Laval médical, 1 février 1941, Février

[" Voi.6 No 2 FÉVRIER 1941 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES mm ee DE QUÉBEC Rédaction et Administration FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC CONSTIPATION VALDINE VALOR \u2014 Peut être considéré comme l'aide mécanique idéal.Ne crée pas d'accoutumance.Absorde l'eau et passe par l\u2019integtin comme une substance gélatineuse.Agit par sa puissance d'expansion et glisse facilement dans le tube digestif auquel il restore son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.USINES CHIMIQUES DU CANADA INC.87 Station C - MONTREAL LAVAL MÉDICAL VOL.6 N° 2 FÉVRIER 1941 MÉMOIRES ORIGINAUX LES DÉFORMATIONS CRANIO-FACIALES ET LES DÉSÉQUILIBRES MUSCULAIRES LATENTS (Hétérophories) ET PERMANENTS (Strabismes) par Henri PICHETTE Chef du Service d\u2019ophtalmologie à Hôpital du Saint-Sacrement Les déséquilibres musculaires qui comprennent les strabismes et les hétérophories, sont caractérisés par l\u2019existence d\u2019une déviation oculaire, passagère ou permanente.En d\u2019autres termes, le strabisme est une déviation de la ligne visuelle de l\u2019un des yeux due à l\u2019absence de la fixation binoculaire ; et l\u2019hétérophorie est une déviation latente qui n\u2019apparaît que lorsque pour une cause quelconque, la tension musculaire supplémentaire et nécessaire pour maintenir l\u2019équilibre des axes visuels se relâche.La déviation peut être monoculaire ou binoculaire, et dans ce dernier cas elle est alternante.Suivant la direction de la déviation le (2) 50 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 strabisme sera interne ou convergent, externe ou divergent, vertical en haut ou sursumvergent, et vertical en bas ou déorsumvergent.II en est de même pour l\u2019hétérophorie.Il est classique de dire que le strabisme est généralement produit par l\u2019absence de la fusion normale de deux images maculaires, soit que, chez l\u2019enfant, cette faculté de fusionnement se développe plus tard que dans les conditions normales, ou se développe très imparfaitement, soit encore qu\u2019elle ne se développe pas du tout.Quand ce défaut de la faculté du fusionnement existe, les deux yeux sont dans un état d\u2019équilibre instable prêts à loucher à la moindre occasion, et ces occasions prochaines sont : 1° Une altération dans les rapports qui existent entre l\u2019accommodation et la convergence due aux vices de réfraction ; 2° L\u2019anisométropie, c\u2019est-à-dire l\u2019inégalrté de réiraction des deux yeux ; 3° La vision imparfaite d\u2019un œil, causée le plus souvent par ce qu\u2019on appelle l\u2019amblyopie congénitale ou par des opacités des milieux transparents ; 4° La disproportion dans la longueur et l\u2019épaisseur des muscles antagonistes.Depuis Javal c\u2019est là l\u2019enseignement de tous les maîtres de l\u2019ophtalmologie.\"Tout en conservant le plus grand respect pour les dogmes établis, il est cependant bien permis de ne pas toujours y croire trop aveuglément.Si ces données expliquent jusqu\u2019à un certain point la pathogénie du strabisme, il y a d\u2019autres causes d\u2019ordre beaucoup plus général qui, à mon sens, interviennent et qui peuvent mieux nous faire comprendre les déséquilibres musculaires de l\u2019appareil visuel.Le but que Je me suis proposé en faisant ce travail est précisément de démontrer que la raison première du strabisme est une raison anatomique ou plus exactement embryologique.Il n\u2019est fait mention à peu près nulle part des asymétries faciales comme cause du strabisme ; c\u2019est pourtant un facteur très Important comme vous pourrez le constater dans un instant. it Québec, février 1941 LAVAL MEDICAL 51 Si l\u2019on veut observer attentivement on se rend vite compte que les inégalités de développement du visage ne sont pas exceptionnelles mais plutôt la règle générale.Pour bien comprendre l\u2019importance des déformations cranio-faciales dans l\u2019étiologie des déséquilibres musculaires, Il faut se rappeler que l\u2019appareil de vision binoculaire est composé d'organes multiples, nerveux et musculaires, qui s\u2019étendent des globes oculaires aux régions occipitales du cerveau, et que cet appareil doit être dans un état d\u2019intégrité parfaite.De plus cet appareil est constitué de deux parties différentes, une droite et une gauche, pouvant fonctionner séparément, mais qui normalement fonctionnent conjointement.Tout ce mécanisme est bien fragile surtout chez l\u2019embryon et le jeune enfant, et il peut être faussé avec la plus grande facilité.D\u2019autre part, le synchronisme des deux globes oculaires ne sera maintenu que grâce à l\u2019équilibre parfait de tous les muscles externes ; ceux-ci devront avoir la même longueur, la même épaisseur, les mêmes insertions, le même tonus.Si, en raison d\u2019une mégalité de développement trop manifeste, la symétrie des deux côtés n\u2019existe plus ; si, par exemple, l\u2019orbite droit n\u2019est pas sur le même plan horizontal que l\u2019orbite gauche, ou si ce dernier est plus ou moins profond que le premier ; si, enfin, un des axes orbitaires est trop divergent ou trop convergent, 1l s\u2019ensuivra nécessairement un déséquilibre in balance, selon les auteurs anglais, de tout l\u2019appareil neuro-musculaire qui devra alors travailler dans des conditions anormales.Il en résultera dans un bon nombre de cas, soit un strabisme latent qui ne se manifestera qu\u2019à la suite d\u2019un effort prolongé ou d\u2019un état de moindre résistance de l\u2019organisme, soit un strabisme permanent interne ou externe, etc.Les inégalités de développement non seulement du crâne et de la face mais aussi de tout le reste du corps sont la règle générale, je vous l\u2019ai déjà dit.Pour vous convaincre vous n\u2019avez qu\u2019à regarder autour de vous, ou mieux vous observer vous-même, et vous ne tarderez pas à découvrir bon nombre d\u2019imperfections que vous avez peut-être jusqu\u2019ici heureusement ignorées. 52 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 «On a rien observé de parfaitement exact dans le détail des proportions du corps humain ; non seulement les mêmes parties du corps n\u2019ont pas les mêmes dimensions proportionnelles dans deux personnes différentes, mais souvent dans la même personne une partie n\u2019est pas exactement semblable à la partie correspondante » (Buffon, 1707-1788).Cette vérité fondamentale n\u2019a pas échappé à l\u2019esprit d\u2019observation du grand naturaliste français du xvrIIe siècle, et elle est aussi vraie aujourd\u2019hui qu\u2019elle l\u2019était à l\u2019époque où Buffon a écrit son histoire naturelle.Les imperfections de l\u2019être humain sont heureusement la plupart du temps ignorées, elles deviennent manifestes lorsque souvent elles constituent de véritables infirmités.En théorie, et en théorie seulement les deux côtés du visage sont censés être symétriques.Cette figure idéale peut être séparée en deux parties identiques, par un plan vertical qui passerait par le milieu du front, l\u2019arête nasale et l\u2019espace séparant les incisives médianes supérieures et inférieures.Les deux cavités orbitaires sont également supposées être sur un même plan horizontal que l\u2019on peut faire passer par le rebord orbitaire inférieur.Ces deux plans principaux sont perpendiculaires l\u2019un à l\u2019autre.Enfin chez l\u2019adulte les deux axes orbitaires forment un angle ouvert de 45° et les axes visuels un angle de 2214° par rapport aux premiers.En réalité il n\u2019en est pas ainsi ; il n\u2019y a jamais de symétrie parfaite.Un plan vertical divise le crâne et la face en deux parties inégales, et les deux côtés du visage ne sont pas superposables.Les orbites sont très rarement sur un même plan horizontal, l\u2019orbite du côté droit est tantôt plus haut tantôt plus bas que l\u2019orbite gauche.Quant aux axes orbitaires ils sont plus ou moins convergents ou divergents.Ces inégalités de développement des deux côtés du crâne et de la face, comme du reste des deux moitiés de tout le corps peuvent s\u2019expliquer facilement 1° Par l\u2019embryologre ; 2° Par la génétique. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 53 En effet l\u2019embryologie nous permet de suivre, presque pas à pas, le développement de l\u2019extrémité céphalique de l\u2019embryon humain.SI nous examinons un embryon de 4 semarnes (embryon de 8 mm.), nous voyons très nettement que les deux vésicules optiques sont situées très en dehors, presque sur les deux côtés de la tête.À ce moment l\u2019angle entre les deux orbites est de 160°, et à ce stade les axes optiques et les axes visuels coïncident.Plus tard, vers la 6° semamne (embryon de 13.7 mm.), on remarque que les deux vésicules se sont sensiblement rapprochées de la ligne médiane, et sont à la veille de se souder au bourgeon médian.La divergence des axes orbitaires n\u2019est plus que de 70° à 80°, Entre le 3° et le 4\u20ac mois, les orbites ont à peu près leur position normale, et à la naissance la divergence moyenne des axes est de 50°.Pendant toute la période de croissance de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019à environ la 20\u20ac année, les défauts physiques peuvent ou s\u2019accentuer et devenir plus apparents, ou bien s\u2019atténuer et se corriger en partie.Ceci explique pourquoi on voit très souvent le strabisme se corriger de lui-même à mesure que l\u2019enfant grandit.Le développement de l\u2019être humain en deux moitiés distinctes qui vont se souder l\u2019une à l\u2019autre à un stage donné de leur évolution, est une première version pour expliquer les malformations cranio-faciales.D\u2019autre part la génétique nous fournit, elle aussi, d\u2019autres arguments pour appuyer notre thèse.Très peu de temps après avoir été fécondée la cellule femelle se divise en deux, une moitié est éliminée, mais l\u2019autre, après une multiplication rapide de ses cellules, forme l\u2019œuf.Celui-ci est donc formé de cellules mâles et de cellules femelles à parties probablement égales.; Si l\u2019ovule et le spermatozoïde sont des unités correspondantes dont les différences morphologiques sont apparemment accessoires, les chromosomes mâles et femelles au contraire ont des caractères essentiels très différents.On sait que chaque chromosome est formé d\u2019un certain nombre de gènes que Morgan et ses collaborateurs ont réussi à localiser.On 54 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 connait actuellement, avec une précision extrême la localisation d\u2019environ 500 gènes, gènes qui déterminent la couleur et la forme des yeux, du corps, la longueur, la forme et la position des ailes chez les insectes.On a même réussi à l\u2019aide du microscope électrique, à établir des cartes des différents chromosomes.En ce qui concerne l\u2019homme, on sait dans quels chromosomes sont localisés les gènes qui conditionnent certaines anomalies héréditaires telles que le daltonisme, l\u2019hémophilie, etc.La question de la nature et de la physiologie du gène est un problème qui a occupé bon nombre de chercheurs, en Russie, en Allemagne et surtout aux États-Unis.La taille du gène est de l\u2019ordre de celles des plus grosses molécules ; on suppose que c\u2019est une molécule très complexe ou du moins un groupement stable d\u2019un grand nombre d\u2019atomes.Si, à la suite d\u2019un traumatisme, ce groupement se trouve modifié dans une des cellules du germen cette modification du gène se traduit morphologiquement par l\u2019apparition d\u2019une mutation.La cause des mutations spontanées est inconnue mais on a réussi à provoquer expérimentalement des mutations analogues à celles qui se produisent naturellement L\u2019être vivant étant la résultante de la multiplication de chromosomes mâles et femelles, 1l est permis de supposer que les premiers ou les seconds pourront prédominer d\u2019un côté ou de l\u2019autre ; en d\u2019autres termes, que d\u2019un côté on retrouve les caractères masculins, tandis que de l\u2019autre ce seront les caractères féminins.Les principaux facteurs pouvant intervenir pour modifier dans un sens ou dans l\u2019autre le développement symétrique du corps humain sont : 1° L\u2019hérédité ; | 2° Les influences physio-chimiques ; 3° Les traumatismes.Les traumatismes agissent sur l\u2019embryon et le fœtus pendant la vie intra-utérine ou au moment de la naissance.Ce sont entre-autres : les chutes, les commotions, les hémorragies, les mauvaises présentations, le forceps, etc. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 55 1° Hérédité : La transmission des anomalies et des malformations d\u2019une génération à l\u2019autre et souvent à plusieurs membres d\u2019une même famille sont des faits de connaissance courante.Dans ces cas les malformations dépendent d\u2019influences qui ont modifié les cellules germinatrices avant la fertilisation.Les mystérieuses lois de l\u2019hérédité nous dépassent grandement ; cependant les théories de l\u2019évolution mises en lumière par le comte de Buffon et surtout par Jean-Baptiste Lamarck et Charles Darwin, puis la découverte au siècle dernier des lois de \u2019hybridation par Mendel, nous ont permis de comprendre, évidemment d\u2019une façon encore imparfaite, la grande énigme qui a toujours intrigué les humains.2° Les influences physio-chimiques.On sait déjà que chaque chromosome est constitué par une chaîne de petites particules, les gènes ; chaque caractère héréditaire peut être localisé dans un de ces gènes.Toute modification d\u2019un gène entraîne la transformation ou mutation du caractère héréditaire correspondant.Un même gène peut subir au cours des générations toutes sortes de modifications qui se traduiront par autant de mutations du caractère héréditaire considéré.La cause des mutations est inconnue ; 1l est possible cependant de les provoquer expérimentalement par l\u2019action de la température, des rayons ultra-violets, des Rayons X.On connait les expériences de Stockon, de Van Hippel, de Desjardins et de plusieurs autres sur l\u2019influence des radiations diverses : ultra-violet, radium, rayons X, sur les anomalies de développement des œufs ou des embryons de certains animaux.L\u2019importance des facteurs chimiques est également très considérable, surtout depuis que Loeb a démontré que chez les animaux ovipares, chez les poussins et les amphibies on pouvait produire des malformations congénitales en changeant simplement la concentration ou la constitution chimique des solutions dans lesquelles on fait le développement des œufs de ces animaux.On sait par exemple, ce sont là les expériences de Morgan et de Tsuda (1894), qu\u2019une concentration anormale d'ions sodium empêche le développement et la fermeture du canal de la chorde dorsale et peut donner lieu à des anomalies telles que l\u2019anencéphalie ou le spina-bifida. 56 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 Les ions potassium auraient une action modificatrice sur le développement du cœur.Tandis que les ions lithium pourraient produire l\u2019inversion de l\u2019embryon, et les 10ns magnésium auraient une influence très nette sur l\u2019apparition de la cyclopie et des malformations des extrémités.SI ces faits peuvent se démontrer expérimentalement il est permis de se demander si les mêmes influences physico-chimiques n\u2019agissent pas également chez les êtres hu mains, sur les cellules germinatrices elles-mêmes et sur l\u2019œuf en voie de développement.La carence ou la sursaturation de l\u2019organisme en ions divers, soit par l\u2019alimentation trop artificielle et synthétique, ou trop abondante, soit par l\u2019ingestion ou l\u2019Injection d\u2019un nombre fantastique de substances chimiques et de médicaments toujours de plus en plus actifs, ne sont pas là des raisons dont les modes d\u2019action nous échappent mais dont les effets ne peuvent manquer de se manifester.N\u2019en est-il pas de même de l\u2019action mystérieuse des agents physiques ?Des expériences ont montré que les rayons X et les ultraviolets sont spécialement actifs pour provoquer des mutations chromo- sales ; il se pourrait fort bien que l\u2019usage thérapeutique si préconisé des rayons provoque dans le germen humain des mutations qui se manifesteraient dans la descendance des malades traités.3° Facteurs traumatiques : Quant à ce dernier groupe de facteurs, c\u2019est-à-dire les traumatismes qui agissent sur l\u2019embryon et le fœtus pendant la vie intra-utérine ou au moment de la naissance, ils sont trop bien connus, et 1l n\u2019y a pas intérêt à les discuter 1ci.Ces facteurs sont moins importants que les facteurs physico- chimiques parce qu\u2019ils agissent sur un organisme qui est déjà passablement avancé dans son développement.Voilà certes des raisons suffisantes pouvant expliquer en partie les inégalités de développement du corps humain, et plus particulièrement les malformations cranio-faciales.S\u2019il y a un défaut dans la structure anatomique de l\u2019une ou l\u2019autre moitié de la figure, l\u2019appareil de vision binoculaire n\u2019est plus en équilibre parfait, le synchronisme des mouvements des yeux est troublé soit Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 57 complètement soit en partie, et nous verrons apparaître du strabisme ou de l\u2019hétérophorie.La nature tentera de corriger ces anomalies de façon à ce que le travail des yeux puisse se faire dans des conditions qui demanderont le moins d\u2019efforts possible et cela de plusieurs manières : 1° Par rotation de la tête à droite ou à gauche ; 2° Par inclinaison de la tête sur l\u2019épaule droite ou sur l\u2019épaule gauche ; 3° Par flexion ou déflexion de la tête.C\u2019est l\u2019attitude de repos, celle que prend naturellement l\u2019individu lorsqu\u2019il relâche son tonus musculaire.Secondairement et comme conséquence de ces déviations ou rotations de la tête, la colonne cervico-dorsale se déviera à son tour, et nous verrons se développer chez les jeunes, à la période scolaire des courbures de compensations.Un film cinématographique montre 26 cas cliniques très démonstratifs. UN CAS DE HERNIE DU DISQUE INTERVERTÉBRAL (Contribution à l\u2019étude des douleurs lombaires) par Jean-Baptiste JOBIN Chef du Service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu et Jean SIROIS Neuro-Chirurgien à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus À l\u2019occasion d\u2019un cas clinique que nous venons d\u2019observer, nous voulons attirer votre attention sur l\u2019importance des douleurs lombaires et sur les difficultés que le médecin doit surmonter tant dans le diagnostic que dans le traitement de ces douleurs.Après vous avoir rapporté l\u2019observation clinique et le protocole opératoire d\u2019un cas de hernie du disque intervertébral nous tâcherons de poser les grandes lignes du diagnostic de tout cas de lombalgie et de préciser le traitement que réclame chaque cas en particulier. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 59 OBSERVATION CLINIQUE Le 9 janvier arrivait à la consultation de l\u2019un de nous un jeune homme se plaignant de douleurs lombaires avec irradiations à la régron postérieure des cuisses.Ses antécédents ne sont pas silencieux : en effet son père et sa mère sont morts de cause inconnue alors qu\u2019il était très Jeune.Lui-même a toujours eu une santé délicate, à tel point qu\u2019il dut abandonner ses études à l\u2019âge de 16 ans et qu\u2019il dut alors prendre un repos prolongé de deux ans à cause de son mauvais état général et de ses douleurs lombaires.En octobre 1938 il fit une pleurésie qui guérit en quelques semaines.Depuis 5 ans 1l exerce le métier de coiffeur.Le début de sa maladie remonte à l\u2019âge de 13 ou 14 ans alors qu\u2019il commença à ressentir des douleurs intermittentes dans sa hanche droite à l\u2019occasion d\u2019une fatigue, d\u2019une longue marche, d\u2019une station debout trop prolongée, ou encore à l\u2019occasion d\u2019un choc sur son membre inférieur droit.Il y a sept ans il consulta un médecin de notre ville qui crut à l\u2019existence d\u2019une arthrite bacillaire, mais abandonna cette idée à la vue de radiographies des poumons et des os de la région coxo-fémorale droite qui étaient parfaitement normales.Le malade n\u2019en continua pas moins à souffrir de la même façon, c\u2019est-à-dire, par courtes périodes de quelques jours, jusqu\u2019en Janvier 1939 alors qu\u2019au cours d\u2019une promenade en ski, il fit une chute, cassa ses skis, pirouetta deux ou trois fois et resta immobilisé sur place par une violente douleur lombaire irradiant dans sa hanche droite.Après une vingtaine de minutes 1l put se traîner péniblement et se rendre chez lui.Cette douleur l\u2019immobilisa chez lui pendant vingt Jours et ne lui permit de reprendre son travail qu\u2019après plusieurs semaines.Dans les mois qui suivirent, la douleur réapparaissait à l\u2019occasion de la fatigue ou d\u2019un effort, puis en septembre dernier elle s\u2019installa \\ a demeure et ne fit qu\u2019augmenter jusqu\u2019en janvier dernier alors que nous vimes le malade pour la première fois.A ce moment, 1l s\u2019agit d\u2019une douleur lombaire sourde mais permanente qui irradie dans la hanche droite et à la région postérieure des 60 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 cuisses.Elle est exagérée par la station assise, une longue marche, la station debout trop prolongée et même depuis quelques mois, elle a un caractère radiculaire puisqu\u2019elle est exagérée par les efforts de toux et d\u2019éternuement.De plus, le malade est gêné dans ses mouvements : il doit marcher très peu ; 1l ne peut se pencher en avant ; 1l reste difficilement couché sur le côté droit ; Il ne peut pas du tout se coucher à plat ventre ; et même à certains moments 1l traîne sa jambe droite à cause de l\u2019acuité de la douleur de sa hanche ; mais il n\u2019a ni faiblesse, ni engourdissements, ni troubles vaso-moteurs de ses membres inférieurs, et ses sphincters ont toujours fonctionné parfaitement.l\u2019interrogatorre des autres systèmes ne nous apprend rien de notable.À l\u2019examen on se trouve en présence d\u2019un sujet âgé de 23 ans, de constitution très délicate ; la tête, les poumons, le cœur, l\u2019abdomen et le système génito-urinaire sont normaux.L'examen du système Iocomoteur révèle l\u2019existence d\u2019une sensibilité marquée à la percussion de la deuxième vertèbre lombaire et des mouvements manifestement limités dans cette région.Tous les mouvements des membres inférieurs s\u2019effectuent normalement, mais dans la position debout, le malade se tient penché en avant comme un petit vieux, et assis, il protège sa hanche droite en ne se portant que sur sa fesse gauche.Un examen neurologique très complet ne révèle rien d\u2019anormal ni aux paires crâniennes ni aux membres supérieurs ; mais par ailleurs on doit signaler que les réflexes abdominaux n\u2019existent pas et que les réflexes achilléens de même que les rotuliens sont nettement très vifs.Le Babinski se fait en flexion, toutes les sensibilités sont normales, et Il n\u2019existe ni signe de Lasègue ni points de Vallex.En résumé, nous nous trouvons en présence d\u2019un Jeune homme de 23 ans qui souffre de sa région lombaire et de sa hanche droite d\u2019une façon intermittente depuis dix ans.Ces douleurs se sont intensifiées après une chute en ski survenue en janvier 1939, pour s\u2019installer en permanence depuis septembre 1939. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 61 Les douleurs ressenties par ce malade étant nettement du type radiculaire et par ailleurs tout le territoire du sciatique n'étant pas intéressé, le champ de nos investigations devait se limiter aux racines lombaires supérieures.Or comme ces racines prennent naissance dans la moelle épinière entre D-X et D-XII, qu\u2019elles cheminent dans le canal jusqu\u2019à leur trou de conjugaison respectif et qu\u2019elles ont un court trajet extra-rachidien avant de rejoindre le plexus, toute lésion siégeant sur un point quelconque de ce trajet pouvait être la cause de ce syndrome douloureux.Alors en vue d\u2019éliminer les lésions osseuses qui pouvaient siéger dans ce territoire, telles que fractures, luxations, tumeurs ou infections, nous fimes faire une stéréographie de la colonne vertébrale et du bassin parce que si les grosses lésions, comme le mal de Pott, ou une tumeur vertébrale, apparaissent facilement sur une radiographie simple 1l n\u2019en est pas ainsi avec les lésions discrètes, qui ne sont décelables que par la stéréographie.Comme question de fait, le 23 janvier dernier, une radiographie de la colonne vertébrale est tirée et nous fournit le rapport suivant : « Les os du bassin, les hanches et le sacrum sont normaux ; on note une sacralisation bilatérale de L-V et il existe sur le bord supérieur du corps vertébral de L-1I une encoche qui rappelle nettement l\u2019image d\u2019un nucleus pulposus hernié.» Le lendemain une ponction lombaire est pratiquée et montre que la pression intra-rachidienne est normale puisqu\u2019elle donne un chiffre de 20 au manomètre de Claude, en position couchée : le Queckenstedt- Stookey fait facilement monter la pression à 40 ; le liquide est clair et limpide, il contient 0 gr.30% d\u2019albumine et la cellule de Nageotte montre qu\u2019il contient 0.6 d\u2019éléments par millimètre cube ; donc la ponction lombaire nous fournit des renseignements négatifs, ce qui élimine toute idée de blocage intra-rachidien et également de lésion inflammatoire.En se basant sur le syndrome clinique, les signes neurologiques et radiographiques nous posons le diagnostic de hernie du disque intervertébral entre L-I et L-II.Une intervention chirurgicale est décidée, et le 27 janvier le malade est opéré à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus sous anesthésie générale. 62 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 PROTOCOLE OPÉRATOIRE L\u2019un de nous pratique une laminectomie lombaire ; les apophyses épineuses de L-I-II-III sont réséquées ; la lame postérieure est enlevée au rongeur et découvre la dure-mère qui est déprimée par le ligament Jaune hypertrophié.Ce dernier est réséqué.En voulant explorer la partie antérieure du canal rachidien où se fait habituellement la hernie du disque, on s'aperçoit qu\u2019il est impossible de récliner la dure-mère du côté droit au niveau de L-II.Ayant donc l\u2019idée que la racine est retenue par quelque chose d\u2019insolite à la partie extérieure du canal rachidien, nous explorons cette région et découvrons immédiatement que l\u2019apophyse transverse droite de L-II a une extrémité distale mobile et articulée.Il existe entre les deux fragments de cette apophyse transverse une substance blanc-jaunâtre que nous croyons être le disque hernié.La partie distale mobile de cette apophyse est facilement réséquée ; elle est munie d\u2019une surface articulaire lisse et d\u2019une rainure à sa partie postérieure.Le disque est réséqué de la façon usuelle ; nous constatons alors que la racine postérieure était coincée entre le disque hernié et la partie mobile réséquée de l\u2019apophyse transverse dans laquelle elle s\u2019était creusé une rainure (voir fig.1 et 2).Cette exploration chirurgicale nous a permis de constater que la racme était coincée entre la partie mobile de l\u2019apophyse et la partie herniée du disque.L\u2019ablation de ces deux parties libéra la racine et lui permit de reprendre sa place normale.Mais malgré sa libération la racine resta aplatie et congestionnée dans sa partie supérieure ce qui nous fit conclure qu\u2019elle était comprimée depuis longtemps.Une exploration intra-dure-mérienne est alors pratiquée et ne révèle rien de particulier.Le lendemain le malade ne ressent plus de douleurs.Vingt-et-un jours plus tard on [ul permet de se lever et les douleurs ne réapparaissent pas.Il quitte l\u2019hôpital le 26\u20ac Jour après son opération, apparemment guéri de l\u2019affection qui avait empoisonné sa vie depuis au moins dix ans.Un examen neurologique pratiqué au départ du malade révèle que les réflexes abdominaux sont réapparus et que les réflexes achilléens sont revenus à la normale. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 63 INTERPRÉTATION DES SIGNES CLINIQUES Les constatations opératoires nous permettent de rétablir les faits dans l\u2019ordre suivant : Ce malade est porteur d'une anomalie de l\u2019apophyse transverse droite de L-II qui était composée de deux parties, l\u2019une mobile sur la Fig.2.\u2014 Schéma montrant la po- Fig.1.\u2014 Pièce mobile enlevée à l\u2019o- sition de l\u2019extrémité mobile de pération.A noter la rainure l\u2019apophyse transverse L2, de la (flèche) dans laquelle cheminait racine et du disque interverté- la racine.bral.première et articulée avec celle-ci.La large facette articulaire existant sur la partie mobile permet de conclure que cette anomalie est très ancienne et probablement congénitale.La rainure existant sur cette partie de l\u2019apophyse transverse démontre clairement que la racine est dans cette situation depuis très longtemps, tout probablement depuis le début de sa vie; et il est facile de comprendre le mécanisme des douleurs qu\u2019il ressentait depuis de nombreuses années. 64 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 De plus il est logique de penser que l\u2019accident de ski a provoqué la hernie du disque intervertébral.Celle-ci s\u2019est faite au point de moindre résistance créé par l\u2019anomalie préexistante et non pas, comme d\u2019habitude, à la partie antérieure ou latérale du canal ; et l\u2019on comprend que les douleurs aient subitement augmenté d\u2019intensité.Il faut bien l\u2019avouer, ce n\u2019est pas en pensant à la possibilité d\u2019une anomalie de l\u2019apophyse transverse que l\u2019intervention a été décidée mais bien plutôt pour aller à la recherche d\u2019un disque hernié.Fig.3.\u2014 Encoche visible sur la face supéro-latérale de la 3° lombaire.La situation anatomique de cette racine nerveuse, écrasée entre un canal osseux et un disque hernié, explique alors très bien les douleurs radiculaires que le malade ressentait et les altérations des réflexes que nous avons constatées à l\u2019examen clinique.Après coup, à la lumière des constatations opératoires, on peut découvrir sur les radiographies que l\u2019image de l\u2019apophyse transverse droite de L-I est nettement anormale, ce qui avait passé inaperçu lors Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 65 d\u2019un premier examen ; ce qui montre que l\u2019interprétation d\u2019une image radiologique est une chose excessivement délicate et difficile (voir fig.3).GRANDES LIGNES DE DIAGNOSTIC De cette observation 1l ressort nettement que tous les gens qui souffrent des régions lombaires réclament de la part du médecin une attention particulière et que celui-ci ne doit pas se contenter d\u2019un diagnostic d\u2019à peu près.Chaque cas de Low-Back-Pain doit être étudié à fond.Lors d\u2019un premier examen, on doit considérer que toute douleur radiculaire est symptomatique et l\u2019on est autorisé à poser le diagnostic de Lumbago ou de Sciatique que lorsque l\u2019on a éliminé toutes les autres lésions.Afin d\u2019en arriver à un diagnostic précis, voici, à notre avis, la meilleure ligne de conduite à suivre : a) Interrogatoire : Il faut d\u2019abord faire un interrogatoire très soigné du malade, pour déterminer le moment exact du début de ses douleurs, leurs localisations, leurs irradiations, les causes qui peuvent les influencer, à savoir : la marche, la position du malade, ete.Et c\u2019est ainsi qu\u2019une douleur qui est exagérée par la station prolongée dans la même position et calmée par les changements de position, fait penser à l\u2019existence d\u2019une lésion intra- rachidienne ; tandis que inversement une douleur qui est exagérée par les mouvements éveillera l\u2019idée d\u2019une atteinte radiculaire soit par une lésion vertébrale, soit par une lésion extra-rachidienne.De plus l\u2019on recherchera avec un soin particulier dans les antécédents d\u2019un malade, les chutes, les accidents, les traumatismes directs ou autres qu\u2019il aurait pu subir au cours de sa vie.Car une telle éventualité éveille immédiatement dans notre esprit l\u2019idée d\u2019une lésion telle que fracture, disque intervertébral hernié, hypertrophie du ligament jaune, etc.3) 66 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 b) Examen : L\u2019interrogatoire ayant été poussé avec cette attention, le médecin devra alors pratiquer un examen physique complet et en particulier un examen neurologique très minutieux.L'examen physique portera surtout sur l\u2019amplitude des mouvements de la colonne vertébrale et des membres inférieurs ; sur l\u2019état de rigidité, ou de non-rigidité des masses musculaires para-vertébrales ; sur l\u2019attitude que prend le malade en position debout, assise et même couchée.II faut se faire démontrer par le malade les manœuvres auxquelles il s\u2019est habitué, à cause de ses douleurs, pour changer de position.En effet, une étude attentive des attitudes vicieuses et des corrections apportées par le malade dans ses mouvements nous donnera souvent une indication très précieuse pour le diagnostic.L'examen neurologique est essentiel et 1l doit reposer sur les trois points suivants : 1° La force musculaire des membres inférieurs ; 2° La présence, l\u2019absence ou l\u2019altération des réflexes tendineux et cutanés des membres inférieurs ; 3° Les troubles de la sensibilité objective.\u2019étude de la force musculaire doit être faite d\u2019une façon globale, puis fragmentaire.On doit la comparer avec celle de l\u2019autre membre et surtout l\u2019on doit répéter les examens à différents Jours et même à différentes heures dans une même journée, tous les résultats obtenus étant bien notés afin de déceler les moindres progrès de la maladie.Il en est ainsi pour les réflexes tendineux et cutanés.Nous savons que la fatigue et même la position du malade les font varier.Il est donc de toute première importance que le malade soit en position de relâchement complet et très confortablement installé au moment de l\u2019examen, ce qui élimine toute cause d\u2019erreur.Il est également important de noter la qualité des réflexes, car une étude comparative de ceux-ci au cours des différents examens, nous conduira plus sûrement à une interprétation exacte des phénomènes observés. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 67 Mais le point essentiel est la recherche très attentive des troubles objectifs.Cette recherche devra se faire le malade étant en position couchée, bien au repos et après qu\u2019une explication claire et précise lui aura été donnée au sujet des réponses que nous attendons de lui.Toutes les modalités des sensibilités doivent être recherchées avec la même attention, les membres étant maintenus dans la même position.Si dans les réponses du malade nous nous apercevons qu\u2019il y a de temps en temps certaines contradictions, il est prudent d\u2019arrêter et de recommencer ces examens ; l\u2019existence d\u2019une diminution objective des sensibilités aux membres inférieurs, quand cette dernière est bien localisée en territoire anatomique défini, orientera le diagnostic vers une lésion intra- rachidienne.Nous ne saurions trop insister sur la recherche de ces troubles de la sensibilité objective.En se reportant à des tableaux appropriés l\u2019on peut voir la distribution exacte des sensibilités cutanées aux membres inférieurs d\u2019après les racines nerveuses.On doit avoir en main un tel tableau, et s\u2019il existe des troubles sensitifs, ils sont reportés sur cette Image et l\u2019on détermine ainsi d\u2019une façon exacte le niveau supérieur de l\u2019atteinte radiculaire.¢) Radiologe : Cet examen physique, même s\u2019il est négatif, doit toujours être complété par une exploration radiologique des os de la colonne vertébrale et du bassin ; et il est de bonne politique, dans le domaine qui nous intéresse en ce moment, d'avoir toujours recours à la stéréoscopie qui décèlera les moindres lésions osseuses.d) Ponction lombarre : Si malgré tous ces examens le diagnostic reste incertain, on pratique une ponction lombaire.Pour que celle-ci nous donne tous les renseignements désirés, 1l faut la pratiquer de la façon suivante : D\u2019abord le malade doit être en position couchée, ce qui facilitera les épreuves décrites plus loin ; puis la tension initiale du liquide céphalo- rachidien est mesurée d\u2019une façon exacte à l\u2019aide d\u2019un manomètre ; ce manomètre doit bien fonctionner.(À notre connaissance le manomètre 68 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 a eau, « type américain » est le meilleur car 1l est basé sur le principe des vases communicants, 1l permet d\u2019établir une communication libre du liquide céphalo-rachidien entre le canal rachidien et le manomètre lui-même, et en prenant la tension initiale, on peut juger, à travers le manomètre, de la couleur et de la qualité du liquide.) Ensuite l\u2019épreuve de Queckenstedt-Stookey est pratiquée de la façon suivante : 1° Compression légère des jugulaires ; 2° Compression forte des jugulaires ; 3° Compression abdominale active ; 4° L\u2019épreuve au nitrite d\u2019Amyl.En faisant ces examens, le temps de la montée et de la descente de la pression est enrégistré au moyen d\u2019un chronomètre, à toutes les 5 secondes.Cette épreuve compléte du Queckenstedt-Stookey avec toutes ses variations sera expliquée dans un article ultérieur.f) Oxygène ou lipiodol intra-rachidien : Si le diagnostic reste imprécis et que nous ayons tout de même lieu de suspecter une lésion intra-rachidienne, il nous reste un dernier recours, c\u2019est l\u2019injection intra-rachidienne d\u2019oxygène.Seules les lésions comprimant la moelle épinière ou les racines pourront être décelées par ce procédé qui consiste à introduire dans la cavité rachidienne une substance de contraste, oxygène ou lipiodol, a examiner sous fluoroscope la colonne d\u2019ombre qu\u2019elle y forme et si une déformation quelconque est découverte, dans la colonne, nous en prenons une stéréoscopie pour étude plus détaillée.Le principe est très simple.La plus légère compression laissera voir dans l\u2019ombre une mèche qui est parfois très caractéristique.L\u2019interprétation de la colonne d\u2019oxygène est chose très difficile, le malade doit être bien préparé et l\u2019étude des films réclame un œil exercé.Le lipiodol est d\u2019interprétation plus facile, mais il ne doit être injecté qu\u2019à bon escient, en trés petite quantité (1 ou 2 c.c.), et seulement si nous devons procéder à une exploration, même si la radio est négative et si nous avons sous la main le matériel requis pour le retirer au moyen d\u2019une petite trépanation sacrée. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 69 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Nous référons le lecteur au tableau suivant.Dans une deuxième communication nous nous proposons de faire ressortir en détail les points importants qui guident notre diagnostic pour chacune des affections mentionnées.1° Fractures ou luxations des corps vertébraux ; 2° Fractures des apophyses transverses ; 3° Mal de Pott ; 4° Cancer du rachis ; 5° Ostéites des corps vertébraux (Staphylo-Eberth) ; Colonne : + 6° Ostéo-arthrite infectieuse ; 7° Spondylites ; 8° Spondylose vertébrale ostéophytique ; 9° Lombalisation \u2014 Sacralisation ; 10° Angiome des corps vertébraux ; | 11° Malformations congénitales.r 1° Disque intervertébral hernié ; ° .: : Extra-dure-mérien : 2° Hypertrophieduligament Jaune; 3° Abcès épidural ; 4° Sac épidural ou dure-mérien.1° Tumeurs : a) gliomes, b) méningiomes, c) géante (Elsberg), d) neurofibrome «dum-bell» ; 2° Veines variqueuses ; Intra-dure-mérien : os ; 3° Arachnoïdites : généralisées \u2014 rachidien : localisées (Stookey) ; 4° Pachymeéningite.mérées plus haut ; | 2° Infection \u2014 Toxi-infection (Ra- diculites-Sciatique).Intra-rachidien : 1° Pincement au trou de conjugaison ; 2° Compression par les tissus adjacents.Extra-rachidien : | 1° Compression par les causes énu- AMYGDALITE ET APPENDICITE par Charles VÉZINA Chef du Service de chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu et Pierre JOBIN Assistant en chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu Nous savons tous pour l\u2019avoir souvent constaté, que le même malade peut présenter simultanément une pharyngite et une appendicite, une amygdalite toute simple et une réaction appendiculaire, de sorte qu\u2019il se plaint à la fois de sa gorge et de son ventre.Nous connaissons aussi d\u2019autres sujets qui font tantôt une amygdalite, tantôt une appendicite, et qu\u2019il y a chez eux une alternance de ces troubles qui peuvent se manifester durant plusieurs années.Nous constatons cet état de choses surtout au cours de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence.Et c\u2019est tout naturellement, 11 me semble, que nous nous rappelons nos connaissances histologiques pour montrer la ressemblance frappante qui existe, sur un point du moins, entre l\u2019amygdale et l\u2019appendice : c\u2019est que tous deux contiennent beaucoup de tissu lymphoiïde en follicules clos, éléments sanguins dont le rôle anti-infectieux est admis par tous.Nous sommes forcés de croire qu\u2019advenant une infection rm OT.Fe Se ES vo Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 71 importante, les foyers de défense naturelle vont se mettre à l\u2019œuvre sur le plus grand champ de bataille possible pour repousser l\u2019ennemi infectieux et c\u2019est ainsi que le tissu lymphoide réagira en plusieurs endroits à la fois.Nous voulons attirer votre attention sur les cas précis et bien fréquents de malades porteurs d\u2019infections pharyngées banales à streptocoques, pneumocoques, Friedlander, ou autres, qui font à répétition, tous les printemps ou tous les automnes, leur poussée d\u2019amygdalite aiguë.À chacune de ces crises, qui durent plusieurs jours, l\u2019infection se fait plus sévère, plus importante et tend à durer plus longtemps d\u2019une poussée à l\u2019autre, heureux quand l\u2019infection n\u2019a pas donné d\u2019otite ou de sinusite venant compliquer l\u2019affaire.La répétition de ces poussées congestives finit par établir une infection permanente, un foyer purulent qui de toutes parts menace de se compliquer et qui invariablement finit par affecter l\u2019état général.Mais la réaction appendiculaire produit aussi des dégâts.La crise d\u2019appendrcite se manifeste par une congestion qui laisse après elle un tissu de sclérose, tant sur l\u2019appendice que sur son méso.Cette sclérose s\u2019étend de plus en plus au fur et à mesure que les crises se répétent, monte le long du mésentère et finit par atteindre le carrefour sous- hépatique.Les follicules clos gardent enfouie une petite infection chronique qui peut un jour ou l\u2019autre se réchauffer et produire des dégâts Importants mais qui, en attendant, gène considérablement la fonction digestive du porteur.Cette question de l\u2019appendicite chronique a fait couler suffisamment d\u2019encre pour nous apprendre que l\u2019opération chirurgicale est une condition nécessaire de guérison.Le fait de supprimer ainsi la petite cause d\u2019une infection chronique étendue ne produira certes pas par elle-même la guérison immédiate, mais elle permettra au médecin de guérir ultérieurement les troubles intestinaux et généraux secondaires à l\u2019appendicite chronique qui les a causés.Les opérés d\u2019appendicite chronique sont tout étonnés de n\u2019être pas immédiatement guéris de leurs troubles.Le traitement médical, fait de désinfection intestinale, de régime hypotoxique et surtout d\u2019une cure générale de grand air, et de repos doit habituellement attendre 6 mois ou un an avant de considérer la guérison comme certaine. 72 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 Si l\u2019on regarde les relations clinique et histologique qui unissent l\u2019amygdale à l\u2019appendice, l\u2019on remarque qu\u2019il existe un certain équilibre entre ces deux organes.En temps normal, 1ls peuvent réagir à l'infection de deux façons différentes : simultanément ou alternativement.1° Simultanément : ainsi, au cours d\u2019une pharyngite, d\u2019une amygdalite, on trouve souvent un point appendiculaire douloureux qui suit exactement l\u2019évolution du mal de gorge.C\u2019est le cas par exemple, de Carmen, 18 ans, qui, en janvier dernier, fait une amygdalite accompagnée d\u2019appendicite et en juillet, i.e.6 mois plus tard, fait une double crise d\u2019amygdalite et d\u2019appendicite qui dure 5 jours et qui est entiérement superposable à la première.2° Alternativement, et c\u2019est le cas le plus fréquent, le malade souffre de sa gorge et de son ventre à des intervalles plus ou moins longs, plusieurs mois et même quelques années.Ainsi l\u2019enfant Huguette, N° 42454, fait à 5 ans une crise d\u2019appendicite et à 55 ans, une amygdalite.À 6 ans survient la deuxième crise appendiculaire et à 6l£ans [a seconde poussée d\u2019amygdalite.Dans sa septième année elle a de fréquentes douleurs à la gorge et au ventre.C\u2019est à ce moment qu\u2019elle vient nous consulter.Cette alternance amygdalo-appendiculaire reste équilibrée tant que les deux foyers lymphoïdes sont Ià pour organiser la défense de l\u2019organisme.Les poussées d\u2019amygdalite et d\u2019appendicite sont alors d\u2019intensité moyenne.Mais les choses se gâtent vite si l\u2019un de ces deux foyers vient à manquer.Si, par exemple, on enlève les amygdales à un sujet qui jusque-là faisait de petites poussées amygdalo-appendiculaires simples, on court bien des chances de voir la prochaine crise appendiculaire évoluer rapidement vers la suppuration, la perforation et la péritonite.Les choses se passent comme si le foyer lymphoide restant était incapable numériquement de lutter contre l\u2019infection.| Voici un exemple qui illustre bien cette hypothèse.Gilles, garçon de 13 ans, souffre depuis des années de sa gorge et de son ventre.Après l\u2019ablation des amygdales l\u2019année dernière, les crises du ventre deviennent plus fréquentes et le 23 novembre dernier 1l est opéré d\u2019urgence \u2018pour appendicite aiguë purulente. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 73 Alors, si l\u2019on décide de supprimer un de ces deux foyers, 1l faut de toute nécessité opérer le deuxième pour éviter des complications graves.Quand faut-il intervenir?L\u2019on admet en général, Monscourt le rapporte, qu\u2019il faut opérer en moyenne après le deuxième cycle amygdalo- appendiculaire.Si l\u2019on attend trop longtemps, l\u2019infection s\u2019installera si profondément au cavum et au carrefour 1léo-cæcal que le traitement médical post-opératoire exigera de longs mois avant de donner des résultats satisfaisants.Doit-on opérer les deux organes au cours de la même intervention ou l\u2019un après l\u2019autre?Alors par lequel doit-on commencer?Et quel laps de temps doit-on laisser s\u2019écouler entre les deux opérations ?Voici la technique que nous avons adoptée après en avoir longuement causé avec les spécialistes.II ne faut pas enlever l\u2019amygdale et l\u2019appendice dans la même séance parce que les vomissements si fréquents après les interventions abdominales, risqueraient de produire des hémorragies dans la loge amygdalienne.Il ne faut pas non plus commencer par l\u2019appendice, car l\u2019infection de la gorge risquerait, à la faveur de l\u2019anesthésie générale, de se propager aux bronches et aux poumons, comme nous le démontre l\u2019observation que voici.Au moment de son entrée à l\u2019Hôtel-Dieu, C.B., 18 ans, présente bien une appendicite aiguë mais elle a mal à la gorge et on y trouve deux grosses amygdales rouges.Elle est quand même opérée d\u2019appendicectomie parce qu\u2019elle a de la défense musculaire et, effectivement, on trouve un gros appendice purulent.Les suites opératoires sont troublées par une trachéo-bronchite purulente aiguë qui ennuie la malade pendant 5 Jours : température, toux douloureuse, expectoration purulente.Comme on le voit, il vaut mieux ne pas commencer par l\u2019appendice, quand on n\u2019y est pas forcé, car l\u2019amygdalite peut donner des complications broncho-pulmonaires.Mais 1l est préférable, et c\u2019est la technique que nous recommandons, de commencer par enlever les amygdales, ce qui se fait habituellement sans encombre, et 15 jours ou un mois plus tard, lorsque la gorge est complètement cicatrisée, l\u2019on enlève l\u2019appendice par les moyens ordinaires.L\u2019on peut cependant, pour des raisons d\u2019ordre social \u2014 malades 74 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 venant de campagnes éloignées et n\u2019ayant pas les moyens pécuniaires de s\u2019offrir un séjour aussi prolongé à l\u2019hôpital \u2014 intervenir de 2 à 5 jours après l\u2019amygdalectomie, 1.e.dès que le sujet s\u2019est remis de son anesthésie.Nous avons eu souvent l\u2019occasion d\u2019agir ainsi et les malades ne nous ont pas paru en souffrir le moins du monde.Nous nous sommes très bien trouvés de cette technique qui semble rallier toutes les opinions et satisfaire les exigences et nous avons tenu à vous en parler.COROLLAIRE Il est un corollaire que je regretterais de ne pas souligner et c\u2019est celui de l\u2019indication opératoire dans l\u2019appendicite aiguë au cours des amygdalites.Doit-on ou non opérer d\u2019urgence les malades que l\u2019on soupçonne d\u2019appendicite aiguë?En temps ordinaire, l\u2019on opérerait un malade qui se plaint d\u2019une douleur à droite, avec des nausées, un pouls agité, une température qui bouge peu, et un point de MacBurney très net.Car l\u2019appendicite est une maladie absolument imprévisible dont les symptômes ne sont pas proportionnels à la lésion anatomique.Mais ici nous avons affaire à un malade dont la gorge infectée est un point de départ possible de complications pulmonaires.Il faut donc être éclectique et n\u2019opérer que les cas qui exigent vraiment l\u2019opération Immédiate.Y-a-t-il alors des signes certains d\u2019appendicite aiguë?Nous savons tous que des symptômes peuvent manquer sans renverser l\u2019aspect général d\u2019un syndrome.Tous les cadres ne sont pas rigides en médecine, certains prétendent même qu\u2019il n\u2019y en a aucun.L\u2019appendicite en particulier est une affection bien trompeuse où tous les symptômes ont un jour ou l\u2019autre fait défaut à tour de rôle.La douleur subjective n\u2019est pas une indication opératoire car nous avons vu des cas très graves, appendicite purulente gangrenée, qui ne souffraient que très peu et d\u2019autres qui souffraient énormément avec une simple appendicite chronique.Le pouls est habituellement agité mais on a vu des gangrènes appendiculaires avec un pouls à 70 à la minute.La température qui doit être autour de 99°5F est souvent normale ou à 103°F comme nous en avons vu un cas encore tout dernièrement. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 75 Les nausées et les vomissements sont des amis bien fidèles de l\u2019appendicite aiguë et, quoique manquant rarement, ils ne sont quand même pas un symptôme suffisamment important pour faire reposer sur eux seuls l\u2019indication opératoire.Il est heureusement un symptôme qui nous guide avec assurance dans l\u2019indication opératoire de l\u2019appendicite aiguë, c\u2019est la défense musculaire que l\u2019on obtient en cherchant à objectiver la douleur appendiculaire.Cette défense musculaire est une contraction brusque, puissante et très nette que l\u2019on perçoit en voulant déprimer profondément la paror.C\u2019est un symptôme primordial qui pose à lui seul l\u2019indication opératoire de l\u2019appendicite aiguë.Elle traduit la suppuration de l\u2019organe et l\u2019atteinte du péritoine.Si on laisse évoluer ce début de péritonite, la défense musculaire se transformera en contracture abdominale, qui est un état de contraction tonique permanente des muscles de la paroi et qui traduit la suppuration vraie en plein péritoine.Donc la défense musculaire est le signal d\u2019alarme qui nous indique que les choses se gâtent en-dessous.Malheureusement elle n\u2019existe pas toujours.Nous avons tous vu ces cas d\u2019appendicite grave chez qui la défense musculaire manquait.Il n\u2019en reste pas moins vrai qu\u2019elle est, dans les cas heureux où elle existe, une indication salvatrice puisqu\u2019elle nous montre indubitablement qu\u2019il y a un début de péritonite appendiculaire.Les appendicites qui nous intéressent en ce moment, 1.e.celles qui évoluent au cours d\u2019une amygdalite, doivent donc être surveillées de très près et demandent que la main du médecin se pose au moins deux fois par jour sur la région de MacBurney pour y chercher la défense musculaire.Habituellement l\u2019appendicite concomittante à l\u2019amygdalite est une simple congestion de l\u2019organe et se calme en 2, 3 ou 5 jours sans évoluer vers la suppuration.Il n\u2019y a qu\u2019un point douloureux sans défense musculaire et il n\u2019y a pas d\u2019urgence à intervenir parce qu\u2019il n\u2019y a pas de suppuration.Mais advenant le cas où la congestion appendiculaire évolue vers la suppuration, nous verrons alors la défense musculaire apparaître et témoigner ainsi du début de péritonite.C\u2019est là une indication majeure 76 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 d'intervenir et il faut opérer d\u2019urgence.Il y a évidemment danger de complication pulmonaire due à l\u2019infection de la gorge mais c\u2019est un danger bien minime à côté des risques mortels d\u2019une appendicite que l\u2019on laisse évoluer vers la péritonite.C\u2019est en somme ramener toute la question au traitement de l\u2019ap- pendircite aiguë.Les partisans du traitement médical prétendent guérir 90% de leurs malades.Nous n\u2019avons nullement l\u2019intention de diminuer leur mérite, mais nous voulons simplement rappeler que, pour discuter, nous ne nous plaçons pas au même point de vue.Eux pensent aux 90 qui en réchappent et nous, nous envisageons le triste sort des 10 autres qui en meurent.Or nos statistiques montrent que la mortalité opératoire est inférieure à 1% pour les cas d\u2019appendicite aiguë simple non drainée.Par conséquent il y a moins de risque à opérer toutes les appendicites aiguës dès le début de la crise qu\u2019à attendre les complications pour nous forcer la main à intervenir.RÉSUMÉ En résumé, nous avons montré les relations cliniques et histo- pathologiques qui unissent l\u2019amygdale à l\u2019appendice.Nous avons vu qu\u2019il existe un équilibre entre ces deux foyers de tissu lymphoïde dans le plan de la défense anti-infectieuse.Ces deux organes peuvent devenir à leur tour des foyers d\u2019infection dont :l faut débarrasser l\u2019organisme.Pour éviter le déséquilibre, il faut supprimer l\u2019amygdale et l\u2019appendice à quelques jours d\u2019intervalle en commençant par l\u2019amygdale.En terminant nous avons insisté sur le fait que le médecin doit surveiller de très près un point appendrculaire douloureux qui apparaît au cours d\u2019une amygdalite aiguë et nous avons dit toute l\u2019importance que nous attribuons au symptôme défense musculaire, seul symptôme capable de nous tracer une ligne de conduite adéquate dans l\u2019appendicite aiguë. TUBERCULOSE PULMONAIRE ET BRONCHOSCOPIE par G.-Léo COTÉ Chef de Service a I\u2019Hépital Laval La bronchoscopie dans les maladies des voies respiratoires inférieures a pris durant cette dernière décade une telle Importance qu\u2019il n\u2019est plus permis aujourd\u2019hui aux cliniciens avertis d\u2019en ignorer les applications pratiques, et les résultats souvent extraordinaires ! Nous sommes aujourd\u2019hui déjà loin du temps où la bronchoscopie ne devait servir qu\u2019à l\u2019extraction de corps étrangers des voies respiratoires ! Déjà, en 1907, Chevalier Jackson entrevoyait les possibilités immenses que pouvaient apporter les perfectionnements appliqués à la grossière instrumentation de Killian : « Le travail brillant », disait-il alors, « réalisé dans l\u2019extraction des corps étrangers porte à croire que la trachéo-bronchoscopie n\u2019a pas d\u2019autre utilité.Toutefois l\u2019avenir prochain verra l\u2019emploi fréquent du bronchoscope comme moyen de diagnostic et de traitement des maladies broncho-pulmonaires.» Depuis plusieurs années déjà, et grâce à Jackson lui-même, cette prophétie s\u2019est réalisée.La bronchoscopie prend rapidement sa juste place comme procédé important dans le diagnostic et le traitement de nombreuses affections pulmonaires chroniques, à tel point aujourd\u2019hui, que les corps étrangers des voies respiratoires qui constituaient jadis 78 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 l\u2019indication presque exclusive de la bronchoscopie, n\u2019en représentent plus qu\u2019un pourcentage très minime, soit 5% à peine.La bronchoscopie est devenue aujourd\u2019hui, dans les affections broncho-pulmonaires, grâce à une instrumentation des plus développées, et avec un minimum de risque entre des mains exercées, un moyen de diagnostic et de thérapeutique dont il n\u2019est plus permis de douter de l\u2019efficacité.L\u2019on connaît aujourd\u2019hui le rôle important que joue la bronchoscopie au cours de certaines affections broncho-pulmonaires chroniques non tuberculeuses, tel que la bronchiectasie, l\u2019abcès pulmonaire, les broncho-pneumonies traînantes ou chroniques, l\u2019atélectasie post-opéra- toire, la bronchite chronique.On connaît peut-être moins bien le rôle tout aussi Important qu\u2019elle Joue au cours d\u2019une autre affection pulmonaire chronique : la tuberculose.C\u2019est ce rôle que nous voudrions vous exposer brièvement ce matin, en vous montrant quelle arme puissante, souvent unique et indispensable, nous possédons dans la méthode bronchoscopique pour le diagnostic et le traitement de certaines complications survenant en cours de tuberculose pulmonaire, tout en vous démontrant qu\u2019une collaboration très étroite unissant clinicien, radiologiste, chirurgien et bronchoscopiste, devient souvent nécessaire et pour confirmer un diagnostic jusque-là incertain, et pour établir une thérapeutique choisie et méthodique.L\u2019endoscopie ayant pour but l\u2019examen des viscères creux, la bronchoscopie en particulier devra donc déterminer l\u2019état endo-bronchique du patient, c\u2019est-à-dire, l\u2019état normal ou pathologique de la trachée, des bronches souches, et des bronches lobaires, toutes parties de l\u2019arbre bronchique accessibles à un examen direct au bronchoscope.Avant cette dernière décade, on portait peu d\u2019attention a la tuberculose de la trachée et des bronches, en dépit du fait cependant que depuis au-delà de 60 ans, cette complication avait été décrite par les autopsistes.La clinique était lente à rapporter dans le domaine pratique, les découvertes et les observations des anatomo-pathologistes.Ce n\u2019est qu\u2019en 1928, que Schonwald, un américain, en fit le premier une description clinique, suivie bientôt des publications de nombreux auteurs surtout américains. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 79 Jusqu\u2019en 1934 cependant, la tuberculose endo-bronchique restait du domaine de la médecine déductive.À cette date, Chevalier et C.L.Jackson décrivirent les premiers l\u2019aspect bronchoscopique des lésions de la trachée et des bronches coincidant avec une tuberculose pulmonaire ; et il appartint à Samson, en 1936, de décrire le rôle de la bronchoscopie au cours d\u2019une trachéo-bronchite tuberculeuse.L'apport de la bronchoscopie dans la découverte de cette affection fut donc d\u2019une importance énorme ; nous verrons par la suite que son rôle ne s\u2019est pas Iimité là.Dans ce travail forcément réduit, où le temps alloué nous est parcimonieusement compté, il devient impossible de vous décrire en détail l\u2019étiologie, la pathogénie, la symptomatologie de cette affection.Aussi ne ferais-je que poser quelques jalons qui, je l\u2019espère, vous seront quand même de quelque utilité.La trachéo-bronchite tuberculeuse, comme son nom l\u2019indique, est une inflammation spécifique de la trachée et des bronches causées par le bacille de Koch.Ces lésions intéressent la trachée, les bronches souches et leurs divisions en bronches lobaires.Quant à la tuberculose des petites bronches elle est considérée comme partie intégrale de la tuberculose parenchymateuse.Un mot de la pathogénie, dont les différentes voies d\u2019infections proviendraient de quatre sources : 1° Contact direct des sécrétions bacilli- fères au niveau de la muqueuse bronchique ; 2° Infection par continuité par extension directe du processus tuberculeux, parti des bronches de drainage et s\u2019étendant jusqu\u2019à la bronche souche et la trachée ; 3° Infection par contiguité, venant d\u2019un foyer pulmonaire ou ganglionnaire et gagnant la bronche ou la trachée en suivant en particulier la voie lymphatique ; 4° Enfin la voie bématogène, rare, la tuberculose miliaire se compliquant rarement de tuberculose endo-bronchique.Quant à la fréquence de cette affection, le pourcentage varie suivant que les statistiques ont été établies sur des examens post mortem, ou in vivo par bronchoscopie.Dans le premier cas, qui s\u2019adresse, on le comprend, à des cas de tuberculose avancée, le pourcentage est élevé, soit 41%. 80 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 Dans le second, alors que l\u2019examen bronchoscopique s\u2019adresse à tous les stages de la tuberculose, le pourcentage est nécessairement moins élevé, soit 15%.Sachons cependant que, si la tuberculose endo-bronchique est surtout]l\u2019apanage des tuberculeux avancés, on peut aussi la rencontrer dans la tuberculose minime et modérément avancée.Elle peut même constituer le foyer primitif d\u2019une tuberculose plus tard active.SYMPTOMATOLOGIE La trachéo-bronchite tuberculeuse fut, nous l\u2019avons dit tout à l\u2019heure, et reste encore aujourd\u2019hui une découverte bronchoscopique.Mais d\u2019autre part, comme il n\u2019est pas recommandable de soumettre à une bronchoscopie de routine tous les tuberculeux dans le but de découvrir une lésion trachéale ou bronchique possible, il devient nécessaire au clinicien comme au radiologiste de connaître certains signes qui lui feront tout au moins soupçonner l\u2019existence d\u2019une trachéo-bronchite possible.Et comme de cette connaissance dépend souvent le résultat bon ou mauvais du traitement ultérieur en particulier du traitement collapso- thérapique, 1l devient inutile d\u2019insister sur l\u2019importance d\u2019un diagnostic sûr.Le clinicien devra être averti de la possibilité d\u2019une trachéo-bronchite tuberculeuse, en présence de certains signes que nous énumérerons rapidement : Le premier en date, et peut-être le plus important, est le « sifflement », le wheezing des américains.Ce sifflement, à la fois Inspiratoire et expiratoire est très souvent perçu par le malade lui-même et son entourage.Il peut d\u2019ailleurs être facilement entendu en plaçant le stéthoscope à la région para-sternale ou para-vertébrale.Il persiste même après que le malade ait vidé ses bronches.Les crises asthmatiformes sont fréquentes et ont été souvent à tort attribuées à un asthme allergique ou à une bronchite asthmatique.L\u2019asthme peut coexister avec la tuberculose, mais il est probable que la majorité des malades tuberculeux présentant des signes d\u2019asthme, ont une trachéo-bronchite tuberculeuse.Une élevation de température intermittente et inexpliquée, une toux violente et paroxistique avec expectoration difficile, accompagnée souvent Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 81 d\u2019un véritable état de choc, une dvspnée avec cyanose intermittente survenant au moindre effort, sont encore des signes présomptifs d\u2019obstruction trachéale ou bronchique et doivent faire soupçonner une tuberculose endo-bronchique.L\u2019expectoration prend ici certains caractères qui diffèrent de ceux rencontrés dans une tuberculose pulmonaire non compliquée.La persistance d\u2019une expectoration positive en dépit de l\u2019apparente tranquillité du parenchyme pulmonaire, une expectoration abondante qui ne semble pas correspondre aux lésions constatées radiologiquement ; une toux fréquente, avec expectoration exceptionnellement muqueuse, visqueuse, collante ; une variation quotidienne marquée dans la quantité des expectorations, constituent encore des signes présomptifs d'une trachéo-bronchite tuberculeuse.À côté des signes cliniques, et tout aussi importants, se trouvent les signes radiologiques.Parmi ces derniers, le plus important, et celui le plus fréquemment rencontré, est l\u2019atélectasie pulmonaire à tous les degrés, totale, intéressant tout un poumon, lobaire ou simplement lobulaire.Le collapsus soudain de tout un poumon, d\u2019un lobe ou d\u2019un lobule survenant en cours d\u2019une tuberculose pulmonaire, avec ou sans collapso- thérapie est en effet le plus souvent causé par l\u2019obstruction d\u2019une bronche due à la trachéo-bronchite tuberculeuse.Cette atélectasie peut présenter des caractères très intermittents.On a même vu une atélectasie pulmonaire complète survenir quelquefois après insufflation d\u2019un pneumothorax, même lorsque la lésion pulmonaire est confinée à un seul lobe.Les images de cavités avec niveau liquide, les cavités fluctuant en grandeur ou augmentant même après un pneumothorax ou ne se fermant pas après une bonne collapsothérapie, les cavités dites hilaires, celles présentant une réaction périfocale marquée, devraient être examinées avec soin en prévision d\u2019une trachéo-bronchite possible.L'apparition inexpliquée et inattendue de plages d'infiltration parenchymateuse variant à chaque radiographie fait présumer une évolution tuberculeuse de la trachée ou des bronches.Tous ces signes cliniques et radiologiques ne constituent que des signes de présomption, et c\u2019est au bronchoscopiste qu\u2019il appartiendra de (4) 82 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 poser un diagnostic de certitude.Il serait trop long, et ceci d\u2019ailleurs n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail, de vous décrire l\u2019aspect broncho- scopique des lésions tuberculeuses de la trachée et des bronches.Disons simplement qu\u2019on peut y rencontrer toute la gamme des lésions habituelles, allant du petit tubercule jusqu\u2019aux masses granulomateuses, de l\u2019ulcération discrète ou confluente granuleuse ou non jusqu\u2019à la sténose partielle ou complète, chacune présentant un pronostic différent suivant sa gravité.Disons immédiatement que la présence de lésions endo-bronchiques assombrit considérablement le pronostic de la tuberculose pulmonaire elle-même.Dans les formes non ulcératives et non sténosantes, le pronostic peut être réservé mais n\u2019est pas autrement sérieux à moins que la lésion ne progresse.Il n\u2019en est pas ainsi dans les formes ulcératives ou sténosantes où le pronostic est plutôt pauvre malgré une thérapeutique active.L\u2019ulcération en effet est en général une manifestation tardive et active d\u2019une trachéo-bronchite tuberculeuse et indique de ce fait une maladie grave.Cette même gravité s\u2019étend aux lésions sténosantes du fait de symptômes respiratoires persistant et de poussées évolutives des lésions parenchymateuses dues à une évacuation insuffisante des sécrétions.Ces lésions, telle la sténose, sont cause de l\u2019apparition d\u2019atélec- tasie ou d\u2019emphysème, souvent de bronchiectasie ; enfin elles assombrissent, comme nous le verrons, tout acte opératoire visant à l\u2019amélioration de la lésion parenchymateuse.k * Xk Nous avons vu la collaboration intime et nécessaire pour le diagnostic de cette affection qui existe entre clinicien, radrologiste et bronchoscopiste.Ce travail serait fatalement incomplet si nous n\u2019y ajoutions pas l\u2019apport du chirurgien à qui il incombe souvent d\u2019appliquer la thérapeutique, particulièrement la collapsothérapie majeure.Et ceci nous amène à dire un mot du traitement collapsothérapique en regard de la trachéo- bronchite tuberculeuse. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 83 Nous poserons tout d\u2019abord Jes deux principes fondamentaux suivants : 1° Toute ulcération de la trachée ou des bronches, une fois constituée, a une tendance naturelle à se propager et n\u2019a pas besoin pour ce faire de l\u2019expectoration bacillifère provenant du poumon ; 2° Aucune forme de collapsothérapie n\u2019est capable de contrôler une trachéo-bronchite tuberculeuse à son stage avancé, même si la lésion parenchymateuse est elle-même sous contrôle.Bien plus, la collapso- thérapie, s\u2019il n\u2019est pas certain qu\u2019elle puisse favoriser l'apparition de lésions ulcératives, peut au moins aggraver celles déjà existantes.Il est par conséquent hautement désirable que le clinicien soit averti de la possibilité d\u2019une trachéo-bronchite tuberculeuse avant de recommander toute collapsothérapie.Cette collaboration lui sera apportée par le bronchoscopiste et des erreurs pourront ainsi être évitées.La présence d\u2019ulcérations trachéales ou bronchiques contre-indiquent absolument toute méthode de collapsothérapie temporaire ou permanente, à moins que des examens bronchoscopiques subséquents n\u2019aient démontré du côté des ulcérations une tendance à guérir sans production de sténose importante.Dans les lésions sténosantes, la collapsothérapie est aussi contre-indiquée à moins qu\u2019un drainage suffisant du poumon malade en amont de la sténose puisse être obtenu et alors la thoracoplastie doit être préférée à toute mesure temporaire.Quelques mots d\u2019explication deviennent ici nécessaires.L\u2019on fait en général peu de distinction entre les mesures de collapsothérapie temporaire telle que les interventions sur le nerf phrénique ou le pneumothorax, et la collapsothérapie permanente telle la thoracoplastie.Cette différenciation pourtant est particulièrement importante dans les cas compliqués de trachéo-bronchite tuberculeuse.Dans un pneumothorax en effet, le tissu pulmonaire est collabé certes et diminué de volume, mais continue quand même, quoique à un degré moindre, à présenter une certaine expansion et une certaine contraction.La fonction est diminuée, mais non abolie, et une collapso- thérapie temporaire dans ces conditions, faite chez un sujet porteur d\u2019une sténose complète ou incomplète, peut aboutir à des désastres ! 84 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 En effet, la force tussigène expulsive se trouvant proportionnellement diminuée se montrera incapable de chasser les sécrétions au-delà de la bronche rétrécie ; de plus le collapsus, par le raccourcissement des bronches qu\u2019il entraîne, bronches déjà œdématiées et à demi sténosées, conduira à augmenter ou même à compléter l\u2019obstruction.La conséquence en sera une diminution marquée dans le drainage, \"ne stagnation des sécrétions en amont de la sténose, avec comme résultat l\u2019aggravation de la lésion parenchymateuse, ce qui n\u2019était certes pas le but thérapeutique proposé.L\u2019on ne doit pas ignorer non plus les changements anatomiques profonds qui pourront se produire au sein du tissu pulmonaire à la suite d\u2019un territoire pulmonaire plus ou moins important suivant l\u2019importance de la bronche touchée.Nous savons par ailleurs.qu\u2019une atélectasie pulmonaire prolongée, laquelle dans notre cas durera aussi longtemps qu\u2019existera la sténose et le pneumothorax qui l\u2019entretient, fait subir au tissu pulmonaire intéressé des transformations importantes, en particulier une transformation fibreuse.Conséquemment, l\u2019efficacité du pneumothorax, même s1 l\u2019on a obtenu le degré optimum de collapsus, se trouvera annthilé, la condition pulmonaire non améliorée et souvent aggravée.C\u2019est dans ces cas de collapso- thérapie temporaire faite en présence de lésions bronchiques ulcératives ou sténosantes, que l\u2019on assistera à une réexpansion difficile et souvent impossible due soit au changement secondaire produit dans le poumon ou à l\u2019obstruction complète de la bronche qui empêchera tout passage de l\u2019air.Le poumon, ou les portions de celui-ci, deviendra alors collabé en permanence par une mesure qui visait d\u2019abord à être temporaire et qui devra alors être répétée à l\u2019infini sans garantie sur la destinée future du tissu pulmonaire.De plus, les cavités dont les bronches présentent une sténose importante due à des lésions tuberculeuses, ne bénéficient jamais d\u2019un pneumothorax et ne peuvent se fermer par cette méthode.Pour la même raison citée plus haut, l\u2019on pourra même s\u2019attendre, s\u2019il existe au niveau de la bronche sténosée un mécanisme à soupape, à voir apparaître un élargissement de la cavité et très souvent des niveaux liquides. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 85 Il n\u2019en sera pas de même de la collapsothérapie permanente c\u2019est-a- dire, la thoracoplastie.Par cette dernière méthode, en elfet, le collapsus du poumon est beaucoup plus complet, la fonction du poumon collabé est grandement diminuée et même entièrement abolie, d\u2019où un meilleur contrôle sur l\u2019affection pulmonaire située en amont des lésions bronchiques.Dans de tels cas, si la sténose est prouvée comme étant du type fibreux, sans signe d\u2019activité, sans ulcération, la thoracoplastie est le procédé de choix, et doit être pratiquée à la suite d\u2019un drainage broncho- scopique des lésions situées en amont, à condition toutefois que la lésion trachéo-bronchique soit unilatérale.Ce drainage d\u2019autre part doit se prolonger, cette bronche doit rester ouverte, jusqu\u2019à ce que le poumon affecté soit complètement collabé, c\u2019est-à-dire, jusqu\u2019aux derniers temps de la thoracoplastie.Le contrôle obtenu par la thoracoplastie offre donc une bien meilleure chance de guérison du poumon malade située en amont d\u2019une bronche elle-même atteinte, qu\u2019un procédé quelconque de collapsothérapie temporaire qui laisse une fonction certes diminuée mais non abolie.Il faudra donc dans ces cas de tuberculose compliquée, s\u2019éloigner des vieux chemins battus, et ne pas considérer la thoracoplastie comme méthode secondaire ne devant être employée que comme complément aux Insuccès du pneumothorax ! Nous avons cru bon d\u2019insister quelque peu sur les relations: importantes qui existent entre la trachéo-bronchite tuberculeuse et le traitement collapsothérapique, et il est à souhaiter que le temps est proche où tout phtisiologue averti et soucieux demandera au broncho- scopiste de déterminer l\u2019état endo-bronchique de son malade chez qui il désire instituer un traitement collapsothérapique choisi et méthodique.Pour notre part, à l\u2019Hôpital Laval, tout malade chez qui l\u2019on soupçonne la possibilité de lésions endo-bronchiques, est systématiquement soumis à un examen bronchoscopique avant tout traitement collapsothérapique.Cette méthode, nous l\u2019espérons, pourra nous éviter bien des échecs dont la cause avant aujourd\u2019hui nous avait échappé. 86 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 Nous voudrions 1llustrer ce travail par les deux observations personnelles suivantes : PREMIÈRE OBSERVATION C.G., 15 ans, étudiante.Père mort à 54 ans d\u2019une affection pulmonaire vraisemblablement tuberculeuse.Frère âgé de 22 ans, traité pour coxalgie.La malade tousse et expectore depuis le début de 1937.Elle ne consulte cependant aucun médecin dès le début de ses troubles, qui persistent durant toute l\u2019année 1938.En avril 1939, devant la persistance de la toux et de l\u2019expectoration, elle se décide à consulter.La radiographie montre peu de chose, l\u2019examen des crachats est négatif.Elle est mise cependant au repos.En août 1939, quelques crachats striés de sang, suivi d\u2019une hémoptysie d\u2019environ 60 c.c.motivent son entrée à Laval.L\u2019examen clinique et radiologique se montrent négatifs.L\u2019examen des crachats est aussi négatif, comme d\u2019ailleurs le liquide de lavage gastrique.Elle est renvoyée dans sa famille.En décembre 1939, sur les conseils du Dr Rousseau, et devant la persistance de la toux et de l\u2019expectoration, elle fait un nouveau séjour à Laval.Depuis lors elle continue à tousser et à expectorer 5 à 7 crachats muco-purulents par jour.Les signes cliniques sont négatifs, et les signes radiologiques se résument à une légère accentuation des images hilaires.La sédimentation est de 27 et 16.L\u2019examen des crachats est négatif, mais depuis le début de 1940, le liquide de lavage gastrique est constamment bacillifère.L\u2019état général est bon.En présence de ce bon état général, de l\u2019image radiologique sensiblement normale, de l\u2019absence des signes cliniques et stéthacoustiques, contrastant avec la persistance des expectorations et un liquide gastrique toujours bacillifère, cette malade nous est adressée pour bronchoscopie afin de déterminer l\u2019état endo-bronchique.La bronchoscopie fut pratiquée le 19 avril 1940.La trachée et la bronche souche gauche ne présentaient aucune lésion ni ulcérative, ni sténosante.La bronche souche droite, dans sa partie supérieure et moyenne, était normale ; cependant, au niveau de l\u2019orifice de la bronche Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 87 du lobe inférieur, sur la paroi médiasténale de la bronche souche, on y voyait une petite lésion ulcérative d\u2019environ 5 mm.de diamètre, recouvert d\u2019un enduit blanchâtre, saïgnant au moindre contact, et dont la muqueuse environnante était rouge et légèrement infiltrée.Nous adressions alors au Dr Rousseau le rapport bronchoscopique suivant : « Nous croyons être en présence d\u2019une forme de tuberculose endo-bronchique très discrète, peut-être même une lésion primitive, représentée par l\u2019ulcération ci-haut décrite.Cette forme ulcérative discrète, dont l\u2019évolution vers une forme sténosante est peu probable, peut cependant être à l\u2019origine d\u2019une dissémination possible.Cette lésion bénéficierait d\u2019un traitement endoscopique, et elle est d\u2019autre part incontestablement à l\u2019origine de l\u2019expectoration bacillifère.» Malheureusement cette malade un peu pusillanime ne voulut pas se soumettre à d\u2019autres explorations bronchoscopiques et il nous fut 1m- possible de suivre l\u2019évolution de la lésion, et d\u2019y appliquer une thérapeutique appropriée.Les signes cliniques restent encore négatifs, et la présence du bacille de Koch dans le liquide du lavage gastrique constitue le seul signe positif d\u2019atteinte tuberculeuse.Une radiographie récente cependant semblerait indiquer une accentuation de l\u2019ombre hilaire, indice possible d\u2019une réaction périfocale et d\u2019une atteinte parenchymateuse.Nous ne désespérons pas heureusement de convaincre cette malade de la nécessité d\u2019examens bronchoscopiques subséquents.DEUXIÈME OBSERVATION E.L., 23 ans.Hospitalisé en mai 1937.Il présente alors des signes stéthacoustiques aux deux sommets avec prédominance gauche, des signes radiologiques sous forme d\u2019une ombre annulaire au sommet gauche, et des signes bactériologiques positifs.On porte le diagnostic de tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse modérément avancée.Le malade est mis au repos, et peu à peu les signes radiologiques s\u2019estompent à droite et diminuent à gauche.Les expectorations restent cependant toujours bacillifères. 88 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 Un pneumothorax gauche est tenté en novembre 1937, à la suite duquel il fait une poussée congestive à droite.En janvier 1938, on constate un nettoyage radiologique important à gauche, sans pneumothorax.Les signes stéthacoustiques se limitent à quelques râles au sommet gauche.L\u2019expectoration cependant reste encore constamment bacillifère.Durant toute l\u2019année 1938 et 39, les expectorations restent au taux quotidien de 20 à 30 c.c., constamment bacillifères, en dépit d\u2019un très bon état général, d\u2019uneabsence presque complète des signes cliniques et de signes radiologiques se limitant à un petit contour annulaire du sommet gauche, lequel disparaît d\u2019ailleurs en septembre 1939.En avril 1940, une collapsothérapie temporaire est tentée sous forme d\u2019alcoolisation du phrénique, mais n\u2019apporte aucun résultat appréciable.L'image cavitaire même du sommet gauche réapparaît ! Devant cette persistance des expectorations bacillifères en dépit d\u2019un contrôle apparent des lésions parenchymateuses, le malade nous est adressé pour examen bronchoscopique, qui fut pratiqué le 29 mai 1940.La trachée, de même que la bronche souche droite, ne présentait rien d\u2019anormal.Un prélèvement fait avec une éponge bronchoscopique au niveau de la bronche droite donna même un rapport négatif.La bronche souche gauche au contraire présentait des lésions de trachéo-bronchite importante sous forme d\u2019hyperhémie diffuse de la muqueuse bronchique avec infiltration des tissus sous-Jacents diminuant la lumière bronchique d\u2019une façon marquée.Il existait de plus quelques petites ulcérations sur la face postéro-latérale de la bronche souche.Ce malade présentait donc une forme évolutive de tuberculose endo- bronchique, limitée à la bronche souche gauche, et qui expliquait l\u2019expectoration constamment bacillifère.Nous ajouterons que sa présence contre-indiquait toute mesure de collapsothérapie, et que l\u2019intervention sur le nerf phrénique, qui fut pratiquée dans ces conditions, explique peut-être la réapparition de l\u2019image cavitaire.Tout phtisiologue en présence de signes anormaux survenant au cours d\u2019une tuberculose devrait donc avoir toujours présent à l\u2019esprit la possibilité d\u2019une atteinte trachéale ou bronchique.Cette connaissance devient d\u2019une importance presque capitale lorsqu\u2019il aura à instituer un Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 89 traitement collapsothérapique.Il s\u2019évitera ainsi bien des erreurs arrivées à ses prédécesseurs qui ignoraient alors l\u2019existence de la trachéo-bronchite tuberculeuse.BIBLIOGRAPHIE AUCOIN, Edmond.Corps étrangers des voies respiratoires.Emphysème et atélectasie par obstruction.Vigot Frères, Paris, 1930.Indications de l\u2019endoscopie pérorale.L\u2019Union Médicale du Canada, (juillet) 1931.BoNNIER, Maurice.Origines, indication et avantages de la bronchoscopie dans les maladies des voies respiratoires inférieures.L\u2019Union Médicale du Canada, (juin) 1939.Étude sur le lipiodolage de la trachée et des bronches à l\u2019aide de la sonde opaque en caoutchouc flexible ou semi-rigide.L\u2019Union Médicale du Canada, (avril) 1938.BLocH, André, et SouLas, A.La bronchoscopie ; état actuel de la question.Paris.JACKSON, Chevalier.Endoscopie et chirurgie du larynx.Octave Don, Paris, 1923.JENKS, Robert G.Tuberculous tracheobronchitis.The American Review of Tuberculosis, (Juin) 1940, vol.XLI, n° 6.SAMSON, Paul-C., McINnpox, R.B., et STEE1, J.D.Bronchoscopie de routine, au cours de tuberculose active.The American Review of Tuberculosis, (mai) 1939, vol.XXXIX, n° 5.PackArD et Davinson.The treatment of the tuberculosis tracheo- bronchitis.The American Review of Tuberculosis, (déc.) 1938, vol.XXXVIII.WARREN, W., HAMMOND, Arthur E., et TurrLe, W.Tuberculous tracheobronchitis : Diagnosis and treatment.The American Review of Tuberculosis, (mars) 1938, vol.XXXVII, n° 3.SouLas, A.Instrumentation et technique de la bronchoscopie chez les tuberculeux pulmonaires.Les Annales d\u2019Oto-laryngologie, (4 avril) 1931. ANALYSES BECART, A., et PHILIPPE, B.Le plasma humain sulfamidé.Ses avantages dans la transfusion d\u2019urgence en l\u2019absence d\u2019un donneur de sang frais.La Presse Médicale, 47-48 ; 535, (22-25 mai) 1940.Les auteurs, pour toutes les raisons qui seront données plus loin, préconisent l\u2019emploi du plasma sulfamidé dans le traitement d\u2019urgence des hémorragies graves et du choc chez les blessés.La transfusion de sang frais est souvent impossible parce qu\u2019on ne peut pas toujours trouver des donneurs convenables.II faut donc recourir au sang conservé.On peut employer soit le sang conservé total soit le plasma.I.\u2014 LE SANG CONSERVE a) En pratique courante, on peut employer du sang conservé vieux de 15 jours.On doit le garder à la glacière et le transporter en « boîtes isothermes ».Le meilleur anticoagulant est le citrate de soude à la dose d\u2019au moins 0 gr.30 pour 100.b) Pendant la décantation, le sang se sépare en deux couches : le plasma et les globules.Cinq heures après la récolte du sang la couche leucocytaire commence à se dessiner, et, après environ deux jours, les hématoblastes se déposent.c) Avant d\u2019injecter le sang total, il faut le mélanger « avec douceur », le réchauffer et le filtrer sur de la soie.d) Évolution des globules rouges.Sept à quarante-huit heures après la récolte du sang, les globules rouges se déforment, s\u2019altèrent et Ieur chiffre diminue de quelques centaines de mille. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 91 Leur diamètre se rapetisse :- 20 pour 100 en vingt heures.De petits caillots se forment par agglutination des hématies.Les réticulocytes gardent leur chiffre normal.L\u2019hémoglobine diffuse au bout de cinq à vingt jours.Les polynucléaires se déposent avec les globules rouges, mais ces granulocytes sont agglutinés et lysés.e) Les leucocytes.Dans la couche leucocytaire, on trouve les mononucléaires et les hématoblastes.1 Les leucocytes se lysent au cours de la décantation ; et, une fois la couche leucocytaire formée, on ne retrouve plus que 80 pour 100 a 90 pour 100 des mononucléaires.Quant aux polynucléaires, il n\u2019en reste plus que 50 pour 100 au bout de deux jours.Les lymphocytes se détruisent rapidement, mais leurs noyaux restent intacts pendant plusieurs semaines.Les leucocytes se désagrègent très vite, surtout les deux premiers jours.À partir du dixième jour, il se détruit quotidiennement de 500 à 600 mononucléaires par millimètre cube.f) Évolution des caractères biologiques du sang conservé.Le pouvoir complémentaire se conserve bien.Le pouvoir bactéricide diminue vers le 282 Jour pour disparaître le 72\u20ac jour.En 72 heures, l\u2019activité phagocytaire disparaît.Le taux de l\u2019hémoglobine est à peu près constant, malgré la diffusion de l\u2019hémoglobine dans le plasma (15% à 25%).Les groupes sanguins persistent.La glycémie diminue.Le taux du phosphore augmente.Le pH ne subit pratiquement pas de variation.: « Le fait clinique capital est l\u2019accrorssement régulier et considérable du potassium dans le plasma du sang conservé.» On ne connaît, à l\u2019heure actuelle, aucun moyen d\u2019empécher le potassium de passer dans le plasma.Le sang acquiert, de ce fait, des propriétés nocives pour le cœur et les vaisseaux.En résumé, le sang conservé s\u2019altère rapidement.Ainsi s\u2019expliquent les chocs transfusionnels et les morts.Certains auteurs, après avoir employé cette méthode de transfusion, prétendent que l\u2019on ne doit pas injecter un sang vieux de plus de deux ou trois jours. 92 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 II.\u2014 LE SERUM ARTIFICIEL Après une hémorragie, 1l faut ajouter au sang du liquide plutôt que des hématies et de l\u2019hémoglobine, parce que la masse sanguine est un facteur important dans le rétablissement de la circulation normale.Le soluté salé peut être rendu plus efficace en y ajoutant du glucose et différentes substances salines.Mais le plus important est d\u2019assurer à l\u2019eau salée une viscosité égale à celle du plasma si l\u2019on veut lutter contre le collapsus en rétablissant la circulation générale.Sont « isovisqueux » par rapport au plasma l\u2019eau physiologique gommée de Bayliss et le sérum polycitraté de Normet.III.\u2014 LE PLASMA a) Le plasma de décantation est égal à 38 pour 100 du volume du sang total.Il est opalescent parce qu\u2019il contient en suspension presque toutes les plaquettes du sang.On compte 200,000 à 400,000 hémato- 3 et ce chiffre persiste pendant au moins huit jours.Par blastes par mm la suite, ce nombre diminue lentement et reste à 100,000 ou 200,000 pendant plusieurs semaines.Vers le huitième jour, ces hématoblastes commencent à s\u2019agglutiner, des flocons apparaissent dans le liquide ; et, vers le soixantième jour, commence la lyse.Les hématoblastes ont un rôle dans l\u2019hémostase et sont un précieux adjuvant de l\u2019hématopoiïèse.b) On peut préparer du plasma à plaquettes et du plasma pur.Le plasma à plaquettes doit être utilisé dans les 10 jours.Le plasma pur, limpide, représente 60 pour 100 du sang recueilli, est stable, de conservation indéfinie et n'a pas besoin d\u2019être gardé au froid.c) Qualités du plasma : 1° Il peut remplacer le sang dans les transfusions pour les grandes hémorragies.Par contre, aucun soluté salé ne reste en circulation et ne peut remplacer efficacement la quantité de sang perdue.Le plasma a un pouvoir de remplacement égal à celui du sang total. Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 93 2° 3° 4° Le plasma n\u2019a aucune toxicité.Il n\u2019y a aucune diffusion du potassium dans le plasma.I! n\u2019est pas nécessaire de s\u2019occuper des groupes sanguins.Il est facile à garder et il n\u2019est pas nécessaire de le garder à la glacière.d) Sulfamidation du plasma : 1° Les sulfamidés stabilisent le plasma et y empéchent la multiplication des bactéries.2° L'action des sulfamidés dans le plasma est d\u2019autant plus 3° 6° 7° intense que la température du liquide s\u2019élorgne de zéro degré.Le pouvoir bactéricide du plasma est très augmenté par la sulfamidation à O0 gr.05 pour 100.À ce taux, il tue 500 streptocoques par c.c.et empêche de se développer pendant trois jours 5,000 streptocoques par c.c.A 2°, le sulfamidé empéche le développement de 1,000 streptocoques par c.c.; a 37°, les streptocoques sont complètement tués au bout de deux jours.Le sulfamidé a 20 mgrs pour 100 empéche la pullulation du staphylocoque blanc pendant une semaine.Pour d\u2019autres germes, il faut une quantité plus forte de sulfamidé.En pratique, il faut ajouter 0 gr.30 ou 0 gr.40 de sulfamide pour cent au plasma.Le plasma à plaquettes pur non sulfamidé est remarquablement plus bactéricide que le sang pur.Le taux du sulfamidé dans le plasma ne varie pas au cours de Ja conservation.Le sulfamidé maintient le taux de la glycémie dans le plasma.Le sulfamidé est compatible avec le citrate de soude.RESUME Le plasma sulfamidé est un milieu trés riche, & viscosité adéquate.Il est particulièrement indiqué dans «le collapsus des grands blessés choqués » surtout en injection rythmique. 94 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 C\u2019est un milieu sûr, dont l\u2019action est évidente et la stérilité, absolue.Le plasma est extrêmement maniable et s\u2019adapte à toutes les circonstances.II peut s\u2019administrer par voie intra-veineuse ou intramusculaire.Il est absorbé aussi facilement que l\u2019eau physiologique.Henri MArcoux.George STOBIE (Belleville).The acute gall-bladder \u2014 Early versus Late operation.(La cholécystite aiguë.\u2014 L'opération précoce plutôt que la tardive.) The Can.Med.Ass.Journal, (fév.) 1940, p.158.| La cholécystite aiguë doit-elle être opérée précocement ou tardivement?Précocement, prouve l\u2019auteur.Le premier phénomène qui se passe dans la cholécystite aiguë, c\u2019est l\u2019obstruction du canal cystique (95% des cas par un calcul), ce qui produit la stase de la bile et favorise l\u2019infection.L\u2019infection n\u2019est qu\u2019un phénomène secondaire qui survient au 4° ou 5° jour.Il faut donc lever l\u2019obstruction avant que l\u2019infection ne s\u2019installe.D'autre part, la perforation n\u2019est pas rare avec ses dangers de péritonite.Sur 11.59, de rupture vésiculaire que trouve Taylor, il y a 60% de péritonite localisée et 40% de péritonite généralisée.Judd publie 61 cas de rupture au 20\u20ac jour en moyenne ; Heuer, 25% de gangrène.C\u2019est donc dangereux d\u2019attendre.Le traitement médical a donné 27% d\u2019échec à McKenty et 63% à Zinninger.Le traitement chirurgical est le meilleur.La cholécys- tectomie est facile dans les premiers jours et difficile plus tard.Elle est supérieure à la cholécystostomie d\u2019après Clute, Walton, Stobie, etc.Résultats : Zollinger : 235 cas ; mortalité : 10.4%.McKenty et Graham : 236 cas ; mort : 2.6% des cas opérés en moins de 48 heures.Taylor : 5% de mortalité avant 48 heures et 24% après 5 Jours.Statistiques de Stobie : 41 cas en 10 ans.Il a opéré 21 malades durant les 48 premières heures de la cholécystite aiguë et 1l a pu pratiquer 61% de cholécystectomies.Il n\u2019y a pas eu complication et les malades vont tous très bien après 5 ans.18 autres cas ont été opérés en moyenne au 5° jour et ils ont été plus mal que les premiers.Il y a seulement Québec, février 1941 LAVAL MÉDICAL 95 22% de cholécystectomies possibles.Ils ont montré 7.6% de rupture de la vésicule et 12% de pancréatite aiguë.De ces 18 malades, 4 ont été réopérés pour leur vésicule (cholécystectomie ) et 3 présentent encore des troubles après 5 ans.1 mort après le 5° jour, ce qui donne une mortalité de 2.55%.RÉsUMÉ L\u2019obstruction du cystique est la cause première de la cholécystite aiguë.L\u2019infection n\u2019est qu\u2019un phénomène secondaire.P Les ruptures de la vésicule ne sont pas rares.La cholécystectomie, faite dans les trois premiers jours, évite l\u2019in- y fection, donne peu de complications et ses résultats éloignés sont très g satisfaisants.i Pierre JoBIN.SHORR, ROBINSON et PAPANICOLAOU.Étude clinique du Stilbestrol.Amer.Med.Journ., vol.113, n° 26 (23 déc.) 1939.Quarante-quatre patientes, dont 42 présentant des troubles de la ménopause et les 2 autres de l\u2019aménorrhée primitive, ont été soumises à un traitement par le nouvel agent œstrogénique synthétique : Ie diéthylstilbestrol.On tenta d\u2019évaluer l\u2019activité œstrogénique de ce nouveau produit, en même temps que l\u2019on nota son action sur les symptômes subjectifs de la ménopause ; on rechercha également si la nocivité que des auteurs attribuaient au stilbestrol sur le foie et les reins était fondée.Les changements que l\u2019on observa dans les sécrétions vaginales et au niveau de l\u2019épithélium sont absolument comparables à ceux que produisent les substances œstrogéniques naturelles, telles que l\u2019æstrone ou le Benzoate d\u2019œstradiol.Par voie orale, le Stilbestrol s\u2019est montré beaucoup plus actif que les substances œstrogéniques naturelles, le Stilbestrol ne perdant qu\u2019une faible proportion de son efficacité, tandis que le Benzoate d\u2019œstradiol perd environ 95% de son efficacité par voie digestive.Par voie intra-musculaire cependant, le Stilbestrol est moins actif que le Benzoate d\u2019cestradiol.En plus de produire les mêmes effets biologiques que les agents œstrogéniques naturels, le Stilbestrol a fait disparaître, dans tous les cas, \u2019 96 LAVAL MÉDICAL Québec, février 1941 les troubles subjectifs de la ménopause tels que bouffées de chaleur, céphalée, dépression, etc.80% des patientes soumises au traitement par le Stilbestrol présentèrent des signes d\u2019intoxication de nature variable.87% eurent des nausées, 32% des vomissements, 70% des troubles abdominaux sous forme de flatulence ou de coliques intestinales, 16% de la diarrhée, 72% de la lassitude ; 8 eurent des éruptions papuleuses ou maculeuses, 6 des vertiges, 2 des troubles paresthésiques, 1 des troubles psychiques.Contrairement à ce qu\u2019ont affirmé certains auteurs, la continuation de la médication ne s\u2019accompagne pas d\u2019atténuation de ces symptômes toxiques : Il ne s\u2019acquiert pas de tolérance.Certains auteurs ont attribué ces troubles à une 1rritation locale de la muqueuse gastrique ou intestinale.Or, ces effets toxiques ont été aussi souvent observés lorsque le Stilbestrol était administré par voie intra-musculaire ; ce qui ferait rattacher les symptômes toxiques à une origine centrale.Il ne semble pas non plus qu\u2019il y ait de relation entre la fréquence ou la gravité des signes toxiques et la dose de médicament employée.On peut en effet les observer avec des doses de 0.5 mgm.; tandis que des doses de 5 mgms ne causent parfois aucun trouble.Malgré les épreuves multiples qu\u2019ont subies les patientes au point de vue du fonctionnement hépatique ou rénal, 1l est actuellement impossible d\u2019apprécier la nocivité que peut avoir le Stilbestrol sur le fonctionnement de ces organes.La dose moyenne de Stilbestrol employée au cours de cette étude a été d\u2019environ 1 mgm.par jour.Il reste à déterminer quelle est la dose moyenne suffisante pour provoquer l\u2019œstrus et faire disparaître les troubles de la ménopause, tout en ne causant aucun effet toxique.II semble, en somme, que le Stilbestrol, sous sa forme actuelle, soit un médicament qui, malgré certains avantages, (facilité d\u2019administration, prix modique), ne soit pas recommandable chez les êtres humains.On devrait actuellement le réserver pour l\u2019usage expérimental, jusqu\u2019à ce que ses dangers et sa toxicité soient mieux connus.Antonio MARTEL. 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