Laval médical, 1 novembre 1942, Novembre

[" 7 Ferd 122 qe - VoL.7 No 9 NOVEMBRE 1942 ~ - % ~ \u2018 3 ~ LS : LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Rédaction et Administration FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE LAVAL QUEBEC - CONSTIPATION VALDINE VALOR be] Peut être considéré comme l'aide mécanique idéal.Ne crée pas d'accoutumance.Absorbe l'eau et passe par l'intestin comme une substance gélatineuse.Agit par sa puissance d'expansion et glisse facilement dans le tube digestif auquel il restore son mouvement physiologique.Granulés aromatisés, USINES CHIMIQUES DU CANADA INC.87 Station C - MONTRÉAL LAVAL MÉDICAL VOL.7 - \"N° 9 NOVEMBRE 1942 » COMMUNICATIONS CANCER BRONCHIQUE ET TUBERCULOSE PULMONAIRE ASSOCIES par Louis ROUSSEAU et C.-Léo COTE Chefs de Service à l'Hôpital Laval Le 14 novembre 1941, J.J., 47 ans, était admis dans notre Service à l\u2019Hôpital Laval pour des symptômes pulmonaires dont le début remon- tait au mois de février 1941.Il abandonna alors son travail pour une grippe qui se prolongea durant 214 mois.En avril, il tenta de nouveau de reprendre ses activités mais dut discontinuer en raison d\u2019une fatiga- bilité inexplicable.Vers cette même période, il remarqua quelques filets de sang dans ses crachats.Il consulta un médecin qui chercha à élimi- ner le diagnostic de tuberculose en faisant faire l\u2019analvse de ses expecto- g y P rations.On ne trouva pas de bacilles de Koch.Durant l\u2019été, son poids p diminua de quelques livres et apparurent des douleurs thoraciques.La température était normale, et les expectorations peu abondantes ne présentaient aucun caractère particulier.A plusieurs reprises, il alla (2) 446 LavaL\u2026 MÉDicar Novembre 1942 consulter au Dispensaire antituberculeux, toujours pour des crachats hémoptoiques.Au cours d\u2019un premier examen radiologique, l\u2019on constata une opacité homogène intéressant tout le lobe supérieur droit ; les examens ultérieurs montrèrent la même image et il accepta, sur les conseils du dispensaire, de faire un stage à l\u2019Hôpital Laval, pour établir avec certitude le diagnostic hypothétique d\u2019une néoplasie pulmonaire.A son admission à l\u2019Hôpital, l\u2019apparence de ce malade ne laissait aucunement suspecter l\u2019existence d\u2019une affection sérieuse.Son poids était de 145 livres, 1l n\u2019était pas dyspnéique et la toux n\u2019était pas plus fréquente que celle qu\u2019on observerait dans un état de bronchite chronique.Nous ne trouvions aucun antécédent tuberculeux familial.Il y a 10 ans, il fit une pneumopathie aiguë, probablement une pneumonie.Sauf cette affection pulmonaire, 1l n\u2019a jamais été malade.À l\u2019examen physique, le thorax était normal, il n\u2019y avait aucun ganglion axillaire ou sus-claviculaire.Il existait une matité franche intéressant le !/3 supérieur du poumon droit.A l\u2019endroit de la matité, en avant, un souffle à caractère tubaire, de la pectoriloquie aphone, mais pas de râles.Sur la radiographie pulmonaire, le lobe supérieur droit était le siège d\u2019une opacité homogène ; cette opacité paraissait à point de départ hilaire et respectait l\u2019extrême sommet.\u201c L\u2019âge de ce malade, l\u2019absence d\u2019antécédents tuberculeux, les caractères radiologiques précités nous firent porter le diagnostic clinique de cancer du poumon, diagnostic qui dut être modifié partiellement à la suite de deux tubages gastriques révélant la présence de bacilles de Koch.Ces constatations bactériologiques un peu troublantes devant la symptomatologie clinique ne nous firent pas abandonner notre idée Initiale, mais nous incitèrent à établir la possibilité de processus morbides associés.En effet, nous considérions beaucoup plus ce malade comme cancéreux que comme tuberculeux et n\u2019eut été la présence de rares bacilles de Koch, 1l n\u2019existait aucun symptôme d\u2019une tuberculose évolu- \u2018tive.Une bronchoscopie fut pratiquée le 24 décembre 1941, dont voici les constatations : La partie antérieure et moyenne de l\u2019éperon bronchique est normale.Petites granulations au niveau de la partie postérieure de l\u2019éperon.On note dans la bronche souche droite une masse bourgeon- Novembre 1942 Lavar.MÉDicaL 447 nante saïgnant au moindre contact et diminuant, de façon marquée, la lumière bronchique.Cette masse prend origine au niveau de la bifurcation et s\u2019étend de haut en bas sur une longueur de 4 à 5 cms.Elle englobe l\u2019orifice de la bronche lobaire supérieure qui est presque en totalité obstruée.Cette tumeur siège sur la paroi postéro-externe de la bronche souche.Le simple contact du bronchoscope sur la surface bourgeonnante amène un suintement sanguinolent assez abondant.Une biopsie prise en pleine masse tumorale dans la partie supérieure de la bronche souche droite donna le résultat anatomique suivant : Les fragments examinés sont formés par un épithélioma -du type bronchique, en voie de métaplasie pavimenteuse.I! s\u2019agit d\u2019un épithélioma bronchogène.Faisant abstraction des bacilles de Koch, dont nous tenterons plus loin de faire une interprétation, nous avons envisagé une thérapeutique dont les résultats, à notre avis, seront nuls.Il quitta l\u2019Hôpital Laval pour l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, où 1l fut soumis à plusieurs séances de radiothérapie.Deux radiographies pulmonaires tirées, l\u2019une avant la radiothérapie, l\u2019autre après, laissent entrevoir la faillite de cette thérapeutique.En effet, l\u2019opacité moins dense de la région apicale sur le deuxième cliché ne saurait être interprétée comme un arrêt dans l\u2019évolution, mais bien comme un état d\u2019atélectasie moins marquée ; il existe, par ailleurs, sur cette radiographie une image beaucoup plus chargée de la région hilaire.Le mauvais état général de ce malade, son amaigrissement graduel et considérable ne laissent aucun doute sur le sort qui lui est réservé dans un avenir prochain.D\u2019autres traitements reconnaissaient-ils dans ce cas des indications plus adéquates ?Nous ne le croyons pas.Signalons que des broncho- scopistes dont Guirez, Pierre Monnier, Kuhn ont placé au niveau de la tumeur des huiles radifères, des aiguilles de radium ou des sondes porte- radium.Des Américains ont également traité le cancer bronchique par le radium, mais on ne rapporte pas de résultats indiquant des raisons sérieuses d\u2019espérer une amélioration.Au point de vue pratique, la bronchoscopie reconnaît surtout un rôle palliatif ; elle favorisera le drainage des cavités suppurantes, pourra dans certains cas d\u2019atélectasie favoriser la ventilation pulmonaire. 448 LavaL Mée£bicaL Novembre 1942 Même en supposant la possibilité d\u2019atteindre cette tumeur par les irradiations, «il est probable que cette métaplasie pavimenteuse eût été peu influencée par le traitement.La chirurgie broncho-pulmonaire ne peut être appliquée dans la majorité des cas soit par suite d\u2019un diagnostic tardif, soit le plus souvent en raison de la situation même du néoplasme bronchique.Dans le Journal of the American Medical Association, Thomas J.White et ses collaborateurs font une revue du cancer primitif de la bronche portant sur 56 cas.De ce nombre, 7 furent traités par les Rayons X ou le radium sans aucun bénéfice.Un seul patient put subir une lobectomie et mourut des suites opératoires.Le traitement du cancer bronchique peut être considéré, sauf pour des cas exceptionnels, comme inexistant.Cependant, le pourcentage des cas opérables pourrait être plus élevé si un diagnostic précoce était établi en utilisant davantage les examens bronchoscopiques chez les sujets âgés présentant des manifestations bronchiques douteuses.Si l\u2019on reconnaît, avec Chevalier Jackson, que 76 à 81% des cancers pulmonaires sont une origine bronchique, l\u2019on comprendra l\u2019importance des examens bronchoscopiques et, aussi, les insuccès thérapeutiques de ces cancers donnant des signes pulmonaires.Chez notre malade, nous insistons sur le fait qu\u2019il ne présentait aucun des symptômes communs à la tuberculose pulmonaire évolutive : pas de fièvre, pas d\u2019expectorations en dehors des crachats hémoptoïques.Dans ses anamnèses aucune affection tuberculeuse.Cependant, à deux reprises, le tubage gastrique ramena des bacilles de Koch.Le premier résultat positif de cet examen bactériologique fut considéré comme I \u2019 > NX A pouvant résulter d\u2019une erreur mais le deuxième examen de contrôle nous obligea à considérer le diagnostic d\u2019une association, tuberculose et cancer.Jusqu\u2019a Bayle, le cancer pulmonaire était à peu près ignoré ou plus probablement confondu avec la tuberculose.Depuis, des observations de plus en plus nombreuses de néoplasmes pulmonaires ont enrichi la littérature médicale si bien que l\u2019on a voulu incriminer les conditions actuelles de vie pour expliquer cette augmentation de fréquence.L\u2019on a ensuite cru qu\u2019il existait un antagonisme entre le cancer et la tuberculose.Ces 1dées reposaient sur des résultats d\u2019investigations incomplètes, et les moyens dont nous disposons aujourd\u2019hui nous aident à Novembre 1942 Lavar Mébicat 449 mieux comprendre ces associations morbides.En supposant, dans le cas que nous étudions, que la recherche des bacilles de Koch n\u2019eut pas été faite sur les sécrétions retirées de l\u2019éstomac, 1l eut été classé cancéreux.Combien d\u2019erreurs de diagnostic ont résulté de l\u2019absence de cet examen complémentaire?La tuberculose a probablement été ignorée assez souvent chez des cancéreux, mais le contraire doit se produire dans une proportion peut-être égale chez des tuberculeux où lé diagnostic est solidement établi.Le cancer survenant tardivement chez des tuberculeux ne fournira pas d\u2019images radiologiques pathognomoniques et l\u2019état de phtisie trouvera une explication dans l\u2019évolution tuberculeuse banale de sorte qu\u2019en l\u2019absence de contrôles anatomiques sérieux l\u2019état pathologique de ces malades sera incomplètement mis à jour.Après avoir cru à l\u2019antagonisme du cancer et de la tuberculose, en France, en Allemagne, on a pensé que les lésions tuberculeuses du poumon pouvaient être un point d\u2019appel pour le cancer ; à l\u2019appui de cette thèse, on a signalé des cancers se développant sur la paroi des cavernes, mais les études anatomiques ne montreraient pas de lésions hybrides, chacune conservant ses caractères propres.Une statistique de Lubarsh mérite d\u2019être considérée : elle est une réfutation de la théorie de l\u2019antagonisme entre le cancer et la tuberculose.Sur 2,668 tuberculeux, 4.4% étaient cancéreux tandis que sur 659 cancéreux 20.6% étaient tuberculeux.Ce chiffre de 4.49, de cancer chez les tuberculeux nous paraît très élevé et nous ne sommes pas en mesure d\u2019en déceler une aussi grande fréquence chez nos tuberculeux par nos procédés d\u2019examens.Nous comprenons plus facilement le pourcentage de 20.6% de tuberculeux chez les cancéreux.Nous ne croyons pas possible de soutenir aujourd\u2019hui l\u2019antagonisme du cancer et de la tuberculose.Il est plus difficile d\u2019affirmer avec certitude l\u2019influence de l\u2019un sur le réveil ou l\u2019évolution de l\u2019autre.La constatation de bacilles de Koch chez notre malade signifie-t-elle réveil et évolution tuberculeuse?Pas nécessairement.Nous croyons plutôt que la région englobée par le cancer a subi un effondrement, d\u2019où mise en liberté de quelques bacilles de Koch provenant de tissus tuberculisés.Comme, par ailleurs, il n\u2019y à ni toux, ni fièvre, ni signes radio- 450 Lavar MÉDicaL Novembre 1942 logiques d\u2019extension d\u2019un processus tuberculeux, nous en concluons que la tuberculose est inexistante comme maladie et que la cachexie progressive est uniquement attribuable au cancer bronchique.II semble bien que la tuberculose n\u2019ait aucune influence sur le développement du cancer ; par contre, le cancer pourrait plus souvent favoriser un état anergique permettant l\u2019éclosion d\u2019une tuberculose pulmonaire arrêtée.BIBLIOGRAPHIE Thomas WHITE et al.Primary carcinoma of the Bronchus.Journal of American Medical Association, (14 mars) 1942.Pierre MONNIER, KUHN et Félix PraceT.Bronchoscopie et cancers broncho-pulmonaires.Journal de Médecine de Lyon, page 209, 1937.Emile SERGENT, Maurice RACINE et Max Forestier.Cancer et tuberculose pulmonaire associés.La Presse Médicale, (2 octobre) 1937. CORPS ÉTRANGER INTRA-BRONCHIQUE SUIVI DE BRONCHECTASIES ET DE TUBERCULOSE ASSOCIÉES par R.DESMEULES Directeur médical de Hôpital Laval et P.RICHARD Assistant à l\u2019Hôpital Laval Les corps étrangers intra-bronchiques présentent une symptomatologie fort variable qui explique les méprises dont ils peuvent être le sujet.Les réactions broncho-pulmonaires consécutives à leur inhalation vont de la pneumopathie aiguë à la latence la plus complète en dépit de la certitude de l\u2019épisode initial.A ces éventualités extrêmes, s\u2019ajoutent les accidents suppuratifs bronchiques compliqués de lésions pulmonaires polymorphes qui ne révèlent la cause de leur intarissable sécrétion qu\u2019à l\u2019investigation patiente du pathologiste puisque parfois le malade a perdu le souvenir de l\u2019inhalation du corps étranger.Enfin des réactions discontinues, échelonnées sur une longue période, font suspecter une imprégnation bacillaire et expliquent la difficulté de les rapporter à la cause véritable.De ce polymorphisme anatomo-clinique sont nés quelques aphorismes que le clinicien voué à l\u2019étude des maladies de l\u2019appareil respiratoire fait siens. 452 LAavAL MÉDICAL Novembre 1942 En présence d\u2019une pneumopathie dont le caractère et l\u2019évolution sont atypiques, il ne faut pas seulement penser au cancer et à la tuberculose mais encore à la présence d\u2019un corps étranger et le rechercher systématiquement par la radiologie et l\u2019endoscopie, surtout si les lésions siègent à la base droite.L'importance de cette investigation est motivée par les effets destructifs locaux de la suppuration qui peut aboutir à la formation d\u2019ectasies énormes qui n\u2019ont de bronchiques que le nom et par la répercussion sur l\u2019appareil cardio-vasculaire dont l\u2019atteinte se révèle par des signes déficitaires myocardiques et tensionnels.Il peut aussi se développer une tuberculisation pulmonaire et consécutivement extra-pulmonaire.La crainte du réveil ou de l\u2019éclosion d\u2019une bacillose pulmonaire doit continuellement hanter l\u2019esprit du clinicien qui devra faire rechercher systématiquement le bacille de Koch par tous les procédés d\u2019investigation bactériologique poussée même à l\u2019inoculation du liquide gastrique au cobaye.Sergent a particulièrement insisté sur cette occurrence qu\u2019il attribue en partie à la déficience de l\u2019état général, créant une anergie explicative de réveil d\u2019anciens foyers in loco, d\u2019éclosions de localisations pulmonaires à distance, d\u2019essaimages à d\u2019autres viscères ou de généralisation à tout l\u2019organisme.L\u2019anatomo-clinique, la bactériologie et les procédés modernes d\u2019exploration nous ont permis d\u2019illustrer une partie de ces vues dans l\u2019observation que nous désirons vous communiquer.Ph.G., âgé de 42 ans, célibataire, exerce la profession de comptable.Son père, tousseur chronique, est mort à 82 ans.Sa mère est cardiaque.Il a fait dans son enfance une fièvre éruptive qualifiée de rougeole.Il n\u2019a pas eu la coqueluche.A 12 ans, 1l perd l\u2019usage de l\u2019œil droit lors d\u2019un accident de jeu.À 17 ans, 1l a une otite moyenne droite perforée qui suppure pendant vingt-cinq ans pour finalement se tarir à la suite de quelques applications locales de poudre aux sulfamidés faites dans notre Service d\u2019otologie.A 27 ans, il souffre d\u2019un zona caractéristique.\\0 lo 0 Novembre 1942 Lava\u2026.MÉpicai 453 À 30 ans, il \u2018contracte une uréthrite neissérienne contrôlée bactério- logiquement et traitée à la méthode de Janet.II nous raconte ensuite l\u2019histoire suivante : A 10 ans, il inhale une épingle ordmnaire d\u2019environ un pouce de longueur et se rend en pleurant raconter le fait à sa mère.Le médecin de famille recommande l\u2019observation quotidienne des selles pendant plusieurs jours.En dépit de l\u2019attention particulière portée à la recherche de cet objet inorganique, on ne le retrouve pas.Le malade perd le souvenir de cet événement.Pendant cing ans, il n\u2019éprouve aucun trouble respiratoire notable.A 15 ans, apparaît une toux tenace accompagnée d\u2019une expectoration purulente d\u2019une vingtaine de c.c.par jour.De 15 à 18 ans, 1l fréquente différents bureaux de consultation parce que la toux est devenue quinteuse et que les expectorations ont atteint le volume quotidien de 50 c.c.sans jamais prendre le caractère de vomiques.Ces accidents respiratoires épousent un cycle sous forme de bron- chorrée purulente d\u2019une durée de trois à quatre mois suivie d\u2019une rémission de un à deux mois.Il y a alternance de fétidité dans les expectorations qui ne sont pas émises avec une prédominance matutinale.La plupart des consultants basant leur opinion sur les réponses négatives du laboratoire à la recherche du bacille de Koch concluent à une bronchite chronique non tuberculeuse.Deux phtisiologues émettent l\u2019un, l\u2019hypothèse de bronchectasies non tuberculeuses, l\u2019autre, d\u2019une suppuration pulmonaire tuberculeuse grefféc sur des bronchectasies.À 21 ans, au cours de l\u2019un des épisodes de bronchorrée purulente, 1l a une hémoptysie d\u2019environ 100 c.c.de sang rouge clair.A 30 ans, un médecin après une observation soigneuse faite de nombreux examens stéthacoustiques, bactériologiques, et surtout d\u2019un interrogatoire poussé, conclut à la possibilité d\u2019une suppuration bronchique consécutive à l\u2019inhalation d\u2019un corps étranger après avoir obtenu l\u2019aveu de l\u2019incident originel.Quatre jours plus tard, le malade est saisi de violents efforts de toux et rejette,au sein de quelques crachats purulents une épingle noircie.Subséquemment à cette expulsion, Philippe G.remarque l\u2019atténuation notable de la symptomatologie.oo 454 Lava.MÉDrcaL Novembre 1942 | Dans les mois qui suivent, les troubles dont il était si coutumier réapparaissent, accompagnés de réactions congestives.En septembre 1940 et en février 1941, il fait des poussées pulmonaires gauches d\u2019une durée de quelques jours.Hospitalisé à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec d\u2019avril à août 1941, le chef du Service médical de cette institution considère le malade comme porteur d\u2019une broncho-pneumonie subaiguë de nature indéterminée.Les examens sériés des expectorations ne permirent pas de déceler de bacilles de Koch.Le malade, dont la température oscillait entre 99° et 101% pendant des semaines, devint apyrétique à la suite d\u2019un traitement aux sulfamidés.Comme les signes radiologiques persistaient et que l\u2019état général était déficient, 1l reçoit le conseil de poursuivre une cure dans un milieu spécialisé.Il entre à l\u2019Hôprtal Laval le 15 août 1941.Il a maigri de 35 livres dans les sept derniers mois.L\u2019examen physique de l\u2019appareil respiratoire nous permet de constater un thorax amaigri, à circulation collatérale antéro-supérieure, à expansion thoracique diminuée.L'indice respiratoire est de 2 centimètres et la spirométrie de 1,800 c.c.Le thorax est sonore à la percussion.A Tauscultation, le murmure vésiculaire est diminué dans toute étendue des hémi-thorax.La base postérieure gauche est le siège de râles sonores.L\u2019examen radiographique montre, à droite, un aspect fortement tacheté du sommet et des taches discrètes disséminées dans le reste du parenchyme ; à gauche, un aspect tacheté du sommet, une opacification non homogène de densité peu élevée dans la moitié inférieure de la plage, plus marquée cependant au niveau de la région para-hilaire et de la base.Nous obtenons les mêmes réponses que celles du laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu avec treize homogénéisations des crachats.Le contenu du liquide gastrique est alors inoculé à un cobaye et le tuberculise.Les expectorations ne sont bacillères que depuis peu.Le lipiodolage, fait à l\u2019aide de la sonde intra-trachéale, met en évidence des dilatations cylindriques au niveau de l\u2019arbre bronchique supérieur et inférieur gauches (voir figure I). Novembre 1942 Lava\u2026.MépicaL 455 L\u2019étude de la flore microbienne permet l\u2019identification d\u2019un streptocoque anaérobique.Nous portons le diagnostic de bronchectasies cylindriques avec emphysème associés à une tuberculose pulmonaire.L\u2019interrogatoire et l\u2019examen des autres \u2018appareils nous extériorisent les répercussions de ces troubles sur son organisme.: EL RN | net Fig.1.\u2014 Radiographie prise après injection intra-trachéale de lipiodol.On y voit des dilatations cylindriques aux régions supérieure et inférieure gauches.Le malade nous apprend que depuis environ trois ans, de façon mitigée, et surtout depuis un an, il a une incapacité à l\u2019effort, des palp:- tations, de la dyspnée de décubitus et de l\u2019ædème malléolaire.Les bruits cardiaques sont normaux.L'orthodiagramme donne les mesurations habituelles.La pression artérielle est à 120 sur 70 et la 456 LAVAL MEBICAL Novembre 1942 tension veineuse à 17 centimètres d\u2019eau.Il est donc porteur d\u2019une légère insuffisance cardiaque.En octobre 1941, Philippe G.signale à l\u2019interne un gonflement indolent à l\u2019épididyme gauche.Quelques jours plus tard, il se plaint de douleurs à cet endroit.L\u2019examen des urines révéle la \u2018 présence de bacilles de Koch.Le cathétérisme bi-latéral des urétères, pratiqué par le docteur J.-N.Lavergne, de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrèment, à qui nous confions notre malade, ne décèle rien d\u2019anormal.L\u2019urologiste porte le diagnostic pré-opératoire de tuberculose ¢pidi- dymaire gauche et de déférentite tuberculeuse droite.II procède à une castration gauche et à une épididymectomie droite.Le rapport histologique de la pièce chirurgicale gauche se lit comme suit : «Il s\u2019agit d\u2019une tuberculose confluente de l\u2019épididyme avec propagation du processus inflammatoire dans le testicule ».En résumé, 1l s\u2019agit d\u2019un corps étranger bronchique inorganique longuement toléré qui a provoqué des bronchectasies associées à de l\u2019emphysème pulmonaire et à de l\u2019insuffisance cardiaque.La suppuration bronchique semble avoir favorisé le réveil d\u2019une lésion pulmonaire dont la nature tuberculeuse n\u2019a pu être établie tout d\u2019abord que par de patientes investigations dans le contenu du liquide de lavage gastrique.Une tuberculose génitale prouvée histologiquement complète le cycle pathologique de l\u2019observation.BIBLIOGRAPHIE E.BERNARD, B.KiErs et Evries.Symptômes fonctionnels faisant craindre la tuberculose et dus à un corps étranger bronchique.Bull.et Mem.Soc.Mëd.Hôp.Paris, 1938, 14, 625.P.MEUNIER-KuxN.Fréquence et dangers des corps étrangers méconnus des voies respiratoires.\u201cJournal de Méd.de Lyon, 1937, 435.E.SERGENT, Max FORESTIER.Éclosion- ou réveil de la tuberculose pulmonaire au cours.des \u2018suppuratrons pulmonaires et pleurales.Rev.T.B,, 1938, 638.Pt M.LÉoNn-KINpBERG.-et René: IsrAËL.Suppuration pulmonaire et - tuberculose.: Annales.de: Méd:; 1937, :41, 42.- 2\" BRONCHECTASIES CONGÉNITALES par R.DESMEULES et G.-Léo CÔTÉ Chefs de Service à l\u2019Hôpital Laval L\u2019observation suivante contient des faits qui nous permettent de croire à la probabilité de l\u2019origine congénitale des bronchectasies présentées par notre malade.Robert L., dossier 4677, nous est dirigé par son médecin, avec le diagnostic de suppuration broncho-pulmonaire.Il s\u2019agit d\u2019un jeune homme de 20 ans dont les antécédents familiaux indiquent que le père est mort de néoplasme à la lèvre et que la mère est décédée de cancer à l'estomac.Une sœur a souffert de péritonite tuberculeuse et une autre sœur a été atteinte de tuberculose pulmonaire.Notre patient nous apprend qu\u2019il eut la scarlatine dans le jeune Age.Il est impossible de mettre en évidence l\u2019histoire de coqueluche, de rougeole, de Droncho-pneumonie ou d\u2019inhalation de corps étranger.Tout ce qui frappe dans les antécédents c\u2019est la dyspnée qui apparaissait lors des jeux ou de course un peu rapide et la tendance, depuis le jeune âge, à des rhumes faciles et prolongés.C\u2019est en 1935 que le malade commence à tousser d\u2019une façon marquée, Il consulte un médecin qui le fait entrer à l\u2019Hôpital Saint-Joseph, de Thetford.Certains signes douteux au sommet droit et une consta- 458 Lavar MéDpicaL Novembre 1942 tation de bacilles tuberculeux dans les crachats orientent vers le diagnostic de tuberculose pulmonaire.Notons que tous les autres examens faits au même hôpital donnèrent des résultats négatifs.Pendant les cinq années qui suivent l\u2019entrée en milieu hospitalier, le sujet tousse et crache peu.En janvier 1940, survient une poussée fébrile avec toux fréquente et expectorations muco-purulentes, abondantes, parfois teintées de sang.Progressivement, la toux et les expectorations augmentent à tel point que, deux mois après le début, le malade fait six à sept vomiques par jour et qu\u2019il rejette environ 800 c.c.* de pus par 24 heures.Six mois plus tard, les expectorations sont nettement fétides.C\u2019est en septembre 1940 que nous voyons le patient pour la première fois.II présente alors les mêmes signes, mais à un degré plus accentué, que ceux constatés actuellement.La constitution générale est faible et l\u2019apparence est fatiguée.La température est normale mais le pouls est accéléré.Notre patient devient facilement oppressé à l\u2019effort.Les symptômes dominants sont l\u2019hippocratisme des doigts des mains et des pieds, la toux et les expectorations Il n\u2019est pas possible \u2018établir quand les déformations hippocratiques sont apparues.La toux est fréquente, toujours humide ; elle survient plus souvent durant la matinée.Les expectorations sont muco-purulentes et tellement abondantes qu\u2019elles prennent les caractères des vomiques.Leur quantité varie entre 600 c.c.et 900 cc\u201d par 24 heures.L\u2019odeur des expectorations est nettement fétide.La flore microbienne est variée, formée principalement par une association fuso-spirillaire.On trouve en plus des streptocoques, des pneumocoques et des staphylocoques.Il n\u2019y a pas eu de constatations de fibres élastiques.De multiples examens ont été négatifs pour la recherche des bacilles tuberculeux.Le thorax du malade est maigre, déformé par un allongement antéro-postérieur, secondaire à du rachitisme de l\u2019enfance.L\u2019expansion thoracique est faible ; la capacité vitale n\u2019est que 1,200 c.c3.La sonorité est normale partout, excepté à la région sous-scapulaire gauche où il y a matité.À cet endroit la respiration est abolie et 1l existe de nombreux râles à grosses bulles.Des sous-crépitants sont perçus aux régions sous-mamelonnaire gauche, sous-claviculaire et sous-scapulaire Novembre 1942 Lavar MépicaL 459 droites.Le cœur ne présente que de la tachycardie régulière, variant entre 90 et 110.La tension artérielle est de 100-70.L\u2019examen du sang traduit de la leucocytose à 10,000, une déviation de l\u2019image d\u2019Arneth à gauche et des sédimentations variant entre 40 et Fig.1.\u2014 Robert L.\u2014 La radiographie permet de constater quelques niveaux liquides à la base gauche avec zones claires entourées de contours plus ou moins opaques.Opacités linéaires à la région sous-claviculaire droite et petite ombre circulaire dans le 2e espace intercostal droit.50 mm.après une heure.Le Bordet-Wassermann est négatif.La cuti- réaction et le séro-diagnostic pour la tuberculose sont positifs.Dans un but d\u2019exploration et surtout de traitement le malade est soumis à quatorze bronchoscopies.C\u2019est à cette thérapeutique endo- 460 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1942 scopique que nous attribuons en grande partie l\u2019amélioration des signes fonctionnels et généraux.Voici un résumé des protocoles bronchoscopiques: Larynx normal.Trachée un peu rouge et œdématiée.Bifurcation normale.Bronche droite : on note des sécrétions muco-purulentes qui viennent des lobes moyen et inférieur.Bronche gauche : muqueuse violacée avec œdème marqué.L\u2019œdème diminue à la suite des broncho-aspirations, du drainage fistural et des lavages des bronches à l\u2019aide d\u2019une solution de sulfathiazole.La bronche inférieure gauche présente un diamètre légèrement agrandi.L\u2019aspiration bronchoscopique ramène 50 ccd a 200 c.c.3 de sécrétions muco-purulentes et fétides.L\u2019exploration radiologique donne un ensemble de signes de la plus grande valeur.Une première radiographie montre un foyer nettement pathologique à la base gauche.À cet endroit, 1l y a des zones claires, entourées de contours plus ou moins opaques.Certains de ces contours sont constitués par des ombres minces.En pleine base gauche, il y a quelques niveaux liquides.La région sous-claviculaire droite contient des opacités surtout linéaires.A la partie interne du 2° espace intercostal droit, on note une ombre circulaire, à contours minces, avec petit niveau à la partie inférieure.Un film tiré après injection lipiodolée dans les bronches inférieures gauches fait voir, en pleine base, de grands lacs de lipiodol.La bronchographie montre des images normales dans les plages moyenne et inférieure droites.Il existe de petites images cylindriques à la région sous-claviculaire droite.Ce qui frappe le plus, c\u2019est un petit lac de lipiodol à la partie interne du 2° espace intercostal droit.Une radiographie prise en position transverse permet de situer cette dernière image presque au milieu du thorax.Les grandes ombres sacculaires de la base gauche occupent la partie thoracique postérieure.L\u2019examen sériescopique des poumons nous apporte, ainsi que nous le pensions, des renseignements intéressants.Voici le rapport de notre radiologiste, le Dr Mathieu Samson : « À droite : on constate la présence de trois images annulaires superposées en hauteur de la région hilaire à la partie moyenne de la clavicule droite.Leur paroi est nette et mince.Elles sont de.volumes différents : l\u2019image supérieure sous-claviculaire Novembre 1942 LavaL.MÉDICAL 461 présente un diamètre de 1.5 cm.L'image moyenne, la plus volumineuse, a un diamètre de 4.5 cm.L'image juxta-hilaire offre un diamètre de 2.5 cm.Ces images annulaires présentent des contours visibles à leur optimum à 3.2 cm.en arrière de l\u2019extrémité antérieure de la 2° côte.Fig.2.\u2014 Après injection lipiodolée, on voit de grands lacs de lipiodol à la base gauche.Les régions moyenne et inférieure droites sont normales.À la région sous-claviculaire droite, on note de petites dilatations cylindriques et un petit lac de lipiodol à la partie interne du 2e espace intercostal droit.« À gauche : le tiers inférieur de la plage présente une opacification non homogène au sein de laquelle on perçoit, à différents niveaux, de petites images annulaires.» L'observation que nous venons de raconter impose le diagnostic de dilatations bronchiques.Ce qui nous semble intéressant, c\u2019est de GB) 462 Lavar MÉpicaL Novembre 1942 chercher à établir si les bronchectasies sont acquises ou congénitales.L'origine kystique nous paraît probable pour les raisons suivantes : 1° Notre patient n\u2019a pas d\u2019antécédents de coqueluche, de rougeole, de broncho-pneumonie, de pleurésie, d\u2019inhalation de corps étranger ni de syphilis.De multiples examens des expectorations et du liquide de lavage gastrique ont montré l\u2019absence de bacilles tuberculeux.Une seule fois le bacille de Koch fut mis en évidence à l\u2019Hôpital de Thetford.Cette unique constatation nous paraît insuffisante pour penser que la tuberculose ait pu Jouer un rôle si minime soit-il, dans le processus d\u2019installation des ectasies bronchiques.Lorsque la tuberculose cause des dilatations des bronches, elle offre des caractères fibreux qui n\u2019existent pas chez notre malade.2° L'évolution de la maladie est assez significative.Rappelons que pendant son enfance et son adolescence notre patient toussait et crachait aux moindres refroidissements.Mais le symptôme le plus marqué était l\u2019oppression à l\u2019effort, aux exercices accomplis facilement par ses compagnons de Jeu.Les auteurs s\u2019accordent à reconnaître la dyspnée comme un des signes fonctionnels les plus constants des kystes pulmonaires.Un caractère évolutif qui est à souligner, c\u2019est l\u2019apparition rapide, presque soudaine, des vomiques abondantes.Nous savons que les bronchectasies acquises ont une évolution le plus souvent progressive et que, par contre, les kystes peuvent donner les symptômes éclatants, d\u2019apparition rapide, lorsqu\u2019ils s\u2019infectent secondairement.L\u2019infection secondaire est la complication la plus fréquente des anomalies kystiques des poumons ou des bronches.Elle surajoute des lésions inflammatoires qui rendent difficile, même à l\u2019histologie, le diagnostic étiologique des ectasies bronchiques.3° Les bronchectasies acquises ne donnent pas sur les radiographies d\u2019images circulaires, nettes, comme celles vues chez notre malade.La majorité des auteurs, dont M.Sergent, insistent sur la netteté des contours des ombres comme signe radiologique de grande valeur permettant de s\u2019orienter vers le diagnostic de kystes pulmonaires ou bronchiques. Novembre 1942 Lava\u2026 MÉDICAL 463 BIBLIOGRAPHIE M.J.ComBy.Kystes du poumon et bronchectasies.Société Médicale des Hôpitaux de Paris, (16 avril), 1937, p.492.Robert DEBRE et E.GiLBRIN.Sur les kystes gazeux du poumon et les bronchectasies.La Presse Médicale, (11 juillet) 1934, p.1113.R.DesmEuLEs.Kyste congénital suppuré du poumon.Laval Médical, 1938, p.22.J.Join.Un cas de kystes aériens multiples du poumon.Laval Médical, 1940, p.166.H.V.Morrock et À.J.ScorT PINcHIN.Congenital Bronchiectasis.British Medical Journal, (28 octobre) 1933.REISNER et TcHerTkoFF.Cystic bronchiectasis.Am.J.Rent.43 : 327, 345 (mars) 1940.REISNER et TcHERTKOFF.Cystic bronchiectasis.Bull.Sea View Hosp., 3 : 1, (21 octobre) 1937.E.SERGENT, H.DuranD, R.Konrirsky et PATALAM.Les kystes congénitaux isolés et suppurés du poumon.Archives médico-chi- rurgicales de l\u2019apparerl respiratoire, n° 2, 1935, p.142. RÉSULTATS DE LA THORACOPLASTIE A L\u2019HOPITAL LAVAL par J.-Paul ROGER Chef de service a l\u2019Hôpital Laval et Jean-M.LEMIEUX Assistant à \u2019Hépital Laval La thoracoplastie se prête facilement aux démonstrations spectaculaires.Pour ceux qui aiment les grandes incisions, le rouge du sang, le scintillement des pinces, la multiplicité du personnel, il y a de quoi se satisfaire.Au point de vue opératoire la technique est maintenant bien définie et se déroule avec régularité, les côtes étant rapidement fauchées les unes après les autres.Au point de vue théorique, l\u2019idée d\u2019affaisser ainsi les lobes pulmonaires cavitaires est merveilleuse.Mais l\u2019accueil que reçoit cette chirurgie est fondée avant tout sur les résultats qu\u2019elle procure dans la tuberculose pulmonaire.Dans l\u2019esprit de la plupart des médecins et même de quelques chirurgiens généraux, il s\u2019agit d\u2019une opération effroyable avec des suites mouvementées et pénibles donnant comme fruit des infirmes et des morts.Nous voudrions vous faire penser autrement en vous montrant que la thoracoplastie est une opération bienfaitrice qui ne cesse de remettre Novembre 1942 LavaL MEbicaL 465 dans la vie active des gens que la mort, ou le rancart dans un sanatorium, attendait.De nombreuses statistiques ont déjà été publiées ; avant de vous communiquer les nôtres, nous voudrions vous donner une vue d\u2019ensemble de la question : En 1885, Cérenville faisait à Lauzanne, la première thoracoplastie.Il publia quatre observations dans lesquelles 1l avait réséqué 314 cms de la deuxième et de la troisième côte.Il ne s\u2019agissait alors que de résections costales localisées, ne permettant à l\u2019élasticité pulmonaire de s\u2019exercer que dans une zone localisée.Les résultats étaient peu satisfaisants parce que ces opérations étaient trop minimes.C\u2019est Brauer, qui, le premier, eut l\u2019idée de comprimer réellement le poumon par un volet thoracique.Il préconisa, d\u2019accord avec Fridrich, la résection de la totalité des côtes de la deuxième à la neuvième.Le 11 décembre 1907, un Français était opéré d\u2019après ce nouveau procédé.A la grande joie de Brauer, quatorze mois plus tard, il était encore vivant et amélioré.Ce succès encouragea de nouveaux essais et 27 autres malades furent opérés dans la suite.De ce nombre huit sont morts dans les trois premières semaines qui ont suivi l\u2019intervention.La mortalité était impressionnante.Elle était due à plusieurs causes qui furent soigneusement analysées.On incrimina d\u2019abord le shock opératoire.Il faut songer qu\u2019on faisait alors des plaies énormes avec délabrements musculaires étendus.On enlevait la côte, le périoste, les muscles, les nerfs, les vaisseaux ; vous pouvez imaginer ce qui restait.Le deuxième écueil qu\u2019on signala fut le ballottement médiastinal qui résultait de cette chirurgie.C\u2019est encore le plus dangereux pour celui qui travaille sur le thorax.L'équilibre dans lequel se trouve le médiastin est rompu par suite de la disparition des côtes.Le médiastin est repoussé et attiré à chaque respiration et le malade peut succomber dans une asystolie irréductible.On avait remarqué que ceux qui survivaient étaient ceux dont le médiastin était fixé par de la sclérose.On avait beaucoup appris de cette méditation et Brauer formula, en 1909, quelques principes qui sont encore ceux de la thoracoplastie actuelle.Il conserlla de faire l\u2019opération en deux temps ; deuxièmement : de conserver le périoste pour obtenir plus tard une paroi osseuse ; troisième- 466 Lava\u2026 MÉpicaL Novembre 1942 ment : une résection supérieure plus large avec ablation de la première côte pour comprimer le sommet.Un autre pas important fut fait en 1911, quand Wilms eut l\u2019idée d\u2019appliquer à la thoracoplastie les constatations sur la variation de la capacité pumonaire que Gourdet avait exposées dans une thèse.Dans cette thèse sur le traitement des cavités persistantes du thorax, Gourdet démontrait que la résection de l\u2019angle de la côte amenait une diminution de la capacité pulmonaire plus grande qu\u2019une résection costale antérieure.Wilms applique donc ces constatations à la thoracoplastie et 1l dit qu\u2019il fallait pousser la résection jusqu\u2019au sommet de l\u2019apophyse transverse et, en 1911, il fit la première thoracoplastie para-vertébrale.Il fit 23 interventions sans une mort.La technique que nous connaissons prenait corps, petit à petit.Sauerbruck allait la modeler et la fixer pour une quinzaine d\u2019années.Après bien des tâtonnements, Sauerbruck adoptait l\u2019idée de Wilms et le 9 novembre 1911, 1l faisait sa première thoraco para-vertébrale.Pendant deux ans, 1l continua de perfectionner sa technique et, en 1913, elle était au point.En 1927, il avait fait 800 thoracoplasties.Ses principes étaient à peu près universellement admis et voici les lois qu\u2019il avait édictées : 1° la première côte est la clef de voûte de la thoracoplastie et 1l faut l\u2019enlever ; | 2° la thoracoplastie doit être totale, c\u2019est-à-dire, comprendre les dix premières côtes, autrement on ne peut avoir une chute du sternum ; 3° 1l faut faire une résection para-vertébrale des côtes jusqu\u2019à l\u2019apophyse transverse ; 4° ne pas trop pousser en avant la résection pour éviter le ballottement médiastinal et conserver un volet osseux pour comprimer ; 5° faire l\u2019opération en deux temps et commencer par la partie inférieure.Sauerbruck avait jeté l\u2019anathème surtout sur les résections antérieures et sur le premier temps supérieur qui lui avait valu la perte de trois malades décédés de pneumonie.x Ces principes, comme nous vous le disions tout à l\u2019heure, furent à peu près admis jusqu\u2019en 1927, alors qu\u2019Alexander, aux États-Unis, après Novembre 1942 Lavar.MÉDicaL 467 des recherches nombreuses, relevait cette interdiction et proposait la thoracoplastie partielle, étendue en largeur.Pour en arriver là, Alexander commença par démontrer que pour la pneumonie que craignait tant Sauerbruck le premier temps supérieur n\u2019était pas plus dangereux que le premier temps inférieur.Sauerbruck avait défendu les résections antérieures poussées parce qu\u2019elles gênaient la toux, favorisaient le ballottement médiastinal et ne laissaient pas de plastron pour comprimer.Alexander prouva qu\u2019au contraire ce qui génait la toux c\u2019était l\u2019ablation des côtes inférieures.Pour écarter la crainte du ballottement, il n\u2019enlevait que trois côtes par temps.Enfin 1l démontra que la thoracoplastie n\u2019agit pas activement en comprimant le poumon, mais en permettant au poumon de se rétracter ; par conséquent nul besoin de plastron.Sa méthode se répandit rapidement et, à l\u2019heure actuelle, la thoracoplastie partielle étendue en largeur est faite sur une telle échelle en Amérique, qu\u2019au Congrès de Chirurgie thoracique, de Washington, en 1933, on parlait de la thoracoplastie para-vertébrale totale, avec résection costale modérée sous le nom de l\u2019opération périmée de Sauerbruck.Pour résumer tout cet historique, il existe donc à l\u2019heure actuelle deux grandes méthodes : la thoracoôplastie totale, dont nous venons de vous dire un mot, et la thoracoplastie partielle qui est aussi une résection para-vertébrale, mais ne portant que sur 6 ou 7 côtes.(Les sept premières parce qu\u2019on ne fait Jamais de thoracoplastie partielle inférieure.) Cette résection est étendue en largeur ; son action est élective sur le sommet ; elle doit dépasser d\u2019une côte le bord inférieur des lésions.Quoiqu\u2019il en soit, il existe un certain nombre de principes, communs aux deux méthodes, qui ne sont plus contestés : la résection postérieure Jusqu\u2019au contact des apophyses et même comprenant une partie de ces apophyses.Quant à la résection antérieure, elle doit être longue, s1 le poumon est dir, le médiastin fixe et s\u2019il existe à l\u2019intérieur du poumon des cavités importantes ; elle doit être courte si le poumon est mou, s\u2019il n\u2019y a pas de cavité et si la respiration est paradoxale.Il faut opérer en plusieurs temps ; quant à l\u2019intervalle entre les deux temps, il est préférable qu\u2019il soit rapproché.Il ne faut pas, cependant, dépasser trois semaines, car alors la rétraction est gênée par les 468 Lava\u2026 MéÉpicaL Novembre 1942 côtes qui commencent à se reformer.Cette néo-formation est complète après six à huit semaines.Quant aux indications de la thoracoplastie, c\u2019est une question complexe qui demande beaucoup d\u2019expérience et de doigté.Laissez-moi vous dire d\u2019abord que la chirurgie ne vit que des impossibilités, des insuffisances ou des complications des autres procédés.En principe, on devrait penser à la chirurgie pour tous les malades chez qui les méthodes médicales sont impuissantes et le pneumothorax impossible.Mais de tous ces malades, 5% environ peuvent en bénéficier.Il y a aussi à considérer le malade et les lésions.Comme le dit Dumarest, il doit s\u2019agir d\u2019un sujet qui \u2018a maîtrisé son infection : on ne fait pas de thoracoplastie pour remonter un tuberculeux.En somme, 1l faut un malade qui est incapable de se guérir seul à cause de mauvaises conditions anatomiques.Quant aux lésions, elles doivent être des lésions non exudatives, mais fibreuses, rétractiles.Archibald a donné la directive suivante : n\u2019opérez jamais quand la trachée est sur la ligne médiane.Ces lésions doivent étre unilatérales ou tout au moins ne pas comporter de grosses lésions de l\u2019autre côté.Archibald a synthétisé tout ceci en divisant les malades en bons cas, en cas moyens et en mauvais cas.Les bons cas sont des tuberculoses fibreuses avec forte réaction, unilatérale d\u2019apparence, sans grosses cavités, évoluant chez un malade peu fébrile et avec un bon état général.Les cas moyens sont des tuberculoses fibreuses avec cavités modérées et signes de rétraction.Le côté opposé a présenté des lésions à un moment donné, mais celles-ci sont ou semblent inactives.L\u2019état général est convenable, malgré une fièvre qui ne dépasse pas 38°-38°5.Les mauvais cas comprennent des formes avec grosses cavernes, processus aigus, un autre côté suspect et un état général mauvais, de la fièvre et de l\u2019amaigrissement.En général nous ne prenons que les bons cas et les cas moyens qui ont un très bon état général, une forte rétraction scléreuse et aucun signe d\u2019évolution du côté opposé.Depuis environ dix ans, nous avons opéré 66 malades, voici les résultats que nous avons obtenus. Novembre 1942 Lava\u2026 MÉDICAL 469 Dans le tableau suivant nous avons groupé nos malades par année afin d\u2019avoir une statistique plus juste et pouvoir observer l\u2019amélioration qui s\u2019est produite avec certaines modifications de la technique et de l\u2019anesthésie.Nous avons aussi classé nos malades en bons cas, en cas moyens et en mauvais cas.Quant aux malades guéris, il s\u2019agit de guérisons cliniques, avec toutes les restrictions que cela comporte.Vous comprenez que dans une maladie aussi décevante et aussi polymorphe que la tuberculose, 1l est souvent difficile d\u2019affrmer qu\u2019un malade est réellement guéri.Par conséquent, onze malades sont morts sur 55.La mortalité totale 20%.Nous mettons là-dedans tous les malades qui sont morts depuis dix ans, mais ce qui nous intéresse c\u2019est la mortalité précoce, c\u2019est-à-dire celle qui est directement rattachable à l\u2019acte opératoire.Si nous faisons la revue de nos morts, nous nous apercevons que quatre seulement sont des morts chirurgicales.En effet, un malade est décédé douze heures après son troisième temps, de shock opératoire ; trois autres sont décédés dans les débuts de complications post-opérato1- , > x 97 > x ° * x res ; l\u2019un 7 jours après l\u2019érysipèle de sa plaie, un autre neuf Jours après l\u2019infection de sa plaie et de septicémie à staphylocoque, et un troisième de pleurésie puprulente par perforation.Si on a la curiosité de relever les statistiques publiées un peu partout, on se rend compte que l\u2019infection de la plaie opératoire dans les thoracoplasties est comparativement beaucoup plus fréquente que l\u2019infection des autres plaies chirurgicales courantes.C\u2019est sans doute parce qu\u2019elles constituent un excellent milieu de culture que ces plaies s\u2019infectent aussi facilement.En effet, on y laisse des tissus dilacérés, des muscles coupés transversalement et un suintement sanguin qui est parfois assez abondant et 1l suffit de quelques microbes pour transformer ce milieu en abcès.Mais ces complications mortelles sont survenues dans le début et aujour- d\u2019hui la chose ne nous cause plus d\u2019ennuis.Lors du premier temps de la thoracoplastie, la cavité est remplie avec du sérum physiologique pour augmenter la compression et, de temps à autre, nous observons une petite infection de ce sérum, mais il suffit de faire un peu de drainage, pour tarir la cavité.Dans ce cas, nous avons observé une véritable suppuration qui, d\u2019ailleurs, a eu un bon effet.Actuellement, nous employons les Malades Mauvais Cas Nombre .Année Bons cas temps Guéris Améliorés Aggravés Stationnaires Morts opérés cas douteux J opération 1931 2 1 \u2014 1 6 \u2014 \u2014 \u2014 1 1 1932 5 2 1 2 12 2 1 \u2014 \u2014 2 1933 6 3 1 2 17 3 \u2014 \u2014 2 1 1934 3 3 \u2014 \u2014 9 \u2014 \u2014 1 \u2014 2 1935 3 2 1 \u2014_ 7 1 1 \u2014 \u2014 1 1936 1 1 \u2014 \u2014 2 \u2014 1 \u2014 \u2014 0 1937 7 4 2 1 18 2 4 \u2014 \u2014 1 1938 11 5 \u2014 6 26 4 6 \u2014 \u2014 1 1939 5 4 1 \u2014 1 2 1 _ \u2014 2 1940 12 5 4 3 27 2 8 1 1 0 Total :.55 30 10 15 135 16 22 2 4 11 54.5% 18.29%, 27.3% \u2014 29.19, 40% 3.64% 7.27% \u2014 Pour- \u2014 centage _\u2014 _ _ \u2014 \u2014 69.19, 10.91% 20% 1940 .à Le I (cas laissés de côté parce que trop 22 Aucun mort.30.91% 1941 récents.).0120202 200000 - 66 157 TVOIAIN TVAVT] P61 P1QU9A0N Novembre 1942 LavAa\u2026.MÉDICAL 471 sulfamidés en solution pour imbiber la plaie avant de refermer, et 1l semble que ce moyen soit très efficace.Quant aux autres mortalités, on peut les dégager de notre responsabilité immédiate et les considérer comme des mortalités tardives.Ces sept autres malades sont morts dans un laps de temps variant de neuf Jours à six ans.Si nous cherchons maintenant notre mortalité opératoire, en comparant le total de nos interventions (un malade qui subit trois temps opératoires a trois chances de mourir) avec le nombre de morts directement rattachables à l\u2019intervention chirurgicale, soit : 157 et 4, nous obtenons une mortalité opératoire de 2.5%.C\u2019est ce chiffre que nous voudrions que vous reteniez.Quant au mode d\u2019anesthésie, nous les avons repassés successivement, à peu près tous : Anesthésie au protoxyde d\u2019azote.\u2026.94 À l\u2019évipan.12200004 e eee een a ane 1 À l\u2019évipan et au protoxyde d\u2019azote.1 Cyclopropane.16 Cocaine et Pentothal.7 Pentothal.38 C\u2019est ce dernier procédé qui nous a donné le plus de satisfaction.Nous obtenons une anesthésie que nous pouvons prolonger au dela d\u2019une heure, le shock opératoire est moins marqué, les malades se réveillent plus vite, et ne vomissent pas.Pour ce qui est de la technique, le Pentothal nous permet l\u2019électro-coagulation, ce qui nous sauve beaucoup de temps.Voici maintenant quelques statistiques internationales (Statistiques de Bérard, produites au Congrès de Chirurgie, en 1929) : Opérés.020020000200 aan aan ee 98 Guéris.1120020000 2014 a aa annee 22% Mortalité immédiate.18.39, LavaL MÉDICAL Novembre 1942 Statistiques d\u2019Archibald, de 1918 à 1928 :* Mortalité secondaire Guérison Amélioration.CONCLUSIONS Si nous comparons toutes cesstatistiques, nous voyons qu\u2019elles con- no, .cordent a peu préstouteset\u2019on peut en]tirer la conclusion suivante : c\u2019est que sur 100 malades opérés, un tiers guérissent, un tiers restent stationnaires, et un tiers meurent.D\u2019autre part, si nous considérons que le plus grand nombre de ces malades étaient destinés à mourir, puisque nous opérons des cas qui ne peuvent guérir seuls, nous pouvons affirmer que la thoracoplastie pour tuberculose pulmonaire est le plus grand progrès chirurgical que le vingtième siècle nous a apporté Jusqu'ici.BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER, J.The Collapse therapy of pulmonary tuberculosis.Rocer, J.-P.Résultats de la thoracoplastie dans la tuberculose pulmonaire.Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec, 1936.IseLin, Marc.Chirurgie de l\u2019appareil respiratoire.Grande Encyclopédie médico-chirurgicale. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE RÉINFECTION DU COBAYE PAR LA SULFAPYRIDINE ET LE SULFATHIAZOLE par ,Ç Maurice GIROUX Chef de laboratoire à I\u2019 Hopital Laval La chimiothérapie de la tuberculose, quoique déjà ancienne par l\u2019emploi de diverses substances, comme les sels de calcium, d\u2019or, d\u2019argent, de manganèse, de mercure, de terres rares du groupe cériques, des dérivés du benzol (1), a pris un essor expérimental nouveau, et, semble-t-il, plein d\u2019intérét, depuis l\u2019apparition des sulfamidés.Dans une note antérieure (2), nous avons rappelé les travaux effectués en ce sens par Rich et Follis, Buttle et Parish, Birkhaug (3), Greey, Campbell et Culley (4), et Ballon et Guernon, lesquels employérent le sulfonamide comme agent thérapeutique.Plus tard, Feldman et Hinshaw (5), de la clinique Mayo, obtinrent, en traitant les animaux inoculés par la sulfapyridine, des résultats identiques à ceux que nous avons rapportés, 1l y a deux ans.Des travaux plus récents de Feldman, Hinshaw et Moses (6) montrent l\u2019efficacité remarquable d\u2019un nouveau produit, le Promin (sel sodique du p.p.diamino-diphényl-sulfone N.N.dextrose sulfonate) sur l\u2019évolution, allant même jusqu\u2019à l\u2019inhibition complète de la tuberculose du cobaye, dans des conditions données d\u2019expérience.Puis Ballon, Guernon et Simon (7) ont démontré que le sulfathiazole, à doses convenables, semble avoir une action inhibitrice sur le développement in vivo de la tuberculose.| Action bactériostatique in vitro : Il a été prouvé que la plupart des dérivés sulfamidés exercent une action bactériostatique sur le développement in vitro du bacille de Koch, en par- 474 LavaL MEbpicaL Novembre 1942 ticulier la sulfapyridine et le sulfathiazole qui nous intéressent aujourd\u2019hui.R.Follis jr (8), utilisant le milieu synthétique de Proskauer et Beck, constate une inhibition marquée de p-amino-benzéne-sulfamido- pyridine, à une concentration de 50 milligrammes %.Ballon et Guernon (9) dans deux notes successives, montrent que la sulfapyridine 4 une concentration de '/1.000 sur milieu solide (Steenken- Smith), arréte complétement toute croissance du bacille de Koch.Et ces mémes auteurs, travaillant avec le sulfathiazole et le sulfa- méthylthiazole, constatent qu\u2019une concentration au '/10.000 est suffisante pour produire le même effet inhibiteur.Il est donc permis de conclure que sulfapyridine et sulfathiazole ont une action bactériostatique sur le bacille de Koch in vitro.Toutes les expériences précédentes chez l\u2019animal, ont toujours consisté en un traitement chimique de la tuberculose de primo-infection du cobaye, comme 1l était d\u2019ailleurs logique de faire au début, avec les résultats que nous venons d\u2019énumérer.Nous vous rapportons les résultats obtenus en traitant une forme de tuberculose pulmonaire de réinfection du cobaye, forme se rapprochant par conséquent beaucoup plus de la tuberculose commune de l\u2019homme.Car, si on croit parfois que les formes d\u2019évolution de la tuberculose du cobaye ne ressemblent aucunement à celles observées chez l\u2019homme, c\u2019est, comme le dit Paraf (10), que l\u2019animal n\u2019a pas été placé dans des conditions identiques vis-à-vis de l\u2019infection bacillarre.Voici, Ie plus brièvement possible, la technique suivie pour réaliser ce que nous voulions obtenir : En juin dernier, vingt cobayes d\u2019un poids moyen de 620 grammes reçoivent dans la cuisse, en inoculation sous-cutanée, 1.5 milligramme de B.C.G., afin d\u2019obtenir une primo-infection avec des bacilles vivants, et à virulence si peu marquée que l'infection s\u2019arrête, à cette quantité, au point inoculé et à la chaîne ganglionnaire voisine.En effet, quinze jours après cette inoculation, tous les cobayes ont de petits ganglions inguinaux durs, roulant sous le doigt.Un mois après cette inoculation, une intra-dermo-réaction à la tuberculine effectuée sur la face externe de la cuisse gauche au préalable épilée, par injection de !/10 de c.c.d\u2019une solution au '/10° de tuberculine, s\u2019est révélée positive chez tous les animaux. Novembre 1942 Lava\u2026.MÉDICAL 475 Les petits ganglions inguinaux sont, à ce moment, soit disparus, soit à l\u2019état de petits grains 4 peine perceptibles.Un mois et demi après cette tuberculisation, les vingt cobayes, sous anesthésie générale par une injection intra-péritonéale d\u2019un c.c.de la solution suivante (11) : Hydrate de chloral.10 grammes.Chlorhydrate de morphine.0.05 \u201c Eau distillée.100 c.c.reçoivent directement dans la trachée, les plans superficiels étant dénudés, 0.2 milligramme d\u2019une souche humaine de bacille de Koch.La souche employée provient d\u2019un repiquage sur Lœæwenstein des ganglions et rate d\u2019un cobaye mort en quelques semaines de tuberculose de Villemin, après l\u2019inoculation d\u2019un liquide de lavage gastrique pauci-bacillaire, par conséquent à virulence assez marquée.Tous les animaux en expérience furent radiographiés au point de vue pulmonaire, avant le B.C.G., afin d\u2019éliminer une lésion pulmonaire spontanée toujours possible, avant la réinoculation, afin de contrôler l\u2019extension du B.C.G., et enfin au moment de la mort.Nous avons perdu accidentellement deux cobayes avant le commencement du traitement par les sulfamidés.Celui-ci ne fut commencé que quinze jours après la réinoculation intra-trachéale.Les dix-huit cobayes furent divisés en trois groupes: six servant comme témoins, six devant être traités a la sulfapyridine, et six au sulfathiazole.La sulfapyridine est ingérée dans du sirop simple, à la pipette, en utilisant le réflexe de la déglutition, à raison de 250 milligrammes par Jour, en deux doses de 125 milligrammes chacune, soit une moyenne de 0.40 gramme par kilogramme de poids.Le sulfathiazole est d\u2019abord donné de la même façon, à raison de 500 milligrammes par jour, puis, quatre Jours plus tard, devant un début d\u2019intoxication, la dose est réduite à 250 milligrammes, pour se stabiliser à 125 milligrammes par jour, les quantités plus élevées étant mal tolérées : soit 0.20 gramme par kilogramme de poids.Les cobayes furent toujours sacriftés à raison d\u2019un animal de chaque groupe, en général à la suite de la mort de l\u2019un d\u2019eux, afin de pouvoir comparer l\u2019aspect de leurs lésions respectives. 476 LavaL MgbicaL Novembre 1942 Nous vous présentons en un tableau d\u2019ensemble les constations faites à l\u2019autopsie de chaque cobaye.(Voir tableau.) Considérations : La première section du tableau concernant les témoins, nous permet de suivre l\u2019évolution normale de l\u2019inoculation intra-trachéale d\u2019une souche virulente de bacille de Koch à des cobayes déjà vaccinés par le B.C.G,, à tuberculino-réaction positive, \\ La \u2018deuxième partie concernant des cobayes placés dans les mêmes conditions d\u2019inoculation, mais soumis à un traitement intensif par la sulfapyridine, montre que cette chimiothérapie «retarde » de façon appréciable la propagation du bacille de Koch dans les organes autres que les poumons.Ceux-ci présentent des lésions assez marquées, mais il ne faut pas oublier qu\u2019il s\u2019agit du point même de l\u2019inoculation, et de plus que le traitement ne fut intentionnellement commencé que quinze Jours après l\u2019infection directe de cet organe.Les lésions tuberculeuses étant déjà formées et évoluant vers la caséification, le produit chimique ingéré, et c\u2019était en majeure partie ce qué nous voulions constater, ne devait y avoir aucune influence, si on admet, avec Calmette et Nègre (12), que la cellule tuberculeuse vit en quelque sorte indépendamment de l\u2019organisme qui lui sert d\u2019hôte.Elle n\u2019est plus en relation avec aucun vaisseau capillaire.Ceci explique, à notre avis, pourquoi la sulfapyridine a pu arrêter la dissémination du 'bacille dans les organes, tout en ayant peu d\u2019influence sur les lésions pulmonaires déjà existantes.La troisième partie du tableau donne en résumé l\u2019action bactériostatique peu marquée, sinon nulle du sufathiazole dans les conditions présentes d\u2019expérience.Peut-être la quantité journalière de 0.20 gramme par kilogramme de poids du cobaye, est-elle trop faible, \u2014 il ne reste que des traces indo- sables dans le sang après 24 heures \u2014, mais un traitement aussi prolongé semble intoxiquer l\u2019animal, si la ration chimique est augmentée.Résumé : Dans les conditions d\u2019expérience données plus haut, la sulfapuridine semble avoir une action inhibitrice sur la tuberculose: de réinfection du (+) I° I1° III° TÉMOINS COBAYES TRAITÉS A LA SULFAPYRIDINE COBAYES TRAITÉS AU SULFATHIAZOLE Morts Morts Morts (M) Lésions T.B.macroscopiques (M) Lésions T.B.macroscopiques (M) Lésions T.B.mascocropiques ou ou ou n° Sacri- Date n° Sacri- Date n° Sacri- Date fiés Poumons Rate Foie Gan- fiés Poumons| Rate Foie Gan- fiés Poumons| Rate Foie Gan- (S) glions (S) glions (S) glions 388 M 5/9/41 ++ \u2014 \u2014 ++ 381 M 27/9/41 +++ + + \u2014 394 M 15/9/41 ++ \u2014 + ++ 142 S 3/10/41 + ++ ++ ++ 260 S 3/10/41 ++ \u2014 \u2014 \u2014 380 S 3/10/41 + + ++ + 386 S 16/10/41 +++ ++ +++ +++ 385 S 16/10/41 ++ \u2014 \u2014 \u2014 400 S 16/10/41 +++ ++ +++ \u2014 398 5 12/11/41 ++ +++ +++ +++ 393 S 12/11/41 +++ \u2014 \u2014 \u2014 382 M 12/11/41 +++ ++ +++ ++ 247 S 5/12/41 | ++ ++ +++ +++ 389 S 5/12/41 +++ + + + 395 M 5/12/41 +++ +++ +++ +++ 387 M 2/3/42 +++ ++++ +++4+ +++ 397 M 19/1/42 +++ + +4 +4+ 391 M 11/12/41 ++ +++ ++++ +4+++ + léger ; ++ modéré ; +++ extensif; ++++ marqué. 478 Lavar MéDpicaL Novembre 1942 cobaye, tandis que le sulfathiazole, donné peut-être en quantité trop faible, a une action pratiquement nulle.BIBLIOGRAPHIE 1.CALMETTE.L\u2019infection bacillaire et la tuberculose.Masson er Cie, éditeurs, Paris, 1936.2.Giroux, M.L'action des sulfamidés sur la tuberculose expérimentale du cobaye.Laval Médical, 1940, 5, 69.3.BirrHauc, K.Treatment of experimental Tuberculosis with sulfonamide.Brit, M., 5, 2 : 54-57 (juillet) 1939.4.Greey, P.H., CampBELL, H.C,, et CuLLEY, A.W.Proc.Soc.Exper.Biol.Med., 1938, 39, 22.5.FELDMAN, W.H., et Hinsuaw, H.C.Sulfapyridine in experimental Tuberculosis : The pathology of experimental Tuberculosis and of apparent toxic changes In Guinea-Pigs treated with Sulfa- pyridine.Amer.Rev.Tuberc., 41 : 623-750 (juin) 1940.6.FELDMAN, W.H., Hinsnaw, H.C., et Moses, E.H.The effects of Promin (Sodium salt of p.p.Diamino-Diphenyl-Sulfone-N.N.Dextrose Sulfonate) on Experimental Tuberculosis.Proc.Staff Meet.Mayo Chin., 15: 695-699 (30 octobre) 1940.7.Barron, H.C., GUErNON, A., et SIMOE, À.Sulfathiazole in experimental Tuberculosis of the Guinea-pig.Amer.Rev.Tuberc., 45 : 217-228 (février) 1942.8.Forris, R., jr.Sulfanilamide, Acetylsulfanilamide and Sulfa- pyridine.Their effect on M.Tuberculosis bominis in vitro.Amer.Rev.Tuberc., 1940, 41, 117.9.Barron, H.C., et GUERNON, A.The effect of sulfathiazole and allied compounds on human bacilli in vitro.Amer.Rev.Tuberc., 45 : 212-216 (février) 1942.10, 11.PArar, J.La tuberculose du cobaye.Masson & Cie, éditeurs, Paris, 1939.12.CALMETTE.Loc.cit, p.815. ENDOCRINOLOGIE LES RELATIONS HORMONALES ENTRE LA MERE ET L\u2019ENFANT par Jos.RISI, D.Sc.RESUME Grâce à son pouvoir sélectif, l\u2019activité du placenta n\u2019est pas celle d\u2019un simple organe de passage, mais bien celle d\u2019une glande.L\u2019étude des relations entre hormones et fœtus prouve que les phénomènes qui caractérisent les premiers Jours de la grossesse sont dûs à la puissance génésique de l\u2019œuf, et que l\u2019activité des glandes endocrines fœtales n\u2019a que peu d\u2019importance.La transmission d\u2019hormones fœtales à la mère est également très limitée et physiologiquement négligeable.C\u2019est le placenta qui est le grand pourvoyeur d\u2019hormones au cours de la grossesse.Il produit des hormones folliculaires, hypophysaires et autres, en quantités surabondantes.L'action hormonale est très complexe, dans l\u2019espace et dans le temps, mais sa parfaite connaissance permettra de pénétrer davantage dans les secrets biochimiques du phénomène de la maternité.(1) Texte d\u2019une causerie faite, le 24 avril 1942, devant les membres de la Société médicale des Hôpitaux universitaires.Ce travail ne se réclame pas du titre de l\u2019originalité.Il ne présente qu\u2019un résumé très succinet et incomplet des connaissances actuelles sur ce sujet.L'auteur a largement puisé dans les publications de H.Guggisberg, ainsi que de Speemann, Thomas, Berblinger, Carlson, Rupp, Holzbach,Waldstein, Probstner, Collip, Clauberg, Seigmund, Kocher, Knaus, et de plusieurs autres auteurs. 480 LavAar MÉDicaL Novembre 1942 INTRODUCTION La grossesse occasionne un profond changement des formes et des fonctions de l\u2019organisme féminin, dans le but principal d\u2019assurer la conservation de l\u2019espèce, de garantir le développement et la croissance du fœtus, et de préparer sa vie indépendante après la séparation des deux êtres.Les hypertrophies extraordinaires de certains organes laissent deviner un travail très intense, considérablement accru, par rapport au temps normal.Plusieurs phénomènes vitaux adoptent même une orientation presque anormale, au point que les limites entre la physiologie et la pathologie sont parfois effacées.Certaines formes et fonctions, normales durant la grossesse, tomberaient en temps ordmaire dans le domaine des tumeurs malignes ou des inflammations chroniques.Des considérations anatomo-morphologiques ne suffisent pas pour expliquer ces transformations profondes, et seules les recherches physiologiques fonctionnelles permettent de soulever quelque peu le voile sur ces phénomènes compliqués.Ce sont surtout les incrétions qui jouent un rôle de premier plan.Dëjà les transformations purement anatomiques des glandes endocrines au cours de la grossesse prouvent leur grande importance.Mais l\u2019accroissement de leur travail ne suffit pas toujours pour définir leur véritable rôle, car leur fonction adopte souvent une orientation entièrement nouvelle, au point que leurs relations mutuelles peuvent être complètement déplacées.Cela est vrai non seulement pour les glandes sexuelles proprement dites, mais aussi pour plusieurs autres glandes généralement considérées comme indépendantes du caractère de la sexualité.Ces dernières glandes réduisent leur activité ordinaire à un strict minimum au cours de la grossesse, afin de subordonner toutes les fonctions secondaires de l\u2019organisme de façon harmonieuse à la fonction principale.Voilà justement où les sécrétions endocrines interviennent avec une puissance significative.Les incrétions sont des substances qui ne font pas de travail proprement dit dans l\u2019organisme, elles ne fournissent pas d\u2019énergie, elles ne servent pas à la nutrition ; leur rôle est plutôt d\u2019influencer les fonctions autonomes d\u2019autres organes, de les accélérer ou de les ralentir.On peut donc les considérer, en quelque sorte, comme des agents de mobilisation, des catalyseurs envoyés ici et là dans l'organisme avec la mission de régler Novembre 1942 Lavar.MÉDicAL 481 l\u2019économie des forces, de subordonner les fonctions les plus diverses à un seul but principal : la reproduction.NATURE DES ÉCHANGES DANS LE PLACENTA La mère et l\u2019enfant, deux organismes individuels, sont reliés au moyen du placenta, organe très particulier d\u2019une extrême Importance.Ses tissus servent au passage des substances nécessaires à la construction et à l\u2019entretien des fonctions vitales de l\u2019organisme fœtal.C\u2019est exclusivement grâce au placenta que le fœtus communique avec le monde extérieur.C\u2019est là que se font les échanges qui, chez l\u2019homme post- fœtal, se passent à l\u2019intérieur du corps.C\u2019est par là qu\u2019entrent les éléments nutritifs et l\u2019oxygène ; c\u2019est par là que s\u2019éliminent les déchets du métabolisme.Mais le véritable fonctionnement de cet organe est encore très peu connu, et on se demande parfois si le placenta n\u2019est pas qu\u2019un tissu passif permettant la communion du circuit sanguin de la mère avec celui de l\u2019enfant, ou s\u2019il est le siège de quelques fonctions actives.On a cru, pendant longtemps, que l\u2019échange matériel dans le placenta était un phénomène purement physique et l\u2019on plaçait les forces qui régissent ces échanges dans les tissus environnants.On pensait que l\u2019échange des liquides devait se faire par différence de pression dans les deux directions, alors que I\u2019échange des autres substances s\u2019expliquait par osmose et par diffusion.Mais, aujourd\u2019hui, on est forcé d\u2019abandonner ces théories purement physiques, car on sait maintenant que le placenta sélectionne les matières nécessaires et les transforme, travail qui exige, au moins en partie, des forces biologiques.Cet organe est en effet le siège non seulement de phénomènes physiques d\u2019absorption et de transmission, mais aussi de phénomènes de métabolisme et de synthèses chimiques.Parmi ces divers processus, le passage des éléments nutritifs a été le mieux étudié.La nutrition fœtale est essentiellement hémotrophe et, malgré la multitude des formes de passage des divers éléments nutritifs, le placenta démontre dans presque tous les cas une activité propre très caractéristique et bien loin de celle d\u2019un simple organe de passage.On peut même dire que la nutrition fœtale est un phénomène presque autonome, car, dans le cas de sous-alimentation de la mère, le placenta prend néan- 482 LavaL MgEbicalL Novembre 1942 moins dans le sang maternel tous les éléments nécessaires au développement normal du fœtus, et son activité sélective ne diminue que lorsque le déficit en matières nutritives du système maternel est assez grand pour menacer la vie de la mère.Il va sans dire qu\u2019une simple membrane passive ne pourrait jamais montrer une activité sélective aussi prononcée.L'activité du placenta est donc plutôt celle-d\u2019une glande qui modifie les éléments nutritifs maternels grâce à un processus physiologique qui lui est propre.Pour certaines substances, telles que les cristalloïdes et les gaz, cette glande n\u2019est qu\u2019un simple organe de passage qui obéit aux lois de l\u2019osmose et de la diffusion.Il en est de mème pour les anticorps, les antitoxines.Mais sa perméabilité ne s\u2019étend pas aux substances de volumes mole- culaires élevés ou de nature colloïdale, telles que les protéines.Et puisque les produits de sécrétion des glandes endocrines, entre autres, les hormones, ont pour mission d\u2019aller déclencher diverses réactions loin de leur endroit de formation, la conclusion s\u2019impose que le placenta leur sert simplement d\u2019organe de passage.\u2018étude de cette question a été l\u2019une des plus difficiles de la physiologie moderne.Le fait que le placenta est la membrane intermédiaire active entre deux êtres également actifs mais physiologiquement très différents, voir même autonomes, complique énormément les conclusions expérimentales.Les difficultés se multiplient davantage si l\u2019on tient compte du fait que de telles recherches doivent être faites sur le placenta vivant, car l\u2019ablation détruit infailliblement sa plus intéressante propriété : la semi-perméabilité.Avant de s'attaquer au problème compliqué des hormones, les chercheurs ont d\u2019abord étudié celui des vitamines, relativement plus simple, parce que mieux connu à ce moment.Or, on a constaté, non sans surprise, que les vitamines, malgré leur caractère cristalloide et leur poids moléculaire relativement peu élevé, ne font pas que passer de la mère à l\u2019enfant.Le placenta s\u2019est révélé comme un organe de réserve d\u2019une capacité extraordinaire, particulièrement pour les vitamines nécessaires à la croissance du fœtus, telle que la vitamine antirachitique.Lorsqu\u2019on en administre à la mère des quantités excessives, l\u2019excès ne disparait pas par les voies d\u2019élimination naturelles ordinaires, au contraire, le placenta s\u2019en accapare, met en réserve cette vitamine, pour la passer ensuite au fœtus en doses régulières, doses ace ay xt Novembre 1942 LavaL MebicaL 483 accrues vers la fin de la grossesse, dernier geste de l\u2019organisme maternel ayant pour but d\u2019inonder en quelque sorte l\u2019enfant et de lui assurer un excès d\u2019éléments de croissance nécessaires dans la période post-foetale.Je n\u2019insisteral pas davantage sur la régie des vitammes, quoiqu\u2019un matériel expérimental à la fois important et intéressant laisse croire à une activité décisive du placenta dans les phénomènes de la croissance fœtale et de la formation de nouveaux tissus et de nouveaux organes.Le placenta s\u2019est révélé récemment d\u2019une importance plus grande encore dans les relations hormonales entre la mère et l\u2019enfant, et cela, à la fois, comme organe de passage et comme glande autonome.Il est même permis d\u2019affirmer aujourd\u2019hui que la plupart des corrélations chimiques entre la mère et l\u2019enfant dépendent de son activité spécifique.HORMONES ET ORGANISME FŒTAL Afin de nous faire une idée un peu plus précise de ces phénomènes, demandons-nous d\u2019abord si le fœtus a besoin d\u2019hormones pour son dêve- loppement.La réponse affirmative ne fait aucun doute, si l'on tient compte de l\u2019extraordinaire croissance et de la formation rapide des tissus du nouvel organisme, particulièrement au cours des premiers mois de la grossesse.On sait maintenant positivement que des bormones sont responsables de l\u2019accélération ou du ralentissement de la croissance et de la morphogenèse.D'autre part, il a été établi que l\u2019activité hormonale du fœtus est pratiquement nulle au cours des premières semaines de son existence, car la formation et l\u2019innervation des glandes endocrines fœtales n\u2019ont lieu qu\u2019après quelques mois.C\u2019est ainsi que la glande thyroïde du fœtus ne se développe qu\u2019au cours du cinquième mois, et l\u2019on serait porté à croire que ce développement soit directement stimulé ou influencé par la thyroïde maternelle.Or, il a été prouvé que tel n\u2019est pas le cas et que le fœtus se développe normalement dans le premier stade de son existence, même en absence de la glande thyroïde maternelle.Les premiers phénomènes de croissance et de développement sont donc indépendants d\u2019influences hormonales et on doit les attribuer à la puissance génésique de l\u2019œuf primitif.L'orientation de la première évolution de l\u2019ovule vers une forme caractéristique et spécifique pour chaque espèce dépend donc de forces fœtales primitives, appelées par Speemann les « organisateurs », mais leur nature et leur mode d\u2019action sont encore peu 484 LavAL MÉDicAL Novembre 1942 connus.Quoique apparemment comparables aux hormones, leur action est cependant très différente, car les « organisateurs » créent des formes nouvelles selon un plan spécifique pour chaque espèce, tandis que les hormones ne peuvent qu\u2019accélérer ou ralentir la réalisation de ce plan.Mais cette situation change totalement dans la deuxième période de la grossesse, plus particulièrement vers la fin, c\u2019est-à-dire dès que commence l\u2019activité propre des glandes endocrines fœtales.L\u2019hypophyse fœtale, par exemple, fabrique alors des hormones sexuelles, ce qui a été expérimentalement prouvé par leur implantation à des rats vierges, greffe qui provoque immédiatement la maturité sexuelle.D\u2019autre part, la glande thyroïde secrète de la thyroxine, et dans la glande pancréatique on peut déceler les hormones du pancréas ainsi que l\u2019adrénalime.On constate donc que les glandes fœtales fonctionnent au cours de la deuxième période de la grossesse à peu près comme les glandes post- fœtales, mais malgré cela, ces incrétions ne paraissent pas avoir d\u2019importance biologique, car les glandes fœtales à sécrétion externe fonctionnent également vers la fin de la grossesse, et dans ce cas leur inutilité totale ne fait pas de doute.On est donc aujourd\u2019hui porté à interprêter cette activité hormonale fœtale plutôt comme une sorte d\u2019exercice général et de préparation à la vie extra-utérine.C\u2019est donc seulement après la naissance que les incrétions et les sécrétions fœtales entrent en , activité totale et adoptent leur véritable signification physiologique.La faible importance fonctionnelle des incrétions fœtales ressort de l\u2019expérience pathologique.On sait que des nouveau-nés dépourvus de la glande thyroïde naissent et se développent normalement pendant quelque temps, mais que l\u2019état pathologique se signale dès que la réserve d\u2019hormone maternelle, laissée au nouveau-né, est épuisée.Mais il peut aussi arriver que la glande thyroïde fœtale doive suppléer prématurément à l\u2019insuffisance de la thyroïde maternelle, ce qui entraîne une déformation strumeuse que l\u2019on observe chez certains nouveau-nés.Une deuxième preuve de la faible importance de la thyroïde fœtale ressort de travaux biochimiques qui ont démontré que la thyroïde fœtale contient beaucoup moins d\u2019iode que chez l\u2019adulte, et qu\u2019elle en est parfois même totalement dépourvue.Enfin, dans le cas du pancréas fœtal on a constaté à peu près la même inutilité ou du moins une importance fortement réduite, et Novembre 1942 LavaL MEpicAaL 485 voilà pourquoi les nouveau-nés de mères diabétiques démontrent des cas caractéristiques d\u2019hypertrophie et d\u2019hyperplasie de l\u2019appareil insu- Iinique, dûs sans doute au surmenage prématuré de l\u2019organe en question.HORMONES ET ORGANISME MATERNEL Après avoir vu qu\u2019à l\u2019exception de certains cas d\u2019insuffisance maternelle, l\u2019activité des glandes endocrines fœtales n\u2019a que très peu d\u2019importance et qu\u2019elle se manifeste simplement pour préparer le petit organisme à son existence post-fœtale, nous pouvons maintenant nous demander si les hormones fœtales exercent une influence quelconque sur les organes maternels.La réponse est affirmative pour ce qui concerne la toute premiére période de la grossesse.A la suite de la fécondation, Pceuf adopte un niveau potentiel extraordinairement élevé ; il s\u2019y forme des forces et des substances qui exercent une action profonde sur le milieu ambiant.Se répandant dans le torrent sanguin, elles affectent, modifient, transforment les organes et les tissus maternels.Dès que l\u2019œuf fécondé entre en contact avec la muqueuse utérine, le cycle ovarien est modifié, arrêté.L\u2019ovulation cesse, mais le corps Jaune reste intact.Une puissante glande se forme, laquelle, grâce à une forte production hormonale, enrichit la muqueuse utérine en nouveaux tissus, en sang et en éléments nutritifs, afin de préparer à l\u2019œuf un milieu favorable à son évolution.Et c\u2019est seulement maintenant que l\u2019œuf se développe rapidement, et que les relations avec l\u2019organisme maternel deviennent de plus en plus intimes.C\u2019est donc une sécrétion hormonale endocrine de l\u2019œuf fécondé qui provoque ces importants changements dans l\u2019organisme maternel dans les premiers jours de la grossesse.Mais, malheureusement, on n\u2019a pas encore pu isoler cette hormone et sà nature chimique nous est totalement inconnue.Étant probablement instable, son action n\u2019est que transitoire, mais assez puissante pour assurer les changements organiques formidables qui caractérisent les premiers jours de la grossesse.Plus tard, elle abandonne son rôle au placenta, de sorte que les autres sécrétions hormonales fœtales sont pratiquement sans importance pour l\u2019organisme maternel au cours des sept ou huit derniers mois de la grossesse.D'ailleurs, les sécrétions hormonales du fœtus sont toujours très limitées au point de vue quantitatif, ce qui explique pourquoi elles n\u2019affectent que très peu l\u2019organisme maternel, exception 486 LavAaL.MÉDICAL Novembre 1942 faite peut-être pour certains cas pathologiques, particulièrement du côté de l\u2019appareil insulinique de la mère.Les nombreuses observations cliniques démontrent en effet que le diabète de la mère est parfois considérablement atténué vers la fin de la grossesse, pour s\u2019aggraver de nouveau subitement après la naissance, ce qui prouve que l\u2019insuffisance insulinique de la mère peut être corrigée jusqu\u2019à une certaine mesure par les incrétions fœtales.Mais une telle influence fœtale n\u2019est sûrement pas générale pour toutes les glandes, car l\u2019insuffisance de la thyroïde maternelle n\u2019est Jamais totalement corrigée par la thyroïde fœtale ; le crétinisme maternel, par exemple, ne s\u2019améliore pas au cours de la grossesse.ll en est ainsi pour l\u2019hormone surrénale, l\u2019adrénaline, qui n\u2019influence pas l\u2019organisme maternel malgré sa présence dans les capsules surrénales fœtales.Dans ce cas,'l\u2019inactivité de l\u2019adrénaline sur l\u2019organisme maternel peut s\u2019expliquer chimiquement par le fait que le placenta est riche en oxygène et que l\u2019adrénaline fœtale est inévitablement oxydée dans son passage vers l\u2019organisme maternel.Comme conclusion pratique on peut donc affirmer que la transmission d\u2019hormones fœtales à la mère est toujours très limitée et que son importance physiologique est négligeable ; elle peut jouer un certain rôle seulement dans certaines conditions pathologiques.LE PLACENTA Mais il y a un autre organe que l\u2019on doit considérer jusqu\u2019à un certain point comme organe fœtal, puisque ses débuts et sa fin coïncident avec le cycle évolutif du fœtus.C\u2019est l\u2019organe de liaison entre la mère et l\u2019enfant : le placenta.Sans doute d\u2019une grande importance comme organe permettant l\u2019échange des éléments nutritifs ordinaires, le placenta s\u2019est révélé au cours des dernières années de recherches comme la glande endocrine la plus puissante de tout l\u2019organisme.Déjà l\u2019anatomie et la morphologie du placenta laissent soupçonner son rôle de glande endocrine.Or, les récentes recherches ont clairement démontré que le placenta contient des tissus particuliers, caractérisés par un pouvoir de sécrétion extraordinaire et dont les produits spécifiques se déversent dans le sang pour aller stimuler, loin de leur point de formation, certains systèmes organiques de la mère et de l\u2019enfant.Le placenta devient ainsi, par définition, une glande intercalée entre deux êtres vivants individuels, Novembre 1942 Lavar.MÉDicaL 487 et son rôle consiste à accélérer ou à diminuer les formes et les fonctions maternelles et fœtales.Et puisque nous avons déjà défini le placenta comme organe plutôt fœtal, on peut par le fait même affirmer que les hormones du placenta sont d\u2019origine fœtale, en d\u2019autres termes, que le fetus influence par voie hormonale tous les phénomènes qui caractérisent la grossesse.Les recherches dans ce domaine sont évidemment très difficiles au point de vue expérimental.L'\u2019ablation du placenta ne permet pas d\u2019étudier les réactions négatives dues à l\u2019absence hormonale, car l\u2019ablation entraîne inévitablement la fin de la grossesse.On ne peut donc travailler qu\u2019au moyen d\u2019extractions avec des lipides, etc., mais comme on obtient alors des mélanges de corps très impurs, il est bien difficile de progresser là, aussi rapidement que les chimistes l\u2019ont fait dans le domaine des hormones folliculaires et testiculaires.Malgré ces diff- cultés, on croit dès maintenant avoir trouvé dans le placenta des hormones spécifiques qui stimulent la croissance génitale, qui provoquent les douleurs, et qui déclenchent l\u2019accouchement.Au cours de la grossesse, l\u2019ovaire perd donc presque totalement sa place de glande endocrine 1m- portante ; c\u2019est le placenta qui devient le grand pourvoyeur d\u2019hormones de l\u2019organisme.QuELs SONT LES HORMONES PRODUITES PAR LE PLACENTA ?a) Hormones folliculaires : On sait depuis assez longtemps que le placenta contient une substance qui stimule la croissance des organes génitaux.En injectant par exemple un extrait de placenta humain à des jeunes animaux vierges, leur utérus grossit considérablement.On attribue maintenant cet effet à la présence dans le placenta de la même hormone sexuelle femelle qui se trouve avant la grossesse dans les follicules.L\u2019extraction et la purification, ainsi que la greffe de tissus, ont prouvé qu\u2019il en contient même des quantités incroyables, bien plus fortes que dans tout autre organe.Selon Clauberg, le placenta contient de 500 à 5,000 U.S.de folliculine, alors que le liquide folliculaire et le corps jaune n\u2019en contiennent que de 8 à 12 U.S.A poids égal, le placenta est au moins aussi riche en folliculine que le tissu ovarien le plus riche.Et si nous tenons compte des 488 LavAar MÉDICAL Novembre 1942 dimensions considérables du placenta par comparaison avec un ovaire, on peut alors s\u2019imaginer la quantité extraordinaire d\u2019hormone mise à la disposition de l\u2019organisme.On pensait pendant un certain temps que le placenta ne servait que de réservoir hormonal, mais on s\u2019est rendu compte bien vite qu\u2019il en était autrement, car les follicules n\u2019atteignent généralement pas la maturité au cours de la grossesse et forment beaucoup moins de folliculine qu\u2019en temps normal.Dès lors on était porté à conclure que le placenta lui-même devait être la principale glande sécrétant cette hormone.La preuve indubitable pouvait être fournie par la production d\u2019une quantité normale d\u2019hormones même en cas d\u2019absence totale des ovaires.Mais l\u2019ablation de ces organes dans les premières semaires de la grossesse conduit généralement à l\u2019avortement, à cause de la disparition du corps jaune, de sorte que l\u2019intervention chirurgicale n\u2019est tenté que dans des cas extrêmes (tumeurs, etc.).Mais dès que la placenta est bien formé, l\u2019ablation des ovaires peut se faire sans interruption de la grossesse, et on constate alors que la teneur du sang et de l\u2019urine en folliculine reste tout à fait normale et que le placenta se développe comme à l\u2019ordinaire.On en conclut logiquement que le placenta ne joue pas simplement le rôle d\u2019un organe de réserve pour les hormones, comme c\u2019est le cas pour les vitamines et les autres éléments nutritifs, mais qu\u2019il est réellement la glande endocrine principale durant la grossesse, glande qui sécrète les hormones sexuelles femelles et qui assure ainsi les corrélations chimiques entre la mère et l\u2019enfant.b) Hormones gonadotropes : En ce qui concerne maintenant les hormones du Iobe antérieur de l\u2019hypophyse qui sécrète en quelque sorte des « surhormones » ou hormones primaires stimulant à leur tour les glandes sexuelles proprement dites, la croissance folliculaire et la formation du corps jaune, nous trouvons des relations à peu près identiques.Les hormones gonadotropes, normalement sécrétées par l\u2019hypophyse, se retrouvent en quantités considérables dans le sang et dans l\u2019urine dès le premier temps de la grossesse ; c\u2019est d\u2019ailleurs sur cette présence qu\u2019est basée la réaction de la grossesse d\u2019Aschheim-Zondeck dont la signification et la sûreté ne font plus de doute.Dans ce cas encore, il y.a donc une production sura- Novembre 1942 LavaL.MéprcaL 489 bondante de l\u2019hormone ordinairement produite par l\u2019hypophyse, et là encore on s\u2019est demandé si cette glande était réellement le siège de la sécrétion accrue pendant la grossesse.Mais les chercheurs ont vite constaté que l\u2019hypophyse d\u2019une femme enceinte ne contient pas de trace de cette hormone spécifique, alors qu\u2019on en trouve toujours en dehors de la période de grossesse, même dans l\u2019hypophyse de femmes séniles ou castrées.Cette hormone est donc absente dans l\u2019hypophyse exclusivement au cours de la grossesse.Dès lors il paraît improbable qu\u2019une glande qui, à l\u2019ordinaire, inonde l\u2019organisme d\u2019une hormone donnée, n\u2019en contienne pas de trace.On a alors cherché ailleurs et, là encore, on en a trouvé des quantités extraordinaires dans le placenta.Cependant, dans le cas de l\u2019hypophyse 1l est évidemment plus difficile de fournir une preuve aussi indubitable pour l\u2019origine placentaire que dans le cas de l\u2019hormone folliculaire, car l\u2019ablation de l\u2019hypophyse est 1m- possible sans provoquer l\u2019interruption de la grossesse, l\u2019ablation causant sans doute des modifications trop profondes dans d\u2019autres domaines, celui du métabolisme par exemple, qui entraînent l\u2019avortement.D\u2019autres recherches d\u2019ordre fonctionnel ont cependant fourni des preuves indirectes de l\u2019origine placentaire de cette hormone spécifique de l\u2019hypophyse.Sans insister sur les détails de ces preuves, on peut conclure que les hormones gonadotropes qui inondent littéralement l\u2019organisme maternel au cours de la grossesse, ne se forment pas, comme à l\u2019ordinaire, dans l\u2019hypophyse, maïs bien dans le placenta ; elles aussi sont donc d\u2019origine fœtale.D\u2019un autre côté, on se demande pourquoi le placenta sécrète tant d\u2019hormones gonadotropes, car, par définition, ces hormones stimulent normalement la fonction ovarienne, c\u2019est-à-dire la sécrétion d\u2019hormones folliculaires et lutéiniques.Or, les fonctions des follicules et du corps Jaune sont temporairement suspendues au cours de la grossesse et n\u2019ont pas besoin de stimulant.Il est donc logique d\u2019admettre que la grande quantité d\u2019hormones gonadotropes serve à quelqu\u2019autre fonction.Clauberg a exprimé l\u2019opinion que les hormones gonadotropes imbibent les tissus des organes génitaux tout en provoquant leur relâchement bien connu au cours et surtout à la fin de la grossesse et qu\u2019elles facilitent ainsi l\u2019expulsion du fœtus.Cependant, cette question n\u2019est pas encore définitivement résolue. 490 LavaL MegEbpicaL Novembre 1942 c) Autres bormones : A côté des hormones déjà mentionnées, le placenta en sécrète encore d\u2019autres.C\u2019est ainsi que Collip y a dêécelé la présence d\u2019une hormone qu\u2019il a appelé Emménine.Elle est chimiquement différente de l\u2019hormone folliculaire et des hormones sexuelles primaires de l\u2019hypophyse.L'administration d\u2019emménine par voie buccale à des rats vierges provoque après quelque temps le rut, ce que ne font pas les hormones sexuelles ordinaires connues.À l\u2019heure actuelle on n\u2019a pas encore pu se faire une idée précise sur la nature spécifique de cette substance ; on lui attribue vaguement une fonction stimulatrice des ovaires.Enfin, pour combler l\u2019arsenal des hormones, on a récemment trouvé que le placenta contient aussi la progestérone, c\u2019est-à-dire l\u2019hormone normale du corps jaune.Tout cela prouve de façon indubitable que le placenta est la plus active glande endocrine sexuelle, intercalée entre la mère et le fœtus.Ses fortes dimensions garantissent un pouvoir de sécrétion extraordinaire.Là comme dans les autres domaines de la sexualité, la nature se permet un gaspillage incroyable dans le but d\u2019assurer tout ce qui peut servir la reproduction et la conservation de l\u2019espèce.Il n\u2019est pas exagéré de dire que les sécrétions hormonales du placenta prennent la forme d\u2019un véritable déluge ; tout l\u2019organisme en est littéralement inondé, compénétré.Les hormones placentaires se retrouvent partout, dans le sang, les organes, les tissus liquides, on les trouve en abondance même dans l\u2019urine et les fèces.ACTION HORMONALE La véritable signification de l\u2019mondation de tous les tissus et organes, même de ceux qui n\u2019ont rien à voir avec la reproduction proprement dite n\u2019est pas encore clairement établie.Dans le cas des organes sexuels, on saisit bien toute la signification de ces phénomènes, on peut même les expliquer en se basant sur des théories purement chimiques ou physiologiques.Dans le cas des autres organes, l\u2019on comprend parfois très bien l\u2019utilité de certaines actions hormonales, telles que la croissance ultra-rapide ou le développement modifié de certains tissus, par exemple la croissance de certains muscles et cartilages, l\u2019élargissement de la charpente osseuse du bassin, etc., etc., mais on n\u2019a pas encore pu In- terprêter le véritable mécanisme de ces réactions.Il est d\u2019ailleurs Novembre 1942 LavAaL.MéDpicaL 491 probable que ce n\u2019est pas l\u2019action isolée d\u2019une hormone donnée qui provoque à elle seule les modifications que l\u2019on constate dans un organe donné ; c\u2019est plutôt l\u2019action combinée, harmonieuse, synchronisée, par la qualité et la quantité, de l\u2019ensemble des hormones qui garantit la succession naturelle de tous les phénomènes qui caractérisent le cycle évolutif du fœtus d\u2019une espèce donnée.C\u2019est ainsi que l\u2019on voit se dérouler les principales phases de la grossesse : le premier gonflement de l\u2019utérus, la formation et la croissance rapide du placenta, l\u2019atrophie des ovaires, les divisions cellulaires rapides de l\u2019œuf, divers changements dans la structure des tissus et dans les fonctions physiologiques, la création des formes et organes du fœtus, le gonflement des glandes mammaires, le relächement des tissus du vagin, et finalement l\u2019évacuation du fœtus, le tout étant dû à une série continue d\u2019excitations hormonales positives ou négatives, dosées avec une souplesse extraordinaire.Et lorsque le niveau de l\u2019excitation utérine atteint sa valeur Iimite, c\u2019est l\u2019accouchement.En dernier lieu, à cause de cette surexcitation, c\u2019est donc l\u2019utérus, au début de la grossesse une simple enveloppe mactive, qui devient tout à coup un organe à fonction importante, à mouvement intense, à travail puissant.C\u2019est donc le jeu stimulant de l\u2019action hormonale qui est à la base de toutes ces transformations dans l\u2019espace et dans le temps.Même après l\u2019expulsion du fœtus, la quantité excessive d\u2019hormones que l\u2019organisme maternel a reçue au cours de la grossesse, continue à exercer son action bienfaisante, de sorte que la jeune mère jouit généralement d\u2019une meilleure santé générale.Et puisque les hormones du placenta doivent être considérées comme étant d\u2019origme fœtale, n\u2019est-ce pas là un signe de reconnaissance, muet mais tangible et naturel, de la part du nouveau-né envers sa mère.D'autre part, le fœtus, lui aussi, emporte dans la vie, comme dernier souvenir de la symbiose, une ample provision d\u2019hormones sexuelles et autres.Son organisme en a également été inondé.Le sang et l\u2019urine contiennent des fortes quantités d\u2019hormones folliculaires et hypophysaires.Les glandes mammaires de nouveau-nés, garçons et filles, sont souvent enflées et sécrètent parfois un liquide connu sous le nom populaire de «lait de sorcière ».Leurs organes sexuels présentent un gonflement parfois considérable ; l\u2019utérus des petites filles est plus grand que quel- 492 LAvAL MÉDICAL Novembre 1942 ques semaines plus tard, le vagin et la vulve sont enflés et laissent écouler \u2018une sécrétion vitreuse ou méme sanguinolente.La prostate des garçons est également enflée.Voilà sans doute des signes évidents de l\u2019action d\u2019hormones résiduaires d\u2019origine pré-natale, car, quelques Jours après la disparition de la source d\u2019approvisionnement, l\u2019excitation hormonale diminue rapidement, les formes des organes mentionnés deviennent de nouveau normales et, petit à petit, on commence alors à constater le réveil de la fonction hormonale des glandes infantiles qui, au cours de la grossesse, sont à peu près inactives.CONCLUSIONS Voilà un tableau incomplet et rapide des corrélations chimiques normales entre la mère et l\u2019enfant.Tout ce domaine vient d\u2019étre ouvert à la science et, déjà, les résultats théoriques et pratiques sont extrêmement intéressants.Mais une foule de détails restent encore inaccessibles et ne pourront être approchés que lorsqu\u2019on aura mieux étudié les influences et les forces mutuelles qui se jouent entre les deux êtres.Cependant, Il est dès maintenant établi que la croissance et la construction des tissus du fœtus se font aux dépens de substances nourricières fournies par la mère et rendues assimilables par le placenta.L'activité sélective de cet organe assure aussi le passage des substances qui garantissent l\u2019évolution du cycle fœtal.Dans le sens inverse, les produits de métabolisme du fœtus passent à l\u2019organisme maternel.Ces phénomènes d\u2019échanges en deux directions opposées n\u2019étant pas gouvernés par un système nerveux direct entre la mère et l\u2019enfant, ce sont donc les hormones, merveilleux messagers chimiques, qui assurent à distance la coopération la plus intime des deux êtres autonomes.Cette autonomie est due à l\u2019absence de communications nerveuses, mais le placenta forme en quelque sorte une liaison chimique garantissant l\u2019intimité de la coopération, voire même une certaine interdépendance des deux organismes.En dernier lieu, son action hormonale sélective obéit à la principale loi biologique : la conservation de l\u2019espèce.C\u2019est ainsi, grâce à la recherche passionnante sur les hormones, que commence à se lever le voile qui enveloppait d\u2019un profond mystère le plus merveilleux parmi les phénomènes biologiques : la maternité. REVUES DES REVUES REVUE CANADIENNE DE BIOLOGIE Les deux derniers numéros de la Revue canadienne de Biologie viennent de paraître.La croissance et les succès de cette revue dépassent les espérances les plus optimistes.Alors qu\u2019elle devait fournir au cours de l\u2019année 500 pages de texte, elle en contiendra vraisemblablement 850.Le n° 5 contient 7 articles consacrés à la physiologie générale et à ses applications.Signalons en particulier les articles suivants : M.Rocer BARRÉ \u2018étudie la cire d\u2019abeille provenant de la ferme expérimentale de Lethbridge (Alberta).Il identifie un colorant, la chrysine, que l\u2019on retrouve dans la propolis et la résine des bourgeons de peuplier.Il remarque que la proportion de colorant varie dans les diverses cires et qu\u2019elle est plus grande là où les peupliers sont plus nombreux.MM.JuLrs LABARRE et ROBERT DOSTERT rapportent les résultats de leurs études sur les matières albuminoïdes de la fève gourgane.Cette recherche saura vivement intéresser les biochimistes.MM.R.E.Jounson, L.Brouna et E.C.DARLING, du Fatigue Laboratory, de Boston, mettent au point une série d\u2019épreuves qui permettent de caractériser la force physique et l\u2019entraînement des sportifs et des militaires.Ces tests rendent possible la mesure de la capacité d\u2019un sujet à un travail dur.Cette mesure est basée sur la durée pendant laquelle un exercice standard épuisant peut être maintenu et sur la vitesse de décélération du pouls après l\u2019exercice.MM.J.-A.Brass, H.LAUGIER et E.ROBILLARD présentent une méthode de mesure de la profondeur de l\u2019anesthésie, qui paraît pouvoir (5) 494 LavAar MÉDrcaL Novembre 1942 être appliquée rapidement à l\u2019anesthésie chirurgicale chez l\u2019homme dans la pratique quotidienne.Ils étudient la courbe de l\u2019anesthésie provoquée par divers médicaments employés couramment dans les hôpitaux et les laboratoires.: M.Louis BERGER, présente les résultats d\u2019une autopsie du plus haut intérêt au point de vue du fonctionnement des-glandes à sécrétion interne.Enfin, M.LAUGIER expose ses projets de recherches sur une méthode de traitement des affections pulmonaires par l\u2019air chaud ou froid.Le n° 6 traite d\u2019endocrinologie, de physiologie générale, d\u2019anatomie expérimentale, d\u2019entomologie et de bio-mathématiques.M.HANs SELYE y fait une synthèse des propriétés pharmacologiques des hormones stéroïdes et de leurs dérivés.Il esquisse les principes d\u2019une classification pharmacologique des hormones qui aidera grandement à établir des relations entre les quelques 5,000 composés stéroïdes et les centaines d\u2019actions pharmacologiques qu\u2019on peut leur reconnaître.M.D.C.Lroyp relate l\u2019ensemble des expériences qui l\u2019ont amené à introduire en Nouvelle-Zélande un type d\u2019insecte (diadromus collaris) pour aider à combattre un autre insecte (Plutella maculipennis) qui y cause des dégâts considérables.Suit une ingénieuse modification d\u2019un appareil, la bouteille de Mariotte, qui sera utile aux physiologistes dans leurs travaux de perfusion de cœur, de vaisseaux sanguins et de préparations de poumons.M.A.K.Reynorms de University of Western Ontario Pen*donne une description très précise.MM.A.P.Stout et M.R.Murray, font l\u2019étude expérimentale d\u2019une tumeur dans un nerf.MM.L.J.Notkin et D.R.WEBSTER étudient l\u2019effet de certaines drogues, notamment de l\u2019amidopyrine sur les mouvements de l\u2019intestin.MM.LAUGIER et GAUTHIER font des considérations mathématiques sur l\u2019important sujet des brûlures.Une étude sur les hormones sexuelles de l\u2019ovaire et de l\u2019hypophyse termine le 6° fascicule.Cette étude a pour auteurs MM.E.Lozinski, G.W.HoLpEn et E.N.MACALLUM, du laboratoire Charles E.Frosst & Co., de Montréal. ANALYSES BERGER, Louis.Tumeur des cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire avec virilisation ; un nouveau syndrome anatomo- clinique.Rev.Can.de Biol, 1 : 539, 567, 1942.Depuis 1923, l\u2019auteur avait signalé la présence régulière et normale de cellules particulières, qu\u2019il a appelées « sympathicotropes », dans le hile de l\u2019ovaire de la femme adulte.Ces cellules, connues aujourd\u2019hui sous le nom de « cellules du hile de l\u2019ovaire », ou de « cellules de Berger », ont été considérées à tort par certains auteurs comme des éléments phéochromes, faisant partie du système para-ganglionnaire.Cette affirmation a été réfutée depuis par de nombreux auteurs, qui, après avoir contrôlé les observations de M.Berger, sont arrivés à des conclusions absolument conformes aux siennes.Les cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire sont 1dentiques aux cellules interstitielles (de Leydig) du testicule, dont l\u2019auteur a également démontré l\u2019existence de groupes extra-glandulaires, dans l\u2019albugmnée, la zone du rete et même au niveau du cordon.Les cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire et les cellules de Leydig du testicule offrent un aspect cytologique identique, contiennent les unes les et autres des cristalloïdes de Reinke inclus dans leur protoplasme et sont toutes deux en relation étroite avec les nerfs de la région.L'observation anatomo-clinique rapportée est celle d\u2019une femme de 50 ans, qui présentait, depuis 18 ans, « un syndrome de virilisation caractérisé par de l\u2019hypertrichose faciale de type masculin, obligeant la la malade à se raser 2 ou 3 fois.par semaine, des.pilosités pubiennes 496 | LAvAL MÉDICAL Novembre 1942 lôsangiques, un type squelettique masculin, la perte des rondeurs féminines, un clitoris nettement augmenté de volume, des seins aplatis, et une voix rauque et un peu grave avec légère saillie du larynx.« Pendant toute la durée du syndrome, le cycle menstruel resta normal, mais les règles étaient abondantes et douloureuses.» L\u2019ablation chirurgicale des organes génitaux internes pour fibromes utérins fit régresser notablement le syndrome, en particulier en ce qui concerne les pilosités faciales.« L\u2019examen anatomique confirme la présence de fibromes utérins, mais ne révèle, à l\u2019œil nu, rien d\u2019anormal au niveau des annexes.« Au microscope les ovaires sont, dans l\u2019ensemble, sensiblement normaux, mais l\u2019un des mésovaires contient une petite tumeur formée de cellules sympathicotropes.« Cet adénome se trouve sur le trajet ou au contact de plusieurs nerfs, qui contiennent eux-mêmes des files ou des petits groupes de cellules sympathicotropes.« L\u2019aspect des cellules tumorales est variable d\u2019un endroit à l\u2019autre et, en partie, manifestement influencé par des pressions réciproques, mais une partie ont absolument les mêmes caractères que ceux des cellules sympathicotropes, qui sont situées en dehors du nodule et des cellules sympathicotropes que l\u2019on rencontre normalement dans les mésovaires de femmes adultes.La tumeur constitue, par conséquent, un adénome des cellules sympathicotropes.« L\u2019influence virilisante d\u2019une autre tumeur, peut-être cortico- surrénalienne, pouvant être exclue à cause de la régression d\u2019une partie des symptômes après ablation des organes génitaux internes, et la tumeur sympathicotrope constituant le seul élément endocrinien anormal au niveau de ces organes, c\u2019est à cette tumeur qu\u2019il faut attribuer le syndrome de virilisation.» Cette observation apporte donc une preuve, au point de vue physiologique, de l\u2019identité entre les cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire et les cellules de Leydig du testicule, qui élaborent les hormones mâles.Il semble donc logique de conclure que les cellules sympathicotropes de l\u2019ovaire constituent le substratum anatomique des hormones androgènes, que l\u2019on a mises en évidence dans les extraits ovariens. Novembre 1942 LavaL.MÉDicaL 497.II faut donc ajouter un nouveau syndrome anatomo-clinique de masculinisation par hyperplasie ou tumeur des cellules sympathicotropes aux syndromes classiques adréno-génital et par arrhénoblastome.Carlton AUGER.KORNBLITH, Borris A., JACOBY, Adolph, et CHARGIN, Louis (New-York).Chancroide.Traitement par le sulfathiazole et la sulfanilamide.J.A.M.A,, vol.117, n° 25, (20 déc.) 1941, page 2150.Les auteurs ont traité 175 cas consécutifs de chancre mou par le sulfathiazole et la sulfanilamide.Le bacille de Ducrey fut trouvé par la méthode de Unna-Pappenheim dans 88.5% des cas et l\u2019intra-dermo-réaction au vaccin de Nicolle fut positive dans 95%.Les auteurs confirment ce que l\u2019on sait déjà, à savoir que l\u2019intradermo-réaction indique soit que le malade est atteint de chancre mou, soit une atteinte antérieure par le bacille de Ducrey, réaction qui persiste après guérison complète du chancre.42% des malades avaient en plus des bubons.La sulfanilamide a été donnée par la bouche à 150 malades pendant 14 jours ; une dose totale de 45.6 grammes fut jugée suffisante.Le sulfathiazole a été administré de la même façon à 25 patients pendant 10 jours ; une dose totale de 20 grammes, fut jugée satisfaisante.Tous les malades (175) guérirent par la seule chimiothérapie et aucune intervention chirurgicale (circoncision) ne fut jugée nécessaire.Dans quelques cas seulement 1l fut nécessaire de ponctionner le bubon.Des applications locales de sulfathiazole aident à la guérison.Plus de 54% des malades étaient de plus atteints de 2, 3, ou 4 maladies vénériennes.La guérison du chancre mou par les sulfamidés est à ce point certaine, que cette thérapeutique peut servir de moyen diagnostic différentiel lorsque l\u2019on soupçonne un chancre mou.E.GAUMOND. 498 Lavar.MÉDicaAL Novembre 1942 THOMPSON, J.E., BRABSON, J.A., et WALKER, J.M.(N.-Y.).The Intra-abdominal Application of Sulfanilamide in Acute Appendicitis.(L\u2019emploi de la sulfanilamide par voie intra- abdominale dans l\u2019appendicite aiguë.) Surgery, Gynecology and Obstetrics, vol.72, n° 4, (avril) 1940, page 722.Les auteurs font un relevé des différents cas d\u2019appendicite aiguë opérés de 1935 à 1940, ce qui comprend 741 malades.Le taux général de mortalité est assez bas, 2.7%, mais espérant obtenir des résultats encore meilleurs, ils ont, durant l\u2019année 1940, complété toutes leurs opérations appendiculaires en introduisant, dans le ventre, de la sulfanilamide.La sulfanilamide est mise en tubes de 2, 4, 6 et 8 grammes, stérilisée et, de cette façon, toujours prête à être utilisée.La quantité de sulfani- lamide à employer localement est variable selon les cas, l\u2019âge du malade, l\u2019importance de l\u2019infection, ete.Dans la péritonite, les auteurs, conseillent 8 grammes dans le péritoine et 4 grammes dans les parois.Dans les cas d\u2019abcès, la quantité doit être plus grande.Le taux moyen de concentration sanguine obtenue de cette façon est de 6.9 milligrammes par 100 c.c.de sang.Les résultats obtenus avec cette méthode sont réellement impressionnants puisque 45% des péritonites étaient des péritonites diffuses.1935\u201440 1935-40 1935-40 Nombre de malades Morts Mortalité Appendicite aiguë.566 (1940) 152 3 (1940) 0 0.53 (1940) 0% Abcés appendiculaire.59 (1940) 21 4 (1940) O 6.78 (1940) O Péritonite.116 (1940) 31 13 (1940) O 11.20 (1940) 0 Total.741 (1940) 204 20 (1940) © 2.79% (1940) 0 La conclusion se tire d\u2019elle-même : durant l\u2019année 1940 aucun opéré d\u2019appendiéite aiguë avec ou sans péritonite n\u2019est mort.Les auteurs sont Novembre 1942 LavAL MÉDICAL 499 très enthousiastes de la méthode et sont bien convaincus que la baisse jusqu\u2019à zéro de la mortalité pour les opérés d\u2019appendicite aiguë en 1940, dans leur hôpital, est bien due à l\u2019emploi de la sulfanilamide conjointement à l\u2019acte chirurgical.E.GAUMOND.HORTON, Bayard T.The Use of Histamine in the Treatment of Specific Types of Headaches.(L\u2019emploi de l\u2019histamine dans le traitement de certains types spécifiques de céphalées.) J.A.M.A., vol.116, n° 5, (1°\" fév.) 1941, page 377.L\u2019auteur décrit un nouveau syndrome de céphalée d\u2019origine vaseu- laire qu\u2019il dénomme « céphalée histaminique ».La céphalée histaminique est caractérisée par une hémicranie, survenant chez des sujets ayant dépassé le milieu de la vie, se présentant sous forme de crises de courte durée, à début et à terminaison brusque, apparaissant de préférence dans les premières heures de la nuit, après quelques heures de sommeil.Les douleurs s\u2019accompagnent de transpiration profuse, de congestion oculaire du même côté, de rhinorrhée, d\u2019élévation de la température locale et de congestion des vaisseaux temporaux du côté correspondant.Les douleurs très vives ne semblent avoir aucune distribution nerveuse, mais bien plutôt semblent se localiser le long des ramifications des branches de la carotide externe.Au début des crises la compression de la carotide externe ou du tronc commun des carotides diminue considérablement les douleurs et même peut faire cesser l\u2019attaque assez rapidement.Ce syndrome présente ce caractère assez particulier que dans de nombreux cas il peut être reproduit à volonté par l\u2019injection sous-cutanée de \u2018/10 à 1 mgm.d\u2019histamine.L\u2019injection d\u2019adrénaline fait disparaître la crise dès que la pression s\u2019élève à la suite de la vaso-constriction provoquée par l\u2019admimistration de l\u2019adrénaline.Ce syndrome ne doit pas être confondu avec la migraine banale.La durée des crises de céphalée histaminique se compte par minutes et rarement par heures ; les crises surviennent brusquement et disparaissent 500 Lava\u2026.MÉDICAL Novembre 1942 de la même manière.Les crises ne s\u2019accompagnent pas de nausées ou de vomissements.Au contraire les attaques de migraines durent souvent des heures, s\u2019accompagnent volontiers de nausées et de vomissements et de troubles oculaires.De même ce syndrome doit être distingué de la névralgie du trijuneau, puisqu\u2019il n\u2019existe aucune distribution nerveuse, bien au contraire, la distribution des douleurs le long des ramifications des branches de la carotide externe apparaît.très nettement.Le traitement de ce syndrome consiste à pratiquer une désensibilisation à l\u2019histamine.L\u2019histamine est administrée à doses progressivement croissantes : 0.25 de mgm.pour la première dose, en augmentant de 5/100 de mgm.a chaque dose jusqu\u2019à 1 milligramme.Si le sujet présente quelque réaction indiquant une sensibilité trop forte à l\u2019histamine, la dose doit être réduite de 50 p.100.L'\u2019histamimne est administrée par voie sous-cutanée deux fois par jour pendant les premiers 10 ou 20 Jours.Lorsque les crises sont disparues, il reste à établir une dose d\u2019entretien qui empêche les crises de se reproduire, cette dose est en moyenne de 1 mgm.d\u2019histamime une ou deux fois par semaine.Le traitement à l\u2019histamine semble avoir donné d\u2019excellents résultats.Sur un nombre de 51 cas typiques, 48 ont été complètement soulagés de leurs crises pendant un temps variable à la suite de la désensibilisation par l\u2019histamine ; 27 malades se considèrent guéris après quelques mois, dont 3 après 16 mois.Dix-huit patients ont eu encore quelques crises, mais celles-ci sont beaucoup moins fréquentes et beaucoup moins sévères.La plus longue rémission qui a été constaté a été de trente-trois mois.En terminant l\u2019auteur justifie son appellation de « céphalée histaminique » par le fait que les malades ne peuvent distinguer entre une crise spontanée et une crise provoquée par l\u2019administration d\u2019histamine ; de plus, les crises peuvent être facilement jugulées par la désensibilisation par l\u2019histamme.H.NADEAU. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]