Laval médical, 1 octobre 1970, Octobre

[" PER 14-35 CON _aval médical Revue canadienne de l\u2019actualité médicale et biologique Sommaire en page 8 Dans ce numéro : Les Entretiens Lavoisier : Les insuffisances respiratoires RRS PO A Rt St TR gi MINER HEALS bog PRR Oat hy ik fl 4 +5 i | L | par 5 Fy : ih HRA resi AY A 2 3 i 2 3 = = [RI A AC \u201c2 0 tres, Wobhitoées A N Ti B | 0 R E S | STA N T E se det trois ermats lactiques: La ctobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Strepti coccus lactis.1 milliard de bactéri s actives, par capsule.: Cultures.de souches.canadiennes séle tionnées et 2 igoureusement.contrôlées par les pen alistes.de rose ROSELL de Baviridlogle, DIARR EE Ac idents intestinaux et muqueux dus : aux antibiotiques.Dose moyenne 1a 2 capsules, 3 fois par jour.\u201c Avou effet.secondaire ou contre-indication.- Flacons scellés de 10.et de 40 capsules, ROUGIER DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE.# REC EE SEL mere zi | | | alfapsin (Alphachymotrypsine) cristallisée, dialysée et lyophylisée Thérapeutique enzymatique anti-inflammatoire Hâte les processus physiologiques de résorption des oedèmes et hématomes.CONTRE-INDICATIONS: Eviter l'emploi de la pommade sur les plaies cutanées, eczémas, dermatoses allergiques ou infectées, ou au voisinage des yeux; l'injection est contre-indiquée dans toutes les ankyloses spontanées ou chirurgicales, les gros fracas articulaires ayant laissé un déséquilibre osseux, arthrite aiguë ou subaiguë à pyogène en cours et en décours.MISE EN GARDE: L'alphachymotrypsine étant une protéine étrangère, elle peut donc sensibiliser un patient, surtout lorsqu'elle est injectée de façon périodique.Il y a lieu alors de vérifier la susceptibilité individuelle lors de traitements itératifs ou lorsque le malade a déjà présenté des accidents de sensibilisation médicamenteuse.|! est alors préférable de n\u2019entreprendre le traitement que sous couvert d\u2019antihistaminiques.ll convient de disposer, pour un emploi éventuel, d\u2019épinéphrine ou de corticostéroïdes en cas d\u2019une réaction anaphylactique.Une irritation locale se manifestant par une sensation de prurit ou, dans des cas exceptionnels, par une ulcération de la muqueuse, a déjà été observée lors de l\u2019emploi de l'Alphachymotrypsine par la voie sublinguale.De plus, on a déjà signalé la possibilité d'oedème local et de douleur après les injections intramusculaires, intra et péri- articulaires du médicament.PRÉSENTATION: INJECTABLE: Boîte de 5 flacons (25 u.C.Hb) Voie intramusculaire (25 à 50 u.C.Hb par jour).COMPRIMES: 20 comprimés (25 u.C.Hb) Voie sublinguale (5 à 8 comprimés par jour).POMMADE: Tube de 20 g.(300 u.C.Hb) Voie percutanée (3 à 4 applications quotidiennes).Renseignements complets disponibles sur demande.laboratoires anglo-french Montréal Agent exclusif des Laboratoires Choay\u2014France Québec Président : Directeur : Rédacteur en chef: Secrétaire à la rédaction : Adjoint au directeur : Secrétaire administrative : Agent de publicité : Secrétariat : Laval médical Revue canadienne de l\u2019actualité médicale et biologique Administration et rédaction Docteur Renaud Lemieux Docteur R.Gingras Docteur G.-A.Bergeron Docteur Pierre Potvin M.Jean Arcand Mie J, Bergeron Beaudin Publicité Inc.Comité d\u2019orientation et de planification Docteur Jean-Marie Lemieux, président Monsieur Jean Arcand Docteur Georges-A.Bergeron Docteur Jean-Paul Dechéne Docteur Jean Delage Docteur Jacqueline Demers-Larue Docteur Raynald Déry Docteur Pau! Fugère Docteur Jean-Baptiste Jobin Docteur Pierre Jobin Docteur Fernand Labrie Docteur Yves Marquis Docteur Corneille Radouco-Thomas Docteur Alain Rousseau Docteur Pierre Potvin, secrétaire Faculté de médecine Université Laval Québec 418 / 656-2944 Enregistrement no 2158 Courier de la deuxième classe Port de retour garanti ddd Gil se pdialy ast i hl mes pos NN [i 860 i $d = = 5e bik $ oo i a | 2x i = ce .nu d , = Et = i _ se ie 1 = ES 5 Co = S sa a i = a i - Sw 4 oy i i: = i = > ni si hh ih Ra i se = se il x ill fit Sl | es ie BH | rs bs ER de A i | L RE i a = oo 4 il i Bt Gi ! 5 i ; the h A a i ie 24 ht th i Re > = dt i I 2 Ê {iil 5 2 = sas nn due qe is a M i ao A ih iy Ji ie 1 hs i Li : i i tr i: J i 65-mg de ni ni y th i hi) ci Hl, \u201cVOIR li & Wh N S à chlorhydrate de propoxyphène 1 ifs Bh Bi i it Qu NE a ft fi # Wy : it à A 3 ni LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITEE « TORONTO, ONTARIO Yt A 0 4 qu NU iH Monographie sur demande Lr.fas RR 8 nN NIN ne it ni oY à LL COMITÉ SCIENTIFIQUE CORRESPONDANTS ÉTRANGERS Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 professeur Rosaire GINGRAS, doyen de la Faculté de médecine : M.le professeur Louis POIRIER, directeur du Département d'anatomie ; M.le professeur André JACQUES, directeur du Département d\u2019anesthésie et de réanimation ; M.le professeur Louis-Marie BABINEAU, directeur du Département de biochimie ; M.le professeur Wilfrid CARON, directeur du Département de chirurgie ; M, le professeur Jean-Luc BEAUDOIN, directeur du Département de médecine ; M.le professeur Léo GAUVREAU, directeur du Département de microbiologie ; M.le professeur Charles-A.MARTIN, directeur du Département de psychiatrie ; M.le professeur René SIMARD, directeur du Département d\u2019obstétrique et gynécologie ; M.le professeur Carlton AUGER, directeur du Département de pathologie ; M.le professeur Donat LAPOINTE, directeur du Département de pédiatrie ; M.le professeur Corneille RADOUCO-THOMAS, directeur du Département de pharmacologie ; M.le professeur Claude FORTIER, directeur du Département de physiologie ; M.le professeur Paul FUGÈRE, directeur du Département d'oto-rhino-laryngologie et d\u2019ophtalmologie ; M.le professeur adjoint Luc AUDET, directeur du Département de radiologie ; M.le professeur agrégé Alain ROUSSEAU, directeur de la section d'ophtalmologie.M.le professeur Raoul KOURILSKY, de Paris.M.le professeur Albert JENTZER, de Genève.M.le professeur Henry L.BOCKUS, de Philadelphie.M.le professeur Alexandre BRUNSCHWIG, de New-York.M.le professeur Charles H.BEST, de Toronto.M.le professeur Jean MARCHE, de Paris.M.le professeur P.M.F.BISHOP, de Londres. Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Documenta Geigy Films Les films Documenta Geigy sont avant tout destinés à l'enseignement médical post-universitaire.Leur courte durée, le vaste choix des sujets et l'absence de message commercial en font des films de valeur dans l'enseignement continu, pour les cours de perfectionnement, les réunions de sociétés médicales, etc.Les sujets, traités avec objectivité, sont présentés avec le souci d'apporter au médecin des informations pratiques, utiles dans l'exercice quotidien de sa profession.De plus, ils lui permettent de se tenir au courant des récents progrès réalisés dans les diverses spécialités.Les films Documenta Geigy traitent de sujets qu'on peut classer en trois grandes catégories: cas cliniques d'intérét général (particulièrement utile au moment d'une leçon, quand le matériel clinique n'est pas disponible), nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement de certaines affections, données cliniques essentielles et informations pratiques sur des cas ou des problèmes courants en pratique quotidienne.Parmi les films disponibles, vous trouverez les suivants: G2F L'Angiographie (couleur), durée 19 minutes G6F Diagnostic des Cardiopathies Congénitales, durée 22 minutes G8F Peintures Libres en Psychiatrie de l'Enfant (couleur), durée 18 minutes G11F Le Syndrome Parkinsonien et son Traitement Stéréo- taxique (couleur), durée 12 minutes G16F Le Code Génétique (couleur), durée 17 minutes G106F Les Différents Visages de la Dépression (noir et blanc), durée 28 minutes G107F Facteurs Emotifs en Pratique Générale (noir et blanc), durée 43 minutes Des textes complémentaires sur chaque film pour distribution à l'auditoire sont aussi disponibles.Le Me AA Documenta ( Pour vous procurer un répertoire veuillez vous adresser à: Cinémathèque Geigy (Canada) Limitée Division des Produits Pharmaceutiques 4984, Place de la Savane, Montréal 308, Québec Tél.: 514-739-2711, ou communiquez avec votre visiteur médical Geigy.Geigy Films _ Documenta Geigy (C) Conditions de publication Manuscrits Bibliographies Clichés Abonnement Microfilms Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 INSTRUCTIONS AUX COLLABORATEURS Le Laval médical paraît tous les mois sauf en juillet et août.Revue canadienne de l'actualité médicale et biologique, le Laval médical publie des articles éditoriaux, des travaux originaux et des revues générales sur recommandation de son comité de rédaction.Les manuscrits doivent être dactylographiés à double interligne.Dans la mesure du possible, les travaux originaux doivent comprendre les divisions suivantes : introduction, matériel et techniques, résultats, discussion, résumé et bibliographie.Les tableaux doivent être numérotés en chiffres romains et les figures en chiffres arabes.Figures et tableaux doivent être accompagnés d\u2019une légende courte et précise.Les nombres en bas de dix s\u2019écrivent en lettres.Les fractions décimales s\u2019écrivent avec une virgule et une quantité inférieure à l'unité appelle le singulier : 0,5 mg est injecté.Les abréviations d\u2019unités s\u2019écrivent sans point et ne prennent pas d\u2019s au pluriel.Voici les principales abréviations utilisées : kg, g, mg, ug, cm, mm, |, ml.Au symbole %, on préférera pour cent ou p.100.Dans le texte les citations sont numérotées et renvoient aux numéros de la bibliographie.La bibliographie doit être présentée par ordre alphabétique et les références disposées comme suit: nom et initiales des auteurs, titre intégral de l\u2019article, titre du périodique, tome et volume, numéro de page et année.Par exemple : METAIS, P., SACREZ, A., et WARTER, J.Les iso-enzymes sériques de la lactico-déshydrogénase, Presse méd., 72 : 163, 1964.Dans les titres d'articles en anglais, on n'emploie pas de majuscules.Les abréviations de titres de périodiques sont celles qu\u2019utilise l\u2019'Index Medicus.Pour fins de clichage, nos collaborateurs doivent fournir des photographies bien contrastées.Les dessins doivent être faits à l'encre noire sur papier blanc.Le prix de l'abonnement est de quinze dollars par année au Canada et de vingt dollars à l'étranger.Tous les anciens numéros du Laval médical sont maintenant microfilmés par University Microfilms, Inc., 313 North First Street, Ann Arbor, Michigan, 48107, et peuvent être obtenus de cette institution pour une charge nominale. ur = Lux $ et HO MI QUE AMIN AUGNTENtENE débi minute ans mdiflerde rytamig cardiaque Diminuëlle ht fell Cleo Lely dda: 25 de réserve À 2 Tet onc - 2 we un réseau et hes (SCC Sm So Sn.Ire Comprimés et ampoules Bibliographie et matériel pour évaluation clinique sur demande.CONFINS Rene a ot distributeurss Après entente avec Johann A.Wulfing, Dusseldorf A = eu IRB = ooh VE CE, | 2 a CI MARION TY ahr MONTREAL, QUE, Laval Vol.41 \u2014 Sommaire ÉDITORIAL C'aude CATELLIER : DANGER ACCRU DES ANOVULANTS CHEZ LA DIABÉTIQUE LES ENTRETIENS LAVOISIER : LES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES L\u2019insuffisance respiratoire dans le monde Maurice COMEAU : LE PROBLÈME DE L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE J.LISSAC.J.ROCHEMAURE et A.MEYER: L'IMPORTANCE ACTUELLE DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN EUROPE Herman GAUTHIER : L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AU CANADA Les critères de diagnostic Jacques LISSAC : LES CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Roland GUY : L'ANATOMO-PATHOLOGIE DE L'EMPHYSÈME PULMONAIRE Georges PRÉFONTAINE : AGENTS INFECTIEUX ET EMPHYSÈME PULMONAIRE .M.DOMARADZI-DOBIJA : LA FLORE MICROBIENNE CHEZ LES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES Roméo SOUCY : L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DANS L'AMIANTOSE Jacques CÉSAR : L\u2019EFFICACITÉ DE LA VENTILATION DANS LES MALADIES OBSTRUCTIVES Marc GEOFFROY : L\u2019EXAMEN RADIOLOGIQUE DANS L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE .Charles-Henri DORVAL : LE CHOIX DES MALADES POUR LA CHIRURGIE PULMONAIRE L\u2019asthme, facteur d\u2019insuffisance respiratoire Ernest BOUSQUET : ASTHME ET GLOMECTOMIE Jean-Paul DECHENE : L\u2019ANESTHESISTE-REANIMATEUR ET LE PATIENT ASTHMATIQUE Le traitement en poussée asphyxiante Jacques LISSAC : Médicai Oct.1970 LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES DE LA GRANDE INSUFFISANCE PULMONAIRE CHRONIQUE (SUITE DU SOMMAIRE À LA PAGE 10) 1020 le ce qu'il découvre >xar i ay du x NN ossier ÿ malade et \u2018des résultats Jose épreuves de\" , toi .la oratoir » Aujourd\u2019 ii \u2018encore, l\u2019ana- 1 ree du rine est le.procédé de laboratoire le plus couramment pour évaluer l'état de santé.nseignements précieux qu'elle te sur l'évolution physiologique de le appuient votre diagnostic.système, de portée étendue., pour I\u2019 analyse de l'urine.ortée plus étendue que tout autre bâtonnet réactif, état \"des voies urinaires et du rein, sur le métabolisme des ydrates de carbone, sur l\u2019état du foie.et des voies biliaires.LI-LABSTIX donne des mesures qualitatives du pH urinaire, lucose, des protéines, des cétones, de la bilirubine À du sang dans l'urine.; Tout cela en 30 secondes seulement, avant que le patient ait quitté votre cabinet.Goa te A Bili-Labstix.-Bâtorinets réactif Ames Company \" né @=.Divisi es Laboratories, Lid.; i NY Rexdale\u2019 (0 * Marque dé commerce CA- 182F70 Sommaire (suite) Aspect médico-chirurgical Roger PAULIN : LES PROBLÈMES DE LA CHIRURGIE PULMONAIRE Albert HAAS : LA RÉADAPTATION DES MALADES PULMONAIRES Denys JOBIN : LA PHYSIOTHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE CHEZ LES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES .Pierre GRONDIN : LA CHIRURGIE DE L'INSUFFISANCE CARDIO-PULMONAIRE Léon LONGTIN : LA PRÉPARATION DES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES EN VUE D\u2019UNE INTERVENTION Charles LÉPINE : LE PROBLÈME DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN CHIRURGIE COMMUNICATION Justin L.COLAS : Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 1031 1032 1034 1037 1040 1043 LE TRAITEMENT ACTUEL DES INSUFFISANCES ARTERIELLES AIGUES DES MEMBRES INFERIEURS AVEC REFERENCE SPECIALE AU CATHETER DE FOGARTY ENSEIGNEMENT MEDICAL PERMANENT Louis DIONNE : EXAMEN CLINIQUE DES SEINS (deuxième partie).LES TUMEURS MAMMAIRES Paul-Émile GAREAU : LE RÉGIME DÉSODÉ André MOISAN : LE TOSYLATE DE BRÉTYLIUM (Darenthin) DANS LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE .ANALYSES INFECTIONS VIRALES ET PHÉNOMÈNES AUTO-IMMUNITAIRES ILÉITÉ TERMINALE SUPPURÉE AVEC AGRANULOCYTOSE DE QUELQUES INCIDENCES PSYCHIATRIQUES DE LA CONTRACEPTION ORALE PÉRITONITES BILIAIRES SANS PERFORATION ÉVOLUANT SUR UN MODE SUBAIGU .LIVRES REÇUS REVUE DES LIVRES | NOUVELLES CONGRES NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .1046 1056 1059 1060 1061 1062 1062 1063 1064 1065 1072 1078 1080 \u2014-\u2014 PES pèse =, \u201cras es A ee = eu = Cae = crade on = = teste rar ice RZ Sa core = nca i Tt 355 x ia 3 = \u2014 = ze ESS sgres > pages re = a sf i = \u201c ai ! i.= = ki n a Arts, Sciences, Lettres x.Les 5 car = 4 À Ld 5 Fie i hy Le rid 3 te Le WA Le FR a\" Pec Te -x 3 2 EE %, =r # # ms > 2e ee RY \u2018 4 7 4 8 Le x à \u2014 nt oy =n A # Le épresseur = RE ET - ine ve = i i a 3 =n ae .1 Es imipram \\ PES pe TURON-ARMELLE \u2014 \"MELANCOLIE\u201d \u2014 Médaille d'Argent 1965 \u2014 ant tri Pe = = Poulenc mir f ns pr 33 A A =, = a oo A tu Posts 2 pu @ifacon notable et les pertes de potassium qu'il Mentraîne sont toujours plus faibles qu\u2018avec les ithiazides.À cause de ces avantages spécifi- @ques, surtout précieux dans le cas de traitements prolongés, Lasix est le diurétique de choix pour traiter l'hypertension.de facon efficace Dans le traitement de l'hypertension légère JÇou modérée, des preuves cliniques ont dé- @montré que Lasix est nettement aussi efficace Eque les thiazides.À l'encontre des thiazides, Lasix est efficace même chez les malades dont la fonction rénale est altérée.En présence d'hypertension grave, Lasix peut efficacement être associé à d\u2019autres hypotenseurs.Parce qu'il abaisse la tension artérielle de façon constamment efficace et sûre, Lasix est le diurétique de choix pour le traitement initial et le traitement d'entretien de l'hypertension.Dans le traitement de l'hypertension légère ou modérée, Lasix a fait preuve d'une activité hypotensive prévisible et soutenue.La baisse de la tension artérielle causée par Lasix dure «jusqu'à 24 heures,\u2019 assurant une maîtrise Quniforme et constante de l'hypertension, @même au cours de traitements prolongés, L'effet prévisible qu\u2019il produit permet de dé- @terminer aisément un régime posologique facile à suivre.Lasix exerce une activité sûre et Miconstante dans le traitement à longue éché- - aflance de l\u2018hypertension.Lasix, l\u2019hypotenseur ; , : (2) Kiana WLM et Wilson DB M NA 3: Md, 24: 164, 1958.qu\u2019on emploie au début J.B., Blatt, A.H.Brody, M.J., et Williamson, H.E.Clin.Res, 7.3 :424, 1965, (4) Mahabir, : PARENT 0088 108 ira Eat id fé nie +» et durant tout le traitement (I) Pour posologie et administration, voir page 36 \u2018comprimés 692° ont supprimé la douleur A wif A ero, Le 2 Quand la DOULEUR empêche vos malades de travailler, vous pouvez compter sur les comprimés 692 pour un soulagement efficace.Grâce aux comprimés 692, la majorité de vos malades pourra retourner promptement à l\u2019ouvrage.A l\u2019ouvrage, à la maison ou à l'hôpital, vos malades obtiendront un soulagement prompt et efficace avec les comprimés 692, qui, de surcroît, sont économiques.Le propoxyphène, élément principal des comprimés 692 et 642, est un analgésique non narcotique sûr.L\u2019adjonction d'acide acétylsalicylique, de phénacétine et de caféine intensifie l'effet analgésique des comprimés 692 et en outre apporte des propriétés antipyrétique et anti-inflammatoire.Posologie \u2014 Un comprimé, trois ou quatre fois par jour.Effets secondaires \u2014 On a observé quelquefois des nausées, de la somnolence et des étourdissements chez les malades sur pied.On a également remarqué des éruptions cutanées.des prurits et des troubles gastro-intestinaux y compris de la constipation.Le propoxyphéne présente peu de danger d'assuétude méme si quelques cas furent signalés.Contre-indications \u2014 Le médicament peut parfois produire une allergie: le cas échéant.cesser le traitement.L'usage concomitant du propoxyphène avec des composés d'orphénadrine est à déconseiller.De fortes doses d'une préparation, quelle qu'elle soit.contenant de l'acide acétylsalicylique ou de la phénacétine, absorbées pendant de longues périodes de temps, peuvent entraîner des effets toxiques au niveau des reins; une grande prudence s'impose donc chez les malades atteints d'affections rénales chroniques.L'acide acétylsalicylique peut causer l'intolérance gastrique et, à l'occasion.des saignements occultes.692 642\u201d Comprimés analgésiques non narcotiques Comprimés 592 \u2014 Composé de propoxyphène Le comprimé laqué, renferme: Chlorhydrate de propoxyphéne USP .65 mg Acide acétylsalicylique .225 mg Phénacétine ., 160 mg Caféine .reine 32 mg Comprimés 642 \u2014 Propoxyphéne simple Le comprimé laqué, sécable, renferme: Chlorhydrate de propoxyphéne USP .65m FROGS PAACLUTIOUES OF quae Documentation compléte sur demande.5 Chanler Frosot ot Cle MAISON FONDÉE AU CANADA £N 1698 Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 CONFERENCE SUR LES SOINS INFIRMIERS Une conférence nationale sur la recherche dans la pratique des soins infirmiers vient de recevoir une subvention fédérale de $4 709, approuvée par le ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, l'honorable John Munro.La subvention sera reml- se à l\u2019École des infirmières de l\u2019université de la Colombie britannique pour l\u2019aider à organiser la conférence.La conférence réunira les spécialistes de la recherche dans la pratique des soins infirmiers au Canada.Ces entretiens ont pour but l\u2019élaboration d\u2019un programme coordonné et l\u2019amélioration des voies de communication, en vue d'une nouvelle et meilleure utilisation de la main- d\u2019œuvre infirmière.Le directeur du projet est le docteur Floris E.King, professeur adjoint et coordonnateur du programme conduisant au diplôme, à l\u2019École des infirmières de l\u2019université de la Colombie britannique.Cette conférence se tiendra à Ottawa, possiblement du 16 au 18 février 1971. LE Laval Médical 23 Vol.41 - Oct.1970 HYPNOGENE Ft [FRET | Agissant sur le centre rien la\u201csubstance réticulée il A al M LF A M x ('haque capaule contient: Méthaqualone HÇL\u2026 300 mg.Une capsule le soir 15 minutes avant le coucher.® induction au sommeil en 15 minutes Jualone existe également Aous.forme © Dépourvu d'action au niveau bulbaire de capsules et de OMPUMÉE dosés à ® Aucun effet secondaire sérieux 150 MG.© Aucun effet indésirable au réveil.J.M.MARSAN & COMPAGNIE LIMITÉE MONTRÉAL CANADA Membre de I'Association des Fabricants du Québec de produits pharmaceutiques. me pes Bibliographie: pi (A on Wi æ@ Alban rer 2 Jif ei i i) |e Jl augmente l\u2019efficacité #n Xr Ne a de la tétracycline 14914 Ji 0s rx I is HE A sf ta st LI 112 ie D 16 do ea ndé rminee 11g] Posologie | eg Ke fem IPA widely: 0 Avertissement Ch ONTAR ntib qu els 1) hd Sl [ya roDes oc rangs eme = By ct E REE phy strep lL J si mo- I = COE il 810) ce Bin qu æ ei AE srl ie AVS.= % \u20ac QU I cé que les a, © = 5 ë \u2014 US .pn El (A FICE y de ne AF de plu Il 0 © Ces TEIN A \u2014 Te 0 demo réide 4 v Wa YE nT ZILie Se ffi ¢.0 2rd Eontre © ces microbes ed gale GING): ove lglE ensib =]! stracyclin novobia Las | TR pourcentage de souches sensibl Li à latétracycli STAPHYLOCOCCUS STREPTOCOCCUS D.PNEUMONIA AUREUS P-HÆMOLYTICUS | FP . Laval médical VOLUME 41 NUMÉRO 8 OCTOBRE 1970 Editorial DANGER ACCRU DES ANOVULANTS CHEZ LA DIABÉTIQUE La controverse de «la pilule » a largement dépassé les cadres de la littérature médicale.Les journaux, la radio, la télévision, sans compter toutes les revues des salons de coiffure de ces dames, ont tour à tour apporté leur interprétation du problème.Cette diffusion, malgré ses avantages de vulgarisation, rend plus aléatoire une approche qui se voudrait objective des effets indésirables ou peut-être dangereux de cette médication.Deux classes de ces effets secondaires ont reçu récemment une attention plus soutenue dans le monde médical : les changements diabétogènes et le retentissement cardio-vasculaire des anovulants actuellement populaires, à base d\u2019une association œstrogènes-progestérone.Les cestrogénes sont hyperglycémiants chez une proportion non négligeable, de 20 a 40 pour cent, de sujets sains.Le mécanisme de cette action est encore hypothétique : stimulation de l\u2019hormone de croissance, des hormones corticosurrénaliennes, modification de la fonction hépatique.D\u2019autres paramètres qui sont modifiés durant la grossesse, le sont et dans le même sens par les œstrogènes : l\u2019élévation du cortisol sanguin, de I'iode protéique.C\u2019est ainsi qu\u2019on a pu dire que la médication anovulante mimait l'influence hormonale de la grossesse.L'apparition d'hypertension, parfois sévère, chez ces patientes est plus troublante parce que le mécanisme en est moins clair.Les anovulants et la grossesse sont marqués d\u2019une augmentation du volume plasmatique et du débit cardiaque.Seuls les premiers s\u2019accompagneraient, malgré les discussions en cours, d\u2019une élévation de la pression systolique et moyenne.L\u2019hypertension maligne, bien que rare, est une source d\u2019inquiétude croissante actuellement dans la littérature médicale. La diabétique jeune est atteinte d'une maladie métabolique dont l'hyperglycémie est le premier critère, et d\u2019une maladie vasculaire touchant électivement la micro-circulation et responsable dans son évolution d\u2019une atteinte rénale avec hypertension.Chez elle, la grossesse est cause de perturbations importantes dans le contrôle du diabète, d\u2019une plus grande fréquence de complications obstétricales et d\u2019accidents pour le fœtus.II est de plus en plus accepté que les anovulants représentent pour elle une source d'effets secondaires plus sérieux et qui peuvent être dangereux à cause des répercussions sur l\u2019évolution du diabète.L\u2019absence de données longitudinales, sur dix ou vingt ans, ne permet pas d\u2019être dogmatique mais l\u2019expérience, à ce jour, nous oblige à signaler la contre-indication relative que constitue le diabète pour la médication anovulante actuelle.Claude CATELLIER, m.d.BIBLIOGRAPHIE Editorial : Metabolic effects of oral contraceptives, Lancet, 2 : 783-784, 1969.Harris, P.W.R., Malignant hypertension associated with oral contraceptives, Lancet, 2: 466-467, 1969.JAVIER, Z., GERSHBERG, H., et HursE, M, Ovulatory suppressants, estrogens, and carbohydrate metabolism, Metabolism, 17 : 443-456, 1968.WALTERS, W.A.W., et Lim, Y.L.Cardiovascular dynamics in women receiving oral contraceptive therapy, Lancet, 2 : 879-881, 1969.WoEBER, K.A., et ArKY, R.A., Sugar, fat and the pill, (editorial), Ann.Intern.Med.66 : 446-447, 1967.Claude CATELLIER Laval Vol.41 - Oct.1970 Médical LE PROBLÈME DE L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Le plaisir m\u2019est fourni, ce soir, de faire le discours d\u2019introduction de cette première session des Entretiens Lavoisier.Ayant été mêlé de très près à ceux qui ont lancé ce projet, je crois qu\u2019à leur contact j'ai saisi le message qu\u2019ils veulent vous communiquer durant ces journées consacrées à l\u2019insuffisance respiratoire et c\u2019est mon intention de vous le transmettre.La progression alarmante des maladies pulmonaires et de leurs conséquences commande à ceux qui ont la responsabilité de les traiter de joindre leurs connaissances pour mieux informer la profession médicale d\u2019abord et aussi le publie.Si nous consultons les statistiques des maladies pulmonaires au Canada, nous observons que trois maladies en particulier se détachent de l\u2019ensemble et montent rapidement.Ce sont le cancer pulmonaire, la bronchite chronique et l\u2019emphysème pulmonaire.Le premier, le cancer pulmonaire, a plus que doublé en fréquence chez les hommes en quinze ans et presque doublé chez les femmes dans le même temps.La montée de l\u2019emphysème pulmonaire s\u2019est beaucoup plus accélérée durant les quinze dernières années : les cas d\u2019emphysème pulmonaire ont augmenté de sept fois chez les hommes et de cinq fois chez les femmes.Aux États-Unis, la mortalité par emphysème pulmonaire et bronchite chronique a doublé chaque cinq ans depuis 1950 et immédiatement après les maladies du cœur, c\u2019est l\u2019insuffisance respiratoire qui coûte le plus cher en pension d\u2019invalidité.Ces maladies ne sont pas seulement meurtrières mais très coûteuses et c\u2019est l\u2019importance grandissante de ce fléau qui nous a motivés, malgré les difficultés que cela comporte, à nous faire les instigateurs de ces réunions que nous avons nom- Maurice COMEAU, Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.mées les Entretiens Lavoisier et qui se proposent deux buts principaux, Le premier est évidemment d\u2019échanger nos connaissances, de nous instruire ensemble, mais aussi de sensibiliser le milieu médical à l\u2019importance du problème, d\u2019intéresser les étudiants et les jeunes médecins à la spécialité.On observe un paradoxe étonnant et voire inquiétant; plus il y a de maladies pulmonaires, moins il y a de médecins spécialisés formés à les traiter.En effet, depuis dix ans au Québec, 21 médecins seulement ont pris cette spécialité.La moyenne d\u2019âge des pneumologues du Québec est de 52 ans.En 1950, le Collège des médecins a exigé un certificat de spécialité ; les médecins déjà dans la spécialité ont rapidement passé les examens.Il y à eu une baisse progressive à compter de 1955, et en 1967 nous ne comptons aucun candidat pour cette spécialité.Ce problème ne nous est pas propre, car le rapport du Task Force, publié en 1966 aux États-Unis, déplorait aussi l\u2019absence d\u2019enseignement de pathologie pulmonaire dans certaines écoles de médecine, l\u2019insuffisance de programmes de recherches dans ce domaine et la baisse de l\u2019inscription des médecins en spécialité pulmonaire.Chez nous, la situation n\u2019est certes pas plus brillante, et comment pouvons- nous nous attarder à la recherche quand nous la considérons comme un luxe et que nous sommes encore beaucoup trop préoceupés, distraits, débordés même par l\u2019urgence et la routine de l\u2019hôpital et du cabinet de consultation ?Malheureusement, nos efforts se limitent trop souvent à soulager les bronchitiques et les emphysémateux et à prolonger l\u2019agonie des grands insuffisants respiratoires.Le deuxième but des Entretiens Lavoisier est de 1 Ry: i: À 984 sensibiliser les pouvoirs publics et la population en général à 1\u2019aspect préventif des maladies pulmonaires, à éveiller leur euriosité, leur intérêt à s\u2019interroger sur la pollution de l\u2019air et l\u2019usage du tabac.Nous observons que l\u2019augmentation de la pollution de l\u2019air et de la vente des cigarettes vont de pair avec l\u2019augmentation du cancer pulmonaire, de la bronchite chronique et de l\u2019emphysème pulmonaire.La vente des cigarettes augmente de six pour cent par année malgré les avertissements.L'usage abusif du tabac et la pollution grandissante de l\u2019air y sont certainement pour quelque chose, même si nous n\u2019osons trop l\u2019avouer, secondés en cela par l\u2019indifférence des pouvoirs publies à prendre les moyens de diminuer la pollution de l\u2019air, et de la population en général à diminuer de fumer.Il faut être logique : l\u2019ouvrier qui travaille dans une atmosphère empoussiérée réclame avec raison une compensation de l\u2019industrie en cause s\u2019il y a contracté une maladie pulmonaire.L'industrie doit prendre ses responsabilités et, il faut le reconnaître, depuis plusieurs années elle les prend de plus en plus en compensant par des pensions et en diminuant la pollution, l\u2019empoussièrement à l\u2019intérieur et à l\u2019extérieur des usines.La pollution de l\u2019air extérieur est un problème fort complexe comportant des responsabilités industrielles et individuelles, puisque les automobiles seraient les premières responsables, les cheminées des maisons ensuite et enfin les cheminées des usines et d\u2019autres facteurs météorologiques et de conformation de terrain.Les pouvoirs publics sont mandatés à faire respecter les normes au-dessus desquelles il devient dangereux de respirer l\u2019air de nos villes; iei, à Montréal, louons les autorités qui, par un programme efficace, ont déjà réussi à diminuer cette pollution.Maurice COMEAU a w IES Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 Le principal polluant de l\u2019air bronchique demeure encore la fumée du tabac.Est-ce que l\u2019individu qui a fumé 25 à 40 cigarettes par jour durant 30 à 40 ans est aussi logique et exigeant envers lui-même dans ses revendications qu\u2019envers les industries et les pouvoirs publics?On peut en douter quand on voit dans les hôpitaux de grands insuffisants respiratoires, invalides ou presque, au teint souvent bleuté, trouver le moyen de fumer de 20 à 30 cigarettes par jour.On a même vu des patients enlever le tube distributeur d'oxygène de leur nez pour allumer une cigarette.Ces gens ne savent répondre à nos supplications de cesser de fumer autre chose que: «Je ne suis pas capable de cesser de fumer, je n\u2019ai pas la volonté.» J'irais plus loin ; nos agences sociales aident ces grands invalides avec les deniers publics par des pensions, par des ventilateurs dispendieux à domicile, des médicaments et des soins à domicile, ete.Souvent, je ne veux évidemment pas généraliser, ces grands malades fument encore 25 cigarettes par jour et davantage.Ils dépensent souvent trois, quatre ou cinq dollars par semaine pour annuler le bienfait que peut leur apporter la médication.Avouons que c\u2019est tout à fait illogique et que c\u2019est même du gaspillage.Les soins médicaux sont trop dispendieux pour ainsi en disposer.Ce plaidoyer n\u2019a aucune intention de blâmer qui que ce soit mais de tenter de situer le problème, de montrer son importance et d\u2019insister sur la prévention, qui, je pense, est encore dans ce domaine notre meilleur traitement.Enfin, nous espérons que les Entretiens Lavoisier ne font que commencer et que ces réunions continueront chaque année.Nous formulons le vœu qu\u2019elles alternent entre Montréal et Québec. L\u2019IMPORTANCE ACTUELLE DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN EUROPE * Sur le plan médico-social, l\u2019insuffisance respiratoire chronique connaît aujourd\u2019hui une importance accrue pour une série de raisons faciles à comprendre.1° L\u2019allongement de l\u2019espérance de vie, le nombre croissant de personnes âgées; or l\u2019insuffisance respiratoire au cours des broncho-pneumopathies chroniques survient habituellement après la cinquantaine.2° Le milieu environnant, la pollution atmosphérique, les risques professionnels, outre la consommation abusive de tabac, imposent à l\u2019appareil respiratoire des micro-traumatismes quasi quotidiens.3° Les formes graves de tuberculose, jadis mortelles, obéissent dans la plupart des cas à l\u2019anti- biothérapie, mais un nouveau chapitre s\u2019est édifié comme rançon, celui des insuffisances respiratoires post-tuberculeuses chez des sujets bactériologique- ment guéris.4° Enfin, la réanimation respiratoire, initiale- nient mise au service des affections neurologiques et des intoxications aiguës, est de nos jours largement utilisée lors des poussées asphyxiantes des insuffisances respiratoires chroniques.Elle prolonge notablement l\u2019évolution mais pose de gros problèmes de rotation des malades, puisqu\u2019on doit conei- lier le traitement des rechutes et la prise en charge de nouveaux sujets.T.FACTEURS ÉTIOLOGIQUES DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES CHRONIQUES La cause des insuffisances respiratoires chroniques est dans la grande majorité des cas une bronchite * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier », tenus à l'Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968, J.LISSAC, J.ROCHEMAURE et A.MEYER chronique obstructive, avec ou sans emphyséme pulmonaire centro-lobulaire.La prédominance masculine est notée dans 80 pour cent des cas.L\u2019insuffisance respiratoire chronique devient majeure entre 50 et 65 ans, mais il faut savoir que la bronchite chronique a souvent commencé bien avant, parfois avant l\u2019âge de 20 ans ou même dans l\u2019enfance.Le rôle de l\u2019empoussiérage et de la pollution atmosphérique ressort clairement quand on compare des groupes de populations.Selon Sadoul, le risque de bronchite chronique est de 13 pour cent chez les employés de bureau, de 26 pour cent chez les sujets effectuant un travail manuel abrité, et de 50 pour cent chez les travailleurs de force exposés aux intempéries.On peut aussi comparer les travailleurs du milieu rural aux agglomérations urbaines, comme l\u2019a fait Stuart-Harris; le risque apparaît maximum chez les travailleurs de l\u2019industrie soumis à un travail empoussiéré.En effet, l\u2019air des campagnes est de composition constante alors que, si on prélève des échantillons d\u2019air urbain, on constate de grandes différences, non seulement inter-villes, mais dans une même ville selon les mois de l\u2019année.Le rôle aggravant du tabac a été suffisamment souligné : on trouve deux fois plus de sujets ayant des signes de bronchite chronique ou d\u2019insuffisance respiratoire chez les fumeurs que chez les non- fumeurs.Le cap dangereux se situerait à partir d\u2019une moyenne de 15 cigarettes par jour et de 15 années de consommation de tabac.Derrière la bronchite chronique apparaissent comme causes d\u2019insuffisance respiratoire chronique les mutilations post-tuberculeuses et la maladie asthmatique, puis des étiologies beaucoup plus rares 986 comme les malformations thoraciques et la silicose, qui souvent peuvent conduire à la détresse resp1- ratoire chez des sujets parfois très jeunes; à titre exceptionnel, les mucoviseidoses, les agammaglobu- linémies, le déficit en «-l-antitrypsine.Nous ne reprendrons ici que quelques points particuliers concernant la silicose.Le risque silicogène paraît de nos jours moins important en Europe, car depuis 1950 le nombre de mineurs en activité a baissé de 42 pour cent; les travailleurs du charbon sont à peu près concentrés dans les bassins miniers de Lorraine, de Belgique, de la Ruhr, mais actuellement l\u2019électricité de France emploie autant de mineurs que les Charbonnages de France et les galeries souterraines de l\u2019E.D.F.s\u2019avèrent être des sources importantes de silicose.On sait que le risque silicogène n\u2019est aucunement parallèle à la durée d\u2019exposition et une enquête relativement récente sur le barrage de Tignes l\u2019a encore démontré: certains sujets n\u2019ont pas fait de silicose après dix ans de travail, d\u2019autres ont développé une silicose indiscutable après trois mois seulement d\u2019exposition aux poussières.Nos conceptions sur le mécanisme de l\u2019insuffisance respiratoire des silicoses ont quelque peu évolué.Sans nier la réalité d\u2019une fibrose directement liée à l\u2019inhalation des particules toxiques, il semble que la plupart des insuffisances respiratoires chroniques postsilicotiques ne soient pas nettement distinctes des broncho-pneumopathies chroniques obstructives communes.Tout se passe comme si l\u2019empoussiérage rendait seulement plus intense, plus précoce et plus grave le retentissement fonctionnel d\u2019une broneho- pneumopathie qui n\u2019est pas fondamentalement différente de celle rencontrée chez d\u2019autres travailleurs; mais l\u2019insuffisance respiratoire apparaît ici environ dix ans plus tôt que dans d\u2019autres professions.Des statistiques récentes, empruntées à R.Even et à Galy, montrent qu\u2019actuellement en France plus de 60 000 cas sont pensionnés pour silicose, ce qui représente la quasi-totalité des pneumoconioses observées dans notre pays; 50 pour cent des silicoses sont découvertes alors que le sujet a déjà atteint l\u2019âge de la retraite; parmi les causes J.LISSAC, J.ROCHEMAURE et A.MEYER 3e Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 de mort, l'insuffisance respiratoire vient au premier rang (23,4 pour cent), la surinfection tuberculeuse au second (19 pour cent).II.MORBIDITE ET MORTALITE DES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES La fréquence des affections respiratoires chroniques invalidantes est grande et augmente régulièrement.À l\u2019étranger, la proportion des broncho- pneumopathies chroniques (B.P.C.) varie entre 5 et 39 pour cent selon les statistiques dans des populations qui ne sont pas comparables, étudiées par des moyens et à l\u2019aide de critères diagnostiques différents d\u2019une enquête à l\u2019autre.Elles suffisent cependant à montrer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un phénomène mondial.En France, plusieurs documents importants ont été recueillis ces dernières années.Sadoul a conduit une enquête en 1963 chez 248 ouvriers d\u2019une aciérie lorraine, âgés de 45 à 64 ans.Parmi eux, 74 (soit 30 pour cent) présentaient les critères de la bronchite chronique: toux et expee- toration trois mois par an depuis trois ans.Parmi ces 74 sujets, 39 (soit 53 pour cent) ont déjà, au premier examen, des perturbations importantes de l\u2019exploration fonctionnelle pulmonaire.Parmi les 174 autres sujets qu\u2019on pourrait penser indemnes, 46 ont aussi des perturbations fonetionnelles indiscutables.On peut ainsi se demander s\u2019ils n\u2019ont pas dissimulé leurs signes fonctionnels dans la crainte d\u2019être mutés ou soumis à une retraite anticipée.Une autre enquête dirigée par le professeur Kou- rilsky et mademoiselle Brille a été faite dans les milieux du travail de la région parisienne avec l\u2019appui de la Caisse régionale de la sécurité sociale.Sur plus de 5000 individus âgés de 30 à 60 ans provenant de différentes familles professionnelles, près de la moitié des hommes et un cinquième des femmes avaient une toux et une expectoration chroniques.En moyenne, l\u2019un ou l\u2019autre de ces symptômes était présent chez 38 pour cent des hommes et 10 pour cent des femmes de 30 à 39 ans, 42 pour cent des hommes et 14 pour cent des femmes de 40 à 49 ans, 51 pour cent des hommes et 14 pour cent Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 des femmes de 50 à 60 ans.Sur environ 1 000 ouvriers du bâtiment âgés de 30 à 60 ans, plus du tiers avaient un trouble ventilatoire obstructif mis en évidence par la mesure du V.E.M.S.L\u2019enquête conduite par le professeur Fréour a porté sur 2 000 hommes âgés de 30 à 70 ans et tirés au sort dans la population de Bordeaux.Chez ces citadins, des signes d\u2019irritation bronchique sont retrouvés une fois sur deux; des signes de bronchite majeure sont notés dans 12 pour cent des cas entre 40 et 50 ans, dans 21 pour cent des cas entre 50 et 60 ans et dans 24 pour cent des cas entre 60 et 70 ans.La mortalité est, par contre, difficile à chiffrer avec exactitude, du moins dans notre pays.L\u2019analyse des statistiques de mortalité dont on disposait jusqu\u2019à présent pour la France justifie certaines réserves, Ainsi ne peut-on s\u2019empêcher d\u2019être étonné qu\u2019une affection comme la grippe puisse apparaître dans les premiers rangs des causes de mortalité générale : 7 459 décès pour le premier semestre de 1968, selon les statistiques de l\u2019I.N.S.E.R.M.Dans la plupart des cas, en effet, la grippe n\u2019est mortelle qu\u2019en cas d\u2019insuffisance respiratoire chronique préexistante.De même le diagnostie de cœur pulmonaire chronique ne figure pas parmi les causes de décès jusqu\u2019en 1967 dans les statistiques officielles, et il est vraisemblable qu\u2019un certain nombre de décès par B.P.C.était pris en compte abusivement dans les décès de cause « cardiaque ».En Angleterre, la mortalité imputable aux B.P.C., L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN EUROPE 987 et en particulier à la bronchite chronique, peut être plus exactement chiffrée.Fletcher, en 1959, estimait que près de dix pour cent des décès en Angleterre et dans le pays de Galles étaient dus à la bronchite chronique.C\u2019est dire l\u2019importance du fléau.À cette date, l\u2019Angleterre venait en tête des pays européens, devant l\u2019Italie, puis la Belgique, la Hollande, la R.D.A.En France, l\u2019étude des dernières statistiques de mortalité de l\u2019I.N.S.E.R.M.permet sans doute, pour la première fois, d\u2019approcher la vérité.Au cours du premier semestre de 1968 (tableau I) les B.P.Cont été responsables de 7 107 décès, soit près de 15 000 décès par an.Pour la même période, les bronchopneumopathies aiguës (tableau IT) sont responsables de 15 036 décès, soit plus de 30 000 décès par an.En réalité, bon nombre d\u2019entre elles ont dû survenir chez des insuffisants respiratoires chroniques.On peut estimer que les B.P.C.sont responsables de trois à sept pour cent de la mortalité générale et de 15 000 à 40000 décès par an, soit un chiffre voisin de celui des cardiopathies ischémiques : 19 631 décès par « ischémie et infarctus cardiaques » pour le premier semestre de 1968.Graves par la place qu\u2019elles prennent dans la mortalité générale, les B.P.C.le sont pour chaque patient dont les chances de survie à long terme sont vite réduites à partir d\u2019un certain degré de gêne fonctionnelle.La mortalité, appréciée après cing ans d\u2019évolution, va selon les auteurs de 20 à 50 pour cent.TaBLEAU I Mortalité par broncho-pneumopathies chroniques pour le premier semestre de 1968 1°\" TRIMESTRE 2° TRIMESTRE TOTAL Mase.Fém.2 sexes Mase.Fém.2 sexes Bronchite chronique .598 459 1057 429 213 642 1699 Emphysème _ 349 114 463 205 65 270 733 Asthme rer een rerren rennes 352 322 674 218 175 393 1 067 Pneumoconioses .242 10 252 244 14 258 510 Cœur pulmonaire 915 538 1 453 439 225 664 2117 Autres maladies de l\u2019appareil respiratoire (O.A.P.exclu) 346 220 566 254 161 415 981 Total renere 2 802 1 663 4 465 1 789 853 2 642 7107 988 J.LISSAC, J.ROCHEMAURE et A.MEYER Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 TasLEAU 11 Mortalité par broncho-pneumopathies aiguës en France pour le premier semestre de 1968 17 TRIMESTRE 2¢ TRIMESTRE TOTAL Masc.Fém.2 sexes Masc.Fém.2 sexes Infections aiguës des voies 58 60 118 25 18 43 161 respiratoires supérieures .Bronchite aiguë 2.69 81 160 32 38 70 230 Grippe ner encre 2561 4 034 6595 324 540 864 7 459 Pneumonie et broncho-pneumonie enr n 2097 2 742 4 839 1 004 1218 2 222 7 061 Abcés du poumon 44 28 72 35 18 53 125 Total cree 4 829 6955 11 784 1 420 1 832 3 252 15 036 Les caractères de la dyspnée, l\u2019exploration fone- tionnelle pulmonaire, l\u2019analyse des gaz du sang offrent des indices pour prévoir le pronostic à long terme.Selon une enquête de Sadoul (1963) concernant 2839 cas, la mortalité à la cinquième année est respectivement de 6, 14 et 34 pour cent selon que la dyspnée est très minime, notée avant le second étage, ou avant le premier.Elle est de 8,6 pour cent quand le syndrome obstructif est absent et atteint 27 pour cent lorsqu\u2019il est présent.La mortalité va de 10 pour cent à 34 pour cent selon que 1\u2019hypoxé- mie est absente ou présente.III.ABSENTÉISME ET INVALIDITÉ Les B.P.C.prennent une place importante parmi les causes d\u2019hospitalisation et sont une cause fréquente d\u2019absentéisme au travail et un motif d\u2019invalidité.En Angleterre, la bronchite chronique est responsable de 16 à 25 millions de jours de travail perdus chaque année.En R.D.A., de trois à quatre millions, en Italie de plus d\u2019un million.Quand on caleule la moyenne de jours perdus par an et par malade, c\u2019est-à-dire le nombre de jours pendant lesquels doit s\u2019arrêter durant l\u2019année un bronchitique chronique, on observe une moyenne de 29 journées en Italie et de 35 journées en France.Déjà en 1956, Delore, à Lyon, comptait dans un service de médecine générale six pour cent de ma- lades hospitalisés pour bronchite chronique.Dans une thèse en cours, mademoiselle Cousin dénombre, parmi 1605 patients hospitalisés dans un service de médecine générale parisien entre novembre 1966 et décembre 1967, 125 patients admis pour B.P.C.(cancer du poumon et tuberculose pulmonaire exclus).Ceci représente une proportion de huit pour cent, chiffre minimum, car ce service est situé dans un hôpital où se trouve en outre un service de pneumologie devant préférentiellement recevoir ce type de patients.Dans un tel service, la proportion est aujourd\u2019hui d\u2019environ 30 pour cent lorsqu\u2019il dispose d\u2019un secteur de réanimation.L\u2019invalidité est l\u2019aboutissant quasi obligatoire des B.P.C.avec insuffisance respiratoire.En Angleterre, 15 pour cent des retraites prématurées sont dues à cette maladie.En Ttalie, elle rend compte de sept pour cent des pensions d\u2019invalidité.En France, le nombre d\u2019assurés sociaux en maladie de longue durée pour bronehite chronique est peu élevé en valeur absolue et en valeur relative, et ceci justifie quelques remarques.En 1966, sur près de 90000 assurés admis à recevoir les avantages accordés aux maladies de longue durée, près de 16 pour cent les ont obtenus pour des affections respiratoires, dont plus de 10 pour cent pour tuberculose pulmonaire et 2,4 pour cent pour bronchite chronique.En réalité, à un stade peu avancé de l\u2019évolution, la bronchite chronique est responsable essentiellement d\u2019arréts de travail réitérés.À un stade plus avancé la maladie entraine un arrét de E33 wad Lu EE I > Hall ny Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 travail prolongé qui aboutit généralement à l\u2019invalidité, soit d\u2019emblée, soit en passant par le régime de la longue maladie qui n\u2019est alors qu\u2019un régime de transition.En 1967, pour près de 12 000 affections invalidantes enregistrées par la Caisse primaire centrale de la région parisienne, 700 sont = imputables à la tuberculose pulmonaire (soit 5,7 pour cent) et 720 (soit 5,9 pour cent) aux B.P.C.TV.LA RÉANIMATION DES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUEs Elle vous sera développée dans quelques jours pour ses aspects techniques et ses indications.Mais on peut dire dès maintenant qu'elle implique un matériel nombreux, une équipe médicale et aux!- liaire très soudée, omniprésente tout au long des vinet-quatre heures, ainsi qu\u2019un laboratoire très compétent.Le coût des techniques de réanimation, s\u2019il ne doit pas être mis en balance avec les succès enregistrés, ne peut cependant être passé sous silence.Et si l\u2019on additionnait pour chaque patient décédé d'insuffisance respiratoire chronique le coût des Journées de travail perdues, des journées en hospitalisation et en maison de convalescence, éventuellement les pensions d'invalidité accordées, et à un stade de plus, le prix de journées d\u2019hospitalisation en réanimation (supérieur en 1969 à 300 NF) on pourrait apprécier plus justement le coût moyeu des soins et des prestations pour chaque patient en millions d\u2019anciens francs.En effet, si une première poussée asphyxique obéit dans la plupart des cas au traitement de réanimation (médical ou instrumental), il faut ensuite malheureusement se tenir prêt aux réanimations itératives et, dans quelques cas très rares, à une assistance respiratoire mécanique permanente.En 1964, j'ai reeu à l\u2019hôpital Boucicaut un malade de 42 ans dont c\u2019était déjà la seconde réanimation ; il avait dû être trachéotomisé six mois auparavant.Cet homme est resté durant trois ans tributaire d\u2019une ventilation artificielle définitive, sans avoir pu un seul jour quitter le service et a occupé pour L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN EUROPE 989 la même période un lit de soins intensifs, empêchant par là de prendre en charge bien d\u2019autres malades.À côté des bienfaits de la réanimation, il est utile d\u2019en connaître les rancons colossales.Tous les services ont à compter aujourd'hui avec les réanimations itératives des B.P.C.Le eclasse- ment des dossiers, les archives, l\u2019utilisation rapide des documents posent de difficiles problèmes.Certains de ces malades ont été admis plus de dix fois pour ventilation artificielle.V.LES PROBLÈMES DE POSTRÉAN1IMATION S'il est sûr que la réanimation a notablement allongé la durée de vie des malades atteints d'insuffisances respiratoires chroniques, on ne doit pas cependant s'attendre à des résultats miraculeux.L'exploration fonctionnelle au décours d'un épisode d'insuffisance respiratoire aiguë chez de tels patients montre habituellement un déficit de 70 pour cent, ou même pire.Dans ces conditions, on comprend mieux la gravité du pronostie à distance, que nous avons pu apprécier dans une statistique personnelle portant sur 242 cas avant survéeu à une poussée aiguë; la mortalité est de 20 pour cent au bout dun an, de 50 pour cent au bout de trois ans, de 72 pour cent a cing ans.Très peu de malades sont encore en vie après la dixième année.Parmi ces malades, la plupart sont restés de grands infirmes respiratoires, parfois porteurs d\u2019une canule de trachéotomie défi nitive, parfois plus ou moins dépendants d\u2019un respirateur artificiel à domicile.On trouve ainsi dans les Centres de réanimation un nombre relativement élevé de cas, et on doit concilier le traitement des rechutes et la prise en charge de nouveaux malades.De ce fait, il y à lieu de prévoir un secteur de postréanimation au moins aussl Important que le Centre de soins intensifs.Encore y a-t-il lieu d\u2019assurer ensuite la convalescence surveillée de tous ces cas.Outre le traitement de fond (antibiothérapie, vaccinothérapie, diurétiques, ete.) on a proposé plusieurs solutions.Certains sanatoria ont accepté de se reconvertir, 990 J.LISSAC, J.ROCHEMAURE et A.MEYER au moins en partie, en établissements pour emphysémateux, avec tout ce que cela comporte au point de vue technique, matériel et en laboratoires.Ils prennent en charge la kinésithérapie et parviennent parfois à améliorer notablement l\u2019hématose, sinon les perturbations si profondes de l\u2019exploration fone- tionnelle, L\u2019Assistance publique de Paris a procédé à la transformation de certains services de chroniques non spécialisés en établissements spécialisés, avec un statut différent et des possibilités de traitement plus efficaces que par le passé.L\u2019hospitalisation à domicile est une troisième éventualité chez des sujets tributaires de l\u2019oxygénothérapie ou même de la ventilation artificielle discontinue.Le prix de revient fait qu\u2019elle n\u2019est pas réalisée aussi souvent qu\u2019il le faudrait, du moins en France, où l\u2019acquisition d\u2019appareils et le remboursement de la location mensuelle nécessitent au départ une mise de fonds importante de la part du malade, et qui ne lui est pas remboursée.Une solution qui serait bien préférable serait que les Caisses de sécurité sociale soient propriétaires d\u2019un pool de respirateurs permettant d\u2019assurer le traitement périodique de tels malades, les Centres de réanimation se tenant prêts à les reprendre si l\u2019évolution se complique.Lorsque ceux-ci disposent d\u2019un nombre de lits suffisant, quelques-uns pourraient être réservés aux réanimations itératives comme pour l\u2019épuration extrarénale périodique des néphropathies chroniques.La décision de l\u2019arrêt de la réanimation est, comme on l\u2019a déjà souligné, difficile à prendre.Il y a quelques années, nous estimions que la réanimation de longue durée devait avant tout s\u2019adresser aux sujets relativement jeunes et coopérants.Or, nous avons connu bien des surprises et certains malades ayant dépassé 70 ans se portent encore fort bien trois ans après une ventilation artificielle.Il est douteux que la transplantation pulmonaire puisse trouver une indication dans la bronchite chronique avec emphysème centro-lobulaire au stade d\u2019insuffisance respiratoire chronique, a fortiori quand celle-ci impose une trachéotomie définitive.Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 VI.DÉPISTAGE ET PROPHYLAXIE La bronchite chronique apparaissant comme de loin la cause la plus fréquente des insuffisances respiratoires chroniques, c\u2019est à la prophylaxie de cette affection qu\u2019on doit s\u2019attacher.Comme le proposait récemment le professeur Brouet devant l\u2019Académie de médecine, cette lutte doit être menée sur deux fronts.1° Par l\u2019aide apportée à la recherche médicale pour la compréhension des mécanismes en cause dans la genèse des B.P.C.Ces recherches nécessitent le concours de spécialités aussi diverses que l\u2019épidémiologie, la physiologie, l\u2019immunologie, la génétique, l\u2019enzymologie, la biochimie, la microscopie électronique, la bactériologie et la virologie.2° Par la mise en place de moyens de dépistage et de prévention afin de reconnaître la maladie à un stade précoce.L'utilisation de questionnaires comme celui du British Medical Research Council ou celui de la C.E.C.A.(Communauté européenne charbon-acier) peuvent apporter une aide précieuse et permettre des études comparatives.La mesure du V.E.M.S.devrait y être associée.Ce dépistage, réalisable dans des organismes déjà existants comme ceux qui se consacrent jusqu\u2019à présent au dépistage quasi exclusif de la tuberculose pulmonaire, permettrait de reconnaître les sujets suspects, d\u2019assurer leur surveillance périodique, d\u2019entreprendre des mesures curatives, d\u2019envisager un changement professionnel, de prodiguer des conseils dans le mode de vie, et notamment l\u2019arrêt définitif du tabac.Dans notre expérience, cette mesure parvient de temps à autre à stabiliser de façon étonnante l\u2019évolution.Dans le domaine de l\u2019action sanitaire et sociale, des mesures s\u2019imposent : 1° Pour informer le public des risques que fait courir un tabagisme excessif ; 2° Pour alerter les pouvoirs publies des dangers liés à la pollution atmosphérique ; 3° Pour améliorer les conditions de surveillance dans l\u2019industrie et faciliter l\u2019embauche de certains Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 patients dans des systèmes d'ateliers protégés offrant des emplois à temps partiel ou permettant un reclassement professionnel.Cette éducation sanitaire doit d\u2019ailleurs être faite non seulement auprès du publie, dans les écoles notamment, mais aussi auprès des médecins qui adoptent trop souvent encore une certaine néeli- gence en face de tels patients.L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN EUROPE 991 En procédant ainsi, on ne ferait qu\u2019adopter une attitude préconisée dans d\u2019autres pays, notamment aux Etats-Unis.La National Tuberculosis Association a proposé récemment un tel programme d\u2019action devant l'augmentation aigué de la mortalité par bronchite chronique en ces derniéres années.En France, le problème n\u2019est pas moins grave et mérite d\u2019être posé. Pour répondre à l'invitation du président de la Section médicale du Comité provincial, le docteur Philippe Landry, j'ai accepté avec plaisir, a titre de président de l'Association canadienne contre la tuberculose et les maladies respiratoires, de participer aux Entretiens Lavoisier.J\u2019ignorais cepeu- dant que je serais placé entre la France et le Québec, entre le professeur Lissac et mon ami Fernand Grégoire; cependant, pour éviter les frictions, à fitre de représentant ou Canada tout entier, j'ai aussi réuni quelques statistiques, surtout quelques statistiques américaines, car je dois dire que les statistiques canadiennes sont assez difficiles à obtenir.J'ai done élargi un peu le problème en l\u2019envisageant dans un aspect nord-américain.Le sujet est assez vaste, comme vous le savez; pour ne pas vous tenir ici toute la soirée et laisser un peu de temps aux distingués invités du Comité provin- clal, nous essaierons de circonserire le problème si étendu des insuffisances respiratoires à quelques têtes de chapitres parmi les plus importantes.Deux grandes divisions s\u2019imposent : les insuffisances respiratoires tubereuleuses et les insuffisances respiratoires non tuberculeuses.Nous connaissons bien les insuffisances respira- foires provoquées par la tuberculose, les bronchites mflammatoires, aiguës ou chroniques, lu fibrose.l'emphysème, ete.Avant d\u2019étudier la montée rapide des mortalités dues aux insuffisances respiratoires non tuberecu- leuses, nous nous arréterons un instant pour regarder la décroissance rapide de la mortalité tuberculeuse.En 1926, la mortalité tubereculeuse au Canada était de 7 500, soit environ 75 pour 100 000.En L\u2019'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AU CANADA Président de l'Association Herman GAUTHIER, canadienne contre la tuberculose.1936, cette mortalité est tombée à 61,8 par 100 000 et en 1946, après la guerre, elle était tombée 45,9 par 100 000.Cette baisse spectaculaire due aux antibiotiques, avec aussi l\u2019amélioration des conditions de vie, fut à peine modérée par la guerre de 1939-45 puisque le Canada ne devait pas souffrir physiquement de lu guerre, si l\u2019on fait abstraction de ses 50 000 morts qui, en somme, représentent à peu près sept années de mortalité tubereuleuse de cette époque.Dix ans après cette guerre, en 1956, la mortalité est tombée vertigineusement de 45,9 à 12 par 100 000, et en 1966, elle est maintenant de 3,6 par 100 000 habitants.Voilà suceinetement comment les insuffisances respiratoires tuberculeuses affectent de moins en moins la mortalité, passant de 75 par 100 000 à moins de quatre par 100 000 dans l\u2019espace de quarante ans.Voyons maintenant comment progressèrent les insuffisances respiratoires non tuberculeuses durant les mêmes années.Ces insuffisances respiratoires non tuberculeuses sont d'origine très diverse; permettez-moi de les nommer suceinctement.1.Les infections, dont la bronchite aiguë ou chronique et les pneumonies, bronchiectasies.mycoses, ete.2.Les allergies, si nombreuses, dont l\u2019asthme et la fièvre des foins.3.L\u2019emphysème, particulièrement causé par le tabac.+ La pneumoconiose industrielle ou par pollution de l\u2019air.Les tumeurs, abceès ou cancer. Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 6.Les maladies générales a manifestation pulmonaire : sarcoïdose, fibrose polykystique, embolie.7.Les pleurésies.8.Les maladies du cœur et des vaisseaux.Nous nous arrêterons tout particulièrement sur la bronchite chronique, l\u2019emphysème et le cancer du poumon.La bronchite chronique se définit comme un état pathologique caractérisé par une toux chronique ou récurrente avec expectorations de sécrétions muqueuses excessives venant de l\u2019arbre bronchique.Soixante-quinze pour cent des gros fumeurs souffrent de bronchite chronique.L\u2019emphysème est un état pathologique caractérisé par un élargissement de l\u2019espace aérien du poumon avec destruction des murs alvéolaires, augmentation du volume des alvéoles associées à une perte d\u2019élasticité de leurs parois (je fais une mention très brève du point de vue anatomie pathologique que vous connaissez d\u2019ailleurs tous, simplement pour situer la question).Le cancer du poumon, lui, est caractérisé par une croissance monstrueuse et illimitée de cellules de la muqueuse endobronchique qui s\u2019étend dans la lumière de la bronche et dans le tissu pulmonaire.Quatre-vinet-dix-neuf pour cent des épithéliomas tirent leur origine certaine d\u2019une bronche et 20 pour cent de tous les cancers constatés à l\u2019autopsie sont aujourd'hui des épithéliomas bronchiques.En 1900, on dépistait, sur 1000 autopsies, deux cas d\u2019épithélioma bronchique; en 1930, on en dépistait 14 cas pour 1 000 ; en 1950, 28 cas pour 1 000 et en 1966, 200 pour 1000 autopsies.Vous voyez ici la montée extraordinaire du cancer.L'association du cancer avec la cigarette est d\u2019ailleurs frappante.La progression de la symptomatologie est importante surtout après une consommation, comme le disait le docteur Lissac, de 20, 30 à 40 cigarettes par jour, ce qui représente plus de 200 000 cigarettes dans l\u2019espace de quinze ans pour le fumeur de 20 cigarettes par jour et quelque chose comme 350 000 à 400 000 cigarettes pour le fumeur de 40 cigarettes.Je pense que ces chiffres L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AU CANADA 993 sont très impressionnants; j'ai eu l\u2019occasion dernièrement de m'adresser à un club social et de parler de la cigarette contre laquelle, à titre de président, je dois faire la lutte, et je la fais avec plaisir; je leur disais que ce qui mie frappe particulièrement et ce qui devrait les frapper, c\u2019est de penser à cet amoncellement de mégots de cigarettes, quand on pense que l\u2019individu qui fume 40 cigarettes par jour en fume à peu près 400 000 en vingt ans.Le professeur Freour a fait une étude d'une agglomération bordelaise à ce sujet et ces chiffres concordent avec ce que nous avons trouvé lei.En 1981, on trouve trois pour cent de cancer du poumon chez tous les morts du cancer ; en 1960.on en trouve 188.En 1968, une personne sur dix meurt de cancer pulmonaire.En dix ans, le taux de mortalité par cancer pulmonaire a augmenté de 23 pour cent dans la population en général, tandis que chez les médecins où un bon nombre ont cessé de fumer on a constaté une baisse d'environ sept pour cent; particulièrement en Angleterre, où beaucoup de médecins ont cessé de fumer, la baisse est encore beaucoup plus remarquable.parce qu\u2019elle est de 30 pour cent.Le lien entre l'emphysème et le tabac est assez obscur mais, statistiquement et individuellement, 1l est plus fréquent de rencontrer l\u2019emphysème chez le fumeur que chez le non-fumeur.Au Canada, en 1966, on avait trouvé une mortalité par tuberculose pulmonaire de 3,6 pour 100 000, soit environ 800 morts: le cancer, lui.avait une mortalité de 328, soit 7 600 morts, et les autres maladies respiratoires avaient une mortalité de 28,7.soit 6 000 morts, tandis que les accidents d\u2019automobile avec une mortalité de 50 pour 100 000 représentaient à peu près 10 600 morts.Ces statistiques sont évidemment arides, mais elles nous permettent de voir la progression formidable des maladies respiratoires, particulièrement depuis quarante ans.Aux États-Unis, les maladies respiratoires oceu- pent le dixième rang de la mortalité et, en 1959, une étude à été faite sur 120 000 morts.Sur ces 120 000 morts, l\u2019asthme avait fait mourir 5 000 personnes, tandis que cinq ans après, la même maladie 994 Herman GAUTHIER en faisait mourir 4441, soit une diminution de dix pour cent.La bronchite chronique en faisait mourir 1 924 en 1959 et 3 655 en 1964, soit une augmentation de 90 pour cent.L\u2019emphyséme en 1959 donnait 7 775 morts, tandis qu\u2019en 1964 elle en donnait 15 800, soit une augmentation de 105 pour cent, et particulièrement chez l\u2019homme.Le néoplasme malin de l\u2019appareil respiratoire causait la mort de 37 900 personnes en 1959 et de 49 450 en 1964, soit une augmentation de 31 pour cent.Les pneumonies donnaient une augmentation de dix pour cent, soit de 52 000 à 57 000, tandis que la tubereulose voyait baisser sa mortalité de 11400 à 8300 aux États- Unis pour l\u2019année 1964, soit une diminution de 40 pour cent.Au Canada, une étude considérable a été faite en 1966 par le professeur Anderson, de Vancouver, à l\u2019occasion d\u2019un dépistage massif que l\u2019on à appelé le dépistage de porte à porte.Il a été découvert 115 nouveaux cas de tuberculose sur 132 000 radiographies et 347 cas d\u2019anomalies pulmonaires, maladies non tuberculeuses dont 24 n\u2019exigeaient pas de soins particuliers, 212 demandaient de contacter le patient et d\u2019étudier son cas et 111 demandaient de rencontrer le patient et de le suivre attentivement ; car de ces 111 cas, il y avait 20 cas de cancer du poumon, 22 cas de pneumonie et 20 de densités pulmonaires solitaires indéfinissables à ce moment- là.Le docteur Anderson a présenté en janvier 1967, à la 36° réunion annuelle du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, un rapport détaillé intitulé: Variations géographiques de mortalités dues à l\u2019emphysème et à la bronchite au Canada.Cette étude fut faite en Colombie britannique, au Manitoba et en Ontario.Le diagnostic d\u2019emphysème fut accepté par un comité d\u2019études de la Colombie britannique seulement lorsque le médecin répondait qu\u2019il avait pu poser ce diagnostic après une autopsie, ou avec des tests fonctionnels et des signes radiologiques.Le diagnostic de bronchite chronique fut considéré comme bien posé lorsque le médecin pouvait déclarer que le défunt présentait des symptômes exigés par les experts de l\u2019Organisation mondiale de la santé.Durant l\u2019an- Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 née 1965, chez les Esquimaux du Nord du Canada, certaines études de la fonction pulmonaire ont démontré que l\u2019incidence de bronchite chronique est très élevée chez ceux-ci.Les raisons en sont inconnues, mais le fait de vivre encloisonné dans un air très pollué y compte sans doute pour beaucoup, selon le docteur Cherniak.L'association bronchite chronique-emphysème donnait en 1965 une mortalité de 12 pour 100 000, tandis que l\u2019emphysème pure ne donnait une mortalité que de trois pour 100 000.Les prévisions montrent qu\u2019en 1970, aux États-Unis, plus de gens mourront de l\u2019association bronchite chronique-emphysème après 45 ans que de toutes les autres maladies respiratoires réunies, tuberculose, cancer et asthme.D'autre part, des études ont démontré que plus de gens mouraient d\u2019emphysème pure au Manitoba, tandis que l\u2019Ontario donnait une proportion plus faible dans l\u2019association bronchite-emphysème, Comment définir exactement la raison pour laquelle on trouve plus de bronchite et d\u2019emphysème en Ontario et plus d\u2019emphysème pure au Manitoba?Cela est dû, comme nous l'avons signalé plus haut, au fait que les réponses des médecins ont été variables suivant les patients qu\u2019ils avaient examinés et surtout suivant la facon dont ils avaient compris le questionnaire qui leur était envoyé.Le rapport de la bronchite avee emphysème et de l\u2019emphysème pure est done de quatre à un.Il y a encore beaucoup d\u2019autres chiffres qui sont évidemment un peu arides, mais le temps passe assez rapidement et je ne veux pas vous retenir plus longtemps.Messieurs, permettez-moi d\u2019arrêter ici cette étude un peu superficielle de statistiques générales canadiennes et américaines; elles donnent cependant une vision assez claire de la hausse rapide de la mortalité due aux maladies respiratoires non tuberculeuses par irritation endobronchique causée principalement par l\u2019inhalation d\u2019air pollué ou de tabac.Nous connaissons les maladies et leurs causes; il nous reste à trouver les moyens de lutte efficace contre elles, particulièrement la cigarette.La tâche sera lourde; mais est-elle impossible ?\u2014 il 1 de Di Lorsque le docteur Roy m\u2019a donné connaissance du programme de cette semaine où j'avais à traiter des critères de diagnostie de l\u2019insuffisance respiratoire, je pensais me limiter au domaine déjà si vaste des insuffisances pulmonaires aiguës ou chroniques; mais le docteur Roy m\u2019a répondu que je devais envisager, si je le pensais utile, les insuffisances respiratoires par paralysie des muscles respiratoires ou par atteinte des centres de commande.On ne saurait en une heure aborder tous ces problèmes et je me limiterai à ceux qui me paraissent les plus importants.L\u2019insuffisance de la fonction respiratoire peut être définie de plusieurs façons : à) Pour bien des médecins, elle repose sur des indices purement cliniques, au premier chef la dyspnée, que celle-ci soit notée au repos ou apparaisse seulement à l\u2019effort.b) Pour un laboratoire d\u2019exploration fonctionnelle, elle est caractérisée par des désordres des volumes ou des flux aériens.ec) Pour d\u2019autres enfin, dont les réanimateurs, l\u2019insuffisance respiratoire a toujours pour conséquences des perturbations des échanges gazeux: hypoxémie, avec ou sans hypercapnie.Son diagnostic repose done sur l\u2019analyse du sang artériel.Le but de cet exposé est de situer la valeur respective des critères cliniques, fonctionnels et humoraux pour objectiver l\u2019insuffisance respiratoire, * Travail présenté aux < Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.LES CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE * Jacques LISSAC, Centre de réanimation respiratoire, Hôpital Boucicaut, Paris.A.L\u2019EXPLORATION CLINIQUE 1.La dyspnée: Parmi les signes fonetionnels qui peuvent amener le malade à consulter, la toux et l\u2019expectoration sont, bien sûr, très fréquentes chez les malades de pneumologie, mais sont sans valeur pour apprécier l\u2019insuffisance respiratoire.Le signe important est la dyspnée.L'accélération progressive de la fréquence respiratoire survient d\u2019abord à l'effort ou à l\u2019exercice, puis au repos, le décubitus étant longtemps bien supporté en l\u2019absence d\u2019insuffisance cardiaque.De grande valeur est le tirage des muscles respiratoires accessoires du cou: sterno-cléido- mastoïdiens et trapèzes.Le battement des ailes du nez est rare dans l\u2019insuffisance respiratoire chronique; il est considéré comme un équivalent du tirage.Quant au tirage sus-sternal, il doit évoquer en premier lieu un obstacle laryngé ou trachéal.En fait, tous les sujets polypnéiques ne sont pas des insuffisants respiratoires.L\u2019hyperventilation est habituelle dans les acidoses métaboliques, notamment chez les diabétiques au stade de la grande acido-cétose, avant même la survenue du coma; l\u2019excès d\u2019ions + TH*, quelle qu\u2019en soit l\u2019origine, constitue un stimulus ventilatoire.De même, tous les états augmentant la consommation en oxygène, la fièvre, l\u2019hyperthyroïdie entre autres, entraînent l\u2019hyperventilation, de même que l\u2019insuffisance cardiaque congestive et les états de choc.Il faut encore songer aux hyperventilations neurogènes d\u2019origine centrale. 996 Tous les insuffisants respiratoires ne sont pas nécessairement polypnéiques.Dans les hypoventila- tions d\u2019origine centrale, dont les intoxications aiguës par les somniféres constituent la cause prinicipale, la respiration est caractérisée par une bradypnée, et parfois des pauses respiratoires.De même au cours des hypoventilations alvéolaires primitives d\u2019origine centrale, dont certains auteurs rapprochent le syndrome de Pickwick, la respiration est souvent irrégulière, avec des pauses parfois prolongées, la fréquence moyenne par minute étant diminuée ou proche de la normale.Même dans le cadre de la pathologie broncho- pulmonaire, la polypnée n\u2019est pas constante.Au cours des grandes poussées aiguës des insuffisances respiratoires chroniques, la dépression du rythme respiratoire est relativement commune, et le tableau est dominé par l\u2019encéphalopathie et les signes de surcharge cardiaque droite.2, La cyanose: La cyanose est incontestablement un excellent symptôme ; elle s\u2019observe habituellement quand la saturation artérielle en oxygène atteint 85 pour cent; malheureusement, son appréciation est souvent délicate et dépend pour beaucoup de l\u2019examinateur; certains ne la perçoivent que lorsque la SaOs est déjà très basse, proche de 75 pour cent.La cyanose est liée à la présence dans le sang capillaire d\u2019un taux d\u2019hémoglobine réduite supérieur à 5 g pour 100 ml.Elle dépend done non seulement du degré de désaturation artérielle, mais encore du taux d\u2019hémoglobine total; elle sera ainsi d\u2019autant plus marquée que la taux d\u2019hémoglobine est plus élevé.Ainsi s'explique la fréquence et l\u2019intensité de la eyanose chez les polyglobuliques et sa relative rareté chez le sujet anémique.Certains bronchopathes chroniques en insuffisance respiratoire aiguë sont gris, terreux, non eyanosés, malgré une SaO» inférieure à 50 pour cent.3.Les autres symptômes: Les autres symptômes qu\u2019on peut trouver dépendent de 1\u2019étiologie même de l\u2019insuffisance respira- Jacques LISSAC IHR a ate Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 toire et de son mécanisme, enfin de ses conséquences sur le système nerveux central et le fonctionnement cardiaque.On aura l\u2019occasion d\u2019y revenir à propos des exemples qui seront évoqués en fin d\u2019exposé.Bien entendu, la radiographie pulmonaire est également de grande importance.Chez les malades de réanimation, on doit obtenir au moins un cliché de face au lit, développé en urgence et qui, malgré sa qualité technique parfois discutable, permet de mettre en évidence un trouble de la ventilation ou une surinfection pulmonaire.De même l\u2019électrocardiogramme doit être quasi systématique.B.L\u2019EXPLORATION FONCTIONNELLE PULMONAIRE On peut en considérer trois aspeets: la réduction des volumes respiratoires, la réduction des flux gazeux, le transfert de l\u2019oxyde de carbone.1.La réduction des volumes respiratoires : Le syndrome restrictif est caractérisé par une baisse de la capacité vitale, sans freinage expira- toire : c\u2019est le spirogramme de type « petit et ra- \u2018apport VEMS/CV reste normal, la ventilation-maxima-minute peut demeurer normale pide ».Le si la réduction de la capacité vitale est encore modérée, car la rapidité des débits peut compenser dans une certaine mesure l\u2019amputation des volumes ; ainsi la ventilation-maxima est habituellement préservée alors que la capacité vitale est de 50 pour cent.Le syndrome restrictif est caractérisé par une réduction harmonieuse de toutes les composantes de la capacité vitale.Le rapport volume résiduel/ capacité totale ou encore le rapport capacité résiduelle fonctionnelle/capacité totale restent sensiblement normaux.Le syndrome restrictif n\u2019entraîne habituellement de conséquences qu\u2019à l\u2019effort, et le seuil d\u2019apparition de la dyspnée peut être prévu avec une certaine précision selon le chiffre de la ventilation-maxima-minute.Les causes du syndrome restrictif sont nombreuses: séquelles pleurales ou pariétales, amputations parenchymateuses réalisées Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 par des masses tumorales étendues, atélectasie lobaire, exérèse pulmonaire, paralysies des muscles respiratoires, 3.La réduction des flux gazeux: Le syndrome obstructif est caractérisé par une diminution des flux gazeux, une baisse des débits expiratoires: c\u2019est le spirogramme de type « lent ».Durant l\u2019épreuve de Tiffeneau, une faible partie de la capacité vitale est donnée dans la première seconde ; le rapport VEMS CV s\u2019abaisse en dessous de 70 pour cent.Les épreuves de ventilation-maxima ne peuvent pas être effectuées à une cadence rapide ; même à une fréquence relativement lente, par exemple 30 à 40 respirations/minute, l\u2019utilisation de la réserve expiratoire est impossible; la position respiratoire est le plus souvent décalée vers le haut, réalisant sur les spirogrammes le signe du créneau.Toutes les valeurs spirographiques sont réduites: la capacité vitale est diminuée à un certain stade de l\u2019évolution, mais le VEMS l\u2019est toujours bien davantage: la ventilation-maxima est presque toujours, elle aussi, plus réduite que la capacité vitale.Ce syndrome obstructif caractérise la bronchite chronique obstructive, l'asthme et l\u2019emphysème pulmonaire.Il importe de rechercher le syndrome de distension dont les signatures sont l'augmentation du volume résiduel.l'augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle, l\u2019augmentation du rapport volume résiduel/capacité totale, ainsi que du rapport capacité résiduelle fonetionnelle \u2018capacité totale.Par contre, la capacité pulmonaire totale reste habituellement normale.Peu à peu, en cours d\u2019évolution, l\u2019emphysème pulmonaire va donner lieu à un syndrome mixte, à la fois obstruetif et restrictif.Je ne puis insister ici sur les épreuves pharmacodynamiques à l\u2019aleudrine et l'acétylcholine.3.Le transfert de l\u2019oxyde de carbone: On a enfin proposé l'étude du transfert de l'oxyde de carbone appelée aussi diffusion du CO (Dco) dont l\u2019abaissement serait constant dans les bloes alvéolo-capillaires.En fait, les divers tests proposés, qu\u2019il s\u2019agisse de celui de l\u2019inspiration (2) CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE 997 unique (single breath) ou celui du régime stable (steady state) n\u2019évaluent pas la seule diffusion 3 travers la membrane.Leurs résultats dépendent de multiples facteurs et reflétent globalement la qualité des échanges; c\u2019est ainsi que la Dco est toujours abaissée dans les bronchopneumopathies obstrueti- ves sévéres.Il importe toujours d\u2019exprimer les résultats en tenant compte de la ventilation alvéolaire par le rapport Dco VA.Que conclure de cette exploration fonctionnelle pour le diagnostie de l'insuffisance respiratoire ?Dans le cadre de la pathologie pulmonaire de consultation, elle rend chaque jour de grands services pour authentifier une insuffisance chronique et la ranger dans une rubrique assez précise.Par contre, elle est impraticable dans les insuffisances respiratoires aiguës, chez des sujets agités, confus, voire comateux, et où l'évaluation de la détresse ne peut se faire que par l'analyse de sang artériel.C.LES CRITÈRES HUMORAUX L'analyse de sang artériel permet de mettre en évidence une hypoxémie, d\u2019apprécier si celle-ci s\u2019accompagne ou non d\u2019hypercapnie, ayant elle-même des conséquences variables sur l'équilibre acido- basique du plasma.Pour évaluer l\u2019hypoxémie, on ne disposait durant longtemps que de la saturation de l'hémoglobine en oxygène.Depuis quelques années, on peut de façon courante déterminer la pression partielle d'oxygène ou PaOs, qui ne pose plus de gros problèmes techniques, du moins dans certaines limites, car pour les Pa» très basses ou très élevées, il y aurait beaucoup à dire de certains appareillages.Je vous rappelle la courbe de dissociation de l\u2019oxyhémoglobine qui exprime les relations entre saturation et pression partielle.Un sujet normal a une SaO» de 95 à 97 pour cent: c\u2019est-à-dire que presque la totalité de l\u2019hémoglobine est saturée en oxygène ; la PaO, est de 85 à 95 mm Hg.On comprend bien pourquoi la SaOz est un examen fallacieux quand on se trouve en face d\u2019une hypoxémie 998 Jacques LISSAC discrète : étant donné l\u2019aspeet plat du segment supérieur de la courbe de dissociation, à une variation relativement grande de la pression partielle correspond une modification très faible de la SaO3; si celle-ci est comprise entre 92 et 94 pour cent, on ne peut exclure une erreur technique, puisque la précision de la méthode est de == 1 pour cent.Or, la pression partielle vous montrerait déjà une valeur de 65 à 70 mm Hg, soit une hypoxémie incontestable.La saturation en oxygène garde par contre toute sa valeur chez les malades de réanimation, chez lesquels elle est souvent inférieure à 80 pour cent et parfois même inférieure à 50 pour cent.L'existence d\u2019une hypoxémie implique au moins l\u2019un des mécanismes suivants: «) trouble de la diffusion ; b) trouble du rapport ventilation-perfusion ; ¢) hypoventilation alvéolaire.a) Chez les malades de consultation, les troubles de la diffusion s\u2019observent au cours du bloc alvéolo- capillaire ou dans les amputations importantes du lit vasculaire pulmonaire, qui diminuent le temps de contact entre le sang et l\u2019alvéole.Chez les malades de réanimation, ils sont le plus souvent la conséquence d\u2019un encombrement des voies aériennes, ou de régurgitations gastriques ou d\u2019un œdème pulmonaire.En l\u2019absence d\u2019autres troubles respiratoires, les troubles de la diffusion réalisent une hypoxé- mie avec hypocapnie et alcalose gazeuse; en effet, le gaz carbonique, éminemment diffusible, n\u2019est pas entravé dans son élimination qui se trouve même accrue par le stimulus hypoxémique.b) Les troubles de la distribution du rapport venhlation/perfusion peuvent réaliser schématiquement deux types.Le premier correspond à la diminution relative de la ventilation de certains territoires par rapport à leur perfusion et conduit à l\u2019hypoxémie par « effet shunt ».La situation extrême est représentée par l\u2019alvéole perfusé mais non ventilé; la composition du sang capillaire pulmonaire n\u2019y est plus modifiée et il en résulte une contamination veineuse de sang artériel analogue à celle d\u2019un shunt droit-gauche à l\u2019étage cardiaque.Si les autres territoires pulmonaires sont normalement ventilés, ou hyperventilés, Laval Médical Vol, 41 - Oct.1970 la PaCO3 sera normale ou même abaissée; un bon exemple en est l\u2019atélectasie pulmonaire.Le second mécanisme réalise le déséquilibre inverse, où une zone pulmonaire est ventilée mais non perfusée, réalisant une augmentation de l\u2019espace mort physiologique.Le retentissement sur les gaz du sang va dépendre de la ventilation alvéolaire du reste du parenchyme ; si celle-ci est suffisante, l\u2019hématose sera normalement assurée ; sinon, l\u2019hy- poxémie et l\u2019hypercapnie surviennent, car on entre dans l\u2019hypoventilation alvéolaire.En pathologie pulmonaire, on observe communément les deux types de désordres chez un même patient.Enfin, la distinction entre trouble de la diffusion et de la répartition n\u2019est pas aussi tranchée qu\u2019il y paraît: une entrave importante à la diffusion peut finalement correspondre à un shunte) L\u2019hypoventilation alvéolaire est caractérisée par une hypercapnie avec une PaCOs supérieure à 45 mm Hg et atteignant souvent entre 60 et 80, voire plus de 100 mm Hg au cours des poussées asphyxiques des bronchopneumopathies chroniques.La cause peut en être une paralysie des muscles inspiratoires, une dépression des centres respiratol- res, ou une affection broncho-pulmonaire réalisant un bronchospasme intense ou de gros troubles du rapport ventilation/perfusion, comme on l\u2019a vu plus haut.Quoi qu\u2019il en soit, l\u2019hypoventilation alvéolaire se définit par l\u2019augmentation de la PaCO3 et non sur la baisse de la PaOz.Celle-ci, on l\u2019a déjà souligné, peut avoir bien d\u2019autres causes que l\u2019hypoventilation alvéolaire ; d\u2019autre part, elle peut faire défaut si le sujet inhale de l\u2019oxygène au moment de la prise de sang.La pression partielle de CO» apparaît ainsi de grande importance pour évaluer une insuffisance respiratoire aiguë ou chronique.Considérons une première éventualité où la PaCOz serait trouvée abaissée ; la SaOs (ou mieux la PaOs) est trouvée également abaissée: il ne peut s\u2019agir que d\u2019un trouble de la diffusion ou du rapport ventilation- perfusion ; s\u2019il s\u2019agissait en effet d\u2019hyperventilation purement émotive, la PaO, ne serait pas abaissée mais augmentée.Considérons maintenant le cas où ii: i Laval Médical Vol, 41 - Oct.1970 CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE 999 la PaO.est élevée: il ne peut s\u2019agir que d\u2019hypo- ventilation alvéolaire, et si la PaOz est plus basse que ne le voudrait l\u2019hypercapnie, il y a en outre des troubles de la diffusion ou du rapport ventilation/ perfusion.L'équilibre ac:do-basique du plasma va permettre de savoir si cette hypercapnie est aiguë ou chronique; au cours des hypercapnies aiguës, le pH est acide et les bicarbonates réels peu augmentés; dans les hypercapnies chroniques, ceux-ci sont très augmentés par la compensation rénale et le pH se maintient en zone normale; ce schéma peut être, en fait, compliqué lorsqu\u2019il s\u2019agit de poussée aiguë sur insuffisance respiratoire chronique ou lorsque s\u2019ajoutent une acidose métabolique ou une alealose métabolique, ce qui est parfois le cas chez les malades de réanimation.Parmi les divers diagrammes proposés depuis celui de Davenport pour analyser ces troubles acido-basiques complexes, nous donnons la préférence à celui de Van Ypersele de Strihou, où sont portés en abcisse la PaCO» et en ordonnée le pH; cet auteur a montré les relations qui unissent ces deux valeurs au cours des hypercapnies aiguës et chroniques en l'absence de tout phénomène additionné.D.COMPARAISON DES PRESSIONS PARTIELLES SANGUINES ET ALVÉOLAIRES Chez le sujet normal, la PaCO; et la pression de COs alvéolaire (PACO2) ont des valeurs très voisines, Le COs de fin d\u2019expiration forcée peut être assimilé au COz alvéolaire et déterminé au moyen d\u2019un analyseur à infrarouges.On peut ainsi calculer le gradient entre PACO: et PaCO:; chez les grands emphysémateux, celui-el atteint 10 à 15 mm He en raison d\u2019une augmentation de l\u2019espace mort physiologique.Chez le sujet normal, la pression partielle alvéolaire d\u2019oxygène (PAOs) est supérieure d\u2019environ 10 mm Hg à la PaOs.La PAOz ne peut pas être déterminée directement en pratique courante, mais elle peut être caleulée avec quelque approximation au moyen d\u2019une formule si on connaît la pression barométrique, la PO, du mélange inspiré, et la PACOs.gradient alvéolo-artériel d'oxygène.On peut ainsi évaluer l\u2019importance du Etant donné que ce gradient peut correspondre à des altérations diverses, il peut être utile d\u2019étudier l\u2019influence de l\u2019oxygène pur sur le gradient.La méthode est aisée chez les malades de réanimation déjà soumis à la ventilation artificielle sur intubation ou trachéotomie.Chez les malades de consultation, on procède habituellement par embout bue- cal, cireuit étanche et valve évitant tout rebreathing.Quand l\u2019hypoxémie est due à un simple trouble de la diffusion, la PaO.s\u2019élève sous oxygène pur au-dessus de 200 ou 300 mm Hg.En cas de shunt intracardiaque ou intrapulmonaire, la PaOs ne s\u2019élève habituellement que de façon modérée, entre 80 et 200 mm Hg.E.ÉPREUVES D\u2019HYPERVENTILATION ET ÉPREUVES D\u2019EFFORT L\u2019étude des gaz du sang en hyperventilation aiguë est donnée comme un bon test pour authentifier une hypercapnie d\u2019origine centrale, De fait, en pareil cas, les sujets peuvent en quelques minutes T1 faut cependant savoir que certains emphysémateux, méme normaliser entièrement leur hématose.à un stade avancé de leur hypoventilation alvéolaire, sont capables d\u2019améliorer partiellement leurs gaz du sang sous hyperventilation commandée, avec baisse appréciable de la PaCOz et augmentation de la PaOz.Toutefois, ce n\u2019est jamais la normalisation complète qui caractérise les hypoventilations d\u2019origine centrale, Au stade précoce des insuffisances pulmonaires chroniques, la PaO3 peut parfois être maintenue à des valeurs normales au repos, De ce fait, l\u2019épreuve d'effort constitue un test utile si elle fait apparaître une baisse notable de la PaOs.Cependant, chez certains emphysémateux, ayant déjà une hypoxémie au repos, l\u2019épreuve d\u2019effort parvient à augmenter de facon appréciable la PaO», comme si l\u2019exercice réduisait les anomalies du rapport ventilation/ perfusion.Il est utile de coupler cette étude avec le dosage des acides organiques du plasma (lactique et pyruvique). 1000 F.RECHERCHE DE LA POLYGLOBULIE HYPOXÉMIQUE La polyglobulie de l'insuffisance respiratoire chronique se caractérise par une élévation de l\u2019hémato- crite, contrastant souvent avec un taux de globules rouges modérément augmenté ou même normal.Le taux d\u2019hémoglobine est modérément augmenté.Il s\u2019agit done plus d\u2019une macroeytose que d\u2019une poly- eythémie vraie; la charge des hématies en hémoglobine reste normale; la concentration corpuseu- laire moyenne de l\u2019hémoglobine est souvent inférieure à la normale.Pour apparaître, la polyglobulie suppose une hy- poxémie intense et prolongée.Elle fait donc défaut au cours des insuffisances respiratoires aiguës sur poumon antérieurement sain et s\u2019observe avant tout au cours des bronchopneumopathies chroniques obstructives avee hypoventilation alvéolaire.Lors des poussées asphyxiques qui jJalonnent l\u2019évolution, l\u2019hé- matocrite est habituellement compris entre 55 et 65 pour cent.Cependant, même en pareil cas, la polyglobulie peut être masquée par l\u2019hémodilution ou entravée par l'infection bronchique chronique.G.CONFRONTATION ENTRE ALTÉRATIONS FONCTIONNELLES PULMONAIRES ET TROUBLES DE L\u2019HÉMATOSE Si tous les auteurs reconnaissent la réduction du VEMS et l\u2019augmentation du volume résiduel comme des stigmates essentiels des bronchites chroniques obstructives avec emphysème, il faut insister sur l\u2019absence de corrélation entre ces anomalies et le retentissement sur l\u2019hématose.Certes, chez les grands emphysémateux étudiés au décours d\u2019un épisode asphyxique et conservant une PaCOz supérieure à 50 mm Hg, soit la majorité des patients, le déficit de la fonction ventilatoire en exploration fonctionnelle est toujours d\u2019au moins 60 pour cent et atteint parfois 80 pour cent.Mais chez d\u2019autres emphysémateux de consultation, des déficits presque aussi importants sont parfois rencontrés malgré une hématose encore proche de la normale.Il est done Jacques LISSAC Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 impossible, au vu du VEMS, de prévoir le retentissement humoral.Si on considère maintenant le cadre des paralysies respiratoires étendues, on constate ici encore que l\u2019amputation des réserves ventilatoires précède nettement les troubles de l\u2019hématose.De tels malades parviennent durant un certain temps à maintenir une hématose correcte par la seule augmentation de la fréquence respiratoire ; on ne saurait donc attendre la survenue des désordres humoraux pour décider de la ventilation artificielle, qui doit être décidée quand la capacité inspiratoire est réduite de 60 pour cent.H.QUELQUES EXEMPLES D\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN PATHOLOGIE Parmi les problèmes les plus courants se placent les insuffisances respiratoires chroniques sur bron- chopneumopathie chronique.Dès que survient la dyspnée d'effort une exploration fonctionnelle aussi complète que possible s\u2019impose, ainsi qu\u2019un contrôle des gaz du sang, du moins au repos.Un syndrome obstructif déjà important peut être constaté en dépit d\u2019une hématose normale.En cours d\u2019évolution on voit successivement apparaître une hypoxé- mie à l\u2019effort, puis au repos, puis une hypercapnie et des signes de cœur pulmonaire chronique dus à l'hypertension artérielle pulmonaire.On aura l\u2019oe- casion de revenir dans quelques jours sur les poussées asphyxiques qui motivent l\u2019admission en réanimation.Il est beaucoup plus rare d\u2019observer de grandes msuffisances pulmonaires aiguës sur poumons antérieurement sains.Une pneumopathie localisée, qu\u2019elle soit bactérienne ou virale, ne donne lieu qu\u2019à une hypoxémie discrète et inconstante.Par contre, les bronchopneumonies déterminent une hypoxémie intense, avec souvent hypercapnie, acidose gazeuse ou acidose mixte.Certaines épidémies de grippe réalisent des détresses respiratoires dramatiques où il est parfois difficile d\u2019apprécier la part de l\u2019œdème pulmonaire aigu hémorragique, de la surinfection bactérienne, et du syndrome toxique de certaines formes malignes. Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 L\u2019état de mal asthmatique détermine, dans la plupart des cas, une hypoxémie avec hypocapnie.Cependant, en cas de bronchospasme particulie- rement intense, on peut voir la PaCO4 dépasser 60 mm Hg, avec acidose respiratoire aiguë; tels sont les asthmes purs gravissimes justiciables de la ventilation artificielle que nous analyserons bientôt.Le pneumothorax spontané réalise souvent une hypoxémie discrète et ne comporte jamais d\u2019hypercapnie en l\u2019absence de bronchopneumopathie chronique.Il arrive même que la PaOs reste proche de la normale en dépit d\u2019un syndrome clinique intense, suggérant qu\u2019il se produit très vite en pareil cas une exclusion homolatérale de la vascularisation pulmonaire qui rend compte de l\u2019absence d\u2019effet shunt.Les traumatismes thoraciques avec volet costal déterminent une insuffisance respiratoire aiguë qui impose la ventilation artificielle prolongée.Il convient de faire en outre la part des lésions pleurales (hémothorax, pneumothorax), des contusions pulmonaires, voire des ruptures diaphragmatiques et des ruptures bronchiques.Le contrôle des gaz du sang montre constamment une hypoxémie et l\u2019assistance ventilatoire est habituellement instituée avant la survenue de l\u2019hypercapnie.Une autre cause d'insuffisance respiratoire aiguë est l\u2019æœdème aigu pulmonaire, le plus souvent eardio- génique, L\u2019hypoxémie est constante et souvent considérable ; elle s\u2019accompagne assez souvent dans les formes graves d\u2019hypercapnie avec acidose à la fois respiratoire et métabolique par augmentation de l\u2019acide lactique.Le choix thérapeutique entre oxy- vénothérapie et ventilation artificielle dépend à la fois des critères cliniques et humoraux.Les embolies pulmonaires graves déterminent une hypoxémie avec hypocapnie, avee alecalose gazeuse ou acidose métabolique.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer dans les dernières années plusieurs cas d\u2019embolie pulmonaire massive postopératoire ayant évolué vers la guérison après emboleetomie ; laquelle fut décidée au vu des résultats hémodynamiques obtenus en urgence.Les insuffisances respiratoires aiguës postopératoires constituent un cadre complexe où il importe CRITÈRES DE DIAGNOSTIC DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE 1001 d\u2019évaluer le rôle du terrain, des médications et du retentissement respiratoire des chocs infectieux ou hypovolémiques.C\u2019est évidemment après chirurgie thoracique (pulmonaire ou cardiaque) que de telles complications sont à craindre.Les grandes obésités peuvent aboutir à l\u2019hypo- ventilation aiguë lorsqu\u2019elles réalisent le syndrome de Pickwick.Le diagnostic, évoqué sur la clinique, repose sur la normalisation des gaz du sang en hyperventilation et sur l'intégrité de la fonction pulmonaire.L\u2019insuffisance respiratoire aiguë est fréquente au cours des comas, qu\u2019elle soit due à une hypoventila- tion d\u2019origine centrale ou à un encombrement des voies aériennes.La circonstance la plus commune est le coma toxique par ingestion de somnifères (barbituriques ou autres dépresseurs).Il peut s\u2019agir encore de méningo-encéphalite aiguë (bactérienne ou virale) ou de causes vasculaires.L\u2019insuffisance respiratoire est reconnue sur les signes cliniques et l\u2019analyse de sang artériel.Les paralysies des muscles inspiratoires (intercostaux et diaphragme) s\u2019observent essentiellement au cours de la maladie de Heine-Medin, des poly- radiculonévrites, des polynévrites, des atteintes de la moelle cervicale, de la myasthénie grave.Elles comportent souvent une atteinte du carrefour pharyngé et constituent une des grandes indications de la ventilation artificielle prolongée sur trachéotomie.L\u2019insuffisance respiratoire est aisément reconnue sur des critères cliniques dans la plupart des cas.L\u2019insuffisance respiratoire aiguë constitue une des complications principales du tétanos aigu généralisé.Il s\u2019agit ici de problèmes très particuliers tenant à la contracture des muscles respiratoires et aux paroxysmes, au risque de spasme glottique, et de fausses routes salivaires en cas de forme intense avec dysphagie.La trachéotomie a ici encore de très nombreuses indications et est décidée sur des critères cliniques, sans attendre les anomalies de l\u2019hématose.Ce tour d\u2019horizon montre quelle place occupent, de nos jours, les insuffisances respiratoires.Il est done essentiel que chaque interniste en connaisse parfaitement les critères de diagnostic. L\u2019ANATOMO-PATHOLOGIE DE L\u2019EMPHYSÈME PULMONAIRE * Du point de vue anatomie pathologique, les lésions de la maladie obstructive pulmonaire chronique sont: 1) les lésions des conduits aériens, c\u2019est- à-dire la bronchite chronique; 2) les lésions du parenchyme et l\u2019emphysème.L\u2019anatomie pathologique, de même que l\u2019épidémiologie et la physiologie ont fait depuis ces dernières années des progrès constants et ces progrès ont été aidés considérablement par des acquisitions nouvelles.La première de ces acquisitions, c\u2019est sans doute le travail de Gough et Wentworth qui, en 1949, ont réussi à fixer des poumons complets et faire des macrosections permettant ainsi d\u2019observer le poumon dans sa totalité.Des modalités sont venues s\u2019ajouter à ces méthodes et ont ainsi permis d\u2019autres explorations.Une deuxième observation importante a été la contribution de Reid au problème de la bronchite chronique.Reid a relié les expectorations abondantes de la bronchite chronique à l\u2019hypertrophie ou l\u2019hyperplasie des glandes muqueuses de la paroi bronchique.Ces glandes sont logées entre les cartilages et en arrière des cartilages ; l\u2019indice de Reid est le rapport de l\u2019épaisseur entre l\u2019épithélium de la muqueuse et une partie plane du cartilage et l\u2019épaisseur des glandes.Certains auteurs ont utilisé l\u2019indice de Reid pour explorer systématiquement les bronches pulmonaires, les bronches lobaires, les bronches segmentaires et les bronchioles, en faisant aussi des sections en périphérie, car l\u2019indice de Reid, c\u2019est-à-dire l\u2019hy- * Participation au groupe de discussion sur Les critères de diagnostic en insuffisance respiratoire, tenue aux « Entretiens Lavoisier» tenus à l'Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Roland GUY, M.D., Service d\u2019anatomo-pathologie, Hôpital du Sacré-Coeur.pertrophie muqueuse de l\u2019arbre bronchique, peut se manifester non seulement dans les glandes pariétales des bronches, mais aussi à la muqueuse des bronchioles.Certains auteurs qui ont ainsi étudié cet indice n\u2019accordent pas beaucoup de valeur à cette technique ; cependant, il faut dire que cette technique a permis à des gens comme Thurlbeek, Wright et autres de montrer la corrélation assez étroite qui existe entre les lésions de bronchite ehro- nique et les lésions d\u2019emphysème du point de vue topographique et aussi de montrer que certaines lésions n\u2019étaient en réalité que des lésions de bronchite chronique sans qu\u2019il y ait dans le parenchyme de lésion emphysémateuse.Normalement, dans une bronche on trouve environ une glande caleiforme par 30 cellules alors que dans une bronchiole on en trouve environ une par cent cellules, Dans la maladie obstrue- tive, elles sont trés hyperplasiques.Le mucus peut étre mis en évidence par des colorations spéciales puisqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un mucopolysaccharide dont on ne connaît cependant pas la nature exacte; à part certains radicaux acides, on pense qu\u2019il y aurait aussi d\u2019autres radicaux qu\u2019on ne peut pas mettre en évidence par les méthodes histochimiques.Les glandes pariétales sont non seulement augmentées en nombre, mais elles sont extrêmement dilatées.Le mucus peut se déverser dans les conduits respiratoires terminaux et dans les alvéoles : il sera phagocyté et va disparaître à l\u2019intérieur des macrophages et éventuellement formera un dépôt de pigment ferrugineux à l\u2019intérieur de ceux-ci.La seule constatation véritable de la cause de cette hyperséerétion c\u2019est une congestion marquée Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 des vaisseaux de la sous-muqueuse et de l\u2019adventice des bronches et des bronchioles.Tout le reste n\u2019a pas de valeur certaine.Les hypertrophies des vaisseaux que l\u2019on retrouve au milieu des canaux terminaux dilatés ne se retrouvent guère dans l\u2019emphysème.On reconnaît généralement deux types d\u2019emphysème : l\u2019emphysème centrilobulaire et l\u2019emphysème panlobulaire.Certains veulent que l\u2019emphysème centrilobulaire évolue vers l\u2019emphysème panlobu- laire et que l\u2019emphysème panlobulaire soit la résultante de l\u2019emphysème centrilobulaire.Il existe cependant des différences anatomiques qui font que ces deux altérations, si elles sont très proches et très souvent coexistent, ont peut-être des causes différentes ou représentent des modalités différentes de réaction à un même agent.Dans l\u2019emphysème centrilobulaire, l\u2019emphysème est localisé surtout dans la portion supérieure du lobe supérieur et la partie supérieure du lobe inférieur.À mesure que cet emphysème évolue, il intéressera davantage le lobe supérieur et se manifes- L\u2019ANATOMO-PATHOLOGIE DE L\u2019'EMPHYSÈME PULMONAIRE 1003 tera aussi davantage dans le lobe inférieur, mais il y a une nette prédilection pour les parties supérieures des lobes.Gough appelle la lésion initiale de l\u2019emphysème centrilobulaire : la dilatation des bronchioles respiratoires avec la préservation des alvéoles qui sont autour de ces bronchioles respiratoires.Dans l\u2019emphysème panlobulaire, au contraire, l\u2019emphysème est diffus dans tous les lobes et à un stade avancé, la localisation se situe davantage dans les lobes inférieurs.11 y a, par conséquent, des différences anatomiques entre les deux types d\u2019emphysème.Le docteur Préfontaine a parlé, tout à l\u2019heure, des miasmes de l\u2019emphysème ; les bronchographies de l\u2019emphysème ne sont véritablement pas des miasmes, ce sont plutôt des jardins d\u2019horticulture puisqu\u2019une lésion porte le nom de lésion en mimosa ; il s\u2019agit d\u2019une bronchographie post-mortem montrant la communication de la bronche dans le lac ou le < pool aérien de MeLean ». AGENTS INFECTIEUX ET EMPHYSÈME Sous quel angle aborder ce problème?Ce pourrait être sous l\u2019angle de causalité: les infections, causes d\u2019emphysème, ou les envisager comme de simples épiphénomeénes greffés sur des états pathologiques préétablis.N\u2019étant ni pneumologue, ni physio- pathologiste, je n\u2019aurai pas la témérité d\u2019adopter le premier point de vue.Il reste que l\u2019unanimité n\u2019est pas encore faite sur les causes de l\u2019emphysème, ni chez les physiologistes, ni chez les pathologistes, ni chez les cliniciens.I] y a sans doute des emphysèmes d\u2019origine infectieuse et des infections capables d\u2019entraîner d\u2019emblée des altérations pariétales profondes des alvéoles pulmonaires.Mais je limiterai plutôt mon propos à l\u2019autre point de vue, à quelques observations sur la physionomie miero- biologique générale que présente la maladie pulmonaire emphysémateuse.J\u2019ai fait un relevé microbiologique de quelque 86 cas d\u2019emphysème sur les 150 cas qui ont été admis dans cet hôpital en 1967.Pour la plupart de ces malades, il y avait eu des hospitalisations antérieures dont j'ai également tenu compte.Les insuffisants respiratoires, on le sait, sont de malheureux habitués de l'hôpital, des clients fidèles des cliniques d\u2019urgence vers lesquelles les ramènent, avec une pitoyable constance, les crises aiguës d\u2019angoisse, d\u2019anxiété, de détresse respiratoire.Leurs dossiers se ressentent de ces hospitalisations répétées, ils sont gonflés à bloc, et forment des masses surabondantes dont on aborde le dépouillement avec hésitation, sinon avee désespoir.C\u2019est pourquoi je me suis arrêté à 86 cas sur les 150, * Travail présenté aux A ; « la es nd A pulmonaires conduisant avec les années à un degré pression de l\u2019oxygène dans le sang artériel.plus ou moins grave d\u2019insuffisance respiratoire?Les pressions de gaz carbonique et d\u2019oxygène De 1963 à 1968, nous avons examiné plusieurs sont indiquées pour chacun des cas d\u2019amiantose en ouvriers des industries de l\u2019amiante au point de ayant soin d'identifier les cas d\u2019amiantose pure par vue de la fonction respiratoire dans notre service ~\u2014 REPOS \u2014 .; .3 de physiologie respiratoire.100 ¢ Les 31 cas d\u2019amiantose retenus pour cette étude, 4e LL \\ o 904: en plus d\u2019une longue histoire d\u2019exposition à la pous- 2 sière d\u2019amiante (de 14 à 44 années) et de signes £ _.; = 80 cliniques compatibles avec l\u2019amiantose, présentent § o a tous de la fibrose pulmonaire vue sur les clichés ~ o radiologiques qui ont été classifiés en stade A1, A2 et A3, selon l\u2019étendue de la fibrose.Les critères d\u2019amiantose ont été établis chez ces malades par une commission provinciale de com- pensation ouvrière.Pour juger du degré d'insuffisance respiratoire Pa CO2 (mm Hg) au repos de nos 31 cas d\u2019amiantose, nous avons me- suré dans le sang artériel de chacun de ces malades 3 la pression de l\u2019oxygène et celle du gaz carbonique.O \u2014 AMIANTOSE PURE De plus, une évaluation de la fonetion ventila- @ \u2014 AVEC OBSTRUCTION toire a été réalisée pour chaque cas, en vue de con- 29 naître comment le soufflet pulmonaire de ces fibro- tiques peut apporter, par le jeu de la ventilation, , 1 1 À L 10 20 30 40 50 ANNEES D'EMPOUSSIERAGE * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l'Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin Figure 1 \u2014 Valeurs des gaz du sang artériel chez 31 1968.cas d\u2019amiantose. 1010 un cercle vide avec autour un, deux ou trois traits selon le stade d\u2019amiantose pulmonaire A1, A2 ou AS.Les cas d\u2019amiantose présentant, en plus de leur fibrose pulmonaire, un syndrome d\u2019obstruction bronchique, dont le débit expiratoire-seconde est abaissé d\u2019environ dix pour cent de la valeur prédite, sont représentés par des cercles pleins avec les mémes symboles pour le stade d\u2019amiantose 1, 2 ou 3.Nous avons indiqué aussi la limite physiologique pour le gaz carbonique dans le sang par une zone pointillée dont la valeur moyenne est de 40 mm He.Lorsque la pression de CO, dépasse 48 mm Hg dans le sang artériel et done dans le poumon, cette pression de CO» devient un critère d\u2019insuffisance venti- latoire de l\u2019appareil pulmonaire.Les 31 cas d\u2019amiantose présentent done, a l\u2019étude des échanges respiratoires au repos, une pression de gaz carbonique dans les limites normales, sauf pour trois cas (14, 28, 29) dont deux malades présentent de l\u2019obstruction bronchique en plus de la fibrose pulmonaire.Pour la pression d\u2019oxygène, la zone pointillée montre la limite physiologique où les pressions supérieures à 90 mm Hg traduisent une tendance à l\u2019hyperventilation pulmonaire et les pressions inférieures à 75 mm Hg une tendance à l\u2019hypoxémie.La pression d\u2019oxygène dans le sang est un critère important pour indiquer le défaut d\u2019oxygénation chez un insuffisant respiratoire.Nos résultats montrent que 15 cas d\u2019amiantose qui ont une pression d'oxygène normale ou plus grande que 80 mm Hg ne présentent aucune cardiopathie et seulement trois ont un syndrome obstructif modéré.Les 16 autres cas représentent un groupe de fibreux avec tendance à l\u2019hypoxémie sans hypercapnie pour la plupart, mais tous ont une cardiopathie.Notons que la pression d\u2019oxygène du sang artériel peut atteindre une valeur aussi basse que 38 mm Hg pour le cas 29.Cet amiantosique est atteint d\u2019une hypoxémie sévère associée à une hypercapnie grave.Cet ouvrier a travaillé pendant trente ans comme opérateur de machine à bardeaux d\u2019amiante.Il Roméo SOUCY Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 avait des lésions pulmonaires très avancées avec complications d\u2019emphysème bulleux et déplacement de la masse cardiaque vers la droite.T] est à remarquer aussi que sur 11 cas d\u2019amian- tose avec obstruction, huit cas sont parmi les amian- tosiques ayant un défaut d\u2019oxygénation du sang.Tous ces cas d\u2019amiantose ayant une pression d'oxygène artérielle abaissée sont aptes à rentrer dans le groupe des insuffisants respiratoires et l\u2019obstruction est un facteur aggravant de l\u2019insuffisance respiratoire dans la fibrose pulmonaire due à l\u2019amiantose.Nous présentons sur la figure 2 quelques variables de la fonction ventilatoire qui permettent de mettre en évidence les défauts de la ventilation et de la capacité de diffusion pulmonaire conduisant nos amiantosiques vers l'insuffisance respiratoire.Dans ces cas d\u2019amiantose occasionnant une fibrose pulmonaire, les gaz sanguins, oxygène et gaz carbonique, dépendent de la facilité avec laquelle ces gaz 20 CAS (0) AMIANTOSE NCAS@ AVEC PURE © a 100 OBSTRUCTION 21 cam N | e 0 NN To Pred.52 73 86 41 100 VEMS.N L ® nN ; N %cev 45 60 66 92 c.v.V L oO eo 0 N ZPred.28 38 46 59 VRfcPT 7 LEN © ® 1 % cpr 12 14 24 25 40 F.A LN 00 ; A Resp,/Min.28 38 43 61 2 _ Oy Vv 4 12N e Oo 0 L.D'air 23 25 1.6 3 2 54 va/MZ N 1 @D Nim?29 .2 5 58 89 Vo/vr x 9 N ; N=N% 24 394042 58 Paco?N L ONG \u2014 _ \u2014 N mm Hg 38 67 77 84 444 \\ PO NB mm Hg 13 2 27 50 2 (A-a) # L N [e) _® \u2014 mm Hg 86 87 4 13 | Dico M LL \u201cce\u201d N> Neçfnin /mm Hg Figure 2 \u2014 Quelques paramètres de la fonction respiratoire chez 31 cas d\u2019amiantose étudiés au repos.VEMS : volume expiratoire maximum seconde ; C.V.: capacité vitale ; V.R./CPT : volume résiduel / capacité pulmonaire totale ; F.: fréquence, O,V : équivalent ventilatoire pour l\u2019oxygène : Va/M° : ventilation alvéolaire par mètre carré ; Va/Vt: ventilation alvéolaire/ventilation totale; (A-a): gradient alvéolo-artériel ; Dico : capacité de diffusion au monoxyde de carbonne.I pi fal ul ln dé Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 passent à travers la membrane pulmonaire, 7e.la capacité de diffusion pulmonaire, ainsi que de l\u2019état ventilatoire, première étape de la respiration.Cette figure montre quelques paramètres de la fonction ventilatoire mesurée chez nos 31 cas d\u2019amiantose au cours de leur bilan respiratoire.Nous indiquous la valeur normale par N et par une flèche l\u2019augmentation ou la diminution de chaque variable respiratoire tant pour les 20 cas d\u2019amiantose pure que pour les 11 cas d\u2019amiantose aggravée par de l\u2019obstruetion bronchique.Le VEMS, qui représente le volume d\u2019air expiré d\u2019une manière forcée dans la première seconde de la capacité vitale, est normal chez tous les cas d\u2019amian- tose sans obstruction bronchique.II est diminué à 62 pour cent chez ceux qui ont de l\u2019obstruction.La capacité vitale (C.V.) est diminuée dans tous les cas d\u2019amiantose.Le volume résiduel pulmonaire (VR/CPT) est plus grand chez les cas d\u2019amiantose compliqués d\u2019obstruction bronehique.La ventilation alvéolaire de nos amiantosiques reste normale parce qu\u2019ils sont obligés de ventiler plus que les sujets normaux, comme on peut le constater par l'augmentation de la fréquence respiratoire (F') et de l\u2019équivalent ventilatoire pour l\u2019oxygène (O4V).Cette hyperventilation conduit à la non-rétention du gaz carbonique tel que montré ici par la pression du CO» artériel qui reste normale pour presque tous les cas d\u2019amiantose, sauf pour trois cas d\u2019hypercapnie modérés indiqués sur la première figure.Toutefois, 16 des 31 cas d\u2019amiantose ont un défaut d\u2019oxygénation qu\u2019on pourrait rattacher à la diminution du transport des gaz des alvéoles vers le sang artériel évalué par le test de diffusion au L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE DANS I\u2019AMIANTOSE 1011 monoxyde de carbone, dont la valeur est abaissée à 8,6 et 8,7 unités chez tous les malades alors que la normale est de 17 unités.CONCLUSION Done, il semble qu\u2019il n\u2019y à pas de corrélation directe entre la capacité de diffusion pulmonaire et le degré d\u2019oxygénation du sang artériel chez nos cas d\u2019amiantose, va que la diffusion est abaissée dans tous les cas.De plus, le défaut d\u2019oxygénation n\u2019est pas fonction du nombre d'années d\u2019empoussiérage.La fibrose par elle-même telle qu\u2019on la voit à la radiographie pulmonaire ne vient pas expliquer le degré d\u2019oxygénation.En effet, des cas d\u2019amian- tose III très avancée ont une oxygénation normale tandis que des cas moins avancés sont hy- poxémiques.Il reste que la ventilation et la dynamique ven- tilatoire semblent jouer un rôle important dans l\u2019oxygénation du sang, vu que la majorité des patients présentant de l\u2019obstruction sont hypoxé- miques.Les échanges d\u2019oxygéne et de gaz carbonique sont contrôlés non pas par la ventilation uniquement.ni par la perfusion seule, mais bien par le rapport ventilation /perfusion dans les différentes zones alvéolaires.Nous pensons que c\u2019est le rapport de la ventilation pulmonaire et de la perfusion qui joue le rôle déterminant dans les échanges gazeux chez ces amiantosiques.Nous pensons aussi que c\u2019est l\u2019inégalité de ce rapport ventilation/perfusion qui est responsable du degré d\u2019hypoxémie qui existe déjà au repos chez certains cas d\u2019amiantose. L\u2019EFFICACITÉ DE LA VENTILATION DANS LES MALADIES OBSTRUCTIVES * On a déjà évalué l\u2019importance des troubles de la ventilation dans l\u2019état respiratoire global des malades souffrant d\u2019une pneumopathie obstruetive chronique, par l\u2019analyse des gaz sanguins.Ainsi, d\u2019après des analyses statistiques sur ces types de malades, Burrows, Strauss et Niden (4) ont établi la relation existant entre la pression partielle du gaz carbonique dans le sang et le volume d\u2019air expiré d\u2019une façon forcée à la première seconde de la capacité vitale (VEMS).Cette relation est compréhensible, vu que la portion de gaz carbonique du sang veineux, qui a diffusé dans le gaz alvéolaire, est éliminée par l\u2019air expiré.Il était done probable que le gaz carbonique fut relié à des paramètres évaluant en gros la dynamique ventilatoire, en particulier la force d\u2019expulsion du soufflet pulmonaire.L\u2019oxygène, au contraire, est apporté par l\u2019air inspiré et on s\u2019attend à ce que l\u2019oxygénation sanguine soit reliée non seulement à la profondeur de l\u2019inspiration, mais aussi au mode de répartition de l\u2019air inspiré dans les espaces pulmonaires.On a déjà démontré que les malades souffrant d\u2019obstruetion bronchique présentent des troubles importants de distribution intrapulmonaire de l\u2019air inspiré.Ces troubles ont pour conséquence une réduction dans la quantité d\u2019air courant efficace dans le mélange des gaz à l\u2019intérieur des poumons (2, 3 et 5).Le volume de méme que le pourcentage d\u2019air courant qui a pu étre efficace peuvent étre évalués * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Jacques CESAR, M.D.Laboratoire de physiologie respiratoire, Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.durant la mesure des volumes pulmonaires par la méthode de respirations multiples de l\u2019hélium en circuit fermé (1).Nos malades ayant un syndrome d\u2019obstruection chronique irréversible présentent les données fone- tionnelles suivantes (figure 1): \u2014 un volume expiré à la première seconde de la capacité vitale (VEMS), très abaissé: 980 ml en moyenne, comparé avee 3 500 ml chez des sujets normaux du même âge ; \u2014 un volume résiduel élevé : 3,5 1 (N\u2014 1,3 1) ; \u2014- une diminution marquée du pourcentage de ventilation efficace pour le mélange gazeux: 18 pour cent (N = 62); \"| NORMAL [Josstaucne m=47.8 m=0.9 m:8.2 ; VEMS VR IEV VANNT VD/VT Dico (Litres) (Litres) % % % cc/minfmmhg Figure 1 \u2014 Quelques paramètres de la fonction respiratoire des patients souffrant d\u2019obstruction respiratoire chronique irréversible.VEMS : volume résiduel ; VR : volume résiduel ; IEV : indice d\u2019efficacité ventilatoire ; VA/ VT : ventilation alvéolaire/ventilation totale; VD/VT : ventilation de l\u2019espace mort/ventilation totale ; Dico : capacité de diffusion mesurée avec le monoxyde ed carbone.ar Figu [aio sang Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 1800k- Y=20 (x-65.4)+568.7 r=0.57 Vrett/min/CFR en CM3 65 75 80 85 90 95 Pa02 en mm Hg Figure 2 \u2014 Ligne de régression du volume de venti lation efficace sur la pression partielle de l\u2019oxygène du sang artériel chez 22 cas de maladie pulmonaire obstructive.\u2014 une diminution du pourcentage de la ventilation alvéolaire par rapport à la ventilation totale : 37 pour cent en moyenne (N = 55 à 65) ; \u2014 une augmentation du pourcentage de la ventilation de l\u2019espace mort (c\u2019est-à-dire l\u2019espace qui n\u2019a pas servi aux échanges gazeux): 48 pour cent (N = 25 à 30) ; \u2014 une diminution de la capacité de diffusion : 8,2 ml/min/mm Hg (N = 18,9).Si on place en abscisse la pression partielle de l\u2019oxygène dans leur sang artériel et en ordonnée la quantité de ventilation efficace dans le mélange gazeux, on peut établir une régression linéaire entre ces deux paramètres (figure 2).Il existe, de plus, une bonne corrélation statis- fique directe entre l\u2019oxygénation sanguine et la quantité de ventilation qui à participé réellement au mélange des gaz à l\u2019intérieur des poumons.CONCLUSION Il est bon de se rappeler qu\u2019une corrélation significative de la dynamique ventilatoire avec les gaz LA VENTILATION DANS LES MALADIES OBSTRUCTIVES 1013 sanguins n\u2019indique pas que l\u2019hématose soit liée seulement avec le degré d\u2019obstruction.D'ailleurs, la dispersion des données sur la figure 1 le montre.On sait très bien que c'est le rapport entre la ventilation et la perfusion pulmonaire qui est le facteur primordial du transfert des gaz dans le sang.Par ailleurs, la mesure de la ventilation efficace alvéolaire (IEV) et du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) sont de bons critères d\u2019appréciation de la ventilation pulmonaire et de l'oxygénation du sang de nos malades atteints d\u2019un syndrome obstructif.Ces deux paramètres ventilatoires sont importants pour mieux juger de la gravité des troubles de distribution aérique et des échanges gazeux chez les malades.Ils nous renseignent aussi sur le degré de l\u2019insuffisance respiratoire et sur l\u2019éventualité que ces cas de pneumopathies obstructives sévères déclenchent des crises respiratoires aiguës souvent fatales.BIBLIOGRAPHIE I.Barrs, D.V., et CHrisTIE, R.V.Intrapulmonary mixing of helium in health and in emphysema, Clin.Sci.9: 17-27, 1950.2.Brisco, W.A., BECKLAKE, M.R., et Rose, T.F, Intrapulmonary mixing of helium in normal and emphysematous subjects, Clin.Sci.10: 37-51, 1951.>.Brriscor, W.A, Further studies on the intrapulmonary mixing of helium in normal and emphysematous subjects, Clin.Sci., 11: 45-58, 1952.> Burrows, B., STRAUSs, R.H., et NipEN, A.H., Chronic obstructive lung disease.III.Interrelationships of pulmonary function data, Amer.Review Resp.Dis.91 : 861-868, 1965.FOWLER, W.S., CorNISH, E.R., et Key, S.S., Lung function studies : VIII.Analysis of alveolar ventilation by pulmonary N, clearance curves, J.Clin.Invest.31: 40, 1952, Cr L\u2019EXAMEN RADIOLOGIQUE DANS L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE * Le diagnostic des causes de l\u2019insuffisance respiratoire se fait souvent aux rayons X, mais par contre l\u2019insuffisance respiratoire elle-même n\u2019est pas du domaine de la radiologie.On peut faire un diagnostic d\u2019emphyséme, de silicose, d\u2019amiantose ou d\u2019autre maladie, mais on ne peut pas dire, a la radiologie, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un patient qui est en insuffisance respiratoire.J\u2019aimerais vous en donner quelques exemples.Dans la silicose, on voit de nombreux ganglions aux hiles et de nombreux signes au niveau des deux plages pulmonaires, et pourtant les résultats des analyses de laboratoire peuvent être normaux.Par contre, avec un cas d\u2019amiantose et des images radiologiques bilatérales mais peu prononcées, les résultats des examens de laboratoire peuvent être très bas.Ainsi, dans ce deuxième cas, d\u2019après l\u2019image radiologique, on ne pouvait pas penser que ce patient était à ce point malade; par contre, on aurait été porté à penser que le premier était un très grand malade alors que les résultats des épreuves de fonction étaient pratiquement normaux.On peut citer aussi l\u2019exemple d\u2019une jeune fille de 23 ans qui a été amenée d\u2019urgence à l'hôpital, un soir, en ambulance ; elle était inconsciente, elle faisait une crise d\u2019asthme suraiguë et on lui avait administré de l\u2019oxygène par masque, à tel point que les tissus mous du thorax se sont tous disséqués.Par contre, sa radiographie pulmonaire était tout * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier > tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Marc GEOFFROY, M.D., Département de radiologie, Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.à fait normale; il n\u2019y avait rien de plus beau, au point de vue radiologique, que l\u2019aspect de ces poumons.Il y a peut-être une occasion, entre autres, où les radiographies sont utiles: c\u2019est dans des cas de patients intubés.Je voudrais vous présenter le cas d\u2019une malade qui a été intubée le 18 du mois de mai, et sur la radiographie les poumons sont relativement clairs.Tous les jours, la malade avait une visite, elle allait bien, ses analyses de laboratoire étaient bonnes, la circulation était relativement bonne dans les circonstances; tout à coup, le 21, soit trois jours plus tard, les rapports du laboratoire sont devenus beaucoup moins bons, il n\u2019y avait plus de murmure vésiculaire à gauche.On à fait une radiographie à 11h30 pour s\u2019apercevoir qu\u2019elle faisait une atélectasie complète du poumon gauche.On a retiré un peu le tube et à 14h 30, il commençait à y avoir un peu de ventilation.À 15h 30, la même journée, la ventilation était beaucoup meilleure et quelques jours après, la malade a quitté l\u2019hôpital et ses deux poumons étaient redevenus normaux.Il me semble que souvent les tubes sont trop longs, ou déplacés, ou poussés; de toute façon, au moment où il est placé, il est bien placé, mais dans les heures qui suivent ou dans la journée qui suit, le tube va bloquer une bronche et entraîne une atélectasie ou souvent une complication infectieuse ou un abcès.Je pense que les patients intubés doivent avoir fréquemment une radiographie pour essayer de localiser exactement le tube et l\u2019état du poumon. i I Il Tout à l\u2019heure, vous avez entendu parler des insuffisances respiratoires de type restrictif et, comme exemple, on parlait des amputations pulmonaires à la suite des résections ou d\u2019autres interventions thoraciques.Dans ce travail, je voudrais présenter le résultat d\u2019une étude que nous avons faite à l\u2019hôpital Sainte-Foy, à Québec, sur 106 patients atteints d\u2019anomalies pulmonaires suggérant une tumeur dans la plupart des cas.Nous allons voir comment nous avons procédé pour les orienter en vue de la chirurgie la moins traumatisante possible, la moins mutilante surtout, de façon à éviter les insuffisances respiratoires qui auraient été suivies de décompensation si les patients avaient survéeu.En face de n\u2019importe quelle ombre radiologique anormale probablement d\u2019étiologie non infectieuse, le médecin à deux problèmes majeurs à résoudre : le premier consiste à décider s\u2019il faut offrir ou refuser la chirurgie; le deuxième se pose au chirurgien au cours de l\u2019intervention et consiste à décider de l\u2019acte chirurgical le plus susceptible d\u2019être utile au malade.Des 106 patients étudiés, il a fallu en exclure un certain nombre pour des raisons phy- slologiques ou autres; 36 malades n\u2019ont pas subi de traitement chirurgical, dont trois par refus du patient.Évidemment, chez les vétérans, comme chez n\u2019importe quel patient, chacun est apte à disposer de sa personne et trois patients ont refusé catégoriquement l\u2019intervention, malgré l\u2019emploi des moyens ordinaires de persuasion.* Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.LE CHOIX DES MALADES POUR LA CHIRURGIE PULMONAIRE * Charles-Henri DORVAL, M.D., Service de pneumologie, Hôpital Laval.Sept autres patients ont été refusés parce que, par une recherche radiologique ou autre, nous avons pu trouver chez eux des métastases pleurales ou osseuses, une paralysie du nerf phrénique, des métastases cérébrales ou surrénaliennes.D\u2019autres ont été refusés à cause de l\u2019étendue radiologique de la lésion, quand il y avait déjà envahissement controlatéral ou envahissement d\u2019autres organes thoraciques.Il y a eu des contre-indications par insuffisance respiratoire pure, soit huit pour les 106 cas.Dans d\u2019autres hôpitaux, ces contre-indications sont beaucoup plus nombreuses que chez nous, parce que nos patients sont des cas référés qui ont déjà été étudiés ailleurs, avec un intervalle plus long entre les présomptions initiales et l\u2019investigation diagnostique précise.À cause de maladies associées, il y a eu sept cas refusés: un pour tuberculose, un pour cholécystite chronique avec menace de rupture, un pour néphrite, un pour histoplasmose associée, un pour cirrhose et un pour insuffisance cardiaque.Dans d\u2019autres cas, le refus a été motivé par l\u2019état général ou la sénilité, au-dessus de 72 ans.Évidemment, ces statistiques ne peuvent pas être superposées à celles d\u2019un hôpital général, mais par ailleurs, au point de vue résultat opératoire, huit patients ont subi une pneumonectomie droite, sept une pneumonectomie gauche, trois une lobectomie droite et gauche, cinq une thoracotomie, et deux des résections segmentaires pour tumeurs bénignes.Il y a donc eu 25 patients sur les 106 qui ont bénéficié ou qu\u2019on a pensé faire bénéficier de l\u2019intervention, mais il n\u2019y en a que cinq qui ont survéeu, à part les deux cas que nous éliminons pour les tumeurs bénignes. ASTHME ET GLOMECTOMIE * La glomectomie est un sujet fort controversé dans la recherche du traitement de la bronchite asthmatique.À la suite d\u2019une enquête judicieuse, que je crois impartiale, menée par un de nos médecins- résidents auprès de vingt-cinq malades dont vingt opérés pour glomectomie, les résultats obtenus m'ont paru intéressants.Ils méritent certes d'être commentés, mais pour bien les interpréter, je crois qu\u2019il est bon de le faire à la lumière de certains faits.Voyons donc la séquence des événements au cours d\u2019une crise d\u2019asthme.Les éléments classiques : spasme, œdème bronchique et sécrétions, réalisent une obstruction bronchique ayant pour résultat une hy- poxémie avec ou sans hypercapnie et acidose.Nous savons que l\u2019organisme tolère très mal une perturbation de l\u2019hématose et qu\u2019il réagit par hyperventilation.Cette hyperventilation, dans le cas d'asthme, n\u2019est pas faite de façon adéquate et les efforts dans ce sens sont frustrés ; 11 résulte souvent un stress et aussi une augmentation des spasmes.En outre, l\u2019hypoxie prolongée accentue l\u2019œdème et les sécrétions bronchiques.Cette réaction eyclique atteint et se maintient à un paroxysme jusqu\u2019à ce que la crise soit désamorcée.Dans tout ce contexte, le broncho- spasme apparaît comme une sorte d\u2019habitus influencé par les centres chémorécepteurs: deux centres carotidiens, un centre aortique et un centre cardiopulmonaire.L\u2019influence des ganglions earo- tidiens représente 70 à 84 pour cent de la fonction totale des chémoréeepteurs, selon les expériences * Travail présenté au panel sur la conférence du docteur J.Lissac : « L\u2019asthme, cause d'insuffisance respiratoire» aux « Entretiens Lavoisier» tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Ernest BOUSQUET, M.D., Service de chirurgie thoracique, Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.faites sur le chien et le chat.La présence de plusieurs centres chémorécepteurs permet une intervention qui diminuerait, sans abolir totalement, la vigilance globale de ces centres.La glomectomie apparaît done comme une intervention logique dans l\u2019asthme.La paternité de cette intervention appartient à Nakayama qui, depuis 1942, l\u2019a pratiquée chez plus de mille cas.Il a publié en 1951 un rapport incluant 3 900 cas, y compris les siens.Overholt a publié en 1962 un rapport de 62 cas où 1] mentionnait une amélioration après l'intervention dans les cas de status asthmaticus.Nous avons étudié 25 cas dont nous donnerons ici les résultats.De ces cas sont exclus ceux qui n\u2019étaient pas réellement des cas d\u2019asthme, où le spasme bronchique n\u2019était pas démontré, l\u2019intervention étant alors sans valeur, sinon nocive.Nos résultats ont été classifiés au point de vue subjectif, au dire du malade; au point de vue objectif selon l\u2019amélioration clinique et au point de vue fonctionnel selon les tests effectués avant et après l\u2019opération.Il y eut trois décès, soit deux cas d\u2019insuffisance cardiaque et un cas d\u2019insuffisance respiratoire.Quatre-vingt-cinq pour cent des malades ont rapporté des résultats subjectifs favorables.Quant à l\u2019amélioration des signes cliniques objectifs, on l\u2019a constatée chez 70 pour cent des cas.Quant aux résultats fonctionnels, ils sont nuls et nous commenterons ceci dans un instant.À la lumière de ces statistiques, nous pouvons dire que ces résultats confirmaient nos prévisions: It 4 Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 la glomectomie a une action favorable sur le comportement, le réflexe du malade, surtout sur le facteur spasme et sur la sensation de détresse au moment des crises.Les malades ont été unanimes à signaler cette amélioration.Tous ont signalé la diminution de la fréquence et de l\u2019intensité des crises.Plusieurs se disent guéris mais présentent des signes évidents d\u2019embarras des voies respiratoires: dyspnée et sifflement.Ceci est illustré par la comparaison entre les résultats subjeetifs et ob- Jectifs.Même si le spasme est soulagé, l\u2019obstruetion causée par l\u2019œdème et les sécrétions peut très bien persister après l\u2019opération, puisqu\u2019elle n\u2019est pas directement influencée par celle-ci.Le glomectomisé demeure un bronchitique allergique ou infectieux qu\u2019on devra traiter comme tel au besoin.Quant aux résultats fonctionnels nuls, je erois qu'il fallait s\u2019attendre qu\u2019il en soit ainsi puisque les épreuves res- ASTHME ET GLOMECTOMIE 1017 piratoires dépendent surtout de l\u2019état du poumon et des bronches entre les crises.La glomectomie ne saurait avoir d\u2019effets directs sur la bronchite chronique, le tissu fibreux et l\u2019emphysème déjà existants.Il serait intéressant de vérifier par des tests respiratoires si ces affections pulmonaires ne sont pas défavorablement influencées par la glomectomie.En conclusion et à l\u2019instar de rapporteurs sérieux, nous avons la conviction que la glomectomie peut avoir une action modératrice réelle sur le spasme bronchique dans l\u2019asthme.Cette action est variable, d\u2019amplitude et de permanence difficiles à prévoir ne portant que sur une fraction de l\u2019ensemble chémorécepteur.Ce n\u2019est pas une intervention logique pour l\u2019emphysème pulmonaire et la bronchite chronique.Seuls certains cas d\u2019asthme bronchique peuvent par la ténacité et la sévérité des crises constituer une indication de glomeetomie. L\u2019ANESTHÉSISTE-RÉANIMATEUR ET LE Je me permettrai, au début, de donner quelques statistiques nord-américains pour ceux qui pensent que l\u2019asthme n\u2019est pas un problème, pour le patient en particulier.D\u2019après les auteurs récents, il y aurait environ trois millions d\u2019asthmatiques en Amérique du Nord.Chez ces derniers, il y aurait quatre à cinq mille décès chaque année.Un patient asthmatique a vingt fois plus de chances d\u2019avoir un arrêt cardiaque en cours d\u2019intervention, spécialement en cours d\u2019anesthésie, que vingt-six mille patients ne souffrant pas d\u2019asthme.Je parlerai du rôle de l\u2019anesthésiste-réanimateur moderne, c\u2019est-à-dire du rôle préopératoire, per- opératoire et postopératoire, ceci en rapport avec un patient asthmatique.Pour l\u2019anesthésiste moderne, ce rôle ne diffère pas tellement, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un asthmatique ou d\u2019un autre patient; l\u2019anesthésiste doit en effet bien remplir son rôle de bien évaluer et préparer le patient, de faire l\u2019anesthésie de son mieux et, par la suite, de prévenir et de traiter toute complication respiratoire en rapport avec l\u2019anesthésie, la chirurgie ou la maladie du patient.Au point de vue évaluation, dans le questionnaire, on attachera une importance particulière chez le patient asthmatique au fait de bien connaître s\u2019il a déjà été opéré ou endormi et s\u2019il peut présenter une complication due à son asthme.Chez lui, on resserrera le questionnaire pour connaître sa tolérance à l\u2019anesthésie, la technique et la méthode qui auront été employées, les suites opératoires ; on s\u2019in- * Travail présenté au panel sur la conférence du docteur J.Lissac : « L\u2019asthme, cause d'insuffisance respiratoire» aux « Entretiens Lavoisier» tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.PATIENT ASTHMATIQUE * Jean-Paul DECHENE, M.D., Chef du service d\u2019anesthésie, Hopital Laval, Québec.formera du passé dans tous les détails possibles.Après l\u2019interrogatoire, c\u2019est l\u2019examen complet; on fera appel à un confrère physiologiste et pneumologue pour avoir une évaluation la plus complète du bilan respiratoire de l\u2019asthmatique, surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit de chirurgie élective.Nous parlerons plus tard de la chirurgie d\u2019urgence.En présence d\u2019un patient porteur d\u2019une affection pneumologi- que, avec les données que peut donner la médecine moderne, je ne conçois pas que nous pouvions nous passer d\u2019un bilan respiratoire complet, fait dans un laboratoire compétent dirigé par un physiologiste expérimenté.À l'hôpital Laval, lorsqu\u2019il s\u2019agit de procéder de façon élective à une chirurgie quelle qu\u2019elle soit, un bilan respiratoire est demandé et étudié conjointement à la conférence pulmonaire avee les confrères de diverses spécialités.Enfin, dans le rôle préopératoire de l\u2019anesthésiste, je me permets de souligner celui qui est peut-être pour l\u2019asthmatique encore plus vrai que pour un autre, le role de la confiance que le médecin doit gagner chez le malade ; en somme, il s\u2019agit de la prémédication psychique.Il n\u2019existe pas dans mon esprit un produit miracle comparable à la prémédication psychique d\u2019une bonne visite de l\u2019anesthésiste- réanimateur à son patient.Ceci est encore plus vrai s\u2019il s\u2019agit d\u2019un patient un peu fragile, au point de vue psychique, au point de vue nerveux, comme le sont la plupart des patients asthmatiques.Pour la prémédication, il faut éviter en autant que possible les substances qui vont déprimer la respiration ou provoquer une crise d\u2019asthme ou diminuer le libre passage de l\u2019air.De façon générale, nous employons de plus en plus de diazépan, 5 Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 = d\u2019antihistaminiques, et si, par obligation, à cause de la douleur, nous sommes forcés d\u2019utiliser un dépresseur, nous faisons appel à ceux qui dépriment le moins possible la ventilation pulmonaire, c\u2019est-à-dire la péthidine ou le Démérol.Pour l\u2019agent anesthésique lui-même, pour l\u2019asthmatique en particulier et pour tous les patients pulmonaires, nous avons tendance à éviter les substances barbituriques.Les barbituriques sont des substances qui dépriment le centre respiratoire et le système eardio- vasculaire et si l\u2019on peut s\u2019en éloigner avec un substitut avantageux, il vaut mieux le faire.C\u2019est pourquoi nos anesthésies générales chez les asthmatiques L'ANESTHÉSISTE-RÉANIMATEUR ET LE PATIENT ASTHMATIQUE 1019 se font, au début, à l\u2019aide du Valium.Pour une intervention majeure, nous utilisons une ventilation assistée, voire contrôlée en particulier chez l\u2019asthmatique ; nous aimons à répéter que la meilleure ventilation contrôlée est celle qui est faite manuellement de façon à pouvoir palper, sentir la résistance, le début du broncho-spasme, à pouvoir corriger la ventilation de minute en minute si possible, pour assurer à notre patient, de cette facon, une meilleure ventilation.Enfin, si la chirurgie nous oblige à utiliser un relaxant musculaire important, nous faisons appel à un curarisant en évitant ceux qui ont des effets histaminiques. LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES DE LA GRANDE INSUFFISANCE PULMONAIRE CHRONIQUE * Autant la réanimation des états de mal asthmatique à forme asphyxique était un problème limité, vu le nombre très restreint de malades justiciables de la ventilation assistée dans l\u2019asthme pur, autant nous touchons aujourd\u2019hui un problème infiniment plus fréquent, celui des poussées asphyxiantes de la grande insuffisance pulmonaire chronique.Le travail que nous vous présentons est basé sur une analyse entreprise il y à un peu plus de dix ans.Nous diseuterons d\u2019abord de l\u2019attitude générale à adopter en face de ces malades et exposerons ensuite nos résultats personnels.Il importe tout d\u2019abord de bien définir le sujet.Il s\u2019agit d\u2019insuffisance pulmonaire chronique en poussée asphyxiante: qu\u2019il s\u2019agisse de broneho- pneumopathie obstructive emphysémateuse post- bronchitique, avec ou sans dilatation des bronches, plus rarement d\u2019emphysème postasthmatique, post- tuberculeux ; d\u2019insuffisance respiratoire postsilico- tique, de malformation thoracique, de rares cas d\u2019emphysème primitif ou de causes diverses ou mixtes d'insuffisance respiratoire chronique.Quoi qu\u2019il en soit, et cette précision nous paraît fondamentale, tous les malades retenus dans cette étude avaient lors de leur admission une pression partielle de CO» supérieure à 60 mm Hg et atteignant parfois 80 ou même 100 mm Hg, un pH tendant vers l\u2019acidose respiratoire plus ou moins importante, une baisse considérable de l\u2019oxygénation artérielle, avec une saturation en oxygène toujours inférieure à * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Jacques LISSAC, Centre de réanimation respiratoire, Hôpital Boucicaut, Paris.50 pour cent, ce qui implique une pression partielle d\u2019oxygène inférieure à 50 et pouvant aller jusqu\u2019à 28 mm Hg.La plupart de ces malades avaient une encéphalopathie plus où moins intense, allant assez souvent jusqu\u2019au coma, également aussi des signes de surcharge ou d\u2019insuffisance ventriculaire droite.Sont donc éliminées du sujet les insuffisances respiratoires de causes extrapulmonaires: centrales (en particulier des comas toxiques), neuromuseulai- res, ainsi que les insuffisances respiratoires sur poumons antérieurement sains comme peuvent le réaliser de temps à autre les bronchopneumonies, les complications pulmonaires de la grippe, les rares cas de tuberculose évolutive avec insuffisance respiratoire, l\u2019insuffisance respiratoire des traumatismes du thorax, et le cas particulier du cœur pulmonaire embolique.Lorsqu'un emphysémateux arrive au stade d\u2019insuffisance respiratoire aiguë, cette aggravation est très souvent le fait d\u2019une cause déclenchante qu\u2019il importe de rechercher avec soin.La plus fréquente est de beaucoup la surinfection des voies aériennes, qu\u2019elle soit virale ou bactérienne.Autre cause déclenchante, l\u2019administration de sédatifs, en particulier barbituriques, mais aussi la morphine qui est formellement contre-indiquée chez de tels patients; pourtant, il arrive encore qu\u2019elle soit prescrite, parce qu\u2019on a fait une erreur de diagnostic et qu\u2019on a pris la dyspnée de l\u2019emphysémateux pour un œdème pulmonaire aigu.Je vous donne cette règle d\u2019or: quand vous hésitez entre une || PRE ESS Er Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 poussée aiguë d'insuffisance respiratoire chronique, un asthme ou un œdème aigu du poumon, l'injection de morphine est certainement la dernière des choses à faire.Troisième cause déclenchante éventuelle, l\u2019intervention chirurgicale.C\u2019est une notion maintenant bien connue que les grandes insuffisances pulmonal- res chroniques sont susceptibles de se décompenser après une intervention, thoracique bien sûr en premier lieu, mais même une intervention de chirurgie générale; et en grande partie la cause déclenchante est le cocktail anesthésique nécessaire à l\u2019intervention.Dans d\u2019autres cas c\u2019est une erreur de régime ou de mode de vie qui explique la décompensation cardio-respiratoire.De temps à autre, on voit revenir un emphysémateux qui a cru bon d\u2019aller à 2 000 ou 2 500 mètres d'altitude pour passer ses vacances, ou bien encore de reprendre ses activités professionnelles sur un travail éprouvant qui lui était formellement déconseillé, ou bien encore qui a fait un écart de régime ; incontestablement, la reprise du sodium dans un certain nombre de cas a conduit à une réaggravation rapide.Il est rare que la cause de la décompensation seit un pneumothorax spontané ; cela ne représente que trois pour cent de notre statistique.L\u2019oxygénation excessive, sur laquelle on aura l\u2019occasion de revenir, peut naturellement aggraver la condition de ces patients, mais ceci implique qu\u2019ils aient déjà été hospitalisés, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils = se soient déjà aggravés pour une autre raison préalable.Restent un certain nombre d\u2019accidents intercurrents qui ne sont pas exceptionnels chez de tels patients et capables d\u2019aggraver brutalement leur condition respiratoire; je veux parler des embolies pulmonaires, dun certain nombre d\u2019accidents vasculaires cérébro-méningés.J\u2019ai eu deux fois l\u2019ocea- sion de voir un malade adressé pour encéphalopathie respiratoire et qui avait une raideur de la nuque, qui avait fait des convulsions; au deuxiéme jour, comme il ne sortait pas de son coma sous respirateur, nous avons fait une ponction lombaire qui a LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES 1021 montré un liquide sanglant.Je ne suis pas en mesure de vous dire si ce sont les troubles de l\u2019hématose, l\u2019effet du COs sur la vasodilatation cérébrale, qui ont pu contribuer à l'hémorragie méningée.Mais parfois il faut se rendre à l'évidence ; l'enquête la plus serrée n\u2019arrive pas à retrouver une des causes déclenchantes que je viens de vous mentionner.Il est probable que nous sommes arrivés à un stade avancé de l\u2019évolution et, bien entendu, la réanimation va beaucoup s\u2019en ressentir parce que nous ne pouvons pas espérer à ce stade une évolution réversible au moins partielle, A.LE TRAITEMENT MEDICAL Nous allons envisager successivement le traitement médical de ces poussées asphyxiantes et leur traitement instrumental.J'ai coutume de dire que le traitement médical comprend dix commandements et nous allons les passer en revue l'un après l'autre.1.L\u2019oxygénothérapie : Chez ces malades dont la evanose est intense, dont l\u2019hypoxémie vérifiée sur le sang artériel est très sévère, il est évident que le premier geste qui s'impose est l\u2019apport d'oxygène; mais dans une maladie caractérisée par une hypoventilation alvéolaire, c\u2019est-à-dire par une rétention de CO, l\u2019oxygène est évidemment une arme à double tranchant : en même temps qu'il va corriger la désaturation artérielle, il risque d\u2019aggraver l\u2019hvpercapnie en abolissant le stimulus hypoxémique qui était le seul à entretenir la respiration.Parmi les techniques utilisables, nous avons depuis longtemps renoncé à la tente on au masque à oxygène qui n\u2019apportent pas l\u2019oxvgène de façon contrôlée comme on le souhaiterait ; nous préférons de beaucoup l\u2019apport d\u2019oxygène par une petite sonde nasale en caoutchouc introduite à cing ou sIX centimètres au delà de l\u2019orifice narinaire, et bien maintenue en place par un sparadrap.Cet oxygène doit être administré à faible débit : cela veut dire si l\u2019on travaille avec l\u2019oxygène pur, un litre d\u2019oxygène pur par minute pendant les i i i 3 i ; i 1022 Jacques LISSAC Laval Médical premières heures du traitement; on ne passera à deux litres que le lendemain et à trois litres au troisième ou quatrième Jour.Si on travaille avee de l\u2019oxygène à 50 pour cent, cela veut dire évidemment au lieu d\u2019un litre, deux litres par minute pour le premier jour.Cet oxygène doit être apporté à plein temps, et non pas 30 minutes par heure comme on le croyait, technique qui, semble-t-il, pouvait éviter certains accidents, mais en réalité à déconseiller.I] est beaucoup plus logique de le donner de façon continue, sous condition expresse de l\u2019apporter à faible débit.L\u2019oxygène doit aussi être humidifié et réchauffé.On pourrait penser que cette oxygénothérapie est des plus faciles à réaliser.Il n\u2019en est absolument rien.La sonde nasale peut se trouver obstruée par des sécrétions.La sonde glisse souvent, se détachant du fait des sueurs du visage.Le malade agité arrache la sonde si on ne prend soin d\u2019attacher les mains.L\u2019oxygène arrivant à faible débit, on ne repère pas tout de suite une fuite sur le circuit; on croit que le malade reçoit de l\u2019oxygène, on le trouve un peu eyanosé, on vérifie le circuit, on s\u2019apercoit que l\u2019oxygène passe dans la pièce, mais pas dans la narine du malade.On assiste à des surprises de tous ordres dans cette oxygénothérapie quand on l\u2019improvise dans un service de médecine générale.On utilise parfois encore en France dans de tels services des débimèêtres qui sont plus aptes à la soudure autogène qu\u2019au traitement des emphysémateux, qui délivrent des débits considérables ; or, il faut voir comment les choses se passent avec un personnel peu expérimenté ; on a oublié de donner l\u2019oxygène durant quelques heures, on va rattraper le temps perdu, on donne alors quatre ou six litres/minute pour que la moyenne des 24 heures d\u2019oxygène soit observée.On voit alors la eyanose disparaître, mais le malade s\u2019enfonce dans le coma.Par conséquent, vous voyez le risque qui menace ces malades quand les bonnes recettes ne sont pas observées à la lettre.Cette oxygénothérapie doit être augmentée très progressivement et quand l\u2019état du malade s\u2019améliore, nous allons nous trouver au troisième ou qua- Vol.41 \u2014 Oct.1970 trième jour à environ trois litres/minute d\u2019oxygène pur ; l\u2019expérience prouve que c\u2019est amplement suffisant pour amener ces malades non pas à 95 pour cent de saturation, cela n\u2019est absolument pas notre objectif, mais pour relever la saturation de 60 pour cent par exemple, à 80 ou 85 pour cent.2, L\u2019antibrothérapie: Il faut la faire de façon à peu près systématique, parce que la cause de beaucoup la plus fréquente des poussées déclenchantes est la surinfection des voies aériennes.Celle-ci a généralement eu lieu deux ou trois Jours avant l\u2019admission et vous recevez des malades en très triste condition, qui ont souvent 37° C de température alors qu'ils ont eu 38 ou 39 deux ou trois jours auparavant.C\u2019est un moment qui n\u2019est pas dangereux pour nous, parce que nous pouvons tousser efficacement au troisième ou quatrième jour d\u2019une grippe.Pour les emphysémateux, c\u2019est le moment où l\u2019expectoration est emprisonnée dans les voies aériennes.Généralement, les malades nous sont envoyés alors qu\u2019ils ont déjà reeu des antibiotiques, parce qu\u2019on trouve que cette antibiothérapie tarde à agir et que la condition respiratoire s\u2019aggrave.Comme habituellement la température est normale à ce stade, nous poursuivons l\u2019antibiothérapie qui avait été faite jusque-là, par voie veineuse si c\u2019est nécessaire, per os si vraiment l\u2019état du malade permet qu\u2019il s\u2019alimente.Nous ne faisons absolument pas de l\u2019antibiothérapie une affaire personnelle.Je ne vous conseillerai pas tel ou tel antibiotique, en dehors des cas très partieu- liers d'allergie aux pénicillines.Par contre, chez les sujets intubés ou trachéotomisés, vu le risque des surinfections broncho-pulmonaires à germes Gram négatif, nous avons pour règle d'associer, à un des antibiotiques à large spectre, un antibiotique actif sur les bactéries Gram négatif.Pour nous, c\u2019est le plus souvent la colimyeine à raison de trois millions d\u2019unités par 24 heures.Par la suite, c\u2019est en fonction des réponses du malade; ce sera huit jours d\u2019antibiothérapie, ou quinze jours; pour certains autres, ce sera toute la vie.Nous touchons là le problème de l\u2019antibiothérapie d\u2019entretien et ce n\u2019est pas notre objectif aujourd\u2019hui. i è IP | apr Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 3.Les corticoïdes : Il nous semble qu\u2019un certain nombre d\u2019excès sont faits à propos de cette thérapeutique.Il est certains services où on les emploie toujours, il en est d\u2019autres où on ne les emploie jamais, parce qu\u2019on a eu à compter avec les méfaits de la corticothérapie.Il faut agir avec éclectisme en ce domaine.Ce qui est sûr, c\u2019est qu\u2019il est très rare qu\u2019un emphysémateux ou qu\u2019un cas de bronchopathie obstructive qui n\u2019est pas asthmatique tire profit de la cortico- thérapie à ce stade de l\u2019évolution.Par conséquent, on réservera la corticothérapie à des authentiques asthmatiques ou aux malades qui, asthmatiques ou non, recevaient une corticothérapie d\u2019entretien, justifiée ou non, et chez lesquels on hésite évidemment a faire un sevrage brutal de corticoides.Certains auteurs, quand ils voient une surinfection pulmonaire, ajoutent à l\u2019antibiothérapie la corticothéra- pie, mais il y aurait beaucoup à dire de cette attitude.Cette corticothérapie, si l\u2019état du malade le nécessite, sera faite par voie veineuse ; si le malade peut s\u2019alimenter, elle sera faite per os et, bien entendu, en l\u2019absence de contre-indications formelles : antécédent digestif, grande hyperglycémie.4.Les suignées: La saignée peut se discuter dans la mesure où ces malades sont souvent polyglobuliques et souvent insuffisants cardiaques droits, avec tout au moins une insuffisance cardiaque fonctionnelle ; nous allons y revenir tout à l\u2019heure.Les adversaires de la saignée font remarquer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une polyglobulie bénéfique, ayant pour effet d\u2019augmenter le pouvoir oxyphorique du sang.Les partisans de la saignée font valoir que la polyglobulie pourrait aggraver l\u2019insuffisance cardiaque droite par l\u2019hyperviscosité sanguine.En fait, 11 faut atteindre des hémato- crites supérieurs à 70 pour cent pour que cette hyperviscosité soit une réalité in vivo.Il nous semble que, pris entre ces deux tendances, on ne saurait proposer une attitude systématique.Personnellement, je n\u2019ai pas à me poser trop la question d\u2019une saignée d\u2019emblée, car la plupart des malades qui m'ont été envoyés avaient déjà subi une phléboto- LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES 1023 mie qui n\u2019avait rien fait; il est possible que pour d\u2019autres malades la saignée ait agi et qu\u2019on ne me les ait pas envoyés, mais je ne connais que ceux que j'ai vus.Quoi qu\u2019il en soit, la saignée chez de tels malades doit obéir à certaines règles, Elle doit être fuite avec une aiguille de très gros calibre, du type de celle qu\u2019on utilise pour les donneurs de sang.Elle doit être abondante, au moins 400 ml, pour avoir une efficacité quelconque.Si elle agit, elle pourrait bien agir par un effet hémodynamique, la baisse de l\u2019hypervolémie habituelle à ces états.Mais, en tout cas, il faut toujours la faire précéder d\u2019une oxygénothérapie d\u2019au moins une demi-heure, car vous imaginez le risque qu\u2019elle comporte chez des sujets dont la SaOz est parfois de 50 pour cent.Nous pourrions discuter du problème des saignées ultérieures, mais c\u2019est un problème qui touche plus au traitement d\u2019entretien de la maladie et que je n\u2019aborderai pas aujourd\u2019hui.5.Les tonicardiaques: Si nous faisions voter la salle pour ou contre la digitaline, il est probable que nous aurions ballottage ; cependant, il faut se rendre à un certaïn nombre d\u2019évidences.La surcharge cardiaque droite des emphysémateux en poussée asphyxiante est très longtemps fonctionnelle ; entendez par là que le seul traitement respiratoire en a raison dans un grand nombre de cas.Quand on est amené par exemple à placer ces malades sous ventilation artificielle, on voit le plus souvent les œdèmes fondre sans le moindre diurétique avee la seule normalisation de l\u2019hématose.D\u2019autre part, on sait depuis longtemps que la digitaline n\u2019agit pas bien dans le cœur pulmonaire chronique.On a peu à peu souligné les dangers, car les fortes doses sont mal supportées.C\u2019est une réalité: dans la série des malades qui vont vous être présentés tout à l\u2019heure, nous avons observé un chiffre tout à fait inhabituel de troubles du rythme cardiaque.On dit que le cœur pulmonaire chronique donne lieu à une tachycardie sinusale.Chez nos malades, nous comptons environ 20 pour cent d\u2019arythmies supraventriculaires; or, nous avons 1024 quelques raisons de penser que les facteurs iatrogé- niques, notamment la digitaline, ne sont pas étrangers a cette fréquence inusitée de troubles du rythme cardiaque.Parfois ce sont des arythmies auriculaires non spécifiques, quelquefois c\u2019est une tachysystolie auriculaire avec bloe, qui doit faire toujours penser à une intoxication digitalique.Par conséquent, avec les tonicardiaques, soyez extrêmement prudents, surveillez de très près l\u2019électrocardiogramme ou, mieux encore, suivez ces malades par monttoring.Pour ma part, je ne donne à peu près jamais de digitaline d\u2019emblée; je commence par un traitement respiratoire et ce n\u2019est vraiment que si je vois des cardiopathies complexes ou uue insuffisance cardiaque droite lente à être influencée par le traitement respiratoire que je discute la digitaline.Bien entendu, est-il besoin de rappeler la nécessité de corriger parallèlement toute perturbation ionique, d\u2019avoir tous les jours un ionogramme chez ces malades; pas de sodium c\u2019est évident, mais prenez soin d\u2019apporter assez de potassium et ne donnez pas de sel de calcium chez les sujets digitalisés.6.Les anticoagulants: Là encore les avis sont très partagés; les partisans des anticoagulants font valoir les arguments suivants.La plupart des malades sont polyglobuli- ques avec un hématocrite supérieur à 55 pour cent, menacés par des thromboses et, par conséquent, il est peut-être prudent de les soumettre aux anticoagulants.En réalité, on n\u2019observe pas au cours de ces polyglobulies respiratoires d'accidents throm- botiques cérébraux commie on en voit dans la maladie de Vaquez ; je rappelle d\u2019ailleurs une différence fondamentale: il n\u2019y a pas ici de thromboeytémie comme dans la polyeythémie vraie et c\u2019est peut-être l\u2019explication de la différence.On fait valoir que ces malades, qu\u2019ils aient ou non des œdèmes, vont très souvent recevoir des diurétiques qui tendent à donner une hémoconcentration et par conséquent à augmenter encore la polyglobulie avec ses risques de thrombose; certains auteurs estiment l\u2019embolie pulmonaire relativement fréquente chez les emphy- Jacques LISSAC Hiisniiinn il MI HIRE, Re it ah i Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 sémateux et je pense que demain on aura l\u2019occasion de revenir sur ce problème particulier.Ce que je puis vous dire c\u2019est que lorsqu\u2019on fait des anticoagulants à la phase aiguë chez ces malades dans l\u2019espoir de prévenir des phlébites ou des embolies pulmonaires, il n\u2019est pas rare qu\u2019on ait à compter avec des phénomènes d\u2019hypocoagulabilité rapide.Vous savez aussi la fréquence avec laquelle ces malades présentent des hémorragies digestives.Ils ont aussi statistiquement plus d\u2019ulcères que la population de même Âge non emphysémateuse.Toutes ces raisons doivent tempérer l\u2019enthousiasme vis-à-vis des anticoagulants, surtout lorsqu\u2019on est amené à faire chez ces malades une trachéotomie.En conclusion, ne donnez pas ici d\u2019anticoagulants de façon systématique.7.Les diurétiques: Les diurétiques peuvent paraître tout spécialement indiqués au cours de ces poussées d\u2019insuffisance respiratoire aiguë.Je vous ai dit qu\u2019il y a très souvent une surcharge cardiaque droite, avec œdèmes périphériques, Je voudrais insister sur un point : autant en cardiologie on peut manier presque indifféremment tel ou tel diurétique en se tenant prêt à le remplacer en cas d\u2019inefficacité, autant il est un certain nombre de règles à observer dans le cœur pulmonaire chronique.Nous avons constaté depuis longtemps que chez ces malades, quand le taux des bicarbonates augmentait par trop, cela aggravait leur condition respiratoire, montait leur pCO., baissait leur saturation en oxygène, alors même que le diurétique était très actif quant à la diurèse hydrosodique.Autrement dit, loin de vous rassurer si vous donnez un diurétique alcalinisant et si le malade urine et perd cinq ou six kilos, faites très attention, car dans un bon nombre de cas vous déprimez la ventilation, vous aggravez les gaz du sang, l\u2019encéphalopathie, et vous risquez d\u2019être obligé C\u2019est dans ce sens que j\u2019assigne le titre dangereux à certains secondairement de ventiler le malade.diurétiques, dangereux pour la fonction respiratoire, non pas pour le rein, et utiles à certains autres.Nous apparaissent comme des diurétiques dange- dre pl vel Toll Ti Id da peer pra Ensen Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 reux tous les dinrétiques alcalinisants (diurétiques mereuriels, chlorothiazides et ses dérivés, et plus loin de nous, furosémide, acide éthacrynique) dont on peut rapprocher, bien que ce ne soit pas a proprement parler un diurétique, le THAM dont on à déjà parlé hier et qui me paraît formellement Diurétiques utiles, ceci ne veut pas dire qu\u2019ils soient sans contre-indiqué chez les emphysémateux.danger, mais ce sont ceux que nous préconisons.Je pense que le temps ne me permet pas d'envisager en détail le mécanisme d'action de l\u2019acétazolamide (Diamox) ou de la dichlorphénamide (Daranide) ; on y reviendra certainement dans la discussion.Ces drogues sont certes à double tranchant ; mais nous pensons que les diurétiques de cette famille trouvent nettement plus d'indications et nous les donnons de facon à peu près systématique, quand le taux des bicarbonates réels est supérieur à 80 volumes pour cent et que le pH n'est pas trop acide, c\u2019est-à-dire est supérieur à 7,30.Nous préférons qu\u2019il soit supérieur à 7,35, mais jusqu\u2019à 7,30 nous donnons de l\u2019acétazolamide à raison de 0,75 g à 1 g en moyenne par 24 heures, en arrétant au troisième ou quatrième jour.Bien entendu, là plupart des diurétiques et notamment la dichlorphénamide ou le Diamox font perdre du potassium et il v a lieu de prévenir cette hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium conjointement.Je vous ai donné les indications, Je puis évidemment vous dire les contre- indications du traitement par le Diamox: une réserve alcaline qui n\u2019est pas très haute, par exemple entre 60 et 80 volumes.Nous n\u2019aimons pas beaucoup donner le Diamox avec un pH abaissé : à 7,35 nous commençons à nous poser des questions, à 7,25 nous ne donnons jamais le Diamox.Quant au Diamox injectable par voie veineuse, il n'a pas d'indication, car l\u2019existence même d\u2019une encéphalo- pathie à forme comateuse contre-indique l\u2019essai de Diamox.Bien entendu, on peut associer des diurétiques.Il n\u2019y a pas lieu d\u2019en proposer un et de dénigrer tel autre; on peut très bien associer l\u2019acétazolamide ou le dichlorphénamide à d\u2019autres diurétiques, notamment aux antialdostérones ou spironolactones LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES 1025 qui nous paraissent des drogues très intéressantes chez cette variété de malades.Je rappelle que dans ces associations de diurétiques, il faut prendre garde à ceux qui font perdre du potassium et à ceux qui, au contraire, ont tendance à donner une hyperkaliémie.Presque tous ont tendance à donner une hypokaliémie, sauf l\u2019Aldactone et le triam- terene.Bien entendu, si vous associez des diurétiques d'action inverse sur la kaliémie.vous êtes dispensés d'apporter cet éleetrolrte.8.Les analeptiques respiratoires: Les analeptiques respiratoires ont fait couler beaucoup d'encre et.il est curieux que certains auteurs leur restent fidèles.Pourquoi continuer à utiliser ces drogues alors que la cause essentielle de la détérioration respiratoire est un phénomène pér1i- phérique?C'est bien dans la cage thoracique que les choses se passent ; s\u2019il y a hypoesthésie des centres respiratoires, elle est réellement secondaire et tout à fait facultative.Par conséquent, il ne faut pas espérer.en réveillant des centres respiratoires un peu endornus, transformer de facon drastique la condition respiratoire des emphysémateux ; c'est l'exception.De plus, si on donne des analeptiques respiratoires d'une facon sérieuse, par exemple 15 ampoules de Micorène par flacon \u2014 c'est là le traitement analeptique majeur \u2014 on voit le pouls s'accélérer encore, le malade s'agiter, présenter éventuellement de la fièvre et des crises convulsives, constamment augmenter sa consommation en oxygène, avec presque toujours après l'illusion d'un bénéfice, une dépression respiratoire secondaire.Par conséquent.ces drogues me paraissent être un faux problème, tout aussi faux que celui du traitement de l'intoxication barbiturique par les stimulants: nous savons très bien qu\u2019il ne faut plus traiter un coma barbiturique par le doping, mais faire exactement l'inverse, c\u2019est-à-dire susciter l\u2019élimination des toxiques en adoptant l'attitude de prudence qui consiste à ventiler artificiellement le malade tant qu\u2019il n\u2019a pas éliminé son toxique ; le traitement logique n\u2019est pas de donner un contrepoison. 1026 Si la somnolence du malade est telle que l\u2019oxygénothérapie risque de devenir dangereuse, rien n\u2019empêche de faire des exhortations verbales pour maintenir une certaine vigilance chez ce malade, sans recourir pour autant à des analeptiques majeurs.Je signale, à cet égard, quelques excès parfois commis dans la surveillance de ces malades.Il faut certes maintenir le malade fréquemment éveillé, mais pas de façon aveugle 48 heures durant.On parvient, avec un peu de bon sens, à différencier sommeil et coma et on ne saurait pousser le malade jusqu\u2019à l\u2019épuisement ; il importe qu\u2019il puisse somnoler de-ci de-là.Chez les sujets qu\u2019on ne parvient pas à tirer aisément de leur torpeur, nous preseri- vons le plus souvent la caféine à raison de 0,25 g toutes les quatre ou six heures, autrement dit trois à quatre injections en moyenne par 24 heures, durant les deux premiers jours.Je rappelle les contre-indications absolues de la caféine et de tous les analeptiques: tous les troubles du rythme cardiaque et même une tachycardie sinusale, dans la mesure où elle dépasse une fréquence de 120 par minute.9.L\u2019eau et les électrolytes: Neuvième problème: il est parfois oublié, c\u2019est l\u2019apport de l\u2019eau et des électrolytes.Bien sûr, ces malades doivent habituellement avoir un régime sans sel, mais cela n\u2019implique pas un régime sans eau.On se sert assez souvent d\u2019une perfusion pour passer un certain nombre de drogues, mais on oublie parfois les besoins hydriques d\u2019un sujet sub- comateux depuis 24 ou 48 heures.C\u2019est d\u2019ailleurs quelquefois une des raisons à son oligurie.En outre, cette voie veineuse offre l\u2019avantage de servir de véhicule à tous les médicaments antibiotiques, corticothérapie éventuelle et bien d\u2019autres drogues.Même lorsque les malades arrivent conscients, on ne doit consentir qu\u2019un repas des plus légers.En effet, si l\u2019état du malade s\u2019aggrave par la suite, nous sommes parfois très gênés par des vomissements en cours d\u2019intubation.Il paraît, de ce fait, bien préférable d\u2019assurer systématiquement la nutrition par voie veineuse dans les premiers jours.Jacques LISSAC Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 10.Les médicaments dépresseurs : Le dixième commandement de cette réanimation médicale, c\u2019est un commandement négatif en quelque sorte : il consiste à ne donner aucun dépresseur.On sait quelle sensibilité ces malades manifestent à l\u2019endroit des sédatifs de quelque ordre que ce soit.Parfois, un simple suppositoire de gardénal suffit à les plonger dans un subcoma prolongé.Cette critique s\u2019adresse à tous les dépresseurs en général ; Je ne reviens pas sur la morphine ni sur les barbituriques et leurs composés, Si je dis leurs composés, c\u2019est qu\u2019on ne songe pas toujours au nombre de spécialités qui contiennent en fait des barbituriques.À titre exceptionnel, il nous arrive de permettre de très faibles doses de Diazepam (Valium) chez les malades qui cherchent le sommeil depuis plusieurs jours, voire plusieurs semaines; en fait, si le traitement respiratoire est correctement mené, les malades parviennent à s\u2019endormir assez vite, s\u2019endormir, vous ai-je répété, et non tomber dans le coma.Par contre, nous donnons de temps à autre des dépresseurs chez les malades intubés ou tra- chéotomisés ; c\u2019est là un tout autre problème.B.LA VENTILATION INSTRUMENTALE Le traitement médical arrive à venir à bout d\u2019environ 50 pour cent des poussées aiguës d\u2019insuffisance respiratoire chronique, mais il est des cas où il ne suffit pas et où on est contraint à la ventilation instrumentale parfois très vite par des procédés de fortune, et avant même le transfert en service spécialisé.Le traitement instrumental comporte deux rubriques: désobstruction des voies aériennes et ventilation artificielle; on peut les dissocier sur le papier mais non dans la réalité, comme vous allez le voir.1.La désobstruction des voies aériennes: Chaque médecin qui a traité un certain nombre d\u2019emphysémateux ou de bronchitiques chroniques graves sait la diffieulté qu\u2019on éprouve à apprécier l\u2019encombrement bronchique et bronchiolaire chez de tels malades, en dehors des cas de respiration wll sil eur, Ais me Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 barbotante, de malades véritablement noyés arrivés à l\u2019avant-dernier soupir.Hormis ce cas particulier, on peut dire que l\u2019auseultation pulmonaire ne permet pas d\u2019évaluer l\u2019encombrement des voies aériennes; comme le malade ne tousse pas, ce n\u2019est pas sur son expectoration qu\u2019on peut en juger; on peut même dire que l\u2019encombrement est d\u2019autant plus grave, probablement, que le malade tousse peu.Il est donc logique de l\u2019aider à tousser et à cracher, car le réflexe tussigène est certainement émoussé en grande partie par l\u2019encéphalopathie respiratoire.Pour ce faire, il est un véritable domaine spécialisé, la kinésithérapie respiratoire, que je ne peux absolument pas vous décrire en quelques minutes, qu\u2019il faut savoir faire très bien et qui, parfois, évite l\u2019aggravation et la ventilation instrumentale.La broncho-aspiration nous paraît une technique à condamner formellement ; elle a été faite assez souvent autrefois, elle continue à être pratiquée encore alors que depuis longtemps on a dénoncé les dangers de soumettre à une broncho-aspiration un hypoxémique, même quand on dispose des bron- choscopes perfectionnés, munis latéralement d\u2019un dispositif de respiration artificielle, et surtout on en a souligné les insuffisances.Quand le malade est encombré, il ne suffit pas de l\u2019aspirer une fois, il va falloir l\u2019aspirer jusqu\u2019à dix fois par 24 heures, et ceci pendant plusieurs jours; par conséquent.c\u2019est une solution très insuffisante et le choix, pour nous, se limite à l\u2019intubation ou à la trachéotomie.L\u2019intubation ne pose pas de gros problème technique ; nous avons appris à pratiquer de mieux en mieux ces intubations sous anesthésie locale rigoureuse chez des sujets encore conscients.La sonde d\u2019intubation doit être d\u2019un assez gros calibre, étant donné les risques d\u2019obstruction ; elle doit être parfaitement fixée, associée à une canule de Mayo pour que le malade ne la morde pas, associée à une immobilisation très stricte de la tête pour ne pas que le malade se débranche du respirateur, avec une contention des mains comme pour tout ce qui touche à la ventilation instrumentale ; c\u2019est fondamental, car ces malades encore encéphalopathes, si vous les abandonnez un instant, peuvent porter la main à LE TRAITEMENT DES POUSSÉES ASPHYXIANTES 1027 leur canule, tout arracher et créer une situation dramatique en quelques minutes.Par la suite, les sondes doivent être changées assez souvent, toutes les 24 ou 48 heures.L\u2019intubation est une technique qui n\u2019est pas exempte de risques immédiats et secondaires, notamment des ulcérations laryngées.Elle ne permet pas d\u2019aspirer correctement.ou du moins aussi correctement, la bronche gauche que la trachéotomie ; elle posait des problèmes nutritionnels mais, en fait, aujourd\u2019hui on arrive à placer aisément des sondes gastriques également chez des malades intubés.La trachéotomie doit se faire sous des conditions très précises, sous une oxygénothérapie préalable toujours, pour éviter une mort brutale en cours d'intervention chez un malade très hypoxémique, de façon préférable encore sur un malade intubé.Elle implique un personnel médical très rompu à la technique, à sa surveillance, à l\u2019humidification des voies aériennes, à la qualité des aspirations stériles et efficaces, non traumatisantes, Elle a un certain nombre de rançons immédiates telles que les hémorragies, les surinfections, les sténoses.Voila beaucoup de complications qui ne doivent pas faire oublier que le plus souvent elle est bien tolérée ; ses inconvénients ne doivent pas être mis en balance avec ses avantages qui sont nombreux.Ultérieurement pourra se poser le problème de la date de fermeture de cette trachéotomie ou d\u2019une trachéotomie définitive, ou la substitution à une trachéotomie de longue durée d\u2019une fenestration trachéale.> Mais la désobstruction des voies aériennes n\u2019est vraiment qu'un aspect accessoire, car il est très are entre nos mains que la condition des emphysémateux, comme celle des asthmatiques dont je vous parlais hier, soit fondamentalement transformée par la seule désobstruction des voies aériennes prinei- pales.Chez ces malades, les sécrétions sont surtout dans les bronchioles, beaucoup plus que dans les gros troncs.Il faudra plusieurs jours pour que l\u2019encombrement se lève; l\u2019intubation et la ventilation assistée vont surtout être des voies d\u2019abord de la ventilation artificielle beaucoup plus que des voies de désobstruction des voies aériennes. 1028 2.La ventilation artificielle : La ventilation artificielle des grands emphysémateux peut se concevoir de trois façons: par masque facial, par intubation, par trachéotomie.Je peux vous dire que l\u2019usage du masque facial est difficile ; on peut le faire en utilisant par exemple le respirateur de Bird, mais cela implique un malade encore coopérant ; avec le respirateur d\u2019Engstrôm et une contention faciale qui doit être excellente.méthode assez inconfortable, autant pour le malade que pour le médecin qui doit être présent en permanence.Dans des conditions assez rares, cette méthode parvient à éviter certaines intubations et trachéotomies, mais je pense que tous ceux qui l\u2019ont tentée seront d\u2019accord pour dire que l\u2019intubation ou la trachéotomie sont certainement plus efficaces et beaucoup moins astreignantes pour le médecin que la ventilation par masque chez ces grands malades.Quoi qu'il en soit, étant donné les résistances élevées des voies aériennes, il faut procéder avec des respirateurs volumétriques, tout respirateur manométrique étant par définition insuffisant.Autant il est facile de ventiler un coma barbiturique, un tétanos, en bref un malade à poumons sains, autant la ventilation artificielle des emphysémateux doit obéir à un certain nombre de principes.Il faut donner un assez gros volume d\u2019air courant, étant donné l\u2019espace mort physiologique de ces malades; et là où on travaille avee 300 ou 400 ml pour un sujet à poumons sains, on va devoir travailler ici avee 500 ou plus.Pour réaliser ce volume courant important, il faut de fortes pressions d\u2019insufflation intratrachéale, de +30 ou ou + 40 cm H»0.Doit-on associer chez ces malades une pression négative expiratoire au nom du principe qui veut que ces malades aient surtout du mal à expirer?L'expérience prouve que travailler avec ou sans pression négative ne change rien à l'efficacité ven- tilatoire; mais la pression négative offre peut-être l\u2019avantage de diminuer la pression intratrachéale moyenne, c\u2019est-à-dire que plus la pression positive d\u2019insufflation est élevée, plus on doit conseiller une Jacques LISSAC x Médical Laval Vol.41 \u2014 Oct.1970 pression négative d\u2019exsufflation : par exemple, \u2014 5 pour + 25, \u2014 10 pour + 35.La fréquence à utiliser est de 20 à 24 au début pour descendre assez vite à 20.Une concentration de 50 à 60 pour cent d\u2019oxygène dans le mélange inhalé, c\u2019est bien suffisant, mais jamais d\u2019oxygène pur comme dans certaines publications anglo- saxonnes faisant état de convulsions ou de signes neurologiques en foyer que nous n\u2019observons à peu près jamais en France.Plutôt que la baisse brutale de la pCOs et l\u2019alcalose de ventilation qu\u2019invoquent ces auteurs, c\u2019est l\u2019hyperoxie qui explique très vraisemblablement ces convulsions iatrogènes.On ne doit pas élever la PaOz sous respirateur à 300 ou 400 mm Hg, mais entre 80 et 120.En effet, les critères d\u2019efficacité de la ventilation artificielle ne s\u2019apprécient pas seulement sur l\u2019état clinique, mais aussi sur les critères humoraux que l\u2019on doit vérifier au début chaque Jour.La durée de la ventilation assistée dans les poussées aiguës d'insuffisance respiratoire chronique est de sept à dix jours, mais ce n\u2019est là qu\u2019une moyenne, car si certains malades peuvent être sevrés de l\u2019appareil en deux ou trois jours, d\u2019autres doivent être ventilés durant plusieurs semaines, ou même bien davantage.Cette ventilation artificielle constitue, à partir du moment où elle est jugée nécessaire, l\u2019essentiel du traitement de ces malades, En effet, on peut se borner à une antibiothérapie « de couverture » au moyen de deux drogues, dont une active contre les bactéries Gram négatif.I] faut assurer la nutrition de ces malades.À ce sujet, il faut dire que la trachéotomie est infiniment plus confortable que l\u2019intubation.Au bout de 48 heures, les malades peuvent se réalimenter et renaissent à l\u2019existence alors qu\u2019il est pénible, sur le plan du confort, de voir des malades intubés pendant plusieurs jours et même plusieurs semaines pour éviter à tout prix une trachéotomie qu\u2019on charge de tous les fléaux.Mais il n\u2019est nullement nécessaire de poursuivre toutes les autres drogues en cours précédemment : les tonicardiaques, nous n\u2019en faisons à peu près jamais; les anticoagulants sont d\u2019un emploi difficile; les né pol li Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 saignées sont réservées aux malades qui, sous ventilation artificielle, conservent un hématoerite à 65 ou 70 pour cent; et enfin, nous estimons que le meilleur diurétique est encore la ventilation artificielle elle-même à partir du moment où elle a été commencée.C.LES INDICATIONS DU TRAITEMENT Comment concevoir les indications du traitement médical et de la ventilation assistée au cours de ces poussées aiguës ?Cela dépend de nombreux facteurs.1.L\u2019âge: On serait enclin à faire le maximum chez un sujet jeune et à être assez réticent chez un sujet qui a dépassé 70 où 80 ans, surtout si la famille ne manifeste pas un grand intérêt pour ce dernier et nous fait savoir que ce malade est un alcoolique insupportable, qui n\u2019observera pas ultérieurement le traitement d'entretien.Mais il s\u2019agit là de problèmes dont nous ne sommes pas maîtres.2.L\u2019étiologie: Une notion classique et malheureusement exacte veut que lorsqu\u2019une insuffisance cardio-respiratoire survient au cours d\u2019une malformation thoracique, elle marque souvent une étape capitale dans l\u2019histoire de la maladie, étape fort peu réversible.On serait donc tenté de pousser le plus loin possible le traitement médical.Cependant, nous avons été amenés à ventiler artificiellement un certain nombre de ces malades, parce qu\u2019ils étaient très jeunes.3.Le degré d\u2019invalidité antérieure: Il est évident qu\u2019on sera très activiste chez un malade dont c\u2019est la première poussée alors qu\u2019on le sera, en principe, moins chez un sujet apparemment au stade ultime de sa maladie.4.Les critères cliniques et humoraux : ll n\u2019y a pas nécessairement parallélisme entre les signes cliniques et le taux de Sa0,, de PaCO, 4) LE TRAITEMENT DES POUSSEES ASPHYXIANTES 1029 ou le pH.On peut être autorisé à poursuivre le traitement médical malgré des désordres humoraux sévères.Cependant, une PaCO» à 80 conduit à la ventilation artificielle dans la quasi-totalité des cas.De même, une encéphalopathie à forme comateuse impose de façon formelle la ventilation assistée, les anomalies humorales étant toujours très importantes en pareil cas.A côté des indications absolues du traitement médical d\u2019une part, de la respiration artificielle d\u2019autre part, prennent place des cas intermédiaires où la décision à prendre repose sur une étroite surveillance.D.RÉSULTATS PERSONNELS = J\u2019en arrive maintenant à l\u2019illustration de ces notions générales.TH s\u2019agit de 201 malades suivis au cours des dix- huit derniers mois, comprenant 120 malades atteints d\u2019emphysème postbronchitique, 41 insuffisances respiratoires post-tuberculeuses, 13 anciens asthmatiques, 4 silicoses, 12 malformations thoraciques, 11 causes diverses ou mixtes d'insuffisance respiratoire.Il s\u2019agissait de 162 hommes et 39 femmes, ce qui constitue la proportion habituellement trouvée, avee une prédominance maseuline de 81 pour cent.La plupart de ces patients avaient entre 50 et 70 ans, le plus âgé 83 ans.Ces 201 malades ont totalisé 305 poussées asphyxiques.Pour ces 201 malades qui ont totalisé 305 poussées, nous comptons 43 décès.Sont considérés comme décès tous les malades qui sont morts après l\u2019admission ou qui sont sortis du service vivants, mais qui sont morts dans les deux mois qui ont suivi.Ces derniers ont été considérés comme des échecs de la méthode, même quand la période de ventilation assistée avait été satisfaisante.Ces 43 décès représentent 14 pour cent de mortalité, mortalité évidemment fonction de la gravité du tableau clinique.Les malades les moins graves ont pu être soumis au traitement médical selon les dix commandements énoncés précédemment, avec, souvent, une kinésithérapie ou une ventilation artificielle d\u2019appoint par masque facial (Bird, Engs- trom).Le résultat du traitement médical: 156 malades, 4 morts, soit 2,6 pour cent.Cela montre 1030 que nos indications ne sont pas si mal posées.Vous me direz que si elles étaient bien posées, il n\u2019y aurait eu aucun décès, puisque quand ils s\u2019aggravent ils doivent être ventilés; en fait, certains de ces malades ont été maintenus au traitement médical parce qu\u2019ils étaient arrivés au stade apparemment ultime et qu\u2019on n\u2019a pas voulu prolonger leur martyre.À côté de ces 156 cas, à peu près le même nombre, soit un malade sur deux, a été traité par la ventilation assistée, sur intubation ou trachéotomie.Le résultat des intubations est le suivant: 52 cas ventilés artificiellement, 12 décès, 23 pour cent de mortalité ; en d\u2019autres termes, nous sauvons un peu plus de trois malades sur quatre.Pour la trachéotomie, 97 malades, 27 décès, 28 pour cent de mortalité, ce qui n\u2019est pas notablement différent, mais en réalité mériterait une analyse plus détaillée.Nos conceptions ont quelque peu évolué sur la place de l\u2019intubation prolongée dans le traitement de ces poussées.Il fut un temps où nous disposions uniquement de la trachéotomie.Nous ne pensions pas alors, étant donné la durée moyenne de ces poussées, c\u2019est-à-dire au minimum une semaine, que l\u2019intubation pouvait suffire à régler les problèmes aigus.Convertis par les anesthésiologistes et en dépit des craintes que nous pouvions avoir, nous en sommes venus à l\u2019intubation prolongée.Dans notre statistique, 52 malades ont pu subir la ventilation artificielle sur intubation, sans trachéotomie ultérieure.Dans la plupart des cas, cette intubation a été de courte durée, moins de trois jours ou au maximum cing jours.Un traitement médical mieux surveillé avee une équipe omniprésente nuit et jour eût peut-être permis d\u2019éviter certaines intubations.Dans notre service, les médecins ont une attitude plutôt inverse.Pourquoi continuer un traitement médical périlleux sur la corde Jacques LISSAC Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 raide alors qu\u2019il est si simple de faire l\u2019intubation et la ventilation artificielle?Il semble que l\u2019intubation constitue une garantie supplémentaire, à condition d\u2019être parfaitement réalisée, constamment surveillée et avec des tubes fréquemment changés.Certains de nos décès ont une cause purement technique: rarement une ventilation artificielle mal faite, mais quelquefois un tube obstrué.Parmi nos malades, dix ont pu être intubés pendant plus d\u2019une semaine et récemment certains ont même été maintenus intubés durant vingt jours.Ceci dit, je reconnais que le confort du malade laisse à désirer, quand on le compare à celui apporté par la trachéotomie.Je vous ai dit que dans les malformations thoraciques on serait tenté de faire le minimum et de même pour les sujets très âgés.Huit sur neuf de nos malades de plus de 70 ans ont cependant sur- véeu, soit 90 pour cent; quant aux malformations thoraciques, nous comptons 19 survies pour 21 poussées aiguës.La ventilation artificielle n\u2019y est pas plus difficile et les résultats immédiats sont satisfaisants.Mais c\u2019est le pronostic ultérieur qui est catastrophique ; dans le cas particulier des malformations thoraciques, peu de malades sont encore vivants deux ans plus tard, qu\u2019ils soient revenus mourir dans le service ou décédés à domicile sans grands détails sur les causes de la mort.Quant au groupe principal, celui des broncho- pneumopathies obstructives, il est un peu moins décevant, mais le prosnostie à distance reste très réservé.J\u2019estime que lorsqu\u2019un emphysémateux a survéeu plus de cinq ans à une poussée asphyxique, on doit se montrer relativement satisfait.De toute façon, nous n\u2019avions rien de mieux à proposer que la réanimation instrumentale tant que les transplantations pulmonaires ne sont pas réalisables.{i gi tre ling) 15% \u201cin nf nt 1, ml LES PROBLÈMES DE LA CHIRURGIE PULMONAIRE * Les problèmes de chirurgie pulmonaire surgissent surtout dans trois genres de maladies: les maladies pulmonaires diffuses, les maladies pulmonaires avec hypoventilation alvéolaire et, enfin, les maladies pulmonaires obstructives.Chez la plupart des malades atteints d\u2019une maladie pulmonaire diffuse, la bronchoscopie, les épreuves de laboratoire et les expectorations demeurent négatives.Pour avoir un diagnostic précis chez ces malades, le seul recours est la biopsie pulmonaire directe.La technique la plus facile est la biopsie directe de la partie antérieure du thorax, qui évite de toucher aux muscles grands dorsaux et rhomboïdes de la partie postérieure du thorax, muscles qui sont accessoires à la respiration, En faisant cette incision dans la partie antérieure du thorax, entre la cinquième et la sixième côte, il est facile d\u2019écarter les côtes et de saisir une languette pulmonaire pour prendre un morceau de poumon qui pourra être examiné en histo- pathologie.Avec une suture simple ou avec une auto-suture, il est facile de faire cette intervention en dix ou quinze minutes et la plaie se ferme, la plupart du temps, sans drainage et sans aspiration.Le deuxième problème, l\u2019hypoventilation alvéolaire, dans les cas de volets thoraciques, se manifeste surtout par l\u2019étude des gaz du sang.Dans ces problèmes d\u2019hypoventilation pulmonai- * Intervention au panel sur « Les problèmes chirurgicaux daus l\u2019insuffisance cardio-pulmonaire », aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Roger PAULIN, M.D., Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.re, nous trouvons que la pCO, est augmentée, la pOs diminuée et le pH acide.Pour aider ces malades, il est nécessaire de leur donner une pression positive intermittente IPBB dans la préparation préopératoire afin de pouvoir diminuer la pCOa et de ramener le pH à la normale.Enfin, le dernier type de malades qui nous causent des problèmes et en plus grand nombre, ce sont les malades porteurs d\u2019une maladie pulmonaire restrictive.Il peut s\u2019agir, par exemple, d\u2019un malade qui a été porteur de cancer pulmonaire au niveau du lobe supérieur droit, déclaré mopérable il y à trois ans et qui a reçu de la radiothérapie par la suite; ce malade voulait être opéré, 1l savait qu\u2019il avait un cancer du poumon, il voulait qu\u2019on l\u2019opère.Ce malade présentait des problèmes de maladie pulmonaire obstructive et dans la préparation il nous faut utiliser des bronchodilatateurs Ces bronchodilatateurs sont donnés souvent sous forme = qui vont l\u2019aider à libérer ses sécrétions.d\u2019aérosol.Chez ces malades, en plus, des broncho- dilatateurs, il faut donner des antibiotiques, a commencer deux ou trois jours avant l\u2019intervention ; fait important, chez ces malades qui sont fumeurs, il faut les empêcher de fumer pour une période de 72 heures ou une semaine avant l\u2019intervention pulmonaire.Nous avons pensé faire au malade une thoracotomie prophylactique afin de pouvoir libérer mieux ses sécrétions et, dans certains cas de maladies pulmonaires qui sont porteurs de maladies obstrue- tives, je pense qu\u2019une trachéotomie prophylactique peut aider ces malades à libérer leurs sécrétions. La chirurgie thoracique a progressé, de façon remarquable, au cours des deux dernières décennies.Grâce au développement de méthodes d\u2019anesthésie et d\u2019antibiothérapie efficaces, d\u2019extraordinaires réalisations furent accomplies.En ouvrant la paroi thoracique, si l\u2019incision n\u2019est pas longitudinale, l\u2019approche opératoire oblige le chirurgien à sectionner les fibres du trapèze, du rhomboïde, du grand dorsal et du grand dentelé.Malgré la cicatrisation des traits d\u2019incision, ces manœuvres aboutissent inévitablement à un degré variable d\u2019atrophie, de dysfonction, d\u2019où une limitation des mouvements thoraciques.Bien que les techniques nouvelles n\u2019occasionnent pas de traumatisme musculaire sévère, elles peuvent empêcher une respiration adéquate et entraîner une hypo- ventilation des poumons.Le maintien de la ventilation pulmonaire à la salle de réveil et au cours de la période postopératoire immédiate peut être le facteur majeur de la survie du malade qui a subi avec succès l\u2019acte chirurgical.En chirurgie thoracique, de grands muscles sont sectionnés, puis suturés, avec comme résultat le raccourcissement et 1\u2019affaiblissement de ces masses musculaires.Ces facteurs conduisent à un fonctionnement inefficace.Lorsque les muscles du côté opéré sont endommagés, anatomiquement et physiologiquement, les muscles contralatéraux deviennent plus forts et, par le fait des tractions et des rotations, entraînent une déformation de la colonne vertébrale et de la cage thoracique.* Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier > tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, Montréal, du 3 au 7 juin 1968.LA RÉADAPTATION DES MALADES PULMONAIRES Albert HAAS, New-York.Le traumatisme opératoire entraîne la fibrose.Les tissus mous perdent leur élasticité.L\u2019atrophie et la douleur favorisent un degré variable de dys- fonetion, d\u2019ankylose.Afin de contrecarrer les séquelles postopératoires permanentes, le physiatre doit considérer dans leur ensemble la complexité fonctionnelle et l\u2019interaction bilatérale des muscles dorsaux et appliquer des mesures thérapeutiques en conséquence.Dans certains cas, des complications postopératoires inattendues surviennent : 1, Lors d\u2019une thoracotomie fermée, un tube est introduit dans la cavité pleurale à travers les fibres du grand dentelé et du grand dorsal.L\u2019irritation et la douleur qui en résultent obligent fréquemment le malade à garder les bras le long des côtes, immobilisant la ceinture scapulaire, d\u2019où ankylose.On peut fixer une poulie au lit du malade et l\u2019encourager à se servir de cet appareil utile.La douleur peut être amoindrie également par la chaleur, les rayons infrarouges.2.L\u2019atteinte du plexus brachial est une autre complication que peut engendrer un traumatisme involontaire, d\u2019où paralysie du nerf radial.Les mesures physiothérapiques de routine, chaleur, exercices, courant galvanique, accéléreront la guérison, à moins que le traumatisme n\u2019ait été sévère.Une des complications les plus communes est la paralysie du nerf radial avec poignet tombant (wrist-drop) qui peut être bénigne, modérée ou sévère.D'autre part, l\u2019oxygénothérapie ne contre-indique pas l\u2019instauration rapide du programme de réadaptation.Les exercices respiratoires généraux, préventifs et correctifs ont une valeur certaine dans AAS, ok, Laval Médical LA RÉADAPTATION DES MALADES PULMONAIRES 1033 Vol.41 - Oct.1970 le rétablissement de la fonction pulmonaire.Il faudrait même commencer un programme d\u2019exercices respiratoires dès la période préopératoire en vue d\u2019atteindre une expansion thoracique maximum du côté affecté et ainsi prévenir d\u2019éventuelles difformités et de prévenir l\u2019aceumulation de sécrétions bronchiques et assurer l\u2019induction d\u2019une toux efficace.Ces exercices peuvent être divisés en quatre phases : no la phase d\u2019assistance où le physiothérapeute aide le malade à effectuer les mouvements; la phase d'assistance active où le malade participe seul aux mouvements, selon ses capacités ; la phase active où le patient réalise lui-même les mouvements preserits ; la phase de résistance active à laquelle on ajoute des exercices isométriques et isotoniques. ARRINII (IrCC AR ME LA PHYSIOTHERAPIE POSTOPERATOIRE CHEZ LES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES * Les maladies cardio-pulmonaires chroniques à caractère invalidant ont plus que doublé au cours des dix dernières années, d\u2019après les statistiques américaines publiées récemment.Les cardiopathies de vieillissement et l\u2019emphysème pulmonaire chronique sont les deux plus grandes causes d\u2019invalidité chez l\u2019homme et coûtent au Trésor américain plus de $90 000 000 par année.On estime à dix pour cent le nombre des sujets américains de sexe maseulin et de plus de 40 ans qui présentent des signes d\u2019obstruction chronique des voies respiratoires (3).Ce sont ces malades qui présentent des problèmes chirurgicaux spéciaux qui sont rattachables directement aux pathologies chroniques de leur appareil cardio-respiratoire.Jusqu\u2019à l\u2019avènement de la chimiothérapie moderne et des nouvelles techniques chirurgicales, le traitement des infections cardio-pulmonaires chroniques était pour le moins décevant dans la majorité des eas.Mais depuis l\u2019avènement de ces agents thérapeutiques qui ont permis de juguler jusqu\u2019à un certain point les facteurs étiologiques en cause, le problème de la thérapeutique est déplacé sur un autre plan; il consiste maintenant à améliorer le fonetionnement de l\u2019appareil cardio-pulmonaire.Cette rééducation fonctionnelle du cœur et du poumon est presque essentiellement d\u2019ordre mécanique (2).Qu\u2019il s\u2019agisse de maintenir une bonne expansion pulmonaire ou de favoriser le drainage bronchi- * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Denys JOBIN, M.D., Hôtel-Dieu de Québec.que, on ne peut se passer d\u2019une forme ou d\u2019une autre de mécanothérapie thoracique, Dans le cas des maladies comme l\u2019insuffisance cardio-circulatoire, la prévention des accidents thrombo-emboliques en phase postopératoire est souvent possible grâce à des exercices appropriés accélérant la cireulation veineuse.L'importance de cette gymnastique cardio- circulatoire à caractère préventif a été soulignée récemment par le docteur Selbon, chirurgien thoracique à l'hôpital Middlesex de Londres.On peut dire sans grand risque de se tromper que les Anglo- Saxons ont une expérience plus longue que la nôtre au point de vue des exercices de gymnastique respiratoire.En effet, la physiothérapie est une spécialité qui a pris naissance, pour ainsi dire, en Angleterre et dans les pays du Commonwealth et les Anglais ont quelques années d\u2019avance sur nous au point de vue de l\u2019expérience dans ce domaine.Le docteur Selbon insiste en disant que l\u2019une des plus grandes contributions au succès de la chirurgie thoracique des dernières années a été la collaboration offerte par des physiothérapeutes qualifiés.Il insiste aussi sur la mécanothérapie thoracique et affirme qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une partie essentielle du traitement postchirurgical de tout malade souffrant d\u2019une affection cardio-respiratoire.Voyons brièvement quels sont les buts du programme thérapeutique.D'abord, une ventilation pulmonaire adéquate ; ce but peut être atteint de trois manières: en maintenant une bonne mobilité de la cage thoracique, en favorisant un drainage bronchique adéquat pour prévenir l\u2019obstruction et en permettant à l\u2019air d'atteindre l\u2019alvéole pulmonaire, ce qui a pour effet d\u2019assurer les échanges alvéolo-capillaires.Las ya Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Le deuxième but est de maintenir une circulation veineuse satisfaisante.Ceci est assuré en grande partie par la contraction des muscles des membres inférieurs.Du point de vue pratique, au Edinburgh Royal Infirmery (3) où plus de 500 thoracotomies sont faites chaque année, on à vu diminuer considérablement les indications de broncho-aspirations depuis l\u2019utilisation d\u2019un programme d\u2019exercice standard au cours des dix dernières années.Ce pourcentage est passé de 20 pour cent en 1952 à moins de deux pour cent en 1968.Voici les grandes lignes de ce programme.A la phase préopératoire, le but du traitement est triple.Il s\u2019agit d\u2019abord pour le thérapeute d\u2019établir un contact avec son malade et de lui expliquer exactement les buts du traitement et les exercices qu\u2019il aura à accomplir à la phase postopératoire.De fait, il faut lui enseigner à contrôler de façon volontaire sa respiration et à obtenir une certaine ventilation sélective d\u2019une partie ou l\u2019autre de son arbre respiratoire.À la phase postopératoire, on peut diviser le programme thérapeutique en deux parties.Au cours des premières 48 heures qui suivent l\u2019intervention, la gymnastique respiratoire sera douce et se limitera le plus souvent aux mesures suivantes: 1.l\u2019exéention par le malade de mouvements respiratoires ; no la mobilisation active, assistée par le thérapeute, des épaules, dans toute l\u2019amplitude du mouvement ; 3.l\u2019exécution de drainages posturaux dans la mesure oll le malade pourra tolérer certaines positions corporelles propices au drainage des bronches les plus susceptibles de s\u2019obstruer à la phase postopératoire.Normalement, le malade doit être couché sur le côte sain, ce qui permet l\u2019évacuation des bronches du côté opéré.Après 48 heures, les drainages posturaux classiques peuvent être commencés.Les exercices d\u2019abord assistés des membres inférieurs peuvent être remplacés par des exercices actifs; progressivement on LA PHYSIOTHÉRAPIE POSTOPÉRATOIRE 1035 augmente la durée des séances thérapeutiques et dès le cinquième jour le malade peut être traité avec d\u2019autres malades, c\u2019est-à-dire qu\u2019il peut y avoir des traitements de groupe.Chez les malades qui présentent une certaine rigidité de la cage thoracique, on peut commencer dès le cinquième jour une mobilisation du gril costal.La broncho-aspiration peut devenir nécessaire lorsque le mauvais état du malade l\u2019empêche d\u2019exécuter des exercices permettant d\u2019obtenir un drainage bronchique satisfaisant.Cette broncho- aspiration peut aussi être jugée utile lorsque la radiographie montre des signes d\u2019atélectasie.De l'expérience anglo-saxonne, on doit tirer quelques conclusions : 1.Il est maintenant reconnu que l\u2019alliance thérapeutique la plus heureuse est celle de l\u2019utilisation d\u2019une gymnastique respiratoire judicieuse avec celle d\u2019un respirateur à pression positive intermittente.Cette association thérapeutique favorise une meilleure ventilation pulmonaire et facilite le drainage bronchique.2.La trachéostomie est aussi un adjuvant très utile dans les cas d\u2019insuffisances cardio-respiratoires chroniques; associée aux drainages posturaux, aux aspirations bronchiques et à certaines manipulations vibratoires de la cage thoracique, elle favorise la meilleure évacuation qu\u2019on puisse espérer obtenir chez ces malades, 3.Lorsque la cage thoracique a été endommagée, coïmme c\u2019est le cas chez certains grands traumatisés, on limite les exercices respiratoires à une simple mobilisation des membres supérieurs et, dans ces cas, on utilise presque toujours le respirateur Bird.4, Une dernière notion thérapeutique intéressante est celle de la ventilation pulmonaire segmentaire sélective.Il est maintenant démontré qu\u2019un thérapeute compétent peut obtenir une ventilation sélective d\u2019une partie quelconque du poumon s\u2019il peut obtenir la collaboration de son malade.C\u2019est cette ventilation dirigée de la trame pulmonaire qui permet de prévenir l\u2019atélectasie et les autres complications du genre en phase postopératoire immédiate, 1036 Denys JOBIN Laval Médical 5.Finalement, chez ces malades souffrant d\u2019insuffisance cardiaque, on remplace souvent le drainage postural traditionnel par l\u2019élévation du pied du lit jusqu\u2019à un plan incliné qui peut être toléré sans provoquer de dyspnée par le malade.En conclusion, nous avons parlé brièvement du rôle thérapeutique de la gymnastique respiratoire aux phases préopératoire et postopératoire.Nous avons volontairement omis de discuter le problème de la réadaptation à long terme des malades souffrant d'insuffisance cardio-respiratoire chronique surtout à la suite d\u2019intervention chirurgicale ma- Vol.41 - Oct.1970 jeure au poumon.Cette réadaptation qui en est encore à ses débuts dans nos milieux s\u2019impose, à n\u2019en pas douter, dans la majorité des cas.BIBLIOGRAPHIE 1.BLackwoop, S.H.M., Physiotherapy in the surgery of respiratory disease, Physiotherapy, 52 : 82-83, (mars) 1966.2.TACHKER, W.E., Postural drainage and respiratory control, 2e éd, Lloyd Luke booklet, 1963.3.Pulmonary emphysema, new perspectives, Mead Johnson Laboratories, 1965.in ii li i LA CHIRURGIE DE L\u2019INSUFFISANCE CARDIO-PULMONAIRE * L\u2019exposé que je me propose de faire aujourd\u2019hui porte sur le traitement chirurgical de l\u2019insuffisance cardiaque.Dans le passé, cette insuffisance cardiaque a presque toujours été traitée médicalement, mais avec les progrès de la chirurgie cardiaque, on s\u2019est aperçu que les insuffisances cardiaques, même les plus rebelles, étaient souvent secondaires à un trouble mécanique que l\u2019on pouvait corriger par la chirurgie.C'est pourquoi j\u2019ai cru utile de vous entretenir quelques instants de ce que nous faisons en chirurgie cardiaque pour ces insuffisants cardiaques.L\u2019implantation de pacemakers: Tout d\u2019abord, un sujet des plus intéressants est celui qui concerne les problèmes de la conduction intracardiaque.Le cœur est un organe qui a son propre système de conduction ou son propre système nerveux.Cette propriété confère au cœur une autonomie qui permet de le transplanter d\u2019un individu à un autre.Ce système nerveux intracardiaque comprend le nœud sino-auriculaire, le nœud de Tawara, le faisceau de Hiss et un réseau de tissu nerveux.Dans certaines maladies, surtout chez les gens âgés, on observe une interruption de la conduction intracardiaque, un bloc auriculo- ventrieulaire, qui fait que les ventricules se contractent à une fréquence excessivement lente, la réduisant parfois jusqu\u2019à 20 ou 25 battements à la minute.Ceci cause des syncopes ou parfois même * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.Pierre GRONDIN, M.D., Institut de cardiologie, Montréal.une mort subite.Nous avons a cette fin de petits appareils gui sont de véritables bijoux électroniques, des pacemakers, qu\u2019on implante 4 ces malades et qui améliorent grandement leur état.Ces appareils consistent en des électrodes fixées sur le cœur ou encore dans le cœur par une nouvelle méthode endoveineuse ; ces fils sont reliés à un corps prineipal formé de batteries à cellules de mercure capables d\u2019emmagasiner assez d\u2019électricité pour donner des chiquenaudes de 1 à 2 millivolts à une fréquence prédéterminée afin de modifier selon les besoins la fréquence cardiaque.11 y a toutes sortes de pacemakers; certains un peu plus complexes, synchronisés, permettent de transmettre les contractions de l\u2019oreillette au ventricule en moins de temps que le cœur lui-même ne le fait et d\u2019ajuster la fréquence cardiaque aux besoins de l'organisme.L'âge moyen des patients opérés pour l\u2019implantation d\u2019un pacemaker est de 70 à 72 ans, mais il arrive quelquefois que des sujets jeunes, qui ont encore des activités physiques importantes, bénéficient de ce genre d\u2019appareil qu\u2019on dit synchronisé.D\u2019autres modèles sont plus perfectionnés encore ; par ponction avec une aiguille, on peut soit augmenter l\u2019intensité du courant électrique ou encore augmenter ou diminuer la fréquence cardiaque.Endartérectomie et angroplastie des coronaires : Une des grandes causes de l'insuffisance eardia- que à long terme est évidemment la maladie coronarienne.L\u2019insuffisance coronarienne est aujourd\u2019hui 1038 Pierre GRONDIN la cause de plus de la moitié des mortalités chez les hommes.La chirurgie des coronaires pratiquée depuis plusieurs années a été rendue populaire il y a trois ou quatre ans par la possibilité de visualiser aux rayons X les artères coronaires avant et après l\u2019opération ; cette méthode de radiologie décrite par le docteur Sones, de Cleveland, permet de voir la maladie de ces artères et non seulement de guider le traitement, mais aussi de vérifier que le traitement apporte réellement au myocarde du sang oxygéné nouveau.La chirurgie des coronaires se fait d\u2019une façon directe par endartérectomie ou angioplastie dans les cas où une seule des artères est atteinte et à un seul endroit.Ceci, évidemment, s\u2019applique à moins de un pour cent des coronariens, mais c\u2019est une chirurgie qui doit être pratiquée lorsqu\u2019on S\u2019aperçoit que la lésion est unique et isolée, affectant surtout la coronaire droite.Implantation d\u2019une artère dans le cœur: Beaucoup plus utilisée est l\u2019approche indirecte qui consiste à implanter dans la paroi même du muscle cardiaque une artère systémique, le plus souvent l\u2019artère mammaire interne.Il s\u2019agit en fait, de ce qui ressemble en botanique à une bouture, d\u2019implanter une artère et des petites branches collatérales dans la paroi du muscle cardiaque.Il se forme un petit lac sanguin qui, grâce à l\u2019architecture anatomique spéciale du muscle cardiaque, ne forme pas de caillot, mais permet à ce petit lac de se drainer rapidement dans les espaces intercellulaires et de rejoindre les capillaires et le système artériel en aval de l\u2019occlusion.Cette opération qui a été popularisée par un chirurgien de Montréal, le docteur Vineberg, est maintenant d'application courante dans la plupart des grands centres.C\u2019est une technique simple où on isole l\u2019artère mammaire interne de la paroi du thorax.On pratique un tunnel dans l\u2019épaisseur du muscle cardiaque et on y insère l\u2019artère pour qu\u2019elle revaseularise cette zone du muscle ischémique.Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 Les lésiuns valvulaires : En chirurgie cardiaque, on distingue la chirurgie conventionnelle et la chirurgie à cœur ouvert qui requiert le cœur-poumon artificiel.Il s\u2019agit, par un appareil, de remplacer temporairement le cœur et les poumons, d\u2019ouvrir les cavités cardiaques et d'effectuer à l\u2019intérieur du cœur même, dans un champ exsangue, les corrections chirurgicales qui s\u2019imposent.Cet appareil qui au début était relativement compliqué a été au cours des années beaucoup simplifié.À l\u2019heure actuelle, nous utilisons un appareil simple constitué de trois pompes et un sac de plastique que l\u2019on amorce avec du soluté physiologique et que l\u2019on jette après usage.Cet appareil simple rend exactement les mêmes services que les appareils plus compliqués qu\u2019on a utilisés dans le passé.Dans les malformations cardiaques congénitales, on peut refermer par exemple une communication anormale entre les deux chambres supérieures du cœur, ostium primum ou secundum, ou une communication intraventri- culaire, soit par suture directe, soit par l\u2019interposition d\u2019une pièce de tissu, du dacron, ou encore du péricarde.Le cœur est une pompe dans laquelle la direction du sang est réglée par un système de valvules et celles-ci, surtout au niveau du cœur gauche, sont souvent atteintes par des maladies acquises: le rhumatisme articulaire aigu, l\u2019artérioselérose, l\u2019endocardite bactérienne, ete.La valvule mitrale, par exemple, sous l'influence de l\u2019endocardite bactérienne ou du rhumatisme articulaire aigu donne des sténoses qui peuvent devenir très sévères.Lorsque le sang de l\u2019organisme doit passer dans un orifice mitral rétréei, on peut expliquer des dyspnées et Cette valvule peut être agrandie par une méthode simple des insuffisances respiratoires importantes.avec un dilatateur transventriculaire.La commissu- rotomie mitrale lève cette lésion de barrage et rétablit une fonction cardiaque satisfaisante.Cependant, la valvule est parfois plus sérieusement atteinte et même si on obtient une fente valvulaire de longueur normale, en raison des calcifications, la mobilité de la valvule peut demeurer compromise et J fi \u201cul Mi to 1e I Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 l\u2019opération pourra n\u2019avoir que peu de succès.Dans ces cas, on doit se résoudre à utiliser une valve cardiaque artificielle.La valve de Starr est une prothèse à bille, qui nous a donné d\u2019excellents résultats.Nous avons maintenant près de 450 malades dotés d\u2019une telle valve artificielle.Celle-ci est suturée à l\u2019anneau à l\u2019intérieur de l\u2019oreillette gauche après l\u2019ablation de la valvule malade.La même atteinte se rencontre à la valvule aortique qui peut devenir calcifiée, immobile, sténosée et insuffisante.La valvule malade est excisée et remplacée par une valve de Starr ; ainsi on restaure le jeu valvulaire et permet au cœur une fonction plus normale.Les valves de Starr ont été modifiées au cours des années pour éviter surtout les phénomènes thrombo- emboliques.Le dernier modèle est une valve complètement recouverte de tissu de dacron.Ceci permet l\u2019incorporation du dacron par les tissus et produit une surface lisse qui évite les phénomènes emboliques.Dans certaines séries, la moitié des malades ne reçoivent pas d\u2019anticoagulants après un remplacement valvulaire et, jusqu\u2019à présent, les résultats de ces expériences de double contrôle sont très satisfaisants.Dans un avenir très prochain, grâce au développement de ces nouvelles prothèses, les anticoagulants ne seront probablement plus nécessaires après les remplacements valvulaires.La transplantation cardiaque: Dans le traitement des insuffisances cardiaques, on rencontre des malades dont le muscle cardiaque lui-même est détruit et on doit alors penser à un remplacement cardiaque.Le remplacement peut se faire de deux façons.Le cœur étant une pompe, on peut le remplacer par une pompe mécanique.Il doit s\u2019agir d\u2019une double pompe pour remplacer le cœur droit et le cœur gauche.La pompe est actionnée par de l\u2019air comprimé.Le problème actuel LA CHIRURGIE DE L\u2019INSUFFISANCE CARDIO-PULMONAIRE 1039 du remplacement du cœur par une pompe est la source d'énergie requise pour faire fonctionner cette pompe.Il n\u2019existe pas encore de source d\u2019énergie compacte capable de faire se contracter un cœur mécanique pendant plus de 12 à 24 heures.L'énergie atomique est hors de question, parce que les couches protectrices nécessaires pour isoler les substances radioactives et les empêcher d\u2019irradier l'organisme du sujet et son environnement sont tellement volumineuses qu\u2019il est actuellement impensable d\u2019implanter un transformateur d\u2019énergie atomique dans le corps d\u2019un individu.Les cœurs mécaniques utilisés jusqu\u2019à présent n\u2019ont fonctionné que pendant quelques heures seulement, le plus souvent pour assister le cœur gauche.Cet assujettissement à un appareil énorme fait du cœur mécanique une possibilité lointaine et tant qu'on n\u2019aura pas trouvé cette source d\u2019énergie, les succès seront encore plus grands avec la transplantation d\u2019un cœur humain ou même éventuellement avec la transplantation d\u2019un cœur animal.La technique de transplantation du cœur humain à été décrite en 1961 par Shumway.On laisse les parties postérieures et supérieures des deux oreillettes de façon à éviter d\u2019anastomoser les veines caves supérieures et inférieures et les quatre veines pulmonaires.L'opération elle-même consiste à coudre le cœur du donneur sur les oreillettes d\u2019abord, à l\u2019artère pulmonaire et à l\u2019aorte ensuite.Les résultats montrent évidemment que la mortalité de ces opérations est élevée, mais il n\u2019y a aucun doute qu\u2019aveec l\u2019expérience, un meilleur choix et du receveur et du donneur, la transplantation cardiaque offre de grandes possibilités pour l\u2019avenir.Le phénomène de rejet est, à l\u2019heure actuelle, bien étudié et semble partiellement contrôlable Nous pouvons espérer qu\u2019un jour on pourra utiliser des cœurs d\u2019animaux, de pore ou de singe, pour corriger plusieurs maladies cardiaques qui, à l\u2019heure actuelle, sont encore désespérées. LA PRÉPARATION DES INSUFFISANTS EN VUE D\u2019UNE INTERVENTION * Nous parlons aujourd\u2019hui des insuffisants respiratoires qu\u2019il faut préparer pour l\u2019opération.Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019opération extrathoracique ou thoracique, l\u2019une et l\u2019autre peuvent être faites chez des insuffisants respiratoires.Un insuffisant respiratoire c\u2019est un malade qui ne peut vaquer à ses occupations ou avoir une certaine activité sans perturber son équilibre pO4 et pCO».Mais pour un anesthésiste, il est plus que cela; c\u2019est un malade dont on ne peut pas modifier la tension abdominale ou à qui on ne peut pas causer une douleur sans entraîner le déséquilibre qu\u2019il s\u2019inflige lui-même lorsqu\u2019il est le moindrement actif.C\u2019est ce que les anesthésistes entendent par un insuffisant respiratoire.Comment peut-on préparer ces malades à une opération ?La première chose, il faut faire un diagnostic précis.La classification suivante des insuffisants respiratoires nous satisfait: il y a des emphysémateux avec emphysème diffus; il y a des bronchitiques ; il y a aussi une certaine proportion d\u2019emphysémateux bulleux.Le problème de l\u2019emphysème diffus, c\u2019est un espace mort exagéré ; le problème du bronchitique est un problème de résistance des voies respiratoires, résistance qui existe aux deux temps de la respiration.Ceux qui assistaient au film présenté hier soir ont vu qu\u2019au cours de la réadaptation des insuffisants respiratoires toute une équipe y participait : le physiatre, le psychiatre, l\u2019infirmière, le technicien en thérapie d\u2019inhalation, ete.Toutes ces méthodes ont du bon et il faut, avant l\u2019opération, les * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1968.RESPIRATOIRES Léon LONGTIN, M.D., Hôpital Saint-Joseph de Rosemont.mettre toutes en œuvre, mais malheureusement nous n\u2019avons pas l\u2019équipe au complet et l\u2019anesthésiste doit remplir à la fois toutes ces fonctions de phy- siatre, psychiatre, technicien, ete.Avec le diagnostic précis, il sait si oui ou non il y a une amélioration possible à la condition pulmonaire du malade avant de le présenter à la salle d\u2019opération.Disons d\u2019abord qu\u2019il y à à peu près 20 pour cent de bronchitiques, à peu près 15 pour cent d\u2019emphysémateux purs et que les 65 à 75 pour cent qui restent ont un mélange des deux affections, Alors, il faut tout mettre en œuvre pour stériliser l\u2019arbre respiratoire en plus d\u2019enlever tous les obstacles.Vous avez remarqué hier soir, et cela m\u2019a fait bien plaisir de le voir, l\u2019efficacité du drainage postural.Le drainage postural peut libérer avant l\u2019opération les sécrétions à peu près au complet; s\u2019il y a lieu, il doit y avoir des aspirations bronehi- ques, il doit y avoir des antibiotiques, il doit y avoir des liquéfiants des sécrétions et entraînement du malade à l\u2019expectoration.Il faut préparer les malades psychiquement ; ces malades qui se savent atteints des voies respiratol- res appréhendent particulièrement l\u2019opération qui s\u2019en vient.Certains sont très nerveux; d\u2019autres, sous un dehors calme, sous un dehors de bravade, ressentent à l\u2019intérieur toute l\u2019appréhension qu\u2019on peut avoir à l\u2019approche d\u2019une intervention qu\u2019on peut penser fatale.Il faut que l\u2019anesthésiste prenne le temps d'entrer en contact avee ce malade, lui fasse connaître son état pulmonaire, les problèmes qui vont naître à l\u2019occasion de cette opération et surtout la conduite qu\u2019il aura à tenir après l\u2019intervention.Il faut faire l\u2019éducation du malade en vue de Jol a al il dei M av ili te it \" 15 ir il il ?Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 des problèmes qu\u2019il aura à subir après coup, lui montrer comment respirer, lul montrer comment expectorer et lui donner la confiance qu\u2019il faut lui donner si on décide de le soumettre à une intervention.On doit le rassurer quant au résultat et si l\u2019anesthésiste prévoit que le degré d\u2019insuffisance respiratoire est tel que ce malade devra rester sous un respirateur pendant quelques jours après l\u2019opération, on doit lui expliquer ce qu\u2019il en est et lui demander sa collaboration en lui démontrant qu\u2019en nulle autre occasion 1l ne peut travailler plus pour lui-même.Une fois faite cette psychothérapie et la préparation de l\u2019endroit vital, le poumon, il reste à s\u2019occuper du reste de l\u2019organisme, voire sa circulation, voire son volume sanguin circulant, c\u2019est très important.Un bon nombre de ces malades présentent de la polycytémie, c\u2019est-à-dire un nombre de globules rouges beaucoup supérieur à la normale qu\u2019on ne doit pas confondre avec la maladie de Vaquez ; cette polycytémie, on ne la traite pas habituellement avant l\u2019opération, soit dit sans malice, l\u2019équipe chirurgicale s\u2019en charge.Nous nous contentons de maintenir l\u2019équilibre hydrique du malade et de maintenir la pression osmotique nécessaire pour une bonne filtration urinaire.En ce qui concerne la prémédication, l\u2019anesthésiste sait à peu près, connaissant son équipe, la durée que va avoir cette opération et il connaît également la durée d\u2019action des médicaments; si un médicament est métabolisé dans l\u2019espace d\u2019une heure et si l\u2019opération doit durer plusieurs heures, il n\u2019y a pas d\u2019hésitation à en donner, parce que durant l'opération l\u2019anesthésiste va contrôler le volume des échanges et la qualité de l'atmosphère que le malade respirera.Il peut s\u2019aider des médicaments mais, de préférence, il ne doit pas employer de dépresseur puissant des centres respiratoires et je cite le plus nuisible, la morphine.On peut donner à petites doses quelques barbituriques et cela varie selon les malades, selon l\u2019âge et le degré d'insuffisance.Le malade rendu à la table d'opération, il est d\u2019habitude dans notre hôpital de mettre immédiatement l\u2019insuffisant respiratoire sous contrôle res- LA PRÉPARATION DES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES 1041 piratoire, c\u2019est-à-dire que nous l\u2019installons sous un respirateur qui lui donne un rythme respiratoire, qui lui donne un volume-minute et qui lui donne une atmosphère caleulée en pourcentage d\u2019oxygène ou en pression partielle d\u2019oxygène.Ces malades reçoivent des eurarisants et ils sont traités sur la table d\u2019opération à très peu près comme les autres.Je dis à très peu près; voici les différences.Chez les emphysémateux dont on connaît le volume de l\u2019espace mort, nous ajoutons au volume-minute ordinaire, calculé d\u2019après le poids, l\u2019âge et le sexe, un volume additionnel représentant cet espace mort, et à l\u2019occasion nous devons faire une pression posi- five un peu plus élevée.Chez les malades qui font de l\u2019obstruction bronchique, s'il en reste au moment où le malade est sous anesthésie, nous répétons les aspirations bronchiques à toutes les minutes, à toutes les cinq minutes, au début de l'opération pour bien nettoyer les voies respiratoires; si, par fibrose ou par déviation à la suite de chirurgie, il reste des obstructions des voies respiratoires, nous nous servons pour l'inspiration de pression positive et pour l'expiration de pression négative, ce qui nous permet de convertir les poumons des insuffisants respiratoires en poumons normaux jusquà un certain point, c\u2019est-à-dire que nous maintenons la pO, et la pCO, tout près de la normale, ce que ces malades n\u2019ont pas en temps ordinaire.Les agents anesthésiques sont absorbés par inhalation et sont éliminés par le poumon tels qu\u2019inhalés, sans être décomposés et dans l\u2019ordre de 99,9 pour cent, de sorte qu\u2019il ne reste dans le malade à la fin d\u2019une anesthésie aucune trace des agents anesthésiques.1] faut éviter durant l\u2019opération de donner des narcotiques pour ne pas déprimer les centres.La maladie est périphérique, elle est dans le poumon, mais le moteur commandant les mouvements de la respiration est central et les centres sont déprimés par les narcotiques ; alors, il faut éviter de les déprimer et s\u2019ils sont bien actifs, bien vigilants, le malade va rapidement reprendre ses mouvements respiratoires sans diminution de volume.Nous remplaçons les pertes sanguines et nous maintenons la pression artérielle et le débit ear- diaque tout près de la normale. 1042 Léon LONGTIN Laval Médical Selon le degré d\u2019insuffisance respiratoire une fois l\u2019intervention terminée, nous maintenons le malade sous respiration contrôlée ; quand je dis respiration contrôlée, il s\u2019agit de donner au malade un rythme et un volume-minute.Si on sépare ce malade de la machine d\u2019anesthésie, il ne respire pas de lui- même, il n\u2019a aucun mouvement respiratoire, et c\u2019est pourquoi il a besoin de respiration contrôlée, par opposition à la respiration assistée, alors que le malade a un rythme respiratoire mais un volume insuffisant et que nous complétons ce volume.Nous avons l'habitude, chez les insuffisants respiratoires de grande taille, de les laisser intubés et de les mettre sous ventilateur dans les suites postopératoires, Chez les grands insuffisants, on peut laisser ce tube deux jours, trois jours, quatre jours, jusqu\u2019au moment où la douleur est disparue, jus- Vol.41 \u2014 Oct.1970 qu\u2019au moment où il n\u2019est plus nécessaire de donner de calmant.Pour sevrer le malade d\u2019un respirateur, on passe du respirateur qui contrôle d\u2019abord, à volume constant, au respirateur qui assiste finalement avec une atmosphère revenant à la normale, soit à 20 pour cent d\u2019oxygène.Comme conclusion, nous pouvons maintenant, et nous l\u2019avons fait progressivement depuis dix ans, amener à la table d\u2019opération et opérer à peu près tous les insuffisants respiratoires.C\u2019est rassurant pour ceux qui sont atteints de cette maladie; ils peuvent comme les autres subir la chirurgie sans inconvénient.Je voudrais vous dire ma bibliographie, la seule : ce sont les dossiers de mes malades, les analyses de laboratoires, les radiographies et les conversations que j'ai avec eux. is: Ae i LE PROBLEME DE L\u2019INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN CHIRURGIE * Pour peu qu\u2019on se penche sur le problème de l\u2019insuffisance respiratoire en rapport avec les interventions chirurgicales, on réalise à la lumière des observations quotidiennes que l\u2019obstruetion bronchique est le trouble fonctionnel le plus susceptible d\u2019engendrer les complications dans les suites opératoires.Cette obstruction bronchique, qu\u2019elle soit causée par la bronchite chronique, par la bronchite asthmatique, par la bronchite chronique asthmatiforme ou par l\u2019emphysème, est très fréquente.Chez les 251 malades hospitalisés qui ont fréquenté notre service de l'hôpital du Sacré-Cœur pendant les quatre premiers mois de 1967, nous avons pu démontrer que chez 158 malades, soit 63 pour cent, le débit expiratoire était diminué, ce qui indiquait la présence d\u2019une obstruction bronchique, Cette fréquence ne doit pas nous étonner quand on pense que la cigarette est la prineipale cause de l\u2019obstruction bronchique et qu\u2019une forte proportion de la population s\u2019y adonne intensément et avec joie.Pendant les quelques minutes qui me sont accordées, je me contenterai de vous présenter trois cas d\u2019insuffisance respiratoire qui illustreront comment un malade peut glisser subrepticement dans un coma respiratoire et comment, en s\u2019entourant de toutes les précautions désirables, on peut opérer un malade atteint d\u2019insuffisance respiratoire.Enfin, Je diseuterai de quelques facteurs responsables de l\u2019insuffisance respiratoire chez ces malades.Le premier cas est celui d\u2019un malade de 65 ans, * Travail présenté aux « Entretiens Lavoisier » tenus à l'Hôpital Saint-Joseph de Rosemont, du 3 au 7 juin 1969.Charles LEPINE, M.D., Hôpital du Sacré-Coeur.fumeur invétéré, bronchitique connu depuis longtemps, qui accusait une dypsnée d'effort depuis dix ans, Il se présente à l\u2019hôpital pour des troubles urinaires pour lesquels une prostatectomie s\u2019impose.Au préalable, un bilan respiratoire complet montre les anomalies suivantes : une amputation de la capacité vitale, un trouble important de la mixique qui traduit un mauvais mélange intrapulmonaire ; les courbes d'expiration forcée sont très ralenties avec une réduction importante du débit expiratoire qui signe l\u2019obstruction bronchique.Par ailleurs, la capacité de diffusion est normale; on observe cependant une légère chute de la pO», tandis que la pCO» et le pH sont normaux.Quelques jours plus tard, une prostatectomie sous anesthésie rachidienne est effectuée et tout semble se dérouler parfaitement pendant les cinq premiers jours qui suivent l\u2019opération.Cependant, peu à peu l\u2019état clinique se détériore; il apparaît une tachycardie, une dyspnée légère et un régime de tension artérielle instable qui nécessite une médiea- tion appropriée.Quatorze jours après l\u2019opération, le malade apparaît de plus en plus somnolent.Un lundi matin, on le trouve dans un état quasi comateux et on nous demande de le voir; une ponction artérielle faite immédiatement montre une importante perturbation des gaz sanguins.La pOz est très basse et on sait que lorsque la pO.descend au-dessous de 30 mm Hg, on peut s\u2019attendre à des lésions organiques parfois définitives; la pCO, est très élevée et le pH acide: done un malade en coma respiratoire et en acidose respiratoire.L\u2019électrocardiogramme montre des signes d\u2019ischémie sous-épicardique, alors que le malade avait 1044 Charles LÉPINE Laval Médical auparavant un électrocardiogramme normal; l\u2019élec- troeardiogramme qui indiquait une ischémie est revenu à la normale par la suite; il s\u2019agissait done vraisemblablement d\u2019une hypoxie myocardique secondaire à l\u2019hypoxémie générale.Une bronchoscopie aspiratrice n\u2019a pas modifié le tableau de l\u2019insuffisance respiratoire; elle a montré qu\u2019il y avait très peu de sécrétion bronchique et que le problème n\u2019était vraisemblablement pas un cas d\u2019obstruction bronchique par hyperséerétion.Nous avons décidé de faire une trachéotomie et de mettre le malade sous ventilation contrôlée au moyen d\u2019un respirateur générateur de volume.Le lendemain de notre intervention, la pOs était normale, la pCO, était encore élevée, mais quand même dans des limites tolérables, le pH était légèrement alealin, une alcalose de reventilation, et la saturation d\u2019oxygène était normale.Alors, progressivement le malade est sorti de son insuffisance respiratoire et il retourna chez lui où il jouit encore d\u2019une existence à peu près normale, compte tenu de son âge et de sa bronchite chronique.Le deuxième exemple est celui d\u2019un malade de 54 ans, qui était fumeur aussi et qui, à l\u2019âge de 34 ans, avait subi un premier temps de thoracoplastie pour une tuberculose pulmonaire bilatérale très avancée.À 39 ans, il subit un second temps de thoracoplastie et depuis lors, il tenait un commerce avee de plus en plus de difficulté à cause d\u2019un état de dyspnée progressive qui l\u2019obligea finalement à se faire hospitaliser en 1966.Il était en insuffisance respiratoire grave avec obstruction bronchique importante: un VEMS diminué, un débit expiratoire faible, une capacité de diffusion très réduite.Évidemment, il s\u2019agissait d\u2019un malade qui avait déjà un poumon amputé à cause de la thoracoplastie et qui avait aussi des lésions de fibrose pulmonaire.On a observé aussi une pO: abaissée, une pCO, a 65 mm Hg et un pH qui était encore dans des limites normales.Nous avons fait chez ce malade une épreuve d\u2019effort, il va sans dire très légère, qui a accentué l\u2019insuffisanee respiratoire, qui l\u2019a plongé dans une Vol.41 \u2014 Oct.1970 hypoxémie un peu plus grave, qui a accentué son hypercapnie déjà élevée et l\u2019a alors précipité dans une acidose respiratoire.Nous lui avons alors recommandé de cesser de fumer, de diminuer ses activités physiques, et de se procurer un respirateur Bird pour se donner à domicile des séances quotidiennes de broncho-dilatation et de désobstrue- tion bronchique.En juillet 1967, il fut hospitalisé d\u2019urgence pour des crises de coliques hépatiques subintrantes avec des nausées et des vomissements très fréquents.Un bilan de contrôle a montré une amélioration de la fonction respiratoire; il y avait moins d\u2019obstruction bronchique, une mixique légèrement améliorée et surtout une pCO.qui était passée de 65 à 50.Devant ce tableau quand même amélioré, nous avons laissé le chirurgien faire une cholecysteetomie à la condition de la faire sous anesthésie épidurale, après évidemment avoir expliqué au malade exactement ce qui allait se passer.Cette opération fut faite et l\u2019anesthésie épidurale fut entretenue pendant 48 heures.L\u2019examen des gaz sanguins fait après l\u2019opération à montré une hypoxémie et une légère rétention de COz, car on n'intervient pas sur une région aussi près du thorax sans évidemment en subir certaines conséquences ; sous oxygène, la pO» s\u2019améliorait et nous nous sommes contentés de deux litres d\u2019oxygène par minute pour augmenter suffisamment la tension d'oxygène afin d\u2019éviter les troubles secondaires à une hypoxémie, sans cependant augmenter l\u2019hypoventilation alvéolaire.Nous l\u2019avons quand même augmentée un peu, mais sans risque pour le malade.Dix jours après l'intervention, le malade quitta l'hôpital et depuis il s'en trouve très bien.Le troisième malade, un homme de 40 ans légèrement obèse, 92 kg pour 1,70 m, était manœuvre de son métier ; il fumait 25 cigarettes par jour depuis l\u2019âge de 15 ans et il avait une dyspnée d'effort progressive depuis l\u2019âge de 30 ans.Quelques mois avant son hospitalisation, il avait subi un traumatisme responsable d\u2019une hernie diseale lombaire.Nous avons été demandé auprès de ce malade à cause de sa dyspnée; nous l\u2019avons suivi, tant au Si sll hii Ils Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 point de vue clinique que fonctionnel, en vue de le préparer à l\u2019opération, parce que ce malade était en obstruction bronchique grave avec une insuffisance respiratoire importante.Le débit expiratoire était très diminué et ne s\u2019améliorait pas avec les aérosols ; la capacité de diffusion était légèrement abaissée, la pO» basse, la pCOs à 63 mm Hg et le pH acide.À l\u2019arrivée du malade à l'hôpital, nous l\u2019avons soumis durant quelques jours à des séances fréquentes d\u2019aérosol broncho-dilatateur, dans le but d\u2019essayer d\u2019ouvrir ses bronches et de mouiller suffisamment ses sécrétions pour lui permettre de les rejeter.Nous avons obtenu une certaine amélioration du débit expiratoire, de la pCOz, de la pOs et du pH.Mais il présentait, malgré tout, de fortes sibilances et un moment nous nous sommes demandé si le malade n\u2019était pas un asthmatique; vous savez que la question est toujours difficile à trancher chez ua bronchitique chronique, à savoir s\u2019il y a un élément de spasme bronchique d\u2019origine asthmatique on s\u2019il s\u2019agit simplement d\u2019une infection bronchique.Alors, nous avons soumis ce malade pendant deux jours à des perfusions continues d\u2019ACTH sans résultat tangible.Nous avons cru qu\u2019il s\u2019agissait uniquement de sécrétions qui obstruaient ses bronches et tout en continuant les aérosols, nous L\u2019'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE EN CHIRURGIE 1045 avons fait des séances de drainage postural qui ont complètement amélioré le tableau avec une pCOz pratiquement normale, une pO» fortement augmentée, Nous avons demandé au chirurgien de l\u2019opérer, ce qu\u2019il a fait absolument sans risque et sans suite fâcheuse.En conclusion, je voudrais vous dire que l\u2019insuffisance respiratoire avec laquelle on est confronté en chirurgie a plusieurs aspects; j'ai essayé de vous en montrer quelques-uns; j'espère avoir l\u2019occasion, pendant la période des questions, de vous parler des autres aspects.De tout cela, on peut tirer les conclusions suivantes qui ressortent de notre expérience personnelle ; 1.Tout malade qui fume depuis son adolescence est un bronchitique au plus tard à 40 ans; 2.Tout bronchitique est un cas d'insuffisance respiratoire en puissance; 3.Tous les malades de plus de 40 ans, bronchitiques avérés ou pas, devraient subir des tests spirométriques élémentaires avant d\u2019être soumis à l\u2019anesthésie et à la chirurgie.On leur fait une radiographie pulmonaire qui, la plupart du temps, ne montre rien; pourquoi ne pas leur faire subir des examens qui sont beaucoup plus spécifiques ?(5) Communication LE TRAITEMENT ACTUEL DES INSUFFISANCES ARTÉRIELLES AIGUËS DES MEMBRES avec référence spéciale au cathéter de L'introduction, en 1963, par Fogarty (12), d\u2019une méthode facile pour lever les obstructions artérielles aiguës a considérablement modifié le pronostic et le traitement de ces urgences vasculaires.Situer, dans cette évolution, le rôle qui revient actuellement aux techniques et médications, classiques jusque-la, est le but de cet exposé.Dans son ensemble, le probléme a considérablement changé, en effet, rendant injustifiée l\u2019attitude défaitiste qui avait marqué le traitement des obstructions vues aprés 24-48 heures (31).Cette attitude, persistante encore, rend compte pour beaucoup des amputations hâtives et des pronosties d\u2019emblée désespérés qui sont la routine en trop d\u2019endroits.L\u2019exposé qui suit sera illustré par une série de seize cas, se rapportant à onze patients différents opérés d\u2019octobre 1968 à janvier 1970 (tableau I).De ces patients quatre n\u2019étaient pas des cas aigus au moment de l'acte opératoire.Il s\u2019agissait là d\u2019axes vasculaires athéromateux en insuffisance circulatoire chronique.Leur analyse, ajoutée a celle des cas aigus, devrait contribuer à préciser l\u2019étendue et les limites des indications de la thrombee- tomie étagée au cathéter de Fogarty.Seulement dans un cas il s\u2019est agi d\u2019embolie, d\u2019ailleurs compliquée de thrombose en aval.Dans un cas, il s\u2019agissait de section traumatique de l\u2019artère poplitée.Dans un autre cas, l\u2019obstruction artérielle et fémorale compliquait un cathétérisme pratiqué selon la technique de Seldinger.À cette série s\u2019ajoute un cas de thrombose artérielle bilatérale des membres inférieurs à la suite de la cure d\u2019un anévrisme de l\u2019aorte abdominale.Un des patients, enfin, arriva en urgence à la suite de la thrombose soudaine d\u2019une greffe aorto-fémorale prosthétique installée depuis douze mois.* Service de Chirurgie cardio-vasculaire et thoracique, (expérimentale & clinique), Hôtel-Dieu Saint-Val- lier, Chicoutimi, P.Q., Canada.INFÉRIEURS Fogarty Justin L.COLAS, M.D, F.l.C.A.\u201d La plupart des centres continuent d\u2019instituer une forme ou une autre de traitement médical préliminaire, quel qu\u2019ait été l\u2019intervalle entre la survenue de l\u2019accident et le moment où le patient se présente.De routine, on administre des vasodilatateurs.Oe- casionnellement, on ajoute un anticoagulant.Enfin, en dépit de la défaveur actuelle, certains persistent à recourir à l\u2019épidurale continue, considérée comme geste de routine.Éventuellement aussi, des fibrinolytiques, du Dextran et d\u2019autres agents seront prescrits.A.LE TRAITEMENT MÉDICAL Un traitement médical doit toujours être institué, quel que soit l\u2019intervalle écoulé entre le début de l\u2019accident et le moment où le patient se présente.Au schéma donné ci-après (tableau IT) il convient d'ajouter, selon l\u2019étiologie, la thérapeutique causale appropriée.Ceci revient à corriger le déséquilibre hémodynamique, si tel est le cas, à contrôler l\u2019arythmie cardiaque ou toute autre cause générale qui a pu occasionner ou précipiter la thrombose artérielle, Le Complamin (Octo) est un dérivé xanthinique de l\u2019acide 3-pyridine carbonique.Il agirait sur la cireulation périphérique en diminuant la résistance périphérique et en favorisant, au niveau du réseau terminal, l\u2019ouverture des capillaires de réserve.La voie parentérale est préconisée dans les thromboses et les embolies artérielles, soit par administration intraveineuse directe de 2 ml du produit (2 ml: 300 mg), soit par perfusion continue dans du soluté physiologique ou du dextrose à 5 pour cent dans l\u2019eau.La perfusion, en général, est faite avee 21 m1 de Complamin par litre de soluté, à 50 ml par heure.Le traitement peut être poursuivi durant deux semaines conséeutives.En présence de sténose mitrale ou d\u2019infaretus récent, l\u2019usage du Compla- min n\u2019est pas recommandé.Le recours aux ganglio- plégiques et aux sympathicolytiques sera évité sex LISAUT TA jui val Fedde rt Te Nr IIE IAEA Ee ECPrPE Pr TABLEAU 1 Seize cus de désobstruction artérielle 19097 ; TRAITEMENT * ARTÉRIOGRAPHIE DÉLAI SYMPATHEC- PRÉ-OPÉ- PRÉ- POST- PRÉ- POST- PATIENT , , , , TOMIE REMARQUES RATOIRE OPE- OPE- OPE- OPE- LOMBAIRE RATOIRE RATOIRE RATOIRE RATOIRE 0L6T 190 \u2014 TF 'I0A 100109 IW Thrombose artérielle fémo- (I) P.4 hres H, V rale aprés cathétérisme au Seldinger.Curetage.Fogarty.Cas admis en pré- (11) S.4 jours ; ; gangrène avancée.La sonde de Fogarty servit ITI R.I i ( ) Chronique x à explorer.(Bilatérale) Thrombo-endartérectomie (IV) Le Chronique Vv au Fogarty et a la curette.; Thrombo-endartérectomie (v) or Chronique v impossible.Pontage.i i (Bilatérale Tronc tibio-péronier.Fogar- (VI) L.G.3 jours Danilone ù ) ty.Thrombose après cure d\u2019anévrisme abdominal.Section traumatique de la (VID) uv.4 jours v poplitée.Fogarty.Greffe.ONVSIHANSNI SHA LNHNHLIVAL dT (VIII) LP 7 jours Sintrom (Unilatérale) Embolie après fibrillation TS Vv x auriculaire.Désobstruction incomplète la veille.(VIII) LP.8 jours Vv x (VI) L.G.21 jours (Bilatérale) Thrombose poplitée.Amputation.Limite de la 11 (IX) L.-R.H.Chronique méthode.Cas admis en prégangrène 12 (xX) TH.16 jours Ç avancée.Nouvelle thrombose dans les 6 heures.Fogarty.SHADIV SHTTHIYHLYY SH 13 (IT) J.S.6 hres Fogarty.Nouvelle thrombo- S.6 8 hr 14 (IT) J.S res se.Pontage.Thrombose de greffe.Fo- 15 (XI) L.F.28 hres E garty.Pontage.E Fogarty.Admis en prégan- 16 (V) A.B.10 jours i grène.* H \u2014 héparine.excellent : pouls restaurés.V \u2014 vasodilatateurs.bon : pieds chauds, pas de pouls.EC \u2014 épidurale continue.piètre : pied froid. 1048 Justin L.TasLEAU II Traitement médical des insuffisances artérielles aiguës des membres inférieurs A.TRAITEMENT DE ROUTINE Vaso dilutateurs - Complamin (Octo), Papavérine, Priscoline (Ciba), Arlidine (Arlington), Antalgiques divers et vitaminothérapie B, Dextran a faible poids moléculaire.B.TRAITEMENT OCCASIONNEL 1.Anticoagulants : Héparine, Autres anticoagulants (dérivés du Dicoumarol, dérivés de l\u2019Indanedione), Clofibrate (Atromide S) (Ayerst), 2.Fibrinolytiques, thrombolytiques : Streptokinase, Fibrinolysine (Plasmine), Urokinase, CA-T, Trypsine, Ancroid.pendant le traitement au Complamin, et inversement.La voie intra-artérielle a été également préconisée (30).La papavérine (hydrochlorure de papavérine) ne joue un rôle vasodilatateur appréciable qu\u2019administrée par voie endoveineuse (14 à 1 grain aux huit heures, ou, de préférence, par la voie intra-artérielle, en amont de l\u2019obstacle (1 grain intra-artériel).Le produit contribue à diminuer le spasme artériel.La Priscoline (Ciba) injectée par voie intra- artérielle (50 mg) provoque une importante vasodilatation.Celle-ci dure jusqu\u2019à quatre heures.L'usage oral de cette substance (50 à 100 mg q.2.d.) a également été préconisé, équivalant à une véritable sympathectomie médicale.L\u2019Arlidin (hydrochlorure de nylidrin, Arlington) est un vasodilatateur périphérique surtout destiné à lever le spasme.Il est contre-indiqué après un infarctus du myocarde.L'usage des antalgiques est d\u2019un intérêt évident et ne sera pas diseuté ici.L\u2019usage des vitamines du complexe B et en particulier des vitamines By, Bs et B19 semble justifié par la neuropathie périphérique qui est presque de règle au cours des obstruction artérielles de longue durée.Une préparation trivitaminée, comme la Sopalamine 3B (Pentagone), nous a paru commode, se prétant a l\u2019administration endoveineuse ou orale, Laval Médical Vol, 41 \u2014 Oct.1970 COLAS Les anticoagulants étaient jusqu\u2019ici considérés comme essentiels au traitement des occlusions artérielles aiguës.En général, on commence par une injection intraveineuse directe de 50 & 75 mg d\u2019héparine (5000 à 7500 U.S.P.), à renouveler aux quatre heures.Si aucun traitement chirurgical n\u2019est prévu et qu\u2019un traitement médical prolongé est envisagé, on associe à la première dose d\u2019héparine un anticoagulant oral, genre Sintrom (Geigy), warfarine ou Danilone (Frosst).Le Sintrom, qui est un dérivé coumarinique, se prescrit à la dose de 16 à 28 mg le premier jour, 8 à 16 mg le deuxième jour, 6 mg par jour, en moyenne, par la suite.Le Danilone ou phénindione est un dérivé non coumarinique.On le prescrit à la dose de 100 à 250 mg (b.id.) le premier jour, 25 à 75 mg (bad) le deuxième jour, 50 mg bid.par la suite.La warfarine est un dérivé coumarinique qui se prête à l'injection orale et parentérale.La dose parentérale initiale varie entre 20 et 30 mg.Elle couvre en général deux à trois jours, demandant me dose d\u2019entretien de 5 à 10 mg i.v.aux deux ou trois jours.La dose orale initiale est de 30 à 50 mg le premier jour, de 10 à 15 mg le deuxième jour, de 7 mg par jour par la suite.Les substances fibrinolytiques ne semblent pas avoir tenu les promesses qu\u2019elles annoncaient.L\u2019usage de streptokinase par vole intramusculaire (5000 unités bi.d.) a parfois été suggéré dans le traitement des obstructions artérielles aiguës.La voie intravaseulaire a été aussi préconisée (15).La streptokinase stimule en effet l\u2019activité fibrinoly- tique enzymatique du sérum humain et théoriquement concourrait à favoriser la disparition des caillots récents.En clinique, ce rôle paraîtrait négligeable.L'usage des substances fibrinolytiques, plus généralisé dans le traitement de thromboses veineuses, n\u2019est pas encore bien catalogué.L'emploi de fibrinolysine humaine (Lyovae Thrombolysin, Merck, Sharp & Dohme) semble avoir donné des résultats dans la prévention et le traitement des obstructions vasculaires d\u2019ordre thrombo- embolique.La dose ordinaire est de 50 000 à 100 000 unités MSD par heure, pendant six heures, par la voie veineuse, en goutte à goutte.Cliniquement (1, 3, 4,10, 19, 22 et 24) le produit aurait été capable d\u2019engendrer la lyse de caillots intra-artériels.La voie intra-artérielle serait plus efficace, l\u2019injection faite en amont de l\u2019obstruction (7).L\u2019uroki- nase a été également utilisée mais semble montrer une moindre activité, même en conjugaison avec 1 Vol, 41 \u2014 Oct.1970 Luval Médical la fibrinolysine (18).D\u2019autres enzymes protéolytiques ont aussi une certaine activité thrombolytique clinique.C\u2019est le cas des bromélaines (30), de l\u2019Ananase (William H.Rorer Inc.), de l\u2019extranase, de la trypsine, et de certains autres produits, tel l\u2019enzyme protéolytique extrait de l\u2019Aspergillus cryzae (22) (CA-T) et l\u2019Ancroid, extrait du venin de la vipère malaise (Malayan pit viper) (2).Surtout utilisé dans le traitement de l\u2019hyper- cholestérolémie, le clofibrate ou Atromide (Ayerst) semble posséder une certaine activité thromboly- tique (6 et 32).Il concourt aussi à renforcer l\u2019action anticoagulante de l\u2019héparine et d\u2019autres anticoagulants, les rendant efficaces à des doses moindres (5, 21, 26 et 27).Lie dextran a faible poids moléculaire (Rhéoma- crodex, Pharmacia) est un expanseur plasmatique qui augmente la cireulation capillaire (13 et 16), diminue l\u2019adhésivité plaquettaire et joue, de ces différentes manières, un rôle très bénéfique dans le traitement des obstructions vasculaires, tant veineuses qu\u2019artérielles.La Rhéomacrodex s\u2019utilise soit isolément, soit avec un agent vasodilatateur, tel le Complamin.La posologie, pour l\u2019adulte, est de 500 4 1 000 ml en 30 à 60 minutes, en perfusion endoveineuse, suivis, douze heures plus tard, d une autre perfusion de 500 ml.Par la suite, on administrera 500 ml en 30 minutes tous les jours.Une deuxième méthode est d\u2019administrer un litre en six heures le premier jour, puis 500 ml en cing heures chaque Jour, par la suite, pendant quinze jours.Lia troisième méthode (11 et 30), qui recourt à la voie artérielle, consiste à perfuser, par une canule intra-artérielle logée en amont de l\u2019obstruetion, une solution héparinée de Rhéomacrodex, avec ou sans Complamin.Le Rhéomacrodex ainsi administré se donne à raison de deux flacons de 500 ml contenant 2500 unités d\u2019héparine et, éventuellement, 900 mg de Complamin.Chaque flacon de Rhéomacrodex ainsi préparé est administré en six heures.On intercale, avant le second flacon, une perfusion de 1000 ml de dextrose à 5 pour cent dans l\u2019eau héparinée (5000 unités) et contenant ] 800 mg de Complamin, administrée pendant douze heures, Une telle médication couvre donc vingt- quatre heures, en permanence, et se poursuivra jusqu\u2019à un maximum de cing jours.B.LE TRAITEMENT CHIRURGICAL Au traitement chirurgical se rapportent deux types de méthode (tableau IIT).LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES ARTERIELLES AIGUES 1049 Des trois procédés utilisés pour diminuer le tonus sympathique périphérique, le plus employé est l\u2019anesthésie épidurale continue.L'\u2019alcoolisation des ganglions lombaires est une méthode aléatoire dans ses résultats, sur la base des difficultés techniques de sa réalisation.L\u2019épidurale continue à la Pou- tocaïne connaît encore une grande vogue et constitue un adjuvant significatif du traitement médical en favorisant une vasodilatation périphérique qui facilite la cireulation collatérale.Elle concourt à restreindre l\u2019usage des antalgiques.La sympathectomie lombaire se justifie surtout quand l'ocelusion est survenue chez un athéroma- teux, au cours d'une restauration vaseulaire comprenant un temps abdominal.L'abord chirurgical direet d\u2019une obstruction artérielle, pour emboleetomie, thrombectomie ou thrombo-endartérectomie, exige une connaissance précise du siège de l'obstacle, demande que l\u2019occlusion soit limitée en hauteur et soit sise en zone anatomiquement accessible.Ces considérations excluent donc les thrombo-embolies étendues, oceupant tout l\u2019axe fémoro-poplitéo-tibial ; elles excluent également les occlusions trés distales, par exemple de l'artère péronière ou du tiers moyen de la tibiale postérieure, Elles font aussi qu\u2019une embolie de la bifurcation poplitée requiert un grand délabrement chirurgical, comme il arrive également au tronc interosseux tibial antérieur.Aucune des techniques directes ne s'offre d'ailleurs comme moyen d\u2019exploration éloignée, en amont et en aval de la zone présumée obstruée, sans nécessiter l\u2019agrandissement de la voie d'abord.La rétroperfusion artérielle de Lerman, Miller et Lund (17), le stripper pour varices appliqué aux artères par Oeconomos (20), le tire-bouchon intra- artériel de Shaw (29), la sonde à lithotomie de Dor- mia appliqué aux artères par Viville et Berger (33) et enfin la sonde intravasculaire à ballonnet de TAbukau III Le traitement chirurgical des artérielles aiguës insuffisances A.LES MÉTHODES À VISÉES SYMPATHICOLYTIQUES : 1.Bloc ganglionnaire lombaire homolatéral, 2.Épidurale continue, 3.Sympathectomie lombaire.B.L\u2019EMBOLECTOMIE OU THROMBECTOMIE CHIRURGICALE : 1.Abord direct, 2.Au cathéter de Fogarty. 1050 Fogarty (9, 12 et 31) ont révolutionné le pronostic et le traitement des obstructions artérielles aiguës en faisant désormais une maladie d\u2019emblée et pri- mordialement chirurgicale.Toutes les autres techniques étant considérées comme désuètes par rapport à l\u2019embolectomie étagée au cathéter de Fogarty, cette dernière technique sera la seule considérée pour la diseussion.Le cathéter de Fogarty (figure 1) est une sonde de grosseur variable, allant de la dimension 3 French à la dimension 7.Il mesure 80 centimètres de longueur.Il est muni distalement d\u2019un ballonnet dont la capacité (eau ou air) est indiquée.Une fois introduit dans l\u2019artère, on le faufile à travers l\u2019obstacle.Celui-ci étant dépassé, la sonde est alors retirée avec le ballonnet gonflé.De cette manière, le caillot peut être facilement évacué.Souvent même, le cathéter a embroché le caillot en plein axe.Le cathéter de Fogarty ne demande qu\u2019une minime exploration chirurgicale pour mettre un segment propice de l\u2019artère en évidence.L'artériotomie est très économique, large assez pour permettre l\u2019évacuation des caillots.L\u2019emboleetomie distale permet d'atteindre des caillots éloignés, tant proxi- malement que distalement, avee des risques minimes de traumatisme intra-artériel.Toute l'intervention peut se faire sous anesthésie locale, si le cas l\u2019indique.Le peu d\u2019étendue des dissections et autres traumatismes chirurgicaux rend moins dangereuse une thérapeutique anticoagulante postopératoire.La version à irrigation du cathéter de Fogarty permettra l'irrigation segmentaire du vaisseau, avec un soluté hépariné, avant, pendant et après la manœuvre de désobstruction.CONCLUSION L\u2019administration de Priscoline ou de Complamin par voie intra-artérielle, à la suite d\u2019une obstrue- tion aiguë, semble actuellement encore justifiée.Les autres drogues ont une indication similaire mais ne paraissent pas avoir la même efficacité.Ces agents vasodilatateurs ne sont indiqués qu'à la phase aiguë, c\u2019est-à-dire moins de six heures après l\u2019occlusion artérielle.Administrés plus tard, leur valeur n\u2019est plus qu\u2019hypothétique.Au bout de vingt-quatre heures, leur rôle est à peu près nul.En perfusion continue, avec du Rhéomacrodex, le Complamin semble un appoint nettement valable.Les antalgiques divers et les vitamines du complexe B aident, à tous les stades, à réduire la douleur et la neuropathie postischémique.Justin L.Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 COLAS Les anticoagulants semblent répondre à trois indications très précises : on doit toujours les associer au traitement médical sans perspective chirurgicale.Ce cas, bien entendu, ne se rencontre que dans les centres où les facilités voulues ne sont pas disponibles.On doit toujours les associer aux embolies artérielles aiguës (moins de six heures).On doit toujours les associer au traitement postopératoire des cas subaigus (moins de 20 jours) traités chirur- gicalement et où le risque de gangrène est présent.I1 va de soi également que l\u2019héparine est indispensable au cours de la thrombo-embolectomie au cathéter de Fogarty, dans le liquide d\u2019irrigation intra- artérielle.Ajoutée aux perfusions continues de dextran ou de toute autre solution, l\u2019héparine prévient aussi la thrombose des cathéters.À la phase aiguë, l\u2019héparine sera administrée et renouvelée aux quatre heures par voie intraveineuse, peu avant le vasodilatateur intra-artériel, lui-même accompagné ou suivi d\u2019héparine dans l\u2019artère.Si les anticoagulants doivent durer plus de 24 heures, une dose de warfarine sodique intraveineuse (20 à 30 mg) suffira à déprimer le taux de protrombine pour 48 heures environ, S\u2019il y a lieu de maintenir les anticoagulants, des doses orales de warfarine y suffiront désormais.Nous n\u2019avons pas observé d\u2019accidents thrombo-emboliques imputables à l\u2019héparine, mais ce risque a déjà été signalé (25).À toutes fins pratiques, l'usage de streptokinase nous semble d'un bien mince intérêt dans le cadre de cette discussion : la seule indication serait à la phase aiguë de l\u2019obstruction.Il en est de même de l\u2019usage de la plasmine sous toutes ses formes activées.L\u2019usage du dextran paraît se justifier à plus d\u2019un titre.D\u2019une part, il favorise la cireulation capillaire ; d\u2019autre part, il diminue l\u2019adhésivité plaquet- taire et inhibe 1\u2019agglutination intravasculaire des forest a esis illicit ets eh Figure 1 \u2014 Le cathéter de Fogarty (Edwards Laboratories Inc., Calif.) \u2014 ot 0 = ae Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 hématies tout en augmentant le volume plasmatique et le débit sanguin rénal et périphérique.L\u2019épidurale continue n'appartient pratiquement plus aux traitements des obstructions artérielles aiguës des membres inférieurs.Le recours à cette méthode comme traitement en soi est actuellement nne hérésie thérapeutique.Même si de bons résultats sont vantés ici et là, il reste que ces prétendus bénéfices restent critiquables.D\u2019une part, le caillot n\u2019a pas été extrait: il y a donc persistance de l\u2019obstruction, done déficit circulatoire distal, méme si la circulation collatérale supplée en partie.D autre part, ce caillot n\u2019a pas été examiné : on ignore done de quoi il est fait.S\u2019il était d\u2019origine tumorale, on l\u2019ignorerait jusqu\u2019à un autre signal.Le fait est singulièrement mis en évidence par les embols d\u2019origine myxomateuse échappés d\u2019une tumeur cardiaque jusqu'ici méconnue.Enfin, l\u2019épidurale continue reste une méthode d\u2019escorte, une méthode palliative, aux succès direets, aléatoires et absolument imprévisibles, Elle peut être responsable de catastrophes hémorragiques quand on lui associe l\u2019anticoagulothérapie.La meilleure méthode est l\u2019embolectomie immédiate.Toute obstruction artérielle aiguë sera done considérée comme une urgence chirurgicale stricte.Le cas sera admis sans discussion.Aucune considération d\u2019âge, de délai avant l\u2019admission ou d\u2019autres maladies de gravité moyenne ne devront faire re- Figure 2 \u2014 Cas VIH: embolie de l\u2019artère poplitée (a gauche).Embolectomie et thrombectomie étagée au cathéter de Fogarty après huit jours.Restauration complète de la circulation (à droite).LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES ARTÉRIELLES AIGUËS 1051 tarder l'intervention.Celle-ci pourra se faire sous anesthésie générale ou même sous anesthésie locale.Le membre une fois désobstrué, la continuité circulatoire restaurée, il semble indiqué d\u2019administrer au patient une à deux injections intraveineuses de bicarbonate (44 mEq de HCO?Na) pour neutraliser les métabolites acides soudainement rendus dans le torrent sanguin.L\u2019acidose métabolique, de régle dans le membre ischémié, peut atteindre des niveaux extrêmes.C\u2019est le cas dans la prégangrène ou la gangrène franche.C\u2019est le cas dans le syndrome de crush ou de choe, avee même oligurie et anurie, quand l'atteinte vaseulaire a compliqué un traumatisme par exemple.la restauration de la cireulation dans le membre naguère handicapé déverse alors dans l'organisme une masse de déchets métaboliques dont le rôle aggravant sur l\u2019acidose préexistante peut être grand.La routine d'administrer du bicarbonate ou du Tris à ces patients dont on vient de désobstruer une artère est done fort justifiée.Dans le cas où l'insuffisance artérielle est d'origine traumatique ou s'accompagne déjà de nécrose partielle du membre atteint, une fasciotomie en aval de la désobstruction ou de la restauration cireula- toire préviendra l'apparition de syndromes compressifs qui pourraient entraîner la perte du membre par étranglement vaseulaire ultérieur et liquéfaction museulaire.Un contrôle artériographique extemporané nous paraît de règle avant de refermer le site opératoire.Figure 3 \u2014 Cas Il: patient opéré au mois d\u2019avril 1969 pour athéromatose sévère et thrombose superficielle droite.Désobstruction au cathéter de Fogarty.Le membre, en prégangrène, récupère complètement.Neuf mois plus tard, nouvelle thrombose (a).Désobstruction au cathéter de Fogarty (b). 1052 Justin L.11 va aussi de soi qu\u2019une artériographie préopératoire est absolument justifiée.Nous la faisons de préférence en salle d\u2019opération, le patient installé pour la désobstruction qui va suivre.Figure 4 \u2014 Cas H (suite) : Nouvelle thrombose après la désobstruction (a).Le lendemain, pontage fémoro-poplité (dacron) (b).Figure 5 \u2014 Cas X : patient de 84 ans, avec thrombose de la fémorale superficielle droite survenue 16 jours auparavant (à gauche).Prégangrène avancée du pied.Conire l\u2019avis de ses deux médecins qui prédisent à la famille un pronostic fatal, cet octogénaire est opéré.Désobstruc- tion au cathéter de Fogarty (à droite).Le pied, noirâtre déjà et insensible, se revitalise.Tous les pouls distaux réapparaissent.Le patient quitte l\u2019hôpital huit jours plus tard.Laval Médical Vol, 41 - Oct.1970 COLAS La thrombo-embolectomie au cathéter de Fogarty est actuellement la méthode de choix pour désobstruer les axes artériels des membres inférieurs.Cette désobstruction sera dramatiquement bénéfique la plupart du temps, même dans les cas d\u2019obs- truetion au delà de 12, 24, 48 heures, allant parfois jusqu\u2019à 15 ou 22 jours (figures 2 et 7).L'âge n\u2019a pas été un facteur important: nous avons même opéré un patient de 84 ans, obstrué depuis seize jours et qui s\u2019est présenté à l'hôpital dans un état de prégangrène, ajoutant l\u2019athéromatose à l\u2019obstruction aiguë.La désobstruction a pourtant donné un bénéfice dramatique qui s\u2019est maintenu, avec pouls périphériques palpables.Les risques de l\u2019embolectomie au cathéter de Fo- garty sont minimes.Nous signalerons le bris distal par éclatement du ballonnet et disparition de celui- «i dans l'axe de l\u2019artère.Cet accident ne nous est arrivé qu\u2019une seule fois.Une vigoureuse irrigation de l'artère permit d\u2019évacuer le corps étranger.Un autre accident que nous avons observé (8) fut l\u2019éclatement d'une artère distale pendant la phase de ramonage au ballonnet.Il s\u2019ensuivit un faux anévrisme de la loge tibiale antérieure (figure 8).Figure 6 \u2014 Cas VIII: malade mitro-aortique en fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque, embolie de l\u2019artère iliaque primitive gauche.Désobstruction au cathéter de Fogarty. Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 Enfin, le raclage de l'endartère, déjà décrit par Fogartv lui-même, n\u2019est guère rare dans les cas, fréquents, où l'athéromatose se surajoute.La thrombo-embolectomie au cathéter de Fogarty conserve en effet son utilité même sur des axes vus- c«nlaires athéromateux.C'est une véritable thrombo- endartérectomie étagée qu'il est parfois possible d\u2019obtenir de cette manière (figure 9).Une telle possibilité a évidemment un usage tout désigné dans maintes obstructions chroniques de longs axes vasculaires, comme c\u2019est fréquemment le cas de la fémorale superficielle.Dans bien des cas ce recours éloignera la nécessité d'un pontage (figure 4).La persistance du bénéfice obtenu reste, bien entendu, problématique.Mais dans cette maladie athéroma- teuse, dont jamais on n'arrête le cours, il n'est question que d'offrir des sursis, d'éloigner ou d'écarter l\u2019échéance de l\u2019amputation, Tout sursis est done une victoire, RÉSTMÉ Une analyse des différentes modalités du traitement des obstructions artérielles aigués des mem- Figure 7 \u2014 Cas VIII (suite) : le lendemain, thrombo-embo- lie fémorale droite.Désobstruction au cathéter de Fogar- ty.L'état général du malade ne permettant pas une lapa- rotomie, les iliaques internes, maintenant embolisées à leur tour, resteront sans traitement chirurgical.(6) LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES ARTÉRIELLES AIGUËS 1953 bres inférieurs a été présentée.l'auteur retient, à titre de traitement médical, le recours aux vasodilatateurs seulement à la phase aiguë.ll considère l\u2019obstruction artérielle aiguë des membres comme une entité chirurgicale en soi et presque tous ces cas doivent être hospitalisés et opérés dans les moindres délais.L'épidurale continue paraît n'avoir plus de place Figure 8 \u2014 Faux anévrisme artériel tibia! antérieur compliquant une thrombo-embolectomie au cathéter de Fo- garty.Figure 9 \u2014 Raclures ramenées au cathéter de Fogarty.Volumineux thrombus fémoral et larges plaques athéro- mateuses, par endroit calcifiées. 1054 Justin L.dans ce traitement.lue choix va en effet à l\u2019embo- lectomie étagée au cathéter de Fogarty, dont l'usage est décrit et la préférence expliquée.Quelques an- glographies typiques Ilustrent cette conception thérapeutique.STTEMMARY An analysis of sundry methods of management of acute arterial obstructions of lower extremities has been presented.The author considers the present day treatment of these emergencies as surgical essentially.Medical management is useful in the acute stages, when vasodilators and anticoagulants may still help controle the process.The adminis tration of low molecular weight dextran may be beneficial.\u2018When the vessel has been occluded for more than six hours, and even if an obstruction lasted as long as two weeks or more, à surgical treatment should be attempted.Epidural anesthesia is not per se a form of treatment but a debatable adjunct to the medical management.The procedure considered the method of choice is the arterial thrombo- embolectomy with the catheter of Fogarty.Some spectacular arteriograms 1llnstrate this tfherapentie conception.BIBLIOGRAPHIE f.ANLYAN, W.G., Dearon, H.L,, et Srver, D, Experiences with fibrinolysin in peripheral vascular oe- clusive disease, Amer.J.Cardiol.6 : 507, 1960.Bowrrr, R.E., et MARMION, V.J., Treatment of central retinal vein thrombosis with Ancroid, Lancet, 7639 : 173, 1970.+.Boyres, P.W., et coll, Comparative effectiveness of intravenous and intra-arterial fibrinolysin therapy.Amer.J.Cardiol\u2026 6: 439, 1960.Boyrrs, P.W., et Mryrr, W.H., Fibrinolytie therapy in acute arterial occlusion, Florida J AM.T.3: 1963.3.CARSON, P., MéDonann, L., PICKARD, S., PILKINGTON, T., Davies, B., et Love, F., Effect of Atromid on platelet stickiness, J.Atheroscler.Res.3: 619, 1963.fi.CLEMENS, D.B., Clofibrate in treatment of thrombosis, Brit.J.Ophtal.52 : 111, 1968.CrirroN, E.E., The use of plasmin in the treatment of intravascular 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leur volume et leur siège varient souvent avec le cycle menstruel.À la palpation, la consistance de ces nodules bénins n\u2019est pas aussi dure que celle d\u2019un nodule malin.1ls sont souvent molasses ou fermes, mais rarement très durs.Ces lésions peuvent apparaître comme des nodules ou prendre la forme de plaques ou de cordons.Elles sont multiples dans un même sein et souvent présentes dans les deux glandes mammaires.Il peut exister des adénopathies au niveau des aisselles, mais ces ganglions sont multiples, bilatéraux, parfois douloureux, molasses de consistance et n\u2019affichent aucun doute sur leur nature.b) Le kyste: Le kyste apparaît comme une tumeur très mobile.à surface lisse, bien délimitée et de consistance ferme.TI peut v avoir fluctuation s\u2019il est suffisamment volumineux.b) Le fibro-adénome: Lie fibro-adénome est remarquable par sa grande mobilité; il glisse littéralement sous les doigts.Il est habituellement superficiel, très ferme et indolore.c) La dysplasie : La lésion dysplasique apparaît sous forme de Louis DIONNE, F.R.C.S.(C.) nodules multiples, plus ou moins fermes, souvent douloureux, en cordons ou en plaques et mal limités.Les nodules sont habituellement bilatéraux.La symptomatologie, le nombre, le volume et la situation de ces nodules dvsplasiques varient selon le temps du cycle menstruel.+) =z.LES NODULES NÉOPLASIQUES : Le cancer au début peut avoir l'air d\u2019une lésion bénigne.En effet, les caractéristiques que nous venons de donner pour les nodules non malins peuvent être celles d\u2019un cancer au début.Cependant, la tumeur maligne affiche quand même une allure plus ou moins caractéristique.En effet, 11 s\u2019agit habituellement d\u2019une lésion unilatérale, indolore, qui s'accompagne de signes qui nous laissent supposer la malignité.La surface du nodule est souvent moins régulière et mal limitée.La tumeur est moins bien mobilisable et semble faire corps avec le tissu mammaire du voisinage.ll est difficile de déterminer exactement où s'arrête le processus tumoral.Lorsqu'elle est profonde, elle peut être fixée à l'aponévrose musculaire des grands pectoraux et la manœuvre de Tillaux la met en évidence.Lorsqu'elle est superficielle, il existe parfois une adhérence ou un pli cutanés.Le pli cutané est un phénomène précoce ; 11 peut être spontané ou provoqué.Le pli cutané spontané se voit à l'inspection tandis qu\u2019on peut provoquer le pli cutané en pincant la peau entre deux doigts au-dessus de la tumeur.La tumeur néoplasique est d\u2019une dureté ligneuse qui ressemble à celle d\u2019une pomme de terre crue.Enfin, les dimensions de la tumeur maligne sont égales, peu importe le diamètre palpé, largeur, épaisseur ou longueur.Dans une lésion bénigne, la surface est souvent plus grande que l\u2019épaisseur.En plus, le volume de l\u2019image radiologique visible à la mammographie est habituellement supérieur à celui évalué à la palpation.; H IF JE LES RÉSULTATS CLINIQUES SONT LA MEILLEURE PREUVE DE L'EFFICACITE i - N tra; | ___ _ ant 1° Sema; temen _ _ .Jenile Ÿ Co Ÿ 2; én Nira oS vec Jug poné JU \"8 l'acné Nes Lotion ° THedre-] LES REMARQUES DES PATIENTS SONT LES MEILLEURES PREUVES | DE L'ACCEPTATION \u201cLes patients ainsi que les parents ont été ravis de la lotion, et I'ont décrite comme \u2018merveilleuse\u2019, \u2018extraordinaire\u2019, \u2018surprenante\u2019, \u2018la meilleure\u2019, \u2018on ne peut s\u2019en passer\u2019.ET LE FLACON DE 60 c.c.FOURNIT LA PREUVE DE L'ÉCONOMIE | Un flacon de 60 c.c.de Lotion contre l'acné Neo-Medrol dure longtemps.Il est surtout pratique et économique lorsqu'il faut couvrir de grandes surfaces ou en cas de traitement d\u2019entretien prolongé.La lotion s'étend facilement et uniformément, fournissant ainsi le maximum de protection.i PY i dans les infections a Gram- wr Toe seul Dalacin Ç combine iden les avantages suivants dans lu CAT Rabbit] - = \u2014 \u2014 x action bactéricide™ dés la premiére dose orale contre ol efificacité clinique prouvée dans une grande variété staphylocoques, les streptocoques etie ML Te gram-positifs, telies que: AAAS Lh rs de 150 mg praduitd gives AE © infections des voies respiratoires-supérieure: bactérigides en minuteé infections secondairesaux infections des voies respira- , \u2019 | COEE TT TT ce tba affectent virtuellement pepe ; absorption SEN © infections des voies respiratoi CC US 4 à rad de la do e infections des os et des articulations® he ale ° pa à A a niveaux sériques obtenus trés rapidement avec la thérapie per os grande marge de sécurité ° he a iques de pQinte ttein jnut ° fT FETE b n'a 6té Signalé *D\u2019aprés les études in vitro, utilisant les niveaux sériques habituellement obtenus avec une seule dose de 150 mg de Dalacin C. Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 i & Dalacin Indications: Le Dalacin C est indiqué pour traiter les infections causées par des microbes qui sont sensibles à son action, notamment les streptocoques, les pneumocoques et les staphylocoques.Avec cet antibiotique, comme avec tous les autres, il faut étudier la sensibilité /n vitro.Posologie et mode d'administration \u2014 Adultes: /nfections bénignes et modérément graves: 150 mg (une capsule) toutes les six heures.Infections graves: 300 mg (deux capsules) ou plus, toutes les six heures.Enfants (âgés de plus d'un mois): /nfections courantes: 5 mg/ Ib./jour, à répartir en trois ou quatre doses égales.Infections graves; 8 mg/ Ib./jour ou plus, si I'état clinique I'exige, a répartir en trois ou quatre doses égales.7 Les aliments n\u2019altérant que très peu l'absorption du Dalacin C, le médicament peut donc être pris avec les repas.Note: En présence d'infections à streptocoque 6-hémolytique, poursuivre le traitement pendant au moins 10 jours, afin de réduire le risque d'apparition subséquente de fièvre rnumatismale ou de glomérulonéphrite.Précautions: Tolérance généralement bonne.Réactions secondaires inhérentes à l'antibiothérapie soit, malaises abdominaux, selles molles ou diarrhée, nausées et vomissements.Quelques cas de neutropénie (leucopénie) temporaire ou d'anomalies des épreuves de la fonction hépatique ont été signalés.De légères réactions d'hypersensibilité (éruption cutanée et urticaire) ont été notées en de rares cas.Employer avec prudence chez les personnes ayant des antécédents d'asthme ou d'autres allergies.Comme avec tout autre antibiotique, il importe de procéder périodiquement à des épreuves de la fonction hépatique et à des hémogrammes, durant des cures prolongées.Ne pas administrer le Dalacin C aux nouveau-nés ni aux malades ayant déjà eu des réactions de sensibilité à la lincomycine.La sécurité du médicament au cours de la grossesse n'a pas été établie.Présentation Adultes \u2014 Capsules à 150 ma.Chaque capsule renferme le chlorhydrate hydraté de clindamycine correspondant à 150 mg de clindamycine base.Disponibles en flacons de 16 et de 100.Enfants \u2014 Capsules pédiatriques a 75 mg.Chaque capsule renferme le chlorhydrate hydraté de clindamycine correspondant & 75 mg de clindamycine base.Disponibles en flacons de 16 el de 100.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA DON MILLS, ONTARIO .MEMBRE 701 MARQUE DEPOSEE: 5 ACFP § DALACIN CF 5350.3 (8) JOURNÉE DES NON-FUMEURS Le dimanche 31 mai dernier avait été désigné comme « Journée des non-fumeurs » par l'honorable John Munro, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social.L'Association des non-fumeurs du Canada, dont le siège social se trouve à Vancouver, eut l\u2019idée d\u2019une « Journée des non-fumeurs » en 1960.Le but de l'Association des non-fumeurs est d\u2019améliorer la santé des Canadiens en les encourageant à «se débarrasser de l'habitude de la cigarette ».À cette occasion, monsieur Munro a déclaré : «.le ministère que je dirige, de même que de nombreux organismes gouvernementaux, des asso- clations bénévoles et des groupements professionnels canadiens, partagent cet objectif.La « Journée des non-fumeurs » me suggère aussi que ce peut être le moment de penser aux droits des personnes qui ne fument pas.Puisque les non-fumeurs sont en majorité dans la population canadienne, il semble naturel que le fait de ne pas fumer soit reconnu comme la norme.Je tiens à louer le travail de l\u2019Association ainsi que l\u2019activité des organismes qui ont lancé la « Journée des non-fumeurs ».Habituellement, la « Journée des non-fumeurs » est celle où les gens cessent de fumer pendant un Jour, et, espèrent-ils, pour de bon. tabi tn ria Hi aN té: nog MIRON rep 0 SUS I LR tI HIER RE Hh 13) TA 2 is ; 3 Laval Médical 28 Vol.41 \u2014 Oct.1970 i 33 ji ed 4 EH * Gi Zi sas a Sy i i sue 2 = 7 mn a i & = a 4 i 2 5 2.{ i 7 7 % 2 Ww i 2 7 7 i se pie | 7 2 7 7% 5 .3 in i 1% ! i pot uy ga au 4 Z 5 2 A i 2 ie a 5 = = 2 vi Sas = oy = i a i als la fo rm és pe ee ie 5 a ee i oz 5 Hi (AE qu ae = 2 .% i G i = 45k sf 2 Le Lu pif à dû ; = ff iH 2 2 eda, ¢ 7 2 = Gi JIE i de EE $a i 24 Zi 1 Se BE oe = os i pr 2 3 2 2 \u20ac i i vi Juil i ha \u201c H # 52 Fi i à \u201c Bi Ë se er tu i 5 2 j Zi Lk i bi #5 i i 5 3 i 2e 5 il i i: id = Ji 2 2e 2 3 ii 7 \u2014 de 7 5 ee i i % 3 = i iy dés t SN 2 Vue n de i 5 rs i 7% Te ë 7 i i, fau da 2 iy 2 ê ts vy 5s i Ko 4 Yi ë 2 _ wi | 2 7 RE \u201d Rtg % 2 .7 et ve \u2019 HE sm i 2 2 ; a, AY SB fy 7 igi gi i spans | fi ii 2 \u201c 2 iA x CX 7 i 2 $ 31 Go 2 Ge f 1 2 i 5 ZL + fn iz | iH % x % 5 i fe NS i a rs i 7 SR ie uy, Ed Gi ; His ak LS - tr sat 5 5 5 4 i Ny Ê 4 Le iy 5 = di = ; x oo SE et - 5 à i i a z i ; 24 À 2 a ë og 25 i | | 2 à ; si?22 i > + lj Es 2 ih es = 4 i 1) 2 oh 2 lig! i 2 Re A 5 We es is 5 Zo £5 = i Ii i A = & E K .3 , / i 5, CA se 35) yi » i se Ye Sn 5 es A asthénies ; 2, se be Le |] = [3 li i 2 io = Nin he 5e a, | \u201d 7 or bo '.i 25 5 Ei 5 vy oh gérontologies 2 5 a GE : 7: ti 6 7 5 po 5 5 Gn 2 ee joi i Ji 7 Psy Vi hasthénies ii 2 TT 2 5 22 |W dE 53 5 7 # 5 7 2 rmule: > ; second tube Le 2 premier © tube 7 VitamineC 1 000mg.2 i 2 °° Gertico suirénale .16.838 7 7 Te 7 ag 7 % i 7 Glande orchitique J hy or # A GE 7 ubstan BG i ih 7 7 2 5 pls grise Gu Qu sm i posologie aduite: ; 2 iv Goi 5 i 2 5 4 ; TJUMO-TUBE 2) pu : GE GE i par jour.Go 7 Ë » % 7 il résentat lon: 2 5 a8 2 Iu 7 eh ih = & = # 2 S 3 7 on LS % i or 5 it 12 JUMO- By ii i S45 SEE 7 24 .posologie entant: So hes Goi Es.: Ts inet 5 i 5 A Oo UBE er 2, 2 2 2 2 $.i a 207 2 à tous 2 7 2 2 of HR k se Z = = mon 7 i = LE ce Ss.od \u201cjours ; + Gl 7 i, 2 i Sac ai] os 5 i = = de Zit 1 ii # om 2 a BE 5 \u2026 us Tr me gs sd 2 wo a Gis 7 is, sa GE LS \u201c 7 2 ee 1g 7 en a i 4 2 ZE sci 7 7 Sa lon Ss CAABORATOIRE 2 a 2 NS = 32 poi 2 si ga ii Hin: air i vi + i Gh 4 7 a mmr: \u201cy Gov £) 1 ¥ P- 22 5 É { $ Ÿ 2 MEnBRE 5 AS ors a = ig 2 7 a 7 a 5 RANG SAS 2 5 ty ATOR 7 à = connues en pathologie humaine ont fait l\u2019objet, au cours de ces dernières années, de nombreuses publications et monographies.Si, en général, il n\u2019est fait mention que fort brièvement d\u2019une étiologie virale possible dans le domaine des affections hématologiques, par contre, il existe des données plus précises sur les relations entre des infections par des mycoplasmes et des virus d\u2019une part, et l'apparition d\u2019auto- anticorps d\u2019autre part, entraînant un test de Coombs positif et éventuellement des anémies hémolytiques.On sait que des auto-agglutinines se forment assez souvent sous l'influence des agents de la pneumonie atypique, qui sont des mycoplasmes.Exceptionnellement, la présence d\u2019anticorps a été rapportée dans des infections par les virus de l'influenza, le Coxsackie A, la rougeole et l\u2019herpès simplex.Par contre, on observe assez fréquemment des anémies hémolytiques auto-immunitaires chez des malades porteurs de tumeurs malignes du tissu Ivmphoïde en particulier.Selon Dacie, l'hypothèse d\u2019une modification antigénique des hématies n\u2019est pas acceptable.En fait, le virus ou l\u2019agent chimique (tel que le méthvl-dopa capable de produire les mêmes effets) sont responsables de l\u2019apparition dans l\u2019organisme d\u2019une « lignée interdite » de cellules lym- phoides formant des auto-anticorps.I] ne s\u2019agit pas d\u2019une « mutation somatique » qui expliquerait mal le caractère des anticorps formés, mais plutôt d\u2019une diminution de la tolérance acquise vis-à-vis des antigènes normaux de l'hôte.Les cas d\u2019anémie hémolytique sont peu nombreux dans la mononucléose infectieuse où précisément des découvertes récentes ont mis en évidence les relations existant 1062 ANALYSES entre son agent causal et le virus herpétique B (probablement responsable de la maladie de Burkitt).De plus, les cas signalés sont douteux, car les malades ont probablement recu des médicaments susceptibles de déclencher des phénomènes auto- immunitaires.Aucune conclusion ferme ne peut être tirée en ce qui concerne le rôle éventuel des virus dans d\u2019autres affections auto-immunitaires humaïnes connues en pathologie thyroïdienne ou hépatique.Dans la thyroïdite de de Quevrain dont l\u2019étiologie serait de nature virale, les lésions sont parfaitement réversibles et on ne signale pas qu\u2019elles aient été à l\u2019origine de thyroïdites auto-immunitaires.La biologie des virus des hépatites humaines nous étant encore peu connue, on peut tout au plus attirer l\u2019attention sur la possibilité d\u2019attribuer une origine virale aux phénomènes chroniques persistants qui peuvent revêtir un caractère auto-immunitaire.Au cours de divers types de cirrhoses, ou a pu mettre en évidence des anticorps dirigés contre des structures du parenchyme hépatique.Dans le cas de l'hépatite « lupoïde » où l\u2019on observe des manifestations mineures du lupus érythémateux, le titre des auto- anticorps est très élevé.Mackey et Burnet pensent qu\u2019il s\u2019agit de la manifestation d\u2019un « clone interdit >.On peut se demander une fois encore si l\u2019apparition de cette lignée de cellules formant des auto-anticorps ne pourrait pas être causée par un virus dont la longue persistance dans les lésions d\u2019hépatite humaine est possible.Il existe enfin des relations assez surprenantes montrées en clinique humaine et en expérimentation, entre auto-Immunité, cancer et déficiences immunitaires, et où la possibilité d\u2019une intervention virale n\u2019est pas à écarter.On peut concevoir aisément qu\u2019une déficience immunitaire puisse se compliquer d\u2019une infection virale, qui elle-même pourrait être la cause de certaines tumeurs.Il appartient aux recherches futures d'établir avec plus de clarté les relations entre ces diverses réactions de l\u2019organisme.En pathologie humaine, on dispose donc de peu d'indications pour affirmer qu\u2019une infection virale peut être à l\u2019origine de manifestations auto- immunitaires alors qu\u2019il est bien démontré que des corps chimiques peuvent avoir une telle action.Cependant, le fait que les auteurs s\u2019orientent plutôt vers une modification de la lignée cellulaire formant des anticorps que vers une modification antigénique des tissus rend assez séduisante l'hypothèse qu\u2019une telle modification des immunoecytes puisse résulter Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 d\u2019une infection virale persistante.Ce phénomène s\u2019accompagne très vraisemblablement d\u2019une diminution de la tolérance acquise.Toutefois, on ne sait pourquoi un virus pousse des cellules à proliférer et à former des immunoglobulines anormales ni pourquoi, dans le cas du cancer, 11 favorise la transformation maligne de la croissance cellulaire.Guy ALBOT, M.D.A.BEL, R.LEVRAT, B.SAVOYE et H.LAURENT.lléité terminale suppurée avec agranulocytose.Première manifestation d\u2019une leucose aiguë.Arch.fr.mal.app.digest, Paris, 58 : 555-562, 1969.À l\u2019occasion de l\u2019observation d\u2019un homme de 44 ans, qui présenta pendant de nombreux mois un état agranuloeytaire d\u2019étiologie inconnue, et chez lequel survint, précédé par des crises subocclusives, une iléité terminale nécrosante et suppurée, confirmée par l\u2019intervention, les auteurs envisagent les problèmes soulevés par cette association.Les leucoses aiguës à début agranulocytaire plus ou moins prolongé sont connues.lei ce n\u2019est qu\u2019après neuf mois d\u2019évolution, cinq myélogrammes, et une biopsie de moelle osseuse, que se manifesta la présence de leucoblastes paramyéloblastiques.La mort survint quatorze mois après le début apparent de la leucose alguë.Les manifestations digestives, et en particulier intestinales, des leucoses aiguës sont analysées, plus fréquentes à l\u2019autopsie que cliniquement, avec des aspects très variés.L'aspeet d\u2019iléité nécrosante noté dans cette observation n\u2019a rien de spécifique et se rapproche des entérites nécrosantes ou des iléités phlegmoneuses, décrites dans diverses circonstances par de nombreux auteurs.L\u2019agranulocytose constituait certainement un facteur favorisant de cette affection, dont le pronostic, malgré les moyens modernes de réanimation, l\u2019antibiothérapie et la chirurgie d\u2019exérèse, reste redoutable.Guy ALBOT, M.DM.BOURGEOIS et A.HÉBERT.De quelques incidences psychiatriques de la contraception orale.Bordeaux méd., 5 : 1273-1290, (mai) 1970.Les auteurs inaugurent une enquête systématique sur les incidences psychiatriques de la contraception orale en faisant un rapide bilan préliminaire.Les ser fa: qi pe a qu Ï fs pi fit fl wi fl] nt hi dont Je a iy it on.Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 travaux proprement médicaux sont rares, contrairement aux innombrables publications à perspectives ou explications psychosociologiques, politiques ou morales.Il semble qu'on puisse grossièrement opposer deux catégories de sujets.Pour les premiers, la pilule révèle ou aggrave des troubles mentaux.Cela doit inciter à chercher systématiquement les antécédents psychiatriques chez les candidates à ce mode de contraception.Les troubles mentaux et en particulier les tendances dépressives seraient une contre-indication.Néanmoins, à l'opposé, une deuxième catégorie de sujets, malades mentales, dont les troubles présentent une corrélation avec les épisodes de la vie génito-humorale (amélioration gravidique, recrudescence prémenstruelle, inversion thymique cataméniale) peuvent être améliorées par ce qui est alors un véritable traitement hormonal du psychisme.G.-A.BERGERON, M.D.I\u2019.GUENIN, H.de FOS et A.FARAH.Péritonites biliaires sans perforation évoluant sur un mode subaigu.Ann.chir, 23 : 1143, 1969.De pronostic extrêmement sombre, les péritonites biliaires généralisées sont peu fréquentes et exigent une sanction chirurgicale urgente.T1 faut distinguer, dans le cadre des péritonites biliaires, deux variétés anatomo-cliniques et évolutives: \u2014 d'une part, les péritonites par perforation.principalement de siège vésiculaire ; \u2014 d\u2019autre part, beaucoup plus exceptionnelles, les péritonites sans perforation où l'on ne retrouve aucune cause directe à l'irruption de la bile.À propos d\u2019une observation de péritonite biliaire sans perforation ayant évolué sur un mode subaigu, les auteurs envisagent les problèmes particuliers que posent : \u2014 les formes subaiguës ; \u2014 les péritonites sans perforation au sujet desquelles les avis sont divergents.1.Les péritonites biliaires d'évolution subaigué, qui peuvent réaliser : \u2014 soit des formes subaiguës, dont le début peut être brutal, très douloureux.Mais si les signes initiaux rétrocèdent rapidement, un certain nombre ANALYSES 1063 de symptômes apparaissent au cours de l'évolution : subictère, ascite remarquable par son abondance, élévation de 1'amvlasémie; \u2014 soit des formes chroniques réalisant le classique tableau de 1 « ascite biliaire ».Les auteurs insistent enfin sur le fait que l'évolution subaiguë de ces péritonites pourrait s'expliquer par le peu de septicité, voire la stérilité de l'épanchement, contrairement aux formes aiguës où la bile épanchée est septique.2.Les péritonites biliaires sans perforation: Dans ces formes, les voies biliaires ne présentent aucune perforation macroscopique mais des lésions pariétales.Au minimum.disparition plus ou moins importante de là muqueuse vésiculaire qui permet la transsudation de la bile à travers une paroi alors perméable.Dans leur pathogénie s'intriquent trois facteurs: infection, thrombose et distension.Bien que diseutées dans leur existence même par certains auteurs, il semble bien que les péritonites biliaires sans perforation doivent garder leur individualité.Cependant.on ne peut admettre cette variété de péritonite biliaire qu'après une recherche minutieuse d'une perforation minime au niveau de la vésicule, mais aussi de la voie biliaire principale et des ramifications intrahépatiques, ce qui nécessite une exploration minutieuse de la surface hépatique.Le traitement des péritonites sans perforation est chirurgical, le plus précoce possible.Malgré tout, son pronostic est sévère puisque le taux de mortalité est de 50 pour cent.On ne saurait trop insister sur la prophylaxie de cette complication de la lithiase biliaire dont le dépistage et le traitement chirurgical précoce permettent d'en éviter l'apparition.Comme dans toute la chirurgie biliaire, le traitement de ces péritonites billaires doit s'efforcer d'être complet, en un temps: \u2014 choléeysteetomie systématique en raison de l'importance des lésions pariétales : \u2014 vérification radiologique peropératoire de la voie biliaire principale.\u2014 exploration minutieuse de la surface hépatique.en particulier face inférieure du foie, à la recherche d'une perforation lentieulaire.Guy ALBOT, M.D. Livres reçus Radiologie vétérinaire.William D.Carzson.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Prothèse complète.Tome |.J.LeJoyeux.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Endodontie.Tome |.J.-C.Hrss.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Anatomie générale.À l'usage des étudiants en chirurgie dentaire.L.-N.Desrosses et M.Prr- LETIER.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Les eczémas et leur traitement dans l'exercice journalier de la médecine praticienne.À.Bas- SET et J.MarrviruE, Librairie Maloine, S.A., Paris, 1970.Les enfants difficiles \u2014 dans l'exercice journalier de la médecine praticienne.Clément LAUNAY et C.Davy.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.La tuberculose pulmonaire et son traitement \u2014 dans l\u2018exercice journalier de la médecine praticienne.Ch.Coury, R.BoNnNioT et P.-J.Co- LETsos.Librairie Maloine S.A.Paris, 1970.Vieux remèdes du temps présent.Louis LAGRIFFE.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.L'enfance inadaptée et l'éducation psychomotrice.Jean Brnos.Librairie Maloine S.A,, Paris, 1970.Rationaliser la médecine.Docteur À.BARLOVATZ.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Anatomie du corps humain.Tome |.Jean Capy et Bernard KroN.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Anatomie du corps humain.Tome Il.Jean Capy et Bernard Kron.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Anatomie topographique et médico-chirurgicale.Atlas photographique en couleurs, Tome IlI \u2014 Thorax, Stefan KuBik.Librairie Maloine S.A., Paris, 1970.Résines acryliques plastiques à prise retardée.Techniques d\u2019utilisations en prothèse amovible.J.LEJoYEUX.Librairie Maloine 8.A., Paris, 1969.an ma RIFF us TATE, Cor us À or ak, de, ble hd, et sesame co oi pre pa Luvual Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 SU AA A SRA + Cram em ne se ~~ .\u2014\u2014 i ms en ew VICHY CELESTINS Eau minérale alcaline naturelle diététique, légèrement thérapeutique.Le tonique minéral tout indiqué dans les soins post-opératoires.FOIE [] VOIES BILIAIRES [0] VOIES DIGESTIVES [] EQUILIBRE DE LA NUTRITION [] Souvent recommandée par le corps médical Méfiez-vous des substitutions Prescrivez CELESTINS La seule véritable eau de / Vichy vendue au Canada : Importée directement de l\u2019établissement thermal de Vichy, France.M = HELE HY th: AA a in op ; ERIS Importateurs : HERDT & CHARTON, Inc., 2245, rue Viau, Montréal.(10) Les symptômes de l'ulcère et des troubles gastro-intestinaux peuvent varier d'un patient à l\u2019autre.Mais \u2018Stelabid\u2019 permet de traiter les trois catégories les plus importantes de malades.\u2018Stelabid\u2019 No 1 \u2018Stelabid\u2019 No 2 \u2018Stelabid\u2019 Forte pour les patients chez qui le trouble psychique est minime pour la plupart des patients accusant de l'anxiété, de l'hypersécrétion et des spasmes un moyen additionnel de soulager les spasmes et l'hypersécrétion Trois catégories de malades\u2014trois combinaisons de symptômes\u2014trois formules de \u2018Stelabid'\u2014assurant une protection de 24 heures contre les spasmes, l'acidité, l'anxiété et les nausées, avec une posologie biquotidienne commode.SK &F Smith Kline & French, Montréal 379, QUÉDEC \u2018Marque déposée au Canada drei ow ASE Lors 5 0 Eu # Laval Vol.41 - Oct.1970 Médical Comprimés \u2018Stelabid\u2019 renseignements généraux Pour tous renseignements, veuillez consulter la monographie correspondante figurant dans le Vademecum International.Composition \u2014 Chaque comprimé \u2018Stelabid\u2019No1 renferme 1 mg de Stelazine* (trifluopérazine, SK&F), sous forme de chlorhydrate, et 5 mg de Darbid* (iso- propamide, SK&F), sous forme d\u2019iodure.Chaque comprimé \u2018Stelabid\u2019 No 2 renferme 2 mg de \u2018Stelazine\u2019, sous forme de chlorhydrate, et 5 mg de \u2018Darbid\u2019, sous forme d\u2019iodure.Chaque comprimé \u2018Stelabid\u2019Forte renferme 2 mg de \u2018Stelazine\u2019 sous forme de chlorhydrate, et 7,5 mg de \u2018Darbid\u2019, sous forme d\u2019iodure, Indications \u2014 Traitement d'une vaste gamme de troubles gastro-intestinaux, y compris ulcére gastro-duodénal, hyperchlorhydrie, gastrite et duodénite, pylo- risme, spasmes gastro-intestinaux, dystonie biliaire, cholélithiase chronique, entéro-colite muco-membraneuse, diarrhée fonctionnelle et constipation spasmodique.Contre-indications \u2014 Etats comateux, glaucome, cardiospasme, obstruction pylorique d'origine organique, hypertrophie de la prostate et obstruction du col de la vessie.Effets secondaires \u2014 Les effets secondaires possibles dus à l\u2019action anticholi- nergique sont la constipation, la xéros- tomie, les troubles visuels et la dysurie.Etant donné la faible dose du composant \u2018Stelazine\u2019, les symptômes myoneuraux (extrapyramidaux) ne sont pas à craindre mais ils peuvent se manifester chez des patients sensibles aux composés phénothiaziniques.Précautions à prendre \u2014 Doit être administré avec précaution aux cardiaques et aux femmes enceintes, surtout durant le premier trimestre.En raison de sa puissante action antiémétique, \u2018Ste!abid\u2019 peut masquer des signes de doses de médications toxiques trop fortes ou obscurcir le diagnostic d'affections comme l\u2019obstruction intestinale ou la tumeur du cerveau, Posologie \u2014 Un comprimé \u2018Stelabid\u2019 toutes les 12 heures.Bien que l\u2019emploi des comprimés No 2 soit recommandé pour la majorité des malades, on pourrait préférer les comprimés No 1 lorsque le trouble psychique est minime.\u2018Stelabid\u201d Forte est spécialement indiqué dans les cas où l'on désire un effet antispasmodique et antisécrétoire plus puissant.Présentation \u2014 Comprimés (No 1 et No 2) en flacons de 100 et de 500; (Forte) en flacons de 100, Renseignements complets sur demande.SIS SMITH KLINE & FRENCH &F MONTRÉAL 379, QUÉBEC *Marque déposée au Canada (11, CONSTRUCTION D\u2019UN HÔPITAL À PRINCE-RUPERT Le gouvernement fédéral vient d\u2019approuver l\u2019octroi d\u2019une subvention de #23 000 au projet-pilote appelé « Dispensaire de la jeunesse 4424 » à West- mount, au Québec.Le but du Dispensaire de la jeunesse est de fournir aux jeunes un ensemble de soins médicaux gratuits et confidentiels, notamment en rapport avec l\u2019usage non médical des drogues, les maladies vénériennes, les problèmes psychologiques, gynécologiques et obstétriques, et les problèmes généraux d\u2019ordre médical et social.Le dispensaire fonctionnera sur une base communautaire et sera organisé par les patients eux- mêmes, de manière à atteindre les jeunes qui ne bénéficient pas des services médicaux existant, tels les médecins de famille et les services hospitaliers externes.De plus, le dispensaire servira de centre de renseignements pour la recherche sanitaire.Le directeur du projet est le docteur H.Schul- diner, travailleur social bénévole au Dispensaire Jeanne-Mance pour les jeunes et médecin attaché au Dispensaire communautaire de Pointe-Saint- Charles.La subvention est accordée en vertu du programme des subventions nationales à l\u2019Hygiène. HRRE RACE HNN HEH Ÿ nuclévitgB12 Es atejle S QUE DOS! ndbbilè 1{e]p 4 - \u201ccAnstitution Qu matériel (DL © Qultes \" yg cad Porp fa PRESENTATION: omg » qu I [1 1 4 \u2014 == = © laboratoires angl SCY ébe 7 li es q D par 3 i arme EE) | His d'u cas Do vel i (i ll pr or ln 1 ip py Lili \u201cti br ay Is al aN Tig / 4 fs Ji LA Thé NC Rl ui | A de dir fn i ( PE HTTP SINE Pan Porphyrines et porphyries.Biochimie et clinique, par Alfred GAJDOS, directeur à l\u2019École pratique des hautes études et Marianne GAJDOS- TOROK, directeur de recherche à l\u2019IN.S.ER.M.Un volume broché 16 X 24 de 238 pages avec 12 figures et 2 planches en couleurs: 79 f.Masson et Cie, Paris.La biochimie des porphyrines et la clinique des porphyries ont connu un progrès énorme au cours des dix dernières années.L\u2019enzymologie et la régulation quantitative de la biosynthèse des porphyrines se sont développées d\u2019une façon importante.Aux diverses variétés classiques des porphyries sont venues s\u2019ajouter de nouvelles entités cliniques.Une foule de faits nouveaux ont enrichi l\u2019étiologie, la pathogénie, la thérapeutique de ces affections.Ces acquisitions ont largement justifié une nouvelle monographie sur les porphyrines et les por- phyries, maladies qui intéressent, par leur polymorphisme, pratiquement toutes les spécialités de la médecine.Les cinq chapitres du livre de A.Gajdos et M.Gajdos-Tôrôk traitent respectivement la biochimie des porphyrines, la clinique des six variétés actuellement connues des porphyries, les porphyries secondaires, cliniquement les plus importantes, les porphyries expérimentales et les techniques des analyses qualitatives et quantitatives des porphyri- nes dans les milieux biologiques.Chaque chapitre est suivi d\u2019une bibliographie, où sont indiquées les récentes publications essentielles.Les divers chapitres, où les auteurs se sont efforcés de donner une description aussi complète que possible, sont rédigés d\u2019une façon condensée et accessible aux médecins, auxquels le livre est destiné.La biochimie et les techniques analytiques sont orientées vers l\u2019étude clinique des porphyries, qui est traitée le plus en détail.On connaît la grande importance pratique du sujet de cette monographie.Les porphyrines sont des composés d\u2019une activité physiologique considérable.Elles constituent en effet la partie fone- tionnellement essentielle des facteurs biochimiques qui interviennent dans l\u2019organisme à chaque étape des processus oxydatifs.« La vie terrestre est de- (12) Revue des livres venue possible lorsque la première molécule de porphyrine a pris naissance ».Les porphyries, contrairement à leur réputation, sont loin d\u2019être exceptionnelles.Les difficultés de leur diagnostic expliquent que, même actuellement, elles ne sont pas toujours reconnues.Ces erreurs de diagnostic peuvent avoir pour le malade des conséquences de la plus grande gravité.La responsabilité du médecin est d\u2019autant plus engagée que les porphyries, correctement diagnostiquées, sont des affections bénignes.La maladie de Basedow et son traitement dans l'exercice journalier de la médecine praticienne, par C.BOULARD.Dans la colleetion « Pour le praticien ».Un volume cartonné 13,5 x 21 de 240 pages avec 9 figures: 44 f.Librairie Ma- loine S.A., 27, rue de l\u2019École-de-médecine, Paris Vie, 1969.Dressant en quelque sorte un bilan des notions acquises et vérifiées, le professeur Claude Boulard expose d'abord dans le présent ouvrage la conception actuelle de la maladie de Basedow; c\u2019est une hyperthyroïdie avec thyrotoxicose due à une stimulation à la fois excessive et anormale car elle ne répond plus aux mécanismes de régulation habituelle de la fonction thyroïdienne.La physiopathologie de l\u2019hyperfonctionnement thyroïdien et de son retentissement périphérique \u2014 notamment la synergie thyroxine catécholamines \u2014 est actuellement bien connue.Par contre la nature et l\u2019origine du stimulus pathogène sont à l\u2019heure actuelle fort discutées.L'auteur expose ensuite en termes particulièrement limpides comment un examen clinique objee- tif permet de retrouver et d\u2019analyser les divers éléments de ce désordre fonctionnel ; et c\u2019est ainsi que le lecteur est progressivement mis en mesure d\u2019aborder le rappel des divers aspects cliniques de l\u2019affection, suivant qu\u2019il y a prédominance de thy- rotoxicose ou d\u2019hyperstimulinie, selon qu\u2019émerge tel ou tel symptôme, en fonction de l\u2019évolution, des complications, des maladies associées, du terrain.Il envisage ensuite le diagnostic positif et différentiel, temps capital, puisque de sa précision dépendront l\u2019efficacité de la thérapeutique et le 1066 pronostie ; la thérapeutique, avec sa triple orientation, thyroïdienne, centrale et périphérique; le pronostic qui, outre un risque vital minime sans doute mais réel, oblige à tenir compte de séquelles toujours possibles, voire d\u2019éventuelles récidives.Le praticien trouvera sans aucun doute dans ce livre magistral, de lecture attrayante et spécialement écrit à son intention, les ressources qui l\u2019aideront à tirer parti des procédés d\u2019exploration fonctionnelle du système neuro-thyroïdien, à manier judicieusement et sciemment l\u2019iode, l\u2019opothérapie thyroïdienne et les antithyroïdiens, à conseiller enfin à bon escient l\u2019I.R.À.et le cas échéant la chirurgie.Il y puisera aussi la conviction que le calme et l'équilibre psycho-affectif constituent, surtout aujourd\u2019hui, les adjuvants d\u2019un traitement toujours long et délicat, les indispensables garants de la guérison.Dictionnaire de diagnostic clinique et topographique, par Alain BLACQUE-BÉLAIR, Bernard Mathieu DE FOSSEY et Max FOURES- TIER.Un volume relié 125 x 185 de 1240 pages: 92 f.Librairie Maloine S.A., 27, rue de l\u2019École-de-médecine, Paris VI°, 1969.Dès la parution de la quatrième édition de leur « Dictionnaire des constantes biologiques et physiques» (en fait ce fut un ouvrage entièrement repensé, un livre « neuf », et son retentissement a été considérable dans le monde médical), MM.A.Blacque-Bélair, B.Mathieu de Fossey et M.Foures- tier furent sollicités pour écrire une « suite » clinique de forme typographique similaire.Les auteurs ont satisfait beaucoup d\u2019espoirs et concrétisé un dur et long labeur avec ce « Dietion- naire de diagnostic clinique et topographique » qui vient de paraître, et où on trouvera résumée, clarifiée, bien disposée, une documentation quasi encyclopédique dont tous les éléments grâce à la disposition alphabétique peuvent être aisément trouvés et rapidement utilisés pour le temps essentiel du diagnostic.Certes, l\u2019intention des auteurs n\u2019a pas été la rédaction d\u2019un dictionnaire exhaustif de « toute la médecine » mais à l\u2019évidence, la « densité de renseignements » de ces onze cents pages est capable de répondre à la plupart des interrogations elini- ques susceptibles d\u2019être posées par un médecin.Une des originalités de l\u2019ouvrage est l\u2019adjonetion aux chapitres traditionnels diagnostiques, symptomatiques et organiques, d\u2019études cliniques basées REVUE DES LIVRES Bey AIRES EE LHD) Laval Médical Vol.41 \u2014- Oct.1970 sur la pathologie topographique: pieds et orteils (pathologie des.), seins (pathologie des.), ete.Dans la pratique médicale quotidienne, avant l\u2019examen général, le diagnostic ne dérive-t-il pas, en grande partie de la focalisation des signes et symptômes ?Certes, ce dictionnaire a été voulu essentiellement diagnostique; néanmoins les auteurs ont tenu à rappeler le plus souvent possible les notions de physiopathologie permettant une meilleure compréhension des constatations cliniques et à inclure un grand nombre de considérations thérapeutiques nécessaires à la pratique médicale.Au point où en sont arrivées les conditions d\u2019élaboration du diagnostic clinique et laboratorial, cette publication pourrait être considérée comme le trait d\u2019union entre l\u2019information didactique du recueil imprimé traditionnel d'hier (ou de papa.) et «l\u2019informatique diagnostique programmée » de la médecine de demain (de nos enfants ou petits- enfants.) ; d\u2019où l\u2019imposant index alphabétique (170 pages) qui clôture ce dictionnaire, l\u2019appel «à l\u2019opération clinique du diagnostic étant fait ici par le nom aux significations recherchées, comme avec la fiche perforée dans un ordinateur.» A l\u2019évidence, ce « Dictionnaire de diagnostic clinique et topographique» est «synergique» du « Dictionnaire des constantes biologiques et physiques» des mêmes auteurs.L\u2019un est le schéma rappelé de l\u2019examen clinique obligatoire, l\u2019autre la gamme précisée des recherches de laboratoire nécessaires.Ces deux publications font plus que se compléter : à elles deux, elles sont un ensemble, une somme où puiser pour la facilitation diagnostique.Ces deux dictionnaires (même format, même reliure souple et solide, maniabilité identique) devraient être à la portée de la même main, aussi bien sur le bureau du médecin à son cabinet de consultation qu\u2019au cours de la visite quotidienne dans un centre hospitalier.Dans la période actuelle de la médecine, si du fait de l\u2019apport incessant des informations, des découvertes, des progrès techniques, on note un désarroi de presque tous les médecins devant la difficulté (voire l\u2019impossibilité) de bien apprendre, d\u2019acquérir sans cesse et surtout de retenir dans les méandres d\u2019une mémoire surchargée et rapidement saturée, il est certain que ce « Dictionnaire de diagnostique clinique et topographique », de conception originale et rédigé en fonction des données les plus modernes de la science médicale, est appelé à rendre les plus grands services : JS bor Vol A.Hy sde ll li its il =- oF Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 SUPPOSITOIRES $F Adultes \u2014 enfants \u2014 bébé INDICATIONS : Médication de choix pour le traitement des états fébriles, de la grippe, des refroidissements saisonniers, des laryngites, des trachéites, des bronchites, du status postopératoire, des pneumonies et des broncho-pneumonies, en tant qu'adjuvant des traitements par les antibiotiques et les bactériostatiques.FORMULE : Adultes enfants: bébés Acétylsalicylate de Ca.0.40 gm 0.200 gm 0,050 gm Dihydroxypropylthéophylline .0.15 gm 0.100 gm 0,015 gm Sulfate de Quinine.0.05 gm 0.030 gm \u2014 Racine d\u2019aconitpulv.0.02 gm 0.005 gm 0.001 gm Galaco) .0.05 gm 0.030 gm 0.002 gm Eucalyptot 0.05 gm 0.030 gm 0.020 gm Camphosulfonate de Na.0.05 gm 0.020 gm 0.010 gm Excipient spécial q.s.INDEX THERAPEUTIQUE : De par la synergie entre ses composants, le Bron- cho-Grippol est doué des propriétés les plus efficaces comme antipyrétique, comme antiseptique des voies respiratoires, comme eupnéisant et comme cardio- protecteur.a Le NOUVEAU SIROP pour la toux SRONCHO-GRIPPOL INDICATIONS : Sirop béchique agréable au goût pour soulager les symptômes accompagnantles affections de l'appareil respiratoire supérieur tels que la bronchite, la laryngite, la pharyngite, le coryza, l'asthme, la rhinite allergique, l\u2019influenza, la sinusite et le rhume des foins.Avantages : décongestionne la muqueuse nasale sans produire d\u2019excitation cérébrale; soulage les symptômes allergiques sans entraîner de somnolence; diminue le réflexe tussigène sans entrainer les effets secondaires de la codéine : constipation, accoutumance, etc.; favorise l'expectoration soutenue en fluidifiant ie mucus.FORMULE : Chaque cuillerée à thé (5cc) contient : Phényléphrine HCI.Co .5mg Diphénylpyraline HCI.Lo Tmg Dextrométhorphan HBr.A 5mg Citrate de Sodium.150 mg Gaiacolate de Glycéryl.2.LL 25 mg Seuls distributeurs au Canada a tos ul dec.2245, rue VIAU \u2014 MONTREAL, P.Q.Echantillon et documentation envoyés sur demande.(13) LT oi 34 Laval Médical il Vol.41 \u2014 Oct.1970 ans tar pal LL del ' Tul fir idl dem i i ALP MIG ol put cas fuel NS al 18 7 th él uf i nm 0 2 i 7 7 7 A6 a 2 Si 7 7: > D 40 i | 24 RÉ oo 7 i 7 i i or 7 7% 7 7 7 7 7 J GE 2 7 7 a v5 GE GE A i SE 7 7 7 27 5 # A 7 7 4 7 2 7 7 7 i i i y 7 % Vi vi 4 7 CE 7 GE _ 200 nv 7 i ils 7 Gi i i 7 700 7 7 0 2 2 2 2 7 .TE dE 5 7 i i 6 a 7 2 7 2 a a 2 né 2 2 7 ou i 2068 EE sl GE FE 0 7 GE an 4 dé 20 7 di 2 i 0 7 2 AG GE 0 7 GE 7 a 0 i i i 7 7 Gi A i AE A Z.a i > 7 7 7 7 7 A 2 # 7 5 7 2 7 i % i 5 7 oy a A 0 Th i 5 FE GE LÉ 70 7 7 FE 2 A 2 7 CU i, 7 bed i a a ue oy i 7 i) or 7 5 7 i 5 JS ii 7 i I iis 4, i 7% 0 7 2 4 2 A CES 2 GE oo i 7 \u201c4 CR ai 7 EE / A i A.A ot i 750 Gi 5 ¢ SY 7 2 A D 2 7 ia, i _ i .7 i 5 7 2 Ps Pon PA / / _ 2 = \u201d 5 7 3 Gé Firm, 0 6 5 A i i Ce A i 7 bi \u201c Sh LE i 7 7 de GR 7 GE D 7 7 2 7 4 7 y 7 Wi = 2 i 7 JE / i i 7 7 GE 7 4 da 7 Z Z, 2 2 LE i 7 _ 7%; 7 7 7 va 7 2 C0 GE GE 2 oo 5 A i 2 GE 2 ins Gi 7 : i GE SE A Zz 7 i 2 0 7 Gr 2 F % oo 2 les j Sn 7 7 ye 7 7 Ee Un 2 7 7 ov % 7, x 7 _ i DE D i Ih 5, D 2 7 i 7 J Ji 7\u201c i a \u201c Vy kt 7% Gi 4 2 A ii | it 2 G 2 © O1 arthrit © 3: © al TANDEARI ; S : Zia : retrouver iques ntures de L 1A is i i LL CL DES JRA i EE EEN Lo Po x = A ci 11) Kr Ed ee ne pid EIEN 5.7 = oa a apn re rit Hite a oo i TH SR meinen mes 24 neon >a x HT te! - NOUVE présentation pratique, féminine, différente \u2026 De la maison Desbergers, un des pionniers dans la recherche des substances oestrogéniques, nous vient le nouvel anovulant oral Novinol.Si les femmes sont différentes, Novinol l\u2019est aussi.Novinol est présenté en régimes de 21 ou de 28 comprimés.Le nouveau Novinol, per sa composition (mestranol et nore- thynodrel), a fait ses preuves depuis plus de dix ans.Novinol démontre l'incidence de grossesse la moins élevée de tous les contraceptifs connus.Novinol est présenté dans un étui-compact exclusif et des plus attrayants, équipé d\u2019une roue dentée à sens unique qui minimise les risques d'oubli ou de confusion.Novinol s'es révélé non seulement efficace mais extrêmement bien toléré dans le traitement des syndrômes de la ménopause.Pour une protection virtuellement optimale, prescrivez NOVINOL.Renseignements thérapeutiques sur demande.POSOLOGIE Novinol-21: un comprimé par jour pendant 91 jours consécutifs commençant le 5ième jour du cycle menstruel, que le flot mens- iruel soit arrêté ou non.Arrêter 7 jours, puis recommencer un nouveau fraitement.Novinol-28: débuter le premier cycle en prenant le premier comprimé blanc le Sième jour du cycle menstruel, que le flot menstruel soit arrêté ou non.Après 21 jours de traitement (21 comprimés blancs) prendre un comprimé bleu pendant 7 jours, puis recommencer un autre traitement le jour suivant (jour 29).INDICATIONS THERAPEUTIQUES Novinol peut être utilisé: 1) dans le contrôle de la conception, comme anovulant oral 9) dans le traitement du syndrôme de la ménopause.COMPOSITION ET PRÉSENTATION Novinol est présenté dans un distributeur contenant 21 comprimés (Novinol-21) ou 98 comprimés (Novinol-28).Novinol-21: Chaque comprimé blanc contient: \u2014un oestrogène: le mestranol à une dose de 0.1 ms.\u2014Un prosestatif: le noréthynodrel à une dose de 2.5 mg.Novinol-98: Aux comprimés blancs de la formule Novinol-21 sont ajoutés 7 comprimés bleus contenant des ingrédients inertes.CONTRE-INDICATIONS , L'administration de Novinol est contre- indiquée chez les femmes en période lactation, de même que chez les persoif Drésentant des troubles fonctionnels hé tiques ou des tumeurs malignes des et des organes génitaux.Novinol est # lement contre-indiqué chez les patie présentant des antécédents de throm phlébite, de maladies thrombo-emboliaf d'accidents cardiovasculaires et de lsh neurovasculaires ou oculaires.Cet and lant est aussi contre-indiqué dans les de saignement vaginal non diagnostid d'exophtalmie, de migraine, de gross ou de soudure incomplète de l'épiph DESBERGEN LIMITÉE MO dy rs.Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Lille.Un volume broché 16 x 24 de 248 pages avec 245 figures: 49 f.Masson et Cie, Paris.Le bilan systématique des symptômes cliniques, aussi bien chez les blessés récents que dans les séquelles lointaines, est le but de cet ouvrage.L\u2019examen clinique des traumatisés a malheureusement souvent tendance à être négligé, en raison des éléments si précis et si indispensables qu\u2019apporte la radiologie.Or, en traumatologie plus que partout ailleurs, il doit garder la primauté sur elle.Encore, le terme d\u2019examen clinique est-il insuffisant.Répondant étymologiquement au malade couché, il n\u2019apporterait aucun renseignement sur la fonction dont l\u2019appréciation est le but essentiel de tout examen.Il faut d\u2019abord isoler chaque mouvement, l\u2019étudier séparément, chiffrer son amplitude et sa force, puis faire réaliser au sujet un ensemble de mouvements combinés répondant aux gestes courants ou professionnels: marche, course, préhension fine ou forte, ete.L'examen s\u2019adresse donc au sujet en mouvement, en action, et comporte obligatoirement une incidence d'activité utilitaire qui lui donne sa propre personnalité.Il doit toujours se terminer par un = bilan fonetionnel qui doit s\u2019attacher à chiffrer de REVUE DES LIVRES 1071 façon précise la fonction globale du segment de membre.On trouvera d\u2019ailleurs, dans la seconde édition de cet ouvrage, des développements nouveaux sur les bilans neurologiques des membres et les tests musculaires.La chirurgie de l\u2019appareil locomoteur est donc différente de la chirurgie viscérale en ce sens qu\u2019elle concerne la vie de relation et que toutes ses thérapeutiques doivent viser à replacer le sujet dans son milieu familial, professionnel et social aussi rapidement que possible et avec le minimum de séquelles.Le but essentiel de cet ouvrage est de fournir aux étudiants un canevas de leurs observations cliniques et de leur rappeler qu\u2019un examen correct ne peut se contenter d\u2019appréciations globales et d\u2019évaluations approximatives, mais qu\u2019il comporte des précisions chiffrées, des mensurations, des bilans exacts.Sa lecture est illustrée de nombreux schémas auxquels l \u2019éditeur s\u2019est employé à donner une grande clarté, ainsi que par des tableaux et modèles de fiches, sélectionnés dans la littérature.Ainsi conçu, rassemblant et tentant d\u2019unifier les notions classiques, mais éparpillées dans la littérature, ce travail pourra également être utile aux médecins praticiens, aux experts, aux rééducateurs, qui y trouveront les éléments d\u2019un examen comparatif ou d\u2019un bilan terminal des séquelles.(19) Nouvelles NOMINATION AU DÉPARTEMENT DE MÉDECINE SOCIALE ET PRÉVENTIVE Le docteur Jean Rochon a été nommé par le Conseil de l\u2019Université directeur du département de médecine sociale et préventive à la Faculté de médecine.Avocat et médecin, le docteur Rochon a fait des études en médecine préventive à l\u2019université Harvard et détient une maîtrise en hygiène publique de cette institution.Le docteur Rochon est un ancien président de l\u2019Association générale de l\u2019université de Montréal.NOMINATIONS AU CONSEIL DE RECHERCHE MÉDICALE Le Ministre de la santé nationale et du bien-être social, monsieur John Munro, a annoncé la nomination de douze Canadiens, représentant toutes les régions du pays, au Conseil de recherche médicale du Canada.C\u2019est la première fois, de dire le ministre, que deux jeunes feront partie de ce conseil, soit le docteur Mary Ellen Avery, de Montréal, et le doe- teur Jean Himms-Hagen, d\u2019Ottawa.La composition du nouveau conseil comprendra également deux représentants du monde des affaires, messieurs Marcel Caron, de Montréal, et G.H.D.Hobbs, de Vancouver, ainsi que le docteur W.R.Awrey, de Hamilton.Sont nommés pour trois ans: Le docteur Mary Ellen Avery, médecin-chef au Montreal Children\u2019s Hospital ; Le docteur William R.Awrey, du Service rotatif de l\u2019enseignement de la pratique générale, à l\u2019hôpital général Henderson, à Hamilton ; Le docteur Jean Himms-Hagen, professeur adjoint de biochimie, à l\u2019université d\u2019Ottawa ; Le docteur Guy Lamarche, directeur de la Section des sciences fondamentales de la médecine et directeur du Département de physiologie à la Faculté de médecine de l\u2019université de Sherbrooke; Le docteur Yves-L.Morin, directeur de l\u2019Institut de cardiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et président du Conseil de la recherche médicale du Québec pour 1969-1970; Le docteur Kenneth Jack Paynter, doyen du Collège d\u2019art dentaire de l\u2019université de la Saskatchewan.an Bins CHIC Se cae NS Sont nommés pour deux ans: Monsieur Marcel Caron, associé de Woods Gordon & Co, à Montréal ; Le docteur Claude Fortier, directeur du Département de physiologie à l\u2019université Laval ; Le docteur Richard B.Goldbloom, directeur du Département de pédiatrie à l\u2019université Dalhousie, Halifax ; Monsieur Gerald H.D.Hobbs, 3974, Angus Drive, Vancouver, et le docteur John W.Steele, professeur adjoint de pharmacie à l\u2019université du Manitoba.Le docteur Louis Horlick, directeur du Département de médecine à l\u2019université de la Saskatchewan, renouvellement de son mandat pour les deux prochaines années.Le Conseil de recherche médicale du Canada est composé d\u2019un président et d\u2019un maximum de 21 membres.1l travaille à la promotion, à l'assistance et à la mise sur pied de la recherche fondamentale et appliquée dans les sciences de la Santé, autre que celle de l'hygiène publique, et conseille le Ministre de la santé nationale et du bien-être social sur ces questions, Les autres membres actuels du Conseil sont : Le docteur Claude Bertrand, neurochirurgien en chef de l\u2019hôpital Notre-Dame et professeur adjoint de chirurgie à l\u2019université de Montréal ; Le docteur A.D.Dickson, directeur du Département des sciences morphologiques à l\u2019université de Calgary ; Le docteur S.M.Drance, professeur d\u2019ophtalmologie et coordonnateur de la recherche en ophtalmologie à l\u2019université de la Colombie britannique ; Le docteur J.R.Evans, doyen de la Faculté de médecine à l\u2019université MeMaster, Hamilton ; Le docteur A.M.Hunt, directeur de l\u2019enseignement supérieur d\u2019art dentaire à l\u2019université de Toronto ; Le docteur T.S.Leeson, directeur du Département d\u2019anatomie à l\u2019université d\u2019Alberta ; Le docteur K.B.Roberts, vice-doyen de la Faculté de médecine à l\u2019université Memorial, Terre- Neuve ; Le docteur H.B.Stewart, directeur du Département de biochimie à l\u2019université Western Ontario de London ; La?Tol Laval Médicat 41 Vol.41 - Oct.1970 ln par in Sie Ive i Is 1 in 0 of 1 It il 1?[ il ll it Ug ?LEE ZT A J + oo ee E je {l PHYLLI | NUE oe a 8 » IC I THEOPHYLLINE ETHANOATE DE PIPERAZINE PERMET UNE THERAPEUTIQUE A DOSES UTILES POUR: WETY T= JA aN =7Y Existe en dragées, sirop, suppositoires, ampoules LM.et LV.a INJECTION INDOLORE Elle ne donne PAS DE NAUSEES par la voie orale | WELCKER&\u20ac IE.LIMITÉE O.LIMITED MONTRÉAL, QUE: À a me wa am.2-2 22 | Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 po fol il si i de La gl a in di ti - VOK 500 efficace Tout comme S| VOUS Pénicilline phénoxyméthyle potassique étiez là pour faire ! À l\u2019instar de l\u2019injection de pénicilline, ° ° i VGK 500 atteint rapidement des con- ÎÏ centrations élevées dans le sang, même Une injec ION { lorsqu'il est pris aux repas., b e ® e Contrairement à l\u2019injection de pénicil- de pen | Cl | | | ne 5 line, VGK 500 pris par voie orale, en- .traîne très peu de réactions allergiques Et contrairement aux agents a \u2018\u2018large spectre\u201d, 1 graves, même si des signes d'allergie VGK 500 est spécifique des infections dans les- ou d'hypersensibilité à la pénicilline quelles les pénicillines classiques demeurent les peuvent parfois survenir.antibiotiques de choix.Indications: Le VC-K 500 est un antibiotique utile dans le traitement des infections causées par les streptocoques, les pneumocoques et les souches sensibles de staphylocoques.| Contre-indications et précautions: Bien que les réactions allergiques graves soient beaucoup moins fréquentes aprés administration orale de pénicilline qu'après administration par voie intramusculaire, VC-K 500 ne doit pas être administré aux malades ayant des antécédents d'allergie à la pénicilline, De même que pour les autres antibiotiques, il est important de surveiller l'apparition d'une croissance de germes antibiotico-résistants durant le traitement.Dose habituelle pour adultes: Une capsule de 500.000 unités, trois à quatre fois par jour.Présentation: Les capsules de VC-K 500 renfermant 500.000 unités de pénicilline phénoxyméthyle potassique sont offertes en flacons de et de .Des renseignements supplémentaires seront envoyés aux médecins sur demande.LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITÉE + TORONTO « ONTARIO Cm ial a PRN it Assesses.§ | i i 1 Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Le docteur G.Tremblay, professeur de pathologie à l\u2019université de Montréal.NOUVEAUX SERVICES SANITAIRES AUX ESQUIMAUX ET AUX INDIENS Le Ministre de la santé nationale et du bien-être social, monsieur John Munro, a annoncé la formation d'un comité consultatif de huit experts en médecine et en soins infirmiers, chargé d'établir un programme de formation clinique pour les infirmières du Ministère qui travaillent chez les Indiens et les Esquimaux dans les régions isolées du Canada.Le groupe a récemment visité les postes de nombreuses régions et étudié les problèmes prioritaires.Les infirmières ont souvent à prendre des responsabilités médicales qui incomberaient normalement à des médecins.Après avoir exploré les besoins de formation eli- nique des infirmières, le Comité consultatif préparera un rapport et proposera l\u2019établissement d'un nouveau type de programme de formation théorique qui permettra ensuite aux infirmières de faire certains travaux cliniques nécessaires pour répondre aux besoins de la collectivité.Le rapport final du comité doit être soumis à monsieur Munro avant le 31 octobre de la présente année.Les membres du Comité sont : Le docteur Fernand Hould, Faculté de médecine.université Laval, Québec ; Le docteur W.D.Dauphinee, hôpital Roval Vie- toria, Montréal ; Le docteur E.R.Plunkett, Département d'obstétrique et de gynécologie, université Western, Lou- don (Ont) ; Le docteur K.O.Wylie, Département de pédiatrie, université du Manitoba, Winnipeg ; Le docteur Dorothy J.Kergin, RN., université MeMaster, Hamilton ; Madame Huguette Labelle, il, École des soins infirmiers de Vanier, Ottawa ; Mademoiselle Pauline Laurin, i.l., région de Québec, Ministère de la santé nationale et du bien-être social ; Mademoiselle Anne Wieler, R.N., zone du Yukon, Ministère de la santé nationale et du bien-être social.UN RÉPERTOIRE DU PERSONNEL DES FACULTÉS DE MÉDECINE DU CANADA Une subvention fédérale de $27 760 vient d\u2019être accordée à l\u2019Associlation des facultés de médecine (21) NOUVELLES 1073 du Canada pour lui permettre de procéder à l'établissement d\u2019un répertoire de tout le personuel, à plein temps et à temps partiel, des écoles de médecine.Le projet a été commencé par l'Association et cette subvention est destinée à lui permettre de continuer les travaux.Le but est d'avoir un répertoire sur ordinateur de tout le personnel des facultés de médecine du Canada, de facon à prévoir une expansion et une amélioration ordonnées des établissements d\u2019enseignement médical.Le répertoire facilitera les études sur les besoins et les disponibilités en professeurs de médecine et en chercheurs dans le domaine médical et permettra ainsi de préparer l'avenir.Le répertoire contiendra des renseignements statistiques sur les professeurs de médecine disponibles.par exemple leur nombre, leur spécialité.ete.Le projet pourra être étendu pour inclure les autres sciences médicales comme la dentisterie.la pharmacologie et les soins infirmiers.Le directeur du projet est le docteur R.M.Graiu- ger, directeur de la recherche à l'Association des facultés de médecine du Canada.La subvention fédérale est attribuée à cette association en vertu du Programme des subventions fédérales à l'hygiène.KODAK CONÇOIT UN NOUVEAU TYPE DE REIN ARTIFICIEL Les brevets d'invention concernant un rein artificiel de prix de revient modéré et de format compact afin de pouvoir être utilisé au domicile du malade ont été mis à la disposition de toute société canadienne intéressée par la mise au point définitive, la fabrication et la commercialisation de ce procédé.Les brevets furent donnés au gouvernement canadien aprés deux ans et demi de recherches subventionnées par Kodak.Les mémes brevets ont été mis, aux États-Unis, à la disposition de l'Institut national de la santé.Pour concevoir le nouveau rein artificiel, Kodak à utilisé sa technique de purification des eaux par la méthode de l'osmose inverse à travers une membrane.Le rôle d\u2019un rein artificiel est de suppléer au rein déficient pour éliminer les toxines, déchets et eau du sang.Il y a 28000 à 40000 personnes qui meurent chaque année aux États-Unis de maladies rénales, selon le Comité sur les maladies rénales chroniques.Bien qu'on estime à 6 400 le nombre de patients 1074 NOUVELLES dont la vie pourrait être prolongée par l\u2019usage d\u2019un rein artificiel, un tiers seulement environ pourra bénéficier cette année de ce type de traitement en raison de son coût actuellement très élevé et de l\u2019insuffisance des locaux, du matériel et du personnel spécialisé disponibles.Lie coût annuel d\u2019un rein artificiel est de #20 000 et plus dans les cliniques ou hôpitaux qui possèdent l\u2019équipement nécessaire.Il faut à chaque malade de six à seize heures de traitement tous les deux à trois jours.Quelques malades ont pris les dispositions pour être traités à domicile avee l\u2019aide d\u2019un membre de leur famille pour un coût de $5 000 à $8 000 par année.Le nouveau rein artificiel de Kodak représente un grand pas en avant sur tous les systèmes de reins artificiels actuellement en usage.Les chercheurs de Kodak ont mené leurs recherches jusqu\u2019au point de l\u2019obtention d\u2019un brevet, mais n\u2019ont jamais tenté de commercialiser le système.Le nouveau modèle de rein artificiel a été essayé sur des moutons et des chiens, mais il n\u2019a encore jamais été utilisé par l\u2019homme.La taille du nouveau rein n\u2019excède pas celle d\u2019une cartouche de cigarettes.Ses performances sont cependant comparables à celles du type de rein artificiel le plus couramment utilisé qui a l\u2019encombrement d\u2019une petite table et mesure six pouces d\u2019épaisseur.Les chercheurs de Kodak espèrent que le nouveau rein pourra être utilisé par les malades à leur domicile de façon à ce que ceux-ci mènent une vie plus normale.Bien que ce projet de Kodak se soit terminé avant que des essais soient faits sur des hommes, le don de brevets par Kodak s\u2019inserit bien dans l\u2019optique du fondateur de la société, George Eastman, qui finança de nombreuses organisations médicales.UNE NOUVELLE FONDATION MÉDICALE Une nouvelle Fondation médicale, la Canadian Hepatic Foundation, vient d\u2019être formée à Toronto.Cette Fondation, dont le siège social est à 199 Bay Street, Toronto 1, Ont., contribuera à la recherche et à l\u2019enseignement dans le domaine de l\u2019étiologie, du diagnostic, de la prévention et du traitement des maladies du foie.La Fondation annoncera bientôt une campagne de souscription aux fins de recherche médicale et d\u2019enseignement.Les membres du bureau de direction de la Fondation sont messieurs David Knight, président, Carl T.Grant, secrétaire, M.M.Fisher, m.d., À.C.Ritchie, m.d., J.W.Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Steiner, m.d., F.Gerald Townsend et K.J.R.Wightman, md.PROGRÈS DANS L'APPLICATION DES PROPOSITIONS DU COMITÉ DU COÛT DES SOINS Le Ministre de la santé nationale et du bien-être social, monsieur John Munro, a annoncé quatre innovations au programme permanent de mise en application des propositions sur la réduction des coûts, qui figurent au rapport des groupes d\u2019experts sur le coût des soins au Canada.Le rapport des travaux en cours, préparé par le Comité directeur formé de membres du secrétariat qui ont orienté les travaux des groupes d\u2019experts de la recherche sur la santé, faisait état de ces innovations.Le Comité directeur a proposé la formation d\u2019un sous-comité, composé de représentants des professionnels de la santé et des consommateurs, qui collaborerait au travail du comité.Ce sous-comité émettrait des avis sur les questions relatives à l\u2019application de certaines propositions touchant le calendrier, les répercussions économiques et d\u2019autres facteurs.Le docteur LeClair, sous-ministre fédéral de la Santé nationale et président du Comité du coût des soins, a déclaré que le nombre des membres du Comité directeur a été augmenté et comprendra des représentants de la Colombie britannique et des Prairies.Le docteur K.1.G.Benson, directeur au ministère des Services de santé et d\u2019assurance-hospitalisation à Victoria, représentera la Colombie britannique.Quant aux Prairies, leur représentant sera nommé ultérieurement.Le docteur LeClair a aussi déclaré que le Comité directeur a prié toutes les provinces de désigner des hauts fonctionnaires chargés de coordonner l\u2019application des propositions.Le Comité directeur révise actuellement toutes les propositions contenues dans le volume I du rapport des groupes d\u2019experts, en vue de mettre au point toutes les méthodes possibles d\u2019application, En préparant le rapport sur les travaux en cours, le Comité directeur a étudié un certain nombre de mémoires et de propositions présentés par les groupes intéressés.Le programme d'activité du Comité s\u2019établit comme suit : \u2014 choix de 60 régions-cibles en vue d\u2019une implantation dans le système de soins ; \u2014 établissement d\u2019un calendrier ; Li vol | Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 ine à re | i ii iy Un point dont il faut tenir compte dans la sidérothérapie orale: l\u2019addition de 500 mg de vitamine C peut accroître absorption du fer!\u2019 ww \u2014 = Fero-Grad-500° (22) ; Ji y ye _ i tAprès avoir comparé, chez des sujets normaux, les résultats du Fero-Grad-500 et ceux d'un comprimé renfermant du sulfate ferreux à dégagement différé, sans acide ascorbique, l'absorption du fer fut de 87% supérieure (moyenne pour 6 sujets) avec le Fero-Grad-500.+ Fero-Grad-500* \u2014 Une dose quotidienne de cet héma- tinique fournit 525 mg de sulfate ferreux sous une forme à dégagement différé et, en supplément, 500 mg d'acide ascorbique pour assurer l'absorption optimale du fer.Précaution: En présence d'anémie, il y a lieu d'en déterminer la nature et d'en établir les causes profondes.Documentation médicale complète sur demande.fMcCurdy, P.R., et Dern, RJ., Am.J.Clin.Nutrition, 20:367, 1967.Féro-Grad-500 \u2014 500 mg de vitamine C et fer à dégagement différé, Abbott.MEMBRE *MARQUE DÉPOSÉE Laboratoires Abbott, Limitée\u2014Montréal, Québec 438Z70F rates canege £31 HH Laval Médical Lot 44 Vol.41 - Oct.1970 ol.N N Intal Ing gl prévient l'asthme gi VI ur antigéne fi spécifique or ks Sp al in ale anticorps réaginique li se i ci ba Be ré 4 > SE & «2 \u201cge, LS ie 4 gr ay Ww Xe N \u2018 $ EN ty es ® \u201cés \" ; $ es cellule gy WR ~ hypersensible ; £ de tissu -® à =) 3 wy t pulmonaire E a AK $ 25 = = rel wi | a 5 \u2018 & \u201c > A 28 » P %® po : En protégeant .> la cellule, is 7 Intal évite la libération % «À = des & 4! Ve spasmogènes vad HS REN i 05 Ra PENSE EE EE SEE ES ES EE ES EPS : 3 A ; A Eu A A 3 RAO RASH SRI ROBES Hal Um je Î Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 Ni bronchodilatateur.Ni antihistaminique.Ni stéroide.Intal, un moyen préventif nouveau et unigue en son genre, offre aux asthmatiques la perspective d\u2019une vie pleine et active.(INTAL ne procure pas un soulagement symtoma- tique de la crise d'asthme aiguë \u2014 son action est prophylactique).Après inhalation profonde dans les poumons, par l\u2019intermédiaire du Spinhaler, INTAL exerce son action au niveau cellulaire pour bloquer un stade essentiel de la.réaction allergique, L\u2019emploi régulier d'INTAL contribue fréquemment à prévenir les crises d'asthme et aide à inspirer confiance au patient.INTAL s\u2019est révélé bénéfique, quel que soit l\u2019âge des patients, mais particulièrement salutaire pour l\u2019enfant asthmatique.Pour des milliers de patients, INTAL a déjà contribué à réduire: e l\u2019incidence et la gravité des crises e la respiration sifflante et l\u2019oppression de la poitrine e l\u2019essoufflement e latoux e les mesures thérapeutiques concomitantes comme les bronchodilatateurs et les stéroïdes Pour des milliers de patients, INTAL a déjà contribué à améliorer: e l\u2019assiduité au travail ou à l\u2019école e latolérance à l'exercice ® |a fonction pulmonaire PRESENTATION Les cartouches Spincap d'INTAL contiennent 20 mg de cromoglycate disodique \u2014 présentées en flacons de 30.Les turbo- inhalateurs Spinhaler sont présentés en boîtes individuelles.POSOLOGIE 1 Spincap quatre fois par jour.PRECAUTIONS Aucune réaction secondaire sérieuse n'a été signalée.Les dangers du brusque retrait des corticostéroides sont bien connus particulièrement pour les patients ayant absorbé pendant très longtemps des stéroïdes oraux.Pour obtenir tous les détails sur le dosage des stéroïdes pendant l'administration thérapeutique d\u2019INTAL, consultez la documentation \u201cINTAL\", Comme avec tous les médicaments nouveaux, il est judicieux d\u2019en proscrire l\u2019utilisation pendant le premier trimestre de la grossesse.Pour plus amples renseignements, s'adresser à Fisons (Canada) Ltd, 26 Prince Andrew Place, Don Mills, Ontario.Prophylaxie de l'asthme\u2026 Ca Intal .\\.ae Frm Spinhaler. 46 Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 4 3 3 5 A i Hi 3 ith TH \u2014 Dans Uétreinte de la dyspnée.I.D.M.- EXPECTORANT Solution Por comprimé (c.a thé) rainuré Gaïacolate de Glycéryle 100 mg.lodure de Potassium .160 mg.Dihydroxypropylthéophylline 100 mg.Maléate de Mépyramine 12 mg.©.X Ne Ro NY 4 Dose moyë nautabdulie : & f Enfants (6 ans et plus) : 12 ANE Enfants (6 uns et moins) : La \u20ac.H Dose d'attaque (crise d'asthme)W\\P domprimé, 4 fois par jour.lon l'âge et le poids) 3 fois par jour.pd, 2 à 3 fois par jour, à B heures d'intervalle.les doses mentionnées plus haut.N.B.- Pour les enfants, selon le poidt et en respectant des intervalles de 8 heures.PRECAUTIONS : Ne pas administrer dans les 12 heures qui suivent l'emploi d'une théophylline.Des doses fortes ou prolongées données aux enfants, aux femmes enceintes et à certains sujets peuvent déterminer des symptômes d'hypothyroïdie ou d\u2019iodisme.CONTRE-INDICATIONS : intolérance aux composants.Ulcère gastro-duodénal.Hyperthyroïdie.Tuberculose et syphilis latentes ou actives.EFFETS SECONDAIRES : Ceux des iodures (rhinite, érythème, fièvre, angine}; des antihistomi- niques (sécheresse des muqueuses, somnolence, état dépressif).Embarras gastrique.{sans Goaiacoldfe de Glycéryle) ÉGALEMENT b DOCUMENTATION DÉTAILLÉE SUR DEMANDE LEE EE TEINTE ae pharmaceutique authentiquement canadien SSE AME Tor rer er Jil Tal.II @ ue fil Jl tion] | 1% | 1 men = | Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 \u2014 avantages tirés de l\u2019implantation ; \u2014 rapports sur la situation des régions d\u2019implantation ; \u2014 préparation de rapports particuliers sur les points critiques des coûts; \u2014 allocation de fonds fédéraux pour la réalisation des objectifs.Le rapport des travaux en cours traite aussi des ntises en application et des changements réalisés à ce jour.Certains renseignements sur les changements relatifs au coût des soins y figurent.En revoyant ces changements et ces mises en œuvre, le Comité a constaté que le progrès de la planification sanitaire collective se poursuit et qu\u2019on a maintenant recours aux services de professionnels auxiliaires de la santé.Le Comité a, d\u2019autre part, fait des observations sur l\u2019établissement et sur l\u2019application croissants de programmes d\u2019encouragement, sur la tenue de réunions avee les médecins à propos des répercussions économiques de leurs décisions, sur une analyse organisée, par les pro- vinees, du taux d'utilisation et de la durée des séjours, sur la mise en œuvre de conceptions de la planification régionale, sur le développement des achats groupés (médicaments et fournitures), sur l\u2019utilisation croissante de la classification des soins, de concert avec d\u2019autres services de consultation, sur l\u2019organisation de groupes régionaux en vue d'améliorer la coordination et le groupement des achats et des services pour en réduire le coût.M.G.B.Rosenfeld, chef du Secrétariat des groupes d\u2019experts, est maintenant responsable des activités du Comité directeur.Les autres membres de ce comité sont le docteur Graham Simms, directeur de la Commission de l\u2019assurance-hospitalisation de la Nouvelle-Écosse, monsieur E.P.MeGavin, commissaires aux finances à la Commission des services hospitaliers de l\u2019Ontario, et monsieur Jean- Paul Marcoux, directeur général des Services de l\u2019assurance-hospitalisation du Québec.Les représentants fédéraux sont le docteur D.F.Marcellus, monsieur J.B.Osborne et le docteur R.W.Tooley.L'UNIVERSITE DE TORONTO REÇOIT L\u2019AIDE DU GOUVERNEMENT FÉDÉRAL Une contribution de $105 000 de la Caisse fédérale d\u2019aide a la santé a été approuvée par l\u2019Ontario Research Foundation, attachée à l\u2019université de Toronto.Le Ministre de la santé nationale et du bien-être social, monsieur John Munro, a annoncé l\u2019approbation de cette contribution.(23) NOUVELLES 1075 Cette contribution aidera à défrayer la rénovation et l\u2019équipement des installations de recherche de la Fondation installées au 121, rue Saint-Joseph, à Toronto.Les 27 463 pieds carrés d\u2019aire de parquet dont disposent les Services d\u2019obstétrique, de gynécologie, de pharmacologie, de médecine et d\u2019autres sciences sanitaires ont allégé quelque peu le problème de locaux des chercheurs sanitaires.FONDATION CANADIENNE POUR L\u2019AVANCEMENT DES SCIENCES THÉRAPEUTIQUES Le Conseil d\u2019administration de la Fondation canadienne pour l'avancement des sciences thérapeutiques annonce la distribution d\u2019une série de subventions totalisant $115 350 pour l\u2019année 1970.Ces subventions, qui sont destinées à soutenir l\u2019enseignement et la recherche dans le domaine de l\u2019évaluation des drogues et de la pharmacologie clinique, portent à $571 199 le montant alloué par la Fondation au cours des six dernières années pour la réalisation de son programme d\u2019études.Au début de l\u2019année 1971, la Fondation décernera à nouveau un certain nombre de subventions.Les sommes allouées à la dernière réunion ont été réparties de la façon suivante : A.Subventions pour la création de groupes de recherche: 1.Docteur P.R.Band, professeur adjoint, Département de médecine, University of Alberta, Edmonton, Alberta ; 2.Docteur N.R.Eade, professeur agrégé, Départements de pharmacologie et de pédiatrie, Me- Gill University et The Montreal Children\u2019s Hospital, Montréal.B.Bourses: 1.Docteur P.A.M.Mitenko, Département de médecine, The Montreal General Hospital, Montréal, sous la direction du docteur John Ruedy ; 2.Docteur R.E.Rengno, Département de médecine et Département de pharmacologie, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, sous la diree- tion du docteur John À.Oates ; 3.Docteur J.-P.Tétrault, Département de pharmacologie, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, sous la direction du docteur D.Regoli ; 4.Docteur T.B.Tjandramaga, Département de pharmacologie et de thérapeutique, University of Manitoba, Winnipeg, Man, sous la direction du docteur A.J.Vazquez; 1076 5.Docteur M.G.Tweeddale, Département de médecine, The Montreal General Hospital, Montréal, sous la direction du docteur John Ruedy ; 6.Docteur B.Zinman, Département de médecine, The Montreal General Hospital, Montréal, sous la direction du docteur John Ruedy.C.Subventions de recherche: 1.Docteur A.Barbeau, directeur, Département de neuro-biologie, Institut de recherches cliniques de Montréal, Montréal ; 2.Docteur G.L.Marjerrison, professeur agrégé, Département de psychiatrie, University of Saskatchewan, Saskatoon, Sask.; 3.Docteur R.I Ogilvie, professeur adjoint, Départements de pharmacologie et de médecine, Me- Gill University, Montreal.La Fondation canadienne pour l\u2019avancement des sciences thérapeutiques a été créée à la fin de 1963 pour répondre au besoin existant depuis longtemps déjà d\u2019encourager l\u2019étude et le développement de la thérapeutique.La Fondation se propose de parvenir à ce but en stimulant et en aidant la recherche se consacrant à l\u2019évaluation des drogues; en favorisant la formation de chercheurs compétents et par tous les autres moyens qu'elle jugera appropriés pour servir ses objectifs.La Fondation est un organisme indépendant, géré par un conseil d\u2019administration, se composant des personnalités suivantes : Docteur F.S.Brien, président honoraire : professeur de médecine, University of Western Ontario, London, Ont.; Docteur Aurèle Beaulnes, président : professeur, Département de pharmacologie et thérapeutique, MeGill University, Montréal ; Docteur N.Epstein, vice-président : professeur et chef du service, Département de psychiatrie, Me- Master University, Hamilton, Ont.; Docteur Peter H.Nash, secrétaire : directeur, Division scientifique, Laboratoires Abbott, Montréal ; Docteur S.John Weyman, trésorier: directeur médical, Syntex Ltée, Montréal ; Docteur C.Walter Murphy, secrétaire administratif : président, Services de consultation PMG Ine., Montréal ; Docteur G.Malcolm Brown : président du Conseil médical de recherches, Ottawa, Ont.; Docteur K.J.R.Wightman : directeur, Division of Postgraduate Medical Education, University of Toronto, Toronto, Ont.; NOUVELLES Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Docteur Gordon M.Wyant : professeur et chef du service, Département d\u2019anesthésie, University of Saskatchewan, Saskatoon, Sask.Au cours de l\u2019année 1969, la Fondation a été soutenue par les contributions de 43 maisons pharmaceutiques et par un don spécial du Committee for the furtherance of creative research in the chemical and allied industries.Les noms des compagnies participantes sont : Laboratoires Abbott Ltée Arlington Laboratories Astra Pharmaceutieals (Canada) Ltd.Laboratoires Ayerst Bristol Laboratories of Canada Ltd.British Drug Houses (Canada) Ltd.Burroughs Welleome and Co.Calmic Limited Ciba Compagnie Limitée Fisons (Canada) Ltd.Charles E.Frosst Company Geigy, Produits Pharmaceutiques Glaxo-Allenburys (Canada) Ltd.Hoechst Pharmaceuticals Hoffmann-La Roche Limitée Lakeside Laboratories Ine.Eli Lilly Co.(Canada) Ltd.MeNeil Laboratories (Canada) Ltd.Mead Johnson du Qué.Limitée Merck, Sharp & Dohme of Canada Ltd.The Wm.S.Merrell Company Miles Laboratories, Limited Ortho Pharmaceutical (Canada) Ltd.Parke Davis Co.Ltd.Penick Canada Ltd.Pharma Research of Canada Ltd.La Cie Pfizer Ltée Pitman Moore Poulene Limitée Purdue Frederick Co.(Canada) Ltd.A.H.Robins Company Ltd.Roussel (Canada) Ltd.Sandoz Pharmaceuticals R.P.Scherer Ltd.Schering Corporation Ltd.G.D.Searle Co.of Canada Ltd.Smith Kline & French Inter-American Corp.E.R.Squibb & Sons Ltd.Syntex Ltée Upjohn Company of Canada Warner-Chileott Laboratories Ltd.Winthrop Laboratories John Wyeth & Brother (Canada) Ltd. HAR CHB ENE Ce UI ICICI ea HOE Cotes LEIS RR RH ER EHH RSS RE ES HE HERE RARRAS hts pias et Ht i SHE RRL LHR tsar taire nist alata oa sited 8 Es Vi td Thromboses hay iti the \u2014_\u2014 \u2014 = LÉ - 7 - > A Nes ON 11OIEKOLAN | Attaquez et maintenez une anticoagulothérapie précise avec des comprimés a 1mg ou à 4 mo.Sintrom® (nicoumalone) Renseignements complets sur demande g Ge gy Geigy (Canada) Limitée, Montréal 308, Qué.Produits Pharmaceutiques Geigy È M PO EN EEE 18 Laval Médical Lr Vol.41 - Oct.1970 fa.P al wl Ya 14 coronex® 1 Maintenant disponible, .une spécialité efficace Gil dans le traitement À de l\u2019angine de poitrine | associée à l\u2019insuffisance pi coronarienne.vi I 1! gil ü l Lit Hl mn ip fluence psychique causée par l\u2019angine de poitrine.Mode d'action: Par voie sublinguale, an le Coronex avorte ou prévient ; Na crise aiguë d\u2019angine de poitrine.Ce comprimé jaunâ- de re pour usage sublingual .enferme 5 mg.de dinitrate Li d'isosorbide, Son effet se produit après 2 à 5 minu- Ai) es.Il assure une protec- i ion de quelque 4 heures # en présence d'état de tension susceptible de À provoquer des crises angineuses, Mode d'emploi: Un comprimé sublingual g.i.d, Présentation: Coronex 5 mg.\u2014 pour usage sublingual, Coronex 10 mg.pour usage buccal.Indications: Coronex est un vasodilatateur coronarien dont 'effet est de longue durée.Coronex est indiqué dans le traitement de l\u2019angine de poitrine associée à l\u2019insuffisance coronarienne, Coronex diminue le nombre, la durée et I'intensité des crises angineuses.La tolérance à l\u2019exercice est fix améliorée et le nombre des attaques diminué; de plus, les besoins en nitroglycérine sont nettement réduits et même éliminés., Cette tolérance, étant améliorée par Coro- nex procure aux patients une sensation de bien-être et diminue également l\u2019in- = Posologie détaillée sur demande.elliott/marion e/m Montréal 377 Canada Tool ln Laval Médical Vol.41- Oct.1970 Pour tous renseignements au sujet de la Fondation s\u2019adresser au docteur C.Walter Murphy, secrétaire adminsitratif, 1199 avenue Seymour, Montréal 108, P.Q.LE RÔLE DES CENTRES DE SANTÉ COMMUNAUTAIRES Le rôle des centres de santé communautaires, face aux normes sanitaires du Canada, sera examiné dans le cadre du programme permanent ayant pour objet d\u2019appliquer les propositions des groupes d\u2019experts du Comité du coût des soins en ce qui a trait à la diminution des coûts.L\u2019honorable John Munro, Ministre de la santé nationale et du bien-étre social, a fait part de cette nouvelle lorsqu\u2019il faisait rapport sur les activités du comité de direction sur le coût des soins.C'est lors de la réunion du mois de juillet du Comité de direction sur le coût des soins que l\u2019entente s\u2019est faite pour mettre sur pied un groupe de travail qui effectuera une étude détaillée du développement et du rôle des centres de santé communautaires.Les domaines qui devront être étudiés comprennent l\u2019administration, la participation des consommateurs, les rapports entre le personnel médical, les services, le financement et d\u2019autres questions Connexes.Le Comité fédéral-provincial de direction demandera à des autorités sanitaires, à des représentants d'organismes et à des consommateurs de se joindre NOUVELLES 1077 au groupe d\u2019étude, afin de fournir des renseignements et de présenter leurs opinions au sujet des centres de santé communautaires.Au cours de cette même réunion, il y a eu aussi des discussions avee le docteur Gaston Rodrigue, le docteur B.-L.-P.Brosseau, le docteur W.R.Slat- floff et monsieur E.L.Casey, qui représentaient l\u2019Association des hôpitaux du Canada.Des membres du Comité de direction et des représentants de l\u2019A.H.C.out fait la revue des domaines d'intérêt mutuel en rapport avec l\u2019exposé de I\u2019A H.C.sur les propositions des groupes d\u2019experts et ils ont fixé la date d'une deuxième réunion pour reviser les moyens et les facons de mettre en application les propositions pour restreindre les coûts dans les hôpitaux.D'autres articles à l\u2019ordre du jour comprenaient une discussion sur les programmes d\u2019incitations hospitalières, des commentaires sur le rapport des groupes d\u2019experts préparé par l\u2019Association des infirmières canadiennes, le projet d\u2019inscriptions universelles de l\u2019Île-du-Prince-Édouard ainsi qu\u2019une étude sur la durée des séjours des malades dans les hôpitaux.Le Comité de direction a reeu des mémoires de l\u2019Association médicale canadienne et de l\u2019Association des hôpitaux du Canada, des commentaires préliminaires de l\u2019Association des infirmières canadiennes, ainsi que des exposés de nombre d\u2019associations intéressées et de personnes individuelles.Le Comité rencontrera des représentants d'associations et d'autres personnes lors de ses sessions mensuelles.(25) Congrès CONGRÈS DE L'AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS L\u2019American College of Surgeons a prévu trois congrès régionaux au Canada et aux États-Unis au cours de l\u2019année 1971, respectivement à Phoenix, à la Nouvelle-Orléans et à Montréal.L\u2019Association tiendra de plus trois congrès, à Panama, à Caracas et à San Juan, en relation avec sa croisière scientifique d'hiver.Tous les médecins sont invités aux congrès de l\u2019Ameriean College of Surgeons.Le congrès à Panama aura lieu à l\u2019hôtel El Panama le 8 janvier; celui de Caracas, à l'hôtel Macuto Sheraton, du 11 au 13 janvier; et celui de San Juan, à l\u2019hôtel America, le 18 janvier.Par ailleurs, le congrès de Phoenix aura lieu du 1°\" au 3 mars au Del Webb's Towne House; celui de Nouvelle-Orléans, du 15 au 17 mars, a l\u2019hôtel Roosevelt; et celui de Montréal, au Reine Elizabeth, du 5 au 7 avril 1971.Le 57e Congrès clinique annuel, la plus importante réunion chirurgicale au monde, aura lieu à Atlantic City, du 18 au 22 octobre 1971.Les réunions régionales présentent des congrès scientifiques de brève durée dans diverses localités des États- Unis, du Canada et de quelques autres pays.À l\u2019instar du Congrès clinique annuel d\u2019une durée de cinq jours, ces réunions régionales se proposent de tenir la profession médicale au courant des développements en chirurgie.Les programmes tiennent compte des besoins et des désirs des médecins ; ils sont préparés par des comités locaux à partir des suggestions des dirigeants du Collège.Ile CONGRÈS DE LA CORPORATION DES PSYCHOLOGUES DE LA PROVINCE DE QUÉBEC La Corporation des psychologues de la province de Québec est heureuse d\u2019annoncer qu\u2019elle tiendra son II° congrès scientifique les 28, 29 et 30 janvier 1971, à Montréal (Hôtel Bonaventure).Le congrès aura pour thème: La psychologie et la société nouvelle.Au cours de ses assises, le congrès étudiera objectivement et scientifiquement les problèmes psychologiques et sociaux actuels et tentera de définir les principaux facteurs de transformation de la société ainsi que la fagon dont ces changements affectent Vindividu, la famille, etc.Outre les psychologues du Québec, le congrès accueillera des professionnels qui sont intéressés à participer et à contribuer à la discussion, et peut-être à la solution des problèmes à l\u2019étude.Quoique l\u2019on se penchera principalement sur les études psychologiques qui se rattachent au thème du congrès, les experts et chercheurs appartenant à des disciplines différentes auront l\u2019occasion de présenter leurs travaux et d\u2019apporter leur contribution originale.L'ouverture du congrès aura lieu le soir du 28 Janvier 1971 et sera marquée par une conférence que prononcera un invité d\u2019honneur.Cette conférence abordera le thème général du congrès en mettant l\u2019accent sur la société nouvelle.Au cours de la première journée, le thème du congrès sera développé sous la forme d'ateliers de discussion dont les objectifs seront centrés sur Les changements des valeurs et la société nouvelle.Plusieurs ateliers de discussion se tiendront simultanément pour se pencher sur des sujets partieu- liers tels que: a) les changements des valeurs et les moyens nouveaux dans la recherche de l\u2019actualisation de soi (les narcotiques, les nouvelles attitudes sexuelles) ; b) les changements des valeurs et l\u2019autorité ; ¢) les changements des valeurs et les nouveaux rapports sociaux.Durant la deuxiéme journée, les participants pourront se joindre à des groupes d\u2019étude partieu- liers dont le but est d\u2019aboutir à des recommandations définitives concernant les moyens qu\u2019il convient de prendre pour faire face à certains problèmes urgents provoqués par les changements rapides de notre société.Le congrès sera clôturé par un invité de marque qui prononcera une conférence.Cette clôture sera également marquée par un banquet et une soirée récréative.RÉUNIONS CONJOINTES DE LA CANADIAN HEART FOUNDATION ET DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY La Canadian Heart Foundation et la Canadian Cardiovascular Society tiendront leurs réunions Le Por car ; à Ne sir el les Fl hil 8 0 L, L Le grand spectacle du Mexique Pour le campagnard mexicain, Mexico, la capitale, représente le rêve et l'inquiétude.C\u2019est une brillante capitale qui lui semble aussi distante de son village que Rome, Paris ou New-York.C\u2019est l\u2019endroit magique où trois fois la semaine s\u2019effectue le tirage de la Loterie nationale qui pourrait faire de lui un Crésus.C\u2019est aussi le siège du gobernacion d\u2019où émanent ordres et contre-ordres.Chez les gens du peuple, ce n\u2019est pas la capitale, mais tout simplement « Mexico » et c\u2019est tout dire.Pour l\u2019étranger, la ville est aussi fascinante et mystérieuse que toute autre grande capitale mondiale.Les dames y sont aussi élégantes, les grands magasins aussi invitants et l'architecture, \u2014 surtout l\u2019architecture \u2014 aussi d'avant-garde que partout ailleurs en Amérique.|| existe peu de pays où l'écart soit si grand entre la capitale et les villes secondaires même les plus importantes.La ville est très belle.Haute en couleurs par les revêtements de céramique, ardente de musique et de rythme, ponctuée de verdure, tout témoigne ici de la fougue latine.Une promenade au parc Chapultepec, orné de monuments et de fontaines illuminées, ou une randonnée sous le dôme feuillu de la Paseo de la Reforma, vous convaincront des attraits irrésistibles de Mexico.Pour une première visite à Mexico, et à un degré moindre pour les visites subséquentes, les touristes gravitent autour du centre-ville, dans le secteur du parc Alameda et de l\u2019avenue Juarez.Les points d'intérêt sont nombreux au centre-ville : la librairie Libros y Discos dont le propriétaire offre en vente tous les écrits d'Arthur Miller ; l\u2019hôtel Alameda dont le bar sur le toit entoure une magnifique piscine ; le magasin Artes Populares, propriété du gouvernement, où le produit de l\u2019artisanat de toutes les régions est vendu à des prix légèrement plus élevés qu\u2019aux points d'origine ; et enfin l'hôtel Del Prado, avenue Juarez.Le hall du Del Prado est orné d\u2019une grande murale intitulée « Rêve d'un après-midi dominical au parc Alameda ».Peinte en 1947 par Diego Rivera, elle mesure 50 pieds de longueur et 13 pieds de hauteur.À propos de Diego Rivera, on peut aussi voir dans le même secteur, soit au Musée Palacio de Bellas Artes, une copie de la murale que lui commanda en 1934 l\u2019administration du Rockefeller Center de New-York et que les directeurs refusèrent à cause de son thème trop révolutionnaire.Le Musée jouit d\u2019une renommée mondiale.On y présente des concerts, de l'opéra et de nombreuses autres manifestations artistiques.La collection des Congrès, voyages, tourisme CA tan Gilles Lavigueur peintres modernes occupe les salles principales du rez-de-chaussée.L'édifice le plus haut de Mexico est le Latin America, un gratte-ciel de 43 étages.De l\u2019observatoire qui surmonte l'édifice, la vue est magnifique.Des montagnes qui entourent la capitale, celles au nord sont les plus rapprochées et on a l'impression qu\u2019en suivant l'avenue Juan de Letran, on y parviendrait en peu de temps.Ce n'est toutefois qu'une illusion puisque la distance permet à l\u2019avenue Juan de Letran de changer plusieurs fois de nom ; de Calzada de Nino Perdido à Serdan, de Serdan à Leyva et finalement de Leyva à Santa Maria Redonda.Le quadrilatère formé par la Paseo de la Reforma et les avenues Chapultepec, Insur- gentes et Sonora est avec le secteur mentionné plus haut, le lieu de prédilection des touristes.C\u2019est là que se trouvent les grands hôtels, les restaurants dispendieux, les boutiques, les magasins de souvenirs et d'artisanat, les galeries d'art et sans contredit, les gens les plus élégamment et les plus richement vêtus.On pourrait presque dire que l\u2019habit est de rigueur.Ce secteur, sans détenir le monopole absolu des attraits touristiques, en contient suffisamment pour qu'il vaille la peine d'apprendre à s\u2019y bien orienter.Le principal point de repère est le monument de l'Indépendance, plus communément appelé l\u2019Ange d\u2019or.Sur un piédestal haut de 150 pieds, la statue aux ailes déployées peut être aperçue à de grandes distances.Un escalier en spirale permet d'accéder par l\u2019intérieur à un balcon au sommet.Les grandes artères des environs immédiats témoignent de l\u2019esprit cosmopolitain de Mexico par les noms qu\u2019on leur a donné : Calle Hamburgo, Londres, Liverpool, Havre, Niza, Genova, Amberes, Florencio, Varsovia.Praga, Sevilla et Toledo.L\u2019arcade qui occupe le centre de ce quadri- latére est la Mecque des écrivains et artistes étrangers.C\u2019est aussi l\u2019endroit idéal où se réfugier si l\u2019on est surpris par la pluie.ll ne faudrait peut-être pas dire surpris, car la pluie 50 à Mexico tombe presque à heure fixe ; peu à la fois, mais régulièrement tous les jours d'été à 16 heures.La tauromachie La Plaza Mexico est la plus grande arène au monde.Elle contient 50 000 sièges qui, les dimanches entre novembre et avril, la saison professionnelle, sont tous occupés.Hors saison, les novilleros y font leurs premières armes.Une corrida se compose de six combats dont le premier commence à 16 heures 30 précises.C'est avec la pluie, la seule chose qui ne soit pas assujettie aux retards légendaires du Mexique.Certains dimanches, il y a aussi corrida au El Toreo, une petite arène.Congrès, voyages, tourisme On accède à la Plaza Mexico après une randonnée de 25 minutes en autobus.A chaque arrêt du parcours vous verrez monter une dizaine de passagers de plus que n\u2019en peut loger l\u2019autobus.Aux abords du stade, des douzaines d'hommes, de femmes et même d'enfants sont accroupis sur des couvertes et offrent en vente des chapeaux, des amandes grillées et toutes sortes de chochkas (mot juif qui n'appartient pas à la langue du pays mais au language international du bric à brac).Sans être d\u2019une absolue nécessité, le chapeau de paille pourrait bien être votre contribution personnelle à l\u2019effervescence qui règnera à l\u2019intérieur.Le grand spectacle de Mexico, la nuit A ETE RIES oc mu Laval Médical, octobre 1970 Afin d'éviter le coût élevé des sièges el sombre (à l'ombre), dirigez-vous vers le guichet marqué So/ General, Le prix d'admission de 4 pesos (32¢) vous donne droit à un siège au soleil et tout en haut des gradins.Le soleil n\u2019est pas trop fort (et se couchera bientôt) et vous n\u2019y verrez pas beaucoup de touristes.Essayez d'éviter les sièges numérotés de 1 à 100; pour une raison quelconque, les trouble-fête en ont fait leur lieu de rassemblement.Il est bon d'apporter : un journal (pour en recouvrir le siège) ; un chapeau (pour vous protéger du soleil) ; un parapluie (nous n\u2019insisterons jamais assez) ; et de la menue monnaie (bière, croustilles, photos des torreros).Le latin america 51 Si vous redoutez la foule grouillante de la sortie, il est à conseiller de quitter l\u2019amphithéâtre avant le sixième et dernier combat.A l'extérieur, il y a déjà une activité fébrille.Des centaines de petits kiosques où s\u2019amoncellent viandes frites et bière froide, sont dominés par la radio tonitruante qui y va de ses commentaires sur les péripéties du combat final.La propriétaire d\u2019un étalage, mollets tendus et serviette en mains, exécute des passes savantes devant un marmot qui, les mains remontées sur la tête, personnifie le plus féroce des taureaux.Les joueurs ambulants de mariachi, dans leur costume à veston et pantalon bleus, attendent le moment où la foule émergera sur la place.Dans une imposante salle de danse voisine, un orchestre de douze musiciens s\u2019évertue pour le moment à jouer devant un parquet vide.Une nouvelle salle de quilles ouvre toutes grandes ses portes à double battant.Des garçons de table, en veston blanc, discutent et s\u2019animent.Dans un instant, tout ceci changera.La corrida terminée, la foule envahira les rues et les allées.Le restaurant Joseilito, face à l'entrée principale du stade, ne sera plus le refuge calme où l\u2019on pouvait déguster une consommation ou grignoter un sandwich.Une forte portion de la foule y aura fait irruption et chacun réclamera l\u2019attention des préposés au service.Il y a d\u2019autres restaurants à proximité du stade.Les plus huppés affichent la carte du Diners Club et leurs façades alternent avec celles de Mercedes Benz, Ford et Renault le long de l\u2019avenue Insurgentes.|ls sont de style américain et les prix qu\u2019on y charge en témoignent.Si vous mangez ici, le déboursé sera important.Sinon, rentrez vite en ville avant que ia foule ne prenne d'assaut des autobus trop peu nombreux.A une journée de Mexico Tout comme Paris à son Versailles et Rome sa Villa d\u2019Este, Mexico est environné de points d'intérêt aussi fascinants que la capitale elle-même : la Cité universitaire, les jardins flottants de Xochimilco, les Pyramides, la Basilique de Guadalupe.La Cité universitaire.Le campus de Mexico est sans l'ombre d\u2019un doute l\u2019agglomération architecturale la plus flamboyante au monde.On y accède par l\u2019avenue Insurgentes, direction sud, à une distance d\u2019environ 11 milles du centre-ville.La Cité universitaire devait être la dernière et la plus grandiose réalisation du régime de l\u2019ancien président Miguel Aléman.Typiquement, on ne parvint pas à en compléter la construction avant la fin du régime Aléman en décembre 1952 et ce, en dépit des efforts soutenus de 52 quelques 150 architectes et de milliers d\u2019ouvriers.Une statue d'Aléman s'élève sur le campus, dominant cet impressionnant monument à la gloire de son œuvre.Parmi les nombreuses mosaïques et murales, celles de la bibliothèque, œuvre de Juan O'Gorman, sont les plus remarquables.Elles recouvrent les quatre murs de l'édifice de 10 étages.Les jardins flottants.Le village de Xochimilco est un lieu touristique non seulement pour les américains ; des familles mexicaines entières y viennent le dimanche.Durant la semaine, l\u2019endroit est désert.A l\u2019'embarcadère, on peut louer une chaloupe et descendre le canal sous la voûte des arbres.Les bateaux qu\u2019on y rencontre transportent des musiciens qui vous Congrès, voyages, tourisme souvenirs.La seule ressemblance avec des « jardins flottants » tient aux bateaux dont les ponts sont ornés de fleurs et aux feuilles qui glissent sur l\u2019eau.Mais aux jours glorieux des Aztecs, il y eut de véritables jardins, flottant sur des radeaux.La Basilique de Guadelupe.Cette basilique rappelle les apparitions de la Vierge à un pauvre indien du nom de Juan Diego, les 9, 11 et 12 décembre 1531.Pélerinage réputé qui attire des foules énormes ; on y trouve la camelote de mauvais goût et la sollicitation outrancière des négociants et des photographes à la petite semaine.L'édifice n\u2019est pas sans intérêt et on peut y déceler la marque des périodes actives de construction depuis 1709.feront entendre la sérénade (informez-vous d\u2019abord des tarifs) et des marchands de 1970 Calendrier des congrès Lieu Nom du Congrès Secrétariat du congrès ier - 4 octobre Opatija (Yougoslavie) 8e Congrès de l\u2019Académie internationale de médecine légale et de médecine sociale B.Volaric, Institut de Méd.légale, U1.Narodnog Ustanka 9/a, (Rijeka, Yougoslavie).2-3 octobre Paris (France) Symposium international sur les hormones et le comportement.Pr H.P.Klotz, Hôpital Beaujon, 100, Boul.du Général Leclerc, F-92 Clichy.5- 7 octobre Genève (Suisse) Réunion annuelle « INTL » Federation of Surgical Colleges.Prés.Sir John Bruce, Sec.: Mr.R.S.Johnson-Gilbert, Royal College of Sur geons, Lincoln\u2019s Inn Fields, Londres W.C.2, G.-B.9-11 octobre Buenos-Aires (Argentine) Ille Congrès Latino-américain de chirurgie stomatologique.Prés.: Dr.A.Fermin Alvarez, Junin 959, Buenos-Aires, Argentine.14-18 octobre Locarno Congrès de l\u2019Union Européenne de Rens.: Dr Boris Luban, p.-d., Piazza Médecine Sociale.Fontana Pedrazzini, CH-6600 Locarno, Suisse.16 - 18 octobre Budapest Congrés a participation internationale Dr A.Ernyei, Vajda Péter u.12., Buda- (Hongrie) sur la prévention des maladies pest, VIII, (Hongrie).professionnelles.20 octobre Fribourg Symposium international sur alcool Firme pharmaceutique Falk Ltd., Fri- (Allemagne) et foie bourg, Allemagne.25-30 octobre Nouvelle-Delhi (Inde) XIe Congrès international de médecine interne Com.Org.: Prés.: Dr R.Wiswanathan, Secrétariat : V.P.Chest Institute Delhi University, Delhi, Inde.3-7 novembre Oslo (Norvège) Symposium européen sur la consommation de médicaments 0.M.S.Bureau pour l'Europe, 8, Chemin des Pêcheurs, Copenhague (Danemark).6-15 novembre Copenhague (Danemark) Symposium internationale du Comité international d'appareillage prothétique et orthopédique Comité international de prothèse et d\u2019Orthèse, Orthopaedic Hospital, 3 Hans Knudsens Piads, 2100 Copenhague, (Danemark).19-25 novembre 21 - 26 novembre Milan (Italie) Mar Del Plata (Argentine) 11e Conférence et exposition internationales sur l\u2019automation et l\u2019instrumentation 3e Congrès international de Proctologie et 4e Congrès Argentin de Proctologie Fédération des Associations scientifiques et techniques, Piazzale Rodolfo, Morandi 2, 20121 Milano (Italia).Dr Carlos Petrozzi, American Medical Ass, Santa Fe 1171, Buenos Aires (Argentine).27 novembre Paris ge Colloque international de M.R.Florent, 108, boulevard Richard- (College de Dermochimie Lenoir, F-75-Paris (11e).France) 30 novembre Santiago Symposium international sur le système Dr Vicente Montero, Universidad de 4 décembre (Chili) visuel des vertèbres Chile, Casilla 6524, Santiago du Chili.6-11 décembre Washington 2e Congrès international de l\u2019air pur Arnold Arch, Air pollution control as- DC (USA) sociation, 4400 fifth avenue, Pittsburgh, Pa., 15213.[av tT St Se les i des 1 10, i.RS.ur les % \u2014\u2014e\u2014 Laval Médical, octobre 1970 Cité universitaire, la bibliothèque Embarquez-vous à bord du plus grand paquebot I i A I.du monde.S.S.France le plus long paquebot au monde, 1,035 pieds CROISIÈRE DE LA FRANCOPHONIE $335 wus, du 8 au 17 novembre 1970 24 LL ; ; .Moyennant un supplément de $100 (U.S.) vous pouvez Une formule inédite de croisière de Québec aux Antilles, à bord embarquer votre automobile à bord du paquebot au du plus grand paquebot du monde.a ange et revenir de New York par vos QUÉBEC \u2014 Dimanche, 8 novembre - 23 h SAINT-MARTIN \u2014 Jeudi, 12 novembre \u2014 11h a 19 h 30 FORT-DE-FRANCE \u2014 Vendredi, 13 novembre - 7h à 19h SAINT-THOMAS \u2014 Samedi, 14 novembre (7 h) à Dimanche, 15 novembre (1 h} NEW-YORK \u2014 Mardi, 17 novembre - 8h AGENCE DE VOYAGES DU CLUB AUTOMOBILE QUEBEC Lt EE 871, CHEMIN SAINT-LOUIS, QUEBEC 6, CANADA \u2014 TEL.: 681-6335 N = \u2014 = oe = 5 mma = rN ®- > 1Ÿ \u2014\u2014 + SNE \u2014\u2014\u2014\u2014 Pa, ei vin tray 4 Ja J = pre + Bead | ey es Te ig 0e | k { o di 14 ue ay Ce / PS 4 =X\u2019 Ÿ i: - - po i » 134 = st # g Ÿ à 4 # \u201c 3 > nN 3 y : E | } po Jr Pay # \\ LINE a RX £4 y à prier ~~ MR AX me 2) i] 2, a gs Rd hl Id R we 4 A a Ad kd Eo = bad LS ¥ we ard) .i) So the 7 Fey .+ EN A \u2018hm Hi 4 a 3 | [53 à Us BE ro ~- ; Ë ao : \u20ac 4 L144 Frill ir LIC we, 6 3 à id vy, A Kn gf a K4 $ be [334 [od £5 A 74 bod - ¥ + £54 Sh X ic.* fd 2 Ce hag La cathedrale de Guadalajara bo.es fl | La giz A te Laval Médical, octobre 1970 Les Pyramides.Les Pyramides du Soleil et de la Lune datent de plus de 1000 ans et elles ont dû être abandonnées longtemps avant la venue des Astecs.La plus haute est la pyramide du soleil, 216 pieds.On peut atteindre au sommet, si l\u2019on parvient à laisser derrière soi chacune des 248 marches qu\u2019il faut gravir.Avec un peu d'imagination, on se reportera quelques milliers d'années en arrière quand des sacrifices humains étaient partie intégrante d\u2019un rituel barbare.Le grand circuit Après Mexico, l\u2019endroit le plus populaire au Mexique est Acapulco sur la côte du Pacifique.Grand nombre de touristes, pressés de s\u2019y rendre profiter du soleil, prennent, après une brève visite à Mexico, le premier avion qui les y conduira.Tous ne sont pas aussi pressés, toutefois, et bon nombre empruntent la route qui passe par Cuernavaca et Taxco.2e »Durango Io «Mazatlan 4° Guadalajara = Monterrey = Guanajuato «Mexico Cuernavaca Vera Cruza, sTaxro Cordoba capulco er SN SV ee -& \u201c S + , xD : < Faved \\ A «Chihuahua _ % a Laredo «Torreon Golfe du Mexique AW « Merida A CCE = Voyages organisés à Puerto Vallarta (Mexique) Vols nolisés \u2014 14 jours Incluant le transport par avion, les transferts, l'hôtel avec 2 repas par jour.Choix de 7 hôtels.Prix à partir de $349.00 à $499.00.Départs de Montréal : 19 décembre 1970 13 février 1971 2 janvier 1971 27 février 1971 16 janvier 1971 13 mars 1971 30 janvier 1971 27 mars 1971 | Votre agent de voyages 7725, St-Denis, IN 0 Montréal, Tél.514 273-3301 Acapulco Spécial \u2014 Mexico, Taxco Trois choix de voyages organisés plus 11 jours a Acapulco $510.00 au Mexique \u2014 15 jours Circuit populaire \u2014 Mexico, San José Départs de Montréal tous les samedis Purua, Taxco plus 6 jours à Acapulco, du 5 décembre au 17 avril.$580.00.Grand circuit populaire \u2014 Mexico, Queretaro, San Miguel Allende, Guarnajuato, Guadelajara.Patzcuaro, Morellia, San José Purua, Taxco plus 3 jours à Acapulco $599.00 56 Cuernavaca, à une heure de la Capitale, doit sa popularité au climat (beaucoup plus agréable que celui de Mexico) et aux bougainvillées hautes en couleur qui ornent les murailles de la ville.C\u2019est cette sorte de ville où tous les hôtels ont ou prétendent avoir la plus belle piscine \u2014 une ville de « weekend » \u2014 propre et somnolente, un peu comme St.Petersburg en Floride.Une importante communauté américaine, composée de retraités à l\u2019aise, a habitué les natifs aux demandes saugrenues que peuvent leur adresser ceux qui ne parlent pas l'espagnol.Il n'y a presque pas de vie nocturne à Cuernavaca.Un orchestre joue en soirée le jeudi et le dimanche sur la Zocala (la grande place) et un autre à la terrace du Majestic, aux limites de la ville.Le Shangri La, angle Morelos et Rayon, a bien lui aussi son orchestre, mais il n\u2019est pas assuré que les musiciens se présenteront à 21 h 30 comme ils le devraient.Le jour, la grande activité est la tournée des magasins et une visite à ne pas manquer est celle du Trini Artes y Decoraciones.Il s\u2019agit d\u2019un magasin logé dans un palais épiscopal du 162 siècle.On y trouve de superbes mobiliers sculptés, la peinture des meilleurs artistes mexicains et les richesses de la statuaire d'église.Dans leur sagesse .les prêtres ont jugé préférable de débarrasser leurs églises des vieilleries qui y traînent depuis des siècles et d\u2019y substituer des statues de plâtre d\u2019allure plus contemporaine.Taxco A une altitude de 5 850 pieds, la ville de Taxco, renommée pour ses mines d'argent, est sise sur une montagne entourée de montagnes.De quelque côté que porte le regard, la vue est superbe.La fameuse église de Santa Prisca Congrès, voyages, tourisme avec ses clochers jumeaux fut construite par un mineur français, José de la Borda, qui avait fait fortune dans les mines d\u2019argent au 18° siècle.Les rues de briques sont bordées d'échoppes, plus de 300, et les artisans façonnent et vendent des bracelets magnifiques.Le prix en est légèrement plus élevé qu\u2019à Mexico, mais par ailleurs, ils sont généralement d\u2019un métal plus lourd.Acapulco Acapulco est le rendez-vous des amoureux.Non seulement parce que c\u2019est l'endroit le plus romantique de tout l'hémisphère, mais aussi parce qu'étant un séjour parmi les plus populaires, on n\u2019est pas enclin à y consentir des rabais au voyageur seul.La ville n\u2019a rien de typiquement mexicain \u2014 elle a plutôt le cachet particulier à la Riviéra française \u2014 avec son long boulevard bordé de palmiers formant demi-lune autour de la fameuse baie.La saison active s\u2019étend de décembre à mai.Les plages en constituent l\u2019attrait principal.Dans les limites-mêmes de la ville, il y en a trois ; Hornos, Caleta et Condesa.Les gens se rendent a une plage le matin (Caleta) et a une autre l'après-midi (Hornos).Il ne s\u2019agit pas que d'une mode que devrait suivre le beau monde.C\u2019est que les marées sont meilleures à l'Une qu'aux autres selon les heures et aussi, parce que les ombres du soir descendent plus à bonne heure sur Caleta.Quant à Condesa, la plage la plus à l\u2019ouest, elle est la préférée des collégiens qui, en raison de la force des vagues, trouvent à utiliser le meilleur de leur condition physique.Climat idéal, plages ensoleillées, cités modernes, peuple accueillant, le Mexique s\u2019offre à vous.Vous y vivrez des heures inoubliables.Antilles .Amérique du Sud.Pacifique.Méditerranée .Antilles.Amérique du Sud.Abordez les iles.du perpétuel ête\u2026 avec VOYAGES BEL-AIR inc.« FRANCE » @ «ROTTERDAM » @ « RENAISSANCE » Service et courtoisie Réservations sans frais 42, Côte de la Fabrique, QUÉBEC, Tél.529-3747 2155, de la Montagne, MONTRÉAL, Tél.844-8817 Centre d\u2019Achats BEACONSFIELD, Tél.697-8116 ® «EMPRESS» @ « OCEANIC » « CROISIÈRES » \u2014 Demandez notre dépliant spécial « CROISIÈRES » \u2014 Demandez notre dépliant Me ai ent l i Laval Médical CONGRÈS 1079 Vol.41 - Oct.1970 annuelles conjointes au Chateau Laurier, a Ottawa, du 14 au 17 octobre.Les sessions scientifiques de la Canadian Cardiovascular Society auront lieu du 15 au 17 octobre inclusivement et comprendront de nombreux travaux des principaux scientifiques canadiens.De plus, quatre conférenciers invités participeront à ces réu- rions seientifiques : les docteurs Arthur G.Guyton, de Jackson, Floride, Dwight E.Harken, de Boston, Mass, J.Fraser Mustard, de Hamilton, Ont, et J.F.Pantridge, Belfast.Irlande.(27) Nouvelles pharmaceutiques NOUVEAU CONSEIL DE L\u2019A.P.P.l.Q.La secrétaire de l\u2019Association professionnelle des pharmaciens d'industrie du Québec nous communique le nom des membres qui ont été réeemment élus au Conseil de cette association.Monsieur André Riendeau, B.Ph.président des Laboratoires Franca, a été élu président de 1\u2019Association, tandis que monsieur Roger Latour, D.Pharm.(Paris), associé en recherches cliniques à Syntex Limitée, en a été élu vice-président.La secrétaire de l\u2019Association est madame Jeanine Matte-Gariépy, B.Ph., agent de liaison gouvernementale chez Charles E.Frosst & Cie, et le trésorier en est monsieur Arthur Faille, B.Ph,, vice-président des Laboratoires Des- bergers Limitée.Par ailleurs, monsieur Jean-Paul Marsan, B.Ph., vice-président des Laboratoires J.M.Marsan Limitée, a été élu directeur de l\u2019Asso- clation et représentant de l\u2019Association auprès du Collège des pharmaciens du Québec.NOMINATION CHEZ GEIGY (CANADA) LIMITÉE Le directeur général de la Division pharmaceutique, monsieur M, B.Russo, annonce la nomination du docteur Roy À.Ellis, M.B., B.S., M.R.C.S., L.R.C.P., au poste de directeur médical de la Division des produits pharmaceutiques, Geigy (Canada) Limitée.Diplômé à l\u2019université de Londres, Angl.(St.Mary's), le docteur Ellis a fait sa carrière dans l\u2019industrie pharmaceutique, ayant été pendant quatorze ans à l\u2019emploi de deux importantes maisons pharmaceutiques du Royaume-Uni à titre de sous-direeteur médical, puis de directeur médical.La direction de la recherche pharmacologique clinique au niveau international faisait partie de ses récentes responsabilités.Le docteur R.A.ELLIS Le docteur Ellis s\u2019est associé à Geigy (Canada) pour v diriger le département médical qui se compose d\u2019une équipe de médecins, pharmacologistes et pharmaciens responsables de la coordination de la recherche clinique, de la préparation de présentations de nouveaux médicaments au Directorat des D.Aliments et Drogues et du maintien de liaisons scientifiques avec le corps médical dans toutes les parties du Canada.Geigy (Canada) Limitée est membre du groupe international de sociétés Geigy, principaux fabricants de spécialités pharmaceutiques, de colorants, de produits chimiques industriels et agricoles, de même que de produits de consommation générale.NOMINATION CHEZ SCHERING Le docteur J.F.Macdonald, directeur médical de Schering Corporation Ltd., annonce la nomination de monsieur Michel Grimard, M.D., M.Se., Ph.D, au poste de directeur médical adjoint.Le docteur Grimard est membre de plusieurs sociétés professionnelles et scientifiques, tant canadiennes qu\u2019américaines.Ses connaissances dans plusieurs domaines de la recherche médicale constituent un atout appréciable pour la maison Schering.Le docteur MICHEL GRIMARD TALWIN ORAL, UN NOUVEAU PRODUIT WINTHROP Talwin est un nouvel analgésique oral synthétique, non narcotique, qui semble, pour un comprimé de 50 mg de Talwin, posséder l\u2019efficacité analgésique équivalente à 60 mg (un grain) de codéine.Talwin est indiqué pour le soulagement des douleurs chroniques ou aiguës, d\u2019intensité modérée à violente quelle qu\u2019en soit la cause, quand la médication par voie buccale est désirable.La posologie recommandée pour les adultes est de 50 ou 100 me (un ou deux comprimés) toutes les trois à quatre heures, Comme l'expérience eli- nique chez les enfants de moins de douze ans est encore limitée, la médication n\u2019est pas recommandée chez les enfants de moins de cet âge.Talwin est présenté en flacons de 100 comprimés.Chaque comprimé renferme 56,4 mg de Talwin (chlorhydrate de pentazocine) et fournit 50 mg de base.Le comprimé de couleur pêche est rainuré et enduit d\u2019une pellicule. o RM CH A rr tt ete DUT sea ap ad Cr A EE TEE Map doc pert BREESE RHE y st anses Hiticiatit ttes, HE 8 a tete BSc Roche présente I T is, ! de AICS levodopa Roche ip i | è b LA)E glare portante a | faire : gromerparkinsonien Ahoutissemen els LONGUES HMEEESRICRCE HELE) cliRige 1e à smic teque rare.au lada Ak danger; \u2018Larodopa\u2019 Roche soulage les symptômes classiques du syndrome parkinsonien.Rigidité La \u2018Larodopa\u2019 est indiquée pour le traitement du syndrome de Parkinson et du parkinsonisme symptomatique.Syndrome parkinsonien forme forme idiopathique symptomatique \u2018Larodopa\u2019 marque de commerce de Hoffmann-La Roche Limitée .Larodopa est une thérapeutique de substitution et doit étre administrée durant une période prolongée.\u2014 100% Amélioration moyenne \u2014 90 \u2014 so \u2014 70 60 \u2014 50 \u2014 40 \u2014 30 \u2014 20 10 = ies Ai L-Dopa L-Dopa jusqu'à 2 mois 4-12 mois (Yahr et coll\u201d) Ordre dans lequel les symptômes du parkinsonisme * disparaissent habituellement avec le traitement a la \u2018Larodopa\u2019.igidité .Ji \u201cPa nsuite Le syndrome de Parkinson se caractérise par une carence en dopamine du corps strié.La dopamine ne traverse pas la barrière hémato-encé- phalique, tandis que la L-Dopa, son précurseur métabolique traverse la barrière hémato-encé- phalique.Après administration de la \u2018Larodopa\u2019, + la L-Dopa est transformée en dopamine par dé- + carboxylation dans le cerveau.- \u2018mi \\ p Il'y a lieu de s'attendre à ce que la \u2018Larodopa\u2019 soit nettement plus efficace que les agents antiparkinsoniens classiques.Des essais cliniques récents faits avec la L-Dopa ont donné les résultats suivants: NE ES SES TON 28 patients (Cotzias et coll.5) 60 patients (Yahr et coll.?) 77 patients (Boudin et cotl.?) 45 patients (Sigwald et coll.\u201d) Excellent Bon Médiocre Minime Echec Arrêt du traitement Manque de coopération 20 patients (Calne et coll.*) 26 patients (Calne et coll.) Bibliographie: 1 A.Barbeau, L-Dopa Therapy in Parkinson's Disease: A Critical Review of Nine Years\u2019 Experience, Canad.med.Ass.J., 101-791-800, 1969.2.G.Boudin, P.Castaigne, F.Lhermitte, H.Beck, A.Guillard, R.Marteau, B.Pepin, P.Rondot, B.Raphi, Traitement des syndromes parkinsoniens par la L-Dopa.A propos de soixante-dix observations.Rapport présenté à la Séance de la Société française de Neurologie.5:2 1970.3.D.B.Caine, A.S.D.Spiers, G.M.Stern, D.R.Laurence, L-Dopa in Idiopathic Parkinsonism, Lancet /1:973-976, 1969.4.D.B.Calne, G.M.Stern, D.R.Laurence, D.R.Sharkey, P.Armi- tage, L-Dopa in Postencephalitic Parkinsonism, Lancet 1744-747, 1969.OR IRE > puis Lat vl.5.G.C.Cotzias, P.S.Papavasiliou, R.Gellene, Modification of Par- ! kinsonism-Chronic Treatment with L-Dopa.New Engl.J.Med.280:337-345, 1969.7 6.C.Mawdsley, Treatment of Parkinsonism with Laevo-Dopa, Brit.med.J., 1:331-337, 1970.7.J.Sigwald, C.Raymondeaud, C.Piot, Méthode d estimation et de cotation de la séméiologie parkinsonienne.Intérêt dans l'appréciation des résultats de deux nouvelles thérapeutiques dans la maladie de Parkinson: la L-Dopa et l'Amantadine.Résuf/tats.Rapport présenté à la Séance de la Sociéte française de Neurologie.5:2, 1970 8.M.D.Yahr, R.C.Duvoisin, M.J.Schear, R.E.Barrett, M.M.Hoehn, Treatment of Parkinsonism with Levodopa.Arch.Neurol.(Chic.) 21:343-354, 1969.Larodopa Agent antiparkinsonien Composition La \u2018Larodopa\u2019 contient comme principe actif la lévodopa qui est la L-(-)-3-(3,4-dihydroxyphényl)-alanine.Comprimés de 0.5 g.Propriétés La 'Larodopa\u2019 est un agent antiparkinsonien utile dans le traitement de plusieurs symptômes de la maladie de Parkinson, lesquels sembleraient associés à une carence en dopamine du corps strié.La dopamine ne traversant pas la barrière hémocéphalique, elle est inefficace dans le traitement de la maladie de Parkinson.Par contre, la lévodopa, isomère lévogyre de l'acide dihydroxyphényl- alanine (dopa) et précurseur métabolique de la dopamine, franchit la barrière hémocéphalique.L'on présume que la févodopa se transforme en dopamine au niveau des noyaux gris centraux.Ce mécanisme d'action serait celui qui interviendrait lorsque la \u2018Laro- dopa\u2019 est prise per os pour le soulagement des symptômes de la maladie de Parkinson mais l'étude d'autres mécanismes est présentement en cours.Indications La \u2018Larodopa' est indiquée pour le traitement de la maladie de Parkinson.Emploi clinique La \u2018Larodopa\u2019 a été utilisée pour le traitement de malades sélectionnés et présentant des symptômes parkinsoniens allant de modérés à graves.Nous ne possédons pas encore suffisamment de données pouvant permettre l'usage de la 'Larodopa\u2019 chez des malades présentant les symptômes précoces de la maladie de Parkinson dont le traitement actuel suffit pour enrayer la progression de la maladie.Elle n'est pas indiquée dans les cas de manifestations extra-pyramidales d'origine médicamenteuse.Des examens neurologiques complets et un diagnostic précis devront précéder le traitement à la \u2018Larodopa\u2019 car les preuves quant à l'efficacité du médicament contre des maladies neurologiques autres que celle de Parkinson restent à établir Étant donné le taux élevé d'effets secondaires et la nécessité d'établir une posologie individuelle, une cure à la 'Larodopa\u2019 ne sera instituée que si des dispositifs cliniques et de laboratoire adéquats sont disponibles afin de permettre une étroite surveillance durant le traitement.La \u2018Larodopa' s'est avérée utile pour le soulagement de plusieurs symptômes associés au Parkinsonisme, en particulier l'akinésie et la rigidité.Elle est souvent efficace contre les tremblements quoique son effet puisse ne pas être apparent au début du traitement.Après la prise de la \u2018Larodopa\u2019, plusieurs sujets ont éprouvé une amélioration de la démarche, de la stabilité posturale, de la motilité, de la dextérité manuelle, des expressions faciales et de l'élocution.|| y eut aussi une réduction de la séborrhée et de la sialorrhée.Par suite de la réduction et de l'amélioration de ces symptômes, la plupart des malades connaîtront une amélioration générale de leurs activités quotidiennes.Contre-indications Ne pas administrer de \u2018Larodopa' aux malades réfractaires aux amines sympathicomimétiques.Un traitement simultané avec des inhibiteurs de la MAO est déconseillé et on devrait cesser l\u2019administration de ces agents au moins deux semaines avant d'instituer un traitement a la \u2018Larodopa\u2019.Ne pas administrer la 'Larodopa\u2019 & des malades dont les épreuves cliniques ou de laboratoire indiquent une insuffisance endocrinienne, rénale ou hépatique, ou atteints de troubles cardio- vasculaires ou pulmonaires.Précautions Précautions générales: Pratiquer périodiquement des tests des fonctions hépatique, hématopoiétique, cardiovasculaire et rénale chez tous les malades qui subissent un traitement de longue durée.La prudence est de rigueur chez les malades avec antécédents de troubles comitiaux.Potentialisation des effets du médicament: Surveiller attentivement les malades qui reçoivent des antinypertenseurs, en particulier la réserpine, la alphaméthyldopa, ou des ganglioplégiques.Cesser l'administration d'agents psychoactifs avant le début de la cure à la \u2018Larodopa' Si l\u2019on juge nécessaire de poursuivre leur administration, il faudra procéder avec une extrême prudence et noter tout effet secondaire inhabituel.Les anticholinergiques pris jusqu'alors ne doivent pas être retirés brusquement au début du traitement à la \u2018Larodopa\u2019, car il existe un temps de latence d'au moins quelques jours avant que son effet ne se manifeste.Il importe donc d'en réduire progressivement la posologie.Activités physiques: Une reprise soudaine des activités physiques peut être dangereuse chez les malades souffrant depuis longtemps d'incapacité physique et mettant en cause divers organes.Les activités physiques seront donc reprises graduellement et avec précaution.La physiothérapie peut être utile durant cette période.Malades diabétiques: Le traitement à la \u2018Larodopa\u2019 peut avoir des effets défavorables chez le diabétique.|! faudra donc lui accorder une surveillance assidue et adapter son régime en conséquence.Malades atteints de glaucome: La mydriase et l'éveil d'un syndrome de Horner latent ont été signalés durant un traitement à la \u2018Larodopa\u2019.Agir avec prudence chez les malades atteints d'un glaucome à angle étroit ou d'un glaucome chronique à angle large.Mesurer fréquemment la pression intra-oculaire chez ces malades.Durant la grossesse: L'innocuité de la \u2018Larodopa\u2019 durant la grossesse et l'allaitement n'a pas encore été établie.I! est nécessaire de mesurer les effets bénéfiques du médicament contre ses dangers possibles pour la mère et l'enfant.Anesthésie: Si une anesthésie générale est requise, il peut être nécessaire de suspendre temporairement l'administration de la 'Laro- dopa\u2019 Mise en garde L'innocuite et I'efficacité a long terme de la 'Larodopa\u2019 n'ont pas encore été établies.Procéder avec une extrême prudence chez les malades avec antécédents d'infarctus du myocarde et présentant des arythmies résiduelles, sinusales, ventriculaires ou auriculaires; dans ces cas, le traitement ne sera entrepris que si l\u2019on dispose d'appareils pour soins coronaires intensifs et antiarythmiques.Agir avec une prudence extrême chez les malades souffrant d'asthme bronchique ou d'emphysème pouvant nécessiter l'administration d'agents sympathicomimétiques.Il faudra surveiller de très près toute modification psychique car des dépressions avec tendances suicidaires ou tout autre comportement antisocial inquiétant peuvent se produire.On a remarqué que des doses orales de chlorhydrate de pyridoxine (vitamine Be) neutralisent rapidement les effets de la \u2018Larodopa\u2019 Tenir compte de ce fait avant l\u2019administration concomitante de chlor- | hydrate de pyridoxine et de préparations polyvitaminées.| Effets secondaires De nombreux effets secondaires ont été signalés.!Is devront être \" étroitement surveillés même après la stabilisation et le maintien des 3 taux thérapeutiques efficaces.Les effets secondaires les plus fréquents sont: ' Gastro-intestinaux: Nausées, anorexie et vomissements; ces effets \\ ont tendance à se manifester au début du traitement avec des doses relativement petites.+ Mouvements involontaires: Des mouvements choréiformes, hyper- \u2018 kinésie extrapyramidale.Hypotension et autres irrégularités cardio-vasculaires:De l\u2019hypotension orthostatique survient fréquemment au cours des premières semaines de traitement et il arrive qu\u2019elle persiste tout au long du traitement.Tachycardie et arythmie cardiaque.Emotifs et psychiques: Des symptômes psychiques tels que: agitation, anxiété, confusion, dépression, hallucinations, délusions, insom- ¢ nie, cauchemars et modifications psychiques y inclus une idéation paranoide et des épisodes psychotiques ont été signalés et peuvent demander une attention spéciale.Les autres effets secondaires, signalés moins fréquemment sont ' d'ordre: dermatologique, musculo-squelettique, respiratoire, urogénital et oculaire.Fièvre, bouffées de chaleur, gain ou perte de poids.\u2018 Anomalies de laboratoire: Hausse de l\u2019azotémie, de l'amino- transférase glutamique oxaloacétique, de I'aminotransférase glutamique pyruvique, de la LDG (déshydrogénase de l'acide lactique), de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l\u2019iode lié aux protéines, \u2018 sont les anomalies signalées.L'épreuve de Coombs a été positive dans quelques cas lors de traitement prolongé.Nous en ignorons la cause et jusqu\u2019à ce jour son association avec une anémie hémolytique a été écartée Posologie et administration La dose optimum de \u2018Larodopa\u2019 doit être soigneusement établie pour chaque patient.Afin d'obtenir un effet thérapeutique optimal la dose efficace doit être atteinte par de très petites augmentations sur une période de 6 à 8 semaines.Le médicament sera toujours pris en doses fractionnées, durant les repas ou avec un peu de nourriture (jamais à jeun) afin de limiter au maximum les symptômes gastro-intestinaux.On recommande une dose journalière de 0.5 à 1 gramme, fractionnée en 2 à 4 prises, pour instaurer le traitement.La posologie journalière sera progressivement augmentée à raison de 0.125 à 0.25 g tous les 3 à 4 jours.La posologie d'entretien est généralement comprise entre 4 et 6 grammes par jour, administrés oralement en 3 ou 4 prises, avec les repas, Elle ne devra jamais excéder 8 g par jour.Il faut que le patient ait été traité pendant au moins trois mois avant de conclure à un échec.Pour cette raison, certains cliniciens préco- ¢ nisent que lorsque la dose quotidienne a atteint 3 à 4 g, on devrait ! attendre au moins deux mois avant de procéder à une autre augmen- { tation.Lorsque ta dose quotidienne assurant la meilleure amélioration et le ! minimum d'effets secondaires est atteinte, on peut procéder à une redistribution des doses au cours de la journée afin d'améliorer les fluctuations de la réponse diurne.Une surveillance étroite s'impose par après car il faut réévaluer périodiquement les besoins des patients.De l'avis de certains cliniciens, il faut au moins trois mois pour définir la dose optimale et déterminer l'effet thérapeutique maximum.On observe parfois la réapparition des symptômes ou l'accentuation des effets secondaires au cours du traitement.Ces fluctuations semblent passagères et peuvent généralement être corrigées par un ajustement ou une meilleure répartition de la posologie.Présentation Comprimés de 0.5 g à double rainure, flacons de 100.Monographie sur demande. 3.x Xe si crtpossanecteseprcncarana eee nee Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 pratique « d \u2018emploi ra Joctoiz Sorbitol Ferreux: du fer injectable, dans une seringue | stérile, uniservice et prête al \u2018emploi ad faut-il l\u2019administrer?quand une réaction {rapide est nécessaire grossesse ot postpartum Ve états posthémorragiques « perte de sang chronique.© » écoulement mensttuel excessif » épuisement-des réserves-de fer.» carence subclinique en fer caractérisée par la fatigue: quand I administration de for par voie orale n'est pas satisfaisante s absence deréactionäune administration suffisante de fer.pat voie orale : ».intolérance a l'administration de ter par.voie orale een gériatrie ; ns » manque de confiance dans la coopération du patient « syndrome de mauvaise absorption, «infestation parasitaire : quand l' administration de fer par voie orale n\u2019est pas souhaitable.e Chez les patients souffrani de dyspepsie, + ulcéres gastro-intestinaux, entérite régionale, colite tlcéreuse, aprés une: gastrectomie, aprës une résection intestinale et'en cas d'autres troubles des voies gastro-intestinales son effet il assure la reconstitution totale des réserves de fer épüisées « il ramène rapidement la valeur - hémoglobinique giobulaire a la normale c ; oil stimule: | léryiiropolèse se (28) \u2018 Pas de maux de tête, de vertiges, de.4 5 < + Pas de symptômes d'allergie immédiats - \u201c« Stimulation de | \u2018érythropoïèse « Efficace dans le traiteme \u201cintervention chirurgicale \u201cfonctions rénales ou hépatiques chez les < « Pas:d' effet sur la sosqution sa gu ! © Précautions: Jectofer ne se donne qu'en iniectio *.\u2018intramusculaire, Sraucun effet n'est obtenu apr Ji suspecter une maladie: associée et Suspendre le = traitement.Rien né sert de donner en même © temps Le Contre-indications: Jectoter ne se dons q \u2026.les anémies terriprivesi Onne doit pas le prescrire à qui présentent une histoire ancienne outece Reconstitution prévisible des: rése es de: fe : Une fois injecté, vous save qu'i il est dan P organisme » il reconstitue les réserves de fer es « ikreconstitue le fer dans les > enzymes qui: * contiennent du fer ; les avantages de Jectofer ss « Rapidité d'absorption et-d' utilisation > « Amélioration clinique efficace : » Tolérance locale et tolérance générale \u201cparfaites « Pas d'irritation des tissus; pas : d \u2018augmentation de la température loca ni de la température générale palpitations ni de symptomes vasculaires $ Ou retardés nide l'anémie .et à titre prophylactique avantune N'entraine aucun-changement dans os patients traités: « Pas de signe à hémosidérose.administration: \u2018deadose habituelle: il faudra dû fer partabouche ue ceux quisouffrent.d'une insuffisance rénale aigue sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, SK&F Traitement Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 \u2018Dexedrine\u201d et Dexamyl\u201d de l\u2019obésité AVANTAGES ET RESTRICTIONS U COURS DES DERNIERS MOIS, l'emploi abusif d\u2019amphétamines, de barbituriques et autres drogues utilisées en médecine a fait l\u2019objet de nombreux articles dans des revues médicales et la presse.Ces articles portaient surtout sur l'abus de drogues à des fins non médicales et revétaient souvent un caractère sensationnel.SK&F ayant été un des premiers à promouvoir l'usage médical des amphétamines, nous pensons que le moment est bien choisi de rappeler les avantages \u2014 tout comme les restrictions \u2014 de l'emploi de \u2018Dexedrine\u2019 et \u2018Dexamyl\u2019 dans le domaine ou ils sont le plus utiles \u2014 I'obésité.Aucun autre anorexigène ne s\u2019est montré plus efficace Utilisé comme il se doit, c\u2019est-à-dire comme appoint dans le traitement de l\u2019'embonpoint, le sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre s\u2019est révélé un anorexi- gène étonnant, Pour que le traitement réussisse, il est essentiel que le patient souffrant d\u2019embonpoint reprenne un régime équilibré et durable.C\u2019est ainsi que, depuis nombre d'années, nous avons offert à la médecine toute une gamme de produits destinés à aider le patient en lui facilitant la tâche et en lui assurant de meilleurs résultats.\u2018Dexedrine\u2019 sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, SK&F Contre-indications: Hyperexcitabilité (adultes), agitation excessive et hyperthyroïdisme; cas d\u2019agitation prépsychotiques; patients recevant des IMAO Précautions: Utiliser avec circonspection chez les patients hypersensibles aux sympathicomimétiques, dans les cas de troubles coronariens ou cardiovaseulaires ainsi qu\u2019en présence d\u2019hypertension prononcée.L'emploi excessif d\u2019amphétamines chez les sujets instables peut entraîner une dépendance psychologique.En de rares cas, des symptômes de psychose toxique (hallucinations, confusion mentale, panique, etc.) peuvent se produire avec l\u2019usage d\u2019amphétamines, généralement après administration prolongée de fortes doses.Dans ces cas, en cesser l\u2019administration, Chez les femmes enceintes, prescrire avec circonspection, surtout durant le premier trimestre.Réactions délétères: (déjà signalés ou pouvant se produire), hypersti- mulation, agitation, insomnie, troubles gastro-intestinaux, diarrhée, palpitations, tachycardie, élévation de la tension artérielle, tremblements, diaphorèse, impuissance et céphalées.Présentation: Capsules Spansule®: capsules à embout conique brun, monogrammé, renfermant des granules orange et blancs, à 5 mg, en flacons de 100; à 10 et à 15 mg, en flacons de 100 et de 500; comprimés: comprimés cordiformes, orange, sécables, à 5 mg, en facons de 100 et de 500.Renseignements complets sur demande.P?Marque déposée au Canada DS/DL: m10F \u2018Dexamyl Compofition: Chaque capsule \u2018Spansule\u2019 no 1 renferme 10 mg de \u2018Dexedrine\u2019 (sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, SK&F) et 1 gr.(65 mg) d\u2019amobarbital.Chaque capsule \u2018Spansule\u2019 no 2 renferme 15 mg de Dexedrine\u2019 (sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, SK&F) et 1% gr.(97 mg) d\u2019amobarbital.Chaque comprimé renferme 5 mg de \u2018Dexedrine\u2019 (sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre, SK&F) et Ye gr.(32 mg) d\u2019amobarbital.Contre-indications: Hyperexcitabilité, agitation excessive, hyperthy- roïdisme, porphyrie, patients recevant des IMAO.Précautions: Utiliser avec circonspection chez les patients hypersensibles aux sympathicomimétiques, dans les cas de troubles coronariens ou cardiovasculaires ainsi qu\u2019en présence d\u2019hypertension prononcée.L\u2019emploi excessif d\u2019amphétamines chez les sujets instables peut entraîner une dépendance psychologique.En de rares cas, des symptômes de psychose toxique (hallucinations, confusion mentale, panique, etc.) peuvent se produire avec l\u2019usage d\u2019amphétamines, généralement après administration prolongée de fortes doses.Dans ces cas, en cesser l\u2019administration.Chez les femmes enceintes, prescrire avec circonspee- tion, surtout durant le premier trimestre.Réactions délétères: Hyperstimulation, agitation, insomnie, troubles gastrointestinaux, diarrhée, palpitations, tachycardie, élévation de la tension artérielle, tremblements, diaphorèse, impuissance et céphalées.Présentation: Capsules \u2018Spansule\u2019 no I et no 2: capsules à embout conique vert, monogrammé, contenant des granules verts et blancs, en flacons de 100 et de 500, ainsi que sous bandes de cellophane de 15; comprimés: comprimés verts, cordiformes, sécables, en flacons de 100 et de 500, ainsi que sous bandes de cellophane de 30.Renseignements complets sur demande.\u2014 \u2014 \u2014 = Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 63 Ce que peuvent faire les anorexigènes L'anorexie produite par le sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre permet au patient de shabituer à moins manger en diminuant l'appétit et la léthargie qui accompagne souvent un apport calorique réduit.Bien sûr, plusieurs patients peuvent réduire leur apport calorique sans l\u2019aide d\u2019anorexigènes, et c\u2019est là une initiative à encourager.Mais pour ceux qui ne peuvent se passer d'une telle aide.le sulfate Ce qu\u2019ils ne peuvent accomplir Avant d'entreprendre un traitement, le patient doit bien comprendre que l'usage d\u2019anorexigènes ne peut constituer qu'un adjuvant thérapeutique temporaire.Chez un patient sans motivation ni surveil- d\u2019amphétamine dextrogvre s\u2019est montré particulièrement utile: 1.Au tout début d\u2019une diète.avant que de nouvelles habitudes alimentaires ne soient contractées.Pour aider temporairement les patients qui cessent de perdre du poids.sans toutefois avoir atteint le poids désiré.19 à base d'anorexigènes sont dus à deux facteurs principaux: avant tout.la difficulté de modifier les habitudes alimentaires, quelles qu\u2019elles soient \u2014 surtout les habitudes agréables telles que l\u2019hvperorexie et le lance, on ne peut s'attendre à ce qu\u2019un médicament tabac; et.ce qui frustre le médecin, cette tendance i \u201cguérisse\u201d l'embonpoint, pas plus qu\u2019une béquille bien humaine qu'ont les patients de compter sur les i ne peut \u201cguérir\u2019 une jambe fracturée.Dans presque médicaments pour leur faciliter la cure.tous les cas, les échecs rencontrés dans les régimes i nT Y a-t-il danger de dépendance?Il se peut, bien entendu, que des patients enclins nombre de ces cas.proportionnellement à celui des à l'instabilité émotive dépassent la quantité et la patients qui ont bénéficié de l\u2019emploi d\u2019anorexigènes.fréquence des doses prescrites par le médecin.Le demeure toutefois très limité.Quatre points à retenir 1.Les anorexigènes sont conçus comme adjuvants thérapeutiques à court terme, utilisés dans un programme de rééducation diététique entrepris sous contrôle médical.ro Un choix judicieux des patients s\u2019impose afin d\u2019éliminer ceux qui ne manifestent aucun désir de s'aider ainsi que ceux qui présentent des antécédents d'instabilité émotive ou qui ont tendance à trop faire confiance aux médicaments.3.Les progrès doivent être suivis attentivement afin de déceler tout signe d\u2019accoutumance ou de dépendance à l\u2019effet anorexique.Si l\u2019accoutumance se manifeste après 4 à 8 semaines, on conseille d'interrompre l\u2019administration pendant 2 à 4 semaines avant de reprendre le traitement.Si l'on décèle des signes de dépendance, cesser l'emploi d\u2019anorexigénes.4.Comme pour tout anorexigéne, on limitera les doses de \u2018Dexedrine\u2019 (sulfate d\u2019amphétamine dextrogyre) et de Dexamyl\u2019 à la quantité suffisante pour provoquer chez le patient une déperdition pondérale immédiate et pour le soutenir d\u2019une consultation à l\u2019autre.SK SF Smith Kline & French Canada Ltd. x a NRENEERRTRERPNS EPS ag yo 64 Laval Médical Vol.41 \u2014- Oct.1970 Problème No1 Problème No2 a ménopause vient Ces dorsalgies indiquent 7 -É début à peine de terminer PÉV EVE UT ap présente des d\u2019 OSTE OPO ROSE DOULEU RS DO RSALES A 50 ans?0 (d'origine indélinissable qui pour.arent En effet, car \u201cl\u2019organisme adulte 3 ennuis.semble subir des pertes calciques : 71 a partir de 40 ans.fa Laval Médical x Vol.41 \u2014 Oct.1970 Mn 65 | Problème No3 La réponse 15 ans après \u201c du * \u2018w= i.# prupart ces malades osteopurotique.srésentent un bilan caicique négatif.On estime que les Etats-Unis seuls, comptent de 3 à 4 millions de , femmes qui présentent des fractures du bassin et de la colonne vertébrale dues à l'OSTEOPOROSE.v7 ~ è + ; No 3 ! Hi i i = a _ ny v \u201cse \u2014 \u2018 - ~~ » 1 ! # A i om ; 500 mg COMPRIMES EFFERVESCENTS Un comprimé dissous dans un verre d'eau procure un calcium: u totalement ionisable § exempt de phosphore de goût agréable très concentré \" - .# d'absorption rapide i QUELS SONT LES RÉSULTATS D'UNE ADMINISTRATION DE CALCIUM-SANDOZ FORTE?TMISPARITHON des douleurs dorso-lombaires (d\u2019origine indéterminée) RÉTABLISSEMENT d\u2019un bilan calcique positif et augmentation de la densité osseuse FREINE l'évolution de l\u2019ostéoporose, d\u2019où prévention des fractures POSOLOGIE Soulagement des douleurs dorso-lombaires et prévention de l\u2019ostéoporose: Un comprimé effervescent de Calcium-Sandoz Forte 500 mg (dissous dans un verre d\u2019eau) par jour.Traitement de l\u2019ostéoporose: Quatre comprimés effervescents de Calcium-Sandoz Forte 500 mg par jour ou deux comprimés par jour et un régime riche en calcium.Après quelques mois de traitement, la posologie peut être réduite de moitié, mais une alimentation riche en calcium doit être maintenue.SANDOL DORVAL, QUEBEC 66 Calcium- Sandoz Forte COMPOSITION: Calcium-Sandoz Forte, chaque comprimé effervescent contient 2.940 g de gluconolactate de calcium et 0.30 g de carbonate de calcium (équivalant à 500 mg de calcium élément ou à 16 comprimés de 5 grains de gluconate de calcium).Sirop de Calcium-Sandoz, une forme hautement concentrée de glucono- galacto-gluconate de calcium.1 cuillerée à thé équivaut à 110 mg de calcium élément.PRÉSENTATION: Comprimés effervescents de Calcium-Sandoz Forte \u2014 tubes de 20 comprimés.Sirop de- Calcium-Sandoz \u2014 flacons de 8 et de 80 onces.PRÉCAUTIONS: L'administration de doses élevées de Calcium-Sandoz a donné lieu, occasionnellement, à de la diarrhée.D'autres malades, au contraire, ont à l\u2019occasion, présenté de la constipation.Dans ces derniers cas, le Glysennide est indiqué en raison de son action laxative douce.Lorsque le calcium est administré par voie parentérale, on doit tenir compte de la possibilité d\u2019une augmentation de la toxicité des dérivés de la digitale.Chez les malades ayant des antécédents de colique néphrétique, l'administration de calcium doit être accompagnée de breuvages acidulés abondants tels que jus de fruit, pour éviter une hypercalciurie.Le calcium doit être employé avec précaution chez les'malades présentant une insuffisance cardiaque ou rénale.Ce produit est contre-indiqué dans la lithiase calcique et les états d'hypercalcémie, Chez les diabétiques, il faut tenir compte que chaque comprimé effervescent de Calcium- Sandoz Forte contient 0.74 g de saccharose et que chaque cuillerée à thé de sirop de Calcium-Sandoz contient 1.05 g de sucre cristallisé.En ce qui concerne les malades soumis a un régime hyponatrémique, il ne faut pas perdre de vue que le sirop de Calcium-Sandoz est exempt de sodium et que chaque comprimé de Calcium-Sandoz Forte contient 291.8 mg de sodium élément.Références bibliographiques \u2014 1 Hegsted, D.M.: J.A.M.A., Medical News, 201:6, 46 (août) 1967.2 Principles of Internal Medicine: ed.Harrison, T.R.et coll., section 3, chap.78.Ostéoporose: Reifenstein, E.C., Jr, p.706, 1962, 4ème édition.3 Principles of Internal Medicine: ed.Harrison,- T.R.et coll., section 12, chap.227.Ostéoporose: Rich, Clayton, p.1339, 1966, 5ème édition.4 Cecil-Loeb Textbook of Medicine: ed.Beeson et McDermott, 12ème édition, W.B.Saunders & Co.Philadelphie 1967, Diseases of the Bone: Robert P.Heaney, \u201cThe Osteoporoses\u201d\u2019, 1370-1375.5 Jowsey, Jenifer (Mayo Clinic): Modern Medicine of Canada, février 1966, p.57-64.6 Smith, Richard, W.Jr: JA.M.A., Medical News, 200:5, 31 (mai) 1967.Renseignements complets, sur demande.SANDOZ DORVAL, QUÉBEC Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 comprimés de warfarine sodique USP Snosst anticoagulant oral Comprimés à 2.5 mg (vert), 5 mg (orange), 7.5 mg (bleu), 10 mg (rouge); flacons de 100 comprimés Documentation compléte sur demande.PRODUITS PHARMACEUTIQUES DE QUALITÉ Chante E.Frowst et Cie = KIRKLAND (MONTREAL) CANADA MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 J \\.Téléphone 522-2073 C.P.1933 AUDART, Inc.181, rue St-Vallier est Québec 2, P.Q.Photos, dessins, clichés, flans, électros, plaques lithographiques, films, séparations couleurs.Téléphone 522-1235 PHARMACIE SOUCY 999, avenue Cartier Québec Téléphone 525-4825 ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5e rue Québec 3, P.Q.Téléphone 683-2795 OSCAR DORVAL B.sca.INGENIEUR CONSEIL 2136, ch.Ste-Foy, suite 302 Québec 10, P.Q.Téléphone 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES 1327, avenue Maguire Québec 6, P.Q. MEMBRE ACFP if; iE seporan N (céphaloridine) à ans le cas de maladies de poitrine aiguës, n\u2019attendez pas au dernier moment pour | _acommander l\u2019antibiotique Ceporan \u2014 en faibles doses recommandées il est fficace, sûr et économique pour le traitement de la plupart des infections ordinaires.A a céphaloridine est efficace dans le traitement ordinaire des maladies de poitrine aigués.\u201d! »poran, le premier antibiotique à la céphalosporine au Canada\u2014tue rapidement une large gamme d'organismes gram-positifs et gram-négatifs.Il est bien toléré rles patients allergiques a la pénicilline\u2014son absence d'effets toxiques est remarquable.Son injection ne produit pour ainsi dire aucune douleur.Un des antibio- jues les plus sûrs.Son action extrêmement efficace permet des résultats cliniques rapides.lavell Matts, S.G., 55, Supp.to Postgrad.Med.J.(Août 1967) 43 - amme d'activité Le Ceporan est bactéricide, Une concentration in vitro de 1 g/ml ou moins détruit la plupart des souches des bactéries gram-positives suivantes: Staphylococeus aureus, Streptococcus pyogenes, lplococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Corynebacterium diphtheriae, À une concentration in vitro de 8 ug/ml ou moins, le Ceporan détruit aussi la plupart des souches des bactéries gram-négatives suivantes: Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp.Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoea, Neisseria catarrhalis.Le Ceporan est particulièrement indiqué lorsque la pénicilline ne peut pas être utilisée, soit parce que l\u2019on tt, ou que l'on suppose, que le patient y est sensibilisé ou que l'organisme est résistant a la pénicilline, ou que l'infection risque d'être une infection mixte, Administration Le Ceporan peut être administré par injection 1instillation intraveineuse.L'injection intramusculaire ou sous-cutanée profonde est la plus souvent utilisée, et le produit n'occasionne pas de douleur, même après usage répété.De larges doses ont été administrées par stillation intraveineuse sans causer de phlébite; une injection intraveineuse d'une solution concentrée n'est pas recommandée.Après l'injection intraveineuse, des niveaux maximums de sérum sont atteints en 30 minutes wiron et de bons niveaux de sérum sont maintenus pendant 6 à 8 heures.Dosage Le dosage du Ceporan est facilement calculé selon le poids du corps.Un tableau à cet effet, est inclus dans l'emballage.Les infections de wérité modérée dues aux organismes gram-positifs réagissent à 20 mg/kg; jour, Les infections dues à des organismes gram-négatifs, et les infections mixtes réagissent habituellement à 40 mg/kg/jour.Des dosages teignant jusqu'à 100 mg/kg/jour ont été utilisés par les chercheurs cliniques pour les infections sévères d'étiologie inconnue, dans la septicémie, l\u2019endocardite bactérienne subaiguëe, les infections post-opératoires, - péritonite et l'ostéomyélite, Il n'est probablement pas recommandé d'excéder 6 à 7 grammes par jour chez l'adulte.L'expérience clinique avec des dosages élevés est limitée, et les patients devront être surveillés pour éceler la présence d'effets secondaires.Précautions et Contre-Indications Cephaloridine ne devrait pas être administree à des femmes enceintes à moins que le médecin ne juge qu'elle soit essentielle à la santé de la malade, hez les patients ayant une mauvaise fonction rénale, le dosage peut avoir besoin d'être ajusté selon le taux d'excrétion; la fonction rénale et les niveaux de cephaloridine devront être surveillés.Le Ceporan est inactif mtre les protozoaires, les helminthes et les fongus, y compris les Candida albicans.Bien que la Proteus mirabilis, la plus commune des espèces de Proteus, soit sensible au Ceporan, l'antibiotique n'est généralement as actif contre les autres espèces de Proteus, Le Pseudomonas pyocyanea ef le Brucella abortus sont aussi insensibles au Ceporan, et celui-ci a seulement une faible activité contre le Mycobacterium tuberculosis.Des wches de Streptococcus faecalis et d'Aerobacter aerogenes varient en sensibilité.En général, les organismes qui développent une résistance aux autres antibiotiques conservent leur sensibilité au Ceporan; le Ceporan 3t donc habituellement actif contre les staphylocoques pénicillino-résistants.Effets Secondaires et Toxicité Avec un dosage journalier de 6 grammes de Ceporan, des cylindres peuvent apparaître accompagnés très rare- ent d'une présence de protéines dans l'urine et sans déranger la fonction rénale.Ces effets sont réversibles avec la cessation de la thérapie.On a rapporté des dérangements de la fonction rénale associés à un dosage evé, ou chez les patients souffrant déjà d'un fonctionnement difficile des reins.Des éruptions se sont produites durant le traitement, mais le médicament est habituellement bien toleré par les patients hypersensibles à [a snicilline.|| n'y eut que de rares mentions de neutropénie et d'agranulocytoses passagères ainsi qu'une élévation temporaire dans le S.G.O.T.Des comptages de routine de leucocytes et des comptages de plaquettes ant conseillés.Etant donné que quelques patients ont montré une durée accrue de prothrombine, des études de coagulation peuvent aussi être désirables.Présentation Le Ceporan est fourni en fioles contenant 250 ma, 500 9,et 1 gramme de céphaloridine en boites de 5.REFERENCES (1) Florey, Sir H.W.(1955).Antibiotic products of a versatile fungus.Ann.intern.Med., 43, 480.(2) Apicella, M.A., Perkins, R.L., et Saslaw, S.(1966).Cephalori- ne in the treatment of bacterial infections.Amer.J.Med.Sci., 1966, 251, 266.(3) Ruedy, J.(1966).A clinical trial of cephaloridine.Canad.Med.Ass.J., 1966, 94, 1343.(4) Landes, R.R., McCormick, B.H., Graham, R.H., et elnick, |., (1967).Cephaloridine: a new 2road spectrum antibiotic, J.Urol., 1967, 97, 147.(5) Postgraduate Medical Journal\u2014Supplement Volume 43, Août 1967.\u2026les mains de l'expérience UNE COMPAGNIE GLAXO CANADA LIMITED Pour plus de renseignements et références, écrivez à GLAXO-ALLENBURYS, 370 PLACE ROYALE, MONTRÉAL 125, P.Q.» 1 DORCHESTER AVENUE, TORONTO 550, ONTARIO aw a 007), \u2026_ \u2018 a NN a .Sa La NO , , SN R AN QO ra ata .AE Mik : ou.LL Q:= Q>Q:R RQ: aaa \u2026.su.ee Alaa SN EE ae Nalin \\ © AMEN SNE a a AT AER GN ss .9 S A NN A \u2026 S \\ Co SON \\\\ Na BR 3 © S 3 i ; ee La aha a aaa a S - po\u2019 NHR NX AN A alt \\ - _ a a 3 a , , C70-4AF sep Le dosage de la lipidémie devrait être aussi courant que la mesure de la tension artérielle particulièrement chez les sujets de plus de 40 ans Une étude épidémiologique des plus poussées entreprise à Framingham au Massachussetts.il y a près de 20 ans, a mis en lumière certains facteurs qui permettraient de découvrir, au sein de la population, les personnes les plus sujettes à contracter la maladie coronarienne.Ces facteurs sont: l'hypertension.le surmenage émotif, l'hérédité, l'abus de la cigarette et surtout.l'HYPERLIPIDEMIE.Certains de ces facteurs dépendent de la volonté du sujet mais d'autres exigent une thérapeutique médicamenteuse.Dans ce domaine, ATROMIDE-S* est très important.Plus de 500 articles publiés au cours des neuf dernières années décrivent les résultats obtenus chez des milliers de sujets.Or.ils témoignent à l\u2019unanimité de la sécurité et de l'efficacité d'ATROMIDE-S pour abaisser les niveaux de cholestérolémie et de triglycéridémie.Les malades s'accommodent volontiers de cette thérapeutique prolongée qui ne produit que rarement des effets indésirables.Ceux-ci, le cas échéant.sont bénins.\u201c,.ATROMIDE-S est probablement la plus efficace et la plus satisfaisante thérapeutique anti- hyperlipidémique en usage aujourd'hui.La phase expérimentale est terminée.I Oliver.MF.Progr.Biochem.Pharmacol.2:2, 1967 Atromide-S Laval Médieul Vol.41 \u2014 Oct.1970 fi Laval Médical Vol.41 - Oct.1970 Atromide-S\u201d INDICATIONS: L\u2019Atromide-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable, par exemple, en présence d\u2019hyper- cholestérolémie et d\u2019hypertriglycéridémie.Dans les états d\u2019hyperlipémie accompagnés d\u2019élévation de la triglycéridémie et de la cholestérolémie, la réponse au traitement est ordinairement meilleure qu\u2019en présence d\u2019hypercholestérolémie seulement avec taux de triglycéridémie normaux.Cependant, les effets étant imprévisibles, on doit tout de même faire l'essai du clofi- brate chez les sujets qui ne manifestent que de l\u2019hypercholestérolérnie.En présence d\u2019hyperlipémie essentielle et de xanthomatoge, on a souvent obtenu la régression des lésions de l\u2019épiderme avec le traitement au clofibrate.CONTRE-INDICATIONS: La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.Les jeunes femmes qui ont des antécédents familiaux d\u2019hyperlipémie ne doivent pas être privées de ce médicament et on peut l\u2019administrer aux femmes fécondes non enceintes qui observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.Lorsqu\u2019elles désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au clofibrate plusieurs mois avant la conception.Puisqu\u2019il existe la possibilité qu\u2019une grossesse survienne en dépit des mesures anticonceptionnelles, on doit comparer les bienfaits de l\u2019administration du clofibrate et les risques qu\u2019elle peut représenter pour le fœtus.On n\u2019a point élucidé encore le mécanisme de la sécrétion du clofibrate dans le lait de la mère; on doit donc éviter d\u2019administrer ce médicament aux femmes allaitantes.On ne peut en indiquer l\u2019usage chez les enfants, les essais pertinents n\u2019ayant pas été pratiqués, Le clofibrate ne doit pas être employé en présence d'insuffisance hépatique ou rénale.Les précautions et les effets inattendus sont consignés dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.POSOLOGIE: Pour usage chez les adultes seulement \u2014 La dose est d\u2019une capsule (500 mg) quatre fois par jour.PRÉSENTATION: La capsule orange, portant l\u2019empreinte Ayerst en blanc, renferme 500 mg de clofi- brate \u2014 Teneur en sucre et en calories: nulle, Flacons de 100 capsules.LABORATOIRES AYERST i division de Ayerst, McKenna MEMBRE & Harrison, Limitée Montréal, Québec ACFP *Nom déposé fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries Limited M-2442/10/69/F (31) 69 LA REGIE EXPEDIE DES CARTES D\u2019ASSURANCE-MALADIE AUX BENEFICIAIRES DU REGIME QUEBECOIS La Régie de l\u2019assurance-maladie a commencé, le 27 juillet dernier, l\u2019expédition des cartes d\u2019assurance-maladie aux résidents du Québee dont la demande d'inscription au régime québécois avait été complétée correctement.La Régie expédie les cartes par la poste à raison de plus de 150 000 par jour.L'ordre d\u2019expédition des cartes n\u2019étant pas nécessairement celui dans lequel les demandes d\u2019inseription sont parvenues à la Régie, celle-ci précise qu\u2019il n\u2019y a pas lieu de s\u2019inquiéter si sa carte met un certain temps à arriver \u2014 tous ceux qui ont fait une demande d\u2019inscription recevront une carte d\u2019assurance-maladie.Les personnes qui ne se sont pas encore inscrites à la Régie devront le faire incessamment.À leur intention, la Régie continue de publier dans les Journaux des coupons de pré-enregistrement qu'elles n\u2019ont qu\u2019à compléter et retourner à l\u2019adresse indiquée, première étape de l\u2019inscription.Il est bien important de répondre avec précision aux questions contenues dans les documents de demande d'inscription, pour éviter les délais que nécessite toute vérification personnelle pour rensel- gnements erronnés ou tout simplement 1llisibles.À ce jour, les demandes d\u2019inscription de 4 500 000 bénéficiaires sont parvenues a la Régie, et celle-ci s\u2019est vue dans l\u2019obligation de demander à près d\u2019un million d\u2019entre eux d\u2019apporter des précisions aux renseignements fournis.En même temps qu\u2019elle expédie les cartes d\u2019assurance-maladie, la Régie continue de faire parvenir des coupons d\u2019inscription spéciaux aux institutions de santé et de bien-être, afin que les responsables de ces établissements puissent inscrire les bénéficiaires confiés à leurs soins et qui seraient, par incapacité mentale ou physique, dans l\u2019impossibilité de le faire eux-mêmes.La Régie conseille aux bénéficiaires de porter leur carte continuellement sur eux, dès qu\u2019ils l\u2019auront reçue, et de se renseigner sur son utilisation, de façon à savoir l\u2019utiliser adéquatement lorsque le régime d\u2019assurance-maladie entrera en vigueur.La Régie publiera sous peu une brochure explicative de toutes les modalités du régime québécois d\u2019assurance-maladie.Tous les résidents du Québec recevront cette brochure qu\u2019ils sont invités à consulter.et à conserver! 1 ; - © co 22 => == == pe == GARAMYCIN (gentamicine à 0.3%) Le plus nouveau des produits ophtalmiques de Schering pour le traitement des infections ordinaires et rebelles de l'oeil.La GARAMYCIN (gentamicine) possède un spectre antibactérien idéal pour le traitement des infections oculaires et elle marque un net progrès en ophtalmothérapie.Elle est bactéricide contre un grand nombre de bactéries Gram-positif et Gram-négatif dont les staphylocoques pénicillino-résistants, ainsi que les Pseudomonas et le Proteus! Il y a eu une absence virtuelle de réaction de sensibilisation à la GARAMYCIN et les cas d'irritation locale ont été rares.La GARAMYCIN ophtalmique se présente sous deux formes: solution et onguent.La solution ophtalmique GARAMYCIN est prête à l\u2019emploi et reste stable pendant deux ans.SULAMYD SODIQUE (sulfacétamide sodique à 10% ou 30%) Pour la prévention et le traitement des infections oculaires.Action bactériostatique rapide, avec sécurité thérapeutique établie, sans risques de sensibilisation ni d\u2019irritation locales.CELESTONE-S (bétaméthasone à 0.1 % et sulfacétamide sodique à 10%) ; En cas d'allergie, d'inflammation et d'infection coexistantes.Traitement à l'aide d\u2019une association corticostéroïde/sulfamide.Une solution colloïdale formant une pellicule tenace, mais claire comme du cristal, qui résiste aux sécrétions lacrymales.METIMYD (acétate de prednisolone à 0.5% et suifacétamide sodique à 10%) Pour combattre simultanément l'infection, l'inflammation et l'allergie.Cette suspension ophtalmique associe l'acétate de prednisolone, pour obtenir une action stéroïdique intensive, au Sulamyd sodique, pour constituer une thérapie antibacté- rienne a vaste champ d'action.L'onguent avec néomycine contient la méme concentration de prednisolone et de sulfa- cétamide sodique que la suspension.avec en plus 5 mg/g (0.5%) de néomycine. i GARAMYCIN* (gentamicine & 0.3%) Indications: Traitement des infections superficielles de la conjonctive, de la cornée, des paupiéres, des conduits lacrymaux et de la peau dans la région péri-oculaire.Précautions: L'emploi d'antibiotiques topiques permet parfois une surcroissance de micro- organismes insensibles, tels que les champignons.En pareil cas, la médication sera interrompue et un traitement approprié institué.Présentation: Solution ophtalmique GARAMYCIN (0.3%), flacons compte- gouttes de plastique contenant 5 ml (la solution ophtalmique GARAMYCIN est titrée a 5 mg/ml de sulphate de gentamicine \u2014 l'équivalent de 3 mg de gentamicine basique).Onguent ophtalmique GARAMYCIN (0.3%) en tubes applicateurs de Ye d'once (l'onguent ophtalmique GARAMYCIN est titré à 5 mg/g de sulfate de gentamicine \u2014 l'équivalent de 3 mg de gentamicine basique).SULAMYD* SODIQUE (sulfacétamide sodique) Indications: Le Sulamyd sodique (sul- facétamide sodique) est indiqué pour le traitement prophylactique d'excoriations de la cornée, de lacérations ou de brûlures, à la suite d\u2019extraction de corps étrangers.et pour le traitement des principales infections aiguës et chroniques de l'oeil et de l'orbite oculaire, y compris la conjonctivite, le trachome, la blépharite, la blépharo-conjonctivite, l'uicère cornéen.la dacryocystite et les orgelets.Présentation: Solution ophtalmique Sulamyd sodique a 30%, en flacons compte-gouttes de plastique contenant 15 ml.Solution ophtalmigue Sulamyd sodique a 10% avec methylcellulose, en flacons compte-gouttes de plastique contenant 15 ml.Onguent ophtalmique Sulamyd sodique à 10%.en tubes de Y d'once.CELESTONE*-S (bétaméthasone à 0.1% et sulfacétamide sodique à 10%) Indications: Prévention et traitement local des affections oculaires superficielles, de nature inflammatoire, allergique et/ou infectieuse, lorsque ces états sont justiciables d\u2019une cortico- sulfamidothérapie.Contre-Indications: Herpès simplex de la cornée et autres états mentionnés dans le prospectus qui accompagne le produit.Précautions: L'emploi prolongé d'une corticothérapie topique peut provoquer, chez certains sujets, une augmentation de la pression intra-oculaire et, en présence d'affections causant un amincissement de la cornée, des cas de perforation ont été signalés.Présentation: Gouttes ophtalmiques colloïdales CELESTONE-S, en flacons compte-gouttes de 2.5 ml et de 5 ml.METIMYD* (acétate de prednisolone a 0.5% et sulfacétamide sodique a 10%) Indications: La suspension ophtalmique METIMYD est indiquée dans les maladies inflammatoires et allergiques de la paupière et du segment antérieur de l'oeil.L\u2019onguent ophtalmique METIMYD avec néomycine est indiqué à titre prophylactique et pour le traitement local des maladies oculaires caractérisées par de l'inflammation, de l'oedème, de l'allergie, ou une infection superficielle causée par des germes sensibles au traitement à la sulfacétamide avec néomycine.Bien que primordialement conçues pour usage ophtalmologique, ces deux préparations peuvent également être employées dans les oreilles et le nez.Contre-indications et précautions: Mêmes que celles indiquées pour CELESTONE-S.Présentation: Suspension ophtalmique METIMYD, en flacons compte-gouttes de plastique contenant 5 ml.Onguent ophtalmique METIMYD avec néomycine, en tubes de Ys d\u2019once.Bibliographie: 1.Black, J., Calesnick, B., William, D.and Weinstein, M.J.: Pharmacology of gentamicin a new broad-spectrum antibiotic, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1963, pp.138-147.Pour de plus amples renseignements, s'adresser à Schering Corporation Limited, Pointe Claire 730, P.Q.ou consulter le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.*Marque déposée (32) 71 IMPLICATIONS DE L\u2019ASSISTANCE-MEDICAMENTS POUR LES ASSISTES SOCIAUX Lia Régie de l'assurance-maladie poursuit présentement des recherches intensives en vue d'ajouter le coût des médicaments pour les assistés sociaux à la couverture de base du régime d'assurance- maladie qui entrera bientôt en vigueur.On sait que les autorités gouvernementales ont déjà manifesté leur intention d'inelure cette protection supplémentaire au régime d'assurance- maladie dans les délais les plus brefs possible.compte tenu des aspects administratifs et économiques inhérents à ce projet.et qu\u2019elles ont confié à la Régie le mandat d'effectuer toutes les recherches hécessalres à cette fin.La Régie à donc élaboré une structure de mise en œuvre comprenant cinq comités d\u2019études et un comité consultatif, pour mener à bonne fin le mandat qui lui a été confié.Déjà, trois des cinq comités d'études ont entrepris des travaux portant sur les implications économiques du projet, sur les médicaments et sur leurs modes de distribution, Les résultats de ces études préliminaires serviront ensuite aux deux autres comités à poursuivre plus avant les recherches sur la conception globale du projet et sur l\u2019organisa- fion des niécanismes administratifs nécessaires à sa réalisation.le comité consultatif, composé de représentants des divers secteurs directement unpliqués dans un programme d'assistance-médicaments, devra prendre connaissance des objectifs recherchés par un tel programme, se familiariser avec le programme d'études élaboré par la Régie, examiner les résultats de ves études, faire part des opinions et des vues des secteurs qu'il représente et procéder à l'appré- clation et à la critique des points de vue de chacun de ces secteurs.Placé sous la présidence du président-directeur général de la Régie, le comité consultatif se réunira une fois par mois et devra soumettre ses appréciations au président qui, lui, devra rendre compte de son mandat aux autorités gouvernementales concernées.Une fois adoptée et intégrée au régime d'assurance-maladie, l\u2019assistance-médicaments pour les assistés soclaux servira de projet-pilote pour voir les implications de l'élargissement de cette couverture supplémentaire à l'intention de tous les résidents au Québec. 3 = es \u2014 = i bi 4 i vi iil = ; 3 à Hi i ki Ei i a 16 whi 5 3h H $5 Hit a By Th Tu an + Si : 5 Ne = LA i denims Sh ET = is rt 7 Fics = if rs sx 7 pe 2 A Rs Ler ir i rr = 24 UE # À i if A An is : N fl a & i | i i 2 He Hi 3 ih: 4h 5 FH 0 1 | 0 it 4) 8 3 : Un % 7 hit bis Ox i Koln Medi va fey wl dh sé te *Ma au 2 dy Ben} IQUE EST Vin CT am @ \u20ac M i il La TA {7 ISSER lg Com IY / >.o[eis a 38 tom NE ig 6 ft.:- Mao Uvent oo M ne pie spies oc iP da pa ti = =1rele SFO que QUI oy sti Fu Dopétit 1 eta ne fre a ri CO i Sie of] qr apie termites af lences Sen 1 ! Or Tey: BEE Fein Can olique oy AIR = Ligh lo ea 54 D ep w cai di iy fi DESBERGERS LLNS w iy had INFOR ON DÉTAILLE SLR ND, fi Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 En cas d'ulcère gasto-duocénal Kolantyl simplifie un problème de médication complexe en offrant un traitement complet de I'ulcére gas- tro-duodénal avec un seul médicament.mente Antispasmodique: Bentylol (chlorhydrate de dicyclomine) soulage efficacement le spasme gastrointestinal et les douleurs qui l'accompagnent.e Antiacide: La proportion équilibrée d'antiacide assure une neutralisation rapide et continue de l'hyperacidité et procure au patient l\u2019absence de symptômes.® Emollient: La méthylcellulose forme un revétement protecteur adoucissant sur la muqueuse gastrique.Prescrivez Kolanty! soit sous forme antiacide à action rapide offrant les Propnélés antispasmociques e Bentylo de gel, soit sous forme de pastilles pratiques.COMPOSITION 5 cc de gel Kolantyl contiennent: Chlorhydrate de dicyclomine (Bentylol).\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.rrrerenensss Hydroxyde d'aluminium.Hydroxyde de magnésium Méthylcellulose.c.oovmnvene.Chague pastille de Kolantyl contient: Chlorhydrate de dicyclomine (Bentylol).\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.erereenes 2.5mg Hydroxyde d'aluminium.180.0 mg (sous forme de gel d'hydroxyde d'aluminium déshydraté) Hydroxyde de magnésium.Méthylcellulose.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026\u2026\u2026e RÉACTIONS ADVERSES Des réactions adverses ont rarement été attribuées au Kolantyl.Chez les personnes prédisposées, le Bentylol (chlorhydrate de dicy- clomine) qui entre dans la composition de ce médicament peut causer des effets comme ceux de l'atropine: aptyalisme, vue brouillée, rétention urinaire ou constipation.Parmi les divers rapports reçus, on note: nausées et vomissements, malaises abdominaux, stomatite, éruptions et étourdissement.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION Ulcère gastro-duodénal Gel ou pastilles Kolantyl: 3 ou 4 c.à thé ou 3 ou 4 pastilles toutes les trois heures, selon le besoin pour obtenir du soulagement.Hyperacidité gastrique Gel ou pastilles Kolantyl: 1 à 4 c.à thé ou 1 à 4 pastilles toutes les trois heures, selon le besoin pour obtenir du soulagement.Marques déposées: Bentylol, Kolantyl The Wm.S.Merrell Company Division of Richardson-Merreil (Canada) Ltd.Weston, Ontario 0-158F a i EEE ae Laval Médical Li Vol.41 \u2014 Oct.1970 ORTHO-NOVUM 1/50 COMPRIMES Pour vous comme pour elle, une synthése rassurante La teneur en oestrogène d'ORTHO-NOVUM 1/50 est de 50 mcg de mestranol, produisant l\u2019activité oestrogène la plus réduite '* disponible en formule contraceptive orale.La teneur en progestine d'ORTHO-NOVUM 1/50 est de 1 mg de noréthindrone, progestine employée dans la composition des contraceptifs oraux depuis plus de 14 ans.Cette longue période d\u2019utilisation constitue un éloquent témoignage de sécurité.Tout bien considéré, lorsque vous pensez qu\u2019une de vos patientes réagira bien a \u201cla pilule\u201d, il est logique de lui prescrire une combinaison produisant la plus faible activité oestrogène avec une progestine éprouvée par l'usage.1.Martinez-Manautou, J.et Rudel, H.W.: in Ovulation, R.B.Greenblatt (Ed.), J.B.Lippincott, Philadelphia, 1966, p.243.2.Kupperman, H.S.et al.: Pharmacologic Properties and Clinical Effects of Estrogen in the Human, Exhibit, The Wilson Research Foundation, Inc, New York.3.Delforge, J.P.et Ferin, J.: À histometric study of two estrogens: ethinyl-estradiol and its 3-methyl-ether derivative (mestranol); their comparative effect upon the growth of the human endometrium, Contraception 1:57, jan.1970. dice] A Laval Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 OrthoNowm 1/50 (autrefois disponibles sous le nom ORTHO-NOVUM à 1 mg} COMPOSITION: L'ORTHO-NOVUM se compose de noréthindrone (17 alpha- éthinyl-17-hydroxy-4-oestren-3-one) et de mestranol (éther d'éthinyl-oestradiol- méthyl-3).Chaque comprimé d'ORTHO- NOVUM 1/50 renferme 1 mg de noréthin- drone pour 50 mcg mestranol.EXPÉRIENCES CLINIQUES: Jusqu\u2019à ce jour, les recherches cliniques sur ORTHO-NOVUM 1/50 ont porté sur 4,977 patientes, soit un total de 51,544 cycles d'utilisation, La formule équilibrée à faible dosage a été extrêmement bien acceptée par les patientes, ORTHO- NOVUM 1/50 s'est révélé virtuellement efficace a 100%.DOSE ET ADMINISTRATION: Pour le premier cycle, et celui-ci seulement, prendre un comprimé par jour pendant 8 semaines à partir du 5e jour de la période mensiruelle.A la fin de la série des comprimés ORTHO-NOVUM 1/50, Cesser les prises pendant une semaine, Ensuite, se borner à prendre une série de comprimés avec arrêt d'une semaine à la fin de chaque série.On commencera toujours une nouvelle série de comprimés le même jour de la semaine.Que les menstruations se produisent, se terminent, ou non, reprendre le traitement, Si un saignement plus ou moins in- fense se manifeste pendant les prises, continuer celles-ci normalement.Il n'est pas nécessaire de doubler la dose.DURÉE DU TRAITEMENT: Tant que le médecin le jugera à propos.PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS: Etant donné qu'il pourrait exister une relation de cause à effet entre l\u2019utilisation des composés progestine- oestrogène et l'apparition de thrombo- phlébite, les médecins doivent faire preuve de circonspection en prescrivant les comprimés ORTHO-NOVUM 1/50 aux patientes atteintes d'une maladie thrombo-embolique, ou ayant des anté- Cédents de thrombo-phlébite.Les patientes ayant des antécédents de fibromes, épilepsie, migraines, asthme ou dépression nerveuse devront faire l'objet d'observations soigneuses.L'examen préalable au traitement devra inclure le test de Papanicolaou.On évitera de prescrire les comprimés ORTHO-NOVUM 1/50 en cas de tumeurs malignes du sein ou des voies génitales, d\u2019insuffisances ou d\u2019affections hépatiques graves.En présence de troubles cardiaques ou rénaux qu'une certaine rétention des liquides risquerait d'aggraver.Pendant la période d'allaitement.PRÉSENTATION: Les comprimés ORTHO-NOVUM 1/50 sont présentés en distributeur DIALPAK* bilingue de 21 comprimés et en flacon de 500.Renseignements détaillés sur demande.*Marque déposée ©ORTHO 1970 MEMBRE ORTHO PHARMACEUTICAL (CANADA) LTD.Don Mills, Ontario Se consacre à la recherche sur la procréation dirigée, (4) 75 TROUSSES MEDICALES POUR LE SUCO Les coopérants du Service universitaire canadien outre-mer (SUCO) qui œuvrent dans une quarantaine de pays en voie de développement vont recevoir des trousses médicales offertes par l\u2019entreprise privée.Au cours d'une brève cérémonie ayant eu lieu à l'université Carleton, à Ottawa, les représentants du SUCO ont reeu 750 trousses contenant chacune 40 articles destinés aux premiers soins et à la protection contre les maladies généralement rencontrées dans les pays où se trouvent les volontaires.Toutes ces trousses médicales, évaluées à plus de $51 000, ont été préparées pour SUCO par l'Association canadienne des fabricants en pharmacie (ACFP) à partir d'artieles donnés par ses membres et par d\u2019autres fabricants de produits médi- canx.lies Services de santé d'urgence du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social se sont chargés de l'emballage des trousses.Monsieur D.H.Burgess, qui est à la fois diree- teur de la firme Merck, Sharp & Dohme Canada Ltée et président du Conseil d'administration de ACEP, et le docteur William W.Wigle, président de l'ACFLP, ont présenté conjointement les trousses au nom des donateurs.La cérémonie à eu lieu en présence de médecins, d'infirmières et de techni- clens qui suivent un cours d'orientation médicale avant de partir outre-mer pour deux ans en tant que coopérants du SUCO plemement appuyés par le gouvernement canadien.Le ST CO était représenté par le docteur Edward Ragan, directeur médical, par mousieur Guy Ma- dore, directeur adjoint de l'Information, et par le docteur W.J.Connellv, conseiller médical des Services de santé d'urgence.Rendaut hommage à la contribution vitale apportée par le SUCO au développement des pays peu industrialisés et à l'entente internationale, monsieur Burgess a déclaré : «En Afrique, en Asie.dans les Caraïbes et en Amérique latine, les coopérants du SUCO ont mérité la reconnaissance et le respect des hants dignitaires aussi bien que des simples citoyens, « Ces coopérants ont besoin de l\u2019encouragement de tous les Canadiens pour mener à bien leur mission dans les pays où l\u2019on a besoin d\u2019eux.Les professeurs et les étudiants de plus de soixante universités canadiennes ont facilité le reerntement et la sélection des coopérants.Nous nous félicitons de l\u2019occasion qui nous est offerte d\u2019apporter l\u2019aide de l\u2019entreprise privée à cette armée de coopérants œuvrant pour la paix.» Lavat Médical Vol.41 \u2014 Oct.1970 Grâce au Vimicon {chlorhydrate de cyproheptadine) -certaines personnes trop minces prennent du poids Des essais cliniques!-$ montrent que le VIMICON favorise un gain pondéral chez les malades de poids insuffisant.Bien que le mécanisme d'action fasse encore l\u2019objet d'études, il semble qu'il y ait stimulation, d\u2019où accroissement, de l'appétit.Le | VIMICON, antiallergique et antipruriteux, peut servir dans une : gamme d\u2019allergies aigués et chroniques, y compris la fievre des foins, les dermatites et l\u2019éruption cutanée provoquée par l'herbe à la puce.© ravivez l'appétit et augmentez le poids avec le Vimicon Médical Vol, 41 \u2014 Oct.1970 Vimicon chlorhydrate de cyproheptadine) Indications \u2014 Pour augmenter le gain pondéral chez les malades de poids insuffisant.Ce gain, modeste mais significatif, semble associé à une stimulation de l'appétit.Le VIMICON est un agent antiallergique et antipruriteux et peut servir dans le traitement d\u2019une gamme d\u2019allergies aiguës et chroniques, y compris la fièvre des foins, les éruptions cutanées et l'herbe à la puce.Posologie moyenne \u2014 Enfants: 2 mg (une cuillerée à thé ou un demi-comprimé) trois fois par jour, aux repas.Adultes: 4 mg (deux cuillerées à thé ou un comprimé) trois fois par jour, aux repas.Ne jamais dépasser la dose recommandée.Consulter le prospectus pour de plus amples détails au sujet de la posologie.Effets secondaires \u2014 La somnolence est l'effet le plus courant.On a signalé des réactions peu fréquentes telles: sécheresse buccale, vertige, agitation, nausées et éruptions cutanées.l'agitation, la confusion ou les hallucinations visuelles sont rares.; Mise en garde \u2014 On doit avertir les malades du danger de conduire une automobile ou de manoeuvrer des machines ou des appareils exigeant de la vigilance, en raison des possibilités de somnolence.On n\u2019a pas encore établi l'innocuité du VIMICON durant la grossesse.On doit aussi mettre les malades en garde contre les risques qu'entraînent l'ingestion d'alcool et d'autres dépresseurs du système nerveux central de pair avec le VIMICON.Un traitement prolongé avec des antihistaminiques peut parfois causer des dyscrasies sanguines; on n'en a cependant rapporté aucun cas avec le VIMICON.; Contre-indications \u2014 Bien que ses effets anticholinergiques périphériques soient minimes aux doses recommandées, le VIMICON est contre-indiqué chez les malades atteints de glaucome et chez les sujets prédisposés à la rétention urinaire.Bibliographie 1.Bergen, S.S., Jr.: Appetite Stimulating Properties of Cyproheptadine: Am.J.Diseases of Children 108: 270-273, septembre 1964.2.Drash, A.et coll, The Effect of Cy- proheptadine on Carbohydrate Metabolism: Clin.Pharm.& Ther.7: 340- 346, mai-juin 1966.3.Francini, J.C, et coll, Effect of Cy- proheptadine on weight and height gain.Orient.Med.795: 126-130, le 29 mars 1968.(Publié en espagnol en Argentine) Lavenstein, A.F.et coll.: Effect ot Cy- proheptadine on Asthmatic Children: Study of Appetite, Weight Gain and Linear Growth, J.A.M.A.180: 912-916, le 16 juin 1962.5.Melamed, M.: Action of Cyprohepta- dine on Body Weight in Geriatric Patients.Prensa Universitaria 185: 2840-2842 (août) 1967.(Publié en espagnol en Argentine) 6.Van Metre, T.E.Jr.: Factors which may Affect the Rate of Linear Growth and Weight Gain of Asthmatic Children; Southern Med.J.55: 1305-1314, décembre 1962.Valiente, S.et coll.: Effect of Cypro- heptadine on Body Weight; Bol.Hosp.S.Juan.14 (4): 342-346, septembre- octobre 1967.(Publié en espagnol au Chili) Idelshon, F.: Experience with Cypro- heptadine Hydrochloride as a Non- hormonal Anabolic.Its effect on the Bodyweight of Pediatric Patients.Orient.Med.785: 824-826 (le 22 décembre) 1967.(Publié en espagnol en Argentine) Présenté en comprimés à 4 mg, flacons de 45; également sous forme de sirop contenant 2 mg par cuillerée à thé de 5 ml, flacons de 8 onces liquides.Documentation complète sur demande.PROOUTIS PHARMACEUTIQUES DE QUALITÉ Co Cast Cie Port] rac MONTREAL CANADA MASON FONDEE Als CANADA EN 2893 » ~ ® 77 L\u2019HUILE DE COLZA Le gouvernement fédéral encouragera la produe- tion de variétés de colza produisant une huile végétale exempte d\u2019acide érucique.Le colza est l\u2019oléagineux le plus important au Canada ; il est utilisé pour fabriquer une grande quantité d\u2019huile de table et de suppléments pro- téiniques pour les animaux.Cette décision fait suite à des expériences réalisées par des chercheurs de la Direction générale des aliments et drogues du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, ainsi que par d'autres chercheurs d'Europe ; ces expériences indiquaient que les huiles de colza riches en acide éruei- que altéraient les tissus du cœur de certains cobayes lorsqu'administrée en très forte quantité.Ces modifications résultent d\u2019une alimentation enrichie qui n\u2019est pas coutumière au Canada.De plus, l'honorable John Munro, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, à souligné que la consommation de cette huile n'avait pas produit de méfaits chez l\u2019être humain.Néanmoins, on considère que l'accélération des mesures entreprises au Canada pour développer un colza exempt d'acide érucique est une sage mesure de prudence.Cela éliminerait toute possibilité de danger et augmenterait l\u2019approbation de cette huile comme aliment.Les huiles de colza canadiennes contiennent environ 40 pour cent de moins d'acide érucique que celles des autres pays.De plus, les chercheurs du ministère de l'Agriculture du Canada ont développé de nouvelles variétés de colza qui produisent une huile exempte d'acide érucique.Cette huile, appelée Canbra, vient d\u2019une variété typiquement canadienne et n\u2019altère pas les tissus du cœur chez les cobayes.De manière à produire ces nouvelles variétés aussi rapidement que possible, des huiles de Canbra libres d\u2019acide érucique seront développées en 1971 et il y aura suffisamment de graines pour satisfaire aux récoltes de 1972.Grâce aux travaux de recherche et de développement entrepris au Canada, la demande de l'industrie alimentaire des animaux a considérablement augmenté au Canada et à l\u2019étranger.Se révélant un producteur efficace et capable d\u2019affronter la compétition, le Canada est maintenant le plus grand exportateur d'huile de colza au monde.Cette année, les plantations canadiennes étaient en nombre supérieur comparativement à celles de l\u2019année dernière et la culture des nouvelles variétés ouvrira de nouveaux marchés canadiens.Les ministères du gouvernement ont étudié les renseignements disponibles avee les représentants de l\u2019industrie canadienne des huiles comestibles et l\u2019Association du colza du Canada et ils restent en liaison étroite avee l\u2019industrie et tous ceux appelés à Jouer un rôle important dans ce changement. Laval Médical Vol.41\u2014 Oct.1970 Des laboratoires du Normogastryl ASADRIN le seul comprimé EFFERVESCENT d\u2019acide acétylsalicylique (A.S.A.) au dosage usuel de 5 grains avec 200 mg de vitamine C nouveau parce que: @ totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une salicylémie plus rapide, plus prolongée ; les pyrexies, les infections, les antithermiques accroissent les besoins en acide ascorbique ; le seul ASA anti-infectieux (dose élevée de vitamine C), et n\u2019irritant pas l\u2019estomac comme les formules ordinaires ; donnant une action plus complète dans les : États grippaux ou infectieux \u2014 Céphalées \u2014 Douleurs articulaires et musculaires \u2014 Affections rhumatismales \u2014 Névralgies \u2014 Intolérances à l\u2019ASA.1 à 8 comprimés d\u2019ASADRINE par jour, dans 15 verre d\u2019eau, donnent une solution peu acides gazeuse et agréable.Acide acétylsalicylique Vitamine C Citrate de Sodium dans un milieu tamponné.LABORATOIRES U.P.S.A.(NORMOGASTRYL), AGEN \u2014 FRANCE.CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE, MONTREAL. \u2014 EC; 6 PE = J pet) = ES ogy ee RT Sly oy pr phy == _\u2014 \u2014 ss Vp === er su = = ES = == == = a \u2014 =o \u2014 TTT 3 es \u2014=._ a =m \u2014 pe , \u2014= rr Er BE \u2014e = D TET Laval \u2014\u2014 = \u2014\u2014 TX = \u2014\u2014\u2014 = Seem me ir \u2014= == 1005 oN Co ja p\u2014\u2014\u2014 SN 2 pe en \u2014 - + Re \u2014 = = = a ve, a LS eit 7 oa Vol.41 \u2014 Oct.1970 Médical NN NN NN = Cu 5 Pn 7 7.© 3 \u2014 = =) Xs = Sone: Py \\ =5 - N NN LAX = - aa Nh ere ve Ft) a i , \u2014 = id \\ = g\u2014 Sr A=] \\ = \u2014 UE nx ig _ \u2014 inal N = - - 12250, \\ - = \u2014\u2014 = = \\ = tt \\ Et = = = 7 dem ly iY (sans accoutumance) \\ 4 # \\ = = ; \\ 7 po Lac \\ Ÿ \\ 4 7 += = 2.= pp an Er Ÿ Z = p= - = Tok po Albert Hudon : 4 y 5217 \\ 55 ih 7 Sa t a = = x 2 a ETHICA , iy LAXATIF DOUX al = pa la banque qui a le souci de satisfaire sa clientèle E I fe \u2014_\u2014 ; | ce m__ az _ = - Ee pa = Fr \u2014 = [ \u2014\u2014 =i EX a \\ nN a TEES 2e = Eo) Les mm SE Eid \u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014 \\ \\ eds x tT 2 ° = Ee TC \u2014r = Soe == NN - _ 7 7: = = _ = - = \\ - - _ - - _ _ _ - | eh a) Era AS A < SN St = PS YI Fe Cea \u2014 \\ \\ x AE nN \u2014== Pat SN = === °° \\ ~ \\) \\ \\ \\ \\ fl = ça = iL \u2014- 6 $ Q = eae oT Ÿ 3 3 2 = R= - \u2014 \u2014\u2014 2; =.Xa comprimés par _ \u2014 = = = = OR Shi MONTREAL 462 LIMITÉE \u2014_ M re = \u2014 a se I | .ww = EE _ \u2014\u2014 = Q- __ \"+ Eo = = =.Se = + ; .P \u2014\u2014 aT = a = Ee a, Q ou =a mac TA \u2014- = == =.== \u2014 == = ep .r 2 \u2014 = se, mL aE \u2014 \u2014 == us ma = a a = \u2014 \u2014 \u2014 es _ pes 4 Membre de I'Association des Fabricants du Québec des Produits Pharmaceutiques == a See ris = me 79 A - \u2014 N a AY 3 l=! Banque Canadienne Nationale dn IRR Lame cosas Sa ms \u2014\u2014 yy ay \u20ac, iy F 5 A A ; Le se 4 7 2 à ps or = i de SA DE be i a i 5 se % 8 L rs a hey Ë ga i 7 2 ES , PR i = .7, ÿ 4 | ! = # + 7 Le & wo a a sd fi ; - = , 7 B = \u2018 , 27 L] igue or = \u201ces, a S 2.EY troubles du SOMMEI fat #% - = } sin ons 5 ee - sa CR 5 ; Se K ii din 0 Ld a sa a i i = se a » od Ÿ i Ss i i Li = Le a = = .2 * iS Sh At du 5 .4 2 is 2 a 7 i He @ Sos 5 D 5 RER i 35 a HT vs at 2 i ai ce + $ su ge, FN © oy su A as i Se