Laval médical, 1 décembre 1943, Décembre

[" VoL.8 No 10 DécEMmBRE 1943 Pen gy LAVAL MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC Rédaction et Administration FACULTÉ DE MÉDECINE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC CONSTIPATION Les trois Valdines peuvent être considérées comme l\u2019aide mécanique idéal.Ne créent pas d\u2019accoutumance.Absorbent l\u2019eau et passent par l\u2019intestin comme une substance gélatineuse.Agissent par leur puissance d\u2019expansion et glissent facilement dans le tube digestif auquel 1ls restaurent son mouvement physiologique.Granulés aromatisés.VALDINE.vaio ne ss VALDINE.vaio® ne 25 AVEC CASCARA VALDINE By, .vAior no 2 USINES CHIMIQUES DU CANADA, Inc 1338 est, rue Lagauchetière, 87 Station C., Montréal. LAVAL MÉDICAL VOL.8 N° 10 DÉCEMBRE 1943 COMMUNICATIONS ABCES OSSIFLUENT RETRO-PHARYNGE par Olivier FRENETTE Chef du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Jules HALLÉ Assistant dans le Service d\u2019oto-rbino-laryngologre de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement La tuberculose de la colonne cervicale pose d\u2019habitude à l\u2019oto-rhino- laryngologiste un problème fort perplexe, pour lequel il ne trouvera souvent de solution qu\u2019au moment où une complication toujours grave apportera brutalement la lumière sur son diagnostic.C\u2019est que le mal de Pott cervical demeure une rareté clinique et son diagnostic, pour toute cette période pendant laquelle l\u2019infection reste limitée à la colonne, n\u2019est certes pas facile.Les caractères Imprécis de cette entité morbide plus que sa rareté nous ont suggéré de vous relater le cas d\u2019un malade que nous avons traité, (2) 690 Lavar.MÉpicarL Décembre 1943 Il y a quelques mois, dans le Service de laryngologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Il faut se rappeler, au préalable, que la tuberculose des vertèbres cervicales se rencontre surtout chez l\u2019adolescent de 15 à 20 ans.Elle est exceptionnelle chez le vieillard, et quand elle existe, elle est presque toujours incurable.L\u2019infection atteint indifféremment l\u2019occiput, l\u2019atlas, l\u2019axis ou les premières vertèbres cervicales.Elle siège cependant, plus fréquemment, au niveau de l\u2019articulation atloïdo-axoïdienne et le processus pathologique est le même à la région cervicale qu\u2019à n\u2019importe quel autre niveau de la colonne.Si la lésion est primitivement osseuse, le processus tuberculeux se localise en plein tissu spongieux, formant un tubercule enkysté qui se caséifie pour, finalement, donner lieu à une caverne.S\u2019il s\u2019agit de propagation de voisinage, tel le contact de la vertébre avec un ganglion caséifié, il y aura infection diffuse et superficielle du type de l\u2019abcès froid sous-périosté jusqu\u2019à l\u2019infiltration périphérique des vertèbres.Le disque intervertébral sera secondairement lésé, mais dans un cas comme dans l\u2019autre, nous ne verrons pas apparaître de gibbosités cervicales.Dans de rares cas, il y a glissement de l\u2019atlas sur l\u2019axis ou inclinaison, bascule, amenant l\u2019arc postérieur de Patlas au contact de l\u2019apophyse odontoïde.Rarement, verrons-nous une difformité importante de la nuque.La symptomatologie du mal de Pott cervical devra donc être considérée en regard de cette pathogénie.En outre de la sensation de fatigue, la perte de poids et de l\u2019appétit, le pottique, porteur de tuberculose cervicale, se plaindra de raideur de la nuque qui dure depuis plusieurs mois.Souvent sa tête prendra une attitude caractéristique.S'il regarde de côté, 1l tournera seulement les yeux ou bien le corps tout entier.La nuque sera légèrement tuméfiée avec des ganglions hypertrophiés.La douleur siégera à cet endroit, mais s\u2019irradiera tantôt vers la région rétro- mastoïdienne et l\u2019occiput, tantôt vers l\u2019épaule.Il sera possible de provoquer de la douleur par une palpation douce dans la fossette sous- occipitale ou le long des apophyses épineuses.Enfin, le toucher pharyngien permettra de déceler une sensibilité douloureuse au niveau de la paroi postérieure.Ce sont là les symptômes du début de l'infection qui procédera par poussées, jusqu\u2019au moment où 1l se produira un glissement Décembre 1943 Lavar MEbpicaL 691 vertébral avec destruction nerveuse.ou plus souvent la production d\u2019un abcès ossifluant, siégeant en arrière, dans les gouttières vertébrales ; latéralement, le long des nerfs cervicaux jusqu\u2019au creux sus-claviculaire, ou en avant, dans le pharynx.Le diagnostic devra être posé avec le torticolis, l\u2019arthrite cervicale aiguë, l\u2019arthrite sèche déformante, le cancer et la syphilis.Le traitement consistera dans l\u2019immobilisation du malade dans le décubitus dorsal et l\u2019extension pendant de nombreux mois, au moyen d\u2019une fronde occipito-mentonnière au début, d\u2019une minerve ensuite.Chez l\u2019adolescent, le traitement pourra donner des résultats fort encourageants.Chez le vieillard, nous sommes fatalement voués à un échec.En tenant compte de cette vue d\u2019ensemble superficielle du mal de Pott cervical, considérons maintenant l\u2019observation du malade qui fait l\u2019objet de cette présentation.OBSERVATION A.M.(admission 4514F) est admis à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 14 juin 1942, sous un diagnostic de cancer probable du pharynx.C\u2019est un homme de 61 ans, père de plusieurs enfants, forgeron de son métier.Ses antécédents héréditaires et familiaux ne présentent rien de particulier.Il avait consulté son médecin en quelques circonstances depuis un mois et se plaignait surtout de céphalée et de raideur de la nuque qu\u2019il disait revenir périodiquement depuis quatre ou cinq mois.Ce n\u2019est que 15 Jours avant son entrée à l\u2019hôpital qu\u2019il commença à ressentir la présence d\u2019une tuméfaction dans son pharynx.Celle-ci, augmentant graduellement de volume et provoquant de la dysphagie, il consulta de nouveau son médecin qui diagnostiqua un cancer probable du pharynx et le fit hospitaliser.Il est vu le lendemain dans le Service d\u2019oto-rhino- laryngologie.Son aspect général est celui d\u2019un homme amaigri, fatigué, dyspnéique.La voix est nasillarde.La déglutition est très douloureuse.II nous raconte que la dyspnée est plus accentuée dans la position verticale.On ne constate aucun signe clinique externe.Il n\u2019y a pas de gonflement de la nuque, le malade accuse peu de raideur et présente de très 692 Lavar.MÉDicaL Décembre 1943 rares ganglions hypertrophiés.La palpation de la fossette sous-occipitale provoque une douleur vague.La paroi pharyngée postérieure apparaît rouge, tendue, saillante.La tuméfaction occupe toute celle-ci, faisant bomber le voile du palais et rétrécissant considérablement la lumière du pharynx.Un diagnostic d\u2019abcès rétro-pharyngien est alors porté, en même temps que nous demandons une radiographie au Dr Perron.Ce dernier fait ingérer de la substance opaque au malade, ce qui permet de mieux limiter l\u2019abcès à son pôle inférieur.La région supérieure de Figure 1 l\u2019œsophage ne laisse passer qu\u2019une très petite portion de la substance opaque, la majeure partie restant au-dessus des cartillages du larynx, où elle dessine une image à contours déchiquetés et diverticulaires.Mais cette radiographie nous réservait aussi une surprise.En effet, en observant la disposition des différentes vertèbres cervicales, nous constatons un pincement vertébral important entre la troisième et la quatrième vertèbres cervicales, ce qui nous fait penser à un abcès ossifluent chez un malade porteur d\u2019un mal de Pott cervical. Décembre 1943 LavaL.MEbicaL 693 Comme son état s\u2019était aggravé considérablement durant les dernières vingt-quatre heures, la dyspnée étant intense et la déglutition impossible, l\u2019abcès est ponctionné immédiatement sous anesthésie locale.Le malade expectore une quantité énorme de pus et, peu après, la respiration redevient facile, en même temps qu\u2019il peut ingérer quelques aliments.Je dois dire ici que nous avons malheureusement été incapable, en fonction de la brusquerie de l\u2019expectoration, d'obtenir ce jour-là un prélèvement de pus pour le laboratoire.Nous avons fait, le lendemain, un pré- Figure 2 lèvement qui nous a fait voir une flore microbienne variée, mais dans laquelle il a été impossible de mettre le bacille de Koch en évidence.Afin de nous rendre compte de la relation qui existe entre ce qui nous semble être un abcès ossifluent rétro-pharyngé et un mal de Pott cervical, nous demandons une deuxième radiographie, cette fois après avoir injecté du lipiodol dans l\u2019abcès, notre malade étant dans la position horizontale.Nous voyons alors une double fistule partant du troisième espace intervertébral et communiquant directement avec l\u2019abcès.En outre, 694 : Lavar MépicaL Décembre 1943 si nous y regardons de plus près, nous voyons se dessiner au niveau de la troisième vertèbre cervicale, un tubercule en état de caséification.Il s\u2019agit donc, à n\u2019en pas douter, d\u2019un mal de Pott cervical, avec abcés ossi- fluent rétro-pharynge.Nous vous avons présenté ce cas, non pas pour vous mentionner le traitement de l\u2019abcès ossifluent au niveau du pharynx, puisque le malade est mort chez lui environ un mois après son départ de l\u2019hôpital, mais simplement pour attirer votre attention sur la difficulté du diagnostic du mal de Pott cervical à ses débuts.Il ne fait pas de doute que ce malade souffrait de tuberculose de la colonne cervicale depuis plusieurs années.Il ne s\u2019en est plaint que trois ou quatre mois avant sa mort et encore faut-il que le hasard de la radiographie soit venu à notre aide pour nous permettre de poser un diagnostic certain et rapide entre une tumeur du pharynx, un abcès banal rétro-pharyngien et un abcès ossifluent prenant sa source au niveau de la colonne cervicale.BIBLIOGRAPHIE 1.P.BEGouin, R.Proust, R.Souraurr.Lésions inflammatoires du rachis.Précis de pathologie chirurgicale, tome 11, 1938, p.198.2.KAUFMANN, Robert.Anatomie pathologique et pathogénie du mal de Pott.Annales d\u2019Anatomie pathologique, 1936. MYCOSIS FONGOÏDE A FORME ÉRYTHRODERMIQUE ET A FORMULES SANGUINES PSEUDO-LEUCÉMIQUES par Jean GRANBOIS Assistant bénévole dans le Service de dermatologie de l\u2019Hôtel-Dieu Le mycosis fongoïde est une affection cutanée susceptible de se généraliser aux viscères, et qui doit son nom et sa première description clinique à Alibert, en 1923.Depuis ce temps, de très nombreux auteurs ont étudié cette maladie, tant au point de vue de ses manifestations cutanées et viscérales que de son hématologie et de son histologre.Aucune donnée étiologique certaine n\u2019est ressortie de ces travaux, mais on est arrivé, cependant, à Individualiser trois grandes formes du mycosis fongoïde.: \u2018 a) Le type Alibert-Bazin, le plus fréquent, auquel on reconnaît trois stades : le premier, caractérisé par des accidents prémycosiques sous forme d\u2019éruptions cutanées diverses peu caractéristiques, exanthèmes maculeux ou papuleux, placards vésiculeux, prurit intense ; le second stade durant lequel les infiltrations et les tumeurs mycosiques font leur apparition ; ces tumeurs, dont le volume peut varier de la grosseur d\u2019un pois à celui d\u2019une orange, sont saillantes, résistantes, lisses et de couleur rose violacé.À la suite de ces tumeurs, le troisième stade survient plus ou moins rapidement ; c\u2019est alors la période cachectique ou terminale. 696 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 Des lésions viscérales accompagnent fréquemment les lésions cutanées, et sont de même ordre.b) Le type érvthrodermique ou forme diffuse, décrit par Hallopeau, Besnier et Leredde.L\u2019érythrodermie, quasi généralisée, remplace 1C1 les lésions polymorphes rencontrées dans le type précédent.Sur cette dermatose viennent ensuite se greffer les tumeurs mycosiques.c) Le type mycosique fongoide d\u2019emblée de Vidal-Brock.Ici, l\u2019apparition de tumeurs mycosiques est primitive, c\u2019est-à-dire qu\u2019elle n\u2019est précédée d\u2019aucune lésion cutanée.Ces deux derniers types sont beaucoup plus rares que le premier, et l\u2019on remarquera que le cas du malade décrit par la suite se rattache à l\u2019un d\u2019eux, tout en présentant certains caractères particuliers.Monsieur L.F., 69 ans, fut admis, le 3 septembre 1942, dans le Service de dermatologie de l\u2019Hôtel-Dieu, pour érythème, prurit et desquamation diffuse de la peau.Antécédents familiaux : | Son père, peintre en bâtiments, mourut à 45 ans d\u2019une intoxication par le plomb.Sa mère serait morte à 40 ans à la suite d\u2019une crise d\u2019épilepsie.Sa femme et ses deux enfants jouissent d\u2019une bonne santé.Antécédents personnels : Aucun, sauf la gale en bas Age.Il a toujours Joui d\u2019une excellente santé, ce qui lui a permis de remplir, avec assiduité, son occupation de chauffeur des fours d\u2019un moulin à scie.Histoire actuelle: Le malade fait remonter ses troubles au mois de mai 1941, c\u2019est-à- dire, il y a un an et trois mois.C\u2019est alors qu\u2019il commença à ressentir un prurit violent à la région lombaire, prurit coïneidant avec l\u2019apparition d\u2019érythème et de desquamation de cette même région.Devant la persistance de ces lésions, il consulta son médecin qui, après examen, lui prescrivit un régime hyposucré.Aucune amélioration ne s'ensuivit.Au mois de décembre de cette même année (1941), fatigué par les nuits d\u2019insomnie occasionnées par le prurit toujours violent, il dit abandonner son travail.Son appétit, jusque-là bien conservé, commençait à diminuer. Décembre 1943 Lava\u2026.MÉDICAL 697 Vers cette époque, un ami des mieux intentionnés lui recommanda une poudre blanche (acide arsénieux) qui devait le guérir en peu de temps de son « supposé eczéma ».Notre malade suivit ce conseil, mais quelques jours plus tard, ses jambes se mirent à enfler et 1l fut obligé de prendre le lit.Ces nouveaux troubles disparurent après trois Jours de repos au lit, mais l\u2019érythème, la desquamation et le prurit jusque-là localisés à la région lombaire, se généralisèrent par tout le corps.Les paumes des mains et les plantes des pieds se recouvrirent d\u2019une épaisse couche cornée rendant les mouvements de flexion des doigts difficiles et douloureux.Un nouvel essai de la poudre blanche de son ami, un mois plus tard, reproduisit le même effet de gonflement des membres inférieurs.Ces gonflements disparus, il abandonna définitivement cette médication.En plus de l\u2019érythème, de la desquamation et du prurit déjà mentionnés, le malade remarqua que ses ongles devenaient épais et poussaient très rapidement. 698 LavaL MEbicaL Décembre 1943 De Il passa le printemps et l\u2019été 1942 dans cet état, puis, à la recommandation de son médecin, il vint consulter au début de septembre et fut hospitalisé.8 Examen physique : L\u2019apparence générale du malade est celle d\u2019un fatigué auquel le prurit ne laisse guère de répit.La démangeaison semble oh trés vive car ses mains sont toujours en mouvement lorsqu\u2019on l\u2019examine.Température.98°3 Pouls.B : Respiration.\u2026.20 : M \u201cA Figure 2 Peau et phanères : Les téguments sont chauds, rouges, secs, légèrement épaissis, et desquament en lamelles très fines.La rougeur est uniforme mais prend, çà et là, une teinte un peu violacée.Des stries formées d\u2019un piqueté hémorragique témoignant du grattage.Les paumes des mains et les plantes des pieds présentent une hyperkératose très prononcée.Les ongles ont une épaisseur d\u2019à peu près un quart de pouce, sont durs, recourbés et effilés à leur extrémité.Le cuir chevelu présente une alopécie diffuse, une coloration rosée et une desquamation très prononcée sous forme lamelleuse. Décembre 1943 Lavar MÉDICAL 699 Muqueuses : Coloration rouge violacé.Il est intéressant de noter que les lésions sont complètement généralisées, si bien qu\u2019aucun espace de peau saine n\u2019est apparent.L\u2019examen de l'appareil respiratoire est négatif, sauf queiques râles congestifs entendus aux deux bases pulmonaures.Le cœur semble légèrement augmenté de volume dans son diamètre transversal, mais les bruits sont bien frappés et aucun souffle n\u2019est présent à l\u2019auscultation.Le pouls est de 74 régulier.T.A.: 150/90.À l\u2019examen de l\u2019abdomen, le foie semble de volume normal.La rate n\u2019est ni palpable, ni percutable.Le système génito-urinaire n\u2019offre aucune particularité.La réflectivité pupillaire et tendineuse est normale.On ne peut déceler aucune adénopathie superficielle au cours de cet examen.Un examen d\u2019urines, pratiqué le lendemain de l\u2019entrée du malade, décelait de l\u2019albumine : 0 gramme 23.Un Bordet-Wassermann fut négatif.L\u2019observation de notre malade nous conduisit donc, par l\u2019ensemble de ses troubles cutanés et par leur durée, à porter le diagnostic d\u2019érvthro- dermie chronique.Mais ce syndrome qu\u2019on appelle érythrodermie était-il primitif ou secondaire selon la division de Brock ?Était-il secondaire : a) à une infection générale ou à un foyer local d\u2019infection ?L\u2019examen physique négatif nous induisait à répondre : non.b) à une intoxication?Cette deuxième hypothèse était digne de considération vu que le malade avait ingéré une poudre blanche (acide arsénieux) dont l\u2019effet avait été de généraliser son érythrodermie, jusque- [à localisée à la région lombaire.Mais la présence antérieure de lésions cutanées faisait rejeter l\u2019arsenic comme cause première.La possibilité de l\u2019action de ce médicament comme cause seconde était fort plausible puisque son usage avait accéléré la généralisation de l\u2019érythrodermie.c) à une dermatose tels que le psoriasis, le lichen plan, le prurigo, etc.?Iciencore on ne pouvait relever aucun antécédent dermatologique. 700 Lavar.MÉDICAL Décembre 1943 Dans l\u2019impossibilité de se rattacher à une érythrodermie secondaire, il fallait donc penser à une érythrodermie primitive.Dans ce groupe, le mycosis fongoïde pouvait bien être le mal dont souffrait notre patient.Ajoutons ici que, durant les premiers jours de son hospitalisation, les différents médicaments employés pour le soulager furent peu ou sans effet contre le prurit.Seule une ponction lombaire thérapeutique, pratiquée le 21 septembre, sembla diminuer l\u2019intensité de sa démangeaison, et cela, pour quelques jours seulement.Au début d\u2019octobre 1941, à peu près un mois après son entrée à l\u2019hôpital, on nota, à l\u2019occasion d\u2019un examen, une adénopathie généralisée qui s\u2019était installée très rapidement.Les ganglions, présents à la région cervicale, aux aiselles et aux aines, étaient durs, non adhérents, quelques- uns de la grosseur d\u2019un œuf de poule.Les lésions cutanées n\u2019avaient pas changé, sauf que les téguments étaient légèrement œdématiés.Le foie et la rate étaient de volume normal.L'apparition de cette adénopathie soulevait un nouveau problème de diagnostic ; 11 pouvait s\u2019agir d\u2019une lymphogranulomatose maligne ou maladie de Hodgkin, d\u2019un lymphosarcome, d\u2019un pityriasis rubra de Hébra et Jadassohn, d\u2019une érythrodermie leucémique ou, enfin, d\u2019un mycosis fongoïde à forme érythrodermique.Le pityriasis rubra, de Hébra et Jadassohn, qui est très rare, pas constamment prurigineux, et dont les manifestations cutanées aboutissent à une atrophie marquée de la peau, ne semblait pas correspondre à la description de notre malade.Il se trouvait aussi fort peu probable qu\u2019on se trouvât en présence d\u2019une lymphogranulomatose maligne ou maladie de Hodgkin.à cause de l\u2019absence de température, d\u2019hépatomégalie et de splénomégalie.Le diagnostic de lymphosarcome était tenu en réserve.Toutefois, l\u2019apparition d\u2019une adénopathie généralisée, un an et cing mois après le début de la dermatose, était peu compatible avec la description de cette entité morbide.Nous restions donc, au point de vue clinique, avec deux possibilités : une érythrodermie leucémique ou un mycosis fongoïde à forme érythro- dermique.Des examens hématologiques successifs et l\u2019histopathologie, surtout, ont permis de poser un diagnostic précis.pis = = Up nh Sp 9 iB I Wp fig TABLEAU DES FORMULES SANGUINES Date Hém.G.R R.G G.B P.N P.E P.B Ly Mono.Monocytes % atypiques EV6I 91Gu209 15/10/42 90 3,992,000 1.18 19,785 57 37 5/11/42 86 3,056,000 1.26 27,000 32 10 50% 20/11/42 37,357 30 62% TVOICZIN TVAYT] 80 3,272,000 1.25 48,142 35 57% 22/12/42 18/3/43 80 4,288,000 0.94 42,214 37 54%, Myélocytes neutrophiles : 2 et 1% TOL 702 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1943 Ces formules sanguines montrent une croissance constante des éléments blancs du sang, avecl\u2019apparition, dans la deuxième formule du 5 novembre 1942, de cellules particulières que nous avons étiquetées « monocytes atypiques ).Ce sont des cellules d\u2019un diamétre de 124 18 u.Le noyau, de forme variable et de forte dimension, présente des bords ondulés et découpés par une ou plusieurs encoches, ce qui lui confère un aspect lobé.Ce noyau, de teinte moyenne, plus foncée que celle des monocytes typiques, T Reuter.Figure 3 a une structure variable, généralement réticulo-grumeleuse, avec cependant, ici et là, quelques plages plus denses.Il contient généralement 1, 2 et 3 nucléoles, de taille et de forme variable, ronds ou à bords ondulés.Le protoplasme, qui ne présente pas de granulations azurophiles nettes, est assez abondant, bleu gris et d\u2019aspect trouble.La réaction des oxydases se révéla négative.Ces cellules, que nous venons de décrire, correspondent assez bien à celles décrites par Cottini, sous le nom « d\u2019hémohistioblastes », cellules qu\u2019il a rencontrées également au cours du mycosis fongoïde. Décembre 1943 Lava\u2026 MÉbicaL 703 L\u2019hématologie du mycosis fongoide est normale ou peu caracté- ristiquedans la majoritédes cas, en ce sens qu\u2019elle fait ressortir une légère leucocytose avec éosinophilie fréquente, et une mononucléose moyenne.Chez notre malade, l\u2019éosinophilie est absente, la leucocytose est assez prononcée, et la mononucléose, sous forme de « monocytes atypiques », varie de 50 à 60% dans les différentes formules.La lecture de ces formules rendait de plus en plus difficile l\u2019hypothèse d\u2019une leucémie lymphoïde avec érythrodermie, mais, par contre, ne s\u2019opposait pas à la possibilité d\u2019une érythrodermie mycosique.Cependant, comme dans le mycosis fongoïde l\u2019histopathologie seule peut établir-un diagnostic sûr, une biopsie d\u2019un ganglion de l\u2019aisselle gauche était demandée.Biopsie d\u2019un ganglion de l\u2019arsselle gauche : Rapport (7/11/42) : « Le ganglion examiné est extrêmement allongé (environ quatre centimètres) mais beaucoup moins augmenté de volume dans les autres dimensions.Les follicules lymphoïdes sont, en général, modérément atrophiques ; tout le tissu réticulo-endothélial de la majorité des sinus corticaux et de pratiquement tous les cordons médullaires présente une hyperplasie trés intense qui transforme ces régions en - plages cellulaires solides, qui sont essentiellement composées de cellules à protoplasme clair (manifestement réticulaires) et de cellules plus petiteset plus foncéesd\u2019aspect|ymphocytoïdes; celles-ci prédominent généralement.« L\u2019endothélium des capillaires est tuméfié.«Il n\u2019y a, nulle part, aucune trace d\u2019infiltration inflammatoire.L'aspect est celui d\u2019une réticulose présentant certains points de contact avec le mycosis fongoide et contenant, sur un endroit minuscule, des éléments intégralement superposables aux cellules histiocytaires de cette maladie.» Biopsie de la peau de l\u2019abdomen : Rapport (12/12/42) : « Le fragment examiné est constitué par un épiderme sensiblement normal ; tout le corps papillaire et une très petite partie du derme voisin, sont occupés par un liséré d\u2019assez volumineuses cellules pâles, parfois en mitoses, dont le signalement correspond à celui des éléments réticulo-histocytaires caractéristiques du mycosis fongoïde.» 704 LavaL MEbpicaL Décembre 1943 A la suite du rapport de examen histo-pathologique du ganglion, examen qui montrait quelques traits de ressemblance avec le mycosis fongoide, le patient fut soumis à 17 séances de télérœntgenthérapie.La biopsie de la peau, pratiquée au début de ce traitement, vint confirmer le diagnostic comme le rapport le mentionne plus haut.Rappelons 1ci que, de l\u2019avis de presque tous les auteurs, la reentgen- thérapie est à peu près le seul traitement efficace, qui permette de prolonger la vie des personnes atteintes de mycosis fongoïde.Dans le cas présent, les traitements radiothérapiques diminuèrent le prurit, mais l\u2019état général du patient, grandement touché par sa longue dermatose, faiblissait.L\u2019œdème augmentait de façon inquiétante la diurése des 24 heures était d\u2019environ 1,000 c.c., et le patient était très dyspnéique.La station debout, un peu prolongée, entraine un gonflement énorme de ses membres inférieurs.Un examen du cœur et des poumons rapporte que le cœur est rapide et présente une ébauche de galop ; aux bases pulmonaires il existe des râles congestifs avec quelques sibilants.Un mois plus tard, en raison d\u2019un état général qui s\u2019aggravait, une radiographie thoracique était demandée.Le rapport mentionnait une grande dilatation du cœur gauche et un déroulement exagéré de l\u2019aorte.Pour les poumons, on notait une opacité de la région moyenne droite et une ombre hilaire gauche exagérée.Dans le cours du mois de janvier 1943, il fut admis à dix traitements de radiothérapie profonde médiastinale, ayant pour but d\u2019atteindre et de faire régresser l\u2019adénopathie thoracique, cause possible de son oppression grandissante.Aucune amélioration ne s\u2019ensuivit, et les toni- cardiques pas plus que les diurétiques divers n\u2019eurent raison de ses œdèmes.Au début de février, le malade sombrait dans un état de prostration complète.Il ne mange presque plus, ne se lève plus, et ne porte aucune attention à son entourage.Il conserve cependant assez de forces pour se gratter. Décembre 1943 LAavAr MÉDICAL 705 \u2019état de ses téguments est sensiblement le même, sauf qu\u2019ils sont plus œdématiés.Aucune tumeur mycosique ne fait son apparition.Le 26 février 1943, notre malade meurt en état d\u2019asystolie (en partiedue à son mycosis fongoide), six mois après son admission à l\u2019hôpital.L\u2019autopsie est pratiquée quelques heures après le décès : EXTRAIT DU PROTOCOLE Macro : Abcès du creux axillaire gauche.Bronchite et bronchiolite muco- purulente.Péricardite séro-fibrineuse.Thrombose de l\u2019auricule droite.Dilatation des cavités cardiaques.Poumons et foie cardiaques.Épanchements pleuraux et abdominal.Œdème du membre supérieur gauche et des membres inférieurs.Hypertrophie légère des ganglions pér!- aortiques.Rate : sans particularités.Micro : Ganglions : présentant une légère dilatation d\u2019une partie des sinus corticaux et de la majorité des sinus médullaires, et contenant en partie une infiltration plasmocytaire et polynucléaire clairsemée.Aucun des ganglions ne présente la moindre trace d\u2019hyperplasie réticulo-endo- théliale ou de cellules mycosiques.Peau : un fragment examiné présente un état clair, en quelque sorte déshabité du corps papillaire et du derme immédiatement sous- Jacent, qui sont réduits à des cellules conjonctives anastomosées les unes avec les autres, et qui contiennent quelques lymphocytes et polynucléaires et de petits amas d\u2019éléments plasmodiaux en voie de dégénérescence ou d\u2019atrophie ; sur quelques endroits, il y a de minuscules foyers hémorragiques.Un autre fragment contient, au niveau du corps papillaire et du derme immédiatement voisin, un liséré assez dense de cellules lympho- cytoïdes correspondant manifestement à des éléments en voie de dégénérescence.Comme on le constate par l\u2019extrait du protocole, la mort de notre malade est due à un syndrome infectieux à localisation cardiaque et pulmonaire.Il y a tout lieu de croire que sa longue dermatose, en diminuant ses forces, donnant ainsi plus de prise à l\u2019infection, avait concouru à cette issue fatale.(3) 706 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 La disparition de l\u2019infiltration mycosique au niveau de la peau, peut vraisemblablement s\u2019expliquer par les traitements rœntgenthérapiques reçus.Ces mêmes traitements ont probablement retardé l\u2019apparition, chez notre malade, de tumeurs mycosiques, tumeurs que la mort a devancées.L\u2019autopsie permet d\u2019exclure définitivement l\u2019hypothèse de leucémie lymphoïde.Cette hypothèse étant renversée, le diagnostic de mycosis fongoïde, déjà admis par la clinique et le laboratoire, semble être bien justifié.Il s\u2019agit donc d\u2019un mycosis fongoïde, mais d\u2019une forme particulière qui est l\u2019érythrodermie mycosique décrite par Hallopeau et Besnier.Cette forme spéciale est assez rare, et se caractérise par son évolution fatale rapide, évolution qui aboutit à la mort après une période de deux ou trois ans.Son étiologie, ainsi que celle des autres formes de mycosis fongoide est encore inconnue, malgré toutes les hypothèses des auteurs.On se rattache de plus en plus, aujourd\u2019hui, à celle d\u2019une réticulo- endothéliose de la peau, susceptible d\u2019aboutir à une hyperplasie inflammatoire de tout le tissu réticulo-endothélial de l\u2019organisme.Cette hypothèse a été signalée, l\u2019une des premières fois en 1930, par les Drs Berger et Vallée, dans une étude sur trois cas de mycosis fongoïde.L\u2019érythrodermie chronique primitive, même sans espace de peau saine, comme c\u2019était le cas pour notre malade, doit toujours éveiller la possibilité d\u2019une érythrodermie mycosique.L\u2019hématologie a montré 50 à 60% de « monocytes atypiques », cellules rarement rencontrées dans cette proportion dans les observations de mycosis fongoïde.L\u2019infiltration mycosique siège ici dans le corps papillaire du derme, tandis que cette infiltration est ordinairement plus profonde dans le derme.Qu\u2019il me soit permis d\u2019exprimer mes sincères remerciements à M.le Dr Émile Gaumond, chef du Service de dermato-syphiligraphie de Décembre 1943 Lavar.MÉDicaL 707 Jl\u2019Hôtel-Dieu, pour sa directive éclairée durant le cours de la longue maladie de notre patient.Je remercie encore tout particulièrement M.le Dr Louis Berger, chef du département d\u2019anatomo-pathologie de l\u2019Université Laval, pour les nombreux examens histo-pathologiques qui nous ont permis d\u2019établir un diagnostic précis, ainsi que M.le Dr C.Auger, assistant de ce méme département, pour les examens de sang si exacts qu\u2019il a bien voulu faire.BIBLIOGRAPHIE BERGER et VALLEE.Le mycosis fongoide, une réticulo-endothéliose de la peau.Presse méd., 1930, tome I, p.177.COTTINI.Aspects hématologiques et histo-pathologiques de trois cas de mycosis fongoide.Ann.de Der., 1937, p.15.GADRAT.A propos d\u2019un cas de mycosis fongoide avec autopsie.Ann.de Der., 1939, p.398.NANTA.Mycosis fongoïde.Lymphadémie cutanée, in Nouv.pratique derm., tome 5, pp.529 et 607.PAUTRIER.a) À propos de l\u2019anatomie pathologique du mycosis fongoide.Bull.Soc.franc.Dermat., 1937, p.1067.b) Mycosis fongoide a4 forme érythrodermique.1937, p.1302.c) Érythrodermie quasi généralisée, mais respectant des ilôts de peau saine, à formule histologique de mycosis fongoïde, et s\u2019accompagnant de lésions sanguines de type leucémie lymphoïde.1937, p.1307.RaMeL.D\u2019une bactéiurie tuberculeuse transitoire, révélatrice du rôle Joué par le terrain tuberculo-bacillaire, dans l\u2019évolution d\u2019un mycosis fongoïde.Bull.Soc.franc.Derm., 1937, p.1371.Frank.Mycosis fongoides.Arch.of Dermat., 1932, vol.25, p.744.WORINGER et PAUTRIER.Mycosis fongoïde généralisé, forme érythro- dermique et tumorale.Bull.Soc.franc.Derm., 1939, p.498.OrMsBY et FIMERUD.Arch.of Dermat.and Sypbh., tome 27, p.631, 1933. L\u2019ANESTHÉSIE MIXTE PENTOTHAL-CYCLOPROPANE par F.HUDON Anesthésiste à l\u2019Hôtel-Dieu Depuis longtemps, les anesthésistes associent les anesthésiques dans le but non pas simplement de cumuler leur action, mais de combiner leurs qualités et de corriger leurs défauts.Le pentothal est employé comme anesthésique général depuis plusieurs années et un certain nombre de médecins l\u2019associent maintenant aux autres anesthésiques sans, toutefois, donner beaucoup de précisions.Dans les premiers temps, nous l\u2019avons employé seul et, dans la suite, nous l\u2019avons joint aux autres.C\u2019est au protoxyde d\u2019azote et au cyclo- propane que nous préférons l\u2019associer.Puisque le pentothal fait figure de roi à Québec, permettez-nous de vous entretenir de l\u2019anesthésie mixte pentothal-cyclopropane.Nous vous dirons, d\u2019abord, les techniques que nous suivons et, en second lieu, les avantages et les désavantages que nous y trouvons.La médication préliminaire consiste en une capsule de 114 grain de nembutal le soir de la veille de l\u2019opération et, une heure avant l\u2019intervention chirurgicale, en une injection de '/6e ou \u2018/se de grain de morphine avec !/150e de grain d\u2019atropine.La dose de morphine ne doit pas dépasser '/se de grain, parce que l\u2019action dépressive de celle-ci sur la respiration est très augmentée par les barbituriques quoique ceux-ci ne modifient pas beaucoup la respiration.On diminue la quantité de morphine chez les gens âgés, les personnes faibles et les plus jeunes.La morphine accroît la réceptivité du sujet pour le pentothal, d\u2019où sa grande utilité.Son usage s'explique par son Décembre 1943 LavaL MEbpicaL 709 action paralysante sur les centres nerveux, soit en empéchant la transmission des perceptions sensitives aux centres nerveux proprements dits, soit en supprimant les excitations sensitives périphériques.Elle est un analgésique central et agirait sur l\u2019encéphale comme le pentothal.Les autres anesthésiques généraux, agissant plus sur le cortex, expliquent mieux la période d\u2019excitation.Puisque le pentothal a une action paralysante sur le sympathique, l\u2019action du pneumogastrique dominera dans certaines régions de l\u2019organisme.Les réflexes déclenchant la toux, l\u2019éternuement, le spasme laryngé sont plus sensibles.L\u2019atropine est donc presque absolument nécessaire pour supprimer, physiologiquement, les fibres du vague et s1 son action est insuffisante, on peut répéter la dose par voie intra-veineuse sur la table d\u2019opération.Chez les grands nerveux, on remplace cette injection par une piqûre de H.M.C.n° 2.L\u2019hyoscine a une action antispasmodique et antisécrétoire semblable à celle de l\u2019atropine, mais corrige mieux la dépression respiratoire causée par la morphine et a, en plus, un effet hypnotique important sur le système nerveux central.Au cours de l\u2019anesthésie mixte pentothal-cyclopropane nous procédons de différentes manières.On ne peut se servir du pentothal que pour faire l\u2019induction de l\u2019anesthésie.Le départ se fait avec 5 ou 10 c.c.de pentothal à 2% par voie intraveineuse.Une fois la conscience perdue, on administre l\u2019oxygène et, subséquemment, le cyclopropane que l\u2019on continue selon les besoins durant toute l\u2019intervention.Cet effet du pentothal dure 10 à 15 minutes.Le cyclopropane agissant synergiquement avec le pentothal, la quantité de cyclopropane utilisée sera réduite proportionnellement à l\u2019effet et à la durée de cette petite dose de pentothal dans l\u2019organisme.Une deuxième façon de procéder consiste à commencer et à maintenir l\u2019anesthésie au pentothal pendant une grande partie de l\u2019intervention chirurgicale pour terminer par l\u2019oxygène-cyclopropane. 710 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 Dans ce cas, la quantité de cyclopropane employée est très minime et représente la quantité nécessaire pour l\u2019obtention de l\u2019analgésie si on emploie le cyclopropane seul.L\u2019anesthésies\u2019approfonditrapidement, etlaquantitéde pentothal qui aurait éténécessaire pour terminer la narcose n\u2019a plus besoin d\u2019étre injectée.On élimine ainsi une dernière dose de pentothal qui pourrait être nuisible au patient.Voici une autre façon d'associer le pentothal.Le départ se fait au cyclopropane.On ajoute ensuite le pentothal à n\u2019importe quelle période de l\u2019anesthésie, soit pendant la période d\u2019excitation si celle-ci se prolonge et si l\u2019on craint une décharge d\u2019adrénaline dans lesangpouvantamenerla fibrillation du cœur, soit pendant la phase chirurgicale sile malade fait de l\u2019arythmie, dela bradycardieoudelatachycardie causée par le cyclopropane.Alors on augmente le débit de l\u2019oxygène pour quelques minutes et l\u2019on ne donne que des doses de 2 à 3 c.c.de pentothal à 2% à la fois.Une dose de 5 c.c.de pentothal peut amener l\u2019apnée.On peut aussi se servir du pentothal comme anesthésique de base par voie rectale et compléter l\u2019anesthésie par le cyclopropane.Enfin, voici la méthode courante que nous employons.On endort le sujet au pentothal.Une fois l\u2019anesthésie bien établie, nous commençons l\u2019administration lente de l\u2019oxygène-cyclopropane pour remplacer la future dose de pentothal.Au cours de l\u2019intervention chirurgicale, si les signes de réveil réapparaissent, on rétablit le niveau de l\u2019anesthésie en alternant avec le cyclopropane et le pentothal.Pour une intervention extra-abdominale, nous préférons faire le mélange en faveur du cyclopropane et pour une \u2018intervention abdominale nous préférons rétablir l\u2019anesthésie plus souvent avec des doses de pentothal pour la raison suivante : le pentothal donne, si on sait s\u2019en servir, une résolution supérieure à celle du cyclopropane.Comme routine, nous continuons au cyclopropane pendant que le ventre est ouvert et dès que le chirurgien se prépare à fermer le péritoine, nous injectons une petite dose de pentothal.Le relâchement musculaire qui, souvent, n\u2019est pas parfait apparait en quelques secondes, ce qui se produit plus difficilement en cherchant à l\u2019obtenir avec le cyclopropane.Dec ol vi Décembre 1943 LavaL MebpicaL 711 Les doses de pentothal injectées aux moments opportuns pour maintenir l\u2019anesthésie ne dépassent pas 2 à 4 c.c.à la fois.Les doses plus considérables peuvent amener l\u2019arrêt respiratoire, nous obligeant à contrôler la respiration par des pressions rythmiques sur le ballon jusqu\u2019à ce qu\u2019une partie de cette dose soit détruite dans l\u2019organisme.Quels sont les avantages de ce mode d\u2019anesthésie mixte ?Avec le pentothal, on simplifie pour le patient et l\u2019entourage les préliminaires et la mise en marche de la narcose et on évite la crainte du masque.L\u2019induction peut se faire au lit du malade ou en dehors de Ia salle d\u2019opération et n\u2019est pas désagréable.On diminue l\u2019angoisse du début ; on évite la période d\u2019excitation, la dépense nerveuse du patient causée par la lutte et la syncope possible au début consécutive à une grande frayeur.En ajoutant le cyclopropane, qui agit synergiquement avec le pento- thal, on complète la narcose avec des doses restreintes d\u2019anesthésiques et on élimine le danger inhérent aux doses toxiques de chaque agent, chaque produit anesthésique étant donné en quantité inférieure à sa dose anesthésiante propre.A doses importantes, le pentothal, par son action cumulative, déprime la respiration et prolonge la narcose post-opératoire.Cette dépression trop marquée et trop prolongée entraîne de la cyanose, une accélération du pouls et une chute de la tension artérielle nous obligeant à instituer le traitement antichoc.Le cyclopropane, à doses importantes, amène souvent des troubles du rythme cardiaque.Le pentothal fait disparaître ces troubles par lui-même et en diminuant le pourcentage de cyclopropane nécessaire à la narcose.Comme 1l n\u2019en faut que le tiers ou la moitié du pourcentage ordinaire pour obtenir l\u2019arrêt respiratoire, on ne peut arriver aux concentrations qui troublent Ie rythme cardiaque.On aura toujours un patient très bien oxygéné, parce que le cyclopropane s\u2019administre avec des proportions d\u2019oxygène pouvant aller jusqu\u2019à 80 p.cent.| La respiration est plus superficielle qu\u2019avec les autres anesthésiques généraux, parce que ni l\u2019un ni l\u2019autre produit ne stimule la respiration.Alors, si celle-ci devient trop superficielle ou cesse, on a l\u2019avantage d'entretenir artificiellement les mouvements respiratoires par des pressions manuelles sur le ballon. 712 LavaL.MÉDICAL Décembre 1943 Un peu de protoxyde d\u2019azote ou d\u2019éther ajouté au mélange stimule la respiration.En surveillant les mouvements d\u2019amplitude du ballon, on a l\u2019avantage de surveiller la respiration qui demeure le principal guide du niveau de l\u2019anesthésie.Le pentothal diminue l\u2019amplitude respiratoire trop marquée des fiévreux.Le cyclopropane remplace la médication préliminaire insuffisante, complète l\u2019anesthésie si le pentothal n\u2019a pas endormi le malade, et fait disparaître la toux, l\u2019éternuement, Ie hoquet, et les tremblements qui surviennent parfois avec le pentothal.Le cyclopropane étant gazeux s\u2019élimine rapidement et rend le réveil plus rapide.Dans l\u2019anesthésie au cyclopropane, le réveil se complique d\u2019un état nauséeux ou de vomissements dans une proportion de 50% des cas.Si le pentothal est associé au cyclopropane, cette proportion tombe à 10% des cas.Cependant 1l persiste certains désavantages des deux produits.L\u2019hémorragie est plus abondante qu\u2019avec l\u2019éther.Le pentothal dilue le sang et amène une vaso-dilatation périphérique.Le cyclopropane élève parfois la pression artérielle et augmente l\u2019ondée sanguine.Le choc survenant après une anesthésie au cyclopropane peut survenir également dans l\u2019anesthésie mixte.L\u2019hémorragie étant le principal facteur du choc dans une opération, on évitera cette anesthésie pour les opérations sanglantes comme une mastectomie ou une gastrectomie large, ou bien on fera une transfusion sanguine pendant l\u2019opération.Nous avons expérimenté cette anesthésie mixte pour les amygda- lectomaes.L\u2019intubation endo-trachéale est facile, mais amène souvent l\u2019arrêt respiratoire nous obligeant à faire la compression rythmique du ballon pendant plusieurs minutes.De plus, le saignement est nettement augmenté.L\u2019adduction des cordes vocales survenant, surtout avec le cyclo- propane, au cours des opérations sur les voies biliaires ou l\u2019estomac se contrôle de la même manière, c\u2019est-à-dire par uneIntubationendo-trachéale. âge ) Décembre 1943 LavaL MEbicaL 713 Dans le transport du malade et avant le réveil une surveillance continuelle est nécessaire pour tenir libres les voies aériennes et, à cette fin, la garde-malade se tient à la tête du patient pour surveiller la position de la tête et de la mâchoire.La respiration étant déprimée, le malade se défend moins, et s\u2019étouffe plus facilement.S'il se manifeste de la cyanose, on administre de l\u2019oxygène avec un masque ou un cathéter nasal, et l\u2019on injecte 5 c.c.de coramine par voie intra-veineuse.La coramine, comme le métrazol et le picrotoxin, a une action spécifique dans l\u2019intoxication par le pentothal et dans les interventions longues sous anesthésie au pentothal où la cyanose et le choc apparaissent après l\u2019intervention.Cependant le danger est moins grand que si le malade a été endormi uniquement au pentothal.Il faut aussi surveiller l\u2019intoxication par la morphine.La moitié de la dose ordinaire suffit généralement.Nous conseillons les calmants qui ont peu d\u2019influence sur la respiration.Nous espérons que le demerol, nouveau narcotique à l\u2019essai et ne donnant pas de dépression respiratoire, remplacera avantageusement la morphine.Comme routine, nous prescrivons 5 c.c.de coramine par voie hypodermique dès que le malade revient au lit.En résumé, l\u2019anesthésie mixte pentothal-cyclopropane permet l\u2019usage du pentothal et du cyclopropane dans un plus grand nombre de cas, diminue l\u2019angoisse du début, supprime la période d\u2019excitation, assure un meilleur contrôle de l\u2019anesthésie, procure une bonne résolution musculaire, diminue considérablement après l\u2019opération les nausées, les vomissements, les complications pulmonaires, les complications gastro-intest1- nales et raccourcit la maladie post-opératoire.Cependant, cette association favorise le suintement sanguin, protège moins contre le choc que la narcose à l\u2019éther et exige plus d\u2019attention de la part de la garde-malade dans les premières heures qui suivent l\u2019opération.Toutefois, nous sommes convaincus que c\u2019est un pas de plus vers l\u2019anesthésie 1déale. INFECTIONS A VIRUS NEUROTROPES par Chs-Alfred MARTIN Assistant à la Clinique Roy-Rousseau Les infections non suppurées du système \u2018nerveux sont relativement fréquentes et présentent des tableaux cliniques très divers.Leur étiologie, restée longtemps mystérieuse, fut attribuée, hypothétiquement d\u2019abord, pour certaines d\u2019entre elles, à l\u2019action de contages infinitésimaux appelés virus filtrants.À mesure que notre connaissance des virus s\u2019est approfondie, la preuve de cette étiologie a été établie pour un certain nombre de ces maladies.Pour les autres, l\u2019hypothèse de l\u2019origine virale a été maintenue, à cause de la grande analogie que ces affections crypto- génétiques présentent avec les autres maladies à virus identifié, quant à leur symptomatologie et leur évolution et quant aux caractères des lésions produites.On présume que l\u2019hypothèse qui s\u2019est vérifiée dans certains cas se vérifiera dans les autres.C\u2019est mon intention, au cours de ce travail, de faire ressortir la parentée qui lie ces diverses affections, tout en donnant la liste des conclusions fixées jusqu\u2019à date, tout en m\u2019efforçant de mettre de l\u2019ordre et de la précision dans les quelques notions que nous possédons sur ces maladies qui ne nous sont pas toutes familières.La nosographie restant dans le vague et variant avec les auteurs, la classification que je vous présenterai n\u2019est en somme que le plan de ce que J'ai à dire.Classification : voir tableau.De A i Décembre 1943 LavaL MEDICAL 715 AGENT ETIOLOGIQUE INFECTION NON SUPPUREE LESION 1° Rage ; 2° Poliomyélite ; a) 3° Encéphalite Saint-Louis ; 40 Co australienne X ; Cellules Primitive- 50 « japonaise B.; de la t 6° « Forest-Spring ; substance men 7° Encéphalomyélite équine ; grise.neurotrope.8° Chorioméningite lymphocytaire ; 9° Louping-ill ; 10° Virus B.Partagées éga- I Zona ; lement entre la substance grise VIRUS Oreillons, etc.et la substance blanche.CONNUS - b) yameine 3 .Surtout aux mé- Secondaire- Herpès fébrile ; de las Fièvre jaune ; etc.: ment neurotrope.Lo Substance grise Vaccipe : et démyélinisa- Varicelle : tion péri-vascu- Rougeole « laire dans la Influenza substance blan- > Le | che pendant la Inoculation antirabique ; etc.convalescence.Méningo-encéphalite ; Méningo-myélite ; Démyélinisation Il Encéphalo-myélites disséminées ; dans la substan- Scléroses en plaques aiguës et sub- ce blanche.VIRUS aiguës ( ?).HYPOTHETIQU ES Encéphalite épidémique de von Eco- nomo.Chorée de Sydenham (?).Cellules de Ia .substance grise.Nous considérerons d\u2019abord les infections dont le virus est bien identifié.virus primitivement ou secondairement neurotrope.une spécificité bien déterminée.On peut en distinguer 2 catégories suivant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un Tous ces virus ont A) Actuellement, 10 virus primitivement neurotropes différents sont connus.Connu veut dire : isolé, cultivé, mesuré, conservé, méme vu et 716 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 photographié.On a pu préciser leur épidémiologie, les caractères des lésions qu\u2019ils produisent, identifier les animaux sensibles et les anticorps spécifiques dont ils provoquent l\u2019apparition.Tous s\u2019attaquent de préférence aux formations grises du système nerveux.Certains n\u2019ont qu\u2019un intérêt local, deux ne sont que des curiosités de laboratoire.Les uns produisent des lésions et des maladies bien spécifiques, comme la rage et la poliomyélite ; d\u2019autres, malgré leur individualité précise, donnent des tableaux symptomatiques assez identiques, tels les virus encéphaliti- ques.Les caractères qui les différencient sont : leur dimension, leur répartition dans le temps et le lieu, des réservoirs et des vecteurs différents, les sujets et les animaux sensibles, le caractère des lésions et le siège du virus, leurs caprices de culture, les anticorps spécifiques produits.Le virus de la rage mesure 125 millimicrons.Le réservoir peut être n\u2019importe lequel mammifère.II est transmis habituellement par morsure et presque toujours par le chien, en n\u2019importe quel temps et en tout lieu.Tous les hommes et tous les mammifères sont susceptibles d\u2019être infectés et inoculables expérimentalement.Les lésions sont caractéristiques dans les cellules nerveuses de la corne d\u2019Ammon (corpuscule de Negri).Le virus se retrouve dans la salive et les glandes salivaires, dans le tissu nerveux central, dans les nerfs périphériques et, occasionnellement, dans les surrénales.La maladie produite est généralement bien spécifique.Le virus est cultivable dans le cerveau d\u2019un embryon de poulet (Dawson) ou sur une culture de cerveau de souris ou de poulet dans une solution de Tyrode ou du plasma embryonnaire.Il y a production d\u2019anticorps spécifiques révélés par neutralisation ou déviation du complément.Le virus poliomyélitique est un des plus petits connus, mesure 10 millimicrons, n\u2019a été retrouvé que chez l\u2019homme et son mode de transmission est inconnu.La maladie se présente sous forme endémique ou épidémique, surtout l\u2019été et frappe surtout les enfants.Il ne peut être inoculé qu\u2019au singe et plus ou moins au rat.Il lèse les cellules de la corne .antérieure de la moelle et produit des inclusions caractéristiques.Le virus peut être isolé de ces lésions et à partir des selles, de la pulpe des dents cariées et des sécrétions nasales qui sont matériel contagieux.C\u2019est le premier virus qui ait été cultivé par C.Levaditi en 1913.Les anti- Décembre 1943 Lavar MÉDICAL 717 corps produits ne peuvent être décelés que par le test de neutralisation.L\u2019intérêt pour la poliomyélite a été réveillé par le nouveau traitement de Sister Kenny.Sa théorie pathogénique, contrôlée expérimentalement, a été complètement débâtie par les recherches récentes de Moldaver et Watkins et ali.L\u2019encéphalite Saint-Louis est causée par un virus de 25 millimicrons qui n\u2019a été retrouvé que chez l\u2019homme et dont le mode de transmission est inconnu.I! est très virulent pour la souris et moins pour le singe inoculés.C\u2019est une maladie d\u2019été qui frappe n\u2019importe qui, mais surtout des adultes au cours d\u2019épidémies récurrentes dans le Mid-West américain.Le virus n\u2019a été isolé qu\u2019à partir de lésions non spécifiques du système nerveux.Il est cultivable sur embryon de poulet.Les anticorps peuvent être décelés par neutralisation ou déviation du complément.L\u2019encéphalite australienne X est due à un virus qui, malheureusement, n\u2019a pas été conservé, qu\u2019on n\u2019a retrouvé que chez l\u2019homme et dont le mode de transmission est inconnu.En 1917-1918 et en 1925, 1l a provoqué des épidémies d\u2019été chez les enfants.L\u2019inoculation s\u2019est montrée virulente pour le singe et le mouton.Le virus n\u2019a été retrouvé que dans les lésions centrales surtout localisées aux cellules de Purkinje, du cervelet.Les anticorps n\u2019ont pas été recherchés.L\u2019encéphalite Japonaise B ne se rencontre qu\u2019au Japon en été et peut frapper des sujets de tout âge.Elle infecte les moutons, les chevaux et autres animaux et peut être transmise par le maringouin.Elle est inoculable expérimentalement à la souris, au singe et au mouton.Le virus n\u2019a été retrouvé que dans les lésions des cellules de Purkinje.Il est cultivable sur embryon de poulet.Les anticorps sont décelables par le test de neutralisation et plus difficilement par la déviation du complément.L\u2019encéphalite Forest-Spring survient par épidémies d\u2019été en Russie.La maladie a été retrouvée chez des mammifères et des oiseaux et est transmissible par les insectes.Elle est inoculable à divers animaux en particulier à la souris.Les Iésions produites ne sont pas caractéristiques et contiennent le virus.On le retrouve aussi dans le sang et le liquide céphalo-rachidien.Les anticorps donnent un test de neutralisation positif. 718 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1943 L\u2019encéphalomyélite équine est une maladie du cheval, transmissible à l\u2019homme, due à un virus de 25 millimicrons en réservoir chez le cheval ou l\u2019oiseau, transmissible par des insectes.Elle donne des épidémies d\u2019êté en diverses régions des États-Unis et frappe des sujets de tous les âges.Le virus siège dans les lésions nerveuses, dans le sang et le liquide céphalo-rachidien.Les lésions sont assez caractéristiques et présentent des inclusions cellulaires.Le virus est inoculable à la souris, au singe, au lapin, au cobaye, au rat, au mouton.Les anticorps sont décelables par la neutralisation et la fixation du complément et on connait deux types sérologiques : souche est et ouest.La chorioméningite lymphocytaire est une maladie de la souris transmissible en tout temps à l\u2019homme de tout âge.Le mode de transmission est indéterminé.Le virus, de 125 millimicrons, est virulent pour la souris, le singe, le cobaye et moins pour le rat.Il peut être isolé du sang et du liquide céphalo-rachidien.La maladie n\u2019a jamais été fatale pour l\u2019homme et les lésions produites chez l\u2019animal consistent dans l\u2019accumulation de cellules lymphoïdes dans les méninges et les plexus choroides.Le virus est cultivable sur embryon de poulet.Les tests de neutralisation et de fixation du complément sont positifs.3 cas de Louping-ill, maladie du mouton d\u2019Ecosse, et un cas de myélite ascendante à « virus B », hôte du singe, sont des infections accidentelles de laboratoire où des virus nouveaux ont été identifiés.L\u2019agent causal de l\u2019encéphalite léthargique de von Economo n\u2019a Jamais été isolé.Ces virus neurotropes identifiés produisent habituellement des maladies qui leur sont spécifiques.Mais cette règle n\u2019est pas absolue et il arrive parfois qu\u2019ils déterminent l\u2019apparition de syndromes aberrants que nous retrouverons plus loin, comme une myélite ascendante.une ataxie aiguë, une encéphalomyélite, une neuromyélite optique, etc.De plus, on a remarqué que les virus variaient avec la saison et, aussi, d\u2019une épidémie à la suivante.B) On signale de temps en temps des manifestations encéphalitiques, myélitiques ou encéphalo-myélitiques diffuses au cours ou à la suite d\u2019autres maladies à virus connus différents des virus primitivement Décembre 1943 LavarL MÉDicaL 719 neurotropes.Dans ces cas, les lésions ne siègent pas spécialement dans la substance grise et les tableaux cliniques sont plus variés.Certains de ces virus, comme ceux de l\u2019herpès zoster et des oreillons, s\u2019attaquent à peu près également à la substance blanche et à la substance grise.D\u2019autres s\u2019attaquent de préférence aux méninges, comme la vaccine, la psittacose, l\u2019herpès fébrile et la fièvre Jaune.Enfin, on rencontre des atteintes de la substance grise et blanche avec prédominance de démyélinisation péri-vasculaire pendant la convalescence des maladies à virus suivantes : la vaccine, la variole, la rougeole, la varicelle, l\u2019influenza et l\u2019inoculation antirabique.On connait, par exemple, es séquelles parkinsonnienes laissées par l\u2019influenza d\u2019après- guerre, l\u2019ataxie aiguë post-varicelleuse, les encéphalomyélites varioliques, morbilleuses, vaccinales, etc.L\u2019inoculation expérimentale de la majorité des virus connus a pu provoquer l\u2019apparition de l\u2019un ou l\u2019autre de ces syndromes.IT Nous en arrivons au groupe des infections non suppurées du système nerveux où l\u2019étiologie virale ne peut être que présumée.C\u2019est le grand groupe des encéphalomyélites aiguës ou sub-aiguës cryptogènes, qui présentent un tableau clinique identique à celui que peut réaliser, à l\u2019occasion, l\u2019un ou l\u2019autre des virus bien identifiés.Elles correspondent à des lésions de démyélinisation dans la substance blanche analogues à celles que nous avons signalées dans les neuropathies survenant au cours de la convalescence de certaines maladies à virus accidentellement neurotropes.Ce sont des maladies sporadiques frappant de préférence les adolescents et les jeunes adultes.L\u2019invasion est aiguë ou subaiguë.Leur symptomatologie, comme dans le cas des virus à neurotropisme secondaire, est très polymorphe : accidents myélitiques, paraplégies flasques ou spasmodiques, signes d\u2019affections combinées des cordons de la moelle analogues à la sclérose en plaques, ataxies aiguës, tremblement, myo- clonies, tics, hoquets, troubles des sphincters, de la sensibilité, des réflexes, dysarthrie, dysphagie, divers troubles oculaires, optiques, cérébelleux, etc.Récemment, nous avons observé 1ci une affection combinée de plusieurs nerfs crâniens.On peut rencontrer des paralysies musculaires 720 LAvAL MÉDICAL Décembre 1943 flasques et atrophiques d\u2019allure poliomyélitique, comme dans le cas que Je vous présenterai tout à l\u2019heure.Ces maladies ne sont pas rares.Toute l\u2019année nous en avons des cas dans le Service.Toutes ces affections donnent dans le liquide céphalo-rachidien une pléocytose lymphocytaire modérée et une hyperalbuminose légère.Rarement on retrouve un petit foyer infectieux dont le traitement n\u2019influence en rien le cours de la maladie.L\u2019état général est très variable.Il y a le plus souvent de l\u2019hyperthermie au début.L\u2019évolution se fait plus ou moins rapidement, rarement vers la mort, parfois vers la guérison parfaite.Souvent la maladie récidive dans le même territoire ou dans des territoires différents.Elle peut laisser des séquelles du type poliomyélitique, du type sclérose en plaques et, possiblement, du type parkinsonnien, ce qui est un indice de plus de la parenté étiologigue probable de toutes ces affections aiguës non suppurées.Au cours de ces infections cryptogénétiques sporadiques la recherche systématique du virus n\u2019a pas encore pu être faite.En ce qui concerne la chorée de Sydenham les recherches faites jusqu\u2019ici ont donné des résultats contradictoires.Les poussées encéphalitiques de la chorée grave sont bien connues cependant.Les encéphalomyélites survenant au cours d\u2019une maladie infectieuse microbienne ne sont pas dues à l\u2019action directe des microbes en cause.Il n\u2019est pas impossible qu\u2019un virus en soit la cause puisqu'on sait maintenant que les microbes peuvent être des vecteurs ou des producteurs de virus.Rosenow voit une relation entre le streptocoque et l\u2019encéphalite.Le streptocoque peut être une source de virus qui sont la phase filtrante du microbe lequel serait agent de contagion.OBSERVATION Mlle L., âgée de 29 ans, habituellement en bonne santé, commence à présenter, le 22 août, des troubles urinaires sous forme de dysurie et de pollakyurie.Le 25 et le 26, elle présente un malaise fébrile et une réaction méningée : raideur de la nuque et de la colonne, céphalée, vertiges, éblouissements.Le 27, elle se sent assez bien pour se lever et elle remarque que son bras gauche et sa jambe droite sont faibles, lourds i] Décembre 1943 Lavar MEbicaL 721 et tremblants.La pression de l\u2019hémithorax gauche est un peu douloureuse.Du 30 août au 2 septembre, elle vomit de la bile tous les matins, pendant une heure après son lever.Depuis le 27 elle avait des cauchemars la nuit, un tremblement marqué de la langue, de la fatigue à parler d\u2019une voix mal assurée.Le 2 septembre, elle réalise parfaitement que son bras gauche et sa jambe droite sont parésiés.Elle ressentait dans le bras gauche des fourmillements superficiels qui disparaissaient par le massage.À partir du 5 septembre apparaissent, la nuit, des douleurs dans la jambe droite assez vives pour l\u2019empêcher de dormir, douleurs sous forme d\u2019étirement qui disparaissaient a la marche.Elle entre à l\u2019hôpital le 10 septembre.A ce moment, elle présentait une apparence fatiguée, un tremblement de la voix, des réflexes plus vifs dans les deux membres parésiés et quelque peu douloureux, avec les mêmes troubles urinaires que depuis le début.Sa température était normale.Le liquide céphalo-rachidien présente une hyperalbuminose à O gr.67%o et une hypercytose de 17 lymphocytes.Son Bordet- Wassermann est négatif dans le sang.Ses urines contiennent 0 gr.30 d\u2019albumine, des cellules rénales, une réaction leucocytaire et une bacté- riurie modérées.La ponction lombaire a eu pour effet de faire disparaître les douleurs nocturnes dans la jambe droite.On institue le traitement par le salicylate de soude intra-veineux, l\u2019éphynal et le complexe B par la bouche.Elle reçoit aussi du pyridium.Le 15 septembre, nous remarquons que les réflexes ne sont plus exagérés mais diminués à la jambe droite et au bras gauche.On décèle une amyotrophie du côté du mollet droit flasque et non douloureux et un scapula alata du côté de l\u2019épaule gauche.La force musculaire est diminuée à la jambe droite et à l\u2019épaule gauche.La sensibilité superficielle est émoussée à tous les modes sur la face antéro-externe de la jambe droite, normale au bras et à l\u2019épaule gauches.Il n\u2019existe pas d\u2019autre signe neurologique.La parole est assurée, l\u2019état général meilleur.La radiographie pulmonaire et la formule sanguine sont normales.Le 20 septembre, les urines ne contiennent pas d\u2019albumine et seulement quelques leucocytes désagrégés.Elle sent toujours sa jambe droite plus faible et comme s1 elle était plus courte que l\u2019autre.Les douleurs y sont disparues.La sensibilité superficielle reste émoussée à la région (4) 722 LavAL MÉDICAL Décembre 1943 antéro-externe.Les muscles de l\u2019épaule gauche restent faibles et elle continue d\u2019y ressentir des élancements de temps en temps.La seule nouveauté est une légère ptose de la paupière supérieure gauche qui n\u2019apparaît que transitoirement.En résumé, Infection non suppurée à début aigu infectieux, avec phénomènes d\u2019irritation méningée, qui a touché les racines antérieures et postérieures de la moelle à deux niveaux différents sans léser les cordons ni les autres formations grises de la moelle.Par certains côtés la maladie se rapproche de la poliomyélite : mode de début, paralysie flasque atro- phique dans deux territoires éloignés.Par d\u2019autres côtés, elle s\u2019en éloigne : exagération des réflexes du début et leur persistance partielle dans les membres lésés, phénomènes sensitifs persistants, hyperalbuminose excessive.Wimmer, de Copenhague, a déjà dit qu\u2019un « certain nombre de cas d\u2019encéphalomyélites aiguës disséminées ne sont qu\u2019un syndrome d\u2019une poliomyélite antérieure aiguë atypique ».Et la preuve pourrait en être faite, car les procédés de diagnostic des maladies à virus sont de plus en plus nombreux.Seulement, ils sont en général assez compliqués, 1ls nécessitent des installations dispendieuses et un personnel spécialisé abondant.Comme pour les microbes, la mise en évidence consiste dans la démonstration directe et l\u2019identification du virus en cause, ou elle se fait indirectement par la recherche des anticorps spécifiques.La recherche directe n\u2019est pas toujours possible.Le prélèvement du virus, s\u2019il n\u2019existe que dans le tissu nerveux central, ne peut être fait qu\u2019après la mort.Le matériel prélevé est inoculé, par des voies que l\u2019expérimentation a révélé propices, à un ou plusieurs animaux susceptibles dont le coût est parfois élevé.Souvent, il est nécessaire que le produit pathologique soit enrichi et titré par culture sur un milieu cellulaire ou sur un embryon de poulet avant d\u2019être inoculé.L\u2019animal inoculé fait une maladie typique transmissible en série ou bien ses lésions sont caractéristiques.En même temps des contrôles bactériologiques ordinaires doivent être faits afin d\u2019élimimner l\u2019intervention des agents microbiens habituels.Les virus isolés sont conservés au froid à \u2014 76°C. Décembre 1943 Lavar MEbpicaL 723 par la neige carbonique pour une période indéfinie, ce qui dispense le repiquage des cultures et les passages d\u2019un animal à l\u2019autre.Ou bien on les conserve par immersion du tissu infecté dans de la glycérine à 50%, laquelle détruit les microbes.mais préserve le virus.La lecture des résultats est compliquée par l\u2019existence de virus saprophytiques que l\u2019on peut rencontrer chez les animaux de laboratoire sains et qui, parfois, ont été pris à tort comme l\u2019agent causal des maladies étudiées.Pour contrôler et parfois remplacer ces recherches directes du virus qui n\u2019est pas toujours accessible, des tests indirects ont été établis, basés sur l\u2019apparition d\u2019anticorps spécifiques plus ou moins tardivement chez les porteurs de maladies a virus.Le plus simple est le « test de neutra- Iisation » du virus.Le sérum du malade présumé infecté par un virus donné est mélangé au virus identifié conservé au froid ou en culture.Le mélange est inoculé à un ou plusieurs animaux réceptifs.Si aucune réaction n\u2019apparaît, c\u2019est que le virus a été neutralisé par les anticorps contenus dans le sérum examiné.Le titrage des anticorps est obtenu par modification du rapport virus \u2014 sérum dans le mélange inoculé.D\u2019autres tests sont basés sur la fixation du complément.L'\u2019antigène employé est le virus lui-même quand on peut facilement le cultiver, ou du tissu infecté quand 1l cultive mal.Des réactions de précipitation ou de floculation sont applicables dans des cas particuliers.L\u2019exécution de toutes ces réactions est très délicate et l\u2019appréciation peut être viciée par une fixation non spécifique du complément, causée par les protéines tissulaires inséparables des virus étudiés.De nouvelles méthodes, plus maniables, viennent d\u2019être i1maginées.Hirst a découvert que le fluide atlantoïdien d\u2019embryon de poulet infecté par les virus À et B de l\u2019influenza était capable d\u2019agglutiner les globules rouges.Nagler a décrit un phénomène semblable obtenu avec le virus vaccinal.Une autre méthode appelée « agglutination bactérienne ») a été décrite par Roberts et Jones.Elle consiste dans l\u2019enrobage des cellules d\u2019une suspension de bactéries avec un virus et à observer l\u2019agglutination de ces bactéries par l\u2019addition du sérum correspondant au virus utilisé.Ces suspensions de bactéries se sont montrées plus stables que les particules de collodion employées dans le test d\u2019agglutination décrit par 724 LavaL.MÉDicaL Décembre 1943 Cannon et Marshall.Un test de « fixation du collodion », paraît-il très sensible, vient d\u2019être mis sur le marché.L\u2019étude générale des virus a fait, au cours de ces dernières années, des progrès énormes et 1l faut s\u2019attendre qu\u2019elle donnera, dans un avenir rapproché, des résultats surprenants à mesure que des techniques nouvelles sont mises à profit.Les virus ne sont plus des vuesde l\u2019esprit mais des êtres bien individualisés qu\u2019on sait maintenant différencier par leur cytotropisme absolu, de quelques bactéries filtrantes, hôtes des fluides tissulaires comme les autres microbes et cultivables sur milieux usuels.À venir jusqu\u2019ici, il fallait les passer d\u2019un animal à un autre ; 1ls n\u2019étaient cultivables que sur les milieux de cultures de tissus, suivant des techniques difficiles.Depuis les travaux de Goodpasture il est désormais assez aisé de les cultiver sur des embryons de poulets, âgés de préférence de 9 à 12 jours, et de les conserver au froid de \u2014 70 à \u2014 80°C.ou dans la glycérine à 50% pour une période indéfinie.Vous avez vu, au cours de ce travail, comment on pouvait les identifier par plusieurs caractéristiques spécifiques.On a pu les mesurer.Elford a réussi à préparer des filtres de collodion dont les pores sont uniformes, de plus en plus petits et mesurables.En passant les virus sur une série de filtres de plus en plus fins on arrive à établir leur dimension.Mais c\u2019est une technique longue qui nécessite plusieurs inoculations.Il est maintenant plus simple de calculer leur dimension en se servant de l\u2019ultra-centrifuge de Bauer et Pickels muni d\u2019un système optique qui permet de mesurer, photographiquement, la vitesse de sédimentation proportionnelle à la grosseur du virus.Les mesures obtenues donnent des chiffres allant de 200 à 10 milli- microns, le staphylocoque en mesurant 1,000 et la pseudo-globuline du sérum 7.Bien plus, les virus ne sont plus invisibles.A cause de la longueur des ondes visibles la limite de visibilité du microscope avec l\u2019objectif à immersion est de 200 millimicrons, c\u2019est-à-dire en deçà de la dimension des virus.Ceci correspond à peu près à un grossissement de 2,000 fois.Mais les ondes courtes de la lumière ultra-violette permettent de photo- - Décembre 1943 Lavar.MÉDicaL 725 graphier des structures cellulaires de 80 millimicrons et permettent de visibiliser quelques virus.Cependant, la grande innovation est l\u2019invention du microscope électronique mis au point par B.von Borries et E.H.Ruska.Cet appareil utilise des radiations encore plus courtes, propagées dans le vide, déviées par des champs magnétiques circulaires qui font office de lentilles, enregistrées sur un oculaire protographique ou visibilisées par un écran fluorescent.Il permet des grossissements de 20, 30 à 100,000 fois, donne des photographies assez nettes pour l\u2019agrandissement, différencie facilement des structures de 100 millimicrons de diamètre, ce qui correspond à peu près à la limite de petitesse des virus.On s\u2019en sert pour étudier les détails de structures des bactéries.Il a permis de vérifier l\u2019existence et le mode d\u2019action des bactériophages.Tels qu\u2019on les voit, les virus ont parfois des formes caractéristiques et des structures qui pourront aider à les identifier par 'examen direct ; ce sont des figures de spermatozoïdes, de barillets, de sphères, en aiguillettes en X, en Z, etc.La question de la nature du virus n\u2019a pas été tranchée pour tout ça.Si l\u2019on sait maintenant qu\u2019ils ont une structure corpusculaire, qu\u2019ils peuvent être transportés par des bacilles, qu\u2019ils peuvent les lyser ou en provenir, leur volume, souvent s1 voisin de celui des grosses molécules d\u2019albumine, semble leur dénier la nature cellulaire, qui a été considérée Jusqu\u2019ici comme l\u2019unité vitale.Espérons d\u2019apprendre, avant de mourir, si ces éléments n\u2019ont que l\u2019apparence de la vie, ou s\u2019il existe des micro- cellules ou si la vie para-cellulaire est possible ou, enfin, si Ia grosse mollécule d\u2019albumine a de petites envies de s\u2019organiser.BIBLIOGRAPHIE Haupuroy, P.Les ultra-virus et les formes filtrantes des microbes.(Masson).WEBSTER, Leslie T.Classification of Primary Encephalitides of Man according to Virus Etiology.J.A.M.A., 116, pp.2840-41, (28 juin) 1941.Rivers, Thomas M.Relation of Filterable Viruses to Diseases of the Nervous System.Association for Research in Nervous and Mental 726 Lavar MÉDpicaL Décembre 1943 Disease : Infections of the Central Nervous System XII.The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1932.WIMMER, August.Les infections aiguës non suppurées du système nerveux.Revue neurologique, tome 1, n° 2, (février) 1932.MorpAvEr, Joseph.Physiopathologic Aspect of the Disorders of Muscles in Infantile Paralysis.J.A.M.A., 123, pp.74-76, (11 septembre) 1943.Watkins, H.L.et alii.Concepts of Muscle Dysfunction in Poliomyelitis, based on Electromyographic Studies.J.A.M.A., 122, pp.188-192, (25 septembre) 1943.SULKIN, S.E., et Harrorp, C.G.The Laboratory Diagnosis of Virus Diseases.J.A.M.A., 122, pp.643-648, (3 juillet) 1943.GoopPasTURE, E.W., et alii.Science, 78, p.484, 1933.A.M.J.Pathol., 8, p.271, 1932.Luria, S.E., et alii.Electron Microscope.Studies of Bacterial Viruses.J.of Bact., 46, pp.57-78, (juillet) 1943.Burton, E.F., et alii.The Contribution of the Electron Microscope to Medicine.C.M.A.J., 42, pp.116-119, (février) 1940.Burton et Konr.The Electron Microscope.Reinbold Pub.Corp.New-York, 1942. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA MENOPAUSE par René SIMARD: Chef du Service d\u2019obstétrique à l\u2019Hôpital de la Miséricorde La ménopause n\u2019est pas une maladie.C\u2019est une étape physiologique de la vie génitale de la femme.Mais son installation s\u2019accompagne si souvent de tant de troubles ou d\u2019accidents, qu\u2019il n\u2019est point, peut-être, d\u2019affection pour laquelle le gynécologue soit plus souvent consulté.\u2019T'outes les femmes, heureusement, ne font point de fibrome ou d\u2019annexite, mais toutes \u2014 si Dieu leur prête vie \u2014 se ménopausent, et rares sont celles qui ne doivent, un jour ou l\u2019autre, avoir recours au médecin ou aux médecines, qu\u2019elles soient réellement souffrantes ou simplement suggestionnées par la déplorable littérature mercantile sur les dangers du retour d\u2019âge.Par ailleurs, le développement rapide, sinon de nos connaissances endocrinologiques, du moins de la médication hormonale, place le traitement des troubles de la ménopause en pleine actualité.Ce n\u2019est donc pas sans raison qu\u2019on a cru devoir mettre à l\u2019ordre du jour ce sujet alors qu\u2019il aurait été tellement plus gai de parler de la puberté ! (1) Travail présenté lors de la 1re Journée médicale des Hôpitaux universitaires de Québec, le 8 septembre 1943. 728 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 Comme Je viens de le dire, il ne faut point entendre par le terme de ménopause la simple disparition des règles, comme le suggère l\u2019étymologie du mot, mais toute l\u2019étape qui précède et qui suit cette suppression définitive de la fonction menstruelle.Dans 75% des cas, les premiers symptômes apparaissent plusieurs mois avant l\u2019aménorrhée et 1ls peuvent persister des années, parfois même jusqu\u2019à un âge avancé.D\u2019après les statistiques américaines, la ménopause, au sens strict, 2 > survient généralement à l\u2019âge de 44.4 ans.Évidemment, il existe de grandes variations individuelles.Plus la puberté est tardive et plus, semble-t-il, la ménopause est précoce, ce qui est logique s1 l\u2019on considère que la puberté tardive est l\u2019indice d\u2019une déficience ovarienne.Bien entendu, nous parlons ici de ménopause naturelle.Quant à la ménopause artificielle, plus brutale, elle est d\u2019autant plus grave que la femme est plus jeune et ses ovaires plus actifs et, compte non tenu de l\u2019aménorrhée, ses premières réactions générales surviennent sept à dix mois après la castration.I n\u2019y a guère que 15 à 25% des femmes qui franchissent cette étape sans en souffrir physiquement, et toutes, mêmes celles qui se prétendent fatiguées des maternités, en souffrent moralement : regret de la jeunesse envolée, appréhension de la vieillesse qui s\u2019installe, mélancolie indéfinissable des soirs d\u2019automne.« Tout le plaisir des jours est dans leur matinée » disait le poéte.Les nerveuses, les dysménorrhéiques, les hypertendues, les hyperthyroidiennes et les femmes qui appartiennent a une classe sociale élevée et oisive sont souvent les plus durement frappées.Rien n\u2019est plus mystérieux que la physio-pathologie de la ménopause.II est facile de parler de déséquilibre glandulaire, de perturbation du système vago-sympathique et du milieu humoral ; on sait en effet qu\u2019ils sont a la base des manifestations en question.Mais quand 1l s\u2019agit de préciser leur connexion et leur inter-action dans le temps, les choses s\u2019embrouillent.D\u2019après des conceptions théoriques que certaines observations, tant cliniques qu\u2019expérimentales, peuvent contredire, on pourrait dresser le schéma suivant : aiguilloné par des facteurs inconnus le svstème Décembre 1943 Lavar\u2026 MÉDICAL 729 neuro-végétatif supprime, à la préhypophyse, la libération de la gonadostimuline B lutéinisante, laissant libre cours au principe À de maturation folliculaire.Sous cette influence les follicules ne se rompent plus, ne se transforment plus en corps Jaunes, mais deviennent nombreux et kystiques.II en résulte donc une hyper-folliculinémie accompagnée de troubles mentruels, souvent de méno-métrorragies et d\u2019hvperplasie de l\u2019endomètre.L\u2019hypophyse, freinée par l\u2019hyperfolliculinémie, se tarit un moment : les follicules s\u2019atrésient donc et, chose curieuse, définitivement, car après cette poussée, l\u2019ovaire sera désormais frappé d\u2019inertie.Ia préhypo- physe, par la suite,tentera en vain de réveiller l\u2019ovaire en sécrétant des doses considérables de gonadostimuline A.C\u2019est la phase d\u2019hypo- folliculinémie et d\u2019hyper-prolanémie, avec ses conséquences (atrophie de l\u2019appareil génital, troubles circulatoires et neuro-végétatifs).La disparition de l\u2019ovaire au point de vue fonctionnel crée alors un déséquilibre pluri-glandulaire.Les sécrétions de la thyroïde et de la surrénale, qui étaient freinées par l\u2019activité de cette glande sexuelle, s\u2019exagèrent et inversement le pancréas, l\u2019hypophyse après un sursaut passager, et le système para-sympathique défaillent faute du stimulus ovarien.Ces modifications ne vont pas sans un profond retentissement humoral ; le métabolisme basal est troublé, soit en plus, soit en moins ; la.réserve alcaline s\u2019abaisse ; une hypocalcémie plus ou moins marquée apparaît.Dans une dernière phase, la stabilisation survient, l\u2019organisme s\u2019adapte, après bien des oscillations, i.e., bien des retours offensifs du déséquilibre endocrino-sympathique.L'âge critique est franchi.La femme y a laissé ses règles et certains charmes, mais si son organisme est vigoureux, elle sera prête à une longue période de vie calme et à une vieillesse normale.Cependant, chez des personnes en imminence de morbidité, ces soubresauts auront éveillé le pathologique et la ménopause aura entraîné une déchéance organique définitive.Nous n\u2019avons pas la prétention de vous apprendre les symptômes de la ménopause, mais nous devons, quand même, vous les rappeler brièvement. 730 LavaL MÉDpicaL Décembre 1943 L\u2019aménorrhée qui, par définition, est le symptôme dominant, serait la seule manifestation ménopausique dans les cas absolument normaux.Elle s\u2019installe après une période plus ou moins prolongée (six à douze mois) où les règles diminuent et s\u2019espacent peu à peu avant de disparaître, sous l\u2019effet de la déficience ovarienne progressive, puis de son inertie finale.Après plusieurs mois, l\u2019influence directe de cette anovarie se manifeste par une atrophie des organes génitaux et une neutralistaion des caractères sexuels secondaires.Il ne semble pas juste de parler de masculinisation.La femme perd de ses caractères féminins, mais elle évolue vers le type neutre plutôt que masculin.Les grandes lèvres s\u2019effacent, les petites lèvres se fanent et perdent cet aspect succulent qu\u2019un bon ovaire leur procure, le vagin se rétrécit, sa muqueuse devient rose pâle et perd son glycogène, le col s\u2019atrophie d\u2019abord, plus tard Ie corps utérin, les seins diminuent, souvent la voix grossit, les traits s'empâtent, la silhouette s\u2019épaissit, parfois même un duvet ridicule prend racine au visage.Rares sont cependant les femmes chez qui la ménopause s\u2019installe sans plus de fracas, et qui ne connaissent pas un Jour ou l\u2019autre l\u2019un des nombreux symptômes qui constituent le cortège presque obligé de cette période de la vie génitale.Si l\u2019atteinte est légère et fugace, on nomme ces manifestations de simples troubles de la ménopause et on ne les considère point comme vraiment pathologiques ; mais si, au contraire, ces troubles sont intenses et tenaces la dénomination d\u2019accidents de la ménopause leur est accordée.Au premier rang du syndrome en question, tant par sa fréquence que sa quasi-spécificité, nous trouvons la bouffée de chaleur, qui monte brusquement au visage ou à l\u2019une de ses parties, ou même aux membres supérieurs, en y produisant une rougeur locale.Quelques secondes ou quelques minutes plus tard, le phénomène se termine dans une transpiration profuse.Sensation du type de l\u2019érythème émotif, elle se déclenche cependant souvent sans raison apparente.Chose curieuse, on peut, en certains cas, rencontrer des crises de vaso-constriction des « bouffées de froid » au lieu de ces poussées vaso-dilatatrices.Cette instabilité vasomotrice est bien le témoin du déséquilibre neuro-végétatif.Les petits troubles nerveux sont également banaux à cette époque, sous une forme ou une autre : excitabilité, fatigabilité, tendances Décembre 1943 Lava\u2026 MÉDICAL 731 dépressives, troubles du caractère, du sommeil, de la mémoire, vagues malaises, engourdissements, vertiges, même crises épileptiques.Et c\u2019est sans doute parce qu\u2019on devient belle-mère vers l\u2019âge de la ménopause que les gendres se plaignent tant de la mère de leur femme.La céphalée mérite une mention spéciale.Elle affectionne la nuque et l\u2019occiput et elle peut relever des facteurs ordinaires, mais souvent elle est strictement ménopausique.Dans ce cas, il semble qu\u2019elle soit due à la compression intra-turcique de l\u2019hypophyse congestionnée par son hyper- activité, Néanmoins, la radiographie ne décèle généralement rien d\u2019anormal à la selle turcique.N\u2019oublions pas que la seule hypertension puisse d\u2019ailleurs être tenue responsable de ce malaise.Les troubles menstruels, sous forme de polyménorrhée ou d\u2019hyper- ménorrhée, ou de métrorragie, sont loin d\u2019être exceptionnels.Ce qui importe à leur sujet c\u2019est de ne pas compter comme méno-métrorragie fonctionnelle de la ménopause, toutes les pertes sanguines anormales qui peuvent survenir à cetâge.Il faut bien éliminer les cancers, les fibromes, ou d\u2019autres affections organiques, ainsi que les troubles de la crase sanguine qui peuvent, quoique plus rarement, être en cause et provoquer des hémorragies génitales.Mais bien souvent, seule la métropathie hyperfolliculinique pourra expliquer les ménorragies.Presque tous les appareils peuvent subir les contre-coups du bouleversement endocrinien et entrer en dysfonction, ou dévoiler des tares jusque là bien masquées.Tel l\u2019appareil cardio-vasculaire.L\u2019hypertension artérielle de la ménopause est bien connue : c\u2019est une hypertension généralement bien modérée, instable, touchant surtout la maxima, mal supportée et engendrant dyspnée, palpitations et céphalée, mais, heureusement, curable.L\u2019hypersympathicotonie et l\u2019hyperactivité de la thyroïde et de la surrénale peuvent être incriminées comme facteurs de ce dérèglement, et on peut sans doute aussi leur attribuer les tachycardies, l\u2019arythmie extra-systolique, les fléchissements myocardiques apparaissant brusquement à cette époque dans des cœurs indemnes, comme l\u2019aggravation soudaine des cardiopathies pré-existantes.Les veines, même, ne sont pas épargnées.Probablement par l\u2019intermédiaire au moins partiel de l\u2019hypertension, voici qu\u2019apparaissent ou que s\u2019exagèrent les varicosités, les varices, les hémorroïdes et toute leur traînée de petites misères. 732 LAavAaL MÉDICAL Décembre 1943 On parle aussi de troubles rénaux (hyperazotémie, lithiase) de troubles digestifs (dyspepsie, congestion hépathique, côlite, constipation, diarrhée) de troubles cutanés (urticaires, eczéma, herpès, mélanodermie, prurit).Les relations de ces troubles avec la ménopause, quoique parfois indéniables, sont ici moins frappantes, et il importe de rappeler qu'on ne doit pas considérer tout ce qui survient à l\u2019âge critique comme résultant de la ménopause.Les troubles de la nutrition vont se manifester principalement par Pobésité et les rhumatismes.On a observé, depuis longtemps, que les ménopausées obèses ne présentent point la kyrielle habituelle de troubles vaso-moteurs.L\u2019obésité ne contredit donc point l\u2019hyperthyroïdie déjà mentionnée, puisque ici elle est remplacée par de l\u2019hypothvroïdie et que l\u2019hypo-ovarie \u2014 comme l\u2019hypothyroïdie \u2014 diminue les échanges et abaisse le métabolisme basal.Quelle qu\u2019en soit l\u2019étiologie, le fait est en tout cas bien palpable et l\u2019on sait si les femmes redoutent cette graisse qui envahit les seins, le ventre, les cuisses et surtout les hanches crevant les robes et ruinant les corsets.Quant au rhumatisme, 1l ne semble pas douteux que la ménopause puisse le susciter, du moins sous certaines formes, en particulier celle d\u2019arthralgie simple, ou plus rarement de véritable arthrite rhumatismale déformante.Il prend les femmes par la main : les doigts sont en effet les premiers atteints ; les épaules, les genoux, la colonne vertébrale seraient ensuite les articulations le plus souvent touchées.Enfin 1l existe, outre des algies par cellulite, des douleurs osseuses et musculaires apparaissant peu après la castration et qui semblent du même domaine.Au point de vue sexuel, la ménopause a des effets divers.Dans environ 50% des cas, la frigidité s\u2019installe avec la perte du pouvoir de reproduction.Ce peut-être là une cause de conflit matrimonial qui ne soit pas négligeable dans la compréhension des troubles de cette phase de la vie.Pour beaucoup, cependant, sous l\u2019influence du système nerveux et de l\u2019habrtude, l\u2019érotisme demeurera ce qu\u2019il était.Chez un petit nombre même, 1l s\u2019exagèrera au moins temporairement, pour diverses raisons : poussées d\u2019hyperfolliculinémie, disparition de la crainte de devenir enceinte, ou inversement, à un stage un peu moins avancé de cette période, désir effréné d\u2019avoir un enfant pendant qu\u2019il en est temps Décembre 1943 Lavar.MÉDICAL 733 encore.Des femmes ou des filles, avant vécu jusque là une vie sage et rangée se laisseront aller à des frasques apparemment inexplicables ; d\u2019autres poursuivront leur mari de désirs que, déjà vieillissant, 1l ne saura pas toujours satisfaire, et de là à la Jalousie ou à la recherche de satisfactions extra-matrimontales, il n\u2019y a qu\u2019un pas.Cette fougue se sublimera parfois dans une ardente activité artistique, sociale ou religieuse, conduisant au surmenage et au manque de sommeil.Le désordre mental peut être beaucoup plus grave : on peut voir survenir, ordinairement chez les femmes où préexiste une instabilité psychique latente, outre des petits états anxieux, des idées de persécution, etc, de véritables psychoses : telle la mélancolie d\u2019involution, ou la confusion mentale, et plus rarement des états cyclothymiques.Signalons enfin que, dans certains cas, bien des malaises de la ménopause peuvent être si non créés du moins exagérés sous l\u2019empire de l\u2019égocentrisme, la femme cherchant à retenir l\u2019attention ou la sympathie de son mari ou de ses proches en se faisant plaindre, lorsqu\u2019elle sent que sa beauté ou ses charmes naturels ont moins d\u2019emprise.Si l\u2019on en juge par cette longue série d\u2019accidents possibles, on comprend que Kaufman pouvait écrire : \u20ac Il n\u2019existe peut-être pas une seule forme de trouble dans tout l\u2019organisme qui ne puisse, à l\u2019occasion, résulter d\u2019une déficience de l\u2019hormone folliculaire.» Le syndrome ménopausique ne se rencontre évidemment Jamais au complet chez la même personne : mais la constatation de deux ou trois de ces symptômes chez une femme dans la quarantaine est suffisamment caractéristique pour que le diagnostic de troubles de la ménopause soit facile.Il semble superflu pour le praticien d\u2019avoir recours aux dosages hormonaux dans le sang ou l\u2019urine, d\u2019autant plus qu\u2019ils ne sont pas encore à la portée de tous.Puisque ces manifestations extrêmement polymorphes de l\u2019âge critique découlent primitivement de l\u2019insuffisance ovarienne, elles béné- 734 Lavar.MépicaL Décembre 1943 ficieront presque toutes \u2014 de la bouffée de chaleur à l\u2019arthropathie et à la psychose \u2014 d\u2019une hormonothérapie œstrogénique substitutive qui viendra freiner l\u2019hypophyse et la thyroïde.II est incontestable que la thérapeutique hormonale trouve même là un de ses plus beaux succès, quoiqu\u2019en disent certains sceptiques entre les mains desquels, par simple psychothérapie, les placebo seraient tout aussi actifs.Mais si le principe n\u2019est plus guère mis en doute, on discute encore de doses, de voies d\u2019administration, et du type d\u2019æstrogène à employer.On a beaucoup préconisé, autrefois, les comprimés d\u2019extraits ovariens 2A A * x - : , >, , que les femmes d\u2019âge mûr croquaient à qui mieux mieux.C\u2019était une thérapeutique anodine mais inefficace, les sucs digestifs détruisant le peu d'hormones que ces extraits pouvaient contenir.Depuis la découverte de la folliculine on a mis sur le marché divers produits qui sont incontestablement actifs, par voie buccale, à dose suffisante.L\u2019œstriol (connu dans le commerce sous le nom de Theelol) et le glycuronide d\u2019œstriol (appelé Emmémin) sont cependant peu actifs.Le sulfate d\u2019œstrone (telle la Prémarine) serait beaucoup plus puissant.Mais l\u2019œstradiol (Ovocylin, Progynon-dh, Di-Menformon) semble encore le plus actif des œstrogènes naturels.Leur emploi est indiqué dans les troubles ménopausiques légers, ou lorsque, pour une raison ou une autre, la femme ne peut se soumettre à des injections régulières.En injections intra-musculaires, on emploie l\u2019œstrone, seule (Theelin) ou associée à de petites quantités d\u2019équiline et d\u2019œstradiol (tels l\u2019Amnio- tin, le Menformon).On tend cependant à recourir davantage à l\u2019œstra- diol estérifié : dipropionate d\u2019cestradiol (Di-Ovocyline, Progynon D-P) ou benzoate d\u2019cestradiol (Ben-ovocyclin, Benzo-gynestril, Progynon-B, di-Menformon Benzoate).Cette derniére forme de folliculine injectable est certainement la plus active et c\u2019est surtout celle dont \"action est la plus prolongée.On a calculé que 1 mgrm.d\u2019œstradiol équivaut, comme activité biologique, 4 10 mgrms d\u2019cestrone ou 100 mgrms d\u2019cestriol.Comme mode secondaire d\u2019administration mentionnons les onguents, les suppositoires vaginaux, indiqués dans les troubles trophiques cutanéo- muqueux et les pellets, cristaux pour implantation sous-cutanée, procédé encore au stade expérimental. Décembre 1943 LavAaL\u2026 MÉDICAL 735 Ce n\u2019est pas tout de posséder des armes, il faut savoir s\u2019en servir.Les doses suivantes peuvent être discutées, mais elles sont communément admises : Lorsque le syndrome ménopausique est léger, l\u2019administration quotidienne par voie buccale de 1 mgrm.d\u2019œstradiol ou de trois ou quatre mgrms de sulphate d\u2019cestrone semble suffisante.Si le syndrome est d\u2019intensité moyenne : 1 mgrm.de benzoate d\u2019œstradiol intra-musculaire deux fois par semaine, ou 2% mrgms de di-propionate d\u2019œstradiol une fois chaque semaine.Si les troubles sont graves : 5 mgrm.de di-propionate d\u2019cestradiol par semaine.Ce sont là, bien entendu, des doses d\u2019attaque.Comme on ne vise pas à remplacer complètement l\u2019ovaire, mais uniquement à suppléer à sa déchéance trop brusque, afin de parer à un trop grand déséquilibre endo- crino-sympathique, 1l faut, après trois ou quatre semaines, diminuer et espacer progressivement les doses pour arriver à les supprimer peu à peu.Sinon, on ne fait que prolonger cette phase d\u2019instabilité neuro-endoecr:- nienne, et on peut provoquer des proliférations intempestives de la muqueuse utérine avec des hémorragres génitales, des gonflements douloureux des seins, des malaises au bas-ventre, des œdèmes, peut-être même une dégénérescence graisseuse du foie.L\u2019idéal serait donc : la plus petite dose active administrée le moins longtemps possible.En pratique courante, la détermination de cette dose et de cette durée n\u2019est pas toujours simple.On doit se guider d\u2019après l\u2019amélioration accusée par la femme, v.g., la diminution et la disparition des bouffées de chaleur, et ne donner de la folliculine que juste assez pour affaiblir et raréfier ces bouffées ou faire presque entièrement disparaître telautre symptômeque l\u2019on combat.Certains ont recours au frottis vaginal! pour conduire leur traitement.Des doses suffisantes d\u2019hormone folliculaire entraînent une transformation cornée des cellules superficielles de la muqueuse vaginale : et si, malgré cette cornification, les symptômes traités persistent, ils ne relèvent point de l\u2019hypofolliculinémie et 1l faut chercher ailleurs la cause du mal.La technique de cet examen, telle que décrite par Geist et Salmon, est extrêmement simple à la portée de tous les cliniciens possédant un microscope.On prélève sur la valve postérieure du spéculum 736 \u2019 LavaL MéeEbicaL Décembre 1943 une gouttelette de sécrétion vaginale qu\u2019on dilue dans un peu de sérum.On laisse alors sécher cette solution sur la lame et on colore une minute à la fuchsine.I! ne reste plus qu\u2019à laver et à examiner.Au cours d\u2019une cure folliculinique, l\u2019apparition, déjà mentionnée, d\u2019un léger saignement utérin, temoin d\u2019une prolifération de l\u2019endomètre, est un incident bénin d\u2019occurrence fréquente.II peut mème avoir une heureuse influence psychothérapique sur la ménopausée, et n\u2019implique pas, nécessairement, la suspension du traitement.Néanmoins, on peut, de façon générale, considérer cette hémorragie comme l\u2019avertissement que la dose d\u2019œstrogène est suffisante, et qu\u2019il vaut mieux, pour éviter une stimulation intempestive de l\u2019endomètre, combattre les symptômes ménopausiques par d\u2019autres moyens.Enfin, si l\u2019on veut prévenir tout accident imputable au traitement œstrogénique, il faut, à l\u2019exemple de la nature, n\u2019administrer la folliculine que par phase, i.e., laisser des intervalles de repos ou le taux de la folli- culinémie puisse s\u2019abaisser dans l\u2019organisme.De plus, gare aux œstro- gènes chez les femmes suspectes de tuberculose, de cancer, ou de fibromatose, car ce peut être un véritable coup de fouet pour ces maladies.Ces réflexions faites, que faut-il penser de l\u2019implantation sous cutanée de pellets?On recommande surtout les cristaux d\u2019œstrone, à la dose de 50 mgrms.L'effet apparaît une quinzaine de jours plus tard et persiste en moyenne quatre mois.Le procédé est simple et efficace, son action prolongée, et 1l suscite donc beaucoup d\u2019enthousiäsme.Mais cette action prolongée, dont on perd pour ainsi dire le contrôle, constitue peut-être un danger, même si la dose est relativement faible.Pour être réaliste, disons qu\u2019un autre inconvénient sérieux de l\u2019hormonothérapie folliculinique, c\u2019est son coût souvent prohibitif dans nos milieux.À cela la chimie contemporaire a trouvé réponse en créant des œstrogènes synthétiques, à double noyau phénol, qui ne sont point dispendieux.Le diéthylstilbeestrol, connu dans le commerce sous des noms divers (Stilbæstrol, Estrobène, Diæstrol, Distilbène, Albestrol .) a l\u2019avantage d\u2019être très actif aussi bien par voie buccale que parentérale : 1 mgrm.de diéthylstilbœstrol per os équivaudrait à 14 mgrm.de benzoate d\u2019cestradiol en injection.Son emploi à des doses moyennes de 1 mgrm.par jour connaît donc une vogue extraordinaire.Malheureuse- Décembre 1943 Lava\u2026 MépicaL 737 ment, cet excellent produit est souvent mal toléré par l\u2019organisme, surtout chez les dyspeptiques.On a partiellement rémédié à cet inconvénient en l\u2019administrant soit sous forme de capsule ne se dissolvant que dans l\u2019intestin, soit en injection.Néanmoins, chez 3 à 10% des personnes cette médication, même à dose minime, provoquera un peu d\u2019intoxication se manifestant surtout par des nausées, des vomissements et des étourdissements.On peut aussi reprocher au diéthylstil[bœstrol de ne pas donner aux patientes une sensation d\u2019euphorie comparable à celle que produisent [es œstrogènes naturels.Un dihydroxidiéthylstilbeestrol, l\u2019hexestrol, par voie buccale, à des doses variant de */10¢ de mgrm.à 5 mgrms par jour, donnerait encore de meilleurs résultats cliniques.Il est moins actif que le diéthylstil- bœstrol mais produirait la moitié moins d\u2019effets toxiques et n\u2019entraînerait pas d\u2019hémorragies utérines.À côté des préparations œstrogéniques, la thérapeutique de la ménopause fait une large place à l\u2019hormone mâle également hypophyso- freinatrice.L\u2019'hormonothérapie mâle trouve ses indications dans les contre-indications ou les rares échecs de la folliculinothérapie.Ainsi chez les fibromateuses, les ménorragiques, comme chez les femmes où les œstrogènes à dose suffisante et prolongée se montrent inefficaces ou provoquent des accidents, en emploie avec avantage le propionate de testostérone (Pérandren, Oréton, Néo-Hombréol, Orchistérone) en injections Intra-musculaires de 10 à 50 mgrm.par semaine.II provoque une sensation euphorique encore plus marquée que la folliculine.Une fois les troubles ménopausiques contrôlés, on diminue et espace davantage les doses, ou on recourt à la méthyl-testostérone (Metandren, Oréton-M) active par voie buccale, et qu\u2019on peut déglutir à raison de 10 à 50 mgrm.par jour, Ou mieux encore, laisser fondre sous la langue, si l\u2019on dispose des nouvelles tablettes appelées Linguets (5 à 15 mgrm.par jour).Le propionate de testostérone à des doses supérieures à 300 mgrm.par mois peut entraîner des signes de masculinisation chez la femme.Il faut donc éviter de trop fortes doses et ne l\u2019employer qu\u2019avec hésitation chez les femmes ayant déjà des tendances masculines, ainsi que chez les nerveuses où l\u2019on peut assister à une augmentation de l\u2019irritabilité.(5) 738 Lavar MÉDICAL Décembre 1943 Notons, en passant, que les troubles urinaires des femmes castrées répondraient mieux à la testostérone qu\u2019à la folliculine.On peut aussi tenter de modérer l\u2019activité hypophysaire non plus par l\u2019intermédiaire d\u2019injections hormonales, mais directement par la radiothérapie.C\u2019est là une méthode intéressante, mais qui n\u2019a pas encore prouvé sa valeur, bien que certains auteurs lui donnent le crédit de plusieurs succès dans des cas où les œstrogènes ont échoué.Il est bon de s\u2019en souvenir pour y recourir en désespoir de cause.Les extraits thyroïdiens n\u2019ont ici de valeur que si le métabolisme basal est abaissé.Ils agiront très bien contre l\u2019obésité de la ménopause, alors que la folliculine ne serait d\u2019aucune utilité.Si l\u2019on se souvient de l\u2019espèce d\u2019incompatibilité qui existe entre l\u2019obésité et les autres troubles de la ménopause, on comprend l\u2019inefficacité de la folliculine en pareil cas.L'administration quotidienne de trois ou quatre grammes de calcium per os, remédie à l\u2019hypocalcémie et amoindrit l\u2019excitabilité du système vaso-moteur.Seule, cette médication ne soulage guère les patientes, mais, associée aux œstrogènes, elle renforce leur action.Il en est de même des sédatifs, tels que les barbituriques, qui constituent indiscutablement un traitement adjuvant, mais qui montrent bien leur insuffisance lorsqu\u2019on discontinue les œstrogènes.Quant à l\u2019hygiène de la ménopause, elle consistera surtout dans une alimentation hypotoxique, à base de laitage, de fruits, de légumes.Les excès de viande ou de mets excitants, les épices, l\u2019alcool, en un mot la bonne chère et le tabac seront proscrits.Des heures de détente et de repos doivent être ménagées chaque jour.L'exercice modéré, la marche en particulier, et une ambiance de paix, de calme et de gaieté sont à recommander.Ne comptons cependant pas trop sur ces règles d\u2019hygiène que nous prescrivons.Souvenons-nous de ce qu\u2019en dit Besançon : « Elles sont comme les femmes laides : personne ne les suit.» Enfin la psychothérapie est, dans tous les cas, d\u2019une importance capitale.Ce n\u2019est point du temps perdu que d\u2019expliquer aux patientes l\u2019origine et la nature bénigne et transitoire des troubles qu\u2019elles éprouvent.On doit surtout s\u2019efforcer de les réconcilier avec leur âge et cette nouvelle étape de leur vie.Nul n\u2019y parviendra en une fois, mais il faut a chaque Décembre 1943 Lava.MÉDicaL 739 rencontre insinuer quelques réflexions sur les avantages d\u2019être ménopausée.Car il en existe.Si la suspension des menstrues fait perdre à la femme un peu de ses caractères féminins, elle lui apporte aussi, en revanche, un peu des vertus masculines : objectivité du Jugement, prépondérance de la raison, aptitude sociale, commerciale, que sais-Je- Pour les épouses, c\u2019est à cet Âge-là que le mariage prend parfois une tournure plus heureuse.Le cap de l\u2019amour-passion étant franchi, on peut assister à l\u2019épanouissement d\u2019une douce camaraderie, pleine de tendresse fraternelle.Beaucoup auront des loisirs, elles qui n\u2019en ont point encore connu, et s! elles ne peuvent plus être mères, elles seront peut-être grand- mères avec moins de peine et beaucoup plus de joie.Rappelons à celles qui appréhendent l\u2019avilissement de leurs charmes que la ménopause peut améliorer l\u2019apparence d\u2019une femme.Graves écrit dans son traité de gynécologie : « Certaines femmes, spécialement les nullipares et les vierges, deviennent, à la ménopause, plus attrayantes qu\u2019elles ne l\u2019ont Jamais été.» Et le développement de la personnalité peut encore ajouter grandement à cet attrait.N\u2019a-t-on pas même écrit un livre qui s\u2019intitule : Life begins at forty.Remarquons, en terminant, qu\u2019il faut s\u2019attaquer aux manifestations ménopausiques dès leur apparition, car la guérison est beaucoup plus lente si on a laissé s\u2019installer des troubles graves.Quant aux œstrogènes, ils sont presque spécifiques, mais mieux vaut ne pas y recourir que de les employer à dose insuffisante, puisque la plupart des échecs de la médication œstrogénique sont précisément dus à son emploi trop parcimonieux.Sachons aussi que le traitement doit s\u2019étendre sur une période de six mols à trois ans et parfois davantage.La disparition des symptômes sous l\u2019influence des premiers traitements n\u2019est donc pas l\u2019indice d\u2019une guérison définitive : les mêmes troubles réapparaîtront bientôt s1 l\u2019on ne poursuit la cure jusqu\u2019à la stabilisation du déséquilibre causal.Tout compte fait, les nombreux troubles de l\u2019âge critique, sont plus désagréables que graves.De plus, la plupart d\u2019entre eux sont essentiellement curables si leur traitement est bien compris et bien appliqué. 740 Lavar\u2026 MÉDICAL Décembre 1943 BIBLIOGRAPHIE HAMBLUN.Endocrine Gynecology.Thomas, 1939.Curtis.Textbook of Gynecology.Saunders, 1942.COLLIN.Les hormones.Michel, 1938.SAINTON, SIMONNET et BrouHA.Endocrinologie.Masson, 1937.KARNAKY.Hexestrol.The Journal of Clin.End., vol.3, 7, (juillet) 1943.; TEBINDE.Estrogen Pellet Therapy in the Menopause.LAFFOND et LAGANÉE.Menopause.Encyclopédie Médico-Chirurgicale.HAWKINSON.The Menopausal Syndrome.J.A.M.A, 11, 390, (juillet) 1938.WIESBADER et Kurzrox.The Menopause.Endocrinology, 23, p.32, (juillet) 1938.HUFFMAN.An Evaluation of Androgenic Therapy in Gynecologic Practice.A.J.of O.and G., 40, p.675, (octobre) 1940.Harr.Menopause Arthralgia.N.E.Journ.of Medic., 219, p.1015, 1938.Geist ec SALMON.Indications for Estrogen Therapy.N.Y.St.J.of Medic., 39, p.1759, (sept.) 1939.CANTOR et autres.Hormones sexuelles en obstétrique et gynécologie.C.M.A.J., 47, p.12, 1942.Marrer.L'emploi rationnel de l\u2019opothérapie.Laval Médical, 8, p.331, 1943.SAULNIER.Développement hormonal de l\u2019appareil génital par les esters de Testostérone.- Thèse, Paris, 1938.Davis.Gynecology and Obstetrics.Prior, 1942.Grass.Therapy of the Menopause.J.of Clin.End., p.95, 1943.Freep.The Oral Effectiveness of Estrone Sulfate in Women.J.of Clin.End., 3, p.89, 1943. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES LE COLLEGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIR[[RGIENS DU CANADA Le Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada a conféré un doctorat d\u2019honneur à Son Excellence le lieutenant-gouverneur de la province de Québec, Sir Eugène Fiset, M.p.La cérémonie a eu lieu le samedi, 30 octobre dernier, au Château-Laurier, à Ottawa, lors de la réunion plénière annuelle de la Société.C\u2019est M.le docteur Charles Vézina, doyen de la Faculté de Médecine de Laval, qui a présenté les titres du nouvel associé.Son Excellence, en exprimant ses sentiments, a insisté sur la haute valeur scientifique du Collège, la plus importante des sociétés médicales du Canada.A la mème réunion, deux de nos collègues de Québec sont allés recevoir, des mains mêmes du président du Collège, le diplôme qu\u2019ils avaient mérité en subissant avec succès les épreuves de l\u2019examen final.Ce sont MM.les docteurs André Simard et Jacques Turcot.Le docteur André Simard, de la promotion de 1927, assistant dans le Service « B » de chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, a subi l\u2019épreuve du seul examen final, car 1l bénéficiait de la clause qui prévoit que les gradués d\u2019avant 1930 ne sont pas tenus de passer l\u2019examen primaire ; mais, par compensation, ils doivent répondre à une série de questions sur l\u2019anatomie appliquée à la chirurgie et sur la physiologie appliquée à la pathologie.Le docteur Jacques Turcot.assistant de M.le professeur Chs Vézina à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, de la promotion de 1940, s\u2019était présenté aux examens primaires du Collège royal en 1938.En octobredernier, 11 subissait les épreuves del\u2019examen final en mêmetemps quele docteur André Simard.La Faculté de Médecine de Laval, en les félicitant, est heureuse de voir augmenter le nombre des associés du Collège et de constater ainsi 742 Lavar MéeEbicaL Décembre 1943 que le groupe universitaire de Québec est et sera de plus en plus abondamment représenté aux assises de la premiére société médicale du Canada, le Collége royal des Médecins et Chirurgiens du Canada.Il est bon de noter également que trois étudiants en médecine de Laval se sont présentés avec succès à l\u2019examen primaire : ce sont MM.Jean Gosselin, Guy Tardif et Jean-Paul Venne.Nous leur offrons nos félicitations et nos meilleurs vœux dans la poursuitedeleurs études médicales.9 EN VISITE Le professeur Miguel O.Alméida, M.D, chef du laboratoire des recherches expérimentales en physiologie à l\u2019Institut Oswaldo Cruz, de Rio de Janeiro, Brésil, a consacré deux jours à la visite des laboratoires de la Faculté de Médecine et du nouvel hôpital Saint-Michel-Archange.Il voyage sous les auspices du Conseil national des Recherches du Canada et de celui du Brésil.Ancien professeur de physiologie à l\u2019Université de Rio, il a fait des travaux de laboratoire en neurologie et particulièrement sur le nerf, le muscle et la respiration.A part de nombreuses publications dans les revues, il a publié un Traité de Physiologie (1937).Pierre JoBIN.LISTE DES MÉDECINS GRADUÉS DE LAVAL EN SERVICE OUTRE-MER Major GOSSELIN, Jules Major SIMARD, Philippe Capt.ALLEYN, ~~ C.H.,, mort a Dieppe, le 4 août 1942.Capt.LEvIE, R.H., mort accidentellement en avril Capt.DANDENAULT, J.-Yves 1942.Capt.BELCOURT, Roger Capt.Bras, R.Capt.BLIER, Ulric Capt.Bunpock, B.Capt.CARRETTE, L. Décembre 1943 Lava\u2026 MéÉDpicaL 743 Capt.DE ST-VICTOR, Jean Capt.LANGIS, Capt.LAMOUREUX, Capt.McCAFFREY, Capt.MivILLE-DECHÈNE, Gaston Capt.VALLÉE, Arthur.ÉTUDIANTS EN MÉDECINE DE 3e ANNÉE ENROLÉS DANS LE CORPS MÉDICAL ROYAL CANADIEN ALLARD, Albert BABINEAU, Georges BrauperT, Paul-Émile BEAUDOIN, Louis-Philippe BEAULE, Andre BEAULIEU, Maurice BÉLAND, Claude BÉLANGER, Ronaldo BoucHER, Clément CARRIER, Ovila CLAVEAU, Robert DionNg, Willie FERRON, Jacques Gervais, Lucien GrarD, Thomas GossELIN, Jean GRÉGOIRE, Grégoire LALIBERTÉ, Bruno LAMBERT, Georges-Alfred LAMBERT, Yvan LarUE, Robert LAVIGNE, Rodolphe 8 novembre 1943.LA vorE, Roland LEBEL, Georges-À.MARCHAND, Pierre McNicou., André MERCIER, Raymond Morin, Léonard Morin, Léo-Paul Morin, Rosario NADFAU, Jacques OUELLET, Colomb OuUELLET, Trefflé ProuLx, Georges-Henri QUIMPER, Alfred RAyMonp, Wellie RicHARD, Vital RouLeau, Roger SHAPIRO, Ernest SiMARD, Padoue TARDIF, Guy TEssiEr, Paul-E.V AILLANCOURT, Roland VILLENEUVE, Jean-Marie. TABLE ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS AucEr, C., 300.BÉDARD, À, 672.CARON, S., 44, 427.Costin, P.-A., 9.Cork, G.-Léo, 161, 251, 572.DEBIpour-Monrap, H., 195.DEcHuÊNne, E., 529.DesMmeuLEs, R., 217, 227, 358, 541, 578, 625, 649.DEsROCHERS, G., 44, 421.Ducat, J.-P., 308.FORTIER, de la B., 345, 656.ForTiER, E., 561.FRENETTE, O., 189, 689.GAUMOND, E., 461.GAUTHIER, C.-À., 62.Giroux, M., 217, 227, 239, 260.GRANDBOIS, J., 695.Guay, M., 308, 586.HaLLE, J., 189, 689.Hupon, F., 567, 631, 708.JosiN, J.-B., 13, 308, 586.LABERGE, LaSalle, 377.LACERTE, J., 24.LANncLoIs, M., 182, 637.LAPOINTE, D., 516.LaArUE, L., 32, 417.LeBLOND, S., 545.Lemieux, J.-M., 447, 497.Lemieux, R., 176, 506.Lessarp, R., 13, 661.Lessarp, Rob., 281.Marcoux, H., 287.MARTEL, A., 331, 405.Martin, C.-A., 427, 714.Morin, J.-Ed., 447, 453.Napeau, H., 55, 176, 506.ParncHauD, C.-À., 49.PAQUET, ÂÀ., 171.PaTry, L., 32, 417.PeLLETIER, E., 435.Porvin, A.-R., 281.Ricuarp, Ph., 217, 358, 649.Rousseau, Ls, 217, 233, 364, 497.Roy, Frs, 322.643, 646.Roy, Ls-Ph., 480.SAMson, M., 37, 417.SIMARD, R., 521, 727.Sirois, J., 203.THIBAUDEAU, R., 637.TremsLay, G., 370.TREMPE, F., 447, 497, 604.Turcor, J., 28.VEILLEUX, J.-M., 380.VÉZINA, Chs, 22, 400, 586.TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE DES TRAVAUX Abcés du larynx.189 Abcés ossifluent rétro-pharyngé.689 Amiantose expérimentale : Valeur pathognomonique du corps d\u2019amiante.239 Amiantose incipiente chez des tuberculeux pulmonaires.217 Amiantose pulmonaire.233 Amiantose et tuberculose pulmo- MAÏres.2222L2 1222122200 227 = Décembre 1943 Anesthésie générale (410 cas de goitre sous\u2014intra-veineuse au pen- tothal) .Angine de poitrine (L\u2019\u2014en clinique) Angiome cérébral.(Épilepsie partielle sensitive symptomatique dun\u2014).Lean Ascaris lombricoïdes.(Un cas d\u2019occlusion intestinale par des\u2014).Aspiration des sécrétions bronchiques dans les interventions chirurgicales.Atélectasie d\u2019origine néoplasique.(Bronchoscopie et syndrome d\u2019\u2014).B Bovine.(Tuberculose\u2014).Bronchoscopie et syndrome d\u2019até- lectasie d\u2019origine néoplasique.C Calcification du nucleus pulposus.Calcifications intra-crdniennes.(Observation d'un cas de\u2014).Cancer de la téte du pancréas.(Pan- créatico-duodénectomie pour\u2014).Cancer des fosses nasales.Cancer du cardia.((Esophago-gas- trostomie transpleurale pour\u2014).Cancer sur tatouage et cancer sur cicatrice de vaccination antivariolique.ee Cardiopathie (Epilepsie,\u2014, érythro- cytose associées chez la même patiente).Cardiospasme.Cardio-vasculaire.(Le fond d\u2019œil et certaines maladies du système\u2014) Cérébelleux (Syndrome\u2014post-trau- matique).Cicatrice (Cancer sur tatouage et cancer sur\u2014de vaccination antivariolique) .Cirrhose pigmentaire : hémato- chromatose des Américains.Cœur (Le\u2014du soldat).Côlite dysentériforme (Traitement de la\u2014et de la dysenterie bacillaire par le sulfaguanidine) Complexe B.(Le\u2014).Corps d\u2019amiante.(Amiantose expérimentale : valeur pathognomo- niquedu\u2014).Cyclopropane.(L\u2019anesthésie mixte pentothal\u2014).D Débiles.(Soins à donner aux prématurés et aux\u2014) LavarL MÉDicAL 631 661 44 28 567 251 380 251 13 417 643 572 646 300 49 497 435 427 300 506 545 656 55 239 708 745 Déclenchement médicamenteux dutravail.521 Douleurs vertébrales.(A propos Lo LL LL a a a a Lena ee 480 Dysenterie bacillaire (Traitement de la côlite dysentériforme et de la\u2014par le sulfaguanidine).656 E Ectopie testiculaire.(Une technique anatomique du traitement - _ chirurgical de V\u2014).195 Electrochoc (L\u2019\u2014dans les maladies _mentales).37 Epilepsie, cardiopathie, érythrocy- tose associées chez la méme pa- _tlente.LLL 49 Epilepsie partielle sensitive sympto- _ matique d\u2019un angiome cérébral.44 Erythrocytose (Epilepsie, cardiopathie,\u2014associées chez la même pa- _ tiente).1211111 11100 49 Erythrodermique (Mycosis fongoi- de à forme\u2014et à formules sanguines pseudo-leucémiques).695 F Fosses nasales.(Cancer des\u2014).572 G Gastro-duodénal.(Considérations médicales sur l\u2019ulcère\u2014).\u2026.308 .Gastro-duodénaux.(Considérations sur le traitement chirurgical des ulcéres\u2014)., .322 Glaucome essentiel.(Aspects cli- niquesdu\u2014).24 Goitre (Deux variétés rares de\u2014 : thyroidite d\u2019Haschimoto et sarcome lymphoblastique).447 Goitre (410 cas de\u2014sous anesthésie générale intra-veineuse au pento- thal).631 H Hormones sexuelles.(Les\u2014).L\u2019emploi rationnel de l\u2019opothérapie.\u2026.\u2026.00000000 331 et 405 Hypertrophie de la prostate.(A proposd\u2019\u2014).672 Hystéro-traumatisme.\u2026.176 I Infections à virus neurotropes.714 Intestinales.(Les parasitoses\u2014).287 746 L Lait.(La pasteurisation obligatoire du\u2014).Lait (Le\u2014cru vu par le bactériologiste).Lait.(Pour la pasteurisation obliga- toiredu\u2014).Larynx.(Abcésdu\u2014).Leucémiques.(Mycosis fongoide à forme érythrodermique et à formules sanguines pseudo\u2014).Liquide céphalo-rachidien.(Physionomie du\u2014) .Lymphogranulomatose (La\u2014mali- gne chez enfant) (Varices Ménopause.(La\u2014).Mentales.(L\u2019électrochoc dans le maladies\u2014).Métrazolthérapie dans les services de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archan- Membres inférieurs.LavaL MEDICAL 541 453 400 189 695 260 182 604 727 37 ge et de la Clinique Roy-Rousseau.32 Myasthénie.(Acquisitions récentes dans le traitement de la\u2014).421 Myasthénie (Trois cas de\u2014grave traités par la thymectomie).586 Mycosis fongoïde à forme érythro- dermique et À formules sanguines pseudo-leucémiques.695 N Nécrologies : Le docteur Charles Alleyn.9 Le professeur Achille Paquet.561 Le professeur Emile Sergent.625 Néphrose lipoidique chez une fillette de quatreans.637 Neurotropes.(Infection à virus\u2014) 714 Nucleus pulposus.(Calcification Um) ete tet 13 Oo Occlusion intestinale (Un cas d\u2019\u2014 par des ascaris lombricoïdes).28 Œil (Le fond d\u2019\u2014et certaines maladies du système cardio-vasculaire).435 Œsophago-gastrostomie transpleu- rale pour cancer du cardia.646 Opothérapie.(L\u2019emploi rationnel de l'\u2014 Les hormones sexuelles).RAA AA 331 et 405 Ossification pluricentrique.281 P Pancréatico-duodénectomie pour cancer de la tête du pancréas.Parasitoses intestinales.(Les\u2014).Pasteurisation (La\u2014obligatoire du ait).1111121 LL Lea ee Pasteurisation (Pour la\u2014obligatoi- re du lait) Pentothal (L\u2019anesthésie mixte\u2014cy- clopropane) Pentothal (Le\u2014dans les thoracoplasties à l\u2019Hôpital Laval) Pentothal.(410 cas de goitre sous anesthésie générale intra-veineuse au\u2014 Péricardite tuberculeuse.Poitrine (L\u2019angine de\u2014en clinique).Poliomyélite (Conception et traitement de la\u2014antérieure aiguë d\u2019après Sister Kenny) Prématurés (Soins à donner aux\u2014 etauxdébiles).Prostate.(A propos d\u2019hypertrophie dela\u2014).Pulmonaire.(Amiantose\u2014).Pylore (Sténose du\u2014consécutive à l\u2019ingestion d\u2019acide sulfurique).R Rhumatisme d\u2019origine tuberculeuse probable.S Sarcome lymphoblastique.(Deux variétés rares de goitre : thyroi- dite d\u2019Haschimoto et\u2014).Sécrétions bronchiques (Aspiration des\u2014dans les interventions chirurgicales).Sérothérapie (Quelques considérations sur la\u2014du tétanos) Société médicale de Québec.(His- toiredela\u2014).Soldat.(Le cœur du\u2014).\u2026.Sténose du pylore consécutive à l\u2019ingestion d\u2019acide sulfurique.\u2026.Sulfaguanidine.(Traitement de la côlite dysentériforme et de la dysenterie bacillaire par le\u2014) Suppuration broncho-pulmonaire.(Extériorisation d\u2019une tuberculose au cours d\u2019un syndrome de\u2014).Syphilis (La\u2014à Québec en 1942).T Tatouage (Cancer sur\u2014et cancer sur cicatrice de vaccination antivariolique).022200 20e s eee Décembre 1943 643 287 541 400 708 171 631 578 661 203 529 672 233 22 649 447 567 345 62 545 22 656 .364 461 Décembre 1943 Technique (Une\u2014anatomique du traitement chirurgical de l\u2019ectopie testiculaire) Tétanos.(Quelques considérations sur la sérothérapie du\u2014) Thoracoplasties (Le pentothal dans les\u2014à l\u2019Hôpital Laval) Thymectomie.(Trois cas de myasthénie grave traités par la\u2014).Thyroïdite d\u2019Haschimoto (Deux variétés rares de goitre : \u2014et sarcome lymphoblastique) Travail.(Déclenchement médica- menteuxdu\u2014).Tuberculeuse.(Péricardite\u2014).Tuberculeuse (Rhumatisme d\u2019ori- gine\u2014probable) Tuberculeux (Amiantose incipiente chez des\u2014pulmonaires) Tuberculine.(Contamination massive des élèves d\u2019une école rurale, révélée par l\u2019_épreuve à la\u2014) Tuberculose (Amiantose et\u2014pul- monaires).120201200000 195 345 171 586 447 521 578 649 217 377 LavaL MEDICAL Tuberculose(Extériorisation d\u2019une\u2014 au cours d\u2019un syndrome de suppuration broncho-pulmonaire).Tuberculose (La\u2014chez la femme).Tuberculose bovine Tuberculose latente des amygdales.Typho-bacillaire.(Évolution tu- herculeuse 4 forme\u2014).U Ulcère gastro-duodénal.(Considé- rationssur I'\u2014).Ulcères gastro-duodénaux.(Considérations sur le traitement chirurgical des\u2014) Varices des membres inférieurs Vertébrales.leurs\u2014) Virus neurotropes.(Infections à\u2014) (A propos des \u201c dou- 747 364 370 380 161 358 308 322 604 480 714 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANALYSES A Acétarsone (L\u2019\u2014ou stovarsol dans le traitement de la syphilis chez l\u2019enfant).LL.Adrénaline (Les décharges d\u2019\u2014dans Pangine de poitrine et leur prévention radiothérapique).151 Agranulocytose mortelle due au sulfa- thiazole.Alcalins (I emploi des\u2014dans le traitement de l\u2019ulcère ique est-il générateur de lithiase peptique 2).154 Amylase sérique (Application clinique du dosage de l\u2019\u2014au diagnostic de la pancréatite aigué).Angine de poitrine (L\u2019emploi du pro- pionate de testostérone et de substances œstrogéniques dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle essentielle, de l\u2019\u2014et des troubles vasculaires périphériques).Angine de poitrine (Les décharges d\u2019adrénaline dans I'\u2014et leur prévention radiothérapique).151 Apbte buccale.(Stomatite herpétique Et) tte.211 P=) 272 Avitaminose B.(Le comportement de l\u2019intestin grêle dans I\u2019).160 B 557 210 274 340 Bile.(Elimination de la Bromsulfa- leine par la\u2014).Blennorragie.(Le sulfathiazole dans 213 la prophylaxie de la\u2014).619 Bromsulfaléine (Elimination de la\u2014 parlabile).213 Brûlures (Le traitement des\u2014par le nettoyage immédiat, la compres- sionetlerepos).496 Brûlures.(Un nouveau traitement des\u2014).LL.L LL Lan aa ee 491 C Cancer.(Le probléme du\u2014).270 Cancérigène (Nouvelles expériences sur l\u2019extraction d\u2019un facteur\u2014à partir des tissus humains cancéreux).LL LL LL aa a ana ee 339 Cépbalées et hormones.Céphaline.(L\u2019ictère.Diagnostic diff- férentiel par le dosage de la phos- phatase sérique et la réaction de floculations a la\u2014).Champignons (Les infections à\u2014com- munes des pieds et des aines).Chimiothérapie (La\u2014des parasites de Pintestin).Cholécystite aiguë.i tementdela\u2014).Colostrum (Le test cutané au\u2014pour diagnostic de.la grossesse).Coquel weluch.(Étude sur Pimmunité ela\u2014).Cystite interstitielle.(Un symptébme caractéristi ue dela\u2014).Cystoscopie (L\u2019importance de la\u2014 dans la gonorrhée de l\u2019homme).D Diabète sucré.(Facteurs biochimi- ques dans l\u2019inflammation : influen- cedu\u2014).Électro-encéphalogramme.(Valeur diagnostique et pronostique de l\u2019\u2014) pididymite (Le traitement de I'\u2014 par la nupercaine en suspension dans Phuile\u2014).Gonorrbée (L'importance de la cystoscopie dans la\u2014de \u2019homme).68 Grossesse.(Le test cutané au colostrum pour diagnostic de la\u2014).Grossesse.(Pyélonéphrite et\u2014).Grossesse (Un test de\u2014en 6 heures) .Gynécologie.(Les hormones sexuelles en obstétrique et en\u2014).\u2026 H Hémorragies (Les\u2014occultes).\u2026 Hormones.(Céphaléeset\u2014).Hormones (Les \u2014sexuelles en obsteé- triques et en gynécologie).\u2026.Hypertension essentielle (L'emploi du propionate de testostérone et de 2e.ve EI e * ?» .vee bo ere es ° +.® *e eo *1?seve %re 0 \"ee \u2014\u2014 tr a.erga hi To 2 que ere per races =r courtes yi perl ~ rec ce prete pt) = rte \u2019 LET ol ce - : LT nd > ~~ === me Pre 2 re ar pt ~ m 98 $ 4 aI = arcade ve pein dames ins PT .pape rota a pope aed papa & os So pese er Jn perp 5 "]