Laval médical, 1 octobre 1941, Octobre

[" VoL.6 No 8 OcTOoBRE 1941 LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Rédaction et Administration FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL QUEBEC CONSTIPATION VALDINE VALOR fm Peut être considéré comme l\u2019aide mécanique idéal.Ne crée pas d'accoutumance.Absorde l'eau et passe par l'intestin comme une substance gélatineuse.Agit par sa puissance d'expansion et glisse facilement dans le tube digestif auquel il restore son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.USINES CHIMIQUES DU CANADA INC.87 Station C - MONTRÉAL LAVAL MÉDICAL VOL.6 N° 8 OCTOBRE 1941 MÉMOIRES ORIGINAUX ASPECT MÉDICAL DU MONGOLISME par Jean-Chs MILLER Chef de Service à La Jemmerais Les anciens traités, et encore beaucoup d\u2019ouvrages modernes, ne nous parlent que de l\u2019idiotie mongolienne.L'observation clinique se faisant toutefois plus précise, on reconnaît souvent des états intermédiaires où l\u2019intelligence est partiellement conservée et dans lesquels les caractères morphologiques propres à l\u2019affection ne sont pas tous réalisés.On peut même dire que l\u2019absence à peu près complète d\u2019intelligence est exceptionnelle chez les mongoliens ; il faut ajouter que, dans plusieurs cas, un traitement précoce, persévérant et bien conduit, permet d\u2019aider au développement psychique ; il ne peut donc pas s\u2019agir d\u2019idiotie vraie, dans laquelle l\u2019arrêt ultra-précoce du développement est un fait accompli et définitif.Il paraît donc plus juste de parler de mongolisme pur et simple, se réservant la marge nécessaire pour y entrer les différents niveaux d\u2019intelligence.Le mongolisme pourrait ainsi s\u2019entendre comme un état congénital, comprenant, d\u2019un côté, une arriération mentale plus ou moins profonde, @) 356 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 et, d\u2019autre part, des dystrophies physiques très particulières, donnant à ces malades une apparence étrange, orientale, voisine de certains types chinois ou mongols.Pareille affection, qui donne au sujet un aspect bizarre et un comportement également différent de celui d\u2019autres malades de même niveau d\u2019intelligence, a, depuis longtemps, éveillé l\u2019attention des médecins.Dès 1844, paraissait à Londres, et sous la plume du Dr Chambers, un ouvrage philosophique autant que médical : Vestiges of the Natural History of Creation ; l\u2019auteur y apercevait déjà plusieurs caractères du mongolisme.Ce fut cependant seulement en 1866, qu\u2019un autre Anglais, le Dr Langdon Down publia la première description clinique importante et plus médicale ; sa monographie restée classique, Observation of an Ethnic classification of idiots, renferme les différents éléments du syndrome.Vers le même temps, et par la suite, toutes les grandes écoles se sont intéressées à cette maladie : Bourneville, Apert, Comby, en France, de même que plus récemment, Babonneix, Marfan, Lemaire ; Vogt, en Allemagne ; Ireland, Shuttleworth et Hutchison, en Angleterre ; Bean et, surtout, Davenport et Walter Timme, aux États-Unis, sont parmi les maîtres dont les travaux nous permettent aujourd\u2019hui une meilleure compréhension du syndrome.SYMPTOMATOLOGIE Elle est assez complexe, puisqu\u2019elle s\u2019étend sur des plans bien différents ; il y a en effet un mongolisme mental, affectif, morphologique et neuro-endocrinien.Du point de vue physique, nous sommes en présence d\u2019un état déficient et dégénératif d\u2019ordre général, qui touche un peu tous les systèmes, tous les appareils et toutes les fonctions.Un auteur américain, écrivait, il y a quelques années, que les mongoliens étaient comme des enfants « inachevés » dont les tissus et appareils arrivent rarement à pleine maturité (Bean).Pareille entrave au libre développement du squelette et des parties molles prépare, à ces malades, leur aspect propre, qui les fait se ressembler, comme étant tous d\u2019une même famille, et que nous allons décrire brièvement.; Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 357 La tête est petite, ronde, brachycéphale ; les bosses frontales et occipitales sont diminuées et quelquefois même effacées ; les cheveux sont gros, droits et le plus souvent blonds.\u2019 Les yeux sont en amande, les fentes palpébrales obliquent en dehors et en haut.On y décéle assez souvent des affections organiques de Porgane visuel (chiasma, rétine, conjonctive).Les troubles oculo- moteurs ne sont pas exceptionnels : strabismes, nystagmus, ptosis ; les blépharites sont très fréquentes.Les sourcils sont linéaires et ne décrivent pas toujours la courbe externe.Le nez est court, arrondi à son extrémité, pendant que la base est affaissée et élargie, augmentant ainsi l\u2019espace inter-orbitaire.Au moins chez les Jeunes sujets, l\u2019épicanthus se voit souvent par suite de l\u2019affaissement de la racine du nez.Les joues sont aplaties, la peau est sèche.Les oreilles sont ordinairement petites et décollées, leur bord est ourlé et rabattu en avant (oreille mongolienne).La bouche renferme aussi de nombreuses dystrophies : les dents sont mal implantées et de mauvaise qualité, la langue est grosse et scrotale, les lèvres sont charnues : la lèvre inférieure l\u2019est davantage, elle est fissurée et dépliée, ébauchant une apparence de faux prognatisme.La parole est rauque, souvent couverte et quelquefois aphone.Le cou est court et présente des bourrelets latéraux d\u2019un caractère particulier.Cet ensemble d\u2019anomalies physionomiques donne au malade son apparence de « tête de boule ».Le thorax est très souvent malformé, étroit ; le ventre volumineux, distendu ; la colonne vertébrale droite et ne décrivant pas les courbures habituelles.Les membres sont anormalement courts et contrastent avec le tronc qui, comparativement, croît davantage.Les mains et les pieds demeurent petits, courts et souvent trapus.La taille et le poids restent en-dessous de la normale.De nos observations personnelles, le mongolien le mieux développé était peut- être un garçon, mesurant 57 pouces et pesant 100 livres.Nous en avons vu d\u2019autres d\u2019une corpulence plus importante, mais il s\u2019agissait chaque fois d\u2019obésités morbides associées.En général l\u2019hypotrophie est im- TABLEAU ] \u2014 Mongolisme et associations morbides 8se ie A > = a \u20ac me Se ¥ | = ne 4 32 3 * Sy ta te ré Éi a.enr * J a CE ~ => # 3 I &; Ly A PA CR \u2018 = 5 v \\ Me % @ des 4h.04 l TVOIAIN TVAYT sq 21 < i ; rr Pas po i - « */ r gx i AN 1 2 S 6 A et B.\u2014 Différents types d\u2019enfants mongoloides.C.\u2014 Mongolisme maigre et oreille mon golienne (I et 2) ; Mongolisme gras et ¢picanthus (3) ; Grosse langue et obésité associée (4); Ir6I 9440350 \u2018saganD Strabisme (5) ; Bec de lièvre (6). Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 359 portante et l\u2019on a même souvent parlé de « nanisme mongolien » ; c\u2019est dans la position debout que l\u2019hypotrophie s\u2019impose le plus à l\u2019attention, puisque l\u2019insuffisance de croissance frappe surtout les membres.Du côté des téguments, la peau est sèche et rugueuse ; les parties molles sont empâtées et leur consistance se rapproche de celle du myx- œdémateux ; la musculature est souvent assez bien développée mais reste faible, incapable d\u2019effort important.L\u2019ossature est délicate ; la soudure des épiphyses à la diaphyse des os longs est considérablement retardée, et, quelquefois, ne se produit pas du tout.Le crâne reste petit ; TABLEAU | (suite) D.\u2014 Anormaux métissés de race brune (1), et de race noire (2), ayant une apparence exotique mais aucun caractère morbide de mongolisme médical.la selle turcique est étroite avec apophyses clinoïdes élevées pendant que le sinus sphénoïdal est très peu développé.Ces derniers caractères radiologiques n\u2019ont pas grande importance diagnostique chez le jeune enfant en voie de croissance ; mais d\u2019après le Dr Timme, le mongolien les conserve indéfiniment.Voilà donc pour les altérations squelettiques et tégumentaires propres à la morphologie du mongolien.On lui découvre, par ailleurs, diverses associations dégénératives portant sur d\u2019autres appareils.Le système nerveux est toujours sérieusement touché ; ce que l\u2019on rencontre le plus souvent, c\u2019est différentes manifestations de débilité 360 LAVAL MÉDICAL Québec, octobré 1941 motrice : langage déficient et quelquefois mutité, tremblements, gaucherie, perturbation du tonus musculaire et de la réflectivité.La motricité du mongolien présente un caprice particulier qui rappelle un peu la kinésie paradoxale du Parkinson : pendant qu\u2019à l\u2019habitude, le mongolien est ralenti, empâté, pâlot, 11 devient d\u2019une souplesse surprenante à l\u2019occasion de manifestations affectives intenses, ou encore, lorsqu\u2019il se livre à certains jeux ou exercices préférés ; par exemple, il saute, court et danse avec beaucoup plus d\u2019agilité que d\u2019autres malades, au système nerveux pourtant plus évolué.Par ailleurs, il reste indéfiniment hypotonique, et jouit d\u2019une motilité facile et même exagérée, qui l\u2019a fait dénommer « l\u2019enfant caoutchouc ».La débilité motrice fait donc partie de son habitus ordinaire ; inutile d\u2019ajouter que des syndromes nerveux, organiques et localisés, peuvent aussi se rencontrer mais 1ls semblent très rares, de même que l\u2019épilepsie.Du point de vue endocrinien, les grandes dystrophies le plus fréquemment observées sont d'ordre génital : cryptorchidie, infantilisme, aménorrhée ; il existe toujours un déséquilibre neuro-glandulaire dont nous parlerons plus loin.Les malformations les plus diverses ne sont pas rares et témoignent de l\u2019origine, pour le moins embryonnaire de l\u2019affection : mégacôlon, cardiopathies graves, polydactylies, etc.Ces malheureux enfants sont enfin très souvent des adénoïdiens et des ganglionnaires ; 1ls sont faibles du côté respiratoire.Plusieurs sont de souches tuberculeuses, et les affections pulmonaires en emportent un bon nombre à un Âge peu avancé.Du côté psychique, les choses sont plus simples : il s\u2019agit essentiellement d\u2019arrêts de développement plus ou moins précoces de l\u2019intelligence, avec arriération mentale toujours importante, mais dépassant ordinairement la zone de l\u2019idiotie.« Abandonnée à elle-même, ») comme l\u2019a écrit le Dr Simon, «l\u2019intelligence du mongolien ne dépasse guère le niveau mental d\u2019un enfant normal de six à sept ans », ce qui est déjà quelque chose.Mais ces arriérations, banales en elles-mêmes, s\u2019accompagnent de dispositions affectives particulières, et qu\u2019il ne faut pas sous-estimer, en regard du traitement et du pronostic.Au moins au cours de l\u2019enfance, le mongolien conserve un naturel doux, affectueux, malléable ; 1l n\u2019a pas INTELLECTUELS QUOTIENTS Quotient intellectuel d\u2019enfants mongoliens à l\u2019arrivée, est À remarquer que les deux plus dépourvus, étaient enfants sont donc assez doués, pour tenter | 7 eur \u20ac et presque toujours sensiblement au-dessus les plus avancés en âge, soit 16 et 19 ans.ducation en milieu médico-pédagogique.du niveau de l\u2019idiotie.Il Lorsqu\u2019ils sont jeunes, ces I AvaTav] Ir6I 9190390 \u2018seqanD - TVOIAIN TVAVI 19\u20ac 362 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 de malice, de perversions ou d\u2019antagonismes violents et tenaces.Lorsqu\u2019il s\u2019agit d'évaluer l\u2019éducabilité de ces sujets, 1l est bon de tenir compte de ces caractères heureux, car l\u2019éducation de l\u2019enfance anormale exige toujours avec raison des tendances affectives propices ; leur culture précoce conditionne en bonne partie le développement intellectuel ultérieur.ÉTIOLOGIE À quoi attribuer un ensemble morbide aussi complexe, aussi bizarre, et qui tente de reproduire un type ethnique?Beaucoup d\u2019hypothèses ont été posées Jusqu\u2019ici, mais 1l faut l\u2019avouer, aucune d\u2019elles n\u2019a encore satisfait tout le monde.On a d\u2019abord pensé à une manifestation récessive vers un état ancestral ; Langdon Down, Shuttleworth, Crook- shank étaient de cette opinion, de méme que Davenport, au moins dans ses premiers travaux.Bean, de son côté, soumet que, du point de vue anthropologique, le Mongolien lui paraît être le diminutif de la race blanche comme le Négrillon d\u2019Afrique serait celui de la race noire, et certains Malais ceux de la race brune.Ce professeur de l\u2019Université de Virginie, propose de considérer ces sujets comme des « hypomorphes », (insuffisance staturale et pondérale), à côté des « hypermorphes » (longilignes) et « méso- morphes » (brévilignes) qu\u2019il avait déjà identifiés, et qui correspondent aux leptosomes et aux picknics des auteurs allemands.Ces distinctions ne manquent pas d\u2019intérêt typologique mais elles ne satisfont évidemment pas aux exigences de la clinique.Un autre psychologue américain, le Dr Goddard, avait cru remarquer que les enfants mongoliens naissaient de familles saines dont tous les autres membres étaient absolument normaux; il inclinait donc, lui aussi, à les considérer comme des manifestations sporadiques de génétique réversive.Ces conceptions étiologiques reposaient surtout sur une observation insuffisante et sur la croyance que l\u2019affection ne frappait que la race blanche, avec prédominance pour les Nordiques, ceci parce que les malades ont le plus souvent le teint clair et les cheveux blonds.II semble juste, en effet, que les Nordiques soient plus souvent touchés, Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 363 mais on en trouve aussi beaucoup chez les Latins ; 5% des idiots en France, seraient des mongoliens, d\u2019après Comby.Nous avons trouvé sensiblement la même proportion ici sur un ensemble d\u2019environ 3,000 enfants, en grande majorité canadiens-français.Crookshank avait pensé que les Juifs n\u2019étaient pas atteints : or, une statistique plus récente de Davenport démontre qu'elle a été observée chez les Juifs, les Nègre s, et même, au moins pour un cas, chez les Chinois.Le mongolisme n\u2019a donc pas de race ou de couleur particulière, bien qu\u2019il puisse conserver des préférences.Quant à son apparition dans des familles saines, elle subit aussi de nombreuses exceptions.Nous avons nous-même observé une petite mongolienne dont la sœur était myx- œdémateuse : leur père était un arriéré mental.Un autre mongolien avait un frére et une sceur souffrant de diplégie congénitale.Le cancer, l\u2019aliénation mentale, les infections des parents furent aussi rencontrés.Plusieurs auteurs ont parlé d\u2019hérédité très chargées similaires ou dissemblables.On a observé le mongolisme dans des grossesses gémellaires où un seul enfant présentait l\u2019affection (Newmann, McKee, etc.).Par contre, des auteurs français comme Babonneix, Heuyer, rapportent des \\ ., .cas ou les deux jumeaux étaient mongoliens.Comme nous l\u2019avons déjà mentionné, nous pouvons donc penser que cette théorie ethnique ne saurait être retenue.La simple génétique ne peut d\u2019ailleurs rendre compte des diverses associations maladives si communes au mongolisme ; celles-ci nous l\u2019imposent au contraire comme un état franchement pathologique ; les infirmités mentales qu\u2019il comporte achèvent de nous en convaincre par leur importance habituelle et leur constance.Il faut donc chercher un facteur pathogène ayant agi sur les procréateurs, sur les cellules germinatives, ou encore, sur l\u2019œuf.On a invoqué l\u2019âge, trop jeune ou trop avancé des parents au moment de la conception ; dans les limites extrêmes, cette cause peut agir indirectement, mais ne conserve assurément qu\u2019une importance secondaire.Nous avons pu recueillir l\u2019âge des parents dans 37 cas ; pour l\u2019immense majorité, soit pour 59 de ces parents, ils étaient âgés de 30 à 45 ans.Shuttleworth a pensé à l\u2019épuisement des générateurs au moment de la conception.Il s\u2019agirait d\u2019une déficience dans les éléments constituants des cellules 364 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 TaABLEAU III Représentant l\u2019âge des parents au moment de la naissance; la majorité, soit 82%, sont entre trente et quarante-cInq ans.dans l\u2019ordre des naissances ; dans 89% des cas il est parmi les trois derniers-nés.On y voit aussi la situation du mongolien ENFANTS MONGOLIENS Position du mongolien dans l'ordre des grossesses Age Numéros des parents d'ordre à la naissance et Numéros \u2014 des dossiers Père Mère 1 GARÇONS 1\u2014953.44 45 0 2\u20141073.36 32 0 3\u2014872.55 \u2014 0 4\u20141212.43 41 0 5\u2014147.59 41 0 6\u2014PP.50.33 28 0 7\u20141194.38 37 0 8\u2014193.41 31 0 9\u2014PP.22.40 42 0 10\u2014550.30 38 0 11 \u2014367.27 26 0 12\u2014D.1322.43 31 0 13\u2014 1556.40 42 0 14 \u2014 PP.134.37 39 0 15\u2014 1656.38 31 0 16 \u2014 D.1066.34 35 0 17\u2014 D.1108.\u2014 \u2014 0 18\u2014D.609.\u2014 \u2014 0 19 \u2014 D.1237.\u2014 \u2014 0 20\u2014 .222224 20 \u2014 \u2014 + 21 \u2014PP.68.33 33 0 22 \u2014 D.1364.41 35 0 23\u2014 D.1294.\u2014 \u2014 0 24 \u2014 D.1392.28 37 + 25\u2014B.C.42 42 0 FILLES 1\u2014PP.75.34 34 0 2\u2014 1452.29 33 + 3\u2014349.39 40 0 4\u2014 1455.44 \u2014 0 5 \u2014247.46 38 0 6\u20141303.36 40 0 7\u2014369.32 34 0 8\u20141629.46 42 0 9\u2014956.\u2014 \u2014 + 10\u2014 484.\u2014 \u2014 0 11 \u2014 1816.52 44 0 12\u20141678.42 42 0 13 \u20141790.46 45 0 14 \u2014 1757.45 37 0 15\u20141817.39 36 0 16 \u2014P.P.40 ?40?0 17\u2014P.P.\u2026.\u2014 \u2014 0 18\u20141382.40 28 + 19 \u2014 D.1387.28 31 0 20\u2014 1406.32 31 0 oo cooooc+oo+oo++o+Ho+60o560 oo coosoo+o+ ooooooo+ 3|4|5|6|/7|8{|9/|10|11|12/13|14|15|16|17 0|0|0|/0/0|+ 0|0|0|0|+ 0|0|0|/0/0|+|0/0 0|0|0|0|0|0|0|+|0 0|0/0|/0|/0|/0|+ 0/0 0/0 9|0|+/0 9|0/0|0j0 0|0|0|+ 00 olo|lo|o]|+ + 0|0 0|0|0|+ 0|0|0|/0/0|+ 0|0 0|0/0|0|/0|0|/0/0|+/0|0 0|0j+j0 0|0|+|0/0 0/0|/010|+ + ofojlo|o]|+ 0 ololo 0|0/0|0|0 0|0|+ 0|0|0|0|0|/0|/0|+|0 0|0|/0|+|0 0 + 0|+ 0|0|0|10|/0|/0/0|/0,0|/0|/0/0|+|0j0 0|0/0|0|+|0|0|0 0/0j0 0/|0|+j0 0/|0|+j0 0|0|/0|+|0j0 0|0/0|+ 0|0|+ 0|010|0/+ 0|+|0|0 Québee, octobre 1941 LAVAL MEDICAL 365 germinatives et surtout de \u2019ovule (Geyer).Cette hypothèse nous paraît la plus vraisemblable.La misère physiologique et les grossesses nombreuses se retrouvent souvent dans l\u2019ascendance maternelle immédiate, et c\u2019est ainsi que l\u2019âge avancé de la mère prend quelquefois une certaine importance.Les mongoliens sont en effet, le plus souvent, parmi les derniers nés d\u2019une famille nombreuse.Nous avons pu étudier la situation généalogique de 45 mongoliens.Ils étaient : le dernier-né dans 41% des cas, l\u2019avant-dernier dans 22% et le deuxième avant-dernier dans 25%.S\u2019ils ne sont pas les derniers, ceux qui les suivent sont ordinairement aussi des dégénérés.Le mongolien peut exceptionnellement être enfant unique, ou encore le premier-né d\u2019une petite famille, mais ceci n\u2019exclut pas la possibilité d\u2019une insuffisance ovarienne pour le moins fonctionnelle et transitoire.Les parents sont quelquefois, d\u2019ailleurs, déjà des glandulaires, des hypotrophiques et même des mongoloïdes.Comme cause effective, on a souvent incriminé la syphilis.La présence de stigmates plus ou moins spécifiques (becs de lièvre, spina bifida, strabismes, etc.) a amené des auteurs français, comme Babonneix et Lemaire, à considérer cette affection comme une simple manifestation de l\u2019hérédo-syphilis.D\u2019autres auteurs auraient trouvé jusqu\u2019à 33% de Bordet-Wassermann positif ; Lesné, de son côté, n\u2019en rapporte que 5%, et il a probablement raison, parce que les vrais stigmates d\u2019hérédosyphilis sont rares chez les mongoliens ; quant aux réactions sérologiques, elles se sont toujours montrées négatives dans vingt-sept cas personnels où l\u2019examen a pu être fait.Sans doute la vérole est-elle capable de ces méfaits, mais elle n\u2019a certainement pas toute l\u2019importance qu\u2019on a voulu lui attribuer.La tuberculose familiale a aussi sa part, car elle est loin d\u2019être exceptionnelle, nous l\u2019avons rencontrée plusieurs fois.Enfin, Comby accepte, probablement avec raison, comme causes suffisantes, la simple misère physiologique et même les chagrins et les émotions intenses au cours de la gestation.À la lumière de ces discussions, 1l convient d\u2019être prudent ; le mongolisme apparaît comme un état congénital pathologique, une poly- dystrophie d\u2019ordre général et sans aucune causalité spécifique : un accident grave quelconque, agissant sur la cellule germinative ou sur l\u2019œuf paraît capable de le déterminer.C\u2019était d\u2019ailleurs la conclusion à 366 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 laquelle en arrivait le Congrès Neurologique International de Copenhague (1939), avec Schrôder, de Munich : « Ni la clinique ni l\u2019anatomie pathologique, » disait-il, \u20ac n\u2019ont encore permis d\u2019établir des signes de certitude quant à l\u2019étiologie ».PATHOGÉNIE Par quelles voies peut se réaliser l\u2019affection, est une autre question qui demeure sans réponse définitive.Plusieurs hypothèses ont encore été avancées, et bornons-nous aux plus vraisemblables.Rappelons-nous d\u2019abord que le mongolisme se démembre en sym- tômes de trois ordres différents : croissance, morphologie, anomalies nerveuses et mentales ; trois tendances vitales relevant quasi directement des systèmes nerveux et endocrinien.Du point de vue anatomo-pathologique, on peut trouver au niveau du névraxe, les lésions les plus variées : elles toucheraient surtout le cortex, le systéme pyramidal et la base ; elles entrainent aussi des perturbations dans la structure intime de l\u2019organe.Derrière ces atteintes cérébrales, Babonneix a souvent reconnu des traces de piemérites inflammatoires qu\u2019il considère comme bien suspectes d\u2019hérédo-syphilis.Ces trouvailles anatomiques ne peuvent cependant être acceptées comme particulières au mongolisme : elles n\u2019expliquent au plus que l\u2019arrêt de développement et l\u2019état général déficient du malade.Tout dernièrement un pathologiste américain, Clemens E.Benda, a publié ses observations sur 18 cerveaux de mongoliens décédés à différents âges, depuis la première année jusqu\u2019à l\u2019âge adulte.Il semble conclure que jusqu\u2019à la fin de la première année, 1l n\u2019y ait aucune différence importante entre le cerveau du mongolien et celui du nourrison normal.Entre la première et la troisième années, se produirait l\u2019arrêt de développement et se constitueraient les lésions les plus habituelles : œdématisation de la substance nerveuse et aplasie consécutive généralisée et progressive qui rappelle l\u2019apparence d\u2019un cerveau de primate.Mais dans les années qui suivent, et au cours de l\u2019âge adulte, s\u2019établirait un processus dégénératif dans toute la masse cérébrale, avec lésions lacunaires typiques dans la substance blanche, et atrophie corticale avec Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 367 perte des éléments nobles.Ces caractéristiques anatomiques, seraient surtout évidentes entre six et quinze ans, et tendraient ensuite à se confondre avec les autres formes de dégénérescence ; 1l est curieux de remarquer, en passant, que, du point de vue clinique et morphologique, on remarque un peu le même cycle, car avec l\u2019âge les caractères mongoliens diminuent d\u2019intensité.Le système nerveux offre donc des anomalies importantes, mais ne pouvant déterminer directement les dystrophies particulières à la morphologie mongolienne.Les glandes endocrines jouent tout probablement le rôle prépondérant, en particulier le corps thyroïde et l\u2019hypophyse.En effet, le crâne toujours petit, la taille réduite, les extrémités courtes et souvent trapues, la bouffissure fruste mais habituelle de la face, la consistance pseudo-myxœdémateuse des téguments, le métabolisme souvent ralenti, font penser à une perturbation dysthyroïdienne.Par ailleurs, l\u2019attention se reporte aussi sur l\u2019hypophyse qui serait peut-être le facteur dominant.En effet, nous avons noté plus haut des anomalies turciques importantes, des lésions nerveuses inflammatoires fréquentes à la base, ainsi que nous l\u2019a rappelé Babonneix.Par ailleurs, avec le Dr Walter Timme, 1l faut tenir compte de la fréquence des lésions de voisinage : centre et \u2018annexes visuels, rhino-pharyngites congestives et chroniques, enfin la fréquence des dystrophies et, même des agénésies génitales.Nous connaissons également, depuis les travaux de Pierre Marie sur l'acromégalie et le gigantisme, l\u2019action de cette glande sur la symphyse des os longs ; chez le mongolien, ce phénomène retarde et peut même faire défaut.Par la voie neuro-endocrinienne à prédominance thyro-hypophysaire, on parvient donc à une compréhension pathogénique plausible, que l\u2019épreuve thérapeutique viendra corroborer.DIAGNOSTIC Le mongolien typique et complet s\u2019impose à l\u2019attention ; aussi lorsque l\u2019on en voit un, on connait tous les autres, tant ils se ressemblent.Mais le diagnostic n\u2019est plus aussi facile en face d\u2019états mongoloides frustes, auxquels peuvent s\u2019ajouter d\u2019autres dystrophies de croissance. 368 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 Il est alors à propos de rechercher d\u2019abord les éléments les plus habituels du syndrome : ils sont quelquefois très discrets.Les plus constants seraient, d\u2019après Kneuzel, l\u2019obliquité palpébrale, la brachycéphalie, la langue fissurée, le nez affaissé, la peau sèche, l\u2019hypotonie, etc.La réunion de trois ou quatre de ces éléments permet le diagnostic.Le mongolisme peut se trouver associé à divers autres types d\u2019hypotrophie, et surtout au myxœdème et à certaines formes d\u2019achondroplasie.Comme nous l'avons déjà rappelé, les signes d\u2019insuffisance thyroïdienne sont très fréquents chez le mongolien ; les parties molles sont quelque peu infiltrées, leur consistance pâteuse se rapproche de celle du myx- œdémateux ; dans un cas comme dans l\u2019autre la taille est petite, les extrémités sont courtes et souvent cyanosées.Cependant la forme de la tête n\u2019est pas la même, ni l\u2019expression ; pendant que le myxœdémateux offre une apparence de sénilité précoce avec cheveux rares, teint blafard et rides nombreuses, le mongolien reste plutôt infantile avec expression vivante et plus animée.Une différence semblable se remarque aussi dans le plan psychologique ; alors que le myxœdémateux est ordinairement tranquille et vieillot, l\u2019autre est instable et indéfiniment puérile.L\u2019hypotrophie staturale peut être beaucoup plus prononcée chez les myx- œdémateux ; ils se rangent souvent parmi les nains vrais, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils n'atteignent pas même 80% de la taille moyenne de leur âge (No- bécourt).Enfin les épreuves biologiques et le métabolisme basal fourniront des indications utiles.Certains achondroplasiques, par leur petite taille et divers traits mongoloides, sont à distinguer.L\u2019hypotrophie porte aussi sur les membres, mais frappe davantage le segment rhizomélique, lui donnant un aspect particulier, élargi et incurvé.Ici encore, la tête est de volume normal, et même quelquefois un peu grosse par rapport à la réduction staturale en général très importante ; vingt-cinq pour cent des nains véritables seraient des achondroplasiques.La radiographie des os longs et surtout des humérus et des fémurs peut, en cas de doute, trancher le diagnostic.La colonne vertébrale, au Îieu d\u2019être droite, présente au contraire une ensellure marquée.Par ailleurs, comme le fait remarquer Fiessinger, le développement osseux, se fait ici au profit de l\u2019ossification Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 369 transversale, et au détriment de l\u2019ossification longitudinale, ce qui ne s\u2019observe pas chez le mongolien.Enfin est-il à propos de rappeler l\u2019attention sur certains arriérés métissés, (de race jaune, rouge ou noire), qui, eux aussi, présentent une physionomie orientale.Il ne faut pas les confondre avec les dystrophies morbides dont nous parlons.La recherche attentive des principaux caractères de l\u2019affection (brachycéphalie, affaissement nasal, langue, etc.) permettra de les distinguer, ainsi que leur peau jaunitre, leurs cheveux noirs et crépus, la taille normale qu\u2019ils peuvent atteindre.PRONOSTIC Il doit toujours être réservé, prudent, mais rarement désespéré.Jusqu\u2019à quel point un mongolien peut être susceptible d\u2019amélioration dépend de plusieurs facteurs ; entre autres, l\u2019âge peu avancé de l\u2019enfant l\u2019association de manifestations dyshypothyroïdiennes, la précocité et la persévérance du traitement, sont de meilleure augure.Nous avons, en effet, cru remarquer que les cas, répondant le plus favorablement au traitement, s\u2019accompagnailent souvent de certains signes d\u2019insuffisance thyroïdienne ; ralentissement psycho-moteur et circulatoire, frilosité, et presque toujours une augmentation de poids avec embonpoint, apparence floride et chairs à consistance plastique et dépressible.Il existe en effet un mongolisme gras et un mongolisme maigre.En général les malades jeunes sont gras, mais tendent à maigrir vers la puberté et quelquefois bien avant ; du point de vue psychique, on note, avec l\u2019amaigrissement, un processus de régression ; le malade perd sa vivacité, son intérêt, et semble s\u2019engager dans un petit état démentiel de plus en plus désespéré.Il est intéressant de noter, en passant, que ces constatations cliniques viennent assez bien corroborer les faits d\u2019anatomie pathologique, cités plus haut, sur l\u2019évolution cérébrale.Abandonnés à eux-mêmes, et dès que leur état est fixé, ces malades restent des sujets d\u2019asile ou d\u2019hospice, et plusieurs meurent jeunes d\u2019affections intercurrentes ; ils dépassent rarement la trentaine.En vieillissant ils deviennent souvent coléreux et impulsifs, se confondant ainsi avec d\u2019autres malades de même niveau intellectuel. 370 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 TRAITEMENT Comme nous l\u2019avons déjà mentionné, il s\u2019agit ic: d\u2019une thérapeutique précoce et de longue durée, se poursuivant s1 possible jusqu\u2019à la fin de la croissance.L\u2019idéal est d\u2019entreprendre ces malades au cours de la petite enfance, alors que les dommages organiques ne sont pas encore trop réalisés et que le réveil des fonctions entravées, est encore possible.Le traitement sera de deux ordres : médicamenteux et pédagogique.Il faut d\u2019abord toujours penser à la spécifité ; et s\u2019il y a raison d\u2019y croire, même en l\u2019absence de sérologie positive, il faut, ici comme ailleurs, instituer un traitement de base au mercure et à l\u2019arsenic.Différents altérants et stimulants ont aussi été employés avec quelques succès : le sirop 10do-tannique phosphaté, l\u2019oxyde de manganèse, l\u2019iodure de soude, le sulfate de benzédrine, ete, toutes ces médications ne sont pas sans Intérêt.L\u2019opothérapie conserve évidemment la première place.Les extraits pluri-glandulaires ont leur utilité pour stimuler l\u2019organisme ou assurer la synergie glandulaire ; mais l\u2019opothérapie thyro-hypophysaire reste la plus importante et comme la clef du réveil physiologique.L\u2019extrait thyroïdien se donne à toutes les doses, selon l\u2019âge de l\u2019enfant et la torpeur particulière de cette glande.L\u2019hypophyse se donne soit par la bouche et associée à d\u2019autres substances glandulaires, ou mieux, en extraits injectables hebdomadaires ou br-hebdomadaires pendant quatre à huit semaines, et que l\u2019on peut répéter deux ou trois fois dans l\u2019année ; dans les périodes intercalaires, on reprend la voie orale pour revenir aux médicaments énumérés plus haut.Le traitement est à poursuivre pendant plusieurs années, le dosage et le mode se fixant sur les réactions nerveuses, circulatoires et tempéramentales de l\u2019enfant.La seconde partie du traitement, et qu\u2019il ne faut pas négliger, relève de la pédagogie spéciale des anormaux.L'enseignement physique et sensoriel est de première importance dès la seconde enfance, de manière à faciliter l\u2019élaboration des fonctions idéo-motrices.La société des autres enfants sous un règlement et un régime de vie appropriés ont aussi une grande importance ; ils ont besoin d\u2019hygiène, d\u2019exercice, d\u2019entraînement et de stimulation que seule, une institution spéciale peut, le plus souvent, leur assurer. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 371 Ces traitements sont longs, dispendieux et nécessitent de la part des parents, du médecin et des instituteurs beaucoup de patience et même de sacrifices ; aussi, malheureusement, est-ce assez rare que l\u2019on puisse, dans les conditions actuelles, les poursuivre à fond.Sans doute /COURBE DE DEVELOPPEME nor L 21 plana INTELLECTUELS QUOTIENTS Types d\u2019évolution mentale d\u2019enfants mongoliens traités.Remarquer la poussée rapide de l\u2019enfant B.au cours de sa première année.ne peut-on espérer un retour complet à l\u2019état normal, mais on voit tout de même le plus souvent une amélioration très sensible.Certains de ces enfants, ont à ma connaissance, atteint un niveau intellectuel autrefois inespéré ; une petite fille est parvenue en troisième année de ses 3) 372 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 études, une autre se conduit comme une grande fille, elle a acquis une certaine instruction et, maintenant parvenue à l\u2019adolescence, elle aide sa mère aux soins du ménage et ne donne aucun trouble ; en outre sa menstruation s\u2019est établie normalement.Le Dr Walter Timme, cite l\u2019observation d\u2019un petit mongolien qu\u2019il a traité depuis le jeune âge, et de la manière citée plus haut : l\u2019enfant s\u2019est développé admirablement au physique et au mental : il a atteint un quotient intellectuel de .90, à huit ans; et, par ailleurs, ses caractères mongoliens ont très notablement régressé.Voilà donc un résultat quasi parfait, qui est rare, assurément ; sans espérer autant, on peut être bien souvent gratifié d\u2019améliorations très sensibles.En conclusion de cette étude, nous devons voir dans ces petits malades étranges, non plus de l\u2019idiotie mongolienne, mais du mongolisme pur et simple.Au moins lorsque ces sujets sont jeunes, il y a toujours lieu de les traiter ; ils ne sont pas toujours faciles à dépister, car les parents eux-mêmes prennent quelquefois des années à les reconnaître ; le médecin de famille et surtout le pédiâtre pourront donc se rendre très utiles en amorçant le traitement précoce de cette affection mentale, paraissant maintenant accessible aux soins médicaux.BIBLIOGRAPHIE Barbé, André.Dégénérescence.In : Traité de Pathologie Méd.(Sergent), vol.VIII, tome 11, p.105.BEAN, R.Bennette.Some Anatomical aspects of the Mongoloid, a Hypomorph white Type.Am.Ass.for the study of the Feeble- minded \u2014 Proceedings, 1925, p.293.BENDA, Clemens, The Central nervous system in Mongolism.Am.Journal of Mental Deficiency, vol.XLV, n° 1, (juil.) 1940, p.42.DAVENPORT, Chas.B.Family studies on Mongoloid Dwarfs.Am.Ass.for the study of the Feebleminded \u2014 Proceedings, 1925, p.266.FIESSINGER, Noël.Physio-pathologie des syndromes endocriniens.Masson et Cie, Editeurs, 1933, p.275.GEYER, Horst.Problémes qualitatifs de la population, Paris 1937.Compt.rendus Hyg.Mentale, (juin) 1939. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 373 Himwich, H.E.et al.Brain Metabolism in Mongolian Idiocy.Am.Journal of Mental Deficiency, (juil.) 1940, p.37.HuTinez, V.Les dystrophies de 'adolescence.Masson et Cie, Éditeurs, Paris 1924, p.82.LEsNÉ et BouTeLier.La syphilis héréditaire larvée.G.Doin et Cie, Editeurs, Paris 1931, p.28.NosEcourt, P.Les enfants trop petits.L\u2019Expansion Scientifique Francaise, Editeurs, p.226.Patry, Laurent.Un cas de mongolisme.Bull.de la Soc.Méd.des Hép.Universit.de Québec, (janvier) 1934, p.26.ScHrôpER, H.La conception des souches dans l\u2019idiotie mongolienne.Congrès Neurologique International, Copenhague 1939.Compte rendu : Revue Neurologique, n° 4, 1939-40, p.397.TIMME, Walter.Mongolism and its treatment.Am.Ass.for the Study of the Feebleminded \u2014 Proceedings, 1928, p.89. UTILITÉ DE L\u2019EXAMEN COPROLOGIQUE DANS LE DÉPISTAGE DES PARASITOSES INTESTINALES par H.MARCOUX Chef du Laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu Du premier mars 1939 au mois de mars 1941, nous avons fait, au laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, cent quatre-vingt-deux examens coprologiques qui nous ont permis de nous rendre compte de la fréquence relative des parasitoses intestinales.Nos recherches n\u2019ont pas eu pour but immédiat de trouver des parasites dans les selles.Chaque fois que nous avons fait ce qu\u2019il est convenu d'appeler une analyse complète des matières fécales, nous avons soigneusement noté tous les parasites que nous constations à l\u2019examen microscopique.Et nous avons fini par nous convaincre que, chez-nous, on peut trouver dans les matières fécales beaucoup plus d\u2019éléments parasitaires qu\u2019on le croit généralement.Nous avons identifié cette faune anormale de l\u2019intestin aussi exactement que nous le pouvions et nous publions, aujourd\u2019hui, une statistique assez intéressante mais qui n\u2019apporte rien de nouveau.Cent soixante-quatre malades ont été étudiés : soixante-dix-neuf hommes, quatre-vingt-une femmes et quatre enfants.Ils avaient été Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 375 admis à l\u2019hôpital pour toutes sortes de raisons ; la majeure partie, dans le Service de médecine ; les autres, dans les Services de chirurgie et de dermatologie.Dans leur dossier on relève les troubles les plus divers : troubles gastriques, hépatiques et intestinaux, déséquilibre nerveux, asthénie, prurit, dermatoses, états infectieux, etc.Soixante-deux de ces malades (trente-trois femmes, vingt-huit hommes et un enfant) étaient porteurs de parasites, soit un pourcentage de 37.8.Voici la liste des parasites que nous avons trouvés : I.\u2014 PARASITES ANIMAUX a.Protozoaires : Spirilles ; Rhizopodes : Entamæba coli (Læsch, 1875), Endolimax nana (Wenyon et O'Connor, 1917) ; Flagellés : Enteromonas bominis (da Fonseca, 1915), Chilomastix mesnili (Wenyon, 1910), Trichomonas intestinalis (Leuckart, 1879), Giardia intestinalis (Lambl, 1859).b.Métazoaires : \u2019 Plathelminthes : Dipbyllobothrium latum (Linné, 1758) ; Némathelminthes : Ascaris lumbricoides (Linné, 1758), Enterobius vermicularis (Linné, 1758).II.\u2014 PARASITES VÉGÉTAUX Blastosporés : Blastocystis bominis (Brumpt, 1912).Certains d\u2019entre eux sont considérés comme pathogènes, parce que leur présence dans le tube digestif est capable de provoquer l\u2019apparition de troubles parfois trés graves.Ce sont les spirilles, le Giardia intestinalis, le Dipbyllobothrium latum, I\u2019 Ascaris lumbricoides et l\u2019Enterobius vermi- cularis. 376 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 Les autres, Entamæba coli, Endolimax nana, Enteromonas hominis, Chilomastix mesnili et Blastocystis bominis, n\u2019ont pas de rôle pathogène bien défini ou prouvé.Ils peuvent entretenir ou augmenter l\u2019irritation de la muqueuse intestinale ou n\u2019être, suivant le mot de Goiffon, qu\u2019un «indice très précieux de colite ».Le Trichomonas intestinalis est très discuté.Certains auteurs veulent en faire un parasite dangereux ; d\u2019autres ne lui attribuent qu\u2019un rôle étiologique trés secondaire.Technique de la recherche des parasites : Nous avons adopté un procédé simple et relativement rapide.Dans la plupart des cas, nous n\u2019avons eu recours qu\u2019à l\u2019examen microscopique des fèces (examen à l\u2019état frais et après coloration par l\u2019iode 1oduré).Nous avons quelquefois employé les méthodes de concentration de Carles et Barthélemy et de Tellemann-Rivas.Pour réussir, nous avons strictement suivi les principes ordinaires d\u2019un bon examen coprologique : étalements le plus minces possible entre lame et lamelle, frottis colorés par la méthode de Fontana-Tribondeau et par la méthode de Gram.L'examen a porté sur au moins quatre lames pour chaque malade.La numération des noyaux et des flagelles a été faite à l\u2019immersion.FRÉQUENCE DES PARASITES MAL NOM DU PARASITE NOMBRE DE MALADES 0 Spirilles.16 9.7 Entameba coli.19 11.5 Endolimax nana.1 0.6 Amibes apparemmernt inoffensives et dont le nom n\u2019a pas été déterminé.2 1.2 Enteromonas bominis.2 1.2 Chilomastixmesnile.1 0.6 Trichomonas intestinalis.1 0.6 Giardia intestinalis.12 7.3 Dipbyllobotbrium latum.1 0.6 Ascarts lumbricordes.LL 1 0.6 Enterobius vermicularis (macroscopiquement).2 1.2 Blastocystis hominis.20 12.1 S Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 377 Les chiffres de notre statistique sont inférieurs à ceux qui ont été publiés par nombre d\u2019auteurs européens et américains.Il est bien évident que nous avons méconnu certains parasites, puisque, par exemple, chez un malade qui expulsa spontanément trois Ascaris lumbricoides nous n\u2019avons pu mettre en évidence un seul œuf de cet ascariné.Nous n'avons pas trouvé de Giardia intestinalis libres ou enkystés dans les matières fécales de certains sujets dont le liquide duodénal était littéralement bourré, qu\u2019on nous passe le mot, de ces flagellés.Nous n\u2019avons jamais vu d\u2019œufs de tenia chez des individus qui en ont expulsé.Enfin, 11 nous manque les données fournies à ce point de vue par les personnes en bonne santé.Mais, telle qu\u2019elle est, notre statistique mérite quelque considération.Elle prouve que, dans notre province de Québec, 1l existe un certain nombre d\u2019amibiens et de flagellés coprophiles dont on ne fait pas, en général, assez de cas dans l\u2019établissement des diagnostics cliniques.Il faut, certes, admettre que la présence dans les selles de ces micro- organismes ne fournit pas immanquablement la cause de tous les troubles dont se plaignent les malades.Un parasite ne crée pas toujours une infestation.Tous les médecins savent cependant que certains individus tolèrent mal l\u2019action de certains parasites, même imnoffensifs, et qu\u2019il est toujours important de chercher l\u2019étiologie vermineuse au cours d\u2019affections gastro-intestinales, d\u2019états infectieux, d\u2019anémies, de prurit, de dermatoses dont la pathogénie n\u2019apparaît pas clairement après des examens cliniques répétés.L\u2019analyse coprologique est certainement le meilleur moyen de découvrir dans les matières fécales les rhizopodes et les flagellés et leurs kystes.Elle est aussi le meilleur procédé à employer dans le dépistage des autres helminthiases.Toutes les fois qu\u2019on soupçonne l\u2019existence d\u2019un parasite intestinal, \u201con doit donc faire l\u2019examen microscopique des selles qui offre au médecin tous les avantages d\u2019un diagnostic certain et le dirige dans sa thérapeutique. 378 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 BIBLIOGRAPHIE BrumPT, E.Précis de parasitologie, Masson et Cie, Paris, 1936.LANGERON, M., et RonDEAU DU Noyer.Coprologie microscopique, Masson et Cie, Paris, 1930.Gorrron, R.Manuel de coprologie clinique.Masson et Cie, Paris, 1935.Toop, J.C., et SANForD, A.H.Clinical diagnosis by laboratory methods.W.B.Saunders Company, Philadelphie et Londres.1940, KUITUNEN-EBKAUM, E.A survey of Entozoa in adults in a Toronto Hospital.The Canadian Medical Association Journal, 43; 5: 451, (novembre) 1940. UN CAS DE THORACOPLASTIE BILATÉRALE par J.-Paul ROGER Chef du Service chirurgical de l\u2019Hôpital Laval et J.-M.LEMIEUX Assistant à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Le travail que nous présentons entre dans le vaste chapitre de la collapsothérapie en tuberculose pulmonaire.Au fur et à mesure que les phtisiologues se sont familiarisés avec les pneumothorax, les phréni- cectomies, les sections d\u2019adhérences et enfin les thoracoplasties, ils ont fait ressortir les indications particulières à chacun d\u2019eux, cherchant a les utiliser pour le mieux.Mais des cas de plus en plus difficiles se présentant, ils ont cherché à combiner entre eux ces différents moyens.En 1928, ce n\u2019était encore qu\u2019un rêve et Jean Terrasse, dans sa thèse, formulait l\u2019espoir de la collapsothérapie combinée dans les lésions bilatérales.Cependant en 1927, Arneuille avait publié un cas de thoracoplastie totale et de pneumothorax de l'autre côté, ce qui est une forme assez poussée de collapsothérapie.Mais on était loin de penser que bientôt la hardiesse chirurgicale mettrait sur pied la thoracoplastie bilatérale. 380 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 L'observation que nous allons vous rapporter en est un cas.Nous n\u2019avons pas la prétention d\u2019apporter quoi que ce soit de nouveau ; mais la littérature médicale est encore assez pauvre dans ce domaine, comme nous avons pu le constater, pour qu\u2019il puisse être intéressant d\u2019en parler.Nous en avons trouvé seulement quelques observations.L\u2019une rapportée par Gravesen ressemble passablement à la nôtre.Il s\u2019agissait d\u2019une jeune femme, âgée de 27 ans, porteuse d\u2019une tuberculose cavitaire de chaque sommet.Elle présentait des ulcérations laryngées, de la fièvre, une expectoration abondante contenant des bacilles.Après des essais de pneumothorax, on lui fit subir une thoracoplastie sur une étendue de 6 côtes du côté gauche, et trois mois après le côté droit était opéré à son tour.Les suites opératoires furent un peu mouvementées, mais peu de temps après, une amélioration rapide se fit sentir.La malade ne cracha plus, devint apyrexique, prit du poids et s\u2019achemina vers la guérison.Jessen, en 1934, à un congrès tenu à Boston, présenta un travail sur la thoracoplastie dans les cavernes bilatérales.Il rapporta 4 cas de collapsothérapie bilatérale mais là-dedans entraient des cas de pneumothorax associés à une thoracoplastie.Finochietto, d\u2019Argentine, en 1937, en a publié cinq observations.Ce qui lui a permis de tirer des conclusions intéressantes quant aux indications et aux modes de procéder.Voici la nôtre : Le 30 avril 1938, mademoiselle F.entrait à l\u2019Hôpital Laval, après une année de toux, d\u2019expectoration, d\u2019asthénie et de points de côté.Elle était conduite par une aggravation constante de ses signes pulmonaires que niles bons soins nile séjour sur le bord d\u2019un lac n\u2019avaient pu guérir.Sa tuberculose pulmonaire avait débuté cinq ans après une péritonite tuberculeuse survenue en 1933.A l\u2019examen d\u2019entrée le Dr Desmeules constata sur un thorax amaigri une sonorité diminuée aux régions sus-épineuses, et l\u2019auscultation révélait l\u2019existence de râles sous-crépitants dans les régions sous-claviculaires droites et gauches.La recherche des bacilles de Koch était positive. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 381 Une radiographie venait compléter le dossier en montrant un aspect spélonquaire des deux régions sous-claviculaires (Fig.I).La classification de ce cas fut celui d\u2019une tuberculose ulcéro-caséeuse extensive modérément avancée.De mai 1938 à août 1940, c\u2019est-à-dire pendant un peu plus de deux ans, la malade fut soumise à un traitement médical.On pensa que les Figure I lésions bénéficieraient d\u2019une collapsothérapie, mais un pneumothorax, tenté à droite, en juillet 1938, fut infructueux à cause d\u2019une symphyse.Une alcoolisation du phrénique droit, pratiquée en septembre 1938, n\u2019amena qu\u2019une légère ascension de l\u2019hémidiaphragme qui restait encore .I I , x , I * x animé de légers mouvements.Deux mois apres il était revenu à la normale. 382 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 Pendant tout ce temps la malade avait pris du poids ; elle toussait moins ; elle crachait moins, mais des radiographies successives ne donnaient aucun sujet d\u2019encouragement.La caverne gauche restait tou- Jours stationnaire ; la droite, après avoir légèrement augmenté de volume pendant les trois premiers mois, s\u2019était mise à diminuer pendant l\u2019hiver Figure II 1938-1939, puis était restée stationnaire pendant de longs mois et en 1940 avait de nouveau augmenté de volume.Voici une radiographie prise en juillet 1940 (Fig.IT).Le bilan thérapeutique, après deux années de cure, était donc le suivant : images annulaires sans amélioration et même reprise d\u2019évolution à droite ; par conséquent, échec du traitement médical ; la Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 383 collapsothérapie, à l\u2019aide du pneumothorax et de la phrénicectomie, infructueuse.Il y a quelques années, Il eut fallu s\u2019arréter là.Mais grâce à la chirurgie pulmonaire, l\u2019action du médecin a été dotée d\u2019un complément puissant et la thoracoplastie, de plus en plus utilisée et bien supportée, met des espoirs où il n\u2019y en avait plus.Le Dr Desmeules, après avoir étudié en collaboration le problème, nous confiait la malade.L\u2019hésitation que nous avions à intervenir ne venait pas de l\u2019indication de la thoracoplastie ; chaque poumon pris isolément en était justifiable ; mais la malade l\u2019était-elle?Car 1l fallait envisager une thoracoplastie bilatérale ; ce qui veut dire : traumatismes étendus et répétés, danger de déborder la résistance de la patiente, réduction importante du champ respiratoire dont on doit toujours au moins conserver 40%.La conduite d\u2019une thoracoplastie bilatérale est délicate, difficile, entraîne une grande responsabilité chirurgicale et demande une étude approfondie du sujet.Il n\u2019existe peut-être pas de maladie ou le facteur individuel est plus accusé que dans la tuberculose.Ce n\u2019est pas uniquement l\u2019image radiologique des lésions qui doit mesurer l\u2019étendue des actes chirurgicaux possibles mais aussi la résistance biologique du patient.Cette résistance est variable d\u2019un moment à l\u2019autre,comme l\u2019évolution de la tuberculose elle-même qui est faite de phases d'activité et de non-activité.Souvent elle ne viendra suffisante qu\u2019après une longue préparation et le clinicien expérimenté devra reconnaître le moment propice, le bon moment pour opérer, sans quoi, quelques mois plus tard, l\u2019intervention ne sera peut-être plus praticable.La thoracoplastie bilatérale s\u2019applique par excellence aux cavités de formation lente, avec des parois épaisses, scléreuses, localisées aux deux sommets.En langage phtisiologique on les appelle cavernes d\u2019allergie tertiaire.Elle doit d\u2019abord remplir les devoirs d\u2019une thoracoplastie unilatérale qui doit se modeler sur les lésions, être suffisante, entreprise après épuisement de toutes les régressions possibles.La variété recommandée est la thoracoplastie patielle qui ne touche qu\u2019aux régions lésées et respecte le tissu sain. 384 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 Lorsqu\u2019on a décidé d\u2019intervenir, il est à conseiller de s\u2019attaquer d\u2019abord au côté le plus malade ; on obtient ainsi souvent une amélioration du côté moins touché.La tuberculose, il ne faut jamais l\u2019oublier, est une maladie générale et par la suppression d\u2019un foyer d\u2019intoxication, on renforcit l\u2019organisme dans sa lutte.Figure III Quant au temps qui doit séparer les deux Interventions, il doit être de deux à trois mois.Le 21 août, notre malade subissait le premier temps de sa thoracoplastie droite et le 10 septembre son deuxième.Ces deux interventions furent bien supportées.Environ deux mois après, le poumon gauche était entrepris à son tour et nous faisions le premier temps le 21 novembre. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 385 Au cours de nos interventions, l\u2019anesthésie employée est l\u2019anesthésie intra-veineuse au Pentothal.Comme 1l s\u2019agit d\u2019interventions un peu longues, la préparation du malade est à considérer et les doses employées sont supérieures aux doses ordinaires.Quant à l\u2019hémostase, nous nous servons de l\u2019électro-coagulation, ce qui nous permet d\u2019économiser beaucoup de temps.Pour revenir à notre malade, dans les semaines qui suivirent, son amélioration fut si constante que la nécessité d\u2019un deuxième temps à gauche fut écartée.Aujourd\u2019hui, l\u2019expectoration est minimum, la recherche des bacilles de Koch négative et la guérison en voie de s\u2019accomplir.Voici la dernière radiographie prise (voir page 384, fig.III).Quant à la patiente elle ne s\u2019aperçoit pas trop de la perte des neuf côtes que nous lui avons fait subir.Il existe un peu de limitation à l\u2019élévation du bras droit et un peu d\u2019accrochage de l\u2019omoplate à la descente, mais ce n\u2019est pas une rançon trop élevée pour guérir d\u2019une maladie si souvent inexorable.BIBLIOGRAPHIE R.FinocxiETTo.Thoracoplastie bilatérale.Archivos Argentinos de las enfermedades del aparato respiratorio, tome 5, 1937.GRAVESEN.Un cas de tuberculose pulmonaire traité par thoracoplastie partielle bilatérale.Zeitschrift fur Tuberkulose, vol.LXVI, 1932.Horst.Thoracoplastie bilatérale pour tuberculose pulmonaire.Zentralblatt fur chirurgie, Leipzig, 1938.Jessen.Thoracoplastie dans les cavernes bilatérales.Journal of thoracic surgery, 1934.J.ALEXANDER.The collapse therapy of pulmonary tuberculosis. SYNDROME PLURIGLANDULAIRE (Maladie de Cushing) par J.-B.JOBIN Chef du Service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu et L.-Nap.LAROCHELLE Assistant dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu H.C., jeune fille de dix-huit ans, se présentait à la consultation du Service de gynécologie, le 5 mai dernier, parce que, depuis novembre 1940, ses règles étaient disparues en même temps que s\u2019exagéraient des douleurs abdominales et lombaires et que progressait une obésité anormale tant par sa rapidité que par sa localisation : « mon ventre, disait-elle, augmente de volume ».Ce matin-là, M.le Pr Caouette, frappé par l\u2019apparence physique de cette malade, nous confiait qu\u2019il avait plus que des doutes sur la gravidité possible de cette patiente et ajoutait : « Je crois bien que cette jeune fille est atteinte d\u2019un syndrome qui vous intéressera davantage et je vous la confierai dès que nous aurons négativé cette première hypothèse.» Quelques jours plus tard, la réaction de Friedman, faite par M.le Pr R.Blanchet, apportait un résultat négatif, et notre Jeune malade était admise dans le Service de médecine. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 387 H.C., est née d\u2019un père dyspeptique et d\u2019une mère goitreuse.Elle a six frères et deux sœurs, tous bien portants, bien développés et de poids normal.Dans son enfance, à l\u2019âge de quatre ans, notre malade eut la poliomyélite dont elle a gardé quelques séquelles.En effet, sa jambe droite est de volume moindre que celui de la jambe gauche et son pied est légèrement déformé.Elle se plaint, d\u2019ailleurs, de fatigue rapide dans cette jambe à la station debout.Aussi, M.le Dr L.-P.Roy, à notre demande, lui conseille-t-il une bottine bien adaptée.A l\u2019école, elle aurait bien travaillé et ses succès auraient été ceux de son âge et d\u2019une bonne moyenne.Les règles apparurent à 13 ans.Elles furent régulières et de durée normale dès le début.Notre malade pesait alors 100 livres.A l\u2019âge de 15 ans, s\u2019installe la première phase d\u2019aménorrhée, qui va de mars 1938 à mars 1939.Réapparition des menstruations en mars et avril 1939.Puis aménorrhée de nouveau, aménorrhée seulement entrecoupée de pertes sanguines en novembre 1940.Cette période menstruelle n\u2019eut pas la durée des phases normales.Aussi, l\u2019on peut affirmer que, véritablement, l\u2019aménorrhée remonte à à deux ans, c\u2019est-à-dire à avril 1939.À cette époque, notre malade pèse 130 livres.Puis, l\u2019obésité se prononce, le teint se colore, l\u2019asthénie s\u2019accentue au point que, depuis novembre 1940, elle a cessé tout travail.Les douleurs abdominales et lombaires l\u2019incommodent beaucoup par leur caractère de brûlure.Depuis quelques mois elle se plaint de céphalée, de sueurs profuses diurnes et nocturnes.Et, tout dernièrement, elle est devenue mélancolique.État actuel : Au premier coup d\u2019œil, nous sommes frappés par la morphologie somatique et l\u2019apparence générale.Cette jeune fille, de taille normale, 62 pouces, paraît beaucoup plus âgée qu\u2019elle ne l\u2019est réellement.Le facies lunaire est amplement décoré : (4) 388 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 sur un fond hypercoloré, type pléthorique, tranche une pilosité marquée sur la lèvre supérieure et les joues.Les seins sont très volumineux, sans tubercules de Montgomery ni aréole pigmentée ; il s\u2019en écoule un peu de colostrum.Le ventre est gros de même que les hanches.Ce ventre de forme anormale et tombant est strié de vergetures nombreuses, larges et de couleur rouge sombre.La pilosité exagérée que nous signalons à la figure, prend, au pubis et sur l\u2019abdomen, le type masculin.Les cuisses sont plus tronconiques qu\u2019arrondies.Là encore la pilosité est notablement augmentée.A l\u2019examen : Nous notons que le cœur a des bruits normaux, que le pouls est régulier, uniforme, mais un peu rapide.La tension artérielle est de 150-100 (donc légèrement prononcée).Ies poumons : rien à signaler.Le foie et la rate ne sont pas palpables.L'appareil génital est normal.Mensurations : taille, 62 ; envergure, 6214 ; périmètre du bassin, 44 ; ceinture, 37 ; poids, 160.La palpation des zones hypergraisseuses révèle le caractère douloureux de ce tissu.Examens spéciaux : Examen des urines, négatif.13/5/39 : Formule sanguine : Hémoglobine.LL 85% Globules rouges.4,256,000 Globules blanes.14,571 Val.globulaire.0.99 Poly.neutro.83% Lymphocytes.8% Moyens mono.9% Cholestérinémie : 1.96%, (normale) ; réaction de Friedman : négative ; calcémie : 0.94 ; métabolisme dé'base : moins 10%. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 389 6/6/39 : Formule sanguine : Hémoglobine.96% Globules rouges.4,488,000 Globules blancs.10,000 Val.globulaire.1.05 Poly.neutro.819, Lymphocytes.8% Moyens mono.Glycémie : 1.83%p ; métabolisme de base : moins 10% ; ponction lombaire : 0.32 albuminorachie, 1.3 cytologie ; Sérologre négative ; fond d\u2019œil : normal ; champ visuel : normal.Radiographie : L\u2019examen radiologique du rachis thoracique, du rachis lombaire et du bassin ne révèle pas de signes d\u2019ostéoporose.Une stéréographie du crâne n\u2019apporte aucune déformation de la selle turcique.En somme, de cette série de faits, tant fonctionnels que physiques, se dégageaient les points saillants que voici : Obésité facio-tronculaire ; Vergetures pourprées ; Apparence pléthorique ; Douleurs lombo-abdominales ; Mélancolie, fatigabilité ; Hypertension ; Abaissement du métabolisme de base ; Elévation de la glycémie sans glycosurie.Nous étions donc en présence d\u2019un syndrome pluriglandulaire, d\u2019origine hypophysaire probable.Nous ne pouvions, cependant, soupçonner de tumeur de l\u2019hypophyse, puisqu\u2019il n\u2019existait aucun signe de compression : ni hémianopsie, ni stase du fond d\u2019œil, ni rétrécissement du champ visuel.La ponction lombaire avait été négative et la stéréographie du crâne, tout spécialement centrée sur la selle turcique, n\u2019avait rien signalé d\u2019anormal : ni apophyses clivées, ni amincissement des parois. 390 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 D\u2019un autre côté, délaissant l\u2019opinion qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019une tumeur de la cortico-surrénale, à cause du trop grand nombre de glandes intéressées, nous options pour la radiothérapie hypophysaire et la médication associée thyro-ovarienne à petites doses.La malade reçut une dose totale de 3,000 r à raison de 200 r par séance.Ce traitement fut bien toléré.Cinq mois plus tard, en octobre dernier, nous revoyions la malade.Elle se dit améliorée : moins de fatigabilité, moins de douleurs lombo- sacrées, pas de céphalée.Le poids était passé de 160 à 137 livres et la tension artérielle de 150-100 à 104-82.Mais la plupart des autres signes étaient démeurés stationnaires, tels l\u2019aménorrhée et l\u2019hypométabolisme alors que la formule sanguine signalait une exagération de la valeur hémoglobinique du sang : Hémoglobme .1209, Globules rouges.4,280,000 Val.globulaire.1.4 Métabolisme de base toujours abaissé ee moins 11% Cholestérinémie tombée a.1.18 Bref, il n\u2019y a eu que peu d\u2019amélioration ou plutdt cette amélioration légère doit être considérée comme passagère vu qu\u2019elle cadre avec l\u2019évolution connue du syndrome de Cushing, évolution faite de périodes d\u2019accalmie et de phases d\u2019aggravation qui aboutissent à une issue fatale.Le basophilisme hypophysaire est un syndrome décrit par Cushing en 1932.Ce syndrome, dans la description même de l\u2019auteur, est caractérisé par « une obésité progressive prédominante au tronc et à la face, une apparence pléthorique, des vergetures pourprées, une aménorrhée, de l\u2019hypertrychose, de l\u2019hypertension artérielle, de l\u2019ostéoporose, des douleurs dans le dos et le ventre ().A cette longue énumération de symptômes s\u2019en ajoutent plusieurs autres.Ces derniers n\u2019ont peut- être ni l\u2019importance ni la constance des premiers ; mais ils n\u2019en traduisent pas moins l\u2019extrème complexité du problème interglandulaire où les deux principales glandes intéressées sont, en plus de l\u2019hypophyse, les surrénales et les ovaires.(1) Hermann Zondek. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 391 En conséquence, ce qui définit cette maladie, à laquelle Cushing a donné son nom, c\u2019est Ie polymorphisme symptomatique et, plus encore, le paradoxe des signes.Avant Cushing, ce syndrome était connu sous des noms très variés dont le nombre approchait de près celui des auteurs qui s\u2019y intéressaient : Hirsutisme ; Virilisme ; Obésité ostéoporotique ; Diabète des femmes à barbe.Toute cette époque est dominée par la pathogénie cortico-sur- rénalienne.Encore aujourd\u2019hui Bauer et, avec lui, plusieurs auteurs français considèrent ce syndrome comme un « interrénalisme » ; ce terme est employé dans la littérature allemande pour signifier un syndrome hypercortico-surrénalien consécutif à une lésion hypophysaire.Le grand mérite de Cushing a été, non seulement d'attirer l\u2019attention sur l\u2019hypophyse comme glande primitivement atteinte dans ce syndrome, mais aussi d\u2019avoir établi que les erreurs étiologiques tenaient surtout de l\u2019imprécision de l\u2019examen histo-pathologique des coupes sériées de l\u2019hypophyse.Bien plus, il obtint certaines coupes d\u2019Europe sur lesquelles il dépista soit une hyperplasie des cellules basophiles, soit de petits adénomes basophiles, cellules éparses ou groupées, à la fonction viciée desquelles il rattachait son syndrome.Il peut exister un adénome basophile de l\u2019hypophyse sans que pour cela la glande soit macroscopiquement déformée.Cet adénome, lorsqu\u2019il existe, est tout au plus de la grosseur d\u2019une lentille.| Les autres glandes généralement altérées dans cette maladie sont les surrénales, les ovaires, les parathyroïdes et la thyroïde.Mais 1l est à noter que les coupes histo-pathologiques de ces diverses glandes diffèrent totalement.En effet, les cortico-surrénales subissent une hyperplasie simple alors que les ovaires, la thyroïde et les parathyroïdes s\u2019atrophient.Ces lésions sont le substratum anatomique de signes spéciaux tels que l\u2019hirsutisme pour les surrénales, l\u2019aménorrhée pour les ovaires.L\u2019association de ces faits significatifs fait, de cette maladie, un syndrome pluri- 392 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 glandulaire adroitement mis en lumière par Cushing et corroboré par les observations d\u2019Hermann Zondek, de Bauer et de Rutishauer.Pour revenir à notre malade, comment interpréterons-nous cette double symptomatologie hypophysaire et surrénale qu\u2019elle extériorise par des troubles franchement glandulaires, par des perturbations métaboliques et par des désordres neuro-végétatifs?II nous faudra pour cela discuter la pathogénie des principaux symptômes et tenter de déterminer laquelle des glandes est à l\u2019origine du désarroi.Tout d\u2019abord l\u2019obésité.Celle-ci, dans le syndrome de Cushing, intéresse surtout la face et le tronc.L\u2019on affirme qu\u2019elle est d\u2019origine hypophysaire.Or, l\u2019obésité du syndrome adiposo-génital, encore appelé maladie de Babinski-Frôhlich, intéresse surtout le tronc et la racine des membres.Pourtant, nul doute que cette obésité est d\u2019origine hypophysaire.Donc, la topographie du tissu graisseux n\u2019est pas essentielle au diagnostic, quoique sa localisation ait permis de grouper les syndromes parfois.L\u2019hirsutisme serait un signe provenant d\u2019un trouble de la glande surrénale.Que dire maintenant de l\u2019aménorrhée?Apparemment, l\u2019aménorrhée est un symptôme paradoxal.Comment se fait-il qu\u2019un des principaux signes des adénomes hypophysaires et généralement un des premiers en date, soit l\u2019aménorrhée?En effet, nous serions portés à croire que l\u2019hypersécrétion de l\u2019hypophyse entraînerait un hyperfonctionnement des ovaires.Mais, n\u2019oublions pas le jeu du balancement des hormones.L\u2019interrelation de l\u2019hypophyse et de l\u2019ovaire, fait que l\u2019excès de sécrétion de cette première glande freine la deuxième et la force à s\u2019atrophier.De sorte que cette atrophie que nous signalions n\u2019est que la résultante d\u2019un épuisement.L\u2019hypertension peut bien relever d\u2019une hyperplasie surrénale ; cependant, l\u2019action des cellules basophiles sur les centres vaso-moteurs suffit à expliquer cette augmentation de pression.De même, l\u2019on a rapporté certains cas d\u2019hypertension solitaire qui s\u2019étaient compliqués de basophilisme.Pour ce qui est de notre observation, nous avons noté que la radiothérapie hypophysaire avait produit un abaissement de la tension artérielle de 150-104-82. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 393 Le métabolisme basal dans le syndrome de Cushing oscille dans des limites très vastes qui vont de plus 37% à moins 40%.Chez notre malade nous nous rappelons qu\u2019il était de moins 10% en moyenne.Cet hypométabolisme est sans doute lié à une sécrétion viciée de l\u2019hormone thyréotrope sécrétée par l\u2019hypophyse.Règle générale, le rôle de la thyroïde est difficile à apprécier dans le basophilisme hypophysaire.De toute la symptomatologie, 1] n\u2019a d\u2019exclus que l\u2019ostéoporose.Il est vrai que le syndrome est à son début et la précocité de la maladie explique sans doute pourquoi nous n\u2019avons pas constaté de décalcification ou d\u2019ostéoporose.Retenons toutefois l\u2019existence de douleurs lombo- sacrées ; celles-ci laissent présager une évolution vers des lésions osseuses.L\u2019avenir de notre malade est sombre.D\u2019après Wolf la mort surviendrait en dedans des sept années qui suivent l\u2019apparition des premiers signes évidents du syndrome.D\u2019après Raab, 76% des cas sont mortels.Il semble que ce soit une maladie toujours mortelle si on attend le recul d\u2019au moins quinze ans.La plupart de ces malades meurent d\u2019infections intercurrentes, sans que l\u2019on sache pourquoi, car leur fragilité est loin d\u2019être évidente.Cet exposé confirme le rôle « de clef de voûte de l\u2019hypophyse » et nous rappelle que si nous croyons connaître les fonctions isolées de chaque glande, de par leurs hormones, il nous faut bien être attentifs aux interrelations si complexes de ce système merveilleux qui fait les tempéraments et la vie, et nous bien attacher à cette 1dée que, de l\u2019atteinte de plusieurs glandes, naissent de nouveaux signes engendrés, cette fois, par des associations hormonales.Et tout cela pour vous dire que dans un syndrome pluriglandulaire l\u2019on peut s\u2019attendre aux effets Jes plus bizarres.Pour cette même raison, nous devons ajouter que la pathogénie de la maladie de Cushing se joue de nos schémas. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LES LAITS DANS L\u2019ALIMENTATION PRATIQUE DU NOURRISSON NORMAL Il semble opportun de tenter une mise au point concise et de consultation facile, sur un sujet aussi complexe dans ses applications pratiques que dans sa rapide évolution.L'alimentation artificielle du nourrisson tire sa complexité de plusieurs facteurs qui peuvent être analysés sous quelques chefs.Cette analyse contribuera à jeter un peu de lumière sur un problème d\u2019ordre éminemment pratique.Ce sera une ligne très générale de conduite qui, Jamais, n\u2019aura les rigueurs d\u2019une loi mais qui assurera une façon de procéder uniforme.CHOIX DU LAIT La première question qui se pose est de savoir quel lait adopter.Doit-on opter pour un lait, plutôt que pour un autre, par pure fantaisie?Doit-on le choisir d\u2019après l\u2019intensité \u2018de la réclame ou sous l\u2019impulsion d\u2019un désir manifesté par les parents?C\u2019est discutable, tout au moins théoriquement.Il existe des facteurs moins aléatoires permettant un choix plus judicieux.Le premier de ces facteurs c\u2019est, sans contredit, la valeur bactériologique du produit à employer.À ce point de vue tout lait stérilisé, que ce soit par un procédé domestique ou industriel, l\u2019emporte sans discussion sur tous les autres.C\u2019est le facteur capital et premier en faveur d\u2019un lait plutôt que d\u2019un autre. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 395 Le deuxième point à considérer c\u2019est le ton social et économique de l\u2019entourage de l\u2019enfant.S\u2019agit-il de parents fortunés ou moins fortunés?Sont-ils vraiment soucieux et propres?Les déplacements nécessaires de l\u2019enfant sont-ils fréquents ?Le troisième point est inspiré des deux précédents.Une préférence sera accordée à un lait parce que sa composition ne varie pas, parce qu\u2019il est facile de se le procurer en quelqu\u2019endroit que ce soit et parce qu\u2019il sera de conservation aisée, le tout pour un prix convenant au budget des intéressés.Le plus discutable et discuté de tous les facteurs, quoiqu\u2019il se place en quatrième lieu, est, sans contredit, le terrain constitutionnel de l\u2019enfant à alimenter.S\u2019il s\u2019agit d\u2019un débile ou d\u2019un prématuré, la préférence sera accordée à un lait de forte valeur alimentaire sous un faible volume.S\u2019il s\u2019agit d\u2019un intolérant, 1l faudra établir quel est le constituant non toléré du lait, et choisir, en conséquence, un lait qui contienne le moins possible de la substance présumée nocive : sucre, protéine ou graisse.DIFFÉRENTS LAITS Tous ces facteurs supposent donc l\u2019existence de plusieurs produits lactés, dont les principaux, pour connus qu\u2019ils soient, méritent quand même une classification basée sur leur similitude de composition.LE LAIT DE VACHE.\u2014 C\u2019est un lait complet contenant une quantité variable de crème, et une forte proportion d\u2019eau.Il est inutile de reproduire ic! sa composition détaillée.C\u2019est sans conteste le plus simple et le plus économique des produits à employer.Il se trouve aisément, et se prête aux multiples transformations que l\u2019on veut lui faire subir par des moyens physiques, chimiques ou biologiques simples : chaleur, écrémage, actions des ferments, sucrage.\u2018Tous ces avantages doivent cependant être oubliés s\u2019il n\u2019est pas bactériologiquement propre, c\u2019est-à-dire, s\u2019il n\u2019est pas pasteurisé ou stérilisé.Ce lait à l\u2019état pur contient 20 calories à l\u2019once.LAITS CONDENSÉS OU ÉVAPORÉS.\u2014 Les laits obtenus sous ce nom dans le commerce résultent d\u2019une évaporation partielle que l\u2019on fait subir au lait de vache, après l\u2019avoir en partie écrémé pour en 396 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 favoriser la conservation.À certains de ces laits on a ajouté jusqu\u2019à 20% de sucre, augmentant ainsi leur valeur nutritive.Il est donc nécessaire de différencier un lait condensé sucré d\u2019un autre non sucré.a) Laits condensés sucrés : Parmi les laits condensés sucrés les plus employés, il faut retenir les noms suivants : le Borden Eagle Brand et le Nestlé Condensé sucré.De consistance sirupeuse, ils sont indiqués dans l\u2019alimentation normale que pour un temps limité, et dans les cas pathologiques, chez les débiles qui exigent une ration plus forte.Le moyen le plus pratique de s\u2019en servir est de procéder par comparaison avec le lait de vache ; ainsi si l\u2019alimentation au lait de vache est bien connue concernant la dilution du lait, le problème de l\u2019emploi du lait condensé devient une simple question de substitution.Ces laits sont évalués à 20 calories par cuillerée à thé.Une cuillerée à thé dans une once d\u2019eau donnera donc un mélange équivalent à une once de lait pur.Cette équivalence en énergie n\u2019implique pas la même chose qualitativement, puisque ces produits sont hypersucrés.Il sera donc possible de servir une formule plus concentrée, au point qu\u2019il est d\u2019usage de le servir nature aux débiles prématurés et aux vomisseurs.b) Laits condensés non sucrés : Parmi les plus employés, 1l y a : le Carnation, le Borden St.Charles, le Crino, le Dorothée, le Nestlé Condensé et le Vi-Lac (Cow & Gate).De même consistance que les précédents, ils sont demi-écrémés et ne contiennent aucun autre sucre que le lactose constitutif ; 1ls sont évalués à 42 calories à l\u2019once.Un mélange d\u2019une demi-once de ces laits et d\u2019une demi-once d\u2019eau donnera une valeur légèrement supérieure à une once de lait de vache pur.Leur usage est très répandu parce qu\u2019il est facile de se les procurer et de les conserver ; leur prix de revient est d\u2019ailleurs très bas.LAITS EN POUDRE : Ici, encore, il faut distinguer les laits complets, [es laits partiellement écrémés, les laits humanisés, les laits chimiquement modifiés et les laits biologiquement transformés. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 397 a) Laits complets : Cette catégorie comprend : le Klim (boîtes jaunes), et la poudre de lait entier Cow & Gate (étiquette rouge).Ils sont évalués à environ 16 calories par cuillerée à dessert.Si on veut comparer leur dilution dans l\u2019eau à un volume équivalent de lait de vache pur, 1l faudra donc les diluer à raison de 1 14 cuillerée à dessert par once d\u2019eau.b) Les laits partiellement écrémés sont : le Dryco, le Klim (boîtes bleues), le Powdered Skimmed Milk et la poudre de lait partiellement écrémé Cow er Gate (étiquette bleue).Une cuillerée à soupe rase ou une mesure vendue avec la boîte est évaluée à 16 calories ; il en faudra donc 114 cuillerée à soupe par once d\u2019eau pour pouvoir les comparer au lait de vache.c) Laits bumanisés : À ce groupe appartiennent : le Lactogène, le S.M.À.et la poudre de lait humanisé Cow \u20ac Gate (étiquette jaune).Ils sont évalués à 13 calories à la cuillerée à thé.Il en faudra donc 115 cuillerée par once d\u2019eau pour avoir une dilution superposable au lait de vache pur.Il est possible que le nom de certains produits similaires ait été omis, mais cette omission n\u2019est nullement intentionnelle.Les noms plus haut cités l\u2019ont été beaucoup plus dans un but d\u2019illustration d\u2019une méthode d\u2019utilisation que dans un but strictement descriptif.Grâce à cette méthode comparative, point n\u2019est besoin de trop compter sur sa mémoire ou sur une note explicative qu\u2019on ne retrouve pas lorsqu\u2019elle devient indispensable.Quant à la valeur nutritive de tous ces produits, dans la limite de leur application respective, elle est très bonne, et 1l est difficile de vouloir accorder à un lait une supériorité incontestée sur un autre du même groupe.Forcément incomplète, cette note a voulu rester aussi concise et pratique que possible.C\u2019est à souhaiter qu\u2019elle ait atteint, tout au moins, une partie du but proposé, même si son auteur a dû pour cela répéter des choses assez familières.Marcel LANGLOIS. ANALYSES CHENEY, Garnett.Valeur clinique de la vitamine K.Jour.Amer Med.Assoc., 115 ; 13 (28 sept.) 1940.La valeur clinique actuelle de la vitamine K peut s\u2019apprécier dans quatre conditions différentes : 1° Désordres définitivement associés avec une déficience en vitamine K et qui bénéficient d\u2019une thérapeutique par la vitamine K.Ces désordres, plutôt rares, peuvent être réalisés dans les conditions suivantes : a) Lorsqu\u2019il y a absence de bile dans la tractus intestinal, ce qui empêche l\u2019absorption normale de la vitamine K liposoluble.Se voit dans les cas d\u2019ictère par rétention (calculs, cancer, obstruction), dans les cas de fistule biliaire, avec drainage duodénal prolongé, dans les cas d\u2019hépatite grave, telle que l\u2019atrophie jaune aiguë du foie ; b) Maladie hémorragipare du nouveau-né, tendance des prématurés à saigner.Dans tous ces cas, 1l y a une réelle déficience de prothrombine et les troubles sont rapidement améliorés par la vitamine K.2° Désordres dans lesquels peut survenir la déficience en vitamine K mais où la thérapeutique par cette vitamine n\u2019est pas constamment efficace : a) Déficience nutritive par manque de nourriture appropriée ou encore s\u2019il y a obstruction du jéjunum qui provoque le renvoi de la bile dans l\u2019estomac ; b) Trouble de l\u2019absorption intestinale : diarrhées graves, colites ulcéreuses, dysenterie, fistules ; Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 399 c) Cirrhose ou hépatite chronique entraînant un défaut d\u2019utilisation de la vitamine K ; d) Certains troubles de la grossesse.3° Conditions dans lesquelles peut survenir la déficience en vitamine K et où la thérapeutique peut être efficace, mais qui n\u2019ont pas été suffisamment étudiées : a) Lorsqu'il y a une déficience dans l\u2019absorption des graisses (régime trop pauvre en graisses) ou un trouble dans le métabolisme des graisses (affection pancréatique) qui empêche le transport de la vitamine K à travers la paroi intestinale ; b) Néphrite, hypertension, urémie, lorsqu\u2019il y a une tendance aux hémorragies cutanées ou des muqueuses ; c) Comme on a réussi, grâce à la vitamine K, à diminuer le temps de coagulation du sang et du plasma de personnes normales, 1l y aurait intérêt à étudier la question en vue des opérations chirurgicales.4° Conditions bémorragiques dans lesquelles la vitamine K s\u2019est montrée inefficace : L\u2019hémophilie, le purpura (soit primitif ou thrombocytopénique, soit secondaire à une anémie), l\u2019épistaxis, les hémorragies gastriques, intestinales, utérines ou variqueuses.TESTS POUR APPRECIER LA DEFICIENCE EN VITAMINE K On peut, sans examens supplémentaires, affirmer la déficience en vitamine K, lorsqu\u2019on est en présence d\u2019une hémorragie chez un patient présentant un ictère par rétention ou chez un nouveau-né.a) Épreuve du temps de prothrombine de Quick : Cette épreuve montre une réduction de la globuline thermolabile du sang lorsqu\u2019il y a hypovitamimosé K.Malheureusement, cette méthode comporte de grandes difficultés techniques.En plus, elle ne renseigne que sur les substances sanguines qui accélèrent la coagulation du sang, négligeant les substances anticoagulantes qui, normalement, 400 LAVAL MÉDICAL Québec, octobre 1941 sont en quantités proportionnelles avec les premières et réalisent l\u2019équilibre sanguin de coagulation.b) Épreuve du temps de coagulation du plasma : Cette méthode, beaucoup plus simple, n\u2019indique pas la diminution de la globuline thermolabile, mais le déséquilibre entre les substances qui retardent la coagulation et les substances qui l\u2019accélèrent, ce qui est la base véritable des troubles hémorragipares.Le temps normal de coagulation, pour ce test, est de 2 à 8 minutes.USAGE THÉRAPEUTIQUE DE LA VITAMINE K Quand la déficience en vitamine K est associée à une absence de bile dans l\u2019intestin, 1l suffit habituellement d\u2019administrer des sels biliaires seuls (1 à 3 grms par jour) qui favoriseront l\u2019absorption de la vitamine K.De toutes façons, lorsqu\u2019on administre de la vitamine K, 1l faut toujours l\u2019associer à des sels biliaires, excepté pour la vitamine K soluble dans l\u2019eau qui n\u2019a pas besoin de sels biliaires.La vitamine K naturelle se trouve dans les légumes verts, et particulièrement, dans le chou et les épinards.Les produits pharmaceutiques de vitamine K employés sont de deux natures : 1° Les produits naturels, extraits de l\u2019alfalfa, qui contiennent une vitamine K liposoluble ; 2° Les produits synthétiques hydrosolubles, tels que le « Naphto- quinone ».Les vitamines K de sources naturelles, telles que l\u2019extrait d\u2019alfalfa, sont très efficaces, mais n\u2019ont pas d\u2019avantages particuliers sur les produits synthétiques.Ceux-ci, beaucoup moins coûteux, sont solubles dans l\u2019eau, bien titrés et peuvent s\u2019administrer par voie hypodermique.La dose thérapeutique usuelle de la vitamine K naturelle ou du « Naphtoquinone » est de 2 à 4 mgs, par jour.C\u2019est la dose que l\u2019on peut administrer, par exemple, 2 Jours avant et 7 jours après une opération.Antonio MARTEL. Québec, octobre 1941 LAVAL MÉDICAL 401 SARGENT, James C., M.D.(Milwaukee).Injuries of the Kidney with special reference to early and accurate diagnosis through pyelography.(Les traumatismes du rein : leur diagnostic précoce et précis par la pyélographie).The Journal of the American Medical Association, 115, n° 10, (7 sept.) 1940.Depuis le développement plus marqué de l\u2019automobilisme les accidents ont augmenté en nombre et en gravité ; plus souvent qu\u2019autrefois une des parties de l\u2019appareil urinaire est lésée seule ou avec une autre partie du corps.Parfois à l\u2019admission d\u2019un accidenté à l\u2019hôpital les lésions de l\u2019appareil urinaire donnent peu de symptômes ou parfois ceux- ci sont voilés par les lésions des autres organes.C\u2019est pourquoi, chez tout accidenté, 1l faut examiner les urines pour constater la présence ou l\u2019absence du sang.Les lésions de l\u2019urètre et de la vessie sont le plus souvent facile à diagnostiquer et, de plus, elles n\u2019exigent que très rarement une intervention précoce.II peut en être tout autrement des blessures du rein.Il est vrai que, dans la plupart des cas, Il vaut mieux ne pas intervenir, mais parfois il sera bon de connaître l\u2019étendue de la lésion rénale pour savoir si l\u2019intervention est nécessaire.L\u2019état de choc et les signes d\u2019hémorragie interne peuvent parfois commander une intervention mais s\u2019il y a blessures d\u2019autres organes, celles-ci pourront voiler les symptômes rénaux.Certains auteurs, Invoquant la simplicité et la sûreté de l\u2019urographie intra-veineuse, ont préconisé cette méthode chez les accidentés pour l\u2019étude des blessures du rein.Suivant l\u2019auteur, cette méthode est souvent sans valeur car le choc empêche souvent une bonne élimination de la substance opaque par le rein ; de plus, l\u2019iléus, plus ou moins marqué, empêche une bonne vision du bassinet et des calices.En outre une simple contusion peut arrêter la sécrétion du rein.L'auteur rapporte une observation où un rein gauche, qui s\u2019est montré parfaitement normal à la pyélographie rétrograde, n\u2019avait pas éliminé, après 20 minutes, de substance opaque.Une pyélographie rétrograde faite sur une table de cysto-radio- graphie avec Bucky devrait être faite comme routine dans tous les accidents où l\u2019on suspecte une lésion du rein.En utilisant des médicaments 402 .LAVAL MEDICAL Québec, octobre 1941 de fabrication récente et en procédant stérilement, la pyélographie rétrograde ne peut causer de sérieux ennuis.Une bonne pyélographie rétrograde prouvera sans aucun doute s\u2019il y a ou non blessure du rein et montrera si le parenchyme et le bassinet sont lésés de façon à ne pouvoir se réparer sans intervention.Ce sera donc l\u2019étude des contours du bassinet qui dictera la conduite à tenir.L'auteur termine son article en rapportant deux observations où la pyélographie rétrograde lui a donné des indications précises.Dans la première, elle montra un bassinet normal et la guérison est survenue sans intervention, et, dans la seconde, elle a montré un bassinet tout déchiqueté et à l\u2019intervention on a découvert un rein en bouillie.Arthur BÉDARD. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]