Laval médical, 1 février 1943, Février

[" VoL.8 No 2 FÉVRIER 1943 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC Rédaction et Administration FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC CONSTIPATION Les trois Valdines peuvent être considérées comme l\u2019aide mécanique idéal.Ne créent pas d\u2019accoutumance.Absorbent l\u2019eau et passent par l\u2019intestin comme une substance gélatineuse.Agissent par leur puissance d\u2019expansion et glissent facilement dans le tube digestif auquel ils restaurent son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.VALDINE.« = = = VALOR No 25 VALDINE «22 = + VALOR No 25 AVEC CASCARA VALDINE By, .vaor Ne 25 USINES CHIMIQUES DU CANADA, Inc 1338 est, rue Lagauchetière, - 87 Station C., Montréal. i LAVAL MEDICAL VOL.8 N° 2 FÉVRIER 1943 COMMUNICATIONS TUBERCULOSE LATENTE DES AMYGDALES par G.-Léo COTE Chef de Service à l\u2019Hôpital Laval La littérature récente renferme de nombreux travaux concernant la tuberculose des amygdales révélée par l\u2019examen histo-pathologique de routine chez des patients ou cliniquement tuberculeux, ou même reconnus jusque-là indemnes de toute atteinte tuberculeuse.Cet examen de routine, pourtant essentiel dans le diagnostic de cette affection, ne semble pas, chez nous, avoir gagné encore la faveur des oto- rhino-laryngologistes, et je ne crois pas, sauf erreur, que nous avons demnandé à date aux anatomo-pathologistes, du moins en ce qui regarde les amygdales, un travail au-dessus de leur force.Et pourtant le matériel à examiner, si nous regardons les gorges de nos enfants et même des adultes, n\u2019a pas dû manquer.En présence de cette chirurgie « massive », il est permis de rester songeur, et de se demander pourquoi, eu égard au rôle si important que (2) 162 LavaL MéEpicaL Février 1943 l\u2019on accorde à cet organe comme vecteur de toutes les maladies, l\u2019on n\u2019ait pas songé plus tôt à pratiquer des examens anatomo-pathologiques en séries.Ceci nous eut peut-être permis de constater de visu, à côté d\u2019organes peut-être trop souvent histologiquement sais, d\u2019autres, comme compensation, présentant des lésions pathologiques que nous n\u2019avions même aucunement prévues ; telles les lésions tuberculeuses.C\u2019est ce principe qui nous a conduit, dans notre service à Laval, à adresser systématiquement au laboratoire, pour examen anatomo-patho- logique, toutes nos amygdales enlevées chirurgicalement.Nos statistiques n\u2019offrent peut-être pas l\u2019aspect astronomique de celles que nous rencontrons en particulier chez les auteurs américains ; cependant elles n\u2019en sont pas moins intéressantes pour nous permettre d\u2019en tirer certaines conclusions pratiques.Notre groupe comprend 60 personnes opérées dont l\u2019âge varie entre 4 ans et 27 ans.La moyenne d\u2019âge est de 9 ans.Six ont de 20 à 27 ans ; quatorze ont de 10 à 15 ans ; 40 ont de 4 à 10 ans.Tous ces malades ont eu antérieurement une radiographie pulmonaire, ainsi qu\u2019une recherche du bacille de Koch dans le liquide de lavage gastrique.La plupart d\u2019entre eux présentaient une hypertrophie des amygdales et du tissu adénoïdien.Lorsque l\u2019état général le permettait, l\u2019amygdalectomie et l\u2019adénoïdectomie furent pratiquées.La technique opératoire n\u2019a demandé aucune manœuvre spéciale, et les suites opératoires furent absolument normales.Des soixante personnes amygdalectomisées, huit montrèrent des lésions tuberculeuses de l\u2019amygdale, soit 13.3%.Les lésions histo- pathologiques étaient presque toutes bilatérales, sauf dans un cas où les lésions ne siégeaient que dans une amygdale.La présence de cellules géantes était commune, la caséification rare, même absente.L\u2019épithé- [ium de surface invariablement intact, les bacilles de Koch rarement présents.Dans deux cas seulement le tissu adénoïdien présentait une évolution tuberculeuse.De ces huit malades, ayant présenté une lésion tuberculeuse de l\u2019amygdale, deux étaient âgées de plus de vingt ans.Le diagnostic clinique porté antérieurement avait été : tuberculose pulmonaire ulcéro- caséeuse active modérément avancée dans un cas, et tuberculose fibreuse Février 1943 LavaL MéEbpicaL 163 non évolutive dans l\u2019autre.Tous deux étaient positifs, tant dans les expectorations que dans le liquide de lavage gastrique.Les six autres cas sont des enfants de 7 4 12 ans.Le diagnostic clinique chez cinq de ces enfants était le même : tuberculose ganglio- pulmonaire minime.Quatre d\u2019entre eux étaient positifs au bacille de Koch dans le liquide gastrique.Le sixième enfin, avait été hospitalisé à Laval pour une pleurésie purulente à streptocoques.Les examens cliniques et radiologiques s\u2019étaient montrés négatifs quant à la possibilité d\u2019une imprégnation tuberculeuse, et tous les examens bactériologiques, même l\u2019inoculation au cobaye n\u2019avaient Jamais montré la présence de bacilles de Koch.Chez six de nos malades, porteurs de lésions tuberculeuses de l\u2019amygdale, nous avons constaté la présence d\u2019adénopathie cervicale.PATHOGÉNIE La route que suit le bacille de Koch pour se rendre aux amygdales a été le sujet de bien des controverses.Il est utile, ici, croyons-nous, de faire une distinction entre la primo-infection et l\u2019infection secondaire.Dans le premier cas, l\u2019infection serait d\u2019origine exogène soit par inhalation soit par ingestion, le bacille de Koch déterminant une lésion au point d\u2019inoculation.On sait que cette localisation pharyngée du bacille de Koch est très souvent favorisée par une infection secondaire, et que, apparaissant le plus souvent sous l\u2019aspect d\u2019affections aiguës banales, elle risque d\u2019être le plus souvent méconnue.On n\u2019ignore pas non plus, d\u2019après les travaux de Chauveau et de Calmette, que le bacille de Koch peut traverser les muqueuses sans laisser de traces de son passage, et c\u2019est alors sous la forme d\u2019une lésion distante du point de pénétration qu\u2019apparaîtra la première fois la bacillose ; deux sont surtout fréquentes : l\u2019otite tuberculeuse et les adénopathies cervicales.Nous avens eu l\u2019occasion, dans un travail précédent sur les otites tuberculeuses, de montrer que là encore, ettrès souvent, il s\u2019agit d\u2019une affection banale, où rien ne trahit la tuberculose, à moins que l\u2019on ait le désir de l\u2019y trouver.Quant à l\u2019adénopathie cervicale, 1l est difficile d\u2019expliquer la très grande fréquence des ganglions du cou par rapport aux autres localisations ganglionnaires sans tenir compte de la pénétration du bacille par le pharynx. 164 LavAaL MÉDICAL Février 1943 La primo-infection pharyngée ne fait plus de doute aujourd\u2019hui.De ce foyer de primo-infection pourra alors essaimer un jour une tuberculose ailleurs.Il serait bien étonnant en effet, que le tissu adénoïde du pharynx, porte d\u2019entrée de la plupart des maladies contagieuses, ne le soit jamais pour la tuberculose.Ne croyait-on pas, bien avant la découverte du bacille de Koch, que la tuberculose des amygdales pouvait être une source de dissémination de la maladie à travers l\u2019organisme ! Graber, en 1904, apporta un puissant appui à cette théorie pathogénique ; travaillant sur les voies lymphatiques du chien, il montra en effet qu\u2019un liquide colorant injecté dans les amygdales pouvait être retracé dans les lymphatiques profonds du cou, et de là jusqu\u2019à la plèvre apicale et même dans le parenchyme pulmonaire.En 1921, Grabfield, après avoir radiographié seize personnes porteuses d\u2019amygdales tuberculeuses, trouva ce qu\u2019il appela la « casquette pleurale », qu\u2019il décrit comme une ligne claire habituellement vue au niveau de la 2° côte et séparée de celle-ci par un espace clair de 2 à 3 mm.Il compara ce résultat avec 27 cas de malades n\u2019ayant pas de tuberculose de l\u2019amygdale et ne trouva ce signe radiologique que trois fois.Conséquemment 1l conclut que cette « casquette pleurale » est de nature tuberculeuse et est le résultat de l\u2019extension de l\u2019infection descendante partie des lÏymphatiques cervicaux après son entrée à travers le tissu lymphoïde de l\u2019anneau de Waldeyer.Il est donc possible, et beaucoup d\u2019ailleurs y croient, que l\u2019infection partie de l\u2019amygdale puisse s\u2019étendre aux lymphatiques cervicaux et de là à la plèvre apicale et au parenchyme.S1, dans la primo-infection, la voie d\u2019infection du bacille est en général exogène, par contre dans \"infection secondaire elle serait d\u2019origne endogène.lc: l\u2019amygdale est secondairement infectée, soit par la voie hématogène, soit par l\u2019intermédiaire des sécrétions bacillifères, soit même, ce qui est moins sûr, par la voie lymphatique rétrograde d\u2019adénites cervicales tuberculeuses.Beaucoup croient que les sécrétions bacilli- fères provenant du poumon, sont la principale cause de l\u2019infection smyg- dalienne.On sait aujourd\u2019hui que les malades ayant une tuberculose pulmonaire avancée, présentent un très haut pourcentage de tuberculose amygdalienne latente.Or, si l\u2019expectoration bacillifére était seule en cause dans la pathogénie de ces lésions du côté des amygdales, on devrait Février 1943 LAavar MEDICAL t65 s\u2019attendre à rencontrer plus souvent, surtout chez les tuberculeux crachant depuis plusieurs années, des lésions tuberculeuses macroscopiques.Or l'on sait que, la tuberculose latente des amygdales mise à part, l\u2019amvgdalite tuberculeuse cliniquement diagnostiquée comme telle est un fait excessivement rare.SYMPTOMATOLOGIE En effet, ce que nous voulons décrire ici, qu\u2019il s\u2019agisse de tuberculose de primo-infection ou de tuberculose secondaire, c\u2019est ce que nous appellerons la « tuberculose latente » des amygdales.Il ne s\u2019agit pas 1c1 de la maladie d\u2019Isambert, qui n\u2019est qu\u2019une manifestation locale pharyngée d\u2019une granulie tuberculeuse, avec fonte des granulations donnant naissance à des ulcérations superficielles tapissant le voile du palais, les piliers, les amygdales.La maladie décrite par Isambert est rare, mais d\u2019un diagnostic relativement facile.Nous avons en vue ici uniquement la tuberculose latente des amygdales.Cliniquement et macroscopique- ment rien ne différencie ces amygdales tuberculeuses d\u2019amygdales non tuberculeuses.Le diagnostic pré-opératoire est impossible, vu qu\u2019il n\u2019existe aucun signe clinique de lésions bacillaires.Dans notre groupe de malades, la lésion était latente, et il n\u2019existait aucune autre indication à l\u2019amygdalectomie que celles rencontrées chez une amygdale non tuberculeuse.C\u2019est à Dieulafoy, en 1895, que revient l\u2019honneur d\u2019avoir découvert la tuberculose des amygdales.En inoculant des cobayes, 1l trouva alors que les amygdales contenaient du bacille de Koch chez 13% des malades qui ne présentalent aucun signe évident de tuberculose amygdalienne.La recherche du bacille de Koch, soit par examen direct, soit même par inoculation au cobaye, est aujourd\u2019hui insuffisante pour établir un diagnostic de tuberculose amygdalienne.L'on sait, en effet, qu\u2019il peut se trouver, au niveau des amygdales, provenant des voies digestives ou aériennes, des bacilles de Koch en abondance, sans qu\u2019il y ait pour cela tuberculose de l\u2019amygdale.Seul, l\u2019examen histologique, montrant la présence de follicules tuberculeux, permet d\u2019affirmer et de poser le diagnostic de tuberculose de l\u2019amygdale.C\u2019est sur la présence de ces lésions histologiques, et sur cette seule présence que nous avons établi, chez nos huit opérés, notre diagnostic de tuberculose latente de l\u2019amygdale. 166 LavAaL.MÉDICAL Février 1943 CoMPLICATIONS Y a-t-il danger à opérer une amygdale tuberculeuse, ou en d\u2019autres termes, la manipulation nécessaire qui accompagne tout'acte chirurgical au niveau des amygdales peut-il favoriser le passage des bacilles dans le sang ou le système lymphatique et essaimer la maladie ailleurs ?Peu de travaux ont été faits sur la possibilité de l\u2019essaimage de la tuberculose chez un sujet indemne à la suite de l\u2019ablation chirurgicale des amygdales.Ce danger d\u2019ailleurs est excessivement rare.Il est juste de penser plutôt, que l\u2019ablation des amygdales chez ces enfants pourra réduire l\u2019absorption d\u2019un foyer tuberculeux et constituer peut-être une mesure prophylactique contre le développement ultérieur d\u2019une tuberculose ou cervicale ou même pulmonaire.Quant aux malades qui ont une tuberculose amygdalienne, avec évidence de tuberculose ailleurs, Il sont rarement aggravés.Ces faits peuvent être superposés à ce qui se passe au cours de l\u2019ablation chirurgicale d\u2019amygdales non tuberculeuses, où l\u2019on sait très bien que les cas de bactériémie non tuberculeuse contrôlée par une hémoculture sont excessivement rares à la suite de l\u2019intervention chirurgicale.De nos huit malades, comme nous l\u2019avons vu, sept étaient à un degrc plus ou moins avancé, atteints de lésions tuberculeuses ailleurs.Pas un n\u2019a présenté, à la suite de l\u2019intervention chirurgicale, une aggravation quelconque des lésions tuberculeuses à distance.Bien plus, une de nos malades adultes a vu ses lésions s\u2019amender d\u2019une façon remarquable ! FRÉQUENCE Quant à la fréquence de la tuberculose amygdalienne latente, on nous objectera peut-être que nos interventions ont été pratiqués en milieu spécial, chez des malades déjà porteurs d\u2019une tuberculose ailleurs, et que nos statistiques ne peuvent constituer un guide très sûr pour établir un pourcentage réel de tuberculose amygdalienne latente ! Nous savons en effet, que l\u2019infection secondaire des amygdales est relativement fréquente chez les malades souffrant de tuberculose bacillo- pulmonaire avancée.On aurait trouvé, en effet, à l\u2019autopsie un pour- Février 1943 LAvAL MÉDICAL 167 centage allant jusqu\u2019à 50% et même 70% selon certains auteurs ; et il ne fait aucun doute, que l\u2019amygdalectomie pratiquée dans ces conditions chez le vivant, donnerait un pourcentage élevé de tuberculose bacillo- amygdalienne.Ces statistiques, cependant, ne pourraient avoir qu\u2019un intérêt secondaire, la tuberculose amygdalienne n\u2019étant ici, en somme, qu\u2019une localisation bacillaire secondaire, comme on peut la rencontrer au cours de toute tuberculose avancée.Elle n\u2019en reste pas moins un fait utile à connaître pour ceux qui ignoraient cette localisation amygdalienne.La présence d\u2019une tuberculose amygdalienne chez nos adultes opérés, soit deux cas sur un total de six malades, s\u2019explique alors facilement et n\u2019est pas autrement surprenante.Beaucoup plus intéressante est la tuberculose amygdalienne de l\u2019enfance.Ici peu de lésions pulmonaires ou ganglionnaires, lésions d\u2019autre part très souvent méconnues, qui peuvent nous faire soupçonner la possibilité d\u2019une tuberculose amygdalienne.Qu\u2019elle soit secondaire a une tuberculose pulmonaire, qu\u2019elle constitue un foyer de primo-infection d\u2019où essaimera plus tard une tuberculose ailleurs, elle n\u2019en constitue pas moins une forme de tuberculose locale, dont la fréquence ne doit pas nous échapper.Six de nos cas d\u2019amygdales tuberculeuses ont été trouvés chez des enfants dont l\u2019âge variait de 7 à 12 ans.Tous avaient eu auparavant un examen clinique et radiologique.Cinq étaient porteurs d\u2019une forme minime de tuberculose ganglio-pulmonaire, le sixième ne présentait aucun signe d\u2019imprégnation bacillaire.Nous ne pourrions affirmer ici si les lésions amygdalrennes ont précédé l\u2019éclosion de la localisation ganglio-pulmonaire, ou s1 elles ne sont qu\u2019une localisation secondaire d\u2019un foyer primitivement pulmonaire.Sommes-nous, en résumé, en présence d\u2019une primo-infection ou en présence d\u2019une infection secondaire?Dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, la connaissance, tout au moins de la nature bacillaire de l\u2019affection, est d'importance primordiale.Elle nous permettra, d\u2019une part, de localiser un foyer de primo-infecton tuberculeuse et d\u2019instituer une surveillance qui s\u2019impose, elle empêchera, d\u2019autre part, de méconnaître un foyer ganglio-pulmonaire, qui aurait passé inaperçu sans la découverte de cette lésion amygdalienne bacillaire secondaire. [68 l.avaL MEbpicaL Février 1943 Si nos petits malades, en effet, ont été assez heureux de bénéficier d\u2019un diagnostic clinique et radiologique qui a précédé le diagnostic histo- pathologique, on peut affirmer, sans crainte de se tromper qu\u2019il n\u2019en est pas toujours ainsi.C\u2019est alors qu\u2019un examen de routine des amygdales pourra souvent, à côté des lésions tuberculeuses trouvées à ce niveau, nous mettre sur la piste de lésions ganglio-pulmonaires insoupçonnées.Par cette mesure franchement prophylactique, on rendrait un service incalculable à nos enfants en leur fournissant le moyen, alors qu\u2019il en cest temps encore, de recevoir les soins que nécessaite leur état ! Quant à la possibilité d\u2019une primo-mfection pharyngée, nous avons dit qu\u2019elle ne peut plus aujourd\u2019hui être niée.Le tissus adénoïde du pharynx, porte d\u2019entrée de la plupart des maladies contagieuses, l\u2019est souvent aussi pour la tuberculose.Malheureusement, s1 l\u2019expérimentation a surabondamment prouvé la possibilité de la pénétration du bacille de Koch par le pharynx, 1l faut admettre que les faits précis restent cependant des exceptions.Dans la plupart des observations rapportées, coexiste en général une lésion pulmonaire.Les observations de Sergent, de Barbier, où une tuberculose pulmonaire s\u2019est développée à la suite d\u2019une angine et d\u2019une adénopathie cervicale, restent des exceptions.Il ne fait aucun doute, cependant, que la primo-infection pharyngée existe, et peut-être plus souvent qu\u2019on ne le croit.Ce qui la fait méconnaître, c\u2019est qu\u2019elle se présente le plus souvent sous l\u2019aspect d\u2019affections banales, qui conduisent plus volontiers ces malades aux larvngo- logistes qu\u2019au phtisiologue.L\u2019invasion du tissu adénoidien du pharynx peut se manifester sous la forme d\u2019une adénoïdite ou d\u2019une angine aiguë ou subaiguë, d\u2019apparence absolument banale.Comme pour l\u2019otite tuberculeuse, c\u2019est souvent à la faveur d\u2019une infection mixte que les bacilles de Koch envahissent le tissu adénoïde du pharynx.\u2018On connaît la fréquence de l\u2019adénopathie cervicale.Ce que l\u2019on connait peut-être moins bien c\u2019est que, selon certains auteurs, l\u2019adénopathie cervicale s\u2019accompagnerait dans 50% des cas de tuberculose amygdalienne.On trouverait alors réalisé ici sous une autre forme, un véritable complexe ganglio-pharyngé, avec chancre d\u2019inoculation et adénopathie satellite. Février 1943 LavaL MEbpicaL 169 Nous croyons qu\u2019un de nos malades a réalisé en tous points cette forme de primo-infection tuberculeuse pharyngée.Chez lui, en effet, la recherche du bacille de Koch s\u2019était toujours montrée négative, ainsi que la radiographie thoracique.La cuti-réaction était cependant positive.Le diagnostic porté avait été celui d\u2019une pleurésie purulente à streptocoques.L'examen histologique des amygdales montra la présence de follicules tuberculeux.La lésion tuberculeuse était unilatérale.Du même côté, à la région cervicale, on notait une adénopathie appréciable.Malgré l'impossibilité d\u2019affirmer ou de nier la présence d\u2019un chancre d\u2019inoculation pulmonaire, il n\u2019est pas audacieux de prétendre que ces lésions réalisaient peut-être un des aspects cliniques de la primo-infection pharyngée.CONCLUSION La tuberculose des amygdales est plus fréquente qu\u2019on ne le croit.Sur soixante malades opérés nous l\u2019avons rencontrée huit fois, soit 13.39.D\u2019une importance moindre chez l\u2019adulte, où elle ne représente en somme qu\u2019une localisation secondaire au cours d\u2019une tuberculose avancée, elle doit être recherchée avec soin chez l\u2019enfant, chez qui elle réalise ou une localisation secondaire à une tuberculose pulmonaire, ou une forme de primo-infection pharyngée.Cette tuberculose amygdalienne étant une tuberculose latente, seul un examen histo-pathologique peut la déceler.D\u2019où nécessité de pratiquer l\u2019examen histologique de routine chez nos opérés.Cet examen prend une importance capitale lorsque coexiste une adénopathie cervicale, la tuberculose ganglionnaire cervicale et la tuberculose amygdalrenne étant très souvent connexes.Tout malade porteur d\u2019une tuberculose amygdalienne doit être, par la suite, soigneusement examiné et radiographié.L'intervention chirurgicale ne présente aucun risque, et les malades ayant une tuberculose de l\u2019amygdale, et qui par contre sont indemnes de tuberculose bacillo-pulmonaire ou autre, développent très rarement la tuberculose bacillaire ailleurs à la suite de l\u2019opération.Bien plus, l\u2019ablation des amygdales chez ces enfants pourra réduire l\u2019absorption d\u2019un foyer tuberculeux, et prévenir peut-être le développement ultérieur d\u2019une tuberculose ailleurs. 170 Lava\u2026.MépicaL Février 1943 Enfin, les malades qui ont une tuberculose bacillo-amygdalienne, avec évidence de tuberculose ailleurs sont rarement aggravés.BIBLIOGRAPHIE Rosencrantz, E., et Hurwitz, Samuel.Tuberculosis of the tonsils.Amer.Rev.of Tuberc., vol.xLIII, n° 3, (mars) 1941.Brown, E.H.Tuberculosis of tonsils (resumé of litterature).Southwestern Med., 1939, 23-260.VLasro, M.Tonsils and adenoids in relation to tubercuosis infection.Brit.J.Tuberc., 1931, 25-129.Porrarp, H.M., et Combs, A.B.Tuberculosis of the tonsils.Amer.Rev.of Tuberc., xxxvii1, 1938, n° 6, 746.SouTHworTH, H., et FLaxE, C.G.Blood cultures after tonsillectomy.Amer.Journ.Med.Ass., 1938, 195, 667.MurLIn, M.V.An analysis of some cases of tuberculosis in the tonsil.Amer.Journ.Med.Ass., 1923, 80, 1211.Mavous.Les aspects cliniques de la primo-infection tuberculeuse pharyngée.Journal de Méd.de Lyon, 1939, 470.CoLLET et Mayous.Tuberculose de l\u2019oreille et pathologie générale de la tuberculose.Journal de Médecine de Lyon, (août) 1937.Coré, G.-Léo.Considérations sur la tuberculose de l\u2019oreille.Laval Médical, vol.5, 1940, 452. LE PENTOTHAL DANS LES THORACOPLASTIES A L\u2019HOPITAL LAVAL par Adrien PAQUET Anesthésiste L'adaptation de l\u2019anesthésie intra-veineuse au Pentothal au cours des thoracoplasties nous a apporté, dans la chirurgie thoracique, à l\u2019Hôpital Laval, une amélioration remarquable, et nous sommes heureux d\u2019avoir à vous communiquer ce qui a été fait, et les résultats que nous avons obtenus dans ce domaine.Il nous faut d\u2019abord signaler que ce mode d\u2019anesthésie ne nous paraît pas être le mode d\u2019anesthésie employé d\u2019habitude dans les centres de chirurgie thoracique.Peut-être est-il employé dans certains centres qui échappent encore à notre investigation, mais ce sont des exceptions.C\u2019est dire que nous n\u2019avons eu, pour diriger nos pas hésitants, que la confiance que nous avions dans l\u2019efficacité de l\u2019anesthésie au Pentothal appliquée à la chirurgie générale, en plus de l\u2019expérience que nous avions de l\u2019usage de ce produit et des bons résultats que nous en avons toujours retirés.Ajoutons à ceci, l\u2019impression que nous avions de pouvoir faire mieux et d\u2019améliorer les résultats déjà très bons de la chirurgie thoracique à l\u2019Hôpital Laval.Carillos, en 1936, rapportait une statistique de 400 cas de thoracoplasties sous anesthésie intra-veineuse, je crois qu\u2019il employait l\u2019Évipal.Pour notre part, c\u2019est avec une extrême prudence que nous avons toujours agi, conscients que nous étions d\u2019être presque les seuls à nous 172 Lava\u2026 MEDICAL l'évrier 1943 engager dans une voie nouvelle, marchant à l\u2019encontre des théories qui devaient assurer le succès des résultats à obtenir.Dépresseur de la respiration, le Pentothal serait contre-indiqué dans la chirurgie de l\u2019arbre respiratoire.Et pourtant nous avons fait 75 ancsthésies au Pentothal.Il est évident que amplitude respiratoire diminue et souvent de façon importante, mais nous n\u2019avons jamais eu d\u2019arrêt de la respiration qui ait nécessité la moindre médication de syncope respiratoire.Et nous ne croyons pas que cette dépression respiratoire, s\u2019il n\u2019intervient aucun autre facteur, puisse compromettre l\u2019oxygénation normale du sang du malade.Il est même probable, au contraire, que cette dépression respiratoire dans la thoracoplastie devienne un avantage.Il est manifeste que les malades opérés sous anesthésie au Pentothal ne font pratiquement pas de choc opératoire.En effet, un des principaux facteurs du choc opératoire en thoracoplastie c\u2019est la respiration paradoxale, soit le rythme respiratoire inversé, et les tractions sur le médiastin occasionnées à chaque inspiration par l\u2019absence des côtes.Plus la respiration sera ample et profonde plus le rythme paradoxal sera prononcé et les tractions sur le médiastin seront plus fortes et le choc opératoire plus important.Nous croyons qu\u2019en diminuant l\u2019amplitude de la respiration, le Pentothal contribue à atténuer le choc opératoire et c\u2019est là un avantage.Il est des auteurs qui recommandent d\u2019établir, au cours d\u2019une thoracoplastie, une pression intra-pulmonaire positive de \u2018/s d\u2019atmosphère supérieure à la pression barométrique, en donnant une anesthésie sous pression en circuit fermé.De plus, l\u2019anesthésie endo-trachéale et même endo-bronchique est recommandée, permettant ainsi soit d\u2019aspirer par succion les sécrétions bronchiques, soit encore de localiser la ventilation pulmonaire à un seul poumon.| Ces recommandations nous semblent fort justifiables ; bien que ces méthodes n\u2019entrent pas actuellement dans notre technique anesthésique.nous les adopterons peut-être un Jour, mais leur discussion n\u2019entre pas dans les cadres de ce travail.Disons tout de même que, avec le Pentothal, nous avons constaté l'absence absolue de sécrétions bronchiques, et pour notre part l\u2019aspiration des sécrétions nous a paru superflue. Février 1943 Lavar MéÉDpicaL 173 Mais ce qu\u2019il nous faut signaler c\u2019est que l\u2019usage du Pentothal n\u2019exclue en aucune façon ces genres d\u2019anesthésies puisque, même sous anesthésie au Pentothal, il est facile d\u2019administrer de l\u2019oxygène au malade avec un appareil en circuit fermé, de donner une pression intra-pulmo- naire positive, de faire une intubation endo-trachéale et méme endo- bronchique et d\u2019aspirer les sécrétions.Nous avons fait 79 anesthésies au Pentothal et c\u2019est par expérimentation successive que nous en sommes venu, actuellement, à un mode d\u2019anesthésie dont la technique semble maintenant bien établie.Nous avons d\u2019abord employé le Pentothal comme complément d\u2019une anesthésie locale, puis nous l\u2019avons employé seul pour des interventions de courte durée, 2° ou 3° temps de thoracoplastie, pour, enfin, l\u2019utiliser comme seul agent anesthésique pour des interventions qui duraient parfois jusqu\u2019à deux heures.Les doses de Pentothal devenaient alors importantes et nous avons de nouveau modifié notre technique.Dans les cas ou l\u2019intervention se prolonge et où il nous faut employer une dose de Pentothal supérieure à 1 g.50, nous terminons l\u2019intervention par une anesthésie complémentaire au Cyclopropane.Notre technique anesthésique peut actuellement se résumer comme suit : Le malade reçoit tout d\u2019abord, en arrivant à la salle d\u2019opération, une injection de 1 de grain de morphine et '/150 de grain d\u2019atropine.Nous croyons que cette médication préliminaire est nécessaire au succès d\u2019une anesthésie au Pentothal.La première injection de Pentothal est faite au moment même où le chirurgien est prêt à intervenir, et ainsi la longueur de l\u2019anesthésie est diminuée de 10 à 15 minutes.C\u2019est un avantage que ne nous donnent pas les autres modes d\u2019anesthésie.Le succès d\u2019une anesthésie au Pentothal dépend en grande partie de la dose initiale qui est toujours déterminée par les réactions du malade, elle est individuelle ; cette dose initiale doit être administrée à une vitesse d\u2019injection qui ne soit ni trop lente, ni trop rapide.Dans le premier cas, nous obtiendrons les effets désagréables d\u2019un sous-dosage, pendant qu\u2019une dose trop rapide causera un surdosage inquiétant.Sous l\u2019imfluence de cette dose intitale, le malade anesthésié reçoit immédiatement de l\u2019oxygène de façon continue, soit sous pression ordinaire, soit sous pression positive. 174 LavAL MÉDicaL Février 1943 Durant toute la durée de l\u2019intervention, la coloration, la respiration, le pouls, les réflexes doivent réagir normalement.Nous nous efforçons, actuellement, de maintenir l\u2019anesthésie la moins profonde possible, en administrant toujours le minimum d\u2019anesthésique.Souvent un malade sous anesthésie réagira à la douleur ; au moment d\u2019un temps opératoire plus douloureux, il aura quelques mouvements de défense ou un lèger gémissement qui disparaîtront avec l\u2019arrêt des manœuvres opératoires, sans qu\u2019il nous soit nécessaire d\u2019augmenter la profondeur de l\u2019anesthésie.S\u2019il arrive que le malade présente des signes de réveil, nous faisons alors des réinjections de Pentothal à dose d\u2019entretien.Ces réinjections sont toujours prudentes, lentes, à doses décroissantes et plus espacées, car les doses de réinjection de Pentothal, pour obtenir le même effet anesthésique, diminuent progressivement par rapport à la quantité déjà donnée et ces doses diminuées auront un effet de prolongation des phénomènes anesthésiques d\u2019autant plus éloigné que ces réinjections à doses décroissantes seront souvent répétées.En pratique nous nous efforçons de maintenir une anesthésie assez peu profonde pour que le réflexe palpébral soit conservé.Les doses que nous avons employées ont varié entre 0 g.60, et 1 g.80, mais, actuellement, nous essayons de diminuer davantage la dose de Pentothal, et à cette fin, nous ne faisons aucune réinjection de Pentothal à partir du moment où la dernière côte est sur le point d\u2019être enlevée.Il reste alors environ 5 heure d\u2019intervention que le malade subit sous l\u2019influence du Pentothal déjà injecté et si cette anesthésie devient insuffisante, nous complétons par des doses minimes de Cyclo- propane.II est remarquable de constater combien petite sera la dose de Cyclopropane à employer.II suffit d\u2019administrer quelques bouffées de Cyclopropane pour voir l\u2019anesthésie s\u2019approfondir et le malade retomber dans son coma barbiturique.Avec cette méthode, nous avons.des malades qui, souvent, réagissent \u2018à la douleur au début de l\u2019intervention, pour la section de la peau et, à la fin de l\u2019intervention, pour la suture de la peau.C\u2019est dire qu\u2019ils ont reçu le minimum d\u2019agent anesthésique dans un minimum de temps.Le réveil est rapide, calme, des plus agréables.Nous avons même vu des malades conscients nous parler en sortant de la salle d\u2019opération. Février 1943 LavaL MEbpicaL 175 En opérant dans ces conditions, le tableau de la thoracoplastie s\u2019est amélioré de beaucoup, tant à la salle d\u2019opération que dans les suites opératoires : les malades qui, autrefois, allaient très bien, actuellement vont encore beaucoup mieux.Nous n\u2019avons jamais eu, au cours de nos anesthésies, d\u2019alertes Inquiétantes; signalons, toutefois, un cas de spasme de la glotte, au début de l\u2019anesthésie, qui a retardé le début de l\u2019intervention et deux cas de cyanose facilement contrôlée par l\u2019oxygène.En somme, nous ne voyons, dans l\u2019utilisation du Pentothal en thoracoplastie, que très peu d\u2019inconvénients et beaucoup d\u2019avantages : 1° Administré par voie intra-veineuse, le Pentothal devient l\u2019anesthésique de choix, pour des malades tuberculeux pulmonaires cavitaires chez qui l\u2019administration de tout autre anesthésique par inhalation, si peu irritant soit-il pour l\u2019appareil respiratoire, devient déjà un danger de complication pulmonaire ; 2° A dose habituelle, il nous paraît l\u2019anesthésique le mieux supporté, de beaucoup moins déprimant que les autres anesthésiques ; 3° Il est beaucoup plus facilement accepté par les malades qui n\u2019ont plus la hantise des désagréments de l\u2019anesthésie par inhalation et ceci contribue à mieux faire accepter l\u2019idée d\u2019une thoracoplastie ; 4° Sous l\u2019influence du Pentothal, 11 y a absence complète de sécrétions bronchiques et le choc opératoire nous paraît de beaucoup diminué ; 5° L\u2019hémorragie est manifestement moins importante qu\u2019avec le Cyclopropane et l\u2019hémostase est rendue plus facile ; 6° Il permet l\u2019utilisation de l\u2019électro-coagulation sans danger d\u2019explosion, ce qui diminue d\u2019autant la longueur de l\u2019acte chirurgical ; 7° L\u2019agent anesthésique agit pendant le minimum de temps nécessaire à l\u2019acte opératoire ; 8° L\u2019anesthésie demeurant toujours superficielle, au cours de l\u2019intervention, est très peu toxique.En définitive nous croyons que l\u2019utilisation du Pentothal en thoracoplastie est une amélioration et, employé avec discernement et prudence, il contribuera à nous faire obtenir des résultats dont la supériorité est déjà marquée. HYSTÉRO-TRAUMATISME par Renaud LEMIEUX Chef de Service à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Honoré NADEAU Chef de Clinique à l\u2019Hôpital du Saint-Sacremen: Les psychoses post-traumatiques ne sont pas des affections tout à fait nouvelles.Bien au contraire, elles ont été étudiées longuement et elles ont été décrites sous tous leurs aspects au siècle dernier.Elles ont Cté, pendant longtemps, l\u2019objet de nombreuses discussions.Cependant, depuis Babinski, l\u2019accord semble s\u2019être fait sur ce sujet entre les neuropsychiatres.Il est possible à l\u2019heure actuelle de dégager assez nettement le syndrome de l\u2019hystéro-traumatisme de la simulation simple et des autres psychoses a aspect identique, en particulier de l\u2019hystérie pure.Les psychoses post-traumatiques ne sont pas d\u2019occurrence très fréquente apparemment, ou, du moins, on les observe assez rarement dans les Services de médecine générale.Comme nous avons eu la bonne fortune d\u2019avoir, dans notre Service, un cas de ce genre, il nous à paru intéressant d\u2019en relater, devant vous, l\u2019observation clinique, d\u2019en discuter l\u2019étiologie, la pathogénie et la thérapeutique. Février 1943 Lava.MÉDICAL 177 OBSERVATION M.A.R., âgé de 36 ans, cuisinier de son métier, a été admis dans le Service de médecine, au cours du mois d\u2019octobre dernier, pour une hémiparésie, une hémi-anesthésie accompagnée d\u2019un tremblement continu des extrémités des membres supérieurs et inférieurs et des muscles de l\u2019hémi-face gauche.Dans les antécédents pathologiques de ce malade on ne relève aucune maladie digne de mention.Il semble s\u2019être développé physiquement et intellectuellement comme la moyenne des sujets de son milieu.I! fait partie d\u2019une famille de huit enfants.Son père est encore vivant (67 ans), et jouit d\u2019une excellente santé.Sa mère est morte de méningite.Il nous raconte qu\u2019une de ses sœurs souffre, depuis quelques années, de troubles nerveux à peu près identiques a ceux qu'il présente actuellement.La maladie qui a motivé son admission à l\u2019hôpital a débuté, il y a plus d\u2019un an, dans des circonstances tout à fait particulières.En effet, notre cuisinier était tout occupé à ses fourneaux,comme à son habitude, lorsque l\u2019agglomération où 1l demeurait fut soumise à un violent bombardement aérien.La bâtisse dans laquelle il cuisinait fut fortement ébranlée au point que les carreaux volèrent en éclats, mais elle ne fut pas touchée directement.Lui-même ne reçut aucun traumatisme direct ou indirect, il n\u2019a été touché par aucun projectile, ni ne reçut aucune commotion, au point qu\u2019il put continuer son travail quelques heures plus tard, sans qu\u2019il n\u2019en paraisse.Ce n\u2019est que trois jours plus tard qu\u2019il commença à percevoir un tremblement discret à la main et à l\u2019avant-bras gauches ; tremblement qui le rendait malhabile dans la manutention de ses ustensiles de cuisine.Il consulte alors un médecin qui, avec raison, met ce léger tremblement au compte d\u2019un choc nerveux passager et ne lui prescrit aucun traitement particulier.Il continue donc son travail comme devant.Mais le tremblement de la main gauche s\u2019accentue graduellement de jour en jour; il gagne tout le membre supérieur gauche, puis le membre inférieur gauche, enfin le côté gauche de la face et la langue, entraînant une légère dysarthrie.II travaille ainsi, assez pénikle- ment, pendant huit mois, puis il consulte de nouveau.I! est alors dirigé vers un Service hospitalier pour observation et examens.C\u2019est au cours de son séjour à l\u2019hôpital qu\u2019il commence à présenter des troubles de la (3) 178 LavaL MEbicaL Février 1943 parole sous forme de dysarthrie.\u201d C'est aprés sa sortie de l\u2019hôpital qu\u2019est apparue graduellement l\u2019hémi-anesthésie dont il est porteur actuellement.Tous ces troubles se sont accentués insensiblement jusqu\u2019à son admission dans notre Service en octobre dernier.Ex AMEN À l\u2019examen nous nous trouvons en présence d\u2019un sujet bien constitué physiquement dont la taille est de 5 pieds et 6 pouces, le poids de 158 livres.Son état général semble excellent ; l\u2019état psychique laisse un peu à désirer, le malade est assez impressionnable.Les symptômes qui attirent immédiatement l\u2019attention sont le tremblement des membres supérieur et inférieur gauches, de l\u2019hémi-face gauche, ce qui donne au visage un aspect un peu figé.Le tremblement s\u2019accentue dès que le malade se sent l\u2019objet d\u2019une attention spéciale, au fur et à mesure que l\u2019on procède plus avant à l\u2019examen.L'appareil digestif semble indemne de toute affection : le malade a bon appétit, il nous dit digérer facilement les aliments ordinaires.Il n\u2019a ni constipation, ni diarrhée, et n\u2019en a jamais eu.Le système cardio-vasculaire apparaît normal : le pouls est régulier, bien frappé, 1l bat à 80 à la minute ; la pression artérielle est de 140 \u2014 90 ; les bruits cardiaques sont normaux, on ne perçoit aucun bruit adventice à l\u2019auscultation du cœur.Les artères sont souples, elles ne présentent aucune trace de sclérose.Il en est ainsi de l\u2019appareil respiratoire qui ne présente rien d\u2019anormal.Le système génito-urinaire fonctionne bien ; 1l n\u2019a ni dysurie ni pollakiurie, ni incontinence ou rétention d\u2019urine.Il semble bien que seul le système neuro-musculaire soit le siège de manifestations anormales.C\u2019est d\u2019ailleurs là que l\u2019on retrouve tous les symptômes de l\u2019affection présentée par notre malade.Voici ce que Pex : lai évèle : examen du systéme neuro-musculairé nous revele : Réflexes ostéo-tendineux : Les réflexes ostéo-tendineux sont pratiquement normaux aux membres supérieurs et inférieurs, sauf, peut-être, pour le réflexe rotulien qui semble plus vif que la normale des deux côtés.Réflexes cutanés : Les réflexes cutanés abdominaux sont normaux des deux côtés.Le réflexe crémastérien est énergique à droite, 1l n\u2019est qu\u2019ébauché à gauche.Le réflexe cutané plantaire est aboli des deux cotés ; il n\u2019y a pas de signe de Babinski. Février 1943 LavarL MEgbpicaL 179 Réflexes oculaires : Le réflexe pupillaire à la lumière et à la distance est normal des deux côtés.Il n\u2019existe pas de déformation ni d\u2019inégalité pupillaire.Le réflexe cornéen est peu perceptible.Il en est ainsi du réflexe pharyngien.Sensibilité tactile : La sensibilité tactile apparaît normale partout du côté droit, tant au tronc qu\u2019aux membres et à la tête.Elle est très tmoussée aux membres supérieur et inférieur droits, à la moitié gauche du thorax, du cou, de la face et de la tête.Elle est tout à fait normale à la moitié gauche de la paroi abdominale.Sensibilité thermique : La sensibilité thermique est très modifiée dans les mêmes territoires.Elle n\u2019est cependant pas complètement abolie actuellement, mais elle est tellement troublée, tellement émoussée que le malade a peine à différencier le froid du chaud dans certains territoires situés à gauche.Comme la sensibilité tactile, la sensiblité thermique persiste normale dans toute l\u2019étendue de la paroi abdominale.Sensibilité douloureuse et profonde : La sensiblité douloureuse à la piqûre et au pincement est considérablement réduite dans exactement les mêmes territoires où 1l existe des modifications de la sensibilité tactile et thermique.Il existe une hypo-esthésie manifeste aux membres supérieur et inférieur gauches, à- l\u2019hémi-thorax et à l\u2019hémr-face gauches.Les diverses sensibilités sont tout à fait normales dans toute l\u2019étendue de la paroi abdominale.La sensibilité profonde, déterminée au moyen de vibrations à basse fréquence (diapason), est, elle aussi, fortement émoussée dans les territoires où se rencontrent destroubles des autres sensibilités.La force musculaire semble fortement diminuée dans tous les segments de membres du côté gauche ; les extenseurs et les fléchisseurs semblent également atteints.Il existe une légère hypotonie musculaire à gauche.Nulle part 1l n\u2019existe d\u2019atrophie musculaire.Les muscles oculaires gauches sont normaux ; il n\u2019v a ni déviation anormale du globe oculaire, ni nystagmus, ni diplopie.Les muscles des paupières gauches semblent normaux.On ne peut mettre en évidence le phénomène de la roue dentée par la flexion ou l\u2019extension des divers segments de membres.Il n\u2019y a aucune incoordination des mouvements.Le malade se tient bien en équilibre sur ses pieds, 1l ne présente pas de signe de Romberg.La démarche est assurée, sans déviation à droite ou à gauche. 180 LavaL.MéDicaL Février 1943 On note une légère adiadococinésie à gauche, probablement due à la présence du tremblement.La stéréognosie est normale.Il n\u2019existe aucune trouble des sphincters.Le tremblement est surtout apparent au membre supérieur gauche, à l\u2019hémi-face gauche et à la face ; il est plus discret au membre inférieur gauche.Il s\u2019agit d\u2019un tremblement à grandes oscillations, assez souvent irrégulières.Ce tremblement n\u2019est aucunement exagéré par les mouvements actifs des divers segments de membres ; il paraît plus intense lorsque le sujet se sent observé ; 1l disparaît complètement pendant le sommeil.La voix parlée est un peu monotone, un peu scandée, probablement par suite des contractions musculaires de l\u2019hémi-face gauche et du tremblement consécutif de la mâchoire inférieure.Tels sont les symptômes d\u2019ordre neuro-musculaire que l\u2019examen nous permet de mettre en évidence chez notre malade.Les conditions qui ont présidé à l\u2019éclosion de ce syndrome, les modalités de son évolution, les caractères des troubles nerveux actuels nous ont fait croire, de prime abord, à la possibilité d\u2019une psychose post-traumatique évoluant chez notre malade.Cependant, il nous paraissait hasardeux de rejeter d\u2019emblée la possibilité de lésions organiques qui puissent être à la base de ces troubles neuro-musculaires.L\u2019on sait que l\u2019hystéro-traumatisme, si l\u2019on n\u2019y regarde d\u2019assez près, est en mesure de simuler divers syndromes neurologiques à base organique et, la possibilité d\u2019un syndrome parkin- sonnien anormal évoluant chez notre malade n\u2019était pas sans nous maintenir dans un certain doute.Aussi avons-nous eu recours aux conseils éclairés de notre consultant en neuro-psychratrie, le Dr Gustave Desrochers qui, après exposé des faits et examen, en a conclu au diagnostic d\u2019hystéro-traumatisme.Chez notre malade les troubles nerveux sont apparus trois jours après qu\u2019il eut été exposé à un violent bombardement.Il a donc eu amplement le temps de songer aux dangers et aux conséquences de ces dangers auxquels 1l avait échappé de justesse, sans aucune blessure, sans même la moindre commotion.Les troubles nerveux ont évolué assez rapidement pour atteindre l'intensité qu\u2019ils présentent actuellement, pour ce qui est du tremblement du moins.Il n\u2019en est pas arnsi de l\u2019hémi- anesthésie qui, elle, semble être un phénomène secondaire ; elle est apparue Février 1943 LavAL.MÉDICAL 181 plus tardivement, après un premier séjour à l\u2019hôpital.De l\u2019avis du Dr G.Desrochers, cette hémi-anesthésie serait le résultat de la suggestion créée au cours de l\u2019examen du malade à l\u2019hôpital, lors de la recherche des diverses sensibilités.L'examen minutieux de ce malade ne permet de mettre en évidence aucun signe qui puisse être interprété comme étant la traduction de lésions organiques du système nerveux.Ainsi, les réflexes ostéo-tend1- neux sont tous normaux, ce qui cadre bien avec la possibilité d\u2019une psychose ; ils sont habituellement modifiés dans un sens ou dans l\u2019autre, ou même abolis en cas de lésions organiques.Les réflexes cutanés sont un peu émoussés, 1l est vrai, mais ces modifications doivent être mises au compte de l\u2019hypo-esthésie cutanée.Cette hypo-esthésie, elle-même, présente une localisation insolite.Il n\u2019existe aucune paralysie partielle ou totale, ni atrophie musculaire.L'absence d\u2019atrophie musculaire est assez significative, puisque le syndrome évolue déjà depuis plus d\u2019un an.Les réactions électriques des nerfs et des muscles ne montrent aucun signe de dégénérescence, ce qui cadre peu avec la présence de lésions organiques.Notre malade est assez facilement impressionnable, 1l l\u2019a toujours cte, semble-t-il.De plus, il nous raconte qu\u2019une de ses sœurs présente des troubles neurologiques à peu près identiques aux siens ; ce fait est à retenir dans la discussion de cette observation.Toutes ces raisons militent en faveur du diagnostic d\u2019hystéro-traumatisme.Diagnostic qui semble encore confirmé par l\u2019épreuve du traitement purement psycho- thérapique (fulgurations) qui a déjà amené une amélioration notable chez notre malade.Cette observation nous a paru digne d\u2019intérêt, non pas que l\u2019hystéro- traumatisme soit une chose bien nouvelle et qu\u2019il y ait à ajouter aux descriptions déjà anciennes de ce syndrome ; mais bien parce qu\u2019il est probable que de tels cas se fassent plus nombreux à l\u2019avenir, surtout après les temps troublés, fertiles en chocs traumatiques et nerveux, que nous traversons présentement.De tels syndromes comportent souvent des conséquences graves tant au point de vue médical qu\u2019au point de vue social.Aussi la science et la sagacité du clinicien et du spécialiste seront- elles mises à contribution pour le départage entre les syndromes nerveux organiques et les accidents nerveux relevant purement de la psychose. LA LYMPHOGRANULOMATOSE MALIGNE CHEZ L\u2019ENFANT par Marcel LANGLOIS Chef de Service à l'Hôpital du Saint-Sacrement Depuis que Hodgkin, en 1832, a groupé des cas d\u2019adénopathie avec hypertrophie de la rate, cette maladie a été connue sous le nom de cet auteur et sous plusieurs autres noms.De maladie de Paltauf-Sternberg, et d\u2019adénie éosinophilique prurigène (Favre et Colrat) elle devint, en 1904, le granulome malin, la lymphogranulomatose maligne.C\u2019est Benda qui proposa cette dénomination aprés avoir montré que le tissu de granulation particulier qui constitue la tumeur ganglionnaire doit être rapproché des néoplasies (1).Si on s\u2019en rapporte à l\u2019opinion de Ziegler (2) elle ne favorise pas particulièrement l\u2019enfance, car, d\u2019après lui, il n\u2019y aurait environ que 16% des cas.Smith (3), en 1904, rapporta 23 cas observés à Ann Arbor, qu\u2019il ajouta à 85 autres, colligés dans la littérature.Cette faible incr- dence est à retenir à un âge où tant de maladies à séméiologie spléno- ganglionnaire existent. Février 1943 LavaL MEpicaL 183 GENERALITES CLINIQUES Les adénopathies, généralement sus-claviculaires, sans être pathognomoniques dans leur existence ou apparence, ont cependant un caractère essentiel : celui de ne jamais adhérer à la peau et de ne pas suppurer.Elles peuvent siéger à n\u2019importe quel endroit des trajets ganglionnaires.La splénomégalie est plus précoce chez l\u2019enfant que chez l\u2019adulte quoique modérée dans la plupart des cas.Le foie dépasse à peine le rebord costal.La fièvre est un symptôme constant, elle accompagne ou suit les poussées d\u2019adénopathie et, de ce fait, se traduit par des types très divers.L\u2019examen du sang, essentiel au soupçon du diagnostic, ne révèle cependant qu\u2019un fait constant, c\u2019est l\u2019augmentation des polynucléaires neutrophiles.Les manifestations cutanées sont à peu près absentes chez l\u2019enfant.L\u2019état général peut rester bon assez longtemps, c\u2019est-à-dire tant que n\u2019apparaîtront pas l\u2019anorexie et les symptômes digestifs.Ces enfants sont toujours fatigués et ont un teint spécial.Il est mat et les muqueuses sont plutôt grises que décolorées.D\u2019autres manifestations cliniques peuvent se rencontrer, telles : des pleurésies séro-fibrineuses, des troubles osseux, des localisations nerveuses et tuberculeuses.Toute forme clinique peut s\u2019observer, la forme médiastinale, la forme hypersplénomégalique, la forme typhoïde et la forme simulant une adénite chronique.Il est facile de conclure de ce trop bref résumé jusqu\u2019à quel point le diagnostic de cette maladie peut être rendu difficile.L\u2019inconstance des signes et des modalités cliniques surprend au début et peut en imposer pour un diagnostic tout autre.OBSERVATION Le malade A.P.nous est envoyé, le 15 août 1942, pour de la pâleur, de l\u2019asthénie et des poussées ganglionnaires fébriles intermittentes.Une lettre de son médecin nous apprend que ces symptômes seraient apparus huit mois auparavant.Celui-ci a pratiqué deux percuti- 184 Lava.MÉDICAL Février 1943 réactions qui se sont révélées négatives, et Il nous envoie ce malade, nous donnant à choisir entre une leucémie myéloïde et une maladie de Hodgkin.C\u2019est un enfant de 6 ans, ne pesant que 38 livres, très fatigué et très pâle, malgré que ses muqueuses ne soient pas vraiment décolorées.Au niveau des creux sus-claviculaires, aux régions cervicales, aux aisselles, aux aines, il est facile de palper des ganglions mobiles et indolores, de consistance plutôt cartilagineuse, la grosseur variant de celle d\u2019un pois à celle d\u2019un gland.La peau présente la même coloration sur toute l\u2019étendue du corps.La rate est palpable, ses bords sont durs et lisses, elle dépasse les fausses côtes d\u2019une paume de main.Le foie n\u2019est pas hypertrophié.L\u2019examen du cœur et des poumons est négatif.La température et le pouls sont normaux.Cet enfant présente donc une polyadénopathie et une splénomégalie associées à une grande pâleur et asthénie.Le 19 août, le résultat négatif d\u2019une percutiréaction à la tuberculine, confirme un résultat identique obtenu le 17, à la lecture d\u2019une cuti- réaction.La réaction de Kline est négative.L\u2019examen radiologique des poumons nous fait voir : «Une ombre à contours réguliers, qui déborde le médiastin de chaque côté, mais surtout à droite, située entre les quatrième et sixième côtes.De plus, il est à noter que les régions hilaires sont chargées.» Le premier examen du sang a été fait le 17 août 1942 et a donne le résultat suivant : Globules rouges.3,640,000 Globules blancs.5,000 Hémoglobme.68% Valeur globulamre.0.9 Polynucléaires.719, Lymphocytes.20% Gr.mononucléaires.99%, Normoblastes .1% Février 1943 LAvAL MÉDICAL 185 Ce premier examen élimine, à n\u2019en pas douter, une anémie extrême et la leucémie, on peut même affirmer un certain degré de leucopénie.Un deuxiéme examen de sang a été fait Ie 22 août, alors que s\u2019élève à 104° la température, accompagnée d\u2019une intumescence prononcée des ganglions cervicaux.L'enfant se couche et reste apathique, et refuse de manger.Les épistaxis sont fréquentes.Cet état dure six Jours jusqu\u2019au 28, alors que la température baisse et que les ganglions diminuent de volume.L'\u2019appétit revient avec la reprise progressive de la conscience de l\u2019enfant.Globules rouges.3,320,000 Globules blanes.4,500 Hémoglobmme.80% Valeur globulamre.1.1 Les globules blancs et rouges diminuent, l\u2019hémoglobine et la valeur globulaire augmentent.Deux séro-diagnostics, un examen d\u2019urine et une hémoculture ont été faits pendant cette poussée aiguë et ils ont été négatifs.Un troisième examen de sang, le 25 août 1942, se lit comme suit : Globules rouges.3,240,000 Globules blancs.5,500 Hémoglobme.749, Valeur globulaire.1.1 Cette formule sanguine est à peu près comparable aux deux autres.Le 22 août, une biopsie d\u2019un ganglion est soumise au Dr J.-Édouard Morin qui trouve dans cette pièce les éléments pathognomoniques de la maladie et nous en fait part dans le rapport suivant en date du 1 septembre 1942.Hhstologie : « Le ganglion présente des lésions de deux ordres : On remarque, d\u2019une part, un processus du type de la maladie de Hodgkin caractérisée 186 LavAaL MÉDICAL Février 1943 par un bouleversement total de la structure ganglionnaire.On trouve un très grand nombre de cellules de Sternberg à de stades évolutifs différents, tantôt des cellules Jeunes à noyau unique, tantôt des éléments volumineux à noyaux bourgeonnants multilobés.Les mitoses sont très nombreuses et les éosinophiles sont en très grande abondance.D'autre part, on trouve sur certains points, des petits foyers nécrotiques assez bien limités par une couronne palissadée d\u2019éléments épithélioïdes et de quelques cellules géantes.La lésion a tous les caractères d\u2019un processus tuberculeux récent.Des colorations de Ziehl ont permis de mettre en évidence des bacilles acido-résistants dans les coupes.« Conclusion : Il s\u2019agit par conséquent d\u2019une maladie de Hodgkin typique évoluant (concomitamment) à un processus tuberculeux.» Le 1°\" septembre, un nouvel examen du sang est fait : Globules rouges.3,640,000 Globules blancs.4,000 Heémoglobmne.55% Valeur globulaire.ee 0.7 Polynucléaires.50% Lymphocytes.40% Mononucléaires.8% Fosinophiles.29, On observe encore une leucopénie, plus prononcée, une diminution des polynucléaires et une augmentation des lymphocytes.La radiothérapie constituant la seule mesure thérapeutique, l\u2019enfant en a reçu 8 séances, du 1°\" septembre au 17 octobre.Le 6 septembre, après deux séances de radiothérapie, un autre examen du sang se lit comme suit : Globules rouges.3,640,000 Globules blancs.10,250 Hémoglobmne.68% Valeur globulaire.0.9 Février 1943 LavaL MEbicaL 187 Polynucléaires neutrophiles.68% Lymphocytes.4297, Gr.mononucléaires.8% Meégaloblastes.29, Anisocytose et poïkilocytose.Cette fois l\u2019augmentation des globules blancs est nette, et, pour la première fois, observe-t-on l\u2019augmentation des polvnucléaires neutrophiles.D\u2019autres poussées fébriles en tous points semblables à la première se sont répétées, au nombre de quatre.Toujours pendant ces poussées, l\u2019état de l\u2019enfant se modifie.Celui- ci devient indifférent au milieu extérieur, refuse de manger et son cou devient proconsulaire.Lors de la première poussée, la température s\u2019était maintenue en plateau, tandis qu\u2019au cours des autres, elle était du type oscillatoire.Le 17 octobre, l\u2019enfant retourne dans sa famille.CONCLUSIONS La rareté relative de la lymphogranulomatose maligne chez l\u2019enfant nous a incité à signaler cette observation.| Les caractères particuliers de l\u2019adénopathie associée à une splénomégalie précoce permettent de soupçonner le diagnostic.Et il faut retenir cette succession de poussées évolutives nettement appréciables suIvies de rémissions non moins nettes, comme étant quasi pathognomonique.La formule sanguine est très variable, non seulement d\u2019un malade à un autre, mais même en cours d\u2019évolution chez un même sujet.La leucopénie progressive du début chez notre enfant contribua à nous faire hésiter, vu l\u2019absence d\u2019augmentation de la polynucléose neutrophile considérée par bien des auteurs comme constante.Cette dernière ne s\u2019est révélée qu\u2019au 5° examen de sang le 6 septembre 1942.Le diagnostic qui ne s\u2019affirme que sur la biopsie d\u2019un ganglion est plus difficile au début dans les formes mésentériques. 188 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1943 L'association fréquente, à cet âge, de la tuberculose à la lymphogranulomatose maligne est considérée par la plupart des auteurs comme une coincidence.L\u2019anergie qu'entraîne celle-ci peut permettre une localisation terminale de celle-là.Cette association a été mise en évidence chez notre malade.\u201c BIBLIOGRAPHIE 1.LEENHARDT, NOBÉCOURT et BABONNEIX.Lymphomatose maligne.Traité de Méd.des enfants.Tome 11, page 926.2.Ibidem.Page 939.3.G.MARTINA-Hype.Hodgkin\u2019s disease in an infant, par Joseph L.Schwind.Journal of Pediatrics, (août) 1942, page 238.4.ComBy.Lymphogranulome malin.Arch.de Méd.des enfants, 1919, page 431.AUBERTIN et Robert Levy.La maladie de Hodgkin.Journal Médical Français, (Janvier) 1928.6.NoBÉCOURT.Considérations cliniques, anatomiques et expérimen- 03 tales sur 3 cas de [ymphomatose chez 'enfant.Leçons sur la lymphomatose maligne.Annales de médecine, tome xxvIII, n° 5, (décembre) 1930. ABCÈS DU LARYNX par Olivier FRENETTE Chef de Service à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Jules HALLÉ Assistant bénévole à l'Hôpital du Saint-Sacrement De très nombreuses publications ont paru, ces dernières années, sur les affections du larynx, particulièrement sur les laryngites aiguës et chroniques ; mais celles qui ont trait aux abcès du larynx sont plutôt rares.L\u2019abcès laryngé est d\u2019ailleurs peu fréquent.Il se rencontre presque uniquement chez l\u2019adulte et, quand 1l est secondaire à une autre infection, on ne le reconnaît généralement qu\u2019à l\u2019autopsie.Nous avons eu l\u2019occasion de voir, récemment, un cas d\u2019abcès du larynx dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôprital du Saint- Sacrement.Nous croyons qu\u2019il mérite d\u2019être signalé à cause de sa rareté et, surtout, en raison de la thérapeutique pré- et post-opératoire que nous avons appliquée.De par sa localisation, le phlegmon péri-laryngé est une infection très grave qui commande l\u2019acte chirurgical à son heure mais qui implique aussi une médication hâtive et appropriée. 190 LavaL MeEbicaL Février 1943 L\u2019abcès du larynx, en fonction de sa localisation, est sus- ou sous- glottique, exo- ou endo-laryngé et, si son point de départ est dans le pharynx, 1l est souvent latéral et désigné sous le nom de pharyngo- laryngé.On l\u2019appellera enfin péri-laryngé s\u2019il contourne la face antérieure du larynx, coiffant entièrement ce dernier.Survenant, en règle générale, chez l\u2019adulte, les abcès du larynx procèdent de causes diverses.Toutes les conditions qui prédisposent au développement d\u2019un processus infectieux favorisent leur apparition.Ils peuvent succéder à une rhino-pharyngite banale ou, plus souvent, à une amygdalite, à une inflammation aiguë ou chronique du larynx, ou encore, survenir comme complication souvent fatale au cours de l\u2019évolution de maladies infectieuses de l\u2019ordre de la variole, de la rougeole, de l\u2019érysipèle et, plus particulièrement, de la fièvre typhoïde.Les traumatismes, Imputables, dans la plupart des cas, à la présence de corps étrangers dans le larynx ou à leur extraction, sont aussi une cause très fréquente de cette phlegmasie laryngée.Enfin, l\u2019abcès peut prendre naissance au niveau du larynx par suite de brûlures dues à l\u2019inhalation de substances caustiques, gaz vésicants, ce qui menace de devenir à l\u2019ordre du jour en raison de la guerre.Différents microbes ont été incriminés dans la production de ces suppurations.On a trouvé, suivant le cas, du pneumocoque, du staphylocoque, des diplocoques, du coli et du bacille suipestifer (1), mais l\u2019agent pathogène de beaucoup le plus fréquent est le streptocoque comme en témoignant les analyses bactériologiques consignées dans les observations de Froin, Apert, Beaudoin et autres.La symptomatologie varie avec les phases du processus au début de l\u2019infection et se manifeste par des signes exclusivement subjectifs.Le malade se plaint surtout de dysphagie et 1l signale que sa voix s\u2019est altérée depuis quelques jours, qu\u2019elle est devenue rauque et qu\u2019il ne peut plus prononcer certains mots.Il dit aussi sentir une masse dans sa gorge et indique un point douloureux en dessous de l\u2019une ou de l\u2019autre des grandes cornes de l\u2019os hyoïde.L'examen clinique révèle bien peu de chose à cette période: la présence de ganglions cervicaux légèrement hypertrophiés, une muqueuse laryngée un peu œdématiée et rouge, une température à 99°, un pouls à peine accéléré, voilà Ie tableau coutumier Février 1943 Lava.MÉDicaL 191 de la période de début.Mais il sera exceptionnel que nous ayions la bonne fortune de voir le patient à ce stade initial.La phase latente est d\u2019ailleurs habituellement très courte.Aussi, le malade vient-1l consulter au moment où apparaissent les signes objectifs, alors qu\u2019il prend conscience de la gravité de son état.Rapidement, 1l éprouve de la gêne respiratoire et devient dysphagique.La déglutition des solides est impossible et celle des liquides extrêmement pénible.Les ganglions cervicaux s\u2019hypertrophient et deviennent très douloureux au toucher.Le malade est pâle, fatigué, angoissé.A ce moment, le diagnostic est facile à poser pour peu qu\u2019on fasse un examen endoscopique.La muqueuse est soulevée par une masse qui pourrait faire penser à une tumeur, à une gomme syphilitique ou à une infiltration tuberculeuse si une évolution trop rapide n\u2019écartait l\u2019hypothèse de ces lésions.Le diagnostic différentiel de l\u2019œdème laryngé présente plus de difficultés.L\u2019œdème s\u2019installe d\u2019une façon tout aussi foudroyante et dramatique que l\u2019abcès mais il donne à la muqueuse une coloration plutôt grise alors que l\u2019infiltration phlegmoneuse est plus sombre, surtout si le pus tarde à se collecter.Il est rare que l\u2019abcès du larynx se résorbe spontanément.La littérature médicale cite bien quelques cas de résorption sans autre traitement que des applications locales mais 1l y a lieu de se demander s\u2019il ne s\u2019agissait pas plutôt de simple œdème laryngé.Le traitement du phlegmon consiste à évacuer le pus dès qu\u2019il est collecté.Mais là est le problème ! Le pus aura-t-il le temps de se collecter avant que le malade ne succombe par suffocation ?La plupart des auteurs recommandent, quand le malade n\u2019est pas trop dyspnéique, de faire des pulvérisations locales d\u2019adrénaline et de cocaïne, et des applications froides à l\u2019extérieur.Si la temporisation est impossible, la trachéotomie s'impose (2).Dans le cas où l\u2019abcès est exo-pharyngé, et surtout s\u2019il est accompagné de péri- chondrite, la voie externe sera l\u2019intervention de choix.Une fenêtre sera pratiquée à travers le cartilage thyroïde et un drain installé pendant une longue période (3).Bien que recommandables, nous n\u2019avons pas cru devoir appliquer ces traitements au malade qui fait l\u2019objet de cette observation. 192 LavA\u2026 MÉDICAL Février 1943 OBSERVATION A.P.(6611-F.), âgé de 41 ans, vient consulter, le 19 octobre 1942, pour de la dysphagie, des troubles de la parole et une dyspnée déjà inquiétante.Il s\u2019agit d\u2019un homme marié, père de quatre enfants, fumeur modéré, qui fait très rarement usage d\u2019alcool.Rien ne mérite d\u2019être signalé dans ses antécédents familiaux non plus que dans ses antécédents personnels, si ce n\u2019est une amygdalite chronique.En 1935, un phlegmon péri- amygdalien l\u2019a retenu 15 jours à sa chambre.Dix jours avant son admission à l\u2019hôpital, il fit une légère poussée d\u2019amygdalite qui dura cinq jours.Les premières manifestations laryngées apparurent le 17 octobre, soit deux jours avant qu\u2019il se présente à la consultation.Le malade et ses proches racontent que la maladie a débuté par de la dysphagie avec douleurs s\u2019irradiant vers les deux oreilles.Bientôt la voix devint rauque et il ressentait une vive douleur chaque fois qu\u2019il parlait à haute voix.Le lendemain, 18 octobre, les mêmes troubles s\u2019accentuèrent et 1! survint une légère dyspnée.Le troisième Jour, la dyspnée était nettement évidente et la dysphagie extrême.Lorsqu\u2019il vient consulter le 19, vers 4 heures de l\u2019après-midi, le malade parle avec une très grande difficulté, il est pâle et angoissé, sa température est à 100°F.et son pouls bat à 95.C\u2019est un sujet de constitution robuste qui pèse 160 livres.L\u2019examen du cou permet de déceler des ganglions hypertrophiés et douloureux au toucher mais aucun autre gonflement.La bouche et les dents sont normales bien que l\u2019état de la langue indique une déshydratation mar- - quée.Les amygdales sont petites, rouges et cryptiques.L\u2019examen endoscopique révèle une épiglotte considérablement hypertrophiée : son volume s\u2019est accru de trois fois sa masse normale.Une exploration sous-épiglottique laborieuse nous montre, à la région antérieure et latérale de l\u2019endo-larynx, une tuméfaction envahissant le larynx depuis l\u2019épiglotte jusqu\u2019au ventricule de Morgani.Toute la muqueuse est rouge sombre.Les cordes vocales sont libres mais l\u2019espace sus-glottique est considérablement réduit.Il s\u2019agit évidemment d\u2019un abcès péri-laryngé, sans collection purulente constituée. Février 1943 LavAL MÉDicaL 193 Il ne pouvait être question d\u2019ouvrir cet abcès, encore diffus.La dyspnée était assez marquée pour nous inclmer à faire une trachéotomie mais nous avons opté pour un procédé nouvellement préconisé et qui nous a donné des résultats remarquables.Le malade, placé dans une chambre bien ventilée et saturée d\u2019humi- cité, reçoit goutte à goutte, et par voie intra-veineuse, 1,000 c.c.de sérum physiologique qui contient deux ampoules de 1 g.20 de Soluseptazimne.On lui applique des compresses humides chaudes et on prescrit 100 milligrammes de vitamines B par voie parentérale.Une surveillance étroite est exercée toute la journée sur les mouvements respiratoires.Le lendemain matin, le malade reçoit de nouveau 1,000 c.c.de sérum, additionné de deux ampoules de Solüseptazine, et 500 c.c.le soir.Sa chambre est toujours généreusement aérée et son atmosphère humidifiée.Le 21 octobre, soit 36 heures après son entrée à l\u2019hôpital, l\u2019examen endoscopique nous permet de constater qu\u2019une collection purulente, du volume d\u2019un jaune d\u2019œuf, s\u2019est constituée à la base de l\u2019épiglotte.L\u2019infiltration est disparue sur tout le pourtour du larynx.Le malade se sent beaucoup mieux.Il respire avec aisance.Sa température est de 99° et son pouls bat 4 85.Le malade se trouve alors dans des conditions optima pour intervention.L'ouverture de l\u2019abcès est pratiquée avec l\u2019aide du miroir laryngé seulement et au moyen du bistouri courbe à forme de lance de Hering.Après expectoration de quelques centimètres cubes de pus sanguinolent, le patient se trouve immédiatement soulagé.On l\u2019alimente le jour même et on lui prescrit un gramme de Sulfa- thiazol toutes les trois heures par voie buccale.\u201c Le lendemain, on procède à une réouverture de la plaie, opération qui donne lieu à l\u2019évacuation d\u2019une quantité notable de pus.La médication sulfamidée est continuée pendant une autre journée ct le malade quitte l\u2019hôpital, le 22 octobre, trois Jours et demi après son entrée et 5 jours après le début de son phlegmon.Il est revu une semaine plus tard alors que toute trace d\u2019abcès du larynx est disparue et qu\u2019il a repris son travail.L'action des sulfamidés s\u2019est donc avérée particulièrement énergique dans le traitement d\u2019un phlegmon grave du larynx.(4) 194 LavAL MÉDICAL Février 1943 Grâce à cette médication, il nous a été possible d\u2019éviter une trachéotomie en suspendant l\u2019évolution du processus envahissant qui menaçait de déclencher de l\u2019asphyxie à brève échéance.Ajoutons que l\u2019intervention a pu être pratiquée sans laryngoscope, dans des conditions faciles, l\u2019abcès étant bien limité chez un malade en état de défense optima et dont la guérison est intervenue dans un laps de temps plutôt court.BIBLIOGRAPHIE 1.Louis M.FREEDMAN et Oscar HirscH.Complications of a periton- sillar abscess.The Annals of Oto-Rbino-Larygology, p.133, (mars) 1942, 2.Milton J.BaLLiN.Laryngeal Abscess.New York Medical Journal, (21 octobre) 1916.3.John D.KERNAN et Henry P.Scuuer.Primary Submucous Laryngeal Abscesses.Arch.Otol.17 : 22, 1933. TECHNIQUE CHIRURGICALE UNE TECHNIQUE ANATOMIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L\u2019ECTOPIE TESTICULAIRE par le Dr Henri DEBIDOUR-MONRAD ancien interne en chirurgie des hôpitaux de Paris, médecin de 1° classe de la Marine des Forces Françaises Libres, chirurgien de l'Hôpital de Saint-Pierre et Miquelon Cet article n\u2019a pas pour but de discuter les indications du traitement chirurgical de l\u2019ectopie testiculaire.La thérapeutique glandulaire a incontestablement restreint le nombre des cas dans lesquels une intervention s\u2019avère indispensable pour amener au scrotum un testicule qui ne descend pas.Cependant, il y a encore des ectopies testiculaires qui demandent à être opérées, soit par suite de l\u2019échec toujours possible du traitement médical, soit parce que l\u2019enfant n\u2019aura été vu qu\u2019au moment de la puberté alors que le développement de la glande lui cause, pour la première fois, une sensation de gêne pénible dans l\u2019aine.A ce stade, les chances de succès du traitement glandulaire sont à peu près nulles, en particulier dans le cas de testicule très haut placé.C\u2019est enfin le cas possible d\u2019un malade déjà opéré, mais sur lequel li première intervention aura abouti à un échec.a technique que nous décrivons ici, s\u2019adresse tou rticuliéremen La tech e que d adresse tout particuliérement aux cas difficiles.Nous l\u2019avons d\u2019abord étudiée comme interne du Pr Leveuf, à Paris, puis, dans les années suivantes, au cours de notre pratique personnelle, nous avons achevé de la mettre au point.La guerre venue nous a entraîné loin de la chirurgie civile, pendant près de trois ans. 196 LavaL MEbicaL Février 1943 Actuellement chirurgien de l\u2019Hôpital de Saint-Pierre, nous avons eu l\u2019occasion, dans les derniers mois, d\u2019opérer avec succès deux nouveaux cas d\u2019ectopie, dont l\u2019un, en particulier, était une réintervention.L\u2019avantage que nous voulons tout de suite souligner dans notre technique est qu\u2019elle assure, dans tous les cas, même dans ceux ou le cordon paraît être Ie plus court, la descente du testicule sans traction, rendant pratiquement nul le danger de sphacèle ou d\u2019atrophie de la glande par troubles de l\u2019irrigation.Avant de décrire la technique proprement dite, un bref rappel anatomique nous permettra d\u2019en mettre en valeur les points importants : Dans l\u2019ectopie haute \u2014 le testicule est placé dans le canal inguinal, plus ou moins près de son orifice profond, exceptionnellement en arrière de ce dernier, il va être plus ou moins relié à la racine du scrotum par le gubernaculum testis.LES ÉLÉMENTS DU CORDON a) Le péritoine y communique presque constamment avec la vaginale.En touscas, il y à toujours, au minimum, une amorce de sac à droite comme à gauche.À ce sujet, il faut noter un point important pour la dissection des éléments du cordon ; c\u2019est la fragilité de ce péritoine, fragilité d\u2019autant plus marquée que l\u2019enfant est plus Jeune, et toujours plus marquée à gauche qu\u2019à droite.Ce fait noté par Leveuf nous est apparu évident dans tous les cas.D\u2019où la fréquence des déchirures au cours de la dissection, déchirures qui entraîneront quelquefois de véritables difficultés techniques pour la rmeture du cul-de-sac, augmentées encore pâr l\u2019adhérence normale du fermeture d [-de-sac, a entées e ar l\u2019adl le d colon pelvien au péritoine pariétal.b) Le déférent.Toujours facile a repérer, plus ou moins gros suivant \u2018age et le développement de la glande, on le sent rouler sous le doigt.Un seul point important à noter : 11 n\u2019est jamais un obstacle à lui tout seul à l\u2019abaissement de la glande.c) Les vaisseaux, artères et veines spermatiques.lls constituent l\u2019élément le plus important du cordon en cas d\u2019ectopie.Il importe, tout particulièrement, de bien repérer le pédicule principal, artère spermatique et veines postérieures, en arrière et en dehors du déférent. Février 1943 LAvaL MegbicaL 197 II est certain que la brièveté de l\u2019artère spermatique est l\u2019obstacle essentiel à la descente du testicule.Or, que l\u2019artère ait ou non une longueur normale, elle va descendre depuis son origine comme branche de l\u2019aorte abdominale, accompagnée par les veines dans une lame fibreuse qui l\u2019amarre au plan pariétal postérieur.Cette lame porte-vaisseaux se tend quand on fait traction sur le pédicule et qu\u2019on l\u2019attire en avant.Elle apparaît alors comme une tente triangulaire, mince et translucide, mais résistante, avec une base inférieure étroite et libre, un bord postérieur et externe pariétal, un bord antérieur et interne courant le long des vaisseaux qui la tendent.En avant et en dedans elle répond au péritoimne pariétal et au caecum à droite, au côlon pelvien à gauche.En arrière et en dehors, elle croise les vaisseaux 1liaques externes, la margelle du petit bassin, le psoas-iliaque.Elle remonte vers le pôle inférieur du rein des deux côtés.d) Constitution du cordon.Les éléments du cordon se réunissent à l\u2019orifice interne profond du canal inguinal.Ce dernier est circonscrit en dedans : 1° par la crosse à concavité supéro-externe des vaisseaux épigastriques, les éléments du cordon doivent aller chevaucher à plusieurs centimètres de la ligne médiane, pour obliquer ensuite en bas et en dedans dans le canal inguinal ; 2° par le ligament de Hesselbach, renforcement fibreux du fascia transversalis qui forme \"élément le plus profond de la paroi postérieure du canal inguinal.On en apprécie l\u2019épaisseur et la résistance en glissant le doigt par l\u2019orifice profond et en tentant de soulever en avant en bas et en dedans la paroi postérieure du canal.C\u2019est une véritable corde fibreuse qui se tend et dont on comprend qu\u2019elle ne cédera à aucune traction.(Il naît de l\u2019extrémité externe de l\u2019arcade de Douglas, descend un peu oblique en bas et en dehors, embrasse le cordon à son entrée dans le canal ingumal.) Ce détail anatomique doit être soigneusement reconnu.En effet, le ligament de Hesselbach constitue le véritable obstacle à la descente complète du testicule, obstacle qui doit être levé si l\u2019on veut obtenir un résultat anatomique satisfaisant sans aucune traction sur la glande, 198 LavAL MÉDICAL Février 1943 De ces données anatomiques précises découlent les points particuliers de la technique que nous allons maintenant décrire, en insistant seulement sur ce qu\u2019elle comporte d\u2019original.Après une incision classique et une hémostase soignée des plans superficiels, l\u2019ouverture du plan aponévrotique du grand oblique met à jour le testicule plus ou moins haut situé.Les vestiges du gubernaculum sont libérés de leurs adhérences inguinales ou scrotales, permettant ainsi d\u2019isoler la glande.On peut alors se rendre compte de la distance qui la sépare de sa loge scrotale, distance qui pourra atteindre de 5 à 7 centimètres.DISSECTION DES ELEMENTS DU CORDON Il est indispensable de procéder à une dissection et un isolement parfait de tous les éléments du cordon, les uns par rapport aux autres.a) Le péritoine : dans un premier temps on procèdera à sa libération.Nous avons déjà dit qu\u2019il était souvent difficile à isoler sans déchirure.Il importe d\u2019ailleurs peu de déchirer le sac pourvu qu\u2019on l\u2019isole complètement des éléments normaux du cordon, qu\u2019il recouvre plus ou moins en avant et en dedans.L'important est de le réséquer et de le fermer (la suture en bourse est la plus facile).On pourra utilement conserver le fil de ligature pour le fixer ultérieurement à la face profonde du tendon conjoint (technique de Barcker).b) Le canal déférent : On le reconnaît et on le sépare sans grand\u2019 peine du pédicule vasculaire.On l\u2019isole jusqu\u2019à l\u2019origine de la courbe qui le mène a plonger dans le petit bassin.Nous le répétons, 1l n\u2019est Jamais un obstacle à l\u2019abaissement du testicule.c) Le pédicule vasculaire : artère et veines soigneusement et prudemment libérées, afin d\u2019en éviter le moindre blessure, le pédicule est saisi avec douceur et une traction en avant et en dedans va faire saillir la lame porte-vaisseaux.Il importe de sectionner cette lame et de remonter la sectionnée le plus haut possible.Il faut opérer autant que faire se peut sous le contrôle de la vue.L'aide soulève, avec un écarteur, le plan musculaire du petit oblique et du transverse, tout à fait en haut et en dehors.Il ne faut pas hésiter, même au prix d\u2019une petite hémorragie, à couper 1 à 2 centimètres de leurs fibres musculaires de bas en haut, afin d\u2019y voir clair.L'opérateur peut ainsi Février 1943 LAvAL MÉDICAL 199 décoller le péritoine pariétal du plan postérieur et le confier à un deuxième écarteur qui le récline en avant et en dedans.Les vaisseaux sur lesquels on exerce une traction douce soulèvent le bord antéro-interne de la lame ainsi tendue.La section en est faite aux ciseaux mousses pratiquement sans danger de blesser les vaisseaux, si l\u2019on se maintient assez près du plan pariétal.La section de la lame porte-vaisseaux va avoir pour effet de libérer ces derniers de leurs adhérences pariétales et de raccourcir, par conséquent considérablement, le trajet qu\u2019il leur faut parcourir, permettant de gagner ainsi plusieurs centimètres.Leveuf insiste sur ce point comme étant le temps capital de l\u2019intervention pour obtenir un abaissement satisfaisant.I! a Incontestablement raison, cependant nous avons personnellement constaté que le jeu ainsi obtenu n\u2019était pas utilisé au maximum si l\u2019on s\u2019en tenait là.Il reste en effet impossible de faire descendre verticalement au scrotum les éléments du cordon tant que les vaisseaux épigastriques et surtout le ligament de Hesselbach s\u2019y opposent.I[importedonc, pour que l\u2019opération soit complète, de pratiquer syste- matiquement : : i , .1° la section des vaisseaux épigastriques ; 2° la section du ligament de Hesselbach.1° Section des vaisseaux épigastriques : Elle va se faire facilement entre deux ligatures.On les repère aisément bas en avant et en dedans par rapport au canal déférent, dans l\u2019embrassement de sa crosse.Cette ligature est indispensable, non pas qu\u2019elle donne elle-même beaucoup plus de jeu, mais parce qu\u2019elle est nécessaire pour aborder le plan du fascia transversalis.2° Section du ligament de Hesselbach : Le ligament sera facilement mis en évidence.Si l\u2019on exerce la moindre traction sur le canal déférent, la concavité de sa crosse va faire saillir ce renforcement du fascia transversalis, renforcement qui représente véritablement le bord mféro-mnterne de l\u2019orifice profond du canal inguinal.Pour procéder à la section du ligament, on passe le doigt dans l\u2019anneau qu\u2019il constitue et on le soulève d\u2019arrière en avantet de haut en bas, 200 LavaL MEebicaL Février 1943 On sectionne sur le doigt au bistouri la totalité des fibres.On effondre ensuite aisément la partie du fascia transversalis qui répond en dedans du ligament à la fossette inguinale moyenne.Il est dès lors possible de faire descendre, verticalement de haut en bas, le pédicule vasculaire que le déférent rejoint en dedans.Cette dissection soigneusement exécutée donne facilement le jeu nécessaire pour amener au scrotum le testicule le plus haut placé, et pour l\u2019y maintenir sans traction.On termine par une réfection de paroi classique, après une hémostase particulièrement soignée.Comme on le voit, nous rejetons complètement la méthode d\u2019Ombre- danne, inesthétique dans tous les cas, dangereuse dans certains, inutile, enfin, si on se donne la peine d\u2019employer le procédé que nous venons de décrire, inutilisable surtout dans le cas d\u2019ectopie haute qui rend indispensable notre technique.Quant à la traction transcrotale du testicule sur la cuisse opposée, aussi ingénieuse qu\u2019elle soit, elle devient tout à fait superflue, et on ¢limime ainsi le danger d\u2019 infection qu\u2019elle comporte.Si l\u2019hémostase a été faite soigneusement à tous les temps, ce qui est très important, il v a peu de chance que le gonflement post-opératoire du scrotum soit accusé.Il importe, cependant, de soutenir les bourses par un rembourrage du périnée et un pansement approprié, afin d\u2019éviter tout mouvement.Le malade pourra se lever vers le quinzième jour et reprendre une activité normale environ quatre semaines après l\u2019intervention.PREMIÈRE OBSERVATION Jean V., 11 ans: L\u2019examen révèle l\u2019absence de testicule dans le scrotum du côté gauche.On le découvre difficilement palpable dans la paroi abdominale.Devant l\u2019impossibilité matérielle où nous nous trouvons de tenter un traitement glandulaire sérieux, et étant donné la précocité apparente du développement général de l\u2019enfant, une intervention chirurgscale est décidée.Pendant l\u2019opération, on constate à nouveau la fragilité du péritoine. Février 1943 LavAL MÉpicaL 201 [1 déchire plusieurs fois et il est nécessaire de se servir d\u2019une aiguille sertic pour le fermer en bourse, après résection du sac.Après dissection des éléments du pédicule, la section de la lame porte-vaisseaux est poursuivie très haut.On obtient tout de suite un bon abaissement de la glande, qu\u2019on a trouvée très haut située, devant l\u2019orifice profond du canal inguinal.Cependant, il est manifestement impossible, encore, de placer et de maintenir, sans traction, le testicule dans sa loge scrotale.Après section des vaisseaux épigastriques et du ligament de Hesselbach on obtient sans peine cet abaissement.Réfection de paroi et fermeture habituelle.Les suites opératoires sont sans histoire.Après un très léger œdème du scrotum qui se résorbe en quatre jours, l\u2019enfant quitte le service le douzième jour.Revu après trois mois, le testicule est en bonne place, normalement développé.Bon état général.DEUXIÈME OBSERVATION René D., 15 ans : Ce jeune adolescent a été opéré en 1938 par un chirurgien français pour ectopie bilatérale.Examen clinique à cette date : A gauche, testicule à l\u2019anneau superficiel ; à droite, testicule difficilement perceptible dans le canal ingumal.Aucune des deux glandes n\u2019est abaissable.Comte rendu opératoire à cette date : Des deux côtés on libère le cordon aussi loin qu\u2019on le peut.La vaginale est ouverte et retournée.Elle servira de point d\u2019appui au fil de lin de fixation.On tente de réaliser le procédé d\u2019Ombredanne.Mais le testicule droit ne se laisse pas croiser.Les deux testicules sont alors fixés dans la moitié droite du scrotum, le gauche étant passé a travers une brèche de la cloison.Le fil de lin du testicule droit sert à rétrécir la brèche, tout en fixant la glande.Celui du testicule gauche est fixé au fond de la bourse.Il y a environ cinq mois, René D.est venu nous trouver pour une gêne marquée à la marche et des douleurs dans l\u2019aine à tout mouvement. 202 LavaL MepicaL Février 1943 L'examen nous a révélé un bon développement des organes génitaux.Le testicule gauche est sous la verge, haut placé dans les bourses.Le droit est au-dessous de la branche horizontale du pubis, absolument fixé par des adhérences, impossible à mobiliser et douloureux.L'intervention sur le testicule droit est décidée.Dissection et résection des tissus cicatriciels.Hémostase à l\u2019électro- coagulateur.Libération du testicule de ses adhérences.La glande est bien développée.Aucun doute n\u2019est possible sur l\u2019utilité de sa conservation.Dissection du cordon et libération de ses éléments, péritoine, déférent, vaisseaux spermatiques.Section de la lame porte-vaisseaux, section des vaisseaux épigastriques puis du ligament.On abaisse alors aisément la glande que l\u2019on place dans le scrotum, sans traction, en un point inférieur à celui ou se.trouve fixé le testicule gauche.Suites opératoires : Rien à signaler sinon l\u2019absence complète de tout œdème scrotal, dû, sans doute, à ce que la bourse était déjà formée et qu\u2019il n\u2019a pas été nêces- saire de la traumatiser pour y loger la glande.Cicatrisation excellente, sort le quatorzième Jour.Revu trois mois plus tard ; testicule à la partie postéro-inférieure du scrotum droit.II n\u2019y a plus ni gêne ni douleur à la marche.yap g RÉSUMÉ \u2014 CONCLUSIONS a) La technique décrite est applicable dans tous les cas à opérer.Elle est particulièrement indiquée dans les cas difficiles : testicule très haut placé, réintervention.b) Elle comporte trois temps Importants : 1° section de la lame porte-vaisseaux ; 2° section des vaisseaux épigastriques ; 3° section du ligament de Hesselbach.c) Grâce à cette technique, enfin, on peut placer et maintenir sans traction le testicule dans la bourse du même côté.Fait à Saint-Pierre, le 16 décembre 1942. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CONCEPTION ET TRAITEMENT DE LA POLIOMYÉLITE ANTÉRIEURE AIGUË (d\u2019après Sister Kenny) Mademoiselle Kenny est une garde-malade australienne, âgée d\u2019environ 50 à 55 ans, qui s\u2019occupe du traitement de la poliomyélite antérieure aiguë depuis environ 25 ans.Ayant observé de très près une grande quantité de malades, elle se fit une théorie, basée sur l\u2019observation de la pathogénie de cette maladie, et découvrit, sans vouloir les expliquer, certains symptômes peu observés jusque-là; enfin, elle conçut un traitement personnel symptomatique de cette terrible maladie.En 1940, elle est envoyée par son gouvernement aux États-Unis.A son arrivée elle avait trois lettres d\u2019introduction.Une pour le président de la National Foundation for Infantile Paralysis, une seconde pour l\u2019American Medical Association, enfin, une troisième, la référant au Dr Henderson de la Clinique Mayo.Tour à tour, elle fut répudiée par ces trois messieurs qui prenaient son traitement pour une sorte de supercherie et méme un peu de charlatanisme.Tout de même, le Dr Henderson, de la Clinique Mayo, la réfera à Chicago au North Western University Medical School, où, après avoir exposé sa théorie, elle fut enfin encouragée, puis elle se rendit à 204 LavaL MEbicaL Février 1943 Saint-Paul de Minneapolis.À ce dernier endroit, elle fut présentée au Dr Knopp, chef du Département de la physiothérapie du North Western University Medical School, et ce dernier lui donna un essai de 6 mois.Ayant, dans 6 mois, prouvé aux médecins et aux physiothérapistes l'exactitude de sa théorie et, surtout, l\u2019excellence de son traitement, elle est, depuis deux ans, engagée à l\u2019Université de Saint-Paul de Minneapolis pour y donner les cours.de son traitement.Ce traitement est maintenant accepté un peu partout au Canada et aux Etats-Unis.CONCEPTION La Sister Kenny possède une conception bien particulière de la poliomyélite antérieure aiguë ; toutefois, elle ne nie pas l\u2019électivité du virus pour les cornes antérieures, ce qui entraîne, comme conséquence, une paralysie flaccide, que nous étions habitués de constater, mais elle prétend qu\u2019il y a plus et, surtout, qu\u2019au tout début de la maladie, plus fréquemment au lieu d\u2019une paralysie flaceide, les symptômes importants sont les 3 suivants : 1° Spasmes musculaires ; 2° Incoordination ; 3° Aliénation mentale.1° Spasmes musculaires : Les spasmes musculaires non reconnus, et surtout non observés, avant la description qu\u2019en a donnée Sister Kenny, sont assez faciles d\u2019observation et existent toujours au tout début de la maladie si on sait les rechercher.Ces spasmes sont parfois assez apparents pour être même photographiés, ce qui fut fait, dernièrement, par le Dr Cole, tel que rapporté dans le National Foundation for Infantile Paralysis.Il y a même plus, les spasmes musculaires occasionnent parfois des déformations suffisantes pour donner, ou un pied légèrement en varus ou une hanche légèrement déviée.Le spasme musculaire est visible et palpable.Il s\u2019agit d\u2019un groupe de symptômes musculaires, composé de fasciculations, de contractions fibrillaires, d\u2019hyperirritabilité du muscle a s\u2019allonger, enfin, d\u2019un état de Février 1943 LAvAL MÉDICAL 205 contractions toniques plus ou moins grand des fibres musculaires, qui même, parfois, ne peut être réduit par la force.II existe donc plus qu'une simple irritation méningée telle que l\u2019on supposait auparavant.Les muscles intéressés sont généralement ceux du mollet, du dos, du cou, les pectoraux, les muscles respiratoires, les biceps ou les quadriceps.Pourquoi existe-t-il, au tout début de la maladie, des spasmes musculaires?L\u2019explication suivante est une conception personnelle.Le virus produirait une irritation des cellules cordonales antérieures avant leur destruction d\u2019où suivrait une décharge réflexe motrice faisant contracter les fibres musculaires.Le virus n\u2019entraînerait pas toujours la mort des cellules cordonales puisque nous observons des guérisons spontanées.Si, à la période d\u2019irritation cordonale, le traitement Kenny est appliqué il faut croire, d\u2019après le pourcentage imposant de guérisons obtenues, que nous interférons dans la virulence de l\u2019organisme en cause.Une autre théorie personnelle est plausible.Le virus aurait tout d\u2019abord une électivité musculaire avant de s'attaquer aux cornes antérieures et l\u2019action de la chaleur humide constante locale l\u2019empêcherait d\u2019atteindre les cornes antérieures.Ces théories ne sont que des hypothèses.2° Incoordination : L\u2019incoordination, deuxième symptôme important d\u2019après Sister Kenny, est ordinairement de deux types et la simple définition en donne à la fois l\u2019explication : a) L\u2019incoordination serait due au fait qu\u2019une impulsion motrice destinée à un muscle ou à un groupe musculaire, s\u2019étend à d\u2019autres muscles ou groupe musculaire, parce que les muscles auxquels elles est destimée sont douloureux aux mouvements ou sont inaptes à remplir leur propre fonction à cause des spasmes musculaires ; b) L\u2019incoordination serait aussi peut-être due au fait que les muscles intéressés par les spasmes musculaires produisent une contraction irrégulière au lieu d\u2019une contraction régulière et rythmique telle que normalement ; assez fréquemment aussi, il se produirait une substitution musculaire à un ordre donné produisant ainsi des mouvements anormaux appelés incoordination. 206 LavAL\u2026 MÉDICAL Février 1943 3° Aliénation mentale : La dénomination : aliénation mentale semble un terme impropre à décrire ce symptôme, mais il est assez difficile de trouver un mot plus précis pour le remplacer.Il s\u2019agit d\u2019une inhabilité à produire un mouvement volontaire avec un muscle, ou groupement musculaire, bien que le nerf moteur et l\u2019arc réflexe soient intacts.Il y a donc un blocage physiologique et non anatomique tel qu\u2019il existe lorsque la corne antérieure est atteinte.Les causes de ce blocage physiologique seraient multiples : 1° Il y aurait blocage physiologique parce que le muscle opposé paralysé serait allongé au delà de son élongation normale, à cause du spasme très prononcé de son muscle opposé ; 2° Un muscle deviendrait dans un état d\u2019aliénation, c\u2019est-à-dire de blocage physiologique, à cause de la douleur produite dans le muscle opposé en état de spasme, lorsque le muscle aliéné voudrait se contracturer ; 3° Le spasme, ou encore son résultat, la douleur dans un muscle atteint, serait parfois si intense que la résistance due à la contracture ne pourrait être vaincue par le muscle opposé ; celui-ci, incapable de ce travail supplémentaire entre alors en état d\u2019aliénation ou de blocage physiologique ; 4° Enfin, la dernière explication donnée par Sister Kenny, serait que la maladie produit des changements dans le système nerveux musculaire qui, en réalité, ne détruit pas les cellules ou les fibres mais occasionne de petites contractions et une interférence avec l\u2019action musculaire normale.D\u2019après le Dr Cole, c\u2019est cette aliénation mentale musculaire ou blocage physiologique que l\u2019on observerait chez certains opérés du genou, qui se voient dans l\u2019impossibilité de contracter leur quadriceps.A titre d\u2019explication, voici un exemple donné : supposons que les muscles jumeaux sont en spasme, alors ils sont très contracturés ; les opposants seraient très allongés et en état d\u2019aliénation mentale ou blocage physiologique et, à cause de leur état négatif, nous les crovions autrefois en état de paralysie.Donc, ce que l\u2019on interprétait comme état de paralysie musculaire nel\u2019est pas en réalité, mais il s\u2019agit semplement d\u2019un blocage physiologique Février 1943 Lavar MÉDICAL 207 nerveux d\u2019un muscle, ou groupement musculaire, dû à l\u2019état de spasme du ou des muscles opposés.Ainsi donc le pied ballant, lors d\u2019une paralysie imfantile, serait présent parce que les muscles antérieurs de la jambe seraient en état d\u2019aliénation mentale ou en blocage physiologique vu le spasme prononcé des Jumeaux et du solaire.Si le traitement ne s\u2019applique qu\u2019à faire cesser le spasme le pied ballant disparaîtra.Ceci fut observé fréquemment à l\u2019Université de Saint-Paul de Minneapolis.Il ne faut pas oublier que ces trois symptômes ne sont pas les seuls mécanismes présents dans la poliomyélite.L\u2019atteinte et les lésions des cornes antérieures existent sûrement, tel que souvent constaté après études anatomo-pathologiques, mais l\u2019on croit maintenant, vu les succès obtenus.par le traitement, que, dans la majorité des cas de poliomyélite au tout début, ces trois symptômes sont les plus importants et que les cornes antérieures ne sont pas atteintes.Naturellement, si les cornes antérieures sont atteintes rapidement et intensément, dans ce cas, la paralysie est inévitable et définitive.TRAITEMENT Quel est donc ce fameux traitement ?Il se résume à peu près à ceci : Position : Le malade est couché sur un lit avec un matelas très dur ou mieux une planche est placée sous le matelas.Une planche de 18 pouces de haut est placée au bout du lit à environ 4 pouces du matelas, de manière à ce que, lorsque le malade est en décubitus ventral, les pieds soient pendants.Pour réduire les spasmes dès le début, 1l s\u2019agit de faire des enveloppements humides sur les muscles en état de spasme.On prend des couvertures à 100% de laine que l\u2019on coupe selon les grandeurs voulues ; les couvertures sont bouillies puis passées à l\u2019essoreuse et appliquées localement sans ne jamais envelopper une articulation.Le reste de l\u2019enveloppement se fait comme tout enveloppement ordinaire, soie huilée puis couvertures sèches.Ces enveloppements locaux doivent se répéter à toutes les deux heures.Si les jarrets sont en spasme, il ne faut pas mettre la planche au bout du lit, parce que le spasme, alors, augmentera.S\u2019il s\u2019agit de faire des enveloppements des muscles abdominaux, le malade est 208 LavaL MEbpicaL Février 1943 couché les membres inférieurs légèrement en flexion.Jamais faire aucun massage mais quelques petits mouvements passifs sont permis.La rééducation, pour corriger l\u2019aliénation mentale, n\u2019est commencée que lorsque les spasmes sont disparus, ce qui peut prendre 3 ou 4 jours, même une semaine.Il s\u2019agit, alors, de faire concentrer le sujet sur le mouvement musculaire à obtenir par le muscle qui est en état d\u2019aliénation mentale, c\u2019est-à-dire toujours le muscle à action opposée à celui qui est en état de spasme.Ceci est le plus difficile.II faut montrer à l\u2019enfant quels sont les mouvements musculaires que son muscle doit faire normalement puis le faire concentrer sur l\u2019exécution de ce mouvement.L\u2019on peut, au besoin, faire contracturer ce muscle avec le doigt en tenant les deux insertions musculaires.Si, malgré cette rééducation, il n\u2019y aucune trace de réapparition des mouvements, malgré l\u2019absence de spasmes opposés, le muscle peut être encore corrigé en plaçant ce dernier dans un état légèrement allongé en se servant, pour cela, de son tendon d\u2019insertion.Cole et ses associés vont jusqu\u2019à prétendre qu\u2019une fonction d\u2019un muscle reprendra sûrement, si, au moment de la stimulation tendineuse, on peut produire une petite contraction du corps musculaire ; par contre si, à la stimulation tendineuse, il n\u2019y a aucune contraction du corps musculaire, on peut affirmer, d\u2019une façon sûre et certaine, que la paralysie est définitive.RÉSUMÉ Sister Kenny ne nie donc pas tout ce qui a été fait, vu et observé auparavant au sujet de la poliomyélite, surtout en ce qui regarde les lésions de la moelle, mais elle a observé 3 symptômes: les contractions musculaires, l\u2019incoordination et l\u2019aliénation mentale.Elle s\u2019est appliquée à faire disparaître, dès le début, les 3 symptômes et elle s\u2019est aperçue que si nous les faisons disparaître au tout début, un très grand pourcentage d\u2019enfants ne restent pas paralysés.Jean Sirois. ANALYSES POTH, Duncan O., et KALISKI, Sidney R.Estrogen Therapy of Tinea Capitis.((Estrogénothérapie de la teigne du cuir chevelu.Rapport préliminaire.) Arch.Der.Syph., vol.45, n° 1, page 121, (janv.) 1942.Se basant sur ce fait, depuis toujours constaté, que la teigne tondante du cuir chevelu guérit spontanément à la puberté, les auteurs ont eu l\u2019idée d\u2019en tenter le traitement par des substances œstrogéniques.Jusqu\u2019à date tous les traitements faits ont pour but l\u2019épilation du cheveu et Poth et Kaliski se sont arrêtés à ce nouveau genre de traitement dont ils rapportent les premiers résultats.Trente malades, dont l\u2019âge variait de 4 mois à 11 ans font l\u2019objet de cette première observation.Les champignons en cause furent le microsporum audouini, le microsporum lanosum, le Tricophytom gypseum et violaceum.Tous les traitements locaux habituels furent supprimés et seule la substance œstrogénique fut employée tant par la bouche qu\u2019en applications locales.La substance œstrogénique fut donnée à la dose de 5,000 unités internationales, contenu d\u2019une capsule par jour ; le traitement local consistait en une application quotidienne d\u2019un gramme de pommade contenant 5,000 unités internationales de substance œstrogénique.La plupart des malades furent traités de cette façon intus et extra, quelques-uns par voie buccale uniquement et un bébé de 4 mois par applications externes seulement.La dose totale a varié de 15 à 56 capsules et de 7 à 56 grammes de pommade.(5) 210 LavaL MEpicar Février 1943 Les malades traités au diéthylstilbestrol recurent 3 milligrammes par jour (75,000 unités internationales) et une pommade contenant 125,000 unités internationales à l\u2019once fut, dans la plupart des cas, employée en même temps.[La dose totale a varié de 21 à 189 tablettes de 1 milligramme et de 1 à 7 onces (31 à 220 grammes) de pommade.Sur les 30 malades, 18 étaient des garcons et 12 des filles.5 filles et 10 garçons reçurent l\u2019œstrone, tandis que 7 filles et 8 garçons furent soumis à la thérapeutique par le diéthylstilbestrol.Sur les 30 malades, 4 seulement ne bénéficièrent pas du traitement et les résultats semblent identiques, qu\u2019il s\u2019agisse de l\u2019un ou de l\u2019autre produit employé.Aucune réaction ne fut observée chez les patients traités par la pommade seulement ; chez ceux ayant pris les préparations par la bouche, des incidents habituels à cette thérapeutique furent constatés, mais disparurent aussitôt la médication cessée.Les auteurs poursuivent leur étude qui déjà, malgré le petit nombre de cas traités, semble promettre de beaux résultats.E.GAUMOND.KENNEDY, Putnam C., et FINLAND, Maxwell (Boston).Agranulocytose mortelle due au sulfathiazole.J.A.'M.A, vol.116, n° 4, page 295, (25 janvier) 1941.L\u2019objet principal de toutes les recherches de nouveaux produits chimiques appliqués à la thérapeutique est de découvrir des médicaments doués d\u2019une grande efficacité et d\u2019une toxicité faible.Le sulfathiazole, en particulier, parmi les sulfamidés, serait très actif et peu toxique.Jusqu\u2019à maintenant aucun cas d\u2019agranulocytose n\u2019a été rapporté consécutivement à son emploi, l\u2019observation des auteurs étant la première.Observation : Il s\u2019agit d\u2019une malade de 38 ans, mariée, admise au Boston City Hospital le 23 juin 1940.La patiente a toujours joui d\u2019une bonne santé Jusqu\u2019à 7 semaines avant son entrée.Dans les dernières semaines avant Février 1943 LavAaL\u2026 MéDpicaL 211 son entrée, elle fait des frissons, une température de 103 à 104°F.tous les jours et des transpirations chaque nuit.Le diagnostic porté est celui d\u2019endocardite maligne avec hémoculture positive au streptococcus viridans.La formule sanguine, à l\u2019entrée, donnait une proportion normale des leucocytes.La malade prend pendant 2 jours du Dagenan, 1 gramme toutes les 4 heures, que l\u2019on remplacé par le sulfathiazole à 1.50 gramme, toutes les 4 heures, à cause des vomissements.Au 28° jour d\u2019hospitalisation, alors qu\u2019une légère éruption s\u2019était manifestée quelques Jours auparavant, une formule sanguine révèle qu\u2019il n\u2019y a que 1,200 leucocytes et aucun polynucléaire.Des ulcérations apparaissent sur les amygdales, le sulfathiazole est supprimé et malgré des transfusions et du pentonucléotide, la malade décède pendant son sommeil le lendemain.L\u2019autopsie pratiquée a montré qu\u2019il s\u2019agissait bien d\u2019une endocardite avec infarctus de la rate.Dans tous les organes examinés 1l fut impossible de trouver un seul polynucléaire et même dans la moelle osseuse absence de tout élément polynucléaire adulte.Les auteurs concluent en disant que le pronostic, dans le cas de cette malade, était sans doute fatal mais que la mort est survenue prématurément parce qu\u2019on avait négligé, pendant quelques jours, de faire la formule sanguine, ce qui n\u2019a pas permis d\u2019arrêter assez tôt la médication et a amené, de ce fait, la mort par agranulocytose aiguë une vingtaine de jours après la première prise de sulfathiazole.Le sulfathiazole peut donc occasionner les mêmes accidents que les autres sulfamidés et ne doit être employé qu\u2019avec une surveillance attentive.E.GAUMOND.WOODBURNE, Arthur R.Herpetic Stomatitis \u2014 Aphthous Stomatitis.(Stomatite herpétique et aphte buccale.) Arch.of Der.and Syp., vol.43, n° 3, (mars) 1941, page 543.Depuis Hippocrate de nombreuses descriptions ont été faites de cette lésion appelée aphte buccale.Les opinions sur son étiologie et les 212 Lava\u2026 MépicaL Février 1943 modes de traitement ont été aussi variés que les auteurs qui l\u2019ont étudiée, ce qui est l'indice habituel que personne ne sait rien de certain sur le sujet.Au point de vue clinique les aphtes.et l\u2019herpès ;jont des analogies et des ressemblances communes ; dans les deux cas, il y a vésiculation, sensation de brûlure, tendance aux récidives, irritation locale comme raison d\u2019une nouvelle poussée, rechutes fréquentes aux périodes menstruelles et coincidence souvent avec les maladies fébriles.Entre 1919 et 1924, Goodpasture et Teague, Lowenstein et Gans au cours de leurs expériences sur les virus, émirent \"opinion que c\u2019était le virus herpétique qui causait la stomatite aphteuse ; ils furent cependant incapables de le démontrer d\u2019une façon certaine.En 1938, Dodd, Johnston et Buddingh injectant la cornée du lapin avec \u2018des produits aphteux démontrèrent la présence à ce niveau de corps d\u2019mclusion du virus (virus inclusion bodies).Plus tard, ils arrive- rent à démontrer que 6 ou 7 lapins, inoculés avec du virus aphteux, se montraient réfractaires ou immunisés à une inoculation subséquente d\u2019un virus connu d\u2019herpès.L'auteur, après avoir pris connaissance de cette expérience de Dodd, Johnston et Buddingh, eut l\u2019idée de traiter plusieurs patients atteints de stomatite aphteuse par la méthode des vaccinations répétées, telle que recommandée par Foster et Abshier M, Pour ce faire, il n\u2019y a qu\u2019à utiliser un vaccin anti-variolique ordinaire.Le nombre de vaccinations est de 4 habituellement, une à toutes les 2 semaines, à moins que le vaccin « prenne » et dans ce cas, il faut attendre la fin de la réaction pour continuer.Woodburne a ainsi traité 22 malades souffrant de stomatite aphteuse.Les uns n\u2019avaient eu qu\u2019une poussée, les autres, plusieurs, et quelques-uns avaient à s\u2019en plaindre presque continuellement.Les malades ont été suivis quelques mois et même, pour quelques-uns, 2 ans après que cette thérapeutique fut appliquée.Chez 12 de ces 22 malades, il n\u2019y eut aucune récidive et chez les autres, il y eut toujours diminution du nombre de poussées et pour certains auxquels une nouvelle série de vaccination fut faite, la guérison se maintint comme pour les 12 premiers.(1) Paul D.FosTER et A.Brooks ABSHIER.Smallpox vaccine in the treatment of recurrent herpes simplex.Arch.of Der.and Syp., vol.36, 1937, n° 2, page 294. Février 1943 LavaL MÉDICAL 213 A l\u2019occasion d\u2019un cas récent de colite ulcéreuse, mortelle présenté à la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec par le Dr J.-P.Dugal, nous avions souligné chez le malade faisant l\u2019objet de la présentation, la coïncidence de la colite et d\u2019une stomatite aphteuse d\u2019une durée de 15 ans.La colite ulcéreuse ne serait-elle pas due à un virus genre aphteux ou herpétique et le traitement par des vaccinations antivarioliques ne La chose mériterait d\u2019être approfondie.devrait-il pas être tenté ?E.GAUMOND.CANTAROW, A., et WIRTS, C.W.Excretion of Bromsulfalein in the Bile.(Elimination de la Bromsulfaléine par la bile.) Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medecine, 47 : 2, 252, (juin) 1941.La Bromsulfaléine, injectée dans les veines à raison de 0 gr.002 par kilo de poids corporel, disparaît rapidement du sang : 85 à 95 p.100, en 5 minutes ; 100 p.100, en 30 minutes.Son élimination par la bile prend plusieurs heures.En clinique, on conseille de doser la Bromsulfaléine (phénoltétra- bromphtaléine) dans le sang et de faire une courbe de son élimmnation par la bile.L\u2019exploration fonctionnelle du foie au moyen de ce colorant doit être conduite de la façon suivante : 1° Injection intra-veineuse de O gr.002 de Bromsulfaléine par kilogramme de poids corporel.2° Immédiatement avant l\u2019injection du colorant, on introduit un tube d\u2019Einhorn dans le duodénum, on vide la vésicule biliaire en introduisant dans le duodénum du sulfate de magnésie.La sonde duodénale devra rester en place pendant deux heures.3° Extraction fractionnée de la bile, de 15 minutes en 15 minutes, pendant deux heures. 214 LavarL MÉDicaL Février 1943 4° Trente minutes après l\u2019injection intra-veineuse de Bromsulfa- léine, faire une ponction veineuse.Dans ce sang, on recherche et on dose la Bromsulfaléine.Doser aussi la bilirubine.Résultats, chez l\u2019adulte normal : 1° La Bromsulfaléine apparaît dans la bile, au cours des quinze premières minutes.La concentration maxima du colorant dans la bile se voit au bout de 45 à 75 minutes et varie entre 0 gr.024 et 0 gr.200 pour 100 c.c.de sang.Puis, ce taux diminue progressivement, atteint son plus bas niveau au bout de deux heures et l\u2019élimination peut persister pendant 5 à 6 heures.On retire normalement de la bile 50 p.100 à 83 p.100 de la Brom- sulfaléine injectée au bout d\u2019une heure ; 67 p.100 à 100 p.100 en deux heures.2° Dans le sang, on ne trouve plus de Bromsulfaléine, 30 minutes après l\u2019injection.Elimination anormale : Quand ce colorant s\u2019élimine mal, on peut voir : 1° une rétention de la Bromsulfaléine dans le sang ; 2° un retard dans l\u2019élimination par la bile et dans l\u2019apparition du taux maxima de concentration ; 3° une élimination lente et prolongée à un taux relativement bas ; 4° la quantité de Bromsulfaléine éliminée par la bile au bout de une heure et de deux heures est notamment inférieure à la normale.La Bromsulfaléine sanguine est fixée dans le foie par les cellules de Kupffer et les autres cellules réticulo-endothéliales et elle est excrétée par les cellules hépatiques.Une dissociation fonctionnelle de l\u2019une ou de l\u2019autre étape dans l\u2019elimination de la Bromsulfaléine démontrerait souvent une stase biliaire.Henri MARCOUx. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 ï oy Sul, ny Nouvelle Medication FORMULE lodoforme Menthol pour da sinusite et des infections lodures Cemphre Ampoule de 1 cc./ { ad L respiratoires (En solution huileuse de faible acidité.) ! Documentation complète et échantillon sur demande REPRESENTANTS POUR LE CANADA HERDT & CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL Deux cuillerées à soupe de Navitol Malt Compound contiennent l'équivalent de : Vitamine À 5,000 unités U.S.P.Vitamine D 800 unités U.S.P.Vitamine C 30 milligrammes Chlorhydrate de thiamine | milligramme Riboflavine 2 milligrammes Niacinamide * 10 milligrammes Calcium 750 milligrammes (2 gr.de phosphate tricalcique) Fer 106 milligrammes (10 gr.de citrate de fer ammoniacal, 10 mg.en moyenne de fer assimilable) * Recommandé par le Conseil National des Recherches\u2014non officiel.Dans les Cas de Nutrition Sub-Normale Predcrivey le NAVITOL MALT COMPOUND * |e Navitol Malt Compound corrige de façon appétissante, commode et efficace, les régimes déficients en vitamines et en sels minéraux.La dose recommandée pour les adultes \u2014 deux cuillerées à soupe (une once fluide, soit 40 grammes) \u2014 assure le minimum quotidien, ou le dépasse, de vitamines, de calcium et de fer assimilable.La dose suggérée pour les enfants est une cuillerée à soupe.INDICATIONS On conseille d'ajouter un supplément à l'alimentation de certains patients dont le régime est insuffisant en vitamines et en matières minéra'es indispensable:.Il est aussi des cas où le régime semble adéquat mais conduit à la dénutrition par suite d\u2019une alimentation difficile.d\u2019un métabolisme élevé, d\u2019une absorption ou d\u2019une utilisation défectueuses, d\u2019une destruction ou d\u2019une évacuation trop rapides.Le Navitol Malt Compound est bien accepté par les patients jeunes ou vieux.C'est un sirop miscible dans le lait et les autres liquides aqueux.Conditionné en pots d'une livre et de deux livres.Pour imprimés, écrire à 36 Caledonia Rd., Toronio.E.R.SQUIBB & SONS OF CANADA, Ltd.FABRICANTS DE PRODUITS CHIMIQUES POUR LE CORPS MÉDICAL DEPUIS 1858 Laval Médical, Québec, février 1943 \u2014 Vol.8 \u2014 No 2 Février 1943 Lava\u2026.MÉpicaL 215 FAUST, Ernest Carroll, pn.np.The Chemotherapy of Intestinal Parasites.(La chimiothérapie des parasites de l'intestin.) The J.A.M.A., vol.117, n° 16, (18 oct.) 1941, page 1331.Amibiase intestinale : La thérapeutique de l\u2019amibiase intestinale s\u2019est modifiée au cours de ces dernières années.L'ère de l\u2019ipéca cst heureusement révolue.L\u2019émétine rend encore de bons services dans les cas aigus ; elle prépare bien le terrain pour une médication plus active, lodée ou arsenicale.L\u2019acide iodo-oxyquinoléine sulfonique (Chiniofon, Mixiod, Yantrènce) est une préparation iodée d\u2019une grande efficacité et d\u2019un faible pouvoir toxique.Le Diodoquin est plus riche en iode, 1l est cependant quelque peu absorbé par la muqueuse intestinale, 1l est employé avec avantage comme médication prophylactique.L\u2019iodo-chlor-oxyquinoléine (Entéro- vioforme) semble doué d\u2019une action spécifique sur les amibes intestinales ; cependant son usage encore restremt ne permet aucune conclusion.Parmi les produits arsenicaux l\u2019acétarsone paraît très efficace, mais Il est souvent très mal toléré par l\u2019intestin.Le Carbarsone aurait les mêmes inconvénients.On a employé tout récemment une nouvelle préparation, le Hœchst 5547, contenant de l\u2019arsenic (16°/3 pour 100) et du bismuth (33'/3 pour 100), ce produit aurait donné de bons résultats dans les quelques cas ou il a été administré.Giardiose : L\u2019atabrine (Quinacrine) s\u2019est montré un véritable spécifique dans la giardiose.Ce médicament s\u2019administre à la dose de 0.1 (114 gr.) trois fois par jour, avant chaque repas, pendant 5 à 6 Jours.Oxyurase : Dans l\u2019oxyurase le tétrachloréthylène, le tétrachlorure de carbone, l\u2019hexylrésorcinol, ainsi que les suppositoires de toutes sortes, ne donnent que des résultats très inconstants.Par contre, le violet de gentiane s\u2019est montré efficace dans près de 90% des cas.Le médicament est administré sous forme de capsules kératinisées, à la dose de 0.03 gr., trois fois par jour, immédiatement avant ou pendant les repas.La cure est discontinue : huit jours de traitement, suivis de huit jours de repos, puis reprise du traitement pendant huit jours, à la même dose.Ascaridiase : L\u2019hexylrésorcinol (Caprokol) en capsules kératinisées de 0.2 et 0.5 gr., semble être la médication de choix dans l\u2019ascaridiase. 216 Lava\u2026 MEDICAL Fevrier 1943 Ce médicament n\u2019est aucunement toxique ll est administré en une seule dose de 0.4 gr.4 0.6 gr.chez les jeunes enfants, et de 0.8 gr.et 1 gr.chez les grands enfants et les adultes.L\u2019hexylrésorcinol est pris le matin à jeun et le malade reste à jeun pendant quelques heures.Pour éviter les signes d\u2019intoxication secondaire à la résorption des produits de désintégration des ascaris, on conseille d\u2019administrer un laxatif quelques heures après l\u2019administration du médicament.Tænias : Le médicament le plus employé contre les tænias par les médecins américains est actuellement l\u2019oléorésine de fougère mâle qui s\u2019avère d\u2019une grande efficacité dans au moins 90% des cas.Le patient est mis à la diète légère pendant deux ou trois jours, 1l reçoit un purgatif salin la veille du traitement.L\u2019oléorésine est administrée en trois doses égales de 20 minutes (1.25 c.c.), à une demi-heure d\u2019intervalle.Deux heures plus tard on administre un purgatif salin.Le médicament paraît plus actif lorsqu\u2019il est administré par voie transduodénale après intubation ; on emploie alors une suspension d\u2019oléorésine de fougère mâle (4 c.c.) dans 30 c.c.de mucilage d\u2019acacia et 30 c.c.d\u2019une solution saturée de sulfate de sodium.Le tétrachlorure de carbone peut être employé lorsque l\u2019oléorésine est restée inefficace.On remarquera qu\u2019après l\u2019absorption de l\u2019oléorésine le tænia est habituellement rejeté pratiquement intact avec sa tête parfaitement reconnaissable, tandis qu\u2019après l\u2019absorption de tétrachlorure de carbone le tænia est en grande partie digéré et Il est parfois difficile de reconnaître la tête, même si cette dernière est évacuée.Les produits sulfamidés de toutes sortes ne semblent avoir aucune action sur les parasites intestinaux.Ils peuvent cependant rendre de bons services en luttant contre les infections secondaires et peuvent ainsi aider à la cicatrisation des lésions intestinales causées par les parasites.H.NApDEAU. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]