Laval médical, 1 octobre 1942, Octobre

[" VoL.7 No 8 OctoBRE 1942 LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Rédaction et Administration FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL QUEBEC CONSTIPATION VALDINE VALOR Peut être considéré comme l'aide mécanique idéal.Ne crée pas d'accoutumance.Absorbe l'eau et passe par l'intestin comme une substance gélatineuse.Agit par sa puissance d'expansion et glisse facilement dans le tube digestif auquel il restore son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.USINES CHIMIQUES DU CANADA INC.87 Station C - MONTRÉAL LAVAL MÉDICAL VOL.7 N° 8 OCTOBRE 1942 COMMUNICATIONS RAPETISSEMENT CICATRICIEL DE L\u2019ESTOMAC A LA SUITE DE L\u2019INGESTION D\u2019UN LIQUIDE CORROSIF par Florian TREMPE Chef du Service de chirurgie à Hopital du Saint-Sacrement Les lésions traumatiques de l\u2019estomac reconnaissent des causes diverses que l\u2019on peut ramener à deux groupes : 1° Les causes extrinsèques, c\u2019est-à-dire venant du dehors : ce sont les contusions abdominales qui causent parfois des lésions stomacales allant de la contusion à la rupture ; ce sont les plaies pénétrantes de l\u2019abdomen, qui peuvent intéresser l\u2019estomac ; 2° Les causes intrinsèques, alors qu\u2019au contraire l\u2019agent vulnérant exerce son action à l\u2019intérieur : ce sont les corps étrangers pointus ou à aspérités, la distension suraigué par des liquides ou des gaz et, enfin, la déglutition d\u2019une assez grande quantité de liquide corrosif.Il n\u2019est guère fréquent d'observer cette dernière cause pour la raison bien\u2019 simple que les liquides caustiques ou corrosifs ne se rendent pas (2) 390 Lavar MEeEbpicaL Octobre 1942 dans l\u2019estomac ou ne s\u2019y rendent qu\u2019en petite quantité, arrétés qu\u2019ils sont dans l\u2019œsophage par le réflexe normal de défense de cet organe, le .fr A : > spasme ; les pires dégâts sont donc le plus souvent au niveau de l\u2019æso- phage.Pour qu\u2019un liquide corrosif passe dans l\u2019œsophage sans se laisser surprendre dans son trajet par le spasme, il faut qu\u2019il soit suffisamment dilué pour ne pas réveiller cet élément défensif.Une fois que, grâce à cette dilution, le liquide est passé dans l\u2019estomac, Il stagne dans le bas-fond et c\u2019est pendant cette stase que la corrosion a le temps de s\u2019exercer avec toute la force ou presque d\u2019un liquide non dilué.Dans la grande majorité des cas, la lésion corrosive traverse toutes les couches et va jusqu\u2019a la perforation, avec terminaison fatale.Rarement, à cause, probablement, du degré de la dilution, la lésion est moins profonde, mais plus étendue, constituant une espèce de gastrite chimique, dont la conséquence inévitable, à brève échéance, sera le rapetissement cicatriciel d\u2019une bonne partie de l\u2019estomac, avec, finalement, sténose complète ; c\u2019est là, une fois constituée, une condition qui commande une thérapeutique chirurgicale, dont l\u2019application peut devenir un sérieux problème.Après ce préambule indispensable, passons à l\u2019observation du malade.R.L., célibataire, âgé de 27 ans, n\u2019a jamais été malade, n\u2019a Jamais souffert de troubles digestifs.Le 7 octobre 1941, voulant se gargariser, il met dans un verre un peu de ce qu\u2019il croit être un gargarisme et le dilue avec de l\u2019eau.Au premier contact de ce liquide avec son pharynx, 1l a une sensation de brûlure vive et d\u2019étouffement.Au lieu de le rejeter aussitôt, 11 a le réflexe opposé et l\u2019avale, tel le conducteur d\u2019automobile qui, en présence d\u2019un accident à éviter, met le pied sur l\u2019accélérateur plutôt que sur la pédale du frein, la surexcitation du moment venant troubler le réflexe normal.A ce moment, notre homme se rend compte de son erreur en constatant qu\u2019il a bu de l\u2019acide nitrique dilué. Octobre 1942 LavaL MEbpicaL | 391 Il ne s\u2019en préoccupe pas outre mesure, mais, en présence de brûle- ments d\u2019estomac et de quelques vomissements, il se met à un régime liquide quelques jours.Les brûlements continuent quand même ; il est alors hospitalisé à Lévis.Là, pour des raisons plausibles, on croit d\u2019abord à des troubles digestifs simulés, sans attacher foi à son histoire d\u2019ingestion d\u2019acide nitrique.On finit tout de même par avoir des doutes, en constatant que le malade ne peut ingérer d\u2019aliments solides et qu\u2019il vomit souvent.On pense alors qu\u2019il a pu s\u2019agir d\u2019une tentative de suicide et on le dirige à la Clinique Roy-Rousseau, pour expertise neuro-psychiatrique le 3 novembre 1941, c\u2019est-à-dire 27 jours après son accident.À cet endroit, où Il reste 14 jours sous observation, on ne décéle aucun trouble psychique, aucune idée délirante, mais, devant l\u2019aggravation progressive de ses troubles digestifs, on lui fait un transit gastro- duodénal, le 14 novembre 1941, soit un mois et une semaine après l\u2019ingestion de l\u2019acide nitrique.Le rapport de cet examen, fait par le Dr Mathieu Samson, se résume comme suit : | « A la radioscopie : Transit œsophagien normal.Immédiatement après avoir traversé le cardia, la substance opaque remplit une petite poche dont le contenu se déverse d\u2019une façon continue par un long défilé dont le calibre diminue régulièrement vers le pylore.Cette petite poche a une capacité réduite : le malade ne peut ingérer que lentement la substance opaque afin d\u2019en éviter le reflux dans l\u2019æsophage et le rejet par vomissement.Durant tout le cours de l\u2019examen, il y a une véritable incontinence et la substance opaque passe dans l\u2019intestin grêle.Sensibilité objective et subjective au niveau de la portion rétrécie de l\u2019estomac.La mobilité de l\u2019estomac est inexistante.« À la radiographie : L\u2019estomac a la forme d\u2019une théière de porcelaine, à savoir qu\u2019il présente une partie supérieure dilatée et une partie inférieure effilée comme un bec (voir cliché n° 1).| « 5 heures plus tard : Il ne reste que quelques taches barytées dans l\u2019estomac ; la majeure partie se trouve dans le grêle, le cæcum, les côlons ascendant et transverse. 392 Lavar.MÉDICAL Octobie 1942 « En résumé : Rétraction ou rapetissement marqué de la moitié inférieure de l\u2019estomac, aspect que l\u2019on peut rencontrer dans le cancer, la syphilis et dans les rétractions cicatricielles à la suite d\u2019ingestion de substances caustiques.» Ces constatations radiologiques faites, on se rend compte que ce patient devra goûter à la chirurgie et on nous l\u2019adresse, le 17 novembre.Figure I Admis, d\u2019abord, dans le Service de chirurgie, il est transféré dans le Service de médecine, pour observation et traitement de sa gastrite, car nous jugeons quel\u2019intervention serait prématurée pour les raisonssuivantes: 1° la gastrite doit exister encore, même au niveau de la portion d\u2019apparence saine radiologiquement et où devra porter l\u2019anastomose ; Octobre 1942 Lavar MÉpicaL 393 2° nous ne savons pas encore où s\u2019arrêtera la rétraction cicatricielle ; 3° enfin, nous n\u2019avons pas encore la main forcée par la sténose, le malade s\u2019alimentant passablement avec une diète semi-liquide.En médecine, on le soulage beaucoup de ses douleurs en lui faisant un goutte à goutte intra-stomacal avec: Amphogel 150 c.c., eau 300 c.c., tr.de belladone 15 gouttes, ce qui constitue un pansement presque continu de sa gastrite.Le poids du malade qui, à son entrée, était de 140 livres, est descendu à 134 ; une semaine plus tard, 11 sera à 127.Entre-temps, le Bordet-Wassermann revient négatif, comme, d\u2019ailleurs, celui qui avait été fait à la Clinique Roy-Rousseau.Quatre jours après son admission en médecine, un transit est fait qui donne à peu près les mêmes renseignements que celui de la Clmique Roy-Rousseau ; on note, d\u2019une façon particulière, qu\u2019il n\u2019existe aucun rétrécissement, aucun arrêt dans le transit œsophagien.L\u2019estomac est évacué 5 heures plus tard.Le 28 novembre, soit une semaine après ce transit, un autre est fait, qui nous montre que la substance barytée prend beaucoup plus de temps à franchir le défilé que lors de l\u2019examen précédent ; de plus, le liquide reflue dans l\u2019æsophage à travers le cardia.Mais, cette fois, 5 heures plus tard, il reste encore une bonne partie du baryum dans la petite poche gastrique.La limite maxima de la temporisation semble avoir été atteinte.Des signes de dénutrition commencent d\u2019ailleurs à se manifester chez le patient, entre autres l\u2019odeur chloroformique de l\u2019haleine et la présence de fortes traces d\u2019acétone dans les urines.Le 9 décembre, 1l est donc réadmis en chirurgie, alors que notre problème commençait, car, bien que l\u2019on considère généralement le chirurgien comme un simple opérateur qui n\u2019a qu\u2019à exécuter servilement des techniques, il est encore des circonstances où celui-ci a l\u2019occasion de se servir de son cerveau rouillé.Pour sa part, le malade a hâte d\u2019être opéré pour pouvoir se nourrir et c\u2019est en toute confiance et d\u2019un grand calme qu\u2019il s\u2019abandonne à ce qu\u2019il croit être une petite opération ; c\u2019est sa deuxième erreur, mais nous 394 Lavar MÉDICAL Octobre 1942 le laissons sous cette impression.Son poids est à ce moment de 120 livres.Apres les préparatifs appropriés d\u2019usage, I'intervention a lieu le 11 décembre 1941, soit deux mois et quelques jours aprés sa premiére erreur.Une heure et demie avant l\u2019heure fixée pour l\u2019opération, le tube à deux fourchons de Wangenstein est introduit dans l\u2019estomac par voie nasale.Pour les non Initiés, nous devons dire que ce tube est retrouvé dans l\u2019estomac à l\u2019opération et passé par la bouche gastro-entérostomique, une fois celle-ci faite ; puis l\u2019un des fourchons est introduit dans le bout efférent du jéjunum pendant que l\u2019autre est introduit dans le bout afférent; cela nous permet d\u2019abord de faire boire le malade presque aussitôt après l\u2019opération, le liquide passant directement dans le jéjunum ; et, aussi, de faire de la succion dans les deux bouts du jéjunum, si le besoin s\u2019en fait sentir.Le Dr Adrien Paquet anesthésie le malade à l\u2019éther ; le Dr J.-M.Lemieux est le premier assistant ; un interne, M.Fill, agit comme second assistant.Coïncidence curieuse, c\u2019est l\u2019interne Fill qui a eu l\u2019amabilité de nous acheter le tube lors d\u2019un voyage aux États-Unis et c\u2019est lui qui participe à l\u2019opération où nous l\u2019étrennons.En prévision des difficultés qui nous attendent, nous faisons une Incision para-médiane haute, du côté gauche.Une fois dans le ventre, nous constatons que les ?/3 de l\u2019estomac sont réduits à un tube fibreux, presque rigide, mesurant environ 4 pouces de longueur et un diamètre d\u2019un peu plus d\u2019un pouce et dans lequel il ne semble plus exister de lumière ; cette portion rétractée de l\u2019estomac a cependant recouvré une certaine mobilité.Quant à la petite poche supérieure, située sous les fausses côtes gauches, les parois en sont très épaissies, œdématiées et friables et nous réalisons que toute traction instrumentale sur cette poche pour l\u2019abaisser serait dangereuse, ce qui nous fait abandonner l\u2019idée d\u2019une gastro- entérostomie ordinaire ; nous réalisons aussi qu\u2019une gastrectomie à la Polya est presque impossible. Octobre 1942 Lavar MÉDICAL 395 Nous verrons-nous forcés de nous contenter du pis aller qu\u2019est une Jéjunostomie ?C\u2019est alors que l\u2019idée nous vient de faire une gastrectomie, modifiée pour la circonstance.\u2018 Une fois le duodénum sectionné, nous libérons, non sans peine, toute la portion rétractée de l\u2019estomac et nous nous en servons comme tracteur pour abaisser la poche supérieure et nous permettre d\u2019envisager la possibilité d\u2019y faire une anastomose gastro-jéjunale, mais nous trouvons cette poche encore plus petite que nous le pensions ; tout de même, après quelques tâtonnements, nous réussissons à nous Installer pour faire une bouche convenable dans le sens de la hauteur de la poche et à sa face postérieure, car c\u2019est cette face que la traction nous rend la plus accessible.Même à ce niveau, nous constatons, à l\u2019ouverture de l\u2019estomac, que la paroi a presque l\u2019épaisseur du petit doigt, mais les points tiennent bien et nous trouvons que c\u2019est un loyal essai.Une fois l\u2019anastomose gastro-jéjunale sur anse longue terminée, toute la portion rétractée de l\u2019estomac est réséquée et nous n\u2019avons alors qu\u2019un semblant de tranche gastrique à fermer et à enfouir.Le tube de Wangenstein que l\u2019on sent à travers la paroi est passé dans l\u2019anastomose et les deux fourchons sont installés dans les bouts efférent et afférent du jéjunum.Un méso-côlon transverse long nous permet de fixer l\u2019ouverture faite dans celui-ci au-dessus de notre anastomose ; celle-ci devient ainsi sous- mésocolique.Nous avons donc fait, en somme, une espèce de Billroth dont les temps ont été intervertis, c\u2019est-à-dire que nous avons fait l\u2019anastomose gastro-jéjunale avant de réséquer l\u2019estomac et ce, parce que nous avions besoin de la portion d\u2019estomac à réséquer pour exercer une traction, sans laquelle la poche supérieure restait inaccessible.A cause du caractère atypique de la technique appliquée et des tâtonnements auxquels elle a donné lieu, l\u2019opération a duré 214 heures.Nous allons voir l\u2019opéré vers la fin de l\u2019après-midi ; 1l n\u2019a pas encore eu besoin de calmant et m\u2019accueille avec un sourire en me demandant s\u2019il peut fumer, car n\u2019oubliez pas qu\u2019il n\u2019a subi qu\u2019une petite opération ! 396 LavaL MEebicaL Octobre 1942 Dès une heure de l\u2019après-midi, et ensuite d\u2019heure en heure, on introduit, par son tube,une vingtaine de centimètres cubes de sérum physiologique ; dès le lendemain, c\u2019est de l\u2019eau de Vichy d\u2019abord pure, puis coupée de lait qu\u2019on lui fait ingurgiter par son tube.se mage Figure II Au bout de 72 heures, on doit enlever le tube, parce que des sécrétions muco-purulentes du rhino-pharynx s\u2019accumulent autour et commencent à le faire vomir.Puis, tout continuera de bien aller, le patient se remettant rapidement de sa petite opération. Octobre 1942 Lavar MEbicaL 397 Une formule sanguine, faite le 15° jour, donne 4,400,000 globules rouges, 12,250 globules blancs et 869, d\u2019hémoglobine.L\u2019examen anatomo-pathologique de la pièce enlevée, faite par le Dr Édouard Morin, nous revient : on y lit qu\u2019elle comprend deux tronçons de musculeuse stomacale séparés par un étranglement de tissu fibreux dans lequel on trouve de larges ilôts lymphocytaires, le tout rappelant, dans une certaine mesure, un sablier ; cette lésion n\u2019a aucun carac- - tère spécifique et n\u2019est ni plus ni moins qu\u2019une lésion cicatricrelle.Vingt-cinq jours après l\u2019opération, un transit radiologique de contrôle est fait (cliché n° 2) qui montre toujours un transit œsophagien normal et fait voir que la substance opaque dessine, dans la portion supérieure de l\u2019estomac, une petite cavité de contours réguliers ; dans la région postérieure de cette cavité le baryum s\u2019écoule régulièrement dans l\u2019intestin.Cinq heures plus tard, l\u2019estomac est évacué.Le poids du malade, qui était de 120 livres avant l\u2019opération, est de 130 livres avant son départ, qui se fait le 15 janvier 1942, 35 jours après sa gastrectomie.La convalescence à l\u2019hôpital a été un peu prolongée pour donner le temps au malade de s\u2019adapter à sa nouvelle façon de s\u2019alimenter, laquelle consiste, comme chez tous les gastrectomisés, en plusieurs petits repas fractionnés et bien mastiqués.Nous avons eu, dernièrement, des nouvelles de ce patient qui se dit parfaitement bien ; il a engraissé de 5 autres livres depuis sa sortie.Ce cas est intéressant, croyons-nous, à plusieurs points de vue qui ont été soulignés au cours de cette présentation : l\u2019agent causal imusité de la lésion traumatique de l\u2019estomac, la lésion en elle-même, le problème thérapeutique et même technique auquel 1l a donné lieu, enfin l\u2019heureux résultat obtenu, ce qui, peur le malade, reste encore l\u2019essentiel. TRAITEMENT D\u2019UNE HYSTÉRIQUE PAR LE MÉTRAZOL par Lucien LARUE Chef de Service médical à l'Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019observation que je rapporte est celle d\u2019une jeune fille de 21 ans que j'ai vue au printemps de 1941.Celle-ci avait été hospitalisée, en automne 1939, pour des maux de tête s\u2019accompagnant de raideur de la nuque, sans vomissements et sans température ; elle accusait, de plus, une constipation opiniâtre.On lui avait fait une ponction lombaire et l\u2019examen du liquide céphalo-rachidien n\u2019avait rien révélé d\u2019anormal.Elle avait été retournée dans sa famille avec le diagnostic de syndrome pithiatique.Il est bon de signaler, en passant, qu\u2019il existait, dans cette famille, un conflit familial dû au fait que son père s\u2019était remarié avec une personne d\u2019un caractère plutôt difficile, état de chose qui semble avoir favorisé, chez cette jeune fille, l\u2019apparition de ce syndrome.Lorsque j\u2019ai été appelé à la voir, elle était au lit depuis trois semaines, se plaignant de maux de tête, de photopsie, et d\u2019une constipation telle, apparemment, qu\u2019elle nécessitait l\u2019emploi de lavements tous les Jours.Le père trouvait sa fille bien courageuse de supporter des maux de tête aussi douloureux, lui semblait-il, sans se plaindre, et en parlait comme d\u2019un phénomène extraordinaire.Le médecin qui me l\u2019a fait voir était \\ Octobre 1942 Lavar MÉDICAL 399 déjà orienté et 1l avait posé le diagnostic exact.Il avait employé la suggestion vis-à-vis de sa malade, mais sans succès, et cela se conçoit assez bien, en raison du milieu dans lequel elle se trouvait.De plus, dans le doute, il n\u2019avait osé dire au père qu\u2019il pouvait s\u2019agir de maladie simulée, car Il craignait des complications encore plus ennuyeuses dans cette famille où il existait déjà une mésentente apparente.Devant l\u2019insuccès de tous les moyens thérapeutiques employés jusque-là, J\u2019ai proposé à son médecin de la faire transporter dans un hôpital général où, sous prétexte de traitements spéciaux pour sa constipation, nous pourrions lui donner du Métrazol, avec l\u2019espoir que cette médication pourrait lui permettre de sortir guérie le soir même.Et, en effet, cette jeune fille a reçu une Injection de Métrazol de 3% c.c.le matin à jeun ; elle a fait une crise convulsive et, dans l\u2019après-midi, elle retournait chez elle complètement transformée, à la grande surprise de sa famille.Cependant, à la suite de cette première injection, la guérison ne s\u2019est pas maintenue et, trois semaines après, le même syndrome est réapparu.Nous lui avons administré de nouveau du Métrazol en procédant d\u2019une façon un peu différente.Lors de la première injection, la crise convulsive s\u2019était produite d\u2019emblée, sans l\u2019angoisse, sans l\u2019anxiété et sans la sensation de mort imminente qu\u2019éprouvent les malades qui reçoivent du Métrazol et ne font pas de crise convulsive.La deuxième fois, nous avons, Intentionnellement, donné une dose de 3 c.c.de manière à faire apparaître, chez cette malade, la phase d\u2019anxiété et, l\u2019instant d\u2019après, nous lui avons donné une dose de 4 c.c.qui lui a fait faire une crise convulsive d\u2019emblée.Elle est retournée chez elle le même Jour avec, cette fois, le souvenir de ce qui s\u2019était passé lors de cette deuxième Injection, et elle ne voulait plus du tout, se soumettre de nouveau à ce traitement.Depuis, elle a un comportement normal.Cette observation permet, Je crois, d\u2019entrevoir des résultats théra- x peutiques dans des cas analogues, et elle est une médication à tenter chez ces malades. LE PRURIT VULVAIRE par Oscar GARANT Assistant dans le Service de gynécologie de l\u2019Hôtel-Dieu De tous les prurits partiels, le prurit vulvaire est probablement le plus fréquent, le plus redoutable et le plus difficile à guérir.Il se rencontre à tous les âges.Rare chez la fillette, 1l augmente de fréquence durant la période d\u2019activité génitale, pour atteindre son maximum d\u2019intensité aux environs de ou après la ménopause.C\u2019est dire que les facteurs étiologiques sont d\u2019une extrême variabilité, et que Ja multiplicité des causes possibles entraînent une diversité de traitements, telle qu\u2019on ne peut jamais compter sur l\u2019efficacité d\u2019un seul à la fois.SYMPTOMATOLOGIE C\u2019est une sensation de démangeaison intéressant d\u2019abord l\u2019orifice vulvaire, le clitoris, la face interne des grandes et des petites lèvres, pour s\u2019étendre enfin au vagin et à toute la région génitale.Une extension aussi considérable serait sûrement évitée, si la femme était au courant de tous les ennuis provenant de cette affection ; ou encore si elle osait en avouer l\u2019existence, sans crainte de passer pour être atteinte d\u2019une maladie honteuse.Malheureusement lorsqu\u2019elle se décide à consulter, c\u2019est parce que la vie lui est alors devenue intolérable. Octobre 1942 Lava\u2026 MÉDICAL 401 Le jour, le besoin de se gratter est parfois si Impérieux qu\u2019elle oublie souvent qu\u2019elle est en société, et Larrey disait qu\u2019elle se gratterait même en présence d\u2019unroi.La nuit le supplice augmente encore, et l\u2019obscurité lui permet de se livrer, sans aucune retenue, à une véritable mutilation de ses organes génitaux.Et plus elle se gratte, plus le prurit augmente, et plus il augmente moins elle dort.Et quand, après une nuit de souffrance et d\u2019énervement, elle finit par s\u2019endormir, elle s\u2019éveille ensuite le lendemain en proie à des remords pour des sensations voluptueuses que l\u2019attouchement incontrôlable de ses organes génitaux lui ont procurées.Ces crises de torture peuvent durer des semaines, des mois, et même des années.II n\u2019est pas surprenant que ces malades deviennent des mélancoliques, s\u2019isolent de leurs amis, fassent de la neurasthénie, et certaines d\u2019entre elles parlent même de se suicider, si on ne les guérit pas.DIAGNOSTIC Faire le diagnostic positif de cette affection, est facile.C\u2019est une sensation localisée à la vulve qui éveille le désir et le besoin de se gratter, souvent Jusqu\u2019au sang.Il est beaucoup plus difficile d\u2019en dépister l\u2019origine.Et avant d\u2019admettre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un prurit essentiel, 11 importe de rechercher toutes les causes locales, réflexes ou générales, qui varieront avec l\u2019âge de la malade.CHEZ LA FILLETTE L\u2019oxyurase, la vulvo-vaginite gonococcique, ou la vulvite des maladies infectieuses, sont les trois causes les plus habituelles du prurit vulvaire chez les jeunes avant la puberté.DURANT LA PÉRIODE D'ACTIVITÉ GÉNITALE 1° Les règles : Bien des femmes sont incommodées, durant leur menstruation, par une sensation de démangeaison.Deés que la période congestive utéro- annexielle est passée, le prurit disparaît pour recommencer le mois suivant.2° La grossesse : D\u2019autres ont du prurit vulvaire chaque fois qu\u2019elles sont enceintes, et, pour quelques-unes, il finit avec la délivrance. 402 | Lavar\u2026 MÉDICAL Octobre 1942 3° Les suites d\u2019accouchement : Les déchirures du périnée, au cours des accouchements difficiles, entraînent, dans la suite, des prolapsus utérins avec cystocèle et rectocèle, et sont un facteur important à l\u2019origine des démangeaisons vulvaires.4° La leucorrhée : Les pertes vaginales, de quelque nature qu\u2019elles soient, amènent une irritation locale qui aboutira au prurit.La plupart du temps, elles dépendent d\u2019une lésion inflammatoire ou tumorale siégeant au niveau du vagin, de la vulve, du col, de l\u2019utérus, ou des annexes ; mais ces écoulements leucorrhéiques arrivent aussi chez des personnes qui n\u2019ont aucun passé infectieux ni tumoral.Dans ces cas, le trichomonas, avec ses sécrétions à coloration jaunâtre, et abondamment parsemées de bulles gazeuses, ou l\u2019oidium albicans avec ses filaments mycéliens, pourront être facilement identifiés par le laboratoire.Enfin la leucorrhée pourra être consécutive à l\u2019emploi d\u2019antiseptiques, à des savonnages répétés, à des applications médicamenteuses par excès de propreté, ou simplement au manque de soin d'hygiène élémentaire de la région vulvaire.APRÈS LA PÉRIODE D'ACTIVITÉ GÉNITALE La ménopause : A cet âge les démangeaisons vulvaires sont tellement fréquentes, qu\u2019on a pu les ranger parmi les accidents habituels de l\u2019âge critique, comme les bouffées de chaleur, l\u2019hypertension, ou les troubles du métabolisme.Le prurit génital expliquerait même facilement, le comportement psycho-sexuel si étrange de certaines femmes de 50 ans, et que Paul Bourget a si bien décrit dans son livre : Le démon de midi.C\u2019est aussi à la suppression de la fonction ovarienne, qu\u2019on doit attribuer le plus souvent les deux troubles dystrophiques qu\u2019on rencontre au niveau de la vulve, et qui se compliquent infailliblement de démangeaisons : la leucoplasie, et le kraurosis.[ AUTRES CAUSES Ajoutons certaines affections des organes du voisinage : Du côté de la vessie : l\u2019incontinence urinaire, les polypes uréthraux, les cystites. Octobre 1942 Lavar MÉDICAL 403 Du côté de l\u2019intestin : les hémorrhoïdes, la colite, la constipation, et, quelquefois, l\u2019appendicite.Du côté des vaisseaux : les énormes varices vulvaires chez les femmes qui ont eu de nombreux enfants.En plus, il y a toutes les intoxications, mais particulièrement : le diabète, l\u2019urémie, la syphilis et l\u2019insuffisance gastro-hépatique.Et, enfin, toutes ces causes ne suffisent pas toujours à expliquer le prurit vulvaire, et il faut parfois admettre l\u2019intervention du système nerveux.EXAMEN A FAIRE DANS UN CAS DE PRURIT VULVAIRE a) Falleite : Examen des selles, Recherche du gono, s\u2019il y a écoulement vulvaire, Dépistage d\u2019une maladie infectieuse ; b) Adulte : Idem, Recherche du sucre dans les urines, L\u2019azotémie, Le Wassermann, | Recherche des petits signes d'insuffisance gastro-hépatique, Examen des organes génito-urinaires ; c) À la ménopause : Les mêmes, Recherche du cortège habituel des troubles de la ménopause, tels que : les bouffées de chaleur, l\u2019hypertension, la suppression des règles, etc.; d) L\u2019hygiéne alimentaire ; e) Étude du système nerveux ; f) L\u2019hygiène locale.TRAITEMENT D\u2019abord calmer le système nerveux : Les bromures, le gardénal et les lavements au chloral, permettront à ces malades de dormir, et empêcheront qu\u2019elles se grattent trop furieuse- 404 Lavar MÉDicaL Octobre 1942 ment la nuit.Ainsi vous éviterez l\u2019eczématisation ou la lichénification de la peau.Calmer ensuite la démangeaison : En mettant des compresses humides chaudes imbibées avec de l\u2019eau de camomille ou de bicarbonate de soude ; appliquer, plusieurs fois par Jour, de l\u2019huile d\u2019olive ; utiliser, la nuit, les pommades à la cocaïne, le cold-cream frais ou à base de folliculine, surtout chez les ménopausées.Désensibiliser les malades : En donnant des injections intra-veineuses d\u2019hyposulfite de soude, de gluconate de calcium, ou en faisant de l\u2019auto-hémothérapie.Surveiller le régime alimentaire : Supprimer les boissons excitantes, le café, le thé, le coca-cola, le sucre, et les mets fermentés et épicés, le pain.Traiter les causes : Débarrasser les enfants de leurs oxyures.Empécher les écoulements vaginaux, par un traitement médical, en mettant des tampons vaginaux, ou en Intervenant directement sur les organes génitaux, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un prolapsus, d\u2019une annexite ou autre affection chirurgicale.Bien des médecins, même, n\u2019hésitent pas à ouvrir un ventre pour aller voir l\u2019appendice, ou l\u2019ovaire, et à l\u2019enlever, quand tout essai de traitement médical a échoué pour guérir un prurit.À celles qui sont à la ménopause, donnez des injections de folliculine, en surveillant les réactions douloureuses du côté des seins (mastites), ou l\u2019apparition d\u2019affection lésionnelle de l\u2019utérus (fibromatose), mais sachez qu\u2019il n\u2019est pas indifférent de donner de la folliculine, surtout aux Jeunes.Dans le diabète, la pommade à l\u2019insuline ne vaut guère à côté d\u2019un régime approprié à la tolérance de la malade et à l\u2019insulinothérapie.Diminuer la congestion utéro-annexielle, chez celles qui se grattent durant leurs menstruations, par une alimentation décongestive, un bon drainage intestinal, et l\u2019ergotine.Chez celles que vous n\u2019aurez pas réussi à guérir malgré tous ces traitements, essayez la radiothérapie, voire même la ponction lombaire. TUMEUR SOUS-FRONTALE CHEZ UNE T.B.Présentation de la malade et d\u2019un film cinématographique (1) pris au moment de intervention.par R.DESMEULES Directeur médical de Hôpital Laval et J.SIROIS Neuro-chirurgien à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Au début de cette année j'ai eu l\u2019occasion de voir, en consultation à l\u2019Hôpital Laval, une malade tuberculeuse qui venait de présenter deux crises épileptiformes généralisées.A cause des signes cliniques constatés et, surtout, de la notion d\u2019une biopsie antérieure, le diagnostic d\u2019une lésion sous-frontale droite a été porté et l\u2019intervention a été acceptée.Je voudrais vous rapporter, ce soir, dans un très bref résumé, l\u2019observation de cette malade, suivie- d\u2019un court commentaire au point de vue du diagnostic de localisation et, surtout, de la nature tumorale.(1) Par le Dr Maurice Royer.(3) 406 Lavar MÉDicaL\u2026 Cctobre 1942 OBSERVATION Voici un résumé très succinct de l\u2019observation de cette malade.Dans les antécédents on relève ce qui suit : À 16 ans, pleurésie qui fut suivie d\u2019une convalescence d\u2019un mois, et depuis, toux et rhume fréquents.A l\u2019âge de 20 ans, chute sur la glace, qui occasionne des douleurs à l\u2019épaule droite et, trois ans après, elle suit des traitements électriques à cause des douleurs à cette épaule.En 1936, elle fut opérée pour une péritonite tuberculeuse.En octobre 1937 elle est examinée à Montréal et le diagnostic d\u2019une ostéo-arthrite scapulo-humérale droite est porté.Une intervention est proposée mais différée parce qu\u2019on découvre que la malade était bacillaire.En janvier 1939, la malade se fait transporter à l\u2019Hôpital Laval et, depuis ce temps, elle y est traitée pour une lésion pulmonaire à prédominance lobaire supérieure droite.La malade fait remonter ses troubles du système nerveux central à \u2019êté 1937 alors qu\u2019elle présentait des céphalées le matin, parfois accompagnées de vomissements, et son entourage remarqua un strabisme interne, intermittent, de l\u2019œil gauche, sans diplopie toutefois.En septembre 1937, première constatation d\u2019une baisse d\u2019acuité visuelle de l\u2019œil gauche, strabisme Interne gauche plus fréquent avec présence de diplopie intermittente.En mars 1938, première crise importante, apparemment d\u2019hypertension intra-crânienne, céphalées excessivement violentes, vomissements en jets, étourdissements ; 2 ou 3 jours alitée.Ces crises se répétèrent alors que la malade était hospitalisée à l\u2019Hôpital de Cartierville, surtout en avril 1938.De Janvier 1939 le strabisme interne de l\u2019œil gauche augmente d\u2019une façon considérable, la diplopie devient permanente, crises de céphalées et de vomissements très violentes et presque continuelles, et la perte de l\u2019acuité visuelle de l\u2019œil gauche devient complète.Un peu avant juillet 1939 apparaît une exophtalmie de l\u2019œil droit avec, pour la première fois, une certaine baisse de l\u2019acuité visuelle de ce même œil; elle ne pouvait à peu près pas lire et même, à cause des étourdissements et de la diplopie, elle pouvait à peine se conduire seule.En Juillet 1939, dans un hôpital de Québec, une biopsie est pratiquée au Octobre 1942 Lavar MÉDicaAL 407 moyen d\u2019une petite trépanation sus-orbitaire droite.L'examen histo- pathologique est rapportée de la façon suivante : « Épithélioma hypophysaire dans lequel prédominent les cellules acidophiles et chromophobes, la tumeur a envahi le tissu nerveux voisin.» Après cette intervention la malade est soumise à la radiothérapie profonde jusqu\u2019au 25 août 1939.Après la série de traitements les céphalées diminuèrent considérablement, la vision de l\u2019œil droit s\u2019ame- liora, la malade ne présentait plus d\u2019étourdissements, pouvait marcher et se conduire seule.Cécité complète de l\u2019œil gauche, la diplopie avait disparu.Le 31 janvier 1940, sans aura, la malade fait deux crises d\u2019épilepsie généralisée.Après ces deux crises d\u2019épilepsie 1l est rapporté dans l\u2019observation à l\u2019Hôpital Laval qu\u2019elle aurait conservé une certaine faiblesse musculaire de ses membres supérieur et inférieur droits.C\u2019est à ce moment que l\u2019un de nous voit la malade en consultation.A l\u2019examen nous trouvons une jeune fille de 28 ans, grasse, bien développée, bien constituée.Elle présente une ostéo-arthrite tuberculeuse scapulo-humérale droite avec limitation assez prononcée des mouvements de cette articulation.Au point de vue examen neurologique on constate que l\u2019acuité visuelle est nulle à gauche, et de 9/10 à droite.Le fond d'œil droit présente une stase assez marquée de 3 dioptries tandis que le fond d\u2019œil gauche nous laisse voir une atrophie optique complète, en somme un syndrome Foster-Kennedy typique.Il existe une légère paralysie faciale droite du type central.Les 3°, 4° et et 5° paires crâniennes sont normales des deux côtés, légère exophtalmie droite.Nous n\u2019avons constaté aucune altération des réflexes profonds et superficiels et aucune altération de la force musculaire des membres.La radiographie du crâne en latérale et des trous optiques, le 18 mars 1941, laisse voir une selle turcique érodée et légèrement agrandie ; les apophyses clinoïdes postérieures sont usées, clarté en empreintes digitiformes, de la région postérieure droite avec un relief flou du bord orbitaire supérieur et un agrandissement du sinus dont on perd le contour à la partie supérieure.Aspect voilé de la région orbitaire, la petite aile droite du sphénoïde est érodée.Enfin aspect d\u2019une cicatrice osseuse de trépanation à la région orbitaire supérieure droite. 408 Lava\u2026.MÉDICAL Octobre 1942 POURQUOI LE DIAGNOSTIC D'UNE TUMEUR CÉRÉBRALE ?Nous étions donc en présence d\u2019une tuberculeuse pulmonaire présentant en même temps une ostéo-arthrite scapulo-humérale droite qui, depuis l\u2019été 1937, souffrait de troubles de son système nerveux central.Au début les symptômes se sont présentés sous forme de crises d\u2019hypertension intra-crânienne pour, ensuite, se manifester en un syndrome sous- frontal ; strabisme interne gauche, avec diplopie, diminution de l\u2019acuité visuelle gauche suivie d\u2019une perte complète de cet œil ; exophtalmie de l\u2019œil droit et, enfin, une baisse de l\u2019acuité visuelle du même œil.À ce stade de l\u2019évolution le diagnostic d\u2019une tumeur cérébrale s\u2019imposait d\u2019autant plus que la confirmation en avait été faite par la biopsie en juillet 1939.Les crises d\u2019épilepsie généralisées de janvier 1940 avec le syndrome net de Foster-Kennedy constaté au temps de l\u2019examen en mars 1940 nous indiqualent sûrement que l\u2019évolution tumorale, bien que, subjectivement, il s\u2019était produit une amélioration temporaire, n\u2019avait pas été arrêtée par les traitements radiothérapiques.Il restait à poser un diagnostic exact de localisation et surtout de la variété de la tumeur.Le diagnostic de variété tumorale était d\u2019autant plus important que nous avions affaire à une tuberculeuse.Si nous pouvions obtenir la certitude que la lésion cérébrale était d\u2019une nature bénigne, vu l\u2019état général bien conservé de cette malade, et que sa tuberculose pulmonaire n\u2019était pas franchement évolutive, l\u2019opération était réellement à conseiller.D\u2019après l\u2019observation clinique nous avons reconstitué le développement tumoral de la façon suivante : début insidieux occasionnant aucun autre symptôme qu\u2019une pression directe sur le nerf optique gauche, puis évolution à la régron sous-frontale droite à l\u2019endroit même où la tumeur a été localisée lors de la biopsie.La localisation frontale droite était évidente par les signes oculaires et le syndrome de Foster-Kennedy absolument typique.De cette localisation on pouvait déduire assez facilement l\u2019origine et la variété de la tumeur. nt Octobre 1942 LavaL\u2026 MÉDICAL 409 L'origine hypophysaire, qui avait été une hypothèse émise lors de la biopsie en juillet 1939, pouvait, à notre avis, être éliminée pour multiples raisons.L\u2019épithélioma de l\u2019hypophyse serait une tumeur excessivement rare.Malgré le relevé le plus complet de la littérature nous n\u2019en avons rencontré aucun cas.De plus, si nous avions eu affaire à un épithélioma, son évolution aurait été trop longue et 1l aurait donné une plus grande perturbation de l\u2019état général, puisque l\u2019évolution semblait remonter à 1937.En supposant l\u2019origine hypophysaire de cette lésion cérébrale nous devions donc nous arrêter aux quatre variétés suivantes : 1° adénome chromophobe ; 2° adénome éosinophile ; 3° adénome basophile ; 4° les tumeurs supra-sellaires dans lesquelles sont inclus : les gliomes du chiasma, les méningiomes situés au-dessus de la selle turcique et, surtout, la tumeur la plus fréquente, le cranio-pharyngiome dit tumeur de la poche de Rathké.L\u2019adénome chromophobe, chez un adulte, crée, en se développant, de l\u2019insuffisance hypophysaire qui se traduit par un syndrome adiposo- génital.Les adénomes éosinophiles créent le gigantisme chez l\u2019enfant et l\u2019acromégalie chez l\u2019adulte.L\u2019adénome basophile ou maladie de Cushing est caractérisé, comme tout le monde le sait, par l\u2019obésité localisée à la face, au cou et au tronc et surtout par l\u2019apparition de vergetures violacées, purpuriques en flammèches ; les troubles trophiques des poils, le dysfonctionnement génital (Impuissance, dysménorrhée) et assez fréquemment l\u2019hypertension artérielle.Ces trois variétés de tumeur évoluent très lentement.L\u2019adénome chromophobe ou éosinophile, s\u2019il grossit suffisamment pour perforer le toit de la selle turcique, nous donne un signe neuro- 410 LavarL MEbpicaL Octobre 1942 logique qui est la selle turcique ballonnée ou agrandie avec, en plus, compression directe par en-dessous du chiasma optique qui se traduit par une hémianopsie bi-temporale.Notre malade ne présentait aucune hémi- anopsie, aucune déformation à l\u2019origine de la selle turcique et aucun trouble neuro-endocrinien.Quant a l\u2019adénome basophile ou maladie de Cushing, il ne saurait en être question chez notre malade; comme on le sait, cette maladie est typique par les symptômes décrits plus haut et nous ne retrouvions aucun de ces derniers.De la région hypophysaire 1l ne restait à éliminer que les tumeurs supra-sellaires.Comme on le sait, ces tumeurs sont situées au-dessus du recouvrement méningé de la selle turcique.Au tout début de leur évolution, Il se produit une compression du chiasma optique quise traduit, cliniquement encore, par une hémianopsie bi-temporale puis, ces tumeurs, que ce soit un gliome du chiasma, un méningiome ou un cranio-pharyn- giome, se développent toujours dans une seule direction, c\u2019est-à-dire vers le haut.Elles chargent sur leur dos le chiasma du nerf optique, le compriment et provoquent par ce mécanisme un syndrome qui est toujours le même : 1° hémianopsie bi-temporale ; \u201c 2° atrophie optique (pâleur des deux papilles) ; 3° absence de déformation de la selle turcique à la radiographie.C\u2019est ce qui les sépare de la première variété des tumeurs intra- sellaires.Ces tumeurs s\u2019accompagnent toujours d\u2019une hypertension intra-crânienne et, surtout, de perturbation hypothalamique caractérisée par la polyurie, la narcolepsie, des troubles de la régulation thermique, de la polydypsie, en somme du syndrome ordinaire de diabète insipide.De ce que nous venons de dire nous étions donc en mesure de pouvoir éliminer l\u2019origine hypophysaire ou péri-hypophysaire de la tumeur cérébrale constatée chez notre malade puisqu\u2019elle ne présentait aucun de ces symptômes.Il ne demeurait donc, comme localisation possible, que la région sous-frontale droite ou gauche. Octobre 1942 Lavar MÉDicaL 411 Les tumeurs de cette région, rencontrées le plus souvent, par ordre de fréquence, sont les suivantes : 1° méningiome du bulbe olfactif ; 2° méningiome de la petite aile du sphénoide ; 3° toute variété gliomateuse intra-cérébrale frontale ; 4° anévrisme de la région sous-frontale ; 5° epithélioma d\u2019origine sinusale.L\u2019évolution longue, sans perturbation de l\u2019état général de la malade, le psychisme bien conservé, l\u2019absence de bruit anévrismal aux régions orbitaire, sus-orbitaire et temporale nous ont fait exclure les trois dernières variétés énumérées.Il ne restait donc que le diagnostic d\u2019un méningiome ayant pris son origine soit au bulbe olfactif, soit à la petite aile du sphénoide.Comme la malade était bien ferme dans son assertion que le sens de l\u2019odorat n\u2019avait été aucunement perturbé durant sa longue maladie nous avons exclu l\u2019origine olfactive de la tumeur pour ne garder que l\u2019origine de la petite aile du sphénoide d\u2019autant plus que la radiographie en montre une légère érosion et c\u2019est alors que le diagnostic d\u2019un méningiome de la petite aile du sphénoide a été porté.Comme l\u2019état pulmonaire de la malade était satisfaisant 1l fut décidé d\u2019intervenir le 31 mars 1941 ; l\u2019opération suivante fut pratiquée : Sous anesthésie locale une craniotomie frontale, droite, type Frazier, est pratiquée.Durant l\u2019intervention Il est constaté que l\u2019os est très mince sur tout le rebord sus-orbitaire.En effet, à cet endroit, il est de l\u2019épaisseur d\u2019une feuille de papier, bleuté et cassant.Après l\u2019élévation du volet osseux on remarque nettement dans sa partie sus-orbitaire deux petites cavités d\u2019environ 114 em.Vraisemblablement ces trous ont été pratiqués par la pulsation cérébrale et tumorale.A l\u2019ouverture de la dure-mère, de multiples adhérences de la face interne de cette dernière avec la masse sous-jacente sont sectionnées.Au champ opératoire 1l apparait alors une masse grisâtre s\u2019étendant sur la moitié antérieure du champ et provenant sûrement de la région sous-frontale droite. 412 LavaL MEbicaL Octobre 1942 Cette masse et le lobe frontal sont rétractés au moyen d\u2019une lamelle cérébrale afin d\u2019explorer la région sous-frontale.On constate que la tumeur s\u2019étend sur toute la face antérieure sous-frontale droite, qu\u2019elle est adhérente à l\u2019os et qu\u2019il sera impossible de se rendre à l\u2019origine même de la lésion par ce moyen.Un plan de clivage s\u2019établit alors très facilement entre la tumeur et le lobe frontal environ à la moitié du champ opératoire.La tumeur est ainsi facilement disséquée sur toute son étendue jusqu\u2019à la petite aile du sphénoïde droit et est alors enlevée en son entier après débridement complet et contrôle aussi parfait que possible de l\u2019hémorragie.A ce stade de l\u2019intervention l\u2019attache tumorale est parfaitement visible à la partie interne de la petite aile du sphénoïde.Cette partie est alors enlevée par dissection et l\u2019électro-coagulation est passée sur toute la surface osseuse de la fosse antérieure droite afin de détruire, si possible, toute trace tumorale qui pourrait y rester.Nous avons nettement l\u2019impression d\u2019enlever en entier cette tumeur.Après l\u2019ablation 1l persiste un trou de la grosseur d\u2019un poing d\u2019enfant au lobe frontal qui était repoussé par en arrière par cette masse.La dure-mère est suturée seulement sur la moitié postérieure du champ opératoire car la destruction dure-mérienne que la masse tumorale a faite, était trop étendue pour nous permettre de faire une fermeture complète.L\u2019os est laissé en place et le volet cutané est fixé en deux plans à la soie noire.La malade supporte très bien l\u2019intervention, laquelle se termine à I\u2019anesthésie générale au Pentothal de sodium.500 c.c.de sérum glucosé à 5% et une transfusion de 500 c.c.de sang citraté sont administrés durant intervention.Au départ de la salle d\u2019opération, la malade était parfaitement consciente et ne présentait aucune faiblesse musculaire de ses membres, aucune paralysie faciale, rien de particulier n\u2019a été constaté dans les mouvements de ses globes oculaires.Les suites opératoires n\u2019ont rien présenté de particulier.La dixième journée la malade se lève.Les céphalées ont totalement disparu, l\u2019exophtalmie droite a régressé progressivement, l\u2019acuité visuelle droite est de 10/10 à son départ de l\u2019hôpital. Octobre 1942 LavaL MEbpicaAL 413 Nous l\u2019avons revue en plusieurs occasions.Aujourd\u2019hui même elle nous a affirmé n\u2019avoir plus aucun trouble d\u2019hypertension et elle croit même commencer à percevoir les couleurs de son œil gauche.Elle n\u2019a pas refait de crises d\u2019épilepsie.Vous jugerez vous-même en voyant cette malade.L'examen histo-pathologique fut pratiqué par le Dr Berger.Voici, textuellement, son premier rapport : « La tumeur présente un aspect approximativement lenticulaire et mesure 6.5 c.m.en largeur et 1.5 c.m.dans sa plus grande épaisseur.Sur une face elle est bordée par une bande, un peu discontinue, de tissu scléro-vasculaire qui semble correspondre à la méninge externe ; aux endroits où celle-ci a disparu, il y a du tissu tumoral.Sur la face opposée la section chirurgicale passe en partie dans la tumeur, mais, sur quelques endroits, celle-c1 se continue sans limites nettes avec du tissu encéphalique.« La tumeur est constituée par une abondance de fibrilles, de grosseur et de disposition extrêmement inégales ; grossières ou très fines, irrégulièrement entrecroisées ou vaguement fasciculées qui présentent l\u2019aspect et les caractères tinctoriaux d\u2019une névroglie néoplasique.Entre ces fibres 1l y a de volumineux éléments très curieux, isolés ou groupés en amas, arrondis, ovalaires ou fusiformes, qui sont pourvus d\u2019un noyau généralement excentrique, tandis que leur corps semble formé de fibres pelotonnées qui leur donnent un aspect vaguement foliacé.Ces fibres se continuent directement sur un des pôles ou les deux à la fois, avec les fibres les plus grossières du feutrage.Par ci, par là, il y a des plages pauvres en fibrilles, essentiellement cellulaires dont le protoplasme est abondant, contient parfois des granulations, ou minuscules bâtonnets et montre un aspect foliacé plus ou moins prononcé, parfois à peine ébauché.« Jusqu\u2019à nouvel ordre la tumeur se présente dans son ensemble comme un variété très particulière de gliome fibrillaire avec présence d\u2019éléments tout à fait curieux dont l\u2019histogénèse et la signification font le sujet d\u2019une étude en cours.» Un diagnostic final anotamo-pathologique a été porté de gliome fibrillaire ayant pris son point d\u2019origine quelque part à la région sous- frontale. 414 Lava\u2026 MÉDicaL Cctclre 1042 Nous avions donc affaire, je crois, à une tumeur bénigne qui a été étiquetée temporairement gliome fibrillaire et non méningiome.RÉSUMÉ Une malade tuberculeuse pulmonaire étant, en plus, porteuse d\u2019une ostéo-arthrite scapulo-humérale droite, vraisemblablement tuberculeuse, a présenté une lésion cérébrale sous-frontale.Un premier diagnostic, après biopsie, avait été porté d\u2019épithélioma.Une série d\u2019irradiations profondes a été administrée à la malade, suivie d\u2019une amélioration assez considérable mais qui fut temporaire.Apparition des crises épileptiformes sans doute consécutives à un syndrome de compression.La malade fut opérée et une tumeur, ayant pris son point d\u2019origine à la région sous-frontale droite, a été enlevée et un diagnostic histo- pathologique de gliome fibrillaire a été porté.La récupération fonctionnelle de l\u2019œil droit a été complète et 1l semble - se faire progressivement une récupération de la vision de son œil gauche. GOITRE A LA PUBERTÉ par Pierre JOBIN Professeur agrêgé, Chargé du cours d\u2019Anatomre Nous vous présentons une observation de goitre à la puberté accompagné d\u2019asthme, d\u2019épilepsie et même d\u2019eczéma.Notre intention est de rappeler simplement ces associations morbides où le sympathique joue apparemment un rôle important, bien qu\u2019encore mal défini, et de les apporter à votre discussion.Nous avons tous vu de ces malades qui, au moment d\u2019une grande époque physiologique, comme la puberté par exemple, présentent des syndromes pluriglandulaires associés vraisemblablement à un déséquilibre sympathique.En voici une observation typique.Mile G.B.vient nous consulter, en septembre 1940, pour une série de troubles qui l\u2019ont complètement désaxée, tant physiquement que psychiquement : goitre exophtalmique, eczéma, épilepsie, asthme et une instabilité de caractère qui la porte à pleurer et à disputer à propos de tout et de rien.Nous nous trouvons en présence d\u2019une jeune fille de 17 ans, bien constituée, qui nous frappe par son comportement émotif et une exophtalmie certaine quoique discrète. 416 Lavar.MÉDicaL Octobre 1942 Elle nous raconte, aidée dans le récit de son histoire par sa sœur, Infirmière, qui l\u2019accompagne, qu\u2019elle appartient à une famille de cinq personnes où l\u2019on ne retrace aucune maladie extraordinaire.Jusqu\u2019a la puberté elle a été une enfant normale.Cette puberté s\u2019est installée à l\u2019âge de 15 ans et c\u2019est à partir de cette date, donc depuis 2 ans, que des troubles divers sont apparus que nous allons maintenant étudier en détail.ÉPILEPSIE La première crise d\u2019épilepsie remonte à la première menstruation.C\u2019est une grande crise généralisée des plus caractéristiques avec perte de connaissance, chute, morsure de la langue et miction.Depuis 2 ans, ces crises sont survenues à l\u2019occasion des règles, puis ont été déclenchées par toutes sortes d'émotions, de contrariétés et même sans raison apparente.A ces grands accès sont venues s\u2019ajouter des extases, courtes mais fréquentes.De sorte que la malade présentait, au bout d\u2019un an, un état de mal comitial amenant de 10 à 15 accès par jour.ASTHME En même temps s\u2019est installée une bronchite asthmatique avec des crises d\u2019asthme qui n\u2019ont fait qu\u2019augmenter depuis le début et qui ont été de 2, 3 et même 4 par jour, jusqu\u2019à ces derniers temps.GOITRE Sa famille s\u2019est aperçu que, depuis 2 ans, elle avait, de temps à autre, les yeux brillants et plus gros qu\u2019à l\u2019ordinairre.La malade a constaté que cette exophtalmie coïncidait avec ses périodes menstruelles, qu\u2019elle les devançait de quelques jours et qu\u2019elle persistait 2 ou 3 jours après elles.Au même moment, élle a constaté que son cou augmentait de volume, que cette augmentation de volume s\u2019accompagnait de gêne à la déglutition et à la respiration.Cette sensation de constriction la faisait souvent porter la main au cou et c\u2019est ainsi que la malade elle-même a pu réaliser qu\u2019elle était porteuse d\u2019une tuméfaction cervicale antérieure mobile avec la déglutition.Son médecin, du reste, lui avait parlé de goitre exophtalmique. Octobre 1942 Lavar MÉDICAL 417 ECzÉMA La malade fait allusion à un certain eczéma qui ne durerait que le temps des règles et qui atteindrait les membres tout en respectant la tête et le tronc, mais nous avons peu de détails à ce sujet.CARACTÈRE Cette enfant qui avait un très beau caractère est devenue insupportable depuis 2 ans.Elle est d\u2019une nervosité extrême et la moindre contrariété la fait se mettre en colère, pleurer, faire une crise d\u2019asthme ou d\u2019épilepsie.ÉTAT GÉNÉRAL Physiquement son état général est bon ; elle a grandi et a acquis ses caractères sexuels secondaires normalement, sauf qu\u2019elle n\u2019a presque pas d\u2019appétit, qu\u2019elle est bien nerveuse et qu\u2019elle dort très mal.Ex AMEN Au moment où nous la voyons, en septembre 1940, elle a déjà été soumise chez elle au traitement médical du goitre, ce qui l\u2019a partiellement améliorée, car elle fait moins d\u2019asthme et d\u2019épilepsie.C\u2019est une jeune fille qui nous frappe par son agitation continuelle et par la fixité de son regard.Elle rit et pleure facilement et ne paraît pas pouvoir maîtriser ses réactions nerveuses.Elle a une exophtalmie de 244 à l\u2019exophtalmo- mètre, il n\u2019y a aucune [imitation des mouvements de ceil et le fond d\u2019œil est normal (Dr E.Pelletier).Au cou, le doigt perçoit très nettement une tuméfaction en masse de toute la glande thyroïde.Le cœur bat à 136 à la minute et le tremblement des extrémités est marqué.Le métabolisme basal est augmenté de +16%.II existe des rales de bronchite asthmatique dans les 2 champs pulmonaires, mais toutes les réactions aux différentes protéines que nous faisons faire donnent des réponses négatives.Nous ne sommes pas étonné de ne pas trouver trace d\u2019eczéma puisque nous sommes en dehors d\u2019une période menstruelle.Nous sommes donc en présence d\u2019une jeune fille qui, en même temps que la puberté, a vu s\u2019installer un état morbide multiforme caractérisé par un goitre exophtalmique, de l\u2019asthme, de l\u2019épilepsie et de l\u2019eczéma, 418 LavarL MEbicaL Octobre 1942 faisant penser à l\u2019intervention possible du sympathique, comme il est normal d\u2019y songer devant pareille réaction pluriglandulaire.Aussi avons-nous émis l\u2019opinion que le traitement de l\u2019un quelconque de ces syndromes (et le goitre nous apparaît comme le plus facile à atteindre) aurait une chance d\u2019améliorer tous les autres à la fois.En effet le traitement ordinaire du goitre a fait tomber le pouls de 136 à 86 en 6 Jours en même temps que l\u2019agitation et le tremblement se calment.A ce moment optimum, nous intervenons et nous constatons un corps thyroïde augmenté de volume, induré et adhérent.La thyroi- dectomie sub-totale bilatérale enlève 32 gms de glande et laisse environ 1 gm.à droite et 2 gms à gauche.Le tout se passe normalement et, après une réaction toxique post-opératoire moyenne, le pouls est à 80 le soir de la 5° journée.L\u2019opérée se lève ce même jour et quitte l\u2019hôpital le surlendemain.L\u2019histopathologie a montré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un goitre vésiculaire microkystique sans trace de transformation basedowienne.Depuis ce temps nous avons eu des nouvelles de notre malade.Deux mois après son opération, elle nous écrit que son eczéma n\u2019est pas réapparu avec ses règles, que ses poussées d\u2019asthme ont diminué de durée et d\u2019intensité et que ses crises d\u2019épilepsie sont plus courtes et plus rares.En Juin 1941, 1.e., 9 mois après l\u2019opération, elle est toute heureuse de nous apprendre qu\u2019elle ne fait plus qu\u2019une ou deux poussées d\u2019asthme par mois, qu\u2019elle n\u2019a plus d\u2019extases, que les crises d\u2019épilepsie sont de plus en plus éloignées et, enfin, que son état général s\u2019est amélioré de 50%.En novembre 1941, 1.e., 14 mois après son passage à l\u2019Hôtel-Dieu, elle nous écrit pour nous dire sa satisfaction personnelle et celle de toute sa famille.Elle n\u2019a plus fait d\u2019asthme ni d\u2019épilepsie depuis 3 mois ; elle est transformée, en pleine santé ; enfin elle peut se considérer comme une personne normale.Nous voulons, en terminant, attirer votre attention sur deux points de cette observation qui nous paraissent intéressants.D\u2019abord, au moment même de l\u2019Intervention, nous avons constaté que la glande était indurée et adhérente.Nous croyons que cette adhérence et cette induration sont un fait suffisant pour expliquer une irritation continuelle qui se produirait sur le sympathique, dont le corps Octobre 1942 LAvAL MÉDICAL 419 thyroïde est abondamment pourvu, pour causer des excitations réflexes localement et à distance.Pour corroborer cette 1dée, rappelons-nous que nous pouvons faire disparaître une exophtalmie par la simple anesthésie du sympathique cervical ; que nous avons déjà guéri une surdité, étiquettée « endocrinienne » par le Dr Jean Lacerte, tout simplement en traitant la malade pour un goitre toxique qui était apparu en même temps que la surdité ; que nous connaissons, enfin, des exemples d\u2019une toux tenace qui en imposait pour bien des diagnostics et qui, en définitive, était causée par un petit nodule calcifié contenu dans la glande thyroïde.Nous nous croyons fondé de penser que le sympathique peut cueillir, au niveau d\u2019une thyroïde malade, des excitations qui vont produire des réactions réflexes locales ou éloignées.En second et dernier lieu, comment ne pas tomber en arrêt devant la multiplicité de ces syndromes chez une même malade.L\u2019on dit habituellement qu\u2019un malade a suffisamment d\u2019une seule maladie à la fois et que, s\u2019il survient concurremment d\u2019autres syndromes, 1l est de bonne logique de les rattacher à la première affection.Ce ne sont en somme que des réponses à distance d\u2019une seule et même atteinte.Or la malade qui fait l\u2019objet de cette communication a déclenché ses divers troubles au moment de la puberté.L\u2019on sait très bien aujourd\u2019hui qu\u2019une glande endocrine ne fonctionne ordinairement pas seule mais qu\u2019au contraire elle fait appel à ses glandes-sœurs pour mener à bien la fonction à laquelle elle est destinée.D'autre part, l\u2019histologie nous montre que le système sympathique (ortho- ou para-) est très intimement uni aux glandes endocrines auxquelles 1l est destiné.Il finit par pénétrer la glande, s\u2019y disposer en plexus et en ganglions microscopiques intra-glandulaires, v.g., hypophyse, surrénale, pancréas, etc.Toute cette partie du système nerveux autonome qui envahit les organes glandulaires constitue le système méta- sympathique.Ce métasympathique sert i la transmission des influx nerveux d\u2019ordre endocrinien et est;en quelque sorte, le médium quirégit \u2019équilibre endocrinien, équilibre qui se cherche constamment pour régler les besoins de chacune des parties par rapport au tout, 1.e., pour maintenir l\u2019organisme en santé. CHOLÉCYSTITES AIGUËS par Jacques TURCOT Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu Voici quelques observations de cholécystites aiguës, traitées dans le Service du Dr Vézina, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Pour le besoin de l\u2019étude, Je les ai groupées selon les constatations anatomiques faites à l\u2019opération, car l\u2019acte chirurgical dépend et de ce qu\u2019on trouve dans l\u2019abdomen et de l\u2019état général du patient.PREMIER GROUPE Deux cas de cholécystites aiguës avec péricholécystite marquée et adhérences de tout le quadrant hépatique : ce sont 2 cas à peu près identiques.Il s\u2019agit de deux patientes, Jeunes, âgées de 25 et 27 ans, qui, toutes deux, ont été opérées pour appendicite antérieurement.L\u2019une souffrait de troubles digestifs depuis 4 ou 6 ans, tandis que l\u2019autre n\u2019en a Jamais souffert, sauf tout récemment.Elles sont arrivées à l\u2019hôpital, d\u2019urgence, avec un état général très mauvais et présentant des douleurs abdominales hautes avec irradiations dans le dos et à l\u2019épaule droite.Elles avaient eu, chez elles, plusieurs crises de douleurs aiguës, accompagnées de vomissements bilieux et d\u2019une température élevée. Octobre 1942 Lava\u2026 MÉDICAL 421 A l\u2019examen physique, on retrouve, chez les deux, à l\u2019hypochondre droit, un plastron très tendu et douloureux.L\u2019une a été opérée le jour même de son arrivée.Chez l\u2019autre, on a remonté l\u2019état général avant d\u2019intervenir.Elle fut opérée 5 Jours après son entrée.Les constatations opératoires, dans les deux cas, sont les suivantes : une vésicule distendue, congestionnée, œdématiée, adhérente aux organes voisins, de tous côtés.Devant ce tableau, qui rend une cholécvstectomie longue et difficile on fait, chez les deux malades, une cholécystostomie.La vésicule a une paroi très épaissie et est pleine de calculs ; un liquide épais, Jaunâtre, s\u2019en échappe.Le laboratoire révèle du pus dans un cas ; l\u2019autre n\u2019a pas été examiné.Les deux malades guérissent très bien.DEUXIÈME GROUPE C\u2019est un mucocèle infecté.Nous avons affaire à une dame de 33 ans, qui ne présente rien dans ses antécédents, sauf des troubles digestifs vagues depuis 5 ans.Au début de décembre 1941, elle fait une crise douloureuse dans son hypo- chondre droit, avec vomissements bilieux, sub-ictère, urines foncées, asthénie, mais peu de température.\u2019l'out rentre dans l\u2019ordre en quelques jours.De nouveau vers le 20 décembre, même tableau, mais les signes sont beaucoup plus intenses, surtout la douleur qui est très vive.De plus, la palpation permet de sentir une masse considérable, qui descend jusqu\u2019à deux doigts à droite de l\u2019ombilic et semble faire corps avec le foie.Cette masse est très douloureuse et, à la percussion, on a de la matité.Comme les signes cliniques ne régressent pas et que la température monte, la malade est opérée 4 Jours après son arrivée.À l\u2019ouverture du ventre, on trouve une grosse vésicule, très tendue et du volume d\u2019une orange.Elle n\u2019est pas adhérente aux plans voisins, l\u2019état général est bon, de sorte qu\u2019on peut pratiquer la cholécystectomie.La plaie est drainée et les suites opératoires sont bonnes.La vésicule contenait quelques calculs et un liquide jaunâtre, louche, qui n\u2019a pas été examiné ; mais le rapport anatomo-pathologique est le (4) 422 Lavar MeEbicaL Octobre 1942 suivant : « Cholécystite chronique atrophiante et nécrosante avec présence de plusieurs foyers aigus nécrotiques.Un ganglion voisin présente une adénite sub-aiguë.» TROISIÈME GROUPE Il s\u2019agit de deux cas qui représentent les complications classiques des cholécystites aiguës : un cas de gangrène et une perforation.a) La gangrène vésiculaire : C\u2019est un malade du Dr Vëzina, malade âgé de 54 ans, opéré la semaine dernière.Il résume lui-même son histoire en disant que « cela fait vingt ans qu\u2019il mange par obligation ».Il y a dix jours, il fut pris d\u2019une diarrhée abondante, suivie, quelques Jours après, de vomissements Jaunâtres, bilieux, et d\u2019une grosse douleur au creux épigastrique.A l\u2019examen il présente une défense de l\u2019étage supérieur droit de abdomen.Il est opéré d\u2019urgence avec un diagnostic soit d\u2019une cholécystite aiguë, soit d\u2019un ulcus perforé.On trouve à l\u2019intervention une vésicule tendue dont tout le fond est verdâtre, gangrené, mais non adhérente.Suivent les manœuvres que voici : cholécystectomie, sulfa- midés dans le lit vésiculaire, drainage.Le malade va bien.b) La perforation : C\u2019est une malade de 56 ans, qui a toujours eu une bonne santé Jusqu\u2019à il y a 4 ou 5 ans.Elle souffre depuis ce temps de douleurs abdominales qui surviennent en crises, mais elle ne s\u2019en préoccupe pas.Vendredi dernier, la douleur est si forte, qu\u2019elle appelle le médecin, qui l\u2019envoie à l\u2019hôpital.Elle n\u2019a pas vomi, mais a une température de 103 degrés et une énorme masse sous les fausses côtes, du côté droit, masse très douloureuse.On l\u2019opère lundi après-midi.Voici ce qu\u2019on trouve : la vésicule est perforée à son extrémité distale et un liquide purulent s\u2019en échappe.Mais 1l s\u2019est produit une localisation de l\u2019infection, entre le côlon transverse et l\u2019épiploon, en bas, le foie, en haut et le ligament rond en dedans.On se contente de vider cette cavité et de Octobre 1942 LavarL MÉDicAL 423 réséquer l\u2019extrémité nécrosée de la vésicule.On draine et la malade ne se porte pas trop mal.Le problème thérapeutique des cholécystites aiguës présente plusieurs aspects : I.\u2014 La précocité de l\u2019opération.Il y a quelques années, on optait pour les méthodes conservatrices et on retardait l\u2019opération pour plusieurs raisons.Parce qu\u2019on croyait très dangereux d\u2019opérer un malade en crise aiguë et parce qu\u2019on prétendait que les complications les plus à craindre, soit la gangrène et la \u2018perforation, étaient rares et ne donnaient pas plus de mortalité que l\u2019opération elle-même.Mais depuis les travaux de Miller, Mentzer, Heuer et d\u2019autres, on en est venu à des conclusions différentes, car on s\u2019est aperçu que la gangrène et la perforation étaient plus fréquentes qu\u2019on ne le pensait, soit, d\u2019après Heuer, 10.55% des cas de cholécystites aiguës.Cependant, on a que très rarement des péritonites généralisées ; en effet, ces perforations ont tendance à se localiser, mais les abcès de la région hépatique restent graves.La mortalité, depuis que les interventions sont précoces, est tombée de 8.7% à 3.2% (Heuer, G., Jr).Se basant sur ces observations, certains en sont venus à considérer un peu les cholécystites aiguës comme des appendicites aiguës.Il existe, en effet, des points de ressemblance ; ainsi dans les deux affections l\u2019on ne peut pas toujours se fier au tableau clinique pour avoir une bonne idée des lésions anatomiques sous-jacentes, car souvent il se produit des formes graves gangreneuses à bas bruit.La leucocytose élevée indique généralement une forme grave, mais comme dans l\u2019appendicite, ce n\u2019est pas constant, et il faut compter sur les sulfamidés pour abaisser une leucocytose.Les malades vus dans le Service « A », 2 moins d\u2019indication opératoire immédiate, sont généralement mis sous observation avec une médication appropriée pour relever l\u2019état général.Si la température ne baisse pas et que la douleur demeure la même au bout de quelques jours, c\u2019est alors l\u2019intervention. 424 Lavar MÉDicaL Octobre 1942 II.\u2014 Vient ensuite la deuxième question discutée : cholécystos- tomie ou cholécystectomie ?} II semble que la cholécystectomie devienne de plus en plus à la mode dans les cholécystites aiguës.C\u2019est ainsi que Walters, de la Clinique Mayo, rapporte sur 75 cas opérés, 61 cholécystectomies, soit 80% des cas.L\u2019argument avancé est celui-ci : Pourquoi laisser en place un organe malade en voie de se gangrener ?Cependant il existe des conditions qui plaident en faveur de la cholé- cystostomie : ce sont les adhérences de tout le quadrant hépatique et, surtout, le mauvais état général des malades, qui, souvent, arrivent à l\u2019hôpital presque épuisés.Il faut alors penser à leur sauver la vie et éviter le choc opératoire.Un bon drainage vésiculaire donne de très bons résultats.Parmi ceux qui pratiquent la cholécystectomie, certains sont même allés plus loin ; ils évitent de drainer la plaie opératoire.Évidemment, il s\u2019agit de cas choisis où 1l n\u2019existe ni adhérences, ni péricholécystite, ni œdème de la tête du pancréas.Cette méthode permettrait une cicatrisation plus rapide du moignon ligaturé, cicatrisation qui se ferait de la surface vers la profondeur, au contraire des vaisseaux sanguins.Les drains retarderaient cette cicatrisation et favoriseraient les pertes biliaires.De plus, la guérison rapide de la paroi rétablirait la pression intra-abdominale normale et permettrait la reprise de la respiration régulière et la diminution des complications\u2019 pulmonaires.Mais cette manière d\u2019agir n\u2019est pas acceptée partout, surtout quand 1l s\u2019agit de cholécystites aiguës.Il semble dangereux de refermer complètement un abdomen qui, quelques instants plus tôt, était le siège d\u2019une affection aussi grave.De plus, on voit ces malades tardivement et les conditions idéales citées plus haut se rencontrent rarement, de sorte que le drainage est pratiquement toujours indiqué dans les cholécystites aiguës.En résumé : Nous avons vu quelques cas typiques de cholécywstites aiguës.II est admis qu\u2019il faut intervenir assez tôt pour éviter les complications et ne pas laisser le malade perdre ses forces. Octobre 1942 Lava\u2026 MÉDICAL 425 La cholécystostomie garde tous ses droits quand 1l y a péricholé- cystite et mauvais état général du malade.La cholécystectomie est réservée aux cas de gangrène étendue et quand on a une vésicule libre d\u2019adhérences, avec un bon état général.La pratique de drainer la plaie opératoire ne doit pas être laissée de côté dans les cholécystites aiguës.BIBLIOGRAPHIE WALTERS-SNELL.Diseases of the gall bladder and bile ducts (1940).Heuer, G., Jr.Surgical aspects of acute cholecystitis.Annals of Surgery, 105 : 758-764, (mar) 1937.BarTLETT, W., Jr.Discussions.J.A.M.A., 109 : 1441 (oct.) 1937.WALTERS, W.Recent advances in the surgical treatment of the biliary tract.Collected Papers, Mavo Clinic, xxx : 64-65, 1938.Irvin, Abell.The question of drainage following cholecystectomy.WALFER, J.A.Discussion.ZIMMERMANN, H.B.Discussion.Annals of Surgery, 112 : 1035 (déc.) 1940. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES TRAITEMENT DE L\u2019ARYTHMIE COMPLETE Tous les médecins savent que la quinidine est le médicament quasi spécifique de l\u2019arythmie complète ; pourtant, en présence de cette affection, bien peu ont l\u2019habitude d\u2019en tenter l\u2019usage, soit parce qu\u2019ils ont dans l\u2019esprit l\u2019idée que cette forme de trouble du rythme cardiaque est d\u2019un diagnostic difficile qui ne peut être précisé que dans un service hospitalier à l\u2019aide de tracés graphiques, soit parce que, n\u2019étant pas familiers avec les règles de son emploi, 1ls craignent de la prescrire à domicile.À l\u2019état normal, la régularité survant laquelle le cœur se contracte dépend d\u2019un système autonome Intra-cardiaque, à la fois musculaire et nerveux.Ce système est constitué au point de départ par le sinus (nœud sinusal de Keith et Flack) situé à l\u2019endroit de jonction de la veine cave supérieure et de l\u2019oreillette droite et influencé par le pheumogastrique qui ralentit son fonctionnement ou par le sympathique qui l\u2019accélère ; à ce premier nœud en fait suite un second, le nœud de Tawara, qui se continue par le faisceau de His se divisant en deux branches pour chacun des ventricules.L\u2019incitation à la contraction naît automatiquement et régulièrement dans le sinus, environ 70 fois par minute ; elle parcourt les fibres musculaires des oreillettes, puis est reprise par le nœud de Tawara, pour chemmner ensuite dans le faisceau de His et ses deux branches qui la conduisent aux fibres musculaires des ventricules.C\u2019est grâce à la loi de l\u2019inexcitabilité périodique des fibres myocardiques, Octobre 1942 LavaL\u2026 MÉDICAL 427 suivant laquelle une fibre qui vient de se contracter ne peut entrer de nouveau immédiatement en contraction, que l\u2019incitation suit la direction du sens unique que nous venons de décrire, Pathologiquement les contractions cardiaques, et par suite les pulsations radiales, peuvent se succéder régulièrement, mais trop rapidement ou trop lentement, ou encore irrégulièrement : avec l\u2019arythmie respiratoire et les extra-systoles, l\u2019arythmie complète constitue ces arythmies irrégulières.Dans l\u2019arythmie complète le trouble consiste dans un état de frbrilla- tion auriculaire, c\u2019est-à-dire qu\u2019au niveau des oreillettes les fibres myo- cardiques sont dans un état d\u2019hyperexcitabilité qui leur permet de ne plus obéir à la loi de l\u2019inexcitabilité périodique et de se contracter en aval comme en amont d\u2019une façon très rapide (de 400 à 700 fois à la minute) et désordonnée ; cette explication correspond à la théorie communément admise, celle du mouvement circulaire auriculaire mise en évidence par Sir Thomas Lewis et ses élèves.Au moment de.l\u2019établissement de cette arythmie, l\u2019incitation partie du sinus tourbillonne dans le tissus auriculaire, et ce n\u2019est que de temps à autre, d\u2019une manière tout à fait irrégulière, qu\u2019elle atteint le nœud de Tawara, puis passe dans le faisceau de His, pour donner lieu à une contraction ventriculaire.Conséquemment, au point de vue clinique, la fibrillation auriculaire est caractérisée par une accélération permanente des battements cardiaques et des pulsations radiales ne répondant à aucun rythme déterminé ; à l\u2019ausculation du cœur on entend qu\u2019il se contracte rapidement, au taux d\u2019environ 100 à 120 par minute, d\u2019une façon totalement irrégulière ; si on prend en même temps le pouls, on constate que les pulsations radiales se succèdent irrégulièrement et rapidement, qu\u2019elles sont inégalement distantes entre elles et qu\u2019elles sont de force et d\u2019amplitude inégales.En somme, il est impossible de se rendre compte que les battements cardiaques et les pulsations radiales sont réguliers pendant un certain nombre de secondes., Le diagnostic est à faire avec l\u2019arythmie respiratoire et l\u2019extra- systolie.Dans le premier cas l\u2019irrégularité n\u2019est qu\u2019apparente ; périodiquement le rythme s\u2019accélère pendant l\u2019inspiration et se ralentit pendant 428 Lavar.MÉDICAL Octobre 1942 l\u2019expiration, et, en prenant le pouls, on se rend compte que les pulsations sont égales en force et en amplitude.Sous l\u2019influence de l\u2019effort, des mouvements ou d\u2019une injection d\u2019atropine, qui sont sans effets sur l\u2019arythmie complète, l\u2019arythmie respiratoire disparaît.Dans l\u2019arythmie extra-systolique le rythme régulier n\u2019est que momentanément interrompu par la présence d\u2019une contraction prématurée ; cette contraction qui arrive avant le temps prévu ne se traduit, à l\u2019auscultation, que par un seul bruit correspondant au premier bruit normal, parce que les ventricules, au moment ou ils se contractent prématurément, ne contiennent pas assez de sang pour chasser, dans les gros vaisseaux, une ondée sanguine suffisante pour y produire une pression capable de faire refermer les valvules sigmoïdes avec bruit, et, alors, le second bruit normal est supprimé ; de plus, par suite de la loi de l\u2019inexci- tabilité périodique des fibres myocardiques, la contraction prématurée est suivie d\u2019un repos compensateur.Au point de vue clinique, à l\u2019auscultation on entend régulièrement les deux bruits normaux traduisant un rythme régulier, puis, plus tôt que l\u2019on ne s\u2019y attendait, survient un bruit qui est suivi d\u2019un silence plus long que le grand silence des révolutions cardiaques précédentes, et le rythme régulier recommence ; à la palpation du pouls, on perçoit les pulsations régulières de l\u2019artère radiale jusqu\u2019au moment où on sent une pulsation prématurée qui est suivie d\u2019un repos compensateur.Le diagnostic est d\u2019autant plus facile que les extrasystoles sont moins fréquentes et que, par conséquent, les intervalles réguliers sont plus longs ; la différenciation est plus difficile lorsqu\u2019elles se succèdent en salves plus ou moins longues, mais alors, dans ce dernier gas, 11 y a toujours la notion que la première contraction de la série est prématurée et que la dernière est suivie d\u2019un repos compensateur.Parfois l\u2019extra-systole se repète à intervalle régulier pour donner lieu à une arythmie rythmée : dans le bigémmisme une contraction normale est suivie d\u2019une extra-systole et ainsi de suite, dans le trigéminisme deux contractions normales sont suivies d\u2019une extra-systole et ainsi de suite.Avant de s\u2019établir d\u2019une façon définitive, l\u2019arythmie complète procède souvent par accès paroxystiques de durée variable et se répétant à Intervalle plus ou moins long.Dans ce cas il faut faire le diagnostic Octobre 1942 LavaL MEbicaL 429 de I\u2019accés de fibrillation auriculaire avec la crise de tachycardie paroxystique au cours de laquelle les contractions cardiaques et les pulsations radiales sont rapides et réguliéres ; comme Ja crise de la maladie de Bouveret est constituée par une série plus ou moins longue d\u2019extrasystoles se succédant régulièrement et très rapidement, si l\u2019on a l\u2019occasion d\u2019assister au début ou à la fin de la crise, on se rendra compte que la première contraction de la série est prématurée et que la dernière est suivie d\u2019un repos compensateur.Le diagnostic de l\u2019arythmie complète est donc relativement facile et le plus souvent, en pratique, l\u2019auscultation du cœur et la palpation de l\u2019artère radiale suffisent pour permettre au clinicien de le poser.Cette affection est d\u2019une grande fréquence puisqu\u2019on la rencontre chez environ le tiers des malades admis dans les services de cardiologie.Elle est rare chez l\u2019enfant chez qui elle doit faire suspecter l\u2019existence d\u2019une lésion complexe du cœur, habituellement congénitale, ou d\u2019adhérences péri- cardiques.Chez l\u2019adulte elle est plus fréquente et coexiste avec les affections cardiaques les plus diverses : lésions aortique ou mitrale, endocardite à streptocoques, myocardite, péricardite, syphilis, hypertension artérielle, cœur brightique, maladie de Basedow ; ou bien elle constitue la seule anomalie, apparemment du moins, parce qu\u2019il est impossible de déceler la cause, bien que dans ces cas, suivant les auteurs anglais, 11 y a toujours eu des attaques antérieures de rhumatisme, ou suivant Gallavardin, il existe presque toujours des lésions auriculaires A discrètes.En somme l\u2019arythmie complète ne consiste que dans un trouble de l\u2019oreillette, lieu de passage entre les veines et les ventricules, dont l\u2019activité peut être entravée sans que pour cela l\u2019énergie du ventricule soit diminuée, ce qui explique que cette forme de trouble du rythme cardiaque est fréquemment bien tolérée, sans se compliquer d\u2019insuffisance cardiaque; mais il n\u2019est pas toujours possible de prévoir l\u2019imminence de cette éventualité, de sorte qu\u2019il n\u2019est Jamais sans intérêt de tenter de régulariser ces cœurs totalement irréguliers, d\u2019autant plus que, pour ce faire, nous avons à notre disposition un médicament, la quinidine, qui peut presque toujours être prescrit sans grand danger et réussit à rétablir le rythme normal dans environ 50% des cas. 430 Lavar.MÉDICAL Octobre 1942 La quinidine est un des quatre alcaloïdes du quinquina ; elle a la propriété de diminuer toutes les fonctions du myocarde, surtout l\u2019excitabilité.Sous son influence, les fibres myocardiques auriculaires peuvent retrouver leur période d\u2019inexcitabilité périodique et le mouvement cicu- laire auriculaire peut être bloqué ; l\u2019influx nerveux reprend alors le chemin normal pour établir de nouveau le rythme cardiaque normal, régulier.Certames conditions favorisent l\u2019emploi de ce médicament.Si le sexe est sans importance, 1l n\u2019en est pas de même de l\u2019âge, l\u2019arythmie disparaissant plus facilement chez les sujets Jeunes, car il est alors probable que l\u2019affection est de date récente ; c\u2019est également le cas, et pour la même raison, dans la forme paroxystique de la maladie.Les conditions vraiment défavorables ne sont pas nombreuses ; 1l faut retenir que la prescription de la quinidme est dangereuse chez ceux qui ont tendance à faire des syncopes, ont un pouls lent permanent (dissociation auriculo-ventriculaire complète ou maladie d\u2019Adams- Stokes), ou, sont en état d\u2019insuffisance cardiaque.L'association de l\u2019arythmie complète avec une cardiopathie valvulaire ne constitue pas toujours un obstacle au traitement, sauf lorsqu\u2019il s\u2019agit de rétrécissement mitral, lésion qui prédispose à la formation, dans l\u2019oreillette gauche, de caillots qui, au moment où le cœur est régularisé et le tissu auriculaire retrouve son énergie, pourront être lancés dans la grande circulation et produire des embolies.Il est évident qu\u2019un sujet ayant déjà manifesté une ou plusieurs fois des symptômes d\u2019embolie ne doit pas être traité par la quinidine.L\u2019administration du médicament a parfois des inconvénients ; dès le début, chez certams individus, surviennent de la céphalée, des vertiges, une syncope passagère, des nausées, de la diarrhée, des troubles visuels ou des éruptions ; 1l n\u2019y a qu\u2019à suspendre le traitement pour que tout rentre aussitôt dans l\u2019ordre.Des accidents plus graves, la mort subite et la production d\u2019embolies, ne sont pas impossibles ; on n\u2019aura pas à se les reprocher si on tient bien compte des contre-indications.À ce sujet il est intéressant de savoir que, d\u2019après une statistique de White, ces accidents se sont produits avec Octobre 1942 Lavar MEbpicaL 431 la même fréquence chez ceux qui ont pris la quinidine et chez ceux qui n\u2019en ont pas pris.On emploie du sulfate de quinidine qui est plus soluble et plus facilement absorbé que la quinidine ; 1l est important de se servir d\u2019un produit pur ; au Canada français il est habituel de prescrire la quinicardine Nativelle, présentée en comprimés dosés à 0.20 gramme (3 grains).Ces comprimés sont administrés par la bouche, au début des repas.Différentes posologies ont été proposées, mais avec peu de variantes ; elles sont toutes basées sur le principe qu\u2019il faut un traitement d'attaque, puis un traitement d\u2019entretien lorsque le cœur est régularisé, que la dose du traitement d\u2019attaque doit être progressive de manière à tâter la susceptibilité du sujet.Avant d\u2019instituer le traitement, il faut rechercher les signes d\u2019insuffisance cardiaque ; s\u2019ils existent, on doit d\u2019abord la réduire par l\u2019administration de digitale ou de ouabaine et de diurétiques.Même s\u2019il n\u2019y a pas de signes d\u2019insuffisance cardiaque, comme la qumidine est dépressive pour le cœur, il est préférable de prescrire une cure de digitaline ou de ouabaine.On attaque ensuite avec la quinidine suivant une posologie qui peut être schématisée comme suit : 2 comprimés par Jour pendant 2 jours, 3 comprimés par jour pendant 2 Jours, 4 comprimés par jour pendant 2 jours, 5 comprimés par jour pendant 4 jours.C\u2019est généralement vers le quatrième Jour que le cœur se régularise ; alors 1l faut quand même terminer la première cure, dite cure d'attaque.Le traitement d\u2019entretien doit être poursuivi pendant des mois, d\u2019une façon intermittente, de la manière suivante : la cure d'attaque terminée, on suspend la médication pour une semaine ; puis pendant deux mois, on donne V gouttes de digitaline par jour les trois premiers jours de la semaine et 4 comprimés de quinicardine par jour les trois derniers jours de la semaine ; pendant les quatre mois suivants on ne donnera la quinicardme que les deux derniers Jours de la semaine ; et, pendant encore quatre mois, on ne donnera la quinicardine que le dernier Jour de la semaine.Au cours de \"administration de la quinicardine, s\u2019il survient de la tachycardie régulière, 1l faut la remplacer par de la digitaline. +32 Lavar MÉDICAL Octobre 1942 Si le cœur ne se régularise pas au cours de la cure d\u2019attaque, il est inutile de la prolonger au delà de dix jours ; 1l faut attendre un mois au cours duquel on donne de la digitaline de façon intermittente et on répète la cure d\u2019attaque ; en cas de nouvel échec, on attend deux mois en don- donnant de la digitaline de temps en temps et on tente de nouveau une cure d\u2019attaque qui sera la dernière chance.En cas de reprise de la fibrillation au cours du traitement d\u2019entretien, on reconduit le traitement comme si on s\u2019y attaquait pour la première fois.Suivant certaines observations qu'il fera en surveillant un traitement le thérapeute pourra avoir besoin de modifier le schéma général qui vient d\u2019être décrit ; 1l devra se rappeler que la dose maxima quoditienne est de 2 grammes (10 comprimés), que la dose maxima d\u2019une série est de 20 grammes (100 comprimés) en deux semaines, et que le traitement d\u2019entretien doit être conduit d\u2019une façon tenace et méthodique.Il est préférable, au moins pendant la cure d\u2019attaque, de demander au patient de rester au repos au lit.Lorsque la syphilis, le rhumatisme ou la maladie de Basedow sont en cause, 1l faut en plus prescrire le traitement de ces affections.Ce n\u2019est qu\u2019en cas d\u2019échecs répétés ou de rechutes fréquentes que la partie sera abandonnée.Si la régularisation obtenue n\u2019a été que transitoire, il n\u2019y aura pas lieu de regretter d\u2019être intervenu, car, suivant l\u2019expression de Vaquez, le cœur aura pu, du moins, reprendre halemne.Guy DROUIN. ANALYSES HANDFIELD-JONES, R.M.Surgery of the Hand.(Chirurgie de la main.) Livingstone, éditeur, Edinburg, 1940.Un volume de 140 pages avec 95 1llustrations.Ce volume, selon l\u2019auteur lui-même, est la compilation de conférences faites à des praticiens qui ont insisté pour qu\u2019elles sorent publiées.Nous connaissons tous, en effet, les graves complications que peut amener l\u2019infection de la main.Souvent, la chirurgie de la main est considérée comme une affaire peu importante ; cependant, bien au contraire, tout chirurgien doit considérer n'importe quelle intervention de la main comme pouvant être très sérieuse, parfois, dans les conséquences.Le volume est divisé en trois parties : 1° les infections de la main ; 2° les blessures de la main ; 3° les autres lésions chirurgicales.La première section comprend 90 pages.C\u2019est la plus importante ; toutes les infections des doigts et de leurs gaines, de la main, les complications qui peuvent en résulter, la restauration de la fonction sont traitées d\u2019une manière courte, précise et avec des illustrations nombreuses et bien choisies.Dans l'introduction, Handfield-Jones rappelle que les grandes industries ont un pourcentage de 60% de blessés de la main.Il insiste sur la prévention des accidents par : a) la protection qui doit exister dans l\u2019usine pour l\u2019employé ; 434 Lava\u2026.MÉDicaL Octobre 1942 b) l\u2019instruction des employés ; c) l\u2019analyse des causes d\u2019accidents.Comme les accidents sont inévitables malgré toute précaution, il faut alors prévenir l\u2019infection.A cet effet, chaque usine importante devra avoir : a) des postes de premier secours ; b) les employés devront savoir quoi faire en cas de blessures ; c) après toute blessure, l\u2019ouvrier devrait I.cesser son travail; IT.faire saigner la plaie ; III.nettoyer celle-ci ; IV.avoir un pansement stérile et le bras immobilisé si nêces- saire.Les principes généraux de la chirurgie de la main viennent après ces considérations.L\u2019auteur les énumère ainsi : 1° Ne Jamais faire d\u2019incision sans être certain qu'il y a du pus ; 2° Ne Jamais inciser sans savoir exactement où est le pus ; 3° Toujours opérer sous anesthésie générale ; 4° Toujoursemployer un tourniquet ou une compression quelconque pour avoir une plaie opératoire bien exsangue ; 5° Ne jamais inciser sur la face dorsale de la main ; 6° Ne Jamais employer de tubes rigides comme drainage ; 7° Après 2 à 3 jours, employer la paraffine et la flavine en pansement ; 8° Surveiller attentivement fa reprise des mouvements et encourager le patient à faire de la récupération des mouvements son bobby.Le chapitre suivant traite de l\u2019infection du bout des doigts.Après avoir rappelé l\u2019anatomie de la région, l\u2019auteur nous dit que c\u2019est très souvent le staphylocoque doré qui est l\u2019agent microbien ; il fait la revue des symptômes et du diagnostic différentiel entre l\u2019abcès de la pulpe et la lymphangite aiguë du bout du doigt.Le traitement est décrit minutieusement de même que celui des complications qui peuvent survenir : nécrose de la phalange, névralgie, perte des tissus mous. Octobre 1942 Lavar.MÉDicAL 435 Le traitement de la « tourniole », infection fréquente, sera l\u2019incision à la racine de l\u2019ongle .dans les cas chroniques, il faudra parfois enlever la matrice de l\u2019ongle.Le troisième chapitre de cette section est consacré à la lymphangite des doigts.Le rappel anatomique est décrit avec grand soin et très bien illustré.En un synopsis clair, l\u2019auteur fait le diagnostic différentiel avec l\u2019abcès.Il est très important car le traitement sera diamétralement opposé.Cette lymphangite peut être simple, avec complications locales, avec atteinte des gaines sous-jacentes et retentissement sur l\u2019état général.Dès qu\u2019il y a lymphangite, le blessé sera mis au lit, des sulfamidés seront donnés à raison de 6 grammes, la première Journée, de 3 grammes, les 2° et 3° jours.La diathermie par ondes courtes serait d\u2019une valeur inestimable, d\u2019après Handfield-Jones, dans ces cas.Éviter d\u2019une façon absolue toute intervention chirurgicale à ce stade.Le chapitre quatrième traite de l\u2019infection des gaines digitales et digito-carpiennes.Nous savons qu\u2019il y a trois gaines digitales : pour l\u2019index, le médius et l\u2019annulaire, et deux gaines digito-carpiennes : interne et externe.Bien se rappeler leur situation anatomique exacte.La ténosynovite peut être aiguë, mais sans tendance à la suppuration.Ici, immobilisation et la chaleur agissent bien.S\u2019il y à tendance à la suppuration, alors le gonflement de tout le doigt, la douleur sur toute \u2019étendue de la gaine et d\u2019autres signes accessoires feront faire le diagnostic.Dès que la gaine veut suppurer, il faut intervenir car un retard de quelques heures pour évacuer le pus peut amener une nécrose de cette gaine.Il faut opérer sous anesthésie générale avec un tourniquet.L\u2019incision sera latérale et discontinue.Ici il ne faut pas de demi-mesures; ce sont elles qui sont la cause ordinaire des échecs.L'auteur est opposé à une double incision latérale ; selon lui, c\u2019est le meilleur procédé pour produire la nécrose du tendon.Les soins post-opératoires sont des plus importants, car l\u2019intervention peut avoir été bien exécutée, mais si les pansements sont faits mal à propos, sans asepsie rigoureuse, 1l y aura introduction de microbes et nécrose de cette gaine.L\u2019immobilisation rigoureuse est indispensable alors après 48 heures, les bains chauds seront commencés \u2014 ce sera l\u2019occasion pour le patient de mouvoir alors ses doigts.Après le bain, 436 Lavar MÉDICAL Octobre 1942 pansement à la paraffine et à la flavine.Toujours maintenir la main en position de fonction, c\u2019est-à-dire semi-flexion de chaque articulation et extension de 45° de la main sur l\u2019avant-bras.La ténosynovite peut être chronique, ainsi la tuberculose ; les symptômes sont spéciaux.Le traitement sera conservateur ou radical ; ce dernier vaut mieux.Elle peut être syphilitique, éventualité rare, gonococcique ou goutteuse.Le cinquième chapitre est réservé aux infections de la main, soit superficielles, soit des espaces profonds, soit de la face dorsale.Comme pour les autres chapitres, l\u2019anatomie de la main est revue d\u2019une façon concise et claire.L\u2019infection de la main peut donner des signes généraux importants en plus du gonflement et de la douleur locale.Ces abcès doivent être ouverts largement.Les sulfamidés sont indiqués par la bouche.Jamais d\u2019incision sur la face dorsale.L\u2019infection de la main peut gagner l\u2019avant-bras même.Des signes locaux : gonflement, rougeur et douleur seront présents.L\u2019incision de drainage du pus sera soit radiale, soit cubitale.Un septième chapitre est réservé aux infections moins fréquentes : chancre primaire, blessure par crayon indélébile, anthrax, etc.Un huitième chapitre décrit les complications des infections de la main : a) Nécrose du tendon due : a [incision mauvaise; à l\u2019introduction, après l\u2019opération, de microbes ncuveaux.b) Ostéite des phalanges.Ici, ne Jamais se presser d\u2019intervenir; ne faire que l\u2019essentiel.Dans certains cas, 1l faudra songer à l\u2019amputation.Alors toujours tenir compte de l\u2019état social, du degré d\u2019ostéite et de l\u2019existence de nécrose du tendon.c) Hémorragie secondaire de la main où de l\u2019avant-bras.d) Œdème persistant : parfois pus, alors drainage ; si peu de douleur et gros œdème, alors ondes courtes devront être essayées, parfois sympathectomie. / Octobre 1942 Lavar MépicaL 437 e) Raideur, ankylose, contractures.Dans le dernier chapitre consacré aux infections de la main, l\u2019auteur décrit très en détail tout ce qui doit être fait pour qu\u2019une main infectée recouvre sa fonction D\u2019abord faire un diagnostic exact très précoce, car il est hors de doute que c\u2019est un retard de diagnostic, un traitement soit opératoire ou post-opératoire mal conduit qui entraînent tant de séquelles vicieuses au niveau de la main.L\u2019immobilisation au temps nécessaire, en position de fonction, le mouvement précoce ne doivent pas être perdus de vue.La physiothérapie sous forme d\u2019infra-rouges, d\u2019ultraviolets, d\u2019ondes courtes, les mouvements actifs et passifs, certains appareils, tout cela est nécessaire.Ne jamais faire de mobilisation des doigts quand les adhérences sont récentes et vasculaires, quand le doigt est porté à gonfler et tant que le patient fait du progrès.La deuxième partie du volume a trait aux blessures de la main.Principes généraux du traitement des fractures des phalanges et des métacarpiens : I.Le doigt doit être immobilisée : c\u2019est le moyen d\u2019éviter de la raideur.II.Immobiliser le doigt en flexion.III.Ne pas immobiliser les doigts sains qui doivent se mouvoir facilement.Il est infiniment plus facile de les maintenir souples que de leur restaurer le mouvement.IV.Les mouvements forcés sont proscrits.V.Toute fracture ouverte sera opérée immédiatement.VI.Ne jamais amputer le pouce.Dans les quelque vingt pages qui suivent, Handfreld-Jones, avec de nombreuses radiographies ou calques à l\u2019appui, montre comment immobiliser toute partie des doigts ou des métacarpiens.Dans le cas de blessure de la main associée avec une fracture, 1l faudra s\u2019efforcer de faire comme pour toute plaie traumatique que l\u2019on pourrait rencontrer ailleurs.Attention à la fermeture immédiate de la peau.(5) 438 LavaL MEbpicaL Octobre 1942 S\u2019il s\u2019agit d\u2019une fracture de doigt avec plaie, il faudra toujours avoir dans l\u2019esprit ces principes : a) être aussi conservateur que possible ; b) ne jamais amputer simplement parce qu\u2019il y a fracture ouverte ; c) se rappeler que les enfants ont un pouvoir cicatrisant très élevé ; d) 1l vaut mieux réintervenir une seconde fois que d\u2019amputer trop tôt.Quant au pouce, ne jamais l\u2019amputer.Les plaies superficielles de la main requièrent l\u2019observation des principes généraux de la chirurgie ; si les tendons sont sectionnés, 1l faudra les suturer de suite si la plaie a au plus six heures, si elle est très nette, s\u2019il n\u2019y a pas de fracture, si le tendon est dénudé de sa gaine.Les corps étrangers de la main seront bien localisés, dans les deux plans, avant de tenter toute ablation.Quelques pages forment la troisième partie et sont réservées au traitement des malformations congénitales ou acquises, aux tumeurs.La syndactylie ne sera pas opérée avant l\u2019âge de cinq ou six ans.La maladie de Dupuytren sera traitée par l\u2019ablation de l\u2019aponévrose palmaire superficielle.Une greffe de peau sera souvent à envisager pour terminer l\u2019opération.Parmi les tumeurs, notons celles des parties molles : a) I.L\u2019angio-neuro-myome (tumeur du glomus de Masson), petite tumeur d\u2019apparence bleutée située sous l\u2019ongle ou à la base dont la caractéristique dominante est la douleur qu\u2019elle apporte (2 cas personnels).Traitement : ablation.II.Les fibromes.III.Les kystes ; origine traumatique fréquente.IV.Les mélanomes.V.Les carcinomes ; 40% des tumeurs de la main en sont.b) Celles des os : I.Le spina ventosa ; II.Les enchondromes : toujours multiples ; II.Les tumeurs à myéloplaxes ; IV.Les chondro-sarcomes.Louis-Philippe Roy. Octobre 1942 Lava\u2026.MÉDICAL 439 W.M.FIROR et E.J.POTH.Intestinal Antisepsis with Special Reference to Sulfanilylguanidine.(L\u2019antisepsie intestinale : action particulière de la sulfanilylguanidine.) Annals of Surgery vol.114, n° 4, (oct.1941), page 663.En avril 1940, Robbin et ses collèges décrivent la synthèse et les propriétés physiques de la sulfanilylguanidime.En septembre 1940, Marshall et al.publient un rapport avec les conclusions suivantes : 1° Quoique passablement soluble dans l\u2019eau la sulfanilylguanidine est très peu absorbée par l\u2019intestmn ; 2° La concentration de la bactérie coliforme dans les fèces de souris peut être réduite par son administration ; 3° La toxicité de la drogue est probablement moindre que la sulfa- pyridine et le sulfathiazole.Les auteurs étudient la drogue pour connaître : 1° son action sur la bactérie coliforme ; 2° son absorption et son excrétion ; 3° sa toxicité.1° Certains individus ont une réduction du nombre de bactéries coliformes dans les selles après administration de sulfanilylguanidine, d\u2019autres, non.Cette différence ne dépend pas de la quantité absorbée.Il y a un taux de concentration intestinale optimum qu\u2019il est inutile de dépasser.Des expériences faites sur des anses intestinales isolées ont montré que l\u2019absorption de la sulfanilylguanidine est beaucoup moins rapide que le sulfanilamide.Le médicament est beaucoup plus efficace dans la réduction du nombre des bactéries coliformes quand il est administré fréquemment (2 heures).La différence dans le taux de réduction pour certians groupes de \u2018personnes peut être expliquée par le fait qu\u2019un Intestin ulcéré donne naissance à un facteur antisulfonamide comme tout exsudat purulent.2° La sulfanilylguanidine est absorbée plus lentement et moins complètement ; son taux faible de concentration dans le sang est dû à 440 LavaL MEbicaL Octobre 1942 sa rapide élimination par le rein.La sulfanilylguanidine est contre- indiquée dans l\u2019obstruction intestinale.Des augmentations brusques du taux de concentration dans le sang, probablement par défaut d\u2019élimination, peuvent se produire.Il est donc important de surveiller le fonctionnement rénal.3° Des chiens ont reçu 5 grammes du produit, par kilo et 24 heures, sans signes de toxicité pendant 50 jours.Chez l\u2019homme des symptômes légers de toxicité ont été notés.La toxicité ne semble pas en rapport avec le taux de concentration mais avec la quantité excrétée dans les urines.Jean-Paul Ducal.VEASEY, Clarence A., Jr., m.p.(Spokane, Washington).Vitamin « B » in Ophthalmology.(L\u2019emploidela vitamine B en ophtalmologie.) Archies of Ophthalmology, (mars) 1941.Revue trés compléte et trés intéressante de la vitamine B, et de ses complexes au point de vue chimique, physiologique, expérimental et clinique.Les effets oculaires de l\u2019avitaminose B sont étudiés en détail tant au point de vue ophtalmologie expérimentale qu\u2019au point de vue ophtalmologie clinique.L\u2019auteur apporte les conclusions suivantes.En clinique, l\u2019avitaminose B se rencontre parmi les gens de toutes classes et avec les manifestations les plus différentes.Les malades souffrant de troubles oculaires, qui ont une histoire révélant des symptômes ou une possibilité de déficience de vitamine B, doivent recevoir le bénéfice d\u2019un traitement de vitamines, comme traitement spécifique ou comme adjuvant au traitement principal.En ophtalmologie, bénéficieront d\u2019une administration de vitamine B, les cas d\u2019amblyopie toxique, de névrite rétro-bulbaire, de certaines kératites, d\u2019iridocyclite et de certaines chorio-rétinites de causes inconnues. Octobre 1942 Lavar.MÉDICAL 441 Les expériences de laboratoire de l\u2019auteur ont prouvé que l\u2019administration de Riboflavine a arrêté l\u2019évolution de la cataracte chez l\u2019animal souffrant d\u2019avitaminose B.L'auteur ne conclut pas que la même chose puisse se produire chez l\u2019homme et de fait il n\u2019a pas eu du tout les mêmes résultats en clinique.On doit se rappeler que les effets d\u2019une mauvaise nutrition sont multiples : L'absence de thiamine donnera une névrite sans que le nerf dégénère en sous-atrophie.L'absence de Riboflavine, amènera une atrophie du nerf.L\u2019acide nicotinique a aussi son influence en relation avec la peau et les muqueuses, l\u2019absence peut, en plus, amener des symptômes de surdité (atrophie de la VIII* paire).Dans le traitement, des préparations contrôlées biologiquement devront être seules employées et à des doses adéquates pour apporter une concentration de ces vitamines dans l\u2019organisme.La simple marque de commerce ne suffit pas toujours.Il faut donner de grosses doses.Les doses toxiques sont des doses énormes.La prétention qu\u2019un manque de vitamine B donne des symptômes chez un animal de laboratoiré, n\u2019est pas suffisante et est même 1llogique pour conclure qu\u2019on aura les mêmes symptômes en clinique.Jean LACERTE.NUTTER, Paul B., RODANICHE, Enid.C., et PALMER, Walter Lincoln.Giardia Lamblia Infection in Man.(La giardiose intestinale chez l\u2019homme.) J.A.M.A., 116 : 15, 1631, (12 avril) 1941.Les auteurs américains qui ont étudié la fréquence de la giardiose intestinale, aux États-Unis, ont trouvé un chiffre moyen de 12 p.100.Les auteurs du présent article ont fait, dans les laboratoires de University of Chicago Clinics, l\u2019examen des matières fécales de 1,539 personnes comprenant des malades et des distributeurs de produits alimentaires.Ils 442 Lavar MEpicaL Octobre 1942 n\u2019ont trouvé que 23 porteurs de Giardia, soit un pourcentage de 1.5.L\u2019infestation intestinale est donc assez rare dans ce milieu et on attribue ce faible pourcentage au revenu relativement élevé des personnes en cause et à de très bonnes conditions de vie.La parasitose durait depuis un temps qui variait entre 5 ans et quelques semaines.L\u2019emploi de l\u2019atabrine a permis de mieux étudier l\u2019action pathogène du Grardia, parce que ce médicament, découvert en 1937, par Galli- Valerio, permet de débarrasser l\u2019organisme du parasite.Chez 14 des 23 malades, on a fait toutes les recherches cliniques nécessaires au contrôle du diagnostic et de l\u2019efficacité du traitement par l\u2019atabrme.Tous ont eu un tubage duodénal ; dix, une gastroscopie.Apres administration de l\u2019atabrine, on a examiné les selles pendant au moins huit semaines et, parfois, pendant cinq mois.Par ordre de fréquence, les symptômes observés au cours de la giardiose ont été les suivants : 1° diarrhée ; 2° fatigue et asthénie ; 3° douleurs abdominales avec flatulence ; 4° melœna ; 5° insomnie ; 6° étourdissement ; 7° nervosité ; 8° amaigrissement.La formule sanguine est toujours normale, en l\u2019absence de maladie sanguine spéciale.Dans l\u2019urine, on n\u2019a rien vu d\u2019anormal.Quand on a trouvé du sang dans les matières fécales (4 malades), on a aussi constaté l\u2019existence d\u2019hémorroïdes ou d\u2019entérite segmentaire.La vésicule biliaire s\u2019est toujours montrée indemne de toute lésion et son exploration s\u2019est révélée normale.Le tubage duodénal a permis, sauf dans deux cas, de retrouver le Giardia dans la troisième portion du duodénum.Le liquide duodénal, ne contenait rien de spécial, sauf le Grardra.Après l\u2019ingestion d\u2019atabrine, le duodénum ne contient plus de Giardia. Octobre 1942 Lavar MÉDicat 443 Quatre malades sur dix avaient de la gastrite : un faisait de la gastrite atrophique (anémie de Biermer) et trois, de la gastrite hypertrophique.Le traitement consista en l\u2019ingestion de 0 gr.10 de chlorhydrate d\u2019atabrine, trois fois par jour.On ne remarqua pas d\u2019incidents dus au médicament, excepté un peu de diarrhée, le premier et le deuxième jour de la cure.Chez tous les malades, le Giardia disparut complètement parfois, dès le troisième Jour.Henri MArcoux.NEUGARTEN, L., et STEINITZ, E.Use of Estrogenic Vaginal : Suppositories in Vaginitis in Women.(L'emploi de suppositoires vaginaux à base de substances œstrogènes dans la vaginite chez la femme adulte.) The Journal of Clinical Endocrinology, (sept.) 1941, vol.1, n° 9.Depuis 1933, on emploie les substances œstrogènes dans les cas de vaginite gonococcique des enfants Il a été prouvé que ces substances produisent un épaississement et une cornification (maturité) de l\u2019épithé- [ium vaginal et qu\u2019elles modifient la réaction des sécrétions vaginales dans le sens de l\u2019acidité, Cette acidification du milieu vaginal se produit grâce à la formation de glycogène dans les cellules épithéliales, le glycogène favorisant le développement du bacille de Dœderlein et la production d\u2019acide lactique.Dans la vulvo-vaginite des enfants on employait \u2018d\u2019abord les substances œstrogènes en injections ; mais on s\u2019est aperçu que l\u2019administration de ces substances, sous forme de suppositoires vaginaux, donnait les mêmes résultats et ne provoquait pas de développement prématuré des seins.On a tenté de provoquer différemment l\u2019acidification du milieu vagmal, en employant des agents acidifiants associés au dextrose.L\u2019effet obtenu était assez appréciable, mais de courte durée comparativement à l\u2019action des substances œstrogènes. LavaL MEbpicaL Octobre 1942 Dans la vagmnite sénile, l\u2019emploi de suppositiores vaginaux à base de substances œstrogènes a donné les mêmes résultats que chez la fillette.On a employé la même thérapeutique, pour la première fois, dans la vaginite chez la femme en pleine période d\u2019activité sexuelle.On dêter- mine d\u2019abord le pH vaginal.Les femmes qui souffrent de vaginite ou de leucorrhée ont un pH vaginal habituellement en haut de 7.0.Les patientes dont la leucorrhée n\u2019est pas attribuable à une infection spécifique telle que l\u2019infection à Neisser ou le trichomonas sont soumises au traitement par les suppositoires à base de substances œstrogènes.Chaque soir, la patiente doit s\u2019insérer dans le vagin un suppositoire contenant 1,000 unités internationales de substances œstrogènes purifiées.Tout traitement local est suspendu.La durée du traitement est de 2 à 3 semaines.Sous l\u2019effet de cette thérapeutique, le pH vaginal devient rapidement acide, la leucorrhée se tarit, le prurit disparaît.Cette amélioration est manifeste dès la première semaine.Après cessation du traitement, la vaginite peut réapparaître dans certains cas, mais elle cède, en quelques jours, sous l\u2019effet du même traitement.On n\u2019a pas noté encore de réactions désagréables sous l\u2019action de ce traitement.Antonio MARTEL. 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