Laval médical, 1 octobre 1946, Octobre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.11 N°8 OCTOBRE 1946 COMMUNICATIONS HÉMANGIOME CAVERNEUX DE LA RATE par Sylvio LEBLOND Chef de Clinique à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et Antonio MARTEL Assistant en Médecine à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.G.G., a 31 ans.Jusqu\u2019en avril 1945, elle avait toujours été en bonne santé, et son histoire médicale était négative.À cette époque, elle perd du poids sans cause apparente et ressent un léger malaise à l\u2019hypocondre gauche.L\u2019amaigrissement persiste et la douleur s\u2019accentue, sensation de lourdeur et de fourmillement dans l\u2019hypocondre gauche.Le 3 juin, elle fait une crise douloureuse, très douloureuse, dans son ventre, dont le point de départ siège toujours dans le quadrant supérieur gauche.La douleur cède à la morphine.Elle avait remarqué, depuis quelque temps, que son ventre prenait de l\u2019ampleur, son corset devenait trop petit, trop serré.(3) 798 Lavar.MÉDicAL Octobre 1946 Son médecin, consulté, constate l\u2019existence d\u2019une tuméfaction abdominale, d\u2019une grosse rate et la dirige vers l\u2019hôpital, où elle arrive le 6 juin dernier.Elle a maigri de 28 livres, elle a des palpitations et son pouls bat à 90., Le quadrant supérieur gauche est surélevé par une tuméfaction considérable qui dépasse la ligne médiane jusque vers le milieu antérieur de la 10° côte et atteint la créte.iliaque.La tumeur est lisse, son bord est mousse ; elle repose immédiatement sous la paroi abdominale, n\u2019est pas douloureuse au palper, bien que la malade se plaigne d\u2019une douleur intense à la base gauche du thorax.Il existe une matité à la base thoracique gauche en arrière, l\u2019espace de Traube est disparu, le cœur n\u2019est pas refoulé.Le murmure vésiculaire est presque disparu en arrière à gauche, à la base.La malade n\u2019est pas dyspnéique.Le 6 juin, la formule sanguine est normale (voir tableau 1).Le Bordet-Wassermann est négatif.çÇ La radiographie (8 juin) fait voir : © une grosse masse homogène à contours bien limités, qui occupe tout l\u2019hypocondre et le flanc gauches et repousse l\u2019estomac à droite ».« Le rebord inférieur de cette masse est situé au niveau de la crête iliaque.Abondance de gaz dans l\u2019angle hépatique».(Dr J.-E.Perron.) La ponction de la rate, faite le 13 juin, ramène un liquide rouge clair très fluide.On en retire 8 c.c.qu\u2019on fixe au Bouin et on fait un étalement sur lame.Le liquide renferme des polynucléaires entourés de sang et de fibrine « sans éléments néoplasiques ».(Dr J.-Ed.Morin.) Croyant quand même à l\u2019existence d\u2019une tumeur de la rate, la malade est soumise à la radiothérapie.Elle reçoit 1000 r en 5 séances.Le 14 juillet, elle quitte l\u2019hôpital.La rate a légèrement régressé.La malade se sent mieux.Les douleurs sont moins intenses.Son poids n\u2019a pas varié ; elle pèse toujours 120 livres, comme à son arrivée, et le pouls bat à 90.Le 4 juillet, sa formule sanguine ne présente qu\u2019une légère hypochromie (voir tableau 1).On lui recommande de revenir dans 114 mois. Octobre 1946 Lavar.MÉDICAL 799 Elle revient le 5 septembre.Son état de santé est le même.Les douleurs existent encore et la tumeur n\u2019a pas régressé appréciablement.Elle reçoit de nouveau une série de traitements radiothérapiques : 10CG r en 5 séances.La formule sanguine, au 5 septembre, présente encore cette hypochromie signalée le 4 juillet (voir tableau 1).TABLEAU 1 FORMULES SANGUINES DATE 6 Juin 4 juillet 5 septembre 11 janvier Globules rouges.4,720,000 4,960,000 5,360,000 3,800,000 Globules blancs.7,750 5,750 8,250 5,125 Hémoglobine.70% 63% 57% 50% Valeur globulaire.0.70 0.60 0.50 0.60 Polynucléaires.60% 82% 76% 70% Lymphocytes.329, 14% 18% 30% osinophiles.4% 2% Monocytes.2% Myélocytes.49, DATE 18 janvier 30 janvier Globules rouges.3,300,000 3,420,000 Globules blancs.5,500 8,500 Hémoglobine.629, 53% Valeur globulaire.0.90 0.70 Polynucléaires.72% 79% Lymphocytes.18% 129% osinophiles.8% Monocytes.coi ae ces 6% Mbnonucléaires.2% \u2018 \u2018 Cette fois-ci, elle était dyspnéique.Le 21 septembre, elle retourne Elle accuse une forte amélioration fonctionnelle.Elle est Elle admet que sa tumeur est moins chez elle.moins dyspnéique et souffre moins.grosse.Elle aurait apparemment régressé d\u2019un travers de doigt sur tout son pourtour.Le poids est à 123 livres et le pouls aux environs de 80. 800 LAavaL.MÉDICAL Octobre 1946 Au début de janvier dernier, tous les malaises la reprennent : la douleur devient plus intense.Son médecin la renvoie.La rate reprend le volume qu\u2019elle avait à son premier stage et devient douloureuse au palper (9 Janvier 1946).Elle est plus fatiguée, légèrement dyspnéique (25), le pouls bat à 100.La malade souffre et elle a pâli.Le 11 janvier 1946, elle présente une anémie évidente (voir tableau 1).On discute de la nécessité d\u2019une intervention devant cette grosse rate qui ne reste toujours que grosse rate et qui ne se manifeste ni comme leucémie, ni comme maladie de Banti, ni comme maladie de Gaucher.La syphilis n\u2019entre pas en ligne de compte.Le 18 janvier, l\u2019hémogramme présente encore un certain degré d\u2019anémie (voir tableau 1).Le 19 janvier 1946, elle est opérée, par les Drs Trempe et J.-M.Lemieux.L'opération est assez laborieuse.La rate et sa tumeur pèsent 10 livres.L\u2019anesthésie, commencée au Pentothal, est poursuivie avec le cyclopropane et l\u2019éther.La pression artérielle, qui était de 115/85 avant l\u2019opération, tombe à 40 de maxima au cours de l\u2019opération.Elle reçoit, au cours de l\u2019intervention, de la Coramine et de l\u2019Eschatin dans les veines.L'intervention dure 1 heure et 10 minutes.La malade est très choquée.Toute la journée, on craint qu\u2019elle- meure.La pression artérielle est à 45 de maxima, le pouls incomptable.La malade est pâle, inerte, très dyspnéique.Elle reçoit force sérums, plasmas et une transfusion de sang total de 500 c.c.A midi, sa pression maxima atteint 110.A minuit, elle a atteint 128/80, le pouls est à 100 et, le lendemain, elle s\u2019est remise.; Le 30 janvier, elle quitte l\u2019hôpital un peu pâle, mais en bonne voie de guérison.Le 25, sa formule sanguine s\u2019améliorait légèrement (voir tableau 1).Voici le rapport histo-pathologique de cette énorme rate fourni par le Dr J.-Ed.Morin : «Les huit fragments, prélevés un peu partout dans la masse splénique et à la périphérie de celle-ci, offrent tous les mêmes caractères histologiques.Il s\u2019agit d\u2019un immense hémangiome dont les parois vasculaires se rupturent successivement ou se fusionnent les unes aux autres pour donner naissance à des flaques sanguines de très grandes Octobre 1946 Lavar MÉDICAL 801 dimensions.Ces foyers hémorragiques comprennent les uns du sang intact ou en grande partie lysé avec présence de cellules volumineuses chargées de pigments (hémosidérine), de la fibrime coagulée \u2018avec des détritus cellulaires provenant du sang.Dans les vestiges du tissu splénique, on constate que des vaisseaux présentent un manchon hyalin.Conclusion : hémangiome caverneux de la rate qui a détruit en très grande partie le tissu splénique.(Dr J.-Ed.Morin, 30 janvier 1946.) Figure 1.\u2014 Coupe d\u2019une rate hypertrophiée 16 x 26, cm, et laissant voir plusieurs cavernes remplies de sang coagulé.L\u2019angiome de la rate est une affection assez rare.Aubertin, en 1927, n\u2019en avait trouvé que 10 cas dans la littérature médicale.En 1923, Smith et Rusk avaient retracé 97° _angiomes .et 802 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 endothéliomes de la rate.Par la suite, d\u2019autres ont été publiés et, en 1937, Schottenfeld et Wolfson avaient pu en retracer tout près de 125.Leur travail, publié dans les Archives of Surgery, est le plus récent qu\u2019il nous a été possible de retracer, concernant les hémangiomes caverneux de la rate.Les tumeurs de la rate sont surtout des angiomes, des |lymphangiomes et des sarcomes.C\u2019est encore l\u2019angiome, malgré tout, qui est le plus fréquent.Il est soit isolé ou 1l fait partie d\u2019une série de tumeurs angiomateuses de la peau ou des viscères.La tumeur est congénitale (Aubertin) ou peut apparaître à n\u2019importe quel âge de la vie (Schottenfeld et Wolfson).Le point de départ est très souvent un petit nævus congénital.La tumeur se développe par distension des vaisseaux qui forment des lacs sanguins ou par la formation de nouveaux vaisseaux.Des anastomoses vasculaires artérielles ou veineuses peuvent se créer.L\u2019angiome progresse, devient caverneux, repousse le tissu splénique et finit par former une masse considérable.Il peut régresser par contraction de la capsule, thrombose ou inflammation.Il peut aussi se rupturer, inonder la cavité abdominale et tuer le malade en 48 heures, comme l\u2019ont constaté Haines et Mcllroy, en 1933, chéz un de leurs malades.La malaria, les traumatismes et la grossesse favoriseraient le développement de l\u2019angiome caverneux.Le diagnostic n\u2019est pas facile à affirmer.Il n\u2019est qu\u2019un diagnostic de présomption.Le traitement de choix, c\u2019est la splénectomie.La ponction de la tumeur, la marsupialisation du kyste caverneux, l\u2019excision de la tumeur n\u2019ont pas donné les résultats heureux de la splénectomie.BIBLIOGRAPHIE 1.AUBERTIN, Ch., Les tumeurs de la rate : les angiomes.Nouveau Traité de Médecine : Roger, Widal et Teissier, fascicule LX, p.748.2.Haines, C.E., et MclLroy, P.T., Spontaneous rupture of a cavernous .angioma of the spleen, J.A.M.A., 100 : 1862, (juin) 1933. Octobre 1946 LavaL MEbpicaL 803 3.ZÉNo, A., et Cip, J., Hémangio-endothéliome de la rate, Annales d\u2019Anatomie-Pathologique, 7 : 583, (1039).4.ScHOTTENFELD, L., et WoLrson, W., Cavernous hemangioma of the spleen, Archives of Surgery, 35 : 37, 1937. MICROPHTALMIE par Jacques AUDET Assistant bénévole à Hôpital du Saint-Sacrement Il existe des anomalies congénitales si peu fréquentes, qu\u2019il est donné à peu de nous de pouvoir les observer.La microphtalmie congénitale entre dans cette catégorie.C\u2019est pourquoi nous vous en présentons un cas rencontré dans le Service du Dr Pichette.Cette observation nous a paru d\u2019autant plus intéressante qu\u2019aucun cas identique n\u2019a pu être relevé dans toute la bibliographie que nous avons parcourue sur le sujet.OBSERVATION R.D., 4gé de 32 ans, célibataire, vient nous consulter, le 12 mars 1946, dans le but d\u2019améliorer sa vision.D\u2019après lui, la vision de l\u2019œil droit a toujours été assez bonne et celle de l\u2019œil gauche médiocre.Bûcheron de son métier, le malade a toujours passé ses hivers dans le bois.Durant les mois d\u2019été, il reste chez lui, a la campagne, ou 1l pratique son sport favori, la bicyclette.Dans les antécédents héréditaires, on ne signale rien d\u2019anormal.On note un lien de consanguinité entre le grand-père et la grand\u2019mère.Le père et la mère sont en bonne santé et jouissent d\u2019une vision normale.Quatre frères et cinq sœurs sont également en parfaite santé.Une sœur, toutefois, aurait une tache blanche sur un œil depuis sa naissance. Octobre 1946 Lava\u2026 MÉDICAL 805 Le malade est petit, maigre, pâle.A l\u2019examen, notre attention est d\u2019abord attirée par le défaut d\u2019expression de son visage, ce qui lui donne une impassibilité de physionomie.Tous les muscles de la face semblent être en état d\u2019atonie.A l\u2019examen des yeux, on note d\u2019abord que la fente palpébrale des deux yeux est très étroite, et on remarque que les globes oculaires sont profondément implantés dans de très petites cavités orbitaires.L\u2019extrème petitesse des deux globes oculaires domine indiscutablement le tableau clinique.Il s\u2019agit bien de l\u2019anomalie connue sous le nom de microphtalmie.Et ce qui accentue la rareté de ce cas, c\u2019est que la microphtalmie est ici extrêmement prononcée.On sait que le diamètre normal de la cornée est de 11 millimètres à 11 14 millimètres et qu\u2019à une diminution du diamètre de la cornée correspond une diminution du volume du globe.Chez notre malade, le diamètre de la cornée des deux yeux est de 3.5 millimètre à 4 millimètres (microcornée).Les cornées droite et gauche sont parfaitement transparentes.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est de \u201c/200 et celle de l\u2019œil gauche est presque nulle (perception lumineuse seulement).Les deux yeux présentent des pertes de substance congénitales de l\u2019iris, connues sous le nom de colobomes typiques de l\u2019iris.Dans l\u2019œil gauche, il existe une cataracte congénitale, il nous est donc impossible d\u2019examiner le fond d\u2019œil.La cataracte explique en partie la cécité au niveau de cet œil.Dans ceil droit, 11 y a également pertes de substance dans la choroïde et dans la rétine.Ce sont des colobomes de la choroïde et de la rétine.EMBRYOLOGIE Chez les invertébrés, l\u2019œil se développe aux dépens de la peau et a reçu, pour cette raison, le nom d\u2019œil épithélial.Chez les vertébrés, 1l naît du système nerveux central, c\u2019est un œil cérébral.Dans les deux cas, l\u2019appareil oculaire provient de l\u2019ectoderme.Nous savons que l\u2019ébauche du système nerveux central apparaît précocement, dès la gastrulation.L\u2019ectoderme de la partie antérieure 806 Lavar MEbicaL Octobre 1946 et médiane dé l\u2019embryon s\u2019épaissit et forme la plaque médullaire.Une première invagination de cet ectoderme différencié constitue le tube neural.Ll\u2019extrémité céphalique du tube neural se développe plus rapidement que la partie médullaire.Elle formera trois vésicules : le prosencéphale, la plus antérieure et la plus volumineuse, le mésencéphale et le rhombencéphale.Nous ne nous intéresserons qu\u2019au prosencéphale dont l\u2019étranglement séparera la vésicule oculaire primitive de la paroi cérébrale.La vésicule oculaire primitive va ensuite se déprimer et se transformer en vésicule oculaire secondaire ou cupule optique.Au cours de cette dernière transformation, une dépression se fera à la partie inférieure : c\u2019est la fente embryonnaire ou la fente optique.Plus tard, le mésoderme envahira et comblera cette fente optique.Une autre invagination de l\u2019ectoderme au devant de la cupule optique donnera l\u2019ébauche du cristallin.Le mésoderme s\u2019insinuera au pourtour des bords de la cupule optique, formant l\u2019iris et délimitant l\u2019orifice pupillaire.Comme on le voit, le corps ciliaire, la choroide, les muscles de l\u2019œil sont toutes des formations d\u2019origine mésodermique.TÉRATOLOGIE OCULAIRE Les malformations congénitales de l\u2019œil sont très nombreuses.Nous ne mentionnerons que celles qui portent sur le développement général du globe oculaire.Pour des raisons didactiques, ces anomalies ont été divisées selon le parallélisme entre leur apparition et les premiers stages de la vie embryonnaire.C\u2019est ainsi que l\u2019on parle des anomalies apparaissant avec le développement de la vésicule optique primaire et de celles apparaissant après le développement de celle-ci.Parmi les premières, nous signalerons l\u2019anophtalmie et la cyclopie.Parmi les secondes, nous classerons la microphtalmie et les colobomes.L\u2019anophtalimie vraie ou absence complète de globes oculaires est très rare.On parle d\u2019anophtalmie apparente lorsque le globe oculaire parait absent.Seul l\u2019examen microscopique permet de faire le diagnostic.L\u2019anophtalmie vraie résulterait de l\u2019absence de l\u2019ébauche ectodermique (absence de vésicule optique primaire).Elle peut être unilatérale mais, généralement, elle est bilatérale. Octobre 1946 Lava\u2026 MéÉpicaL 807 La cyclopie est un état résultant de la soudure complète des deux yeux.Cette anomalie est-elle due à la fusion des deux vésicules primaires ?La genèse de la cyclopie est différemment expliquée et les théories se multiplient avec les auteurs.Cette affection est plus fréquente chez les animaux que chez l\u2019homme où elle se rencontre rarement.Les principales anomalies apparaissant après le développement de la vésicule optique primaire sont la microphtalmie et les colobomes.La microphtalmie, ou petitesse-du globe oculaire dans toutes ses dimensions, se rencontre à tous les degrés, le volume normal pouvant- diminuer de moitié ou plus.L\u2019hypermétropie peut être considérée comme un léger degré de microphtalmie.Cette anomalie congénitale peut atteindre un seul ou les deux yeux et, souvent, elle est accompagnée de certaines autres malformations (colobomes, kystes congénitaux de l\u2019orbite, etc.).Colobomes.\u2014On appelle colobomes, des pertes de substances congé ni- tales, des fentes se produisant dans les différentes membranes de l\u2019œil.Elles sont presque toujours situées en bas, ce sont des colobomes typiques.Les colobomes typiques résultent d\u2019un vice de fermeture de la fente optique qui ne s\u2019oblitère pas ou s\u2019oblitère trop tard.Quand elle reste ouverte dans toute son étendue, on voit apparaître des colobomes de l\u2019iris, du corps ciliaire, du cristallin, de la choroïde et de la rétine.Quand l\u2019occlusion ne se produit pas en un point donné, elle donne lieu à des colobomes soit de l\u2019iris, soit de la choroïde ou de la rétine.THÉORIES SUR L\u2019ÉTIOLOGIE DES ANOMALIES CONGÉNITALES Nous connaissons bien les changements qui se produisent dans le développement de l\u2019œil normal (embryologie), et nous comprenons assez bien le mécanisme de la production des anomalies congénitales.Malheureusement, nous ne pouvons en dire autant de l\u2019étiologre de ces anomalies, car nous ignorons encore trop de leurs causes premières.Il semble universellement admis que ces anomalies sont dues soit à un défaut inhérent aux cellules germinatrices, facteur génétique, soit à des agents extérieurs agissant sur une cellule germinatrice normale, facteur morphologique.Quant à la première théorie, on en connaît peu 808 Lavar.MÉDicaL Octobre 1946 de choses, mais on sait bien que plusieurs anomalies peuvent être transmises d\u2019une génération à l\u2019autre.En plus, nous devons à von Hippel de connaître la genèse des colobomes typiques, grâce à ses expériences faites en croisant des lapins normaux avec des lapins présentant déjà cette affection.Il a pu ainsi démontrer sans contredit que cette affection se transet par hérédité.Quant à l\u2019influence des agents extérieurs sur une cellule germinatrice normale, nous ne pouvons plus en douter après les progrès et les développements de l\u2019embryologie expérimentale.Ces agents extérieurs peuvent être soit chimiques soit mécaniques.Influences chimiques.Il a été démontré, expérimentalement, que l\u2019on peut reproduire des défauts congénitaux en altérant la concentration ou la constitution chimique des solutions de sel où les œufs sont développés.Ainsi, on sait que les ions sodium, en concentration élevée, retardent le développement et favorisent le retard de la fermeture du tube neural en donnant comme résultat un spina bifida.On sait aussi que les 10ns potassium inhibent le développement du cœur, et que les sels de magnésium produisent la cyclopie.Influences mécaniques.Des expériences ont également démontré que des traumatismes et des mutilations d\u2019un embryon peuvent produire des défauts de l\u2019ordre de la cyclopie.On interprète l\u2019influence des agents chimiques ou mécaniques par une action sur le centre organisateur céphalique.Avitaminose.On incrimine également l\u2019avitaminose dans l\u2019étiologie des malformations congénitales de l\u2019œil.Deux médecins américains, Warkany et Schraffenberger, ont publié, dans un des derniers numéros de Archives of Ophthalmology, les résultats qu\u2019ils ont obtenus en maintenant des rates en avitaminose À durant toute la période de gestation.Dans ces conditions, Ils ont provoqué à volonté chez les nouveau-nés des colobomes de l\u2019iris, de la microphtalmie, et d\u2019autres malformations de l\u2019œil.En résumé, 1l nous a été donné de rencontrer un cas de microphtalmie dont l\u2019observation tire son intérêt encore plus de l\u2019intensité de ses manifestations, que de la rareté de cette malformation congénitale. Octobre 1946 Lavar MÉDicaAL 809 Il nous a été impossible de préciser sa pathogénie, revue faite de toutes les causes de tératologie oculaire.BIBLIOGRAPHIE 1.BERLINER, Unilateral microphthalmia with congenital anterior synechiæ and syndactyly, Archives of Ophthalmology, (oct.) 1941.2.BRowMAN, Ramsey, Embryology of microphthalmos, Archives of Ophthalmology, (sept.) 1943.3.Duke-ELDER, Congenital and Developmental anomalies, Text-book of Ophthalmology, vol.IT.| 4.LEpLaT, G., Embryologie de l\u2019appareil oculaire.Traité d\u2019Opbhtal- mologie, tome 1.5.WARKANY et SCHRAFFENBERGER, Congenital malformations induced in rats by maternal vitamin A, deficiency, Archives of Ophthalmology, (fév.) 1946. LE RHUMATISME ARTICULAIRE AlIGU CHEZ L\u2019ENFANT (1) par Donat LAPOINTE Chef de Service à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul Il n\u2019est pas encore possible de définir exactement le rhumatisme articulaire parce que cette maladie, comme plusieurs autres d\u2019ailleurs, n\u2019a pas encore livré tous ses secrets.Aussi, les dénominations de la maladie sont-elles différentes selon les conceptions des diflérents auteurs ou écoles médicales.On l\u2019a décrite sous les titres les plus divers : fièvre rhumatismale, rhumatisme juvénile, maladie rhumatismale du cœur, syndrome rhumatismal.Quoiqu\u2019il en soit, pour encadrer ce que nous voulons décrire, nous résumerons, le plus brièvement possible, ce que nous entendons par rhumatisme articulaire aigu.C\u2019est une maladie infectieuse, à évolution chronique avec exacerbations symptomatiques aiguës, qui peut toucher divers organes et divers tissus de l\u2019être humain jeune.ÉTIOLOGIE ET PATHCGÉNIE Bien que nous admettions la nature infectieuse de la maladie, l\u2019accord est loin d\u2019être encore parfait en ce qui concerne l\u2019identité de (1) Communication faite devant la Société de Pédiatrie de Québec. Octobre 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 811 l\u2019agent causal bactérien.Dès 1878, Rehn et plusieurs autres considéraient le rhumatisme comme une infection indiscutable.Par la suite, Achalme isolait du sang de patients rhumatisants un bacille anaérobie.Mais il fut prouvé que ce bacille était le fait de la contamination des cultures et n\u2019avait, par conséquent, rien à voir avec la maladie rhumatismale.Plus tard, Sahli et d\u2019autres, en ensemençant des urines et du sang de rhumatisants, crurent identifier des staphvlocoques de diverses couleurs.Les premiers qui paraissent avoir établi l\u2019étiologie streptococcique du rhumatisme furent Munzer et Zulzer.Puis ce fut Rosennow qui se {it le champion de la même étiologie.Mais, au moment où l\u2019on croyait avoir réalisé l\u2019identifrcation définitive d\u2019un agent microbien unique, plusieurs auteurs mirent de l\u2019avant l\u2019hypothèse d\u2019une étiologie à virus inconnu, mus en activité soit par la présence d\u2019un streptocoque, soit encore par d\u2019autres facteurs difficiles à préciser.Nous en étions à ce point de confusion dans l\u2019étiologie bactérienne du rhumatisme, lorsqu\u2019il y a quelques années Lamcetield réussit à cultiver sur des milieux au sang et à l\u2019agar toute une famille de streptocoques provenant du prélèvement des sécrétions pharyngées de rhumatisants.Cette nouvelle souche de streptocoque hémolytique fut classée dans le groupe A.Que le rhumatisme soit causé par un ou plusieurs des 40 streptocoques du groupe À, associés ou non à plusieurs virus, Il n\u2019en reste pas moins certain qu\u2019un grand nombre d\u2019individus qui font des infections à streptocoque hémolytique ne sont Jamais atteints de fièvre rhumatismale.Il ÿ aurait donc un terrain.Il y aurait peut-être une prédisposition individuelle conditionnée sans doute par plusieurs facteurs.Les statistiques concordent assez bien dans l\u2019ensemble pour démontrer qu\u2019il existe des familles où le rhumatisme choisit ses victimes.Cette prédisposition héréditaire serait fixée sur les gènes des chromosomes et transmise comme caractère mendélien récessif.Ces facteurs pré- disposants véhiculés par les chromosomes seraient responsables de la création de conditions particulières dans l\u2019organisme qui le laisseraient mal.défendu contre le groupe A des streptocoques.Par ailleurs, 1l est remarquable que dans les familles prédisposées, la plus grande incidence de la maladie se retrouve entre les âges de 3 à 15 ans.Il convient de remarquer, à cet égard, que c\u2019est à cette même période de la vie que se 812 Lavar MéÉDicaL Octobre 1946 fait la deuxième dentition et survient la puberté.À cet âge, des modifications profondes du métabolisme peuvent peut-être favoriser l\u2019évolution de la maladie en présence des streptocoques A.La diminution de la fréquence du rhumatisme aprés \u2019Age de vingt ans serait attribuable à l\u2019involution progressive du système lymphatique et à la diminution de la fréquence des infections des voies respiratoires supérieures.Bien qu\u2019il y ait peu de cas de rhumatisme avant l\u2019âge de 3 ans, nous avons quand même relevé un certain nombre d\u2019observations authentiques de rhumatisme aigu chez des nouveau-nés.On a même rapporté le cas d\u2019une mère qui donna naissance à un enfant au cours d\u2019une poussée aiguë de rhumatisme.Ce nouveau-né avait des symptômes indiscutables de rhumatisme articulaire aigu dès sa naissance.Il s\u2019agit évidemment, dans ce cas, d\u2019une transmission de la maladie par voie placentaire.Généralement, lorsque la mère a fait du rhumatisme au cours de la grossesse et surtout dans le dernier mois, les manifestations de la maladie - e ~e - - peuvent survenir du 3° au 18° Jour après la naissance.Les climats secs, la stabilité de la température et les saisons chaudes ont peut-être pour effet de diminuer les dangers d\u2019infections des voies respiratoires et en même temps la fréquence du rhumatisme.Mais rien n\u2019est plus discordant que la statistique sur le rôle étiologique de ces facteurs.Le sexe et la race n\u2019influencent pas l\u2019incidence de la maladie.la mauvaise nutrition engendrée par l\u2019encombrement des locaux et la pauvreté fait le lit des infections des voies respiratoires supérieures.Évidemment, malgré l\u2019action possible de tous ces facteurs : hérédité, climat, nutrition, ete, il faut toujours admettre un agent provocateur microbien.Si nous acceptons l\u2019étiologie à streptocoque hémolytique du groupe A, 1l nous reste encore à essayer de connaitre leurs modes d\u2019action chez les êtres humains.D\u2019après Coburn, le mécanisme serait le suivant : à la première période, l\u2019infection à streptocoque À se développe au niveau des voies respiratoires supérieures.Elle donne des symptômes locaux parfois si légers qu\u2019ils passent inaperçus.Puis pendant une deuxième période.qui dure 2 à 3 semaines, le malade se sent parfaitement bien.C\u2019est après cet Intervalle de temps libre pendant lequel il existe aucun symptôme que peuvent apparaitre tous les symptômes de rhumatisme.Ce Octobre 1946 Lavar.MÉDicaL 813 moment-là, c\u2019est le début de la troisième période.L\u2019existence d\u2019une période silencieuse entre celle des \u2018accidents rhino-pharyngés du début et celle des douleurs articulaires de la troisième période a suggéré l\u2019hypothèse que toutes les manifestations rhumatismales sont l\u2019expression d\u2019une sensibilisation de certains individus par le streptocoque ou par sa toxine.La ressemblance frappanhte entre la maladie sérique et la fièvre rhumatismale rend l\u2019hypothèse vraisemblable.En effet, dans l\u2019une et l\u2019autre de ces maladies, nous observons de la polyarthrite, des manifestations cutanées, de la leucocytose et de la fièvre.Klinge et Rich, à la suite d\u2019injections répétées de sérum de cheval à des lapins, ont provoqué des lésions qui ressemblent de très près à celle que nous trouvons chez l\u2019homme au cours du processus rhumatismal.Quelque soit le mode d\u2019action des streptocoques À, un fait demeure, c\u2019est que nous concédons à peu près généralement aujourd\u2019hui à ces bacilles un rôle étiologique important tandis que les autres facteurs étiologiques sont toujours des sujets de discussions.Nous avons déjà signalé le rôle que paraît jouer l\u2019hérédité dans la transmission des conditions d\u2019un terrain favorable au développement du rhumatisme.- Or, cette conception du rôle primordial de l\u2019hérédité est presque complètement niée par la médecine psychosomatique.L'importance croissante que prend cette médecine à l\u2019heure actuelle nous incite à vous exposer les conceptions du psychosomatisme sur le terrain rhumatismal.Nous admettons tous, d\u2019une part, que l\u2019atteinte de l\u2019organisme par une maladie peut, dans certains cas, provoquer chez le patient des désordres ou des troubles psychologiques.D\u2019autre part, nous admettons plus ou moins consciemment que certains états de tension nerveuse continue peuvent contribuer à provoquer des troubles organiques et fonctionnels.L\u2019individu fatigué, déprimé et anxieux ést une proie toute prête pour la furonculose, la grippe, la pneumonie, un ulcère du duodénum, une côlite ulcéreuse, un goitre, etc.Si une perturbation de l\u2019équilibre émotif peut provoquer des troubles chez l\u2019adulte, il faut bien admettre que chez l\u2019enfant les circonstances qui peuvent provoquer un tel déséquilibre ne manquent pas.En 1929, Cameron écrivait : « Les maladies fréquentes du fils unique frêle et délicat sont un fait.Il ne souffre pas toujours de maux imaginaires dus à l\u2019anxiété exagérée (4) 814 Lava\u2026 MépicaL Octobre 1946 de la mère.Cet enfant unique, timide, émotif et de mauvaise mine non seulement est atteint de toutes les affections, mais il réagit en présence de celles-ci avec une violence qui lui est particulière ».La croissance de la personnalité comme la croissance physique ne se fait pas toujours sans dangers et sans accidents.N\u2019avons-nous pas tous remarqué, en effet, que le rhumatisme guette l\u2019enfant entre 3 et 15 ans, au moment même où 1l doit s\u2019intégrer à la famille d\u2019abord et ensuite à la société.À cette période de leur vie, sans aucun doute, un grand nombre d\u2019enfants et d\u2019adolescents sont soumis à une tension nerveuse continue en raison de conditions particulières dans le milieu familial et social.Une tension nerveuse trop prolongée selon l\u2019expression de Hubble, c\u2019est « la cinquième colonne qui contribue à diminuer la résistance de l\u2019enfant au point d\u2019en faire un sujet incapable de repousser l\u2019envahisseur microbien ».Cet enfant mal adapté, pour qui la vie comporte trop de points d\u2019interrogations, cet enfant qui souffre de refoulements continus ne peut avoir une nutrition normale.Sa nutrition étant devenue déficiente, ses moyens de défense seront aussi fort diminués.Ce même individu placé dans des conditions de contact, de climat et de température défavorables ne pourra plus lutter efficacement contre les agents provocateurs du rhumatisme : les streptocoques A.Cette hypothèse des tenants du psychosomatisme vaut la peine d\u2019être considérée mais avec réserve car, en l\u2019acceptant toujours à fond, ce serait s\u2019exposer à négliger trop souvent le somatique au grand détriment du psychisme.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Le processus rhumatismal se caractérise essentiellement par un exsudat et une prolifération selon la région envahie.Aux articulations, aux plèvres et au péricarde, la réaction est exsudative tandis que les lésions du myocarde, des valvules et du tissu sous-cutané seront à la fois exsudatives et prolifératives.Généralement, au début de l\u2019atteinte rhumatismale il ne se produit qu\u2019une exsudation qui peut encore se résorber sans laisser de traces.Les réactions prolifératives ne surviennent qu\u2019à la suite de poussées exsudatives répétées ou très prolongées.Dans le myocarde, la constatation de ces lésions prolifératives sous forme Octobre 1946 LavaL MegbpicaL 815 de granulome ou corps d\u2019Aschoff signe la nature rhumatismale de la lésion.Ces deux réactions inflammatoires exsudation et prolifération peuvent laisser après elles de la sclérose qui déterminera des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux selon la localisation et l\u2019ampleur du processus sclérosant.SYMPTCMATOLOGIE Chez plusieurs petits malades, ce ne sera qu\u2019à l\u2019occasion de la découverte d\u2019une cardiopathie par le médecin qu\u2019il sera possible de faire rétrospectivement l\u2019histoire du rhumatisme.Les parents racontent que leur enfant a souffert antérieurement de vagues douleurs qui ont été étiquetées douleurs de croissance.Chez d\u2019autres enfants, ce sont des grippes répétées, des épistaxis et une fatigabilité excessive.Ces faits cliniques fréquents sont d\u2019autant plus mal interprétés que presque toujours les grands signes cardiaques n\u2019apparaissent qu\u2019après plusieurs poussées de rnumatisme.L\u2019enfant plus âgé fournira une symptomatologie beaucoup plus classique.Tandis que le jeune enfant n\u2019accusera souvent que des douleurs vagues sans gonflements articulaires, le garçon de 15 ans se présentera avec des articulations douloureuses, rouges, gonflées et chaudes.Ces symptômes sont variables en intensité d\u2019un jour à l\u2019autre et touchent successivement plusieurs articulations pendant que la température se maintient entre 101 et 102 degrés.Au tout début de ces symptômes de rhumatisme, l\u2019examen du cœur est presque toujours négatif sauf dans certains cas où l\u2019électrocardiagramme révèle une prolongation du temps de conduction.L\u2019endocardite et la péricardite ne se manifesteront nettement qu\u2019après quelques poussées aiguës.Ces lésions cardiaques peuvent conduire à la mort dès la première atteinte ou faire du rhumatisant un invalide plus ou moins complet.Signalons aussi ces nodules composés de substances hyalines qui peuvent se développer sur les tendons extenseurs aux pieds, aux mains et aux coudes.A cette symptomatologie essentielle du rhumatisme s\u2019ajoutent parfois des petits signes qu\u2019il importe de bien connaître parce que si nous les retrouvons seuls chez un petit malade par ailleurs apparamment indemne de toute autre manifestation rhumatismale classique, ils pourront orienter 816 LAavar.MÉDicaL Octobre 1946 vers une maladie rhumatismale, ou du moins en faire soupçonner la possibilité.Du point de vue psychosomatique, les douleurs de croissance seraient une sorte de sonnette d\u2019alarme mise en branle par un déséquilibre émotif qui a ouvert les portes au streptocoque rhumatismal.Cette conception de l\u2019origine de ces douleurs faisait dire à Robert Huchison, en 1940 : « Les douleurs de croissance, messieurs, c\u2019est une phrase qui a brisé bien des cœurs ».Les douleurs abdominales frustes peuvent être d\u2019origine rhumatismale mais en imposer également au lit du malade pour une réaction appendiculaire ou tout simplement anaphylactique.Par crainte de négliger une appendicite rétrocæcale nous sommes parfois obligés d\u2019avoir recours à une laparotomie pour nous orienter vers un diagostic précis.Toutefois, il faut noter que la douleur abdominale vraiment d\u2019origine rhumatismale siège à l\u2019épigastre sans s'accompagner de défense musculaire.Mais si le petit malade qui se plaint de son ventre a déjà \u2018extériorisé, d\u2019une façon quelconque, des réactions anaphylactiques, il faut éliminer ou confirmer cette possibilité en pratiquant les épreuves aux protéines.Certains érythèmes marginés ou annulaires s\u2019observent chez des rhumatisants sans être toujours l\u2019expression de cette maladie.Enfin, mais rarement, des érythèmes à type noueux et purpurique sont d\u2019observation possible dans la fièvre rhumatismale.Après une période de température légère mais prolongée, lorsque la tachycardie persiste même pendant le sommeil, il faut pousser plus loin les investigations cliniques.Un taux de sédimentation qui demeure élevé, une leucocytose qui demeure au dessus de 10,C00, associée à un peu d\u2019anémie du type hémolytique et, enfin, une prolongation du temps de l\u2019onde de conduction, tous ces éléments réunis signent un rhumatisme en activité.PRONOSTIC Plus la maladie rhumatismale touche l\u2019enfant Jeune plus les attaques se répètent souvent.Il est assez rare qu\u2019un enfant dont le cœur est touché par la maladie avant l\u2019âge de 6 ans, puisse survivre à la puberté.L\u2019enfant meurt plus souvent au cours d\u2019une poussée rhumatismale que d\u2019une défaillance organique en période d\u2019inactivité du:rhumatisme.Il Octobre 1946 LAvAL MÉDICAL 817 ne faut pas tant craindre les lésions valvulaires que le mauvais état du myocarde.PROPHYLAXIE A l\u2019heure actuelle, on admet donc à peu près généralement deux facteurs essentiels dans la genèse de la maladie rhumatismale : 1° L\u2019infection par les streptocoques hémolytiques du groupe, À ; 2° une prédisposition individuelle.Donc, ce sont ces deux points qui doivent dominer toute la prophylaxie.Il est admis qu\u2019un individu qui n\u2019a pas été atteint au cœur lors d\u2019une première manifestation de la maladie rhumatismale, est susceptible de devenir un grand cardiaque au cours d\u2019attaques subséquentes.Ces enfants qui nous ont révélé une sensibilité de terrain par une première poussée de rhumatisme doivent être protégés à tout prix des infections dentaires et rhino-pharyngées.Si les amygdales paraissent accueillir l\u2019infection trop facilement, elles doivent être enlevées lorsque l\u2019infection est inactive après avoir administré des sulfamidés pendant quelques jours.Toutes les conditions extérieures favorisant l\u2019infection des voiles respiratoires supérieures comme l\u2019humidité et les locaux surpeuplés, doivent être évités.Depuis deux ans, chez des enfants ayant déjà fait une première atteinte de rhumatisme, on a tenté de prévenir l\u2019invasion du cavum par les streptocoques À pendant l\u2019hiver, en donnant de la sulfiazine à la dose de 74 grains, deux fois par jour, de façon à maintenir une concentration autour de 1.5 à 2 milligrammes par 100 c.c.de sang.Les résultats obtenus par cette méthode ont paru excellents jusqu\u2019à maintenant ; cependant, nous pouvons nous demander si l\u2019administration continue de ce médicament pendant des mois et des années, ne pourrait pas comporter certains dangers en sensibilisant les individus et en rendant impossible l\u2019emploi éventuel de doses thérapeutiques.Peut-être aussi en arrivera-t-on à créer des souches de streptocoques À résistantes aux sulfas.Il y a aussi le danger que la formule sanguine et les reins ne puissent peut-être pas résister à une chimiothérapie aussi prolongée.Cependant, on rapporte déjà le cas 818 LavaL MEbicaL Octobre 1946 de quelques enfants qui ont pris ce médicament sans accident à la dose de 1 gramme par jour, 5 mois par année, pendant 6 ans.Nous pouvons donc prévenir l\u2019infection dans une certaine mesure, mais que pouvons-nous faire en cë qui concerne le terrain?Si le rhumatisme est l\u2019expression de la sensibilisation d\u2019un individu réceptif, Il nous reste à espérer, qu\u2019un jour, la connaissance parfaite de ce mé- canisme mettra en même temps:à notre disposition les moyens ou d\u2019éviter la sensibilisation ou de rendre les terrains non réceptifs.Une toxine isolée de diverses souches de streptocoque hémolytique À et précipitée à l\u2019acide tannique, a été utilisée en 5 à 6 injections dans l\u2019espoir de prévenir l\u2019action antigénique de la toxine au moment des poussées Infectieuses dans le cavum.Cependant, l\u2019expérimentation clinique est q encore trop récente pour que nous.puissions tirer des conclusions dé- finitives sur l\u2019efficacité de cette mesure de prévention.La médecine psychosomatique qui voit dans, |e terrain rhumatismal un problème d\u2019ordre psychique conseille naturellement une prophylaxie qui devra être orientée vers la suppression d\u2019une instabilité nerveuse.TRAITEMENT Les sulfamidés et la pénicilline ont été employés comme traitement .: ) ! \u2019 des poussées aigués de rhumatisme avec des résultats défavorables.Ces deux médicaments ont paru provoquer une exacerbation des mani- : ue .IRE ISI + .festations rhumatismales parce que la destruction massive de - po.al ;, A .streptocoque dans le nasopharynx a subitement lancé dans l\u2019organisme une quantité énorme de toxine.Si tel est le cas, au début d\u2019une .- .to .amygdalite sans-manifestations rhumatismales, n\u2019avons-nous pas parfois, en instituant la médication par les sulfamidés, provoqué une destruction microbienne massive qui a fait'apparaître les premiers accidents du rhumatisme chez un sujet que nous ne savions pas sensible ?L'ancienne thérapeutique salicylée est encore celle qui est employée de nos jours.Il est généralement admis que le salicylate de soude n\u2019est x qu\u2019une médication symptomatique palliative destinée à rendre la vie moins pénible au malade.Le salicylate n\u2019influencerait en rien l\u2019évolu- tion de la maladie aiguë à des doses variant entre 2 à 3 grammes par jour. Octobre 1946 Lava\u2026.MÉDICAL 819 Coburn a rapporté récemment qu\u2019une thérapeutique salicylée massive maintenue pendant 2 semaines pourrait arrêter l\u2019évolution de la maladie.Le médicament était donné par voie intra-veineuse pour la première .°- - x \u2019 semaine et par la bouche pour la deuxième semaine à des doses assez fortes pour maintenir une concentration sanguine de 0.04 milligrammes par 10C c.c.de sang.Lorsque les douleurs précordiales sont très vives, la morphine peut être employée à la dose de un douzième de grain ainsi que le gardénal à dose élevée.Enfin, tant que le laboratoire et la clinique démontrent que le rhumatisme est en activité, le malade doit se reposer au lit.RÉACTIONS PSYCHOLOGIQUES II va sans dire qu\u2019une immobilisation pendant des mois sera très difficile à réaliser surtout chez un jeune enfant.D\u2019ailleurs, méme si nous réussissons a convaincre le petit malade de la nécessité d\u2019un repos aussi prolongé, nous devons.toujours craindre ses réactions psycho- logigues.Cet enfant aura naturellement une tendance à se révolter contre la société, à devenir aigri, et cela d\u2019autant plus facilement qu\u2019il se trouve immobilisé très longtemps dans un milieu mal renseigné sur le problème psychologique qui se pose.Parfois, malheureusement, ce jeune rhumatisant, en plus de s\u2019acheminer vers une déchéance organique, deviendra progressivement une loque psychologique.Il y a très peu de ces institutions spécialisées pour recevoir les jeunes rhumatisants où, en plus de la thérapeutique somatique, on s\u2019efforce de préparer psychologiquement ces jeunes malades à accepter de vivre sinon Joyeusement du moins convenablement, malgré leur invalidité.BIBLIOGRAPHIE 1.COBURN, Alvin, et Moore, Lucille, Nutrition as a conditioning factor in the rheumatic state, À J.D.C., 65 : 65, 1943.2.Cosurn, Alvin, The rheumatic fever problem.A.J.D.C., 170 : n° 5, 1945.: 820 LavaL.MÉDicAL Octobre 1946 3.Davis, Ethel, An epidemology study of rheumatic fever among.children in Chicago area, A.J.D.C., 6 : 1941.4, DENENHOLTZ, Edward, et RAINBAR, Alwin, Rheumatic fever in a new born infant, A.J.D.C., 6 : 1941.5.Dopce, K.G., BAL.pwin, J., et WEBER, M.W., Use of sulfanilamide in children with inactive rheumatic fever, J.Pediat., 24 : 483- 501, (mai) 1944.6.DopGe, Katharine, BaLpwin, Janet, et WEBER, Mortimer, The prophylactic use of Sulfanilamide in children with inactive rheumatic fever, J.Pediat., 24 : 1944.7.Dwan, P.F., Program in Minnesota, J.Pediat., 26 : 250, (mars) 1945.8.Haur, C.H., Program in Oklahoma, J.Pediat., 26 : 245-258, (mars) 1945.| 9.HAUSEN, Aried E., Rheumatic recrudescences.Diagnosis and provention, J.Pediat., 26 : 296, (mars) 1946.10.HussLE, D., Nature of rheumatic child, Brit M.J., 1 : 121, (janv.- fév.) 1943.11.Huse, B., Programs ; General statement, J.Pediot., 26 : 245-249, (mars) 1945.12.Kantz, Lowell, Spink, W., Boisvert, Paul, et CoyGESCHALL, Howard, The treatment of rheumatic fever with penicillin, J.Pedict., 26 : n° 6, (juin) 1945.13.MARTIN, A.T., Rheumatic fever and American Academy of Pediatrics, General purpose and scope, J.Pediat., 26 : 209-210, (mars) : 1945.oo | 14.McHinLEY, J.B.et Jackson, R.L., Comparison of Westergren Kato erythrocyte sedimentation rate readings ; relation to clinical status of children with rheumatic fever., A.J.D.C., 67 : 474-479, (Juin) 1944.15.RosENBLUM, Arthur, et RosenBLUM, Ruth, Study- of seventy families in which rheumatic fever appeared, A.J.D.C., 61 : 1941.16.TAron, L.M., Problems in management in childhood, J.Pediat., 24 : 62-80, (janv.) 1944. Octobre 1946 LavaL\u2026 MéÉDpicaL 821 17.Wepumo, A.G., et B.G., Rheumatic infections in Cincinnati hospital ; study of 3,475 admissions from 1930 to 1940 ; comparison with incidence in Philadelphia hospitals from 1930 to 1934.A.J.D.C., 67 : 182-188, (mars) 1944.18.WiLson, May G., MorToN, D., et Scuweitzer, Lubschez Rose, The familial epidemology of rheumatic fever.Genetic and epidemology studies, J.Pediat., 22 : 1943.Discussion Dr R.THiBoDEAU.\u2014 Que penser de I'immunité dite passive dans l\u2019incidence du rhumatisme chez les nourrissons âgés de moins de six mois ?Dr D.LAPOINTE.\u2014 Cette protection congénitale contre le rhumatisme existe sûrement à un très haut degré puisque les cas de rhumatisme sont très rarement observés en clinique à cet âge.Cependant, chez le nouveau-né, la maladie rhumatismale peut exister parce que l\u2019immunité congénitale aux maladies infectieuses est variable selon les individus et peut être complètement nulle chez quelques rares sujets.Par ailleurs, si nous admettons la théorie pathogénique de la médecine psychosomatique dans le rhumatisme, plus la tension nerveuse devient intense sur un terrain biologique jeune, plus la maladie rhumatismale devient fréquente.Il serait alors facile de comprendre pourquoi une première atteinte de rhumatisme survient avec un maximum de fréquence entre douze à quinze ans.* Dr R.TurBopEau.\u2014 Comment expliquer, comme certains auteurs l\u2019ont remarqué, que le salicylate de soude employé seul donne une concentration sanguine de beaucoup supérieure à celle obtenue par l\u2019association bicarbonate et salicylate ?Dr D.Lapointe.\u2014 Ce fait paraît avoir été vérifié récemment.Si tel est le cas, 11 faut penser que probablement le bicarbonate de soude neutralise dans le tube digestif certaines quantités de salicylate de soude 822 LAvAL MÉDICAL Octobre 1946 et crée, par le fait même, des conditions défavorables à l\u2019absorbtion maximum du salicylate.Dr A.LArUE.\u2014 Peut-on provoquer le rhumatisme expérimental par la toxine streptococcique ?,Ç Dr D.LAPOINTE.\u2014 Nous ne croyons pas que cette expérience ait donné, à l\u2019heure actuelle, des résultats.définitifs parce que, je le répète, nous ne pouvons pas connaître d\u2019avance, pas plus chez les animaux de laboratoire que chez les êtres humains, ceux qui sont sensibles aux toxines des streptocoques hémolytiques du groupe A.De plus, cette notion de l\u2019action des toxines streptocociques est beaucoup trop récente pour qu\u2019il soit possible de porter des conclusions définitives.- Dr Marcel LANncLois.\u2014 La transmission placentaire est-elle constante lorsque le rhumatisme existe chez la mère ?Dr D.LaAPOINTE.\u2014 Si les toxines rhumatismales sont transmises par voie placentaire celles-ci ne provoqueront la maladie chez le nouveau- né que si son organisme est biol logiquement disposé à réagir dans le sens de cette sensibilisation.Nous croyons connaître ce qui sensibilise le terrain, mais nous en savons beaucoup moins en ce qui a trait au terrain sensibilisable.+h Dr Marcel Lancrois.\u2014 Quel est le rôle du bacille de Koch dans le rhumatisme ?sb Dr D.LAPOINTE.\u2014 Le rhumatisme articulaire est une maladie autonome dont l\u2019association éventuelle avec la tuberculose ne répugne pas.Dr Marcel LANGLOIS.\u2014 Quelles sont les recherches qui ont permis de trouver l\u2019agent en cause : le streptocoque hémolytique A?Dr D.LAPOINTE.\u2014 Les nombreux prélèvements recueillis dans les gorges des scarlatineux et des rhumatisants depuis quelques années ont permis d\u2019établir que les agents bactériens les plus fréquemment retrouvés dans ces maladies étaient des streptocoques du groupe À du type 1, 2, 3 puis 10, 12, 13.Pourquoi causent-ils chez les uns la scarlatine et chez Octobre 1946 Lavar MÉDICAL 823 les autres le rbumatisme?II s\u2019agit sans doute d\u2019une question de sensibilité et de réaction individuelle particulière.Dr Marcel LANGLOIS.\u2014 A-t-on déjà fait mention de l\u2019existence de symbiose microbienne dont l\u2019équilibre pourrait être rompu par l\u2019action de la pénicilline ?Dr D.LAPoinTE.\u2014 La théorie de l\u2019action symbiotique virus et streptocoque dans la genèse du rhumatisme est à peu près généralement abandonnée aujourd\u2019hui et c'est probablement pour cette raison que l\u2019on a pas tenté de réaliser cette dissociation par la pénicilline.Dr Charles Turcor.\u2014 Quel est le rôle de l\u2019amygdale dans le déclenchement du rhumatisme articulaire aigu ?Dr D.LAPoinTE.\u2014 L\u2019amygdale infectée par le streptocoque hémolytique est très souvent le point de départ des toxines qui, circulant dans les humeurs, sensibilisent certains sujets prédisposés.Quatre ou cinq toxines ont déjà été isolées dans ce groupe des streptocoques hémolytiques A.Dr E.DÉcHÊNE.\u2014 Le rhumatisme existe-t-il chez tous les ma- mifères ?Dr D.LAPOINTE.\u2014 On a réussi à provoquer le rhumatisme articulaire chez quelques singes en badigeonnant le rhino-pharynx avec des cultures de streptocoques A.Si tous les singes badigeonnés n\u2019ont pas présenté la maladie après l\u2019expérience c\u2019est que, fort probablement, chez le singe comme chez l\u2019homme, tous n\u2019ont pas une sensibilité égale.Chez l\u2019être humain, la scarlatine a déjà été provoquée expérimentalement.Des assistants de laboratoire ont eu le courage de badigeonner leur gorge avec des cultures de streptocoque isolées chez les scarlatineux.Quelques-uns de ces sujets cobayes ont fait une scarlatine typique.Dr A.BÉLANGER.-\u2014 Les douleurs dites de croissance sont-elles toujours d\u2019origine rhumatismale ? 824 LAVAL MÉDICAL Octobre 1946 Dr D.LAPoINTE.\u2014 Non, il s\u2019en faut de beaucoup.D\u2019une part il peut s\u2019agir d\u2019une douleur secondaire à une congestion au niveau des cartilages de conjugaison ; au genou par exemple.Ce phénomène s\u2019observe très souvent chez les sujets à croissance rapide.Les douleurs surviennent surtout la nuit.D\u2019autre part, même une légère déformation de la colonne vertébrale qui provoque un déséquilibre de la statique est suffisante pour provoquer des douleurs localisées aux membres inférieurs.Dr A.BELANGER.\u2014 A-t-on déjà expérimenté la pénicilline en inhalation comme prophylaxie du rhumatisme ?Dr D.LaroinTE.\u2014 L'efficacité de la pénicilline en inhalation est encore actuellement très mal connue. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE CANCER DE LA LÈVRE Nous entendons par cancer de la lèvre celui qui se développe aux dépens de la muqueuse qui recouvre la face interne de la lèvre et le rebord extérieur jusqu\u2019à la jonction cutanéo-muqueuses Il s\u2019agit donc d\u2019une tumeur des voies digestives supérieures.I! faut alors exclure de notre classification les néoplasies cutanées, c\u2019est-à-dire de la peau des lèvres et du menton et, par conséquent, les épithéliomas baso-cellulaires qu\u2019on voit fréquemment à la face et dont le traitement et le pronostic diffèrent grandement des cancers de la lèvre proprement dite.x ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les cancers de la lèvre se reconnaissent la plupart du temps à l\u2019examen clinique, c\u2019est-à-dire macroscopique.Nous en verrons les caractères lors de la description symptomatologique.Au point de vue microscopique, les cancers de la lèvre sont presque toujours des épithéliomas pavimenteux stratifiés spino-cellulaires, le + plus souvent, à globes cornés.Nous avons donc affaire, dans la majorité des cas, à des formes cancéreuses bien différenciées.Cette notion est à retenir, car elle joue un grand rôle dans l\u2019établissement du traitement. 826 Lavar MÉDicar Octobre 1946 Il arrive, cependant, qu\u2019on rencontre des épithéliomas glandulaires nés aux dépens des glandes salivaires ou mucipares de la muqueuse labiale.Enfin, très rares sont les épithéliomas à cellules fusiformes, d\u2019 aspect sarcomateux -\u2014 tumeurs Indifférenciées très malignes \u2014 qui ont été bien étudiées par Martin et Stewart (18).Notons qu\u2019il est un guide très commode de classification des cancers, c\u2019est la gradation selon la méthode américaine de Broders.On rencontrera presque toujours les grades I et II.Moins souvent verra-t-on des formes moins évoluées, qu'on devra classifier comme étant des grades III et IV.I[ faut dire ic1 un mot d\u2019une lésion qui est souvent précancéreuse, la leucoplasie.Elle se présente, macroscopiquement, comme une plaque blanchâtre d\u2019aspect plus ou moins lisse, pouvant siéger partout dans la cavité buccale, et se voyant souvent sur les lèvres., Au point de vue constitution, c\u2019est une transformation de la muqueuse normale, transformation qui fait que les cellules épithéliales se sont multipliées de sorte que nous avons un épithélium épaissi et souvent kératinisé.C\u2019est le résultat d\u2019une inflammation ou d\u2019une irritation chronique.ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE Fréquence.\u2014 Le cancer de la lèvre est une affection fréquente, que tous les médecins sont appelés à rencontrer dans la pratique générale.En effet, 1ls forment jusqu\u2019à 30 p.cent des cancers de la cavité buccale à New-York, d'après H.Martin ; et nous avons raison de croire que, dans notre milieu, l\u2019incidence est aussi grande.Sexe.\u2014 Il est remarquable de constater que cette tumeur, comme presque toutes celles de la cavité buccaie, se rencontre dans la grande majorité des cas, chez les individus du sexe masculin.Age.\u2014 De plus, le cancer de la lèvre se rencontre surtout entre 50 et 70 ans, avec un maximum de fréquence qui se situe vers 60 ans.Il ne faut pas oublier, cependant, qu\u2019on le rencontre chez des hommes jeunes, et par conséquent l\u2019âge ne doit jamais entrer en ligne de compte Octobre 1946 LAavA\u2026 MÉDICAL 827 pour éliminer la possibilité de l\u2019existence de cette néoplasie, pas plus que d\u2019aucune autre.Race.\u2014 On a constaté que ce cancer est plus fréquent chez les blancs que chez les individus de couleur.Ce fait a été étudié par Schrek (28), qui l\u2019explique en invoquant un facteur biologique, notamment le pigment.Les causes.\u2014 Il y a longtemps qu\u2019on cherche à expliquer l\u2019origine des cancers de la lèvre.Il semble bien que de nombreux facteurs peuvent entrer cn ligne de compte.Nous croyons qu\u2019on pourrait grouper ces facteurs en trois catégories : « > a) Ceux qui agissent dans le sens de l\u2019irritation chronique, par moyens physiques externes ; L) Ceux qui provoquent une Irritation chronique, par lésions ou maladies chroniques locales ; c) Ceux qui peuvent agir sur les muqueuses par action intrinsèque, générale.Dans la première catégorie, dans le premier groupe, on fait entrer les facteurs physiques, comme le soleil, la lumière, l\u2019irritation des intempéries, la chaleur, le froid.ll est sûr que ces facteurs entrent en jeu et servent à expliquer le fait de la grande incidence du cancer de la lèvre chez l\u2019homme de 50 à 70 ans, qui a passé sa vie à l\u2019extérieur.Il faut aussi garder dans ce groupe les irritants comme la cigarette et la pipe.Tous connaissent le dicton populaire qui veut que tous ces cancers soient des « chancres de pipe ».Cette croyance n\u2019est pas sans fondement, mais bien d\u2019autres irritants peuvent étre invoqués.On a souvent parlé du tabac, qui serait cancérigène per se mais on n\u2019a jamais \u2018pu mettre cette propriété.en évidence, pas plus pour le cancer de la lèvre que pour celui des voies aériennes et digestives.Bien des porteurs de cancer de la lèvre attribuent leur lésion à un traumatisme local unique ou répété, comme l\u2019accolement fréquent de la cigarette à la lèvre.Enfin le fait de manger ou de boire des aliments très chauds ou très froids ne constitue-t-il pas une irritation pour des tissus à température constante ?Nous groupons, dans la deuxième catégorie, toutes les affections cutanéo-muqueuses, qui, par leur action de longue durée, peuvent dé- 828 Lava\u2026 MépicaL Octobre 1946 terminer une irritation chronique.Nous voulons parler de l\u2019herpès, si fréquent chez certains sujets, de la perlèche, des gerçures, des crevasses, des kératoses des lèvres, etc.Puis, 1l y a la question de la syphilis.Les lésions syphilitiques intra-buccales sont très fréquentes et tous connaissent ses manifestations ; la muqueuse buccale est dans un endroit où il est facile d\u2019étudier les transformations spécifiques, transformations qui créent un terrain facilement cancérigène.Ceci est surtout vrai pour ce qui est de la langue ; et l\u2019on sait fort bien maintenant que plus d\u2019un tiers des cancers de cet organe se voient chez des spécifiques.Quant au cancer de la lèvre, le facteur étiologique « syphilis » est moins important et peut-être n\u2019a-t-il aucune relation avec lui.Armnsi H.Martin, de New-York, présente la statistique suivante : sur 375 cas, il y avait 10 p.cent de Wassermann positifs, soit un peu plus que l\u2019incidence moyenne dans la population mâle générale de même Âge, laquelle, d\u2019après Martin, est de 6 p.cent.Ici à l\u2019Hôtel-Dieu, nous avons trouvé, sur 47 cas de cancer de la lèvre, un Wassermann positif, soit 2.11 p.cent, ce qui n\u2019est sûrement pas plus que l\u2019incidence moyenne de cette maladie dans notre milieu.La plupart des statistiques montrent une incidence moyenne de 3 p.cent.Nous ne croyons pas que là syphilis joue un grand rôle étiologique dans le cancer de la lèvre.Les mauvaises dents, la carie, la pyorrhée, les prothèses défectueuses sont souvent Incriminés comme causes des cancers de la cavité buccale.Leur rôle cancérigène reste à être prouvé.De même, il est très difficile d'apprécier la valeur étiologique du défaut d\u2019hygiène buccale.Enfin, on peut éliminer comme cause du cancer de la lèvre, les fards, les substances colorantes- en usage chez le sexe féminin.Jusqu'ici, personne n\u2019a constaté d\u2019effets cancérigènes à la suite de l\u2019usage de tels produits.Voyons, dans la troisième catégorie, les effets que peuvent provoquer sur les muqueuses buccales, des états de carence ou de déséquilibre organique généraux.Un syndrome spécial, celui de Plummer-Vinson, très bien étudié par les auteurs suédois, se voit surtout chez les femmes en état de carence de vitamine B et de fer.On remarque des altérations des muqueuses pharyngées allant jusqu\u2019à la transformation maligne. Octobre 1946 Lavar.MÉDicaL 829 De plus, on connaît, depuis quelques années, les effets que produisent sur la muqueuse linguale, en particulier, les différentes avitaminoses.Jusqu\u2019à quel point ces avitaminoses créent des États favorables à l\u2019éclosion des cancers de la lèvre, 1l est assez diflicile de le dire, mais 1l y a quelque chose d\u2019important à retenir : c\u2019est qu\u2019on pourra probablement diminuer le nombre des cancers de la muqueuse buccale en diminuant les cas d\u2019avitaminoses.Enfin, que penser des influences hormonales?I( est notoire que le sexe masculin fait aisément des néos de la première portion du tube digestif, notamment de la bouche, de l\u2019æsophage et de l\u2019estomac.Serait-il possible que ces tumeurs se constituent à la faveur d\u2019un déséquilibre hormonal mâle, survenant à l\u2019occasion du climatère masculin ?De toutes façons, les rapports intimes existant entre les vitamines, les enzymes et les hormones peuvent nous laisser prévoir des choses intéressantes concernant leurs rôles dans l\u2019étiologie des tumeurs.Quoi- qu\u2019il en soit, tous les facteurs ici énumérés et discutés, dans les trois catégories étudiées, peuvent faire naître par 1rritation chronique des leucoplasies.Et l\u2019on sait que la leucoplasie est souvent un état pré- cancéreux.SYMPTOM ATOLOGIE Le cancer de la lèvre a le plus souvent, pour ne pas dire toujours, un début insidieux.Comme preuve, 1l suffit d\u2019étudier le laps de temps écoulé entre le début des symptômes et la première consultation.Ici à l\u2019Hôtel-Dieu, cette période moyenne a varié de 11 à 16 mois pour 80 malades.Ce cancer siège presque toujours sur la lèvre inférieure ; cependant, nous en voyons quelques-uns sur la lèvre supérieure.À l\u2019Hôtel-Dieu, sur 83 cas de cancer de la lèvre, 4 siégeaient sur la lèvre supérieure, soit 4.8 p.cent.II est à noter que ces tumeurs de la lèvre supérieure sont plus graves, se développant plus vite que ceux de la lèvre inférieure.Ils produisent rapidement une ulcération profonde qui détruit les tissus avoisinants.- D\u2019un autre côté, le cancer de la lèvre inférieure se présente d\u2019abord sous la forme d\u2019une ulcération superficielle de la muqueuse n\u2019ayant aucune tendance à la cicatrisation.Cette ulcération se recouvre d\u2019une (5) 830 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1946 croûte plus ou moins épaisse.Les croûtes, sitôt enlevées, se reforment sur la plaie.Peu à peu cette ulcération s\u2019étend en surface, gagnant de proche en proche les tissus sains ou, encore, le néo gagne en profondeur ; il est alors infiltrant.Avec le temps, le processus devient phagédénique et finit par détruire toute la lèvre.Ajoutons que toutes les formes cliniques d\u2019évolution peuvent se rencontrer depuis la progression superficielle très lente, Jusqu\u2019à l\u2019envahissement précoce en profondeur.De quel côté le cancer commence-t-il de préférence?D\u2019après les statistiques compilées depuis des années, on peut affirmer qu\u2019il n\u2019y a pas atteinte d\u2019un côté plus que l\u2019autre.EVOLUTION En définitive, ce qui, dans l\u2019évolution du cancer de la lèvre, constitue le critère de la maladie, c\u2019est la métastase.Les métastases sont tardives et, dans une grande proportion, inexistantes; mais 1l n\u2019en demeure pas moins que le traitement ne doit pas être entrepris à la légère si l\u2019on veut obtenir de bons résultats.DiAGNOSTIC Il est bien clair que si l\u2019on veut appliquer un bon traitement, il faut être absolument sûr du diagnostic.Pour ceci, 1l faut plus que l\u2019assurance clinique qu\u2019une lésion est néoplasique, 1l faut la certitude scientifique donnée par la biopsie et l\u2019examen histopathologique.C\u2019est seulement avec cette certitude acquise qu\u2019on pourra affirmer avoir guéri un cancer.La biopsie se pratique de deux façons.La biopsie chirurgicale, appliquable à la lésion primitive et aux métastases, consiste à exciser chirurgicalement une parcelle de tissu suspect ou un ganglion.La biopsie par aspiration est utile surtout pour les ganglions et a l\u2019avantage de se pratiquer aisément dès la première consultation.Quand à ce qui est du diagnostic différentiel, il est facile ; les lésions spécifiques seront éliminées par le Bordet-Wassermann et la biopsie ; l\u2019herpès débute par un épisode aigu et guérit \u2018en quelques jours.Il faudra surveiller les lèvres qui montrent des gerçures, des kératoses, des leucoplasies et les traiter de façon à enlever les risques de cancer que constituent ces lésions. Octobre 1946 Lavar.MÉDICAL 831 On se servira de kératolytiques, de pommades favorisant l\u2019épithélialisa- tion ou, si tout cela ne donne pas de résultats, on donnera une petite dose de rayons X.TRAITEMENT La question du traitement du cancer de la lèvre est double : d\u2019abord le traitement de la lésion primitive, puis celui des métastases.LA LÉSION PRIMITIVE.\u2014 Pendant des années, deux méthodes ont été tour à tour vantées comme étant la meilleure pour guérir les cancers de la lèvre.Ces méthodes, l\u2019irradiation et la chirurgie peuvent en effet arriver à leur fin dans la majorité des cas.Mais maintenant, il ne faut pas chercher un antagonisme entre ces deux moyens, mais plutôt les considérer comme des armes thérapeutiques appelées à se compléter l\u2019une l\u2019autre, en ce sens que chacvne a ses indications précises, indications qui varient selon l\u2019état de la lésion à traiter, l\u2019âge et l\u2019état général du malade, certaines circonstances extérieures.Quels sont les cancers de la lèvre qu\u2019on doit soumettre à l\u2019irradiation ?On choisira l\u2019irradiation non parce qu\u2019elle est plus efficace mais parce que le résultat esthétique sera meilleur.Nous croyons que les petites lésions de 0.5 à 1.5 cm.et n\u2019ayant envahi qu\u2019en surface doivent recevoir un traitement radio- ou radium- thérapique ; tandis que les lésions dont le diamètre dépasse 1.5 cm.ou qui ont tendance à gagner en profondeur devront être traitées chi- rurgicalement, parce qu\u2019ici la chirurgie sera moins traumatisante.L'irradiation.\u2014 On peut 1rradier le cancer de la lèvre par deux moyens.Les rayons X à faible voltage, 100 KV ou moins, dite thérapie superficielle.Selon les facteurs les doses iront de 4,CC0 à 12,000 r.Ce n'est pas notre rôle de discuter des doses de rayons à donner, mais en principe, 1l faut absolument prescrire immédiatement une dose efficace pour stériliser la lésion.Le radium est tres efficace (irradiation y) et l\u2019on s\u2019en sert fréquemment.Un millier (1,C0C) au moins de mg-heure, est généralement requis. 832 Lavar MÉDICAL Octobre 1946 Le radon, sous forme de seeds, capsule qu\u2019on introduit à demeure dans les tissus, est souvent un adjuvant indispensable qui décidera du sort du malade.Enfin, dans les très petits cancers, l\u2019électrocoagulation donne parfois de bons résultats.La chirurgie.\u2014 La technique d\u2019excision de la lèvre en V est connue de tous ; elle est facile d\u2019exécution mais, pour être efficace, l\u2019excision doit passer en tissu sain assez loin de la tumeur.Chéiloplastie.\u2014 Quand l\u2019excision en V doit être large, de sorte que la bouche serait indûment rétrécie lors de la suture des berges de la plaie, on recourt aux méthodes plastiques, dont le principe consiste à allonger la lèvre excisée avec les lambeaux de la joue, ou de la lèvre opposée.Divers procédés chéiloplastiques, comme la technique d\u2019Estlander, de Bernard sont très employées.Dans les cas ou les tissus voisins sont insuffisants pour combler la brèche, on fera appel aux greffons pédiculés du cuir chevelu ou mieux de la région thoracique supérieure.Traitement chimio-chirurgical.\u2014 Cette méthode, employée par Mohs (23) consiste à fixer in vivo le tissu devant être excisé.Cette fixation, faite au ClZn, a l\u2019avantage d\u2019empêcher toute métastase lors de l\u2019im- tervention et, si elle est complétée par des examens histo-pathologi- ques, elle donne la certitude absolue que l\u2019excision a été faiteen tissu sain.C\u2019est une chirurgie conservatrice.Le traitement des métastases.\u2014 Les métastases des cancers de la lèvre sont relativement rares si on fait la comparaison avec les autres néos du tube digestif.On verra des métastases dans 25 à 30 p.cent des cas.Tous les auteurs publient à peu près les mêmes chiffres à ce sujet.A l\u2019Hôtel-Dieu, sur 61 cas, 16 ont fait des métastases, soit 26.2 p.cent.Quels sont les ganglions atteints ?A la lèvre inférieure, les lymphatiques naissent à la jonction cutanéo- muqueuse et donnent des troncs collecteurs qui se déversent dans les ganglions sous-mentaux et sous-maxillaires.Il existe des anastomoses 5 Octobre 1946 LavAa\u2026 MÉDICAL 833 sur la ligne médiane.Les ganglions sous-maxillaires, juxta-artériels, près de l\u2019artère faciale, sont les plus souvent atteints.A la lèvre supérieure, les lymphatiques drainent la Iymphe vers les ganglions sous-mentaux, sous-maxillaires, pré-auriculaires et parotidiens.Bh Donc, les ganglions sous-maxillaires seront le plus souvent atteints ; de 13a, la maladie progressera vers les ganglions de la chaine jugulaire interne.A.\u2014 Traitement curatif des métastases : Les métastases ganglionnaires des cancers de la lèvre devront être traitées chirurgicalement, autant que faire se peut, parce que nous avons affaire, dans la majorité des cas, à des formes histologiques bien différen- clées, et par conséquent peu radio-sensibles.Le fait d\u2019enlever seulement le ganglion tuméfié est un bien mauvais procédé.L\u2019expérience a prouvé qu\u2019il faut mettre en pratique ici le même principe qu\u2019on applique quand on fait le curage de l\u2019aisselle : il faut disséquer tous les lymphatiques de la région.Il faut donc faire l\u2019évidement complet des régions sous- mentales et sous-maxillaires (d\u2019un ou des deux côtés) ; et, si la région est largement envahie, en étendre la dissection jusqu\u2019à l\u2019homo-hyoïdien, ou même jusqu\u2019à la clavicule, lorsque les ganglions de la chaine jugulaire auront été atteints.Il arrive des cas où le patient est inopérable, soit chirurgicalement, à cause de l\u2019étendue de la lésion métastatique, soit biologiquement, en vertu de son mauvais état général, de son âge.Le mot inopérable ne veut pas toujours dire incurable.On traitera ces métastases par l\u2019irradiation.On fera des rayons X à 250 KV ; et si on ne complète pas ce traitement par 10 à 20 Mc de radon en seeds, nous ne croyons pas qu\u2019on puisse stériliser aucun ganglion, à moins de pousser les doses de thérapie aux limites de la tolérance cutanée.B \u2014 Traitement préventif des métastases : Dans l\u2019état actuel des moyens employés, nous ne croyons pas que nous devons faire un tel traitement.Certains préconisent la radiothérapie.Nous ne voyons pas comment une dose de 1,000 à 1,500 r 834 : Lavar MÉDICAL Octobre 1946 donnée préventivement pourra stériliser des ganglions, s\u2018ils sont déjà atteints, quand il faut des doses bien plus considérables pour guérir la métastase confirmée.De plus, la peau aura subi une atteinte qui pourra l\u2019empêcher plus tard de supporter une irradiation intense devenue nécessaire ou la rendre impropre à se bien manipuler chirurgicalement.Le curage ganglionnaire prophylactique ne sera pas fait, non plus, car cette méthode, employée systématiquement, entraîne des opérations inutiles très nombreuses, dont mortalité opératoire qui n\u2019est pas à négliger.En effet, ces évidements prophylactiques se sont montrés «positifs » dans 8 à 15 p.cent des cas selon les auteurs.Ces chirurgiens interviennent donc inutilement chez 85 à 92 p.cent des malades.On se contentera donc de surveiller ces malades, mais surveillance veut dire ici examens périodiques toutes les trois ou quatre semaines pour la première année et tous les deux mois ensuite.PRONOSTIC Le pronostic des cancers de la lèvre est bon, puisqu\u2019il est fonction des métastases et que ces dernières ne sont.présentes que dans 25 à 30 p.cent des cas.Quant au pronostic des cas qui feront des métastases, 1l dépendra de la surveillance attentive du malade.Cette surveillance sera d\u2019autant meilleure qu\u2019elle sera faite par un organisme possédant un service social, qui veillera à tenir le médecin au contact de son malade.REsusTATS \u2019 Malades n\u2019ayant pas de métastases : on compte de 85 à 95 p.cent de.bons résultats.Malades ayant des métastases : on trouve dans la littérature des survies de 5 ans dans 8 à 27 p.cent des cas, les meilleurs statistiques étant fournies par les milieux spécialisés.CONCLUSIONS 1° Nous avons fait une étude synthétique de la question du cancer de la lèvre. Octobre 1946 LavAL MÉDICAL 835 2° Le traitement dans les lésions primitives sera thérapique ou chirurgical, selon que la tumeur sera minime ou considérable.3° Le traitement des métastases sera chirurgical autant que possible.4° La prophylaxie des métastases n\u2019est pas à conseiller, sauf peut- étre chez des malades jeunes qui ne peuvent pas matériellement revenir se faire examiner avant six mois à un an.On fera, dans ces cas, un évidement sous-maxillaire uni- ou bilatéral, dépendant du siège de la lésion primitive.5° Le pronostic dépend d\u2019un traitement bien approprié et de l\u2019examen périodique du malade.BIBLIOGRAPHIE 1.BLair, V.P., Our responsability toward oral cancer, Annals of Surg., 106 : 568, (oct.) 1937.2.Boyp, Surgical Pathology, 1944.3.CoUTARD, Henri, Annals of Surg., 106 : 584, (oct.) 1937.4.Cowan, L.R, Low voltage lightly filtred roentgen radiation versus radon and high voltage roentgen radiation in the treatment of superficial cancer, Am.Jour.Roetgenel., 42 : 556, 1939.5.DoucLas, B., Aids in surgery of the lips, Annal of Surg., 106 : 293, (août) 1937.6.Ducuing, J., Place de l\u2019évidement prophylactique sous-maxillaire dans le traitement du cancer de la lèvre supérieure, Bulletin du cancer, 26 : 578, (déc.) 1937.7.Eccers, Carl., Annals of Surg., 106 : 668 (oct.) 1937.8.Fic, F.A., Epithelioma of the lip, Surg.Gynecol.¢» Qbs., 59 : 810- 819, 1934.9.Ewing, James, Neoplasis Diseases, 1940.10.Howes, W.E.et L., et Rose, F.J., Carcinoma of lower lip : Interval statistical survey of end results in all cases treated at Brooklyn Cancer Institute 1930 to 1939 inclusive, Am.Jour.Roentgenel., 47 : 39-49, (jan.) 1942.11.Foor N.G.Pathology in Surgery, 1945. 836 LAavaL MÉDiCAL Octobre 1946 12.KEnnepy, R.H., Epithelioma of the lower lip, Annals, 17 : 297, 1937.13.KennEDY, R., Epithelioma of the lower lip, Surg.Clin.N.America, 17 : 297, 1937.14.KENNEDYy, R., Epithelioma of the lower lip (with special reference to lymph node metastases), Annals of Surg., 99 : 81-93 (jan.) 1934.15.May, H., Closure of defects with composite vermillion border lined flaps, Ann.Surg., 120 : 214-233, (août) 1944.\u2014 16.MARIN, A., Épithelioma spinocellulaire actinomycosiforme de la lèvre inférieure et du menton, L\u2019Union Médicale du Canada, 72 : 406-407, (avril) 1943.17.MARTIN, H., Cancer of the lip, Annals of Surg., 114 : 226, (août) - 1941.18.MARTIN, H.E., et STEWART, F.W., Spindle cell epidermeid carcinoma, A.Jour.Cancer, 24 : 273, 1935.19.MarTIN, H., The treatment of cervical metastatic cancer, Annals of Surg., 114 : 972, (déc.) 1941.20.Martin, H.et MorriT, H.M., Cervical lymph node metastasis as the first symptom of cancer, Surg.Gynecol.& Obs., 78 : 133- 159, (fév.) 1944.21.MarTIN, H.et BrRaunp, R.R, Distant metastasis in cancer of the upper respiratory and alimentary tracts, Surg.Gynecol.¢7 Obs., 73 : 63-71, (juillet) 1941.22.Masson, Pierre, Antomie pathologique.23.Mons, F.E., Chemo-surgical treatment : Microscopically controlled method of excision, Arch.Surg, 48 : 478-488, (juin) 1944.- 24.Owens, N., Simplified method of rotating skin and mucous membrane flaps for complete reconstruction of lower lip, Surg., 15 : 196-206, (jan.) 1944.25.RouviÈre, H., Anatomie humaine, 1932.26.Sayaco, C., Aspiration and surgical biopsy, Am.J.Roentgenel, 28 .: 78, (juillet) 1942.27.SCHREINER, B.F.et Curisty, C.J., Results of irradiation treatment : analysis of 636 cases from 1926-1936.Radiology, 38 : 293-297, (sept.) 1942. os Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 837 28.Scurex, P., The racial distribution of cancer, Cancer Res.Arch, 4 : 433-437, (juillet) 1944.29.TyLEr, A.F., Epithelioma metastatic to vertebra ; cases, Am.J.Roentgenel, 48 : 76-77, (juillet) 1942.30.Wuitcome, C.A, Cancer of the lip ; study of 56, 5 years cases, Am.J.Surg., 63 : 304-305, (mars) 1944.Jacques TURCOT, F.R.C.S.(C.), Hôtel-Dieu de Québec. LE CANCER DE LA LANGUE ET DU PLANCHER DE LA BOUCHE De toutes les lésions de la langue et du plancher de la bouche, c\u2019est l\u2019épithélioma que l\u2019on rencontre le plus souvent.La syphilis, la tuber: culose, l\u2019actinomycose, les kystes, les fibromes, etc, sont plutôt des raretés en comparaison de la fréquence du cancer de la cavité buccale.C\u2019est une affection excessivement grave qu\u2019il faut traiter précocement et énergiquement pour avoir quelque chance de succès.Il est de la plus haute importance que le médecin ne laisse évoluer aucune lésion de la bouche, si minime soit-elle, sans avoir recours à tous les moyens de diagnostic, et, en particulier, à la biopsie, pour en connaître la nature.Le cancer de la langue est plus fréquent chez l\u2019homme que chez la femme dans une proportion d\u2019environ 5 à 15 p.cent.Il se rencontre surtout chez les personnes qui ont dépassé la quarantaine, mais il n\u2019est pas exceptionnel chez les plus Jeunes.Comme pour le cancer en général, nous n\u2019en connaissons pas bien la cause, mais nous savons que toutes les causes d\u2019irritations locales, comme les dents cariées, les pyorrhées, les appareils de protèses mal ajustés et le tabac en favorisent le développement.Tous les auteurs attachent une très grande importance à la leucoplasie dans l\u2019origine du cancer buccal.« La leucoplasie dit Le Dentu, est tout au moins un épithélioma en puissance, quand elle n\u2019est pas déjà un épithélioma effectif ».Elle en serait la cause dans 15 à 25 p.cent des cas.Le cancer peut se développer sur n\u2019importe quel point de la surface de la langue, mais c\u2019est surtout à la partie moyenne des bords libres et dans le sillon glosso-palatin où il se rencontre le plus souvent.Au plancher de la bouche la tumeur débute ordinairement près du frein de la langue et dans la région de la glande sublinguale. Octobre 1946 LAvAL MÉDICAL 839 L'expérience clinique montre que l\u2019envahissement des ganglions lymphatiques est précoce et se rencontre fréquemment même chez les malades qui viennent consulter pour la première fois.Il est un fait important qu\u2019il ne faut pas oublier : les métastases viscérales éloignées sont rares.D\u2019après une statistique de Crile, basée sur les rapports de 4,500 autopsies, elles seraient l\u2019exception, soit une proportion de 1 p.cent.Cependant, d\u2019après d\u2019autres auteurs (Kocher, Roger Williams), elles pourraient se rencontrer chez 10 à 12 p.cent des malades atteints de cancer de la langue.L\u2019épithélioma lingual, comme d\u2019ailleurs toutes les autres tumeurs malignes, a un début insidieux.Il se développe lentement d\u2019abord sans douleur, et inquiète peu dans les premiers temps celui qui en est victime.Souvent, c\u2019est quand la tumeur est devenue gênante ou excessivement douloureuse que le malade vient consulter.Dans ces cas, le diagnostic est relativement facile.Il arrive parfois que le médecin soit consulté pour une lésion tout à fait au début de son évolution.C\u2019est alors que le diagnostic présente certaines difficultés et qu\u2019il est important de le poser avant qu\u2019il ne soit trop tard.L\u2019épithélioma peut se présenter sous deux formes bien différentes.Sous l\u2019aspect d\u2019un noyau dur, indolore et adhérent à la muqueuse qui n\u2019est souvent pas ulcérée.Ses contours sont mal délimités et donnent l\u2019impression que la tumeur a déjà envahi les tissus voisins.Généralement, l\u2019épithélioma se présente sous forme d\u2019une petite ulcération ayant très fréquemment pour base une plaque de leucoplasie.La douleur est peu marquée et les troubles fonctionnels sans importance.La palpation fait percevoir, dans la plupart des cas, une induration typique qui fait tout de suite soupçonner le diagnostic.Il est important de connaître ces différents modes de début, mais, en pratique, le nodule cancéreux est déjà ulcéré quand le malade se présente au clinicien.Alors, 1l n\u2019y a plus lieu de distinguer ces formes initiales.L\u2019épithélioma est tout à fait typique.Voici la description qu\u2019en fait Darier : « Configuration presque toujours irrégulière ; fonds très inégal, bourgeonnant, sanieux, saignotant, parfois parsemé de petits amas jaunâtres ou gris : bords relevés en bourrelets, ou évasés, ou surplombant dans l\u2019épithélioma Iobulé, bords à pic dans la forme tubulée ; 840 Lavar.MÉDicAL Octobre 1946 base toujours indurée, formant tumeur ; adénopathie précoce et d\u2019un mauvais pronostic dans le premier cas (épithélioma lobulé), très tardive dans l\u2019épithélioma tubulé ».L\u2019envahissement des ganglions des régions sous-maxillaires et carotidiennes est fréquent et celles-ci devront être examinées avec soin des deux côtés du cou.Les ganglions néoplasiques sont, au début, de volume petit ou moyen, non agglomérés et de consistance très dure.Le cancer de [a langue est une lésion tellement grave et les indications thérapeutiques tellement compliquées et variées qu\u2019il n\u2019en faut pas entreprendre le traitement sans un diagnostic certain que seul peut donner la biopsie.Le pronostic de l\u2019épithélioma lingual est très souvent fonction de la précocité du diagnostic et de l\u2019efficacité du traitement.Laissé à son évolution naturelle, il est absolument fatal et la mort survient en moyenne après 12 à 18 mois d\u2019évolution.S\u2019il est traité énergiquement, les survies prolongées de 5 à 10 ans sont nombreuses, comme le prouvent les quelques statistiques que nous allons citer.Stanford Cade rapporte une statistique de Wallace portant sur 337 cas non sélectionnés de cancer de la langue traités par la curiethérapie, la rœnt- genthérapie et la chirurgie avec une survie de 33.5 p.cent après 7à 10 ans.Forsell, de Stockholm, a obtenu, au moyen du radium et de la chirurgie, 55 et 41 p.cent respectivement de survie après 5 ans dans les cancers de la langue considérés opérables.Pfahler et Vastine rapportent 396 cancers de la bouche (exceptés ceux des lèvres) traités par le radium avec 29 p.cent de guérison.Une technique nouvelle leur permet d\u2019obtenir jusqu\u2019à 39 p.cent, et ces mêmes auteurs croient qu\u2019il est possible d\u2019atteindre jusqu\u2019à 50 et même 75 p.cent de survie prolongée par un traitement mieux appliqué.G.-E.Richards publie une statistique assez intéressante : 19 cas de cancer de la langue sans adénopathie, lésion ne dépassant pas 1.5 cm.de diamètre, traités par la rœntgenthérapie et restés sans récidive après 3 ans (cent p.cent) ; _ 78 cas de cancer de la langue sans adénopatie, lésion ne dépassant par 3 cm., traités par la rœntgenthérapie avec 67 cas sans récidive après 3 ans (78 p.cent) ; Octobre 1946 Lava\u2026 MÉDpicaL 841 67 cas sans adénopathie, lésion ne dépassant pas la moitié de la langue, même traitement, 40 cas sans récidive (54 p.cent) ; 27 cas sans adénopathie, lésion massive de plus de la moitié de la langue, rœntgenthérapie, 4 cas sans récidive (15 p.cent).Le cancer de la cavité buccale est l\u2019un des plus décevants surtout quand 1l est négligé ou mal traité.Le diagnostic dans la plupart des cas, est fait tardivement.Le traitement est très souvent insuffisant.Le médecin, parfois, ne reconnaît pas immédiatement la malignité d\u2019une lésion qui, par ailleurs, est très caractéristique ou 1l perd un temps précieux à essayer d\u2019établir un diagnostic différentiel.Il n\u2019est pas rare qu\u2019une interprétation fausse d\u2019un rapport négatif de biopsie conduise à un désastre.Le pathologiste fait rapport de ce qu\u2019il voit.Si le tissu à examiner a été mal pris, ne comprenant pas en même temps du tissu néoplasique et du tissu sain, 1l peut se faire que le rapport soit négatif bien qu\u2019il s\u2019agisse réellement de cancer.Une nouvelle biopsie est indiquée, toutes les fois que la lésion laisse planer un soupçon.II faut savoir impressionner le malade sur l\u2019importance du mal dont il souffre, lui dire franchement que seul un traitement bien appliqué et bien suivi peut le sauver d\u2019une mort certaine dans d\u2019horribles souffrances.Les lésions malignes de la bouche ne doivent pas être traitées à la légère.Elles demandent le concours de chirurgiens, de pathologistes et de radiothérapeutes entraînés.Flles sont curables dans une grande proportion des cas à condition qu\u2019on mette précocement en œuvre toutes les meilleurs données de la science médicale.BIBLIOGRAPHIE 1.Cape, S., Lancet, 2 : 4, 1933.2.Forseuz, Brit.J.Radiol., (mai) 1930.3.PFAHLER, G.E., et VasTinE, J.H., Radiology, 22 : 15, 1934.4.RichArDs, G.E., The Treatment of Cancer of the Tongue, Am.J.Ræntgenol., 47 : 191, 1942.François Roy, Professeur de Médecine opérotoire à l\u2019Université Laval. REVUE OPHTALMOLOGIQUE \u201c L\u2019ÉTUDE DU CHAMP VISUEL COMME MOYEN DE DIAGNOSTIC LÉSIONS DU CHIASMA Le chiasma, par sa structure et sa localisation anatomique, occupe une place prépondérante en neurologie.S\u2019il est comprimé, il fournira des signes oculaires, souvent d\u2019une grande netteté, qui guideront le neuro-chirurgien dans le diagnostic et les indications opératoires.C\u2019est une lame de substance blanche, de forme quadrilatère, dont les angles antérieurs donnent naissance aux nerfs optiques et les angles postérieurs aux bandelettes optiques.En arrière, il se continue avec le tuber cinereum dont la partie la plus saillante fournit vers le bas un tube de - substance grise, la tige pituitaire.Celle-ci se continue avec l\u2019hypophyse.Cette dernière est donc située sous le chiasma des nerfs optiques, dans la selle turcique.Les fibres directes placées sur les parties latérales s\u2019étalent généralement sur le bord latéral du chiasma ; les fibres croisées, localisées à la partie interne du nerf optique, après avoir traversé la ligne médiane, se placent au bord interne de la bandelette opposée ; quant aux fibres maculaires, occupant le centre du nerf optique, elles décussent pour venir occuper la région centrale de la bandelette optique.Les fibres du faisceau direct ont comme point de départ la rétine temporale et les fibres croisées, la rétine nasale.eu (1) Voir Laval Médical, 11 : 649 et 736, (juin et septembre) 1946. Octobre 1946 LavaL MebicaL 843 Les affections du chiasma lui-même, ou de son voisinage, telles les tumeurs de l\u2019hypophyse, contribuent à donner le syndrome chiasmatique.Cushing et plusieurs autres insistent sur une triple investigation, clinique, radiologique et ophtalmoscopique en vue d\u2019obtenir une vue d\u2019ensemble complète sur l\u2019entité pathologique en cause ; 1ls considèrent cette vue d\u2019ensemble comme rigoureusement nécessaire.L'examen clinique portera surtout sur le dysfonctionnement hypophysaire et les signes secondaires à l\u2019hypertension intracrânienne ; par l\u2019examen radiologique, on s\u2019enquerrera des modifications de l\u2019architecture de la selle turcique ; élargissement de celle-ci, affaiblissement de la paroi inférieure, réduction des apophyses clinoïdes antérieures et postérieures ; l\u2019examen ophtalmo- scopique comprend la recherche de l\u2019acuité visuelle, qui peut être affectée de façon précoce ou tardive, l\u2019examen de l\u2019état de la papille (atrophie optique, stase papillaire) puis, enfin, l\u2019étude des altérations du champ visuel.En effet, le chiasma peut être envahi à plusieurs endroits : en haut, en bas, de chaque côté et centralement.Il contient les fibres optiques, les unes directes, les autres croisées ; chaque groupe intéressé donnera généralement dans le champ visuel des troubles correspondants ; les plus importants sont les hémianopsies bitemporales.Une lésion affectant la face interne des deux nerfs optiques ou le centre du chiasma, tel un adénome hypophysaire, donne ce défaut du champ visuel.L\u2019on peut d\u2019abord observer une dépression des quadrants supérieurs temporaux se propageant ensuite aux quadrants inférieures temporaux.Si les quadrants temporaux inférieurs sont atteints c\u2019est que les fibres envahies représentent les quadrants supérieurs de la rétine nasale.Inversement, la dépression au niveau des deux quadrants temporaux supérieurs indique l\u2019atteinte des fibres des quadrants inférieurs de la rétine nasale.Lorsque le défaut commence dans le quadrant temporal supérieur, Tarquair insiste sur la compression exercée au niveau de la face inférieure du chiasma.La tumeur augmentant, les fibres directes peuvent être prises et graduellement les moitiés nasales des deux champs seront touchées de bas en haut.Parfois une zone dans la partie inférieure et périphérique est respectée.Si les deux nerfs optiques sont intéressés à leur face latérale, l\u2019on peut s\u2019expliquer la ésence d\u2019une hémianopsie bin e.ertaines tumeur rés d\u2019 hémianopsie binasale.Certaines t s soulevant le 844 Lavar MÉDicaL | Octobre 1946 chiasma, ou une sclérose avancée des carotides internes peuvent provoquer une hémianopsie binasale.Une hémianopsie supérieure peut indiquer la compression de la face inférieure du chiasma et si l\u2019on obtient une hémianopsie inférieure, l\u2019on peut penser à une atteinte de la face supérieure de celui-ci.Assez souvent les changements du champ visuel n\u2019obéissent à aucune systématisation et il faut savoir bien interpréter les faits constatés.En plus, une compression du nerf optique peut s\u2019ajouter à celle du chiasma.Finalement, une hémianopsie bitemporale n\u2019exclut pas la présence d\u2019un scotome central.Le syndrome chiasmatique est souvent le résultat d\u2019une affection hypophysaire.Avant de considérer les principaux processus pathologiques touchant le corps pituitaire, il n\u2019est pas inopportun de s\u2019arrêter à quelques notions essentielles.L\u2019hypophyse, masse ovoide, logée dans la selle turcique, entre les deux sinus caverneux, est constituée de deux lobes, l\u2019un postérieur ou cérébral, relié au cerveau par la tige pituitaire (neuro-hypophyse) et l\u2019autre antérieur, lobe sécrétoire, plus volumineux, en forme de croissant, embrassant le précédent dans sa concavité.Le lobe postérieur contient des fibres amyéliniques et des cellules nerveuses d\u2019apparence sympathique dans un réseau conjonctif ; il paraît avoir une influence sur le métabolisme des sucres qu\u2019il exagère et sur la nutrition.Le lobe antérieur, de structure folliculaire, contient trois sortes de cellules : des cellules chromophobes, des cellules éosinophiles et\u2018 des cellules basophiles.Sa fonction semble porter sur le développement de l\u2019individu, tout spécialement sur la croissance osseuse.L\u2019embryologie enseigne qu\u2019il dérive du diverticule pharyngé de Rathké, 11 «représente une enclave extodermique dans les centres nerveux ».Le syndrome chiasmatique apparaît habituellement à la suite de tumeurs ; celles-ci exercent le plus souvent une compression sur le chiasma.Les tumeurs hypophysaires sont fréquentes ; elles représentent près d\u2019un quart de la totalité des tumeurs cérébrales.Parmi ces dernières mentionnons les adénomes intrasellaires : adénome chromo- phobe, adénome acidophile, adénome basophile ; d\u2019après Cushing, ils donnent plus des quatre cinquièmes des tumeurs hypophysaires Secondairement, ces tumeurs peuvent devenir extrasellaires. Octobre 1946 Lavar.MÉDicaL 845 Adénome chromophobe.Il survient, en règle générale, entre 20 et 40 ans.C\u2019est la variété la plus commune des tumeurs 1ntrasellaires, soit environ 36 p.cent, encore d\u2019après Cushing.L\u2019histologie révèle la grande abondance des cellules chromophobes.L'adénome se manifeste par des symptômes généraux et des troubles oculaires.Cliniquement, le sujet présente le syndrome dit hypopituitaire.Il est surtout caractérisé par un certain degré d\u2019adiposité sous-cutanée, plus marquée au tronc ; déficit génital pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019impuissance chez l\u2019homme ; aménorrhée chez la femme ; changement de caractère, irritabilité, asthénie, troubles trophiques du côté du système pileux et de la peau ; parmi les troubles digestifs, l\u2019on rencontre les troubles gastriques et hépatiques.Le métabolisme basal est souvent abaissé.À côté de ces signes d\u2019insuffisance neuro-hypophysaire, les troubles oculaires occupent une place importante et 1l faut les rechercher systé ma- tiquement.Au début, 1ls sont peu manifestes, mais lorsque la tumeur grossit et commence à soulever puis à comprimer le chiasma, la phase oculaire s\u2019installe permettant souvent de confirmer un diagnostic.La vision centrale est longtemps respectée et elle ne sera considérablement touchée qu\u2019à une période avancée.Le fond d\u2019œil auparavant normal présentera au niveau des papilles une pâleur des segments temporaux.Finalement, l\u2019on peut se trouver en présence d\u2019une atrophie papillaire bilatérale du type primitif.Le signe capital à rechercher est l\u2019hémianopsie bitemporale.Elle s\u2019établit de façon progressive pour intéresser successivement de haut en bas les quadrants temporaux pour atteindre ensuite les quadrants nasaux de bas en haut et aboutir à la cécité.À une période tardive, l\u2019on peut constater des scotomes centraux.L\u2019on a déjà observé une hémianopsie homonyme mais cette éventualité est beaucoup plus rare.Adénome-acidophile.Moins fréquent que le précédent, (environ 20 p.cent), il est caractérisé histologiquement par des cellules particulières contenant un très grand nombre de cellules éosinophiles.II se révèle par le syndrome dit hyperpituitaire.Les troubles de l\u2019ostéogenèse occupent le premier plan ; ils entraînent le gigantisme chez les adultes et l\u2019acromégalie chez les sujets plus Jeunes.L\u2019acromégalie (6) 846 Lavar MegbicaL Octobre 1946 est le mieux connu des syndromes hypophysaires.Au lieu de porter sur l\u2019hyper-fonctionnement global, 1l est plutôt l\u2019expression clinique d\u2019une hyperplasie partielle se traduisant par une surabondance élective des cellules éosinophiles.L'évolution est latente au début.L\u2019on remarque les caractères suivants : proportions exagérées des organes saillants, maxillaire inférieur, os malaire, nez, extrémités, lèvres ; il y a perte des caractères sexuels secondaires et les organes génitaux extérieurs sont atrophiés.L\u2019on peut retracer des signes infundibulo-tubériens : polyurie, métabolisme basal augmenté, glycosurie.Les troubles oculaires apparaissent plus tardivement et ils évoluent très lentement.Avant même d'attendre la diminution de l\u2019acuité visuelle, 11 faut rechercher la présence de l\u2019hémianopsie bitemporale.Elle débute dans les quadrants temporaux supérieurs.À l\u2019ophtalmoscope l\u2019on remarquera, à une période avancée, de l\u2019atrophie optique primitive.Chez les sujets jeunes, ces adénomes donnent ou le gigantisme dans lequel des manifestations acromégaliques s\u2019ajoutent à l\u2019hypercroissance, ou le gigantisme infantile, du type géant, avec insuffisance des caractères sexuels secondaires.Adénome basophile.C\u2019est une tumeur rare, décrite par Cushing, s\u2019accompagnant d\u2019hypertrichose, d\u2019hyperglycémie, d\u2019hypertension artérielle.Les troubles oculaires sont infimes ou absents, car vu les petites dimensions de la tumeur, la mort survient avant qu\u2019il y ait compression du chiasma.Il existe un autre groupe de tumeurs considérées généralement comme étant à point de départ suprasellaire.À ce groupe se rattachent les crânio-pharyngiomes.Crânio-pharyngiomes.Ils représentent 15 p.cent des tumeurs hypophysaires.Ces tumeurs sont congénitales et peuvent se développer aux dépens de la poche crânio-pharyngée (poche de Rathké).Elles surviennent chez l\u2019enfant et chez l\u2019adolescent.L\u2019histologie enseigne qu\u2019il peut être question de tumeur à type épithélioma calcifié de la peau, ou d\u2019adamantinome ou de papillome intra-kystique.Rarement À point de départ intrasellaire, ces tumeurs ne tardent pas à devenir supra- sellaires par leur développement progressif.Habituellement supra- sellaires d\u2019emblée, elles sont des tumeurs de la tige pituitaire. - Octobre 1946 LavaL MEbpicaL 847 Les svmptômes sont variés et se manifestent de façon irréguliére ; un certain nombre étant présents chez l\u2019un et absents chez l\u2019autre.L\u2019on peut être en présence de perturbations des fonctions hypothalamiques (troubles vaso-moteurs, du rythme cardiaque, polyurie ou hyperthermie), d\u2019un syndrome de compression du chiasma (avec changements irréguliers des champs temporaux, des scotomes centraux, rarement une hémianopsie latérale homonyme), d\u2019un syndrome d\u2019altération des fonctions hypophysaires (troubles d\u2019hypocroissance, syndrome adiposo- génital, infantilisme hypophysaire ou nanisme), d\u2019un syndrome d\u2019hypertension intra-crânienne (constipation, pouls ralenti, vomissements, céphalée).| L\u2019examen ophtalmoscopique démontre la présence d\u2019une atrophie optique, type primitif.D'ailleurs, la stase papillaire, si fréquemment rencontrée dans les tumeurs cérébrales de la grande cavité est beaucoup plus rare dans les tumeurs hypophysaires.Si le chiasma est comprimé d\u2019en haut et d\u2019en arrière, l\u2019examen périmétrique montrera une hémianopsie bitemporale commençant par les quadrants inférieurs, ou parfois une hémianopsie latérale homonyme ou, encore, des scotomes centraux.S'il y a un refoulement du chiasma en haut et en avant, l\u2019on constatera une hémianopsie bitemporale ayant comme point de départ les quadrants supérieurs, puis des signes d\u2019atrophie optique.Si la tumeur se développe vers en haut et le troisième ventricule, l\u2019examen du fond d\u2019œil établira la présence d\u2019une stase papillaire par hydrocéphalie, avec rétrécissement concentrique irrégulier du champ visuel.Gliomes du « chiasma » optique.Ils se rencontrent dans l\u2019enfance.Ils se présenteraient en moyenne vers l\u2019âge de 12 ans, d\u2019après une série de cas présentés par Cushing.Débutant au chiasma ils peuvent atteindre progressivement les nerfs optiques dans leurs portions intra-crâniennes et orbitaires.L\u2019on constate ou de la stase papillaire ou de l\u2019atrophie optique bilatérale primitive.Les limites des défauts du champ visuel sont irrégulières ; elles traduisent une hémianopsie le plus souvent bitemporale, parfois homonyme.Plus rares sont les tumeurs suivantes : choléstéatomes suprasellaires, les chordomes, les hémangiomes, les tumeurs de l\u2019infundibulum et 848 Lavar.MÉDicaL Octobre 1946 du troisième ventricule.Elles peuvent donner le syndrome chiasma- tique.Les méningiomes.Ces tumeurs surviennent à l\u2019âge moyen.L\u2019on distingue les méningiomes médians (suprasellaires), les méningiomes de la petite aile du sphénoide (latéro-sellaires), et les méningiomes olfactifs (antésellaires).Les méningiomes suprasellaires (du tubercule de la selle) ont une évolution lente.Le champ visuel se rétrécit très progressivement.Finalement l\u2019on peut constater une hémianopsie temporale ou bi- temporale plus ou moins complète.Le fond d\u2019œil montre une atrophie optique primitive.Les méningiomes de la petite aile du sphénoide, ont, comme leur nom l\u2019indigue, la petite aile du sphénoïde comme siège.Flles sont unilatérales.Le champ visuel peut montrer un rétrécissement binasal, ou une hémianopsie homonyme.L\u2019on peut aussi observer le syndrome de Foster-Kennedy, caractérisé par de l\u2019atrophie optique primitive du côté de la tumeur, et de la stase papillaire de l\u2019autre.Les méningiomes olfactifs prennent naissance au niveau des sillons olfactifs et de l\u2019apophyse crista galli.La compression des deux lobes frontaux donne un syndrome mental auquel s'ajoutent des troubles oculaires : stase papillaire, névrite rétro-bulbaire unilatérale, syndrome de Foster-Kennedy, atrophie optique.Arachnoïdite opto-chiasmatique.Sous ce nom, l\u2019on désigne les lésions inflammatoires intéressant les enveloppes méningées du chiasma et des nerfs optiques intra-crâniens.Elle est classée parmi les pseudo- tumeurs.L'aspect ophtalmoscopique peut être celui- de l\u2019atrophie optique primitive ou de la stase papillaire.Des scotomes centraux - peuvent être observés lors de l\u2019examen du champ visuel.L\u2019hémianopsie bitemporale est irrégulière et souvent tardive.LÉSIONS DES BANDELETTES OPTIQUES Des angles postérieurs du chiasma naissent les bandelettes optiques : cordons aplatis, se dirigeant en arrière et contournant la partie inférieure Octobre 1946 Lavar MÉDICAL 849 du pédoncule cérébral, ils atteignent les centres optiques primaires, c\u2019est-à-dire letubercule quadrijumeau antérieur, le corps genouillé externe et le pulvinar.L\u2019on prétend que 80 p.cent des fibres des bandelettes optiques se rendent au corps genouillé externe.Les bandelettes sont constituées par l\u2019union des fibres non croisées d\u2019un œil et des fibres croisées de l\u2019autre, avec en plus les fibres maculaires.Pour plus de clarté, l\u2019on doit dire que la bandelette gauche est formée par les fibres directes de la moitié gauche de la rétine de l\u2019œil gauche et par les fibres croisées de la moitié gauche de la rétine de l\u2019œil droit.Inversement, la bandelette droite est en rapport avec les moitiés droites des deux rétines.Si la bandelette est altérée dans toute son épaisseur, l\u2019on relève la présence d\u2019une hémianopsie latérale homonyme siégeant du côté opposé à la bandelette altérée.Sila bandelette gauche est intéressée, 11 y a donc hémianopsie homonyme droite et vice versa.Les lésions des bandelettes peuvent s\u2019accompagner d\u2019une baisse de l\u2019acuité visuelle avec signes d\u2019atrophie du nerf optique, puisque les fibres qui les constituent sont celles qui forment lè 32 neurone visuel ; en effet, les cylindraxes de ce dernier commencent aux cellules multi- polaires de la rétine pour se terminer aux ganglions de la base.Ainsi une hémianopsie homonyme s\u2019accompagant d\u2019une hémiatrophie visible à l\u2019ophtalmoscope plaide en faveur d\u2019une maladie des bandelettes optiques.Par contre, la présence d\u2019une hémianopsie homonyme avec une bonne vision et papilles intactes, devra orienter vers des lésions des radiations optiques ou de l\u2019écorce cérébrale vu qu\u2019il s\u2019agit alors d\u2019un autre neurone que le 3°, La réaction pupillaire hémiopique de Wernicke a une grande valeur sémiologique dans les troubles de la bandelette si on réussit à la provoquer.Elle indique une lésion au niveau des voies sensorielles périphériques : le chiasma, les centres optiques primaires puis enfin les bandelettes.Cette réaction de Wernicke coïncide évidemment avec l\u2019hémianopsie latérale homonyme et se présente lorsque l\u2019arc réflexe pupillo-moteur est interrompu.Elle est positive si l\u2019on ne constate aucune contraction pupillaire en projetant un faisceau lumineüx sur la partie non voyante de l\u2019une ou l\u2019autre rétine ; et l\u2019on obtient une contraction de la pupille en éclairant la partie voyante.Cette constatation permet d\u2019éliminer 850 Lavar MEbpicaL .Octobre 1946 une atteinte des radiations optiques et de l\u2019écorce cérébrale.Toutefois une réaction négative n\u2019implique pas nécessairement l\u2019intégrité de la bandelette optique.Pour la même raison anatomique la réaction pupillaire hémiopique peut être observée dans les cas d\u2019hémianopsie hétéronvme bilatérale.Lorsqu\u2019il y a destruction partielle de la bandelette optique, l\u2019on constate des scotomes hémianopsiques homonymes et des hémianopsies en secteur ou en quadrant.Si la partie supérieure de la bandelette est atteinte, le trouble hémianopsique sera situé dans le quadrant inférieur du champ visuel ; si, au contraire, la partie inférieure de la bandelette est lésée, le quadrant supérieur du champ visuel sera déficient.Les bandelettes sont intéressées dans plusieurs processus pathologiques : tumeurs, traumatismes, affection méningées ou vasculaires.Les traumatismes touchant la bandelette optique et le corps genouillé externe sont souvent mortels.LÉSIONS DES CENTRES OPTIQUES PRIMAIRES L\u2019on reconnaît comme centres optiques primaires le corps genouillé externe, le tubercule quadrijumeau antérieur et le pulvinar.Mais le corps genouillé externe doit surtout attirer l\u2019attention, car il est le seul à être traversé par les impressions visuelles partant de la rétine et se rendant à la corticalité cérébrale ; 1l est le vrai relai des voies optiques qui ont comme destination le cortex.L\u2019on peut penser que, théoriquement, une lésion du corps genouillé externe donne une hémianopsie homonyme latérale du côté opposé.Des lésions isolées de ce ganglion n\u2019ont pu être confirmées de façon précise, car la terminaison des bandelettes optiques et le commencement des radiations optiques peuvent aussi être intéressées.Quelques-uns ont émis l\u2019opinion que des hémorragies ou des tumeurs avoisinantes peuvent atteindre le corps genouillé externe et donner naissance à une hémianopsie homonyme, par suppression de la conductibilité.Henschen admet que des hémorragies du pulvinar peuvent comprimer la partie supérieure du corps genouillé externe et déterminer une hémianopsie en quadrants homonymes inférieurs.Si, par contre, une lésion touche une bandelette, un corps Octobre 1946 Lavar.MÉDICAL 851 genouillé externe et des radiations, elle entraînera dans Ie champ visuel une hémianopsie homonyme latérale complète ; la perte de la vision s\u2019étendra alors à toute la moitié latérale de même nom du champ visuel des deux yeux.L\u2019on a publié un certain nombre d\u2019observations de tumeurs exerçant une compression sur la bandelette et le corps genouillé externe ; parmi celles-ci sont le gliome du lobe temporal droit, le kyste du noyau lenticulaire, le tubercule du pulvinar et de la capsule interne.LESIONS DES RADIATIONS OPTIQUES Si l\u2019on pratique une coupe horizontale au niveau du bourrelet du corps calleux, l\u2019on remarque un angle obtus ouvert en dehors dessiné par la capsule interne.Le sommet de l\u2019angle divise la capsule en deux segments, l\u2019un antérieur ou lenticulo-strié se composant de fibres horizontales, l\u2019autre postérieur ou lenticulo-optique donnant des fibres verticales.Mais le prolongement de la capsule interne au delà du noyau lenticulaire a été nommé par Déjerine le segment rétro-lenticulaire ; 1! est constitué de fibres horizontales, ayant comme point de départ l\u2019extrémité postérieure de la couche optique et se rendant au lobe occipital : ce sont les radiations optiques de Gratiolet.Ainsi les cylindraxes des cellules du corps genouillé externe entrent dans le segment rétro-lenticu- laire de la capsule interne pour former les fibres des radiations optiques de Gratiolet ; celles-ci se terminent dans la partie corticale entourant la scissure calcarine.Pour conclure, les radiations optiques, transmettant les impressions visuelles au cortex, s\u2019articulent avec un nouveau neurone dans le corps genouillé externe.Cette condition anatomique explique l\u2019absence du réflexe pupillaire de Wernicke dans les lésions des radiations et de l\u2019écorce visuelle ; pour la même raison, également, la papille sera le plus souvent normale, mais certaines tumeurs de la partie postérieure du cerveau peuvent provoquer de la stase papillaire.Topographiquement, le faisceau supérieur des radiations est formé de fibres directes et croisées provenant de la partie supérieure des deux hémirétines homonymes, et le faisceau inférieur des radiations est composé des fibres directes et croisées de la partie inférieure des deux hémirétines homonymes.Si la conductibilité des radiations est entière- Lavar MÉDicaAL Octobre 1946 852 / ment supprimée, le champ visuel montrera une hémianopsie latérale homonyme compléte.Par contre, lorsque le faisceau supérieur des radiations est lésé, le défaut hémianopsique sera dans le quadrant inférieur du champ visuel, et si le faisceau inférieur des radiations est touché, le défaut siégera dans le quadrant supérieur.Une hémianopsie, limitée à un quadrant de façon précise doit laisser soupçonner fortement une atteinte des radiations.Car, celles-ci étant divisées en deux faisceaux, il est logique d\u2019admettre, vu la longueur de leur trajet, qu\u2019un faisceau seulement puisse être intéressé, l\u2019autre de- meurant intact.Plusieurs considèrent qu\u2019il y a atteinte des radiations optiques ou du cortex lorsque la ligne délimitant l\u2019hémianopsie respecte le champ maculaire.L\u2019acuité visuelle n\u2019est alors pas altérée, vu que la ligne marquant l\u2019hémianopsie épargne le champ maculaire à une distance de 5 à 10° du point de fixation.Certaines lésions peuvent intéresser les radiations optiques.Un projectile peut toucher l\u2019un des deux faisceaux avec, comme conséquence, une hémianopsie en quadrant régulier.Au point de vue vasculaire, le faisceau supérieur dépend de l\u2019artère sylvienne ; cette dernière est en- cause s\u2019il y a hémianopsie en quadrant inférieur d\u2019origine vasculaire.Le- faisceau inférieur des radiations optiques est sous la dépendance de l\u2019artère cérébrale postérieure.Une atteinte limitée à celle-ci pourra donner une hémianopsie en quadrant supérieur ; il se produira une ischémie du lobe occipital à sa face inférieure.Finalement certaines tumeurs, en comprimant le faisceau inférieur des radiations optiques, pourront provoquer une hémianopsie en quadrant supérieur et inverse- ment une tumeur qui exerce une compression uniquement au niveau du faisceau supérieur pourra donner une hémianopsie en quadrant inférieur.LÉSIONS CORTICALES L'étude des lésions corticales donnant naissance à des signes péri- métriques requiert certaines connaissances essentielles : la topographie des radiations cptiques et du centre cortical de la vision, puis la projection de la macula et de la rétine sur l\u2019écorce cérébrale.Il est nécessaire de s\u2019arrêter de nouveau aux radiations pour bien interpréter certains aspects Octobre 1946 Lavar MÉpicaL 853 de la pathologie de la scissure calcarine.Dans leur trajet intracérébral, les fibres centripètes qui établissent une relation entre le corps genouillé externe et l\u2019écorce visuelle ont une disposition anatomique spéciale, généralement admise aujourd\u2019hui.En quittant le corps genouillé externe, les radiations forment un seul faisceau ; en se dirigeant d\u2019avant en arrière, tout en décrivant une courbe à concavité postéro-interne, elles se divisent à la face externe du carrefour ventriculaire en deux faisceaux, l\u2019un supérieur atteignant la lèvre supérieure de la scissure calcarine et l\u2019autre inférieur, s\u2019épanouissant sur la lèvre inférieure de la même scissure.Le lobe occipital comprend plusieurs circonvolutions : sa face interne correspond à la sixième circonvolution ou cunéus.Celle-ci est séparée de la cinquième par un sillon, appelé scissure calcarine qui, elle- même, se dirige du pôle occipital à la scissure perpendiculaire interne.Il est maintenant reconnu que le centre visuel cortical est localisé à la scissure calcarine et à l\u2019écorce avoisinante : la partie inférieure de la sixième circonvolution porte le nom de lèvre supérieure de la calcarine et la partie supérieure de la cinquième circonvolution (lobule lingual) celui de lèvre inférieure de la calcarine.Tel que mentionné plus haut, la lèvre supérieure de la calcarine reçoit le faisceau supérieur des radiations optiques et la lèvre inférieure les fibres du faisceau inférieur.La projection de la rétine sur l\u2019écorce cérébrale est donc la suivante : la lèvre supérieure de la scissure correspond aux fibres du quart supérieur homonyme des deux rétines (passant par le faisceau supérieur des radiations) et la lèvre inférieure de la scissure calcarine est en rapport avec les fibres du quart inférieur de chaque rétine (passant par le faisceau inférieur des radiations optiques).L\u2019on admet également aujourd\u2019hui que la projection de la vision maculaire est située à la partie postérieure de l\u2019écorce visuelle, c\u2019est-à-dire du pôle occipital.Comme conclusion, l\u2019écorce corticale correspondant à la vision a la forme d\u2019un triangle dont la base est placée à la partie postérieure de la scissure calcarine (centre maculaire occupant une plus grande surface par le fait qu\u2019elle a une plus grande acuité) et dont le sommet forme une pointe amincie située au point de réunion de la calcarine avec la scissure perpendiculaire interne (zone de projection du champ visuel le plus périphérique).L\u2019on a écrit 854 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 avec beaucoup de justesse : « En allant du centre vers la périphérie, le champ visuel s\u2019inscrit d\u2019arrière en avant sur l'écorce calcarine ».Le siège du centre visuel étant bien situé et la distribution des fibres formant ses différentes parties étant connue, quelles seront maintenant les altérations périmétriques causées par des lésions corticales ou avoisinantes?Avant de donner plus de précisions, quelques commentaires s\u2019imposent.Puisque le centre cortical de la vision reçoit les fibres des radiations optiques, il est plausible d\u2019admettre que la déficience relevée lors d\u2019un examen du champ visuel \u2018à la suite d\u2019une lésion corticale sera analogue à celle qui affecte les radiations, c\u2019est-à-dire une déficience hémianopsique ; ainsi, une lésion de l\u2019écorce de l\u2019hémisphère droit donnera une hémianopsie latérale homonyme gauche et inversement, à la condition que cette atteinte limitée au cortex intéresse les deux lèvres de la scissure calcarine.Par ailleurs, l\u2019hémianopsie latérale homonyme n\u2019est pas uniquement le propre d\u2019une lésion corticale, car 1l à été mentionné qu\u2019une atteinte d\u2019une bandelette, des centres optiques primaires, de la capsule interne et des radiations peut aussi entraîner le même défaut.Une lésion peut aussi intéresser plusieurs de ces formations anatomiques du trajet des voies optiques.Il faudra alors avoir recours aux signes cliniques, ophtalmoscopiques, neurologiques et radiologiques avant de tirer une conclusion.L\u2019hémianopsie, au lieu d\u2019être complète, peut être en quadrant ; ainsi, une hémianopsie en quadrant supérieur est la signature d\u2019une atteinte de la lèvre inférieure de la scissure calcarine, et une hémianopsie en quadrant inférieur peut être présente à la suite d\u2019une lésion de la lèvre supérieure de la calcarine.Un scotome hémianopsique dans le quadrant inférieur peut être provoqué par une atteinte très circonscrite de la lèvre supérieure de la calcarine et vice versa.Si les deux hémisphères sont intéressés, une hémianopsie double avec préservation de la région ma- culaire peut s\u2019installer.Le fait que le centre maculaire (lobe occipital) et les fibres qui s\u2019y rendent ne soient pas affectés dans un hémisphère explique la conservation de la vision centrale.Il est une condition intéressante à noter, c\u2019est celle où le patient n\u2019a aucune perception lumineuse alors que les pupilles ont des réactions normales à la lumière et que les nerfs optiques sont normaux.Il est Octobre 1946 LavarL MEbicaL 855 \u2018donc aveugle.L\u2019on est alors en présence d\u2019un cas de cécité cérébrale.Pour réaliser cet état, l\u2019atteinte doit porter entièrement sur les radiations optiques des deux hémisphères ou sur toute l\u2019écorce visuelle.Une vision parfaite des formes n\u2019exclut pas la, possibilité d\u2019un processus pathologique ; car cette perception des formes peut être normale et pourtant, si l\u2019on recherche la vision des couleurs, l\u2019on pourra quand même constater le caractère hémianopsique de celles-ci, c\u2019est l\u2019hémia- chromatopsie.Elle peut être complète ou partielle ; la fonction conductrice ou réceptrice est alors altérée au lieu d\u2019être supprimée.Des troubles vasculaires ou une tumeur peuvent occasionner cé défaut du champ visuel.Cushing et plusieurs autres insistent sur une autre manifestation traduisant une irritation des voies optiques ou de l\u2019écorce visuelle : les hallucinations visuelles sensorielles.Elles se rencontrent surtout dans certaines tumeurs du lobe temporal et lors de lésions occipitales.Le malade perçoit dans la moitié droite ou dans la moitié gauche de ses champs visuels des objets dont il peut donner une description exacte.Ces hallucinations sont donc latérales homonymes et elles ont, pour localiser une lésion, la même valeur qu\u2019une héminanopsie.Elles ont une importance spéciale du fait qu\u2019elles peuvent précéder celle-c1.LÉSIONS VASCULAIRES Quatre troncs artériels, les artères vertébrales et les carotides internes, donnent les artères de l\u2019encéphale.Leurs branches terminales contribuent à former autour de la selle turcique et de la base du cerveau une figure polygonale, nommée hexagone de Willis.Mais avant de l\u2019atteindre, les artères vertébrales s\u2019unissent au niveau du sillon bulbo- protubérantiel, sur la ligne médiane, pour former le tronc basilaire.Prenant origine de ce dernier, l\u2019artère cérébrale postérieure contourne le pédoncule cérébral pour atteindre la face inférieure du lobe temporal et le lobe occipital.L'\u2019écorce visuelle et le faisceau inférieur des radiations optiques sont sous la dépendance de l\u2019artère cérébrale postérieure.Le faisceau supérieur des radiations optiques dépend de l\u2019artère sylvienne, .» \u2019 7 .mais celle-ci n\u2019irrigue pas l\u2019écorce visuelle.L\u2019artére cérébrale postérieure 856 Lava\u2026 MépicaL Octobre 1946 et l\u2019artère sylvienne présentent donc un intérêt particulier au point de vue champ visuel.Ordinairement, une embolie ou une artérite provoquent l\u2019obstruction d\u2019une artère ; plus rarement devra-t-on envisager la possibilité d\u2019un spasme.Il est peu fréquemment question d\u2019hémorragie.Il se produit alors une ischémie.Éléments hautement différenciés, les cellules nerveuses demandent une oxydation active et rapide, et elles ont une structure dont l'intégrité doit être maintenue.Une oblitération artérielle provoquera une nécrose plus ou moins étendue, c\u2019est le ramollissement cérébral.La manifestation neuro-ophtalmologique d\u2019origine vasculaire sera alors l\u2019hémianopsie latérale homonyme.Son apparition est généralement brusque et elle est souvent définitive.On lui a donné, avec raison, le nom d\u2019ictus hémianopsique.Dans certains cas, l\u2019hémianopsie \u2019 peut tout de méme devenir partielle et parfois régresser complétement.Une fois l\u2019hémianopsie homonyme constatée, il n\u2019est pas toujours facile de faire le diagnostic de la localisation.Il faudra rechercher d\u2019autres signes neurologiques afin de constituer un tableau clinique permettant d'affirmer que telle artère est bien intéressée.Toutefois, 1l est logique de déduire l\u2019atteinte de l\u2019artère sylvienne si l\u2019on obtient une hémianopsie en quadrant inférieur.Une hémianopsie en quadrant supérieur fera penser à une atteinte de l\u2019artère cérébrale postérieure.SI une petite étendue du territoire calcarin est pris, l\u2019on peut observer des hémianopsies partielles en secteurs ou des scotomes.Lorsqu'il y a ramollissement embolique du pôle occipital, l\u2019hémianopsie peut être la seule manifestation constatée.En effet, les centres corticaux de la vision étant sous la dépendance de l\u2019artère cérébrale postérieure, l\u2019arrêt de circulation dans cette artère laisse intact le système circulatoire des centres moteurs et sensitifs.L\u2019on a distingué des syndromes hémianopsiques suivant que telle ou telle artère était touchée.Ainsi l\u2019on peut rencontrer celui de l\u2019artère cérébrale postérieure, de l\u2019artère sylvienne et de l\u2019artère choroïdienne antérieure.Chacune de ces artères irriguant un territoire donné, les signes neurologiques accompagnant l\u2019hémianopsie seront donc en rapport avec l\u2019artère en cause.Un ramollissement sylvien en territoire superficiel donnera une hémianopsie avec hémiplégie.L\u2019aphasie de Broca est Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 857 présente s\u2019il y a hémianopsie droite.Foix a pu déduire que l\u2019artère choroïdienne antérieure avait été intéressée après avoir constaté une hémianopsie droite avec une hémiplégie et une hémianesthésie droites, sans manifestations aphasiques.Lorsque l\u2019artère cérébrale postérieure est touchée, l\u2019on peut constater des troubles sensitifs, une hémiplégie, une hémianopsie et plus rarement la paralysie de certaines paires crâniennes.LÉSIONS TRAUMATIQUES Les traumatismes directs du crâne peuvent léser les différentes parties de l\u2019encéphale, y compris la scissure calcarine.Qu\u2019il y ait enfoncement des tables osseuses, pénétration d\u2019un projectile, présence d\u2019un fragment osseux, l\u2019examen de l\u2019appareil oculaire au complet est de rigueur.Ains1 une stase papillaire chez un traumatisé du crâne peut orienter vers une thérapeutique décompressive.Les fractures indirectes peuvent auss1 toucher l\u2019appareil oculaire sensoriel.L\u2019on peut relever des observations assez nombreuses où l\u2019on a mis en évidence des hémianopsies bitemporales ou binasales.Plus souvent encore, l\u2019on a constaté des hémianopsies homonymes par atteinte de la bandelette optique.A la suite de traumatismes de la région occipitale, l\u2019on a observé des hémianopsies supérieure et inférieure.Pour avoir une idée assez juste de la projection du pôle occipital au niveau de la face exocräânienne de l\u2019écaille de l\u2019os occipital, il faut prendre comme point de repère la protubérance occipitale externe.Si l\u2019on tire avec l\u2019horizontale un plan incliné de 45° passant à environ 15 à 20 mm.au-dessus de la protubérance occipitale externe, l\u2019on divise le pôle occipital en deux parties : la région supérieure correspond au faisceau supérieur des radiations optiques et à la lèvre supérieure de la scissure calcarine.La région inférieure correspond au faisceau inférieur des radiations optiques et à la lèvre inférieure de la calcarine.Cette Interprétation provient du fait que la scissure calcarine, en se dirigeant vers la scissure perpendiculaire interne, a une direction ascendante ; elle donne avec l\u2019horizontale un angle de 45 degrés.Par contre, la protubérance occipitale externe est située à environ 15 à 20 mm.au- dessous du pôle occipital. Lavar.MÉDicaL Octobre 1946 Une hémianopsie double peut s\u2019observer dans des lésions traumatiques de l\u2019écorce.Une hémianopsie homonyme latérale complète indique une atteinte considérable de l\u2019appareil visuel.Les hémianopsies en quadrant inférieur sont plus fréquentes et indiquent une atteinte de la calcarine et des radiations optiques ; elles correspondent à des traumatismes de la convexité du crâne.L\u2019extrême rareté des hémianopsies en quadrant supérieur est due-au fait que le traumatisme qui porte à la base de l\u2019hémisphère provoquera le plus souvent la mort par atteinte des sinus veineux et du cervelet.L\u2019on peut aussi rencontrer des cas d\u2019hémianopsie inférieure horizontale à la suite de traumatisme de la convexité.Les scotomes maculaires hémianopsiques d\u2019origme traumatique sont très rares.Les troubles hémianopsiques ne sont pas nécessairement permanents et d\u2019égale étendue.Une hémianopsie peut diminuer progressivement pour disparaître entièrement.L\u2019on doit conclure à une atteinte définitive de l\u2019écorce cérébrale si le trouble demeure constant durant des mois.Cette affirmation présente un certain intérêt, car elle apporte une solution nette et définitive dans l\u2019évaluation de la durée de l\u2019incapacité ; en plus, lorsqu\u2019un trouble hémianopsique est définitif, 1l interdit tout acte chirurgical, sauf s\u2019il y a complications.TUMEURS CEREBRALES Une vue d\u2019ensemble sur les tumeurs cérébrales implique une minutieuse interprétation de signes cliniques multiples et variables suivant le stade de l\u2019évolution, le siège de la lésion, l\u2019entité histo-pathologique en cause ainsi que l\u2019aspect des symptômes secondaires à la compression exercée sur les parties avoisinantes.Il n\u2019entre pas dans les limitesÏde cet exposé de décrire en détails les symptômes propres à chacune des tumeurs encéphaliques, ni d\u2019interpréter au point de vue anatomie pathologique la nature de la tumeur.Sans doute, ces considérations] ne manquent pas d\u2019intérét, mais 1l faut nécessairement se restreindre au but proposé, c\u2019est-à-dire l\u2019étude des lésions de l\u2019encéphale vis-à-vis des altérations du champ visuel. Octobre 1946 LavaL.MÉDICAL 859 Il est acquis que les principales tumeurs, les gliomes, les méningiomes les adénomes, les tuberculomes, Jes sarcomes; les carcinomes, etc., peuvent siéger à différentes parties de l\u2019encéphale.La symptomatologie se divise en deux parties : l\u2019une en rapport avec l\u2019hypertension du liquide céphalo-rachidien (céphalée, vomissements, stase papillaire, certaines paralysies oculaires), et l\u2019autre suivant la localisation et la nature des lésions produites par destruction, irritation et compression.Plusieurs tumeurs encéphaliques ne donnent pas de changements dans le champ visuel.Par contre, s\u2019il y a destruction ou envahissement des voies optiques ou de l\u2019écorce visuelle, le principal signe à rechercher est l\u2019hémianopsie homonyme.Celle-ci peut d\u2019ailleurs se présenter sous diverses formes : complète, en quadrant, en secteur, double avec ou sans atteinte de la vision maculaire.La constatation d\u2019une hémianopsie homonyme n\u2019évoque pas nécessairement la conviction absolue de la présence d\u2019une tumeur cérébrale.À ce signe important, il faut rattacher les autres manifestations cliniques, neurologiques et ophtalmoscopiques avant de conclure à une tumeur.Tout de même, une hémianopsie partielle au début qui progresse régulièrement plaide en faveur d\u2019une tumeur ; au contraire, son apparition brusque doit plutôt orienter vers une altération vasculaire.Souvent, l\u2019hémianopsie homonyme fait défaut alors qu\u2019il y a présence de stase papillaire, et inversement cette dernière pourra apparaître tardivement alors que le trouble hémianopsique aura été constaté précocement.| Lobe frontal.Les lésions du lobe frontal sont surtout les méningiomes et les gliomes.L\u2019épilepsie corticale partielle, l\u2019hémiplégie lente et.progressive, les troubles psychiques, les changements de caractère, les troubles de l\u2019olfaction sont au nombre des principaux signes des tumeurs du lobe frontal.La stase papillaire est souvent présente.Certains admettent que les gliomes du lobe frontal donnent rarement des signes oculaires alors que les méningiomes de la surface inférieure du lobe donnent des signes du côté de l\u2019œil.Lillie insiste sur la présence d\u2019un scotome central ou « cæco-central » dans les lésions de la partie inférieure du lobe frontal.Lobe pariétal.Les tumeurs du lobe pariétal donnent peu de symptômes oculaires ; toutefois, si elles se dirigent vers la partie posté- 860 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 rieure et inférieure du lobe, l\u2019on pourra observer une hémianopsie homonyme limitée parfois au quadrant inférieur.L\u2019on peut aussi constater de la cécité verbale, de la stase papillaire et certains troubles sensitifs.La paralysie des mouvements associés de latéralité des yeux a été également remarquée.Lobe temporal.Les tumeurs du lobe temporal restent longtemps muettes ; si elles deviennent plus volumineuses, elles pourront cependant donner une hémianopsie homonyme.Cette dernière sera complète s1 la tumeur est située à la partie postérieure du lobe temporal ; dans d\u2019autres cas, elle se présentera sous une forme partielle : hémianopsie en quadrant.A ces signes périmétriques pourront s\u2019ajouter la stase papillaire bilatérale, les hallucinations visuelles, les convulsions, l\u2019aphasie, les troubles hémiplégiques, etc.Lobe occipital.L\u2019hémianopsie homonyme est un symptôme très important dans les tumeurs du lobe occipital ; sa fréquence serait de 80 p.cent d\u2019après certains auteurs.Un aspect clinique négatif au point de vue neurologique, sauf la présence d\u2019une hémianopsie homonyme, doit faire sérieusement envisager la possibilité de lésions du lobe occipital.L\u2019hémianopsie est donc un signe précoce ; son évolution est habituellement progressive.Au lieu d\u2019être complète, l\u2019hémianopsie peut intéresser ou la moitié inférieure ou la moitié supérieure du champ visuel ; elle est plus prononcée et apparaît plus tôt si la tumeur est située près Ja scissure calcarine.Les hallucinations visuelles, les scotomes scintillants peuvent être observés.Dans un quart des cas environ, l\u2019on pourra noter la cécité corticale.La stase papillaire bilatérale fait son apparition précocement et peut même rendre difficile l\u2019interprétation des altérations du champ visuel.ABCÈS CÉRÉBRAUX Parmi les causes d\u2019abcès cérébral, l\u2019on mentionne la mastoïdite, la sinusite.Les symptômes généraux sont souvent nombreux et les signes oculaires sont importants.Ainsi, dans 40 p.cent des cas l\u2019on constate de la stase papillaire ; c\u2019est dans l\u2019abcès du lobe temporal d\u2019origine Octobre 1946 Lava\u2026 MÉDICAL 861 otogène qu\u2019elle est le .plus fréquemment observée.L\u2019hémianopsie homonvme complète ou incomplète se rencontre surtout dans les cas d\u2019abcés du lobe occipital et du lobe temporal.Les altérations du champ visuel sont beaucoup plus rares dans les abcés du lobe frontal.CONCLUSIONS L\u2019interprétation des altérations constatés dans le champ visuel exige la connaissance des notions essentielles d\u2019anatomie des fibres optiques depuis leur origine jusqu\u2019à leur terminaison, et demande une compréhension suffisante de la physiologie de l\u2019appareil oculaire sensoriel.Une technique rigoureuse de la part de l\u2019examinateur et une collaboration soutenue de la part du malade sont également des conditions importantes pour obtenir des renseignements satisfaisants.Il est à conseiller d\u2019employer l\u2019écran tangent pour l\u2019étude de la vision centrale et de la vision paracentrale puis d\u2019avoir recours au périmètre pour l\u2019examen de la vision périphérique.Dans la recherche des altérations du champ visuel, 1! est important de ne pas négliger les déficiences de perception des couleurs ; il peut arriver qu\u2019un champ visuel soit normal pour le blanc alors que la perception des couleurs sera affectée.Il est aussi possible de noter un changement de vision pour les couleurs avant d\u2019en observer un pour le blanc.Un fond d\u2019œil peut être normal et l\u2019examen du champ visuel peut révéler la présence de troubles considérables le long du trajet des fibres optiques.En général, la choroïde présente des îlots pathologiques 1solés ; la rétine aura plutôt de grandes surfaces privées de vision.Le champ du bleu sera surtout rétréci dans les maladies de la choroide ; les champs vert et rouge donnent habituellement un rétrécissement concentrique lorsque les fibres optiques sont intéressées.Une lésion totale d\u2019un nerf optique donne une cécité unilatérale du même côté ; si l\u2019atteinte est partielle, 1! -v a un scotome ou un rétrécissement dans un champ visuel.Si le centre du chiasma est touché, 11 en résulte une hémianopsie hétéronyme bitemporale ; si les angles latéraux sont atteints, l\u2019on constate une hémianopsie hétéronyme binasale.Une lésion totale d\u2019une (7) 862 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 bandelette optique donne une hémianopsie homonyme et une lésion partielle est suivie d\u2019une hémianopsie homonyme incomplète.Si la conductibilité des radiations optiques est entièrement supprimée, l\u2019on relève alors une hémianopsie latérale homonyme complète.Une atteinte de la lèvre inférieure de la scissure calcarine peut donner naissance à une hémianopsie en quadrant supérieur et une lésion de la lèvre supérieure de la calcarine peut déterminer une hémianopsie en quadrant inférieur.\u2018 Les altérations du champ visuel relèvent, pour un certain nombre, d\u2019une nutrition déficiente des tissus ; dans d\u2019autres cas 1l s\u2019agit de traumatismes, de maladies vasculaires, de compressions par des tumeurs, de conditions inflammatoires ou toxiques.En plus, l\u2019évolution de la maladie causale peut déterminer des variations dans le caractère des troubles causés.Ainsi des troubles à évolution lente laissent soupçonner des intoxications graduelles ou des tumeurs ; au contraire, l\u2019on doit penser à des causes inflammatoires si le début est rapide ; une apparition soudaine doit orienter vers un processus vasculaire.Finalement, s1 l\u2019on associe aux signes cliniques, radiologiques, neurologiques et aux autres moyens susceptibles d\u2019apporter quelque éclaircissement dans la recherche de l\u2019entité pathologique en cause, les précieux renseignements obtenus à l\u2019aide de l\u2019examen du champ visuel, 1l est de toute évidence que l\u2019on possède alors un guide sûr dans l\u2019affrrmation d\u2019un diagnostic.Aw ~~ WO Co ND WM 10.BIBLIOGRAPHIE ARRuGaA, H., Detachment of the retina.BAILLIART, Traité d\u2019ophtalmologie.BaiLLarTt, The retinal circulation.Berens, C., The eye and its diseases.DEJERINE, J., Sémiologie des affections du système nerveux.FROMAGET, C., et BICHELONNE, H.B., Examen fonctionnel de l\u2019œil.Jackson, Chevalier, The nose, throat and ear and their diseases.L.APERSONNE et CANTONNET, Manuel de neurologie oculaire.Laurens, G., Chirurgie de loreille, du nez, du pharynx et du larynx.MiLiTaRY SurGicaL MANU ALs, Ophthalmology and oto-laryngology.pe mr Octobre 1946 Lavar MÉDICAL 863 11.12.13.14.15.16.17.PETER, The principles and practice of Perimetry.PouLarDp, Traité d\u2019ophtalmologre.Rouvière, H., Anatomie humaine, descriptive et topographique.SERGENT, E., Traité de pathologie médicale.TAssMAN, The eye.Manifestations of internal diseases.TRAQUAIR, An introduction to clinical perimetry.ZIMMERN et CHavaNYy, Diagnostic et thérapeutique électro-radio- logiques des maladies du système nerveux.J.-E.PELLETIER, Professeur agrégé. LA PRATIQUE DE L\u2019ANESTHÉSIE L\u2019ANESTHÉSIE CHEZ LE DENTISTE 1) L\u2019anesthésie moderne est réellement née en 1846, année où William Morton se risqua, malgré de nombreuses critiques, à faire respirer de l\u2019éther à un patient subissant une extraction dentaire.C\u2019est un fait remarquable à signaler que les chirurgiens-dentistes ont été au nombre des pionniers qui ont contribué à faire entrer cette nouvelle spécialité dans ia voie scientifique.Depuis, la chimie et la pharmacologie en ont augmenté l\u2019arsenal, de sorte qu\u2019aujourtl\u2019hui, l\u2019anesthésiste est en mesure d\u2019aider les chirurgiens- dentistes à accomplir leur travail professionnel avec sécurité pour eux et avec confort pour leurs patients.; 1 Les anesthésiques et les analgésiques sont nombreux.Les méthodes d\u2019anesthésies sont variées.Chacun et chacune ont leurs indications, leurs désavantages, leurs contre-indications et leurs avantages.C\u2019est en en possédant une connaissance appropriée que le dentiste pourra s\u2019en servir selon les exigences de ses manœuvres opératoires, selon les groupes de clients à qui il doit plaire et rendre service.Tous, nous nourrissons une certaine crainte à consulter le dentiste ; ce fait est dû à ce mauvais souvenir resté imprimé dans notre mémoire : ce jour de notre première extraction dentaire.On nous avait dit que (1) Travail présenté devant [a Société dentaire de Montréal, le 22 mars 1945. Octobre 1946 LAvaL MEDICAL 865 cela ne ferait pas mal.Tout en larmes, et dans un certain état de choc nerveux, nous avions subi cette premiére opération.Et pourtant, on avait imaginé beaucoup pour si peu.Car, en fait, si l\u2019on veut bien se l\u2019avouer, cette douleur, elle est plutôt dans notre esprit ; nous l\u2019imagrnons, nous l\u2019harmonisons à différents diapasons, nous l\u2019orientons : tel ce soldat gravement blessé à une jambe qui ne se plaignait que de la douleur que lui causait son doigt légèrement coupé.La douleur est un fait qui existe réellement ; mais la crainte, l\u2019appréhension, la peur qui viennent s\u2019y ajouter, voilà ce qui fait que les uns souffrent péniblement ce que d\u2019autres endurent si facilement.C\u2019est là le premier facteur que le dentiste et l\u2019anesthésiste ont à envisager en clientèle.Cette peur, cette appréhension, cette crainte, les hypnotiques et les sédatifs peuvent les atténuer et même les faire disparaître.Tous les barbituriques qu\u2019on trouve aujourd\u2019hui dans la pharmacopée dérivent de l\u2019acide barbiturique.Considérant leur durée d\u2019action, on les groupe en quatre catégories différentes : ceux qui ont une action courte, tels le seconal de sodium qui exerce son action en 15 à 20 minutes, son effet maximum au bout d\u2019une heure, son effet total en quatre heures.Ceux à\u2018durée d\u2019action modérée comme le pentobarbital de sodium, le nembutal, 'amytal de sodium.Le nembutal commence a faire effet au bout d\u2019une demi-heure, donne son rendement maximum au bout d\u2019une heure et demie ; sa durée totale d\u2019action est d\u2019environ huit heures.Les batbituriques à action prolongée comme l\u2019amytal et le phénobarbital n\u2019ont aucun intérêt pour le dentiste.Il en est de même des barbituriques à action ultra-courte comme l\u2019évipal et le pentothal de sodium qui n\u2019ont pas ici leurs indications pour lutter contre le facteur crainte, anxiété, peur.Le luminal, le véronal, le médinal ont une aétion de longue durée.| Le dial, l\u2019ipral, l\u2019alurate, le néonal ont une action intermédiaire.Le nostal, le sandoptal, le pernoston, l\u2019ortal de sodium ont une action fugace.Les deux barbituriques qui sont les plus utiles au dentiste sont le nembutal et le seconal.On peut varier la dose, qui est identique pour les deux, de trois-quarts de grain à un grain et demi, selon la nervosité plus ou moins prononcée du patient.Le client qui a absorbé une dose de seconal ou de nembutal vingt minutes à une demi-heure avant de se 866 LavaL MEpbicaL \"Octobre 1946 faire traiter, se présente à la salle d\u2019opération sans crainte et sans anxiété, et permet un travail facile grâce à son entière collaboration et cela, même si les manœuvres opératoires sont de longue durée.Ce client peut retourner chez lui en parfait état psychique, l\u2019action maximum de ces ceux barbituriques étant terminée au bout d\u2019une heure à une heure et demie.Il sera peut-être préférable, dans certains cas, de demander à ce client d\u2019être accompagné.Cette dose de barbiturique aidera beäucoup à faciliter les manœuvres opératoires dans bien des cas de prophylaxie et d\u2019obturation.Par ailleurs, elle sera une prémédication favorable à toute analgésie ou anesthésie à laquelle il sera parfois nécessaire de recourir au cours des manœuvres opératoires, si par hasard 1l fallait les modifier.Le deuxième facteur à envisager est la douleur.On- la fera disparaître tantôt par l\u2019analgésie, tantôt par l\u2019anesthésie soit locale, soit régionale, soit générale.* Le laboratoire de recherches sur la douleur, de l\u2019Université Cornell, a trouvé que tous, quel que soit notre Âge, ou notre sexe, peu importe la sensibilité ou l\u2019insensibilité que nous pensons avoir, nous avons exactement le même degré de sensibilité à la douleur ; par conséquent, 1l faut en conclure que le seuil de la douleur est le même pour tous : seules l\u2019anxiété, l\u2019appréhension le modifrent.Il ne s\u2019agit pas, ici, de décrire de nouvelles techniques d\u2019anesthésie locale et régionale de la bouche.L'art dentaire a fait de ses adeptes des as en la matière.Il suffira seulement de faire des suggestions en regard de cette méthode d\u2019anesthésie.On semble fréquemment outrepasser quelques-uns des aspects de l\u2019anesthésie régionale ou locale.La procaïne est l\u2019anesthésique le plus fréquemment employé.C\u2019est un poison protoplasmique et on doit, par conséquent, l\u2019employer avec discrétion.Ce n\u2019est pas de l\u2019eau pure, comme certains sont portés à le croire.La solution de procaïne doit être chauffée à la température du corps humain, parce que si elle est injectée froide, l\u2019apparition de l\u2019anesthésie sera lente.On est toujours tenté d\u2019injecter un peu plus de solution qu\u2019il n\u2019est requis de façon à être certain de l\u2019anesthésie.On ne devrait employer que la dose minimum susceptible de donner un degré maximum d\u2019anesthésie.Cette manière d\u2019agir aidera à réduire l\u2019incidence Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 867 des douleurs post-opératoires.Il faut garder en mémoire que la procaine et les sulfamidés sont incompatibles.En anesthésie régionale, 1l n\u2019est pas nécessaire de faire d\u2019injection sous-périostée ou intra-osseuse.L\u2019injection sus-périostée au repli muco-buccal donne une anesthésie suffisante.Pour trouver l\u2019endroit propre à l\u2019injection au repli muco-buccal, la muqueuse doit être asséchée légèrement, éloignée des dents et abaissée pour la région maxillaire supérieure, et élevée pour la région maxillaire inférieure.Bien qu\u2019il y ait divergence d\u2019opinions au sujet des pré molaires inférieures, l\u2019infiltration locale est efficace pour toutes les manœuvres opératoires, excepté dans les régions molaires inférieures.II n\u2019est pas à conseiller de faire des injections basses sur le rebord lingual du plancher de la bouche ; ce n\u2019est pas nécessaire et ce peut être dangereux, à cause de la grande vascularisation de cette région et des organes qui y sont contenus.L'endroit propre à une injection para-linguale est le rebord alvéolaire à pas plus d\u2019un huitième à un quart de pouce de la langue à la dent.Un demi à un centimètre cube est une dose suffisante pour anesthésier entièrement la racine.Le nerf palatin antérieur vient du trou palatin postérieur, qui est situé en arrière et en dedans de la troisième molaire supérieure, et s\u2019achemine vers la première pré molaire, entre le raphé médian et le col des dents.Une injection à un point de cette ligne situé entre la deuxième prémolaire et la première molaire donnera une anesthésie de cette région du fait qu\u2019elle agit en avant et en arrière de ce point ; en avant, par un blocage, en arrière, par infiltration.Cette technique est utile pour la dentisterie.Un demi à un centimètre cube de procaine est suffisant.Pour la troisième molaire, il faut injecter un peu plus de la solution.Si on Injecte la voûte palatine sur une ligne transversale entre la deuxième prémolaire et la première molaire, il se produit une abolition du réflexe de nausée et de sensation d\u2019étouffement.En anesthésie locale et régionale, on emploie surtout une solution de procaïne à 2 p.100 avec adrénaline à 1 :25,000 ou 1 :50,000.Quand on se sert de la solution avec adrénaline à 1 : 25,000, on a besoin de moins de procaïne étant donné le fait que l\u2019anesthésie est intensifiée par l\u2019effet vaso-constricteur de l\u2019adrénaline. 868 Lavar MÉDICAL Octobre 1946 Il y a beaucoup d\u2019occasions, dans la pratique quotidienne, qui nécessitent l\u2019emploi d\u2019un anesthésique local à concentration plus élevée que celle généralement utilisée.La procaïne à 2 p.1C0 est la concentration appropriée pour l\u2019anesthésie dentaire et elle est utilisable pour la plupart des manœuvres opératoires.Cependant, dans le traitement d\u2019un canal, dans la préparation des cavités, quand la dentine est hypersensible et pour l\u2019extraction de la troisième molaire dont les racines touchent le nerf maxillaire, une solution de procaine à 2 p.100 ne produit pas une anesthésie satisfaisante.Dans de tels cas, le dentiste est porté à mettre sa technique en défaut plutôt que l\u2019anesthésique employé.L\u2019échec, cependant, est souvent dû à une concentration trop faible de la solution, de sorte qu\u2019elle ne peut pénétrer les fibres nerveuses à un degré suffisant pour produire une anesthésie profonde.Quand il y a eu échec avec une solution à 2 p.10C, c\u2019est fréquemment le cas qu\u2019une seconde in- Jection avec la même solution causera un second échec, parce que la concentration n\u2019est pas suffisante pour produire le degré d\u2019anesthésie désiré.Ceci est surtout vrai pour les gros nerfs, comme le maxillaire inférieur.La concentration nécessaire est en proportion directe de la dimension du nerf intéressé.Il y a quelques doutes au sujet de la sécurité de l\u2019administration d\u2019une solution de procaïne à 4 p.cent.On craint que son emploi n\u2019entraîne des réactions sérieuses.Les quelques rapports de vraies réactions à la procaine indiquent la rareté d\u2019une tellé éventualité, La plupart des investigateurs s\u2019accordent à dire que ce qui est communément appelé réaction à la procaïne est habituellement une réaction au vaso-cons- tricteur employé et non à la procaine elle-même.Il n\u2019est pas vraisemblable qu\u2019un dentiste rencontre plusieurs personnes ayant une susceptibilité extrème à la procaine.La clinique dentaire de la Clinique Mayo a utilisé, depuis dix ans, cette solution à 4 p.100 dans les cas qui le nécessitaient, sans résultats fâcheux.Bien que la procaine soit un poison, la quantité requise pour tout cas de chirurgie dentaire est loin de la dose toxique, de sorte que le dentiste doit rarement considérer la quantité employée comme dangereuse, sauf dans certains cas exceptionnels.En chirurgie générale on a, depuis nombre d\u2019années, employé jusqu\u2019à 250 c.c.à ¥% de 1 p.100 sans autres effets que des vomissements occasionnels.D\u2019aprés Braun, un gramme et vingt-cing (20 Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 869 grains) de procaïne peuvent être injectés sans crainte d\u2019intoxication, c\u2019est-à-dire 250 c.c.à L4 de 1 p.10C, 125 c.c.à 1 p.100 ; 31 c.c.à 4 p.cent.Qu\u2019advienne une réaction à la procaïne, on sera en face des symptômes suivants : ralentissement du pouls, chute de la pression artérielle, appréhension, pâleur, tremblement, dyspnée, étourdissement.Une réaction plus violente peut causer le collapsus, la cyanose, la mort.Une réaction au seul vaso-constricteur causera une accélération du pouls et de la respiration et une montée de la pression artérielle.Ces signes de réaction au vaso-constricteur sont plutôt de courte durée ; le plus souvent c\u2019est une question de minutes, quand la concentration de l\u2019adrénaline est au-dessus de 1 : 30,000 ; ainsi en est-il quand la procaïne et l\u2019adrénaline sont injectées ensemble.Dans l\u2019emploi de ce mélange, quand il y a une réaction à la procaïne on observe plutôt une accélération du pouls et une chute de la pression artérielle.Ces symptômes peuvent parfois prêter à confusion et rendre difficile le diagnostic différentiel.S1 l\u2019on veut savoir s\u2019il y à vraiment eu une telle sensibilité à la procaîne, on fait une injection intra-dermique de soluté salé isotonique au bras pour éliminer le facteur psychique, et une autre injection intra-dermique de la solution de procaïne utilisée, moins le vaso-constricteur, et on observe le résultat.S\u2019il n\u2019y a aucune réaction, aucune apparition de papule, de rougeur d\u2019étendue notable, tant au soluté salé isotonique qu\u2019à la procaine, cela indique que le vaso-constricteur est l\u2019agent à mettre en cause.II est indiqué, dans les mauvais cas, de réduire la concentration du vaso-constricteur à 1:120,000.Cependant, si le test prouve que la réaction est due à la procaïne, 1l faudra subséquemment recourir à un autre anesthésique local.Bien que la sensibiltté à la procaïne soit plutôt rare, il se trouve des personnes qui y réagissent comme ils réagiraient aux poils d\u2019animaux et à certains pollens.Si la sensibilité existe, la réaction se produira aussi bien avec une solution à 2 p.100 qu\u2019avec une solution à 4 p.cent.On rencontre parfois des réactions de contact a la procaine, et il est intéressant de voir que Lundy a injecté de la procaïne dans de tels cas, sans effets fâcheux.On soutient donc que la possibilité de réaction à la procaïne ne contre-indique pas l\u2019usage de solutions plus concentrées que 2 p.cent.Du point de vue de la réaction locale sur les tissus, rien ne semble contre-indiquer l\u2019usage d\u2019une solution 870 LAVAL MÉDICAL Octobre 1946 à 4 p.cent.Farr soutient qu\u2019une solution à 10 p.100 peut être injectée sans causer d\u2019irritation locale.Il n\u2019y a pas de douleurs subséquentes ou de tendance à la production de nécrose tissulaire.On peut pulvériser les blessures récentes de tissus délicats comme la cornée avec de la procaïne en poudre sans irritation.Moore a démontré que la solution à 4 p.1C0 est pratiquement isotonique ; ce qui signifie qu\u2019elle est bien tolérée par les tissus.On injecte la Solution à 4 p.100 à la même dose et à la même vitesse que la solution à 2 p.cent.L\u2019emploi de l\u2019anesthésie locale pour la préparation de cavités et pour la chirurgie dentaire.est une manière de procéder communément acceptée.Cependant, les patients reviennent souvent, se plaignant de douleurs violentes après que l\u2019anesthésie a disparu.Il serait avantageux de préparer le patient après extraction ou manœuvres opératoires de façon à ce qu\u2019il ne souffre pas jusqu\u2019à son prochain rendez-vous avec le dentiste, prévenant en même temps, un gonflement trop intense de la région traitée.Voici une formule d\u2019onguent ou de pansement qu\u2019on peut employer comme.traitement courant après extraction ou manœuvres chirurgicales.Cet onguent contient : Sulfathiazole.5.00 grammes Procaine.0.60 gramme Eugenol.0.15 66 Baseqgs.30.00 grammes.On en emplit un bocal à moitié et on y fait baigner un rouleau de gaze blanche stérile de un demi-pouce qui sera ainsi prête à être employée au moment opportun.À la suite d\u2019extraction dentaire, on insère légèrement un petit tampon fait de cette gaze qui a trempé dans cet onguent, au fond de l\u2019alvéole et on la retire un peu, de façon à laisser place au caillot.La procaïne est graduellement absorbée par les tissus adjacents.Le sulfathiazole peut être supprimé de cette formule, puisqu\u2019il est aujour- d\u2019hui prouvé que les sulfamidés n\u2019agissent pas en présence de la procaine.Comment traiter les effets fâcheux de la procaine?Il est généralement vrai que les dentistes qui souffrent de dermite due à la procaine sont capables d'employer la métycaïne, et que de telles personnes tolèrent bien la procaïne ou la métycaïne qu\u2019on leur injecte.Il y a aussi Octobre 1946 Lavar MÉDICAL 871 quelques données utiles à garder en mémoire pour le traitement préventif d\u2019une réaction possible à la procaine.II est à conseiller de toujours s\u2019assurer que l\u2019injection de l\u2019anesthésique ne se fait pas dans un vaisseau sanguin.La procaïne administrée dans le courant sanguin est absorbée rapidement et entraîne une réaction dramatique.Dans certains états américains, il n\u2019est pas permis d\u2019administrer un anesthésique local sans avoir, au préalable, donné du nembutal ou du seconal au malade.Advenant une réaction désagréable, dans de telles circonstances, le dentiste ne peut être blämé et trouvé coupable de pratique néfaste.Dans le cas contraire, ayant ignoré la loi, le dentiste est coupable.Cette médication préliminaire est très utile parce qu\u2019elle fait disparaître la crainte et l\u2019anxiété et atténue la douleur.En plus, ce barbiturique contre-balance la tendance d\u2019une dose toxique de procaine a produire des convulsions.Les réactions toxiques sont de deux types : 1° Circulatoires, caractérisées par une chute de la pression artérielle, de la pâleur, de la diaphorèse, un pouls faible, des nausées et des vomissements ; _ 2* Neurologiques, manifestées par de la loquacité, de l\u2019excitation et des convulsions.Les réactions circulatoires doivent être traitées par l\u2019administration d\u2019oxygène et de certains agents analeptiques comme l\u2019éphédrine, le métrazol et la coramine.Dans les réactions neurologiques, on administre l\u2019oxygène par intermittence si nécessaire et un barbiturique comme l\u2019amytal de sodium, le pentothal de sodium qui doivent être injectés par voie intra-veineuse jusqu\u2019à ce que la réaction toxique soit maîtrisée.Chez les patients qui réagiraient à l\u2019adrénaline incorporée à l\u2019anesthésique, il vaut mieux administrer un autre vaso-constricteur qui s\u2019est montré moins toxique.C\u2019est ainsi que l\u2019on a mis sur le marché un mélange anesthésique qui contient de la cobéfrine et de la procaïne.La cobéfrine ne cause pas de chute brusque de la pression artérielle par réflexe vagal et, de ce fait, n\u2019entraîne pas de tremblements, d\u2019étourdissements, de palpitations et de collapsus.On peut la donner aux sujets qui ont une idiosyncrasie à l\u2019adrénaline sans crainte de voir apparaître 872 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 des symptômes désagréables.On a trouvé que la cobéfrine est sept fois et demie moins toxique que l\u2019adrénaline.Son effet vaso-constricteur est le quart ou le cinquième de celui de l\u2019adrénaline.Ainsi une solution de cobéfrine à un demi pour cent est équivalente à une solution d\u2019adrénaline au millième.Elle s'emploie en solution à 1: 5,000.Une autre qualité de la cobéfrine à souligner, c\u2019est qu\u2019elle a des propriétés antiseptiques que l\u2019adrénaline n\u2019a pas.Enfin, il est à conseiller de ne pas employer de vaso-constricteurs, adrénaline ou cobéfrine, chez les clients porteurs de goitre toxique ou souffrant d\u2019une maladie de cœur.Ces médicaments pourraient être funestes à ces malades à symptomatologie déjà chargée.Certains clients ont l\u2019anesthésie locale ou régionale en horreur, ils craignent les injections.Et pourtant, les opérations que le dentiste désire faire dans bien des cas ne nécessitent pas le recours à l\u2019anesthésie générale.C\u2019est alors que l\u2019analgésie sera utile.L\u2019analgésie sous-entend l\u2019abolition des phénomènes douloureux sans perte de conscience.Le succès ou l'échec de cette méthode de contrôle de la douleur dépend entièrement de la coopération et de la complaisance du malade.L\u2019analgésie peut être produite par l\u2019inhalation de plusieurs agents anesthésiques en concentration faible.Parmi ces agents se trouvent le protoxyde d\u2019azote, dont l\u2019administration peut être contrôlée soit par le patient lui-même, soit par un anesthésiste.Dans les deux cas, il faut préparer l\u2019attitude psychique du malade, lui expliquer qu\u2019il ne perdra pas conscience, qu\u2019il ne sentira aucune douleur mais seulement la pression et le mouvement.Le dentiste doit aussi contrôler le degré d\u2019analgésie avant de procéder à des manœuvres opératoires.Le patient peut se donner lui-même le protoxyde d\u2019azote.Ceci se fait d\u2019une façon satisfaisante avec un appareil spécial automatique comme le type Heindbrink.Quand le malade exerce une pression sur la poire de caoutchouc de l\u2019appareil, 1l , se donne une quantité déterminée de protoxyde d'azote qui se mélange avec l\u2019air contenu dans le masque posé sur son nez.Le patient commande au débit en pressant ou relâchant la poire de caoutchouc ; 1l est juge de son propre besoin de protoxyde d\u2019azote, pour ainsi dire.Il devra presser la poire fréquemment pour abolir la douleur, moins souvent pour maintenir l\u2019analgésie sans inconscience.L\u2019inconscience se manifeste 8 1 Octobre 1946 LavaL\u2026 MÉDICAL 873 par son inbabilité à presser la poire ; par conséquent lorsque le malade n\u2019exerce pas de pression sur la poire il n\u2019y a pas de protoxyde d\u2019azote d\u2019inspiré, il y a retoùr au niveau d\u2019analgésie, le malade respire l\u2019air contenu dans le sac de caoutchouc.Plusieurs dentistes ont cet appareil à analgésie.Certains en sont satisfaits.D'autres gardent précieusement cet outillage dans un coin de leur bureau, croyant sans vouloir le proclamer à haute voix, qu\u2019ils se sont fait jouer par la compagnie qui le leur a vendu.Il ne faut pas oublier, lorsqu\u2019on se sert de cette méthode d\u2019analgésie que le patient doit être accompagné par une personne de même sexe.Bien des jeunes filles, mûries dans l\u2019aigreur ont ainsi cru donner dans un rêve ce qu\u2019elles s'évertuaient à garder jalousement dans la vie lucide, et elles en ont accusé le dentiste.Question de protéger sa réputation professionnelle et d\u2019écarter toute poursuite judiciaire, Il faut être sur ses gardes.De plus, avant de procéder à l\u2019analgésie, 1l faut demander au patient d\u2019aller à la toilette.Les clients ne pardonneront pas de quitter le bureau dans un embarras social qu\u2019il est facile d'imaginer.L\u2019analgésie au protoxyde d\u2019azote peut aussi se donner sous la surveillance d\u2019un anesthésiste : 11 emploiera du protoxyde d\u2019azote et de l\u2019oxygène.Il maintiendra un constant contact mental avec le patient en observant sa réponse aux commandements d\u2019ouvrir ou de fermer les yeux, de lever ou d\u2019abaisser les bras, et au fait de sentir ou non la douleur.I! variera la concentration de l\u2019un ou l\u2019autre de ces deux gaz, selon la réponse du patient ; il augmentera l\u2019oxygène quand le patient ne répond pas, il augmentera le protoxyde d\u2019azote dans le cas contraire.Une autre façon de mettre le patient dans un état analgésique est l\u2019emploi du pentothal de sodium.Ce barbiturique a une action ultra- rapide.Il s\u2019administre' par voie intra-veineuse.Une dilution à 2% p.100 est la solution acceptée comme standard aujourd\u2019hui.Les solutions à 5 et à 10 p.1C0 ont été la cause de nécrose tissulaire quand il y a eu extra-vasation autour de la véine injectée.Le pentothal est d\u2019un contrôle plus facile avec une solution à 214 p.cent.Plusieurs dentistes ont adopté cette méthode d\u2019analgésie de préférence au protoxyde d\u2019azote. Lavar MÉDICAL Octobre 1946 Hudon a décrit une technique en vue de l\u2019emploi du pentothal en analgésie.Le patient se présente à jeun au bureau.S\u2019il a paru être d\u2019un caractère nerveux au cours des consultations antérieures, on lui a fait absorber un grain et demi de nembutal ou de seconal la veille du rendez-vous.Au malade confortablement assis dans la chaise d\u2019opération, l\u2019anesthésiste injecte le pentothal dans une veine de la main ou au pli du coude gauche, pour laisser la droite du malade comme champ libre au dentiste.Fidèle au principe primordial de l\u2019analgésie, l\u2019anesthésiste maintient un contact intime avec le patient.Il lui dit qu\u2019il ne perdra pas conscience complètement, mais qu\u2019il ne sentira aucune douleur.Il fait parler le malade ou bien 1l lui demande de compter.Il n\u2019y a pas de doses fixes déterminées à l\u2019avance.Chaque patient a sa façon propre et individuelle de réagir.Certains n\u2019auront besoin que de 5 à 10 centimètres cubes ; d\u2019autres demanderont jusqu\u2019à 15 à 20 centimètres cubes.D\u2019un autre côté, la dose totale injectée est en rapport direct avec la longueur de l\u2019opération.Cette méthode n\u2019est pas à conseiller pour les chirurgiens lents.L'anesthésiste, à l\u2019apparition de l\u2019analgésie demande au patient d\u2019ouvrir la bouche, le dentiste met l\u2019ouvre-bouche en place et procède à l\u2019opération.L\u2019anesthésiste injecte un peu plus de la solution de pentothal au cours de J\u2019intervention, Si c\u2019est nécessaire.A la fin, l\u2019anesthésiste demande au patient de cracher, et le laisse revenir à son état normal.Au bout de 10 à 15 minutes, le patient peut aller se coucher dans la salle d\u2019attente, pour une période de une heure à deu.Après ce laps de temps, la grande majorité des patients sont en mesure de retourner chez eux.II est préférable de les faire accompagner cependant.Si le malade retarde à recouvrer son état normal, une Injection intraveineuse de 3 c.c.à 5 c.c.de coramine et l\u2019inhalation d\u2019oxygène accélère ce retour.Ce malade sera exceptionnel cependant.Cette méthode d\u2019analgésie a l\u2019avantage de laisser un champ opératoire libre au dentiste ; 1l n\u2019y à pas de masque, de tubes de caoutchouc pour limiter ses manœuvres.De plus, elle procure au malade un sommeil quasi normal, une sensation agréable dénudée de crainte, d\u2019anxiété et d\u2019appréhension.Au réveil, le malade n\u2019a pas de nausées, n\u2019a pas de vomissements.Le pentothal est de manipulation facile pour celui qui en a l\u2019expérience, 1l est d\u2019un bas prix, il ne demande pas d\u2019instal- Octobre 1946 Lavar MÉDpicaL 875 lation d\u2019un prix exorbitant comme le protoxyde d\u2019azote ; seulement de bonnes seringues de 20 c.c.et des aiguilles numéro 20 à biseau court, et un tourniquet.Rochford a décrit une méthode d\u2019analgésie avec le chlorure d\u2019éthyle ; 1l l\u2019a utilisé pour l\u2019extraction dentaire.Il oint les lèvres du patient avec de la vaseline, et met l\u2019ouvre-bouche en place.Un morceau de gaze de 2 pouces par 4 pouces est chiffonné et placé entre les arcades dentaires.Il demande au patient de ne respirer que par la bouche.Pendant ce temps 1l dirige un Jet de chlorure d\u2019éthyle sur la gaze de façon à faire inhaler environ 5 c.c.de chlorure d\u2019éthyle en 45 secondes.Quand les paupières papillottent, 1l pousse la gaze de côté et fait l\u2019extraction.Le dentiste enlève alors la gaze et demande au patient de respirer profondément.L'\u2019analgésie dure de une minute à deux minutes.Le retour à l\u2019état normal est rapide et sans effets désagréables.On approche un peu cette technique quand on « gèle » une dent avec du chlorure d\u2019éthyle.On dirige un jet de ce, liquide sur la gencive à l\u2019endroit où l\u2019on veut extraire une dent.L\u2019effet obtenu n\u2019est pas tellement une anesthésie locale qu\u2019une analgésie.En effet, le patient a inhalé la plus grande partie du chlorure d\u2019éthyle avec lequel on a arrosé sa gencive.Le chlorure d\u2019éthyle peut aussi se donner avec le masque du type Camu.Cette méthode est bien vue du dentiste et de l\u2019anesthésiste.Elle est rapide et permet les extractions dentaires en série chez l\u2019enfant, dans les cliniques dentaires.\u201d Chez l\u2019enfant en larmes, craintif et effrayé, cette méthode est à condamner.Elle peut dans de telles circonstances causer des spasines glottiques, cause d\u2019asphyxie et d\u2019embarras et pour le dentiste et pour l\u2019anesthésiste.D\u2019un autre côté, si l\u2019on veut inculquer à l\u2019enfant le souci de prendre un soin minutieux de ses dents, 1l serait à souhaiter que l\u2019on n\u2019emploie pas cette méthode d\u2019analgésie, afin que l\u2019enfant garde un bon souvenir de son premier rendez-vous chez le dentiste, et que chaque fois qu\u2019il répétera ses visites, ce ne soit pas un dur labeur.\u2018 Le vinéthène, donné à la goutte et avec un masque ouvert, permet un bon apport d\u2019air et est plus facile à administrer.Sa dose peut se mesurer plus facilement que celle des ampoules de chlorure d\u2019éthyle Lavar MÉDicaL Octobre 1946 876 employées dans le masque Camu.De plus, le vinéthène a une action rapide.Certains dentistes emploient le chloroforme ou l\u2019éther comme agents analgésiques.Ces deux anesthésiques sont de contrôle difficile, et avec eux la période d\u2019induction est trop rapprochée du stage d\u2019analgésie.Au moment où l\u2019on croit le patient prêt à l\u2019intervention, ce dernier entre dans la période d\u2019excitation, a des nausées et, souvent, vomit.L\u2019anesthésie générale pour la chirurgie dentaire peut s\u2019obtenir avec le chloroforme, l\u2019éther, le cyclopropane, le pentothal, le protoxyde d\u2019azote.L\u2019éther et le chloroforme peuvent s\u2019administrer en goutte à goutte avec un masque ouvert.Cependant l\u2019anesthésiste préfère Ia méthode à circuit fermé avec ou sans inhalation d\u2019anhydride carbonique, quand il se sert de I\u2019éther, du cyclopropane et du protoxyde d\u2019azote.Cette anesthésie générale se fera tantôt au bureau, tantôt à l\u2019hôpital.Aux deux endroits, 1l doit y avoir une entière collaboration du dentiste et de l\u2019anesthésiste.Ensemble, ils décideront de là sécurité à faire tel ou tel cas au bureau même ou bien 1ls préfèreront pour leur protection personnelle et pour le meilleur confort du malade, hospitaliser le client pour douze à vingt-quatre heures.Certains clients bénéficieront de ce court séjour à l\u2019hôpital, ces cas difficiles auront un temps de saigrement et un temps de coagulation, une formule sanguine si nécessaire, un examen physique complet.L'ensemble coûtera un peu plus cher, mais qu\u2019est-ce à comparer aux ennuis que s\u2019évitent le patient, le dentiste et l\u2019anesthésiste ?° Peu importe la méthode d\u2019anesthésie générale qu\u2019on désire employer au bureau, 1l faut rester dans les limites de la sécurité.Il y a des principes qu\u2019il ne faut pas oublier.I! faut,en premier lieu, maintenir libre les voies respiratoires.Une trachée obstruée par les sécrétions, un larynx en état de spasme, un pharynx qui contient des sécrétions, des corps étrangers comme, parfois, une mâchée de gomme, une langue qui a tendance à tomber dans le pharynx, voilà autant de causes susceptibles d\u2019entrainer l\u2019asphyxie, la cyanose et, parfois, la mort.En second lieu.il faut être prudent dans la technique opératoire, vérifier ie nombre de dents extraites, compter les morceaux de dents cassées.Il ne faut pas oublier que le travail se fait dans un entonnoir ouvert sur la trachée et Octobre 1946 Lavar MÉbicaL 877 l\u2019œsophage.L\u2019æsophage n\u2019est pas l\u2019endroit dangereux.Le passage à éviter est la trachée et de là les bronches.Les réflexes de la déglutition et de la toux sont disparus ;.1l n\u2019y a plus de barrières protectrices naturelles ; 1l faut en faire une avec des gazes et un œil vigilant.Une dent ou un fragment peut toujours descendre dans la trachée.T ne faut pas dire que cela ne peut pas arriver.Une parcelle de dent peut se loger dans une bronchiole, un abcès pulmonaire se développera subséquemment.Ces accidents ne se produisent pas souvent, heureusement ; mais quand ils surviennent, ils coûtent des fortunes.C\u2019est un luxe qu\u2019il faut éviter.Un moyen simple d\u2019aider à maintenir libre les voies respiratoires en même temps qu\u2019une barrière protectrice au fond de la bouche, est de passer un tube de caoutchouc de la longueur qui s\u2019étend de l\u2019aile du nez au tragus, dans chaque narine et de le descendre dans le pharynx.Ceci fait, on met une gaze de largeur et d\u2019épaisseur suffisantes dans le fond de la bouche.Le malade peut ainsi respirer normalement par la voie naso-pharyngée.Mais, parfois, 1l est préférable qu\u2019un patient entre à l\u2019hôpital : assurance d\u2019une sécurité totale et entière.Si l\u2019hôpital où entre ce client a un anesthésiste entraîné et expérimenté, ce malade recevra une anesthésie générale avec intubation endo-trachéale.L\u2019anesthésique sera l\u2019êther ou le cyclopropane, tantôt seul, tantôt avec induction au protoxyde d\u2019azote.L'\u2019anesthésique sera parfois une combinaison : cocaïnisation du pharyn> et du larynx, intubation endo-trachéale avec pentothal seul ou supplémenté de protoxyde d'azote et d\u2019oxygène.L\u2019anesthésie endo-trachéale date de 1880.Cette année-là, William MacEwen, un chirurgien de Glascow, utilisa cette technique pour assurer une anesthésie calme et pour prévenir l\u2019aspiration de corps étrangers dans la trachée durant une intervention chirurgicale pour enlever une tumeur maligne à la base de la langue.On'n\u2019utilisa l\u2019anesthésie endo- trachéale que très rarement dans la suite à cause de la difficulté à entrer le tube dans la trachée.A cette époque, l\u2019intubation se faisant à l\u2019aveugle avec l\u2019aide des doigts ou de certains artifices qu\u2019imaginaient ceux qui s\u2019en servaient ; p.e.une pince à intubation.Ces méthodes (8) 878 Lavar MÉDICAL Octobre 1946 étaient difficiles et entraînaient de fréquents échecs.En 1913, Chevalier- Jackson décrivit une méthode de laryngoscopie à l\u2019usage des anesthésistes.Employée dans les cas d\u2019extractions dentaires multiples avec alvéolectomies ou autres manœuvres opératoires nécessaires a la préparation de la bouche pour prothèses, l\u2019anesthésie endo-trachéale permet une guérison plus rapide des tissus, prévient l\u2019infection et permet de compléter toute l\u2019intervention en une seule séance opératoire.Le premier avantage de l\u2019anesthésie endo-trachéale dans la chirurgie dentaire et orale est le maintien libre des voies respiratoires.L\u2019intubation assure une voie respiratoire libre là où la cause la plus fréquente des difficultés et des dangers dans l\u2019administration d\u2019anesthésiques par inhalation \u2018est l\u2019obstruction respiratoire.Si un spasme du larynx se produit avec le tube en place, il n\u2019y a pas de gêne ou d\u2019arrêt respiratoire.Cette méthode prévient l\u2019aspiration du sang, du pus, du mucus, des corps étrangers comme les dents cassées, dans la trachée.L\u2019intubation permet aussi à l\u2019anesthésiste d\u2019aspirer, à l\u2019aide d\u2019un petit cathéter branché à un appareil à succion et passé dans le tube endotrachéal, toute secrétion qui se trouve dans l\u2019arbre respiratoire.L'avantage non moins important est que l\u2019anesthésiste peut se tenir à distance du champ opératoire et garder, cependant, un contrôle parfait du patient.Ce point est d\u2019une valeur technique dans toutes les interventions dentaires et orales, quand on utilise l\u2019anesthésie générale.Enfin, ce type d\u2019anesthésie permet au chirurgien-dentiste de parfaire son opération sans hâte même en face de complications désagréables et inattendues.Les désavantages de l\u2019anesthésie endo-trachéale apparaissent dans l\u2019acte de l\u2019intubation, et dans le contrôle de la méthode quand le tube est en place.L'\u2019intubation est une manœuvre difficile à pratiquer et appelle les services d\u2019un anesthésiste entraîné, habile et expérimenté.L\u2019intubation pratiquée avec l\u2019aide de la laryngoscopie demande une anesthésie d\u2019une profondeur suffisante pour relâcher le maxillaire inférieur et diminuer le réflexe pharyngé et le réflexe laryngé.Un tel degré d\u2019anesthésie n\u2019est souvent pas nécessaire pour certaines opérations dentaires qui, cependant, demandent la méthode endo-trachéale.Une fois le tube endo-trachéal en place,on peut diminuer l\u2019intensité de l\u2019anesthésie.D\u2019habitude, il y a consommation de 100 c.c.à 120 c.c.d\u2019éther Octobre 1946 Lavar MEDICAL 879 pour une intervention d\u2019une durée de 30 à 90 minutes.Le tube endo- trachéal est branché sur l'appareil à anesthésie à circuit fermé et à absorption d\u2019anhydride carbonique, ce qui prévient l\u2019hyperventilation par excès de CO\u201d et permet une respiration lente et calme qui ne gêne pas le chirurgien-dentiste.Durant la poursuite de son travail, le chirurgien ne respire ni l\u2019éther, ni le cyclopropane, ni le protoxyde d\u2019azote employé.Tout l\u2019anesthésique est dans le circuit fermé.À la fm de l\u2019intervention, les patients sont ramenés au stage d\u2019anesthésie superficielle, plusieurs réagissent avant de laisser la salle d\u2019opération.L\u2019induction est plus longue pour obtenir le degré d\u2019anesthésie nécessaire à l\u2019intübation.La durée variera cependant de 8 à 10 minutes.Avec certains patients, il ne faudra que 4 à 6 minutes.À vrai dire, cette durée n\u2019est pas excessive et elle est justifiable en vue d\u2019obtenir ces conditions opératoires idéales.Il n\u2019est pas démontré que l\u2019anesthésie endo-trachéale augmente l\u2019incidence des complications respiratoires sérieuses dans la période postopératoire.Il est rare que les patients se plaignent de la toux et d\u2019endolorissements mêmes légers du pharynx.Il va sans dire qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de dire au patient qu\u2019il sera intubé.Ceci pour lui éviter l\u2019anxiété et l\u2019appréhension.L\u2019instrumentation comprend des tubes courbes en caoutchouc du type Magill, des tubes en soie gommée du type Foregger, un laryngoscope du type Flagg ou Guedel, un forceps a intubation et des pièces métalliques pour brancher le tube endo-trachéal à l'appareil.Pour lubréfier le tube, on emploie une gelée type Lubafax ou à base de nupercaine.Cette gelée, non seulement facilite l\u2019insertion du tube mais réduit l\u2019irritation locale des cordès vocales et de la trachée.Si on emploie le protoxyde d'azote combiné à l\u2019éther, on intube le malade soit par voie naso-trachéale, soit par vole oro-trachéale, quand l\u2019anesthésie est rendue au stage du relâchement du maxillaire inférieur et à la dimunition du rétlexe pharyngé et du réflexe laryngé.On tient alors le laryngoscope avec la main gauche, ou l\u2019entre à angle droit dans la bouche qu\u2019ouvrent les doigts de la main droite ; on le descend dans le pharynx, la langue étant poussée sur le côté gauche de la bouche.La main droite s\u2019assure que les lèvres ne sont pas pincées entre les 880 Lavar MÉDpicaL Octobre 1946 dents et la lame du laryngoscope.On ne doit pas se servir des dents comme d\u2019un point d\u2019appui peur le laryngoscope parce qu\u2019il est facile de les briser.La lame du laryngoscope est glissée sur la partie postérieure de la langue et entre les piliers du pharynx jusqu\u2019au point où l\u2019on voit l\u2019épiglotte.Il faut procéder avec soin, car il est facile de traumatiser ces structures.La lame est encore poussée lentement plus avant en dessous de l\u2019épiglotte.On donne alors une position verticale au manche du laryngoscope.Cette exposition de la glotte ne demande pas une grande force.En levant l\u2019épiglotte, la glotte se montre à l\u2019œil.Les fausses cordes vocales apparaissent comme deux replis roses formant les côtés d\u2019un triangle isocèle.Les cordes vocales proprement dites sont visibles un peu plus loin ; elles ont une couleur gris-blanc.On maintient le laryngoscope dans cette position de visibilité de la glotte et on fait alors entrer le tube dans le larynx.Pour cela, il faut que les cordes vocales soient relâchées.Si elles sont en mouvement, on attend un mouvement de grande abduction.+ Quand le tube est passé par voie nasale, la partie distale du tube sert à le diriger dans la trachée.La technique pour passer un tube par voie naso-trachéale est plus difficile que la technique par voie oro- trachéale.Le secret du succès consiste à glisser le tube par le nez vers.le larynx en suivant le rythme de la respiration, l\u2019oreille collée près du tube.Le tube est entré dans la trachée: à l\u2019occasion d\u2019un mouvement expiratoire.Une fois cette manœuvre terminée, le tube est branché sur l\u2019appareil à anesthésie.Le degré d\u2019anesthésie est augmenté ou.diminué selon les besoins, tout comme si on employait un masque.- Si on veut employer le pentothal comme anesthésique, il faut au préalable faire une bonne cocaïnisation de la base de la langue, des voies nasales, du pharynx et du larynx.Le secret d\u2019une bonne cocaïnisation est de prendre son temps ; l\u2019anesthésie de ces surfaces ne sera que meilleure.On fait cette anesthésie de surface, parce que le pentothal seul ne donne une disparition du réflexe pharyngé et du réflexe laryngé qu\u2019à très haute dose.On procède ensuite à l\u2019injection intermittente du pentothal.A l\u2019apparition du relâchement du maxillaire inférieur et des paupières, on fait l\u2019intubation soit par la bouche à l\u2019aide du laryngoscope, soit par le nez à la méthode aveugle ou à l\u2019aide du forceps Octobre 1946 [avar MéDpicaL 881 \\ Magill et du laryngoscope.On peut ensuite brancher le tube à l\u2019appareil d\u2019anesthésie pour donner soit de l\u2019oxygène seul, soit un mélange égal de protoxyde d\u2019azote et d\u2019oxygène.Si on emploie ce mélange, on réduit la dose de pentothal au cours de l\u2019intervention.L'intervention terminée, on fait un nettoyage parfait de la cavité buccale, avec l\u2019appareil à succion.On passe un petit cathéter dans le tube endo-trachéal pour aspirer toutes les secrétions qui pourraient y être logées.On laisse le tube en place encore quelques minutes, puis on l\u2019enlève.On place une canule Mayo dans la bouche.Le malade est alors prêt à quitter la salle d\u2019opération.Ces techniques ont:été employées pour extractions dentaires multiples et alvéolectomies, dans les cas de molaires incluses, de dents incluses dans la voûte palatine, dans l\u2019excision des kystes résiduels des maxillaires.Et voilà ce que l\u2019anesthésie moderne peut faire pour le dentiste et ses patients.Rien ne peut sembler neuf ; mais on est tellement porté à oublier les vieilles choses qu\u2019on a lues autrefois, qu\u2019il fait bon d\u2019y revenir parfois et de s\u2019y arrêter un instant.André JACQUES, Assistant en anesthésie à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec. MÉDECINE SOCIALE LE PROBLÈME DES CRÈCHES (Aspect médical) par Donat LAPOINTE Chef de Service à la Crèche Saint-Vincent-de-Paul Le premier asile pour les enfants abandonnés fut établi par Mgr Lathens, archevêque de Milan, en l\u2019an 789.Au cours des siècles suivants, des établissements semblables se sont multipliés dans tous les pays civilisés, en Allemagne, en Angleterre, en Espagne et aux États-Unis.La première organisation française de protection de l\u2019enfant a être désigné sous le nom de Crèche* fut fondée à Saint-Pierre de Chaillot, par Firmin Marbeau en 1844.Cette nouvelle conception de l\u2019élevage collectif des enfants dans des institutions paraissait alors offrir, en théorie, une solution idéale et complète du problème de la sauvegarde de l\u2019enfance abandonnée.Cependant, dès les premières années de l\u2019application de cette formule des Crèches, l\u2019examen comparatif des taux de mortalité infantile dans * Le nom de Crèche, dès son origine, était réservé aux externats destinés à prendre soin des enfants pendant le jour seulement.Dans notre pays, ces institutions que nous appelons les Crèches sont des internats pour l\u2019enfant abandonné, désignées en France sous le nom de pouponnières. Octobre 1946 Lavar MÉDicAL 883 le milieu familial et dans les Crèches dé montrait déjà, avec une régulière constance, une mortalité moins élevé dans le milieu familial.Il y a 25 ans, le développement de la pédiatrie et la diffusion de plus en plus étendue des notions d\u2019hygiène infantile parmi les masses populaires avait considérablement diminué le taux de mortalité infantile chez les enfants de famille.On relevait alors, chez les enfants de moins de 1 an, suivant les pays, un taux de mortalité qui pouvait varier entre 100 et 150 morts par 1,000 naissances vivantes.À cette époque, plusieurs Crèches montraient une mortalité qui s\u2019élevait à 400 et même au delà par 1,000 naissances.En somme, les Crèches étaient presque partout des sortes d\u2019antichambres de cimetière.Le poids de ces mortalités effrovables fut assez lourd pour susciter une réaction.Dans tous les pays, les pouvoirs publics et la charité s\u2019intéressèrent au sort des enfants nés en marge de la société.Un vaste mouvement fut déclenché pour tenter de faire disparaitre, dans les institutions d\u2019enfants, les causes de cette mortalité excessive.C\u2019est alors que l\u2019on vit s\u2019agrandir, se moderniser et se multiplier les Crèches.En plus d\u2019améliorer les conditions hygiéniques de ces centres d\u2019hébergement, l\u2019on s\u2019efforça de confier le soin de ces enfants à un personnel plus nombreux et plus instruit.Dans plusieurs Crèches des pédiâtres furent appelés à surveiller l\u2019alimentation, la croissance, et le traitement des pensionnaires.Des réformes aussi radicales devaient nécessairement porter des fruits, et le taux de la mortalité dans plusieurs Crèches s\u2019abaissa, en 25 ans, à 100 à 15C par 1,000 naissances.C\u2019est sans doute un progrès considérable, mais ce taux ne peut encore se comparer favorablement au taux actuel de mortalité du milieu familial.Cette impossibilité de diminuer davantage non seulement la mortalité mais, aussi, la morbidité.dans les Crèches tient à plusieurs facteurs.Méme si les bâtiments de ces institutions sont modernes, bien éclairés et bien aménagés, 1l y a une loi d\u2019hygiène que l\u2019on ne peut pas ignorer : c\u2019est le cubage d\u2019air essentiel au bon fonctionnement de tout organisme humain.Pour l'enfant, il est établi, qu\u2019un cubage d\u2019air de 1,0C0 pieds représente une moyenne idéale.Presque toutes les Crèches actuelles sont encombrées et doivent nécessairement, de ce fait, mesurer l\u2019oxygène de leurs pensionnaires à 250 ou 300 pieds cubes.Cet entasse- 884 Lavar MÉDicaL Octobre 1946 ment excessif, en plus de constituer un sérieux rationnement de l\u2019oxygène, multiplie les possibilités de contact et de diffusion et des infections ordinaires et des maladies contagieuses.Combien de fois n\u2019avons-nous pas vu le coryza banal ou la grippe se propager comme un incendie sur une nappe d\u2019huile.Et si, au moins, les infections se limitaient au coryza et'a la grippe banale ; mais, nous médecins, savons tous combien les passages successifs d\u2019une infection d\u2019un individu à un autre peuvent augmenter la virulence microbienne.Nous observons, dans les Créches, beaucoup plus souvent que chez les enfants de famille, des complications graves sous forme d\u2019otite, de mastoïdite, de broncho-pnemonie, de pyodermite, d\u2019impétigo, de pyélonéphrite, de méningite, etc.D'autre part, les infections simples et, surtout, les infections compliquées amènent rapidement, chez le nourrisson, des perturbations du système digestif parfois assez graves pour déterminer rapidement la mort.Parfois, ces troubles digestifs, pour n\u2019être pas rapidement mortels, n\u2019en sont pas moins un élément d\u2019importance pour aggraver un pronostic parce qu\u2019ils contribuent à miner la nutrition de l\u2019enfant et, parallèlement, sa résistance aux infections.Cette diminution des moyens de défense permet à une infection, d\u2019apparence bénigne au début, de se diffuser et, souvent, de donner le coup de mort à plusieurs bébés.Les agglomérations trop considérables de nourrissons sont dangereuses non seulement pour ce qui a trait aux infections banales, mais elles favorisent aussi la diffusion de presque toutes les maladies contagieuses.Dans une Crèche où les enfants sont entassés, il n\u2019y a pas d\u2019isolement possible.Lorsqu\u2019une épidémie éclate; il faut quand même recevoir des nouveau-nés.Quand l'épidémie dure depuis un mois, les complications éclatent plus nombreuses et plus graves à mesure que la maladie se prolonge.Au cours des épidémies de rougeole et de coqueluche, trop de nos enfants sont fauchés par des complications pulmonaires, ete.Il ne faut donc pas s'étonner si certains enfants des Crèches, qui ont subi l\u2019assaut de ces Infections, sont pâles et présentent quelques signes d\u2019hypotrophie ou de rachitisme,.; Gn peut aussi comprendre assez facilement qu\u2019à l\u2019âge d\u2019un an, leur poids soit, dans l\u2019ensemble, inférieur à celui d\u2019un enfant de famille.D'ailleurs, en outre d\u2019avoir été exposé a de multiples infections ces enfants ont manqué des soins attentifs d\u2019une mère. Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 885 Lorsque nous songeons que le nourrisson exige des soins incessants de propreté, qu\u2019il doit être baigné, etc., qu\u2019il prend presque tout le temps de sa mère, nous comprenons qu\u2019une bonne d\u2019enfant étrangère, et malheureusement trop souvent inexpérimentée, ne peut donner simultanément des soins à 6 ou 8 ou même 12 enfants de quelques mois.D\u2019après Variot, il faudrait au moins une femme pour 2 ou 3 nourrissons et ces bonnes ne devraient pas avoir d\u2019autres occupations.Ces mères bénévoles, surchargées de travail dans les Crèches, ne peuvent pas s\u2019intéresser au développement psychique des enfants.Elles n\u2019ont pas le temps d\u2019entourer ces enfants d\u2019une atmosphère d\u2019affection éminemment propice à l\u2019épanouissement harmonieux et normal de leur psychisme.C\u2019est un fait bien connu et généralement admis de nos jours que le développement normal du psychisme de l\u2019enfant est un facteur Important pour son développement physique et vice versa.Et si, en plus, cet enfant de Crèche est un prématuré de 3 ou À lbs, qui a été transporté dans son nouveau milieu dans des conditions très défavorables, par une personne inexpérimentée sur une longue distance, pendant la saison froide ; si l\u2019on ajoute à tous ces grands dangers le fait que cet enfant ne recevra pas d\u2019allaitement maternel, notre étonnement disparaît complètement à l\u2019examen des taux de mortalité dans les Crèches.Il est curieux de noter ici, en passant, que Buffon, qui pressentit plusieurs découvertes modernes, avait réalisé cet effet néfaste de l\u2019élevage collectif des enfants et préconisé le système de placement de tous les enfants dans un milieu familial.Dans son Histoire naturelle, au chapitre de l\u2019enfance nous lisons ce passage : « Je ne puis m'empêcher, écrit-il, d\u2019observer que l\u2019usage où l\u2019on est de rassembler yn grand nombre d\u2019enfants dans un même lieu, comme les hôpitaux des grandes villes, est extrêmement contraire au principal objet que l\u2019on doit se proposer, qui est de les conserver ; la plupart de ces enfants périssent par une espèce de scorbut ou par d\u2019autres inaladies qui sont communes à tous, auxquels ils ne seraient pas suiet s\u2019ils étaient élevés séparément les uns des autres, ou, du moins, s'ils étaient distribués en petit nombre dans différentes hab1- tations à la ville ou à la campagne ». 886 LavaL.MÉDICAL Octobre 1946 Depuis 25 ans, tous les médecins compétents en hygiène sont unanimes à condamner les agglomérations de nourrissons en vue de l\u2019élevage collectif.Dans une lettre adressée à Variot, le Dr Grassi, médecin chef de Phospice des enfants de Milan, en Italie, s\u2019exprimait en ces termes : «Les bons résultats que nous obtenons doivent être attribués à la dissémination des bébés qui trouvent à la campagne les conditions les plus favorables à leur développement ».En 1911, le Dr Chapin a présenté, à la section de Pédiatrie de l\u2019Académie de Médecine de New-York, une communication très au point relativement aux soins à donner aux enfants trouvés.En voici quelques extraits : « Les petits enfants ne doivent pas être gardés dans de grandes institutions, où ils meurent très rapidement lorsqu\u2019ils sont entassés.Les grandes institutions devraient remplir simplement le rôle de dépôt temporaire et d\u2019observation pour étudier les conditions physiques de l\u2019enfant.Lorsque cela aura eté fait, et lorsque l\u2019on aura fixé la ration qui lui conviendrait, l\u2019enfant devrait être placé dans une famille du voisinage où 1l serait sous la surveillance constante d\u2019un médecin et d\u2019une garde-malade compétente ».Nous ne sommes pas de ceux qui croyons qu\u2019il faut fermer et raser les Crèches actuelles mais nous souscrivons entièrement aux idées du Dr Chapin.Actuellement, nos refuges d\u2019enfants 1llégitimes pourraient facilement être transformés et, à cet égard, Je citeral en exemple le New York Foundling, fondé en 1869.Cette institution était, au début, ce que sont nos Crèches de la province de Québec et la mortalité y était sensiblement la même.Progressivement, la Crèche new-yorkaise a évolué et, au- jourd\u2019hui, son organisation est la suivante : 1° L'institution proprement dite : Elle consiste en plusieurs petits dortoirs bien aérés et bien éclairés où 200 enfants d\u2019âge préscolaire peuvent être reçus temporairement.2° Le « St.Jobn Hospital » : Cet hôpital peut recevoir 100 enfants pour les soins médicaux et - chirurgicaux. Octobre 1946 Lavar MéÉDpicaL 887 3° «St.Ann\u2019s Maternity Hospital » : Cette maternité est organisé pour recevoir 50 patientes.4° « St.Mary Shelter for Unmarried Mothers » : Quarante-huit jeunes femmes peuvent y trouver refuge avant l\u2019accouchement et après l\u2019accouchement avec leur enfant.5° «St.Joseph-by-the-Sea », à Staten Island : Ce sont de petites habitations, genre cottage, construites sur la plage.Certaines de ces habitations sont réservées aux frères et sœurs.On peut recevoir 100 enfants d\u2019âge préscolaire.Les enfants que l\u2019on héberge à cette Institution sont difficiles à placer à cause de l\u2019incertitude de leur origine raciale, d\u2019un développement mental retardé, et de troubles du caractère.Très souvent, aussi, les enfants sont reçus À cette station balnéaire pour une convalescence avant leur retour dans un Foster Home.6° «The Baby Nurse Training School » : Ces jeunes filles ou jeunes femmes d\u2019éducation supérieure y recoivent un entraînement très sérieux sur les soins à donner aux enfants d\u2019âge préscolaire.7° « The Premature Department » : Vingt-cinq foyers sans enfant dont la mère est une garde-malade diplômée ont été choisies.L'on confie à ces femmes expérimentées et Instruites 2 ou 3 prématurés qu\u2019elles élèvent dans leur demeure.Cette dernière création est vraiment merveilleuse et a donné des résultats particulièrement remarquables.8° « The Adoption Department » : C\u2019est un organisme qui doit faire tous les arrangements nécessaires pour placer les enfants dans des foyers permanents en vue d\u2019une adoption legale.9° « The Boarding Department » : Cet organisme surveille au delà de 3,C00 enfants en pension dans des familles privées. NEW YORK FOUNDLING HOSPITAL \u2014 DEPARTMENT DE PLACEMENT FAMILIAL 1941 PLAN DE L'ORGANISATION SURINTENDANTE DIRECTRICE .tion pour Section des Section Section des Sec .admissions clinique placements la recherche Administration de foyers Registraire 15 médeci Ré | Régisseur Gérant gisseur mé ecins égisseur 2 enquêteurs 30 sténographes 2 visiteurs 4 infirmières Assistant .14 .1 ¢tudiant 1 commis commis DIVISION DE SURVELILANCE DES FOYERS Westchester Westchester Lower Brooklvn Part of Part of | Long Island Baby Home Upper Bronx Bronx y Long Island Long Island | Staten Island Régisseur Régisseur Régisseur Régisseur Régisseur.Régisseur Régisseur 815 51 51: gl: gl! C8, 81 1 visiteuse 7 visiteuses 2 visiteuses 6 visiteuses 8 visiteuses 8 visiteuses 7 visiteuses 45 enfants 526 enfants 483 enfants 453 enfants 574 enfants 585 enfants 513 enfants 25 foyers 238 foyers 230 foyers 185 foyers 261 foyers 263 foyers 248 foyers Octobre 1946 Lavar MÉDicaL 889 Certes, dans chaque pays, le placement des 1llégitimes doit être organisé de façon différente en raison des mœurs et de la mentalité de chaque peuple.Mais, partout, la formule française des Crèches doit nécessairement être modifiée pour s\u2019adapter au système du placement de l\u2019enfant dans son milieu normal établi par Dieu : la famille.Et, d\u2019ailleurs, partout où le système du placement familial a été appliqué et bien surveillé, les résultats ont été tangibles et se sont traduits par un abaissement de la mortalité à un taux égal à celui que l\u2019on relève chez les enfants légitimes élevés dans la famille normale.Dans notre province, nos Crèches ont rendu et rendent encore à la société des services que celle-ci n\u2019a Jamais pu apprécier Justement parce qu\u2019elle n\u2019a pas connu assez le dévouement obscur qui y fleurit.Cependant, pour la vie de nos enfants et pour l\u2019avenir de notre race, il est urgent de nous organiser en vue d\u2019une évolution vers le placement intégral des enfants illégitimes dans un foyer.Son seul titre d\u2019être humain confère ce droit à l\u2019enfant.Il est injuste et inhumain de le lui dénier. ANALYSES Henri LECLERC.Emploi du charbon bénit comme sédatif de la douleur.Presse méd., 1 : 8, (5 jan.) 1946.D\u2019après R.Augé, le charbon bénit (Cnicus benedictus L.) peut être employé contre les douleurs rhumatismales et névritiques parce qu\u2019il peut agir efficacement sur l\u2019élimination de l\u2019acide urique et de l\u2019urée.Cette médication produit chez les malades une euphorie que l\u2019on compare à « une douce béatitude » et qui peut, dans certains cas, faire oublier des souffrances assez difficiles à supporter.Il semble aussi que le charbon bénit ait un heureux effet dans certains cas de chorée et de zona.M.Augé conseille l\u2019extrait fluide à la dose de cent gouttes jusqu\u2019à quatre fois par jour.Le médicament n\u2019a aucune toxicité et il peut être prescrit en toute sécurité.Henri Marcoux.A.L.SHAPIRO et S.ROTHMAN.Pruritus ani : A clinical study.(Prurit anal.Une étude clinique.) Gastroenterology, 5 : 155, (sept.) 1945.Etiologie : Dans la grande majorité des cas, la cause du prurit anal ne peut étre trouvée ; et s1 l\u2019on élimine un facteur supposé responsable, très souvent, le prurit ne s\u2019améliore pas, ce qui veut dire que le prurit anal est rarement secondaire.Le seul facteur étiologique fréquemment rencontré est l\u2019association de prurit avec une névrodermite ou eczéma atypique ; les auteurs ont constaté que la moitié de leurs malades avaient la constitution caractéristique de la névrodermite et dans 38.6% des cas 1l y avait des lésions de névrodermite ailleurs.Pathogénie : En applicant, sur une zone ponctiforme de la peau, un stimulus prurigène, on provoque, dans une aire très étendue autour de ce point, Octobre 1946 Lava\u2026.MÉDicaL 891 un abaissement du seuil de sensibilité, qui fait que la peau de cette région répond par une sensation de prurit à des agents qui ne sont pas prurigènes dans les conditions normales.Le prurit provoque le désir de se gratter et bientôt apparaît un cercle vicieux consistant en un grattage de plus en plus violent et un prurit qui augmente sans cesse.Chez le patient souffrant de névrodermite une lichénification de la peau apparaît bientôt, ce qui augmente de beaucoup l\u2019hyperexcitabilité.Des selles dures, le nettoyage avec le papier de toilette ou, encore, un nettoyage incomplet de la région après défécation sont les facteurs qui provoquent le plus souvent les premières sensations prurigineuses.Traitement : Hygiène de l\u2019anus.\u2014 L\u2019individu souffrant de prurit anal doit avoir des selles molles et ne doit pas se servir de papier de toilette.Les auteurs indiquent le moyen de faire le nettoyage de la région après défécation.Les manipulations locales telles que lavement sont défendues.Des précautions vestimentaires sont obligatoires, et la surveillance de la température de la chambre est nécessaire.Sédation.\u2014 Les barbiturates sont les médicaments qui agissent le mieux pour diminuer l\u2019excitabilité du centre du prurit qui siège dans I\u2019 hypothalamus.Il est trés important d\u2019expliquer au patient sa situation et de lui faire comprendre la nécessité de sortir de son cercle vicieux.Rœntgenthérapie.\u2014 L'effet obtenu n\u2019est pas proportionnel à la quantité de rayons donnés.Il est très Important de choisir la qualité des rayons appliqués.Le prurit anal avec lichénification est la seule forme de prurit où le traitement radiothérapique a une valeur décisive ; dans ces cas, ce traitement est presque indispensable pour briser le cercle vicieux.Les applications locales sont des adjuvants des mesures préconisées plus haut.Chirurgie.\u2014 Certaines interventions nerveuses peuvent faire cesser le prurit dans la région anale.Les infiltrations de la zone péri-anale par des anesthésiques locaux sont sans résultat et souvent nuisibles.Le tatouage ne semble pas donner les résultats attendus.Résultats thérapeutiques : Les auteurs ont obtenu une guérison chez 44.8%, de leurs patients, et des résultats très satisfaisants chez 93.1 p.cent.J.-Paul Ducaz.Capitaine CHEDRU.Traitement des prurits localisés, par le violet de gentiane.Presse méd., 4 : 67, (26 jan.) 1946.Les prurits localisés, en particulier les prurits anal et vulvaire sont connus de tous les médecins pour leur ténacité, leur durée et pour les 892 Lavar MÉDICAL Octobre 1946 troubles sérieux dépassant largement la zone prurigineuse qu\u2019ils peuvent quelquefois occasionner.L'auteur, reprenant un traitement très en faveur aux États- Unis, rapporte cinq observations de malades, souffrant de prurit ano-génital, améliorés ou guéris par le traitement préconisé par plusieurs auteurs américains et en particulier, L.Sutton.Ce traitement consiste en un badigeonnage local le soir, avant le coucher, avec une solution de violet de gentiane à deux pour cent, qu \u2018on laisse sécher.On badigeonne de nouveau -d\u2019une solution de MnO*K à 1 p.3000, et on laisse encore sécher, Le traitement doit se faire tous les soirs et, habituellement, au bout d\u2019une semaine, le prurit est disparu ou a sensiblement diminué.Ce traitement, ajoute l\u2019auteur, ne fait pas disparaître définitivement tous les prurits localisés, Il y a.quelquefois récidive, mais 1l vaut d\u2019 être tenté.Emile GAUMOND.L.CRIEP.Allergy of joints.\u201c (Allergie des articulations.) J.Bone & Joint Surg., 28 : 276, (avril) 1946.La forme la mieux connue et la plus fréquente de réaction allergique articulaire est celle que l\u2019on rencontre dans la maladie sérique ou dans l\u2019allergie médicamenteuse, alors qu\u2019une articulation devient douloureuse, chaude, rouge et gonflée ; il s\u2019y produit un épanchement de courte durée.Dès 1895, Osler signale des réactions articulaires transitoires dans le purpura d\u2019Hénoch qui s'accompagne de coliques abdominales et d\u2019hémor- rhagies intestinales.En 1929, Alexander et Eyermann rapportent six cas de réactions articulaires accompagnées-de manifestations purpu- riques, dus à des aliments.Bolton, Besançon en mentionnent également et soulignent que le poisson, les œufs, les-amandes, sont souvent en cause.L'auteur rapporte quatre observations : 1° Une femme de 40 ans présente, par poussées, de fortes douleurs à la nuque et dans l\u2019épaule avec léger gonflement de celle-ci.Les examens et le traitement routiniers sont faits, sans aucune amélioration: Elle est hospitalisée pour examen complet et on ne trouve rien.Formule sanguine, sédimentation : normales.Le diagnostic de névrose est porté.La patiente devient plus souffrante et nerveuse.En la questionnant mieux, on apprend qu\u2019elle présente un gonflement intermittent du médius avec chaleur et rougeur, qu \u2018en 1930, elle a présenté des troubles gastriques en même temps qu\u2019une douleur dorsale, qu\u2019elle a fait alors de l\u2019urticaire géant, qu\u2019en avril 1938, après un traitement à l\u2019emménine, elle a présenté également de l\u2019urticaire et un gonflement du genou.Le traitement cessant, tout disparut ; on le reprit et les symptômes réapparurent.L auteur fait alors certains tests & divers aliments pour constater une réaction fortement positive, provoquée surtout par les tomates et le poisson.Depuis qu\u2019elle ne mange plus: de ces aliments, toutes les douleurs du cou et de l\u2019épaule sont disparues. x Octobre 1946 Lava\u2026 MÉDicaL 893 2° Un homme de 37 ans se plaint de douleurs et de gonflement intermittent au gros orteil ; 1l a eu autrefois le genou gonflé de la même façon.On lui ajuste de bonnes chaussures sans succès.Les examens physiques, radiologiques et de laboratoire sont négatifs.Un test cutané révèle une sensibilité très marquée pour les amandes, qui s\u2019accompagne d\u2019urticaire et de gonflement marqué du gros orteil.L\u2019élimination des amandes de l\u2019alimentation guérit ce sujet.3° Une fille de 12 ans accuse un gonflement intermittent du poignet gauche et du cou-de-pied droit.Les amygdales sont enlevées sans résultat.On apprend que la jeune fille fait de l\u2019urticaire quand elle mange des œufs.Un test montre une sensibilité très nette à cet aliment.On le proscrit du régime et tout rentre dans l\u2019ordre.4° Un médecin de 65 ans note un gonflement de plusieurs articulations après l\u2019 Ingestion de poisson.Il cesse de manger du poisson et n\u2019a jamais plus fait de réactions articulaires.En terminant, l\u2019auteur classifte ainsi les arthropathies allergiques : 1° Les arthrites chroniques infectieuses que l\u2019on croit dues à une allergie bactérienne ; 2° Les arthropathies dues à une réaction sérique ou médicamenteuse; 3° Les hydarthroses intermittentes du genou, plus fréquentes chez la femme que chez l\u2019homme ; 4° Le purpura d\u2019Hénoch accompagné de manifestations articulaires ; 5° Les réactions articulaires avec gonflement, chaleur et douleur accompagnant l\u2019urticarre, la fièvre des foins, l\u2019asthme, la migraine.Ls-Philippe Roy.Joseph LAVAL.Thyrotoxic and thyrotropic exophtalmos from the ophtalmologist\u2019s viewpoint.(Le point de vue de l\u2019ophtalmologiste sur l\u2019exophtalmie thyrotoxique et thyrotropique.) Eye, Ear, Nose e Throat Monthly, 25 : 139, (mars) 1946.La thyroïdectomie subtotale fait régresser et disparaître tous les symptômes de l\u2019hyperthyroïdie sauf l\u2019exophtalmie qui persiste telle qu\u2019elle était avant l'intervention.Celle-ci peut même s\u2019exagérer dans certains cas, probablement à la suite de thyroïdectomie trop complète qui favorise une action hypophysaire prédominante.Cette dernière, n\u2019ayant plus d\u2019antagoniste thyroidien, détermine un cedéme des tissus orbitaires et des muscles accessoires qui amène une protusion du globe oculaire : c\u2019est l\u2019exophtalmie thyrotropique.On peut, à l\u2019occasion, rencontrer des sujets souffrant de cette exophtalmie thyrotropique, uni ou bilatérale, sans qu\u2019ils ne manifestent aucun symptôme d\u2019hyperthyroïdie ou qu\u2019ils n\u2019aient subi la moindre 894 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1946 intervention sur la thyroïde.On ne peut déceler, dans ces cas, aucune trace de néoplasme ou d\u2019infection.L'auteur rapporte trois cas d\u2019exophtalmie : le premier d\u2019origine hyperthyroïdienne, le second à la suite de thyroïdectomie pour goitre toxique et, enfin, un cas d\u2019exophtalmie thyrotropique primitive.1°\" cas.Exophtalmie simple chez une hyperthyroïdienne, qui présente les autres symptômes de la thyrotoxicose : tremblement, nervo- sisme, métabolisme basal à +35.La thyroïdectomie fait disparaître tous les symptômes sauf l\u2019exophtalmie.Il s\u2019agit ici d\u2019exophtalmie thyrotoxique.2° cas.Un militaire de 39 ans a maigri de 22 livres durant son service ; 1l a déjà été traité pour conjonctivite et présente de la diplopie intermittente.L\u2019examen révèle de la tachycardie, du tremblement et un métabolisme basal de +49.Un diagnostic de maladie de Graves est posé et le malade subit une thyroïdectomie subtotale.[Durant les suites opératoires, on voit l\u2019exophtalmie s\u2019accentuer.Le malade est confié au Dr Naffziger qui pratique une décompression sur le globe oculaire par aggrandissement de la cavité orbitaire.Le lendemam de cette seconde intervention, le malade fait une complication infectieuse avec atteinte méningée ; une thérapeutique intense à la sulfadiazine fait rapidement disparaître les symptômes et les suites opératoires sont normales.L\u2019exophtalmie existe encore mais peu marquée et beaucoup moindre qu'avant l\u2019intervention.Quelques mois plus.tard, ce militaire présente une exophtalmie légère mais stabilisée, qui n\u2019a aucune tendance à s\u2019accentuer.Ce cas 1llustre bien l\u2019exophtalmie thyrotoxique subséquente à une \u201c thyroïdectomie pour maladie de Graves.3° cas.Un homme de 48 ans vient consulter, parce que sa vision est devenue embrouillée depuis quelques mois.L\u2019examen révèle la présence d\u2019une exophtalmie unilatérale gauche.Le malade n\u2019a pas de symptômes d\u2019 hyperthyroïdie et son métabolisme est de \u201413.Croyant, à la présence d\u2019un méningiome, on intervient ; mais l\u2019exploration chirurgicale est négative.On écarte également, au moyen des rayons X, la possibilité d\u2019une tumeur d\u2019origine osseuse.On conclut alors à l\u2019existence d\u2019une exophtalmie thyrotropique primitive unilatérale.Conclusions : On voit l\u2019importance qu\u2019il y a de rechercher avec soin l\u2019étiologie des différentes exophtalmies, et particulièrement dans le cas d\u2019exophtalmie primitive.L\u2019observation attentive des symptômes pourra faire éviter des explorations chirurgicales inutiles de l\u2019orbite.On devra, également, surveiller soigneusement, et dans l\u2019intérêt des patients, l\u2019exophtalmie des thyroïdectomisés.Jean I ACERTE. Octobre 1946 Lavar MEDICAL 895 La prophylaxie des infections respiratoires.Eye, Ear, Nose er Throat Monthly, 25 ; (fév.) 1946.La prévention des infections respiratoires a toujours été et est encore un des mystères de la médecine.Tous les efforts tentés pour Immuniser les personnes contre le rhume se sont montrés très inégalement efficaces et quoique les vaccins soient encore utilisés, la diversité et la multiplicité des causes ne permettent pas de tirer des conclusions pratiques.Le problème se pose encore à savoir si les infections à virus sont plus difficiles à prévenir ou si ces infections ne provoquent pas elles- mêmes l\u2019immunisation.L\u2019apparition des sulfamidés fit naître de l\u2019espoir en abordant le problème sur le champ de la chimiothérapie.Au point de vue théorique, nombre de chercheurs pensaient trouver, dans l\u2019emploi des sulfamidés, quelque moyen de prévenir des infections respiratoires, et spécialement le rhume.Au point de vue pratique, cependant, ces espoirs ont été quelque peu déçus.La dernière guerre a fourni des occasions exceptionnelles d\u2019évaluer l\u2019action prophylactique des sulfamidés.Les résultats de plusieurs recherches ont été rapportés.Hodges a essayé l\u2019action prophylactique de la sulfadiazine chez un groupe de techniciens de la force aérienne, a l\u2019entraînement.L\u2019école a été divisée en deux équipes, chacune d\u2019 elle composée d\u2019environ 5,000 hommes.L\u2019ambiance, les conditions de vie, les travaux et méme les loisirs étaient uniformes pour les deux groupes.Des doses de sulfadiazine ont été alors distribuées par le commandement de l\u2019esquadrille.La vérification a été faite chez tous les hospitalisés à savoir si la dose avait été prise.Les admissions à l\u2019hôpital servirent pour tabler les résultats.Le médicament a été administré durant les mois de février et mars et les résultats obtenus paraissent bien définis et avantageux.L\u2019effet le plus probant s\u2019est manifesté sur l\u2019infection à streptocoque hémolytique B.La fréquence des maux de gorge dus aux streptocoques et de la fièvre scarlatine est tombée à zéro.L\u2019action sur l\u2019infection pneumococcique a été moins évidente mais encore significative.En général, les infections respiratoires semblent bien influencées par la sulfadiazine.En ce qui concerne la dose, Hodges considère que la dose optima pour un groupe donné, doit être \u2018évaluée individuellement.Coburn a également rapporté, sur la prophylaxie des infections bactériennes des voies respiratoires, des résultats obtenus dans la United States Navy.On a donné régulièrement de la sulfadiazine à 250,000 hommes à l\u2019entraînement entre décembre 1943 et avril 1944.Des observations faites sur 30,000 hommes, à trois camps différents démontrent que l\u2019ingestion quotidienne de 1 gm.de sulfadiazine : 1° Enraye une épidémie avancée à germes streptococciques ; 2° Fait avorter une épidémie du même genre à son éclosion ; 3° Protège 85 p.100 des recrues de l\u2019implantation de microbes pathogènes au niveau des voiles respiratoires.Elles indiquent, en outre, qu\u2019 une dose quotidienne de 0.5 gm.de sul- fadiazine suffit dans 85 p.100 des cas à prévenir l\u2019implantation du strepto- 896 LAvAL MÉDICAL Octobre 1946 coque hémolytique.Coburn conclut, de ces observations, que la sulfa- diazine a montré une action prophylactique indéniable en s\u2019opposant aux infections bactériennes des voies respiratoires et en prévenant l\u2019action néfaste de ces bactéries.D'après ces résultats et d\u2019autres encore, on peut reconnaître aux sulfonamides une action prophylactique contre les infections respiratoires, dans certaines circonstances.On ne peut prévoir encore si la solution définitive de ce problème de prévention sera trouvée dans la chimiothérapie ou dans l\u2019immunisation, mais on peut affirmer sans crainte que la chimiothérapie constitue une méthode rationnelle, et les résultats déjà obtenus motivent pleinement de nouvelles recherches, pour apprécier plus exactement sa valeur.Jean LACERTE.C.E.BURFORD.Nephroptosis with co-existing lesions.(Ptose rénale et lésions coexistantes.) J.Urol, 55 : 22\u20ac, (mars) 1946.Le rein mobile fut décrit pour la première fois, au x1ve siècle, par Franciscus de Pedemontanus.En 1841, Rayer en a fait une entité clinique avec sa symptomatologie propre et, en 1864, Lietl en a décrit la douleur aiguë.C\u2019est à Hahn, de Berlin, que l\u2019on doit la première néphropexie.Jusqu\u2019à la découverte de la cystoscopie et de la radiographie, la néphropexie n\u2019a donné que des résultats souvent mauvais, car on ne connaissait pas les lésions associées à la ptose rénale.L\u2019 emploi courant de la pyélographie, en révélant ces lésions associées, a rendu plus sûrs les résultats de la néphropexie.L'auteur emploie la technique de Kelly avec dégagement de la partie proximale de l\u2019uretère et sa libération des adhérences ainsi que des vaisseaux anormaux.Cette intervention discréditée rendra service à condition de faire un diagnostic exact et d'employer un procédé opératoire visant à corriger le mauvais drainage au niveau de l\u2019abouchement du bassinet et de l\u2019uretère.Le rein mobile peut être occasionné par l\u2019asthénie, les maladies débilitantes, les grossesses ou par traumatisme.Le symptôme le plus connu est la douleur, douleur causée par la fatigue ou une longue station debout.Cette douleur siège à la fosse lombaire, sous la 12° côte ou aux cotés de l\u2019abdomen avec irradiations aux organes génitaux et à l\u2019urètre.Elle est due à une rétention d\u2019urine, souvent minime, dans le bassinet.Le deuxième symptôme qui accompagne la douleur est constitué par les nausées ou les vomissements.Moins souvent, 1l n\u2019y aura que perte de poids et anorexie.Ce rein mobile se rencontre parfois chez les obèses, mais le plus souvent chez les gens amaigris et à tous les âges de la vie.Il cause des complications qui rendent difficile le diagnostic et encore plus difficile la guérison.Souvent, le rein ptosé ne sera qu\u2019une partie d\u2019une viscéroptose ; de plus, la stase d\u2019urine causée par cette ptose amènera des complications comme l\u2019infection, la lithiase. Octobre 1946 LAavAa.MÉDICAL 897 La palpation d\u2019un rein mobile n\u2019est pas suffisante ; il faut y ajouter un examen urologique complet, avant de pouvoir affirmer que la néphro- pexie soulagera le patient et arrêtera la destruction progressive du rein.Souvent, la néphropexie seule ne sera pas suffisante ; 1l faudra encore enlever l\u2019obstacle au niveau du bassinet et de l\u2019uretère.Le port d\u2019un corset soulage un grand nombre de ptosés mais en guérit peu.L\u2019auteur, après avoir fait 200 néphropexies, répète les mêmes conclusions, qu\u2019il avait émises, 18 ans auparavant, dans un rapport sur le même sujet, à savoir : 1° La néphropexie entraîne un soulagement permanent pour les reins ptosés, causes de douleur et de destruction ; 2° La libération de l\u2019uretère de ses adhérences et la plastie du bassinet sont nécessaires dans un grand nombre de cas ; - 3° C\u2019est une opération sûre avec une mortalité de moins de | p.cent ; 4° Le corset soulage mais ne guérit pas ; 5° L\u2019infection persistante dans un rein ptosé ne guérira qu\u2019après une néphropexie assurant un drainage parfait.Arthur BÉDARD. [ CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Conférences données par le professeur JUSTIN-BESANÇON, de la Faculté de Médecine de Paris.FACULTÉ DE MÉDECINE (Grand amphithéâtre) : Mardi, 24 septembre, à 5 heures : Les ostéopathies de carence.Mercredi, à 5 heures : Les œdèmes de carence.Jeudi, à 5 heures : Diagnostic des avitaminoses nicotiniques.DANS LES HOPITAUX : Mercredi, à 11 heures a.m.: L\u2019Fôtel-Dieu : Les accidents embo- liques.Jeudi, à 11 heures a.m.: Hôpital du Saint-Sacrement : Tétanie parathyréoprive de l\u2019adulte.Vendredi, à 11 heures a.m.: Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus : L\u2019exophtalmie basedowienne.Samedi, à 11 heures a.m.: Hôpital Saint-François d\u2019Assise : Les rbumatismes amyloïdes.Nomination Le Professeur Fernando Hudon, anesthésiste en chef à l\u2019Hôpital de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec et membre de l\u2019Association américaine des Anesthésistes, vient d\u2019être élu vice-président de Ja Société internationale de Recherches en Anesthésie ; l\u2019on sait que tout récemment encore, il était porté à la vice-présidence de la Société canadienne des Anesthésistes.Pierre JOBIN."]