Laval médical, 1 mai 1946, Mai

[" LAVAL MÉDICAL VOL.11 N° 5 MAI 1946 COMMUNICATIONS MAIGREUR PAR ANOREXIE MENTALE par Renaud LEMIEUX Chef du Service de médecine et Antonio MARTEL Assistant dans le Service de médecine (Hôpital du Saint-Sacrement) En 1868, Sir William Gull décrivit un syndrome clinique caractérisé par un état de maigreur extrême avec aménorrhée ne s\u2019accompagnant d\u2019aucune lésion organique manifeste.Il nomma ce syndrome « anorexie nerveuse ».Presque en même temps, en 1873, Ernest-Charles Lasègue rapportait des observations identiques sous le titre d\u2019« anorexie hystérique ».Lorsqu\u2019en 1911, Déjérine et Gaukler étudiérent le méme syndrome, sous le nom d\u2019« anorexie mentale », ils ne faisaient que confirmer, par cette troisiéme appellation, l\u2019opinion jJusqu\u2019alors prévalente que le facteur psychique dominait le tableau de cette entité clinique et en conditionnait primitivement toutes les manifestations symptomatiques.Récemment, à la lumière des développements nouveaux en endocrinologie, et grâce aux méthodes perfectionnées d\u2019exploration des glandes endocrines, on a repris, en certains milieux, le procès de l\u2019anorexie nerveuse ; on a soulevé des doutes sur l\u2019individualité et la pathogénie 2) 472 LavaL.MépicaL Mai 1946 de ce syndrome que l\u2019on voulut expliquer par une déficience glandulaire primitive D'autre part, la dernière guerre a jeté une lumière inattendue sur la pathogénie de l\u2019anorexie mentale.Elle a fourni des arguments nouveaux à ceux qui tiennent pour l\u2019origine nerveuse et alimentaire de ce syndrome, en accumulant les exemples tragiques d\u2019amaigrissement extrême et de désordres métaboliques, chez ceux qui subirent le supplice de l\u2019inanition et l\u2019angoisse de la peur.Actuellement, en raison de cette dualité d\u2019opinion, et à cause de l\u2019intransigeance des auteurs qui ont étudié la question, chaque fois que l\u2019on observe un cas nouveau de maigreur pathologique, le problème se pose de la même manière ; s\u2019agit-il d\u2019une maladie de Simmonds véritable avec destruction anatomique de l\u2019hypophyse?S\u2019agit-il d\u2019une entité clinique distincte dont l\u2019origine tient à un facteur psychique?Et même lorsqu\u2019on admet l\u2019intervention d\u2019un facteur nerveux, psychique, à l\u2019origine du syndrome, la question se pose de savoir si on doit le considérer comme une maladie de Simmonds fonctionnelle, comme l\u2019a suggéré Sheldon, ou simplement comme l\u2019expression pathologique de la dénutrition chez un névropathe.La véritable cachexie d\u2019origine hypophysaire, telle que l\u2019a décrite Morris Simmonds, de Hambourg, en 1914, a un tableau clinique bien précis, dont les éléments dominants sont toujours identiques.Elle se rencontre habituellement chez une femme mariée, âgée de 40 ans et plus, et se présente avec les signes suivants : maigreur extrême, perte de la fonction sexuelle, asthénie, abaissement du métabolisme basal, hypoglycémie à jeun, hypotension artérielle, bradycardie, sénilité précoce.Or, tous ces symptômes, que l\u2019on dit caractéristiques de la maladie de Simmonds, on peut les observer au cours de l\u2019anorexie mentale.Seuls, l\u2019intensité des troubles, l\u2019ordre d\u2019apparition des symptômes, le comportement psychique des malades, peuvent permettre une juste discrimination entre ces deux syndromes.A l\u2019aide de trois observations que nous avons choisies comme étant les plus caractéristiques de l\u2019anorexie mentale, nous voudrions rappeler les éléments qui permettent de diagnostiquer cette affection et de la différencier de la maladie de Simmonds.Nous nous permettrons, en même temps, d\u2019en suggérer la pathogénie et le traitement. Mai 1946 LavaL MÉDpicaL 473 PREMIÈRE OBSERVATION F.L., jeune fille de 20 ans, vient nous consulter, en novembre 1942, pour asthénie, maigreur, troubles digestifs et aménorrhée.L'histoire que nous obtenons par le questionnaire est la suivante : elle appartient à une famille dont tous les membres jouissent d\u2019une parfaite santé.Juqu\u2019à l\u2019âge de douze ans, elle avait un état de santé, une apparence physique, tout à fait normaux.Elle présentait même, à cette période, un certain embonpoint qui lui valut, de la part de ses compagnes de classe peu charitables, le surnom de « la grosse ».Blessée dans sa fierté et désireuse de s\u2019assurer une taille plus élégante, elle commença de réduire volontairement son alimentation.Elle le fit avec une telle ardeur que, deux ans plus tard, c\u2019est-à-dire à l\u2019âge de 14 ans, elle dut abandonner ses classes à cause d\u2019un état de faiblesse que tous les toniques ne parvenaient pas à corriger.Menstruée à l\u2019âge de 14 ans, elle eut quatre périodes menstruelles seulement entre 14et 15 ans.Ensuite, s\u2019établit une aménorrhée qui la laissa assez indifférente.A l\u2019âge de 19 ans, elle consulta un médecin qui posa le diagnostic d\u2019 « état asthénique avec aplasie génitale ».Elle fut alors soumise à un traitement à base de folliculine à hautes doses associée à des toniques généraux qui eurent peu d\u2019influence sur son état général ni sur son poids qui était alors de 94 livres.Lorsque nous la voyons en 1942, cette Jeune fille de 24 ans, dont la taille est de 5 pieds et un pouce, pèse 65 livres.Dès la première entrevue que nous avons avec cette patiente, nous réalisons que cette démarche qu\u2019elle fait auprès d\u2019un médecin l\u2019ennuie et lui déplait manifestement.Seules les instances répétées de ses parents qui s\u2019inquiétent, à juste titre, de son état de maigreur, la font consulter un médecin, au sujet de son état de santé qui l\u2019inquiète assez peu.Avec réticence et sans enthousiasme, elle avoue souffrir de céphalée, somnolence, anorexie, flatulence, nausée et constipation opiniâtre.Elle raconte qu\u2019elle fait fonction de sténographe dans un bureau d\u2019affaire, qu\u2019elle a des activités physiques et méme sportives nombreuses : marche, bicyclette, ski, etc.Pour soutenir cette dépense d\u2019énergie quotidienne, elle ne prend, comme ration alimentaire, que des fruits et quelques parcelles de légumes verts, 474 Lavar MEbpicaL Mai 1946 en quantité tellement minime que nous avons évalué la valeur nutritive de son régime quotidien à environ 500 calories.Chez elle, la crainte d\u2019engraisser a pris la force d\u2019une telle obsession, qu\u2019elle a engendré un état d\u2019anorexie, une aversion pour les aliments véritablement morbide.- La malade nous apprend, en plus, que l\u2019aménorrhée qui s\u2019était installée, vers l\u2019âge de 15 ans, se continue depuis.Lorsque nous examinons la malade nue, nous réalisons l\u2019état d\u2019émaciation extrême où elle en est rendue.Les seins sont hypoplasi- ques.L\u2019aspect extérieur de la vulve et du vagin rappelle celui d\u2019une fillette de 12 à 14 ans.Les poils pubiens et axillaires sont rares.Le cœur et les poumons sont normaux.La température buccale est de 96.4°F.Le pouls, de 58 à la minute.La pression artérielle est de 92 /60.La formule sanguine est normale.La glycémie est de 1 gr.p.mille.Le métabolisme basal est de moins 40 p.cent.L'épreuve dynamique des protéines donne un écart positif de 20 p.cent.La malade est alors soumise au traitement suivant : régime alimentaire d\u2019environ 1,500 calories, vitamines polyvalentes et sels minéraux, potion à base d\u2019amers et de ferments digestifs, insuline à la dose de 3 à 5 unités avant chaque repas.Folliculine en injections, sous forme de benzoate d\u2019œstradiol, 14 milligramme 2 fois par semaine.Apres trois mois de traitement ainsi conduit, notre patiente présente une transformation générale manifeste.Son poids a passé de 65 livres à 88 livres, soit un gain pondéral de 23 livres.Elle mange avec appétit, se sent plus forte, ne souffre plus de céphalée.Seule une douleur gastrique post-prandiale l\u2019incommode.Sa pression artérielle est de 122/64.Le psychisme de notre malade s\u2019est, en même temps, fortement modifié.Elle est devenue plus gaie, plus affable, moins anxieuse.L'épreuve du métabolisme basal, pratiquée à cette période, donne un résultat de moins 27 p.cent.x On recommande alors à cette malade de poursuivre le traitement, en y apportant certaines modifications, et en particulier, la cessation de l\u2019insulme.Trois mois plus tard, lorsque la malade se présente de nouveau à notre consultation, nous sommes fortement déçus de constater que l\u2019état physique et psychique de cette jeune fille a de nouveau sombré au même niveau où 1l était avant l\u2019institution de la thérapeutique.Son Mai 1946 LavaL MEDICAL 475 poids a baissé à 70 livres.Son comportement psychique, émotionnel et affectif présente les mêmes caractères de morbidité qu\u2019antérieurement.La malade confesse, très simplement et sans contrition, que son estomac se refuse à l\u2019alimentation proposée, qu\u2019elle a repris ses habitudes alimentaires antérieures, abandonné l\u2019emploi de tout médicament.Elle affirme sa décision de ne plus se prêter à aucune tentative thérapeutique, s\u2019avouant satisfaite de son état actuel.Elle continue de se nourrir de céleri, de feuilles de laitue et de faire de la bicyclette, se souciant peu de nos inquiétudes pronostiques.DEUXIÈME OBSERVATION Monsieur À.G., âgé de 25 ans, nous consulte, pour la première fois, en 1944, pour anorexie, troubles digestifs et amaigrissement progressif depuis environ un an et demi.Avec une belle correction de langage, une minutie excessive dans les détails, ce jeune homme, dont la maigreur et la haute taille donnent une impression de fragilité, nous raconte son histoire pathologique, dont 1l a d\u2019ailleurs scrupuleusement noté les étapes sur un mémoire.Il appartient à une famille de névropathes, chez qui c\u2019est une tradition de s\u2019inquiéter du régime alimentaire et des variations du poids.Toute sa Jeunesse, où on ne retrouve pas d\u2019incidents pathologiques dignes de mention, à évolué sous le signe de l\u2019anxiété et de l\u2019inquiétude.Dans le domaine moral, il a connu tout le raffinement des scrupules et des hésitations qui l\u2019ont laissé désemparé et Jamais satisfait.Cette habitude morbide de l\u2019analyse et de l\u2019introspection, 1l l\u2019a transportée dans l\u2019étude détaillée de ses fonctions digestives.Son estomac est devenu le centre de ses inquiétudes.II s\u2019est habitué à évaluer la valeur nutritive de chaque aliment, à apprécier les effets heureux ou malheureux de certaines combinaisons alimentaires.Il a réglé l\u2019horaire de ses activités et de son repos, selon le rythme supposé des fonctions digestives.Graduellement, 1l à éliminé de son programme alimentaire certaines substances lugées incompatibles avec ses capacités digestives.Vers l\u2019âge de 23 ans, ces tendances hypocondriaques se sont davantage accusées, sa phobie des aliments a engendré un état d\u2019anorexie invincible.II s\u2019ensuivit un état d\u2019amaigrissement rapide qui fit bientôt passer son poids 476 Lavar MÉDicAL Mai 1946 de 124 livres à 90 livres, soit une perte de 34 livres dans l\u2019espace de quelques mois.Lorsque nous l\u2019observons, pour la première fois, en 1944, cet état de maigreur persiste depuis deux ans.Son apparence physique est chétive.Mesurant 5 pieds et 9 pouces et ne pesant que 90 livres, sa maigreur est assez impressionnante, Nous notons que ses organes génitaux sont assez développés.Le système pileux est plutôt pauvre.Sa peau est sèche, la température cutanée est basse.Sa température buccale est de 96°F.Son pouls varie entre 54 et 64.La pression artérielle est de 96/64.Les urines sont normales.La glycémie à Jeun est de 0 gr.90 p.mille.L'épreuve de l\u2019hyperglycémie provoquée donne une courbe peu élevée (0.90-1.28-1.48-0.88).Le dosage des chlorures dans le sang donne le chiffre de 5.73 p.mille, dans les urines : 7.89 p.mille.La formule sanguine est normale.Le métabolisme basal est de moins 30 p.cent.L\u2019épreuve du chimisme gastrique indique une hypochlorhydie marquée.Notre malade reçoit alors les recommandations thérapeutiques suivantes : régime riche en hydrates de carbone et en protéines ; vitamines polyvalentes et sels minéraux ; amers et acide chlorhydrique ; pro- pionate de testostérone, en injections, à la dose de 10 milligrammes, 3 fois par semaine, et bientôt 25 mgms, 2 fois par semaine.Après quelques semaines, les injections de testostérone sont remplacées par des linguettes de méthyltestostérone, 5 mgms deux fois par jour.Cette thérapeutique, prolongée pendant 4 à 5 semaines, aréliore quelque peu l\u2019état général de notre patient.Son poids passe de 90 à 97 livres ; sa pression artérielle de 96/64 à 112/72.Mais notre malade continue toujours de porter son estomac en écharpe et de s\u2019inquiéter de ses moindres réflexes.Après cinq mois de traitement plusieurs fois varié et qu\u2019on essaie de renforcir de mesures psychothérapiques, le malade a gagné 10 livres.Son pouls et sa pression artérielle se maintiennent assez normaux.Le métabolisme basal a passé de moins 30 à moins 18 p.cent.L\u2019addition au traitement d\u2019extrait de thyroïde, à doses prudentes, procure au malade une sensation de bien-être, un regain de vitalité.Un an et demi après le début du traitement, les malaises gastriques dominent le tableau clinique ; anorexie marquée, flatulence, régurgita- Mau 1946 LavarL MÉDicaL 477 tions post-prandiales avec pyrosis.Le malade analyse avec effroi les pertes nutritives que doivent entraîner ces rejets de quelques centimètres cubes de liquide gastrique.Il en suit les conséquences sur la balance qui indique que son poids a passé à 97 livres.Une épreuve à l\u2019histamme, faite à cette période, montre une hypersécrétion gastrique, mais avec des taux d\u2019acidité normaux.L'\u2019exploration radiologique du tube digestif indique la présence d\u2019une ptose gastrique de moyenne intensité, avec stase stomacale.L\u2019administration d\u2019un antispasmodique corrige assez rapidement les régurgitations.Actuellement, deux ans après le début du traitement, notre malade garde un poids moyen de 100 livres.Il mange davantage et avec un certain appétit.Sa manie d\u2019analyse gastropathique vient de subir une diversion, de prendre une autre tangente ; le siège de ses inquiétudes s\u2019est abaissé au niveau de l\u2019intestin dont la paresse retient toute son attention.TROISIÈME OBSERVATION Mademoiselle A.B., âgée de 28 ans, vient consulter, pour la première fois, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 4 septembre 1945.Elle se plaint d\u2019asthénie, d\u2019anorexie, de troubles digestifs et d\u2019amaigrissement progressif.Membre d\u2019une famille qui ne présente aucune tare physique ni mentale, notre malade a connu une jeunesse relativement paisible dont la quiétude ne fut troublée que par un seul incident pathologique : une appendicectomie vers l\u2019âge de 20 ans.Menstruée à l\u2019âge de 14 ans, ses menstruations furent plutôt irrégulières, souvent douloureuses et trop abondantes.A 24 ans, à la suite d\u2019une période prolongée, elle subit un curetage qui améliora peu son état.A 26 ans, comme elle présentait des méno-métrorragies, elle dut subir une intervention chirurgicale sur les ovaires (?).Consécutivement à cette opération, elle connut une période d\u2019aménorrhée qui se prolongea jusqu\u2019à il y a deux mois avant son admission à l\u2019hôpital.Ses deux dernières menstruations furent d\u2019ailleurs très peu abondantes, ne durant que une demi-journée.Depuis cinq ou six ans, cette Jeune fille particulièrement frêle, que sa famille jugeait trop faible pour s\u2019adonner à un travail quelconque, était au repos complet.Récemment, c\u2019est-à-dire deux mois avant de venir consulter à l\u2019hôpital, elle commença de faire des troubles digestifs 478 LavaL MEbicaL Mai 1946 sous forme d\u2019anorexie, de nausées, de vomissements post-prandiaux, de ballonnement abdominal et de constipation.Dans sa crainte des troubles digestifs ou pour mieux les juguler, la malade réduisit graduellement son alimentation, au point d\u2019en venir à un régime alimentaire tout à fait insuffisant.Lorsque nous l\u2019examinons pour la première fois, nous sommes frappés par sa fragilité, sa délicatesse corporelle et son état de maigreur.Cette demoiselle de 28 ans, dont la taille est de 56 pouces ne pèse, en effet, que 58 livres.Elle paraît particulièrement décharnée.Le cœur et les poumons sont normaux.Les organes génitaux externes sont rudimentaires.Son pouls est à 90.Sa température est de 96.4°F.Sa pression artérielle varie entre 105/70 et 132/108.Les urines sont normales.L\u2019azotémie est de 0.15 p.mille, la glycémie, de 0.84 p.mille.La formule sanguine est normale.L\u2019épreuve a histamine est normale.La chlorurémie (sérum), de 5.85 p.mille.Le métabolisme basal est de moins 30 p.cent.La radiographie du tube digestif montre un estomac de forme et de situation normales, et un transit régulier du baryum dans les colons.La selle turcique présente un aspect radiologique normal.Comme les troubles dominants chez cette patiente sont les troubles digestifs et, surtout, la crainte des aliments, le traitement est institué a base de psychothérapie associée aux médicaments suivants : vitamines polyvalentes, sels minéraux, acides aminés ; sérum hypertonique salé intra-veineux ou sérum mixte ; amers avant les repas ; anti-spasmodi- ques ; folliculine sous forme d\u2019œstrone, à la dose de 145 milligramme, 2 fois par semaine.Après un mois d\u2019un tel traitement, le poids de la malade a passé de 58 à 65 livres.Son métabolisme basal a monté de moins 30 à moins 14 p.cent, sans l\u2019emploi d\u2019extraits thyroïdiens.Après 57 jours d\u2019hospitalisation, la malade quitte l\u2019hôpital, pesant 72 livres, ayant fait un gain pondéral de 14 livres.Son pouls, sa température, sa pression artérielle sont normaux.L'\u2019appétit est satisfaisant.Elle reçoit une ration alimentaire dont la valeur calorique est d\u2019environ 1,800 calories, sans présenter de troubles digestifs.Un rajustement émotionnel et psychique s\u2019est \u2018insensiblement installé. Mai 1946 Lavar.MÉDpicaL 479 Ces trois observations, que nous avons crues particulièrement caractéristiques de l\u2019anorexie mentale, illustrent assez bien, semble-t-il, le tableau clinique de cette affection et son évolution ; elles suggèrent l\u2019origine psycho-neurotique du syndrome et permettent la comparaison avec la maladie de Simmonds.Alors que la maladie de Simmonds s\u2019observe surtout chez des femmes multipares, âgées de 40 ans et plus, consécutivement à un accouchement laborieux compliqué d\u2019hémorragie grave et de collapsus, l\u2019anorexie nerveuse se rencontre plus particulièrement chez des jeunes personnes, surtout des jeunes filles, dont l\u2019âge moyen est de 20 à 30 ans, et qui présentent, presque toutes, une constitution psycho-neurotique évidente.La maladie de Simmonds a un substratum anatomique qui est la destruction primitive de l\u2019hypophyse, qu\u2019il s\u2019agisse de nécrose post partum de l\u2019hypophyse consécutive à une ischémie ou à un infarctus embolique de la glande ; qu\u2019il s\u2019agisse de lésions atrophiques et fibreuses de la glande pituitaire, d\u2019origine circulatoire ou d\u2019origine infectieuse, comme à la suite de méningite, d\u2019influenza, de rhumatisme ou de syphilrs ; qu\u2019il s\u2019agisse enfin d\u2019un processus tumoral : adénome chromophobe ou cranio- pharyngiome.C\u2019est pourquoi, dans la cachexie hypophysaire du type Simmonds, les troubles glandulaires sont: les premiers à apparaître dans la symptomalogze et 1ls se manifestent avec une intensité que l\u2019on observe jamais dans l\u2019anorexie nerveuse.L\u2019anorexie, les troubles digestifs, l\u2019amaigrissement, l\u2019asthénie n\u2019apparaissent que secondairement et plus tardivement.Les troubles psychiques sont beaucoup moins accusés et beaucoup moins fréquents que dans l\u2019anorexie nerveuse.Dans ce dernier syndrome, on les observe dans 95% des cas, ils dominent toute la symptomatologie, précèdent et conditionnent tous les autres troubles.Toute la symptomatologie de l\u2019anorexie mentale est la conséquence de la dénutrition, de l\u2019inanition causées par la restriction volontaire de l\u2019alimentation.Les troubles métaboliques et glandulaires que l\u2019on observe dans l\u2019anorexie mentale, traduisent les répercussions que peuvent avoir les désordres nutritifs sur les fonctions endocrines.La preuve en fut récemment fournie lorsqu\u2019on montra les effets de la dénutrition ou de l\u2019hypo-alimentation expérimentale sur des soldats qui s\u2019y étaient volontairement prêtés.I! suffisait de baisser le régime alimentaire de ces 480 [AVAL MÉDICAL Mai 1946 soldats de 4,000 calories à 1,400 calories, pendant 3 à 6 semames, pour faire apparaître le tableau clinique complet de l\u2019anorexie mentale.Ces expériences n\u2019ont fait que confirmer l\u2019opinion de ceux qui voient dans le syndrome de l\u2019anorexie nerveuse les conséquences constantes inévitables de l\u2019inanition.Fatalement, l\u2019hypo-alimentation, par la limitation de l\u2019apport en calories et en vitamines, par l\u2019état de dénutrition qui s\u2019ensuit, à une action dépressive sur les fonctions hypophysaires et sur toutes les autres glandes endocrines qui dépendent du support hypophysaire pour le maintien de leur intégrité fonctionnelle.L\u2019exemple des animaux en hibernation dont toutes les fonctions vitales sont au ralenti, dont l\u2019hypophyse, tout particulièrement, devient fonctionnellement inactive, dont les organes génitaux subissent une phase temporaire d\u2019hypoplasie, dont le métabolisme basal s\u2019abaisse comme mesure d\u2019adaptation et de protection contre le faible apport calorique, cet exemple démontre assez bien les effets physiologiques et biologiques de l\u2019inanition.Cette démonstration a même une valeur encore plus suggestive et troublante lorsque l\u2019on sait que même les lésions anatomiques produites au niveau de l\u2019hypophyse par la dénutrition sont réversibles et, qu\u2019à la fin de la période de sommeil, l\u2019hypophyse de l\u2019animal en hibernation retourne à son état normal, après quatre semaines.Depuis longtemps, d\u2019ailleurs, on connaissait l\u2019influence de l\u2019inanition sur le fonctionnement des glandes endocrines.Lors des grandes famines ou même simplement dans les cas d\u2019hypo-alimentation prolongée, on observe chez les garçons, dans 25 à 50% des cas, de la cryptorchidie ou de l\u2019infantilisme génital ; chez les hommes adultes, la stérilité due à l\u2019absence complète de spermatozoïdes dans les tubes séminifères ; chez la femme, l\u2019amnorrhée et la stérilité par défaut de ponte ovulaire.Tous ces faits expérimentaux éclairent la pathogénie du syndrome d\u2019anorexie mentale et permettent d\u2019en expliquer ainsi les étapes : certains individus, de constitution psycho-neurotique, à la suite d\u2019un choc émotionnel, d\u2019un conflit psychique ou d\u2019une névrose d\u2019obsession au sujet de leurs fonctions digestives, réagissent en diminuant volontairement leur alimentation ou en développant de l\u2019anorexie.La dénutrition qui s\u2019ensuit, en plus de provoquer de l\u2019amaigrissement et de l\u2019asthénie, entraîne des troubles métaboliques nombreux (particulièrement des Mai 1946 LavaL.MÉDICAL 481 hydrates de carbone) et ralentit le fonctionnement de toutes les glandes endocrines.L\u2019abaissement du métabolisme basal, l\u2019hypothermie, l\u2019hypotension artérielle, la bradycardie, les troubles génitaux sont l\u2019expression clinique de cette insuffisance pluriglandulaire fonctionnelle.Cette conception pathogénique du syndrome de l\u2019anorexie mentale, la plus généralement admise à l\u2019heure actuelle, oriente, de façon bien précise, la conduite thérapeutique.Les deux préoccupations principales du médecin qui établit le traitement d\u2019un cas d\u2019anorexie mentale sont de corriger le névrose et de réalimenter le malade.Il est absolument indispensable que le malade soit hospitalisé pour la conduite du traitement, qu\u2019il soit éloigné de l\u2019influence de ses parents ou de ses proches.La psychothérapie discrète et prolongée, malgré les échecs malheureusement trop fréquents de cette forme de thérapeutique, doit toujours être mise en œuvre.Le problème de la réalimentation se bute habituellement à bien des obstacles, et il faut avoir recours à toutes sortes d\u2019artifices pour le résoudre.L'expérience a prouvé que l\u2019alimentation forcée, le gavage, sont des mesures exceptionnelles auxquelles on ne doit avoir recours que dans les cas de très grande nécessité.Mieux vaut procéder par persuasion modérée, en établissant un régime alimentaire progressivement croissant et de très grande valeur calorique.Il importe d\u2019y joindre l\u2019administration de vitamines, de sels minéraux, d\u2019acides aminés et de réhydrater l\u2019organisme, par des injections répétées de sérum glucosé et salé.L\u2019appétit doit être stimulé par les amers et les apéritifs ; les fonctions digestives facilitées par les ferments digestifs.L\u2019insuline est probablement l\u2019arme thérapeutique la plus précieuse dans le traitement de l\u2019anorexie nerveuse.Elle doit être administrée, avant chaque repas, de façon Judicieuse, à doses prudentes, en se rappelant que les malades en état de dénutrition sont particulièrement sensibles à l\u2019action de l\u2019insuline.En face des signes d\u2019insuffisance glandulaire nombreux que l\u2019on observe dans l\u2019anorexie mentale, la tentation est grande d\u2019employer des produits hormonaux puissants.L\u2019opothérapie faite sans discrimination a été le plus souvent un échec, sinon un désastre, dans ces cas.L\u2019emploi de l\u2019extrait thyroïdien, dès le début du traitement, est particulièrement nocif ; 1l ne peut qu\u2019accentuer l\u2019amaigrissement et surtout, à cause de la 482 Lavar MÉDICAL Mai 1946 diurèse et de l\u2019élimination des chlorures qu\u2019il exagère, il peut provoquer une crise aiguë d\u2019insuffisance surrénalienne.Lorsque l\u2019état général du malade s\u2019est sensiblement amélioré, l\u2019extrait thyroïdien peut alors être avantageusement être employé.Les hormones masculines et féminines, au contraire, peuvent être administrées dès le début du traitement.La folliculine et la testostérone sont, en effet, un apport nouveau et très précieux dans le traitement de l\u2019anorexie mentale.Elles favorisent la rétention de l\u2019azote et des chlorures, concourent à la reprise du poids et procurent au malade une sensation de bien-être particulièrement favorable.La thérapeutique de l\u2019anorexie mentale ne peut pas assurer actuellement des succès constants.L\u2019anorexique mental demeure un impénitent qui nous réserve souvent des déceptions.Il y a lieu d\u2019espérer que la médecine psycho-somatique, avec le concours de l\u2019endocrinologie, aidera bientôt à la meilleure compréhension de ce problème qui ne manque pas \u2019être actuellement complexe.BIBLIOGRAPHIE 1.BrosiN, H.W., Anorexia Nervosa.À case report, J.Clin.Endocrinol., 1 : 269, (mars) 1941.2.Brosin, H.W., et AprELBACK, Carl, Anorexia Nervosa.Case report with autopsy finding, J.Clin.Endocrinol., 1 : 272, (mars) 1941.3.Escamirra, R.F., et Lisser, H., Simmonds disease.A clinical study with review of the litterature ; differenciation from anorexia nervosa, J.Clin.Endocrinol., 2 : 65, (fev.) 1942.4.FARGUHARSON, R.F., et Hyranp, H.H., Anorexia nervosa, J.A.M.A., 111 : 1085, (17 sept.) 1938.5.Foster, M.A., et McCARTER, J.C., Hypopituitarism.(Simmonds\u2019 disease), J.Clin.Endocrinol., 1 : 436, (mai) 1941.6.MAGENDANTZ, H., et PROGER, S., Anorexia nervosa or hypopituitarism, J.A.M.A., 114 : 1973, (18 mai) 1940.7.STepHENS, D.J., Anorexia nervosa.Endocrine factor in under- nutrition, J.Chin.Endocrinol., 1 : 257, (mars) 1941. MÉNINGITE A BACILLE DE PFEIFFER () par Marcel LANGLOIS Chef du Service de pédiatrie Roland THIBODEAU Assistant dans le Service de pédiatrie et Marie ROUSSEAU (Hôpital du Saint-Sacrement) Deux cent soixante-et-neuf cas de méningite ont été hospitalisés à Saint-Sacrement depuis la tondation de l\u2019Hôpital jusqu\u2019au 1\u201d janvier 1946.Ce chiffre représente toutes les méningites, quel que soit le germe, l\u2019âge et le sexe.Le bacille de Pfeiffer n\u2019a été que 10 fois en cause, et pour la première fois en 1936.Le tableau suivant indique les faits saillants concernant les neuf premiers cas, le dixième constituant le sujet de cette communication.Il convient de souligner la prédominance du sexe féminin à 72 p.cent et un chiffre analogue à l\u2019endroit des moins de 2 ans.La statistique des (1) Travail présenté à Ia Société médicale des Hôpitaux universitaires ; séance du 15 février 1946, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. | Primitive ® Cas Nom Année Sexe Age Jours Traitement ou Mois Résultat Sec, adaire \u2014 fe I C.C.1936 F.5 ms 2 Nil Secondaire Fév mort Il L.T.1941 F.2 ans 3 Solu-Dagenan Primitive Sept.mort IF J.C.1942 F.8 ms 2 Solu-Dagenan Primitive Mars mort > -\u2014 \u2014 \u2014 meee | < > IV LF.1943 F.11 ms 2 Hôpital Civique Primitive Mai mort r = \u2014_ fus fr Ts © Vv A.F.1943 F.8 ms 1 Nil Primitive Juil.mort 0 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014=\u2014 = VI D.M.1944 F.22 ans 24 Solu-Dagenan Primitive Mai guérison VII L.G.1944 M.27 ans 4 Solu-Dagenan Secondaire Sept.mort VIII C.R.1944 F.13 ms 3 Solu-septazine, Pénicilline Primitive Nov.mort = © -\u2014 _\u2014 \u2014\u2014 a IX G.G.1945 M.22 ms 8 Solu-Dagenan, Pénicilline Primitive Juil.mort = Mai 1946 Lavar MépicarL 485 auteurs corrobore ces données.La thérapeutique utilisée n\u2019a été efficace que dans un cas, ce qui laisse une moratlité de 90 p.cent.La rareté des méningites à Pfeiffer (5 à 15% de toutes les méningites suppurées, d\u2019après Neal et Kristensen) peut être un fait réel et peut aussi s\u2019expliquer par certains caractères qui en masqueraient le diagnostic.Avec Taillens, de Lausanne, 1l faut noter en cours d\u2019évolution, l\u2019atténuation des signes méningés, l\u2019intégrité prolongée du sensorium, et l\u2019apparence plus trouble que purulente du liquide céphalo-rachidien.Ces caractères particuliers, s\u2019ils ont une valeur pathognomonique discutable, contribuent, dans une large mesure, à une légitime hésitation diagnostique.Le pronostic de cette maladie a toujours été sombre, la mortalité en 1922, d\u2019après Rivers (6), variant entre 90 et 100 p.cent eu égard à l\u2019âge des malades.Plus le malade est jeune, plus élevé est le taux de mortalité.Tel était le sentiment général à cette époque.Depuis l\u2019avènement des sulfamidés, le taux de mortalité a sensiblement décru.Ce fait a été mis en évidence par Knouf, Mitchell et Hamilton (4) au County Hospital, de Los-Angeles.Sur une période de dix ans, de 1931 à 1941, ces auteurs ont rapporté 63 cas.Ils les ont séparés en quatre groupes.Les trois premiers groupes ont été traités avec un sérum spécifique de cheval, associé aux sulfamidés.Sur 51 malades, 1l n\u2019est survenu qu\u2019une guérison.Le groupe 4 a été soumis à un traitement par le même sérum combiné à la sulfapyridine, thérapeutique qui a donné 10 guérisons sur 12 cas.Selon toute vraisemblance, l\u2019influence de la sulfapyridine a paru décisive aux auteurs.En 1939, Alexander (1) a réussi à obtenir un sérum de lapin spécifique contre l\u2019influenza.Associant ce sérum à la sulfapyridine, 1l à pu, de 1938 à 1941, abaisser le taux de mortalité à 26 p.cent.Par l\u2019application du même traitement en 1942 à 9 malades, Sculley et Menten (8) obtiennent 44 p.cent.Lamm et Schulman (5) publient, en avril 1944, une étude de 15 cas avec un taux de mortalité de 33 p.cent.Pour arriver à ce résultat, ils ont préconisé une association thérapeutique de sérum spécifique de lapin avec la sulfapyridine, la sulfadiazine et le sulfathiazole en alternance.D'autre part, Alexander et Leidy (2) ont établi qu\u2019il y avait parallélisme 486 Lavar MÉDpricaL Mai 1946 dans l\u2019action de ces trois médicaments in, vivo sur la souris, et in vitro.La sulfadiazine s\u2019est montrée la plus efficace, suivie par la sulfapyridine.Le sulfathiazole et la sulfamérazine se partagent la troisième place.L\u2019addition de sérum spécifique de lapin à la sulfadiazine a permis d\u2019établir qu\u2019il fallait une dose contaminante cent fois plus forte pour venir à bout des souris infectées., If découle de cette notion que le sérum de lapin devrait être employé chez des nourrissons atteints de méningite à Pfeiffer, lorsque le taux de dextrose dans le liquide céphalo-rachidien ne dépasse pas 40 milligrammes par 100 c.c., indice de gravité souvent en concordance avec l\u2019intensité des signes cliniques.W.Sako, C.A.Stewart et J.Fleet (7) arrivent aux mêmes conclusions et préconisent, chez les nourrissons et les jeunes enfants, la nécessité de l\u2019emploi du sérum de lapin.Aucun des auteurs précités n\u2019a mentionné l\u2019emploi simultané des sulfamidés et de la pénicilline, cette dernière par voie intra-rachidienne et intra-musculaire.Bonaba, Surraco et leurs collaborateurs (3), de l\u2019Uruguay, présentent 3 cas de méningites à Pfeiffer ainsi traités.Ces trois malades ont guéri.Le premier, âgé de 16 mois, à reçu en 50 jours 840,000 unités de pénicilline et 292 grammes de sulfanamide.Le deuxième, âgé de 17 mois, a reçu, en 47 jours, 495,000 unités de pénicilline et 178.3 grammes de sulfamide: Le troisième, âgé de 13 mois, à reçu, en 39 jours, 1,190,000 unités de pénicilline et 168.85 grammes de sul- fanamide.Il va de soi que les auteurs n\u2019ont pas conclu irrévocablement à l\u2019efficacité de la pénicilline, mais ils avouent l\u2019avoir employée parce que, en Uruguay, la mortalité est très élevée avec le seul emploi des sulfamidés.OBSERVATION Notre observation est celle d\u2019une enfant (X J.C.), âgée de 714 mois qui, à son entrée, le 30 septembre 1941, présentait les signes cliniques d\u2019un état méningé aigu évoluant depuis trois jours.Le liquide céphalo- rachidien révélait du pus en abondance, contenant, à l\u2019examen direct, du bacille de Pfeiffer.Ce n\u2019est que le 18 octobre qu\u2019il a été possible d\u2019ob- Mai 1946 Lavar MéÉDicaL 487 tenir une culture permettant d\u2019identifier le type du bacille en cause (type B).Les dix premiers jours, la pénicilline seule a été employée à raison de 20,000 à 40,000 unités par jour, par voie intra-rachidienne, la différence jusqu\u2019à 100,000 unités, par voie intra-musculaire.A ce moment, les signes cliniques se sont atténués et la température revint à la normale malgré une anorexie croissante.Le liquide céphalo-rachidien contient encore du pus en abondance et l\u2019albumine se chiffre 4 0 g.90 p.mille.À cause d\u2019un foyer congestif du poumon, la sulfadiazine fut prescrite à raison de 1 g.25 par jour.Le sulfathiazole, a raison de 1 g.50 par jour, fut ajouté à la médication précédente.Vu la clarification macroscopique du liquide céphalo-rachidien et l\u2019amélioration de l\u2019appétit, la pénicilline fut discontinuée pour 2 ou 3 jours.Les douze jours suivants, seule la pénicilline est employée.L'état clinique reste satisfaisant mais le liquide céphalo-rachidien contient encore beaucoup de pus, constatation incitant à l\u2019emploi du solu-dagenan qui dut être abandonné après une Journée à cause de mal-tolérance.Dans un but d\u2019observation, toute médication est suspendue pendant les six jours qui suivent.La température se rallume, le liquide céphalo- rachidien contient 2 grammes d\u2019albumine, du pus et du bacille de Pfeiffer.Les trois jours suivants, la pénicilline seule est reprise après quoi lui est associée la sulfadiazine, à raison de 1 gramme par jour, pendant 4 jours.On constate une amélioration marquée chez l\u2019enfant favorisant l\u2019emploi de la sulfadiazine seule pendant 4 autres jours.Cette étape est suivie d\u2019une période d\u2019observation de 5 jours, sans médication.La ponction ramène un liquide beaucoup plus clair à l\u2019œil.La sulfadiazine seule est reprise pendant 4 ou 5 jours, à un gramme par jour.La ponction lombaire révèle, dans le liquide céphalo-rachidien, une baisse de l\u2019albumine à 0 g.40.une leucocytose a 21, et la culture sur McLeod est négative.Les cinq jours subséquents, en vue d\u2019observation, toute médication est suspendue.L'état clinique reste toujours silencieux et le comportement de l\u2019enfant est normal.Avant son départ de l\u2019hôpital, une ponction lombaire de contrôle est pratiquée.L\u2019albumine reste à 0 g.40, 3) 488 Lavar Me£bpicaL Mai 1946 la leucocytose se lit à 14 éléments, et nous considérons l\u2019enfant guérie, en date du 24 novembre 1945.Le 14 janvier 1946, nous avons reçu une lettre attestant le maintien de la guérison sans séquelle manifeste.Notre malade, en 58 jours, a regu 935,000 unités de pénicilline par voie intra-rachidienne, 1,730,000 unités par voie intra-musculaire, ce qui fait au total 2,465,000 unités.Dans le même temps, elle n\u2019a reçu que 18 grammes de sulfamidés.En conclusion, nous pouvons affirmer : 1° Qu\u2019il s\u2019est agi d\u2019une méningite à Pfeiffer cliniquement guérie et dont la guérison a été bactériologiquement contrôlée.2° Que la prépundérance de la dose de pénicilline sur celle des sulfamidés plaide fortement en faveur d\u2019une action indéterminée de la pénicilline.Cette conclusion se rapproche de celle des auteurs urugayens (3), bien qu\u2019il soit admis que la pénicilline n\u2019agisse pas sur le bacille de Pfeiffer, et que les doses de sulfamidés que nous avons employées ne soient, en nul point, comparables aux leurs.BIBLIOGRAPHIE ALEXANDER, H.E., Proc.Soc.of Exper.Biol.and Med, 40 : 313, 1939.ALEXANDER, H.E., et Lripy, G., J.Pediat., 23 : 640, 1943.BoNnABA J., Surraco, N.L., et al, Inter.Med.Dig., 47 : 113, 1945.Knour, E.G., MiTcHerr, W., et HAmirToN, P., J.A.M.A, 119 : 689, 1942.LAMM, S.S., et SHULMAN, H., J.Pediat., 24 : 408, 1944.Rivers, T.M., Am.J.Dis.Child, 24 : 102, 1922.Saxo, W., STEWART, C.A., et FLEET, J., J.Pediat., 25 : 114, 1943.ScuLLEY, J.P., et MENTEN, M., J.Pediat., 21 : 198, 1942.AWN © Now A PROPOS DU « CORTUNON » par J.-B.JOBIN, F.R.C.P.(C.) Chef du Service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu Le Cortunon est un extrait déprotéinisé de foie, qui \u2018renferme un principe actif de nature indéterminée.Cet extrait ne contient pas le facteur antianémique, et les analyses chimiques démontrent qu\u2019il ne renferme ni protéines, ni histamine, ni choline, ni acétylcholine : les effets qu\u2019il produit ne sauraient être attribués à ces dernières substances.Cet extrait hépatique, obtenu par le Dr Zuelzer, en 1927, aurait les caractères d\u2019une hormone spécifique, puisque, transporté par le sang, il déclenche une action physiologique sur un organé éloigné, le cœur.Pour démontrer ce fait, le Dr Zuelzer et ses collaborateurs, utilisant la technique préconisée par Starling, ont privé le cœur d\u2019un chat de tout le sang venant de la grande circulation ; seule la circulation pulmonaire persistait.Dans ces conditions, le cœur s\u2019épuise rapidement, 1l se dilate progressivement et les artères coronaires se contractent.Si, alors que le cœur est dilaté au maximum, on introduit du Cortunon dans le courant sanguin, la dilatation du cœur et la contraction des coronaires disparaissent petit à petit et le cœur revient à la normale.Le Cortunon a donc apporté à cet organe, isolé de la grande circulation, quelque chose qui lui manquait ; et ce quelque chose a été considéré comme une hormone cardiaque. 490 Lava\u2026.MÉDpicaL Mai 1946 L'on sait que, comparativement aux muscles squelettiques, le myocarde a un besoin plus immédiat d\u2019oxygène pour accomplir sa fonction normale.Plus le cœur est dilaté, plus il a besoin d\u2019oxygène et plus les coronaires sont rétrécies, moins le sang en apporte au muscle cardiaque.L\u2019on comprend que ces deux facteurs s\u2019additionnent pour épuiser les réserves d\u2019oxygène du cœur et entraîner sa défaillance.Or, on a démontré, sur le chat préparé suivant la technique de Starling, que le Cortunon, en \u2018augmentant la tonicité du myocarde et en dilatant les coronaires, produit un effet favorable et ménage les réserves de cet organe en oxygène.Le Cortunon, comme la digitale, augmente le tonus du myocarde mais par contre, son action sur les coronaires est opposée à celle de la digitale qui y produit une vaso-constriction ; ce serait là, d\u2019ailleurs, la raison du pouls alternant dans l\u2019intoxication par ce médicament.Expérimentalement, le Cortunon neutralise l\u2019effet vaso-constricteur de la digitale sur les artères coronaires et retarde ainsi le moment d\u2019apparition des signes d\u2019intoxication par ce médicament.Mais, par contre, leurs actions toni-cardiaques s\u2019additionnent, ce qui permet d\u2019obtenir le même effet thérapeutique avec une dose réduite, si l\u2019on associe le Cor- tunon à la digitale.Il a été démontré que le Cortunon prolonge la vie des chats qui ont reçu une dose léthale de digitale, car il dilate les artères coronaires.Son action toni-cardiaque est également démontrée sur la grenouille dont elle ranime le cœur intoxiqué par une dose mortelle d\u2019acétylcholine.A la suite de ces essais pharmacodynamiques effectués sur les animaux, le Cortunon a été préconisé dans Ie domaine clinique où 1l est présumé : 1° Augmenter le tonus du cœur ; 2° Dilater [es coronaires ; et, 3° Augmenter les réserves du cœur en oxygène.D\u2019où 1l découle que le Cortunon serait principalement indiqué dans l\u2019insuffisance cardiaque, que cette insuffisance soit la conséquence d\u2019une lésion valvulaire, d\u2019une hypertension artérielle, d\u2019une angine de poitrine, d\u2019une maladie infectieuse aiguë, d\u2019un surmenage sportif ou autre, ou encore, de ce que nos confrères anglais appellent très justement the Mai 1946 LavaL MEbicaL 491 middle aged heart.Enfin, son action vaso-dilatatrice en recommanderait particulièrement l\u2019emploi dans l\u2019angine de poitrine et les troubles vasculaires périphériques.On prétend qu\u2019il abaisse les hypertensions artérielles, sauf évidemment en cas de néphrite chronique, et qu\u2019il redresse les hypotensions.Ce médicament offre une très grande marge de sécurité entre la dose thérapeutique et la dose toxique.Il n\u2019a pas d\u2019effet cumulatif, ni diurétique, ni toxique.Voilà, sommairement, ce que nous avons recueilli dans la littérature que nous avons consultée.Nous allons maintenant analyser, d\u2019une façon tout à fait objective, les résultats que nous avons obtenus chez les 49 malades à qui nous avons administré ce produit au cours de ces trois dernières années.Pour faciliter l\u2019exposé, nous avons partagé ces patients en sept groupes distincts comme suit : 1°\" groupe.\u2014 Hypertension artérielle isolée : 6 cas ; 2° groupe.\u2014 Hypertension artérielle et hyposystolie : 10 cas ; 3° groupe.\u2014 Hypertension artérielle et angine de poitrine : 9 cas ; 4° groupe.\u2014 Angine de poitrine sans hypertension artérielle : 3 group g P YP cas ; 5° groupe.\u2014 Infarctus du myocarde : 9 cas ; 6° groupe.\u2014 Hypertension artérielle et ramollissement cérébral : 1 cas ; 7° groupe.\u2014 Asystolie irréductible : 11 cas.Nous avons noté les faits tels qu\u2019ils apparaissent aux dossiers de ces malades, et tâché de les interpréter scrupuleusement.HYPERTENSION ARTÉRIELLE ISOLÉE : 6 cas Ce groupe comprend six malades hypertendus mais n\u2019ayant ni angine de poitrine, ni signes d\u2019insuffisance cardiaque.Leur moyenne d\u2019âge est de 53 ans et la durée moyenne du traitement a été de 15 mois. 492 Lavar.Méprcar Mai 1946 Quatre d\u2019entre eux ont pris le médicament par la bouche à raison de 2 à 3 capsules par Jour, un autre l\u2019a reçu par voie intra-musculaire, et, le dernier, par voie intra-veineuse.Co L\u2019avantage qu\u2019ils ont pu en tirer est difficile à apprécier étant donné qu\u2019ils avaient assez peu de troubles subjectifs avant l\u2019institution du traitement.Cependant, si l\u2019on excepte un malade qui a dû renoncer au médicament, après en avoir pris périodiquement pendant un an sous forme de capsules, à cause d\u2019une sensation de malaise général, et une autre personne qui n\u2019en a ressenti aucun effet parce qu\u2019elle n\u2019a jamais eu le moindre ennui, nous devons consigner le fait que les quatre autres nous ont affirmé avoir ressenti une sensation de mieux être général très appréciable qui les incite à continuer le traitement.Mais si l\u2019on étudie la courbe de la pression artérielle de ces malades avant et pendant l\u2019administration du Cortunon sous forme de capsules, l\u2019on constate qu\u2019elle n\u2019a pas été sensiblement influencée par le traitement comme le démontrent les chiffres suivants qui sont des moyennes établies sur des périodes de plusieurs mois.Pression artérielle avant Pression artérielle pendant le traitement le traitement 1°\" cas : 155/95 150/100 2° cas : 200/95 198/98 3° cas : 235/135 222/133 4° cas : 250/108 235/120 5° cas : 220/120 220/120 6° cas : 160/100 140/90 Le dernier malade seul a reçu son médicament par voie intraveineuse, et la deuxième lecture a été faite quinze jours seulement après la première ce qui nous empêche d\u2019en tirer des conclusions.L\u2019analyse de ces six observations révèle donc que la pression artérielle n\u2019a pas été modifiée, mais que 4 des 6 malades se déclarent satisfaits du bien-être qu\u2019ils attribuent à la médication. Mai 1946 Lavar MEDICAL : 493 Dans un deuxième groupe nous avons placé 10 malades hypertendus et hyposystoliques.Leur moyenne d\u2019âge est de 46 ans et 9 mois et 1ls ont tous, à un degré plus ou moins marqué, des petits signes d\u2019insuffisance ventriculaire gauche, en particulier sous forme de dyspnée à l\u2019effort et d\u2019une diminution de leur résistance au travail.La durée moyenne du traitement a été de 12.5 mois.Six de ces malades étaient des malades ambulants et 1ls ont pris leur médicament par la bouche à raison de deux capsules par jour ; les autres l\u2019ont reçu par voie intra-veineuse à raison de 2 c.c.par jour.De ces dix malades, deux sont morts d\u2019hémorragie cérébrale quelques mois après un traitement à l\u2019hôpital ; un jeune homme de 19 ans, atteint de néphrite mixte avec fléchissement cardiaque n\u2019a retiré aucun profit apparent de son traitement ; deux autres malades ont reçu leur traitement depuis trop peu de temps pour que l\u2019on puisse en apprécier les résultats sans discussion, mais les cinq autres malades se déclarent satisfaits et ont pu reprendre leurs activités normales et accomplir leur travail avec plus de facilité qu\u2019auparavant.Chez une de ces malades en particulier, l\u2019abandon du traitement a coincidé avec un retour des troubles, mais ceux-ci ont disparu de nouveau avec une nouvelle administration du médicament.Chez les malades qui ont pris le médicament par la bouche, la pression artérielle n\u2019a pas baissé comme le démontrent les quelques chiffres suivants qui sont ici encore des moyennes.Pression artérielle avant Pression artérielle pendant le traitement - le traitement 1°\" cas : 160/97 150/103 2° cas : 228/142 230/140 3° cas: 175/117 175/110 4° cas : 183/92 185/95 Mais, par contre, si le Cortunon est administré par voie intraveineuse, la pression artérielle s\u2019abaisse parfois d\u2019une façon impressionnante. 494 Lava\u2026 MÉDicAaL Ma: 1946 Voici, par exemple, la courbe qu\u2019a suivie la pression artérielle d\u2019une femme de 48 ans, hypertendue depuis 20 ans à la suite d\u2019une néphrite gravidique, et qui a reçu 2 c.c.de Cortunon par voie intra-veineuse pendant 20 jours.220/160 160/128 135/90 185/140 160/115 140/80 165/100 160/100 140/105 160/100 160/100 130/80 180/100 170/110 140/85 165/105 140/95 145/95 170/105 155/100 Elle sort de l\u2019hôpital le 11 novembre 1945 et abandonne le traitement.Huit jours plus tard sa pression artérielle était remontée à 170/110.Depuis deux mois, elle prend du Cortunon par la bouche, et sa pression artérielle, après avoir atteint 195/120, était à 145/90 le 8 février 1946.Elle a repris ses occupations pénibles de commis de bureau et, grâce à quelques ménagements, elle peut suffire à la besogne.En résumé, l\u2019étude de ce groupe de malades nous autorise à affirmer qu\u2019au moins 50% d\u2019entre eux ont bénéficié du traitement, ou que, du moins, ils s\u2019en déclarent satisfaits.Un troisième groupe comprend 9 malades hypertendus et angineux.Tous, sauf un, ont reçu leur médicament par la bouche.Sept d\u2019entre eux sont des malades ambulants ; les deux autres sont confinés à la maison.Leur moyenne d\u2019âge est de 59 ans (38 4 72 ans).La durée moyenne du traitement a été de 12.7 mois (15 jours à 2 ans).Des sept malades ambulants, un est sous traitement depuis trop peu de temps pour que l\u2019on puisse juger de ses réactions au médicament, mais les six autres sont nettement améliorés et se déclarent satisfaits.Quant à la pression artérielle, voici les valeurs que nous avons calculées chez ceux pour qui il a été possible d\u2019établir une moyenne et qui ont pris leur médicament par la bouche. Mai 1946 Lavar MEbpicaL 495 Pression artérielle avant Pression artérielle pendant le traitement le traitement 1°\" cas : 167/96 170/92 2° cas : 177/95 160/103 3% cas : 187/97 177/95 4% cas : 230/110.220/110 On constate qu\u2019elle n\u2019a pas varié.Cependant, une grande malade arythmique, dont l\u2019électrocardiogramme était plus que suspect et qui avait des douleurs très fréquentes d\u2019aortite, a vu sa pression artérielle varier comme l\u2019indique la courbe suivante sous l'influence d\u2019un traitement par le Cortunon administré par voie intra-veineuse et combiné à l\u2019acétylcholine.220/110 150/90 155/85 160/90 150/80 175/95 170/100 160/80 150/90 170/90 150/85 150/80 170/95 170/90 170/95 Pendant son séjour à l\u2019hôpital, elle à été considérablement soulagée de ses douleurs angineuses.Elle est retournée chez elle depuis quatre mois et l\u2019amélioration se maintient avec des hauts et des bas, nous a-t-elle dit récemment au téléphone.Nous ne savons malheureusement pas ce que sa pression artérielle est devenue.Ces neuf malades sont encore vivants.Six d\u2019entre eux se déclarent satisfaits et peuvent vaquer à leurs occupations moyennant certains ménagements, et sans prendre d\u2019autres médicaments., Le septième est sous traitement depuis peu de temps.Le huitième n\u2019a retiré aucun profit du traitement, et la neuviéme est celle dont je viens de vous résumer l\u2019observation et qui, quoique soulagée, ne peut pratiquement pas sortir de chez elle.- ; 496 LavaL MEbpicaL Mai 1946 Trois malades souffrant d\u2019angine de poitrine sans hypertension artérielle ont recu du Cortunon.La première malade, madame E.P., souffrait de douleurs angineuses fréquentes et d\u2019une incapacité presque absolue de faire le moindre travail.Son électrocardiogramme montrait une altération de l\u2019onde T dans les première, deuxième et quatrième dérivations.Elle à reçu du Cortunon par voie intra-musculaire pendant 5 mois à raison de 2 c.c.tous les deux jours, puis deux capsules par jour pendant neuf mois avec des petites cures répétées de digitale.Elle est actuellement trés améliorée, elle n\u2019a plus aucune douleur d\u2019angor et elle a repris la plupart de ses occupations de ménagère.Sa résistance à la fatigue s\u2019est accrue considérablement.Sa pression artérielle a passé de 125/90 à 145/85.La deuxième malade a pris le médicament en capsules et n\u2019en a ressenti aucun soulagement.Elle l\u2019a abandonné pour cette raison et aussi parce qu\u2019était apparu un urticaire qui la gênait beaucoup.Son électrocardiogramme est normal.Enfin, le troisième malade, angineux depuis des années, dont le tracé électrocardiographique est normal, a pris périodiquement du Cortunon par la bouche pendant 15 mois, puis il est mort subitement d\u2019angine de poitrine.Ces trois malades ont toujours eu une pression artérielle normale malgré des signes certains d\u2019angine de poitrine.L\u2019on voit les résultats : un très bon, un nul et un cas de mort par angine de poitrine.Dans un sixième groupe, nous avons réuni 9 cas d\u2019infarctus du myocarde ; tous, sauf un, contrôlés par l\u2019électrocardiographie.L\u2019intérêt que comporte l\u2019étude de ces dossiers nous suggère de résumer succinctement des faits.L\u2019âge moyen des patients est de 56 ans, et la durée moyenne du traitement a été de 13 mois.1\" cas (le plus mauvais).\u2014 Un homme de 56 ans meurt, en quelques Jours, d\u2019infarctus du myocarde répétés et contrôlés par l\u2019électrocardiographie.Le Cortunon, administré par voie intra-veineuse, n\u2019a rien changé à l\u2019évolution de sa maladie. Mai 1946 Lava\u2026 MépicaL 497 2° cas.\u2014 Un monsieur de 57 ans est admis à l\u2019hôpital pour de I\u2019angine.Entre deux examens électrocardiographiques 1l fait un infarctus.Son dossier constate que ce malade ne s\u2019est senti soulagé que trois semaines après son infarctus alors que l\u2019on prescrivit le Cortunon.À partir de ce moment les crises d\u2019angine diminuèrent puis disparurent.Il quitta l\u2019hôpital dans de bonnes conditions, reprit son métier de coureur de bois et mourut quelques mois plus tard d\u2019angine de poitrine.3° cas.\u2014 Un malade de 56 ans, grand hypertendu et angineux, reçut du Cortunon pendant plusieurs mois et en grande quantité : ceci ne l\u2019empêcha cependant pas de faire un infarctus quelques mois après son départ de l\u2019hôpital.4° cas.\u2014 Monsieur A.L., reçoit du Cortunon par voie intraveineuse quelques semaines après avoir fait un infarctus.Ses douleurs disparaissent, mais il reste grabataire et sa pression artérielle est de 105/70.Huit mois plus tard, il peut circuler, mais au moindre effort il a des douleurs d\u2019angine ; sa pression artérielle a monté à 128/80 et le tracé électrocardiographique s\u2019est amélioré.5° cas.\u2014 Monsieur M.P., 57 ans, porteur d\u2019un infarctus passé à la chronicité, prend 60 c.c.de Cortunon par voie intra-musculaire ; sa pression ne varie pas mais il ressent un soulagement dont 1l se déclare satisfait un an après le traitement et il peut continuer sa petite vie de rentier.6° cas.\u2014 Madame A.T., sous nos soins depuis 10 ans pour hypertension artérielle, fait un infarctus le 30 mai 1945, et sa pression artérielle tombe de 235/130 à 130/80.Elle reçoit du Cortunon par voie intra-veineuse, puis par voie intra-musculaire.Un mois plus tard elle retourne chez elle, garde le lit et reçoit du Cortunon par voie intramusculaire, puis de la morphine à cause des douleurs d\u2019angine qui sont devenues intolérables : elle devient morphimomane et revient à l\u2019hôpital où le Cortunon intra-veineux fait disparaître les douleurs d\u2019angine et la morphimomanie.Elle retourne chez elle, abandonne le médicament, et un mois plus tard, elle meurt subitement d\u2019angine de poitrine.Il importe de noter une amélioration incontestable chez cette malade, lors de son deuxième séjour à l\u2019hôpital. 498 LavarL MÉDICAL Mai 1946 7° cas.\u2014 Monsieur R.C., 82 ans, à notre connaissance, hypertendu à 225/105 depuis 10 ans, fait un infarctus le 24 août 1945, et sa pression se déprime à 110/80.Il reçoit du Cortunon par voie intra-musculaire pendant quatre mois.Après une phase critique de quelques semaines, il s\u2019améliore progressivement et actuellement sa pression artérielle est remontée à 180/90.II ne ressent aucune douleur et peut circuler comme un monsieur de 82 ans a le droit de le faire.8° cas.\u2014 Madame J.M., 38 ans, atteinte d\u2019hypertension artérielle variable avec angine de poitrine, fait un infarctus en décembre 1944 ; sa pression tombe à 120/90.Elle reçoit du Cortunon par voie intraveineuse pendant un mois puis continue à en prendre par la bouche.Son état s\u2019améliore progressivement et actuellement, elle peut faire une vie normale à condition d\u2019éviter le surmenage ; sa pression artérielle s\u2019est redressée à 155/100 et un an après l\u2019accident Ie tracé électrocar- diographique s\u2019est amélioré.9° cas.\u2014 Enfin Monsieur A.D., angineux mais non hypertendu, fait un infarctus en mai 1945 alors qu\u2019il prenait du Cortunon par la bouche depuis quelques mois.Après son infarctus, 1l est mis au lit et reçoit du Cortunon par voie intra-musculaire à forte dose.Il s\u2019améliore rapidement.Depuis plusieurs mois, il a repris ses activités professionnelles, se sent relativement bien et il croit que son amélioration est due au Cortunon.Un électrocardiogramme, pris le 19 février 1946, montre une amélioration sur les courbes précédentes.Tous ces malades, sauf le dernier, avaient des signes électrocardio- graphiques indéniables d\u2019infarctus du myocarde.De ces neuf malades atteints d\u2019infarctus du myocarde, trois sont morts, deux sont des impotents, un est relativement bien et les trois autres ont pu reprendre leurs activités normales.Voilà les faits tels qu\u2019ils apparaissent à l\u2019analyse.Nous laissons au lecteur le soin d\u2019établir des comparaisons et de déterminer si, dans ces circonstances, le Cortunon a fait mieux ou moins bien que toute autre médication. Mai 1946 Lavar MEpicaL 499 Nous rappelons cependant que chez deux malades, le 2° et le 6°, qui sont décédés, le Cortunon avait produit une amélioration sensible et que la mort est survenue après la suppression du médicament.Enfin, voici une série de onze malades atteints d\u2019asystolie irréductible avec altération indiscutable de l\u2019électrocardiogramme.Leur moyenne d\u2019âge est de 47 ans et le traitement a duré en moyenne 4 mois.De ces onze malades, deux sont morts de leur asystolie malgré des doses répétées et importantes de Cortunon.Quatre autres, actuellement sous traitement, semblent retirer quelque bénéfice de cette thérapeutique.Un autre en a retiré un avantage passager.Une autre a pris de ce médicament pendant quelques semaines et l\u2019a abandonné faute d\u2019y trouver quelque profit.Un monsieur de 53 ans atteint d\u2019arythmie complète avec asystolie tenace a pu accepter une opération chirurgicale grave, grâce au redressement produit par le Cortunon.Enfin deux adultes en arythmie complète et confinés a la chambre ou au lit depuis longtemps prennent du Cortunon depuis deux ans et déclarent que ce médicament leur a procuré un soulagement considérable.L\u2019un d\u2019entre eux revient périodiquement réclamer son médicament quand elle se sent fléchir et l\u2019autre nous dit qu\u2019il en prendrait constamment s\u2019il avait les moyens pécuniaires de s\u2019en procurer.De ces onze grands cardiaques, trois au moins ont retiré un profit indiscutable de la médication, qui se maintient ; quatre autres sont sous traitement et s\u2019améliorent.SOMMAIRE DES CONSTATATIONS ET COMMENTAIRES Au total, 49 malades ont reçu du Cortunon et 20 d\u2019entre eux (soit 40.8%) nous déclarent en avoir retiré un avantage certain.Les 20 malades sont sous traitement depuis assez longtemps pour que l\u2019on puisse accepter les conclusions sans discussion.Cette amélioration s\u2019est manifestée surtout chez les hypertendus en voie de décompensation cardiaque ou angineux et dans les cas d\u2019infarctus du myocarde.Dans l\u2019asystolie terminale, le médicament semble n\u2019avoir été d\u2019aucun secours tandis que dans l\u2019arythmie complète avec asystolie confirmée, on a enregistré quelques beaux résultats. 500 Lavar.MÉDICAL Mai 1946 Dans l\u2019ensemble, le Cortunon administré par la bouche n\u2019a pas fait baisser la pression artérielle, tandis que, par voie intra-veineuse, 1l l\u2019abaisse presque toujours et parfois d\u2019une façon considérable.Enfin, du point de vue des accidents, nous pouvons dire que la voie intra-veineuse (!) nous a paru très favorable puisqu\u2019au cours des très nombreuses injections que nous avons pratiquées, nous n\u2019avons rencontré qu\u2019un seul cas d\u2019intolérance (frisson et fièvre), qui nous a fait abandonner la médication.Il en est de même pour la voie digestive (un cas d\u2019urticaire et un cas de malaise indéfinissable).Par contre, la voie intramusculaire nous paraît moins recommandable à cause des dangers de réactions locales (phlegmon ligneux : 2 cas).Enfin, nous avons cherché à connaître les effets de cette médication sur le tracé électrocardiographique : chez 11 malades où 1l était altéré, nous avons pu faire un contrôle après plusieurs mois de traitement.Trois d\u2019entre eux seulement, avaient une amélioration de leur tracé et ces 3 malades étaient atteints d\u2019un infarctus du myocarde.Cette amélioration du tracé peut-elle être attribuée au Cortunon?Le Dr Richard Lessard, que nous avons consulté à ce sujet, en doute, car l\u2019amélioration constatée est à son avis de l\u2019ordre de celles qui peuvent se produire spontanément dans de tels cas d\u2019infarctus du myocarde.Nous nous sommes spontanément astreint à l\u2019analyse de nos dossiers afin de tenter de faire le point après trois années d\u2019essais thérapeutiques.Aussi, est-ce en toute liberté et objectivité que nous avons consigné et relaté les faits.BIBLIOGRAPHIE 1.GoLDSTEIN, H.I., Recent advances in treatment, Internat.Chin., 1 : 251, (mars) 1932.2.Wour, William, Endocrinology in modern practice, Saunders, 1939.3.Zuerzer, G., The heart hormone « Eutonon », Med.Klin., 28 : 1502, 1927.4.ZUELZER, G., Protective action of Eutonon on the digitalized heart, Med.Rec., 155 : 441 (sept.) 1942.(1) Par voie intra-veineuse, le Cortunon a toujours été associé au gluconate de calcium et dilué dans du sérum glucosé. LE CARBACHOL DANS LES MÉGA-DOLICHO-CÔLONS \u2018!) par Jean-Thomas MICHAUD Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu Depuis la première description de cette maladie par Hirschsprung, en 1888, nombre de théories ont été formulées pour en établir la pathogénie.La plus communément admise aujourd\u2019hui, prônée par Leriche et Law, veut que cette affection prenne naissance dans un déséquilibre du système nerveux autonome ou végétatif, soit que le sympathique, trop puissant, produise la constipation par inhibition musculaire lisse et contracture sphinctérienne, soit que le parasympathique, déficient, n\u2019engendre qu\u2019une contraction altérée des fibres Iisses et un relâchement insuffisant des sphincters.L\u2019on sait qu\u2019à côté du système nerveux de la vie de relation, formé de l\u2019axe cérébro-spinal et de ses prolongements périphériques rachidiens et craniens, il existe un système nerveux, dit autonome ou de la vie végétative, fait de fibres nerveuses, de ganglions et de plexus et qui est en relation avec le premier système.Le système autonome, pour n\u2019en donner qu\u2019une brève description, se divise en deux territoires : le (1) Travail préparé dans le Service de chirurgie du Pr Jean-Louis Petitclerc, à l\u2019Hôtel-Dieu. 502 Lavar MÉDicaL Mai 1946 sympathique, qui est thoraco-lombaire et le parasympathique, cranio- sacré.Le système sympathique est un système de protection en cas d\u2019urgence et conserve l\u2019intégrité du milieu intérieur, alors que le parasympathique sert à la conservation de l\u2019organisme et à sa reconstruction.Les organes de la vie végétative reçoivent une double innervation autonome, sympathique et parasympathique.Et, bien que ce ne soit pas tout à fait vrai, l\u2019on peut dire que ces deux parties du système autonome agissent en antagonisme l\u2019une de l\u2019autre.L\u2019influx nerveux sympathique ou parasympathique n\u2019agit pas directement sur les cellules musculaires ou glandulaires auxquelles il se distribue.Il donne plutôt naissance à une substance chimique, qui, elle, agit comme excitant cellulaire du muscle ou de la glande.Ces substances chimiques, une pour chaque constituant du système autonome, portent le nom de neuro-hormones.Découvertes par Lœæwi, Cannon et Uridil (1921), on les a identifiées depuis.Pour le sympathique, on l\u2019appelle la sympathine et elle a les mêmes propriétés que l\u2019adrénaline.Quant au parasympathique, la parasympathine, a laquelle il donne naissance, n\u2019est autre que l\u2019acétylcholine.Celle-ci peut être détruite par une enzyme présente dans le sang et les tissus, la cholinestérase, dont l\u2019action scinde la substance originelle en choline et acide acétique, réduisant à presque rien son activité stimulante.En admettant la théorie pathogénique mettant à l\u2019origine du méga- dolicho-côlon un déséquilibre vago-sympathique, on pourra lutter contre cette affection soit en agissant contre le sympathique dont on diminuera l\u2019influence, soit par stimulation du parasympathique, ce dont nous allons nous occuper.Le médicament de choix dans cette stimulation parasympathique, c\u2019est évidemment l\u2019acétylcholine ou un de ses dérivés.L\u2019acétylcholine elle-même présente le désavantage d\u2019être facilement atteinte par la cholinestérase.Il nous faudra donc des substances que l\u2019action de la cholinestérase laissera intactes.L\u2019acétyl-B-méthylcholine, beaucoup plus efficace que la première substance, subit encore toutefois une certaine destruction par l\u2019enzyme. Mai 1946 LavaL MeEbpicaL 503 Mais la carbaminoylcholine résiste totalement à l\u2019effet neutralisant de la cholinestérase.On l\u2019appelle encore chlorure de carbamylcholine, portant divers noms commerciaux, dont celui de Carbachol.Cette substance n\u2019a donc nullement besoin d\u2019être administrée avec une autre qui neutralise la cholinestérase.Elle présente encore l\u2019avantage que son action semble être surtout élective sur l\u2019intestin.Ses effets toxiques semblent aussi atténués, si on les compare à ceux des substances précédentes.Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature, de dilatations coliques traitées par cette médication.Pour notre part, nous avons eu l\u2019occasion de voir à la consultation trois malades se plaignant de constipation de 6 à 10 jours résistant à toute médication, avec atteinte de l\u2019état général.Une radiographie nous a montré, à chaque fois, un allongement du sigmoide.Nous avons soumis ces patients au traitement par le Carbachol.| Les doses données ont été les suivantes : un comprimé (2 mgm.) par jour, pendant trois Jours, en augmentant d\u2019un demi comprimé par jour à tous les trois jours, jusqu\u2019à dose efficace, mais sans dépasser trois comprimés.| Nous avons reçu ces patients deux ou trois mois après le début du traitement et tous ont des selles quotidiennes enormales, n\u2019ont plus besoin d\u2019avoir recours aux procédés plus violents et voient leur état général s\u2019améliorer.Aucun ne nous a parlé de manifestations toxiques.Nous n\u2019avons cependant pas eu une seconde radiographie.Law conseille d\u2019aider l\u2019évacuation intestinale, au début du traitement, par des lavements ou par de l\u2019huile minérale et dit que le meilleur temps pour donner le médicament est une demi-heure après le déjeuner ou au milieu de l\u2019après-midi.Dans les cas qu\u2019il rapporte on a pu, après plusieurs mois de traitement, abandonner tout médicament sans voir survenir une modification quelconque dans la régularité intestinale.Ce n\u2019est pas notre intention de déprécier l\u2019intervention chirurgicale sur le sympathique, dont l\u2019efficacité est amplement démontrée, mais nous croyons à l\u2019utilité de la stimulation médicamenteuse du parasympathique.Bien que les effets du médicament soient de courte durée et parfois ennuyeux, cette thérapeutique a tout de même certains (4) 504 Lava\u2026 MéÉDpicAL Mai 1946 avantages sur l\u2019acte chirurgical.Elle peut être utilisée avant l\u2019âge de quatre ans, et appliquée à tout stage de la maladie, alors que l\u2019intervention chirurgicale a des chances de succès de plus en plus limitées avec la progression de la maladie.Fnfin, l\u2019emploi d\u2019une substance para- sympathicomimétique ne réclame pas, au préalable, une épreuve diagnostique positive.BIBLIOGRAPHIE 1.AUGER, G.-L., Le système autonome.(Applications médico-chrrur- gicales d\u2019actualité.), Laval méd., 10 : 597, 667 et 749, (oct., nov.et déc.) 1945.2.BEZANÇoN, F., Pathologie médicale, Masson, Paris, 1931.CANNON, W.B., The wisdom of the body, Norton, New-York, 1932.4.GoopmaN, L., et GiLmaNn, A., The pharmacological basis of therapeutics, MacMillan, New-York, 1944.5.Law, J.L., Treatment of megacolon with parasympathetic drugs, J.A.M.A., 114 : 2537, (29 juin) 1940.6.LericHE, R., La chirurgie de la douleur Masson, Paris, 1937.7.MuEHsAM, E., Modern concept of congenital megacolon, Am.J.Digest.Dis., 13 : 3 (jan.) 1946.8.Savy, P., Traité de thérapeutique clinique, Masson, Paris, 1938.w LOMBALGIE AVEC OU SANS SCIATIQUE par Jean-Louis LAROCHELLE Assistant bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu La lombalgie avec ou sans sciatique présente, aujourd\u2019hui, un intérêt très marqué et nos connaissances dans ce domaine ont fait d\u2019énormes progrès, mais le problème est encore très complexe et voici une observation qui vous permettra d\u2019en juger.J.B., âgé de 30 ans, sans aucune histoire traumatique, présente subitement des douleurs lombaires assez vives mais passagères.Croyant tout simplement à un lumbago, on le traite avec des ondes courtes et du massage et tout rentre dans l\u2019ordre.Les récidives deviennent de plus en plus fréquentes et plus intenses.La douleur se présente sous forme de pesanteur, de spasme et d\u2019élancement siégeant au niveau de la région lombo-sacrée et sans aucune irradiation.Elle est augmentée par la toux, le rire, la défécation et par la flexion du rachis.Cependant, entre les périodes douloureuses, le patient est très bien.Un an après le début de la maladie, les crises douloureuses sont plus longues, plus intenses et, subitement, la lombalgie s'accompagne d\u2019une sciatique droite, qui augmente très rapidement.Les douleurs deviennent fulgurantes, immobilisent le patient au lit et le moindre mouvement le cloue sur place.Cette crise dure une semaine. 506 LavAL.MÉDicar.Mai 1946 Il reprend peu à peu son travail mais il souffre continuellement de spasmes au niveau de la cuisse droite, présente quelques troubles sensitifs sous forme d\u2019engourdissement, de piquement, ainsi que des sensations de chaud et de froid au niveau de la face externe de la jambe et du pied.À ce moment, on porte le diagnostic de hernie d\u2019un disque intervertébral et on l\u2019envoie à un centre neurologique pour y être opéré.L'examen neurologique confirme le diagnostic mais le myélogramme étant négatif on croit préférable de ne pas l\u2019opérer et 1l est libéré sans autre traitement.| Un mois plus tard il est admis dans un centre orthopédique ou on porte un diagnostic probable d\u2019ostéo-arthrite des facettes articulaires vertébrales lombaires et lombo-sacrées, diagnostic d\u2019ailleurs confirmé radiologiquement.Une mobilisation intense sous anesthésie générale n\u2019ayant donné aucun résultat, on l\u2019immobilise dans un corset plâtré s\u2019étendant des clavicules au pubis.Il porte ce corset pendant 3 mois et tout redevient normal.PTT Depuis, il couche sur un lit dur et plan, prend régulièrement 200,000 à 300,000 unités de \u2018vitamine D par Jour et travaille sans trop d\u2019inconvénient.Cependant, il présente encore quelques douleurs passagères.Comme vous pouvez le constater la lombalgie avec ou sans sciatique n\u2019est pas facile à traiter, car.son étiologie est encore assez obscure et très souvent etle-n\u2019est-que lesymptôme nous.permettant de diagnostiquer une lésion.très sérieuse du rachis.Nous n\u2019avons.pas-l\u2019intention de traiter toute l\u2019étiologie de la lombalgie.nous ne ferons.qu\u2019énumérer les principales causes pour parler.un peu plus longuement de l\u2019arthrite des.facettes articulaires lombaires.Nous \u2018empruntons ici la classification étiologique donnée par le Dr J.-Ed.Samson dans son symposium sur le Syndrome douloureux lombo-sacré (6) : | 1.Les traumatismes du rachis lombo-sacré ; 2.Les lésions des membres- inférieurs et du rachis avec troubles d\u2019équilibre statique ; 3.Les lésions dégénératives du segment lombo-sacré ; Mai 1946 Lavar MÉpicAL 307 4.Les anomalies congénitales lombo-sacrées ; 5.Les lésions infectieuses vertébrales ; 6.Les lésions traumatiques et infectieuses des articulations sacro- iliaques ; 7.Les tumeurs vertébrales primitives et secondaires ; 8.L\u2019arthrite chronique apophysaire ; 9.La hernie du disque intervertébral.Laissant de côté les 7 premières causes car, en général, elles sont assez faciles à déceler, nous donnerons quelques précisions sur l\u2019arthrite des facettes articulaires vertébrales.Étiologie.\u2014 Il est prouvé, aujourd\u2019hui, qu\u2019en général nous avons affaire non pas à une réaction infectieuse mais a un processus dégénératif dont les principales causes sont : - 1.Le traumatisme brutal avec fracture des apophyses articulaires, déchirure des ligaments ou de la capsule et lésions des surfaces articulaires ; 2° Les micro-traumatismes continus, répétés et de longue durée tel que l\u2019on voit dans les sports et le travail quotidien ; 3° Les troubles d\u2019équilibre statique par insuffisance musculaire.Nous croyons que cette cause est très fréquente car, en général, la plupart des gens se tiennent très mal ; 4° Toutes les causes produisant un amincissement de l\u2019espace intervertébral : la hernie du nucleus pulposus.Pathogénie.\u2014 Les lésions d\u2019arthrite chronique des facettes articulaires peuvent donner une lombalgie avec sciatique, soit : _ 1° Par compression directe d\u2019une des racines nerveuses formant le nerf sciatique.Anatomiquement, l\u2019on sait que les rapports des facettes articulaires, du ligament jaune, du corps vertébral et de la racine rachidienne au niveau du trou de conjugaison sont très intimes et que, à la moindre réaction pathologique d\u2019un de ces éléments, il se fait une compression directe de la racine rachidienne.En effet, tout comme la hernie du 508 Lava\u2026 MÉDICAL Mai 1946 nucleus pulposus et l\u2019hypertrophie du ligament jaune peuvent comprimer la racine nerveuse, 1l n\u2019y a aucun doute que toute réaction congestive des facettes articulaires puisse agir de la même manière.2° Par 1rritation réflexe.\u2014 L\u2019innervation sensitive de la synoviale des facettes articulaires est très riche et toute irritation à ce niveau réagit soit par le sympathique soit par la branche postérieure du nerf rachidien et alors, par réflexe, donne exactement les mêmes symptômes que l\u2019on trouve dans les compressions directes de la racine rachidienne.Symptômes.\u2014 Lombalgie avec ou sans irradiation.Douleur sous forme de pesanteur, de tiraillement, de tension et d\u2019élancement.Le caractère des douleurs peut varier d\u2019un individu à l\u2019autre.Au début les crises douloureuses sont courtes et peu intenses mais, graduellement, elles se prolongent et deviennent plus fréquentes.Peu à peu la douleur irradie dans la fesse, la cuisse et la jambe, en résumé dans tout le territoire innervé par le nerf sciatique.Dans les grosses crises douloureuses le patient est cloué au lit et le moindre mouvement provoque des cris douloureux.Il y a exagération à la toux, à la défécation et au rire.Les douleurs sont assez fortes pour le faire boiter et il lui est impossible de monter ou de descendre les escaliers.Cette sciatique peut aller Jusqu\u2019aux troubles thermiques et sensitivo-moteurs.Si l\u2019examen est fait au moment de la crise douloureuse, il est à peu près impossible d\u2019examiner le patient, car il y a contracture des masses musculaires para-vertébrales et tous les mouvements du rachis sont très limités avec, très Souvent, des troubles sensitivo-moteurs dans le territoire du nerf sciatique.Il est à noter que le signe de Lasègue n\u2019est pas toujours positif.Généralement la pression au niveau de l\u2019articulation apophysaire intéressée est très douloureuse.Cependant, si l\u2019on examine le patient en dehors d\u2019une période douloureuse, 1l faut être très prudent, car, très souvent, l\u2019examen est à peu près négatif et, alors, il faudra insister sur l\u2019histoire du malade et obtenir le plus de précisions possibles sur les caractères des douleurs, leur mode d\u2019apparition, leur fréquence, leur durée et leur intensité.Il faut revoir ces patients très souvent car, autrement, on risque de faire un mauvais diagnostic. Mai 1946 Lava\u2026 MépicaL 509 Quant à la hernie du disque intervertébral, les symptômes en sont à peu près les mêmes et certains auteurs prétendent qu\u2019ils sont identiques à ceux qui traduisent l\u2019arthrite des facettes articulaires.Diagnostic.\u2014 Il doit se fonder sur l\u2019histoire clinique, l\u2019examen physique et radiologique.Pour le disque intervertébral, il y a un examen spécial : un myélo- gramme fait avec du lipiodol ou du pentopaque.Cependant, cet examen ne vaut quelque chose que s\u2019il est le complément des autres examens.Quant à l\u2019arthrite des facettes articulaires apophysaires, une radiographie oblique (34) du rachis lombaire permet d\u2019en poser le diagnostic, et c\u2019est la seule qui puisse mettre en évidence les facettes articulaires lombaires et lombo-sacrées.Traitement.\u2014 Il est admis aujourd\u2019hui que l\u2019on doit s\u2019en tenir à un traitement médical et conservateur aussi longtemps que possible et ne recourir au traitement chirurgical qu\u2019en cas d\u2019échec complet.Nous tenons à préciser que nous ne parlons ici que du traitement de la lombalgie causée par des troubles d\u2019équilibre statique, par une hernie du disque intervertébral ou par de l\u2019arthrite des facettes articulaires lombaires et lombo-sacrées.Ce traitement peut être ainsi résumé : 1.Lit dur et plan ; 2.Chaleur locale et massage ; 3.Exercices musculaires actifs des muscles abdominaux et dorsaux afin de corriger ce mauvais équilibre statique ; 4.Port d\u2019une ceinture lombo-sacrée et, si nécessaire, immobilisation dans un corset plâtré ou en celluloïde ; 5.Dans les cas d\u2019arthrite, la vitamine D à hautes doses, soit 200,000 à 300,000 unités par jour aurait donné de bons résultats.Mais le plus important est de revoir le patient très souvent afin de constater les résultats et de modifier le traitement en conséquence.Nous n\u2019avons pas eu l\u2019intention de vous faire une étude très détaillée de la lombalgie avec ou sans sciatique, car les revues médicales sont 510 LavaL\u2026 MÉpicar Mai 1946 remplies de travaux sur cette question.Nous avons tout simplement voulu attirer votre attention sur la fréquence de ce syndrome en clinique et vous prouver que c\u2019est une question assez compliquée comme vous l\u2019avez d\u2019ailleurs constaté dans l\u2019observation rapportée.L\u2019arthrite des facettes articulaires lombaires et lombo-sacrées comme étiologie de la lombalgie avec ou sans sciatique est très discutée et même, en certains milieux, on refuse de l\u2019admettre, mais elle existe et sa pathogénie semble plausible.Il faut donc y penser et tout probablement aussi souvent que l\u2019on pense à la hernie du nucleus pulposus.BILBIOGRAPHIE 1.Bancrey, C.E., The articular facets in relation to low-back pain and sciatic radiation, J.Bone and Joint Surg., 23 : 481, (avril) _ 1941.2.Keecan, J.J., Neurosurgical interpretation of dermatome hypalgesia with \u2018herniation of the lumbar intervertebral disc., J.Bone and Joint Surg., 26 : 238, (avril) 1944.3.Key, J.A, et ConweLL, H.E., The management of fractures, dislocations, and sprains, 3° éd., Mosby, St.Louis, 1942.4.Key, J.A., Intervertebral disk lesions are the most common cause of low back pain with or without sciatica, Ann.Surg., 121 : 534, (avril) 1945.5.Macnuson, P.B., Differential diagnosis of causes of pain in the lower back accompanied by sciatic pain.Ann.Surg., 119 : 878, (Juin) 1944.6.Samson, J.-E., Accident de travail et low-back pain, Union méd.du Canada, 74 : 1133, (août) 1945.7.Smit, A., DEery, FE.M, et HAGMAN G.L., Herniation of the nucleus pulposus, J.Bone and Joint Surg., 26 : 821,\" (oct.) 1944.8.Warson-JonEs, R., Fractures and joint injuries, 1°\" vol, 3\u201c éd., Wood, Livingstone, 1944. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA RADIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC DU CANCER Le diagnostic du cancer, comme celui des autres affections comme le Diagnostic tout court, est œuvre de synthèse.Il doit se faire, non pas d\u2019après des éléments isolés ou épars, mais d\u2019après un faisceau de signes groupés en syndrome.Il est la somme et la résultante de multiples recherches, procédés, réactions et techniques.En lui viennent s\u2019intégrer, se compléter et se corriger les signes subjectifs et objectifs, les rapports de laboratoire, les constatations de l\u2019examen radiologique.Les symptômes sont souvent protéiformes, quelquefois paradoxaux, jamais contradictoires et rarement pathognomoniques.Le signe, le symptôme radiologique, occupe une place bien définie dans cette fondation ; mais vouloir lui faire porter tout le poids de l\u2019édifice, c\u2019est, sans doute, simplifier parfois le travail ; c\u2019est, le plus souvent, s\u2019exposer à des déceptions et à des redressements ultérieurs.C\u2019est par extension, sinon par abus de langage, qu\u2019on parle de diagnostic bactériologique, sérologique, opératoire ou radiologique.Ces termes ont sans doute leur raison d\u2019être mais ils ne prennent leur vrai sens et leur pleine valeur que si on en précise les corrélations et la portée.La valeur des divers procédés d\u2019exploration est variable et nécessairement inégale.Tantôt un symptôme clinique, tantôt un résultat de 512 LAavAaL\u2026 MÉDICAL Mai 1946 laboratoire, tantôt un signe radiologique occuperont la place capitale dans la synthèse.Mais 1l serait vraiment trop simpliste et risqué de négliger ou de méconnaître les autres.C\u2019est donc dans cet esprit qu\u2019il convient de concevoir le diagnostic dit «radiologique » du cancer.Sa valeur est celle d\u2019un symptôme ; ce symptôme n\u2019est pas tout le diagnostic, pas plus que la toux n\u2019est la tuberculose, la matité la pneumonie, ni le vomissement l\u2019appendicite.Les vastes possibilités de la radiologie pour le diagnostic du cancer ont été reconnues dès le début.Aux espoirs d\u2019abord illimités qu\u2019elle a fait naître, ont succédé les réactions inévitables.Mais l\u2019amélioration de l\u2019appareillage, le perfectionnement des techniques et l\u2019expérience accumulée par les radiologistes ont pavé la voie à une collaboration plus fructueuse entre la clinique et la spécialité.Le présent symposium fournit l\u2019occasion d\u2019apporter les précisions et correctifs opportuns ; d\u2019éclairer certains points qui ont besoin de l\u2019être ; de dissiper certaines équivoques ; en un mot, de faire le pont entre le praticien et le radiologiste pour le diagnostic des lésions cancéreuses.Ce diagnostic partagé doit être assez précis pour guider la thérapeutique, assez précoce pour l\u2019imposer à temps.Il importe extrêmement de situer et de mesurer la valeur du signe radiologique dans le diagnostic du cancer.Cette valeur, parfois presque absolue, n\u2019est le plus souvent que relative.Le symptôme radiologique isolé est un critère incertain, mais il acquiert sa pleine importance lorsqu\u2019il est associé à d\u2019autres éléments de la preuve ; un diagnostic scientifiquement conduit n\u2019a ni raison ni droit de les ignorer.Constatons de bonne foi que l\u2019examen du malade, des pieds à la tête, est loin d\u2019être toujours complet ; il serait futile de nier ou de démontrer cette lacune, comme il serait injuste de la reprocher aux médecins accablés de travail.Pourtant, cette constatation n\u2019est pas inutile, puisque praticiens et radiologistes peuvent y trouver leçon et profit.Les deux ne parlent pas le même dialecte médical ni le même langage technique ; il devient impérieux qu\u2019ils se rencontrent au moins sur un terrain commun : celui de la pathologie et de la séméiologie générales, bases solides de tout départ diagnostique. Mai 1946 LavaL MEbpicaL 513 Sans doute, les radiologistes sont-ils flattés de la confiance faite à leur procédé d\u2019exploration ; sans doute, aussi, sont-ils parfois inquiets de la grande part de responsabilités qu\u2019on leur octroie généreusement.Mais 1ls tiennent surtout au rendement maximum de leur collaboration, et ce rendement, pour être maximum, exige l\u2019apport d'éléments cliniques.Les notes qui suivent sont une invite à cette fructueuse collaboration au diagnostic du cancer.Elles éviteront systématiquement toutes descriptions techniques, toute terminologie spécialisée, tout vocabulaire accessible aux seuls initiés.Le radiologiste voudrait dire au médecin que celui-ci sous-estime trop souvent l\u2019importance et l\u2019intérêt de ses propres constatations, voire d\u2019un diagnostic d\u2019attente ou d\u2019essai.Le radiologiste, médecin lui aussi, sait trop combien sont frustes et obscurs certains symptômes initiaux du cancer pour ne pas tenir compte des moindres indications.D'autre part, connaissant bien son malade, son histoire personnelle et familiale, le médecin est en mesure d\u2019indiquer au radiologiste ses doutes et ses soupçons.Nous lui sommes particulièrement reconnaissants de cet aiguillage général de l'examen.Cependant, trop de patients sont encore adressés au radiologiste pour un «examen aux rayons X », sans programme plus défini.Le spécialiste est donc forcé de fonder son opinion et son rapport sur les seules images radiologiques.Or celles-ci, qu\u2019elles soient fluoroscopiques ou radiographiques, ne sont qu\u2019une association d\u2019ombres et de clartés, une silhouette touffue qui doit non seulement être vue, mais interprétée.L'interprétation, élément personnel et subjectif, est immédiatement une cause d\u2019erreur.On parle parfois des erreurs des rayons X.Les rayons X, agents Inconscients et indifférents, parce que soumis aux lois inflexibles de la physique, ne se trompent jamais.Mais ceux qui les manipulent, étant humains, peuvent errer aussi souvent qu\u2019à leur tour.Et la logique des choses veut qu\u2019ils se trompent, eux aussi, quand 1ls s\u2019essaient à bâtir un diagnostic sur le seul signe radiologique, sans tenir compte ou en étant privés des autres.Il arrive, évidemment, que la radiologie soit la clef de voûte du diagnostic ; elle n\u2019en est souvent qu\u2019un pilier accessoire.C\u2019est donc au médecin qu\u2019il appartient, en saine clinique, de situer le rapport du laboratoire, fut-il un laboratoire de radiologie.Ce rapport, 514 Lavar\u2026.MÉDICAL Mai 1946 positif, négatif ou douteux, n\u2019est qu\u2019un élément du diagnostic ; sa valeur, virtuellement grande, ne devient réelle que s\u2019il est mis en place dans le faisceau de signes cliniques ; cette valeur et cette place, c\u2019est le médecin, le praticien qui doit les apprécier.En fait, lui seul est en mesure de le faire avec un minimum de risques, car 1l est le seul à posséder les multiples et divers renseignements qui doivent être coordonnés.Ainsi son rôle et son mérite prennent-ils toute leur importance dans le diagnostic serré et précoce des affections cancéreuses.POSSIBILITÉS ET LIMITATIONS DE L\u2019EXPLORATION RADIOLOGIQUE Le radiologiste qui entreprend l\u2019exploration demandée ne pourra forcément apprécier que des ombres chinoises, des silhouettes mobiles et fugaces en fluoroscopie, immobiles et durables sur les radiographies.Les images peuvent être normales ou lui paraître telles ; elles peuvent être suspectes, I.e.à la limite du normal et du pathologique ; ou, encore, tellement précises et pathognomoniques qu\u2019elles forcent la conviction et le diagnostic.Le rapport du radiologiste devra, en stricte honnêteté, être la traduction de ces images en langage courant.Si le texte à déchiffrer n\u2019est pas clair, la traduction n\u2019en peut être plus précise.La tentation est parfois grande, chez certains radiologistes, de miser sur les probabilités, de prendre une chance, comme on dit; à ceux-là, l\u2019humour de nos confréres voisins conseille judicieusement : « Don\u2019t describe what you don\u2019t see on the plate».Mais alors que l\u2019image montre à l\u2019évidence une grosse lésion, elle ne révèle pas aussi clairement la nature, présumée cancéreuse.En d\u2019autres termes, la constatation radiologique brute doit se doubler d\u2019un diagnostic différentiel.La silhouette lumineuse d\u2019un objet peut bien le faire reconnaître, mais elle est impuissante à en préciser la constitution intime, qu\u2019il soit de bois, de métal ou de papier.De même en est-il de la silhouette radiologique qui nécessite une étude critique et comparative.Cette appréciation n\u2019est pas toujours facile ; elle s\u2019efforcera de distinguer un cancer, osseux par exemple, de plusieurs \u2018autres lésions dont l\u2019image présente, avec celle-là, bien des points de ressemblance : maladie de Mai 1946 Lavar.MÉDicaL 515 Paget, foyer d\u2019ostéite tuberculeuse ou banale, gomme syphilitique, etc.La critique devra tenir compte de certaines similitudes du syphilome et du cancer gastrique (la thérapeutique et le pronostic n\u2019en sont pas précisément les mêmes !.) ; un cancer massif du foie ne devra pas être confondu avec une cirrhose ou même avec un foie cardiaque ; un polype vésical avec un épithélioma, un noyau cancéreux dans le poumon avec une lésion quelconque, etc, etc.C\u2019est dans ces cas, et ils sont la majorité, que le radiologiste est particulièrement reconnaissant pour les renseignements cliniques qui lui indiquent la direction à suivre.S'il sait que telle patiente a eu un cancer du sein ou de l\u2019utérus, il recherchera sur ses radiographies, des métastases osseuses, pulmonaires ou autres.Il n\u2019oubliera pas, non plus, qu\u2019une prostate en voie de cancérisation donne fréquemment des métastases pelviennes ou vertébrales.Une histoire d\u2019ulcus, d\u2019hématémèse ou de melæna, d\u2019hémorrhoides ou d\u2019obstruction intestinale le mettra sur la piste d\u2019un cancer gastrique ou colique ; la mention de dysphagie progressive, de régurgitations glaireuses l\u2019invitera à explorer l\u2019æsophage avec une attention plus soutenue.Bref, tous ces renseignements, même sommaires et incomplets, permettront au radiologiste d\u2019orienter son propre interrogatoire ; grâce à eux, 1l sera en mesure de répondre avec plus de précision à la confiance que le médecin et le malade ont mise en lui.Le radiologiste, guidé par ces jalons, pourra alors y aller de ses bouillies fluides ou épaisses, de ses lavements barytés, de ses radiographies en incidences diverses, de ses stéréos.Il n\u2019omettra pas, en cas opportuns, d\u2019insuffler de l\u2019air, d\u2019injecter des liquides opaques, de faire des « double contraste ».En un mot, il mettra à contribution et à bon escient, tous ses trucs et procédés d\u2019exploration.Et ce sera tant mieux pour tous les intéressés, singulièrement le patient dont le cancer, osseux, pulmonaire, œsophagien, gastrique, intestinal, ganglionnaire ou autre, commande un diagnostic précoce et précis.On oublie trop facilement que la netteté de l\u2019image radiologique du cancer est en raison directe de son âge et de son étendue.Aussi bien, une image « Juspecte » a une toute autre importance pratique que celle d\u2019un cancer évident, mais déjà incurable. 516 LavAL\u2026 MÉDICAL Mai 1946 PRINCIPALES AFFECTIONS CANCÉREUSES JUSTIFIABLES DE L\u2019EXPLORATION RADIOLOGIQUE Cancers osseux priminfs.\u2014 Sarcomes, épithéliomas et leurs variétés.Métastases osseuses.\u2014 Toujours à redouter à la suite de cancer du sein, de l\u2019utérus, du tube digestif et de la prostate.Elles sont parfois découvertes avant leur foyer d\u2019origine, et devraient être recherchées systématiquement.Plus d\u2019un chirurgien a eu l\u2019occasion de se demander si les métastases qui ont emporté le patient n\u2019existaient pas déjà avant une opération vouée d\u2019avance à un échec plus ou moins rapproché.Cancer de l\u2019æsophage.\u2014 Un des plus précocement soupçonné et diagnostiqué, car les symptômes subjectifs alertent rapidement le malade et son médecin.Lorsqu\u2019il siège près du cardia, la sténose spasmodique souvent concomitante donne l\u2019alarme encore plus tôt.Cancer de l\u2019estomac.\u2014 Sa fréquence et son grave pronostic soulignent l\u2019importance de le déceler à son stade initial.Son début et ses progrès sont souvent si insidieux, et les Images radiologiques si frustes, que, lorsqu\u2019il est radiologiquement certain, il est déjà tard.Bien plus, un cancer qui n\u2019a pas érodé la muqueuse ou bourgeonné vers l\u2019intérieur passe facilement inaperçu, même s\u2019il infiltre les plans de la paroi.Son image se réduit alors à une seule raideur ou rigidité de la paroi ; du reste, ce signe est loin d\u2019être aussi précis que le prétendent les schémas théoriques.On connaît les ravages des termites dans l'épaisseur des murs dont les surfaces demeurent normales à l\u2019inspection jusqu\u2019au moment de l\u2019écroulement.L'image radiologique ne montre, elle aussi, que les contours de la face interne, et non les plans de la paroi.Cancer de l\u2019intestin.\u2014 Plus facile à découvrir de bonne heure parce que la sténose ou l\u2019obstruction attirent nécessairement l\u2019attention.Cancer de l\u2019appareil urinaire.\u2014 Celui-là exige la collaboration étroite de la radiologie et de l\u2019urologie ; sa recherche nécessite l\u2019emploi de procédés spéciaux : pyélographie descendante (Urosélectan), ou ascendante (rétrograde), cysto-urétérographie, etc.Cancer ganglionnaire.\u2014 Point n\u2019est besoin de radiographies pour découvrir des ganglions accessibles à l\u2019exploration clinique ; mais une Mai 1946 Lavar.MÉDICAL 517 radiographie du médiastin confirmera souvent le soupçon d\u2019une maladie de Hodgkin à ses débuts.Cancer du foie et du pancréas.\u2014 Souvent mis en évidence au cours d\u2019une exploration gastrique.Plusieurs autres cancers donnent évidemment des signes radiologiques, mais les autres modes d\u2019investigations l\u2019emportent en importance et en précision.Ces quelques notes, sommaires et incomplètes, n\u2019auront pas été inutiles, si elles attirent l\u2019attention du praticien sur son rôle et son mérite dans le dépistage précoce du cancer.La recherche diagnostique de cette terrible affection n\u2019a pas d\u2019excuses pour négliger les moindres indices ; à plus forte raison ne peut-elle se passer des précieux renseignements et des indications éclairées qui lui viennent du médecin traitant.D'autre part, aucun discrédit n\u2019aura été jeté sur l\u2019exploration radiologique dont l\u2019autonomie est parfois surestimée.Connaître ce qu\u2019on peut attendre d\u2019un procédé d\u2019exploration est important ; savoir ce qu\u2019il ne peut donner ne l\u2019est pas moins.On a dit de tous les procédés de laboratoire, \u2014 et cette boutade s\u2019applique à la radiologie, \u2014 que « leur valeur était maxima, quand on lui comprenait des limites ».A.-R.Potvin, Radtologiste à l\u2019Hôtel-Dieu. REVUE ENDOCRINOLOGIQUE \u201c LE CLIMATÈRE MASCULIN CHAPITRE V DIAGNOSTIC Le diagnostic du climatère masculin n\u2019est pas toujours facile à poser.Le grand nombre des symptômes sous lesquels 1l peut se manifester, leur excessive variété le font souvent ignorer ou le font affirmer à tort.De ce que nous avons dit des principaux symptômes et de la pathogénie du climatère, nous pouvons tirer certains points saillants qui peuvent servir à orienter le diagnostic.Ces critères sont les suivants : 1° La présence simultanée de quelques symptômes caractéristiques : nervosité, dépression nerveuse, émotivité, troubles urinaires, troubles sexuels.2° La ressemblance des troubles observés avec ceux que présente la femme à la ménopause.3° L\u2019insuccès des moyens thérapeutiques ordinaires.4° Le dosage des substances androgéniques.Nous avons dit le crédit relatif que l\u2019on doit accorder à cette épreuve.5° Le dosage des gonadotropines urinaires.Nous avons démontré que cette recherche qui, théoriquement, pourrait donner les informations (1) Voir Laval Médical, 11 : 318 et 418, (mars et avril) 1946. Mai 1946 LAavaL MEbpicaL 519 les plus précieuses pour le diagnostic, ne fournit pas toujours les renseignements précis qu\u2019on en attend.6° L\u2019épreuve thérapeutique.C\u2019est souvent à ce dernier moyen qu\u2019il faut avoir recours pour confirmer définitivement le diagnostic.I! est un moyen de procéder qui permet habituellement d\u2019en arriver à une conclusion précise.On administre au patient sous observation 25 mgms de propionate de testostérone trois fois par semaine, pendant deux semaines.Si, après ce laps de temps, on ne constate aucune amélioration des symptômes, on peut en conclure qu\u2019il ne s\u2019agit pas de climatère masculin.Si, au contraire, les troubles se sont amendés de façon appréciable, on doit suspendre le traitement jusqu\u2019à ce que les symptômes réapparaissent et, à ce moment, on fait quelques injections d\u2019un produit inactif, non glandulaire, afin de juger si l\u2019amélioration constatée est réellement due à la spécificité du traitement ou si le traitement n\u2019a eu qu\u2019un effet psychothérapique.Le diagnostic exact peut être difficile à poser surtout lorsque le malade présente un ensemble de symptômes où dominent fortement les troubles psychiques.Le diagnostic est alors hésitant entre celui de syndrome climatérique et celui de psycho-névrose.Si, dans l\u2019histoire du malade, on retrace tout un passé chargé de manifestations psychiques, de crises de dépression ; si les troubles psychiques qu\u2019on est appelé à traiter ont été provoqués par un choc émotionnel quelconque, il y a tout lieu de penser davantage au diagnostic de psycho-névrose.Même l\u2019épreuve thérapeutique ne peut servir à aider le diagnostic chez ces malades dont le comportement et les réactions sont si étranges qu\u2019ils ne permettent pas d\u2019interprétation exacte.Trois de nos malades ont posé de façon aiguë le problème du diagnostic à cause de l\u2019intensité des troubles psychiques qu\u2019ils manifestaient.Nous en donnons, en résumé, l\u2019histoire clinique.Dix-neuvième observation : R.G., 56 ans.Lorsque ce patient consulte pour la première fois, il a déjà subi, depuis de nombreuses années, des traitements variés à base de toniques ou sédatifs nervins.Il fait remonter à l\u2019âge de la puberté les premières manifestations nerveuses qu\u2019il présente encore à l\u2019âge de 56 ans.Il est anxieux, constamment angoissé, triste, découragé, émotif ; il fait souvent des crises de larmes.II est devenu insouciant, recherche (5) 520 Lava\u2026 MépicaL Mai 1946 la solitude.Il mange peu, dort mal, prend régulièrement des soporifiques.La mortsubite d\u2019un de ses frères, au cours d\u2019une crise d\u2019angine de poitrine, l\u2019a fortement déprimé.II croit se découvrir des signes d\u2019angine de poitrine.Son cœur est normal.Sa pression à 132/60.L\u2019azotémie, 0.20%.Le métabolisme basal, \u20141797.Il a déjà reçu, en plusieurs circonstances, des injections de testostérone qui lui ont donné une impression passagère de bien-être, ont stimulé le sens génital qui était déjà émoussé, mais n\u2019ont jamais réussi à lui procurer une stabilité nerveuse et émotionnelle convenable.Le diagnostic de psycho-neurasthénie fut posé.Nous avons bien l\u2019impression que, même si les troubles psychiques de ce patient ont subi une exacerbation vers l\u2019âge de 50 ans, tout un passé pathologique et nerveux le prédisposait à de telles réactions.Pour lui, la crise climatérique n\u2019a été qu\u2019un incident nouveau dans une vie marquée du signe de la neurasthénie.Vingtième observation : L.J., 59 ans, se plaint de faiblesse générale, d\u2019épuisement facile, de découragement.II est inquiet, anxieux, craint les foules.II n\u2019ose sortir seul par crainte de faiblesses subites.II est aboulique, doute de lui-même.II se croit incompris, se juge malheureux au sein de son foyer.Il mange peu, dort mal.Il a perdu complètement le goût et l\u2019appétit sexuels.A l\u2019examen, le cœur, la pression artérielle, les urines sont normaux.L'\u2019azotémie, à 0.16%,.Il reçoit, pendant quelques semaines, des injections de testostérone qui ne lui procurent aucune amélioration.L\u2019évolution et la permanence de ses troubles psychiques font poser le diagnostic de mélancolie, à forme cyclique.Dirigé dans un centre psychiatrique, le malade est soumis au traitement par l\u2019électro-choc.Ce traitement fit disparaître, en quelques Jours, les symptômes que ni l\u2019hormone testieulaire ni aucune autre forme de traitement n\u2019avaient pu influencer.Vingt et unième observation : M.A., 57 ans.Malade triste, aboulique, insouciant, découragé.Se plaint de malaises généraux vagues.Souffre de troubles urinaires qui l\u2019imquiètent.Il se confine à sa chambre, fait fréquemment des crises de larmes.Il doute de sa valeur intellectuelle et de ses forces physiques.Quitte sa position parce qu\u2019il ne se croit pas à la hauteur a ie. Mai 1946 LavaL MEbpicaL 521 de sa tâche.Les examens pratiqués ne révèlent aucun trouble organique.Seule la pression artérielle dépasse parfois les chiffres normaux.Il a été récemment soumis à un traitement par le testostérone, pendant quelques semaines, sans en retirer aucun bénéfice.La nature des symptômes que présentait ce malade, une histoire antérieure de troubles identiques, l\u2019insuccès de l\u2019épreuve thérapeutique nous empêchèrent de considérer les troubles actuels comme des manifestations de psychose d\u2019involution.Le malade fut traité par l\u2019électrochoc, dont il retira un bénéfice douteux.a La relation de ces trois observations suffit à montrer la complexité du problème qui se pose lorsqu\u2019un ensemble de troubles psychiques, doublés de quelques troubles physiques fonctionnels, surviennent chez un homme vers l\u2019âge de 50 ans.Seules, l\u2019analyse attentive des symptômes, l\u2019étude du passé du malade et, s\u2019il y a lieu, l\u2019épreuve thérapeutique peuvent fournir les éléments suffisants du diagnostic.L\u2019impuissance sexuelle, lorsqu\u2019elle est presque l\u2019unique symptôme dont se plaint un patient, présente les mêmes difficultés diagnostiques.La manière de procéder employée pour l\u2019appréciation des troubles psychiques aidera à en trouver l\u2019é étiologie et empêchera de considérer comme symptôme du climatère un trouble uniquement d\u2019origine psychique.CHAPITRE SIXIÈME TRAITEMENT Nature du traitement : Comme l\u2019étude pathogénique a démontré que le climatère masculin était causé par l\u2019insuffisance de sécrétion testiculaire, la nature du traitement s\u2019en trouve du fait même indiquée.De vaines tentatives ont été faites pour traiter les troubles du climatère par des substances gonadotropiques avec l\u2019espoir de stimuler les fonctions 522 Lava\u2026 MÉDicaL Mai 1946 déclinantes des testicules, mais le seul traitement qui s\u2019est avéré efficace est l\u2019emploi de l\u2019hormone testiculaire.L\u2019hormone testiculaire pure (le testostérone), de provenance animale qui fut isolée par Laqueur et David en 1935, ne peut être d\u2019un emploi pratique à cause des difficultés auxquelles prête son extraction.Le produit synthétique que Ruzicka et Wettstein réussirent à préparer à partir du cholestérol s\u2019avéra doué d\u2019aussi grandes propriétés andro- géniques que le testostérone naturel.Des découvertes ultérieures permirent de mettre, à l\u2019usage des médecins, un produit androgénique que, par estérification, on avait rendu très puissant : le propionate de testostérone.Le manque d'efficacité de ce produit par voie orale fit entreprendre des recherches qui aboutirent à la découverte d\u2019un deuxième produit androgénique très actif par ingestion : le méthyl-testostérone.Le mérite des premiers essais chez l\u2019homme avec le méthyl-testostérone revient à Miescher et Tschopp qui, en 1938, publiaient leur premier rapport sur les résultats de son emploi.Subséquemment, Joel, de l\u2019Université de Bâle rapportait les résultats heureux obtenus par l\u2019emploi du méthyl-testostérone, sous forme de comprimés pour administration sub-linguale.L'étude clinique des résultats obtenus par l\u2019usage thérapeutique de ces trois produits androgéniques indique que leur degré d'efficacité n\u2019est pas le même.La différence dans leur voie d\u2019administration fait varier sensiblement les doses de leur emploi thérapeutique.Le propionate de testostérone qui n\u2019est actif et ne s\u2019administre qu\u2019en injections intra-musculaires, Jouit de propriétés androgéniques puissantes qui lui valent la préférence de tous les auteurs.Son emploi est surtout recommandé comme traitement d\u2019attaque et dans tous les cas où de fortes doses de testostérone sont nécessaires.Le méthyl-testostérone pour ingestion par voie orale, en comprimés de 10 mgms, n\u2019est pas aussi efficace que le propionate de testostérone.Pour obtenir des effets androgéniques comparables à ceux de ce dernier produit, il faut donner une dose de méthyl-testostérone trois fois plus forte que celle que l\u2019on donnerait en injections.L\u2019impossibilité de donner, par la bouche, d\u2019aussi fortes doses, à cause des troubles digestifs qu\u2019elles Mai 1946 LavaL MEDICAL 523 provoquent, fait employer le méthyl-testostérone plutôt comme médicament d\u2019éntretien ou dans les formes atténuées d\u2019insuffisance testiculaire.Si le traitement par le méthyl-testostérone doit étre prolongé pendant longtemps, il faut habituellement, après un certain temps, augmenter les doses parce que l\u2019organisme semble développer graduellement une insensibilité à l\u2019action de ce médicament.Le mode le plus récent d\u2019administration de testostérone, est sous forme de comprimés de méthyl-testostérone (5 mgms) qui doivent être placés sous la langue.L'avantage de cette méthode d\u2019administration (72), c\u2019est que l\u2019absorption de ce produit à travers la muqueuse buccale empêche son passage dans le foie où la majorité des substances stéroïdes perdent un fort pourcentage de leur activité.Ces comprimés, placés sous la langue, prennent environ 15 à 20 minutes à s\u2019y dissoudre et à être absorbés.La longueur du temps que prennent ces comprimés pour se dissoudre, l\u2019obligation dans laquelle sont les malades de ne pas avaler leur salive pendant ce temps et, enfin, l\u2019hypersalivation qu\u2019ils provoquent, ne sont pas de nature à rendre bien populaire cette forme de traitement.Ces comprimés se sont montrés très efficaces pour corriger les troubles climatériques (50 et 52), même lorsqu\u2019on les administre à la moitié de la dose que l\u2019on prescrit habituellement pour le méthyl- testostérone en ingestion.Il est une autre technique d\u2019administration du testostérone que nous ne voulons que mentionner : l\u2019implantation sous-cutanée de cristaux de testostérone, qui, à notre avis, est rarement indiquée dans le traitement du climatère masculin.Doses : Les doses nécessaires de testostérone varient évidemment selon l\u2019intensité et l\u2019ancienneté des symptômes que présentent les malades.En général, le traitement d\u2019attaque, qui doit être entrepris avec le propionate de testostérone en injections, doit être de 25 mgms deux à trois fois par semaine, pendant deux à trois semaines ou plutôt jusqu\u2019à ce qu\u2019on note une rémission appréciable des symptômes.La dose doit alors être réduite à deux injections de 25 mgms par semaine, pendant 524 Lavar.MÉDicaL Mai 1946 environ deux semaines et, subséquemment, le traitement sera conduit avec les comprimés de méthyl-testostérone (deux comprimés de 10 mgms par jour) ou les linguettes de méthyl-testostérone (une à deux linguettes de 5 mgms par jour).N .SI, pour des raisons spéciales, le traitement d\u2019attaque ne peut pas être commencé avec le propionate de testostérone en injections, la dose des comprimés de méthyl-testostérone devrait être, au début, d\u2019au moins cinq à six comprimés par jour.Le traitement hormonal du climatère masculin doit être prolongé pendant un temps que seules les réactions individuelles indiqueront.Certains auteurs (53) affirment que le traitement devra être poursuivi indéfmiment, d\u2019autres laissent espérer qu\u2019il pourra être suspencu après quelques mois.II est certain que les troubles climatériques de l\u2019homme ont tendance à persister beaucoup plus longtemps que ceux de la femme.Celle-ci retrouve plus vite l\u2019équilibre glandulaire désiré que ne le peut homme.Dangers de l\u2019hormonothérapie testiculaire : Au cours du traitement des troubles du climatère par l\u2019hormone androgénique, 1l peut survenir certains incidents, les uns sans importance, les autres beaucoup plus sérieux.Il arrive, parfois, qu\u2019à la suite d\u2019un traitement prolongé on observe l\u2019apparition d\u2019ædème des membres inférieurs, de gynécomastie (54), d\u2019acné faciale.Très fréquemment, les patients sont incommodés par la fréquence et la persistance d\u2019érections.Il n\u2019est pas sans importance de rappeler qu\u2019un traitement intempestif à base de testostérone peut provoquer un réveil subit de la libido, un regain de l\u2019activité sexuelle dont l\u2019organisme n\u2019est peut-être pas en état de supporter les caprices.Des doses trop audacieuses de testostérone ont parfois provoqué chez des patients des crises cardiaques ou ont augmenté des douleurs précordiales qu\u2019on voulait guérir.Le point le plus discuté au sujet du traitement du climatère par le testostérone est l\u2019influence que peut exercer l\u2019administration de cette hormone sur la.spermatogenèse.Les opinions sont aussi variées que nombreuses.Certains auteurs (Kenyon, Heckel, McCullagh et McGurl) ont prétendu que l\u2019administration de testostérone causait une inhibition Mai 1946 LavaL MeEbicaL 525 de la spermatogenése (55, 56, 57, 58 et 59) ; d\u2019autres auteurs (West et Howard, Rubinstein et Kurland) ont soutenu le contraire.Des expérimentateurs ont enseigné que de petites doses de testostérone avaient une action stimulante sur les testicules, tandis que les fortes doses exerçaient une action dépressive (60) ; d\u2019autres ont prouvé l\u2019opinion tout à fait contraire (61 et 62).L'opinion généralement admise est que l\u2019administration de testostérone cause habituellement une diminution de la spermatogenèse, sans atteinte sérieuse des tubes séminifères et qu\u2019après interruption du traitement, la fonction séminale retrouve son intégrité.Cette constatation a la valeur d\u2019un conseil, puisqu\u2019elle incite à interrompre, de temps en temps, le traitement hormonal.Il est superflu d\u2019ajouter qu\u2019un traitement à base d\u2019extrait testiculaire ne devrait Jamais être institué avant de s\u2019être assuré que le patient n\u2019est pas porteur d\u2019un cancer de la prostate.Résultats du traitement : Les résultats du traitement du climatère masculin par Ie testostérone sont en général très encourageants.Dans les cas plutôt récents et non compliqués, ses succès sont souvent impressionnants.Dans les cas où le syndrome climatérique est chargé de troubles cardiaques organiques, d'hypertrophie de la prostate, d\u2019hypertension artérielle antérieure, 1l ne faut pas attendre une guérison complète.Dans ces cas, la sensation de bien-être que procurera le testostérone, la reprise de la vigueur morale et physique, l\u2019atteinte d\u2019un meilleur équilibre nerveux et psychique permettront au malade de mieux supporter les troubles que la thérapeutique ne peut pas corriger.Le syndrome angineux du climatère réagit habituellement vite au traitement par le testostérone et, dans la plupart des cas, la guérison est définitive.Lesser (21) a rapporté une statistique de 24 patients angineux qui, tous, furent guéris par ce traitement.Goldmen et Markham (14), six guérisons sur sept cas.Walker (19), sept guérisons sur neuf cas.L\u2019amélioration des troubles génitaux est variable.Si le trouble ne consiste qu\u2019en perte de la libido, les résultats sont en général rapides et étonnants.Si, au contraire, 1l s\u2019agit principalement d\u2019impuissance 526 Lava\u2026.MÉDicaL Mai 1946 sexuelle, les résultats sont plutôt aléatoires et conditionnés par les réactions psychiques du malade.Les troubles psychiques de la ménopause sont presque toujours heureusement influencés par le traitement hormonal surtout dans les formes que l\u2019on doit classer comme névroses.Pour ce qui est de la psychose d\u2019involution, surtout dans ses formes de mélancolie, les résultats thérapeutiques sont très variables, inconstants.Plusieurs auteurs (2, 39, 63, 64 et 65) ont rapporté des guérisons obtenues grâce au traitement androgénique ; d\u2019autres, (67 et 68) n\u2019ont signalé que des insuccès.La majorité des malades présentant le syndrome bien typique de la psychose d\u2019involution semblent actuellement retirer plus de bénéfices du traitement par l\u2019électro-choc que du traitement hormonal.Nous souscrivons entièrement à l\u2019opinion de Prados (7) qui, parlant de l\u2019électrochoc, disait : « Ce sont les succès de ce mode de traitement qui ont empêché nos connaissances sur la physiopathologie des psychoses de l\u2019involution de progresser davantage ».CONCLUSIONS Le climatère masculin, dont la notion est d\u2019acquisition récente, n\u2019est pas une simple étape dans le processus normal du vieillissement, mais bien une entité clinique, une manifestation morbide de l\u2019involution qui survient chez certains individus vers l\u2019âge dé 45 à 50 ans.La clinique et le laboratoire nous fournissent les preuves suffisantes pour affirmer que le syndrome climatérique est conditionné par le déclin ou l\u2019arrêt précoce de la fonction testiculaire.La symptomatologie du climatère est excessivement polymorphe et elle s\u2019exprime par des perturbations de presque toutes les fonctions de l\u2019organisme.Les moyens de diagnostié que nous offre le laboratoire sont habituellement compliqués, peu accessibles au clinicien et les informations qu\u2019ils fournissent ne sont pas toutes à l\u2019abri de la critique.Les critères du diagnostic sont surtout d\u2019ordre clinique.Le traitement des troubles du climatère masculin est essentiellement a base d\u2019hormone testiculaire.L\u2019action du testostérone dans le climatère Mai 1946 Lavar.MÉDICAL 527 est bien spécifique.Les diurétiques ne peuvent modifier l\u2019intensité ni la constance de cette action.Les résultats du traitement par le testostérone sont généralement bons et durables.Cette forme de thérapeutique n\u2019est cependant pas à l\u2019abri de tout danger.Le but de la thérapeutique dans le climatère masculin n\u2019est pas tant de chercher à relever les énergies sexuelles hésitantes, mais bien plutôt de faciliter la transition de l\u2019organisme vers un équilibre glandulaire nouveau.Le traitement ne doit pas s\u2019essayer à remplacer complètement la sécrétion testiculaire déficiente, mais à atténuer les réactions que provoque cette insuffisance.Le traitement aura atteint son but s\u2019il réussit à redonner la vigueur physique et à créer un équilibre psychique et émotionnel normal à l\u2019individu dont l\u2019activité sexuelle va entrer en repos.BIBLIOGRAPHIE 1.Léopold Lévi.Opothérapie endocrinienne, Paris.2.H.B.Thomas, et R.T.Hrrr.Testosterone propionate and the male climateric, Endocrinol., 26 : 953, 1940.3.C.E.BROWN-SEQUARD.Arch.de physiol.norm.et path., 21 : 651, 740, 1889.4.W.O.Tompson.Extracts from the testes, J.A.M.A., 125 : 15, (mai) 1944.: 5.L.Ruzicka.The males sex hormones, Journ.of Clinical Education, 13 : n° 1, 1936.6.C.HELLER, et G.Myers.The male climateric, J.A.M.A,, 126 : 472, (oct.) 1944.Miguel Prapos.L'âge critique de l\u2019homme, Jour.Hôtel-D.de Mont., p.83, 1944.| .W.R.Meap et R.Stirs.J.South Carolina M.A., 36 : 222, 1940.M.S.BiskiNp.Vasomotors reactions persisting 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REVUE GÉNÉRALE HYPERTENSION ESSENTIELLE On parle de plus en plus de l\u2019hypertension artérielle tant en clinique que dans les laboratoires de recherches expérimentales et ce n\u2019est que Juste, car, laissée à elle-même, elle devient un syndrome irréversible ; de toutes façons, elle fait perdre aux États-Unis 2 fois plus de jours de travail par année que les accidents, 3 fois plus que les maladies conta- gleuses, 4 fois plus que la tuberculose et 5 fois plus que tous les cancers réunis (Page : Hypert., 1944).C\u2019est une maladie qui peut survenir à tout âge car l\u2019hérédité transmet un terrain fragile, un état vasculaire qui permet son installation même dans le jeune âge.Lord Dawson a trouvé 8% d\u2019hypertension en examinant 650 enfants qui fréquentaient les classes.Ayman note que, chez les descendants d\u2019une famille dont les deux conjoints ont une tension artérielle normale, il n\u2019y a que 39, d\u2019hypertendus ; parmi ceux dont un des deux conjoints est hypertendu 1l y à une incidence de 28% d\u2019hypertension ; quand les deux conjoints en souffrent, les enfants en présentent dans la proportion de 45 p.cent.(Arch.Int.Med., 1934.) Mais, habituellement, c\u2019est après 30 ans qu\u2019elle se manifeste, c\u2019est-à- dire, à l\u2019époque de plus grande activité et de surmenage.L'on sait qu\u2019elle ne s\u2019installe pas d\u2019emblée à la période d\u2019état mais qu\u2019elle survient par de petites élévations accidentelles et fugaces.À mesure qu\u2019elles se répètent, elles tendent à augmenter de durée et d\u2019intensité jusqu\u2019à devenir (6) 536 Lavar.MÉDICAL Mai 1946 permanentes.Parmi ceux qui présentent occasionnellement de ces poussées tensionnelles, 11 y en a 75% (Page, ibid.) qui feront irrévocablement des troubles graves, de l\u2019hypertension dite maligne parce que, en plus de l\u2019élévation de la tension, les artérioles dégénèrent, augmentent la résistance périphérique, (d\u2019où élévation de la minima) et causent des lésions définitives.Les auteurs, en étudiant les causes de l\u2019hypertension artérielle, ont l\u2019habitude de faire deux grandes distinctions : hypertension secondaire et hypertension essentielle.Nous verrons comment l\u2019une et l\u2019autre se rejoignent anatomiquement en définitive.Les causes secondaires comprennent ordinairement des lésions au cœur (insuffisance aortique) aux vaisseaux (anévrysme de l\u2019aorte, artériosclérose), au rein (pyélonéphrite, glomérulonéphrite, compression de l\u2019artère rénale) ou à certaines glandes endocrines telles que l\u2019hypophyse (basophilie), la thyroïde (maladie de Basedow), et la surrénale (adénome ou épithélioma) ; l\u2019empoisonnement chronique par le plomb entre dans cette catégorie.Mais les maladies rénales sont de beaucoup les plus importantes ; les autres en effet commandent une thérapeutique particulière qui s\u2019adresse à la cause et qui relègue dans l\u2019ombre le problème de l\u2019hypertension.Tandis que les maladies du rein se traduisent presque toujours par de la glomérulonéphrite et c\u2019est cette lésion histologique qui apparaît comme Ja cause même de l\u2019hypertension ; elle nous fait comprendre comment la résistance périphérique augmente.Simultanément se développe la résistance vasculaire dans toute la zone splanchnique (Abramson).D\u2019ailleurs, depuis Bright en 1865, la clinique a révélé que toutes les inflammations rénales se résument à une néphrite glomé- rulaire, 1.e.une lésion inflammatoire non suppurée du rein et qui est en rapport direct avec l\u2019hypertension.La question de relation de cause à effet a intéressé bien des chercheurs, comme Goldblatt, par exemple, qui, depuis 1928, à montré l\u2019influence de l\u2019ischémie rénale sur la production de l\u2019hypertension ; le rein dont la circulation est ralentie par le pincement de son artère produit une substance hypertensive, la rénine.D\u2019autres, après lui, ont poursuivi l\u2019expérimentation dans ce sens en attirant de plus en plus l\u2019attention sur le rein. Mai 1946 LavaL MEDICAL 537 La seconde grande division, c\u2019est l\u2019hypertension primitive ou essentielle, dénommée de la sorte parce qu\u2019on ne connaît à l\u2019hypertension artérielle aucune cause apparente : c\u2019est le symptôme maladie, mais maladie grave quand même, qui évolue exactement comme celle du premier groupe et contre laquelle on manque d\u2019armes thérapeutiques.On a invoqué toutes sortes de raisons que l\u2019on n\u2019a jamais pu prouver : alcool, tabac, surmenage, obésité, régime trop riche en protéines, syphilis, auto-intoxication intestinale, déséquilibre endocrinien, etc.Aucune de ces hypothèses n\u2019a pu être démontrée, ni en clinique ni au laboratoire.Mais un jour, Moritz et Oldt ont eu l\u2019heureuse idée, en sympathecto- misant 100 hypertendus, de pratiquer une biopsie au niveau du rein : l\u2019histologie a constamment révélé la présence de néphrite glomérulaire que la clinique était impuissante à mettre en évidence (dégénérescence hyaline de l\u2019endartère, hypertrophie et sclérose de la tunique moyenne) ; Smithwick, de Boston, a eu l\u2019occasion de faire les mêmes constatations mais moins fréquemment.Par conséquent, la classification en hypertension secondaire et essentielle ne tient plus puisque, dans tous les cas, l\u2019on retrouve un substratum anatomique, la glomérulonéphrite et la sclérose artériolaire.Nous savons tous que, avec ou sans lésions causales évidentes, la maladie peut se décrire en deux phases anatomiques bien distinctes : l\u2019une de début où l\u2019hypertension seule existe, l\u2019autre terminale où elle est accompagnée d\u2019artériosclérose.Dans la première phase, il est très facile de mettre en évidence l\u2019influence du système nerveux sympathique, car l\u2019injection de substances vasodilatatrices (histamine) abaisse la tension artérielle, temporairement du moins, et on en a conclu que la vasoconstriction est due à un spasme artériolaire ; l\u2019examen du fond d\u2019œil le démontre clairement.De plus, l\u2019anatomie fait voir une hypertrophie des cellules myoépithéliales de l\u2019endartère et des fibres musculaires de la tunique moyenne.La souplesse vasculaire est un facteur important dans le pronostic, car c\u2019est sur elle que les différents traitements vont fonder leurs espoirs.A la période d\u2019état, il y à moins à faire pour améliorer la circulation car la dégénérescence scléreuse a fait perdre toute élasticité aux artérioles.L'examen du fond d\u2019œil nous montre des hémorragies de la rétine, 538 Lavar.MépicAL Mai 1946 de l\u2019œdème de la papille et des points aveugles avec une vision généralement amoindrie.Les chercheurs se sont tournés du côté rein et surrénale pour tenter de savoir quelle part d\u2019hypertension revenait au rein ischémié et quelle part revenait à la surrénale ou au sympathique (hyperadrénalinémie).x Après quelques tentatives, Goldblatt parvient à produire chez le chien une hypertension permanente en comprimant les deux artères rénales et à démontrer que l\u2019élévation de la tension est proportionnelle à l\u2019ischémie rénale.En clinique, nous avons l\u2019équivalence car la néphrite glomérulaire se charge de produire l\u2019ischémie et plus la néphrite est intense, plus la tension est élevée (Dexter ; Smith).Page, pour arriver au même but, crée une périnéphrite scléreuse en comprimant le rein dans une enveloppe de soie ou de cellophane.De toutes façons, ces expériences ont prouvé que l\u2019ischémie rénale est capable d\u2019élever la pression artérielle.La substance hypertensive ainsi créée au niveau du rein a été nommée rénine en 1898 par Tigerstadt et Bergman et localisée dans la zone glomérulaire.Or, dans la paroi du glomérule on a toujours constaté que les cellules myoépithéliales étaient hypertrophiées et dégénérées dans les cas d\u2019hypertension par ischémie rénale.Ces cellules myo- épithéliales pourraient bien être le substratum anatomique de la sécrétion de la rénine mais on 1gnore encore le stimulus de sa Irbération.D'autre part, la rénine est incapable à elle seule de produire l\u2019hypertension (Braun-Menendez et Page) ; il faut, pour y arriver, qu\u2019élle soit mélangée au sang où elle rencontre un agent activant qui lui donne son efficacité ; l\u2019association rénine-agent activant s\u2019appelle angiotonine.Le phénomène biochimique qui se passe dans le sang n\u2019est pas encore nettement défini, mais on croit que, durant l\u2019ischémie, le rein sécrète la rénine qui est une enzyme protéolytique ; celle-ci agit sur une pseudo-globuline appelée hypertensinogène et formée dans le foire (d\u2019après Frænkel-Conrat, 1943) pour libérer un principe tenseur, l\u2019angiotonine, qui est elle-même un polypeptide.L\u2019angiotonine est une substance cristalline qui résiste bien à la chaleur et qui a été isolée à l\u2019état pur par Helmer et Page, en 1939.Son action s\u2019épuise assez rapidement, peut-être par création d\u2019une Mai 1946 Lavar MéeEbpicaL 539 enzyme inhibitrice, l\u2019hypertensinase.Enfin Il est prouvé que la rénme est antigénique et qu\u2019elle appelle la formation d\u2019une antirénine.Quoiqu\u2019il en soit, l\u2019angiotonine agit directement sur les vaisseaux mais il est fort possible aussi qu\u2019elle le fasse par l\u2019intermédiaire d\u2019une glande endocrine.Mais en fait, On n\u2019a pas encore pu prouver que la surrénale, l\u2019hypophyse ou la thyroïde soient à elles seules responsables de l\u2019hypertension artérielle par ischémie rénale bien qu\u2019elles soient capables de l\u2019influencer partiellement.Il ne fait pas de doute que le rein 1schémié élève la tension artérielle.Or les expériences chez le chien se sont révélées applicables à l\u2019homme (Page, Corcoran et Kohbstædt, 1941), surtout depuis les importantes études de Smith sur la circulation rénale chez l\u2019homme ; Smith a en effet montré que la diminution de la circulation et de la fonction rénale existaient réellement dès le début de l\u2019hypertension essentielle, mais les moyens d\u2019investigation clinique sont incapables de la révéler.| Mais quel est donc le facteur qui influence la vasoconstriction, car l\u2019hypertension essentielle demande que les vaisseaux soient contractés pour produire l\u2019ischémie rénale.On admet de plus, aujourd\u2019hui, que les centres cérébraux du sympathique sont responsables de la vasoconstriction généralisée.En voici quelques expériences : l\u2019injection dans les cavités ventriculaires d\u2019acide lactique (Raab, 1931) et de sérum sous pression (Cushing, 1903) produit une hypertension aiguë que la sympa- thectomie totale fait disparaître (Grimson, 1937 et Freeman, 1940).L\u2019injection intra-cérébrale de kaolin (Griffiths, 1938), la ligature des artères cérébrales (Nowak, 1939) et l\u2019ablation du sinus carotidien produisent une hypertension chronique que la sympathectomie totale fait disparaître.Ces expériences montrent donc que le sympathique peut fort bien produire la vasoconstriction qui conduira à l\u2019hypertension essentielle et d\u2019autant plus qu\u2019il peut tout aussi bien expliquer les spasmes artériolaires constatés en clinique.En réalité, il n\u2019y a pas qu\u2019un seul facteur qui intervienne dans l\u2019hypertension ; 1l y en a trois ou quatre qui jouent simultanément : ce sont les lésions vasculaires primitives, l\u2019influx nerveux venant des centres sympathiques cérébraux, les glandes endocrines et la présence d\u2019une 540 Lava\u2026 MÉpicaL Mai 1946 substance vasoconstrictive circulant dans le sang.Chez l\u2019homme, et Jusqu\u2019à plus ample informé, 1l est vraisemblable que l\u2019hypertension essentielle soit en rapport direct avec l\u2019ischémie rénale.Pour Goldblatt, Crile, Peet, Leriche, Smithwick et les gens de la Clinique Mayo, c\u2019est la théorie neurogène qui prévaut, 1.e.l\u2019hypertension essentielle est due à une vasomotricité exagérée en rapport avec la surrénale et le sympathique.Le facteur nerveux sympathique est la raison d\u2019étre de la chirurgie moderne qui préconise les sympathectomies larges.Les traitements, tout aléatoires qu\u2019ils soient, sont de deux ordres, médical et chirurgical, mais l\u2019un et l\u2019autre tablent sur la souplesse vasculaire et jouent la corde du sympathique pour trouver un soulagement à l\u2019hypertension essentielle.Le traitement médical comprend trois prescriptions : 1° un train de vie raisonnable, sans excès, avec des périodes régulières de repos, par jour, par mois et par année.Comme les hypertendus sont en général des émotifs instables, 1ls ont tendance à faire du surmenage ; 2° un régime alimentaire complet mais peu toxique ; 3° des barbituriques à petites doses prolongées.On emploie également le sulfocyanate de potassium mais, comme il est très toxique et qu\u2019il expose à des accidents parfois graves, il faut constamment en vérifier la concentration sanguine ; il est bien indiqué pour lutter contre les violentes céphalées et pour prévenir l\u2019asystolie chez les très grands hypertendus.Ce traitement médical ne fait que ralentir l\u2019évolution de la maladie.La chirurgie a déjà des indications connues dans l\u2019hypertension secondaire : la pyélonéphrite unilatérale hypertensive, le surrélanome et la basophilie hypophysaire.Mais, dans l\u2019hypertension essentielle, on a préconisé les sympathectomies larges dans le but de couper la voie qui relie les centres sympathiques cérébraux aux organes périphériques.Parmi les quatre facteurs actuellement admis : lésions vasculaires primitives, troubles de la vasomotricité, activité endocrinienne et rénine, le facteur neurogène peut être influencé et même éliminé par la sympa- thectomie surtout chez les sujets où le vasospasme prédomine.Si la rénine exerce son action par l\u2019intermédiaire des centres vasomoteurs (Dock, Shilder et Moy, 1942), on peut aussi diminuer son action par le Mai 1946 LavaLr MÉDICAL 541 même moyen.Dans les cas d\u2019artériosclérose, on comprend que la réduction de la pression artérielle sera Iimitée par l\u2019élasticité vasculaire.Divers procédés ont été préconisés mais on convient aujourd\u2019hui, avec White et Smithwick, que la sympathectomie large est l\u2019opération qui donnera les meilleurs résultats.Cette sympathectomie vise à influencer non seulement la sphère splanchnique, pour y créer un vaste réservoir sanguin de décompression, mais plus particulièrement le rein et la surrénale : le rein, pour diminuer sa production de rénine, et la surrénale, pour diminuer sa sécrétion d\u2019adrénaline (on sait qu\u2019une artère sympathectomisée devient hypersensible à cette hormone).Voici des techniques variées : Pieri, 1932 : résection unilatérale des splanchniques ; Adson et Brown, 1934 : section de la racine antérieure des 6 derniers nerfs rachidiens thoraciques ; Craig, 1934 : résection sous-diaphragmatique des splanchniques ; Peet, 1935 : splanchnicectomie sus-diaphragmatique ; Crile, 1938 : résection des ganglions cæliaques (semi-lunaires).Peu à peu, on en est arrivé à des sympathectomies plus larges et nous allons retenir trois auteurs, Peet, Allen et Smithwick qui ont publié des statistiques récentes.1° Peet (1940) a opéré 350 hypertendus en 7 ans ; 1l a réséqué les nerfs splanchniques et les derniers ganglions sympathiques du thorax : il a abaissé la tension artérielle dans 51% des cas, 1l à fait disparaître l\u2019incapacité de travail dans 81% et la céphalée dans 86 p.cent.2° Allen (1940) a obtenu 31% de réduction de la tension et une disparition presque constante des troubles subjectifs par la résection des nerfs splanchniques et des deux premiers ganglions lombaires.3° R.H.Smithwick (1941) pratique la résection bilatérale des nerfs splanchniques par voie sus- et sous-diaphragmatique de même que l\u2019ablation bilatérale de la chaîne dorso-lombaire, de D9 à L2.(Figure 1.) Il a souligné le fait que plus la sympathectomie splanchnique est complète, plus la réduction de la pression artérielle est importante.Il a abaissé l\u2019hypertension dans 65% des cas. 542 Lavar MEpicaL Mai 1946 > Ym gions dria any \\ NERF GRAND SPL ANCHNIQUE \\ GANGLION SEMI -LUNAIRE A .\\ NERFS Fe \\ GANGLION SURRÉNAL A INTER COSTA VX TES GANGLION RE NAL v .NERF PETIT SPLANCHIQUE > qe glove Yor buines Figure 1.\u2014 Sympathectomie splanchnique.(D\u2019aprés Smithwick.) Ces statistiques démontrent à l\u2019évidence que la splanchnicectomie est capable d\u2019abaisser et de maintenir abaissée la pression artérielle chez certains hypertendus.Plusieurs peuvent être guéris, de 30% à 50% ; l\u2019activité générale est plus grande, de 50% à 80% ; les symptômes subjectifs sont soulagés, de 60 à 80% ; des améliorations surviennent au cœur, au rein, au fond d\u2019œil et au cerveau, de 50 à 70 p.cent.L'important est de constater que la plupart des opérés, même si leur hypertension n\u2019a pas cédé, peuvent reprendre une vie à peu près normale ; ce seul aspect social vaut la peine de soumettre ces malades à des opérations qui, malgré leur importance, offrent une faible mortalité, de 1 à 3%, mais qui présentent parfois l\u2019inconvénient d\u2019un trop vaste blood pool, surtout si le Mai 1946 Lava\u2026 MépicaL 543 deuxième ganglion lombaire a été touché, car il dessert le territoire des membres inférieurs ; dans ces cas, les opérés, en se levant de leur lit, font des Iipothymies que le temps corrige plus ou moins rapidement.De toutes ces constatations, 1l ressort nettement que le choix des sujets est de la plus haute importance au point de vue pronostic.Les Jeunes, ceux chez qui l\u2019élasticité artérielle fonctionne encore bien, profiteront au maximum de cette chirurgie.Pour apprécier la souplesse vasculaire, les épreuves de l\u2019orthostatisme (postural test), du refroidissement (cold test) et des sédatifs nervins (sedative test) révèlent les pressions les plus hautes et les plus basses que le système cardio-vasculaire peut enrégistrer et mesurent l\u2019élasticité vasculaire.1° Épreuve de l\u2019orthostatisme : Il suffit de mesurer la pression artérielle toutes les minutes pendant cinq minutes en trois positions différentes : couché, assis et debout, et de comparer les moyennes faites avec les maxima puis les minima dans chaque position.MN RG 250 Z+%o .2.10 170 / 1 Fol 150 / 30 (10 : \u201cxe jo | a 20 A MivoTES - fre VIf4.10 TEI ATT a das KL, FA ee Fig.2.\u2014 Épreuve de l\u2019orthostatisme.(Normalement la pression s\u2019élève.) 544 LavaL.MéÉpicaL Mai 1946 2° Épreuve du refroidissement : a) Le sujet étant couché, on mesure, sur un bras, la tension artérielle toutes les minutes pendant les cinq premières minutes, puis le sujet plonge l\u2019autre bras dans un bassin d\u2019eau à la température de la glace fondante ; on mesure la pression deux fois au cours de la première minute puis toutes les minutes pendant cinq minutes.b) Même technique le sujet étant debout.Joe 188 loo - \u201d (de, (19.[80 do, 1 HEURES 13.4 -10-H.1L, [49 4561 pm.\" ad, Fig.3.\u2014 Épreuve des sédatifs nervins.(Normalement la pression s\u2019élève.) 3° Épreuve des sédatifs nervins : | 4 A 7 heures du soir, le malade se met au lit et prend 3 grains d\u2019amytal de sodium à chaque heure pendant trois heures.On mesure sa tension toutes les heures de la nuit jusqu\u2019à 7 heures du matin. Mai 1946 LavaL MEbicaL 545 Conclusions : Mesures extrêmes : Les points les plus élevés et les plus bas évaluent la souplesse artérielle.L\u2019orthostatisme apprécie la valeur du myocarde.Pression différentielle : On peut établir trois sortes de candidats à la splanchnicectomie, d\u2019après la pression différentielle mesurée dans la position couchée.160 V.G.\u2014 = P.D.50.110 a) la P.D.= 15 de Mn et moins : Type 1: très bon risque.b) la P.D.= 15 de Mn + 20 : Type II : bon risque.c) la P.D.= % de Mn + 20 + X : Type III : mauvais risque.Tout empiriques qu\u2019elles soient, ces mesures renseignent sur le choix des opérés et le pronostic ; les bons résultats opératoires survinrent chez 86.5% du type I, 76.5% du type II, et 71% du type III (Smithwick).Si les variations de pression sont nulles, si le rein fonctionne mal ou si le cœur et les vaisseaux ont déjà produit des accidents définitifs, il est clair que l\u2019on ne peut attendre que de pauvres résultats de la sympathectomie.En résumé, parmi les facteurs qui conditionnent l\u2019hypertension essentielle (lésions vasculaires, hypervasomotricité nerveuse, rénine et activité endocrinienne) 1l en est un sur lequel on peut agir facilement, c\u2019est le système nerveux sympathique qui règle la vasomotricité.En le supprimant dans la zone splanchnique, on diminue les sécrétions de la rénine et de l\u2019adrénaline et on coupe la voie qui relie les centres sympathiques cérébraux aux organes.Le réservoir sanguin ainsi créé rend suffisamment service, d\u2019après les statistiques que nous avons analysées, pour qu\u2019on puisse l\u2019utiliser, non seulement chez les sujets jeunes et souples, mais aussi chez les scléreux.Cette chirurgie soulage sub- Jectivement l\u2019hypertendu, même si sa tension ne bouge pas car c\u2019est le résultat social qui compte. 546 LavaL MEbpicaL Mai 1946 BIBLIOGRAPHIE 1.ADAMSON et BEAMISH, Hypertension et thiocyanate de sodium.Canad.M.A.J., 53 : 236, (sept.) 1945.2.ALLEN, E.V., et Apson, A.W., The treatment of hypertension ; medical versus surgical, Ann.Int.Med., 14 : 288, (août) 1940.3.Ayman, D., Heredity and arterial hypertension.Arch.Int.Med., 53 : 792, (mar) 1934.4.Baco, Z.M., Brouna, L., et Heymans, C., Recherches sur la physiologie et la pharmacologie du système nerveux autonome ; réflexes vasomoteurs d\u2019origine sino-carotidienne et actions pharmacologiques chez le chat et chez le chien sympathectomisés, Arch.Int.Pharmacodyn., 48 : 429, (sept.) 1934.5.BArKkER, N.W., et WarTErs, Q., Hypertension associated with unilateral chronic atrophic pyelonephritis : treatment by neph- rectomy, Proc.Staff Meet.Mayo Chn., 13 : 118, (fev.) 1938.6.Best, C.-H., et TayLor, N.-B., The physiological basis of medical practice, Williams and Wilkins, Baltimore, 1943.7.Corcoran, A.C., KonrstEpt, H.G., et Pace, I.H., Changes of arterial blood pressure and renal hemodynamics by injection of angiotonin in human beings, Proc.Soc.Exp.Biol.& Med, 46 : 244, (fév.) 1941.8.Craig, W.McK., et Apson, A.W., Hypertension and subdiaphrag- matic sympathetic denervation, S.Clin.North America, 19 : 969, (août) 1939.9.CriLE, G., Progress notes on the treatment of essential hypertension by celiac ganglionectomy, S.Clin.North America, 19 : 1205, (oct.) 1939.10.DExTEr, L., Haynes, F.W., et BripcEs, W.C., The renal humoral pressor mechanism in man.J.Clin.Invest, 24 : 62, (janv.) 1945.11.Dock, W., SHIDLER, F.P., et Moy, B., Vasomotor center essential in maintaining renal hypertension, Am.Heart.Jour., 23 : 513, (avril) 1942.- 12.Freeman, G., et HartiLEY, G., Hypertension in a patient with a solitary ischemic kidney, J.A.M.A., 111 : 1159, (sept.) 1938. 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HISTOIRE DES SCIENCES LES CONSEQUENCES DE L\u2019ŒUVRE DE PASTEUR \u2018! L\u2019œuvre scientifique de Pasteur couvre une grande variété de sujets qui, à première vue, paraissent disparates ; cependant l\u2019enchaînement de ses travaux est remarquable.Parti de la chimie, Pasteur est arrivé aux limites des phénomènes de la vie, au domaine de l\u2019immunologie ; utilisant des notions sur lesquelles ses devanciers ou ses contemporains avaient longuement travaillé, le plus souvent sans résultats définitifs, Pasteur les a placées sur des bases expérimentales solides, les a développées et en à tiré des conséquences nouvelles d\u2019une grande portée.Si l\u2019on peut dire que Pasteur a apporté de la clarté dans le problème des fermentations, qu\u2019il a mis de l\u2019ordre dans le chaos des expériences sur la génération spontanée, mais qu\u2019il n\u2019a pas réellement innové ; dans le domaine des maladies contagieuses, il a décidément introduit une doctrine nouvelle, celle de la non-spontanéité de ces affections : 1l l\u2019a assise sur des bases irréfutables et, surtout, 1l a été l\u2019initiateur des méthodes de prévention contre ces maladies.L\u2019œuvre immense qu\u2019il a produite de 1844 à 1887 a été réalisée \u2014 au moins dans ses débuts \u2014 dans des conditions matérielles assez médiocres ; l\u2019Enseignement supérieur n\u2019était pas organisé en France, la recherche scientifique était négligée.En 1857, 1l ne disposait, à l\u2019École normale, que de deux misérables pièces dans un grenier et le Ministre de l\u2019Instruction publique lui refusait un crédit de 1,500 francs, aucun article du budget ne prévoyant cette dépense.Mais Pasteur avait l\u2019enthousiasme, ce Dieu intérieur dont 1l aimait à parler quand il s\u2019adressait aux étudiants.Non seulement il fit des efforts constants pour améliorer les conditions de \"Enseignement supérieur et de la recherche, mais il y réussit, parce qu\u2019il (1) Cet exposé constitue la conclusion d\u2019une série de conférences sur l\u2019œuvre de Pasteur intitulées : I.\u2014 la dissymétrie moléculaire; II.\u2014 les fermentations ; III.\u2014 la génération spontanée ; IV.\u2014 maladies virulentes et vaccination. 550 Lavar MEÉDpicAL Mai 1946 avait su, pour lui-même, créer le mouvement qui lui apporta les moyens de travail dont il avait besoin.La plus magnifique réalisation de cette succession d\u2019efforts est l\u2019Institut Pasteur de Paris, fondé en 1886, par souscription nationale et accru progressivement des services de Chimie (Baronne Hirsch, 1889-1900), de l\u2019Hôpital Pasteur (Jules Lebaudy, 1900), des services de la Tuberculose et du B.C.G.du pavillon des maladies coloniales, de l\u2019annexe de Garches.A cet Institut, il faut ajouter les 40 filiales fondées dans toutes les parties du monde notamment dans les colonies françaises dont elles contribuent puissamment à assurer la prospérité et les Instituts de Bactériologie, les Instituts d\u2019Hygiène qui, dans le monde entier, se réclament tous, plus ou moins directement, de l\u2019esprit de Pasteur.Dans le discours qu\u2019il prononça à l\u2019occasion de l\u2019inauguration de l\u2019Institut, le 18 novembre 1888, Pasteur lui assigna des directives précises qui sont reproduites dans l\u2019article premier des statuts : « Notre Institut sera à la fois un dispensaire pour le traitement de la rage, un centre de recherches pour les maladies infectieuses et un centre d\u2019enseignement pour les études qui relèvent de la microbie.» Il faudrait un exposé spécial pour dire ce qu\u2019est actuellement l\u2019Institut Pasteur de Paris, son organisation, son fonctionnement et un autre pour donner une 1dée de ce que sont les filiales de l\u2019Institut Pasteur de Paris, l\u2019importance et la signification de leur œuvre scientifique et humanitaire.Rappelons seulement que 40 chefs de service et 25 chefs de laboratoire dirigent les travaux qui sont réparties en trois grandes sections sous l\u2019impulsion très vivante et très efficace de l\u2019actuel directeur, le Dr J.Tréfouel.Les services de microbiologie comprennent les sections suivantes : vaccination anti-rabique, microbie technique et enseignement, tuberculose, ultra-virus, bactériophage, anaérobies, physiologie microbienne, sérologie, hygiène expérimentale, microbiologie agricole, arboretum (à Angers), phyto-pathologie et mycologie, entomologie et para- sitologie, laboratoires des Instituts Pasteur d\u2019outre-mer, lèpre, radiologie, microphotographie.Les services de chimie comprennent la chimie thérapeutique avec trois sections : chimie, microbiologie, physiologie ; la chimie biologique, Ia biophysique, la spectrographie, les fermentations.Les services pratiques et de recherches sur les sérums et les vaccins sont divisés de la manière suivante : diphtérie, vaccins médicaux, B.C.G.vaccin anticharbonneux, vaccin contre la fièvre Jaune, le typhus ; sérums anti- dysentérique, anti-gangréneux, anti-méningococcique, anti- pesteux, anti- -pneumococcique, diagnostics vétérinaires et venins.A cette énumération, il faut ajouter la bibliothèque, les services administratifs et l\u2019 Hôpital Pasteur.L'œuvre de Pasteur peut être envisagée, en ce qui concerne ses conséquences sous deux aspects : un aspect purement scientifique, un aspect technique et pratique.Pasteur est le fondateur de la stéréochimie.Sir William Pope, lors du premier conseil de Chimie de l\u2019Institut international de Chimie Solvay, tenu à Bruxelles en avril 1922, s\u2019exprimait ainsi : « La concep- Mai 1946 LavAL.MÉDICAL 551 tion de la molécule chimique possédant une configuration définie dans l\u2019espace tridimensionnel a acquis son premier fondement expérimental à la suite des recherches classiques de Pasteur sur les acides tartriques isomeéres.» - Dans les années qui suivirent cette époque fondamentale dans l\u2019histoire de la chimie organique peu de progrès sensibles furent faits.Wislicenius, en 1873, donna la démonstration de l\u2019identité de structure des acides lactiques droit et gauche.Des allusions à la structure tétraédrique de la molécule de méthane avaient été faites par Kékulé en 1867.Il faut arriver en 1874 pour qu\u2019un énoncé précis de la notion du carbone asymétrique soit fait dans les deux célèbres mémoires de van\u2019t Hoff et de Le Bel.Le fait qu\u2019un atome de carbone lié à quatre radicaux différents c\u2019est- à-dire qu\u2019un atome de carbone asymétrique peut être discerné dans la molécule de chacune des substances reconnues à cette date comme étant douées de pouvoir rotatoire donne à la conception de Pasteur relative à la relation entre la structure moléculaire et certaines propriétés des corps toute sa solidité.Elle a été étendue à d\u2019autres éléments : azote, soufre, sélénium, étain et même à des sels métalliques complexes : sels de cobalt, de chrome.Tous ces développements ont apporté, en leur temps, des arguments très utiles à la théorie atomique et ils ont été à l\u2019origine d\u2019acquisitions fondamentales en chimie pure et en chimie appliquée.En ce qui concerne la chimie biologique 1l suffit de rappeler l\u2019importance des considérations stéréochimiques dans tous les groupes de substances constitutives des organismes vivants : sucres, acides aminés, stérols .Quelque soit le sort de la doctrine du carbone asymétrique, cette hypothèse qui est loin d\u2019expliquer tous les faits actuellement connus aura au moins eu l\u2019avantage comme bien d\u2019autres conceptions théoriques de servir de guide aux chercheurs (1).Chimie organique, la dissymétrie et la vie.Le dogme de l\u2019impossibilité de créer \u2014 d\u2019emblée \u2014 par les moyens du laboratoire un corps dissymétrique, sans qu\u2019il y ait corrélativement apparition de l\u2019énantiomorphe, reste vrai.Les synthèses de laboratoire de molécules dissymétriques utilisant des \u2018réactifs non dissymétriques produisent invariablement des racémiques.Nous fabriquons l\u2019adrénaline racémique, la thyroxine racémique, les alcaloïdes racémiques, et non l\u2019adrénaline lévogyre, la thyroxine lévogyre les alcaloïdes optiquement actifs que les êtres vivants élaborent à l\u2019exclusion des racémiques.Certes, nous savons séparer les constituants des racémiques et, sur les six méthodes actuellement connues de résolution des racémiques, quatre ont été élaborées par Pasteur : séparation mécanique, cristallisa- (1) (Cf.sur ce point : M.Schœn, problèmes d\u2019asymétrie dans les processus bio- chimiques, Actualités scientifiques et industrielles, n° 444, Hermann et Cie, édit.Paris, 1936.) (7) 552 Lavar MebicaL Mai 1946 tion préférentielle par inoculation, conversion en diastéréoisomères, méthodes biologiques (1), Certes nous savons réaliser des synthèses asymétriques, mais ce sont des synthèses partielles en ce sens qu\u2019il y a formation synthétique de l\u2019un des antipodes d\u2019une espèce chimique active, seul ou en grand excès par rapport à l\u2019autre, et elles sont réalisées sous l\u2019influence directrice d\u2019une substance active.La réalisation de synthèses asymétriques complètes, totales ou absolues c\u2019est-à-dire la production d\u2019une espèce chimique douée du pouvoir rotatoire en dehors de l\u2019action d\u2019une substance vivante ou de produits dérivés d\u2019organismes vivants n\u2019a encore été possible que dans un petit nombre de cas et ceci au moyen d\u2019un agent physique asymétrique : la lumière polarisée circulaire @).C\u2019est là peut-être un de ces facteurs naturels que Pasteur recherchait car il est remarquable que la lumière solaire naturelle, toujours partiellement polarisée rectil- guement, peut, sous l\u2019influence de la réflexion sur les surfaces liquides, être polarisée elliptiquement ; le champ magnétique terrestre est également capable de produire une rotation du plan de polarisation de la lumière rectiligne.Bien que ces causes cosmiques soient faibles, cette forme de lumière représente un agent photo-chimique susceptible, au moins en principe, d\u2019être à l\u2019origine de la série des synthèses des composés asymétriques.Les fermentations.Nous n\u2019avons plus de doute, actuellement, sur le rôle des micro- organismes dans l\u2019acte de la fermentation.Nous admettons volontiers que les transformations causées par la fermentation sont les conséquences de la vie de ces micro-organismes et non de leur mort comme le soutenait Liebig.Mais comment se réalise cette transformation ?Ne peut-on pas aller plus avant dans la connaissance de ce phénomène ?Pasteur avait essayé en vain d\u2019extraire des cellules de levure une substance capable de produire in vitro les effets du ferment vivant : broyage des cellules au mortier, congélation, action de l\u2019alcool .mais il n\u2019avait pas poursuivi ses recherches dans cette voie, absorbé par d\u2019autres préoccupations.On connaissait cependant depuis longtemps la diastase du malt (Payen et Persoz, 1833), la pepsine (Schwann, 1836) : Mitscherlich avait montré que certaines levures laissaient exsuder dans le liquide ambiant une substance capable d\u2019intervertir le saccharose avant de le faire fermenter.Berthelot avait précipité cette substance par l\u2019alcool.Claude Bernard que des liens d\u2019amitié unissait à Pasteur aurait dit dans ses dernières heures : « Pasteur n\u2019a qu\u2019à bien se tenir.Pasteur n\u2019a vu qu\u2019un côté de la question, Je fais de l\u2019alcool sans cellule.11 n\u2019y a pas de vie sans air.» (1) (Cf.Gilman, Organic chemistry, tome I.) (2) (Cf.sur ce point J.-P.Mathieu, La synthèse asymétrique, Actualités scientifiques et industrielles, n° 209, Hermann et Cie, éditeurs, Paris, 1935.) Mai 1946 LAavAL MÉDICAL 553 On parlait alors de ferments figurés et de ferments non figurés pour lesquels Kubne avait proposé le nom d\u201d \u2018enzyme et nous avons dit (voir 2° conférence) quelles discussions passionnées s\u2019élevèrent à propos de cette question entre Pasteur, Berthelot, Brefeld, Traube et von Liebig.On sait que c\u2019est seulement en 1897, que Édouard Buchner en obtenant la diastase alcoolique \u2014 la zymase \u2014 mit fin au moins temporairement à la discussion.Il est certain que la zymase joue un rôle fondamental dans la fermentation alcoolique, mais d\u2019autres facteurs sont nécessaires pour qu\u2019elle puisse produire son action.Dès 1904, Harden et Young ont mis en évidence le rôle de la coenzyme et des phosphates et, plus récemment (1913), Max Rubner estime que la diastase alcoolique ne produit que 3 à 5 p.100 du travail de la cellule en fermentation.Les recherches très récentes de O.Meyerhoft, révèlent la complexité du phénomène.Schœn en 1929, résumant la question écrivait : « La fermentation alcoolique peut se produire en dehors de la cellule de levure, par voie diastasique ; ; cette fermentation diastasique n\u2019est comparable cependant à la fermentation déterminée par la levure vivante que qualitativement ; quantitativement les deux processus sont différents.La fermentation qu\u2019opère la levure vivante est-elle le fait de l\u2019action diastasique ?L\u2019organisation, le développement et la multiplication de la levure ou la vie poursuivie des globules déjà formés ne sont-ils pas des facteurs indispensables pour que cette fermentation se produise avec son intensité habituelle ?» La notion de la vie sans air, de l\u2019anaérobiose, comme facteur de la fermentation a été Âprement discutée.Personne aujourd\u2019hui ne met en doute sa réalité.Le rôle de l\u2019oxygène dissimulé dans la vie cellulaire est une notion trop classique pour qu\u2019il soit utile d\u2019en parler plus longuement.Rappelons seulement que les conceptions de Pasteur en ce qui concerne les rapports entre l\u2019anaérobiose et la production d\u2019alcool ont reçu une confirmation dans les recherches de Otto Meyerhoff.O.Meyerhoff a montré que la vitesse de fermentation c\u2019est-à-dire la quantité de matière transformée dans l\u2019unité de temps est nettement plus grande dans une atmosphère d\u2019azote qu\u2019en présence d\u2019oxygène, et les résultats sont encore plus nets si l\u2019on opère en présence de bleu de méthylène ou en supprimant la respiration par CNH.Evidemment, la fermentation ne peut se poursuivre indéfiniment en l\u2019absence d\u2019air et Pasteur l\u2019admettait, mais 1l aurait été heureux de constater que les processus d\u2019anaérobiose jouent un rôle capital dans le métabolisme des matières organiques, notamment des glucides, ainsi que Fletcher et Hopkins le mirent en évidence les premiers dans le cas de la contraction musculaire.Générations spontanées.Il est certain que Pasteur mit le point final à la question des générations spontanées, telle qu\u2019elle était posée par les hétérogénistes, les vitalistes de l\u2019époque.Mais, en expérimentateur convaincu, Pasteur n\u2019a Jamais affirmé que, dans des conditions autres que celles dans [lesquelles ses conclusions 554 Lavar.MÉDICAL Mai 1946 avaient été obtenues, la génération « spontanée » soit impossible.II se posait aussi la question de savoir si nous sommes en droit d\u2019admettre que la vie provient de la matière plutôt que de postuler que c\u2019est de la vie que provient la matière Si nous remplaçons le mot vie par le mot énergie nous avons aujourd\u2019hui de bonnes raisons de penser que la transformation dans les deux sens est possible.Savons-nous même comment prennent naissance les cristaux ?Les minéralogistes actuels écrivent : « Lorsqu\u2019une masse solide se solidifie.\u2026.le plus souvent la solidification se fait par développement de formes qui naissent spontanément suivant un mécanisme encore très mystérieux en certains points du fluide, sur les parois des récipients .Ces germes en nombre toujours très petit si on les compare au nombre \u2018des molécules présentes se développent en gardant constamment la forme de polyèdres .» Savons-nous pourquoi et même comment certains nucléo-protéides cristallisés sont capables de se reproduire à partir du protoplasme ou des noyaux cellulaires?En d\u2019autres termes, le développement des virus- protéines et celui des gènes ne représente-t-il pas un mode de génération qui dépasse de beaucoup les conceptions classiques.Bactériologie.Pasteur est l\u2019un des principaux fondateurs de la technique bactériologique.La préparation des milieux nutritifs stériles sont à la base de la bactériologie et la technique de l\u2019ensemencement ; on comprend de quelle importance se révèle a posteriori la solution du problème de la génération spontanée.Mais Pasteur n\u2019a préconisé que les milieux liquides.C\u2019est à Robert Koch que revient le mérite d\u2019avoir imaginé les milieux solides pour Ja culture et l\u2019isolement des germes.On raconte que lors de la démonstration de l'isolement des germes par le moyen des milieux solides par Koch, démonstration qui avait lieu au Physiological Laboratory du Kings\u2019 College, à Londres, en 1881 et à laquelle assistaient Lister, Sanderson, Chauveau, Pasteur, celui-ci aurait dit à Koch : « C\u2019est un grand progrès, Monsieur ! » et s\u2019adressant a Bastien qui énonçait ses vues sur la génération spontanée 1l s\u2019écriait en levant les bras au ciel : « Mon Dieu, mon Dieu, est-il possible que nous en soyions encore là ?Mais mon Dieu, ce n\u2019est pas possible ! » Il faut reconnaître qu\u2019il existait une réelle divergence entre les tendances de Pasteur et de Koch, divergences inhérentes à leur esprit et aussi aux moyens matériels dont ils disposaient : Koch étudie avec prédilection la morphologie et la classification des bactéries, Pasteur analyse expérimentalement leur rôle dans la production des maladies infectieuses, les microbes l'intéressent surtout dans les manifestations de leur vie.Duclaux raconte qu\u2019un morphologiste éminent vint un jour expliquer au laboratoire de Pasteur, de la manière la plus courtoise, qu\u2019un certain organisme que Pasteur avait décrit comme étant un microcoque était en réalité un petit bacille, remarque qui provoqua seulement de la part de messes Mai 1946 LavaL MEbicaL 555 Pasteur la brusque réponse suivante : « Si vous saviez combien cela m\u2019est égal |» Il est remarquable que l\u2019École pastorienne n\u2019ait découvert que peu de microorganismes d\u2019importance pathogène si l\u2019on excepte Bacillus pestis .ses travaux en effet ont été dirigés surtout vers la connaissance du comportement physiologique des germes qui vient souvent d\u2019ailleurs à l\u2019aide de la morphologie défaillante.Il faut encore rappeler que Pasteur a été l\u2019initiateur de la culture des anaérobies et de la culture des infra-microbes et que lui et ses élèves (Pasteur et Joubert, 1877 ; Chamberland, 1884), ont pris une part importante au développement de la technique de la filtration inaugurée par Tiegel en 1871.Immunité.Pasteur donnait de l\u2019immunité une explication chimique.Un milieu de culture qui a nourri une première fois un microbe ne le laisse plus pousser à nouveau quand ôn l\u2019y réensemence après filtration ou stérilisation.Pasteur s\u2019était arrêté d\u2019abord à l\u2019hypothèse de la disparition d\u2019une substance utile.«Si on filtre le bouillon de poulet qui à servi à cultiver le microbe du choléra des poules, ce bouillon devient impropre à une nouvelle culture du même organisme tandis qu\u2019il peut encore servir à cultiver d\u2019autres microbes, la bactéridie charbonneuse par exemple.C\u2019est vraisemblablement parce que la première culture a épuisé les éléments nécessaires à la vie du microbe du choléra des poules et non ceux nécessaires à la bactéridie.Ce qui se passe dans nos tubes peut-il se passer également dans l\u2019organisme animal?» En ce qui concerne la nature de la substance éliminée, Pasteur pense à des éléments rares dont la récupération est lente ou aléatoire : le rubidium, le césium .« mais à quoi bon donner 1ci carrière à l\u2019imagination » s\u2019écrie Pasteur ! A partir de 1885, il admit que la vie du microbe, au lieu d\u2019enlever ou de détruire certaines matières dans le corps des animaux en ajoute, au contraire, qui seraient pour ce microbe un obstacle à un développement ultérieur, véritable poisons pour le microbe : théorie de l\u2019addition, microbe du choléra des poules, du rouget du porc, Aspergillus niger, virus rabique.; le virus rabique serait formé de deux substances distinctes : à côté de celle qui est vivante :l y en aurait une autre, non vivante, ayant la faculté d\u2019arrêter le développement de la première.Cette conception est un peu étroite puisqu\u2019elle ne fait.pas intervenir la réaction de l\u2019être vivant dans lequel le germe se développe.Elle fit place à la théorie humorale suivant laquelle des humeurs de l\u2019organisme contiennent naturellement, ou à la suite de l\u2019agression virulente, des substances qui gênent le développement des germes, phénomène vu dès 1872 par Timothy Lewis et Cunningham.Plus tard, naquit la théorie cellulaire qui localise dans certaines cellules l\u2019origine de ces substances, théorie dont le principal et premier protagoniste fut Metchnikoff, à l\u2019Institut Pasteur. 556 Lavar MéEbicaL Mai 1946 Contrairement à l\u2019opinion généralement accréditée, Pasteur avait parfaitement saisi et mis en évidence la notion de terrain.On en a la preuve déjà, dans ses premières recherches sur les fermentations et, surtout, dans ses études sur la flacherie.Au cours de ses recherches sur les maladies virulentes 1l à insisté sur les différences de sensibilité entre les espèces, les races, les individus, les conditions dans lesquelles ils sont placés.Mais il est bien évident que le phénomène qui devait avant tout retenir l\u2019attention et qui devait être étudié avant tout autre était l\u2019agent de l\u2019agression, le microbe.Rôle des microbes dans la circulation de la matière et les mutations d\u2019énergie.La vie est caractérisée par une circulation incessante de matière sous des formes diversement élaborées, impliquant corrélativement la fixation ou la libération d\u2019une certaine quantité d\u2019énergie.« Les végétaux », disait Lavoisier, « puisent dans l\u2019air qui les environnent et en général dans le règne minéral, les matériaux nécessaires à leur organisation.Les animaux se nourrissent ou de végétaux ou d\u2019autres animaux qui ont été eux-mêmes nourris de végétaux, en sorte que les matières qui les forment sont toujours, en dernier résultat, tirées de l\u2019air ou du règne végétal.Enfin la fermentation, la putréfaction et la combustion rendent perpétuellement à l\u2019air de l\u2019atmosphère et au règne minéral les principes que les végétaux et les animaux en ont emprunté ».« Par quels procédés la nature opère-t-elle cette circulation entre les deux règnes ?Comment parvient-elle à former des substances combustibles et putrescibles avec des combinaisons qui n\u2019avaient aucune de ces propriétés ?Ce sont des mystères impénétrables.» \u2018 Pasteur révéla que les agents de ces transformations sont les micro- organismes de tous ordres qui réalisent par combustion simple, en vie aérobie, ou par dégradation, fermentation en vie anaérobie, la simplification des grosses molécules organiques lesquelles, si elles n\u2019étaient pas ramenées à l\u2019état minéral, encombreraient le monde de leur présence et réduiraient progressivement les ressources minérales nécessaires aux travaux des agents de synthése.C\u2019est à partir de ce moment qu\u2019a été fondée la notion de cycle : cycle de l\u2019azote, du carbone, du phosphore.Mais si les microorganismes sont de puissants agents de dégradation et les plus importants.ce sont aussi des agents de synthèse.Les processus de chimio-synthèse et de photo-synthèse microbiens ont une Importance qui se compare à celle des végétaux chlorophylliens qui, de ce fait, ne représentent pas les seuls organismes autotrophes ou proto- trophes du monde vivant.En sorte que des cycles complets existent non seulement dans le cas classique des végétaux-animaux-microbes, mais aussi dans le cas des micro-organismes seuls.Rappelons seulement parmi ces germes, Bacterium Clostridium Pastorianum, sorte de bactérie butyrique isolée en 1893 par Winogradsky et les Azotobacters aérobies de Bejerinck (1901) capables d\u2019assimiler l\u2019azote de l\u2019air et qui jouent un rôle si important dans la vie des sols. Mai 1946 Lava\u2026 MÉDICAL 557 Développement des germes sur milieux définis.Le point de départ de cette ligne de recherches est représenté par les travaux de Raulin, le premier préparateur de Pasteur, sur le développement de Penicillium glaucum.Cette méthode qui fut ultérieurement appliquée aux organismes animaux sous le nom d\u2019analyse biologique des régimes alimentaires à conduit la magnifique floraison de travaux sur le besoin de certains acides aminés (Osborne et Mendel) sur la nature et le rôle des oligo-éléments : oligo-éléments minéraux (G.Bertrand, M.Javillier), oligo-éléments organiques ou vitamines (McCollum et Davis).Dans le cas des microorganismes ces recherches ont été reprises par Wildiers qui, en 1901, en mettant en évidence le rôle de certains constituants organiques dans le développement de la levure résolut le différend qui opposa, en 1870, Pasteur et von Liebig.L\u2019intérêt de la connaissance des substances nécessaires au développement des micro-organismes est bien mis en évidence parle fait que, actuellement, on connaît plus de vingt substances inégalement indispensables aux diverses espèces de germes et que cette notion est à la base de la connaissance des antivitamines, c\u2019est-à-dire des substances bactériostatiques de tous ordres, chimiques : sulfonamides ; biologiques : pénicilline, streptomycine, etc.Pratiquement, ces recherches sont à l\u2019origine de la culture des végétaux supérieurs sur des solutions liquides minérales, mode de culture sur lequel l'attention a été récemment appelée.¥ kk Sur le plan humain, les conséquences de l\u2019œuvre de Pasteur sont inestimables.Pasteur, savant indiscuté et indiscutable, avait toujours l\u2019application pour but et, cependant, il ne prit jamais de brevet, il ne conserva jamais pour lui-même le secret de ses découvertes.« Ayons toujours l\u2019application pour but, mais avec l\u2019appui solide et sévère des principes scientifiques sur lesquels elle repose.Sans la théorie, la pratique n\u2019est que la routine donnée par l'habitude La théorie seule peut faire surgir et dév elopper l\u2019esprit d\u2019invention.Mais il ajoutait : « Il n\u2019y a pas de science appliquée, 1l y à fa science et les applications de la science, liées entre elles comme le fruit et l\u2019arbre qui l\u2019a porté ».Biologie du sol.La constitution du sol, dans une certaine mesure ; la vie du sol, dans une très large mesuré, dépendent de l\u2019action des microorganismes et plus particulièrement des bactéries qui y vivent.Rappelons seulement pour mémoire leur rôle dans la formation de certains gisements minéraux : fer ou organiques : tourbe, et leur intervention éventuelle dans la formation des hydrocarbures.Beaucoup plus importante et constamment en jeu est l\u2019intervention des microorganismes dans la vie proprement dite du sol, dans les phéno- 558 Lavar MépicaL Mai 1946 mènes de nitrification et de dénitrification, dans les processus de symbiose entre les légumineuses et certaines bactéries qui conditionnent largement sa fertilité.La vie de ces germes dépend de conditions physiques et chimiques : température, aération, réaction, matériaux nutritifs, qui sont empiriquement connues depuis longtemps ; mais, grâce aux acquisitions scientifiques, des règles précises ont pu être substituées aux pratiques empiriques ancestrales.C\u2019est aussi grâce à ces recherches que le phénomène de la fatigue du sol commence à être élucidé : épuisement des matériaux nutritifs, apparition de substances toxiques, action du bactériophage .Maladies des animaux et des plantes.Il est presqu\u2019impossible de chiffrer les pertes épargnées par l\u2019application des méthodes de vaccination et de sérothérapie issues des méthodes pastoriennes et qui ont débuté par la lutte contre les maladies des vers à soie.En 1930, Tufher, dans une estimation qui paraît très raisonnable, évaluait à 60 millions de dollars l\u2019économie réalisée annuellement aux Etats-Unis de ce fait.Il est regrettable qu\u2019aucune tentative d\u2019estimation de ce genre n\u2019ait été faite pour le troupeau mondial.En ce qui concerne les maladies des plantes, l\u2019influence de Pasteur est plus indirecte bien qu\u2019elle ne soit pas moins certaine.L\u2019étude des viroses des plantes offre un intérêt propre, direct et pratique mais 1l offre aussi un intérêt théorique considérable puisque c\u2019est dans ce cas que l\u2019on a isolé les premiers virus cristallisés.II convient, en outre, de ne pas oublier le champ plus modeste, du point de vue scientifique, des maladies à proprement parler bactériennes des végétaux.Industries de transformation des produits agricoles.Les recherches de Pasteur sur la fermentation alcoolique, le vinaigre, le vin, la bière ont transformé des industries vieilles comme le monde en leur donnant une base scientifique à a partir de laquelle des règles rationnelles de fabrication ont pu être établies.D\u2019empiriques dans leurs moyens et de précaires dans leurs résultats, ces industries sont devenues scientifiques dans leur technique et assurées dans leurs résultats et leur rendement.Des ferments sélectionnés, domestiqués, stabilisés ont été obtenus ; les causes des maladies des fermentations ont été révélées, ces maladies sont devenues évitables.Pasteur a mis en évidence l\u2019intérêt des produits accessoires des fermentations, soit qu\u2019ils confèrent des qualités particulières à l\u2019ensemble de la fermentation, soit qu\u2019ils constituent en eux-mêmes des aboutissements intéressants.Pasteur a également révélé l\u2019influence des conditions de développement de la levure sur sa nutrition, permettant d\u2019accroître la production de lipides et notamment de stérols. Mai 1946 Lavar MÉpicaL 559 Tous ces travaux sont à la base de l\u2019utilisation comme aliment protéique des levures développées sur des matières cellulosiques Inutilisables directement par les organismes animaux.Ils sont également à l\u2019origine du développement de fermentations nouvelles : fermentation citrique, lactique, acéto-butylique.Enfin, il faut reconnaître que si la production de la pénicilline a pu être réalisée en grand à l\u2019échelle industrielle, sans difficultés, c\u2019est parce que nous connaissions les secrets de la culture des moisissures.Les industries agricoles ont également bénéficié du procédé de stabilisation des produits organiques connu sous le nom de pasteurisation dont l\u2019intérêt hygiénique et industriel n\u2019a pas besoin d\u2019être souligné.Chirurgie.C\u2019est les 22 janvier et 19 février 1878 que Pasteur énonça à l\u2019Académie de Médecine ses 15 propositions sur la théorie des germes et, le 28 avril de la même année, 11 présentait en son nom et en celui de Joubert et de Chamberland la théorie des germes et son application a la Médecine.On peut affirmer que la chirurgie est sortie de l\u2019état misérable dans lequel elle se trouvait dans la seconde moitié du x1xe siècle grâce à l\u2019établissement de la notion de la non spontanéité des maladies contagieuses et à la connaissance de la nature des processus de putréfaction et de pyohémie.Les chirurgiens n\u2019osaient plus opérer.Les opérés étaient décimés.La mortalité pour amputation de jambe et de cuisse oscillait entre 60 et 80 p.cent.Les malheureux, couchés dans les lits d\u2019une rangée de l\u2019ancien Hôtel-Dieu de Paris, la rangée noire, étaient condamnés d\u2019avance.De mémoire d\u2019homme, aucun opéré qui y avait séjourné n\u2019avait guéri.En 1868 et 1869 deux chirurgiens des plus habiles perdirent tous leurs opérés.La moindre solution de continuité des téguments était une porte ouverte à la mort disait Velpeau ; Gosselin n\u2019osait plus ouvrir un abcès.Les chirurgiens avaient peur de la chirurgie et ils avaient raison.Or, voici ce que disait Pasteur à cette époque : « Si j'avais l\u2019honneur d\u2019être chirurgien, pénétré comme je le suis des dangers auxquels exposent les germes répandus à la surface de tous les objets, particulièrement dans les hôpitaux, non seulement je ne me servirais que d\u2019instruments d\u2019une propreté parfaite, mais après avoir nettoyé mes mains avec le plus grand soin je n \u2018emploierais que de la charpie, des bandelettes, des éponges préalablement exposées dans un air porté à la température de 130°-150°, je n\u2019emploierais jamais qu\u2019 une eau qui aurait subi la température de 110°-120°.Et, d\u2019ailleurs, rien ne s\u2019opposerait à l\u2019emploi des procédés antiseptiques de pansement mais, joints aux précautions que j'indique, ces procédés pourraient être singulièrement simplifiés.» L'influence de Pasteur sur la chirurgie fut en vérité indirecte.Elle s\u2019effectua par l\u2019intermédiaire de Lister qui, convaincu de la véracité de la théorie des germes, appliqua très tôt les principes de Pasteur.Les succès qu\u2019il obtint firent beaucoup pour faire accepter la théorie des germes.En 1874, Lister écrivait à Pasteur : « Permettez-moi de vous adresser mes plus cordiaux remerciements pour m\u2019avoir, par vos brillantes 560 LavAL MÉDicAL Mai 1946 recherches, démontré la vérité de la théorie des germes et m\u2019avoir ainsi donné le seul principe qui pût mener à bonne fin le système antiseptique ».En 1878, Sédillot, qui proposa le terme microbe disait à la tribune de l\u2019Académie de Médecine : « Nous aurons assisté à la naissance d\u2019une chirurgie nouvelle, fille de la Science et de l\u2019Art qui ne sera pas une des moindres merveilles de notre siècle ».Médecine.La médecine doit avant tout à Pasteur la notion de spécificité dans l\u2019étiologie des maladies contagieuses.Cette notion éclaire d\u2019un jour nouveau la pathogénie de ces affections.Dans bon nombre de cas, elle lui a apporté des procédés de diagnostic précoces et sûrs, fondés soit sur la détection des germes, soit sur celle des modifications humorales dont ils sont l\u2019origine.La médecine lui doit aussi des moyens de traitement spécifiques, représentés par les divers sérums thérapeutiques, dont Ie premier et le plus célèbre est le sérum antidiphtérique dont l\u2019application clinique est l\u2019œuvre de Roux (1893).| Mais Ja lutte contre la diphtérie a été complètement renouvelée par la découverte des anatoxines, due à un élève de Roux, Gustave Ramon.Lænotion des anatoxines, substances vaccinantes dépourvues de toxicité, a d\u2019ailleurs été étendue à d\u2019autrés toxines : toxine tétanique, dysentérique, botulinique, streptococcique.C\u2019est évidemment dans le domaine de la lutte contre les maladies transmissibles, dans le domaine de la médecine préventive que l\u2019œuvre de Pasteur est grandiose, tant par ses propres découvertes que par celles de ses disciples.Grâce à la connaissance du rôle pathogène des microbes, de leur mode d\u2019action, de leur habitat, des particularités de leur développement, une lutte efficace peut être engagée contre eux.Cette lutte peut être entreprise suivant deux modes principaux : soit en renforçant la résistance de l\u2019individus vis-à-vis de tel ou tel germe : vaccination, sérothérapie ; soit en prenant des précautions commandées par la manière de vivre des microbes : hygiène générale.Ces résultats sont dans tous les esprits et 1l est superflu de les rappeler dans un pays qui a si admirablement compris le rôle de la médecine préventive et qui se trouve à ce point de vue parmi les leaders mondiaux de ce mouvement.Rappelons cependant, à propos de la lutte antituberculeuse, ce que Grancher écrivait en 1899.«Quand Pasteur a voulu combattre Ia maladie des vers à soie, 11 à laissé les vers malades et a fait la sélection des graines encore saines.Que penseriez-vous d\u2019une œuvre qui s\u2019occuperait de ces enfants de tuberculeux, enfants encore sains ?» Et n\u2019oublions pas que le B.C.G.est l\u2019œuvre de deux grands pasto- riens : Calmette et Guérin.La médecine préventive a donné la pleine mesure de son efficacité dans l\u2019assainissement des régions insalubres, hostiles à l\u2019homme, fermées à son expansion.C\u2019est dans ce domaine que s\u2019est manifestée le plus nettement l\u2019influence d\u2019une branche de la pathologie que Pasteur n\u2019a pas Mai 1946 LavaL MEbicaL 561 lui-même attaquée, mais vers laquelle il s\u2019était fortement senti attiré et dans laquelle il engagea un grand nombre de ses élèves : les maladies exotiques.Dans les dernières années de sa vie, Pasteur appela en effet les microbiologistes à prendre place parmi les explorateurs, les médecins, Ies Ingénieurs, les géographes, les naturalistes, les agronomes.Missionnaires de [a santé physique, ils allaient avec les missionnaires de la foi non pas à la conquête de territoires, mais à la conquête du bien-être de l\u2019homme, indigènes et colons sur un territoire de 12 millions de kilomètres carrés, peuplé de 60 millions d'hommes.Parmi les élèves de Pasteur qui partirent ainsi, au mépris de leur vie ou de leur santé, relevons quelques noms.Auguste Laveran, en 1880 étudie en Algérie l\u2019hématozoaire du paludisme, principal obstacle à l\u2019expansion des Européens en zone tropicale et équatoriale.E.Roux en 1883 part en Égypte étudier le choléra.Albert Calmette, de 1890 à 1893 étudie en Cochinchine la sérothérapie anti-venimeuse.Yersin en 1893, en Chine isole le bacille de la peste qui put être montré à Pasteur le premier janvier 1895 et prépare le sérum anti- pesteux.Simond, en 1896, aux Indes anglaises, montre le rôle des puces dans la transmission de la peste.Marchous en 1896, installe le Laboratoire de Saint-Louis au Sénégal.De 1901 à 1905, Marchoux, Salimbeni et Simond étudient la fièvre jaune.En 1902, Thirioux fonde l\u2019Institut Pasteur de Tananarive pour l\u2019étude de la peste à Madagascar.En 1903, Charles Nicolle, à l\u2019Institut Pasteur de Tunis, montre le rôle des poux dans la transmission du typhus exanthématique, il étudie la fièvre récurrente.En 1906, Gustave Martin, Lebœuf et Roubaud partent étudier la maladie du sommeil.Actuellement tout cet effort est concrétisé dans 15 Instituts Pasteur d\u2019outre-mer filiales directes de l\u2019Institut Pasteur de Paris, qui étudient les mêmes problèmes généraux tout en se spécialisant chacun dans les problèmes particuliers locaux.En Indo-Chine, 4 Instituts : Saïgon fondé par Calmette en 1890, Hanoï spécialisé dans la dysentérie, la sprue, la peste, le béri-béri, le choléra ; Nhatrang (1895), qui se consacre aux maladies animales ; Dalat qui prépare les vaccins ; trois laboratoires d\u2019Hygiène : Hué, Pnopenh, Vientiane.En Chine, Changaï, pour l\u2019étude du choléra et du typhus.En Afrique du nord ; Tunis, crée en 1893, spécialisé dans l\u2019étude de la bilharziose et du trachome ; Alger (1894), pour le paludisme ; Tanger, le virus rabique, Casablanca (1932), le typhus.En Afrique occidentale : Saint-Louis du Sénégal (1896), transféré à Dakar où l\u2019on s'occupe surtout de la fièvre jaune ; Kindia, où est installé un élevage de singes. 562 LAavAL MÉDICAL Mai 1946 En Afrique équatoriale, Brazzaville (1906), pour l\u2019étude de la dysen- térie bacillaire, de la pneumococcie, de la maladie du sommeil.A Madagascar, Tananarive (1899), pour la peste bubonique.A la Martinique, Fort-de-France, qui s\u2019occupe plus particulièrement de la dysentérie amibienne.A la Guyane, Cayenne (1941), pour la lèpre.Bien entendu les nombreux Instituts de Bactériologie et d\u2019Hygiène fondés dans tous les pays du monde ont concurremment travaillé à ces problèmes et c\u2019est grâce à l\u2019ensemble des recherches qu\u2019un immense effort de salubrité a pu être réalisé dans toutes les régions insalubres.Citons par exemple le cas du canal de Panama dont la construction n\u2019a pu être menée à bien qu\u2019à partir du moment où l\u2019on à commencé à assainir la région et à organiser la lutte contre la fièvre jaune.Rappelons aussi que certaines régions d\u2019Italie, presqu\u2019inhabitables sont devenues prospères, depuis que le paludisme y à été combattu systématiquement.Mais l\u2019œuvre n\u2019est pas terminée, des maladies redoutables attendent encore que des moyens préventifs ou curatifs soient découverts.C\u2019est le cas principalement des maladies à virus : paralysie infantile, encéphalites, fièvre aphteuse .et puis, même dans les cas de maladies apparemment bien connues, bien jugulées, que de mystères encore.Ne serait-ce que le retour offensif de certaines épidémies de diphtérie qui semble témoigner soit d\u2019une réaction de défense des germes aux vaccins ou aux sérums, soit de la sélection de nouvelles races de germes, ou de l\u2019apparition, par mutations, d\u2019espèces nouvelles.Au terme de ces entretiens, est-il besoin de conclure ?La gloire de Pasteur est de celles qui ne supportent pas les épithètes, tant elle se hausse au-dessus de la commune mesure.Il est 1llusoire de chercher à chiffrer-les pertes que l\u2019application des méthodes pastoriennes a évitées à l\u2019agriculture et à l\u2019industrie, pas plus que les gains qu\u2019elle leur à ménagés.Il est impossible d\u2019estimer le prix des vies humaines que ces méthodes ont permis de sauver et encore moins de valoriser les souffrances, les douleurs qu\u2019elles ont évitées.Il est difficile de préjuger de ce que donneront les recherches entreprises par les discuples de Pasteur.Permettez-moi, cependant, d\u2019attirer votre attention sur deux remarques de nature assez différentes que m\u2019a suggérées l\u2019étude de l\u2019œuvre de Pasteur.D'abord l\u2019intérêt et l\u2019importance de l\u2019Histoire des Sciences.Je ne sais si ce que je vous ai exposé a pu le montrer, je l\u2019espère, en tous cas laissez-moi vous rappeler ce que Pasteur lui-même en pensait, lui qui s\u2019y connaissait en travail scientifique.« Qu\u2019on ouvre les ouvrages élémentaires, ceux qui fixent pour la première fois dans notre esprit les premières notions des sciences, on n\u2019y voit jamais la relation de l\u2019historique d\u2019une découverte.Rien qui rappelle l\u2019homme, l\u2019auteur, le labeur, rien qui éveille le respect pour les inventeurs, rien qui donne cette idée s1 vraie de la lenteur des découvertes, qui marque le prix du travail et qui montre que la moindre découverte durable a coûté mille efforts des plus grands génies.» Mai 1946 Lavar MÉDICAL 563 «On aborde la culture des sciences par une ignorence complète du passé.On s\u2019imagine que la science est d\u2019aujourd\u2019hui.On ne voit pas que son état actuel n\u2019est qu\u2019un progrès sur l\u2019état d\u2019une période précédente.Ne sachant pas ce qu\u2019une découverte utile à coûté de temps et de labeur on s\u2019imagine qu\u2019il est bien facile d\u2019en faire et dans tous les genres, en morale, en politique, en institutions de tous genres.» « Il ne faut pas surfaire au préjudice de nos devanciers les travaux et les hommes de notre temps, il ne faut pas regarder la science dans son état actuel comme étant plus particulièrement l\u2019œuvre des contemporains quoiqu\u2019elle n\u2019ait reçu d\u2019eux que ses derniers perfectionnements, ce mal toléré conduirait directement à l\u2019oubli de toutes les traditions d\u2019un enseignement classique.» Ces lignes justifient l\u2019importance que l\u2019on accorde de nos jours à l\u2019enseignement de l\u2019Histoire des Sciences dans l\u2019Enseignement supérieur.La deuxième remarque est d\u2019ordre plus général.Pasteur est l\u2019un des hommes qui ont le mieux magnifié la pensée humaine.De lui on peut dire ce que lui-même disait de Lavoisier.« Telle celle de Newton et de rares génies qu\u2019il est permis de lui comparer, son œuvre restera toujours jeune.Certains détails pourront vieillir comme des formes et des modes d\u2019un autre temps mais le fond de la méthode constitue un de ces grands aspects de l\u2019esprit humain dont les années augmentent encore la majesté.C\u2019est dans ces modèles achevés qu\u2019il faut contempler la marche de la pensée déchirant les voiles de l\u2019inconnu.» N\u2019oublions pas, non plus, que toutes ses pensées, toute son œuvre ont été tendues vers le bien de l\u2019homme, aucune de ses découvertes, malgré des affirmations récentes n\u2019a servi à la guerre entre les hommes.Pasteur serait certainement surpris, déçu ou indigné de constater qu\u2019aujourd\u2019hui tant d\u2019acquisitions remarquables sont utilisées ou développées en vue de la destruction de la vie, détournant ainsi la science de son seul but légitime et les savants de leur seule ambition permise : l\u2019amélioration de la condition humaine.H.SIMONNET, D.Sc., D.M., D.M.V., Professeur à l\u2019École vétérinaire d\u2019 Alfort. ANALYSES R.FE.M.BOWDEN et E.GUTMANN.Clinical value of muscle biopsies.(Valeur clinique de la biopsie du muscle.) Lancet, 2 : 768, (15 déc.) 1945.Les auteurs ont pratiqué des biopsies musculaires chez les malades atteints de blessures des nerfs périphériques, biopsies qui les ont aidés considérablement dans le diagnostic, le pronostic et le traitement de l\u2019affection.La biopsie musculaire est, en somme, une forme de biopsie nerveuse ; en effet, on peut presque toujours y trouver des fibres nerveuses, des gaînes de Schwann vides ou des plaquettes motrices.La présence d\u2019une gaîne de Schwann vide est un signe évident d\u2019une lésion dégénérative du neurone moteur inférieur.De même la régénérescence donne des signes particuliers dans le tronc nerveux et au niveau du cylindraxe dans son dessin musculaire.La fonction nerveuse et musculaire tient à deux facteurs : l\u2019état des plaquettes et du tronc nerveux.La plupart du temps, l\u2019examen clinique est suffisant mais, parfois, la biopsie viendra éclairer l\u2019importance de la lésion et le pronostic.Indications : La biopsie musculaire servira : 1° à déterminer l\u2019état du muscle dans les cas d\u2019atrophie marquée et dans les cas de lésions d\u2019origine vasculaire ; des muscles trop endommagées Indiqueront l\u2019inutilité d\u2019un traitement chirurgical ou d\u2019un traitement physiothérapique prolongé ; 2° à établir le type de lésion nerveuse, et à constater l\u2019état de la régénération si elle existe; 3° à différencier la paralysie d\u2019origine musculaire de celle due à l\u2019atteinte du neurone moteur inférieur ; 4° dans certains cas de poliomyélites, Mai 1946 Lavar.MÉpicaL 565 a) elle permettra d\u2019établir l\u2019utilité ou l\u2019inutilité de la physiothérapie prolongée, b) dans certains cas de maladie longue, elle a permis de constater Ja régénération en cours et, par conséquent, d'indiquer la physiothérapie prolongée.Méthode : Sous anesthésie, locale ou générale, on prélève une partie du muscle malade d\u2019environ 1 cm.de long par 0.5 cm.de largeur et d\u2019épaisseur.Cette pièce est placée immédiatement sur un carton, et fixée dans une solution saline contenant 10% de formol.Si la piéce est assez grande la moitié est congelée et l\u2019autre est fixée dans la paraffine.Les pièces congelées peuvent, dès Ie lendemain, être colorées à l\u2019argent de Bielchowski pour mettre en évidence le muscle et la fibre neuveuse.L\u2019autre moitié est colorée à l\u2019hématoxyline-éosine, au van Gieson, et au Soudan III, mettant airsi en évidence les vaisseaux sanguins, le tissu conjonctif et les cellules graisseuses.Données histologiques : Lésions des merfs périphériques.\u2014 La dégénérescence wallérienne commence dès le début, la fibre musculaire s\u2019atrophie progressivement, du tissu frbreux apparaît.Quand la dégénérescence est complétée les gaînes de Schwann sont vides et on peut encore les retrouver 9 mois plus tard.Les vaisseaux s\u2019épaississent et leur ouverture en est obstruée- SI un certain degré de régénération se fait le muscle atteint peut dans l\u2019année qui suit recouvrer une partie de ses fonctions.Au bout de trois ans, habituellement tout le tissu contractile est remplacé par du tissu gras et du tissu conjonctif.Le muscle recouvre ses fonctions quand la régénérescence s\u2019est complétée.S1 l\u2019on tient compte que le nerf se refait à raison de 3 mm.par jour, la biopsie permettra d\u2019établir que le muscle d\u2019abord recouvrera, puis le temps approximatif qu\u2019il prendra à redevenir ce qu\u2019il était auparavant.Lésions du neurone moteur inférieur dues à une atteinte autre que celle du nerf périphérique.\u2014 La présence d\u2019une gaîne de Schwann vide indique clairement qu\u2019il y a atteinte du neurone moteur même s\u2019il n\u2019y a pas de troubles musculaires.Désordres musculaires primitifs.\u2014 On constate une atteinte marquée de la fibre musculaire du type dégénératif.Dans les dystrophies musculaires les gaînes de Schwann ne sont pas vides et on y retrouve le cylindraxe intact du moins dans les premiers stages de la maladie.Lésions vasculaires.\u2014 Flles sont dues soit à une interruption du flot artériel, soit à une obstruction veineuse.L\u2019obstruction soudaine d\u2019une artère crée une zone de nécrose musculaire tout autour, zone bien délimitée par un cercle de tissu fibreux.Dans l\u2019obstruction veineuse 1l se fait une prolifération fibreuse très intense sans anneau de démarcation cependant comme dans l\u2019obstruction artérielle. Lavar MÉDicaL Mai 1946 Ses limites : 1° La biopsie ne couvre qu\u2019un champ très restreint de la maladie.Il faut donc être très précis dans le choix de la pièce et ne pas craindre de répéter le prélèvement.2° Parfois, dans 5% des cas, la biopsie ne contiendra pas de fibre nerveuse, mais elle rendra service quand même en mettant en évidence des lésions muculaires qui pourront faire suspecter l\u2019atteinte nerveuse.3° Si l'on veut établir l\u2019état de la régénération il ne faut pas pratiquer cette biopsie trop précocément.Sylvio LEBLOND.Léon BINET et Daniel BARGETON.La thérapeutique salée.Ses bases physiologiques.Presse méd., 9 : 668, (8 déc.) 1945.L\u2019organisme sain réussit facilement a conserver tout le chlore nécessaire à son bon fonctionnement, les entrées et les sorties de sel s\u2019équilibrant.Toutes les pertes de NaCl se manifestent par une série de troubles fonctionnels que l\u2019on doit toujours corriger en fournissant à l\u2019organisme assez de sel pour rétablir le fonctionnement normal.I.\u2014 Apport alimentaire insuffisant : Quand on force un malade à n\u2019ingérer qu\u2019une quantité insuffisante de chlore, 11 se développe chez cet individu des troubles graves qui peuvent mettre sa vie en danger.Binet et Mlle Marquis ont constaté, chez le rat recevant une alimentation très pauvre en chlore : 1.un arrêt de la croissance ; 2.une achlorhydrie gastrique entraînant souvent de l\u2019anémie ; 3.une cachexie progressive aboutissant à la mort.Cette expérience de laboratoire et nombre de faits cliniques montrent le danger du régime déchloruré prolongé et expliquent pourquoi on doit préférer le régime hypochloruré au régime déchloruré dont on doit toujours limiter la durée.II.\u2014 Les pertes de sel : a) Vomissements.Les vomissements font perdre à l\u2019organisme une quantité considérable de sel parce que le suc gastrique en contient beaucoup et cette déperdition chlorée s\u2019aggrave du fait que les vomisseurs ne peuvent pratiquement pas s\u2019alimenter ; d\u2019où apport nul de sel.La preuve expérimentale de cette action néfaste des vomissements est fournie par la perfusion de l\u2019estomac isolé qui démontre la diminution progressive de la chlorémie.Toute perte de liquide gastrique entraîne donc une diminution du capital chloré L\u2019occlusion intestinale complète Mai 1946 Lavar.MÉDICAL 567 ou l\u2019apomorphine en provoquant, chez l\u2019animal, des vomissements graves, produisent à tout coup de l\u2019hypochlorémie.L\u2019injection de sérum salé hypertonique rétablit la fonction rénale en augmentant la chlorémie et en diminuant l\u2019hyperazotémie.Ces faits expérimentaux confirment la valeur réelle de l\u2019administration de chlorure de sodium au cours des vomissements.b) Transpirauon abondante.Un travail très pénible, accompli dans une atmosphère très chaude, provoque parfois une perte considérable de sel par la sueur.Chez certains mineurs, on peut observer des crampes musculaires et de l\u2019hypochlorémie.Toutes les fois que la transpiration est à l\u2019origine d\u2019une déchlorura- tion de I\u2019 organisme, il suffit souvent d\u2019ajouter un peu de sel à \"eau de boisson (deux à quatre grammes par litre) ou de faire boire de la bière légèrement salée pour rétablir rapidement l\u2019équilibre chloré.c) Fixation de sel par les tissus.Certaines maladies s\u2019accompagnent d\u2019hypochlorémie parce que les tissus enlèvent au sang une partie de son chlore.Agissent ainsi les grands traumatismes musculaires et, en particulier, les brûlures qui provoquent une « hémorragie des chlorures ».La perfusion d\u2019un poumon brûlé par l\u2019eau bouillante conduit à une baisse très marquée du chlore plasmatique et globulaire et à une augmentation du chlore dans le tissu pulmonaire.Il est donc indiqué de fournir aux brûlés des quantités adéquates de NaC!I.III.\u2014 Pertes de sel et d\u2019eau ussociées : La plupart du temps, l\u2019élimination intempestive de NaCI fait perdre à l\u2019organisme une certaine quantité d\u2019eau : 11 s\u2019ensuit une déshydratation générale contre laquelle'1l laut lutter par l\u2019administration d\u2019eau et de sel.a) L\u2019occlusion intestinale.L\u2019occlusion intestinale haute est une cause de déchloruration et de déshydratation : la polyglobulie et I hyper- protidémie sont les principaux témoins de cette anhydrémie qui, à son tour, peut être la cause d\u2019une hypotension artérielle.La réhydratation de ces malades doit se faire avec de l\u2019eau salée ; autrement l\u2019organisme ne pourrait retenir l\u2019eau.: b) Diarrhées importantes.La déshydratation produite par les diarrhées graves ne se conçoit pas sans un gaspillage du chlore de l\u2019organisme.Le traitement de ces états dvsentériques doit comporter un apport suffisant d\u2019eau et de NaCl.c) Insuffisance surrénale.La déficience de la désoxycorticostérone crée le syndrome d\u2019insuffisance surrénalienne dont une des manifestations est la déshydratation liée à une perte considérable de chlore et de sodium.La baisse de la pression artérielle et l\u2019hypofonctionnement rénal sont dus, en partie, à la diminution de la masse sanguine.On a prouvé expérimentalement que, tout en ne guérissant pas la maladie, la rechloruration modifie certains symptômes de cette affection et permet une croissance normale de même qu\u2019une survie indéfinie. 568 LavaL MEbicaL Mai 1946 PRINCIPAUX PROCÉDÉS DE RE CHLORURATION a) Administration orale de NaCl.C\u2019est un excellent moyen de rechlorurer l\u2019organisme, parce qu\u2019il procède des meilleures données de la physiologie.Les malades acceptent généralement bien ce traitement qui peut être prolongé sans danger.On conseille de donner 20 à 25 grammes de NaCl par jour, dont 10 grammes dans un litre de bouillon et 10 à 15 grammes en cachets d\u2019un gramme chacun.La dose quotidienne peut être divisée en parties égales et répartie en paquets dont le contenu est mélangé aux aliments, à l\u2019heure des repas.On peut aussi, à l\u2019exemple de l\u2019armée américaine, donner du NaCl sous forme de comprimés.b) Administration parentérale.Elle est très utile quand on veut agir vite.C\u2019est la seule voie à employer chez les sujets qui vomissent.1.Voie sous-cutanée.Il ne faut employer que des solutions isotoniques, à 8 p.mille.La dose moyenne est d\u2019un litre à un litre et demi, ce qui équivaut à 10 à 12 grammes de NaClI.2.La vote intrapéritonéale constitue un procédé d\u2019exception et semble réservée aux nourrissons qui ont un besoin immédiat d\u2019une quantité considérable de chlore.3.Voie intraveineuse.Par voie veineuse, on peut injecter soit des solutés isotoniques soit des solutions concentrées de NaCI.Une grande prudence doit être observée parce que l\u2019arrivée dans le courant circulatoire d\u2019une grande quantité de NaCl peut avoir un effet désastreux sur la pression osmotique du sang et constituer un réel danger pour le rein.Suivant l\u2019effet désiré, on peut injecter, au lieu du soluté salé, certains liquides de composition définie dont les principaux sont : 1.les liquides de Locke ou de Ringer qui fournissent à l\u2019organisme un certain nombre de minéraux ; 2.le sérum salé bicarbonaté, si l\u2019on veut obtenir un effet tampon ; 3.le sérum salé hyposulfité dans les cas de choc.Henri Marcoux.L.HAWIRKO et P.H.SPRAGUE.Appetite-depressing drugs in obesity.(Traitement de l\u2019obésité par des médicaments dépresseurs de l\u2019appétit.) Canad.M.A.J., 54 : 26, (janv.) 1946.Les auteurs ont traité 162 cas d\u2019obésité, en employant des médicaments sympathicomimétiques : le sulfate de benzédrine et la d-amphé- tamine.Le sulfate de benzédrine fut administré à la dose de 5 mgms à 8 heures du matin et 8 heures du soir.Ce médicament causa chez certains patients de l\u2019excitation et de l\u2019insomnie.On adopta alors la d-amphétamine, à la dose de 1.25 mgm, avant chaque repas.Ce médicament supprime suffisamment l'appétit pour que les malades se soumettent facilement aux rigueurs du régime.Quand le poids des malades demeu- Mai 1946 LavarL MEpicaL 569 rait stationnaire, on augmentait la dose à 3 mgms, 2 ou 3 fois par jour, en ne dépassant pas la dose totale de 15 mgms par jour.Les patients dont le métabolisme basal était de 0 ou moins, reçurent | grain de thyroi- de par jour.Le régime alimentaire était de 1,100 calories ; on vy joignit des vitamines polyvalentes.Les patients les plus obèses reçurent 2 c.c.de salygan intra-veineux à intervalles variant de + à 15 jours.Chaque patient ainsi traité prenait 10 grains de lactate de calcium, 3 fois par jour, pour prévenir les trop fortes pertes de calcium.Résultats : Sur 162 patients, seulement 72 persévérèrent dans le traitement.La perte de poids fut en moyenne de 5.5 livres par mois.Deux patients ne tolérèrent pas la d-amphétamine, qui causa du prurit ou des nausées.On compta 6 insuccès complets.Discussion : La d-amphétamine est un isomére dextrogyre de la benzédrine ; 1l est le principal facteur dépresseur de l\u2019appétit dans la benzédrine, tandis que la portion lévogyre est le facteur excitant.Mode d'action : La d-amphétamine diminue l'appétit.Flle donne une plus grande capacité pour l\u2019exercice physique en augmentant le désir de l\u2019activité.Flle à peut-être aussi une action diurétique.Elle diminue l'impression de fatigue et améliore l\u2019état mental.La perte de poids serait sept fois plus rapide qu\u2019avec le regime ou l\u2019extrait de thyroïde.Il augmente le métabolisme basal.La d-amphétamine ne cause pas les ennuis que cause la benzédrine, c\u2019est-à-dire, l\u2019insomnie, l\u2019irritabilité, la tension nerveuse.On peut donc l\u2019administrer même le soir.Antonio MARTEL.Eimer D.BUEKER.Hyperplastic changes in the nervous system of a frog (rana) as associated with multiple functional limbs.(Hyperplasie du système nerveux chez une grenouille ayant des membres supplémentaires.) Anat.Rec., 93 : 323-332, (déc.) 1945.Une grenouille ayant trois jambes droites a montré, aux coupes histologiques, que la moelle lombo-sacrée était hypertrophiée en général sur tout le côté droit : les cellules motrices, la substance grise, la substance blanche et même la racine postérieure étaient d\u2019environ 3 fois plus développées qu\u2019à gauche.En 1920, Detwiler avait montré histologiquement que l\u2019exercice physique augmentait le volume de la substance nerveuse d\u2019un côté en comparaison avec l\u2019autre côté qui avait été immobilisé.Pierre JOBIN. 570 LAVAL MÉDICAL Mai 1946 H.S.GUTERMAN.Further observations on the value of the Pregnandiol test for pregnancy.(Le dosage du prégnandiol pour le diagnostic de la grossesse.) J.Clin.Endocrinol., 5 : 407, (déc.) 1945.La présence du prégnandiol dans les urines chez une femme qui présente'une période d\u2019aménorrhée signifie qu\u2019il y à grossesse.Partant de cette notion préliminaire, les auteurs ont mis au point une méthode pour le dosage rapide du prégnandiol dans les urines, s\u2019en servant comme d\u2019un moyen de diagnostic pour la grossesse.La méthode colorimétrique employée, lorsqu\u2019elle fournit un résultat positif, donne aux urines une couleur qui va du jaune à l\u2019orange, indiquant qu\u2019il y à entre 6 à 20 mgms de prégnandiol excrétés par 24 heures ; ce taux de prégnandiol dans les urines indique qu\u2019il y a grossesse.Les auteurs rapportent les modifications qu\u2019ils ont faites aux techniques antérieurement employées.Telle qu\u2019elle se pratique actuellement, la réaction colorimétrique du prégnandiol est très simple.Elle se fait dans très peu de temps : 2 à 3 heures.On peut faire en même temps six épreuves de grossesse.Le matériel est peu coûteux.La technique ne requiert pas d\u2019animaux de laboratoire.Ayant pratiqué cette épreuve chez 248 patientes, les auteurs sont en mesure de conclure que le test au prégnandiol donne des résultats aussi sûrs que l\u2019épreuve biologique de Friedman-Brouha.Sur les 248 cas étudiés, le test au prégnandiol a donné 92.7% de résultats exacts, tandis que le test de Friedman a donné des résultats exacts dans 87.1% des cas.Comme on doit s\u2019y attendre, dans les cas de kyste du corps jaune, on obtient une fausse réaction positive.Mais, le kyste du corps jaune est une affection tellement rare, que l\u2019erreur dans ce cas n\u2019amoindrit pas la valeur de l'épreuve.La môle hydatiforme qui donne une fausse réaction positive avec le test de Friedman, donne une réaction négative, avec le test au prégnandiol.Il est important de se rappeler les deux notions suivantes : d\u2019abord, que les épreuves pour le diagnostic de la grossesse ne sont pas infaillibles ; en second lieu, que le test au prégnandiol, pour avoir toute sa valeur, doit être pratiqué avec les urines d\u2019une femme qui à manqué au moins une période menstruelle.Antonio MARTEL.D.J.SANDWEISS.Entérogastrone, anthélone et urogastrone.(jastroenterol, 5 : 404, (nov.) 1945.L'auteur fait une revue de la littérature et suggère la formation d\u2019un comité national pour l\u2019étude de l\u2019ulcère peptique.L\u2019entérogastrone est un agent humoral qui inhibe les activités motrice et secrétoire de l\u2019estomac.Kosaka et Lim, de Peiping, ont, les premiers, extrait cette substance de l\u2019intestin du chien. Mai 1946 Lavar MÉDicaL 571 L\u2019anthélone est un facteur anti-ulcéreux, très près de l\u2019antuitrine S, qui agit, non pas en inhibant les sécrétions de I\u2019 estomac, mais en entrai- nant une prolifération fibroblastique, une formation de nouveaux vaisseaux, et une stimulation de la régénération épithéliale.Ce facteur est contenu dans les urines de femmes enceintes, en quantité moindre dans les urines de l\u2019homme sain, et en quantité très minime ou nulle dans les urines des ulcéreux.L\u2019urogastrone est un dépresseur de la sécrétion gastrique beaucoup plus puissant que l\u2019entérogastrone tel qu\u2019isolée actuellement.Gray, Ivv et leurs collègues ont découvert cet agent dans les urines de l\u2019homme et du chien.Les données expérimentales récentes nous inclinent à croire qu\u2019il existe un facteur immunisant contre l\u2019ulcère.En effet, l\u2019administration d\u2019entérogastrone et d\u2019anthélone à des chiens ayant subi l\u2019opération de Mann-Williamson (intervention qui entraîne à coup sûr la formation d\u2019un ulcère évoluant fatalement) a, non seulement un effet remarquablement préventif sur la formation de l\u2019ulcère, mais produit aussi une immunité de longue durée se maintenant jusqu\u2019à deux ans et demi après la cessation de la thérapeutique.L\u2019anthélone a, en plus, un pouvoir thérapeutique indiscutable.Les trois facteurs, entérogastrone, anthélone et urogastrone ont été administrés à des ulcéreux et les résultats préliminaires, tant au point de vue thérapeutique qu\u2019immunité, sont très encourageants.L'étude de ces substances en est encore à ses débuts et, pour l\u2019expérimentation, des extraits plus purifiés et plus concentrés seraient nécessaires.L\u2019auteur suggeére la formation d\u2019un comité pour-étudier spécialement l\u2019ulcère, et 1l est d\u2019opinion que les premières investigations devraient porter sur ces substances car, actuellement dans la lutte contre cette affection, ce filon est des plus prometteurs.Jean-Peul DucaL.C.M.WALDO et W.A.WIMSATT.The effect of colchicine on early cleavage of mouse ova.(L\u2019effet de la colchicine sur le développement de l\u2019œuf chez la souris.) Anat.Rec., 93 : 363-376, (déc.) 1945.La colchicine s\u2019est révélée capable d\u2019inhiber Ie développement de l\u2019œuf chez la souris gestante.Après l\u2019expérience, certains œufs ont continué d\u2019évoluer normalement, d\u2019autres sont morts.L\u2019injection intra- péritonéale est 4 fois plus efficace que l'injection hypodermique.Suivant la concentration, l\u2019action sur la vie du fœtus n\u2019est pas la même : 0.10 c.c.de colchicine à la dilution de !/32, oo0e Arrête l\u2019évolution pendant quelques heures, sans tuer les fœtus ; mais, à la concentration de \u2018/4,000e tous les fœtus sont morts.Pierre JoBIN. 572 LAva\u2026 MÉpicauL Mai 1946 Paul LAPIDUS.Spastic flat-foot.(Le pied plat rigide.) J.Bone é Joint Surg., 28 : 126-137, (jan.) 1944.Le pied plat rigide représente une entité clinique bien définie, mais on trouve rarement dans les volumes, la description clinique, l\u2019étiologie et le traitement de cette affection.L'auteur fait d\u2019abord une revue de la littérature publiée par divers auteurs sur le sujet.Il est à noter que certains signes cliniques sont acceptés par tous les auteurs, alors que d\u2019autres caractéristiques du pied plat rigide, ne sont décrites que par un petit nombre d\u2019auteurs et interprétées de façon différente.Ainsi tous s\u2019accordent pour écrire que le pied plat rigide est un état douloureux du pied et de la cheville, auquel s\u2019ajoute un spasme toujours limité aux péroniers latéraux, s\u2019étendant parfois aux extenseurs des orteils et au jambier antérieur, que le traumatisme et le métier peuvent être des facteurs, que le début des troubles apparaît souvent durant l\u2019adolescence, que c\u2019est le petit nombre seulement des pieds plats observés en clinique qui sont rigides.La plupart des auteurs parlent également de pes planus ajouté au valgus, ajoutant qu\u2019il est la phase ultime du pied plat non contracturé.Très peu localisent la douleur au niveau de l\u2019articulation calcanéo- cuboïdienne.Lapidus se demande ensuite pourquoi ce sont toujours les muscles pronateurs seulement qui deviennent contracturés, et non pas les supinateurs, pourquoi ce spasme n\u2019est jamais associé au varus ?La réponse à ces questions se trouve dans l\u2019anatomie et dans la physiologie mécanique de l\u2019articulation sous-astragalienne.L\u2019astragale et le calcanéum forment, de par leur morphologie, deux articulations véritables, l\u2019une antérieure, l\u2019autre postérieure, séparées par le ligament interosseux situé dans le sinus du tarse.Bien que distinctes au point de vue anatomique, elles ne forment qu\u2019un tout physiologiquement : c\u2019est dans la sous-astragalienne que se produit la supination et la pronation ; à la supination, s\u2019ajoute un léger mouvement d\u2019adduction et de flexion plantaire, à la pronation, une légère abduction et extension du pied.Elle est très solide et une luxation sans fracture de la sous-astragalienne, est une rareté, d'abord à cause de la morphologie des os en contact, ensuite à cause du ligament interosseux qui fixe solidement ces deux os ensemble en plus des autres ligaments et des tendons.A la dissection, on voit nettement que le ligament interosseux devient tendu dans la supination et relaché dans la pronation.Ces faits anatomiques démontrent nettement que la position de pronation prise par le pied avec talon en valgus, vise à diminuer la tension du ligament interosseux.Ceci explique très bien la tendance exclusive des pronateurs à devenir rig.des.On comprend maintenant que toute lésion du ligament interosseux, inflammatoire ou traumatique, puisse entraîner ce que l\u2019on appelle un pied plat rigide avec spasme des pronateurs.Mais le terme « pied plat » n\u2019est pas juste, car, il arrive souvent que l\u2019arche longitudinal est normal ou même creux ; le terme « de lésion spastique sous-astragalienne » ou Mai 1946 Lava\u2026.MÉpicaL 573 « d\u2019arthrite sous-astragalienne avec spasme des pronateurs », semble plus approprié.Cette spasticité de la sous-astragalienne peut se rencontrer chez des adolescents avec pieds conformés, exerçant un métier spécial, ou ayant eu un traumatisme.Sous l\u2019influence du sommeil, de l\u2019anesthésie, la contracture des pronateurs disparaît.À ces pieds, un repos de quelques jours au lit suivi d\u2019une surveillance dans la suite et d\u2019une bonne chaussure avec support, suffiront.On peut rencontrer des cas plus sérieux, avec histoire de périodes douloureuses antérieures, avec une articulation sous-astragalienne bloquée, avec périarthrite intense et induration des parties molles.Dans ces cas, souvent le repos ne suffira pas et 1l faudra faire une mobilisation douce, sous anesthésie, de la sous-astragalienne, après quoi, les exercices actifs et passifs, le repos prolongé, seront prescrits.Ne pas appliquer de plâtre, car, il y aura de nouveau des adhérences qui se formeront.Des supports métalliques seront utiles à ces pieds.Parfois, 11 faudra faire entrevoir au patient l\u2019éventualité d\u2019un changement de métier.Le dernier groupe comprend les cas avec récidives fréquentes, avec périarthrite intense, avec changements osseux radiologiques de la sous- astragalienne, avec contracture marquée des pronateurs.Pour ces pieds, 11 semble à l\u2019auteur que les supports métalliques sont très utiles afin d\u2019immobiliser les\u2019 lésions osseuses.Il faudra que l\u2019empreinte soit prise d\u2019une façon parfaite, sinon le support sera nuisible en immobilisant mal les articulations.Il faudra parfois faire une arthrodèse de l\u2019articulation sous-astraga- lienne et de la calcanéo-cuboïdienne, mais avant d\u2019en venir à l\u2019intervention chirurgicale, il faut tout essaver, car, elle ne donnera pas un pied parfait.Le rhumatisme infectieux peut entraîner une arthrite sous-astraga- lienne avec spasme des pronateurs, une fracture du tarse de même, par lésion du ligament interosseux.Comme le spasme des pronateurs est secondaire à des troubles de la sous-astragalienne, il ne faudra jamais faire de section tendineuse ou nerveuse sur ces muscles, pas plus que l\u2019on sectionnerait les fessiers dans une sciatique.Louis-Philippe Roy.Robert P.LITTLE.Carbasone in the treatment of pemphigus.(Le carbasone dans le traitement du pemphigus.) Arch.of Derm.er Syphil., 52 : 397, (nov.-déc.) 1945, L\u2019arsenic a été employé sous différentes formes dans le pemphigus, et semble efficace.D\u2019après l\u2019auteur, il semblerait que son action est plutôt tonifiante qu\u2019anti-infectieuse.Le stovarsol (acetarsone), Arsenical pentavalent, s\u2019est révélé une médication active d\u2019après quelques cas rapportés dans la littérature.Cependant, la haute toxicité de ce produit incita l\u2019auteur à employer le 574 LavaL.MÉDICAL Mai 1946 carbasone, arsenical pentavalent très voisin du stovarsol, mais de faible toxicité.Les contre-indications du carbasone sont les maladies du foie et du rein.Une attention toute spéciale doit être apportée à une diminution de la vision.C\u2019est en avril 1944, à l\u2019Hôpital Bellevue, de New-York, qu\u2019on employa, pour la première fois, le carbasone dans la traitement du pemphigus.Les doses employées d\u2019abord furent de une ou deux capsules (0.25 grammes) par jour, pendant trois jours, à des intervalles de trois jours.A cause des résultats un peu lents obtenus avec cette dose, on administra une capsule deux fois par jour, pendant dix jours, puis après un repos de dix jours, on continua avec la première méthode des trois jours.A cause de là toxicité possible du carbasone sur le foie, un examen de la fonction hépatique ainsi qu\u2019une formule sanguine et un examen d\u2019urine, doivent être faits chaque semaine.En plus du carbasone, ces patients recevaient une diète riche en vitamines, des transfusions sanguines et de très bons soins hospitaliers.Ces patients recevaient aussi cinquante mille unités, U.S.P., de vitamine « A», un gramme de levure de bière, deux milligrammes de riboflavine, cinquante milligrammes d\u2019acide ascorbique et cinquante milligrammes d\u2019acide nicotinique, par jour.Sur 17 patients, atteints de pemphigus, et ainsi traités, cinq (5) sont morts, six (6) ont été libérés de l\u2019hôpital après arrêt de la maladie, cinq (5) sont sous traitement et sont très améliorés, et enfin, un (1) fut transféré dans un autre service grandement amélioré.De ceux qui sont morts, quelques-uns étaient mourants et tous étaient très malades à leur admission.L\u2019auteur conclut en suggérant l\u2019emploi du carbasone dans le traitement du pemphigus.Jean GRANDBOIS. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES 18° Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue française de l\u2019Amérique du Nord (les 13, 14 et 15 juin) Québec aura l\u2019honneur de recevoir les Médecins de Langue française de l\u2019Amérique du Nord au mois de juin prochain pour la tenue du 18° Congrès de leur Association.Sur le thème général de la Médecine préventive et sociale, on développera des sujets de grande actualité, soit : « L\u2019examen médical périodique » depuis l\u2019enfance jusqu\u2019à la vieillesse en considérant divers états de vie, tels que le mariage ; la « nutrition aux différents âges de la vie » ; et le « problème de l'habitation ».De plus, le programme scientifique de ce 18° Congrès couvrira tout le champ de la médecine moderne ; et messieurs les médecins sont assurés de trouver intérêt à l\u2019une ou l\u2019autre des neuf sections de spécialités : urologie, phtisiologie, anesthésie, hygiène, pédiatrie, médecine interne, oto-rhino-laryngologie, chirurgie, radiologie.Enfin, le Comité du Congrès à voulu inscrire au programme social et artistique des manifestations dignes de ce grand Congrès : réceptions à Spencer Wood, dans les jardins du Séminaire et au Monastère de l\u2019Hôtel-Dieu, thé et grand concert.Le nombre des congressistes inscrits étant déjà très ; élevé, nous escomptons une assistance record ; aussi nous vous prions de ne pas 576 Lavar.MÉDicaI Mai 1941 retarder, soit à faire votre inscription, soit à régler la question de votre logement du 13 au 16 juin prochain.Le président, Dr Charles VÉZINA.Le secrétaire, Dr J.-B.JoBIN.Le docteur Louis Berger à la Société Royale du Canada L'Académie royale du Canada vient de couronner une carrière de vingt-cinq années d\u2019enseignement et de recherches scientifiques en élisant parmi ses membres M.le docteur Louis Berger, F.r.c.P.(C.), professeur titulaire de pathologie générale et d\u2019anatomie pathologique, à la Faculté.Strasbourgeois de naissance et fils de médecin, 1l était à l\u2019Institut Pasteur de Paris lorsque l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange le fit venir, en 1924, pour prendre charge de son laboratoire.L'année suivante, il fat chargé du cours de patologie générale et, rapidement, il devint le collaborateur du regretté professeur Arthur Vallée, au département d\u2019anatomie pathologique.Conjointement avec les professeurs Vézina et Vallée, il fonda le centre anti-cancéreux de l\u2019Université Laval, qui était à ce moment là l\u2019un des premiers du genre au Canada et qui est encore un des plus actifs au point de vue dépistage précoce du cancer.Ses travaux de recherches, qui, depuis sa thèse, portent principalement sur l\u2019histo-biologie des cellules sympathicotropes, lui valurent, en 1931, le prix Godard et le titre de Lauréat de l\u2019Académie des Sciences.Son enseignement dynamique, sa puissance de travail et sa conception toute scientifique de la médecine lui méritent bien cet honneur.Pierre JoBIN."]