Laval médical, 1 mars 1946, Mars

[" LAVAL MÉDICAL VOL.11 N° 3 MARS 1946 COMMUNICATIONS ABCES SOUS-PHRENIQUE (Traitement a la pénicilline) par Florian TREMPE Chef du Service de chirurgie à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Wilfrid-M.CARON Assistant en chirurgie à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement INTRODUCTION Les résultats que nous avons obtenus avec la pénicilline dans le traitement d\u2019un abcès sous-phrénique secondaire à une perforation gastrique, nous ont incités à publier ce cas.Nous concédons que nous ne pouvons tirer des conclusions définitives avec un cas unique, mais nous croyons que, par lui-même, il comporte un réel intérêt.Et cela d\u2019autant plus qu\u2019après neuf mois il ne persiste aucun Signe anormal, tant radiologique que clinique.(2) 258 LAava\u2026.MÉpicaL Mars 1946 OBSERVATION Il s\u2019agit d\u2019un malade (H.P., Dossier : H.S.S.4372C), âgé de 33 ans, qui fut admis d'urgence dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 11 février 1945 à 5 h.20 du matin.La veille, au cours d\u2019une réception, 1] avait mangé deux sandwiches et bu des eaux gazeuses ; quelques instants plus tard 1l avait ressenti un malaise épigastrique et était rentré chez lui.Vers 2 heures du matin, il ressentit une douleur subite et très intense au creux épigastique.Son médecin de famille fut immédiatement appelé et le fit conduire d\u2019urgence à l\u2019hôpital.A son entrée il présentait tous les signes classiques tant subjectifs qu\u2019objectifs d\u2019une perforation gastro-duodénale.Il n\u2019y avait pas de passé gastrique, précis et, par ailleurs, le reste de son histoire était sans intérêt pour le diagnostic.A 6 heures du matin, c\u2019est-à-dire quatre heures après le début des symptômes, le malade fut conduit à la salle d\u2019opération et, à la laparo- tomie, on trouva une perforation d\u2019environ 14 mm.de diamètre, sur la face antérieure de l\u2019estomac, au niveau de la région prépylorique.On en fit la suture avec enfouissement et nettoyage de la cavité péritonéale Un drain-cigarette fut placé dans le foyer de perforation et un autre à l\u2019ouverture de l\u2019hiatus de Winslow.Cing grammes de sulfathiazole en cristaux furent saupoudrés dans la cavité péritonéale et au niveau de la paroi, qui fut fermée en trois plans.Dans les heures qui suivirent l\u2019intervention, le traitement se résuma aux choses habituelles ; stimulants sédatifs, solutés physiologiques intraveineux, etc.Au cours de la 2\u20ac Journée après l'opération, la température buccale s\u2019éleva à 100.4°F.et, craignant le début d\u2019une complication pulmonaire, on administra du sulfathiazole avec du soluté physiologique en injection intra-veineuse à raison de 6 gms le 1\u20ac\" Jour, puis 3 et 1 gm.les jours suivants.Au 4e jour, cependant, la température était redevenue normale et la maladie évolua normalement par la suite.Le 3¢ jour, le drain fut enlevé.Le malade eut la permission de se lever 10 Jours après l\u2019intervention et nous croyions, alors, bien qu\u2019il persistait un peu de fièvre le soir, qu\u2019il était en voiede guérison sans complication, car 1l se sentait très bien et ne Mars 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 259 présentait aucune douleur.Cependant, la persistance de cette fièvre nous Incita à garder le malade sous observation à l\u2019hôpital.Au 18¢ jour, 1l présenta un clocher de température à 101.5°F.; nous soupçonnons alors la formation d\u2019un foyer infectieux quelque part, mais nous ne pouvons retrouver aucun signe évident d\u2019un abcès abdominal.Cette température en clochers persiste pendant quelques jours et, alors, une radiographie simple de l\u2019abdomen en position assise nous montre la présence d\u2019une plage de densité au niveau de l\u2019hypocondre droit avec une zone aérique et un niveau liquide (fig.1).Figure 1.À ce moment, d\u2019ailleurs, les signes physiques s\u2019étaient précisés, et bien que nous ne pouvions mettre en évidence, à la percussion, la zone de sonorité, 1l existait un cartonnage de tout l\u2019hypocondre droit avec douleur à la palpation et un peu de défense.La leucocytose s\u2019élevait à 25,750.Au23° jour, il fit un frisson avec température qui s\u2019éleva à 104°F.C\u2019est alors que nous avons décidé de tenter la pénicilline.Il semblait trop tôt, à ce moment, pour intervenir ; nous ne croyions pas que le pus fût assez bien collecté et nous nous disions que la pénicilline aurait peut-être pour effet de prévenir une septicémie et de désintoxiquer 260 LAavaL MÉDicaL Mars 1946 notre malade, le mettant ainsi en meilleure condition pour subir une intervention chirurgicale incessante.Nous pensions bien, alors, qu\u2019il nous faudrait intervenir tôt ou tard.Nous pensons administrer la x pénicilline à raison de 250,000 unités le 1er jour et 100,000 les jours suivants pendant 9 jours, soit un total de 1,125,000 unités.Dès le 3e jour après le début de ce traitement, la température diminua et devint à peu près normale, pour persister ainsi jusqu\u2019à la fin de la maladie.En même temps que la température rétrocédait, les symptômes subjectifs diminuaient de même, et il ne persistait qu\u2019un Ce nil Figure 2, peu de douleur dans la région de l\u2019hypocondre droit.Mais, à l\u2019examen, les signes physiques restaient sensiblement les mêmes.C'est-à-dire que la zone de matité, au niveau de l\u2019hypocondre droit, ne semblait pas diminuer et, à un certain temps, Il persistait un peu de voussure ; la douleur à la palpation était, cependant, beaucoup moindre.Le 21 mars, c\u2019est-à-dire au 39\u20ac jour de la maladie, nous demandions une radiographie de contrôle (fig.2).Cette radiographie montra que la zone hydro- aérique avait augmenté de volume ; 1l persistait un niveau liquide et une plage de densité assez marquée. Mars 1946 LavaL MegbpicaL 261 Cependant, l\u2019état général du malade étant satisfaisant, la température normale et, les signes physiques eux-mêmes s\u2019améliorant, nous avons décidé de ne pas intervenir et, après quelques jours, le malade put quitter l\u2019hôpital avec instruction de prendre sa température matin et soir et de se rapporter à l\u2019hôpital s\u2019il venait à faire de la fièvre.\u201cIl nous assure que, depuis son départ, sa température a toujours\u2019 été normale.Figure 3.Le malade est revenu à l\u2019hôpital il y a quelques jours afin de subir un examen.Il n\u2019a pas travaillé depuis sa sortie de l\u2019hôpital, mais se sent très bien, n\u2019a aucun trouble digestif et a gagné du poids.A l\u2019examen physique, à l\u2019heure actuelle, l\u2019aspect général est bon et la palpation de l\u2019hypocondre droit ne révèle aucune douleur.La région est souple, sauf à la partie inférieure où il persiste encore un peu d\u2019induration.Une radiographie de contrôle a été faite et celle-ci montre que la zone hydro-aérique est presque complètement disparue et que la zone de densité constatée sur la radiographie précédente est moins importante (fig.3). 262 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1946 La formule sanguine nous indique une érythrocvtose à 4,440,000 et une leucocytose de 14,000 avec 73% de polynucléaires et une formule d\u2019Arneth déviée à gauche.Cliniquement, nous considérons ce malade comme guéri et, à moins que quelque chose ne survienne, nous nous abstiendrons d\u2019intervenir.Discussion A l\u2019occasion de ce travail nous avons fait une revue de la littérature récente et n\u2019avons pu trouver mention d\u2019aucun abcès sous- phrénique ainsi traité.Dawson et Hobby, de New-York, dans une série de 100 cas divers traités à la pénicilline, ne rapportent qu\u2019un abcès sous-phrénique associé à un empyème et à une péricardite suppurée ; mais rien n\u2019indique qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un abcès consécutif à une perforation.D'autre part, un comité spécial du National Research Council, dans une revue de 500 cas, ne mentionne pas un seul abcés sous-phrénique.Dans un pamphlet publié par les laboratoires Connaught sur la pénicilline, on mentionne que celle-ci peut être employée dans certains abcès abdominaux, quand il y a prédominance d\u2019organismes gram-positifs.Mais, à l\u2019heure actuelle dit-on, Il est impossible d\u2019en apprécier la valeur exacte par msuffisance de preuves cliniques.Nous aurions aimé trouver, dans la littérature, d\u2019autres cas semblables car, comme nous le disions au début, nous ne pouvons tabler sur un cas unique pour tirer des conclusions, et c\u2019est pourquoi nous aimerions voir d\u2019autres malades ainsi traités.En présence de cette guérison, du moins apparente, nous nous sommes demandé ce qui se passait en réalité.On sait que la bactériologie des abcès sous-phréniques ressemble sensiblement à celle de la péritonite diffuse.Le colibacille (40%), le streptocoque (40%) et le staphylocoque (20%) sont les organismes le plus souvent en cause.Mais, dans la plupart des cas, l\u2019infection est mixte.Or, nous savons que, théoriquement, la pénicilline n\u2019a aucun effet sur le colibacille qui est un organisme gram-négatif.Chez notre malade l\u2019abcès n\u2019ayant pas été ouvert, nous n\u2019avons malheureusement pas d\u2019identification Mars 1946 Lavar MÉDICAL 263 microbienne, mais à supposer que cette flore microbienne ait été mixte nous pourrions croire à une action de la pénicilline sur le streptocoque et le staphylocoque, et l\u2019organisme par ses moyens de défense naturels aurait réussi à vaincre le colibacille demeuré seul.S\u2019il s\u2019était agi d\u2019une Infection simple, le problème eùt été de beaucoup simplifié.D\u2019autre part, on pourrait peut-être objecter qu\u2019il s\u2019agit simplement d\u2019une coïncidence et que le malade aurait guéri eut-il été laissé à lui- même.Nous ne le croyons pas, car nous savons que les guérisons spontanées dans les abcès sous-phréniques sont rares et ces guérisons ne se rencontrent que dans les petits abcès.Chez notre malade, 1l s\u2019agissait cliniquement d\u2019un abcès volumineux, avec voussure à l\u2019hypocondre et tous les signes de suppuration.Évidemment, nous ne pouvons dire catégoriquement non à cette objection, mais nous avons tout lieu de croire que la régression des symptômes et l\u2019amélioration du malade sont dues à l\u2019action de la pénicilline.S'agit-il, par ailleurs, simplement d\u2019une guérison temporaire et pourrait-il y avoir, un jour, récidive avec .symptômes nécessitant l\u2019ouverture et le drainage?Ceci est possible, bien que, d\u2019après les signes cliniques et radiologiques, le processus semble être maîtrisé.Il persiste encore une induration et une petite zone hydro-aérique au niveau de l\u2019hypocondre, mais ceci n\u2019est en rien différent des signes persistant à la suite de l\u2019ouverture d\u2019un abcès.Enfin, on a pensé que la pénicilline stérilisait un abcès et qu\u2019il persistait toujours, au milieu de la réaction, un liquide stérile qu\u2019on devait évacuer.Il semble bien 1ci, cependant, que la résorption s\u2019est faite, du moins en partie.CONCLUSION Comme conclusion, nous croyons que, dans tous les cas de suppuration abdominale localisée, 1l vaille la peine de faire un traitement d\u2019épreuve à la pénicilline, quitte à intervenir si l\u2019indication se précise.Et même dans les cas où l\u2019intervention sera nécessaire nous aurons probablement, avec la pénicilline, réussi à désintoxiquer le malade et, ainsi, à augmenter ses moyens de défense et la rapidité de la guérison.Nous n\u2019avons rien à y perdre ; nous pouvons y gagner beaucoup. 264 Lava\u2026 MÉpicaL Mars 1946 Note.\u2014 Ce travail n\u2019ayant pu être publié plus tôt pour des raisons incontrôlables, nous avons voulu revoir le malade avant de remettre la copie définitive.+ a Te ir ni Figure 4.Son état général a toujours été satisfaisant ; les signes physiques de l\u2019esamen précédent ont complètement disparu et une radiographie de contrôle (fig.4) est absolument normale à tous les points de vue. LE THIOURACIL : ASPECT THÉORIQUE ET CLINIQUE @) par Ls-Napoléon LAROCHELLE Assistant en médecine à l\u2019Hôtel-Dieu et Joachim JOBIN Assistant au dispensaire de l\u2019Hôtel-Dieu I.\u2014 ASPECT THÉORIQUE (Joachim Jobin).Le but de cette présentation est de faire une mise au point de la question du thiouracil.Ce médicament fut utilisé, la première fois, par Asthwood qui en fit rapport, en mai 1943, chez un malade souffrant de goitre toxique.Il est aussi connu sous le nom de Thyracil (Frosst) et de Deracil (Lederle).Nous ferons donc l\u2019exposé théorique de la question, puis nous rapporterons une statistique que nous avons compilée ici, à I\u2019Hétel-Dieu, depuis que nous employons le thiouracil dans Je traitement préopératoire des goitres toxiques.Chimiquement parlant, c\u2019est un dérivé de l\u2019urée, dans lequel une molécule d\u2019oxygène a été remplacée par une -molécule de soufre.Mackenzie et Asthwood ont démontré, en biologie expérimentale, l\u2019action du thiouracil sur la glande thyroïde.Chez le rat, par exemple, le thiouracil produit, en quelques jours, une augmentation de volume de Ja thyroide (65 sur 78, d\u2019aprés McGavack), et une baisse du métabolisme (1) Ce travail a été dirigé par le Pr J.-B.Jobin, et effectué dans son Service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu. 266 LAVAL MÉDICAL Mars 1946 basal.Ces symptômes augmentent si on prolonge de quelques semaines la durée du traitement.Macroscopiquement, la thyroïde apparaît plus rouge, plus grosse et plus molle.Microscopiquement, il y a une augmentation de la vascularisation et une hyperplasie cellulaire analogue à celle que l\u2019on observe au cours de l\u2019administration quotidienne d\u2019hormone thyréotrope.Ces transformations apparaissent dès le début de l\u2019administration du produit : les cellules glandulaires augmentent de volume et elles se multiplient, envahissant parfois les espaces interglandulaires, où l\u2019on note également une diminution considérable de la substance colloïde.Si le traitement se prolonge pendant des mois, on assiste à une régression du volume et du nombre des cellules glandulaires.Pour l\u2019école de Boston, et surtout pour J.H.Means, S.L.Gargyl et M.F.Lesses, non seulement le thiouracil produit une hyperplasie morphologique de la thyroïde, mais aussi une inhibition de la production hormonale et une incapacité de fixer l\u2019iode radio-actif en empêchant la glande de faire la synthèse des produits iodés.C\u2019est un fait capital qu\u2019il ne faut pas manquer de noter.Par ailleurs, si on cesse l\u2019administration du thiouracil, la glande et le métabolisme basal reviennent à la normale.Le thiouracil est rapidement éliminé par les urines et non par les selles.À l\u2019autopsie, on retrouve la substance surtout dans les surrénales, la moelle osseuse et l\u2019hypophyse, et très peu dans les autres organes.Malheureusement, ce médicament qui, sur l\u2019animal, n\u2019a d\u2019effet que sur la thyroïde, produit souvent chez l\u2019homme, des effets toxiques secondaires, surtout sur la moelle osseuse et le foie.La complication Ja plus à craindre est, sans contredit, l\u2019agranulocytose qui est parfois mortelle.La littérature médicale, sur 500 cas de malades traités à date au thiouracil, signale 9 cas d\u2019agranulocytose, dont 4 eurent une issue fatale.«On a signalé, à part l\u2019agranulocytose, et par ordre d\u2019importance décroissante, les complications suivantes : la Jaunisse, la frèvre médicamenteuse, les urticaires et rashs, les gonflements des glandes sous- maxillaires, les dermatites, le myxœdème, Jes lymphadénopathies, Jes prurits généralisés, les états de grippe avec maux de gorge, les œdèmes, la diarrhée et la sécheresse de la bouche avec soif excessive.» Mars 1946 LavAL MÉDICAL 267 Habituellement, la suppression du médicament fait promptement disparaître ces effets toxiques secondaires.Mais, en raison de l\u2019agranulocytose qui a été observée par presque tous les expérimentateurs, le thiouracil ne doit pas être employé sans un contrôle régulier et fréquent de la leucocytose sanguine et du métabolisme basal, ainsi que du cholestérol sanguin.Pour prévenir ou combattre ces effets toxiques, plusieurs suggestions thérapeutiques ont été proposées, mais aucune d\u2019entre elles n\u2019est concluante.C\u2019est ainsi qu\u2019on associe au thiouracil dix grains de bicarbonate de soude, 100 milligrammes d\u2019acide ascorbique, de l\u2019extrait de foie, deux ou trois capsules de multivitamines concentrées ou, encore, de la thyroïde desséchée.Fishberg et Vorzimer emploient, à titre prophylactique, 150 milligrammes de pyridoxine (B-6) et, dès qu\u2019apparaît une chute brusque de la formule blanche, ils en donnent 200 milligrammes par jour, par voie intra-veineuse.| Il est admis par tous les expérimentateurs que les vitamines, le repos et les calmants augmentent l\u2019efficacité du thiouracil.La thyroïde desséchée, donnée avec le thiouracil, permet d\u2019obtenir un résultat plus rapide, avec moins de réactions secondaires.Ce produit peut être utilisé à titre de médicament préopératoire, mais Il est également employé chez les goitreux, qui, pour une raison ou pour une autre, ne seront pas orientés vers la chirurgie.II suffit alors, à lui seul, à mettre l\u2019hyperthyroïdie sous contrôle.Théoriquement, l\u2019on peut dire qu\u2019à titre de médication préopératoire, le thiouraci] agirait aussi bien que l\u2019iode, avec cette différence que le premier exige un peu plusde temps mais possède, par contre, l\u2019avantage de permettre un traitement ambulatoire et de diminuer la crise thyro- toxique post-opératoire.Sous l\u2019influence d\u2019un tel traitement, le métabolisme basal baisse, le poids augmente et l\u2019état général du patient s\u2019améliore en vingt à trente jours.Par contre, si le patient a déjà été traité par l\u2019iode, l\u2019effet du thiouracil n\u2019apparaîtra qu\u2019au bout de trente à quarante Jours, et même plus s\u2019il s\u2019agit d\u2019un adénome toxique.Cette longue période de latence s\u2019explique par le fait que l\u2019hormone thyroïdienne, emmagasinée dans la substance colloïde, n\u2019est détruite que très lentement. 268 Lava\u2026.MEDICAL Mars 1946 Parfois, au début du traitement, le métabolisme basal peut s\u2019élever parce que l\u2019action de l\u2019iode est disparue et que l\u2019action du thiouracil n\u2019a pas encore commencé à se manifester.Les cas de résistance au thiouracil sont très rares : le cas de Reveno est à peu près le seul que comporte la littérature médicale.Les Drs Bartels et Williams insistent sur l\u2019importance qu\u2019il y a de ne pas faire d\u2019opération trop hâtive d\u2019autant plus que le traitement pouvant être ambulatoire, la longue attente préopératoire ne compte pas.Approximativement, il faut faire un jour de traitement au thiouracil pour chaque unité de métabolisme basal au-dessus de la normale.Pour prévenir l\u2019hémorragie opératoire due à l\u2019augmentation de la vascularisation par le thiouracil, on conseille d\u2019ajouter du Lugol à la médication dès que le métabolisme basal est descendu à plus 20% et de la continuer pendant trois semaines avant l\u2019intervention.Certains auteurs conseillent même de suspendre le thiouracil une semaine avant l\u2019intervention, ce qui améliore les résultats opératoires.Dans les cas d\u2019hyperthyroïdie discrète, avec un métabolisme basal entre plus 10 et plus 20%, alors que le diagnostic de goitre toxique peut être discutable, le thiouracil a une grande valeur tant pour le diagnostic que pour le traitement, étant donné que tous les expérimentateurs de ce médicament admettent aujourd\u2019hui qu\u2019il a un effet spécifique sur la glande thyroïde.Par ailleurs, le danger du myxædème causé par le thiouracil est insignifiant, et la suppression du médicament le fait disparaître.En résumé, le thiouracil paraît être l\u2019agent de choix pour produire et maintenir un état de rémission des états thyro-toxiques.Les cas qui ne doivent être traités que médicalement par ce médicament sont les suivants : 1° Ceux qui ont résisté au traitement médical par l\u2019iode, (le thiouracil demandera alors une plus longue période de temps pour produire son effet).2° Les mauvais risques opératoires alors que l\u2019intervention est rejetée ou retardée.3° Les cas ou il y a une récidive des symptômes toxiques après une thyroïdectomie sub-totale. Mars 1946 LAvAaL MÉDICAL 269 4° Les malades qui refusent l\u2019intervention chirurgicale.5° Un autre groupe qui profite bien du traitement médical au thiouracil est celui de ces individus qui développent rapidement un goitre toxique comme résultat d\u2019un trouble émotionnel aigu.En effet, vous avez tous lu quelque part qu\u2019à l\u2019occasion des grands cataclysmes, tremblements de terre, bombardements de la grosse « Bertha » à l\u2019autre guerre, et, Je suppose, la bombe atomique celle-ci, on a vu des goitres se développer rapidement.Pour ces malades, quand les autres traitements ont échoué, le thiouracil peut rendre de grands services.6° Enfin, dans un dernier groupe, l\u2019on peut faire entrer les cas limite avec métabolisme basal oscillant entre plus 10 et plus 20% et chez lesquels on se demande si l\u2019intervention chirurgicale est bien indiquée.Et cette hésitation a encore plus sa raison d\u2019être si le sujet a moins de vingt ans.Ces données sont celles que l\u2019on possède à date, mais elles ne sont pas définitives, étant donné que le médicament n\u2019a que trois années d\u2019existence.Mais, déjà, l\u2019on peut affirmer ceci : 1° Avec le thiouracil, les malades, souffrant de goitre toxique, voient tous leurs symptômes s\u2019amender et peuvent, après un certain temps, reprendre leurs activités normales.2° Le métabolisme basal peut toujours, à une exception près, être abaissé à la normale.3° Le cholestérol sanguin qui, dans les goitres toxiques est abaissé, s\u2019élève à des taux normaux.4° L\u2019iode, dans le sang, retourne à un taux normal.5° Les patients peuvent être maintenus dans un état de rémission aussi longtemps que le thiouracil est administré.6° La suppression du médicament s'accompagne d\u2019une réapparition des symptômes toxiques dans les premières semaines, mais nous verrons plus loin que des doses prises de façon prolongée, peuvent amener une rémission définitive de cet état toxique.7° L\u2019administration de ce médicament est dangereuse à cause de ses effets toxiques secondaires.8° Les suites opératoires sont meilleures. 270 Lavar.MÉDICAL Mars 1946 9° Personne ne devrait prendre le risque de traiter des goitres toxiques par le thiouracil, tout comme pour les sulfamidés et bien d\u2019autres médicaments du reste, sans exercer une continuelle surveillance du métabolisme basal et du sang.L'examen de la formule blanche doit être fait tous les deux ou trois jours au début, puis toutes les deux ou trois semaines plus tard.10° On doit cesser immédiatement d\u2019administrer le thiouracil dés que l\u2019on constate une chute brusque de la leucocytose ou si les granulocytes descendent au-dessous de 45%.La dose habituelle, au début du traitement, est de vingt centu- grammes trois fois par jour.Des doses plus fortes exposent à un plus grand pourcentage d\u2019accidents toxiques secondaires.Signalons, en passant, que les cas d\u2019agranulocytose rapportés dans la littérature se développèrent après une période de traitement assez longue (au moins un mois) et cela chez des malades âgés de plus de cinquante ans.Avec cette dose (de soixante centigrammes par Jour), on abaisse, de moitié, le métabolisme basal, en deux ou trois semaines, pour les goitres diffus, et en six à neuf semaines, pour les adénomes toxiques.Pour les malades déjà traités à l\u2019iode, il faudra de trois à cinq semaines.Le métabolisme basal étant abaissé de moitié environ, on diminue la dose de thiouracil à vingt centigrammes deux fois par jour.Plus tard, quand le métabolisme basal descend entre plus 5 et moins 10%, la dose d\u2019entretien est de dix à trente centigrammes par jour.: Cette médication peut être maintenue pendant des mois.C\u2019est ainsi que McGavack et ses élèves ont gardé des malades sous traitement pendant des périodes variant de deux a seize mois.Plusieurs auteurs auraient même obtenu des guérisons définitives.Malbeureusement, Il est encore impossible de dire quand et chez qui on peut suspendre le traitement.Cependant McGavack et ses collaborateurs ont pu suspendre le traitement chez quatorze de leurs soixante-et-dix-huit patients, (après une cure qui avait duré de trois à huit mois), sans voir réapparaître- les signes d\u2019hyperthyroïdie.Par ailleurs, tous les autres malades traités ont vu réapparaître leurs symptômes toxiques dès la suppression du médicament. Mars 1946 Lavar MÉpicAaL 271 Le thiouracil pourra-t-il, un jour, remplacer l\u2019acte chirurgical?Ce n\u2019est que le recul du temps qui nous permettra d\u2019en juger et nous croyons que Je Dr Thomson, de Chicago, exagére quand il dit que « dans deux ou trois ans, le thiouracil sera le traitement médical des goitres toxiques, et que la chirurgie aura été éliminée ».Avant de terminer cet exposé théorique, nous tenons à signaler que le thiouracil n\u2019a pas été employé seulement pour le traitement des goitres toxiques.Voici en effet ce que rapporte le Dr Wilhelm Raab, de Burlington, Vt, qui l\u2019a employé dans le traitement de l\u2019angine de poitrine : 1° Le thiouracil s\u2019est montré efficace chez sept des dix patients traités.Quatre d\u2019entre eux n\u2019accusèrent aucun des symptômes de l\u2019angine de poitrine durant tout le temps que dura le traitement.Un patient fut légèrement amélioré.Deux autres ne le furent aucunement et moururent d\u2019occlusion coronarienne.2° L\u2019amélioration coïncide avec la chute du métabolisme basal (celle- ci ne se produisit pas chez les trois patients qui ne profitèrent pas du traitement au thiouracil).3° Le remplacement du médicament par dés placebos fut suivi d\u2019un retour partiel ou complet des symptômes de l\u2019angine de poitrine, coïncidant avec le retour du métabolisme basal à son niveau antérieur.4° On sait que l\u2019hormone thyroïdienne sensibilise le muscle cardiaque à l\u2019action anémiante de l\u2019épinéphrine et de la sympathine.Le thiouracil, par contre, en supprimant la formation de l\u2019hormone thyroïdienne, protège le cœur.Cette question évidemment est loin d\u2019être tranchée et nous ne l\u2019avons signalée que pour mémoire.Voici donc l\u2019état de la question du point de vue théorique.II.\u2014 ASPECT CLINIQUE (Ls-Nap.Larochelle).Dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu, au cours des quinze derniers mois nous avons employé le thiouracil pour le traitement préopératoire de vingt-neuf cas de goitre.Le relevé de ces observations s\u2019étend du 29 septembre 1944 au 17 juillet 1945. 272 LAvAL MÉDICAL Mars 1946 Parallèlement, nous avons observé un nombre égal de cas traités au Lugol et nous en avons comparé les résultats.La plupart de ces malades nous viennent des zones goitreuses de cette province, zones qui ont été particulièrement bien cartographiées par le Dr Charles Vézina et le Dr J.-B.Jobin en 1939.C\u2019est pourquoi, la distance qui Jes sépare de nos laboratoires, les difficultés de transport et, souvent, le colit des examens répétés nous ont orienté vers une technique, je dirais pratique, de nos problèmes thyroidiens.Tous ces malades ont été observés dans les mémes conditions de lieu, d\u2019atmosphère, de repos à l\u2019hôpital ; ils ont reçu la même diète hypersucrée divisée en trois repas et deux collations par jour.La durée du traitement a varié de trois à vingt-deux jours sauf dans un cas ou il a été prolongé à cent douze jours.La moyenne d\u2019hospitalisation a été de 7.1 jours par le thiouracil et de 6.6 jours par le Lugol.Ces cinquante-huit malades porteurs de goitre ont été choisis indistinctement et traités indifféremment, les uns au thiouracil, les autres au Lugol.Les malades qui recevaient du thiouracil prenaient une dose fractionnée de 0 g.25 environ une heure après les repas, soit une dose quotidienne de 0 g.75.Les malades traités au Lugol ont pris la dose habituelle de 10 gouttes trois fois par jour.Nous avons surtout considéré dans ce travail : 1° Le sexe ; 2° L\u2019Âge des malades ; 3° La durée de l\u2019hyperthyroïdie ; 4° Le taux du'métabolisme de base ; 5° La vitesse du pouls ; 6° La cholestérolémie ; 7° La variété des goitres ; 8° L\u2019électro-cardiogramme ; 9° La formule sanguine. Mars 1946 Lava\u2026 MÉDpicaL 273 1° Le sexe: Les vingt-neuf cas traités au thiouracil comprenaient vingt-huit femmes et un homme, tandis que les cas traités au Lugol groupaient vingt- six femmes et trois hommes.2° L'âge : \u2019âge des goitreux traités par le thiouracil variait entre neuf ans et soixante-sept ans ; leur Age moyen était de trente-huit ans.L\u2019âge de ceux à qui nous avons donné du Lugol oscillait entre dix- neuf et cinquante-sept ans ; soit une moyenne de quarante ans.3° La durée de l\u2019byperthyroïdie : C\u2019est après trois ou quatre mois de troubles sérieux que la plupart de ces malades viennent consulter.Forcément, les petits.signes d\u2019hyperthyroïdie sont bien antérieurs, ils remontent en général à douze mois.4° Le taux du métabolisme de base : Le taux du métabolisme de base chez les malades traités par le thiouracil s\u2019étend entre plus 1% et plus 110%.La moyenne du métabolisme dans\u2019 ces derniers cas a été de plus 40%.Quant aux cas traités par le Lugol, la moyenne a été de plus 45% et le taux a varié entre plus 7% et plus 82%.Ces chiffres expriment le taux du métabolisme de base pris lors de leur entrée dans le Service de médecine.Les épreuves faites après quelques jours de traitement par le thiouracil ou par le Lugol ont presque toujours révélé un abaissement du métabolisme de base.Dans un cas comme dans l\u2019autre, il a baissé avec la même rapidité et dans les mêmes proportions.Voici un exemple choisi au hasard.Madame L.B., âgée de 42 ans, porteuse d\u2019un goitre vésiculaire à évolution en partie microkystique avec quelques amas leucocytaires (ceci est le rapport du pathologiste 3) 274 Lava.MÉDicar Mars 1946 après l\u2019intervention), avait un métabolisme basal de plus 24%, à l\u2019entrée et 1l a baissé à plus 14% après 7 jours de traitement au thiouracil.Cet exemple est superposable à celui de la plupart de nos observations.5° La vitesse du pouls : La vitesse du pouls au moment de l\u2019admission des malades \u2018s\u2019élevait jusqu\u2019d 152 pulsations & la minute ; les chiffres moyens étaient compris entre quatre-vingt-quinze et cent quinze.Au moment de l\u2019intervention chirurgicale le pouls était stabilisé aux alentours de quatre-vingts pulsations.En effet, pour décider de l\u2019intervention, nous nous guidons sur la courbe du pouls et sur le palier qui se rapproche le plus de Ja normale.Car notre barème a été beaucoup plus la courbe du pouls que celle du métabolisme de base.Nous avons préféré cette façon de déterminer de l\u2019intervention en raison de la satisfaction que cette technique nous a procurée antérieurement.6° La cholestérolémie : Dans tous les cas, une épreuvè de la cholestérolémie a été faite et les dosages de 2 g.20 et 2 g.50 étaient la moyenne.Dans quatre cas, on a enrégistré un abaissement de 20 centigrammes par rapport au chiffre initial.7° La variété des goîtres : Des vingt-neuf cas traités par le thiouracil, douze étaient des maladies de Basedow identifiées par le pathologiste.Les autres étaient des goitres vésiculaires et des adénomes toxiques à métabolisme élevé.Parmi ceux traités par le Lugol, onze étaient des Basedow.8° L\u2019électro-cardiogramme : \u2019électro-cardiogramme, qui a été fait dans tous les cas, était normal, sauf un seul cas qui était douteux et cinq cas qui démontraient une tachycardie sinusale.a er ees Mars 1946 LavaL MebicaL 275 9° La formule sanguine : Aucune observation ne révèle de modification importante de la formule leucocytaire.Sur les 29 cas traités au thiouracil, onze ont accusé une diminution de la leucocytose et huit cas une hyperleucocytose, un seul cas aurait présenté un soupçon d\u2019intolérance.De ces dix observations, 6 ont une diminution des polynucléaires en bas de 60% ; 3 ont une diminution des polynucléaires en bas de 50% ; 1 a une diminution des polynucléaires en bas de 40%.De plus, plusieurs observations montrent une hausse sensible du nombre des leucocytes dès l\u2019emploi du thiouracil.En voici un exemple : Madame W.L.est admise, le 2 mai 1945, dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu pour un goitre toxique du type de l\u2019adénome vésiculaire toxique.Le taux du métabolisme de base à son admission est de plus 52% et la formule sanguine donne 5,400,000 globules rouges et 2,585 globules blancs et 54% de polynucléaires.Après vingt-quatre jours de traitement au Lugol le taux du métabolisme de base est de plus 46% et la vitesse du pouls oscille entre 110 et 124 pulsations.A ce moment, nous ordonnons du thiouracil, qui est maintenu pendant dix-huit jours.Au cours de cette période le taux du métabolisme de base remonte à 54% et le pouls moyen est de 115 pulsations.La leucocytose qui, au début du traitement au thiouracil était de 3,571 globules blancs et 61% de polynucléaires passe à 7,428 globules blancs avec 78% de polynucléaires.En présence, de cet échec thérapeutique, c\u2019est-à-dire à cause du taux élevé et persistant du métabolisme de base, et de l\u2019accélération du pouls, la rœntgenthérapie est essayée pendant une période d\u2019un mois.La malade regagne son foyer soixante-douze jours après son admission à l\u2019hôpital, le 17 juillet 1945. 276 Lavar MÉDicaL Mars 1946 Le dix-huit septembre, soit deux mois plus tard, elle nous revient ; le métabolisme est alors de plus 58%, et le pouls, toujours oscillant entre 100 et 120.Une formule sanguine faite à ce moment, donne 5,060,000 globules rouges et 4,214 globules blancs et 75% de polynucléaires.Le trois octobre, sous l\u2019effet d\u2019une anesthésie au Pentothal et au protoxyde d'azote, on lui ligature les deux thyroïdiennes supérieures.Le dix octobre, elle subit une thyroïdectomie sub-totale bilatérale.Il s\u2019agit d\u2019un adéno-kyste thyroïdien de consistance ferme, de coloration plutôt pâle et de vascularisation moyenne.Nous aurions voulu démontrer l\u2019hyper-résistance à tout traitement préopératoire de certains goitres que cette observation l\u2019aurait prouvée sans aucune difficulté.Mais notre but était plutôt d\u2019insister sur le fait que l\u2019emploi du thiouracil n\u2019est pas toujours néfaste.Cette observation démontre, une fois de plus, que J\u2019emploi du thiouracil, à la façon du sulfathiazole, n\u2019atteint I\u2019hématopoiése que dans des cas particuliers.Alors, 1l s\u2019agit de personnes ou bien très sensibles aux radicaux de ce médicament, ou mieux encore, prédisposées à des accidents toxiques par l\u2019usage antérieur d\u2019un produit sensibilisant.CONCLUSIONS 1° Le traitement préopératoire du goitre par le thiouracil, dans nos conditions de travail, n\u2019a pu faire mieux que le traitement habituel par la solution du Lugol.Étant donné que, d\u2019une part, le thiouraci! allonge la période préopératoire et expose à des accidents que ne connaît pas l\u2019iode ; étant donné que, d\u2019autre part, le traitement ambulatoire ne vaut que pour un nombre restremt de malades et dans un certain périmètre des hôpitaux, nous croyons qu\u2019il vaut mieux continuer à employer le Lugol.2° À la lecture des protocoles opératoires, nous sommes frappés par le fait que, fréquemment, le chirurgien signale des altérations de la glande thyroïde. Mars 1946 LLavaL MEpicaL 277 Cette glande est devenue plus molle, plus friable et plus vascularisée, ce qui engendre des difficultés de technique opératoire.Ces constatations sont corroborées par les rapports anatomo- pathologiques consignés aux dossiers, où 1l est fait mention, entre autres choses, de la présence anormale de foyers hémorragiques.3° Il n\u2019en reste pas moins que le thiouracil peut être un médicament de choix pour les malades qui refusent l\u2019intervention chirurgicale, ou encore, pour les jeunes de moins de vingt ans, toujours avec cette réserve qu\u2019ils devront s\u2019astreindre à des contrôles leucocytaires répétés.BIBLICGRAPHIE 1.R.W.Rawson, R.D.Fvans, J.H.MEans, W.C.Peacock, J.LERMON et R.E.CorTELL.The action of thiouracil upon the thyroid gland in Graves\u2019 disease, J.Clin.Endocrinol, 4: 1, (Janvier) 1944.2.R.H.WirLIams et G.W.Bisserr.Thiouracil in the treatment of thyrotoxicosis, New England J.Med., 229 : 97, (15 juil.) 1943.3.R.H.WiLLiams, G.W.Bisserr, B.J.JANDORF et J.B.PETERs.Some metabolic effects of thiouraci] with particular consideration of adrenal function, J.Clin.Endocrinol, 4 : 58, (fév.) 1944.4.K.E.Pascukis, A.Cantarow, A.E.RakorF, À.A.WALKLING et W.J.Tourist.Thiourea and thiouracil in treatment of thyrotoxicosis, J.Clin.Endocrinol., 4 : 179, (mai) 1944.5.T.H.McGavack, Adolph J.GErL, M.VoGeL et D.SCHWIMMER.The treatment of 26 thyrotoxic patients with thiouracil and a review of toxic reactions in all (135) reported cases, J.Clin.Endocrinol., 4 : 249, (juin) 1944.6.R.H.WirLiams et Gloria A.Kay.Further studies of the absorption, distribution, and elimination of thiouracil, J.Clin.Endocrinol., 4 : 385, (août) 1944, 7.Arthur GROLIMAN et Clifford F.Gryre.The use of thiouracil in thyrotoxicosis, J.Clin.Endocrinol., 4 : 444, (sept.) 1944. 278 LAvAL MÉDICAL Mars 1946 8 F.H.Laney.The combination of Lugol\u2019s solution with thiouracil in the preoperative preparations of patients with toxic goiter, Labey Clin.Bull, 4 : 2-3, (juil.) 1944, 9.F.D.Moore, D.N.Sweeny, Jr., O.Core, R.W.Rawson et J.H.Means.The use of thiouracil in the preparation of patients with hyperthyroidism for thyroidectomy, Ann.Surg., 120: 152, (août) 1944, 10.R.H.Wirriams, À.R.WeEincLass et G.A.Kay.Thioureacil storage in the thyroïd as affected by thyrotropic hormone and potassium iodide, Am.J.M., Sc., 207 : 701, (juin) 1944.11.R.H.WirLiams et H.M.Crute.Thiouracil in the treatment of thyrotoxicosis, J.A.M.A., 128 : 65, (mai) 1945.12.Wilhelm Raas.Thiouracil treatment of angina pectoris, J.A.M.A., 128 : 249, (9 juin) 1945.13.M.Virginia Parmer.Hyperthyroidism and thiouracil, Bull.School! Med.Univ.Maryland, 29 : 141, (jan.) 1945.14.E.C.BertELs.Use of thiouracil in preoperative preparation of patients with severe hyperthyroidism, Ann.Int.Med., p.365, 1945.15.William S.REveno.Thiouracil in thyrotoxicosis, J.A.M.A,, 128 : 419, (6 juin) 1945.16.E.H.FisuBerG et J.VorziMmer.Extrathyroid effects of thiouracil therapy, J.A.M.A., 128 : 915, (28 juil.) 1945.17.R.H.WiLrLiams.Antithyroid drugs ; 1° Tetramethylthiourea and Diethylthiourea.J.Clin.Endocrinol., 5 : 210, (mai-juin) 1945.18.T.H.McGavacxr, A.J.GEr1, J.H.MorTon, M.Vocec et D.SCHWIMMER.Observations on 78 thyrotoxic patients treated with thiouracil, J.Clin.Endocrinol., 5 : 259, (juil.-août) 1945.19.B.T.Kinc et L.J.RosErLIN:.Treatment of acute thyroiditis with thiouracil, J.A.M.A., 129 : 267, (22 sept.) 1945.CO ee DERMATOFIBROSARCOMES DE DARIER-FERRAND (1) par Jean-Thomas MICHAUD Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu \u201c La rareté relative de cette affection nous semble une raison suffisante de vous présenter quelques nouveaux cas traités à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec au cours de cette année.C\u2019est Darier qui, en 1924, a décrit, sous le nom de dermatofibromes progressifs et récidivants, ces tumeurs fibreuses, dermo-hypodermiques, d\u2019évolution néoplasique, qui se développent sur une plaque fibreuse ayant débuté des années auparavant et dont le siège habituel est au niveau de la paroi abdominale.Leur évolution est progressivement extensive et elles sont assez réfractaires aux traitements qu\u2019on veut leur opposer.Cependant, leur malignité est purement locale et on n\u2019a Jamais pu observer de métastases.Ces éléments en font donc une entité clinique bien distincte.Le premier cas fut présenté à la Société française de dermatologie, séance du 8/11/23, par Rabut et Cailliau, mais c\u2019est Darier qui en fit la première description, avec Ferrand, en 1924 (1 et 2).Puis, différents auteurs s\u2019en sont occupés, mais sans ajouter beaucoup aux descriptions primitives : Hoffmann, Margarot (3), Chatellier (4), Pautrier et Woringer (5).(1) Travail du Service de chirurgie du Dr Jean-Louis Petitclerc. 280 > Lavar MEbicaL Mars 1946 Il semblerait que les hommes soient plus souvent atteints que les femmes, et le début, retracé souvent dans la première enfance, peut faire songer à une malformation congénitale (Kuznitzky, Grabisch, Bruck).Cependant, on n\u2019a pu trouver une explication étiologique satisfaisante.Le siège de prédilection, selon Darier, serait la paroi abdominale.Mais on a aussi signalé plusieurs cas aux lombes, aux fesses, aux épaules (Coenen), à la nuque et au dos (Bezcecny).Dans les nouveaux cas que nous rapportons, les localisations ont été surtout aux épaules.L'évolution se fait en deux périodes : une plaque fibreuse sur laquelle se développent ultérieurement des tumeurs.Ce ne sont que deux états successifs d\u2019une évolution normale et qu\u2019on retrouve toujours si l\u2019anamnèse peut être assez complète.Le début est très insidieux.Il se fait, soit par une modification fibreuse de la peau donnant un placard induré, sclérodermiforme ou pseudo-chéloïdien, soit encore par plusieurs nodules durs et enchassés dans le derme qui confluent pour constituer le placard.Ce placard augmente très lentement par extension périphérique et peut dépasser la superficie d\u2019une main.II est mal limité et polycyclique, de coloration rose pâle avec des marbrures lilacées et, parfois, des plages de pigmentation brunatre.A la palpation, on sent un tissu fibreux très dur, qu\u2019il est impossible de plisser et dont la surface est légèrement mamelonnée.La plaque est toujours cutanée, sans adhérences profondes et reste, dans sa totalité, mobile sur le plan musculaire.Elle est indolore et peut gêner tout au plus par son étendue.\u2018état reste stationnaire pendant des années.Puis, l\u2019aspect primitif est plus ou moins rapidement modifié par l\u2019installation du second stade tumoral.Sur la plaque fibreuse, on peut voir apparaître une tumeur unique ou une efflorescence de tumeurs nombreuses recouvrant de larges étendues cutanées.La plaque originelle garde toujours, par endroits, ses mêmes caractéristiques.Les tumeurs nouvelles ont toutes les grosseurs et sont sessiles ou pédiculées.Leur teinte va du jaune ivoire au rouge foncé, violacé.La palpation nous fait sentir une dureté cartilagineuse.L\u2019indolence est encore de règle, sauf, si le siège tumoral est exposé à des traumatismes répétés.Même alors, la tumeur saigne très peu, et n\u2019a aucune tendance à la nécrose ou au ramollissement. Mars 1946 LAvAL MÉDICAL 281 L\u2019évolution est longue et la durée quasi illimitée.Il n\u2019y à Jamais de métastases ganglionnaires ni viscérales et l\u2019état général n\u2019est nullement affecté.On remarque cependant une certaine malrgnité locale.La tumeur est résistante, et l\u2019électrolyse et la radiothérapie sont sans effet.L\u2019ablation chirurgicale serait suivie rapidement de récidive locale.Mais même après le traumatisme chirurgical, on n\u2019a pu constater de transformation sarcomateuse maligne.C\u2019est encore Darier qui en fait l\u2019étude anatomo-pathologique et les descriptions ultérieures n\u2019ont fait que la confirmer.À la coupe, la plaque fibreuse est du derme épaissi criant sous le couteau et dont la surface de section est lisse et brillante.Il y a une atrophie épidermique légère et le derme est fait de tissu conjonctif jeune.C\u2019est ce tissu de croissance accélérée, à point de départ probablement péri-vasculaire, qui fera les tumeurs.Celles-ci sont constituées de cellules fusiformes en traînées, avec un protoplasme abondant et dont les noyaux sont clairs.Entre elles, on a des fibrilles collagènes et, dans les régions à croissance rapide, on rencontre de nombreuses mitoses.Par ailleurs, la tumeur présente l\u2019aspect fasciculé d\u2019un fibrome simple.L\u2019élément collagène prédomine sur les cellules qui ont un protoplasme réduit et un noyau plus ramassé et plus foncé.Le tissu élastique, qui manque dans les régions sarcomateuses, est ici conservé, bien que dissocié et déchiré.Notons aussi que la tumeur est traversée par de nombreux vaisseaux dépourvus souvent d\u2019endothélium propre et à structure lacunaire, comme les sarcomes fibro- blastiques proprement dits.Dans l\u2019ensemble, 11 n\u2019y a pas de capsule et la tumeur .va.du contact de l\u2019épiderme, légèrement atrophié, jusqu\u2019à l\u2019hypoderme qui est rarement dépassé.Les formations glandulaires et pilo-sébacées peuvent être disparues.C\u2019est en présence de cette dualité fibromateuse et sarcomateuse histologique qu\u2019Hoffmann a suggéré le nom de dermatofibrosarcomes, appellation que Darier lui-même a acceptée.Elle décrit bien, en effet, la structure sarcomateuse avec mitoses et vaisseaux sanguins à parois lacunaires, tout en sous-entendant l\u2019absence de malignité générale et de propagation métastasique.\u2026\u2014\u2026 \u2014\u2014 .- 282 LavaL MeEbicaL Mars 1946 Woringer, de Strasbourg, pouvait en réunir environ 50 cas en 1935.Pour donner raison à la loi des séries, nous avons pu en réunir 10 nouveaux cas au cours de cette année.Quatre ont été traités dans le Service du Dr Petitclerc ; Je Dr François Roy a bien voulu nous autoriser à signaler les 3 cas qu\u2019il a suivis et les trois derniers cas nous viennent du Département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Université Laval, et nous ont été signalés par le Dr Carlton Auger.Nous remercions sincèrement ceux qui nous ont aidé, sans oublier le Dr Émile Gaumond, dont le concours nous a été fort précieux pour le diagnostic de ces maladies.Chez ces malades, nous avons pu retracer les éléments décrits par Darier et Ferrand.Différentes localisations ont été rencontrées, particulièrement celle des épaules.La longue évolution est surtout frappante dans le cas photographié dont le début remontaut à plus de 35 ans et qui s\u2019était mis soudain à progresser rapidement.De plus, sans y ajouter autrement d\u2019importance, signalons la simultanéité de cette néoformation chez une mère et sa fille.Quant au traitement, on a préconisé (Ravaut) l\u2019électro-coagulation.Mais c\u2019est surtout l\u2019exérèse chirurgicale complète, loin au delà de la plaque fibreuse, en peau saine, qui permettra la guérison et empêchera la récidive due sans doute à une intervention trop conservatrice.BIBLIOGRAPHIE 1.DARIER, SABOURAUD, etc.Nouvelle pratique dermatologique, VI, Masson, 1936, p.573, (F.Woringer).2.Ann.de derm., p.545, 1924.3.J.Marcarot, P.Pracuip et H.L.GuiBerTt.Dermatofibromes progressifs et récidivants de la paror abdominale, Bull.Soc.franc.de dermat.et syph., p.1156, 1931.4.CHATELLIER.Trois nouveaux cas de dermatofibromes tubéreux de la peau : ibidem, p.608, 1930.5.L.M.Pautrier et F.WorinGer.Dermatofibrome progressif et récidivant de Darier-Ferrand : ibidem, R.S., p.611, 1934.Encyclopédie médico-chirurgicale, Dermatologie, 2 : 12,100, 4, 5.Oo TUMEURS DE LA GLANDE MAMMAIRE CHEZ L\u2019HOMME par Carlton AUGER (Institut d\u2019Anatomie pathologique de l\u2019Université Laval et Laboratoires de l\u2019Hôtel-Dieu) Les tumeurs de la glande mammaire chez l\u2019homme ne sont pas fréquentes et peu de médecins ont pu en observer un nombre suffisant pour pouvoir tirer des conclusions très précises.C\u2019est ce qui semble expliquer la divergence des opinions sur la fréquence, l\u2019étiologie et les pronostics de ces tumeurs.Au cours des dix dernières années (1936 à 1946), approximativement 9,750 lésions tumorales ont été examinées histologiquement à l\u2019Institut d\u2019Anatomie pathologique de l\u2019Université Laval et au laboratoire d\u2019Anatomie pathologique de l\u2019Hôtel-Dieu.Sur ce nombre 68 étaient des tumeurs mammaires chez des hommes.56 de ces tumeurs étaient des tumeurs hyperplasiques bénignes et 12 étaient des cancers.Aucun néoplasme bénin (adénome ou fibro-adénome) n\u2019a été rencontré.Cette statistique ne comprend ni les tumeurs à point de départ cutané, ni Jes tumeurs d\u2019origine conjonctive, vasculaire, adipeuse ou nerveuse de la région mammaire, qui ne diffèrent que par leur siège des tumeurs du même ordre rencontrées ailleurs ; elle est limitée exclusivement aux lésions tumorales développées aux dépens de la glande mammaire de l\u2019homme. 284 Lavar MÉDicaL Mars 1946 TUMEURS HYPERPLASIQUES Anatomie pathologique : Dans les 56 cas de tumeurs hyperplasiques étudiées, l\u2019aspect histologique est sensiblement Je même dans tous les cas.La lésion est constituée par des éléments canaliculaires modérément hyperplasiques et légèrement dilatés qui, à quelques rares endroits, deviennent micro- kystiques.Leur épithéllum de revêtement est formé de petites cellules basophiles disposées en deux rangées.Les éléments superficiels sont très irréguliers : tantôt cubiques, tantôt plus hauts et cylindriques, ils donnent l\u2019impression que cet épithélium est légèrement festonné.Dans les lumières, Il y a parfois un peu de sérosité.Ces canaux hyperplasiques reposent dans un tissu conjonctif très abondant et disposé en deux zones d\u2019aspect très différent.Dans le voisinage immédiat des canaux, ce tissu est très lâche et riche en capillaires.Il est constitué par des petites cellules rameuses et souvent anastomosées les unes avec les autres, entre lesquelles 11 y a quelques fibriHes de collagène.Ce tissu contient, en outre, par endroits un nombre modéré de lymphocytes.Le tissu conjonctif qui entoure cette gaine de tissu lâche est plus dense ; il est formé de cellules fusiformes et d\u2019une assez grande quantité de fibrilles ou fines lamelles de collagène, qui présentent toujours une disposition concentrique par rapport aux canaux.Il correspond à du tissu fibreux, dont l\u2019orientation est aussi nettemert péricanaliculaire.Dans un petit nombre de cas ce tissu fibreux englobe des glandes apocrines normales de la région mamelonnaire et des corpuscules tactiles du type Vater-Paccini, qui persistent intacts.La lésion est, par conséquent, caractérisée par une hyperplasie marquée du tissu conjonctif, qui est orienté autour de canaux galactophores très modérement hyperplasiques ou allongés et correspond, avant tout, à une fibrose hyperplasique à disposition péricanaliculaire.Ces tumeurs sont généralement situées dans la région sous-ma- melonnaire et forment des nodules à limites assez irrégulières, sans capsule et sans lobulation apparente.Leur forme est tantôt conique avec le sommet du côté du mamelon, tantôt ovalaire et aplatie d\u2019avant en arrière.Leurs diamètres varient en moyenne entre 24 à 12 mm.x 10 à 5 mm.Le plus petit mesure 5 x 4 mm.et le plus volumineux 60 x 14mm. Mars 1946 Lava\u2026.MÉDicAL 285 Quelques tumeurs sont partiellement sclérosées.La transformation scléreuse débute au centre de la lésion, où le collagène devient plus grossier et plus abondant et étouffe, petit à petit, les éléments cellulaires.Ce phénomène s\u2019étend avec l\u2019âge de la tumeur.Dans deux cas, qui avaient évolué depuis 2 et 4 ans, presque tout le tissu conjonctif était du type scléreux.Clinique : Ces hyperplasies fibro-canaliculaires de la glande mammaire se rencontrent chez des hommes de tout âge à partir de la puberté.Le plus jeune malade de notre série est âgé de 12 ans et le plus vieux de 82 ans.Elles semblent, toutefois, être un peu plus fréquentes, entre 15 et 20 ans et entre 30 et 35 ans.Dans les 53 cas de notre statistique, où il a été possible de retracer l\u2019âge, il y a 9 malades dans le premier de ces deux groupes et 10 dans le second.HYPERPLASIES FIBRO-CANALICULAIRES DE LA GLANDE MAMMAIRE CHEZ L\u2019HOMME Distribution selon l\u2019âge 10-14 Ans.\u2026\u2026.\u2026.\u2026.creee cer eee area near enr ere 1 15-19 CC rene ren ere s e rar ee 9 20-24 ee 3 25-20 ereecearreresea rare eaeeer ecran era carre 3 30-34 °C rare raser ee aa ae rare era réa eee 10 35-39 °° Lean ceeer anna ana nean etre ee rr aan 2 AQHA4 °C Le oaarerrae era eaecaa see ee en ana eran areas 6 45-49 \u201cC aaarers tree nana rare ane rene eee aa anne 3 50-54 2 55\u201459 °° Lrrrare serre ane ere ra ner ane rene seeenceecee 2 60-64 °° Lee enr ae rare racer ee nca raser rence 2 65\u201469 \u2018$ ancre a era eaner era near aa nee a cr 5 70\u201474 38 Loerr cena re rrra ane eee ca ancre rene eee 2 7570 ee 2 286 LavaL MEDIicAL Mars 1946 Un questionnaire adressé aux chirurgiens traitants a permis de recueillir des renseignements cliniques dans 25 cas.Sept de ces malades n\u2019ont présenté aucun symptôme subjectif.Ils ont consulté poar une petite masse sous-mamelonnaire apparue il y a 6, 12, 18 ou 24 mois.Cette masse, le plus souvent du volume d\u2019une olive ou d\u2019une petite prune, avait des limites peu précises, faisait corps avec la peau du mamelon devenu plus proéminente, mais était mobile sur les plans profonds.Dans 11 cas, le malade présentait, en plus, des démangeaisons ou des picottements de la région mamelonnaire ou des douleurs sourdes, lancinantes ou intermittentes, parfois exagérées par l\u2019exercice physique.Chez 8 malades, la tumeur était sensible ; cette sensibilité était exagérée par la pression des vêtements ou par la palpation.Dans 2 cas 1l y avait un léger écoulement sanguinolant avec un mamelon un peu plus rouge que normalement et présence de quelques croûtes.Dans la majorité des cas la tumeur était unilatérale ; dans 2 1! y avait deux lésions identiques, une de chaque côté.Discussion : Pendant longtemps, ces fibroses hyperplasiques de la glande mammaire de l\u2019homme ont été considérées soit comme des lésions inflammatoires, soit comme des néoplasmes bénins.Elles ont été désignées en effet, tantôt sous le nom de mastite chronique interstitielle.lobulaire, hypertrophique ou sclérosante, tantôt sous le nom d\u2019adénome ou de fibro-adénome.L\u2019aspect histologique n\u2019est, cependant, pas celui d\u2019une inflammation chronique.Il n\u2019y a, en premier lieu, aucune trace d\u2019éléments inflammatoires.Le semis clair de lymphocytes rencontré parfois dans le voisinage d\u2019un ou de quelques canaux galactophores ne correspond pas à un infiltrat inflammatoire ; 1l rappelle plutôt les trainées ou amas Jlymphocytaires au niveau de lésions hyperplasiques non inflammatoires d\u2019autres glandes, comme la prostate ou la thyroïde.Les caractères du tissu fibreux hyperplasique, d\u2019un autre côté, son orientation très nette autour des canaux galactophores, sa disposition autour de glandes apocrines et de corpuscules tactiles normaux, et la présence d\u2019un tissu conjonctif lâche péricanaliculaire, comparable au tissu conjonctif fonc- Mars 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 287 tionnel de la glande mammaire chez la femme, ne sont pas compatibles avec une inflammation.Il ne s\u2019agit pas, non plus, d\u2019un néoplasme bénin.Les limites sont toujours très irrégulières, sans trace de capsule.Plusieurs faits, par ailleurs, laissent croire que l\u2019origine de ces fibroses est dysendocrinienne.Après la poussée néo-natale, jusqu\u2019à la puberté, la glande mammaire dans les deux sexes est un organe peu développé : elle est constituée par quelques canaux étroits revêtus par une rangée unique de cellules aplaties, et entourés de tissu conjonctif assez pauvre en collagène.Pendant l\u2019adolescence, c\u2019est-à-dire du début de la puberté jusqu\u2019à la maturité sexuelle, une période de trois à cinq ans, la glande mammaire sous l\u2019action stimulatrice des hormones sexuelles se transforme complètement.Chez la femme cette poussée de croissance aboutit au développement presque complet de la glande.Chez l\u2019homme, il y a aussi des phénomènes de croissance ; ils surviennent, cependant, un peu plus tard que chez Ja fillette, sont moins marqués, persistent moins longtemps et sont suivis par des phénomènes involutifs.Vers l\u2019âge de 13 à 14 ans, les canaux s\u2019allongent et se dilatent modérément et leur épithélium devient bistratifié ; le tissu conjonctif s\u2019hyperplasie et se différencie en deux zones, une zone lâche immédiatement péricana- liculaire d\u2019aspect fonctionnel et une zone fibreuse plus périphérique, dont les cellules et les fibrilles de collagène présentent toujours une disposition concentrique par rapport aux canaux.Ces changements se manifestent chez 70% des adolescents par la présence d\u2019un nodule, parfois légèrement sensible, de la taille d\u2019un bouton de pantalon.Ce nodule persiste un an ou un peu plus et disparaît.A ce moment les canaux s\u2019atrophient et le tissu conjonctif est réduit à un peu de tissu fibreux.L\u2019aspect histologique des fibroses hyperplasiques de la glande mammaire de l\u2019homme est donc comparable à celui de la glande mammaire de l\u2019adolescent.Chez les malades de 12 à 20 ans, elles ne diffèrent des nodules physiologiques que par leur volume plus important et par leur persistance anormale.Chez les autres, plus âgés, l\u2019apparition de ces lésions hyperplasiques se fait, en outre, en dehors de l\u2019âge physiologique. 288 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1946 Parfois chez l\u2019homme, les seins peuvent être très développés et présenter des contours féminins.Ce phémonène, appelé gynécomastie, est généralement la conséquence d\u2019un déséquilibre hormonal.Il est rencontré au cours d\u2019atrophies testiculaires post-traumatiques ou post- orchitiques et accompagnant un varicocèle ou il est la conséquence d\u2019une Jésion tumorale d\u2019une glande endocrine : tératome testiculaire, adénome hypophysaire et cortico-surrénalien.Dans la gynécomastie, l\u2019hypertrophie mammaire est due à une hyperplasie canaliculaire et à une hyperplasie du tissu conjonctif, et l\u2019aspect histologique rappelle de près celui de la fibrose hyperplasique décrite plus haut.Les lésions sont seulement plus importantes et plus étendues.Dans notre série, un seul malade a présenté des symptômes d\u2019ordre dysendocrinien : un homme de 32 ans, marié depuis sept ans et sans enfants.Il avait une peau fine et la barbe rare ; sa voix avait un timbre élevé et ses goûts et sa démarche étaient du type féminin.L\u2019hyperplasie fibro-canaliculaire de la glande mammaire de l\u2019homme régresse parfois sous l\u2019effet d\u2019un traitement au testostérone.Quelques succès ont été obtenus chez des adolescents.Chez les malades plus âgés, l\u2019ablation chirurgicale avec conservation du mamelon est le traitement de choix.Il semble logique, par conséquent, d\u2019admettre que ces lésions purement hyperplasiques de la glande mammaire de l\u2019homme soient dues à un déséquilibre endocrinien, quoique la nature précise de ce déséquilibre soit encore Inconnue.Selon certains auteurs, ces lésions doivent être considérées comme des lésions précancéreuses.Gilbert rapporte que, sur 47 cancers mammaires de l\u2019homme qu\u2019il a étudiés, 9 (19%) auraient pris naissance sur des lésions de cet ordre.Chez deux de nos malades, l\u2019hyperplasie épithéliale était beaucoup plus marquée : dans un cas, les cellules épithéliales, au niveau de quelques canaux, formaient des plages solides remplissant presque toute la lumière ; dans l\u2019autre, 11 y avait, par endroits, des proliférations épithéliales dendritiques.Ces phénomènes hyperplasiques rappellent de près ceux vus dans la maladie de Reclus du sein chez la femme, lésion qui est parfois le siège d\u2019une transformation Mars 1946 Lavar MÉDICAL 289 maligne.Aucun de ces deux malades, cependant, suivis depuis cinq ans, n\u2019a présenté de cancer.CANCERS Dans notre série de 68 tumeurs mammaires de l\u2019homme, 12 (17.6%) sont des cancers, tous des épithéliomas.Aucun sarcome n\u2019a été rencontré.Anatomie pathologique : Tous ces épithéliomas sont en tout point comparables aux épithéliomas mammaires de la femme.Ils peuvent être classés de la même façon et aucune description macroscopique ou microscopique ne semble être nécessaire.Epithéliomas mammaires chez des hommes.\u2014 Classification : Type nodulaire : 6 (glandulaire : 1 ; atypique : 3 ; glandulaire et atypique : 2) ; Type encéphaloïde : 2 (glandulaire : 1 ; atypique : 1) ; Type squirrheux : 2 (atypique : 1 ; glandulaire et atypique : 1) ; Type colloïde ou muqueux : 1 ; Type dendritique intracanaliculaire : 1.La majorité de ces épithéliomas constituent des masses de 1.5 à 3 cm.de diamètre.Dans un cas la tumeur, très volumineuse et presque sphérique, mesure 5 cm.de diamètre.Chez 4 malades les cellules néoplasiques envahissent la peau, qui est ulcérée dans 3 cas.Chez 4 malades, également, le muscle pectoral est partiellement envahi.La minceur de l\u2019aponévrose pectorale chez l\u2019homme, en effet, semble faciliter la propagation du néoplasme vers la profondeur.Dans huit cas les ganglions axillaires ont été enlevés en même temps que la tumeur et examinés histologiquement.Dans tous ces cas, ces ganglions présentent des nodules métastatiques, dont quelques-uns sont parfois aussi, sinon plus volumineux que la tumeur primitive.(4) 290 LavaL MebicaL Mars 1946 Ages: Dans cette série, le plus jeune malade est âgé de 43 ans et le plus vieux de 78 ans.La moyenne d\u2019âge est de 59.2 ans.Ce chiffre semble indiquer que le cancer de la glande mammaire survient en moyenne à un Âge un peu plus avancé chez l\u2019homme que chez Ja femme.II correspond aussi aux constatations d\u2019autres auteurs.Peck, par exemple, donne comme 4ge moyen 59.5 ans, Sachs, 57.17 et Wainright, 61.Traumatisme : Un malade fait remonter le début de sa tumeur à un traumatisme.Le rôle possible d\u2019un traumatisme dans l\u2019étiologie de l\u2019épithélioma de la glande mammaire de l\u2019homme est très discuté.Gilbert croit à une étiologie traumatique dans 29% de ses cas.- D\u2019autres auteurs, d\u2019un autre côté, rapportent des chiffres beaucoup moins élevés ; mais la plupart, cependant, comme Wainright, sont d\u2019avis que le nombre de cas où il a été possible d\u2019établir une relation entre un traumatisme et le développement d\u2019un cancer, est assez élevé pour être significatif, du moins dans le cancer de la glande mammaire de l\u2019homme.Chez notre malade la relation semble assez nette.Un an avant de se présenter chez son médecin, il avait fait une chute et s\u2019est frappé le mamelon sur une planche.Dans les jours suivants une ulcération est apparue à cet endroit.Cette ulcération n\u2019a jamais guéri.Dans les derniers mois, elle est devenue douloureuse et en même temps le malade a constaté le développement d\u2019une petite masse en profondeur.Quand son médecin l\u2019a vu pour la première fois, la tumeur, qui était ulcérée, avait un diamètre de 2.5 cm.Lésion byperplasique préexistante : Comme 1l a déjà été mentionné, l\u2019hyperplasie et l\u2019hyperactivité de la glande mammaire chez l\u2019homme dans les fibroses hyperplasiques à disposition péricanaliculaire sont considérées par certains auteurs comme des facteurs prédisposants au développement d\u2019un cancer.Dans notre série, il n\u2019y a aucune preuve certaine qu\u2019un épithélioma ait pris naissance sur une lésion hyperplasique préexistante.Dans un cas, cependant, un Mars 1946 Lava\u2026 MÉDICAL 291 homme, qui a présenté un épithélioma à 50 ans, souffrait depuis 15 ans de sensations de piqûres et démangeaisons du mamelon mais n\u2019avait pas remarqué de tumeur.Récidive et survie : Deux malades (16.69) ont présenté des récidives locales sous la forme de petits nodules intradermiques.Ces récidives ne seraient donc pas plus fréquentes chez l\u2019homme que chez la femme.Sept malades ont pu être suivis depuis l\u2019intervention.Deux sont morts de généralisation cancéreuse, l\u2019un dans l\u2019espace de 2 ans et l\u2019autre dans l\u2019espace de 7 ans.Deux sont morts d\u2019une maladie intercurrente, l\u2019un, de choc, le jour de l\u2019opération, l\u2019autre, d\u2019hémorragie cérébrale, cinq ans après l\u2019intervention.Ce dernier ne présentait aucune métastase décelable à l\u2019examen clinique.Trois vivent encore et sont apparemment exempts de métastases, après 2, 4 et 6 ans.Les statistiques de survie dans le cancer de la glande mammaire de l\u2019homme ne sont pas en général très encourageantes.Wainright rapporte que seulement 19% de ses malades (163) auraient survécu cing ans.Gilbert donne à peu près le même pourcentage : 19.23%, ou 5 malades vivants sur 26 après cinq ans.Selon Geschickter, 8 malades sur 25 (32%) auraient vécu cinq ans.Le pourcentage de Peck r\u2019est que 20%.La seule statistique favorable est celle de Sachs, qui rapporte une survie de cinq ans dans 47.8% des cas.Dans notre série, le pourcentage de survie se rapproche des constatations de Sachs et il ne semble pas, qu\u2019aujourd\u2019hui, le pronostic du cancer de la glande mammaire soit plus réservé chez l\u2019homme que chez la femme.RÉSUMÉ 68 tumeurs de la glande mammaire chez des hommes sont rapportées.56 étaient des hyperplasies fibro-canaliculaires d\u2019origine très probablement dysendocrinienne.12 étaient des épithéliomas.Cette série ne contient aucun adénome, ni aucun sarcome. 292 LavAaL.MÉDicaL Mars 1946 BIBLIOGRAPHIE 1.C.F.GescHiekTER.Diseases of the breast, J.B.Lippincott et Cie, éditeur, New York, 1943.2.J.B.GILBERT Carcinoma of the male breast with special reference to etiology, Surg.Gyn.& Obst., 57 : 451, 1933.J.G.MenviLLE.Gynecomastia, Arch.of Surg., 26 : 1054, 1933.R.C.MœnuinNc.Pituitary tumor associated with gynecomastia, Endocrinol., 13 : 529, 1929.5.1.T.NATHANSON.The relationship of hormones to diseases of the breast, Surg., 16 : 108, 1944.6.M.NeaL et B.SimpsoN.Diseases of the male breast, J.Miss.State Med.Ass., 12 : 565, 1940.7.M.F.Peck.Malignant tumors of the male breast, S.Clin.of N.Am., 24 : 1108, 1944.M.B.Sacus.Carcinoma of the male breast, Radiol., 37 : 458, 1941.9.J.M.WAINRIGHT.Carcinoma in the male breast, Arch.of Surg.14 : 836, 1927.HA a So RESPIRATION SOUS PRESSION POSITIVE DANS LES TRACHÉOTOMIES par Fernando HUDON Chef du Service d\u2019anesthësie à l\u2019Hôtel-Dieu À l\u2019état normal, l\u2019air de l\u2019inspiration est réchauffé, purifié et humidifié par les fosses nasales.Si une trachéotomie devient nécessaire pour sauver la vie d\u2019un patient, la fonction des voies aériennes supérieures disparaît.L'air froid, sec et non filtré, cause, jusqu\u2019à un certain degré, une irritation broncho- pulmonaire qui peut se manifester par une hypersécrétion de mucus et de sérosité.L\u2019état hygrométrique de l\u2019air atmosphérique peut varier de la sécheresse absolue au point de saturation ; l\u2019air sort du poumon saturé de vapeur d\u2019eau à la température qui lui est propre.Il est facile de comprendre que l\u2019air qui n\u2019a pas passé par les fosses nasales est plus sec et amène une plus grande évaporation d\u2019eau, puisque l\u2019air en sort saturé en présence de sécheresse absolue.Pour ces raisons, la muqueuse bronchique peut donc se congestionner.Ce n\u2019est pas l\u2019unique raison des sécrétions abondantes intra- bronchiques que l\u2019on observe parfois les premières heures et les premiers Jours qui suivent la trachéotomie. 294 Lavar MÉDicaL Mars 1946 En effet, les sécrétions peuvent persister malgré la filtration de l\u2019air et l\u2019inhalation de vapeurs chaudes et humides.De plus, les sécrétions seront d'autant plus marquées que l\u2019obstruction aura été plus prononcée et de longue durée, ce qui s\u2019explique comme ceci : Normalement, la pression.atmosphérique exerce son action sur la paroi externe des bronches et des capillaires pulmonaires et fait opposition à la pression sanguine.Dans les conditions ordinaires, nous avons, d\u2019une part, pour retenir les liquides dans les vaisseaux sanguins, la pression osmotique du sang et la pression atmosphérique de l\u2019air ; nous avons, d\u2019autre part, la pression hydraulique du sang tendant à faire sortir les liquides des capillaires.À l\u2019état physiologique, la sécrétion séreuse et muqueuse est très minime.Normalement, au cours de la respiration, la pression de l\u2019air varie de 6 mm.de mercure.Elle devient négative au cours de l\u2019inspiration et positive au cours de l\u2019expiration.Prise à l\u2019orifice nasal, elle est \u20142 mm.de Hg à l\u2019inspiration et +4 mm.de Hg à l\u2019expiration.L\u2019on voit que la pression expiratoire est plus forte que la dépression inspiratoire.Dans l'inspiration forcée, la pression négative intra-pulmonaire Indique 40 mm.de Hg, et dans l\u2019expiration forcée la pression positive atteint 50 mm.de Hg.La dilatation du thorax, exerce, en vertu du vide pleural une aspiration sur le sang tout comme sur l\u2019air ; la même force qui aspire l\u2019air dans les alvéoles pulmonaires attire aussi le sang dans les capillaires du poumon ; l\u2019air et le sang se précipitent ainsi au-devant l\u2019un de l\u2019autre pour combler le vide.Quand 1l y a obstruction à l\u2019inspiration, la pression négative intra- thoracique devient plus marquée et fait davantage succion sur les glandes et les vaisseaux broncho-pulmonaires.Ceci conduit à la congestion et à l\u2019ædème du poumon.Cette congestion s\u2019ajoute à l\u2019obstruction pour amener de l\u2019anoxhémie qui, elle-même, augmentera davantage la perméabilité des capillaires.Quand 1l y a également obstruction à l\u2019expiration, l\u2019expiration forcée compensera les phénomènes de succion produits par l\u2019inspiration forcée en faisant pression sur les capillaires lésés et en chassant davantage le sang des poumons vers le cœur gauche. Mars 1946 LavaL MEbDicAL 295 Les sécrétions bronchiques n\u2019apparaissent que lorsque les capillaires ont été rendus suffisamment perméables par l\u2019asphyxie ou qu\u2019il y a défaillance cardiaque.Cependant, après une trachéotomie on voit apparaître souvent, chez un malade qui ne toussait pas et n\u2019expectorait pas auparavant, une sécrétion abondante de sérosité et de mucus dans l\u2019arbre bronchique, nécessitant de fréquentes aspirations.La pression fortement positive de l\u2019expiration étant disparue, n\u2019exerce plus de compression sur les vaisseaux dilatés auparavant par l'asphyxie et la succion exagérée de l\u2019imspiration.Ces sécrétions nuisent à l\u2019hématose et fatiguent le patient.Chez les malades trop affaiblis et n\u2019ayant plus la force d\u2019expectorer, les sécrétions peuvent rester emprisonnées dans les bronchioles et les conduits alvéolaires déjà rétrécis par la congestion, causer, sinon la défaillance cardiaque, de l\u2019atélectasie et de l\u2019infection pulmonaire grave malgré les aspirations répétées.Généralement, les trachéotomisés s\u2019en tirent assez bien.Dans le but d\u2019empêcher le sérum de sortir des alvéoles pulmonaires et le mucus des glandes de l\u2019arbre trachéo-bronchique, on a préconisé la respiration sous pression positive.On entend, par respiration sous pression positive, l\u2019augmentation au- dessus de la pression atmosphérique de l\u2019air inspiré et expiré ou d\u2019un seulement.Pour ce qui nous intéresse, l\u2019on n\u2019élève que la pression de l\u2019expiration.À cette fin, l\u2019on se sert d\u2019un dispositif permettant l\u2019expiration à travers une couche d\u2019eau de 1 à 5 centimètres d\u2019épaisseur.En 1878, Oertel utilisa la pression positive dans le traitement de l\u2019asthme.Haven Emerson, en 1909, Auer, Gates et Johnson, en 1914, contrôlèrent de cette façon l\u2019ædème pulmonaire produit chez des chiens par l\u2019injection intra-veineuse d\u2019adrénaline.Loeb, Plesh, Poulton, Barach ont traité de cette manière, avec succes, des cas d\u2019œdème pulmonaire d\u2019origine cardiaque ou asthmatique.En 1897, Norton rapporte avoir guéri, par la pression positive, un cas d\u2019œdème pulmonaire produit par les fumées de l\u2019acide carbolique.En ces dernières années certains auteurs ont attaché plus d\u2019importance 296 Lavar MÉDicaL Mars 1946 à ce traitement de l\u2019œdème pulmonaire et ont préconisé différentes formes d\u2019appareils ou de masques pour élever la pression de l\u2019air de la respiration.Pour ceux qui sont intéressés à l\u2019expiration plaintive instinctive de l\u2019individu atteint de pneumonie ou d\u2019embolie pulmonaire, voici comment on en explique le mécanisme.Le patient ferme partiellement ses cordes vocales pendant l\u2019expiration dans le but d\u2019augmenter la pression intra-pulmonaire pour diminuer les sécrétions et maintenir plus béantes les bronchioles.Barach signale le cas d\u2019un patient trachéotomisé qui cherchait instinctivement à produire ce gémissement.Cette pression mesurée à l\u2019aide d\u2019un manomètre mesurait 40 cm.d\u2019eau, alors que, normalement, elle mesure 5 cm.d\u2019eau.Pendant l\u2019expiration les cordes vocales se rapprochent et font un léger obstacle au passage de l\u2019air.Chez le trachéotomisé, ce mécanisme physiologique disparaît ce qui peut, à notre avis, favoriser les sécrétions.Barach a préconisé l\u2019élévation de la pression expiratoire pour diminuer ou arrêter les sécrétions.On fait d\u2019abord passer l\u2019expiration à travers une couche d\u2019eau de 5 centimètres d\u2019épaisseur.Un pression positive maintenue trop longtemps peut amener une chute de la tension artérielle.Si celle-c1 baisse de 15 mm.de Hg, on doit enlever ou diminuer la pression.Cette pression, qui ne doit pas être dépassée, suffit les premières heures et doit être abaissée graduellement les jours suivants.A l\u2019hôpital, on peut s\u2019organiser facilement un appareil à cette fin, avec un dispositif à double valve respiratoire et une bouteille d\u2019eau graduée.Voici l\u2019appareil que nous utilisons.On se sert de l\u2019appareil à double valve d\u2019Adriani employé dans l\u2019administration des gaz anesthésiques.D\u2019une part, l\u2019appareil est en communication avec la canule de trachéotomie par un tube Magill, d\u2019autre part, la valve expiratoire entre en communication avec une bouteille d\u2019eau par un tube que l\u2019on descend dans l\u2019eau au niveau voulu.Une gaze humide placée sur la valve irspiratoire permet d\u2019humidifier et de filtrer l\u2019air.Quand 'administration d\u2019oxygéne est nécessaire, elle peut se faire par la valve inspiratoire à l\u2019aide du masque Barach ou d\u2019un tube en T.dt le S \u20ac 1 Mars 1946 Lavar MEbicaL 297 Notre expérience est très limitée et comporte quatre cas dont voici brièvement l\u2019histoire.Cas n° 1.\u2014 Monsieur P.M., âgé de 68 ans, entre à l\u2019hôpital pour obstruction respiratoire causée par un adénome thyroïdien.Il est opéré quelques jours plustard.L'opération terminée, la canule endo-trachéale est enlevée mais l\u2019obstruction persiste.Une trachéotomie est faite et l\u2019on fait respirer le malade sous pression positive.Les sécrétions sont pratiquement nulles.Le troisième jour le patient peut respirer sans canule.Un an plus tard, le malade revient à l\u2019hôpital.II n\u2019existe pas de signe d\u2019obstruction respiratoire.Cas n° 2.\u2014 Madame D., âgée de 50 ans, arrive à l\u2019hôpital dans un état critique.L\u2019asphyxie causée par un énorme goitre comprimant est très marquée et la phonation est disparue.La gêne respiratoire se manifeste encore après l\u2019ablation de la tumeur, ce qui oblige à faire une trachéotomie.L'\u2019expiration conduite à travers une couche d\u2019eau supprime les sécrétions.Six jours plus tard, on enlève la canule.La respiration se fait normalement et la phonation revient graduellement.Cas n° 3.\u2014 Madame J.M., âgé de 60 ans, est opérée pour goitre en 1944.Dans les heures qui suivent l\u2019opération, la malade présente du tirage.On constate que les cordes vocales restent fixées près de la ligne médiane, et font obstacle à la respiration.Un tubage est fait, suivi d\u2019une trachéotomie le soir même, L\u2019élévation de la pression expira- toire empêche l\u2019hypersécrétion bronchique.La malade garde la canule quatre jours et tout rentre dans l\u2019ordre.Actuellement la malade respire et parle comme avant sa maladie.Cas n° 4.\u2014 Le dernier cas est celui d\u2019un malade atteint de lympho- sarcome de la région sus- et rétro-sternale.Une trachéotomie est faite d\u2019urgence dans la soirée.Le malade toussait et expectorait abondamment avant son intervention.On installe un appareil pour contrôler la respiration.Comme celui-ci semble mal fonctionner, on l\u2019enlève au bout de quelques heures.La première nuit est orageuse, les sécrétions sont très abondantes et purulentes, le pouls est petit et le malade transpire. 298 LAvaL MÉDicaL Mars 1946 Quand on revoit le patient, on installe l\u2019appareil décrit plus haut ; les sécrétions diminuent considérablement et ne nécessitent que deux aspirations la première journée.La quatrième journée, on enlève l\u2019appareil, mais le patient garde la canule de trachéotomie pendant un mois au cours duquel 1l fut soumis à la rœntgenthérapie.La canule ne put être enlevée qu\u2019après trois séances de dilatation de la trachée par [a bouche, faite avec des sondes de calibre n° 24 au n° 40.Le malade est encore à l\u2019hôpital.Ce qui s\u2019applique à la trachéotomie, peut, à notre avis, s\u2019appliquer également à l\u2019intubation endo-trachéale.Nous avons eu, à plusieurs reprises, l\u2019occasion de faire des tubages laryngés chez des adultes et avons constaté que le tube s\u2019obstruait par le mucus en quelques heures malgré l\u2019aspiration des sécrétions.Les sondes devaient être changées très fréquemment si l\u2019on avait pas recours de suite à la trachéotomie.Comme on le sait, le tube endo-trachéal, en touchant l\u2019épiglotte, la muqueuse laryngée et les cordes vocales, est plus irritant que la canule de trachéotomie qui ne repose que sur la muqueuse de la trachée, cause plus de réflexes, d\u2019ennuis et s\u2019obstrue facilement.Cependant, le procédé mérite d\u2019être étudié.En résumé, la respiration sous pression positive est une méthode thérapeutique utile, mais 1l ne faut pas en exagérer les mérites.Chez les trachéotomisés, nous avons constaté qu\u2019elle était d\u2019une indication précise.En effet, nous avons observé, dans le même temps, d\u2019autres trachéotomisés respirant à l\u2019air libre.Ceux-ci, pour la plupart, sécrétaient abondamment les premiers jours et infectaient leur plaie.Étant donné que la trachéotomie est une intervention rare dans notre milieu, notre expérience ne peut, malheureusement, se baser sur , une grande série de cas.Source : BArACH.Inhalation therapy. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES NOS CONNAISSANCES ACTUELLES SUR LE CANCER « On a la sensation d\u2019en savoir a la fois de trop et pas assez.) OBRERLING, Le Probleme du Cancer.Il y a peu de maladies qui, autant que le cancer, suscitent l\u2019intérêt des biologistes et préoccupent l\u2019opinion publique.Il n\u2019est donc pas étonnant que le problème du cancer ait été attaqué et étudié sous des chefs extrêmement variés et que les contributions scientifiques soient devenues tellement nombreuses que la seule énumération de leurs titres demanderait un multiple des pages qui sont à notre disposition pour cette revue.Force nous sera de faire un choix parmi les plus intéressants de ces travaux.Depuis une trentaine d\u2019années, le cancer est entré dans sa phase expérimentale et les travaux se succèdent avec une accélération toujours croissante que même la guerre n\u2019a guère réussi à modérer.Ces efforts s\u2019expliquent et se justifient par la grande fréquence du cancer qui dispute aux maladies du cœur la première place des causes de mort.Après 35 ans, le taux de mortalité par cancer est, en effet, de 15 à 20% sinon davantage.Les travaux se poursuivent grâce à l\u2019établissement de grands instituts de recherche et de fondations privées qui se consacrent exclusivement au cancer : les Instituts du Radium et du Cancer à Paris, (doyens des organisations du genre) ; le National Cancer Institute, aux 300 Lavar.MÉDICAL Mars 1946 États-Unis ; le Imperial Cancer Research Fund, en Angleterre ; l\u2019Institut du Cancer de Moscou qui fait partie de l\u2019Institut Gorky de médecine expérimentale ; le Lady Tata Fund aux Indes et trois grandes fondations (Anna Fuller ; Finney-Howell et Jane Coffin) aux États-Unis ; de nombreux laboratoires universitaires ou privés ont, en outre, constitué des équipes de chercheurs qui se consacrent au cancer en l\u2019attaquant sous l\u2019angle particulier conforme à leur discipline : cytologique, génétique, endocrinologique, chimique, physique, anatomo-pathologique ou bactériologique.Parmi les travaux expérimentaux, ce sont les investigations sur le cancer provoqué par les agents chimiques et physiques et par les hormones, sur les cancers à virus et sur les influences héréditaires, qui nous ont fourni les données les plus importantes, tandis que les recherches biochimiques, métaboliques et enzymatiques sont encore trop isolées et fragmentaires pour permettre une appréciation.Facteurs cancérigènes chimiques exogènes : En se basant sur les observations du cancer professionnel des travailleurs occupés dans les industries du charbon et de ses sous- produits (dans les cours de charbon et les usines à gaz ; chez les ramoneurs, goudronneurs et fileurs) et en conformité avec la théorie alors prévalente de V.Virchow sur l\u2019action cancérigène des « irritations » chroniques, Yamagiwa et Itchikawa eurent l\u2019idée de badigeonner, d\u2019une façon prolongée, l\u2019oreille du lapin avec du goudron et provoquèrent ainsi expérimentalement, pour la première fois, des papillomes dont une partie se transformaient en épithéliomas ; Tsutsui obtint le même résultat sur la peau du dos de la souris, mais d\u2019autres espèces, comme le cobaye, se montrèrent réfractaires.On dut ensuite constater que l\u2019action cancérigène variait beaucoup suivant la provenance des goudrons et pouvait même faire complètement défaut.Il était logique de penser (Leitch) que certains goudrons, mélanges fort complexes de corps chimiques, devaient leur action cancérigène à la présence de corps particuliers.T'wort, Bruno Bloch et d\u2019autres procédèrent à des distillations fractionnées du goudron, pensant ainsi obtenir des produits cancérigènes en quelque sorte concentrés ; leurs espoirs ne furent pas Mars 1946 LavAaL\u2026 MÉDICAL 301 déçus, mais ces distillats étaient encore assez complexes et leur simplification ou purification ultérieures s\u2019avéra très laborieuse.Hieger réussit néanmoins à isoler le benzopyrène.Kennaway eut alors l\u2019idée de fabriquer des goudrons synthétiques en partant de corps connus.II en obtint de fortement cancérigènes, mais leur épreuve biologique prenait beaucoup de temps et retardait les travaux.C\u2019est à cette phase des recherches que deux de ses collaborateurs, Hieger et Mayneord, remarquèrent que les goudrons les plus actifs présentaient des spectres de fluorescence très particuliers.En utilisant ces spectres comme guides empiriques dans les procédés de purification, et aidée de la haute x compétence chimique de Cook, l\u2019équipe anglaise réussit assez vite à ,produire des substances cancérigènes puissantes, comme le dibenzan- thracène et le méthylcholanthrène, qui furent isolées de goudrons synthétiques ou qui furent synthétisées de toutes pièces.Ces résultats déclenchèrent à travers le monde une avalanche de recherches tendant à découvrir d\u2019autres corps cancérigènes.Actuellement, plus de 1,000 substances ont été éprouvées dont environ 300 se sont avérées cancérigènes (Hartwell).Au début de ces recherches, on pouvait avoir l\u2019impression que leur action pouvait être directement fonction de leur structure chimique, puisque le noyau du benzanthracène, du phénanthrène ou du benzopyrène se trouvait dans toutes les substances jusqu\u2019alors découvertes.Mais on constata bientôt que des corps aussi différents chimiquement que le triphénylbenzène symétrique et le tétraphénylméthane (Morton, Branch et Clapp) et l\u2019o-amido-azotoluène et son dérivé le p-diméthyl-aminoazobenzène (jaune de beurre) étaient également cancérigènes.D\u2019un autre côté, il fut démontré que les dérivés des substances les plus puissamment actives étaient loin d\u2019être tous cancérigènes et qu\u2019il suffisait d\u2019une modification souvent minime de la molécule pour voir disparaître la propriété cancérigène ; c\u2019est ainsi que le simple séjour du 9, 10-diméthyl, 1, 2-benzanthracène pendant 2 à 3 mois à l\u2019air et à la lumière diminue considérablement son action (Shabad).L'administration de ces substances donnait, suivant les souches 3 d\u2019animaux employées, des résultats aussi variés qu\u2019intéressants.En général, elles provoquèrent presque toutes des cancers à l\u2019endroit de leur 302 LavaL MEDICAL Mars 1946 application ; le «jaune de beurre», cependant, donna des tumeurs hépatiques sans tumeur au lieu d\u2019injection.L\u2019apparition des cancers demande un temps de latence qui se chiffre en moyenne à 2 ou 3 mois pour les plus actifs des cancérigènes, mais quia pu être écourté exceptionnellement à 25 jours (Valade) ; certaines substances demandent des applications prolongées ou des temps de latence qui se chiffrent à plusieurs mois ou à plus d\u2019un an.Des tumeurs ont été obtenues dans les organes les plus variés et présentaient des types correspondants : épithéliomas pavimenteux stratifiés et glandulaires ; sarcomes de tous les types ; tumeurs cérébrales.Dans certains cas, on obtint non seulement des tumeurs au lieu d\u2019injection ou d\u2019application, mais aussi des tumeurs à distance qui pouvaient être bénignes (p.e.adénomes pulmonaires) ou.malignes (épithéliomas ou sarcomes), mais il est à remarquer que, malgré la circulation des substances cancérigènes dans le sang et dans l\u2019organisme, circulation vérifiée par des méthodes de fluorescence, ces tumeurs à distance n\u2019apparaissaient qu\u2019à des endroits définis, en quelque sorte d\u2019élection (Shabad).La découverte de ces substances cancérigènes pures a permis d\u2019étudier, de très près, l\u2019évolution des cancers les plus variés dans toutes leurs phases et de définir leurs conditions d\u2019apparition par rapport à d\u2019autres facteurs.La connaissance précise de leur structure chimique a, en outre, permis d\u2019établir les liens avec certaines substances cancérigènes endogènes, liens d\u2019autant plus importants que la majorité des cancers spontanés de l\u2019homme semblent être dus à des substances endogènes plutôt qu\u2019étrangères.Substances cancérigènes endogènes : Parmi les hydrocarbures cancérigènes synthétiques, il y a, en effet, le méthylcholanthrène qui occupe une place particulière.Ce corps, qui dérive directement du 1, 2-benzanthracène, peut être obtenu par synthèse à partir des acides cholique et désoxycholique qui sont des constituants normaux de la bile humaine.Il présente également des relations structurales assez étroites avec le cholestérol, dont la vitamine D est un proche parent, et avec les hormones sexuelles ; et 1l est permis de penser que des complexes polycycliques ressemblant aux hydrocarbures cancérigènes peuvent se rencontrer dans l\u2019organisme (Cook).On pourrait Mars 1946 Lavar.MÉDICAL 303 complêter la fameuse phrase de Bouchard, « l\u2019organisme est un laboratoire de poisons » en ajoutant qu\u2019il fabrique jusqu\u2019à ses prôpres substances carcinogènes.Une contribution importante dans ce domaine est due à Lacassagne.Lathrop et Loeb avaient montré, depuis longtemps, que la castration précoce de souris appartenant à une souche dans laquelle le cancer spontané de la mamelle était fréquent, diminuait considérablement sa fréquence ou retardait l\u2019époque de son apparition.Cori réussit même à le faire disparaître complètement par des castrations faites durant les trois premières semaines de la vie, mais 1l est intéressant de constater que la castration n\u2019empêchait pas l\u2019apparition de quelques sarcomes, ce qui était en faveur d\u2019une action stimulante de l\u2019ovaire limitée à la mamelle.Lacassagne fournit une confirmation en procédant d\u2019une façon opposée et en injectant de la folliculine à des souris de souches sujettes au cancer : il obtint une augmentation considérable du pourcentage de cancers par rapport aux animaux témoins de la même souche ; les cancers apparaissaient également beaucoup plus tôt et survinrent de plus chez des mâles qui en étaient normalement exempts, lorsqu\u2019on les soumettait au même traitement.D'un autre côté, l\u2019administration de testostérone supprime complètement, probablement par un effet antagoniste, l\u2019apparition de tout cancer dans des souches normalement susceptibles.Il importe, cependant, d\u2019insister sur le fait que les résultats variaient avec les souches et étaient nettement conditionnés, en partie, par des facteurs héréditaires, bien que Bonser ait obtenu avec de la folliculine des cancers dans des souches où le cancer spontané est inconnu.Ces expériences prouvèrent que des facteurs d\u2019ordre hormonal sont susceptibles de jouer un rôle dans le mécanisme de la cancérisation.Woolley et Little obtinrent, après castration précoce, des adémones et épithéliomas de la cortico-surrénale chez des souris femelles et mâles de certaines souches.Au même ordre d\u2019idées, appartient la provocation, par Lipschiitz, de fibromyomes utérins et abdominaux multiples chez des cobayes femelles par l\u2019introduction de benzoate d\u2019œstradiol, et de fibro- myoépithéliomes de l\u2019utricule prostatique chez le même animal par l\u2019action prolongée d\u2019œstrogènes variés dont le stilbestrol.Allen et Gardner ont obtenu des cancers du col utérin par l\u2019injection de folliculine, 304 LavaL MÉpicar Mars 1946 et la liste d\u2019expériences analogues s\u2019allonge constamment.Les hormones, en particulier les hormones génitales, partagent ainsi avec les hydrocarbures synthétiques la propriété d\u2019être ou de pouvoir devenir cancérigènes, mais il faudrait se garder d\u2019attribuer leur action exclusivement à leur parenté chimique, car le stilbestrol, substance entièrement synthétique et différente des hydrocarbures et des stérols œstrogènes, peut donner le même résultat.Son action et la portée exclusive des autres substances œstrogènes sur des organes réceptifs suggère que la cancérisation est plutôt due aux changements physiologiques produits qu\u2019à l\u2019effet spécifique d\u2019une molécule particulière (Hadfield et Garrod).Il est important de constater qu\u2019à l\u2019encontre des substances œstrogènes, l\u2019injection de progestérone (lutéine) peut diminuer la fréquence de tumeurs mammaires spontanées chez la souris et que cette diminution peut être augmentée par l\u2019adjonction de testostérone (Heiman).A ces substances endogènes de type hormonal, qui peuvent être cancérigènes, se rattache le « facteur lacté » de Bittner.Cet auteur à montré que, lorsque des souriceaux femelles, provenant de souches à grande fréquence cancéreuse, étaient précocement séparés de leurs mères et nourris par des mères de souches non-cancéreuses, le pourcentage de cancers baissait sensiblement et, qu\u2019inversement, des souriceaux de souches non cancéreuses nourris par des mères de souches cancéreuses pouvaient présenter des cancers dans une proportion aussi élevée que 76% (Haagensen et Randall).Il fallait donc incrimmer une substance qui était contenue dans le lait.Cette substance est filtrable, mais sa nature est encore discutée.Haagensen et Randall ne croient pas qu\u2019elle soit de l\u2019ordre des virus, en se basant sur le fait que l\u2019apparition des néoplasmes est très tardive, contrairement à l\u2019action des virus tels que nous les concevons actuellement.Mais, d\u2019un autre côté, ces mêmes auteurs ont constaté, au cours d\u2019expériences d\u2019alimentation artificielle, qu\u2019une quantité aussi minime que 0.2 cm3 de lait était suffisante pour provoquer du cancer, et Andervont a récemment montré que l\u2019agent, extrait des tumeurs et partiellement purifié et concentré, provoquait des anticorps qui neutralisaient le facteur.Il faut avouer que ces deux derniers caractères sont plutôt en faveur de l\u2019hypothèse virulente du facteur lacté. Mars 1946 LavaL MEbpicaL 305 La possibilité de l\u2019origine endogène de certaines substances cancérigènes demandait à être vérifiée directement en essayant d\u2019isoler des malades cancéreux des substances chimiques susceptibles de provoquer du cancer chez l\u2019animal.Les premiers essais (Brickner ; Rondoni ; Lobotka ; Bloch, etc.) furent négatifs, mais Shabad et son équipe préparèrent des extraits hépatiques, biliaires et pulmonaires de malades cancéreux et non cancéreux et obtinrent, chez la souris, des cancers (au lieu d\u2019injection et plus souvent encore à distance).Ces recherches furent contrôlées et généralement confirmées, de sorte que Shabad suggère provisoirement que ces substances sont d\u2019origine endogène ; mais il restera à élucider la signification des résultats positifs obtenus avec des extraits d\u2019organes de malades non cancéreux.Les cancers à virus : La découverte par Peyton Rous, en 1911, d\u2019un sarcome chez la poule, qui pouvait être transmis par injection d\u2019un ultra-filtrat ne contenant plus aucun élément cellulaire, prouvait qu\u2019il y avait des tumeurs qui pouvaient être transmises par un agent autre que leurs cellules propres.Deux questions se posaient : 1° ces tumeurs sont-elles de véritables cancers (sarcomes) ?et, 2° sont-elles réellement dues à un virus dans l\u2019acception habituelle, infectieuse du terme ?L\u2019unanimité est loin d\u2019être faite sur ces points, mais il semble que la majorité des observations soient en faveur d\u2019une réponse affirmative aux deux questions.Le problème se complique du fait que la nature intrinsèque des virus mêmes est encore discutée et que certains auteurs admettent la possibilité que ces substances sont quelque chose d\u2019in termédiaire entre la matière vivante et inanimée (Boycott).Il semble, cependant, que les virus de la tumeur de Peyton Rous et de tumeurs similaires s\u2019apparentent au moins a une partie des autres virus et partagent notamment avec eux les caractéres de posséder des propriétés antigéniques et d\u2019augmenter la virulence, au point de pouvoir (5) Mars 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 306 faire mourir les poules dans moins d\u2019un mois.Le virus responsable de certaines leucémies des poules a donné, entre les mains d\u2019Oberling et Guérin, des sarcomes qui, greffés à d\u2019autres poules, donnèrent de nouveau des leucémies.Chez les batraciens, Lucké a observé un épithélioma du rein dont le virus semble avoir une action sélective sur les cellules rénales.Chez les mammifères, le premier et, à vrai dire, le seul exemple de cancer à virus a été fourni par Shope ; cet auteur avait observé, chez les lapins sauvages (cotton-tail) du Kansas, des papillomes de la peau qu\u2019il put transmettre après ultra-filtration à d\u2019autres lapins sauvages, où les lésions régressent et, finalement, disparaissent.En injectant de ces filtrats à des lapins domestiques, les papillomes apparaissent plus vite et un grand nombre se transforment en cancers, parfois multiples.Il est paradoxal de constater que, chez le lapin domestique, le virus ne peut plus être mis en évidence ni dans les papillomes, ni dans les cancers, bien que le sang des animaux contienne des anticorps spécifiques.D\u2019une façon générale, ces virus sont hautement spécifiques de l\u2019espèce, dans ce sens que, dans les conditions normales, ils ne sont susceptibles de provoquer des tumeurs que dans l\u2019espèce \u2014 et parfois seulement dans la race \u2014 où ils ont été isolés, C\u2019est ainsi que le virus de Peyton Rous ne donna d\u2019abord des tumeurs que chez les Plymouth- Rock directement apparentées à la poule de départ, pour prendre ensuite chez toutes les variétés de Plymouth-Rock et, plus tard, chez d\u2019autres races de poules ; en utilisant des procédés particuliers on a réussi à « adapter » le virus à d\u2019autres espèces en provoquant'des tumeurs chez le faisan (Andrews) et chez le canard et la dinde (Duran-Reynals).Ces faits montrent que ces virus, malgré leur grande spécificité initiale, sont susceptibles de mutations ou pour le moins de variantes, expression d\u2019une adaptabilité qui est un autre facteur plaidant en faveur de leur nature vivante.S\u2019il ne peut faire aucun doute que des virus sont la cause de tumeurs bénignes et de cancer, 1l n\u2019en est pas moins vrai que les variétés tumorales où ils ont pu être mis en évidence, sont très peu nombreuses.L'association de virus et de substances cancérigènes chimiques, du type des hydrocarbures, dans des dispositions expérimentales variées, Mars 1946 Lavar MÉDicaL 307 provoque une accélération sensible de la cancérisation et une multiplication des tumeurs cancéreuses (Rous et Kidd ; Andrews et Ahlstrohm).Facteurs héréditaires : L'étude des facteurs héréditaires dans le cancer de l\u2019homme est extrêmement difficile, simon impossible, d\u2019abord en raison de la longueur de la vie humaine et de l\u2019imprécision des diagnostics et des causes de mort dans les générations passées et, ensuite, à cause du \u2018mélange génétique extraordinaire des individus humains chez lesquels des souches sélectionnées ou « pures », indispensables aux recherches génétiques sont Inexistantes.Seules des espèces à procréation rapide et avec une vie assez courte, chez lesquelles des races pures peuvent être obtenues par accouplements consanguins, sont susceptibles de servir à des investigations précises.La souris est ainsi devenue l\u2019animal de choix.Murray et Maud Slye ont obtenu des souches dans lesquelles presque toutes les femelles présentaient un cancer de la mamelle, d\u2019autres où la fréquence était plus ou moins grande et d\u2019autres, encore, qui étaient exemptes de ce cancer ; Maud Slye a encore observé des souches pures chez lesquelles apparaissaient, avec une fréquence impressionnante, des cancers dans d\u2019autres tissus que la mamelle.C\u2019est cependant le cancer de la mamelle qui, en raison de sa fréquence, a servi à la majorité des investigations sur les facteurs héréditaires.Au début des recherches, Maud Slye avait cru pouvoir conclure que la disposition au cancer se transmettait comme un caractère mendélien récessif.La découverte du facteur lacté par Bittner a réduit cette hypothèse à néant.Cela ne veut cependant pas dire que le rôle des facteurs héréditaires soit nul dans la disposition au cancer, mais il n\u2019y à aucun fait démontrant qu\u2019elle soit due à un élément uni-factoriel ; au contraire, tout porte à croire que la disposition est due à l\u2019action de gènes multiples et qu\u2019il y a également intervention de facteurs modificateurs, plus ou moins antagonistes.Ces éléments héréditaires, contrairement au facteur lacté qui est strictement maternel, sont déterminés autant par l\u2019ascendance paternelle que maternelle (Shimkin).Le cancer de la mamelle chez la souris, ayant longtemps constitué un des arguments les plus forts en faveur de facteurs étiologiques héréditaires prédominants, sinon 308 LavaL MEbpicaL Mars 1946 exclusifs, apparaît ainsi, à la lumière des recherches expérimentales modernes, comme résultant de l\u2019interaction d\u2019au moins trois influences : 1° de facteurs génétiques complexes ; 2° du facteur lacté ; et, 3° de la présence de folliculine.Il est permis de penser que d\u2019autres cancers peuvent également être dus au jeu compliqué de facteurs génétiques, hormonaux, bio- chimiques et peut-être virulents, mais il est évident que la nature Individuelle de ces facteurs ne sera pas nécessairement la même pour des cancers intéressant des organes différents (Spencer), et que le rôle de l\u2019hérédité est loin d\u2019être exclusif, voire prédominant.Autres recherches : Il serait fastidieux de parler, 1ci, de toutes les tentatives, souvent originales, parfois inattendues, qui ont été faites pour attaquer le problème du cancer, car beaucoup n\u2019ont fourni aucun résultat ou ont abouti à des conclusions contradictoires ou discutables.Nous ne mentionnerons brièvement que quelques recherches susceptibles de développements nouveaux ou qui contredisent des erreurs courantes.Parmi ces recherches, il y en a deux d\u2019ordre plus ou moins technique.Greene a réussi à mettre au point une méthode d\u2019hétéro-transplantation qui peut considérablement étendre le champ expérimental.D\u2019un autre côte Earle a provoqué du cancer in vitro : en exposant des cultures de fibroblastes à l\u2019action de substances cancérigènes, il a obtenu une transformation sarcomateuse, éliminant ainsi l\u2019intervention de tout facteur qui pourrait venir de l\u2019organisme.On peut attendre beaucoup de cette méthode qui permet de travailler à l\u2019abri des réactions de l\u2019organisme dans un milieu relativement simple, dont la composition et les variations éventuelles sont plus facilement appréciables ; elle a déjà permis de constater que les premiers signes morphologiques de la transformation cancéreuse se manifestent au niveau de la surface des cellules plutôt qu\u2019au niveau du noyau.Dans le domaine des recherches physiques, 1l n\u2019y a guère du nouveau à signaler, sinon que le cancer spontané des radiologistes a été reproduit Mars 1946 LAvAL MÉDICAL 309 expérimentalement et qu\u2019on a réussi à provoquer des cancers avec des rayons ultra-violets, dont on a en plus pu déterminer les longueurs d\u2019ondes les plus actives.Les études sur la constitution chimique des tumeurs cancéreuses n\u2019ont donné aucun résultat important.L'influence du régime a montré que la diminution calorique dans la nourriture s\u2019accompagnait d\u2019un ralentissement dans l\u2019évolution du cancer ; le même phénomène fut obtenu par une carence vitaminique en acide pantothénique ou en riboflavine.Dans les deux cas, cependant, la carence calorique ou vitaminique fut assez intense pour diminuer la nutrition générale des animaux, et il est évident que la croissance tumorale est au moins en partie solidaire ou dépendante de l\u2019état nutritif de l\u2019hôte, bien que le cancer puisse poursuivre son évolution même dans des organismes très cachectisés.Quoi qu\u2019il en soit, jusqu\u2019à présent on n\u2019a trouvé aucun régime spécifique qui restreigne sélectivement la croissance néoplasique sans affecter en même temps l\u2019hôte (Shimkin).(Dans cet ordre d\u2019idées, la Commission du Cancer du Manitoba, instituée pour étudier les effets du fameux régime «anticancéreux » du Dr Davidson, dont la grande presse et même certains députés à la Chambre des Communes se sont fait l\u2019écho, a récemment conclu qu\u2019il n\u2019y a aucun fait, ni aucune observation satisfaisant aux principes scientifiques élémentaires, qui permette d\u2019attribuer à ce régime le moindre effet sur le cancer).La recherche de substances de constitution chimique connue qui auraient un effet curatif sur le cancer a également été vaine.Au seul National Cancer Institute, des États-Unis, 977 substances et mélanges de substances ont été éprouvées sur plus de 18,000 souris cancéreuses, sans aucun résultat appréciable.On a toutefois observé une action antagoniste de quelques substances sur certaines variétés de cancer : c\u2019est ainsi que l\u2019injection préventive de progestérone associée à celle de testostérone a permis de diminuer de 54% à 6.25% la fréquence du cancer spontané de la mamelle chez les souris d\u2019une souche donnée (Heiman).Dans ce cas, l\u2019action observée ne semble cependant pas être dirigée tant contre le cancer lui-même, qu\u2019être antagoniste de la folliculine que nous avons vu plus haut constituer un des trois éléments qui sont nécessaires à l\u2019apparition de cette espèce de cancer. 310 LavaL MegbicaL Mars 1946 Applications à la pathologie humaine - Les recherches expérimentales éclairent d\u2019un jour nouveau certaines observations concernant la prétendue hérédité dans certaines formes de cancer chez l\u2019homme.Il faut avouer qu\u2019en présence de plusieurs cas, par exemple de cancers du sein, dans la même famille, il était souvent difficile de se libérer de l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agissait de causes héréditaires et plus difficile encore d\u2019en convaincre la famille.Nous pouvons, aujourd\u2019hui, admettre que les facteurs menant au cancer du sein sont du même ordre, sinon absolument identiques à ceux qu: opèrent chez la souris, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils sont complexes : à la fois d\u2019ordre génétique, hormonal et lacté, voire de l\u2019ordre d\u2019un virus.Plusieurs auteurs n\u2019hésitent pas à conseiller dans ces familles de cancéreux, soit d\u2019avoir recours à l\u2019allaitement artificiel, pour éviter l\u2019action éventuelle du facteur lacté (Gross ; Bittner), soit d\u2019administrer, préventivement, de la progestérone ou de l\u2019androstérone (Heiman) pour neutraliser l\u2019action de la folliculine.Ces conseils peuvent paraître insuffisamment fondés, mais seuls l\u2019avenir et des observations cliniques et familiales précises pourront nous permettre de les juger à leur valeur.D'un autre côté, les données expérimentales nous forcent à envisager, d\u2019une façon plus critique, le résultat des études statistiques sur le cancer chez l\u2019homme.A côté d\u2019investigations plutôt inconclusives (Lane-Claypon ; Wainwright), d\u2019autres ont mis en évidence un pourcentage plus élevé de cancers dans les familles de malades cancéreux- que dans la population générale, et leurs auteurs ont attribué cette augmentation à l\u2019action de facteurs héréditaires (Martinova ; Waaler ; Wassink).Nous savons aujour- d\u2019hui qu\u2019elles peuvent s\u2019expliquer aussi bien par l\u2019action d\u2019un agent de l\u2019ordre du facteur lacté.Il y a, toutefois, dans le domaine du cancer humain, des variétés où l\u2019élément héréditaire semble jouer un rôle de premier plan, sinon exclusif, comme dans le rétinoblastome (« gliome » de la rétine) et dans la forme spéciale de cancer du rectum, qui se greffe sur une polypose intestinale.Mais ces tumeurs sont plutôt rares et, pour paraphraser Oberling, on pourrait dire que ceux qui vivent dans l\u2019angoisse d\u2019une hérédité cancéreuse doivent trouver une consolation dans le résultat des recherches modernes.mod deny Mars 1946 LavaL MEpicaL 311 La découverte des hydrocarbures cancérigénes synthétiques pose la question de savoir si ces substances ne pourraient étre responsables de certains types de cancer spontané chez l\u2019homme, en particulier du cancer des poumons dont la fréquence semble avoir augmenté depuis un certain nombre d\u2019années.Bien qu\u2019il soit possible que cette augmentation ne soit qu\u2019apparente, due à des procédés diagnostiques meilleurs, en partr- culier endoscopiques, 11 faut envisager, d\u2019un autre côté, la possibilité que notre civilisation actuelle, édifrée en majeure partie sur le charbon et ses dérivés, libère, proportionnellement avec l\u2019industrialisation, de plus en plus de substances de cet ordre dans l\u2019atmosphère ; il est possible que dans les usines et dans les masses d\u2019air stagnantes qui couvrent les agglomérations industrielles ces substances puissent atteindre des concentrations suffisantes pour devenir cancérigènes.Leur présence dans la sule (qui contient toujours des substances du type du goudron) et leur action cancérigène ont en effet été mises en évidence expérimentalement (Passey ; Seelig et Benignus), et Leiter, Shimkin et Shear ont prouvé l\u2019action cancérigène du goudron extrait de la poussière atmosphérique.- Sans être pessimiste on peut entrevoir la nécessité d\u2019une défense contre les poussières comme partie d\u2019une lutte anticancéreuse préventive.Les données sur les relations entre certaines hormones et le cancer ont déjà trouvé des applications thérapeutiques : Huggins procède à la castration double dans le cancer de la prostate ; il a obtenu, par cette mesure, un ralentissement dans l\u2019évolution du cancer et a même pu observer la régression de métastases.L'administration de stilbestrol a une action similaire, mais moins nette et plus irrégulière.Bien qu\u2019il ne pourrait s\u2019agir là d\u2019une question de guérison, les résultats sont assez appréciables et sont la conséquence directe de recherches expérimentales.Nous avons vu plus haut que, dans un ordre d\u2019idées analogue, certains auteurs préconisent, dans un but de prévention, l\u2019allaitement artificiel et l\u2019administration de progestérone ou de testostérone pour les enfants et les femmes appartenant à des familles où le cancer du sein est fréquent.Dans le domaine de la thérapeutique curative, les recherches modernes n\u2019ont guère apporté du nouveau, sinon l\u2019espoir que le bombardement de tumeurs cancéreuses par des neutrons s\u2019avérera plus efficace 312 LAvAL MÉDICAL Mars 1946 encore que la curie- et la radiothérapie actuelles.On est presque tenté de dire que leur plus importante contribution est, en quelque sorte, négative en confirmant qu\u2019il n\u2019y a aucun régime, ni aucun médicament qui puisse, à l\u2019heure actuelle, guérir le cancer et que le bistouri du chirurgien et les agents radiants sont encore les seules armes thérapeutiques.Ces deux procédés se sont cependant perfectionnés au point que le nombre de cancéreux définitivement guéris a augmenté dans des proportions considérables.À ce propos, nous croyons personnellement qu\u2019une certaine spécialisation en chirurgie anticancéreuse est éminemment souhaitable pour améliorer davantage ces résultats, car cette chirurgie demande des techniques à la fois\u2019 radicales et subtiles, une délicatesse manuelle extrême et des connaissances anatomiques approfondies, du réseau lymphatique en particulier.En attendant la découverte d\u2019une substance anticancéreuse curative, tous nos espoirs reposent donc encore sur le dépistage précoce et le perfectionnement des procédés chirurgicaux et radiothérapiques.Les causes du cancer : Notre brève revue sur le cancer expérimental montre qu\u2019il serait faux de dire que les causes du cancer nous sont inconnues, car nous sommes capables de provoquer à volonté, et avec des agents parfaitement définis, presque toutes les formes de cancer que nous rencontrons spontanément, comme nous pouvons provoquer le processus inflammatoire.Nousavons vu que les agents cancérigènes peuvent être physiques, chimiques ou virulents.La question est de savoir si chacun de ces agents peut agir seul ou si un agent donné a besoin d\u2019un autre pour se manifester.On a répondu à cette question de deux façons : les uns pensent que la stimulation seule \u2014 certains disent encore « irritation » \u2014 par l\u2019un de ces agents est suffisante pour provoquer, dans la cellule, une modification fondamentale qui la rend autonome et agressive ; les autres sont d\u2019avis que cette stimulation est due à un virus qui, par sa présence et sa persistance dans la cellule, exerce une action mitogénétique, mais admettent, en conformité avec les données de l\u2019observation, que les pr de qu Qu sn cel Mars 1946 LAvAL MÉDICAL 313 autres agents peuvent constituer des facteurs favorisants, voire dé- clenchants.Andrewes, Peyton Rous, Rivers, et plus récemment Oberling, ont formulé des plaidoyers en faveur de la nature virulente du processus cancéreux.Quiconque a lu le beau livre d\u2019Oberling conviendra que son argumentation est parfaitement logique et que l\u2019hypothèse défendue «n\u2019est pas en contradiction avec les faits observés».Il importe cependant de remarquer que les cas où l\u2019action cancérigène d\u2019un virus a pu être mise en évidence d\u2019une façon indiscutable, se résument à un petit nombre de tumeurs chez les gallinacés et à la tumeur de Shope chez le lapin.Encore, le virus de cette dernière se comporte-t-1l d\u2019une façon plutôt mystérieuse : responsable d\u2019une variété de tumeur bénigne chez le lapin sauvage dans les conditions naturelles, son injection au lapin domestique est suivie de l\u2019apparition d\u2019un cancer, mais 1l est impossible de récupérer le virus de ce dernier même en ayant recours à tous les raffinements de la technique expérimentale.D\u2019un autre côté, les défenseurs de la théorie du virus sont forcés d\u2019admettre que, dans les cancers provoqués par des agents physiques ou chimiques, le virus préexisterait dans les tissus et serait activé par ces agents.Or, nous pouvons provoquer du cancer à volonté dans tous les tissus, même dans ceux où le cancer spontané est inconnu.Cela nous forcerait à conclure que les virus sont ubiquitaires, en quelque sorte un élément régulier de toutes les cellules.Plusieurs auteurs ne reculent pas devant cette opinion et envisagent même une intégration du virus dans l\u2019organisme cellulaire, qui pourrait aller jusqu\u2019à exercer une espèce d\u2019induction vitale sur certains constituants de la cellule.« Un virus, peut-être totalement inoffensif en -lui-même, transmet l\u2019étincelle à certains groupements moléculaires de la cellule qui se multiplient dès lors d\u2019une façon autonome et se comportent comme un virus, tout en faisant partie des cellules.Sous l\u2019influence du déséquilibre causé par l\u2019accroissement désordonné et incessant d\u2019un de ses constituants, la cellule, de son côté, sera constamment acculée à la division, sans égard aux besoins de l\u2019organisme » (Oberling).Cette façon de voir élargit considérablement la conception classique des virus et réduit dans des proportions correspondantes les différences entre les virus et des constituants cellulaires intrinsèques. 314 LavaL MEbpicaL Mars 1946 D\u2019un autre côté, si les virus étaient la cause immédiate du cancer, leur ubiquité même rendrait leur rôle beaucoup moins intéressant et important que celui des causes plus éloignées (Hadfield et Garrod).Le problème se pose, à notre avis, un peu comme pour les causes de l\u2019inflammation où 1l y à une cause directe, toujours la même, qui est la lésion tissulaire, et des causes indirectes multiples : physiques, chimiques, virulentes suivant les cas.L\u2019expérimentation a montré que dans des conditions déterminées d\u2019intensité et de durée des agents du même ordre sont susceptibles de provoquer la croissance cancéreuse.Or, celle-ci est essentiellement caractérisée par son anarchie, c\u2019est-à-dire par le manque ou plutôt la perte de coordination entre les cellules cancéreuses et les tissus voisins.Pour comprendre l\u2019équilibre de l\u2019organisme vivant normal, qui aboutit à une limite de croissance et détermine les rénovations cellulaires physiologiques, nous sommes forcés de postuler l\u2019existence d\u2019un mécanisme régulateur intra-cellulaire quelconque.On peut se représenter, suivant l\u2019ingénieuse hypothèse de Boveri, que ce mécanisme est localisé au niveau d\u2019un chromosome et que, lors d\u2019une mitose asymétrique accidentelle, la fraction chromo- somiale qui le supporte passe tout entière dans une des cellules-filles, faisant ainsi défaut dans l\u2019autre qui devient la cellule cancéreuse, libérée de toute contrainte.Il s\u2019agirait là de la perte réelle d\u2019un facteur.Mais on peut aussi partiellement emprunter le raisonnement des défenseurs de la théorie des virus et penser que certains constituants cellulaires, qui ne sont pas nécessairement nucléaires et qui sont probablement de l\u2019ordre des enzymes, peuvent être activés non seulement par des virus, mais aussi par d\u2019autres facteurs : physiques ou chimiques.Point n\u2019est besoin d\u2019exiger la persistance du virus pour expliquer cette activation, car on peut concevoir qu\u2019un changement dans un système enzymatique puisse aboutir à un nouvel état durable.Il n\u2019est pas davantage nécessaire de voir, dans un pareil phénomène, un exemple de mutation, car ce terme a une acception assez limitée en génétique et il nous semble abusif et dangereux d\u2019en étendre la signification.En poursuivant le problème du cancer jusque dans ses ultimes retranchements, nous nous butons fatalement, comme dans nombre d\u2019autres phénomènes pathologiques, à l\u2019insuffisance de nos connaissances 63 ie Mars 1946 LavaL MEgbicaL 315 actuelles concernant les éléments fondamentaux du fonctionnement cellulaire normal.Lorsque nous saurons pourquoi et suivant quel mécanisme la cellule normale entre en division, nous saurons aussi très vite les raisons intimes du comportement anormal de la cellule cancéreuse.La partie d\u2019inconnu qui persiste encore dans le problème du cancer est donc celle de la matière vivante normale et pathologique en général.Il n\u2019en reste pas moins que les recherches des vingt dernières années nous ont fait avancer à pas de géants sur cette route difficile et qu\u2019elles nous interdisent de persister dans un pessimisme qui pouvait sembler justifié au début de ce siècle.Louis BERGER, F.R.C.P.(C.), Professeur de Pathologie générale et d\u2019Anaiomie pathologique à l\u2019Université Laval. Cas d\u2019infections vénériennes signalés en 1945 par les ministres provinciaux de la santé au Bureau fédéral de la statistique.RAPPORT GONORRHÉE SYPHILIS de la gonorrhée à la syphilis Ile du Prince-Edouard.42 34 1.2 Nouvelle-Écosse.1,176 664 1.7 Nouveau-Brunswick.1,070 413 2.6 Québec.111111111010 0 000 5,106 6,037 0.8 Ontario.8,224 4,930 1.6 Matiboba.2,336 622 3.7 Saskatchewan.1,685 410 4.1 Alberta.1 \u2018881 599 3.1 Colombie-Britannique.\u2026.3,708 1,569 2.3 Canada.25,237 15,278 1.6 En 1945, les ministéres provinciaux de la Santé ont signalé 25,237 cas de gonorrhée et 15,278 cas de syphilis, au Bureau fédéral de Ia statistique, comparativement à 21,033 cas de gonorrhée et à 15,911 cas de syphilis, signalés en 1944.Le rapport de la gonorrhée a tous les cas de syphilis a été de 1.6 à 1, comparativement à un rapport de 1.3 à 1, pour 1944. Mars 1946 Lavar.MÉDICAL 317 L\u2019expérience acquise dans trois forces armées du Canada, de 1940 à 1945, révèle que le rapport de la gonorrhée à celui de la syphilis pour cette période était d\u2019environ 6 à 1.Il semble donc évident que le signalement de la gonorrhée par les médecins du Canada est bien insuffisant.On a raison de suspecter que la syphilis n\u2019est pas entièrement signalée.Nous savons que 15,278 cas de syphilis ont été déclarés.En admettant que le rapport de la gonorrhée à la syphilis était de 6 à 1, on estime qu\u2019il y a eu, en 1945, au moins 90,000 cas de gonorrhée au Canada.De ce nombre, 25,237 seulement ont été signalés par les médecins.Le signalement de la gonorrhée en 1945 a montré une légère amélioration comparativement à l\u2019année précédente.Les chiffres ci-haut rapportés sont préliminaires et sujets à revision - = SIGNALEZ TOUS LES CAS REPEREZ LES CONTACTS AUX AUTORITES REVUE ENDOCRINOLOGIQUE INTRODUCTION.LE CLIMATÈRE MASCULIN SOMMAIRE Chapitre I.\u2014 Historique.Chapitre II.\u2014 Symptomatologie.Troubles psychiques et nerveux.Troubles vaso-moteurs.Troubles généraux et constitutionnels.Troubles urinaires.Troubles cardio-vasculaires.Troubles de la fonction sexuelle.Chapitre III.\u2014 Matériel d\u2019étude.\u2014 Technique suivre.Observations cliniques.Sommaire analytique des observations.Chapitre IV.\u2014 Pathogénie.Influence des diverses glandes endocrines.Preuves de l\u2019insuffrsance testiculaire.Dosage des androgènes.Dosage des gonadotropines.Biopsies testiculaires.Causes de l\u2019insuffisance testiculaire.Explications pathogéniques des symptômes.Chapitre V.\u2014 Diagnostic.Chapitre VI.\u2014 Traitement.CONCLUSIONS.BIBLIOGRAPHIE.Nature du traitement : hormone testiculaire.Doses.Dangers de l\u2019androgénothérapie.Résultats du traitement. Mars 1946 Lava\u2026.MÉDiCAL 319 INTRODUCTION La notion du climatère masculin est d\u2019acquisition relativement récente.Jusqu\u2019à ces dernières années on s\u2019était habitué à considérer la marche de l\u2019homme vers la sénescence, son passage de la période de la maturité à celle de la vieillesse, comme un processus lent, ininterrompu et silencieux.Ce processus de l\u2019involution physiologique semblait s\u2019effectuer de façon si insidieuse qu\u2019on en discernait mal les étapes.Même dans le domaine de son activité génitale, l\u2019homme paraissait ne présenter aucune variation brusque de son élan vital, aucune manifestation caractéristique qui puisse témoigner du déclin rapide de sa virilité.Chez la femme, la notion de ménopause, depuis longtemps reconnue, repose sur l\u2019observation d\u2019une série de phénomènes objectifs qui en permettent le diagnostic facile.L\u2019apparition et la cessation des menstruations sont des étapes tellement précises que la médecine et même l\u2019observation populaire ont pu, depuis longtemps, suivre l\u2019évolution normale et pathologique de la puberté et de la ménopause féminine.C\u2019est le mérite de la médecine moderne, aidée de l\u2019endocrinologie, d\u2019avoir pu reconnaître l\u2019existence fréquente, chez l\u2019homme, d\u2019un syndrome qui s\u2019apparente singulièrement à celui que l\u2019on observe lors du «retour de l\u2019âge » de la femme.Le développement de nos connaissances dans le domaine des hormones sexuelles a permis de situer dans son cadre nosologique ce syndrome d\u2019involution gonadique prématurée et d\u2019en établir la règle thérapeutique.La fréquence relative avec laquelle on découvre maintenant ce syndrome de climatère masculin et l'importance qu\u2019il ya d\u2019apporter un traitement précoce et adéquat à ce déséquilibre neuro-endocrinien nous ont incité à nous intéresser à ce problème et à l\u2019étudier à la lumière des découvertes récentes en endocrinologie.Après avoir fait une revue générale de la question, nous nous proposons, dans ce travail, à l\u2019aide d\u2019une série d\u2019observations, de fournir : 1° une explication pathogénique du climatère masculin ; 2° une appréciation des différents critères du diagnostic ; 320 LavaL MEbicaL Mars 1946 3° une interprétation du mode d\u2019action de [hormone sexuelle masculine dans le traitement de ce syndrome et la justification de son emploi.CHAPITRE PRFMIER HISTORIQUE S1 l\u2019on en Juge par les écrits des Anciens, il ne fait aucun doute que des observateurs perspicaces n\u2019avaient pas manqué de remarquer, déjà, qu\u2019à l\u2019automne de la vie, certains hommes subissent des transformations physiques et mentales caractéristiques.Mais toute une tradition d\u2019empirisme et de superstition avait alors empêché qu\u2019on reconnaisse, dans tout un ensemble de symptômes polymorphes, l\u2019entité clinique que la médecine moderne définit sous le nom de climatère masculin.Les médecins anciens n\u2019attachaient réellement d\u2019importance qu\u2019à la seule puissance sexuelle comme mesure de la virilité.Leur thérapeutique de la sénilité précoce faisait une large part, à côté d\u2019aphrodisiaques aussi mystérieux qu\u2019étranges, aux médicaments faits de testicules d\u2019animaux.Cette application primitive de l\u2019hormonothérapie connut même, pendant longtemps, les honneurs d\u2019une popularité qui se reflète Jusque dans les écrits d\u2019écrivains réputés.Déjà, un siècle avant notre ère, des auteurs célèbres, Ayurvédas, Sushviata (1), font mention de la substance orchitique dans le traitement de l\u2019impuissance.Chaque peuple, chaque tribu eut, pendant un temps, sa recette glandulaire de rajeunissement sexuel.Les uns (Pline), recommandaient les testicules crus de lièvre ; les autres (Mésué l\u2019Ancien), les testicules frais de renard ; d\u2019autres, enfin, T'yregeta (2), un reconstituant à base de testicules de taureau «aux vieux combattants qui ne peuvent bien soutenir l\u2019effort in bellis nocturnis ».Tous ces auteurs ou médecins-sorciers s\u2019adonnaient à toutes sortes de spéculations sur les changements qui s\u2019opèrent chez l\u2019homme au déclin de sa virilité, mais aucun n\u2019en voyait les manifestations extra- génitales.Ce n\u2019est que beaucoup plus tard, vers le dixième siècle, que certains auteurs, Rhazès, Articella, décrivirent, pour la première fois, = Ent es Mars 1946 LavaL MeEpbicaL 321 certains troubles respiratoires, urinaires, articulaires et psychiques qu\u2019ils jugeaient caractéristiques des « seniores.» et que nous retrouvons au- jourd\u2019hui dans la symptomatologie de la ménopause masculine.La communication que fit, à l\u2019Académie des Sciences de Paris, le physiologiste français Brown-Séquard, le 1°\" juin 1889 (3), sur les effets produits chez l\u2019homme par des injections sous-cutanées d\u2019un liquide retiré des testicules frais de lapin, marqua une des étapes les plus importantes dans le mouvement de l\u2019opothérapie moderne.Si les expériences que fit sur lui-même Brown-Séquard, à l\u2019âge de 72 ans, et qui lui procurérent les bienfaits factices d\u2019un rajeunissement un peu trop exubérant, n\u2019avaient pas le mérite de la rigueur scientifique moderne, elles servirent tout de même de point de départ à toute l\u2019hormonothérapie expérimentale.Les travaux subséquents de Dartigues, de Voronoff et de Lespinasse, sur l\u2019utilisation des greffes testiculaires pour remédier aux troubles de la sénilité précoce de l\u2019homme, agrandirent considérablement le champ de l\u2019expérimentation scientifique.\u2019étape décisive dans \u2019étude des glandes génitales et de leur rôle spécifique dans l\u2019équilibre physique, psychique et sexuel de l\u2019homme fut enfin franchie lorsque, tout récemment, fut acquise la notion de la sécrétion interne des testicules.Déja, en 1849, Berthold (4), à la suite d\u2019expériences sur des animaux castrés, avait pu conclure à la dualité de la sécrétion des testicules.Mais, c\u2019est à McGee (1927) que l\u2019on doit d\u2019avoir réussi, pour la première fois, à extraire des testicules de taureau une hormone de très grande puissance androgénique.Quatre ans plus tard, Butenandt (5) pouvait extraire des urines de l\u2019homme deux substances androgéniques : l\u2019androstérone et le déhydroandrostérone.En 1935, Laqueur et David réussirent à isoler une substance cristalline des testicules, qui fut nommée testostérone et que l\u2019on reconnut être la véritable hormone testiculaire.Enfin, la même \u2018année, Luzicka et Wettstein et, peu après, Butenandt, en réalisaient la synthèse à partir du cholestérol.La découverte de la sécrétion interne du testicule et l\u2019extraction de l\u2019hormone sexuelle masculine permirent aussitôt l\u2019étude expérimentale plus approfondie des effets de la déficience testiculaire chez l\u2019homme.L\u2019observation plusieurs fois répétée des stigmates de la castration, (6) 322 LavaL MEgEbpicaL Mars 1946 l\u2019analyse comparative des symptômes d\u2019insuffisance gonadique chez les eunuques et les vieillards et leur disparition sous l\u2019effet de l\u2019administration de l\u2019hormone testiculaire, révélèrent la multiplicité des sphères où s\u2019exerce l\u2019influence de cette hormone.À la lumière de ces observations, on reconnut que les manifestations si complexes de fléchissement de la vitalité générale que l\u2019on observe souvent chez l\u2019homme, après la quarantaine, traduisaient le déclin subit et prématuré de la fonction testiculaire et que l\u2019hormone sexuelle masculine pouvait en corriger l\u2019évolution.La conception ancienne qui faisait de l\u2019impuissance sexuelle l\u2019unique symptôme de « l\u2019âge critique de l\u2019homme » fut remplacée par la notion d\u2019un syndrome plus complexe où des signes psychiques, nerveux, urinaires et cardio-vasculaires voisinent avec les troubles sexuels.Cette période de déséquilibre neuro-endocrinien de l\u2019homme adulte que Valleteau de Mouilliacq appelait autrefois «l\u2019âge critique de l\u2019homme », que de Fleury désignait sous le nom de « retour d\u2019âge de l\u2019homme », fut alors nommée « climatère masculin »Y ou « ménopause masculine » pour mieux signifier son étroite ressemblance avec la période identique chez la femme.CHAPITRE DEUXIÈMF SYMPTOMES La ménopause chez la femme, est une étape physiologique et invariable dans le processus du vieillissement.Chez l\u2019homme, au contraire, le climatère est une manifestation pathologique et beaucoup moins fréquente.C\u2019est pourquoi, alors que la littérature médicale est si riche en considérations sur la ménopause féminine, on trouve si peu d\u2019auteurs qui aient fait, Jusqu\u2019aujourd\u2019hui, une étude d\u2019ensemble du climatère masculin et en aient décrit la symptomatologie.Le réajustement glandulaire, qui s\u2019opère graduellement chez l\u2019homme vers la cinquantaine en vue d\u2019un équilibre endocrinien nouveau, n\u2019est habituellement marqué d\u2019aucun symptôme caractéristique qui en laisse deviner les progrès.Mais, plusieurs hommes d\u2019âge mûr, vers la Mars 1946 LavaL MEpicaL 323 cinquantaine, plus précisément entre 45 et 55 ans, présentent une série de manifestations pathologiques qu\u2019une analyse attentive permet d\u2019attribuer au déclin de leur activité gonadique.Ce qui rend difficile le diagnostic du climatère masculin et en fait souvent ignorer l\u2019existence, c\u2019est l\u2019indigence des signes physiques qui l\u2019accompagnent.En effet, chez l\u2019homme, même après la cinquantaine, on n\u2019observe pas, dans les caractères sexuels secondaires, de changements régressifs qui soient comparables à ceux que présente la femme à la ménopause (6).Chez la femme, on a habituellement, à cette période, des signes évidents d\u2019insuffisance ovarienne, tels que : atrophie de l\u2019utérus, du vagin, et des organes génitaux externes, raréfaction des poils pubiens, changements dans le volume des seins, modifications de la tonalité de la voix, tendance à l\u2019hirsutisme et perte de l\u2019apparence corporelle féminine.La plupart des hommes, au contraire, ne présentent pas, lors du climatère, de signes physiques d\u2019insuffisance testiculaire.On ne note pas habituellement de régression des organes génitaux ni des caractères sexuels secondaires ; la barbe et les poils demeurent intacts ; la voix n\u2019est pas modifiée ; l\u2019apparence physique garde ses caractéristiques masculines.Si l\u2019exploration physique fournit peu d\u2019éléments substantiels de diagnostic dans le climatère masculin, les signes fonctionnels et subjectifs, qui occupent le premier plan dans la symptomatologie, sont si nombreux et si constants que, malgré leur diversité, on peut les grouper dans un syndrome global où dominent : 1° des signes psychiques ; 2° des troubles vaso-moteurs ou neuro-circulatoires; 3° des troubles généraux ou constitutionnels ; 4° des troubles urinaires ; 5° des troubles cardio-vasculaires ; 6° des troubles de la sphére sexuelle.1° Troubles psychiques : Heller et Myers (6), analysant les principaux symptômes mentaux, nerveux et émotifs du climatère masculin, en ont fait la classification suivante : 324 Lava\u2026.MÉDicaL Mars 1946 Nervosité ; Irritabilité ; Insomnie ; Dépression nerveuse ; Tendances à se déprécier ; Tendances antisociales ; Crises de larmes ; Tendances au suicide ; Incapacité de se concentrer.Les manifestations psychologiques sont celles que l\u2019on rencontre le plus fréquemment dans la ménopause masculine et qui occupent presque toujours le premier plan dans l\u2019esprit du malade (Prados) (7).Elles ne manquent Jamais dans le tableau symptomatique et ce sont ces signes nerveux qui guident le mieux notre diagnostic.Aussi n\u2019est-ce pas surprenant que Hoche, le premier auteur qui ait publié une étude d\u2019ensemble sur la question, en décrivit la symptomatologie, dans sa monographie, il y a une vingtaine d\u2019années, surtout d\u2019un point de vue psychiatrique.Miguel Prados (7) a donné, à notre avis, la meilleure description du comportement psychique de l\u2019homme «au retour de l\u2019âge » : « Le.sujet est nerveux, inquiet, fatigué, surmené.II devient facilement excitable, irritable.Les-bruits les plus légers, les conversations à haute voix, les discussions de l\u2019entourage, les questions des enfants ou les petites contrariétés de la vie quotidienne sont une cause renouvelée de mauvaise humeur, de dépression voire même de crises d\u2019angoisse .Il y a un symptôme qui ne manque jamais, c\u2019est la perte presque complète de tout intérêt pour le travail habituel qui devient chaque jour une nouvelle corvée, jusqu\u2019au moment où le malade se sent absolument incapable de travailler.Il ne s\u2019agit aucunement d\u2019une incapacité physique résultant des douleurs musculaires ou de la céphalée.Ce manque d\u2019intérêt provient d\u2019un affaissement de l\u2019élan vital ou biotonus qui paralyse toute activité exigeant un effort ou une attention soutenue.Ce phénomène est particulièrement frappant puisqu\u2019il se manifeste très souvent chez des individus autrefois très actifs et entreprenants et qui, Mars 1946 Lavar.MÉDICAL 325 pendant leur vie antérieure, avaient fait montre d\u2019initiative et même de goût pour la lutte quotidienne ».L\u2019homme subit habituellement l\u2019angoisse de cette crise morale et psychique au moment même où le fardeau de ses responsabilités est le plus lourd, au moment où 1l a le plus besoin de toute son énergie et de toute sa lucidité d\u2019esprit.Alors que les problèmes financiers, sociaux et familiaux exigeraient le plus de ses qualités créatrices et de son jugement, l\u2019homme au climatère se sent distrait, indécis, incapable de fixer son attention à un travail.Il manque de clarté dans ses idées et dans sa manière de les exprimer.Il doute de son jugement et ne se fie plus à sa mémoire.Il ne prend des décisions qu\u2019avec contrainte.Un homme d\u2019affaires se sent impuissant à prendre des décisions énergiques, à donner des ordres, à diriger son personnel, à imposer son autorité.Un professionnel, conférencier éminent et écrivain distingué, nous confesse son désarroi et son découragement en constatant la maladresse de ses écrits, l\u2019imperfection de son langage, la banalité de ses propos et surtout sa perte d\u2019assurance en face du public.Un artiste, dans une autre circonstance, nous avoue sor découragement en ces termes : « J\u2019ose à peine entreprendre une œuvre d\u2019importance, parce que, trop souvent, depuis quelques mois, au milieu de mon travail, je me sens envahi par une sensation de désemparement, véritable panique intérieure qui m\u2019angoisse et me plonge dans un état insupportable d\u2019énervement, de doute et d\u2019impuissance ».Ce sentiment aigu de l\u2019immensité et de l\u2019importance de la tâche à accomplir d\u2019une part et de l\u2019impuissance à y réussir d\u2019autre part, crée un conflit intérieur qui prend parfois l\u2019allure d\u2019une véritable psychose.L'homme doute de lui-même, se sent accablé, hanté par la peur des responsabilités.Il devient déprimé, découragé, en proie à des idées mélancoliques et au pessimisme (7).La vie sociale et ses exigences lui pèsent et lui répugnent.II n\u2019a cure des distractions, des amusements, des exercices, dont il blâme la futilité.Même l\u2019intimité du foyer ne lui fournit plus la dérivation, la détente et le sentiment de sécurité qu\u2019il y trouvait habituellement.Bien souvent, le milieu familial n\u2019est plus que le témoin de sa tristesse découragée.Alors même qu\u2019auprès des siens, de ceux qui lui sont chers, 1! recherche les 326 LavaL MEbpicaL Mars 1946 marques de tendresse et d\u2019affection que réclame son sentimentalisme puéril, il croit ne trouver qu\u2019indifférence et incompréhension.Il doute de son autorité au foyer ; il croit qu\u2019on ne lui porte plus le respect qu\u2019il avoue ne plus commander.Le besoin d\u2019affection et d\u2019appui qu\u2019on ne sait satisfaire, le désir d\u2019épanchement qui se fait si impérieux et que tempère une certaine pudeur, provoquent des réactions émotives qui éclatent souvent en crises de larmes.Ces troubles mentaux et psychiques du climatère masculin peuvent varier énormément d\u2019intensité d\u2019un individu à un autre.Ils peuvent être relativement bénins, marqués seulement par des changements assez subtils de la personnalité ou, au contraire, être très sérieux, aboutissent à de graves troubles psychiques tels que la mélancolie d\u2019involution.« Assaillis de tous côtés par de vagues tourments, envisageant un avenir qui semble mener inévitablement à quelque catastrophe inconnue mais toujours menaçante, craignant que la perte de la mémoire et le manque de concentration ne présagent une débâcle mentale, humiliés par l\u2019affaiblissement de Ja fonction sexuelle, il n\u2019est pas surprenant que ces malades perdent tout intérêt à la vie.Et il n\u2019y a qu\u2019un pas d\u2019un tel état d\u2019anxiété à la véritable mélancolie involutionnelle » (8).Traqués par I'insomnie, l\u2019esprit hanté par des regrets ou des remords, ne retraçant dans leur vie passée que des égoïsmes et des mesquineries, ces malades passent facilement d\u2019un simple état dépressif à une véritable mélancolie compliquée d\u2019angoisses et d\u2019hypocondrie, parfois même d\u2019idées de suicide.«Ce syndrome de la mélancolie involutionnelle peut se modifier parfois ou s\u2019intriquer avec un syndrome d'allure paranoïde.La mélancolie demeure alors au second plan de la personnalité du malade et ce sont surtout les idées de persécution et d\u2019égocentrisme morbide qui dominent.Il peut être assiégé d\u2019hallucinations surtout auditives et d\u2019illusions de toutes sortes » (7).2° Troubles vaso-moteurs ou neuro-circulatoires : Les troubles vaso-moteurs sont beaucoup moins fréquents chez l\u2019homme que chez la femme lors de la ménopause, Ils n\u2019en sont pas moins troublants et ils peuvent, dans certains cas, prendre assez d\u2019importance pour figurer au premier plan de la symptomatologie. Mars 1946 LavaL MEbpicAL 327 Parmi les principaux symptômes d\u2019ordre neuro-circulatoire que l\u2019on observe à cette période, on a noté particulièrement (4, 6 et 7) : Bouffées de chaleur ; Transpiration excessive ; Frissons ; Paresthésies ; Fourmillement ; Dyspnée sine materia ; Tachycardie ; Bourdonnements d\u2019oreilles.Ces troubles neuro-vasculaires ressemblent étrangement à ceux que l\u2019on observe lors de la ménopause féminine.Les bouffées de chaleur ne sont pas très fréquentes chez l\u2019homme, mais lorsqu\u2019on les observe, elles sont très caractéristiques et ont une grande valeur diagnostique.Ce sont des sensations subites de chaleur, et d\u2019afflux brusques du sang à la tête qui sont suivies de sueurs profuses et d\u2019une sensation de froid.Biskind (9) a rapporté l\u2019observation curieuse et bien démonstrative d\u2019un adulte chez qui l\u2019hypogonadisme ne s\u2019est manifesté pendant 20 ans que par des crises souvent répétées de bouffées de chaleur et qui ont cédé rapidement au traitement par l\u2019hormone testiculaire.Les crises sudorales accompagnent souvent les bouffées de chaleur, mais on peut aussi les observer isolément.Chez certains individus au climatère, il suffit d\u2019une émotion vive ou même d\u2019un simple effort mental pour provoquer une transpiration excessive de la figure, du cuir chevelu et des mains.Les palpitations et la dyspnée surviennent souvent de façon inopinée, sans aucune modification du rythme cardiaque, même lorsque le malade n\u2019est soumis à aucun effort physique.Les fourmillements dont se plaignent certains malades sont décrits comme des sensations de piquement par des insectes, surtout dans le dos et sur le thorax. 328 Lava\u2026 MÉDICAL Mars 1946 3° Troubles généraux ou constitutionnels : Les troubles généraux que l\u2019on observe le plus fréquemment lors du climatère masculin sont : Faiblesse générale ; Fatigabilité ; Céphalée ; Vertiges ; Insomnie ; Douleurs musculaires et articulaires ; Troubles digestifs ; Certaines dermatoses ; Changements de poids.La faiblesse est un symptôme qui manque rarement.Les malades se plaignent de lassitude constante, d\u2019épuisement facile qui les rendent incapables d\u2019accomplir de façon satisfaisante leurs tâches accoutumées.Cette fatigue qu\u2019ils accusent est plus qu\u2019une fatigue ordinaire.Elle est mentale aussi bien que physique (10).Le repos ne semble pas l\u2019influencer.Les malades la ressentent déjà le matin, au réveil, davantage lorsque vient le soir.Cette asthénie favorise la tendance qu\u2019ils ont déjà à vivre de façon sédentaire, à se priver d\u2019exercices physiques et de sorties au grand air.Le sommeil précaire et superficiel qui nécessite l\u2019emploi trop fréquent de somnifères, ajoute à l\u2019état de dépression physique qui les accable.La céphalée est presque constante.Elle se présente habituellement sous deux formes qui ont presque une valeur diagnostique spécifique.Dans un cas, c\u2019est une céphalée à topographie occipito-cervicale qui irradie du cou aux régions scapulaires et le long de la colonne vertébrale.Dans l\u2019autre cas, la céphalée siège au vertex, c\u2019est alors moins une douleur véritable qu\u2019une sensation de poids, de pression dans toute la tête.Des douleurs sont aussi fréquemment ressenties dans les masses musculaires et au niveau des articulations.Aux épaules et le long des bras, les malades accusent une sensation pénible de lourdeur vaguement douloureuse, de fatigue avec diminution de la force musculaire, semblable à l\u2019endolorissement musculaire que l\u2019on ressent après l\u2019exécution d\u2019un travail physique trop ardu et inaccoutumé.« Les rachialgies lom- Mars 1946 Lavar MÉDICAL 329 baires ou sacro-lombaires sont souvent les premières à apparaître.Les lombalgies sont parfois si pénibles que le sujet ne peut trouver de repos dans aucune position ; elles sont quelquefois plus intenses au cours de la nuit, dans la position couchée.Les patients se plaignent aussi de douleurs plantaires à la station debout, lesquelles empêchent ou limitent la marche » (7).\u2018 Les troubles digestifs sont très variables dans leur fréquence et leur intensité.Ils consistent habituellement en anorexie, état nauséeux et tendance à la constipation.Le symptôme digestif qui impressionne le plus le malade, c\u2019est l\u2019aérophagie, à cause des sensations pénibles qu\u2019elle provoque à la région précordiale.On observe très souvent des troubles cutanés chez l\u2019homme, lors du climatère.Cette constatation ne doit pas surprendre si on se rappelle les relations étroites qui existent entre certaines dermatoses (l\u2019acné, la teigne), certains troubles de la pigmentation et les hormones sexuelles.La peau de l\u2019homme après la cinquantaine, prend naturellement un aspect spécial qui explique la fréquence des lésions chroniques qui s\u2019y développent.« La peau de l\u2019homme âgé se dessèche, perd de son élast1- cité et de sa graisse et semble se détacher des tissus sous-cutanés » (7).La sensibilité particulière de la peau, à cet âge, favorise l\u2019apparition d\u2019infections chroniques et de dermatoses rebelles aux traitements habituels et que seul le traitement hormonal peut influencer.Les affections cutanées les plus fréquemment observées sont les pyodermites, particulièrement de la face, l\u2019impétigo chronique, l\u2019eczéma de la face et du scrotum et surtout le prurit.Le prurit, ce symptôme si pénible et si tenace, peut être généralisé, ressenti sur tout le corps, entraînant habituellement des lésions de grattage ; 1l est le plus souvent localisé, siégeant de préférence aux régions ano-génitales (11) ou inguinales, entraînant de la lichénification.Il est d\u2019observation courante que l\u2019homme, après la quarantaine, a une tendance à l\u2019obésité.Cette obésité est d\u2019un type spécial, la graisse ayant tendance à se distribuer et à prédominer surtout au niveau du ventre et des hanches (12).Cette mobilisation du tissu adipeux, si elle donne à l\u2019homme d\u2019âge mûr une apparence physique spéciale, n\u2019entraîne pas nécessairement une augmentation du poids corporel.Quoique 330 LLavaL MEpicaL Mars 1946 Donald ait observé un gain pondéral chez près de 40% des individus âgés de plus de 50 ans, on note assez fréquemment une perte de poids chez l\u2019homme à la ménopause.Les troubles dans le métabolisme des électrolytes du sang, la diminution des masses musculaires rendent compte de cette perte de poids, tel que nous le verrons plus loin en parlant des variations du métabolisme général.4° Troubles urinaires : Les troubles urinaires sont souvent le motif pour lequel les patients consultent leur médecin.Les symptômes accusés par les malades sont : le besoin fréquent d\u2019uriner, le jour et la nuit ; la perte de force du jet urinaire dont la courbe parabolique normale s\u2019abaisse ; la nécessité de se lever plus tôt pour uriner et la difficulté d\u2019amorcer \u2019émission qui se termine par un écoulement goutte à goutte (10) ; des douleurs dans la vessie et la région inguinale, surtout avant la miction (7).À ces symptômes, on doit ajouter la présence fréquente d\u2019urine résiduaire en quantité variable (13), quoique certains auteurs (7) avouent n\u2019avoir pas observé cette augmentation du résidu vésical.Tous ces symptômes de dysfonction urinaire sont indubitablement en relation avec la diminution du tonus vésical, le rétrécissement du col vésical et l\u2019hypertrophie de la prostate qui témoignent de la sénescence prématurée.L\u2019examen de l\u2019homme au climatère révèle, en effet, une hypertrophie prostatique, dans la majorité des cas.La plupart des auteurs qui ont signalé ce symptôme, Goldmen et Markham (14), Moore et Miller (15), et Prados (7), ont noté que l\u2019augmentation de volume de la prostate était de moyenne intensité, que la prostate était plutôt molle et distendue.Cette hvpertrophie prostatique que l\u2019on sait être d\u2019observation fréquente chez l\u2019homme après 60 ans (16, 17), ne manque pas d\u2019être fortement suggestive en faveur du diagnostic du climatère masculin lorsqu\u2019on la constate chez un patient vers la fin de la quarantaine.5° Troubles cardio-vasculaires : Tout récemment, l\u2019attention des cliniciens s\u2019est portée sur l\u2019existence de troubles cardio-vasculaires au cours du climatère masculin.Les résultats étonnants obtenus par l\u2019emploi de l\u2019hormone testiculaire dans le Mars 1946 LavaL MEbpicaL 331 traitement de certains syndromes angineux, de hypertension artérielle et des troubles circulatoires des extrémités, chez l\u2019homme d\u2019âge mûr, ont permis une nouvelle interprétation étiologique de ces manifestations anglo-spasmodiques et les ont fait classer parmi les éléments du syndrome climatérique.Depuis trois ou quatre ans, la littérature médicale s\u2019est enrichie d\u2019une série de publications consacrées à l\u2019étude clinique et expérimentale de l\u2019angine de poitrine climatérique et aux résultats de son traitement par les produits androgéniques.Différents auteurs ont déjà publié plus d\u2019une centaine d\u2019observations sur ce sujet.Hamm (18) en a rapporté sept cas.Goldman et Markham (14), sept cas ; Waeker (19), neuf cas ; Levine et Likoff (20), dix-neuf cas ; Lesser (21), vingt-quatre cas ; McGovack (22), huit cas ; Sigler et Tulgan (23), vingt cas ; Bonnell et ses collaborateurs, vingt-trois cas.Chez tous les malades que nous avons observés et dont l\u2019histoire clinique sera rapportée plus loin, le syndrome cardiaque s\u2019est présenté avec les mêmes caractéristiques que les auteurs précités ont notées.Les sensations douloureuses ressenties à la région précordiale varient beaucoup d\u2019intensité d\u2019un malade à l\u2019autre.Les uns n\u2019accusent qu\u2019une sensation de malaise vague assez indescriptible, sensation de pesanteur dans toute la poitrine ; c\u2019est comme une oppression sourde et constante, une sorte d\u2019angoisse précordiale qui oblige les malades à prendre fréquemment de grandes inspirations, comme pour chasser de la poitrine le poids qui s\u2019y loge.D\u2019autres, dont les crises sont fortement angoissantes, ont une sensation de barre, de constriction thoracique, sorte d\u2019étreinte douloureuse qui peut cependant rester d\u2019intensité moyenne.D'autres enfin, ont de véritables crises d\u2019angine de poitrine classique, absolument superposables à celles que l\u2019on observe dans la thrombose des coronaures : douleur violente, atroce, à la région manubriale, avec impression de serrement dans un étau ou d\u2019enfoncement du sternum et irradiations douloureuses au bras gauche, aux épaules ou entre les omoplates.Ces crises cardiaques douloureuses s\u2019accompagnent presque toujours d\u2019autres manifestations telles que paresthésies, engourdissements des membres, sensations douloureuses vagues, variables d\u2019intensité et mobiles d\u2019un endroit à l\u2019autre du corps. 332 Lavar MÉDICAL .Mars 1946 Une caractéristique assez importante de ce syndrome angineux c\u2019est de survenir aussi bien au repos qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019un effort et surtout de ne pas être influencé par l\u2019administration de vaso-dilatateurs.S'il arrive parfois que l\u2019on constate des signes de lésions myocardiques dans ces cas d\u2019angine de poitrine climatérique, le plus souvent l\u2019examen cardiaque ne révèle aucun indice de cardiopathie.A tel point, qu\u2019on ne peut habituellement établir aucune relation entre la sévérité des douleurs précordiales et le degré d\u2019affection cardiaque.Il n\u2019est pas rare, cependant, qu\u2019une véritable lésion organique du cœur ou de l\u2019aorte nous empêche d\u2019apprécier la vraie nature des douleurs d\u2019angine neuro-vasculaires et de les rattacher au syndrome du climatère masculin.L\u2019électrocardiogramme ne fourrit pas habituellement de renseignements particuliers.L\u2019étude du tracé ne montre pas de modifications constantes et caractéristiques.Le tracé peut même être parfaitement normal.Cependant, on retrouve assez fréquemment une inversion ou une dépression de l\u2019onde T dans les trois dérivations.Le polymorphisme du syndrome angineux de l\u2019homme à la ménopause, les conditions variables de son apparition, l\u2019indigence habituelle des signes cardiaques concomitants, le défaut de réponse à l\u2019action de la nitro-glycérine, l\u2019association et la prédominance de troubles nerveux et psychiques font habituellement méconnaître la nature des crises.On les interprète souvent comme de simples manifestations de névrose cardiaque qui méritent tout au plus la prescription d\u2019un sédatif et des conseils.Les modifications de la pression artérielle chez l\u2019homme, à l\u2019âge critique, ont fait le sujet de quelques communications récentes (15 et 24).L'augmentation de la tension artérielle se révèle en effet très fréquente à cette période et elle rend compte de plusieurs symptômes déjà mentionnés : céphalée et vertiges, éblouissements, bourdonnements d\u2019oreilles, etc.Cette hypertension du climatère n\u2019offre aucune particularité autre que d\u2019être rebelle à l\u2019action des hypotenseurs habituels et de ne céder qu\u2019au traitement par l\u2019hormone testiculaire.L\u2019hypotension artérielle est beaucoup plus rare, mais n\u2019en constitue pas moins un problème complexe et assez mystérieux. It fi ne Mars 1946 Lavar.MÉDICAL 333 Les troubles circulatoires des extrémités, lors du climatère, n\u2019ont pas connu les honneurs d\u2019une attention bien marquée jusqu\u2019aujourd\u2019hur.En 1939, Edwards, Hamilton et Duntley avaient publié la première étude sur les relations entre l\u2019artérite des membres inférieurs et l\u2019insuffisance gonadique.Récemment, d\u2019autres auteurs, Wackes (18), Zurrow et ses collaborateurs (25), ainsi que Beaser et Massell (26) ont, de nouveau, attiré l\u2019attention sur ce symptôme et apporté la preuve que la maladie vasculaire périphérique, avec claudication intermittente, refroidissement des extrémités, diminution de l\u2019indice oscillométrique que l\u2019on observe chez des malades d\u2019âge mûr, doit être incorporée dans le cadre du syndrome climatérique.6° Troubles de la fonction sexuelle : Les troubles sexuels sont presque toujours constants.C\u2019est même parfois le principal motif d\u2019inquiétude qui incite le patient à demander l\u2019avis du médecin.Mais, le plus souvent, ces symptômes restent inavoués et seul un interrogatoire discret en provoque la confidence.Quoique tous les autres symptômes climatériques puissent se manifester sans que le sujet éprouve nécessairement une grande diminution de son activité sexuelle (7), 1l accuse, dans la majorité des cas, un certain degré d\u2019impuissance et d\u2019appaisement de l\u2019appétit sexuel.Mais, il n\u2019y a pas nécessairement perte totale, simultanée et du pouvoir génésique et de l\u2019appétit sexuel.On observe même souvent une dissociation entre ces deux fonctions que commandent bien des facteurs émotionnels.« La diminution du désir sexuel ou de la libido n\u2019a rien à voir avec la puissance virile.La libido est un désir qui trouve sa source dans la sphère d\u2019émotivité, dans le tonus et l\u2019élan vital, tandis que la puissance virile est une fonction purement somatique et physiologique qui s'exprime par la capacité d\u2019érection.» Chez certains individus, l\u2019intérêt pour l\u2019activité sexuelle demeure inchangé, alors que la capacité virile est déficiente : «la capacité n\u2019est pas à la hauteur du désir et n\u2019est pas en mesure d\u2019assouvir l\u2019appétit » (8).Dans d\u2019autres cas, on peut observer, au contraire, une diminution de la libido avec conservation de la puissance sexuelle.Prados, qui a 334 LAvAL MÉDICAL Mars 1946 le mieux étudié cet aspect du problème sexuel, en décrit les étapes de la façon suivante : « Le sujet n\u2019éprouve aucune difficulté à réaliser l\u2019acte sexuel, quoiqu'il se plaigne souvent de sensation de fatigue, d\u2019épuisement physique et de malaise général après le coït, ce qui l\u2019incite à distraire de plus en plus sa pensée de l\u2019acitivité sexuelle.Peu à peu cependant, la capacité d\u2019érection s\u2019affaiblit et peut même disparaître tout à fait pour aboutir à l\u2019impuissance complète.Avant d\u2019en arriver à cette extrémité, le sujet se sent souvent menace, il est inquiet, incertain du résultat de l\u2019acte et il a le pressentiment angoissant qu\u2019il approche du déclin de sa virilité ».CHAPITRE TROISIÈME MATÉRIEL D'ÉTUDE \u2014 OBSERVATIONS CLINIQUES etude que nous avons entreprise porte sur l\u2019observation de vingt et un malades.Ces patients ont été suivis, pour la plupart, dans les divers services de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, quelques-uns depuis trois ou quatre ans, d\u2019autres depuis les six derniers mois.L\u2019Age moyen est de 52 ans ; le plus jeune étant âgé de 42 ans, le plus vieux, de 63 ans.Nous avons adopté, pour l\u2019étude de nos malades, une technique de travail qui fut appliquée aussi systématiquement que possible.Tous subirent, en plus de l\u2019examen physique et somatique habituel, un contrôle périodique de la pression artérielle, du pouls et du poids, pour en apprécier les variations ; l\u2019épreuve du métabolisme basal ; des dosages de l\u2019azote et du cholestérol sanguin ; l\u2019électrocardiogramme ; la mesure des.oscillations aux membres inférieurs, selon le cas.Chez quelques patients, furent étudiées les variations lu métabolisme général et des électrolytes, sous l\u2019action de l\u2019hormone testiculaire.Chez d\u2019autres furent effectués.des dosages biologiques des gonadotropines urinaires.Des vingt et une observations, trois ne seront rapportées qu\u2019au chapitre des moyens de diagnostic, en raison de leur valeur démonstrative des difficultés d\u2019interprétation. Mars 1946 LAavAa\u2026 MÉDICAL 335 Première observation : S.H., âgé de 42 ans, consulte pour la première fois en mars 1944.Depuis deux ans, 1l se plaint de faiblesse générale, fatigabilité qu\u2019aucun tonique ne peut corriger.ll a maigri récemment de 10 livres.II est inquiet, découragé, irritable.Se plaint de frilosité marquée.Les besoins d\u2019uriner sont plus fréquents, le Jet urinaire a perdu de son volume et de sa force.Depuis six mois, malgré que soit conservé l\u2019appétit sexuel, la capacité sexuelle est fortement diminuée : les copulations sont laborieuses, difficiles et rarement couronnées de succès.II se plaint de palpitations fréquentes, de dyspnée facile.La pression artérielle qui, depuis les mois derniers, variait entre 80 à 95 systolique, est alors de 110/68.Le cœur est normal.L\u2019électrocardiogramme ne montre aucune anomalie.Le métabolisme basal est de \u20148%.Un traitement est alors institué avec le propionate de testostérone en injections intra-musculaires, à la dose de 25 mgms 2 fois par semaine.Après trois semaines de traitement, la pression artérielle est de 122/76, le poids a augmenté de deux livres, le malade accuse une sensation inaccoutumée de bien-être, de vigueur physique.La frilosité est remplacée par une sensation de chaleur dans tous les membres.Le psychisme est complètement modifié.La puissance sexuelle est redevenue presque normale, quoique les érections soient encore un peu paresseuses.A la fin du deuxième mois du traitement, les améliorations constatées persistent et les injections de testostérone sont remplacées par des comprimés de méthyl-testostérone de 10 mgms administrés à la dose de deux par Jour.L'\u2019état du patient demeure le même.La pression artérielle se maintient entre 120/80 et 128/88.Le psychisme et les forces physiques sont normaux.Les troubles urinaires n\u2019ont pas réapparu.Six mois plus tard, lorsque nous revoyons le malade, nous apprenons qu\u2019il a, de lui-même, cessé le traitement avec le méthyl-testostérone.La pression artérielle est alors de nouveau à 90/60.Il se plaint de céphalée constante que même le repos au lit ne fait pas disparaître.La puissance sexuelle a diminué progressivement ; les érections sont rares et éphémères, rendant impossible le coît.Le traitement est repris avec le méthyl-testostérone, à la dose de 3 comprimés par jour, Dix jours plus tard, le patient qui n\u2019a jamais su qu\u2019il était traité avec des extraits glandulaires, voit de nouveau disparaître tous ses troubles, la céphalée cédant au traitement avec une rapidité étonnante. 336 : LavaL MEbicaL Mars 1946 Deuxième observation : J.P., âgé de 45 ans, vu pour la première fois en 1943, se plaint depuis un an, de nervosité, d\u2019anxiété, d\u2019impressionnabilité, de défaut d\u2019attention au travail, de difficulté de se concentrer.Il s\u2019inquiète de son manque de contrôle en public, de l\u2019imperfection récente de son style, de sa maladresse en conversation.Il accuse de la céphalée, des éblouissements visuels, des fourmillements, avec refroidissements, aux membres inférieurs.La digestion est laborieuse, troublée de flatulence, d\u2019aérophagie et de spasmes gastriques.La capacité.sexuelle est un peu hésitante.L\u2019examen général ne révèle aucune lésion organique.Le cœur est normal.La pression artérielle varie de 110/86 à 116/88.Le pouls est lent, le matin, à 56 1l s\u2019accélère à 88 au milieu de la journée.L\u2019électrocardiogramme et l\u2019orthodiagramme fournissent des résultats normaux.Le métabolisme basal, qui était normal deux ans auparavant, est abaissé à \u201417%.Le taux du cholestérol sanguin est de 2.64%.Les oscillations sont normales aux membres inférieurs.Le malade commence alors à recevoir des injections de propionate de testostérone, à la dose de 25 mgms, deux fois par semaine pendant environ six semaines.La céphalée disparaît bientôt.La pression artérielle tend à se maintenir entre 127/80 et 134/88.Le pouls est stable à 88-90.L'état général est sensiblement amélioré.Les troubles sychiques, nerveux et vaso-moteurs ont tous diminué d\u2019intensité.Le ychiq propionate de testostérone est alors remplacé par le méthyl-testostérone, d\u2019abord sous forme de comprimés de 10 mgms, puis, sous forme de -~ « linguettes » de 5 mgms, a la dose de une par jour.Cette forme de traitement suffit à maintenir les améliorations accusées par le patient.: Troisième observation : A.O., 59 ans.Lorsqu\u2019il est vu pour la premiére fois, en 1939, il présente un syndrome angineux typique.Le cœur apparaît normal à l\u2019examen stéthacoustique.Les urines sont normales.Le Bordet- Wassermann est négatif.La pression artérielle varie entre 170/95 et 185/105.L\u2019électrocardiogramme.montre une anomalie de l\u2019ondeT qui réflète un trouble de la circulation corcnarienne et une anomalie-de R qui Indique une atteinte légère du myocarde.Les principaux passages du rapport de cet électrocardiogramme se lisent comme suit : \u201c L\u2019onde R est de très faible amplitude en D-I, de faible amplitude en D-II et D-III.L\u2019onde T est positive en D-I, négative en D-II et D-III » (Dr Drouin).Le malade est alors traité par la trinitrine.En 1942, le malade est revu à l\u2019occasion de nouvelles crises angineuses.Sa pression est alors de 170/110.L\u2019azotémie de 0.609. Mars 1946 LAvAL MÉDICAL 337 La cholestérinémie de 3.75%o.On trouve des signes électrocardio- graphiques laissant croire à la possibilité d\u2019un infarctus ancien du myocarde : «Ondes du groupe Q.R.S.normales.Onde T positive dans les trois dérivations, mais d\u2019amplitude diminuée.\u2018 Segment S-T légèrement négativement nivelé en D-II ».Orthodiagramme normal.Le traitement est institué à base d\u2019aminophylline et de trinitrine.Le malade accuse peu de soulagement par ce traitement.En 1943, les mêmes crises angineuses typiques persistent.En plus, le malade présente depuis quelques mois un syndrome typique de claudication intermittente, avec engourdissement et refroidissement des extrémités.Il se plaint de vertige, céphalée, pollakiurie nocturne, frilosité.Récemment, la puissance sexuelle a décliné rapidement.La pression artérielle est de 212/132.Les oscillations aux membres inférieurs sont fortement diminuées surtout à gauche.Le malade commence alors de recevoir deux injections de 25 mgms de propionate de testostérone par semaine.Dès les premières injections, l\u2019état du malade s\u2019améliore rapidement.Les crises angineuses sont moins fréquentes et moins fortes et exigent moins fréquemment l\u2019emploi de la trinitrine.La pression baisse graduellement jusqu\u2019à 160/84.Les troubles vasculaires périphériques sont peu influencés par le traitement, comme en fait foi l\u2019indice oscillométrique qui demeure semblable.L'étude du tracé électrocardiographique fait à ce moment indique la même anomalie que les précédentes : onde T négative en D-III.Après deux mois de traitement par le propionate de testostérone, les crises angineuses ont presque complètement disparu ; elle sont remplacées par des sensations rares et passagères de piquement à la région précordiale.La marche est facile ; les crises de claudication intermittente n\u2019ont pas incommodé le malade depuis trois semaines.La \\ pression artérielle est à 148/94.Le poids a augmenté ainsi que la vigueur physique.Seule la puissance sexuelle ne s\u2019est pas améliorée.Le traitement est subséquemment conduit avec les comprimés de méthyl-testostérone.L\u2019indocilité du malade empêche l\u2019orientation méthodique du traitement.Lorsqu\u2019il cesse la thérapeutique, le syndrome angineux réapparaît ainsi que les troubles circulatoires des membres inférieurs avec moins d\u2019intensité cependant qu\u2019avant le début du traitement hormonal.L\u2019hypertension artérielle et la dyspnée se manifestent aussi de nouveau.Mais le malade sait que la reprise du traitement peut chaque fois atténuer tous ces troubles.(7) 338 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1946 \u201c Quatrième observation : O.D., 45 ans.Sous observation depuis 1943.Depuis deux ans, souffrait d\u2019hypertension artérielle (jusqu\u2019à 230/110) qui avait déjà nécessité son hospitalisation, en 1941, pour manifestations d\u2019insuffisance ventriculaire gauche.Lorsque nous le voyons, pour la première fois, en 1943, 11 présente des crises angineuses de moyenne intensité, est angoissé, dyspnéique ; 1l se plaint de céphalée, vertiges, pollakiurie.Sa pression artérielle est de 184/90.L\u2019azotémie de 0.25%o.Les oscillations sont normales aux membres inférieurs.Le métabolisme basal est de \u201430%.La vitesse du pouls varie entre 57 et 68.L\u2019ë lectro- cardiogramme fournit les informations suivantes : « Bradycardie régulière, d\u2019origine sinusale au taux de 57 par minute.Aucune autre anomalie ».Après un mois de traitement par le propionate de testostérone, 25 mgms deux fois par semaine, la pression artérielle est de 148/90.Les crises angineuses sont moins fréquentes et moins fortes.La dyspnée est disparue.Le pouls se maintient entre 68 et 72.La dose de testostérone est alors diminuée de moitié.Un mois plus tard, la pression se maintient à 144/64.Le pouls est à 72.Les douleurs précordiales et la dyspnée sont complètement disparues.Le poids a augmenté.Le malade ne doit plus se lever la nuit pour uriner.Le métabolisme basal est de +15%.Les injections de testostérone sont alors remplacées par les comprimés de méthyl-testostérone.Mais le malade ne peut continuer longtemps cette dernière forme d\u2019administration hormonale, à cause des troubles digestifs qu\u2019elle occasionne.Les linguettes de méthyl- testostérone sont au contraire très bien tolérées.L'amélioration obtenue dès le début persiste.Le patient engraisse de six livres.Après six mois de ce traitement par les substances androgéniques, toute médication est suspendue.Deux mois plus tard, l\u2019état du malade demeurait aussi bon.Aucun symptôme pathologique n\u2019était réapparu.Cinquième observation : O.G., 57 ans, consulte pour la première fois, en 1942, au sujet de crises douloureuses thoraciques qui surviennent, depuis environ deux mois, au moindre effort, à la moindre émotion et même lors des efforts de défécation.Ces crises sont ressenties sous forme de constriction thoracique, surtout au niveau du sternum ; elles s\u2019accompagnent d\u2019angoisse et d\u2019irradiations pénibles le long du bras gauche.Sensation Mars 1946 LavaL MEbicaL 339 constante de pesanteur écrasante au niveau de la nuque et des épaules, comme s\u2019il portait constamment un fardeau.Le psychisme est bon en général ; cependant, le malade est inquiet, constamment en état d\u2019alerte, d\u2019appréhension des crises cardiaques.Le cœur est normal à l\u2019examen.La pression artérielle est de 180/110.Les urines renferment un peu d\u2019albumine.L\u2019électrocardiogramme fournit les informations suivantes : « Onde T négative en D-I, segment S-T positivement denivelé et onde T diphasique : signes de coronarite ».Traité pendant quelques mois par aminophylline et phénobarbital, le malade accuse peu d\u2019amélioration.Il se sent constamment fatigué.Ne peut marcher quelques minutes sans être immobilisé par la douleur rétro-sternale.En 1943, il commence de prendre du méthyl-testostérone, sous forme de comprimés de 10 mgms, à la dose de deux par jour.Après trois semaines de traitement, les crises angineuses sont complètement disparues.Il peut marcher une demi-heure, monter des escaliers, sans ressentir aucune douleur thoracique.Il accuse une sensation d\u2019euphorie remarquable.Le poids augmente.La pression se maintient à 166/100.Cette amélioration persiste même trois mois après la suspension du traitement.Quelques mois plus tard, accusant un peu de fatigue générale et de vagues douleurs thoraciques à l\u2019effort, 1l réclame de nouveau des comprimés de méthyl-testostérone qui, en dix à quinze Jours, font disparaître tous les symptômes.Depuis 7 mois, il ne prend aucun médicament.La pression se maintient entre 160/100 et 162/102.L'état général et le psychisme sont très bons.Les crises angineuses n\u2019ont pas réapparu, malgré que le patient ait repris ses occupations habituelles.Sixième observation : A.V., 58 ans.Lorsqu\u2019il est vu, pour la première fois, au début de l\u2019année 1944, 1l se plaint de diminution récente et rapide de sa puissance sexuelle, quoique l\u2019appétit sexuel demeure.Il est nerveux, inquiet, a souvent des périodes d\u2019angoisse.Il lui arrive souvent d\u2019avoir des rougeurs subites à la figure, comparables aux bouffées de chaleur de la femme à la ménopause.Ressent parfois des douleurs précordiales provoquées plus facilement par une émotion vive que par un effort physique.Se plaint de céphalée, vertiges, serrement et pesanteur à la nuque.À moins de résistance à l\u2019effort.Le cœur est normal.La pression artérielle de 164/96.Les urines sont normales.L\u2019azotémie, 0.50% ,.Cholestérinémie, 2.93% ,.Le métabolisme basal est de \u2014 27%.Il reçoit une série d\u2019injections de propionate de testostérone : 25 mgms, trois fois par semaine.L'amélioration des troubles tarde à 340 Lavar.MÉDicaL Mars 1946 se manifester.Après 114 mois de traitement, les Injections sont remplacées par \"administration de méthyl-testostérone : 10 mgms par jour.Progressivement, les troubles psychiques et nerveux disparaissent, en méme temps que Ja puissance sexuelle redevient normale.La pression artérielle voisine habituellement 128/100.Le malade prend indifféremment des comprimés de 10 mgms de méthyl-testostérone ou des linguettes de 5 mgms du même produit qui lui procure les mêmes bénéfices.Actuellement sans traitement depuis deux mois, il n\u2019accuse aucune récidive des troubles précités.t * Septième observation : B.R., 46 ans.Depuis environ six mois souffre d\u2019insomnie rebelle, de dyspnée d\u2019effort, de céphalée sans horaire, de pollakiurie diurne.[I ressent fréquemment, même au repos, des douleurs précordiales, sous forme de pesanteur rétro-sternale, sans irradiations.Il est très impressionnable, émotif, se sent instable au travail, mécompris au foyer ; il a des crises de tristesse, pleure même facilement, se dit découragé, sans aucune énergie, sans goût pour le travail.Sa mémoire est infidèle, il est distrait, lent au travail.Il a l\u2019impression de ne plus avoir aucune emprise, aucune autorité sur le personnel qu\u2019il dirige.Il avoue une diminution marquée de l\u2019appétit sexuel, malgré que soit conservée la puissance virile.À l\u2019examen, le cœur est normal.La pression artérielle est de 138/82.L\u2019azotémie de 0.179,,.Dès la sixième injection de propionate de testostérone qu\u2019il reçoit à la dose de 25 mgms deux fois par semaine, il y a un regain de la libido.L\u2019état d\u2019angoisse et de dépression psychique disparaît progressivement en même temps que s\u2019atténuent tous les autres symptômes.Après le deuxième mois du traitement, le nombre des injections est diminué à une par semaine.Actuellement, cinq mois après le début de la thérapeutique androgénique, notre patient continue de recevoir son injection hebdomadaire qui suffit à maintenir l\u2019amélioration obtenue.Seule l\u2019insomnie persiste.Huitième observation : R.S., 56 ans.Au mois de mai 1943, 1l commence à se plaindre de douleurs précordiales survenant au moindre effort.Il est facilement dyspnéique.Il accuse une sensation de fatigue constante, avec faiblesse dans les membres inférieurs Il a de fréquents maux de tête Il a peu de signes urinaires, malgré que la prostate soit légèrement augmentée de Mars 1946 Lava\u2026.MÉDicaL 341 volume.Il fait des épistaxis fréquentes.L\u2019examen physique n\u2019indique aucune maladie organique.Le cœur est normal.La pression artérielle, varie entre 170/100 et 184/100.Le tracé électrocardiographique est normal.Il reçoit deux injections par semaine de 25 mgms de propionate de testostérone pendant deux mois, puis un comprimé de 10 mgms de méthvl-testostérone par jour, pendant les deux mois suivants.Les douleurs angineuses, la dyspnée et la céphalée disparaissent.La pression: artérielle oscille entre 154/100 et 166/110.Tous les symptômes réapparaissent, avec moins d\u2019intensité cependant, lorsqu\u2019il suspend la médication.Un an et demi après le début du traitement, le patient, qui ne prend plus aucun médicament, depuis quatre mois, ne ressent plus aucune douleur précordiale, n\u2019a plus d\u2019épistaxis.L\u2019état général est bon.La céphalée persiste cependant, avec une pression artérielle moyenne de 172/118.Neuvième observation : F.V., 62 ans, consulte, pour la première fois, en septembre 1943 pour des troubles cardio-vasculaires.Il est dyspnéique, a des céphalées fréquentes, des vertiges presque constants.Il a dû quitter son ouvrage, à cause d\u2019une asthénie progressive.Il accuse de la faiblesse dans les membres inférieurs avec des sensations variables de chaleur et de froid.Il urine fréquemment le jour et la nuit ; la force du jet urinaire a beaucoup diminué.À l\u2019examen du cœur, on trouve une arythmie extra-sys- tolique.En plusieurs circonstances, on saisit un rythme bigéminé.La vitesse du pouls varie entre 48 et 60.La pression artérielle se tient entre 122/70 et 136/94.Le toucher rectal permet de sentir une prostate hypertrophiée.Le métabolisme basal est de \u20145%.Le tracé électro- cardiographique montre les anomalies suivantes : « Bradycardie régulière, d\u2019origine sinusale, au taux de 47 par minute.En D-IV, présence de deux extra-systoles, d\u2019origine sinusale.Signes de prédominance ventriculaire gauche ».Après six semaines de traitement par des injections de propionate de testostérone (25 mgms deux fois par semaine), la vigueur physique et sexuelle augmente sensiblement.La dyspnée diminue, le malade peut faire de longues marches.Les mictions sont moins fréquentes, plus faciles.La pression artérielle est habituellement de 130/80.La vitesse du pouls varie entre 72 et 80.L\u2019arythmie persiste.Les comprimés de 342 LAavar MÉDicaL Mars 1946 méthyl-testostérone continuent avantageusement le traitement d\u2019entretien.Actuellement, alors qu\u2019il ne prend plus aucun extrait glandulaire depuis huit mois, la pression reste aux environs de 150/90, le pouls à 70 en moyenne.Les autres symptômes ne sont pas réapparus, excepté la céphalée dont Ie malade se plaint assez fréquemment.Lorsque, récemment, le pouls avait une tendance à se ralentir de nouveau à 50 ou 54, l\u2019administration de faibles doses d\u2019extrait thyroïdien en augmenta régulièrement la vitesse à un chiffre normal.Antonio MARTEL, (A suivre.) Professeur agrégé. ANALYSES L.N.KATZ et W.WISE, avec la collaboration de H.N.GINSBURG, I.SCHIFF et F.KRAUSE.Oral single-dose digitalization with digitalis leaf and digitaline « Nativelle ».(Digitalisation par dose orale unique de feuille de digitale et de digitaline « Nativelle ».) Am.Heart J., 30 : 125, (août) 1945.CONCLUSION 1° Les auteurs se sont Inspirés des travaux de Gold, Cattell et de leurs associés, qui ont montré qu\u2019il ne convenait pas de répéter chez l\u2019homme les essais faits chez l\u2019animal dans le but de juger de la puissance et de la toxicité de différentes préparations digitaliques.Ils préfèrent la méthode qu\u2019ils ont développée qui consiste à noter l\u2019effet du médicament sur l\u2019électro-cardiogramme au niveau de S.T.T.lorsque le rythme est sinusal ou à noter le ralentissement du rythme ventriculaire lorsqu\u2019il y a fibrillation auriculaire.Ils ont observé que la digitalisation était obtenue en quelques heures après l\u2019ingestion, en une dose orale unique, de 1.2 mgm.de digitaline « Nativelle » ou de 15 unités-chat de feuilles de digitale.2° A 15 malades atteints de fibrillation auriculaire, les auteurs ont donné ces mêmes doses ; les malades étaient soumis à un régime hypo- chloruré, pendant les jours précédents le pouls était compté pendant une minute après repos au lit d'au moins 20 minutes.Ils gardaient le lit le jour de l\u2019administration à la suite de laquelle le pouls était compté à chaque heure pendant les 12 premières heures, puis une fois par jour les jours suivants, jusqu\u2019à ce que la tachycardie reparaisse.3° Ils ont donné de la digitaline 24 fois et des feuilles de digitale 12 fois.4° Les résultats obtenus ont été les suivants : a) Avec la digitaline, le pouls s\u2019est ralenti (tous les chiffres donnés sont les moyennes calculées) de 106 à 74, en 7 heures, ce qui s\u2019est maintenu pendant 11 jours ; la moitié de ce ralentissement était obtenu au bout de 2 h.30 ; 344 LavaL MeEpicaL Mars 1946 b) Avec la feuille de digitale, le pouls s\u2019est ralenti de 104 à 69, en 7 heures, ce qui s\u2019est maintenu pendant 18 jours ; la moitié de ce ralentissement était obtenu au bout de 1 h.30 à 2 heures ; c) Avec la digitaline le pouls commence à s\u2019accélérer au bout d\u2019une Journée, avec la feuille de digitale au bout d\u2019une semaine ; d) II n\u2019y a eu que de légers signes d\u2019intoxication ; pas plus lorsqu\u2019ils l\u2019ont prescrit dans 15 cas d\u2019insuffisance cardiaque ; e) Dans 2 cas, ils ont donné la même dose de digitaline par voie intra-veineuse ; il n\u2019y a pas de différence à noter au point de vue des résultats.5° Les déductions des auteurs sont les suivantes : a) La digitalisation par dose orale unique, aux doses indiquées est efficace et non dangereuse chez des sujets qui n\u2019ont pas reçu de digitale depuis au moins 2 à 3 semaines, et pour qui il est important d\u2019obtenir une digitalisation rapide ; b) La digitaline paraît un peu moins toxique, mais son effet est de durée un peu plus courte ; c) La digitalisation rapide est probablement moins dangereuse que la digitalisation lente ; d) Lorsqu\u2019on ne désire qu\u2019un effet modérément rapide, il serait préférable de donner au début les ?/3 de la dose (0.8 mgm.pour la digitaline) et de donner le '/3 au bout de 6 ou de 8 heures ; e) La digitaline est la seule préparation de digitale qui soit aussi efficace par la bouche que par voie intra-veineuse, ce qui démontre qu\u2019elle s\u2019absorbe complétement et qu\u2019elle s\u2019élimine rapidement ; f) Dans les cas très urgents, c\u2019est à la ouabaïne qu\u2019il faut s\u2019adresser.Elle agit encore plus vite que la digitalisation par dose orale unique.Guy DROUIN.P.MOLLARET.La méningite endothélio-leucocytaire multi- récurrente bénigne.Syndrome nouveau ou maladie nouvelle ?Documents humoraux et microbiologiques.Annales de I\u2019 Institut Pasteur, 71 : 1, 1945.L\u2019auteur résume l'ensemble des recherches de laboratoire faites a l\u2019occasion de certaines observations cliniques présentées à diverses sociétés scientifiques de Paris.A.ASPECT CLINIQUE I.\u2014 Épisode élémentaire : L'accès débute brutalement, de préférence l\u2019après-midi, sans cause apparente.Au bout d\u2019une heure, le tableau clinique est complet.Les symptômes observés.chez tous les malades sont : : 1° de la fièvre : 102° à 104°F., sans accélération du pouls proportionnelle à l\u2019élévation de la température ; ec seat Mars 1946 LavaL MEDICAL 345 2° des signes méningés : céphalée, contractures, troubles vasomoteurs, vomissements parfois ; Il n\u2019y a pas de constipation ; 3% des douleurs musculaires et surtout articulaires.L\u2019examen neurologique est négatif bien qu\u2019on puisse voir une diminution ou la disparition de quelques réflexes tendineux.L\u2019examen général est lui aussi complètement négatif.L\u2019accés se termine rapidement, en 24 à 48 heures.Tous les symptômes disparaissent complètement et le malade peut reprendre son travail, le troisième jour de sa maladie.II.\u2014 Évolution générale : Les accès se répètent pendant deux à trois ans, d\u2019abord tous les deux ou trois mois, puis tous les mois et deux fois par mois.Ensuite, les périodes d\u2019accalmie deviennent plus longues, la violence des accès diminue et la maladie s\u2019éteint graduellement sans laisser de séquelle, B.\u2014 ETUDE HUMORALE Liquide céphalo-rachidien : a) Dans les douze premières heures de l'accès, le liquide céphalo- rachidien fournit une formule typique : 1° Tension peu ou légèrement augmentée ; 2° Liquide opalescent ou trouble mais jamais purulent ; 3° Protides augmentés, généralement entre 0 gr.60 et 0 gr.809%, ; la réaction de Pandy est positive (augmentation de la globuline) ; 4° Le Bordet-Wassermann a toujours été négatif ; la réaction du benjoin colloïda! présente un élargissement de la zone normale de précipitation ; 5° Cvtologie : 1,000 à 2,000 éléments par mm3.Il n\u2019y a pas de globules rouges.La moitié des éléments est représentée par des lymphocytes et des polynucléaires neutrophiles en quantité sensiblement égale.Il n\u2019y a pas de polynucléaires éosmnophiles.La formule cytologique est composée pour 50% de cellules endothéliales profondément altérées.b) Après la vingt-quatrième heure de l\u2019accès, le nombre des cellules est très diminué, la moitié, le tiers, ou moins encore, du nombre initial.Les cellules endothéliales sont en petite quantité, très lysées.Les polynucléaires sont diminués considérablement et en dégénérescence.Les lymphocytes prédominent et sont bien conservés.c) Après une semaine, entre deux accès, le liquide céphalo-rachidien tend à redevenir normal.On note une légère hyperalbuminose, 0 gr.40%.La leucocytose est discrète - \u2014 moins de dix éléments et ne comprend que des lymphocytes. 346 LavAL MÉDICAL Mars 1946 La réaction de Pandy est normale.La courbe de la réaction du benjoin colloïdal est redevenue normale.En résumé, l\u2019ensemble de la réaction méningée fait penser à un processus inflammatoire.Sang : Le nombre des globules rouges est normal.La leuçocytose est légèrement diminuée et varie entre 4,000 et 5,000 globules blancs par mm3.\u2018Le pourcentage leucocytaire est absolument normal.C.\u2014 ÉTUDE MICROBIOLOGIQUE Toutes les recherches bactériologiques (examens à l\u2019état frais et après coloration, ensemencements, Inoculations, imprégnations à l\u2019argent, etc.) et sérologiques (sero-diagnostics, épreuves cutanées, etc.) dans le liquide céphalo-rachidien, le sang et l\u2019urine ont fourni des résultats nuls.On a pu ainsi éliminer tous les agents étiologiques susceptibles de provoquer des réactions méningées infectieuses récurrentes (microbes, spirochètes, virus, parasites).Henri MArcoOUx.L.CRUVEILHIER, M.FAGUET et Mlle N.GRANDJEAN.Recherche du bacille tuberculeux au moyen de la méthode du moussage-essorage dans les expectorations, liquides de tubage, liquides pleuraux et liquides céphalo-rachidiens.Bulletin de l\u2019Académie de Médecine, 129 : 84, 1945.Une nouvelle technique bactériologique a été décrite par Abribat et Dognon pour la recherche du bacille tuberculeux.Elle comprend plusieurs temps : 1° homogénéisation par la soude ; 2° neutralisation par un acide ; 3° dilution dans de l\u2019eau distillée à 40°C ; 4° addition de gélatine ; 5° refroidissement à 18°C ; 6° moussage et essorage.Les lames sont préparées à partir de la mousse essorée.On a recherché, par cette méthode, le bacille tuberculeux chez des malades dont les lésions ne paraissaïent plus éliminer de bacille de Koch depuis un temps variable.Les recherches antérieures (homogénéisation et enrichissement) s\u2019étaient montrées complètement négatives.83 malades ont été ainsi examinés.32 ont été trouvés porteurs de bacille tuberculeux, soit une proportion de 38.5%.Les auteurs affirment qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une méthode « simple et précise », le moussage-essorage permettent d\u2019obtenir, en 24 heures, des résultats supérieurs à ceux de l\u2019homogénéisation.Henri MaArcoux. Mars 1946 \u2018 LavaL MEbicaL 347 A.LEMIERRE et J.REILLY.Role des microbes anaérobies dans l\u2019étiologie des septico-pyohémies consécutives aux appen- : dicites.La Presse médicale, 9 : 105, (3 mars) 1945.Le syndrome anatomo-clinique décrit, en 1898, par Dieulafoy et appelé «foie appendiculaire » est en réalité une septico-pyohémie à point de départ appendiculaire.Le rôle du colibacille dans I\u2019 étiologie de cette complication de Pappendicite aiguë est devenu tout à fait secondaire depuis que l\u2019on s\u2019est attaché à étudier les germes anaérobies de l\u2019intestin.Beaucoup de bactériologistes ont réussi à isoler dans le pus des appendicites, le sang des malades, le pus des abcès hépatiques et des pyléphlébites soit des anaérobies seuls \u2014 en particulier le Bacillus funduliformis \u2014, soit des anaérobies associés à du streptocoque et du colibacille.Les auteurs rapportent trois septico-pyohémies post-appendiculaires à microbes anaérobies qui leur ont permis d\u2019isoler par hémoculture du Bacillus serpens, du Bacillus funduliformis, du colibacille, des streptocoques anaérobies et aérobies.D\u2019après les études faites jusqu\u2019à ce jour, il semble que ce sont les anaérobies gram-négatifs et, en particulier, le Bacillus funduliformis, qui ont été le plus souvent les agents de la septicémie.Les anaérobies, à cause de leur pouvoir protéolytique, déterminent plus facilement des septicémies parce qu\u2019ils peuvent désagréger les caillots des thrombo-phlébites.Les microbes passent alors presque fatalement dans le sang et des particules de thrombus charroyées par le courant sanguin peuvent, on le comprend aisément, provoquer la formation d\u2019embolies septiques multiples.\u2019 Henri Marcoux.R.E.JOHNSON, L.BROUHA et R.C.DARLING.A Test of Physical Fitness for Strenuous Exertion.(Un test d\u2019aptitude physique par un exercice épuisant.) Revue canadienne de Biologie, 1 : 491, (juin) 1942.Pour mesurer la « forme physique » d\u2019un individu, 1l est possible de se baser uniquement sur la vitesse de décélération du pouls.Les auteurs ont soumis à un exercice standard épuisant (course sur tapis roulant) trois groupes différents d\u2019étudiants de Harvard : les uns non entraînés, d\u2019autres entraînés et, enfin, des champions coureurs.L\u2019index de « forme physique » est ainsi formulé : Durée du travail en secondes X 100 Somme du pouls de 1 \u2014 144, 2\u2014 25, 4 \u2014 415 minutes après travail X 2.100 est un résultat excellent.Il y a cependant 3 conditions à respecter: 348 LAVAL MÉDICAL Mars 1946 1° Le travail doit imposer un effort suffisamment intense au système circulatoire par la mise en jeu de groupes musculaires importants ; 2° Il ne faut pas que plus des deux tiers des sujets soient capables de terminer les cing minutes de travail requis ; 3° Le genre d\u2019exercice choisi ne doit pas requérir d\u2019aptitudes spéciales.La valeur pratique du test apparaît surtout dans le classement de sujets en bons, moyens et mauvais et, aussi, lorsqu\u2019il s\u2019agit de suivre les variations de forme physique d\u2019un sujet donné.Le seul équipement requis est un chronomètre et un moyen de faire exécuter, à vitesse constante, un travail d\u2019intensité connue.Un test sur tapis roulant est décrit en détail.Pierre JoBIN.B.H.BURNS et R.H.YOUNG.Protrusion of intervertebral disk.(Hernie du disque intervertébral.) Lancet, 2 : 424, (6 oct.) 1945.La hernie du disque intervertébral donne très souvent un syndrome sciatique, mais ce syndrome est souvent précédé par des douleurs dans le dos ou dans les reins.Les signes orthopédiques sont longtemps les seuls sur lesquels on puisse se baser pour faire un diagnostic.Les signes neurologiques n\u2019apparaissent que tardivement, parfois plusieurs mois plus tard.Les auteurs ont observé 604 patients se plaignant de « mal de reins », de 1940 à 1945.141 ont démontré, à l\u2019opération, l\u2019existence d\u2019une hernie discale.Histoire ei symptômes : Des 141 patients opérés, 79 faisaient remonter leur souffrance à un accident plausible ; 62 ne se rappelaient aucun accident antérieur.Ily avait 104 hommes et 37 femmes.Les accidents incriminés étaient, soit le fait de lever des poids lourds ou une chute sur les fesses.La plupart se plaignaient de crises de lumbago, de douleurs dans le dos, ou de'douleurs à la fois dans le dos et dans les jambes, depuis de nombreuses années, 28 ans, dans un cas particulier.Les crises duraient jusqu\u2019à trois et quatre mois.Entre les crises, ils conservaient presque tous une sensibilité dans le bas du dos, à l\u2019occasion de certains mouvements, dans la position debout ou assise prolongée.Et, finalement, 1ls développent une sciatique qui ne disparaît plus, qui s\u2019exagère par la toux ou l\u2019éternuement.Signes physiques : La moitié ne présentait aucune déformation.Chez quelques-uns on retrouvait la scoliose des sciatiques, chez d\u2019autres le creux lombaire Mars 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 349 était disparu.Le signe le plus fréquent rencontré était une limitation du mouvement antéro-postérieur de la colonne.Le signe de Lasègue tel quel n\u2019a pas une grande valeur disgnostique.Les auteurs l\u2019ont modifié.Ils relèvent la jambe jusqu\u2019à l\u2019apparition de la douleur.Ils fléchissent alors le genou.Si la douleur persiste c\u2019est qu\u2019elle a son siège dans la hanche.Elle disparaît dans les affections de la colonne qu\u2019elles soient intra-ou extra-spinales.Ils fléchissent alors la tête du patient sur la poitrine, et la douleur reparaît.La flexion exagérée du genou fait disparaître de nouveau cette douleur dans les lésions intra- spinales, tandis qu\u2019elle persiste dans les affections extra-spinales.Les signes neurologiques se retrouvent dans les lésions anciennes : hypoesthésie, disparition du réflexe achilléen, atrophie musculaire, atonie musculaire, faiblesse musculaire.Diagnostic différentiel : Le spondylolisthésis peut parfois comprimer une racine nerveuse et donner un syndrome sciatique.La radiographie pourra aider au diagnostic.Dans la spondylite, les mouvements de flexion latérale sont douloureux et limités.La radiographie révèlera la présence de la spondylite.L\u2019arthrite sacro-iliaque prête parfois à confusion, mais elle donne une réponse différente au signe de Lasègue modifié et la compression des crêtes iliaques réveille la douleur dans l\u2019articulation malade.Il est assez rare qu\u2019un néoplasme engendre une sciatique (6 pour 1,000).Toutes les autres anomalies de la colonne : sacralisation, etc., peuvent engendrer des sciatiques, mais encore faut-il le prouver.Les affections gynécologiques ou rénales peuvent aussi être la cause d\u2019un syndrome sciatique, mais, dans ces conditions, les mouvements de la colonne ne sont ni limités ni douloureux.Traitement conservateur : L\u2019opération s\u2019est montrée nécessaire dans 2 cas sur 5 seulement.Dans les cas légers on recommande au patient de porter une ceinture et d\u2019éviter, autant que possible, les mouvements intempestifs de la colonne.Si le patient en est à sa première crise 1l est mis au lit.Le repos, très souvent, l\u2019améliore.Si, au bout de trois semaines, les douleurs persistent, l\u2019opération est recommandée.La chaleur, le massage, l\u2019électrothérapie, et les injections de procaïne ne fournissent qu\u2019un soulagement transitoire.L'opération ne nécessite qu\u2019un repos de trois semaines au lit et, en face d\u2019une affection discale, 1l faut toujours penser au temps que le patient devra donner à l\u2019immobilisation et à cet autre fait que le retard rend plus difficile et plus laborieuse l\u2019opération projetée.Localisation : Il est parfois très difficile de localiser d\u2019une façon précise la compression ou mieux la hernie discale si on ne s\u2019en tient qu\u2019aux signes neurolog1- ques ou radiologiques.On sait cependant que les hernies discales sont localisées dans 92% des cas entre la 4° et la 5° lombaires ou entre la 350 LavAa\u2026 MÉDicaL Mars 1946 5° lombaire et la 1\" sacrée.Dans 6% des cas seulement on la retrouve entre la 3° et la 4° lombaires.Opération : L'accès doit être large jusqu\u2019à la dure-mère qui doit être respectée.L\u2019incision de la capsule permet souvent au disque de s\u2019énucléer.Dans certains cas, l\u2019énucléation ne se fait pas.C\u2019est que probablement alors nous sommes en présence d\u2019une portion de l\u2019anneau seulement, au lieu du nucleus pulposus lui-même.Parfois des adhérences existent tout autour de l\u2019anneau qui doivent être disséquées avant toute extraction.\u2018 D\u2019autres fois on ne retrouve aucune hernie discale, mais un spondylolisthésis qui comprime la racine nerveuse.Dans ces cas il y a avantage à pratiquer une laminectomie.Résultats : Après l\u2019opération les patients peuvent, dès le 2° ou le 3° jour, se mouvoir dans leur lit.Les mouvements de flexion peuvent se faire dès le 14° jour et, ou 21° jour, les opérés peuvent sortir du lit.Deux mois plus tard ils ont, pour la plupart, recouvré tous leurs mouvements, mais on ne leur permet pas de soulever de poids avant 9 mois.Sur 112 opérés, 11 y avait 93 hernies discales.Les 19 autres présentaient : Ostéophyte avec adhérences à la racine nerveuse dans 7 cas ; Spondylolisthésis avec adhérences à la racine nerveuse dans 8 cas ; Adhérences péridurales dans 2 cas ; Pathologie inconnue dans 2 cas.Sur 62 cas de hernies discales enlevées a 'opération il n\u2019y ent qu\u2019une , : : , I , f r : : récidive.Sur 79 cas d\u2019anneaux déchirés 8 seulement ont eu des récidives.RÉSUMÉ Les maux de reins à répétition chez les adultes jeunes sont, la plupart du temps, dus à une hernie d\u2019un disque intervertébral.Les premières manifestations sont un mal de dos et non un syndrome sciatique.L'histoire du patient et les signes cliniques sont les éléments diagnostiques.La myélographie et les signes neuropogiques ne sont pas suffisants pour porter un diagnostic ou du moins ne sont pas des signes de certitude.On a vu des lésions d\u2019arachnoïdite causées par le lipiodol.Sur 177 laminectomies pratiquées pour hernies discales suspectes, ces hernies existaient dans 141 cas.De ces 141 opérés, 131 furent soulagés immédiatement sans aucune récidive.Sylvio LEBLOND. Mars 1946 Lava\u2026.MÉDICAL 351 SMITH, PETERSEN, LARSON et COCHRAN.Local chemiothe- rapy with\u201dclosure of septic wounds by means of drainage and irrigation cannula.(Chimiothérapie locale associée au drainage et à l\u2019irrigation locale avec fermeture immédiate des cavités septiques.) J.Bone & Joint Surg., 27 : 562, (oct.) 1945.Le principe du traitement des suppurations profondes, c\u2019est de permettre l\u2019évacuation du pus par le moyen d\u2019un drainage.Laisser la plaie ouverte et la remplir de gazes est ce qui se fait généralement, mais il y a de nombreux inconvénients à ce procédé : 1° Le temps de guérison est prolongé ; 2° Perte considérable de sérum par les surfaces de granulation ; 3° Pansements fréquents et douloureux.En 1934, au Massachusetts General Hospital, les auteurs ont commencé à employer dans ces cas de suppurations profondes, la fermeture immédiate, mais le drainage continu de la cavité purulente.Ils ont d\u2019abord employé une canule droite en verre avec rebord a une extrémité, pour l\u2019empêcher de sortir de la plaie.Après drainage de l\u2019abcès d\u2019ostéomyélite, ils laissaient en place deux canules reliées à des tubes de caoutchouc, puis ils fermaient la plaie autour de ces canules.L\u2019une était reliée à une bouteille située à la tête du lit et contenant d\u2019abord une solution de Dakin, l\u2019autre canule, à une bouteille pour recevoir le pus et placée sur le plancher.A intervalles réguliers, on laissait écouler de la sotution de Dakin jusqu\u2019à ce que la solution revienne claire dans l\u2019autre tube.Depuis, des modifications ont été apportées dans la forme des canules pour éviter une nécrose de la peau alentour.Depuis 1938, on se sert de canules en vitallium et, depuis un an, la pénicilline a remplacé le Dakin.Quand l\u2019abcès a été ouvert et les canules mises quasi au contact de l\u2019os, la plaie est fermée ; des gazes sont interposées entre la peau et la tête de la canule \u2014 ce qui la fixe mieux et prévient l\u2019introduction de microbes vers la profondeur.La pénicilline, à raison d\u2019une concentration de 250 unités par c.c., irrigue la cavité septique aux quatre heures, aussi longtemps que le liquide est trouble à chaque fois \u2014 ceci pour deux à quatre semaines.Les pansements sont très rares.En 1934, les canules étaient enlevées sous anesthésie locale et la plaie minime due à elles, n\u2019était pas fermée.Aujourd\u2019hui, on les enlève avec anesthésie au Pentothal et la petite plaie est fermée laissant un petit tube de caoutchouc en place pour donner encore quelques jours de la pénicilline.À noter, qu\u2019en plus de la chimiothérapie locale, il faut donner de la pénicillime pour traiter l\u2019état septicémique.Les auteurs rapportent quatre cas ainsi traités avec succès : trois cas d\u2019ostéomyélite chronique chez qui l\u2019ablation de séquestres et d\u2019os malade suivie d\u2019un lavage continu de la cavité septique fermée a permis une guérison sans récidive après sept ans. 352 LAVAL MÉDicAL Mars 1946 Un autre cas d'\u2019arthroplastie des deux hanches, et chez qui le chirurgien avait trouvé un petit abcès profond.Ce dernier a guéri très bien par la fermeture de la plaie et le drainage par canule.En terminant, les auteurs insistent sur les avantages de ce procédé : perte de sérum des surfaces de granulation réduite au mmimum ; pansements rares et non douloureux ; guérison plus rapide.Ilsajoutent, cependant, que ce procédé ne guérira pas tous les cas ; 1l peut y avoir des récidives ; il peut aussi se produire une nécrose cutanée minime autour de la canule.L.-P.Rov.M.CASTAIGNE et C.-M.LAUR.Application de la coloration vitale à l\u2019étude cytologique des épanchements pleuraux.Bull.et mém.Soc.méd.d.Hôp.de Paris, 61 : 159, (20 avril) 1945.\u2018étude de la formule cytologique et le dosage des protéides des liquides pleuraux constituent encore la base du diagnostic entre les transsudats et les exsudats et un moyen commode pour différencier les nombreux processus inflammatoires dont la plèvre peut être le siège.Malheureusement le pourcentage et la morphologie cellulaires ne sont pas capables de fournir un complément d\u2019information bien utile au diagnestic et au pronostic des pleurésies, à savoir l\u2019origine, l\u2019âge \u2018evolution et la destinée des cellules.Policard et Galy ont- attribué des origines diverses aux cellules trouvées dans les liquides d\u2019épanchement : a) certaines cellules proviendraient des modifications subies par le mésothélium ou seraient des cellules conjonctives formées sur place ; b) d\u2019autres viendraient des plans profonds ou seraient d\u2019origine diapédétique.La coloration vitale préconisée par N.Fiessinger pour l\u2019étude des cellules du pus dans les plaies peut vraisemblablement renseigner sur l\u2019âge, l\u2019évolution et le « devenir » des cellules du liquide pleural.La technique de cette coloration est simple et rapide : 1° Le liquide pleural, prélevé par ponction, est recueilli dans un tube qui a séjourné plusieurs heures dans une étuve à 37°C ; 2° Centrifugation rapide (3 minutes) ; 3° Coloration d\u2019une goutte du culot par une solution alcoolique de Soudan III et de bleu de Nil ; 4° Examen à l\u2019immersion ; 5° Colorer un frottis au Tribondeau.On observe différentes sortes de cellules : 1° Globules rouges (jaunâtres) ; 2° Leucocytes presque incolores, bleutés, à noyau réfringent : ce sont des cellules vivantes ; Mars 1946 LAava\u2026 MÉDicaL 353 3° Leucocytes dont seul le noyau est coloré en bleu : cellules mortes ; 4° Cellules avec enclaves sphériques bleues (acides gras) ; quand elles sont vivantes, le noyau est incolore ; mortes, leur noyau est bleu.5° Leucocytes avec enclaves bleues et taches jaunes (graisses colorées par le Soudan : cellules en dégénérescence graisseuse) ; b 6° Cellules endothéliales avec enclaves jaunes, parfois jaunes et eues.La numiération se fait de la façon suivante : I.Eléments vivants et sans enclaves ; \u2019 [I.Eléments morts avec ou sans enclaves ; III.Cellules endothéliales.Le pourcentage .des cellules vivantes entre lame et lamelle est naturellement inférieur à celui des cellules vivantes dans la cavité pleurale parce qu\u2019il en meurt un certain nombre pendant l\u2019examen.Dans les liquides d\u2019épanchement on peut croire que le leucocyte est tout simplement un témoin de l\u2019inflammation et ne joue aucun rôle dans la défense antimicrobienne.Pour cette raison, la présence de nombreux leucocytes vivants Impliquerait l\u2019activité du processus pathologique qui a provoqué la pleurésie, ce qui revient à dire qu\u2019on a affaire soit à un épanchement Jeune, soit à une maladie en pleine évolution.Au contraire, quand On trouve peu d\u2019éléments vivants, il est probable que l\u2019épanchement est ancien ou que le processus évolutif est en voie de disparition ; le pronostic est donc favorable.Henri MaArcoux.Elmer C.BARTELS.Use of thiobarbital in the treatment of hyperthyroidism.(De l\u2019emploi du thiobarbital dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdisme.) J.A.M.A., 129 : 932, (1° déc.) 1945.Les expériences d\u2019Astwood sur des animaux de laboratoire (rats) ont montré que le thiobarbital (diéthylthiobarbituric acid) possédait un pouvoir inhibiteur plus marqué sur les fonctions de la glande thyroïde que le thiouracil et que, de plus, sa toxicité était de beaucoup moins élevée.Ces constatations ont pu être démontrées en clinique humaine.L'auteur rapporte les résultats obtenus par l\u2019emploi du thiobarbital chez 28 malades souffrant d\u2019hyperthyroïdisme.Neuf patients avaient été soumis antérieurement à un traitement par le thiouracil et avaient présenté des réactions ayant motivé la cessation du traitement ; dix- neuf patients furent traités dès le début par le thiobarbital.La réponse au traitement par le thiobarbital est à peu près identique à celle obtenue par l\u2019emploi du thiouracil.L\u2019amélioration se manifeste habituellement vers le septième jour du traitement ; le métabolisme s\u2019abaisse environ de un pour cent pour chaque jour de traitement.Un traitement 10dé (8) 354 LavaL MEbicaL Mars 1946 antérieur retarde l\u2019action du thiobarbital, comme il arrive pour le thiouracil.Les premiers malades reçurent une dose quotidienne de 0.20 gm ; cette dose fut abaissée à 0.10 gm pour les autres malades chez qui I\u2019 amélioration fut tout aussi manifeste ; une dose moindre, de l\u2019ordre de 0.05 gm, semble donner d\u2019aussi bons résultats.Les malades qui durent subir une thyroïdectomie supportèrent très bien l\u2019anesthésie et les suites opératoires furent identiques à celles observées lors de l\u2019emploi du thiouracil.Des neuf malades qui s\u2019étaient montrés réfractaires au thiouracil, sept n\u2019éprouvèrent aucun malaise avec l\u2019emploi du thiobarbital.Huit malades sur vingt-huit qui ont été soumis au traitement par le thiobarbital présentèrent des réactions toxiques dont les plus sérieuses furent la leucopénie et l\u2019agranulocytose ; celles-ci réagirent favorablement, en quelques jours, au traitement par la pénicilline.Aucun accident mortel ne put être imputé à ce nouveau médicament.L'action du thiobarbital semble être douze fois plus grande que celle du thiouracil, puisqu\u2019une dose de 0.05 gm.produit les mêmes effets que 0.60 gm.de thiouracil.Cependant, à cause de la fréquence des réactions toxiques provoquées par l\u2019emploi du thiobarbital, il est prudent de ne faire usage du thiobarbital que dans les cas où le thiou- racil est mal toléré.Honoré NADEAU.BERKMAN et HECK.Symptoms following partial gastric resection.(Complications de la gastrectomie partielle.) Gastro- enterol., 5 : 85, (août) 1945.Dans le traitement de l\u2019ulcère gastro-duodénal la gastrectomie est une opération très en faveur parce que le taux de la mortalité est satisfaisant et que l\u2019apparition d\u2019un ulcère jéjunal est relativement rare.Il faut bien savoir que l\u2019ulcère post-opératoire n\u2019est pas la seule complication.Il y a, en effet, des patients qui présentent des symptômes encore plus graves que ceux que peut causer cet ulcère.Les auteurs groupent sous trois chefs ces complications : I.Les symptômes gastro-intestinaux : 1.Les malaises post-prandiaux (dumping syndrome).Ces malaises sont provoqués par l\u2019absorption des aliments et persistent quelque temps après le repas ; 1ls apparaissent soit au milieu du repas, soit immeédia- tement après.Il s\u2019agit d\u2019une sensation de chaleur généralisée, accompagnée d\u2019un malaise épigastrique à type de plénitude et de distension.L\u2019état nauséeux est important.Un état de faiblesse, des palpitations, des sueurs, et la pâleur du visage existent à des degrés variables.: parfois le malade peut paraître en état de choc.La diarrhée \u2018accompagne occasionnellement ces troubles.En général, l'intensité des symptômes s'atténue quelque peu après plusieurs mois, mais leur persistance est à peu près de règle.Ite qu mh ht in en agg Nf Ie «> (ses ups du- on 00.ons, ris ame ones p et Mars 1946 LavarL MEbicaL 355 2.Inanition résultant du syndrome post-prandial : une anorexie et, parfois, une aversion pour les aliments entraînent une perte progressive de poids et un degré important d\u2019inanition, véritable anorexie mentale.Une prompte satisfaction de l\u2019appétit due au petit volume de l\u2019estomac et aux petits repas fréquents en est habituellement la cause.Pour prévenir l\u2019apparition de ces troubles les auteurs conseillent de donner au malade aussitôt que possible une diète très riche en calories, fournissant un volume assez important et absorbée en trois repas.3.État nauséeux : les auteurs ont observé ce symptôme chez quelques patients, sans aucune relation avec les repas.II.Perte de poids sans symptômes digestifs : Il existe des malades qui se plaignent de ne pouvoir augmenter leur poids.La diète préconisée plus haut leur rend service.III.Anémie bypochrome : Certains malades présentent un syndrome d\u2019anémie hypochrome exactement semblable à celui de l\u2019anémie achylique simple.Les différents examens ne peuvent en déceler la cause.Le fait important est que la thérapeutique par le fer, même à très hautes doses, ne donne pas de résultats.Le régime indiqué plus haut donne parfois des améliorations.J.-Paul DuGa.S.B.GUSBERG.Androgen of menopausal symptoms in cancer patients.(Traitement des troubles de la ménopause par l\u2019hormone masculine.) Am.J.Obst.& Gynecol., 50 : 502, (nov.) 1945.Chez plusieurs femmes, lors de la ménopause, l\u2019emploi du stilbestrol est contre-indiqué, à cause de son action stimulante sur la muqueuse utérine.Dans ces cas, il y a avantage à employer l\u2019hormone masculine qui ne cause pas d\u2019hyperplasie de la muqueuse utérine et à action inhibitrice sur l\u2019hypophyse.Les patientes qu\u2019il y a avantage à traiter avec la testostérone plutôt qu\u2019avec la folliculine ou le stilbestrol sont les suivantes : 1° Celles qui ont déjà subi une intervention chirurgicale pour un cancer du sein ou des organes génitaux ; 2° Celles qui ont des hémorragies utérines abondantes lors de la ménopause; 3° Celles qui présentent des hémorragies utérines à la suite d\u2019un traitement par les œstrogènes; 4° Celles dont l\u2019état requiert un traitement hormonal pour des troubles vaso-moteurs avant que les menstruations soient arrêtés; 5° Celles qui se sont habituées aux effets du stilbestrol.Le traitement des troubles de la ménopause, dans ces cas, peut se faire par l\u2019administration orale de testostérone.Il suffit de très faibles 356 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1946 doses.Le traitement dure habituellement 6 à 8 semaines.On a rarement besoin de reprendre ultérieurement cette thérapeutique.Sur 24 patientes ainsi traitées, 23 accusèrent une guérison de leurs troubles, 50%, des femmes avouèrent avoir obtenu une amélioration plus complète et une sensation de bien-être plus accusée qu\u2019après un traitement par la folliculine.Dans tous les cas, \u2019amélioration, si elle n\u2019était pas complète, était toujours suffisante, et elle s\u2019accompagnait d\u2019un état d\u2019euphorie, d\u2019une augmentation de l\u2019appétit, du poids et des forces.A part quelques malaises vagues, tels que crampes musculaires, ce traitement ne s\u2019accompagne d\u2019aucun ennui sérieux.Antonio MARTEL.Burton L.BAKER.The structural response of the parathyroid glands to ureteral ligation or bilateral nephrectomy.(Les parathyroïdes dans l\u2019insuffisance rénale.) Anat.Rec., 93 : 125, (oct.) 1945.L\u2019insuffisance rénale aiguë, produite par la ligature des uretères ou la néphrectomie double, a causé des perturbations histologiques de la parathyroïde chez le rat : l\u2019hypertrophie de la glande totale est due à l\u2019hyperplasie cellulaire ; l\u2019altération de l\u2019appareil de Golg: et l\u2019excès des mitochondries sont évidents.Il n\u2019y a, cependant, aucune altération vasculaire et les autres lésions ne semblent pas être influencées par le sexe.Pierre JoBIN. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES L\u2019ENSEIGNEMENT DE LA PROPÉDEUTIQUE Le Comité permanent de l\u2019enseignement clinique vient de jeter des bases nouvelles à l\u2019enseignement de la propédeutique, et le programme que nous détaillons plus bas fonctionne déjà admirablement.Ce comité se compose comme suit : Président : M.le Pr J.-Baptiste Jobin, Secrétaire : M.le Pr Roméo Blanchet, Membres : MM.les Prs Roland Desmeules, Renaud Lemieux, Sylvio Caron, Florian Trempe, et Gustave Desrochers.Les trois étapes normales de l\u2019enseignement clinique comprennent le cours théorique, les leçons de propédeutique et l\u2019entraînement à la technique de l\u2019examen.Le cours théorique est dispensé par M.le Pr Roland Desmeules qui enseigne la technique et la séméiologie aux élèves de deuxième année durant le premier semestre (40 heures).Ces mêmes élèves executent les exercices techniques d\u2019exploration physiologique sous la diretion de M.le Pr Roméo Blanchet (10 heures de théorie et 30 heures d\u2019exercices au laboratoire).Disons, en passant, qu\u2019un cours spécial d\u2019introduction à la neuropsychiatrie est donné en deuxième année (20 heures) par M.le Pr Gustave Desrochers.La clinique propédeutique est dispensée aux élèves de deuxième année, pendant le second semestre et dure 12 semaines à raison de 3 leçons de 2 heures chacune par semaine, dont deux de médecine et une de chirurgie.Note : Les citations sont extraites du rapport du Comité permanent de l\u2019enseignement clinique (mars 1945). 358 Lava\u2026.MEDICAL Mars 1946 « Chaque leçon comprend la description et l\u2019interprétation des signes recherchés ou directement observés et une illustration de la technique d\u2019exploration.Les considérations théoriques et la démonstration technique (durée d\u2019une heure environ) sont faites devant tout le groupe qui fréquente le service ; elles sont suivies d\u2019exercices pratiques effectués par des groupes numériquement limités (12 étudiants au maximum), sous la surveillance des cliniciens préposés à cette fonction ».\u2014 « Chaque groupe est scindé en deux sous-groupes au moment des exercices pratiques, afin que l\u2019entraînement technique de l\u2019étudiant ne soit pas compromis ».Les étudiants sont répartis en 4 groupes et fréquentent alternativement les services de clinique médicale et chirurgicale des 4 hôpitaux dont les facilités cliniques et les équipes de cliniciens répondent aux exigences d\u2019un tel enseignement.Voici le nombre de lits disponibles dans chaque hôpital : Médecine Chirurgie Total Hôtel-Dieu.\u2026.\u2026.\u2026.eee een 89 109 198 Hépital du Saint-Sacrement.105 55 160 Hopital Saint-Michel-Archange.[ .| 1,800 Hôpital Laval.280 80 360 Total.474 244 2,518 Chaque étudiant reçoit à l\u2019hôpital : 24 heures de théorie et 48 de pratique en médecine puis 12 heures de théorie et 24 de pratique en chirurgie ; au total, 36 heures de théorie et 72 de pratique, soit 108 heures d\u2019enseignement.Chaque service de clinique reçoit, au cours du deuxième semestre, 4 groupes successifs et chacun durant 3 semaines ; enfin chaque service consacre par semaine 2 heures de théorie et 4 heures de pratique à la propédeutique médicale ou 1 heure de théorie et 2 heures de pratique à la propédeutique chirurgicale.Voici comment s\u2019effectue, dans le concret, cet enseignement de la propédeutique à l\u2019hôpital.DISTRIBUTION DU PROGRAMME DANS LES SERVICES A.\u2014MEDECINE Hôtel-Dieu |.et 2.\u2014 Sémiologie gastrique et duodénale : Signes généraux ; signes subjectifs et objectifs.Interrogatoire : antécédents, commémoratifs, état actuel, Journée du dyspeptique, dyspepsies essentielles, dyspepsies secondaires. Mars 1946 Lavar\u2026 MÉDicAaL 359 Exploration physique : inspection, palpation, percussion, tubage de l\u2019estomac.Épreuve à l\u2019histamine.Examen des excrétats.Gastroscopie, radioscopie, radiographie.3.\u2014 Exploration du foie et des fonctions hépatiques : Exploration physique : inspection, palpation, percussion, atrophies hépatiques, hépatoméga lies.Insuffisance hépatique : fonctions digestives, fonctions biliaires, fonction sanguine.Syndrome d\u2019hypertension sus-hépatique.Syndrome d\u2019hypertension portale.Syndrome spléno-hépatique.Syndrome ictére.Pancréas : troubles fonctionnels, insuffisance pancréatique, recherches de laboratoire : examen du sang et des selles.Radiographie.4.et 5.\u2014 Exploration de l\u2019intestin : Interrogatoire : antécédents, \u2014 début, état actuel, troubles fonctionnels.Constipation : stase colique gauche, dyschésie, stase colique droite.Diarrhées : caractères des selles, abondance, fréquence, horaire, étiologie.Hémorrhagies : modalités, signes généraux, siège, étiologie.Examen physique : inspection, palpation, points douloureux abdominaux, percussion.Recherches de laboratoire : radioscopie, radiographie, examen des matières fécales.6.\u2014 Séméiologie du rectum et du côlon terminal : Signes fonctionnels : douleurs, troubles de la défécation, ténesme.Exploration physique de l\u2019anus et du rectum : inspection de la région anale, palpation, toucher rectal, rectoscopie, radioscopie, caractère des selles.(Dr Geo.Racine.) Hôpital du Saint-Sacrement 1.\u2014 Exploration du cœur : signes physiques et fonctionnels.(Dr Guy Drouin.) 2.\u2014 Séméiologie des glandes endocrines.(Dr Ant.Martel.) 3.\u2014 Le système neuro-végétatif et les syndromes des extrémités.(Dr Vic.Voyer.) (Dr Svlvio Leblond.) 5.\u2014 Palpitations, syncopes et pertes de connaissance.Examen des vaisseaux : artères, veines et capillaires.(Dr Guy Drouin.) 6.\u2014 Examen génital de la femme.\u2014 La saignée.(Dr Ant.Martel.) 4.\u2014 Le système lymphatique et la rate.9) 360 LavaL MEDICAL Mars 1946 Hopital Laval * 1.\u2014 Le point de côté.Les dyspnées.La toux.Les crachats : aspect clinique et prélèvement.2.\u2014 Topographie clinique du thorax.L\u2019inspection et la palpation dans l\u2019examen pulmonaire.3.\u2014 La percussion et l\u2019auscultation : variations physiologiques du murmure respiratoire ; variations pathologiques du murmure respiratoire.4.\u2014 Les souffles dans l\u2019auseultation du poumon (explication physico-clinique).5.\u2014 Les bruits adventices : râles, frottements.L\u2019auscultation de la voix et l\u2019auscultation associée à la percussion et à la succussion.6.\u2014 La ponction pleurale : indications, contre-indications, technique, nature du liquide, incidents et accidents.(Dr Ph.Richard.) Hopital Saint-Michel-Archange et Clinique Roy-Rousseau 1.\u2014 a) Notions générales sur la manière de procéder à l\u2019exploration du système nerveux.L\u2019anamnèse \u2014 Insister au cours de l\u2019interrogatoire sur certains points spéciaux (hérédité familiale \u2014 maux de tête \u2014 troubles visuels \u2014 convulsions \u2014 vertiges \u2014 douleurs \u2014 troubles du sommeil, etc.) Examen sommaire de l\u2019état psychique.b) Exploration des paires crâniennes.Insister principalement sur examen de l\u2019appareil oculo-moteur, les réflexes oculo-pupillaires.(Clinique Roy-Rousseau, Dr Sylvio Caron.) 2.\u2014 Exploration de la motilité : Etude des mouvements involontaires ; étude des incoordinations motrices et des ataxies : périphériques, cérébelleuses, vestibulaires (tremblements, convulsions, tics, spasme, chorée, athétose, myoclonies).(Hôpital Saint-Michel-Archange, Dr G.-Henri LaRue.) 3.\u2014 Exploration de la motilité : preuves pour décéler les diminutions ou les pertes de la motilité volontaire dans les différents segments du corps.Parésies et paralysies.tude de la station debout, de la marche et du langage articulé (aphasies).(Clinique Roy-Rousseau, Dr Chs-Alfred Martin.) 4.\u2014 Recherche du tonus normal et de ses anomalies : hypotonies, hypertonies ou contractures.Atrophies musculaires.(Hôpital Saint-Michel-Archange, Dr A.Pelletier.) Mars 1946 LavaL MEDICAL 361 5.\u2014Exploration de la sensibilité : a) sensibilité subjective : douleurs, algies et paresthésies.b) sensibilité objective : technique de la recherche des divers modes.Exploration des réflexes : cutanés, ostéo-tendineux ; réflexes d\u2019automatisme, réflexes organiques, syncinésies.(Clinique Roy-Rousseau, Dr J.-Robert Desgagnés.) 6.\u2014 Technique des ponctions vertébrales.Encéphalographie \u2014 ventriculographie.lectro-encéphalographie.Analyse du liquide céphalo-rachidien.Exploration radiologique du système nerveux.(Hôpital Saint-Michel-Archange, Dr L.Patry.) B.\u2014 CHIRURGIE Hôtel-Dieu Service A : 1.\u2014 Abces, phlegmons et brûlures ; 2.\u2014 Séméiologie de l\u2019appareil génital masculin ; 3.\u2014 Les coliques hépatiques et rénales.(Dr E.Samson.) Service B : 1.\u2014 Technique des injections, par régions; 2.\u2014 Séméiologie du cou et de la tête (traumatismes crâniens) ; 3.\u2014 La séméiologie ano-rectale.(Dr J.-Ths Michaud.) Hôpital du Saint-Sacrement Section À : 1.\u2014 Gangrènes : ulcères ; fistules ; 2.\u2014 Varices des membres ; varices ano-rectales ; 3.\u2014 Topographie clinique de l\u2019abdomen ; inspection, palpation, percussion et auscultation de l\u2019abdomen.(Dr W.Caron.) Section B : 1.\u2014 Sémérologie osseuse du membre supérieur ; 2.\u2014 Séméiologie osseuse du membre Inférieur ; 3.\u2014 Pansements et bandages : membres, tête et tronc.(Dr J.-M.Lemieux.) (10) 362 Lavar.MÉDicAL Mars 1946 NOMINATIONS , M.le Dr J.-Emile Pelletier, professeur agrégé en ophtalmologie et.assistant dans le Service de l\u2019Hôtel-Dieu, vient d\u2019être nommé directeur du Service d\u2019ophtalmologie à l\u2019Hôpital Civique des maladies contagieuses.M.le Dr François Letarte, assistant dans le Service d\u2019oto-rhino- laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, a été chargé du cours d\u2019oto- rhino-laryngologie à la Faculté de médecine.Ces deux nominations sont faites en remplacement de M.le Dr G.- Léo Côté, décédé.LE PROFESSEUR ROBERT COURRIER Le professeur Robert Courrier, du Collège de France, est venu présenter, à la Faculté de médecine, sous les auspices de la Société d\u2019endocrinologie, une série de trois conférences médicales de très haute portée scientifique.Membre de l\u2019Académie de Médecine et de l\u2019Institut, il fut prcfesseur a la Faculté de médecine d\u2019Alger avant de venir à Paris.Originaire de Strasbourg, où 1l prit un double doctorat en médecine et .en sciences, 1l s\u2019est surtout consacré à l\u2019étude des problèmes endocrino- logiques : thvroïde, testicule, ovaire et gestation.Îl a publié un livre sur la Physiologie de la gestation.1944.La traversée du placenta par les hormones (24 janvier 1946) : La perméabilité du placenta varie selon trois facteurs : la nature de la substance en cause, l\u2019Âge de placenta et la sorte de placenta.Considérant d\u2019abord le passage des hormones de la mère au fœtus, le professeur Courrier relata ses expériences personnelles qui dérontrent que la folliculine passe chez le cobaye et le chat ; que le prcpionate de testostérone passe chez le chat et le singe ; et, enfin, que l\u2019éthinyl- testostérone passe chez le lapin (ayant une action progestative, il peut remplacer un corps jaune actif enlevé et éloigner l\u2019avortement).En second lieu, considérant le p°ssage des hormones du fœtus à la mère, 11 démontra que l\u2019insuline passe, puisque la femme enceinte diabétique est souvent aglycosurique ; que la thyroxine passe, puisqu\u2019une femme enceinte myxædémateuse peut se priver de thyroxine ; que la parathormone ne passe pas chez la chèvre et, enfin, que les hormones gonadotropes ne passent pas chez la lapine. Mars 1946 LavAaL\u2026 MÉDICAL 363 La radioactivité et les bormones (25 janvier) : Le professeur Courrier, au début de cette leçon sur la radioactivité en endocrinologie, explique la constitution de la matière, de l\u2019atome, et fait la chimie physique du noyau cellulaire.Il parle ensuite des corps radioactifs naturels et de ceux que l\u2019on rend artificiellement radioactifs.Ses expériences avec Juliot-Curie font l\u2019objet de la seconde partie de la causerie.A) L\u2019aminothiazole (qui agit à la manière du thiouracil), administré à des lapins, empêche l\u2019iode marqué ionique de se transformer en diodo- thyroxine et en thyroxine ; cet 10de est quand même localisé dans la thyroïde.B) Si les animaux reçoivent de la thyroxine en injections, l\u2019iode marqué n\u2019entre pas dans la thyroïde.C) Le conférencier établit ensuite la comparaison entre l\u2019iode marqué et la thyroxine radioactive : 1° L\u2019iode se localise dans les globules rouges et le plasma ; la thyroxine dans le plasma seulement ; 2° Le thyroxine passe très rapidement dans les urines et la bile, mais pas l\u2019iode ; 3° La thyroxine s\u2019accumule dans l\u2019hypophyse; 4° Le thyroxine passe dans le fœtus.La grossesse extra-utérine (28 janvier): Chez la lapine, il y a ponte ovulaire dans les 10 heures qui suivent l\u2019accouplement ; pendant 3 jours, l\u2019œuf fécondé chemine dans l\u2019oviducte en s\u2019y divisant ; dans les 2 jours suivants, l\u2019œuf reste libre dans la cavité utérine où il devient blastocyste en se nourrissant des sécrétions de la muqueuse utérine ; deux jours plus tard, la nidation se fait.Les recherches expérimentales ont montré que la progestérone du corps jaune est nécessaire à la formation du blastocyste et à la nidation de l\u2019œuf par son action sur la muqueuse utérine.Alors comment expliquer la possibilité de grossesse extra-utérine ?En d\u2019autres termes la grossesse extra-utérine primitive est-elle possible ?Voici les faits : d\u2019abord les grossesses abdominales existent chez la femme, mais on ne peut jamais savoir si elles sont primitives.Chez les animaux, les grossesses abdominales sont très rares.Expérimentalement, on peut réussir des transplants d\u2019œuf avec placenta chez la lapine, soit en prenant l\u2019œuf et le muscle utérin de la corne utérine pour aller le greffer dans l\u2019abdomen, soit en transportant un œuf lobé d\u2019un oviducte d\u2019une lapine (avec prolan) à l\u2019oviducte d\u2019une autre lapine (avec prolan) ; soit, enfin, par une expérience plus complexe consistant à Isoler un œuf dans l\u2019utérus en enlevant le muscle autour de lui, (sauf au niveau du placenta) et en faisant une double ovariectomie.On tue, de ce fait, les autres œufs auxquels on n\u2019a pas touché et seul l\u2019œuf privé de son myomètre continue à vivre : ce dernier cas nous porte à croire que l\u2019utérus est peut-être un mauvais endroit pour le développement d\u2019un œuf.(12) 364 LavaL MEDICAL Mars 1946 De toutes fagons, la question de la grossesse extra-utérine n\u2019est pas résolue.(D\u2019après les notes du Dr Carlton Auger.) Pierre JoBIN.INTERNES DEMANDES L\u2019Hôpital Saint-Luc, de Montréal, demande des médecins désireux de faire de l\u2019internat dans ses divers services.L\u2019Hôprtal Saint-Luc possède 456 lits, est accepté par le Conseil d\u2019Internat de l\u2019Association médicale canadienne, reconnu par l\u2019American College of Surgeons et peut offrir à ses internes des conditions de local de premier ordre.Salaire : $75.00 par mois la première année ; $100.00 par mois l\u2019année suivante.Envoyer demande par écrit au Dr Harold-I.Tétreault, Hôpital Saint-Luc, 1058, rue Saint-Denis, Montréal, P.Q.LA DATE DU CONGRÈS DE 1946 Le Congrès des Médecins de Langue française de l\u2019Amérique du Nord sera tenu à Québec, les 13, 14, 15 et 16 juin 1946.Nous regrettons d\u2019être dans l\u2019obligation de faire ce congrès à peu près aux mêmes dates que la réunion, a Banff, de l\u2019Association médicale canadienne.L\u2019on voudra bien ne voir dans le choix de ces dates que l\u2019impossibilité absolue de pouvoir tenir cette réunion à un autre moment de l'année.Charles VÉZINA, M.D., Président du 18° Congrès des Médecins de Langue française de I\u2019 Amérique du Nord."]