Laval médical, 1 novembre 1971, Novembre

[" = nié = w= SS mE =ses p\u2014r me 52e \u2014 ie _ 138 BR\u2019 SRP 4 { ol Sommaire en page 3 SE 2 7e ea | » ed °5Q 0° à o 0 Dans ce numéro ® © 9,9 e © % Pp * Cog?oh ; oPe Os0® à 0 e © ÿ Ç ue dl Laval MÉ 3 Revue canadienne de l'actualité médicale et biologique al Symposium de cancérologie Si cal leg Bey Pres REI REI, Pour les infections ue vous traitez chaque jour, ou peut-être .seulement une fois ar semaine ee ee Aus TEE) acyn phaosphatescomplexe relier lati EN; respirgliresy SGA i Selly DED | IES ce x; i ; [ghia ii Sweet Hs) Sommaire Thérapeutique.Documentation médicale a la disposition des médecins el pharmaciens sur demande.Capsules Tetrex/Tetrex bIdCAPS Composition Chaque capsule contient phosphate complexe de tétracycline équivalant à chlorhydrate de tétracycline 100 mg., 250 mg ou 500 mg Indscations Tetrex est bactériostatique conire les pathogènes Courants Gram-posiits et Gram-négatis Ceux-ct comprennent les streptocoques alpha- et déla-hémotyliques, gonocoques, plusieurs souches da staphylocoques pneumocoques.méningocoques.Haemophilus mn.liuenzae, Klebsiella poeumormae, certains Clostridra Shigella, Aerobacter aerogenes, et quelques souches de Salmonella.Posologie Aduttes \u2014 la dose ord: nae est de 1 Gm.par jour en 4 doses frachonnées de 250 mg.chacune.ou 500 mg.deux lois par jour.Des doses plus lortes peuvent être données dans les infections graves ou profongées.Urétnie gonococcique asgue.500 mg 3 fois par jour pour un traitement d'une journée Les malades de sexe lem nin peuvent nécessiter une thérapie de plus longue durée.Acné pustuleuse: 250 mg.4 fois par jour.ou 500 mg.2 fois par jour au débul du traitement La posologie sera diminuée aussitôt que l'inlection sera contrôlée Bronchite chronique: 250 mg 4 fois par jour.ou 500 mg.2 fois par jour Des doses plus forles peuvent être nécessaires dans les crises aiguès.Posologie Enfants \u2014 la dose quotidienne moyenne est de 25 mg.par Kg (2.2 Ibs} de poids corporel.Les doses seront fraclionnées el admims- wées a des intervalles de 6 heures Dans la pluparl des infections, ie traitement dont être continué pendant 24 à 48 heures aprés fa disparition des symptômes el de la fièvre Dans les infections sirep- tococciques béta-hémolyliques aigues et certamnes infections staphylococciques, le traitement don se poursuivre pendant au moins 10 jours.Les formes orales de tétracycline doivent s'admunistrer au moins une heure avant ou deux heures après les repas Précautions L'emploi d'antibioliques peut parlois donner lieu à une prolifération de germes non sen sibles En cas de surinfecthion au cours du tradement.on doit appliquer les mesures appropriées.La tétracycline peut former un composé calcique sur les tissus osléogènes sans qu'il en résulte de conséquences graves, 1e! qu'observé jusqu'à ce jour chez les humains.Cependant, l'usage de la télracycline pendant la période de dentiton (dernier trmesire de la grossesse, période néonatale e! première enfance) peut causer une coloration {jaune-gris-brun) des dents.Cel elfel survient ls plus souvent au cours des traitements prolongés, mais a élé aussi noté pendant les traitements de courle durée.Mise en Garde En présence d'altération rénale, mème les doses usuelles, par voie orale ou iniramusculaire, risquent de donner lieu a une accumulation excessive dans l'organisme, accumulation qui peut devenir toxique pour le foie.Des doses plus tables que les doses usuelles sont donc indiquées dans ces cas, et si le traitement est prolongé, on conseille d'effectuer des déterminations sériques en 1élracycline Effets Secondaires Glossite, stomatite, nausées, diarrhée, flatulence, proctite, vaginite, dermalile et réactions allergiques peuvent se manifester.Contre-Indications Sujets hypersensibles à la tétracycline Tetrex-APC \u2014 Capaules Composition Chaque capsule contient phosphate complexe de léiracycline équivalant à chlorhydrate de létracycline, 125 mg: acide acétylsalicylique, 150 mg.: phénacétine, 120 mg.; caféine, 30 ma.et citrate de phényltoloxammne (Bristamine), 25 mg.Indications Traitement des 1nfec- tions bactériennes des voies respiratoires supérieures causées par des organismes sensibles à la télracy- cline, lorsqu'il est avantageux d'obtenir un soulagement concomitant des symptômes qui y sont associés, tels que: fièvre, malaise el congestion des membranes muqueuses respiratoires.Contre-Indications Sujets ayant des antécédenis d'hypersensibilité à lun ou l'autre des ingrédients de cetle formule Précautions Mêmes observations que pour Tetrex.Certains sujels peuvent éprouver de la somnoience due aux effets de l'antihistamine; ils devront être avertis d'être prudents ou de s'absienir de conduire une voiture ou d'accomplir un travail de précision Effets Secondaires Mêmes observations que pour Tetrex.Posologie Adultes \u2014 Dose initiale 2 capsules, puis 1 ou 2 capsules 3 à 4 fois par jour, en doses également réparties.Enfants \u2014 6 à 12 ans \u2014 la moitié de la dose pour adultes.Consulier les instructions de la posologie pour Tetrex Tetrex-F \u2014 Capsules Composition Chaque capsule contient phosphale complexe de létracychne équivalant a chlorhydrale de tétracychne, 250 mg el nystatne, 250.000 unités.Indications Trarlement des nlections bactériennes des voies respiratoires.gasiro-inlestinaies et génito-ufinaires.en particulier lorsqu'une surinfection monikale risque de compliquer l\u2019antbiothérapie Contre-Indications Sujets ayant des antécédents d'hypersensibililé à l'un ou l'autre des ingréd:enis de cette formule.Mise en Garde Mémes observations que pour Tetrex.Précautions Bien que celle Combinaison minimise le risque de prolifération montale, une surinlection causée par d'autres organismes non sensibles est loujours possible au cours des traitements de létraçycline Dans de tels cas, on do appliquer les mesures appropriées.Effets Secondaires Mêmes observations que pour Tetrex.Pasalogie Basée d'après le contenu en tétracycline.Adultes \u2014 la dose ordinaire est de 1 Gm.par jour en 4 doses divisées de 250 mg chacune.Les infections graves nécessitent des doses plus fortes.Urétrite gonococcique aigue 500 mg lors par jour pour un traitement d'une journée.Les malades du sexe féminin peuvent nécessiter une Jhérapie de plus longue durée.Acné pustuleuse' 250 mg.4 fois par jour.ou 500 mg.2 fois par jour au début du traitement.La posciogie sera diminuée aussitôt que l'infection sera controlée Bronchite chromque: 250 mg.4 fois par Jour, ou 500 mg.2 fois par jour.Des doses plus fortes peuvent être nécessaires dans les crises aigues.Posologie Enfanis \u2014 la posologie habituelle est de 25 mg.par Kg.(22 lbs.) de poids corporel, par jour en 4 doses divisées.sans excéder la dose recommandée pour les adultes Consulter les instructions de la posologie pour Tetrex Azotrex \u2014 Capsules Composition Chaque capsule conhient phosphate complexe de tétracycline équivalant à chiorhydrate de tétracychine, 125 mg.sullaméthizol, 250 mg.et chlorhydrate de phénazo- pyridine.50 mg.Indications Comme traitement d'aitaque dans la cyslite, l'urétrite, la pyélonéphrite.turétérite et la prosiatite causées par des infections bactériennes.Pour continuer le traitement.l'agent approprié sera établi d'après les résultais des analyses de laboratoire.Contre-Indications Sujels ayant des antécédents de réactions à l'un ou l'aulre des ingrédients de celle formule.nourrissons nés avant terme, nouveau-nés, femmes enceintes sur ie point d'accoucher: ou patients souffrant de gloméruloné- phnte chronique, d'urémie, d'hépatile aigue d'insut- fisance rénale ou hépatique, ou dans la pyélile grave de la grossesse Précautions et Effets Secondaires Mémes observations s'appliquant à Telrex et aux sulfamides Les patients devront êlre avertis que la teinture \u2018\u2019azo\u201d\u2019 contenue dans les capsuies confère à l'urine une teinte rouge-orangé.On doit s'assurer de maintenir un débit urinaire adéquat el adminusirer suitisamment de liquide Posologie Adultes \u2014 1 ou 2 capsules 4 fois par jour.Les infections urinaires graves ou rebelles peuvent nécessiter des doses plus fortes.Enfants \u2014 en proportion.Dans les cas zigus et sans complications, le traitement devra être poursuivt aussi longiemps que les cultures ne seroni pas stériles, 1e.7 à 14 jours.La médication dos être admimisirée 3 heure avant ou 2 heures après les repas.Le calcium, en particulier, gêne I'absorplion de la tétracyctine BRIST LABORATORES R | DIVISON OF BT! PAODLCTS LD CANDIAC PQ Le Diabinèse besoin Chlorpropamide de nourriture DIABINESE avec un régime approprié avorisent 1ne réponse nsulinique plus près de la normale.conv C\u2019est le repas et non le Diabinèse qui est le stimulateur direct de la libération d\u2019insuline.La libération d\u2019insuline, facilitée par le Diabinèse, se produit seulement après les repas, lorsque le taux de glucose augmente activant le mécanisme des cellules bêta.Le Diabinèse est une aide qui rend le métabolisme des hydrates de carbone plus normal.Chez les diabétiques à jeun, comme l\u2019a démontré Goodner!, 500 mg de Diabinèse ne provoquent pas une libération d\u2019insuline.De plus, comme la sécrétion d\u2019insuline est plus normale et qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019accumulation du médicament, le risque d\u2019hypoglycémie est très faible avec le Diabinèse.POSOLOGIE: Dose initiale habituelle: 100 à 250 mg par jour.Maximum de 500 mg par jour.Dose d\u2019entretien: 100 a 500 mg par jour, selon la réponse du patient.On doit tenir compte des précautions et contre-indications applicables à un traitement avec les sulfonylurées.Un épisode hypoglycémique impose des observations plus prolongées à cause de la demi-vie de 36 heures.Consulter la monographie du produit ou le Compendium pour les renseignements complets sur les effets secondaires et l\u2019administration.PRÉSENTATION: Comprimés blancs à 250 mg, ovales et sécables, en flacons de 100 et 500.Comprimés jaune pâle à 100 mg, ovales et sécables, en flacons de 100.CD ovision PHARMACEUTIQUE SO PLACE CREMAZIE.MONTREAL QUEBEC *Marque déposée\u2014Usage autorisé H.A.et Goodner, C.J.Ann.Intern.Med.68:757, avril 1968.A Hi i i Ù F M ed 3 > EC f i 5 \\ mn © \\/ of quo Touj OU très efficace 5 re TE HAE rrhées .poulistopp ee [14] ce gs FL] Jo ean 0) d'e EEE MARS bule W auto- Be ble dt sous azote.[PIN co (1) tion: a al Ÿ 5 KG) Sd AL 3 eiob Si 6H 3 > lyo ore 4) i posologie [ERO A ss çu BA entation ubules.i i 5 Lsctopacht @ i = Lact ancl A 5 Snares sia opal EE ; i ont ses.antes aia ns 4 epi sn ue wp oi resilac one: a tabue 5 Tuli 5 i {NTR | x a Teen .De Hg » ee sie Ga Mr nn LE Ré ns a Sey 2 4 tar % ts 2 o> st 7 50 2} Way 2 7 7 l 3 i = 7 # Lion & En EE SRR 2 % lig ares 8 hy.Sw fh 5 si we SITS propices 5 i\u201d Ins ÉDITORIAL L'ONCOLOGIE À L\u2019ÂGE DE RAISON SYMPOSIUM DE CANCÉROLOGIE Le cancer du col utérin Madeleine BLANCHET-PATRY : L\u2019ÉPIDÉMIOLOGIE DES CANCERS DU COL UTÉRIN .Yvan BOIVIN : PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN DE LA PROVINCE DE QUÉBEC .Pierre AUDET-LAPOINTE : LE RÔLE DU GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN DANS LA PRÉVENTION ET LE DIAGNOSTIC CLINIQUE DU CANCER DU COL.CLASSIFICATION DU CANCER DU COL UTÉRIN Raymond BÉLANGER : LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE DANS LA CONDUITE THÉRAPEUTIQUE ET DANS LA RECHERCHE DES MÉTASTASES GANGLIONNAIRES DU CANCER DU COL UTÉRIN Roméo CHARROIS : LE RÔLE DE L'UROLOGUE DANS L'ÉVALUATION ET LA POURSUITE DU TRAITEMENT DU CANCER DU COL UTÉRIN Yvan MÉTHOT, Raymond SIMARD, Jean-Pierre GUAY et Amine ANTAKI : ÉTUDE DE LA SURVIVANCE À CINQ ANS DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTÉRIN, STADES ! À IV, TRAITÉS PAR RADIATIONS, PAR CHIRURGIE OU PAR RADIO-CHIRURGIE, À L'HÔPITAL NOTRE-DAME DE MONTRÉAL Louis DIONNE : CONTRE-INDICATIONS À L'EXENTÉRATION PELVIENNE J.-P.PILLERON : LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTERIN AUX STADES | ET Il A LA FONDATION GURIE .Le cancer et I'ulcére gastrique Michel MAROIS : L'ULCERE GASTRIQUE BENIN ET L'ULCERE GASTRIQUE MALIN Marcel LACERTE et Raymond TOURIGNY : L'IMPORTANCE DE L\u2019ENDOSCOPIE DANS L'ULCÉRATION GASTRIQUE .Léonard BERNIER : L\u2019APPORT DE LA CYTOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DES CANCERS GASTRIQUES .Bernard HAZEL : LE TRAITEMENT PALLIATIF DES CANCERS GASTRIQUES (suite du sommaire à la page 5) Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 CRE 843 845 850 856 859 870 874 887 894 905 907 912 916 Temps perdu ne revient plus.mais la pharyngite, elle, revient! Informations et posologie, à la page 36 Chez certains écoliers, les résultats scolaires médiocres peuvent être attribués plus souvent à l'échec de l'antibiothérapie qu\u2019à l'aptitude de l\u2019enfant.Une pharyngite streptococcique récidivante peut être la cause de ce temps perdu.Lors d\u2019une étude récente, les échecs de la pénicilline et de l'érythromycine se sont soidés par des récidives cliniques et l'apparition d'un état de porteur de germes chez 15 à 20% des enfants observés.\" Cependant, il ressort des expériences cliniques de cinq chercheurs que l'emploi du Dalacin C dans les infections 8-hémolytiques s\u2019est traduit, non seulement par une réaction initiale aussi rapide que celle obtenue avec la pénicilline, mais encore par un taux de récidives n'atteignant que 3%.En prescrivant le Dalacin C, vous pouvez éliminer non seulement l'infection et ses récidives, mais aussi le problème scolaire.1 Breese.B.B., etal.(1966).Amer J.Dis.Child.177:128 2.Dossiers de la recherche médicale.La Compagnie Upjohn.moins de récidives post-thérapeutiques avec le Dalacin C A e promptes concentrations sériques bactéricides e réaction clinique initiale rapide e suppression constante de l\u2019infection e faible fréquence de réactions de sensibilité e tolérance extrêmement bonne SNOUVEL Sle lig ig.Eo SP?PR ts E v, SOMmma ire né PR SHBR AA HA We les | , ares | (suite) Wen de de Bg du.Pén- $ pa | Les mélanomes cutanés N état an Robert JACKSON : 1s | MYTHS OF CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA 921 John D.PALMER : ls TREATMENT OF MALIGNANT MELANOMAS OF THE SKIN 926 aon ot ng Robert F.RYAN : id CHEMOTHERAPY OF MELANOMA OF THE LIMBS BY REGIONAL PERFUSION 932 enol J.-P.PILLERON : His LES MELANOMES MALINS 933 ute] * * * emert is REVUE DES LIVRES 944 aire.NOUVELLES 949 a NOUVEAUX PRODUITS PHARMACEUTIQUES 961 sion RONCHITES \u2014 ASTHME \u2014 TOUX OPINIATRES Solution Par comprimé Gaïacolate de Glycéryle 50 mg.100 mg.lodure de Potassium 80 mg.160 mg.Dihydroxypropylthéophy .50 mg.100 mg.Maléate de Mépyramine \u2026 \u2026 \u2026 6 mg.12 mg.\u201c0.B.A.EXPECTORANT Dose moyenne : Adultes: Z c.a thé ou 1 comprimé, 4 fois par jour.Enfants (6 ans et plus) : V2 a 1 c.& thé (selon l'âge et le poids) 3 fois par jour.Enfants (6 ans et moins) : V2 c.a thé/15 Ibs., 2 à 3 fois par jour, à 8 heures d'intervalle.Dose d'attaque {crise d\u2018asthme) : Doubler les doses mentionnées plus haut.N.B.- Pour les enfants, selon le poids et en respectant des intervalles de 8 heures.PRECAUTIONS : Ne pas administrer dans les 12 heures qui suivent l'emploi d\u2018une théophylline.Des doses fortes ou prolongées données aux enfants, aux femmes enceintes et à certains sujets peuvent déterminer des symptômes d'hypothyroïdie ou d'iodisme.CONTRE-INDICATIONS : Intolérance aux composants.Ulcère gastro-duodénal.Hyperthyroidie.DOCUMENTATION DÉTA SUR DEMAND médical Laval Vol.42 - Nov.1971 (B) Lod ol eoldenl\u2019 < Hart / nuclévitgB12 Je aro[fe\\VI= ol] Rls ~ 140 400 \u201che ZH ti tion \u2019 SME at iel 0 oiid)le wy SEQ) i ç ges TE ofr ple disponibl 117 ©.= 57 = Sa o-french Ai: à ES Glale] Québe 1 dHooL0 1e afr A (ree obert & ACE Te Th ci he | Wadi EOE fren an B (ERMC M?Fire À Ni AOL TH Ks {4s ME \u20ac Femur There Li 0 oy ME 09 ME CE | LY\" bp ' 18 _ hi me Dy A Tey Hip bey 0 fy \\ fry | | i pb IRI tee ee Lele DL a A Volume 42, number 9 November, 1971 | aval médical EDITORIAL ONCOLOGY : A SCIENCE IN FULL EXPANSION (french) SYMPOSIUM ON CANCEROLOGY The cervical cancer Madeleine BLANCHET-PATRY : EPIDEMIOLOGY OF THE CERVICAL CANCERS (french) Yvan BOIVIN : CERVICAL CANCER SCREENING PROGRAM IN THE PROVINCE OF QUEBEC (french) Pierre AUDET-LAPOINTE : THE ROLE OF OBSTETRICIAN-GYNAECOLOGIST IN THE PREVENTION AND CLINICAL DIAGNOSIS OF CARCINOMA OF THE CERVIX.CLASSIFICATION OF THE CARCINOMA OF THE CERVIX (french) Raymond BÉLANGER : LYMPHANGIOGRAPHY IN THE RESEARCH OF METASTATIC NODES AND THE TREATMENT OF THE CERVICAL CANCER (french) .Roméo CHARROIS : THE CONTRIBUTION OF THE UROLOGIST IN THE EVALUATION AND THE TREATMENT OF CERVICAL CANCER (french) .Yvan MÉTHOT, Raymond SIMARD, Jean-Pierre GUAY and Amine ANTAKI : FIVE-YEAR SURVIVAL RATE OF THE CERVICAL CANCER OF THE UTERUS, STAGES ! TO IV, AFTER RADIATION, SURGERY AND/OR COMBINED TREATMENT (french) Louis DIONNE : WHEN \u201cNOT TO DO\u201d PELVIC EXENTERATION (french) 843 845 850 856 859 870 874 887 Contents J.-P.PILLERON : STADES | AND II CERVICAL CARCINOMA TREATMENT AT THE CURIE FOUNDATION, PARIS (french) The gastric cancer and the gastric ulcer Michel MAROIS : THE RELATIONSHIP BETWEEN PEPTIC ULCERATION AND GASTRIC CARCINOMA (french) .Marcel LACERTE and Raymond TOURIGNY : GASTRIC ULCERATION AND ENDOSCOPY (french) Léonard BERNIER : DIAGNOSTIC VALUE OF CYTOLOGY IN GASTRIC CANCERS (french) .Bernard HAZEL : PALLIATIVE CARE OF GASTRIC CARCINOMAS (french) The cutaneous melanomas Robert JACKSON : MYTHS OF CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA John D.PALMER : TREATMENT OF MALIGNANT MELANOMAS OF THE SKIN Robert F.RYAN : CHEMOTHERAPY OF MELANOMA OF THE LIMBS BY REGIONAL PERFUSION .J.-P.PILLERON : THE MALIGNANT MELANOMAS (french) BOOKS REVIEWS NEWS oo NEW PRODUCTS 894 905 907 912 916 921 926 932 933 944 949 961 Bu | a Came?XY; 3 ae 3 L(y ip { A 4 {x Ric Rg « feo ie or = a\u201d dle \u201cee.- se llr | el PROPHYLAXIE =prévention quotidienne des crises d'asthme > ee a LES 131 9 DAC 7-15) 2e efiso eu, = Ga © ture livre poeme | 9s pre i Au LECTU dr © e EVE 1 a ne = vi que ni 20 me 4e i 4 al SN, la u ax Lee) \\ ot coop er ce » 2 \\O A\\ iy Mor ay el a te Ln AN BA No 1 a po we es \\e es Nd WW \\S lay) oO ae a po Up Ww DO RE abe eT DL Te el rll es te he eel ae eee EL a RE PF EE RTE EEE PE EEE PE EE ET AIR RSR EEE zen = ts Pour la tension émotionnelle et musculaire Valium Roche Nouveau: Capsules 2mg\u2014blanches, 5mg\u2014jaunes, 10mg\u2014bleues; Suspension 5mg/5cc.maintenant Comprimés 2mg,5mg, 10mg et Ampoules 10mg/2cc.®Marque déposée du diazépam Roche.| Informations détaillées sur demande.Hoffmann-La Roche Limitée, Montréal.@N CA psu es Laval médical Vol.42 \u2014- Nov, 1971 (F) Peu d\u2019antibiotiques répondent si exactement aux besoins pour les infections graves à Gram-négatif en milieu hospitalier kK Kantrex offre un spectre parfaitement adapté à la pratique \u2026 Ka ntrex fiospitalière.Peu d'antibiotiques procurent une protection = Dactéricide aussi étendue contre les bactéries à Gram-négatif - SULFATE DE KANAMYCINE etes staphylocoques d\u2019hôpitaux.Ye [action bactéricide immédiate obtenue avec Kantrex permet son emploi dans les infections graves méme avant de connaître le résultat des cultures.Grâce +\u201c à sa rapidité d\u2019absorption et de diffusion, Kantrex pénètre facilement dans tous les foyers d'infection dr et donne des résultats thérapeutiques rapides.Habituellement, la réponse clinique se manifeste © dans les 24 à 48 heures\u2014et la rémission dans.les 5 à 7 jours.: En cas de pneumonie à Klebsiella, Un traitément-immédiat au Kantrex peut sauver le poumon ou même l\u2019existence du malade.Dans la pyélonéphrite, un traitement immédiat peut limiter la détérioration rénale si fréquente dans.les.infections à Proteus.Dans la bactériémie; un traitement i immédiat peut prévenir le danger imiminent de choc et ie décès.Les nouvelles directives de posologie contribuent à augmenter la marge de sécurité.Un dosage uniforme de base\u20147.5 mg./Kg./1.M.=s'applique & tous les patients traités avec Kantrex.Chez les malades ayant upe fonction rénale normale, les injections de Kan-+ trex sont données deux fois par jour; en présence d'insuffisance rénale; la dose - demeure la même, maïs l'intervalle entre les doses est plus long, selon des.concentrations sériques de créatinine du patient.Pour calculer l'intervalle entre ia première et les doses subséquentes a de Kantrex chez les sujets ayant une fonction rénale diminuée, simplement multiplier les mg.de créatinine x 9\u2014e,g: si les niveaux sériques de créatinine sont de 2 mg./100 ml., l'intervalle serait de 2 x 9=18 heures entre les doses de Kantrex, i Chez les adultes anuriques, donner 7.5 mg./Kg./LM., comme seule dose de charge.Chez les adultes Sur hémodialyse, 7.5 mg./ Kg./1.M., toutes les deux dialyses, ë Afin de prévenir les risques d'ototoxicité, la posologie aquiotidh enne de Kantrex ne doit pas excéder 1.5 Gm.\u201cet le traitemerit total ne doit pas dépasser 15 Gm: ou 10 jours.\u201d Si les recommandations de la posologie sont observées,.les niveaux thérapeutiques de Kantrex sont maintenus avec un faible risque de toxicité.Les récentes études d\u2019évaluation sur le groupe d'antibiotiques Kantrex- -néomycine- \u2018gentamycine mentionnent: Kantrex comme l'agent le plus sûr pour administration parentérale.12 Jin nh : i, | I 1 AW § Kantrex* SULFATE DE KANAMYCINE Injection INFORIVATICN THERAFEUTIQUZ: Co sie.dépliant pour information détailiée.Indications: Infections des voies urinaires, respira- torres et gastro-intestinales et infections de la peau des tissus mous, du périoste et du sang causées par des bactéries sensibles.Contre-Indications: Antécédenis d'hypersensibilité &.médicament.Si 17 traitement alternatif efficace est disponible, or peut considérer comme une contre-indication les sujets ayant déjà subi de troubles auditiis causés par .a kanamycine \u20ac autres agents.Mise en Garde: Une mauvaise fonction rénale peu.caiiser des \u201clveaux sanguins de kanamycine anormalement élevés\u2014un examen périodique du système rénal doit être pratiqué avant et au cours du traitement.Dans les cas d'insuffisance rénale, le \u2018orce ei frequence du dosage doivent êtr= réduites.Discontinue: ia kanamycine et vérifie l'acuité auditive, si ues symptômes de tintement d'oreilles ou une augmentation de l'azotémie © paraisseri.Surveiller le risque d'ototoxicité che ies palienis plus ages Ou Le.recevind une dos wotnle exceaant 15 grammes, Précautions: S'! survient vi surinfecto be térienne ou mycosique, discontinuer ia kanamy cine et instituer la thérapeutique appropriée, Des e\u2018fets ototoxiques cimuiatifs peuvent ère notés avec d'autres médicaments ototoxiques employés concurremment ou consécutivement.Des doses élevées peuvent causer une irritation au point d'injection.Le Kantrex ne doit pas être mélange physiquement avec d'autres agents antimicrobieñs.Effets Secondaires: Une perte d'acuité auditive grave et irréversible peut se produire.Discontinue: ie traitement s'il y a tintement d'oreilles ou si or note une perte d'acuité auditive.Des signes d\u2019irritation rénale (cylindres, hématies et presence cz protéine) peuvent se manifester.Chez les sujets dont la fonction rénale est normale, ces symptômes sont réversibles et il n'est pas nécessaire d'arrête: a traitement.De rares cas d'éruptions cutanées ont été notes.Alin d'éviter une dépression resp- ratoire, il faut retarder l'instillation du Kantrex dans les cas post-opératoires jusqu'à ce que les effets de i anesti ions sédative aient dispar.Posologie Ordinaire: .5 mg.Kg.ue poics Lo porc par jour, par voie liv, en cioses divisées, préfére- blement aux 12 heures.La posologie quotidienne moyenne pour adultes est de 1 gramme, et ne dev rail pas excéder 1.5 Gm.méme pour les sujets le plus iourds.Dans les cas d'insuffisance rénale, :i faut réduire |a posologie et prolonger les intervalles entre chaque dose.Les patients devront être bier sydrates afin de réduire ie risaue d'irritation re nale.Injecter profondément d:73 = quart SL né artérieur de muscle fessier.Présentation: Solution aqueuse stérile prête à \"usage, dans une fiole à diaphragme de caout- nolo en deux concentrations\u20140.5 Gm.dans © volume de 2 ml.et 1.0 Gm.dans un volume de 3 mi Autre Présentation\u2014Injection Pédiatrique: 75 ng.dans un volume de 2 mi.information 1 érapew \u201cê demands.Bibliographies: .S.Ji.Finegoid ei wi: California Med.111:362 (Nov.) 1969.2.H.D.Riley, Jr.: Pedi atrics 1970, New York.Medical World News, 197¢ > 16: 8 \u2019 BRISTOL Bristol Laboratories of Canada Division of BTI Products Lid.Candiac, Qué.ACFP *MARQUE DÉPOSÉE EE EE SIHUGAN le tranquillisant i | 7 ve Es qui en à besoin?| \u20ac > JB i \u2018 | JAN YA voici! i le psychiatre inquiet TIRE EE Ce TIPO TN ga 3 i pie © WF \u2018 fac # AS EN / | [ +, ~~ 3% mi = J [> Lan \u2014 ml rl & LA TE et Es pe a Cy ET Gaia SU rm AWM \u2014\u2014\u2014\u2014 ee i $.| x Aix A 6 i ë in là Ao A | J Fe & 8 Sg So [2 At ~& mip K ; du ee ae 3 uw By | # Bt : ; q = Hoge (ly Jo hig Fp ei \u201crom 206 (um Ll ey or Le) EN 1 RL Na : fe 1 - um fXA 2 = Bi « ES ae ~ + lng \u201cogy Hig < \u2014\u2014 - (33% vd Dal: ie 9 Era: Iu RE e patient tendu lig 1 canin [RHR 30 mg q.i fig.A ) .voici pourquoi! SERAX soulage l\u2019anxiété, l\u2019agitation et l\u2019appréhension avec réactions secondaires minimes SERAX, dans la même catégorie que les agents contre l\u2019anxiété les plus prescrits.Il est toutefois, chimiquement différent et le patient demeure calme, alerte et accomplit ses tâches journalières plus facilement.AVANTAGES , L spécifique contre l'anxiété | :|m flexibilité posologique | m réactions secondaires minimes | + : mu peut être associé aux neuroleptiques ou anti-dépressants INDICATIONS: Serax est indiqué dans le traitement de l'anxiété, a tension, l'agitation, l'irritabilité et l\u2019anxiété associée à la dépres- + pion.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: Etant donné la souplesse de Serax et toute la gamme de troubles émotifs qui y répondent, on doit déterminer la posologie pour chaque cas individuellement en vue d\u2019un effet optimum.Dose habituelle: 10 à 30 mg, 3 ou 4 fois par jour.SERAX est contre-indiqué chez les enfants âgés de moins de 6 ans; la posologie pour les enfants âgés de 6 à 12 ans n'est pas définie.N.B.: Chez les sujets âgés, on peut augmenter la posologie de 10 mg 3 fois par jour avec prudence (si nécessaire) jusqu\u2019à 15 mg 3 Ou 4 fois par jour.PRÉCAUTIONS: L'oxazépam peut provoquer de la léthargie ou du vertige, ou encore réduire la tolérance à l\u2019alcool; les sujets ambulatoires ingérant ce produit doivent donc se garder de conduire une automobile ou de manier des machines dangereuses.EFFETS SECONDAIRES: Il est rarement nécessaire d'interrompre le traitement au Serax à cause d'effets indésirables.On observe couramment une légère somnolence passagère au cours des premiers jours du traitement; si cet effet persiste, on doit réduire la posologie.Laval Médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 (G) BIENFAITS m tranquillité sans sédation mW 30\u2014120 mg par jour EN peu ou pas de désordres autonomes: chûte de tension artérielle rare chez les vieillards; l\u2019électroencéphalogramme est normal; pas d'irrégularités menstruelles.EN ne cause ni atropinisme ou réaction de violence un changement est requis.votre compréhension et SERAX* Dans le cas de traitement prolongé, des formules sanguines et des tests de fonctions hépatiques sont à conseiller.Etant donné qu\u2019on a déjà rapporté des cas de leucopénie et de dysfonction hépatique, c'est avec précaution qu\u2019on doit administrer ce produit aux sujets ayant une histoire de lésions hépatiques.On a aussi rapporté quelques rares cas d'ataxie causés par l\u2019oxa- zépam: ils ne semblent pas avoir de rapport avec la dose ou l'âge.CONTRE-INDICATIONS: Les expériences faites sur les animaux et l'observation de nouveaux-nés humains n\u2019ont jusqu'ici apporté aucune preuve qui relie l\u2019oxazépam à des effets tératogéniques; toutefois, son emploi n\u2019est pas recommandé en période de grossesse.PRÉSENTATION: Capsules SERAX (oxazépam\u2014Wyeth) de 15 mg (rouge et blanc), en bouteilles de 100 et 500.Autres formes: capsules de 10 mg et 30 mg.Des renseignements complets sur la prescription sont envoyés sur demande.MEMBRE *Marque déposée tmarque de commerce JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED WINDSOR, ONTARIO wyeth' 23 50 mcg doestrogene exactement ntde Norlestrin\u2019 (ecétate de noréthindione et éthinyl-oestiadiol) le seul choix logique AL fel 5 à \u2014 \u2014_\u2014 Si PAR ou Renseignements détaillés (précau- s sur demande.mise en garde, posologie, etc.) big 0607 ly La Vol (H) 1 et COMPOSITION: Calcium-Sandoz Forte \u2014 Chaque comprimé effervescent renferme 500 mg de calcium élément, dérivés de 2.940 g de gluconolactate de calcium et de 0.30 g de carbonate de calcium.Se présente également sous forme de sirop: une forme hautement concentrée de gluconogalacto-gluconate de calcium.Une cuillerée à thé équivaut à 110mg de calcium élément.PRESENTATION: Calcium-Sandoz Forte \u2014 tubes de 20.Sirop de Calcium-Sandoz \u2014 flacons de 8 et de 80 onces.PRECAUTIONS: L'administration de doses élevées de Calcium-Sandoz a donné lieu, occasionnellement, à de la diarrhée.D\u2019autres malades au contraire, ont à l'occasion, présenté de la constipation.Lorsque le calcium est administré par voie parentérale, on doit tenir compte de la possibilité d\u2019une val médical » 42 \u2014 Nov.1971 augmentation de la toxicité des dérivés de la digitale.Chez les diabétiques, il ne faut pas oublier que chaque comprimé effervescent de Calcium-Sandoz Forte renferme 0.74 g de saccharose et que chaque cuillerée à thé de sirop de Calcium-Sandoz contient 1.05g de sucre cristallisé.En ce qui concerne les régimes hyponatrémi- ques, il convient de remarquer que le sirop de Calcium- Sandoz est exempt de sodium, alors que chaque comprimé de Calcium-Sandoz Forte renferme 291.8mg de sodium élément.Contre-indications: maladie rénale grave, hypercalciurie, hypercalcémie.Renseignements complets, sur demande.25 eee \u201cparce que les 26 iy se # De retour à l\u2019ouvrage ss comprimés 692° suppriment la douleur ae Le Quand la DOULEUR empêche vos malades de travailler, les comprimés 692 favorisent un soulagement efficace et un prompt retour à l\u2019ouvrage.Les comprimés 692 renferment du dextro-propoxyphène combiné à de l'acide acétylsalicylique, de la phénacétine et de la caféine.Les comprimés 642 renferment 65 mg de chlorhydrate de propoxyphène pour les cas où il est préférable d'utiliser un analgésique simple.Posologie \u2014 Un comprimé, trois ou quatre fois par jour.Effets secondaires \u2014 Avec l'usage du propoxyphène on a observé quelquefois des nausées, de la somnolence et des étourdissements.On a également remarqué des éruptions cutanées, des prurits et des troubles gastro-intestinaux,y compris de la constipation.Le propoxyphène présente peu de danger d'assuétude même si quelques cas furent signalés.Contre-indications \u2014 Allergie au médicament.L'usage du propoxyphène avec des composés d\u2019orphénadrine est à déconseiller.De fortes doses d\u2019une préparation, quelle qu\u2019elle soit, contenant de la phénacétine, absorbées pendant de longues périodes de temps, peuvent entraîner des effets toxiques au niveau des reins.Une grande prudence s'impose donc chez ceux atteints d'une affection rénale.L'acide acétylsalicylique peut causer l\u2019intolérance gastrique et, à l'occasion, des saignements occultes.692 642 Propoxyphène composé Propoxyphène simple Comprimé 692 Le comprimé laqué renferme: Chlorhydrate de propoxyphéne USP .65 mg Acide acétylsalicylique .225 mg Phénacétine .160 mg Caféine .32 mg Comprimé 642 Le comprimé luqué, sécable, renferme: Chlorhydrate de propoxyphéne USP .65 mg Les deux présentés en flacons de 100 comprimés.Documentation complète sur demande.Frost MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSBTETCIE KIRKLAND (MONTREAL) QUEBEC STAGE DE FORMATION POUR LES DIRECTEURS DE CENTRES POUR LES PERSONNES AGEES Le gouvernement fédéral vient d\u2019accorder un montant de $12 715 au Conseil canadien de développement social, dans le cadre du Programme de subventions au bien-être social, afin de tenir un stage de formation à l\u2019intention des directeurs de centres pour personnes âgées.Le stage permettra aux directeurs de tous les centres, au Canada, d\u2019échanger les informations et des idées ; 1] mettra l\u2019accent sur l\u2019amélioration et l\u2019accroissement de la participation des personnes âgées à l\u2019administration et aux programmes de ces centres.La date de la conférence de trois jours sera annoncée plus tard.Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 rent nek Layitami e exe CROIS Comprimes a croquer ou a sucer renforce le pouvoir de défense ide l\u2019organisme contre les agressions Les comprimés Adenex, aromatisés à l\u2019orange, sont très agréables au goût, | let peuvent être croqués, avalés ou dissous dans la bouche.J.M.MARSAN & COMPAGNIE LIMITEE (MONTREAL, CANADA | Membre de l\u2019Association des Fabricants du Québec de produits pharmaceutiques.i Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 27 SI VOUS NE TRAITEZ DAS LGR L'ADOLESCENT YVERRA: San.L\u2019acné juvénile n\u2019est pas un problème banal pour l\u2019adolescent.En la traitant lui-même il aggrave souvent la pathologie en traumatisant la peau, obstruant les pores et provoquant ainsi une infection secondaire.Simplifiez le problème de l\u2019acné, pour l\u2019adolescent ainsi que pour vous- même, en incluant la Lotion contre l\u2019acné Neo-Medrol dans votre programme de soins pour l\u2019acné.0tion contre l'acné Neo-Medrol Mode d'emploi: Appliquer une couche mince sur les H s'étend facilement et uniformément, C ; parties atteintes, une ou deux fois par jour.La plupart fournissant ainsi le maximum de protection H bienacceptée parlesfillesetles garçons car elle est invisible, une fois appliquée H pratique et économique, même lorsqu'il faut couvrir des surfaces étendues Chaque m! renferme 2.5 mg (0.25%) d\u2019acétate de Medrol (méthylprednisolone), 2.5 mg (0.25%) de sulfate de néomycine (correspondant à 1.75 mg de néomycine base), 50 mg (5.0%) de soufre (à l\u2019état de soufre colloïdal) et 100mg(10.0% ) d'aluminium (complexe de chlorhydroxyde).des malades trouvent suffisante une seule application quotidienne.Présentation: Flacons de plastique compressibles de 30 et de 60 ml.Avertissement: Ne pas employer en présence d'infections dues à des organismes, pour lesquelles un traitement spécifique n'est pas disponible.Eviter tout contact avec les yeux.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.715 MARQUES DÉPOSÉES: MEDRUL, NEO MEDROL CF 5899 4 MEMBRE © ACFP | LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/DON MILLS, ONTARIO lu 1) | aval médical VOLUME 42 NUMERO 9 NOVEMBRE 1971 Editorial L\u2019ONCOLOGIE À L\u2019ÂGE DE RAISON La série des Symposiums d\u2019oncologie qui se tiennent chaque année au printemps à la Faculté de Médecine, fait partie d\u2019un vaste programme d\u2019éducation permanente qui, dans le champ de le médecine lavalloise veut mettre à la disposition des médecins qui le désirent, UN recyclage en cancérologie.L'oncologie est une science qui n\u2019a pas de «cadre» bien précis dans notre milieu, bien qu\u2019elle tienne une place très importante dans la majorité des spécialités.En effet, la maladie cancéreuse a pris depuis cinquante ans le pas sur l\u2019ensemble des autres maladies humaines, à l'exception des maladies cardiaques et des lésions traumatiques.Elle se retrouve à tous les âges, dans tous les groupes de malades, dans les deux sexes, et dans toutes les races.Cependant, dans la pratique courante quotidienne, le cancer n\u2019est pas la plus fréquente des maladies rencontrées.Le médecin généraliste et la plupart des spécialistes sont de ce fait un peu déroutés, les techniques pour établir le diagnostic et faire le traitement étant souvent complexes, longues et peu familières.Le cancer du sein, par exemple, est une maladie relativement peu fréquente par rapport aux maladies dysplasiques.Pour faire le diagnostic différentiel et établir le protocole thérapeutique d\u2019un cancer du sein, le médecin doit user de beaucoup de jugement, de beaucoup de circonspection, et souvent doit faire appel à plus d\u2019un spécialiste.Cet exemple pourrait être multiplié à telle enseigne que dans presque tous les diagnostics différentiels, la maladie cancéreuse y tient une place de choix.Voila une des raisons qui militent en faveur des symposiums, des colloques et des journées de cancérologie.On dit couramment que «le premier traitement reste la meilleure chance de guérison d\u2019un cancer » et nous croyons que c\u2019est tout a fait vrai.Lorsqu'un patient est traité pour une lésion que l\u2019on croit « bénigne » et que le pathologiste porte le diagnostic de malignité, nous croyons que le traitement n\u2019a pas été adéquat.Aussi, faut-il réintervenir pour compléter l\u2019exérèse ou donner un complément de radiothérapie pour être curatif.L\u2019oncologue, et plus spécialement le chirurgien qui traite les cancers, doit avoir une image exacte de l\u2019histopathologie des tumeurs.Nous avons l\u2019habitude d'enseigner aux résidents de toujours avoir en tête l\u2019image histologique d\u2019un cancer et de proportionner le traitement en tenant compte du caractère infiltrant, et de la propension à la dissémination lymphatique des tumeurs malignes.Le principe de la chirurgie cancéreuse, qui implique l\u2019ablation radicale de l\u2019organe en continuité avec le drainage lymphatique principal, demeure classique.Bien établi par Halstead dans le cancer du sein, et popularisé par Hayes Martin dans le 844 ÉDITORIAL Laval médical Vol.43 \u2014 Nov, 1971 cancer de la tête et du cou, il doit être l\u2019apanage de tous les chirurgiens qui pratiquent la cancérologie.Dans le lot des malades qui reçoivent un tel traitement, près de la moitié reviendront pour récidive ou métastase.Cette moitié n\u2019est sûrement pas le groupe ; le plus facile à traiter.Qu'on pense au traitement palliatif du cancer du sein.A (El lui seul, le cancer du sein soulève de nombreux problèmes à tout médecin qui veut s\u2019y intéresser.Une dose importante de pondération, de bon jugement et d\u2019éclectisme doit s'associer à l'agressivité nécessaire pour mener à bien le traitement d\u2019un cancer à la phase palliative.Ainsi, par exemple, face à une femme atteinte d\u2019un cancer métastatique du sein pour lequel on envisage un traitement chirurgical hormonal, il faut demeurer bien conscient des dangers de la thérapeutique, peser froidement le pour et le contre, tenir compte du contexte fami- lial et comparer les effets bénéfiques recherchés aux risques encourus.Il ne nd faut pas mettre en œuvre d\u2019intervention sans espoir ou trop hasardeuse.Il faut sie du tâcher de « prolonger la vie et non retarder le décès ».AS Voici, grossièrement brossé, le lot du médecin en face d\u2019un patient cancé- inde reux.La pratique oncologique exige beaucoup.A cause du contexte social, des ill préjugés cancérophobiques, le traitement des cancéreux crée souvent des situa- Jah, tions difficiles qui peuvent cependant donner naissance à des liens étroits entre fon | le patient et son médecin.|| faut avoir acquis, soit par entraînement ou par expé- iff rience, l\u2019intérêt, la motivation et l\u2019humanisme nécessaires pour bien traiter les Eos cancéreux.H untre C\u2019est dans cet esprit que les Symposiums de cancérologie ont été initiés i pour permettre a tous les médecins intéressés d\u2019acquérir la science oncologique bow tout en réalisant pleinement la portée humaine et sociale de leur geste thérapeu- mw tique.Nous espérons que l'influence de ces symposiums puisse être bénéfique.Rd Comme preuve de notre ambition, il nous fait plaisir de signaler que le second A symposium a donné naissance à une collaboration scientifique interhospitalière {élue de première qualité.Après la journée sur la maladie de Hodgkin, les responsa- fel bles des hôpitaux décidèrent d\u2019uniformiser leurs protocoles diagnostiques et d\u2019a- à ta dopter le programme du docteur Henry S.Kaplan.L'expérience de cette coopé- eit ration interhospitalière s\u2019est manifestée au cours d'un récent colloque qui a nly permis aux médecins québécois de faire le point, de revoir les résultats de ce dy protocole commun, après une année d'expérience.a) Les présentations du Troisième Symposium, communiquées dans ce nu- | Puel méro, réalisent ainsi un prolongement scientifique auprès de chacun des méde- | Fm cins et leur permettent d\u2019en tirer profit pour leurs patients.{ déve Le Quatrième Symposium est déjà en marche, et les organisateurs du | programme scientifique promettent deux journées de séances très intéressantes pu au mois de mars 1972.Ss Why Louis DIONNE, m.D., iy Service de Chirurgie, Pir L'Hôtel-Dieu de Québec.Highs = \"er 4 i 5 ig | ] tg a LI 3 = \u201cThy ty 4 ly le Eig 7.131 L\u2019EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU Étudier la rentabilité éventuelle du dépistage précoce du cancer du col utérin, c\u2019est étudier d\u2019abord ses possibilités de prévention en se basant sur les études épidémiologiques.Depuis que le cancer du col de l'utérus est étudié sur de grandes séries (2, à et 5), il est apparu de façon évidente que l\u2019évolution, le pronostie et les résultats thérapeutiques différaient sensiblement selon l\u2019extension des lésions locales au moment du début du traitement.Le nombre de malades survivant après traitement d\u2019un cancer du col au stade I peut être estimé au double du nombre de malades survivant après traitement d\u2019un cancer du col au stade III.Sur le plan financier, apparaît nettement plus économique le traitement des malades dont le cancer du col est peu étendu.I! serait donc souhaitable que le dépistage des cancers du col permette de les traiter alors que leur extension est limitée.Ce souhait, en fait, ne tient pas compte de plusieurs problèmes non résolus actuellement et qui, cependant, revétent une importance primordiale.Le premier de ces problèmes est lié à l\u2019évolution naturelle du cancer.Les études longitudinales de type prospectif déjà citées (2, 3 et 5) ont étudié le développement des phases précancéreuses, cancéreuses précliniques et cancéreuses chroniques.Elles ont démontré qu\u2019une biopsie même partielle, d\u2019une lésion dysplasique, provoque chez la majorité des malades une régression totale de la lésion pré- cancéreuse, Par conséquent, un trés faible pourcentage des dysplasies évoluent vers une lésion cancéreuse.La régression de l\u2019épithélioma in situ pendant et après la grossesse est trop connue, pour qu\u2019on y insiste, encore faut-il noter que l\u2019épithélioma in situ n\u2019évolue vers le stade invasif que chez le tiers environ des malades, * Travail présenté au troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.COL UTÉRIN * Madeleine BLANCHET-PATRY, Unité Sanitaire Hochelaga, Montréal.Le mode évolutif de l\u2019affection cancéreuse est en réalité mal connu, car on ignore encore la façon et la rapidité avec laquelle sont franchis les paliers: dysplasie, cancer intraépithélial ou in situ, cancer invasif avec ou sans signes cliniques.Cette ignorance rend compte des difficultés théoriques que rencontrera le dépistage précoce lorsqu'on tentera d\u2019en apprécier les résultats par des critères épidé- miologiques.De plus, il sera sans doute impossible dans l\u2019avenir d'étudier les transformations de ces lésions dans le temps puisque la généralisation progressive du cytodiagnostic et de la biopsie en cône des lésions suspectes feront en pratique disparaître les dysplasies avant qu\u2019elles n\u2019évoluent vers le stade cancéreux, Par ailleurs, l\u2019utilisation des contraceptifs oraux aura une influence déterminante sur l\u2019histologie du col utérin, de sorte que de nouveaux critères de diagnostic des altérations néoplasiques devront probablement être mis au point.Le contrôle des programmes de dépistage du cancer utérin a récemment fait l\u2019objet de nombreuses controverses, Pourquoi la chute de l\u2019incidence du cancer invasif n\u2019est-elle pas suivie d\u2019une diminution comparable de la mortalité?Il est certain que le secteur de la population qui ne se soumet pas au dépistage, même lorsque celui-ci est effectué de façon systématique comme en Colombie britannique ou en Norvège, est celui où se recrute le plus grand nombre de cancers cliniques (1 et 4).Enfin, l'objectif classique de tout programme de dépistage du cancer est, bien entendu, la diminution de la mortalité.Il est douteux que les programmes mis en œuvre jusqu\u2019à ce jour à travers le monde aient atteint ce but.Celui de la Colombie britannique, le plus ambitieux de tous puisqu\u2019il a rejoint 70 pour cent de i Wm il Bt ji i i 846 Madeleine BLANCHET-PATRY la population visée, ne peut encore fournir de preuves définitives.Fidler et ses collaborateurs rapportent toutefois une tendance à la diminution qui, si elle se poursuit pendant plusieurs années, sera concluante sur le plan statistique (1).Après cette revue des critères d\u2019appréciation d\u2019un programme de dépistage des cancers du col utérin, il convient d\u2019étudier l\u2019envergure du problème du cancer gynécologique au Québec.STATISTIQUES SUR LE CANCER GYNÉCOLOGIQUE AU QUÉBEC On sait qu\u2019au Québec le cancer de l\u2019utérus est le deuxième en fréquence, après le cancer du sein.Parmi les cancers gynécologiques, le cancer du col vient en premier lieu tant sur le plan de la mortalité que celui de là morbidité.Les statistiques officielles de décès par cancer utérin (col et corps) au Québec sont caractérisées par un nombre important de cas non spécifiés \u2014 34 pour cent \u2014 ainsi que le montre la figure 1.Cette impréeision, très supérieure à la moyenne nationale (16,7 pour cent) et infiniment plus élevée que celle enregistrée dans des provinces telles la Colombie britannique (2 pour cent) et l\u2019Ontario (4,5 pour cent), constitue un obstacle sérieux dans I I m A B 113 (32%) H8 (33,4%) 95 (28% } 71 {20%} 240 (68%) 235(66,6% 164 (46%) 204 (58%) Figure 1 \u2014 Mortalité par cancer utérin au Québec en 1969.En blanc : les cancers du col ; en pâle : les cancers du corps utérin ; en gris foncé : les cancers non spécifiés.1.D\u2019après les statistiques officielles, Registre de la population pour 1969.Il.Résultats d\u2019une étude faite au Registre des tumeurs et à l\u2019Assurance-hospitalisation, pour 1969.III.Résultats du calcul statistique, A et B étant les limites inférieure et supérieure (risque : 1%).Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 la mesure où elle ne permettrait pas de mesurer objectivement l\u2019effieacité d\u2019an programme de dépistage du cancer du col.Il nous a donc paru important de réduire le nombre de cas non spécifiés en utilisant les données du Registre des tumeurs et de 1\u2019Assurance- hospitalisation, L'étude menée au Registre des tumeurs nous a permis de réduire de plus de la moitié le nombre de cas non spécifiés (122 à 53).Une recherche complémentaire dans les dossiers de l\u2019assurance-hospitalisation a permis de réduire ce dernier chiffre à 50.Dans le cadre de ces travaux, le Registre des tumeurs est apparu comme un instrument très rentable grâce à la faible proportion de ses cas non spécifiés.Ces études nous ont permis de dresser une nouvelle configuration, beaucoup plus favorable, de la répartition des décès : col -corps-cas non spécifiés (figure 1).Dès lors une troisième étape peut être franchie par le caleul statistique (utilisation de la table de l\u2019écart réduit \u2014 loi normale) qui permet de fixer deux limites voisines de répartition des décès par cancer du col et du corps avee élimination totale des cas non spécifiés et un risque minime (1%) de sortir de ces limites (figure 1).La proportion de 1 à 2 entre les décès par cancer du corps et du col invasif obtenue par ce caleul est confirmée par l\u2019observation des statistiques des provinces de la Colombie britannique et de l\u2019Ontario pour lesquelles la proportion de cas non spécifiés est très faible.La figure 2 indique les taux de mortalité en 1969 par cancer du col invasif suivant des tranches d\u2019âge de vingt ans.27,4 n œ ™n a ny o NS œ oo 1,7 \u2014 20 - 40 ons (867,000) Pas de mortalité TAUX DE MORTALITE PAR 100,000 > o 40 - 6Oans > 60 ons (617,000) (310,000) AGE < 20 ons EFFECTIFS (1,201,000) Figure 2 \u2014 Mortalité par cancer du col utérin au Québec en 1969 : taux par groupe d\u2019âge.Sources : Le Registre de la population, le Registre des tumeurs et l\u2019Assurance- hospitalisation, pour l\u2019année 1969.hoe le wld ptt] mu ! En de ji ale fis Es intl It ape punt let \u201cur de oT AY Là À ae | Coma Jiang \u201cme de ie of ATE list Trier i | yar Hing LAH esl ; i, ui ls 8 di.Ming.HOW à ls losis lu: pt ili que de de 11h au spé i 1 trance Laval médical Vol.42 - Nov.1971 Pour rendre ce graphique plus significatif, nous avons construit pour chaque tranche d\u2019âge des rectangles dont la base sur l\u2019abscisse est proportionnelle à la population considérée; ceci permet en particulier de mettre en évidence l'importance du groupe des moins de 20 ans.En ce qui concerne les taux de mortalité, ils ont été calculés a partir des statistiques officielles de décès complétées par les études complémentaires menées au Registre des tumeurs et à l\u2019Assurance- hospitalisation, soit 204 cas pour 1969.II est clair que le taux le plus élevé est celui du groupe des plus de 60 ans, mais une mortalité 1m- portante est enregistrée à partir de la cinquantaine ; il est bon de se reporter au tableau I qui donne les taux de mortalité par tranche d\u2019âge de cinq ans pour avoir plus de détails.La figure 3 indique des taux de mortalité par cancer du col invasif selon l\u2019état matrimonial, Comme précédemment, nous avons respecté l\u2019importance relative des effectifs de chaque groupe sur l\u2019axe des abseisses et pris en compte les statistiques officielles de décès complétées (Registre des tumeurs et Assurance-hospitalisation).Les taux indiqués sont légèrement surévalués, car L\u2019ÉPIDÉMIOLOGIE DES CANCERS DU COL UTÉRIN 847 les chiffres de population sont ceux du recensement de 1966.En fait, plus que les taux, c'est la différence entre les deux groupes qui est significative, confirmant ainsi un phénomène bien connu dans le domaine 16 3 14 S oO è œ l2F MARIÉES, VEUVES, DIVORCÉES > = (335,800) 0 Figure 3 \u2014 Mortalité par cancer du col selon l\u2019état matrimonial au Québec en 1969: population féminine au- dessus de 20 ans.Sources : le Registre des tumeurs et l\u2019Assurance-hospitalisation, pour l\u2019année 1969.TaBLEAU I Taux de mortalité (pour 100 000 femmes) par groupe d'âge pour cancers du col et du corps utérin au Québec en 1969.Sources : le Registre de la population, le Registre des tumeurs et l\u2019'Assurance-hospitalisation, pour l\u2019année 1969 Ace Cor CORPS ÂGE CoL Corps 20-24 0,37 * \u2014 60-64 19,13 10,06 25-29 1,36 = 70-74 25,55 27,25 30-34 2,14 1,12 75-79 57,07 47,50 35-39 3,74 - 80-84 27,90 51,16 40-44 12,91 1,07 85 48,78 32,52 45-49 15,63 3,01 Nombre 204 99 de décès 50-54 14,14 3,54 Cas non 50 spécifiés 55-59 27,52 73 Tous les 11,3 5,5 groupes > 20 ans * Peu significatif. 848 Madeleine BLANCHET-PATRY du cancer du col: le taux de décès chez les femmes mariées est environ trois fois plus élevé que celui des célibataires.Le tableau I indique les taux de mortalité par cancer du col invasif et du corps selon des groupes d\u2019age de cing ans (année 1969).Les effectifs des différents groupes d\u2019âge sont évalués pour 1969 et les taux de mortalité calculés à partir des statistiques officielles de décès complétées (Registre des tumeurs et Assurance- hospitalisation).Plus que les taux eux-mêmes, c\u2019est leur variation avec l\u2019âge qu\u2019il convient d\u2019examiner; il apparaît très nettement que les décès par cancer du corps surviennent à une moyenne d\u2019âge plus élevée que ceux par cancer du col invasif.Le tableau II donne la distribution par tranche d\u2019âge de cinq ans des cas de cancer du col an situ enregistrés au Registre des tumeurs.Les taux de morbidité correspondants sont sous-évalués, tous les cas n\u2019étant pas déclarés au Registre, mais ils donnent des indications valables.Compte tenu de la structure de la population du Québec (population jeune), il est à remarquer que le nombre de cas de cancer du col in situ ne pourra que croître dans les prochaines années même dans l\u2019hypothèse de la stabilité des taux d'incidence.Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 La morbidité annuelle due au cancer du col de l\u2019utérus peut être estimée au Québec, en 1969, de l\u2019ordre de 448 nouveaux cas contre 436 cas de cancer de l\u2019endomètre.Le taux de fréquence annuelle s\u2019établit à 24,7 nouveaux cas pour 100 000 femmes de plus de 20 ans (tableau III).À noter que, selon le Registre des tumeurs, le taux de cancer du corps ne diffère pas sensiblement de celui du col.ORIENTATION DE LA POLITIQUE DE DÉPISTAGE Le dépistage du cancer du col utérin peut être pratiqué de différentes facons.Nous envisagerons successivement: le dépistage systématique massif, le dépistage systématique orienté et le dépistage non systématique orienté.Le dépistage systématique massif consiste à examiner globalement une population sans considération d\u2019âge, de condition sociale, d\u2019antécédents pathologiques et d\u2019état de santé actuel.Le dépistage systématique orienté porte sur toutes les femmes qui viennent en consultation soit à l\u2019hôpital, soit au cabinet du médecin.Enfin, le dépistage non systématique orienté qui porte uniquement sur les femmes présentant des TaBLEAU I1 Taux de morbidité (pour 100 000 femmes) par groupe d'âge pour les cancers du col in situ au Québec en 1969.Source : le Registre des tumeurs, 1969.(N.B.\u2014 Tous les cas ne sont pas déclarés) Age NOMBRE pes Age Nonsre pre ve CAs rar 100 000 PE CAS Par 100 000 15-19 1 0,33 * 55-59 27 21,90 20-24 26 9,67 60-64 16 16,11 25-29 66 29,71 65-69 10 12,73 30-34 82 44,04 70-74 5 8,52 35-39 98 52,38 75-79 3 7,44 40-44 91 47,77 80 et + = - 45-49 62 37,4 Non spécifié 13 \u2014 50-54 31 21,92 Total 531 28,2 * Peu significatif. Hig WI ol 86 le [EN oY ls de ti w fn: il gr HE NS, Dia PE Mid NT Sr Loi ns eut qi ant de fe, in ain oe Laval médical Vol, 42 - Nov.1971 TasrLEaU 111 Taux de morbidité (pour 100 000 femmes) par groupes d'âge pour les cancers invasifs du col et du corps utérin et des ovaires au Québec en 1969.Source : le Registre des tumeurs, 1969.(N.B.\u2014 Environ 5 p.100 des cas ne sont pas déclarés) Ace (eae) Corps OVAIRES 20-24 0,37 * 0,37 * 2,22 25-29 4,99 1,81 2,72 30-34 15,12 5,04 2,14 35-39 20,32 8,02 3,74 40-44 28,50 10,20 10,2 45-49 47,50 16,89 15,03 50-54 33,34 41,74 30,5 55-59 43,02 67,44 29,22 60-64 42,29 77,52 29,19 65-69 45,86 85,73 35,67 70-74 44,28 61,32 34,07 75-79 27,30 44,67 49,63 80-84 37,30 32,55 27,90 85 et + 48,78 32,52 16,26 * Peu significatif (petit nombre de cas).L\u2019ÉPIDÉMIOLOGIE DES CANCERS DU COL UTÉRIN 849 symptômes ou appartenant à des groupes de population particulièrement vulnérables en raison de leur âge, parité et état de santé déficient.Il est incontestable que cette dernière modalité est la plus intéressante sur le plan du rendement et de la rentabilité.Aussi conviendrait-il d\u2019orienter la politique de dépistage du cancer du col vers les groupes prioritaires que constituent les femmes âgées de plus de 35 ans, les multipares et en général les femmes soumises à des risques plus élevés par suite d\u2019antécédents pathologiques.Si le dépistage cytologique est l\u2019objet de critiques sur le plan de la rentabilité, il importe de réorienter ses objectifs afin que les sujets les plus vulnérables n\u2019échappent pas à un programme de dépistage du cancer du col d\u2019envergure provinciale.BIBLIOGRAPHIE {.FibLEr, H.K., Boyrs, D.À, et WorTH, A.J.Cervical cancer detection in British Columbia, J.Obstet.Gynaec.Brit, Cwlth, 75 (4): 399-403, 1968.~~ .Koss, L.G., STEWART, F.W., Foorr, F.W., JORDAN, M.J., Boprr, G.M., et Day, E., Some histological aspects of behavior of epidermoid carcinoma in situ and related lesions of the uterine cervix, Cancer, 16 : 1160, 1963.3.Lewis, G.C., WErTz, W.B., Jarre, R.W.(édit.), New concepts in gynecological oncology, F.A.Davis Co., Philadelphia, 1966.Norvegian Cancer society, Mass screening for cancer of the uterine cervix in Ostfold County 1959-1965, Oslo, 1967.> 5.PEUKHAM, B.M, et Greex, R.R., Follow-up on cervical epithelial abnormalities, Amer.J.Obstet.Gynec, 74 : 804, 1957. PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN DE LA PROVINCE DE QUÉBEC * INTRODUCTION Depuis plusieurs années déjà il existe, au Canada (4) et aux États-Unis (2), des programmes universels de dépistage de cancer du col utérin qui sont réalisés à l\u2019échelle régionale, ou provinciale dans le cas de la Colombie britannique.À la suite des études épidémiologiques effectuées dans la province de Québee, qui vous ont été présentées dans une communication antérieure, le Ministère des affaires sociales a institué un comité devant soumettre un rapport en vue de l\u2019implantation d\u2019un tel programme sur le territoire québécois.Ce programme comme tous les autres a pour but de diminuer la morbidité et d\u2019enrayer complètement la mortalité attribuable au cancer du col utérin.Ces intentions très optimistes, nous espérons les réaliser grâce à un examen cytologique du col utérin effectué chez les deux millions de femmes de plus de 18 ans dans notre province.De plus, cette étude s\u2019attachera à effectuer des recherches épidémiologiques et à essayer de déterminer l'importance de facteurs que l\u2019on croit intervenir dans la pathogénie de cette maladie.Comme nous ne connaissons pas la cause du cancer du col utérin, il est impossible actuellement de procéder à la prévention primaire de cette maladie mais, d\u2019autre part, nous sommes dans une excellente position pour tâcher de découvrir ces lésions alors qu\u2019elles sont au stade de dysplasie et de l\u2019épithé- lioma tn situ, done guérissables à cent pour cent, et prévenir ainsi le développement du cancer envahissant du col utérin qui, lui, est mortel dans environ 50 pour cent des cas, si on inclut tous les * Travail présenté au Troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.1.Professeur adjoint de clinique, Département de pathologie, Université de Montréal, Pathologiste et chef du Service de cytopathologie, Hôtel-Dieu de Montréal.Président du Comité provincial de dépistage du cancer du cot utérin.Yvan BOIVIN, M.D.! stades.C\u2019est cette caractéristique à peu près unique du cancer du col utérin d\u2019avoir des stades pré- envahissants qui sont reconnaissables par une technique d\u2019application facile qui en rend le dépistage, donc la prévention secondaire, possible.A.JUSTIFICATION DU PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉTIN Un tel programme, croyons-nous, doit être justifiable au point de vue épidémiologique, au point de vue médical et au point de vue économique.L\u2019aspect épidémiologique de cette maladie vous a été présenté antérieurement.Justification médicale Du point de vue médical, le cancer du col utérin remplit complètement les critères sélectifs pour son inclusion dans un programme de dépistage tels que définis par Thiessen (6) : 1) Son taux de mortalité est au-dessus de 1 par 100 000.4%) Son taux de fréquence est au-dessus de 1 par 10 000, étant de 6 par 1 000 pour ce qui est de l\u2019épithélioma in situ et de 2,2 pour ce qui est de l\u2019épithélioma envahissant.it) Il y a avantage à procéder au diagnostic précoce de cette maladie parce que nous jouissons d\u2019une période d\u2019environ dix ans dans l\u2019histoire naturelle du cancer du col utérin pendant laquelle la lésion est au stade de la dysplasie ou de l\u2019épithélioma in situ et qu\u2019alors elle est guérissable à cent pour cent des cas.C\u2019est un avantage que nous ne retrouvons pas pour tous les cancers; par exemple, l\u2019épithélioma oat cell du poumon, même lorsqu\u2019on le dépiste cyto- logiquement ou radiologiquement, demeure une lésion le plus souvent mortelle; il en de même des lésions d\u2019estomac.Jui a wifi fin 13 poi ek fs fim adi fuel 0 ib ely J Pan 1 bre wing {Lay Pi ca h de ides Hei de Vie ltrs fu ny N Mo] Is bsp.De ter iia STAGE Ie Jt pot ka is à J wri four 0 hig [mar pipe jtd ques pile PIE JUS iso Laval médical Vol, 42 \u2014 Nov.1971 iv) Nous disposons pour procéder à ce dépistage d\u2019une technique vraiment efficace qui est l\u2019examen cytologique du col utérin.L'efficacité dans des séries comparatives de différents types d\u2019examens a démontré nettement que les prélèvements cervicaux faits à l\u2019aide de la spatule de Ayre et des prélèvements endocervicaux avec un bâtonnet permettaient le dépistage de plus de 95 pour cent des cas d\u2019épithélioma in situ et de dysplasie.Justification économique Au point de vue économique, le Département américain de la santé, du bien-être et de l\u2019éducation (5) a établi une table de rentabilité des divers programmes de santé publique et on y remarque que le cancer du col utérin a une très bonne place dans cette liste, surtout pour le coût nécessaire pour épargner une vie.D\u2019autres statistiques américaines indiquent aussi que le traitement d\u2019un cas de cancer du col utérin au stade avancé peut coûter jusqu\u2019à $33 000 (3) alors que lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie curable et prise 4 son début, il ne s\u2019agit que de quelques centaines de dollars.Justification historique Parmi les programmes de dépistage les plus connus évidemment se situent celui de la Colombie britannique et celui du Kentucky.Dans des publications récentes (1 et 2), ces deux sources indiquaient une très nette diminution de la mortalité par cancer du col utérin là où on avait procédé à la découverte et au traitement des lésions aux stades in situ et dysplasique.Au point de vue épi- démiologique, au point de vue médical, au point de vue économique, et d\u2019après l'expérience des autres programmes de dépistage, l\u2019établissement d\u2019un programme de dépistage du cancer du col utérin est donc complètement justifié.B.RÉALISATION DU PROGRAMME DE DÉPISTAGE La réalisation de cet objectif comprend quatre sous-programmes principaux englobant toutes les activités nécessaires, 1.PROGRAMME D'ÉDUCATION ET D\u2019 INFORMATION Le défi actuel, c\u2019est l\u2019élimination du cancer du col utérin ; les moyens pour y parvenir sont acces- PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN 851 sibles et le problème majeur demeure le suivant : comment amener les femmes de 18 ans et plus à se prévaloir du test de Papanicolaou et comment amener la profession médicale et le personnel de la santé a faire ce test.La réponse se trouve dans un programme d\u2019éducation trés étendu qui touchera et les professionnels de la santé et le grand public.Pour ce qui est des professionnels de la santé, les médecins, infirmières, cytotechnologistes, le programme d\u2019éducation visera surtout à leur faire connaître l\u2019existence et les buts du programme de dépistage et i s\u2019assurer leur collaboration.Évidemment, nous devrons nous assurer de la collaboration de tous les médecins qui devront être complètement informés du programme quant à sa valeur, de la façon de procéder pour y participer, comment obtenir le matériel nécessaire, ainsi que les limites de la méthode employée.Le but de ce programme pour les professionnels est done double: motiver la profession médicale à participer et enseigner comment participer.Des efforts spéciaux devront aussi être dirigés vers le recrutement d\u2019un nombre adéquat de cytotechnologistes qui doivent être entrai- nés dans les écoles organisées à cette fin, qui sont au nombre de trois dans la province de Québec.Le programme d\u2019éducation dirigé vers le grand public aura pour but d'amener les femmes a se présenter aux centres de prélèvements et à leur médecin.Une étude (7) récente publiée par l\u2019équipe de la Colombie britannique a démontré que 32 pour cent des femmes avaient obtenu leurs informations au sujet du cancer du col utérin par communication directe orale provenant d\u2019amis et autres personnes rencontrées; 30 pour cent obtenaient leurs renseignements de la lecture de livres, de magazines, de journaux et de l\u2019écoute de la radio et de la télévision; 10 pour cent du médecin ou de la garde-malade et 28 pour cent de toutes autres sources.Cette étude à aussi démontré que la raison la plus fréquente que les femmes donnaient était une suggestion de leur médecin.Les auteurs ont aussi remarqué dans cette étude que beaucoup trop de femmes de classe socio- économique inférieure et de 20 à 30 ans ne participaient pas du tout au programme et qu\u2019elles n\u2019avaient pas du tout l'intention de participer.Il s\u2019agit là du même groupe de femmes qui ont aussi la plus forte incidence de cancer du col utérin.Et c\u2019est particulièrement ce groupe qu\u2019il faut absolument rejoindre par tous les moyens parce que leur gt E Ei pi co nombre, quoique petit, prend une très grande importance à cause de l\u2019incidence du cancer qu\u2019on y rencontre.Ceci aura évidemment des répercussions sur le coût du programme, de sorte qu'une grande proportion des patientes pourront être atteintes facilement et à un coût relativement bas alors que pour quelques autres femmes, il faudra des moyens spéciaux tels que des cliniques mobiles, des contacts personnels et donc proportionnellement une plus grande dépense d\u2019argent pour conduire ces patientes à avoir un frottis cervico-vaginal.?, PROGRAMME DE PRELEVEMENTS Une fois que les femmes auront été suffisamment motivées pour vouloir obtenir ce test de dépistage du cancer du col utérin, la deuxiéme étape a franchir est d\u2019établir des endroits ou ces préle- vements seront faits.Les centres de prélèvements qui sont envisagés peuvent être localisés comme suit: les cabinets de médecins, les centres de prélèvements hospitaliers, les industries, cliniques publiques, prisons et autres endroits particuliers, le Centre local de santé et les unités mobiles.d)) LES CABINETS DE MÉDECINS Il est à prévoir que, dans un programme de dépistage de grande envergure, les cabinets privés de médecins seraient physiquement incapables de pourvoir à la demande et surtout que les médecins ne disposeraient pas du temps nécessaire à cette entreprise.Cependant, les cabinets de pratique privée constituent déjà dans une proportion importante des centres de prélèvements qui sont fone- tionnels et ils doivent être conservés et même augmentés.Il est suggéré que le matériel nécessaire aux prélèvements, c\u2019est-à-dire formules, fixateurs, lames, récipients pour envoi postal, soit fourni sur demande à ces médecins.b) LES CENTRES DE PRÉLÈVEMENTS HOSPITALIERS Il a été recommandé que des centres de prélèvements soient organisés dans les hôpitaux de la provinee de telle sorte que les régions actuellement desservies par un ou plusieurs hôpitaux soient pourvues d\u2019au moins un de ces centres de prélèvements facilement accessibles.Il est prévu que pour fins de publicité ces centres portent tous le même nom, soient facilement repérables dans le contexte 152 Yvan BOIVIN Laval médical Vol.42 \u2014- Nov.1971 hospitalier où ils fonctionneront et qu\u2019ils sotent de plus sous la juridiction scientifique du laboratoire de cytologie, sans être nécessairement administrés par ce même laboratoire.I! s\u2019agira en fait d\u2019un centre de rendez-vous téléphoniques ou par la poste, avec un centre de réception, un secrétariat et des cabines équipées pour prélèvements avec une table gynécologique et autres accessoires nécessaires.Les centres, selon le volume de travail prévu, pourront contenir de une à quatre cabines de prélèvements.Le centre pilote de l\u2019Hôtel-Dicu de Montréal Nous avons, depuis quelque temps, organisé à l'Hôtel-Dieu de Montréal un centre pilote de prélèvements avee quatre tables pour prélèvements.Le personnel requis est une secrétaire, quatre gardes-malades auxiliaires dont la seule tâche est de remplir le questionnaire prévu à cette fin et de faire les prélèvements cervico-vaginaux.De plus, la relance (follow up) sera assurée par ce même centre de prélèvements ou par le médecin privé.Il est à noter que le centre pilote de prélèvements de notre hôpital est situé au voisinage du dispensaire de gynécologie, de sorte que nous pouvons obtenir facilement la collaboration des gynécologues pour l\u2019examen des malades lorsque celui-ci s'avère nécessaire.Cependant, il n\u2019est pas prévu de procéder à un examen vaginal ni à un examen des seins, vu que ces examens entraîneraient une augmentation de travail et de temps et diminueraient d\u2019autant plus la rentabilité du programme de dépistage.¢) LES INDUSTRIES, CLINIQUES MÉDICALES PUBLIQUES, INSTITUTIONS, PRISONS 11 s\u2019agit la d\u2019efforts concertés qui seraient dirigés vers des industries, des institutions telles que des prisons de femmes, des cliniques publiques, des endroits où il est possible que l\u2019incidence du col utérin soit plus élevée que dans la population en général.De plus, comme il y a concentration de personnel féminin dans ces locaux, les prélèvements pourraient être effectués soit par la clinique médicale de l\u2019institution si elle existe, soit par des unités mobiles qui évolueraient à partir du centre de laboratoire régional.d) LES CENTRES LOCAUX DE SANTÉ Il s\u2019agit d\u2019une nouvelle structure, comme les cliniques populaires dans les quartiers où elles existent déjà.Lu il ADE oi iD sin lle ik wi i lio 8 \u201ctien AH] fn Jeph I ri, AR disp EIS le lui sut PEL We [ine an al bte Ils gi IE dé dual ili 2 io I pe uf lia be que à dE Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 ¢) LES UNITES MOBILES On entend par unités mobiles des camions ou véhicules motorisés comportant les espaces nécessaires et adéquatement équipés avec cabines de réception et cabines de prélèvements pour qu\u2019un personnel qualifié puisse y effectuer des prélèvements cytologiques.Ces unités sont envisagées comme des moyens de suppléance aux centres de prélèvements hospitaliers dans des régions qui ne sont pas desservies en decà de distances raisonnables par les hôpitaux où seront établis les centres de prélèvements.Elles pourront également être utilisées pour rejoindre le personnel féminin de certaines industries et institutions comme il a été précédemment mentionné.Le personnel prévu pour effectuer les prélèvements est soit un personnel d\u2019infirmiéres, soit des gardes-malades auxiliaires, toujours sous surveillance et supervision médicales.remorques, 3.PROGRAMME DE DIAGNOSTIC Le nombre prévu de spécimens à examiner est assez élevé qu\u2019il ne serait pas possible de procéder à l\u2019examen de ces spécimens sans l\u2019aide de ceyto- technologistes qualifiés formant des équipes ayant à leur tête comme directeur un pathologiste.Ce personnel hautement qualifié œuvrera dans deux genres de laboratoire.TI s\u2019agit des centres régionaux et des centres affiliés.Le laboratoire affiné Le laboratoire affilié au laboratoire régional est un laboratoire essentiellement hospitalier qui sera alimenté par des spécimens de provenance intra- hospitalière, par le centre de prélèvements installé dans son hôpital et par des frottis effectués dans les cabinets des médecins rattachés à cet hôpital.Dans l\u2019éventualité où un ou plusieurs de ces laboratoires est dans l\u2019impossibilité de pouvoir répondre à tous les examens qui lui seraient dirigés, le surplus de cas ne pouvant faire l\u2019objet d\u2019une lecture dans un délai raisonnable devra être dirigé vers le laboratoire régional dont il dépend.Le laboratoire affilié devra de plus répondre aux normes suivantes.1° Il doit accepter les règlements d'affiliation au programme, c\u2019est-à-dire une formule commune pour l\u2019obtention des renseignements et la vérification des diagnostics et le contrôle de la qualité par le comité directeur du programme.2° Il faut que le laboratoire affilié ait au moins PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN 853 15 000 cas par année au moment de son intégration au programme.3° Il faut qu\u2019il ait au moment de son intégration un certain nombre de cytotechno- logistes possédant un certificat de l\u2019A.C.T.L.ou une équivalence ou admissible aux examens de certification dans un délai raisonnable.4° I faut que ce laboratoire ait une surveillance scientifique et professionnelle par au moins un pathologiste ; cette surveillance implique la vérification de 10 pour cent des cas de cytologie gynécologique, la vérification de 30 pour cent des cas de cytologie non gynécologique et l'établissement de fichiers tenant compte des cas suspects et positifs et des corrélations eyto- histologiques.5° Le laboratoire doit aussi avoir à sa disposition un personnel de secrétariat adéquat.soit une secrétaire pour trois cytotechnologistes.6° T1 doit posséder des espaces physiques et un équipement raisonnable répondant aux normes de l\u2019Académie internationale de eytologie.Les laboratoires affiliés de lecture et de diagnostie seront subordonnés selon les groupements bien déterminés aux cinq centres régionaux de lecture et de diagnostic.Le centre régional Les centres régionaux sont les laboratoires actuellement existants dans les centres universitaires qui ont un volume de travail important et qui s\u2019oceu- pent de la formation des ceytotechnologistes dans leur école de eytotechnologie.Ces centres régionaux sont prévus comme étant le centre de evtodiagnos- tie de l\u2019université Laval à l'hôpital du Saint- Sacrement, le centre de l'université de Sherbrooke, le centre de l\u2019université MeGill à l\u2019hôpital Royal Victoria, l'hôpital Notre-Dame de Montréal et l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal qui forment l\u2019école de eytotechnologie de l\u2019université de Montréal.Ces centres régionaux devront absorber la majeure partie du volume de travail résultant de la mise sur pied du programme de dépistage.En conséquence, tous les efforts nécessaires pour accroître leur potentiel de rendement devront être employés: aménagement d'espaces additionnels ou réaménagement dans d\u2019autres locaux, accroissement du personnel de secrétariat et de cytotechnologistes.Les centres régionaux vers lesquels sont dirigées les copies de tous les examens effectués dans les laboratoires affiliés seront reliés à un ordinateur central au moyen duquel seront enregistrés tous les examens dans le cadre du programme de dépistage.Ces centres régionaux seront alimentés: 1° par le travail excédentaire provenant des laboratoires 854 affiliés de leur territoire; 2° par les examens cytologiques effectués dans leur propre institution hospitalière de même que dans les cabinets des médecins rattachés à leur institution ; 3° par les cas vus dans les cabinets de médecins qui ne dépendent pas d\u2019un hôpital possédant un laboratoire affilié.Dans ces cas, les frottis devront être librement dirigés vers le laboratoire régional par les médecins (ces médecins pourront être motivés à diriger leurs cas au laboratoire régional par des contacts publicitaires comportant notamment la disponibilité de certaines facilités matérielles, fixateurs, lames, nécessaire pour expédition ) ; 4° par les autres centres de prélèvements, unités mobiles, industries, institutions dépendant de leur région.Les centres régionaux devront assumer (outre la lecture des cas qui leur sont dirigés) : 1° le pré- traitement des données de leurs propres cas et de ceux des laboratoires satellites avant de les diriger à l\u2019ordinateur central auquel ils seront reliés par une console de communications; 2° la relance des cas suspects et positifs dépistés dans les laboratoires où ils assument une responsabilité; 3° le contrôle des diagnostics histologiques et les corrélations histopathologiques des examens effectués dans leur région (ce contrôle sera supervisé par le comité directeur) ; 4° l\u2019entraînement des cytotechnologis- tes; 5° l\u2019enseignement de la cytopathologie aux résidents en anatomo-pathologie.4.PROGRAMME D\u2019INFORMATIQUE A cause du grand nombre d\u2019examens prévus et du grand nombre d\u2019informations et de détails devant être recueillis, catalogués et codifiés, un programme d\u2019informatique complétement au point est nécessaire à la mise sur pied d\u2019un programme de dépistage du cancer du col utérin.Ce programme est tout à fait essentiel et est basé quant à l\u2019identification des malades sur les numéros servant aux cartes d\u2019assurance-maladie.Je ne voudrais ici que souligner quelques modalités fondamentales du programme d\u2019informatique que des experts nous ont soumis.J] est reconnu que c\u2019est le système d\u2019informatique provincial qui fera l\u2019unité du système de dépistage au niveau de toute la province.C\u2019est également ce système central qui permettra d\u2019obtenir des renseignements épidémiologiques essentiels et les statistiques du programme.Il semble souhaitable que les centres régionaux proposés soient reliés à un seul système d\u2019ordinateur central afin de permettre le libre échange d\u2019informations entre ces laboratoires.Yvan BOIVIN Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Le programnre doit permettre l\u2019entrée des données à l\u2019ordinateur à partir de chacun des centres régionaux de la manière la plus simple possible afin de ne pas surcharger le travail de routine du personnel de chacun des centres.Il est nécessaire que chacun des centres puisse interroger le dossier global du système et obtenir individuellement le résultat dans un temps raisonnable, c\u2019est-à-dire environ vingt-quatre heures au maximum, afin qu\u2019avant même que chaque frottis ne soit lu, les données concernant les examens au- térieurs soient disponibles.Afin d\u2019économiser du temps et de l\u2019espace dans chacun des centres régionaux, 1l apparaît souhaitable que le système d\u2019ordinateur soit chargé d\u2019envoyer directement les rapports, les rappels et les demandes de renseignements pour le contrôle de la qualité.Les feuilles de demande et les rapports devront être standardisés dans tous les centres de la province, une formule déjà existante ayant été modifiée pour s\u2019adapter au programme provincial.Toutes les données eli- niques, cytologiques et histologiques sont codifiées.L'identification des patientes devra se baser sur le système préexistant, par exemple celui de la régie de l\u2019assurance-maladie, Il s\u2019agit done d\u2019un système d'informatique unifié et en même temps décentralisé à l\u2019échelle provinciale qui sera au cœur du programme de dépistage.C.ÉCHÉANCIER DU PROGRAMME DE DÉPISTAGE Nous croyons que le programme de dépistage devrait avoir pour but de procéder à l\u2019examen de toutes les femmes de 18 ans et plus sur une période de trois ans.Pour ceci, quatre ans sont prévus.L'objectif de la phase 1 (l\u2019année 0: du 1°\" avril 1971 au le\" avril 1972) sera le suivant: formation des cytotechnologistes et consolidation des centres de cytodiagnostie régionaux de Montréal et de Québec.Pour le début du programme, les régions sanitaires qui sont au nombre de trois seront regroupées en deux, soit la région de Québec et Sherbrooke et la région de Montréal.Pour ce qui est de la région de Québec, priorité devrait être donnée à l\u2019organisation d\u2019un programme pilote d\u2019informatique relié directement avec les ordinateurs principaux de la région de Sherbrooke et extension du cours de ceytotechnologie incluant jusqu\u2019à 25 élèves, soit des ceytotechnologistes nécessaires pour la région de Québec et la région de Sherbrooke.Pour ce qui est de Montréal, la priorité devrait être donnée à l\u2019organisation de pal fli aug gil | qe IR i lg AS illo Dax i pro JERI wr ph loutés ken pln ti ét Avg fin d fh il fein gl Lun l ment, + qu Jai fim (iggy T, JU ye Hire isle It fy Pixs beni Taig).LOT Ir 05 41.iy TS TE Ti a J ge fs ar: In gta is of lift; sir à gi Sat anit oe ln ag men de phi pré nl putin pri gl ak abt étui\" pis J ; ri) pré I fn ] Laval médical Vol.42 \u2014 Nov, 1971 l'augmentation des cours de eytotechnologie.II est prévu que McGill acceptera un total de 10 élèves et que l\u2019Université de Montréal devra être en mesure d'accepter 16 élèves à son cours de cytotechno- logie.De plus, il faudra voir à l\u2019organisation des centres régionaux de Montréal et s\u2019assurer de la collaboration des laboratoires associés.Dans la deuxième partie de l\u2019année 0, vers la fin, un programme d\u2019éducation du grand publie et du personnel sanitaire devra commencer de fonetion- ner pleinement.Mais ceci n\u2019est prévu que lorsque toutes les facilités de cytodiagnostic seront complètement mises en place et utilisables, de sorte qu\u2019il n\u2019y aura pas de retard prévu à l\u2019interprétation et à la lecture des spécimens.Avec l\u2019année 1, nous prévoyons une augmentation de 300 000 cas nouveaux de cytologie gynécologique, augmentation qui sera due au programme publicitaire et d\u2019éducation du public et des professionnels de la santé.Cette augmentation devra se continuer par la suite pendant au moins deux ans.Cette augmentation de nouveaux cas, évidemment, s\u2019ajoute aux cas qui sont vus actuellement et qui sont aux environs de 300 000 annuellement.J'ai exclu de cette présentation le programme du traitement des malades et les programmes accessoires des recherches, ceux-ci ayant été couverts PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU COL UTÉRIN 855 antérieurement, et le programme du traitement ne relevant pas du mandat de notre comité.BIBLIOGRAPHIE 7.Boves, D.H.The British Columbia screening program, Obstet.Gynec.Survey, 24 : 1005-1011, 1969.2.CHRISTOPHERSON, W.M., PARKER, J.E., MENDEZ, W.M,, et LUNDIN, F.E., Jr, Cervix cancer death rates and mass cytology screening, Cancer, 25 : 808-811, 1970.3.CONSTABLE, W.C., et TRUSKETT, I.D., Relationship of cytological screening facilities and cure rate in cancer of the cervix, Brit.J.Radiol., 40 : 691-696, 1967.Cité par C.Deckevez & Dessay dans Dépistage du cancer.Masson, 1969, p.873.FibrEr, H.K., BoyEs, D.À, AVERSPERG, N., et Lock, M.T., The cytology program in British Columbia.An evaluation of the effectiveness of cytology in the diagnosis of cancer and its application to the detection of carcinoma of the cervix, Canad.Med.Ass.J.86 : 779-784, 1962.Selected disease control programs.U.S.Dept.of Health, Education and Welfare, Sept.1966, pp.32-34.6.THIESSEN, E.U., Le rôle futur et l\u2019organisation des cliniques de dépistage de cancer à travers les Etats- Unis, Union Méd.Canada, 99 : 2041-2046, 1970.WorTH, À.J., Boyes, D.A., et FipLer, H.K., The acceptance of the cervical cytology screening program in the province of British Columbia, J.Obstet.Gynec.Brit.Cwlth., 74 © 479-486, 1967.= Cr 2 LE RÔLE DU GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN DANS LA PRÉVENTION ET LE DIAGNOSTIC CLINIQUE DU CANCER DU COL.Classification du cancer du col utérin * Le cancer du col occupe une place importante au Québec et les moyens actuellement déployés pour le contrôler sont nettement insuffisants.Or il y a possibilité de remédier à cette situation et, en ce qui le concerne, le eynécologue-obstétricien peut y jouer un rôle important: en participant à l\u2019éducation du public, en participant à l\u2019éducation professionnelle, en participant au dépistage et en favorisant la recherche pure et appliquée.1.PARTICIPATION A L\u2019EDUCATION DU PUBLIC L\u2019expérience tant aux États-Unis que dans plusieurs provinces du Canada a démontré l\u2019importance de convaincre la population de rechercher elle-même les signes d\u2019un cancer et de se soumettre périodiquement au dépistage précoce.Aucun programme de dépistage, si excellent soit-il, ne pourra atteindre son objectif à moins de provoquer une motivation personnelle des individus.Le gynécologue- obstétricien doit donc discuter avec ses malades et les persuader qu\u2019elles doivent se soumettre annuellement à un examen gynécologique qui inclut, de fait, une cytologie cervico-vaginale.Cet examen devrait être fait à une date régulière, par exemple une semaine avant chaque anniversaire de naissance.Le gynécologue-obstétricien doit aussi faire connaître l\u2019importance de consulter le plus tôt possible lorsqu'une femme accuse des hémorragies ou des pertes anormales par voie génitale et il doit aussi insister pour que toute parturiente ait un examen gynécologique de contrôle six semaines après son *'Travail présenté au Troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.1.Section Cancer, Département d\u2019obstétrique-gynéco- logie, Hôpital Notre-Dame et Institut du cancer de Montréal.Professeur-adjoint, Faculté de médecine, Université de Montréal.Pierre AUDET-LAPOINTE, M.D., F.R.C.S.(C) ! accouchement.Toute lésion bénigne ou maligne doit alors être traitée le plus tôt possible.2.PARTICIPATION À L\u2019ÉDUCATION PROFESSIONNELLE Malheureusement, la profession médicale en général est assez pessimiste quant au pronostie du TaBLEAU 1 Survie de cinq ans après traitement TYPE DE CANCER 1945 1968 Tous les cas 4 sur 10 5 sur 10 Sein 4 sur 10 5 sur 10 Utérus 4 sur 10 6 sur 10 TaBLEAU II Cancer du col utérin : classification F.I.G.O., 1961 PRÉINVASIF : Stade O \u2014 Cancer in situ, intra-épithélial.INVASIF : Stade I \u2014 Le cancer est strictement limité au col.IA : Début d\u2019envahissement du stroma.IB : Envahissement franc.Stade II \u2014 Le cancer déborde le col et atteint le vagin (non le tiers inférieur) sans atteindre la paroi pelvienne.IIA : Les paramètres sont libres.IIB : Les paramètres sont atteints.Stade III \u2014 Le cancer atteint la paroi pelvienne et / ou le tiers inférieur du vagin.Stade IV \u2014 Le cancer atteint la muqueuse vésicale et / ou rectale ou a donné des métastases à distance.fal La ions [= / SIC ie gaie jis Laval médical LE RÔLE DU GYNÉCOLOGUE-OBSTÉTRICIEN 857 Vol.42 \u2014- Nov.1971 cancer.Il est regrettable qu\u2019il en soit ainsi, car un net progrès a été enregistré au Canada au cours des dernières décennies, Ainsi la Société canadienne du cancer donne les comparaisons sul- vantes (tableau I).En ce qui concerne le cancer de l\u2019utérus le taux de mortalité par 100 000 est passé de 18 en 1945 à 11 en 1968.Il est donc indéniable que, même si le cancer demeure une maladie redoutable, on peut en guérir ou encore profiter d\u2019un prolongement agréable de la vie.La clé du succès réside dans un diagnostie T'ABLEAU III Cancer du col utérin : classification T.N.M., 1966 I.CONDITIONS La maladie doit être vérifiée histologiquement.L\u2019extension de la maladie peut être appréciée comme suit : a) Les procédés qui doivent être employés pour déterminer l\u2019extension sont l\u2019examen clinique par inspection et palpation et l\u2019examen radiologique simple, soit la radiographie pulmonaire et la série métastatique.b) Les procédés qui peuvent être employés pour déterminer l\u2019extension sont le curetage endocervical, la conisation ou l\u2019amputation du col.c) Les procédés qui sont recommandés mais ne sont pas utilisés pour le moment pour déterminer l\u2019extension sont la colposcopie, la pyélographie endo- veineuse, la gynécographie, la lymphographie, la veinographie et l\u2019artériographie.On notera que la catégorie Tla désigne l\u2019épithélioma invasif préclinique ; il est à espérer que celui-ci sera désigné ultérieurement par TO comme pour les autres localisations.L\u2019adénopathie régionale ne comprend que les ganglions pelviens au-dessous de la bifurcation aortique.Il est recommandé d\u2019employer un groupement par stades.II.CLASSIFICATION T - TUMEUR PRIMITIVE T1s Épithélioma préinvasif, dit épithélioma in situ.T1 Épithélioma limité au col : Tla Épithélioma invasif préclinique (c\u2019est-à- dire cas dont le diagnostie ne peut être fait qu\u2019histologiquement).Tib Épithélioma invasif clinique.Note : La catégorie Tla correspond à la catégorie TO des autres localisations.T2 Épithélioma s\u2019étendant au-delà du col mais n\u2019atteignant pas la paroi pelvienne ; ou épi- thélioma affectant le vagin mais non son tiers inférieur.T2a Épithélioma affectant le vagin mais n\u2019infiltrant pas le paramètre.T2b Épithélioma infiltrant le paramètre (avec ou sans atteinte du vagin).T3 Épithélioma affectant le tiers inférieur du vagin ou atteignant la paroi pelvienne (il n\u2019y a pas d\u2019espace libre entre la tumeur et la paroi pelvienne).T4 Épithélioma s\u2019étendant au-delà du bassin ou atteignant la muqueuse de la vessie ou du rectum (la présence d\u2019un œdème bulleux n\u2019est pas suffisante pour justifier l\u2019affectation de la tumeur à la catégorie T4).N \u2014- GANGLIONS NX Il est impossible d\u2019apprécier l\u2019état des ganglions pelviens.On pourra ajouter ensuite des données histologiques de la manière suivante : NX\u2014 ou NX +.NO Pas de déformation des ganglions régionaux à la lymphographie.N1 Ganglions régionaux déformés à la lymphographie.Note : il ne doit pas être tenu compte des catégories NO et N1 dans le groupement par stades.N2 Il y a une masse palpable fixée sur la paroi pelvienne, avec un espace libre entre celle-ci et la tumeur.M \u2014- METASTASES A DISTANCE M0 Pas de signe clinique de métastase à distance.M1 Métastases à distance, y compris dans les ganglions situés au-dessus de la bifurcation aortique.III.GROUPEMENT PAR STADES Avec MO, la classification selon les catégories T et N donne les stades suivants : Stade Ia TlaNX Stade Ib T1bNX Stade IIb T2aNX Stade IIb T2bNX Stade III TNX T1bN2* T2aN2 T2bN2 * La catégorie TlaN2 n\u2019existe pas. 858 et un traitement précoces.Si le citoyen a un rôle à jouer, il en est de même pour le médecin qui devrait être continuellement à l\u2019affât.Trop souvent, un examen général n\u2019inclut pas, pour diverses raisons, un examen gynécologique de routine ainsi qu\u2019une cytologie cervico-vaginale.Aussi, au cours de ses contacts privés et publies lors des réunions scientifiques ou autres, le gynécologue-obstétricien doit-il rappeler à ses confrères l\u2019importance de l\u2019examen gynécologique et de la cytologie cervico-vaginale annuelle.3.PARTICIPATION AU DÉPISTAGE Le gynécologue-obstétricien doit participer d\u2019une façon intensive à tout programme de dépistage du cancer du col utérin.De fait, son propre bureau devrait être un véritable centre de prélèvement dont devrait bénéficier toutes ses clientes.Par son action énergique auprès de ses confrères et dans son milieu hospitalier, il doit collaborer à la mise en place de structures adéquates afin que toute femme ait l\u2019opportunité d\u2019avoir un examen cytologique de dépistage et que toute cytologie interprétée comme suspecte soit investiguée le plus tôt possible.Rappelons ici l\u2019intérêt d\u2019organiser au niveau de chaque hôpital l\u2019examen cytologique de routine chez toute patiente hospitalisée, quel que soit le motif.4.FAVORISER LA RECHERCHE PURE ET APPLIQUÉE Le cancer du col utérin a longtemps été un sujet de recherches épidémiologiques et continue d\u2019ail- Pierre AUDET-LAPOINTE Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 leurs de l\u2019être.Pourtant de nouveaux domaines, en particulier ceux de la virologie et de la eyto- génétique, offrent des possibilités de recherches très attrayantes.Or, au Québec, l\u2019état de la recherche pure ou appliquée en ce qui concerne le cancer du col utérin est très peu développé.Il appartient donc à tout gynécologue-obstétricien de favoriser et de faciliter dans la mesure de ses moyens !l\u2019épanouissement de ces activités.La pratique courante de sa spécialité amène le gynécologue-obstétricien à jouer d\u2019une façon plus ou moins active, selon les individus, le rôle incitatif décrit plus haut.Son intervention directe se fera lorsqu\u2019il sera en présence de cytologies suspectes ou nettement malignes, quel que soit l\u2019aspeet macroscopique du col utérin, ou encore devant une lésion évidente du col utérin.Dans le premier cas une conisation doit généralement être faite pour en arriver au diagnostie précis soit d\u2019une dysplasie (légère, modérée, sévère), soit d\u2019un épithélioma (in situ, micro-invasif, invasif), alors que dans le second cas une simple biopsie au poinçon suffira habituellement.Enfin, l\u2019examen gynécologique fait préférablement sous anesthésie générale et avant toute forme de traitement contribuera à établir d\u2019une façon précise le stade clinique du cancer qui ne devra jamais être modifié par la suite.Cette dernière remarque implique donc l\u2019existence d\u2019une classification clinique des lésions cancéreuses du col dont la plus utilisée est celle de la Fédération internationale de gynécologie et d\u2019obstétrique (F.1.G.O.) (tableau 11).L'Union internationale contre le cancer (U.IC.C.) a aussi suggéré la classification basée sur le système T.N.M.(tableau HT).(à THER AN lil hin lan with dut ÿ wed 1G J is ll ule fii | urd i J hl Gly Fpl bey Lely El) His Bi] i Fra Sr ii Hig) Tat y (i \u201ca \u201c afi \u201client vf il, i.5 iy ihe Pees i 1g iy Je ét : Dour Is em lis | Auf Eriol fore fin de prière \u201cgsi ol doe | iter- 140.LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE DANS LA CONDUITE THERAPEUTIQUE ET DANS LA RECHERCHE DES METASTASES GANGLIONNAIRES DU CANCER DU COL UTERIN * La lymphographie est un examen radiologique relativement récent.La méthode actuelle mise au point par J.B.Kin- month, ou technique directe d\u2019injection d\u2019un produit opaque dans un vaisseau Iymphatique de la face dorsale des pieds est connue et établie depuis 1952 (9, 10, 11 et 14).À partir de cette période jusqu\u2019en 1956 (2) n\u2019étaient employés que des produits opaques aqueux ou hydrosolubles.La lymphangiographie était bien adaptée pour l\u2019étude des vaisseaux lymphatiques des membres inférieurs alors que l\u2019étude des ganglions opacifiés par des substances opaques hydrosolubles était imparfaite.L\u2019opacification ganglionnaire était fugace à cause du transit et de l\u2019élimination rapides de la substance opaque dans les sinus ganglionnaires.De plus, le territoire démontré se limitait aux deuxième et troisième relais ganglionnaires, ne permettant qu\u2019une étude très incomplète des ganglions du bassin et de la région lombaire (1).En 1957, le lipiodol ultrafluide ou Ethiodol fit son apparition (21) et grâce à cette substance iodée liposoluble (17 et 19), la lIymphographie connut un essor rapide dans les années 1961 à 1966.De 1966 à aujourd\u2019hui, se précisent de plus en plus les connaissances morphologiques et dynamiques concernant la pathologie du système lymphatique.Cette substance opaque liposoluble nous permet non seulement d\u2019opacifier et d\u2019étudier momentanément les vaisseaux et les ganglions lymphatiques mais nous procure une démonstration des ganglions Iyvmphatiques pendant quelques mois.En effet, les * Travail présenté au Troisiéme symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.1.Département de radiologie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.Professeur adjoint de clinique, Département de radiologie, Université de Montréal, Montréal.(2) Raymond BELANGER, M.D.1 gouttelettes lipiodolées demeurent sur place dans les sinus ganglionnaires.Celles-ci sont immobilisées par les macrophages qui les entourent.Toute perturbation des éléments ganglionnaires se reflétera sur l\u2019aspeet anatomo-radiologique des sinus ganglionnaires opacifiés.De cette opacification prolongée des sinus ganglionnaires découleront plusieurs avantages que nous aurons à étudier.Ce travail sera divisé en cinq parties : A.La Ivmphographie: examen radiologique.B.Qu'est-ce qu'une Ivmphographie normale?C.La lymphographie positive (avec signes évidents de métastases).Ses avantages dans la conduite thérapeutique.D.La lymphographie positive (avec signes indirects de métastases).E.Lymphographie et ilio-cavographie.A.LA LYMPHOGRAPHIE : L'EXAMEN RADIOLOGIQUE Pour obtenir une interprétation valable, cet examen doit être un examen complet et doit comprendre les clichés suivants: 1.Des chchés témoins On aura soin de faire des clichés du bassin et de l\u2019abdomen pendant l\u2019injection de la substance opaque.On recherchera : a) un blocage des voies lymphatiques; b) une communication lymphoveineuse ; e) des voies de dérivations lymphatiques ; d) une exclusion ganglionnaire dans une région inguinale où une masse est palpable cliniquement. 860 Raymond BÉLANGER 9.Des clichés précoces Il s\u2019agit de films obtenus vers la fin de l\u2019injee- tion.On prendra soin d\u2019inclure des clichés en antéro- postérieur, en oblique postérieur droit (figure 1) et gauche et en latéral.Ces clichés montrent les vaisseaux lymphatiques opacifiés se superposant partiellement aux ganglions en phase de remplissage.3.Les clichés tardifs Une série de clichés semblables aux précédents est obtenue 24 heures plus tard alors que les vaisseaux lymphatiques doivent être évacués de leur contenu opaque, ce qui permet une étude morphologique des ganglions opacifiés (figure 2).Des clichés tardifs de 48 heures ou 72 heures peuvent parfois être requis.Le ganglion normal étudié sur cette phase d\u2019imprégnation (cliché tardif de 24 heures) est habituellement ovale, réniforme et allongé.L'aspect radiologique est celui d\u2019un piqueté opaque assez serré ou d\u2019une réticulation fine et régulière qui correspond à l\u2019alternance des sinus opacifiés et des follicules et cordons lymphoïdes comprimés par les sinus distendus par la substance opaque.Notons cependant que le ganglion lymphatique Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 est sujet à un polymorphisme (figure 2) parfois déroutant pour le radiologue.La lacune hilaire normale (figure 2), de forme et de dimension variables, sera reconnue assez facilement (18).Une surcharge graisseuse pourra donner des images lacunaires aussi complexes que celles montrées a la figure 3.L\u2019hyperplasie lymphoide sera parfois une source de difficulté.Elle peut produire un aspeet micro- lacunaire du ganglion et même un aspect spiculé des contours ganglionnaires.Le radiologue étudiera l\u2019examen dans son ensemble mais, en plus, chaque ganglion sera analysé séparément.Il devra done se prononcer sur environ 60 ganglions opacifiés.Lorsqu'il existe des difficultés pour bien définir une région particulière à cause de polymorphisme ganglionnaire ou à cause de superposition des ganglions, il y a lieu d\u2019obtenir des clichés supplémentaires à angle spécial.Des vues stéréoscopiques permettront aussi une analyse en trois dimensions de la position des ganglions.Des agrandissements, des tomographies (15) ou zonographies peuvent être un complément utile.Figure 1 \u2014 Lymphographie normale.Cliché précoce en incidence oblique postérieure droite: Remplissage des vaisseaux lymphatiques.Figure 2 \u2014 Lymphographie normale.Phase tardive de 24 heures : Polymorphisme des ganglions opacifiés, lacunes hilaires (flèches).col safe) ih 3 full (ir qi de pe Lan fa hs pw nel ph par kD in te mn EE lis EY ia dans w {hun dhs | Il po i Das am lll ete bi di A Me 3 \u2018tag 5197 thy fig ai.Sig.Itt: Sle Hit) Die 0 lyst \"op § dé plie « BE len | 15 pr ins di adie &\u201d vifs Laval médical Voi.42 \u2014 Nov.1971 B.LA LYMPHOGRAPHIE NORMALE Cet examen permet l\u2019étude de la grande majorité des ganglions inguinaux, illaques externes, lliaques primitifs et lombaires.La morphologie de ces nombreux ganglions opacifiés, lorsque interprétée comme étant normale, n\u2019ex- ¢lut pas nécessairement la possibilité de métastases ganglionnaires microscopiques.De plus, 11 est admis par de nombreux auteurs que des lacunes de taille inférieure à 3 ou 4 mm demeurent d\u2019évaluation très difficile et que l\u2019appréciation des métastases ganglionnaires devient possible lorsque celles- ci sont supérieures à 4 mm.Les ganglions hypogastriques ne sont qu\u2019incons- tamment et partiellement démontrés par l\u2019examen.Ceci a été étudié par G.Chavanne et collaborateurs dans un travail publié (3) en 1967.Les auteurs dénombrent une fréquence d\u2019opacification des ganglions hypogastriques de façon bilatérale dans 10 pour cent des cas et unilatéralement dans 26 pour cent des cas.Dans ces ganglions, l\u2019opacification se fait le plus souvent à rebours, soit dans le sens inverse du courant lymphatique.Cette région est un territoire contenant des relais ganglionnaires de premier ordre du drainage lymphatique du col utérin.Vu que cette région n\u2019est pas bien démontrée par la lym- Figure 3 \u2014 Surcharge graisseuse représentée par des lacunes irrégulières dans plusieurs ganglions iliaques externes (flèches).LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE 861 phographie, il est toutefois possible de l\u2019étudier indirectement.En effet, l\u2019ilio-cavographie telle que pratiquée par Lee, Greenin et collaborateurs (12) permet l\u2019étude des veines hypogastriques.Par la compression abdominale au moment de l\u2019injection de la substance opaque hydrosoluble dans les veines illaques, un remplissage par reflux s\u2019effectue dans les veines hypogastriques et permet ainsi une évaluation indirecte de cette région.Il s\u2019agit done ici de renseignements obtenus par un autre examen radiologique mais pouvant très bien s\u2019ajouter aux données obtenues par la lymphographie.Le ou les ganglions obturateurs ne sont démontrés que très rarement.D\u2019après W.A.Fuchs, on ne les opacifie que dans 2,9 pour cent des cas et d\u2019après W.Gerteis, dans 3,5 pour cent des cas (8).Les ganglions sacrés latéraux, de petite taille, sont opacifiés dans 36,8 pour cent des cas selon W.A.Fuchs et dans 9 ponr cent des cas selon W.Gerteis (8).Ces notions constituent donc certaines frontières de la lymphographie et cette limitation doit être connue.On ne doit donc pas demander à cet examen plus que ce qu\u2019il peut nous procurer.La lymphographie est comparable à bien d\u2019autres examens qui se complètent les uns les autres.Il faut la considérer comme faisant partie d\u2019un tout dans l\u2019évaluation globale d\u2019un processus pathologique et cet examen ne saura être remplacé par d\u2019autres, ni par l\u2019examen clinique, ni par les autres examens radiologiques.C.LA LYMPHOGRAPILIE POSITIVE, AVEC SIGNES ÉVIDENTS DE MÉTASTASES GANGLIONNAIRES : AVANTAGES DANS LA CONDUITE THÉRAPEUTIQUE Lorsque la lymphographie est positive avec des signes directs ou évidents de métastases ganglionnaires, elle peut certaïnement influencer le radiothérapeute ou le gynécologue dans la conduite à tenir.Dans tous les stades cliniques du carcinome du col utérin, à partir du stade IB, un ou plusieurs renseignements obtenus par la lymphographie pourront modifier les modalités thérapeutiques.Voici les renseignements que peut nous procurer cet examen : 1° La démonstration de métastases ganglionnaires; 2° La démonstration de l\u2019extension métastatique ganglionnaire à des niveaux précis ; 3° L'orientation plus précise vers un traitement par radiation ionisante ou chirurgie ; foe ae 862 Raymond BÉLANGER 4° La valeur pronostique ; 5° L'orientation plus adéquate des champs de traitement ; 6° La circonseription plus précise des chaînes lymphatiques par champs de traitement appropriés; 7° La constatation radiographique de l\u2019évolution des adénopathies après traitement ; 8° La vérification radiologique peropératoire du curage ganglionnaire ou de biopsie ganglionnaire localisée ; 9° La vérification de la qualité de la lymphadé- nectomie et de l\u2019état actuel du système lymphatique ; 10° L'évaluation des lymphocèles pelviennes après chirurgie radicale, 1.La démonstration de métastases ganghonnaires Les métastases ganglionnaires seront décelées en particulier dans le territoire de prédilection, là où drainent les voies lymphatiques principales du col utérin.On aura soin de considérer surtout les ganglions supérieurs et moyens des chaînes moyenne et interne du groupe iliaque externe (figure 4).C\u2019est lorsqu\u2019il s\u2019agit du cancer du col stade IB où les modalités thérapeutiques sont plus susceptibles d\u2019être discutées, que la littérature nous procure maintenant des statistiques ou résultats concernant la fréquence de l\u2019atteinte ganglionnaire Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 ainsi que des relevés quant à l\u2019exactitude d\u2019interprétation radiologique de la lymphographie (tableau I).Figure 4 \u2014 Lymphographie : cliché tardif de 24 heures d\u2019une patiente de 25 ans, présentant un carcinome mal- pighien du col utérin stade IB.Macrolacunes franches dans des ganglions iliaques externes gauches modérément augmentés de volume (métastases ganglionnaires) (flèches).À droite, amputation ganglionnaire métastatique (flèche).TABLEAU 1 Fréquence de l'atteinte ganglionnaire métastatique du carcinome du col utérin AUTEURS ANNÉE SITES STADES LOUE D à K.F.Lee, 1971 Atteinte I 15,4% R.Greening, ganglionnaire II 27,8% et Coll.(12) W.A.Fuchs (8) 1969 Atteinte des I-II (95) 12,5% (145 patientes) ganglions III (33) 48,5% régionaux IV (17) | 70 % G.Kunitsch et 1968 Atteinte I (109) 12 % D.R.Holsten (8) ganglionnaire II (86) 41 % (293 patientes) III (31) 65 % W.Gerteis (16) 1967 Atteinte des I (181) 24 % (404 patientes) ganglions II (124) 33 % pelviens et III (84) 56 % lombo-aortiques IV (15) (80 %) À Cr \u201ced, tlieg) 15 ng.| hous | me mi franches modéré § ones asta Laval médical Vol.42 \u2014- Nov.1971 On peut done se rendre compte de la fréquence importante de l\u2019atteinte ganglionnaire qui dans le stade I se situe entre 12 pour cent et 24 pour cent et jusqu\u2019à 41 pour cent dans le stade IT.L\u2019exactitude d\u2019interprétation de la lymphogra- semble reliée à la qualité de l\u2019examen radiologique, à l'intérêt qu\u2019on lui prête, à l\u2019expérience qu\u2019aura pu acquérir le radiologiste ainsi qu\u2019aux possibilités que ce dernier aura d\u2019établir avec le chirurgien et le pathologiste les corrélations anatomo-radiologiques.À travers la littérature figurent maintenant quelques données concernant l\u2019exactitude dans l\u2019inter- prépation des lymphographies quant à la détection exacte des métastases ganglionnaires (tableau II).Ces données nous feront conclure que l\u2019exactitude d'interprétation de cet examen se situe entre 50 pour cent et 96 pour cent.La méthode combinée, LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE 863 lymphographie et ilio-cavographie (12), se révèle exacte dans 87,5 pour cent des cas.2.La démonstration de l\u2019extension métastatique ganghonnaire à des niveaux précis L\u2019atteinte métastatique des ganglions lombo- aortiques peut être démontrée par la lymphographie aussi bien que l'atteinte des ganglions iliaques externes ou illaques primitifs.Dans la série de cas étudiés par W.Gerteis (16) il v a atteinte des ganglions lombaires dans 9 pour cent des cas pour le stade I, 5 pour cent pour le stade II et 21 pour cent pour le stade ITT.Lorsqu'il y a extension de la maladie jusqu\u2019à ce niveau, le chirurgien pourra par la biopsie en donner la preuve absolue et le radiothérapeute devra allonger ses champs de traitement.TApLEAU IT Exactitude de l'interprétation des lymphographies AUTEURS ANNÉE REMARQUES EXACTITUDE G.Reiffenstuhl 1967 Cancers gynécologiques 50 % (8 et 16) M.S.Piver, 1971 Carcinome du col utérin (103 cas); S.Wallace, biopsie seulement 7.7% et coll.(13) lymphographie et biopsie 97,6% M.Wiljasalo 1965 Métastases ganglionnaires 83,8% (20) W.A.Fuchs et coll.1969 Carcinome du col utérin (145 cas) 84 % ki (8) $ K.F.Lee, 1971 Carcinome du col utérin.4 R.Greening Méthode combinée : lymphographie 87,5% El et coll.(12) et ilio-cavographie fi Stade I (80 %) Stade II (90 %) gt Stade III (100 %) A.Ruttiman 1967 Statistiques internationales pour (16) évaluer la lymphographie (2 451 cas de tumeurs génitales de la femme) Carcinome du col utérin stade I 93,7% 334 cas prouvés 8 faux négatifs 18 faux positifs erreurs : 21/334 W.Gerteis 1967 Carcinome du col utérin 96 % (16) 3000 ganglions 864 Raymond BÉLANGER 3.L'orientation plus précise vers un traitement par radiation tonisante ou chirurgie Selon l\u2019atteinte métastatique ganglionnaire, soit iliaque, soit lombaire, la décision thérapeutique sera modifiée et cette décision appartient aux disciplines chirurgicale et radiothérapeutique.4.La valeur pronostique Bien que certaines tumeurs métastatiques soient radiosensibles, nous présumons que dans un certain nombre de cas le pronostic devient plus sombre lorsque la Iymphographie met en évidence une atteinte ganglionnaire aussi haute que la région lombaire.Dans un cas particulier que nous avons investi- gué, l\u2019examen a pu nous orienter vers une atteinte métastatique des ganglions lombaires et médiasti- naux (figures 5, 6 et 7).T1 est bien entendu que l\u2019on ne fait pas la lymphographie pour étudier les ganglions médiastinaux mais occasionnellement ceux-ci s\u2019opacifient.L\u2019opacification est le plus souvent partielle et irrégulière.Les figures 5, 6 et 7 représentent les radiographies d\u2019une patiente de 40 ans traitée par radlum et radiothérapie pour carcinome du col stade IT B.Neuf mois plus tard, elle présente de l\u2019anorexie et LA # Figure 5 \u2014 Lymphographie, cliché de 24 heures : irrégularités et lacunes nombreuses dans plusieurs ganglions lombaires, discrète rétention de substance opaque dans quelques vaisseaux lymphatiques (L-3, L-4).Laval médical Vol, 42 \u2014 Nov.1971 des salgnements par voile vaginale.Au niveau du col utérin, il existe une uleération qui fait soup- conner une récidive ou une zone de radiorésistance.La biopsie de cette région du col ne révèle aucune malignité.Devant une Ivmphographie anormale Figure 6 \u2014 Même patiente : petite masse médiastinale droite (flèches) près du site de projection de la crosse de la veine azygos.Figure 7 \u2014 Même patiente : tomographie du médiastin 24 heures après la lymphographie Opacification partielle de plusieurs ganglions médiastinaux, imprégnation partielle de la masse ganglionnaire médiastinale droite (flèches).jeu ae gel gl pr sath last i ili IE ir i Nl sti Wl ih i) il Jom ala ie Me id: } CSS Lavul médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 (figure 5), on procède à une laparotomie.Des biopsies dans la région lombo-aortique révèlent la présence de ganglions porteurs d\u2019épithélioma mal- pighien peu différencié pouvant provenir du col utérin.Une médiastinoscopie et une biopsie des ganglions médiastinaux révèlent la présence de métastases de même nature.5.L'orientation plus adéquate des champs de trastement 11 est évident que dans un cas comme celul-ei (figures 5, 6 et 7), si l\u2019on veut tenter un traitement optimum, les champs de radiothérapie devront s\u2019étendre à la région lombaire et à la région mé- diastinale et sus-claviculaire.6.La circonscription plus précise des chaînes lymphatiques par champs de traitement approprié Les champs de traitement de radiothérapie pourront être ajustés pour inclure les structures ganglionnaires impliquées.Le centrage de la région lombaire, par exemple, deviendra done plus précis dans ses contours.De plus, lors d\u2019une application de radium, la quantité de radiation donnée aux ganglions (opacifiés) pourra être plus facilement calculée (5,6 et 7).7.La constatation radiographique de l\u2019évolution des adénopathres après traitement À la suite d\u2019un traitement de radiothérapie.lorsque l\u2019évolution clinique est favorable, il est assez rare qu\u2019une Ivmphographie de contrôle nous est demandée, Cependant, dans quelques cas où il v a radio- résistance au niveau du fover tumoral primitif, ou pour d\u2019autres raisons alors que l\u2019évolution ne semble pas s\u2019orienter vers une cure, la lvmphographie de contrôle devient nécessaire.L'examen pourra alors démontrer si une métastase ganglionnaire déjà diagnostiquée a régressé, n\u2019a pas varié ou a augmenté de volume (figures 8 et 9).De plus, un secteur nouvellement atteint pourra être mis en évidence.8.La vérification radiologique peropératowe du curage ganglionnaire ou de biopsie ganglionnaire localisée Combien précieuse est la lÏymphographie pour le chirurgien qui, en plus de la palpation et de la dissection soigneuse, trouvera dans cet examen un LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE 865 autre moyen précis de vérifier son travail dans un stade peropératoire.En effet, il est facile d'obtenir un et même plusieurs clichés successifs peropératoi- res (figure 10) pour vérifier la progression du curage ganglionnaire et obteuir ainsi le résultat final désiré d'une lymphadénectomie complète d\u2019un territoire donné (figure 11).Figure 8 \u2014 Lymphographie, cliché tardif de 24 heures, chez une patiente de 48 ans, présentant un carcinome malpighien du col utérin stade IB.Pa Figure 9 \u2014 Même patiente : cliché immédiatement avant l'opération, un mois après radiumthérapie. 866 Raymond BÉLANGER Cet avantage de la lymphographie s\u2019applique aussi bien à la biopsie ganglionnaire.Pour avoir la certitude d\u2019avoir enlevé les ganglions désirés, soit métastatiques, soit douteux à la lymphographie, un cliché post-exérèse est essentiel et, au point de Figure 10 \u2014 Même patiente : un des clichés peropératoi- res, après exérèse de plusieurs ganglions iliaques.Figure 11 \u2014 Même patiente : cliché postopératoire.Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 vue technique, il y aura lieu de considérer les facteurs importants suivants: à) avant l'intervention, se munir d\u2019un équipement radiologique adéquat ; b) obtenir un cliché préopératoire en antéro-posté- rieur dans les mêmes conditions que les clichés futurs peropératoires seront pris; c) on procédera au prélèvement des ganglions: un ganglion ou un petit nombre à la fois, avec identification du site de prélèvement ; d) un cliché témoin est fait et comparé avee le premier cliché, pendant que le pathologiste étudie la coupe à congélation ; \u20ac) on ne saurait comparer adéquatement avec des clichés de lymphographie faits quelques semaines ou quelques mois auparavant, la substance opaque pouvant s\u2019être évacuée partiellement et les conditions de technique radiographique étant différentes.9.La vérification de la qualité de la lymphadénectomie et de l\u2019état actuel du système lymphatique Une patiente peut avoir subi une hystérectomie sans ou avec lymphadénectomie totale ou partielle et être dirigée plus tard pour traitement de radiothérapie.Le radiothérapeute voulant connaître l\u2019état actuel du système lymphatique demandera une lymphographie avant de planifier son traitement.10.L\u2019évaluation des lymphocèles pelviennes après chwurgie radicale Elle peut se faire par la lymphographie.On obtiendra alors une démonstration direete des lym- phocèles, en plus des signes de refoulement vésical qui seront démontrés par la pyélographie endo- veineuse ou par la cystographie (3 et 4).D.LA LYMPHOGRAPHIE POSITIVE, AVEC SIGNES INDIRECTS DE MÉTASTASES GANGLIONNAIRES Nous avons étudié les avantages de la lymphographie lorsque celle-ci présente des signes directs et évidents de métastases ganglionnaires.Parfois, cependant, les signes radiologiques sont des signes indirects ou secondaires pouvant se rencontrer en présence de métastases et aussi en présence de certaines conditions bénignes.L'interprétation radiologique de ces examens est plus difficile et plus délicate (figure 12).tite i én ins | anh pide sé Pi end pa wil | gy; Dhstés FR ile rad ait andi fra viel ed Laval médical Vol.42 - Nov.1971 Il devient parfois nécessaire de s'assurer par la biopsie ganglionnaire que ces signes radiologiques sont associés ou non à des métastases avant de procéder à la planification thérapeutique.E.LA LYMPHOGRAPHIE ET L\u2019ILIO-CAVOGRAPHIE En présence de signes radiologiques même évidents, décelés sur la lymphographie, l\u2019extension et le volume de l'atteinte métastatique ganglionnaire peuvent être parfois davantage précisés par l\u2019ilio- cavographie.Les figures 13, 14 et 15 se rapportent à une patiente de 44 ans qui a subi, il y a vingt ans, une hystérectomie subtotale.Elle a été traitée par radiothérapie pour careinome du col restant il v a cinq ans.Elle se présente actuellement pour des douleurs lombaires ainsi qu'à l\u2019hypochondre droit.La pyélographie endoveineuse laisse voir une masse rétropéritonéale masquant partiellement le muscle psoas droit et refoulant en haut et en dehors le rein droit (figure 13).La lymphographie à démontré par les clichés précoces une déviation des vaisseaux lvmphatiques para-caves.Les clichés tardifs Figure 12 \u2014 Lymphographie : succés unilatéral gauche.Cliché tardif de 24 heures (oblique postérieur gauche), chez une patiente de 54 ans, présentant un épithélioma glandulaire de l\u2019endocol équivalant à un carcinome stade IB.Rétention de substance opaque dans plusieurs vaisseaux lymphatiques (flèches).Lacunes de petite taille dans des ganglions de dimension moyenne.A l\u2019histologie, nombreuses métastases ganglionnaires dont plusieurs de petite taille.LES AVANTAGES DE LA LYMPHOGRAPHIE 867 révèlent un secteur para-cave où il n\u2019y a pas d\u2019opacification ganglionnaire (figure 14) ainsi que des ganglions para-aortiques (L2, L3, L4) anormaux.Les ganglions iliaques sont de forme allongée, de Figure 13 \u2014 Masse rétropéritonéale masquant le muscle psoas et refoulant le rein droit.Figure 14 \u2014 Même patiente : lymphographie, cliché tardif de 24 heures.Absence d\u2019opacification ganglionnaire dans la région para-cave (exclusion ganglionnaire).Ganglions para-aortiques hypertrophiés et lacunaires. 568 taille moyenne et d\u2019un piqueté opaque assez régulier et uniforme.L\u2019ilio-cavographie démontre l\u2019envahissement important des parois de la veine cave inférieure (figure 15).Au cours de la laparotomie, on pratique une biopsie de la masse envahissante.Il s\u2019agit de métastases d\u2019un carcinome malpighien compatible avee des métastases rétropéritonéales provenant du col utérin.De plus, on sait aussi que l\u2019ilio-cavographie, associée à la lymphographie, est un examen indispensable pour établir un bilan préopératoire des épi- théliomes du col utérin à un stade plus avancé.Cette méthode paraît particulièrement adaptée à la recherche de la contre-indication majeure à l\u2019exé- rèse chirurgicale qu\u2019est l\u2019atteinte des veines iliaques, Cette atteinte peut se présenter sans que les signes cliniques en soient évocateurs à cause d\u2019une circulation collatérale qui s\u2019est établie lentement.Cet examen peut aussi servir à établir un bilan évolutif d\u2019une tumeur du col traité (14).Voici donc les avantages de la lymphographie et d\u2019un autre examen, l\u2019ilio-cavographie, qu\u2019on doit très souvent associer à la lÏymphographie.Ces deux examens associés, irremplaçables, très souvent apportent des renseignements indispensables au radiothérapeute et au gynécologue.SL GREE © .Figure 15 \u2014 Méme patiente : ilio-cavographie envahissement des parois de la veine cave inférieure.Raymond BELANGER Laval médical Vol.42 \u2014- Nov.1971 RÉSUMÉ La lymphographie est un examen précieux dans l\u2019investigation d\u2019un careinome du col utérin.Sont résumés les avantages que cet examen peut nous apporter quant à l\u2019évaluation des métastases ganglionnaires et quant à la modification thérapeutique qui peut en résulter.REMERCIEMENTS Ce travail à pu être réalisé grâce à la précieuse collaboration des membres de la Clinique des tumeurs de la femme du Département de gynéco- obstétrique de l'hôpital Notre-Dame et des radiothérapeutes du Département de radiologie de l'hôpital Notre-Dame.L'auteur remercie le docteur R.Vauclair, du Service d\u2019anatomie pathologique de l\u2019hôpital Notre- Dame pour la révision des coupes histologiques.BIBLIOGRAPHIE 1.Arvay, N., et PrcARD, J.D, La lymphographie : Étude radiologique et clinique des voies lymphatiques normales et pathologiques, Masson & Cie, édit, Paris, 1963.Bruun, S., et Enceser, A., Lymphadenography, Acta Radiol., 45 : 389-395, 1956.CHAVANNE, G., PELLIER, D., et VALETTE, M., La lymphographie dans les stades I et II du cancer du col utérin.Etude de 150 cas opérés et vérifiés his- tologiquement, J.Radiol.Electr., 48: 137-156, 1967.4.Dopp, G.D., RUTLEDGE, F., et WALLACE, S., Postoperative pelvic lymphocysts, Amer.J.Roentgen.108 : 312-323, 1970.DURRANCE, F.Y.Computer dosimetry of radium dosage to pelvic lymph nodes.In Cancer of uterus and ovary.Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago, 1969, pp.204-215.G6.DURRANCE, F.Y., et FLETCHER, G.H., Computer calculation of dose contribution to regional lymphatics from gynecological radium insertions, Radiology.91: 140-148, 1968.FABIAN, C.E., et BENNINGHOFF, D.L., Lymphangio- graphy as 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Lymphographic differential diagnosis of neoplastic diseases.Acta Radiol.suppl.247, Stockholm, 1965.et SHANBROM, E., Contrast visualization of lymph nodes, Radiology.71 : 702-708, 1958.fi ] i a LE RÔLE DE L\u2019UROLOGUE DANS L\u2019ÉVALUATION ET LA POURSUITE DU TRAITEMENT DU CANCER DU COL UTÉRIN * L'évaluation urologique doit faire partie intégrante de tout protocole d\u2019investigation dans le cancer du col utérin et l\u2019urologue doit y jouer un véritable rôle de consultant.Les considérations qu\u2019il est appelé à faire vont bien au delà des seules constatations endoscopiques.Au cours des quelques années qu\u2019il nous a été donné d\u2019observer des dizaines de malades en investigation pour épithélioma du col utérin, nous avons rencontré une gamme très variée de maladies urinaires: agénésie rénale unilatérale, pyélonéphrite chronique, hydronéphrose par lésion congénitale, cystite, incontinence urinaire et bien d\u2019autres entités morbides en dehors des répercussions néoplasiques de la tumeur primitive du col utérin.Le défaut d\u2019appréciation de telles lésions peut amener l'attribution d\u2019un stade erroné ou encore créer de la confusion dans les évaluations de contrôle.La valeur de l\u2019obstruction urétérale comme indice de pronostic a été maintes fois démontrée.Dans une publication récente, Van Voorhis (4) rapporte la statistique suivante : de 187 malades au stade IT, 11 (6 pour cent) présentaient une obstruction urétérale, avec survie de cinq ans de 27,7 pour cent, comparée à 56,2 pour cent de survie chez celles qui n\u2019avaient pas d\u2019obstruction.De 155 malades au stade I11, 62 ou le tiers avaient une obstruction urétérale unilatérale ou bilatérale avec une survie de cinq ans abaissée a 14,5 pour cent, comparée à 29 pour cent sans obstruction.En tout, 73 malades sur 342 de stades IT et IIT présentaient une obstruction urétérale et seulement 12 (16,4 pour cent) ont survéeu cing ans.Certains auteurs croient que l\u2019obstruction urétérale justifie même le passage au stade IV, ce à quoi nous ne souscrivons pas et nous dirons plus loin pourquoi.Il va sans dire que la découverte d\u2019un * Travail présenté au Troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.1.Service d\u2019urologie, Hôtel-Dieu de Québec.Roméo CHARROIS, F.R.C.5.(C)! rein afonctionnel ou d\u2019une hydronéphrose doit être correctement appréciée à cause de l\u2019importance que joue cette découverte dans la formulation d\u2019un pronostie et dans la poursuite du traitement.Une pathologie obstruetive peut très bien exister en dehors de la néoplasie et il faut alors bien dissocier les deux entités.À notre avis, une évaluation urologique, pour être satisfaisante, doit comprendre une pyélographie endoveineuse.Le rénogramme reste un examen accessoire, utile particulièrement dans les contrôles ; mais s\u2019il renseigne assez bien sur la physiologie, il ne fournit pas suffisamment d\u2019indications sur la morphologie.Un large bassinet se vidangeant lentement se traduit par une courbe d\u2019hydronéphrose et tôt ou tard il est important de connaître le volume du rein, l\u2019appréciation du parenchyme rénal ; il faudra également savoir s\u2019il y à ou non duplication pyélique et urétérale.Toutes ces notions, bien connues lors de la première évaluation, éviteront bien des tâtonnements ultérieurement et fourniront le meilleur élément de comparaison, surtout si l\u2019évolution ne se déroule pas vers la guérison.Le premier rôle que l\u2019urologue est appelé à jouer après le questionnaire urologique est l\u2019interprétation personnelle des clichés radiologiques.Il n\u2019est pas dans notre intention de minimiser la valeur de l\u2019appréeiation du radiologiste consciencieux, mais il revient encore plus au médecin qui a préalablement procédé à un questionnaire urologique de la patiente de revoir ces clichés à la lumière de la clinique.Telle compression urétérale peut n\u2019avoir aucune signification morbide, alors que telle autre deviendra significative, La reconnaissance de dysurie préexistant au traitement, d\u2019une hématurie, d\u2019une douleur lombaire orienteront la recherche.Il est important que la clinique et la radiologie soient connues avant de procéder à l\u2019examen endoscopique, non seulement pour orienter la recherche mais également pour éviter les duplications.Si La sure ns, péri me Tire le bs wi Vig À vl Qe Vente fi & Pin 1 in| tn il ly big iy fig Si oi.ar pt ler hn li.dupi ai» rl - fil tor ph Hard jh al ol ee\u201d ms Laval médical Vol.42 - Nov.1971 les renseignements obtenus par l\u2019urographie sont insuffisants ou soulèvent quelques difficultés d\u2019interprétation, il sera alors facile, lors de la cystoscopie, d'obtenir les renseignements complémentaires par la pyélographie rétrograde.Les obstructions urétérales Il convient ici d\u2019ajouter quelques commentaires sur ces lésions urétérales.Une extension directe du cancer dans la musculeuse urétérale est rare et assez tardive.L\u2019uretère, protégé par son adventice et un réseau de lymphatique sous-adventiciel, offre une assez longue opposition à l\u2019envahissement, mais il reste très vulnérable à la pression extrinsèque de la tumeur, qui le déplace et Je comprime.La majorité des obstructions précoces que nous voyons sont de cet ordre et c\u2019est pourquoi nous nous refusons à classer toutes ces malades dans le stade IV.Ce n\u2019est que tardivement que l\u2019invasion se produit, mais bien des reins ont déjà cessé leur fonction à ce moment.Il v a deux images qui nous apparaissent assez caractéristiques.Une première est un blocage juxta- vésical par une extension locale de la tumeur dans sa progression pariétale, qui enserre 1 uretére comme dans un étau.La seconde qu\u2019il nous a été donné de voir pius souvent dans des néoplasies guéries localement, mais avec progression dans les lÏymphatiques rétro- péritonéaux, c\u2019est le blocage à l\u2019union du tiers moyen et du tiers inférieur de l'uretère, soit au niveau du croisement de l\u2019uretère avee les iliaques.Une telle image signe, surtout si elle s\u2019accompagne de déplacement, une adénopathie néoplasique jusqu\u2019à preuve du contraire.L\u2019examen endoscopique À la suite, vient la cystoscopie exploratrice.Il s\u2019agit d\u2019une évaluation qui n\u2019est pas aussi facile que cela puisse le paraître.Il ne suffit pas de savoir manier le eystoscope, il faut surtout savoir apprécier ce que l\u2019on voit.Et dans cet ordre d'idée, deux points sont importants, à notre avis.Le premier est que l\u2019expérience compte beaucoup et, à cette fin, il est préférable de centraliser ces cas à un ou deux responsables.En second lieu, il faut qu\u2019il y ait communication verbale fréquente entre le médecin qui fait l\u2019endoscopie et le ou les autres médecins qui participent au traitement.Il faut que médecin traitant et consultant aient un langage commun qui soit bien compris de part et d\u2019autre.RER RER RATE LE RÔLE DE L\u2019UROLOGUE STI L'endoscopiste se doit d\u2019observer l\u2019aspeet du méat urétral, son calibre, la capacité vésicale, l\u2019as- peet de la muqueuse vésicale, les déformations extrinsèques et intrinsèques, la position et l'aspect des orifices urétéraux dans tout examen endoscopique.T1 n\u2019est pas rare que ces malades accusent déjà un certain degré de drsurie et à l\u2019examen endoscopique, on retrouve un érythème marqué du trigone et du col vésical, avec dans certains cas un œdème de tvpe bulleux; ce sont là des signes inflammatoires de la muqueuse et ils doivent être interprétés comme tels, sans plus.L'urologue averti recherchera plutôt une cause proprement urolo- gique, comme la cystite bactérienne ou la sténose urétrale, car ce n\u2019est pas un critère pour affirmer l'envahissement vésical.Il est important toutefois de reconnaître et de traiter ces entités, car elles risquent de provoquer des désagréments plus sévères dans la poursuite du traitement.La lésion caractéristique de l'envahissement est décrite dans le langage anglo-saxon sous le vocable de snowhill et elle offre l'image d'une petite protu- sion conique, à démarcation distincte où le sommet apparaît blanchâtre, sans vaisseaux évidents, avec au pourtour une muqueuse d'aspeet hémorragique.Ces nodules situés au bas-fond de la vessie sont les signes les plus évidents d\u2019envahissement et 1ls sont, somme toute, assez rares.Les lésions précoces d'envahissement sont beaucoup plus frustres; c\u2019est pourquoi nous accordons une grande importance au palper vaginal ou rectal durant l\u2019examen endoscopique, pour préciser la souplesse de la paroi vésico-vaginale.La paroi vésicale au-dessus du trigone peut être le siège de stries transversales et la muqueuse plus ou moins œdématiée.C\u2019est une image fréquente dans les prolapsus vésicaux ; or dans ces cas, la muqueuse vésicale, lorsqu'elle est repoussée en avant, s\u2019étale bien et la paroi demeure souple.Si, au contraire, les stries demeurent lorsque la paroi est repoussée, ils signent une rigidité avec fixation et, à notre avis, si la muqueuse n\u2019est pas envahie, la couche museu- laire et la sous-muqueuse le sont vraisemblablement.L\u2019envahissement vésical peut se présenter sous des formes encore plus avancées, avec nécrose de la paroi et fistule.Il est vraiment impossible que des signes urinaires importants n'aient pas précédé un tel tableau.Si la malade n\u2019a recu aucun traitement, le diagnostic est facile, mais ce n\u2019est pas aussi simple chez la malade déjà traitée chirurgi- calement ou par radiothérapie. 672 Dans la plupart des cas, après une connaissance de la description de la lésion primaire par le gynécologue et en l\u2019absence de signes douteux radiologiques à l\u2019urographie, nous procédons à l\u2019examen endoscopique sans anesthésie.La nécessité de compléter l'examen par une pyélographie rétrograde ne requiert généralement pas davantage d\u2019anesthésie.Par ailleurs, si nous suspectons une lésion vésicale ou si nous en découvrons une lors d\u2019un premier examen, la biopsie par électrorésection s\u2019impose.Les biopsies superficielles faites à la pince sont souvent décevantes, car elles peuvent être faussement négatives à l\u2019examen histologique.QUELQUES PROBLÈMES UROLOGIQUES COURANTS 1.La pose de cathéters urétéraux avant la chirurgie étendue?Doit-on ou non placer des cathéters urétéraux ?C\u2019est une vieille discussion qui n\u2019a à peu près plus cours.Tout est fonction de l\u2019aide que ces cathéters peuvent apporter.Nous croyons que l\u2019on peut très bien s\u2019en passer, mais si le chirurgien le désire et se sent plus en sécurité, il n\u2019y a aucune raison pour ne pas le satisfaire.2.La dérivation urinaire Si l\u2019exentération antérieure est préconisée, à notre avis, la meilleure dérivation réside dans la vessie iléale.La radiothérapie jointe aux problèmes habituels de l\u2019urétéro-sigmoïdostomie font de cette dérivation une source à peu près sûre de complications très ennuyeuses.La vessie rectale avec colostomie n\u2019offre pas non plus les mêmes garanties que la vessie iléale.3.L\u2019envahissement urétéral Quelle décision prendre avec les uretères comprimés ou envahis?Si le plan de clivage est net et facile, les uretères sont à bon droit laissés en place.Si, au contraire, le clivage est obtenu au sacrifice de l\u2019adventice, il nous semble que ce soit là une mauvaise attitude dans une chirurgie de cette nature.D\u2019une part, si le clivage est aussi ardu, il n\u2019y a aucune assurance que la ligne de démareation entre le tissu sain et la néoplasie soit observée.D'autre part, le chirurgien doit se préparer pour les complications suivantes : la fistule dans les dix jours, ou encore le rétrécissement tardif.L\u2019un ou l\u2019autre cas nécessitera une intervention supplémen- Roméo CHARROIS Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 taire dans des conditions pas toujours faciles.Il est beaucoup plus simple de sacrifier le segment urétéral inférieur et de procéder d\u2019emblée à une urétéro-néo-cystostomie, soit directement si c\u2019est le segment inférieur, soit dans un segment vésical tubulé, que l\u2019on peut généralement ramener jusqu\u2019au tiers moyen de l\u2019uretère.4.Les fistules et rétrécissements L'\u2019attitude conservatrice fait ordinairement l\u2019unanimité dans de tels cas.Dans le rétrécissement, le cathétérisme urétéral réussit souvent, après passage successif, à quelques jours d\u2019intervalle, de calibres de plus en plus larges, en laissant les cathéters en place un ou deux jours, à venir à bout de telles complications.Nous proposons la même attitude dans la fistule, ou cette fois les cathéters urétéraux peuvent être laissés plus longuement: huit à dix jours et même plus.Ce n\u2019est qu\u2019après l\u2019échee de méthodes plus simples que la chirurgie de remplacement sera rendue nécessaire.5.La cystoscopie de contrôle après traitements de radiothérapie Après radiothérapie, le problème est plus subtil.Nous sommes appelés à voir certaines malades pour une des deux raisons suivantes: soit pour des problèmes vésicaux proprement dits, soit pour contrôle lorsqu\u2019il y a récidive.Parlons d\u2019abord des troubles vésicaux associés à l\u2019irradiation.La plupart des malades, pour ne pas dire toutes, ont bien quelques symptômes urinaires pendant ou immédiatement après la cure.Dans la grande majorité, ces réactions sont faibles, se manifestant par de la pollakiurie et un peu de dysurie terminale.Les symptômes disparaissent au cours des jours et des semaines qui suivent la fin du traitement.La présence d\u2019une lésion inflammatoire locale antérieure ou concomitante au traitement augmente de beaucoup l\u2019irritabilité vésicale.C\u2019est pourquoi, comme nous le disions au début, il est important de reconnaître et traiter ces lésions avant le traitement de radiothérapie.Il y a également les lésions tardives.Il semble qu\u2019une dose tissulaire vésicale d\u2019au moins 5 200 rads soit nécessaire pour obtenir l\u2019apparition de telles lésions.Le délai d\u2019apparition varie énormément, la moyenne étant de trente mois, mais cette période est d\u2019autant plus courte que la dose tissulaire a été intense.exo il ii le | 1 jis à a Jie gl ur ort mal deux \u20ac it ie Ji.| wi ed iil JY Da vies sn ef Le Atl th Ja 3 | ie A li Tit | lie Wil til fly LI Li i ng Ig we Ug In > ID \u201cIe sii, < pur 5 ile cts iit Sil or aha lb: $i \"0 i ime x Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Les symptômes sont également très variables.Certaines malades n\u2019en manifesteront à peu près pas, alors qu\u2019elles ont des télangiectasies typiques à la vessie, d\u2019autres auront des symptômes très sévères.Ces symptômes sont ceux de la eystite: pollakiurie, dvsurie, prvurie, généralement une hématurie macroscopique et très marquée.Les lésions se présentent sous forme d\u2019hyperhémie précédant un ulcère circulaire à limites précises de un ou deux em de diamètre et recouvert par une nécrose grisâtre.Tout autour, de nombreux capillaires sont dilatés.Ces lésions peuvent durer de deux à trois mois, puis l\u2019inflammation s\u2019estompe et 1'uleére se nettoie et se recouvre d\u2019une muqueuse atrophique et d'aspect étoilé.Les télangiectasies deviennent évidentes quelque six mois après la phase aiguë et peuvent demeurer toute la vie de la malade.Dans les cas sévères, les symptômes sont plus intenses et la nécrose peut progresser jusqu\u2019à la destruction du septum vésico-vaginal, créant ainsi une fistule.Le diagnostic entre cette fistule et une récidive carcinomateuse qui se fistulise reste difficile, a moins que la evtologie et la biopsie viennent nous aider.Bien souvent la biopsie n\u2019est pas contributoire, car le tissu ne montre que de la nécrose.À ces malades qui présentent de tels symptômes et lésions, quel secours pouvons-nous apporter?À part le cas de fistule, la chirurgie n\u2019a pas sa place.Il faut d\u2019abord rechercher s'il y a infection et la traiter.Une médication que nous avons souvent utilisée avec satisfaction pour combattre la dysurie et la pollakiurie intense est l\u2019emploi d\u2019anticholiner- giques.L'hémorragie vésicale, si elle est sévère.nécessitera une sonde à demeure avec lavages vésicaux et parfois évacuation de caillots et électrocoagulation.Nous n\u2019avons pas eu personnellement à procéder à une ligature des hypogastriques ou à une evsteetomie comme moven ultime pour tarir une hématurie sévère non contrôlable.Pour ce qui est des fistules, il faut d'abord s\u2019assurer de la guérison de la lésion néoplasique, attendre la stabilisation complète de l'inflammation et procéder, s'il y a lieu, à la réparation plastique ou à la dérivation urinaire, selon le degré de délabrement.Dans la statistique de Kottmeier, du Radium Hemmet, parmi 4 786 cas, on retrouve la fréquence suivante de complications vésicales : réactions tardives avec symptomatologie modérée : 3 pour cent; LE RÔLE DE L'UROLOGUE 873 réactions tardives avec svmptomatologie sévère: 0,7 pour cent; réactions tardives avee fistule : 0,2 pour cent.Il est très intéressant de noter que ces réactions n'ont rien de désespérant, car 85 pour cent des malades avant présenté de tels symptômes sont vivantes et sans récidive après cinq ans.Par ailleurs, la découverte d'une hydronéphrose ou d'un rein afonctionnel dans un cas traité par radiothérapie, s'il n'y avait aucune anomalie urinaire précédemment, est un signe à peu près constant de récidive, à moins qu'il n'en soit prouvé autrement.Cette récidive est parfois facilement identifiable localement.Mais si la néoplasie initiale est bien contrôlée.nous n'avons vraiment pas le choix que de soumettre la patiente à une laparotomie.à moins qu'une laparoscopie puisse être faite et prouver la récidive par une biopsie.Nous ne pouvons pas décemment condamner une malade à souffrir de son hydronéphrose.et peut-être à décéder d'urémie.seulement sur des statistiques ou des soupçons : chez un petit nombre de malades, en effet, la lésion obstructive ne sera occasionnée que par de la fibrose.Nous avons vu deux cas récemment où nous avons pu pratiquer un remplacement urétéral et où il n\u2019y avait pas d\u2019envahissement, même si l'apparence macroscopique nous faisait redouter la récidive.En guise de conclusion.nous avons donné notre approche urologique et notre évaluation personnelle de la valeur des symptômes et des signes urologiques rencontrés.Nous espérons avoir ainsi pu justifier le bien-fondé de la contribution de l'urologue dans l'évaluation et le traitement du careinome du col utérin.BIBLIOGRAPHIE !.Burns, B.C., EvrereTT, H.S., et Brack, B.C.Value of urologic study in the management of carcinoma of the cervix, Amer.J.Obstet.Gynec.80: 997, 1960.2.Evererr, H.8., Amer.J.Obstet.Gynec.39 : 889, 1939.J.Herik, M.V., DECKER, D.G., LEE, R.A., et SYMMOXNDS, R.E., Late recurrence in carcinoma of the cervix, Amer.J.Obstet.Gynec.108 : 1183, 1970.4.VAN VoorHIS, L.W., Carcinoma of the cervix.I.Therapeutic and patient factors affecting survival, Amer.J.Obstet.Gynec.108 : 105, 1970. ÉTUDE DE LA SURVIE À CINQ ANS DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTÉRIN, STADES | À IV, TRAITÉS PAR RADIATIONS, PAR CHIRURGIE OU PAR RADIO-CHIRURGIE, À L\u2019HÔPITAL NOTRE-DAME DE MONTRÉAL * Yvan MÉTHOT,' Raymond SIMARD, F.R.C.S.(C), F.I.C.S.(hon.) , De 1955 à 1965 inclusivement, mille cent vingt- cinq malades furent traités à l\u2019hôpital Notre-Dame pour un cancer du col utérin, Deux cent dix-huit tumeurs intra-épithéliales furent exclues de l\u2019étude.Quatorze cas au stade IV reçurent un traitement palliatif ou ne reçurent aucun traitement et décédèrent peu de temps après leur arrivée à l\u2019hôpital.Dix-neuf malades ne sont pas classifiables.Cent quarante-sept malades avaient eu un début de traitement à l\u2019extérieur, par radiations ou par chirurgie, et n\u2019avaient pas un dossier adéquat pour étude complète.Nous restons donc avec sept cent vingt- sept malades atteintes d\u2019un cancer du col utérin, stades 1 à IV.Elles sont analysées dans l'étude qui suit.Nous noterons que les cas traités par chirurgie furent surtout des micro-carcinomes.De plus, la chirurgie fut utilisée, après radiations, dans un nombre relativement important de stades I et II comme thérapeutique complémentaire.Nous remarquerons aussi que les résultats de survie à cinq ans des malades traitées par radiations ont beaucoup varié suivant que nous considérons la première moitié de la décennie par rapport à la seconde.Cette variation est due à certains facteurs que nous analyserons.* Travail présenté au troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971, 1.Professeur agrégé en clinique, Département de radiologie, Université de Montréal.Chef de service de radiothérapie, Hôpital Notre-Dame.Membre de l\u2019Institut du cancer de Montréal.2.Professeur agrégé en clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.Assistant au Département de gynécologie-obstétrique, Hôpital Notre-Dame.Chargé de la section cancer, gynécologie-obstétrique, Hôpital Notre- Dame.Membre de l\u2019Institut du cancer de Montréal.3.Résident en radiothérapie, Hôpital Notre-Dame.4.Résident en gynécologie-obstétrique, Hôpital Notre- Dame.Jean-Pierre GUAY 3 et Amine ANTAKI 4 À.DISTRIBUTION DES MALADES SELON LE STADE DU CANCER Le premier tableau nous démontre que 361 des 727 malades, soit 49 pour cent, étaient atteintes d'un cancer du col utérin, stade I.Dans la pre- miére moitié de la décennie, 169 étaient du stade I.Dans la seconde moitié, 67 présentaient un épithé- lioma micro-invasif et 125 un stade 1 B.Cette division est motivée par le fait que lors de la première moitié de la décennie, nous n\u2019avons pas fait de différence lors de l\u2019examen clinique entre les stades I À et IB, les malades étant classifiées sous le même dénominateur, stade I.Le même tableau montre que nous avons eu 198 cas au stade 11, done 28 pour cent des malades retenues pour l\u2019analyse.Quatre-vingt-eing avaient TABLEAU Î Le cancer du col utérin a VHopital Notre-Dame, de 1955 à 1965 : Distribution des malades suivant le stade STADES NOMBRE DE POURCENTAGE MALADES Stade I 169 23 Stade I A 67 9 Stade I B 125 17 ToTAL 361 49 Stade II 85 12 Stade II À 43 6 Stade II B 70 10 TOTAL 198 28 Te Stade III 108 15 Stade IV 60 8 at 8 8.ni ait Ï yi fi Ji qu a call le Il il contre api si fg id Hs, pon Di il lie $ ÂGIE Qu i: Ms Pl lad irs pop Laval médical Vol.42 \u2014- Nov.1971 un épithélioma stade II, 43 un stade II À et 70 un stade II B.Pour les mêmes raisons, nous n\u2019avons pas fait de différence au début de la première moitié de la décennie entre les stades IT À et II B, puisque cette classification n\u2019était alors pas utilisée.Enfin, 108 malades, soit 15 pour cent, avaient un cancer stade III et seulement 8 pour cent des malades, soit 60, étaient atteintes d\u2019un épithélioma du col stade TV.B.ETCDE CLINIQUE: TRAITEMENT PAR RADIATIONS ET SURVIE DE CINQ ANS Le deuxième tableau démontre que sur les 361 cas au stade I, 262 furent traités par radiations.Cent vingt font partie de la première période avec une survie à cinq ans de 69 pour cent, 37 cas au stade I A, de la deuxième période, avec une survie à cent pour cent et 105 cas I B avec une survie à cinq aus de 81 pour cent.Ce tableau semble démontrer qu\u2019il est possible, par les radiations, dans les petites lésions au stade I À d\u2019obtenir des résultats à cent pour cent identiques à ceux de la chirurgie.Considérant la première et la deuxième période, dans le traitement des stades I par radiations, nous avons obtenu une survie à cinq ans de 79 pour cent.Des 198 malades qui se présenterent avee un épithélioma du col stade IT, 192, done la presque totalité, furent traitées par radiations avec une ÉTUDE DE LA SURVIE À CINQ ANS 875 survie à cinq ans de 61 pour cent.La première période de la décennie nous donne, pour 79 malades, une survie de 53 pour cent et la deuxième période, pour les stades IIA, une survie de 77 pour cent, done plus élevée que les résultats obtenus au cours de la première période dans le traitement du cancer du col, stade I.La survie des cas au stade IIB est de 61 pour cent, approchant les données du stade I de la première période.L'indice de survie de la deuxième période est donc sensiblement supérieur à celui de la première.Sur les 108 malades au stade III, 108 furent irradiées avec une survie à 29 pour cent.Pour le stade IV, nous obtenons une survie de 10 pour cent (tableau II).Si nous étudions la survie chez les malades dont le traitement fut uniquement chirurgical (tableau TIT), cette chirurgie consistant pour les stades I en une hystérectomie radicale, nous remarquons que 49 patientes, soit 90 pour cent ont une survie de cing ans et qu\u2019au cours de la deuxième période, les stades 1 A traités par hystérectomie plus collerette vaginale ont une survie de cent pour cent.Ainsi en est-il pour les stades IB traités par chirurgie radicale.Totalisant les stades I traités par chirurgie, nous obtenons une survie de 93 pour cent.Il est toutefois à noter que tous ces cas furent méticuleusement choisis et qu\u2019il s'agissait de lésions de petites dimensions.La survie des stades IT est de 67 pour cent.TABLEAU II Le cancer du col utérin à l'Hôpital Notre-Dame de 1955 à 1965 : Distribution des malades irradiées et survie de 5 ans ; SURVIE STADES NOMBRE DE NOMBRE DE MALADES MALADES IRRADIÉES NOMBRE % Stade I 169 120 83 69 Stade I A 67 37 37 100 Stade I B 125 105 86 81 TOTAL 361 262 206 79 Stade II 85 79 42 53 Stade II A 43 43 33 77 Stade II B 70 70 43 61 TOTAL 198 192 118 61 Stade III 108 108 32 29 Stade IV 60 60 6 10 Pw (3) 876 Y.MÉTHOT, R.SIMARD, J.-P.GUAY et A.ANTAKI Laval médical | pal Vol.42 \u2014 Nov.1971 me TasLEAU III - mel Ji Distribution des malades opérées et survie de 5 ans in i © qui SURVIE uy 08 .NOMBRE DE NOMBRE DE MALADES \u2018 Staves MALAD ERE aie] ES OPEREES NOMBRE % 1 all gts I 169 49 44 90 | IA 67 30 30 100 dot IB 125 20 20 100 ls \u2014 \u2014 \u2014 \u2014 elt ToTAL 361 99 94 94 ule Lot II 85 6 4 67 , al TOTAL 446 105 98 93 il #4) qui .\u2026 Lo.fir ps TaBLEAU IV La survie au cours de la première période des sly Le cancer du col utérin : survie selon le stade malades traitées par radiations et/ou par chirurgie an (traitement par radiations ou chirurgie) est de 75 pour cent (tableau IV).Elle est de cent sie pour cent pour les stades I A et de 85 pour cent in T .\u2019 » i b+ pour les stades IB.La survie moyenne s\u2019établit N SURVIE à à 83 | \u201cnt dé STADRS OMBRE DE US one à pour cent.die MALADES .AOE NOMBRE % La survie des stades II est de 63 pour cent; org 56 pour cent survéeurent dans la première période.Porn 1 169 127 75 Au cours de la deuxiéme période, la survie des ha 1 A 67 67 100 ji stades II A est de 77 pour cent et des stades II B aol IB 125 106 85 ; Ril LE oo _ de 61 pour cent.This TOTAL 361 300 83 Les survies ne changérent pas pour les stades III ts À et IV puisque pratiquement aucune malade de ce lv II a a a > groupe ne fut opérée et que les résultats demeurent Uy II 4 5 LE IIB 70 43 61 ceux que nous avons donnés antérieurement.\u2014 \u2014 \u2014 Lee tableau V démontre que, des 727 malades étu- ToraL 198 124 63 diées, 104 furent traitées par radiothérapie et chi- bg rurgie.Le traitement consista en la mise en place me wv te * de radium endo-utérin et vaginal suivant la technique de Regaud, suivie, quatre semaines plus tard, \u2014 Site TABLEAU V Le cancer du col utérin : traitement radio-chirurgical (104 cas) Te | , , SURVIE 1 STADES NOMBRE DE LÉSION RÉSIDUELLE : MALADES À L'INTERVENTION NOMBRE Yo ll I 87 + (28) \u2014 64 65 75 y II 16 +(7) \u2014 9 11 69 vu ITI 1 \u2014 1 1 \u2014 > _\u2014_ _\u2014__ \u2014 \u2014 \u2014 SH W Toray 104 + (30) \u2014 (74) 77 74 0 1: 4 ~~ il k de iv ba | IR al ll; friole i ii of + om\" ya / mm Sw *Y ae\u201d of Toe T J \u201c vas\u201d Pa - .>a nr t Sammnnpenn i \\ AXE \\ | ° ROTATION \\ \\ ; 1 A : .mmm ayy Yeon remem TT, Tv + +, mera, ha TN Semm Te % ve x Sea Se - - .- - S Figure 13 \u2014 Traitement par radium endovaginal (4 500 * rads/2/j), au moyen d\u2019un moule radifère, chez les pa- Figure 15 \u2014 Avec la cobaltothérapie externe, technique tientes dont le trait de section chirurgicale passe près rotatoire, tout l\u2019intérieur du petit bassin reçoit une dose de la lésion ou en plein tissu néoplasique.homogène de radiations.\u201csea in \u201cql ul ii \\ sale fs ik Dis | Ii, am nln bing tin de ile | iim wi | Tell gi Jed ent Feu \u201cig tig Tg bg #1, Faure .Pe éd fra If gy Un 1 0 .sta: pla tb cham edo) CN A A Ae x jet mi Laval médical Vol.42 - Nov.1971 ETUDE DE LA SURVIE A CINQ ANS 383 TABLEAU XI Le cancer du col utérin à l'Hôpital Notre-Dame de 1955 à 1960 et de 1960 à 1965 : distribution des malades irradiées et survie de 5 ans , \u201c SURVIE STADIS NOMBRE DE NOMBRE DE MALADES MALADES IRRADIÉES NOMBRE % I (1955-60) 169 120 83 69 I (1960-65) 192 142 123 86 II (1955-60) 85 79 42 53 II (1960-65) 113 113 76 68 survie à cinq ans de 69 pour cent.Le traitement, dans ce cas, fut fait d\u2019emblée par radiumthérapie suivie de radiothérapie externe sur les paramètres.Dans la deuxième partie de la décennie, de 1961 à 1965, 142 malades furent traitées par radiations externes suivies d\u2019une application de radium par tandem cervico-utérin et de colpostats.La survie à cinq ans est de 86 pour cent, soit une augmentation de 17 pour cent.Il en est de même pour les stades II.Dans la première partie de la décennie, 79 malades furent traitées d\u2019emblée par radium suivi de cobaltothérapie, en champs directs, antérieur et postérieur, sur les paramètres.La survie a cing ans fut de 53 pour cent.Dans la deuxième période, une partie des malades recurent un traitement de radiothérapie externe tel que décrit antérieurement, et, dans un deuxième temps, une HEMI.RAT: 5000 RAD; AXE, RADIUM; 3500 RAD; POINT À + + pe A .i N i , .: \\ tel] * 2 \" y 1 A i y 2 % 1 \u2019 teusnauuse\u201d AXE o09N ° 20232222 - *, .a\u201d want ~~ Figure 16 \u2014 Doses d\u2019irradiation lors de la cobaltothéra- pie externe, technique rotatoire, et de la radiumthérapie endocavitaire.application de radium.La survie à einq ans fut de 68 pour cent, soit une augmentation de 15 pour cent.En conclusion, il nous semble donc après cette étude : 1° que dans les stades I À, le traitement par radiations ionisantes donne des résultats identiques à ceux obtenus par la chirurgie; 2° qu\u2019une augmentation importante de survie à cinq ans peut être obtenue par radiations externes suivies d\u2019une application endocavitaire de radium ; 3° que, dans la majorité des cas, les échecs obtenus après radiations sont dus à une atteinte des ganglions haut situés dans les chaînes iliaques externe et interne et dans les chaînes lombo-aortiques ou à une distribution inadéquate des radiations.D.LE TRAITEMENT CHIRURGICAL ET RADIOTHÉRAPEUTIQUE DU CANCER DU COL UTÉRIN Le traitenient du cancer du col suit diverses teu- dances selon que s\u2019y intéressent des équipes chirur- gieales (3, 5, 6, 10, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 25, 26 et 27) ou des radiothérapeutes (1, 4, 9, 11, 12, 21, 23 et 24).Il est certain que les radiations ont une valeur intrinsèque.Il en est de même de la chirurgie radicale seule (3, 5, 14, 16, 17 et 18) ou associée aux radiations (19, 20, 25, 26 et 27).Les deux méthodes ne sont pas concurrentielles (18) et il ne doit pas exister de rivalité entre ces deux formes de traitement, car certains cas pourront bénéficier de l\u2019une ou de la combinaison des deux méthodes et non de l\u2019autre.En présence d\u2019une malade atteinte d\u2019un cancer du col l\u2019équipe clinique doit décider, après consultation, du meilleur traitement en tenant compte des caractères géographiques de la tumeur et de l\u2019hôte (15).3 id Bu i i H 584 Y.METHOT, R.SIMARD, Pour certains (3, 5, 14, 15, 16, 17 et 18), il n\u2019existe pas de raisons valables pour ne pas préférer la chirurgie radicale dans le traitement des cancers du col stades I et IÏ et réserver les radiations à certains cas particuliers où la chirurgie n\u2019est pas réalisable sans danger.D\u2019autres favorisent la combinaison radiochirurgicale (19, 20, 25, 26 et 27).On affirme, par ailleurs, qu\u2019il n\u2019existe pas de cancers radiorésistants et qu\u2019il suffit d\u2019augmenter les doses de radiations.Une étude statistique de 78 centres où 98 218 malades furent traitées par radiations fournit des données intéressantes.La survie, après cinq ans, des stades I fut de 89 pour cent, des stades II À de 64,4 pour cent, des stades II B de 45,2 pour cent, des stades ITI de 33,5 pour cent et des stades TV de 7,8 pour cent (12).Ces chiffres se comparent aux résultats de la chirurgie radicale associée aux radiations (19, 20, 25, 26 et 27) on non (15, 16, 17 et 18).Dans certains milieux, on préconise l\u2019association radiochirurgicale (19, 20, 25, 26 et 27).Cette combinaison réaliserait l\u2019optimum du traitement des stades I et II, ce qui ne manque pas de logique si on accepte cette même association pour le traitement d\u2019autres variétés de tumeurs.En 1944, J.V.Meigs donnait ses raisons en faveur de la chirurgie radicale (16).Des rapports enthousiastes de ce genre suscitèrent un renouveau, du moins en Amérique, en faveur de ce mode de traitement et incitèrent certains chirurgiens moins bien préparés et mal équipés à entreprendre ce genre de chirurgie ou plutôt une chirurgie para- radicale cachée sous le faux dénominateur commun de Wertheim avec, comme conséquence, de pauvres résultats (7 et 13).Il en est de même pour les radiations où la quantité d\u2019énergie donnée ne reflète pas toujours le type d'irradiation reçue et les normes d\u2019applications (13), expliquant ainsi les échecs beaucoup plus que la radiorésistance de la tumeur.Enfin, l\u2019étude des nombreuses statistiques ne permet pas de décider en faveur de l\u2019un ou l\u2019autre traitement parce que les techniques, tant chirurgicales que par radiations, ne sont pas identiques et ne respectent pas tous les critères exigibles.Les deux méthodes ont des avantages et des désavantages.Le choix doit être déterminé par le type de malade et les caractères physiques de la tumeur (15).Depuis quelques années, il est certain que la radiothérapie a fait des progrès considérables.Les protons à haute énergie offrent maintenant des possibilités plus considérables, un pouvoir de des- Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 J.-P.GUAY et A.ANTAKI truction des cellules tumorales augmenté et des modifications moins importantes des tissus mous (2).Cependant, et en toute objectivité, on ne peut nier les effets nocifs des radiations, pas plus qu\u2019on ne doit diminuer les risques de la chirurgie radicale (13).Cette dernière a pratiquement atteint ses limites (2 et 13).Les résultats ne sont pas dus à un manque de ressources de la chirurgie elle-même mais à une réaction différente de la maladie, de l\u2019hôte et des grandes possibilités de propagation de la tumeur.Les cancers avancés et surtout les récidives présentent un problème d\u2019évaluation et de traitement.Les résultats des exentérations sont déterminés par la sélection des malades et les localisations de la tumeur.On insiste sur la place de cette chirurgie dans les récidives après irradiation (22).TI est évident que les résultats seront proportionnels à l\u2019étendue des métastases.Nous connaissons les eri- tères qui régissent cette chirurgie ainsi que ses possibilités et ses limites.La survie, après cinq ans, est actuellement de 29 pour cent.La chimiothérapie offre quelques avantages, bien que les résultats soient décevants dans les cancers épidermoïdes.La bléomycine semble cependant posséder une action assez sélective (8).Les résultats sont encore trop récents pour qu\u2019on puisse les apprécier a priort.L\u2019usage des antimétabolites est assez limité à cause de leur action sur l\u2019hématopoïèse, Les préparations immunologiques combinées aux drogues anti- tumorales semblent présenter une nouvelle perspective comme agent inhibiteur des récidives surtout après la chirurgie.Enfin, il est probable que des formules nouvelles, appartenant à des groupes chimiques différents de ceux que nous connaissons viennent s\u2019ajouter aux radiations et à la chirurgie pour former une combinaison plus agressive et augmenter les chances de survie de ce groupe de malades (2).Le seul espoir réside donc, actuellement, dans le dépistage des précurseurs et des formes précliniques.RÉSUMÉ Les auteurs présentent une étude de 1 125 cas de cancer du col utérin, stade 0 à IV, traités à l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal de 1955 a 1965 inclusivement.De ce nombre, 727 malades ont été retenues, les tumeurs intraépithéliales ayant été exclues (218), de méme que les malades qui avaient eu un début jar vo.| dif Bp Là nin qu cs 0 etl pl tar lee ir Th dent bien hits | pas lias ls i rE ant See lt sl i di RO gk wi | itd ie aes.gt Laval médical Vol, 42 \u2014 Nov.1971 de traitement à l\u2019extérieur (147) et dont le dossier ne permettait pas une classification adéquate.La majorité de ces malades ont été traitées par radiations.La technique de ces traitements ainsi que les courbes d\u2019isodoses sont présentées.Tous les cas opérés ont subi une chirurgie radicale (hystérectomie ou trachélectomie) avec lymphadénectomie pelvienne.Cette étude se termine par quelques commentaires sur l\u2019aspeet chirurgical du traitement des cancers du col, stades 1 et II.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient mademoiselle Colombe Boudreau, secrétaire médicale du service de radiothérapie, ainsi que le secrétariat de l'Institut du cancer de Montréal et le département de l\u2019illustration médicale de l\u2019Hôpital Notre-Dame.SUMMARY Eleven hundred and twenty-five patients were treated at Notre-Dame Hospital, Montreal, for carcinoma of the uterine cervix, from 1935 to 1965 included.Out of this number, the five-year survival rate of 727 patients 1s presented, the carcinoma an sir (218) and refered patients (147) with inadequate data being excluded.Most of these patients were treated by radiations and the management is fully exposed.All the surgical cases had radical hysterectomy or trachelectomy with pelvic lvinphadenectomy.The surgical approach and the combined treatment of stages I and IT are discussed.BIBLIOGRAPHIE {.ACCINELLI, G., DE SEcco, L., RUGIATI, S., et RAGNI, N., Dosimetric, biologie and clinical problems in the endo-lymphatic radiosotope therapy of cancer of the cervix, Int.J.Gynec.Obstet.8 : 20-23, 1970.2.BLokHIN, N.N., A look into the future.In: New trends in the treatment of cancer.L.MANUILA, S.MoLes et P.RENTCHNICK, éd., Springer-Verlag, New York, 1967, p.194.J.BRUNSCHWIG, A., The surgical treatment of cancer of the cervix : Stage I & II, Amer.J.Roentgen.102 : 147-151, 1968.4.CHASSAGNE, D., et SARRAZIN, D, Tendance actuelle de la radiothérapie dans le cancer du col utérin, Rev.Franc.Gynéc.Obstét., 63 : 178-179, 1968, \u2014 10.11.18.14.ETUDE DE LA SURVIE A CINQ ANS 885 .Crisp, 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invasive CON 21.RuTLEDGE, F.N., et Burns, B.C., Jr, Pelvic exentera- carcinoma of the uterine cervix, Amer.J.Obstet.tions, Amer.J.Obstet.Gynec., 91 : 696-697, 1965.Gynec., 106 : 504-505, 1970.22.RUTLEDGE, F.N., Cancer of the uterus and ovary, 26.WoLFF, J.P., RoQUETTE, C., et GUILLOUX, A., Valeur Year Book Medical Publishers, Chicago, 1966, pp.pronostique de l\u2019extension clinique du cancer du 226-227.col utérin, Rev.Frang.Gynéc.Obstét., 63 : 145-149, 2.3.TARLOWSKA, L., HLINIAK, I., MEDVEY, W., et SKow- 1968.RONSKI, S., Results of treatment of invasive cancer 27.Worry, J.P., Place de la chirurgie et de la radio- of the cervix uteri, Amer.J.Obstet.Gynec., 105 : thérapie dans le traitement du cancer du col utérin, 873-875, 1969.Rev.Franç.Gynéc.Obstét., 63 : 135-138, 1968.se ino ar?4 me de 8 acer \u201cen As mp 31 mp i dut (em fie ik tation lia ie jin Ti ve finde Mur Pau Tai, rey.i, listo IVasiya Obstet Valeur CONTRE-INDICATIONS À L\u2019EXENTÉRATION PELVIENNE * A.INTRODUCTION Le cancer primaire du col a fait aujourd\u2019hui le sujet de présentations très intéressantes que viendra couronner la conférence magistrale du professeur Pilleron.Dans un tel programme, nous ne pouvions omettre de traiter des récidives et des métastases du cancer du col, et des problèmes thérapeutiques de l\u2019exentération pelvienne.Aussi, avons-nous voulu nous mettre à contribution pour vous entretenir des décisions qui doivent être prises dans de telles circonstances.Le choix du titre de notre présentation traduit l\u2019expérience que nous avons accumulée depuis quelque cinq ans et que nous avons récemment revue pour la préparation de ce travail.Bien que restreinte et sans prétention, cette revue nous permet de corroborer ce qui a été écrit dans la littérature sur le sujet.C\u2019est done le fruit de ces deux relevés que nous voulons aujourd\u2019hui vous donner, Vu la brièveté de notre présentation, nous avons intentionnellement laissé tomber les détails de notre étude pour ne retenir que les données nécessaires pour justifier les conclusions que nous allons tirer.Pour bien situer la question, permettez-nous de définir ce qu\u2019est l\u2019exentération pelvienne, d\u2019en décrire les diverses variétés tout en vous rappelant le nom des médecins qui ont contribué au développement de la chirurgie radicale dans le cancer du col utérin.B.L\u2019EXENTÉRATION PELVIENNE 1.DÉFINITION L\u2019exentération pelvienne est cette opération qui se pratique dans les cas de cancers limités au petit * Travail présenté au Troisième symposium sur le cancer tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.Louis DIONNE, M.D., F.R.C.S.(C), Service de Chirurgie, L'Hôtel-Dieu de Québec.bassin et par laquelle on fait l\u2019excision, en bloc ou en partie, des organes pelviens en continuité avec un évidement ganglionnaire radical.Ces opérations offrent de bonnes chances de guérison, sans que la mortalité et la morbidité soient prohibitives; de 1948 à 1968, c\u2019est-à-dire de Brunsehwig à Butcher, le pourcentage de guérison à cinq ans dans le cancer du col récidivant est passé de 27 à 40 pour cent et le taux de la mortalité opératoire s\u2019est abaissé de 20 à 8 pour cent.Le cancer du col, avancé ou récidivant, représente l'indication de choix pour de telles interventions.L'évolution du cancer du col se fait prinei- palement sur place, souvent sans métastases à distance.Brunsehwig et Pierce ont montré que 50 pour cent des cancers du col restaient localisés au bassin et que la mort survenait dans 66 pour cent des cas par infection et urémie.Henrikson et Hartzen ont confirmé ces chiffres, 9.VARIÉTÉS D\u2019EXENTÉRATIONS PELVIENNES a) L\u2019exentération antérieure L\u2019exentération antérieure (figure 1) comprend l\u2019ablation des organes génitaux en continuité avec l\u2019arbre urinaire inférieur.Elle nécessite la cons- truétion d\u2019une vessie artificielle soit avec l\u2019iléon, soit avec le côlon.Cette technique trouve son indication dans les récidives de type urinaire, avec extension dans le sens antéro-postérieur et envahissement vésical et/ ou urétéral.Elle est rarement réalisable, selon Rutledge et Ingersol, surtout lorsque la récidive survient après une intervention de type Wertheim; lorsque 1'utérus est en place, il est possible de faire une chirurgie large avec marge de sécurité suffisante et conservation du tube recto-colique. 588 Louis DIONNE b) L\u2019exentération postérieure L\u2019exentération postérieure (figure 2) consiste dans l\u2019ablation des organes génitaux et du tractus digestif distal, nécessitant une colostomie sigmoï- dienne permanente.C\u2019est, en somme, une résection abdomino-périnéale élargie.Rarement trouvons-nous l\u2019indication de cette technique dans les récidives du cancer du col; les uretères et le bas-fond vésical étant voisins du processus tumoral, ils doivent être excisés pour permettre une chirurgie à visée curative.C\u2019est ainsi que C.Moore a décrit une technique qui sacrifie le bas-fond vésical et la partie distale des uretères, avec conservation du réservoir vésical et réimplantation urétérale.Ces deux variétés d\u2019exentérations ne sont que Figure 1 \u2014 L'exentération antérieure, vue sagittale et horizontale.Vol.42 \u2014 Nov.1971 rarement applicables lorsque la récidive survient après chirurgie; par ailleurs, lorsque l\u2019association radium-cobaltothérapie a été utilisée, il est presque toujours très difficile de préciser le degré d\u2019extension et de délimiter où s\u2019arrête l\u2019envahissement ; aussi devons-nous habituellement procéder à l\u2019exen- tération totale.e) L\u2019exentération totale C\u2019est le type de « !\u2019opération de Brunschwig », mieux connu sous le nom de All American, association du North et du South American.L'\u2019exenté- ration pelvienne totale (figure 3) ou l\u2019exentération pelvienne multiviscérale consiste en l\u2019ablation de tous les organes du bassin : urinaires, génitaux et digestifs.L'attaque chirurgicale se fait soit par QT SUR 2) » iS Figure 2 \u2014 L\u2019exentération postérieure, vue sagittale et horizontale.Laval médical rtd (Ea ie Je J na dran aid ir | pla gén œil Buch ude i lan Jes ue } Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 voie abdominale, soit par voie abdomino-périnéale ; elle nécessité le façonnement d\u2019une vessie et d\u2019un anus artificiel.Notre préférence va vers la colos- tomie sigmoïdienne sèche et la vessie iléale.Avant de procéder à cette chirurgie, il est impératif d'obtenir un diagnostic histologique pour confirmer la néoplasie.Il est parfois très difficile, lors de l'exploration du petit bassin, de prélever un spécimen pour examen extemporané, Dans un tel cas, il vaut mieux s\u2019abstenir tel que le recommande Butcher, l\u2019exentération étant une opération de trop grande envergure pour être entreprise sans diagnos- tie histologique.La revue de près de cinquante dossiers nous a permis une analyse de l'expérience que nous avons Figure 3 \u2014 L\u2019exentération totale, vue sagittale et horizontale.CONTRE-INDICATIONS A L\u2019EXENTERATION PELVIENNE 889 eue à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec avec les cancers avancés et récidivants du col utérin depuis cing ans.Nous avons retrouvé quatorze cas d\u2019exentération dont huit faites par nous en collaboration avee les gvnécologues et urologues.C\u2019est en réalisant l\u2019importante proportion de patientes chez qui il nous fut impossible de faire une exentération que nous avons pensé vous parler des contre-indications à la chirurgie pelvienne radicale dans le cancer du col utérin plutôt que des indications.Au cours de cette période, nous avons appliqué une attitude conservatrice, tenant compte du milieu dans lequel nous vivons, de l'importance de l'acte opératoire et des séquelles permanentes de cette opération.Face à une récidive cancéreuse du col, nous croyons qu\u2019il faut tout mettre en œuvre (clinique, radiologie, pathologie) pour trouver les contre- indications à cette chirurgie qui.à notre avis, n\u2019a de place que dans un but curatif.('.LA RECHERCHE DES CONTRE-INDICATIONS DE L'EXENTÉRATION 1.PREMIÈRE ÉTAPE: LA RECHERCHE DES MÉTASTASES À DISTANCE 4) L'EXAMEN CLINIQUE L'examen physique permet parfois de mettre en évidence une métastase à distance et la biopsie d'un ganglion sus-claviculaire peut trancher le dilemme.La figure 4 résume schématiquement l'expérience des lésions que nous avons trouvées lors de l'examen et de l'exploration chirurgicale chez les patientes qui nous ont été présentées en vue d'une exentéra- tion pelvienne pour récidive d'un cancer du col utérin.1) Les récidives vaginales Les récidives vaginales siègent le plus souvent au dôme vaginal (figure 5), avec extension vers le paramètre, sous forme d\u2019un uleére néerotique ou il est souvent difficile de prélever du tissu néoplasique par biopsie externe.La eytologie répétée reste souvent négative.L'extension peut se faire vers la vessie ou le rectum dans le septum recto-vaginal par exemple.Plus évoluée, la lésion dégénère en fistule vésico- vaginale ou recto-vaginale.Nous avons relevé deux cas de fistules vésico-vaginales.Bi A 890 Louis DIONNE ii) Les récidives pelviennes Les récidives pelviennes (figure 6) peuvent se retrouver dans la base du paramètre, d\u2019un côté ou des deux, ou au niveau du tissu cicatriciel après une intervention de type Wertheim.I.\u2019extension peut atteindre et se fixer à la paroi; l\u2019ædème du membre et la douleur de type sciatique signent souvent l'invasion pariétale périveineuse ou péri- nerveuse.iii) Les métastases ganghonnaires Les métastases ganglionnaires (figure 7) sont un signe de mauvais pronostic, surtout si les métastases sont bilatérales ou associées à un autre type d\u2019extension.Ty © LS S 2 É NE, a Figure 4 \u2014 Distribution générale des récidives, vue sagittale et horizontale.Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Commentaires L\u2019âge du malade, son psychisme, sa capacité de réadaptation, son état général et la présence de maladies concomitantes doivent être retenus dans l\u2019évaluation globale et dans le choix du traitement.L\u2019examen gynécologique combiné au toucher rectal fournit des renseignements de premier ordre dans l\u2019évaluation de la fixité et de l\u2019extension de la tumeur.T] faut cependant retenir le peu de certitude qu\u2019apporte cet examen manuel, surtout lorsqu\u2019il y a eu un traitement de radiothérapie sur la lésion primaire.Linflammation post-radiothéra- pique rend floues les limites tumorales et le doigt ne peut souvent trancher la ligne de démarcation entre le bénin et la néoplasie.Même à ventre ouvert, il nous est souvent difficile, sinon impossible, de déterminer avee exactitude le degré d\u2019extension loco-régionale de la tumeur.Aussi ne faut-il pas, sur la seule foi de l\u2019examen gynécologique, refuser une laparotomie exploratrice.b) L\u2019EXAMEN RADIOLOGIQUE L'\u2019atteinte de l\u2019arbre urinaire, décelée par l\u2019urographie, mérite quelques considérations puisqu'elle se reflète sur le pourcentage de curabilité.Figure 5 \u2014 Les récidives vaginales. no AN = # = .Ë S Fo = , > a > ES = RX N .Gü 4 > AW RQ os Ético s A NY NS SN 3 \\& E19 Lo) S \\ AN NN ® % $ aw = = .= \\ A a os Ss NX i a aN WN .N I de .NN ON Ne NS 1e b asme 30 A .5 Tang se NN traite.Ni ny Je § urréau (onc 2, BI Dy.$ = vide BN nN .$ - SR oN , = - 0 im de i S , > s x S XX .peu de WW x > Nn A Ss \\ , RN SR N ~ .Qn 8 = Wt a .= iü SR NX No S I sip 8 0 N SN a Fi thin.\\ + - = S = sx 2 doi > S SL A & reation $ S = be & A £5 oy fre fi.$ a » MN = Sie EX A tion A Se A © if < SHI s$ ae raie N = SY , QS 0 S 2 .+ a Hoi Ne > S ss.= N N see S WN $ : = x N a l'un a a N DN \\ = \u2026 uel Li S ss cs x NE .S $ he ES NX Gn ARR = S A A , AN a A se Ng a DN 3 oN i ss Ni uN BA NN .AN 5 EN A N EE f \u2014 A .- .- a ss î fl 7 5e Su NS S a iN .se s \u201c = Se N .A A Se ~ .Se S S wa Ha .= oe a | 3 = a & Sn & 0 Nt an a NS - » NN ax 0 a .SN > NN 2 i i .se a, = = = \u2026 ER ss A .SB 8 $ a , \u2026 WY A WHERE S i \u2026 fi S x à paul] § N > Loa = Se DE i Nua = À A SAE 5 ; / i PROT IGG] À Dihydroxypropylthéophylline ROUGIER Hi VOIR LE CPS ET LE VADEMECUM POUR DES INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES bi: (+) it fied Laval médical Gi it Vol.42 - Nov, 1971 29 (4) mn : 8 dx angi 1 ie mh a a, Fag \" | be al Gd j i» ä eB He LA : | il iv YX i oe y 4 * Dean mer oie ak wy wa ki 3 spe 9 %,0 \u201d i p : ¥.#48 «| F ès # ¢ > ee met voPr \\f : & 8° A 25 \u201cyu © Tog A i LEY ba ve \u2014\" ; 2% Be, alte LE ats) va > > WN & (Nd tu : Di © : ti % IC \" * » Tog® ba + 3 Hoy oy By FE 8 wo Ÿ & à 28 TN.a % 9.Bow & Ba sur 9 & ; ! 3 Des \u201cTs, : .: « @ w* st, 3 # 2° ï ° i ~y 33 a v FTA & BR.\u2019 4 : 4.2202 ® § 3e °° Wy : ull 5e Ha se ?» Ba 6% 02 Bw + © © Ve = = Le ® ow + } ; A x » $ °* YY .= { » il ; pv x peer?J T ra itemet nt su éré:: i f i RA wo Sy yy hy id wt WE; fo > % .= = : 3, \u2019 à » #0 ; X ; e+ oy $y, # 2 à $ Sow tn à bi 8» : ny LI : +, 3 5 > vi % » Fed 2 ot 5} vi rd Yeo Jy \u2018e \u201cuw .in Marque déposée » aod pi?2 8 + ote Saut a nt oH i Ba She Boa ane BP ; , bE piatioh: Là créfife et lorbuefité Be\u201d a -GELES RM-V/2 ede Préduitede ® > STODERMH6sBnt liked a Pig oleh sineNostépéeiiduome t indiqué ppur appli Tameihagone ous tofme de lératé.] RE \u201c Mationtèvec pansémeptloge usif, molir un ° © L'èmetet l'Onught CELESTODERM-VF2, 4 =\" # LC d'entretien, ainsi que our recouvrir | flrs pn JaNODE Gate pétañaihatone,* Jgsions Srefidues.Il présente aussi 7 8 YornReglg wa de NF): ®9 3% > v I@vgntage dum fFaitemen plus économjgfie.£1 Ry » $ tions: tes réparations taBigues oh ÿ étautions et conte-indicätions: L'ès phépara- STORERM-V sont'indjausgs goyf te traits #ofis-CELESTODERM-V et CELESTQDERM-V/2 dé toutes les dermato es So nee g ; » we doivent pas être employées en Présence de f rgatoifes répondant à la ori tréragie, = berculose db la peau, de varicetle, d\u2019herpés > A quePpsorigsis,;eczéma Epic, geema p ,*sintplex et dè vaccings Éviter toute application Fu : fitile, eczéma nummulaire, preg yk et\u201d *$3 dans las yeux ou lerégion péri-oculgire.Les y »*P hire, gduFo-des Mate, inte rige, dermatité * * cogtiéostéroides étant absorbés par Voie : t¥ct, dermbitite®séborhéifjue, degnatite percutanée, ne faut pas Écarter \u201cdans le cds, o diatrice, gerrfatite salaire, dermatite de » d'un traitement occiusif pralangé, la possigifite @,dyshidrose, lupts érythémaïeux discoïde.de réactions metabglRiues généraligges> | & ; 2 Ba : la dermatite dMergique oy de eontact, Posologie?Appliquer uñe légère couche deux _,e° fo Celestoderm-VaV/2 | STODERM-V procurgndh Bxdellent ; ® eu trois foib par jour sur la,région affectée.° st\u2019 i hgement Syraptomatique, a + TN > 0 \u2019 @ \u2026.i » - ; i ; EES ) de pI amples renseignemegts, sa rester ering Corporation dimited, à 22 @ Sagfne et bite glaire*730, P.Q.ou consulter le Co péndium des produits et spécialités phétmaceutiquesa pb Sant dent .@ * v \u201d # bo o .°° Pt, 5° > .* 0 ' Lh 2e?@ es ¥ WF ;.$ .® » \" 5 = J ef CHAIR RT À RTS so RO IRRaM PRR ak _ RHRRH.Ait Benylin-DM maitrise la toux let le cnatouillement de la gorge) | J mes = = EAI SIAN EU AT AN k SRA Na, Zl BOUIN MAR La formule de ce béchique est spécialement destinée à maîtriser la désagréable toux d\u2019irritation.Comme son nom l\u2019indique, BENYLIN-DM associe les puissantes propriétés antitussives du dextrométhorphane à l'activité antihistaminique et antispasmodique de Benadryl®.INDICATIONS: Agent antitussif et expectorant pour soulager la toux causée par le rhume ou une allergie.PRECAUTIONS: Les personnes qui ont éprouvé de la somnolence en prenant ce produit ou d'autres médicaments renfermant des antihistaminiques, ou celles dont on ne connaît pas la tolérance, ne devraient pas conduire un véhicule ni s'engager dans des activités exigeant des réactions précises.Prescrire avec prudence les hypnotiques, les sédatifs ou ies tranquillisants au cours d'un traitement avec BENYLIN-DM, a cause de ia possibilité d'un effet cumulalif.La diphénhydra- mine exerce une activité semblable à celle de l'atropine dont il faut tenir compte en prescrivant BENYLIN-DM.EFFETS SECONDAIRES: Les réactions secondaires peuvent affecter les systèmes nerveux, gastro-intes.nal et cardio-vasculaire, Les plus fréquentes sont la somnolence, les étourdissements, la sécheresse de la bouche, les nausées et la nervosité.On a rapporté des cas de palpitation et de vision trouble.Des réactions d'allergie peuvent survenir, comme avec tout médicament.Chaque dose de 5 cc renferme: Bromhydrate de dextrométhorphane 15 mg Benadryl (chlorhydrate de diphénhydramine P.D.& Co.) 12.5 mg Chlorure d'ammonium .125 mg Citrate de sodium .50 mg Chloroforme an \u2026 20 mg Menthol tree 1 mg PARKE-DAVIS Parke, Davis & Company, Ltd., Montréal 379 32 Laval Vol.42 médical - Nov.1971 Po g Le Jui Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 L\u2019hydronéphrose peut signer une extension par contiguïté d\u2019une lésion qui envahit la vessie et qui peut être enlevable.Cependant, lorsque l\u2019uretère est obstrué en haut ou vis-à-vis le promontoire, la cause se retrouve souvent dans un ganglion mé- tastatique, rendant ainsi toute exentération inutile.Quant à la lymphographie, nous n\u2019y attachons pas trop d\u2019importance, surtout si la radiothérapie a déjà été utilisée, et nous croyons qu\u2019un examen histopathologique est toujours nécessaire pour confirmer le jugement du radiologiste, Nous ne refusons pas de faire une laparotomie exploratrice en face d\u2019une lymphographie positive.Nous avons la même attitude en face d\u2019un scintigramme hépatique positif.2 + 3e .\u2026 Figure 6 \u2014 Les récidives pelviennes et frozen pelvis.co (5) CONTRE-INDICATIONS À L\u2019EXENTÉRATION PELVIENNE 891 C) L'EXAMEN ENDOSCOPIQUE : CYSTOSCOPIE ET RECTOSCOPIE En l\u2019absence de métastases à distance, chez une patiente qui a accepté les conséquences permanentes de l\u2019exentération et dont le risque opératoire est bon, nous procédons à une laparotomie dans le but: 1° d\u2019infirmer ou de confirmer les données fournies par l\u2019examen clinique; 2° de procurer un diagnostic histopathologique ; 3° de déterminer avec précision 1\u2019extension loco- régionale en vue d\u2019une chirurgie à visée curative.Ainsi pouvons-nous sehématiser les diverses ma- nœuvres peropératoires qui permettent d\u2019exclure Figure 7 \u2014 Les récidives pelviennes ganglionnaires et pariétales. 892 les métastases intrapéritonéales au-dessus du promontoire et de déterminer si l\u2019extension tumorale dans le petit bassin permet la chirurgie.&) L'EXAMEN DE LA CAVITÉ PÉRITONÉALE Le chirurgien doit mettre en évidence, et prouver par biopsie et examen histologique extemporané, les métastases dans la cavité péritonéale.Pour les métastases hépatiques, on doit obtenir si possible une biopsie pour confirmation.Les adénopathies se retrouvent le long de la veine cave, de l\u2019aorte et des vaisseaux ovariens.On fait la biopsie de ganglions hypertrophiés, suspects ou positifs à la lymphographie.Quant au petit intestin et au grand épiploon, on prélève tout foyer suspect ou nodule induré en surface de l\u2019intestin.S\u2019il y a ascite, on aspire tout liquide pour étude eytologique.b) L\u2019EXAMEN DE LA LESION NEOPLASIQUE PELVIENNE En position de Trendelenburg, permettant de vider le bassin de tout le contenu iléal, 1\u2019exploration permet d\u2019évaluer la possibilité d\u2019une exeision complète en tissu sain, avec une marge de sécurité suffisamment large pour croire que l\u2019exentération sera curative.L\u2019exploration comporte: l\u2019examen du eul-de-sac, avec biopsie, l\u2019ouverture du péritoine latéral le long des vaisseaux et l\u2019exploration de la loge pariétale, de la loge obturatrice, l\u2019ouverture de l\u2019espace de Retzius et l\u2019évaluation des régions para-rectales.Nous avons l'habitude de faire venir en salle d\u2019opération les médecins (gynécologue, urologue, radiothérapeute) pour porter un jugement en fonction des données fournies par l\u2019exploration.Une telle décision, à notre avis, doit être collégiale, c\u2019est- à-dire prise en présence et conjointement par les médecins intéressés.CONCLUSION L\u2019exentération palliative Disons d\u2019abord que nous ne voyons pas de place à l\u2019exentération palliative; cette opération, entachée de conséquences graves pour la patiente, ne fera qu\u2019assombrir la qualité de sa courte survie, qualité qui pourrait être améliorée plus facilement par des moyens ordinaires.Louis DIONNE Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 L\u2019exentération curative Le pourcentage acceptable de mortalité et de morbidité, doublé des chances réelles de guérison, rendent l\u2019exentération à visée curative une opération convenable pour les patientes qui présentent un cancer primitif du col utérin au stade IV, ou une récidive, en l\u2019absence de métastases à distance.Nous croyons que dans ces deux situations une exploration chirurgicale en vue d\u2019un traitement radical devrait être faite.Les chances de guérison que la radiothérapie peut offrir à ces stades sont si minces, que nous sommes convaineus de la place de la chirurgie comme premier geste thérapeutique.Dans un esprit identique, nous croyons qu\u2019une laparotomie exploratrice devrait être de règle dans tous les stades III, pour déterminer, à ventre ouvert, l\u2019extension réelle, confirmée par examen histologique, de la lésion primitive et des ganglions.Enfin, nous croyons que ce travail doit être l\u2019apanage d\u2019une équipe formée du gynécologue, de l\u2019urologue et du chirurgien général et, si possible, d\u2019un chirurgien pelvien.La décision thérapeutique doit être collégiale et ce n\u2019est qu\u2019à ce prix que l\u2019équipe pourra faire son nom, attirer un plus grand nombre de cas dirigés et guérir plus de malades.Nous avons tenu à vous faire part de notre brève expérience dans le cadre de ces journées d\u2019étude, espérant que notre message passera la rampe pour le plus grand bien de tous nos malades.BIBLIOGRAPHIE f.BARBER, R.K., Relative prognosis significance of preoperative and operative findings in pelvic exenter- ation, Surg.Clin.N.Amer.49 : 431-447, avril 1969.2.BERTRAND, F., et Pouyrr, M., Exérèses associées monobloc dans le cancer du rectum étendu à l\u2019appareil génital chez la femme, Clinique chirurgicale de la Faculté de médecine de Lyon.BRICKER, E.M., et MopLIN, J., The role of pelvic evisceration in surgery, Surgery, 30 : 76-94, 1951.TO ~~ .BRUNSCHWIG, A., What can surgery accomplish in recurrent carcinoma of the cervix ?, Amer.J.Obstet.Gynec., 68 : 776-780, 1954.BRunscHWIG, A., Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma, Cancer, 1: 692-708, 1965.i.BrunscHwiIG, A.L\u2019exentération pelvienne : indications, techniques, résultats, Ann.Chir., 29¢ année, (no 10), 1-7, oct.1953.7.BRUNSCHWIG, A.Pelvic exenteration and advanced carcinoma, J.Int.Coll.Surg., 39 : 216-220, mars 1963.Th Sp Al 1 8- « Pat tie pr Ix fo l qe ls fa IT D Ji sous, lip i Ly le de que aire sn dirigés pe d'étude pe pour te ui pre e ejenter rat ides I i lp rg MIE pit des je sel a + fi i lk ge SA Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 $ 10.11.16.BRUNSCHWIG, A, Some reflexions on pelvic exentera- tions after fifteen years experience, Progr.Gynec., 4 : 395-409, 1963.Brunscuwie, A., Reduction of morbidity and mortality in pelvic exenteration, Surg.Clin.N.Amer.42 : 1583-1593, déc.1962.CAOUETTE, M., Actualité au sujet du cancer génital de la femme, Laval méd., 31 : 611-619, 1961.Cox, E.F., Kercaum, A.S., MUNrorn, R.S., et VIL- LASANTA, U,, Evaluation de l\u2019exentération pelvienne, Amer.Surg., 30: 574-577, 1964.2.D\u2019ARGENT, D., Etude des éléments du pronostic du cancer invasif du col utérin dit « opérable », Statistiques du Centre Léon Bérard, Lyon, 1966.3.FrikbELL, G.H., et Parsons, L., The spread of cancer of the uterine cervix as seen in giant histological sections, Cancer, 14 : 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N., et Liacour, J, Récidives et métastases après traitement du cancer du col au stade II.À propos d\u2019une série de 465 malades traités à l\u2019Institut Gustave-Roussy, Revue Franç.Gynec., 63 : 159-167, 1968.MixuTa, J.J., Pelvic exenteration in carcinoma of the cervix.A review of the litterature, Amer.J.Med.Sci., 236(6): 797-805, (déc.), 1958.MoogrEg, C., ATHERTON, D., et HAYNES, D.M., Modified pelvic exenteration, Surg.Gynec.Obstet., 118 : 59-68, 1964.3.RUTLEDGE, F.N., et Bur~s, B.C.,, Pelvic exenteration, Amer, J.Gynec.Obstet., 91 : 692-708, (mars) 1965.SrrAvINo, V.D., The nature of pain, Arch.Phys.Med.Rehabil., 51.37-44, 1970.SyYmMmonps, R.E., et coll, Exenterative operations, Amer.J.Obstet.Gynec., 101 : 66-77, (mai 1) 1968.i.ULFELDER, H., Extended radical surgery for recurrent and advanced cervical cancer, Clin.Obstet.Gynec., 10 : 940, 1967. LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTÉRIN AUX STADES | ET Il À LA FONDATION CURIE * INTRODUCTION C\u2019est à la fin du siècle dernier que furent déeri- tes simultanément les premières techniques d\u2019hystérectomies élargies pour cancer du col par Ries et Clarek aux États-Unis, par Wertheim et Schauta en Allemagne, par Jean-Louis Faure en France.Ces auteurs estimaient que l'invasion cellulitique se faisait de proche en proche et que les ganglions demeuraient indemnes pendant une longue période.Wertheim n\u2019enlevait les ganglions que lorsque ceux- cl paraissaient envahis a 1\u2019évidence.S\u2019il déplorait 60 pour cent de mortalité opératoire, il obtenait 59 pour cent de survie des opérées qui avaient résisté à l\u2019intervention.La radiothérapie Cependant, dès 1910, Regaud mettait au point le traitement par le radium et codifiait la méthode de traitement dite méthode de Paris.Au Congrès allemand de gynécologie, à Halle en 1913, Wertheim voulait présenter une communication rassemblant les cas traités dans son service suivant sa technique.C\u2019est alors que furent présentés pour la première fois les succès obtenus par le radium.Alors Doderlein aborda Wertheim, lui frappa sur l\u2019épaule et lui dit: « Cher Wertheim, vous êtes un personnage historique, votre opération ne sera plus jamais faite.» Impressionné, Wertheim retira sa communication annoncée.Des centres anticancéreux furent alors fondés pour mettre en œuvre le traitement par les radiations.Regaud assuma la direction de la Fondation * Travail présenté au Troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval, les 25 et 26 mars 1971.1.Chirurgien, chef de service, Fondation Curie, J.P.PILLERON, Paris.Curie, le premier des centres anticancéreux fran- cais, dont on fête le cinquantenaire cette année.Cinquante ans après, chirurgie et radiations restent les deux seuls moyens de traitement du cancer du col.Ce sont des moyens efficaces, capables de guérir réellement ce cancer dont l\u2019évolution respecte habituellement la conception classique de la tumeur maligne, maladie d\u2019abord locale, à extension initialement régionale et plus tardivement générale.Le cancer du col a une évolution bien systématisée et régulière, comme en rend bien compte la classification : une lésion largement étendue latéralement dans les paramètres reste un stade II alors que l\u2019extension de moins d\u2019un centimètre vers l\u2019avant, vers la vessie, en fait un stade IV.La curiethérapie restait cependant inefficace sur la partie externe des paramètres et sur les adénopathies, comme le constatait Regaud en 1935.Son action fut done complétée par les irradiations externes à 200 kv, puis à 600 kv, d\u2019emploi difficile et d'efficacité discutable.Le progrès majeur fut réalisé par la télécobaltothérapie qui permet de donner des doses importantes en profondeur, en respectant les téguments.Plus rarement est employé le bétatron dont les séquelles cutanées sont plus lourdes et qui est surtout réservé au traitement des patientes obèses, étant donné son bon rendement en profondeur.Ces traitements combinés donnent d\u2019excellents résultats.Mais la surveillance clinique de ces malades est apparue difficile.Le diagnostic entre séquelles d\u2019irradiations et récidives évoluant à bas bruit est particulièrement délicat.Le frottis vaginal est souvent infidèle, d\u2019interprétation difficile chez ces malades irradiées.De même, les biopsies peuvent laisser ignorer une évolution profonde, poil! ne\u201d pari jue pnd fos ie] alive ie IF (al pen gl qu si Nous sha Farc dr! IE pr wat fe Pir nh (eles inl.fens IR Fup dba Si fsa nh Me ig By ly - till Ary ly hin la i dilly lp iss lay la à ish fig Up A i Jar Lig \u201city lig \u201chy ERO Pari, Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Parfois apparaît une pseudophlébite témoignant d'une atteinte ganglionnaire périvaseulaire au- dessus de toute ressource thérapeutique.Nous avons été frappés, d'autre part, par la dif- fieulté, les complications et le peu de succès des tentatives des interventions faites pour récidive après traitement complet par les radiations.Ceci a fait rechercher les possibilités de thérapeutiques associées radio-chirurgicales, d\u2019autant plus que s\u2019affirmaient les succès obtenus par la chirurgie seule.Nous pensons que l\u2019interdit jeté contre les radiations par des chirurgiens comme Meigs et Brunsehwig tenait au fait qu\u2019ils avaient eu à opérer des cas récidivés après des irradiations très importantes.Pour nous, le problème ne s\u2019est pas posé pour la curiethérapie préalable, qui n\u2019a pratiquement jamais gêné l\u2019intervention, aux doses habituelles.Par contre, le problème s\u2019est avéré plus délicat pour la télécobaltothérapie.Celle-ci est rendue nécessaire soit par l\u2019extension latérale, soit par le volume même du col dont les dimensions rendent la curiethérapie plus difficile et moins efficace.Empiriquement, nous avons fixé la dose à 3 500 rads au volume-cible.Nous avons constaté qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une dose suffisante pour obtenir une diminution appréciable du volume tumoral sans que l\u2019acte chirurgical soit gêné et surtout sans que des complications importantes apparaissent ; ces doses peuvent être variables selon les patientes et doivent être fixées par le radiothérapeute et le chirurgien qui examinent en commun la patiente.La chirurgie associée La chirurgie nous a paru présenter plusieurs avantages.C\u2019est pratiquement le seul moyen de faire un bilan exact des lésions, les lymphographies s\u2019étant montrées assez décevantes sur le plan diagnostie.Les documents anatomopathologiques ont montré la possibilité d\u2019atteinte ganglionnaire dans des cas peu étendus localement, la propagation ne se faisant pas de proche en proche comme classiquement, mais par de véritables embolies lymphatiques.La chirurgie permet également le diagnostic et le traitement des lésions associées : fibromes, kystes de l\u2019ovaire, lésions infectieuses, qui peuvent modifier la classification par stade, qui reste d\u2019ailleurs LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTÉRIN 895 uniquement clinique et soumise a des facteurs d\u2019appréciation personnelle.La classification demeure imprécise, en partieu- lier pour la définition du stade IT; la mobilité de la lésion reste un des critères essentiels pour l\u2019opérateur.Un des avantages de la chirurgie est qu\u2019elle précise les indications du traitement par télécobalto- thérapie complémentaire : celle-ci est inutile si la lésion est stérilisée.Par contre, elle est indispensable en cas d'envahissement ganglionnaire.Elle peut être étendue aux ganglions lombo-aortiques, si la laparotomie exploratrice, de visite, a montré leur atteinte.De toute façon, la chirurgie ne gêne pas le traitement par télécobaltothérapie complémentaire, alors que l\u2019inverse est indiscutable, ce qui n\u2019est pas un mince argument pour déterminer l\u2019ordre dans lequel les différentes thérapeutiques doivent être proposées.On peut reprocher à la chirurgie de faire double emploi, dans les cas limités, la lésion pouvant être guérie par une simple curiethérapie, comme le montrent les statistiques anciennes, Mais ce reproche peut être fait également à la télécobaltothérapie qui ne semble pas devoir être refusée et qui, de toute façon, devra être effectuée à dose complète aveuglément, dans tous les cas, sans diserimination lorsqu\u2019elle est décidée.Nous pensons cependant que pour que la chirurgie puisse être proposée, elle doit être faite sous certaines conditions.Elle ne doit s\u2019accompagner que d'un minimum de complications et de séquelles, étant donné les bons résultats obtenus par les radiations.Elle doit être conservatrice: puisqu\u2019il est impératif de conserver la vessie et l\u2019uretère, il est inutile de proposer des extensions abusives, rendues certes possibles par l\u2019anatomie mais non justifiées par les documents anatomopathologiques.Ses résultats doivent être appréciés avee prudence puisqu\u2019il existe une certaine sélection, très minime, comme le montre le nombre de cas traités.Cette sélection peut également Jouer plus rarement dans l\u2019autre sens, cas où l\u2019atrésie vaginale, l\u2019infee- tion, les lésions associées gênent le traitement par agents physiques.Depuis 1948, plus de mille colpohystérectomies ont été pratiquées dans mon service à la Fondation Curie à Paris.Nous limiterons ici notre étude aux cas antérieurs à 1967.ni fi 3 Rg! 596 Nous étudierons seulement les colpohystéreeto- mies avec évidement, pratiquées pour des épithé- liomas du col aux stades I et IT, lors du traitement initial, en éliminant les colpohystérectomies faites pour récidives après traitement par les irradiations (62 cas).Les interventions faites pour cancer du col restant seront étudiées séparément.Pour cet exposé, nous distinguerons deux périodes pendant lesquelles les traitements appliqués furent différents, Nous envisagerons d\u2019abord le mode de traitement appliqué avant 1963 et les résultats obtenus.Après 1963, l\u2019emploi systématique de la lymphographie fit modifier notre attitude thérapeutique.Les tendances thérapeutiques actuelles feront l\u2019objet de la deuxième partie de l\u2019exposé.Dans quelques cas, il est possible de faire l\u2019intervention immédiatement après la euriethérapie, avant que n'apparaisse la réaction post-radique.L'intervention n\u2019est pas plus difficile, mais le saignement risque d\u2019être un peu plus important.Surtout, les suites opératoires sont plus difficiles à supporter par la patiente, par la survenue de phénomènes de cystite ou de rectite radique.Ceux- ci restent cependant le plus souvent modérés ; leur apparition est retardée par rapport aux suites opératoires proprement dites.La durée de l\u2019hospitalisation est prolongée.De plus, il n\u2019est certainement pas sans inconvénient de faire une opération gynécologique importante après la période d\u2019immobilisation au lit, rendue nécessaire par l\u2019application du radium.Le traitement anticoagulant systématique nous paraît alors souhaitable.Mais les complications n\u2019ont pas paru plus fréquentes dans ce protocole thérapeutique.Il peut être décidé soit pour des patientes dont le domicile est éloigné du centre, ou chez des patientes peu dociles qui ne reviendraient vraisemblablement pas pour le deuxième temps thérapeutique.I.LE TRAITEMENT DU CANCER DU COL UTÉRIN (STADES I ET 11) AVANT 1963 Jusqu\u2019en 1963, nous avons pratiqué une colpo- hystérectomie associée à un évidement ganglionnaire limité : l\u2019exérèse emporte les ganglions obturateurs sous-veineux, les ganglions principaux de l\u2019utérus de Leveuf et Godard ; elle ne dépasse pas en haut la bifurcation des vaisseaux iliaques primitifs.Le nombre moyen de ganglions enlevés est de J.-P.PILLERON Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 huit.L'\u2019artère utérine est liée à son origine, l\u2019artère ombilicale est conservée.L\u2019uretère est laissé adhérent au péritoine dans la moitié supérieure de son trajet pelvien.Le paramètre, l\u2019aileron sous-urétral et le tiers supérieur du vagin et du paravagin sont enlevés en continuité avec l\u2019utérus.Cette intervention est faite six semaines après la curiethérapie utéro-vaginate donnant 8 000 mg/h en cinq jours, soit : 14 300 rads aux limites latérales du col (D = 3 em), 6 700 rads au point À et 2 000 rads au point B.L'intervention a été pratiquement systématique pour les stades I, sauf pour les malades trop âgées ou trop obèses.L'intervention ne fut pratiquée dans les stades IT que dans les cas favorables : atteinte vaginale modérée, envahissement paramétrial très limité ou envahissement isthmique.En cas d\u2019envahissement ganglionnaire latéro- pelvien, le traitement a été complété par irradiations externes.Ce sont les résultats de cette technique de traitement qui seront exposés dans les cas ayant plus de cinq ans de recul.À.MORTALITÉ ET MORBIDITÉ La mortalité est faible ; nous avons eu sept décès, soit moins de un pour cent.La morbidité a été des plus réduite : nous n\u2019avons eu que quatre fistules urinaires, soit moins de 0,5 pour cent, qui se décomposent en: une fistule utéro-vaginale guérie rapidement par aspiration, une fistule vésico-vaginale guérie par aspiration après extraction d\u2019une lithiase vésicale associée, une fistule recto-vésico-vaginale et une fistule vésico- vaginale après radiothérapie à 500 kv, deux mois après l\u2019intervention.De même, les troubles de la miction restent exceptionnels.B.ÉTUDE STATISTIQUE DES CAS 1.Le stade de la tumeur Le tableau I montre la survie à la cinquième année en fonction du stade de la tumeur.Les indications thérapeutiques telles qu\u2019elles ont été précisées précédemment donnent done 82 pour cent de survie & cing ans au stade I, et 60 pour cent au stade II.ere Chris ih Firantes - Déidée inter I \u2014 Senbre \u2014_ bits \u2014 lin Igy in ' ls tn 3 Th gp IS hdl tial 120 lig ales] oil i 1 lat Imai til 1 le as ois ¢ fit iti pit ge, p Thi se J exit} nh pal gr ou ei qe i Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 2.Le traitement Le tableau IT analyse les survies a cing ans en fonetion du traitement.Il n\u2019est pas proposé pour comparer les résultats donnés par la chirurgie seule opposée à la chirurgie associée à la curiethérapie; ces chiffres ne sont pas statistiquement comparables.Nous voulons seulement montrer que même dans les cas très limités et par ailleurs anciens, nous avons eu 20 pour cent d\u2019échees.C\u2019est dire pour TaBLEAU 1 Étude de la survie à la cinquième année en jonction du stade de lu tumeur STADE I II Nombre de cas 310 84 Guérisons apparentes à la cinquième année .| 254 (82 %) 50 (60%) Vivantes avec cancer \u2026\u2026.5 (18%) 4 ( 5%) Décédées de cancer .44 (14 %) 30 (35%) Décédées de maladies intercurrentes .7 ( 2,2%) 0 TABLEAU II Survie a cing ans en fonction du traitement LE TRAITEMENT DES CANCERS DU COL UTERIN S97 nous l\u2019obligation de faire toujours une curiethérapie avant l\u2019intervention.3.Le type histologique Le tableau III confirme la prépondérance des épithéliomas épidermoïdes du eol utérin; plus de quatre cas sur cinq.Si le taux d'envahissement ganglionnaire est sensiblement le même pour les trois types de cancer, il semble que les cancers glanduliformes soient relativement plus radiorésistants mais leur nombre est insuffisant pour permettre une conclusion définitive, La stérilisation du col est done obtenue dans 80 pour cent des cas.Il est possible que, dans certains des 113 cas où persistaient des bovaux épithéliomateux , la stérilisation soit obtenue plus tardivement.Mais il est également possible que des éléments néoplasiques de petit volume passent inapereus à l\u2019examen histologique.Cependant, il est indiseutable que la persistance sur les pièces opératoires de lésions néoplasiques témoigne d'une plus grande gravité de ces cas, ainsi que le prouve le pourcentage des survies obtenues en fonction de la stérilisation du col utérin (tableau IV).STADE CHIRURGIE ET RADIATIONS MODE DE TRAITEMENT CHIRURGIE SEULE CHIRURGIE ET RADIATIONS CHIRURGIE SEULE Nombre de cas 310 37 84 Guérisons apparentes 254 (82%) 29 (78%) 50 (60%) TApnEAU III Envahissement ganglionnaire et stérilisation du col en fonction du type histologique FORME HISTOLOGIQUE ÉPIDERMOÏDE GLANDULAIRE ANAPLASIQUE Nombre total de cas 443 61 40 Cancers stérilisés 377 (85%) 42 (70%) 32 (80%) Cancers non stérilisés 66 (15%) 19 (30%) 8 (20%) Ganglions envahis 70 (16%) 12 (20%) 7 (17%) Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 J.-P.PILLERON TaBLEAU IV Survie à cinq ans en fonction de la stérilisation du col CANCER STÉRILISÉ CANCER NON STÉRILISÉ STADE II Nombre de cas Guérisons apparentes à la cinquième année 187 (86%) 39 (70%) 41 (68%) 11 (42%) TABLEAU V L\u2019envahissement ganglionnaire selon le stade STADE II I er II Nombre de cas 463 160 623 Ganglions indemnes 400 (89%) 127 (80%) 527 (85%) Envahissement ganglionnaire 63 (11%) 33 (20%) 96 (15%) 4, L\u2019envahissement ganglionnaire Il est intéressant de remarquer que lorsqu\u2019il existe un envahissement ganglionnaire, les pourcentages de stérilisation sont semblables aux stades I et II: 57 pour cent au stade I et 58 pour cent au stade II.Cependant, ces chiffres insuffisants empêchent une conclusion définitive.C\u2019est l\u2019envahissement ganglionnaire qui semble régler le pronostic.D'autre part, l\u2019envahissement ganglionnaire qui est de 11 pour cent dans les stades I et de 20 pour cent dans les stades II (tableau V) est trois fois plus fréquent quand le col n\u2019est pas stérilisé (tableau VI).L'étude des guérisons apparentes en fonction de l\u2019envahissement ganglionnaire et du stade (tableau VIT) montre que si l\u2019atteinte ganglionnaire entraîne un pronostie réservé, le pourcentage de survie à cinq ans chez de telles malades reste appré- clable puisqu\u2019il atteint environ 40 pour cent aux stades I et II.Ces résultats ont été obtenus, puis- qu\u2019il s\u2019agit de colpohystérectomies faites il y à plus de cinq ans, par un évidement iliaque externe et interne et une radiothérapie postopératoire.Par contre, en l\u2019absence d\u2019envahissement ganglionnaire, le pronostic est favorable puisqu\u2019il atteint 88 pour cent au stade I et 67 pour cent au stade II.Il est par ailleurs remarquable que parmi les échecs que nous avons observés figure un certain nombre de métastases tardives pulmonaires, hépatiques, osseuses, ganglionnaires alors qu\u2019il n\u2019existait pas de signe d\u2019évolution pelvienne.5.L\u2019envahissement du paramètre L\u2019envahissement du paramètre, dont l\u2019étude est faite dans le tableau VIII, est rare, surtout de façon isolée : 1,5 pour cent.Ceci est vraisemblablement dû au traitement physiothérapique systématiquement associé.Il faut d\u2019ailleurs remarquer que dans presque tous les cas il ne s\u2019agissait pas d\u2019envahissement par contiguïté, mais d\u2019atteinte d\u2019un petit ganglion du paramètre.Ceci est done un argument contre ceux (Dargent) qui ont proposé l\u2019association d\u2019une hystérectomie TaBLEAU VI Stérilisation du col et envahissement ganglionnaire CANCER CANCER STÉRILISÉ ; ; NON STÉRILISÉ Nombre de cas 451 (80%) 113 (20%) Envahissement ganglionnaire 52 (11%) 35 (31%) PIN Hichrushiiall HMSO rs hédiey for.Bit Thromboses = A0 = 2 AE \u2014 \"dd | & % = EX a >, = \u2014 FE 2 cerf ws, Rép 1 isl Lak A H i étude # 1NIEKOUAN ! ott Ë fen Attaquez et maintenez i Ml I; Jes di i alg une anticoagulothérapie ATE Dang précise avec des comprimés jit ft almgoua4 mg.finn = EE gt | | (at ; gl Sintrom® (nicoumalone) Renseignements complets sur demande Produits Pharmaceutiques Geigy CIQY nee EE PT EE ETES h IER ati ses ame Ww il lle | I 2) = I 0 i ; J psp Ig A .1 1 y À ad oh Su ÿ is 3 i Ji fk i ing fo AP fi 3 oes AVE, AB nc fau [il Wer Ao pi AS x i El i | me i i > 110 4 Hh RE \u201cman San 3 lo ; # i 1 ue\u2019 ed lan 0s i sq dan he: 1h Vd spr fife 8 Ï i 00 9m sp i A am , ER Bin il Jaf ae] At \u201cat tnt \u201cue mel Jp anit Lu durie Yan It Hy \u2014 // Ai lig Hing Hi \u201cHy ag Med, Ivers: tr.ti! wenes § \u2014 is) geome 5-4 ji Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 C\u2019est donc avec toutes ces données en tête qu\u2019il nous faut maintenant considérer ce qu\u2019il est possible d\u2019offrir & ces malades en tant que traitement médical palliatif.De façon générale, ce traitement peut être subdivisé en trois chapitres : le traitement général de support, le traitement symptomatique et le traitement antinéoplasique lui-même.I.LE TRAITEMENT GENERAL DE SUPPORT Bien qu\u2019à première vue, il apparaisse superflu de mentionner à des médecins qu\u2019il faille porter attention au traitement général de support, l\u2019expérience m\u2019a montré que cette forme de traitement est très souvent négligée.Le but général recherché ici est triple: maintenir le malade actif le plus longtemps possible, soutenir son état de nutrition le mieux possible et lui assurer un support émotionnel adéquat.Je pense que le seul article sur lequel il faut s'arrêter quelques minutes est l\u2019état de nutrition.Le malade porteur d\u2019une néoplasie gastrique, sur- TABLEAU 111 Survie selon l\u2019âge «u moment du diagnostic de cancer incurable de l\u2019estomac SURVIE (Mois) 2 NOMBRE ÂGE DE MALADES moyenne médiane 8 4,6 4,5 108 5,8 4,5 180 8,9 4,0 11 2,1 2,0 (tiré de MoERTEL, G.C., Advanced gustrointestinal cancer, Harper et Row Publ, 1969).TapLEAU 1V Survie selon l\u2019aspect macroscopique du cancer de l\u2019estomac SUrvIE (mois) ASPECT NOMBRE DE MALADES moyenne médiane polypoïde 35 5,7 4,0 ulcéré _ 115 6,7 4,0 squirrheux 103 9,2 4,5 LE TRAITEMENT PALLIATIF DES CANCERS GASTRIQUES 917 tout aussi s\u2019il a des métastases hépatiques, souffre de nausées, d\u2019anorexie et d\u2019un certain dégoût des alinrents; il importe done de faire en sorte qu\u2019il ingère un maximum de calories dans un volume restreint.L'utilisation de concentrés (Sustagen), de broyats de viandes ou de légumes, d'alcool si ceci n\u2019amène pas une exacerbation de ses douleurs, représentent autant de moyens qu\u2019il faut mettre en œuvre.Le malade n\u2019y pense pas; la diététi- tienne y pensera si on lui suggère; malheureusement, le médecin traitant s\u2019en désintéresse la plupart du temps.Il.LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE Parmi les problèmes les plus fréquemment rencontrés chez le porteur d\u2019une néoplasie gastrique, il faut retenir: l\u2019inappétence, l\u2019anorexie, les nausées et vomissements, les douleurs et les perturbations émotionnelles.Depuis quelques années, l\u2019industrie pharmaceutique a mis a notre disposition TABLEAU V Survie selon le degré de malignité du cancer de l\u2019estomac SURVIE (mois) CLASSIFICATION NOMBRE BRODERS DE MALADES moyenne médiane 1,2 25 9,7 7,0 3,4 277 7,4 4,0 (tiré de MoERTEL, G.C., Advanced gastrointestinal cancer, Harper et Row Publ., 1969).TABLEAU VI Survie selon le degré d\u2019envahissement x NOMBRE SURVIE (mois) NVAHISSEMENT a DE MALADES moyenne médiane régional 64 10,9 5,0 intra-abdominal a distance (implantations ou ganglions) \u2026 120 8,0 4,0 hépatique .80 5,7 2,5 extra-abdominal \u2026 24 4,1 2,0 (tiré de MoERTEL, G.C., Advanced gastrointestinal cancer, Harper et Row Publ., 1969).(tiré de MorrTEL, G.C., Advanced gastrointestinal cancer, Harper et Row Publ., 1969). 918 une foule de médicaments et il est opportun de revoir certains d\u2019entre eux qui nous sont peu familiers.Je pense même qu\u2019il est possible, dans le domaine de la cancérologie d\u2019utiliser certains de ces médicaments à la fois pour leurs effets primaires et même pour leurs effets secondaires qui sont habituellement rejetés dans d\u2019autres domaines médicaux.A.LES MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL Considérons d\u2019abord les médicaments du système nerveux central.Le tableau VII illustre les trois grandes classes de médicaments, à savoir : les sédatifs et hypnotiques (phénobarbital, phénothiazine), les tranquillisants mineurs (méprobamate ou dérivés de la diazépine), les antidépresseurs ou les composés de la benzazépine.1.Les phénothiazines Le tableau VIII illustre les propriétés générales des phénothiazines : d\u2019abord une sédation sans narcose ; l\u2019action anti-émétique de ce groupe de médicaments est très nette et présente dans le cancer gastrique un avantage.Les phénothiazines potentialisent en plus l\u2019action des anesthésiques, des hypnotiques et des opiacés et ceci est certainement avantageux, permettant d\u2019utiliser des doses réduites d\u2019analgésiques et nous fournissant ainsi une possibilité d\u2019éviter trop rapidement des problèmes d\u2019accoutumance.2.Les dérivés de la diazépine Les dérivés de la diazépine que nous connaissons sous les noms de Librium (chlordiazépoxyde) et Valium (diazépam) sont avantageux parce que, du point de vue anxiété, ils représentent l\u2019une des TABLEAU VII Les médicaments du système nerveuæ central \u2014 SÉDATIFS ET HYPNOTIQUES Phénobarbital Phénothiazines (tranquillisants et anti-émétiques) \u2014 TRANQUILLISANTS MINEURS Méprobamate Dérivés de la diazépine \u2014 ANTIDÉPRESSEURS Composés de benzazépine (imipramine, amitriptyline (Elavil, Laroxyl) Bernard HAZEL Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 meilleures classes de médicaments que nous ayons actuellement à notre disposition.De plus, ces médicaments, le Valium tout particulièrement, possèdent une action de relâchement musculaire qui doit être utilisée en cancérologie surtout lorsqu\u2019il y a présence de métastases osseuses avec contracture surajoutée.De plus, ce type de médicament a comme effet secondaire une augmentation de l\u2019appétit avec augmentation de poids qui, dans bien des cas, limite son usage chez les malades qui n\u2019ont que des troubles mentaux, mais qui représente, je pense, dans le domaine de la cancérologie un apport qui n\u2019est pas négligeable.3.Les dérivés de lu benzazépine Les dérivés de la benzazépine sont des antidépresseurs.Nous avons ici deux grandes classes de médicaments : les imipramines et l\u2019amitriptyline connue sous le nom de Triptil, par exemple.Ces médicaments ont une très légère action sédative : par contre, il est possible de les associer aux phéno- thiazines ou aux tranquillisants mineurs s\u2019il y a présence d\u2019anxiété.Ces médicaments n\u2019effacent pas la douleur comme telle mais rendent le malade in- différent au phénomène douloureux et, de plus, il y à ici encore une augmentation de l\u2019appétit avec, par ricochet, augmentation: du poids corporel.De plus, cette classe de médications agit comme poten- tialisateur des analgésiques.En conclusion, plusieurs médicaments du système nerveux central devraient maintenant faire partie de notre arsenal thérapeutique dans le domaine des cancers gastriques.Ces médicaments sont avantageux à la fois parce qu\u2019ils nous permettent de contrôler l\u2019état émotionnel du malade; deuxièmement, qu\u2019ils sont d'excellents potentialisateurs, des analgésiques et par conséquent nous permettent des variations dans le dosage, de même qu\u2019une administration prolongée en réduisant le risque d\u2019accoutumance ou de syndrome d\u2019abstinence et, troisièmement, un de leurs effets secondaires importants, TaBLEAU VIII Propriétés générales des phénothiazines Sédation sans narcose Action anti-émétique trés nette Action antipyrétique et hypothermisante Potentialisent action des anesthésiques, des hypnotiques, des opiacés, des antalgiques fi oi qui ip IE [na mi al er al ied dn ia) bug \u201creg Lun LO Un Ly \u201cXe dig) ni 20 © D, Pons.eq qu'y tte lent 4! le lp | 5 bi | in Iie, Jp apr Saut this piv le ( date phéue re ent as de si it ave, il D; Ju sft 2 par mal I avi tert sie uns, de tent de pal {til fof ra poles \"4 Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 à savoir l\u2019augmentation de l\u2019appétit et en conséquence du poids, peut être très avantageusement utilisé par les oncologues.B.LES ANALGÉSIQUES Un autre chapitre extrêmement important dans le domaine du traitement symptomatique est celui des analgésiques.Je pense qu\u2019il est opportun d\u2019y revenir parce que, habituellement, un médecin se contente de quelques substances analgésiques qu\u2019il utilise au cours de sa pratique et que le domaine de la cancérologie nous force à étendre nos connaissances de l\u2019analgésie et nous oblige à utiliser les oplacés, par exemple, avec lesquels nous ne sommes pas familiers.Le tableau IX contient les principaux analgésiques qu\u2019il convient d'appeler non- narcotiques : l\u2019aspirine, APC, Zactirin, Darvon; la codéine et ses dérivés: codéine, APC et codéine, Percodan.Le tableau IX contient aussi les narcotiques.Ce sont d\u2019abord les opiacés naturels: morphine, Pantopon ; les opiacés de synthèse : Dilaudid, Numorphan ; les morphinans, type lévodromoran ; les mépéridines et les pipéridines : Démérol, Ni- sentil, Léritine, et finalement une classe un peu à part, le Méthadon.Passons-les, si vous voulez bien, très rapidement et tâchons de les appliquer au domaine qui nous intéresse plus particulièrement ce matin, à savoir : le cancer gastrique.TaBLEAU IX Analgésiques non-narcotiques et narcotiques A.NON NARCOTIQUES : Aspirine APC Zactirin Darvon B.LA CODÉINE ET SES DÉRIVÉS : Codéine APC & C Percodan C.NARCOTIQUES : 1.Opiacés naturels : Pantopon Morphine 2.Opiacés synthétiques : Dilaudid Numorphan 3.Morphinans : Lévodromoran 4.Mépéridines et pipéridines : Démérol Nisentil Léritine 5.Méthadon LE TRAITEMENT PALLIATIF DES CANCERS GASTRIQUES 919 D'abord, l\u2019acide salieylique: sa puissance est faible quoique son efficacité dans des douleurs peu importantes peut être considérée comme bonne; cependant, des données récentes nous montrent que pour produire une analgésie importante, il faut utiliser des doses élevées.Ces doses élevées ont le désavantage, lorsqu\u2019elles excèdent 10 grains, d\u2019être responsables de l\u2019apparition de sang dans les selles, si on en fait la mesure par le chrome radio-actif.D'autre part, étant en présence ici sur le plan chimique d\u2019un acide, ë.e.d\u2019une substance corrosive, son utilisation dans les néoplasies gastriques, surtout les formes ulcérées, reste assez problématique.La codéine est une morphine faible du point de vue analgésique et effets secondaires, D'autre part, l\u2019utilisation de doses élevées engendre un certain degré d\u2019excitation chez le malade et je pense qu\u2019il est important de se rappeler qu\u2019un dosage supérieur à 60 mg, à savoir un grain, est strictement inutile.La morphine est un médicament dont le pouvoir analgésique est excellent; de plus, la morphine possède une action sédative et tranquillisante, qui est recherchée dans les cas d\u2019infarctus du myocarde par exemple, qui peut être très bien utilisée dans les néoplasies gastriques.La morphine amène chez le malade des épisodes de nausées et de vomissements, lesquels semblent être moindres si le malade reste couché durant toute la période d\u2019action.Par ailleurs, la morphine peut être utilisée par voie orale ou parentérale.Le Dilaudid est, à mou avis, l\u2019un des meilleurs médicaments que nous ayons actuellement du point de vue analgésique: sa puissance est dix fois celle de la morphine en mg, il a 1\u2019énorme avantage d\u2019étre dépourvu d\u2019effets nauséeux, il peut être utilisé par voie orale, parentérale et même actuellement rectale, enfin 11 semble que son absorption est beaucoup plus lente que la morphine et que son action analgésique puisse se prolonger parfois jusqu\u2019à douze heures.Le lévodromoran a ceci de particulier que son absorption par voie orale est presque aussi rapide que par vole sous-cutanée; sa durée d\u2019action serait aussi supérieure a celle de la morphine.Le Démérol est un analgésique dépourvu d\u2019action sédative; il produit occasionnellement des phénomènes secondaires de vasodilatation et d\u2019hypotension ; les nausées et les vomissements accommpa- gnent très fréquemment son administration.Ce qui m'\u2019apparaît le plus important encore, c\u2019est que d\u2019après les données du Centre de désintoxication 920 de Lexington, la dose minimale capable de produire un léger syndrome d\u2019abstinence serait d\u2019un quart de grain par voie sous-eutanée aux quatre heures durant deux semaines avec la morphine, tandis qu\u2019il suffirait de 100 mg& par voie intramusculaire aux six heures durant cinq jours avec le Démérol pour produire le même syndrome.Finalement, le Méthadon possède très peu d\u2019action sédative et tranquillisante ; toutefois, son action analgésique est remarquable.Ce médicament est considéré comme un médicament de transition chez le malade accoutumé à la morphine, car le syndrome de retrait est beaucoup moins violent.On peut conclure du domaine des analgésiques narcotiques que nous avons actuellement en main une foule de substances dont les actions sont excellentes et qu\u2019il est possible par alternance, 7.e.en utilisant de facon séquentielle l\u2019un ou l\u2019autre de ces médicaments, de réduire au minimum le syndrome de retrait et de donner au malade une analgésie qui le rende confortable et lui permette de rester fonctionnel durant le maximum de temps possible.C.LES MEDICAMENTS DE L\u2019ASCITE ET DE L\u2019ŒDÈME Une autre forme du traitement symptomatique est -celui des œdèmes et de l\u2019ascite chez le malade porteur d\u2019une néoplasie gastrique.Toujours dans le but de rendre le malade confortable le plus longtemps possible, il est possible par l\u2019addition de diurétiques (tableau X) de diminuer considérablement un ascite néoplasique sans avoir recours aux ponctions ou encore d\u2019augmenter l\u2019espace de temps entre les ponctions.Lie tableau montre l\u2019action des thiazides et des spironolactones employés seuls ou en association.Le furosémide représente aussi un médicament de valeur à tenter au besoin.ITI.LE TRAITEMENT ANTINEOPLASIQUE PAR LES AGENTS CHIMIQUES Le temps gui m\u2019est alloué ne me permet pas de développer longuement le traitement du cancer Bernard HAZEL Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 TABLEAU X Le traitement de l\u2019'œdème et de l\u2019ascite DIURÈSE PROGRAMME DIURÉTIQUE NOMBRE SIGNIFICATIVE DE MALADES (5%) Hydrochlorothiazide (100 mg/jour) 36 33 Spironolactone (100-200 mg/jour) ajouté si pas de réponse 20 45 Hydrochlorothiazide (100 mg/jour) + spironolactone (100-200 mg/jour) .39 64 (tiré de MoERTEL, G.C., Advanced gastrointestinal cancer, Harper et Row Publ, 1969).gastrique par les eytotoxiques.Disons, pour résumer le problème, que de toute la gamme des substances qui ont été utilisées, seul le 5-FU (5-fluoro- uracil) est capable de produire une régression objective dans 20 à 30 pour cent des cancers gastriques et que la durée d\u2019action varie beaucoup selon les auteurs mais n\u2019atteindrait, pour les plus optimistes, que huit mois.Par contre, il faut admettre que chez certains malades, même en l\u2019absence de régression objective, il y a amélioration notable des phénomènes douloureux, ce qui entre dans le but du traitement palliatif médical.CONCLUSION Le traitement palliatif médical des cancers gastriques doit être envisagé et mis en branle très rapidement à cause de la survie très limitée qu\u2019ont ces malades une fois apparues les métastases.Outre le traitement général de support, un traitement des principaux symptômes doit être envisagé grâce aux subtilités de la pharmacopée moderne.Cet objectif est obtenu par l\u2019emploi judicieux et modulé des médicaments du système nerveux central, des analgésiques et des diurétiques. iy vi il \u2014 fal ir.I Ti bs yi Hon: a os I erdeo le ple fut à at ovat Ii er ! MYTHS OF CUTANEOUS MALIGNANT Why are there so many myths concerning malignant melanoma?Perhaps because it is a rare tumour, perhaps because it has a dramatic black colour, perhaps because it is one of the few potentially fatal skin cancers.To make sense of this cancer we have applied post hoc ergo propter hoc reasoning to many events associated with it.This type of reasoning has given us some answers, but they are not correct, and they form the mythology of malignant melanoma.MyTH 1: TRAUMA IS A CAUSE OF MALIGNANT MELANOMA The clinical and histological differences between a benign melanocytic naevus and normal skin me- lanocytes on one hand and a malignant melanoma on the other are so striking that it goes against common sense to assume that one traumatic inei- dent could cause à transformation from one to the other.Lund and Kraus state that \u2018\u2018the majority of malignant melanomas arise as cancer-fated processes, although the passage of many years may be necessary for evolvement of the lesion into an aggressive tumour\u2019 (14).In other words, no malignant melanoma arises overnight.Walton and Cox (22) treated 344 melanocytic naevi by electro- desiccation after shave biopsy and followed the patients for from one to seven years.They found no evidence of malignant change.Pilleron and Alamowiteh (18) state that after complete excision of a benign pigmented naevus they have never observed a recurrence in the form of a malignant melanoma, * Presented at the Third Symposium on cancer held at the Faculty of Medicine, Laval University, March 25 and 26, 1971.t Dermatology Consultant, Ontario Cancer Foundation, Ottawa Civic Hospital Division.Dermatologist, Ottawa Civic Hospital.Assistant Professor of Medicine (Dermatology), University of Ottawa.Address for reprints : 310 O'Connor Street, Ottawa 4.MELANOMA * Robert JACKSON, M.D., F.R.C.P.(C) Experimentally repeated trauma on benign mela- notic hamster tumours and on the skin of hybrid fishes genetically predisposed to malignant melanoma formation did not cause the development of malignant melanomas (9).In humans, hundreds of melanocytic naevi on the male beard area are traumatized by daily shaving from the age of puberty onwards.Yet malignant melanoma is no more common on the faces of men than of women.The frequency of trauma to melanocytic naevi and normal skin is probably highest in childhood and young adulthood when the incidence of malignant melanoma is lowest.If you assume habitual exposure to sunlight as à repeated trauma, reports from Australia suggest that malignant melanoma may be more common in the sun-exposed areas of fair-skinned persons (13).But even in this instance, where the skin shows objective evidence of sun-induced degenerative changes, the statistical evidence is not conclusive (6).I know of only one report purporting to show that repeated trauma may play a role.This report states that in certain tribes of India who do not wear shoes, the incidence of malignant melanoma is higher on the plantar surfaces (19).However, Davies (5) states that the incidence of malignant melanoma in South African negroes in the Johannesburg area has not decreased with urbanization and shoe wearing.Walton and Cox (22) state, and I agree, that there has never been a single documented case report of trauma of any sort changing a histologically benign naevus into a histologically proven malignant melanoma.These lesions bleed or become ulcerated because at the time of trauma they are composed of friable malignant melanoma tumour tissue, not because the trauma in some magic way changes the benign melanocytes or naevus cells into malignant melanocytes. 922 MYTH 2: ALL PALMAR AND PLANTAR MELANOCYTIC NAEVI SHOULD BE EXCISED TO PREVENT THE DEVELOPMENT OF MALIGNANT MELANOMA This is untrue because, first, perhaps over 50 per cent of malignant melanomas do not arise from pre-existing naevi (2), so that even if this myth were true you would not prevent the development of 50 per cent of malignant melanomas on the palms and soles.Secondly, statistically the incidence of palmar and plantar naevi is so high that you will have no effeet on the overall incidence of malignant melanoma (1, 4, 21 and 24) (Tables I and IT).Thirdly, as Allyn et al.(1) point out, most plantar melanocytic naevi occur on the arch, while more malignant melanomas on the soles occur on weight bearing areas (17).Fourthly, there is some morbidity in the operation.TABLE 1 Palmar und plantar naevi No.or I AUTHOR PERSONS NCIDENCE Van Scott ef al.(21) 735 26.5% Wilson and Anderson (24) 1,100 19.29 Cullen (4) 1112000000 10,000 14.9% Allyn et al.(1) 1,000 14.8% TapLE II Incidence of palmar and plantar naevi compared with that of malignunt melanoma, modified after Wilson and Anderson (24) a = % of population with melanoma (0.05%) b = % of melanoma occurring on soles and palms (5%) ¢ = % of population with one or more palmar or plantar naevi (15%) d = % of these naevi which will become melanoma ax b=c¢cxd 0.05 x 5.0 = 15.0 x d 0.05 x 5.0 150 \u2014d 0.016% =d NOTE THAT \u201cD\u201d IS LOWER THAN THE GENERAL INCIDENCE OF MALIGNANT MELANOMA.Robert JACKSON Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Finally, there are not enough surgeons available to do all the excisions.The reasons for removal are the same on the palms and soles as for anywhere else, namely: increase in size, darkening of colour, ulceration, bleeding, interference with function, or change in surface characteristics.MyTH 3: INCISIONAL BIOPSY OF A BLACK LESION SUSPECTED OF BEING A MALIGNANT MELANOMA SHOULD NEVER BE DONE The list of benign black tumours which may mimie malignant melanomas is very long (11).Extensive surgery is still being performed on benign lesions because the surgeons were afraid to do an initial biopsy.Ewing and Powell (8) report a most instructive case.A 19-year old girl who was shortly to be married presented with a bleeding black lesion two em in diameter on the anterior aspect of the left thigh.The lesion had recurred after treatment by local destruction.A biopsy was not done.Based on the clinical findings a radical local excision with a radical in-continuity inguinal and femoral lymph node dissection were performed.To their surprise the histopathological examination showed a hemorrhagic uleerated angioma.The authors report it was \u2018\u2018distressing to leave this young woman with a disfiguring scar and a troublesome recurrent edema of the foot and ankle\u2019.Our results (16) (Table III) do not show any statistical evidence that the type of biopsy changes the 5-year survival rate.Certainly it is easy to excise completely and send for biopsy a small lesion.With very large lesions which may require mutilating surgical procedures, be sure you have biopsy confirmation of your clinical diagnosis, even if this means doing an incisional biopsy.Unfortunately, frozen sections on black skin tumours are difficult to interpret, so this procedure is not widely used.Remember, too, as IT have already said, that biopsy of a benign melanocytic naevus will not make it become malignant.TasLE III Malignant melanoma of the skin biopsy type and survival (16) TYPE OF N 5-YEAR BIOPSY 0.SURVIVAL Incisional .19 8 Execisional 58 36 iocy tiny: 0.16 « Produit de synthése de Lederle | wn nel.rating \u2018l\u2019antibiotique à à maxi spectre.ini lense lio! hit Minocycline HCI Lederle it srl Hk | | 1 alte Ris nf Al lid pl and il.Ti inti The SY} bloom pr a | thangs wy bf | esi Ip Ii .Il lance un défi ni à la pénicilline contre les staphylocoques.fort | Il rend les autres tétracyclines surannées.will il fh | ll if Résultat d\u2019un procédé de synthése, 1a minocycline de Lederle est la premiére d\u2019une nouvelle classe d\u2019agents semi-synthétiques qui peuvent être judicieusement appelés des antibiotiques à maxi-spectre.| La minocycline ajoute à la portée et à l\u2019efficacité de la thérapie \\ anti-infectieuse en raison de son effet sur les staphylocoques \u20141 sensibles à la pénicilline/ampicilline, contre les staphylocoques = résistants à la pénicilline/ampicilline, contre les staphylocoques \u2014{| résistants à la tétracycline, et contre certains autres organismes résistants aux tétracyclines.De plus, la minocycline fait preuve d\u2019une activité supérieure || à celle des tétracyclines d\u2019usage courant contre la majorité des organismes sensibles à la tétracycline.\\ Activité antibiotique de premier plan a S I NOMBRE DE SOUCHES INHIBÉES w S STAPHYLOCOQUE | FIGURE 1, SENSIBILITÉ DE 56 SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS À LA MINOCYCLINE ET À 6 TETRACYCLINES D'USAGE COURANT.* 08 16 31 63 125 25 50 100 CONCENTRATION INHIBITRICE MINIMALE, MCG PAR ML SHAHNI STHONOS SI HLVINWND 2OYLNIDYNOd POURCENTAGE CUMULATIF DES SOUCHES INHIBEES S = 9 © @ © ~ © on So ow oO A © © So s © 3 STAPHYLOCOQUE 500 CONCENTRATION INHIBITRICE MINIMALE, MCG PAR ML Il lance un défi a la pénicilline contre les staphylocoques.Il ren les autre it Les résultats compilés par 14 chercheurs démontrent que la minocycline est de beaucoup plus active que les tétracyclines contre les staphylocoques.Sur 796 isolats cliniques, 438 (557) s\u2019avérèrent résistants aux tétracyclines.Seulement 45 de 789 isolats (5.7%) s\u2019avérèrent résistants à la minocycline.Steigbigel et al, * dans une autre étude (Figure 1), démontrent qu\u2019environ 357, des 56 souches éprou- te 100 vées de staphylocoques à coagulase positive étaient relativement résistantes aux six tétracyclines d\u2019usage courant.D\u2019autre part, la minocycline inhibait presque les deux tiers de ces souches à des concentrations de 0.8 mcg/ml ou moins, concentrations bien inférieures au niveau thérapeutique de 1 à 3 mcg/rl obtenu avec la minocycline à la dose recommandée.FIGURE 3.SENSIBILITÉ DE 63 SOUCHES DU GROUPE \u201cA\u201d DES STREPTOCOQUES HEMOLYTIQUES A LA - MINOCYCLINE ET À 6 TÉTRACYCLINES D'USAGE COURANT.* La minocycline est non seulement active contre les souches du Staphylococcus aureus sensibles a la ATS 3, 8 SAZEIHNI SIHDNOS $3Q JIIVINWND JOVINININGA tétracycline, mais également contre les souches de staphylocoques résistantes à la tétracycline isolées A | des patients hospitalisés.De plus, la minocycline CONCENTRATION.INHIBITRICE MINIMALE, MCG PAR ML est également active contre les isolats de staphyloco- N.GONORRHOEAE ques qui sont résistants à la pénicilline G et à ÿ À certaines pénicillines semi-synthétiques (Figure 2).| Steigbigel et al.découvrirent que la minocycline était nettement la tétracycline connue la plus active dans 12 des 20 catégories communes de bactéries pathogènes.On procéda à des essais sur 421 souches de bactéries différentes, presque toutes étant des isolats récents de patients contaminés; leur sensibilité à la mino- PS STEIGBIGEL ET AL.) SENSIBILITÉ cycline et à six tétracyclines d\u2019usage courant fut DES N.GONORRHOEAE (25 SOUCHES) + .A LA MINOCYCLINE ET A 6 TETRACYCLINES éprouvée in vitro par la méthode de diffusion; on D'USAGE COURANT.* détermina aussi leur activité relative contre chaque T T T T T T A 04 01 02 04 08 ve a1 es 1s 2 catégorie d\u2019organismes.In vitro, la minocycline s\u2019est 5° CONCENTRATION INHIBTRICE MIIMALE, MCG PAR ML avéré nettement la plus active des sept antibiotiques contre les coccacées, dont le Streptococcus hemoly- *Steigbigel, N.H.; Reed, C.W.; et Finland, M.: Susceptibility of ticus (Figure 3) et le Diplococcus pneumoniae (Figure Common Pathogenic use > Se To Se ogg oe \u201d 4), mais non contre l\u2019entérocoque, dont les souches furent relativement insensibles aux sept antibiotiques.Aussi, la minocycline fut nettement la plus active contre la majorité des germes Gram négatifs importants dont le E.coli (Figure 5) et le Neisseria gonorrhoeae (Figure 6); mais contre le proteus, la L\u2019antibiotique à maxi spectre.déméthylchlortétracycline s\u2019avéra la plus active.En résumé, la minocycline démontra une activité à M NOCIN large spectre supérieure à toute autre tétracycline Minocycline HCI Lederle d\u2019usage courant. L\u2019antibiotique à maxi spectre: MINOCIN Minocycline HCI Lederle Pénétration LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN 3.07 mcg/ml BILE 76.0 mcg/ml VÉSICULE BILIAIRE 11.05 meg/g MUSCLE 0.95 mcg/g COLON 2.71 meg/g RECTUM 2.31 meg/g THYROIDE 4.90 mcg/g DUODENUM 1.39 meg/g APPENDICE 6.17 mcg/g SEIN 1.80 mcg/g JEJUNUM 2.43 mcg/g POUMON 5.42 mcg/g PEAU 2.56 meg/g VESSIE 1.34 mcg/g PROSTATE 2.52 mcg/g FOIE 5.14 mcg/g GANGLIONS LYMPHATIQUES 2.97 mcg/g VEINE 1.77 mcg/g OVAIRE 2.36 mcg/g UTERUS 2.02 meg/g TROMPE DE FALLOPE 3.70 mcg/g tissulaire Minocin impregne efficacement le tissu du corps humain.Des biopsies chez des chiens et des humains ont démontré que la minocycline pénetre efficacement les tissus organiques et qu\u2019elle semble être la seule parmi les tétracyclines à imprégner à ce point les tissus cérébraux, thyroïdiens et adipeux.Comme dans le sang, les niveaux de concentration du médicament dans les tissus sont généralement, à doses égales, de 2 à 4 fois plus élevés avec la mi- nocycline qu\u2019avec la tétracycline.Les niveaux de minocycline dans le liqude céphalo-rachidien d\u2019un homme présumé sain atteignirent jusqu\u2019à 25 à 50% des niveaux sériques, comparativement à un niveau de 10% ou moins rapporté pour les tétracyclines d\u2019usage courant.Concentrations de la minocycline au niveau du tissu médian, déterminées d'après des spécimens de biopsie prélevés chez les humains.+ se - - Action: On a démontré que Minocin possède contre beaucoup de insuffisance rénale peut conduire à une accumulation systématiqu souches de staphylocoques résistants à la tétracycline et contre plu- excessive et une éventuelle toxicité hépatique sévère.En de tell sieurs autres organismes déjà reconnus comme sensibles à la tétra- conditions, si la nécessité du traitement justifie les dangers poter cycline, une\u2019 activité supérieure à celle des tétracyclines déjà sur le tiels, on recommande de mesurer les taux sériques de Minocyelir marché.Posologie: La dose adulte recommandée est de 2 capsules et une diminution de la dose quotidienne peut devenir nécessair stat suivie d\u2019une capsule toutes les 12 heures.Avertissement: Pa- Présentation: Capsules de 100 mg, flacons de 9 et 50.Informatia thologie rénale: une dose normale de Minocin en présence d\u2019une thérapeutique détaillée sur demande.CYANAMID OF CANADA LIMITED ®Marque déposée Imprimé au Conado Montréal 8267F MEMBRE ; ACFP I J te \u20ac ily I qu EE 7 Été df?fo onl 3° I Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 MyTH 4: THE PATHOLOGIST IS ALWAYS CORRECT WHEN HE MAKES A DIAGNOSIS OF MALIGNANT MELANOMA While histological examination of a biopsy is always indicated, there are times when the pathologist will not make an accurate diagnosis.Remember that there is nothing inherently diagnostic in slicing and staining a biopsy specimen for histo- logical examination and then looking at it magnified several hundred times with human eyes.Duperrat (7) has given an excellent summary of all the problems which may be encountered in the histological examination of a piece of a melanotic skin tumour.Couperus and Ruker (3) reviewed in detail the incidence and significance of the eighteen histopathological features which may be found in malignant melanoma.There are two sources of error.One is the inexperience of the pathologist.Truax et al.(20) reported that at the Connecticut Tumour Registry, of 247 cases confirmed by biopsy as malignant melanomas, 62 (25 per eent) were found, in a critical comprehensive review of the biopsy material, not to be malignant melanoma.Seven of these 62 cases were juvenile melanomas.Helwig (10) reports that 38 per cent of a group of pathologists identified biopsy specimens of juvenile melanoma as malignant melanoma.Lund (15) states that a halo naevus may be confused with malignant melanoma in the basis of the microscopic pathology and cites one example where regional lymphadenectomy was done based solely on the microscopic findings.The other source of error is the lack of definite \u2018yes or no\u201d histological characteristics in the biopsy specimen itself.The best example of this is the Hutchinson freckle (mélanose circonscrite pré- cancéreuse de Dubreuil).When the malignant melanocytes in the epidermis wander down and replace the outer sheath of the hair follicles, it may be very difficult for the pathologist to state whether or not a malignant melanoma is present.Even in the presence of histologically demonstrable malignant melanocytes \u2014 albeit localized only in the epidermis or appendages \u2014 the clinical lesion may still be biologically benign, grow only very slowly, if at all, and have no tumour nodules or metastases.\u20ac Wayte and Helwig (23) use the term \u2018\u2018incipient malignant melanoma\u2019 if the atypical and pleo- morphic melanocytes invade the superficial dermis.Whether these so-called incipient lesions are called (13) MYTHS OF CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA 923 malignant melanoma will depend upon the training, experience and philosophy of the particular pathologist.Over the last two years I have encountered the following three mistaken pathological diagnoses: one, a large cellular blue naevus on the buttock was called a malignant melanoma; two, a secondary satellite lesion of malignant melanoma on the plantar surface of a toe was called a pigmented foreign body granuloma; three, a benign compound naevus near the ante cubital fossa was called a malignant melanoma and treated with wide local excision and grafting with subsequent development of a disabling contracture.To be fair to our pathology confréres, other fae- tors should be considered.Malignant melanoma is a rare tumour and the pathologist in a small hospital may see only one or two lesions in a year.Too often relevant clinical details are not provided (e.g.is the lesion basically a freckle, does it have a white halo, what is the age of the patient, etc.).Without knowing these details it may be impossible fort he pathologist to give an accurate diagnosis.Has the biopsy been taken from a representative area?Is it large enough?Has the biopsy been distorted or damaged by rough handling?Also, are some of us not guilty of what I call \u2018\u2018last line pathology\u2019, that is, do we read and understand all that the pathologist has reported?I recommend that anyone treating malignant melanoma should review the microscopic pathology with the pathologist.MYTH 5: THERE IS ONE WORLDWIDE RECOGNIZED AND ESTABLISHED TREATMENT FOR MALIGNANT MELANOMA The results of treatment reported at the XII1® International Congress of Dermatology (12) (Table TV) show a great diversity of treatment modal- ities.It seems that there is no one answer to the question, what is the best treatment for malignant melanoma.SUMMARY In this presentation I have tried to show that five of the commonly held beliefs concerning malignant melanoma of the skin are either untrue or unproven.These five myths are: 1.Trauma is a cause of malignant melanoma.2.All palmar and plantar melanocytic naevi should be excised to prevent the development of malignant melanoma. Robert JACKSON Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Tape IV Treatment regimes for malignant melanoma (12) AUTHOR COUNTRY NUMBER REGIME Raven Klostermann Trapl Czechoslovakia Simonart Dufourmental et al.Jackson Gruneberg Karpati et al.England West Germany Belgium France Canada East Germany Hungary Not stated Radical local excision and radical block lymphadenectomy in every case.300 15 MeV Betatron.500 Team approach.No one treatment method superior to any other.Local excision.If lymph nodes invaded, death to be expected.Lymphadenectomy only palliative.\u2018Wide excision and skin grafting.Lymphadenectomy only if primary close to lymph nodes or if lymph nodes clinically involved.Team approach.Wide local excision.Lymphadenectomy only if primary close to lymph nodes.Endolymphatic gold for lesions on lower extremities.Dry ice or liquid nitrogen.90 \u2014 surgical treatment 118 \u2014 irradiation 205 \u2014 surgical and irradiation .Incisional biopsy of a black lesion suspected of being a malignant melanoma should never be done.The pathologist is always correct when he makes a diagnosis of malignant melanoma.There is one world-wide recognized and established treatment for malignant melanoma.RESUME Quelques mythes à propos des mélanomes malins Dans cette présentation, j'ai essayé de montrer que cinq des croyances les plus communes concernant les mélanomes malins de la peau sont incorrectes ou mal fondées.Les cinq mythes sont : 1.Le traumatisme est une cause de mélanome malin.Tout nævus mélanique de la plante des pieds et de la paume des mains doit être extirpé pour prévenir le développement d\u2019un mélanome malin.On devrait éviter la biopsie partielle de toute lésion noire soupconnée d\u2019être un mélanome malin.CULLEN, 8.1, Incidence of nevi: .Le pathologiste a toujours raison quand il pose un diagnostic de mélanome malin, 5.Il existe un traitement universellement reconnu et établi du mélanome malin.REFERENCES .Auryx, B., Kory, À.W., KAHN, M., and WIiTTEN, V.H., Incidence of pigmented nevi, J.A.M.A., 186 : 890- 893, 1963.CLARK, W.H.,7R., From, L., BERNARDINO, E.A.and MIHM, M.C., The histogenesis and biologic behaviour of primary human malignant melanomas of the skin, Cancer Res.29 : 705-726, 1969.Courerus, M, and RuUkegr, R.C., Histopathological diagnosis of malignant melanoma, 4rch.Dermat.70 : 199-216, 1954.Report of survey of the paims, soles and genitalia of 10 000 young men, Arch.Dermatol.\u2026.86 : 40-43, 1962.5.Davis, J.N.P., Cancer in Africa.In : Modern trends in pathology.D.H.Collins, ed., Butterworth Medical Publications, London, 1959, pp.132-160.i.Davis, N.C., Herron, J.J., and McLeopn, G.R., Malignant melanoma in Queensland : analysis of 400 skin lesions, Lancet, Il : 407-410, 1966.L Ih Li I Li Fîco] ir i lock del, iy those close à for i ii Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 7.Dvrerrar, B., Anatomo-pathologie des mélanomes : Que peut-on demander à l\u2019examen histologique de la pièce d\u2019exérèse d\u2019une tumeur mélanique cutanée ?Bull.Soc.Franc.Dermat.Syph\u2026 73 : 563- 609, 1967.Ewine, M.R., and Powrkrr, T., Some observations on the diagnosis of clinically pigmented skin tumours, Brit.J.Surg.38 © 442-454, 1951.GuapiALLY, F.N., Trauma and melanoma production, Nature, 211 : 1199, 1966.HeLwie, E., Proceedings of the Twentieth Seminar of the American Society of Clinical pathologists.September 11.1954.published by the American Society of Clinical Pathologists, 1955, pp.63-67.JACKSON, R., The differential diagnosis of black tumours of the skin, Canad.Med.Assoc.J.\u2026.93 : 658- 661, 1965.JANASSOHN, W., and SCHIRREN, C.G., XIII International Congress of Dermatology.Munich, Germany, July 31-August 5, 1967, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1967, pp.80-85.LANCASTER, H.O., and NELson, J., Sunlight as a cause of melanoma : clinical survey, Med.J.Australia.| : 452-456, 1957.Luxp, H.Z., and Kravs, M., Melanotic tumors of the skin.Armed Forces Institute of Pathology, Section I, Fascicle 3, Washington 25, D.C., 1962, p.50.Lun, H.Z., Pigment cell neoplasms : Problems in the diagnosis of early lesions.In : Proceedings of the Fourth National Cancer Conference, J.B.Lip- pincott Co., Philadelphia, Montreal, 1961, pp.619- 622.16 MYTHS OF CUTANEOUS MALIGNANT MELANOMA 925 .McPHai, N., The conservative treatment of malignant melanoma : A review of 112 cases, Proceedings of Symposium on selected aspects of skin cancer.published by Ontario Cancer Research and Treatment Foundation, 7 Overlea Blvd, Toronto 354, Canada (in press) 1971.Pack, G.T., LENSON, N., and GEerBeRr, D.M., Regional distribution of moles and melanoma, Arch.Suryg., 65 : 863-870, 1952.PILLFRON, J.P., and ALAMOWITCH, C., À propos de 436 cas de mélanomes malins, Mem.Acad.Chir.92 : 436-442 (séance du 18 mai), 1966.SirsAT, M.V., Malignant melanoma of the skin in Indians, Indian J.Med.Sci.6 : 806-813, 1952.TRUAX, H,, et coll, Effect of inaccurate pathological diagnosis in survival statistics for melanoma : survey of cases 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stained with gold chloride.Many names have been given to this cell, but by 1951, the term melanocyte was selected as the most appropriate for the mature melanin-forming cell (2 and 4).The melanocytes are situated in the basal layer of the epidermis where they produce melanin by the enzymatic oxidation of tyrosine.It is generally accepted that the melanocyte cells migrate from the neural crest during embryonic life and populate the skin, the uveal tract, the meninges, and ecto- dermal mucosa.The metabolism of the melanocyte appears to be under the control of the pituitary via the M.S.H.(melanocyte stimulating hormone) (2 and 4).1.INCIDENCE a) Age Olsen (8) showed the incidence of malignant melanoma was found to rise from two patients per 100,000 in the age group 15-24 years to 34 patients per 100,000 above the age of 79 years.b) Sex In most series, female preponderance exists; of a total of 154 patients, 62 were males, and 92 were females.* Paper presented at the third symposium on cancer, held at the Faculty of medicine, Laval University, March 25 and 26, 1971, John D.PALMER, Montreal General Hospital.c) Site Females have a higher incidence in all areas except the trunk.d) Geography Doctor Lowenthal (Simms traveling professor) states the incidence of melanoma is 31.8 per 100,000 at 27 degrees latitude and 8 per 100,000 at 47.5 degrees latitude in Australia which is very suggestive that sun light is an etiological factor (3).Doctors MacKay and Seller of Toronto reviewed the Ontario figures from 1955 to 1964 which showed the annual incidence of skin melanoma to be three cases per 100,000 and comprised one per cent of all new cancers.Melanocytes are distributed about equally in the various parts of the body, e.g., cheek: 2,310 melanocytes per square mm.e) Heredity The heredity aspect has been suggested by Carrel that the disease was transmitted as an autosomal (paired chromosome) dominant with poor pene- trance (4).2.TREATMENT At present there is really only one efficient method of treatment of malignant melanomas and that is surgical excision.The extent of the primary excision and the advisability of en bloc or regional lymph node dissection has not yet been settled.Doctor Georges Moore (5) compares the behaviour and response to treatment of melanoma to that of breast carcinoma.The biologic variability and their unpredictable behaviour make the choice of optimal therapeutic procedures difficult in both malignancies.Allen and Spitz (1) first suggested that the depth of invasion of the dermis was an important prognostic feature in this disease.Using this criteria, dem if dim Iz wl Il NER, lel leds Sa I Yi aml si Tant Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 with some modification, we have published two reports (6 and 7) of malignant melanomas whieh showed that it is possible to forecast with reasonable accuracy which cases would ultimately develop regional node metastases if initial treatment were limited to wide local excision of the primary lesion.3.CLASSIFICATION The following is the classification used with regard to the primary lesion only: Stage I.Those lesions showing distinct malignant features, the process being confined to the epidermis and junetional level of the skin.These correspond to the so-called superficial malignant melanomas described by Allen.Stage II.Lesions showing dermal invasion to a depth not extending beyond the superficial sweat glands located in the deeper one third of the dermis.Stage 111.Lesions showing invasion to any depth bevond the superficial sweat glands into the deeper dermis and underlying tissue.This classification will be shown to be very useful in determining which cases justify prophylactic node dissection.The prognostic significance is probably related to the degree of tumour invasion of the dermal lymphatics, those in the superficial dermis being finer, and having less direct communication with the deeper and more major lymphatic channels.While primary lesions may be referred to in three stages, it 1s obvious that such a classification has useful application in the choice of treatment TREATMENT OF MALIGNANT MELANOMAS OF THE SKIN 27 only tor cases which do not show clinical evidence of metastases.Cases which have developed metastases must be considered separately.One hundred and fifty cases have been reviewed for the 1940-1960 period.Of these 126 had primary excision only.The percentage of five year cure rate is in relation to the staged depth of dermal invasion.The survivorship is greatly enhanced in stage I (94 per cent) and stage IT (80.4 per cent) groups.Size and depth of dermal penetration are related to prognosis.The larger lesions are undoubtedly less favorable except in those whose invasion is stage I or IT.The above information suggested that a plan of treatment for an individual with malignant cutaneous melanoma should be predicated on two principal factors.The first is the depth of dermal invasion of the primary lesion and the second is the presence or absence of clinically suspicious regional lymph nodes.Our protocol 1s as follows : a) Stage 1 and II lesions with no regional lymph nodes: wide local excision and skin grafting if necessary.b) Stage III lesions with no regional nodes: wide local excision, skin grafting as required, and a prophylactic regional node dissection when possible, Tf these lesions are found to have positive nodes, then regional perfusion with P.A.M.and Thiotepa under total body hypothermia to be added.Tape 1 4 À series of 154 patients treated during the period [960-1970 TYPE OF TREATMENT ToTAL > 5 YEARS < 5 YEARS DEAD UNKNOWN A.Local excision, nodes not 93 22 38 25 (5)* 8 clinically involved B.Local excision and regional node 22 4 6 10 2 dissection, nodes clinically involved C.Local excision and prophylactic 4 3 1 0 0 regional node dissection D.Local excision, regional node 35 9 7 18 1 dissection, and perfusion with alkylating agents * Death due to other than malignancy.bh f \u2018i jit i i i i i I i BH: 4 tt i H Hi Bi 8 tt I! Ri ii 928 John D.PALMER Laval médical * Vol.42 \u2014 Nov.1971 ih c) Stages I, IT and TIT with involved nodes should Table I demonstrates another series of 154 pa- Ai) be treated as group B with positive nodes.tients treated during the period of 1960-1970 using 3.The purpose of the perfusion is for its possible the above-mentioned protocol.This report is still cancericidal effect on tumour cells in transit be- only preliminary because of the small size of the tween the primary lesion and the regional nodes.sample which has completed five years following Figure 1 \u2014 Case no 1: large lesion of the left upper lip (preoperative).> A Figure 4 \u2014 Case Figure 5 \u2014 Case no 2: skin graft after excision in-continuity inguinal node dissection for inguinal me- Figure 3 \u2014 Case no 1: 14 days postoperative.lanoma. sie.Larval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 therapy.It is useful, however, because it illustrates the protocol which has just been discussed.Tt will be noted that most cases are treated by local exei- sion only.Again it is stressed that a prophvlactic node dissection is one in which no tumour was present in the lvmph nodes pathologically.This sample includes 35 cases which were treated with alkylating agents, but it is foo soon to make anv definitive statements on the results.A few illustrated cases will be presented.Case n° 1: The patient presented with a large lesion on the left upper lip (figure 1) and an involved left sub- mandibular Ivmph node.His treatment consisted of a biopsy of the local lesion and a modified neck dissection and perfusion of both external carotid arteries with phenylalanine mustard with coniplete disappearance of the lesion and node (figures 2.3 and 4).Figure 6 \u2014 Case no 3 : melanoma on the upper part of the ear.Figure 7 \u2014 Case no 3: radical dissection of the ear, followed by radical neck dissection and perfusion with TREATMENT OF MALIGNANT MELANOMAS OF THE SKIN 929 Case n° 2: The patient was a young man with a Stage III lesion in the right inguinal area, This was treated bv radical excision and an in-continuity in- ouinal node dissection and skin graft with a cure (figure 5).Case n° 3: Another patient presented with a multifocal melanoma on the upper part of the ear (figure 6).This was treated by radical excision (figure 7) of the ear.radical neck dissection, and perfusion with PLA M., and a six vear cure (figure 8).Case n° 4: The next patient presented with a Stage TITI lesion in the palm of the hand who failed to respond to radical excision (figure 9).axillary dissection (figure 10) and perfusion.P.A.M.fie RR it {i : Ë i 930 John D.PALMER Laval médical Vol.42 - Nov.1971 SUMMARY AND CONCLUSION The results of the treatment of two series of cutaneous melanomas has been presented.The protocol for the treatment has been based on the depth of dermal invasion by the melanoma and the presence or absence of palpable regional lvmph nodes.The suggested protocol is: 1, Stage I and IL with no regional nodes : wide local excision and skin grafting where necessary.Lo Stage III with no regional nodes: wide local excision, skin grafting if necessary, and a prophylactic regional node dissection.If positive nodes are present, regional perfusion with P.A.M, under total body hypothermia to be added.3.Stage I, IT and III with involved nodes should be treated as group 2.4.Recurrent lesions, with local excision, may be useful and regional perfusion has given some good temporary results.Combined chemotherapy, e.g., Vineristine 2 mg/mitte and Bischolorethyl- Nitrosurea 50 mg/mitte has been used.Figure 9 \u2014 Case no 4: melanoma of the palm of the hand treated by radical excision.Figure 10 \u2014 Case no 4: axillary dissection and perfusion were not successful.0 on 22 REFERENCES BE 2 _ ./.ALLEN, A.C.and Srrrz, S., Malignant melanoma : AER ee Hin St Clinico-pathological analysis of criteria for diag- = Figure 8 \u2014 Case no 3: final photograph, six-year cure.nosis and prognosis, Cancer, 6 : 1, 1953. i fi NEN Ni BRE lig) Lu > > NC S AN my qu Py) $ % bedi «+ = A HES = GRAF}; 2 MATH « | ay 3 4 > Z X MER hi 12 X A \\, = WN RY | Ii: Le traitement de tout temps.of he DIGITALINE NATIVELLE LA DIGITOXINE! Ampoules Comprimés dosés a 0.1 mg et 0.2 mg Gouttes | isl i anu \" WELCKER ET CIE LIMITEE Montreal.Sleignements sur demande.(1 BRR Shin es es x on x x DAE PP = EN - > 5 ; Lo i ol re = REE a So x pes SI tar ses es em Per ee Ses ee.ST A RE 55 HERES cs a use En tx & as XN or ET DES = AS = = a So = + EE Gi 22 fir 2 a i FoR, on 3% = NE us Le & NY & Lo FS % Re Fi ¢ SLIRON pgs; 1 a % cas\u201d.\u2014 an Ye, comes J vied .; iS = cu Ss i / aly fod AU, % BL Pi ç 7 A is «4 Re 3 es el 3 4 pr se 4\u201c & 4 y > id > & C5 3 à + Ts vi ol a aE = 1] a 7 ] fs I\\/ \"Ex [LY > | 4 L ad by jf Ye \u201c} res = = Ll ha | £21] = = By a.= = = = = = = ra i i > 4 | : i = 9 rom eke rb dora fs fe 2 iE Side i 3407 wet = ess wn Sti wed PE wi ve | ay Sr Trew 9 4 à tue prs ee vas Memos Bentroiytes i 1 > 4 to B | Hai i ; ih N feu x [ ; si te PES ) ER ES see 1 | C'est la simplicit meme \u2018Dans les cas n'offran pas de complications, prescrivez Normosol-M dans.du D otre-malade recevra ainsi quotidiennement l\u2019eau dont ila besoin dt le cip é essaire: au mal tien de l'équilibre électrolytique.omparez e simple et équili celui-qu\u2019o e.D5-W.Avec le seul dex- À ose, votre alade n sodium, de mag um de potassium: et de rseur de bicarbonate g êcess a © par sg \u2018vous: lui admi- ! odium-et du nistrez.un solute physiolo iqu lorure; et plus due dans les.propor $ dé sirablés | Normosol-M da du:D5-W-es ti d'électrolytes-qu Satisfait aux beso ournaliers d alade ind le liqu Jit ement tt Ci rante plus facile et physiologic lus adéquate, recourez-y -dans rescue: tous ig A les cas où Vous emploiérie ie dextrose à 5 cent dan 1 ts i RM A ir vale i i Chaque litre contient ati ré ut Dextrose U:S.P., 50 g nigrère de Si 40 Pa maintenir quoti nne dium, 2:34 g; acétate de potas: équility hydro: électrolytique Us: 1.28°g; acéfate de magnesium, 0:21 t ta: thérapie TM courant additionné de bisulfit le sodium; 0 er à vec prüdenc ns i g 3m itre) si justé as\u2019 graves :de dysforictio ré i acide ch rhyd riqu a/t mme-ay tout 'soluté | er stème +Exclüsion ite té: us ution est as.de ajoutées.po cétat ort des ajuster.ten es xistant ; ang lasm Recourez-y dans presque t ol vous emploieriez le dextr a5pent d *Marque déposée Bi BIOS bi HA 5 {i H su i I AH it 3 UNE COLLABORATION DONT NOUS SOMMES FIERS.FRI REN 0 A ME AL AES AEN ATER} A titre d'entreprise vraiment québécoise, les Laboratoires AYERST 1971 Ayerst, qui œuvrent constamment pour l'excellence © 46 ans d'existence dans le domaine de la santé, subventionnent depuis © Actif de $21 000 000 cing ans la publication des travaux du Comité d'étude © io batisses Nooupant 18 acres a Saint-Laurent des termes de médecine du Québec et en assurent la o 1 ferme de 100 acres 3 Sainte-Justine distribution aux médecins, aux pharmaciens, aux tech- o 942 employés dont niciens de la santé, aux hôpitaux universitaires et à tous 296 affectés à la recherche et 67 avec doctorat dans diverses disciplines ceux qui en ont fait la demande.: JO! ! o Service médical comprenant 6 médecins L'intérêt pour ces publications est encore très vif et les o 40 spécialités pharmaceutiques, fabriquées à notre demandes nous parviennent de tous les horizons de la usine de Saint-Laurent francophonie ainsi que de nombreux pays du monde.o Exportation dans 68 pays Nous vous présentons donc aujourd\u2019hui une édition © Bibliothèque, filmathèque, magnétothèque refondue des glossaires du Comité.Nous sommes fi | .\u201c| LABORATOIRES AYERST division de ers de collaborer à l'essor culturel et A Ayerst, Mckenna & Harrison, Limitée économique du Québec.*dépos! Laval médical Vol.42 - Nov.1971 ila] Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 2.Artie, J.N., and KHAFIF, R.A., Melanotic tumors : biology, pathology and clinical features, Charles C.Thomas, Springfield, Ill., 1964.3.LANCASTER, H.O., and Nerson, J., Sunlight as a cause of melanoma, Med.J.Australia, 1: 452, 1957.4.McGovern, V.J., and LANE BrRowN, M.M, The nature of melanoma, Charles C.Thomas, Springfield, Ill.1969.5.Morre, G.E., Malignant melanoma, Surg.Gynec.Obstet., 132 : 427, 1971.TREATMENT OF MALIGNANT MELANOMAS OF THE SKIN 931 6.NicoLe, F.V., MATHEWS, W.H., and Parmer, J.D.Malignant melanoma of the skin: A valuable prognostic guide in the choice of cases for prophylactic lymph node dissection, Canad.J.Surg., 3: 233, 1960.7.Nicorg, F.V., Marurws, W.H.and PALMER, J.D, Treatment of malignant melanomas of the skin, Arch.Surg., 93 : 209, 1966.S.OLSEN, G., The malignant melanoma of the skin, Acta Chir.Scand., suppl.365, 1966.(15) pda éditer stat ts die rad SEE CHEMIE aL STAI DA ts CHEMOTHERAPY OF MELANOMA OF THE LIMBS BY REGIONAL PERFUSION * Since the first human was perfused for recurrent melanoma of the lower limb in June 1957, a total of 471 patients have undergone 574 perfusions for melanoma of the upper and lower limbs.Of these, 319 patients had disease in the lower limb while 152 had their disease in the upper limb.Melphalan® (phenylalanine mustard) has been the agent of choice in almost all of the perfusions, although combinations of Melphalan® and Thio-TEPA have been used.Nitrogen mustard has been effective in a few cases where previous Melphalan® perfusion did not give a significant response.All the patients have been divided into two groups: Stage 1 represents those invasive melanomas without evidence of metastases; Stage 2 represents those patients who demonstrate recurrent disease, satellites, or regional nodes when first treated.The five-year disease free rate for Stage 1 disease is 80 per cent while Stage 2 patients have a 39 per cent.Similarly the ten-year disease free cure rate is 79 per cent for Stage 1 disease, but * Abstract of a paper presented at the third symposium on cancer, held at the Faculty of Medicine, Laval University, March 25 and 26, 1971.1.Professor and chief, section of plastic surgery, Tulane University, School of Medicine, New Orleans.Robert F.RYAN, M.D.has dropped to 27 per cent for the Stage 2 patients.The overall results show 67 per cent of the patients having melanoma of the upper limb free of their disease at five years, while only 51 per cent of those with lower limb disease are free at five years.The results for females is much better than are the results for males, and the results for upper limb lesions are better than lower limb.From five to thirteen years after perfusion, 68 out of 85 patients with Stage 1 invasive melanoma are free of disease.In further subdivisions, 12 out of 13 females with upper limb disease are free from five to thirteen years as a contrast to only 12 out of 15 males.Perhaps the most significant result of all is found in those patients treated for satellitosis which developed following wide local excision and regional node dissection.Of 34 patients treated five or more years ago for satellitosis, nine are free of disease.Prior to the development of perfusion therapy 5 per cent three-year salvage was the highest figure reported for this condition.Yet with perfusion therapy, approximately 35 per cent of the patients can be salvaged.This has meant the virtual elimination of ablative procedures such as hind-quarter amputations for the treatment of melanoma.1 es \u20ac Ji if Jiis fe {han pr pr Sp Ine of 13 Dir nt di fod Jose ont Tr: i gran fou LES MÉLANOMES MALINS * Depuis ma thèse consacrée à l'étude des mélanomes malins observés à la Fondation Curie, j'ai participé à de nombreuses réunions et séminaires concernant le traitement des mélanomes malins, en particulier en collaborant à des essais thérapeutiques organisés par le Centre international de référence pour le diagnostic et traitement des mélanomes malins, siégeant a Milan.Depuis plus de vingt ans, les progres sont relati- ment modérés et doivent inciter à la modestie.Les indications chirurgicales restent controversées.L'action des irradiations reste irrégulière.Elles doivent cependant être utilisées lors de lésions particulièrement végétantes.Elles nous paraissent une thérapeutique complémentaire ntile, peut-être insuffisamment utilisée.Les perfusions intra-artérielles, surtout par eir- culation extra-corporelle, ont apporté une amélioration indiscutable du pronostic des lésions des membres s\u2019accompagnant de métastases en transit.Cependant, comme le définit Alexandre Sol- jenitsyne dans son livre Le pavillon des cancéreux, «la reine des tumeurs malignes reste le mélano- blastome ».Nous avons traité à la Fondation Curie environ 500 cas de mélanomes malins.Je voudrais insister sur la population partieu- lière de cette statistique.En effet, 40 pour cent de ces patients ont déjà été traités par d'autres centres et nous sont adressés pour récidive.Les malades, porteurs de lésions peu importantes, consultent souvent dans les consultations de dermatologie et sont traités soit par des dermatologues, soit par des chirurgiens plasti- clens, alors qu\u2019il faut que l'aspect soit déjà bien inquiétant pour qu\u2019ils soient adressés directement dans un centre de cancérologie.* Conférence présentée au Troisième symposium sur le cancer, tenu à la Faculté de médecine, Université Laval, les 25 et 26 mars, 1971.J.P.PILLERON.Paris.z Nous avons constaté une différence très considérable du pronostie selon que la lésion est traitée de première main ou qu'elle est adressée pour réeidive.Les lésions traitées d\u2019emblée et complètement à la Fondation Curie donnent 50 pour cent de suceès à cinq ans.Par contre.l'espoir de survie des patients avant déjà subi un acte thérapeutique en dehors de la Fondation et adressés secondairement n'est que de 14 pour cent.Nous pensons done qu'il est essentiel d'adresser toute lésion suspecte dans un centre spécialisé, l'acte thérapeutique initial conditionnant dans une large part le devenir du malade.Cependant, le pronostie du mélanome malin reste très sombre; tous les problèmes sont loin d'être résolus.Malgré toutes ces incertitudes, je vous ferai part de nos tendances thérapeutiques actuelles et des réflexions qu'elles appellent.Nos espoirs sont surtout liés au progrès des connaissances sur l'étiologie de ces tumeurs et peut- être des relations hôte-tumeur qui peut rendre compte du caractère parfois déroutant de l'évolution.À.ÉTIOLOGIE Le sexe Parmi les notions étiologiques et cliniques, le facteur sexe est particulièrement intéressant.Il existe une très nette prédominance féminine; deux femmes pour un homme.Le pronostie semble meilleur chez la femme que chez l'homme, 50 pour cent à cinq ans contre 18 pour cent.En fait.il semble que cette différence soit due à la fréquence des lésions de la face, mélanome développé aux dépens d'une mélanose d'Hutchinson-Dubreuil de meilleur pronostic.Ces lésions atteignent en effet surtout la femme âgée.Elles sont peu adénogènes. 934 J.-P.PILLERON Le sexe semble avoir une influence sur la répartition topographique des mélanomes malins, Chez la femme, nous avons été frappés par la fréquence des localisations au niveau de la tête, du cou et des membres inférieurs.Par contre, les mélanomes du trone sont particulièrement fréquents chez l\u2019homme.Les localisations les plus fréquentes chez les femmes correspondent à des zones dont le drainage lymphatique est bien systématisé.Au contraire, la diffusion lymphatique des lésions du tronc pourrait expliquer en partie les différences de pronostic précédemment signalées chez l\u2019homme et chez la femme.Évolution locale Nous avons considéré qu\u2019il existe schématiquement trois types d\u2019apparition clinique du mélanome malin : t) soit que les signes de transformation apparaissent sur un mélanome congénital; ce serait le cas le plus rares; à) soit que le mélanome apparaît d\u2019emblée avec des signes de malignité; le pronostic est alors particulièrement sévère, 18 pour cent de survie à cinq ans; #1) soit, enfin, que le mélanome évolue en deux temps, la lésion semble rester stationnaire pendant cinq ou dix ans, puis présente des signes de dégénérescence.En fait, la distinetion classique entre mélanome malin d\u2019emblée et nævus dégénéré nous semble très difficile à établir, car l\u2019existence ou non d\u2019un petit lentigo avant le développement de la tumeur est souvent oubliée du malade.Rien ne nous a permis d\u2019admettre ou de réfuter l'hypothèse d\u2019un mélanome infraclinique antérieurement à l\u2019apparition des premiers symptômes.Le traumatisme Le traumatisme a été évoqué dans l\u2019étiologie du mélanome dans un cas sur trois.En fait, bien souvent il s\u2019agissait de 1\u2019écorchure ou du saignement d\u2019une lésion préexistante.La répartition topographique des mélanomes ne montre pas de prédominance dans les zones où les microtraumatismes quotidiens sont habituels; par contre, les blessures répétées d\u2019un nævus en favorisent la dégénérescence.C\u2019est pourquoi nous conseillons l\u2019excision préventive de tout nævus pouvant être fréquemment traumatisé, étant donné son siège.Nous n\u2019avons Laval médical Vol.42 - Nov.1971 pas pu vérifier le rôle aggravant du traumatisme, les chiffres n\u2019étant pas significatifs.Nous savons cependant le danger d\u2019une excision incomplète pour biopsie, par exemple, qui peut déterminer une flambée évolutive métastatique.Nous n\u2019avons pas observé de cas où un traumatisme à distance aurait favorisé la dégénérescence d\u2019un mélanome malin ; de même, nous n\u2019avons pas de cas de mélanomes apparus après traumatisme sur peau saine.Dans 60 pour cent des cas, nos patients ont attendu un an entre le premier symptôme alarmant et la première consultation, les femmes venant cependant consulter plus rapidement que les hommes.Parfois l\u2019augmentation rapide de volume de la lésion inquiète le malade et l\u2019incite à consulter sans tarder.Il s\u2019agit de cas particulièrement graves; on ne peut donc inférer du délai entre le premier symptôme et la première consultation pour prévoir le pronostic.B.LOCALISATION 1.LA TUMEUR PRIMITIVE Les localisations les plus fréquentes sont celles du membre inférieur suivies de celles des téguments du trone, puis de la région de la tête, du cou et du membre supérieur.Les autres localisations peuvent être considérées comme très rares.Nous avons cependant relevé quatorze localisations vulvaires qui se sont révélées comme de pronostic relativement favorable, puisque 50 pour cent des cas survivaient à la cinquième année.Peut-être la vulvectomie totale avec évidement inguinal bilatéral systématique, faite comme pour les autres cancers de la vulve, a-t-elle été bénéfique.Parmi les panaris mélaniques, dont le diagnostic est souvent difficile, nous pouvons signaler deux cas de lésions atteignant le pouce.Ces patients furent opérés par le professeur Jean Gosset qui réalisa une pollicisation de l\u2019annulaire.Cette technique permet une exérèse locale large, compatible avec un résultat fonctionnel des plus satisfaisant.Malheureusement, le pronostie de telles lésions est assombri par les erreurs thérapeutiques effee- tuées avant que le diagnostie exact soit établi.a) Les localisations dastales Les localisations distales nous paraissent avoir le même pronostic que celles des membres en général.a JH \"AIR #) Heat 11 i.ey SE \"Hs ie.It di lols PS is: ee\" rot née rer rile Disque ine rile vou jé le I firent péri: hoique 2 ave , [iso of Hi roi È guéri Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Les métastases ganglionnaires siègent à là racine du membre et presque jamais dans les relais intermédiaires.Il n\u2019en est plus de même si elles récidivent ou métastasent dans le même membre.b) La tête et le cou Parmi les localisations de la tête et du cou, la plus fréquente localisation est jugale.On y retrouve la prédominance féminine tempérée par le recrutement masculin du Service s\u2019oceupant spécialement de la tête et du cou.Les nævocarcinomes de la tête et du cou sont particulièrement fréquents entre 50 et 80 ans (les sujets sont plus âgés que pour les autres localisations, 30 à 60 ans), ceci expliquant peut-être les résultats plus favorables atteignant dans l\u2019ensemble 44 pour cent à cinq ans.¢) Les dimensions de la tumeur Les dimensions de la tumeur nous ont paru être un facteur très important du pronostic.Cependant, une exception doit être faite pour les lésions à point de départ inconnu révélées par une adénopathie, Encore que le pronostic de ces formes adénogènes soit d\u2019ailleurs paradoxalement moins grave que l\u2019on pourrait s\u2019v attendre, puisque la survie à cinq ans atteint environ 30 pour cent pour l\u2019ensemble des statistiques.Dans un de nos cas, un homme âgé de 24 ans a présenté successivement, à trois ans d\u2019intervalle, une adénopathie axillaire, puis une adénopathie inguinale du même côté, histologiquement envahies.Le trone était littéralement couvert de nævus clairs, pigmenteés.Nous n\u2019avons jamais pu déterminer, six ans apres, quel était l\u2019élément responsable de l\u2019envahissement.Les nævus sont restés Inchangés, sans manifester la moindre évolution.Le patient est actuellement en bon état apparent.d) Les mélanomes multiples contemporains Les mélanomes multiples contemporains sont de pronostic particulièrement sévère.Je suis cependant depuis quatorze ans un patient que j'ai opéré d'un mélanome du cou du côté gauche et d\u2019un mélanome de l'épaule droite.Seul le mélanome du cou s\u2019accompagnait d\u2019un envahissement ganglionnaire.Done, il ne faut tenir compte que des lésions encore locales, En nous référant à la nomenclature T.N.M.: LES MÉLANOMES MALINS 935 T 1, moins de 2 em et T2, plus de 2 em, sans métastase cutanée régionale, nous obtenons 53 pour cent de survie à cinq ans pour les T 1 contre 10 pour cent pour les T2.Il semble même qu\u2019à l\u2019intérieur du groupe T 1, on puisse isoler les lésions de moins d\u2019un centimètre dont l\u2019espoir de survie à cinq ans est de 9 sur 10 (pour la tête et le cou), ce qui reste un argument fondamental en faveur du diagnostic précoce de la lésion, toutes choses étant égales par ailleurs.Les lésions de tvpe T 3 ou multifocaux semblent de telle gravité que leur dimension n\u2019a guère d\u2019importance.Il est exceptionnel, dans notre centre, d\u2019avoir à traiter des lésions peu évoluées.2.LES ADÉNOPATHIES En effet, dès la première consultation, 42 pour cent de nos malades présentent une adénopathie clinique, alors que celle-ci n\u2019est retrouvée que dans 14 pour cent des cas dans la statistique du Service de chirurgie plastique de l'hôpital Saint-Louis à Paris.Ces adénopathies sont parfois dues à la surinfee- tion de lésions ulcérées, mais également 20 pour cent des malades qui ne présentaient pas d\u2019adénopathie clinique avaient un envahissement histologique.D'ailleurs, lorsqu\u2019il n\u2019existe pas d'adénopathie clinique à la première consultation, celle-ci apparaît dans 20 pour cent des cas après l'intervention initiale sur le mélanome.Quarante pour cent des malades venus consulter à la Fondation Curie présentaient une récidive locale ou ganglionnaire, ou les deux associées.Quatre-vingts pour cent des récidives ganglionnaires apparaissent dans les deux premières années et le pronostic est d\u2019autant plus grave que la récidive est plus précoce.3.LES MÉTASTASES La localisation des métastases (ganglionnaires exceptées) n\u2019a pas d\u2019influence particulière sur le très grave pronostic.Cependant, l'apparition de métastases en transit après évidement ganglionnaire permet parfois des survies de plus de deux ans.Elles peuvent apparaître même en l\u2019absence d\u2019envahissement ganglionnaire apparent.Dans quelques cas, elles ont pu se développer sur la cicatrice de prise de greffe, faite sur le même membre, technique qui ne nous paraît pas souhaitable, A H H H H.1 BR.Bi 4 8 | t RIRE 936 J.-P.PILLERON Nous reverrons les problèmes posés par celles-ci au moment du traitement.L'atteinte des grands viscères est d\u2019un pronostic rapidement fatal, à court terme ; l\u2019atteinte cardiaque est particulièrement fréquente.Rappelons le caractère aigu, parfois d\u2019urgence péritonéale, réalisé par les métastases hépatiques, l\u2019aspeet souvent trompeur à type de confusion mentale des métastases cérébrales.Des succès inespérés peuvent parfois cependant se rencontrer: un de nos patients atteint de métastase colique d\u2019un mélanome de la nuque a sur- véeu plus de huit ans après l\u2019hémicolectomie droite.C.EVOLUTION ET DIAGNOSTIC 1.ÉVOLUTION L'évolution est parfois imprévisible.I! est des cas à évolution lentement locale, donnant des récidives ou des métastases régionales nécessitant plusieurs opérations successives parfois à intervalles éloignés.Ces cas justifient un acharnement thérapeutique particulier que justifie une survie inespérée.Il existe, en effet, des formes à évolution bloquée, où la tumeur cesse brusquement de s\u2019étendre après une période d\u2019expansion.Ce sont ces cas, associés aux régressions spontanées, qui semblent mettre en œuvre des phénomènes immunologiques.Ils doivent aussi faire apprécier les thérapeutiques avee prudence.Malheureusement, à côté de ces formes débonnaires (Duperrat) il est plus fréquent de rencontrer des formes aiguës véritablement explosives, où l\u2019évolution est mortelle en moins d\u2019un an.Elles sont plus fréquentes chez l\u2019homme, surtout en cas de lésion du tronc.Parfois un traumatisme est retrouvé à leur origine.2.DIAGNOSTIC CLINIQUE Le diagnostic clinique est souvent évident devant une tumeur saillante, très noire, mais de coloration inégale, irrégulièrement répartie, ou devant une plaque pigmentée sur laquelle s\u2019est développé un bourgeon rouge, saignant au contact ou une uleé- ration.Une tache plane, mais de teinte très irrégulière, violacée brune, noire, suivant les points est aussi très évocatrice.Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 De même, la notion d\u2019un nævus quiescent, mais siège depuis peu d\u2019un accroissement et d\u2019une modification de teinte, est aussi très évocatrice.Mais parfois le diagnostic est beaucoup plus hésitant.Or cela à son importance, car nous croyons, comme beaucoup d\u2019autres, que la biopsie est à rejeter formellement.D'autre part, l\u2019exérèse-biopsie suffiamment large pour ne pas être un facteur de dissémination laissera une rançon cicatricielle qui peut être redoutable pour une jeune femme, surtout au visage.C\u2019est dans ces cas que l\u2019examen cytologique nous a paru très utile.Il peut être fait par empreinte sur une lésion ulcérée.Nous avons également pratiqué un certain nombre d\u2019examens cytologiques par ponction de la tuméfaction avec une aiguille très fine (A.Zajdela).Nous n\u2019avons jamais observé de poussée évolutive imputable à une telle pratique.Dans quelques cas, des nævus paraissant bénins étaient déjà dégénérés.Ceci impose done l\u2019examen histologique de toute lésion cutanée, excisée, si anodine qu\u2019elle puisse paraître.Les cas limites à la frontière entre nævus fone- tionnel actif mais encore bénin et nævocarcinome débutant restent très difficiles à séparer.L'\u2019interprétation anatomo-pathologique peut done faire modifier beaucoup les pourcentages de suceés ou d\u2019échec de certaines statistiques.Tous les cas douteux ont donc été éliminés de notre étude.D.HISTOLOGIE Les caractères histologiques sont loin d\u2019avoir tous la même importance.L\u2019uléération de l\u2019épiderme, la réaction inflammatoire du derme, l\u2019envahissement lymphatique sont de mauvais présages.Le caractère typiquement jonctionnel, même avec diffusion de mélanoblastes dans le derme, est considéré par Grete Olsen comme relativement favorable lorsqu\u2019il apparaît dans une récidive.C\u2019est pour elle la preuve qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une métastase.Le caractère achromique du mélanome est reconnu par tous comme un facteur de gravité, les survies ne dépassant pas 10 pour cent dans ces cas.Par contre, l\u2019aspact de mélanose de Hutchinsou- Dubreuil avec hyperplasie papillomateuse de l\u2019épiderme est d\u2019assez bon augure.On attache actuellement une certaine importance aux conceptions de Yutaka Mishima à partir de la crête neurale dans le sens nævoblastique, donnant dat ll al Bt } LT sel ir cor nl I (i ol, Ie.in i de Hog dle ra us ll qf tell os mel ed fone.Dom?ir faim 3 0 = Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 des nævi cellulaires juvéniles fusiformes jonetion- nels, nævocytomes malins, particulièrement graves et adénogènes; à l'opposé, les mélanoblastes donnant les acromélanomes, les mélanoacantomes (tableau I).Les mélanocytomes pourraient présenter de vrais états précancéreux influencés par le rayonnement solaire (type mélanose de Dubreuil), développés sur les parties exposées, plus fréquents chez la femme, de meilleur pronostic.De toute façon, lorsque le mélanocarcinome est en plein développement, il n\u2019est plus possible de savoir sil était primitivement nævoblastique ou mé- lanoblastique.Cependant, des études au microscope électronique, actuellement en cours, permettraient de différencier les deux types de cellules selon l\u2019as- l\u2019aspeet de leurs mitochondries.E.TRAITBMENT 1.TRAITEMENT DE LA LESION PRIMITIVE Le traitement de la lésion primitive est essentiellement chirurgical.L\u2019excision doit être faite LES MÉLANOMES MALINS 937 sous anesthésie générale, L\u2019anesthésie locale, même en cadre, doit être rejetée, étant donné les risques de diffusion.En France, à la suite des travaux de Ravaud et Ferrand, la majorité des auteurs emploie l\u2019électrocoagulation.Celle-ci est faite à l\u2019aide d\u2019un appareil puissant.Elle réalise une exérèse large selon les trois dimensions, par un acte aisé, rapide, non hémorragique.L'\u2019execision est faite en ellipse allongée du côté du drainage Ivmphatique et en commencant par ce côté.La coagulation des lymphatiques et des vaisseaux sanguins qui entourent la tumeur, avant toute manipulation ou traction sur celle-ci, ne pourrait qu\u2019éviter la migration de cellules malignes à partir de la tumeur.Cependant, cette technique a de gros inconvénients.La nécrose des tissus qui restent en place retarde considérablement la cicatrisation et ceci d'autant plus que la plaie d\u2019exérèse est plus grande.Aussi certains auteurs (Dufourmentel) associent l\u2019électro-coagulation et l\u2019exérèse sanglante.TABLEAU 1 Évolution des tumeurs mélaniques à partir des crêtes neurales, d\u2019après H.PINkvs et Y.MISHIMA, Ann.N.Y.Acad.Sc., 100 : 256-268, 1963 > CELLULES NÆVIQUES, provenant du neuroblaste schwannien \u2014 NEUROBLASTE \u2014> CELLULES NÆVIQUES, provenant du neuroblaste mélanogène CRÊTE NEURALE \u2014\u2014> CELLULES DE SCHWANN > MÉLANOCYTE Mature dans l\u2019épiderme \u2014\u2014> MÉLANOBLASTE > MÉLANOCYTE mature dans le derme Nævus fusiforme Neuronævus (Masson) Nævus intradermique (type C) Nævus intradermique (types À et B) + Nævus composé î Liv \u2014\u2014|> Nævus de jonction \u2014 Lentigo simplex Névrilemmome Maladie de Von Recklinghausen Myoblastome J ç MÉLANOME MALIN \u2014 Lentigo sénile : | Mélanose circonscrite Mélanoacanthome Acromélanose progressive LL \u2014\u2014 > Nævus bleu cellulaire î Nævus bleu Nævus de Ota (oculaire) Tache mongolienne LL 4 988 L\u2019ablation première de la tumeur au bistouri électrique avec coagulation des berges et du fond de la plaie est suivie d\u2019une recoupe au bistouri ordinaire qui enlève la totalité de la zone électro- coagulée, avec réparation par greffe libre le plus souvent.À la Fondation Curie, nous utilisons en général le bistouri ordinaire et pensons, comme Pack, que l\u2019essentiel est de réaliser une large exérèse passant au moins à cinq em du dehors des limites de la tumeur.En profondeur, l\u2019extension de l\u2019exérèse est plus discutée; avec Handley, la règle était de retirer systématiquement l\u2019aponévrose sous-jacente lorsqu\u2019elle existait.Depuis les travaux de Grete Olsen, certains cancérologues conservent le fascia aponévrotique afin de ne pas ouvrir de nouvelles voies de dissémination.Pour nous, la conduite à tenir vis-à-vis de l\u2019aponévrose nous paraît fonction de l'importance du mélanome en profondeur: son exérèse large nécessitant ou non l\u2019ablation du fascia sous-jacent.Il faut remarquer que l\u2019aponévrose constitue un médiocre lit pour une éventuelle greffe de recouvrement.On doit tenir compte également de la morphologie du sujet, de l\u2019importance du tissu cellulo- adipeux, du siège de la lésion.Il ne faut pas oublier que les chances de succès de l\u2019exérèse chirurgicale sont liées à une exérèse complète des éléments tumoraux.Il faut souligner que c\u2019est pour les mélanomes malins que la faiblesse thérapeutique à les conséquences les plus lourdes, plus que pour tout autre cancer.C\u2019est peut-être dans les cas de lésions petites qu\u2019il faut proportionnellement faire des exérèses particulièrement larges.Lorsque le diagnostie de malignité est incertain, il faut renoncer à la biopsie mais faire d\u2019emblée une exérèse.C\u2019est peut-être dans ces cas que l'emploi du bistouri électrique permettrait de faire une excision, qui, bien que dépassant largement la lésion, restera relativement peu étendue.C\u2019est souvent d\u2019ailleurs le dermatologue qui pratique ce premier temps qui n\u2019est autre qu\u2019une large exérèse-biopsie.Nous n\u2019accordons que peu de valeur à l\u2019examen histologique extemporané pour examiner la lésion primitive, en sachant déjà combien sont grandes les difficultés d'interprétation de certaines coupes à la paraffine.Les symptômes anatomo-pathologiques du nævocarcinome sont plus cellulaires que tissulaires.C\u2019est pourquoi nous attachons une grande valeur à l\u2019examen cytologique extemporané par J.-P.PILLERON Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 empreinte.C\u2019est sur le nombre et le type des mitoses, sur les aspects des noyaux, que les anatomo- pathologistes peuvent poser un diagnostic d\u2019aussi grande importance.Seules les coupes multiples, avee des colorations variées, en cas de lésion achromique, permettront d\u2019affirmer le vrai mélanoblastome.L\u2019examen extemporané peut donner une fausse sécurité ou provoquer une opération démesurée.Or rien n\u2019est psychologiquement pire qu\u2019un diagnostic histologique initial secondairement rectifié.Cependant, un progrès a été réalisé par l\u2019emploi du eryostat qui permet l\u2019examen des coupes minces obtenues par congélation.De toute facon, en cas de doute, un examen anatomo-pathologique rapide est demandé et nous ne pensons pas que le pronostic soit modifié si une exérèse de moyenne importance est complétée dans les quarante-huit heures.I1 est d\u2019ailleurs remarquable que même lorsque les malades sont envoyés au Centre plus tardivement, il est exceptionnel de retrouver des lésions malignes au niveau de la pièce d\u2019exérèse, alors que la récidive locale après exérèse étroite est très fréquente, sinon la règle; il existe donc des lésions difficiles ou impossibles à mettre en évidence, histo- logiquement, tout au moins en pratique courante.Nous en reparlerons lors des lésions ganglionnaires.Les lésions de la face Les lésions de la face posent de difficiles problèmes esthétiques.L\u2019exérèse large est souvent difficile sauf au niveau de la Joue, ce qui explique peut-être le relativement bon pronostic de cette localisation (60 pour cent à cing ans dans notre série).Certains auteurs, éant donné le siege et le meilleur pronostic, conseillent une excision plus étroite en passant à environ deux em des limites de la lésion.Cependant, un tiers des récidives locales constatées à Saint-Louis siégeaient au niveau de la face.Nous avons 17 pour cent de récidives locales dans cette localisation.La radiothérapie locale est peu utilisée en France.Cependant, la relative radiosensibilité des mélanomes malins de la face nous a fait conseiller ce traitement, soit chez les personnes âgées, soit dans certaines localisations telles que les paupières, où une exérèse large entraîne une mutilation relativement importante de réparation difficile.Quelques cas ont été traités par bétathérapie avec succès.cou fi qui td vale aa fate geo Leg Jha Faite \u201cil in Fuk [à pi 4H \u201cinter par q Son {nig I pe Put para liner Sin Jian sai bial, TE li hu ng ila The 13 day \u201cie Her , npr Titre fie | lé Ft Fy IS I rj \u201cite ap | \u201can Meh ley \" ip.fy Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Ceci nous à encouragé, comme les Écoles suisses et allemandes (Congrès de Besançon en 1966), à essayer de traiter des lésions étendues soit par irradiations seules, soit par association radiochirur- gicale.Cependant, de nombreuses lésions restent radio- résistantes et cette thérapeutique risque de retarder l\u2019acte chirurgical.Enfin, au début du traitement, l'irradiation externe s'accompagne d\u2019une vasodilatation qui n\u2019est peut-être pas sans danger pour une lésion si métastatique.C\u2019est pour éviter ces inconvénients que Miescher à proposé l\u2019irradiation préopératoire, distribuant 1000 r en une séance dans l\u2019heure qui précède l'intervention.Trop peu de cas ont été ainsi traités pour que l\u2019on puisse avoir une opinion.Nous pensons qu\u2019il faut tenir compte de l'aspect clinique de 1\u2019essaimage a distance et de la sensibilité peut-être plus grande des lésions végétantes.Peut-être également la notion de poussée évolutive pourrait être un argument, mais on sait combien l'intervention reste difficile.Signalons que Dargent a proposé récemment l\u2019injection de thiotepa à la périphérie de la lésion.Les cas ainsi traités n'auraient pas présenté de récidive locale, mais il s\u2019agit de cas récents.2.LE TRAITEMENT DES AIRES GANGLIONNAIRES Le traitement des aires ganglionnaires est actuellement un des points les plus controversés, surtout lorsqu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019adénopathie palpable et que la lésion primaire est distale.Un essai thérapeutique mis en œuvre par le Centre international de référence et de traitement des mélanomes à Milan est actuellement en cours pour essayer de résoudre ce problème.Beaucoup d\u2019auteurs, tels Sandeman en Angleterre, Denoix, Lacour, Dufourmentel en France, impressionnés par l'apparition de métastases migratrices après curage ganglionnaire, renoncent à faire un curage de principe, attendant la survenue d\u2019adénopathies pathologiques pour faire un curage de nécessité.Ces métastases en transit se présentent comme des nodules pivmentés multiples, distants de la tumeur initiale d\u2019au moins 10 em, siégeant en général entre celles-ci et le territoire ganglionnaire, parfois même au delà de la lésion initiale, témoignant de la stase lvmphatique.Stehlin en a observé soixante-dix cas, dont cinquante après curage.LES MÉLANOMES MALINS PRESENT 939 Sur ces cinquante derniers cas, vingt-six fois les ganglions n\u2019étailent pas histologiquement envahis.On est done arrivé au concept de la lente migration de cellules mélanoblastiques dans les lymphatiques, les ganglions pouvant Jouer le rôle de piège.Il est devenu classique en France de retarder l'évidement un mois ou six semaines après l\u2019exérèse de la lésion primaire.En fait, si 80 pour cent des atteintes ganglionnaires secondaires s'observent dans les deux premières années, il existe des cas où l'apparition de l'adénopathie est beaucoup plus tardive.Rien n\u2019est venu prouver que ce mécanisme migratoire soit conforme à la réalité.L'ablation de ganglions histologiquement envahis, bien que eliniquement indemnes, n'améliorerait pas le pronostic.On a, de plus, signalé l'apparition d'une poussée évolutive rapidement fatale après un évidement, alors que les ganglions étaient histologiquement indemnes, En fait, il s\u2019est souvent agi d'adénectomie limitée.Il est certain que le curage ganglionnaire ne peut avoir d'influence bénéfique que sur la diffusion lymphatique.À côté de celle-ci existe une diffusion métastatique homogène.S\u2019il s\u2019agit d'une forme d'évolution aiguë, fulminante, la diffusion métastatique rapide se développe malgré l\u2019évidement ganglionnaire.Survenant apres celle-ci, elle peut paraitre favorisée par lui alors même que les ganglions étaient histologiquement indemnes.Ces auteurs insistent également sur le bon pro- nostie des adénopathies d'apparition tardive.Il est certain qu'il s\u2019agit de patients sélectionnés n'ayant pas fait de métastases, dont les lésions sont lentement évolutives et dont le pronostic ne peut être comparé aux formes adénogénes d\u2019emblée.Il est possible que parmi les bons résultats, des patients traités par tumoreetomie isolée ou qui ne présentaient pas d\u2019envahissement ganglionnaire figurent des lésions soit débutantes, soit même dont la transformation est difficile à affirmer.Il est très difficile de définir clairement le N 0.Les sujets maigres ont souvent des ganglions palpables.Au contraire, l\u2019examen est difficile chez les sujets gras et l\u2019on sait l\u2019importance d\u2019un examen clinique long et attentif.La possibilité d\u2019examen eytologique d\u2019un ganglion perçu, même de très petit volume, vient encore réduire les cas de N 0.Cet examen fait avec une aiguille très fine (A.Zajdela) nous a paru sans 940 J.-P.PILLERON danger et n\u2019a jamais été suivi de signes de dissémination.Le problème est encore compliqué par la réaction à la première thérapeutique faite en dehors du Centre et qui rend la classification clinique initiale impossible.Vingt pour cent d\u2019adénopathies apparaissent apres 1\u2019excision de la région primitive.Nous n\u2019avons pratiquement jamais eu recours a la lymphographie.Nous connaissons, d\u2019une part, la difficulté d'interprétation de cet examen.D'autre part, nous pensons que cet examen n\u2019est pas sans danger dans une lésion aussi métastatique.Dufourmentel signale un cas de dissémination après cet examen.Il pourrait être utile cependant que le cas où l\u2019on suspecte une diffusion ganglionnaire profonde, iliaque externe ou lombo-aortique.Nous préférerions, pour notre part, faire une lapa- rotomie de visite avec, au besoin, examen histologique extemporané d\u2019un ganglion suspect.Cependant, l\u2019étude des Ivmphographies faites pour d\u2019autres lésions nous a permis de reconnaître la dissémination des Iymphatiques, l'importance des anastomoses, la présence de voies longues.C\u2019est pourquoi, lorsque nous parlons d\u2019évidement, nous entendons une large cellulo-lymphadénectomie enlevant tout le tissu cellulo-adipeux, l\u2019aponévrose de recouvrement des muscles.L'injection locale de Evans blue pourrait visualiser dans quelques cas les trajets lymphatiques.Pour une lésion du membre inférieur, l\u2019excision doit s\u2019étendre du tiers supérieur de la cuisse à la bifurcation de l\u2019iliaque primitive.Dans ces conditions, nous n\u2019avons qu\u2019exceptionnellement rencontré de poussées évolutives distales secondaires contrairement à ce qui peut se passer en cas d\u2019adénectomie limitée.On reproche à cet évidement fait de principe son inutilité lorsque les ganglions sont reconnus indemnes.Mais on ne le sait souvent qu\u2019après examen anatomo-pathologique.Il existe parfois un envahissement ganglionnaire très minime par quelques cellules atteignant un sinus périphérique, comme nous avons pu le constater grâce à une incidence heureuse dans le cas d\u2019un mélanome du front où nous n\u2019avons retrouvé que quelques éléments næviques dans un ganglion parotidien.Les envahissements partiels sont compatibles avec un pronostie relativement favorable, atteignant 50 pour cent de survie à cinq ans dans les séries récentes.Il s\u2019agit cependant de lésions présentant Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 une diffusion métastatique précoce qui devrait être particulièrement grave.Il n\u2019est pas exelu que, pour l\u2019adénopathie, comme nous l'avons vu pour la lésion primitive, le volume tumoral joue un rôle pour le pronostie.MacDonald obtient 53 pour cent de survies à cinq ans si un seul ganglion est envahi, et 21 pour cent si plusieurs ganglions sont atteints.On reproche à l\u2019évidement de principe sa nocivité, le ganglion jouant un rôle essentiel dans la défense immunitaire.Cependant, dans mon expérience, je n\u2019ai jamais vu un ganglion macroscopiquement envahi rétrocéder spontanément et je crois qu\u2019il faut là discriminer envahissement vrai et dépôt de mélanine.Les partisans de l\u2019expectative pensent que les ganglions sont utiles, réalisant un obstacle à la diffusion lymphatique tant qu\u2019ils ne sont pas transformés en colonies plétoriques de cellules malignes, risquant a leur tour d\u2019essaimer ailleurs.Mais nous ne savons pas à quel moment ce rôle protecteur se modifie.Nous pensons, au contraire, qu\u2019il est utile d\u2019enlever le groupe ganglionnaire sus-jacent à l\u2019adénopathie maligne chaque fois que cela est possible.On a reproché à la stase lymphatique de favoriser les métastases entre le foyer initial et la zone d\u2019évidement.Le ralentissement de la cireulation lvmphatique peut permettre la fixation de groupes de cellules cireulantes, mais on voit mal comment il pourrait intervenir dans leur genèse.Même dans le cas de métastases en transit, le rôle de l\u2019évidement peut être bénéfique, limitant la diffusion néoplasique et évitant les métastases à distance.11 semble que les survies obtenues par chimiothérapie intra-artérielle dans ces cas par Stehlin ne soit pas un argument négligeable.Une observation nous a paru particulièrement intéressante.Une femme nous est adressée en 1963 pour un mélanome de la cheville droite: récidive immédiatement après exérèse-biopsie faite à Madagascar.La patiente est traitée par excision-greffe et évidement inguino-crural iliaque externe.Les ganglions sont indemnes.Apparition en 1968 de métastases en transit.On diseute alors le rôle aggravant possible de l\u2019évidement inguino-erural de principe.On demande un examen complet avec épuisement des blocs d\u2019inclusion des ganglions.On retrouve alors un envahissement discret mais certain des ganglions qu il ES le pl fl Jue it ni Ji vai dl itn) W être rk ne pion ps ment ei it Ww i s pur ; par i anit or ul ji sei bride olin aH ih pm ; bli?8 ü din Laval médicul Vol.42 \u2014 Nov.1971 inguinaux et même iliaques externes.Les métastases cutanées sont traitées par le bétatron.Actuellement l\u2019état de la malade est satisfaisant, sans séquelle, sans œdème du membre inférieur.11 apparaît donc que l\u2019on avait accusé, à tort, l'évidement ganglionnaire d\u2019avoir été inutile.L'examen anatomo-pathologique, à moins d\u2019inei- dence heureuse ou d\u2019examens sériés, difficiles à réaliser pratiquement, peut laisser méconnues de très petites lésions comme nous l'avons vu pour les pièces d\u2019exérèse itératives.Peut-être même, au contraire, l\u2019évidement inguino-cruro-iliaque très large a-t-1 réalisé un barrage Ivmphatique utile, d\u2019autant plus que les ganglions ingulnaux et illaques externes étaient atteints.En France, la grande majorité des auteurs partisans de l\u2019évidement de principe conseille un évidement retardé.La date en est fixée d\u2019une manière arbitraire entre six semaines et trois mois après l'exérèse de la lésion primaire.À ce moment, un nouveau bilan complet est pratiqué et nous pratiquons un évidement de principe en essavant de s'adapter à chaque cas.Nous tenons compte de l'anatomo-pathologie de la tumeur, de son volume, de son aspect clinique, du caractère ulcéré ou non.Le siège de la tumeur est partieulièrement important; 11 est en effet des lésions, en particulier au niveau du tronc, où les possibilités d\u2019essaimage Ivm- phatique sont trop diverses pour tenter un évidement ganglionnaire.Cependant, dans certains cas, des exérèses larges en continuité sont possibles.Nous tenons compte également de l\u2019état général du patient, de son age, de son état psychique, de sa morphologie.maigre ou obèse, des risques de séquelles importantes, en particulier en cas de troubles trophiques des membres inférieurs.Il serait difficile de faire admettre à un patient un œdème important, voire un éléphantiasis, alors que les ganglions sont indemnes.Il faudrait également tenir compte de la possibilité ou non de surveillance.En fait, cette surveillance est parfois illusoire, Des intumescences ganglionnaires peuvent apparaître et évoluer rapidement.Ailleurs, la surveillance régulière, longtemps poursuivie, à intervalles rapprochés, lasse la patience du malade et entretient une certaine psychose d\u2019angoisse.De toute façon, nous proposons toujours un évidement de principe pour les lésions adressées au Centre après une première excision étroite.LES MÉLANOMES MALINS 941 Lorsqu\u2019il existe une adénopathie métastatique régionale, l'indication du curage ganglionnaire nous paraît indiseutable.Dans 15 pour cent des cas, l\u2019adénopathie clinique n\u2019était qu\u2019inflammatoire.Chaque fois que le siège de la lésion le rend possible, nous effectuons une exérèse monobloc en enlevant.le relai ganglionnaire envahi et, si possible, le relai sus-jacent.Ainsi on proposera un évidement axillaire dans les lésions des membres supérieurs et un évidement sus-épitrochléen si la lésion est située à l\u2019avant-bras ou à la moitié inférieure du bras; un évidement sous-maxillaire et jugulo-carotidien pour les lésions de la face, voire parotidien et rétro-mastoïdien pour les lésions du cuir chevelu, enfin un évidement inguinal rétroerural et iliaque externe pour les membres inférieurs.Nous n\u2019avons observé qu'un seul cas d\u2019envahissement de ganglion poplité.Il s\u2019agissait d\u2019un ganglion superficiel satellite de la veine saphène interne, En cas d\u2019adénopathie importante peut se poser le probleme d\u2019une irradiation préopératoire.J'ai eu plusieurs cas où cette thérapeutique a été efficace, Je crois qu\u2019il faut distinguer l\u2019adénopathie unique, volumineuse, plus radiosensible et de meilleur pronostic que les adénopathies multiples.Nous employons ce traitement dans les formes particulièrement graves où le volume tumoral gan- elionnaire dépasse deux em ou que l\u2019on a la notion de poussée évolutive, ainsi qu\u2019en témoignent l\u2019augmentation de volume rapide de l\u2019adénopathie et son aspect inflammatoire.Lorsqu'une irradiation a été faite à titre préopératoire, je pense qu\u2019il faut, d\u2019une manière in- pérative, recouvrir les vaisseaux avee une plastie musculaire (couturier, par exemple, au niveau du membre inférieur) pour éviter les nécroses vaseu- laires mortelles dont j'ai déploré un cas.Les longs délais de cicatrisation, en particulier au niveau de la région inguinale, rendent difficile l'emploi de l\u2019irradiation postopératoire.3.LE TRAITEMENT DES ZONES INTERMÉDIAIRES 7 Nous avons envisagé le traitement de la lésion primitive et celui des régions ganglionnaires correspondantes.Dans les lésions distales, ces traitements sont faits en discontinuité. 942 J.-P.PILLERON Est-il possible de traiter les régions intermédiaires pour éviter les récidives nodulaires intermédiaires ?Plusieurs méthodes ont été proposées.Celles-ci sont encore à l\u2019étude et leur efficacité n\u2019est pas formellement établie.La lymphographie radioactive a l\u2019iode-131 et au P-32 permettrait une irradiation des trones lymphatiques et une éventuelle stérilisation des cellules mélaniques.Mais il semble très difficile d\u2019obtenir une dosimétrie précise de l\u2019irradiation ainsi appliquée et des surdosages localisés et dangereux ne sont pas impossibles.Il est possible, de plus, que les groupes cellulaires pathologiques thrombosent les lÏymphatiques qu\u2019ils colonisent et qu\u2019ils ne soient donc pas intéressés par l\u2019irradiation.La chimiothérapie locale intensive à très forte dose par cireulation extracorporelle est une méthode complexe et le temps d\u2019application, une à deux heures au maximum, est court pour obtenir une efficacité suffisante dans ces lésions en règle chimiorésistantes.La sensibilité des cellules néoplasiques à la chaleur a conduit à élever la température de la perfusion.Cette méthode ne peut guère s\u2019appliquer qu\u2019aux lésions des membres où l\u2019emploi d\u2019hématies marquées nous a permis par une mesure isotopique simple de vérifier l\u2019absence de diffusion trop importante de drogue dans l\u2019organisme.De toute façon, elle ne doit être employée qu\u2019à titre complémentaire, parfois pour essayer d\u2019éviter une exérèse trop importante entraînant une amputation.La chimiothérapie locale, prolongée, par infusion intra-artérielle permet une durée d'application beaucoup plus longue que la cireulation extra- corporelle mais avec des doses bien moindres.L'efficacité de telles méthodes, pour être prouvée, nécessite malheureusement de très grandes séries comparatives.Les traitements ont été surtout employés à titre curatif pour des métastases en transit.Notre nombre de cas est trop faible pour conclure.Nous y avons associé les exérèses chirurgicales lorsque les nodules sont peu nombreux et apparaissent tardivement après la lésion initiale.La radiothérapie de contact et surtout la béta- thérapie nous ont rendu de grands services.Ce n\u2019est que dans des cas exceptionnels que peut se poser l'indication d\u2019une amputation à titre eu- ratif.Il ne pourrait y avoir quelque chance de Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 guérison que s\u2019il n\u2019y avait pas d\u2019envahissement ganglionnaire d\u2019emblée et si le délai de survenue depuis le traitement initial est suffisamment long.4.LE TRAITEMENT DES MÉLANOMES MALINS GÉNÉRALISÉS Le traitement des mélanomes malins généralisés est théoriquement l\u2019indication majeure de la chimiothérapie par voie générale, mais s\u2019il existe de rares cas de stabilisation, voire de régression des lésions sous chimiothérapie, le mélanome malin peut être considéré comme une lésion peu chimiosensible.Les drogues les plus utilisées sont le thiotepa, la sarcolysine, l\u2019actinomycine, la méthyl-hydrazine.Mais à ces cures chimiothérapeutiques répétées, il faudra savoir associer un traitement à la demande des différentes métastases.En dehors des exérèses cutanées, il peut être utile d\u2019envisager l\u2019ablation d\u2019une métastase intracrânienne, apparemment unique et entraînant une hypertension intracränienne.De même la radiothérapie d\u2019une localisation osseuse douloureuse pourra être bénéfique.Dans de tels cas, le traitement ne pourra être que palliatif et visera à stabiliser les lésions et à limiter au maximum les troubles qu\u2019entraîne la généralisation.Il peut être utile de retirer au maximum les lésions accessibles afin de diminuer le volume tumoral pour permettre aux éventuels facteurs immuno- logiques favorables de jouer.C\u2019est ainsi que dans quelques cas, on a pu observer des régressions inespérées.En effet, certaines études expérimentales actuellement en cours semblent montrer qu\u2019il existe des phénomènes immunologiques importants avee production d\u2019anticorps dans les mélanomes humains.Cependant, des essais d\u2019immunologie passive et active dans les formes généralisées ont été décevants (Schwartzenberg).Il est vrai que la masse tumorale étant très importante, les conditions sont particulièrement défavorables.Des traitements immunologiques associés à l\u2019exé- rèse chirurgicale sont à l\u2019étude; la preuve de leur efficacité sera difficile à apporter; des séries particulièrement nombreuses et une surveillance prolongée seront nécessaires.Les études immunologiques et une éventuelle origine virale constituent un des axes de la recherche sur le mélanome. Hing 3 nent ep hn, ify ly.lt bing [él le vtèma, ite, es, h de 5 de Toga ap is) satin aus de lif isk mn, mls uno- ine wr aie te ds » pr JIS.ive of dé Vol.42 \u2014 Nov.1971 Laval médical À la Fondation Curie, à la suite des travaux de Blanquet de Bordeaux, Gongora et Magdelenat ont recherché à faire une détection isotopique des métastases et des adénopathies, utilisant l\u2019affinité de produits dérivés des guinoléines pour la mélanine.L'iodoquinoléine à été marqué d\u2019abord à l\u2019iode-125 afin d\u2019entraîner une moins grande irradiation.Ensuite a été employé l\u2019iode-131 qui donne un rayonnement gamma.Le produit est administré par la bouche, il est métabolisé et son cheminement peut être suivi par des prélèvements sanguins ou urinaires, En recherchant la localisation du produit au niveau des différents organes, on a pu comparer la courbe de croissance normale de la concentration de ce produit dans le sang et la courbe de croissance au niveau des lésions: les concentrations étaient cinquante à soixante-dix fois plus importantes au niveau de la tumeur.Jusqu\u2019à maintenant, jamais ces examens n\u2019ont pu encore mettre en évidence de nodules non identifiables cliniquement.Les examens sont restés négatifs dans le cas de mélanomes achromiques; par contre, la fixation au niveau de la choroïde a été particulièrement importante.Peut-être, un jour, pourrons-nous déceler les métastases à un stade infraclinique.Au total, la gravité des nævi pigmentaires reste LES MÉLANOMES MALINS 943 si considérable que se pose le problème du traitement préventif.Il est impossible de proposer l\u2019excision préventive de toutes les taches pigmentaires cutanées.Cependant, nous pensons qu\u2019il faut enlever tout nævus irrité chroniquement, enflammé, devenu prurigineux ou augmentant de volume.L'\u2019excision peut être faite au bistouri ordinaire en passant au large de la lésion, ce qui est en général facile, celle- ci étant le plus souvent peu volumineuse.Nous n\u2019avons jamais eu d\u2019incident et jamais observé qu\u2019un nævus pigmentaire totalement excisé à l\u2019état bénin donne une récidive sous forme de mélanome malin.Toute excision doit être suivie d\u2019examen histologique rapide; c\u2019est ainsi que nous pourrons déceler des lésions débutantes et obtenir des résultats se rapprochant des meilleures statistiques.En résumé, nos résultats thérapeutiques nous incitent à la modestie.Ceci tient peut-être à la fréquence des lésions très évoluées ou récidivées qui nous sont adressées.Nous restons persuadés de la valeur des évidements ganglionnaires très étendus, comme le montre d\u2019ailleurs le meilleur pronostic des mélanomes siégeant dans les zones ou le drainage lymphatique bien systématisé a permis de traiter d\u2019emblée la lésion primaire et le gite ganglionnaire. Revue des livres Anatomie topographique et médico-chirurgicale.Tome III : Thorax, par Stefan KUBIK, professeur d'anatomie à l\u2019université de Zurich avee la collaboration de Tonet TéxDURY et Miklos CSER- HATI, Institut d\u2019anatomie de l\u2019université de Zurich avec une préface de l\u2019édition française par André DELMAS, professeur d\u2019anatomie à la Faculté de médecine de Paris.Un volume relié 17 x 24 de 236 pages avec 124 figures dont 72 en couleurs avec 72 schémas explicatifs : 88 F.Editions Mouton, Paris, La Haye et Librairie Maloine S.A., 27, rue de l\u2019Ecole-de-médecine, Paris VIe.La littérature médicale ne manque pas de précis et de monographies qui traitent de l\u2019anatomie topographique et présentent les particularités du thorax sous une optique purement morphologique ou chirurgicale de loin dépassée.Les auteurs s\u2019efforcent tous d\u2019illustrer ces ouvrages avec un maximum de figures pour simplifier la description de rapports parfois complexes et les rendre plus compréhensibles au lecteur.Dans son Atlas photographique d\u2019anatomie topographique humaine, Stephan Ku- bik recourt pour la première fois à la reproduction photographique de dissections anatomiques.Pour ne pas compliquer inutilement l\u2019image en couleurs, la légende est indiquée sur des dessins en regard des photographies.Ainsi est inaugurée une nouvelle voie qui, certes, comporte de nombreux avantages mais ne va pas sans quelques inconvénients.Il est impossible de faire ressortir l\u2019essentiel d\u2019une photographie et d\u2019en estomper ce qui l\u2019est moins.Pour remédier à ce défaut, cet atlas comporte des schémas d'orientation qui soulignent l\u2019essentiel.Toutes les photos ont été faites à partir de disseec- tions préparées dans ce but par l\u2019auteur lui-même.Le texte est aussi bref que possible, concis, pour permettre une orientation rapide.Que cet atlas photographique ait le plus d\u2019amis possible.C\u2019est là mon vœu.G.TonpURY La kinésithérapie de la maladie de Parkinson, par Marie-Louise BARRIE, masseur-kinésithé- rapeute-moniteur avec une préface du docteur J.StawaLp.Un volume cartonné 16 x 24 de 114 pages avec 30 figures : 40F.Librairie Maloine S.A., 27, rue de l\u2019Ecole-de-médecine, Paris VIe.Cet ouvrage didactique décrit, dans un ordre rationnel, tout ce qu\u2019un masseur-kinésithérapeute rééducateur doit connaître sur la maladie de Parkinson.Il se divise en trois parties La première partie est un rappel anatomique de l\u2019atteinte des centres cérébraux touchés qui régissent la motricité et décrit le syndrome parkinsonien.La deuxième partie concerne la fiche du parkinsonien comprenant quatre feuillets : 1.questionnaire, test de déambulation et d\u2019équilibre ; schémas d\u2019attitude; test fonctionnel ; test d\u2019amplitude articulaire.ee He es feuillets sont reproduits par ordre chronologique.Cette fiche permet l\u2019interrogatoire rationnel du patient et l\u2019élaboration du traitement, quelle que soit la phase de la maladie.La troisième partie, la plus importante, se divise en plusieurs chapitres.Le 1°\" chapitre fournit les principes généraux des soins physiques à dispenser aux extra-pyramidaux.Le deuxième chapitre passe en revue les traitements employés par le rééduea- teur (mouvements actifs, mouvements passifs, massages, infra-rouges et chaleur).Le troisième chapitre indique la pédagogie des cinèses, qualités, rythme, plan de travail du kinésithérapeute, quantité des cinèses, choix de celles-ci.Le quatrième chapitre intitulé : « Mode d'application », traite des quatre stades supposés de la maladie, se poursuit par la description de cinèses complémentaires classées dans l\u2019ordre suivant : décubitus, procubi- tus, positions diverses et station debout, il se termine par l'indication de techniques particulières concernant le travail des mains et des museles fa- claux.Prés de 50 exercices sont déerits, sans compter ceux des mains et de la face ; 29 sont admirablement illustrés par les croquis de M.JF.Debord qui en rendent la lecture plus aisée et plus claire.Dictionnaire français-anglais et anglais-français des termes techniques de médecine, par Jean DELAMARE et Thérèse DELAMARE-RICHE.Un volume 15 X 22 de 714 pages: broché 74 £., relié 84 f.Librairie Maloine, S.A., 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI°), 1970.i ul Ct jen Ç sfr ! jo EE ili lee hid auteur one i, tb qu phigh aque stl H mide Tis wf tg ee Jn pur tem | dis {tt ail ds af wir la ies dil ks di Lon Mit Fran i) Dhdi tay 8 at di él fr (i ihe Bid fe ide fay \u2018ler Ÿ (| lng Jig I ton Ug Ju Dette Pa.Till tion quel fii it ls oser Passe le as lists | ptt | bl el dhe gl di Jeu : | yin we | Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Cet ouvrage n\u2019a pas été conçu comme les autres dictionnaires médicaux polyglottes.D\u2019abord le système des clés qui, dans la présentation, sacrifie toujours une ou plusieurs langues, n\u2019a pas été utilisé.C\u2019est un jumelage de deux dictionnaires indépendants, aussi aisés à consulter dans le sens français-anglais qu\u2019anglais-français.Ensuite, les auteurs ont délibérément laissé de côté l\u2019imposante nomenclature des termes anatomiques: artères, veines, nerfs, muscles, etc, et des produits chimiques tels que les différents composés du sodium ou du phosphore.Par contre, ils ont toujours indiqué, à chaque mot, s\u2019il était verbe, adjectif ou substantif, maseulin ou féminin.Et surtout, fidèles au principe qui a toujours guidé la rédaction du Dictionnaire des termes techniques de médecine de Garnier et Delamare, ils se sont attachés à donner un inventaire aussi complet que possible des maladies, des symptômes, des interventions chirurgicales, des épreuves biologiques avec leurs différents synonymes.Ceux-ci, répertoriés à leur place alphabétique, renvoient au terme le plus employé, en face duquel figure la liste des mots qui le traduisent dans l\u2019autre langue.Cette présentation des synonymes, suivie, lorsqu\u2019il y a lieu, de renvois à des termes désignant des affections voisines, permet au lecteur d'apercevoir la parenté étiopathogénique qui relie parfois différentes maladies, Cette classification est souvent difficile, car elle est fréquemment remaniée selon les découvertes, par exemple en génétique ou en enzymologie; et aussi parce que les conceptions nosologiques ne sont pas forcément identiques en France et dans les pays anglo-saxons.Et même lorsqu\u2019un nom d\u2019auteur désigne une maladie, cette maladie n\u2019est pas toujours la même de part et d\u2019autre de la vaste mer: ainsi le nom de Charcot est attaché dans les pays de langue française et dans ceux de langue anglaise à des affections différentes.Cet ouvrage a nécessité de longues années de recherches, non seulement dans les dictionnaires médicaux de langue anglaise mais aussi dans différents traités de pathologie et dans des revues médicales, Sa rédaction nous a d\u2019ailleurs permis de constater que si de nombreux termes anglais sont passés dans le langage médical français, le nombre des termes français adoptés par les Anglo-Saxons n\u2019est pas moindre.Cette interpénétration, fruit d\u2019une connaissance réciproque des œuvres des deux communautés linguistiques, préfigure peut-être l\u2019insti- REVUE DES LIVRES 945 tution d'un langage médical commun.En attendant, nous espérons que ce livre aidera les médecins français à mieux comprendre les travaux anglo- saxons et réciproquement.Le phénomène d'attraction hémoglobinique et la morphologie des cellules sanguines avec atlas d\u2019hématologie, par D.DANTCHEV, docteur en médecine, docteur ès sciences naturelles, chargé de recherches au Centre national de la recherche scientifique.Un volume avec 50 planches et 72 microphotos en couleurs.Librairie Maloine, S.A, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIE).La très grande originalité de ce livre réside dans la démonstration d\u2019une particularité morphologique des cellules sanguines sur les frottis, appelée par son auteur: Le phénomène d\u2019attraction hémoglo- binique.Ce phénomène, responsable des principales déformations des éléments sanguins, n\u2019atteint jamais les cellules des lignées rouges.La connaissance d\u2019un tel fait permet ainsi de mieux analyser les différents aspects morphologiques rencontrés au cours de l\u2019examen d\u2019un frottis et autorise l\u2019identification de certains éléments « discutables ».L\u2019auteur offre & 1'appui de sa théorie de nombreuses plauches, dessinées par lui-même avee une extrême minutie et un souci constant de l\u2019exactitude.Ces dessins peuvent d\u2019ailleurs être comparés aux microphotos qui leur font suite et qui ont servi de modèles pour la plupart.Un tel ouvrage est donc du plus haut intérêt pour tous ceux qui étudient les éléments sanguins et ont la responsabilité de diagnosties parfois difficiles.Comme l\u2019auteur, chaque hématologue pourra constater que, sur les frottis sanguins correctement faits, le noyau et le cytoplasme de toute cellule ne contenant pas d\u2019hémoglobine, lorsqu\u2019elle se trouve & proximité ou au contact de cellules qui en contiennent (érythroblastes et érythroeytes), tendent à s'approcher, à s'\u2019accoler et même à pénétrer dans ces dernières.Dans ces conditions, toutes les cellules de la série blanche, leucopoïétiques et throm- bocytopoïétiques, subissent toutes sortes de déformations nucléocytoplasmiques très caractéristiques, tandis que les éléments rouges nucléés, les érythroblastes, restent bien arrondis et sans aucune déformation.Connaissant ce fait, il n\u2019est done plus possible, à l\u2019examen d\u2019une cellule blastique, d\u2019hésiter entre un leucoblaste ou un proérythroblaste; il s\u2019ensuit 946 REVUE DES LIVRES ainsi un risque moindre d\u2019interprétation erronée.La première partie de cet ouvrage donne la description, la définition, les conséquences pratiques et théoriques et, enfin, un essai d\u2019étude expérimentale du phénomène d\u2019attraction hémoglobinique.La deuxième partie traite de l\u2019origine, du développement et de la morphologie des cellules normales et pathologiques du sang et des organes hématopoïétiques, compte tenu de l\u2019attraction hémo- globinique.La troisième partie est un atlas d\u2019hématologie.Il représente l'illustration iconographique de la première et de la deuxième parties.En effet, dans les 50 planches en couleurs, dessinées par l\u2019auteur, et les 72 microphotographies, également en couleurs, le lecteur trouvera les images les plus typiques de la cytologie sanguine courante, des différentes lignées hématopoïétiques et des principaux syndromes et maladies sanguines.Des conceptions personnelles de l\u2019auteur concernant certains processus hématopoïétiques y figurent en outre.Dans sa préface, le professeur Henri Bénard souligne l\u2019importance de l\u2019attraction hémoglobinique et écrit: « L\u2019ouvrage de M.D.Dantchev répond à un besoin.Ses 50 planches sont d\u2019une réussite parfaite dans une étonnante réalité.TI] rendra service à tous les échelons, aux collaborateurs techniques comme aux médecins spécialisés chargés de l\u2019enseignement de l\u2019hématologie.» Et le professeur Jean Bernard dans son introduction : « M.D.Dantchev est un excellent observateur.Ayant reconnu un fait original, appelé par lui le phénomène d'attraction hémoglobinique, il s\u2019est appliqué à le contrôler, à le confirmer, puis à en trouver l\u2019explication, offrant ainsi aux autres observateurs et aux critiques tous les moyens de vérification.Les admirables planches qui forment l\u2019essentiel de cette monographie montrent mieux qu\u2019aucun commentaire la rigueur des techniques et des méthodes employées.Ces images rappellent, par leur beauté, par leur précision, certaines miniatures persanes ou médiévales.La beauté s\u2019accorde 1ci avec l\u2019exactitude.Monsieur Dantchev a dessiné ce qu\u2019il a vu; il a contrôlé ses dessins par microphotographies et il a su, comme les artistes là encore, obtenir des reproductions fidèles.Les morphologistes à toutes étapes de leur carrière ont constamment besoin de se reporter à des figures de référence, ceci aussi bien pendant leur apprentissage que lorsqu\u2019ils sont plus chevronnés.Cet atlas exemplaire leur apporte ces références et ces modéles.» Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 Répertoire des variations biologiques en pathologie clinique, par Charles PEREZ, avec une préface du professeur J.-E.Courrois.Deuxième édition revue et augmentée.Un volume cartonné 13,5 x 18 de 330 pages: 60 f.Librarie Maloine, S.A., 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VIE), 1970.La première édition du Répertoire a connu un succès mérité et a été traduite à l\u2019étranger.L\u2019évolution de la biologie clinique a conduit l\u2019auteur à refondre son livre et à l\u2019enrichir de nombreuses informations récentes.Le présent ouvrage n\u2019est done pas une simple réédition.I] comprend deux parties : La première traite des modifications en pathologie humaine: pour chaque type d\u2019affection sont indiqués le sens et l\u2019amplitude des variations biologiques concernant l\u2019hématologie, l\u2019immunologie, la bactériologie, la sérologie, la parasitologie et surtout la chimique clinique.La seconde rassemble les affections possédant une même particularité biologique accompagnée elle- même de ses valeurs normales et de notules les concernant.L\u2019obtention rapide des renseignements reste le but essentiel de 1\u2019ouvrage dont la présentation pratique évite au lecteur de longues et fastidieuses recherches dans des articles de revues et des ouvrages généraux de médecine ou de biologie clinique.Lorsque le praticien soupconne telle ou telle maladie, le livre I lui indique immédiatement les examens biologiques à demander au laboratoire pour la confirmation de son diagnostic.Si l\u2019analyse lui révèle une situation inattendue, le livre II le dirigera vers la ou les maladies auxquelles peuvent s\u2019appliquer les résultats biologiques.Ouvrage clair, précis, il aidera avec efficacité le praticien dans le choix des examens biologiques et dans ses décisions diagnostiques et thérapeutiques.Pour les médecins, biologistes, pharmaciens, étudiants désireux de parfaire leurs connaissances, il sera un outil de travail très utile.Homéopathie, par J.TETAU.Dans la collection « Les petits précis ».Cinquième édition revue et remaniée par L-A.Rousseau et Max TÉTAU.Un volume broché 11,5 x 15,5 de 282 pages : 20 Î.Librairie Maloine, S.A., 27, rue de l\u2019École-de- Médecine, Paris (VI°), 1970.Comme l\u2019écrit le doyen Valette dans l\u2019introdue- tion de la Pharmacopée française de 1965 où une icy) ai Congrès, voyages, tourisme 3 off.\u201cne Ste lone lin, NOTRE PERIPLE AUTOUR DU MONDE (suite) fn or sey lg » deux Jacques et Magdeleine TREMBLAY Hong-Kong, c\u2019est un morceau de l'Angleterre capitaliste en Chine communiste.Il n'y a que la puissance de l'argent pour expliquer pareille \u2018 EF collusion, quand on sait que toute l\u2019eau potable vient de la Chine et que cette dernière pourrait fermer le robinet à son gré ! | Elle le fit d\u2019ailleurs une fois pour obtenir quelque chose des Britanniques ; cela ne dura EE que 4 heures ! Mais c\u2019est un beau débouché Eg commercial pour les produits chinois.Si ; Formose est une Chine en raccourci, Hong-Kong i J ni I Lp 5 I vrgs 3 \u201d LR ns a pu être baptisé « instantané de l'Asie ».| tél Étonnant amalgame que cette encave britanni- at ls que aux frontières de la Chine populaire ; elle Fite leur fut cédée en 1841.On y trouve péle-méle pire Hong-Kong c'est le paradis du magasinage.une vieille cité enceinte de murailles, des 1k Dans les artéres principales, dans les rues gratte-ciel qui tirent parti du moindre pouce avai secondaires, dans les ruelles « en échelle», a de cette terre hors de prix, des jonques et bord des sampans du port d\u2019Aberdeen, partout vie le les banderoles, les drapeaux et les bannières js aux mille couleurs des boutiques donnent à sus Hong-Kong un perpétuel air de fête.Tout est , - Xd LC LES Se roi = 3 x \u2018 se ré = y.5 ~ if p A >.x v 0 tof 1% Pag $08 £ £ v + Sw 53 Lu 5 + se £1 vA 5 vi 2 Sy 7 A Se Qu ess Yok, = Le dy FL or Te ob > » 2 pg St 4 De ae Py x) pe WY % 2 4, > Je jas; Éd cie ve in Ap ph a 5 7 (Ry a #4 7 a wrt 2.soa ¥ La 3 4 a Se fo, 1 he an $ ze \u201c4er sé > .2 \u20ac Ï # £4 « eg [od i Lez 5 = 7 3 = Lr 5 v1 7 : 2 Ÿ vat nt Re 7 2 7 Ÿ.J 2.\u2018> di on 7 TAS of % Sit 7 4 2 i 2 7 = of Fo 2 7 7 4 vn 4 My 7 FE 70008 5 i 7 a HA + A 7\u201d 2) 7 ZA TE 0 2 oo 2 7 Co 7 y A 47 ae 7 2 GE i 7 ; 7 .D GE 7 7 2 2 2 2 FE 7 hd x 7 2 ° 2 / 7: 4 J i 7 7 = 7 3 7 TR \u201c 2 7 4 4 LE 9 i 7 i i % 2 7 7 Z 5 2 7 2 2 2 2 4 4 7 7 GE i 7 7 2 Æ 0 7 7 J = 2 4 2 £5 Le 0 2 i 75 7 7 ia Z > 7 7 UE 7 7 7 7 i Ge .A E 7 i 2 2 # 2 7 2 i \"44 or y Ned ÿ 7 7 5 i SA 7 .2 7 Un 5 7 = 2 7 i 7 Ÿ on 5 2 2 À 0 22 ) 7 i 7 7 = Vr = Ge 5 2 # EE 20 2 GE 7 GE 7 7 2 ae 27 \u2018 7 e 7 i Ji i 2 i a JE 2 i 7 Ge ° 2 7 7 Eu 7 46 5) we ; © 7 7 7 oa 2 2 2 Us i 2 ; ga 7 i 2 Ë 2 ce 2e i UE i 2 i GE UE dE a 2 Ls 2 i i 7 7 2 A 5 2 7 CRE Gé 2 4 2 / 2 2 2 7 2 7 2 2 i oo 7 \u201cthy, 7 7 5 2 .7 5 2 7 7 1 2 5 Ce 7 i 5 4 2 2 2 i RE Ge Zi 7 i - 7 % 3 A 2 2 i y 5 JE 7.A 7 2 7 2 Gn Gui i 7 Gi £7 a 7 vs ; JE 7 i 7 GE ee i [EY 7 7 EE 7 i 7 7 2 2 i 2 4 7 5 i i 2 ; 2 5) 0 i 7 2 2 i = 7 SE 2 RE ; 7 Ne or i i de 4 i i > GE 2 Sy 2 i Zh, 5 AR = a = 0 i i = 2 i Gi a ENE) i 7 i 2 A 7 7 # je i i 2 i 24 Z i 2 A i GE Gi, i 7 7 Se GE 7 2 2 i 7 A i 7 7 7 So 7 % 7 7 i 7 a 7 2 i .0 3 2e \u2018pe 5 2 7 = i 2.i i A 7 7 GE 7 Gd i 7 2 Ge \u201c 7 no A 2 = E.2 7 7 Z = 2 Ge Æ 2 = à, 5 2 i 5 É a 7 - : ; 2 a oe A \u2018 2 i a 14 Æ 2 dE 2 24 £9 Se \u201c, - = 7 2 sn Pr \u20ac 2, 2 3 7 2 a 2 7 cu A a 2 i ul 2 Gé a 2 2 i en se 2 i = = 2 22 id a a a de fy.= 2 el = Li La \u201c7 2 2 2.2 2 7 ; 7 5 7 PGA i 2 7 = i = [ ; 2 id rot 2 7 >) 7 Æ 5.i Ge Si 2 7 7 2 2 7 2 i 2 5 he 2.CE ; = 7 2 i az Gi or Ze 2 i 2 .io 7% ; 7 bo 2 i 7 A 2 2 = i 7 7 i Le tr) 7 7 i i 4; 0 Ze a à au 2 ivi 2 a 1, 2 7 2 ¢ si 7 id i =D i» LE 2 ; # 2 ee 2 2 7 a .2 7 2 2 TE 2 0 7 Ga i 7 oo 7 - a i 4 ir 2 2 # E a 7 = a i 73 : 5 5 co 4 - > Ti 2 = = i 7 ak i a + 2 a Fa i a ga Se i oh 5 À % ot A, me 5 8 = ! 7 7 3 EE i; 7 2 AE Sa 7 ng ho HERE i \\ .2 3 2 | .| OR i 2 , Si A .A 2 0 ; i i \u201c Wo = og ho i Bove 209, a > Nu a ok 45 5 ; 7 Sa 2 i or .i el vi 4 + on ee fie Ta Gi 7 2 % Sa o > A 2 Z it i 2 > a 5 5 i Fe x = ci a i wo Cl i i i = Link a se $ SE .2 , = ih Sh oi =.i! 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Ie Agila ELI de la demi-vie Pa foe 2400 LS d\u2019 rte: Son K azotémie \u201cLa ie p.a Lay : 6 ES 5] = M oe OT iné VR ne), -~ : hp A quegCER der soll end eilcy : Hit sé sans 470 a Qu 7 US patients ie ein ttiisA1deaganelrs pas de Arfa TETE nécessaire bo lial AG ICLP Ù eg] CR \u201cles patients Mat VIBRAMYCINE SIGNE DE SÉCURITÉ (Pfizer) DIVISION PHARMACEUTIQUE Q be as ee BER ene c ou après s de la nour ritu re.Présentation ETS jtement de autre Ahr A a à la po Cat a Vibrai ren er Tr fe grt 2 ra LE rs Nbc sd pu I # Go Mb ro \u201cMar; fog) uf patients souffrant as d prog 3 IRIE Pique Va éTh if | ty JT: CIE ntée mais elle est baggy iy LAXATIF DOUX = (sans accoutumance) N 4.« DT I se fu X = ve Sih fart ES i A ve A = > A N 355 « = RE O 0) a 2 fil Sg 4 Sp comprimés par jour WR ce os Wal ETHICA LIMIT EE i NF A D Hi il 12250, Albert Hudon MONTREAL 462, P.Q.| À Ki Membre de l\u2019Association des Fabricants du Québec des Produits Pharmaceutiques fi : +f CONTRIBUTION DE sil PO rd Al it KOMO 4 CONSTRUCTIO LIMITÉE A AMÉDÉE DEMERS président # It iii \u2019 Laval médical 77 ov Vol.42 - Nov.1971 i | (22) RAT RH UNE hi RE its chimique e Solutions chimiques Colorant biologique ° ua volumétrique PRODUITS CHIMIQUES ET SOLUTIONS POUR LABORATOIRE he 2e 00 Pour obte, et lo liste des prix, adressez demande à: [ANACHEMIA 500 - 2ieme Ave., Ville St.Pierre, Montréal 32 S/ PUR .4S/ BON .ET SAIN POUR TOUS W.BRUNET & CIE Limitée 600 EST, BOULEVARD CHAREST, Téléphone : 529-5741 PHARMACIE EN GROS Au service de la profession médicale QUEBEC 2, P.Q.600, côte d\u2019Abraham, Québec.Achetez toujours vos FOURRURES des experts pour plus de satisfaction J.-O.NADEAU & FILS, Inc.Téléphone : 522-6429 Téléphone 683-2795 OSCAR DORVAL BScA.INGENIEUR CONSEIL Téléphone 681-4119 MAINGUY, JARNUSZKIEWICZ & BOUTIN ARCHITECTES SIEGE SOCIAL ET MANUFACTURE A QUEBEC BUREAU: 65S RUE DE LA SALLE, TEL: 529-1378 2136, ch.Ste-Foy, suite 302 Québec 10, P.Q.1327, avenue Maguire Québec 6, P.Q.ASCENSEURES Téléphone 522-2073 C.P.1933 AlLPIvNV-SOTIS =e Ea AUDART, Inc.GERARD FECTEAU, prâsidert 181, rue St-Vallier est Québec 2, P.Q.Photos, dessins, clichés.flans, électros, plaques lithographiques, films, séparations couleurs.Tél.529-0679 MEDILAB INC.Ameublements \u2014 Accessoires \u2014 Appareils Hôpitaux \u2014 Chirurgicaux \u2014 Laboratoires \u2014 Scolaires 225 EST, ST-VALLIER, QUEBEC 2, P.Q.Téléphone 525-4825 ADÉLARD LABERGE, Ltée ENTREPRENEUR 260, 5e rue Québec 3, P.Q.78 Laval médical Vol.42 \u2014- Nov.1971 i lay Mg.él Des laboratoires du Nermogasiul un nouveau produit | ASADRINE le seul comprimé EFFERVESCENT j d'acide acétylsalicylique (A.S.AÀ.) avec 200 mg de vitamine C / | nouveau, parce que: J @® totalement soluble, tamponné, de pH 5,8 est bien toléré par la muqueuse gastrique, et donne une sa- licylémie plus rapide, plus élevée, plus prolongée ; 41 @ les pyrexies, les infections, les antithermiques accroissent les besoins en acide ascorbique ; @ 1e seul ASA anti-infectieux (dose élevée de Vitamine i C), et n\u2019irritant pas l\u2019estomac comme les formules ordinaires ; 1 LP ' @ donnant une action plus complète dans les : États grippaux ou infectieux \u2014 Céphalées \u2014 Douleurs articulaires et musculaires \u2014 Affections rhumatismales \u2014 Névralgies \u2014 Intolérances à l\u2019ASA.| i ul - 1 à & comprimés d'AS ADRINE par jour, dans Lo verre d'eau, donnent une solution peu acide, gazeuse et agréable.| M Acide acétylsalieylique.\u2026.00000 2e a aan een ace ce eee 330 mg = Vitamine CL.L12 21022 Lea Aa a aa ea ee ea ee ee 200 mg Citrate de Sodium.+.«vivre eins 2,65 gm oo dans un milieu tamponné.i LABORATOIRE U.P.S.4.(NORHOGASTRYL), AGEN - FRANCE yo \u2014 I \u2014 CORPORATION PHARMACEUTIQUE FRANÇAISE LIMITÉE, MONTRÉAL.' Laval médical a Vol.42 \u2014 Nov.1971 79 (23) | | pill | | potiptbi ne DEMO-GINEOL suppositoir'es 3 arr H : a\u2014 Ol NERS RESPIRATOIRES Le nouveau yoghourt nature Laval fait de lait entièrement écremé répond à toutes les diètes.Son contenant de 5 oz.renferme 75 calories et rapporte une valeur alimentaire inestimable au tube digestif.Le yoghourt nature est aussi, facile à digérer et se mange sans faim.Accompagné de fruits, confitures, gelée ou sirop, il ne saurait déplaire à connus.80 LAITERIE LAVAL LTÉE personne et tous en retireront les effets spécifiques bien 875, 41EME AVE.QUEBEC, P.Q.TEL.: 529-9021 Laval médical Vol.42 \u2014 Nov.1971 cer La cles idée gi D enfants ane df {nf aint nes Les esp fn aur i ph thr Your i nal Times liom ariel mise qe ler SENS dela m lan delay by se lanta a oir Jeurent Rte) tial is dip vies de ham ns fp Hird Nene; Heyy Mii & lie Ay it d lire ogg bay) Tig.Li LA CLASSE « 1964 » DE RUBÉOLE Certaines personnes désignent sous l\u2019appellation : La classe « 1964 » de rubéole, les enfants atteints de déficiences congénitales à la suite de cette épidémie.L\u2019on estime à environ 20 000 le nombre des enfants qui ont présenté des anomalies à la naissance après que l\u2019épidémie de rubéole eut sévi en Amérique du Nord, il y a cinq ans.Leurs mères avalent contracté la rubéole au cours des trois premiers mois de la grossesse, durant cette épidémie.Les experts évaluent à environ 30 000 le nombre des autres bébés qui moururent avant la naissance et à plusieurs milliers le nombre des décès au début de la première année de leur vie.Meurtrière ou cause d\u2019infirmités chez les enfants à naître, la rubéole a probablement fait plus de victimes au cours de ces dernières années que la poliomyélite, la rougeole ordinaire, les oreillons, la varicelle et la fièvre scarlatine, ensemble.Le dommage que ce virus peut causer chez le fœtus, lorsque la mère contracte la maladie au début de sa grossesse est la complication la plus dévastatrice de la rubéole.La rubéole peut attaquer les organes en cours de développement de l\u2019enfant à naître: les oreilles, les yeux, le cœur et le cerveau.En conséquence, les enfants dont les mères ont contracté la rubéole au cours des trois premiers mois de la grossesse peuvent naître avec des infirmités telles que: cataractes, malformations cardiaques, surdité, micro- céphalie, arriération mentale et troubles hématologiques.Actuellement les investigateurs pensent que le virus de la rubéole attaque le fœtus en traversant la barrière placentaire.Lorsque le virus a pénétré dans le fœtus, 1l envahit les tissus en cours de développement de l\u2019œil, de l\u2019oreille ou des autres organes, détruisant certaines des cellules qui prolifèrent.La nature des organes affectés dépend principalement de la phase de la grossesse au cours de laquelle survient la rubéole.Aujourd'hui, les enfants nés handicapés à la suite de l\u2019épidémie de rubéole de 1964 sont d\u2019âge scolaire mais les problèmes qu\u2019ils posent aux personnes chargées de les instruire sont énormes.» Si les enfants affectés par la rubéole maternelle, sourds ou durs d\u2019oreille veulent mener une vie à peu près normale, ils doivent suivre un entraine- ment spécial pré-scolaire, Ils nécessitent un entraînement portant à la fois sur l'articulation, le langage et le développement des facultés auditives.Sans cet entraînement préalable, ils ne seront jamais capables de parler, de lire ni d\u2019éerire.Les enfants (issus de mères avant contracté la rubéole) accusant des déficiences nombreuses \u2014 surdité associée à une vision affaiblie, conditions pathologiques : circulatoires et neurologiques, problèmes d\u2019ordre psychique \u2014 font face à des diffieul- tés encore plus grandes.Élever un enfant handicapé par la rubéole est une expérience accablante.Il v a toutefois lieu d\u2019espérer.Un rapport récent d\u2019un chercheur australien mentionne que des bébés qui ont survéeu malgré des anomalies congénitales attribuables à la rubéole peuvent être capables de s\u2019adapter à l\u2019existence mieux que les médecins n\u2019avaient osé l\u2019espérer.Lors d\u2019un congrès international sur la rubéole, le docteur John Harley, Directeur de la Children\u2019s Medical Research Foundation, & Sydney, a discuté du sort de 50 enfants victimes de la rubéole (parmi les premiers patients jamais diagnostiqués comme ayant des déficiences dues à la rubéole) et qui sont maintenant de jeunes parents.Le docteur Harley a déclaré qu\u2019il avait été impressionné par la façon dont nombre de ces patients avaient été capables de s\u2019adapter.Tous à l\u2019exception de deux travaillent maintenant et nombre d\u2019entre eux ont des situations qui exigent de la dextérité.Au cours du même congrès, le docteur Janet B.Hardy de la Johns Hopkins School of Medicine à constaté que le niveau d\u2019intelligence d\u2019un groupe d\u2019enfants victimes de la rubéole, soumis à une étude à Baltimore, s\u2019était avéré supérieur à ce qu\u2019elle espérait dans leur cas, La plupart des jeunes accusant des dommages causés par la rubéole maternelle, seraient susceptibles d\u2019être