Laval médical, 1 janvier 1965, Janvier

[" Volum FEB icaleg d le mé med inique et de biolog | de cl journa Laval en 1958: une innovation Rougier en 1965: une thérapeutique consacrée CORTICREME 1 mo, d'Hydrocortisone par gramme e 36 numéro 1 - FACULTE DE MEDECINE, QUEBEC - janvier 1965 o0MMAi COMMUNICATIONS - 2 1968 Robert FORTIN, Bernard LEFEBVRE, Marc DORION et Pierre DUGAL : LA LYMPHOGRAPHIE DANS LES LYMPHOMES [ Joffre-A.GRAVEL, Jean BEAUDOIN et Paul-Emile GAREAU : MYXOME DE L'OREILLETTE DROITE .Maurice CAOUETTE, Pierre-Paul GAGNON et André LEBLOND : ABSENCE CONGÉNITALE DE VAGIN an ET He se 5 Joffre-A.GRAVEL : LA CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE .Marcel CLAVET : ANESTHÉSIE RÉGIONALE DU MEMBRE SUPÉRIEUR .REVUE MÉDICALE Robert CÔTÉ : CANCER DE L'ESTOMAC APRÈS RESECTION DE L'ESTOMAC POUR ULCERE .HISTOIRE DE LA MEDECINE de la Broquerie FORTIER : L'HÔPITAL DE L'ENFANT-JÉSUS DE QUÉBEC .CONVERGENCES MÉDICO-MORALES Abbé J.-P.SCHALLER : L'ETROITE COUTURE DE L'ESPRIT ET DU CORPS .ANALYSES LIVRES REÇUS.REVUE DES LIVRES VS.( 2 NOUVELLES .\u2026 {(P -Hopyrat GrwenaL'Hôspiri \"= CONGRÈS .OTTAWA ! Y \u201cC5 LAR BE INFLAMMATIONS = PRURIT \u2014 ECZEMAS MAX Base spéciale hydrosoluble, évanescente: libère rapidement la concentration thérapeutique nécessaire.ae AA ITA Lil n cas d'infection Une fondationgd SIL I'INSTITUT de RECHERCHES APPLIQUEES en THERAPEUTIQUE ii aay iil RHC, fi IIR ai ha ERY a Th RIS RENN Haiku Rise San CONERYI Goes LE BUTOBARBITONE ORIGINAL J va oh - ft ) # + ra } NS NOE DA le produit EPROUVE et sûr qui provoque UN SOMMEIL NATUREL AVEC REVEIL AGREABLE ACTION DOUCE, RAPIDE, PROLONGEE PAS D'EFFETS SECONDAIRES dans les INSOMNIES DE TOUTES NATURES 1 ou 2 comprimés au coucher oulenc .8580 Esplanade, Montréal 11 .TERRE ee Directeur M.le professeur R.GINGRAS, Doyen de la Faculté de médecine.Rédacteur en chef M.le professeur Georges-A.BERGERON, Professeur de Physiologie pratique.Assistant-rédacteur M.le docteur Robert CARRIER, Sous-secrétaire de la Faculté de médecine.Secrétaires à la rédaction MM.les docteurs Guy LAMARCHE et Jean BEAUDOIN.Secrétaire-administrative Mlle J.BERGERON.CONDITIONS Laval médical paraît tous les mois, sauf en juillet et août.Il est DE l\u2019organe officiel de la Société médicale des Hôpilaux universitaires de PUBLICATION Laval et ne publie, dans la section Bulletin, que les travaux originaux des membres de cette Société ou les communications faites devant d\u2019autres sociétés à la condition que ces études soient inédites et qu\u2019elles aient été résumées devant la Société médicale des Hôpitaux.MANUSCRITS Il est essentiel que, dans les manuscrits, le nom des auteurs cités, dans le texte comme dans la bibliographie, vienne en écriture moulée.COPIES Les copies doivent être dactylographiées avec double espace.CLICHÉS Pour fins de clichage, nos collaborateurs devront nous fournir des photographies noires sur papier glacé.Les dessins seront faits à l\u2019encre de Chine sur papier blanc.ABONNEMENT Le prix de l\u2019abonnement est de dix dollars par année au Canada et de quinze dollars à l\u2019étranger.Les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires jouissent du privilège d\u2019un abonnement de groupe dont les frais sont soldés par la Société.\\ i Direction: FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL, QUEBEC.(Tél.: 681-9611 - local 244) bulletin de la société médicale des hôpitaux universitaires de laval (A) enn.EEE ee ar i SUNN: ars, ina NU JOURNAL DE CLINIQUE ET DE BIOLOGIE MÉDICALE Faculté de médecine UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC BUREAU DE DIRECTION M.le docteur Renaud LEMIEUX, président ; MM.les docteurs Rosaire GINGRAS, vice-président ; Georges-A.BERGERON, secrétaire ; Robert CARRIER.COMITÉ SCIENTIFIQUE M.le docteur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté de médecine ; M.le docteur J.-B.JoBIN, président du Collège des médecins de la province de Québec ; M.le docteur Roland CAUCHON, président de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Pierre JOBIN, directeur du Département d'anatomie ; .le docteur Fernando HUDoN, directeur du Département d\u2019anesthésiologie ; .le docteur Louis BERLINGUET, directeur du Département de biochimie ; .le docteur Wilfrid CARON, directeur du Département de chirurgie ; .le docteur Renaud LEMIEUX, directeur du Département de médecine ; .le docteur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie ; .le docteur Lucien LARUE, directeur du Département de psychiatrie ; £ 8 & \u20ac & EB £ .le docteur René SIMARD, directeur du Département d'obstétrique el gynécologie ; .le docteur Paul PAINCHAUD, directeur du Département d'oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie ; .le docteur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; .le docteur Donat LAPOINTE, directeur du Département de pédiatrie ; .le docteur Corneil RADOUCO-THOMAS, directeur du Département de pharmacologie ; .le docteur Claude FORTIER, directeur du Département de physiologie ; .le docteur Henri LAPOINTE, directeur du Département de radiologie ; .le docteur Jean-Marc LESSARD, 110 vice-président de la Soctété médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Jacques BRUNET, ££ 6 8 2 8 & &æ secrétaire général de la Société médicale des Hôpilaux universitaires de Laval ; M.le docteur Georges-A.BERGERON, ; ; secrétaire correspondant de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval ; M.le docteur Clément JEAN, LE trésorier de la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval.qui: qu I f \u2014 i I a dt} XG vs de air, Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 N RD AN INSUFFISANCES HEPATIQUES DN S \"ON a 1 à 4 comprimés par jour au début des repas RN \\ N S SN Es ap: D QUE ©; die; ps ih Hi, % Lord: SGEN RTE ONE si il Fy S igi = ES 1 A AIM S pis lh pt ps ine; bel le a 1, dy ris N he nr dog; ne , a EJ wh ai .bi 4 ë gh S y | | | = A Fr.ÿ ogi 0 ; i \\2 4 SR ve RRA a Sh i hy ; 3 RE lie hi i ih! I | is ve gus ii i pri is ihe ie A | | Hi gl lc hi on ih te pa Cie len ihe Ta Glebe ee fiir ih Bion ii si loge ih hii hi, ih fit i qi fs igi \u201citer + \u20ac ii ft te ~ * er de ra Ÿ RH} Wi 44 ton EN hi SR \\ I > Fd i ju an hi wk th! fk oc hy ft tou th i : A he pda - ; 4h i il i i is ie We, if He Ho ti Li Hi i x oulenc LIMITÉE D a i NS ORANG 8580 ESPLANADE, MONTREAL 11 ti (B) {ils en i ho hi OT in Hh ie Het A NNR Ry SR a Ra Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 Dans les affections complexes d'ordre émotif TRIAVIL traitement efficace d\u2019une gamme étendue de symptômes que présente le malade psychonévrosé TRIAVI L peutsoulager/estroubles psychiques tels que l'inquiétude, l'agitation, la dépression, l\u2019insomnie, la fatigue inexpti- cable et l'apathie.Les manifestations psychosomatiques comprenant en particulier de la faiblesse, de l'anorexie, de la sychnurie, de la céphalée, des palpitations et de vagues douleurs abdominales TRIAVI L est un traitement adjuvant qui aidera à obvier à plusieurs des problèmes multiples et variés, d'ordre émotif, caractéristiques du psychonévrosé qui n'en répondra que mieux au traitement de la consultation.Grâce à TRIAVIL 1.la maîtrise des symptômes pénibles permet au malade d'acquérir une meilleure compréhension de ses problèmes; 2.le patient peut s'adapter d'une façon plus réaliste à son milieu; 3.le soulagement rapide des symptômes redonne confiance au patient et facilite les relations entre le médecin et son patient.La posologie de TRIAVIL consiste en l'administration d'UN comprimé, trois ou quatre fois par jour.On recommande aux médecins, avant de prescrire TRIAVIL, de consulter la documentation détaillée qu'ils peuvent obtenir sur demande ou le prospectus accompagnant le produit.Présentation: Le TRIAVIL est présenté sous forme de comprimés oblongs, rose-saumon, dosés à 3 mg.de perphénazine et à 15 mg.de chlorhydrate d'amitriptyline, en flacons de 50.S MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL *Marque déposée tp © va % -} sili: BJ 4 Laval Médical 5 Vol.36 \u2014Janv.1965 NOUVEAU tons fi | Le problème.\"\u20ac Gang S Que pre: Onévroge | ; les os RETENTIONS or GAZEUSES POST-OPERATOIRES li, dos pe abdominales lement adju- UTS des pro- Ordre émoi osé qui n'en ment Gi la pénibles ça + glee Jun 301 \u201c| La solution: 0 PROPHYLAXIE et TRAITEMENT 1 palier.si 0 a\" \u201c| sorbilande i.v.Lg past dise ( Solution à 50% de SORBITOL ) jrs ae EFFICACITÉ INSURPASSÉE Ampoules de 20 cc RAPIDITÉ ( STRICTEMENT INTRA-VEINEUSES ) ABSENCE D'EFFETS SECONDAIRES Jon WELCKER & CIE LIMITÉE dit ONTREAL littérature sur demande 1775, boul .Edouard Laurin MONTREAL 9 - Québec.* , es mths Coupe verticale de la muqueuse jéjunale (villosités) (C) con ; ue dE i EA Vol.36 \u2014Janv.1965 Laval Médical pour obtenir une vasodilatation sûre, graduelle et prolongée dans les TROUBLES CEREBRO-VASCULAIRES A titre prophylactique ou a titre thérapeutique, le Cyclospasmol produit une vasodilatation siire, progressive et prolongée chez certains malades sujets a des \u201cpetites attaques.\u201d Son action débute progressivement et se manifeste au niveau de la musculature artérielle cérébrale; le spasme vasculaire disparaît donc et la circulation se rétablit dans les zones ischémiées.Le Cyclospasmol est indiqué pour prévenir et soigner les attaques répétées localisées à une partie du cerveau ; ilagit particulièrement bien dans l\u2019insuffisance carotidienne.! Le rétablissement de la circulation normale par le Cyclospasmol diminue souvent de façon appréciable certains symptômes associés: confusion, céphalée chronique, bourdonnements, démarche titubante, variations passagères de l'acuité auditive, sensation de faiblesse, mémoire peu fidèle, et embarras de l\u2019élocution.Grâce à son effet vasodilatateur progressif et spasmolytique, le Cyclospasmol a le grand avantage d\u2019empêcher le retour des troubles circulatoires cérébraux.e n\u2019entraine pas de tachycardie, de syncope, ou d\u2019hypotension orthostatiques\u2019emploie sans danger chez les malades atteints de troubles des coronaires, e dilate les artères profondes et les vaisseaux superficiels et améliore la circulation au niveau des extrémités.e agit-par voie buccale; entraîne une vasodilatation lentement progressive et prolongée\u2014idéal en gérontologie pour combattre la désorientation sénile.Posologie: Posologie habituelle\u2014deux comprimés (200 mg.) quatre fois par jour.La posologie varie entre un et trois comprimés q.i.d.Un traitement prolongé et une posologie adaptée à chaque malade selon les résultats cliniques produisent les meilleurs résultats.Présentation: comprimés à 100 mg., en flacons de 100 comprimés.Bibliographie: ! Van der Drift, J.H.A.: Ischemic Cerebral Lesions, Angiology 12:401 (sept.) 1961.2Council on Drugs, New and Nonofficial Drugs, J.A.M.A.170:1670 (ler août) 1959.Leslie, R.E.: Effects of Cyclandelate (Cyclospasmol) in Treatment of Circulatory Disturbances, Texas J.of Medicine 56:352 (mai) 1960.CYCLOSPASMOL Cyclandelate mioson, ONTARIO gro ë % \u201c 6 édiy i.hi © Laval Médical 7 Vol.36 -Janv.1965 © ORGANISATION DE VOYAGES INDIVIDUELS OU EN GROUPES ® ÉMISSION DE BILLETS ® ÉTABLISSEMENT GRATUIT D\u2019ITINÉRAIRES ® LOCATION D\u2019AUTOMOBILE ® RESERVATIONS D\u2019HOTELS ® ASSURANCES DE VOYAGES OU BAGAGES ® SERVICE DE GUIDES ET D\u2019ACCUEIL DANS TOUTES LES VILLES DU MONDE ENTIER PAR NOS CORRESPONDANTS.VOYAGES CLAUDE MICHEL, INC.100, D'Youville, Québec - Téléphone: 529-8981 Stationnement assuré en plein cœur de Québec Face au Palais-Montcalm PRODUITS CHIMIQUES ET SOLUTIONS PAUL A peu 0 fd chimigue - : APR pe + EE AlN gL PR M ES Lu Montréal 32 ANTIHYPERTENSIF STABLE DE FAIBLE TOXICITÉ ET D'ACTION PROLONGÉE Dragées contenant 100 mg.de Rauwolfia Serpentina RUUSENA'IE J.-M.MARSAN & CIE LIMITÉE MONTRÉAL CANADA (D) \u201cyy 28 te Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Le traitement doit être des maintenant AQUAMOX Quinéthazone Lederle L'hypertension \u201climitrophe\u201d retient l'attention .il est de plus en plus recommandé par le corps médical de traiter non seulement la maladie hypertensive déclarée, mais aussi d'essayer d\u2019enrayer son évolution par une médication précoce des cas limitrophes chez les malades dont la tension artérielle n'est que modérément élevée et qui ne présentent pas de signes d'atteinte vasculaire.AQUAMOX est bien toléré, il exerce, efficacement et graduellement, un effet normotensif.|| réduit la tension artérielle sans accroissement démesuré du débit sodique et hydrique\u2014facteur important chez les patients non-oedémateux.AQUAMOX induit une diurèse chez les patients oedémateux normotendus sans affecter la tension artérielle.Fait remarquable, il n\u2019y eut pas de déplétion potassique grave, même pendant de longues cures.Et, lorsqu\u2018une thérapie concomitante avec réserpine est désirée-AQUAMOX avec RÉSERPINE.r Marque déposée POSOLOGIE: Un ou deux 160 comprimes une fois par jour 90 Le CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montréal En \u201câge, 5 lm 2 % pr Has ame nt ann.ndé par le corps Jamalac e hyper ayes d'en précoce PS pension ar: et qui nie sas ya eicacement erst | réduit sent démesué «##\" Aotif de la consultation: Inquiétude au travail, délire de po persécution, hostilité.(Les renseignements ont été fournis par son épouse et son employeur.) Le tranquillisant par excellence pour le traitement de l'anxiété, de la tension nerveuse, de l'hyperactivité psychomotrice, dans une gamme étendue de troubles mentaux et émotionnels.; snênel sw pression: Etat paranoïaque dépit ; cures L .15\" lraitement: Trilafon: 8 mg t.i.d.3 ç sen?4 i y * ph p Psychothérapie de groupe.] | a on péseRPIE- perphénazine Jogi?.» .z .\u2026 we?Diagnostic final: Comportement schizophrénique.Paranoïa.comprimés à 2, 4 et § mg, répétabs à 8 mg Sébor Pour une documentation complète, consulter la littérature officielle de Schering.*Marque déposée wW Prescription au départ de l'hôpital: Trilafon: 4 mg t.i.d.il Revoir le médecin de famille.i fd \\ (E) enn atte EG AT NATE ae te hs AE Sommaire suite Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 ANALYSES PHÉNOMÉNOLOGIE ET PATHOLOGIE DE L'ACCOUTUMANCE .104 UN PROCÉDÉ EMPIRIQUE DE PSYCHOTHÉRAPIE .104 RÉMISSIONS PRÉVISIBLES DANS LA SCLÉROSE EN PLAQUES .105 CYTOTOXICITÉ ET PROPRIÉTÉ ANTITUMORALE DE LA TUBERCIDINE.106 HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE IDIOPATHIQUE 107 Conçu pour assurer un appoint vitaminique \u2018thérapeutique\u2019 \"BEFORTE\" prévient et corrige les carences vitaminiques, spécialement chez l'adulte et le patient âgé ® quand la diète doit être réduite ©@ quand l'absorption est inadéquate ® quand des conditions de stress augmentent les besoins alimentaires POSOLOGIE \u2014 A titre thérapeutique: une ou deux dragées, deux ou trois fois par jour.À titre prophylactique: une ou deux dragées par jour.Flacons de 30 et de 100 dragées.marque DÉPOSÉE VITAMINES B PLUS CerD Chaque dragée contient: Levure de bière concentrée.T5 mg Vitamine Bq.5 mg Riboflavine.3 mg Niacinamide .125 mg Pyridoxine, HClde.1 mg Vitamine Biz.1.5 mcg Vitamine C.100 mg Vitamine D.500 unités int, MONTREAL PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITE om) Chanfes &.Fnosst & Co.Maison entièrement canadienne - Fondée en 1899 CANADA Lot Td | Laval Médical | Vol.36 -Janv.1965 in pie Plo 1 Lui Lid Ll / , = POUR la pureté > la fraîcheur a 7 b= ° = / / | Ld A richesse 1 LA = wy \u2014 a0 1 => = crime 0 #7 YOGHOURT $ SE $y & CREME GLACEE d/o & GOA \u2014 1 875, 4e AVENUE, QUÉBEC 3.TÉLÉPHONE : 529-9021 y Enfin! | DEMO-CINEOL I: suppositoires ra 3 formules : - ADULTES - ENFANTS - BEBES LE SUPPOSITOIRE LE PLUS ACTIF DANS LE DOMAINE DES VOIES RESPIRATOIRES u LE LABORATOIRE DEMERS, LIMITÉE 2721, rue Tremblay, Sainte-Foy, Québec 10, P.Q.(F) ven (NTT ORRIN HITE SS Bonjour! La nuit dernière\u2014un sommeil calme et profond; ce matin\u2014un réveil frais et dispos.\u2018Noludar' a tenu la promesse d'un sommeil profond sans sensations désagréables au réveil.Neuf années d'expérience clinique et plus de 130 rapports publiés désignent le \u2018Noludar\u2019 comme l'hypnotique idéal pour engendrer un sommeil du genre \u2018naturel\u2019 dans des insomnies d\u2019intensité diverse.Les critères stricts adoptés lors de deux récentes études à double-insu!?(qui comprenaient le puissant barbiturique sécobarbital), illustrent bien à quel point le \u2018Noludar\u2019 est remarquable pour la rapidité d'induction, la qualité et la durée du sommeil, et la tolérance.Quant à l'innocuité, \u201cNoludar remplit au maximum les exigences d'un médicament de ce genre\".Le 'Noludar\u201d n'est pas un barbiturique, donc pas un \u2018médicament contrôlé\u2019.Il ne produit pas d'accumulation et n\u2019entraîne pas l'accoutumance.Gravure d'Honoré Daumier, artiste français et caricaturiste politique célèbre du 19ième siècle.Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 dus 1.K.Rickels et H.Bass, Amer.J.Med.Sc.245: 142-152, 1963.2.W.H.Le Riche et G.van Belle: C.M.A.J.88: 837-841, 1963.3.O.Brandman et coll.: J.M.Soc.New Jersey, 52:246, 1955.Chaque capsule de Noludar% 300 contient 300 mg de méthyprylon Roche &Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal Noludar 300 Roche Synonyme d\u2019un sommeil sûr et reposant just 1, 5 0 fin sikle a Ji.CUAL i: ; rd che sail Laval Médical Vol.36 -Janv, 1965 13 1.2.une goutte de sang capillaire ou veineux NOUVEAU! BATONNETS REACTIFS laver le sang après une minute exactement avec le tableau colorimétrique DE XTROSTIX .\u2026 pour l\u2019estimation quantitative du glucose sanguin MARQUE DEPOSEE Grâce à DEXTROSTIX les estimations quantitatives du glucose sanguin sont réalisables en une minute.Il suffit d\u2019une goutte de sang capillaire ou veineux pour faire l'épreuve pendant que le patient est encore dans votre bureau.La grande souplesse des épreuves avec DEXTROSTIX facilite le diagnostic.Une échelle de lectures cliniquement significatives est fournie avec les biatonnets DEXTROSTIX d'emploi facile, rendant cette nouvelle épreuve inestimable pour les examens physiques, les examens courants de vos patients diabétiques et les cas urgents.CA-78364F DEXTROSTIX permet un dépistage simple et rapide du diabéte aux tout premiers stades.De récentes recherches ont montré que *.nombreux sont les malades atteints de diabète sucré, bénin, asymptomatique dont l\u2019état demeure insoupçonné si l\u2019on ne recourt pas à des épreuves sanguines régulières.\u201d * Présentation: Flacon No 2888 de 25 bâtonnets réactifs (tableau colorimétrique sur ; 5 l\u2019étiquette du flacon)./ ) AMES COMPANY OF CANADA LTD.Rexdale (Toronto) Ontario *Spaulding, W.B.Spitzer, W.O.et Truscott, P.W.: Canad.A.J.89:329, 1963.AMES comparer immédiatement + RI i ETES oN x ni in cs Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 AÉROPHAGES DYSPEPTIQUES GASTRIQUES FONCTIONNELS EFFERVESCENT UN COMPRIMÉ CONTIENT < EN SELS DESODIUM | Bromure 0.25 gm.Citrate 075 gm.Benzoate 0.12 gm.Sulfate 0.30 gm.Phosphate 0.20 gm.| Corbonate acide 017gm.ÆR UN COMPRIMÉ MATIN, MIDI ET SOIR AVANT LES REPAS ; LU NEA AGEN (France) Canada: lgboratoires PEL EE a 360 A HYPE REHOLESTEROLEMIES MALADIES ARTER ELLES [1 I PHENYLETHYLACETATE DE MAGNESIUM _ 300mg S'oppose dla synthèse endogèneducholestéro!, PANCREATINE TRIPLE 50mg Facilitent /Z'Agestion BOLDINE CRIST.1/3 mg } et l'élimindtron des HYDROXYDE DE MAGNÉSIUM ___ 50 mg corps gras.EN a> MOIS FORTE BAISSE DU CHOLESTEROL 1.75 EGGER (CANADA ) Ltée - AGENTS : LABORATOIRES JEAN OLIVE -MONTRÉAL = fs & li Ar 1: efficacité démontrée contre les \u201cFubactériales anonymes\u201d Vous pouvez vous fier à l'Albamycin T comme étant I'antibiotique qui a le plus de chances de réussir contre les germes pathogènes d'identité inconnue, parce qu'il associe la tétracycline à large spectre à la novobiocine et que, partant, la gamme de son efficacité est augmentée d'autant.Présenté sous forme de comprimés, en flacons de 16 et de 100 comprimés, et sous forme de granulé aromatisé, en flacons de 40 c.c.et de 60 c.c.(après solubilisation).MARQUE DEPOSEE: ALBAMYBIN CF 3073-1 The Upjohn Company of Canada Don Mills, Ontario dans l\u2019arthrite Medrol Medules se traduit par la mobilité dès le petit matin Libéré lentement et uniformément pendant la nuit, à partir des Medules, le Medro! abolit les symptômes doucement et de façon prolongée.La raideur articulaire est souvent diminuée, ce qui permet au malade de reprendre sa tâche quotidienne plus facilement.En de nombreux cas, ce soulagement se manifeste à partir de deux doses quotidiennes.Présentation: Capsules de méthylprednisolone à 2 età 4 mg, en flacons de 30 et de 100 capsules.THE UPJOHN COMPANY OF CANADA/DON MILLS (TORONTO), ONTARIO MARQUES DÉPOSÉES: MEDROL, MEDULES CF 295.1 ja 1% as la hi i \" \u201cleg li | era, Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 ail da la société médicale des hôpitaux universitaires de laval fie , * 1d 7\u2019 ., Fr Sert Secrétariat : Faculté de médecine, Université Laval, Québec.a 081g MEMBRES CORRESPONDANTS ETRANGERS .le professeur Raoul KOURILSKY, de Paris.le professeur Albert JENTZER, de Genève.le professeur Henry L.Bockus, de Philadelphie.le professeur Alexander BRUNSCHWIG, de New-York.le professeur Charles H, BEST, de Toronto.le professeur Jean MARCHE, de Paris.le professeur P.M.F.BrsHoP, de Londres.) Qiks SEREEEER BUREAU | Président : M.le professeur Roland CAUCHON.Vice-président : M.le docteur Jean-Marc LESSARD.Secrétaire général : M.le docteur Jacques BRUNET.Secrétaire correspondant : M.le professeur Georges-A.BERGERON.Trésorier : M.le docteur Clément JEAN.Membres : MM.les professeurs Léo GAUVREAU et René SIMARD ; MM.les docteurs Louis-Philippe ALLEN, F.-X.BRISSON, Claude BROSSE AU, Jean-Paul DÉCHÊNE, Paul-M.GAGNON, André LAPOINTE, Jean-Marie LEMIEUX, Jean-Marie LOISELLE, Georges NORMAND, Yves ROULEAU et Guy SAUCIER.re MEMBRES Tout le personnel médical de la Faculté de médecine et des Hopitaux universitaires.(sans accoutumance) N | LAXATIF DOUX comprimés par jour CORONET DRUG COMPANY 260 Est Rochel, Montréal - Agent Général it) iti .Hi (G) i i nT RE M a SA i te 18 Laval Médical | Vol.36 \u2014-Janv.1965 Prescrivez au poids tee 29 Prescrivez \u201cPGA\u2014un gramme par jour PGA*0,25 g.\u2014 PGA*0,5g.\u2014 Quatre comprimés par jour Deux comprimés par jour en flacons de 12 et de 100 comprimés *PenicillineG Ammonique orale B.D.H.BRITISH DRUG HOUSES Toronto, Canada UN SÉDATIF ANTIBRONCHITIQUE QUI N'A RIEN PERDU DE LA FAVEUR DU PRATICIEN 195 DEPUIS PLUS DE 18 ANS Tage °BRONCODEINE ||; NADEAU | sh Formule pour 1 cuillerée a thé (5 ml) LW Phosphate de Codéine.10 mg ba - BRONCODEINE Vinaigre de Scille.20222122 04 ml.fo CODEINE oo Liq.Acétate Ammonium .Co 0.6 ml.fe, SEDATE Sr Teinture de Grindelia.\u2026 02 ml.Soul sebarivé Chloroforme.LL 111111 25 mg.g WE ARONTHIAE across Menthol.1011004 ~.15 mg.\u2014 Cet expectorant agréable au goût calme le paroxysme des quintes de toux, sans nuire à la «toux productive ».Posologie: Une ou deux cuille- LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE rées à thé à toutes les 4 heures.Montréal AU SERVICE DE LA PROFESSION MÉDICALE DEPUIS PLUS DE 45 ANS JT SRE Lara] Mig vlan lie Jy i 1952-1964 \u2014 Pas d'atteinte rénale \u2014 Pas de mouche- age des dents \u2014 Pas d\u2019atteinte hépatique \u2014 Pas de lépression de la moelle osseuse \u2014 Pas de dyscrasie | .anguine \u2014 Pas de neurotoxicité \u2014 Pas de photosen- bibilité.ERYTHROCINE* Pour 8 sur 10 des infections {ERYTHRDOMYCINE, ABBOTT) ~ pactériennes rencontrées dans la pratique journalie- i |le, vous ne pouvez prescrire un antibiotique plus sûr i ul \u201c et plus efficace.de quintes / PRÉCAUTIONS : Les effets secondaires sont rares.Si un malade AEE manifestait des signes de sensibilité, il faudrait appliquer des contre-mesures (e.g., épinéphrine, stéroïdes, etc.) et discontinuer la médication.DOSE : La dose usuelle est de 250 mg q.i.d.La dose oN i pour enfants doit étre basée sur le poids corporel.$s M apsotr | Documentation médicale envoyée sur demande.*Nom déposé LABORATOIRES ABBOTT LIMITÉE « MONTREAL, CANADA ME RAGE ae FRE Lk A i Préside Vicepr Se gi Sec, cor i Tio §) Diese Messe De retour à la maison pour refaire ses forces n .ET CELA SE FERA EN PARTIE AVEC LE SU RBEX -500 di C\u2019est bon de retourner à la maison \u2014de plus d\u2019une façon.Maintenant il peut prendre de la nourriture encore une fois, et le Surbex- Chaque Filmtab de SURBEX-500 500 a remplacé les injectables.Chaque Filmtab réunit des quantités ; ; thérapeutiques de complexe B et 500 mg de C\u2014la dose la plus représente: concentrée d\u2019acide ascorbique qu\u2019on trouve dans un produit de Mononitrate de Thiamine.\u2026.\u2026 15 mg Mes ce genre.Vos patients obtiennent l\u2019activité d\u2019un produit injec- Riboflavine.10mg dg table.Mais la dose est sous forme orale facile a prendre.Niacinamide.1112200 100 mg ue Grâce à l\u2019enrobage Filmtab, la grosseur est diminuée dans une Chiorhydrate de Pyridoxine.5 mg Ap proportion allant jusqu\u2019à 30%, et ils sont beaucoup plus faciles à _ avaler.Les odeurs et arrière-goûts désagréables de vitamines sont d-Pantothénate de Calcium.20 mg n efficacement renfermés à l\u2019intérieur du Filmtab.Et comme le Por procédé d\u2019enrobage Filmtab n\u2019emploie pas d\u2019eau, l\u2019activité du Acide Ascorbique.500 mg Vag produit se maintient plus longtemps.Foie Desséché, NF.150 mg i .10 Les patients obtiennent les reconstituants que IT N Présenté en flacons de 30, 100, 1000 et 5000.ii vous recommandez, et ils les ont le plus facilement # assorr B Hi possible.tomes La FILMTAB* | SURBEX*-500 Dose thérapeutique de complexe B plus 500 mg de C FILMTAB\u2014COMPRIMES FILMO-SCELLES, ABBOTT *Nom Déposé LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 | MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS AM.le prof.Raoul KOURILSKY, de Paris, M.le prof.Charles H.BEST, de Toronto.M.le prof.Albert JENTZER, de Genève.M.le prof.Jean MARCHE, de Paris.Ng M.le prof.Henry L.Bockus, de Philadelphie.M.le prof P.M.F.BisHoP, de Londres.4 : $M.le prof.Alexander BRUNSCHWIG, de New-York.COMPOSITION DU BUREAU | Président : M.le prof.Roland CAUCHON.MM.les D'* Louis-Philippe AL- SN Vice-prés.: M.le D' Jean-Marc LESSARD.LEN, F.-X.BRISSON, Claude BROS- | Sec.général : M.le D\" Jacques BRUNET.SEAU, Jean-Paul DECHENE, Paul- 4 Sec.corresp.: M.le prof.Georges-A.BERGERON.M.GAGNON, André LAPOINTE, | Trésorier : M.le D\" Clément Jean.Jean-Marie LEMIEUX, Jean-Marie ÿ Directeurs : MM.les prof.Léo GAUVREAU et LOISELLE, Georges NORMAND, René SIMARD ; Yves ROULEAU et Guy SAUCIER.| MEMBRES ÉMÉRITES Messieurs : Messieurs : HEN 3 COUILLARD, Edgar, F.M.* PETITCLERC, J.-L, H.D.Q.it FORTIER, J.-E, F.M POTVIN, A.-R., F.M I LISTE DES MEMBRES TITULAIRES ET ADHERENTS oo | Messieurs : Messieurs : jm tx | ALLARD, Eugène, HE.J ANGERS, Benoit, H.D.Can | ALLEN, Louis-Philippe, H.S.F.A.AUDET, Jacques, H.S.S.| ALLEN, Marc, H.S.J.AUDET Luc, H.S.S.jn | LE C RR Clinique Roy.R EM AUGER, Carlton, H.D.Q.ong EGENDE : C.R.R.=Clinique Roy-Rousseau ; F.M.= a Faculté de médecine ; I C.Hopital de la Creche Saint- AUGER, Gustave, H.D.Q.am incent-de-Paul ; H.D.C.=Hôtel-Dieu de Chicoutimi ; I\"! À, D.Q.=Hôtel-Dieu de Ouébec ; H.E.J.\u2014Hôpital de AUGER, Paul, H.S.S.qn | l\u2019Enfant-Jésus ; H.L.=Hôpital Laval ; H.M, = Hôpital de , la Miséricorde ; H, S.F.=Hôpital Sainte-Foy ; H.S.F.A.= .a | Hôpital Saint-François-d\u2019Assise ; H.S, J.=Hôpital Saint- BABINEAU, Louis-Marie, F.M.| Joseph, Trois-Rivières ; H.S.S.=Hôpital du Saint-Sacre- ment ; S.M.A, =Hôpital Saint-Michel-Archange.BEAUDET, Jean-Paul, H.S.J.q) 0 MOPITAL GENERAL Maspyra, M te is, i Gi 5 die Laval Médical bi 2 LA SOCIETE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 ol 36 \u2014Janv.1965 {I Messieurs : Messieurs : est BEAUDET, Hector, H.E.J.CAOUETTE, Maurice, H.D.Q.pen BEAUDOIN, Jean-Luc, H.D.Q.CAOUETTE, Robert, H.D.Q.pot BEAUDRY, Edouard, H.D.C.CARBOTTE, Marcel, H.S.S.pal BEAUDRY, Maurice, H.E.J CARON, Sylvio, C.R.R.porn BEAULIEU, Emile, H.D.C.Caron, Wilfrid, H.S.S.pus BEAULIEU, Maurice, H.L.CARRIER, Henri, H.D.C.pars BEAUREGARD, Léon, H.S.S.CARRIER, Robert, F.M.Dae BEDARD, Arthur, H.D.Q.CAUCHON, Roland, H.S.F.A.pra BÉDARD, Dominique, C.R.R.CAUX, Magella, H.S.S.pros BEDARD, Lucien, H.S.J.CAYER, Lomer, H.S.S.Pres BEL ANGER, Claude, H.E.J.CHAREST, André, H.E.J.pus} BÉLANGER, Gilles, H.D.C.CHENARD, Jacques, H L.pra! BÉLANGER, Jean-Marie, H, S.S.CHOUINARD, Lévi, F.M.Dre BÉLANGER, Maurice, H.D.C.CLAVEAU, Charles, H.D.C.Dove BELISLE, Gilles, H.D.C.CLAVEAU, Cléophas, H.D.C.BERGERON, Claude, H.D.C.CLAVEAU, Paul, F.M.Matane BERGERON, Georges-A., F.M.CLAVEAU, Robert, H.D.C.BERGERON, Jacques, H.S.F.CLAVET, Marcel, H.D.Q.Dr BERLINGUET, Louis, F.M.Cowmrois, Gaston, H.D.C.BERNIER, Jean-Pierre, H.E.J.Côré, Égide, H.E.J.Ver BERNIER, Léonard, H.D.Q.CÔTÉ, Jacques, H.E.J.| BERTHO, Emile, H.D.C.COTE, Jean-Robert, H.S.S.brs.BERTRAND, Guy, HE.J.COTE, Rolland, S.M.À.au BISSONNETTE, Jean-Paul, H.E.J.COULOMBE, Maurice, S.M.A.BLAIS, Paul-Eugène, H.D.C.COULOMBE, Pierre, H.E.J.Pr BoILARD, Charles, H.D.Q.COULONVAL, Louis, H.D.Q.Frac, BoITEAU, Jean-Guy, H.L.COUTURE, Jean, H.S.S.FLE Boivin, Paul-A., H.S.F.À.Fm, Boivin, Roch, H.D.C.DE Bros, Pierre, H.L.HE BONENFANT, J.-Ls, H.D.Q.DECHENE, Euclide, H.C.PE BOUCHARD, Marcel, S.M.A.DÉCHÈNE, Jean-Paul, H.L.fom BOUDREAULT, Gérard, H.D.C.DELAGE, Jean, C.R.R.po BOULANGER, Jacques, H.S.F.DFLAGE, Jean-Marie, H.S.S.Rem BOULAY, Jacques, H.S.F.DEL AGE, Maurice, H.S.F.Po BOURGOIN.Louis, C.R.R.DELISLE, Claude, H.E.J.Fi BRASSARD, Roger, H.D.C.DEMERS, F.-X.H.E.J.) BRISSON, F.-X, H.D.C.DEMERS, Pierre-Paul, H.S.S.BrocHU, Paul, HS.F.A.DENONCOURT, ].-Avila, H.S.J.bys BROSSEAU, Claude, H.E.J.DESMEULES, Roland, H.L.Gay BRUNEAU, Joseph, H.D.C.DESPRES, Jean-Paul, HL.Gay BRUNET, Claude, H.E.J.DESROCHERS, Gustave, S.M.A.Gi BRUNET, Jacques, H.S.S.DE ST-VICTOR, Jean, H.S.S.Gien DE VARENNES, Paul, H.D.C.Gi CAMPBELL, Maurice, H.S.J.DION, Claude, S.M.A.Gin CAOUETTE, Jean-Guy, H.S.S.Dion, Robert, H.L.Gi fi fly \u201cTay, id aval Médical ol.36 \u2014Janv.1965 Messieurs : DorvaL, Chs-Henri DROLET, Conrad, DROLET, Maurice, DROUIN, Georges, Drouin, Guy, DROUIN, René, DUCHAINE, Prime, DUFOUR, Didier, DUCHESNE, Roland, DUFRESNE Jean-Paul, Ducaz, Jean-Paul, DUGRE, Jacques, DUMOULIN, Pierre, DUNNE, Roger, Madame : DupuIs-LADOUCEUR, Paule, Messieurs : Dupuis, Pierre, DURAND, Henri, FERLAND, Jean-Jacques, FERNET, Pierre, FILTEAU, Georges, FISHER, J.-G., FORTIER, Claude, FORTIER, de la B., FORTIER, Jean, FORTIN, Paul-Émile, FORTIN, Robert, FRANCŒUR, Jean, FUGÈRE, Paul, GAGNÉ, François, GAGNON, Fraser, GAGNON, Gérard, GAGNON, Jean-Baptiste, GAGNON, Paul-M., GALIBOIS, Paul, GARANT, Oscar, GAREAU, Paul-Émile, H.mm 9e DP RR HT VPUOZEPHEHPOE ere IEE DEE TE ng enon dC SEDER HW aT FOE YoOE \u2014 > \u2014 Ta ces > o-oo > LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 Messieurs : GARNEAU, Jean-Jacques, GARNEAU, Robert, GAUMOND, Émile, GAUTHIER, Chs-Auguste, GAUTHIER, G.-Thomas, GAUTHIER, Vincent, GAUVREAU, Léo, GELINAS, Guy, GENDRON, Philippe, GENEST, Léopold GIGUERE, Alphonse, GIGUERE, Raymond, GINGRAS, Rosaire, GIROUX, Maurice, GOBEIL, Ls-Joseph, GOSSELIN, Camille, GOSSELIN, Jean-Yves, GOUIN, Jacques, GOULET, Léo, GOURDEAU, Yves, GRANDBOIS, Jean, GRANTHAM, Harry, GRAVEL, Joffre-A., GREGOIRE, Claude, GREGOIRE, Jean, GRENIER, Jacques, GRONDIN, Pierre, GROULX, Georges, Guay, Marcel, GUIMOND, Rémi, GUIMOND, Vincent, HALLE, Jules, HAMELIN, Paul, HEBERT, Claude, HEoN, Maurice, HoupE, Jacques, HouLp, Fernand, Hupon, Fernando, Jacob, David, JACQUES, André, JACQUES, Guy, JEAN, Clément, RTE PID ENED ELE IE OEE LITE IT OOO ERVORgE Yr RvOrimpgorrrogeg ee TOE ETT CED EE PY DTT CECRRY se\u201d > oT TPT A Popo?E30 OOo > > > Laval Médical #f ja 4 LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 Vol.36 -Janv.1965 ] Wh Messieurs : Messieurs : fe JOBIN, Jean-Baptiste, F.M.LEMIEUX, Jean-Marie, H.S.S.von i JoBIN, Joachim, H.D.Q.LEMIEUX, Jean-R., H.S.S.à JoBIN, Pierre, F.M.LEMIEUX, Lionel, C.R.R.pi 3 JoxNsoN, Gérard, S.M.A.LEMIEUX, Renaud, H.S.S.|.a JoLICŒUR, Amyot, H.S.F.LEMONDE, André, F.M.dom A JOURDAIN, Camille, H.D.C.LESAGE, Roger, H.S.S.{ à JULIEN, Marc, H.L.L'ESPÉRANCE, Alphonse, H.L.D ä L\u2019EsPÉRANCE, Paul, H.D.Q.; 3 LABERGE, Martin, H.D.Q.LESSARD, Camille, HL.Pi $ LABRIE, Gérard, H.S.S.LEssARD, Jean-Marc, H.E.J.pa i LACERTE, Jean, H.D.Q.LESSARD, Richard, H.D.0.a LACHANCE, P.-A., H.S.S.LESSARD, Robert, H.D.Q.Pi ): | LACHANCE, Wilfrid, H.D.C.LESSARD, Yvon, H D.C.Page y LAFLAMME, Raymond, H.S.S.LETARTE, François, H.S.F.A.a 1 LALIBERTE, Charles, H.E.J.LÉTIENNE, Louis, HS].bi a LAMARCHE, Guy, F.M.LEVASSEUR, Louis, H.S.F.A.a g LAMBERT, Jules, S.M.A.LOISELLE, Jean-Marie, F.M.Pi ä | LAMONTAGNE, A., H.S.F.A.Lou, Wu, HL.hr oo LAMOUREUX, Chs-Édouard, H.S.J.Pr LANGLOIS, Marcel, S.M.À.MADORE, Fernand, H.D.C.Pi L APERRIERE, Vincent, H.D.C.M AGNAN, Antonio, S.M.A.À: 4 LAPOINTE, André, H.D.Q.MARANDA, Émilien, H.E.J.hs 4 LAPOINTE, Donat, H.C.MARCEAU, Gilles, H.D.Q.ha LAPOINTE, Gaston, H.D.C.MARCHAND, René, H.M.Ba LAPOINTE, Henri, H.E.J.MaArcoux, Gendron, H.E.J.La LAPOINTE, Marcel, H.D.C.M arcoux, Henri, H.D.Q.; Pa LAROCHELLE, Jean-Louis, H.D.Q.Marois, André, H.E.J.: M LAROCHELLE, Napoléon, H.D.Q.Marquis, André-B., H.E.J.Pay LAROCHELLE, Paul, H.E.J.MARTEL, Antonio, H.S.S.Por LAROUCHE, Dollard, H.D.C.M ARTEL, Fernand, F.M.Par LARUE, Antoine, H.C.MARTIN, Charles-A.C.R.R.Pr LARUE, G.-H,, S.M.A.MATTEAU, René, H.S.J.| Po LARUE, Lucien, S.M.A.MAYRAND, Gérald, H.S.J.A LAVERGNE, J.-Nérée, H.S.S.MEISELS, Alexandre, F.M.Pay LAVOIE, Jean-Charles, H.D.C.MERCIER, Arthur, H.S.S.Por LAVOIE, Raynald, H.D.C.MERCIER, Gaston, H.E.J.LAVOIE, René, H.E.J.MoISAN, Fernand, H.L.2, LAVOIE, Roland, HE.J.MONTMINY, Lionel, H.L.Re LEBLAND, Gérard, H.D.C.MOREAU, Alphonse, H.S.S.Ry LEBLANC, Jacques, F.M.MORIN, Eustace, H.S.F.Re LEBLANC Jean-Baptiste, H.S.J.MORIN, Yves, H.D.Q.Re LEBLOND, Sylvio, H.D.C.MCKINNON, Jean-Paul, H.E.J.Ry LEBLOND, Wilfrid, H.E.J.Ro LECLERC, Jules, H.S.S.NADEAU, Guy, S.M.A.Ro LEMIEUX, Hector, H.D.C.NauDp, Robert, H.E.J.Ry vy Wiig Die LEP ee LR i0és LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 5 Messieurs : Messieurs : N NORMAND, Georges, H.S.J ROUSSEAU, Alain, HE.J 0 ROUSSEAU, Jean, H.S.F NY PAGE, Robert, HE.J Rousseau, Louis, H.L.Al PAINCHAUD, C.-À., C.R.R.Se PAINCHAUD, Paul, H D.Q.Mademoiselle : ~ PANNETON, André, H.S.J.ROUSSEAU, Marie, H.S.S.104 PAQUET, Berchmans, H.D.Q.+ PARADIS, Bernard, H.S.F.À.Messieurs : 1] PARADIS, Gérard, H.L.DA PARADIS, Guy, S.M.A.Roy, François, H.D.Q.1g PARENT, Jean-Paul, H.S.F.A.Roy, Ls-Ph., H.D.Q.D PARENT, Roger, S.M.A.Roy, Marcel, H.E.1.[SEA Parry, Laurent, C.R.R.ROYER, Louis, H.D.Q.3j PayEur, Léo.H.D.Q.RUCART, Gilbert, F.M.SPL PELLETIER, Alphonse, S.M.A.RUELLAND, Raymond, S.M.À.> PELLETIER, Émile, H.D.Q.: PETITCLERC, Roland, S.M.A.SAINT-ARNAUD, Grégoire, H.D.Q.PETTIGREW, Antoine, F.M.SAINT-CYR, Jacques, H.D.C.D PION, René, C.R.R.SAINT-PIERRE, Rosaire, H.S.J.M4 PLAMONDON, Charles, HE.J.SAMSON, Euchariste, H.D.Q El PLAMONDON, Marc, H.D.Q.SAMSON, Mathieu, C.R.R.00 PLAMONDON, Marcel, H.E.J.SAMSON, Maurice, H.E.J.PLANTE, Normand, S.M.A.SAUCIER, Guy, H.S.S.q] PLANTE, Robert, H.S.F.A.SAUCIER, Roland, H.D.C.Di PLOURDE, Camille, S.M.A.SAULNIER, Georges, H.D.Q.El POLIQUIN, Paul, H.E.J.SAVARD, Lucien, H.D.C.Ç | POMERLEAU, Pierre, H.S.F.A.SCHERRER, Roland, HE.J.53 PoTVIN, André, H.D.Q.SIMARD, Emile, H.D.Cue Porvin, Pierre, F.M.SIMARD, F.-Xavier, H.D.C.0 PouLIN, Gilles H.L.SIMARD, Ls-Ph,, H.D.C.PS Pou.IoT, Jean-Claude, H.E.J.SIMARD, René, H MA POULIOT, Louis, H.S.F.À.Srrois, Jean, H.E.J.5 PRIVÉ, Lucien, H.D.C.SORMANY, Yvon, H.D.C.\u20ac, PROULX, Geo.-H., H.S.S.SYLVESTRE, Ernest, H.L.© RACINE, Gérard, H.S.S.TANGUAY, Léo, H.D.C REID, Léonide.H.E.J.TÉTREAULT, Adélard, H.S.J REINHARDT, Georges, H.E.J.THERRIEN, Richard, H.D.Q RicHARD, Maurice, H.D.Q.THIBAUDEAU, Roland, H.S.S RicHARD, Philippe, H.L.THIBEAULT, Maurice, H.D.Q RINFRET.Lucien, H S.S.THIVIERGE, Marcel, H.D.C ROBERGE, Raoul, H.S.S.TREMBLAY, Gérard, H.D.C 14 ROGER, Jean-Paul, H.S.$.TREMBLAY, Gilles, H.D.C RourEau, Yves, S.M.A.TREMBLAY, G.-W., H.D.C PO er id ENGI Messieurs : TREMBLAY, Jean-Louis, TREMBLAY, Léonidas, TREMBLAY, Maurice, TREMPE, Florian, TURCOT, Jacques, TurcoT, Roland, TURCOTTE, Hector, TURCOTTE, Maurice, 6 LA SOCIÉTÉ BPBOPODET \u201cmo PA > DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 1964 Messieurs : TURGEON, Elie, TURMEL, Jacques, VACHON, Malcolm, V ALLIÈRES, André, VALLIÈRES, Guy, VANDAL, Léo, VILLENEUVE, Marcel, Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 om > an x Om EET Soupe 1.0 SC INIVE LL taire ail entre | api tement #lg fem AP sient aval fat abot wal lr Hi i lin \"an Teg de.di Ne Ley iio i hip 14 CR 1 is : Hg LDC SM 4 LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES STATUTS ET RÈGLEMENTS I.STATUTS NOM 1.Cette association est connue sous le nom de «SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL ».BUTS 2.La Société médicale des hôpitaux universitaires de Laval a pour buts : a) De promouvoir l\u2019amitié et la bonne entente entre les membres du personnel de chacun des hôpitaux affiliés à l\u2019université Laval et des départements de l\u2019École de médecine et de réunir en un seul groupement tout le personnel de la Faculté de médecine ; h) Par la présentation de communications scientifique, de tenir les membres au courant du travail et des observations cliniques, des améliorations techniques et des travaux de recherche exécutés dans chacun des hôpitaux universitaires ou à l\u2019École de médecine ; c) De fournir aux jeunes médecins, pendant leur période de formation, l\u2019occasion de préparer et de présenter des travaux scientifiques ; dy D\u2019appuyer de son autorité, en matières scientifiques, les recommandations concernant l'amélioration de la santé publique, les Services médicaux, l\u2019enseignement médical et la formation des médecins.JOURNAL 3.Le Laval médical est l'organe officiel de la Société, MEMBRES 4.La Société comprend cinq catégories de membres : les membres titulaires, les membres Lo A > v DORI ES lié cases ui oe CRC QUE HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL adhérents, les membres associés, les membres émérites et les membres correspondants.Les membres titulaires sont les membres actifs de la Société.5.Peuvent devenir membres titulaires les médecins détenant l\u2019un des titres suivants : a) Professeur titulaire à la Faculté de médecine; b) Professeur agrégé à la Faculté de médecine: c) Chef de Service dans un hôpital universitaire ; d) Chef d\u2019un département de l\u2019École de médecine ; e) Assistant universitaire.6.Peuvent devenir membres adhérents, les autres médecins admis à pratiquer dans les hôpitaux de la région de Québec.7.Peuvent devenir membres associés, les scientifiques, etc, attachés aux laboratoires et aux centres de recherche des hôpitaux universitaires ou à l\u2019École de médecine.8.Deviennent membres émérites, les anciens membres nommés professeurs émérites à la Faculté de médecine.9.Les membres correspondants sont choisis parmi les personnalités médicales canadiennes et étrangères, qui peuvent apporter à la Société une contribution utile ou qui ont des titres à sa reconnaissance.Leur nombre ne doit pas dépasser cing pour cent de celui des membres titulaires.10.Les membres adhérents, associés, émérites et correspondants jouissent des mêmes privilèges que les membres titulaires, sauf qu\u2019ils n\u2019ont pas droit de vote à l\u2019assemblée générale et qu\u2019ils ne peuvent remplir aucune charge.OFFICIERS 11.Les officiers de la Société sont au nombre de cing : un président, un vice-président, un UN * Qi ep 8 LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL secrétaire général, un secrétaire correspondant et un trésorier.12.Les officiers sont élus chaque année, à l\u2019assemblée générale, pour un an, par scrutin uninominal secret et ballottage.13.Le président et le vice-président ne sont rééligibles qu\u2019une fois.Les autres officiers sont indéfiniment rééligibles, 14.Un Comité de nomination, composé de trois anciens présidents, est chargé de présenter une liste comportant un candidat pour chacun des postes d'officiers et de la soumettre, pour élection, à l\u2019assemblée générale.BUREAU DE DIRECTION 15.On élit chaque année, parmi les membres titulaires de la Société, un directeur représentant les membres de chacun des hôpitaux universitaires \u2018et de l\u2019École de médecine.Les directeurs et les officiers constituent le Bureau de direction, chargé de conduire les affaires et les activités de la Société.16.Chaque directeur est élu pour un an et indéfiniment rééligible.17.Au moins une semaine avant l\u2019assemblée générale, les membres titulaires de chaque hôpital universitaire et de l\u2019École de médecine choisissent dans leur groupe un candidat au poste de directeur et soumettent son nom au Comité de nomination, pour être proposé à l\u2019élection.18.Les vacances se produisant parmi les membres du Bureau de direction dans l\u2019intervalle des assemblées générales sont comblées par le Bureau de direction Les officiers ou directeurs ainsi choistsse sont en fonction que jusqu\u2019à la prochaine assemblée générale.Cependant, le vice-président succède automatiquement au président.RÉUNIONS 19.La Société tient séance régulièrement le deuxième et le quatrième jeudi soir de chaque mois, de septembre à avril inclusivement, excepté la quatrième semaine de décembre, à l\u2019École de Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 médecine, ou à l\u2019un ou l\u2019autre hôpital universitaire et, exceptionnellement, à tout autre endroit désigné par le président.20.La deuxième réunion d\u2019avril est l\u2019assemblée générale annuelle.Au cours de cette réunion on entend les rapports des officiers et des comités permanents et l\u2019on procède aux élections.Cette assemblée clôture l\u2019année d\u2019exercice et se tient toujours à l\u2019École de médecine.21.Le Bureau de direction, quand il le juge à propos, peut convoquer des assemblées spéciales, Seule la question spécifiée dans l\u2019avis de convocation peut y être discutée.Une assemblée spéciale ne doit pas remplacer une réunion régulière, mais elle peut être combinée avec une réunion régulière.AMENDEMENTS 22.Tout amendement proposé à ces Statuts doit être soumis par écrit à une réunion régulière de la Société, porter la signature de trois membres titulaires et être lu à l\u2019assemblée par le Secrétaire.Après cet avis de motion, l\u2019amendement est soumis au vote de l\u2019assemblée générale annuelle.Pour être accepté, tout amendement doit recueillir au moins les deux tiers des votes des membres titulaires présents à la dite assemblée annuelle.II.RÈGLEMENTS ADMISSION 1.Pour être admis, tout nouveau membre doit être proposé par écrit par le directeur représentant l\u2019institution à laquelle il appartient.Il incombe à ce directeur de vérifier l\u2019éligibilité du candidat, ses titres et la catégorie de membre laquelle il doit appartenir.Le candidat doit contresigner le bulletin de présentation pour signifier qu\u2019il accepte d\u2019être proposé.2.Cette proposition est soumise à la prochaine réunion régulière et si elle obtient la majorité des suffrages des voteurs présents, le candidat est accepté comme membre de la Société.Si le vote est demandé, il doit se faire par scrutin secret.i Lars: is Td | ies 1 | ja duré tale +, Da fi fon grote ib ofa dors.aecort 6, lam pase das bore lise i tin à den pour viré THEN & lab §, tale pars pre I | ly Leg a, ; Mali \u201cJa ug fra , STE end 3 lesen HEF 0 \u20ac de Unig ili; (itt EH fy 1g es Pid, de og le ii eal, gy tig ts St mon régle e tos mem ble par le on, l'amende ilée énérl amendement es des voles te assemblé penne do présenta Iino y candidat, hele oniresgn sie qu api gt dés piel & Gk ott fi | aval Médical Vol.36 - Janv.1965 | | | | 3.Les membres titulaires, adhérents et associés, ne font partie de la Société que pendant la durée de leur fonction universitaire ou hospitalière.: 4 Dans le cas où l\u2019un des membres désire Hémissionner, il doit en aviser le Bureau de direction qui en donne avis à l\u2019assemblée lors de la prochaine réunion régulière.DURÉE DE L\u2019AFFILIATION COTISATION 5.Les ressources de la Société proviennent des cotisations et souscriptions de ses membres, de dons, de legs et des subventions qui lui sont accordés.6.La cotisation annuelle est de dix dollars, pour les membres titulaires et adhérents.Elle n\u2019est pas exigée des membres correspondants, émérites et associés.Des nouveaux membres admis après le premier janvier on n\u2019exige que la moitié de la cotisation annuelle.7.Sont temporairement exemptés de la cotisation annuelle pour l\u2019année courante les membres absents, pendant une période d'au moins six mois, pour un voyage d\u2019étude en dehors de nos milieux universitaires ou pour tout autre voyage commandé 8.Le coût de la cotisation comprend le prix de l\u2019abonnement au Laval médical.9.L'année fiscale s'étend d\u2019une assemblée générale à la suivante.La cotisation annuelle est payable depuis le début de l\u2019année fiscale jusqu\u2019au premier janvier suivant.10.Les membres qui ne se sont pas acquittés de leur cotisation dans les délais prévus perdent leur droit de voter.11.Tout membre qui n\u2019a pas payé sa cotisation pendant deux années consécutives, après avis du trésorier par lettre enregistrée, peut être exclu des cadres de la Société, par un vote majoritaire à l\u2019assemblée générale.12.Tout membre qui a été rayé des cadres de la Société pour refus de payer sa cotisation ne peut être réinstallé avant d\u2019avoir été réélu suivant la LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 9 procédure régulière et avant de s'être acquitté de ses redevances vis-à-vis de la Société.13.Aucun remboursement n\u2019est accordé au membre de la Société, résiliant son adhésion avant la fin de l\u2019année fiscale.DEVOIRS DES OFFICIERS 14.Le président préside toutes les réunions ; il exerce une surveillance générale sur les affaires et les activités de la Société ; il est membre ex officio de tous les comités permanents, à l\u2019exception du Comité de nomination.15.Le vice-président doit assumer les devoirs du président durant son absence.16.Le secrétaire général doit préparer l\u2019ordo des séances de l\u2019année, faire le décompte des membres présents à chaque séance, prendre note des discussions et en fournir un résumé substantiel pour publication dans le Laval médical à la suite du travail correspondant et préparer le procès- verbal de chaque séance.Il doit conserver les documents qui appartiennent à la Société.Il est membre ex officio de tous les comités permanents.17.Le secrétaire correspondant remplace le Secrétaire en son absence ; il voit à se procurer en temps opportun le programme définitif de la prochaine séance ; 1l fait parvenir à chaque membre, au cours de la semaine qui précède la réunion, un avis de convocation et le programme qui sera présenté.Il fait la correspondance pour la Société.18.Le trésorier reçoit tous les fonds de la Société et les garde en dépôt à la banque.li paye les comptes et tient à jour les livres de la Société.19.Deux membres titulaires sont élus à l\u2019assemblée générale comme auditeurs.Ils doivent faire la vérification des comptes avant la fin de l\u2019année fiscale et certifier de leur exactitude à l'assemblée générale suivante.DEVOIRS DU BUREAU DE DIRECTION 20.Le Bureau de direction, constitué des officiers et des directeurs de la Société, doit étudier, promouvoir et conduire les affaires de la Société we i ili ei y ny \u201cfé EN HH ft HIG hil PARR GI SH fi 4 i i jen ji ih ih k ou BR 10 LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL en accord avec les Statuts et règlements, selon les instructions qui lui sont données lors des assemblées régulières.Ses décisions sont soumises à l'approbation des membres, lors d\u2019une assemblée subséquente, Il agit comme comité des programmes.Il nomme les membres des comités permanents.21.Chaque directeur sert d\u2019intermédiaire entre la société et les membres appartenant au groupe qu'il représente.Il s\u2019occupe du recrutement des nouveaux membres de son institution.Il tient à jour la liste complète des membres de son groupe.Il voit à ce que les membres de son institution préparent en temps opportun des travaux et des communications en accord avec les règlements et les besoins du comité des programmes, de façon à ce que chaque institution fournisse sa contribution aux programmes des séances régulières.Il est responsable de la collection des travaux aux fins de publication.COMITÉ 22.La Société peut, au besoin, constituer des comités permanents et des comités spéciaux.Les membres de chaque comité sont choisis par le Bureau de direction et nommés par le président.Les membres d\u2019un comité choisissent eux-mêmes leur président.23.Les comités permanents sont au nombre de trois : \u2014 le Comité de nomination ; \u2014 le Comité des prix ; \u2014 le Comité des relations extérieures.24.Le Comité de nomination est constitué de trois membres ayant déjà rempli la charge de président de la Société.Avant l\u2019assemblée générale, il requiert de chaque institution affiliée le nom d\u2019un ou de deux de leurs membres, qu\u2019ils proposent comme directeur pour les représenter.L : président du Comité fournit à l\u2019assemblée gér êrale une liste de candidats aux divers postes d\u2019odiciers et de directeurs.Cette liste peut coruporter un ou plusieurs noms à chaque poste.Laval Médico Jd Vol.36 \u2014Janv.1968 5 25.Le Comité des prix est composé d\u2019au moins trois membres titulaires, dont un représentant d Laval médical, pour apprécier la valeur des travaux présentés au cours de l\u2019année et soumettre au Bureau de direction des suggestions quant aux fuir récipiendaires des prix.fore Ë 26.Le Comité des relations extérieures esl composé de trois membres titulaires, qui servirontgl] Le d\u2019agent de liaison avec 'ACFAS et toute autres I société.Ils sont chargés de trouver un ou plu-Jfyga sieurs rapporteurs, pour représenter notre Société i au congrés annuel de 'ACFAS.D\u2019accord avecl 37 le Comité des programmes du Bureau de direction, ils s\u2019intéressent à obtenir, à l\u2019occasion, un con-Bfgïm, À férencier de l\u2019'ACFAS ou de toute autre société.Mjyenir ll; dis i 4, Le .; .; ; dot être 27.A moins d\u2019avis contraire, les séances régu- ae lières sont tenues au grand amphithéâtre de | + (5.Lis bp SÉANCES RÉGULIÈRES l\u2019École de médecine, à la cité universitaire.Elles ! me débutent à 8 h.30 du soir et ne doivent pas durer i \" plus de deux heures.§ 28.Au cours de la semaine qui précède 1a} \"en réunion, un avis de convocation et le programme mi ,Ç de la séance sont adressés par la poste à chaquef ii membre.| Tinea 29.Tous les médecins de la région et les étu-§ diants en médecine sont invités à assister aux ! séances d\u2019étude, par voie d\u2019affichage ou par les ASE journaux.Le programme des séances doit être ne adressé, chaque année, avec une nouvelle invi- | tation, aux directeurs médicaux des hôpitaux non lan universitaires et aux présidents des autres sociétés pri médicales de Québec et de la banlieue.re HIT 30.Les séances se déroulent dans l\u2019ordre sui- bi vant : nés ch 1.Ouverture de la séance ; mer 2.Lecture et adoption du procès-verbal de la séance précédente ; 51 3.Election des nouveaux membres ; (hag 4.Correspondance ; dt te 5.Communications et avis divers ; tit 6.Présentation des travaux et discussion ; 9, 7.Convocation de la prochaine séance ; A ip 8.Clôture.fog i Wig, \u201cuci Raval Médical 1, 36 \u2014Janv.1965 da 1 Mes ; I'd ta Soumetre ; \"5 Quant & PRÉPARATION DU PROGRAMME 31.La préparation du programme des séances lève du Bureau de direction qui, par l\u2019intermé- iaire des directeurs, prend contact avec chaque lis oupe de membres, pour dresser la liste des *fommunications.Wey | 32.Le Bureau de direction peut choisir trois toute yy e ses membres pour former un sous-comité du UN ay gy rogramme, chargé de répartir et de distribuer les a | travaux à présenter à chaque séance particulière.aon ge | 33.Pour équilibrer le programme et en assurer edie la variété, pour mieux répartir le travail de prépa- mf ation, chacun des rapporteurs au programme Ve jd une méme réunion doit appartenir, de préférence, à des institutions différentes.34.Le programme complet de chaque semestre wiih idoit être préparé avant le début de celui-ci et itis 4 chaque directeur, par voie d\u2019affichage ou autre, en in informe les membres de son institution.mie 35.Le Bureau de direction peut réserver un (maximum de deux séances régulières par année à pour présenter des conférenciers étrangers invités, 36.Le Bureau de direction peut, une fois par année, organiser le programme d\u2019une séance d\u2019étude spéciale ou d\u2019une journée médicale à l\u2019intention de la profession médicale en général.précède là | 3 progam 6 à chaque ét ls tu Sven _ sprl PRÉSENTATION ET DISCUSSION DES TRAVAUX : dol ie vole ii pit 100 es os 37.Choix des travaux : La nature des travaux à présenter doit être conforme aux buts que poursuit la Société, tels qu\u2019énoncés à l\u2019article 2 des Statuts.Les cours et les revues générales sont à éliminer au profit ik] d\u2019observations et de travaux originaux et personnels, choisis pour intéresser le plus grand nombre de membres possible.fed 38.Préparation : Chaque travail présenté doit être accompagné d\u2019un texte pour publication.Ce texte peut être élaboré suivant le jugement de l\u2019auteur.i 39.Durée : À moins d\u2019une autorisation préalable et exceptionnelle du président, un maximum de vingt LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 11 minutes est alloué à la présentation et à la discussion de chaque travail et le temps attribué à chaque rapporteur est indiqué sur le programme.40.Présentation : Vu le temps limité, il est suggéré au rapporteur de présenter un résumé substantiel de son travail, exprimé d\u2019un point de vue et en des termes qui soient à la portée de la majorité des auditeurs, surtout quand il s\u2019agit de travaux très spécialisés.Ce résumé peut être écrit et lu, quand il est impossible de le présenter de mémoire.41.Discussion : La discussion constructive de chaque travail est fortement encouragée.Les directeurs sont chargés de désigner un membre pour ouvrir la discussion sur les travaux présentés par les membres de leur institution et d\u2019en fournir le nom au secrétaire correspondant, pour qu\u2019il soit porté au programme, sur l\u2019avis de convocation.Le secrétaire général doit prendre note des discussions et en fournir un compte rendu substantiel pour publication dans le Laval médiral.PUBLICATIONS 42.Aucune communication ne peut être publiée au nom de la Société, sans l\u2019approbation du Bureau de direction.43.Le Laval médical publie régulièrement, dans le plus bref délai possible, un compte rendu de chacune des séances.44, En principe, le texte des travaux présentés aux séances de la Société doit être livré le plus tôt possible, par l\u2019intermédiaire du secrétaire correspondant pour publication dans le Laval médical.45.Le Bureau de direction peut autoriser un auteur à publier ailleurs, si celui-ci en fait la demande immédiatement et s\u2019il a de bonnes raisons à faire valoir, surtout quand il s\u2019agit de travaux très spécialisés qui ont plus de chances d\u2019être lus dans des revues spécialisées.En pareil cas, un résumé substantiel du travail sera ajouté au compte rendu de la séance et publié dans le Laval médical.à ie a hi SHR 12 BOURSE C.-J.BERGERON 46.Chaque année, à l\u2019assemblée générale, un premier prix de $200.et un deuxième prix de $100.sont décernés aux auteurs des deux meilleurs travaux présentés au cours de l\u2019année par des membres âgés de quarante ans ou moins.Ces travaux doivent être livrés pour publication.PRIX DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL 47.Chaque année, la Société médicale des hôpitaux universitaires attribue un prix à l\u2019au- LA SOCIÉTÉ DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE LAVAL Laval Médic Vol.36 -Janv.1 teur dont le travail présenté à la Société mi dicale des hôpitaux universitaires et publi sera jugé le meilleur tant pour le fond que po la forme.AMENDEMENTS ET ADDITIONS 48.Tout amendement ou addition à ces règl ments peut être proposé à n\u2019importe quell réunion régulière, pour être adopté à la majori des votes à la réunion suivante, si, dans l\u2019intervalle, l'amendement ou l\u2019addition proposé reçoit l\u2019approbation du Bureau de direction.Île system raph grade, tonal fi toy lito dir ag comp direct ré UN time rin ine G { Ug di dé Tif 5 i: 4 à 3 NUMÉRO 1 VOLUME 36 JANVIER 1965 aly mor an} fa lng COMMUNICATIONS Il est possible d\u2019explorer radiologiquement le ystème lymphatique profond grâce à la veino- rraphie, à la pyélographie intraveineuse et rétro- rade, au repas baryté, à l\u2019insufflation rétropéri- lonéale et à la cavographie inférieure.Ce sont à, toutefois, des méthodes indirectes pour visua- isation des structures lymphatiques.Les lésions discrètes restent invisibles et seules des masses ganglionnaires considérables se traduisent par une compression ou un déplacement des organes mis directement en évidence.On n\u2019obtient pas de preuve certaine de la nature ganglionnaire de ces masses.Enfin, d'importantes portions du système lymphatique, vaisseaux périphériques, voies principales, surtout le canal thoracique, demeurent inaccessibles.On conçoit alors l\u2019utilité et l\u2019intérêt d\u2019une méthode directe de visualisation des organes lymphatiques, dans nombre de situations cliniques : lymphœdème congénital ou acquis, adénopathies inflammatoires et tumorales, primitives ou secondaires, épanchements chyleux du 1 Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 8 octobre 1964.1.Assistant dans le Service de radiologie, Hôtel-Dieu de Québec, Québec.2.Adresse actuelle : Hôpital général d'Ottawa, Ottawa.3.Résidents, Hôtel-Dieu de Québec, Québec.LA LYMPHOGRAPHIE DANS LES LYMPHOMES ?Robert FORTIN,! Bernard LEFEBVRE,?F.R.C.P.(C), Mare DORION,?et Pierre DUGAL.® thorax et de l\u2019abdomen.Nous avons utilisé une telle méthode, la lvmphographie lipiodolée, dans 60 cas cliniques que nous désirons présenter.Menkes (1) en 1922 réussit la premiére opacification des vaisseaux lymphatiques mais on doit à Kinmonth (2) la méthode actuelle d\u2019opacification par injection du colorant dans le canal lymphatique après son repérage chirurgical.Puis, enfin, Wallace (6) a fait les publications les plus importantes sur l\u2019opacification des canaux lymphatiques et des ganglions.TECHNIQUES La technique de la lymphographie des membres inférieurs est bien connue et en voici un résumé.Aprés injection intradermique d\u2019Alphazurine 2G pour l'identification des vaisseaux lymphatiques et l\u2019anesthésie locale du pied, on dissèque les tissus le long des trainées colorées pour repérer et canuler un petit vaisseau lymphatique.Dans .les deux pieds, on injecte dix millilitres de lipio- dol ultrafiuide.L\u2019injection est trés lente et peut durer une ou deux heures.L\u2019injection se fait par des pesées suspendues au piston de la seringue (3). 14 Une série de clichés radiologiques est obtenue immédiatement après l'injection.On visualise alors les canaux lymphatiques du membre inférieur, du bassin, de l\u2019abdomen et le canal thoracique.L\u2019opacification ganglionnaire est à son début, mais elle sera à son maximum dans 24 heures.Nous prenons donc, à ce moment, une autre série de clichés du bassin et de l\u2019abdomen.INDICATIONS Les indications de la lymphographie sont nombreuses : 1.L\u2019étude des anomalies congénitales ; 2.Les adénites ; 3.L\u2019envahissement métastique ; 4.Les lymphomes (4) ; 5.La découverte de métastases ou de localisation lymphomateuse non soupgonnée ; 6.La vérification d\u2019une dissection chirurgicale ; 7.La vérification de l\u2019effet radiothérapeutique ; Figure 1.\u2014 Lymphographie : réticulosarcome.ment le rebord droit des corps vertébreux.Robert FORTIN - Bernard LEFEBVRE - Marc DORION - Pierre DUGAL Amas ganglionnaires para-aortiques droits débordant large- Laval Médical Vol.36 -Janv.1966 8.La coloration verte du lipiodol ; au courg de la dissection chirurgicale, on retrouve les gan glions plus facilement ; 9.Le lipiodol radioactif, autoradiothérapie (5) | + RÉSULTATS ! Nous avons pratiqué 60 lymphographies à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec depuis deux ans.Une revision de ces dossiers nous a démontré que ce examen s\u2019est avéré le plus utile dans les cas de lymphomes.Les métastases ganglionnaires sont très difficiles à évaluer parce que l\u2019amputation produite est parfois impossible à dissocier de la fibrose rencontrée dans le ganglion.Dans la métastase, le ganglion est de dimension normale ou légèrement augmenté de volume avec des zones vacuolaires, donnant un aspect mité.S'il y a une destruction complète, les lymphatiques le contournent et nous avons le ganglion «fan- tome ».Figure 2.\u2014 Cavographie: compression extrinsèqu polycyclique par une masse ganglionnaire en regar des vertèbres LI, L2 et L3.| Vi js i Das le ot Pr bent in 8 pari bran on pleut PO igus phi mpl Pri Mons bins à pauche, Une ik I gloom ache Fou Gang \u201ctas CEUX an, I monté yp ans les as Ign Ie [amp à disc de ln, Dugg I i mis A Wh val Médical I of Vag el, Try : )l.36 \u2014Janv.1965 Dans le cas du lymphome, les ganglions sont Igmentés de volume et augmentés en nombre.urs limites sont intactes et les ganglions pren- nt un aspect réticulé, spongieux, en dentelle, \u2018Parmi les 21 cas de lymphomes étudiés, 11 famens se sont avérés concluant.De ces 11 tamens lymphographiques positifs, nous avons itenu pour démonstration quatre cas dont les jagnostics de lymphome faits sur les lympho- raphies sont confirmés par une cavographie pmplémentaire.OBSERVATIONS Premier cas : Monsieur M.-Y.G.est un patient de 54 ans à l'hôpital pour des douleurs à la jambe awismuche, de l\u2019asthénie et de l\u2019amaigrissement.mt, iv Une lymphographie des membres inférieurs ré- plas ele la présence de plusieurs tuméfactions gan- ain ifflionnaires para-aortiques droites avec reflux a n° air auche (figure 1).Une cavographie pratiquée ins igure 3.\u2014 Lymphographie : maladie de Hodgkin.pre Ganglions iliaques très hypertrophiés, spumeux et coalescents.LA LYMPHOGRAPHIE DANS LES LYMPHOMES 15 dans les jours suivants, confirme l'impression donnée par l\u2019image lymphographique.On note sur le cliché de profil une compression extrinsèque, polycyclique sur la paroi postérieure de la veine cave (figure 2).Une biopsie inguinale confirme le diagnostic de réticulosarcome.Deuxième cas: Monsieur M.-E.G.est un patient de 43 ans admis pour des tuméfactions ganglionnaires généralisées.Une lymphographie des membres inférieurs révèle la présence de ganglions iliaques gauches trés hypertrophiés, spumeux, coalescents, tels que rencontrés dans les lésions lymphomateuses (figure 3).Une hypertrophie ganglionnaire marquée de la chaîne para-aortique ayant les mêmes caractéristiques que les ganglions de la région iliaque est aussi notée.Une phlébographie des veines illaques montre une compression extrinsèque sur la paroi supérieure Figure 4.\u2014 Cavographie : : compression extrinsèque sur le rebord supérieur de la veine iliaque primitive par hypertrophie ganglionnaire.FE PEN Be hy Ci 8 Figure 5.\u2014 Lymphographie : maladie de Bryll-Sim- mers.Tassement vers la gauche des chaînes ganglionnaires para-aortiques et présence d\u2019un ganglion «fantôme » en regard du rebord droit de LI.de la veine iliaque primitive gauche par la masse ganglionnaire décrite sur la lymphographie (figure 4).L'\u2019urographie consécutive montre un déplacement de l\u2019uretère supérieur gauche vers l\u2019extérieur.Troisième observation : Monsieur P.-E.G.est un patient de 46 ans, atteint d\u2019une tumeur de Bryll-Simmers, diagnostiquée un peu avant son admission actuelle.Il est réadmis pour une douleur marquée à la région dorsale basse, à l\u2019hypocondre droit et à la fosse lombaire droite.L\u2019examen physique ne révèle que la présence d\u2019un ganglion axillaire gauche.Nous procédons à une lymphographie des membres inférieurs qui décèle un tassement vers la gauche des chaînes ganglionnaires para-aortiques et la présence d\u2019un ganglion fantôme en avant de la vertèbre L1 (figure 5).Laval Médica Robert FORTIN - Bernard LEFEBVRE - Marc DORION - Pierre DUGAL Vol.36-Janv.1 Figure 6.\u2014 Cavographie : compression extrinséque marquée sur le rebord droit de la veine cave en regar de LI.Figure 7.\u2014 Lymphographie : maladie de Hodgkin.Zone ganglionnaire hypertrophiée, d\u2019aspect spumeux près des rebords droits de LI et L2.La cavographie pratiquée quelques jours plus tard révèle une compression extrinsèque assez marquée sur le rebord droit de la veine cave en avant de LI (figure 6).+ ce Feb, À |tbord in ga Got Mons tent pi une deem Nests {ath Laly ely régions veu | egy is (eur 0 I dan fol.36 -Janv.1965 estrinsequé se nm aval Médical compression régulière sur le Figure 8.\u2014 Cavographie : frebord interne de la veine cave inférieure par la masse ganglionnaire visualisée sur la lymphographie.Quatrième cas : Monsieur N.-A.B.est un patient de 56 ans, at- {teint d\u2019une maladie de Hodgkin reconnue en 1962 [par une biopsie sus-claviculaire droite.Il a reçu à ce moment 3 000 r à la région sus-claviculaire.Il est réhospitalisé en 1964 souffrant de lombalgie, d\u2019asthénie et d\u2019amaigrissement.La lymphographie des membres inférieurs montre la présence de ganglions hypertrophiés aux régions fémorales droite et gauche, compatible avec une infiltration lymphomateuse.On note une autre zone ganglionnaire d'aspect spumeux près du rebord droit des vertèbres LI et L2 (figure 7).Une cavographie pratiquée dans les LA LYMPHOGRAPHIE DANS LES LYMPHOMES 17 jours suivants révèle une compression d\u2019arriere en avant et de dedans en dehors vis-à-vis les vertèbres L1 et L2 (figure 8).Une étude des autres cas, en plus de ceux décrits ici, nous permet d\u2019affirmer que chaque nouveau malade devrait subir un examen lymphographique d\u2019autant plus que le ganglion lymphomateux possède une morphologie lipiodolée beaucoup plus typique que celle d\u2019un ganglion métastatique ou inflammatoire.Cet examen sert à la classification des malades, à l\u2019orientation des procédés thérapeutiques et au contrôle de l\u2019effet radiothérapeu- tique s\u2019il y a lieu.Les complications que nous avons rencontrées sont minimes.Sur les 60 examens pratiqués nous n\u2019avons remarqué que deux cas d\u2019extravasation dans les tissus mous chez un de nos malades.Tout est rentré dans l\u2019ordre par la suite.RÉSUMÉ Sur 60 cas de lymphographies, nous avons fait une étude plus particulière des cas de lymphomes.Nous avons choisi pour ce travail quatre cas typiques qui illustrent l\u2019utilité de cet examen.BIBLIOGRAPHIE 1.DESPREZ-CURELY, J.P., et collaborateurs, L'exploration radiologique des ganglions ilio-lombaires par lymphographie, Nouv.Rev.franc.hémat., 2 : 91-112, 1962.2.KINMONTH, J.B., Lymphangiography in man.Method of outlining lymphatic trunks at operation, Clin.Sc, 11 : 13-20, 1953.3.LEFEBVRE, B.-M., ForTIN, R., et THIBAULT, M., Une technique de lymphographie, Can.J.Surg., 7 : 109-95, (avril) 1964.4.MARCHAL, C., et collaborateurs, La lymphographie dans la maladie de Hodgkin, Nour.Rev.franç.hémat., 2 : 4-26, 1962., SEITZMAN, D.M,, et collaborateurs, Nitrolymphatic radioisotope therapy, Surg., Gyn.& Obst., 118 : 52-58, 1964.6.WALLACE, S., et collaborateurs, Lymphangiograms : their diagnostic and therapeutic potential, Radiology, 76 : 179-99, (fév.) 1961.Ua @) MYXOME DE L'OREILLETTE DROITE Traitement chirurgical * Le myxome est la plus fréquente des tumeurs primitives du cœur.En 1951, Prichard (7), dans une revue générale constate que le diagnostic de myxome n\u2019a jamais été fait au cours de la vie d\u2019un malade.Ce diagnostic clinique fut porté pour la première fois en 1952 par Kirkeby et Leren (3).Il ne fut pas confirmé à l\u2019opération, mais à l\u2019autopsie deux jours plus tard.L\u2019exérése chirurgicale radicale fut pratiquée avec succès pour la première fois en 1954 par notre maître Crafoord.Le myxome siège le plus fréquemment dans les oreillettes.Campeau et David, en 1960 (1), confirmaient la prédilection de ces tumeurs pour l\u2019oreillette gauche, trois myxomes atriaux gauches pour un droit.Habituellement, le myxome se présente comme une tumeur solitaire, lisse, piriforme, en battant de cloche ou polylobée.Il occupe la grande partie de la cavité auriculaire et se prolabe souvent dans le ventricule, à travers l\u2019orifice mitral ou tricuspidien qui l\u2019étrangle partiellement.Les myxomes ont un aspect translucide, gélatineux et sont d\u2019une grande friabilité.Plusieurs malades ont subi des embolies à la suite d\u2019une fragmentation de la tumeur.Ceci présente un danger réel avant l\u2019opération mais aussi en cours d'opération.* Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le jeudi, 8 octobre 1964.1.Professeur agrégé, Faculté de médecine, université Laval, Québec.2.Assistant dans le Service de médecine, Hôtel-Dieu de Québec.3.Chef du Service de cardiologie, Institut de cardiologie, Hôpital Laval, Québec.Joffre-A.GRAVEL,! F.R.C.S, (C), M.S, Jean BEAUDOIN, F.R.C.P, (©) et Paul-Émile GAREAU®.| Le prolapsus tumoral intraventriculaire peut amener une dilatation de l\u2019anneau mitral ou tricuspidien.La prépondérance féminine est retrouvée dans la plupart des compilations statistiques.Moris- sey et ses collaborateurs (5), rapportaient 16 cas de myxome de l\u2019oreillette droite retrouvés dans la À littérature anglaise et ils y ajoutaient deux cas personnels.deux avaient survécu à l\u2019opération.Dans la littérature française, Soulié en 1961 (8), publia 16 observations dont deux observations personnelles.Ses deux cas n\u2019ont pas survécu à l\u2019intervention.très rares.Sur 250 cas de polype des oreillettes, Mahaim (4) trouve seulement 14 myxomes de l\u2019oreillette droite.Les signes périphériques d\u2019insuffisance cardiaque droite sont ici les plus marqués.Les embolies sont quatre fois moins fréquentes que dans le myxome gauche.Les signes stéthacoustiques sont souvent inexistants et non spécifiques lorsqu\u2019ils existent.L\u2019électrocardiogramme dénote souvent une hypertrophie auriculaire droite et un aspect de bloc complet ou incomplet de la branche droite.Les signes radiologiques mettent en évidence l\u2019augmentation du volume de l'oreillette droite.D\u2019après Soulié (8) la conjonction de signes d'insuffisance ventriculaire droite, d\u2019étiologie non évidente, rebelles à la thérapeutique, de signes fonctionnels paroxystiques, d\u2019une hypertrophie auriculaire droite à la radiologie et à l\u2019électrocardiogramme, éventuellement associés à un bas Des dix-huit cas mentionnés, seulement À sl Mi bi get J de® Rot B16 pg ie | | gap tue au rt i gene bali pe ne, 10 hit pies ince cola Frome fs 3 Mini, dl Ohser fl ae Hid Roel: dee | Su Cinème ine] Pe snd i impor fone | douleu hata I lecém Hein Margy dy deh Meth fim 1 | croi jte, ne i Il signale qu\u2019il s\u2019agit d\u2019affections À aval Médical ol.36 \u2014Janv.1965 oltage des complexes ventriculaires, doit suggérer e diagnostic de polype de l'oreillette droite qui eut être confirmé par un cathétérisme et une ingiocardiographie.L'évolution des myxomes est lapide.La durée moyenne de l\u2019évolution, à partir les premiers troubles fonctionnels, est brève et se itue aux environs de deux ans.Le risque de nort subite commande plus précisément encore \u2019urgence du diagnostic.Celui-ci ne sera pas btabli par le cathétérisme cardiaque droit seule- nent, mais surtout par l\u2019angiocardiographie.l\u2019image lacunaire de l\u2019oreillette droite peut être mpressionnante.Le traitement en est bien sûr Ihirurgical, soit sous hypothermie, soit sous irculation extracorporelle.Froment (2) rapporte 13 cas traités avec succes lans 23 observations de myxomes de l\u2019oreillette iroite, soit 56,5 pour cent de succès.gy GARE: le py mir] i i der di nt be é des) | 5 ce perf sulemer Observation : Madame B.C., âgée de 30 ans, est admise à \u2019\u2019hôpital ; elle nous est adressée par son médecin \u201cavec le diagnostic d'insuffisance cardiaque d\u2019ori- frine inconnue.Ses antécédents personnels ne contribuent au- Junement au diagnostic.Elle se sentait très bien jusqu\u2019à il y a huit mois.Alors, elle s'était faperçue que son cœur battait vite et qu\u2019à l\u2019occa- Bion du moindre effort, elle présentait une dyspnée a importante.Ses menstruations cessèrent à peu abil près en même temps.Elle n\u2019accusait aucune ds Elle fut traitée pour anémie, mais sans LES sl y a trois mois, elle perdit son seul enfant de leucémie.A ce moment, elle se fit hospitaliser al Whatteinte d\u2019une dyspnée importante et d\u2019œdèmes ga marqués.¢ ft | À sa dernière admission à l\u2019hôpital, elle présente (kde la dyspnée, de l\u2019anorexie, des douleurs aux ii bmembres inférieurs, de l\u2019asthénie, de la constipa- : 305 Mion et une transpiration nocturne profuse.Elle est aménorrhéique depuis sept mois et se croit enceinte mais l\u2019examen révèle qu\u2019il n\u2019en est rien.Son foie est palpable à deux travers de doigts.Elle ne présente pas d\u2019œdème.Les veines jugulaires sont distendues.of non pes ont 3 nc qd in oe ni MYXOME DE L'OREILLETTE DROITE de or is 19 L\u2019examen du cœur révèle un souffle systolo- diastolique au quatrième espace intercostal gauche.Quelques jours plus tard, le souffle disparaît, mais il apparaît un bruit de gaiop et un troisième bruit.L\u2019examen radiologique démontre une augmentation du volume cardiaque.Le diamètre antéro- postérieur du cœur est augmenté, sans évidence d'augmentation du volume de Voreillette gauche ; mais il est possible que le volume du ventricule droit soit augmenté.L\u2019électrocardiogramme démontre un cœur vertical, une tachycardie sinusale, une hypertrophie de l'oreillette droite, une ischémie-lésion antérieure sous-endocardique étendue et un bloc incomplet droit.Les examens de laboratoire et l\u2019exploration clinique ne révèlent rien d\u2019anormal.Les diagnostics suivant sont retenus : 1° Péricardite ; 2° Myocardiopathie ; 3° Atrésie tricuspidienne ; 4° Sténose pulmonaire ; 5° 6° Myxome auriculaire ; Artérite pulmonaire.Le phonocardiogramme montre un souffle pré- systolique indiquant que ie quatrième bruit témoigne de l\u2019importance de l\u2019activité auriculaire probablement droite.On décide de pratiquer une angiocardiographie avec un cathéter dans la veine cave supérieure.La figure 1 montre que l'injection est un peu lente.L\u2019opacification des cavités droites est bonne sauf qu\u2019il existe une large image par soustraction.A cause de notre manque d\u2019expérience nous ne concluons pas à un myxome de l\u2019oreillette droite d\u2019après cet angiographie, mais ce diagnostic est fortement soupçonné.La malade est dirigée pour un cathétérisme cardiaque et un nouvel angio- gramme si nécessaire.Le cathétérisme cardiaque est pratiqué par l'un de nous (P.-E.G.) et on arrive à la conclusion qu\u2019il est compatible avec une sténose tricuspidienne.Te TIR CEE 20 Joffre-A.GRAVEL - Jean BEAUDOIN - Paul-Émile GAREAU ea \u201c= Figure 1.\u2014 Angiographie montrant une importante image par soustraction dans l\u2019oreillette droite.\"La cinéangiocardiographie pratiquée avec cathéter dans l\u2019oreillette droite démontre dès le début, une sténose tricuspidienne, mais bientôt apparaît une zone lacunaire se déplaçant de l'oreillette droite au ventricule droit, à travers la tricuspide.Cette zone lacunaire est mobile avec les pulsations cardiaques et semble représenter une masse intracardiaque.La sténose tricuspi- dienne semble donc attribuable à une compression Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 extrinsèque ou à une infiltration de la valvule par cette masse.La malade est acceptée pour l'intervention chirurgicale.Notre groupe se rallie au diagnostic de myxome de l'oreillette droite, ou enfin, d\u2019une tumeur de l\u2019oreillette droite.Par une thoraco- tomie sous-mammaire droite, nous ouvrons le i ar par là I dt ë ps La fgi 7 DE et Lag péricarde et nous arrivons à l\u2019oreillette droite.Les Nous sentons une tumeur dans l\u2019oreillette et celle-ci semble, à chaque systole, se rendre dans le ventricule droit.Il existe une dilatation de l\u2019oreillette à la naissance de la veine cave inférieure.droite et la tumeur est palpée.Il n\u2019existe pas d\u2019extension vers les veines caves.Des cas rapportés sont morts par fracture emboligène de la masse tumorale au moment de descendre les lacets sur les veines caves.Les veines caves et! l'artère fémorale sont canulées.Le cœur artificiel est mis en marche.L\u2019oreillette droite est ouverte.Le doigt est introduit dans l'oreillette! Nok rat be avor Is La masse tumorale est facilement repérée et le pédicule située entre l\u2019orifice de la veine cave inférieure et l\u2019orifice du sinus coronaire est sectionné aux ciseaux.Les cavités droites sont bien examinées aux doigts pour ne pas laisser de tissu tumoral.Comme il n\u2019en est pas trouvé, l\u2019oreillette droite est refermée et on retire les canules ; suivent la fermeture de la thoracotomie et une mise en place d\u2019un drainage.Les suites opératoires sont normales, mais la malade présente des signes d\u2019insuffisance tricuspi- dienne et une légère insuffisance cardiaque droite.Figure 2, \u2014 Photographie du myxome prélevé à l\u2019intervention chirurgicale.Figure 3, \u2014 Aspect histologique du myxome prélevé.[bare ep | 3 .Hig Jy 4 \u201ci ay lng, Eau ag, Leafy iy ng fre: * ty, lite di lle \u20ac TN da Altai; LE ta 13 rely RE Dis cary ile ds.dread l ns cars || cœur art least ouverh tepérée e: à vére Ci 1 Tale 6 fe sont ier dots ouré, lo os cant ime £17 als, mas: ae trig foe 0: ome pelt aval Médical fol.36 \u2014Janv.1965 bar 1a médication, ceci rentre graduellement dans ordre et la malade peut quitter l\u2019hôpital six emaines après l\u2019opération.La figure 2 montre l\u2019aspect macroscopique de a tumeur.Il est facile de comprendre que ces meurs se fragmentent.La figure 3 montre que l\u2019aspect histologique de a tumeur correspond bien à celui d\u2019un myxome.RÉSUMÉ | Nous vous avons présenté un type de tumeur issez rare, le myxome de loreillette droite, et hous avons exposé son traitement chirurgical.| SUMMARY In summary we have presented a case of right atrial myxoma, quite rare in the litterature, and have explained its proper surgical treatment.MYXOME DE L\u2019OREILLETTE DROITE 21 SUMMARIO En resumen nosotros les hemos presentado un tipo de tumor bastante raro, el mixoma de la auricula derecha, y la conducta adecuada de su tratamiento.BIBLIOGRAPHIE 1.CampEAU, L., et Davip, P., Myxoma of the heart, C.M.A.J., 82: 586, 1960.2 FROMENT, R., GONIN, A., DELAHAYE, J.-P., PERRIN, A.et VERNEYRE, H., Tumeurs primitives du cceur et du péricarde, Mallattie Cardiovasculari, 4 : 519, 1963.3.KurkEBy, K., et LEREN, P., Myxoma of the heart.Polypoid tumor of the leit atrium diagnosed ante mortem, Acta Med.Scand., 143 : 385, 1953.4.MAHAIM, I, Tumeurs et polypes du cœur (étude anatomo- clinique), Masson ei Cie, Paris, 1945.Morrissey, J.F., CAMPETI, F.L., MAHONEY, E.B., et YU, P.N,, Right atrial myxoma, Amer.Heart J., 66: 4, 1963.6.PAQUET, E., Diagnostic approach to auricular myxomas, C.M.A.J, 74: 121, 1956.PRICHARD, R.W., Tumors of the heart.Review of subject and report of 150 cases, Arch.Path., 51 : 98, 1951.8.SouLIE, P., AcAR, J., RENAULT, P., LAINÉE, E, et AzouLay, Les myxomes de l\u2019oreillette droite, Arch.Mal.Cœur, 54 : 241, 1961.On ~ ii pl! it sie mis ah i J} ls fhe Bitdlihies er Bilton, Rin: It tls ABSENCE CONGENITALE DE VAGINi Point n\u2019est besoin de définir l\u2019absence congénitale de vagin ; cependant, cette appellation s'adresse à deux entités pathologiques différentes : l\u2019agénésie (absence de développement du cordon embryonnaire) et l\u2019atrésie (absence de canalisation).Cette distinction a une valeur théorique seulement.Actuellement, l\u2019origine du vagin est encore discutée.Classiquement, il est admis que le vagin a une origine double : les quatre-cinquiémes postérieurs viennent des canaux de Müller, le reste est formé aux dépends du sinus urogénital.Depuis 1955, certains chercheurs, dont Bacsich, ont mis en évidence que le sinus urogénital seul donne naissance au vagin (2).Parmi les malformations génitales, l\u2019absence congénitale de vagin est une des plus rares, après l\u2019atrésie cervicale (11).La fréquence est très variable : une absence de vagin sur 4 000 admissions de sujets féminins à la Clinique Mayo (9): Roulston rapporte une fréquence de une sur 5 000 naissances féminines (15) ; un autre auteur rapporte une fréquence de une sur 20 000.L\u2019étiologie de l\u2019absence congénitale du vagin est inconnue ; quelques hypothèses ont été émises à la suite de recherches expérimentales chez les animaux (3).Suchowshy et Junkmann ont reproduit à volonté l\u2019aplasie vaginale chez les rats par l\u2019administration de progestérone et des progestatifs à doses élevées.L'action du facteur j Travail présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Laval, le 12 novembre 1964.1.Professeur agrégé et assistant dans le Service de gynécologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.2.Assistant dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.3.Résident dans le Service de gynécologie de l'Hôtel- Dieu de Québec.Maurice CAOUETTE,! F.R.C.5.(C), Pierre-Paul GAGNON F.R.C.S.(C), et André LEBLOND,?responsable de l\u2019absence du vagin se situe entre la cinquième et la dixième semaine de vie fœtale.Avec Müller, nous distinguerons trois variétés d\u2019absence congénitale de vagin selon les aplasies génitales associées (13) : 1° L'absence isolée de vagin.Cette malformation est la plus rare ; l'utérus, les trompes et les ovaires étant normaux, il se produit de l\u2019hémato- métrie à la puberté ; Counseller rapporte quatre cas d\u2019utérus fonctionnel sur 26 cas (9) ; 2° Le testicule féminisant.Syndrome où le vagin, l\u2019utérus, les trompes et les ovaires sont absents ; cette variété est aussi rare que la précédente ; 3° Le syndrome de Rokitansky-Kuster.Ce syndrome désigne une absence de vagin associée a une aplasie utérine subtotale, des trompes fréles, mais normales et des ovaires habituellement normaux.Cette variété est, de loin, la plus fréquente.Parmi les syndromes décrits plus haut, il s\u2019agit toujours d\u2019absence vaginale complète ; les absences partielles existent, mais elles sont beaucoup plus rares.La femme souffrant d'absence congénitale de vagin vient en consultation pour une aménorrhée primaire surtout (4), parfois pour des douleurs abdominales, de la dyspareunie ou de l\u2019apareu- nie (11).La patiente possède habituellement une conformation physique bien féminine et des caractères sexuels secondaires normaux (18).Quelquefois, des anomalies des organes génitaux externes accompagnent l\u2019absence de vagin, telle l\u2019intersexualité (11).| | ui is Dans lt 15 ls pl bse.ÿ Les Ness dt q Cet D sont SÙ de {pein i des Vi 1 Jo an A pga Tal \u201csentant aplase trompe Guin dont | un 1 H i aval Médical ol.36 -Janv.1965 Dans la plupart des cas, l\u2019utérus et les trompes ont hypoplasiques et les ovaires sont normaux : n parle alors du syndrome de Rokitansky- uster.Le système urinaire est en relation étroite avec e système génital, tant au point de vue anatomi- \u2018est pourquoi, des malformations urinaires ont souvent associées à l'absence congénitale le vagin: agénésie rénale unilatérale, rein belvien (4), uretère bifide.Counseller a trouvé \u2018P1 cas sur 41 de malformations urinaires asso- femment normale, avec une chromatine sexuelle emi gnégative (9).mss Taylor parle d\u2019une jeune fille de 14 ans pré- äliimilbentant une chromatine sexuelle négative, une mwtfaplasie vaginale, une hypoplasie utérine, et des on trompes et des ovaires normaux (17).| Guindi cite le cas d\u2019une jeune fille de 18 ans 5 Cure noe 2) pes ls elenen i, la hs Observation : Après un séjour dans un hôpital régional, ademoiselle A.B., âgée de 18 ans (dossier n° 1788), est admise à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec le 23 octobre 1961, avec le diagnostic d\u2019aménorrhée primitive et d\u2019absence congénitale de vagin.ut sa te; | ni beaucoup lf de norte @ douleurs jo lt 7 ng oF sor yep ri a eres Figure 1.\u2014 Photographie des organes génitaux externe de la patiente (dossier n° 21788) prise avant l\u2019opération.I A PO NE PR ABSENCE CONGÉNITALE DE VAGIN 23 De taille moyenne, pesant 117 livres, son état général est excellent ; sa conformation physique est de type féminin et les caractères sexuels secondaires sont normaux.La pilosité est normale.Les douleurs abdominales cycliques sont inexistantes.L\u2019examen gynécologique sous anesthésie générale et par le toucher rectal se commente comme suit : vulve normale, petite dépression cupuliforme au niveau de l\u2019introitus, absence de vagin, utérus imperceptible (figure 1).Les examens routiniers de laboratoire sont normaux.L\u2019exploration des surrénales, de la thyroïde et de l\u2019hypophyse est normale.L\u2019urographie intraveineuse est normale.La chromatine sexuelle est positive sur frottis buccal mais correspond à un taux inférieur à la normale, soit huit pour cent au lieu de 31 pour cent.La gynécographie a donné des résultats insuffisants.Par manque de collaboration de la patiente, le kariotype n\u2019a pas été fait, et les tests de la chromatine sexuelle et la gynécographie n\u2019ont pas été repris.L\u2019intervention chirurgicale a lieu le 8 novembre 1961 ; elle s\u2019effectue sans difficulté.Ayant décidé de suivre la technique de McIndoe, et le gynécologue et le chirurgien en plastie participent à l\u2019opération.Une prothèse flexible en air foam, recouverte d\u2019un condom, est appliquée dans le néovagin (figures 2 et 3).Un drainage vésical constant, des antibiotiques et le repos absolu > Figure 2, \u2014 Photographie des organes génitaux de la même patiente prise pendant l\u2019intervention.TE EN TN rr CHARIOTS TE Qu a ANR AGAIN de HOUR ARE i tu BT SHR Figure 3.\u2014 Prothèse flexible utilisé chez la patiente.sont prescrits pour 14 jours pendant lesquels il n'y a rien à noter, sauf une grande difficulté à la défécation, expliquée par la compression de la prothèse sur le rectum.Le quatorzième jour après l\u2019opération, la prothèse est enlevée sous anesthésie générale.Dans l\u2019ensemble, la greffe est bien prise ; cependant, il y a une petite zone de nécrose au niveau de l\u2019urèthre.Une prothèse rigide en matière plastique est remise en place, recouverte d\u2019onguent antibiotique (figure 4).Le 30 novembre, la patiente quitte l\u2019hôpital avec une prothèse vaginale qu\u2019elle porte continuellement.Son état général est excellent.Revue en décembre 1961, les suites opératoires sont excellentes (figure 5).Un examen gynécologique fait le 5 février 1962 montre un vagin perméable à deux doigts, et un granulome au dôme vaginal.Le 12 avril 1962, le vagin est souple, perméable à deux doigts ; le granulome est quasi disparu.Nous demandons alors à la patiente de porter la prothèse la nuit seulement.A ce moment, la patiente nous fait part de son prochain mariage.Une rencontre avec le fiancé l\u2019informe de la stérilité de sa future épouse et de la possibilité de dyspareunie.Le 20 février 1963, la patiente, mariée depuis huit mois, nous assure de l\u2019excellente valeur fonctionnelle ; l'examen du vagin révèle qu\u2019il est souple, ample et d\u2019une profondeur normale (figure 6).Le 3 août 1964, les constatations subjectives a et objectives sont identiques a celles du 20 février.Maurice CAOUETTE - Pierre-Paul GAGNON - André LEBLOND Vol.36 -Janv.1965 LE DISCUSSION Nous parlerons maintenant des indications opératoires, du choix de la technique opératoire, des complications et des résultats.La présence d\u2019un utérus fonctionnel fait toute la différence entre les indications opératoires.L'intervention chirurgicale est urgente ou semi- urgente, en présence d\u2019un utérus qui commence à fonctionner.Deux faits nous poussent à intervenir rapidement : les douleurs secondaires à l\u2019hématométrie et l\u2019endométriose qui menace la fonction reproductrice (11).Lorsque la fonction endométriale est inexistante, il y a indication opératoire dans les conditions suivantes : 1° la femme mariée ou qui envisage le mariage dans les prochains six mois (9, 11 et 18) ; 2° le bon équilibre psychique (7) ; et, 3° l\u2019information du mari ou du futur mari.Moulonguet croit que « beaucoup d\u2019entre elles feraient mieux de rester filles » (12).Figure 5.\u2014 La prothèse rigide est en place depuis deux mois chez la même patiente.Laval Médical fusil i Ee Figure ¢ faux ext la plate i QUE 0 ent rectum pedi iil) Talo kh Uu de peri Fra Cons Sie, uigy Wie ky 61 dla de) Hig; i aval Médical foi.36 -Janv.1965 ABSENCE CONGÉNITALE DE VAGIN 25 | | \u201cren 4 patiente mor 1 edf 7 if tote Ie Qu Sn NMÉNCE der À: si ies [Figure 6.\u2014 Nouvelle Photographie des organes géni- pe hfffaux externes, 15 mois après l\u2019opération et huit mois après le mariage.xia, nits ig dif ple: La première description d\u2019une technique de [plastie vaginale a été faite par Dupuytren en 1827.Par la suite, de très nombreuses techniques ont été préconisées : l\u2019utilisation d\u2019un segment du tube digestif \u2019intestin grêle, sygmoide, rectum) ; la greffe des grandes lèvres ; la greffe pédiculée ; la greffe péritonéale ; la greffe de membranes fœtales.Toutes ces techniques opératoires sont aujourd\u2019hui abandonnées, à cause de la mortalité opératoire, ou de la morbidité, ou de la complexité opératoire ou d\u2019une longue période d\u2019hospitalisation (9).Frank utilise un procédé non chirurgical, qui consiste à créer un vagin par dilatation progressive, au moyen d\u2019un tube.Cette méthode, produisant un vagin court, est indiquée dans certains cas seulement.tr ls 6, 7, 11 et 18) qui s'intéressent à la correction de l\u2019absence du vagin admettent que la technique is\" de McIndoe est la meilleure, la plus simple et la Aujourd\u2019hui, la majorité des chirurgiens (3, 4, plus sûre.Elle consiste dans l'insertion d'une greffe cutanée dans l\u2019espace créé chirurgicalement entre la vessie et le rectum.Certains comme Warthon, Counseller (9) et Sicard (16) utilisent le calibrage sans greffe, permettant la régénération de la muqueuse vaginale normale dans la néocavité.Au cours de l'intervention, il faut éviter de blesser l\u2019urêthre, la vessie, le rectum, un rein pelvien ou un uretère mal placé.Les complications postopératoires les plus fré- guentes, en utilisant la plastie par greffe cutanée sont la nécrose de l\u2019urèthre, le rejet partiel ou total de la greffe, l\u2019infection des régions nécrosées et les hémorragies secondaires.Les complications les plus sérieuses sont les fistules recto- vaginales ou vésico-vaginales, les fistules urétéro- vaginales et le rétrécissement par fibrose.Pour réduire au minimum ces complications Castanares (6) a employé, avec succès, une prothèse flexible.La plastie avec greffe cutanée donne des bons résultats qui varient de 75 à 90 pour cent (4 et 5).Après avoir lu les travaux de plusieurs auteurs, il en découle que le port de la prothèse, dans les suites opératoires, est le facteur le plus important de la réussite.L'avenir de l\u2019épithélium transplanté dans la néocavité est stationnaire.Adams (1), Cordier (8), Robert (14), ont démontré, par des biopsies vaginales, des cytologies, des recherches du glycogène que l\u2019épithélium cutané gardait ses attributs et n\u2019en acquérait pas de nouveaux.CONCLUSION La présentation d\u2019un cas d'absence congénitale de vagin nous a permis de revoir les notions embryologiques, anatomiques et cliniques rattachées à cette malformation rare.Elle nous a aussi fourni l\u2019occasion de discuter du traitement.La création d\u2019un néovagin a une répercussion énorme sur l\u2019avenir d\u2019une femme ou d\u2019un couple.Les résultats sont en fonction de l\u2019équilibre psychique et de la collaboration de la malade, de la minutie du chirurgien et de la valeur des soins postopératoires. Laval Médica Maurice CAOUETTE - Pierre-Paul GAGNON - André LEBLOND Vol.36 -Janv.1968 BIBLIOGRAPHIE 10.GuinDi, I.L., J.Obst.Gynec.Brit.Comm., 69 : 491, 1962 KE 11.JEFFCOATE, T.N.A., Principles on Gynecology, 2° éd.ADAMS, W.M., Surg., Gynec & Obst., 76 : 746, 1943.Butterworths, Londres, p.171, 1962.BacsicH, P., J.Internat.Coll.Surgeons, 36 : 560, 1963.12.MOULONGUET, M., Bull.Féd.Gyn.Obst., 13 : 134, 1961 .Barr, T.L., Gynecologic Surgery and Urology, 2¢ édition, 13.MULLER, P., Bull.Féd.Gyn.Obst., 14 : 58, 1962.The C.U.Mosby Co., St-Louis, page 51, 1963.14.ROBERT, H., Gynécologie et Obstétrique, 60 : 249, 1961.BH .BLOCKER, T.G., Plast.Reconstr.Surg., 11 : 177, 1953.15.RouLsTON, T.M., Winnipeg Clinic Qualerly, 16 .77 ACA CARPENTER, R.J., Obst.and Gynec., 21 : 495, 1963.1963.CASTANARES, S., Plast.Reconstr.Surg., 32: 368, 1963.16.SICARD, A., Bull.Féd.Gyn.Obsi., 13 : 128, 1961.CORDIER, G., Bull.Féd.Gynéc.Obst., 13 : 130, 1961.17.TAYLOR, H.W., Am.J.Obs.Gyn., 84 : 491, 1962.CORDIER, G., Presse médicale, 1 : 161, 1963.18.TE LINDE, R.W., Operative Gynecology, 3° éd., J.BJ .COUNSELLER, V.S., Surg., Gynec.& Obst., 88 : 79, 1949, Lippincott Co., Philadelphie, p.716, 1962.[SSN © CoN SULA 5 : Dats.; git, ia T0: avancé - de de Fo Bien ane, de trav dires 1 37) a Bnd 0s fu OBO i Se isons dé Job lan Walt Cong 19% Ur enfant tour \u20ac nm 5 k i) | Dans le domaine de la chirurgie cardio-vascu- hire, jamais une période ne fut aussi féconde avancement, de progrès et de réalisations que lle des dix dernières années.Bien entendu, cette éclosion ne fut pas spon- née, mais plutôt le fruit des années antérieures e travaux de recherches dans plusieurs labora- ires, notamment en Suède, en Hollande (36 et 7) et aux États-Unis (19, 20, 21 et 22).En Suède, nous avons eu l\u2019occasion pendant fos études, de travailler avec les pionniers du œur-poumon artificiel, Crafoord, Bjürk (9 et 10), t Senning.Et pendant cette période, nous isions des travaux de Jongblœd, en Hollande, et le John Gibbon, aux États-Unis.La poussée en avant se fit sentir surtout lorsque Walton Lillehei (41), de Minneapolis, rapporta au Congrès américain de chirurgie thoracique, en 1954, ses premiers succès cliniques de travail à bœur ouvert par une circulation croisée entre un bnfant et un adulte de même groupe sanguin.L\u2019année suivante, Lillehei avait perfectionné la technique au point d\u2019abandonner le donneur et de lui substituer des pompes et un oxygénateur à bulles, mis à point par son résident De Wall.[A partir de ce moment, la circulation extra- corporelle était pour ainsi dire en orbite.Immédiatement après cet événement, nous nous trouvions plusieurs chirurgiens de la spécialité à Minneapolis, chez Lillehei, afin d\u2019absorber, chez ce nouveau maître, la technique d\u2019apparence si * Travail présenté pour l\u2019obtention du titre de professeur agrégé à la Faculté de médecine, Université Laval, septembre 1962.fe ERREUR re A CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE * Joffre-André GRAVEL, F.R.C.S.(C), M.S., professeur agrégé, département de chirurgie, Faculté de médecine, Université Laval, Québec.complexe, de substituer une machine au cœur et aux poumons de l\u2019homme.Notre retour ne se fit pas sans avoir obtenu tout l\u2019appareillage nécessaire à ce genre d\u2019intervention.Le paquet précieusement tenu sur nos genoux dans l\u2019avion de retour fut l\u2019objet de longues dissertations scientifiques et parascientifiques de la part des douaniers.Depuis ce jour déjà presque lointain, nous avons constamment appliqué une bonne partie de notre temps à l\u2019application pratique, expérimentale et clinique du cœur- poumon artificiel.Comme bien d\u2019autres, nous croyions nos problèmes de chirurgie cardiaque à peu près résolus ; notre ardeur ne nous permettait pas de voir qu\u2019ils ne faisaient que commencer.Tous dans ce champ d\u2019action se rendirent bientôt compte que deux problèmes majeurs entravaient la marche du progrès.D\u2019abord, les battements du cœur rendaient le travail de précision quasi impossible dans les lésions complexes ; ensuite, la quantité de sang ramené au cœur par les retours veineux coronariens et le système bronchique obstruaient quasi totalement la vue.Toutefois, ce retour constituait une part trop importante de sang pour être écarté.Donc, un système de succion, appelé succion coronarienne, fut nécessaire et sert encore aujourd\u2019hui à ramener le sang à l\u2019intérieur du cœur et au circuit du cœur-poumon artificiel.L'arrêt cardiaque ou la cardioplégie provoquée s\u2019imposait donc afin de compléter la méthode déjà si ingénieuse.RE VOL RSR on Le La : RR RY f Hi Hin i Hi mT RE 28 Joffre-A.GRAVEL Melrose (47), d\u2019Angleterre, avait publié en 1955 une méthode de cardioplégie provoquée.C\u2019était une méthode chimique puisqu\u2019il s'agissait d\u2019injecter dans la base de l\u2019aorte, après que celle-ci fut clampée, une solution de citrate de potassium.Cette solution entrait immédiatement dans les artères coronaires et produisait une asystolie rapide.Il s\u2019agissait d\u2019une solution à 25 pour cent de citrate de potassium diluée dans du sang à 1:9, Peut-être un peu prématurément, apparurent des rapports dans la littérature médicale au sujet de la cardioplégie chez l\u2019homme provoquée par cette méthode.Dès 1956, Kolff et Effler (16 et 39) exprimaient leur enthousiasme au sujet de cette méthode dans la revue de la Cleveland Clinic.Cette même année, nous assistions d\u2019abord chez Lillehei, puis chez Kirklin à la Clinique Mayo, à ces cardio- plégies chimiques.L\u2019arrêt volontaire, provoqué et subit d\u2019un cœur d\u2019allure normale n\u2019était pas sans provoquer une certaine émotion et surtout une certaine inquiétude au sujet de la reprise de l\u2019activité cardiaque.Toutefois, la facilité de travail apportée par cette méthode fit sensation et celle-ci fut bientôt employée dans de nombreux centres.Quelques expérimentateurs sérieux qui n\u2019avaient pas osé employer la méthode chez l\u2019homme, l\u2019explorèrent d\u2019abord chez l\u2019animal et firent part de leurs craintes.Creech (51) en particulier, en 1957, après un travail expérimental sérieux, rapporta que le citrate de potassium n\u2019était pas une substance satisfaisante pour produire l\u2019arrêt cardiaque.Plusieurs publications subséquentes abondèrent dans le même sens et finalement, on s\u2019aperçut qu\u2019après la cardioplégie au citrate de potassium, certains opérés faisaient une défaillance cardiaque aigué.Le probléme fut de nouveau repris au laboratoire et Morrow (64), du National Hear! Institute, de Bethesda, démontra une baisse dans la courbe de fonction du ventricule gauche après l\u2019arrêt chimique.En appliquant la formule de Sarnoff (50), Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 LVS = (AP\u2014LAP) x SV 100 où LVS= Travail de la contraction ventricule gauche, en mètres-grammes ; AP =Pression aortique moyenne ; LAP=Pression moyenne de l\u2019oreillette gauche ; Débit ventriculaire (ml/min) SV = Débit lique = - ébit systohqu Fréquence cardiaque.il parvint à dresser la courbe de la fonction du ventricule gauche (figure 1).50 T T ï Arrèt par citrate de k 10 Min.40+ J e Avant l'arret.4 Apres l'arrêt V.G.Travail contraction (métres gram) Ww O T 1 20} J 10 _ O À 1 1 O 10 20 30 Pression moyenne og.(cm.H*O) Figure 1.\u2014 Dépression modérée du ventricule gauche aprés un arrét de 10 minutes au citrate de potassium (d\u2019après Morrow).Cette courbe, après un arrêt au citrate de potassium d\u2019une durée de 10 minutes, indique une dépression modérée de la fonction du ventricule gauche.Greenberg (30) et ses associés démontrèrent que la cardioplégie au citrate de potassium produit une diminution marquée de la consommation d'oxygène par le muscle cardiaque, tant pendant l\u2019arrêt que dans la période subséquente.Les cœurs arrêtés chimiquement, dans toutes les expériences, démontrèrent une réduction d\u2019au Mél A |i Bate Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 moins 50 pour cent dans leur capacité d'utiliser l'oxygène.La production d'acide lactique durant la période d\u2019arrêt chimique fut plutôt élevée.Leurs courbes de fonction ventriculaire gauche après l\u2019arrêt chimique n\u2019étaient que de 16 à 29 pour cent des valeurs des contrôles avant l'arrêt.L\u2019étude histopathologique des cœurs arrêtés au citrate de potassium démontra des foyers de nécrose.Il semblerait que durant l\u2019arrêt chimique le métabolisme aérobique soit grandement diminué, mais il est quand même assez significatif que ces cœurs consomment presque tout l\u2019oxygène disponible et doivent avoir recours à une glycolyse anaérobique.Après l\u2019arrêt chimique, le cœur est incapable de consommer l'oxygène comme auparavant.Cette incapacité se manifeste malgré que l\u2019oxygène soit disponible, et ceci implique que le mécanisme du métabolisme a dû être endommagé.La dépression consécutive à l'arrêt du ventricule gauche et les changements histologiques trouvés au myocarde soutiennent cette hypothèse.Helmsworth (32) et ses associés rapportèrent des changements histologiques du muscle cardiaque après l\u2019arrêt au citrate de potassium.Ils notèrent même des changements macroscopiques et une dureté du muscle cardiaque dès l'injection du citrate de potassium.Les changements histologiques furent surtout la nécrose focale.Weirich (65) trouva aussi que les courbes de fonction ventriculaire gauche étaient diminuées après l\u2019arrêt par citrate de potassium.Finalement, McFarland (44) et ses associés étudièrent en détail les cœurs de 30 malades décédés à différents intervalles après une opération à cœur ouvert.De ces 30 malades, 19 avaient été soumis à la cardioplégie par le citrate de potassium.Quinze de ces 19 cas, soit 79 pour cent, étaient atteints d\u2019une nécrose spécifique au myocarde, Même chez les malades décédant moins de deux heures après l\u2019arrêt cardiaque, il y avait déjà désintégration et dissolution de portions de fibres nécro- tiques dans le myocarde.Ces lésions du myocarde ne furent pas retrouvées chez les 11 autres LA CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 29 malades décédés mais n'ayant pas eu d'arrêt par le citrate de potassium.Ces lésions étaient donc définitivement associées à des cas de perfusion avec le citrate de potassium.Ces mêmes lésions furent reproduites chez l\u2019animal, et elles étaient bien différentes dans leur aspect de celles causées par un infarctus aigu (43), par une déficience de potassium (33) ou encore par la noradrénaline (22).Ces dernières recherches conduirent enfin à l\u2019abandon presque complet de la cardioplégie par le citrate de potassium.Lam (40), qui en avait rapporté l\u2019usage en 1955, se mit à étudier au laboratoire l\u2019arrêt cardiaque par l\u2019acétylcholine.Il fit 34 arrêts chez le chien et dans tous les cas, une ressuscitation satisfaisante fut obtenue.Ceci le décida à l\u2019'employer chez l'homme et, en 1956, il rapportait ses huit premiers cas de cardio- plégie par acétylcholine (58).Chez six de ces opérés, un rythme sinusal se rétablit après l'arrêt, les deux autres fibrillèrent et durent être défibrillés électriquement.Une étude comparative démontra que les deux substances produisaient un arrêt cardiaque prompt et soutenu.Toutefois, l\u2019électrocardiogramme démontrait une différence dans l'état du cœur pendant l\u2019arrêt.Le cœur arrêté par le citrate de potassium n\u2019indiquait aucune activité électrique et le tracé électrocardiographique ne démontrait qu\u2019une ligne droite.Le cœur arrêté par l\u2019acétylcholine démontrait à l\u2019électrocardiogramme de petites ondes qui semblaient être des ondes P miniatures.De plus, le muscle cardiaque répondait aux manipulations par des contractions de petite amplitude.La ressuscitation cardiaque fut plus prompte, plus sûre et plus fréquente chez les cœurs réduits à l\u2019asystolie par l\u2019acétylcholine.Morrow (64) établit aussi la courbe de la fonction du ventricule gauche après un arrêt par l\u2019acétylcholine (figure 2).Comme l\u2019illustre cette figure, la dépression de la courbe de fonction après l\u2019arrêt du ventricule gauche est très marquée.Greenberg (28) démontra que l\u2019arrêt à l\u2019acétyl- choline, comme l\u2019arrêt par le citrate de potassium bY 2 RACE BEANE d\u2019ailleurs, produit une diminution marquée de la consommation d\u2019oxygène, par le muscle cardiaque.Cet arrêt semble provoquer une réduction marquée de la capacité d\u2019utiliser 'oxygéne.Le taux d\u2019acide lactique monte aussi pendant la période d'arrêt.Le mécanisme du métabolisme de l\u2019oxygène semble certainement être endommagé par ces agents chimiques (48).50 2 T r \u20ac Arret par acetylcholine a 2 OMin L D , = n 40h e Avant larret.4 v A Apres l'arret.+\u2014 Q £ c 30} 7 O 5 U © 5 c 20k 7] O U T © 10F | F © 1 O O 10 20 30 Pression moyenne o.g.(cm.H*O) Figure 2.\u2014 Dépression marquée au ventricule gauche après un arrêt de 20 minutes provoqué par l\u2019acétyl- choline (d\u2019après Morrow), Ces études poussèrent encore les travailleurs dans ce champ d'action à trouver d\u2019autres méthodes plus satisfaisantes pour obtenir la cardioplégie.Senning (54), en 1952, rapporta l\u2019emploi délibéré de la fibrillation ventriculaire pour le travail intracardiaque durant la circulation extracorpo- relle.Cette méthode fut employée un peu ici et là mais elle ne connut pas une très grande popularité.On avait tellement craint et combattu la fibrillation ventriculaire durant les jours de chirurgie fermée qu\u2019il était peut-être difficile de l\u2019accepter maintenant comme un moyen de travail.30 Joffre-A.GRAVEL Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 Il faut bien admettre aussi qu\u2019un cœur en fibrillation doit avoir des besoins plus élevés en oxygène qu\u2019un muscle complètement arrêté.Lorber (35) et Gregg (45) démontrèrent que les besoins en oxygène du cœur fibrillant dépassaient d\u2019environ 40 pour cent ceux du cœur en rythme sinusal.Et aussi que le cœur arrêté n\u2019employait que de 16 à 40 pour cent de l\u2019oxygène employé par le cœur battant normalement.Les travaux de Bentall (4) sur le métabolisme cardiaque démontrèrent en résumé que durant l'arrêt cardiaque le cœur est maintenu intact par une glycolyse anaérobique conduisant à la formation d\u2019acide lactique et, ainsi, à une acidose locale.Ceci démontre qu\u2019il est souhaitable que les réserves en glycogène soient suffisantes avant de pratiquer l\u2019arrêt cardiaque.Ces réserves ne pouvant être précisément mesurées avant l\u2019intervention ; il n\u2019existe pas de période fixe d\u2019arrêt cardiaque sans danger.Lillehei (3 et 42), rapporta, en 1957, l\u2019emploi de l\u2019arrêt cardiaque anoxique, c\u2019est-à-dire par clam- page aortique et ainsi cessation de la circulation coronarienne.Cette méthode fut d\u2019abord employée dans les cas de sténose aortique congénitale qui ne nécessitaient qu\u2019une période d\u2019occlusion allant de deux à quatre minutes.L'étude expérimentale et même clinique démontra que le cœur est très résistant à l\u2019anoxie et l\u2019on rapporta le cas où l\u2019aorte fut clampée durant 35 minutes avec reprise normale des battements cardiaques.Cooley, de nécessité, durant une opération, dut clamper l\u2019aorte et, ainsi, provoquer la cardioplégie par anoxie.La reprise cardiaque fut normale.Cette méthode amena la voie à une nouvelle façon de pratiquer la cardioplégie, c\u2019est-à-dire par anoxie.Les premières expériences avaient laissé soupçonner que cette méthode serait surtout valable pour les cœurs jeunes, sans hypertrophie ventriculaire gauche marquée et sans atteinte coronarienne.Le temps démontra que cette hypothèse était vraie.Lillehei (42) l\u2019essaya chez un malade de 40 ans atteint d\u2019une sténose aortique calcifiée.L'arrêt cardiaque anoxique ne dura que cing = fam] > contraction (mMétrTres gran ~> > CSL TES = > D> = \u2014= Fur : ant an | ! yo inl ue ty f i, Lue Diag Mine ply employ tlie ura txt par forme locale que le vant de T6 TE lint d'arêt pli ct r clam lation ili] inde sion Enon il at cents Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 minutes ; la commissurotomie fut faite d\u2019une façon satisfaisante.L\u2019autopsie, trois heures plus tard, démontra une nécrose étendue du myocarde ventriculaire.Malgré ces accidents, je crois que tous les chirurgiens cardiaques ont employé avec succès le clampage de l\u2019aorte.La tendance toutefois _ Arret anoxique intermittent \u20ac 30 min.D L 9 40} + u v Lt + £ ~ 30F \u2014 Cc O = QO J + 20H \u2014 C 0 - © e Avant larret.4 4 Apres larrêt.à 10} + ct = Oo > O 1 1 1 O 10 20 30 Pression moyenne o.g.(cm.H*O) Figure 3.\u2014 Courbe de fonction cardiaque après un arrêt anoxique intermittent d\u2019une durée de 30 minutes (d\u2019aprés Morrow).fut vers le clampage intermittent d\u2019une durée de 10 à 12 minutes chaque fois, avec rétablissement de la circulation coronarienne entre-temps.La courbe de fonction ventriculaire gauche encore une fois fut établie par Morrow (64) après un arrêt anoxique intermittent (figure 3).Ceci est de beaucoup la meilleure courbe de fone- tion ventriculaire gauche que nous ayons obtenue.Elle ne dénote à peu près pas de dépression.Cette méthode est employée assez couramment.Elle semble assez sûre surtout chez les jeunes et chez les malades qui ne présentent pas d\u2019hypertrophie ventriculaire gauche ou de maladie coronarienne.Et quelquefois même dans ces cas, elle LA CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 31 nous rend d\u2019immenses services, méme si elle nous inspire quelques craintes.Avant l\u2019arrivée de la circulation extracorporelle, le travail intracardiaque avait déjà débuté.11 ne faut pas l\u2019oublier parce que de nombreux chercheurs y avaient donné tant d\u2019heures de travail.Et la méthode de choix de ce temps-là fut l\u2019hypothermie.Nous y avions travaillé personnellement et en étions venu à la conclusion qu\u2019il faudrait un autre moyen que le froid pour permettre un travail intracardiaque précis et de longue durée (28 et 29).L'emploi de l\u2019hypothermie repose sur le principe que le froid réduit l\u2019activité métabolique qui, théoriquement du moins, peut être ralentie à n\u2019importe quel degré désiré.Bien des applications de cette activité métabolique réduite ont été suggérées.L\u2019emploi local du froid pour des traumatismes peut être retracé jusqu\u2019à Hippocra- te (17), mais il avait probablement été utilisé plus tôt dans la médecine folklorique.L\u2019état d\u2019hibernation trouvé chez certains animaux ne put jamais étre parfaitement imité chez l\u2019homme, mais nous pouvons soupçonner que cet état de long repos et de semi-conscience dut être fréquemment désiré au cours des âges.James Currie (13) en 1797, se servit de bains d\u2019eau de mer pour traiter les malades souffrant de fièvre typhoïde.En 1855, Arnott (5) rapporta ses essais avec l\u2019hypothermie.Puis, on ne retrouve plus rien dans la littérature sur l'emploi de l\u2019hypothermie généralisée jusqu\u2019en 1940.On passa même sous silence la thérapeutique par grands enveloppements froids chez les fiévreux, populaire dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel- Dieu de Québec vers 1936.En 1940, Fay (18) et Smith (59 et 60) rapportèrent leur emploi de l\u2019hypothermie dans le traitement du cancer généralisé.L'intérêt suscité fut de courte durée parce que le traitement s\u2019avéra inefficace.Un nouvel intérêt dans l\u2019hypothermie régionale se fit sentir lorsque Allen (1 et 2) et d'autres chercheurs publièrent leurs rapports.Ils proposaient l\u2019hypothermie régionale pour l\u2019anesthésie et la préservation de tissu dans les 32 Joffre-A extrémités traumatisées ou gangréneuses.Cette technique également trouva peu de faveur et vers la fin de 1940, l\u2019hypothermie ne semblait pas avoir de place en médecine clinique.McQuiston (46) donna un nouvel élan à l\u2019emploi du froid lorsqu\u2019il en proposa l\u2019usage pour la chirurgie des enfants cyanosés.Toutefois, le grand élan en hypothermie, élan qui se poursuit encore aujourd\u2019hui, fut donné par Bigelow (6, 7 et 8), de Toronto.Quelques mois plus tard, Becerema (12), de Hollande, publiait des travaux à peu près semblables.Ces deux chercheurs démontraient la possibilité de l\u2019arrêt circulatoire, avec travail intracardiaque, pendant que le froid réduisait l\u2019activité des métabolismes et, ainsi, compensait les méfaits d\u2019une période d\u2019anoxie.Depuis ce jour, de très nombreux chercheurs entrèrent dans ce domaine.Et il arriva tout naturellement que les chirurgiens de ce champ d\u2019action étudièrent la possibilité de joindre l\u2019hypothermie à la circulation extracorporelle.I devait en résulter un mariage des plus féconds, riche en nouvelles applications cliniques et pourvu de possibilités presque inépuisables.Encore une fois, l\u2019idée de cette association n\u2019atriva pas par génération spontanée.Bien avant qu\u2019un être humain eut été opéré sous circulation extracorporelle, Gollan (23 et 24) avait déjà essayé la combinaison de l\u2019hypothermie et de la circulation extracorporelle chez l\u2019animal.A ce moment, son motif de tenter cet essai était de réduire les effets nocifs possibles d\u2019une perfusion à haut débit, en abaissant la consommation d\u2019oxygène des animaux par l\u2019hypothermie provoquée.En réfrigérant le sang dans le circuit extra- corporel, le débit put être considérablement réduit au niveau du débit cardiaque normal pour cette basse température.Au XIX° Congrès international de physiologie tenu à Montréal en 1953, Gollan et Kay (25) rapportèrent l\u2019emploi simultané de l\u2019hypothermie et de la circulation extra- corporelle.Ils mesurèrent même le débit coronarien qui passait de 2,5 cm3/kg/min.a 30°C., a 1,25 cm3 /kg/min.à 25°C.GRAVEL Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Ils pratiquérent méme le clampage aortique et notérent un ralentissement marqué des battements cardiaques.Ils purent étendre cette période d\u2019occlusion de cing minutes à 30°C.à 20 minutes à 22°C.Ces auteurs avaient donc établi expérimentalement, deux ans avant l\u2019application humaine, un principe et une méthode qui sont encore vrais aujourd\u2019hui et dont l\u2019emploi est demeuré courant.Encore en 1953, Gollan (26) démontra qu\u2019après la production de fibrillation ventriculaire par clampage de l'artère coronaire gauche, en se servant de la circulation extracorporelle et de l\u2019hypothermie, il pouvait maintenir cette fibrillation durant 30 minutes.Après le déclampage de l\u2019artère coronaire, un rythme sinusal pouvait être établi par défibrillation électrique.Et les animaux reprenaient leurs fonctions circulatoires et respiratoires normalement.Le même procédé se pratique aujourd\u2019hui lorsque sous circulation extracorporelle, avec un degré suffisant d\u2019hypothermie, nous clampons Paorte.Il serait peut-être opportun, à ce moment, de dire un peu ce que nous voulons dire par hypothermie.Il s\u2019agit d\u2019une réduction de température par un agent physique abondant dans notre pays, le froid.Il ne sera pas question ici de l\u2019hypothermie seule, pratiquée soit par immersion dans un bain d\u2019eau glacée ou par quelqu\u2019autre méthode.Nous ne parlerons que de l\u2019hypothermie jointe à la circulation extracorporelle.A cette fin, la méthode acceptée est de faire passer le sang du cœur-poumon artificiel dans un échangeur de chaleur.Plusieurs échangeurs ont été décrits (11, 31 et 53), ils reposent à peu près tous sur le même principe.Le sang circule dans un grand nombre de tubes métalliques très minces, placés dans une solution réfrigérante.Vu la grande surface de contact et la bonne conduction du métal, la sang peut être refroidi ou réchauffé très rapidement.L\u2019hypothermie peut être divisée de diverses façons.D\u2019abord, selon le degré de température atteinte : 1.Hypothermie légère, 36° à 30°C.; gl) J pd le Sim jin i 1h iit g ti ls mo | sel | femi 8 | nd | kel i Li de ! lly Ling | ut y é Hla & lige Ë de jy te gy, 1% 3 ie ; Bg gy, Hilly itso tnt ogy Mira Wars it sg, ely ie Strip campage de pourait être Bt Is ag reulaties ¢ 1 hui or 8 ait un = clampons moment, de \u20ac par hype température noire pays, | de hype rersion dés re méthode mie ne à ate da, a Je song di qu der gis il «r Le mêmé and nombre 65 dans UE ure Ë | 1d, 98 ener Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 2.Hypothermie modérée, 30° a 20°C.; 3.Hypothermie profonde, en bas de 20°C.Elle peut être divisée aussi selon son étendue, c\u2019est-à-dire que l\u2019hypothermie peut être générale ou locale.Dans l\u2019hypothermie générale, le sang étant réfrigéré dans l\u2019échangeur de chaleur du circuit extracorporel, la température de tous les organes descend à peu près en parallèle.La descente n\u2019est pas égale mais on parvient à un plateau où la température est à peu près égale partout.Dans l\u2019hypothermie élective ou locale, la température de l\u2019organisme est maintenue normale par le cœur-poumon alors qu\u2019un seul organe, soit le cœur (62 et 63), soit le cerveau (38), soit le rein, est mis en hypothermie.Si nous nous étendons un peu sur l\u2019hypothermie jointe à la circulation extracorporelle, c\u2019est parce que l\u2019hypothermie, soit modérée, soit profonde, soit générale ou élective, a une action cardio- plégique.Les premiers chirurgiens à se servir du cœur- poumon artificiel bénéficièrent tous, souvent sans s\u2019en rendre compte, d\u2019un certain degré d\u2019hypothermie générale et modérée.En effet, il était assez difficile d\u2019empêcher que le sang circulant en dehors du corps ne perde pas quelques degrés de chaleur.Lillehei, dont le travail de pionnier était basé sur le principe du débit azygos d\u2019Andreasen, réalisa tôt le bienfait de l\u2019hypothermie modérée.L'organisme n\u2019a pas besoin pour survivre, surtout sous anesthésie, de son débit sanguin maximum, Si les veines caves sont clampées et que le seul retour au cœur droit se fait par la veine azygos, la vie et la survie sont possibles, dans certaines conditions.Le débit azygos à température normale est de huit à 14 cm3/min./kg ; avec une hypothermie modérée à 29°C., ce débit tombe de trois à cinq cm3/min./kg.Le débit azygos à thorax ouvert et à 29°C, est 50 fois moindre que le débit cardiaque à thorax fermé a 38°C.Cohen et Lillehei, en cas de cardiotomie, exigeaient des débits sanguins 3) LA CARDIOPLEGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 33 trois fois supérieurs au débit azygos, soit de l\u2019ordre de 25 à 40 cm3/min./kg.Et avec une hypothermie modérée, ils pouvaient se contenter d\u2019un débit de neuf à 15 cm3/min./kg.La question du débit d\u2019un cœur-poumon artificiel fut longtemps discutée et l\u2019est encore d\u2019ailleurs.Pour eux, plus le débit était réduit, moindre étaient les chances de traumatiser le sang, avec une élévation de l\u2019'hémoglobine plasmatique et toutes les complications qui peuvent s\u2019ensuivre.Toutefois, l\u2019hypothermie générale modérée jointe à la circulation extracorporelle peut présenter de grands avantages, mais elle ne donne pas la cardioplégie si nécessaire pour la réparation de certaines lésions très complexes.Depuis 1956, aux États-Unis, Sealy (52, 54 et 56) fut sans contredit le champion de l\u2019hypothermie jointe à la circulation extracorporelle.Il évolua graduellement vers l\u2019emploi de l\u2019hypothermie profonde qu\u2019engendre la cardioplégie en bas de 25°C.et, ainsi, élimine les substances chimiques.Et ce qui est très important, il démontra que les courbes de fonction du ventricule gauche ne sont presque pas altérées après un arrêt cardiaque d\u2019une heure à 7°C.De plus, l\u2019examen histopathologique du myocarde ne révéla aucune lésion (56).La cardioplégie par hypothermie sélective du cœur : Lillehei s\u2019étant aperçu que l\u2019arrêt anoxique du cœur pouvait entraîner des mortalités, il passa à la perfusion des coronaires.Celle-ci, quoique très physiologique, rendait le travail difficile, surtout au niveau de la valvule aortique, et elle ne donnait pas l\u2019arrêt cardiaque.Il songea donc à employer l\u2019hypothermie sélective du muscle cardiaque par la perfusion des artères coronaires avec du sang froid.Cette méthode lui procura un travail assez long sur la valvule aortique avec un cœur en arrêt.Pendant ce temps, le reste de l\u2019organisme était maintenu à température à peu près normale.En perfusant de façon alternative, il maintenait une oxygénation et un métabolisme appropriés au cœur.Cette méthode fut très pratiquée pour les lésions aortiques où, de toute façon, les bouches coronariennes devaient être 34 Joffre-A exposées.Toutefois, cette méthode connut ses limitations, par exemple chez les coronariens où la perfusion devenait difficile ou impossible à cause de l\u2019athérosclérose.Il devint aussi de routine dans son Service d\u2019avoir une artériographie coronarienne des gens susceptibles d\u2019être soumis à une perfusion coronarienne.Elle demeure encore une méthode excellente pour certains cas bien choisis.Urschel (62) décrit en 1960 une méthode de perfusion coronarienne avec un soluté de Ringer froid pour obtenir l\u2019arrêt et le maintien de cette basse température par un lavage externe du muscle cardiaque avec du soluté salé froid.Il parvint ainsi à maintenir le cœur arrêté pendant des périodes allant jusqu\u2019à une heure, sans avoir besoin de perfusion.Les courbes de fonction ventriculaire gauche furent excellentes et l\u2019examen histologique du muscle cardiaque ne révéla pas de dommage tissulaire.Hufnagel (34) décrivit en 1961 la cardioplégie par hypothermie sélective du cœur n\u2019employant aucune perfusion.Le cœur était arrosé d\u2019une solution de Ringer froide (maintenue dans la glace depuis plusieurs heures).Après avoir servi, cette solution était aspirée par une succion spéciale et séparée du circuit cœur-poumon.Après l\u2019installation de l\u2019arrêt cardiaque, l\u2019aorte était clampée et l\u2019état hypothermique du cœur était entretenu par l\u2019application locale de glace concassée.De plus, lorsque le cœur était vidé de son sang, soit par aortotomie ou par ventriculo- tomie, les cavités cardiaques pouvaient être baignées dans cette solution froide maintenant, ainsi, une température basse.Hufnagel employa cette méthode chez 120 malades.Les périodes d\u2019arrêt cardiaque varièrent de 20 à 110 minutes.La majorité de ces opérés étaient dans un stade avancé de leur maladie et la majorité souffraient d\u2019angine de poitrine avant l\u2019opération.Dans un seul cas, la ressuscitation cardiaque fut-elle impossible.L\u2019histopathologie des cœurs d\u2019animaux arrêtés par cette méthode semble démontrer l\u2019inocuité de la cardioplégie par hypothormie sélective externe du muscle cardiaque.GRAVEL Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Cette méthode de cardioplégie par hypothermie sélective exploite les avantages d\u2019une consommation réduite d\u2019oxygène.De plus, elle ralentit les processus d\u2019oxydation enzymatique du myocarde.Mais il faut pour cela arrêter le muscle cardiaque rapidement avant qu\u2019il ne devienne anoxique.Expérimentalement, cette méthode donne des périodes d\u2019arrêt cardiaque de deux heures avec survie.Gott (27) fit des biopsies de cœurs humains arrêtés soit par le citrate de potassium, soit par l\u2019hypothermie.Ces biopsies furent étudiées pour leur contenu en substances de sources d\u2019énergie.Dans les cœurs arrêtés par l\u2019hypothermie, les niveaux en ATP (triphosphates d\u2019adénosine), en phosphocréatine et en glycogéne, tombaient beaucoup moins vite que dans les cœurs arrêtés par le citrate.Aussi, le contenu tissulaire en acide lactique était moins élevé.Il semblait donc que la cardioplégie sélective par l\u2019hypothermie était de beaucoup supérieure à l\u2019arrêt par le citrate, dans le maintien des ressources d\u2019énergie du myocarde.Cette méthode de cardioplégie par l\u2019hypothermie sélective semble donc présenter de grands avantages et elle est employée couramment.Notre expérience avec cette méthode a été très satisfaisante et nous la décrirons un peu plus loin.L'hypothermie profonde : Il était à prévoir que, les adeptes de l\u2019hypothermie ayant en main un système cœur-poumon artificiel muni d\u2019un échangeur thermique très efficace, nous verrions bientôt apparaître les résultats de la chirurgie sous hypothermie profonde.En effet, en 1960, Sealy (55) ayant en main et le cœur-poumon artificiel et un échangeur thermique rapide décida d\u2019étendre l\u2019hypothermie à des niveaux profonds.Il trouva que cette basse température avait beaucoup d'avantages.Elle permet un débit plus réduit, une période de travail plus longue et plus sûre, des périodes d\u2019arrêt circulatoire lorsque des situations techniques le demandent.Il semble que le froid en lui-même ne soit pas dom- pling ou angel! ek oll ; a 3 Jonge pele a | oc Ante Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 mageable et que son effet puisse toujours être renversé.À une température de 10°C., toute circulation peut être arrêtée, pour des périodes allant jusqu\u2019à une heure.La perfusion est habituellement partielle jusqu\u2019à ce que l\u2019action cardiaque devienne inefficace, soit autour de 25°C.A ce moment, la perfusion devient compléte en resserrant les garrots des veines caves.Le débit peut être diminué jusqu\u2019à 15 à 25 cm3/kg pour les opérés de plus de 30 kg ; pour ceux dont le poids est moindre, le débit employé est de l\u2019ordre de 30 a 50 cm3/kg.La température est baissée selon le temps prévu pour accomplir le travail intracardiaque.Pour une communication interauriculaire de type ostium secundum, le travail ne demande pas plus de 20 minutes et il n\u2019est pas nécessaire de descendre la température en bas de 28°C.Pour une opération plus longue, la température est abaissée à 20°C.ou moins.A ce niveau, les besoins en oxygène de l\u2019organisme sont réduits en bas de 25 pour cent de la normale, l\u2019électroencéphalogramme peut devenir silencieux et indiquer un arrêt presque complet des activités métaboliques du cerveau, et le cœur arrête ou fibrille.Il nous semble, comme l\u2019écrivait Dubost (14 et 15), que l\u2019association de l\u2019hypothermie profonde et de la circulation extracorporelle représente un tournant décisif en matière de chirurgie cardio-vasculaire.Il défend la méthode qui comporte l\u2019emploi systématique et conjoint des trois éléments : \u2014 Hvpothermie profonde inférieure à 15°C.; \u2014 Arrêt circulatoire prolongé ; \u2014 Dérivation circulatoire totale, réalisant un court-circuit cardio-pulmonaire avec échangeur thermique.Afin de réduire la durée de perfusion et ainsi le traumatisme sanguin, il fallait un échangeur thermique puissant permettant de descendre à 10°C.en 20 minutes, quel que soit le débit de la perfusion utilisé.Le sang dans la machine peut déjà être abaissé à 15°C.avant de commencer la perfusion.LA CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 30 La diminution de débit est réglée afin de conserver une pression artérielle de 60 mm de mercure.Une température œsophagienne de 15°C.semble garantir la tolérance à un arrêt circulatoire total de 30 minutes.Il est prudent de descendre à 10°C.si l\u2019on veut prolonger l\u2019arrêt circulatoire à 45 minutes.De toute façon, il semble sage de ne pas arrêter la circulation trop longtemps et plutôt de se servir de différentes périodes d\u2019arrêt circulatoire entrecoupées de périodes de travail.Personnellement, nous préférons une circulation réduite mais constante.Il faut bien se rendre à l\u2019évidence qu\u2019un manque d'oxygène, si limité soit-il, conduit à une acidose et nous croyons prévenir cet inconvénient en maintenant une circulation réduite.Nos expériences et notre travail clinique semblent le démontrer.Nous gardons en réserve l\u2019arrêt circulatoire total comme une mesure d'urgence et de nécessité impérieuse.D\u2019après Sealy (56), les courbes de fonction ventriculaire gauche, avant et après l\u2019hypothermie à 7°C., avec arrêt cardiaque de 30 minutes à une heure, présentaient très peu de variations.Nous croyons que cette méthode peut prévenir l\u2019ischémie cardiaque qui, tous sont d\u2019accord, doit être évitée autant que possible.Seulement lors du travail sur la valvule aortique devons-nous tolérer une certaine ischémie et nous croyons que si cette période de travail doit dépasser de 30 à 45 minutes, même en hypothermie profonde, nous devrions secourir le muscle cardiaque en lui apportant de l\u2019oxygène et en le libérant de ses acides en perfusant de temps en temps les coronaires avec du sang froid.Dans tous les cas, nous pouvons et devons prévenir l\u2019ischémie cardiaque.Dans un grand nombre de lésions, il n\u2019est pas nécessaire de clamper l\u2019aorte et, alors, le muscle cardiaque est bien irrigué.Dans la tétralogie de Fallot, il peut devenir nécessaire de clamper l\u2019aorte et ceci se fait de façon intermittente.Dans les réparations longues de la valvule aortique, les coronaires doivent être perfusées.Maloney (61) et ses associés ont démontré que l\u2019hypothermie per se ne cause pas d\u2019acidose métabolique pourvu qu\u2019une perfusion soit maintenue par la circulation extra- corporelle.L\u2019emploi du froid avec la circulation corporelle prenant avantage d\u2019un métabolisme réduit en Oxygène et ainsi des taux de perfusion réduits, nous apporte des avantages manifestes.L\u2019emploi de cardioplégie chimique et anoxique devant les mauvaises courbes de fonction ventriculaire gauche et devant les lésions tissulaires a dû être abandonné.Pour la majorité des lésions simples, une hypothermie modérée jointe au cœur-poumon artificiel semble très avantageuse.Lors de lésions complexes nécessitant la cardio- plégie, la circulation extracorporelle associée à l\u2019hypothermie sélective du cœur nous procure une méthode de travail très satisfaisante.L\u2019hypothermie profonde avec une circulation très réduite semble offrir beaucoup d'avantages et nos tendances actuelles sont dans ce sens.Toutefois, nous ne croyons pas que le travail prolongé sur la valvule aortique soit permissible, puisque l\u2019aorte étant ouverte, les coronaires ne sont pas perfusées.Il serait donc bon de joindre à l\u2019hypothermie profonde, la perfusion intermittente des coronaires à l\u2019aide de sang froid.Quant aux autres lésions, en prenant pour acquis que la valvule aortique soit compétente, le myocarde étant toujours perfusé même en arrêt, le travail peut être d\u2019assez longue durée.Si, accidentellement, le malade présente une insuffisance aortique méconnue cliniquement, et elles existent, alors il faudra joindre la cardioplégie par le froid et par l\u2019anoxie pour des périodes de temps raisonnables.Nous n\u2019avons pas d\u2019expérience avec la cardioplégie et l\u2019arrêt circulatoire total, mais nos déductions théoriques nous portent à croire qu\u2019elles seraient un peu plus dangereuses et, semble-t-il, à peu près jamais nécessaires.TRAVAIL EXPERIMENTAL Dans un des laboratoires à notre disposition, soit celui de l\u2019Institut de cardiologie de l\u2019Hôpital Laval, nous avons pu étudier les différentes techniques de cardioplégie tout en travaillant à la correction, sous circulation extracorporelle, de certaines anomalies cardiaques, congénitales ou acquises.36 Joffre-A.GRAVEL Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 A différentes fins expérimentales, 277 chiens furent soumis à la circulation extracorporelle.Les techniques de cardioplégies étudiées furent les suivantes : 1.L'arrêt chimique ; 2.L\u2019arrêt par hypothermie sélective du cœur jointe à l\u2019anoxie par clampage aortique ; 3.L'arrêt anoxique pur ; 4.L'arrêt par hypothermie générale modérée et anoxie ; 5.L\u2019arrêt par hypothermie profonde.1.L\u2019arrêt chimique : Nous n\u2019avons employé que l\u2019arrêt par le citrate de potassium à 25 pour cent.L'arrêt par l\u2019acétylcholine fut utilisé seulement pour les artériographies coronariennes et n\u2019entre pas dans cette étude.Cet arrêt fut employé chez 13 animaux, en cours de circulation extracorporelle.Nous n\u2019avons obtenu que deux survies définitives.Cinq animaux vécurent 48 heures, ce qui concorde bien avec les chiffres de défaillance cardiaque gauche que nous avons rapportés au début de ce texte.Six animaux décédèrent soit sur la table d\u2019opération, soit dans les heures qui suivirent.En résumé, avec l\u2019arrêt cardiaque chimique par le citrate de potassium, nous avons obtenus : \u2014 15,3 pour cent de survie ; \u2014 38,4 pour cent de mortalité après 48 heures; \u2014 46,1 pour cent de mortalité immédiate.Devant ce tableau inquiétant, nous n\u2019avons jamais osé employer la cardioplégie chimique chez l\u2019homme.Nos statistiques furent influencées par le genre de travail fait sur l\u2019animal, mais à tout considérer, nos résultats illustrent bien ce que vaut l\u2019arrêt cardiaque chimique par le citrate de potassium.2.L'arrêt cardiaque par hypothermie sélective et anoxie : Par ce mode d\u2019arrét, nous voulons dire que la température générale de l\u2019animal est maintenue normale mais que son cœur seul est réfrigéré.Ceci peut être fait en versant sur le cœur une So $i a0 Wire Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 solution, de type Ringer, très froide ou encore en entourant le muscle cardiaque de glace concassée.Lorsque le cœur arrête ou à peu près, l\u2019aorte est clampée, ce qui apporte la part d\u2019anoxie à cette méthode.Ce mode de cardioplégie fut employé 19 fois.Il nous valut un échec dans 84,5 pour cent des cas et ne nous accorda des survies que dans 15,5 pour cent des cas.Encore une fois, cette haute mortalité est influencée par le genre de travail accompli et en l\u2019occurrence, comme il s'agissait surtout de travail sur la valvule aortique, très difficile d'accès et de correction chez le chien, la haute mortalité s\u2019explique partiellement.Il est toujours difficile aussi de conclure de l\u2019animal à l\u2019homme puisque, comme nous le verrons plus tard, cette méthode nous a rendu avec succès de grands services chez l\u2019homme.3.L'arrêt anoxique pur en normothermie : Il fut employé 19 fois en cours d\u2019expérience de circulation extracorporelle.L\u2019animal étant en normothermie et sous circulation extracorporelle, si on clampe l\u2019aorte le muscle cardiaque devient anoxique par manque de circulation coronarienne et, graduellement, le cœur arrête.Cette méthode nous a donné 15,4 pour cent de survie, soit une mortalité de 84,6 pour cent.Ceci peut s\u2019expliquer par l\u2019âge des chiens, les plus vieux tolérant mal cette anoxie, de même que par la durée du clampage de l\u2019aorte.A température normale, tous sont d\u2019accord qu\u2019un clampage de l\u2019aorte ne doit pas dépasser 10 à 15 minutes.Ce fut la période de temps utilisée chez nos survivants.Un clampage plus long nous apporta cette haute mortalité.Un clampage court et intermittent, tel que nous l\u2019employons occasionnellement en clinique, nous avait donné des résultats supérieurs.Mais enfin, nous n\u2019opérions pas ces chiens pour avoir de bons résultats, mais bien pour pouvoir juger d\u2019une méthode.4.L'arrêt par hypothermie générale modérée el par anoxie : La température de l\u2019animal est abaissée et, autour de 20°C., l\u2019aorte est clampée.Nous avons nt FT tele Th hdl AHS J LA CARDIOPLEGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 37 EE EE is ET RE pratiqué cette méthode alors que nous étudions une méthode de circulation extracorporelle n\u2019utilisant pas de sang.Ces travaux seront rapportés dans une communication ultérieure.Cette méthode fut donc employée dans 21 cas avec 12 survies, soit une survie de 57,1 pour cent.Et on admet habituellement que ceci est une excellente survie chez le chien ; elle correspond presque à une survie de 95 pour cent chez l\u2019homme.Par cette méthode d\u2019abaissement de température à 20°C, et de clampage aortique, nous obtenons des survies constantes et répétées à condition de se limiter à une heure de clampage aortique.Dès que nous avons dépassé cette heure, la mortalité s\u2019est mise à augmenter.Cette méthode s\u2019est donc avérée très satisfaisante pour la réparation de malformations pas trop complexes, c\u2019est-à-dire nécessitant moins d\u2019une heure de travail intracardiaque.5.L'arrêt par hypothermie profonde (docteur André McClish) : Lorsque, à l\u2019aide d\u2019un échangeur thermique, la température est abaissée en circulation extra- corporelle, les battements cardiaques deviennent inefficaces autour de 25°C.et le cœur arrête autour de 20°C.La méthode par hypothermie profonde comporte donc en soi la cardioplégie par agent physique.Dans notre laboratoire, elle fut tentée 18 fois avec 15 survies.Cette méthode nous procure donc une survie de 83,3 pour cent.Inutile de dire qu\u2019elle nous passionne et nous stimule et que depuis quelque temps, nous y apportons la majorité de nos efforts.Elle nous a donné de grandes satisfactions en clinique également.Toutes ces méthodes de cardioplégie furent expérimentées au cours de manœuvres intracardiaques diverses ainsi que sur une circulation maintenue par diverses méthodes.L\u2019interaction de ces différents facteurs ne peut être négligée.De tout notre travail expérimental, nous savons que la cardioplégie est nécessaire à la correction satisfaisante de certaines lésions.La cardioplégie par hypothermie profonde semble nous offrir les plus grandes chances de survie, 38 Joffre-A mais elle n\u2019est sûrement pas nécessaire à la correction de lésions simples.EXPÉRIENCE CLINIQUE A travers notre travail routinier de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, nous avons réussi a inclure cinquante-trois cas de circulation extra- corporelle.! Le tableau I donne le détail de ces opérations.TABLEAU 1 Nature des 53 opérations sous circulation extracorporelle Communication interauriculaire .21 cas Communication interventriculaire .6 cas Rétrécissement mitral .2 cas Rétrécissement aortique .3 cas Insuffisance aortique.1 cas Insuffisance mitrale.3 cas Sténose pulmonaire.9 cas Tétralogie de Fallot.D cas Anévrisme de l\u2019aorte.LL LL 2 cas Anévrisme du ventricule gauche .1 cas Naturellement, la cardioplégie ne fut pas nécessaire dans tous les cas.Les communications interauriculaires, comme elles ne comprenaient pas d'ostium primum, c\u2019est-à-dire de lésions complexes, peuvent être éliminées d\u2019emblée.Les sténoses pulmonaires aussi puisque nous n\u2019avons pas eu de sténoses infundibulaires.La cardioplégie fut donc employée dans 13 cas (tableau IT).TABLEAU II Nature des 13 cas dans lesquels nous avons employé la cardioplégie Rétrécissement aortique congénital .3 cas Insuffisance aortique acquise.Co 1 cas Communication interventriculaire .3 cas Tétralogie de Fallot.4 cas Anévrisme de la crosse aortique.\u2026 1 cas Anévrisme du ventricule gauche.1 cas 1.Ces malades furent opérés conjointement avec les docteurs Maurice Beaulieu et Jean-P.Després.GRAVEL Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Nous rapportons ici quelques histoires de cas qui nous semblent typiques.Premier cas (rétrécissement aortique congénital) : Un jeune homme de 22 ans se plaint de dyspnée d\u2019effort depuis plusieurs années.Il présente de fréquentes palpitations et ressent un grattement continuel le long du bord sternal droit.L'examen physique révèle une tension artérielle a 180/80 ; un souffle systolique de grade VI/VI au foyer aortique s\u2019irradiant vers les vaisseaux du cou; un thrill systolique intense ressenti au foyer aortique.L\u2019électrocardiogramme démontre une hypertrophie ventriculaire gauche.L\u2019étude radiologique dénote une hypertrophie ventriculaire gauche.Afin de juger du gradient entre la ventricule gauche et l'aorte, un cathétérisme du cœur gauche est tenté.Toutefois, le cathéter bloque devant l\u2019orifice sténosé.Alors, le cathéter est laissé en place dans l\u2019aorte et une aiguille est insérée par la pointe du ventricule gauche.Les pressions sont de 286 mm de Hg dans le ventricule gauche et de 132 mm de Hg dans l'aorte, ce qui donne un gradient fort marqué de 154 mm de Hg.Le malade est présenté à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et accepté pour une commissurotomie aortique sous vision directe.Par sternotomie médiane, les veines caves sont canulées, de même que l'artère fémorale.Un cathéter de décompression est installé dans le ventricule gauche.Une solution froide de Ringer est versée sur le coeur.Au bout de quelques instants, le cœur arrête et l\u2019aorte est clampée.Au moyen de l\u2019échangeur thermique, la température centrale est abaissée à 19°C.L\u2019aorte est ouverte et la commissurotomie est pratiquée sous vision directe.Avant l\u2019ouverture des commissures, l\u2019orifice mesurait 11 mm de diamètre ; après l\u2019ouverture, il en mesure 18.L\u2019aorte est refermée et l\u2019air est expulsé par le cathéter dans le ventricule gauche.Le malade est réchauffé, le cœur fibrille et la défibrillation électrique est effectuée à 31°C.Les prises de pression dans le ventricule gauche déclenchent un nouvel épisode de fibrillation.Nous attendons que la température soit remontée à I Dk I ti Me nel la 3 1a ii du Ti re td Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 35°C.aprés quoi une nouvelle défibrillation électrique est pratiquée.Le cœur bat bien, les canules sont retirées, et le thorax est refermé avec drainage.Les suites opératoires furent satisfaisantes et le malade quitta l\u2019hôpital 15 jours plus tard.Revu six mois plus tard, le malade se sent très bien et peut se permettre des efforts impossibles avant son opération.La radiographie montre une diminution marquée du volume du ventricule gauche.Lors de sa prochaine visite, nous nous proposons d\u2019établir à nouveau son gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte.Deuxième cas (létralogie de Fallot) : Il s\u2019agit d\u2019une petite fille de huit ans, cyanosée depuis sa naissance.Son développement statuto- pondéral est normal.Au cœur, on sent un /kr:/! parasternal.La malade présente une asymétrie thoracique avec élévation parasternale.On entend un souffle systolique de grade IV/VT, rude et à intensité maximum au troisième espace intercostal gauche.Le P» est diminué.La malade présente un léger clubbing.1.électrocardiogramme démontre une hypertrophie ventriculaire droite, un bloc incomplet de branche droite ; le tracé suggère une sténose pulmonaire.La cinéangio-cardiographie montre une sténose infundibulaire avec formation d\u2019une chambre infundibulaire entre la sténose infundibulaire et les valvules pulmonaires.Il y a communication interventriculaire sous-aortique avec passage de la substance opacifiante de droite à gauche et visualisation précoce de l\u2019aorte.Il s\u2019agit probablement d\u2019une tétralogie de Fallot.Au cathétérisme cardiaque, la pression dans le ventricule droit est de 98/0 mm de Hg.La saturation en oxygène est plus élevée dans le ventricule droit que dans les autres chambres droites.Il est impossible de pénétrer dans l\u2019artère pulmonaire.L\u2019enfant est présentée à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et acceptée pour une correction totale sous circulation extracorporelle.Par sternotomie médiane, le cœur est exposé.Les veines caves sont canulées de façon habituelle vectra cru in LA CARDIOPLÉGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 39 ainsi que l\u2019artère fémorale droite.Le cœur- poumon est mis en marche.Nous pratiquons l\u2019arrêt cardiaque par hypothermie sélective en versant de la solution froide de Ringer sur le muscle cardiaque.Dès que le cœur arrête, l\u2019aorte est clampée.L\u2019hypothermie générale a 16°C.est obtenue par l\u2019échangeur thermique sur le cœur-poumon artificiel.Nous pratiquons une ventriculotomie droite et effectuons la résection des composants de la sténose infundibulaire.La valvule pulmonaire est aussi sténosée : nous pratiquons la commissurotomie aux ciseaux sous vision directe.La communication interventriculaire est refermée par des points en U attachés sur des boutons d\u2019ivalon.Le ventricule droit est refermé mais comme le gradient de pression existe encore, nous décidons d\u2019agrandir la chambre de chasse.Ceci est fait au moyen d\u2019une auto-greffe de péricarde libre.Vers la fin de l\u2019intervention, comme il existe un doute sur la possibilité d\u2019un bloc auriculo- ventriculaire, nous posons des électrodes sur le muscle cardiaque, afin de pouvoir les relier à un pacemaker en cas de besoin.La fin de la journée de intervention se passa sans incident.Le lendemain matin, vers les 5 heures, a cause d\u2019un pouls ralenti, le pacemaker fut mis en marche.Le cœur suivit immédiatement le pacemaker et tout rentra dans l\u2019ordre.Le surlendemain de l\u2019opération, le pacemaker fut arrêté et le cœur continua à une fréquence autour de 140.La patiente présenta des signes d\u2019irritation cérébrale au cours de la première journée, si bien qu\u2019on dut employer le respirateur automatique et, de nouveau, le pacemaker.La couverte réfrigérante fut installée à cause d\u2019une hyperthermie.Enfin, une trachéotomie fut pratiquée au cours de la même journée.Une amélioration sensible se produisit au cours de la deuxième journée.A la troisième journée, il fut possible de discontinuer l'usage du pacemaker, grâce à un rythme cardiaque sinusal.L'évolution postopératoire continua normalement et trois semaines après l\u2019opération, les électrodes furent retirées.Cing i i HA 40 Joffre-A semaines après son opération, la malade fut libérée.Elle était beaucoup améliorée, mais il persistait encore un souffle systolique au foyer pulmonaire.Nous avons revu cette petite fille dernièrement ; elle ne présente aucune trace de cyanose, et est colorée normalement.Sa mère nous assure qu\u2019elle va à l\u2019école, fait une vie absolument normale, ne présente plus de dyspnée, en somme, elle la trouve parfaitement améliorée.L\u2019auscultation révèle toutefois encore un souffle assez marqué au foyer pulmonaire.Troisième cas (communication interventriculaire): Un jeune homme de 19 ans présente des palpitations et de la dyspnée d\u2019effort.Il réussit quand même à pratiquer certains sports, tels que le hockey ou le ballon.Il présente un souffle systolique de grade V/VI à intensité maximum aux troisième et quatrième espaces intercostaux gauches : ce souffle s\u2019irradie sur toute l\u2019aire cardiaque.L\u2019électrocardiogramme montre un bloc complet de branche droite, une hypertrophie biventriculaire, une surcharge diastolique gauche et une hypertrophie auriculaire gauche probable.La tension artérielle du malade est de 110/70 mm de Hg.Un cathétérisme cardiaque droit révèle une hypertension dans le ventricule droit ainsi que dans l\u2019artère pulmonaire.Les chiffres obtenus dans les artères pulmonaires sont de l\u2019ordre de 80 mm de Hg, ce qui représente une hypertension pulmonaire assez marquée.L\u2019oxymétrie révèle une contamination de sang artériel dans le ventricule droit.Le malade est présenté à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et accepté pour une fermeture de sa communication interventriculaire sous circulation extracorporelle.Par sternotomie médiane, les veines caves sont canulées, l'artère fémorale droite est canulée également.Le cœur est mis en asystolie par hypothermie sélective.L\u2019aorte est clampée.La ligne de décompression est installée dans le ventricule gauche.La température générale est abaissée à 10°C.Le .GRAVEL Laval Médical Vol.36 - Janv.1965 ventricule droit est ouvert et la communication qui mesure 3,5 X2 cm est refermée par des points séparés à la soie 0000.Le ventricule droit est refermé et le malade réchauffé.Autour de 35°C, le patient est dé- fibrillé électriquement.Les vaisseaux sont dé- canulés et le thorax refermé avec drainage.Le lendemain, le malade présente une hyperthermie à 105°F.et doit être réfrigéré.Graduellement, l\u2019état s'améliore.Le malade peut quitter l'hôpital 20 jours après son opération.Quairième cas (insuffisance aorlique acquise) : Il s\u2019agit d'une patiente de 35 ans qui présente dans ses antécédents une crise de rhumatisme articulaire aigu vers l\u2019âge de trois ou quatre ans, avec rechute il y a trois ou quatre ans.Flle travaille comme commis de bureau.Depuis deux ou trois ans, elle se sent très dyspnéi- que, et est hospitalisée quelques fois pour une insuffisance cardiaque.L'examen physique révèle un souffle typique d\u2019insuffisance aortique.La tension artérielle est à 100/45 mm de Hg ; l\u2019électrocardiogramme dénote une hypertrophie ventriculaire gauche.Le cathétérisme cardiaque droit ne révèle pas d\u2019anomalie de trajet du ca- thêter.Il existe une hypertension capillaire importante ainsi qu\u2019une hypertension pulmonaire autour de 80 mm de Hg.Les données hémodynamiques sont compatibles avec une insuffisance cardiaque totale.La malade est présentée à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et acceptée pour une correction de son insuffisance aortique sous circulation extracorporelle.Par une sternotomie médiane, le cœur est exposé et les veines caves canulées.L\u2019artére fémorale droite est également canulée.Le cœur-poumon est mis en marche.Une solution froide de Ringer est versée sur le cœur, ce qui le réduit en aystolie.Puis l\u2019aorte est clampée.La circulation extracorporelle descend la température centrale à 15°C.Une ligne de décompression est installée dans le ventricule gauche.L\u2019aorte est ouverte.Les feuillets sont souples fie?rt ud \u201cpan pend rat h dsl ge fs give | fir Lato i ot (lan ign lien doe forme nid AI sl By res br présente matin alte am rez, drspnt or ung ie ré ortque, de Hy: rirooti riage fu cz mate tor ct pills | i po ir Ue Ofte ; exposé seit pill | pur, \u20ac np eo ro Ale as Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 et prolabés.La commissure entre les feuillets gauche et droit est suturée de manière à corriger l'insuffisance.La compétence de la valvule est vérifiée avec du soluté.L\u2019aorte est refermée et le cœur est défibrillé électriquement.La tension artérielle enregistrée à ce moment est de 125/80 mm de Hg.Durant la première journée, la tension artérielle se maintient autour de 110/70 mm de Hg.Le lendemain, la diastolique chute à 40.Dans les jours qui suivirent, la tension diastolique chuta jusqu\u2019à 0.Le malade décéda au bout de 11 jours d\u2019une récidive de son insuffisance aortique et d\u2019une insuffisance cardiaque globale.L\u2019autopsie révéla qu\u2019un feuillet aortique avait cédé, créant ainsi une insuffisance plus marquée qu\u2019avant l\u2019opération.Cinquième cas (anévrisme de la crosse aortique) : Une malade de 62 ans est admise pour dyspnée et douleurs rétrosternales plus marquées depuis deux mois.Ces symptômes avaient débuté cinq ou six ans auparavant.Elle présente un stridor inspiratoire marqué et une toux sèche.Sa tension artérielle est de 150/90 mm de Hg.Elle ne peut dormir que dans une seule position, c\u2019est-à-dire sur le dos avec le côté gauche surélevé.Elle présente aussi un souffle systolo-diastolique d'intensité maximum au foyer pulmonaire.La radiographie simple montre une opacité homogène dense gauche.L\u2019cesophage a son tiers moyen est fortement refoulé vers la droite.Un fin liséré calcifié au sommet de l\u2019opacité laisse croire à un anévrisme volumineux de la crosse aortique.Une aortographie par voie intraveineuse démontre nettement qu\u2019il existe un volumineux anévrisme de la portion horizontale de la crosse de l'aorte.L\u2019électrocardiogramme ne montre que de rares extrasystoles ventriculaires avec une insuffisance coronarienne probable.La réaction de fixation du complément et le Kahn sont positifs.La malade est présentée à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et acceptée pour une ablation de cet anévrisme sous circulation extra- (4) qu CRE à mini ry .a LA CARDIOPLEGIE EN CIRCULATION EXTRACORPORELLE 41 corporelle.Le risque est considéré comme trés élevé mais il l\u2019est également sans opération.Par une thoracotomie bilatérale sectionnant le sternum de façon transversale, la crosse de l'aorte est exposée.L\u2019aorte ascendante est très dilatée et l\u2019anévrisme s\u2019étend en arrière de la crosse.L\u2019oreillette droite seule est canulée ainsi que l\u2019artère fémorale droite.Un cathéter de décompression est installé dans le ventricule gauche.Ii nous semble exister une forte insuffisance aortique quoique la tension artérielle avant l'opération était de 150/90 mm de Hg.Une ligne de décompression est également installée dans le ventricule droit.Le tronc brachio-céphalique droit et la carotide gauche sont canulés pour perfusion du cerveau.L\u2019aorte est clampée à sa base et sectionnée ; elle est ouverte à sa longueur.Les trois vaisseaux du cou sont contournés en laissant une plaque d\u2019aorte.L'\u2019aorte thoracique descendante est également clampée et l\u2019anévrisme disséqué de la paroi thoracique et du poumon.Puis l\u2019aorte est sectionnée, l\u2019autre côté de la partie distale de l\u2019anévrisme.Les trois anastomoses à la greffe de teflon sont effectuées.Pendant ce temps, la température centrale est abaissée à 12°C.et, en cours de route, l\u2019asystolie par hypothermie générale se produit.Lorsque les anastomoses sont terminées, l\u2019air est expulsé du greffon et les vaisseaux cérébraux décanulés.Les brèches dans ces vaisseaux sont refermées.Le réchauffement est commencé.Le cœur commence à fibriller.Par mégarde, une éponge imbibée de polybrène est posée sur la greffe aortique.L'action coagulante se manifeste au point qu\u2019il se produit une coagulation dans les tubes du cœur-poumon artificiel.Et nous voilà en panne avec un cœur trop froid pour être défibrillé et la malade décède.Sixième cas (anévrisme conséculif à un infarcius du ventricule gauche) : Il s\u2019agit d\u2019un homme de 52 ans ayant fait un infarctus du myocarde deux ans auparavant ; il aurait aussi fait une embolie cérébrale à ce moment. 42 Joffre-A I1 se plaint de palpitations, de dyspnée et de fatigue.La dyspnée devient trés marquée aprés l\u2019ascension de sept ou huit marches d\u2019escalier.Simplement se dévétir occasionne une dyspnée marquée.La tension artérielle est de 130/90 mm de Hg.Le cœur est régulier, à 68 à la minute, et ne présente pas de souffle.L\u2019examen radiologique démontre d\u2019abord en radioscopie une masse paracardiaque gauche pulsatile et à battement paradoxal.La radiographie démontre une saillie importante se superposant au ventricule gauche et l\u2019on suggère la possibilité d\u2019un anévrisme ventriculaire gauche.Une cinéangio-cardiographie par la droite montre un septum interventriculaire intact et la substance opaque ne remplit pas le sac anévrismal.Le mouvement paradoxal est encore noté.Il est suggéré que la paroi de l\u2019anévrisme est très épaisse et que celle-ci est probablement remplie de fibrine ou de caillots.L\u2019électrocardiogramme démontre un infarctus antérieur ancien et étendu et un bloc complet de branche droite.Le malade est présenté à la conférence médico- chirurgicale de cardiologie et accepté pour une résection de son anévrisme ventriculaire gauche sous cœur artificiel.Par une incision sous-mammaire transversale, passant par le quatrième espace intercostal droit et par le cinquième espace intercostal gauche, le cœur est exposé.Les veines caves et l\u2019artère fémorale droite sont canulées.La circulation extracorporelle est mise en marche.La température centrale est abaissée à 20°C.Le cœur arrête autour de 25°C.La dissection est complétée au ventricule gauche où il y a une énorme masse battant paradoxalement.L\u2019anévrisme est ouvert, vidé de ses caillots et réséqué jusqu\u2019au tissu sain.Le ventricule gauche est fermé par des points séparés sur coussinets de teflon feutré.Une ligne de décompression est installée dans le ventricule gauche.Le malade est réchauffé, le cœur se met à fibriller.A 34°C., un seul choc électrique ramène un rythme sinusal.GRAVEL Laval Médical Vol.36 \u2014-Janv.1965 Les suites opératoires furent normales et le malade fut libéré environ un mois après son opération.CONCLUSION Nous avons présenté un exposé théorique de la cardioplégie, puis notre travail expérimental et, enfin, notre expérience clinique.Nous sommes maintenant en mesure de conclure que la cardio- plégie est de toute première nécessité pour la correction de certaines lésions complexes.Les lésions simples peuvent se corriger sans cardioplégie.Les légions un peu plus complexes se font bien sous cardioplégie par hypothermie sélective du myocarde.Les lésions très complexes et ici nous pensons particulièrement à la tétralogie de Fallot, se font mieux sous cardioplégie par hypothermie profonde permettant l\u2019arrêt circulatoire.BIBLIOGRAPHIE 1.ALLEN, F.M,, States of refrigeration for military surgery, Arch.Phys.M., 26 : 92, 1945.2.ALLEN, F.M.,, Surgical considerations of temperature in ligated limbs, Amer.J.Surg., 45 : 459, 1939.3.ALLEN, P.,, et LIILEHEI, C.W., Use of induced cardiac asystole for open heart surgery.Results in 70 patients, Minnesota Med, 40 : 672, 1957.4.BENTALL, H.H., Cardiac metabolism in induced arrest, in Extracorporeal circulation, p.395, Chas.C.Thomas, Springfield, Ill, 1958.5.BIERMAN, W., Therapeutic use of cold, /.A.M.A, 157 : 1189, 1955.6.BiceLow, W.G., CALLAGHAN, J.C., et Hopps, J.A., General hypothermia for experimental cardiac surgery, Ann.Surg., 123 : 531, 1950.7.BiceLow, W.G., LINDSAY, W, K., et GREENWOOD, W.F., Hypothermia, its possible role in cardiac surgery, Ann.Surg., 132 : 849, 1950.8.BigeLow, W.G., Linpsay, W.K., Harrison, R.C., GORDON, R.A,, et GREENWOOD, W.F., Oxygen transport and utilisation in 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agents et les techniques employés en anesthésie générale, l\u2019anesthésie régionale occupe encore et toujours une place de choix dans le travail quotidien d\u2019un anesthésiste.En plus d\u2019être employée pour l\u2019anesthésie proprement dite, l\u2019anesthésie régionale est aussi utilisée pour le diagnostic et comme moyen thérapeutique.HISTORIQUE L\u2019anesthésie régionale du membre supérieur se pratique, si l\u2019on peut dire, depuis 1884.En effet, c\u2019est alors que Halsted, tel que cité par Matas, a dégagé les nerfs du plexus brachial de tissus de cicatrisation qui les entouraient, après avoir anesthésié les racines du plexus dans le cou avec une solution de cocaïne.En 1897, Crile désarticule une épaule après avoir analgésié le plexus brachial.Comme technique d\u2019anesthésie du plexus, il procède de la façon suivante : après infiltration de la peau et du tissu sous-cutané au-dessus de la clavicule avec de la cocaïne à 0,1 pour cent, il dissèque le plexus brachial et il infiltre, sous vision directe, chaque tronc nerveux avec de la cocaïne à 0,5 pour cent.Hirschel, en 1911, anesthésie le plexus brachial à la région axillaire, à l\u2019aveugle, à travers la peau et le tissu sous-cutané, c\u2019est-à-dire sans dissection.Peu de temps après, Kulenkampff, procède de la même manière, mais au-dessus de la clavicule.Des techniques, telles les infraclaviculaires de Louis Bazy, les axillaires de Hirschell et les para- pe AEN le SUPERIEUR Marcel CLAVET, professeur agrégé, el assistant dans le Service d'anesthésie, Hôtel-Dieu de Québec.vertébrales de Kappis, n\u2019ont pas eu de vogue à cause des injections intravasculaires et des dommages vasculaires qui se produisaient.Le bloc du plexus brachial par voie sus-clavicu- laire fut oublié ou peu employé, jusqu\u2019à ce que Patrick, en 1940, en décrive une technique avec des points de repères précis, qui, pour la première fois, donnait des certitudes de succès.Quant au blocage à la région axillaire, Labatt en décrit une technique en 1922.Et c\u2019est dans Conduction anesthesia, de Pitkin, édité en 1946, qu\u2019on retrouve une technique semblable.Puis pendant quelque temps on ne relève rien dans la littérature qui puisse inciter à la pratique de cette voie d\u2019approche, dû peut-être aux difficultés de l\u2019application de ces techniques.En 1949, Arcado et Adriani décrivirent une méthode plus simple et plus efficace.Mais, ce n\u2019est que neuf ans plus tard, qu\u2019on entendit parler à nouveau de cette technique.En 1958, on peut lire dans la revue Anesthesiology, des mois de mars-avril et de septembre-octobre, un article de Burnhan et Eather sur le blocage du plexus brachial par voie axillaire.Dans le J.A.M.A.de janvier 1959, Clayton et Turner publient un travail sur le bloc axillaire chez l\u2019enfant et dans le même journal, le mois suivant, Burnhan fait paraître un autre article sur le bloc axillaire.ANATOMIE Avant de penser à utiliser ces techniques, il est de première importance, je crois, de connaître l\u2019anatomie du plexus brachial.ROCHER hap NEO RRR 46 Marcel Le plexus brachial est formé, avant leur distribution à la périphérie, par les branches antérieures des quatre dernières paires cervicales, C5, C6, C7 et C8, et de la première paire dorsale D1.A leur sortie des trous de conjugaison, les cinq branches constitutives du plexus brachial se comportent de la façon suivante : la cinquième branche cervicale, anastomosée avec la quatrième, descend très obliquement et s\u2019unit avec la sixième pour former un tronc unique appelé le premier tronc primaire ; la septième branche reste indépendante et forme le deuxième tronc primaire ; la huitième cervicale s\u2019unit à la première dorsale pour former le troisième tronc primaire.Chacun de ces troncs primaires se divise en deux branches, une antérieure et une postérieure.Les branches postérieures des trois troncs primaires se réunissent en un seul cordon : le tronc secondaire postérieur.Les branches antérieures des premier et deuxième troncs primaires donnent le nerf musculo- cutané et la partie externe du nerf médian ; la branche antérieure du troisième tronc primaire donne la partie interne du nerf médian, du cubital et du brachial cutané et de son accessoire.Les branches postérieures des trois troncs primaires donnent le nerf radial et le nerf circonfiexe.Cette description grossière de la constitution du plexus brachial se rencontre peu souvent telle quelle chez les sujets, parce qu\u2019elle est sujette à des variations individuelles très nombreuses.Dans son ensemble, le plexus brachial ressemble à une sorte de triangle, dont le sommet est au creux axillaire et dont la base, située sur les côtés de la colonne vertébrale, correspond aux trous de conjugaison par où sortent les cinq branches constituantes.De la colonne vertébrale où il prend naissance, à la région axillaire où il se termine, le plexus brachial passe au-dessous de la clavicule, et ainsi on peut le diviser en trois parties : 1° une partie supérieure, sus-claviculaire ou cervicale ; 2° une partie moyenne, rétro-claviculaire ; 2° une partie inférieure, sous-claviculaire ou axillaire.Au cou, le plexus se situe entre les muscles scalène moyen en arrière et scalène antérieur en avant.En arrière de la clavicule, le plexus est CLAVET Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 séparé de cet os par le muscle sous-clavier.Dans l\u2019aisselle, le plexus brachial est situé en arrière des deux muscles pectoraux et en avant du tendon du muscle sous-scapulaire, qui le sépare de l\u2019articulation de l\u2019épaule.Les rapports du plexus avec l\u2019artère sous- clavière et l'artère axillaire sont les suivants : entre les scalènes, l\u2019artère est située à la partie inférieure et un peu en avant ; en arrière de la clavicule, elle est en avant de la partie moyenne du plexus ; dans laisselle, l\u2019artère axillaire se trouve entre les cordons nerveux et entre les deux branches d\u2019origine du nerf médian.La veine se situe en avant et en dedans de l\u2019artère.Le plexus brachial s\u2019anastomose : 1° d\u2019abord, avec le plexus cervical, par une branche, qui descend de la quatrième cervicale à la cinquième ; 2° puis, avec le grand sympathique, par des filets de la cinquième et de la sixième paires qui vont au ganglion cervical moyen et par d\u2019autres filets qui originent des sixième, septième, huitième cervicales et première dorsale et se terminent au nerf vertébral, une des branches du ganglion cervical inférieur ; 3° enfin il s\u2019anastomose avec le deuxième nerf intercostal, par un filet de ce nerf, qui se rend à la cinquième branche d\u2019origine du plexus.Le plexus brachial fournit dix-huit branches que l\u2019on peut diviser en deux groupes : les branches collatérales et les branches terminales (tableau I).Les branches collatérales comprennent : 1° les branches antérieures, qui sont le nerf du sous- clavier, le nerf du grand pectoral et le nerf du petit pectoral ; 2° les branches postérieures, qui sont le nerf sus-scapulaire, le nerf de l\u2019angulaire, le nerf du rhomboïde, le nerf supérieur du sous- scapulaire, le nerf inférieur du sous-scapulaire, le nerf du grand dorsal et le nerf du grand rond ; 3° et les branches inférieures ou descendantes, qui sont le nerf du grand dentelé et l\u2019accessoire du brachial cutané interne.Les branches terminales sont au nombre de six : le nerf circonflexe, le brachial cutané interne, le musculo-cutané, le médian, le cubital et le radial.Le membre supérieur reçoit trois sortes de nerfs : 1° des nerfs vasculaires, vasoconstricteurs et vaso- == ni ay, nj En Large ie de rs: Ja eh Orne ig Je ile dti, 8 qu lige 7 à es qu autres ième ent a gion 1H fee rigne QUE ches au Laval Médical Vol.34 \u2014Janv.1965 ANESTHÉSIE RÉGIONALE DU MEMBRE SUPÉRIEUR 47 TABLEAU 1 Constitution du plexux brachial A.BRANCHES COLLATÉRALES : A.BRANCHES TERMINALES : a) ANTÉRIEURES : b) POSTÉRIEURES : c) INFÉRIEURES : { 1) Nerf du sous-clavier 2) Nerf du grand pectoral 3) Nerf du petit pectoral 1) Nerf du sus-scapulaire 2) Nerf de l\u2019angulaire 3) Nerf du rhomboide 4) Nerf supérieur du sous-scapulaire 5) Nerf inférieur du sous-scapulaire 6) Nerf du grand dorsal 7) Nerf du grand rond 1) Nerf du grand dentelé 2) Nerf accessoire du brachial cutané interne 1) Nerf circonflexe 2) Nerf brachial cutané interne 3) Nerf musculo-cutané 4) Nerf médian 5) Nerf cubital 6) Nerf radial dilatateurs ; 2° des nerfs moteurs ; 3° et des nerfs sensitifs.Les nerfs vasculaires forment autour des vaisseaux des plexus qui ont le même nom que ces vaisseaux.Ces nerfs originent, en majeure partie du plexus sous-clavier, qui vient du ganglion cervical inférieur.Plus bas, dans le bras, ces plexus reçoivent des filets additionnels, qui se détachent des différentes branches du plexus brachial.Les nerfs moteurs et les nerfs sensitifs sont les nerfs du plexus brachial que nous avons énumérés plus haut.Ce qui intéresse l\u2019anesthésiste dans l\u2019anesthésie régionale du bras, c\u2019est la distribution cutanée ou le territoire des nerfs sensitifs.Nous croyons que c\u2019est par l\u2019image que nous pouvons le mieux décrire cette distribution (figures 1 et 2).TECHNIQUES On peut assez facilement atteindre et anesthésier le plexus brachial en plusieurs endroits.Pitkin a décrit une technique latérale ou para- vertébrale qui consiste à atteindre les branches d\u2019origine du plexus dès leur sortie des trous de conjugaison.Le patient est couché sur le dos, la tête tournée du côté opposé à l\u2019injection et l\u2019épaule est abaissée.Une aiguille est introduite en direc- o\u2014\u2014\u2014 Plexus cervical \u2014\u2014\u2014=-%- Circonflexe Accessoire du brachial cutane interne \\ « PR \\ = Broche! cutane interne | | .| e\u2014\u2014\u2014 Musculo - cutane Radial I 1 1 i 1 1 1 1 1 ' Ü I ' .Cubital \\ \\ 1 \u201c \u201c M - °.4 Median \\ Figure 1.\u2014 Distribution topographique de la sensibilité des nerfs du membre supérieur. 48 Musculo- cutané Musculo- cutané interne Radial fosse S 1 Median Median Figure 2.\u2014 Distribution topographique de la sensibilité au niveau de la main, tion du tubercule postérieur de l\u2019apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, et après un aspiration négative, l\u2019agent anesthésique est injecté ; on retire alors l\u2019aiguille jusqu\u2019à la peau et on la dirige vers le tubercule postérieur de la cinquième vertèbre cervicale et on injecte à cet endroit.On procède de la même façon en direction des septième et huitième vertèbres cervicales et de la première dorsale.Certains auteurs ont favorisé une technique dite sous-claviculaire, Ici, il s\u2019agit de repérer le milieu de la clavicule et de ce point, sous la clavicule, une aiguille est dirigée en haut vers la première côte et l'injection est faite à cet endroit.Patrick, en 1940, a mis de l\u2019avant une technique qui consisterait à infiltrer une région située entre la peau, au milieu de la clavicule et la première côte.Il commençait à injecter une solution à la partie latérale du plexus, en descendant jusqu\u2019à ce que les pulsations transmises à l'aiguille, par les battements de l\u2019artère sous-clavière, lui indiquent qu\u2019il avait atteint le bord inférieur du plexus.McIntosh et Mushin ont modifié cette méthode en débutant leurs injections près de lartére sous-clavière.Le patient est couché sur le dos, la tête tournée du côté opposé et l\u2019épaule abaissée.Les points de repères sont les suivants : 1° le milieu de la clavicule ; 2° le prolongement d\u2019une ligne descendant de la veine jugulaire externe ; 3° la partie latérale de l\u2019artère sous-claviére ; 4° la partie latérale du bord externe du scalène anté- Marcel CLAVET Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 rieur.Un doigt protégeant l'artère sous-clavière, une aiguille est introduite dans la direction suivante : en bas, en dedans et en arrière en visant l\u2019épine de la troisième vertèbre thoracique.En 1958, Lookman utilise la même méthode et il donne la même direction à son aiguille, mais il fait pénétrer son aiguille immédiatement jusqu\u2019à la partie supérieure de la première côte où il fait son injection.Ball, dans Anesthesia, en juillet 1962, expose une modification de cette technique.L\u2019aiguille est introduite vers le bas et en dedans, mais d\u2019une manière verticale et non vers l\u2019arrière.Il suggère aussi à l\u2019opérateur, pour faciliter cette technique, de se placer à la tête du patient ou bien de se placer face au patient.Dans l\u2019approche sus-claviculaire, Knight a aussi décrit une méthode à trois aiguilles.A une largeur de doigt aux deux tiers internes de la clavicule on introduit une aiguille jusqu\u2019à la première côte ; parallèlement à celle-ci et à mi-chemin entre elle et la clavicule, une seconde aiguille est introduite jusqu\u2019à la première côte également.La troisième aiguille se place à un travers de doigt de la première et parallèle à la première et à la deuxième côte.Les techniques décrites plus haut, c\u2019est-à-dire celle de Patrick, modifiée par MacIntosh et Mushin, et Ball et celle de Knight se groupent sous le nom générique de technique sus-clavicu- laire.Cette technique sus-claviculaire a de nombreux désavantages que nous estimons sérieux.Les complications qui peuvent survenir à la suite d\u2019un bloc du plexus brachial par voie sus-claviculaire sont les suivantes : 1° la paralysie du nerf phrénique ; 2° le pneumothorax ; 3° le pneumo-hémotho- rax ; 4° la formation d\u2019un hématome par pénétration dans un gros vaisseau ; 5° l\u2019effet toxique de la drogue injectée ; 6° la névrite ; 7° l\u2019élongation du plexus brachial.Pour éviter ces complications et parce qu\u2019une voie d\u2019accès plus facile est à notre portée, nous employons, depuis 1958, la technique axillaire pour le blocage du plexus brachial.De plus, pour la rendre plus efficace, nous avons amélioré cette technique.vel 7 | ni gg} mai | su i; Epes: ally Une suggère Tuque 1e 24 ng [i [vine pile; tele Toi ve iE of die sh à pugen bio hee f le edu culare het ori it pe ong il: ns 2 pouf pu clé Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Le patient est toujours placé en position horizontale, le bras à anesthésier est en abduction à 90°, en position intermédiaire ou en rotation externe.Si on place le bras en position intermédiaire, on utilise une planche, sur laquelle reposera le coude, et un assistant tient le membre par le poignet.Si on place le bras en rotation externe, on fait placer l\u2019avant-bras et la main près de la tête du patient ou près de la table sur un appui.L\u2019anesthésiste se place près du malade à l\u2019intérieur du bras.Il doit d\u2019abord palper et sentir l\u2019artère axillaire, ou le paquet vasculo-nerveux.Parfois, il est difficile de sentir l'artère axillaire, surtout chez les obèses.Dans ces cas, on cherche à percevoir le paquet vasculo-nerveux, que l\u2019on peut toujours faire rouler sous le doigt, même si on ne sent pas le battement de l'artère.Pour trouver le paquet vasculo-nerveux, il faut en connaître les relations anatomiques dans l\u2019aisselle et reconnaître avec exactitude les points de repères.C\u2019est au niveau des insertions du grand dorsal et du grand rond que se fera l\u2019injection.A cet endroit, le grand pectoral s\u2019insère en avant, le grand dorsal et le grand rond s\u2019insèrent conjointement en arrière.Entre ces deux insertions, il y a la longue portion du biceps, le muscle coraco- brachial et le paquet vasculo-nerveux.Le coraco-brachial est donc un point de repère important.Chez le sujet maigre, le coraco- brachial est apparent et quand le bras est placé en rotation externe, l\u2019artère axillaire sous-jacente à ce muscle bat sous la peau.Chez le sujet obèse, au contraire, il est difficile de reconnaître le muscle coraco-brachial.Dans ce cas, on doit rechercher le paquet vasculo-nerveux, situé entre le coraco- brachial et la longue portion du biceps en avant des tendons conjoints des muscles grand dorsal et grand rond en arriére, et le faire rouler sous le doigt.En conclusion, il faut s\u2019appliquer a reconnaitre le muscle coraco-brachial, situé sous le grand pectoral a son insertion sur l\u2019humérus.En arrière, le doigt palpera le faisceau vasculo-nerveux et l\u2019artère axillaire.Donc, au début de cette technique, pour avoir du succès, il y a deux points importants : 1° re- 5) ANESTHESIE REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR 49 connaître le muscle coraco-brachial ; et, 2° sentir le battement de l\u2019artère axillaire.Le faisceau vasculo-nerveux, à la région axillaire, est entouré d\u2019un fascia, qui est la prolongation du fascia axillaire, qui forme une loge d\u2019environ trois centimètres de diamètre.Sur une coupe sagittale (figure 3), on reconnaît que le nerf médian est en avant et plus superficiel que l'artère, que le nerf musculo-cutané est antérieur et externe à l\u2019artère.Notons ici, ce qui est important, que le musculo-cutané, habituellement, se détache de la loge plus haut pour s\u2019engager immédiatement sous le muscle coraco-brachial.On reconnaît aussi que le nerf cubital est en bas, en-dessous de l\u2019artère ; que le nerf radial est en Bicaps BefcHii (Lone Hepp) RAYIAL NERF UINAR NENE Media BrécHiAt CurANEUS NEA Meda Acte Bra! cit Cut.N.Figure 3.\u2014 Reproduction d\u2019une coupe sagittale inférieure de l\u2019aisselle droite, le bras droit étant placé à 90°.bas, au-dessous et en arrière de l\u2019artère ; que le brachial cutané et le brachial cutané interne sont en bas et plus superficiels que l\u2019artère.Pour décrire, d\u2019une manière très simple, ce qu\u2019est le bloc axillaire du plexus brachial, on peut dire que c\u2019est une infiltration périartérielle, a la région axillaire, avec une aiguille n° 24 d\u2019une longueur de 2,5 centimètres.On fait l\u2019injection juste au devant de l'artère ou du faisceau, parce que le nerf médian est plus superficiel que l'artère.Avec la pointe de l\u2019aiguille, on traverse la peau et immédiatement on doit s\u2019assurer que l'aiguille est dans le tissu sous-cutané.Pour ce faire, comme à cette région il n\u2019y a pas ou peu de graisse, on M i ARERR No TORR] ui R 41844 vs VIE PR CE ARE AI SUH 50 doit bouger la peau avec l\u2019index de l\u2019autre main pour constater la mobilité de la pointe de l'aiguille.Si le déplacement de la peau entraîne parfaitement la pointe de l\u2019aiguille, sans inclinaison de la partie externe, c\u2019est que l\u2019aiguille n\u2019a pas encore traversé le fascia.Si non, l'aiguille est introduite trop profondément.On doit alors retirer l\u2019aiguille pour la placer dans le tissu sous-cutané.Étant sûr que la pointe de l'aiguille est dans le tissu sous-cutané, alors, avec l\u2019index de l\u2019autre main, on appuie sur le faisceau pendant qu\u2019on pousse l'aiguille délicatement sur le fascia.A ce point, on s\u2019applique à reconnaître la pénétration du fascia par la pointe de l\u2019aiguille.La résistance du fascia est très faible, mais peut être reconnue.Dès qu\u2019on a pénétré le fascia, on s\u2019arrête, on aspire et on injecte au devant de l\u2019artère 10 ml de la solution anesthésique.Ainsi la solution peut diffuser dans toute la loge.Un point important ici, c\u2019est qu\u2019il faut éviter de faire la première injection en dehors de la loge, qui est, par ce fait, comprimée ce qui, de plus, rend plus difficiles les injections subséquentes, parce que le faisceau vasculo-nerveux est rendu plus difficile à la palpation.C\u2019est la deuxième difficulté de la technique axillaire, et la plus importante à éviter, la première étant la localisation du coraco-brachial.Après cette première injection, on en fait une seconde de 10 ml.Mais celle-ci sera faite légèrement en avant de l'artère afin de pouvoir glisser à côté de celle-ci.Cette fois encore, il faut s\u2019assurer de pénétrer dans le fascia.Pendant que l\u2019aiguille est en place, le roulement du faisceau sous le doigt nous rend compte si celle-ci est en bonne position.Après avoir injecté quelque cinq ml à cet endroit, il est recommandable de diriger notre aiguille, sans la sortir du fascia, vers le haut afin d\u2019anesthésier le musculo-cutané avec les cing autres millilitres.Ceci parce que, trés souvent, ce nerf laisse le plexus trés haut a la région axillaire pour se diriger à travers le coraco-brachial.Enfin une troisième injection de 10 ml est faite en-dessous et en arrière de l'artère.À ce stade, la loge est distendue par la solution anesthésique, et I'injection est plus facile.L\u2019aiguille est introduite Marcel CLAVET Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 N a cOté et en arriére de l'artére dans une direction oblique.A ce niveau, le fascia est un peu plus éloigné et sa perception se fait plus distinctement.On traverse le fascia et on injecte cing ml pour atteindre le cubital et le brachial cutané et on avance un peu plus loin pour anesthésier le radial, placé en arrière de l\u2019artère avec le reste de la solution.Comme le note Moir dans Anesthesia, en juillet 1962, au point d'injection du blocage axillaire, sous la peau, se trouve un filet nerveux provenant du deuxième nerf thoracique.Il est donc justifié d\u2019anesthésier ce filet nerveux pour obtenir l\u2019analgésie de la partie médiane superficielle du bras, surtout si l\u2019on doit faire usage du garrot.Cette infiltration peut facilement s\u2019effectuer lors du retrait de l'aiguille après la troisième injection.Deux millilitres de solution suffiront pour cette anesthésie.DISCUSSION L\u2019absence d\u2019analgésie avec cette technique du blocage axillaire, est sûrement due à une faute de technique, sauf cependant pour l\u2019analgésie du musculo-cutané.Ce nerf, comme on le sait, innerve la partie externe de l\u2019avant-bras et parfois une partie externe de la main.L\u2019analgésie de cette région est plus lente à apparaître et fait défaut dans 30 pour cent des cas.Comme nous l\u2019avons mentionné plus haut, ceci est dû au fait que le nerf musculo-cutané laisse parfois le plexus brachial assez haut à la région axillaire pour s\u2019engager dans le coraco-brachial.C\u2019est pourquoi la solution anesthésique n\u2019atteint pas ce nerf dans ces cas.Cependant, il n\u2019y a aucun problème, si l\u2019intervention chirurgicale n\u2019intéresse pas cette région.Au contraire, si l\u2019opération a pour objet une fracture de Colles ou un kyste du poignet, par exemple, nous devons faire le blocage du musculo-cutané.Ici, nous croyons avoir amélioré ou complété la technique du bloc axillaire.Nous savons par l\u2019anatomie et par les travaux de dissection que nous avons effectués et dont nous parlerons plus loin, que le musculo-cutané perfore l\u2019aponévrose à la partie externe du biceps à l\u2019union de sa partie AIO + pulls \u201c(ed TASTE | \u2018mie | Maes Tove i apoy equ JX Fur fav] Ty mg Fanny Ly Fran i in Sng ay \u2018de By Vig, Jay, 1% It ip.np ing.tng lan sir le le reg 5 blog veu la 1% pur fii LG, 167 lo ection, Ur cette (que du ae te se du e sit paris sie de dt fat je Lois au fat ples re qui ri gas [inter sign p fra np.tae itt 5 ng gis pio prit Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 charnue avec sa partie tendineuse et passe sous la médiane céphalique pour se diviser en deux branches, l\u2019une antérieure, l\u2019autre postérieure.On fait pénétrer l\u2019aiguille à travers l\u2019aponévrose et sous le biceps là où le nerf traverse l\u2019aponévrose, en retenant la partie tendineuse du biceps entre le pouce et l'index de l\u2019autre main, et on injecte deux ml de la solution à cet endroit.On injecte aussi deux ml au devant et en arrière de la médiane céphalique, au même niveau.Ce blocage analgésie le musculo-cutané en deux ou trois minutes.Nous avons commencé à employer la technique du bloc axillaire en avril 1958.A ce moment, notre technique était un peu différente.En effet, nous avons utilisé une méthode à deux aiguilles.Avec cette technique, on introduit les aiguilles de chaque côté de l\u2019artère.A chaque pulsation de l\u2019artère, on voit bouger les deux aiguilles et les deux bouts supérieurs se rapprochent à chaque battement.Cependant, après quelques mois, nous nous sommes rendu compte que la pointe des aiguilles pouvait traverser deux fois le fascia, c\u2019est-à-dire en avant et sur le côté, et qu\u2019elles transmettaient quand même les battements de l\u2019artère.Parfois aussi les aiguilles, bien qu\u2019étant placées à des niveaux différents sur la peau, se trouvaient du même côté de l\u2019artère.C\u2019est pourquoi nous avons modifié cette technique et nous employons maintenant la méthode à une aiguille telle que nous l\u2019avons décrite plus haut.A, RECHERCHES ANATOMIQUES : Pour bien comprendre cette technique et pour en avoir une idée visuelle, qui aide beaucoup la mémoire, nous avons fait des travaux de dissection des membres supérieurs, dans le département d\u2019anatomie de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval sur deux cadavres.A la suite de ces travaux nous avons obtenu des photographies pour illustrer notre dissection.: Dans les cing figures suivantes (4, 5, 6, 7 et 8), le bras droit est placé en abduction a 90°, en rotation externe.Dans la figure 4, la peau étant enlevée et pliée sous le bras, nous voyons le fascia qui recouvre le creux axillaire et le paquet ANESTHÉSIE RÉGIONALE DU MEMBRE SUPÉRIEUR Figure 4.\u2014 Dégagement du fascia qui recouvre le creux axillaire et le paquet vasculo-nerveux.Figure 5.\u2014 Le fascia est rabattu vers le bas et le plexus brachial est visualisé.Figure 6.\u2014 Etalement des nerfs du plexus brachial ; de haut en bas: les nerfs médian, cubital, brachial cutané et brachial cutané interne.De plus, il est a remarquer que le nerf musculo-cutané est détaché du faisceau nerveux à la partie haute de l\u2019aisselle.RON À RT Rh REI RECU HARI a ote ! 52 Marcel CLAVET Figure 7.\u2014 La pince à dissection dégage le nerf radial situé en arrière de l\u2019artère.Figure 8.\u2014 Les pinces à dissection soulèvent le nerf musculo-cutané qui chemine sous le biceps.vasculo-nerveux ; dans la figure 5, nous avons rabattu le fascia vers le bas et nous voyons le faisceau musculo-cutané sous le coraco-krachial ; pour la figure 6, nous avons étalé les nerfs du plexus et nous voyons le médian à la partie supérieure, suivi, en se dirigeant vers le bas du cukital, du brachial cutané et du brachial cutané interne.Nous remarquons de plus sur cette figure, ce qui est très important, que le nerf musculo-cutané s\u2019est détaché du faisceau nerveux à la partie haute de l\u2019aisselle, c\u2019est-à-dire dans cette partie de l\u2019aisselle qui est complètement couverte par le muscle grand pectoral, donc endroit assez difficile d'accès ; la figure 7 montre, dans la pince à dissection, le radial, qui est situé en arrière de l\u2019artère et la figure 8, le nerf musculo-cutané qui chemine sous le biceps et que nous relevons avec nos doigts.Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 Cette dissection anatomique a été faite dans le but de suivre le trajet du musculo-cutané et, surtout, de visualiser l\u2019endroit de sa sortie de l\u2019aponévrose.Dans les figures 9 et 10, le bras étant allongé, on voit le trou de sortie du musculo- cutané à travers l\u2019aponévrose à la partie externe du biceps à l\u2019union de sa partie charnue avec sa partie tendineuse.C\u2019est exactement là, comme nous l\u2019avons mentionné dans la technique, qu\u2019il faut infiltrer ce nerf, quand nous n\u2019obtenons pas son analgésie a la région axillaire.Comme on peut le voir, c\u2019est un endroit facile d\u2019accès, et c\u2019est par cette infiltration que nous avons amélioré le blocage axillaire.B.SUBSTANCES ANESTHÉSIQUES : Depuis avril 1958, pour obtenir le blocage du plexus brachial à la région axillaire, nous avons utilisé plusieurs substances.Nous avons employé la cyclaïne à un pour cent, la nésacaïne à deux pour cent, la xylocaïne à 1,5 ou deux pour cent avec ou sans adrénaline, et la carbocaïne à 1,5 ou deux pour cent.La cyclaïne à un pour cent est une drogue qui donne de bons résultats et qui a une durée d\u2019action assez prolongée, mais elle provoque un peu de douleurs lors de l'injection.La nésacaine a deux pour cent n\u2019est pas toxique, mais son action est de courte durée.La xylocaïne agit plus rapidement que la carbocaïne et sa dose maximum semble être de 20 ml d\u2019une solution à deux pour cent.Figure 9.\u2014 Mise en évidence du nerf vasculo-cutané à sa sortie de l\u2019aponévrose au pli du coude.il 3 {its qe | hii Be U6 dri Gone Qe, i E1003 pis nm 0 hg amélioré lag: Gi 0S E008 I êD- sacre à jeux pour scale 3 rigue qui eda 1 peu de pe à deus on st de : Tapie num sn our CL Pa pais Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 Dans les cas où le musculo-cutané n\u2019est pas analgésié et que l\u2019on doit ajouter quelques millilitres de la substance, on peut alors être en présence de réactions toxiques.Pour obtenir une durée assez longue du blocage, on doit ajouter de l\u2019adrénaline à la xylocaïne.A la région axillaire, étant donné que l\u2019infiltration se fait près de l\u2019artère, l\u2019addition d\u2019adrénaline peut causer parfois un spasme vasculaire.La carbocaine est un peu moins rapide d\u2019action, c\u2019est-à-dire qu\u2019en moyenne il faut quinze minutes avant que l\u2019analgésie soit complète, mais cette analgésie dure de deux à cinq heures et ceci sans adrénaline.Nous employons presque toujours la même quantité chez les adultes, c\u2019est-à-dire 20 ml à deux pour cent ou 30 ml à 1,5 pour cent.Chez les plus jeunes, la quantité varie selon l\u2019âge.Nous pouvons, en utilisant la carbocaïne, dépasser ces doses sans risque de réactions toxiques.C\u2019est pourquoi nous préférons la carbocaïne aux autres substances, parce que, parfois, nous devons employer quelques millilitres de plus pour obtenir l\u2019analgésie du nerf musculo-cutané.De plus, avec la carbocaïne, nous n\u2019ajoutons pas d\u2019adrénaline, parce que la durée d\u2019action de cette drogue est assez longue pour les cas chirurgicaux.C.RECHERCHES BIOCHIMIQUES : Nous savons par la pharmacologie et par des articles de plusieurs auteurs que tous les anesthésiques locaux ont une action plus ou moins pro- Figure 10.\u2014 Sortie du nerf musculo-cutané de l\u2019apo- : 3 ; : .névrose à la partie externe du biceps à l\u2019union de ses parties charnue et tendineuse.ANESTHÉSIE RÉGIONALE DU MEMBRE SUPÉRIEUR 53 noncée sur le système nerveux central, et qu'entre autres effets, ils dépriment le système respiratoire.Cependant nous ne trouvons dans la littérature aucun chiffre nous indiquant le degré de rétention de CO» causée par les anesthésiques locaux.Favorisés par l'acquisition récente d\u2019un capni- graphe dans notre Service d\u2019anesthésie, nous avons commencé certains travaux pour savoir, chez des sujets subissant un blocage du plexus brachial à la région axillaire, s\u2019il y avait vraiment dépression respiratoire, causée par l\u2019agent anesthésique, et quelle quantité de CO» dans l\u2019air courant expi- ratoire, cette dépression pouvait apporter.L'appareil utilisé est le capnigraphe de Godart qui a comme principe l\u2019absorption des rayons infrarouges par le dioxyde de carbone.Cet appareil donne une lecture immédiate en volume pour cent du contenu en CO» de l\u2019air courant expira- toire.Son emploi est simple et rapide.Un tube de polyéthylène de petit diamètre qui est relié à l\u2019appareil se termine à la partie latérale par un cylindre de métal de trois pouces de longueur d\u2019un pouce de diamètre.L'appareil, une fois relié à une prise de courant, on obstrue le nez du malade avec un pince-narines et on place le cylindre de métal entre ses dents, en lui demandant d\u2019appuyer ses lèvres sur le cylindre.On lui dit de respirer normalement, sans effort, à travers ce tube.A chaque respiration, une aiguille enregistre immédiatement sur un cadran le contenu en volume pour cent du CO» dans l'air courant.Nous avons pratiqué cette épreuve avant de faire le blocage axillaire, puis une deuxième fois lorsque l\u2019analgésie du bras fut complète, soit quinze minutes plus tard, et enfin une heure après le début du bloc.Ces épreuves ont été effectuées chez vingt et un patients dont l\u2019âge variait entre douze et soixante- douze ans.Le test initial, avant le blocage, donne des chiffres qui varient avec chaque individu.Ces chiffres se situent entre 4,4 et 5,8 pour cent.Ici il faut considérer que certains patients étaient externes et n'avaient reçu aucune prémédication et que les autres, les patients hospitalisés, avaient reçu une prémédication.Les ny SH oY ah Do Hp 54 Marcel CLAVET deuxième et troisième épreuves nous donnent des résultats identiques ; c\u2019est donc dire que lorsque l\u2019anesthésique local a complètement imprégné les fibres nerveuses à l\u2019endroit de l\u2019injection, son effet sur le centre respiratoire est aussi à son maximum.Mais entre la première épreuve et les deux autres, le capnigraphe nous indique qu\u2019il y a une augmentation du CO».Cette augmentation se manifeste par des chiffres allant de 0,2 à 1,2 pour cent selon les sujets, avec une augmentation moyenne de 0,6 pour cent.Nous croyons pouvoir affirmer à la suite de ces épreuves que les agents anesthésiques locaux dépriment la respiration, plus ou moins selon les individus, et ceci en s\u2019appuyant sur nos résultats.Plus récemment encore, nous avons à notre disposition un nouvel appareil : The blood parameter analyser d\u2019Epsco.Avec cet appareil, on peut mesurer le pO,, le pCO» et le pH sanguins.Cet appareil donne des lectures très précises.Malheureusement, n\u2019ayant cet appareil que depuis quelques temps, nous ne l\u2019avons utilisé au point de vue anesthésique local, bien entendu, que dans quatre cas.Il s\u2019agissait de rechercher le pCO», le pOg et le pH, lors de l\u2019emploi d\u2019un anesthésique local.Dans ces quatre cas, il s\u2019agissait de péridurales et vu que de routine nous donnons de l\u2019oxygène à ces patients, les lectures faites avant et après les péridurales ont été les mêmes.Encore ici, notre but était de rechercher si les anesthésiques locaux augmentaient le pCO, sanguin.Chez ces patients, pour vérifier notre capnigraphe Godart, nous avons fait les tests du CO» de l\u2019air courant expiratoire, et nous n\u2019avons pas trouvé d\u2019augmentation du CO» ; donc les résultats furent identiques à ceux obtenus avec le blood parameter analyser.Comme on peut le constater, ces recherches biochimiques ne sont pas complètes, elles sont à poursuivre, parce que nous ne les avons pratiquées que chez vingt-cinq patients.Ceci s\u2019explique par le fait que nous n\u2019avons ces appareils que depuis peu de temps.Tout de même, nous croyons avoir mis en évidence, avec des résultats à l\u2019appui, que les anesthésiques locaux causaient une dé- Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 pression respiratoire avec une augmentation du CO».D.INDICATIONS : Le blocage du plexus brachial, à la région axillaire, peut s\u2019employer pour toute intervention intéressant le bras, en bas de l\u2019épaule, telle la réparation de plaies, sutures tendineuses, réduction de luxation, réduction manuelle ou sanglante de fractures, etc.Pour les patients externes, c\u2019est la méthode idéale, parce qu\u2019ils peuvent quitter l'hôpital quelques heures après la chirurgie, et souvent ce sont les patients eux-mêmes qui choisissent ce genre d\u2019anesthésie.Aussi chez plusieurs de ces patients, qui arrivent à l\u2019hôpital avec un estomac plein, c\u2019est la technique indiquée, s\u2019ils doivent être opérés immédiatement.Le bloc axillaire peut aussi être employé comme moyen de diagnostic dans des cas tels que les causalgies et comme moyen thérapeutique dans certains cas tels que les spasmes artériels.E.AVANTAGES : Les avantages du bloc axillaire sont très évidents.Les patients acceptent plus facilement d\u2019avoir une injection dans le bras ou à la région sus-claviculaire ; beaucoup de patients craignent la piqûre dans le cou.A la région axillaire, il n'y a que la traversée de la peau, qui provoque un peu de douleur ; au contraire, à la région sus-claviculaire, les nerfs se laissent difficilement distendre par l\u2019injection ; on obtient souvent la paresthésie d\u2019un ou plusieurs nerfs, paresthésie qui déplait aux patients; de plus, dans cette région, l'aiguille peut entrer dans un tronc nerveux et déchirer des fibrilles, ce qui provoque de la douleur.À la région axillaire, les nerfs, bien qu\u2019étant entourés d\u2019une aponévrose, bougent facilement et il est difficile de les pénétrer avec une aiguille.Parfois il peut arriver d\u2019obtenir la paresthésie du nerf médian qui est plus superficiel.Cependant, il n\u2019est pas du tout nécessaire de provoquer de paresthésie pour obtenir l\u2019analgésie du plexus.Les autres nerfs étant plus libres, il est très rare de provoquer leur paresthésie.po ra AR Pu] kd jel np ged TE. 4 Ma Its Mla jy: Maly leg liven le tele , Ty ge de Tes, Ce 1 ity ing 1 3 Qu ch Chez pi à lp] e indiquée .Let IE moje) cass hits oi tr il aclement la régon cralgnent ale el, qu contra, : Jen! noite is te de pls ans 1D eq ahi.JEON, RIE a fb 6: pis du «ut pour i» gs rk Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Nous n\u2019avons jamais été témoin de la formation d\u2019hématome à la région axillaire.Au contraire, à la région sus-claviculaire, l\u2019hématome se rencontre assez souvent.Il peut même arriver d\u2019avoir à contrôler cet incident par la compression prolongée et par la position assise.Cet hématome provoquera de la fibrose à un tel point que les blocs subséquents seront parfois impossibles et, de plus, il occasionnera des douleurs dans le bras pendant des semaines, et même des mois.Pour les interventions au niveau et au-dessus du coude à la face interne, le blocage axillaire donne de meilleurs résultats que le blocage sus-clavicu- laire, parce qu\u2019avec le premier on obtient l\u2019analgésie du brachial cutané et du brachial cutané interne.Pour les mêmes raisons, l\u2019application du garrot ne provoque aucune douleur et nous n\u2019avons jamais eu à faire d\u2019infiltrations locales, genre bracelet cutané, pour appliquer un garrot.La quantité de substance anesthésique employée pour obtenir l\u2019analgésie à la région axillaire est inférieure à celle employée par voie sus-clavi- culaire.Par ce fait, l\u2019intoxication par l\u2019anesthésique local est diminuée d\u2019autant.De plus, l\u2019emploi d\u2019une quantité moindre permet de pratiquer le bloc axillaire des deux côtés à la fois si c\u2019est nécessaire.Outre la quantité employée qui entre en ligne de compte, le blocage bilatéral est rendu possible, à la région axillaire, parce qu'avec cette technique, nous ne sommes pas en face de danger tel que le pneumothorax bilatéral, les paralysies bilatérales du récurrent, du stellaire ou du phrénique.Avec le bloc du plexus brachial par voie sus-claviculaire, on obtient la paralysie des muscles de l\u2019épaule ; cette paralysie peut causer des névrites par élongation du plexus.Cet incident est évité avec le blocage axillaire parce que les muscles de l\u2019épaule ne sont pas touchés.Ainsi, on n\u2019a pas à se soucier si l\u2019on exagère l\u2019abduction ou la traction sur le bras, car les muscles de l\u2019épaule, n\u2019ayant pas perdu leur tonicité, réagissent et protègent contre l\u2019élongation du plexus.Un autre avantage du bloc axillaire, c\u2019est que les points de repère sont faciles à trouver : ce sont, on WR ae ANESTHESIE REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR 55 comme nous l\u2019avons mentionné, le muscle coraco- brachial, le faisceau vasculo-nerveux avec l\u2019artère axillaire, en plus, mais de moindre importance, le grand pectoral et le tendon conjoint du grand rond et du grand dorsal.Il y a un désavantage au bloc axillaire et c\u2019est le seul que nous pouvons mentionner : c\u2019est que nous ne pouvons pas l\u2019utiliser pour réduire une luxation de l\u2019épaule.Dans ce cas, il faut employer la voie sus-claviculaire.CONCLUSIONS Nous avons fait une étude de 1 000 cas de blocs axillaires, pratiqués à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec depuis le mois d\u2019avril 1958.L\u2019âge des patients varie entre 5 et 89 ans.Chez 5,1 pour cent nous avons infiltré le musculo-cutané au pli du coude.Si l\u2019on considère ceci comme une faillite du bloc axillaire, nous avons eu 12,1 pour cent d\u2019échecs ou 87,9 pour cent de succès.Mais, comme nous considérons cette infiltration comme faisant partie du bloc axillaire, nous sommes en droit de dire que nous avons eu 93 pour cent de succès ou sept pour cent d\u2019échecs.Cette série comprend évidemment la période du début pendant laquelle nous nous sommes familiarisé avec la technique, tout en l\u2019améliorant et aussi le fait que beaucoup de ces blocs ont été effectués par plusieurs résidents dans le Service d\u2019anesthésie au début de leur entraînement.Ces résultats concordent assez bien avec ceux obtenus par le blocage du plexus brachial par la voie sus-claviculaire.Cependant, il faut souligner que l\u2019utilisation de la technique axillaire élimine tous les désavantages, qui sont assez sérieux, apportés par l\u2019utilisation de la technique sus-claviculaire.En outre, les avantages sont évidents tels que : points de repères faciles, bon psychisme chez le patient, tonicité des muscles de l\u2019épaule, toxicité moindre de la substance anesthésique, etc.Aussi, pouvons-nous noter ici, qu\u2019à la suite de ces 1 000 cas de blocs axillaires, nous n\u2019avons reçu aucune plainte soit des patients, soit des chirurgiens et que nous n\u2019avons observé aucune séquelle nerveuse ou autre.tk rie ae Laval Médical 56 Marcel CLAVET Vol.36 ~Janv.1965 Nous préconisons donc fortement cette technique du plexus brachial par voie axillaire et nous espérons qu\u2019elle deviendra la technique de choix de tous les anesthésistes.REMERCIEMENTS Nous avons pu réaliser ce travail grâce à la précieuse collaboration du professeur Hudon, des membres du Service d\u2019anesthésie, et de tout le personnel hospitalier de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.BIBLIOGRAPHIE 1.Accarpo, N.J., et ADRIAN], J., Brachial plexus block : a simplified technique using axillary route, Southern N.J., 42: 920, 1949.2.BaLL, H, C.J, Brachial plexus block, Anesthesia, 17 : 269-274, 1962.3.BLACKWELL, Local anesthesia : brachial plexus, 1944.4.BonrcA, J.J., MOORE, et ORLON, N., Brachial plexus block anesthesia, Amer.J.Surg., 18 : 65, 1949, 5.BosoMwORTH, P.P., EGBERT, L.D., et HAMELBERG, W., Block of the brachial plexus in the axilla: its value and complications, Ann.Surg., 154 : 911-914, 1961, 6.BURHNHAN, P.J.Regional block of great nerves of upper arm, Anesthesiology, 19 : 281-284, 1958.7.BURNHAN, P.J., Simple regional nerve block for surgery of the hand and forearm, J.A.M.A., 169 : 941-943, 1959.8.CLAYTON, M.L., et TURNER, D.A., Upper arm block anesthesia in children with fractures, J.A.M.A, 169 : 327-329, 1959.9.10.11.12.13.14, 15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.COLLINS, V, ]., Anesthesiology, 1953.DE Jong, R.H., Axillary block of the brachial plexus, Anesthesiology, 22 : 215-225, 1961.DE PATHO, J.S., et Diaz MarLoy, J., Experience with 4 0CO cases of brachial plexus anesthesia, Ann.Surg., 128 : 956, 1948.EATHER, F., et BURNHAN, P.J., Axillary plexus block, Anesthesiology, 19 : 683, 1958.HAMELBERG, W., et JacoBy, J.J.Pheumothorax following brachial plexus block, Anesthesia & Analgesia, 38 : 251, 1959.Hupon, F., et JACQUES, A,, Block of the brachial plexus by the axillary route, Can.Anest.J., 6 : 400, 1959.LABAT, G., Regional anesthesia : its technic and clinical application, Saunders, 1922.LATARGET, A., Anatomie de surface des membres, Doin et Cie, 1923, LEE, J.A., A synopsis of anesthesia, 1959.LOOKMAN, A.A., Anesthesia, 13 : 5, 1958.Matas, R., Johns Hopkins Hospital Bull., 36 : 4, 1935.MOIR, D., Axillary 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d\u2019analyser les caractères pathologiques des tissus enlevés, lors d\u2019une intervention chirurgicale pour ulcère peptique, chez un patient qui a été atteint par la suite d\u2019un cancer du moignon gastrique.Nous nous sommes proposé de déterminer : 1° la relation entre l\u2019ulcère et le cancer ; 2° l\u2019existence ou l\u2019absence de lésions microscopiques malignes, de même que les lésions microscopiques de l'estomac au moment de la première intervention ; 3° le type du cancer et l\u2019endroit où il s\u2019est développé plus tard.Nous avons aussi compilé les données cliniques de ces patients pour étudier : 1° l\u2019évolution de la maladie ulcéreuse ; 2° les symptômes et les signes physiques du cancer ; 3° le diagnostic différentiel entre le cancer et les autres complications survenant après une gastrectomie.De plus, nous avons fait une revue de la littérature médicale sur le sujet et avons comparé ces données avec les nôtres.REVUE DE LA LITTÉRATURE Nous avons tenté d'analyser tous les cas décrits dans la littérature.Nous avons omis les cancers qui sont survenus après gastro-entéro- stomie simple pour ulcère.Nous n\u2019avons trouvé aucun cas décrit de cancer survenant après l\u2019excision d\u2019un ulcère gastrique bénin avec ou sans gastro-entérostomie.Une résection gastrique pour 1.Travail publié avec l\u2019autorisation de la Clinique Mayo et de Surgery, Gynecology and Obstetrics.(6) Robert CÔTÉ, F.R.C.S.(C), professeur agrégé, assistant dans le Service de chirurgie, Hôpital du Saint-Sacrement.ulcère peptique avait été le traitement dans tous les cas cités dans la littérature.Dans aucun des cas rapportés, le tissu enlevé lors de la première intervention n\u2019a été revu.De même, les lésions de gastrite, pouvant coexister avec l\u2019ulcère, n\u2019ont pas été décrites.Eusterman (18) en 1921 a écrit que parmi 6 402 patients, qui avaient subi une intervention autre qu\u2019une gastro-entérostomie pour ulcère peptique, dix avaient dû être réopérés pour un cancer, se développant près de l\u2019endroit où existait auparavant un ulcère bénin.Eichelter (17) a rapporté en 1930 le cas d\u2019un homme de 59 ans, qui avait souffert de la perforation d\u2019un ulcère duodénal.Le patient avait de plus un adénocarcinome au niveau d\u2019une anastomose gastrojéjunale, faite quatre ans auparavant, à la suite d\u2019une gastrectomie pour un ulcère chronique de l\u2019estomac.Anschultz et Wanke (2) ont rapporté en 1931 deux cas de cancer de l\u2019estomac, parmi trois cents patients qui avaient subi une résection gastrique pour ulcère.En 1931, Brisset (6) a décrit le cas d\u2019une patiente qui avait subi une pylorectomie pour un ulcère sténosant juxtapylorique.Sept ans plus tard, la patiente présenta des vomissements, une perte de poids et une masse à la région épigastrique.A ce moment, une gastrectomie fut pratiquée pour un cancer de la petite courbure de l\u2019estomac.Cing mois plus tard, on enleva une métastase ovarienne.La patiente était vivante et bien portante au moment de la publication. 28 Robert CÔTÉ En 1932, Singer (61) a rapporté le cas d\u2019un homme de 52 ans qui avait subi une pylorectomie et une gastro-entérostomie pour ulcère duodénal.Un an plus tard, un ulcère gastrojéjunal fut traité médicalement.Onze ans plus tard, à la suite d\u2019une récidive des symptômes, une radiographie démontra l'existence d\u2019un cancer au niveau de l\u2019anastomose.On pratiqua une gastrectomie partielle chez le patient.L\u2019examen de l\u2019estomac révéla une masse polypoïde encerclant les trois quarts de la circonférence de l\u2019anastomose.Cette masse était constituée de nombreux polypes malins développés les uns près des autres.Le patient décéda trois jours après l'intervention.Selon l\u2019auteur, le cancer était dû à la gastro-entérosto- mie : il crut que la gastrite, l\u2019hyperplasie inflammatoire et ensuite maligne avaient suivi l\u2019irritation causée par les sécrétions intestinales.Wilbur et Rivers (73) en 1932, dans leur étude sur l\u2019association de l\u2019ulcère duodénal et du cancer de l\u2019estomac, mentionnent qu\u2019un de leurs patients avait subi auparavant une excision d\u2019un ulcère et une pyloroplastie.MacCarty (43) a rapporté en 1935 un cas qui est contenu dans cette étude.En 1936, Ransom (56) a rapporté le cas d\u2019un homme de 42 ans qui souffrait de douleurs, de vomissements, de diarrhée, de faiblesse et de perte de poids.A l\u2019examen une masse était palpable dans le quadrant supérieur droit de l\u2019abdomen.Six ans auparavant, le patient avait subi une résection de type Billroth II pour un ulcère duodénal.A la seconde opération, le patient avait un cancer squirrheux de l\u2019estomac qui encerclait l\u2019anastomose.On pratiqua une nouvelle résection.Comme Singer, Ransom a attribué le cancer à la gastrite secondaire à l\u2019irritation de la muqueuse gastrique causée par les sécrétions intestinales.Haas (27) a rapporté en 1937 l\u2019histoire d\u2019un patient qui, sept ans après une gastrectomie partielle, a développé un cancer de l\u2019estomac.Bustos (8) a rapporté en 1938 un cas de cancer du moignon gastrique associé à un ulcère gastro- jéjunal.Le patient se plaignait de douleurs, de vomissements et de perte de poids.Quatre Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 ans auparavant, il avait subi un Billroth II.Le patient décéda quatre jours après une gastrectomie totale.En 1938, Prinz (54) a décrit un cancer encerclant complètement une anastomose gastrojéju- nale.Ce cancer s\u2019était développé sur une gastrite hyperplasique et atrophique.Dix ans auparavant, le patient avait subi une résection gastrique pour ulcère duodénal.En 1941, Giovanni (22) a rapporté l\u2019histoire d\u2019un patient de 39 ans, qui avait subi une gastrectomie pour ulcère duodénal.Il se plaignit d\u2019une récidive de ses symptômes cinq ans plus tard.Après un intervalle de trois ans, une radiographie démontra une image par soustraction près de l\u2019anastomose.A cause de son mauvais état général, le patient n\u2019a pas pu subir d'intervention chirurgicale.Quand il mourut, une autopsie démontra un cancer gastrique près de l\u2019anastomose.L\u2019auteur a présenté de plus une revue de la littérature sur le cancer de l\u2019anastomose gastro- jéjunale.Il en a discuté l\u2019étiologie et le diagnostic.On a attribué tour à tour la lésion à la cicatrice, à une dégénérescence maligne d\u2019un ulcère gastro-jéjunal et à la gastrite.La rareté de la lésion est due au fait que la partie de l\u2019estomac la plus susceptible au développement du cancer a été enlevée au moment de la gastrectomie subtotale.La lésion peut se manifester par une sténose, une hémorragie, de l\u2019amaigrissement ou de l\u2019anémie.Torgersen (66) a rapporté en 1941 un cancer qui s\u2019était développé au niveau de l\u2019anastomose, douze ans après une gastrectomie pour ulcère gastrique chez une femme de 60 ans.En 1942, Kneringer (37) a décrit le cas d\u2019une patiente de 49 ans qui a fait un cancer au niveau d\u2019une anastomose gastrojéjunale, dix-huit ans après une résection pour ulcère de l\u2019estomac.Boyer (5) a rapporté en 1943 le cas d\u2019un homme de 65 ans, qui avait fait un cancer de l\u2019anastomose, 22 ans après une pyloroplastie et une gastro- entérostomie pour un ulcère gastro-duodénal.On pratiqua une résection de l'estomac pour le cancer.En 1943, Walters, Gray et Priestly (71) ont décrit un cas que nous rapportons plus loin.gs ont en Pr Brus i qu | so | ps Eu ie I pp uli i i! il] fi par fea dem Han cf \u201ceat x ff we HP bo ir Eig SU, Eger dupar:- sy: Ih Gal I diy; IS fag Oerapiie Dès 2 a ren) Alopse [nas ed: TI fags faci I fre i de li SIO cancer ectonie par té nent nee qu tome ie cue eal it am i home oi tt 1 0 can, ; 0 Laval Médical Vol.36 - Janv.1965 En 1945, Fisher (19) a fait une étude de la coexistence de l\u2019ulcère duodénal et du cancer de l\u2019estomac.Il mentionne que deux de ses cas avaient subi une ablation de leur ulcère avant l\u2019apparition du cancer.Bruusgaard (7) a rapporté, en 1946, 300 cas de gastrectomie pour ulcère de l'estomac.Parmi ceux-ci, il a découvert trois cancers qui étaient apparus 10, 15 et 15 ans après la première intervention chirurgicale.Il a émis l\u2019opinion qu\u2019il existe trois origines possibles du cancer se dêve- loppant après une intervention chirurgicale pour un ulcère peptique : 1° une erreur de diagnostic, la première lésion étant maligne ; 2° la transformation maligne d\u2019un ulcère bénin ; 3° le développement d\u2019un cancer indépendamment d'une ulcération locale, mais possiblement en relation avec une gastrite chronique.A part le fait qu\u2019un ulcère malin peut être pris pour une lésion bénigne, un cancer peut coexister avec une lésion bénigne et ne pas être diagnostiqué au moment de l'intervention.Dans ces cas, le diagnostic de cancer est difficile.Habituellement, les symptômes du cancer débutent longtemps après l\u2019opération pratiquée pour le traitement de l\u2019ulcère.En 1946, Montanari (50) a décrit le cas d\u2019un homme de 37 ans qui avait présenté du méléna, de l\u2019anorexie, de l\u2019asthénie et une perte de poids, quatre ans après une résection pour un ulcère gastrique.On trouva à l'intervention un cancer inopérable encerclant les deux tiers de l\u2019anastomose.L'auteur insiste sur la rareté de la maladie et la progression rapide de celle-ci chez son patient.Il mentionne ensuite les différentes opinions, concernant la cause de cette lésion, que nous avons revues plus haut.Van Goidsenhoven et ses co-auteurs (67) ont étudié, en 1946, 10 500 résections de l\u2019estomac pour ulcère.Ils ont trouvé trois cancers du moignon gastrique qui s'étaient développés respectivement 13, 10 et 7 ans après la première opération.Il est intéressant de noter que les trois patients étaient âgés de plus de 46 ans et étaient compris dans un groupe de 48 patients, qui avaient présenté des troubles à la suite du traitement chirurgical de leur ulcère.CANCER DE L'ESTOMAC APRÈS RESECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCERE 59 En 1946, Goffærts (23) a trouvé un cancer du cardia chez 528 patients, qui avaient subi une résection pour ulcère gastrique ou duodénal.Pascual (52) a rapporté, en 1958, le cas d\u2019un cancer gastrique survenu 20 ans après une gastrectomie subtotale pour ulcère.En 1948, Picco (53) a décrit le cas d\u2019un patient qui avait subi une résection gastrique pour un ulcère du pylore.Cinq ans plus tard, il se plaignit de douleurs à la région épigastrique, accompagnées de nausées, de vomissements et de perte de poids.Une nouvelle résection de l\u2019estomac fut pratiquée et un cancer, qui envahissait l\u2019anastomose et la petite courbure de l\u2019estomac, fut découvert.L\u2019auteur présente de plus une revue de la littérature et discute les raisons de la rareté de ce cancer.Cette forme de cancer est rare, possiblement parce que les sécrétions intestinales peuvent protéger contre le développement d\u2019une telle lésion.D'autre part, il donne comme lésion précancéreuse dans des cas semblables : l\u2019achlor- hydrie, la transformation maligne d\u2019un ulcère gastro-jéjunal et la gastrite chronique postopératoire.Ces cancers sont plus fréquents après une gastro-entérostomie simple qu'après une résection de l\u2019estomac.Ceci peut s'expliquer par le fait qu\u2019après une gastro-entérostomie, la partie la plus susceptible de l\u2019estomac au développement du cancer demeure.Finalement, l\u2019auteur note que les symptômes ne sont pas différents de ceux d\u2019un cancer ordinaire de l\u2019estomac et qu\u2019une résection doit être pratiquée chaque fois que c\u2019est possible.Baron (3) a rapporté en 1948 le cas d\u2019un patient qui avait subi une résection gastrique après une histoire de douleurs épigastriques et d\u2019hyperacidité ayant duré 19 ans.L'examen de la pièce opératoire ne démontra aucune lésion.Un an plus tard, une exploration fut de nouveau pratiquée à cause de la persistance des troubles.Un cancer inopérable du moignon gastrique fut découvert.Fontaine et ses co-auteurs (10) ont rapporté en 1949 le cas suivant : il s\u2019agit d\u2019un patient de 63 ans qui, 26 ans auparavant, avait subi une pylorectomie et une gastro-entérostomie pour un ulcère.Le patient ne se plaignit d\u2019aucun trouble 60 Robert CÔTÉ pendant 23 ans, quand les douleurs et les vomissements récidivèrent.Trois ans plus tard, il fut opéré pour une sténose au niveau de la gastro- entérostomie.On découvrit alors un cancer au niveau de l\u2019anastomose.On pratiqua une deuxième résection et on attribua la lésion à une cancérisation d\u2019un ulcère gastro-jéjunal.En 1949, Visintin (70) a rapporté le cas d\u2019un patient qui, 19 ans après une résection gastrique pour ulcère duodénal, a présenté un cancer envahissant l\u2019anastomose et le jéjunum.Debray et ses co-auteurs (11 et 12), ont décrit en 1950 sept cas, dont quatre hommes et trois femmes.Les Ages varialent entre 41 et 65 ans.Tous les patients avaient subi une résection gastrique entre deux et trente ans avant le développement du cancer.Un ulcère duodénal fut le premier diagnostic dans quatre cas et un ulcère gastrique le fut dans trois autres.Tous ces patients obtinrent de bons résultats à la suite de leur première intervention chirurgicale.Par la suite, quatre patients présentèrent de la dysphagie, deux des douleurs épigastriques et un de l\u2019anorexie et de l\u2019amaigrissement.L\u2019examen radiologique démontra dans tous les cas une image par soustraction au niveau du cardia qui s\u2019étendait plus ou moins jusqu\u2019à l\u2019anastomose.Trois patients furent opérés, où l\u2019on trouva un cancer du cardia.Chez un autre, la lésion était située au niveau de la paroi postérieure de l\u2019estomac, s\u2019étendant du cardia jusqu\u2019à l\u2019anastomose.Deux patients ont subi une nouvelle résection de l\u2019estomac, deux une œsophago-jéjunostomie palliative et le dernier n\u2019a subi qu\u2019une exploration chirurgicale.\u2018Tous ces patients sont décédés quelques mois après leur deuxième intervention.Les deux derniers patients ne furent pas opérés et un diagnostic clinique de cancer fut porté.Les auteurs appuient sur le fait que ces tumeurs évoluent de façon silencieuse, sont difficiles à diagnostiquer, et habituellement sont trop avancées pour être réséquables.L'image radiologique du moignon gastrique est difficile d'interprétation, à cause de la fixation des parois de l\u2019estomac N à la suite d\u2019une intervention chirurgicale.Dans Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 certains cas, une endoscopie peut donner des renseignements.Le traitement fut insatisfaisant : deux patients ne purent être opérés, un n\u2019a subi qu\u2019une exploration et deux autres une intervention palliative.On a toujours considéré des cas semblables comme très rares, mais les auteurs ont rencontré tous ces cas dans moins d\u2019un an.Cependant, les deux patients qui n\u2019ont pas subi de biopsie peuvent avoir présenté un cancer de l\u2019œsophage.Les auteurs affirment que la résection de l\u2019estomac peut prédisposer au cancer à cause de l\u2019hypochlorhydrie postopératoire.Mandl (46) a rapporté en 1950 le cas d\u2019une femme qui avait subi une résection de l\u2019estomac pour un ulcère gastrique, à l\u2019âge de 40 ans.Dix- neuf ans plus tard, elle a développé un cancer au niveau de l\u2019anastomose.En 1950, Orringer (51) a décrit le cas d\u2019un homme de 53 ans qui présentait un cancer inopérable de la petite courbure.Il s\u2019était plaint de douleurs, d\u2019hématémèse, de méléna et de perte de poids depuis dix mois.Onze ans auparavant, il avait été opéré pour un ulcère duodénal et une gastrectomie subtotale avait été pratiquée.L\u2019auteur insiste sur le fait que le cancer d\u2019estomac après une intervention chirurgicale pour ulcère du duodénum est rare et que la récidive de la douleur, du méléna, de l\u2019hématémèse et de la perte de poids est en général le signe d\u2019un ulcère bénin de l\u2019anastomose.Ribeiro (58) a rapporté en 1950 deux cas de cancer de l'estomac.Les patients, tous deux des hommes étaient Agés respectivement de 47 et 50 ans.Tous deux avaient subi une résection de l\u2019estomac pour un ulcère duodénal douze ans auparavant.Chez l\u2019un, les symptômes avaient consisté en dyspepsie, anorexie et amaigrissement ; chez l\u2019autre, il s\u2019était agi de douleurs abdominales, de vomissements et d'\u2019ascitee Chez les deux patients, il fut impossible de réséquer la lésion.Les biopsies ont démontré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un adénocarcinome.Le cas d\u2019un homme qui avait subi une résection de l\u2019estomac pour un ulcère duodénal à l\u2019âge de 22 ans fut rapporté en 1950 par Ruckensteiner (6).gl iid Jah gt i si En, just | ÿ art { que \u20ac atin § as k $ mal las ia 1001 gil rene selon \u20ac pr uk trent 1 aso ime de tro, ne LOIRE sate de hn de de tom Jamstone : kif L¢ prem dl am, Pour un ; Teuf am, mise varie ¢ | lestomae mil , diy tw nj Nig ETS tip een Teme Tale py Vig, \u201cfy i am if ij \u201d ay fy; \u20ac de tient, hrs lie Wt Tconté i, i Peu phare tom i dune ug Diy wan s dun Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Vingt-sept ans plus tard, le patient fit un adénocarcinome de l\u2019estomac au niveau de l\u2019anastomose.En 1951, Di Domizio et Costa (14) ont rapporté deux cas : le premier était d\u2019un homme de 46 ans qui avait développé un cancer du moignon gastrique et de l\u2019anastomose quatre ans après une résection de l\u2019estomac pour un ulcère duodénal.Dans le second, il s\u2019agissait d\u2019un homme de 59 ans, qui développa un cancer de l\u2019anastomose, sept ans après une résection pour ulcère gastrique.En 1951, Luze (42) en a décrit trois cas : il s\u2019agissait d\u2019abord de deux hommes, âgés respectivement de 41 et 65 ans, qui avaient subi une résection de l\u2019estomac 21 et 16 ans auparavant pour un ulcère gastrique.Ces deux patients présentèrent un cancer de l\u2019estomac au niveau de l\u2019anastomose.Le troisième cas était celui d\u2019une femme de 67 ans qui développa un cancer de l\u2019estomac, 29 ans après une pyloroplastie et une gastro-entérostomie pour ulcère gastrique.Rehli (57) a décrit, en 1951, le cas d\u2019une patiente de 54 ans qui, quinze ans après une résection de type Billroth II pour ulcères multiples de l\u2019estomac, a présenté un cancer au niveau de l\u2019anastomose et du moignon gastrique.En 1952, Harbitz (28) en a décrit deux cas.Le premier était celui d\u2019un patient qui, à l\u2019âge de 41 ans, avait subi une résection de type Polya pour un ulcère gastrique, Il fut très bien durant neuf ans, alors qu\u2019il commença à se plaindre de vomissements et d\u2019amaigrissement.Une radiographie démontra que la petite courbure de l\u2019estomac était rigide et irrégulière.On découvrit à l'intervention un cancer non réséquable au niveau de l\u2019anastomose.Le patient mourut cing mois plus tard.Dans le second cas, il s'agissait d\u2019une femme de 59 ans qui, après avoir été très bien pendant 22 ans à la suite d\u2019une résection de l\u2019estomac pour un ulcère pylorique, présenta de la dyspepsie, de la faiblesse, de l\u2019amaigrissement et du sang dans les selles.Une radiographie démontra une image par soustraction à la partie restante de l\u2019estomac.On pratiqua une nouvelle résection pour un cancer qui envahissait la petite courbure et la paroi postérieure du moignon gastrique.La patiente mourut huit CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRES RESECTION DE L'ESTOMAC POUR ULCÈRE 61 mois plus tard.L\u2019auteur insiste sur le fait qu\u2019il existe un long intervalle entre les deux interventions chirurgicales.Les patients furent opérés à un âge relativement jeune pour ulcère et à l\u2019âge habituel pour cancer.Il était difficile d'interpréter les radiographies à cause de l\u2019opération précédente.L\u2019auteur ne conclut rien au sujet de la relation entre le cancer, l\u2019ulcère, la gastrite et l\u2019anacidité qui résultent de la gastrectomie.Kyrle et Wild (40) ont rapporté en 1952 les cas de deux patientes, âgées toutes deux de 42 ans, qui avaient subi une gastrectomie respectivement 19 et huit ans auparavant ; la première fut opérée pour un ulcère duodénal et la seconde pour un ulcère gastrique.L\u2019une des patientes présenta à ce moment un cancer de l\u2019anastomose et du moignon gastrique et l\u2019autre un cancer de l\u2019anastomose.Vinje (69) a décrit en 1952 le cas suivant : une femme de 64 ans, qui avait subi 24 ans auparavant une résection gastrique pour un ulcère pylorique, développa un cancer de l\u2019anastomose.L'auteur mentionne de plus un cas qui peut porter à discussion : il s\u2019agit d\u2019un homme qui présenta un cancer au niveau de l\u2019anastomose trois ans après une résection pour gastrite.En 1953, Delseth (10) a décrit les deux cas suivants : il s\u2019agissait de deux hommes, l\u2019un âgé de 47 ans et l\u2019autre de 69 ans, qui ont présenté un cancer de l\u2019anastomose 20 ans après une résection de l\u2019estomac pour un ulcère duodénal.Dedeurwærder (13) a rapporté, en 1953, le cas d\u2019une femme de 45 ans qui, 13 ans après une gastrectomie pour ulcère duodénal, a présenté de la diarrhée, des douleurs abdominales, de l\u2019anémie et de l\u2019amaigrissement.Une radiographie de l\u2019estomac ne donna aucun renseignement.La patiente mourut et l\u2019autopsie révéla que le moignon gastrique était envahi par un cancer.Il existait de plus de nombreuses métastases.L'auteur souligne l\u2019évolution rapide de la maladie : la patiente décéda deux mois après l\u2019apparition des premiers symptômes.Leren (41) a rapporté en 1953 le cas d\u2019une patiente de 36 ans, qui fit un cancer au niveau de FE nn Rat 62 l\u2019anastomose et de la partie terminale du moignon gastrique 13 ans après une gastrectomie pour ulcère duodénal.En 1954, Heinzel et Laqua (32) en ont décrit cing cas.Quatre des patients étaient des hommes dont l\u2019âge variait entre 34 et 52 ans.Tous avaient subi une résection de l\u2019estomac de 6 à 22 ans auparavant pour un ulcère duodénal chez trois patients, et pour un ulcère gastrique chez le dernier.La cinquième patiente était une femme de 45 ans qui développa un cancer 18 mois après une résection pour ulcère.Les auteurs ont cru que le cancer était présent dès la première opération.Chez quatre patients, le cancer n\u2019était pas résé- quable.Chez le dernier, on pratiqua une gastrectomie totale, mails le patient décéda durant la période postopératoire.On a aussi rapporté l\u2019histoire suivante dans la description des cas intéressant provenant du Massachusetts General Hospital (47).11 s\u2019agissait d\u2019un homme de 59 ans qui se plaignait de douleurs de type ulcéreux avec vomissements, anorexie et perte de poids.Vingt-cing ans auparavant, il avait subi une gastrectomie subtotale et on lui avait dit que son estomac contenait neuf ulcères.On pratiqua une exploration chirurgicale chez le patient et une résection gastrique pour un adénocarcinome qui envahissait la paroi antérieure du moignon gastrique, l\u2019anastomose et l\u2019anse afférente du jéjunum.En 1956, Helsingen et Hillstad (33) ont rapporté 11 cas de cancer gastrique survenant après une gastrectomie pour ulcère peptique.Trois des diagnostics furent posés sur des bases cliniques seulement.Les autres patients avaient été opérés ou avaient subi une autopsie.Les signes radiologiques ne furent pas notés.Dans trois cas, le cancer siégeait à l\u2019anastomose, dans un autre, au cardia.Dans les autres cas, ou bien on a noté l\u2019estomac comme siège du cancer, ou encore le siège n\u2019a pas été mentionné.Il y avait huit hommes et trois femmes.L'âge variait entre 44 et 73 ans.Tous les patients, sauf un, avaient subi un traitement chirurgical entre huit et 28 ans auparavant pour un ulcère de l\u2019estomac.Le dernier avait été opéré pour un ulcère du duodé- Robert CÔTÉ Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 num.La dyspepsie était le principal symptôme chez six des patients.Deux présentaient de l\u2019anémie et de l\u2019amaigrissement ; un des douleurs et des vomissements ; le dernier présentait de la dysphagie et l\u2019on découvrit un cancer du cardia.Dans un cas, les symptômes ne furent pas décrits.Le matériel pour cette étude comprenait 303 patients qui avaient été suivis pendant 10 à 35 ans.De ces cas, on a exclu quatre cas d\u2019ulcère pylorique et aussi trois patients qui moururent en moins de cinq ans après leur opération.Finalement, les auteurs affirment que la fréquence du cancer de l\u2019estomac chez les patients déjà opérés pour ulcère gastrique est trois fois plus élevée que dans la population en général.Chez les patients opérés pour ulcère du duodénum, la fréquence est la même.En 1933, Vanier (68) a revu la littérature européenne sur le cancer d\u2019estomac survenant après gastro-entérostomie.En 1954, Freedman et Berne (21) ont résumé la littérature concernant le cancer survenant au niveau d\u2019une anastomose gastro-jéjunale incluant les cas après gastro-entérostomie.Ils ne différentièrent pas les cas survenant après résection de ceux survenant après une simple gastro-entérosto- mie.Ils affirment que cette complication est de moins de un pour cent si l\u2019examen histologique de l\u2019ulcère est pratiqué et si les cancers qui se développent en moins de trois ans sont exclus.On a avancé les théories suivantes pour expliquer ces cancers : 1° des changements chroniques inflammatoires (la gastrite atrophique hyperplas- tique de Konjetzny) ; 2° l\u2019achlorhydrie, le traumatisme local et la dégénérescence possible de la cicatrice de l\u2019anastomose ; 3° une dégénérescence dans des changements polypoïdes ; 4° la dégénérescence maligne d\u2019un ulcère gastro-jéjunal.Il est aussi possible que le développement du cancer ne soit qu\u2019une coïncidence ; on connaît très bien la prédilection du cancer gastrique pour la partie moyenne et antrale de l\u2019estomac, Selon les auteurs, le tableau clinique se rapproche de celui du cancer gastrique en général.Il existe généralement un long intervalle où les symptômes sont absents à la suite de la première las ds at réa (fez Intrse i grès après Hho cial ii dey Cry 8 Made der | Des dee Tea 03% £Drlrge | M0 de Ene, Cancer de Dour uleère I dang IS opérés ne et leer Tant après résomé la nant au ¢ ncleant ne difé- wn nis on et de nage de I deve: aur pl hroniqus pels fora He dele Greate \\ dh il fn ane! shin I pute eu | gl | pol prié Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 opération.Dans certains cas, on doit différentier la lésion d\u2019un ulcère gastrojéjunal bénin.Cet ulcère apparaît habituellement dans les trois années qui suivent l'intervention.Les auteurs soulignent la nécessité d\u2019une exploration abdominale avant une vagotomie afin de s'assurer que la lésion n\u2019est pas maligne.Kuehlmayer (38) a recherché les causes de mortalité chez les patients opérés pour ulcère peptique entre 1934 et 1952.Il découvrit que 40 de ses 363 patients moururent d\u2019un cancer du moignon gastrique.Le même auteur, dans un autre article, en collaboration avec Rokitansky (39), affirme qu\u2019il est impossible de connaître la véritable fréquence de ce cancer.Cependant, ils étudièrent leur matériel d\u2019autopsie entre 1934 et 1952.Ils trouvèrent, durant cette période de 19 ans, 5,9 pour cent de cancers d\u2019estomac chez des patients qui n'avaient jamais été opérés.La relation entre hommes et femmes était de 2 à 1.Chez les 363 patients qui avaient déjà subi une intervention pour ulcère, la fréquence du cancer du moignon gastrique était de 10,6 pour cent après une gastrectomie, et de 12,9 pour cent après une gastro-entérostomie.Dans ces cas, la relation entre hommes et femmes était de 7 à 1.Le taux de cinq ans de survie après une intervention chirurgicale pour un ulcère était de 94 pour cent.Les auteurs notent surtout que, s'ils ne considèrent que les patients âgés de 40 à 50 ans.la fréquence du cancer gastrique était de sept pour cent dans le matériel d\u2019autopsie en général et qu\u2019elle était de 21 pour cent chez les patients qui avaient déjà subi une intervention pour ulcère.De plus, le cancer du cardia et du fundus de l\u2019estomac a montré une augmentation de 10 fois plus importante chez les patients ayant subi une résection gastrique que chez les patients non traités chirurgicalement pour un ulcère.Les auteurs ont expliqué de la façon suivante l\u2019apparition de ces cancers : 1° prédisposition due à la chirurgie ; 2° le cancer ne fut pas reconnu au moment de la première opération ; 3° un cancer co-existait avec un ulcère, les symptômes de l\u2019ulcère ayant donné l'indication chirurgicale ; 4° dégénérescence maligne d\u2019un ulcère de l\u2019anas- CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRÈS RESECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCÈRE 63 tomose ; 5° l'origine du cancer peut être liée à l\u2019hypoacidité qui survient à la suite de la résection, En 1952, Medici (48) a revu la littérature concernant le cancer qui se développe au niveau d\u2019une anastomose gastrojéjunale.I! a de plus rapporté 11 cite les différentes opinions concernant l\u2019étiologie : cancer originant dans un tissu cicatriciel, dans une gastrite, ou encore dégénérescence maligne d\u2019un ulcère de l\u2019anastomose.En 1940, Milone (49) avait fait une étude semblable et avait conclu que, même si l\u2019anastomose jouait un rôle dans l'apparition de ce cancer, ce cancer était rare parce qu\u2019il apparaît exceptionnellement à cet endroit de l\u2019estomac normal.Finalement, Roncke et Sponland (59) ont étudié leurs cancers de l'estomac.Ils ont trouvé une histoire antérieure d\u2019ulcère du duodénum chez seulement un cinquième des patients, comparé à ce que l\u2019on aurait dû trouver dans la population en général.Mais la fréquence de l\u2019ulcère gastrique précédent était trois fois plus élevée que dans des estomacs non cancéreux.En résumé, un total de 71 cas ont été rapportés dans la littérature.La maladie survient plus souvent chez l\u2019homme, dans une proportion de l\u2019ordre de 3 à 1, soit 42 hommes et 16 femmes.L\u2019âge moyen au moment de l'intervention pour ulcère était de 38,8 ans avec des extrêmes de 20 à 63 ans.Les ulcères de l\u2019estomac dépassaient peu en nombre les ulcères du duodénum, soit respectivement 29 et 24 cas ; de plus on a rapporté un cas d\u2019ulcère gastroduodénal.Dans neuf cas, on a décrit les symptômes et les signes physiques observés.Ils étaient typiques d\u2019ulcère dans sept cas et non typiques dans deux cas.Une gastrectomie subtotale fut l\u2019opération habituellement pratiquée (tableau I).Chez la moitié des patients, le cancer se développa 15 ans ou plus après la première intervention.La douleur, les nausées, l\u2019amaigrissement furent les symptômes les plus fréquemment ren- Chez seulement 13 patients, a-t-on pu Dans la ma- un cas personnel.contrés.réséquer de nouveau l'estomac.jorité des cas, le cancer était localisé au niveau de l\u2019anastomose (tableaux II, III, IV et V). 64 Robert CÔTÉ TABLEAU I Interventions chirurgicales employées dans 71 cas d\u2019ulcère Depblique décrits dans la littérature NOMBRE INTERVENTIONS DE CAS Gastrectomie subtotale.65 Pyloroplastie et gastro-entérostomie.- Le 2 Pylorectomie et gastro-entérostomie.2 Pylorectomie.1 Antrectomie.Ce .FE LL 1 TABLEAU II Intervalle entre les opérations chez les 65 cas décrits dans la littérature MOMBRE INTERVALLE DE CAS Moins de 5 ans.Le Lee 9 Entre 5et 10ans .\u2026.RE LL LL LL 11 Entre 10 et 15ans.\u2026.Ce ee 12 Entre 15et20 ans.FE LL LL Le 13 20anset plus.Ce 20 TABLEAU III Sympliômes et signes physiques du cancer de l\u2019estomac dans 33 cas décrits dans la littérature * .NOMBRE SYMPTOMES ET SIGNES PHYSIQUES DE CAS Symptômes : Douleur LL Lee Lo Co 14 Nausées et/ou vomissements.10 Perte de poids.Co Ce 16 Faiblesse.RT.4 Anorexie.Ce Ce A.5 Dyspepsie.FE 210 RAR 9 Diarrhée 2 Signes physiques : Pâleur 111112021110 LL Le 4 Masse.Cee FE LA LA 3 Ascite.oo.FE Lee 1 * Age moyen : 54,5 ans, il a varié entre 34 et 73 ans.TABLEAU IV Interventions chirurgicales dans 27 cas de cancer de l\u2019estomac décrits dans la littérature INTERVENTION NOMBRE DE CAS Gastrectomie totale.1 Gastrectomie subtotale.12 Intervention palliative.4 Exploration et biopsie.RA 10 Laval Médical Vol.36 - Janv.1965 TABLEAU V Localisation du cancer dans 42 cas décrits dans la littérature | NOMBRE LOCALISATION DE CAS Anastomose.LL a So So 33 Cardia.FE LAN ee 0 .5 Paroi postérieure du moignon gastrique LL LL 2 Petite courbure.- LL Lee 2 MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons revisé tous les cas de cancer gastrique vus à la Clinique Mayo entre 1905 et 1955, et dont l\u2019histoire comportait une intervention chirurgicale précédente sur l\u2019estomac.Les dossiers de ces patients furent mis à notre disposition par le département des archives de la clinique.Nous avons pu étudier la plupart des pièces opératoires, préservées dans le formol à 10 pour cent, et plusieurs des coupes histologiques originales.Nous avons choisi les critères suivants pour inclure un cas dans cette étude : 1° Afin que le diagnostic puisse être histologi- quement vérifié à l\u2019histologie, le patient devait avoir été opéré à la Clinique Mayo pour un ulcère peptique.Certains de ces patients avaient subi une résection de l\u2019estomac, et nous référons plus loin à ce groupe comme cas réséqués.Cependant, nous avons inclu dans cette étude un autre groupe de patients, qui n\u2019avaient subi qu\u2019une excision de leur ulcère, avec ou sans gastro-entérostomie.En effet, cette intervention établissait un diagnostic et nous fournissait une pièce opératoire pour étude.Ce groupe comprend les cas mon résé- qués.2° La seconde opération devait avoir été pratiquée à la Clinique Mayo.Ainsi, le diagnostic de cancer et le lieu de son origine pouvaient être vérifiés.Nous avons revisé tous ces cas en étudiant les dossiers des patients, les protocoles opératoires et les pièces chirurgicales.Celles-ci furent étudiées macroscopiquement et microscopiquement.Nous avons noté l\u2019âge, le sexe, l\u2019histoire de l\u2019ulcère, les symptômes du cancer et les notes sal qi je sre Soe ne ely fg Sous 0 0 sat Nos jy! oN ai chaque ji: pes fea bj Ho isa 68 Ha | pn \u201cHn Nil Je isd ly ing Sig lige eu \u201cJay, G 4 ig, TT de 195 Etvention Le de potion dine os opt OI Gent, as, nis pour fist t deval unulère ent shi ons lis peda, gaie exison OLE lage ire pour oe fo lt post ont £2 fant toi en ell perl ge \u20ac x 1016 I | | Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 d'évolution.Nous avons porté une attention particulière à l\u2019intervalle de temps entre la première opération et l\u2019apparition des symptômes attribuables au cancer.Nous avons revisé les protocoles opératoires afin de déterminer le siège de l\u2019ulcère et celui du cancer, l\u2019extension de ce dernier et l'intervention chirurgicale pratiquée.Nous avons aussi compilé les résultats d\u2019examens de laboratoire, de radiologie et des autres épreuves diagnostiques.Nous avons examiné chacune des pièces opératoires pour ses caractéristiques macroscopiques.Nous avons noté sur le rapport pathologique original les dimensions de ces pièces à l\u2019état frais.Chaque fois qu\u2019il fut possible, nous avons coupé l\u2019ulcère dans deux directions pour obtenir des coupes histologiques.Les cancers furent coupés de façon à obtenir une partie de la tumeur ainsi qu\u2019une partie du tissu normal adjacent.Nous avons inclu toutes les couches de la paroi gastrique.Nous avons aussi étudié les ganglions et les organes avoisinants qui semblaient envahis.Toutes ces coupes furent préparées par la technique la paraffine et colorées à l\u2019hématoxyline et l\u2019éosine.> pp Nous avons examiné toutes ces coupes au microscope.Nous avons recherché les caractéristiques de l\u2019ulcère en incluant la présence de cellules régénératives (44) et la présence d\u2019hétérotopie régénérative (62).Nous avons aussi noté les lésions de gastrite autour de l\u2019ulcère et quand ce fut possible, la réaction inflammatoire, la métaplasie intestinale, la pylorisation de la muqueuse fundique et la formation de microkystes.Nous avons étudié de la manière suivante les cinq estomacs réséqués : deux blocs de tissu furent prélevés au niveau de la section proximale de l\u2019estomac afin de déterminer histologiquement s\u2019il existait une gastrite à cet endroit.Ces lésions de gastrite furent groupées en bénignes, modérées et sévères.Une infiltration modérée de lymphocytes et de plasmocytes de même que la présence de rares follicules lymphoides ont été considérées comme normales (29 et 30).Quand il existait une infiltration inflammatoire plus marquée, avec (7) cd CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRÈS RÉSECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCÈRE 65 de rares follicules lymphoides, et sans changements épithéliaux, la lésion fut classée comme gastrite bénigne.Nous avons classé la gastrite comme modérée, quand une ou plusieurs des lésions suivantes étaient présentes : infiltration marquée, quelques follicules lymphoides, quelques endroits présentant des changements épithéliaux consistant en : atrophie, métaplasie intestinale, pylori- sation de la muqueuse fundique, des glandes kystiques et des érosions.Nous avons diagnostiqué une gastrite sévère quand nous avons trouvé cinq follicules lymphoïdes ou plus accompagnés d\u2019une infiltration marquée ou encore, en plusieurs endroits, les changements épithéliaux décrits plus haut.Les cancers furent identifiés au microscope et classés selon la méthode de Broders.Nous avons revisé les coupes originales et compilé les caractéristiques mentionnées plus haut.Nous avons trouvé quinze patients qui avaient subi une résection de leur estomac pour un ulcère, avant d\u2019être atteints d\u2019un cancer.Cependant, cinq d\u2019entre eux avaient subi leur première intervention dans un autre milieu et chez cing autres, le diagnostic de cancer n\u2019avait pas été prouvé histologiquement.Nous avons donc exclu ces derniers cas.Trente patients avaient subi une excision locale de leur ulcère.De ceux là, nous avons dû en rejeter dix-huit ; quatorze avaient subi leur première opération ailleurs ; dans deux cas, l\u2019ulcère était malin au moment de la première intervention et, finalement, un diagnostic histologique de cancer ne fut pas établi dans les deux derniers cas.En conclusion, nous avons trouvé dix-sept cas qui présentaient les critères que nous avons énumérés plus haut.Deux de ces cas ont été rapportés précédemment, l\u2019un par Walters, Gray et Priestley (71) et l\u2019autre par Raaf et MacCarty (55).Nous avons aussi tenté de découvrir un matériel de contrôle.Cependant, ceci s\u2019est avéré impossible par le fait que certains de ces cancers sont apparus vingt-cinq ans après l\u2019intervention pour ulcère.Nous n\u2019avons pu trouver assez de cas suivis pendant assez longtemps. OBSERVATIONS Cas n° 1.\u2014 Un homme de 52 ans a consulté à la clinique en décembre 1934.Il racontait une histoire d\u2019ulcère qui datait de 20 ans.L'examen radiologique démontre un ulcère gastrique.Une gastrectomie de type Polya fut pratiquée et le patient demeura très bien pendant une période d\u2019environ 16 ans.Il retourna à la clinique en août 1951.Il se plaignait de douleurs abdominales, de vomissements, d\u2019hématémèse, de faiblesse et de fatigue.On palpa une masse dans l\u2019hypochondre gauche, La radiologie démontre l\u2019image d\u2019un ulcère jéjunal situé au niveau de l\u2019anse distale.Au moment de l\u2019intervention, on découvrit une masse dans la région de l\u2019anastomose.Une biopsie pratiquée au niveau du mésojéjunum démontra des métastases ganglionnaires d\u2019un adénocarcinome.Cas n° 2.\u2014 Un homme de 34 ans consulta à la clinique en mai 1942.Il se plaignait de symptômes typiques d\u2019ulcère depuis 12 ans.La radiologie démontra un ulcère duodénal.Il subit une gastrectomie subtotale et demeura sans symptôme pendant six ans et demi.Quand il revint en janvier 1949, il présentait de la dysphagie et une perte de poids.L'examen radiologique démontra un cancer annulaire de l\u2019œsophage terminal.On pratiqua chez le patient une gastrectomie totale et une splénectomie.A l\u2019examen histologique, la tumeur s\u2019avéra être un adénocarcinome du cardia avec envahissement de l\u2019œsophage et des ganglions.Cas n° 3.\u2014 Un homme de 40 ans se présenta à la clinique en janvier 1940 avec une histoire de douleurs épigastriques survenant de façon périodique.La radiologie démontra un ulcère gastrique situé au niveau de la petite courbure.Une gastrectomie subtotale fut pratiquée et un ulcère bénin trouvé.Le patient demeura bien pendant 12 ans et demi.Il retourna en décembre 1953 en se plaignant de douleurs épigastriques périodiques qui duraient depuis treize mois.Dernièrement, il avait pré- Robert CÔTÉ Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 senté des nausées, des vomissements, un amaigrissement et de la fatigue.Un gros ulcère de l\u2019anse afférente du jéjunum fut découvert à la radiologie.On découvrit, à l\u2019exploration, une lésion ulcéreuse qui encerclait l\u2019anastomose.Une biopsie d\u2019un ganglion du mésocôlon démontra une métastase d\u2019un adénocarcinome.Cas n° 4, \u2014 En novembre 1940, un homme âgé de 45 ans consulta pour une histoire typique d\u2019ulcère qui durait depuis deux ans et demi.A l'examen radiologique, on rapporta qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un ulcère duodénal.Cependant, au moment de l'intervention, on découvrit que le duodénum était normal, mais qu\u2019il existait deux petits ulcères bénins prépyloriques.On pratiqua une gastrectomie subtotale.Le patient se porta bien pendant dix ans et demi.Il retourna en novembre 1951, se plaignant de douleurs épigastriques, de méléna, de nausées, de vomissements et de perte de poids.À l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit une tumeur de la petite courbure qui envahissait les deux parois du moignon gastrique.Une biopsie confirma la présence d\u2019un adénocarcinome.Cas n° 5.\u2014 Un homme de 36 ans consulta à la clinique en 1926.Il avait souffert d\u2019un ulcère duodénal pendant 18 ans et avait subi auparavant une gastro-entérostomie.La radiologie démontra l\u2019existence d\u2019un ulcère gastrojéjunal et d\u2019un petit ulcère gastrique situé sur la petite courbure.On pratiqua une gastrectomie subtotale et le patient demeura sans symptôme pendant environ 24 ans, Il retourna en janvier 1952 avec une histoire de douleurs dans la fosse iliaque gauche, de faiblesses et de vomissements.A la radioscopie, on découvrit que la gastro-jéjunostomie fonctionnait mal.On suspecta de plus un ulcère gastrojéjunal.A l\u2019exploration chirurgicale, une masse fut palpée au niveau de l\u2019anastomose.Il existait des mêta- stases au niveau du foie, qui, à la biopsie, démontrèrent qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un adénocarcinome.Cas n° 6, \u2014 Un jeune homme de 27 ans consulta à la clinique en mars 1918.Il se plaignait depuis deux ans de douleurs épigastriques qui id \u201cpe \u201cnt * 44 Hi \u201clb ity, i, I | dy hie mal 0, UN x ont hon i ley ql i a ue le do elie > Doria ant de Hs, (i eur de parcs ma la ail tire avant fon t dun ybure ith priron ind less fit: md ud ip mite oll Laval Médical CANCER DE L\u2019'ESTOMAC APRES RESECTION DE L'ESTOMAC POUR ULCÈRE Vol.36 \u2014-Janv.1965 n\u2019avaient aucune relation avec les repas.Un ulcère gastrique fut diagnostiqué à la radiologie.Cet ulcère fut enlevé et on pratiqua une gastro- entérostomie.Le patient fut très bien pendant 25 ans.Il retourna en février 1943, se plaignant d\u2019anorexie, de faiblesse et d\u2019amaigrissement depuis deux mois.L'examen physique révéla une masse au niveau de la région épigastrique.Le radiologiste rapporta l'existence d\u2019un cancer envahissant la moitié pylorique de l\u2019estomac.À l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit que la masse envahissait presque toute la moitié inférieure de l\u2019estomac et qu\u2019elle était fixée postérieurement.Une biopsie d\u2019une métastase au niveau du grand épiploon démontra la nature cancéreuse de la lésion.Cas n° 7.\u2014 Un homme de 57 ans consulta a la clinique en novembre 1925, racontant une histoire typique d\u2019ulcère depuis douze ans.La radiologie démontra un ulcère duodénal.Le patient subit une ablation d\u2019un ulcère duodénal antérieur et une gastro-entérostomie.Il fut très bien pendant neuf ans et demi.Il fut revu en mai 1936, alors qu\u2019il se plaignait de douleurs épigastriques, de nausées, de vomissements et d\u2019amaigrissement.A l\u2019examen physique, on nota l\u2019amaigrissement, la pâleur et le teint jaune paille.La radiologie démontra un cancer de la moitié distale de l\u2019estomac.On pratiqua une gastrectomie subtotale et l\u2019examen histologique démontra un adénocarcinome au niveau de la région prépylorique de l\u2019estomac.Cas n° 8.\u2014 Un homme de 57 ans consulta pour la première fois en mars 1921.Il se plaignait de douleurs épigastriques depuis un an, douleurs qui étaient soulagées par l\u2019absorption de soda ou par des vomissements.Un ulcére gastrique fut diagnostiqué à la radiologie.Le patient subit une ablation de son ulcère et une gastro- entérostomie.Il retourna en novembre 1929, alors qu\u2019il se plaignait d\u2019anorexie et de douleurs dans la partie supérieure de l\u2019abdomen.Le radiologiste découvrit un ulcère gastrique et une gastro-entérostomie 67 qui fonctionnait bien.A l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit, en plus de l\u2019ulcère gastrique, une tumeur au niveau du pylore.On pratiqua une gastrectomie subtotale et l\u2019examen histologique démontra la nature bénigne de l\u2019ulcère et un adénocarcinome du pylore (figures 1 et 2).Cas n° 9.\u2014 Une femme de 32 ans consulta à la clinique en mars 1938, présentant une histoire typique d\u2019ulcère qui durait depuis dix ans.Le diagnostic radiologique fut celui d\u2019un ulcère duodénal.On pratiqua une ablation de l\u2019ulcère et une gastro-entérostomie.La patiente se porta bien pendant un peu plus de deux ans.Elle consulta de nouveau en 1940, alors qu\u2019elle racontait une histoire de douleurs épigastriques, de nausées, de faiblesse et d\u2019amaigrissement qui duraient depuis un mois.La radiologie démontra une grosse lésion polypoide située au tiers moyen de la paroi postérieure de l\u2019estomac.À l\u2019exploration chirurgicale, on pratiqua une biopsie ganglionnaire.Celle-ci démontra l\u2019existence d\u2019un lym- phosarcome.Figure 1.\u2014 Muqueuse fundique normale associée à un ulcère duodénal.(Hématine-éosine ; X50.) se Hi Cu 500 ne Figure 2.\u2014 Gastrite antrale sévère associée à un ulcère duodénal.(Hématine-éosine ; X50.) Cas n° 10.\u2014 Une femme de 55 ans consulta à la clinique en novembre 1941.Elle présentait depuis 18 mois une histoire typique d\u2019ulcère.La radiologie ne fut d\u2019aucune valeur pour le diagnostic.A l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit un ulcère gastrique, qui fut enlevé.La patiente demeura sans symptôme durant une période de trois ans.Elle consulta de nouveau en aofit 1944.Elle se plaignait de douleurs épigastriques intermittentes, d\u2019hématémèse, d\u2019éructations et de vomissements depuis dix semaines.À la radiologie, on démontra une lésion ulcérative au niveau du pylore.On pratiqua une gastrectomie et l\u2019examen histologique révéla un adénocarcinome.Cas n° 11.\u2014 Une femme de 59 ans consulta à la clinique en août 1926.Elle avait présenté deux épisodes d\u2019indigestions, deux ans et cing mois auparavant.Ces épisodes consistaient en nausées et vomissements qui duraient pendant quelques semaines.On diagnostiqua un ulcére gastrique à la radiologie.On pratiqua l\u2019ablation de Robert CÔTÉ Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 cet ulcère et une gastro-entérostomie.La patiente se porta bien pendant une période de neuf ans et demi.Elle retourna en avril 1936, alors qu\u2019elle se plaignait de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements, de faiblesse et d\u2019amaigrissement.La radiologie démontra un cancer de la partie distale de l\u2019estomac.On pratiqua une gastrectomie subtotale et une résection du côlon transverse pour un adénocarcinome du tiers inférieur de l\u2019estomac qui avait envahi le côlon.Cas n° 12.\u2014 Un homme de 49 ans consulta à la clinique en mars 1930.Il racontait une histoire typique d\u2019ulcère, qui durait depuis 15 ans.La radiologie démontra un gros ulcère gastrique.Celui-ci fut enlevé localement et une gastro- entérostomie fut pratiquée.À la suite de cette opération, le patient accusa une amélioration de 50 pour cent.Il consulta de nouveau en janvier 1955 pour des douleurs épigastriques, des brûlements et des vomissements.A l'exploration chirurgicale, on découvrit une masse qui envahissait la partie distale de l'estomac.Une biopsie fut pratiquée au niveau d\u2019un ganglion dans le mésojéjunum, elle démontra une métastase d\u2019un adéno-carci- nome.Cas n° 13.\u2014 Un homme de 26 ans consulta en janvier 1921.Il racontait une histoire de douleurs épigastriques, de nausées et de vomissements qui duraient depuis trois ans.On avait pratiqué dans un autre milieu une gastro- entérostomie un an auparavant.Le traitement n\u2019avait pas amélioré les symptômes.La radiologie démontra que la gastro-entérostomie fonctionnait bien.A l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit un ulcère gastrique bénin.Celui-ci fut enlevé localement.Il existait de plus des ganglions le long de la petite courbure.La biopsie de ces ganglions démontra qu\u2019ils étaient de nature inflammatoire.Le patient se porta bien pendant une période de 18 mois.I1 consulta de nouveau en octobre 1924, alors qu\u2019il se plaignait de douleurs sévères, d\u2019anorexie, de vomissements et d\u2019un amaigrissement de 30 i | I } i dis! da pl i hic fa in {il valée le spl gs Ie: i le le ve ul Emi i dy & \u201cnent, puis À faire.ry.ry ly I it ue ous À Silty gastro lotte fi Ton de D pou | et des de on 1 Date atiquée fn, pc uen bdo mise: gral mi | tement rad > fo Je, 00 fit se opie natite it Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 livres.La radiologie démontra un ulcère gastrique haut situé sur la petite courbure.On pratiqua une gastrectomie subtotale et l\u2019ulcère s'avéra être un adénocarcinome.Cas n° 14.\u2014 Une femme, âgée de 38 ans, consulta à la clinique en septembre 1923.Elle avait présenté depuis cinq ans des symptômes typiques d\u2019'ulcère.La radiologie révéla un ulcère duodénal.Celui ci fut enlevé en même temps que l\u2019on pratiqua une pyloroplastie.La patiente se porta bien pendant dix ans, alors que les symptômes d\u2019ulcère réapparurent.À ce moment, elle fut traitée médicalement avec succès.Elle retourna à la clinique en 1948, alors qu\u2019elle se plaignait de douleurs au niveau de la région épigastrique et des régions basses de l\u2019abdomen.Elle avait perdu 20 livres de poids et était anémique.La radiologie démontra une lésion ulcéreuse.On pratiqua une gastrectomie et l'examen microscopique révéla l'existence d\u2019un cancer in situ, sur les bords d\u2019un ulcère gastrique (figure 3).Figure 3.\u2014 Gastrite sévère associée à un ulcère gastrique.(Hématine-éosine ; X50.) CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRES RESECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCÈRE 69 Cas n° 15.\u2014 Un homme de 33 ans consulta à la clinique en novembre 1920 pour des symptômes d\u2019ulcère persistant depuis 10 ans.La radiologie démontra un petit ulcère gastrique.On pratiqua une ablation de cet ulcère et une gastro-entérostomie.Le patient se porta bien pendant 17 ans.Il consulta de nouveau en février 1938 pour de la faiblesse.La radiologie démontra un cancer polypoïde au-dessus de l\u2019anastomose.A l\u2019exploration chirurgicale, on découvrit deux lésions polypoïdes au niveau de la petite courbure et un polype au niveau de la grande courbure.Ces lésions furent réséquées.La plus grosse était un adénocarcinome.Les autres étaient des polypes bénins.Le patient mourut cinq ans plus tard.Cas n° 16.\u2014 Un homme de 25 ans consulta ala clinique en décembre 1922.Il se plaignait de douleurs épigastriques survenant par épisodes depuis trois ans.On démontra un ulcère duodénal à la radiologie.Celui-ci fut enlevé localement et on pratiqua une pyloroplastie.L\u2019intervention n\u2019améliora pas les symptômes du patient.Il consulta de nouveau en février 1941, racontant que sa douleur s\u2019était déplacée vers le bas de l\u2019abdomen durant la dernière année.A l\u2019intervention chirurgicale, il existait une lésion ulcéreuse sur la paroi postérieure de l\u2019estomac.On pratiqua une gastrectomie subtotale.Le diagnostic histologique fut celui d\u2019un adénocarcinome.Cas n° 17.\u2014 Un homme de 43 ans se présenta à la clinique en janvier 1920, se plaignant de symptômes d\u2019ulcère depuis huit ans.La radiologie révéla l\u2019existence d\u2019un ulcère gastrique.On pratiqua une ablation de cet ulcère et une gastro- entérostomie.Le patient se porta bien durant quatre ans.Il retourna en août 1928, se plaignant de dyspnée depuis quatre ans.A la radiologie, on découvrit une tumeur polypoïde sur la paroi postérieure de l\u2019estomac, au-dessus de la gastro- entérostomie qui fonctionnait bien.Une résection segmentaire fut pratiquée et l\u2019examen rv or ry Figure 4.\u2014 Gastrite fundique modérée associée à un ulcére gastrique.(Hématine-éosine ; X50.) histologique de la tumeur révéla qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un endothélione malin (figures 4 et 5).pa BAY NI a.> Robert COTE Laval Médical Vol.36 \u2014Janv.1965 ETUDE CLINIQUE A.Ulcére peptique 1, Age: Au moment de intervention chirurgicale pour ulcére, l'dge moyen des 17 patients était de 41,6 ans.Le plus jeune avait 25 ans et le plus vieux 59 ans.2.Sexe: Quatre de nos patients étaient des femmes et treize des hommes.3.Symptômes et signes physiques : Ceux-ci sont énumérés au tableau VI.Tous les patients, sauf un, se sont plaints de douleurs.Le caractère des douleurs chez 12 patients était typique d\u2019un ulcère : périodicité, relation avec les repas, soulagement par l\u2019absorption de lait, de nourriture et d\u2019alcalins.Chez l\u2019un des patients, la douleur ne présentait aucune relation avec les repas ; chez deux autres, il n\u2019existait pas de périodicité : chez un autre, la douleur était au niveau de la région épigastrique à gauche et s\u2019irradiait le long des fausses côtes gauches, vers le dos.Cette douleur était soulagée par la posture, les aliments et les alcalins.TABLEAU VI Symptômes el signes physiques de l\u2019ulcère peptique chez 17 patients * NOMBRE SYMPTÔMES ET SIGNES PHYSIQUES DE CAS Douleur typique d'ulcère.ee ee 12 Douleur non typique d'ulcére.4 Nausées et vomissements.4 Hématémeése ou méléna.5 Tetere.c.oviviniinn.1 Douleur épigastrique.6 Déshydratation._ 2 Pertedepoids.Lana a aa ae 1 Lee es 6 * Durée moyenne des symptômes et des signes physiques avant l'intervention : 7,4 ans.Quatre des 16 patients se plaignaient de nausées et de vomissements.Quatre avaient aussi subi deux épisodes d\u2019hémorragies caractérisées par des hématémèses et du méléna.Un patient a raconté id dons ls Vi Laval Médical CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRES RESECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCÈRE 71 Tog Vol.36 -Janv.1965 une histoire de jaunisse.Le patient, qui n\u2019accu- 6.Autres examens de laboratoire : sait aucune douleur, avait eu deux épisodes de On pratiqué chez tous ces patients un examen nausées et de vomissements qui avaient duré d\u2019urine, un dosage de l\u2019hémoglobine, un décompte quelques semaines.Dans tous les cas d\u2019ulcère des globules rouges et une radiographie pulmonai- cd pag duodénal, sauf un, les symptômes étaient typi- re.Ces examens ne révélèrent rien de particulier, ti; | ques.Dans les cas d'ulcere gastrique, les symp- sauf pour une anémie modérée chez certains te D tômes n\u2019étaient typiques que dans la moitié des patients.cas.La durée des symptômes avant l\u2019intervention 7.Considérations chirurgicales : chirurgicale variait entre un et 28 ans, avec une On a pratiqué chez cinq patients une gastrecto- yg moyenne de 7,4 ans.La moyenne était de 5,4 mie subtotale de type Polya postérieur.Chez un de ces patients, une gastro-entérostomie, qui avait déjà été pratiquée, fut enlevée.Les autres patients ont subi une excision locale de leur ulcère, accompagnée ou non d\u2019un procédé favorisant le drainage de l\u2019estomac, qui fut habi- : ans chez les patients présentant un ulcère gastrique et de 7,2 ans chez les patients présentant un ulcère du duodénum.On n\u2019a pas tenu compte Tas dans ce dernier calcul d\u2019un patient qui avait bl présenté des symptômes pendant 28 ans, et chez ; § ; nts etai qui on avait trouvé un ulcère gastrique et un tuellement une gastro-entérostomie postérieure.eh y ulcère duodénal.Un résumé des interventions pratiquées est i Aucun signe physique significatif ne fut décou- donné au tableau VII.vert à l'examen, sauf pour la douleur épigastrique an i de Rite HR Heu, a TABLEAU VII a 8 | chez six patients et l\u2019amaigrissement de 10 à 30 Ep : livres chez six autres.De plus, deux patients Intervention chirurgicale dans 17 cas d'ulcère peptique eat {| Lent 2 4 .|! gtajent déshydratés et mal nourris au moment de ait I\u2019 INTERVENTION | NOMBRE examen.: | DE CAS le des ve ls bo .Gastrectomie.0.4000000 2000 ea | 5 he I 4.Lavage gasirique \u2018 Excision d'un ulcère gastrique 2 .z .Excision d'un ulcére gastrique et gastro-entérostomie.6 On a pratique un lavage chez 16 patients.Le Excision d'un ulcère duodénal et gastro-entérostomie.\u2026.- 1 dosage de l'acide chlorhydrique s\u2019est montré nor- cision d'un ulcère duodénal et gastro-duodénostomie.- ! xcision d'un ulcère duodénal et pyloroplastie.2 mal chez trois patients, tandis que l\u2019un des patients présentait une hyperchlorhydrie.Neuf patients | présentaient de l\u2019hypochlorhydrie et trois de ==} l\u2019achlorhydrie.Cependant, l\u2019épreuve à l\u2019hista- : : mine ne fut jamais pratiquée._ Dans le liquide gastrique, il y avait du sang chez trois patients et des aliments dans un cas.cdd 8.Résultats : Onze patients sont demeurés sans symptôme digestif durant plus de 5 ans.La longueur du temps a varié entre six ans et demi et 25 ans.Un de ces patients a présenté une récidive de l\u2019uicère duodénal dix ans après une pyloroplastie.Chez deux patients, les symptômes d\u2019ulcère ont persisté durant huit ans et 18 ans respectivement avant qu\u2019un diagnostic de cancer de l\u2019estomac ne 5.Examen radiologique : Tous les patients avaient subi un transit digestif avant leur intervention.Chez trois patients, un ulcère gastrique découvert plus tard à l\u2019opéra- soit porté.tion, ne fut pas mis en évidence par la radiologie.Quatre patients développèrent leur cancer moins \u2014 Dans tous les autres cas, un ulcère gastrique de cinq ans après avoir subi un traitement chirur- _ ou un ulcère duodénal avait été correctement gical pour ulcére peptique.Chez trois de ces pa- us diagnostiqué.Le patient qui racontait une tients on observa une période de 18 mois a 5 # histoire de jaunisse présentait un cholécysto- trois ans et demi pendant laquelle ils n\u2019ont pré- pt gramme normal, senté aucun trouble digestif.Le dernier patient 4 ; yt | fil IERIE a 72 Robert COTE n\u2019éprouva qu\u2019une légère amélioration à la suite de sa première intervention chirurgicale.Une étude de l'intervalle de temps entre les deux opérations est détaillée au tableau VIII.Ces intervalles ont varié entre deux ans et quatre mois et 25 ans et sept mois.TABLEAU VIII Iniervalle entre les opérations chez 17 patients NOMBRE INTERVALLE DE CAS Moins de 5 ans.LL LL LL LL La 4 Entre 5 et 10 ans .Ce Ce 4 Entre 10 et 15 ans.Cee 3 Entre 15 et 20 ans FE a LL 3 20 ans et plus.M 3 Cependant, on doit ajouter qu\u2019aucun des patients qui avaient subi une résection de l\u2019estomac n\u2019a développé un cancer moins de cinq ans après la première intervention.Dans ce groupe, l\u2019intervalle le plus court fut de six ans et demie.B.Lésions malignes de l\u2019estomac 1.Age: Le plus jeune patient était âgé de 30 ans et le plus vieux de 69 ans ; l\u2019âge moyen étant de 54,2 ans.Deux patients étaient âgés de moins de 40 ans et 13 étaient au-dessus de 50 ans.Cependant, dans le groupe de patients qui avaient subi une résection, l\u2019âge variait entre 41 et 68 ans avec une moyenne de 56,5 ans.2.Symptômes et signes physiques.Le tableau IX indique la fréquence des symptômes et des signes physiques.La douleur fut le symptôme le plus fréquent et la principale plainte chez 13 patients.Son carac- tére était variable.Chez quatre patients, elle ressemblait à une douleur ulcéreuse soulagée par les aliments, les alcalins et le lait.On a noté aussi des malaises, des douleurs aiguës et des brûlements.Dans huit cas, la douleur était localisée à l\u2019épigastre ; dans trois cas, au niveau Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 TABLEAU IX Symplômes el signes physiques du cancer de l\u2019estomac chez 17 patients * NOMBRE DE CAS SYMPTÔMES ET SIGNES PHYSIQUES Sympiômes : Douleur .Lo AU .13 Nausées et/ou vomissements 11 Perte de poids .\u2026._ 11 Faiblesse.Lo .2.- 7 Anorexie.Dyspepsie.Constipation.Hématémèse ou méléna Dysphagie.Diarrhée.Dyspnée, .em WW Signes physiques : Douleur.\u2026.- ._- LL Le 6 Paleur.La .Ce 3 Masse.Ca el 2 * Durée moyenne avant l'opération : 7,5 ans.de la partie basse de l\u2019abdomen ; dans un cas, au niveau du quadrant supérieur gauche et dans un autre cas, la douleur était généralisée au niveau de l\u2019abdomen.Onze patients s\u2019étaient plaints de nausées, habituellement associées à des vomissements.Onze patients notèrent un amaigrissement variant de 8 à 50 livres.Seulement deux patients présentèrent des hémorragies.Dans quelques cas, on a rencontré de l\u2019anorexie, de la dyspepsie, de la constipation et de la diarrhée.Un patient, atteint d\u2019un adénocarcinome du cardia, se plaignait principalement de dysphagie.Un autre ne souffrait que de dyspnée due à l\u2019anémie.Le principal signe physique fut la douleur à la palpation.Elle était localisée au niveau de l\u2019épigastre ou de la région supérieure de l\u2019abdomen chez cinq patients et elle était généralisée chez un cas.Dans deux cas, on nota de la pâleur.A deux occasions, une masse était palpable ; une masse fut soupçonnée dans deux autres cas.On nota une fois chacun des signes suivants : de la déshydratation, de l\u2019hyperpéristaltisme, et des ganglions palpables à l\u2019aisselle droite. Cas, au ans Un Tivead TE ents ant ates IB, wd me À age.[fe rik ne 00 lit dat ; m0 eu gr Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Finalement, à notre surprise, les résultats de l'examen physique n\u2019ont rien apporté chez sept patients.Au point de vue des symptômes et des signes physiques, nous n\u2019avons pu mettre en évidence aucune différence significative entre les patients qui avaient subi une résection de l\u2019estomac et ceux qui n\u2019avaient subi qu\u2019une excision locale de leur ulcère, avec ou sans gastro-entérostomie.La durée moyenne des symptômes avant que ne soit porté le diagnostic de cancer fut de 7,5 mois.Ceci exclut les six patients qui n\u2019obtinrent pas de soulagement à la suite du traitement chirurgical de leur ulcère ou qui présentèrent des symptômes durant une période assez longue pour qu\u2019il soit difficile d\u2019attribuer ces symptômes au cancer.Sept des 11 patients furent opérés six mois ou moins après le début des symptômes de leur cancer.3.Lavage gastrique : Treize patients eurent un repas d\u2019épreuve.Chez dix de ces patients, il n\u2019existait aucun acide chlorhydrique dans leurs sécrétions gastriques ; chez deux des patients, l\u2019acide chlorhydrique libre était diminué ; il était normal chez un.Deux patients subirent l\u2019épreuve à l\u2019histamine ; tous deux étaient achlorhydriques.Trois des patients achlorhydriques avaient subi auparavant une gastrectomie partielle.Dans quatre cas, les sécrétions gastriques contenaient du sang et dans un, des aliments non digérés.4.Radiologie : a) Patients qui avaient subi une résection gastrique.Dans ce groupe, un diagnostic ne fut porté qu\u2019une fois et ceci dans le cas d\u2019un cancer du cardia.Chez deux patients, la lésion fut décrite comme un ulcère gastrojéjunal ; chez un, elle fut décrite comme une gastro-entérostomie fonctionnant mal et chez le dernier, aucune lésion ne fut mise en évidence.b) Patients qui avaient subi une excision locale de leur ulcére.Un diagnostic fut porté chez cing des 12 cas.Cependant, chez six autres cas, la CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRES RESECTION DE I\u2019ESTOMAC POUR ULCERE 73 lésion fut décrite comme étant ulcéreuse ou polypoïde mais le caractère malin de la lésion ne fut pas spécifié.Dans le dernier cas, on porta un diagnostic de gastrite hypertrophique.5.Autres examens de laboratoire : On pratiqua des examens de routine et il n\u2019y a rien à mentionner, sauf que sept patients présentaient une anémie secondaire marquée.Aucun cas d\u2019anémie pernicieuse ne fut découvert.À ce point de vue, il n\u2019existait aucune différence entre le groupe des cas réséqués et des cas non réséqués.Un seul patient a subi une œsophagoscopie.Il souffrait d\u2019un cancer du cardia.La lésion fut mise en évidence et on pratiqua une biopsie pour confirmer le diagnostic pathologique.6.Considérations chirurgicales : Le tableau X contient un résumé des procédés chirurgicaux employés.Chez tous les patients.une biopsie fut pratiquée.TABLEAU X Intervention chirurgicale dans 17 cas de cancer gastrique .NOMBRE INTERVENTION DE CAS Gastrectomie totale.| Gastrectomie subtotale.6 Résection segmentaire.2._- 2 Exploration, biopsie et intervention palliative.2 Exploration et biopsie.6 Chez les cinq patients qui avaient subi une gastrectomie, une nouvelle résection du moignon gastrique ne fut possible que dans un cas.Chez deux patients, on pratiqua une nouvelle gastro- jéjunostomie et une jéjunojéjunostomie comme mesure palliative.Chez les deux derniers patients, il ne fut possible que de faire une biopsie.Des 12 patients qui avaient subi une excision locale de leur ulcère, six furent soumis à une gastrectomie, deux à une résection segmentaire et quatre à une exploration avec biopsie.7.Etude des suites du traitement : Il y eut trois mortalités postopératoires chez ces 17 patients.Les causes furent l\u2019empyème 1a oR 74 Robert CÔTÉ droit, la bronchopneumonie et l\u2019embolie pulmonaire.Neuf des patients qui présentaient un adénocarcinome décédèrent de leur cancer entre quatre et 13 mois après leur opération ; un mourut cing ans plus tard et un était vivant et en bonne santé 11 ans après son opération.Un patient présentant un adénocarcinome in situ, était vivant quatre ans après son opération.Un patient présentant un lymphome, mourut quatre ans après son intervention chirurgicale et de la radiothérapie.Enfin, le dernier patient, qui présentait un endo- théliome malin, mourut sept ans après son intervention chirurgicale, à la suite d\u2019un accident cérébro-vasculaire.ÉTUDE PATHOLOGIQUE A.Ulcères peptiques 1.Macroscopie : Comme on peut le remarquer dans le tableau XI, l\u2019ulcère était en général unique et localisé au niveau de l\u2019estomac.Il y avait 12 cas d\u2019ulcère gastrique, dont un présentait deux ulcères.De même qu\u2019un des cinq cas d\u2019ulcère duodénal présentait deux ulcères.Parmi les patients qui avaient un ulcère gastrique, un développa un ulcère gastro-jéjunal à la suite d\u2019une gastro-entérostomie.La petite courbure ou l\u2019une des parois près de celle- ci fut en général le siège des ulcères gastriques.De plus, ces ulcères étaient généralement situés à moins de huit centimètres du pylore.Parmi les TABLEAU XI Localisation de l\u2019ulcère peptique chez 17 patients * NOMBRE DE CAS LOCALISATION Petite courbure de l'estomac.\u2026.Paroi postérieure de l\u2019estomac.Paroi antérieure de 'estomac.Petite courbure et paroi postérieure, .Paroi postérieure du duodénum.Paroi antérieure du duodénum.\u2026.Anastomose gastro-entérique.\u2026.\u2014_ NN RR * Trois patients avaient deux ulcères, ce qui porte le total du nombre de cas à 20, Laval Médical Vol.36 - Janv.1965 quatre estomacs réséqués qui contenaient un ulcère, deux étaient situés sur la petite courbure à environ sept centimètres du pylore ; un des estomacs contenait deux petits ulcères près du pylore sur la paroi antérieure et le dernier estomac qui contenait aussi une anastomose gastro-entéri- que montrait un ulcère gastrojéjunal et un autre ulcère sur la petite courbure.Macroscopiquement, les ulcères ne présentaient rien de particulier.Les ulcères duodénaux variaient entre un millimètre et 15 millimètres de diamètre.Le plus petit ulcère gastrique mesurait un centimètre et le plus grand quatre centimètres.Ces mesures sont celles qui furent relevées par le pathologiste sur le spécimen frais au moment de l'intervention chirurgicale.Comme nous l\u2019avons mentionné, nous avions cinq estomacs pour étude ; les autres patients n\u2019ayant subi qu\u2019une excision locale de leur ulcère.Aucun de ces estomacs ne présentait l\u2019aspect de la gastrite hypertrophique telle que décrite par Ménétrier et dont Kenney (36) a fait une étude récente.Un des estomacs montrait un amincissement et une absence de replis de la muqueuse sur toute son étendue.Tous les autres estomacs présentaient les mêmes changements mais seulement à des endroits localisés.Ackerman (1) affirme que la gastrite peut montrer des changements macroscopiques tels que décrits plus haut.Cependant, Stout (63) n\u2019a jamais été capable de prévoir les changements microscopiques de la muqueuse gastrique en se basant sur l\u2019aspect macroscopique de l\u2019estomac.2.Microscopie : a) Ulcère et tissus environnants.Sauf pour un cas d\u2019ulcère duodénal, pour lequel une gastrectomie fut pratiquée sans que l\u2019ulcère lui-même soit enlevé, tous démontrèrent une image caractéristique.La base de l\u2019ulcère était formée d\u2019une fibrose et, dans plusieurs cas, il existait un accollement de la muscularis propre et de la muscularis mucosæ autour de l\u2019ulcère.Dans trois cas, on découvrit sur les bords de l\u2019ulcère des hétérotopies régénéra- tives telles que décrites précédemment (62).Dans six des cas d\u2019ulcères gastriques, on découvrit a : [ss \u2018 is ll ao i Nous és le gs el al isl da gn 1; fe ley I i \u201c40 de hg omy IH.UN autre Î \u201ctre \"\" en} i | Meur © fiir vés par Moment | + Savon tis rid, it de Te pr Xe étude ng ES Soa i ele a change js bat ile 2 de la l'espect ys U pret ges émet fst go de mins?pour rl \u20ac.pot | | i Laval Médical Vol.36 - Janv.1965 des cellules régénératives (44) dans les glandes autour de ces ulcères.Nous avons recherché les lésions de gastrite dans les tissus environnant l\u2019ulcère et nous les avons classées tel que décrit plus haut.L\u2019épaississement de la muscularis mucosæ a été noté dans plusieurs cas mais nous n\u2019en avons pas tenu compte dans la classification des gastrites.Une gastrite était présente et sévère dans dix cas d\u2019ulcère gastrique et dans un cas d\u2019ulcère gastroduodénal.Figure 6.\u2014 Adénocarcinome six centimètres plus bas que l\u2019ulcère reproduit dans la figure 5, (Hématine- éosine ; X115.) Dans deux cas d\u2019ulcère duodénal, il existait de l\u2019inflammation autour de ceux-ci.Nous n'avons pu déterminer les lésions dans les autres cas, soit parce qu\u2019un ulcère duodénal n\u2019avait pas été enlevé en même temps que l\u2019estomac ou encore parce qu\u2019il n\u2019y avait pas assez de tissus pour faire l'étude.b) Portion proximale de l\u2019estomac dans cinq cas.Dans deux cas on découvrit une gastrite sévère ; dans un, une gastrite modérée, et dans les deux autres la muqueuse était normale.CANCER DE L\u2019ESTOMAC APRES RESECTION DE L\u2019ESTOMAC POUR ULCERE 75 Les deux patients qui présentaient une gastrite sévère développèrent leur cancer 17 et 25 ans plus tard.Tous deux avaient un ulcère gastrique et un présentait en plus un ulcère gastro-jéjunal (figure 6).Un patient, qui ne présentait pas de lésion de gastrite au niveau du fundus, avait un ulcére duodénal ; l\u2019examen de la muqueuse au niveau de l\u2019antre de l\u2019estomac démontra une gastrite antrale sévère (figures 7 et 8).Il fut opéré pour un cancer du cardia six ans et demie plus tard.Un autre patient, dont la muqueuse gastrique apparaissait normale au niveau de la ligne proximale de résection, développa son cancer neuf ans plus tard.Enfin, le dernier patient présentait un ulcère gastrique et l\u2019examen microscopique ne démontra qu\u2019une gastrite modérée au niveau de la ligne de résection.Il développa un cancer 12 ans plus tard (figure 9).En résumé, il y avait 12 cas d\u2019ulcères gastriques et cinq cas d\u2019ulcères duodénaux.L'aspect microscopique de l\u2019ulcère était caractéristique et la muqueuse avoisinante démontrait des lésions de gastrite ou de duodénite.Habituellement, la partie proximale de l\u2019estomac réséqué présentait Figure 7.\u2014 Anénocarcinome gastrique in situ, matine-éosine ; X115.) TT RENE IE RR RR A RE RH RY AR RY 76 Robert CÔTÉ L Vig 3 2 & oy! i = 2 % = = ie GE oo 2 vo Ci 7 i sie 2 .= So = LE ; .i 7 Se 2 5 2 A i pe Se ca 2 a = 2) i a 2 .iy J 2 Sh i A i = or a = & ; = Gi i fe 4 % x = a 7 % 4 = 7 2 i \u201c = 5 i id 2e Ph 2 = au TR i 2 > a 7 os i a En Zi 2.i 7 i 7 7 Gr & 7 ds Le 2 J oz 2 Z 7 Pi 5 7 4 7 4 7 2 2 = 7 2 5 7 i 7 i \u20ac % 7 = ; + Vol.7; or i 7 7 Lav 3 3 Wa i 2 2 4 i al 7 7 2 7 i i 3 7 2 @ @ i ah 4 Æ 94 a = a 7 ik 5 Sh an\u201d 7 : i © 9 i 7 Na HE Ï Yr 7 si | 36 \u2014Jjanv.1965 Médical 3 E , i ok .ail 77 x ps i cs pes ce 8 ; is Hs ; fait es \\ i Vig bol Laval Médical 55 ' Vol.36 -Janv.1965 Méthyldopa l\u2019antinhypertenseur qui stabilise la tension au cours des 24 heures d'une journée \u2014au travail, au repos ou durant le sommeil.Les avantages de l'ALDOMET procurent au patient plusieurs bienfaits: e Maîtrise de l'hypertension durant le jour et la nuit que le patient soit à l'état de veille ou de sommeil.Emploi possible même chez les patients dont la fonction rénale est atteinte puisque, administré à des doses thérapeutiques, il permet de maintenir le débit de filtration glomérulaire et le flux sanguin rénale Possibilité pour le patient de poursuivre une activité normale car des effets secondaires indésirables telle l'hypotension de posture le gênent rarement.e Stabilisation de la tension artérielle sans entraîner d\u2019écarts trop prononcés.e Collaboration du patient assurée en raison de la sensation de bien aise qu\u2019il ressent dès le début et tout au cours du traitement.L\u2019ALDOMET réduit la tension par une diminution de la résistance périphérique.Les médecins peuvent obtenir sur demande une documentation détaillée.Présentation: L'ALDOMET est présenté sous forme de comprimés laqués, jaunes, dosés à 250 mg de méthyldope, en flacons de 50 et de 500.ee MERCK SHARP & DOHME OF CANADA LIMITED MONTREAL La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain *Marque déposée cie A th BA THR PRET pha oath ikl ANS axe A4 » \"Soy = TS vs a Ce Es Cm ATT pak ~ = 2\" = = = af 32.Fès = ee = E = hes pie Ra NI = = = _\u2014 4 omy = = = += 7 7 = 5 Ë A NF ™ Le val vr SR wi a a = Eu [=X] = i oa ps 3 pal % Sp § == : # % % Fy dé % a] E = Et Vi = 2 ES fe = orient (11: blr A a : hs moe x A By Sh) Pion x a.+ - EY 2 Rs 7 ne Ce se Ses 4 pue or FREY \u201c fe = SAE 2 v 9 S Cd ony 3 hs #7 FRE + id Ja 5 a iii RES KID ë Ge Hig A = # ge a Yr cu 1 5 fo 8 ; = 2 A 7 tis Hs né si A 5 Shanthi or Rh WR 5 £2 37 5 ap va Po Er 40 245 3 RE Le i oder 5% = Ee i TE PS ea iy Ei TL oo YR ae.TE ET 3 = 5 Xs SRL ee = = = > => A Es = = se 5 HE his cs 5h 2h = ms en == LS nd A ee 2 oS i = = z=\u2014 x >= es Pose = po A se TINY ait 2-2 rs a me ER TER = Th = ZE = = = = « 4 bacs 4 # t Le Le Ey + \u2026 \"Ag Femnie fornaineX Sappho) Seg x Mosaïque du Müsée National de Naples .ss.7 CNE \u20ac ; , A M\" 8 i {| (Estrogenes EH! force Boomer, ; métabolique \u201c de,Ja femme - Du 5 ._ 3 Td A travers les siécles, les femmes ont sans cesse été affligées de troubles physiologiques \u201c Lä | résultant de carence en œstrogènes.AUJOURD'HUI, alors que leur espérance de vie a été portée au delà de la ménopause, les médecins préconisent le maintien des niveaux œstrogéniques bénéfiques non seulement au cours des années de transition mais encore pendant la postménopause.Cette théorie représente une méthode rationnelle de retarder ou même de prévenir la dégénérescence due à la carence œstrogénique qui souvent engendre un certain degré d'invalidité.La réalisation peut être sûre et efficace avec la \u201cPré- marine\u2019\u2019, composé d\u2019œstrogènes naturels.PRéMaRNe gy Wilson, PA et Wilson, TAs J.Am.j è 11: il) 1963.: J isons somaibie su fournie sur demande.(SUBSTANCES (ESTROGENES CONJUGUEES) Mau Produits Pharmaceutiques mis au point par fa Recherche médicale.an nb RR A ih RINT.i CN a sf PRR F-2188¢Ke764 NBRITINE CAPSULES d\u2019AMPICILLINE P PENBRITIN P P CAPSULES PEDIATRIQUES d\u2019AMPICILLINE NBRITIN AMPICILLINE LIQUIDE NBRITIN AMPICILLINE INJECTABLE LE MOINS TOXIQUE DES ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE SUPPRIME LES BACTÉRIES MÊMES NON SEULEMENT LEUR CROISSANCE Le taux de guérisons obtenu avec la \u2018\u2019Penbritine\u2019\u2019 dans le traitement des infections des VOIES RESPIRATOIRES et URINAIRES est très élevé et par ailleurs, l'absence d'effets secondaires est remarquable CONTRE-INDICATION: allergie à la pénicilline.Fabrication canadienne AYERST, McKENNA & HARRISON, LIMITEE Selon accord avec Beecham Research Laboratories PRODUITS PHARMACEUTIQUES MIS AU POINT PAR LA RECHERCHE MEDICALE AAR.aa. 4 .Laval Médical H Vol.36 -Janv.1965 LINE ABLE TE Fe ss ae 4 (CHLORHYDRATE DE FLUPHENAZINE, SQUIBB) Dans la plupart des cas, Moditen soulage pendant 24 heures les symptômes de le I'anxiété et de la tension nerveuse avec une dose d'entretien d'un mg par jour.et PRÉSENTATION: comprimés de 1 mg en flacons de 30, 100 et 500 comprimés de 2.5 mg en flacons de 30 ts comprimés de 5 mg* en flacons de 100 et 1,000.MODITEN, marque déposée do Squibb SQUIBB *Essentiellement pour les cas de psychiatrie hospitalisés.(25) id Rr Se Nw 3 EI TR in ! Ce ! hl Will Kis \" 40 Laval Médical Vol.\"36 \u2014Janv.1965 Le PERTOFRANE est spécifiquement indiqué lorsque la dépression es associée à une inhibition psycho-motrice.En pratique courante, ce:# état se reconnaît surtout par les symptômes suivants: humeur déprimée inhibition psycho-motrice diminution de l'ambition et de l'initiative apathie et épuisement * Chez ces patients, le PERTOFRANE produit ur \u2018\u2019élan vital\u201d qui se traduit par une plus grande aptitude à se concentre et à communiquer avec autrui, une conception plus optimiste de la vi en général et un accroissement manifeste de l'activité psycho-motrice ] NOUVEAU! PERTOFRANE\u201d Geigy INE sa |i mgr RE ) | Jr I n Wig.Lo Bly Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 ouveau! FOSSion Jante | Coping -PERTOFRANE G 8 de la, 10-Motr Aantages cliniques Cbut d'action accéléré Rponse thérapeutique marquée Bnne tolérance Acun effet sédatif ou tranquillisant Nnhibe pas la monoamine oxydase Cmpatible avec toute autre médication (auf les inhibiteurs de la MAO) léal en traitement ambulatoire Epérience clinique rapidité d\u2018action et I'efficacité de la désipramine (ertofrane) \u201c\u201c.pourraient bien en faire le médi- cment de choix pour commencer le traitement de | dépression.\u201d lann, A.M.et Haseltine, G.F.D.: (nad.M.A.J.88:1102, 1963.w sdlarrive souvent que durant la première semaine traitement, \u201cles effets se traduisent tout d'abord r une restauration de l'initiative psycho-motrice, isparition des inhibitions et un regain de vita- é.\" bbon, J., et Goffioul, F.: lych.Belg.62:359, 1962.pros huit semaines de traitement, \u201c.il y eut ré- blissement complet ou grande amélioration dans 4% des cas .\"\u201d par rapport à 60% chez les pa- ents traités à d\u2019autres médicaments dans des con- (tions analogues.n, T.A., et Lehmann, H.E.: anad.M.A.J.86:1030, 1962, hez les patients hospitalisés et externes, \u2018.les Mets secondaires furent moindres en gravité et en urée que ceux qu'entraînèrent les anti-dépressifs ntérieurement utilisés.\u201d rakowski, A.J.: m.J.Psychiat.120 :494, 1963.les auteurs estiment que le Pertofrane est un agent sychopharmacologique sûr, d\u2019une grande valeurs remarquent également que \u201cdans tous les cas ù il s'avère efficace, cette efficacité se manifeste n quelques jours.\u201d arkett, J.R.et Harris, T.H.: bis.Nerv.Syst.25:42, 1964 elgy | Le Pertofrane se prend oralement, sous forme de dragées à 25 mg.Pour les cas bénins, la dose d'attaque habituelle est d'une dragée deux ou trois fois par jour (50-75 mg); dans les cas plus graves, il peut être nécessaire de l'augmenter jusqu'à 100-150 mg par jour.Après l'initiation du traitement, on règle la posologie en fonction de la réponse thérapeutique de chaque patient.Les patients hospitalisés et les patients gravement atteints peuvent avoir besoin de doses proportionnellement plus fortes.Au besoin, après l'initiation du traitement on peut élever la posologie jusqu'à 200 mg par jour.On a utilisé des doses beaucoup plus fortes sans encourir d'effets secondaires, mais il est rare que cette posologie plus élevée s'impose.Ci-dessous la posologie d'entretien suggérée: Maintenir la dose au taux auquel on obtient Un soulagement optimum durant un mois; par la suite, on réduit la dose à un taux suffisant pour maintenir l'amélioration.Lorsque la maladie dépressive de base s'accompagne d'anxiété, d\u2019agitation et d'insomnie, ces états peuvent être contrôlés par l\u2019adjonction de tranquillisants ou de sédatifs.Effets secondaires Le Pertofrane est bien toléré par la plupart des patients.Les effets secondaires, lorsqu'ils ont lieu, sont habituellement bénins et transitoires.On a signalé des effets de xérostomie, de diaphorèse, de constipation, et des troubles de l\u2018accommodation visuelle, lesquels proviennent de la nature anticholinergique du médicament.On a également associé les effets suivants au Pertofrane: insomnie, somnolence, étourdissements, céphalalgie, nausées et éruptions cutanées (y compris photosensibilisation).Bien que rarement, on a relevé aussi les conséquences suivantes: hypotension orthostatique, symptômes extrapyramidaux, rétention urinaire, pollakiurie, tachycardie, ictère transitoire, tremblements et éosinophilie transitoire.Une réduction de la posologie suffit généralement pour contrôler ces effets, mais si l\u2019état l'indique, on cesse le traitement.Mise en Garde: On ne doit pas prendre le Pertofrane en même temps, ou immédiatement après des anti-dépressifs qui inhibent la monoamine oxydase.Le Pertofrane est du 10,11 -Dihydro-5-(3-méthylamino- propyl)-5H-dibenz b, f, chlorhydrate d\u2019azépine.Il est disponible sous forme de dragées à 25 mg, en flacons de 50 et 500.Documentation complète et guide thérapeutique décrivant la posologie, les effets secondaires et les contre-indications, procurables directement ici, ou de votre représentant médical Geigy.Produits Pharmaceutiques Geigy 210 Division de Geigy (Canada) Limited Montréal 9, Qué.G-18207 42 Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 pour une action hypnogène rapide et un sommeil profond durant toute la nuit TT WIN-BARB VanquI DÉPOSÉE L'HYPNOTIQUE À DOUBLE ACTION t Le \u201cTWIN-BARB\" agit doublement pour assurer un sommeil paisible.Deux ingrédients actifs sont associés pour amener une action rapide et un sommeil profond ininterrompu, qui dure environ huit heures.Le pentobarbital invite promptement au sommeil tandis que le butabarbital compléte cette action par son effet sédatif de durée et d'intensité moyennes.Ordinairement, l\u2019élimination de ces barbituriques se produit en moins de 8 heures, suscitant rarement un cafard matinal.Posologie \u2014 Une capsule avant le coucher.Avertissement\u2014Peut engendrer l\u2019accoutumance.Précautions\u2014 Les barbituriques doivent être prescrits avec prudence chez les patients atteints d'affections hépatiques ou rénales, modérées ou graves.Les réactions allergiques (e.g.éruptions cutanées) et les perturbations systémiques apparaissent rarement.Flacons de 100 capsules vertes marquées d\u2019un P.PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITE Charles E.Fnosst & Co.MONTREAL CANADA Maison entièrement canadienne - Fondée en 1899 Chaque capsule contient: Pentobarbital sodique 65 mg (1 gr) Butabarbital .50 mg (34 gr) pu! aos ere bite SUEZ y .a cr ans les infections courantes.INSTT également efficace d efficace contre la plupart des bactéries à Gram- positif, dont les staphylocoques, les streptocoques et les pneumocoques.Une preuve?Un simple coup d'oeil sur les résultats cliniques de la Lincocin Ur SSII at, 3 SAE | produit des recherches de Upjohn | > *Résultats variant de \u201cExcellents\u201d à \u201cBons\u201d dans les cas difficiles dont la plupart n\u2019avalent pas réagi à un ou a plusieurs antibio- i + | $ fo antibiotique bi .tiques.3 chimiquement Pneumonie.106 cas sur 120 ; .> Ostéomyelite ce Ce 23 cas sur 25 | i différent Amalie | È Phanmeite .324cassur360 levre scarlatine 1 Sinusite .35cas sur 35 Lu : Total 488 cas sur 540 (90.4%) cas .Eu *Observations versées aux dossiers de la Compagnie Upjohn ph i Presentation: Lincocin, solution stérile: 600 mg par flacon-ampoule de Lincocin sous forme de chlorhydrate de lincomycine, en flacons-ampoules de 2 c.c.Lincocin, capsules: 500 mg de Lincocin sous forme de chlorhydrate de lincomycine, en flacons de 12 et de 100 capsules.MARQUE DEPOSEE: LINCOCIN CF 3076.1 rh i RA B 5 Grams Ointment | Neo-Cortef* § : 1% hérocortisone ith Neomycin Sues Ointment 10100 Taamtmank mathieu TOUT Fie CR dimes Sur lesquelles VOUS pouveL Comp Neo; ONGU =r ff Après plus d'une décennie d'emploi, il demeure l\u2019étalon de la corticothérapie locale.a pas mins EE Un gramme renferme: Acétate d'hydrocortisone\u2026\u2026\u2026\u2026 5 mg (0.5%) ou 10 mg (1.0%) ou 25 mg (2.5%) Sulfate de néomycine.c.co 5 mg (correspondanta 3.5 mgde néomycine pure) Présentation: Toutes les concentrations sont présentées en tubes de 5 getde 20 g.L'onguent a 0.5% se présente également en tube de 40 g.MARQUES DEPOSEES: CORTEF ET HEO-CORTEF CF 2741 THE UPJOHN COMPANY OF CANADA 865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS (TORONTO), ONTARIO Upjohn 3 w fp = taney i satin fd i jd Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 ULMO-BAILLY TONIQUE RESPIRATOIRE Gaïacol Acide phosphorique Codéine e Convatescences Zo «\u201c YAB- Spécialités A.BAILLY es a 19, RUE DU ROCHER - PARIS 7 .L cafe par jor VINANT Ltée., 8355, Boul.St-Laurent, MONTREAL OPOBYL Cholérétiques végétaux cas bain L tiots hévatiues nsûp on EE = = sue EE YA B -Spécialités A.BAILLY 19, RUE DU ROCHER - PARIS aux tepas Agents pour le Canada - VINANT Limitée, 8355, Boul.St-Laurent, MONTRÉAL 11, P.Q.(26) RENE Ep ès Hi les he i RI Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 NEUROSOLÈNE POTENTIALISE LES TRANQUILLISANTS ÉCONOMISE LES HYPNOTIQUES SYNERGIE NEURO-SEDATIVE SANS TOXICITE ATROPINE, HYOSCYAMINE, SCOPOLAMINE, VALÉRIANE, ZINC PHENOBARBITAL 17 mg, THERAPEUTIQUE ou TERRAIN VAGO-SYMPATHIQUE { LABORATOIRES JEAN OLIVE.PARIS 14 RUE DES MiNiMES _ MONTREAL, 200 RUE VALLÉE \u2014\u2014_\u2014 coureur SUP EUDOL SUPPOSITOIRES D'EUDOL OXYCODÉINONE GROUPE NARCOTIQUE DE LA MORPHINE SPASMOLYTIQUE ET SEDATIF PLUS FORT QUE LA MORPHINE, L\u2019'EUDOL MIEUX TOLÉRÉ ET MOINS TOXIQUE N\u2019EST PAS EUPHORIQUE DOSE NORMALE 1/35gr.(20mgm) DEMI - DOSE 1/Sgr (10mgm) CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANCAISE LTÉE .MONTRÉAL ste 5 tés astres si cerises il A gr cal y ty ANGLE SAINT\u2014ROCH et SAINT\u2014VALLIER \u2014 QUEBEC Hit 1% ar i i fi 0 k i ; i : ; | ; : yt i ; ; : À \" el Rite tf a tal re D ih Tr pe i-th ait oi k rie i | » | Ha 5! or fA) th 8 Vy Le 1 gn it re La 1 tii 5 41 6.e 7 ri elit HI / 2 i | .C Bt | IMPRIMEURS »* Le ge, 1 WwW LITHOGRAPH \u20ac 5 fs te i y RT > 2 i ur rite il ir i ni i ; i In 5 | 1 dr a! fit : : : th i i i ite H O N E S a! i rh i Bh reddy (itil 524-24 4 et 524-2455 rt (de i i ih § RY oh) i pis, et li ih i On i do QE ou i ily eh hia\u2019 ae pe itd A i 1 ni vin ar ur os, i ih Mi lyin hi fe ie en i) gH pHi i! je in i gil 0) ih {i bee fi S st i ns ; J i i HHA : is 8 2 ie ith ai i A | = AT À = Fe = = Eee Hk = = oor = = Hh ne Hi ner = 0 ; abs fi} A ih i) ii hi i fs Xi ts rales, il Wir Si ss ie ; i iil hl, i 4 HIE, on ih i , RAs i: A HE i, on 1 RÉ site de nos travaux est notre meilleure publi i] hits fH ie diète US THAAN UE As i if QUE Zh + fs Jeus.1 \\ Hi hh hi ii D'IMPRESSION THADGHAPIQUF th Lo i ALE GT hate ard = hic ih oF HOF LITHOGRAIE.HR ite ue hi non) 1 : be i WX bu Ahh vi NN re RS He ii 3 = ee S ç NOS CLIENTS CONSULTEZ hs té 3 = » = S ae Se > = ik ce he de ve ht he, a oN he Ty ve 5 Ru bl varié 1H RE us de hu = hi i di i Rae as A a i, RN Ail D A 48 douceur doublée d'efficacité \u2026 dans son rapport, Kolodny indique : (chlorhydrate de xylométazoline CIBA) Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 Urdvon la muqueuse nasale enflammée reprend son aspect normal 1,4 EFFET D'OTRIVIN DANS LE DÉGAGEMENT DES VOIES AÉRIENNES 104 0.8 Otrivin (la résorption de l'effet est montrée en projection) Pr Adrenaline 0.6 0.4 | Les études à l'aide du pneumomètre montrent.l\u2019action prolongée d'Otrivin | | | | |__| 0 1 2 8 4 5 6 HEURES Les chiffres représentent les évaluations de Wyss et Roth à l\u2019aide du pneumomètre 7 8 9 10 (d'après Rüdiger, W.: HNO (Berlin) 7:77, 1958) 11 12 (Otrivin) semble réunir toutes les qualités du décongestif nasal idéal: « effets secondaires locaux minimes = pas de congestion de retour = effet thérapeutique extrêmement prolongé\u201d Kolodny, A.L.: Antibiot.Med, 6:452, 1959 Présentations: Solution nasale Otrivin à 0.1%; flacons d'une once liquide avec compte-gouttes.Solution nasale Otrivin à 0.1% pour vaporisations nasales; nébuliseurs de 20 ml.en plastique.Solution nasale Otrivin à 0.05% pour enfants; flacons d'une once liquide avec compte-gouttes.CIBA DORVAL, QUÉBEC 4014 \u2026 vd se tie RE Laval Médical k Vol.36 -Janv.1965 cing symptômes dont l'association indique mn généralement une infection _ des voies 1 respiratoires - Supérieures À - gd ont, Achrocidine, association Tétracycline-Antihistaminique-Analgésique Lederle cing ingrédients dont l'association procure un soulagement symptomatique Achromycin®, Achromycine, tétracycline-HCI Lederle\u2014protection à large spectre contre l'infection secondaire.phénacétine et salicylamide\u2014action analgésique et antipyrétique pour soulager la douleur du mal de tête simple et de la névralgie.caféine\u2014stimulant respiratoire pour soulager la respiration difficile et la dépression accompagnant le coryza.citrate de chlorothen\u2014action antihistaminique pour soulager la sécrétion excessive de mucus et l'écoulement nasal.qu @Marque déposée CYANAMID OF CANADA LIMITED, Montréal .gt @7) Ba GLA RR SE Laval Médical is Vol.36 -Janv.1965 ia reste toujours un médicament de choix pour le traitement scientifique de la + COQUELUCHE - - est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux coqueluchoides, \u2014 Ne cause ni intolérance ni complications.e Documentation sur demande.CANADA DRUG LTÉE LTD., MONTRÉAL \u20ac CELINE ARTISTIQUE Photos Cliche, Flang puce Re 268 est,rue Armyn, Québec.\u2014 Eee\" Mél: 524-2038 JL Achetez toujours vos FOURRURES des experts pour plus de satisfaction J.-0.NADEAU & FILS, Inc.600, côte d\u2019Abraham, Québec.- Téléphone : 522-6429 CONTRIBUTION DE \u2014 bu 0, des Tééphon \u2014 pes Tiighon, KOMO CONSTRUCTION LIMITEE D il, 9e, een pass Be: Mt AMEDEE DEMERS, président.! Tigh, 1021642 LE ais Laval Médical Vol.36 -Janv.1965 ET SAIN POUR TOUS Il y a une succursale dans votre localité pour vous servir LA BANQUE D\u2019ÉCONOMIE DE QUÉBEC (THE QUEBEC SAVINGS BANK) Téléphone : 522-1235 PHARMACIE SOUCY Siège social : 1161, rue Saint-Jean, - Québec.999, avenue Cartier, - Québec.Téléphone : 692-0660 LES ACCESSOIRES DE CUISINE, LTÉE P -A.BOUTIN, Inc.Représentants exclusifs de ASSUREURS - UNDER WRITERS LEO-T.JULTEN, ENR.80, rue Saint-Pierre, - Québec.Siège social : Centre industriel no 5, Saint-Malo, Québec, Qué.Téléphone : 529-4164 ÉMILIEN ROCHETTE & FILS TAPIS - LINOLÉUM - TEXTILES Téléphone : 529-0213 OSCAR DORVAL, B.sc.a.INGENIEUR CONSEIL Directeur de l'École de Pharmacie de l\u2019Université Laval 501, 32 Avenue, - - Québec.550 est, rue Saint-Vallier, - Québec.500, Grande-Allée est, suite 407 - QUÉBEC 4, P.Q.Téléphone : 524-3521 GERMAIN CHABOT, A.D.B.A.ARCHITECTE ROGER DUSSAULT Domicile : Bureau : DÉCORATEUR-ENSEMBLIER 1290, des Gouverneurs 281, chemin Sainte-Foy Téléphone : 527-8256 Téléphone : 529-9095 190 ouest, Grande-Allée, - Québec 6.Téléphone : 522-2091 Téléphone : 525-4825 J.- ANTONIN MARQUIS ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5° Rue, - Québec 3, P.Q.HUILE \u2014 COMBUSTIBLE \u2014 CHARBON CANADIAN IMPORT COMPANY 83, rue Dalhousie, Québec.- Tél.: 692-1510 Téléphone : 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES 1327, avenue Maguire, - QUÉBEC 6, P.Q.J.-ErLzEar DION, président TREMBLAY & DION, Inc.PHOTO-LITHOGRAPHIE JuLes RICHARD, vice-président Téléphone : 522-6427 725, côte d'Abraham, Québec.Téléphone : 527-3568 MEMBRE DU F.T.D.A .-F.BARDOU JARDINIER-FLEURISTE 1091, chemin Saint-Louis, - Québec.(28) Laval Médical Clg 52 Vol.36 \u2014Janv.1965 ' Règlements provinciaux d\u2019hygiène PROTECTION DE LA SANTÉ PUBLIQUE : le lait et ses dérivés En vue d\u2019assurer une protection toujours plus grande de la santé publique, le ministère de la Santé du Québec publie, à divers intervalles, le texte des règlements provinciaux d\u2019hygiène.Aujourd\u2019hui, voici les dispositions qui ont trait au lait et à ses dérivés.Ces règlements défendent notamment à toute personne de vendre de la crème ou de la \u2019 .\u2019 .\u201csr crème sûre dont le contenant ne porte pas l'indication du pourcentage de gras, ainsi que du p p g gras, lait, de la crème ou un breuvage lacté faussement étiqueté.tm Le gouvernement interdit également à toute personne de vendre du lait impur ou malsain, gb ce qui comprend tout lait, crème ou breuvage lacté malpropre ou dont l\u2019odeur, le goût ou moi le l\u2019apparence est anormal, ou tout lait qui contient un préservatif.Le texte de loi spécifie aussi que tout lait ou crème du producteur, lorsqu\u2019il parvient à une laiterie ou une usine de pasteurisation, doit être propre, dépourvu d\u2019odeurs, être de couleur et de consistance normales, d\u2019une teneur en matières grasses standard, être à une température d\u2019au plus 50 degrés Farenheit.Ce lait ou cette crème ne doit pas avoir été altéré par l\u2019addition d\u2019eau, de lait écremé ou par l\u2019enlèvement de la crème.on! {of yn, Le ministére rappelle que tout lait ou breuvage lacté vitaminisé et tout lait ou breuvage lacté reconstitué DOIT ÊTRE UN PRODUIT PASTEURISE et ne doit être distribué que dans des contenants en carton parcheminé ; le producteur doit en faire approuver la .; , ped] formule par le Ministre et la formule complète doit être imprimée sur le contenant.Un coup d\u2019œil aux règlements provinciaux permettra également aux intéressés de se ren- a seigner sur le rôle de l\u2019officier de santé.Ainsi, on sait que tout lait ou breuvage lacté vita- minisé \u2014 reconstitué ou non \u2014 doit avoir une teneur en vitamine « D » d\u2019au moins huit EF cent unités internationales par pinte ; dans ce cas, l\u2019officier de santé est autorisé à préle- Kid ver quatre échantillons par année et à faire déterminer par un laboratoire À son choix et , aux frais du fabricant les vitamines et leur teneur dans ces échantillons ; de plus le produc- ms teur doit tenir à jour les preuves d\u2019achat de vitamines ou autre produits ajoutés au lait ou au breuvage lacté sous quelque forme que ce soit, de même que la somme de sa production ; il doit faire rapport au Ministre le premier de chaque mois de ces inventaires et donner droit de regard a tout représentant du Ministre aussi souvent que ce représentant jugera bon de le faire.à ini P.ë = Une disposition de la loi prévoit enfin que tout propriétaire d\u2019une usine de pasteurisation doit détenir lui-même, ou retenir les services d\u2019une personne détenant le certificat d\u2019études de lait nature de l\u2019École de laiterie du ministère provincial de l\u2019Agriculture ; il doit aussi \u201cdu 6 effectuer, ou faire effectuer, dans son propre laboratoire, au moins une fois par mois, sur le lait ou la crème de chacun de ses producteurs, les épreuves suivantes : \u20ac a a) odeur, apparence, température, hy b) épreuve de sédimentation, eg c) épreuve bactériologique ou de réductase.tig | Le ministère de la Santé du Québec espère que la diffusion des règlements ci-haut mentionnés facilitera le travail de tous ceux qui ont pour tâche, directement ou indirectement, de veiller à la protection de la santé publique.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ DU QUÉBEC LE MINISTRE ALPHONSE COUTURIER u i, Laral Médical Vol.36 -Janv.1965 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS \u2014e\u2014 A F Accessoires de Cuisine Ltée.51 Frosst & Co., Charles E.Ames Company of Canada, Ltd.13 Anachemia Chemicals, Limited.21 22200002 7 Arcand, Jean.LL 24 G Arlington-Funk Laboratories, division U.S.Vitamin Corp.of Canada, Ltd.ee 31 Geigy Pharmaceuticals, Ltd.Ayerst, McKenna & Harrison, Ltd.37,38 H B _ ; Herdt & Charton, Inc.Banque d\u2019Économie de Québec .oo.ol Hoffmann-La Roche, Ltée.Bardou, A-F.111111112040 LL 1-2 bl Boutin, P.-A., Inc.51 Bristol Laboratories, Can, Ltd.I 24 y British Drug Houses (Can.), Ltd.oo.18 Brunet, W., & Cie Ltée.| .24 Jardins Pont-de-Québec, Tnc.C K Canada Drug, Ltd.50 Canadian Import Co.51 Komo Construction, Ltée.Chabot, Germain .51 Charrier & Dugal, Inc.| .47 L Claire-Fontaine, Ltée.51 Compagnie Ciba, Ltée .48 past Laberge, Adélard, Ltée.Coronet Drug, Company.IT £ pany Laboratoires Abbott, Ltée.Laboratoire Demers, Enr, Le.D Laboratoire Jean Olive.Laboratoire Nadeau, Ltée.Dorval, Oscar.51 Laiterie Laval, Enr.Dussault, Roger Ltée.51 Lederle Laboratories.10, 30, 42 10, 41 23, 25, 27 12, Couv.IV Couv.III 51 19, 20 11 14, 46 18 11 J Laval Médical 4 Vol.36-Janv.1965 7 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANNONCEURS (suite) ' - a ms \u2014 \u201d 4 u ® \u201d a f I i Rochette, Émilien.0220000.51 | ÿ x inguy 5 iewi i .al Mainguy, Jarnuskiewicz & Boutin.5 Rougier, Inc.\u2026._ | Couv I oy i Marquis, Pharmacie J.-Antonin .Co ; 51 | ë : Marsan & Cie, J.-M.LL LL 7 | @ Merck Sharp & Dohme of Can., Ltd.4, 29, 34, 35 S | a Michel, Inc, Claude.LL 7 i i ion, Ltd.Co 9 { Ministére de la santé .i .52 Schering Corporation, Ltd Smith, Kline & French.111112 11002, .\u2026.28 4 Squibb, E.R.& Sons of Canada, Ltd.\u2026.39 | Ë N | i a T 3 Nadeau & Fils, ]-0.oo 50 Tremblay & Dion, Inc.Co à .51 | | PRODU Upjohn Company of Canada .oo 15, 16, 43, 41 Organon, Inc.33 | Vv P Vichy-France.111100 210 .21 Vinant, Limitée.oo .2 .4 Parke, Davis & Co., Ltd._ .36 7 Pharmacie Soucy.Co 1 22 .bl I Photogravure Artistique, Inc, La.\u2026.50 w Evie Pitman-Moore, Division of Dow Chemical of Canada, ed.LA 22 Welcker & Cie Ltée .Co LA 5, 32 Poulenc, Ltée.\u2026.A .Couv.1II, 3,26 Wyeth, John & Brother.1000, 6 sin A NOS LECTEURS Ce bulletin est édité avec le généreux concours de ses annonceurs.Aidez donc ceux qui vous aident en prescrivant, de préférence à tous les autres, les spécialités qui se rappellent régulièrement ici à votre bienveillante attention.py ROGER DUCHARME, GÉRANT JULIEN DUMAIS.GÉRANT-ADJOINT PONT | DE QUÉBEC, INC.SERVICES PAYSAGISTES 3235, chemin Saint-Louis QUÉBEC 10, tél.: 653-4783 ; fi! 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