccins Salk et Sabin doivent trouver leur place dans les programmes d\u2019immunisation antipoliomyélitique.Le vaccin Sabin paraît tout désigné pour combattre les épidémies.SUMMARY We have presented here some points of interest to the clinicians based on experimental test carried over a period of more than four years.Seven hundred children aged from one day to 12 months have been selected in order to analyze some of their reactions to the D.P.T.P.vaccine and the attenuated polio virus vaccine (Sabin).Both types of vaccine give a lower antigenic response if the child is younger than three or four months and harbours specific maternal antibodies.There were no side effects on the five hundred children who were fed the attenuated vaccine.Intracerebral and intraspinal innoculations in monkeys and in vitro test « Markers » were performed with strains of the virus collected after one to 12 human passages.On 31 children this VACCINATION ANTIPOLIOMYELITIQUE 393 investigation has shown a slight increase of virulence after the first and the second passage and a switch back to an attenuated strain at the fourth passage.No neurologic symptoms were observed during the test (nine months).Both vaccine should be included in all immunisation program.Attenuated vaccine seems to be a first class weapon in time of epidemic poliomyletis.BIBLIOGRAPHIE 1.DILLENBERG, H.O., ACKER, M.S., et Ramsey, J.D., Incidence of symptoms following the feeding of oral poliovirus vaccine and a placebo, Can.J.Publ.Health, 54 : 246-248, 1963.2.ROBERTSON, H.E., ACKER, M.S., DILLENBERG, H.O., Wooprow, R., WiLsoN, R.J, Ing, W.K., et Mac- LEop, D.R, E., Community-wide use of a « balanced » trivalent oral poliovirus vaccine [Sabin], Can.J.Publ.Health, 53 : 179-191, 1962.3.Rooyrn, C, E., Van, et OZERE, R.L., The present status of oral vaccination against poliomyelitis and future problems, Can.Med.A.J., 82 : 759, 1960.4.EXPERT COMMITTEE ON POLIOMYELETIS, 3° rapport, 1960, World Healih Organization, Technical report series, n° 203, (4) COMPLICATIONS RÉNALES DU DIABÈTE Historique : Quand on parle de complications rénales du diabète, on réfère aux complications infectieuses, plus particulièrement à la papillite aiguë nécro- sante, ensuite, à cette autre complication décrite par Kimmelstiel et Wilson, en 1936, sous le nom de glomérulosclérose intercapillaire, et que l\u2019on a voulu reconnaître comme étant spécifique au diabète.C\u2019est cette demière complication qui fera l\u2019objet de notre travail.Rare ou inexistante avant l\u2019ère de la découverte de l\u2019insuline par Banting et Best, en 1922, cette complication se rencontre classiquement dans les cas de diabète évolué, donc, en général, chez des sujets âgés, que le diabète soit bénin ou grave ; elle est également plus fréquente lorsque le dia- béte est mal équilibré ou insuffisamment traité.Avant l\u2019ère de l\u2019insuline, les diabétiques mouraient surtout de coma et d'infection.Après la Georges SAULNIER, F.R.c.P.(c) professeur agrêgé, assistant dans le Service de médecine de I Holel-Dieu de Québec découverte de l'insuline, la mort a la suite de coma devint plus rare, mais les infections demeuraient fréquentes et causaient des septicémies ordinairement mortelles.La découverte des antibiotiques a permis, à son tour, de contrôler ces infections, pour voir apparaître cette complication rénale connue sous le nom de glomérulo- sclérose intercapillaire.Ces statistiques (tableau I) démontrent bien que la fréquence de la glomérulosclérose augmente graduellement et plus particulièrement au cours des dix dernières années.A part un meilleur contrôle des infections par les antibiotiques, une autre explication serait peut-être que cette complication est mieux connue de nos jours et donc plus souvent diagnostiquée.Etiologie el pathogénie : L\u2019étiologie est encore inconnue, mais le concept actuel voulant que cette maladie rénale soit un TABLEAU I Causes de décès chez 600 jeunes diabétiques de 1898 à 1953 (D'après Marble) POURCENTAGE CAUSES 1898-1622 1923-36 1937-43 1944-49 1950-53 Coma diabétique.86 56 27 10 6,7 Infections.cooiuverieniannn.6,4 23,2 24,7 6,9 8,4 Tuberculose.2220040000000 00e 0 8,1 10 11 1,7 Néphropathie.0 2 12,3 37 63 Mi, 1 loi Qué ) x ¥ X i» i \u20ac ee es 0 sal or mpi trike ( H he, agha mh ES 50 tll sûr Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 aspect des complications vasculaires du diabéte prend de l\u2019importance.Elle résulterait de changements biochimiques inconnus, consécutifs aux troubles du métabolisme que l\u2019on rencontre dans le diabète.Des études intéressantes ont été faites sur les mucopolysaccharides et les lipoprotéines et on a retrouvé la présence de mucopolysacchari- des dans les micro-anévrysmes de la rétine et des glomérules de patients atteints de glomérulo- sclérose.On sait de plus, par l\u2019électrophorèse, qu\u2019il y a élévation des a9-globulines chez ces patients, et que c\u2019est cette portion des protéines qui transporte la plus grande quantité de polysaccharides dans le sérum normal (Rifkin et Peterman).Mais on a besoin d\u2019autres preuves avant d'impliquer les polysaccharides comme agents responsables.D\u2019après Engelberg, Gofman et Jones, les lipoprotéines sériques à densité basse seraient élevées dans les cas de diabète compliqués de glomérulo- sclérose capillaire, mais normaux dans les cas compliqués de rétinopathie seule.Selon d\u2019autres auteurs (Lewis et Page), il existerait des courbes anormales de lipoprotéines, non seulement chez les diabétiques atteints de syndrome néphroti- que, mais aussi dans les autres cas de syndrome néphrotique qui ne sont pas d\u2019origine diabétique, de telle sorte que l\u2019élévation des lipoprotéines serait secondaire à l\u2019apparition de l\u2019atteinte rénale.Becker et ses collaborateurs ont fait des expériences intéressantes et des études cliniques pour prouver que les surrénales pouvaient être impliquées dans la pathogénie de la rétinopathie et de la glomérulosclérose diabétique.Expérimentalement, Harthroff a reproduit chez des rats recevant une alimentation déficiente en choline, des embolies graisseuses intermittentes, avec production de lésions glomérulaires semblables à celles que l\u2019on retrouve dans le Kimmel- stiel-Wilson.On peut donc se demander si le foie gras dans le diabète ne pourrait pas être à l\u2019origine d\u2019embolies graisseuses et de lésions glomérulaires.Frêquence de la lésion : On estime que cette complication se retrouve chez un diabétique sur trois, au-dessus de quaran- COMPLICATIONS RÉNALES DU DIABÈTE 395 te ans.Selon la rigidité plus ou moins marquée des critères histologiques, la fréquence peut varier entre 20 pour cent (Robbins) et 63 pour cent (Laippley).Sexe: Dans la plupart des séries, il y a prépondérance chez les femmes.Ceci est vrai en haut de quarante ans, mais chez les jeunes diabétiques, la fréquence serait la même.En bas de vingt ans, elle est rarissime, Hall en a rapporté quatre cas.Personnellement, nous en avons trouvé un cas, prouvé par biopsie, chez un jeune homme de dix- neuf ans (observation 2).Durée du diabète : On estime que cette complication survient, en général, après cinq à vingt ans d\u2019évolution, avec une moyenne de treize ans, et la plupart des auteurs sont d'avis qu\u2019un bon contrôle du diabète retarde l\u2019apparition de cette complication ou la minimise.Un de nos cas semble s\u2019être développé après trois mois d\u2019évolution diabétique (observation 6).Anatomopathologie : La glomérulosclérose, décrite par Kimmelstiel et Wilson, en 1936, est bien connue des pathologistes.Jusqu\u2019à cette date, la seule lésion rénale plus ou moins associée au diabète, était la dégénérescence vacuolaire glucogénique de l\u2019épithélium tubulaire des anses de Henlé.Kimmelstiel et Wilson découvrirent une forme de glomérulosclérose retrouvée chez les diabétiques ayant souffert d\u2019hypertension, de rétinopathie et d\u2019albuminurie avec hypoprotéinémie et œdème.Ces cas, considérés comme rares au début, furent attribués plus tard à une néphrosclérose artérielle avancée, type sénile, et on s\u2019en désintéressa pour un certain temps.Plus tard, on s\u2019y intéressa à nouveau et on en vint à se demander comment une lésion aussi spécifique avait pu passer si longtemps inaperçue.De nombreuses publications ont été faites qui montrent bien que cette lésion histologique a sa contre-partie clinique et vice versa. 396 Nous croyons personnellement, après étude de nos cas, que ce diagnostic peut être fait assez justement en clinique et confirmé par la biopsie, même sans hypertension ni œdème.En effet, le syndrome néphrotique n\u2019apparaît que si les lésions histologiques sont évoluées et assez généralisées.Cependant, ce parallélisme n\u2019existe pas toujours.La lésion histologique fut décrite en détail par Allen, en 1941.Elle peut être diffuse ou localisée et de diamètre variable, occupant un seul ou tout un groupe de glomérules.Elle consiste en une masse hyaline acidophile, localisée à la membrane basale du capillaire, paraissant homogène à faible grossissement (figures 1 et 2).Au fort grossissement, la structure est sphérique et laminée, avec de petites vacuoles et ne réagit pas aux colorants spécifiques pour l\u2019amidon et les graisses (figures 3 et 4).Grâce à des études de matériel obtenu par ponction biopsique, Bergstrandt et Bucht ont cru pouvoir préciser que les globules hyalins étaient localisés dans le cytoplasme de la cellule endothéliale avec prolifération de ces cellules.Ils ont constaté également, que la membrane basale du capillaire était épaissie, mais que les cellules épithéliales étaient normales.La sclérose n\u2019est donc pas intercapillaire mais bien intracapillaire.Il existe, en général, une sclérose de l\u2019artériole afférente, associée à la lésion diabétique propre- Quant à l\u2019artériole afférente ment dite (figure 5).Georges SAULNIER Haein Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 elle est moins souvent épaissie et à un degré beaucoup moindre.Pour l\u2019anatomopathologiste, le diagnostic différentiel est à faire avec : a) l\u2019amyloïdose ; b) la glomérulosclérose non spécifique du rein atrophique ; c) la glomérulonéphrite lobulaire chronique ; d) la glomérulonéphrite focale endocarditique ; e) la glomérulite du lupus érythémateux.Tableau clinique : Le tableau clinique est variable selon le degré et l\u2019extension de la lésion rénale.Peu marquée, elle peut ne pas donner de symptôme ou seulement de l\u2019albuminurie, avec ou sans hypertension, avec ou sans œdème.Lorsque l'atteinte rénale est assez évoluée et généralisée, on a alors le tableau complet qui est celui de syndrome néphrotique et qui se traduit : a) au point de vue clinique : par des œdèmes et par de l\u2019hypertension artérielle avec rétinopathie ; b) au point de vue urinaire : par de l\u2019albuminurie ; c) au point de vue sanguin : par de l\u2019hypoprotéinémie, avec augmentation des a9-globulines à l\u2019électrophorèse, et par de l\u2019hyperlipémie, avec hypercholestérolémie.Lo SaaS fli à a Figure 1.\u2014 (Cas 5).Sclérose micronodulaire développée aux dépens d\u2019une artériole intra- glomérulaire.SL Figure 2.\u2014 (Cas 18).Sclérose en foyers de la capsule de Bowman, telle que décrite dans le syndrome de Kimmelstiel-Wilson.Lu iil \u2014 = p= \u2014 aA we PE an de FL A IE = Laval Médical Vol 35 \u2014 Avril 1964 Figure 3.-\u2014 (Cas 6).rioles intraglomérulaires (aspect micronodulaire).Il est à noter toutefois que, selon nous, l\u2019albuminurie n\u2019est pas aussi importante que dans les autres cas de syndrome néphrotique (albuminurie de grammes au litre).La néphropathie associée à la rétinopathie et à la névropathie est connue sous le nom de triopa- thie diabétique.La tension artérielle est ordinairement élevée dans la glomérulosclérose diabétique et il semble que cette hypertension soit secondaire à la sclérose des artérioles rénales.Cette dernière complication est plus fréquente chez les diabétiques, que chez les non diabétiques, = Se Mi Figure 5.\u2014 (Cas 5).Hyalinisation de l\u2019artère pré- .LYE z glomérulaire avec épaississement scléreux des artérioles intraglomérulaires et de la capsule de Bowman, COMPLICATIONS RÉNALES DU DIABÈTE Oblitération de quelques arté- 397 Figure 4.\u2014 (Cas 6).homogène de cette hyalinisation dans laquelle persistent quelques noyaux de nature vraisemblablement endothéliale.Fort grossissement.Aspect et survient à un âge plus précoce, comme l\u2019artériosclérose en général.Cependant, à la lumière de nos cas, nous ne croyons pas que l'hypertension soit un des éléments nécessaires au diagnostic de glomérulo- sclérose.De même, les lésions du fond d'œil peuvent être spécifiques du diabète (micro-anévrysmes capillaires), ou secondaires à l\u2019hypertension (artériosclérose, exsudats et hémorragies).Lorsque s\u2019installe la défaillance rénale, les besoins en insuline diminuent et cela probablement par diminution de l\u2019activité de l\u2019insulinase rénale.Enfin, nous devons penser à la papillite aiguë nécrosante chez les diabétiques qui font de l\u2019anurie avec acidose sévère, collapsus circulatoire et hyperthermie.Ceci termine la première partie de notre travail, qui avait pour objet l\u2019exposé théorique de la maladie de Kimmelstiel-Wilson, ou glomérulosclérose intracapillaire des diabétiques.DEUXIÈME PARTIE Dans la seconde partie, nous allons étudier le matériel clinique qui comprend vingt cas prouvés par autopsie ou ponction biopsie.Ces cas sont résumés dans les tableaux II et III. TABLEAU II 86\u20ac Compilation de vingt cas étudies Cas Ace DUREE TENSION FoND ALBUMI- GLYCÉMIE NUMÉRO Nom (années) SEXE (années) TYPE TRAITEMENT ARTÉ- D'ŒIL NURIE g/l (EDEME RIELLE 1 AP.57 F 4 Bénin 130/80 + 3,8 rénittent 2 J.-G.A.19 M 10 Grave Insuline 140/90 ++ 4,0 nil 3 D.L.66 F ?Bénin ?260/140 ++ 3,5 nil 4 J.L.70 F 4 Bénin ?190/90 + ++ 1,7 nil 5 L-P.F.56 M 18 Bénin \u2014 150/100 + 2,0 nil 6 AL.52 F 3/12 Bénin \u2014 150/90 + 2,6 nil \u20ac 7 M, P.29 M 9 Grave Insuline 180/90 + ++ Variable nil $ 8 C.G.68 M 2 Bénin 160/90 + 2,3 nil = 9 A.L.73 F 10 Grave Insuline 170/100 + + 3,8 nil ë 10 J.B.70 M \u2014 Grave Insuline 130/80 + nil = 11 E, M.55 F 11 Modéré Insuline 170/100 + +++ 3,4 oui 12 J.R.60 F 15 Grave Insuline 230/120 ++ 2,5 nil 13 G.P.80 F 12 ?150/80 + 2,5 nil 14 G.B.52 M 5 Modéré Insuline 110/80 ++ 2,6 oui 15 F.-X.G.79 F ?Bénin ?\u2014 200/100 + nil 16 M.G.79 M 6 Bénin Insuline 160/80 Normal + 2,3 nil 17 E.C.77 F 13 Modéré ?170/90 + 2,5 nil gr 18 G.L.74 M 3 Bénin Hypoglycémiant 140/90 + 3,9 oui es 19 D.B.58 F 35 Modéré Insuline 270/120 +++ 2,3 nil > = 20 E.C.60 F 4 Bénin Hypoglycémiant 160/90 Normal ++ 2,9 oui ce Ze me Éd yppoulyel riz Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 COMPLICATIONS RÉNALES DU DIABÈTE 399 TABLEAU III Complications el causes de décès des vingt cas étudiés au tableau II Cas La PONCTION NUMÉRO COMPLICATIONS CAUSE DE DÉCÈS BIOPSIQUE AUTOPSIE 1 Glomérulosclérose Infection + 2 Coma Accident vasculaire + 3 Accident cardiovasculaire Infection + 4 Urémie Urémie + 5 Anémie \u2014 + 6 Néphrose Métastases + 7 Coma Accident vasculaire + 8 Accident cardiovasculaire Accident cardiovasculaire + 9 \u2014 Accident vasculaire + 10 \u2014 Myélome + 11 Urémie Urémie + 12 Infection Infection + 13 Infection Infection + 14 Déphrose Métastases + 15 Accident cardiovasculaire Infection + 16 Anémie Bronchopneumonie + 17 Bronchopneumonie Bronchopneumonie et défaillance cardiaque + 18 Glomérulosclérose Défaillance cardiaque + 19 Œdème \u2014 + 20 Coma Coma + Nous y voyons l\u2019âge, le sexe, la durée du diabète, le type de diabète et le traitement institué.De plus, nous avons inscrit la tension artérielle, l'examen du fond d\u2019œil, l\u2019albuminurie, le taux moyen de la glycémie et la présence, ou l\u2019absence, de syndrome néphrotique, qui se traduit cliniquement par des œdèmes.Nous avons étudié, également, les complications et le mode de décès.Enfin, nous avons inscrit les cas prouvés par autopsie (16 cas) et par ponction-biopsie (4 cas).Nous signalons ici la grande précocité d\u2019apparition du Kimmelstiel chez le cas numéro 6, décédée avec des métastases d\u2019un néoplasme du sein et dont l\u2019histoire clinique remontait à trois mois.C\u2019est là, à notre avis, un des cas les plus précoces, sinon le plus précoce jamais rapporté.Nous pouvons constater que les onze cas bénins n\u2019étaient pas traités, ou l\u2019étaient seulement de façon intermittente.Parmi ceux-ci, deux prenaient des hypoglycémiants.Il est donc difficile de croire que l\u2019insuline soit responsable du développement de la glomérulosclérose, comme l\u2019ont prétendu certains auteurs.La tension artérielle était normale dans quatre cas, légèrement élevée chez cinq cas et franchement élevée chez les autres.L\u2019hypertension ne nous semble donc pas essentielle au tableau clinique du Kimmelstiel.Un seul cas a présenté des œdèmes pouvant être attribués à un syndrome néphrotique (figures 6 et 7).Figure 6.\u2014 (Cas 20).Sclérose micronodulaire intra- glomérulaire avec prolifération des cellules endothéliales. 400 Georges SAULNIER Figure 7.\u2014 (Cas 20).Sclérose glomérulaire avec prolifération des cellules épithéliales (cette malade a présenté un syndrome néphrotique très grave).L\u2019azotémie était élevée dans les deux cas de défaillance rénale (cas 11 à 1,9 g/L et cas 20 à 0,8 g/L).Elle était normale dans les autres cas.Le taux du cholestérol fut de 3,45 gm/litre dans le cas 6, et de 1,95 gm /litre dans l\u2019autre (cas 16).La protidémie a été faite dans un cas seulement, et il s\u2019agissait d\u2019un cas de myélome (cas 10).Il est à noter que tous les cas présentaient de l\u2019albuminurie, mais que cette albuminurie ne fut jamais aussi élevée qu\u2019on aurait pu s\u2019y attendre dans un syndrome néphrotique soit de + à + + + seulement.Deux cas ont retenu notre attention et méritent d\u2019être étudiés plus en détail.Il s\u2019agit du cas 10, (J.B.), soixante-dix ans, et du cas 14 (G.B.), cinquante-deux ans.Le premier cas (observation 10), est décédé d\u2019un myélome, ou plus précisément d\u2019un réticulo- plasmo-sarcome, deux ans après l\u2019établissement du diagnostic.Ce malade, hospitalisé à trois reprises, n\u2019avait jamais fait de glucosurie.Il a été traité par de la cobalthérapie, de la cyclophospho- mide, de la moutarde à l\u2019azote et des corticoïdes.L\u2019électrophorèse des protéines a montré une augmentation des ay- et des f-globulines.Cette élévation des ar-globulines a-t-elle pu augmenter le taux de polysaccharides circulants, comme certains auteurs l\u2019ont prétendu et comme nous l\u2019avons souligné dans ce travail?Ou les lésions rénales sont-elles secondaires au traitement insti- Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 tué chez ce malade ?Personnellement nous favorisons la première hypothèse (figures 8 et 9).Quant au deuxième cas (observation 14), son histoire paraît invraisemblable, mais elle est quand même très instructive (figures 10, 11 et 12).La première hospitalisation remonte au mois de juillet 1956, alors qu\u2019une biopsie d\u2019un ganglion inguinal révèle la présence de métastases d\u2019un séminome.Une castration est alors pratiquée, et le malade reçoit de la radiothérapie.Un diabète est diagnostiqué.Un an plus tard, il est hospitalisé d'urgence pour Une intervention est une hématémèse grave.Figure 8.\u2014 (Cas 10).Sclérose micronodulaire glo- mérulaire chez un patient décédé de myélome.Cette substance n\u2019a pas retenu les colorants spécifiques de la substance amyloïde.Aucun autre viscère ne présentait d\u2019ailleurs d\u2019infiltration amyloïde.Figure 9.\u2014 (Cas 10).Cette substance intragloméru- laire est fortement positive au P.A.S Lar fol \u2014 = è pour net | = = Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 coronaire stomachique, à une splénectomie et à une biopsie hépatique qui montre une cirrhose pigmentaire.Le diagnostic d\u2019hémochromatose est porté.Ce malade est réadmis en mai 1958, pour hématémèses ; on trouve une image pulmonaire anormale à la radiographie.On demande une bronchoscopie qui est complétée par une biopsie, laquelle montre un épithélioma bronchique.En novembre et en décembre 1958, le malade est réadmis pour de nouvelles hématérrèses ; puis, en mai 1959, pour anasarque ; on lui fait des ponctions évacuatrices.Hospitalisé de nouveau en février 1960, une bronchoscopie de contrôle est demandée ; elle ne montre rien d\u2019anormal, il vr Ra A AN BEG Figure 10.\u2014 (Cas 14).Hyalinisation marquée de Partériole préglomérulaire avec début de sclérose micro- nodulaire intraglomérulaire.Figure 11.\u2014 (Cas 14).Sclérose d\u2019aspect lamellaire capsulaire étouffant le glomérule.(5) COMPLICATIONS RENALES DU DIABETE 401 Figure 12.\u2014 (Cas 14).Sclérose glomérulaire com- pléte avec conservation de l\u2019aspect micronodulaire et persistance des cellules endothéliales.en est de même pour la biopsie.En mai 1961, le malade reçoit des transfusions sanguines palliatives.Réadmis en octobre 1961, une nouvelle bronchoscopie est faite, ainsi qu\u2019une biopsie ; cette fois du côté gauche, elle décèle un épithélioma malpighien grade 3.Enfin, ce malade est hospitalisé en juin 1962.pour de nouvelles hémorragies ; 11 meurt après quelques semaines, dans un tableau de cachexie terminale.Ce malade atteint d\u2019hémochromatose se permet de faire un séminome, un ou deux cancers bronchiques, de nombreuses hématémèses et enfin un Kimmelstiel, prouvé à l\u2019autopsie.Incidemment on lui trouve, en plus, une tumeur de Grawitz.Comme le cas précédent, ce malade avait reçu de la radiothérapie, et tout comme dans le cas 6 (cette malade ayant souffert d\u2019un cancer du sein).Lésions associées : Il serait peut-être intéressant de noter qu\u2019une malade, de la présente série, avait un cancer du sein ; qu\u2019une tumeur de Grawitz fut retrouvée chez deux malades et que le cas d\u2019hémochroma- tose avait présenté, en plus, un séminome et un cancer bronchique.Quant au cas 20, on a retrouvé, associé au Kimmelstiel, une glomérulite membraneuse (néphropathie mixte de Wilson, Root et Marble). 402 Georges SAULNIER À cette étude de cas, nous avons voulu ajouter une statistique personnelle, afin de connaître le mode de décès des diabétiques.Quatre-vingt- trois malades sont décédés, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec entre les années 1953 et 1962.En les ajoutant aux cas déjà présentés, dont dix-sept sont décédés, nous obtenons cent cas (tableau IV).TABLEAU IV Causes de décès chez 100 diabétiques de 1953 à 1962 décédés à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec CAUSES DE DÉCÈS POURCENTAGE Coma.2.124400 0 Lea ana a ea es La ae 6 Infections.LL A LL Lt Lee FP 7 Tuberculose.21000110 aa LL ana nee 0 Néphropathie.111111014210 Lea a LL Le 20 Accidents cardiaques { Infarctus Cros Co 20 Défaillance.16 Accidents cérébro-vasculaires.LL ane 16 Cancer.1111020111 4 LL LL ALL Lea aan 8 Embolie.Lo FE 7 Si nous comparons ces statistiques avec celles de Marble (tableau I), nous constatons que la proportion est la même en ce qui concerne les décès par coma et par infection.Aucun de nos malades n\u2019est décédé de tuberculose.Par contre, seulement vingt de nos cas sont décédés de néphropathie.Quant aux autres, ils sont décédés, pour la plupart, d\u2019accidents cardiaques ou cérébro- vasculaires (cinquante-deux cas).Pronostic : On admet que dans les cas de glomérulosclérose, la survie est de deux à trois ans après l\u2019établissement du diagnostic.Nous croyons qu\u2019un tel pronostic peut être fait dans les cas où le diagnostic a été établi en présence du tableau complet de syndrome néphrotique.D'ailleurs, sur quarante- trois cas, Mann, Gardner et Root établissent que la survie est de 6,4 ans, avec des extrêmes variant entre deux et douze ans.Mais nous sommes d'avis, après cette étude de nos cas, que le diagnostic de glomérulosclérose peut être fait beaucoup Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 plus précocement par ponction biopsique, chez un diabétique présentant de l\u2019albuminurie sans infection urinaire.C\u2019est donc dire qu\u2019ainsi, le pronostic pourra être beaucoup moins sévère, et cela d\u2019autant plus que ces cas pourront être mieux suivis et mieux traités.Il est à noter que rares sont les cas qui évoluent vers la défaillance rénale terminale, la plupart mourant d\u2019accident cardiovasculaires.Traitement : Il y a peu de choses à dire en ce qui concerne le traitement qui doit être d\u2019abord préventif.Il s\u2019agit d\u2019équilibrer le diabète le mieux possible, d\u2019abord par le régime et l'insuline, et peut-être aussi par les sulfamidés hypoglycémiants et les biguanides.Chez les enfants, le diabète étant instable par définition le contrôle n\u2019est pas facile.Il est important de faire comprendre aux jeunes la nécessité de se faire suivre.Quant au diabète que l\u2019on désigne sous le nom de diabète bénin, nous sommes d\u2019avis qu\u2019il faille le considérer comme tout aussi important à contrôler, parce qu\u2019il est aussi souvent responsable de complications rénales que les autres formes de diabète.Plusieurs auteurs ont également signalé la nécessité de contrôler les infections urinaires chez les diabétiques ; nous partageons absolument cette opinion.Une fois les lésions rénales établies, avec manifestations cliniques, le traitement sera palliatif, s'adressant aux œdèmes et à l\u2019hypertension ; il ne diffère pas du traitement habituel de ces manifestations.RÉSUMÉ ET CONCLUSION Nous avons exposé la question de la glomérulo- sclérose capillaire, complication rénale survenant chez les diabétiques et qui a été décrite, en 1936, par Kimmelstiel et Wilson.Au point de vue anatomopathologie, il s\u2019agit d\u2019une sclérose hyaline, non pas intercapillaire mais intracapillaire, de forme micronodulaire plus ou moins étendue.Jar fil ÎLE: pe ET, itt: fk ak, 4 E b [ring mal Jat | gi ir pal 145.og [aie J Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Au point de vue clinique, cette complication se traduit par l\u2019apparition d\u2019un syndrome néphroti- que, avec rétinopathie et hypertension.Cependant, l\u2019étude de nos cas nous a montré que les lésions rénales peuvent exister sans autre traduction clinique qu\u2019une albuminurie, de sorte que, nous croyons pouvoir affirmer que cette complication doit être redoutée chez tout diabétique, jeune ou âgé, présentant de l\u2019albuminurie en l'absence d'infection, qu\u2019il soit hypertendu ou non.Nous croyons également que cette complication est plus fréquente qu\u2019on ne l\u2019a cru jusqu\u2019aujour- d\u2019hui, et que cette hypothèse sera vérifiée lorsque nous ferons plus souvent des ponctions biopsiques rénales aux diabétiques qui font de l\u2019albuminurie (observation 2).Il n\u2019existe pas, semble-t-il, de parallélisme entre la durée et la sévérité du diabète et le degré des lésions rénales, ni entre l\u2019étendue des lésions et le tableau clinique.Tous nos cas de glomérulosclérose sont survenus chez des diabétiques, sauf un (observation 10) qui était atteint de myélome.Malgré cela, nous croyons que la glomérulo- sclérose est et doit être considérée comme une complication rénale spécifique du diabète, mais que sa pathogénie demeure obscure.Je me console, toutefois, en répétant ce que l\u2019un de mes maîtres disait souvent : « Je suis un clinicien et non un pathogéniste ».BIBLIOGRAPHIE 1.ALLEN, A.C, So called intercapillary glomerulosclerosis a lesion associated with diabetes mellitus, Arch.Path., 32 : 33, 1941, The Kidney, pp.425-443, 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LA SYMPATHECTOMIE BILATÉRALE SIMULTANÉE DANS LA MALADIE DE RAYNAUD * Maurice Raynaud, fils d\u2019un distingué professeur d\u2019université, et neveu de Vervois, chirurgien très connu, reçut son doctorat à Paris en 1862.Durant plusieurs années il souffrit d\u2019une maladie organique du cœur.A l\u2019âge de 47 ans, en sortant de table, il fit une crise cardiaque qui l\u2019emporta dans les trois heures qui suivirent.Sa thèse inaugurale à l\u2019Académie de médecine, publiée en 1862, s\u2019intitulait : «De l\u2019asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités.» Il décrivit clairement les épisodes de décoloration des doigts qui sont aujourd\u2019hui connus sous le nom de phénomène de Raynaud, Il croyait que les épisodes de décoloration des doigts exposés au froid manifestaient une sensibilité accrue du système nerveux sympathique.Cette théorie a eu et des adversaires et des supporteurs chez les investigateurs récents.Raynaud prétendait qu\u2019il était possible d\u2019avoir de la gangrène sans occlusion ni des artères ni des veines.Selon le livre classique d\u2019Allen, Barker et Hines (1), Raynaud n\u2019avait pas décrit une entité morbide, mais bien plutôt un phénomène susceptible d\u2019avoir des causes multiples.Aussi le phénomène de Raynaud peut être d\u2019origine traumatique ou nerveuse.Dans un très petit groupe de cas où le phénomène de Raynaud est présent sans maladie artérielle occlusive ni sans autre -cause identifiable, même après plusieurs années * Reçu pour publication le 29 janvier 1964.1.Professeur agrégé, assistant dans le Service de chirurgie.2.Professeur agrégé, chef du Service d\u2019anesthésie.Joffre-A.GRAVEL,! et Jean-Paul DÉCHÊNE?de I\u2019 Hopital Laval d\u2019observation, le terme de maladie de Raynaud est permissible.Il est évident qu\u2019on éviterait beaucoup de confusion si tous les changements intermittents de couleur des extrémités étaient désignés sous le terme de « phénomène de Raynaud ».Cette entente indiquerait immédiatement que le phénomène de Raynaud est présent non seulement dans la maladie de Raynaud mais aussi dans d\u2019autres maladies.La contribution la plus importante de la thèse de Raynaud fut de démontrer qu\u2019une gangrène localisée est possible en l\u2019absence de maladie artérielle organique décelable.La cause de la maladie de Raynaud n\u2019est pas Cette maladie est cing fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et s\u2019observe habituellement chez des sujets de moins de 40 ans.Les changements artériographiques des artéres digitales ne sont pas significatifs et on ne peut démontrer de lésion organique dans ces artères.connue.Nous voulons rapporter deux cas qui, a notre avis, remplissent les cing critéres d\u2019Allen, Barker et Hines (1), dans le diagnostic de la maladie de Raynaud : 1.Episodes de phénomènes de Raynaud provoqués par le froid ou l\u2019émotion ; 2.Bilatéralité du phénomène ; 3.Absence de gangrène ou très légère gangrène cutanée ; 4.Absence de tout agent causal, tel une maladie vasculaire occlusive, une côte cervicale ou une maladie nerveuse organique ; dar 4 HENE! Ë 5 Lord | a | } Ran | 1s ask | ier phéno- 1 dam autres Thee pi D HIE: tre ler ple p rie pid Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 5.Une évolution d\u2019une durée d\u2019au moins cinq ans.Tout le monde admet que la sympathectomie est le traitement le plus satisfaisant dela maladie de Raynaud.Allen, Barker et Hines (1), dans leur volume déclarent que les résultats tardifs de la sympathectomie dépendent de la précision avec laquelle le sympathique est bien disséqué et sectionné.En d'autres termes, l\u2019opération doit être complète.En 1957, Palumbo (6) décrivit une technique simple de sympathectomie dorsale, par voie trans- thoracique.Il est curieux qu\u2019une grande partie du système nerveux sympathique soit située dans le thorax et que cette voie d\u2019abord ait été peu acceptée.Durant bien des années les différentes techniques et les voies d\u2019abord pour la dénervation sympathique des membres supérieurs, de la tête, du cou, du cœur et des vaisseaux coronaires, laissèrent bien à désirer.Ceci était particulièrement vrai en ce qui concerne la voie d\u2019abord chirurgicale indirecte et difficile du segment thoracique haut de la chaîne sympathique.De plus les résultats étaient souvent peu satisfaisants parce que la dénervation était incomplète.La sympathectomie transthoracique telle que nous la pratiquons ne doit pas être suivie d\u2019un syndrome de Claude Bernard-Horner.Le ganglion stellaire est formé par la fusion du ganglion cervical inférieur et du premier ganglion thoracique.Il repose à la base du cou en avant de l'angle de la première côte.Il s\u2019étale d\u2019en haut de la première côte à un point mi-chemin entre la première et la deuxième côte.Le syndrome ne se produit que si les rameaux des premier et deuxième nerfs thoraciques, et le ganglion dorsal le plus élevé, c\u2019est-à-dire le premier ou, si l\u2019on veut, le tiers inférieur du stellaire, sont divisés et réséqués.L\u2019excision de la chaîne sympathique dorsale avec ses ganglions de T5 à T1 inclusivement, T1 étant sectionné juste au-dessus du premier rameau thoracique et avec la division de toutes les branches et rameaux en relation avec la chaîne à ce SYMPATHECTOMIE BILATÉRALE SIMULTANÉE 405 segment sympathique, permet d\u2019éviter le syndrome de Horner.Mais si la dissection du ganglion stellaire est céphalique par rapport à ce premier rameau, ou si la résection de ce ganglion est pratiquée plus haut, il s\u2019ensuivra un syndrome de Horner.Technique.dorsal.tubation, nous pratiquons une incision sous- mammaire et ouvrons le thorax dans le troisième ou le quatrième espace intercostal.est recliné de côté ou vers le bas.Le patient est placé en décubitus Sous anesthésie générale et après in- Le poumon Figure 1.\u2014 La chaîne sympathique telle que perçue sous la plève à l\u2019ouverture du thorax.La chaîne sympathique apparaît immédiatement sous la plèvre (figure 1), les ganglions sont comptés, la plèvre pariétale est ouverte, le cinquième ganglion est pris par une longue pince ou avec un crochet et disséqué.Les branches inférieures et latérales sont sectionnées.relevée jusqu\u2019au ganglion stellaire et de celui-ci on ne sectionne que le tiers inférieur en haut du premier rameau thoracique pour éviter le syndrome de Horner, tel qu\u2019expliqué plus haut.Le thorax est refermé, l\u2019air est aspiré.Le même procédé est appliqué de l\u2019autre côté.Après l'intervention, la respiration est peu gênée par ces incisions antérieures peu douloureuses.La chaîne est ainsi 406 Joffre-A.GRAVEL - Jean-Paul DÉCHÊNE port Figure 2.\u2014 Les faisceaux cardiaques vus du côté gauche.La même voie d\u2019abord peut souvent être employée pour traiter les coronariens et nous l\u2019employons de routine dans nos opérations de revascularisation du myocarde (2).Il est prouvé que le trajet angineux passe par les premier, deuxième, troisième et quatrième ganglions thoraciques (figures 2 et 3).La technique par voie transthoracique (7) est une voie facile, directe et rapide pour la résection complète et précise du premier au cinquième ganglion thoracique et de la chaîne sympathique associée.C\u2019est la résection minimale pour abolir de façon permanente, dans pratiquement tous les cas, l\u2019innervation sympathique et les trajets viscéraux afférents et efférents à la tête, au cou, aux épaules, aux membres supérieurs ou à la cage thoracique (jusqu\u2019au niveau de la cinquième côte), aux poumons, cœur, coronaires et aux formations du médiastin y compris l\u2019aorte, l\u2019œsophage et les vaisseaux pulmonaires, La sympathectomie élargie pour hypertension peut aussi très bien se faire par voie transthoracique (4).La figure 4 illustre Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 les éléments du système sympathique accessibles par la voie thoracique : toute la chaîne cervico- dorsale, les splanchniques et, en séparant le diaphragme de la paroi, le ganglion cœliaque et les deux premiers ganglions lombaires.Cette sym- pathectomie élargie a même donné d\u2019excellents résultats dans des cas de défaillance cardiaque rebelle (3).Figure 3.\u2014 Les faisceaux cardiaques vus du côté droit.La sympathectomie dorsale haute peut être indiquée dans les maladies suivantes : Angine de poitrine ; Maladie coronarienne ; Artériosclérose périphérique ; Maladie de Raynaud ; Acrocyanose ; Maladie de Buerger ; Sclérodermie ; Causalgie ; | nal Fi fin I) Pre \u201ciy fi: Loir, je Su ts ait Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Atrophie de Sudeck ; Engelures.OBSERVATIONS Premier cas : Madame Y.D., 34 ans, nous est envoyée par son médecin pour une maladie de Raynaud.Les antécédents personnels de la patiente n\u2019offrent rien de particulier.Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis des années.Figure 4.\u2014 Portion du système sympathique qui est accessible par la voie thoracique.SYMPATHECTOMIE BILATÉRALE SIMULTANÉE 407 La maladie actuelle a débuté il y a 5 ou 6 ans.La patiente éprouve une sensation de froideur et présente une froideur aux extrémités supérieures et Celles-ci sont pâles.Des engourdissements dans les mains la réveillent la nuit.La crise typique se passe comme suit : d\u2019abord les mains sont pâles et froides, puis cyanosées, après quoi elles deviennent rouges et de l\u2019œdème apparaît.Cette rougeur s\u2019accompagne de froideur persistante.La patiente raconte qu\u2019elle éprouve un peu les mêmes troubles aux pieds mais de façon moins marquée.À l'examen, le cœur est normal et la tension artérielle est de 110/85 mm de Hg.En général, l\u2019examen physique n'apporte que peu de renseignements.Les mains sont très froides, les pouls sont présents.Les extrémités des doigts sont violacées et œdématiées.La peau est sèche avec une tendance à se fissurer.Les ongles sont cassants.Aucun pouls périphérique n\u2019est absent.Le cholestérol est dans les limites de la normalité.La formule sanguine aussi.L\u2019électrophorèse des protéines est normale.L\u2019électrocardiogramme et les radiographies cardiopulmonaires sont normaux.La malade est vue par un interniste, le docteur Marc Julien qui confirme le diagnostic de maladie de Raynaud et recommande l\u2019intervention.La sympathectomie transthoracique bilatérale simultanée par voie antérieure est faite sans difficulté d\u2019après la technique décrite plus haut.Immédiatement après l\u2019opération les mains sont chaudes et elles le demeurent jusqu\u2019à la sortie de l'hôpital, douze jours plus tard.Ce bon résultat se maintient 18 mois après l'intervention.Deuxième cas : Monsieur L.R., 43 ans, nous est envoyé par son médecin pour une maladie de Raynaud.On ne retrouve rien de particulier dans ses antécédents.Depuis deux ans, le patient se plaint de douleurs aux mains avec sensation de froideur et d\u2019engourdissement.Les crises sont provoquées par l\u2019exposition au froid.Comme nous sommes au mois de février, il est facile de vérifier. 408 Durant les crises, il y a transpiration abondante.Il y a cing ou six ans, seul le médius d\u2019une main devenait blanc et froid, mais graduellement les autres doigts furent atteints.A l\u2019occasion, le patient éprouvera des douleurs aux pieds.Le cœur est normal et la tension artérielle est de 125/85 mm de Hg.Le reste de l\u2019examen physique n\u2019indique rien d\u2019anormal.Les mains sont froides, les doigts légèrement violacés et œdéma- tiés.Les pouls radiaux sont perçus.Le cholestérol est légèrement élevé.La formule sanguine, la radiographie cardiopulmonaire et l\u2019électrocardiogramme sont normaux.Le malade est vu par le même interniste qui confirme le diagnostic de maladie de Raynaud et recommande l'intervention.Une sympathectomie transthoracique bilatérale et simultanée par voie antérieure est pratiquée, selon la technique décrite.Les mains sont chaudes après l\u2019opération et le demeurent durant le séjour à l'hôpital qui est prolongé par une infection de la paroi au staphylocoque doré.Le froid de février encore assez vif ne provoque plus de crise.Le résultat se maintient huit mois après l\u2019opération.Nous avons décrit une technique simple, directe et rapide de pratiquer la sympathectomie soit dorsale haute comme dans nos deux cas soit élargie dans un cas où elle serait indiquée (5).ANESTHÉSIE (D\" J.-P.Déchêne) Grâce aux progrès de l\u2019anesthésie thoracique moderne nous pouvons facilement résoudre les problèmes d\u2019une thoracotomie bilatérale simultanée, comme dans la sympathectomie transthora- cique pour la maladie de Raynaud.Les problèmes circulatoires et respiratoires au cours de l'intervention sont d\u2019abord contrôlés à l\u2019aide de l\u2019intubation et d\u2019une respiration contrôlée sous pression positive avec l\u2019appareil Bird (ce dernier permettant une légère hyperventilation) durant toute la durée de cette double thoraco- tomie.Cette technique permet de maintenir la meilleure oxygénation possible et la meilleure des Joffre-A.GRAVEL - Jean-Paul DÉCHÊNE Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 ventilations, d\u2019où la prévention de l\u2019anoxémie et de la rétention du CO2, Les problèmes circulatoires et respiratoires d\u2019une thoracotomie bilatérale sont également prévenus par un bon choix des anesthésiques.Nous recommandons particulièrement l\u2019emploi de l\u2019halo- thane-êther, précisément à cause de la sécurité cardio-respiratoire du mélange azéotrope et à cause des avantages pratiques de la méthode : entre autres l\u2019emploi de thermocautère pour le chirurgien qui est un avantage indéniable lorsqu\u2019on projette de faire une thoracotomie bilatérale chez un même patient, dans une même séance opératoire.D'ailleurs la preuve en est faite, puisque chez nos deux malades la perte sanguine moyenne n\u2019a été que de 500 cms pour une intervention d\u2019une durée moyenne de trois heures.Les problèmes circulatoires et respiratoires consécutifs à une thoracotomie bilatérale simultanée sont également prévenus par le maintien d\u2019un parfait équilibre circulatoire et respiratoire, ce qui a été très facile dans les deux cas et prouve, à mon sens, comme on l\u2019a déjà signalé, la bénignité de cette intervention thoracique.En effet, nos deux malades ne sont demeurés qu\u2019environ 45 minutes dans la salle de réveil : le réveil fut immédiat et complet, et les signes vitaux excellents.Par ailleurs, dans la salle de soins intensifs, nos deux malades n\u2019ont requis de la part de l\u2019anesthésiste aucune thérapeutique extraordinaire de réanimation.En effet, seulement quelques thérapeutiques courantes de réanimation ont été pratiquées chez nos deux malades, soit un séjour d\u2019une douzaine d\u2019heures sous la tente d\u2019oxygène pour l\u2019un d\u2019entre eux et de l\u2019oxygène par voie nasale pour l\u2019autre pendant quelques heures.Nos deux malades n\u2019ont reçu que des solutés environ 2500 cm3 pendant les premières 24 heures, pour s\u2019hydrater normalement per os par la suite.Durant deux jours ils ont reçu de l\u2019aérosolthérapie à l\u2019alevaire et à la streptomycine environ deux fois par jour pour se libérer de leurs sécrétions.Enfin, la sédation postopératoire a été réduite au minimum, soit quelques injections de Demerol pour l\u2019un et de Levo-Dromoran pour l\u2019autre pendant les premières 48 heures seulement.Lure 13 Laval Médical Vol 35 Avril 1964 SYMPATHECTOMIE BILATERALE SIMULTANEE 109 En résumé, une anesthésie facile et bien tolérée ; des suites opératoires des plus simples.Au total, une intervention bénigne.BIBLIOGRAPHIE 1.ALLEN, BARKER et HINES, Pheripheral vascular diseases, 3¢ éd., Saunders.2.Evans, J.A., PoPPEN, J.L., et ToB1as, J.B., Relief of angina pectoris by sympathectomy.J.A.M.A., 144: 1432, 1950.3.FLoTHow, P.G., Sympathectomy for cardiac decompensa- tion and coronary disease, Surgery, 32 : 796, 1952.4.GRIMSON, K.S., Total thoracic and partial to total lombar sympathectomy and ceeliac ganglionectomy in the treatment of hypertension, Ann.Surg., 114 : 753, 1941.5.PALUMBO, L.T., Anterior transthoracic approach for upper thoracic sympathectomy, Arch.Surg., 72 : 659, 1956.6.PALUMBO, L.T., A new concept of the sympathetic pathways of the eye, Surgery, 42 : 740, 1957.7.PALUMBO, L.T., et LuLu, D.J., Transthoracic upper dorsal sympathectomy, Surgery, 53 : 563, 1963. NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE * LA CIRCULATION EXTRACORPORELLE Avec l\u2019arrivée de cette nouvelle technique en chirurgie thoracique les banques de sang furent sévèrement taxées.Émerveillés par la possibilité de travailler à l\u2019intérieur d\u2019un cœur exsangue ou presque, battant ou arrêté, nous avons un peu oublié les dangers du sang qui rend possible cette technique.Il devient bientôt évident aussi que le sang étant dispendieux et parfois difficile à obtenir, cela complique de façon générale les interventions chirurgicales avec cœur artificiel.Avec l\u2019emploi de sang pour charger le cœur- poumon artificiel, il est à peu près impossible de faire de cas d'urgence, et de réparer par exemple lors d\u2019une même opération, une insuffisance mitrale créée lors d\u2019une commissurotomie pour sténose.Aux États-Unis le taux de mortalité par transfusion est plus élevé que les taux de mortalité par cancer du rectum, par appendicite et par obstruction intestinale unis ensemble.Les chiffres sont difficiles à obtenir, mais au moins 16 500 décès attribuables aux transfusions sanguines sont enregistrés chaque année aux États- Unis.N'est-il pas logique devant ces statistiques de penser qu\u2019une personne exposée au sang de plusieurs donneurs puisse réagir d\u2019une certaine façon ?* Travail présenté au congrès du Chapitre québécois de l\u2019American College of Chest Physicians, tenu à Québec le 16 novembre 1963.J.-A.GRAVEL, F.R.C.S.(C) M.S., F.C.C.P., F.A.C.S,, F.1.C.S.brofesseur agrégé à la Faculté de médecine, Services de chirurgie de I Hopital Laval et de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Le travail excellent de Gadboys et al, a démontré, par des observations intéressantes, qu\u2019une réaction se produit lorsqu'un mélange de sang homologue sert à charger le cœur-poumon artificiel.Cette réaction est appelée «le syndrome du sang homologue ».Il résulte des incompatibilités entre non seulement chacune des unités de sang dans le mélange, mais aussi entre le mélange complet et le sang du malade.Il semble qu\u2019un simple croisement de globules rouges entre donneur et receveur ne soit pas suffisant pour l\u2019administration de grandes quantités de sang.Qui prend en considération les incompatibilités qui peuvent exister entre les plaquettes, les leucocytes et les fractions protidiques du sang ?Selon Gadboys (6), l\u2019hypotension, la thrombo- cytopénie, la leucopénie, la stagnation périphérique, la congestion pulmonaire, l\u2019insuffisance rénale et certaines perturbations cérébrales se produisent chez l\u2019animal lorsqu\u2019un mélange de sang homologue est employé.Nous avions noté certaines de ces perturbations lors d\u2019études antérieures (7).En clinique, les mêmes changements semblent se produire mais de façon moins marquée lorsqu\u2019on utilise un mélange de sang homologue.Ces considérations ont poussé les pionniers de cette technique, Zuhdi et Cooley (5 et 12) à adopter de routine le chargement du cœur-poumon artificiel au moyen de dextrose à cinq pour cent.Dès 1961 Zukhdi (12) a publié des cas opérés sous circulation extracorporelle sans se servir de {Ws | » sang pour charger l\u2019appareil.b Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Deux systémes sont b maintenant populaires, celui de Zuhdi et celui de bk Cooley (5 et 12).[ HW LE i HLL te lim idl i 00 i at puis ant} ir gr | qu i Ni l\u2019un ni l\u2019autre n\u2019utilise de sang pour charger l\u2019appareil.Tous deux amorcent leur appareil avec du dextrose à cinq pour cent.Les deux utilisent le drainage des veines caves par gravité.Les deux systèmes sont basés sur des principes fondamentaux semblables.Chaque auteur présente des séries de plusieurs centaines de cas opérés, soutenus par des statistiques comparables à n\u2019importe quelle autre méthode.Les avantages de cette méthode sont les suivants : 1.Le sang frais hépariné est éliminé, soit une dépense de l\u2019ordre de $350.00 à $710.00 par cas ; 2.La circulation extracorporelle devient un procédé d\u2019urgence facile à mettre en marche ; 3.Il y a économie de personnel et d'équipement ; 4.On réduit l\u2019'hémorragie postopératoire et on : prévient plusieurs complications d\u2019ordre hémato- logique, comprenant les incompatibilités sanguines, les hépatites et la thrombocytopénie ; 5, On conserve le volume sanguin du malade ; 6.Le programme opératoire des cas de cœur artificiel devient une routine ; 7.Finalement, l\u2019utilisation de cette technique devient possible dans les hôpitaux généraux (11).Nous avons soumis un groupe de chiens à cette méthode qui nous a semblé des plus intéressantes.Le taux de survie a été de 57 pour cent, ce qui équivaut à 95 pour cent chez l\u2019homme.En terminant ce chapitre, nous aimerions mentionner une phrase de Frank Gollan, un des pionniers de la circulation extracorporelle : « Débarrassé de la complexité intimidante et inquiétante du cœur artificiel avec des contrôles et des moniteurs ressemblant au tableau d\u2019un sous-marin .il fera peut-être la plus grande découverte de toutes, que pour opérer à l\u2019intérieur du cœur, il suffit de posséder l\u2019habileté technique nécessaire pour réparer une hernie.NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 411 LA CHAMBRE HYPERBARIQUE Il y a quelque temps la grande presse publiait un article intitulé : «la vie sans sang ».Naturellement ce fut considéré comme une folie passagère et bientôt cet article fut oublié.En 1960, le professeur Bœrema, de Hollande (3), publia dans le journal de chirurgie cardiovasculaire un article portant le même titre : «la vie sans sang ».Cetravail est fondé sur le fait que si une personne respire de l\u2019oxygène pur, par exemple sous une pression de trois atmosphères, tout l\u2019organisme peut devenir sursaturé en oxygène ; dans ce cas, on pourrait interrompre la circulation sanguine assez longtemps pour accomplir un travail intracardiaque.Le professeur Lewis, de Chicago, commentant l\u2019usage du cœur-poumon artificiel, exprime l\u2019idée que la circulation extracorporelle peut être éliminée complètement.La solution à ce problème, selon lui, devrait être la chambre hyperbarique.Il se réfère au travail de Bœrema (1 et 2) qui, travaillant sous une pression de trois atmosphères, arrête la circulation, il s\u2019ensuit une légère hypothermie qui dure environ 45 minutes et ceci avec survie.Il signale aussi que ce travail est confirmé aux États-Unis par Pinto et Richards.Bernard, Tank et Gross, au congrès annuel de la Société américaine de chirurgie thoracique, cette année, ont présenté une communication sur la possibilité d\u2019une perfusion hypothermique, dans des conditions hyperbariques, pour le traitement chirurgical des enfants porteurs de cardiopathies cyanogènes.Leurs expériences indiquent qu\u2019avec six à huit volumes pour cent d\u2019oxygène de même que des exigences métaboliques diminuées ils pensent pratiquer des perfusions prolongées à débit minime (5 et 15 ml/kg/min.), ou encore faire des arrêts circulatoires complets, sans provoquer d\u2019hypoxie ni d\u2019acidose.Dans ses premières expériences, Bœrema réduit le taux de l\u2019hémoglobine chez de jeunes porcs à 0,4 pour cent.Ce niveau est incompatible avec la vie, mais sous des conditions hyper- 412 bariques ils survivent.C\u2019est presque la vie sans sang.Il ne semble pas y avoir de danger à travailler sous trois atmosphères de pression.Ceci est bien connu depuis que Tiger, en France, a mis au point le caisson pour le travail.Le seul vrai danger est la maladie des caissons due a une décompression trop rapide.« On ne paye qu\u2019en sortant.» Bœrema et ses assistants ont travaillé des centaines de fois dans la chambre hyperbarique sans aucun trouble.La première salle d\u2019opération hyperbarique fut aménagée à Amsterdam en 1959, et plusieurs sont en construction aux États-Unis.Chez les personnes souffrant d'insuffisance vasculaire de tout genre, une période de deux heures dans la chambre hyperbarique sous atmosphère d\u2019oxygène, apporte des résultats fort intéressants.En 1962, Bœrema rapporta des opérations de Potts chez de très petits enfants bleus.Il les avait faites dans la chambre hyperbarique et obtint d\u2019excellents résultats.Ce travail est sûrement encore à l\u2019état expérimental, mais il est très captivant et prometteur.Il devrait intéresser les chercheurs durant quelques années.LA MICROCHIRURGIE L\u2019anastomose de très petites artères a toujours été un problème sérieux pour les chirurgiens en chirurgie cardiaque ou vasculaire, à cause de la fréquence des thromboses.Il y a peut-être un facteur inhérent à cette complication, mais la technique chirurgicale employée peut aussi jouer un rôle.La marge d\u2019erreur permise dans la réparation d\u2019une artère de deux à trois mm de diamètre est nulle comparée à celle d\u2019une artère de gros calibre.Conséquemment, lorsque le microscope chirurgical a été mis à point pour la chirurgie de l'oreille, les chirurgiens ont tôt fait de mettre la technique à l\u2019épreuve.Dès sa première anastomose vasculaire sous microscope, le chirurgien est frappé par les erreurs grossières auparavant méconnues et maintenant si évidentes.On obtient alors un agrandis- J.-A.GRAVEL Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 sement du moindre détail.Naturellement, les instruments conventionnels doivent être miniaturisés.Actuellement un fil de soie n° 9-0 est sur le marché.Jacobson et Suarez (8) qui, pratiquant des anastomoses de 1,4 4 3,2 mm chez 26 animaux, n\u2019ont pas obtenu une seule thrombose jusqu\u2019à il y a quatre mois.Le travail est, il me semble, plus facile à faire que dans l\u2019oreille où le travail s\u2019exerce, dans une cavité restreinte.Pour pratiquer une anastomose vasculaire, toute la préparation peut être faite en dehors du champ de vision microscopique et la lentille n\u2019être employée qu\u2019au moment de placer les points.Jacobson et Suarez (9), encore une fois, ont rappelé l\u2019utilisation du microscope pour l\u2019opération de Blalock chez les tout jeunes enfants.Avec les instruments appropriés, n\u2019importe quelle artère peut-être mise en évidence et suturée sous vision microscopique.On a rarement, besoin d'utiliser la plus forte lentille.Il existe un autre domaine où cette technique peut rendre service, c\u2019est la création d\u2019anastomose spléno- rénale chez les jeunes enfants.Nous avons utilisé cette technique pour la reconstruction d\u2019artères fémorales après aortographies chez des nourrissons de quelques jours.La facilité et la clarté du travail a été pour nous une révélation.Souvent, en revascularisant un rein, l\u2019artère rénale peut être très petite et l\u2019emploi du microscope peut être excellent.Quoique ceci ne soit pas dans notre champ d\u2019action, nous désirons mentionner l'utilité du microscope dans la réparation de nerfs, d\u2019uretères, de vas deferens, de trompes et enfin dans la reconstruction de voies biliaires.BIBLIOGRAPHIE 1.BŒREMA, I., An operating room with high atmospheric pressure, Surgery, 49 : 291, 1961.2.BŒREMA, I, KROLL, J.A, MEYNE, N.C,, LOKIN, E,, Kroon, B., et Hwiskes, J.W., High atmospheric pressure as an aid to cardiac surgery, Société européenne de Chirurgie cardio-vasculaire, 1956.3.BŒrEMA, Il, MEYNE, N.G., BRUMMELKAMP, W.K, BOUMA, S., MENSCH, M.H., KAMERMANS, F., STERN, M., Haur., et van AALDEREN, Life without blood, J.Cardiovascular Surg., (sept.) 1960.1 andi fh dl I ls Tina su quan H Tax qu al ci pore fie St nf Jone i fires SN 1015 tu pl Hl dis 518 § ë 08 dnl Laval Médical .Vol.35 - Avril 1964 4.BRUMMELKAMP, W.H., HOGENDIJK, J., et BŒREMA, I., Treatment of anærobic infections (clostridial myositis) by drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure, Surgery, 49 : 299, 1961.5.COOLEY, D., BEALL, A.C., Jr, et GRONDIN, P., Open heart surgery by a simplified technic : using disposable (oxygenation), 5 per cent dextrose solution prime and 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ligature de l'artère hépatique, Presse méd., (20 sept.) 1962.11.SIMON, A.M., PIKE, R., SPENCER, M., THIESSEN, L., SINGLETON, B., et PIERCE, M., Cardiac surgery in 224- bead communit hospital, Hospitals Topics, (nov.) 1961.12.ZuxpI, N., McCuLLouGH, W., CAREY, J., et GREER, A., Double helical reservoir heart lung machine, Arch.Surg., 82 : 320, 1961. THE SIGNIFICANCE OF CHANGES IN PLASMA IRON CLEARANCE FOLLOWING EXPOSURE TO IONIZING RADIATION IN THE DOG\" 23 INTRODUCTION The purpose of this study was to determine the significance of changes in plasma-iron clearance rates following exposure to wave and particle radiations.Of the parameters measured for biologic effect of ionizing radiations, changes in the hematopoietic system are of prime importance.The application of radioisotope tracer techniques in the field of hematology, and specifically their application in determining ferrokinetics is likewise well documented in clinical medical literature (3, 7, 9 et 10).The ferrokinetic study is utilized as a parameter of measurement of hematopoietic function and thus becomes a measure of radiation effect.The determination of plasma-iron clearance rate was selected as the procedure of choice as this portion of the radioisotope tracer study of ferrokinetics is well suited for early determination of effect on the hematopoietic system.The use of this parameter in the measurement of the one MEV x-ray irradiation effect on the dog has been well documented by Odland (5).In a series of 116 determinations in unirradiated beagles the mean plasma-iron clearance half-time was 80 minutes with an S.D.of +22 minutes.Ten dogs subjected to sham irradiation had a plasma- 1.From the Biophysics Branch, Research Division, Air Force Weapons Laboratory.2.In conducting the research reported herein, the investigators adhered to the principles of laboratory animal care as promulgated by the National Society for Medical Care.3.The contents of this paper reflect the personal views of the authors and are not to be construed as a statement of official Air Force Policy.Merton A.QUAIFE, Captain, u.s.A.F, M.C.Lawrence T.ODLAND, Lt.Col., U.5.A.F, M.Ciron clearance T1lg of 71 minutes with an S.D.of +13 minutes (5).This study was undertaken to compare the effects of wave, i.e.250 KVP x-ray versus particle, i.e., fission-spectrum neutrons in beagles utilizing plasma-iron clearance half-times as the parameter for measurement of damage to the hematopoietic system.MATERIALS AND METHODS The subjects were chosen at random from the registered beagles available from the experimental animal colony.Within the experimental group, normalcy was determined by a baseline physical examination, complete peripheral Hematology, | The sub- | and plasma-iron clearance halft-times.jects were housed in individual cages and were fed the standard ration of canned dog food daily.Water was available at all times.For irradiation the subjects were confined in an | exposure box described by Godden, to assure control of geometry (2).One half of the radiation dose was delivered to one side of the subject and the remainder to the opposite side after rotation through 180°, The radiation sources consisted of 250 KVP x-ray (1 mm AL+ 14 mm Cu filtration) delivered from a standard therapy machine operating at 250 kv and 15 ma, and pulsed fission-spectrum neutrons delivered from a bare reactor assembly.4 The doses of wave and particle radiation utilized in this study were 400 r, MAD (mid linear dose) 250 KVP x-ray delivered at 9 r/min, and 400 rad, 4.Sandia Corporation \u2014 SPRF.Th fim ing af {ek fit en \u201cen | | EN x Ton that ta is |; Laval Médical ' Vol.35- Avril 1964 115 THE SIGNIFICANCE OF CHANGES IN PLASMA TRON CLEARANCE total counts of each sample.By such a procedure, after subtracting background counts in the same channels, one is assured of dealing strictly with net counts of Fe59.The net counts were plotted against time on semi-log graph paper and extrapol- .MAD of pulsed fission-spectrum neutrons delivered i in an 80 microsecond pulse, respectively.The | dosage was arbitrarily chosen to be above the | established median Jethal dose for x- or y-radiation | for the species.Eu Eh Calculation of the dose of pulsed fission spectrum neutron irradiation was accomplished by use of a threshold detector system as described by Penikas and Mobley (6).The dosimetry of the 250 KVP x-ray irradiation was accomplished by prior mapping of the field with National Bureau of Standards calibrated Victoreen condenser cham- ated to zero time.The plasma-iron clearance half-time was then determined by the time at which activity at zero time was reduced by one- half or the 50 percent point.Fourteen subjects were exposed to 400 r MAD, of 250 KVP x-ray and plasma-iron clearance T14 determinations were carried out every other day spl bers.The field was found to vary less than 10 in four of the subjects.The remainder of the percent.The actual exposure was monitered by group had weekly determinations.A total of iJ an integrating dose rate meter.eight subjects received 400 rad of pulsed fission- ide The isotope of iron, Fe°9, in the form of radio- spectrum neutrons.Plasma-iron clearance rates mf ferrous citrate, utilized in this study was obtained were determined every other day in four of the +f from E.R.Squibb & Sons.It varies in specific subject of this group.Nine subjects served as wif activity from 1.24 mc/mg to 20.4 mc/mg.A controls.Two control subjects had every other stock injectable solution was prepared from the day determinations of the plasma-iron clearance lot received from the drug firm, by injecting the half-time, while in the remainder of the control original isotope solution into normal saline in a group rates were measured on a weekly basis.de sterile, stoppered vial.The amount of isotope The data in terms of plasma-iron clearance ni used was calculated to yield a stock injectable half-times were reduced to mean percentage 0 solution of approximately 5 uc/cc.of pre-exposure value.i Each subject received approximately 5 uc of 4, Fe59 in a one ml volume via the cephalic vein for RESULTS n the determination of the plasma-iron clearance i half-time.Samples were withdrawn from the The results of this study are presented in graphic ir jugular vein at 60, 90, and 120 minutes following form in figure 1.The mean percent of pre- | injection of the isotope.The whole blood samples exposure value is plotted against time post- collected in tubes containing EDTA! as exposure.Subjects receiving each radiation form M the anticoagulant and were immediately centri- are subdivided into groups consisting of survivors in fuged ina standard laboratory centrifuge.A one and non-survivors for purposes of intercomparison ji milliliter aliquot of plasma was pipetted intoa within groups as well as comparison of wave or in standard counting vial for the determination of particle radiation effect with the controls.\u201c| radioactive iron content.Following exposure to either radiation form, wl The one milliliter plasma samples were counted there is an immediate increase in mean percent J Ma 5X7 inch well crystal located in a low back- of pre-exposure value of the plasma-iron clearance ground counting chamber.Counts were analyzed half-time.This increase reaches a peak at » by a 256 channel TMC gamma spectrometer and approximately the second day post-exposure.v readout on a Monroe Tape data/log apparatus.The magnitude of this increase, except in the case di The data chosen for recording was taken fromthe of a single survivor from x-irradiation, is above ; first Fe59 photopeak of 1] MEV.This peak and 500 percent of the pre-exposure level.The x-ir- i seven channels on each side were summed for the radiated non-survivors show a much more marked 1.Disodium ethylenediamine tetra acetate.alteration in plasma-iron clearance than do the 416 14007 1300} 1200} 1100} 1000} D © S T MEAN % OF PRE-EXPOSURE VALUES Merton A.QUAIFE \u2014- Lawrence T.ODLAND PLASMA Fe°9 CLEARANCE IN BEAGLES Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 NON SURVIVORS (13) J 400r (MAD) 250 KVP XRAY WHOLE BODY | \u2014-\u2014-\u2014 SURVIVOR (1) 400r (MAD) 250 KVP XRAY WHOLE BODY \u2014\u2014\u2014 NON SURVIVORS (4) 400 rad (MAD) NEUTRONS (PULSED) emma SURVIVORS (3) 400 rad (MAD) NEUTRONS (PULSED) \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 CONTROLS (9) es Ne ee ee ee TIME (DAYS) POST EXPOSURE Figure 1.survivors and non-survivors in the group irradiated with pulsed fission-spectrum neutrons.Following the initial peak at approximately two days following irradiation there is a return toward normal control levels, but values remain above 250 percent of pre-exposure in all except the single survivor from x-irradiation.The non- surviving subjects exposed to x or neutron irradiation show a second increase in mean percent of pre-exposure value at approximately twelve days post-exposure and just prior to death.In two non-surviving subjects receiving x-irradiation return of hematopoietic function is indicated by a return toward normal of the plama-iron clearance time.In these two subjects post-mortem examination did not indicate any marked difference in mechanism of death.When compared with the other non-surviving subjects however, one showed pulmonary edema of marked degree.In surviving subjects exposed to neutron irradiation a second increase in mean percent of pre-exposure I value was noted, approximately 18 days post- | exposure.\u2019 In the survivors a return to normal levels was | noted by the 20th post-exposure day in the case | of the single survivor subjected to x-irradiation | and the 28th post-exposure day in the surviving | subjects exposed to pulsed fission-spectrum neu- | trons.DISCUSSION The utilization of the radioactive isotope of iron, Fe5%, to measure erythropoietic function | has been established (3, 7, 9 and 10).Plasma | Feb?disappearance has been used as a parameter | of radiation effect in human subjects undergoing | therapeutic whole body radiation (4 and 8).The underlying mechanism of this alteration of plasma | iron disappearance is based upon the injury of | erythrocytic precursors with the resultant de- Janel To.$- (e858.obi The i fours q eet bhi fel.sieur mee hie! pau jai Ll) 0 in {meg fed (me, my tiple min ra hit it The Hy kp it ad 8 Eire Ya wa, i} ty) ed, Thay of They Um Ph Rep tify dy ent sou ls te © a ae RL @ Laval Médical \" Vol.35 - Avril 1964 | crease in iron utilization in the process of hemoglobin synthesis (1).The initial alteration of plasma iron clearance occurs at 48 hours post-irradiation.All subjects except the single survivor of x-ray irradiation ex- | hibit values above 500 percent of the pre-exposure level.The extreme deviation of the level in subjects, succumbing to x-ray irradiation, noted at this time period is caused to a great degree by a single subject whose value was 1 829 percentof its pre- exposure.For this reason the significance of this particular point compared to the non-survivors cf neutron irradiation may require some modification in the reader\u2019s mind.Although the initial damage to the process of hematopoiesis, as reflected in the increased plasma iron clearance halftime, may be more severe in subjects receiving x-ray irradiation, further work will be required to completely validate this phenomenon.The remainder of the response in non-survivors of both radiation forms is similar with x-ray irradiated subjects exhibiting a somewhat greater clearance half-time than those receiving neutron irradiation.i The second elevation of plasma iron clearance half-time occurring around the end of the second week post-irradiation occurs temporally earlier in ll | subjects which received x-ray than their neutron irradiated counterparts.The pattern of response between non-survivors of both radiation forms is suggestive of a greater increment of damage from x-ray.However, further work will be necessary to explain and amplify the apparent difference noted.Some correlation is noted between this phenomenon and comparison of mortality from each of the radiation forms.There appears to be a grave prognostic implication attached to the increase in mean percent of pre-exposure value in the plasma-iron clearance half-time occurring around 12 days post-exposure.All subjects exhibiting this phenomenon subsequently died from the effects of the irradiation insult.Conversely those subjects not showing this increase in mean percent of pre-exposure value in the immediate post-exposure period appear to have a good prognosis for survival of the acute effects of either radiation form.(6) THE SIGNIFICANCE OF CHANGES IN PLASMA IRON CLEARANCE 417 SUMMARY Plasma-iron clearance half-time has been utilized as a parameter of measurement of the effect of wave and particle irradiation on the hemato- poietic system of the beagle.This parameter has been utilized to compare the effect of each radiation form against an unirradiated control group as well as to compare the two types of radiation for their effect on the hematopoietic system.The significance of changes hetween the irradiated and non-irradiated groups is noted.Some possible prognostic implications of the changes following exposure to either wave or particle irradiation are discussed.Preliminary evidence from this study suggests some difference in effect between the two radiation forms in subjects succumbing to the radiation insult, with x-ray irradiation being the more damaging.The higher mortality rate from x-ray lends some support to this suggestion.RESUME Les auteurs ont utilisé la demi-durée de l\u2019élimination du Fe?plasmatique comme indice de l\u2019influence des rayons X et des neutrons de fission sur le système hématopoiétique du chien.Ce paramètre a été utilisé pour comparer l\u2019action de chaque forme de radiation par rapport à un groupe témoin non irradié, de même que pour comparer l\u2019action de ces deux formes de radiation sur le système hématopoiïétique.La différence entre les groupes irradiés et non irradiés est significative.Les auteurs discutent des implications pronostiques de cette influence de l\u2019irradiation aux rayons X ou aux neutrons de fission.Les premiers résultats de cette étude suggèrent que les rayons X puissent causer plus de dommages que les neutrons de fission.La mortalité plus élevée chez les sujets exposés aux rayons X semble vouloir confirmer cette affirmation.BIBLIOGRAPHIE 1.Baum, S.J., el al., Effect of repeated rœntgen or neutron irradiation on the hematopoietic system, Rad.Res, 15: 97, 1961.acer dede aibiiti tia acid 418 2.GODDEN, W.R., Animal restraining box for use during exposure to ionizing radiation (in press).3.Hurr, R.L., Plasma and red cell iron turnover in normal subjects and in patients having varicus hematopoietic disorders, Clin.Invest., 29 : 10-41, 1950.4.LEVIN, J., ANDREWS, J.R., and BeruiN, N.1, The effects of total body irradiation on some aspects of human iron metabolism, J.Clin.Invest, 40 : 649, 1961.5.ODLAND, L.T., Injury and recovery of the hematopoietic system in dogs exposed to varying doses of x-irradiation delivered to the upper, lower, and whole body in a manner simulating some of the possible exposures during manned space travel, Pk.D.Thesis, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, 1962.Merton A.QUAIFE - Lawrence T.ODLAND 10.Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 .PENIKAS, V.T., and MoBLEY, T.S., In vivo dosimetry of fission-spectrum neutrons (in press).PoLLYCOVE, M., and MORTIMER, R., The quantitative determination of individual iron kinetics and hemoglobin formation in human subjects, Clinical Res.Proc., 4: 51, 1956.SINCLAIR, W.K., Change in plasma clearance rate and red cell uptake of radioactive iron in patients following total body x-radiation., Int.J.App.Rad.and Isotopes, 3 : 93, 1958.STOHLMAN, F., Fr, The use of Fe59 and Cr5! for estimating red cell production and destruction : an interpretive review, Blood, 18 : 236, 1961.WASSERMAN, L.R., et al, The rate of removal of radioactive iron from the plasma.An index of erythro- poiesis, J.Clin.Invest, 31 : 32, 1952.flo [ln ThE za a > a & a Th JOURNÉE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE COMPTE RENDU DE LA JOURNÉE ANNUELLE D'ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU DÉPARTEMENT DE PATHOLOGIE DE L'UNIVERSITÉ LAVAL La quatrième journée annuelle d'anatomie pathologique du Département de pathologie de l\u2019Université Laval, médecine, le mardi, a été tenue à la Faculté de 12 novembre 1963.PARTICIPANTS Les docteurs : Carlton AUGER, Richard AUTHIER, Gilles BELISLE, Léonard BERNIER, Jean-Louis BONENF ANT, Marie CHAROIS, Jacques CHÉNARD, Claude d\u2019AMOURS, Yves DEMERS, Talbot DÉRY, Richard DESSURE AULT, Pierre FERNET, Paul FORTIN, Marcien FOURNIER, François GAGNÉ, Paul-M.GAGNON, Rogath GAGNON, M™e R, GAGNON, Mario GALEA, Robert GARNEAU, Paul GENEST, Georges GROULX, Clément JEAN Jean HouLp, Michel M AROS, Paul MATTEAU, Alexandre MEISELS, Janine MORIN, Georges MILLER, Paul PHILIBERT, Marc POULIN, Lucien PRIVÉ, Jacques PROULX Jean Sirois, Roger Roy, Jean-Pierre TREMBLAY, Michel TREMBLAY, Richard TourIGNY, de la Faculté de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019'Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019'Hôpital Laval de Québec de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de l\u2019Hôpital de Lafièche, Grand\u2019Mère de l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de l\u2019Hôpital Sainte-Foy de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de la Faculté de médecine de l\u2019Hôpital Jeffery Hale\u2019s de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de la Faculté de médecine de l\u2019Hôpital Saint-Joseph, Trois- Rivières de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise de Hopital du Saint-Sacrement de l'Hôpital Saint-François-d'Assise de la Faculté de médecine de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019Hôpital Sainte-Marie, Trois- Rivières de l\u2019Hôpital Saint-Joseph, Thetford Mines de l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement de l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur, Hull de l\u2019Hôtel-Dieu de Lévis de l\u2019Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Sherbrooke de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec de l\u2019Hôpital du Christ-Roy COMMUNICATIONS 1.Le vert d\u2019alcian comme colorant du mucus, par Carlton AUGER L.Lison (Stain Techn., 29 : 131, 1954) et H.F.Stiedman (Quart.J.Micr.Sc., 91 : 477, 1950) ont montré que le bleu d\u2019alcian est un excellent colorant des mucines et des mucopolysaccharides acides.C\u2019est un colorant qui est stable en solution, qui colore intensément sans jamais surcolorer et qui résiste fortement aux réactifs histologiques : eau, alcool, toluol, etc.Putt et Hukell (Arch.Path, 74 : 169, 1962) ont signalé que le vert d\u2019alcian possède les mêmes propriétés.Le vert d\u2019alcian incorporé au trichrome au safran permet un tétrachrome qui peut être utilisé comme coloration de routine.2.Un cas d\u2019amylose primitive, par Richard AUTHIER Le malade, un homme de 79 ans, est admis d\u2019urgence à l\u2019hôpital dans un état cachectique avancé, pour dyspnée très importante, dysphonie et aphagie aux solides.Il était du type longiligne, mesurant 67 pouces, très amaigri, pesant environ 125 livres et présentait une volumineuse masse cervicale.À l\u2019auscultation, il y avait de gros râles dans les plages pulmonaires et un cœur en fibrillation auriculaire, avec un souffle systolique de pointe (grade II/IV).Les radiographies pulmonaires et cardiaques montrèrent un cœur considérablement augmenté de volume, un déroulement aortique marqué, de la congestion aux deux plages pulmonaires et un épanchement modéré à la base droite.En plus, on notait une compression extrinsèque de la trachée à la partie supérieure et à gauche.Un examen laryngé complet n\u2019a pu être fait à cause du très mauvais état général du malade.On porta le diagnostic de néoplasie laryngée avec métastases cérébrales.Le patient décéda le 14\u20ac jour de son hospitalisation.Une autopsie fut pratiquée. 420 Au cou, il y avait une volumineuse thyroïde nodulaire.Les parois du larynx, de l\u2019œsophage et de tout le tube digestif étaient très épaissies, blanchâtres, cartonnées, bien que la muqueuse fut partout régulière.Le cœur était volumineux, pesant 475 grammes.Les parois auriculaires et ventriculaires étaient d\u2019une dureté ligneuse assez inusitée.À l\u2019ouverture, ou trouva une sténose mitrale très serrée, ne laissant passer que l\u2019extrémité du bout d\u2019un doigt.La valvule était très verruqueuse.L\u2019aorte était très athéromateuse.Au tube digestif, en plus de l\u2019épaissement des parois, il y avait trois petites exulcérations à l\u2019emporte-pièce de la muqueuse gastrique.Les parois de la vessie étaient également très épaissies.A Thistologie, tous les organes étaient le siège d\u2019un phénomène dégénératif important.Il y avait une infiltration massive et un remplacement presque complet des fibres musculaires cardiaques, des valvules cardiaques, des fibres musculaires lisses du larynx, de tout le tube digestif, de la vessie, des artères de moyen et de petit calibre par une substance amorphe, hyaline, légèrement acidophile et irrégulière.Des colorations spéciales confirmèrent le diagnostic d\u2019amylose.On trouva en plus, un goitre nodulaire, un infarctus et une sclérose du myocarde, une stase pulmonaire, des épanchements pleuraux et des exulcérations gastriques à Candida albicans.L\u2019amylose primaire est un processus morbide peu fréquent.Elle survient habituellement après la cinquantaine sans prédominance particulière pour un sexe ou pour l'autre.Elle se localise au tissu mésenchymateux et se trouve avec prédilection à la langue, où elle donne la macro- glossie, au tube digestif, au myocarde, aux vaisseaux de moyen et de petit calibre.On trouve parfois un infiltrat lymphocytaire et des cellules géantes qui, selon certains, seraient pathognomoniques de la maladie et qui la différencieraient de l\u2019amylose secondaire.Dans notre cas, les colorations au rouge congo et à la thioflavine furent positives, mais curieusement, le muci-carmin et le Hale furent positifs alors que le P.À.S.était négatif ou très faiblement positif.Le diagnostic d\u2019amylose a été maintenu, mais le cas a été classé avec les mucinoses.3.Un cas de pseudo-hermaphrodisme mâle, par Robert GARNEAU Il s\u2019agit d\u2019une jeune fille de 19 ans admise à l\u2019hôpital pour aménorrhée primitive.L'examen physique montre une personne dont le faciès est JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 peu féminin mais qui ne présente pas de barbe.La voix est de la tonalité d\u2019un ténor.La pilosité générale n\u2019est pas augmentée et les poils axillaires et pubiens sont de distribution féminine.Il y a une absence totale de glande mammaire, et l\u2019espace entre les mamelons est un peu exagéré.Les organes génitaux externes sont de type féminin mais le clitoris est un peu hypertrophié.Il y a une bonne implantation de l\u2019urèthre et le vagin est d\u2019aspect normal, avec un hymen ouvert.L\u2019examen gynécologique pratiqué sous anesthésie montre un vagin de longueur normale dans le fond duquel on perçoit un moignon pouvant correspondre à un col vestigiaire.Au toucher rectal, on ne sent pas d\u2019utérus.Examens de laboratoire : Tous les examens pratiqués ne montrent pas de signes d\u2019hyperplasie surrénalienne.Au frottis sanguin, 1,4 pour cent des polynucléaires présentait des formations en raquette, appendues à un lobe nucléaire.Un frottis buccal n\u2019a pas montré de corpuscules de Barr accolés à la membrane nucléaire (absence de chromatine sexuelle).À la radiologie, l\u2019âge osseux était normal.Un frottis vaginal a montré une atrophie épithéliale et une valeur œstrogénique nulle.Une laparotomie a été pratiquée.Le chirurgien a noté des gonades rudimentaires implantées sur des formations rappelant le ligament large.Accolées à ces rudiments de gonades et le long de ces ligaments larges, ont été vues ce qui semble être les trompes de Fallope.Celles-cisedirigeaient et se terminaient vers une petite masse d\u2019environ un cm de diamêtre qui pouvait bien représenter l\u2019utérus.L'intervention chirurgicale a consisté en l\u2019ablation des gonades et des trompes et en une biopsie de l\u2019utérus.Examen anatomo-pathologique : Les prélèvements parvenus au laboratoire comprenaient : premièrement, un fragment irrégulier de 1,5x0,5 cm qui était constitué à l\u2019examen histologique de tissu musculaire lisse qui bordait une cavité tapissée par un épithélium de type endomé- trial avec stroma cytogène ; cet endomètre n\u2019était pas fonctionnel ; deuxièmement, du tissu tubaire ; froisièmement, deux gonades mesurent respectivement 5x9 x14 mm et 4x7x13 mm.Ces gonades étaient ovoïdes, mollasses et blanc nacré du côté externe.A l\u2019examen microscopique, elles étaient entourées d\u2019une capsule épaisse, fibreuse (albuginé) et étaient constituées d\u2019un tissu fibreux lâche dans lequel on retrouvait à la A far va reg cout ils Loy am à dé le et se: fifo bes ait Tat 7 on dd iyi pit kg pm Le Hi he er te jer is ie I 1e a en 0 py % | Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 région hilaire des tubes droits et disséminés dans tout ce tissu fibreux, des amas de cellules acidophiles dont le cytoplasme était rempli de pigment brunâtre et de cristalloïdes de Reinke (cellules de Leydig).Il y avait également des formations arrondies, safranophiles, pouvant correspondre à des tubes testiculaires en atrophie fibreuse.Dans le hile de ces gonades et des structures tubaires, nous avons retrouvé des formations d\u2019aspect glandulaire entourées de tissu musculaire lisse et constituées d\u2019un épithélium cylindrique parfois cilié.Ces formations rappelaient des tubes épididymaires.Une coloration de Feulgen a été pratiquée sur une coupe histologique provenant d\u2019une biopsie cutanée.Seuls quelques noyaux de l\u2019épithélium montrent un petit dépôt de chromatine accolé à la membrane nucléaire.Il a été difficile d\u2019interpréter de façon positive ces formations de chromatine qui semblent trop petites pour correspondre à des corpuscules de Barr.Une coloration de Feulgen pratiquée sur les gonades n\u2019a pas montré de dépôts de chromatine sur la membrane nucléaire.Le docteur Paul Genest a pratiqué chez cette malade une étude chromosomique détaillée.4.Mésenchymome bénin de la langue, par Gilles BÉLISLE Ce cas concerne une petite fille de neuf ans qui présentait une masse nodulaire au tiers moyen de la face aniéro-latérale de la langue.Cette formation tumorale évoluait depuis un an.A l'examen macroscopique, la masse tissulaire est de consistance modérément ferme, semble assez bien délimitée et présente un diamètre de trois cm.La surface est lisse et de coloration jaunâtre.À la coupe, on retrouve dans ce tissu d\u2019espect adipeux quelques foyers d\u2019ossification et plusieurs trainées fibreuses.L\u2019examen microscopique nous montre une prolifération de cellules graisseuses formant des amas séparés par une trame de tissu conjonctif.On note en plus la présence de cellules un peu plus trapues qui ont l\u2019apparence des cellules du muscle lisse.À certains endroits, on constate une dégénérescence myxomateuse et dans toute la masse tumorale, il existe un certain nombre de vaisseaux faisant possiblement partie de la prolifération active.On ne retrouve cependant pas de mitose et l\u2019anaplasie est absente ; la tumeur apparaît assez bien circonscrite mais non encapsulée.Plusieurs coupes additionnelles nous montrent des foyers de tissu osseux de type adulte.À la péri- JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE 421 phérie du néoplasme, on reconnait du muscle strié d\u2019aspect histologique normal.En somme, il s\u2019agit d\u2019un mésenchymome bénin de la langue qui ne devrait pas récidiver si la résection chirurgicale a été complète.Commentaires : H s\u2019agit vraisemblablement d'une localisation unique du mésenchymome hénin chez l'enfant.En effet, nous avons référé cette lésion au docteur Purdy Stout et selon lui aucun mésenchymome situé à ce niveau ne lui a été rapporté.La littérature assez peu abondante sur ce sujet ne signale pas non plus une telle localisation.Les mésenchymomes bénins rencontrés chez l'enfant, qu\u2019on les considère comme des hamartomes ou comme des malformations, se composent de tissu graisseux, de vaisseaux sanguins et occasionnellement d\u2019autres éléments mésenchymateux.Ceux qui tirent leur origine du rein ou des environs sont remarquables à cause de leur association avec la sclérose tubéreuse.Un petit groupe de mésen- chymomes prennent naissance dans les muscles volontaires.La plupart de ces tumeurs sont solitaires et localisées.Tous les mésenchymones bénins infiltrent plus ou moins.Dans deux cas rapportés par Stout, il existait une infiltration extensive ; une de ces tumeurs s\u2019étendait sur toute la longueur d\u2019un membre supérieur et l\u2019autre envahissait la jambe, du genou à la cheville.Il ne semble pas exister de relation entre le mésenchymome bénin et le mésenchymo- me malin ; la tumeur maligne est telle dès le début de son évolution et ne paraît pas être la conséquence d\u2019une transformation à partir d\u2019un mésenchymome bénin.Bibliographie : 1.ANDERSON, D.H., Tumors of infancy and childhood.1, Survey of those seen in pathology laboratory of Babies Hospital during years 1935-1950, Cancer, 4 : 890-906, 1951.2.LE BER et STOUT, Benign mesenchymomas in children, Cancer, 15 : 598-606, 1962.2.LUCKE et SCHLUMBERGER, Tumors of the kidney, renal pelvis and ureter, 7 Atlas of tumor pathology, sect.8, fasc.30.Washington, D.C., Armed Forces Institutes of Pathol., pp.140-141, 1957.4.NASH et STOUT, Malignant mesenchymomas in children, Cancer, 14 : 524-533, 1961.5, SToUT, Mesenchymoma, mixed tumor of mesenchymal derivatives, Ann.Surg., 127 : 278-290, 1948.5.Un cas d\u2019intoxication par le SOZ, par Mario GALEA Les lésions pathologiques intéressaient principalement les poumens chez un homme de 35 ans, 422 décédé 17 jours après l\u2019inhalation accidentelle pendant 20 minutes de SO2.Ces lésions consistaient surtout dans : 1° une trachéite ulcéreuse pseudo-membraneuse ; 2° une hyperactivité sécrétoire des glandes à mucus ; et, 3° une obstruction des bronchioles terminales par un exsudat inflammatoire, puis macrophagique qui, par endroits, était transformé en tissu fibreux.Cette broncholite oblitérante était très diffuse et avait donné lieu à un emphysème aigu généralisé avec rupture des septa interalvéolaires.Les lésions micronodulaires de broncholite obli- térante ont été décrites dans quelques cas de maladie des ensileurs (silo filler's disease).Dans ces cas, les malades sont décédés trois ou quatre semaines après l\u2019inhalation de dioxyde d\u2019azote et, comme dans le cas que nous rapportons, l\u2019évolution clinique comprenait une période de latence avant l\u2019apparition des symptômes ; la recherche d\u2019une étiologie bactérienne, mycosique et virale a été négative et un traitement aux antibiotiques, à l\u2019oxygène et à la bronchodilatation a été peu efficace.L\u2019aspect histologique des lésions pulmonaires dans notre cas diffère notablement de celui décrit chez l\u2019homme et chez les animaux en expérimentation à la suite d\u2019inhalation d\u2019oxyde de cadmium.Dans ces conditions, la lésion était essentiellement une pneumonite interstitielle caractérisée par une prolifération fibroblastique qui envahissait secondairement les espaces inter- alvéolaires.6.Effets des hormones sexuelles sur le carcinome expérimental du col utérin de la souris, par Alexandre MEISELS Nous avons étudié l'influence des hormones sexuelles chez des souris chez lesquelles on avait préalablement placé un fil imprégné de 9,10-dimé- thyl-1,2-dibenzanthracène à proximité du col utérin.Tous les animaux traités au DMBA ont fini par montrer des lésions malignes de l\u2019utérus, la plupart des épithéliomas pavimenteux pluristrati- fiés assez bien différenciés.Trois souris ont fait des myosarcomes.Deux paramètres ont été comparés chez les animaux traités au DMBA avec ou sans hormones : à) le temps de latence entre l\u2019application du fil et la première évidence de tumeur ; et, b) l\u2019augmentation du poids des animaux durant la même période.L'administration de testostérone n\u2019eut qu\u2019un effet léger sur ces paramètres : le temps de latence qui fut de 91,8 jours en moyenne chez les animaux ne recevant que du DMBA se prolongea jusqu\u2019à JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 117,9 jours avec la testostérone.De même, l\u2019augmentation de poids fut pratiquement identique dans ces deux groupes (6,7 g et 6,8 g, respectivement).Par contre, l\u2019administration d\u2019œstro- gènes (a-Œœstradiol) à raison d\u2019un microgramme par semaine par voie sous-cutanée dans de l\u2019huile d\u2019olive eut pour résultat un temps de latence considérablement plus long (144,2 jours en moyenne) et une augmentation de poids également plus importante (9,8 g en moyenne).Ces résultats suggèrent que l\u2019administration d\u2019œstrogènes par voie systémique produit un effet relativement favorable durant la carcinogénèse expérimentale du col utérin chez la souris, contrairement à ce qui arrive lorsque ces hormones sont appliquées localement.7.Kystes hydatiques du foie, par Jean-Pierre TREMBLAY Un cas de kystes hydatiques du foie chez un homme de 54 ans, fermier de la région des Cantons de I'Est, est présenté.Le malade a été hospitalisé pour un syndrome abdominal aigu causé par la rupture spontanée d\u2019un de trois kystes intrahépatiques mesurant du volume d\u2019un petit œuf à celui d\u2019une grosse orange.A l\u2019exploration abdominale, la ponction du plus gros kyste a ramené un liquide grumeleux gris sale qui contenait de nombreux crochets.Une biopsie de la paroi de ce kyste a montré une membrane proligène sans vésicules, ni scolex.Il s\u2019agit d\u2019échinococcose due à l\u2019Echinococcus granulosus.Les cas autochtones a la province de Québec sont très rares (1).Il est possible que les chevreuils qui abondent dans la région des Cantons de l\u2019Fst servent d'hôtes intermédiaires tout comme les orignaux du parc des Laurentides.On peut éliminer presque à coup sûr l\u2019échino- coccose alvéolaire due à l\u2019Echinococcus multilocu- laris.En 1961, on en avait rapporté seulement deux cas au Canada et chez des immigrants (2).Bibliographie : 1.CAMERON, T.W.M., et WEBSTER, G.A, The ecology of hydatidosis, Institute of Parasitology, McGill University, Macdonald College, 1959.2.SMITH, E.M.G., et HANSON, S., Alveolar echinococcosis, Am.J.Clin.Path, 35 : 106-165, 1961.8.Embolies de moelle osseuse au poumon après massage cardiaque externe, par Michel TREMBLAY Depuis 1961, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, nous avons observé cinq cas d\u2019embolie de moelle osseuse dans le matériel autopsique.Ces cing cas ont Lars 4 145 i: Ÿ ga nat ur gate ip, Ap TH it | B il wa let qu | fa Br: ie 9, el ond I.ex AU den Te ox Bi If < il Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 été découverts un peu au hasard sur nos préléve- ments de routine de poumons.Quatre patients avaient eu des massages cardiaques et trois de ceux-ci avaient des fractures de côtes.L\u2019autre patient n\u2019avait pas d'histoire de massage cardiaque, mais avait eu une ponction sternale un mois auparavant.Les embolies ont surtout été trouvées dans les artérioles pulmonaires.Nous avons fait la recherche des graisses dans notre dernier cas seulement, et elle s\u2019est avérée fortement positive ; il s'agissait ici d\u2019un accidenté.Quel serait le mécanisme de production de ces embolies ?I] est probable que le massage cardiaque externe, par la fracture des côtes, provoquerait la mise en circulation de fragments de moelle osseuse.Par ailleurs des cas ont été rapportés où il y a eu embolisation sans fracture de côte.Depuis 1961, on décrit la fréquence des embolies de moelle osseuse dans les poumons après un massage cardiaque externe (notamment Winkel dans JAM.A.volume 178 en 1961 ; Baringer dans le New Eng.J.Med, volume 265, en 1961 ; Clark dans /.A.M.A., volume 181 en 1962.).Dans le numéro du New Eng.J.Med, du 17 octobre 1963, le docteur Myron Yanoff rapporte une revue de 110 autopsies, faites d\u2019août 1962 à avril 1963.Chez dix des onze patients qui avaient eu un massage cardiaque par voie externe, on a retrouvé des embolies de moelle osseuse.On a retrouvé des fractures de côtes chez six de ces patients.Un patient seulement sur les 99 autres autopsies avait des embolies pulmonaires de moelle osseuse ; mais il était décédé après une opération pour fracture du fémur.Quel serait le mécanisme d\u2019embolie de moelle osseuse chez ceux qui n\u2019ont pas eu de fracture visible?On suppose que le massage cardiaque provoquerait des microfractures dans l\u2019os spongieux, tout en laissant le cortex intact, et que par la suite, les éléments médullaires prendraient la circulation veineuse.A l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, malgré notre courte série, nous concluons qu\u2019il est possible de soupçonner un massage cardiaque par voie externe à l\u2019examen histologique des poumons.9.Salpingo-ovarite à oxyures, par Paul-M.GAGNON L\u2019oxyurose extradigestive est une affection peu fréquente, puisque jusqu\u2019ici les annales médicales n'en contiennent environ qu\u2019une cinquantaine de cas, les lésions siégeant très fréquemment le long du tractus génital de la femme.JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE 423 Le cas que nous rapportons a été découvert à l\u2019examen histo-pathologique des trompes et des ovaires, chez une femme de 34 ans.Le diagnostic postopératoire de tuberculose génitale n\u2019a rien d\u2019étonnant quand on songe à la nature granulo- mateuse et tuberculoïde des lésions d\u2019oxyurose génitale.En effet l\u2019étude morphologique des organes atteints permet de mettre en évidence deux aspects lésionnels : 1.Des lésions nodulaires granulomateuses pseudo-folliculaires centrées par une nécrose acidophile, pénétrée d\u2019éléments inflammatoires, avec présence d\u2019œufs d\u2019oxyures et d\u2019une réaction à cellules géantes.Parfois les lésions sont purement épithélioïdes ou massivement nécrotiques ; 2.Des lésions diffuses en nappes ou en coulées comportant une réaction histiocytaire, un infiltrat lympho-plasmocytaire et scuvent des polynucléaires éosinophiles et des cristaux de Charcot- Leyden.Le diagnostic histologique ne doit se porter qu\u2019après l'identification certaine des parasites, mais peut être fortement soupçonné en présence de granulomes tuberculoïdes riches en polynucléaires éosinophiles ou en cristaux de Charcot- Leyden qui sont le produit de la désintégration des éosinophiles.Parfois asymptomatique, l\u2019oxvurose génitale cause généralement des douleurs qui miment la crise appendiculaire, la salpingite, la tuberculose, etc.La notion d'infestation digestive peut dans certains cas orienter le clinicien vers le diagnostic.10.Trois cas d\u2019hydrocéphalie, par Claude d\u2019AMOURS L\u2019hydrocéphalie peut avoir pour cause une hyperproduction ou une hyporéabsorption du liquide céphalo-rachidien ou un obstacle à sa circulation pouvant se produire à différents niveaux.Au niveau de l\u2019aqueduc de Sylvius, l\u2019obstacle peut être une lésion expansive, une occlusion inflammatoire, une duplication, une sténose simple ou une gliose.Au niveau des trous de Luschka et de Magendie, peut se rencontrer une imperméabilité, congénitale ou inflammatoire, aboutissant à un svndrome de Dandy-Walker.Présentation de trois cas : celui d\u2019un enfant de cinq mois dont l\u2019hydrocéphalie est causée par une gliose de l\u2019aqueduc de Sylvius ; ceux d\u2019un enfant de quatre ans et d\u2019une femme de 32 ans dont étais: 424 l\u2019hydrocéphalie relève d\u2019une imperméabilité des trous de Luschka et de Magendie.L\u2019étude de ces trois cas d\u2019hydrocéphalie nous montre qu\u2019un examen attentif du cerveau, à l\u2019autopsie, peut fréquemment nous en donner la clef.11.Parasitose cutanée à Onchocercus volvulus, par Marcien FOURNIER Il s\u2019agit d\u2019un cas de tumeur cutanée à Oncho- cercus volvulus localisée a la région axillaire droite chez une femme de 53 ans, ayant été infestée lors d\u2019un voyage à San Antonio, dans le Texas.En raison de l\u2019apparence macroscopique de la tumeur et de sa localisation, le diagnostic clinique de molluscum pendulum fut porté.L\u2019étude histologique a montré la présence du parasite dans un orifice cutané et en train de s\u2019évacuer spontanément.Il est à noter également la présence de plusieurs microfilaires enkystés dans le derme superficiel, alors que le derme profond est envahi par un infiltrat inflammatoire subaigu très important.Vu le grand nombre des voyageurs qui vont dans le sud des États-Unis et au Mexique, il nous sera certainement possible à l\u2019avenir, de faire le diagnostic différentiel de cette tumeur cutanée avant l\u2019exérèse chirurgicale.12.Un cas de mucoviscidose associée à un ulcère perforé du duodénum, par Jean SIROIS Il s\u2019agit d\u2019un cas de maladie fibro-kystique du pancréas chez un nourrisson de quatre mois, découverte à l\u2019autopsie.Il y avait en plus une broncho-pneumonie et des abcès du lobe inférieur gauche, ainsi qu\u2019un ulcère duodénal perforé avec péritonite purulente.Aterman a décrit en 1961 un cas superposable chez un nourrisson de dix mois ; dans son cas, l\u2019ulcère n\u2019était pas perforé mais avait saigné (hématémèses).Il existe possiblement une relation entre la mucoviscidose et l\u2019ulcère duodénal.Jusqu'ici, seulement sept cas ont été rapportés, y compris le nôtre qui serait le deuxième avec perforation de l\u2019ulcère.En discussion, le docteur Clément Jean demande si le nourrisson a reçu des corticostéroïdes.Il a en effet reçu durant les huit jours qui ont précédé la mort : 450 mg d\u2019hydrocortisone intraveineux.Il peut s\u2019agir d\u2019un ulcère secondaire à la thérapeutique cortico-surrénalienne, et l\u2019association de la mucoviscidose et d\u2019un ulcère duodénal serait fortuite.JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 13.Morphologie ganglionnaire dans un cas de macro- globulinémie, par Talbot DÉRY Nous avons rapporté les changements microscopiques observés dans un ganglion lymphatique cervical au cours d\u2019une lymphadénopathie généralisée chez un adulte.Ces changements sont les suivants : \u2014 effacement de l\u2019architecture ganglionnaire normale, laquelle est remplacée par des plages de cellules monomorphes de type lymphocytaire ; \u2014 présence de dépôts intercellulaires importants et d\u2019inclusions intracellulaires d\u2019une substance hyaline, fortement P.A.S.positive.Les inclusions intracellulaires sont généralement contenues dans des cellules de type plasmocytaire.Ces changements semblent correspondre assez bien à ce que l\u2019on a décrit récemment dans les ganglions lymphatiques au cours de la macro- globulinémie de Waldenstrom (Ann.Anat.Pathol., 8 : 377-416, avril-juin 1963).14.Chromosome!?annulaire translocation sur chromosome 15, par Paul GENEST avec Une fillette de trois ans et demi est née avec des anomalies congénitales caractérisées par des pieds bots et une malformation d\u2019oreille moyenne causant de la surdité.L\u2019examen cytogénétique, fait par culture à court terme des leucocytes du sang périphérique, révèle un complément de 46 chromosomes dont un des éléments de la 18\u20ac paire est remplacé par un chromosome annulaire.De plus, un membre de la 15° paire présente, sur son petit bras, un fragment de translocation.L'histoire familiale ne décèle aucune cause des aberrations chromosomiques de l\u2019enfant.Ses parents, ainsi qu\u2019un frère et une sœur sont normaux et leurs caryotypes ne présentent aucune particularité.Il n\u2019a été rapporté que deux autres observations d\u2019un chromosome annullaire de la 18\u20ac paire associé à des malformations congénitales.Notre cas est, cependant, le premier qui fasse attention à la présence concomitante d\u2019une translocation sur un deuxième chromosome.15.Rein éponge chez un adulte, par Rogath GAGNON Un rein prélevé à l\u2019autopsie chez un adulte présente l\u2019aspect histologique couramment décrit | Janel id.BI oe il all | tke ng 15 Une Jug lee Tile Hl el il oe ITE Les fills Tig ap ath ls by { id Ir Ul ère ae 5 de per IS le cor are sir Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 dans le rein éponge du nouveau-né.Associées aux microkystes, il y a de nombreuses formations adénomateuses et papillaires.La lésion est probablement de l\u2019ordre des malformations rénales congénitales.16.Syndrome de Goodpasture chez un nouveau-né et sa mère, par Roger Roy Une jeune femme de 26 ans est hospitalisée d'urgence pour dyspnée intense et hémoptysies.Elle est connue comme présentant une insuffisance rénale depuis plusieurs années.Ses troubles pulmonaires et rénaux s\u2019aggravent et elle décède quelques jours après son arrivée à l'hôpital.A l\u2019autopsie, les modifications importantes se trouvent localisées exclusivement aux poumons et aux reins.Les poumons sont augmentés de volume et de poids ; ils sont très denses, bigarrés, noirâtres et rougeâtres ; la tranche de section montre du sang en grande quantité ; la plupart des alvéoles sont bourrés de globules rouges.Les reins sont particulièrement petits (52 et 54 grammes) ; la décapsulation est difficile ; la surface décapsulée est granuleuse, nodulaire (nodules irréguliers, jaunâtres) ; à la coupe, la corticale et la médullaire sont peu distinctes ; le parenchyme est jaunâtre et rougeâtre.L'examen microscopique démontre principalement des lésions gloméru- laires diffuses d\u2019évolution diverse.Il s\u2019agit donc d\u2019un cas qui a présenté une association fatale d\u2019hémorragie pulmonaire massive avec hémoptysies et de glomérulo-néphrite diffuse faisant penser ausyndrome décrit par Goodpasture.Il est aussi à signaler que cette patiente a accouché quelques semaines auparavant.Son bébé, né prématurément, est décédé 42 heures après la naissance et l\u2019autopsie a révélé également une hémorragie pulmonaire massive mais sans lésion rénale.17.Adénome trabéculo-vésiculaire du foie, par Lucien PRIVÉ Un homme de 37 ans, porteur d\u2019une grosse masse épigastrique depuis 10 ans, pratiquement asymptomatique, a subi une laparotomie en février 1963 avec un diagnostic provisoire de kyste hydatique du foie.Toute une série d\u2019investigations, surtout d\u2019élimination, et une intradermo- réaction, de même qu\u2019un séro-diagnostic faussement positif avaient orienté les cliniciens dans ce sens.JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE 425 Lors de la laparotomie, on s'aperçoit qu'il s'agit d\u2019une tumeur solide occupant tout le lobe gauche et une bonne partie du lobe intermédiaire du foie.On fait une hémi-hépatectomie avec succès.Le spécimen pèse 1 250 g et est constitué quasi exclusivement d\u2019une tumeur bien circonscrite, apparemment encapsulée, un peu bosselée extérieurement, mesurant 13 cm de diamètre.Les surfaces de coupes sont d\u2019une grande fermeté, de coloration gris brunâtre, même légèrement verdâtre, avec stries blanchâtres.L\u2019examen histologique montre des cellules typiquement hépatiques, disposées en travées irrégulièrement anastamosées, ou encore en acini de grandeur variable, souvent avec lumière centrale bien évidente.Les cellules sont un peu plus volumineuses que la cellule hépatique normale, parfois multinucléées, mais le rapport nucléo-cyto- plasmique est toujours conservé.On observe quelques mitoses, mais celles-ci ne sont pas atypiques.La capsule est intacte et la recherche d\u2019un envahissement vasculaire est négative.Une coloration pour la réticuline met bien en évidence des capillicules, vraisemblablement biliaires, apparemment non fonctionnels.Le diagnostic d\u2019adénome trabéculo-vésiculaire du foie est posé.18.Nocardiose de la paroi abdominale, par Clément JEAN Il s\u2019agit d'un cas de nocardiose astéroide de la paroi abdominale (hypochondre gauche) chez un homme de 68 ans.L'aspect histologique de la lésion est celui d\u2019un actinomycosis bovis typique : granulomateuse parsemée d\u2019abcès qui sont centrés par des grains actinomycétiques.Les infections causées par les nocardia (actinomycètes aérobies) se localisent surtout aux poumons et de là peuvent se généraliser pour donner des abcès à distance (cerveau, os).Dans ces deux formes (pulmonaire et systématique), il est exceptionnel de retrouver des grains actinomycétiques dans les lésions.Par contre, dans le forme sous-cutanée (mycéto- me) l\u2019aspect histologique est superposable à celui de l\u2019actinomycosis bovis et seul l\u2019examen bactériologique permet un diagnostic différentiel.19.Adénosarcome du sein, par Paul PHILIBERT Une femme de soixante-deux ans consulte pour un nodule mammaire qui a pris beaucoup de volume depuis trois semaines.À l\u2019exérèse, cette masse de cing cm était bien limitée mais adhérente 426 JOURNÉE ANNUELLE D\u2019ANATOMIE PATHOLOGIQUE aux tissus du voisinage.Elle était de consistance ferme et de coloration rosée avec une plage blanchâtre de un cm environ.L'examen histologique montre une hyperplasie bénigne des éléments épithéliaux.Le stroma conjonctif contient des zones cellulaires atypiques avec noyaux hyperchro- matiques et souvent monstrueux.Le fibro-adénome bénin est une tumeur fréquente chez la femme à l\u2019âge génital ; habituellement, cette tumeur régresse à la ménopause, mais elle peut continuer d\u2019évoluer et présenter des caractères d\u2019agressivité.Le fibro-adénome intracanali- culaire formerait des prolongements phyllodes kystiques produisant un cystosarcome phyllode, hé- nin ou malin, selon l\u2019aspect cellulaire ; tandis que le fibro-adénome péricanaliculaire resterait solide pour donner un fibro-adénome géant.Sila partie stromale de ce dernier prend des caractères de malignité, il deviendra un adéno-sarcome ; si, de plus, la partie épithéliale devient anarchique, ce sera un carcino-sarcome.On réserve le terme de fibro-sarcome du sein pour les tumeurs « stromales » malignes d\u2019emblée sans aucune participation épithéliale tant maligne que bénigne.Dans le cas présent, il s'agirait d\u2019un adéno-sarcome, puisque la participation épithéliale de la tumeur est bénigne tandis que la partie conjonctive montre des caractères histologiques de malignité.20.Glycogénose cardiomégalique, par Paul FORTIN Un cas de glycogénose cardiomégalique, chez un enfant de sexe féminin âgé de quatre mois, est rapporté.La surcharge en glycogéne ne se limitait pas au cœur (poids : 105 g) mais intéressait aussi la langue et, tel que démontré par l\u2019étude d\u2019un prélèvement de psoas, les muscles squelettiques.La présence de glycogène a été démontrée en quantité variable mais assez nettement exagérée au niveau des tubes rénaux ainsi que dans plusieurs prélèvements comprenant du tissu musculaire lisse (estomac, intestins, vaisseaux sanguins).Le foie est parmi les tissus examinés qui étaient le moins intensément touchés par la maladie.Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Une revue rapide des six différents types connus de glycogénose est faite.Le cas actuel appartient au type II (glycogénose cardiaque, aussi appelée maladie de Pompé ou encore glycogénose généralisée idiopathique).21.Un cas de trisomie E, par Francois GAGNE Un nourrisson de sexe féminin, âgé de 20 jours, est atteint de nombreuses malformations : les oreilles sont basses et mal conformées ; le menton est hypoplasique et les yeux sont plus écartés que normalement ; la bosse occipitale est accusée ; la pilosité cutanée est exagérée ; le sternum apparaît déprimé ; les mains montrent un chevauchement de l\u2019index sur le majeur et les troisième et quatrième doigts sont réunis par une membrane mince ; aux pieds les deuxième, troisième et quatrième doigts sont en symphyse complète ; il existe une communication interventriculaire cardiaque ; les reins sont en « fer de cheval » et chacun comprend deux bassinets se continuant par deux uretères qui se réunissent dans un tronc commun avant leur abouchement vésical ; il y a une hernie diaphragmatique latérale droite (petite).Ces altérations associées correspondent assez bien au syndrome de la trisome E (18) pour que ce diagnostic puisse être fait sur une base anatomique en absence d\u2019étude chromosomique.Le caryotype aurait cependant été utile pour préciser le type d\u2019altération du chromosone intéressé.22.Rein-Goldblatt avec hyperplasie des appareils juxta- glomérulaires, par Léonard BERNIER L\u2019auteur rapporte le cas d\u2019une patiente de 29 ans, hypertendue depuis environ cinq ans, chez qui on a trouvé une ischémie rénale.Le rein, qui a été enlevé présente une hyperplasie des appareils juxtaglomérulaires.En revisant la littérature récente sur cette question, on explique brièvement la façon d\u2019étudier ces appareils juxta- glomérulaires et les résultats obtenus chez les patients où l\u2019on a trouvé une hypertrophie des appareils.FIDE DANS al liste pial fi de Heri i le \u201cri i Fil thy Tome dk Se in hi hi kn ef ry 7} the ee ane pr Ji Ti fi (ng, BI Iu i me fi PHYSIOLOGIE EXPERIMENTALE ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU DANS CHAPITRE IV LES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU Les travaux anatomiques et physiologiques sur la formation réticulaire du tronc cérébral illustrent bien l'importance des afférents sensitifs qui y sont continuellement déversés.Cette importance, qui tient tant au nombre qu\u2019à la qualité des afférents, demeure encore spéculative et théorique.Sa signification profonde reste encore imparfaitement comprise.Le fractionnement de plus en plus marqué de la réticulée en diverses zones ayant chacune une fonction différente, souvent quasi autonome, rend le rôle de l\u2019afférence sensitive encore plus problématique.Ce rôle ne pourra être connu qu\u2019au moment où nous connaîtrons l\u2019organisation géographique et modalitaire des divers afférents sensitifs qui projettent dans la substance réticulée ainsi que la nature fonctionnelle des cellules réticulaires qui sont influencées par ces afférents.Il ne fait aucun doute que les afférents réticulaires du trijumeau ont un intérêt particulier, comme l\u2019ont si bien démontré les expériences de Rossi et de ses collaborateurs (311 et 314).Ces auteurs ont attribué au trijumeau une action prédominante sur l\u2019activité tonique du système réticulaire.Cette interprétation est basée sur l\u2019observation suivante : on peut changer le tracé électro- encéphalographique d\u2019éveil d\u2019un «encéphale isolé » en un tracé de sommeil par une destruction aiguë et bilatérale du ganglion de Gasser.De même, une déafférentation trigéminale chronique, CF.Laval Médical, 35: 282, (mars) 1964.LA FORMATION RÉTICULÉE DU TRONC CÉRÉBRAL * (suite et fin) Jean-Marie LANGLOIS, D.Se.Département de physiologie, Faculté de médecine suivie d\u2019une section aiguë de la moelle cervicale, engendre des bouffées d'ondes lentes et de grande amplitude, tandis que l\u2019élimination des influx olfactifs, visuels, acoustiques, vestibulaires ou viscéraux, n\u2019arrive pas à synchroniser l\u2019activité corticale d\u2019un « encéphale isolé » (311).L'ensemble de ces résultats démontre assez bien l\u2019importance du trijumeau dans le maintien de l\u2019état vigile, même si on l\u2019a remise en question dernièrement (25, 26, 27, 28 et 87), ce qui, peut- être, en double encore l\u2019intérêt.Il nous a semblé alors nécessaire de connaître à fond l\u2019organisation des afférents de la V° paire et c\u2019est ce que nous nous sommes proposés.Nous avons attaqué le problème sur plusieurs aspects différents et nous avons essayé de répondre aux questions suivantes : 1.La projection trigéminale est-elle somato- topiquement échelonnée tout au long de la formation réticulée, ou bien, comme nous le supposions, n\u2019est-elle pas plutôt globalement présente à chaque niveau, pouvant avoir ainsi une fonction propre ?2.Les diverses modalités trigéminales, ont- elles toutes la même importance et ce à tous les niveaux de la formation réticulée ?3.Quelle est l'influence des modalités trigémi- nales sur le comportement cellulaire de la formation réticulée ?Les différentes modalités pro- voquent-elles une réponse spécifique, codifiée, ou encore perdent-elles toute spécificité quand elles atteignent les neurones réticulaires ?Voilà les questions auxquelles nous avons tenté de répondre au cours des trois années qu\u2019a duré ce travail. 428 A.MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons effectué nos expériences chez 150 chats adultes, mâles ou femelles.Après l\u2019installation d\u2019une canule trachéale sous anesthésie à l\u2019éther, nous avons fixé solidement l\u2019animal sur une table stéréotaxique du type « Johnson ».Nous avons exposé la partie ponto-bulbaire du tronc cérébral par exérèse de la plaque occipitale et par succion de la région vermienne et paravermienne du lobe postérieur du cervelet.Pour l\u2019exploration de la formation réticulée mé- sencéphalique, nous avons exposé bilatéralement les régions postérieures du cortex cérébral par trépanation.Nous avons utilisé des préparations du type «encéphale isolé » en sectionnant la moelle au niveau de C2.Les premiers enregistrements de l\u2019activité des neurones réticulaires ont débuté environ deux heures après l\u2019interruption de l\u2019anesthésie afin de permettre l\u2019élimination complète de l\u2019éther, après quoi l\u2019animal était parfaitement éveillé.Nous l'avons alors immobilisé par l\u2019action périphérique de la d-tubocurarine.Nous sommes arrivés à maintenir la température corporelle du chat à 37°C, durant les phases opératoire et expérimentale, en faisant circuler de l\u2019eau chaude dans un serpentin placé sous l\u2019animal.Pour l'enregistrement de l\u2019activité neuronale, nous avons employé des microélectrodes en acier inoxydable que nous avons aiguisées par électrolyse dans un bain d\u2019acide chlorhydrique concentré et que nous avons isolées au vernis épais (Insl-X).Le diamètre des électrodes variait alors de un à cing microns.Ces dimensions se sont avérées satisfaisantes pour l\u2019enregistrement au niveau cellulaire.L\u2019exploration systématique de la formation réticulée s\u2019est faite à l\u2019aide d\u2019un appareil stéréo- taxique du type « Johnson ».Les électrodes étaient fixées dans un micromanipulateur, adapté sur le châssis de l'appareil stéréotaxique ; l\u2019excursion verticale se faisait par étapes de cinq à dix microns.L'insertion de l\u2019électrode dans la formation réticulée ponto-bulbaire s\u2019est faite sous vision directe tandis que, pour atteindre la région Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 mésencéphalique, nous avons utilisé l\u2019atlas anatomique de l\u2019encéphale du chat de Jasper et Ajmone-Marsan (186).A la fin de chaque enregistrement intéressant, nous avons fait passer dans l\u2019électrode un courant de quelques microampères pendant 15 secondes, de façon à provoquer un dépôt de fer, marquant ainsi l\u2019endroit précis de l\u2019enregistrement.Le système d\u2019enregistrement comprenait un préamplificateur Grass P6 avec entrée du type cathode follower, un oscillographe cathodique à deux rayons, de marque Dumont, et un système audio-amplificateur.Toutes les fois que nous avons obtenu une réponse neuronale intéressante, nous l\u2019avons soit photographiée directement à l\u2019aide d\u2019une caméra électronique Grass, soit inscrite sur une bande magnétique pour photographie subséquente.Nous avons utilisé deux sortes de stimulation : 1° la stimulation électrique, fournie par un stimulateur Grass SD5 ; 2° la stimulation physiologique, avec laquelle nous avons pu étudier le comportement des neurones suivant les différents types de modalités sensitives.La sensation de toucher était obtenue par le passage d\u2019un pinceau ou d\u2019une bouffée d\u2019air sur les poils, celle de la pression, à l\u2019aide d\u2019une tige rigide en bois et la douleur, par une piqûre d\u2019épingle suffisante pour provoquer une douleur chez l\u2019homme.Les influx proprioceptifs étaient produits par des mouvements passifs de la mâchoire inférieure.A la fin de chaque expérience, nous avons perfusé l\u2019animal avec une solution de formol à dix pour cent à laquelle nous avons ajouté un pour cent de ferricyanure de potassium dont le rôle était de réagir chimiquement en colorant le dépôt de fer, laissé par la microélectrode à la fin de chaque enregistrement intéressant (153) (figure 2).Le tronc cérébral fut subséquemment sectionné et coloré à la fuchsine basique.Le lieu d\u2019enregistrement est apparu alors comme un point bleu sur un fond rose ; ce qui a permis une localisation très précise.Finalement, nous avons établi une corrélation entre les lieux d\u2019enregistrement et le protocole expérimental et nous avons situé exactement les points sur des cartes anatomiques de la Jus! fh LX au A bh ll fe mo ill rl jis | il qi 20 fire \u2018md su uf \u201cdeg, a PA He urs; nds qu: Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 formation réticulée, telles que décrites par Brodal (64).B.RÉSULTATS 1.NOMBRE DE CELLULES ET ORGANISATION SOMATOTOPIQUE : Au cours de notre exploration systématique de la formation réticulée du tronc cérébral, 350 cellules ont répondu à au moins une des modalités de notre stimulation.De l\u2019ensemble de ces cellules, 110 étaient localisées dans la formation réticulée bulbaire, 99 dans la protubérance et 141 dans la partie mésencéphalique de la formation réticulée.En plus de ces neurones que l\u2019on peut qualifier d\u2019« actifs », nous avons observé, sans les compter toutefois, un très grand nombre Figure 2.\u2014 Emplacement d\u2019une électrode à la suite d\u2019un enregistrement.L\u2019animal est perfusé avec du formol à dix pour cent contenant un pour cent de ferricyanure de potassium.Les coupes histologiques sont colorées à la fuchsine basique.d\u2019unités réticulaires que notre stimulation, limitée aux territoires du trijumeau, il est vrai, n\u2019a pas réussi à influencer.D\u2019autres auteurs ont déjà observé un phénomène analogue au niveau de la formation réticulaire pontine (278) et mé- sencéphalique (232).Dans le but d\u2019identifier les projections des différentes régions de la face dans la formation réticulée et de déterminer, ainsi, s\u2019il existe ou non une organisation somatotopique des afférents du trijumeau, nous avons subdivisé arbitrairement la tête du chat en trois parties : à) la partie supérieure de la face, au-dessus des yeux ; b) les yeux, comprenant la cornée et la conjonctive ; c) la partie inférieure de la face, incluant le menton et la partie supérieure du cou.Les figures piste ÉTUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFÉRENTS DU TRIJUMEAU 429 3 à 7 résument les résultats obteuus à ce sujet.Elles démontrent que les différentes régions de la face, que ce soit au niveau du bulbe, de la protubérance ou du mésencéphale, projettent de façon anarchique dans la formation réticulée et qu\u2019elles ne présentent aucune sorte d\u2019arrangement géographique.Les neurones réticulaires, susceptibles d\u2019être influencés par les afférents du trijumeau, ne sont pas distribués selon un arrangement ordonné ; au contraire, à n'importe quel niveau de la formation réticulée, on peut rencontrer une cellule qui va répondre à la stimulation de n\u2019importe quelle région de la face.Cependant, si l\u2019on examine de plus près la distribution cartographique des unités réticulaires qui ont répondu à la stimulation trigé- minale, on remarque nettement une concentration différentielle de ces neurones dans certains noyaux plutôt que dans d\u2019autres.Ainsi, dans le bulbe, les cellules sont particulièrement abondantes dans le noyau gigantocellulaire (nucleus gigantocellularis) et dans le noyau du raphé (nucleus raphe) (figure 3).Dans la formation réticulée protubérantielle, deux noyaux se partagent la presque totalité des cellules ; ce sont le noyau réticulaire caudal du pons (nucleus reti- cularis pontis caudalis) et le noyau réticulaire oral du pons (nucleus reticularis pontis oralis) (figures 4 et 5).Enfin, au niveau du mésencéphale, les cellules envahissent presque toute la formation réticulée ; ce qui correspond d\u2019assez près aux noyaux cunéiforme (nucleus cunetformis) et subcunéiforme (nucleus subcuneiformis) (figures 6 et 7).2.CHAMP PÉRIPHÉRIQUE ET CONVERGENCE SPATIALE : Tous les neurones réticulaires qui ont été influencés par l\u2019une des différentes modalités sensitives provenant du trijumeau, l\u2019ont été à partir d\u2019une stimulation appliquée à l\u2019un ou à l\u2019autre des trois champs périphériques suivants : a) zones cutanées bilatérales et symétriques ; b) zone ip- silatérale ; c) zone contralatérale.Une conclusion très nette se dégage de nos résultats (tableau II).La très grande majorité 430 Jean-Marie LANGLOIS Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Figure 3.\u2014 Projections de la partie supérieure et de la partie inférieure de la face ainsi que des yeux dans la formation réticulée bulbaire.des unités réticulaires, que ce soit au niveau du bulbe, de la protubérance ou du mésencéphale, ont répondu à une stimulation appliquée à des zones périphériques bilatérales et symétriques.De telles cellules, nous en avons compté 311 sur une population totale de 350 ; ce qui correspond environ à 90 pour cent.Ce chiffre 311 englobe aussi les cellules qui ont répondu à la stimulation de toute la surface cutanée de la face et se décompose comme suit : 92, pour la formation réticulée bulbaire ; 82, pour la protubérance et 137, au niveau du legmentum mésencéphalique.D\u2019autres cellules, beaucoup moins abondantes cette fois, ont réagi à un stimulus d\u2019origine ipsi- latérale seulement.Nous en avons rencontré 15 dans le bulbe, 16 au niveau du pons et trois dans la réticulée mésencéphalique pour un total de 34 cellules, soit environ neuf pour cent.Enfin de très rares cellules, soit cinq en tout, c\u2019est-à-dire trois dans le bulbe et une respectivement dans la protubérance et dans le mésencéphale, ont répondu à la stimulation d\u2019un champ périphérique Il Lal ns Nh REACH ULAR HMR A Mr a aE it Eee bete LA EE EL Ad td Et dei LA AE LE ait todo tits fig Laval Médical IS Vol.35 - Avril 1964 ETUDE MICROPHYSIOLOGIQUE DES AFFERENTS DU TRIJUMEAU 431 \\\\/ i WW -M£ Y » row 1° 4 = j wed d dg aed 4 Là À 2 (ampicilline) T À g I~ | \\g i /& NZ = S > , 2, 3 5 * CA 2 = $ = 2, % E S 7 & ® 2 \\ à = S$ $ % É.i $ = , %, % $ & 2, - = ?/ Ÿ 8 Ny, - S %, Xx / 8 2% RS Ley, 7 is de / - .| : i \u201d Présentation / Staph, pgp Produc A > prucala abortus Ampicine, Capsules\u2014dosées teurs de Péniilingsg > < he à 250 mg.d'ampicilline.« Ampicine pour Injection\u2014 \u201d _ chaque fiole contient 250 ma.dia SPP: Bruce, Melitoncie ( 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657 0116 MENEUIE public NN S À ill CONSULTEZ NOS 7 ENTS / A 72 \u201c 7 54 Laval Médical Vol.35 \u2014 Avril 1964 Les causes de la maladie hypertensive demeurant encore partiellement inconnues, les espoirs du thérapeute d\u2019arrêter l\u2019évolution pathologique et de prévenir ses complications au niveau des organes vitaux reposent essentiellement sur l'intervention à l\u2019aide d\u2019une médication antihypertensive efficace.Plusieurs cliniciens*28# ont rapporté des résultats satisfaisants chez un pourcentage élevé d'hypertendus traités avec SER \\ P E Se BIBLIOGRAPHIE: 1.Dupler, D.A,, et coll.: J.A.M.À.774:123 (sept.10) 1960 2.Hobbs, L.F.: Va.med.Monthly 90:28 (janv.) 1963 REE: | 3.Schultz, F.B.: J.med.Ass.Ala.32:4:105 (oct.) 1962 4.Newsome, C.K.: Sthwest, Medicine 42:5 (déc.) 1961 aiet OÙ LA RECHERCHE EST DE TRADITION | ( ~N \\\u2014 7 ji 1% Laval Médical -\" - Vol.35 - Avril 1964 55 Des laboratoires du Normogastul un nouveau produit ASADRINE le seul comprimé EFFERVESCENT d'acide acétylsalicylique (A.S.A.) avec 200 mg de vitamine C nouveau, parce que.@® totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une sa- licylémie plus rapide, plus élevée, plus prolongée ; 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= We & r® Fm AA | i % Sy, 4 Bs - G i he i 5 NS 3 Pi & RAG et D BI ACA pp Ont | 2 Ç 5 2 u meuble \\& 5 ' rares ther à AV PE ce as, va ® AD = [3 2 \u2014\u2014 el A e] RIT Cre.irri 4 eme Ek ÿ V2 ) nT aX) COURCELETTE ri lets Vol.35 \u2014 Avril 1964 Laval Médical germe Et Let is Fa) £ A fi Br & = = = Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS A Ames Company of Canada, Ltd.34 Arcand, Jean.222120 0000 La La LL LL 32 Arlington-Funk Laboratories, division U.S.Vitamin Corp.of Canada, Ltd.36 Ascenseurs Alpin, Cie Ltée.57 Auberge du Boulevard Laurier, Inc.56 Ayerst, McKenna & Harrison, Ltd.\u2026 37, 38 B Banque d'Economie de Québec.57 Bardou, A-F.aan aan aan 57 Bristol Laboratories, Can.,, Ltd.32, 46 British Drug Houses (Can) Ltd.11 Brunet, W., & Cie Ltée.32 C Canada Drug, Ltd.18 Canadian Import Co.1202000 000 a aan 57 Canadian Laboratory Supplies, Ltd.49 Chabot, Germain.co.57 Charrier & Dugal, Inc.cvo.oo.eee 53 Claire Fontaine, Ltée.cooviiii iin.51 Clément & Clément, Inc.oovrir nina.57 Compagnie Ciba, Ltée.coivinun.54 Coronet Drug Company.ce ns 17 D Dussault, Roger.59 F Fisher Scientific, Ltd.52 Frosst & Co., CharlesE.10, 29, 35, 50 G Galeriedu Meuble, Inc.coii inn.58 Geigy Pharmaceuticals, Ltd.45 H Harris, Ltd, J.-A.oc Couv.III Herdt & Charton, Inc.0.000e 23, 25, 27 Hoffman-I.a Roche, Ltée.6, Couv.IV Horner, Frank W., Ltd.1.2002220 00 ace n eee nn 00 22 J Jardins Pont de Québec, Inc.2000+0000eneu0e 50 K Komo Construction, Ltée.\u2026\u2026\u2026 +veesscss OT L Laberge, Adélard, Ltée.121 000000000000 ST Laboratoires Abbott, Ltée.19, 20 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS (suite) - \u2014=e 60 Laboratoire Demers, Enr, Le.\u2026.ss.bl Laboratoire Jean Olive.14, 55 Laboratoire Nadeau, Ltée.\u2026.35 Laiterie Laval, Enr.1111241101 11 Lederle Laboratories.01 LL 28 Lilly & Company (Can.), Ltd, Eli.4, 44 Livernois, J.-E., Ltée.18 M Mainguy, Jarnuszkiewicz & Boutin.Co .57 Marquis, Pharmacie J.-Antonin.1112111000 57 Marsan & Cie, J.-M.7 (et sur bande d\u2019adressage) Martineau, Gérald.LL 57 Merck-Sharp & Dohme of Can, Ltd.8,31 Michel, Inc., Claude.7 Millet, Roux & Cie Ltée.| 18 N Nadeau & Fils, J-C.10 .51 O Organon, Inc.39 P Parke, Davis & Co., Ltd.LL LL .43 Pharmacie Soucy.\u2026.Photogravure Artistique, Inc, La.Laval Médical Vol.35 - Avril 1964 Pitman-Moore, Division of Dow Chemical of Canada, Rochette, Emilien.Rougier, Inc.Sandoz Pharmaceuticals, Ltd.Schering Corporation, Ltd.Smith, Kline & French.Upjohn Company of Canada.Vichy-France.Vinant, Limitée.Welcker & Cie Ltée.Winthrop Laboratories of Can., Ltd.Wyeth, John & Brother.15, 16, 47, 48 Ce bulletin est édité avec le généreux concours de ses annonceurs.préférence à tous les autres, les spécialités qui se rappellent régulièrement ici à votre bienveillante attention.A NOS LECTEURS Aidez donc ceux qui vous aident en prescrivant, de fl 5 HYPOCARDINE \u20ac = pu (A Ÿ idement de fi} SON LC) SNS , L\u2019INSUFFI IT CARDIAQUE a es Mim CC ù LJ L\u2019HYPOTENSION .$ 4 AHA & La véritable BEQUILLE DU COEUR DEFAILLANT === = Say AVEC \u201c4 ITY ES B = » - i TRAITEMENT PRÉPARATOIRE À L'ACCOUCHEMENT # We se A 1 i .f i LA G 0-8i00 eu Ô Ze PE S Set i mé DIC TION PRE COCE DES VARICES ET DES TROUBLES DU SYSTEME VASCULAIRE J h on 4510, rue De LaROCHE, MONTREAL.ffm) CHaRRIER & Dvaar, Inc.Imprimeurs-lithographes, Québec, RECU LE - 30 AVR 1975 BIBLIOTHÈQUE MATICNALE far, 1Z8EC à E et détaché du relief tourmenté de la vie mais bien équilibré et en pleine possession de ses facultés\u2014tel se sent le malade qui prend du Librium.L'action spécifique du Librium contre l\u2019anxiété et son cortège de répercussions somatiques, sans altérer l'acuité mentale, explique son utilité dans presque toutes les disciplines médicales.700 publications analysent les propriétés impressionnantes du Librium, Librium Roche Documentation sur demande, Présentation: Capsules, 5, 10,25 mg., Comprimés, 10 mg., Ampoules, 100 mg.Librium & Chlorhydrate de 7-chloro-2-méthylamino-5- phényl-3H-1,4-benzodiazépine 4-oxyde.P Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal le successeur des tranquillisants "]