Laval médical, 1 mai 1970, Mai

[" pra ee Qc CO MO TEE ES édica.Revue canadienne de l'actualité médicale et biologique HE Sommaire en page 8 Dans ce numéro : Communications Revues de questions Histoire de la médecine n » TN : ; | Jew ie | Supplément : Deuxième symposium mondial sur la transplantation cardiaque (suite et fin) Dans Uétreinte de la dyspnée .1.D.M.- EXPECTORANT Solution Par comprimé fc.à thé) rainuré Gaïacolate de Glycéryle 100 mg lodure de Potassium .160 mg Dihydroxypropylthéophy 100 mg.Maléate de Mépyramine 12 mg.Dose moyenne rultes : omprimé, 4 fois par jour.Enfants (6 ans et plus) d elon l'âge et le poids) 3 fois par jour.Enfants (6 ans et moins) : V2 c.RXhE pi, 2 à 3 fois par jour, à 8 heures d'intervalle.Dose d'attaque (crise d'asthme) À ey les doses mentionnées plus haut.N.B.- Pour les enfants, selon le poids et en respectant des intervalles de 8 heures.PRECAUTIONS : Ne pas administrer dans les 12 heures qui suivent l'emploi d\u2019une théophylline.Des doses fortes ou prolongées données aux enfants, aux femmes enceintes et à certains sujets peuvent déterminer des symptômes d'hypothyroïdie ou d'iodisme.CONTRE-INDICATIONS : intolérance aux composants.Ulcére gastro-duodénal.Hyperthyroïdie.Tuberculose et syphilis latentes ou actives.EFFETS SECONDAIRES : Ceux des iodures (rhinite, érythème, fièvre, angine); des antihistaminiques (sécheresse des muqueuses, somnolence, état dépressif), Embarras gastrique.ÉGALEMENT D 1 © D © M e {sans Gaïacoldte de Glycéryle) DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE Le plus important laboratoire pile ROUGIER INC.LL VO LUE if ! fe aisée y aisé \"pel | gil | les pr sd ifs of hifapsin §ohachymotrypsine) Mistallisée, dialysée et Wphylisée flérapeutique enzymatique fti-inflammatoire Hte les processus physiolo- g/ues de résorption des mdèmes et hématomes.CONTRE-INDICATIONS: Eviter l\u2019emploi de la pommade sur les plaies cutanées, eczémas, dermatoses allergiques ou infectées, ou au voisinage des yeux; l\u2019injection est contre-indiquée dans toutes les ankyloses spontanées ou chirurgicales, les gros fracas articulaires ayant laissé un déséquilibre osseux, arthrite aiguë ou subaiguë à pyogène en cours et en décours.MISE EN GARDE: L'alphachymotrypsine étant une protéine étrangère, elle peut donc sensibiliser un patient, surtout lorsqu'elle est injectée de façon périodique.Il y a lieu alors de vérifier la susceptibilité individuelle lors de traitements itératifs ou lorsque le malade a déjà présenté des accidents de sensibilisation médicamenteuse.Il est alors préférable de n\u2019entreprendre le traitement que sous couvert d\u2019antihistaminiques.ll convient de disposer, pour un emploi éventuel, d'épinéphrine ou de corticostéroïdes en cas d'une réaction anaphylactique.Une irritation locale se manifestant par une sensation de prurit ou, dans des cas exceptionnels, par une ulcération de la muqueuse, a déjà été observée lors de l'emploi de l\u2019Alphachymotrypsine par la voie sublinguale.De plus, on a déjà signalé la possibilité d'oedème local et de douleur après les injections intramusculaires, intra et péri- articulaires du médicament.PRESENTATION: INJECTABLE: Boite de 5 flacons (25 u.C.Hb) Voie intramusculaire (25 a 50 u.C.Hb par jour).COMPRIMES: 20 comprimés (25 u.C.Hb) Voie sublinguale (5 à 8 comprimés par jour).POMMADE: Tube de 20 g.(300 u.C.Hb) Voie percutanée (3 à 4 applications quotidiennes).Renseignements complets disponibles sur demande.laboratoires anglo-french Montréal Agent exclusif des Laboratoires Choay\u2014France pd Québec Président : Directeur : Rédacteur en chef : Secrétaire à la rédaction : Adjoint au directeur : Secrétaire administrative : Agent de publicité : Secrétariat : Laval médical Revue canadienne de l\u2019actualité médicale et Administration et rédaction Docteur Renaud Lemieux Docteur R.Gingras Docteur G.-A.Bergeron Docteur Pierre Potvin M.Jean Arcand Mie J.Bergeron Beaudin Publicité Inc.pADHÉTHA biologique Comité d\u2019orientation et de planification Docteur Jean-Marie Lemieux, président Monsieur Jean Arcand Docteur Georges-À.Bergeron Docteur Jean-Paul Dechêne Docteur Jean Delâge Docteur Jacqueline Demers-Larue Docteur Raynald Déry Docteur Paul Fugère Docteur Jean-Baptiste Jobin Docteur Pierre Jobin Docteur Fernand Labrie Docteur Yves Marquis Docteur Corneille Radouco-Thomas Docteur Alain Rousseau Docteur Pierre Potvin, secrétaire Faculté de médecine Université Laval Québec 418 / 656-2944 Enregistrement no 2158 Courrier de la deuxième classe \u201cly EE RT : RH pur x ig ie ei et EE Ri Ph C116 PROMÉTHAZINE rgan (A ee 3S A : 4 7 i ek \u201car SEC e antihistaminique analgésique anti-émétique potentialisateur tranquillisant des barbituriques et des anesthésiques hypnotique 1 i re cui Poulenc lenseignements complets sur demande RE RENE J RE EE EE RIEL fel | CL fil = Laval Médicual Vol.41 \u2014 Mai 1970 COMITE M.le professeur Rosaire GINGRAS, SCIENTIFIQUE doyen de la Faculté de médecine ; M.le professeur Pierre JOBIN, directeur du Département d'anatomie ; M.le professeur André JACQUES, directeur du Département d\u2019anesthésie et de réanimation ; M.le professeur Louis-Marie BABINEAU, directeur du Département de biochimie ; M.le professeur Wilfrid CARON, directeur du Département de chirurgie ; M.le professeur Jean-Luc BEAUDOIN, directeur du Département de médecine ; M.le professeur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie ; M.le professeur Charles-A.MARTIN, directeur du Département de psychiatrie ; M.le professeur René SIMARD, directeur du Département d'obstétrique et gynécologie ; M.le professeur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; M.le professeur Donat LAPOINTE, directeur du Département de pédiatrie ; M.le professeur Corneille RADOUCO-THOMAS, 1 directeur du Département de pharmacologie; | li } M.le professeur Claude FORTIER, Va directeur du Département de physiologie ; dép Mai M.le professeur Paul FUGÈRE, Aug directeur du Département d\u2019oto-rhino-laryngologie UN et d\u2019ophtalmologie ; | Isa dut M.le professeur adjoint Luc AUDET, le directeur du Département de radiologie ; M.le professeur agrégé Alain ROUSSEAU, directeur de la section d\u2019ophtalmologie.LC Je % Py .le professeur Raoul KOURILSKY, de Paris.le professeur Albert JENTZER, de Genève.le professeur Henry L.BOCKUS, de Philadelphie.professeur Alexandre BRUNSCHWIG, de New-York.le professeur Charles H.BEST, de Toronto.le professeur Jean MARCHE, de Paris.le professeur P.M.F.BISHOP, de Londres.CORRESPONDANTS ÉTRANGERS ZIZZZIZZ D Laral Médical ul Vol.41 \u2014 Mai 1970 516 ie Acathésie.Son environnement est déjà assez pénible, sans ce symptôme.ome: lon: ng: seine pige: hile ologie: | Diag: gine: La vie a déja été assez pénible méme avec og: l\u2019aide des agents tranquillisants.Mais ces agents causent d\u2019autres problèmes déplaisants, tels que le tremblement des ge\u2019 mains, etc.Avec ARTANE Chlorhydrate de trihexyphé- L'ARTANE demeure la médication fon- nidyle, il peut à la fois profiter d'un tranquil- damentale pour le traitement de la qi lisant et d'un agent pouvant contrôler les maladie de Parkinson ou encore le | ange autres symptômes.syndrome extra-pyramidal secondaire | Le monde ne lui semble plus fermé devant lui.aux agents tranquillisants.ig: Posologie: Parkinsonisme\u20141 mg.le premier jour puis augmenter de 2 mg tous les 3 ou 5 Jours, jusqu'à une dose maximum de 6 à 10 mg par jour.fh Dans les cas de Parkinsonisme secondaire à un médicament, la posologie sera de 5 à 15 mg.bien qu'en certains cas 1 mg i.d.a été suffisant.| ; Présentation: Comprimés de 2 mg et de 5 mg, blancs et rainurés .\u201cSequels®\u201d de 5 mg (capsule à désintégration lente).de couleur bleue, Elixir alo?aromatisé à la limette.2 mg/5 cc.Pour plus de détails concernant les effets secondaires et la posologie, consulter le Vademecum International, le ! Compendium ou demander la monographie officielle, Artane Chlorhydrate de trihexyphénidyle Lederle LE MEMBRE CYANAMID OF CANADA LIMITED © Marque déposée Montréal (C) Conditions de publication Manuscrits Bibliographies Abonnement Microfilms Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 INSTRUCTIONS AUX COLLABORATEURS Le Laval médical parait tous les mois sauf en juillet et ao(t.Revue canadienne de l\u2019actualité médicale et biologique, le Lava! médical publie des articles éditoriaux, des travaux originaux et des revues générales sur recommandation de son comité de rédaction.Les manuscrits doivent être dactylographiés à double interligne.Dans la mesure du possible, les travaux originaux doivent comprendre les divisions suivantes : introduction, matériel et techniques, résultats, discussion, résumé et bibliographie.Les travaux doivent être numérotés en chiffres romains et les figures en chiffres arabes.Figures et tableaux doivent être accompagnés d\u2019une légende courte et précise.Les nombres en bas de dix s\u2019écrivent en lettres.Les fractions décimales s\u2019écrivent avec une virgule et une quantité inférieure à l'unité appelle le singulier : 0,5 mg est injecté.Les abréviations d'unités s\u2019écrivent sans point et ne prennent pas d's au pluriel.Voici les principales abréviations utilisées : kg, g, Mg, pug, cm, mm, |, ml.Au symbole % , on préférera pour cent ou p.100.Dans le texte les citations sont numérotées et renvoient aux numéros de la bibliographie.La bibliographie doit être présentée par ordre alphabétique et les références disposées comme suit: nom et initiales des auteurs, titre intégral de l\u2019article, titra du périodique, tome et volume, numéro de page et année.Par exemple : METAIS, P., SACREZ, A., et WARTER J., Les iso-enzymes sériques de la lactico-déshydrogénase, Presse méd., 72 : 163, 1964.Dans les titres d'articles en anglais, on n\u2019emploie pas de majuscules.Les abréviations de titres de périodiques sont celles qu\u2019utilise l\u2019Index Medicus.Pour fins de clichage, nos collaborateurs doivent fournir des photographies bien contrastées.Les dessins doivent être faits à l'encre noire sur papier blanc.Le prix de l\u2019abonnement est de quinze dollars par année au Canada et de vingt dollars à l'étranger.Tous les anciens numéros du Laval médical sont maintenant microfilmés par University Microfilms, Inc., 313 North First Street, Ann Arbor, Michigan, 48107, et peuvent étre obtenus de cette institution pour une charge nominale.an A ju Pour le soulagement | de la plupart des états de tension \u2019 été et d\u2019anxiété LORHYDRATE DE CHLORDIAZEPOXIDE N, Revie Cal ue Is gé- 5, Dans dre les sual, NUM ures f vicse.J sd BB [Uni d'unités es pit symbole ng sont {os 1B y, tire int: [9 TER.ie iid sels \u2018 fade 5 pho fe poire car Retour EUR jf \u2018 à la sélfênts à la confiant i me À Ab e \u201c| Cu) pH Ee entation et échantillon n | ur demande LABO | É | 1-3) ! ! Me Brad A a OIRE OCTO LTEE, 2775 Mo 1c 1g in, Vill I, 4 © | Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 Sommaire COMMUNICATIONS Luc BÉLANGER et Maurice BÉLANGER : DIAGNOSTIC DE L'HÉPATOME PAR DES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES : Investigation clinique préliminaire des fœætoprotéines Marcel LACERTE L\u2019UTILITÉ DU CHLORHYDRATE D'HYDROXYZINE ET ENDOSCOPIE DIGESTIVE Jacques THIVIERGE : L'ARCHÉTYPE : PRÉCISION THÉORIQUE DU CONCEPT REVUES DE QUESTIONS Yvon OUELLET : LE SURFACTANT PULMONAIRE : FACTEUR ANTI-ATÉLECTASIQUE Euclide DÉCHÈNE : LES ANTIBIOTIQUES CHEZ L'ENFANT .HISTOIRE DE LA MÉDECINE Sylvio LEBLOND : WILLIAM MARSEN (1807-1885): ESSAI BIOGRAPHIQUE ANALYSES RÉÉDUCATION DE L'APHASIE .LES HYPERLIPÉMIES (HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES) LES TROUBLES DE LA LIPÉMIE AU COURS DE L'ATHÉROSCLÉROSE .TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA STERILITE D\u2019ORIGINE TUBAIRE .TRAITEMENT DES STERILITES PAR ANOVULATION .REVUE DES LIVRES NOUVELLES CONGRÈS NOUVELLES PHARMACEUTIQUES (SUITE DU SOMMAIRE À LA PAGE 10) lédicol Mai tin ini in ts i il it 688 i gi de lui révéler sa condition immédiatement.Nous sommes a votre service pour vous y aider, d\u2019une façon précise et économique.Nos ampoules et nos trousses d\u2019épreuves sur lame Pregnosticon vous permettront de poser votre diagnostic sans aucun recours au test de laboratoire.L\u2019ampoule Pregnosticon permet de déceler en deux heures la présence qualitative et quantitative de la gonadotrophine chorionique humaine (G.C.H.), avec des résultats probants.La trousse contient 6 ou 20 épreuves.Le test de grossesse Pregnosticon pratiqué en deux minutes identifie la G.C.H.excrétée dans l\u2019urine au niveau de 1,000 à 2,000 unités par litre, et cela avec une grande précision.Vous pouvez acheter des trousses de 10 ou 50 épreuves, Commandez-les dès maintenant de votre représentant Organon ou chez votre distributeur local.PREGNOSTICON® Epreuve immunologique de grossesse PREGNOSTICON=Epreuve sur Lame Test de grossesse pratiqué en deux minutes MEMBRE Produits Diagnostiques, Organon Inc.ACEP Organon 2 \u2019 286 rue St-Paul Ouest, Montréal, Qué. Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Sommaire SUPPLEMENT DEUXIEME SYMPOSIUM MONDIAL SUR LA TRANSPLANTATION CARDIAQUE SECOND WORLD SYMPOSIUM ON HEART TRANSPLANTATION Le rejet : pathogenèse, prévention et traitement \u2014 Rejection : pathogenesis, prevention and treatment (suite) D.GUILMET, R.SOYER, |.GANDJBAKHCH, A.BRUNET, F.GONTARD, H.KAUFMAN, M.LEGRAIN et Ch.DUBOST : UN CAS D'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE.ANALYSE DES PHÉNOMÈNES DE REJET .Y.BAILLE, T.BLANC, J.-R.MONTIES, A.GOUDARD et E.HENRY : PHENOMENE DE REJET ET COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINEE.ETUDE D'UNE OBSERVATION DE TRANSPLANTATION CARDIAQUE HUMAINE .TOO Bernard S.GOLDMAN, K.H.SHUMAK and M.D.SILVER: COMMENTS ON PATHOGENESIS OF THE REJECTION PHENOMENON Anatomo-pathologie de la transplantation du cœur \u2014 Pathology of heart transplantation John D.MILAM, Frederick H.SHIPKEY, Mark D.CHAMBERS, Louis L.LEATHERMAN, Robert D.BLOODWELL, Grady L.HALLMAN and Denton A.COOLEY : ACUTE CARDIAC ALLOGRAFT REJECTION \u2014 MORPHOLOGICAL FINDINGS .Pierre SIMARD : NON CARDIAC AUTOPSY FINDINGS AFTER HEART TRANSPLANTATION Geoffrey EVANS and J.F.MUSTARD : THE ROLE OF PLATELETS IN CHRONIC REJECTION .Thomas A.ROGERS, John D.MILAM, John MONTGOMERY, Frederick SHIPKEY, M.S.MEDEWAR, Hugh B.HOEFFLER, Carl J.LIND and Denton A.COOLEY : MICROBIOLOGICAL ASPECTS OF HUMAN HEART ALLOGRAFT RECIPIENTS Compte rendu de la troisième réunion plénière \u2014 Proceedings of the third general session .L\u2019avenir de la transplantation du cœur \u2014 The future of heart transplantation Denton A.COOLEY.Domingo LIOTTA and Grady L.HALLMAN : TWO-STAGED CARDIAC REPLACEMENT USING AN ORTHOTOPIC PROSTHESIS (SUITE DU SOMMAIRE A LA PAGE 12) lien 119 i ane qu'or de ce qu\u2019 pres qu 106 Es aM ; I te de est flore de 7 TERY uramment | te'sur I\"évolution oe de ellule appuient v votre diagnostic.Nouveau système, \u2018de.portée étendue, pour I ser del\u2019 urine.to a [og de carbone, sur état du foie et des voies liar S.B LLI-LABSTIX donne des mesures qualitatives du pH urinaire, glucose, des protéines, des cétones, de la bilirubine, a sang dans l'urine.se, .Tout cela en.30 secondes seulement, 18 SE avant que le patient ait quitté votre Cabi net.\u201c A yl A.Bili-Labstix Bâtonnets réactifs Con Ames Company a #5 Division:Miles Laboratories, Ltd.; TAY Rexdale (Ontario) [i 1 * Marque de commerce CA-182F70 | pod | ui ir Laval Médical 3 Vol.41 \u2014 Mai 1970 fi Sommaire (suite) A À Sidney LESKOWITZ : | 8 THE ROLE OF SOLUBLE TRANSPLANTATION ANTIGENS IN THE INDUCTION OF ORGAN TRANSPLANT | 3 TOLERANCE a Ta | A I i John J.BERGAN and Donald E.KAYHOE : CONTRIBUTIONS OF AN INTERNATIONAL HEART REGISTRY .6 .744 James J.NORA, Michael R.NIHILL, Grady L.HALLMAN and Denton A.COOLEY : | IS A SECOND CARDIAC TRANSPLANT POSSIBLE?.© 2 4 404040404444 4 44 4e 4e ee es 747 bi Fi, Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ig TH MT ROVIODINE Polyvinylpyrrolidone-lode \u2018\u201cROUGIER\u201d FONGICIDE « BACTERICIDE + VIRULICIDE + SPORICIDE TRICHOMONACIDE Pour une asepsie rapide en un minimum d'opérations UTIC Chirurgie « Brilures « Blessures GEL VAGINAL - OVULES Traitement et Asepsie en Gynécologie Informations supplémentaires \u201c » dans le CPS et le Vademecum \u201cDrotection de la race ROUGIER DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE (Etude sur un thème amérindien) titi i | Laval Médical nS 14.Vol.41 \u2014 Mai 1970 = mimeo en SEEN RE IE I Frs = oo 22 à ses i & oN Gi prente = lage ls ao pn an nt = mk pA SE Ee dd AT Te 7 éloratio Nrinue le 55 \u201cMédicament gues is pn ene ann ait Gu ome Eprouve.imonée - pid of de ; ; 0 BOGE: Sécurité! ours, res ré sel i pou A si Confiance! ax mal ET 7 = A A ILE: Che ! kme de EE TE SECON eniicat 5 18 ig tg Epi sg ils ven Py har ie, i PAUTONS: Œ = \u201cSr ir se LR en 4 * a La iS i a % = ily Nd a ! tog, TAL- it ry, Phy ; Mim \"> Sp Yi, iia Mgrem 2 gr) Sonibleg i Vv 3 i om 15] i 7 4 jul {i x V gi ow 10 We 2 A n° wd oH Qu\u201d A a\u201d 5 a A 3 Gs 5 ç % Documentation médicale envoyée sur demande.*Nom déposé: Pentobarbital Sodique ; 3 tn ASBOTF My Eux À lag ABBOTT LIMITÉE MONTRÉAL - TORONTO - WINNIPEG - VANCOUVER \u201ca, \u201d ) LABORATOIRES 5 HAL FAX : D _- 7 \u2014 2008, + J, - \u201c RO BOF SE OT 3 Lo 222 x ae st en Za FIs == i Se odes EEE EE Cp as 7: sierra 7 7 HO DE 7% TT GE To CE 7 PAR 7 2 7 EE M 7 7 ETT _ = 7 0 VITE Æ 7 Sida mr 20 27 iy 7 À D # 7 i | 7 7: 7/2 < CE 7 A C7 - _ A = .ed 7 JE % 7 ~ S.D 7 Vii À 7 - A < 7 à Z 4 7 Fe é\" , 7 vy .À = J 2 0 7 0 70 = 7 Ae 4 0) ; _ / \u2018d oN - = 0 7.7 7 2 A.2 7 7 2 A) CE 0) 2 7 4 # 7, 7 7 _ Ÿ À 7 a | [/ _ 0 _ 2 Y 7 7 7.| 70 J -\u2014 A J - .7 7 2 A 7 7 [ J A ; - _ A _ 0 2 A \u2018 0 _ 0 7 t _ _ yw 2 a _ i Lu > 4 he © 7 0 \u2019 Em \u2014- ___ - 0 \u2018 2 .Aa 2 \u20ac.1 2 2 ae Ji; > SD Ê 2 7 , 2 TE ee A Da & > CA J 4 1 : + ee 0m © 7 7 0 V2 A.% 7 7 O A 7 .\u201c 7 A Vi A ) .7 GE GE 7 7 / A < % 7 7 2 7 Sa A 7 © 4 0 a = 2 7 _ {Usoxsuprine HCI) i 3 7 0 0 de ip _ 7 .= 7 i dé VA a Wr oy ¢ GE 1 _ 2 \u2014 7 A 8 A / # .= A 7 A ( 5 yr A [| À .dE 2 7 \\ 2 Ne 0 \u2014 7.2 08 i 3 Ge 7 7 2 Jie £ 7 © C0 7 : à 0 À A A F étenteur autorisé = 8 7/1 © ; 5 Ë | S cs 2 = § À a © : = = 2 Æ À 3 5 que ox ; SE JA A % 2 : 3 3 \u20ac s lef | 2 E À À 7 3 5 = ; : 5 5 7 ubse 70 7 5 1 $ D 8 Utilis a D.: S 7 2 A 7 eet = : Le 4 rate dlis ; Dn 7 = 3 : ces 7 m : > ÿ = x: D £ £ i NE = u A « nn gz cas.© SU era 7 À #9, I A A ë i Th 7 y 7 0 20 © 3 2 8 BDhry 5 AIRES £ 7 & 2% 2e Le dosage Di 23 3 S Mead.Johrison.Canada\u201cLtd.+D x t ion 2 : de chiorhyd >, S \u20ac S less 7 3 Urs, selon le 4 = B © : : ) 1360, 3 7 é nte le v Nes ic £ & JRC : ge ei | ê 7 À 7 # \u20ac i ora - 2 2 + logy 153 IS and LaPere {June tier as gme 2 e 3 x.reg 26m : 3 5 3 3 oy : : 2 j bula 5 ind : i : : Za : s:21 jo ; 2 2 EU TS SECON Fido fa Adee] 3 2 © Defect ve ily 2 : neces: Horton gio 5 = hit 3 i § Hi Que dépos.| \u2014\u2014\u2014 E = = 4 $ 5 Vol.41 \u2014 Mai 1970 Rl ful Al LA DELEGATION CANADIENNE A LA 23e ASSEMBLÉE DE L\u2019OMS Le ministre de la Santé nationale et du Bien- être social, honorable Johu Munro, a comniuni- qué la composition de la délégation canadienne à la 23° assemblée annuelle de l'Organisation nion- diale de la santé, qui se tenait à Genève (Suisse) du 5 au 22 mai.M.Munro, assisté du docteur J.-Maurice LeClair, sous-ministre fédéral de la Santé, conduisait la délégation.Cette dernière comptait également le docteur Stanley Haidasz, député de Parkdale et secrétaire parlementaire du ministre; M.Victor Forget, député de Saint-Michel ; le docteur Rosaire Gingras, doven de la Faculté de médecine, Université Laval, Québec; le docteur James A.Tavlor, sous-ministre de la Santé, Colombie-Britannique ; le docteur Ernest A.Watkinson, directeur général des services d'hygiène, ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, et le docteur Basil Layton, représentant canadien auprès du Bureau de l'OMS, agent médical principal des Services internationaux d'hygiène, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social.L'ordre du jour comprenait, parmi les sujets qui suscitent l'intérêt du publie, le contrôle des médicaments et des programmes de surveillance des effets nocifs, les effets du tabac sur la santé, l\u2019hv- viène et la pollution du milieu, en préparation de la conférence des Nations-Unies sur l\u2019environnement, et.des résolutions concernant le DDT et d'autres insecticides.Le Canada fait partie du Bureau de 24 membres où il est représenté par le docteur Layton.À cette occasion, le docteur Lavton sera l'un des deux représentants du Conseil exécutif qui communiquera à l'Assemblée les activités du Conseil lors des deux récentes réunions à Boston et à Genève.L'assemblée devrait comprendre plus de 1 000 délégués, représentant les 131 états membres ou associés, qui travaillent à l'établissement de principes et de pratiques de médecine préventive dans leur propre pays et dans d\u2019autres en partageant leurs connals- sances et leurs aptitudes.Le but de l'OMS est de renforcer les services d'hygiène publique dans tous les états membres.Depuis sa création en 1948, la médecine préventive a été la principale préoccupation de l'OMS qui définit la santé non pas simplement comme l'absence de maladie mais plutôt comme «un état de bien-être physique.mental et social complet ».Céphaloridine BDH.DESCRIPTION: La céphaloridine B.D.H.est un antibiotique semi-synthétique dérivé d'un antibiotique de la même famille, la céphalosporine C, et se présente sous la forme d'une poudre cristalline hydrosoluble.INDICATIONS: Les infections causées par les bactéries Gram positives suivantes: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyo- genes, Streptococcus viridans, C, Diphteriae et D.pneumococcus, souches dont la plupart sont détruites, in vitro, par une concentration d'au plus 1 ,g/mt, La plupart des souches de E.Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., H.influenzae, N.gonor- rhoeae, N.catarrhalis sont également détruites, in vitro, par une concentration de 8 ug/ml.Les infections où la pénicilline ne peut pas être employée: organisme pénicil- lino-résistant, infection probablement mixte, malade déjà sensibilisé à la pénicilline.ADMINISTRATION: La céphaloridine B.D.H.est administrée par voie parentérale: injection ou goutte-à-goutte intraveineux.L'injection intramusculaire ou sous-cutanée profonde est la voie la plus couramment utilisée: elle est habituellement indolore, même si elle est répétée.De fortes doses administrées par goutte-à-goutte intravei- peux n'oni pas provoqué de phlébite, On ne recommande pas l'injection intraveineuse d'une solution concentrée.La concentration maximum du médicament dans le sang survient 30 minutes environ après l'injection et elle se maintient à un niveau thérapeutique durant 6 à 8 heures.POSOLOGIE: Un tableau permettant de calculer la posologie est inclus dans l'empaquetage, Administrée à raison de 20 mg/ka/ jour, la céphaloridine détruit les microbes Gram positifs, tandis que les infections mixtes ou attribuables à des organismes Gram négatifs réagissent habituellement à 40 mg/kg/jour.On a déjà employé de plus fortes doses allant jusqu'à 100 mg/kg/jour dans certains cas: infection grave d'étiologie inconnue, endocardite lente, septicémie, infections postopératoires, ostéomyélite et péritonite.L'expérience clinique à l'aide de doses élevées étant restreinte, il est probablement imprudent d'administrer plus de 6 grammes par jour aux adultes et il faut surveiller étroitement le malade afin de dépister tout effet secondaire.PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS: L'expérience humaine avec la céphaloridine étant restreinte, on ne doit pas l'administrer à des femmes en âge d'enfanter à moins que le médecin juge qu'il est essentiel à la santé de la malade.Il est nécessaire, au cours du traitement, de faire des épreuves de la fonction rénale et de la coagulation, et de mesurer le nombre des leucocytes et des plaquettes.|| faut surveiller étroitement la fonction rénale et les concentrations de céphaloridine chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Ce médicament, inefficace contre les protozoaires, les helminthes et les champignons, y compris Candida albicans, exerce une faible activité contre M.tuberculosis.Brucella abortis, Ps.pyocyanea et Proteus, à l'exception de Proteus mirabilis, ne sont pas sensibles a cet antibiotique et la sensibilité des souches de Streptococcus faecalis et d\u2019Aerobacter aerogenes est variable.Règle générale, les organismes qui deviennent résistants à d'autres antibiotiques restent sensibles à la céphaloridine B.D.H.: c'est ainsi que les staphylocoques pénicil- lino-résistants sont habituellement sensibles à la céphaloridine B.D.H.EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITÉ: Des doses quotidiennes de 6 g de céphalo- ridine B.D.H.peuvent provoquer la formation, parfois accompagnée de protéinurie, de cylindres hyalins et granuleux dans l'urine, mais sans altérer la fonction rénale: ces efiets disparaissent quand on cesse le traitement.On a rapporté de rares cas de neutropénie et d'agranulocytose temporaires, ainsi qu'une élévation passagère de la T.G.O.S.On a observé des éruptions cutanées bien qu'en général les malades hypersensibles à la pénicilline tolèrent bien ce médicament.On a fait mention de troubles rénaux associés à une posologie élevée ou survenant chez des malades atteints d'insuffisance rénale.PRÉSENTATION: La céphaloridine B.D.H.est présentée en fioles de 250 mg, 500 mg et 1 gramme; boîte de 5 fioles, i Laval Médical | | | 5 Lara Médical \u201csi Vol.41 \u2014 Mai 1970 \u2014\u2014 5 ! À Wu i ag 5 ee 4 i ok Aim as 67 1 4 i i ans i 7 es cas d infections & fis à inquié antes, uti isez epnalori ne BD fidine e antiblotique 185! fr St ocogue se yathétique dont auc hopital ne s à la pe à pas se passer pourra sauver la vie actions allergenes cr ce vec d \u2018autres 5 d votre patient.Voici pourquoi ofiques; agglutinatio teines Cépha oridine vous arme cout une ne se manifeste pas de façon significati e: d'i Fectio Tout s iale- grande varié peut ere administré aux jeu ment lorsque- es patients ont allergiques \u20ac a comme aux vieux; la douleur et re a pénicilline.causées pa son injection .ont très minimes.A L'utilisation de ta haloridine BDH devrait faire part éphaloridine: dans fos aux offre de no avantages.iltue de tout les pharm dh opi faux.Ve | 2 Y ént-une.rand téd Organismes é vôtre h itd fo le i est un hee.SIO ourrail sauy, Gram positifs e m negatiis; LE BD \u2018BDH PHARMACE UTICALS 7 À Jimny 4 a 2 Cuisine A a Glaxo Canada Ltd.Company TORONTO MONTREAL VANCOUVER.WINNIPEG asin ss RT Ss {H) RE RRR RNA à 8 RER ; TRAN tis iit BL RE EEE Has HRA i EH Bio vil.4 18 Laval Médical Vol.41 } i 1K il St = ¢ SA A LIBERATION DU ! ) SPASME BILIAIRE 57 NS AEF IF = £ LA PLIAIENFET wd 8 a nbs a elma RÉGU és a CE Echantillons et documentation disponibles sur demande.LYSTER CHEMICALS LIMITÉE \u2014 1760 Côte Vertu, Montréal 381, Qué.i} NI IRIE BREED 53 .PER SOS TS SO EPS CSS Laval Médical 19 Vol.41 \u2014 Mai 1970 some FH SN $S N A AN = S \\ N .« 2 .A 4 a dico! & oF = s = WN > A, se\" = BN = A 5 3 Se A se 3 r y RS >.¥ + Oe CS 2 Q * sx S NS s 3 & BX SA >.WN 5 Me Spas m e N ay a » SN \u201ci & = A pV de 2 A k [ (equrae arore, (ONC * cu = que vn 3 = Bg a H Ny pa S | So N 2 SEN N S se n 2 = , + S * .= # + Ne RN aN ss s - = RF 2 RS AN Q AR Sa N $ XN A se sn 2 on \\ ny À ® A » aN + ES AN y s À > WN - a $ BN S SN a ND Se 3 .SA EN SRE x 2) S a A & A) 3 4) = a + s 2 2 i He ; sein Ne PE S $ EAR aN Sa a% a S A xa AE A NN Wn = S 3 .NN Wi Sn SN E NS SR = DN SS : S SED .SS A Se se Teresa .\u2026 Ni SN BR = S i = Wl = = = Ss i $ = ME N SEIN = iti = =) \u2026 $ ce a XN 9 Ry Ni NN = = S i NX Ne N oN Se S - 3 = .S i NN a, = .> $ Sn Se N a IN î SE ne = - i me Se 5 Nu .SN a .\u201c SN A i + \u20ac ASTAME aad : > cesse __ an a PROTOPHYL INE Dihydroxypropylthéophyiline ROUGIER VOIR LE CPS ET LE VADEMECUM POUR DES INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES Mm A ER es Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Quand il faut traiter le coeur digitalisé avec un diurétique, I faut le traiter avec [Neadione (Spironolactone) \u201cT1 est à supposer que l\u2019usage de diurétiques dans l'insuffisance cardiaque globale provoque les arythmies cardiaques seulement quand le niveau potassique atteint un point critique\u201d.R.N.Mahabir and S.T.Laufer.Clinical Evaluation of Diuretics in Congestive Heart Failure.Arch.Int.Med.124: 1 (July) 1969.\u201cLa spironolactone devrait étre le premier médicament utilisé quand la thérapie diurétique vise à éviter la carence potassique.Sous la protection de la spironolactone, on peut, si nécessaire, utiliser des diurétiques plus puissants.\u201d E, V.Newman, The Clinical Use of Aldosterone Antagonists, F.C.Bartter, Editor, C.C.Thomas, Publisher, Springfield, Iil., 1960, p.75.Composition: Chaque comprimé beige, sécable, sans enrobage, renferme 25 mg de spironolactone.L'Aldactone est un procédé thérapeutique nouveau de l'hypertension essentielle, de l'oedème et de l'ascite même dans les cas réfractaires, L'Aldactone bloque spécifiquement les effets des minéralo- corticoïdes sur les reins et contrecarre la rétention de sodium et d'eau due à l\u2019aldostérone et qui est une des causes les plus fréquentes d\u2019oedème.Indications: Les indications de 1\"Aldactone sont le traitement de l\u2018oedème et de l\u2019ascite associés à l'insuffisance cardiaque globale et à la cirrhose, le syndrome néphrotique et l\u2019oedème idiopathique ainsi que les effusions malignes, particulièrement les cas qui ne répondent pas à la thérapeutique avec les diurétiques classiques.L'Aldactone est aussi indiquée pour réaliser la diminution de la tension artérielle en présence d'hypertension essentielle, d'alcalose hypokaliémi- que associée à l'hypertension essentielle et dans la thérapeutique de la myasthénie grave.Posologie: Oedème\u2014la dose initiale recommandée chez les G.D.Searle Company of Canada Limited adultes est d\u2019un comrpimê à 25 mg quatre fois par jour.Dans quelques rares cas, la dose quotidienne peut être de 300 mg alors qu'il suffit de 75 mg par jour dans d'autres.Si la diurèse n\u2019est pas réalisée en cing jours, on doit administrer l'Aldactazide aux doses recommandées afin d'assurer l'effet synergique de la spironolactone et de la thiazide.En présence d'oedème grave rebelle, on associe un gluco-corticoïde à la thérapeutique combinée.Chez les enfants, on administre 1.5 mg d'Aldactone par livre de poids corporel, Hypertension essentielle\u2014Un comprimé quatre fois par jour et poursuivre le traitement au moins deux semaines, Précautions: l'insuffisance rénale grave constitue la seule contre- indication au traitement avec l\u2019Aldactone.On doit, cependant, l\u2018administrer avec circonspection en présence d'hyponatrémie et d\u2019hyperkaliémie, Effets secondaires: Les effets secondaires sont relativement rares; de la somnolence, de la confusion mentale et des éruptions érythémateuses ou maculopapulaires se sont parfois produites et les cas échéant, ont été réprimées en quarante-huit heures par l'arrêt du traitement.On à aussi rapporté, dans quelques Cas, SEARLE Bramalea, Ontario de la gynécomastie et des manifestations androgênes bénignes, Toxicité: On n\u2019a jamais rapporté chez l'homme d'accidents mortels dus à l'absorption de doses excessives ou d'effets toxiques au cours d'essais chez les animaux.Symptômes d'intoxication: On n\u2019a jamais rapporté de véritables symptômes d'intoxication.De la i somnolence, de la confusion mentale et des éruptions érythémateuses ou macropapulaires se sont produites dans quelques rares cas.Ces effets ont promptement disparu à l'interruption du traitement L'hyperkaliémie est susceptible d'être exacerbée.Traitement: \\| n'existe aucun antidote spécifique.| Aucun symptôme d'intoxication véritablement gravt ne s'est produit ou n\u2019est à craindre.Les manifesta tions décrites plus haut n\u2019exigeant que I'interruptio du traitement.En cas d\u2019hyperkaliémie, on doit réduire l\u2018absorption de potassium et administrer des diurétiques qui favorisent l\u2019excrétion de cette substance, des injections intra-veineuses de glucos gr: et d'insuline et, dans certains cas, des résines échangeuses d'ions par voie orale.Présentation: LL.Flacons de 100 et de 500 comprimes. 185) Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 eo TT gaits a { ik 8 oe! I jules Lorsque le laboratoire annonce la présence d'organismes pathogènes Gram négatifs, .Une plus grande activité .bactériostatique et bactéricide (in vitro) contre E.coli, Klebsiella, Aerobacter et Pseudomonas que tout autre agent .COLY-MYCIN INJECTABLE COLY-MYCIN injectable est souvent choisi, a juste titre, comme le seul spécifique des infections causées par ces organismes: P \u2014 Pseudomonas E \u2014 Escherichia coli A \u2014 Aerobacter K \u2014 Klebsiella Dans plus de 40,000 échantillons prélevés des voies urinaires ou respiratoires, du système sanguin, de blessures ou de plaies chirurgicales\u201d, on a observé que les organismes Gram négatifs dépassaient de beaucoup les organismes Gram positifs .et que les quatre que nous avons nommés plus haut étaient parmi les plus nombreux.Utilisé jusqu'ici chez plus d\u2019un million d'hospitalisés, Coly- Mycin injectable est recommandé pour combattre ces organismes.COMPOSITION: Contient le sel de sodium du sulfonate de méthane dérivé de la colistine, polypeptide antibiotique.PRESENTATION: Fiole de 150 mg de colistine sous forme de colisti- méthate de sodium.POSOLOGIE: De 2 à 4 doses fractionnées par jour (voie intramusculaire seulement) allant de 155 mg à 5 mg/kg/jour (0.7 à 2.3 mg/lb/jour).Une dose moyenne de 2.5 mg/kg/jour (1.1 mg/lb/jour) administrée en deux à quatre doses fractionnées s'est révélée efficace contre la plupart des infections; bactériémie, septicémie et autres infections graves peuvent exiger des doses supérieures à la moyenne.EFFETS SECONDAIRES: On a constaté des réactions occasionnelles: paresthésie autour de la bouche, nausées, dermatite, fièvre médiamenteuse, vertige passager et étourdissement, qui disparaissent habituellement dès qu\u2019on cesse l'administration du médicament ou qu'on en réduit la dose.PRÉCAUTIONS: Administrer avec précaution dans les cas d'insuffisance rénale.On a rapporté des élévations passagères de l\u2018azote uréique.Comme mesure de précaution courante, des examens hématologiques appropriés doivent être faits durant les traitements prolongés.Renseignements complets sur demande.Références: 1-Petersdort, R.G.et Hook, E.W.: Bull.Johns Hopkins Hosp.107: 133, 1960, 2-Audit of Pathology Cultures, Dedham, Mass., R.A.Gosselin and Company, Inc., 1967.4 WARNER-CHILCOTT MEMBRE Laboratories Co.Limited, Toronto, Canada Description et chimia: SERC a le oO Béposé \u201cd'un médicament semp a CUT TNA ZCI i iG LIE Nel Uy hyla dain es eighistin ac re: A [LEH od tale \u2014 ans Te AL me de [LC SER gi re I nt .matiq LIT PS Si J SORadgtagu LIAL\" Posologie: aix tie chacim [ET fo \u2014 [ 8 LS mo RÉ 4 on 2 ut varie epetera sans, cesse im pot = 016 ne \" ar La CL iT us Eon be Lie == Pharmacologie: A ez [ac beta EH rave] .A Lis tact nt à qu; oo il (eh = eRSER hierd pri itoi Uy [Ie pal iffere jelle tra oy |r 55 LE 7 2 en ERG [1.1 a ler i, (Co men- 18 pI a vas Jr 0 [2 33 Sd EN = il rfusion stria vascu- [3 plus at ol Gul ep [Li EN Pr a by- G Le a VA id (1 # pre mE DHE ELS sep 4% UE (y [3] cliniques: Av § (301 ri taine ¢ LI Lh UAE CULE avec le f pi 1 Ble exp! où À eves, ES iL: nial [Li Cu ls CULL) SIZ ex BY = À A Cg > 4 exp: va, se EY » 33 sai À LEY 3 INE Hs ne Meg LCT QU Unt [ELIA IL RTH] \\.Ke Le) ut avantage; SERC # il rg A A vestibula 1] plüsia fon 4 ei = po tie TAG] \u2018avorq ES où _ : £5 Tr: WY \u2014 A POUR ifr ME, st 1214] mg /kg « voi ih, A] raveli! chez et Jopi a a /kg ASTM paid à Led H ivité ME dat Us fire T a ear] - i (= she Us \u2018ave trs 21 qu reve J avec de és otfe WILE] SIX Pr Do /ko 108 A Ë À.8 Ab mg de É.ae ffet Lu Ie a Î Le ical HLT JEL LIE) STA) exac h| [JE S35 Er ucune = 7 LU qu + = die qué rai] AT \"er cett 134 re chez Fe SN Lg CLL INL EH fus tteints ar evra; nt Le Le \u201cA ve Tir ue escagents ig D pt [3] ur T AU Li ky ody 1 FYI CN vd Seb TRS = 13] pi en Tp SERG £31 étaly p=] e la a\u201c, es fe avoir + ur Tue ux LA Réaction.ondaires patien Tl sf 0 LD LLL de |! \"JE\" APH ander, aR KDE Exp.ème ZY] lalkylg due YA [qT -H And - LA Li as hed Ân FE An ER _ ___ - =.Li R.A.art di 0 en FN ai istin, i) Cli AY PR N.T.Mont RL: ili I te de betahistine od A.ou 2] LH 4: 41-48; icks, JN sgl 1 POUR LE YERGIGE \u2014 UNIMED TLL EE PHARMACE! CALS LIMITED, MONTREAL, P.Q Agissant sur le\"centre vigilé.de la Substance réticulée Chaque capaule contient: Méthaqualone H(L.300 ma.Une capsule le soir 15 minutes avant le coucher.© induction au sommeil en 15 minutes Jualone existe également sous forme @ Dépourvu d\u2019action au niveau bulbaire de capsules ot de compumés dosés @ ®Aucun effet secondaire sérieux 150 mag.@ Aucun effet indésirable au réveil.J.M.MARSAN & COMPAGNIE LIMITÉE MONTRÉAL CANADA Membre de l\u2018Association des Fabricants du Québec de produits pharmaceutiques. EE ie RASE 24 La E i 1] 1 QUE.ii i ; iii: Pour enfoncer la barriere de la crainte L\u2019anxiété, l'agitation et l'appréhension sont les pires ennemis de la coopération entre le médecin et ses petits malades.Le Valium® Roche, aux propriétés anxiolytiques bien connues, est maintenant disponible en suspension.Prescription en bret: Indications: Toutes les conditions dominées par la tension, l'excitation, l\u2019agitation, la crainte ou l'agressivité.Contre-indications: Myasthénie grave et, en raison du manque de données, chez les nourrissons de 6 mois et moins.Précautions: S'abstenir de consommer des boissons alcooliques durant le traitement.Faire preuve de prudence dans toutes situations nécessitant une parfaite acuité mentale et des réflexes rapides, tant que la posologie d'entretien est indéterminée.Hémogrammes et épreuves de la fonction hépatique recommandés périodiquement lors d'emploi prolongé.Roche souscrit au principe établi de ne pas administrer de médicaments durant les trois premiers mois de la grossesse.Posologie: Adultes \u2014 troubles émotionnels légers à modérés: 2-5 mg t.i.d.; cas graves et aigus: jusqu'à 40 mg par jour en doses fractionnées.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Patients âgés et débiles: 2 mg b.id.Enfants: 1-2%2 mg, 2 a 4 fois par jour, augmenter graduellement selon les besoins.Présentation: Maintenant en Suspension, 5 mg/5 ce; Comprimés 2 mg, 5 mg, 10 mg: Capsules 2 mg, 5 mg, 10 mg; Ampoules 10 mg/2 cc.Renseignements détaillés sur demande @Marque déposée du diazépam Roche Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal Valium Roche maintenant en suspension pour le petit malade DIAG Invest lea eut de État \u201calu li fy il de ify iin * $e bi of \u201cyg th, \u201che, \u201cne \u201cee Mf, Hig big tg ~~ + Tray | Grip gl i oi ni Lg Laval médical VOLUME 41 NUMÉRO 5 MAI 1970 DIAGNOSTIC DE .L\u2019HEPATOME PAR DES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES : Investigation clinique préliminaire des fœtoprotéines * Le careinome primitif du foie représente 2,5 pour cent de toutes les tumeurs malignes relevées aux États-Unis (50).On comprend dès lors toute la valeur que prendrait un test biologique capable de nous fournir un moyen diagnostique facile et certain de l\u2019hépatome.C\u2019est vers ce but que s\u2019est orientée notre investigation clinique de l\u2019œ,-fæto- protéine, constituant sérique fæœtal qui, chez l\u2019adulte, est spécifiquement relié au cancer primitif du foie, Les fætoprotéines: Dès 1944, Pedersen (49) démontrait, dans le sérum du veau fœtal, la présence d\u2019une globuline a, absente du sérum de bovidés adultes, qu\u2019il désigna sous le nom de fétuine.Cette mucoprotéine (16) est un constituant abondant du sérum fœtal et possède cette propriété remarquable de promouvoir la prolifération de cellules de mammifères cultivées in vitro (19).Bergstrand et Czar (8 et 9) ont été les premiers à mettre en évidence la présence d\u2019une semblable * Travail réalisé en coopération avec le docteur Vincent Guimond, chef du Département d\u2019obstétrique et de gynécologie, Hôtel-Dieu Saint-Vallier, et avec la collaboration du personnel des laboratoires.1.Étudiant en médecine et stagiaire en recherche au Laboratoire de biochimie, Hôtel-Dieu Saint-Vallier, Chi- coutimi.2.Professeur agrégé et chef des Laboratoires de biochimie, Hétel-Dieu Saint-Vallier, Chicoutimi.Luc BELANGER' ei Maurice BELANGER 2 fraction électrophorétique dans le sérum du fœtus humain.Cette protéine supplémentaire, spécifiquement fœtale, migre entre la zone des albumines et celle des œ-globulines.Il a été démontré que l\u2019œ,-fætoprotéine apparaît dès la septième semaine de gestation, qu\u2019elle à un pie de concentration maximale vers 13 semaines, concentration qui décroit rapidement par la suite (7, 14, 22, 23, 31 et 32) ; le taux sérique de cette protéine peut atteindre, chez le fœtus de 5,8 em, des valeurs de l\u2019ordre de 29 pour cent des protéines totales (7).Il faut noter toutefois que c\u2019est vers 22 ou 23 semaines qu\u2019est à son maximum la quantité totale de feetoprotéine en circulation (23).De plus, si les premiers chercheurs avaient été incapables de retrouver la protéine chez le fœtus âgé de plus de quatre à six mois (8, 9, 10, 14, 22, 81 et 32), ou chez le prématuré (14) ou dans le sérum du cordon à terme (15), d\u2019autres l\u2019ont plus tard mise en évidence dans le sérum du nouveau-né, dans le sérum du cordon du fœtus à terme, dans le liquide amniotique, dans l\u2019urine fœtale et dans les sérums de fœtus à toutes les périodes de gestation (23, 45 et 56).D\u2019autres travaux (24 et 54) ont mis en lumière la présence d\u2019une protéine supplémentaire, de mobilité variable, migrant de la zone de l\u2019albumine à celle des œz-globulines, dans le sérum fœtal de plusieurs autres espèces.Toutes les fétuines mises à 608 jour ont en commun leur mobilité éleetrophorétique rapide, leur poids moléculaire de 45 000 à 70 000 et une parenté immunochimique entre espèces proches.Les différences existant entre les fétuines touchent en particulier leur teneur en glucides : la fæto- protéine humaine, par exemple, est dépourvue de sucre alors que la fétuine bovine contient du galactose.Par ailleurs, bien que Bodman (10) ait signalé la présence de fétuine dans le sérum de la femme enceinte, ces résultats n\u2019ont jamais pu être vérifiés et il ne semble pas que la feetoprotéine puisse franchir le placenta, sauf peut-être en de rares occasions (56).Soulignons encore que la fœtoprotéine est synthétisée principalement par le foie (chez le rat, le sac vitellin peut aussi en produire) (21 et 25) et que Gitlin et Boesman (23) ont démontré qu\u2019elle n\u2019a de parenté ni avec l\u2019albumine B (7 et 18), ni avee la protéine anabolique placentaire (20), ni avee l\u2019hormone de croissance hypophysaire ; d\u2019autres auteurs ont vérifié la nou-identité existant entre l\u2019ay-fétuine et les amino-protéines (43).Signalons enfin qu\u2019un immunsérum fœtal absorbé par du sérum adulte peut quand même provoquer l\u2019apparition de lignes de précipitation autres que celle de l\u2019ay-fœtoprotéine, en région as et BS: on avait déja déerit un constituant feetal préalbumini- que (44), puis une S-feetoprotéine (62) ; plus récemment, Burtin et ses collaborateurs (12) ont déerit huit constituants sériques fœtaux qu'on ne retrouve pas dans le sérum adulte.En immunisant des animaux avee des extraits d\u2019organes feetaux, riches en antigènes faiblement présents dans le sérum, on a pu détecter ces huit constituants sériques fœtaux que l\u2019on a nommés selon leur mobilité ou leur site de concentration maximale (TI, pour hépatique ; I, pour intestinal) (figure 1).Toutefois, il semble que la seule vraie fœto- protéine, la seule réellement propre au sérum fæœtal, soit l\u2019œ,-fétuine, car les autres protéines sont présentes dans certains organes fœtaux et même adultes; ces « antigénes d\u2019organes » passent en quantité relativement importante dans le sérum du fœtus et Luc BÉLANGER et Maurice BÉLANGER Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 si, en quelque circonstance, ils passent dans le sérum adulte, ils ne déclenchent vraisemblablement pas de réaction immunitaire, à cause de la tolérance acquise par l\u2019organisme à leur égard, pendant la période de gestation (17 et 39).Il semble done qu\u2019il faille jusqu\u2019à un certain point dissocier ces antigènes d\u2019organes de l\u2019autoantigène gastrique des antigènes careinoembryonnaires ou d\u2019autres protéines spécifiquement tumorales ou non, qui induisent la formation d'anticorps (13, 26.27, 28, 29, 34, 40, 41 et 42).Les fatoprotéines et Uhépatome: C\u2019est à Abelev (3) que revient le mérite d\u2019avoir, le premier, démontré, chez la souris porteuse d\u2019un hépatocarcinome, l\u2019apparition d\u2019une globuline présente dans le sérum de souris fœtale et absente du sérum de l\u2019animal adulte.Cette expérience à conduit à d\u2019autres travaux similaires chez le rat (52 et 53), le bovidé (36), le singe et le cobaye, travaux qui tous mirent en évidence la présence d'antigènes fœtospécifiques dans le sérum d\u2019animaux porteurs d\u2019hépatomes chimiquement induits.Plus tard, on réussit à démontrer l\u2019apparition des mêmes types d\u2019antigènes chez l\u2019homme développant une néoplasie hépatique primitive (2, 6, 33, 35, 57, 58, 60 et 61).Stanislawski, Uriel et Grabar (52) avaient établi que trois antigènes nouveaux apparaissaient dans le sérum de rats porteurs d\u2019hépatome; un seul de ces antigènes, qui était en fait l\u2019œ,-fæœtoprotéine du rat, était caractéristique de l\u2019hépatome, n\u2019apparaissant pas après hépatectomie partielle ou agression chimique du foie, alors que dans ces cas étaient mis en cireulation les deux autres antigènes de type fætal: œ-glycoprotéine et lipoprotéine estérase.Figure 1 \u2014 Schéma des antigènes présents dans le sérum du fœtus et absents du sérum adulte, d\u2019après Bur- tin, von Kleist et Buffe (12).Jem rot FSR Date cit vitre tabl A po ladulh volts à le nou pen pl plus Pir [iy im Lis Hi it i \u201cHen Mig egy Aa Wi | Unig bu l all Hak] Il Jus de lie il | fall gs ges pit fittie ii! ES eles el, 01 LH plist LL | i in paris 9 gr ! ell ns | Je IE I Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 Les recherches ultérieures menées chez l\u2019homme permirent de démontrer que la présence d\u2019æœ-fæto- protéine dans le sérum de sujets adultes est, elle aussi, spécifiquement reliée au développement d\u2019un hépatocarcinome, à l\u2019exception de tératomes testiculaires ou ovariens (1, 2, 5 et 47).Des études entreprises sur des milliers de cas (60 et 61) ont établi que la fœtoprotéine réapparaît dans 50 à Chez l'adulte, l\u2019a,-fætoprotéine ne se retrouve jamais au 80 pour cent des cas d\u2019hépatome primitif.cours d'affections hépatiques non cancéreuses ; chez le nouveau-né, la fœtoprotéine peut persister un peu plus longtemps que normalement, mais jamais plus d\u2019un an, en cas d\u2019hépatite ou d\u2019ictère (46).Par contre, malgré la suggestion de certains auteurs (05), la valeur diagnostique de la B-fæto- protéine, qui semble être l\u2019équivalent de l\u2019œs-glyco- protéine du rat, est nulle pour le cancer du foie, puisqu\u2019on la retrouve aussi bien dans l\u2019hépato- me qu\u2019au cours de cirrhoses ou autres hépatopa- thies (60).MÉTHODES Echantillonnage : Les échantillons de sérum de fœtus ont été prélevés par ponction intracardiaque ; ils étaient centrifugés à 3 000 rpm pendant dix minutes et soigneusement décantés; tous les sérums étaient plus ou moins hémolysés.On à aussi prélevé, au moment d'accouchements normaux, plusieurs échantillons de sang maternel, de sang ombilical et de liquide amniotique par ponction dans la poche amniotique.Immunisation: Des lapins mâles et femelles adultes ont été immunisés avec un pool de trois sérums de fœtus de 17 à 20 semaines, dans lesquels on avait décelé la présence de fætoprotéine par électrophorèse.Ils ont reeu à toutes les deux semaines une injection sous- cutanée de 0,1 ml de sérum fœtal émulsionné dans l\u2019adjuvant complet de Freund (Difeo Lab.).Des saignées d\u2019essai ont été faites après quatre rappels, par ponction intracardiaque de cinq ml de sang par DIAGNOSTIC DE L'HÉPATOME 609 lapin.Les saignées d\u2019essai et les saignées a blane, canulation de la carotide, étaient faites cinq à huit Jours après le dernier rappel.Absorption des immunsérums: L'absorption par du sérum adulte est suffisante pour bien mettre en évidence la présence de fæto- protéine par analyse immunoélectrophorétique : 100 mg d'un pool de plusieurs sérums adultes normaux lvophilisés sont ajoutés à deux ml d\u2019immun- sérum ; le tube est agité et, le lendemain, l\u2019immun- sérum est centrifugé à 3 000 rpm pendant dix minutes et décanté.On peut se débarrasser des anticorps antihémo- globine fœtale (Hb F) par absorption avec un hé- molysat de globules rouges fætaux (200 jpg par ml) ; des anti-B-fœtoprotéines par un mélange de sérums de cirrhotiques (à à 10 ml pour 100 ml d'immun- sérum) ; et de tous les anticorps qui pourraient être dirigés contre des antigènes d\u2019organes, par un mélange (30 mg) d\u2019extraits protéiques tissulaires, foie, rate, intestin, coeur, rein: ces extraits s\u2019obtiennent par homogénéisation des tissus à l\u2019ultra-turrax (Polytron) dans une solution saline à 0,9 pour cent, centrifugation à 105 000 g pendant 30 minutes et Iyophilisation du surnageant ; la concentration protéique du Iyophilisat est déterminée au biuret.Électrophorèse: Nous avons utilisé les membranes d\u2019acétate de cellulose Gelman, suivant la technique déerite pour le fractionnement, la coloration et la quantification relative des protéines.La lecture des bandes s\u2019est Figure 2 \u2014 Mise en évidence de la fœtoprotéine par électrophorèse sur acétate de cellulose.a: sérum humain normale ; b : sérum de fœtus de 17 semaines.Nous pensons que la protéine fœtale est cette bande supplémentaire que l\u2019on voit entre l\u2019albumine et a-globuline, en b. 610 faite sur Analytrol de Beckman ou sur densitomètre Densicord.Immunoprécipitation: Nous avons utilisé les techniques d\u2019immuno- électrophorèse (30 et 51) et de double diffusion en gélose selon Ouchterlony (48).Les sérums à tester étaient utilisés sans dilution.RÉSULTATS L\u2019électrophorèse de zone nous a permis de mettre en évidence la présence d\u2019œ-fætoprotéine dans presque tous nos échantillons de sérums fœtaux (figures 2 et 3) ; la double diffusion a rendu positif tout notre échantillonnage, (huit sérums de fœtus de 17 à 24 semaines (figures 4 et 5).Cette dernière technique, très sensible, nous a en outre permis de détecter des quantités appréciables de fœtoprotéine dans le sérum du cordon de fœtus à terme (figure 6) et d\u2019établir l\u2019identité complète existant entre la globulime œ, du sérum fœtal, celle du cordon et celle cireulant dans le sang d\u2019un malade porteur d\u2019un hé- patocareinome diagnostiqué cliniquement (figure 7).Nous n\u2019avons jamais pu détecter d\u2019a,-fæto- protéine dans le sérum d\u2019adultes normaux (20 cas), dans le sérum de femmes enceintes (15 cas), dans le sérum de malades porteurs de cancers autres que l\u2019hépatome (10 cas) ou dans le liquide amniotique à terme (10 échantillons) (figure 7).Nous avons étudié deux cas d\u2019hépatome diagnostiqués cliniquement.La vérification immunologique de la néoplasie n\u2019a pu être faite que chez un malade; elle a effectivement révélé la présence de fœtoprotéine en circulation (figures 6 et 7).La figure 8 montre le fractionnement électrophorétique du sérum du second malade.Des résultats intéressants ont été obtenus en faisant réagir notre immunsérum absorbé avec les sérums de malades porteurs de diverses néoplasies.Nous avons été surpris de constater que deux néoplasmes de l'intestin ont donné des réactions positives et d\u2019identité complète (figures 9, 10 et 11).Des tests préliminaires nous ont fait penser qu\u2019il pourrait s\u2019agir là de la Bz-1 (figure 1), présente en Luc BÉLANGER et Maurice BÉLANGER Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 fortes concentrations dans l\u2019intestin fœtal (12), bien que nous n\u2019ayons pas encore écarté tout à fait 8 # ee \u2014\u2014-100 : \u2014 CL A + He - {| _L ombres mb 90 - || sERw [05 FoHTUS 18 semaines edb ge EE 4 -Jgpantification sur DENSICORD: He -{-79 - filtre bleu h485-mu\u2014 | \u2018 \u2018 ; cp i - ouverture: ©: 4 mr ! : i 12 : = Hess SO ! Hd St, 1 ce fo | ort LT F0 Lee 30h + roo i | 0 Hb i.22 .4- .\u201c1 bee = di 1 \u2014 |.Co 20l\u2014 le a | ; 1 ; cd.LE Up fs A Len 46 \u2014 | jel 4e / \\ LA |.j és \\aH 0 1° - SL eo) ol L TG rEConciNG CHARTS) Ld TE ; Figure 3 \u2014 Sérum de fœtus de dix-huit semaines ; fractionnement électrophorétique sur acétate de cellulose et quantification sur Densicord.Les sérums de fœtus sont souvent hémolysés et la présence d\u2019hémoglobine fœtale (Hb) peut nuire a la quantification relative exacte de la fœtoprotéine.Figure 4 \u2014 Mise en évidence de l\u2019a-globuline dans le sérum de fœtus, en présence d\u2019un immunsérum non absorbé.En haut: sérum de fœtus, (SF); en bas: pool de sérum adultes normaux (SN).La bande de l'a-glo- buline a été accentuée aux fins de reproduction.boul va, 41 Ja ps alice Jobe den frye les éru is dt oh I J le ul fede Ra Hea if ia fle, il pour Wl / Fou Sum de à hay : Hie [I Luval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 la possibilité qu\u2019il s\u2019agisse là de traces d\u2019hémoglobine.À cause de l\u2019hémolyse considérable de nombreux sérums ayant servi à l\u2019immunisation et à cause des réactions croisées Hb F \u2014 Hb À, il arrive fréquemment que l\u2019on détecte des traces d\u2019Hb dans les sérums soumis à l\u2019analyse, si l\u2019immunsérum n\u2019a pas été préalablement absorbé de facon adéquate.DISCUSSION Le but premier de notre projet était de produire un immunsérum dirigé contre l\u2019œ,-fætoprotéine et de l\u2019utiliser comme test biologique pour le diagnos- tie de l\u2019hépatome.Nous avons obtenu un tel sérum et nous avons pu déjà constater la valeur de ce nouveau test immunologique.Si un résultat négatif à la fœtoprotéine ne permet pas d\u2019éliminer le cancer.puisque la protéine n\u2019apparaît que dans 70 pour cent des cas environ, un résultat positif signe indiscutablement l\u2019hépatocareinome, grâce à Figure 5 \u2014 Mise en évidence de l\u2019a,-globuline dans le sérum de fœtus en présence d\u2019un immunsérum absorbé.En haut : sérum de fœtus (SF) ; en bas : pool de sérums adultes normaux (SN).La bande de l\u2019œ-globuline a été accentuée aux fins de reproduction.Figure 6 \u2014 Mise en évidence de la fœtoprotéine dans le sang du cordon de iœtus à terme, en présence d\u2019un immunsérum absorbé.En haut: pool de sérums de cordon de fœtus à terme (SC); en bas: sérum de malade porteur d\u2019hépatome (SH).La bande de fætoprotéine a été accentuée aux fins de reproduction.DIAGNOSTIC DE L\u2019HÉPATOME 611 l\u2019association absolument spécifique entre l\u2019œ,-fæto- protéine et l\u2019hépatome.Nous avons pu en outre vérifier quelques notions concernant les concentrations de protéine fœtale dans divers sérums et dans le liquide amniotique à terme.Assez curieusement cependant, et à l\u2019encontre de certains résultats déjà publiés, il nous a semblé que le sérum du cordon du fœtus à terme Figure 7 \u2014 Plaque de double diffusion en gel d\u2019agarose démontrant l\u2019identité complète existant entre la fœto- protéine du sérum fœtal et de la protéine en circulation dans le sang d\u2019un malade probablement porteur d\u2019un hépatocarcinome.La seconde ligne de précipitation en SF correspond probablement a la présence d\u2019hémoglobine fœtale.SH : sérum d\u2019un malade porteur d\u2019un hépatome.SF : sérum de fœtus de 24 semaines.SC : pool de cinq sérums de sujets porteurs de néoplasmes autres que l\u2019hépatome.SM : pool de sérums maternels recueillis au moment de l\u2019accouchement.SN: pool de dix sérums adultes normaux.FA : sérum de lapin antisérum de fœ- tus, absorbé par du sérum adulte normal.umine x alb beta alpha-l amma \\a1pha-2 8 Ÿ Figure 8 \u2014 Fractionnement électrophorétique du sérum du patient de la figure précédente, probablement porteur d'un hépatome.Outre deux fractions supplémentaires en B-y, le sérum recèle une bande qui suit immédiatement l\u2019albumine et qui pourrait être la fætoprotéine. 612 Luc BÉLANGER et Maurice BÉLANGER contieut des quantités assez appréciables de feeto- protéine.Ceci pourrait toutefois s\u2019expliquer d\u2019une part par la richesse de notre immunsérum et, d\u2019autre part, parce que nous n\u2019avious en définitive que trois pools de plusieurs sérums et qu\u2019il suffit de quelques sérums riches en fætoprotéine pour induire une telle réaction.Par ailleurs, si la lecture de nos fractionnements électrophorétiques nous a permis de vérifier la faible concentration en œ-fétuine dans le sérum fœtal dès la 18° ou la 19° semaine (figure 3), elle nous a fait constater que la courbe de décroissance de concentration en fœtoprotéine dans le sérum est très capricieuse et certainement sujette à des écarts individuels considérables, puisque au moins deux sérums de fœtus Figure 9 \u2014 Mise en évidence d'une protéine anormale dans le sérum d\u2019un malade porteur d\u2019un épithélioma mu- coïde d\u2019origine intestinale, en présence d\u2019un immunsérum absorbé avec du sérum normal.En haut : sérum normal (SN); en bas: sérum du malade (SH).La bande de précipitation a été accentuée aux fins de reproduction.a ; - ASR - : EE\" à i A ERAN a em lr TE SNE #2 4 = \u201c Ny y 7 > Cn i .» a fi + Figure 10 \u2014 Biopsie de l\u2019épiploon : métastases d\u2019un épi- thélioma mucoide d\u2019origine intestinale.Chez ce malade, on avait décelé la présence d\u2019un antigène réagissant avec un immunsérum absorbé par du sérum adulte (figure 9).Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 de plus de 22 semaines (figure T) se sont révélés beaucoup plus riches en o-fœtoprotéine que des sérums plus jeunes.Nous avons décelé un même antigène circulant, indiseutablement nouveau, dans le sérum de deux malades, chacun porteur d\u2019un néoplasme d\u2019origine intestinale (figure 9).La réaction avee un immun- sérum antisérum fœtal, l\u2019absence apparente d\u2019anticorps dirigés contre la protéine, la localisation de l\u2019are de précipitation à l\u2019A.LE., l\u2019origine de la néoplasie et l\u2019absence de réaction après absorption de l\u2019immunsérum par un pool d\u2019extraits tissulaires adultes nous portent à considérer cette protéine comme un antigéne d\u2019organe qui pourrait correspondre à la B-1 de Burtin, Kleist en Buffe (12).Tout comme dans le cas de l\u2019œ-fœtoprotéime dans l\u2019hépatome, l\u2019apparition de B»-1 pourrait facilement s'interpréter comme un phénomène de dérépression d\u2019une protéine normalement synuthétisée par l\u2019intestin fœtal et qui réapparaît au cours du processus de cancérisation par un mécanisme de retour à la vie embryonnaire de la cellule.En d\u2019autres termes, tout comme pour les antigénes carcinoembryonnai- res de Gold et Freedman (26, 27, 28, 29, 41 et 42), cette protéine que nous avons détectée pourrait étre + SOE YS : vo Figure 11 \u2014 Biopsie hépatique : métastases d\u2019un adéno- cardinome peu différencié (épithélioma primitif du rec- tosigmoïde).Le sérum du malade contenait un antigène identique à celui mis en évidence chez le malade des figures 9 et 10.Cette protéine nouvelle, libérée dans le sang par les cellules néoplasiques, pourrait correspondre à la B,-1-g'obuline, protéine présente en grande quantité dans l'intestin fcetal, pes va.HU le re vente slt pit se] my au ivre à dé Hill IE il [ij ls \u201cfs Air 4 laf 1630 itl Ie des wll, i dé cg i: At tion de ! i k pil thine mile [ES 5 1 fr ds den press hie nisl Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 un constituant cellulaire produit par les cellules malignes par un phénomène de dédifférenciation dé- répressive de l\u2019épithélium intestinal, à cette différence près que les antigènes careinoembryonnaires sont spécifiquement tumoraux et déclenchent l\u2019apparition d\u2019anticorps circulants alors que cet anti- géne n\u2019entraine vraisemblablement pas de réaction immunitaire, dû à la tolérance immunologique qu\u2019a acquis envers lui l\u2019organisme pendant la période fætale; puisque notre immunsérum est capable de la détecter, 1! est évident que la même protéine était en cireulation dans le sérum fœtal avec lequel nous avons fait l\u2019immunisation.A la suite de ces premiers résultats, nous nous proposons de poursuivre notre étude et d\u2019analyser plus à fond la valeur clinique de la fætoprotéine et des autres antigènes fœtaux dits d\u2019organes.IY ~~ ~2 11.ABELEV, .ADINOLFI, .Bonmax, J., BIBLIOGRAPHIE G.I, Production of embryonal serum œ- globulin by hepatomas : review of experimental and clinical data, Cancer Res., 28 : 1344, 1968.ABELEV, G.I, AssECRITOVA, I.V., KRAEVSKY, N, A, Prrova, S.D, et PFREVODCHEK1IVA, N.I., Embryonal serum œ-globulin in cancer patients.Diagnostic value, Int.J.Cancer.2: 551, 1967.3.ABELFY, G.I, Prrova, D, KHRAMKoVA, N.I, PosT- NIKOVA, Z.A, et IRLIN, I.globulin by transplantable Transplantation, 1 : 174, 1963.M., et GARDNER, B., Studies on the properties of human fetal serum protein, Develop.Med.Child.Neurol.9 : 609, 1967.S., Production of œ- mouse hepatomas, .AFANAS'EVA, A.V., Embryo specific «-globulin 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du réflexe nauséeux sont les effets les plus recherchés en endoscopie digestive.Le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine (Atarax)* a retenu notre attention parce que cette drogue semblait, de prime abord, satisfaire aux critères que nous avions exigés.En effet, en plus de présenter une action sédative, ce médicament semblait pouvoir potentialiser l\u2019effet sédatif de la Mépéridine tout en ajoutant l\u2019effet antinauséeux désiré.De plus, l\u2019emploi de ce médicament antihistaminique ne comportait pas les risques possibles des dérivés de la phénothiazine, en particulier la chute de la tension artérielle (1).Nous avons done décidé d\u2019étudier l\u2019effet de ce médicament comme prémédication adjuvante en l\u2019endoscopie digestive.Pharmacologie et chimie: Le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine est un dérivé de la parachlorobenzhydryl pipérazine qui a des propriétés antihistaminiques, antiséerétoires et anti- arythmiques.Lorsque ce médicament est employé * Gracieusement fourni par la Compagnie Pfizer Limitée, Montréal.Marcel LACERTE, M.D., M.Sc,, Chet du Service de gastro-entérologie, Hépital du Christ-Roi, Québec 8.expérimentalement chez l'animal, 1] réduit l'activité motrice spontanée, il bloque l\u2019effet émétique de l\u2019apomorphine et il protège le myocarde contre les arvthmies provoquées par l'épinéphrine (2).En elinique.c\u2019est un tranquillisant utile dans l'anxiété mais non dans les psychoses.Le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine C,,H»CIN,0 - 2HC1 (figure 1), se présente sous forme de cristaux avant un goût amer, très solubles dans l\u2019eau.La LD;, intraveineuse chez le rat est de 45 mg par kilogramme (4).MATERIEL ET METHODES Le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine fut administré comme prémédication associée à la Mépéridine chez 106 malades qui ont subi un total de 114 endoscopies.Chacun de ces malades a subi une œsopha- goscopie, une gastroscopie ou une æœsophagoscopie suivie d\u2019une gastroscopie.L\u2019effet du médicament fut étudié premièrement quant à la sédation et deuxièmement quant à l\u2019effet antinauséeux.La posologie employée fut la suivante, à quelques associée à exceptions près: Mépéridine, 50 mg, Cl N - CH,CH,OCH,CH,OH Figure 1 \u2014 Le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine (Atarax). 616 Atarax, 30 mg par vole intramusculaire, 30 minutes avant l\u2019examen.L\u2019anesthésie locale fut pratiquée à l\u2019aide de la lidocaïne aqueuse à 4 pour cent (Astra) ; cette dernière se fait par gargarisme d\u2019environ 10 ml de lidocaïne, suivi d\u2019un badigeonnage de l\u2019hypopharynx.La sédation et l\u2019effet antinauséeux furent divisés, selon l\u2019effet obtenu, en trois groupes: excellent (+++), bon (++) et médiocre (+).Nous n\u2019avons pas suivi de méthode à double inconnue, qui est théoriquement préférable, car en endoscopie il est indispensable d'obtenir une bonne sédation.L\u2019appréciation de l\u2019effet sédatif et antinauséeux, Marcel LACERTE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 selon la méthode décrite plus haut, fut faite par deux observateurs, l\u2019auteur et son infirmière, et enregistrée aussitôt.RÉSULTATS Les résultats sont colligés dans les tableaux I et IL.Les cas furent divisés selon le diagnostic établi à la suite d\u2019examens radiologiques et de l\u2019endoscopie, habituellement l\u2019æsophagoscopie et la gastroscopie.Nous remarquons que sur 114 patients, l\u2019effet sédatif fut excellent chez 59 et bon chez 39, alors qu\u2019il TABLEAU I Données cliniques des 11} cas étudiés N ne ee ; ) SEDATION * EFFETS ANTINAUSÉEUX #* OMBRE DE CAS DIAGNOSTIC PRINCIPAL Résultats Nombre Résultats Nombre .5 7 Œsophagite UE 2 Tr 1 1 Sténose de l\u2019æsophage +4 1 ++ 1 1 Ulcère œsophagien ++ 1 +++ 1 +++ 2 9 7 Hernie hiatale ++ +++ + 1 ++ 5 2 3 Néoplasme de l'œsophage Tr 1 Na 1 , Varices œsophagiennes +++ 2 +++ 1 3 et gastriques + 1 ++ 2 +++ 4 +++ 5 8 Gastrite au cardia ++ 3 ++ 1 + 1 + 2 +++ 8 12 Gastrite superficielle ++ 2 +++ i i +++ 6 13 Gastrite chronique hyper- ++ 5 +++ trophique + 9 + 5 Gastrite chronique hyper- +++ 4 5 6 trophique et gastrite ++ +++ 1 superficielle + 1 ++ fat il vai ou 5 Laval Médical i Vol.41 \u2014 Mai 1970 qu SE L\u2019UTILITÉ DU CHLOHYDRATE D\u2019HYDROXYZINE TABLEAU 1 (suite) Données cliniques des 11} cas étudies i 3 NOMBRE DE CAS DIAGNOSTIC PRINCIPAL Résultats SEDATION * Nombre EFFETS ANTINAUSÉEUX # Résultats Nombre Gastrite atrophique +++ ++ ++ +++ op | Néoplasme de l\u2019estomac wii, \u201csil | wi] Ulcère gastrique +++ ++ + +++ Status post-gastrectomie Autres : diverticule, polypes, achalasie, fibrose antrale, etc.Œsophage et estomac normaux Gastrite hémorragique TOTAL 114 59 39 16 * 444 : résultat excellent ++ : résultat bon + : résultat médiocre.TaslLEsT [1 Résultats obtenus avec le chlorhydrate d'hydroxyzine en prémédication NOMBRE DE CAS POURCENTAGE Effet sédatif Excellent 59 Bon 39 Médiocre 16 \u2014 Effet antinauseéeux Excellent 68 Bon Médiocre 618 fut médiocre chez les 16 autres.Par ailleurs, les effets antinauséeux furent excellents chez 68 patients, bons chez 31 et médiocres chez 15.Si nous compilons ensemble les effets excellents et bons, nous remarquons que nous avons obtenu un très bon effet sédatif chez 98 malades, c\u2019est-à-dire 86 pour cent, et une très bonne action antinauséeuse chez 99 malades, c\u2019est-à-dire 87 pour cent.Il est de plus à remarquer que nous n\u2019avons eu aucune dépression respiratoire ou chute de la tension artérielle dans les heures qui ont suivi l\u2019endoscopie.DISCUSSION Nous avons done employé le chlorhydrate d\u2019hy- droxyzine comme prémédication à l\u2019endoscopie du tube digestif supérieur, associé à la Mépéridine.Nous avons obtenu un effet sédatif et un effet anti- nauséeux très satisfaisants.L'absence d'effets secondaires est particulièrement remarquable, En effet, nous n\u2019avons noté aucune dépression respiratoire ni chute tensionnelle comme on peut en rencontrer avec les dérivés de la Phénothiazine ou avec d\u2019autres médicaments.De plus, aucun patient n\u2019a présenté de symptômes extrapyramidaux.Les patients étaient, en général, détendus et très coopératifs.De plus, la plupart de nos patients n\u2019ont pas gardé un mauvais souvenir de leur examen, ce qui est un point très important en endoscopie, surtout lors- Marcel LACERTE Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 qu\u2019on doit répéter l\u2019examen après quelques mois ou quelques années.Il faut également noter que le chlorhydrate d\u2019hydroxyzine n\u2019est pas irritant en injection intramusculaire, associé à la Mépéridine.Chez les sujets plus nerveux, il est préférable d\u2019augmenter la dose & 75 milligrammes.L\u2019atropine ne fut pas employée (3).RESUME Nous avons employé le chlorhydrate d\u2019hydroxy- zine en association avec la Mépéridine comme prémédication à l\u2019endoscopie du tube digestif supérieur.Nous avons obtenu un très bon effet sédatif dans 86 pour cent et un très bon effet antinauséeux dans 87 pour cent des cas.Etant donné l\u2019absence quasi totale d\u2019effets secondaires et l\u2019efficacité de ce médicament, nous croyons qu\u2019il constitue la prémédication idéale pour l\u2019endoscopie du tube digestif supérieur.BIBLIOGRAPHIE I.GOOLMAN.L.S., et GILMAN, A, The pharmacological busis of therapeutics, troisième édition, Collier- MeMillan, Toronto, 1965, p.162.2.Grapy.R.W., et RicH.A.L., Clinical evaluation of parenteral hydroxyzine for preoperative medication, Southern Med.J.54: 766, 1961.3.NELSON.R.S.\u2026.Guastroscopic photography.Year Book Medical Publishers Inc., Chicago, 1966, p.16.4.The Merk index of chemicals and drugs.septiéme édition, Merk & Co.Inc., Rachway, N.J., 1960, p.546.LAR To ordre Dature A ssh Hig doit à iin tf Île fin Tach sen Nine Ce bs pr i | lis bill \u201cLe Th bd gg iy eq iy ly | ts ; lieu] lai [50 * Lig 1 {le laut en ride, apré divestif ind [lier \u201cjon of pedi: ; Bunk L\u2019ARCHETYPE : PRECISION THEORIQUE DU CONCEPT 1.FAITS EMPIRIQUES QUI SOUS-TENDENT LE CONCEPT D\u2019ARCHÉTYPE : Tout concept est lié à l\u2019expression d\u2019un certain ordre de réalité soit de nature abstraite, soit de nature concrète ; dans les deux cas, cependant, les assises premières sont de l\u2019ordre de l\u2019expérience sensible.C\u2019est la raison pour laquelle nous estimons que l\u2019effort de compréhension d\u2019un concept doit avoir pour première démarche celle de la définition globale de l\u2019ordre de réalité problématique en fonction duquel il à été posé.Il est impossible et inutile de donner ici une liste élaborée des faits empiriques sous-tendant la notion d\u2019archétype.Qu\u2019il nous suffise de présenter des exemples typiques tirés des deux ordres de phénomènes généraux sur lesquels s\u2019appuie ce concept.Ces deux ordres de phénomènes sont les suivants: les productions collectives de 1\u2019humanité: mythiques, légendaires, proverbiales, etc, et les produe- tions individuelles de certains individus: oniriques, hallucinatoires, délirantes, ete.a) Les mythes: Tirés des productions collectives, nous proposons les dix exemples suivants, sur lesquels nous réfléchirons ensuite : 1) Thésée et Périthoos, mythologie grecque (9, page 487): Voulant conquérir la souterraine Proserpine, Thésée et Périthoos descendirent aux enfers.Ils voulurent se reposer un peu, mais, ensorcelés, ils restèrent suspendus au rocher et furent perdus pour le monde d\u2019en haut.Plus tard, Thésée fut sauvé par Hercule.1.Résident 2, Service psychiatrie, Hôpital St-Sacre- ment, Québec.Jacques THIVIERGE\" 2) Chrysé et Philoctete, (9, page 490): Quand les Grecs partirent pour mythologie grecque Troie, ils voulurent faire un sacrifice sur l'autel de Chrysé.Or, seul Philoctète sut découvrir le sane- tuaire caché.Chrysé offrit son amour au héros qui le refusa et fut, pour cette raison, maudit par elle ; un serpent, qui gardait l\u2019autel, se préeipita sur lui et le mordit au pied.3) Hercule et Junon, mythologie romaine (2, page 253) : Junon, dès les premiers jours d\u2019Hercule, donna des preuves éclatantes de la haine qu\u2019elle lui portait à cause de la mère, Alémène, en envoyant deux horribles dragons dans son berceau pour le faire dévorer ; mais l\u2019enfant, sans s\u2019émouvoir, les prit à belles mains et les mit en pièces.La déesse se radoucit et, à la prière de Pallas, consentit même à lui donner de son lait pour le rendre immortel.4) Hiawatha et Megissogwon, légende des Indiens d\u2019Amérique (9, page 586) : Megissogwon est le sorcier qui a tué le père de Nokomis, la grand- mère de Hiawatha.Durant la traversée de l\u2019eau de mort qui protège Megissogwon, il doit abattre le grand serpent.Lutte, puis Hiawatha lance trois flèches et abat Megissogwon.5) Gilgamesh et Ishtar, mythologie sémitique (9, page 437) : Gilgamesh vaine le géant Chumbaba, gardien des jardins d\u2019Ishtar.Cette dernière fait alors comprendre à Gilgamesh son désir sexuel, 6) Ré et Isis, mythologie égyptienne (9, page 492) : ]sis, mère de Rê, forme un ver auquel elle donne la forme d\u2019un javelot; placé sur le chemin du roi, le ver pique le roi et l\u2019empoisonne.Rê finit par dire son nom; il est reconstitué, mais il a perdu sa puissance et finit par se retirer sur le dos de la vache céleste. 620 7) Mithra et le taureau, mythologie perse (9, page 440) : Mithra, né de la cîme d\u2019un arbre, tue le taureau et devient le maître du soleil.8) Indra et Vrtra, mythologie hindoue, (9, page 113) : Il s\u2019agit d\u2019un combat entre le héros et le dragon.En libérant les Eaux immobilisées par Vrtra, Indra sauve l'univers, à \u20ac, en termes mythiques, le crée de nouveau.9) Rajasuya, mythologie hindoue (9, page 191) : Les différentes phases du rituel du sacre du roi indien (rajasuya) accomplissaient successivement la régression du futur souverain à l\u2019état embryonnaire, sa gestation d\u2019une année et sa renaissance mystique en tant que Cosmocrator.Le retour rituel un stade prénatal comporte l\u2019anéantissement de l\u2019individu.L'opération est extrêmement dangereuse.10) Izamami et Izanagi, mythologie japonaise (5, page 342): Morte, Izanami descend sous terre.Izanagi, son époux, part à sa recherche.Il la retrouve sous terre.Transgressant la directive de sa femme, il fait de la lumière et aperçoit Izanami en train de se décomposer.Il s\u2019enfuit.Sa femme morte le poursuit mais Izanagi réussit à s\u2019échapper par l\u2019issue même qu\u2019il avait empruntée pour descendre sous la terre.L'interprétation de ces thèmes mythologiques telle que l\u2019a conçue Jung n\u2019entre pas dans les visées de ce travail.Nous nous bornerons à relever les similitudes thématiques existant dans ces dix exemples, Dans tous les exemples mentionnés, le héros traverse une épreuve périlleuse pour atteindre un but: But Épreuve Femme Enfers Femme Serpent Mère Dragon Sorcier Serpent Mère Géant Mère Ver Taureau Taureau (Instinet) Eau Dragon Stade prénatal Anéantissement de l\u2019individu Femme Enfers Jacques THIVIERGE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Le développement de l\u2019individu, tant sur le plan physique que mental, s\u2019effectue selon certaines étapes.développement et de s\u2019adapter selon les modalités Le fait de retourner à un stade antérieur de de ce stade a été appelé le phénomène de la régression.Or, il est bien connu d\u2019une part que le mode d\u2019adaptation du nouveau-né est dominé par l\u2019ins- tinet et, d\u2019autre part, que lu mère constitue le premier objet de relation pour l\u2019enfant, done le plus antérieur, le plus éloigné, le plus régressé.Considérant la liste des buts que les héros de nos exemples cherchent à atteindre en leur substituant, lorsqu\u2019il y à lieu, leur équivalent symbolique dont la validité, pour les exemples cités, n\u2019est plus à faire, ?.c.femme, sorcier, eau, stade prénatal = mère, taureau = instinct, nous constatons le fait surprenant que dans tous ces mythes, de cultures et d\u2019époques diverses, le héros obéit à une force régressive, comme pour se confronter à ses origines.Dans tous les cas également, cette régression est périlleuse et le héros doit toujours faire face à un danger qui met sa vie en jeu.Voilà donc les deux idées fondamentales communes aux dix productions collectives citées : le héros qui régresse à ses origines, mais au prix d'un péril qui met son être en danger.b) Les productions individuelles: En plus de ce riche matériel de production collective, le concept d\u2019archétype a également pris racine dans certaines productions individuelles de caractère particulier, caractère que nous ne pouvons manquer de noter dans les exemples suivants : 1.Voici les motifs principaux de rêves d\u2019une fillette de dix ans (13, page 96) : a) lia tête malfaisante est un monstre à forme de serpent avec de multiples cornes, qui tue et dévore tous les autres animaux.Mais Dieu survient des quatre coins, étant en fait quatre dieux, et fait renaître à la vie les animaux morts; b) Un désert sur la lune, où l\u2019enfant s\u2019enfonce si profondément qu\u2019elle arrive en enfer: à rapprocher du mythe de l\u2019Acte Archelai (12, page 152) ; [itl Vol dl lat publ quil de vol lel couloir là pi Thos ulti 3 Joie, line Der wan Vigan Moly he fre, | ni ig uel i Ï à Wk) ie By b Den Hig end Wig Hp bp i gg Ling er Us I li Hy \u201com dat ji Plan 23 ju de lité Al ly ita, i at nl à dus = le fair lt 1 ie It nels.io! Fit il ethan mal ne.alm ee op RL qe gen Al les a qui ln ap i Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ¢) L\u2019enfant réve qu'elle est dangereusement malade.Soudain, des oiseaux sortent de sa peau et la recouvrent complétement.2.Voici le récit d\u2019un rêve survenu chez une petite fille de six ans (12, page 55) : La rêveuse se trouve à l'entrée d\u2019un grand immeuble inconnu.Elle y est attendue par une fée qui la fait entrer et la guide, par un grand couloir de colonnes, vers une sorte de pièce centrale à laquelle aboutissent, venant de tous les côtés, des couloirs semblables.La fée se place au milieu de la pièce et se transforme en une haute flamme.Trois serpents rampent comme dans une cireumam- bulation autour du feu.3.On retrouve chez un malade mental de race noire, et sans culture, le motif d\u2019Ixion à la roue solaire (9, page 192).Devant de telles productions oniriques, on se demande comment il est possible pour des individus n\u2019ayant auveune connaissance mythologique de reproduire avee tant de précision les grands motifs de ce que nous avons appelé les productions collee- tives.Comme, à l\u2019occasion de ces dernières, la question était: Comment se fait-il qu\u2019à des époques et des lieux si divers, et derrière des expressions culturelles si différentes de la mythologie, on retrouve des thèmes fondamentaux si identiques ?2, L\u2019ÉVOLUTION HISTORIQUE DU CONCEPT : Il a été du propre de la psychologie traditionnelle de considérer l\u2019image mentale comme le décalque psychique de l\u2019objet à la suite du processus de la perception ; l\u2019image mentale était théoriquement envisagée comme une photographie de l\u2019objet.Cependant, les images ne sont pas statiques en nous comme dans un album de photographie ; elles ont leur vie propre, elles se meuvent et se transforment.Pour désigner l\u2019image considérée dans son existence autonome en nous, Jung utilise le terme d\u2019imago, qu\u2019il a emprunté au roman de Carl Spit- teler.L\u2019imago, c\u2019est l\u2019image alimentée par l\u2019objet, mais non identique à l\u2019objet, car subissant l\u2019influence de forces inconscientes.On pourrait ainsi schématiser ces notions: L'ARCHÉTYPE : PRÉCISION THÉORIQUE DU CONCEPT Objet Objet Inconscient Image Imago (es forces inconscientes déformatrices, Jung les a désignées sous le terme d'Images primordiales en 1912, puis de Dominantes de l'inconscient collectif en 1917 et, enfin d\u2019Archétvpe en 1919.Il est important de noter qu'à cette époque la notion d\u2019archétype fut appliquée par Jung principalement à des motifs psychologiques susceptibles d\u2019être exprimés en images.Lia précision ultérieure de ce terme se dégagera avec plus d\u2019insistance, comme nous le verrons, d'une référence essentielle a l\u2019image.3.DÉFINITION ET CARACTÉRISATION DU CONCEPT D ARCHETYPE: a) Définition de l\u2019archétype et de l\u2019image archétypique : C\u2019est en vain que nous cherchons dans l'œuvre de Jung une définition univoque de ce concept.Nous y trouvons, au contraire, de multiples définitions comme adaptées à des approches différentes de problèmes divers.Nous avons en effet vu qu\u2019au début, Jung parle d'images primordiales, puis de dominantes de l\u2019in- conseient collectif et enfin, en 1919, d'archétypes.Cette dernière désignation a été empruntée au Corpus Hermeticum (11.140.22 éd.Scott) et à Denys L\u2019Aréopagite (De divinis nommmibus, eh.2 $ 6) (1, page 183).En 1934, l'auteur donne de l'archétype la définition suivante: l\u2019archétype est une expression qui désigne une image originelle, existant dans l\u2019inconscient (6, page 273).On ne comprend pas alors très bien la distinetion qui existe entre l\u2019archétype et l\u2019image archétypique, distinetion sur laquelle Jung mettra plus d\u2019insistance par la suite, mais qu\u2019il avait toutefois déjà posée antérieurement (15). 622 En effet, en 1954, dans son article « Des racines de la conscience » (cité an 1, page 194), il définira ainsi l\u2019image archétypique: « Une image doit être considérée comme archétypique lorsqu\u2019elle peut être repérée sous une forme et une signification identiques à travers les documents de l\u2019histoire humaine.> Alors que dans le même article, il dira de l\u2019archétype: « L\u2019archétype en lui-même est vide ; il est un élément purement formel, rien d\u2019autre qu\u2019une facultas præformandi, forme de représentation donnée «à priort.» L'\u2019archétype est en lui- même vide, il ne désigne done plus de façon essentielle une image originelle, ceci étant le propre de l\u2019image archétypique.Cette distinetion, précisant la définition de l\u2019archétype, Jung la maintiendra dès lors plus explicitement ; c\u2019est ainsi que dans son dernier ouvrage, terminé une dizaine de jours avant le début de la maladie qui devait l\u2019emporter en juin 1961, il parle en ces termes de l\u2019archétype: « On croit souvent que le terme archétype désigne des images ou des motifs mythologiques définis Mais ceux-ci ne sont rien autre que des représentations conscientes.L\u2019archétype réside dans la tendance à nous représenter de tels motifs, représentation qui peut varier considérablement dans les détails sans perdre son schème fondamental.L\u2019archétype est en réalité une tendance instinetive, aussi marquée que l\u2019impulsion qui pousse l'oiseau à construire un nid, et les fourmis à s\u2019organiser en colonies » (13, page 94).b) La relation entre l\u2019instinct et la libido : Cette dernière remarque nous amène à préciser les relations entre, d\u2019une part, l\u2019archétype et, d\u2019autre part, l\u2019instinet, la libido, l\u2019image archétypique et le symbole.L'instinct est une chose si fondamentale que la définition qu\u2019on s\u2019en donne est ou très simple, ou très complexe.Freud concoit l\u2019instinet comme étant cette force dont nous supposons l\u2019existence derrière les tensions inhérentes au besoin de l'organisme, i.e.les pulsions.La théorie psychanalytique oppose = la pulsion qui est concrète à l\u2019instinet, concept théorique (Lagache, in 3, page 86).L\u2019instinet se traduit done dans le phénomène de la pulsion phy- Jacques THIVIERGE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 siologique perçue par les sens; on conçoit les phénomènes instinetifs comme étant des processus inconscients, hérités, se reproduisant partout et régulièrement de la même manière.C.Jung définit ainsi l\u2019instinet: « Les instinets sont des formes typiques d'action et partout où nous avons affaire à des formes de réaction se répétant avec constance et régularité, nous sommes en présence d\u2019instinets, que s\u2019y joigne ou non une motivation consciente » (10, page 101).Le problème de l\u2019origine des instinets est l\u2019un des plus obscurs qui soit.Il nous semble improbable que chaque animal crée ses propres instinets et d\u2019ailleurs l\u2019explication par le phénomène de l'apprentissage est totalement insuffisante dans certains cas; à titre d\u2019exemple, celui du papillon de la fleur de Yucea (Pronuba Yuccasella).Ces fleurs s\u2019épanouissent chacune pour une seule nuit.Dans l\u2019une de ces fleurs, le papillon va chercher le pollen qu\u2019il pétrit pour en faire une boule.Puis, il cherche une seconde fleur, où il ouvre l\u2019ovaire par une fente ; 11 pond ses œufs entre les ovules de la plante, puis va au style et enfonce la boulette de pollen Cette action compliquée, le papillon ne l\u2019accomplit qu\u2019une dans son ouverture en forme d\u2019entonnoir.fois dans sa vie (10, page 97).Sur ce problème, Jung mentionne la conception selon laquelle les ins- tinets seralent issus d\u2019actes individuels fréquemment répétés et, par suite, généraux.c) Explicitation de la notion d\u2019archétype et d\u2019image archétypique : Notre but n'étant pas de discuter en soi la notion d\u2019instinet, retenons-en simplement les éléments essentiels, à savoir qu\u2019elle fait référence à des formes typiques d'action, lesquelles sont inconscientes, héritées, répétitives et spontanées.Mais les instincts se manifestent aussi par des phantasmes et souvent ils révèlent leur présence uniquement par des images symboliques.Ce sont ces manifestations qui traduisent l\u2019existence des archétypes.Dans l\u2019Énergétique psychique (10, page 104), Jung propose la définition suivante des archétypes, en parallèle à celle qu\u2019il a donnée des instinets: « Les archétypes sont des formes typiques de la compréhension et bar {il Jar als Ju fl 1! pr li té tai Sil [i in sl v ou nie fours Dans jilen chit arly late.pill lt qu'une dr A les ful pi qui) jee i i yi h mg di gon ?Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 partout où il s\u2019agit de compréhension constante et revenant régulièrement, il s\u2019agit d\u2019un archétype, que son caractère mythologique soit reconnu ou non.» Nous savons, d\u2019autre part, que ces formes typiques de la compréhension sont des formes de représentation données a priori, des tendances à la production de certaines images dites archétypiques.C\u2019est l\u2019étude de ces dernières qui nous révèle l\u2019existence et la nature de ces tendances instinetives.L\u2019image archétypique partage, dans ses manifestations, les caractères de l\u2019instinet: provenant de sources inconscientes, elle survient de façon spontanée, répétitive et universelle.De plus, comme l\u2019instinet, elle a un caractère contraignant.L\u2019ensemble de ces propriétés, sauf celle d\u2019universalité, suggère la notion de complexe, laquelle a été décrite en fonction de la psychologie individuelle.I\u2019 image archétypique serait done un complexe universel, 2.6.un ensemble idéo-affectif à forte charge émotionnelle.Ce terme de complexe fait référence à un noyau d\u2019énergie à l\u2019intérieur de la personnalité totale, capable d\u2019une activité autonome ; l\u2019archétype présente également ce caractère d\u2019autonomie redoutable \u2014 danger symbolisé par le dragon, le serpent, le géant, ete.\u2014 pouvant conduire à la destruction de l\u2019unité de l\u2019individu, comme c\u2019est notamment le cas dans la schizophrénie.Résumons: l\u2019archétype est une tendance à la formation de certaines images universelles.Contrai- a rement à l\u2019instinet qui est défini par rapport à l\u2019ordre de l\u2019action, l\u2019archétype est défini en fonction de l\u2019ordre de la compréhension ; l\u2019archétype, c\u2019est l\u2019instinet de la compréhension, mais de la compréhension de quoi?T1 est nécessaire à l\u2019homme de comprendre qu\u2019il doit manger pour vivre.Cette compréhension, s\u2019articulant sur un certain nombre de phénomènes physiologiques à caractère contraignant, ne présentera aucun problème.Le passage à l\u2019acte sera immédiat.Cependant, avec les besoins plus subtils et non moins fondamentaux de son existence psychique propre, apparaît la nécessité de comprendre et de saisir le sens de certaines réalités intérieures impératives ou de substituer, pour des raisons d\u2019équilibre tensionnel, certaines réalités intérieures à des «a L\u2019ARCHÉTYPE : PRECISION THÉORIQUE DU CONCEPT 623 modes d\u2019adaptation devenus désuets.Donc, l\u2019archétype entrera en fonction lorsque, pour désigner certaines réalités dont la perception importe à l\u2019équilibre mental, n\u2019existe pas de concept conscient ou lorsque certaines formes d\u2019adaptation étant devenues désuètes, leur disparition exigera compensation, C\u2019est ainsi que la plus importante des formes de relation de l\u2019enfance, la relation à la mère, est compensée par l\u2019archétype de la mère au moment où s\u2019annonce la rupture avec l\u2019enfance (9, page 394).L\u2019archétype concerne donc le monde des réalités et des exigences intérieures: l'étude des images archétypiques (pensons à l\u2019identité de l\u2019idée dans les dix exemples mythologiques du début) nous conduit à la conclusion que l\u2019esprit humain présente des modes de comportement typiques et universels, correspondant au pattern of behaviour biologique (9, page 517).Comme le dit C.Jung, il semble que nous soyons là en présence d\u2019une expression de la structure spécifique du cerveau (8, page 435).d) La relation entre l\u2019archétype et le symbole: Il est de l\u2019ordre de la Pensée, une des quatre fonctions d'orientation de la conscience (6, page 96), de nous dire ce qu\u2019une chose est.Or la pensée, si abstraite soit-elle, semble devoir toujours s\u2019appuyer sur une image mentale, que cette image soit complexe ou réduite à la plus simple expression de la figure géométrique.Cette remarque sur l\u2019implication nécessaire de l\u2019image dans le processus de la pensée nous amène à envisager les archétypes comme étant les formes de pensée correspondantes des tendances instinetives (13, page 107).On comprend mieux maintenant pourquoi les archétypes ont été qualifiés de constantes de l\u2019imagination, de catégories de la pensée symbolique (Jung), de catégories a priori de l\u2019imagination (Hubert et Mauss) ; il est également facile de voir les correspondances frappantes de cette notion avec ce que Lévy-Bruhl .appelle les représentations collectives.La pensée instinetive se traduit done en images et en images présentant un caractère symbolique. 624 Jacques THIVIERGE L'étude de ce caractère symbolique nous amène à la discussion du rôle de l\u2019image archétypique dans le fonctionnement global du psychisme humain.4, LE RÔLE DE L\u2019IMAGE ARCHÉTYPIQUE : C\u2019est à C.G.Jung que revient le mérite d\u2019avoir précisé de façon très claire la distinetion entre la signification symbolique et le sens séméiotique.Le signe, par convention, désigne toujours quelque chose dont le sens est évident et immédiat, alors que le symbole implique toujours quelque chose de plus que le sens évident et immédiat de la chose qu\u2019il désigne (13, page 21 et suivantes).« Un symbole suppose toujours que l\u2019expression choisie désigne ou formule le plus parfaitement possible certains faits relativement inconnus mais dont l\u2019existence est établie ou paraît nécessaire » (8, page 469).Lorsqu\u2019une chose se situe au delà de l\u2019entendement humain, nous utilisons des termes symboliques pour représenter des concepts que nous ne pouvons ni définir, ni comprendre pleinement.Or, il existe une foule de choses dépassant l\u2019entendement humain et parmi ces choses, il en est plusieurs, notamment de l\u2019ordre des réalités intérieures, qu\u2019il est fondamental, pour l\u2019équilibre psychique, de comprendre ou même simplement de vaguement saisir l'existence.Nous avons vu que l\u2019archétype est cette fonetion du psychisme destinée à cette tâche lorsqu\u2019il y a nécessité.La question est maintenant de savoir comment l\u2019archétype accomplira cette tâche.Nous pouvons partiellement répondre à cette question comme ceci: par la formation d\u2019images archétypiques.Partiellement, cependant, et ceci est bien compréhensibles, l\u2019archétype étant de nature instinetive, l\u2019image arché- typique ne pourra avoir les caractères propres des productions intellectuelles.Or, ce sont ces dernières, relevant de la pensée, qui introduisent pleinement dans le champ de la conscience la réalité que la tendance instinctive à la compréhension ne peut, de par sa nature, que globalement appréhender.C\u2019est la pensée qui forme les concepts conscients qui nous disent ce qu\u2019une chose est.Le problème se situe done comme suit: une réa- Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 lité inconnue, dont la connaissance, dans la situation psychique actuelle de l\u2019individu est devenue nécessaire, déclenche l\u2019entrée en action d\u2019un archétype; de cela résulte la production d'images arché- typiques dont la pensée doit extraire le sens, l\u2019idée.Quel est le joint entre l\u2019image archétypique et l\u2019idée?Ce joint, c\u2019est le symbole; l\u2019image arché- typique est en effet symbolique.Pourquoi le symbole?La réponse à cette question n\u2019est sans doute pas étrangère au fait que le psychisme humain comprend et pense nécessairement par image.La pensée libérera l\u2019image archétypique de son concré- tisme et en dégagera l\u2019idée, cette dernière étant l\u2019image primordiale formulée dans l\u2019ordre de la pensée.Ici se pose le problème de l\u2019origine du symbole.Nous nous en référons à l\u2019expérience psychanalytique qui à démontré de façon très claire comment, à partir d\u2019une expérience à forte teneur émotive, un objet de cette expérience pouvait inconseiem- ment acquérir pour l\u2019individu une référence ultérieure à cette expérience.Jamais les symboles ne furent inventés consciemment.De nature toujours infiniment complexe, le symbole se compose de données empruntées à toutes les fonctions psychiques (8, page 473).L'homme crée des symboles de façon spontanée, au fil des nécessités de son existence psychique.Un symbole est vivant tant qu\u2019il constitue la meilleure expression possible de certains faits relativement inconnus mais dont l\u2019existence est établie ou paraît nécessaire ; ces faits en viennent-ils à être connus, ou leur trouve-t-on une meilleure expression symbolique, l\u2019ancien symbole tombe en désuétude.Ce phénomène est d\u2019importance, car il met l'accent sur le caractère vivant du symbole ; ce caractère lui provenant du fait qu\u2019il désigne des choses que l\u2019individu perçoit comme importantes, « dont l\u2019existence est établie ou paraît nécessaire ».Au cours de sa vie psychique, l\u2019individu perçoit done comme nécessaire et importante l\u2019existence de certaines choses qu\u2019il connaît mal.De là le caractère numineux des symboles arché- typiques.Il s\u2019agit là d\u2019un terme utilisé par Rudolph Otto (16) pour désigner ce qui est indiscible, mystérieux, terrifiant, tout autre.Par cet adjectif, on il ri ip ii Mégien) Mai 150 ally deren 0 01d 8 ardlé 8, {ids pique variée Se Ii die Jun ue, La aie | Te Fr sll sil, \u201claval gins dite, SR re i huis Be SS J fo ik ahi Jo fae pee gl ae IE Ee pert y Pr Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 veut désigner la force attractive exercée par le symbole archétypique et cette qualité nous conduit à la discussion d\u2019un rôle primordial joué par ce dernier.Le symbole archétypique, par son caractère nu- mineux, à, sur la clarté de l\u2019idée, l\u2019avantage d\u2019être vivant, Le.qu\u2019il tend à agir sur la vie psychique de façon efficace.En un mot, le symbole archétypi- que a la propriété d'attirer à lui l\u2019énergie psychique ou vitale (la libido dans le sens jungien) et d\u2019orienter cette énergie dans certaines voies, Les symboles agissent comme des transformateurs d\u2019énergie (9, page 386, et 10, page 69) en ce sens qu\u2019ils font passer la libido d\u2019une forme inférieure à une forme supérieure.Les symboles (rûuBoXor = profession de foi) « permettent à l\u2019homme de dresser une contre-position en face de la nature instinctuelle primitive, une attitude de culture en face de la simple instinetivité » (10, page 85).Dans cette optique, que devient l\u2019homme qui, comme l\u2019homme moderne, par son rationalisme a détruit sa faculté de réagir à des symboles?Il se trouve à la merci de son inconscient, il devient oppressé, mécontent, névrosé, parce qu\u2019il ne dispose plus d\u2019aucun symbole qui offrirait une voie à son excédent de libido.Ayant précisé les relations unissant l\u2019archétype, l\u2019image archétypique, l\u2019instinet, le symbole et la libido, reste à envisager le problème de l\u2019origine et de la transmission de l\u2019archétype.5.L'ORIGINE ET LA TRANSMISSION DE L\u2019ARCHÉTYPE : Comme il s\u2019agit de tendances instinetives, ce que nous avons dit au sujet de l\u2019origine des instimets s\u2019applique à l\u2019archétype; les instincts étant conçus comme héréditaires, de même les archétypes.Leur mode de transmission nous est aussi inconnu que celui des instinets.De mênre qu\u2019il nous semble manifeste, à la suite d\u2019exemples du type Pronuba Yuccasella, que certaines formes typiques d'action sont héréditaires, de même ne devons-nous avoir aucune répugnance à admettre le caractère héréditaire de certaines formes typiques de compréhension.Les tâtonnements du début ont fait croire à la L\u2019'ARCHÉTYPE : PRÉCISION THÉORIQUE DU CONCEPT 625 transmission héréditaire d\u2019images symboliques, ce qui évidemment était choquant, puisque impliquant une acception trop flagrante du principe lamarkien de la transmission des caractères acquis, principe, comme on le sait, désavoué dans la situation présente des recherches biologiques.Jung est formel : « On croit souvent que le terme archétype désigne des images ou des motifs mythologiques définis.Mais ceux-ci ne sont rien autre que des représentations conscientes ; il serait absurde de supposer que des représentations aussi variables puissent être transmises en héritage » (13, page 94).Il s\u2019agit done de la transmission héréditaire de tendances à produire certains motifs, comme pour l\u2019instinet il s\u2019agit de tendances à effectuer un certain comportement.Remarquons que dans cette alternative, si le principe lamarkien est moins brutalement mis en cause, il n\u2019en demeure pas moins un facteur possible d\u2019explication, comme pour l\u2019ins- tinet d\u2019ailleurs, dont nous ne connaissons rien des origines.CONCLUSION Nous avons tenté, dans cette étude, de préciser la notion d\u2019archétype et d\u2019en dégager les dimensions essentielles.Les problèmes auxquels on se heurte dans une telle entreprise sont énormes et parfois, nous l\u2019avons vu, insolubles dans l\u2019état actuel des connaissances.Cependant, rappelons-nous en terminant que cette notion a pris forme à la suite d\u2019une réflexion sur les problèmes posés par un ensemble de faits empiriques; et elle a été édifiée en vue d\u2019apporter une explication rationnelle à ces phénomènes.À l'heure actuelle, nous ne connaissons pas de meilleure explication à ces faits que celle apportée par la notion d\u2019archétype.BIBLIOGRAPHIE {.BraupoiN, C., L\u2019euvre de Jung, Payot, Paris, 1963.2.COMMELIN, P., Nouvelle mythologie grecque et romaine, Libr.Garnier Frères, Paris, 1942, p.253.3.DELAY, et PicHOT, Abrégé de psychologie, Masson & Cie, Ed., Paris, 1962. 626 4.ELIADE, M., Méphistophélés et l\u2019Androgyne, Jacques THIVIERGE Galli- mard, Paris, 1962.EurApE, M., Mythes, réves et mystéres, Gallimard, Paris, 1957.Jung, C.G., L'homme à la découverte de son âme, P.B.P., 1962.JUNG, C.G., La guérison psychologique, Georg et Cie, Genève, 1953.June, C.G., Types psychologiques, Georg et Cie, Genève, 1958.JUNG, C.G., Métamorphoses de l\u2019âme et ses symboles, Georg et Cie, Genève, 1967, p.487.10.11.12.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Juxa, C.G., L\u2019énergétique psychique, Georg et Cie, Genève, 1956.Jung, C.G., Dialectique du moi et de l\u2019inconscient, Gallimard, Paris, 1964.June, C.G., Un mythe moderne, Gallimard, Paris, 1961.3.JUNG, C.G., Essai d\u2019exploration de l\u2019inconscient, Gon- thier, Paris, 1964.JUNG, C.G., Ma vie, Gallimard, Paris, 1966.5.JUNG, C.G., L\u2019inconscient dans la vie psychique normale et anormale, Payot, Paris, 1928, page 116.i.Orro, R., Le Sacré, Payot, Paris.Win [Te Ji hi fy ship Wiley) = Mai 15 Revues de questions iri, \u201cÀ Paris, LE SURFACTANT PULMONAIRE : FACTEUR ANTI-ATÉLECTASIQUE ; | hig ir À age 116, En 1929, von Neergaard (16) démontrait expérimentalement que la tension superficielle à la surface des alvéoles était responsable des deux tiers environ de la force de rétraction du parenchyme pulmonaire.L'expérience de von Neergaard consistait à insuffler de l\u2019air, par paliers successifs, dans un poumon isolé de rat, puis, laissant ce même poumon se dégonfler spontanément, mesurait alors la pression intrabronchique correspondant au volume pulmonaire observé.Von Neergaard suivit le même protocole expérimental mais cette fois, au lieu d\u2019insuffler de l\u2019air, utilisa un liquide (soluté physiologique et gomme arabique).Il constata alors que les courbes pression/volume étaient nettement différentes selon que le poumon était gonflé avec ce liquide plutôt qu\u2019avec l\u2019air; en effet, pour un même changement de volume, là pression requise était environ de deux tiers inférieure.La force de rétractilité du poumon était done due, en grande partie, à un phénomène particulier prenant naissance à l\u2019interface alvéolaire ou, en d\u2019autres mots, à la tension superficielle.Cette notion de tension superficielle appliquée à l\u2019alvéole pulmonaire n\u2019allait pas sans créer certaines difficultés d\u2019interprétation.Il était permis d\u2019imaginer, en effet, que l\u2019ensemble du système alvéolaire ne constituait qu\u2019une sunple émulsion d\u2019air dans un liquide chaque alvéole pulmonaire se comportant commie une bulle à la surface d\u2019un liquide.Or, on sait que les forces de tension superficielle obéissent à certaines lois physiques dont, entre autres, la loi ou l\u2019équation de Laplace.D\u2019après celle-ci, la différence de pression (P) entre un liquide ambiant et l\u2019intérieur d\u2019une bulle est proportionnelle au double de la tension superficielle du liquide (Y) Yvon OUELLET, M.D., M.Sc., F.R.C.P.(c) Service de médecine, Hôtel-Dieu de Québec.et inversement proportionnelle au rayon de la sphère (r) d\u2019où: P = 2Y T Donc plus le rayon diminue, plus la pression qui s\u2019exerce sur la bulle augmente et finalement celle-ci finit par s\u2019aplatir complètement.De même, si plusieurs bulles de volume inégal sont reliées les unes aux autres, de facon parallèle, les plus petites auront nécessairement tendance à se vider dans les plus grosses.Si l\u2019on transpose alors ce même raisonnement au niveau alvéolaire \u2014 l\u2019alvéole pulmonaire étant comparable à une bulle à la surface d\u2019un liquide (20) \u2014 le problème devient complexe.En effet, on sait que chez l\u2019homme comme chez tout mammifère, les alvéoles sont de tailles différentes et que plusieurs d\u2019entre elles sont reliées les unes aux autres.C\u2019est au moment de la phase expiratoire que l\u2019instabilité alvéolaire est la plus manifeste (les plus petites alvéoles ayant alors tendance à se vider dans les plus grosses) et que le danger d\u2019atélectasie multi- focale apparaît \u2014 à moins, bien sûr, qu\u2019un système physicochimique particulier n\u2019intervienne, ayant pour but de diminuer cette tension superficielle et d\u2019assurer une certaine stabilité au niveau des alvéoles pulmonaires.C\u2019est à défaut de démontrer expérimentalement la présence d\u2019un tel système que von Neergaard suggéra, contre l\u2019évidence même, qu\u2019au cours de l\u2019expiration le diamètre ou le rayon alvéolaire devait augmenter.C\u2019est à Pattle (17), toxicologue anglais, que revient le mérite, quelque vingt-cinq ans plus tard, de résoudre le problème.Etudiant alors le comportement de bulles du liquide d\u2019ædème pulmonaire et 628 celui de bulles de plasma, Pattle nota que les premières mettaient beaucoup plus de temps à se contracter par rapport aux bulles de plasma qui disparaissaient en quelques minutes.Sa conclusion fut alors que la tension superficielle au niveau alvéolaire devait être extrêmement basse par rapport à la tension superficielle du plasma.Cette hypothèse allait être confirmée quelques années plus tard par les travaux d\u2019Avery et Mead (1) et ceux de Clements (7), qui, utilisant une technique partieu- lière (la balance de Wilhelmy), mesurèrent quantitativement la tension superficielle de liquide de broyat du poumon.Ils remarquèrent alors que la tension superficielle passait de 35 à 40 dynes/em à surface maximale (inspiration maximale) et à moins de 5 dynes/em à surface minimale (expiration forcée).Cette capacité du système alvéolaire de maintenir une tension superficielle très basse est liée à l\u2019existence d\u2019un mince film (lining) qui recouvre l\u2019intérieur de l\u2019alvéole ; ce film renferme une substance particulière ayant pour effet d\u2019abaisser considérablement la tension superficielle à l\u2019interface alvéolaire.De plus, il a pour propriété de stabiliser l\u2019alvéole pulmonaire et également d\u2019empêcher la transudation du plasma dans l\u2019alvéole pulmonaire.C\u2019est cette substance que l\u2019on désigne sous le nom de «surfactant » ou « facteur anti-atélectasique ».L'importance de cette découverte a fait naître depuis de nombreux travaux, plus particulièrement en ce qui a trait à la nature chimique du surfactant, son origine et à sa localisation précise au niveau de l\u2019alvéole pulmonaire.Au point de vue structure chimique, il s\u2019agit d\u2019une lécithine, plus précisément d\u2019une dipalmytoy]- a-lecithine, elle-même constituée d\u2019une molécule de choline et de deux molécules d\u2019acide palmitique.Le mode de synthèse de l\u2019acide palmitique a été particulièrement mis en évidence par les travaux de Felts (8 et 9) et Buckingham (5).C\u2019est ainsi que ces auteurs ont pu démontrer que le tissu pulmonaire était capable d\u2019oxyder les acides gras du plasma en lécithine.Ces lécithines sont formées à partir de substrats, tels les palmitates, les acétates, Yvon OUELLET Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 et même à partir du glucose, le poumon tout comme le cerveau étant capable de métaboliser le glucose en l\u2019absence d\u2019insuline.Le furnover de l\u2019acide palmitique pulmonaire serait particulièrement rapide, puisqu\u2019en 60 minutes plus de 80 pour cent du pal- mitite marqué est incorporé dans le poumon.Un type particulier de cellules alvéolaires serait responsable de la formation du surfactant.Grâce au microscope électronique (3, 11 et 14), on a pu démontrer que l\u2019alvéole pulmonaire était constituée de deux types proprement dits de cellules alvéolau- res ou pneumocytes.Un premier groupe représenté par des cellules non vacuolées ressemblant à des cellules conjone- tives et dont le rôle précis, sauf au point de vue échanges gazeux, demeure obseur, ce sont les pneu- mocytes de type I; un deuxième groupe de cellules \u2014 plus grosses que les premières mais moins importantes en nombre \u2014 et dont la grande caractéristique est la présence à l\u2019intérieur de celles-ci d\u2019 «inclusions lamellaires », ce sont les pneumocy- tes de type IT.C\u2019est à l\u2019intérieur des pheumocytes de type II qu\u2019est élaboré le surfactant.La corrélation entre la présence de ces «inclusions lamellaires » et l\u2019activité du surfactant a été clairement établie chez la majorité des animaux de laboratoire couramment utilisés, tels que chien, chat, rat, souris et lapin.Par ailleurs, il est intéressant de noter que les poumons de certains oiseaux, comme le pigeon, chez lequel on n\u2019a pu mettre en évidence de telles inclusions, sont également dépourvus d\u2019activité de surface.Cette synthèse du surfactant se ferait au niveau du réticulum endoplasmique de la cellule, puis serait déversé dans l\u2019appareil de Golgi.Ces inclusions lamellaires représentent done le produit de sécrétion de ces cellules et non pas des mitochondries dégénérées tel que soupçonné auparavant.D'autre part, on sait que les pheumocytes de type II sont des cellules particulièrement riches en NADP et en enzymes oxydatives.C\u2019est ce pouvoir métabolique du poumon, et plus spécialement en ce qui concerne le métabolisme lipidique, qui explique que le poumon, à lui seul, utilise de cinq à dix pour cent de la consommation totale de l\u2019organisme en oxygène, Lai Ya Ndi) Mai fan Fale se cle pal Sl | tin i stings irik eels ne {le vie Js Jet de vole is iS (i am ills jen JE ihe felt ell ona Js gate qu i pei A jill visité de fora 10 el lg te b pul ite prt pn M yr | a et ; | pe jar qr ip pie ÿ Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ROLE DU SURFACTANT EN PATHOLOGIE PULMONAIRE Nous ne mentionnerons lei que quelques faits expérimentaux où des modifications importantes du surfactant sont à l\u2019origine de lésions pulmonaires particulières.Faits expérimentaux : Klauss et ses collaborateurs (12) ont été les premiers a observer qu\u2019une vagotomie bilatérale pratiquée chez le cobaye était suivie au bout de quelques heures d\u2019une détresse respiratoire sévère.On voit apparaître alors chez ces animaux vagotomisés des foyers d\u2019atélectasies focales qui rapidement conduisent à une insuffisance respiratoire irréversible.L\u2019inhalation de concentration élevée de CO», (15 pour cent) pendant des périodes plus ou moins longues (de 6 à 24 heures) conduit à un syndrome clinique tout à fait semblable mais dans lequel !\u2019ædè- me pulmonaire est le facteur prédominant (22).Des constatations pathologiques identiques ont été également notées à la suite d\u2019inhalation prolon- > de concentration élevée d\u2019oxygène (100 pour ent) (15).L'\u2019ocelusion d\u2019une artère pulmonaire ou de l\u2019une de ses branches s'accompagne également d\u2019une atélectasie intéressant le parenchyme pulmonaire non irrigué.Dans toutes ces conditions expérimentales, on à Loté wie diminution importante du surfactant.APPLICATIONS CLINIQUES La maladie de la membrane hyaline ou syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né constitue le prototype de maladie humaine directement reliée à une anomalie dans la production du surfactant (2, 4, 10 et 21).En effet, si l\u2019on établit une courbe pression/volume, on observe que chez les bébés morts de la maladie de la membrane hyaline la courbe, au moment de la rétraction du poumon, est nettement différente de celle observée chez les nouveau-nés décédés d\u2019une autre maladie.Ces ob- LE SURFACTANT PULMONAIRE 629 servations ont pu être confirmées par des études sur des extraits de poumon où l\u2019on a pu mettre en évidence une augmentation considérable de la tension superficielle à l\u2019interface alvéolaire.C\u2019est ainsi qu\u2019Avery et Mead (1) ont démontré que là tension superficielle demeurait anormalement élevée à plus de 20 dynes/em, comparativement à 5 dynes/em chez les bébés morts d\u2019une autre maladie.Bien qu\u2019une absence de surfactant soit le mécanisme physiopathologique le plus important, certains points néanmoins demeurent obscurs.Comment expliquer, par exemple, qu\u2019une diminution de surfactant conduise à la formation de cette membrane hyaline?Il est à noter toutefois que la mort apparaîtrait chez ces enfants avant même qu\u2019il y ait formation d\u2019une membrane hyaline.Il semble bien que l\u2019atélectasie soit le facteur premier à apparaître, suivi de la formation d\u2019une membrane hyaline et finalement d\u2019hémorragie intra-alvéolaire.L\u2019aceumulation intra-alvéolaire de liquide amniotique, une diminution du débit capillaire pulmonaire, une déficience du système fibrinolytique.sont d\u2019autres mécanismes physiopathologiques suggérés mais dont le rôle précis n\u2019a pu être clairement établi.Plus récemment ont été rapportées certaines formes de détresse respiratoire survenant quelques heures après une intervention prolongée, à cœur ouvert, avee circulation extracorporelle (10).Un tel syndrome a été produit expérimentalement par Tooley et col.(23).L\u2019opinion émise fut celle d\u2019une Inactivation du surfactant par une substance cireu- lante qui apparaîtrait dans l\u2019oxygénateur lors de la perfusion de sang.Toutefois, ces données expérimentales demeurent encore à l\u2019état d\u2019hypothèses.L\u2019œdème du poumon représente une autre entité clinique pathologique où le rôle du surfactant a été particulièrement bien étudié (21).Bien qu\u2019il existe quelques rapports dissidents, il ne semble pas toutefois que le surfactant, contrairement aux premières études qui avaient été faites à ce sujet, soit modifié de façon significative dans l\u2019œdème pulmonaire et plus particulièrement dans l\u2019ædème aigu du : poumon.Jusqu\u2019à présent, l\u2019hypothèse qu\u2019une maladie pulmonaire soit conséeutive à une surproduction de 630 surfactant (13) n\u2019a été soulevée que dans le cas de la protéinose alvéolaire.Il s\u2019agit, dans ce cas, d\u2019une maladie rare où les alvéoles pulmonaires sont remplies d\u2019une substance PAS positives et particulièrement riche en protéines et en lipides.Mais cette interprétation a été récemment rejetée par Ramirez et col.(18).Co Qu ~2 8.10.AVERY, .BeErTALONFLY, F.D., Respiratory tissue : BIBLIOGRAPHIE M.D., et Man, J., Surface properties in relation to atelectasis and hyaline membrane disease, Amer.J.Dis.Child, 97 : 517, 1959.AvErYy, M.E., et Sam, S., Surface phenomena in lungs diseases, Medicine, 44 : 503, 1966.structure, histophysiology, cytodynamics, Review and basic cytomorphology, Int.Rev.Cyt., 16 : 233, 1964.BrigeTzZ, I., et col, Static volume/pression relations of excised lungs of enfants with hyaline membrane disease, membrane and stillborn enfants, J.Clin.Invest., 38 : 2168, 1959.BUCKINGHAM, $., et col, 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avons l\u2019impression que la liste de ces précieux agents est loin d\u2019être close.Si l\u2019énumération en est assez longue, plusieurs cependant ne sont pas recommandables chez l\u2019enfant; mentionnons ceporan, framycétine, gentamycine, novo- biocine, oléandomycine, vancomyeine, betacilline, doxyeycline, phenethicilline, pour ne mentionner que les plus connus.Cet exposé sur les antibiotiques employés chez l'enfant n\u2019a pas la prétention d\u2019être complet, mais il a tout simplement pour but de présenter un court aperçu des principaux parmi ceux-ci, de leurs indications et contre-indications, de leur toxicité, de leur mode d\u2019action, à savoir s\u2019ils sont bactéricides ou bactériostatiques, de leur action spécifique envers tel ou tel agent infectieux, enfin de leur posologie toujours en fonction de l\u2019enfant.Le tableau I nous donne une idée de l\u2019action des antibiotes les plus efficaces vis-à-vis des agents infectieux les plus fréquents.* Travail présenté à la soirée de pédiatrie de l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, Québec 3, le 18 décembre 1969.1.Professeur titulaire, Département de pédiatrie, Faculté de médecine et chef du Service de pédiatrie, Hôpital Saint-François-d\u2019Assise.Euclide DÉCHÈNE, M.D.! Hôpital Saint-François d'Assise, Québec.d) LE CHOIX DE L'ANTIBIOTIQUE : Quand il s\u2019agit de traiter wie infection, quels sont les facteurs qui conditionnent le choix de l\u2019antibiote ?Il faut d'abord une raison sérieuse pour légitimer l'emploi d'un antibiotique en se demandant toujours s\u2019il y a avantage à l\u2019emploi d\u2019un antibiote.On doit tenter d\u2019identifier le plus rapidement possible l\u2019agent bactériologique en cause avant toute thérapie.Dans l\u2019attente, on donne un antibiote à large spectre.Dès que l\u2019agent est connu, on administre l\u2019anti- biote le plus spécifique (tableau 1) toujours sous surveillance médicale.On doit donner la médication appropriée à doses suffisantes.Si le streptocoque est en cause, il faut donner cette médication pendant un temps suffisamment long pour prévenir toute manifestation secondaire, Il faut choisir la voie d\u2019administration appropriée.Si on emploie la voie buceale, il faut donner des doses fractionnées afin d\u2019assurer un taux sanguin constant en n\u2019oubliant pas, par exemple, que la pénicilline est neutralisée par l\u2019acide chlorhydrique stomacal.Même si la teneur en HOCI est faible chez l\u2019enfant, il y à avantage à donner des préparations gélatinisées et alcalines.La voie intraveineuse ou intramusculaire est préférable dans les infections sévères.La forme antibiote-retard est reeommandable chez l\u2019adolescent dans certains cas, comme le rhumatisme articulaire aigu. 632 11 est bon d\u2019associer un traitement concomitant à base de ferments lactiques pour empêcher la disparition de la flore intestinale.À cause de la faiblesse de son système immunitaire, de son hypogammaglobulinémie ou de son agammaglobulinémie, le jeune enfant et surtout le prématuré sont exposés aux infections sévères.Euclide DECHENE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Les réactions allergiques sont a prévoir dans 1\u2019emploi des antibiotes, surtout de la pénicilline et de ses dérivés, et des tétracyclines.De préférence, il faut choisir un antibiote excrété par l\u2019organe infecté ou qui peut pénétrer le tissu malade.La concentration tissulaire est le point capital TaBLEAU 1 L'action des principaux antibiotiques sur les agents infectieux les plus fréquents.1: Pantibiotique de premier choiz.2: l\u2019antibiotique de deuxième choix g \u201c 2 = 2 = = 8 & = ° = = |S = = D D D\u201d 3 = =~ .So |e 2 3 QD Yd 518 55 2 LD lg IE os |& |S g |= 218 © © CRIES 9 |= = Ses o [Sole = S18 8/82 8/2 SE SZ En 85 29858 8 E578) © = |18 = =E| = © S| = s|=2 5 25 9/52 EE] 2 22 8 Z [895% 385 /22/ 5 PA 35, S = |= R 2 © |8E|/ 2 Tes 75195] \u20ac SS SE = Et % RÉ 35 65 06/2) 6 1758 23d SHRI 2 7 \u201cns i ÿ DE UE 7 JE 7 Ran ny i iis A 7: D 7 i GANA A ptt siti a isi 7008 Ji A 4, HUB 20 aw se Hi 4 Soi ne 5 © I Gi A A i > 7% \u201ca a, on i! asi i! iri ve on, ee 7 7 7 GE ES fi M fé Zi Se oi ov 6 pa A v ip Gé i A i 0 0 i ai i 2 i A) 7 7 CE é a 2 tr IE nib on i Ch oo we ys lh at GE 7 7 J % 4 Ca /., Gi eo prot) 2 GIVE GER LE 2 7 7 vw 0 4 êtes 7.7 2 je in Git GE Th 7 A 7 We i .in 0 i _ 7 7 opis us cosas! GE 7 7 7 7 7 A ir i i .i i yn 7 Hi 7 7 A I À 0 0 | Hd 00 nit 7: oy i i ie 7 Si ey 7 Je HE CT i A 7 7.7 7 7.y = 0 7 ét TE 7 2 a | 7 vl 7 # 7 ez i 4 7 ol 7 \u2019 GE 7 À 7 d GG 7 % 2 GR 2 2 0 00 A 7 A VE 20 He _ i 7 0 7 LÉ 40 i À A i i UE 06 , J 2 0 7 7 V1 2 2 7 2 0 A 0 dé va VE D i 4 i = 7 7 i Gi & de 7 D 7 À A De 7 = 7 2 J CE 7 0 7, JE 2 .6 0) .7 A 75 70 , A 20 4 7 2 i JE 7 A À 7 7 i ol 7 à i 7 A JA 7 A Le # 7) Vi 20 y 7 on 4 7 2 0 7 Ju 7 A oy _ 7 7 i D 7 ./ A i 7 A GE 7 ph A 2 2 ir 7 à 70 7 7 0 i HY di 2 7 7 7 7 7 ot Vi 7 7 7, A 7 hi 2 7 a 0 > 7 a JU É 7 i GA 70 7 So C _ 7 7 7e, \u2018 > .ON 7 i 2 7 4 .7 7 7 _ JU 2 NÉ, 7 4 _ _ Vi Zz % 7 70 i 7 7 2 70 7 7 7 7 A iy 7 HO D i x a (0 4 0) i les) 2 7 5 v 7 De 4, %, oo 7, Ww i 0 Wi i Za A 4 iy % 74 ni i © O1 arthrit e 3: © al TANDEARI ; : iques ntures de L S or op mens a = yo oo es i, pes FE, 25 = 25 Ze ces Æ > 2 CITA TE FERAL A dun ke re ET ras Es x ge RT 2 5 es CFE Fe = pe APE a Ze RONA A REA Mati code ad we TERR ER J\u2014 Hie ° naqu 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obtint son baccalauréat ès arts (université de Montréal) en 1945.Après avoir obtenu son certificat de P.C.B.de l\u2019université de Montréal en 1946, 1l recevait son diplôme de médecine de la même université en 1951.De 1950 à 1953, ses études et son entraînement médical post-universitaire le conduisirent tour à tour dans les hôpitaux suivants de Montréal, Notre- Dame, Hôtel-Dieu, Royal Victoria et l\u2019Hôpital des anciens combattants.À partir de juillet 1953, il étudia à la Frank E.Bunts Educational Institute de la Cleveland Clinic Foundation, dont il recut un diplôme en cardiologie en 1956.Spécialiste en cardiologie (certifié par le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec en 1957), il fut membre du département de cardiologie de l\u2019Institut de cardiologie de Montréal, de janvier 1957 à décembre 1961.Directeur du laboratoire d\u2019hémodynamique de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal à compter de janvier 1962, il devint chef du service de cardiologie du même hôpital au début de janvier 1964, cumulant ces deux fonctions jusqu\u2019en décembre 1968.Le docteur Migneault fit également partie de la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal, d\u2019abord comme moniteur-clinicien en 1957-58, puis comme professeur adjoint, de 1959 à 1962, et professeur agrégé, de 1962 à 1968.Il donna également le cours de cardiologie à la Faculté de chirurgie dentaire à partir de 1966.En janvier 1969, il devenait directeur du département de médecine à la Faculté de médecine de l\u2019université de Sherbrooke.C\u2019est le poste qu\u2019il oceupait à sa nomination comme doyen.Membre de quatre prestigieuses associations américaines, le docteur Mignault qui est membre d\u2019un (15) Nouvelles grand nombre de sociétés médicales, plus particulièrement dans le domaine de la cardiologie, est l'auteur ou le co-auteur d\u2019un grand nombre de communications scientifiques publiées dans les revues médicales spécialisées du Canada ou de l'étranger.Il méritait, en 1966, une distinetion spéciale, The Homors Achievement Award, de l'Angiology Research Foundation.Marié en 1953 à Thérèse Thivierge, de Québec, le docteur Mignault est père de trois enfants: Charles, 14 ans, Robert, 12 ans, et André, 10 ans.DEUXIÈME TRANCHE DU RAPPORT BONNEAU La deuxième tranche du rapport du Comité d\u2019étude des relations entre l\u2019université Laval, la Faculté de médecine et les hôpitaux d\u2019enseignement dans les secteurs des diverses sciences de la santé autres que la médecine (Comité Bonneau) vient d\u2019être déposée au Conseil universitaire par le vice- recteur, M.Louis-Philippe Bonneau.Cette seconde partie du rapport touche les secteurs des diverses sciences de la santé autres que la médecine.On se souvient que la première partie du rapport du Comité Bonneau paraissait à l\u2019été 1967.Le Comité avait alors reçu pour mandat : «en particulier d\u2019étudier : 1) l\u2019objet de l\u2019affiliation des hôpitaux ; l\u2019enseignement médical à tous ses paliers; l\u2019enseignement paramédical; la contribution de la faculté de médecine aux recherches effectuées dans les hôpitaux ; 9) les modalités de l\u2019affiliation des hôpitaux (ou de certains de leurs services) à partir de normes nettement définies pour chaque affiliation ; 3) les moyens de communication entre la faculté de médecine et les hôpitaux affiliés sur les plans académique et administratif.» Le Comité avait alors pensé « rendre son rapport plus clair et le mettre au point en proposant, dans une étape ultérieure, une structure pédagogique d\u2019ensemble pour les différents niveaux des études médicales ».Le 10 janvier 1968, le Recteur de l\u2019université Laval désignait un certain nombre de personnes pour poursuivre la tâche et préeisait le 672 NOUVELLES mandat du nouveau comité chargé de préparer la seconde tranche du rapport: «en général, étudier, sous tous leurs aspects, les relations qui doivent exister entre l\u2019université Laval et les hôpitaux d'enseignement, dans les secteurs des diverses sciences de la santé autres que la médecine, En particulier, étudier: 1) l\u2019affiliation des hôpitaux en ce qui a trait aux sciences de la santé autres que la médecine, l\u2019enseignement des sciences aux divers paliers, la contribution à apporter de part et d\u2019autre aux recherches effectuées dans les hôpitaux ; 2) les modalités de l\u2019affiliation des hôpitaux ou de quelques-uns de leurs services, à partir de normes bien définies et pour les fins énoncées plus haut ; 3) les moyens de communication entre l\u2019université Laval et les divers secteurs des sciences de la santé autres que la médecine, sur les plans de l\u2019enseignement, de la recherche, de l\u2019administration.» Ce comité chargé de préparer la seconde partie du rapport a été placé sous la présidence de monsieur Louis-Philippe Bonneau, vice-recteur chargé de l\u2019enseignement de la santé, et le docteur Fernand Hould, secrétaire de la Faculté de médecine, en était désigné comme secrétaire.Les autres membres du Comité sont mademoiselle Claire Gagnon, directrice de l\u2019École des sciences infirmières; madame Georgette Marchand, seerétaire administrative de l\u2019enseignement paramédical; monsieur Jean-Louis Bo- nenfant, chef du service d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec; monsieur Georges-À.Bergeron, vice-doyen de la Faculté de médecine et directeur de l\u2019enseignement paramédical ; monsieur Pierre Claveau, direeteur de l\u2019École de pharmacie ; monsieur Rosaire Gingras, doyen de la Faculté de médecine ; monsieur Denys Jobin, chef du service de physiatrie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et directeur de l\u2019École de réadaptation ; monsieur Jean- Marie Loiselle, chef du service de biochimie médicale à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec; monsieur Gustave Ratté, directeur de la section de chirurgie dentaire, et monsieur Guy Saucier, membre du département de médecine au Centre hospitalier de l\u2019université Laval.Ce nouveau comité se voulait la continuation du premier responsable de la rédaction de la première Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 partie et il a « pris soin de faire cautionner son texte par les membres du Comité qui ont rédigé le premier rapport mais n\u2019ont pas participé à l\u2019élaboration du deuxième ».Le rapport est divisé en trois parties : la première comprend un historique et un exposé de la situation présente ; la deuxième traite de l\u2019enseignement moderne des sciences de la santé et la troisième énumère les étapes de l\u2019action que propose le Comité et aborde la question des moyens à mettre en œuvre.Les travaux du Comité et ses conclusions essentielles se cristallisent dans les vingt-sept recommandations qui ont été soumises au Conseil universitaire : 1.Que l\u2019Université encourage l\u2019établissement d\u2019une section de biochimie clinique au sein du département de biochimie de la Faculté de médecine, afin de promouvoir le développement normal de cette discipline sur les plans de l\u2019enseignement du diagnostic et de la recherche.2.Que l\u2019université Laval établisse des programmes d\u2019études propres à former les enseignants nécessaires aux collèges dans tous les domaines des sciences de la santé.3.Que, dans les milieux où travaille l\u2019équipe de la santé, des mesures concrètes soient prises par les autorités compétentes afin que soit réduit l'écart de rémunération entre les différents professionnels de cette équipe.4.Que l\u2019admission et l\u2019inscription aux études universitaires relèvent uniquement de l\u2019Université.5.Que l\u2019université Laval maintienne ses relations de bonne entente avec les milieux professionnels et les organismes de réglementation professionnelle pour ce qui est, entre autres choses, de la préparation des programmes d\u2019études, dans le but principalement de faciliter à ses diplômés leur inté- oration harmonieuse à la profession.6.Que, dans 1\u2019élaboration des programmes d\u2019études des diverses sciences de la santé, on garde a l\u2019esprit, en même temps que la formation professionnelle indispensable, la nécessité, en prévision du travail en équipe, de définir nettement les diseipli- nes les unes par rapport aux autres.7.Que, dans l\u2019établissement de tous nouveaux programmes d\u2019études universitaires dans le domaine des sciences de la santé, les quatre principaux critères suivants soient respectés: le degré de scolarisation, la responsabilité et l\u2019autonomie professionnelle, la possibilité de participer à l\u2019enseignement et à la recherche.porel vd sl ible Jos sie [ain perl HE THEE La mpi ET des rec hs du 1 itil els, aul ele: DEN bert ly thls fl thy hs Lg \u201ctk eff Sin {le i fan Ogi Iq pity \u201cI yy ll Hg Mug Holy i | $ lg ln Sig D I, ty, hy \u2018ue Alyy, I \u201cles + ih Ak cut \u20ac à VTE.15 ess wir os iver fill: À i dud lll oil ell 46 pug: as J aps a Dear ih is ne Fens pee pris Luval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 8.Que le vice-recteur responsable des études établisse, en collaboration avec la direction générale des sciences de la santé et la direction générale de l\u2019enseignement collégial, une gamme de profils qui permettrait à l\u2019étudiant du collège qui se destine à l\u2019étude des sciences de la santé de s\u2019orienter correctement.9.Que l\u2019université Laval fasse progresser le plus rapidement possible l\u2019organisation déjà amorcée de l\u2019enseignement des sciences de la santé dans le sens des recommandations contenues dans les deux tranches du présent rapport.10.Que l\u2019université Laval suscite ou favorise la création de modèles nouveaux pour les soins à dispenser.Ces modèles, clairs et détaillés, contrôlés et améliorés constamment, serviront à donner de meilleurs soins aux malades et une meilleure formation aux membres de l\u2019équipe de la santé et contribueront à améliorer les coûts.11.Que, tenant compte des critères énumérés ci-dessus, l\u2019université Laval organise, dans le secteur des sciences de la santé, des études supérieures de technique au fur et à mesure que le besoin s\u2019en fera sentir.12.Que l\u2019université Laval participe étroitement aux efforts entrepris pour délimiter le champ d\u2019action des soins infirmiers et pour les organiser de la façon la plus rationnelle possible dans le milieu hospitalier.13.Que l\u2019université Laval institue, dans les hôpitaux d\u2019enseignement, un stage clinique placé sous son autorité pour tous les étudiants en pharmacie.14.Que l\u2019université Laval établisse dans les hôpitaux d'enseignement des services dentaires à l'avantage de ses étudiants.15.Que tous les hôpitaux d'enseignement affiliés à l'université Laval soient dotés d\u2019un service social bien structuré, disposant d\u2019un personnel qualifié pour les différentes fonetions à remplir et suffisamment nombreux pour assurer l\u2019efficacité du service.16.Qu\u2019un centre de formation répondant aux normes de l\u2019Université soit créé le plus tôt possible au Centre hospitalier universitaire.17.Que l\u2019on étudie la possibilité de créer, dans un des hôpitaux d\u2019enseignement, un autre centre de formation répondant aux mêmes normes.18.Que l\u2019université Laval suseite, au Centre hospitalier universitaire, l\u2019établissement d\u2019un service de psychologie en vue de l\u2019enseignement et du soin des malades.NOUVELLES 673 19.Que l\u2019université Laval établisse un programme de formation pour des candidats à la maîtrise en diététique et qu\u2019elle s\u2019occeupe de développer les aspects thérapeutiques et administratifs de la diététique.20.Que l\u2019université Laval insiste auprès du M1- nistère de la santé du Québec pour qu'il prévoie une rémunération appropriée pour l\u2019année d\u2019internat que les professionnels des disciplines biologiques (candidats au doctorat par exemple en biochimie, option clinique) doivent passer dans les laboratoires hospitaliers reconnus à cette fin.21.Que l\u2019université Laval, de concert avee les autres universités du Québec, engage des discussions avec les Ministères de la santé et de l\u2019éducation pour en arriver à une définition juridique et administrative de l\u2019hôpital d'enseignement.23.Que l\u2019université Laval propose aux hôpitaux affiliés un élargissement de leur contrat d'affiliation qui tiendrait compte de la conception de leur rôle exposée dans ce rapport.94, Que la notion de coordonnateur de l'ensei- vnement, acceptée dans l'hôpital universitaire et dans les hôpitaux affiliés, évolue de manière à en- elober toutes les sciences de la santé pour lesquelles on a prévu un stage dans un hôpital donné.25.Que le mandat du comité d'enseignement hospitalier soit étendu à tout le champ des sciences de la santé et que sa composition soit élargie de facon à y admettre un représentant des divers secteurs des sciences de la santé.26.Qu'à l\u2019intérieur du système qui groupe les hôpitaux affiliés et l\u2019Université, on s\u2019ingénie à créer un climat et des conditions de travail qui favorisent le mouvement facile des professionnels d\u2019un établissement à l\u2019autre.27.Que, pour chaque secteur des sciences de la santé, l\u2019université Laval établisse des normes qui serviront à l\u2019agrément de ses secteurs hospitaliers et prévoie la formation d\u2019un comité qui s\u2019assurera de la mise en application de ces normes et qui donnera les garanties nécessaires de compétence, de discernement et d\u2019équité.LE DOCTEUR HOULD AU CONSEIL UNIVERSITAIRE Le docteur Fernand Hould, secrétaire de la Fa- eulté de médecine, a été nommé membre du Conseil universitaire à titre de vice-président des Anciens de Laval.De plus, le docteur Hould a été nommé 674 membre de la Commission de l\u2019administration de l\u2019université Laval.BOURSE DU CENTENAIRE AU DOCTEUR LOUIS LAROCHELLE Le docteur Louis Larochelle s\u2019est vu octroyer une bourse du Centenaire au montant de #10 000 par le Conseil des recherches médicales du Canada, en vue de poursuivre une année d\u2019études post- doctorales sous la direction du professeur O.Hor- nykiewiez, directeur du Laboratoire de psychopharmacologie au Clarke Institute of Psychiatry à Toronto.Le docteur Larochelle, qui a obtenu un doctorat (cum laude) en médecine de l\u2019université Laval en 1965, est attaché depuis trois ans à titre de fellow du Conseil des recherches médicales du Canada au Laboratoire de neuropsychiatrie expérimentale du département de physiologie de la Faculté de médecine.Il termine présentement ses travaux en vue de l\u2019obtention d\u2019un doctorat (D.Se.) en neurologie expérimentale sous la direction du docteur Louis Poirier, professeur en neurologie expérimentale du département de physiologie de l\u2019université Laval.BOURSE D'ÉTUDES SMITH, KLINE & FRENCH Monsieur Pierre Lessard, étudiant en médecine de troisième année, a obtenu une bourse d\u2019études de la compagnie Smith, Kline & French pour lui permettre de se rendre en Afrique centrale pour une durée de douze semaines.Monsieur Lessard sera attaché à l'hôpital de Kangu, au Congo.ÉLECTIONS À L\u2019HÔTEL-DIEU DU SACRÉ-COEUR DE JÉSUS DE QUÉBEC Le docteur Jean Delâge, directeur médical et médecin-chef de l\u2019Hôtel-Dieu du Sacré-Cœur-de- Jésus de Québec, nous transmet le résultat des élections tenues au Bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu du Sacré-Cœur-de-Jésus de Québec.Président: Docteur Jacques Dufour ; Vice-président : Docteur Roland Coulombe ; Secrétaire : Docteur André Beauséjour : Délégués au Comité exécutif du Bureau médical: Docteur Maurice Coulombe et Docteur Louis- Napoléon Larochelle ; Délégué au Conseil d'administration: Docteur Jacques Dufour.NOUVELLES Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 CONTESTATION ET SANTE MENTALE L\u2019Association canadienne pour la santé mentale a récemment publié sous le titre de « Qui conteste qui?» le compte rendu intégral de la conférence qu\u2019elle organisait en 1969 sur la « Contestation et la santé mentale ».Ce livre, préfacé par Claude Ryan, apporte « une matière précieuse, voire unique », qui intéressera un grand nombre de nos lecteurs.Le livre « Qui conteste qui?» est mis en vente par l'Association canadienne pour la santé mentale, 5757, avenue Decelles, Suite 303, Montréal 251, P.Q., au coût de $2.50 1'exemplaire, SUBVENTIONS AU LABORATOIRE DE NEURO-PSYCHIATRIE EXPÉRIMENTALE Le Laboratoire de neuropsychiatrie expérimentale, dirigé par le docteur Louis Poirier, professeur de neurologie expérimentale au département de physiologie de la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, est bénéficiaire d\u2019une subvention de recherche de plus de $130 000 octroyée pour les trois prochaines années par le Conseil des recherches médicales (CRM) du Canada.De plus, cinq de ses membres se sont vus octroyer des bourses post- doctorales de 47 000 à $10 000 par le Conseil des recherches médicales du Canada, en vue de parfaire leur formation.En effet, les docteurs Paul Bédard et Louis Larochelle ainsi que monsieur André Parent terminent présentement la rédaction de leur thèse en vue de l\u2019obtention d'un doctorat (D.Sc.) en neurologie expérimentale au sein du département de physiologie.Tous les trois poursuivront des études à l\u2019étranger, soit chez les professeurs À.Carls- son à Gôteborg (Suède), O.Hornykiewiez à Toronto et R.Hassler a Franefort (Allemagne) respectivement.Le docteur Pierre Langelier, fellow du CRM du Canada pour une deuxième année consécutive, poursuit ses travaux au sein du Laboratoire de neuropsychiatrie expérimentale alors que le docteur Andrée Roberge, présentement en stage d\u2019étude chez le professeur T.L.Sourkes, à McGill], se joindra sous peu au même laboratoire à titre de fellow postdoctoral du CRM du Canada.Ces cinq jeunes chercheurs s\u2019intégreront éventuellement à l\u2019équipe de recherche interdiseiplinaire du Laboratoire de neuropsyehiatrie expérimentale dont l\u2019in- térét principal est axé sur la physiopathologie des troubles moteurs et psychomoteurs.| | paul Fol AL LA Sand quik ls] pit admis dam nel wit Let ose Ni Ye A La St fi St WE Sr Hog al.ai ey] fing lee i u(y Ligon oy Yui Hl, lécher, ny lpi ly vig I nj, la Wi i to fp Wig gy egy, be, ily \u201ctte, fig le \u201ctr th Atle teste tote À \"on et enr [etl | vente tl, PA, Crime foe! pt de se ie 16 Js i ds 1 | de #5 > past il 15 put J Laval Médical Vol, 41 \u2014- Mai 1970 - CONSEIL D'ADMINISTRATION À L'HÔPITAL SAINT-MICHEL-ARCHANGE Les membres de la Corporation de l'hôpital Saint-Michel-Archange sont heureux d\u2019annoncer qu\u2019ils ont procédé à la nomination de cinq nouveaux membres au Conseil d\u2019administration de leur corporation, portant ainsi à huit le nombre des administrateurs de l'hôpital.De plus, le Conseil d\u2019administration comprendra sous peu un administrateur qui sera un médecin désigné par le Bureau médical de l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange.Le Conseil d\u2019administration de l'hôpital se compose maintenant des membres suivants : M.Godfrey Gourdeau, e.a., président M.Cyrille Bélanger, c.a., vice-président Sr Angèle Landry, s.c.q., trésorière M.Renaud Lemieux, m.d.Sr Germaine Bérubé, s.c.q.Sr Cécile Coulombe, s.c.q.Sr Fabiola Magnan, s.c.q.Sr Albertine Roy, s.c.q.Monsieur Jean-Claude Mathieu, directeur général, ainsi que le docteur Louis Roy, surintendant médical, siégeront d'office au Conseil d\u2019administration alors que monsieur Léo-Paul Beausoleil, secrétaire général de l'hôpital, agira comme secrétaire du Conseil d\u2019administration.LABORATOIRE REGIONAL D\u2019ANALYSE DES LIPIDES Le Ministère de la santé du gouvernement du Québec, dans le cadre d\u2019un programme conjoint fédéral-provineial, vient d\u2019attribuer un octroi de recherche et de développement au montant de $120 000 pour permettre la création au centre des lipides du Centre hospitalier de l\u2019université Laval d\u2019un laboratoire régional d\u2019analyse des lipides.Il s\u2019agit d\u2019un pas important dans les efforts que fait l\u2019université Laval pour servir le milieu dont elle est partie.Il devenait de plus en plus important d\u2019établir un tel centre d\u2019analyse dans la région, si l\u2019on considère que, parmi les maladies lipidiques les plus courantes chez nous, on retrouve un grand nombre de cas d\u2019hypercholestérolémie familiale, d\u2019hyperlipidémie de type I, II, III, IV et V, ainsi que l\u2019athérosclérose.Il devenait également très difficile pour des petits hôpitaux d'introduire dans leurs laboratoires cette nouvelle méthodologie de plus en plus élaborée, ainsi que d\u2019engager du personnel NOUVELLES 675 pour travailler de façon permanente sur cet aspect médical.Le laboratoire régional de dosage des lipides servira à assister les médecins de la région pour des diagnostics biochimiques et la consultation sur le plan thérapeutique.TI! permettra de dispenser un enseignement aux médecins des différents hôpitaux environnants et d\u2019effectuer des recherches fondamentales et cliniques dans ce domaine.Il y avait déjà au Centre hospitalier une unité de recherche sur les maladies lipidiques et l\u2019athéroselérose que dirigeait le docteur Paul-J.Lupien.Cette unité a déjà produit et rodé des méthodes efficaces pour le dépistage de ces maladies.Ce qui est intéressant de noter, c\u2019est que les gouvernements, par cet oetroi, semblent déterminés à favoriser une politique de travail de recherches interdisciplinaires et inter-institutions, permettant par là un meilleur partage des ressources et une plus grande garantie de succès.CRÉATION D\u2019UN PROGRAMME DE DOSAGE RÉGIONAL DE LA RÉNINE Dans le cadre des ententes fédérales-provineiales, le Service des programmes conjoints du Ministère de la santé vient d\u2019appuyer par un octroi la eréa- tion d\u2019un programme de dosage régional de la rénine.Ce programme sera présidé par le docteur Didier Dufour, directeur du Centre de biomédecine de l\u2019université Laval.Ce programme de dosage de la rénine est nécessaire principalement pour les patients qui souffrent d\u2019hypertension artérielle.Le dosage de la rénine, un enzyme, permet de décider, entre autres choses, du traitement chirurgical de certaines formes d\u2019hypertension.Le Centre de biomédecine de l\u2019université Laval permettra de centraliser ce service pour la région et la province, évitant ainsi que se constitue à grands frais une multitude de petites unités d\u2019analyse.L'\u2019établissement du programme s\u2019inspire de la philosophie du travail en équipe et mobilisera les meilleurs spécialistes du Québec dans ce secteur et dans les secteurs connexes.Le comité critique de la rénine comprendra les docteurs : Didier Dufour, directeur du Centre de biomédecine de l\u2019université Laval ; Jacques Genest, directeur de l\u2019Institut de recherche clinique de Montréal ; Roger Boucher, chef du laboratoire de l\u2019Institut de recherche clinique de Montréal; 676 NOUVELLES Louis Belleau.professeur auxiliaire à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.Le comité aviseur sera composé des docteurs : Yves Warren.de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (président) ; Jean-Pierre Wells, de l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi ; Jacques Dubé, de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus ; Guy Saucier, du Centre hospitalier de l\u2019université Laval ; Maurice Côté, de l'hôpital du Saint-Sacrement.C\u2019est le docteur Louis Belleau qui aura la responsabilité immédiate du programme.UN COMPLEXE DES SCIENCES DE LA SANTÉ À OTTAWA La forme définitive d\u2019un complexe des sciences de la santé, pour l\u2019université d'Ottawa, vient d\u2019être recommandée au Conseil régional de planification hospitalière.La valeur du projet, qui englobe aussi bien les soins dispensés à la collectivité que l\u2019enseignement et la recherche, est de l\u2019ordre de 4144 000 000.Cette somme s\u2019applique cependant à trois endroits distinets : 1.$83 500 000 iront à la construction du complexe des sciences de la santé qui couvrira 80 acres sur le chemin Smyth, comprenant la faculté de médecine qui sera forcément retirée du campus de la Côte-de-Sable ; 2.$32 500 000 serviront aux travaux de rénovation de l\u2019Hôpital général ; 3.428 000 000 aux travaux d\u2019agrandissement et de rénovation de l\u2019Hôpital municipal.La contribution de l'Ontario Health Resources Development Program au coût de ce projet sera de $100 000 000 au cours des dix prochaines années.Le reste.soit $44 000 000, proviendra.dans une proportion de 66-33, du Capital Financial Assistance Program et d\u2019un programme de financement local.Outre la faculté de médecine.le complexe du chemin Smyth grouperait : 1.un hôpital universitaire de 230 lits, construit uu coût de $17 500 000 ; 2.l'hôpital projeté pour les enfants \u2014 Children\u2019s Hospital of Eastern Ontario \u2014 (300 lits).construit au coût de $20 000 000 ; 3.l'hôpital Royal Ottawa (300 lits).reconstruit au prix de $12 500 000 pour fournir la section de réadaptation et de psychiatrie.BHI ESM Ma de pitt te cédé éd tt Sante ui RH Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Cette proposition, recommandée par un comité mixte de l\u2019université d\u2019Ottawa et du Conseil régional.a été choisie parmi cinq options contenues dans un rapport d\u2019experts en planification également déposé devant le Conseil.Le rapport suggère les étapes suivantes vers la réalisation du complexe du chemin Smyth : 1.Aussitôt que possible, l\u2019aménagement de la faculté de médecine et des sciences de la santé puis, simultanément, la préparation des plans en vue de la construction de l'hôpital pour enfants et de l'hôpital Roval Ottawa, ainsi que des travaux de rénovation de l\u2019Hôpital municipal.2.Début des travaux de rénovation de l\u2019Hôpital municipal et de l\u2019Hôpital général, en 1974-1975.Les travaux de la première étape se poursuivant toujours, cette période sera la plus importante en ce qui a trait aux subventions du OHRDP.3.Début, vers 1976-1978, de la construction de l'hôpital universitaire qui devrait être terminé en 1980.NÉCESSITÉ D\u2019UNE PRIORITÉ À LA RECHERCHE APPLIQUÉE Un des points d\u2019appui d\u2019une politique scientifique au Canada français consiste dans la priorité à accorder à la recherche appliquée.C\u2019est dans ce sens que monsieur Larkin Kerwin voit la possibilité d\u2019établir chez nous une industrie, primaire et secondaire, vigoureuse et bien développée.Pour monsieur Kerwin, qui s'adressait aux membres de la Chambre de Commerce du district de Québec, cette industrie n\u2019est possible, selon lui, que si nous avons une activité considérable en recherche appliquée sans pour autant négliger la recherche pure.Selon monsieur Kerwin, le Canada français ne dépense pas suffisamment d\u2019argent aux fins de recherches ; il faudrait envisager des dépenses beaucoup plus considérables pour atteindre un équilibre dans ce domaine.« Encore faut-il, souligne-t-il, avoir des champs d'application pour ces dépenses et, dans ce domaine.les besoins au Québec sont assez faciles à déceler.» « Même après trois siècles, le Canada français en général se concentre encore en bordure du fleuve et le Nord attend d\u2019être exploité.Des gestes intéressants, ajoute monsieur Kerwin, ont été posés en ce sens, bien sûr, mais les entrepreneurs font face à des problèmes techniques de grande difficulté.Il faudrait intensifier l\u2019activité de recherche portant sur les problèmes de l\u2019exploitation du Nord.En second lieu, le Québec est un pat Ration miel dur de nil habitat Lil.an ap ds a CHI TS 2 st Ts Till, < ssh Iz appl LET Fit ha\u2019 ro U ©} Lille à \u201cle, Tix iy Willa Ale ing SI i Saut Meat lédical lei ji RUE we] tems Lil.ie is, RE x ete cn ir Hip 41H, liv rate en P git de pie El itl print d sas © push = 2e Pi all Jue Jone 1 pig elt | pee fi jr gs fie b halt It J I gl get < dép\u201d pi i gilt qe i ® ; pul i.ws ° \u2018 lll\u201d A I fet Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 territoire où les problèmes de transport sont devenus aigus.Vous n\u2019avez qu\u2019à regarder la carte pour découvrir que les Québécois doivent entretenir plus de milles de routes, de chemins de fer, etc, par habitant que la plupart des pays industrialisés du monde, Puisque, en conséquence, notre transport nous coûte plus cher par tête, il faudrait faire beaucoup de recherche en vue de diminuer ce coût.Il faut nous faire à cette idée que, pour le Québec, le transport est un problème particulier.Mentionnons aussi l\u2019électricité.Iei, nos richesses naturelles sont très vastes et nous sommes exportateurs d\u2019éleec- tricité.Voilà une ressource à exploiter davantage, si possible, et ce n\u2019est qu\u2019avee beaucoup de recherche appliquée que nous allons parvenir à maintenir notre avance dans ce domaine.» Primauté à l\u2019intelligence Pour le vice-recteur à la recherche de l\u2019université Laval, un autre point d\u2019appui doit être souligné : c\u2019est celui qui veut que l\u2019on reconnaisse une primauté à l\u2019intelligence.On peut y arriver par plusieurs moyens et monsieur Kerwin cite en exemple la possibilité de subventionner les idées et les hommes et non pas les régions et les institutions.La nécessité de laisser travailler les ingénieurs et les scientifiques sans les lancer dans l\u2019administration, l'importance intensifiée, la publicité qui dirigerait les esprits supérieurs vers les carrières scientifiques et, finalement, l\u2019importance de reconnaître la recherche scientifique comme un des éléments importants du milieu.« Les réalisations de nos ingénieurs devraient figurer au moins autant, dit monsieur Kerwin, dans nos nouvelles populaires que les exploits de nos cambrioleurs.» Monseiur Kerwin cite quatre autres éléments qui doivent être mis de l\u2019avant dans une politique de la recherche pour le Canada français: 1.Il faudrait que les administrateurs et les industriels apprécient davantage la méthode seienti- que; 2.Cette méthode devrait étre employée suivant une conception spirituelle ; 3.Les décisions en ce qui concerne la recherche devraient être basées sur l'autorité politique des savants.Pour monsieur Kerwin, une société sérieuse ne peut pas négliger ces trois points d\u2019appui si elle veut se forger une véritable politique scientifique.Enfin, un dernier point d\u2019appui consiste dans l\u2019intervention appropriée du gouvernement.La science doit être pour le gouvernement une activité NOUVELLES 677 globale, elle doit être également une activité de collaboration et de coopération et non pas une activité structurée suivant une hiérarchie rigide et une planification paternaliste.La science doit être pour le gouvernement une activité dynamique, tendue vers l\u2019innovation ; il faut que le gouvernement établisse des liens entre les centres de recherche fondamentale et les centres industriels.L\u2019État doit également se rappeler du rôle particulier de 1\u2019Université parmi toutes les agences susceptibles de contribuer à l\u2019entreprise scientifique.Enfin, le gouvernement doit veiller, dit en terminant monsieur Kerwin, à ce qu\u2019une proportion convenable de ce revenu, de ce temps-ci environ trois pour cent du produit national brut, soit consacré à la recherche et au développement.SERVICES AUX ENFANTS VICTIMES DE TROUBLES AFFECTIFS Les enfants atteints de troubles affectifs, au Canada, ont maintenant quatre fois plus de possibilités qu\u2019il y a huit ans de recevoir des traitements sur place, dans les sections spécialisées des hôpitaux ou dans des centres de traitement en résidence.Un rapport, rendu publie par le Ministère de la santé nationale et du bien-être social, fait ressortir que le nombre de tels centres a crû rapidement et qu\u2019il a passé de 18 en 1962 en plus de 80 aujourd\u2019hui.Dans son étude sur « Les centres de traitement hospitalier et en résidence pour les enfants atteints de troubles affectifs, Canada, 1968 », le Ministère a enquêté dans 73 établissements de traitement d\u2019hospitalisés.Parmi ces derniers, 37 centres de traitement en résidence étaient dirigés par des travailleurs sociaux, 24 centres installés dans des hôpitaux étaient dirigés par un psychiatre et un groupe de douze centres divers, composés de « foyers groupés », d\u2019écoles spéciales et d\u2019autres établissements pour enfants, étaient dirigés par divers spécialistes.Ces centres pouvaient recevoir plus de 2 500 hospitalisés, mais ils pouvaient également traiter un plus grand nombre de malades externes.Bien que les méthodes de traitement tendent à être diversifiées et expérimentales, il est évident que les organismes collectifs et spécialisés sont plus en mesure de reconnaître et de traiter les symptômes manifestés par les enfants atteints de troubles affectifs.L'étude a révélé que les principaux orga- \u2018nismes qui envoient des enfants dans ces centres de traitement sont les sociétés d\u2019aide à l\u2019enfance, les tribunaux familiaux et les tribunaux pour jeunes 678 NOUVELLES délinquants et les services de bien-être.Les services d\u2019hygiène mentale, les médecins et les parents envoient moins souvent des enfants dans ces centres.Le réseau d\u2019envoi des centres hospitaliers, qui dépend largement des services médicaux et des établissements d\u2019hygiène mentale, s\u2019est révélé distinet des sources utilisées par les centres de traitement en résidence et les groupes d'organismes divers.La plupart des centres ont déclaré qu\u2019ils acceptaient des enfants atteints de troubles du comportement ou de psychonévroses.Pour les autres diagnostics, il y a eu plus de variété à cet égard selon le genre de centre et de programme.Les centres hospitaliers étaient plus disposés à admettre les enfants atteints de psychoses, de lésions cérébrales, d\u2019affections psychosomatiques et d\u2019arriération mentale.Toutefois, un centre sur six, indépendamment du genre d\u2019établissement, a fait état d\u2019autres conditions acceptables, y compris les états de prépsychoses, les handicaps physiques, la délinquance, les troubles de l\u2019apprentissage, le mongolisme, les difficultés de perception et la privation de culture.Les cadres du personnel varient selon le genre de centre et de direction.Les centres hospitaliers offrent les taux les plus élevés d\u2019emplois de spécialistes médicaux ou paramédicaux, comme des psy- Laval Médical! Vol.41 \u2014 Mai 1970 chiatres, des pédiatres, des orthophonistes et des puéricultrices.En revanche, les centres de traitement en résidence ont employé plus fréquemment des travailleurs sociaux et des puéricultrices, bien que les trois quarts d\u2019entre eux aient employé aussi des psychiatres et que les deux tiers aient eu recours aux services de pédiatres.D\u2019autres spécialistes fréquemment employés par les centres de traitement, quels qu\u2019ils soient, étaient des professeurs qui appliquaient des méthodes correctives de lecture et d\u2019autres spécialistes de la médecine.Les deux tiers des centres ont employé principalement du personnel ayant suivi une formation alors que tous, à l\u2019exception de neuf d\u2019entre eux, avaient organisé des cours de formation pour les divers groupes de personnel.Trente-huit centres ont offert une formation à des puéricultrices.Plus d\u2019un tiers des centres de traitement ont déclaré qu\u2019ils menaient des programmes de recherche, notamment sur les problèmes médicaux.L'étude a été menée par la Direction de la recherche et de la statistique du Ministère de la santé nationale et du bien-être social, à la demande de la Division de l\u2019hygiène mentale du même ministère.On peut obtenir des copies de ce rapport en s\u2019adressant a la Direction de la recherche et de la statistique.D Li Pe Po space il Congrès, voyages, tourisme ! Des vacances lent n Europe de l\u2019Est?Ain od FHI Pourquoi?Gilles Lavigueur Pourquoi pas?ib pr I i Teli Til T2 EUX, ill LA Hie È .Pis deb 11 4 Vr Vi le FoR pe gon.2 code de a sr HE ing +5 # rn pill wow \u201ca pitt 4 1 vo Xs, u A x.5 7 x wg RY Bo 4 # 7 .A ; 3.> Hh 5 SP = a = o ses a » ar 2 PE ol | ps wx \u201c8, Py à = t É n't He : ro 2 < 5 : 43 % Se # on * Ed TE \u201c4 + ; * # ee, i's = \"5 a PA dit = x.ip d,s \\ » wy + van vs ar pear LAY Nd LL oy a rr AO yy = 3 rd arid 7: pa pres x it Pi A hp Ba : rb.« TE 3 ¥ a RRR R Congrès, voyages, tourisme dl Des vacances wh en Europe de l'Est?pi .qu Pourquoi?fs : qu vo Pourquoi pas?È séjour (fury L'image imprécise, pour ne pas dire faussée, En quoi, trés précisément, consiste ce bloc at que nous, Nord-Américains, avons du visage de de pays qui ouvre maintenant ses portes aux y me l'URSS et des républiques socialistes qui, touristes occidentaux et comment peut-il Pis avec elle, forment l'Europe de l'Est, fait qu'une séduire ceux d'entre nous qui disposent de tei invitation de l\u2019un ou l'autre de ces pays à y l'argent et du temps nécessaires ?me passer des vacances nous prend au dépourvu pes sur le plan des émotions ou encore en flagrant \u2014fon délit de méfiance.|| est plus que probable que, dau dans l'un ou l'autre des cas, il faille imputer a à la guerre froide persistante cet état d'esprit bh négatif.Quoi qu'il en soit, cette disposition ind mentale n'a rien à faire avec la réalité: il existe et sous cette appellation d'Europe de l'Est une Hon large portion du globe qui, effectivement, est Fou constituée de quelques centaines de millions lng d'habitants, qui forme la plus vaste, la plus lr variée, la plus fascinante mosaïque d'histoires Dri et de cultures que l\u2019on puisse chapeauter sous fam un seul nom, et qui participe de la vie de quatre | ies mondes, l'occidental et l\u2019oriental, l'arctique Hig i .le : et le tropical Le château de Prague fa: : Milly photo Air Canada A 1 drs : Tilly A ait i (Ef oot: ER A \u2018 IT 6uES à 5 7 ! it Ipt1 f ay n PRRLIP po IX LIT LITILLA IT CCR ; o i À gy ve igre Wise Laval médical - mai 1970 Cette chronique de voyages a été préparée par Monsieur Gilles Lavigueur.Elle paraîtra mensuellement et présentera, avec la liste des congrès scientifiques à venir, des renseignements utiles à tous ceux qui voudraient bénéficier des avantages culturels et touristiques d\u2019un séjour en pays étranger.L'Europe de l\u2019Est Il faudrait, pour répondre à ces questions, raconter cinquante siècles d'histoire ! Trois cent douze million d'hommes habitent cette immense agglomération de pays répartis entre la calotte glaciaire de l'Arctique et les plages tropicales de la Géorgie.Depuis Tbilisi \u2014 nom qui, en géorgien, évoque les sources chaudes \u2014 ville dont les origines remontent à 3 000 ans avant J.C., jusqu\u2019à la dernière cité que la Russie vient d'ériger sur les glaces nordiques, s'étendent les quinze républiques de l'Union soviétique et les six autres pays socialistes: la Pologne, la Tchécoslovaquie, la Hongrie, la Roumanie, la Bulgarie et la Yougoslavie.Autant de langues, autant de cultures et d'histoires.Dans les six derniers, plus rapprochés de l'Occident, une géographie riche en évocations : Varsovie, l'Héroïque, ressuscitée de ses cendres, carrefour des grandes voies commerciales européennes; Prague, l'Enchanteresse, \u201cla pierre la plus précieuse de la couronne des villes,\u201d selon Goethe; Budapest, capitale bimillénaire de la Hongrie, et Székesféhervar où furent sacrés et inhumés trente-deux rois; Bucarest et les Carpathes grandioses, le delta du Danube et les plages de la Mer Noire; Sofia, la belle capitale bulgare, avec ses magnifiques fresques du VIe siècle et son église de Boyana vieille de neuf cents ans; la belle Belgrade majestueuse, dix fois détruite et dix fois reconstruite.Quant à l'URSS, il y a tant de choses à en dire que l'on ne sait par où commencer et que l'on craint d'avoir à cesser alors que le sujet est à peine effleuré ! Chaque pierre des villes de l'URSS évoque une page d'histoire; chaque maison est un monument.Des travaux archéologiques menés intensément un peu partout en Russie ont amené la découverte de trésors qui vont agrandir la plus vaste collection au monde de témoignages historiques, l'Ermitage de Léningrad.|| ne se passe pas d'année que l\u2019on n'ait soustrait de l'oubli quelques précieux chaînons de l'histoire.I! y a toujours une très longue queue de visiteurs qui attendent leur tour à la porte de ce musée unique.Seconde grande ville de l'Union soviétique, Léningrad restera toujours Saint-Pétersbourg, la capitale de Pouchkine et de Dostoïevski à l'époque des \u2018nuits blanches\u201d.Lorsque nous songeons à l'URSS, c'est en général Moscou que nous évoquons d'abord, le Moscou des célèbres ballets Bolchoï, car les Russes ont vraiment fait de cette ville la capitale du spectacle.Pas moins de trente théâtres, une dizaine de salles de concert et un très grand nombre de cinémas engouffrent chaque soir des milliers de spectateurs avides d'oeuvres anciennes et nouvelles.Nous évoquons aussi les populaires Choeurs de l'Armée rouge connus dans le monde entier.Les Russes ont accès à très bon compte à toutes ces manifestations artistiques, mais aux guichets, les touristes nord-américains doivent débourser des sommes correspondantes à celles que l'on exige sur le Broadway.Les prix aux touristes auraient été haussés par suite de la déception de visiteurs russes devant le coût des billets de spectacle, ici.Noyée dans la verdure des marronniers, Kiev, la vieille capitale de l'Ukraine, s'élève sur la rive droite du Dniepr.La magnifique cathédrale de Sainte-Sophie et le monastère de Laure-Petcherski, entre autres édifices célèbres, ont survécu à la destruction de la dernière guerre.Aux fervents des monuments historiques et des ruines, Samarcande, l'une des plus anciennes villes de l'Asie centrale, offre une richesse inouïe: les restes de la majestueuse mosquée- cathédrale de Tamerlan, l'ensemble Gour-i-Mir, où sont ensevelis Timour Leng, Ouloug Beg et 42 les autres membres de la dynastie des Timou- rides.Les Grecs avaient appelé cette ville Marakanda et les Chinois, Samogian.Elle fut rasée par Gengis Khan et rebâtie en plus grand par Timour Leng et Ouloug Beb.C\u2019est aujour- d'hui un centre important de l'Ouzbékistan.Il y a Yal/ta, patrie de Tchékov et célèbre station balnéaire du littoral de la Crimée, avec son Palais des Tsars et sa fameuse Terrasse des Lions; puis, toujours le long de la mer bleue, la magnifique plage Alouchta, au fond d'une charmante vallée.Congrès, voyages, tourisme I! faudrait aussi parler des rives de la Mer Noire, des montagnes enneigées au pied desquelles croît une végétation luxuriante égale en beauté à celle du sud de la Floride; du grand centre d'excursions de Sotchi, des eaux sulfureuses de Matzesta; des cascades d'Agour, et de quoi encore ! Leningrad \u2014 Le premier palais de Pierre le Grand, une cabane de bois rond construite en trois jours, lui servit de pied à terre durant la construction de la ville, vers les années 1700.Après sa mort, la hutte fut décrétée \u201cpropriété nationale\u201d par la reine Catherine et a été conservée avec soins depuis.photo Air Canada css CO +\u2014 \u201cAir Canada vous | en fera voir de belles\u2026 à Prague.5 Prague est maintenant la onzieme Ni destination européenne d\u2019Air Canada.Vous voilà donc au centre géographique précis de l'Europe continentale: la Tchécoslovaquie.cathédrales, de l'architecture ancienne et moderne, de la ; réputée place Wenceslas, des | montagnes et des forêts, des | | Au pays des jolies filles, des stations thermales, de Marienbad.Au pays de la Laterna Magika.Expo 67 vous avait dohné un N aperçu de la Tchécoslovaquie: son pavillon regorgeant d'artisanat, de verrerie, de sculpture; son cinéma; ses mets typiques.Maintenant Air Canada et les lignes aériennes tchécoslovaques (CSA) vous emmènent au pays même, deux fois par semaine.Venez avec nous.Nous vous en ferons voir de belles.à Prague.Communiquez avec un agent de voyage ou Air Canada à 692-1095.AIR CANADA @ Notre affaire, c'est tout le monde.Québec/Prague Du 1er juin au 9 août $379 Du 10 août au 31 octobre $347 Tarifs d'excursion 29-45 jours, aller-retour classe économique. 44 Et, cette année, puisque c'est le centenaire de la naissance de Lénine, le touriste est particulièrement invité à faire un pèlerinage aux endroits marqués par son existence mouvementée: le lieu où il est né, ceux où il a vécu et travaillé .c\u2019est-à-dire, outre Léningrad et Moscou, Oulianovsk, sa place natale; Kazan, site du Musée de Lénine; la ville héroïque de Volgograd; Minsk, capitale de la R.S.S.de Biélorussie, où s'est tenu le premier congrès du parti ouvrier social-démocrate de Russie; et plusieurs capitales des républiques soviétiques d'Asie centrale et du Kazakhstan où peut être observée la réalisation de la politique nationale de Lénine.L'orchestre du théâtre Bolchoï Congrès, voyages, tourisme De son passage dans ces villes chargées d'histoire et vibrantes de culture, le touriste peut rapporter des témoignages de haute valeur.Ainsi, par exemple, l'amateur de grande musique pourrait faire le choix d'une discothèque formidable parmi les derniéres productions Angels-Melodia vendues à très bon compte (deux dollars, paraît-il, des disques vendus à six dollars ici) .Tel autre, amateur ou collectionneur de sculptures ou d'objets de céramique, rapportera des pièces exclusives d'une très haute valeur artistique.La production des graveurs et sculpteurs indigènes de la Sibérie ressemble beaucoup à celle des nos propres artistes des régions nordiques.k £ 7 Fr [a \"XT æ vr a us) d \u201c Eo photo Agence Novosti (aval Ba, À les tour Tallent 4 lesvoy À vence dnsé Centres ire fom 085 301 de trans relation |r Ne mare PO.2e ES Laval médical - mai 1970 ns allient études et vacances Les voyages alliant études \u2014 ou affaires \u2014 et vacances, des congrès, par exemple, suivis d'un séjour prolongé dans l'un ou l\u2019autre des centres historiques ou tout à fait modernes de l'Europe de l'Est semblent fournir aux Canadiens la formule idéale d'un premier contact avec les pays socialistes.À l'une des grandes agences de transport aérien, l'un des préposés aux relations publiques dit que le cas se produit souvent: seuls ou en groupes, des Canadiens cherchent un prétexte quelconque comme un congrès, un symposium ou autre pour se rendre derrière le \u2018rideau de fer\u201d, mais ils y retournent bientôt passer des vacances complètes.Depuis quelques années, des journalistes, des politiciens, des acheteurs, des hommes de science de toutes les disciplines y ont fait des voyages d'études fructueux, des rencontres enrichissantes.D'autre part, les pays socialistes, la Russie soviétique en particulier, sont fiers de leurs réalisations et favorisent tout spécialement les visites qui font connaître ces dernières.Un médecin canadien engagé dans l'enseignement, a fait l'an dernier un séjour de quelques semaines à Moscou, Léningrad et Kiev.Il y a rencontré de célèbres médecins soviétiques et s'est renseigné sur le fonctionnement des institutions médicales de la Russie.C\u2019est avec une fierté non déguisée que le docteur Alexandre Choubert, directeur du dispensaire de l'usine d'autos Likhatchev, lui a fait visiter son établissement qui comprend un hôpital de cent cinquante lits, une policlinique, des postes médicaux et infirmeries, où travaillent six cents personnes dont cent soixante médecins.Une autre réalisation impressionnante pour les visiteurs: les immenses laboratoires de recher- |.EURSS ë 21 JOURS DÉPART: 10 SEPTEMBRE $ 1149.00 VOYAGE ACCOMPAGNÉ DE MONTRÉAL Demandez notre dépliant sans tarder M.Gilles Lavigueur, directeur \\ AGENCE DE VOYAGES DU CLUB AUTOMOBILE QUÉBEC LTEE CC 871, CHEMIN SAINT-LOUIS, QUÉBEC 6, - TÉL.: 681-6121 ches scientifiques du Yakoutie, où, il y a VOUS VISITEREZ LA POLOGNE, LA RUSSIE,, LA ROUMANIE, LA TCHECOSLOVAQUIE ET LA HOLLANDE.TRANSPORT AERIEN PAR ROYAL DUTCH AIRLINES etc LR A a end Hi a rit a ALLE Lr thd cinquante ans, dit-on, quatre-vingt-dix-sept pour cent de la population ne savaient ni lire ni écrire.Ceux qui y travaillent aujourd'hui y ont fait leurs études et y oeuvrent dans la recherche ou l'enseignement.Au-delà des oppositions d'ordre politique ou idéologique, dans les sphères où l'esprit s'applique à abolir les frontières du savoir, il 3 Le Danube à Visegrad (photo du haut) et à Budapest d or Congrés, voyages, tourisme y a un échange constant de connaissances, et cette porte, fût-elle la seule \u2014 ou du moins la plus facile \u2014 qui permit aux Canadiens l'accès aux merveilles de l'Europe de l'Est, il y aurait lieu de se réjouir de ce privilège des élus ! XX XXX 2 ROWS = photo Air Canada photo Air Canada \"wy.is, Mie fy ae r= ¢ CO Ad AE EL Epuots Ar Sunute proc i _ pe om 27 poe % = a Gon 3 xR tt eee a x Ty RS od Leu 4 AW CR 3 LY mique du Vi ua x Se À y § Riana shimmers ots > Ÿ N Ë yawns % nN 8 A vy Depuis plus de quat Pd » x eux Quarti * pe 54 # re sie za air erd = ws % DEN 0) IEE ae e Pr de LE.Pe = x ve % St Se % A cles, la cé % le & SN i = Sy.sse \u2026 An a és À \u20ac a that 3 a a Er a 3 as NS ague attire les vi ES pre: fe Sa Li UE siteurs == >a ou = ZS = x Ses a HE, a 9 bre Horloge astrono- \\! A as BNE * a x À 2 r a.) i id LS) .a.See J : we t æ Sul be es a .a Ta # { \u2018 Ley = Sra Se Let BY CS, SEX AY A - $ EN eo N > y Ÿ* 4 Py 3 2 3 + RE in CIO Ley, ; prove 3 EN i 5 4 0 N ih 11 sk = 4 0 Lu ® = 5.AA in 3 Te Fo ic ny NY te.So 2 Æ > Ap à i op AY À = Pa HA AER fi * { NE us average ; ne ; BE + ES $ AXIS &$s Fi set = TA EN Sh oe 2, = STN = A .3 5 À - = ai.bX gu Hh co % $ sn ce es Wh Thi ni IN y 3 *% ¢ & CLE + Le = 2 > 0s 2 54 2 po a ER AAR ee oo So i ER es, ZEN CR rf A SEs SL =, = ES es Peer es Xe, ee ES pas oi PA Ti SE 59 ES Hs _ => A Or is oe FEES = cs fs SERRA Le EE EAL ESS ga el hr F5 = ts EE er CO fas SETI ces ze CES cs AE es A ee ca Sert ee a pre As 3 = ES A AA ARE Go i SER 2e PRE TF 5 Æ rei Els T= = ee Tres ir Ar pos SS RDA.i { Ty dong he Prague +, IS ne La « Léningrad ° > 9 + Varsovie: Pologne Tchécoslovaquie.fe \u201d eet Calendrier des congrès 1970 29 juin \u2014 3 juillet 2-4 juillet 12-18 juillet 12 - 18 juillet 2-7 août 2-8 août 9-14 août 11-15 août 18-21 août 25-29 août 39 août -5 sept.31 août 4 sept.1-5 septembre Lieu Dublin Varsovie Copenhague Budapest Jérusalem Munich New York Prague Washington Milan Bucarest Prague Liège #77\".Budapest { >, Hongrie; ee ; Roumanie / * Belgrade.Yougoslavie : Bucarest »\u2026 \"Sofia \u201cBulgarie Nom du congrès XIIe congrès annuel du Collège international d\u2019angiologie XIXe congrès de la Société européenne de chirurgie cardiovasculaire IVe congrès mondial de gastro- entérologie Congrès de la Fédération internationale des communautés d\u2019enfants.VIle congrès de l'Association internationale de psychiatrie infantile.XIIIe congrès international d\u2019hématologie.ler symposium international de chirurgie plastique et reconstructive de la téte et du cou.Vile congrés du Collegium international neuro-psychopharmacologicum.lle congrès mondial de droit médical.Ville congrés international de psychothérapie XXIe congrès international d\u2019histoire de la médecine.Ille congrès européen d'anesthésiologie VIle congrès international d'angéologie.MN « Qulianovsk » Kazansk » Volgograd » Samarcande me gra TEE Secrétariat du congrès International College of Angiology, 381, Park Avenue South, New York, N.Y., 10016.Pr J.Nielubowicz, | Klinika Chirurgiczna, U1.Oczki, no 6, Varsovie, Pologne.Dis Congress Service, Skin Dergade 36, DK-1159 Copenhague K (Danemark).Association Nationale des Communautés d'Enfants, 145, boul.Magenta, F-75-Paris 10e.Dr D.Duché, 54 boul.Emile-Augier, F-75-Paris 16e.W.Stich, Theresienhône 15, D-8000 Munich 12.Dr Sidney S.Feuerstein, 860 Fifth Avenue New York.Pr M.Vojtechovsky, CSc Sokolska 31, Praha, 2, Tchécoslovaquie.R.Dierkens, Apotheekstraat 5, B-9000, Gand, Belgique.Pier Francesco Galli, Plazza S.Ambrogio, 20123 Milan, Italie.Union des Sociétés des Sciences médicales, 10 rue Progreslui, Secteur 7, Bucarest, Roumanie.Dr J.Jedlicka, Dr Sc., P.O.B.10.90, Praha 1, Tchécoslovaquie.Dr J.Lambert, 59, boulevard de la Constitution, B-4000, Liège (Belgique).Lave im Lés tou en nom l'Eure dollar Monte temp inst dissent person stom oni les diff Lag Soviét fans un i donc fées au Quatre Visité | aftend font Srey Mire Laval médical - mai 1970 Les touristes canadiens en nombre croissant L'Europe de l'Est commence à apprécier le dollar nord-américain.L'industrie touristique monte parmi les priorités.En Russie, par exemple, selon l'Agence de Presse Novosti, l\u2019industrie hôtelière témoigne d'un souci grandissant d'offrir un visage plus hospitalier, plus personnel, au visiteur.La barrière de la langue est omniprésente.Cependant, on fait un effort considérable pour aplanir autant que possible les difficultés de communication.L'agence officielle de tourisme de la Russie soviétique est l'Intourist qui offre ses services dans une centaine de villes de l'URSS.Cinquante agences canadiennes de voyage sont accréditées auprès de l'Intourist.On a estimé à quelque quatre mille le nombre de Canadiens qui ont visité la Russie durant l'année dernière.On en attend cinq mille en 1970, et ces voyages se font aussi bien en hiver qu'en été en raison de leur caractère études/vacances.Ce chiffre est mince si on le compare aux foules de touristes européens et asiatiques qui envahissent l'Europe de l'Est en bonne saison, surtout ceux qui viennent de France, les relations franco-russes étant toujours très étroites.Il est cependant appelé à grossir, et assez rapidement.Aéroflot, la grande compagnie de transport de l'Union soviétique, doit, selon son plan quinquennal pour 1970, augmenter ses transports passagers de quatre-vingt pour cent.À l'intérieur des frontières, on a prévu la construction d'une quarantaine d'aérodromes sur les lignes nationales, deux cents sur les lignes locales, trente-sept aéroports et pavillons pour passagers et dix-neuf hôtels.Sur les lignes internationales, Aéroflot doit mettre au service des passagers de gros cargos à réaction.La présence de ces nouveaux liners ultrasoniques ne pourra que stimuler progressivement les voyages entre le Canada et l'URSS.Belgrade, capitale de la Yougoslavie, présente un intéressant parallèle avec les grandes villes d'Europe UE fan 2 ue ré PTE er rid 55 photo Air Canada Moscou .\u2026 ville de contrastes De son côté, Air-Canada vient d'inaugurer un service Montréal-Bruxelles-Prague.Un vol inaugural eut lieu au début de mai à bord d'un Ilyushin 62, des Czechoslovak Airlines, un puissant cargo de 186 passagers.Il y aura dorénavant deux départs par semaine de Montréal, l\u2019un à bord d'un DC-8 d'Air-Canada, le vendredi, l'autre à bord d'un appareil tchèque, au début de la semaine.Air-France, KLM, CPA et autres grandes lignes aériennes internationales offrent également des services nombreux et efficaces vers les principales métropoles de l'Est de l'Europe.Congrès, voyages, tourisme Des vacances en Europe de l'Est?Pourquoi pas?photo Air Canada L'avancement de l'URSS dans les sciences modernes, plus particulièrement en aéronautique, en cybernétique, en médecine, a pu, pour d'aucuns, plonger dans l'ombre ses traits de caractère historiques et l'insondable séduction de ses multiples cultures, mais celui qui a pu séjourner quelque temps dans l'une ou l'autre de ses villes célèbres et côtoyer son peuple, le sentir vibrer et vivre, fait facilement la part du passé et celle de l'avenir, et peut discerner dans celui-là cette même grandeur qui garantit son devenir.[3 pair tion (rip i Thi Pour bie tie, | MEE StH Led idee) fonts ol i lal AU di sf eg L $l ih) ay ie fig In ÿ gy are lige \u201cfgg In Me À f In ly Pig ly lie ty 1068 nol SYMPOSIUM SUR LA READAPTATION Le x1ve symposium annuel sur la réadaptation, patronné conjointement par la Rehabilitation Foundation for the Disabled et 1\u2019Ontario Society for Crippled Children, aura lieu le samedi 17 octobre à l\u2019hôtel Inn on the Park, Toronto.Pour tout renseignement additionnel, on voudra bien écrire à madame Betty McMurray, Diree- trice, Rehabilitation Foundation for the Disabled, 12 Overlea Boulevard, Toronto 354.SYMPOSIUMS SUR LA PSYCHOPHARMACOLOGIE ET LE SYSTEME MOTEUR Le département de psychiatrie de la Faculté de médecine de l\u2019université de Sherbrooke, en collaboration avec le département d\u2019enseignement médical continu de la même université et l\u2019Association canadienne-française pour l\u2019avancement des sciences, organise un symposium sur La contribution des sciences neurologiques à la psychopharmacologie qui aura lieu le 3 juin et un symposium sur Le système psychomoteur: aspects biochimiques, physiologiques, psychophysiologiques ct chimiques qui aura lieu les 4 et 5 juin au Centre hospitalier de l\u2019université de Sherbrooke.Le symposium sur la contribution des sciences neurologiques à la psychopharmacologie aura lieu à l\u2019occasion de la réunion de l\u2019Association de recherches psychopharmacologiques du Québec.Les conférenciers invités à cette réunion sont les docteurs G.Caillé, de l\u2019université de Montréal; Ar- lette Rougeul-Buser, de la Sorbonne; R.Guerrero- Figueroa, de l\u2019université Tulane; M.E.Olds, du California Institute of Technology; XK.Pfeiffer, de Princeton ; et C.Shagass, de Temple University.Les docteurs G.M.Ling, de l\u2019université d\u2019Ottawa, Congrès et J.-M.Bordeleau, de l\u2019hôpital Saint-Jean-de-Dieu de Montréal, présideront respectivement les séances du matin et de l\u2019après-midi, et le docteur Heinz E.Lehmann tirera les conclusions de la Journée.Le second symposium sur le système moteur: aspects biochimiques, physiologiques, psychophysiologiques et cliniques aura lieu les 4 et 5 juin.Le professeur Pierre Buser, de l'université de Paris, sera le principal conférencier à cette réunion.Les autres conférenciers seront les docteurs À.Barbeau, C.Bertrand, G.Bertrand et Y.Lamarre, de l\u2019université de Montréal; T.L.Sourkes, de l\u2019université McGill; L.-J.Poirier et M.Stériade, de l'université Laval; J.Olds, du California Institute of Technology; R.Broughton, de l\u2019université d\u2019Ottawa ; V.C.Abrahams, de I'université Queen\u2019s; N.Tran et J.Saint-Laurent, de l\u2019université de Sherbrooke.Les docteurs J.-P.Cordeau, de l\u2019université de Montréal.F.L.MeNauehton, de l\u2019université McGill, A.Villeneuve, de l\u2019université Laval, et J.Saint- Laurent, de l'université de Sherbrooke, seront les présidents d'assemblées, et le docteur Ilerbert Jasper tirera les conclusions, Ces trois journées scientifiques sont susceptibles d'\u2019intéresser surtout les neurologues, psychiatres, neurochirurgiens, psychologues, neurophysiologis- tes, neurochimistes et, en général, tous les cliniciens et les chercheurs dans les sciences de base qui voudraient se renseigner sur les développements récents dans les domaines qui feront l\u2019objet de ces deux Symposiums.Le docteur Jacques Saint-Laurent, professeur agrégé au département de psychiatrie de l\u2019université de Sherbrooke, est en charge de l\u2019organisation de ces deux réunions.Toute demande de renseignements devra être adressée au département d\u2019enseignement médical continu de la Faculté de médecine de l\u2019université de Sherbrooke.(19) NOMINATIONS CHEZ E.R.SQUIBB & SONS LTD.Monsieur Donald E.Clippinger, président et directeur général de E.R.Squibb & Sons Ltd, annonce les nominations des cadres suivants: M.Francis C.Delmas au poste d\u2019administrateur de la commercialisation, produits dentaires et au détail; le docteur Morton H.King, au poste d\u2019administrateur de la recherche clinique, et M.Robert D.Me- Tigue, au poste d\u2019administrateur de la commercialisation, produits pharmaceutiques.Monsieur Delmas recut son B.Sc.en pharmacie de l\u2019université de la Colombie britannique et sa maîtrise ès arts de l\u2019université Western, Ontario.Il est entré au service de la compagnie en 1969, à titre de directeur, produits dentaires et au détail, après avoir acquis plusieurs années d\u2019expérience dans les domaines des produits pharmaceutiques et au détail, et de la publicité.Le docteur King est diplômé de l\u2019école de médecine, hôpital Middlesex, université de Londres.Avant d\u2019entrer au service de la compagnie, il était administrateur en recherche clinique pour le compte d\u2019un important fabricant de produits pharmaceutiques international pour divers pays de l\u2019Europe.Monsieur McTigue, B.Se.en pharmacie, diplômé de l\u2019université Drake, se joignit a Squibb en 1956.Depuis ce temps, il occupa plusieurs postes dans la vente et l\u2019administration des produits.BROCHURE SUR LES MÉDICAMENTS L'Association canadienne des fabricants en pharmacie (ACFP) a annoncé qu\u2019une nouvelle brochure intitulée « Vous et vos médicaments » est maintenant disponible.Monsieur J.D.Harper, le directeur des relations publiques de l\u2019ACFP, a dit de cette brochure « qu\u2019elle est destinée à combattre d\u2019une autre facon l\u2019abus que l\u2019on peut faire des médicaments: il s\u2019agit de s\u2019assurer que les médicaments prescrits sont employés exclusivement pour leurs fins légitimes et qu\u2019ils ne servent à au- eun usage abusif ».Bien qu\u2019une allusion directe à l\u2019abus délibéré des médicaments ne soit faite dans la nouvelle brochure, il n\u2019en est pas moins vrai qu\u2019on y trouve des conseils pour se protéger contre les abus invo- Nouvelles pharmaceutiques lontaires.Cette brochure, par conséquent, sera très utile pour l\u2019éducation à long terme du grand publie.Tout médicament prescrit par un médecin joue un rôle très spécial: il constitue un véritable traitement médical.Pour en savoir plus long au sujet de cette partie vitale des soins preserits par les médecins.Cette nouvelle brochure est disponible gratuitement en quantités limitées.En grande quantité, elle est disponible au prix cofitant: $6 le cent.UN NOUVEL ANTIBIOTIQUE ORAL, LE DALACIN C La Compagnie Upjohn du Canada présente un nouvel antibiotique oral, le Dalacin C, qui possède de nombreux avantages dans le traitement des infections Gram-positives : 1.Une seule dose de 150 mg produit des niveaux sériques dépassant amplement les concentrations bactéricides minimums requises contre les staphylocoques, streptocoques et pneumocoques sensibles.2.Des niveaux sériques très élevés sont obtenus en 20 minutes, et des niveaux de pointe sont atteints en 45 minutes chez le malade à jeun.3.L\u2019ingestion d\u2019aliments solides ou liquides n\u2019altère virtuellement pas l\u2019absorption ; en effet, 90 pour cent de la dose est absorbée, que le malade mange ou boive.4.Une seule dose permet de maintenir, pendant au moins six heures, des concentrations bien supérieures aux CIM, pour la majorité des microbes pathogènes Gram-positifs courants.5.Il n\u2019y a pas de réaction allergique croisée avec les pénicillines.6.De fortes concentrations sont rapidement obtenues dans les tissus, y compris les os.7.Les enzymes n\u2019affectent en rien l\u2019action de l\u2019antibiotique, qui est très efficace contre les staphi- locoques producteurs de pénicillinase.8.On n\u2019a signalé aucun effet secondaire grave.9.Le produit offre les avantages d\u2019une injection avec la commodité d\u2019une administration per os.10.Il existe une étroite corrélation entre les résultats in vitro et in vivo.Chez l\u2019adulte, Dalacin C s\u2019administre à la dose de 150 mg (une capsule) toutes les six heures dans le cas des infections bénignes et modérément graves ; pour les infections graves, on administre 300 mg ou plus à toutes les six heures.sul Al (le {it à hs qu'a dans ke Le] nel ven ATT din then IR Km Mise \u20ac Kin rally Let viole Variété ilk, ill, aig Li Wu ont y \u2018au Aig ik \u201cem eg Ka | Lo ley yey, tony bgg t Tog ey, ly li i, | hi lp | Me \u201ca gy iy 88 an sq ih pour wllige iL g Sipe: Solis Laval Vol.41 \u2014 Mai 1970 Médical Chez les enfants âgés de plus d\u2019un mois, on pres- erit 5 mæ/lb/jour, à répartir en trois ou quatre doses égales pour les infections courantes, tandis qu\u2019on élève la dose à 8 mg/lb/jour ou même plus dans le cas des infections graves.Le Dalacin C est présenté en capsules à 150 mg et en capsules pédiatriques à 75 mg.Les capsules renferme le chlorhydrate hydraté de clindamyeine, correspondant respectivement à 150 et 75 mg de clindamycine base.Les capsules sont présentées en flacons de 16 et de 100.DRAPS JETABLES POUR SALLE D\u2019OPERATION Kimberly-Clark of Canada Limited annonce la mise en vente de leurs nouveaux draps jetables Kimlon.Le manufacturier estime que ces nouveaux draps jetables représentent un développement majeur dans le domaine de l\u2019asepsie chirur- sicale.Les draps sont présentés dans une grande variété d'emballages pour satisfaire à tous les besoins, que ce soit à la salle d\u2019obstétrique ou d\u2019opération.On peut également acheter les pièces emballées individuellement pour compléter les nécessaires.Les nouveaux draps jetables sont faits de Kaycel, un nouveau tissu révolutionnaire qui a été mis au point et manufacturé par Kimberly-Clark.Ce nouveau matériau présente de nombreux avantages sur les tissus traditionnels.Les draps standards, lorsqu\u2019ils sont humides, favorisent la migration bactérienne.Le nouveau tissu élimine pratiquement cette contamination croisée.Les draps jetables sont légers tout en demeurant très résistants à la déchirure.Tous les draps, serviettes et couvertures ne contiennent ni fibre ni poussière.Le matériau des nouveaux draps jetables est souple et se drape autour du patient encore plus facilement que les draps traditionnels.Tous les nécessaires et les pièces présentés individuellement sont présentés dans un emballage double et leur stérilité est garantie.Les draps sont pliés de facon fonctionnel et bien identifiés quant à leur usage.Ce nouveau système de draps jetables réduit considérablement le temps et l\u2019espace nécessaire pour l\u2019emmagasinage et la manipulation et supprime tous les problèmes de buanderie.LA CRÈME VALISONE-G La crème Valisone-G, un nouveau produit d\u2019ordonnance, a été mise sur le marché par Schering Corporation Limited de Pointe-Claire, P.Q.NOUVELLES PHARMACEUTIQUES 681 La crème Valisone-G associe l\u2019action anti- inflammatoire, anti-allergique et antiprurigineuse du valérate de bétaméthasone B.D.(Celestoderm- V) à l\u2019effet antibactérien topique de la gentamicine (Garamyein).La crème Valisone-G.est indiquée pour le traitement local des dermatoses allergiques et inflammatoires justiciables d\u2019une corticothérapie lorsqu'elles sont accompagnées d'infection secondaire.Ces dermatoses comprennent notamment la dermatite de contact, la dermatite séborrhéique, la neuroderma- tite, l\u2019intertrigo, la dermatite exfoliative, la dermatite de stase et le psoriasis.Les bactéries Gram- positif ou Gram-négatif, telles que staphylocoques, streptocoques, Pseudomonas, Aerobacter, Escherichia et Klebsiella, sont des germes sensibles à l\u2019ae- tion topique de la gentamicine.L'action bactéricide de Valisone-G.produite par la gentamicine couvre virtuellement tout le spectre bactérien des infections de la peau.Aucun autre antibiotique topique simple, incluant la néomyeine, n\u2019égale la gentamicine en matière d'efficacité bactéricide générale.La crème Valisone-G.est titrée à 1 mg/g (0,1%) de bétaméthasone (sous forme de valérate B.P.) et 4 1 mg/g (0,1%) de gentamicine (sous forme de sulfate).La microdispersion de ces ingrédients actifs dans une crème non grasse, inodore, lavable, qui ne tache pas et dont les qualités cosmétiques sont appréciées assure un contact efficace avec la peau, permettant ainsi une action rapide du stéroïde et de l\u2019antibiotique.La crème Valisonc-G.est présentée en tubes de 15 g.PROTEINE ET GLOBULINE AJOUTEES AU SYSTEME DOW La Dow Chemical of Canada, Limited, a récemment annoncé qu\u2019elle ajoutait à son système d\u2019examen de la composition ehimique du sang, comprenant les instruments et les réactifs Diagnostest, des déterminations pour les protéines totales du sérum et la globuline totale du sérum.Chaque ensemble de réactifs de protéines totales contient 36 fioles de réactif prémesuré accompagné d\u2019hydrate de sodium et de mieropipettes.L\u2019ensem- \u2018ble de globuline totale contient aussi 36 fioles de réactif et des micropipettes.La proportion normale d\u2019albumine chez l\u2019homme, qui doit être em- 682 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES ployée avec chaque série de déterminations, est emballée séparément.Tout comme les autres examens de la série, les protéines totales et la globuline totale sont d\u2019usage rapide et simple, et offrent un haut degré de précision et d\u2019exactitude.À partir des résultats de ces deux déterminations, le taux A/G peut être déterminé mathématiquement.En plus de la protéine totale en sérum, Dow offre actuellement des ensembles de réactifs Diagnostest pour la détermination de l\u2019hémoglobine, la glucose, le cholesterol, l\u2019azote de l\u2019urée, l\u2019acide urique et la bilirubine totale ; d\u2019autres examens sont à l\u2019étude et doivent être présentés dans un proche avenir.Il est possible d\u2019obtenir de plus amples renseignements en s\u2019adressant 4 Diagnostic Products, Dow Chemical of Canada, Limited, 14 Dyas Road, Don Mills, Ontario.L\u2019ANTISEPTIQUE BÉTADINE UTILISÉ POUR DÉTRUIRE LES ORGANISMES VENANT DE LA LUNE La Bétadine, une préparation si puissante qu\u2019une solution diluée jusqu\u2019à quatre parts par million suffit pour décontaminer les bains giratoires ou les réservoirs, a été utilisée pour détruire les micro- organismes non terrestres que les astronautes auraient pu ramener avec eux de leur voyage épique dans la lune.Cette préparation est un produit de marque déposée disponible par l\u2019entremise de The Purdue Frederick Company (Canada) Ltd.Elle est d\u2019une Laval Médical Vol, 41 \u2014 Mai 1970 couleur brun doré.Il s\u2019agit d\u2019agents antiseptiques et microbicides très puissants qui détruisent toutes les classes connues de micro-organismes.Ils représentent, en fait, un des développements les plus significatifs dans le domaine des antiseptiques topiques depuis la découverte des propriétés antiseptiques de l\u2019iode en 1839.Certains antiseptiques ne détruisent pas les bactéries, ils en arrêtent simplement le développement.D\u2019autres sont efficaces contre un certain type de bactéries mais pas contre toutes, ou ils peuvent se manifester comme étant inefficaces contre les virus ou les spores.Les préparations de Bétadine, par contre, tuent tous les micro-organismes: bactéries, virus, fongus, protozoaires et saccharomyces \u2014 pour la plupart dans les 15 à 30 secondes.Elles exterminent aussi les spores, bien que ces organismes très résistants ne soient détruits qu\u2019après un contact plus prolongé avec ces préparations.Un fait unique: les préparations de Bétadine \u2014 une formule stable d\u2019iode élémentaire avee du polyvinyl-pyrrolidone \u2014 possède essentiellement toutes les propriétés microbicides de l\u2019iode; pourtant, elle ne pique ni n\u2019irrite la peau, même si elle est utilisée sur des plaies ou sur les muqueuses; elle ne laisse pas non plus de taches sur la peau ou sur les tissus de fibres naturelles.On peut l\u2019appliquer même sur les blessures sans ressentir de douleur.Du fait que l\u2019iode se dégage graduellement de cette formule, l\u2019action microbicide est prolongée.En fait, la Bétadine est même utilisée sous forme de vaporisateur pour des cas d\u2019irritation de la peau, dans des gargarismes et méme des shampooings. on hd % pe il Lits od M4 F # 2 Be Fe à PRE owe = 2 x \" i KE & 4,5 el -% = * CE Rae res.Ny IIR Td 3d ai cu ar > Sy oy Ss al ad Sara fi SH > æ YS SS esse Se mé + Spee ps RRQ Xe i Se S i Re Re a se .sure Le A If Ry ERY 3 Ri Ik & es i SE lle < 3 4 Bika | ; Al Ë i ; I = \u20ac ve i a ES A Ed i SIRI: a Ww = ss he 4 SNS TE i pour = Ne i ail & La gai | 3 = se) Xi 3 + > STE Nx PER oe + EN ww a 1 9 a 2 xs es nes S PE Ai = Xe Se SX ex qu As ERS = = eo Re BY & a + NS Ra Ne 3 te = SAR i a) ht, oy 2 Wa Sn a i Qi il Ë Lei ¥ Sh 25 3 ve Se ° Vi] B 3 a li \u20ac % À ul À = fas PA Si Sets 3 1 à ce $ _ 2 - =: Ù es es ss oy BEAT, 1 3 es vs cu eX ee i se I Ae No = k et = se #3 + = i hE Sk mE se sx ei = RE 4 = = ve 3 ag Ke ve, .+, es pe Re $ S = = XJ; sa > SR > 3S sn te 32 2 Res AT i o es ol ti AY ae A sn RS * TONE Raw qe se 33 a ES = 3 = ax ve SE ss SN Ÿ EI À ET oN 3 HH Lin te ie = WN Ÿ bn ÈS J _e = cn A NY S, xy NS y = RS a Ri) dh on = *¥ Wants a qe + ; yb 3 x a \\ hoes A $ at ä 5 A ha 3: ce x.a ES = Le 3 rn 3¢ os 80 $ NS ce Fone yl LY > ON Re 2a) 1) = se $ s*ékscs Sos ; Le = WE Ss sxe 0h tat Ti * =, a x, S u = Ne 22 oS > Ne SEN = Qui ty fi 4 as A a ste SiS = x > ea Xin ni S sas Has : à ri > Lo RY Bei, Qu EY th Se Sun > A RE ® % : ve ES Bh ¥ = © nia ad ess = see = DS à xe ons ee ~ = i x = x NN = 24 $e 3) cts Se ; Ne = =.nh A = SR, je AA sa = ess ae = NS or À = IR 3 ste Ses 05 y ds Li es ee Bo ey Io Q = Sa 2d 53 se he i \\ sx a a ÈS, A) - ! Tha Ji aN RE S £3 Si Qu se Ex 0 = =, + oN RES EY Ripe AT A ee WE ES Lk i 15 26 $, y Ts = es ; = ATS 3 = a 3 IN wi ww 35 DS se v3 Tes Set RS a Roa, = SC shiidy co + er My i Le NS ve, a ete wa > TR = Pap x Sei hE 25 a Ta > NS Ge ee RE Se ay NL je.dates TH A et RS NR, ad Ra, > i 203 2 2 a RE 3 es 2.Ey 3 TH Vil il + pri As % 37 Te LN ue 3 sxe i oy Es ER 3 PE st Ww ie a st > en ve, 5 SARE ne Re he ù A NL A + = es en te \u20ac * = oo yd = ù > A = = \u201cA otre ANI NR: Et + Re 22 N33 aa ce san $ kan NEN S XS or 5 (EN io Hy = 3 a = SP oF Se 8 en ne = vos = ne = 3 2 Las SE a ci = = SOMERS on a Rp & 2 x = Ea à seu Li pe > am ~~ ae ok & ey FA 2d qe 3 LP ve, = > DINE Rv \u201cTES A 3 au 20 Xe a Ex iy STE 7e ss» dat 8,5, a: \u201ces = au At Re +, > 12 3 ant = cer E +R ce Sen AN es jt oh NES x a $3 ay, 2 x > st + es ET EX = CS ce pete =a Se cn Le is = Bt SAY rose > Fa 2.a SESE tes = Xe & Se = Aaa Sas ke FY TR k hd cs CR) & 3 7 od + ne = \u2014 Sg Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 INC ANAL coronex\u201d Maintenant disponible, une spécialité efficace dans le traitement de l\u2019angine de poitrine associée à l\u2019insuffisance coronarienne.lat Indications: Coronex est un vaso- fluence psychique causée par il dilatateur coronarien dont l\u2019angine de poitrine.Mode tdi l'effet est de longue durée.d\u2019action: Par voie sublinguale, ,Ç Coronex est indiqué dans le 5 le Coronex avorte ou prévient Sik traitement de l\u2019angine de la crise aiguë d'angine de poi- i poitrine associée à l'insuf- trine.Ce comprimé jaunâ- it) fisance coronarienne.tre pour usage sublingual i fy Coronex diminue le renferme 5 mg.de dinitrate nombre, la durée et d'isosorbide, Son effet se Ht l\u2019intensité des crises produit après 2 à 5 minu- I angineuses.La tolé- \u2014 tes.Il assure une protec- y rance à l\u2019exercice estW tion de quelque 4 heures Ré, améliorée et le nom- en présence d'état de | Ë bre des attaques tension susceptible de M ny diminué; de plus, les provoquer des crises _ besoins en nitrogly- angineuses, Mode | BLE cérine sont nettement d\u2019emploi: Un com- réduits et méme éli- primé sublingual minés, Cette tolérance, g.i.d.Présentation: étant améliorée par Coro- Coronex 5 mg.- nex procure aux patients pour usage sublin- une sensation de bien-être gual, Coronex 10 ma.Jig et diminue également l\u2019in- ~ pour usage buccal.| | ® Posologie détailiée sur demande.L ! : : en elliott/rmarion:=\"\" e/m to Montréal 377 Canada ~~ ! Th Wi iy \u2019 | ' le tig ly, ty if Supplément a | _# UN CAS D\u2019'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE.ANALYSE DES PHÉNOMÈNES DE REJET * + D.GUILMET, R.SOYER, |.GANDJBAKHCH, A.BRUNET, F.GONTARD, H.KAUFMAN, M.LEGRAIN et Ch.DUBOST.Anesthésie : G.VOURCH, E.BERETTI, G.CABALLERO, C.LECHARNY.C.E.C.: M.WEISS et Ph.BESSE.! E.E.G.: G.ARFEL et S.WALTER.| Un homme de 55 ans souffrant d\u2019une artériosclérose sévère des trois | principaux troncs coronariens a présenté trois infarctus du myocarde.Ultérieurement apparaissent chez lui une insuffisance ventriculaire gauche, puis une insuffisance cardiaque globale, qui ne répond pas au traitement | médical.Le cœur d\u2019une femme de 51 ans, victime d'un traumatisme crânien, lui est transplanté.|| existe entre donneur et receveur une com- R patibilité du type C, selon la nomenclature de Dausset.Le traitement I immunosuppresseur de base comprend l\u2019Azathioprine, la Prednisolone et le sérum antilymphocytaire.Les suites opératoires immédiates sont fort simples.Plus tard, surviennent deux épisodes de rejet.Le premier s\u2019étend | du sixième au treizième jour, le second apparaît le trente-quatrième jour, La transplantation cardiaque a déjà acquis, en moins d\u2019un an, droit de cité dans le traitement des cardiopathies classiquement incurables.Si la réalisation technique d\u2019une telle opération paraît résolue, en revanche, les échecs secondaires ou tardifs, liés à des manifestations de rejet, restent nombreux.L\u2019analyse de notre observation aura donc essentiellement pour but de préciser les conditions de survenue des deux poussées de rejet (la deuxième ayant entraîné le décès au quarantième jour).OBSERVATION Monsieur H.Jacques est âgé de 55 ans.De 1960 à 1965, il a présenté trois infaretus du myocarde.Le dernier a laissé comme séquelle un bloe de branche gauche.En 1967 apparaissent des signes d\u2019in- * Travail présenté au Deuxième symposium mondial sur la transplantation cardiaque, Montréal, 6-8 juin, 1969.t Travail effectué dans le service du docteur Delamare (Hôpital Foch, Suresnes) avec la collaboration des docteurs Durand et Chartrain.cat) (suite du résumé en page suivante) suffisance cardiaque gauche (œdème pulmonaire), puis globale.En 1968, le malade est confiné au lit depuis le début de l\u2019année.Il présente quatre à cinq crises douloureuses précordiales par jour, ainsi que des épisodes dyspnéiques intenses, malgré la prise de dix à douze trinitrines quotidiennes.La situation n\u2019est pas améliorée malgré le repos strict et un traitement médical bien conduit (anticoagulants, vasodilatateurs, digitaliques, procaïnamide et diurétiques).À l\u2019examen, le poids de T0 kg pour une taille de 1,71 m (surface corporelle 1,82 m°).En dehors des crises, la PA est à 100/80, la fréquence cardiaque entre 80 et 100.Les bruits du cœur sont sourds, avee un petit souffle systolique apexien (1/10).L\u2019E.C.G.montre un axe de QRS a \u201440 et un axe de T à + 140.Le PR est allongé (0,24 sec) avec un bloe de branche gauche complet (QRS a 0,16 see).Il existe une onde Q en V1.De nombreuses extrasystoles ventriculaires polymorphes sont retrouvées sur plusieurs tracés (figure 1).Sur la radiographie, le cœur est modérément augmenté de Laval Médical in Vol.41 \u2014 Mai 1970 fil 684 D.GUILMET et al.et conduit au décès du patient le quarantième jour après la transplantation.Au cours de ces deux épisodes, on observe de l\u2019asthénie, une accélération du pouls, une baisse de la tension artérielle et des modifications électrocardiographiques (microvoltage, rotation de l\u2019axe vers la droite).C\u2019est seulement au cours de la deuxième crise de rejet qu\u2019apparaît une sous-dénivellation du segment ST.D\u2019autres manifestations accompagnent ce tableau, mais elles ne se retrouvent pas d\u2019un épisode à l\u2019autre.Toute anomalie doit donner l'éveil, les signes retrouvés au cours de ces deux crises de rejet doivent entraîner un accroissement massif et immédiat du traitement immunosuppresseur.|| est regretté que le deuxième épisode de rejet n'ait pas été traité adéquatement dès son début, mais seulement le lendemain, à cause d\u2019un diagnostic malencontreux d'épanchement péricardique.Au cours de l\u2019évolution sont apparus des épisodes de flutter et de fibrillation auriculaire, en dehors de toute manifestation de rejet.cédé aux digitaliques.volume et l\u2019aorte un peu élargie.Les examens biologiques usuels sont normaux.La perturbation des lls ont de Hg et les résistances périphériques sont élevées a 4 300 unités arbitraires.Figure clearances rénales et hépatiques témoigne de la gra- b) Dans le ventricule gauche, les pressions diasto- vité de l\u2019insuffisance cardiaque (clearance à la créa- liques, et surtout télédiastoliques, sont très élevées : ce tinine: 80 ml; rétention de BSP à 17 pour cent 100/20/30.es à 457).c) La coronarographie pratiquée par injection L'\u2019éventualité d\u2019une transplantation cardiaque dans la racine de l\u2019aorte montre: une interruption est alors évoquée.de la coronaire droite à deux em de son origine, Auparavant sont pratiqués trois examens: un après avoir donné au préalable une branche relati- débit cardiaque, un cathétérisme gauche et une vement importante, et une coronaire gauche qui se La coronarographie.bifurque a environ un em du bord aortique.L\u2019in- ile | a) Le débit cardiaque est très abaissé : 3,45 1/mn terventriculaire antérieure est de calibre subnormal lin avec un index à 1,90 1/m?/mn et un index systo- (3 à 4 mm), mais s\u2019interrompt après un trajet de hm lique à 22 ml/m°.La pression artérielle est à 83 mm 2,5 em.La circonflexe s'interrompt également au en bout de 2 à 3 cm, et le reste de son trajet est in- op visible.a ECG PRE.OP (23 -10 -68) Ces données seront ultérieurement confirmées par iy l\u2019injection de la pièce (figure 2).| Au total, devant l\u2019importance des signes fonctionnels, la gravité de l\u2019insuffisance cardiaque et l\u2019importance des lésions artériographiques, est adoptée la décision de pratiquer une transplantation ear- \u2014 diaque.Dig Le bilan est complété par des épreuves fonction- 5 nelles respiratoires et un transit gastroduodénal.a Figure 1 \u2014 Electrocardiogramme préopératoire Ce dernier élimine une éventuelle lésion ulcéreuse qui s\u2019opposerait à la poursuite d\u2019un traitement corticoïde.EE vo | ig: long ig), oie ie Li ul i i 00 1 pif pa li Ape fol jt jl fe ten Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 Figure 2 \u2014 Radiographie de la pièce après injection des artères coronaires : l\u2019artère circonflexe est thrombosée ; l\u2019artère interventriculaire antérieure présente plusieurs sténoses étagées, puis une thrombose.L'artère coronaire droite est interrompue par une thrombose à trois centimètres de son origine.CHOIX DU DONNEUR L'état du malade s\u2019altère rapidement, et on décide de retenir un donneur dont la compatibilité, bien qu\u2019incomplète, semble acceptable en regard de la gravité de l\u2019évolution spontanée (deux donneurs recrutés au cours des trois semaines précédentes ont déjà été réensés pour incompatibilité notoire).Donneur et receveur ont le même groupe érythro- eytaire A +.Les antigénes leucocytaires établis selon la nomenclature de J.Dausset sont présentés UN CAS D'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 68 dans le tableau I.11 s\u2019agit donc d\u2019une compatibilité du type C.Le donneur est une femme de 51 aus, décédée d\u2019un traumatisme eranien.L\u2019absence de tout antécédent pathologique notable, une ménopause relativement récente (cinq ans), une auscultation cardiaque normale et des artères périphériques souples, un cœur de volume radiologiquement normal et un E.C.G.normal nous ont décidé à tenter la transplantation malgré l'âge de la malade, PRÉPARATION DU MALADE Elle n\u2019a pu commencer que le jour même de l\u2019intervention.Après identification de la flore bactériologique du receveur au niveau de la peau et des orifices naturels, le malade est rasé, lavé avec une solution d\u2019hexachlorophène.La cavité buccale est désinfectée à l\u2019Hextril.Le malade recoit : 32 mg de Dexaméthasone (environ 0,5 mg/kg de poids) ; 20 mg de Melphalan; Deux injections de cing ml de globuline anti- lymphocytaire 4 une heure d'intervalle.Teneur en protéines: deux pour cent.Lymphocytotoxicité : 1/1024 ; 350 me d\u2019Azathioprine (5 mg/kg de poids).TRANSPLANTATION (17 novembre 1969) Des précautions d\u2019asepsie rigoureuses, tant au point de vue du personnel que du matériel, ont été prises selon des modalités déjà usitées.TaBLEAU 1 Groupes leucocytaires du receveur et du donneur (cross match négatif) DAUSSET .1 2 3 4 16 6 7 8 11 12 10 15 17 Receveur .\u2014 \u2014 + + \u2014 + \u2014 \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 + Donneur \u2014 + + + \u2014 + \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 \u2014 + HLA .necrriorres 2 686 D.GUILMET et al.A.Prélèvement du cœur du donneur : Une cireulation extracorporelle avait été prévue, au cas où serait survenue une défaillance cardiaque brutale chez le donneur, mais elle n\u2019a pas été utilisée.Le thorax est d\u2019abord rapidement incisé par ster- notomie médiane.Le cœur est de petit volume et très tonique.La palpation des orifices aortique et pulmonaire ne révèle pas de calcification.L'\u2019aorte est souple et l\u2019artère pulmonaire non tendue.Les coronaires sont normales à l\u2019inspection et à la palpation.La transplantation est alors décidée et l\u2019induction anesthésique du receveur est entreprise.Pendant la préparation du receveur, les deux reins sont prélevés, un seul se révélant apte à la transplantation, l\u2019autre présentant une anomalie vasculaire.Le cœur est finalement prélevé à l\u2019instant où la circulation extracorporelle est démarrée chez le receveur : \u2014 contrôle des caves, \u2014clampage et section des caves à distances de l\u2019oreillette droite, \u2014 clampage à distance de leur origine de l\u2019aorte et de l\u2019artère pulmonaire, \u2014 pédiculisation du cœur sur les veines pulmonaires, permettant de les sectionner au ras de l\u2019oreillette gauche.La durée de ce prélèvement à cœur battant est de 3736\u201d.Le cœur est placé dans un cristallisoir contenant du Ringer-lactate à 4°, et amené dans la salle du receveur.L'\u2019aorte est libérée de l\u2019artère pulmonaire à son origine, l\u2019oreillette gauche est ouverte à partir des orifices des veines pulmonaires.L'\u2019oreillette droite est ouverte d\u2019un orifice cave à l\u2019autre.B.Préparation du receveur: Après sternotomie médiane et ouverture du péricarde, on découvre un cœur notablement augmenté de volume dont les cavités droites se contractent Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 mal.Il existe plusieurs plaques blanchâtres fibreuses sur l\u2019épicarde.La circulation extracorporelle est installée entre les deux veines caves canulées assez en arriére sur l\u2019oreillette droite et l\u2019artère fémorale droite.La circulation extracorporelle mise en route, la cardiectomie est commencée par l\u2019oreillette droite le long du sillon aurieulo-ventriculaire, puis artère pulmonaire et aorte sont sectionnées dans le sinus L\u2019oreillette gauche est découpée le long du sillon aurieulo- de Theile au ras des orifices valvulaires.ventriculaire, sauf au niveau de l\u2019auricule gauche qui est réséquée.Ce temps de cardiectomie a duré 4\u201d.C.Transplantation: Il n\u2019existe pas de problème majeur d\u2019incongruité au niveau des zones de suture entre receveur et donneur.Seule une très petite zone de septum du donneur est réséquée de manière à n\u2019avoir qu\u2019un seul plan de suture à ce niveau.La suture est commencée par le bord gauche de l\u2019oreillette gauche au voisinage de la partie supérieure du septum.La suture est menée par en dedans et poursuivie sur le septum, puis sur l\u2019oreillette droite par un surjet simple de Tevdek 4-0.L\u2019artère pulmonaire est ensuite suturée, puis l\u2019aorte par un surjet de Tevdek 5-0.Après une purge soigneuse des cavités gauches, l\u2019aorte est déclampée.Le temps total d\u2019ischémie cardiaque, compté à partir du prélèvement, est de 47\u201d.Le cœur se met rapidement en fibrillation active et défibrille spontanément, puis refibrille et défi- brille à nouveau spontanément.Le rythme est assez lent à 60 avec une dissociation auriculo-ventrieulai- re complète, puis 2/1.La cireulation extracorpo- relle est arrêtée après 55\u201d de perfusion.Le cœur assure d\u2019emblée une pression artérielle efficace à 120/80.Quelques gouttes d\u2019isuprel (une ampoule dans 950 ml), perfusées pour lutter contre la bradycardie relative, entrainent alors une forte tachycardie.Toute drogue est alors arrétée.Le rythme Lue fol 41: lia [amet son àr lat mel TIE La du heures STH Ad dun din et JE 1 Fh Vy Tithe él rey se Hg * nota Tire fl Sify ! Bis I ll lg li Mis {if by My 9 * bug, 1145) dr sue gb de je ip wld y lie iF y D quil jai Al de i phi pi ei pas ith tf [pd lb du Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 cardiaque redevient d\u2019ailleurs sinusal 20\" après l\u2019arrêt de la cireulation extracorporelle, et la pression artérielle se maintient spontanément à 130/80.La fermeture se fait selon la technique habituelle.Le malade se réveille sur table mais est laissé intubé en vue d\u2019une assistance ventilatoire postopératoire.La durée totale de l\u2019acte opératoire est de quatre heures et 15\u201d.SURVEILLANCE ET TRAITEMENT POSTOPÉRATOIRE A.La surveillance: Assurée par la présence permanente d\u2019un médecin et d\u2019une infirmière, la surveillance comprend plusieurs chapitres : 1.Étude clinique (figure 3) : L\u2019étude clinique comprend l\u2019appréciation de la vigueur physique et psychique du patient; la prise régulière du pouls, de la pression artérielle, de la pression veineuse et de la température rectale, la surveillance de la diurèse et du poids sont combinés à un examen clinique complet, au moins quotidien, et notamment l\u2019auseultation cardiaque et pulmonaire et la recherche de signes périphériques d\u2019insuffisance cardiaque.2, Électrocardiogramme (figure 4) : Il est surveillé en permanence sur cardioscope ; un électrocardiogramme quotidien complet, dérivations périphériques et précordiales, à vitesse et amplitude normales et doubles, permet de caleuler les différentes constantes.Des vectocardiogrammes quotidiens, puis bihebdomadaires ont également été pratiqués\".3.Radiographie : Une radiographie thoracique de face a été prise, debout, dès que possible, tous les jours jusqu\u2019au quinzième jour, puis deux fois par semaine.1.Les examens pratiqués par les docteurs Chartrain, Durand et M.Hourdet seront rapportés ultérieurement.2.Examens pratiqués par les docteurs Mendoca et Schwartz.UN CAS D\u2019HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE CLINIQUE T > remets A 38° 3 2 DIURESE J | ren 1) Ny oO 75 1 POIDS kg 70] I, 65 Jours 1 5 10 15 20 25 Figure 3 \u2014 Courbes des différents paramètres de surveillance clinique : pression artérielle, fréquence cardiaque, température, diurèse de 24 heures, poids.E.C.G./ ve MN FREQENCE Receveur 78 Donnsur A 50 can wm 9% SANA seconde 010 80.AXE QRS.Degres .20.20 AMPLI mm 15, D1+D2+D3 10 DUREE ain SINT QRS 4m 0,40 QT.Réel À 035 Théorique À 0,30 0.25 L Luis ss L L 1 1 Lu 1 al 1 5 10 15 20 25 30 35 38 Figure 4 \u2014 Courbes des principales constantes électro- cardiographiques : fréquence du receveur et du donneur, durée de PR, axe de QRS, voltage, durée de QRS, durée de QT théorique et réelle. 688 4.Biologie (figures 5 et 6): L\u2019ensemble des examens pratiqués est résumé sur les différentes courbes.Les enzymes ont été dosés tous les jours durant les dix premiers jours, puis tous les deux jours (figure 7)?.B.Le traitement (figure 8): 1.Traitement antr-infectheux : Jusqu\u2019au 21° jour postopératoire, le malade est resté en unité stérile.Des prélèvements bactériologiques répétés ont confirmé la stérilité de l\u2019unité et l\u2019innocuité de la flore saprophyte du patient.Des antibiotiques (pénieilline: 10 millons U; streptomycine: 1 g par jour) n\u2019ont été administrés que durant les quatre premiers jours postopératoires.2, Traitement anticoagulant : À partir du sixième jour postopératoire, un trai- N.F.S.GR.aq Tps va 0 150 LYMPHOS 2m 3 mm sn 0 .80 vs, bd) 40 aN \u2014\u2014\u2014 oO CORTANCYL 0 m9/uh 4) em 4e A IMURAN 20, mes MELPHALAN 4 0) \u2014 18, rc wl s 0 25 30 35 39 SAL Jours.1 5 id Figure 5 \u2014 Courbes de différents examens postopératoires : numération globulaire, numération des leucocytes, numération des lymphocytes, vitesse de sédimentation.Schéma thérapeutique au-dessous.D.GUILMET et al.Laval Médical Vol, 41 \u2014 Mai 1970 tement anticoagulant, héparine relayée par le pin- dione, a été institué.Le taux de prothrombine a dès lors été maintenu entre 20 et 30 pour cent.3.Traitement immunosuppresseur : Le traitement de base est un traitement classique associant azathioprine, corticoïdes, globuline anti- lymphocytaire et comportant également une courte cure de Melphalan (figure 8).+.Diététique: La teneur en sodium, la richesse en calories et en protides des apports ont été mesurées.ÉVOLUTION A.Les cing premiers jours pustupératuires: Le malade est extubé à la sixiéme heure postopératoire après contrôle des gaz du sang.ll est très tonique, tant sur le plan psychique que physique, se lève au deuxième jour après ablation des BIOLOGIE URINAIRE OIURESE t/un m£g/! CLEARANCE ] OE LA CRE ATININE 100 mi/mn 0) 30 UREE 9/1 20 10) Jours 1 5 10 15 2 25 30 35 30 Figure 6 \u2014 Courbes de différents examens postopératoires : diurése de 24 heures, natrurie, clearance a la créatinine, urée urinaire.dram prie Lx el fous AEE i ee L- Jit pt Bs 8 = | fice] Laval Médical À 1 Vol.41 \u2014 Mai 1970 if drains et cathéters, et s\u2019alimente normalement à ie partir du troisième jour.Une diplopie et quelques fourmillements dans le medius et l\u2019annulaire droits sont notés dès le deuxième jour, puis s\u2019atténuent rapidement.Sur le plan hémodynamique, la pression artérielle se maintient sans aucune drogue entre 130 et 150 de maxima et 80-90 de minima, le pouls entre ur 80 et 90.La diurèse est abondante (1 300 à 2 000 ml par jour).L'E.C.G.avec commande par le nœud du donneur, les ondes P montre un rythme régulier, sinusal, isa du receveur restant visibles (figure 9).Le traitement immunosuppresseur est bien supporté en dehors d\u2019une vive douleur survenant au point de piqûre, une heure après l'injection de GAL.HEM ve LDH 3 mUl/m1 ; [i WON A ! | \u201cYr HBDH n mUl/m1 PA ty Maas / , 20d; L 77711 TTT II 7777 | Se | LILI © Irs A A | \\ 575 v VI) FOI IT TITI SN7 i 150} 100j- ; SPL 9, A [Se /, Alo (LT TT ) 5 10 15 20 25 30 35 A0 JOURS Io i Figure 7 \u2014 Courbes des enzymes : LDH, HBDH, CPK, et ai ard id J des transaminases SGOT et SGPT.pui UN CAS D\u2019'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 689 B.Premier épisode de rejet (6°\u201413° jours postopératoires) : Dans la nuit du cinquième au sixième jour postopératoire surviennent une baisse momentanée de la pression systolique à 100 et plusieurs extrasystoles ventriculaires mononorphes isolées.Le sixième jour, à 15 h, une brutale hémiplégie droite avee aphasie, mais sans perte de conscience, apparaît.Elle régresse en une quinzaine de minutes et un examen neurologique complet pratiqué trois heures plus tard est pratiquement négatif.TRAITEMENT 200 CORTANCYL 100 mg/h SOLUDEC ADRON B mg un 0 250 IMURAN 200 ™g/1ih 150 0 4 MELPHALAN 9/26 0 10 SAL | cc/un 0 1 PINDIONE comp, ol CEDILANIDE 50.gouttes 0) 10, ITALINE ie 0] Bg Jours nu du suit 1 ns ial cada tea) 1 5 10 15 20 25 30 35 39 Figure 8 \u2014 Schéma thérapeutique POST.OP Figure 9 \u2014 Electrocardiogramme immédiatement postopératoire (48e heure). 690 Cet incident s\u2019accompagne d\u2019une poussée tension- nelle également transitoire à 180 de maxima et est suivi d\u2019une montée fébrile atteignant 39°7 à vingt heures, avec frissons et malaise général (impression de « grippe »).L\u2019E.C.G.montre un microvoltage (figure 10).Le lendemain (septième jour postopératoire), le malade est asthénique, a peu uriné (750 ml) et pris du poids (1 kg\u2019).La température est revenue à la normale.La pression artérielle est un peu basse et pincée (90 à 100 sur 70-80).Les bruits du cœur sont sourds et l\u2019électrocardiogramme s\u2019est modifié: rotation de l\u2019axe électrique à \u2014 80 (axe antérieur entre + 30 et \u2014- 60), baisse de l\u2019indice de Barnard de 19 à 12 mm.Malgré 1\u2019absence de modification de la silhouette radiologique, le diagnostic de rejet semble certain: prednisone et GAL sont done augmentés (250 mg de cortancyl et 10 ml de GAL par jour).D\u2019autre part, un traitement anticoagulant est entrepris sur les conseils des neurologues.Sous l'influence du traitement, l\u2019amélioration est très rapide.En effet, dès le huitième Jour, l\u2019asthénie disparaît, la diurèse s\u2019élève, le malade restant apyrétique.La pression artérielle remonte à ses chiffres antérieurs.L'indice de Barnard revient à 19 mm, mais le rythme, bien que sinusal, est plutôt lent (70-80) et descend même au-dessous de 70 durant les périodes de sommeil.ECG POST-OP 23.1168 (1Relet) Figure 10 \u2014 Electrocardiogramme enregistré au moment de la première poussée de rejet.D.GUILMET et al.Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 À partir du neuvième jour postopératoire apparaissent des troubles du rythme à type de flutter 4/1 ou de fibrillation aurieulaire, de durée variable (15\u201d à 2 h.).Le rythme ventriculaire ne dépasse pas 95, et le retour en rythme sinusal se fait spontanément après un repos compensateur de quelques secondes, ou, dans un cas, après injection de lana- toside C.Parrallèlement à ces troubles du rythme, un frottement péricardique est noté à l\u2019auscultation cardiaque.Sur le plan bivlogique, une rétention sodée urinaire a accompagné la prise de poids.Les dosages enzymatiques ont montré une élévation transitoire entre le septième et le dixième jour postopératoire.C.Période du 14° au 20° jour postopératoire: Au 14° jour postopératoire, la poussée de rejet semble jugulée.Tant sur le plan général qu\u2019hémodynamique, l\u2019état du patient est satisfaisant.Le frottement péricardique disparaît au 16° jour; la rétention sodée s\u2019estompe et le malade perd du poids.Les indices électrocardiographiques sont stables = et les enzymes sont à des taux comparables à ceux de la période pré-opératoire.Cependant, les troubles du rythme persistent : accès de fibrillation auriculaire d\u2019une durée de dix heures le 14° jour, de cinq heures le 15° jour, puis flutter 4/1 (rythme ventriculaire à 80) du 16° au 20\u20ac jour postopératoire.Ces troubles n\u2019ont aucun retentissement hémodynamique, mais un traitement digitalique est néanmoins entrepris et poursuivi jusqu\u2019au 21° jour postopératoire.D.Période du 21° au 33° jour postopératoire: L'état général du malade est parfait.Le poids est stable et autorise la reprise du régime salé.La pression artérielle est à 130/80.Le rythme est lent (60-80), mais se stabilise vers 80 a partir du 25¢ jour.Jusqu\u2019au 29¢ jour surviennent encore quelques extrasystoles auriculaires, puis le rythme reste en permanence sinusal (figure 11).Ya.Lan diag tel Ne Ji, {es Sein ta \u2014 = \u2014 hl 11 9} Fi ~\u2014 | Ÿ dira] i 16 iP ite ble tone gi ley ine HE ill el te Ut dosages petite The.pve ; i je | pl su ral or pl Vol.41 \u2014 Mai 1970 Laval Médical Le traitement immunodépresseur est progressivement diminué.La globuline antilymphoeytaire doit être arrêtée le 33° jour du fait d\u2019une thrombopénie (60 000 plaquettes/mmê).Durant cette période ont été pratiqués : 1.Un mécanogramme et un piézogramme: la courbe artérielle est très nettement améliorée.2.Un débit cardiaque (27° jour postopératoire): débit à 4,38 1/mn avec index cardiaque à 2,43 1/mn/m?et un index systolique à 32 ml/m°.La pression moyenne est à 110, la fréquence cardiaque étant à 77.Les résistances périphériques restent élevées : 4 400 unités arbitraires.LE.Deuxième rejet du 34° au 40° jour postopératoire : À partir du 34° jour postopératoire, la situation se dégrade progressivement : 1.Sur le plan clinique: Le patient est asthénique et anxieux ; il se plaint d\u2019une gêne précordiale, sensation assez vague, continue, couvrant toute l\u2019aire précordiale et n\u2019irradiant pas.Plus tard surviennent des épisodes dyspnéi- ques intenses et de courte durée (3 à 5\u2019), sans sueurs et sans cyanose, sans anomalie auseultatoire ou radiologique.ECG POST-OP 23.11.68 (rrRelet) Figure 11 \u2014 Tracé électrocardiographique enregistré entre les deux rejets : rythme, voltage et axes sont normaux, mais il existe des troubles de la repolarisation dans toutes les dérivations, UN CAS D'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 691 En dehors d\u2019une montée fébrile à 37°6 le 34° jour, il reste apyrétique; mais sa diurèse baisse (600 à 1000 ml/24 h), avec des natruries faibles et il tend à prendre du poids.À l\u2019examen les bruits du cœur sont sourds, et un frottement précardique est pereu par intermittence.La PA s\u2019abalsse a 100, puis 90 de maxima et le rythme s\u2019accélère vers 90, puis 100.2.Sur le plan électrocardiographique (figure 12) : Si la radiographie thoracique est inchangée, l'E.C.G.se modifie avec rotation de l\u2019axe de QRS vers la droite, chute progressive de l\u2019indice de Barnard à 14, puis 10 mm.Au 3T° jour, on note un sous-décalage de ST retrouvé en D,, VL, V3, Vs, V; (figure 13).L\u2019élévation des doses de prednisone a 100 mg par jour le 35° jour postopératoire n\u2019entraîne qu\u2019une amélioration fugace.La reprise du GAL au 37¢ jour, avec un nouveau lot et après remontée des plaquettes, n\u2019évite pas une évolution défavorable, et, le 39° jour, la situation est grave.Le malade est très asthénique ; la PA est à 80 de maxima et l\u2019auseultation retrouve un bruit de galop présystolique.L'\u2019élévation des enzymes est franche.Dans la matinée survient un épisode de ralentissement cardiaque avee syncope.Le rythme est alors nodal.Sous perfusion d\u2019Isuprel (10 g/mn d\u2019une solution contenant trois ampoules: 0,6 mg dans ECG POST-OP 22.12.68 Debut 2°\"*Relet Figure 12 \u2014 Electrocardiogramme enregistré au début du deuxième rejet. 692 D.GUILMET et al.Laval Médical 250 ml), la PA remonte à 110 et le rythme eardia- que redevient sinusal avec une fréquence entre 110 et 120.Quatre mg de dexaméthasone sont alors injectés par voie intraveineuse toutes les trois heures.On passe a 15 ml de GAL par 24 heures et, dans la soirée, sera pratiquée une perfusion de GAL purifiée (deux fois 5 m! dans 100 ml de soluté salé à raison de 10 gtt/mn).Tne irradiation locale de 200 rads par bombe au cobalt et 200 gammas d'actinomycine C complètent la thérapeutique.Cependant.les doses d\u2019Isuprel doivent être pro- oressivement augmentées; deux inefficacités cardiaques vont survenir: la première dans la soirée du 39e jour récupérée par massage cardiaque externe, la seconde dans la matinée du 40° jour rebelle à toute tentative de réanimation.AUTOPSIE Au niveau du péricarde, les feuillets viscéral et pariétal adhèrent de façon intime.Il existe une péricardite fibrineuse des deux feuillets.Le cœur est très augmenté de volume; il pèse 500 grammes.Extérieurement, il existe des zones apoplectiques et des zones infarcies particulièrement visibles au niveau de la face antérieure.L'ensemble de la paroi myoeardique est très épaissie de façon diffuse.Le myocarde présente une teinte rouge sombre avec, par place, des petites zones marron foncé de nécrose récente.Sa consistance est molle.ECG POST-OP 26.12.68 (e\u2018\"*Relet) D1 aVR aVL aVF Figure 13 \u2014 Rejet confirmé.Electrocardiogramme enregistré 24 heures avant l\u2019exitus.Vol.41 \u2014 Mai 1970 À la coupe, on ne retrouve pus d'aspect même minime d\u2019infarctus ancien.La grande valve mitrale apparait épaissie et dure, a la fois sur son bord externe et sur sa zone d\u2019insertion.Les zones de suture apparaissent normales, sans thrombose, avec une transition brutale entre l\u2019aspect apoplectique du cœur transplanté et la paroi normale du receveur.La dissection soigneuse des artères coronaires montre que celles-ci sont perméables jusqu\u2019à leur extrémité.Aucune anomalie de la paroi et de l'endothélium à leur niveau.Il faut enfin signaler un épanchement citrin de volume modéré dans la plèvre gauche et un foie légèrement congestif.Le reste de l\u2019examen autopsique ne révèle rien ; l'athéromatose artérielle est très modérée.Histologie: Les prélèvements pratiqués au niveau du myocarde (ventricule gauche à la pointe et dans sa partie moyenne, le ventricule droit à la pointe et dans sa partie moyenne et cloison interventriculaire) révèlent d\u2019une part des lésions diffuses et d'autre part des lésions focales.Les lésions diffuses sont constituées par un œde- me très important, dissociant les faisceaux ou les fibres myocardiques contenant un nombre variable de cellules, parfois modéré mais parfois beaucoup plus important, Ces cellules sont le plus souvent groupées autour des capillaires ou des petites artérioles terminales, pénétrant parfois dans la paroi et très nombreuses dans la lumière où on les retrouve souvent au niveau de l\u2019endothélium.Ces cellules sont toujours mononuclées, constituées par des Iyni- phocytes, des plasmocytes en nombre relativement minime et en nombre relativement modéré de cellules de type pyroninophile.Les lésions artériolai- res sont variables, segmentaires au niveau des artères de moven calibre, pratiquement constantes sur les petites artérioles et les capillaires.I! existe soit une dédifférentiation de la média qui est congestive et où on ne retrouve plus de fibres el fin tt el, wile | {anit éllarge iil Eup épars à plus ét intère oar eue confie env arnt iets Fu ilu vile mgr, Tey tally Log ps tile Ili DEN ll, Ms fifi I \u201cend ley) Voter, } Mg Tay | dy {65 Dés i leur el pil le rile ale) lie: ops A y at Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 museulaires, soit un amenuisement ou une disparition totale de la limitante élastique ; enfin, fréquemment, on retrouve de petits foyers de nécrose fibri- noïde pariétale.Toujours dans les lésions diffuses, il existe une disparition pratiquement totale de la charge glycogénique musculaire, mais pas de disparition des fibrilles myocardiques.En plusieurs foyers, soit relativement minimes et épars au niveau du ventricule droit, soit beaucoup plus étendus en particulier au niveau de la cloison interventriculaire, existent des zones de nécrose myocardique avec soit clarification et aspect va- enolaire complet de la fibre myocardique qui ne contient plus qu\u2019un noyau pienotique, plus ou moins envahi par des cellules de type rejet, soit nécrose granuleuse avec disparition de la fibrillation et pienose nucléaire.Enfin, au niveau du ventricule gauche et prédominant dans la partie sous-épicardique du myocarde existent de très abondants infarcissements hémorragiques dissociant les faisceaux ou les fibres musculaires qui présentent à ce niveau soit des altérations dégénératives, soit des petits îlots de nécrose.L\u2019examen de la grande valve mitrale montre que celle-ci est épaissie de façon régulière par une substance de type fibrine, le plus souvent en voie de hyalinose plus ou moins complète, contenant des foyers de sclérose élastigène et ne contenant pas de cellules de rejet.Ces lésions semblent relativement plus anciennes que les précédentes, mais il apparaît difficile d\u2019en préciser l\u2019origine.Un fragment d\u2019aorte du donneur montre que l\u2019endothélium et la média sont normaux.Au niveau de l\u2019adventice et dans la zone périadventitielle, on notera la présence de quelques rares cellules de type rejet autour des vasa vasorum en particulier.Un fragment de l\u2019aorte du receveur ne montre pas d'anomalies particulières.COMMENTAIRES A.Modalités techniques: En ce qui concerne le prélèvement et la réimplantation du cœur, ces modalités n\u2019ont rien de très par- tieulier ; il s\u2019agit de la technique de Shumway (11) UN CAS D\u2019HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 693 qui laisse en place la paroi postérieure des oreillettes.Le cœur a été prélevé suns le recours à Une perfusion extracorporelle; le temps de réimplantation de 57\u2019 n\u2019a pas nécessité de perfusion coronarienne.Au total, la technique chirurgicale proprement dite apparaît relativement simple puisqu'il s\u2019agit d'affronter deux berges de tissu sain.La diffieulté concerne la purge gazeuse à la fin du temps de réimplantation, avant l\u2019arrêt de la circulation extracorporelle.Pour ce faire, nous pensons qu'il est utile de mettre en place une ligne de dérivation, par le sillon de Sondergaard allant jusqu'à la pointe du ventrieule gauche (8).D'autre part, il convient d\u2019assurer une purge très soigneuse et prolongée, en freinant le retour cave, avant la défibrillation du cœur.Cette défibrillation doit, enfin, survenir sur un cœur dont l'aorte est clampée, avec un trocard implanté dans la racine de cette dernière.Un dernier point mérite d\u2019être souligné: 1l eon- cerne le prélèvement simultané de plusieurs organes sur le même donneur.Dans notre cas, le prélèvement des reins fait préalablement au prélèvement du cœur n'a posé aucun problème.Au contraire.ce temps de prélèvement rénal a été utilisé pour préparer le receveur.après avoir vu et palpé le cœur du donneur, ce qui semble être une précaution utile quand il s'agit de donneurs polytraumatisés ou d\u2019âge limite.B.Résultats fonctionnels et hémodynamiques: Le résultat immédiat a été excellent, le cœur est reparti spontanément et a assuré d'emblée une pression artérielle très stable, sans recours à aucune drogue vaso-active.À certains moments, cette pression était même plutôt élevée, Gomme si le malade « retrouvait » l'hypertension artérielle préexistaute à la survenue de ses infarctus.La faible durée d\u2019ischémie vraie, l'absence de perfusion extracorporelle prolongée, des manœuvres de purge soigneuse à l'arrêt de la cireulation extra- corporelle.évitant toute embolie gazeuse coronaire, c'est-à-dire au total l\u2019excellent état du transplant, nous semblent directement en cause.ï hi RB: BR 694 La fréquence cardiaque, elle, est restée, dans l\u2019ensemble, relativement lente entre 60 et 80 par minute, surtout si l\u2019on se réfère à d\u2019autres observations (1, 4, 6 et 13) où 1l est habituel de constater une tachycardie vers 100.La mesure de débit cardiaque, faite entre les deux poussées de rejet, a montré une amélioration très importante, mais sans retour à des chiffres physiologiques.Ce débit inférieur à la normale peut être expliqué soit par l\u2019insuffisance « fonctionnelle » du cœur transplanté, soit par le fait que le donneur avait une surface corporelle de 1,50 m\u201c bien inférieure à celle du receveur (1,82 m°) (13).C.Les troubles du rythme: Le bloc aurieculo-ventrieulaire constaté au redémarrage du cœur était, à l\u2019évidence, lié à l\u2019ischémie myocardique; et, de fait, ce.épisode a disparu en 15 à 20\u2019 pour ne plus réapparaître.Plus intéressants à analyser sont les troubles du rythme survenus à partir du 9\u20ac jour et maximum entre le 14° et le 20° jour postopératoire, période où aucune manifestation clinique ou biologique de rejet ne peut être mise en évidence.Ces troubles du rythme ont essentiellement été constitués par des accès de flutter ou de fibrillation auriculaire.Quelques tracés heureusement enregistrés au moment du passage de rythme sinusal en arythmie complète semblent montrer (docteur Slama) que cette fibrillation auriculaire a été déclenchée par la survenue d\u2019une onde P du receveur dans la période vulnérable de l\u2019oreillette du donneur.Pour ce faire, il faut done envisager le passage de l\u2019influx de l'oreillette du receveur vers celle du donneur à travers la cicatrice d\u2019aurieulotomie.Or, sur certains tracés, on constate l\u2019apparition de systoles couplées: la première est déclenchée par l\u2019oreillette du donneur, mais la seconde activation ventriculaire qui suit semble bien déclenchée par une onde P du receveur (figure 14).Tout ceci constitue une présomption en faveur du passage de l\u2019influx à travers la cicatrice d\u2019auri- D.GUILMET et al.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 culotomie; encore ne peut-on éliminer le rôle mécanique de la contraction du moignon auriculaire du receveur, qui, a elle seule, peut aussi déclencher, sans doute, une extrasystole auriculaire.Cette dernière hypothèse plaiderait en faveur d\u2019une technique laissant en place le moins possible d\u2019oreillette chez le receveur.TROUBLES DU RYTHME LIT IUT Figure 14 \u2014 Troubles du rythme survenus entre le 15° et le 25e jour.Les trois tracés du haut montrent l\u2019apparition, puis la disparition d\u2019une arythmie complète par fibrillation auriculaire.L'analyse de la première ligne semble montrer que la survenue d\u2019une onde P du receveur en période vulnérable de l'oreillette du donneur déclenche la fibrillation auriculaire.Le quatrième tracé en partant du haut montre un aspect du flutter 4/l.Le tracé du bas montre l\u2019apparition de systoles couplées.Le premier QRS est bien déclenché par l\u2019oreillette du donneur, mais le deuxième QRS par contre semble déclenché par l\u2019onde P du receveur quand elle tombe dans la branche descendante de l\u2019onde T.Ceci représente un argument en faveur du passage de l\u2019influx à travers la cicatrice d\u2019auriculotomie.pr EE NE Lit ol 4 (a d'un J du 1e trou in pr ls Jets tante sig, plat etten Sr Îiques Au «tro lan iritab dns | Lig mt fall, le Dé tg \"elgg lity! a Miz ai le, Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Ces troubles du rythme rendent compte également d\u2019un certain degré d\u2019hyperexecitabilité de l\u2019oreillette greffée.Dans notre observation, le rôle propre du rejet est difficile à mettre en évidence, car les troubles du rythme sont survenus même à distance du premier épisode de rejet.Les électrolytes sanguins, potassium et calcium en particulier, sont restés à des taux normaux.Par contre, l\u2019importance de l\u2019«atriotomie », en particulier lorsqu\u2019il s\u2019agit, comme dans notre observation, d\u2019un transplant relativement âgé (51 ans), est un facteur nettement favorisant.Sur le plan thérapeutique, le recours aux digita- liques a été efficace.Au total, il importe de souligner que la survenue de troubles du rythme à type de flutter ou de fibrillation auriculaire, si elle témoigne d\u2019une certaine irritabilité auriculaire, ne permet en rien, au moins dans la phase postopératoire précoce, d'affirmer l\u2019existence d\u2019une crise de rejet.Tous ces troubles du rythme ont atteint leur acmé dans notre observation, en dehors des deux poussées de rejet, dans une période de parfaite stabilité clinique, éleetro- cardiographique (axe du QRS, indice de Barnard) et enzymatique.C.Analyse des phénomènes de rejet: 1.Climiquement, ces deux poussées de rejet ont été bien différentes.Le premier épisode de rejet a été annoncé par un accident neurologique rapidement régressif.Cette hémiplégie droite a suseité deux interprétations sur le plan étiologique : la première est qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une embolie ayant son point de départ sur une zone de suture; dans la seconde, il était conclu à un accident vasculaire cérébral survenu chez un artériel.Dans cette dernière hypothèse, le rôle d\u2019une chute momentanée du débit cardiaque en rapport avec le rejet ne peut être exelu.Les conséquences possibles d\u2019un tel accident montrent l\u2019intérêt qu\u2019il faut accorder : a) d\u2019une part, à la vérification radiologique des trones artériels à destinée cervicale dans le UN CAS D'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 695 bilan pré-opératoire pour une transplantation chez un artériel ; b) d\u2019autre part, à l\u2019indication d\u2019un traitement anticoagulant systématique au décours de la transplantation.En dehors de cet épisode neurologique, le premier rejet à surtout été essentiellement marqué par des phénomènes généraux: malaise, frissons, ascension thermique a 39°7, précédant l\u2019injection quotidienne de globuline antilymphocytaire, c\u2019est-à-dire un tableau qui rappelle fort celui observé au cours des rejets aigus en transplantation rénale.La deuxième crise de rejet, survenue au 35° jour, à été moins franche du point de vue général, essentiellement marquée au début par une légère asthénie, une fébricule à 37°6, quelques vertiges en position debout, mais, au total, rien de très alarmant en soi.Par contre, à ce syndrome général atténué s\u2019associait une gêne précordiale qui à subsisté pendant toute la durée de ce rejet jusqu\u2019à la mort.Cette gêne était assez proche de celle d\u2019une péricardite, malgré l\u2019absence de variations avee la position ou la respiration, Elle ne présentait, en tout cas, aucun caractère angineux.Associée à un assourdissement net des bruits du cœur, elle a été d\u2019abord abusivement mise sur le compte d\u2019un épanchement péri- cardique qui n\u2019existait pas.2.Le retentissement hémodynamique a été net au cours des deux poussées de rejet.Au cours du premier épisode, le pouls s\u2019est modérément accéléré de 70 à 80-90 et la pression artérielle maxima a chuté de 140 a 100-110.Au cours du deuxiéme épisode, la tachycardie a été nette, le pouls passant de 70 a 90, puis a 100, et la baisse de la pression artérielle nette de 140 à 100, puis 90.Ce retentissement hémodynamique a également été marqué dans les deux cas par une oligurie et une baisse notable des natruries, s\u2019accompagnant de prise de poids.Les épisodes de dyspnée paroxystique survenus au troisième jour du second épisode de rejet témoignent sans doute de chutes importantes mais très transitoires du débit cardiaque.Ils surviennent en 696 D.GUILMET et al.effet brutalement, sans cause déclenchante, et ne s\u2019accompagnent d\u2019aucun autre signe, en particulier d\u2019œdème pulmonaire.Ils ont done, ainsi que le bruit de galop perçu la veille de la mort, une signification extrêmement péjorative.À une phase ultime sont enfin apparues des syncopes par inefficacité cardiaque complète, le cœur conservant une activité électrique sous forme d\u2019un rythme nodal.3.L\u2019électrocardiogramme a fourni au cours des deux « accidents » de rejet des données fondamentales, Certaines de ces données sont communes aux deux accidents; ce sont : a) le microvoltage, toujours net, caleulé sur l\u2019indice de Barnard (2), c\u2019est-à-dire la somme arithmétique de l\u2019amplitude du vecteur ventriculaire en D,, Ds, Dz.Cet indice est passé dans le premier rejet de 19 à 12 mm, et au cours du deuxième rejet de 19 à 14, puis 10 mm; b) La rotation de l\u2019axe électrique vers la droite avec verticalisation presque complète.Les troubles de la repolarisation, par contre, ont été différents au cours des deux épisodes de rejet.Le premier rejet n\u2019a été marqué par aucune modification du segment ST, ni de l\u2019onde T.À l\u2019inverse, le deuxième rejet a vu apparaître une modification du segment ST, sous forme d\u2019une sous-dénivellation particulièrement nette dans les précordiales gauches, au 37° jour postopératoire, c\u2019est-à-dire au troisième Jour de la crise.Il faut noter que l\u2019onde T était inversée depuis le dixième Jour postopératoire, ce qui n\u2019est vraisemblablement qu\u2019une conséquence banale de la péricardotomie.Si l\u2019on excepte la période terminale où est apparu un rythme nodal au moment des syncopes, aucun trouble portant sur l\u2019espace PR, la durée de QRS ou l\u2019espace QT n\u2019est apparu.4.La radiographie thoracique n\u2019a montré aueu- ne variation de l\u2019ombre d\u2019un cœur noyé, au début, il est vrai, dans un sac péricardique trop large.La pose peropératoire de deux clips métalliques sur le ventricule (2) devrait, dans ces cas, permettre de déceler des modifications même peu importantes.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 5.Les dosages enzymathiques ont montré des élévations nettes en ce qui concerne les OPK et les HBDH, mais ces élévations sont encore difficiles à interpréter (2, 4, 5, 13 et 16) et parviennent avec un cerfain retard pour permettre de poser le diagnostic de « rejet ».L\u2019intérêt principal de ces dosages, an moins dans les premiéres semaines, semble plutôt de vérifier le contrôle des crises par le traitement (16).En tout cas, les premiers résultats obtenus justifient la poursuite de cette étude.Au total, nous retiendrons de cette analyse qu'il faut tenir compte de toute anomalie et ne pas se laisser entraîner à mettre abusivement les modifications constatées sur le compte d\u2019un épiphénomène, épanchement péricardique postopératoire par exemple, ce qui a été notre attitude au début du deuxième rejet.E.Prévention et traitement des phénomènes de rejet: L\u2019étude préalable à toute transplantation des groupes leucocytaires est maintenant admise par tous les auteurs.Celle-ci est loin, toutefois, de permettre des conclusions définitives en matière de compatibilité tissulaire, Cette étude dans notre observation a montré l\u2019existence de deux incompatibilités dans le système Hla, ce qui classe notre transplantation dans le groupe C d\u2019échelle de compatibilité.On soulignera, d\u2019autre part, que la transplantation rénale faite dans le méme temps (9) a également abouti à un échec chez un receveur présentant pourtant des groupes leucocytaires différents de notre patient, Ceei pourrait conduire à envisager l\u2019antigénicité particulière de certains donneurs.Sur un plan général, dans la mesure où le patient candidat à une transplantation cardiaque peut attendre un donneur parfaitement accouplé, la situation est idéale; mais bien souvent, ces malades sont à un stade où la transplantation se situe dans un climat de semi-urgence.Et les circonstances peuvent alors obliger au choix d\u2019un donneur de compatibilité plus ou moins satisfaisante.C\u2019est dire qi va iy mail Is Jit lh fis il id L Tél ls lige] In Fin ati vinet élu, Li du i de pr trs le d'in | iti} Sy f4Hlgip lig fi Éleuqy ity I fit, Ui log Li; hi Bly iy, sie li Pry Ying de ety, ù amy de Mri, yy ot al ; Js gla oh lil\u2019 ie i vs i auf Io pie i pal i he Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 l\u2019importance du traitement immunodépresseur en matière de transplantation cardiaque.Le traitement immunodépresseur de base doit être particulièrement énergique en matière de transplantation cardiaque pour prévenir, dans la mesure du possible, toute poussée de rejet qui risque d\u2019avoir rapidement mu retentissement hémodynamique inquiétant.Le traitement des crises de rejet doit être extrêmement précoce et massif pour les mêmes raisons.C\u2019est redire tout l\u2019intérêt qui s\u2019attache au dépistage précoce de ces crises, Le traitement de notre patient a été conduit d'après l\u2019expérience acquise par l\u2019un de nous en matière de transplantation rénale, avee notamment vingt transplantations rénales conséeutives sans échec.L\u2019azathioprine a été donnée au dosage maximum.Au cours du premier épisode de rejet, les doses de prednisone ont été fortement augmentées, puis très lentement diminuées avee deux inconvénients : d\u2019une part, le bilan azoté, en dépit de forts apports protidiques, est longtemps resté négatif ; surtout la survenue du deuxième rejet a été accueillie avec un certain doute, en raison de son caractère clinique plus flou et de l'intensité du traitement corticoïde encore en cours, ces deux phénomènes étant peut- être liés.L'usage fait par certains (16) de très fortes doses, mais très rapidement dégressives, de corticoïdes en perfusion dans le contrôle des rejets nous semble donc assez séduisante.La GAL n\u2019a entraîné aucune réaction aiguë en dehors de la douleur en cas d\u2019injection intra- muséulaire, là vole intraveineuse étant par contre parfaitement supportée.Une thrombopénie progressive, en rapport avec le lot utilisé, a nécessité l\u2019arrêt de cette thérapeutique au 33° jour postopératoire.La concordance entre cet arrêt et la survenue de la deuxième crise de rejet au 34° Jour est nette; mais le déclenchement de la crise par cet arrêt de la GAL reste à discuter (10).Peut-être aurions-nous dit changer de lot de GAL sans l'arrêter.L\u2019héparinothérapie que certains utilisent systématiquement en cas de crise de rejet (16) n\u2019a été UN CAS D'HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 697 employée par nous, et pour d'autres raisons, que lors de la première crise.Les phénomènes vaseu- laires du rejet aigu d'une part, la baisse parallèle du débit cardiaque d'autre part nous semblent deux arguments très favorables à ce traitement.CONCLUSION Notre observation montre la gravité des poussées de rejet survenant dans les deux premiers mois qui suivent la transplantation.Ces poussées de rejet ont rapidement un retentissement hémodynamique important, engageant le pronostic vital.Cependant.essentiellement œdemateuses, elles peuvent régresser avec peu de séquelles au prix d'un traitement particulièrement énergique et précoce.L'amélioration du pronostie de la transplantation cardiaque, au moins dans les premiers mois, Nous semble donc fonction de deux facteurs : Le premier facteur est une excellente compatibilité leucocytaire entre donneur et receveur, tout en sachant que même l'identité absolue dans les systèmes actuellement connus ne met pas à l'abri des crises et que rien n\u2019est encore fixé définitivement dans cette science en plein essor (15).D'autre part, actuellement, les receveurs éventuels ont une espérance de vie très courte (14) et la recherche d\u2019un donneur éventuel est done limitée dans le temps.Cela conduit soit à récuser des donneurs de compatibilité jugée insuffisante, et done à laisser le receveur mourir entre-temps, soit à tenter une transplantation avee un donneur de compatibilité aléatoire.Peut-être dans l'avenir sera-t-on autorisé à pratiquer la transplantation dans des cas moins évolués, permettant une recherche prolongée d\u2019un donneur parfaitement compatible.Le deuxième facteur consiste en l\u2019amélioration du traitement immunodépresseur.Lie traitement immunodépresseur est d\u2019abord préventif et doit, peur nous, comporter des doses relativement élevées en GAL, azathioprine et corticoïdes, auxquels nous associerons volontiers l\u2019héparinothérapie, par voie intraveineuse et sous-cutanée.Le traitement des crises est un traitement d\u2019intensité « maximum ».Des doses considérables de corticoïdes (16) et de 698 globulines antilymphocytaires, données par voie intraveineuse, nous semblent licites.Actinomy- cine C et irradiation locale complètent éventuellement l\u2019arsenal thérapeutique.La précocité de ce traitement est capitale, car, appliqué avec quelques jours de retard, comme dans notre observation, il risque d\u20198tre inefficace.Cela implique de faire très tôt le diagnostic de poussée de rejet.Le diagnostic précoce de crise du transplant représente ainsi, de manière indirecte, un facteur capital d'amélioration du pronostic.L'aspect clinique de ces sujets est assez polymorphe et ainsi plusieurs tableaux peuvent être individualisés.Toutefois, il existe des signes communs à toute poussée de rejet qui méritent d\u2019être regroupés : a) Asthénie toujours nette si on la recherche par l\u2019interrogatoire ou si on la met en évidence par un test d'effort ; b) Retentissement hémodynamique sous forme d\u2019une baisse de la pression artérielle et d\u2019une élévation de la pression veineuse avec tachycardie, prise de poids et rétention sodée ; c) Altérations électrocardiographiques & type de rotation de l\u2019axe (vers la droite le plus souvent) et de microvoltage.D\u2019autres signes, par contre, nous ont semblé fone- tion de la date de survenue du rejet.Ainsi, le rejet précoce du sixième jour a été essentiellement marqué par des signes généraux intenses : fièvre, frissons, sensation de grippe.À l\u2019inverse, le rejet du quarantième jour a été marqué par la discrétion des signes généraux et, au contraire, l\u2019importance des signes locaux : a) Sensation de gêne précordiale, sans irradiation brachiale, très suggestive d\u2019une irritation péricardique ; b) Assourdissement des bruits du eœur en l\u2019absence de tout épanchement péricardique.Certains signes plus tardifs ont une signification très péjorative : a) Épisodes de dyspnée paroxystique ; b) Bruit de galop; D.GUILMET et al.Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 ¢) Sous dénivellation du segment ST; d) Episode d\u2019inefficacité cardiaque.A ces rejets précoces et secondaires, il faut enfin opposer les manifestations de rejet plus tardives observées par d\u2019autres auteurs, essentiellement marquées par des troubles du rythme: allongement de PR, bloc aurieculo-ventriculaire, rythme nodal.Un certain nombre de ces troubles du rythme permettent d\u2019expliquer des cas de mort subite.C\u2019est dire l\u2019intérêt d\u2019une surveillance éleetrocardiogra- phique journalière au long cours.Au total, la transplantation cardiaque constitue un acte thérapeutique réservé à un petit nombre de cardiopathies condamnées à brève échéance, mais les exigences de la compatibilité tissulaire impliquent une décision relativement précoce, de manière à trouver un donneur de compatibilité suffisante.Une meilleure connaissance des phénomènes de rejet et de leur traitement doit permettre d\u2019améliorer de facon importante les résultats actuels; cette connaissance ne peut naître que de l\u2019expérience acquise progressivement auprès de chaque cas de transplantation cardiaque.Malgré le nombre actuellement élevé des échees, la transplantation cardiaque nous semble done pleinement justifiée.BIBLIOGRAPHIE !.BARNARD, C.N., Human cardiac transplantation, An evaluation of the first two operations perf&ormed at the Groote Schuur Hospital, Cape Town, Am.J.Cardiol., 22 : 584-596, 1968.2.BARNARD, C.N., Human heart transplantation : the diagnosis of rejection, 4m.J.Cardiol., 28 : 811-819, 1968.3.CacHERA, J.P., LACOMBE, M, BUI-MoNG-HUNG, LACAS- SAGNE, J.-P., CripIN, Y., HATTAWAY, A., HALPERN, B., et Dusosr, C., Greffe allogénique du cœur chez le chien traité par un sérum ou une globuline anti- lymphocytaire, Presse méd., 76 : 1557, 1968.4.Conso, J.-F., La greffe du cœur chez l\u2019homme, Thèse, Impressions R.Martini, Paris, 1969.ñ.Coorry, D.A, HALLMAN, G.L., BLOODWELL, R.D.Nora, J.J., et LEACHMAN, R.D, Human heart transplantation : experience with twelve cases, Am.J.Cardiol., 22 : 804-810, 1968.6.Dusost, C., et CACHERA, J.-P., Un cas de greffe allo- génique du cœur chez l\u2019homme, compatible dans le système HL-A et traitée par une globuline anti- lymphocytaire hétérologue, Presse méd., 76 : 1651\u2014 1654 et 1713-1716, 1968.Lurid vo À- à GT L.Ta & GE à qu M Lect Ru fe ri Laval Médical .UN CAS D\u2019HOMOTRANSPLANTATION CARDIAQUE 699 fr @ Vol.41 \u2014 Mai 1970 7.GuiLMET, D., GANDIJBAKHCH, I., SovER, R., et Dusosr, 12.Lower, R.R., Dong, E., Jr, GLAZENER, F.C., Electro- C., Homotransplantation du bloc ceeur-poumon dans l\u2019adbomen, Presse méd., 76 : 1401-1403, 1968.cardiogram of dogs with heart homografts, Circulation, 33 : 455-460, 1966.if .GuitmEr, D., et Dusost, C., Nouvelle technique de .Lowrr, R.R., KANnTos, H.A., KosEK, J.C., SEWELL, iss drainage des cavités gauches en chirurgie cardia- D.H, et GramaMm, W.H., Experiences in heart ) que sous circulation extra-corporelle, Presse méd., transplantation : technic, physiology, rejection, iy 77 : 211-212, 1869.Am.J.Cardiol., 22 : 768-771, 1968.nent .LEGRAIN, M., GANDIJBAKHCH, DuBots, M., WATCNER, G., Messmer.B.J.Nora.J.J.LEACHMAN, R.D.et RorrEemsoure, J., et Gummer, D., Simultaneous \u2019 Eh Se de tt | ToT il., ; 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\u2014 Biologiquement, par une thrombopénie ; \u2014 Cliniquement, par des accidents thrombotiques et thrombohémor- ragiques.Ce problème sera, ici, étudié à la lumière d\u2019une expérience personnelle de transplantation cardiaque sous l'angle : rejet et coagulopathie de consommation.Pour poser d\u2019emblée le problème, nous rappellerons quelques notions acquises et non discutées.1.Notions anatomiques: a) Le rejet d\u2019un organe transplanté relève d\u2019un processus immunologique complexe dont la tradue- tion anatomique est, entre autres lésions, une lésion thrombohémorragique le plus souvent localisée au niveau du transplant.b) La lésion anatomopathologique caractéristique du phénomène de coagulation intravaseulaire disséminée est la coexistence au niveau de certains parenchymes de microthromboses et d\u2019hémorragies.2.Notions biologiques: a) Au cours du rejet, les thrombopénies ne sont pas rares.b) L'élément biologique le plus constant au cours du phénomène de coagulation intravaseulaire disséminée est une thrombopénie.* Travail présenté au Deuxième symposium mondial sur la transplantation cardiaque, Montréal, 6-8 juin, 1969.$t Travail effectué par le laboratoire d\u2019expérimentation.Centre Jules Cantini (professeur Henry), Marseille.3.Notions chimiques: Au décours des transplantations d\u2019organes, les accidents thrombotiques, et méme thrombohémorra- giques, sont signalés avec une fréquence non négligeable.À la lumière de ces constatations que volontairement nous ne détaillerons pas, on peut dire qu\u2019il existe un réel problème « coagulation » au cours de la chirurgie de transplantation.Le problème coagulation et transplantation peut être étudié sous deux rubriques : a) Transplantation et thrombose; b) Rejet et coagulopathie de consommation.En ce qui concerne ce second point, sur lequel nous insisterons, une expérience personnelle de transplantation cardiaque nous permet d'affirmer que rejet et coagulopathie de consommation sont étroitement liés.Il restera à préciser la nature exacte des rapports.Nous nous proposons de verser notre observation au dossier «coagulation et transplantation », dossier qui prendra une place de plus en plus grande, nous en sommes certains, dans l\u2019avenir.Th, I got pl OF Jota re qui Qu i il per Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 PHÉNOMÈNE DE REJET ET COAGULATION INTRAVASCULAIRE | - Un cas de transplantation cardiaque étudié sous l'angle de la coagulation : 701 Le 28 novembre 1968, on procéde a une transplantation cardiaque chez un malade qui, depuis deux mois était sous héparine sous-cutanée.A la fin de la circulation extracorporelle, la neutralisation est réalisee de manière progressive et incomplète.Dès la huitième heure après l\u2019opération, une hypercoagulabilité apparaît, nécessitant des doses croissantes d\u2019héparine allant jusqu'à 415 mg pour placer le malade en légère hypocoagulabilité.À partir du quatrième jour après l'intervention, la dose d'héparine sera délivrée par voie sous-cutanée, et sera diminuée progressivement.Dès le 22 décembre 1968, on interrompt l\u2019héparine.Le 31 décembre 1968, le malade qui allait très bien présente des signes de rejet avec thrombopénie à 70 000 par mm°.On reprend alors l'héparinothérapie de manière à placer le malade entre 20 et 30 de temps de coagulation.Sept heures après, le nombre des plaquettes avait doublé, indiquant ainsi que la thrombopénie était bien due à un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.I.UN CAS DE TRANSPLANTATION CARDIAQUE ÉTUDIÉ SOUS L\u2019ANGLE COAGULATION M.V.est porteur d\u2019un anévrisme du ventricule gauche, thrombosé, pour lequel il est sous traitement anticoagulant depuis plusieurs mois, et plus précisément sous héparine sous-cutanée depuis deux moisa) La période opératoire: Le bilan préopératoire est normal: Thrombelastogramme ST : r:15 k: 15 r+k:30 a: 52 IPT: 7,2 Plaquettes: 295 000 TQ: 100 pour cent Temps de thrombine : 27\u2019 malade 27\u2019 témoin Fibrine: 3,5 g La transplantation s\u2019effectue le 28 novembre 1968 sans problémes et la neutralisation en fin de circulation extracorporelle est réalisée selon la technique de routine dans le service, c\u2019est-à-dire de manière progressive et incomplète.Le malade ne reçoit aucun enzyme antifibrinolytique.(suite du résumé en page suivante) À la huitième heure postopératoire apparaît une hypercoagulabilité relative (TC à sept minutes) ; les plaquettes sont à 190 000 éléments/mmê.On place le malade sous héparine, selon la technique de «coagulation assistée » (rappelons que le but recherché est de placer l\u2019opéré en légère hypo- coagulabilité).Au cours des trois premières heures, il faut sept mg d\u2019héparine par heure pour placer ce malade entre 10 et 20 minutes de temps de coagulation.Dans les heures qui suivent, le temps de coagulation est maintenu à ce même niveau avec des doses d\u2019héparine qui seront progressivement croissantes (figure 1).C\u2019est ainsi que le troisième jour postopératoire nous serons amenés à délivrer 415 mg pour maintenir ce malade au niveau de coagulabilité que nous avions choisi.Le quatrième jour, la perfusion est supprimée et l\u2019héparine est délivrée par voie sous-cutanée.Au cours des jours suivants, la dose d\u2019héparine pourra être diminuée progressivement tout en conservant une efficacité identique.La «cerise throm- bogène postopératoire » est alors terminée. rt HAL RI HUEY Il = Commentaire : Conclusion : b) La période postopératoire éloignée: Depuis le jour de l\u2019intervention, l\u2019opéré est soumis au traitement classique (corticoïdes, azathiopri- ne, immunoglobulines antilymphocytaires (Choay) auquel nous avons ajouté l\u2019héparine).Le 10 décembre 1968, l\u2019état du malade est satisfaisant à tout point de vue.Il reçoit: 10 ml de globulines antilymphoeytaires, 200 mg d\u2019Immurel et 75 mg de prednisone.L\u2019héparinothérapie est faite par voie sous-eutanée en trois injections par 24 heures, à la dose de 175 me.Le bilan de la coagulation effectué huit heures après l'injection montre: Temps de coagulation Heparine JOURS Figure 1 \u2014 Doses croissantes d\u2019héparine pour maintenir le temps de coagulation entre 10 et 20 minutes.Y.BAILLE, T.BLANC, J-R.MONTIES, A.GOUDARD et E.HENRY Laval Médical Vol, 41 \u2014 Mai 1970 Les accidents thromboemboliques au décours des transplantations représentent un risque vital non négligeable.Il y a lieu de souligner la dose de 415 mg qui fut nécessaire au troisième jour après l\u2019opération pour obtenir une légère hypocoagulabilité.Ill \u2014 Coagulopathie de consommation et rejet : L'étude attentive des troubles de coagulation après transplantation semble intéressante à deux points de vue : a) en permettant le diagnostic précoce de rejet ; b) en empêchant les phénomènes thrombo-hémorragiques.La transplantation d'organes perturbe l\u2019équilibre coagulation \u2014 hémostase de l\u2019opéré dans les périodes postopératoires précoce et éloignée.Thrombelastogramme ST : r:18 k:10 r+k:28à53 Plaquettes: 110 000 Temps de Quick: 100 pour cent Fibrinémie : 5,9 g/l IPT: 11,2 Le 22 décembre, on décide d\u2019interrompre l\u2019hépa- rinothérapie sous-cutanée continue après une courte période de transition; on espère pouvoir faire au malade un traitement discontinu (deux ou trois injections d\u2019héparine sous-cutanée par semaine).De la même manière, le 28 décembre, on espace les injections de globulines antilymphoeytaires, qui sont de 10 ml, un jour sur deux.Mais nous allions très vite être amenés à reconsidérer ce schéma thérapeutique.En effet, le 31 décembre surviennent des éléments nouveaux, cliniques et biologiques, qui font porter le diagnostic de rejet.Le malade qui, jusque-la, était en parfait état, accuse de l\u2019asthénie et de l\u2019inappétence; 11 est inquiet, se plaint de douleurs précordiales diffuses, et un épistaxis devient vite important (soulignons que depuis cing jours le malade n\u2019a plus reçu d\u2019héparine).Biologiquement, on note une thrombopénie à 70 000 éléments par mm.Le temps de Quick est à 80 pour cent (alors que depuis l\u2019intervention, il était à 100 pour cent) et la fibrine à 4 g.\u2014\u2014 put ! yo Hl =.Lana at 7p] Nis Inet si (ure raphy tement à rie ith nati thrapie.how CHI kdb d Wilde St Jy bu prays Side fie) | let Vs de [Fle ing, MX [ \u201clint py Mos tind NA dr par tar és i.pa feel\" qu | 200000 Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 Le tracé thrombodynamographique sur sang total est typique d\u2019une coagulopathie de consommation.Nous décidons de considérer le malade comme faisant un rejet au début avec coagulopathie de consommation, et de le traiter comme tel.On renforce le traitement par globulines anti- lymphoeytaires et corticoïdes, et on poursuit le traitement à l\u2019azathioprine (il n\u2019y a pas de leucopénie associée à la thrombopénie).La thrombopénie et l\u2019épistaxis nous semblent une indication formelle à la reprise d\u2019une héparino- thérapie continue.En surveillant toutes les heures le temps de coagulation et le nombre des plaquettes, on règle le débit de l\u2019héparinothérapie de manière à placer le malade entre 20 et 30 mn de temps de coagulation.Sept heures après le début de l\u2019héparinothérapie le nombre des plaquettes a doublé, et nous avons la preuve que la thrombopénie était bien due à un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (figure 2).Le traitement héparinique est continué, mais au cours de la nuit, un défaut de surveillance ramène le malade en hypercoagulabilité et la thrombopénie à 75 000 éléments réapparaît avec récidive de l\u2019épistaxis.Le traitement héparinique est alors réajusté et tout rentre dans l\u2019ordre.Quarante-huit heures | plus tard, on passe à la voie sous-cutanée, et depuis PL 0 1 2 3 4 5 6 7 HEURES Héparine mg/kg 777 / rr | Figure 2 \u2014 Le nombre des plaquettes double après sept heures d\u2019héparinothérapie.PHENOMENE DE REJET ET COAGULATION INTRAVASCULAIRE 703 le malade n\u2019a plus présenté d\u2019incidents, ni cliniques, ni biologiques.Nous avons pu réduire les doses de globulines antilymphoeytaires, mais 1\u2019héparinothérapie sous- cutanée est toujours poursuivie.II.COMMENTAIRES a) Concernant la période opératoire: Les accidents thromboemboliques au décours des transplantations sont bien connus et représentent un risque vital non négligeable.T1 est difficile d\u2019en établir exactement la fréquence; Starzl rapporte neuf thrombophlébites sur ses 42 premiéres transplantations rénales avec six embolies pulmonaires.Il souligne également le risque thromboembolique, en insistant sur la fréquence de ceux-ci au cours des transplantations ABO incompatibles.On peut voir dans ce rapprochement une preuve supplémentaire des rapports coagulation-immunologie.Le transplantation cardiaque que nous avons effectuée a été suivie et traitée, au point de vue « coagulation », comme toutes les autres interventions sous circulation extracorporelle réalisées dans le service.Nous devons souligner que nous n\u2019avions jamais dû, sur près de 200 malades ainsi traités, délivrer au troisième jour postopératoire une dose d\u2019héparine aussi importante pour obtenir une hypo- coagulabilité légère.Le fait d\u2019implanter un organe étranger semble créer des conditions un peu différentes de celles que l\u2019on a coutume d'observer en chirurgie cardiaque.Si on interprète la dose d\u2019héparine nécessaire pour rendre à un malade un temps de coagulation entre 10 et 15 minutes comme le reflet de la tendance thrombogène, on concevra qu\u2019au troisième jour postopératoire notre malade a développé une tendance thrombogène grave.\u201c En pratique, l\u2019héparinothérapie postopératoire précoce par la «neutralisation progressive incomplète » d\u2019une part, et par la reprise de l\u2019héparine 704 dès que le malade devient hypercoagulable, d autre part, n\u2019est pas plus délicate que pour n\u2019importe quel autre acte de chirurgie cardiaque sous cireu- lation extracorporelle.b) Commentaires concernant la période postopératowe à distance: Les foyers de nécrose hémorragique, les infar- cissements, les thromboses des microvaisseaux sont des lésions que l\u2019on peut rencontrer aussi bien sur le greffon victime de rejet que sur les viscères d\u2019un malade décédé par hémorragie grave due au phénomène de coagulation intravaseulaire disséminée.La thrombopénie, on le sait, est un des éléments les plus caractéristiques du syndrome biologique de la coagulation intravasculaire disséminée.La thrombopénie est également observée, dans certains cas, dans les suites de transplantation d\u2019organe.Mais on peut l\u2019interpréter de différentes manières : \u2014 L\u2019azathioprine a une cytotoxicité qui peut attemdre les plaquettes.\u2014 Les globulines antilymphoeytaires selon l\u2019origine et le degré de purification peuvent contenir un certain taux de globulines antiplaquettaires qui expliqueraient la thrombopénie.Sans nier ces interprétations, nous voudrions introduire une troisième cause possible de thrombopénie post-transplantation.Dans notre observation, nous avons rattaché la thrombopénie à une coagulopathie de consommation, et ceci parce que le syndrome biologique était hautement significatif.Mais, de plus, il était difficile de rendre responsable l\u2019azathioprine ou les globulines antilympho- cytaires.Quant aux globulines antilymphocytaires, une expérimentation animale préalable nous avait permis de constater leur absence d\u2019action sur le système de coagulation.La remontée du chiffre des plaquettes sous héparine est une preuve absolue qu\u2019il s\u2019agissait bien d\u2019une coagulopathie de consommation.Aucune autre thrombopénie n\u2019est curable par l\u2019héparine.Y.BAILLE, T.BLANC, J.-R.MONTIES, A.GOUDARD et E.HENRY Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 Certes, nous avons augmenté la corticothérapie en même temps que nous intensifions l\u2019héparino- thérapie; mais dans les heures qui ont suivi, une erreur de conduite du traitement héparinique nous a permis de vérifier l\u2019action bénéfique de l\u2019héparine.III.COAGULOPATHIE DE CONSOMMATION ET REJET L\u2019observation que nous avons présentée, étant isolée, n\u2019est peut-être qu\u2019une exception et ne saurait suffire à établir une théorie.Mais, en lisant les travaux des autres équipes de transplantations, on peut suspecter des observations sensiblement analogues.Mowbray signale la thrombopénie comme signe précurseur de rejet mais n\u2019en tive pas des conclusions thérapeutiques.Starzl rapporte des thrombopénies au cours de crise de rejet « comme si le malade avait un subit changement de sensibilité à l\u2019azathioprine ».Pour nous, l\u2019étude attentive des troubles de la coagulabilité post-transplantation nous semble intéressante à deux points de vue.a) Le diagnostic précoce de rejet: Certaines formes de rejet s\u2019accompagnent de thrombopénies dues à des coagulopathies de consommation.Ceci nous semble maintenant évident.Certes, la chute des plaquettes est un signe caractéristique et c\u2019est ce signe qui, le premier, a attiré notre attention.Cependant, nous avons observé que le thrombe- lastogramme sur sang total s\u2019était modifié six jours avant que la chute des plaquettes ne soit manifeste.On note, le 20 décembre, un effondrement de l\u2019EP.T.et, à posteriori, nous pensons que nous aurions dû reprendre plus précocement l\u2019héparino- thérapie (figure 3).La courbe d\u2019I.P.T.(dérivée de constantes throm- bodynamographiques) doit permettre un diagnostic précoce de coagulopathie de consommation et, partant, de rejet, Li va val, Foe § | thon Em ; Mintat atl pu tars By lutre ii il thy, stare bl UT pris Elly Mize bs ly Tiger J l i le ÿ ea lg il Mig thy, fi ty, 5 Wt iN à sur Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 2 30 1 6 8 i\" 6 21 26 3 2 5 8 13 20 26 3 6 3 16 Novembre Décembre Janvier FRACTIONS Figure 3 \u2014 La courbe de l\u2019IPT (dérivée de constantes thrombodynamographiques) s\u2019affaise le 20 décembre.En matiére de signes de rejet, au cours des transplantations cardiaques, tous les auteurs sont d\u2019accord pour dire que les signes classiques sont très tardifs.En pratique, dans la surveillance actuelle de notre opéré, nous donnons un rôle très important au thrombelastogramme et à la numération pla- quettaire.b) Intérêt de la thérapeutique anticoagulante après la transplantation : T] semble logique de penser qu\u2019une thérapeutique anticoagulante bien conduite évitera l'apparition cles phénomènes thrombohémorragiques au cours du rejet.Cela ne veut pas dire que l\u2019héparine est une substance antirejet.Au mieux, on peut espérer que, limitant les lésions thrombohémorragiques irréversibles, elle permettra au traitement spécifique (immunosuppresseur, globulines antilymphoeytai- res, corticoïdes) d\u2019intervenir et de régler le conflit immunologique au niveau greffon.PHENOMENE DE REJET ET COAGULATION INTRAVASCULAIRE 705 CONCLUSION La transplantation d\u2019organe perturbe l\u2019équilibre coagulation-hémostase de l\u2019opéré, et ce à différentes étapes: a) Dans la période postopératoire précoce, en induisant une hypercoagulabilité profonde qui est une cause possible d\u2019échec; b) Dans la période postopératoire éloignée, en déclenchant, dans l\u2019observation rapportée, une coa- gulopathie de consommation dont on ne peut s\u2019empêcher de penser qu\u2019elle a des rapports étroits avec le phénomène de rejet.SUMMARY À case of human heart trausplantation is reported in which coagulation disorders were noted.On the third postoperative day, a very marked hyper- coagulability status required 415 mg of heparin to render the patient\u2019s blood slightly hypocoagulable.Ou the 34th day, a further coagulation disorder developed with clinical signs of graft rejection.The signs again disappeared with heparin therapy.Disseminated intravascular coagulation may be observed in acute rejection.With heparin, irreversible damage (coronary occlusion or infarction) is perhaps less extensive and this treatment permits to wait the action of immunosuppressive and steroid therapy.Heparin given for a long period of time (several months) may help to prevent chronic rejection.ADDENDUM Depuis la rédaction de ce travail notre opéré évolue favorablement et demeure placé sous la pro- teetion de l\u2019héparine (janvier 1970). COMMENTS ON PATHOGENESIS OF THE REJECTION PHENOMENON * Bernard S.GOLDMAN, M.D., K.H.Shumak, M.D.and M.D.SILVER, M.D., Departments of Surgery, Medicine and Pathology, Toronto General Hospital, Toronto, Canada.L'expérience a démontré qu\u2019un bon typage tissulaire n\u2019est pas nécessairement associé à une plus longue survie.Le problème fondamental réside dans le mécanisme du rejet qui n\u2019a pu encore être complètement défini.L\u2019immunité cellulaire est le facteur critique dans le rejet.Le rôle des facteurs humoraux est encore spéculatif, et on se demande si les anticorps anticœurs se développent au cours de la transplantation cardiaque et s\u2019il en est ainsi, quand et quel rôle ils jouent dans le rejet ?D'autre part, quel rôle jouent les globules antilymphocytaires dans le rejet.Les Although histocompatibility typing appears to have some value in predicting long-term survivors from cardiac transplantation there have been numerous exceptions to the rule that good tissue matches survive for longer periods than poor ones.The fundamental problem of course remains that the precise mechanisms of rejection are not defined.LYMPHOCYTOTOXICITY TESTS 100 HEART 42 OUT 80] | * 60 \\ a [ \\ = x, of \u201c ~ > _ = = 40 = HEART #1 T _ our 20] HEART #1 NEART #2 IN CIN 1500 15 20 25 30 35 ln % DAYS DOG TCI Figure 1 \u2014 Demonstration of cytotoxic antibodies in recipient sera before, during, and after rejection of the hetero- topic allografted canine heart with a subsequent rise after insertion of a second cardiac allograft.* Paper presented at the Second world symposium It is generally accepted that cellular immunity is the critical factor in the rejection of organ transplants.However, there is speculation concerning the role of humoral factors; one wonders i£ circulating anti-heart antibodies do develop in cardiac transplant recipients and if so, when, and what role do they play in rejection.Furthermore does treatment with antilymphoeyte globulin have any affect on this response?We are exploring these questions with an experimental model using unrelated mongrel dogs receiving heterotopic abdominal cardiac allotransplants.= 2 SW.4 wef, 2.A am \u201c ¢ + Sa we Figure 2 \u2014 The classic histologic picture of acute, unmodified cardiac allograft rejection.The clinical, patholo- gic and immunofluorescent studies all correlated in both Luu! toil tii GIT ih lg Fig * hug Die {he \u201c ; lu thy : np, of fe on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.timing and degree, ile It fir | de Les spot aff fi Laval Médical PATHOGENESIS OF THE REJECTION PHENOMENON T07 Vol.41 \u2014- Mai 1970 auteurs rapportent leurs observations, suite aux expériences faites sur des chiens recevant des allotransplantations cardiaques intra-abdominales.Ces observations sont : 1.des anticorps cytotoxiques ont été démontrés dans la séreuse d\u2019un pourcentage assez élevé de receveurs, soit juste avant le rejet, soit après le retrait du cœur transplanté ; on observe le tableau clinique typique du rejet aigu ; 3.des études immunofluorescentes de cœurs rejetés ont démontré la présence de gamma globulines G dans le sarcolemme ; 4, chez les chiens traités avec du sérum antilymphocytaire, le rejet est retardé, les modifications pathologiques du rejet sont nettement minimisées et le dépôt de gamma globulines G le long du sarcolemme est réduit ou même évité.no Les auteurs soulignent que les gamma globulines G circulantes se développent de façon précoce et se fixent sur le cœur, et que ce phénomène peut être aboli ou modifié en utilisant le sérum antilymphocytaire.Several interesting preliminary observations have been delayed, the pathologic changes of rejection been made : have been greatly minimized but the deposits of 1.Cytotoxic antibodies have been demonstrated in gamma G globulin along the sarcolemma were the sera of a significant percentage of the re- not reduced or prevented (Figure 4).cipients either just before rejection of, or after These observations emphasize the usefulness of removal of, the transplanted heart (Figure 1).this experimental model in studying the rejection ro \u2018With the heterotopic model, the classic patho- phenomenon in cardiac transplants without the logic picture of acute rejection has developed complications of circulatory failure and early death (Figure 2).of the animal.Most importantly, they suggest that 3.Immunofluorescent studies of the rejected hearts circulating gamma G antibody does develop early have revealed gamma G globulin deposited along «and fix to the heart and that this response is not the saréolemma (Figure 3).suppressed or modified by the use of an antilympho- .In those dogs treated with ALS, rejection has cytie serum.ses ae.ak - Figure 3 \u2014 Immunofluorescent studies have revealed Figure 4 \u2014 Photomicrograph of a canine cardiac allograft deposits of gamma G globulin deposited upon the sarco- after treatment with antilymphocytic serum.Except for a lemma of the myocardial fibres, seen here in cross section.few small foci of mononuclear cells, the histologic picture \u2019 of rejection is considerably modified. A te À i 3 i A SRI RHA ACUTE CARDIAC ALLOGRAFT REJECTION \u2014 MORPHOLOGICAL FINDINGS * t John D.MILAM, M.D., Fredrick H.SHIPKEY, M.D., Mark D.CHAMBERS, M.D., Louis L.LEATHERMAN, M.D., Robert D.BLOODWELL, M.D., Grady L.HALLMAN, M.D, and Denton A.COOLEY, M.D.Les auteurs ont étudié les données morphologiques observées chez deux malades morts de rejet aigu d\u2019une allogreffe cardiaque, 6 et 13 jours après la transplantation.Dans les deux cas, le typage tissulaire a été du groupe D, et après l'intervention, la thérapie immunosuppressive consistait en Prednisolone, globules antilymphocytaires et Azathioprine.Chez le premier malade, l\u2019autopsie révèle des poumons indurés attribuables à une défaillance cardiaque latente précédant la chirurgie.Dans le deuxième cas, l'examen a révélé la présence d\u2019un œdème pulmonaire minime avec des surfaces multifocales de nécrose graisseuse du pancréas et des granulomes microfocals non caséeux, des poumons et du foie.L\u2019étiologie de ces granulomes reste obscure.At St.Luke's Episcopal Hospital, Houston, Texas, cardiac allografts have been performed in a total of 16 patients.Fourteen of the 16 cases have expired at periods from 2 to 267 days.Table I summarizes the cause of death and lists the mean survival times.Surgical techniques (3).clinical details (2 and 7), and morphological findings (6) in the cardiac allografts, as well as, autopsy findings of the cases have been previously presented.Other papers have dealt primarily with morphological findings in canine (5) and human allografts (8 and 10).The primary objective of this paper is to present the morphological findings in two cases who expired at 6 and 13 days due to acute cardiac allograft rejection.Case 1: This 30 year old male experienced his first episode of heart failure five vears prior to surgery.One year later a second episode of heart failure * Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.+ From the Departments of Pathology, Medicine and Surgery, St.Luke\u2019s Episcopal Hospital, Baylor University College of Medicine, and The Texas Heart Institute of St.Luke\u2019s Episcopal Hospital and Texas Children\u2019s Hospital, Houston, Texas 77025.occurred and a clinical diagnosis of cardiomyopathy was made.He was adinitted to St.Luke\u2019s Episcopal Tape I Cardiac allografts.16 patients MEAN SURVIVAL TIME 14 Patients expired 90 (days) 7 Cardiac allograft rejection : 130 2 Acute 10 5 Chronic 178 6 Infection : 31 Pneumonia due to Klebsiella-Entero- bacter and Escherichia Pneumonia due to Pseudomonas (2 patients) Pulmonary abscesses due to Pseudo- monas Pneumonia due to Serratia Septicemia due to Serratia 1 Combination infection (Listeria mo- nocytogenes septicemia and meningi-| tis) and chronic cardiac allograft rejection 170 2 Patients living 154 * * June 7, 1969.Liv | a, 4 Hii © Hi leaps inte Dally iy jo Wig | id May, | te Thy 9 Th, By Hi | dr \u201cpont dg i Yi | ft \u201city b fi i i | ) .i if { 0 Ti i \u201cay sir pis Vol.41 \u2014- Mai 1970 ACUTE CARDIAC ALLOGRAFT REJECTION 709 L\u2019examen de l\u2019allogreffe révèle la présence d\u2019une hémorragie endo- cardique étendue portant sur toutes les cavités de l\u2019allogreffe, tandis que l\u2019on note très peu d\u2019hémorragie endocardique des oreillettes droite et gauche du receveur.On observe également un épaississement mural de toutes les cavités et le myocarde est rouge foncé, de consistance ferme.L'examen microscopique révèle un infiltrat interstitiel diffus composé de larges lymphocytes, de leucocytes polymorphonucléaires, d\u2019histiocytes et d\u2019eosinophiles.Les larges lymphocytes contiennent un grand noyau hyperchromatique occupant la majeure partie de la cellule, avec un très petit anneau de cytoplasme.Certains leucocytes polymorphonucléaires présentent des modifications dégénératives.Un dépôt de fibrine est associé à l'infiltrat cellulaire.Les artères coronaires présentent au niveau de leur intima un épaississement et cette partie de l'intima adjacente à la lumière présente un infiltrat cellulaire semblable à celui rencontré au niveau du myocarde.En général, la média est intacte, mais l\u2019on rencontre quelquefois de la nécrose.Les artères intra-murales présentent de la dégéné- ration acidophile, une vacuolisation de la média, de même qu\u2019une perte de substance au niveau de l\u2019endothélium.L'\u2019infiltrat cellulaire de l\u2019adventice est semblable à celui rencontré au niveau du myocarde.Aucune de Hospital on 9.15.68 because of a progressive deterioration in his condition despite good medical therapy.A donor became available on 11.5.68 and cardiac transplantation was carried out.Surgical pathology examination revealed a cardiomyopa- thy.Tissue matching revealed a D tissue match [Terasaki (9)].Immunosuppressive therapy consisting of prednisolone, antilymphocyte globulin, and azathioprine was started on the day of transplantation.Postoperatively no difficulties were experienced until the fifth day when fever, leuko- cytosis and development of a pericardial friction rub were noted.Death occurred on the sixth postoperative day despite massive doses of corticosteroids, cytoxan, antilymphoeyte globulin and drugs for cardiac support.Autopsy exhibited brown induration of the lungs which was attributed to the presence of long standing severe congestive heart failure prior to surgery.The cardiac allograft findings will be described with those of Case 2.Case 2: This 54 year old male had his first myocardial infarction eight years previously and had episodes (suite du résumé en page suivante) of congestive heart failure for seven years prior to surgery.The diagnosis of severe coronary artery disease with myocardial failure was confirmed by cardiac catheterization at St.Luke\u2019s Episcopal Hospital approximately one month prior to surgery.Cardiac transplantation was carried out on 11.29.68.Tissue typing revealed a D tissue match [Terasaki (9)].Pathological examination of the surgically excised heart revealed severe coronary arteriosclerosis with associated old myocardial in- farets.Tmmunosuppression therapy consisting of prednisolone, antilymphocyte globulin and azathio- prine was initiated on the day of transplantation.A pericardial friction rub was detected on 12.6.68 and four days later leukocytosis and inerease in size of the cardiac silhouette developed.The blood pressure dropped on 12.11.68 with two episodes of respiratory arrest on the same date.The patient expired thirteen days (12.12.68) following surgery, due to acute cardiac allograft rejection despite the addition of ¢ytoxan and numerous drugs for cardiac support.Necropsy revealed pleural effusion, minimal ascites, minimal pulmonary edema, multifocal areas of fat necrosis in the pancreas, and rare microfocal noncaseating granulomata involving the lungs and John D.MILAM et al.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ces modifications ne sont rencontrées au niveau des oreillettes droite et gauche du receveur.Chez les malades qui décédent assez rapidement aprés la transplantation, l\u2019on note un œdème interstitiel qui peut être attribué à l\u2019état même du cœur, aux manipulations chirurgicales, ou à une souffrance des lymphatiques cardiaques avec obstruction.Chez les malades dont la mort est attribuée à Une infection, on observe des foyers de cellules mononucléaires au niveau-même du myocarde et des zones péri-vasculaires.De tels foyers mononucléaires sont considérés comme une réponse immuno- logique, mais leur étendue n\u2019est pas suffisante pour expliquer un mal- fonctionnement de l\u2019allogreffe.Notons que le cœur du donneur est souvent celui d\u2019un malade présentant des lésions intra-crâniennes et l\u2019on rencontre dans ces cas des zones d'œdème myocardique ou de myotolyse.liver (rare noncaseating microfocal granulomata were also found in the surgically resected heart but not in the allograft specimen).The etiology Figure 1 \u2014 Cardiac allograft 13 days following surgery.Patient died due to acute cardiac allograft rejection.Arrows point to intact suture lines between donor and recipient portions of right atria.There is extensive endo- cardial hemorrhage in the donor right atrial endocardium.This case was a D tissue match (Terasaki).of the granulomata remains obscure.Special stains (acid fast stains, periodic acid-Schiff reaction, and methenamine silver stains) failed to reveal the presence of organisms.Clinical findings including serum protein electrophoresis were not suggestive of sarcoidosis.Complement fixation test for histo- plasmosis, blastomycosis and coccidioidomycosis were anticomplementary.Hearts (Allografts of Cases 1 and 2): The allo- eraft specimens on Cases 1 and 2 weighed 535 and 430 grams respectively at necropsy.The suture lines between the donor and recipient portions of the atria were intact and uncomplicated.There \u201d 5 Rg 2e > \u2018TP = er - _ NY o ~~ i \u201cTe \" © > + @ \u201c+ ® e ® ® o x da $a a 55 $ : ® > .e .rs, > é a 79e ee.: #,°, ) \u2018 e NL ce M @ e ue OS 2% PRE an cet 0 & Cag wa * .® ve - - a® Figure 2 \u2014 1125X.Acute cardiac allograft rejection at 6 days.Sections of myocardium reveals dehiscence of myo- cardial fibers, and infiltration of plump lymphocytes with large hyperchromatic nuclei, polymorphonuclear leukocytes (arrows), histiocytes, and extravasated erythrocytes.Fibrin deposition is evident.Case was a D tissue match (Terasaki).Figure § [wed sittin tascular we hunt arty à the 8 ill dy Tell The lig Hi not The ty Yl Megane] ft hig \u201cMg Nigh Waly ef ay Wy Par lo They ly by uf \u201cty, ip a i (cat 18 ime dude ml I iste 3 ft al a NUL Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 \u2018 q - Figure 3 \u2014 350X.Myocardium of same specimen in Figure 1.Section shows small intramural coronary artery exhibiting medial degeneration, and vacuolization.Also vascular congestion and perivascular cellular infiltrate present.was extensive endocardial hemorrhage involving all chambers of the allografts and there was little endo- cardial hemorrhage involving the recipient portion of the right and left atria.Mural thickening of all chambers was present.The thickness of the left ventricular wall of Case 1 measured up to 2.2 em.The myocardia of the cardiac allografts were dark red, mottled in appearance and firm in consistency.The chambers were not notably dilated.Multiple representative microscopic sections were prepared throughout the myocardium of the allo- grafts.There was a diffuse interstitial infiltrate consisting of large lymphocytes, varying numbers of polymorphonuclear leukocytes, histiocytes and eosinophils.The large lymphocytes tended to contain a large hyperchromatic nucleus which occupied most of the cell and often only a thin rim of eyto- plasm was often apparent.Some polymorphonu- clear leukocytes exhibited degenerative changes.Fibrin deposition was often associated with the cellular infiltrate.Myocardial fiber dehiscence and fragmentation was apparent and the cellular infiltrate and fibrin was abundant in the separated areas as well as in perivascular areas.The extramural coronary arteries exhibited slight to moderate intimal thickening.(The ages of donor patient for Cases 1 and 2 were 15 and 40 years respectively and each was a male).The portion of intima adjacent to the ACUTE CARDIAC ALLOGRAFT REJECTION 711 lumen was often loosely arranged and a cellular infiltrate similar to that of the myocardium was present within the more central portions of the intima.There was disruption of endothelial cells but some that were intact were conspicuously enlarged.Generally the tunica media of the extramural coronary arteries were intact but necrosis of the tunica media was sometimes present.The intramural arteries often exhibited degeneration, acidophilia, and va- cuolization of the tunica media along with disruption of the endothelial lining and plump endo- thelial cells.An adventitial cellular infiltrate was similar to that of the myocardium.The recipient portion of the right and left atria was spared of the dense cellular infiltrate, myocardial fiber disruption and vascular changes which were observed in the allograft.Each of the two cases was a (9)] compatibility tests were performed locally and in D tissue match [Terasaki and the histo- collaboration with Terasaki.The survival time of the two cases was considerably shorter than that of the patients with chronic cardiac allograft rejection (Table 1).The cardiac allograft morphology of the patients who expired in relatively short periods of time due to causes other than rejection deserves some emphasis.Interstitial edema is observed and is attributed to the status of the donor heart, effects of surgical manipulation, and severance of cardiac lymphatics with lymphatic obstruction.In some patients whose cause of death is clearly related to infection and who expired in relatively short periods of time, rare foci of mononuclear cells were present within myocardium and perivascular areas and this was regarded as an immunological response, but the magnitude was not great enough to contribute significantly to dysfunction of the allograft.In heart transplantation procedures donor patients have generally been those with intracranial lesions.Focal areas of myocardial edema (4) or myocytolysis (1) may be found in patients with intracranial lesions, and these changes may be related to suitability of hearts for transplantation John D.MILAM et al.procedures.Also the changes may be morpho- logically reflected in the examination of the allo- graft, especially those who expire in relatively short periods following surgery.REFERENCES 1.CoNNor.R.C.R., Heart damage associated with intra- cranial lesions, Brit.Med, J., 3 : 29, 1968.2.Coorey, D.A, BLoODWELL, R.D, HALLMAN, G.L,, LEACHMAN, R.D, Nors, J.J., and MILAM, J.D, Cardiac transplantation : General considerations and results, Ann.Surg., 169 : 892, 1969.3.Coorry, D.A.BroonwErL, R.D, Harman, G.L,, and Nora, J.J., Transplantation of the human heart, J.A.M.A., 205: 479, 1968.W., Myokardveranderungen Virchows Arch.path.nach Anat\u2026 4.EicHBAUM, F.Schadeltraumen, 338 : 78, 1964.cr ~2 10.Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 Kosrk, J.C., HurLey, E.J, and Lower, R.R., Histopathology of orthotopic canine cardiac ho mographs, Laboratory Investigation, 19 : 97, 1968 .Miam, J.C, Snrekey, F.H., Lixp, C.J., NoORa, J.J., LEACHMAN, R.D., ROCHELLE, D.G., BLOOL- wELL, R.D, HALLMAN, G.L., and Coorey, D.À.Morphologic findings in human cardiac allografts, Circulation (in press).Nora, J.J., Coorry, D.A, FERNBACH, D.G., MILAM, J.D, MonTGOMERY, R.R., LEACHMAN, R.D., BUTLER, W.T,, Rosrn, R.D., BLoonwELL, R.D., HALLMAN, G.L, and TrENTIN, J.J., Rejection of the transplanted human heart : Indices of recognition and problems in prevention, New Engl.J.Med.280: 1079, 1969.SAUNDERS, A.M, and Brrser, C., Pathologic findings in a case of cardiac transplantation, J.A.M.A., 206 : 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chroniques bilatérales non spécifiques.Celle-ci se présente sous forme d'athérosclérose généralisée, éventuellement associée à des anévrismes et thromboses ou infractus récents.Notons également les phlébo-thromboses fémorales.Nine patients have sustained a heart transplant at the Montreal Heart Institute between May 30, 1968 and November 29, 1968.All transplanted patients were males, their age ranging between 35 to 59 years, and were suffering from coronary atherosclerosis with old extended myocardial in- farctions.Out of these nine transplanted patients, one presented with his coronary disease a chronic rheumatie mitral disease.The first of the heart transplants must be excluded from this lecture; he is a 59 year old man (the oldest) who survived only two days after the transplantation: the transplanted heart could not regain its normal function, and had to be assisted by an intermittent cardio-pulmonary \u2018\u2018bypass\u2019\u2019.In that case, the autopsy had only demonstrated secondary changes of eardiae insufficiency, and multiples hemorrhages caused very likely by a terminal defibrillation.* Paper presented al the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.1 Pathologist, Montreal Heart Institute.(suite du résumé en page suivante) The eight remaining cases were ranging from 35 to 58 years of age and the transplanted hearts were from donors whose ages ranged from 15 to 35 years (Table I).vival days and the type of rejection seen histo- That Table also indicates the sur- logically.The principal non-cardiac modifications found at autopsy (Table IT) : can be classified as follows 1.Infectious complications; 2.Vascular findings; 3.Changes due to cardiac failure; 4.Secondary modifications to treatment; 5.Others.1.INFECTIOUS COMPLICATIONS a) The more frequent infectious complications in transplanted patients were pneumonia and bronchopneumonia (cases No.4, 5, 6 and 7).In No.4, there was a massive extended pneumonia and in patients No.5, 6 and 7, this pneumonia was complicated by necrosis and pulmonary abscesses. 714 RRUEH Pierre SIMARD HARE at ANH EA A Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 3.Modifications secondaires à la défaillance cardiaque Ces modifications se présentent sous forme de défaillance cardiaque aiguë ou chronique survenant soit après la transplantation, soit qu\u2019elle est déjà présente au moment de l'intervention.4.Modifications secondaires au traitement a) les corticostéroïdes.On observe des atrophies de la corticale surrénalienne, des ulcérations rectales hémorragiques, des ulcères gastriques aigus avec hémorragie gastro-intestinale et des myopathies.b) Globulines antilymphocytaires.Avec ce traitement, on note une atrophie des tissus lymphoïdes.L\u2019examen microscopique des ganglions lymphoïdes démontre une pulpe ap- Patient No.5 showed some small colonies of asper- gillus in the lungs and a small area of cerebral aspergillosis.Patient No.6 is of particular interest: it consists of a bilateral massive pneumonia with pulmonary abscess due to aspergillus.A bacteriological speec- imen showed the presence of aspergillus fumigatus, and the histology showed an important proliferation of aspergillus in pulmonary parenchyma.This patient also had a massive necrotic and hemorrhagic encephalitis with aspergillus and we also found some mycotic abscesses identical in the kidney, liver, epicardium, myocardium, endocardium and thyroid.It is interesting to note that this patient did not present any sign of cardiac rejection and was in coma five days prior to death.In patients No.6 and 7 pleuritis was found in addition to pneumonia.b) The other infectious complications were found as follows: TABLE 1 Age of the receivers and of the donors, survival time and histologic caracteristics of rejection RECEIVER AGE AGE SURVIVAL TIME REJECTION N° OF THE RECEIVERS OF THE DONORS (days) (Histology) 1 58 35 11 Acute, fulminating 2 43 15 38 Acute 3 45 20 47 Acute 4 35 25 64 Chronic and acute 5 51 19 68 Chronic, discrete 6 53 23 106 None 7 58 16 120 Chronic 8 49 23 156 Chronic ti fol.4 4 dit iy | adj | lung af Wat las lint û Laval Médical NON CARDIAC AUTOPSY FINDINGS T15 wi Vol.41 \u2014 Mai 1970 pauvrie, une diminution du nombre des lymphocytes, de petits follicules avec très peu de cellules et une absence de centre germinatif.Les vais- aut ; .cui ; 0 nee \" seaux, les sinusoïdes et les cellules réticulaires ainsi que les histiocytes À sont proportionnellement abondants.Macroscopiquement, la pulpe blanche de la rate n\u2019était pas visible et du point de vue histiologique elle semble montrer une diminution marquée des follicules péri-artériolaires.c) L\u2019azathioprine (Imuran).Un examen de la moelle osseuse n\u2019a pu démontrer une diminution él d'aucune des cellules, et les séries cellulaires ne semblent pas être Toe X atteintes.5.Autres La Parmi les autres complications, la plus fréquemment rencontrée est 8 aa l'hémorragie de la muqueuse gastro-intestinale.fd 1.Hemorrhagic tracheobronchitis (No.3); cerebral cortical hemorrhagic infaretions were found il 2.Bilateral chronic pyelonephritis (No.5) ; in No.8.I i 3.Left thoracic zona (No.5); di oo 3.CHANGES DUE TO CARDIAC FAILURE ite 4.Ulcerative esophagitis (No.5) ; LAs 5.Acute ulcerative pharyngitis (No.7) ; Rapidly let us mention that most of the cases 6.Non specific chronic bilateral orchitis (No.8).showed some modifications due to cardiac failure wn either chronic or acute, such as cardiac lungs i 9 VASCULAR FINDINGS (No.2, 4, 6, 7 and 8), pulmonary œdema (No.3, nd 4 and 7), and hydrothorax (No.1 and 3), stasis A moderate generalized atherosclerosis was pres- of the liver and spleen (No.2, 3, 4, 7 and 8).ent in No.4, 6, 7 and 8.In patients No.1, 2, 3 I should mention that No.6 did not present and 5 an important generalized atherosclerosis was any histological signs of rejection.Cardiac lungs found.Patient No.1 of the second group had aortic were already present due to his heart condition and iliac aneurysms with thrombosis, for which a prior to transplantation.bilateral aorto-femoral graft was performed two - Tnto narwival ro no fr 2; + days following heart transplantation.The same pa- (Note.Survival ranging from 11 to 64 days seen tient also showed aneurysms of both internal caro- in the first four cases showed some histological and 7 tids with complete thrombosis of the left internal clinical signs of acute rejection.Histological signs CL carotid artery, partial thrombosis of the right and of progressive chronic cardiac rejection were found a small region of recent hemorrhagic cerebral in- in the last five patients where survival ranged from \u2014 farction.Multiple recent infarctions of the spleen 64 to 156 days.) were also present.7 Nevertheless of all these complications, we believe the principal cause of the death in this patient was due to acute fulminating rejection of the grafted heart.Patients No.4 and 8 showed some old infarctions of the left kidney.No.5 showed a left femoral phlebothrombosis.Finally some small areas of old (23) 4.SECONDARY MODIFICATIONS DUE TO TREATMENT a) Corticosteroids: A moderate degree of cortical adrenal atrophy was noted in a few instances.No.5 showed superficial slightly hemorrhagic rectal ulcerations.Two 716 acute gastric ulcers with gastro-intestinal hemorrhage were seen in patient No.6.Finally two cases showed some histological signs compatible with steroid myopathy.Some clinical signs of this muscular lesion were also seen in No.8.It is noticeable that survival time was much longer in these two patients.b) A.L.G.: An important atrophy of the lymphoid tissues attributed to antilymphoeytic globulin was present in most patients.All the lvmph nodes were atrophic Pierre SIMARD Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 and it was rather difficult to find them at autopsy.Microscopical examination of the lymph nodes showed a depleted pulp, the number of lymphocytes was decreased, the follicles were very small and less cellular, with the germinative centers absent.The vessels, sinusoids, reticular cells and the histiocytes appeared proportionally abundant.Macroscopically the white pulp of spleen was not visible.Histology showed a marked diminution of peri-arteriolar follicles.Often these arterioles appeared isolated, surrounded by rare lymphocytes.Tape II Non cardiac autopsy findings Rec GENERALIZED v EC IVER INFECTIOUS ATHERO- ASCULAR _ CarDrAC OTHERS N SCLEROSIS COMPLICATIONS FAILURE Thrombosed aorto- iliac aneurysms.1 Marked Hydrothorax Internal carotid aneurysms.Cardiac lungs 2 Marked Cardiac liver Hydrothorax 3 Acute tracheobronchitis Marked Acute pulm.ced, Cardiac liver Cardiac lungs 4 Pneumonia Light Acute pulm.ced.Cardiac liver Pneumonia with abscesses 5 Chronic pyelonephritis Marked Left femoral Herpes Zoster phlebothrombosis | Oesophagitis Aspergillus pneumonia ; ! ; Pylorie ulcers 6 Aspergillus encephalitis Light Cardiac lungs (steroid) Pneumonia with .abscesses Cardiac lungs d A 7 Moderate Steroid myopathy Acute ulcerative one pai.œd.pharyngitis ardiac liver Cardiac lungs 8 Chronic orchitis Moderate Steroid myopathy Cardiac liver AL Jd vil 34H Mu Sr il dif on | pt Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ec) Imuran: For the patients treated with azathioprin (Imu- ran), a summary examination of the bone marrow did not show any cellular depletion and the cellular series also did not seem affected.5.OTHERS Among other complications, the more frequently NON CARDIAC AUTOPSY FINDINGS 717 present were, diffuse hemorrhage of the gastrointestinal tract mucosa in three patients: one of these (No.3) showed massive diffuse hemorrhage of gastric mucosa and two others some discrete gastric suffusions (No.4), and more important of colon (No.5).In No.1 and 7, gall-bladder stones were seen.A pancreatic eytosteatonecrosis was present in No.7 and 8. Lin! fold THE ROLE OF PLATELETS IN CHRONIC REJECTION * Geoffrey EVANS, M.B., and J.F.MUSTARD, M.D.T Au cours des épisodes de rejet survenant plus de 11 jours aprés une transplantation rénale, des biopsies rénales ont démontré une obstruction des capillaires glomérulaires par des agrégats plaquettaires.Ces agrégats ont également été rencontrés dans les cas de cœurs et foies transplantés.| L'organisation de ces thrombi riches en plaquettes dans les artères | conduisent à un épaississement de l\u2019intima formé de cellules musculaires lisses, collagène, fibres élastiques et tissu endothélial.Dans les vaisseaux | des organes transplantés, un tel épaississement de l'intima apparaît et semble être en relation avec l\u2019organisation de ces thrombi plaquettaires.On a démontré qu\u2019au cours des épisodes de rejet on notait une diminution assez marquée du taux des plaquettes circulantes au moyen de plaquettes marquées au chrome 51, qui s\u2019accumulaient dans le rein transplanté.There is good evidence in the rejection episodes It has been shown that during the rejection ep- occurring more than eleven days after renal allo- isode a fall in the level of circulating platelets ; graft transplantation in man that obstruction of occurs and by labelling the platelets with chro- i, the circulation by platelet aggregates is an im- mium°! it was demonstrated that the labelled plate- ay portant mechanism (4 and 9).Biopsies of kidneys lets accumulated in the transplanted kidney (6).ay taken during these episodes have shown the glo- .| ; a merular capillaries to contain aggregated platelets The mechanisms by which the platelet aggregates a | which in some cases completely obstruct the vessel could be initiated have not been defined.However, ! lumen.Aggregated platelets have also been found several can be considered.Tt is known that tn vitro, i\" in some of the transplanted livers and hearts (5).the interaction of platelets with collagen, antigen 5 Organization of platelet rich thrombi in arteries antibody complexes and gamma globulin coated sur- | » leads to intimal thickening consisting of smooth faces leads to the release of platelets constituents M musele cells, collagen, and elastic fibers and endo- \\Ncluding adenosine diphosphate (ADP) which is , thelium tissue (3).In the vessels of transplanted believed to be the main stimulus for platelet aggre- Diy organs such intimal thickening also occurs and it gation.N seems likely that this could in part be related to The stimulus or stimuli leading to platelet ag- I, the organization of platelet thrombi.In the heart gregation in vivo in transplanted organs could be \u201ca lesions these areas of intimal thickening are focal and sometimes produce considerable narrowing of the lumen of major coronary arteries (5).* Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.ft From the Departments of Surgery and Pathology, Faculty of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.due to damage to the endothelium with exposure of the subendothelial tissues such as collagen and the basement membrane.In addition the interaction of antibody with the endothelial cells or the basement membrane creating an antigen antibody eom- plex could provide the stimulus for platelet aggregation (8). Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ) MD: THE ROLE OF PLATELETS IN CHRONIC REJECTION 719 Le mécanisme par lequel ces agrégats plaquettaires se forment n\u2019a pu être expliqué.Cependant, on sait que in vitro, l\u2019inter-action des plaquettes avec le collagène, avec le complexe anticorps \u2014 antigène et avec les gamma globulines, s'accompagne de la libération des constituants des plaquettes incluant l\u2019adénosine diphosphate, (ADP), qui semble être le facteur principal de l\u2019agrégation plaquettaire.In vivo, et au niveau des organes transplantés, il semble que les lésions endothéliales avec ce i mise à nu des tissus sub-endothéliaux tels que collagène et membrane yi basale, soient le facteur responsable de l'agrégation plaquettaire.L'inter- asl action entre les anticorps et les cellules endothéliales ou la membrane basale créant un complexe anticorps \u2014 antigène, peut être un stimulant artère de l'agrégation plaquettaire.cuirs In vitro, l'agrégation plaquettaire peut être inhibée par des médica- isseal ments anti-inflammatoires tels le Phénylbutazone, Sulfinpyrazone et acide aval \u20ac acétylsalicylique.|| en est de même pour l\u2019hydrocortisone et la 6- Haies mercaptopurine.Du point de vue clinique, on a noté qu'au cours des épisodes de rejet e l\u2019administration de Phénylbutazone pouvait contrôler l\u2019accumulation pla- gun quettaire et la diminution des plaquettes circulantes.Notons que si les kr agrégats plaquettaires persistent depuis trop longtemps, ce processus ne sera plus inversé par la thérapie.M8 | ion In witro platelet aggregation induced by colla- blocked by the anti-inflammatory compounds.The ple gen, antigen antibody complexes and gamma glo- fact that platelet thrombi which have been estab- ci cri bulin coated surfaced can be inhibited by anti- lished for at least an hour can be reversed by these Jd ph inflammatory drugs such as phenylbutazone, sulfin- drugs must mean that formation and breaking down or pyrazone (7) and acetylsalicylic acid (2).In addi- of the platelet mass is occurring and that if one tion, drugs which are used to control rejection interferes with the process the balance can be shift- pt (hydrocortisone and 6-mercapto-purine) inhibit col- ed so that no longer does the platelet mass form in fet lagen induced platelet aggregation (6).In exper- such a way that it is maintained.However, it seems pate iments with rabbits using extracorporeal shunts likely that if the platelet aggregates are allowed to POLE the anti-inflammatory drugs reduced the amount of persist long enough for some degree of trans- aud deposit which formed on the gamma globulin coated formation with fibrin formation to occur that this ill surfaces of the shunts (1).process cannot be reversed by such therapy.dl | During rejection episodes in human renal allo- potage graft transplants the administration of phenyl- REFERENCES butazone has been shown to control the process./.Evans, G., and Musranp, J.F., Platelet-surface react- of] The fall in the circulating platelet count and the Jon and thrombosis, Surgery, 64 : 273-280, 1968- | pl ., i .2.Evans, G., PACKHAM, M.A, NISHIZAWA, E.B., Mus soil?accumulation of platelets in the transplanted kid- ramp, J.F, and Mcremy, E.A, The effect of Cg ney was reversed by this treatment and renal fune- acetysalicylic acid on platelet function, J.Bwper.fi sp .; Med., 128 : 87T-894, 1968.Jig ÿ tion was restored (6).J.JORGENSEN, L., ROWSELL, H.C, Hovis, T., and MUSTARD, gen This evidence indicates that the most likely > oo Resolution and organization oi mate er ju stimulus for the formation of platelet aggregates is J.Path.51 : 681-719, 1967.v ah platelet surface interaction involving either the .1.LOWENHAUPT, R., and Naruan, P., Platelet accumula- ir \u2019 \u20ac © .tion observed by electron microscopy in the early Jt ¥ collagen and basement membrane or antigen antl- phase of renal allotransplant rejection, Nature, ÿ body complexes since both of these interactions are 220 : 822-825, 1968. Geoffrey EVANS and J.F.MUSTARD Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 8.PorTER, K.A., ANDRES, G.A., CALDER, M.W., DOSSETOR, 5.Mowbray, J.F., Personal communication.i.MowBRAY, J.F., Methods of suppression of immune responses, Proceedings of the Ninth International Congress of Internal Medicine, 1966.J.B.,, Hvs, K.C., RENDALL, J.M., Segear, B.C, and Srarzi, T.E., Human renal transplants.II.Immunoflurescent and immunoferritin studies, Laboratory Investigation, 18 ; 159-171, 1968.9.Porter, K.A., Dossgror, J.B., MarcHIioro, T.L., 7, PACKHAM, M.A., WARRIOR, E.S,, GLYNN, M.F., SENYI, A.S., and MvsTarp, J.F., Alteration of the response of platelets to surface stimuli by pyrazole compounds, J.Exper.Med, 126 : 171-188, 1967.Peart, W.S., RENDALL, J.M, STARZI, T.E., and TERASAKI, P.I, Human renal transplants, I.Glomerular changes, Laboratory Investigation, 16 : 153-181, 1967. MICROBIOLOGICAL ASPECTS OF HUMAN HEART ALLOGRAFT RECIPIENTS * Thomas E.ROGERS, Ph.D., John D.MILAM, M.D., John MONTGOMERY, M.D, Frederick SHIPKEY, M.D., Michel S.MEDAWAR, M.D., Hugh B.HOEFFLER, M.D, Carl J.LIND, Jr., M.D., and Denton A.COOLEY, M.D, Outre le rejet aigu, les complications infectieuses constituent la cause de mort la plus fréquente au cours des transplantations.Notons que tous les transplantés cardiaques recevaient de l\u2019Azathio- prine, des corticostéroïdes, des globulines antilymphocytaires et, comme antibiotique, de la Méthiciline ou Céphalotin.En vue de prévenir les infections, de nombreux spécimens en provenance du nasopharynx, peau, sang, expectorations, urine et selles, furent prélevés pour examen bactériologique.Dans le cas de décès, l'examen microbiologique portait sur la recherche de bactéries, mycoses et virus du cœur et des poumons, et autres spécimens suspects.Sur les 14 transplantations, 6 malades décédèrent sans évidence de rejet, mais avec évidence d'infection bactérienne comme cause principale menant à la mort.Les micro-organismes qui paraissent avoir contribué de façon significative à l\u2019infection sont surtout le Pseudo- monas et le Serratia marcesens.Parmi les autres micro-organismes, notons Other than rejection, increased susceptibility to infection is clearly recognized as the major problem in transplant recipients under immunosuppressive therapy.Death of the heart transplant recipients at St.Luke\u2019s Episcopal Hospital has been attributed to immune rejection of tissue in eight cases while six cases terminated primarily due to complications involving severe infections, mostly of a bacterial nature.The purpose of this report was to identity the types of infections and the organisms most prominent in the infections which occurred in the 16 heart transplant cases at St.Luke\u2019s Hospital.MATERIALS AND METHODS The heart transplantation techniques used in 16 cases at St.Luke\u2019s Episcopal Hospital have been described (1) as well as other aspects of the transplantations (2).Morphologie findings in 13 of * Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.(suite du résumé en page suivante) the 16 cases also have been reported (3).All of the heart recipients received azothioprine, eortico- steroids and antilymphocyte globulin for immuno- suppressive therapy (2).Methicillin or cephalothin was routinely administered as prophylaxis for the control of staphyloeocel.Bacteriological analyses were conducted pre- operatively as part of the routine laboratory workup on each recipient.Specimens from the throat, nasopharynx, skin (axillary area), blood, sputum, urine and feces were generally received by the laboratory.Throat, nasopharyngeal and skin cultures were taken with swabs which were used for inoeula- tion of plates of blood agar, phenylethyl alcohol (PEA) blood agar, eosin methylene blue (EMB) agar, chocolate agar and thioglycollate broth.For blood culture 5 ml specimens of blood were obtained by aseptic venipuncture and introduced into blood culture bottles containing eulture broth under \u2018vacuum and with CO» (Thiol, Difco).Sputum specimens were inoculated onto plates of blood agar, PEA agar, chocolate agar, EMB agar and into tubes Hdi dr tie sa aa Hid ied J Thomas A.ROGERS et al.Laval Médical be Vol.41 \u2014 Mai 1970 val #l Le listeria monocytogenes, le Streptocoque bêta-hémolytique, le Proteus, it] p q yuq l\u2019Escherichia, le Klebsiella et l\u2019Entérobacter.Le virus de l\u2019Herpès était le niet plus souvent responsable des infections de la bouche, des lèvres et de : pu la face.Dans la plupart des cas, on a également isolé du Candida albicans ar à partir de cultures de la bouche, mais également à partir d\u2019urine et de ; selles.ba De nombreux facteurs contribuent à ces infections ; ce sont notam- ll ment l\u2019état du malade au moment de l\u2019envahissement par les micro- gui p organismes, les facteurs environnants, la susceptibilité de l\u2019organisme aux ni drogues, l'intensité et le type de thérapie immunosuppressive et la nature mn à de la flore normale.|| faut noter également que la plupart de ces malades ; .Ç ; ; p side présentent un état de décompensation cardiaque latente au moment de n la transplantation, ceci étant une cause prédisposante aux infections pul- he monaires sous forme de pneumonie ou bronchopneumonie.Ml of thioglycollate broth.Urine cultures were pre- ed for enteric pathogens and Staphylococcus aureus.gly pared by the inoculation of blood agar, PEA agar, After the initial work-up subsequent specimens = EMB agar and thioglycollate broth.The bacterial were received by the laboratory periodically and by content of urine was estimated by the colony count upon evidence of infection.All postmortem ex- le: method using a standard loop inoculum (0.001 ml) aminations included bacteriological, mycological on Trypticase Soy (BBL) agar plates.Stool spec- and virological studies of the heart and lungs, and imens were cultured on EMB agar, PEA agar, man- pacteriological analysis of the heart blood and any ; nitol salt agar, Salmonella-Shigella (SS) agar, XLD other specimens as indicated.(Difco) agar, and into tetrathionate and Hajna GN broth (Difco).Broth cultures were subcultured to ; .RESULTS AND DISCUSSION SS agar after 18 to 24 hours of incubation.All : \u2019 cultures were incubated at 37° C and examined after 20 ; .; .18 to 24 hours and at daily intervals thereafter Examination of survival times of the heart recip1- ; à y .i when Blood eult y ineubated f ents (Table T) shows part of the effect of infection 0 y necessary.Blood cultures were incubated for : 14 days ern discarding as negative upon the survival of the recipients.The mean sur- I 5.i 5 oo vival time of 14 heart recipients which have ex- ! The antibiotic susceptibility of bacterial isolates red 90 à bile fi ecipients have sur 4 ired was ays while five reci s have sur- ji was routinely determined by the paper disc method P - y ; P 4.Ç ., vived for 95 and 213 days at the time of this presen- : using high concentration dises only.Columbia blood .© > Là tation.There was evidence of rejection in eight agar was used for Gram-positive isolates and Sen- .\u2018 - sitivity test agar (BBL) or EMB agar was used recipients whose mean survival time was 135 days.for Gram nevative isolates.The laboratory or The other six recipients which have expired, sur- \"65 OS.UE à - .Pi dinarily employed separate agar plates for each a od a meat 31 days and expired without Sig = group of dises contaîning antibioties effective pri- nificant evidence of rejection but with evidence of marily against Gram-positive organisms, Gram- bacterial infection as a principal cause of condi- negative organisms and those dises containing anti- tions leading to death.Infections of recipients = bioties with broad spectra.The tube dilution whose demise was not directly related to rejec- Pry : : : .if method was also employed for quantitative anti- tion (3) are not reflected by the information in bi, biotic susceptibility determinations in selected cases.Table IL.Ti .ly Identification was made of all bacteria isolated On the basis of repeated isolation by culture and bp except those from stool cultures which were sereen- by association with clinical evidence of infection, Pig, AN it Tr Laval Médical MICROBIOLOGICAL ASPECTS 723 b Vol.41 - Mai 1970 « certain microorganisms were identified as predo- In Case 2 there was consolidation of lungs due lh minating acents of infection in most of the trans- to pneumonia Klebsiella Enterobacter and Fs- de | °C al! plant recipients.These organisms are listed accord- cherichie were cultured from tracheal secretions ei) ing to case No.in Table II.In 12 of the recipients and from specimens taken at autopsy.} Gram-negative bacilli were the cause of severe or Case 3 had pneumonia and Pseudomonas was tent fatal infections and Pseudomonas sp.were the or- isolated from lung tissue at autopsy.i § ganisms responsible in seven of these cases.Ser- | ; ; j | _.Case 9 had Pseudomonas septicemia two days be- ou, ratia marcescens, although not always predominant, i a .as 5 fore death and the same organism was isolated T was a persistent isolate.This organism has con- ; Jad \u2026 Len .from postmortem heart blood and from abscesses {4 siderable capability to develop resistance to anti- nf: Co .in the right lung.Morphologically cytomegalovirus bioties.Both pigmented and non-pigmented forms = ê P greatly ey ° | .spl .was evident in each lung and the pancreas and the 7] were isolated.ST | LC 4 patient had Herpesvirus infection of the mouth TasLE I and face.Survival time (days) of heart recipients at Case 16 initially had an orthotopic cardiac pros- i St.Luke's Episcopal Hospital .mi piscop ! thesis.Approximately two and one-half days later ue SURVIVAL TIME OF SURVIVAL TIME OF a cardiac allograft was substituted for the device la Recipients CASES TERMINATING CASE TERMINATING and the patient expired about 36 hours later.The H (Case N°) WITH REJECTION AS A WITH INFECTION AS A .PRIMARY CAUSE OF PRIMARY CAUSE OF patient produced sputum during life from which a DEATH DEATH pure culture of Pseudomonas was isolated.After pi 1 204 death from bilateral pneumonia and renal failure, ala 2 2 Pseudomonas was the only organism isolated at 3 7 , 4 146 autopsy and was recovered from cultures of both ; 5 149 lungs.6 267 ; ; ; .; 7 170 Case 8 died from septicemia, bronchopneumonia 8 56 and gastrointestinal hemorrhage.The septicemia | 9 68 .el 10 126 and bronchopneumonia evidently were caused by ii 11 6 Serratia marcescens.The organism was predomi- nil 12 A 4 nant in numerous bacterial cultures during life QUE 18 (living) ., ., tire 14 13 and was isolated from specimens of postmortem i 4 ; .ed 15 (living) blood, trachea, kidney and liver.The organism ap- Jase 3 16 4 .seit parently made it\u2019s entrance into the body through I sé Tape 11 hie ABLE ol Predominanting bacteria isolated from infections in heart recipients at St.Luke's Episcopal Hospital I lh it D A a RECIPIENT (Case N¢) (let ; a + on ORGANISM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 fi ont PPT M PSEUCOMONGS SDL Lu.encre ovrrrrrseceeeeeee + + + + + + + 0 pr Fl Serratia marcescens.+ + a Escherichia COÛ ee.+ quite Proteus sp.+ + Streptococcus sp.+ + + ; Listeria monocytogenes + le i Klebsiella-Enterobacter + 724 an inguinal wound which resulted from a cut-down.Serratia was cultured on several occasions from this site.Herpesvirus infection of the lips and face was also observed.Herpesvirus was not detected elsewhere in the body.Serratia marcescens was predominant in the sputum of Case 12 prior to death from pneumonia but no microorganisms were isolated from postmortem examination.In the cases with evidence of cardiac allograft rejection, severe infections were also seen.Case 7 developed septicemia due to Listeria monocytogenes and a B-hemolytic Streptococcus.The former or- Thomas A.ROGERS et al.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 ganism was also cultured from the meninges at autopsy and evidence of meningo-encephalitis was observed.Case 14 had Pseudomonas bacteremia and the organism was isolated from postmortem heart blood and from the right lung.Four heart recipients developed bacteremia and in each case the condition developed shortly before death (Table III).Other bacterial infections were observed on numerous occasions but their courses were either stopped or subdued by therapeutic measures.Table IV contains a list of all the microorganisms which appeared to contribute significantly to infection of Tape III Incidence of bacteremia in heart recipients ut St.Luke\u2019s Episcopal Hospital, causative organism und time developed * RECIPIENT Pseudomonas Serratia Streptococcus Proteus Listeria (Case N°) 7 168/170 166/170 8 46/56 9 66/68 68/68 14 11/63 | * Number (11/13 etc.) indicate day in patients life after heart transplantation.Tare IV Organisms appearing to contribute to infection in heurt transplant putients al St.Luke's Episcopal Hospital and source SPUTUM URINE Broop WourNDs Streptococcus Proteus sp.Clostridium Pseudomonas sp.faecalis perfringens Serratia Pseudomonas sp.Pseudomonas sp.Staphylococcus marcescens Proteus sp.Enterobacter sp.aurens Proteus sp.Serratia marcescens Beta-hemolytic Straphylococcus Streptococcus epidermidis Escherichia gr.Listeria monocytogenes Klebsiellu- Enterobucter gr.Proteus sp.Pseudomonus sp.Cytomegalovirus * \u2014 lung and pancreas (Case 9).Herpesvirus hominis * \u2014 penis (Case 5) ; face and buccal cavity (Cases 8 and 9).* Virus cultures were done by the Department of Virology and Epidemiology, Baylor University College of Medicine.tra ul and s ati wire pathy In lg spr {ls | wre) spy Ile Bi ft ln i inf i 10 wa SA 1 de Hood pes À nd Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 heart recipients after surgery, and the source of the specimen from which the organism was isolated.The bacterial isolates are skewed soniewhat toward the Gram-negative side and this probably reflects the prophylactic use of therapy geared toward the control of resistant Gram-positive organisms, viz.Staphylococcus aureus.Candida sp.was isolated from nearly all of the transplant recipients at sometime, usually from the mouth but also on two or three occasions from urine and stool specimens.Only minor oral lesions were attributed to this organisms, and no other fungi were cultured from the patients nor observed 11 pathology specimens.In retrospeet, certain microorganisms have assumed a prominent role in infection of the immuno- suppressed heart transplant recipients observed at this hospital.It is apparent that certain of the accepted \u201cnormal flora\u2019 may assume strong roles as opportunists under conditions likely encountered in these patients.Many factors contributed to the nature and circumstances of each individual 1n- fection reported.Those factors probably included (1) condition of the patient at the time of tissue MICROBIOLOGICAL ASPECTS invasion by a microorganism, (2) various environmental factors, (3) drug susceptibility of the organisms, (4) intensity and type of immuno- suppressive therapy, and (5) nature of pathogenic and opportunistic microflora present at a given time.It should also be pointed out that many of these patients were in a state of severe congestive heart failure prior to transplantation.The increased susceptibility to pueumonia which exists is also carried over as a problem after surgery and bacterial pneumonia constituted a major factor in the survival of these patients after transplantation.REFERENCES !.CooLey, D.A, BioonwWELL, R.D, HALLMAN, G.L,, and Nors, J.J., Transplantation of the human heart, JAMA.205: 479, 1968.2.CooLry, D.A.BroonwrrL, R.D., Harvmaxn, G.L, LEACHMAN, R.R., Nora, J.J., and Miam, J.D, Cardiac transplantation : General considerations and results, Ann.Surg., (To be published).3.MiLAM.J.D, SHrPxEy.F.H., Lin, C.J., Jr.,_NoRa.J.J., LEACHMAN.R.D, RocHELLE, D.J., Broop- WELL, R.D, HALLMAN.G.L., and Coorry, D.A.Morphologic findings in human cardiac allograîts, Circulation.(To be published). RPSL pt Alp ts dati aid od COMPTE RENDU DE LA TROISIEME REUNION PLENIERE \u2014 PROCEEDINGS OF THE THIRD GENERAL SESSION : Etat clinique des survivants à court et à long terme ; Le rejet : pathogenèse, prévention et traitement ; Anatomie pathologique de la transplantation du cœur Président : Charles DUBOST, Paris.Rapporteurs : Charles DUBOST, Paris, et Lucien CAMPEAU, Montréal ; James MOWBRAY, Londres, et Gilles LAMOUREUX, Montréal Richard LOWER, Richmond, U.S.A., et Pierre SIMARD, Montréal.Rédacteur : Gilles LEPAGE.Docteur Dubost: Suècessivement dans cette session, des remarques ont été faites sur trois points particuliers.D\u2019abord l\u2019état clinique des survivants à long terme que je résumerai, ensuite la pathogénie, la prévention et le traitement du rejet qui seront rassemblés par le docteur Mowbray, et enfin l\u2019anatomopathologie de la transplantation du cœur qui sera rapportée par le docteur Lower.Je crois que nous pouvons dire actuellement qu\u2019il y a environ une vingtaine de survivants à long terme.Je dis bien environ, parce que nous n\u2019avons pas pu obtenir le chiffre exact des survivants de plus de six mois.Parmi ces vingt survivants à plus de six mois, seulement dix d\u2019entre eux approximativement ont été présentés à la session de cet après- midi, Néanmoins, il y a dans ces dix années une unité suffisante dans de nombreux domaines pour que l\u2019on puisse faire le point de la question et envisager successivement les différentes rubriques qui sont intéressantes à plus d\u2019un titre tant pour reconnaître un rejet incipiens que pour le traiter et, partant, pour prolonger la survie à long terme de ces opérés, qui demeure, en fin de compte, le but principal de nos efforts.Nous envisagerons donc successivement et rapidement devant vous, en les résumant, les différentes données fournies par les orateurs qui ont pris la parole cet après-midi.D\u2019abord, sur le plan de l\u2019état général, on peut dire que dans l\u2019ensemble, malgré les incidents de parcours qui ont été présentés, l\u2019état général de ces opérés est satisfaisant.Nous connaissons ces malades transplantés qui peuvent actuellement mener une vie normale ou voisine de la normale, qui sont actifs soit sur le plan physique pur, soit sur le plan intellectuel et physique, soit sur le plan intellectuel seulement.Il y a done la dès maintenant une certitude pour tous que la survie à long terme est un gain considérable pour ces malades, et je cite comme exemple l\u2019évolution de Blaiberg, du Père Boulogne et de bien d\u2019autres présentés cet après-midi.Sur le plan psycho- émotionnel, et c\u2019est un point qui n\u2019a pas été débattu, il y a eu l'affirmation que certains de ces transplantés présentaient au début des troubles psychiques qui pouvaient interférer plus ou moins gravement sur la qualité du résultat général obtenu.I! n\u2019a été fait mention cet après-midi d\u2019aucun trouble psychique tardif chez aucun des survivants à long terme.Par contre, et c\u2019est une notion extrêmement importante qui a dominé le débat de cet après-midi.la notion de trouble du rythme doit servir de substratum au diagnostic du rejet et à son traitement rapide.Il y a lieu de dissocier, croyons-nous, deux catégories de troubles: ceux qui concernent le rythme cardiaque lui-même et la conduction, et, d\u2019autre part, ceux qui sont reliés à la repolarisation.Les deux premiers sont, à notre avis, des signes absolument formels de rejet incipiens et doivent être traités comme tels Dans notre expérience avec Cachera, nous avons au moins une fois interprété une modeste et transitoire bradycardie sinusale comme un signe possible de rejet et traité le malade comme s\u2019il faisait réellement un rejet manifeste.| Ë A i 13 Hl La 4 FE Lat fold lial fontré! qu Ja ple debit ph rifle pele\u2019 fife ei y rol el ne pil oir dE il lt rs ee! Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Nous nous en sommes bien trouvés et par la suite, à deux reprises, nous avons interprété des troubles plus importants du rythme et de la conduction comme étant des signes de rejet, et nous pensons que, actuellement, nous pouvons affirmer ce point avec certitude.Par contre, l\u2019interprétation de troubles de la repolarisation peut être plus délicate, car nous avons entendu cet après-midi plusieurs orateurs faire état de modifications de l\u2019onde T qui, négative au début, se repositivait ensuite.Dans notre expérience personnelle, nous avons un cas où l\u2019onde T est demeurée négative depuis le jour même de la transplantation jusqu\u2019après six mois sans qu\u2019aucune altération d\u2019aucune sorte sur le plan eli- nique, sur le plan enzymatique, biologique ou autre n\u2019apparaisse.Ce malade, comme l\u2019a signalé Cachera, n\u2019a montré aucun signe évident de rejet.Il y a donc là, croyons-nous, une différence importante à formuler entre ces troubles du rythme et ces troubles de la conduction signant en quelque sorte le rejet et les troubles de la repolarisation, d\u2019interprétation plus difficile.Il y a un autre signe qui a été mentionné à deux reprises cet après-midi, c\u2019est l\u2019apparition d\u2019un souffle systolique.Ce souffle systolique de la pointe est apparu chez deux malades dans des conditions diverses.Dans un de nos malades, il est apparu très précocement après la transplantation cardiaque, et nous l\u2019avons interprété comme un souffle d\u2019insuffisance mitrale vraisemblable, encore que ce diagnos- tie n\u2019ait pu être longtemps retenu, car le souffle a secondairement disparu.Néanmoins, relié à l\u2019existence sur l\u2019électrocardiogramme d\u2019ondes T inversées, peut-être y a-t-il quelque chose à chercher dans ce domaine et à préciser pour l\u2019avenir.Dans une autre observation, ce souffle systolique est apparu tardivement au 17° ou 18° mois et il est alors, pensons-nous, la signature d\u2019une insuffisance mitrale fonctionnelle qui peut être la traduction d\u2019une grande insuffisance cardiaque.En ce qui concerne l'insuffisance cardiaque susceptible d\u2019être présentée par les transplantés après six mois, il y a eu, jusqu\u2019à présent, relativement peu de cas qui se soient prêtés à l\u2019administration de drogues tonicardiaques ou \u2018diurétiques.À part COMPTE RENDU DE LA TROISIÈME RÉUNION PLÉNIÈRE 727 une ou deux observations, nous n\u2019avons pas noté qu\u2019il y ait dans l\u2019évolution à long terme des opérés de phénomènes importants d\u2019insuffisance cardiaque.Il faut bien reconnaître, cependant, que cette insuffisance cardiaque tardive apparaît à la suite de plusieurs poussées de rejet et n\u2019est en quelque sorte que la traduction de lésions myocardiaques successives.Un autre problème envisagé est celui de l\u2019altération du système vaseulaire coronarien, et il est surprenant de voir, à la lumière des pièces qui ont été présentées, illustrant des oblitérations coronariennes importantes, que les signes habituels d\u2019insuffisance coronarienne soient absents.La capacité fonctionnelle des malades transplantés est, dans l\u2019ensemble, pour ceux qui vont bien, tout à fait excellente, non seulement la capacité intellectuelle mais aussi la capacité physique, et 1l y à là un élément de satisfaction tout particulier.Les études hémodynamiques qui ont été présentées par de nombreux orateurs confirment ce fait.Cependant, le débit cardiaque et les autres données du cathétérisme se sont détériorés chaque fois que la condition cardiaque s\u2019était aggravée.Il y a un nombre important d\u2019investigations qui ont été proposées, les unes relativement compliquées, peut-étre même dangereuses à certains égards, tels l\u2019angiocardiographie et le cathétérisme cardiaque répétés.Ces techniques peuvent être une source d\u2019infection chez ces malades soumis à un traitement immunodépressif important.C\u2019est la raison pour laquelle nous pensons, quant à nous, que pour commencer tout au moins, des méthodes simples doivent être utilisées, je veux dire par là le carotidogramme par exemple, reflet tout à fait satisfaisant de la fonction du ventricule gauche.La mesure de la pression veineuse périphérique est le reflet très précis et fidèle de la capacité du cœur droit.ll y a intérêt, croyons-nous, à utiliser ces méthodes simples avant les autres, quitte à recommander des méthodes plus complexes lorsqu\u2019une altération même modeste de ces éléments simples apparaîtrait.Je retiens la pro- \u2018position de Dobell et de sa mesure simple du débit cardiaque, technique, qu\u2019il pratique deux ou trois fois par semaine sans difficulté et sans risque, et qui Ad 728 PROCEEDINGS OF THE THIRD GENERAL SESSION donnera certainement des précisions importantes pour l\u2019avenir.Nous recommandons, quant à nous, l\u2019utilisation du cathéter flottant qui est utilisé très largement en Europe et qui permet, au lit du malade, de donner des précisions très importantes sur la qualité du débit du cœur droit.T1 est bien évident que l\u2019augmentation de la pression veineuse et que l'augmentation de la pression télédiastolique du ventricule droit, doivent constituer des éléments de pronostic très fâcheux.Un détail très intéressant nous a été fourni par le docteur Leachman qui à noté chez un de ses malades que la pression pulmonaire qui était élevée avant la transplantation est demeurée élevée pendant plusieurs mois sans que l\u2019on ait jamais observé de baisse.Il a été question de réinnervation du cœur transplanté sans qu\u2019aucune des observations publiées n\u2019ait pu apporter la preuve d\u2019une telle réinnerva- tion.L'expérience animale de Lower, de Shumway, de Cachera et d\u2019autres ont montré que dans certains cas, rares il est vrai, le cœur transplanté était réinnervé secondairement.Mais jusqu\u2019à présent, nous n\u2019avons pas, dans l\u2019expérience clinique, enre- oistré de réinnervation de la masse cardiaque.Quel est l\u2019effet du temps sur l\u2019hémodynamique et la capacité fonctionnelle?Eh bien! il est vrai qu\u2019il est évident que dans la mesure où aucun phénomène de rejet ne se fait jour, la capacité fonctionnelle et l\u2019hémodynamique demeurent absolument parfaites.Nous avons pour preuve, quant à nous, les mesures isotopiques du débit cardiaque que nous avons pratiquées sur le malade qui n'a pas présenté de phénomène de rejet et qui est en tout point satisfaisant.D\u2019un autre côté, il va sans dire que les atteintes successives du myocarde, à la suite de phénomènes de rejet répétés, constituent autant de raisons pour que cliniquement et hémodynamiquement les possibilités d\u2019éjection des ventricules diminuent.Il ne semble pas nécessaire d\u2019administrer aux malades une médication de support, digitaline ou diurétique, lorsque le malade va bien, lorsqu\u2019il n\u2019a pas présenté de séquelle de rejet.En tout cas, c\u2019est l\u2019expérience que nous avons dans notre équipe, où nos deux survivants à long terme n\u2019ont jamais reçu ni digitaline ni diurétique.Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Il y a une question importante qui à été soulevée par le docteur Fontan et par d\u2019autres orateurs, \u20ac \u2018est celle de l'intérét d utiliser les anticoagulants, qui ont semble-t-il, du moins dans le cas présenté par Fontan, apporté une modification radicale et dramatique des troubles du rythme présentés par ces opérés.Il y a là une notion intéressante à reconnaître qui peut être mise en pratique sur une plus grande échelle si l\u2019on veut se rappeler la fréquence des oblitérations coronariennes qui ont été présentées.Il est intéressant enfin de s'interroger sur le fonctionnement des différents organes annexes, pourrait-on dire, à la transplantation cardiaque, je veux dire du foie, des poumons, des reins, et à cet égard plusieurs précisions intéressantes ont été apportées.Le foie, après la transplantation, reprend son volume normal.Mais il peut être altéré par l\u2019administration de doses importantes d\u2019azathio- prine, et l\u2019on sait que la plupart des équipes ont été amenées à diminuer, à un moment ou un autre de l\u2019évolution, l\u2019administration de cette drogue toxique.Les fonctions respiratoires sont également intéressantes à connaître dans les suites opératoires et.à cet égard, le docteur Wilson nous a apporté des précisions très importantes sur ce point particulièrement intéressant.Les fonctions respiratoires de l\u2019opéré qu\u2019il nous à présenté sont, en effet, presque en tout point absolument normales.Sur la durée et la nature de la dépendance hospitalière, il ne faut pas se dissimuler, et je erois que c\u2019est la conclusion générale de tous les orateurs, que les transplantés du cœur demeurent dépendants de l\u2019équipe chirurgicale et de l\u2019équipe médicale qui les a entrepris.Il y a en effet comme un cordon ombilical, comme un fil téléphonique qui rejoint l\u2019opéré et son équipe, et nous ne pensons pas que cette dépendance très étroite puisse être jamais abandonnée.Il y a peut-être une nécessité de simplifier les choses, mais aussi de les continuer envers et contre tout pendant une très longue période sinon pendant toute la durée de la survie du malade.À cet égard, on peut imaginer des moyens électroniques, par exemple la transmission des électrocardiogrammes tous les matins, voire un enregistrement cardiographique continu portatif qui pourrait souligner l\u2019éventuelle pari va! mod Jus |e ime | ills ii Pu | fins aq ly Yi tit ipl ly UT début JT deni, Ta Ji \u2018if ns ] ; sg Jey age | ri Dig hi I lie, Th th Ii LR Yel Way i ui, | by a i by, te is i nl DS ail AIR coté wl Ws pres In $.PS | EE EE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 modification du tracé au fil des heures ou au fil des jours.En tout cas, nous pensons qu'il est très important que, au moins une fois tous les deux Jours.un ensemble d'examens soit pratiqué sur le malade transplanté.si l'on veut saisir à temps un rejet incipiens et le traiter comme il convient de le faire.Pour terminer, quelques mots sur les complications au long cours qui accompagnent le traitement et qui ont été longuement évoquées au cours de cette session.Les complications du sérum sont connues.Par contre.l\u2019hépatotoxicité de l\u2019Imuran doit être retenue.Il faut noter également les menaces d\u2019infection, mais surtout les dangers de la cortisone, qui par l\u2019ostéoporose qu\u2019elle entraîne peut constituer une véritable maladie évolutive dont il convient de connaître la gravité et les conséquences.Voiei ce que nous avions très rapidement à résumer devant vous concernant la survie à long terme, à plus de six mois, d'une dizaine d'opérés.Nous n'avons pas lieu d\u2019être entièrement satisfaits, mais si nous considérons que nous sommes seulement au début de la route et que ce que nous observons maintenant était à peine pensable il v a un an et demi, nous avons lieu de nous déclarer satisfaits d\u2019avoir appris, dans cette session, un nombre très considérable de choses qui vont sans aueun doute nous permettre d\u2019aller de l\u2019avant, de simplifier les choses et, qui sait.de multiplier les succès.Je vais donner la parole maintenant au docteur James Mowbray.qui va parler de la pathogénie.de la prévention et du traitement du rejet.Doctor Mowbray: I think we had quite a good afternoon.really.discussing the problems of rejection.The major problems that really were not (and I do not think one could expect them to be) completely defined were the respective roles of cell- mediated immunity and cytotoxic antibodies in the induetion of graft rejection.We also discussed the problem of transmission of disease and the role of anti-heart or other cross-reacting antibodies in producing lesions in eardiac transplants.Finally we have discussed the way for producing a better protection against immunization.COMPTE RENDU DE LA TROISIÈME RÉUNION PLÉNIÈRE 729 As much of our work this afternoon was to study the prevention of lesions, we obviously were concerned more with pathology than with long survivors, and for this reason much animal work was inevitably discussed.Doctor Lamoureux covered the field in terms of the methods in which sensitization of individuals with an allograft may oceur.He presented the process by which the sensitizing antigens of the graft induce in the recipient cell- mediated and humoral immunity: two forms of immunity that might damage the organ.I introduced a concept of direct evtotoxie destruction of myocardial cells as a phenomenon in cardiac transplantation.and made the point which, T think, is clmically important that histological changes frequently occur before impairment of the funetion and that in the case of the classical vascular rejection episode.there may be changes before we detect them.by functional criteria or by any other sort of diagnostic criterias as we are only too well aware.This also applies to the cell-mediated rejection occurring usually in the first few days after transplantation.Doetor Rappaport then presented a paper showing the relationship between the antigenecity of some cell membrane components and those of group \u2018A streptococci.1 think this is of much importance in terms of transmission of disease.that is the original disease of a patient into a transplant.This could be as important in the heart with rheumatic carditis as it is in post-streptococeal glomerulo-nephritis.He demonstrated that antibodies to streptococcal antigens may produce severe lesions in organs but not in the organs of all individuals.He preferred.in some ways, to say that there was no real species specificity for this and that some individuals of many species can have their tissues damaged by perfusion into an organ of antibody directed against streptococeal components.Perhaps, this could be best represented in operational terms as saying that some people get glomerulo-nephritis and some do not; some get rheumatic carditis and some do not.Doctor DeVeber covered the clinical management of rejection.What agents one could use, what 730 PROCEEDINGS OF THE THIRD GENERAL SESSION agents one does use that have grown out of an experience of treating rejection ; not specifically the agents used to damp down all specific immune responses such as Azathioprine, Prednisone or anti- lymphocyte serum, but what to do with the rejection episode.I think probably the most important statement in this regard was that if you are doubtful of the diagnosis, treat it rather than wait.I think it is obvious tv many of us that there have been occasions to treat as long as the treatment which is being used is not too poisonous; as long as it does not produce too big a risk as a result of treating something that is not a rejection episode, it is obviously safer to treat it than to get to the stage where you cannot treat an episode which almost invariably would kill the patient.He recommended giving the dosage as one dose a day rather than divided doses and I must say I agree.I think there is a lot to be said for putting all your dose in once in the day, if for no other reason than that you cannot change your mind later in the day.It also insures that the patients do get all of their dose.He discussed briefly the use of hydrocortisone as used by some groups rather than Prednisone or Prednisolone because of a feeling that, mole for mole, it was a little more effective.Ie recommended using the maximum tolerated dose of Azathioprine during rejection, in order that when the patients come out of the episode, they are well under control in terms of their baseline immunosuppression.He also suggested that Actynomyein might be used for the treatment of rejection episodes where other things were not terribly effective.He pointed out that the effects obtainable from Actynomycin often oceur only three to four days after its administration.This may be a little late in the case of some of the more acute cardiac rejection episodes.He also discussed something very close to my heart, the use of other agents which might interfere with the consequences of immunity in rejection episodes ; the use of other agents which might interfere with platelet agents such as Aspirin, Persantine, Phenyl- butazone.He also mentioned Heparin, which was discussed considerably later as a possible prophylaxis against intravascular coagulation and platelet Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 deposition.Admittedly, it is difficult to use it as a chronic medication if you require large doses for a long time.However, in the episode itself, it might conceivably be used, but so far as we were aware, nobody had tried a consistent study of this until the information that we heard today from one center.He also showed one example of what I think has become a fairly classical demonstration of the failure of cardiac transplantation; the dosage of Azathioprine had to be reduced in this patient and from that time on, things went from bad to worse, down the slippery slope which ultimately resulted in the demise of the patient who died of the complications of pneumonie infection from pneumo- cystis carinii and eytomgalo virus.Doctor Stuart introduced a different note by comparing another relatively new immunosuppressive agent, Procarbozine, an Isoniazid analogue, which had originally been used as an anti-tumor agent.He showed that it was capable of producing considerably more depression of humoral antibody than was anti-lymphoeyte serum in his hands, and yet both were capable of prolonging the survival of rabbit skin-grafts.I think this demonstrates a problem that we all have, and we would like to overcome, to knock-out the circulating antibody if we could, and Procarbozine is quite a good way of knocking it out.But it does have a lethal limit as do nearly all the eytotoxic immunosuppressive drugs.Doctor Hans Selye produced a beautifully illustrated talk, as he always does, of the completely non-immunological mechanisms which may prevent damage to heart muscle in a pre-conditioned animal : these animals were pre-conditioned with the use of steroids and a high sodium intake and then stressed by restraint on a board for some hours.He was perhaps a little apologetic about putting this into an immunologically orientated session but I think the beautiful demonstration of the protective effects which he showed might perhaps be more widely undertaken as a study in other areas of cardiac surgery where myocardial damage can occur.Of course this sort of approach has not been used to see if you can interfere with the myocardial damage produced by immunity itself.fin.phen {wh if dm ; from © real el | rs itis {orm détru ts Toit | Pen gp Tuan fi Te Tats ç [idiot Mai 197 eit a ts fr § t mie ave 9 is mi le ee Ti; nai i ri font au.10 FI, , sil 1h IGE fy ul pti \\ we, i\" ar 1S lig eb holy he La \u20ac pps \u20ac wip itil yo tl bile?Jo rf I ly IF ra uy pe pal pink HCE pt [fe ls ut ] {lib ed o i wild pa} ol wit # dl pu ! 0 Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Doctor Goldman has shown, by immunofluores- cence on the muscle itself, that a circulating anti- heart antibody, which maybe is eytotoxic and either a transplantation antibody or an anti-heart anti- boby, was present very rapidly after tramsplanta- tion.This is a very agreable confirmation of the phenomenon which has been so widely described with other sorts of organ transplants.Another impressive piece of information came from Doctor Biorgilli who presented briefly the results of a relatively large series of dogs in which local irradiation was used over a period of a few weeks after transplantation.Seventy-five per cent of his dogs with cardiac allografts survived 90 days or more.The control animals showed complete destruction of the allograft in twelve days.I think this is something which might be close to the heart of Christiaan Barnard who is probably the only person to have tried local irradiation in eardiac transplantation.In the light of the experiments described today, he may have abandoned local irradiation a little too quickly.We concluded that there might soon be better ways of interfering with the consequences of antibody, in particular by the use of anti-inflammatory agents; here again, the use of Heparin was discussed.Doctor Rappaport elosed with a very nice demonstration of the possible reasons why tissue typing was not quite as efficient as some people would hope it to be.His demonstration suggested that not all patients get immunized quite as readily with the same antigens all the time, and hence, that to have a D match might not always be a bad thing if the patient did not make any antibody to the array of antigens represented by a D match.And on that note we concluded, having gotten much more agreement, I think, than it could have been said to be true at the end of the first meeting of this kind last year.Thank you.Doctor Dubost: Doctor Richard Lower will now tell you what happened during the Thank you, Doctor Mowbray.session on pathology of heart transplantation.(24) COMPTE RENDU DE LA TROISIÈME RÉUNION PLÉNIÈRE 731 Doctor Lower: Quite obviously, there was a good deal of overlap between the sessions, since our group not only reviewed the pathologic changes in acute and in chronic rejection, but also grappled somewhat with the problems of pathogenesis as weil.Doctor Milam presented observations made in seven of their patients, two of whom died of acute rejection, and five, of chronic rejection.He reviewed the typical findings of acute rejection which we have come to recognize quite well, including the extensive cellular infiltrate, not only in a peri- vascular location, but also in the interstitium.In addition, there is always extensive interstitial edema and hemorrhage secondary to the vascular destrue- tion which occurs with acute rejection.From the standpoint of pathogenesis, it would appear that the endothelium is again the primary target for the immunologic process and other pathologic changes are secondary to the vascular damage.It is not only the capillary and venular endo- thelium which is damaged, but the endothelium of the arterial vessels as well.This can be seen in acute rejection as a sub-intimal infiltration of mono- nuclear cells wherever the damage occurs.Where there is extensive small vessel necrosis, one may also see micro-infarets and focal necrosis of the myocardium as well.Doctor Milam reminded us of Doctor Heggtveit\u2019s observations yesterday that all lesions which one sees in the transplanted donor heart may not necessarily be due to rejection but some may indeed be residual damage suffered before the transplant as the result of brain damage.Doctor Simard presented the non-cardiac observations in a series of autopsies and emphasized the frequency of infections with uncommon organisms, and also the incidence of steroid ulcers and steroid myopathy.Again the general concensus is that the non-cardiac pathologic findings are in general related to the hazards of high dose steroid therapy.In addition he described three patients with rather extensive submucosal hemorrhage throughout the GI tract, the pathogenesis of which is not entirely clear. 732 Then we came to what is, in my opinion, the major problem, that of chronic rejection.When one reviews the sections of many patient dying beyond three months after transplantation, one is struck right between the eyes with the magnitude of this problem.We of course reviewed the observations that were made a couple of years ago in dogs in which we saw an alarming incidence of vascular lesions represented by a marked intimal proliferation, narrowing or even occluding the lumens of the arterial vessels.At that time we hoped that this was either a species problem occurring more often in dogs or that immunosuppression in humans might be more efficient, particularly with the use of ALG, and that we could avoid this complications.I think it\u2019s apparent with the very high incidence of this chronic rejection lesion seen in patients dying within a few months and sometimes within a few weeks after transplant, that this is still a tremendously important problem.The pathogenesis of both acute and chronic rejection was reviewed by Doctor Hume and by Doctor Harris.There seems to be some agreement that the sequence begins with injury to endothelium as the primary target organ, followed by platelet aggregation as a response to the injury, then formation of thrombus with organization and gradual encroachment on the lumen of the vessel.How to prevent this process is certainly not at all clear.Obviously one could stop it at the outset if we had perfect histocompatibility mateh- ing, thereby avoiding the endothelial injury to begin with.Since this is now rarely achieved, other approaches were suggested, some of which were just mentioned by Doctor Mowbray, including of all things Aspirin.Certainly this is the area which requires a great deal of our attention and needs PROCEEDINGS OF THE THIRD GENERAL SESSION Laval Médical Vol, 41 \u2014 Mai 1970 some kind of solution if we are to achieve long term function of the cardiac allograft.Docteur Dubost: Merci, docteur Lower.Nous avons vu cet après-midi tous les risques auxquels étaient soumis les transplantés du cœur, risques non seulement inhérents à la transplantation elle-même, mais également secondaires à la thérapeutique qui est instituée.Nous avons entendu les désordres coronariens objectivés sur l\u2019animal mais qu\u2019on retrouve déjà avec une fréquence inquiétante sur les spécimens d\u2019autopsie des hommes.Nous avons entendu également que l\u2019histocompatibilité n\u2019était sans doute pas tout et qu\u2019un très bon tissue- typing n\u2019était peut-être pas la réponse totale à nos problèmes.Cela revient à dire que nous sommes encore dans l'ignorance d\u2019un nombre très important de facteurs mais que ceux-ci, sans aucun doute, apparaîtront plus clairement dans les années qui viennent.On ne peut que souhaiter qu\u2019un jour prochain une méthode biologique, chimique ou autre intervienne, qui permette soit à tout receveur d\u2019accepter le cœur d\u2019un donneur, soit à tout cœur de donneur d\u2019être toléré par n\u2019importe quel receveur.C\u2019est le souhait sur lequel Je vais terminer cette session non sans demander d\u2019ailleurs s\u2019il en est parmi vous qui désireraient obtenir des membres du panel quelques éclaireissements supplémentaires sur le chapitre de l\u2019histocompatibilité, des lésions anatomo-pathologiques ou de l\u2019évaluation clinique des résultats obtenus.Est-ce que quelqu'un demande la parole?Je rends done la liberté aux membres de cet après-midi en les remerciant de leur assiduité bienveillante.pere ra mm re \u201cET ET NEO Ca AL Sy THO A The Wal gj iy) ely lig ly Bent : ln Da ., tly Jy lng ih fy ten if den\u201d ai 185, ete al i liga Nie iil à lis Bile Si pitas il lie mal} I Jo Jug el is lt piel per CE jar ere pale sir TWO-STAGED CARDIAC REPLACEMENT USING AN ORTHOTOPIC PROSTHESIS * + Denton A.COOLEY, M.D., Domingo LIOTTA, M.D., and Grady L.HALLMAN, M.D.Le manuscrit porte sur l\u2019emploi d\u2019une prothèse cardiaque orthotopi- que comme traitement palliatif temporaire, dans le cas où une allogreffe n\u2019est pas disponible.L'auteur donne une description détaillée de cette prothèse cardiaque consistant en deux ventricules et quatre valves, ceci donnant un système de pompe avec des caractéristiques similaires à celles du cœur humain.La pression dans le système est maintenue à 100 mm Hg pour le côté gauche, et à 50 mm Hg pour le côté droit, la pression négative pour les deux côtés variant entre \u2014 10 et \u2014 20 mm Hg.Le rythme optimal est de 80/minute.Ceci assure une pression artérielle constante d\u2019environ 110/60 mm Hg, et une pression dans l\u2019artère pulmonaire d\u2019environ 50 mm Hg.Les pressions auriculaires sont maintenues entre 10 et 20 mm Ho.L\u2019auteur décrit l\u2019histoire d\u2019un malade dont le cœur n\u2019a pu être ressuscité après résection myocardique et ventriculoplastie.Etant donné l\u2019absence d'\u2019allogreffe immédiate, une prothèse cardiaque fut installée.Au The sudden death of a potential recipient which results when an allograft is not available represents a major obstacle to successful application of cardiac transplantation (2 and 5).To meet this situation a technique of two-staged cardiac replacement was conceived, consisting of the initial insertion of an orthotopic eardiac prosthesis and subsequent replacement of the prosthesis with a cardiac allograft.In December, 1968, plans were begun for the fabrication of the prosthesis, which was first applied clinically on April 4, 1969, in a 47-year-old patient with extensive myocardial damage due to coronary atherosclerosis.THE CARDIAC PROSTHESIS A pneumatically controlled device consisting of two \u2018ventricles\u2019 and four prosthetic valves was constructed to provide pumping characteristics similar to the human heart (Figure 1).Design and * Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.7 From the Texas Heart Institute of St.Luke\u2019s-Texas Children\u2019s Hospitals.: (suite du résumé en page suivante) flow details have been reported elsewhere (6).The chambers were diaphragm-type reciprocating pumps made of Dacron polyester! embedded in SilasticR 2 and were fabricated in three parts: body, dome, and diaphragms.The diaphragm was .045 inch thick and modified to resist stress and wear (10).A re- ticular Dacron fabric?designed to promote formation of an autologous blood interface lined the chambers.Four Wada-Cutter hingeless valves were chosen because of the central flow characteristics and their comparatively low incidence of thrombo- embolism (Figure 2).Woven Dacron arterial grafts 25 mm in diameter were sutured to the pulmonary artery and aorta.Atrial cuffs were fabricated of layers of Dacron fabric bonded with Silastic to prevent aspiration of air.Sealed to the gas chamber in the prosthesis, Silastic tubes (15 mm I.D.) covered with Dacron fabric were tunneled through 1.United States Catheter and Instrument Corp., Glens Falls, New York.2.Dow Corning Corp., Midland, Michigan.3.Developed in conjunction with Philadelphia College of Textile (Prof.T.Edman). Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 Denton A.COOLEY, Domingo LIOTTA and Grady L.HALLMAN cours de la période postopératoire, le patient reçut de I'lmuran, des globulines antilymphocytaires et de la Prednisolone comme traitement préparatoire à une transplantation cardiaque.64 heures après, une transplantation cardiaque fut entreprise avec succès.Notons que la leucocytose s'élevait à 1 700 seulement.Malheureusement, 32 heures après cette deuxième intervention, le patient décéda par insuffisance respiratoire.L\u2019examen post-mortem révéla la présence de Pseudomonas aerugi- nosa au niveau du lobe inférieur du poumon droit et une bronchopneumonie bilatérale nécrosante et confluente.|! n\u2019y avait aucune évidence de rejet de l\u2019allogreffe.Les reins étaient grossièrement œdémaciés, avec des zones cicatricielles et de la nécrose tubulaire.La prothèse cardiaque était libre de toute formation thrombotique, et l\u2019examen microscopique démontrait la présence d\u2019un dépôt de fibrine.the chest wall of the patient and were connected to the external energizing unit.The prosthesis was activated by pressure and vacuum generated by two pneumatic power units (Figure 3).Carbon dioxide was used as the transmitting gas, and the solenoid valve was controlled by rate, systolic duration and byphasic pressures in the pulse timer unit.The pressure in the energizing system of this pump was kept around 110 mm Hg for the left side and 50 mm Hg for the right side; the negative pressure for both sides varied between -10 and \u201490 mm He.The optimal pulse rate was 80/min ; the systolic duration, 290 milliseconds on the left, and 350 milliseconds on the right.These values made possible a stable arterial pressure (about 110/60 mm Hg) and a pulmonary artery pressure of about 50 mm Hg.Both atrial pressures were maintained at a mean of 10 to 20 mm Hg.CASE REPORT A 47-year-old man was admitted to The Texas Heart Institute on March 5, 1969, with advanced coronary arterial occlusive disease and complete heart block.He had a history of several myocardial infarctions and had been hospitalized frequently for arrhythmias, congestive failure, and acute myo- cardial ischemia.In May, 1968, a demand pacemaker had been inserted following three episodes of Stokes-Adams syncope.120mmH 50mm Hg | -20mm Hg ca So) Figure 1 \u2014 Diagram of total cardiac prosthesis, showing technique of implantation and method of activating the reciprocating pump units with an extracorporeal pneumatic system, -20mmHg + SE FF), RA LA, DA.Art.|/ © Dj} CO, = CH paca vo dl The bart (hg Tit Jie Hi the 7} eth Wey Ele étlar Paca mn Bug Figg 1 Py i | Luval Médical TWO-STAGED CARDIAC REPLACEMENT 735 i Vol.41 - Mai 1970 go Le matériel de Dacron utilisé pour la surface interne de la prothèse ré ne nécessita pas l\u2019emploi d\u2019anticoagulants.Le taux des plaquettes était sa- 0 f tisfaisant, et on ne rencontra aucun saignement postopératoire significatif.(lose L'hémolyse élevée notée après l\u2019intervention était probablement en relation avec l'oxygénateur à bulles, ou peut-être en relation avec la pro- mn.thèse jusqu\u2019au moment où la surface interne était recouverte d\u2019une couche de fibrine, de plaquettes et de cellules sanguines.Ceci peut être égale- Bt ment le facteur responsable du développement de la leucopénie, bien que Iie linsuffisance de la moelle osseuse démontrée résultait du traitement à 2 re l\u2019Azathioprine administrée à doses élevées.Ce taux d\u2019hémoglobine plas- 10168 matique élevé, associé à la vasoconstriction générale, est probablement la cause de l'insuffisance rénale.Notons que l\u2019on n\u2019a observé aucun foyer Ye à hémorragique ou nécrotique au niveau du cerveau ou autres organes vitaux, i, suite à l\u2019emploi de cette prothèse.The patient was considered Functional Class IIT its origin and complete occlusion of the anterior bordering on IV (New York Heart Association descending and left circumflex arteries were reveal- Classification).He had orthopnea and mild dysp- ed on the arteriogram.nea at rest.Blood pressure was 110/80 mm Hg and Although cardiac transplantation was indicated, pulse was regular at 72 beats per minute synchro- it was opposed by the patient who preferred a myo- nous with the pacemaker, which was palpable in cardial resection with ventriculoplasty.the right pectoral region.Heart was moderately enlarged (Figure 4), and crepitant pulmonary rales were noted over the lower lobes of the lungs.Electrocardiogram showed complete atrioventri- eular block with activation of the ventricle by the pacemaker impulse.Urinalysis, blood urea nitrogen, and other blood chemistries were normal.Blood type was O Rh positive, On catheterization, left ventricular end-diastolic pressure was elevated to 25 mm He, pulmonary artery pressure to 45/19, and the left ventriculogram revealed paradoxic expansion during systole with markedly delayed emptying of the left ventricle.Severe narrowing of the right coronary artery four centimeters beyond Figure 2 \u2014 Photograph of the hingeless Wada-Cutter valve prosthesis.Four such valves were incorporated in the Figure 3 \u2014 Photograph of control console and manometers cardiac prosthesis, which activated the prosthesis. 5 9 8 if 736 Denton A.COOLEY, Domingo LIOTTA and Grady L.HALLMAN Laval Médical First surgical procedure: On April 4, 1969, a median sternotomy incision was made under general anesthesia, cannulations were made for cardiopulmonary bypass (using a plastic disposable oxygenator primed with five per cent dextrose in water) and the patient was maintained normothermic (5).Heparin 3,0 mg per kilogram body weight was administered.Over two- thirds of the left ventricular myocardium and almost the entire septum were covered by scar tissue; and after excision of the involved tissue and suture approximation of the edges, the heart could not be resuscitated.Cardiopulmonary bypass was continued and the heart removed by the same method used in preparation for cardiac allograft- ing (4 and 5).The prosthesis was inserted with continuous suture anastomoses of the left atrium, right atrium, main pulmonary artery, and ascending aorta in sequential order.The CO.energizing tubes were directed through the thoracic cage and connected to the extracorporeal console control.Upon release of the venae cava and ascending aorta, and activation of the prosthesis, cardiopulmonary bypass was discontinued and the caval cannulae removed.Immediately afterwards, protamine sul- Figure 4 \u2014 Roentgenogram of the chest before operation in 47-year-old male, showing cardiomegaly involving mostly the left ventricle and intracardiac pacemaker with battery unit located subcutaneously in the right pectoral fold.Vol.41 \u2014 Mai 1970 fate 4.5 mg per kilogram body weight was administered.Before closure of the thoracic incision, a 24 mm electromagnetic flowmeter probe was placed around the Dacron pulmonary artery and measured the output of the right ventricle as 4.5 liters/minute.Postoperative course: At the end of cardiopulmonary bypass the urine was blood-stained.Plasma hemoglobin shortly after the operation was 300 mg per cent, but it decreased during the 64 hours that the prosthesis supported the patient\u2019s circulation and was 32 mg per cent just before cardiac allografting (Table I).Within fifteen minutes after operation the patient was mentally alert and able to move all extremities.Urinary output during the postoperative period decreased gradually.During this interim a total of 500 mg of azathioprine (ImuranR) was administered in conjunction with prednisolone and anti- lymphocytic globulin, as part of an immunosuppres- sive program carried out in anticipation of performing cardiac transplantation when a donor heart arrived.Leukopenia and moderate thromboeyto- penia appeared on April 6, 1969 (Table I), and on the day before transplantation the leukocyte count was 1,700.There were no signs of pulmonary or surgical infection (Figure 5).Cardiac transplantation was scheduled on April 7, 1969, following admission of a donor patient with irreversible brain damage.Tissue typing and matching established histocompatibility between donor and recipient before operation.Second surgical procedure: The sternotomy incision was reopened and cardiac output measured with electromagnetic flow- meter demonstrated 5.21 liters /minute.Cardiopulmonary bypass was instituted with cannulation of the inferior vena cava through the right common femoral vein and the superior vena cava through the cuff of the prosthetic right atrium.Return of oxygenated blood was through the right common femoral artery.When the energizing console was fue gai Carl whieh Tell Figure \u20ac er iy titiag Laval Médical TWO-STAGED CARDIAC REPLACEMENT Vol.41 \u2014 Mai 1970 1 Qo -1 + turned off and the prosthesis removed, cardiac allo- (IsuprelR), satisfactory function of the allograft E SR grafting proceeded in the customary manner (5).was established, and heparin effeet was counter- E Ts Cardiac action resumed in ventricular fibrillation acted with protamine sulfate.or which converted to sinus rhythm by a direct current countershock.With the aid of isoproterenol Postopcrative course: Within one hour of operation the patient regained consciousness.Despite low urinary output, no serious azotenmiia or hyperkalemia was evident.A uit: | roentgenographic finding of condensation in the rater right lower lobe increased over the ensuing 32 hours until it filled that entire lung field, at which time respiratory failure caused the patient's death.At autopsy pure culture of Pseudomonas aeru- ginosa was isolated on cut section of the lower lobe Tate of the right Tung.and necrotizing and confluent E: PILES bilateral bronchopnemmonia was found on micro- EE fd I scopic examination.There was no evidence of allo- graft rejection.The kidneys were grossly ede- matous with seattered areas of tubular necrosis.Figure 5 \u2014 Roentgenogram of the same patient 36 hours A smooth glistening neoendocardium was ob- after insertion of prosthesis, revealing unusually normal cardiac contour with double gas shadow indicating that the pumps were in systolic phase.all valves of the cardiac prosthesis were free of served in the pump's lumen.Both chambers and TABLE Î Function of orthotopic cardiac prosthesis DATE/TIME HCT (percent) WBC PLATELETS PLAsma Hgb BUN CARDIAC OUTPUT (per mma) (mg%) (mg%) (mgm9%) we 4-4-69/8:00 a.m.36 | | \u2014 ! 26 \u2018 4:00 p.m.Cardiac prosthesis functioning 45 L/min.* 6:00 p.m, 35 14100 79 000 300 32 4-5-69/6:00 a.m.35 10 700 122 000 209 32 1.95 L/min.** 6:00 a.m.35 9 200 77 000 146 35 2.94 L/min, *** 4-6-69/6:00 a.m.36 9900 66 000 52 30 6:00 p.m.35 2700 55 000 32 60 4-7-69/6.00 a.m.35 3200 60 000 \u2014 52 L/min.*** Cardiac prosthesis 8:00 a.m.discontinued 36 5 400 65 6:00 p.m.38 2 850 70 000 130 70 4-8-69/6:00 a.m.40 4 600 87 65 2:00 p.m.Patient expired * Chest open, immediately after implantation of cardiac prosthesis.Determined by electromagnetic flowme- ter.** Start Arfonad drip.*** Change directly related to the use of Arfonad. i ji: ; h 8 ; 738 Denton A.COOLEY, Domingo LIOTTA and Grady L.HALLMAN thrombus formation (Figure 6).Microscopic examination showed fibrin deposition with enmeshed erythrocytes between the Dacron fibers and a uniform, smooth fibrin layer (Figure 7).The complete post mortem examination has been reported previously (6 and 7).DISCUSSION Kolff et al.(1, 8 and 11) have made extensive experiments in total heart replacement using an orthotopic cardiac prosthesis in dogs, calves, and sheep.The first clinical application of an implantable blood pump was reported by Liotta et al.(9) who performed a partial funetional replacement of the human left ventricle.Total heart replacement by a cardiac prosthesis in a two-staged technique has been demonstrated to have important clinical value (7).Figure 6 \u2014 Macroscopic photograph of prosthesis after removal, showing valve entirely free of thrombus.Both pumping chambers and all valves were free of thrombus.Laval Médical Vol, 41 \u2014 Mai 1970 The reticular Dacron material used for inner lining of the prosthesis was effective in promoting an autologous blood interface, and no anticoagulants were required during function of the prosthesis.Platelet count was satisfactory.No significant postoperative bleeding occurred.Since the plasma hemoglobin was initially elevated, the hemolysis which developed was probably due to the bubble oxygenator, or perhaps was related to the prosthesis in that it persisted until the inner lining was covered by a layer of fibrin, platelets, and blood cells.This also may have been a factor in the development of leukopenia, although the marrow depression evidenced on biopsy likely resulted from the azathioprine which was administered in more than 7 mg per kilogram body weight during early circulatory support.The originally high plasma hemoglobin in conjunction with severe generalized vasoconstriction caused terminal renal failure, which was related to the tubular neerosis found at autopsy.The successful performance of the prosthesis was further borne out by the absence of hemorrhagic or necrotic foei in the brain or other vital organs.SUMMARY The two-staged approach to cardiac transplantation has special significance for the urgently ill cardiac patient who faces death on the operating a + a + T - Figure 7 \u2014 Microscopic photograph of fabric lining the body of the prosthesic pump, showing a smooth internal lining with fibrin enmeshed in the fibers of Dacron. dl din ner uly uty les, ist tht > er alt, factor ch the gli pe ain: oid! ly fe 1 ol LEIS ince ol ie al het splat als il prie mis FN ih ie?are Laval Médical TWO-STAGED CARDIAC Vol.41 \u2014 Mai 1970 table when a donor heart is not available for 1m- mediate allograïting.An orthotopie cardiae prosthesis, consisting of two reciprocating pumps constructed entirely of synthetic materials, was inserted in a 47-year-old patient and was activated pneumatically by a control console connected by tubes passed through the chest wall.The patient\u2019s circulation was supported by the prosthesis for a period of 64 hours when a donor heart was obtained and allografting performed.Thirty-two hours later death occurred from Pseudomonas pneumonia.REPLACEMENT 739 .Coocey, D.A, BroonwerL, R.D, HALLMAN, G.Land Nora, J.J., Transplantation of the human heart ; Report of four cases, J.A.M.A., 205 : 479, 1968.i.CooLEY, D.A, LIOTTA, D, HALLMAN, G.L., BLOODWELL, R.D, LEACHMAN, R.D., and MiLAMm, J.D., First human implantation of cardiac prosthesis for staged total replacement of the heart, Trans.Amer.Soc.Artif.Int.Oryuns, 15 : 252, 1969.Coorry, D.AÀ., LIOTTA, D, HALLMAN, G.L., BLOODWELL, R.D., LEACHMAN, R.D., NoRA, J.J., FERNBACH, D.J., and MirAm, J.D., Orthotopie cardiac prosthesis for two-staged cardiac replacement, Amer.J.Cardiol., 24 : 723, 1969.Kwax-Gerr, C.S.,, CrosBy, M.J., SCHOENBERG, A.REFERENCES 1.Axurst, T.Houston, C.S., and Kourr, W.J.Artificial hearts inside the chest, using small electro-motors, Trans.Amer.Soc.Artif.Int.Organs.6 : 299, 1960.2.BARNARD, C.N., A human cardiac transplant: An interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Capetown, South African Med.J., 41 : 1271, 1967.3.CooLry, D.A., BEALL, À.C., Jr, and Gronpis, P.Open heart operations with disposable oxygenators, 5 percent dextrose prime, and normothermia, Surgery, 52.713, 1962.Coorry, D.A., Broonwrir, R.D., Harrmax, G.L.LEACHMAN, R.D, Nora, J.J, and MILAM, J.D, Cardiac transplantation : General considerations and results, Ann.Surg., 169 : 892, 1969.JACOBSEN, S.C., and Kourr, W.J., Control systems for artificial hearts, Trans.Amer.Soc.Artif.Int.Organs.14 : 284, 1968.Liorta, D, Harr, C.W., Hrncy, W.S., CooLEY, D.A, CrAwrory, E, S., and DEBAKEY, M.E., Prolonged assisted circulation during and after cardiac or aortic surgery : Prolonged partial left ventricular bypass by means of intricorporeal circulation, Amer.J.Cardiol.12: 399, 1963.Lrorra, D, TALIANI, T., GIFFONIELLO, A.H., DEHEZA, F.S., LIZARRAGA, R., ToLocKA, L., PANANO, J., and BrANcCIOTrI, E., Artificial heart in the chest: Preliminary report, Trans.Amer.Soc.Artif.Int.Organs.7 : 318, 1961.Nosg, Y., Toraz, S., SENGUPTA, A., TRETBAR, L.Land Korrr, W.J., Artificial hearts inside the pericardial sac in calves, Truns.Amer.Soc.Artif.Int.Organs, 11 : 255, 1965. THE ROLE OF SOLUBLE TRANSPLANTATION ANTIGENS IN THE INDUCTION OF ORGAN TRANSPLANT TOLERANCE * Sidney LESKOWITZ, Ph.D.Dans l\u2019immunologie, le cœur du problème réside dans la recherche de méthodes produisant une tolérance immunologique spécifique de longue durée aprés un contact initial avec I'antigene.De nombreux types de protéines antigéniques ont été utilisés pour maintenir une tolérance immunologique chez de nombreux animaux.En général on peut dire que plus une espèce est éloignée de l\u2019autre, plus le nombre de mutations susceptibles de se produire pour une protéine particulière est élevé, et plus cette protéine contiendra des déterminants antigéniques.Sur une base statistique, il sera certes plus difficile de supprimer une réponse pour 4 déterminants antigéniques que pour 2.Ce principe a déjà été appliqué dans le cas de transplantations d'organes.Il est de plus en plus possible, à l\u2019aide de typages tissulaires, de sélectionner un donneur avec le moins de différences antigéniques.Cette même méthode devrait être applicable pour sélectionner l'antigène le moins étranger, avec le plus de chances d\u2019induire une tolérance.Clinical immunology (particularly as applied to human organ transplants) and basic immunology as practiced under ideal laboratory conditions have followed two parallel but separate tracks in their approaches to the general problem of transplantation rejection reactions.In the case of clinical organ transplants the actual transplantation of organs followed quickly on the heels of the development of technical ability to perform the necessary surgery.With the organ graft now in place it became necessary by a variety of empirical procedures to develop immunosuppres- sion measures ensuring a usefully prolonged life of the graft.The net result in many situations such as kidney grafts has been most encouraging while in other situations (one of which I gather is heart transplantation) the results have been something less than satisfactory.Despite the success with kidney transplants the prospect of keeping * Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.patients on life-long immunosuppressive regimens is not an appealing one and is certainly less than ideal.It is in this situation that basic immunology may have much to offer.As immunologists with no medical or surgical ax to grind our interest in immunity developed around the use of simple, easily purified antigens.Here the heart of the problem always seemed to be the search for methods of producing a specific immunologic tolerance following initial contact with antigen that would last through a reasonable portion of the animals total life span.The lessons learned here seem to me to be directly applicable to the problems of heart transplantation and I wish to consider in detail several that may prove helpful in the future.In evaluating the many types of protein antigens that have been involved in induction of immunologie tolerance in many animal species a useful generalization emerged quite early.One example will suffice.Tolerance in mice is more readily pro- {del BE | Sn th Ty gp de Ut + Li étothep Lan Hug 0 sy spy lig Ti, ig ' Hy à gy | 1 tp & Hl, wa Laval Médical THE ROLE OF SOLUBLE TRANSPLANTATION ANTIGENS 741 Vol, 41 \u2014 Mai 1970 La forme physique et la structure d\u2019un antigène jouent un rôle important dans la détermination de ses capacités d\u2019immuniser ou d\u2019induire la tolérance.Ainsi, on a démontré que dans une solution de gamma globulines bovines soumise à une vitesse de centrifugation très élevée, la partie PR contenant les molécules de poids les plus élevées avait une capacité d'immunisation plus grande, tandis que le matériel soluble surnageant pouvait induire une tolérance mais non une immunisation.Il en résulte donc qu\u2019un antigène présente deux propriétés distinctes, Bite 'une «Immunogenicity » ou capacité d\u2019immuniser, l\u2019autre « Tolerageni- Elon city » ou capacité de produire une insensibilité.L\u2019application de ce prin- | cipe dans la transplantation est utilisée dans de nombreux centres.Avec pou succès, on a pu solubiliser et fractionner des antigènes de la transplanta- à tion à partir de cellules entières.Même avec les préparations actuelles, il , 16 | est possible de démontrer une prolongation de la greffe de peau après volée une injection d\u2019antigènes solubles de transplantation.Au fur et à mesure ines que l'on parvient à purifier et à caractériser ces antigènes, on espère ile de éliminer leur « Immunogenicity » et augmenter leur « Toleragenicity ».20 L\u2019administration par voie intraveineuse d\u2019un antigène soluble a moins gare À de chances d\u2019immuniser, tandis qu\u2019elle a plus de chances d'induire la ecto | tolérance.Avec un nombre variable d\u2019antigénes, on a pu démontrer que le me dosage a un certain effet, et que la tolérance est plus marquée, avec de mi | larges doses et de petites doses, tandis que l\u2019immunité résulte de doses intermédiaires.duced with human y-globulin than with turkey y-globulin.On the other hand, tolerance in chickens is more readily induced with turkey y-globulin than with human y-globulin.Phylogenetic relatedness or foreigness of an antigen has much to do then with its ability to induce tolerance.This is most easily explicable in quantitative terms by assuming that the further away one species is from another the more mutations will have occurred in any particular protein and the more antigemie determinants will this protein contain.It seems likely on statistical grounds alone that it will be harder to suppress a response to four antigenic determinants than to two.This principle is already being applied directly to organ transplantation.It is known that tissue histocompatibility differences in several species are complex and made up presumably of many antigenic determinants.If is becoming increasingly possible by appropriate tissue typing procedures to select a donor graft with fewest antigenic differences.This same procedure should be directly ap- (suite du résumé en page suivante) plicable to selecting the least \u2018\u2018foreign\u2019\u2019 antigen with the greatest chance to induce tolerance.The physical form and structure of an antigen have been found to play a major role in determining its ability to immunize or induce tolerance.In one classic example it was found that if a solution of bovine y-globulin was subjected to high speed centrifugation the pellet of higher molecular weight aggregated material had a greater capacity to immunize.The supernatant soluble material would induce tolerance and not immunity.In another instance the flagellae of certain bacteria have a high immunizing potency.As these structures are separated into protein molecules called flagellin and finally broken down to sub-molecular peptides their ability to immunize declined markedly, but the ability to induce tolerance remains.We consider therefore that any antigen has two distinet properties: \u2018\u2018immunogenicity\u2019\u2019 or the ability to immunize and \u2018\u2018toleragenicity\u2019\u2019 or the ability to produce unresponsiveness.The application of this concept to transplantation is obvious and is Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 742 Sidney LESKOWITZ Étant donné que l\u2019antigène seul peut immuniser ou induire la tolérance, il est nécessaire d'associer à son administration un antimétabolique tel l'Imuran.On suppose que toutes cellules stimulées par un antigène en vue de prolifération et différenciation sont tuées par l'effet dit de « Trojan horse ».Étant donné que l\u2019antigène n'ouvre les portes de façon spécifique que dans les cellules capables de réponse génétique, il y a un temps de latence spécifique pour ces cellules uniquement.Un autre moyen d\u2019induire une tolérance est basé sur le fait que le passage de nombreux antigènes, chez Un animal, résulte en une filtration apparente du matériel immunisant, tandis que le matériel efficace induisant la tolérance reste dans la circulation.C\u2019est au niveau du système réticulo- endothélial du foie, des poumons et de la rate, que le matériel immunogé- nique est filtré.Certaines expériences semblent démontrer que l\u2019injection d\u2019antigènes de transplantation ou autres directement dans la circulation hépatique donne un degré plus élevé d'insensibilité que l'injection dans la circulation générale.En résumé l\u2019on peut dire que le schéma actuel serait celui d\u2019une infusion continue dans la circulation hépatique de très petites quantités de fragments antigéniques de dimension sub-moléculaire provenant d\u2019un donneur le plus proche du point de vue histocompatibilité, et ce, sous le couvert de l\u2019Imuran.proceeding rapidly at many centers.Already great success has been achieved in solublizing and frae- tionating transplantation antigens from whole cells.Even with the relatively crude preparations now Finally it is necessary to mention at least two potential aides in establishing tolerance other than antigen alone.Since antigen alone immunizes or induces tolerance (sometimes simultaneous) it has available some investigators have demonstrated often been found useful to couple its administration He Jo marked prolongation of skin grafts following injee- with an antimetabolite such as Imuran.Here it has ioc; tions of soluble transplantation antigen.As the been presumed that any cells stimulated by the i ability to purify and characterize these antigens antigen to proliferate and differentiate are killed hi! develops it is to be hoped if not expected that by a \u2018Trojan horse\u201d effect.Since the antigen hi ways of eliminating their \u2018\u2018immunogeniecity\u2019\u2019 and \u2018\u2018opens the gates\u2019 specifically in only those cells I, enhancing their \u2018toleragenicity\u2019 will appear with genetically capable of responding, there is a specific i appropriate chemical manipulation.deletion of only these cells.hi The way in which an antigen is given has a lot The last potential aide to tolerance induction & to do with whether it immunizes or induces un- I wish to mention represents an intriguing biologic Rs responsiveness.In general intravenous administra- trick.It has been found that passage of several p tion of soluble antigens is least likely to immunize antigens through a live animal results in an ap- Wig, and most likely to induce tolerance.With a num- parent filtering out of immunizing material with is ber of antigens it has been found that dosage effects the more effective tolerance-inducing material re- are marked and tolerance may be induced with very maining in the circulation.It is felt that the more img large or very small doses; immunity resulting from immunogenic material is filtered out by the reticulo- fy intermediate size doses.If transplantation antigen proves to be in short supply, low-dose tolerance has obvious attractions.endothelial system in liver, lungs and spleen.Some experimental evidence suggests that injection of transplantation and other antigens direetly into Uy a1 lan: Le tel en Tia: que IS de le is tation Juisant eue Unogé- jection gion dans là Ne aile Îles de i dun sous le hor had ms i : ï ie fran pith ré ile ui je ap i pli Jib ; ar pad il fi rl pF oR al \" So ja fit \u2018 ar it réte les réactions graves RISTOCORT de triamcinolone enraye les tions allergiques aigués et, au méme mo- , soulage le prurit et les autres symp- es qui affligent le malade.De plus, il est probable qu\u2019il produira un déséquilibre rolytique qui se manifeste normale- ft avec les autres corticostéroïdes.rande efficacité fait d'ARISTOCORT prticostéroïde logique pour le traite- de tous les genres de réactions aller- es .respiratoires .saisonnières lermatologiques .occupationnelles.qu\u2019il y a régression des symptômes, ose initiale (généralement 8-12 mg finistrés une fois par jour) peut être nuée graduellement jusqu'à ce qu\u2019on gene la dose d'entretien ou jusqu\u2019à ce la thérapie soit discontinuée.ristocort mprimés (ederte NAMID OF CANADA LIMITED bitréal B Marque déposé Précautions: La tuberculose évolutive oulatente, l\u2019herpès ets: les infections aiguës sont des maladies en présence desquelles un stéroïde ne doit pas être employé.La triamcinolone Aristocort peut produire les effets secondaires qui sont communs à tous les produits dérivés de la cortisone.y compris ceux qui, employés à long terme, peuvent causer un retard de croissance chez les enfants.Le médecin devrait être familier avec ces \u2018effets.Parentéral\u2014pas pour usage intraveiney Pour obtenir des renseignements supplémen- S effets secondaires.les précautions, la posologie el le mode d'administration.consulter le Compendium des Spécialités Pharmaceutiques, le Vademecum International ou demander la Brochure Officielle.Présentation: Parentéral: Fiotes de 1 ccet 5 cc à 40 mg/cc: fioles de 5 cc à 25 mg/cc.Comprimés: de 1 mg (jaune), 2 mg (rose), 4 mg (blanc).Sirop: à 2 mg/5 cc (aromatisé à la cerise). Quand il existe une dermatite NOUS avons un produit topique pour a fraiter.he 0.5%\u2014CONCENTRATION ELEVEE Aristocort\u2014Crème Tubes de 5 g Né 0.1%\u2014CONCENTRATION RÉGULIÈRE Aristocort\u2014Crème Aristocort\u2014Onguent AristoForm®@\u2014 Crème / \\ , ss Nas Acétonide de Triamcinolone Lederle 0.91%\u2014DILUEE Aristocort \u201cD\u201d\"\u2014Créme Aristocort \"D\u201d\u2014Onguent AristoForm \u201cD\u201d\u2014Créme Aureocort@&\u2014Onguent 10z Tubes de 15 g PRÉCAUTIONS ET EFFETS SECONDAIRES: Ces préparations ne doivent pas être employées dans les yeux.Les effets secondaires sont rarement rencontrés avec l'emploi de préparations topiques à base de sté- roides et celles-ci sont donc considérées comme un traitement non dangereux.Comme avec toute préparation médicamenteuse, des réactions défavorables peuvent survenir, surtout s\u2019il y a hypersensibilité.Si de telles réactions se produisent, on doit arrêter la médication immédiatement et instituer les mesures de traitement indiquées.Toute préparation à base de corticostéroides peut être la cause d'effets secondaires.I! est donc recommandé que le médecin soit bien au courant de cet état.Sauf s\u2019il y a hypersensibilité, habituellement, il n\u2018y a pas de complications avec l\u2019apptication locale de préparations à base de néomycine ou d\u2019auréomycine.Cependant, l'emploi de ces préparations peut amener une croissance de Micro-organismes non susceptibles, y compris les fungi.Advenant toute surinfection, on doit alors cesser l'emploi de ces préparations Immédiatement et ne pas tarder à prendre les mesures nécessaires pour les combattre.L'hypersensIbilité aux préparations à base d'iode est rare, mais si elle survient, il est recommandé de cesser l'emploi du médicament.il est à noter que la peau.les cheveux et les tissus peuvent être tachés avec l'usage de produits à base d'iode.CONTRE-INDICATIONS : Ces préparations topiques sont contre- indiquées dans la tuberculose cutanée, I'herpés simplex, la varicelle, la vaccine et chez toute personne dite allergique à une des substances entrant dans la fabrication de ces produits.ADMINISTRATION ET POSOLOGIE: Appliquer trois ou quatre fois par jour sur les surfaces affectées.®@Marque déposée Imprimé au Canada CYANAMID OF CANADA LIMITED Montréal Lured vol dl fhe le Es) cieu Ins of org i rig eine DERH Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 the hepatic circulation gives a greater degree of unresponsiveness than injection into the general cireulation.In summary, the future prospects for induction of organ transplant tolerance with soluble antigens is bright.In fact one might almost construct an eminently rational scheme which (on paper) should THE ROLE OF SOLUBLE TRANSPLANTATION ANTIGENS 743 be completely successful.It would go something like this: continuous infusion into the hepatic e¢ir- culation of very low doses of submolecular size antigenic fragments from a closely matched histo- compatible donor under cover of Imuran.How close to this ideal we can or need to approach is our problem for the next five years. CONTRIBUTIONS OF AN pl INTERNATIONAL HEART REGISTRY * John J.BERGAN, M.D.,7 and Donald E.KAYHOE, M.D.2 Le manuscrit souligne l\u2019importance qu'il y a de former un bureau où toutes les informations en relation avec les transplantations cardiaques seraient compilées.Cette centralisation des informations donnerait aux chercheurs qualifiés des réponses à des questions spécifiques en relation avec ces transplantations.\u201cLured by the possibility for success, we are often tempted to venture beyond the limits of our knowledge.We tend to remember our successes and forget our failures.The need to share experiences is obvious.\u201d J.E.Murray, 1963 (1) Consideration of formation of a human heart transplantation registry had been an important idea in many centers throughout 1968.The accelerating pace of clinical transplantation made clear the need to compare experiences and avoid duplication of error.Survival data, which become significant only when large numbers of patients are studied, are best obtained by pooling the results of transplants by all surgeons.Additionally, a need had been demonstrated for a roster of surgeons and institutions participating in transplant programs.Simultaneously, there was an awareness within the membership of the Board of Regents of the American College of Surgeons and at the National Institutes of Health that central registration of data was important and desirable.Since surgeons were a vital part of the transplant effort and since lines of international communication of the American * Paper presented at the Second world symposium on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.1.Scientific director, ACS/NIH Organ Transplant Registry.2.Chief, Transplantation Immunology Branch, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.College of Surgeons were well established, it was logical to begin the project within this organization.In June 1968, the matter of formation of a registry to centralize information reported about human organ transplants was extensively discussed at the Board of Regents meeting of the American College of Surgeons.A decision was made to approve the formation of the registry in cooperation with the Transplantation Research Committee of the National Institutes of Health.By January 1969, plans for formation and financing of the Transplant Registry were nearing final form and a meeting was held in Chicago to gather together a number of persons concerned with transplantation as well as representatives of interested organizations to crystallize ideas regarding the venture (2).Among the organizations were the American Cancer Society, American College of Chest Physicians, American Heart Association, American Medical Association, American College of Cardiology, and the National Research Council.Individuals representing a considerable experience in transplantation included: Benjamin O.Barnes, Boston; David M.Hume, Richmond; John S.Na- jarian, Minneapolis; Felix T.Rapaport, New York; George Santos, Baltimore; Thomas E.Starzl, Denver; and Paul Terasaki, Los Angeles.Doctors Shiela Mitchell and Donald Kayhoe represented the National Institutes of Health, while William P.Longmire and C.Rollins Hanlon spoke for the Ad Hoe Committee of the Regents of the American D PURE amy HUET [i done Daal dre n téchui taste hand.eats Ths, flan à Oth Te Avy tien Comm lin 2 bey thay d they Jr Ty Taf he I luge] 200 aques : tan oll | LH 1 WE leat \" ang: ume dat fr 3 Colle poe 1: pl fat que if il tra ett Jing t ye | le © ait } Colle i peter ) Jane hu > x a0 pate LE at] in | 2 ï pi Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 College of Surgeons.Doctor Hanlon had chaired this committee which also included J.Englebert Dunphy of San Franciseo.The January meeting was important because it set guidelines for function of the registry.Chief among these was simplicity of reporting.It was generally agreed that the main function of the registry was to record the number of transplants done, their results and the follow-up data on them.Detailed funetional information, immunosuppres- sive regimens, organ preservation and perfusion techniques and intricacies of histocompatibility testing were not to be registered.On the other hand, first line information for each of the various organs was to be pursued by the registry staff.Thus, the registry was to have an active, rather than a passive role.Other administrative decisions were made at the time of this meeting.For example, an International Advisory Committee was to be formed for periodic review of registry aetivities.Similarly, individual committees were to be formed for advising on collection of data on specific organ transplants such as heart, bone marrow, and liver.It was agreed that data collected would be kept confidential but that periodic reports would be made.The Cape Town Symposium, the First International Symposium on Cardiac Transplantation, held in July 1968, gathered 13 transplant teams together and contributed greatly to the accumula- TABLE 1 Actuarial analysis of survival clinical cardiac transplantation * TIME INTERVAL FRACTION SURVIVING 24 hours .cccoiveeeeens -85 48 NOUTS oor T5 7 days \u2026 .58 14 days 53 28 days 52 3 months -31 6 months 15 9 months 07 * Includes all cases January 1964 through May 1969.CONTRIBUTIONS OF AN INTERNATIONAL HEART REGISTRY 745 tion and dissemination of knowledge about heart transplantation.During this meeting, it was agreed that a heart transplant registry would be useful.Doctor Christiaan Barnard, who had organized the meeting, agreed to activate such a registry.Plans were made for data collection and questionnaires were sent to transplant teams.When the American College of Surgeons \u2014 National Institutes of Health Organ Transplant Registry became active, Doctor Barnard graciously decided not to proceed with plans for a cardiac registry in Cape Town.Design of the ACS/NIH Transplant Registry now facilitates collection of first line information.Thus, the number of transplants done, donor source, recipient disease, and results of grafting are easily retrievable.Such simple information can be analyzed in many ways depending upon the questions which are formulated.For example, actuarial techniques allow accurate estimation of survival.These methods include short lived cases which contribute information at early intervals of follow-up as well as long term cases which define survival for longer periods of time.Table I shows survival fractions for all humans receiving heart transplants from whatever source since Hardy\u2019s first case in 1964.These should represent baseline results since all efforts including three xenografts, two second transplants, and one simultaneous bilateral lung and heart allograft are included.In avoiding detailed reporting of cases, the registry will help transplantors by not imposing a complex questionnaire on them.À morass of data will not be accumulated.However, the registry will serve as a centralized resource guiding qualified investigators with a specific question to transplant teams whose detailed case records may supply appropriate answers.SUMMARY A human heart transplant registry has been activated.It is located within the headquarters of the American College of Surgeons at 55 East Erie Street in Chicago and is funded under a contract from the National Institutes of Health.Its AE EE edit dat dada ee A stié dette it rs pu pou vol dl 746 John J.BERGAN and Donald E.KAYHOE Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 TT future contributions will be as a central source oË REFERENCES | basic data and a resource to help in answering ;.Murray, J.BE, Transplantation, 2 : 147, 1964.| specific questions raised by transplant teams.2.SorrER, A., Dis.Chest, 55 : 268, 1969.: | | H | J 1 I Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 diet iis) LAPAROSCOPIE GYNECOLOGIQUE ET MANCEUVRES ASSOCIEES N Le département d\u2019obstétrique et de gynécologie de la Faculté de médecine de l\u2019université fi Laval en collaboration avec la Société canadienne d\u2019étude de l'infertilité organise un cours sur la laparoscopie gynécologique et les manœuvres associées, au Centre hospitalier de l\u2019université Laval, les 17 et 18 juin 1970, veille et avant-veille de l'assemblée an- nuelie de la Société canadienne d'étude de l'infertilité.PROGRAMME Mercredi, 8h30: Inscription.9h: La laparoscopie, historique, appareillage, technique, par le 17 juin : D\" J.-E.Rioux.10h: Présentation de malades et laparoscopie (avec multiplicateur d'images), par les docteurs R.Fiset, A.Lajeunesse, S.Lemire et J.-E.Rioux.12h 30 : Déjeuner au C.H.U.L.(avec le personnel enseignant).14h: Présentation clinique des malades du lendemain par les docteurs R.Fiset, S.Hontela, S.Lemire et J.-E.Rioux.16h : Manœuvres associées (film) par le docteur J.-E.Rioux.Jeudi, 9h : Laparoscopies (avec multiplicateur d'images) par les docteurs R.Fiset, A.Lajeunesse, 18 juin : S.Lemire et J.-E.Rioux.12h 30: Déjeuner au C.H.U.L.(avec le personnel enseignant).14h: La laparoscopie dans l'exploration de l\u2019inferiilité.Discussion, par les docteurs J.Blanchet, S.Hontela, A.Lajeunesse et S.Lemire.15h30: Documentaires filmés sur la laparoscopie et l'infertilité, par le docteur J.-E.Rioux.Inscription : Les frais d'inscription sont de $40.00 (déjeuners compris).L'inscription est limitée à vingt participants.On peut s'inscrire à ce cours auprès du docteur J.-E.Rioux, professeur adjoint, Département d\u2019obstétrique-gynécologie, Le Centre hospitalier de I'U.L., 2705, boul.Wilfrid-Laurier, Québec 10e.xX SS Ç fe I'l | lil Banque Canadienne National la banque qui à le souci de satisfaire sa clientèle (D pu À 56 Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 NN\" Le traitement classique pour soulager le ERs DONNA TAT ) rN ANN Depuis au-delà d\u2019une génération et mais rarement à la posologie ! demie, près de 8 milliards de doses de recommandée.Administrer avec | Donnatal ont été prescrites pour le précaution dans les cas de glaucome soulagement des troubles fonctionnels du naissant ou d\u2019 obstruction du col de la tonus et de la motilité du tract gastro- vessie.Contre-indiqué dans le glaucome intestinal.Il est exceptionnel par son aigu, les maladies rénale ou hépatique | efficacité, sa sécurité, son économie, avancées.ou l'hypersensibilité à l\u2019un sa composition uniforme et sa posologie des composants.Pour informations commode.Le Donnatal est toujours completes quant a la prescription, accepté et prescrit par plus de médecins voir littérature sur ce produit ou le que tout autre sédatif\u2014antispasmodique.Compendium.Particulièrement utile en présence d\u2019anxiété et de tension qui peuvent Chaque comprimé, capsule ou Chagque Extentab®)} accompagner, aggraver ou méme causer 5 cc.deli contient: (alcool \u201423%) contient: le spasme du muscle lisse, Donnatal est d\u2019hyoscyamine .0.1037 me 2.03111 met indiqué pour le soulagement sulfate d\u2019atropine .0.0194 mg, .0.0582 mg} symptomatique du spasme viscéral bromhydrate | ' récidivant, persistant ou chronique.d'hyoscine .0.0065 mg 0.0195 mg Description sommaire des effets phénobarbital (14 gr) 16.2 mg (% gr.) 48.6 mg secondaires: vision embrouillée, sécheresse de la bouche, miction difficile, rougeur ou sécheresse de la peau, peuvent AHPROBINS se produire à des posologies plus élevées, A.M.Robins Company of Canada.Ltd, Montréal, Québec | | i | [ ISA na file | bj ths al Tig 5.fil tif.lis if \u201cdie ny hot fog iy) M Hii il is ei yy iy : by a \u201clig, IS A SECOND CARDIAC TRANSPLANT POSSIBLE ?* James J.NORA, M.D.,1 Michael R.NIHILL, M.D., M.R.C.P.,2 Grady L.HALLMAN, M.D.;* and Denton A.COOLEY, M.D.Les auteurs résument leur expérience avec le cas d\u2019une seconde transplantation cardiaque.Notons au préalable que cette deuxième transplantation peut être précoce, c'est-à-dire pour des raisons techniques, notamment Un cœur endommagé par une anoxie prolongée ou bien parce qu\u2019il existe un rejet aigu.Dans ce cas, les chances de succès pour une transplantation ultérieure sont réduites de façon significative.Le rejet tardif constitue l\u2019indication d'une deuxième transplantation cardiaque.Ainsi, pour cette dernière raison, un malade fut transplanté à une deuxième occasion.Le typage tissulaire était du groupe C, soit du même groupe que lors de la première transplantation.Il n\u2019y avait aucune évidence d\u2019anticorps préformés entre le donneur et le receveur.D'autre part, il n'y avait aucune évidence que le deuxième donneur possédait des antigènes auxquels le receveur aurait été sensibilisé par le premier donneur.Cependant, après 2 jours, le patient décédait et l'autopsie révéla la présence de nécrose focale et d\u2019ædème du myocarde sans infiltration de mononucléaires ou de polymorphonu- cléaires.Il faut noter cependant qu\u2019au moment de la deuxième transplantation, trois autres antigènes furent étudiés, alors qu\u2019ils ne le furent point au cours de la première transplantation.Pour l\u2019un de ces antigènes, le (suite du résumé en page suivante) In approaching this question one must first over- First.one must consider the factor of the time come the initial inclination to dispense with the the second transplant is contemplated.Is it an subjeet with three words: at present, no.Although immediate replacement of the graft.that is, in a this answer would be impeccably correct on im- matter of hours.or is it a late replacement of a munologic and empiric grounds.there is more transplanted heart which has been functioning for involved in this topic than a review of an unsuceess- months! ful experience in attempting to perform a second If the procedure is immediate replacement, then ame cardiac transplant.the reason for the failure of the first graft deter- de mines the feasibility of a second attempt.À graft at To .that is failing for technical reasons.for example a égaux * Paper presented at the Second world symposium = on heart transplantation, Montreal, June 6-8, 1969.heart damaged by prolonged anoxia.may eonceiv- 1.Associate Professor of Pediatrics, Baylor College ably be replaced in a matter of hours following the of Medicine and Associate Cardiologist, The Texas Heart fi , TL ; ; ; ; .rst transplant.If.however.the graft is hyper- Institute of Texas Children's and St.Luke\u2019s Episcopal © pl ; = yp Hospitals.acutely rejected.the chances of another transplant 2.Fellow in Pediatric Cardiology, Texas Children\u2019s being successful are significantly reduced.In either Hospital.: ' ; situation.even at the most active centers, the likeli- 3.Associate Professor of Surgery, Baylor College of Medicine and The Texas Heart Institute of Texas Children\u2019s and St.Luke's Episcopal Hospitals.diately available is small.hood of having another compatible donor imnie- 4.Professor of Surgery.Baylor College of Medicine and The Texas Heart Institute of Texas Children\u2019s and St.Luke's Episcopal Hospitals, Houston, Texas 77025.The major potential use of a second heart transplant is the late replacement of a failing graft.We (28) 3 748 vi .J.NORA, M.R.NIHILL, G.L.HALLMAN and D.A.COOLEY Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 deuxième donneur était positif, le receveur négatif.On notait ici que le premier donneur possédait cet antigène.Le fait que des anticorps préformés n\u2019aient pu être démontrés ne fait que réfléter les moyens limités de leur détection.Il en résulte donc qu\u2019il n\u2019est pas possible de sélectionner de façon certaine un deuxième donneur ne possédant pas des antigènes auxquels le receveur aurait pu être exposé par le premier donneur.En fait, quelles sont les possibilités d\u2019une seconde transplantation ?L'avenir réside dans l\u2019induction de la tolérance avec des antigènes solubles de transplantation.L'intérêt principal, dans la transplantation d\u2019antigènes, n\u2019est pas celui d\u2019un support pour une deuxième transplantation cardiaque, mais une approche pour une implantation avec succès de la première greffe.Ceci nous donnera un degré de spécificité immunologique qu\u2019il n'est pas possible d'obtenir actuellement dans les allogreffes cardiaques humaines.L\u2019'immunosuppression non spécifique avec les corticostéroïdes cyto- toxiques et les globulines antilymphocytaires pourrait être supprimée, et le receveur pourrait être laissé avec l'incapacité de reconnaître le cœur greffé comme non à lui.Ces méthodes d\u2019induction de tolérance avec possibilité d\u2019outrepasser les défenses immunologiques vis-à-vis d\u2019un deuxième cœur transplanté auront comme véritable application la survie à long terme de la première greffe, sans les effets secondaires de la suppression immunologique non spécifique.Le but de la deuxième transplantation cardiaque serait la spécificité.have had experience with one such effort.Our first patient who had a cardiac allograft was the eventual subject of an attempt at a second transplant.This patient was a 47 year old certified publie accountant who had multivalvular rheumatic heart disease with extensive caleification into the ventrie- ular septum.His initial histocompatibility match was interpreted by Doctor Terasaki as being grade C (Table I).A first set rejection episode beginning the eighth postoperative day was readily overcome and this patient was restored to an unusually active life from the time he was discharged from the hospital until he was re-admitted on his 168th postoperative day, with evidence that he was undergoing his second episode of cardiac rejection.Towards the end of a month of intensive care it became obvious that his condition was deteriorating.On his 200th postoperative day he was offered the option of a second cardiac transplant.This second donor provided another Terasaki grade C match.TABLE T Histocompatibility profile of cardiac transplant recipient and first and second donors HLA HLA HLA B HILA HLA HLA B B B B B 1 2 3 4 5 7 8 9 11 6 10 12 Recipient Le Le \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 + \u2014 \u2014 \u2014 (+) \u2014 ?(+) \u2014 ?Donor #1 1 2 \u2014 (+) Donor # 2 \u2014 \u2014 Ri fig Til iI- Thr: + heed JL there oii sid wis it Phe.pele syste alte stir; be mai gery Ending Ir Dé Vu Experi Dey the Seen] bony T tie, | gy tide] if thi fte, the tes i las Jin ley of ie] ley They \"ily, lig, om à i, i Pes Lo | Fa à Tag \u201ciy il, nl, liu! ih lin se or de on els on\u2019 Sol fan alon le la jque Gr tier e ol cœur asser Janté mière 5 non ai là ul an ibe fi pst er i Tr we | ql pli sald pd Laval Médical Vol.41 - Mai 1970 There was no evidence of preformed antibodies between the donor and recipient by the mierodroplet lymphocyte eytotoxicity test.Further (Table I), there was no evidence that the second donor possessed an antigen to which the recipient had been sensitized by the first donor.The second transplant was performed but as soon as the new heart was in place, its behavior mimicked that of a hyperacutely rejected xenograft.The heart contracted tightly in systolic arrest.Following massive administration of adrenocorticosteroids, normal contractility was restored ; however, adequate cardiac output could not be maintained.The patient died two days after surgery without regaining consciousness.Necropsy findings revealed focal necrosis and edema of the myocardium without infiltration of mononuclear or polymorphonuelear cells, What are the limiting factors in this clinical experience?Although the Table I shows that no preformed antibodies could be detected and that there was no demonstration of an antigen in the second donor to which the recipient had already been exposed, the histocompatibility data are deficient.By the time of the second transplant, three new antigens were being tested for, which were not studied at the time of the first transplant.For one of these antigens (B-9) the second donor was positive, the recipient negative, and we have no knowledge as to whether or not the first donor could have possessed this antigen.The fact that the presence of preformed antibodies was not demonstrated most likely reflects our limited capacity for detection.Therefore, because it is not possible to select with confidence a second donor not possessing antigens to which the recipient has been exposed by the first donor, and of lesser importance, because mechanical devices are presently not capable of maintaining the circulation for a time comparable to the period afforded by extracorporeal support in renal transplants, it must be concluded that a second heart transplant is not feasible today for the patient who has experienced failure of a long-term first graft.Will it be possible in the future to perform a second heart transplant?One potential device we IS A SECOND CARDIAC TRANSPLANT POSSIBLE ?749 are investigating is the use of high-zone induction of tolerance with solubilized transplantation antigen, But the major interest in transplantation antigen is not as an assist in performing second heart transplants, but as an approach to successful implantation of the first grafts.which will permit a degree of immunological specificity not possible in the present series of human cardiac allografts.Hopefully, non-specific immunosuppression with adrenocorticosteroids, cytotoxic chemicals and eventually antilvmphoeytic globulin may be withdrawn, and recipients of heart transplants left with only one notable immunologic blind-spot, the mability to recognize the grafted heart as non-self.The first round of heart transplants is now nearing conclusion.The feasibility of the surgical procedure has been established.In the immunologic area, the recipient of the cardiac allograft has been found to be more immune-competent than the uremic recipient of the renal allograft and the human heart has proved to be highly vulnerable to rejection.Perhaps this vulnerability has contributed to our early recognition of the predictable relevance of histocompatibilitv to survival of the transplanted heart.The wishful hope that the apparent lesser antigenicity of the heart would make it less susceptible to rejection must be abandoned in the face of clinical experience.For the remainder of the first round of cardiac transplants.it would seem appropriate to limit the procedure to the best possible donor-recipient matches obtainable within the serious limitations of present histo- compatibility typing techniques, and to exploit the still unrealized potential of antilymphoeytic globulin through well-designed studies.Under these circumstances a beart transplant should be a procedure offering significant clinical benefit to the patient while providing a source of needed information on long-term graft survival.It is the second round of heart transplants that we look forward to.Immunosuppressive techniques handed down from renal transplant experience have not been all that unsatisfactory to many heart transplant investigators; however, from our point 750 J.J.NORA, M.R.NIHILL, G.L.HALLMAN and D.A.COOLEY of view, we find present immunosuppressive techniques deficient to the extent that new, more powerful methods are more than provocative possibilities, but are real necessities.Methods such as induction of tolerance.while potentially capable of overriding the immunologic defenses against a second Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 heart transplant will have their real application in producing long-term survival of the first graft (be it heart, kidney or liver) unattended by the side- effects of non-specific immune suppression.The challenge for the second round of heart transplants is specificity.ont Lo be bras ve ul Now phraes io rien Novi hit Inde i coms imp [fy ay, \u201cek a, Uy In ti, Wy A : tl tig Ty te Mo \\,, ur Se ; Hoy, ug, Ling 4 1; de] NOUVEAU NOVINOL entation pratique, féminine, différente ison Desbergers, un des pionniers dans la recherche Hances oestrogéniques, nous vient le nouvel it oral Novinol.ts femmes soni différentes, Novinol l\u2019est aussi.jest présenté en régimes de 21 ou de 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THERAPEUTIQUES peut être utilisé: tle contrôle de la conception, ovulant oral 9) dans le traitement du syndrôme de le ménopause.COMPOSITION ET PRÉSENTATION Novinol est présenté dans un distributeur contenant 21 comprimés (Novinol-21) ou 28 comprimés (Novinol-28).Novinol-291: Chaque comprimé blanc contient: \u2014un oestrogène: de 0.1 mg.\u2014Un progestatif: le noréthynodrel à une dose de 2.5 mg.Novinol-28: Aux comprimés blancs de la formule Novinol-91 sont ajoutés 7 comprimés bleus contenant des ingrédients inertes.CONTRE-INDICATIONS L'administration de Novinol est le mestranol à une dose contre- indiquée chez les femmes en période de lactation, de même que chez les personnes présentant des troubles fonctionnels hépatiques ou des tumeurs malignes des seins et des organes génitaux.Novinol est également contre-indiqué chez les patientes présentant des antécédents de thrombo- phlébite, de maladies thrombo-emboliques, d'accidents cardiovasculaires et de lésions neurovasculaires ou oculaires.Cet anovu- lant est aussi contre-indiqué dans les cas de saignement vaginal non diagnostiqué, d'exophtalmie, de migraine, de grossesse ou de soudure incomplète de l'épiphyse.DESBERGERS LIMITÉE MONTRÉAL ny Flas TENUE SENN Hi i Laval Médical 58 Vol.41 \u2014 Mai 1970 | a | L LA FACON CLASSIQUE! i | Ë ii it Hé bass am Due ee or fil SOLUTE PHYSIOLOGIQUE \u2014 penis poets 5 ra Aujourd\u2019hui, il en existe une autre.hog Al ber! il i lige 1p mg Big di On di Ai, les pre Males fl \u2014 Telbey 3 im ley N \u20ac d pe Moy, : s\" Helly \u201c Den Tg RAL y su br SES \" 8 ITE PSE ER ET EE RON ONG SOC EODTSIIOSS STE EE ER RE PSE EEE RO RP TRE CRE RS lig ic Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 | Le choix d\u2019un soluté de remplacement qui s'inspire du plasma | constitue une plus grande sécurité pour vos patients.| Wacrupur \u2018 nen oriiost 14 SANTI Ï i i Et cette meilleure garantie, c\u2019est le NormosoËR.Employez Normosol-R dans presque tous les cas où ous utiliseriez des solutés physiologiques.Il convient eaucoup mieux que ceux-ci pour rétablir le volume du quide extra-cellulaire perdu à la suite d\u2019un trauma, d'une ntervention chirurgicale, de brûlures et du choc.En fait, les solutions salines dites \u201cnormales\u201d ne sont i normales ni physiologiques.Elles contiennent trop de odium et beaucoup trop de chlorure.Elles ne fournissent i potassium ni magnésium ni aucune source de bicar- onate.Leur administration prolongée peut entraîner un >xcès de chlorure ou de sodium et des carences en otassium ou en magnésium.Mais le Normosol-R renferme la plupart des principaux ons du plasma normal; en outre, il procure deux sources le bicarbonate: (1) l'acétate, supérieur au lactate parce qu'il est métabolisé plus rapidement; (2) le gluconate, pour assurer une réserve de bicarbonate, ce qui est pouhaitable pendant et après l'intervention chirurgicale.MARQUE DÉPOSÉE Le Normosol-R ne renferme pas de calcium et convient donc bien pour commencer la transfusion sanguine.I! est présenté sous la forme simple ou dextrosée à 5%.Nous offrons aussi une formule de maintien quotidien: le Normosol-M D5-W.Ces trois variétés fourniront à l'hôpital au moins les trois quarts de ses besoins essentiels de solutions.Nous vous invitons à consulter bientôt votre représentant Abbott au sujet des solutés Normosol.INDICATIONS: Les solutions Normosol-R sont indiquées pour le remplacement des pertes importantes; le Normosol-M D5-W convient pour le maintien quotidien de l'équilibre hydro-électrolytique.PRÉCAUTIONS: Ces solutés ne sont pas destinés à corriger de forts déficits préexistants d'électrolytes spécifiques, ni à remplacer les succédanés indiqués du plasma ou du sang.Le Normosol-R D5-W ne doit pas être administré par voie sous-cutanée.Agir avec précaution afin d'éviter une surcharge de l'appareil circulatoire.Laboratoires Abbott, Limitée - Montréal, Québec NORMOSOL-R NORMOSOL-R D5-W i Chaque 100 mI renferme: chlorure de sodium, 526 mg: acétate de sodium, : 222 mg; gluconate de sodium, 502 mg; chlorure de potassium, 37 mg; chlorure de magnésium, 14 mg; on fixe fe pH au moyen d'acide chlorhydrique.Chaque 100 ml de Normosol-R D5-W renferme aussi 5 g de dextrose U.S.P., ainsi gue 30 mg de bisuifite de sodium.Chaque litre fournit les milliéquivalents suivants: Na 140; K 5; Mg 3; CI 98; HCO, 27, sous forme d'acétate; HCO, 23, sous forme de gluconate.Documentation médicale complète sur demande.4A8\u20acZ70F ii HH TI sind hii iitdtities id Leh - Helin ~Lelatl Au .\u201ca ofr re Ng des + es « À.A 1 Nel eff i 1 : Üras una 5 vai FESENTALION - ow | e La ik) o » Le dcp cesiEliNEE QU 31 Ga seine Yin > % ¥ sae ihe wo us | = \u201cwy = = oe oF B BIQITES 5 weltesiig- q 5 LA sr.gg hi {len is, : | her | à Une dining TA b 1 ent [ins A & = 0 ia 48 ing Hi i dy Ul le Fito _ Fos Aa at Moongé Seu tra apres ig _ & lien ts ely iy GN ty \u201csion \u2018 0 8 They 8 ur qu | ig __ _ gi) la Hi Na ù = LT { 0 i Hy Pi lh \u201cmg iy \u201c3 tly | Hy bo fot ae Lun A .i BR oulage pertension facon sûre le traitement de l'hypertension légère odérée, la sécurité est un facteur pri- Hial.Chez la plupart des hypertendus, on tate un certain degré d'insuffisance ré- $ÿl\" En diminuant le débit sanguin rénal et ux de filtration glomérulaire, les thiazides avent l\u2018insuffisance rénale.2 Contraire- Et aux thiazides, Lasix réduit la résistance fiulaire rénale et améliore ainsi le fonc- ement du rein au lieu de l\u2019altérer.\u201d De Lasix rétablit l'équilibre électrolytique de ik gn notable et les pertes de potassium qu'il \u2018% fhine sont toujours plus faibles qu'avec les 4 fitides® À cause de ces avantages spécifi- , Surtout précieux dans le cas de traite- *fts prolongés, Lasix est le diurétique de pour traiter l'hypertension.facon efficace le traitement de l'hypertension légère Mnodérée, des preuves cliniques ont dé- Eitré que Lasix est nettement aussi efficace les thiazides.À l'encontre des thiazides, 4x est efficace même chez les malades dont nction rénale est altérée.\u201d En présence pertension grave, Lasix peut efficacement associé à d'autres hypotenseurs.Parce abaisse la tension artérielle de façon tamment efficace et sûre, Lasix est le étique de choix pour le traitement initial traitement d'entretien de l'hypertension.Ls d ; façon prévisible a v ¥ 3h tension artérielle causée par Lasix dure ! \u2018à 24 heures, assurant une maîtrise brme et constante de l'hypertension, Me au cours de traitements prolongés.Set prévisible qu'il produit permet de dé- iner aisément un régime posologique fa- suivre.Lasix exerce une activité sûre et ptante dans le traitement à longue éché- = \u2019 Ë I de l'hypertension.Lasix, | hypotenseur : , .nC Fever Ko Ford Am ed, 20 164, 1958 qu\u2019on emploie au début tt, AH.Brody, M.J., et Williamson, H.E.: Clin.Res., 73.424, 1965.(4) Mahabir, Haufer, S.T.: Arch.Intern.Med., 124:1, 1969.(5) Joynt, M.S.K., et Morrin, .5 = et du ra nt tout le tra itement M.A.J, 99.1256, 1968.(6) Atkins, L.L.: Geriatrics, 27:143, 1966.(31) Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Lasix\u2019 soulage l'hypertension Composition: Chaque comprimé contient 40 mg de furosémide.Indications: Hypertension légère OU modérée, et avec d\u2019autres hypotenseurs dans les cas sévères.Oedème lié à l'insuffisance cardiaque, à la cirrhose du foie, à la néphrose et à la néphrite chronique, ainsi que tout autre état oedémateux, e.g.la tension prémenstruelle.Contre-indications: Arrêt complet de la fonction rénale.En présence de coma hépatique et de déplétion électrolytigue, n\u2018instaurer le traitement que lorsque l\u2019état du malade a été amélioré ou corrigé.Ne pas administrer aux enfants, faute d'expérience dans ce domaine.Hypersensibilité.Avertissements: On a rapporté que les diurétiques sulfamidés diminuaient la capacité des artères à réagir aux amines hypertensives et augmentaient l'effet de la tubocurarine.Donc, administrer avec prudence le curare ou ses dérivés pendant un traitement avec Lasix.Interrompre une semaine avant toute chirurgie élective.Précautions: L'apport en sodium ne doit pas être moins de 3 g/jour.Donner un supplément de potassium lorsque des doses élevées sont utilisées pour des périodes prolongées.Porter une attention particulière aux niveaux potassiques avec des glucosides de la digitale, des stéroïdes susceptibles de produire une déplétion potassique ou lorsqu'il y a risque de coma hépatique.Un supplément de potassium, une diminution de la dose ou l'interruption du traitement peuvent être necessaires.Ajouter un antagoniste de I'aldostérone dans la cirrhose avec ascite.Comme avec tout nouveau médicament, observer attentivement pour déceler toute dyscrasie sanguine, dommage hépatique ou autres réactions idiosyncrasiques.Grossesse : Les études de la reproduction animale n'ont pas révélé d'anomalies foetales provoquées par le médicament.Cependant, Lasix a été très peu employé dans la grossesse ; comme tout nouveau médicament, I'administrer durant cette période seulement lorsque essentiel.Vérifier le glucose sanguin et urinaire car on a observé des diminutions de la tolérance aux glucides.Vérifier la calcémie car on a rapporté de rares cas de tétanie.L'administration de Lasix et de doses élevées de salicylates peut provoquer une toxicité aux salicylates à des doses inférieures.Réactions secondaires: Comme avec tout diurétique efficace, la déplétion électrolytique peut survenir, surtout avec des doses élevées et un régime hyposodé.Symptômes de déplétion électrolytique : faiblesse, étourdissements, léthargie, crampes dans les jambes, anorexie, vomissements ou confusion mentale, Vérifier les électrolytes sériques, surtout le potassium, aux doses élevées.Chez les hypertendus recevant des agents hypotenseurs, réduire la dose car Lasix augmente leur effet hypotenseur.L'hyperuricémie asymptomatique peut survenir, rarement avec goutte.Des élévations passagères de l\u2019urée sanguine sont possibles surtout durant l'insuffisance rénale.Pourront aussi survenir: dermatite, prurit, paresthésie, vision brouillée, hypotension orthostatique, nausées, vomissements, diarrhée.On a observé de l'anémie, leucopénie, et thrombocytopénie (avec purpura) et de rares cas d'agranulocytose.Pourront aussi survenir: faiblesse, lassitude, étourdissements, crampes musculaires, soif, transpiration accrue, spasme de la vessie et symptômes de pollakiurie.Surdosage: Symptômes : Déshydratation et dé- ptétion électrolytique, Traitement: Discontinuer la médication et rétablir l'équilibre hydrique et électrolytique.Posologie\u2014hypertension: La dose habituelle est de 40 à 80 mg (1 à 2 comprimés) par jour.Adapter la posologie et ajuster celle des hypotenseurs concomitants.Poso- logie\u2014oedème: La dose initiale habituelle de Lasix est de 40 à 80 mg (1 à 2 comprimés).Adapter selon la réaction.Si la diurèse ne s'est pas produite après 6 heures augmenter les doses suivantes de 1 comprimé (40 mg), à toutes les 6 heures, au besoin.Ensuite, la dose efficace peut être répétée de 1 à 3 fois par jour.Ne pas dépasser 200 mg/jour.Adapter la dose d'entretien aux besoins de chaque malade.Un programme poso- logique intermittent de 2 à 4 jours consécutifs par semaine peut être utilisé.Pour des doses dépassant 120 mg/jour, on conseille des observations cliniques et biochimiques.Présentation: Comprimés (Code DLI) à 40 mg, blancs, ronds, sécables, en flacons de 50 et 500.Renseignements complets sur demande.fa HOECHST PHARMACEUTICALS 3400 0 RUE JEAN-TALON, MONTREAL 301 DIVISION DE HOECHST DU CANADA LIMITEE 755/710/H HReg Hoechst TM comprimés de warfarine sodique USP Jnosst anticoagulant oral Comprimés a 2.5 mg (vert), 5 mg (orange), 7.5 mg (bleu), 10 mg (rouge); flacons de 100 comprimés Documentation complète sur demande.PROCUITS PHARMAACEUTIQUES DE QUALITÉ KA Chartes E.Frost ct Cie Es KIRKLAND (MONTREAL} CANADA MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1699 ç= Téléphone : 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES 1327, avenue Maguire, Québec 6, P.Q.Téléphone : 522-2073 C.P.1933 AUDART, Inc.181, rue St-Vallier est Québec 2, P.Q.Photos, dessins.clichés, flans, électros, plaques lithographiques films, séparations couleurs.Téléphone : 522-1235 PHARMACIE SOUCY 999, avenue Cartier, Québec.Téléphone : 525-4825 ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5\u201c Rue, Québec 3, P.Q.Téléphone : 529-4164 ÉMILIEN ROCHETTE & FILS TAPIS \u2014 LINOLÉUM \u2014 TEXTILES 555, de la Couronne Québec Lara Vol À i A Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 63 © natisedine Sédatif général et cardiaque EFFICACITÉ MARQUÉE \u2014 SÉCURITÉ D'EMPLOI En pratique quotidienne contre \u2014 ANXIÉTÉ, ANGOISSE \u2014 PALPITATIONS \u2014 EXTRASYSTOLES \u2014 ÉRÉTHISME CARDIAQUE \u2014 PRÉCORDIALGIES \u2014 CRAMPES MUSCULAIRES NOCTURNES \u2014 INSOMNIES Comprimés à 100 mg de phényléthylbarbiturate de quinidine.LABORATOIRES NATIVELLE WELCKER & CIE LIMITÉE 1775, boulevard Edouard-Laurin, Montréal-9, Qué.n.p.S.-10 et 50 LE VASODILATATEUR D'URGENCE ET D'ENTRETIEN INDICATIONS DOULEURS ARTÉRITIQUES CRISES ANGINEUSES ANGIO-SPASMES ARTERIO-SCLEROSE INSUFFISANCES VASCULAIRES ACROCYANOSE-CEPHALEE COMPOSITION : N.P.S.-10 : \u2014 Chaque comprimé contient : Acide nicotinique 10 mg Papavérine 10mg N.P.5.-50 :\u2014 Chaque comprimé contient : Acide nicotinique 50 mg Papavérine 50 mg N.P.S.INJECTABLE : \u2014 Chaque ampoule Acide nicotinique 45 mg de 3cc S.C.ou ILM.contient : Papavérine 45mg POSOLOGIE : N.P.S.-10: 1 a 3 comprimés 2 ou 3 fois par jour aux repas.N.P.S.-50 : % à 1 comprimé 3 ou 4 fois par jour aux repas.N.P.S.AMPOULES: % a 1 ampoule S.C.ou LLM.que l\u2019on peut répéter selon l\u2019avis du médecin.Prévenir le malade que la réaction vaso-dilatatoire qui s\u2019extériorise par une rougeur cutanée visible au niveau de la tête et du cou ne doit pas être interprétée comme une manifestation d'intolérance.DOCUMENTATION et ÉCHANTILLONS sur DEMANDE tée montréal 9, qué.imi welcker & ciel 1775 boul.edouard laurin, OEE MII He ES Hittin u i peu it da, d\u2019antibiotiques sont aussi iy utiles en milieu 10 hospitalier Ka K Pou Hie big hi 3 lat brs) bitin ali Wim, mig FU dy She dat \u201caire æ PL Das, Li 1 Rit ig |, Sls il Jas ête n Ps he vo] te Dj » + \"al, N Pe, tir Hu Gh tig lb, * Uy, Silly, (lig, | | hag ti iy i i, l * fa ve, 1 i BRIE ERNIE SES ETSY Laval Médical Vol.41 \u2014- Mai 1970 Jinfections mixtes à staphylocoque et a E.coli.Klebsiella et autres organismes a gram-negatif sensibles repondent souvent au traitement de Kantrex use de kanamycine) Kantrex offre un spectre d\u2019action qui convient tout particulièrement à la pratique hospitalière.eu d\u2019antibiotiques procurent une protection bactéricide aussi étendue contre la plupart des staph- locoques en milieu hospitalier et des espèces à gram-négatif.Contrairement à plusieurs autres anti- piotiques, Kantrex est demeuré efficace contre la plupart des organismes à gram-négatif acquis dans @es hôpitaux, à l\u2019exception des Pseudomonas! Souvent un traitement initial de Kantrex peut être donné avant même que ne soit connu le ésultat des cultures.Pour les organismes sensibles à la kanamycine, la réponse clinique se manifeste dans les 24 à 48 heures et la rémission, habituellement, dans les 5 à 7 jours.n raison du danger possible d\u2019ototoxicité: le dosage quotidien pour adultes ne doit pas excéder 1.5 Gm.même pour es patients les plus lourds.Dans les cas de déficience rénale, la posologie sera ajustée en conséquence.INFORMATION THERAPEUTIQUE: Consultez le dépliant pour information détaillée.Indications: Infections des voies urinaires, respiratoires Bet gastro-intestinales et infections de la peau, des tissus mous, du périoste et du sang causées par des bactéries sensibles.Contre-Indications: Anté- ltédents d\u2019hypersensibilité au médicament.Si un traitement alternatif efficace est disponible, on peut considérer comme une contre-indication les Qujets ayant déjà subi des troubles auditifs causés par la kanamycine ou autres agents.Mise en Garde: Une mauvaise fonction rénale peut causer des niveaux sanguins de kanamycine anormalement élevés\u2014un examen périodique du système rénal doit être pratiqué avant et au cours du traite- ent.Dans les cas d'insuffisance rénale, la force et fréquence du dosage doivent être réduites.Discontinuer la kanamycine et vérifier l\u2019acuité uditive, si des symptômes de tintement d\u2019oreilles ou une augmentation de l\u2019azotémie apparaissent.Surveiller le risque d\u2019ototoxicité chez les patients plus agés ou ceux recevant une dose totale excédant 15 grammes.Précautions: S\u2019il survient une surinfection bactérienne ou mycosique, liscontinuer la kanamycine et instituer la thérapeutique appropriée.Des effets ototoxiques cumulatifs peuvent être notés avec d\u2019autres médica- ents ototoxiques employés concurremment ou consécultivement.Des doses élevées peuvent causer une irritation au point d\u2019injection.Le Kantrex ne :Mloit pas être mélangé physiquement avec d\u2019autres agents antimicrobiens.Effets Secondaires: Une perte d'acuité auditive grave et irréversible peut ny pe produire.Discontinuer le traitement s\u2019il y a tintement d'oreilles ou si on note une perte d\u2019acuité auditive.Des signes d\u2019irritation rénale (cylin- res, hématies et présence de protéine) peuvent se manifester.Chez les sujets dont la fonction rénale est normale, ces symptômes sont réversibles t il n\u2019est pas nécessaire d\u2019arrêter le traitement.De rares cas d\u2019éruptions cutanées ont été notés.Afin d\u2019éviter une dépression respiratoire, il faut etarder l\u2019instillation du Kantrex dans les cas post-opératoires jusqu\u2019à ce que les effets de l\u2019anesthésie et des médications sédatives aient disparu.@Posologie Ordinaire: 15 mg./Kg.de poids corporel par jour, par voie I.M.en doses divisées, préférablement aux 12 heures.La posologie quoti- ienne moyenne pour adultes est de 1 gramme, et ne devrait pas excéder 1.5 Gm.même pour les sujets les plus lourds.Dans les cas d'insuffisance -Mfénale, il faut réduire la posologie et prolonger les intervalles entre chaque dose.Les patients devront être bien hydratés afin de réduire le risque stgl'irritation rénale.Injecter profondément dans le quart supéro-antérieur du muscle fessier.Présentation: Solution aqueuse stérile dans une fiole à iaphragme de caoutchouc en deux concentrations\u20140.5 Gm.dans un volume de 2 ml.et 1.0 Gm.fans une volume de 3 ml.Autre Présentation\u2014Injection Pédiatrique : 75 mg.dans un volume de 2 ml, BRISTOL Bibliographie: 1.L.D.Thrupp, dans Discussion, Ann.New York Acad.Sc.132:796 (14 juin) 1966, p.858.MEMBRE Bristol Laboratories of Canada Division de BTI Products Ltd.Candiac, P.Q.Kantrex( sulfate de kanamycine) Injection 3%bactéricide contre les organismes à gram-négatif sensibles et les staphylocoques arque déposée (32) Jour NUT.Une vie active prolongéel.\u2026 tre age grâce à une maitrise = ge à des ri NE du rate Fidel efficace continue.5 AE 4 Pergo té au mas Lk 0,4.Pet tt ay Cibo LDOME I pri pce (méthyldopa, MSD Std) Pour les malades souffrant d\u2019hypertension permanente de caractère modéré à grave.L'ALDOMET* peut maîtriser l'hypertension de façon uniforme et continue.L'un des avantages importants de L'ALDOMET* réside dang son pouvoir d'abaisser efficacement la tension artérielle es dans toutes les positions - couchée, assise, debout Et pour le malade qui dort huit heures par nuit - l'elficacité continue = de L'ALDOMET* peut allonger d'un tiers > la durée de protection contre les dommages aux organes vitaux qu entraine l'hypertension.» 2 Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 DOMET (méthyldopa, MSD Std) dication\u2014Hypertension artérielle permanente de caracte- : modéré à grave lésumé posologique\u2014On commence généralement en ad- inistrant un comprimé par voie buccale.trois fois par jour lurant les 48 premières heures.par la suite.adapter la po- Dlogie à des intervalles d'au moins deux jours, selon la ré- (onse du malade.La posologie maximale quotidienne re- bmmandée est de 3 g de méthyldopa.En présence d'in- ffisance rénale.il peut être nécessaire de réduire les do- 25 la syncope observée chez des malades âgés a été attr- uée a I'artériosclérose cérébrale et 1l est possible de l'évi- :r en réduisant les doses La tolérance au médicament eut se manifester le plus souvent aprés deux ou trois ois de traitement On peut souvent restaurer l'efficacité e l'ALDOMET* en augmentant la dose ou en ajoutant un Mazide au traitement jontre-Indicatlons \u2014Affection hépatique en évolution telle lue l'hépatite aiguë et la cirrhose, sensibilité reconnue à la léthyldopa: cas d'hypertension bénigne ou labile répon- ant à une sédation modérée ou à des thiazides employés uls; phéochromocytome: grossesse Administrer avec rudence aux malades ayant déjà souffert d'une affection u foie ou d'insuffisance hépatique récautlons\u2014De rares cas d'anémie hémolytique acquise fe sont produits.S'il y a lieu de soupçonner de l'anémie n doit taire la détermination du taux d'hémoglobine ou une ématocritie ou les deux à la fois En présence d'anémie, faut procéder à des épreuves en vue de déceler s'il y a émolyse.Cesser la médication s'il y a évidence d'anémie émolytique.On a obtenu une prompte rémission de l'ané- lle en cessant l'administration de la méthyldopa ou en ins- hurant un traitement aux corticostéroides.n a rapporté une epreuve directe de Coombs positive hez certains malades suivant un traitement a la méthyldo- la.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette saction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve pos!- ve a varié de zéro à vingt pour cent, s1 elle doit se produr- B Ce sera généralement dans les 12 mois après l'instaura- on du traitement Les résultats de cette épreuve redevien- ent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt lu traitement S'il faut recourir à une transfusion, le fait de Jonnaitre cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve Foisée de compatibilité sanguine, car on peut être en pré- fence d'une incompatibilité mineure.Si I'épreuve indirecte © Coombs est negative on pourra faire la transfusion de le sang qui d'autre part serait compatible Si l'épreuve (n- irecte de Coombs est positive, l'opportunité de la transfu- on doit être décidée par un hématologiste ou un expert fans ce domaine n a rarement observe une leucopénie réversible avec ef- t principalement sur les granulocytes De rares cas l'agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numéra- ons des granulocytes et des leucocytes ont repris rapide- ent des valeurs normales après l'interruption de la médi- lation becasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des ois premières semaines de traitement, quelquefois asso- iée a I'éosinophilie ou a des anomalies dans une ou plu- jeurs des épreuves de la fonction hépatique.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révélé un foyer microscopique de nécrose compatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule leucocytarre différentielle périodiquement au cours des six à huit premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente.cesser l'administration du médicament si une fièvre d'origine non infectieuse apparaît La methyldopa peut potentialiser l'action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer les malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les mani testations inhabituelles d'idiosyncrasie au médicament Une fluorescence observée dans les échantillons d'urine pour les mêmes longueurs d'onde qu'avec les catécholami- nes peut être rapportée à tort comme étant due à la présence de catécholamines dans l\u2018urine.Cela peut gêner la détermination du diagnostic d\u2019un phéochromocytome.La méthyldopa ne peut servir d'épreuve diagnostique pour le phéochromocytome.Etant donné le nombre limité d'essais chniques et d'observations durant la grossesse, l'emploi de l'ALDOMET* lorsque la grossesse est présente ou soupçonnée exige que les bienfaits du médicament l'emportent sur les risques possibles pour le fœtus Réactions défavorables\u2014Peu fréquentes: Hypotension orthostatique soulagée en réduisant la posologie; accroissement du poids: œdème; cesser la médication en présence d'œdème progressif ou de signes d'insuffisance cardiaque; troubles passagers: sédation.céphalée.asthénie.faiblesse.Occasionnelles: Vertige, étourdissements, symptômes d'insuffisance cérébro-vasculaire; aggravation de I'angine de poitrine: bradycardie; enchifrènement, légère sécheresse de la bouche: troubles gastrointestinaux.fièvre médicamenteuse.épreuves montrant des anomalies de la fonction hépatique: élévation de I'urée sanguine Rares: Nausées, vomissements: sensibilité de la langue ou glossophytie, hypertrophie mammaire.lactation, impuissance; éruption cutanée, arthralgie légére.myalgie.paresthésies, parkinsonisme, troubles psychiques comprenant cauchemars, psychoses légères ou dépression réversibles.ictère bénin (réversible), un seul cas de paralysie de Bell (la relation de cause à effet n'est pas établie), épreuve directe de Coombs positive, anémie hémolytique acquise.thrombo- cytopénie, leucopénie.et teinte foncée prise par l'urine exposée à l'air Avant de prescrire ALDOMET* veuillez consulter les renseignements détaillés concernant la posologie, l'administration, les indications, les précautions et les réactions défavorables, ces renseignements sont fournis sur demande Présentation: Ca 3290\u2014-Comprimés d'ALDOMET* contenant chacun 250 mg de méthyldopa; ils sont jaunes, laqués.de forme biconvexe, ils portent le symbole MSD gravé sur une face: ils sont présentés en flacons de 50 et de 500 MERCK SHARP acre & DOHME CANADA LIMITED/LIMITEE La recherche d'aujourd'hui au service de fa thérapeutique de demain MEMBRE Tél.: 529-5741 W.BRUNET & Cie Limitée PHARMACIE EN GROS AU SERVICE DE LA PROFESSION MÉDICALE 600 est, Boulevard Charest, Québec 2, P.Q. 68 Laval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 Des laboratoires du Normogastryl ASADRINE le seul comprimé EFFERVESCENT d\u2019acide acétylsalicylique (A.S.A.) au dosage usuel de 5 grains avec 200 mg de vitamine C nouveau parce que .@ totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une salicylémie plus rapide, plus prolongée ; les pyrexies, les infections, les antithermiques accroissent les besoins en acide ascorbique ; le seul ASA anti-infectieux (dose élevée de vitamine C), et n\u2019irritant pas l'estomac comme les formules ordinaires ; donnant une action plus complète dans les : États grippaux ou infectieux \u2014 Céphalées \u2014 Douleurs articulaires et musculaires \u2014 Affections rhumatismales \u2014 Névralgies \u2014 Intoiérances à l\u2019ASA.1 à 8 comprimés d\u2019ASADRINE par jour, dans \\5 verre d\u2019eau, donnent une solution peu acide, gazeuse ct agréable.Acide acétylsalicylique Vitamine C Citrate de Sodium dans un milieu tamponné.LABORATOIRES U.P.S.A.(NORMOGASTRYL), AGEN - FRANCE.CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE, MONTREAL.Cy té ci 6 TRL AI rors.SAT ~~.Appt % \\\\ Luval Médical Vol.41 \u2014 Mai 1970 'ULMO-BAILLY TONIQUE RESPIRATOIRE Gaïacol .Acide phosphorique ons Codéine pufmonaives-\u2014 C'onvalescences YA B-Spécialités A.BAILLY 5 > à 19, RUE DU ROCHER PARIS 7 ., cafe par So VINANT Ltée., 8355, Boul.St-Laurent, MONTREAL © LA PAIX DU COEUR =\u201d SEDO-CARENA FORTIS + DOSE DE PAPAVERINE RELEVEE A 60 mg.l\u2019antalgique cardiaque associant L\u2019AMINOPHYLLINE LE PHENOBARBITAL Dragées : 2 a 6 par jour Selon l\u2019avis du médecin LABORATOIRES DELAGRANGE \u2014 PARIS AGENTS EXCLUSIFS POUR LE CANADA : VINANT LTÉE, 8355 Bd SAINT-LAURENT, MONTREAL 11 (33) neuro-dystonies cardiaques algies des cardiaques LA PAPAVERINE spasmes vasculaires 4 HE 4 2 [ = 7; Tod % 7% si 7 7 7 7 i 7 2 = = 4 Æ i i Zi ca OF 7.À 7 2 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d\u2019avoir des enfants, de se sentir nécessaire.Hier, temps de l\u2019espoir en pensant au lendemain.Mais à la ménopause l'espoir fait souvent place à l'angoisse de vieillir, la peur de perdre son attrait, le rejet et la perte de la féminité.Pour de telles patientes, Menrium®, association de Librium® et de substances cestrogénes conjuguées, Ly.éatténue le malaise physique et émotionnel - de la ménopause.Pour une transition harmonieuse Menfiuir, III Menrium en bref: \u2018Menrium\u2019 associe |'effet anxioiytigue sar du \u2018Librium\u2019 (chiordiazépoxyde) à des substances œstrogènes conjuguées.Indications: symptômes émotionnels et somatiques du syndrome de la ménopause.Contre-indications: cancer (vaut aussi en cas d'antécédents de cancer), endométriose et processus prolifératifs du système génital, hépatopathie connue.Précautions: faire preuve de prudence lorsqu'une parfaite acuité mentale et des réflexes rapides sont nécessaires.Emploi concomitant d'agents psychotropes déconseillé.S'abstenir de boire de l'alcool.Prudence chez les patientes avec fonction hépatique ou rénale affaiblie.Hémogramme et épreuve de la fonction hépatique conseillé lors de cure prolongée.Si une hémorragie de privation survenait après l'arrêt du traitement, procéder à une biopsie utérine afin d'écarter la possibilité d'un carcinome utérin.Réactions secondaires: aucun effet secondaire sérieux n'a été signalé.On ne peut toutefois exclure les effets secondaires propres aux deux composants.Posologie: la concentration et la posologie varieront selon les besoins de la patiente.La dose recommandée est d'une dragée t.i.d.pendant 3 semaines et une pause de 7 jours.Présentation: dragées \u2018Menrium\u2019 5-2, 5-4 et 10-4, flacons de 100, 500 et 1000.Renseignements détaillés sur demande \u20ac@Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal "]