Laval médical, 1 novembre 1945, Novembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.10 N° 9 NOVEMBRE 1945 COMMUNICATIONS ANESTHÉSIE INTRA-VEINEUSE A L\u2019ÉTHER par Fernando HUDON Chef du Service d\u2019anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et Capt.Bernard PARADIS Chef anesthésiste à l\u2019Hôpital Militaire de Québec et assistant à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L\u2019emploi de l\u2019éther par la voie veineuse n\u2019est pas une découverte récente.Elle remonte à 1847, alors que Pirogoff et von Flour tentèrent l\u2019administration de cet anesthésique par la voie des veines.L\u2019éther est, avec le chloroforme, le premier anesthésique volatil à être injecté dans les veines.I! faut accorder à notre siècle, sinon la découverte de l\u2019usage de la voie endo-veineuse pour l\u2019administration d\u2019un anesthésique, du moins le perfectionnement de la technique et sa vulgarisation.Nous sommes loin de ce temps où Sir Christopher Wren, architecte, professeur à Oxford, tentait la première expérience de la voie veineuse, en 1657, en injectant de l\u2019opium à des chiens.Sa seringue consistait en une vessie de chien reliée à une canule quelconque faite, paraît-il, de poil de porc-épic.S'il faut attribuer les premières recherches expérimentales à Pirogoff et von Flour, d\u2019après Adams, ou à Ore, Meyer et Witzel, d\u2019après Sénèque, c\u2019est Burkhardt, un Allemand, qui introduisit réellement l\u2019anesthésie au sérum éthéré, en l\u2019an 1909, en appliquant cette méthode à l\u2019homme, la (3) 634 Lava\u2026 MÉDICAL Novembre 1945 faisant ainsi entrer dans le domaine chirurgical.Il essaya d\u2019abord le chloroforme, puis s\u2019orienta vers l\u2019éther, en solution à 5% et à 7% dans du sérum isotonique ; finalement, 1l expérimenta, en collaboration avec Græf, l\u2019anesthésie mixte à l\u2019isopral-éther intra-veineux.Ce genre d\u2019anesthésie donnait des résultats assez satisfaisants, mais ne fut que très peu employé, probablement à cause de sa difficulté d\u2019administration et de l\u2019outillage requis.Il fut très peu populaire en Amérique et c\u2019est probablement la raison pour laquelle sa réintroduction dans le monde médical est une surprise, une sorte de découverte.Nous n\u2019avons pas retrouvé en Amérique de travail important sur cette question.Nous signalerons simplement un résumé de la méthode appliquée par Burkhardt, décrite par R.Charles Adams dans son volume : Intravenous Anasthesia.1\u2019anesthésie générale à l\u2019éther obtenue par la même voie mérite d\u2019être connue car elle est suffisamment expérimentée à l\u2019heure actuelle pour ne pas être considérée comme dangereuse si l\u2019on respecte ses Indications et contre-indications.Nous donnerons brièvement, au point de vue physiologique et pharmacologique, quelques différences entre l\u2019anesthésie à l\u2019éther, par inhalation, et l\u2019anesthésie Iintra-veineuse au sérum éthéré, et nous exposerons, dans la seconde partie, nos observations cliniques et notre appréciation de ce genre d\u2019anesthésie, l\u2019ayant utilisé dans 15 cas variés d\u2019intervention chirurgicale.PREMIÈRE PARTIE La diffusion d\u2019un anesthésique volatil, tel que l\u2019éther, dans l\u2019organisme est purement un processus physique qui obéit aux lois de la solubilité et de diffusion des gaz.L\u2019éther est distribué dans le sang, dans le plasma et les cellules, mais en plus grande partie dans les cellules.L\u2019éther n\u2019est pas oxydé, et plus de 90% peut être retrouvé dans l\u2019air expiré, contrairement à l\u2019alcool qui est transformé en partie dans l\u2019organisme et contrairement aussi au pentothal qui est également détruit dans l\u2019organisme.Le degré d\u2019anesthésie dépend de la concentration du produit anesthésique dans le sang ; pour l\u2019éther par inhalation, comme pour les autres agents anesthésiques volatils, cette concentration dans le sang est Novembre 1945 LavaL MegbicaL 635 contrôlée par plusieurs facteurs.Ces facteurs ou conditions, décrits par Guedel en 1937, sont : la pression partielle de l\u2019anesthésique dans l\u2019air inspiré, le volume respiratoire par minute, la perméabilité de la membrane alvéolaire, la vitesse de la circulation dans les poumons et dans les tissus.Or, par la voie veineuse, ces facteurs perdent de l\u2019importance, et la concentration de l\u2019éther dans le sang est rendue plus facile et plus rapide.Nous savons que l\u2019éther par inhalation produit des nausées et des vomissements à la période d\u2019induction de l\u2019anesthésie et à la période de réveil.Waters, dans un rapport de 10,600 anesthésies à l\u2019éther, en 1936, donne une statistique de 57% de vomissements.Or, par la méthode Intra-veineuse, sur quinze cas, nous n\u2019avons pas eu de vomissements.Quelle en est la raison?Les vomissements, d\u2019après les traités de pharmacologie, seraient dûs à un effet d\u2019origine centrale, par stimulation du centre vomitif à la période d\u2019induction de l\u2019anesthésie et à celle du réveil.Nous sommes plutôt d\u2019avis que les vomissements post- anesthésiques à l\u2019éther sont dûs, en grande partie, à l\u2019irritation de l\u2019estomac par la déglutition de vapeurs d\u2019êther, de salive saturée d\u2019éther, de sécrétions et de mucus.Car la concentration de l\u2019éther dans l\u2019air Inspiré à l\u2019induction peut monter de 15% à 25%, quoique, pendant la période d\u2019entretien de l\u2019anesthésie, une concentration de 5% dans l\u2019air Inspiré maintient l\u2019anesthésie au stade chirurgical.Alors, cette concentration de 25% dans l\u2019air inspiré nécessaire pour passer la période d\u2019excitation et de délire irrite les voies respiratoires et les vapeurs descendent dans l\u2019estomac par les mouvements de déglutition qui sont exagérés à la phase de délire.Or, par la voie intra-veineuse, la concentration dans la solution étant de 5%, elle se maintiendra à un taux excessivement bas au niveau des poumons et des voies respiratoires, bien éloigné du 15% à 25% de la méthode par inhalation.Nous savons de plus que pour obtenir l\u2019anesthésie générale, la concentration de l\u2019éther dans le sang ne varie que de 0.110% pour le premier degré du stade chirurgical, à 0.118% pour l\u2019arrêt respiratoire.II est donc logique et scientifique de conclure d\u2019une part, que la concentration de l\u2019éther dans le milieu sanguin est plus facilement obtenue par la méthode intra-veineuse et que, d\u2019autre part, par cette même méthode, l\u2019action irritante de l\u2019éther au niveau des voies 636 Lavar MEbpicAL Novembre 1945 respiratoires et du tractus digestif est tellement diminuée qu\u2019elle élimine presque l\u2019éventualité des vomissements post-opératoires, présents dans 50% des cas d\u2019anesthésie par la méthode d\u2019inhalation.L\u2019atteinte rénale est-elle plus prononcée par la méthode intraveineuse ?Et la méthode est-elle plus susceptible de provoquer des embolies et des thromboses ?Il se produit en effet de l\u2019hémoglobinurie pour une concentration supérieure à 6% de même qu\u2019il se produit une légère albuminurie et quelquefois de l\u2019acétonurie ; nous constatons aussi une thrombose de la veine utilisée dans 20% des cas.Souvenons-nous cependant que, par la méthode d\u2019inhalation, l\u2019éther demeure un irritant et que, par cette même voie, nous constatons également des changements dans le système circulatoire et excréteur.Adriani, dans son volume de pharmacologie, signale de l\u2019albuminurie dans 50% des cas d\u2019anesthésie par voie respiratoire ; de l\u2019hémoglobinurie est également constatée dans une anesthésie trop prolongée.Et nous savons qu\u2019il survient plus souvent qu\u2019avec les autres anesthésiques des troubles pulmonaires postopératoires.Engelhardt, aprés une étude expérimentale sur l\u2019action de l\u2019éther, conclut à des relations très étroites entre la concentration de l\u2019agent narcotique et le seuil de désintégration des globules rouges.Il a constaté que la résistance des globules rouges contre l\u2019agent anesthésique était augmentée lorsque l\u2019éther était dans une solution salée.Théoriquement, la destruction des globules rouges serait donc diminuée avec le soluté salé dont nous nous servons comme dissolvant de l\u2019éther pour la voile veineuse.Il se pourrait, comme conclusion logique à ceci, que la destruction globulaire, par la voie veineuse, constatée par de l\u2019albuminurie et de l\u2019hémoglobinurie, soit due à une concentration supérieure à 5%, et se produise en grande partie localement au niveau de l\u2019injection, par l\u2019arrivée trop massive de l\u2019éther dans un tronc vasculaire qui contient relativement peu de sang.Et la thrombose locale de la veine serait également due à ces deux facteurs.Mulzer, en effet, a démontré l\u2019action désintégrante des vapeurs d\u2019éther sur les cellules, par attaque première des globules rouges.Après des expériences sur des animaux en anesthésie profonde par inhalation, il à constaté que les globules rouges étaient normaux dans le centre de la lumière vasculaire, mais qu\u2019ils étaient déformés et désintégrés à la périphérie.En augmentant la concentration Novembre 1945 Lavar.MÉDpicaL 637 de l\u2019éther dans l\u2019inhalation, il a constaté la formation d\u2019une thrombose typique, avec prédominance de ce processus dans les petits vaisseaux des poumons.Nous aurions donc, comme conclusion logique, le même processus par voie veineuse mais localement seulement, c\u2019est-à-dire au niveau de la veine utilisée par irritation continue et massive, et par concentration exagérée.Au niveau de la plaie opératoire, la perte de sang est plus abondante dans l\u2019anesthésie intra-veineuse à l\u2019éther qu\u2019au cours de l\u2019anesthésie par inhalation.Ce phénomène s\u2019expliquerait par l\u2019augmentation de la masse liquidienne dans les vaisseaux et, en second lieu, par l\u2019action de l\u2019acide carbonique qui, dans la méthode par inhalation, monte à une concentration de 3% à 4% sous le masque.Cet acide carbonique a des propriétés vaso-constrictives.Or, par la méthode intra-veineuse, le patient respirant à l\u2019air libre, n\u2019a pas d\u2019accumulation d\u2019acide carbonique dans son système.Cette perte de sang plus abondante est notée par les auteurs, par les chirurgiens et par nous-mêmes.DEUXIÈME PARTIE OBSERVATIONS CLINIQUES ET APPRÉCIATIONS Préparation de la solution : \u2019éther a un point d\u2019ébullition de 36.5°C.Sa solubilité augmente dans le sérum isotonique avec le refroidissement de la solution.A 0°C,, l\u2019on peut dissoudre 13 gms.d\u2019éther par 100 c.c.; à 20°C., l\u2019on dissout 6 g.9; et 6 gms d\u2019éther sont dissous à 25°C ou 85°F.L\u2019éther se dissout également bien dans la solution de Ringer avec alcool.Burkhardt donna au début une solution éthérée à 7%, sans autre agent anesthésique, puis prona le mélange isopral-éther.L\u2019isopral est un trichlorisopropyl-alcool soluble dans 35 parties d\u2019eau froide.Il est deux fois plus actif que le chloral mais il est aussi toxique.II s\u2019élimine par le rein.Ce mélange fut délaissé par suite de l\u2019atteinte rénale par les deux drogues, et par suite de la dépression respiratoire due à l\u2019isopral.Nous avons utilisé, au début, une solution à 8% à la température ambiante ; puis nous avons progressivement diminué la concentration 638 Lavar MÉDpicaL Novembre 1945 à 6%, voire même 5% et 4.5% dans du sérum isotonique.Nous avons essayé l\u2019anesthésie au soluté éthéré seul, puis nous avons utilisé l\u2019association pentothal-éther intra-veineux, cyclo-éther, protoxyde-éther, pro- toxyde-éthylène-éther, pour en arriver à la conclusion que les associations protoxyde-éther à 6% ou éthylène-éther étaient peut-être les plus satisfaisantes.Nous avons supprimé l\u2019alcool de notre solution pour la raison suivante : l\u2019un de nous rencontra récemment le Dr Waters et le Dr Orth, du Wisconsin, qui expérimentaient le pentothal-éther-alcool intraveineux ; à cette date, 1ls avaient constaté sur une dizaine de cas une thrombose de la veine dans 30% des cas.Croyant que cette thrombose était due à l\u2019alcool, étant donné que l\u2019alcool en solution à 10% intraveineux donnait des thromboses dans 100% des cas, nous avons cru bon de supprimer l\u2019alcool de notre solution.Induction : Nous avons essayé d\u2019obtenir directement le sommeil à l\u2019aide de Ia solution éthérée, mais la méthode n\u2019est pas à conseiller, à cause de la douleur provoquée dans la veine, laquelle douleur provoque un réflexe spasmodique de la veine, qui produit l\u2019arrêt quelquefois complet de l\u2019injection, et à cause, également, de la période d\u2019excitation.Nous avons essayé l\u2019induction au pentothal pour supprimer cette douleur.Ce mélange n\u2019est pas parfait pour les raisons suivantes : le pentothal, paralysant du sympathique, produit une vaso-dilatation périphérique, et une accumulation de sang dans les capillaires ; l\u2019éther, de son côté, stimulant cardiaque, diminue le temps de coagulation de 25% ; le mélange des deux produits augmente ainsi la perte de sang au niveau de la plaie opératoire.De plus, le pentothal ne s\u2019éliminant pas tel quel, mais après destruction dans l\u2019organisme, après transformation chimique, il se produit un trop grand changement métabolique par ces deux produits, et la destruction du pentothal semble ralentie, d\u2019où élimination plus lente et sommeil plus prolongé après l\u2019opération.Le protoxyde d\u2019azote, agent gazeux, inorganique, non irritant, non toxique, est éliminé en grande partie par les poumons et très rapidement ; il ne lèse aucun organe quand il n\u2019y a pas anoxémie.L\u2019induction au protoxyde d\u2019azote est donc théoriquement la plus logique pour l\u2019anes- Novembre 1945 LavAL MÉDICAL 639 thésie intra-veineuse à l\u2019éther.C\u2019est aussi le mélange qui nous a le plus satisfaits dans les quelques cas dont nous avons l\u2019expérience, car la fonction rénale ne subit Ici que l\u2019altération imputable à l\u2019êther.Le cyclopropane nous a également donné des résultats satisfaisants.L\u2019anesthésie est maintenue au sérum éthéré.L\u2019injection se fait selon la méthode usuelle, c\u2019est-à-dire au goutte à goutte, en prenant bien soin que l\u2019aiguille, de calibre 20, d\u2019une longueur de 2% pouces, soit toute introduite dans la lumière de la veine.Notons aussi que les 200 à 300 premiers c.c.doivent être injectés très rapidement ; puis nous diminuons la vitesse en donnant la solution goutte à goutte et variant selon les besoins de l\u2019anesthésie.La quantité donnée pour une opération d\u2019une heure varie de 700 à 800 c.c.avec le pentothal et le cyclopropane, de 1 litre à 1% litre avec le protoxyde, et de 2 litres et plus avec l\u2019éther seul.Le système respiratoire n\u2019est nullement déprimé.La respiration est très calme parce qu\u2019il n\u2019y a pas de masque sur la figure permettant une certaine accumulation d\u2019acide carbonique allant même jusqu\u2019à 3% à 4%, dans les 150 c.c.d\u2019air et de vapeurs d\u2019éther accumulés sous le masque et que la concentration au niveau des voies respiratoires est très basse, tel que noté précédemment ; (nous diminuerions ainsi la fréquence des convulsions dues, semble-t-il, à une acidose exagérée produite par l\u2019acide carbonique).Les suites opératoires sont satisfaisantes et souvent l\u2019état du malade, à sa sortie de la salle d\u2019opération, est meilleur qu\u2019avant.Les vomissements post-opératoires sont très rares et sur une série de 15 cas, nous n\u2019en avons pas constaté.Le réveil est rapide quand on utilise la solution éthérée seule, ainsi qu\u2019avec le mélange protoxyde-éther, cyclo-éther, mais est lent avec le pentothal-éther.Le goutte à goutte doit cesser après la fin de l\u2019intervention, car le malade se réveille de suite.L\u2019examen d\u2019urine nous donna les résultats suivants : de 0.10 à 0.20 gms d\u2019albumine dans 40% des cas, de l\u2019hémoglobinurie dans les cas où la concentration d\u2019éther était supérieure à 5%.Les troubles urinaires semblent donc plus marqués pour les premières urines.Les urines sont toujours redevenues normales en 24 heures.Nous avons eu une thrombose variant de 1 à 2 pouces de la veine utilisée dans 25% de nos cas. Lavar MÉDicaL Novembre 1945 640 Nous n\u2019avons pas eu un cas d\u2019embolie.Deux se sont plaints de petites douleurs dans la veine utilisée.Nous l\u2019avons utilisé chez des patients dont l\u2019âge variait entre 12 ans et 60 ans, pour les interventions chirurgicales suivantes : 1 cas de ténotomie chez un enfant de 12 ans avec un total de 400 c.c.à 7.5% avec l\u2019association de 0.35 gms.de pentothal ; 2 cas de mastectomie, dont l\u2019un était une personne de 60 ans, utilisant pour ce cas seulement 300 c.c.à 6% avec 0.10 gms.de pentothal ; six cas d\u2019appendicectomie ; deux cas de varicocèle ; 2 cas de herniotomie ; 1 cas de double salpingo-ovariectomie tuberculo-baccillaire, chez une personne de 24 ans, employant 700 c.c.de soluté à 5% et du cyclopro- pane pour l\u2019induction ; et 1 cas de péritonitg purulente post-gravidique.Nous rapportons ce dernier cas.Madame A.G., âgée de 30 ans, doit subir une laparotomie, pour abcès du petit bassin ou péritonite purulente post-gravidique.Son état est tellement critique que l\u2019on juge à propos de l\u2019administrer avant l\u2019intervention.À son arrivée dans la salle d\u2019opération, son pouls est difficilement perceptible, et bat à une vitesse appréciée à 180 ; la tension artérielle est de 80/60 ; la figure est pâle et froide, les lèvres légèrement cyanosées et les pupilles dilatées.Nous commençons immédiatement l\u2019injection de 1,000 c.c.de sérum isotonique et nous préparons une transfusion de 420 c.c.de sang total.L\u2019anesthésie est commencée au protoxyde d'azote à 60% et après quelques minutes, nous donnons 0.10 gms de pentothal.L\u2019anesthésie n\u2019était pas assez profonde pour commencer l\u2019opération.Nous ajoutons alors de l\u2019éther au sérum pour une concentration de 4% et après l\u2019écoulement rapide de 50 c.c., l\u2019opération put commencer.Pour une durée de 30 minutes, nous avons donné 150 c.c.de la solution éthérée.Le pouls de 180 qu\u2019il était au début, se ralentit progressivement jusqu\u2019à 120 ; il était plus fort et mieux frappé.La tension artérielle, à la fin de l\u2019opération, était de 110/60.L\u2019état de la malade s\u2019étant aussi considérablement amélioré, nous n\u2019avons donné le sang qu\u2019une heure après l\u2019intervention.Indications et contre-indications : Il ressort donc de cette analyse que l\u2019êther, par voie veineuse, ne convient pas à tous les malades ; que cette méthode doit être rejetée Novembre 1945 Lava\u2026 MÉDicAL 641 chez les hypertendus et les pléthoriques, chez les artério-scléreux, les myocarditiques, dont la circulation est déjà défectueuse, chez ceux de condition physique très forte, à cause de la masse de liquide que nous devons injecter.On l\u2019a déconseillé également chez les albuminuriques et les malades présentant des œdèmes des membres ; les lésions hépatiques sont également une contre-indication.En opposition avec ces contre-indications, les indications sont certainement intéressantes et font que cette méthode peut rendre quelquefois de grands services.Il convient bien aux malades déshydratés, épuisés, aux hypotendus, aux intoxiqués, à ceux en état de choc, parce qu\u2019alors ces malades bénéficient fortement de la quantité de liquide injecté dans la circulation.La question mérite l\u2019attention, car l\u2019éther, par cette voie, comme en inhalation, demeure un anesthésique sûr, sans aucun danger.Les statistiques à son sujet appuient notre expérience de cette méthode en démontrant qu\u2019elle n\u2019est pas plus grave que n\u2019importe quelle autre anesthésie.Les auteurs allemands rapportent un nombre étonnant d\u2019interventions chirurgicales pratiquées avec elle, entre autres des interventions sur la face, le crâne, sur la glande thyroïde, etc.Cette méthode ne deviendra cependant populaire qu\u2019à moins d\u2019association heureuse.«Ce qui demeure indiscutable, c\u2019est qu\u2019il n\u2019existe pas et qu\u2019il n\u2019existera probablement Jamais un anesthésique et un mode d\u2019anesthésie parfaits qui conviennent à tous les cas et à tous les malades : c\u2019est pourquoi il est utile de les connaître tous pour les utiliser en temps opportun.» (J.Sénéque.) BIBLIOGRAPHIE 1.R.Charles Apams.Intravenous Anæsthesia, pages 55 à 63, 1944.2.GWATHMEY.Anasthesia, pages 179 à 189.3.ADRIANI.Pharmacology of Anæsthetic Drugs, pages 25 à 28, 1942, 4.SENEQUE, J.L\u2019anesthésie générale par voie veineuse au moyen de l\u2019Isopral-Ether.Presse Médicale, 36 : 165 à 166 (8 fév.) 1928.BURKHARDT.Die intravenose Narkose mit Aether und chloroform.Munch.Med.Woch., (10 nov.) 1909, pp.2365-2369.Un A PROPOS DES FRACTURES ISOLÉES DU SCAPHOÏDE CARPIEN par L.-P.ROY Chef du Service d\u2019orthopédie à l\u2019Hôtel-Dieu et J.-L.LAROCHELLE Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu Les fractures isolées du scaphoïde carpien ont très souvent des conséquences désastreuses ; c\u2019est pourquoi nous avons l\u2019intention de vous faire part de notre expérience des 4 dernières années sur 26 cas de fractures isolées du scaphoïde carpien, dont 15 ont été observés au cours du stage de l\u2019un de nous dans l\u2019aviation canadienne.Les traumatismes du poignet ne donnent pas toujours les signes cliniques caractéristiques des fractures de l\u2019épiphyse radiale ou de l\u2019apophyse styloïde cubitale, et encore moins des fractures isolées du scaphoide.On qualifie souvent d\u2019entorse du poignet ce qui peut être une fracture démontrée parfois seulement 2 à 3 semaines après le traumatisme par une radiographie.Aussi sommes-nous convaincus que la radiographie est le seul moyen sûr de repérer ce genre de fracture. Novembre 1945 LavaL MeEbpicaL 643 Cette radio n\u2019a aucune valeur si elle n\u2019est pas prise dans 3 plans : antéro-postérieur, latéral et oblique.Si, immédiatement après l\u2019accident, la radiographie est négative, il faudra la répéter 2 à 3 semaines plus tard, surtout si l\u2019accidenté continue À avoir un poignet douloureux et raide ; et, à ce moment-là, il est souvent très surprenant d\u2019y trouver un trait de fracture.Nous savons tous qu\u2019il existe trois types de fractures du scaphoide : a) Les fractures de la tubérosité ; b) Les fractures du corps ; c) Les fractures du pôle proximal.La fracture de la tubérosité se trouve entièrement extra-articulaire, mais les deux fragments ont un apport sanguin suffisant et la consolidation se fait bien.Les fractures du corps sont les plus fréquentes : il faut les immobiliser immédiatement, longtemps et adéquatement, de même que les fractures du pôle proximal.TRAITEMENT DES FRACTURES RÉCENTES Notons immédiatement que les fractures de la tubérosité ont à peine besoin d\u2019être traitées ; deux semaines d\u2019immobilisation suffisent.Pour les deux autres variétés, c\u2019est l\u2019immobilisation immédiate, adéquate et prolongée.La position nous semble être la suivante : main en légère extension avec inclinaison radiale du poignet et abduction du pouce.Il n\u2019y a qu\u2019une seule manière de les immobiliser adéquatement, car les fragments, en raison de la situation du scaphoide carpien par rapport aux autres os du carpe, sont susceptibles de se déplacer très facilement.Aussi faut-il un plâtre circulaire s\u2019étendant du \u2018/3 supérieur de l\u2019avant- bras jusqu\u2019à la tête des métacarpiens ; le plâtre devra aussi prendre le pouce jusqu\u2019à la base de la deuxième phalange pour le bien immobiliser.Les appareils laissant les bords latéraux libres sont certainement insuffisants, de même que ceux qui n\u2019immobilisent pas le pouce.Cette immobilisation doit être prolongée, de 8 à 12 semaines.II faut con- 644 LavAL.MÉDicAL Novembre 1945 vaincre les accidentés que la consolidation de cet os est longue et que l\u2019immobilisation devra être maintenue jusqu\u2019à ce que les radiographies démontrent une consolidation solide.Vouloir immobiliser seulement un mois une fracture du corps du scaphoide, c\u2019est courir à un échec et x à une pseudarthrose.Dix-huit de nos 26 cas étaient récents et leur immobilisation moyenne a été de dix semaines.Dans 3 cas on a dû maintenir un appareil plâtré durant seize semaines pour obtenir une consolidation.II persiste bien une certaine raideur après l\u2019ablation du plâtre, mais elle est assez vite vaincue par une physiothérapie très active et, en quelques semaines, le poignet s\u2019assouplit.TRAITEMENT DES FRACTURES ANCIENNES Elles posent un problème beaucoup plus complexe.Il faudra Pimmobilisation plâtrée si la fracture n\u2019est pas trop vieille, i.e.de deux a quatre mois.Une légère décalcification kystique des fragments Indique que la fracture est simplement au stage de retard de consolidation et non à l\u2019état de pseudarthrose et, dans ces cas, le procédé de Beck n\u2019est pas à conseiller ; un appareil plâtré adéquat pour quatre à six mois donne de très bons résultats.Nous avons eu un cas vu deux mois après l\u2019accident qui s\u2019est consolidé avec un plâtre appliqué durant cinq mois.Lorsque la pseudarthrose est bien établie, il reste deux procédés : soit les perforations osseuses ; soit une greffe osseuse.Nous n\u2019avons aucune expérience de la greffe osseuse comme traitement d\u2019une fracture ancienne du scaphoïde, car nous n\u2019en avons jamais fait.Quant au procédé de Beck, nous l\u2019avons employé trois fois : dans deux cas, le résultat a été excellent après une immobilisation plâtrée de trois mois ; mais dans l\u2019autre cas, il en est résulté de l\u2019arthrite chronique et une raïideur marquée du poignet avec nécrose avasculaire du scaphoide, qui a fini par nécessiter une excision du scaphoide et une ankylose quasi compléte du poignet. Novembre 1945 LavAa\u2026 MÉDicAL 645 Si la pseudarthrose s\u2019accompagne d\u2019autres lésions osseuses du carpe ou de l\u2019épiphyse radiale, et qu\u2019il existe de l\u2019arthrite chronique, la conduite du traitement varie avec le métier, la profession de l\u2019accidenté.Souvent le professionnel, ou du moins celui qui n\u2019est pas appelé à de durs travaux physiques, préfèrera de la physiothérapie de façon intermittente à une arthorodèse du poignet, laquelle sera indiquée chez l\u2019ouvrier.De toute façon, l\u2019arthrite finit par entraîner une ankylose quasi complète du poignet.On peut donc conclure que si la fracture du scaphoïde carpien est traitée immédiatement, les résultats sont excellents.Mais, si cette fracture est négligée, le résultat final est très aléatoire.On retiendra aussi que le seul moyen sûr de repérer ce genre de fracture est la radiographie. ENDOMÉTRIOSE INGUINALE par Jules LAVOIE Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu Il n\u2019y a probablement pas d'affection gynécologique ou chirurgicale qui, au cours des vingt-cinq dernières années, ait fait l\u2019objet d\u2019autant de communications et le sujet d\u2019autant de controverses que l\u2019endométriose.Reconnue pour la première fois en 1860 par Rokitansky, étudiée par von Recklinghausen et Cullen en 1896 et 1898, puis magistralement traitée par Sampson en 1921, l\u2019endométriose, telle que définie par Novak, est cet état pathologique dans lequel le tissu de l\u2019endomètre se retrouve ailleurs qu\u2019à sa place normale.Les principaux endroits où le tissu endométrial peut anormalement se rencontrer sont : la couche musculaire utérine, les ovaires, les trompes, les ligaments utérins, le péritoine pelvien, l\u2019intestin, l\u2019ombilic et les cicatrices de laparotomie.Ce n\u2019est pas mon intention de faire 1c1 une revue complète de la question de l\u2019endométriose ; je ne veux que dire un mot de l\u2019endométriose à localisation inguinale et présenter une observation personnelle de cette affection.En janvier 1944, J\u2019étais appelé auprès de Mme C.J., 36 ans, pour une grippe banale.Après examen et prescriptions d\u2019usage, J\u2019allais me retirer quand la patiente me déclara que, depuis quatre ans, elle présentait dans l\u2019aine droite une bosse qui la faisait souffrir.Un médecin, Novembre 1945 Lava\u2026.MÉDicaL 647 qu\u2019elle avait consulté au début de ses troubles, avait d\u2019abord prescrit différents onguents et pommades ; devant l\u2019insuccès de sa thérapeutique, 1l avait conseillé à la malade de se faire opérer ; celle-ci avait toujours refusé, espérant que le mal s\u2019en irait comme il était venu.Loin de disparaître, la tuméfaction et la douleur n\u2019ayant fait qu\u2019augmenter, Mme J.accepta enfin l\u2019intervention et elle entra à l\u2019Hôtel-Dieu le 27 février 1944.Dans ses antécédents héréditaires et personnels, on ne releva rien de spécial.Menstruée à 16 ans, elle avait toujours eu des règles irrégulières, abondantes et souvent douloureuses ; son passé obstétrical se résumait à un avortement de 4 mois 7 ans auparavant, soit deux ans après son mariage.Tel que déjà mentionné, la malade avait constaté, pour la première fois il y a quatre ans, une petite tuméfaction a la région inguinale droite a la racine de la grande lèvre.Cette tumeur, constamment douloureuse à la pression, devenait le siège de douleurs spontanées et augmentait de volume au moment des règles pour revenir quelques jours plus tard à peu près à son volume antérieur.Toute petite au début, cette masse, au moment de notre examen, atteignait à peu près la grosseur d\u2019un œuf ; elle était de consistance plutôt dure, et adhérente aux plans profonds.Notre malade, mince, élégante et paraissant âgée d\u2019à peine 30 ans, Jouissait par ailleurs d\u2019une assez bonne santé ; l\u2019examen gynécologique ne révéla rien d\u2019anormal.Sans avoir fait de diagnostic même probable, nous intervenons le 28 février avec le Dr Euchariste Samson.Le protocole opératoire se lit comme suit : « Incision inguinale basse.On trouve une tumeur de la grosseur d\u2019un œuf de poule, dure et extrêmement adhérente aux plans environnants, surtout au pubis d\u2019où elle semble tirer son origine.La dissection est très laborieuse et nous sommes dans l\u2019obligation de ligaturer une branche de la saphène interne et de faire une brèche à l\u2019arcade crurale.Nous faisons l\u2019ablation de la tumeur en taillant, semble-t-il, en plein pubis.La brèthe crurale est refermée en rapprochant l\u2019aponévrose au périoste du pubis par des points séparés au catgut chromique n° 2 ; la peau est suturée par un surjet au dermalon.» 648 LAVAL MÉDICAL Novembre 1945 Les suites opératoires furent normales et la malade put quitter l\u2019hôpital cinq jours plus tard.La piéce opératoire fut envoyée au laboratoire d\u2019anatomie pathologique avec le diagnostic de tumeur de l\u2019aine d\u2019origine osseuse.Quelle ne fut pas notre surprise lorsque nous parvint le rapport de l\u2019examen histologique fait par le Dr Carlton Auger, rapport dont voici la teneur : « Le prélèvement est constitué par un nodule de tissu conjonctif et adipeux en grande partie scléreux, mesurant 3 x 2 cms de diamètre, qui contient quelques faisceaux de fibres musculaires atrophiques et quelques amas de fibres élastiques.Ce nodule est parsemé de petits foyers irréguliers, formés d\u2019éléments canaliculaires ou glanduliformes.Ces formations, tantôt petites et vides, tantôt microkystiques et contenant un peu de sétosité avec quelques cellules desquamées, sont revêtues par un épithélium cylindrique en partie cilié ; elles sont nettement séparées du tissu scléreux voisin par un tissu conjonctif lâche plus ou moins abondant, qui est constitué par des petites cellules rameuses et anastomosées les unes avec les autres.Ce tissu est par places légèrement hémorragique et son aspect est identique à celui du tissu cytogène de l\u2019endomètre.« La tumeur offre, par conséquent, tous les caractères d\u2019un endomé- triome, dont les éléments glandulaires présentent une activité fonctionnelle nulle ou pour le moins très réduite.« Sur les coupes examinées, 1l y à en plus quelques petits vaisseaux thrombosés, qui présentent une paroi musculaire assez importante avec très peu de tissu élastique.Ces vaisseaux correspondent manifestement à des veines, car certains d\u2019entre eux sont recanalisés par des néo-capil- laires remplis de globules rouges.Au centre des thrombus organisés, 1l y a de minuscules plages d\u2019endométriose, sous forme de petites cavités glandulaires entourées de tissu cytogène.La présence de ces îlots d\u2019endométriose intra-veineuse est en faveur, dans le cas particulier, de leur pénétration et de leur transport intra-vasculaires.» Nous avons revu notre opérée le mois dernier ; elle est en excellente santé : il n\u2019y a aucun signe de récidive locale ni d\u2019éclosion d\u2019endomé- triose pelvienne. Novembre 1945 Lavat MEDICAL 649 - Les endométriomes de la région inguinale, comme ceux des autres régions, se rencontrent ordinairement entre l\u2019âge de 25 ans et la ménopause chez des femmes stériles ou qui n\u2019ont pas eu d\u2019enfants depuis nombre d\u2019années.Selon Cooke, les femmes de médecins paieraient un lourd tribut à l\u2019endométriose.Cullen, en 1896, fut le premier à rapporter un cas d\u2019endométriose inguinale et, depuis les observations se sont multipliées.Ces tumeurs offrent l\u2019aspect macroscopique suivant : parfois, il s\u2019agit d\u2019un nodule gros comme un œuf, mobile sur les plans environnants, mais, plus souvent, la masse est mal limitée, à contours diffus, assez fortement adhérente aux plans voisins pour en rendre la dissection difficile, ce qui lui donne l\u2019aspect d\u2019une tumeur maligne.A la coupe, la masse endométriale donne l\u2019impression d\u2019une tumeur fibreuse poly- kystique.Parfois le ligament rond fait corps avec la tumeur, parfois 1l en est complètement séparé.Au point de vue histologique, ces tumeurs sont essentiellement formées par une trame de tissu conjonctif et de fibres musculaires lisses à l\u2019intérieur de laquelle se trouvent des formations épithéliales.La présence des fibres musculaires lisses étant inconstante, les éléments importants sont donc le tissu épithélial et le tissu cytogène.Les formations épithéliales se présentent sous l\u2019aspect de structures glandulaires à épithélium formé de cellules hautes et cylindriques possédant ou non un revêtement cilié.Parfois, les cellules sont basses et ressemblent à des cellules endothéliales.Le tissu cytogène entoure les éléments glandulaires ; c\u2019est un tissu conjonctif jeune, à petites cellules.On rencontre enfin des foyers plus ou moins hémorragiques et des pigments sanguins, car ces tumeurs ont une réaction menstruelle se manifestant anatomiquement par une rétention de sang dans les cavités.Tous les éléments que nous venons de décrire sont histologiquement bénins et si ces tumeurs acquièrent une apparence maligne, c\u2019est à cause de leur tendance à l\u2019envahissement des tissus voisins.Mais elles ne sont malignes qu\u2019en apparence, car la pénétration du tissu endométrial se fait par dissociation et non par destruction.Les éléments cheminent (4) 650 Lavar.MéDpica\u2026 Novembre 1945 dans le tissu conjonctif mais ne donnent jamais de métastase ni de généralisation à distance.Maintenant, comment expliquer la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine?Cette question a donné lieu à toute une floraison de théories dont les principales sont : 1° La théorie wolffienne invoquée par von Recklinghausen, pour qui l\u2019endométriose serait due à la persistance et à l\u2019inclusion d\u2019éléments embryonnaires wolffens ; 2° La théorie mullérienne, selon laquelle les endométriomes tireraient leur formation des restes mullériens ; 3° La théorie des greffes élaborée par Sampson.Celui-ci, pour expliquer l\u2019endométriose pelvienne, met en cause la greffe du tissu endométrial par reflux du sang menstruel par les trompes ; 4° La théorie de l\u2019hétérotopie épithéliale inflammatoire bénigne.Par suite d\u2019une inflammation légère, et aussi à cause de facteurs hormoni- ques, Il se ferait une métaplasie épithéliale donnant naissance aux endo- métriomes.5° La théorie métastatique invoquée par Sampson pour expliquer les endométriomes de la région inguinale.Les éléments endométriaux seraient transportés par voie lymphatique ou veineuse.Dans le cas que nous avons présenté, le Dr Auger a observé des flots d\u2019endométriose intra-veineuse.Quoi qu\u2019il en soit, dans l\u2019état actuel de nos connaissances sur la question, la majorité des auteurs admettent qu\u2019on ne peut expliquer, de façon satisfaisante tous les cas d\u2019endométriose par une seule pathogénie et qu\u2019il faut se rattacher à une pluralité de mécanismes.\u2018étude clinique de l\u2019endométriose inguinale peut se résumer ainsi : la malade présente une masse dans la région inguinale, soit dans le canal inguinal lui-même, soit en dehors de ce canal à la racine de la grande lèvre.Ordinairement, il s\u2019agit d\u2019une tumeur solide et dure, plus ou moins adhérente aux plans avoisinants.Deux signes peuvent nous mettre sur la voie du diagnostic, quoique ce dernier soit toujours délicat à faire.D\u2019abord, cette tumeur devient RE D SES A RE Novembre 1945 Lavar.MÉDpicaL 651 douloureuse spontanément au moment des menstruations, la douleur pouvant être aiguë ou simplement une sensation de tension intra- tumorale.En second lieu, aussi au moment des règles, la tumeur augmente de volume pour reprendre à peu près son volume antérieur quand le flux cataménial cesse : c\u2019est le signe de Halban.Mais, malgré ces deux symptômes qu\u2019on dit pathognomoniques de l\u2019endométriose inguinale, 1l n\u2019en reste pas moins qu\u2019un diagnostic certain soit extrêmement difficile ; 1l est surtout difficile d\u2019éliminer l\u2019épiplocèle enflammée et fixée et le fibrome du ligament rond ; le sarcome, quoique rare, est également une possibilité à envisager.Dans la plupart des cas, même pièce en mains, le diagnostic est impossible et il faut avoir recours à l\u2019examen histopathologique pour trancher la question.Le seul et unique traitement d\u2019un endométriome inguinal qui entraine des troubles fonctionnels est son ablation chirurgicale.Évidemment, lorsque l\u2019on se trouve en présence d\u2019une tumeur endométriale de l\u2019aine chez une femme à la veille d\u2019être ménopausée, on peut, ces tumeurs étant sous la dépendance de l\u2019activité fonctionnelle de l\u2019ovaire, se permettre de temporiser, mais à condition toutefois qu\u2019on soit absolument certain du diagnostic, ce qui est rare.Si l\u2019ablation de la masse nécessite l\u2019ouverture du canal inguinal, il faut reconstituer ce dernier comme dans une cure de hernie.Enfin, 1l faut faire un examen soigneux de la cavité pelvienne pour déceler toute localisation d\u2019endométriose susceptible d\u2019entraîner de graves troubles par son développement ultérieur ; on doit, de plus, conseiller à la malade de consulter au moindre changement dans le caractère de ses menstruations, changement que pourrait causer un endométriome pelvien en évolution.BIBLIOGRAPHIE Boyp, W.A Textbook of Pathology, 1941.CHRISTOPHER, F.Inguinal Endometriosis.Annals of Surgery, 1927, 86-918.CLARK, Howard C.Endometriosis.Archives of Surgery, 1939, vol.38, page 261. 652 Lavar MÉDpicar Novembre 1945 Cooke, Willard R.: Essentials of Gynecology, Lippincott, 1943.Encyclopédie médico-chirurgicale : Gynécologie, VI-554.GÉRIN-LAJOIE, Léon.L\u2019Endométriose, Union médicale du Canada, (Janvier) 1945.MacCarrum, W.G.A Textbook of Pathology, Saunders, 1942.MichHon, L.et Comte, H.Les endométriomes ou adénomyomes du ligament rond.Journal de Chirurgie, vol.31, 1928.Novak, E.Endometriosis.Gynecological and Obstetrical Pathology, Saunders, 1941.Novak, E.Pelvic Endometriosis and its treatment.American Journal of Surgery, vol.33, 1936.Sampson.Archives of Surgery, 3-245, 1921. QUELQUES AMÉLIORATIONS DE LA TECHNIQUE CHIRURGICALE DES PROSTATECTOMIES SUS-PUBIENNES par André SIMARD Chef de clinique chirurgicale à l\u2019Hôtel-Dieu Le premier danger de la prostatectomie sus-pubienne chez le vieillard est l\u2019hypotension par hémorragie massive.Le second réside dans l\u2019intoxication produite par la gangrène qui s\u2019installe au pourtour de la plaie opératoire.Le troisième danger réside dans l\u2019alitement prolongé d\u2019un malade âgé sujet aux stases pulmonaires dont l\u2019immobilisation est commandée par la lenteur de la cicatrisation d\u2019une plaie largement ouverte.Nous avons obvié au premier danger en perfectionnant la méthode de tamponnement lâche de la loge prostatique préconisé par Marion, en y substituant une boule solide de gaze que l\u2019on fabrique extemporanément de la grosseur de la tumeur enlevée.Ce tampon est fixé par une ficelle qui l\u2019empêchera de se dérouler et dont l\u2019extrémité libre est assez longue.La prostatectomie étant faite, on introduit dans l\u2019urètre jusque dans la vessie une sonde perforée transversalement.L\u2019extrémité qui surgit à la peau est saisie et l\u2019on y passe le bout libre de la ficelle.Le tout est retiré au méat, de façon que le tampon suive et vienne s\u2019appli- 654 LAavAL MÉDpicaL Novembre 1945 quer intimement dans la loge vide de la tumeur, produisant ainsi une compression homogène sur toute la suface cruantée, et mettant un terme à l\u2019hémorragie ; la queue du tampon, laissée en dehors de la plaie opératoire, permet de retirer tout ce tamponnement au cours des 24 ou 48 heures qui suivent.Quand la manœuvre est faite rapidement après la prostatectomie on évite de cette façon toute hémorragie importante.Cette méthode permet de tamponner uniquement la surface saignante, avec un maximum de compression.Elle évite en plus d\u2019obstruer les ouvertures urétérales et méme de les écraser.Le tampon est maintenu en place tant qu\u2019on le veut, et ne risque pas de glisser dans la vessie alors qu\u2019il est imbibé d\u2019urine et qu\u2019il n\u2019a plus de consistance.Par ce procédé, les suites opératoires sont raccourcies, l\u2019on a évité le choc, et Ie malade, ayant perdu très peu de liquide et de sang, a conservé le maximum de ses moyens de cicatrisation.Dans les jours qui suivent l\u2019intervention, après que l\u2019on a enlevé le lourd tube Freiger-Marion, nous nous sommes rendu compte qu\u2019il existait presque toujours un certain degré de gangrène au pourtour de la plaie, et au contact même de ce tube.Nous l\u2019avons d\u2019abord enlevé aussi tôt que possible.En raccourcissant le séjour de ce tube dans la vessie, il nous a semblé que la gangrène était moins apparente.Mais la gangrène est devenue presque inexistante quand nous avons remplacé cet appareil lourd et rigide par un simple Pezzer à deux tubulures.Nous avons donc moins de raisons maintenant de vider la vessie de ses caillots dans les heures qui suivent l\u2019intervention, car l\u2019hémorragie est presque maîtrisée par le tamponnement.Nous pouvons, par conséquent, favoriser l\u2019écoulement de l\u2019urine simplement, en drainant pendant 12 à 24 heures avec cette sonde molle.La gangrène, de ce fait, est presque disparue.Dans les suites éloignées de l\u2019opération il persiste souvent des plaies qui n\u2019ont pas de tendance à cicatriser et qui restent largement ouvertes et sans vitalité.L\u2019état général du malade en est la plupart du temps la cause, mais la destruction des tissus par le contact trop prolongé des appareils et la corrosion des cellules par l\u2019urine qui stagne dans la 1 Novembre 1945 Lavar.MÉDicAaL 655 plaie sont aussi des causes qui retardent le rapprochement des bords de l\u2019incision.Nous avons donc pensé qu\u2019il était très simple, sous anesthésie locale, de poser un point double, profond et superficiel, et d\u2019assurer ainsi le contact des surfaces germinatives.Il faut cependant, avant de faire cette suture, bien vérifier qu\u2019il n\u2019existe aucun processus infectieux ou gangréneux dans les plans profonds de cette plaie.Nous croyons, par ce petit moyen, avoir raccourci de beaucoup le séjour des opérés à l\u2019hôpital. L'ACTUALITÉ PARASITOLOGIQUE - LES IDÉES MODERNES SUR L\u2019AMIBIASE (1 F.Losch, un médecin russe, a le premier, en 1875, observé et décrit l\u2019Entamæba bistolytica dans les matières fécales d\u2019un malade souffrant de dysentérie.Au cours de l\u2019autopsie, il a trouvé des amibes mobiles dans les ulcérations du côlon.Il réussit à transmettre la maladie à un chien à partir des amibes trouvées dans les plaies sanguinolentes de son malade.Koch, Kartulis, en Égypte, Hlava, à Prague, Osler, Stengel, Musser et Dock, aux États-Unis, ont prouvé que la dysentérie ambienne est causée par l\u2019amibe trouvée dans les matières fécales.Quincke et Ross, Huber et Schaudinn ont démontré l\u2019existence des kystes amibiens.Councilman et Lafleur ont expliqué la pathogénie de l\u2019amibiase et, en 1913, Walker et Sellords ont prouvé expérimentalement chez des Philippins que la dysentérie amibienne est causée par l\u2019ingestion de kystes d\u2019Entamæba bistolytica, l\u2019Entamæba coli, en ingestion, ne produisant pas la maladie.La dysentérie amibienne est une maladie de tous les pays, bien qu\u2019elle ne présente pas toujours la symptomatologie dramatique qu\u2019elle revêt si souvent dans les pays chauds.La dysentérie foudroyante et l\u2019abcès hépatique ne sont que deux aspects de la maladie.Elle peut prendre la forme d\u2019une appendicite aiguë ou sub-aiguë, d\u2019une douleur généralisée à l\u2019intestin ; elle peut même exister sans diarrhée.Dans (1) D\u2019après le Dr Ernest Carroll Faust, in Science, 99 : 45 et 69, 1944. Novembre 1945 LavAaL.MEDICAL 657 certains cas, il n\u2019y a aucun trouble intestinal, mais seulement un léger état fébrile.La maladie peut même être complètement latente, si bien qu\u2019on peut trouver à l\u2019autopsie de nombreuses ulcérations amibiennes du côlon chez des individus qui ont toujours paru en bonne santé.II résulte de toutes les études que l\u2019Entamæba histolytica est toujours pathogène, en fait ou virtuellement, et qu\u2019elle peut toujours envahir l\u2019organisme et le léser sans l\u2019aide d\u2019aucun autre microbe.LES HOTES D\u2019ENTAMŒBA HISTOLYTICA Peuvent être.infestés naturellement ou expérimentalement l\u2019homme, le chien, le chat, le singe, le rat, le cochon, le cobaye et le lapin.De nombreux auteurs, dont Faust et Boyd, ont décrit des amibiases spontanées chez le chien.D\u2019autres ont démontré que le chien peut être facilement infesté par les formes végétatives ou les kystes d\u2019Entamæba histolytica d\u2019origine animale.Faust conclut de ses observations que le chien, sans être une cause habituelle de contamination pour l\u2019homme, est généralement contaminé par l\u2019homme.L\u2019infestation chez le chien peut être légère ou grave, aiguë ou chronique, guérir spontanément ou passer par tous les stades de la maladie pour aboutir finalement à l\u2019abcès hépatique.On a pu, très souvent, Infester expérimentalement des chatons avec Entamæba bistolytica.Ces animaux développent une dysentérie amibienne foudroyante et souvent mortelle.Il n\u2019y a aucune preuve que le chat puisse contracter spontanément la maladie.Beaucoup de singes sont infestés naturellement par une amibe dysentérique absolument identique à celle de l\u2019homme.La maladie spontanée est très fréquente chez le singe ; la maladie expérimentale est provoquée facilement avec des souches prélevées chez le singe ou chez l\u2019homme.Très rarement on voit des symptômes aigus qui sont bien « tolérés.Le cochon, le cobaye et le lapin ne sont que des hôtes accidentels et il ne semble pas qu\u2019ils puissent servir de réservoir de contamination. 658 Lava\u2026.MépicaL Novembre 1945 SOURCES ET MODALITÉS DE L\u2019AMIBIASE L\u2019homme est contaminé par l\u2019homme.La porte d\u2019entrée habituelle de l\u2019amibe est la bouche parce que les véhicules ordinaires de l\u2019amibe sont les aliments, l\u2019eau et les mouches.Le pouvoir infectant de l\u2019eau a été indirectement prouvé à Manille et dans la région du canal de Panama, où les Américains ont pu diminuer considérablement la fréquence et la gravité de la dysentérie amibienne en installant des aqueducs d\u2019eau salubre et des égouts.L\u2019épidémie qui s\u2019est déclarée, en 1933, dans un hôtel de Chicago, incrimine l\u2019eau potable souillée par des eaux de drainage.Les aliments semblent être l\u2019explication la plus logique de la dissémination des amibes.En Orient, où les légumes et les petits fruits sont fertilisés par les excréments humains, il est très probable que l\u2019on s\u2019infecte en mangeant de la laitue, du céleri, des radis et des fraises à l\u2019état cru.Les manutentionneurs de produits alimentaires sont encore plus en cause.En traitant les ménagères porteuses d\u2019amibes dysentériques on a réussi à diminuer les épidémies familiales.En soignant les manutentionneurs de produits comestibles porteurs d\u2019Entamæba bistolytica, dans l\u2019île d\u2019Aruba, au large du Vénézuéla, on a fini, en trois ans, par diminuer de 92% la fréquence de l\u2019amibiase et la côlite amibienne.Les mouches : dans les pays chauds et les régions où on trouve beaucoup de mouches à immondices (en Orient, aux Tropiques), on voit que l\u2019amibiase se développe très facilement et rapidement.On a trouvé, dans les déjections et l\u2019intestin des mouches infestées expérimentalement ou vivant dans des maisons de porteurs d\u2019amibes, des kystes vivants d\u2019Entamæba bistolytica.Le contact direct.Dans les pays chauds, c\u2019est le manque d\u2019hygiéne qui facilite la propagation de la dysentérie amibienne.Dans les pays à climat tempéré, c\u2019est particulièrement dans les collectivités qu\u2019on trouve des porteurs de germes et des malades.Les enquêtes faites dans les orphelinats, les garderies d\u2019enfants, les hôpitaux pour aliénés et les prisons ont bien mis en relief le rôle du contact direct.On a retrouvé des kystes d\u2019Entamæba histolytica dans les chutes à linge, les culottes Novembre 1945 Lavar.MÉDpicaL 659 lavées à l\u2019eau tiède, au fond des piscines, sur les jouets et les planchers.A Les enfants s\u2019infectent vers l\u2019âge d\u2019un an et la proportion des malades A augmente jusqu\u2019à l\u2019âge de l\u2019adolescence.PATHOGÉNIE L\u2019homme est infecté par le kyste à quatre noyaux d\u2019Entamæba bistolytica que l\u2019on trouve dans les matières fécales, quelques heures après leur évacuation.Ces kystes, une fois avalés, passent sans être modifiés dans l\u2019estomac et entrent dans le petit intestin, milieu neutre ou légèrement alcalin où le protoplasme du parasite entre en activité.La membrane s\u2019amincit et l\u2019amibe quitte son enveloppe par une petite fissure dans la membrane.Chacun des quatre noyaux s\u2019entoure d\u2019un peu de protoplasme ; parfois les noyaux se divisent et quatre à huit petits trophozoites se forment qui descendent l\u2019iléon, passent la valvule iléo-cæcale et entrent dans le gros Intestin.Dans le cæcum, où 1l y a généralement stase fécale, les trophozoites se posent sur la surface de la muqueuse et s\u2019y fixent.Il arrive qu\u2019ils soient entraînés hors du cæcum vers le côlon ou le rectum.Le parasite peut y rester ou être chassé hors de l\u2019intestin en même temps que les matières fécales.On sait exactement comment les trophozoïtes pénètrent dans la muqueuse du gros intestin.L\u2019amibe se creuse d\u2019abord une petite cavité à la surface d\u2019une cellule glandulaire, continue sa lyse et, s\u2019aidant de ses pseudopodes, pénètre plus profondément dans la cellule.Elle s\u2019alimente des constituants de la cellule qu\u2019elle a digérée.Le parasite grossit, se multiplie par division simple.Une petite colonie amibienne est bientôt constituée.L\u2019amibe pénètre ensuite dans la muscularis mucosæ qu\u2019elle détruit et dépasse.Dans ce cas l\u2019amibe n\u2019atteint jamais des capillaires sanguins de l\u2019intestin et des lésions assez étendues peuvent se faire sans hémorragie.SI, au contraire, le parasite à réussi à s\u2019insinuer dans un des espaces interglandulaires l'amibe atteint très rapidement les capillaires, entame facilement la tunique vasculaire et l\u2019hémorragie est précoce. 660 LavaL MegpicaL Novembre 1945 En général, la lésion progresse rapidement parce que les tissus sont faciles à détruire jusqu\u2019à la muscularis mucosæ.A cet endroit, les amibes rencontrent de la résistance, s\u2019entassent les unes sur les autres et procèdent plus lentement.Bientôt cependant l\u2019une d\u2019elles réussit à pénétrer dans la sous-muqueuse, avance rapidement pour envahir les capillaires Iymphatiques et les veinules mésentériques.D\u2019habitude, la lésion est plus étendue dans la sous-muqueuse de telle sorte que, sur une coupe histologique, la lésion amibrenne classique et non compliquée prend dans son ensemble la forme d\u2019une bouteille à goulot étroit et à base renflée.Dans certains cas, chez l\u2019homme et le singe, seule la muqueuse peut être touchée ; la destruction cellulaire est alors superficielle et la colonie amibienne facilement détachée de la surface intestinale est alors rejetée hors de l\u2019intestin.La guérison se fait bien parce que l\u2019éprthélium cylindrique se reconstruit rapidement.Très souvent, il ne reste sur l\u2019intestin que quelques dépressions microscopiques.Ces lésions amibliennes non compliquées sont très différentes de celles qui sont produites par la dysentérie microbienne & Shigella.Dans l\u2019amibiase primitive, on voit sur la muqueuse intestinale de toutes petites ulcérations en coup d\u2019épingle, 1solées et entourées d\u2019un petit bourrelet.Il y a peu ou pas d\u2019inflammation, pas d\u2019hyperhémie et, au microscope, on ne voit pas d\u2019infiltration leucocytaire (polynucléaires neutrophiles).Dans la côlite microbienne, la muqueuse intestinale est hyperhémiée et inflammée, les ulcérations sont confluentes et l\u2019infiltration a polynucléaires est considérable.La lésion amibienne, une fois amorcée, peut toucher les muscles de l\u2019intestin et provoquer même une perforation de la séreuse.Les amibes peuvent se rendre au foie, y développer une hépatite ou des abcès.La plupart du temps, la côlite amibienne reste limitée à la région du cæcum (cæcum, appendice, segment terminal de l\u2019iléon, côlon ascendant).Les autres foyers les plus fréquents de l\u2019amibiase siègent sur le sigmoïde et le rectum.Les vieilles ulcérations amibiennes s\u2019infectent souvent.Comment Entamæba bistolytica peut-elle pénétrer dans l\u2019intestin et s\u2019y fixer?La contamination est très importante.Il doit arriver que Novembre 1945 Lava\u2026 MÉDicAaL 661 des amibes viables sont avalées et que, dans le petit intestin, les kystes se débarrassent de leur enveloppe.Si le milieu est trop acide ou que le suc intestinal est trop faible ou trop dilué par les aliments au cours de la digestion, la désenkystation ne se fera pas.Les kystes traversent alors le gros intestin et sont évacués : l\u2019amibiase ne peut s\u2019installer.Même si l\u2019amibe peut se libérer de son kyste, les amibes peuvent n\u2019être qu\u2019en petit nombre, elles ont peu de chance de se fixer à la muqueuse intestinale surtout quand elles sont enveloppées par des aliments insuffisamment digérés.L\u2019hypertonicité de l\u2019intestin peut entraîner trop rapidement les parasites et les empêcher de venir en contact avec la muqueuse.La virulence de la souche amibienne a sans doute une influence considérable sur la colonisation initiale et la pénétration du parasite dans les tissus.Toutes les souches ne sont pas également pathogènes.La virulence d\u2019Entamæba bistolytica peut être considérablement augmentée par un passage rapide chez un hôte favorable.Ce peut être l\u2019explication de la rapidité avec laquelle se répand une épidémie de dysentérie amibienne.Résistance à l\u2019infestation.Certains animaux sont réfractaires à Entamæba bistolytica.D\u2019autres, comme le rat, peuvent tolérer l\u2019existence d\u2019une colonie amibienne.L\u2019homme, le singe, le chat, Ie chien ne peuvent avoir une infection quelque peu prolongée sans invasion tissulaire.L\u2019alimentation peut augmenter ou diminuer la résistance individuelle à l\u2019amibiase et, chez un animal susceptible, elle peut déterminer la forme de l\u2019infection : aiguë, chronique ou latente.En général, les glucides favorisent la multiplication d\u2019Entamæba bistolytica et les protides animaux la diminuent considérablement.Le saumon et le pain blanc modifrent défavorablement la résistance à la souche humaine.L\u2019amibiase produit de l\u2019anémie et l\u2019on s\u2019est demandé s1 elle ne produisait pas une déficience du facteur anti-anémique.La ventriculine inhibe davantage la résistance qui ne revient à la normale que sous l\u2019influence du foie cru frais.Le foie cru total ou le jus de foie cru donnent d\u2019excellents résultats parce qu\u2019ils fournissent un facteur ami- bostatique et ont une action amibicide.Les lavements au foie frais ou au jus de foie sont aussi recommandables dans le traitement de l\u2019amibiase. 662 LAavAL MÉDiCAI Novembre 1945 PATHOLOGIE ET SYMPTOMATOLOGIE Les critères de gravité de la dysentérie amibienne sont : 1° la topographie des lésions ; 2° le nombre des lésions ; 3° le degré de pénétration des amibes.Par exemple, une diarrhée muqueuse avec présence de formes végétatives dans les matières fécales mais sans globules rouges indique soit une rechute bénigne soit une infestation superficielle de l\u2019intestin.Par contre, la dysentérie foudroyante signifie que, au moins à un endroit, les amibes ont réussi à pénétrer dans les couches profondes de l\u2019intestin.La manifestation pathologique la moins connue est peut-être l\u2019appendicite, surtout dans les pays chauds.Les lésions amibiennes du cæcum, de la fin de l\u2019iléon ou du côlon ascendant peuvent se manifester par une ennuyeuse douleur lancinante ou une douleur aiguë en coup de poignard dans le côté droit de l\u2019abdomen.Les irradiations de la douleur peuvent simuler une cholécystite ou un ulcère peptique.On peut aussi voir des alternatives de diarrhée et de constipation.Dans certains cas, les selles ont une apparence tout à fait normale.Dans la Nouvelle- Orléans, 16% des appendicites traitées dans le Service de chirurgie du Dr Ochsner sont une complication de l\u2019amibiase.A Panama, le tiers des appendicites reconnaissent une origine amibienne.Un diagnostic médical précoce de l\u2019amibiase cæcale empêche beaucoup d\u2019interventions chirurgicales inutiles.L\u2019amibiase latente se révèle par des troubles généraux du gros Intestin, des symptômes nerveux ou de la fatigue.Même dans ce cas, il peut se développer un ou plusieurs ulcères amibiens au cæcum.Dans l\u2019amibiase chronique, la lésion amibienne est généralement infectée secondairement par des microbes qui y provoquent un afflux de polynucléaires neutrophiles.La formule sanguine montre simplement une leucocytose modérée et qui peut induire en erreur.L\u2019atteinte hépatique est probablement plus fréquente qu\u2019on ne le croit ou que ne le laissent soupçonner les observations connues d\u2019amibiase aiguë du foie.Les amibes arrivent au foie par voie sanguine ; mais, la plupart du temps, elles ne forment pas de colonie dans le foie parce Novembre 1945 LavaL MÉDicaL 663 qu\u2019elles y meurent vite.On ne connaît pas d\u2019explication à cette action amibostatique ; mais il est possible qu\u2019elle soit due à une substance mal connue dont nous avons déjà parlé à propos de l\u2019extrait de foie et qui guérit l\u2019infection amibienne de l\u2019intestin.Si le foie ne contient pas cette substance les amibes se multiplient et l\u2019hépatite amibienne ou l\u2019abcès apparaissent.DrAGNOSTIC En pratique, il est essentiel de trouver l\u2019Entamæba bistolytica (formes végétatives ou kystes) et de la différencier des autres protozoaires coprophiles.On peut trouver l\u2019amibe dans des selles moulées, semi- moulées ou diarrhéiques, après une purgation ou un lavement, après un prélèvement au rectoscope ou culture des amibes.Aucun de ces moyens n\u2019est complètement efficace.Dans les laboratoires du Département des maladies tropicales de l\u2019Université Tulane, on procède de la façon suivante : 1° Aussi vite que possible, on fait l\u2019examen direct à l\u2019état frais des matières fécales recueillies ; on examine ensuite un frottis non coloré et un frottis coloré avec l\u2019iode d\u2019Antoni ; 2° On recherche les amibes sur un frottis coloré par l\u2019hématoxyline ; 3° On examine avec soin au microscope le produit de la concentration des kystes par la méthode au sulfate de zinc.On examine ainsi trois selles que l\u2019on prélève tous les deux ou trois Jours.Cette méthode permet de trouver l\u2019amibe dans 85 à 90% des cas.Le frottis unique ne réussit que dans 20 à 25% des cas.TRAITEMENT L\u2019ipéca fut, il y a 25 ans, le médicament appliqué au traitement de la colite amibienne aigué ou chronique.La guérison était souvent obtenue quand le malade pouvait absorber assez du médicament pour agir sur l\u2019amibe.Depuis, le chlorhydrate d\u2019émétine a été préconisé et a démontré son efficacité. 664 LAavaL MEDICAL Novembre 1945 Le stovarsol ou acétarsone a été employé, à partir de 1920, par les Français contre la dysentérie amibienne.Il donne très souvent des coliques graves et des signes d\u2019intolérance à l\u2019arsénic et on l\u2019a mis de côté.Le carbasone, composé arsenical, fut préconisé en 1931 par Anderson et Reed comme spécifique de l\u2019amibiase.Il est mieux toléré que le stovarsol.En 1921, Mulheus et Menk introduisirent le chiniofon, composé lodé, qu\u2019ils appelèrent Yatren.L'expérience clinique confirma son efficacité et sa faible toxicité.En 1935, Searle introduisit le diodoquin, composé iodé, qui devient de plus en plus populaire parce que l\u2019on constate son efficacité et sa grande tolérance par l\u2019organisme.Le vioforme a été aussi recommandé mais on l\u2019a encore peu employé.Aucun médicament n\u2019est garanti guérir complètement la maladie.Il faut, au cours du traitement, réduire l\u2019ingestion des glucides et augmenter la ration des protides animaux facilement assimilables.Contre l\u2019hépatite et l\u2019abcès du foie, on emploie le chlorhydrate d\u2019émétine.II vient facilement à bout des symptômes intestinaux aigus.Mais comme 1l faut l\u2019employer avec prudence, on ne peut l\u2019administrer en quantité suffisante pour obtenir une guérison complète.Pour le traitement de routine de la côlite amibienne aiguë ou chronique, contre les porteurs de germes on conseille le carbasone, le chiniofon et le diodoquin.Ceux qui présentent de l\u2019intolérance à l\u2019arsenic doivent se contenter des préparations Iodées, le chiniofon étant la plus efficace.Si l\u2019on doit appliquer un traitement de courte durée, le chiniofon semble capable de guérir l\u2019affection.II peut provoquer chez certains malades une diarrhée grave.Il n\u2019y a pas de contre-indications au diodoquin ; mais le traitement est plus long parce que ce produit est plus lentement absorbé par l\u2019intestin.Henri MArcoux. COMMENT PROCÉDER DANS LA GONORRHÉE CHEZ L\u2019HOMME Dragnostic : Un diagnostic de gonorrhée ne doit être posé que lorsqu\u2019on obtient, au moyen de frottis ou de cultures, la preuve de la présence des organismes caractéristiques.Lorsque la présence de gonocoques ne peut être démontrée dans un écoulement urétral purulent ou muco-purulent, il faut rechercher chez le malade d\u2019autres affections génito-urinaires.Toutefois, 1! faudrait donner le traitement par la pénicilline à tous les malades qui présentent un écoulement urétral.Traitement : La pénicilline est le médicament de choix dans le traitement de la gonorrhée.Le traitement initial recommandé consiste en 50,000 unités de pénicilline par voie intra-musculaire, à toutes les deux ou trois heures, de manière à donner un total de 200,000 unités.Lorsqu\u2019on n\u2019obtient (5) 666 Lavar MebicaAL Novembre 1945 pas une réaction favorable le troisième jour après le traitement, comme on peut le déterminer par la modification des caractères ou la disparition de l\u2019écoulement et par l\u2019absence de gonocoques dans les frottis ou les cultures, le traitement devrait être repris.Les malades qui ne réagissent pas à un second traitement devraient faire l\u2019objet d\u2019une étude attentive pour découvrir les complications urologiques ou autres qui interviennent dans la réaction à la thérapeutique par la pénicilline.Au besoin, diriger le malade chez un spécialiste en urologie.Critères de la guérison : On n\u2019observe pas souvent de rechutes après le traitement par la pénicilline.La présence d\u2019un écoulement urétral mucoïde ou aqueux ne suffit pas pour justifier de continuer le traitement, pourvu que le gonocoque ne puisse être démontré dans les frottis ou les cultures.Le malade peut être jugé guéri si les examens cliniques et de laboratoire sont négatifs après la période d\u2019observation de trois semaines.Épreuves sérologiques de la syphilis : Il importe particulièrement que les malades attents de gonorrhée reçoivent un examen attentif pour dépister la présence de syphilis.II faudrait faire une épreuve sérologique de la syphilis au moment où l\u2019on traite la gonorrhée.Étant donné que la pénicilline en doses suffisantes est efficace en thérapeutique dans les cas de syphilis au début comme dans ceux de gonorrhée, il est possible que le développement de la syphilis primaire puisse être retardé ou même masqué par l\u2019emploi de pénicilline dans le traitement de la gonorrhée.Il faudrait faire un examen clinique et une épreuve sérologique de la syphilis, trois ou quatre mois après Ja fin du traitement de la gonorrhée.- É SIGNALEZ TOUS LES;CAS REPEREZ LES CONTACTS AUX AUT ORITÉS* REVUE GÉNÉRALE \u201c LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (Applications médico-chirurgicales d\u2019actualité) IV CARDIOPATHIES I.\u2014 ANGINE DE POITRINE M.G.L., cinquante-trois ans, (H.D., 45224).Nous sommes appelé, à quatre heures du matin, auprès de ce malade.Il est assis au bout l\u2019une table, les yeux hagards, la figure pâle, verdâtre, en transpiration froide, la main droite appuyée fortement sur son cœur, 1l se lève, marche et revient s\u2019asseoir.Injection de sédol, nitrite d\u2019amyle.Après une demi- heure, la douleur est la même, irradiant dans l\u2019 épaule et le bras gauches.Toujours la même scène, 1l ne veut pas quitter cette chambre.Nouvelle Injection de sédol.Après une demi-heure, aucun changement, si ce n\u2019est que la douleur s\u2019est accrue.Il accepte d\u2019être hospitalisé.A son arrivée à l\u2019hôpital : injection de morphine, nitrite d\u2019amyle, trinitine.Une heure plus tard, le malade souffre, s\u2019asseoit et marche alternativement.À ce moment, nous décidons de bloquer à la novocaïne, ses quatre premiers nerfs intercostaux gauches.Disparition presque totale du syndrome douloureux.Le malade consent alors à se coucher demi-assis et on lui administre de l\u2019oxygène.Dans les jours qui suivent, ce malade a fait des crises d\u2019œdème aigu du poumon à répétition et il est mort onze Jours après son entrée à l\u2019hôpital.Il s\u2019agissait d\u2019un vie:l hypertendu (P.A.: Mx-240mm.Hg, Mn-150 à son entrée).L\u2019angine de poitrine, maladie à laquelle les médecins paient un large tribut, est une question à l\u2019ordre du jour.gastrique et du grand sympathique.Le premier produit un ralentisse- (1) Première partie parue dans Laval Médical, Vol.10, n° 8, p.597, (oct.) 1945. 668 LavAa\u2026 MÉDICAL Novembre 1945 ment du cœur et probablement une constriction des artères coronaires.Le second, une accélération du cœur et une dilatation des coronaires.Quelques auteurs, dont Katz et Jochin, 1939, maintiennent cependant qu\u2019il produit une vaso-constriction.A \u2014 Les neurones pré-ganglionnaires moteurs viennent de la moelle par les racines antérieures des nerfs rachidiens, grâce aux rameaux communicants blancs des 4 premiers ganglions thoraciques.Ces neurones font relais dans les 3 ganglions cervicaux et les 4 premiers ganglions thoraciques pour donner les fibres post-ganglionnaires qui vont au cœur, Nous aurons donc deux groupes de nerfs, le groupe cervical, qui comprend les trois nerfs cardiaques laissant les trois ganglions cervicaux et le groupe thoracique, comprenant les nerfs partant des deuxième, troisième et quatrième ganglions thoraciques, (le premier est généralement fusionné avec le stellaire).B.\u2014 Les neurones sensitifs, comme ceux de tous les autres viscères, ont leurs cellules dans les ganglions spinaux.Leurs fibres afférentes vont du cœur à cet endroit en passant par les ganglions de la chaîne sympathique mais sans y faire relais.Elles les traversent simplement au niveau des ganglions cervicaux et des premiers ganglions thoraciques (Nonidez, 1939).Cette donnée anatomique des nerfs cardiaques d\u2019origine thoracique, dégagée par Ionesco et Enachesco, peut maintenant expliquer bien des échecs subis au cours d\u2019opérations sur le stellaire pour angine de poitrine.En effet, la stellectomie seule produit une énervation incomplète.Nous n\u2019avons pas osé injecter le ganglion stellaire pour éviter toute possibilité d\u2019accident.En effet, des accidents ont été rapportés après infiltration ou après stellectomie dans des cas d\u2019angine.Cela s\u2019explique par le fait que ces manœuvres, tout en coupant les fibres vaso-constrictives coupent aussi les fibres vaso-dilatatrices ; or, comme il est probable que ces fibres sont plutôt dilatatrices, même si l\u2019anesthésie stellaire est de nature à diminuer la douleur, elle expose à une vaso-constriction plus intense.Il vaut mieux, alors, ne s\u2019en prendre qu\u2019aux nerfs cardiaques sensitifs.Daniélopolu a démontré, en 1923, que les nerfs sensitifs viscéraux empruntent, pour propager l\u2019influx douloureux aux centres cérébraux, Novembre 1945 LavaL MeEbpicAL 669 la voie sensitive somatique.« L\u2019excitation prend d\u2019abord la voie d\u2019un neurone sensitif viscéral dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion spinal du neurone de la sensibilité somatique.Lorsque nous anesthésions le prolongement cellulipéte du neurone somatique, nous prod uisons une interruption fonctionnelle au niveau de l\u2019articulation du neurone sensitif viscéral et somatique.II faut, pour couper la douleur venant du cœur, anesthésier les nerfs intercostaux correspondant aux rameaux blancs communicants qui conduisent la douleur cardiaque.Il s\u2019agit d\u2019anesthésier les quatre premiers nerfs intercostaux à 6 ou 8 cms de la ligne médiane.» L'\u2019effet obtenu dure beaucoup plus longtemps que l\u2019anesthésie elle-même : c\u2019est le phénomène de persistance, décrit par ce même auteur en 1923.En 1938, dans le Journal de Chirurgie, il démontre les succès obtenus avec cette méthode d\u2019anesthésie végétative indirecte, qui porte son nom.| S\u20191l suffit, pour calmer une douleur viscérale, d\u2019anesthésier le nerf sensitif rachidien 1l ne faudrait pas conclure que l\u2019anesthésie de l\u2019aire cutanée douloureuse est suffisante pour faire disparaître la douleur superficielle.Il faut toucher le nerf somatique près de son origine, mais distalement à l\u2019émergence des rameaux communicants pour ne pas atteindre les fibres motrices.C\u2019est en nous basant sur ces données que nous avons traité M.G.L.Le résultat obtenu a été celui auquel nous tendions, calmer sa douleur.Le malade est mort une dizaine de Jours plus tard après une succession de crises d\u2019œdème aigu du poumon, mais Il n\u2019a pas eu d\u2019autres crises d\u2019angine.La disparition de la douleur est de nature à diminuer la constriction des coronaires.Dans ce cas, la circulation n\u2019a pas été rétablie assez au niveau des coronaires thrombosées pour prévenir les accidents consécutifs à l\u2019insuffisance du cœur gauche, mais a sans doute permis au malade de vivre quelques jours de plus, ce qui peut être un avantage à bien des points de vue.Dans d\u2019autres cas, nous ne doutons nullement que, bien des fois, ce procédé très simple peut sauver le patient.La crise d\u2019angine est un syndrome douloureux constitué par une douleur ayant les cinq caractères suivants (Camille Lian) : 1° siège précordial ; 670 Lavar.MÉDicaL Novembre 1945 G CERVICAL MOYEN - ANESTHESIE STELLAIRE DE LE RicHE GANGLION N STELLAIRE RAMEAU COMMUNICANT BLANC MoerLre \u2014 FIBRE ACCELERATRICE DU CoEUR ames FIBRE CORONARO- DILATATRICE we\u201d $ .NEURONE SENSITIF VEGETATIF \u2014e\u2014o+ NEURONE SENSITIF SOMATIQUE Schéma de l\u2019innervation cardiaque et de son rapport avec l\u2019innervation sensitive somatique. Novembre 1945 LAavAL MÉDICAL 671 2° autre localisation intéressant en particulier le membre supérieur gauche ; 3° accompagnement d\u2019angoisse, c\u2019est-à-dire d\u2019une sensation de constriction ou de gonflement thoracique et d\u2019inquiétude physique ; .4° manifestation par paroxysmes ; 5° origine dans une lésion ou une perturbation fonctionnelle cardio- vasculaire.Par conséquent, toute douleur qui a ces cinq caractères est une douleur angineuse.Il y a cinq grands types d\u2019angor : cardio-artériels, cardiaques, réflexes, toxiques et névrosiques.Les théories pathogéniques sont nombreuses.La mieux connue est la théorie coronarienne.Elle ne s\u2019applique peut-être pas à tous les cas, elle en englobe toutefois plus des quatre-cinquiémes.L\u2019angor de la marche et la claudication intermittente par artérite des membres inférieurs ont les mêmes circonstances d\u2019apparition et de disparition momentanée.Dans les deux maladies, à côté des accidents apparaissant à la marche, 1l y a des crises nocturnes souvent plus longues et plus pénibles, correspondant à une accentuation de l\u2019affection initiale.L\u2019artérite sténosante est histologiquement la même.Vu la gravité de la crise et vu que plus des quatre-cinquièmes des crises sont d\u2019origine coronarienne, il vaut mieux la traiter rapidement sans se soucier de préciser à quel type elle appartient.II faut alors se rappeler que la crise est déclenchée par un manque d\u2019oxygénation de la fibre cardiaque.L\u2019anoxémie et les produits de fatigue sont reconnus comme étant le stimulant physiologique de la douleur cardiaque (Blumgart, Schlesieger & Davies, 1940).D\u2019autre part, Leriche a démontré que la douleur déclenche un réflexe vaso-constricteur et que la vaso-constriction augmente la douleur (cercle vicieux).Le but du traitement sera donc de calmer la douleur et d\u2019augmenter l\u2019apport d\u2019oxygène.i a) La morphine peut quelquefois calmer la douleur et, en immobilisant l\u2019individu, diminuer sa dépense en oxygène au niveau des tissus. 672 Lavar MÉDricar Novembre 1945 Souvent, elle calme peu ou pas, et il ne faut pas oublier qu\u2019elle déprime la respiration.L'alcool aurait un meilleur effet.La plupart des cardio- logistes considèrent qu\u2019il n\u2019est pas un facteur dans l\u2019étiologie de l\u2019angine (White et Sharker), mais qu\u2019en raison de la vaso-dilatation coronarienne qu\u2019il produit, il est un des meilleurs médicaments dans le traitement de l\u2019angine.Whisky and soda, mais pas de bière ou de coups froids.Les nitrites gardent encore une place très importante comme vasodilatateurs.Mais lorsque la crise d\u2019angine ne veut pas céder, on doit avoir recours au blocage sympathique.Le procédé d\u2019anesthésie indirecte de Daniélopolu nous semble simple et 1l a prouvé son efficacité.b) Il y a plusieurs moyens d\u2019administrer l\u2019oxygène : la tente, le masque B.L.B., le Motor-mask de Barach, la sonde nasale, etc.Ces deux derniers semblent les meilleurs et les plus simples.Ceci pour le traitement de la crise.Mails une autre crise pourra survenir : il faudra donc la prévenir et comment le faire?Soit en agissant sur la circulation cardiaque, soit en sectionnant les nerfs cardiaques d\u2019origine sympathique.1° Action sur la circulation cardiaque : Les travaux du Dr Fauteux, de Montréal, sur la ligature de la grande veine coronaire sont bien connus.Une autre méthode qui semble fascinante est la cardio-péricardo- pexie telle que proposée par Thompson et Raisbeck.Cette opération est basée sur les données suivantes, sur lesquelles, d\u2019ailleurs, reposent les opérations de Beck et Shaugnessy.L\u2019oblitération coronaire est une maladie au cours de laquelle 1l se forme, dans le myocarde, des anastomoses collatérales à mesuré que des vaisseaux s\u2019oblitèrent.Si la néo-formation vasculaire surpasse l\u2019oblitération, le malade ne manifeste pas de symptômes.Si l\u2019oblitération l\u2019emporte, 1l se produit une ischémie du myocarde avec, comme résultat, l\u2019angine.Pour favoriser la néoformation, on provoque, en insufflant dans le péricarde de la poudre de talc, la constitution d\u2019une péricardite adhésive.La circulation est alors augmentée par la formation de nouveaux vaisseaux venant du péricarde. Novembre 1945 Lavar.MÉDicaL 673 2° Section des fibres sympathiques cardiaques : Pour sectionner les filets sympathiques du cœur, de très nombreuses interventions ont été proposées.Elles portent sur trois territoires : a) Section des nerfs vaso-moteurs pour prévenir le spasme des coronaires.Comme les fibres sympathiques cardiaques sont plutôt vaso-dilatatrices (de toute façon leur action physiologique est discutable), il ne serait pas logique de faire cette intervention.D\u2019ailleurs, bien des patients ont des vaisseaux coronaires qui ont perdu leur élasticité.b) Section des nerfs moteurs accélérateurs.II faut enlever les deux chaînes, du stellaire au cinquième ganglion thoracique, et cette opération sera incomplète si on ne sectionne .pas l\u2019innervation de la médullaire surrénale, car l\u2019adrénaline accélère le cœur privé de son innervation (phénomène d\u2019hypersensibilisation).La thyroïdectomie totale, proposée en 1933 par Blumgart, Levine et Berlin, a le même effet.c) Le seul territoire où l\u2019action chirurgicale pourra être logiquement portée, sera celui des nerfs sensitifs dont la section est préconisée (White et Smithwick).Il n\u2019y a pas lieu d\u2019analyser Ici toutes les techniques employées et les résultats obtenus, mais mentionnons que d\u2019excellents résultats ont été attribués à un procédé qui est la destruction chimique des ganglions sympathiques par l\u2019alcoolisation.La statistique de White et Smithwick donne, dans 67 cas : disparition complète de la douleur, 52% ; transformation de crise sévère en crise légère, 30% ; résultat non satisfaisant, 9.5% ; mort dans les deux semaines après l\u2019injection, 8%- II.\u2014 TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE Le 16 août 1944, à minuit, nous sommes appelé dans un hôtel voisin auprès d\u2019une jeune dame anglaise, âgée de 32 ans, affaissée dans un fauteuil, la tête fléchie, se plaignant de palpitations et de dyspnée.Son pouls bat à plus de 200 à la minute.Après un court interrogatoire, nous nous rendons compte qu\u2019elle a déjà été hospitalisée à différents endroits pour cette maladie et en prononçant les mots « tachycardie paroxystique » elle nous dit : « that\u2019s the trouble ».Depuis l\u2019âge de sept ans elle fait environ 4 à 10 crises par année.En 1940, elle est hospitalisée à Montréal après une série de crises de plus 674 Lavar MEbpicaL Novembre 1945 en plus fortes et rapprochées.Depuis, les crises ont été moins fréquentes maus elle constate que la crise actuelle est une des plus fortes qu\u2019elle ait ressenties et elle a peur qu\u2019elle dure de 15 à 20 heures sinon plus.Elle se titille la luette espérant un résultat.Pour des raisons spéciales elle refuse le transport à l\u2019hôpital.Nous lui donnons une injection de sédol, faute de quinidine.Deux heures plus tard, appelé de nouveau à ses côtés nous la trouvons dans le même état et nous lui faisons une injection de son ganglion stellaire droit.Quelques minutes à peine après l\u2019injection, le pouls revient normal et la malade passe une nuit calme.Revue le lendemain, tout est dans l\u2019ordre et elle quitte la ville le même jour.Les nerfs cardiaques sympathiques accélèrent le cœur.«Il peut alors être cru que la tachycardie essentielle est due à un déséquilibre vago- sympathique » (Leriche).Il faudra donc paralyser les accélérateurs pour arrêter la crise.Les succès obtenus ont été si satisfaisants que Leriche, en 1924, a proposé la stellectomie pour guérir cette maladie et opérait son premier cas.Sept ans plus tard, une jeune fille de 25 ans n\u2019avait pas eu d\u2019autres crises et était considérée guérie.De nombreux succès ont été rapportés, depuis, par différents chirurgiens : Langeron, Desbonnets et Devallez, 1935 ; Colleman et Bennett, 1938 ; Leibovici, Dnikin et Webster, 1939.Plusieurs expérimentateurs ont vu que l\u2019excitation des accélérateurs extra-cardiaques gauches produit des extra-systoles et un rythme extra- sinusal, celle des accélérateurs droits donne une tachycardie.Il faudra donc agir sur le ganglion stellaire droit, (ou sur les deux) pour calmer une crise, surtout dans les cas où la digitalisation complète, la quinidine et la physostigmine n\u2019ont donné aucun résultat.Vv TROUBLES VASCULAIRES DES EXTREMITES De nombreux volumes ont été écrits au sujet des troubles vasculaires des extrémités, troubles que nous rencontrons tous les jours dans l\u2019exercice de notre profession.Ces maladies peuvent présenter un début lent ou brutal, une évolution longue ou rapide, se terminer par une guérison ou par une gangrène.Leur étiologie est discutable ou inconnue.Une chose est essentielle et ne doit pas être oubliée : dans chacune d\u2019elle Novembre 1945 Lavar MeEbpicaL 675 intervient un élément qui est souvent la seule raison pour laquelle le malade consulte, c\u2019est la douleur.Cette douleur est quelquefois due à une vaso-dilatation, c\u2019est rare : l\u2019érythromélalgie en est le type.Elle est presque toujours causée par une vaso-constriction ; « les variations dans l\u2019irrigation au niveau des terminaisons intra-tissulaires des nerfs centripètes et autour des corpuscules du tact sont la cause des douleurs » (Leriche).La douleur est tolérable ou non.Intolérable, elle réclame une thérapeutique d\u2019urgence.\u2019l'olérable, elle indique à l\u2019esprit aux aguets un certain degré de spasme.Ce spasme, phénomène fonctionnel, entraîne, s\u2019il dure, des lésions anatomiques.II se produit des changements dans l\u2019évolution et la croissance des tissus.Les ongles deviennent Cassants et présentent des cannelures longitudinales ou transversales, la peau devient sèche et lisse, elle change de couleur, les poils se rarifient, les muscles s\u2019atrophient, les os se décalcifient.« Tout ceci (Leriche) indique une nutrition troublée une vaso-constriction ».Quel que soit le type de maladie vasculaire auquel nous avons affaire, il se mêle toujours un certain degré de vaso-constriction, de spasme.La maladie de Raynaud est le type de la maladie spasmodique pure, du moins à son début.L\u2019artério-sclérose, celui de la maladie par oblitération artérielle primitive, mais 1l y à toujours quand même un peu de vaso- spasme qui l\u2019accompagne, souvent assez pour justifier des interventions sur les filets nerveux sympathiques.Entre ces deux types, Raynaud et artério-sclérose, on peut faire entrer toutes les maladies dans lesquelles les extrémités présentent des troubles vasculaires.Puisque le facteur spasme est si important dans la genèse de la douleur et des troubles trophiques, c\u2019est donc sur lui que le thérapeute doit fixer son attention avant que les complications arrivent, et même si la gangrène, consécutive à un processus lent ou brutal, est déjà installée, c\u2019est encore en tentant de lever le spasme que seront obtenus les meilleurs résultats.| Comment peut-on faire cesser le spasme ?Le moyen le plus simple est l\u2019usage de médicaments antispasmodiques.Malheureusement, leur effet est de courte durée ou leur emploi est à la longue dangereux et toxique.Le meilleur moyen est d\u2019intervenir 676 LavaL MEbicaL Novembre 1945 sur les filets nerveux sympathiques se rendant aux vaisseaux : le spasme disparaît à leur niveau aussitôt qu\u2019ils sont sectionnés par action chimique ou chirurgicale.L'\u2019infiltration à la novocaïne des fibres sympathiques est le premier geste qui doit être posé.Son emploi répété, ou même parfois une infiltration unique, peut entraîner des guérisons.Si l\u2019effet obtenu est satisfaisant, mais non durable, les fibres sympathiques pourront être détruites par l\u2019alcoolisation.Le procédé le plus parfait restera toujours leur section chirurgicale.A quel endroit devra se faire la section des fibres sympathiques ?Nous avons déjà expliqué pourquoi la sympathectomie péri-artérielle a peu de chances de donner un résultat parfait : elle ne sectionne pas toutes les fibres nerveuses se rendant à une extrémité.S1 la section porte sur les neurones post-ganglionnaires, il y aura dégénérescence de ce neurone.Alors entre en jeu le phénomène d\u2019hyper- sensibilisation.La section devra donc porter sur les neurones pré-ganglionnaires.Il convient de rappeler que lorsque l\u2019on prive d\u2019innervation le membre supérieur par une stellectomie, on fait une section post-ganglion- naire, alors qu\u2019en enlevant les deux premiers ganglions lombaires pour supprimer l\u2019innervation sympathique du membre inférieur, on fait une x section pré-ganglionnaire : d\u2019où les résultats toujours parfaits à cette extrémité en comparaison à ceux obtenus pour le membre supérieur.Cela explique les échecs observés dans les stellectomies pour maladie de Raynaud ou autres troubles vasculaires du membre supérieur.Goodman et Gilman rapportent l\u2019histoire d\u2019un chirurgien qui, heureux du résultat obtenu par une stellectomie pour une maladie de Raynaud, invita un groupe d\u2019étudiants à voir son malade.II constate avec surprise que ses mains étaient blanches et froides.Plus tard, il revint seul, les mains de son malade étaient chaudes et rouges.Sous l\u2019effet de l\u2019émotion causée par la visite des étudiants, une plus grande quantité d\u2019adrénaline a été mise en circulation et le phénomène d\u2019hyper- sensibilisation des cellules privées de leur innervation s\u2019est manifesté. Novembre 1945 LAavAL MÉDICAL 677 L\u2019infiltration à la novocaïne du ganglion stellaire, puisqu\u2019elle ne provoque pas de dégénérescence nerveuse, peut être utilisée dans le traitement des affections vasculaires du membre supérieur avec les mêmes résultats que l\u2019infiltration des premiers ganglions lombaires.Mais lorsqu\u2019il en faudra venir à une intervention chirurgicale pour obtenir, d\u2019une façon permanente, les bons effets de l\u2019infiltration novocainique (il y a contre-indication opératoire si les infiltrations n\u2019ont pas donné de résultat), 1l faudra alors pratiquer, pour le membre supérieur, la section pré-ganglionnaire décrite par Smithwick en 1940.Elle consiste à 1soler les ganglions cervicaux thoraciques de la moelle, au niveau des deuxième, troisième et quatrième ganglions thoraciques, sans toucher les ganglions eux-mêmes, pour prévenir la dégérérescence des fibres post-ganglionnai- res.I! résèque le 2° nerf intercostal en le coupant d\u2019abord en dehors des rameaux communicants, puis il le dissèque jusqu\u2019à son origine, sectionnant au fur et à mesure qu\u2019il I'isole, le rameau communicant gris, la branche dorsale du nerf et le rameau communicant blanc, puis le coupant de nouveau à son origine, c\u2019est-à-dire à l\u2019union de la racine antérieure avec la racine postérieure, ou mieux encore, en sectionnant les racines à l\u2019intérieur du trou de conjugaison, de façon à enlever le ganglion rachidien de la racine postérieure.Les 3° et 4° nerfs intercostaux sont traités de la même façon.Voici un résumé de la statistique publiée par White et Smithwick en janvier 1941.II s\u2019agit de sympathectomie pré-ganglionnaire, pour troubles vasculaires du membre supérieur : A.Troubles vaso-moteurs.Maladie de Raynaud ou cas présentant le phénomène de Raynaud.93 opérations : 65 excellents résultats, 23 cas améliorés et 5 résultats nuls (dont 3 dus à une ramisectomie incomplète corrigée ultérieurement).Ceci est d\u2019autant plus impressionnant que, sur les 93 membres opérés, 34 en étaient au stade des changements tissulaires, ulcérations, gangrènes et scléro-dermie, et 26, à un stade plus avancé encore, présentaient une calcification des tissus mous et une atrophie des phalanges terminales visibles à la radiographie.B.Troubles d\u2019origine diverse : arthrites rhumatismales avec spasmes vaso-moteurs, causalgie, gelures avec gangrène, thrombose de l\u2019artère brachiale avec ou sans anormalités costales, artério-sclérose avec gangrène 678 LavaL.MÉDicaL \u2018 Novembre 1945 et ulcération, hyperhidrose, 47 extrémités : 28 résultats trés bons, 16 cas améliorés, et 3 résultats nuls.Voici leurs résultats dans les ganglionectomies lombaires extra- péritonéales pour le membre inférieur : A.Troubles vaso-moteurs, 30 cas : 26 excellents résultats, 3 cas améliorés, un êchec.B.Troubles avec oblitération vasculaire, 69 cas : 27 excellents résultats, 36 cas améliorés, 6 échecs.Point n\u2019est besoin de commentaires, ces chiffres parlent d\u2019eux-mêmes.Les résultats dans les spasmes purs sont évidemment meilleurs, mais, quand on relève, aux membres inférieurs, trois échecs sur 52 cas de maladie de Buerger et aucun échec sur 6 cas de gangrène chez des artérioscléreux, nous ne voyons pas comment l\u2019indication opératoire pourrait être discutable.Voic1 quelques observations de troubles vasculaires que nous avons traités par des infiltrations sympathiques.I.\u2014 GANGRÈNES SÉNILES 1° M.G.L., soixante-quinze ans (H.D.8807), est admis, le 8 mai 1939, pour douleurs lancinantes avec exacerbations paroxystiques au gros orteil gauche.Antécédents familiaux et personnels négatifs.Gros mangeur et gros fumeur.Depuis quatre ou cinq mois, le malade a des douleurs à la marche.Douleurs localisées au gros et au petit orteils et irradiant à la plante du pied.Puis 1l à remarqué que ces orteils devenaient gonflés et rouges de temps à autre.Maintenant, le gonflement persiste, de même que la rougeur et la douleur.Ce pied est très sensible au froid et plus douloureux la nuit que le jour.Le gros orteil présente une petite plaie ulcéreuse avec écoulement de sérosité, le troisième, une petite plaie couverte d\u2019une croûte noirâtre.Le malade présente, en plus, une lésion mitrale et une pression de 170/70.Les oscillations ont une amplitude de 7 cms au bras droit, de 6 cms au bras gauche, de 3 cms aux cuisses, de 114 cm.à la jambe droite et de 34 cm.à la Jambe gauche.Traitement : pansements au permanganate, acécholine et infiltrations de la chaîne lombaire aux trois jours.Dès la première infiltration, le malade est moins souffrant.Après la troisième, il n\u2019a plus aucune douleur.Après trois semaines de traitement, ayant reçu dix infiltrations, il peut quitter l\u2019hôpital avec un pied guéri, non douloureux lui permettant une marche facile. Novembre 1945 LavAL MÉDICAL 679 Le 2 janvier 1945, nous recevons une lettre de son épouse.Elle nous apprend que son mari est mort le 12 octobre 1941 d\u2019une maladie de cœur, mais qu\u2019il ne s\u2019était plus jamais plaint de son pied.2° M.N.R., soixante- huit ans (H.D., 13827), est admis à l\u2019hôpital, le 1°\" mars 1940, pour gangrène sénile du petit orteil gauche.Depuis deux ans, le malade a des douleurs et de la difficulté à [a marche.Peu à peu son orteil a gonflé, est devenu rouge et s\u2019est gangrené depuis deux mois.Il a des douleurs atroces qui l\u2019empêchent de dormir.Les injections de morphine se succèdent.Les oscillations ont 6 cms d\u2019amplitude à la cuisse droite, 3 cms à gauche, 3 cms d\u2019amplitude à la jambe droite, 0 cm.à gauche.L\u2019état général est mauvais.Le malade reçoit une infiltration de novocaïne au niveau de sa chaîne lombaire tous les deux jours.Après huit infiltrations, le malade quitte l\u2019hôpital.II n\u2019a plus de douleur.I! n\u2019a plus besoin de morphine.Une lettre en date du 15 janvier 1945, nous apprend que son orteil est tombé quelques mois après son départ.Pendant les deux ans qui ont suivi, il n\u2019a éprouvé aucune douleur.Mais, pendant les hivers 1943 et 1944, il a éprouvé du rhumatisme dans les Jambes et les pieds.Actuellement, il a une petite tache noire sous le pied droit, et il se demande s\u2019il viendra de nouveau à l\u2019hôpital.II.\u2014 EMBOLIE Mme E.St-J.(H.D.6297), âgée de 41 ans, est opérée, le 23 novembre 1939, pour calcul du bassinet droit.Néphrectomie.Au 4° jour, elle n\u2019a plus de température.Le 6 décembre, elle se lève et marche sans fatigue.Revenant d\u2019une chambre voisine, elle ressent tout à coup une douleur brutale en coup de fouet dans toute sa jambe, qui devient immédiatement cyanosée, bleue, froide Jusqu\u2019à quatre travers de doigt au-dessus du genou.Nous lui faisons immédiatement une infiltration de sa chaîne lombaire.Une heure plus tard, la jambe a repris sa couleur normale et n\u2019est plus douloureuse, alors qu\u2019avant l\u2019infiltration les douleurs étaient intolérables.Elle passe une bonne nuit avec 30 gouttes de somni- fène.Le lendemain, elle refuse une deuxième injection.Le 10 décembre, elle éprouve une douleur sourde dans sa jambe et 1l apparaît un peu de gonflement.Le 11, nouvelle infiltration.Douleur et gonflement disparaissent.Dix Jours plus tard, elle quitte l\u2019hôpital en parfaite condition.Le 8 janvier 1945, elle nous écrit qu\u2019elle n\u2019a jamais eu de douleurs dans sa jambe gauche depuis.\"Toutefois, elle ressent plus la fatigue dans cette jambe que dans l\u2019autre qui est aussi plus sensible au froid. 680 LavaL MebicaL Novembre 1945 III.\u2014 PHLÉBITES 1° Mlle A.A.subit une intervention pour appendicite aiguë suppurée le 5 janvier 1939.Le 23 janvier, dans la nuit, elle ressent une douleur à la partie supéro-interne de la cuisse gauche avec cedéme considérable de tout le membre.Elévation de la température et du pouls, le 24, la mensuration est de 1214 pouces à droite et de 17% à gauche.Injection du sympathique lombaire.Position élevée, glace.Le 25 aucun calmant n\u2019est nécessaire.Le 26, nouvelle injection, aucun calmant.Le 27, légère douleur.Nouvelle injection et la douleur disparaît définitivement.Le 2 février, légère température attribuée à un état grippal.Le 6, elle se lève une heure sans fatigue et sa jambe est revenue à sa grosseur normale.2° Mlle X, accouchée le 26 février, fait dans les suites de couches une septicopyohémie avec deux bursites localisées au genou et au coude.\u2018Streptocoque pur dans le sang.Ouverture et drainage des bursites.Le 24 mars, début de phlébite à la jambe gauche.Le 27, sa jambe est très gonflée, 3 pouces de plus à droite, douleur.Des injections lui sont données, les 27, 28 et 30 mars et le 3 avril.A cette date, 1l ne persiste qu\u2019un léger œdème, la peau est souple, excellente circulation dans tout le membre, température normale.IV.\u2014 GANGRÈNES DIABÉTIQUES 1° Avant le 15 novembre 1938, M.O.N.éprouvait quelquefois une sensibilité, des picotements à la partie supéro-interne de sa jambe gauche et de son genou, à la suite d\u2019une longue marche.| Le 15 novembre, il ressent une douleur brusque alors qu\u2019il écoutait la radio, les pieds étendus sur une chaise.Douleur terrible qui lui donne l\u2019impression d\u2019avoir la jambe écrasée par un rouleau de fer rouge Cette douleur n\u2019a pas duré, la jambe n\u2019a pas gonflé.De petites crises de ce genre se sont succédées pendant 10 Jours.Le 12 novembre, le malade est réveillé par une violente douleur alors qu\u2019il rêve tomber dans un trou.Même phénomène le 14 novembre, mais cette fois les complications s\u2019installent et vite.Sa jambe devient froide et se gonfle.Après une journée, la douleur disparaît à mesure que les troubles circulatoires deviennent plus marqués.Admis à l\u2019hôpital le 16, sa jambe est affreuse à voir, de couleur violette, marbrée de rose.Elle présente des plaies atones qui font penser à des ulcères variqueux.Le gonflement est énorme.M.O.N.est un diabétique : il a 24 grammes de sucre au litre d\u2019urine et une glycémie de 1.80.Il est voué à une amputation.Nous lui faisons immédiatement une injection de son sympathique lombaire, et la circulation semble un peu améliorée.A son entrée, le mollet gauche avait 15°/5 pouces de circonférence ; le droit, 1314 pouces.Le 18 décembre, le gauche était de 1514 ; le 22, de 1514 pcs ; le 23, de 15 pes et le 29, de 14 pouces.Ce malade n\u2019a fait aucune température.Son médecin a traité son diabète et 11 a pu quitter l\u2019hôpital en excellente condition. Novembre 1945 LavAa\u2026 MÉDicaL 681 Rejoint par téléphone le 11 février 1945, M.O.N.nous apprend que, depuis 1938, 1l n\u2019a eu aucun trouble dans sa jambe gauche.En 1943, deux orteils se sont momifiés lentement et sont tombés.Ce sont le 2° et 4° orteils du pied opposé.Il n\u2019a éprouvé aucune douleur et les plaies étaient cicatrisées deux mois après une amputation locale.2° M.W.L.(H.D.62827), est admis à l\u2019hôpital, le 9 novembre 1944, pour gangrène diabétique évoluant d\u2019une façon exceptionnellement rapide.Il a été traité pendant trois ou quatre ans pour diabète avant 1920.Depuis, 1l ne s\u2019est plaint d'aucun trouble et n\u2019a jamais consulté.Au cours des trois dernières années, 1l ressent parfois des malaises dans sa jambe gauche à la suite d\u2019une marche prolongée ou d\u2019un refroidissement.Il n\u2019a Jamais perdu une journée de travail jusqu\u2019au 2 novembre, alors qu\u2019il se présente à nous pour une douleur intolérable dans le pied gauche, qui augmente progressivement depuis une semaine.Il présente dans l'espace Inter- digital, entre le 4° et 5° orteil, une toute petite plaque de gangrène, à peine visible.La mobilisation des orteils est excessivement douloureuse.Le sucre est abondant dans ses urines.Il est référé à son médecin pour faire traiter son diabète.Une semaine plus tard, ce médecin nous appelle et nous annonce que la gangrène augmente rapidement, que tout le pied est gonflé et violacé.Il est alors admis à l\u2019hôpital où il ne réclame que de la morphine.Après quelques blocages sympathiques qui soulagent sa douleur pour quelques heures, nous lui enlevons le 14 novembre les 2° et 3° ganglions lombaires gauches, en vue d\u2019obtenir une sédation des douleurs et une amélioration de la circulation.Dans les Jours qui suivent, les douleurs sont diminuées, mais le malade reste souffrant.Le 18 novembre, sous anesthésie locale, nous lui faisons un écrasement et une alcoolisation de son nerf tibial postérieur en arrière de la malléole.Les douleurs disparaissent dans la zone du tibial postérieur, mais elles continuent d\u2019augmenter à la face postérieure du pied.Le 21 novembre, on isole les branches du sciatique poplité externe, on les infiltre à la novocaïne et on les écrase.Le pied devient indolore, excepté le long du bord externe : anatomiquement, cela s\u2019explique par le fait que le nerf sciatique poplité externe reçoit une branche accessoire du sciatique poplité interne.Malheureusement, c\u2019est au tour de la jambe de devenir douloureuse.La partie gangrenée (momification sèche) des orteils a légèrement augmenté depuis son entrée à l\u2019hôpital, la gangrène s\u2019étend au-devant de l\u2019extrémité des métatarsiens.Par contre, la zone violacée et rouge sombre (zone dite de gangrène humide) qui s\u2019étendait jusqu\u2019au cou-de-pied, a rétrocédé.On a l\u2019impression qu\u2019il va se former un sillon d\u2019élimination au milieu du métatarse.Le 16 décembre, nous lui faisons une amputation au niveau de l\u2019interligne tarso-métatarsien, espérant que l\u2019ablation de Ja partie momifiée aura une bonne influence sur les douleurs devenues exaspérantes dans toute la jambe.La coupe est exangue et les tissus contiennent un liquide louche qui suinte abondamment.Le rapport de (6) 682 LAvAL MÉDicaL Novembre 1945 l\u2019examen histologique se lit comme suit : «le fragment examiné présente une nécrose du derme superficiel avec une infiltration purulente sous- Jacente.Les vaisseaux sont en partie normaux, quelques-uns présentent des phénomènes d\u2019endartérite et d\u2019endophlébite récents, qui semblent être la conséquence bien plus que la cause du processus nécrotique ».Dans les jours qui suivent, le malade est moins souffrant, il repose facilement, mais il s\u2019agit encore d\u2019une amélioration de courte durée.Les derniers Jours de décembre et les premiers jours de janvier, la douleur est de nouveau intolérable, la plaie suppure et les tissus qui la bordent sont de nouveau gangrenés.Le 5 janvier, nous lui amputons la jambe au tiers supérieur.La plaie reste belle jusqu\u2019au 13, alors qu\u2019elle se met à suppurer mais le malade ne souffre pas.Malgré la suppuration, le pourtour de la plaie est net et bourgeonne.Le malade quitte l\u2019hôpital et nous avons l'impression que nous lui avons au moins sauvé son genou.Revu le 1°\" février, la plaie suppure mais il n\u2019y a pas de gangréne.Le 6 février, toute la partie externe de la jambe, du moignon au genou, est rouge, gonflée, chaude et douloureuse.Le 8 février, en face de cette infection ascendante, ce malade a du être amputé au niveau du tiers moyen de la cuisse.Le cas de monsieur W.L.a été un échec.Cependant, nous ne regrettons rien de ce qui a été fait, si ce n\u2019est de ne pas avoir fait l\u2019amputation à la mi-jambe le 16 décembre.La sympathectomie lombaire et l\u2019écrasement des nerfs périphériques avaient pour but de sauver la Jambe et le cou-de-pied.L\u2019avant-pied, de toute façon, était perdu.Nous étions en présence d\u2019un très mauvais cas, car les diabétiques sont artério-scléreux par définition.Mais le vaso-spasme, si! modéré qu\u2019il soit, existe quand même surtout si le réseau artériel n\u2019est pas visible à la radiographie, comme dans ce cas.Notre malade avait une circulation tant artérielle que veineuse bien insuffisante.Ce fut la cause de sa gangrène à forme humide, cause de la suppuration.Leriche et Frælich, dans la Presse médicale du 19 décembre 1939, rapportent une observation où, à la suite d\u2019une oblitération artérielle étendue, 1ls ont vu coïncider, sans transition, une gangrène sèche avec momification complète et une gangrère humide.La dissection leur a montré qu\u2019à côté de l\u2019oblitération artérielle 1l existait une thrombose veineuse très étendue : « Au niveau de la gangrène sèche, artères et veines étaient vides.Dans la zone de la gangrène humide, les tissus mous étaient gorgés d\u2019œdème, certaines artères paraissaient encore perméables, d\u2019autres y étaient oblitérées.La plupart des veines étaient thrombosées.» Novembre 1945 Lavar MEbpicaAL 683 Ces auteurs attribuent la gangrène humide à un trouble circulatoire veineux, d\u2019où la persistance de liquide dans les tissus.L\u2019infection n\u2019est qu\u2019un facteur secondaire et contingent.Ils ont déjà vu des gangrènes humides surplombant une momification sèche, disparaître après une sympathectomie lombaire.Quesnay, autrefois, opposait la gangrène humide d\u2019origine veineuse à la gangrène sèche d\u2019origine artérielle.Notre malade avait ainsi une momification des orteils et une gangrène humide du pied.La sympathectomie avait pour but de lever le spasme vasculaire tant artériel que veineux.Nous sommes convaincu qu\u2019elle a été utile et que, sans elle, le processus gangreneux aurait envahi la jambe beaucoup plus rapidement.Dans les cas de gangrène, elle est toutefois insuffisante à faire disparaître complètement la douleur.C\u2019est pour cette raison que nous avons fait des écrasements nerveux.Il existe maintenant une tendance à la conservation dans les lésions des extrémités consécutives à des oblitérations vasculaires.La douleur incontrôlable ne justifie pas d\u2019emblée une amputation (Smithwick et White).Ne devraient être opérés (amputations majeures) que les cas de gangréne ou Il n\u2019y a plus d\u2019espoir et où l\u2019infection menace la vie.L\u2019écrasement nerveux a remplacé l\u2019alcoolisation.Il peut se faire sans inconvénient aux membres inférieurs, car les nerfs ne donnent plus de branches motrices importantes au-dessous du tiers supérieur de la jambe.Nous croyons que tout doit être tenté pour sauver un membre.Voici, comme argument à cet effet, la statistique de White et Smithwick.mE FORMES DE NOMBRE AMPUTATIONS AMPUTATIONS POURCENTAGE 3 I , TRAITEMENTS D\u2019EXTRÉMITÉS MINEURES MAJEURES MAJEURES Repos, exercices vasculaires, pas de tabac, etc.31 7 23 74.29, Idem, plus écrasement des nerfs périphériques.26 14 8 30.89% Idem, plus sympa- thectomie.-20 14 3 15.0% Ces résultats ne sont-ils pas très éloquents ? 684 Lavar MÉpicar Novembre 1945 V.\u2014 HYPERHIDRQSE D\u2019ORIGINE NERVEUSE L'activité des glandes sudoripares est sous le contrôle du système nerveux végétatif.Les causes ordinaires qui déclenchent la sudation sont la chaleur, certains médicaments (pilocarpine, mécholyl) ou l\u2019émotion.Phénomène temporaire de défense organique ou de réaction, elle ne constitue pas une maladie mais lorsqu\u2019elle apparaît d\u2019une façon quasi-constante, sans cause apparente, elle constitue une entité clinique connue sous le nom d\u2019 « hyperhidrose ».L\u2019hyperhidrose-maladie est accompagnée d\u2019un certain degré de vaso-spasme et les extrémités humides sont fréquemment froides et parfois cyanotiques.Flle ne diffère, en somme, de la maladie de Raynaud que par quelques nuances ; les extrémités sont plus mouillées et elle est plus fréquente chez les sujets miles.Augmentée par l\u2019anxiété, elle diminue la nuit alors que l\u2019activité sympathique est réduite.Les traitements ordinaires ne donnent pas de très beaux résultats.Les substances à Dase de formaline irritent la peau et la macèrent, les rayons sont un danger de dermite.Il sera logique, vu que l\u2019activité glandulaire est sous l\u2019influence du système thoraco-lombaire, d\u2019agir sur ce dernier en le sectionnant.Observation : En avril 1944, se présente à notre bureau F.M., 30 ans.I] se plaint de transpiration profuse au corps, aux membres supérieurs et inférieurs, et surtout au front, qui dure depuis 2 ou 3 ans.II doit changer de sous-vêtements deux fois par jour.Nous lui faisons deux infiltrations de sa chaîne lombaire gauche à 5 jours d\u2019intervalle.Le résultat a été absolument parfait.Revu en août, pendant les chaleurs \"ete, en novembre et, enfin, en janvier 1945, ses troubles n\u2019ont pas réapparu.Nous ne saurions dire pourquoi nous avons choisi le deuxième ganglion lombaire gauche, plutôt que le droit, ni comment 1l se fait que l\u2019infiltration à ce niveau a fait cesser la sudation non seulement dans le membre inférieur gauche, mais aussi dans toute l\u2019étendue du corps.Mais il y a là un fait.Nous n\u2019avons pas trouvé, dans la littérature médicale, des cas d\u2019hyperhidrose guéris par la seule novocainisation.On rapporte cependant des troubles de tout genre, contrôlés définitivement par plusieurs ou même par une seule infiltration.Le moignon douloureux en est un exemple frappant. Novembre 1945 LLavaL MEDICAL 685 Le vrai traitement, comme dans la maladie de Raynaud, demeure la sympathectomie pré-ganglionnaire, mais parce que les glandes sudoripares sont à commande cholinergique, contrairement aux vaisseaux sanguins, qui sont généralement à stimulation adrénergique, les résultats sont toujours constants.Leriche et Fontaine ont rapporté, au Congrès international de chirurgie du Caire, 1935, les observations de deux malades qu\u2019ils avaient opérés depuis deux ans et pour lesquels les résultats obtenus étaient parfaits.VI.\u2014 ULCÈRE VARIQUEUX REBELLE Madame À.B., 60 ans (H.D.48308), est hospitalisée, le 2 novembre 1944, pour un énorme ulcère variqueux de la grandeur de la main, au!/A5 inférieur de la jambe gauche.Ses deux pieds sont de couleur brun foncé.A l\u2019âge de 20 ans, des varices apparurent à ses membres inférieurs au cours d\u2019une typhoïde qu\u2019elle contracta pendant les suites de couches de sa première grossesse.Elle eut, dans la suite, huit autres enfants.A 40 ans, un ulcére se forma à la région antéro-inférieure de sa jambe gauche Le repos au lit et les traitements ordinaires le firent guérir.Depuis l\u2019âge de 45 ans, cet ulcère a recommencé aussitôt que la malade faisait son travail ordinaire de ménagère.* Depuis cinq ans, la plaie ulcéreuse a toujours subsisté en dépit des traitements et du repos.Le 22 novembre 1944, nous lui avons fait une ablation du premier et du deuxième ganglion de la chaîne sympathique gauche, après plusieurs infiltrations qui avaient amélioré la circulation et atténué la douleur.Les suites opératoires ont été sans histoire.Revue le 25 janvier 1945, Mme A.B.est guérie.Non seulement l\u2019ulcération énorme dont le centre avait au moins un demi-pouce de de profondeur est cicatrisée, mais il y a eu une disparition presque complète des grosses sinuosités variqueuses qui existaient au niveau de sa cuisse Par prudence, nous lui faisons porter un bas élastique, Mme À.B.peut maintenant vaquer à son travail ordinaire.Leriche et Fontaine ont rapporté, en 1935, huit cas d\u2019ulcères variqueux traités de cette façon.Ils conseillent de pratiquer la sympathec- tomie de façon précoce.VII.\u2014 TROUBLES VASCULAIRES D\u2019ORIGINE TOXIQUE Mme G.V., 69 ans (H.D.5744), est admise à l\u2019hôpital, le 9 mai 1942, pour céphalées tenaces attribuées à de l\u2019artério-sclérose et à une 686 LAavaL.MÉDICAL Novembre 1945 hypertension artérielle qui dure depuis longtemps.Elle a présenté un ictus hémiplégique dix ans auparavant.Devant l\u2019échec des ondes courtes, de l\u2019infiltration locale de novocaïne, de la médication salicylée; des calmants, etc, le 19 mai elle reçoit du gynergène : une ampoule à 11 heures a.m.et une ampoule à 1 heure p.m.À 4 heures, le même après- midi, elle ressent une douleur à la jambe et au pied et son membre devient bleuâtre et froid, ayant un aspect cadavérique.Nous lui faisons aussitôt une infiltration lombaire.La réaction a été lente : son pied est devenu moins froid et très sensible.Elle a reçu en tout trois injections.Sa jambe qu\u2019on avait cru perdue a été restaurée sans séquelles.On observera que les injections lombaires ont été suivies de douleurs dans le pied de la jambe.Il s\u2019agit de douleurs musculaires dues à l\u2019ergo- tamine, douleurs musculaires que la malade ne ressentait pas avant le retour de la circulation, produit par les blocages.De cette observation, nous devons retenir, qu\u2019en raison de son action vaso-constrictive périphérique et de son action destructive sur l\u2019endo- théllum capillaire, l\u2019ergotamme ne doit pas être employée chez les artério-scléreux.Ses contre-indications (Goodman et Gilman) sont les maladies vasculaires : artérite syphilitique, artério-sclérose, maladie coronaire, thrombo- phlébite, maladies de Raynaud et de Buerger.Elle ne doit jamais être donnée aux hépatiques, aux rénaux ou aux infectés.Storch (1938) a rapporté 21 cas de gangrène, dont huit morts, à la suite de son emploi.VI LES MEMBRES DOULOUREUX Nous savons que les maladies vasculaires périphériques sont une cause de douleur.Mais il y a beaucoup d\u2019autres troubles, au niveau des membres, où la douleur est le symptôme primordial Les principaux sont la causalgie, l\u2019arthrite traumatique, l\u2019ostéoporose douloureuse, les moignons douloureux et bien d\u2019autres dont l\u2019origine est connue ou non.En plus de la douleur, les symptômes de ces affections sont des troubles de la circulation : sudation et troubles trophiques, œdème, peau luisante, faiblesse musculaire, atrophie des os, décalcification. Novembre 1945 .LavaL MEbpicaL 687 La cause principale de ces troubles est le traumatisme, soit des os, des nerfs, des vaisseaux ou des ligaments, mais, d\u2019aprés Leriche et Fontaine, la douleur et les troubles trophiques sont dus à des réflexes vaso-moteurs, de nature vaso-constrictive ou vaso-dilatatrice, engendrés par l\u2019irritation que cause le traumatisme au niveau des cellules centripètes des tissus qu\u2019il atteint.Que ces cellules soient sympathiques ou somatiques, ce qui est discutable, 1l est sûr que l\u2019arc réflexe emprunte le sympathique comme voie de retour pour produire les changements vaso-moteurs qui causent la douleur et les troubles trophiques, car la douleur est calmée par l\u2019interruption des filets sympathiques.Leur section physiologique, au moyen de la novocaïne, après quelques infiltrations, ou même après une seule, a donné des résultats frappants (Leriche, Levingston).Voici quelques observations de malades dont le principal symptôme était la douleur.Première observation : M.O.L., 1944, nous est présenté, le 26 octobre dernier, pour une forte douleur dans le membre supérieur droit, surtout marquée dans la main et le poignet.Son aponévrose palmaire est rétractée, l\u2019extension des doigts est impossible, la peau est épaissie et ridée, la main droite est faible, l\u2019avant-bras est légèrement atrophié, il ne semble pas y avoir de troubles de la circulation.Il a ressenti ses premières douleurs une vingtaine de jours après une intervention abdominale sous anesthésie au pentothal, douleurs surtout marquées la nuit, ayant les caractères de serrements intermittents.Ce n\u2019est qu\u2019un mois plus tard qu\u2019il éprouva de la difficulté à fermer les doigts : puis apparut un cordon fibreux à la face palmaire de la main, s\u2019étendant du majeur à l\u2019éminence thénar.Les réflexes sont normaux.L'\u2019acuité de la douleur est telle que le malade n\u2019ose pas remuer : le moindre mouvement déclenche une douleur aiguë qui irradie dans le bras, l\u2019épaule, le cou et la face.Un neurologiste nous assure qu\u2019il n\u2019existe aucune lésion centrale ou médullaire, mais qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un syndrome d\u2019un ordre neuro-végétatif, peut-être d\u2019une scléro- dermie ou sclérodactylie au début.Nous lui avons fait des infiltrations de son ganglion stellaire le 31 \u201coctobre, les 2, 7, 15, 22 et 29 novembre.Dès le 15 novembre, le malade admet que ses douleurs ont diminué de plus de la moitié.Il n\u2019a plus de douleur objective.Il peut s'habiller lui-même quoiqu\u2019encore gauchement.Au début de décembre, les douleurs ne sont plus localisées que dans l\u2019épaule et dans le cou.En janvier, nous lui faisons des infiltrations des 1°\", 2°, 3° et 4° ganglions thoraciques droits, qui ont pour effet d\u2019améliorer encore son état. 688 LavaL MEbpicaL Novembre 1945 La dernière fois que nous l\u2019avons vu, M.O.L.était beaucoup plus préoccupé de ses troubles digestifs que de ses douleurs du membre supérieur droit.Pour cette raison nous l\u2019avons retourné à son médecin, quitte à le revoir plus tard.Deuxième observation : En octobre 1943, Mlle Y.P.(malade externe, H.D.), se blesse l\u2019index en nettoyant un objet avec de la laine d\u2019acier.Le soir son doigt est raide.Après deux Jours 1l est gonflé, rouge, chaud et douloureux.Une garde-malade lui fait une petite ouverture sur le côté externe de la phalangine.Quelques Jours plus tard, elle est réopérée à l\u2019hôpital : ouverture en fer à cheval de la phalangette, drainage.Nouvelle intervention sur la phalangine au bout de quatre jours.La suppuration disparaît lentement, mais le doigt demeure rouge, gonflé et douloureux.À la fin de novembre, elle est ramenée à l\u2019hôpital, elle souffre terriblement, sa main est en griffe ; il est impossible de lui remuer les doigts, même de leur toucher.Depuis plusieurs jours, elle ne peut endurer le frottement d\u2019un vêtement et la douleur s\u2019étend du côté externe et postérieur de l\u2019avant-bras jusqu\u2019au coude.Demandé à la voir, nous lui faisons une injection de son ganglion stellaire.La réaction au niveau de l\u2019œil, de la face et de la main est immédiate.Elle n\u2019a plus ressenti de douleur après cette seule injection, c\u2019est pourquoi elle n\u2019en a reçu qu\u2019une seule.Au bout de deux semaines, la récupération des mouvements est complète.Revue le 10 janvier 1945, elle nous dit que sa maladie est maintenant une histoire du passé.Troisième observation : M.A.F., 32 ans (H.D., 11745), est admis, le 7 octobre 1939, pour douleurs au pied droit qu\u2019il ressent depuis deux ans à la suite d\u2019une entorse.I! se plaint d\u2019avoir toujours les orteils de ce pied gelés et blancs.Ces douleurs s\u2019accompagnent d\u2019engourdissements et de picotements.Agent d\u2019assurance, il est malheureux de ne pouvoir faire son travail.Oscillations : partie supérieure de la jambe droite, 6 cms ; partie inférieure, 4 cm.; au pied, 0 cm.; à gauche, partie supérieure de la Jambe, 6 cms ; partie inférieure, 314 cms ; pied, 1 cm.La radiographie des pieds ne révèle rien d\u2019anormal.Le malade reçoit, en tout, huit infiltrations de sa chaîne lombaire à la novocaïne et quitte l\u2019hôpital, amélioré.Quatrième observation : Mile M.M, 10 ans (H.D.39136), a été admise à l\u2019Hôtel-Dieu, le 18 mars 1940, pour douleurs et gonflements au niveau de son cou-de- pied gauche. Novembre 1945 LavAar MÉDICAL 689 Ces douleurs et gonflements apparaissent par périodes et semblent être consécutifs à une suppuration superficielle de la peau du cou-de-pied, dont on ne peut déceler la cause.Les antécédents familiaux sont négatifs, et dans les antécédents personnels l\u2019on note de la scarlatine, de la rougeole et une amygdalectomie.A l\u2019examen, le cou-de-pied est gonflé et très sensible à la pression.La malade marche sur la pointe du pied avec peine et misère.Cutiréaction : ++.Radiographie : aucune lésion du cou-de-pied, du tarse postérieur et antérieur, du métatarse, ni des phalanges.Examens pulmonaire et cardio-vasculaire négatifs.Pas de température.La malade est mise au repos complet.On lui fait des pansements au salicylate de méthyl et des rayons ultra-violets.Après dix-huit Jours il n\u2019y a aucune amélioration sensible.A ce moment on lui fait des infiltrations, avec de la novocaïne, de son ganglion lombaire gauche.La malade marche plus facilement, plus de douleurs.Après quatre jours elle quitte l\u2019hôpital et marche normalement sans douleur.Une lettre de sa mère, reçue le 12 janvier 1945, nous apprend que Mlle M.M.n\u2019a jamais ressenti de douleurs à son pied depuis.Cinquième observation : Mlle F.O., 24 ans (H D 11476), est admise à l\u2019hôpital, le 10 octobre 1939, pour céphalée et douleurs dans le membre supérieur droit.Ces troubles ont commencé il y a quatre ans, mais, depuis quatre mois, la céphalée et les douleurs apparaissent tous les jours, plusieurs fois par jour, les analgésiques n\u2019ont plus aucun effet.La douleur est déclenchée par les mouvements.Elle ne peut ni tricoter, ni Jouer du piano sans qu\u2019une crise terrible s\u2019ensuive et elle ne peut faire aucun travail.Tous les examens sont négatifs.Toutefois la main droite est plus moite que la main gauche et la radiographie révèle que toute la région scapulaire et juxtra-claviculaire est criblée de taches opaques qui semblent être des vestiges d\u2019injections médicamenteuses.Elle reçoit du salicylate de soude, de la bétaxine et nous lui faisons des infiltrations de son ganglion stellaire.Après trois semaines d\u2019hospitalisation, elle quitte pour chez elle très améliorée.Nous avons revu cette malade le 16 janvier 1945.Elle est institutrice et nous assure qu\u2019elle n\u2019a jamais présenté depuis aucun trouble de ce genre.Sixième observation : Mille Y.G., 21 ans (H.D.8411), est admise à l\u2019hôpital, le 1°\" mars 1939, pour douleurs dans tout le membre supérieur gauche.Ces douleurs se présentent par crises aux moindres mouvements de ses doigts ou aux grands mouvements de son épaule.Institutrice gauchère, elle ne peut écrire au tableau sans qu\u2019aussitôt elle ressente de vives douleurs 690 Lavar MÉDicaL Novembre 1945 dans tout le membre supérieur, dans le cou et dans la face du même côté.Ses troubles remontent à deux ans.À ce moment les douleurs n\u2019existaient que dans l\u2019épaule, mais, depuis deux mois, non seulement elles ont les caractères que nous avons tout d\u2019abord décrits, mais elles persistent nuit et jour.\u2018l'ous les traitements ordinaires des névralgies, des rhumatismes ont été tentés sans succès.On pense tout d\u2019abord à une possibilité de côte cervicale, mais la radiographie est négative à toute lésion, déformation, malformation de la colonne cervicale.Le trois mars nous lui faisons un blocage de ses 2°, 3°, 4°, et 5° nerfs intercostaux avec de la novocaine.Une demi-heure plus tard la malade est souriante et, pour la première fois depuis deux mois, n\u2019a pas de douleurs.Mais une surprise nous attend.Sa main gauche est humide et froide alors que sa main droite est chaude et sèche.Ce n\u2019est que le lendemain, en revoyant la malade, que nous constatons que, par erreur, les infiltrations intercostales ont été faites du côté droit.Il est à remarquer que si les réactions vasculaires ont suivi le cours normal des choses, la douleur a tout de même été calmée.À trois jours d\u2019invervalle, nous lui avons fait deux autres séries d\u2019infiltrations, mais, cette fois, du côté gauche et la malade a pu quitter l\u2019hôpital guérie, pouvant faire n\u2019importe quel mouvement.Le 15 janvier 1945, nous avons revu son père, venu répondre de vive voix à la lettre adressée à sa fille.Mlle Y.G.est maintenant mariée, mère de famille et n\u2019a plus Jamais ressenti de troubles dans son membre supérieur gauche.Quelle était la cause de ces douleurs ?Nous n\u2019en savons rien, mais nous savons que la malade se préoccupait plus d\u2019être soulagée que de connaître l\u2019origine de son mal.INFILTRATIONS LOMBAIRES DANS LA SCIATIQUE Première observation : M.S.B., 44 ans (H.D.20214), est admis à l\u2019Hôtel-Dieu pour sciatique droite dont 1l souffre continuellement depuis trois mois.Ces douleurs sont exaspérantes.Les médicaments semblent impuissants.Le traitement suivant est institué : salicylate de soude, gluconate de calcium et infiltration de la chaîne lombaire au niveau du 2° ganglion tous les jours.Huit jours plus tard, 1l quitte l\u2019hôpital guéri.Une lettre, en date du 11 janvier 1945, nous apprend qu\u2019il n\u2019a jamais ressenti aucune douleur depuis ce temps.Deuxième observation : M.J.B., 48 ans (H.D., 34040), est admis à l\u2019hôpital, le 1°\" février 1943, pour sciatique droite.Au cours de l\u2019année précédente, il à ressenti Novembre 1945 LavAL MÉDICAL 691 des douleurs qui ne lui ont pas permis de travailler, il a dû garder le Iit pendant de longues périodes.Le traitement institué a été du gluconate de calcium intra-veineux et des infiltrations de son sympathique lombaire aux deux jours, sans autre médication.Revenu à l\u2019hôpital en mars 1944 pour appendicite aiguë, il nous apprend qu\u2019il est « complètement » guéri de ce mal dont il était « depuis si longtemps battu ».Nous ne rapportons ces observations que dans le but de montrer quelle peut être l\u2019utilité des infiltrations lombaires au cours d\u2019une sciatique.Elles visent simplement à faire disparaître le symptôme douleur.La sciatique est de plus en plus considérée comme une maladie chirurgicale, car, de toutes les causes étiologiques invoquées, il n\u2019y a en a vraiment qu\u2019une seule qui puisse expliquer de façon satisfaisante ses manifestations : c\u2019est la rétropulsion du disque entre LA et L5 ou du disque lombo-sacré.Cette théorie disquale de S.de Seze est d\u2019accord avec les données de l\u2019anatomie vertébrale, de la clinique et de l\u2019évolution.Avant d\u2019en arriver à une intervention chirurgicale, on doit d\u2019abord essayer les moyens ordinaires et se rappeler la comparaison de Brocher : «La douleur au niveau du membre inférieur, dans la sciatique, a le même mécanisme que les douleurs dans le thorax et le bras au cours de la crise d\u2019angine.Il s\u2019agirait du nerf sympathique de l\u2019articulation lombo-sacrée qui, en se jetant sur la racine lombo-sacrée, provoquerait les irradiations et les douleurs sciatiques.» Il ne faut pas oublier non plus les principes de Leriche : « les douleurs entraînent des contractures (réflexe spinal) et des troubles vaso-moteurs (réflexe sympathique) ».Le traitement à instituer devra tendre à soulager le malade.Lorsque le malade ne souffre pas, les contractures disparaissent et leur disparition favorise la réduction spontanée du disque rétropulsé.Il faut d\u2019abord coucher le malade dans la position dite «en hamac », jambes fléchies, cuisses rejetées sur le bassin, tête et épaule surélevées par des oreillers pour réduire la lordose lombaire, les reins calés, (dans bien des cas les douleurs disparaissent par ce seul moyen), et lui faire des infiltrations lombaires qui n\u2019ont pas les effets toxiques des calmants ordinaires.Ce 692 LAvAL MÉDicAL Novembre 1945 traitement suffit généralement à guérir le malade, mais s\u2019il ne réussit pas ou si les crises se répètent au point de causer une invalidité, alors 1l pourra être question de ceinture orthopédique de correction et de soutien du type lombostat (Georges Huc), de plâtre, de greffe ou, mieux encore, d\u2019extirpation du fragment disqual compresseur.Leriche a rapporté, au Congrès de chirurgie du Caire, cinq cas de sciatique rebelle traités par sympathectomie lombaire.Il a subi deux échecs, obtenu deux améliorations notables et un résultat excellent.Nous n\u2019avons aucune expérience dans les interventions pour sciatique, mais autant l\u2019ablation du disque intéressé nous semble logique dans le traitement des cas graves, autant nous croyons l\u2019infiltration utile dans le traitement des accès.Gustave-L.AUGER.(A suivre.) ANALYSES FREGMONT-SMITH, GRAHAM, JANZEN, MEIGS.Vaginal Smear in the Diagnosis of Uterine Cancer.(Le diagnostic du cancer utérin par le frottis vaginal.) Journ.Clin.Endocrin., 5 : 40, 1945.Papanicolaou, le premier, en 1928, et subséquemment avec ses collaborateurs, démontra que l\u2019on peut diagnostiquer le cancer utérin par le frottis vaginal.Ce diagnostic est basé sur l\u2019identification de cellules cancéreuses dans les sécrétions vaginales.La technique consiste à prélever des sécrétions vagmales au moyen d\u2019une pipette et d\u2019un aspirateur et à les étaler sur lame, puis à les fixer avec une solution d\u2019alcool et d\u2019éther et, enfin, à les colorer d\u2019après Ja méthode de Papanicolaou.Les changements caractéristiques qui sont en faveur du cancer sont les suivants : forte disproportion entre le volume du noyau des cellules et le cytoplasme ; l\u2019inégalité marquée du volume des noyaux dans un groupe donné de cellules.Dans les cellules cancéreuses, le noyau remplit fréquemment presque toute la cellule.Les cellules endométriales cancéreuses apparaissent souvent en groupes.Les noyaux cellulaires sont souvent hyperchromes.On trouve souvent du sang ou des pigments sanguins dans les sécrétions vaginales.On trouve des leucocytes en nombre variable.La présence de cellules endométriales normales et d\u2019histiocytes de différents types rend souvent le diagnostic difficile.Un frottis vaginal positif est un fort argument de présomption en faveur d\u2019un cancer de l\u2019utérus.Comme un diagnostic positif repose sur la présence de cellules desquamées de la tumeur, ce diagnostic est parfois impossible lorsqu\u2019il s\u2019agit de tumeurs qui ne desquament pas au début, comme il arrive parfois.Un résultat négatif n\u2019exclut pas la possibilité d\u2019un cancer, mais signifie qu\u2019il ne s\u2019agit probablement pas d\u2019une lésion maligne.Un résultat positif est une raison suffisante pour commander une biopsie, même s\u2019il n\u2019y a pas de signes cliniques évidents de cancer. 694 LAavAL MÉDICAL Novembre 1945 Sur un total de 813 femmes chez qui fut pratiquée cette épreuve, 117 donnèrent un résultat positif.Il fut ultérieurement démontré que la méthode n\u2019avait donné que 2.8% d\u2019erreur.Antonio MARTEL.J.F.DAVEY, 0.B.E,, et D.E.DALEY, Rr.Cc.A.F.A Critical Survey of Two Diagnostic Pregnancy Tests (Colostrum and Histidine.) (Etude critique de deux tests de diagnostic de grossesse.) Can.M.A.J., (avril) 1945, vol.52, n° 4, pp.371-376.L\u2019mjection intra-dermique de colostrum fut essayée chez 542 femmes normales entre les âges de 18 et 40 ans.Le test à l\u2019histidine sur des échantillons d\u2019urine a été pratiqué chez 1,024 femmes normales des mêmes âges.Tous les résultats positifs ont été vérifiés par l\u2019épreuve Ascheim-Zondeck ou le Brouha-Friedman.Le test au colostrum a donné 43% de résultats faussement positifs, c\u2019est-à-dire que 43% des femmes réellement non enceintes ont présenté une réaction qui indiquait une grossesse.D'autre part, il y a eu des résultats faussement négatifs, c\u2019est-à-dire que le test a été incapable de déceler la grossesse dans certains cas.Pour le test à l\u2019histidine, les erreurs ont été moins nombreuses, mais, de toutes façons, ces deux épreuves ont manqué complètement de spécificité dans les mains des auteurs.Pierre JoBIN.M.SILBERBERG et R.SILBERBERG.The Influence of Sex and Breeding on Skeletal Ageing of Mice.(L\u2019influence du sexe et de la reproduction sur le vieillissement du squelette chez les souris.) The Anatomical Record, vol.91, n° 2, (février) 1945, pp.89-101.Chez les souris, la reproduction accélère le vieillissement du squelette : les modifications produites par l\u2019âge chez les femmes vierges est plus tardif que chez les mâles et les femelles qui ont servi à la reproduction.Les mâles vieillissent moins vite que les femelles dans les premiers mois de la vie, mais c\u2019est le contraire que l\u2019on observe à la fin de la vie.Les modifications du cartilage diaphyso-épiphysaire sont plus lentes et plus légères chez les femelles vierges que chez les mâles et les femelles qui ont servi à la reproduction.Les lésions articulaires (calcification et perforation du cartilage) sont plus prononcées chez les jeunes parturiantes que chez les mâles du même âge, tandis qu\u2019au contraire, chez les vieux mâles, les lésions articulaires sont plus graves que chez les femelles parturiantes.Pierre JOBIN. Novembre 1945 Lava\u2026 MÉDicaL 695 E.M.BOYD et M.L.MAcLACHLAN.The Expectorant Action of Paregoric.(L\u2019effet expectorant du parégorique.) Can.M.À.J., (avril) 1944, vol.50, n° 4, pp.338-344.Le parégorique (teinture d\u2019opium camphré) est couramment employé pour calmer la toux sèche.Expérimentalement, 1l augmente les sécrétions trachéo-bronchiques chez le rat blanc, le chat, le lapin, Ie cobaye, le poulet et 1l produit probablement les mêmes effets chez l\u2019homme.Tous ses constituants augmentent individuellement les sécrétions trachéo-bronchiques (teinture d\u2019opium, camphre, acide benzoïque, huile d\u2019anis et alcool).Mais leur action simultanée (dans le parégorique) est plus prolongée que s\u2019ils étaient seuls et, d'autre part, ils agissent mieux dans des préparations vieilles de 2 à 3 ans que dans de plus fraîches.Le parégorique n\u2019a produit aucun effet sur les sécrétions trachéo- bronchiques quand les deux vagues ont été sectionnés : d\u2019où les auteurs concluent que son action est due à un réflexe à point de départ gastrique.Enfin l\u2019expérimentation a montré que la morphine, avec ou sans physostigmine, n\u2019a aucun effet sur les expectorations.Conclusions : Si ces expériences peuvent s\u2019appliquer à l\u2019homme, le parégorique est justifiable d\u2019être prescrit contre les toux sèches ; il agit mieux que la teinture d\u2019opium et la morphine qui n\u2019augmentent pas ou presque pas les expectorations.Son action se produit par un réflexe stomacal et donne de meilleurs résultats avec des préparations vieillies de 2 à 3 ans.Pierre JoBIN.R.A.LARSON, F.R.KEATING, W.PEACOCK et R.W.RAWSON.A Comparison of the Effect of Thiouracil and of Injected Thyrotropic Hormone on the Collection of Radioactive Iodine and the Anatomic Changes Induced in the Thiouracil of the Chick.(Comparaisons des effets du thiouracil et de l\u2019hormone thyréotrope sur la fixation de l\u2019iode radio-actif et les modifications histologiques produites au niveau de la glande thyroïde du poulet.) Endocrinology, vol.36, n° 2, (fév.) 1945, pp.149-160.L'administration de thiouracil au poulet n\u2019a produit aucune modification anatomique pendant les 5 premiers jours, mais, immédiatement après, on a noté une rapide hypertrophie de la glande en même temps qu\u2019une hyperplasie des cellules des acini.Cette hyperplasie cellulaire est, du reste, semblable à celle consécutive à l\u2019injection quotidienne d\u2019hormone thyréotrope. 696 Lavar MéDicar Novembre 1945 La thyroïde du poulet, devenu goitreux par le thiouracil, a montré une grande diminution dans la capacité de fixer l\u2019iode radio-actif.Dès la cessation du thiouracil, les mêmes thyroïdes ont repris leur pouvoir iodo-fixateur et même elles l\u2019ont fixé en plus grande quantité que celles des témoins ; la quantité fixée s\u2019est montrée cependant la même que chez les sujets rendus goitreux par l\u2019hormone thyréotrope.La principale propriété du thiouracil paraît bien être d\u2019empêcher la thyroïde de fixer l\u2019iode.Pierre JoBIN.R.LARSON, R.KEATING, W.PEACOCK et R.RAWSON.The Effect of Thiouracil on the Collection of Radioactive Iodine by the Thyroid of the Chick.(L\u2019effet du thiouracil sur la fixation de l\u2019iode radioactif par la thyroïde du poulet.) Endocrinology, vol.36, n° 2, pp.160-170, (février) 1945.Les modifications anatomiques que le thiouracil produit sur la thyroïde du poulet n\u2019apparaissent pas avant 5 jours, bien que l\u2019effet du thiouracil sur la fixation de l\u2019iode dans la glande, atteigne son maximum en une heure.Le thiouracil inhibe la fixation de l\u2019iode non seulement chez le poulet normal mais aussi chez le poulet rendu goitreux par l\u2019hormone thyréotrope ou le thiouracil.L\u2019effet du thiouracil ne dure que quelques heures et est presque complètement épuisé au bout de 24 heures.II est possible que le thiouracil inhibe ce pouvoir iodo-fixateur de la thyroïde en empêchant la glande de faire la synthèse des produits 10dés.Pierre JoBIN.Margaret A.SLOAN et Ephrain SHORR.Metabolic Effects of Thiouracil in Graves Disease.(Influence métabolique du thiou- racil sur la maladie de Graves.) Science, 99 : n° 2572 ; 305 (14 avril) 1944.Au début de 1943, Astwood a préconisé une nouvelle thérapeutique pour le goitre exophtalmique.Cette médication s\u2019appuie sur les études de Mackenzies, McCollum et Astwood sur le pouvoir goitrogène des sulfamidés et de certains dérivés de la thiourée.Une étude de ces composés a démontré que le thiouracil est le médicament le plus puissant et le moins toxique et a incité Astwood, Williams et Bissell à en faire l\u2019essai en clinique. Novembre 1945 Lavar MépicaL 697 L'action du thiouracil semble être de diminuer la production de l\u2019hormone thyroïdienne.On ne sait pas comment ni où, dans la thyroïde, se fait cette inhibition mais il est prouvé que la glande n\u2019est plus capable d\u2019utiliser l\u2019iode pour la formation d\u2019iodothyrine.Le résultat, c\u2019est une insuffisance thyroïdienne qui, par l\u2019intermédiaire de l\u2019hypophyse antérieure, produit une hyperplasie stérile des cellules des acini thyroïdiens.Les observations cliniques montrent que, dans la maladie de Graves, le thiouracil a la même action chez l\u2019homme : diminution du métabolisme basal et du taux de l\u2019iode plasmatique, augmentation de la cholestérolémie, augmentation du poids et disparition des symptômes de goitre toxique.L\u2019exophtalmie ne régresse pas et le médicament agit de façon très variable sur le volume de la thyroïde.On a vu peu de réactions toxiques, la plus sérieuse étant une agranulocytose curable.Le thiouracil a, en plus, une action régulatrice sur la créatinémie qui revient vers la normale.Il permet aussi l\u2019équilibre de l\u2019azote du phosphore et du calcium.Un malade traité au thiouracil développe un ictère léger, dprès 20 jours de traitement, sans signe d\u2019hémolyse ou d\u2019hépatite.L\u2019ictére disparut 10 jours après cessation du traitement.Chez 2 malades d\u2019une série de 12, on observa une éruption urticarienne qui disparut avec cessation du thiouracil pour reparaître chez l\u2019un d\u2019eux quand on recommença, une semaine après, à administrer le même médicament.Comme 1l y a possibilité d\u2019hépatite toxique, on conseille de faire un dosage de la bilirubine (indice biliaire) pendant au moins la période de début de la chimiothérapie.En résumé, \"influence du thiouracil sur le déséquilibre du calcium, du phosphore, de l\u2019azote et de la créatine que l\u2019on voit au cours de la maladie de Basedow, est aussi satisfaisante que le sont la thyroïdectomie ou la médication par l\u2019iode.Henri MArcoux.Carlo FOÂ et U.MONTEIRO.Les facteurs constitutionels du cancer étudiés sur des rats par la méthode de parabiose.Revue canadienne de Biologie, vol.2, n° 3, (août) 1943, pp.259.270.Les auteurs rapportent l\u2019observation de deux rats en parabiose (unis par leur péritoine et les muscles abdominaux, créant ainsi une seule cavité péritonéale) dont l\u2019un était d\u2019une lignée cancéro-résistante tandis que l\u2019autre présentait de fortes propensions héréditaires à la cancérisation.La greffe d\u2019une tranche de cancer a proliféré dans le premier un peu partout dans les viscères et le péritoine, tandis que l\u2019autre en est resté exempt.Les auteurs concluent que l\u2019individualité organique Joue un rôle fondamental dans la tumeur.À cette occasion, ils revoient toute la pathogénie des tumeurs.Pierre JoBIN. 698 LavaL MEpicaL Novembre 1945 Alfred H.FREE, Jack R.LEONARDS, D.Roy McCULLAGH, et Barbara E.BIRO.The Urinary Excretion of Penicillin After Oral Administration to Normal Human Subjects.(L\u2019excrétion urinaire de la pénicilline administrée per os, chez l\u2019homme normal.) Science, 100 : n° 2602 ; 431 (10 novembre) 1944.Comme l\u2019ingestion de la pénicilline constituerait la méthode de choix pour l\u2019administration de ce médicament, les auteurs ont entrepris étude de l\u2019absorption intestinale et de l\u2019excrétion urinaire de la pénicilline.Ils employèrent un sel sodique de la pénicilline contenant 500 unités Oxford par milligramme de comprimé.Les sujets furent gardés à Jeun de 3 à 6 heures.Deux hommes et une femme ingérèrent 100,000 unités de pénicilline et en éliminèrent par leur urine de 8% à 33% (8,000 à 33,000 unités).Le maximum de l\u2019élimination eut lieu 1 heure après ingestion et il n\u2019y avait plus de pénicilline dans l\u2019urine au bout de 6 heures.On essaya ensuite de diminuer la destruction de la pénicilline dans le tube gastro-intestinal en faisant prendre par la bouche 100,000 unités de pénicilline plus 10 gr.de bicarbonate de sodium.L\u2019élimination urinaire de pénicilline s\u2019en trouva fort diminuée (de 20% à 50% de l\u2019élimination sans bicarbonate), ce qui peut signifier que le bicarbonate de sodium, diminuant la vitesse d\u2019évacuation gastrique, augmente la destruction du médicament dans l\u2019estomac, I\u2019 excrétion urinaire maxima ne se produisant plus qu\u2019à la deuxième heure après l\u2019ingestion.On peut aussi l\u2019expliquer par le fait que l\u2019urine alcalinisée par le bicarbonate de soude détruit une certaine quantité de la pénicilline dans la vessie.En tous cas, de la pénicilline est détruite dans l\u2019intestin.Cependant, 1l ressort de cette expérimentation que : 1° La pénicilline, donnée par voie buccale, est absorbée suffisament pour avoir un effet thérapeutique utile pourvu que les doses prescrites soient plus fortes que les quantités administrées par voie intra-verneuse ; 2° La période d'absorption est prolongée, ce qui veut dire que le sang a une concentration élevée en pénicilline durant plus longtemps.Henri MArcoux. Novembre 1945 LAVAL MÉDICAL 699 Robert C.BATTERMAN, M.D, Arthur C.DEGRAFF, M.D., et James E.McCORMACK, M.D.(New-York).The Effectiveness and Safety of Mercupurin Administered Orally in the Treatment of Congestive Heart Failure.(L\u2019administration orale de mercupurin dans le traitement de l\u2019insuffisance cardiaque est efficace et non dangereuse).J.A.M.A., vol.124, n° 18, p.1243, (29 avril).1944, CONCLUSIONS 1° Pour le malade qui est en état d\u2019insuffisance cardiaque sérieuse, la disparition des œdèmes est urgente et la méthode d\u2019injection intraveineuse reste la méthode de choix pour l\u2019administration de diurétiques mercuriels, bien qu\u2019une déshydratation rapide expose à un syndrome d\u2019hypochlorémie ou à une intoxication plus facile par la digitale qui est administrée en même temps.2° Lorsque la disparition des œdèmes n\u2019est pas urgente, 11 semble préférable d\u2019administrer le diurétique mercuriel par la bouche.Les auteurs ont étudié les comprimés de mercupurin ; ils contiennent 100 mgms de mercupurin, soit 30 mgms de mercure et 27 mgms de théophylline ; les ampoules de mercupurin contiennent, pour 1 c.c., 135 mgms de mer- cupurin.3° Les auteurs proposent les doses suivantes : A.\u2014 Chez les malades hospitalisés : a) Quand on recherche une diurèse rapide, donner une seule dose de 5 tablettes ; b) Quand on recherche une diurèse moins rapide, donner 2 tablettes, 3 fois par jour ; c) Comme lorsqu\u2019on donne des injections de mercupurin, il y a avantage à donner en même temps du chlorure d\u2019ammonium ; d) Une diminution de poids de 3 livres dans les 48 heures est une réponse satisfaisante ; e) La diurèse commence au bout de 4 à 12 heures et est terminée au bout de 24 heures.B.\u2014 Chez les malades qui ne sont pas hospitalisés : a) Commencer par donner 3 tablettes par jour, à 4 heures d\u2019intervalle, pendant 4 jours au maximum ; b) Si la diurèse n\u2019est pas satisfaisante, au bout de quelques jours de repos, recommencer en doublant la dose ; c) Il faut un intervalle d\u2019au moins 4 jours entre chaque série ; d) Si les œdèmes sont très marqués au moment où on voit le malade, on peut lui donner une injection intra-veineuse, et prescrire de prendre les tablettes quand les\u2018œdèmes recommenceront de le gêner ; e) Avec cette posologie, la diurèse commence au bout de 24 heures, et atteint son maximum au bout de 48 à 72 heures, 700 LAVAL MÉDICAL Novembre 1945 4° Le mercupurin oral est peu toxique ; 1l peut parfois provoquer de l\u2019anorexie,.des nausées, des vomissements ou de la diarrhée, presque jamais à un n degre marqué.\"Guy Drouin.Mendes de CASTRO et Otavio de ALMEIDA.La fluorescence de la peau normale, des lésions cutanées et des phanères.Revue Canadienne de Biologie ; 2 : n° 4 ; 361, 1943.La lampe de Wood est une lampe de quartz, produisant des rayons ultra-violets et munie d\u2019un filtre en verre contenant du nickel qui ne laisse passer que des rayons sélectionnés faisant partie du spectre invisible.Cette lampe permet l\u2019étude de la fluorescence de certains éléments : ferments; pigments, vitamines, etc.Certains auteurs ont constaté au niveau de la peau et des phanères, une fluorescence nette très variable suivant les régions que l\u2019on observe : fluorescence des cheveux chez les teigneux, fluorescence bleue des sclérotiques.La fluorescence des faces pulmonaires et plantaires des mains et des pieds est plus marquée que celles des faces dorsales.Cheveux noirs : pas de fluorescence ; cheveux blonds et surtout cheveux blancs : fluorescence.Les cicatrices produites par curiethérapie sont fluorescentes ; celles des brûlures ne le sont pas.Les cheveux atteints de teigne favique : fluorescence verdâtre ; teigne par Microsporum audouini: fluorescence nettement verte.La culture du Microsporum audouim : fluorescence jaune ; Trichophyton : fluorescence violette.Les fluorescences semblent être causées, dans les lésions cutanées, par les germes qui s\u2019y trouvent et par les croûtes.D\u2019après Roffo, les cancers et les pré-cancers cutanés fournissent une fluorescence blanche qu\u2019il attribua à l\u2019action des rayons ultraviolets du soleil sur les stérols et le cholestérol cutanés.Peut-on employer la lampe de Wood pour le diagnostic des cancers et des lésions pré-cancéreuses de la peau?L'auteur rapporte de nombreux cas d\u2019épithéliomas, de lupus érythémateux, d\u2019eczéma, de maladie de Dühring, de kératome, de psoriasis, de leishmaniose, de pemphigus foliacé, de cors, qui, examinés à la lampe de Wood, ont donné lieu indiscutablement à de la fluorescence.Mais ils notent que toutes ces maladies s\u2019accompagnent d\u2019une desquamation plus ou moins considérable de cellules kératinisées.Quand on enlève les squames, la lésion n\u2019offre plus de fluorescence ; les squames restent fluorescentes.Ils concluent donc que « toute lésion hyperkératosique, quelque insignifiante qu\u2019elle soit, (érythème solaire), est fluorescente.» Giradeau avait déjà constaté que « les moindres squames cutanées deviennent apparentes ».On ne peut diagnostiquer un cancer sur la fluorescence d\u2019une lésion cutanée à la lampe de Wood, cette fluorescence étant « un phénomène général, banal, qu\u2019on observe dans n\u2019importe qu\u2019elle lésion hyperkéra- tosique, » La fluorescence est donnée par la kératine et non pas par le Novembre 1945 LavaL MEDICAL 701 cholestérol.Les auteurs l\u2019ont prouvé en soumettant la kératine isolée à l\u2019état de pureté des tissus fluorescents à l\u2019action de la lampe de Wood.Ils ont obtenu une fluorescence nette.Le cholestérol et les acides gras ne fournissent qu\u2019une très faible fluorescence.Henri MaArcoux.Pierre MASSON et Arnold BRANCH.Gigantisme et ganglio- neuromatose de l\u2019appendice.Revue canadienne de Biologie, vol.4 n° 2, (août) 1945, pp.219-263.« Le gigantisme segmentaire intestinal (iléal ou appendiculaire) impliquerait la conjonction, exceptionnellement réalisée, de deux facteurs : « 1° cette condition inflammatoire chronique et particuliére qui déclenche l\u2019hyperplasie musculo-nerveuse dans l\u2019appendice normal ; «2° un facteur dysplasique consistant en un excès de cellules nerveuses fertiles dans les plexus myentériques de la région enflammée.«La prolifération de ces cellules serait donc irritative et non blastomateuse.» Louis-Charles SIMARD.Etude histologique de pancréas greffés dans la paroi abdominale chez le chien.Revue canadienne de Biologie, vol.4, n° 2, (août) 1945, pp.264-287.« Le système nerveux intrinsèque et les complexes neuro-insulaires peuvent survivre dans le pancréas séparé du système nerveux extrinsèque.«Le greffon et le pancréas normal ont des dispositifs nerveux et neurocrines capables d\u2019assurer à la glande un certain degré d\u2019automatisme fonctionnel.« Il semble que ce qui conditionne la survie et la reprise globale de la greffe est le pouvoir qu\u2019a le greffon d\u2019éliminer à l\u2019extérieur le produit de sa sécrétion externe.«Le complexe neuro-insulaire peut survivre en dehors de toute connexion avec le système nerveux extrinsèque mais à la condition que persistent les glandes endocrines et exocrines.» Pierre JoBIN. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES EN VOYAGE D\u2019ETUDES M.le Dr Jacques Turcot, assistant a la clinique chirurgicale de M.le Dr Charles Vézina, a I\u2019 Hbtel-Dieu de Québec, est parti en voyage d\u2019études se spécialiser en \u2018cancérologie.Il étudiera a I\u2019 Hôpital Memorial, de New-York, puis a la Clinique Mayo, de Rochester, ou il approfondira la science tant expérimentale que clinique du cancer.Le Dr Turcot, en plus d\u2019être assistant en chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu, est aide d'anatomie à la Faculté, membre du Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada et spécialiste agréé du même collège.ANNIVERSAIRE Le Laval Médical est heureux d\u2019offrir ses félicitations et ses vœux à M.le Dr Saluste Roy, professeur titulaire de clinique propédeutique médicale, à l\u2019occasion du soixantième anniversaire de son entrée à Hopital Saint-Michel-Archange à titre de médecin de l\u2019Institution.C\u2019est en 1923 qu\u2019il en est devenu surintendant médical.Il est aussi intéressant de noter qu\u2019il succédait à ce poste au Dr Michel-D.Brochu, qui lui-même avait remplacé en 1893 le Dr Arthur Vallée, premier surintendant de Saint-Michel.Nous réitérons au Dr Roy nos félicitations les plus respectueuses, et lui exprimons notre admiration pour la vigueur avec laquelle il poursuit son œuvre. Novembre 1945 Lavar.MÉDicaL 703 ASSOCIATION MÉDICALE DU CANADA Section du Nouveau-Brunswick Les 2 et 3 octobre, se tenait à Edmunston, N.B., la 35° réunion annuelle de la Société médicale du N.B., filiale de l\u2019Association médicale du Canada, conjointement avec la Société médicale de Mada- waska sous la présidence du Dr P.-C.Laporte, m.B.E.Trois médecins de Québec y sont allé présenter des travaux : le Dr Marcel Langlois, professeur titulaire de pédiatrie à Laval et chef du Service de pédiatrie à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, traita du problème de la nutrition chez l\u2019enfant ; le Dr Fernando Hudon, professeur agrégé à Laval et chef du Service d\u2019anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu, parla de l\u2019Anesthésie mixte pentothal, protoxyde d\u2019azote, éthylène et cyclopropane ; le Dr Charles-Auguste Gauthier, membre des exécutifs de l\u2019Association des Médecins de Langue française de l\u2019Amérique du Nord et de l\u2019Association médicale du Canada, chef du Service de neurologie et assistant-surintendant médical à l\u2019Hôp1- tal de l\u2019Enfant-Jésus, intitula sa communication : L'influence de la grossesse sur certains syndromes neurologiques pré-existants.Les autres travaux scientifiques furent présentés par : M.le Dr Gavan Miller, professeur de chirurgie à McGill et chef du Service de chirurgie à l\u2019Hôpital Royal Victoria qui parla du Traitement chirurgical de l\u2019ulcère pepthique ; M.le Dr Léon Gérin-Lajoie, professeur de gynécologie à la Faculté et chef de Service à l\u2019Hôpital Notre-Dame de Montréal, qui fit quelques Considérations sur deux cas d\u2019aménorrbée primitive ; M.le Dr Carleton B.Pierce, agrégé du Collége américain de Médecine et de celui de Radiologie, chef du Service de radiologie de l\u2019Hôpital Royal Victoria, Montréal, qui traita du Cancer des bronches.Le président du Congrès, le Dr P.-C.Laporte eut l\u2019heureuse 1dée de présenter un diplôme d\u2019honneur à quelque 140 médecins qui ont servi dans les forces armées du Canada durant la dernière guerre.Les élections ont porté à la présidence annuelle le Dr E.W.Lunney, de Saint-Jean, en remplacement du Dr Laporte, et le Dr Darius-J.Albert, d\u2019Edmunston, qui a été élu membre de l\u2019exécutif de la Société médicale du Nouveau-Brunswick.Nos félicitations. Lavar.MÉpicaL Novembre 1945 MANUEL DE RÉGIMES DIÉTÉTIQUES (La Cie Kellogg) La Cie Kellogg du Canada vient de mettre à la disposition de messieurs les médecins un manuel de régimes diététiques particulièrement concis et facile à consulter.On y trouve le détail des régimes les plus fréquemment prescrits : pour la constipation, le diabète, les néphr:- tes albuminurique, azotémique ou chlorurémique, les avitaminoses, l\u2019anémie, l\u2019adipose, etc.De plus, le manuel contient un bloc de feuilles mobiles où sont inscrits par catégorie tous les aliments ; ainsi, pour un patient donné, 1l suffit de rayer les aliments qui sont défendus, de souligner ceux qui sont recommandés et le malade a en mains un régime complet et facile à lire.Pour obtenir un exemplaire de ce Manuel de régimes diététiques, il suffit d\u2019en faire la demande a la Cie Kellogg du Canada, Ltée, London, Ont., qui l\u2019adressera gracieusement et qui, au besoin, renouvellera le bloc à prescriptions.Pierre Jonin."]