Laval médical, 1 octobre 1947, Octobre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.12 N° 8 OCTOBRE 1947 COMMUNICATIONS DYSEMBRYOME THORACIQUE ET CHORIO-ÉPITHÉLIOME CHEZ UN ENFANT DE 12 ANS par Maurice GIROUX et Roland DESMEULES de l'Hôpital Laval L\u2019observation anatomo-clinique suivante nous a semblé présenter un certain intérêt, tant au point de vue de la maladie elle-même que de son évolution rapide, et de la lésion anatomique qui en est la cause.Le dix octobre, un jeune garçon de douze ans, N.G., n° 7852, arrive à l\u2019Hôpital Laval et 1l est admis dans le Service de l\u2019un de nous.Ce malade vient d\u2019un centre rural, où il a d\u2019ailleurs été hospitalisé, et Il nous est envoyé par son médecin pour une bronchoscopie exploratrice, qui, dans l\u2019esprit du praticien, devait le soulager d\u2019une véritable asphyxie progressive.Les antécédents familiaux ne révèlent rien de spécial : ses parents, ses frères et ses sœurs, sont en bonne santé.Dans ses antécédents personnels, on note qu\u2019il a fait une rougeole, alors qu\u2019il était tout Jeune ; mais 1l n\u2019a Jamais vécu avec des tuberculeux.3) 852 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 La maladie actuelle a commencé à la fin d\u2019août 1946, six semaines avant l\u2019admission de l\u2019enfant à l\u2019Hôpital Laval.Un jour, le petit malade fut réveillé subitement par un point de côté violent situé à la région sous-mamelonnaire droite.Le lendemain matin, cette douleur était disparu et l\u2019enfant reprit son travail et ses jeux, pendant six Jours.Puis, la douleur thoracique revint, et l\u2019enfant se sentant fatigué, ayant de la difficulté à respirer, dut s\u2019aliter définitivement.Sa température oscillait entre 100° et 101°F.Le point de côté persistait, et une toux tenace et fréquente, parfois même émétisante s\u2019installa.Le médecin traitant diagnostiqua une maladie rhumatismale et traita le malade au salicylate de soude.Cette thérapeutique s\u2019avéra inefficace.Trois semaines s\u2019écoulèrent ainsi, pendant lesquelles Ie malade devint de plus en plus dyspnéique, perdit l\u2019appétit et le sommeil, et maigrit.Cette aggravation des deux principaux symptômes, dyspnée et douleur persistantes, fit hospitaliser l\u2019enfant à un hôpital de la Rivière- du-Loup.Là, un traitement intensif à la pénrcilline fut institué, mais il n\u2019apporta aucun changement dans l\u2019état du malade.La recherche du bacille de Koch fut toujours négative, quoique la toux persistait, sans expectoration.C\u2019est alors que, devant ces symptômes persistants, le médecin, croyant que son petit patient pourrait bénéficier, soit d\u2019une intervention chirurgicale thoracique, soit d\u2019une exploration bronchoscopique, le dirigea vers l\u2019Hôprtal Laval.À son arrivée, nous sommes en présence d\u2019un enfant très fatigué, dyspnéique et cyanosé, ayant une température de 102°F., un pouls à 128 et une respiration de 48 à la minute.La percussion montre une matité absolue à la face antérieure de tout l\u2019hémithorax droit et une sub-matité, en arrière.L\u2019auscultation révèle un silence respiratoire complet en avant, et un murmure vésiculaire nettement diminué en arrière, avec quelques râles bronchiques.La plage thoracique gauche semble normale.L\u2019examen des autres organes ne présente rien de spécial. Octobre 1947 Lavar MEbicaL 853 Examens de laboratoire : Un hémogramme, fait à l\u2019arrivée du malade, se lit comme suit : Hémoglobine.70% Globules rouges.3,201,000 Valeur globulaire.1.07 Globules blancs.15,850 Polynucléaires neutrophiles.62% « basophiles.1% Lymphocytes.27% Moyens mononucléaires.29, Grands « LL Le 3% Formes de transition.3% Métamyélocytes.29, Image d\u2019Arneth.50% \u2014 38% \u2014 10% \u2014 2% \u2014 0% Indice nucléaire.164 Inversion nucléaire de Velez.positive Indice leucocytaire de Medlar.39 Diamètre moyen des globules rouges.7p.7 La sédimentation globulaire est de 60mm.(Westergreen), aprés une heure.La recherche du bacille de Kock est négative.Le Patch-Test est également négatif.Une radiographie pulmonaire montre une opacification dense et homogène de toute la plage pulmonaire droite et un refoulement du cœur à gauche.La plage pulmonaire gauche est normale.Cet aspect radiologique pouvant faire penser à une pleurésie, trois ponctions pleurales sont faites, mais ne permettent de retirer qu\u2019un peu de liquide sanguinolent dont l\u2019examen cytologique montre qu\u2019il s\u2019agit de sang complet.C\u2019est alors que le diagnostic clinique s\u2019oriente vers la possibilizé d\u2019une tumeur, comme un Hodgkin, causant une atélectasie pulmonaire totale, à droite.Le 18 octobre, le malade est moins dyspnéique.Le Dr J.Hallé pratique une bronchoscopie, et il remarque que la bronche souche droite 854 Lavar MÉDicAL Octobre 1947 se termine en entonnoir et est le siège d\u2019une obstruction partielle dont la cause est extrinsèque.Quelques petites granulations situées à ce niveau sont prélevées, mais sont constituées histologiquement par de la muqueuse bronchique.Le 25 du même mois, une nouvelle bronchoscopie est faite, et révèle que « l\u2019ensemble de l\u2019arbre bronchique droit fait penser à un réseau bronchique étranglé sur toute sa hauteur par une compression liquidienne ».L\u2019arbre bronchique gauche est lui aussi comprimé, mais de façon moins marquée qu\u2019à droite, par une masse extrinsèque.Le patient présentant une petite masse dans le sein gauche, celle-ci est enlevée chirurgicalement.L\u2019examen histopathologique montre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un petit nodule scléreux contenant quelques glandes et canaux excréteurs mammaires, compatible avec une étiologie endocrinienne, sans trace de tumeur maligne.| Nous eûmes alors l\u2019idée, en nous basant sur une observation précédente et sur l\u2019âge du sujet, qu\u2019il pouvait s\u2019agir d\u2019un chorio-épithéliome.Une réaction de Friedman faite avec 10 centimètres cubes d\u2019urine se révèle fortement positive et oriente définitivement le diagnostic vers une étiologie tumorale de la maladie.Nous aurions aimé faire un dosage biologique des hormones, mais l\u2019évolution rapide de la maladie ne nous le permit pas.En effet, l\u2019enfant devint de plus en plus fatigué et dyspnéique.Son pouls devint rapide et parfois, incomptable.La température reste normale.Il apparut alors au sternum un œdème marqué qui s\u2019étendit successivement au cou et 4 [a face.Au début de novembre, on vit apparaître un œdème des membres inférieurs.Une nouvelle radiographie fut absolument superposable à Ia première.Et l\u2019enfant mourut.Le diagnostic de sa maladie était alors celui de tumeur intra-thoracique, probablement un chorio-épithéliome.L\u2019autopsie, faite le 7 novembre 1946, à 8 heures du matin, permet de faire les constatations suivantes. Octobre 1947 LavaL MEbpicaL 855 PROTOCOLE D\u2019AUTOPSIE ExAMEN EXTERNE.L\u2019hémithorax droit présente un élargissement marqué des espaces intercostaux et un œdème des plans superficiels du thorax, du cou et de la face.\u2014 Il y a une petite cicatrice récente sous le mammelon gauche.Fig.1.\u2014 Dysembryome et chorio-épithéliome du poumon.Ex AMEN INTERNE.THORAX.À l\u2019ouverture du thorax, on constate que le poumon droit, énorme, refoule le cœur et le médiastin vers l\u2019hémi- thorax gauche.Plèvres.La plèvre gauche est libre sur toute sa hauteur et on remarque une symphyse totale de la plèvre droite.Poumon.Le poumon droit est très volumineux ; il est bosselé ; 1l a une coloration rougeâtre à la base, et une teinte gris-verdâtre au sommet.Au palper, la base pulmonaire est ferme, tandis que la moitié supérieure de ce poumon présente des zones mollasses se laissant déprimer. \u2018856 LavaL MEpicaL Octobre 1947 À la coupe, la base est envahie par une énorme masse rougeâtre, sanguinolente et les lobes supérieurs sont formés par des kystes, les uns contenant un liquide louche, verdâtre ; les autres, une substance sébacée, \u2018et un petit nodule contenant aussi des poils, le tout envahissant le \u2018médiastin ou en provenant.Le poumon gauche, petit, souple, gris-bleuté, est parsemé de nodules néoplasiques à centres hémorragiques ; les uns ont le volume d\u2019une noisette, les autres, celui d\u2019une noix de Grenoble.Le cœur est normal.ABDOMEN.À l\u2019ouverture, il s\u2019écoule de la cavité abdominale environ 650 c.c.de sang fluide.Le foie pèse 995 grammes, et on trouve, sur sa face supérieure, deux nodules hémorragiques gros comme une noisette.Il y a, sur la face inférieure du foie, deux gros nodules néoplasiques de même aspect macroscopique, de la taille d\u2019un œuf, dont l\u2019un, Juxta-vésiculaire, s\u2019est rupturé, causant l\u2019inondation abdominale.Le pancréas pèse 48 grammes et est normal.Rate pesant 90 grammes ; semble normale.Reins pesant, droit, 115 grms ; gauche, 125 grms.Le rein gauche est normal, tandis que le droit contient, dans sa corticale, deux nodules néoplasiques de même aspect que les précédents (poumons et foie).Surrénales.Pesant chacune 9 grammes ; sont normales.Estomac et intestin.Normaux.Testicules.Les deux testicules sont petits, mollasses, sans lésions macroscopiques.HisTOPATHOLOGIE Poumon droit.Le poumon est complètement envahi et remplacé par une tumeur constituée par des dérivés des trois feuillets embryon- .naires.On remarque des kystes à épithélium cylindrique, et des formations kystiques à épithélium pavimenteux stratifié et à contenu sébacé.En plus, on trouve des.tubes à épithélium cylindrique, entourés - par des muscles lisses et des noyaux cartilagineux.La tumeur contient, en plus, des éléments névrogliques.En d\u2019autres endroits, des foyers hémorragiques et nécrotiques sont entourés par des traînées d\u2019ectoderme chorial (cellules de Langhans), Octobre 1947 LavaL MéEbicaL 857 avec des plasmodes géants à noyaux lobés et protoplasmes basophiles, et présentent l\u2019aspect d\u2019un chorio-épithéliome.Dans le poumon gauche, on trouve des métastases chorio-épithélio- mateuses.Le foie contient des métastases du chorio-épithéliome ; dégénérescence marquée du parenchyme hépatique.Rate.Stase sanguine.Lo PE mé adil Fig.2.\u2014 Chorio-épithéliome du foie.(Métastases.) Pancréas.Surrénales.Rien à signaler.Reins.Métastases chorio-épithéliomateuses dans le droit.Le gauche est normal.Testicules : Les deux testicules présentent une aspermatogenèse complète.Les tubes séminiféres sont petits, atrophiés et ils ne contiennent que des spermatogonies et quelques spermatocytes.Par ailleurs, la glande interstitielle est relativement bien développée, formant parfois des amas Intertubulaires de cellules de Leydig.Aucun élément néoplasique. 858 LavaL MEbicaL Octobre 1947 DIAGNOSTIC Il s\u2019agit donc d\u2019un dysembryome du poumon droit et du médiastin, avec adjonction d\u2019éléments chorio-épithéliomateux néoplasiques, ayant donné des métastases au poumon gauche, au foie et au rein droit.CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Cette observation nous incite à faire quelques considérations cliniques, radiologiques et, surtout, pathologiques.Cliniquement, la maladie de cet adolescent ne présente d\u2019intérêt que par sa complexité, rendant un diagnostic précis presque impossible ou du moins aléatoire, et surtout par la rapidité de son évolution et un syndrome marqué seulement par de la dyspnée, de la toux et des douleurs thoraciques.Les renseignements fournis par la radiologie orientent plutôt vers une pleurésie ou une atélectasie totale de tout le poumon droit.La bronchoscopie, en décelant des compressions bronchiques extrinsèques, oriente le diagnostic vers une étiologie tumorale.A notre avis, la recherche par une méthode biologique des hormones excrétées dans l\u2019urine constitue le facteur le plus important, bien qu\u2019il soit insuffisant, du diagnostic.Comment expliquer la présence de cette tumeur à ce niveau ?II faut évidemment penser aux premiers stades du développement embryonnaire, et, comme le disent G.Roussy et ses collaborateurs, « les limites du cadre des tumeurs embryonnaires sont très imprécises, et peuvent être plus ou moins étendues suivant la conception des auteurs ».Nous savons que, dans un organisme normal, tous les tissus et les organes sont en nombre et en rapport constants.Cependant, il arrive qu\u2019on trouve, anormalement situées, des formations tissulaires et même organiques dont la structure est normale in se.Ce sont des bétérotopies.Ces hétérotopies, pour pouvoir se développer, demandent, d\u2019être constituées par des cellules jeunes, à potentiel évolutif suffisant.Ce phénomène peut se réaliser expérimentalement par des greffes de tissus Octobre 1947 LavaL MEbpicAaL 859 jeunes, embryonnaires et il a incité plusieurs auteurs, J.Muller, Paget, Remak et surtout Cohnheim, à admettre l\u2019origine embryonnaire de tous les cancers.Ch.Oberling discute longuement ce point de la pathogénie des tumeurs, et conclut qu\u2019il ne peut être le facteur causal unique des tumeurs.Fig.3.\u2014 Chorio-épithéliome du rein.(Métastases.) Les greffes d\u2019embryons réussissent d\u2019autant plus facilement que les fragments sont plus petits et ont encore la potentialité de reproduire divers tissus.Cependant, en général, ces greffes n\u2019évoluent pas très longtemps et finissent par s\u2019atrophier, après s\u2019être comportées comme des parasites. 860 LavaL MEbicaL Octobre 1947 En un mot, la tumeur formée par de telles greffes a une structure variable suivant que le fragment inclus est doué de plus ou moins de qualités évolutives.Quand la greffe ne contient qu\u2019une cellule embryonnaire très Jeune, provenant des premiers stades de la segmentation de l\u2019œuf, elle a plus de chance d\u2019évoluer.À côté de ces faits expérimentaux, il y a des hétérotopies naturelles représentées par des vestiges de l\u2019embryogenèse normale d\u2019un individu, comme, par exemple, l\u2019organe de Rosenmiiller, le paraphore, les canaux de Gartner, vestiges des canaux de Wolff chez la femme, ou la persistance d\u2019un canal thyréo-glosse.Ce qui est moins normal, ce sont les hétérotopies dysgénétiques résultant d\u2019une erreur dans le développement d\u2019un œuf.Quelques-uns des blastomères de cet œuf tératologique, tout en gardant leur puissance d'évoluer pendant un laps de temps plus ou moins considérable, cessent de jouer leur jeu normal ; ils restent stationnaires et se trouvent ains! Inclus dans un organisme qui continue à s\u2019édifier.Le développement soudain de ces inclusions anormales (hétérotopies dysembryoplasiques) peut donner naissance à différents tissus, et former les « dysembryomes ».Ceux-ci peuvent être des « tératomes », localisés en général aux glandes génitales ou à leurs zones de migration, et ils se comportent comme de véritables monstres doubles internes.En effet, lors de la séparation d\u2019un blastomère initial dans les premières segmentations de l\u2019œuf, la cellule nodale peut donner un autre embryon normal, s\u2019il est complètement détaché ; former des jumeaux univitellius, ou encore un embryon anormal, s\u2019il reste partiellement attaché, formant un monstre double, ou enfin un produit également tératologique s\u2019il est interne, formant un monstre parasite endosomien.À côté de ces formes complètes de dysembryomes, il y en a d\u2019autres qui, plus modestes, demeurent partielles.Ces dysembryomes partiels se développent en des régions définies : les glandes génitales, le coccyx, le cou, le crâne ou le médiastin.En général, leur potentiel évolutif est moins marqué que dans le cas précédent et on ne retrouve dans ces tumeurs dysembryoplasiques qu\u2019un nombre limité de tissus et d\u2019organes qui sont généralement en relation avec l\u2019endroit où 1l se développent. Octobre 1947 Lavar MÉDICAL 861 L\u2019hypothèse qui essaie d\u2019expliquer la formation des dysembryomes par une inclusion embryonnaire est, d\u2019après P.Masson, très plausible.Cependant, on ne peut rejeter l\u2019hypothèse de la parthénogenèse d\u2019une cellule sexuelle, d\u2019un gonoblaste à émigration aberrante.A.Peyron et ses collaborateurs insistent sur le fait qu\u2019il y a très souvent du tissu chorio-épithélial dans les dysembryomes et que, pendant un tel développement parthénogénétique, il se fait une véritable grossesse ectopique avec enveloppes fœtales et imprégnation humorale gravidique de l\u2019organisme du sujet.À la lumière de ces notions théoriques, comment pouvons-nous concevoir la pathogénie des tumeurs de notre jeune patient ?La théorie parthénogénétique est, à première vue, séduisante, surtout à cause de la présence d\u2019un chorio-épithéliome à fertilité indéfinie à côté du dysembryome régional.Seulement, il faut, dans ce cas, admettre qu\u2019il s\u2019agit de l\u2019inclusion médiastinale erratique d\u2019un gonoblaste.Le fait est toujours possible, si on admet, avec P.Ménétrier, A.Peyron et P.Isch-Wall, que, lors de leur migration de l\u2019extérieur vers l\u2019intérieur de l\u2019embryon, ces cellules germinales initiales peuvent s\u2019arrêter accidentellement dans toutes les régions de l\u2019organisme.Cependant, de telles localisations germinales se trouvent surtout dans les glandes génitales ou leurs zones de migration, soit la région lombaire et le mésentère.La théorie de l\u2019inclusion dans le médiastin d\u2019un blastomère initial d\u2019un œuf tératologique nous semble plus adéquate, pourvu que l\u2019on admette qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une cellule correspondant aux premiers stades du développement de l\u2019œuf, ayant encore la capacité de former un trophoblaste, c\u2019est-à-dire l\u2019ébauche génératrice du chorion et du placenta.C\u2019est à l\u2019embryologiste hollandais Hubrecth que revient le mérite d\u2019avoir établi la signification morphologique du trophoblaste et ses homologies.Ce dérivé ectodermique, formant des villosités placentaires à double souche cellulaire, cellules de Langhans et syncytium, a des affinités vasculaires très définies, ce qui le rend si redoutable sous la forme tumorale. 862 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1947 Les cellules trophoblastiques sécrètent des ferments angioclasiques qui perforent les vaisseaux sanguins.Cette action diastasique explique l\u2019aspect hémorragique des chorio-épithéliomes, leurs faciles migrations dans l\u2019organisme, et leur confère une malignité toute spéciale.Dans l\u2019observation que nous rapportons, le dysembryome a pu se développer lentement pendant un assez long temps, mais les symptômes aigus qui ont été observés au cours des deux derniers mois doivent être attribués au chorio-épithéliome qui devient ainsi la cause immédiate de l\u2019évolution fatale de la maladie.BIBLIOGRAPHIE 1.Masson, P., Diagnostics de laboratoire.\u2014 Les tumeurs, A.Maloine & Fils, Paris, 1923.2.MÉNÉTRIER, P., PEYRON, À., et Iscu-Warr, Un chapitre spécial de l\u2019histogenèse des tumeurs, Paris Médical, 43 : 133, 1922.3.OBERLING, Ch, Le problème du cancer, Éditions de l\u2019Arbre, Montréal, 1943.4.Parren, B.M., Human Embryology, The Blakiston Company, Toronto, 1946 5.Roussy, G., Leroux, R., et OBerrLING, Ch., Précis d\u2019Anatomie pathologique, tome 2, Masson e& Cie, Paris, 1933. TUBERCULOSE EXPÉRIMENTALE DU HAMSTER DORÉ (Cricetus Auratus) par Maurice GIROUX Chef des Laboratoires de l\u2019Hôpital Laval Le diagnostic bactériologique de la tuberculose relève de plusieurs disciplines de laboratoire qui comprennent l\u2019examen microscopique, avec ou sans homogénéisation du produit pathologique, la culture sur milieux appropriés et l\u2019inoculation à l\u2019animal.L\u2019inoculation des substances pathologiques suspectes de contenir du bacille de Kock se fait habituellement à l\u2019animal de choix, le cobaye, à cause de sa grande sensibilité à contracter la tuberculose, même avec une injection paucibacillaire ne contenant qu\u2019un très petit nombre de bacilles tuberculeux.Ainsi, J.Paraf admet qu\u2019avec une dose aussi minime que 4 à 40 bacilles, soit Y 1,000,000\u20ac À */10.000.000\u20ac de milligramme, on peut tuberculiser le cobaye ; mais, dans ces cas, l\u2019évolution de la maladie est très lente et prend de huit à dix mois.De même, Levinthal inocule de un à douze bacilles à six cobayes, et obtient, chez quatre d\u2019entre eux, des lésions tuberculeuses.Par ailleurs, un autre animal usuel de laboratoire, le lapin, se montre sensible à l\u2019inoculation des souches de bacilles de type bovin 864 LavaL MEbicaL Octobre 1947 mais il présente une sensibilité très relative vis-à-vis des souches humaines de bacilles tuberculeux des mammifères.Cependant, l\u2019élevage de ces deux derniers animaux de laboratoire est assez onéreux et demande un soin et une attention de chaque instant pour éviter les maladies spontanées et contagieuses qui déciment parfois les élevages.De plus, ce sont d\u2019assez volumineuses bêtes qui demandent un grand local, des cages de bonne dimension et une alimentation abondante.Enfin, leur reproduction est assez lente et peu productive.La période de gestation est de 75 Jours pour le cobaye, de 30 jours pour le lapin, et les portées sont de 3 à 5 petits pour chacun d\u2019eux.Toutes ces considérations nous ont Incité à rechercher si un nouvel animal de laboratoire importé, il y a quelques années, aux États-Unis, le Hamster doré ou syrien, ne présenterait pas une sensibilité suffisante à l\u2019inoculation de bacilles tuberculeux des mammifères (Bacillus tuberculosis mammalium).Le Hamster doré (cricetus auratus) est un petit mammifére de l\u2019ordre des rongeurs que l\u2019on groupe avec les rats dans la famille des Murides.Cependant, la couleur du pelage, les rayures que présente une variété voisine, le hamster rayé, et surtout le fait que l\u2019oxyhémoglobine cristallise, d\u2019après J.Jolly, en tables hexagonales caractéristiques, et chez le hamster et chez l\u2019écureuil, semblent rapprocher celui-là des Sciuridés.Quoiqu\u2019il en soit, les hamsters sont de gros rats, longs d\u2019environ 30 centimètres et possédant une courte queue, Ils sont pourvus de chaque côté de la tête, de vastes replis cutanés, formant des poches.descendant en arrière des membres antérieurs.Ces petits animaux ont la manie d\u2019amasser dans ces bajoues des provisions, et d\u2019aller ensuite les accumuler soit dans des terriers larges et profonds, soit dans le fond de leur cage, s\u2019ils sont en captivité.Le hamster est un animal facile à élever, tout d\u2019abord, à cause de sa petite taille, de sa propreté, et surtout par le fait que, s\u2019il est frugivore et granivore à l\u2019état sauvage, on peut dire qu\u2019il est omnivore en domesticité.Un autre avantage que présente cet animal, c\u2019est sa courte période de gestation, 16 jours, et le nombre de petits procrées, de 5 à 11 par portée. Octobre 1947 LAavAL MÉDICAL 865 Cependant cet animal n\u2019a pas que des qualités.S\u2019il est relativement doux, 1l faut le manipuler avec précaution, car il a de brusques réflexes de défense.De plus, nous avons constaté que, même à la température de notre chenil, soit 63°F., c\u2019est un semi-hibernant ayant des périodes d\u2019activité alternant avec un engourdissement profond et une baisse de la température interne, durant les mois d\u2019hiver.Et pendant cette période, s\u2019étendant d\u2019octobre à avril, la reproduction est nulle, ce qui contre-balance fâcheusement sa fécondité exceptionnelle sous les climats chauds.Le hamster est utile comme animal de laboratoire pour l\u2019étude des maladies tropicales, de la maladie de Johne du bétail et des infections parasitaires.L\u2019expérience rapportée ic! avait pour but de connaître la réceptivité du hamster à des souches humaines de virulence variée et à une souche bovine de bacille tuberculeux.MARCHE DE L\u2019EXPÉRIENCE Les animaux utilisés furent partagés en trois groupes, dont nous allons étudier Ie plus brièvement possible, et successivement, les détails techniques et les résultats obtenus.1° Dans un premier groupe d\u2019essai, ne comprenant que trois hamsters adultes, pesant environ 110 grammes chacun, nous avons inoculé à chacun, en injection sous-cutanée, 0.1 de milligramme d\u2019une souche tuberculeuse humaine de virulence moyenne.Ces animaux furent sacrifiés à raison d\u2019un par mois, et, après une autopsie soignée, des fragments de chaque organe principal (poumon, foie, rate, reins, ganglions) furent examinés histologiquement pour contrôler l\u2019évolution des lésions tuberculeuses probables.Résultats obtenus HAMSTER 1 : sacrifié, un mois après l\u2019inoculation.Examen macroscopique : l\u2019autopsie ne montre que de rares et petits ganglions. LavAL MÉDicAL Octobre 1947 Examen microscopique : tous les organes sont indemnes de tuberculose, sauf les ganglions, qui présentent quelques rares follicules tuberculeux.HAMSTER 2 : sacrifié, deux mois après l\u2019inoculation.Examen macroscopique : présence de petits ganglions inguinaux et lombaires.Examen microscopique : les ganglions, le foie et les poumons montrent de rares follicules tandis que'la rate est normale.HAMSTER 3 : sacrifié trois mois après l\u2019inoculation.Examen macroscopique : quelques ganglions petits.Rares granulations aux poumons, à la rate et au foie.Examen microscopique : Ganglions : follicules tuberculeux confluents.Foie : nombreux amas lymphoides périvasculaires.Poumons : foyers tuberculeux disséminés, avec alvéolite exsu- dative.Hamel, Figure 1. Octobre 1947 LavaL MEbpicaL 867 Dans ce premier groupe, nous constatons que l\u2019invasion bacillaire et, surtout, sa localisation aux organes se font très lentement, puisque ce n\u2019est, pratiquement que trois mois après l\u2019inoculation assez abondante de ge de milligramme de bacille de Koch, qu\u2019on obtient une tuberculose généralisée, mais minime.Ce fait se constate avec plus d\u2019évidence, si on examine la figure 1 que nous avons schématisée, en y ajoutant un schéma de l\u2019évolution de la tuberculose chez le cobaye dans les mêmes conditions de technique, et dans le même laps de temps.2° Devant ces résultats minimes, nous avons inoculé un second groupe comprenant cinq hamsters pesant environ 115 grammes et provenant d\u2019une même portée, avec & milligramme chacun d\u2019une souche humaine de virulence marquée, comme en font foi des inoculations antérieures au cobaye et au lapin.Les animaux de ce groupe sont sacrifiés, le premier, quinze jours, et les autres, un mois, puis deux, trois et quatre mois après l\u2019inoculation.Résultats obtenus HAMSTER 4 : (15 Jours).Examen macroscopique : néant.HAMSTER 5 : (1 mois).Examen macroscopique : rares ganglions.Examen microscopique : Poumons : infiltrations lymphocytaires.Foie : rares follicules périvasculaires.Ganglions : quelques follicules à cellules de Langhans.Rate : néant.HAMSTER 6 : (2 mois).Exomen macroscopique : petits ganglions lombaires.Examen microscopique : Poumons : rares follicules.(4) 868 LavaL MEpicaL Octobre 1947 Foie : rares follicules.Ganglions : nombreux follicules tuberculeux sans caséification.HAMSTER 7 : (3 mois).Examen macroscopique : présence de fines granulations grisâtres dans le poumon et la rate.Examen microsccpique : Poumons et rate : tuberculose miliaire.Foie : rares follicules isolés, périvasculaires.HAMSTER 8 : (4 mois).Examen macroscopique : présence de granulations grisâtres, dans le poumon et la rate.Quelques ganglions sont hypertrophiés.Examen microscopique : ,Ç Poumons : tuberculose miliaire, avec agglomération aux sommets.Alvéolite séro-fibrineuse.Rare : quelques amas de follicules confluents.Foie : très rares follicules.Ganglions : quelques foyers caséeux minimes.Dans ce deuxième groupe, schématisé dans la figure 2, toujours en comparaison avec les lésions du cobaye, nous constatons que les lésions tuberculeuses du hamster évoluent très lentement, jamais vers la caséification, même après quatre mois.3° Un troisième groupe, comprenant également cinq animaux d\u2019environ 120 grammes, reçoit en inoculation sous-cutanée % milligramme d\u2019une souche bovine de bacille tuberculeux.Les hamsters sont sacrifiés à raison d\u2019un par mois.Résultats obtenus HAMSTER 9 : (1 mois).Examen macroscopique : néant.Examen microscopique : Poumons : follicules périvasculaires. Octobre 1947 LavaL MEbicaL 869 Figure 2.Foie : nombreux follicules tuberculeux.Rate : néant.HAMSTER 10 : (2 mois).HAMSTER 11 : (2 mois).Le hamster 11, étant mort quelques jours après que nous eûmes sacrifié le n° 10, nous les plaçons dans un même groupe à cause de | Identité des lésions trouvées à l\u2019autopsie. 870 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 Examen macroscopique : Poumon : granulations grisâtres.Foie : fines granulations.Examen microscopique : Poumons : tuberculose miliaire marquée.Forte : nombreux follicules isolés.HAMSTER 12 : (3 mois).Examen macroscopique : Poumons : nombreuses granulations grisâtres confluentes.Foie : granulations.Petits ganglions de la taille d\u2019un petit grain de riz.Examen microscopique : Poumons : tuberculose miliaire ayant envahi les deux plages pulmonaires.Foyers d\u2019alvéolite exsudative.Rate : rares follicules tuberculeux.Ganglions : rares follicules tuberculeux et corps de Metchnikoff.Fone : follicules tuberculeux dont deux contiennent des corps concentriques de Metchnikoff.HAMSTER 13 : (4 mois).Examen macroscopique : les lésions sont les mêmes que précédemment, quoique les foyers pulmonaires soient plus nombreux et plus étendus.Examen microscopique : les lésions de ce dernier hamster sont histologiquement semblables à celles de l\u2019animal précédent, bien qu\u2019elles soient beaucoup plus avancées, mais il n\u2019y a pas de caséification.On note également la présence de corps de Metchnikoff dans les follicules hépatiques.Les résultats de ce dernier groupe révélent (figure 3) que le hamster est tuberculisé plus rapidement et plus intensivement par les souches bovines.Ce fait paraît indiquer qu\u2019il est plus sensible aux bacilles tuberculeux bovins.De plus, le bacille se localise particuliére- ment aux poumons et y cause des lésions étendues comparativement à celles des autres organes. Octobre 1947 LAvAL MÉDICAL 871 Dalia.Hama Hamalin.Tilers.manmetiques Th Link.min our piques 4 q .ga \\s \\o = 2 - 7 prior, > » 3 red.B 5 # prié.Figure 3.CONCLUSIONS GÉNÉRALES Une vue d\u2019ensemble des résultats obtenus dans les trois groupes de hamsters traités comme nous l\u2019avons décrit, nous suggère que cet animal est peu sensible à l\u2019inoculation du bacille humain et beaucoup moins que les autres animaux de laboratoire, notamment le cobaye.Cependant, sa sensibilité plus marquée vis-à-vis d\u2019une souche bovine peut inciter à utiliser cet animal dans un stade préliminaire de triage, au cours de l\u2019identification des souches de bacilles tuberculeux de types humain et bovin.Les résultats que nous avons rapportés confirment, d\u2019ailleurs, ce qui a été constaté déjà, en 1927, par Karus et Lue, du Peking Union Medical i872 LavaL MEbicaL Octobre 1947 i College, et, plus tard, par H.J.Corper et M.J.Cohn, aux Etats-Unis.| Ces derniers auteurs, qui ont étudié l\u2019évolution simultanée de bacilles | tuberculeux, chez le hamster et chez le cobaye, accordent leur préfé- | rence au cobaye tout en signalant la plus grande réceptivité du hamster | pour le bacille bovin.| | | , RÉsUMÉ Trois groupes de hamsters sont inoculés, avec des souches humaines, de virulence variée, à des doses croissantes pour les deux premiers groupes et avec une souche bovine pour le dernier groupe.Le hamster s\u2019est montré peu sensible à l\u2019inoculation de bacilles tuberculeux humains, même après un laps de quatre mois.Enfin, cet animal s\u2019est montré beaucoup plus réceptif au bacille bovin.BIBLIOGRAPHIE 1.Corper, H.J., et Coun, M.J., Am.J.Clin.Path., 14 : 571, (novembre) 1944.2.CouTtikRrES, A., Le monde vivant, tome I, page 249, Soc.Atlas pittoresque, Paris, 1927.3.Jorry, J., Traité technique d\u2019hématologie, tome I, page 149, A.Maloine et Fils, Paris, 1923.4.Parar, J., La tuberculose du cobaye, page 68, Masson er Cie, Paris, 1939.5.PERRIER, R., Éléments de zoologie, Masson & Cie, Paris, 1925. DIAGNOSTIC DIFFICILE D\u2019UN ÉTAT INFECTIEUX CONSÉCUTIF A UN AVORTEMENT PROVOQUÉ par F.GAGNON, R.LEMIEUX et H.de SAINT-VICTOR De l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement S\u2019il est réconfortant pour le clinicien de savourer tout le plaisir d\u2019un diagnostic difficilement établi, il peut être décevant, par contre, d\u2019avoir à résoudre toutes les difficultés d\u2019un diagnostic, simple en lui-même, mais que les circonstances sont venues compliquer.C\u2019est le cas de Mademoiselle L.T., âgée de 26 ans, qui nous fournit l\u2019occasion de vous présenter, ce soir, un diagnostic difficile médico- obstétrical dont la solution fut apportée par le Service de médecine interne.Le 26 février 1947, à 11 heures du soir, arrive en ambulance, dans le Service d\u2019obstétrique de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, une malade qui présente, à son entrée, 106°F de température, un pouls bien frappé à 104 et une respiration à 28.Son teint est rosé et elle a des pertes vaginales sanguines peu abondantes et d\u2019odeur fétide.L\u2019interrogatoire est impossible parce que la patiente est délirante.L\u2019on devine, plus qu\u2019on ne l\u2019apprend, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un avortement provoqué.On lui prescrit immédiatement une médication anti-infectieuse d\u2019urgence et, à minuit, elle a déjà absorbé un gramme de sulfathiazol 874 Lavar.MÉDICAL Octobre 1947 Intra-veineux et vingt-cinq mille unités de pénicilline, sans compter la médication usuelle : soluté glucosé, sac de glace, etc.- Avant minuit, une prise aseptique d\u2019urine est faite et, avant minuit aussi, la température, défiant tous nos efforts, ne baisse qu\u2019à 102°F.Le lendemain matin, notre malade, bien que très affaissée et les lèvres sèches, nous semble en assez bon état.Sa température est de 100°F.Les renseignements suivants nous sont alors fournis.Vers le 15 février, cette Jeune fille, se sachant enceinte d\u2019environ 6 semaines, décida d\u2019abréger les neuf longs mois d\u2019une grossesse mal venue et dont elle avait déjà connu tous les ennuis, quelques années plus tôt.Elle fit acheter et se fit placer dans le vagin quelques comprimés de permanganate de potassium ; deux, le premier jour, puis, un par jour ou aux deux jours.Le 22 février, les résultats se faisant attendre, une amie l\u2019amena chez un de ses amis \u2014 1l ne s\u2019agit pas d\u2019un médecin \u2014 qui lui plaça dans Ie col ou dans l\u2019utérus, à l\u2019aide d\u2019un spéculum et d\u2019une pince à pansement vaginal, une sonde de Nélaton maintenue en place au moyen d\u2019un tamponnement vaginal.Vingt-quatre heures plus tard, elle enleva sonde et tampon, tel que prescrit, et attendit les résultats de cette intervention.Le 24 février, elle expulsa, avec très peu de douleurs, ce qu\u2019elle dit être l\u2019œuf et, sans l\u2019apparition de quelques petits frissons et de légers étourdissements, tout se serait passé comme dans le meilleur des mondes.Les pertes sanguines étaient légères et la malade, tout en se reposant, ne gardait pas le lit et se sentait bien.Mais, dans la nuit de 25 au 26 février, elle ressentit des malaises importants : crises d\u2019étouffement, « râlements dans la gorge » et, surtout, des frissons et de l\u2019hyperthermie.On nous l\u2019amena, ce soir-là, quasi- inconsciente, à l\u2019hôpital.Devant une telle histoire, et à cause de l\u2019état de notre malade, nous décidons, le 27 février, de continuer la médication antibiotique déjà prescrite, mais en supprimant les sulfamidés, à cause d\u2019une atteinte rénale, manifestée dans les urines par de l\u2019albumne (1 gm.70 pour 1,000), des cylindres granuleux, épithéliaux et hyalins et des cellules rénales.Aucune manœuvre, aucun examen génital, aucune intervention, n\u2019ont été faits encore.Nous en donnerons les raisons, plus loin. Octobre 1947 LavaL MEbpicaL 875 Le 1°\" mars, la température oscillant, depuis 2 jours, entre 101°F, et 102°F., nous faisons un examen génital qui donne les constatations suivantes : « Les pertes vaginales sanguines sont en quantité normale pour un avortement mais légèrement purulentes.Au toucher le col est \u2018entr\u2019ouvert et font saillie, dans la cavité cervicale, des fragments ovulaires qui tombent dans le vagin et sont expulsés à l\u2019extérieur.Ces fragments sont prélevés et envoyés au laboratoire pour examen histologique.On note que l\u2019utérus est mou et de la grosseur d\u2019une orange moyenne.« Au spéculum, on ne retrouve pas de déchirures du col, mais, sur Ie versant antéro-latéral droit de ce dernier et sur la paroi vaginale antéro- latérale droite, on note plusieurs érosions de la muqueuse, plaques à découpures géographiques donnant l\u2019apparence de brûlures chimiques.Cet examen est un peu douloureux, mais ne révèle aucune masse an- nexielle, aucun empâtement, aucune infiltration.» Au cours de l\u2019examen physique complet qui suivit cet examen génital, un seul phénomène attira notre attention.A [extrémité des doigts de la malade, on note une coloration légèrement cyanotique et une augmentation de volume des bouts de doigts donnant un peu l\u2019impression des bouts de baguettes de tambour.Au niveau de ces mêmes bouts de doigt, on note, non pas sur tous, mais sur plusieurs, des petites suffusions sanguines sous-cutanées, de dimensions variables et pouvant avoir Jusqu\u2019à 5 mm.de diamètre.On crut que ces petites pétéchies étaient une manifestation d\u2019une intoxication possible par l\u2019ergot-apiol ou par des substances similaires, d\u2019autant plus que l\u2019atteinte rénale faisait entrevoir cette possibilité.Les différents examens de laboratoire, faits entre le 1°\" et Ie 5 mars, apportent peu de lumière à ce tableau déjà sombre.L\u2019azotémie est à 0 g.19 p.1,000 ; le pH urinaire est de 4.4 ; la glycémie, à 0 g.82 p.1,000; la réserve alcaline à 51.6% ; la calcémie, abaissée 4 0 g.021 p.1,000.La formule sanguine donne les chiffres suivants : 3,853,000 globules rouges, 90% d\u2019hémoglobine, 12,762 globules blancs et une prédominance des polynucléaires (90%).Une première hémoculture, faite le 28 février, se montre positive pour le staphylocoque doré hémolytique ; une seconde, faite le lendemain, est négative.A deux autres reprises, au fr cours de l\u2019évolution de la maladie, l\u2019hémoculture est toujours négative. 876 Lava.MÉDiCAL Octobre 1947 L\u2019examen histologique des débris provenant de l\u2019utérus donne le résultat suivant : le fragment examiné comprend des glandes très allongées, tortueuses, qui, par endroit, donnent l\u2019aspect de lacunes.Cette disposition correspond à la caduque au cours de l\u2019évolution de l\u2019embryon.Ces éléments sont entourés de pus et de flaques sanguines.Conclusion.Il s\u2019agit par conséquent d\u2019un vestige provenant de la cavité utérine dans laquelle 1l y a eu implantation d\u2019un œuf.L\u2019atteinte rénale constatée au début, n\u2019a que peu d\u2019importance, puisque, dès le 5 mars, six Jours après l\u2019arrivée de la malade, on ne retrouve ni albumine, ni cylindres dans les urines.Seuls quelques rares globules rouges et de très rares leucocytes sont visibles à l\u2019examen microscopique.Mais notre malade continue à faire de la fièvre entre 101°F.et 103°F.malgré plus de trois millions d\u2019unités de pénicilline, trois transfusions de 250 centimètres cubes de sang et quatorze jours d\u2019hospitalisation.Son état général est bon.Elle est parfaitement lucide, depuis le 1°\" mars, deux jours après son arrivée, elle a bon appétit et ses pertes vaginales sont séro-sanguinolentes sans caractère infectieux apparent.Tout au plus, se plaint-elle de quelques douleurs aux doigts et aux orteils.Cet endolorissement disparaît d\u2019ailleurs assez rapidement sans médication spéciale.Dès les premiers Jours, nous avions ajouté une médication tonu- cardiaque afin de complêter le traitement d\u2019une infection pouvant fatiguer un cœur apparemment normal laissant entendre tout au plus un léger assourdissement du second bruit, vers le septième Jour, et fournissant une tension artérielle de 98/50.Vers le 15° jour, la courbe de la température nous permit de supprimer la pénicilinne et de constater les faits suivants : du quinzième au dix-neuvième jour, la température oscille entre 99.4°F.et 100.2°F., la malade se sent bien, mange et dort normalement et elle ne ressent aucune douleur.Pour arriver à maîtriser l\u2019infection probablement encore existante, nous essayons la streptomycine.Pendant cinq jours, nous injectons cet antibiotique à la dose de cent vingt-cinq mille unités, toutes les trois heures.L\u2019amélioration marquée des quatre premiers Jours nous permet mos. Octobre 1947 LavaL MEbicaL 877 de croire à une guérison rapide.La température oscille entre 98.4°F.et 99.3°F.Mais, au cinquième jour, la fièvre dépasse 100°F., puis 101°F., et 102°F., aux 6° et 7° jours, alors que la streptomycine est en pleine action.Nous faisons, à ce moment, une exploration du col utérin afin de savoir s\u2019il n\u2019existe pas de rétention de lochies.Un peu de mucus seulement s\u2019échappe du col.Nous recommençons la pénicilline à la dose de vingt-cinq mille unités, toutes les trois heures, et nous permettons à la malade de se lever.Nouvel espoir et nouvelle déception ; au sixième jour de cette thérapeutique, alors que tout semblait rentrer dans l\u2019ordre, le thermomètre marque 102°F., le soir, et 100°F., le matin.Le trente-sixième jour d\u2019hospitalisation débute mal.Notre malade a passé une mauvaise nuit à cause de très vives douleurs thoraciques Inférieures irradiant à l\u2019épaule gauche.Elle est dyspnéique, elle reste assise dans son fauteuil, une partie de la nuit ; elle a des sensations d\u2019étouffement dès qu\u2019elle se couche.Bref, nous la retrouvons, au matin du 2 avril, fatiguée la suite d\u2019une nuit que la garde-malade a qualifiée de « médiocre », au dossier.L\u2019examen clinique est, à ce moment, révélateur.Nous ne trouvons rien aux organes génitaux, rien aux poumons ou aux plèvres ; mais l\u2019auscultation du cœur ne laisse aucun doute.Nous entendons de gros souffles systoliques et diastoliques et un dédoublement du deuxième bruit.II y a donc une endocardite bien constituée qui paraît secondaire à une infection puerpérale post abortum.Mais nous ne sommes pas rendus au terme de nos surprises.Le Service de médecine, consulté depuis cette dernière découverte, recommence les injections intra-musculaires de pénicilline à 300,000 unités par Jour.Après quelques jours d\u2019insuccès, on change pour la streptomycine et, enfin, devant la persistance des troubles et Ile caractère des lésions cardiaques, on recourt, pour la première fois, au salicylate de soude intraveineux.La température baisse soudainement, et le changement dans l\u2019état de la malade est manifeste.Que faut-il conclure de tout cet exposé?Avons-nous été en présence d\u2019une endocardite rhumatismale pure et simple ?d\u2019une infection puerpérale post abortum suivie d\u2019une endocardite infectieuse secondaire ?d\u2019une infection puerpérale post abortum suivie d\u2019une endocardite rhumatismale ? Lavar MéDpicaL Octobre 1947 Avant de discuter le diagnostic différentiel, disons tout de suite que l\u2019absorption d\u2019ergot-apiol, si elle a eu lieu, passe à l\u2019arrière-plan dans la pathogénie de l\u2019avortement provoqué et de l\u2019infection qui suivit.Nous croyons qu\u2019il n'existe aucun médicament abortif, pas même la folliculine, pour n\u2019en mentionner qu\u2019un.L\u2019intoxication mortelle de l\u2019embryon ou du fœtus, quand ce n\u2019est pas celle de la mère, est la seule raison de l\u2019expulsion spontanée de l\u2019œuf, Iors de l\u2019absorption de substances dites abortives.Notre malade a certainement fait une néphrite, mais cette affection rénale pourrait très bien avoir été secondaire à un stade septicémique d\u2019une infection.Les comprimés de permanganate de potassium, employés localement, n\u2019ont produit que des brûlures chimiques, sans autres conséquences que celles que nous constatons aujourd\u2019hui, c\u2019est-à-dire de fortes adhérences du col à la paroi vaginale qui ont fait disparaître Ie cul-de-sac vaginal droit.Ces troubles ne changeront en rien l\u2019évolution des avortements futurs, mais causeront, peut-être, quelques ennuis, à la période de dilatation d\u2019un accouchement à terme.C\u2019est, sans contredit, l\u2019introduction de corps étrangers dans le col ou, mieux, dans l\u2019utérus qui déclenche le plus grand nombre d\u2019avortements.Ces corps étrangers, en plus de causer souvent des perforations utérines, sont toujours des agents d\u2019infection susceptibles d\u2019aboutir au pire désastre.Avant l\u2019avènement de la pénicilline et de la streptomycine, il ne semblait exister qu\u2019un seul moyen de traiter ces avortements infectés : il était médical.Seule l\u2019hémorragie pouvait motiver quelque manœuvre ou intervention locale.Il y avait à cette règle générale plusieurs raisons -dont la principale est que l\u2019organisme a tendance à se débarrasser des débris infectés qu\u2019il peut retenir, quel qu\u2019en soit l\u2019endroit, surtout lorsqu\u2019un drainage naturel, comme c\u2019est le cas pour l\u2019utérus, peut s\u2019établir facilement.Nous avons facilité ce drainage chez notre patiente, qui ne saignait que normalement, en prescrivant la position de Fowler, des ocytociques et une évacuation, surtout rectale et vésicale, réguliére.Ensuite, bien convaincus qu\u2019un curage, curettage ou tamponnement ne favoriseraient que la dissémination de l\u2019infection existante, nous nous abstenons de tout acte qui pourrait, dans la suite, favoriser les critiques Octobre 1947 LAavAL MÉDicAL 879 ou faire planer quelque doute sur la cause d\u2019une mort toujours menaçante, dans ces cas.Les dangers des manœuvres intra-utérines sont connus et les critiques sévères qui en ont été faites ne peuvent que discréditer le médecin qui Ies emploie, à moins que d\u2019autres conditions sérieuses ne viennent en motiver l\u2019usage.Revenons maintenant à notre diagnostic différentiel.S\u2019est-il agi d\u2019une endocardite rbumatismale pure et simple?Nous ne pouvons arriver à une telle conclusion, lorsque nous songeons à l\u2019impossibilité d\u2019une telle coincidence.II faudrait nier l\u2019existence d\u2019une infection puerpérale.Or, il semble impossible qu'un avortement provoqué par des manœuvres Intra-utérines ou même Intra- cervicales, dans les conditions que nous soupçonnons, ne soit pas la cause d\u2019un état infectieux aigu apparaissant quelques jours plus tard.Il y avait du pus dans l\u2019utérus, une semaine après cette manœuvre abortive.L\u2019examen histologique des débris ovulaires l\u2019affirrme.Un grand nombre d\u2019autres signes d\u2019infection sur lesquels nous reviendrons plus loin militent en faveur d\u2019une infection puerpérale.S\u2019est-il agi d\u2019une infection puerpérale post abortum compliquée d\u2019une endocardite infectieuse secondaire ?Nous le croirions peut-être encore, n\u2019eût été le changement rapide de la courbe thermique après l\u2019administration de salicylate.Nous croyons que l\u2019action du salicylate est absolument nulle dans toute infection autre que l\u2019infection rhumatismale.De plus, l\u2019endocardite bactérienne secondaire est une maladie extrêmement grave qu\u2019il est rare de voir évoluer sans une série de complications dont les plus importantes sont les embolies.Titus rapporte que « la fréquence des infections puerpérales à staphylocoques est incertaine, mais lorsque le staphylocoque doré hémolytique est l\u2019organisme infectant, ou qu\u2019il est l\u2019un d\u2019eux, et tout spécialement s1 on le retrouve dans une hémoculture, le pronostic est grave.Les abcès pyohémiques sont communs et la cause immédiate de la mort peut être une endocardite septique ».Notre malade a eu une hémoculture positive au staphylocoque doré hémolytique, mais trois autres hémocultures faites ultérieurement dont une, le lendemain, se sont montrées négatives. 880 LavaL MEbicaL Octobre 1947 Aucun abcès pyohémique n\u2019est apparu, mais il est vrai que les antibiotiques auraient pu modifier certaines manifestations.S\u2019est-il agi d\u2019une infection puerpérale post abortum suivie d\u2019une endocardite rhumatismale ?Il ne semble, a priori, y avoir aucun doute qu\u2019une infection puerpérale post abortum ait existée.Deux à quatre Jours après l\u2019introduction dans l\u2019utérus d\u2019une sonde de Nélaton, une manœuvre qui a été faite sûrement dans de mauvaises conditions, des frissons, une température élevée, une accélération du pouls se manifestent.L'\u2019état général s\u2019altère considérablement.À une période de délire fait suite un état de torpeur.Ce sont là autant de signes d\u2019une invasion sanguine microbienne, d\u2019une septicémie dont la porte d\u2019entrée est manifestement utérine.On ne trouve aucune modification anatomique importante au niveau des organes génitaux pelviens qui refusent de localiser une infection et aggravent ainsi le pronostic de la maladie.Les pertes vaginales d\u2019odeur fétide, la présence de pus dans les débris ovulaires venant directement de la cavité utérine, sont autant de signes dont on ne peut mésestimer l\u2019importance, si l\u2019on veut aboutir à une conclusion raisonnable.L'état septicémique étant admis, il est certain que la pénicilline a modifié son évolution et, s\u2019il ne l\u2019a pas complètement maîtrisé, cet antibiotique en a sûrement modifié l\u2019importance et diminué la gravité.La courbe de température change de caractère, à un moment donné.Après environ trois semaines, ce n\u2019est plus le même type de fièvre : les oscillations sont de plus grande amplitude et, quelques jours plus tard, notre, malade présente les premiers signes d\u2019une atteinte cardiaque.Il était certainement plus logique, à ce moment, de croire à une endocardite bactérienne secondaire subaiguë.Nous avons été déçus parce que [a pénicilline et la streptomycine n\u2019ont eu aucune action sur la courbe thermique.Mais pour la malade, le pronostic s\u2019est avéré favorable parce que les premières injections de salicylate ont été suivies d\u2019une chute marquée de la température qui est devenue presque normale.Pas plus que l\u2019infection puerpérale, l\u2019endocardite rhumatismale ne fait de doute.Comme premier argument à l\u2019appui de cette affirmation, nous retenons, vous le pensez bien, l\u2019action du salicylate de soude.White affirme que s\u2019il n\u2019existe pas de traitement spécifique de l\u2019infection ar Octobre 1947 LavaL MgEbpicaL 881 rhumatismale, les salicylates contrôlent tout de même rapidement la température, les manifestations articulaires et les douleurs.D\u2019un autre côté, l\u2019inefficacité des antibiotiques plaideraient aussi en faveur d\u2019une lésion cardiaque d\u2019origine rhumatismale.Les lésions cardiaques elles-mêmes sont à l\u2019appui de l\u2019étiologie rhumatismale.Actuellement, l\u2019auscultation révèle un éclat du premier bruit, un souffle systolique à la pointe, intense, constant et transmis vers l\u2019aisselle gauche, un dédoublement du deuxième bruit et, enfin, un roulement diastolique avec renforcement présystolique.Ce sont des signes d\u2019insuffisance et de rétrécissement mitraux, et c\u2019est surtout le rétrécissement mitral qui plaide en faveur du rhumatisme.De plus, la téléradiographie thoracique montre maintenant une déformation de [Parc cardiaque moyen gauche.Nous rappelons qu\u2019aucune modification des bruits du cœur n\u2019avait êté notée à l\u2019examen stéthacoustique fait lors de l\u2019arrivée de la malade.Enfin, l\u2019absence de complications, comme les embolies et la myocardite, tend encore à rattacher cette atteinte cardiaque à une origine rhumatismale.En effet, l\u2019électrocardiogramme est normal et notre malade n\u2019a présenté aucune embolie apparente.Conclusion.\u2014 L'association du streptocoque hémolytique et du virus rhumatismal semble nécessaire au développement d\u2019un état rhumatismal surtout au niveau du coeur.La porte d\u2019entrée habituelle de l\u2019infection rhumatismale semble être l\u2019amygdale infectée.A notre avis, 1l s\u2019est agi d\u2019une infection puerpérale post abortum suivie d\u2019une endocardite rhumatismale, dont la porte d\u2019entrée a été l\u2019utérus infecté par une association microbienne variée contenant un streptocoque hémolytique que nous n\u2019avons pas pu trouver et le virus rhumatismal qui est toujours introuvable avec nos moyens ordinaires de diagnostic.BIBLIOGRAPHIE 1.DesoiLLe, H., Encyclopédie médico-chirurgicale ; Intoxications, Fascicule 16085.2.Lurr, Clifford B., Management in obstetric complications, J.B.Lippincott Company, 1945. 882 LavaL MEpicaL Octobre 1947 3.SIMARD, R., Hémorragies consécutives à l\u2019introduction de comprimés de permanganate de potassium dans le vagin, Laval Médical, 10 : 359, (mai) 1945.4.Trrus, P., The management of obstetric difficulties, C.V.Mosby, (3° édition) 1945.5.WHitg, P.D., Heart disease, The Macmillan Company, New-York, (3° édition) 1944. MALADIE DE STEINERT par H.PICHETTE Chef du Service d\u2019ophtalmologie et Jacques AUDET Assistant en ophtalmologie (Hôpital du Saint-Sacrement) Dans le groupe des dystrophies musculaires héréditaires et familiales, la maladie de Steinert apparaît comme une des moins fréquentes.II s\u2019agit d\u2019une affection que caractérisent de l\u2019atrophie musculaire, de la myotomie, de la cataracte et des troubles endocriniens et sympathiques.Cette pathogénie a fait l\u2019objet de nombreuses observations et 1l faut signaler particulièrement celle de Fleisher, Vogt et Cueschmann.Ces observations se sont ajoutées à la description qu\u2019en avait faite Steinert, en 1909.La symptomatologie de la maladie vous a déjà été longuement exposée par les Drs H.Pichette et G.Desrochers, en 1935, au cours d\u2019une communication faite devant la Société médicale des Hôpitaux universitaires de Québec.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer, récemment, un autre cas de ce rare syndrome et nous avons pensé qu\u2019il y aurait intérêt à vous le rapporter.(5) 884 LAvAL MéÉDicarL Octobre 1947 OBSERVATION Mme Léopold D., 29 ans, fut admise à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 8 novembre 1946, à cause d\u2019une diminution considérable de la vision des deux yeux.Antécédents héréditaires et familiaux.Le père, âgé de cinquante- huit ans, souffre de cataracte, depuis six ans.Son oncle, frère de son père, âgé de quarante-huit ans, est également atteint de cataracte depuis douze ans, et il a été opéré avec succès par le Dr Pichette en 1931.La mère et les autres membres de la famille ne présentent rien de particulier.Antécédents personnels.La malade souffre de constipation depuis son jeune âge.Ses menstruations ont toujours été régulières.Mariée depuis quatre ans, elle a eu deux grossesses normales et un avortement à six mois, en avril 1946.Histoire de la maladie.Peu de temps après son mariage, la patiente a constaté une diminution de la vision de son œil droit.Le trouble visuel s\u2019est installé lentement et progressivement jusqu\u2019en avril dernier alors que la cécité est devenue totale.La vision de l\u2019œil gauche n\u2019a commencé à faire défaut qu\u2019en juin 1946, mais l\u2019affaiblissement en a été excessivement rapide.En l\u2019espace de quelques mois, Ia vision\u201dest devenue pratiquement nulle.Depuis une couple d\u2019année, la malade accuse une grande fatigabilité se manifestant surtout par la difficulté qu\u2019elle éprouve à monter les côtes et les escaliers.Elle ressent une vive résistance à ouvrir les mains et à défléchir les doigts, surtout lorsqu\u2019elle se réveille le matin.De plus, \u2018une fois qu\u2019elle a saisi un objet, elle éprouve une extrême difficulté à relâcher son étreinte.Examen de la malade.Le facies de la malade est figé et sans expression.Les paupières supérieures présentent un ptosis léger.L\u2019exploration systématique des muscles montre une certaine atrophie prédominant à la face, au cou et\u2018aux membres supérieurs.Les orbiculaires sont faibles de même que les masséters et les sterno-cléido-mastoïdiens.Les muscles temporaux sont légèrement atrophiés. Octobre 1947 LavaL MEDICAL 885 La voix est nasillarde et monotone.Les globes oculaires ont une motilité plus limitée qu\u2019à l\u2019état normal.La vision est très faible : elle se limite à Ia perception lumineuse pour chaque œil.L\u2019examen révèle une cataracte bilatérale à l\u2019état de maturité.C\u2019est essentiellement au niveau des mains que la myotonie est la plus nette et la plus facile à mettre en évidence.Elle se caractérise par la difficulté et la lenteur de la décontraction.Quand on demande à la malade de fermer la main puis d\u2019ouvrir brusquement la main, on observe, dans l\u2019ordre de leur succession, d\u2019abord une flexion forcée du poignet sur l\u2019avant-bras, puis la main prend la forme d\u2019un calice par adduction forcée du pouce et extension des doigts ; enfin, progressivement, et l\u2019un après l\u2019autre, se relâchent l\u2019index et le médius, l\u2019annulaire et l\u2019auriculaire, le pouce et le poignet.La répétition de l\u2019exercice a tendance à diminuer l\u2019intensité du phénomène.Troubles trophiques.Les sourcils, les cils et les poils sont conservés.La dentition est mauvaise.Il n\u2019existe pas de calvitie.La radiographie du crâne indique une ossature crânienne normale.Il n\u2019y a pas de calcification des parathyroides.La radiographie d\u2019un os long du bras révèle aussi une ossature normale.Examens de laboratoire.Calcémie.0 g.096%, Cholestérinémie.2 g.40%, Phosphatémie.0 g.025% Calcrurie.0 g.26549, , Métabolisme basal.209, Urines.iivi.normales Réactions de Wassermann et de Kahn négatives Pression artérielle.130/80 En résumé, 1l s\u2019agit de l\u2019observation d\u2019une maladie héréditaire et familiale qui s\u2019est installée chez une jeune femme de vingt-neuf ans et qui est caractérisée par de l\u2019affaiblissement des muscles et de l\u2019atrophie musculaire surtout à la face et au cou, par la myotonie ou augmentation du tonus musculaire et par une cataracte bilatérale. 886 LAavaLr MEpicaL Octobre 1947 On note en plus, une diminution du métabolisme basal et une \u2018cholestérinémie élevée.A part Pabsence de certains troubles trophiques, la symptomatologie chez cette malade est celle de [a maladie décrite par Steinert et Cursch- mann.L\u2019œil droit a été opéré avec succès et l\u2019œil gauche sera soumis à une intervention chirurgicale, d\u2019ici quelques jours.COMMENT AIRES 1° T.A.Vose, qui a relevé le dossier de plusieurs générations de familles atteintes de la maladie de Steinert, affirme que la pathogénie de cette affection est soumise à une évolution tout à fait particulière.Ainsi, les deux premières générations ne présentent que des cataractes sans atteinte musculaire.Dans la première génération, la cataracte fait son apparition à un âge avancé : c\u2019est la cataracte sénile ordinaire.Dans la deuxième génération, la cataracte est plus précoce.Dans la troisième génération, les troubles musculaires font leur apparition.Dans les antécédents héréditaires de notre malade, on a relevé une cataracte sénile chez son père et chez son oncle.2° L\u2019atrophie musculaire atteint surtout les muscles de la face, les muscles de Ia mastication et les sterno-cléido-mastoidiens.Les muscles des avant-bras, les petits muscles de la main et les muscles des jambes et des cuisses sont souvent affectés.L\u2019atrophie des: muscles de la face donne un facies sans expression.L\u2019atrophie des orbiculaires cause une ptose des paupières.On note une faible amplitude des mouvements de relèvement et de froncement des sourcils, avec absence de sillons naso-géniens.3° La myotonie, ou augmentation du tonus musculaire, est carac- térisée- par la difficulté et la lenteur de la décontraction.C\u2019est au niveau des mains que cette manifestation myotonique est le plus nette.Aptès- que la malade a fortement serré un objet, la contracture persiste \u2018en dépit de sa\u2018 volonté.Ces: phénomènes myotoniques sont souvent exagérés sous l\u2019influence de différents facteurs, particulièrement les Octobre 1947 LavAL MÉDICAL 887 émotions vives et les températures froides.Par ailleurs, ils sont atténués par la répétition des épreuves de contraction musculaire.4° D\u2019après Curschmann, la cataracte serait présente dans trente pour cent des cas de maladie de Steinert.Vogt exprime l\u2019opinion que tous les malades qui en sont atteints montreraient des opacités du cristallin si on les examinait attentivement à la lampe à fente et au microscope cornéen.Selon lui, les premiers changements apparaissent dans les régions corticales antérieures et postérieures, près de la capsule.Ce sont généralement des opacités multiples, finement pointillées, de coloration rouge et verte, et qui s\u2019intensifient rapidement dans la plupart des cas.Tot ou tard, elles s\u2019accompagneront de vacuoles sous-capsu- lairres nombreuses et de fentes claires dans le cristallin.Toutes ces anomalies conduiront bientôt à la formation d\u2019une cataracte mûre.La cataracte est toujours bilatérale.Toutefois, elle se développe souvent plus rapidement d\u2019un côté que de l\u2019autre.Il reste que la pathogénie de la maladie est encore obscure et que son traitement, en dehors de l\u2019intervention sur la cataracte, est assez aléatoire.BIBLIOGRAPHIE I.ALLEN, J.G.et Barer, C.G., Cataract of dystrophia myotonica, Archives of Opthalmology, 24 : (novembre) 1940.2.AMYOT, Roma, Maladie de Steinert sans myotonie, La Presse médicale, 1938.3.DErEeUX, J.et Baupu, L., Maladie de Thomson.Maladie de Stei- nert.Action de la quinine, Revue Neurologique, 70 : 1938.4.PICHETTE, H.et DEsrocHERs, G., Myotonie atrophique hérédo- familiale avec cataracte (maladie de Steinert), Bull.Soc.Méd.Hôp.Univ.de Québec, 2 : 33, 1935.5.TroTor, Raymond-P., Trois cas de myotonie atrophique dans la même famille, Revue Neurologique, 78.6.Vose, T.A., La cataracte de la dystrophie myotonique, Annales d\u2019Oculistique, (septembre) 1938. LES AFFECTIONS UROLOGIQUES CHIRURGICALES AU COURS DE LA GROSSESSE par N.LAVERGNE Chef de clinique chirurgicale et Arthur MERCIER Assistant en chirurgie (Hôpital du Saint-Sacrement) INTRODUCTION Les affections urologiques ne sont pas exceptionnelles chez la femme enceinte.Leur association est bien connue de tous ; mais de tels cas posent, très souvent, un problème médical délicat.L\u2019observation de quelques malades et la lecture de quelques études publiées sur ce sujet nous ont incités à souligner l\u2019importance de certains faits cliniques bien établis et à préciser certaines thérapeutiques que la majorité des auteurs préconisent.Nous nous limiterons donc aux affections urologiques chirurgicales survenant chez la femme enceinte et nous insisterons, plus particulièrement, sur celles que nous avons eu l\u2019occasion de rencontrer, ici, à notre hôpital.Nous essalerons ensuite d\u2019en tirer quelque enseignement pratique.\u2014 -\u2014 Octobre 1947 LavaL MEbicaL 889 GROSSESSE ET ANOMALIES DE L\u2019ARBRE URINAIRE Nous savons qu\u2019un grand nombre de personnes sont porteuses d\u2019une anomalie anatomique.Nous admettons que cette anomalie peut ne jamais être découverte, à moins que, dans le cours de leur existence, ces sujets aient une maladie qui nécessite un examen radiologique.Grâce aux investigations radiographiques, nous savons que les anomalies rénales sont plus fréquentes qu\u2019on ne serait porté à le croire.Au cours de la grossesse, elles peuvent passer inaperçues.Cependant, quelques- x unes d\u2019entre elles peuvent donner naissance à certains troubles quand elles sont associées à la grossesse.\u2018 Parmi les anomalies les plus fréquentes, on mentionne l\u2019absence congénitale d\u2019un rein.Cette anomalie n\u2019est pas une contre-indication à la grossesse.L\u2019autre rein subit une hypertrophie compensatrice et la suppléance physiologique s\u2019établit parfaitement.Cette fonction compensatrice qui existe dès la naissance de l\u2019individu ne subit aucune perturbation.Lorsque, beaucoup plus tard, survient une grossesse tout se passe normalement si ce rein unique n\u2019est atteint d\u2019aucune lésion pathologique ou infectieuse.Nous avons observé, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, une malade, Madame L.-J., qui, avec un rein unique, a conduit à terme quatre grossesses suivies d\u2019accouchements normaux.Les reins atrophiques qui peuvent, parfois, être très petits, ne subissent pas de modifications importantes au cours de la grossesse, lorsque leur constitution histologique est normale.ECTOPIE RÉNALE L\u2019ectopie rénale est un vice congénital de situation du rem.Celui- ci est déplacé et fixé en une autre région que celle qu\u2019il occupe normalement, d\u2019où la différence avec le rein mobile qui reste toujours dans sa loge.Au point de vue obstétrical, l\u2019ectopie la plus intéressante est sans contredit l\u2019ectopie pelvienne.Le rein ectopique est, dans environ 50% des cas, hydronéphrotique (Marion).Son importance en obstétrique vient du fait qu\u2019il peut être la cause d\u2019une dystocie.Marion signale que 890 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1947 l\u2019utérus gravide peut provoquer un éclatement du rein à cause de la pression qu\u2019il exerce sur cet organe.Toutefois, à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement, nous avons connu une patiente porteuse d\u2019un rein en ectopie pelvienne, qui a conduit six grossesses à terme sans incident urologique et obstétrical.L\u2019urographie pratiquée chez elle, en février dernier, a révélé un rein droit ectopique iléo-pelvien avec petite uronéphrose.REINS EN FER A CHEVAL Il s\u2019agit d\u2019une anomalie caractérisée par une soudure des deux reins sur la ligne médiane.Généralement, cette soudure de fait aux pôles inférieurs des reins et ce n\u2019est qu\u2019exceptionnellement qu\u2019elle s\u2019opère à leurs pôles supérieurs.Cette malformation rénale est peu fréquente et 1l va sans dire qu\u2019elle est très rarement rencontrée au cours de la grossesse.La littérature médicale en relate très peu de cas et les exemples en sont exceptionnels.Grabtrie, Prather et Prien mentionnent qu\u2019ils ont observé cette anomalie chez deux femmes enceintes.Chez l\u2019une de ces deux patientes, le rein en fer à cheval fut découvert vers le troisième mois de la grossesse ; chez l\u2019autre, vers le sixième mois, et cette dernière avait une dilatation considérable du bassinet et de l\u2019uretère.Dans les deux cas, l\u2019utérus gravide a causé, vers les derniers mois de la grossesse, une coudure de la partie supérieure de l\u2019uretère.ANOMALIES DU BASSINET ET DE L\u2019URETÈRE Les anomalies congénitales du bassinet et de l\u2019uretère sont très fréquemment rencontrées.Pour ne nommer que les plus fréquentes, mentionnons la duplicité pyélique, la duplicité pyélo-urétérale, l\u2019urétéro- cèle, les retrécissements congénitaux de l\u2019uretère et l\u2019absence du sphincter urétéro-vésical.Dans la duplicité pyélique, le rein posséde deux bassinets dont Jes conduits externes vont s\u2019aboucher à un seul.Au contraire, dans la duplicité pyélo-urétérale, il y a double bassinet et double uretére.Les deux uretères vont s\u2019implanter dans la vessie par un orifice distinct.Les Octobre 1947 LavaL MEDICAL 891 deux conduits sont alors accolés l\u2019un à l\u2019autre et contenus dans la même gaine.Cette duplicité de l\u2019uretère et des bassinets peut être uni- ou bilatérale.De Beaufond croit que les anomalies congénitales ou acquises de l\u2019appareil excréteur sont bien tolérées pendant la grossesse.Cet auteur signale qu\u2019elles restent généralement ignorées et qu\u2019elles n\u2019apportent pas de prédisposition spéciale à l\u2019infection, quoique certaines anomalies font évoluer le processus infectieux, s\u2019il existe, vers la chronicité.Plusieurs observateurs partagent cette dernière opinion.Des études pyélographiques par Kretschmer, Heary et Ochuly, chez un groupe de 59 patientes, ont révélé les anomalies suivantes : deux patientes avaient une duplicité pyélo-rénale à gauche ; deux, une duplicité pyélique bilatérale ; une, un rein gauche double.Chez l\u2019une des patientes qui avaient un double rein et un double uretère à gauche, l\u2019uretère inférieur et son bassinet ont montré une dilatation marquée tandis que l\u2019uretère supérieur est demeuré normal.Chez une femme enceinte porteuse d\u2019une duplicité bilatérale, observée par Crabtree, le segment urétéral, en dessous du croisement des uretères, n\u2019a pas semblé participer à la dilatation alors que les deux bassinets étaient dilatés.Cet état serait toujours plus marqué dans les duplicités siégeant à droite que dans les duplicités siégeant à gauche.Nous avons actuellement, dans notre Service, une patiente opérée ces Jours derniers pour une pyonéphrose tuberculeuse et qui est porteuse d\u2019une duplicité pyélo-urétérale de son rein gauche.A l\u2019interrogatoire, cette patiente, mère de trois enfants, n\u2019a Jamais présenté aucun signe d\u2019infection ni d\u2019hydronéphrose au cours de ses grossesses.La diminution du calibre de l\u2019uretère, quelle qu\u2019en soit la cause, occasionne toujours un certain degré d\u2019hydronéphrose.La grossesse augmente de façon parfois considérable cette uronéphrose.Crabtree fait mention d\u2019une patiente dont la grossesse avait augmenté l\u2019hydronéphrose pré-existante.Blanc et Guérin sont d\u2019avis que nombre d\u2019hydronéphroses, dites « de grossesse », ne sont que des hydronéphroses découvertes au cours de la grossesse.Le reflux vésico-urétéral, dû à l\u2019absence congénitale du sphincter urétéro-vésical ou à une dilatation congénitale des voies urinaires 892 LAavAL MÉDICAL Octobre 1947 supérieures, est plutôt rare.Cette anomalie qui entraîne éventuellement la destruction du rein n\u2019a pas été observée fréquemment, au cours de la grossesse, et les cas rapportés dans la littérature médicale sont très peu nombreux.MALFORMATIONS VÉSICALES Crabtree cite Ottow qui a observé quelques patientes ayant certaines malformations vésicales, telles que l\u2019hypospadias, l\u2019épispadias et l\u2019exstrophie de la vessie.Ottow, d\u2019aprés Crabtree, est d\u2019avis que, chez les femmes qui souffrent d\u2019une anomalie vésicale même modérée, la grossesse détruit le rein de façon parfois très considérable.LE REIN MOBILE, LA NÉPHROTOPSE OU LE REIN FLOTT ANT Woodruff et Milbert sont d\u2019avis que vingt-cinq p.cent des femmes enceintes présentent une ptose rénale.Certains observateurs croient que l\u2019âge de la grossesse exerce une influence sur la mobilité rénale.En effet, si l\u2019on accepte leur explication, l\u2019utérus, au moment où il s\u2019installe dans la cavité abdominale, ferait pression sur les viscères intestinaux avoisinants, ce qui aurait pour conséquence de maintenir le rein en position élevée.Cependant, d\u2019autres observateurs, avec Contiades, sont d\u2019avis que l\u2019utérus gravide augmente le degré de la ptose rénale.La ptose rénale occasionne, dans bien des cas, une coudure urétérale et engendre ainsi un certain degré de dilatation pyélique que la grossesse augmenterait de façon encore plus marquée.TUBERCOLOSE RENALE ET GESTATION La coexistence de la tuberculose rénale et de la grossesse est relativement rare.À l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, chez 6,286 femmes admises dans notre Service d\u2019obstétrique, depuis 1928, nous n\u2019en avons relevé qu\u2019un seul cas.La littérature médicale que nous avons consultée à ce sujet ne nous en fournit qu\u2019un très petit nombre d\u2019exemples. Octobre 1947 Lava.MÉDICAL 893 Stevens, en 1924, mentionne deux observations personnelles de tuberculose rénale associée à un état gravidique.Cet auteur, après une revue de la littérature médicale, fait mention de douze patientes qui, néphrectomisées pour tuberculose rénale, ont guéri de leur maladie.Six d\u2019entre elles ont conduit leur grossesse à terme.Chez une malade, on a dû interrompre la grossesse, à sept mois, en raison d\u2019une mort fœtale, soit exactement quatre mois et demi après la néphrectomie.Chez toutes les patientes qui avortèrent, l\u2019avortement eut lieu dans les deux mois qui ont suivi la néphrectomie et l\u2019auteur ne voit aucune cause réelle à l\u2019avortement.L\u2019Age de la grossesse où fut pratiquée la néphrectomie varie de deux mois à six mois.Par ailleurs, cinq tuberculeuses rénales enceintes ne furent pas opérées et les symptômes s\u2019aggravèrent chez trois d\u2019entre elles.Une patiente est morte au huitième mois.Chez une seule patiente seulement le syndrome bacillaire n\u2019a subi aucune modification.Stevens, Pugh, Fruhinsholz, André, Ravina, affirment tous que la néphrectomie est sans contredit le traitement de choix de la tuberculose rénale unilatérale.La patiente enceinte subit l\u2019intervention aussi bien que celle qui ne l\u2019est pas.Pour ces observateurs, on devrait réserver les mesures conservatrices aux patientes porteuses d\u2019affections bacillaires bilatérales ou encore à celles qui, préalablement néphrectomisées, présentent une tuberculose de leur rein restant.Pugh déconseille la néphrectomie et l\u2019avortement simultanés en expliquant que l\u2019interruption de la grossesse n\u2019arrête pas le processus tuberculeux, et que, de plus, un tel procédé est particulièrement dangereux, dans les derniers mois de la gestation.La tuberculose pulmonaire même, sauf si elle est prédominante, ne devrait pas être considérée comme une contre-indication à la néphrectomie pour tuberculose.Cette dernière opinion est personnelle à Pugh qui, se basant sur les statistiques qu\u2019il a compilées, a remarqué que, dans soixante-neuf pour cent des cas, la grossesse a aggravé le processus bacillaire en réveillant, par le fait de augmentation de l\u2019activité physiologique qu\u2019elle provoque, un vieux foyer tuberculeux.Pour Stevens, les symptômes vésicaux attribuables à la cystite tuberculeuse seraient susceptibles d\u2019engendrer, de façon prématurée, des contractions utérines. LavaL MEbicAL Octobre 1947 On peut donc conclure que la tuberculose unilatérale commande l\u2019intervention, surtout pendant la grossesse.Germain, en 1909, était de cet avis et, plus près de nous, Favreau, Querrioux et plusieurs autres, en acceptant que la grossesse et surtout l\u2019accouchement accélèrent la marche de la maladie, partagent eux aussi la même opinion.; Le rein sain unique fonctionne mieux lorsqu\u2019il n\u2019est plus influencé défavorablement par son congénère malade.CANCER DE L\u2019ARBRE URINAIRE ET GROSSESSE Chez la femme enceinte, le cancer du rein est rarement observé, mais, quand il existe, il subit, d\u2019après l\u2019opinion de la majorité des observateurs, une aggravation considérable du fait de la congestion rénale provoquée par la grossesse.Albarran, Mangeais, sont d\u2019avis que l\u2019hypertrophie compensatrice, chez les personnes qui ont une tumeur rénale, est en général légère et que, au point de vue fonctionnel, le rein sain semble défavorablement influencé par le rein malade.Kummel et Israel, cités par Crabtree, affirment que la grossesse peut occasionner la croissance d\u2019une nouvelle tumeur, quelque part dans l\u2019organisme ; elle ne serait donc pas à conseiller.Crabtree recommande d\u2019interrompre la grossesse avant même d\u2019effectuer une intervention chirurgicale pour le cancer rénal.Roubier mentionne le cas d\u2019une femme de 29 ans, décédée trois Jours après l\u2019expulsion d\u2019un fœtus de six mois et demi qui n\u2019a survécu que vingt-quatre heures.Cette femme souffrait d\u2019un cancer primitif du rein droit avec une volumineuse métastase pleurale gauche.Cet observateur ne conclut pas que l\u2019apparition rapide d\u2019une métastase au poumon puisse être attribuable en partie à la grossesse ; au contraire, l\u2019évolution rapide du processus néoplasique s\u2019expliquerait par le jeune âge de la malade.Roubier signale que Marchand et Warthin ont observé cette coexistence d\u2019un cancer rénal et d\u2019une grossesse chez deux malades qui ont conduit, toutes deux, leur grossesse à terme.Ce fait contredit l\u2019opinion de Crabtree sur la nécessité d\u2019interrompre la grossesse. \u2018Octobre 1947 LavaL MÉDICAL 895 LES TUMEURS VÉSICALES Dans la littérature médicale, 1l est fait mention d\u2019un très petit nombre de cas de tumeurs vésicales coexistant avec une grossesse.En vingt ans, au Boston Lying-in Hospital, on n\u2019en a observé qu\u2019un seul cas.De plus, au dire des observateurs, cet épithélioma ne semble pas avoir été influencé par la grossesse.A l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, nous n\u2019avons jamais constaté l\u2019association d\u2019une tumeur urinaire et d\u2019une grossesse malgré un nombre très considérable de patientes admises, annuellement, dans nos Services de maternité.Toutefois, 11 semble que, si nous étions en présence de ce problème médical, nous n\u2019hésiterions pas un seul instant, les conditions nous le permettant, à pratiquer l\u2019intervention chirurgicale appropriée, au cours de la grossesse, HÉMATURIE AU COURS DE LA GROSSESSE Les recherches effectuées sur la question de l\u2019hématurie ont mis hors de doute l\u2019existence d\u2019une hématurie propre à la grossesse.Comme on le sait, 1] existe une hématurie dite essentielle.Cette hématurie essentielle ferait partie des hématuries propres à la grossesse.L\u2019hématurie peut être produite par la grossesse seule.Actuellement, on ne peut lui attribuer une origine endocrinienne.La cause serait une hyperplasie vasculaire et une distension exagérée des canaux efférents qui causent certaines lésions de la substance corticale.Telle est l\u2019opinion de Guyon et de Crabtree.Cependant, nous admettons que les hématuries survenant chez les femmes enceintes ne sont pas tellement rares.Morris mentionne 154 patientes qui, au cours de leur grossesse, ont présenté des troubles uro- logiques.Chez trente d\u2019entre elles, les troubles avaient provoqué une hématurie.Ce même observateur cite Dattin qui, en 1921, a fait une revue de la littérature médicale, et n\u2019a relevé, de 1843 à 1921, que vingt cas d\u2019hématurie publiés par différents auteurs.L\u2019hématurie de trois malades n\u2019a pu être expliquée par aucüne cause urologique ou médicale. LavarL MÉDicAL Octobre 1947 Pour notre part, nous avons observé une patiente de 41 ans, madame L.G., qui, ayant conduit douze grossesses à terme, interrompues par quatre fausses couches, a présenté, vers le cinquième mois lors de ses deux dernières grossesses, une hématurie qu\u2019aucune cause urologique n\u2019a pu expliquer.Seules une prothrombinémie à trente secondes et une concentration de prothrombine à soixante-douze pour cent expliqueraient un trouble de la crase sanguine.Cependant, en dehors de ses grossesses, la malade jouit d\u2019une santé parfaite et jamais ses urines ne sont teintées de sang.Nous croyons être en présence d\u2019une hématurie propre à la grossesse.HyDRONÉPHROSE AU COURS DE LA GROSSESSE C\u2019est au traitement conservateur que l\u2019on a le plus souvent recours, à l\u2019heure actuelle, dans les cas d\u2019hydronéphrose.L\u2019infection secondaire est, dans bien des cas, légère.Le drainage et le lavage du bassinet peuvent aisément juguler l'infection.A l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, nous avons eu recours deux fois à cette forme de traitement.Le cas de madame F.B., 24 ans, est particulièrement intéressant.Cette femme, enceinte de six mois, nous est envoyée pour une douleur lombaire droite.L\u2019urographie intra-veineuse révèle une volumineuse uronéphrose droite infectée.La malade est dans un état fiévreux : la température oscille entre 102° et 103°F.A deux reprises, nous avons dû pratiquer chez elle des lavages du bassinet droit avec une solution de sulfathiazoleà un pourcent.La température s\u2019est abaissée jusqu\u2019au chiffre normal et la patiente, avec quelques sédatifs et la sulfamidothérapie, a continué sa grossesse et l\u2019a rendue à terme.\u2018Nous n\u2019avons aucune nouvelle de notre patiente depuis, bien qu\u2019elle nous ait promis nous revenir après trois mois ; c\u2019est un élément en faveur de la guérison.Quelques auteurs sont d\u2019avis que, lorsqu\u2019on échoue dans les moyens tentés pour rétablir la perméabilité et qu\u2019apparaissent des phénomènes.toxi-infectieux graves, la néphrectomie est indiquée.Dodds et Meizel citent une patiente, enceinte de six mois, néphrectomisée pour une volumineuse hydronéphrose droite.Un accouchement normal eut lieu, au neuvième mois de la grossesse, suivi de suites de couches normales. Octobre 1947 LavaL MEbicAaL 897 REINS POLYKYSTIQUES ET GROSSESSE On sait combien rares sont les observateurs qui ont remarqué la coexistence de la grossesse et de la maladie polykystique des reins.Crab- tree, au cours d\u2019une étude approfondie de cette affection au cours de la grossesse n\u2019a retrouvé dans la littérature médicale que onze observations.Pour notre part, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, nous avons eu I\u2019heureuse fortune d\u2019en observer un cas.A cause de la rareté de cette affection, il nous parait intéressant d\u2019en résumer l\u2019observation.Madame St.-O., âgée de 34 ans, est admise dans le Service d\u2019urologie, le 20 janvier 1945, pour une pyélonéphrite aiguë du post partum et une anémie à 3,000,000.Dans ses antécédents, on relève une pleurésie en 1926, et une néphrectomie gauche pour tuberculose, en 1940.Au moment de cette intervention, 1l n\u2019existait pas de lésions suffisantes pour établir la présence d\u2019une maladie polykystique mais, dans le protocole opératoire, il est fait mention de la présence, à la surface du rein, de cinq ou six petits kystes.En 1943, la patiente subit une néphropexie droite pour rein flottant.C\u2019est au cours de cette dernière intervention que fut découverte la maladie polykystique.Notre patiente en était à sa troisième grossesse.La gestation, le travail et l\u2019accouchement furent normaux.Ce n\u2019est qu\u2019au huitième jour du post partum que les premiers troubles se manifestèrent par des frissons, une température à 103°F., de la pyurie, de l\u2019albuminerie et des douleurs rénales droites.La sulfamidothérapie eut raison de cet état de choses et l\u2019albuminerie finit par disparaître.Fait intéressant à noter, une sœur de la patiente souffre aussi de reins polykystiques.Janier rapporte avoir observé, chez trois sœurs, des reins polykysti- ques congénitaux.L'une d\u2019entre elles, nullipare, n\u2019a pas fait d'accident grave tandis que les deux autres ont présenté des formes particulièrement dangereuses de pyélonéphrite, à leur première grossesse, nécessitant, dit-il, l\u2019arrêt de la gestation.Fulconis raconte l\u2019histoire d\u2019une patiente ayant un rein polykystique gauche et qui a conduit normalement sa grossesse jusqu\u2019au septième mois, tout en présentant une albuminerie persistante.L\u2019accouchement se fit spontanément, au septième mois de la grossesse.L\u2019enfant succomba 898 Lavar.MEDICAL Octobre 1947 peu de temps après.Fulconis avait remarqué que, durant la grossesse.le rein gauche avait augmenté de volume.Trillat et Riondet rapportent le cas d\u2019une patiente de trente ans qui, normalément, conduit sa troisième grossesse à terme.Chez elle, la maladie polykystique n\u2019a pas semblé être influencée défavorablement par la grossesse.ConcrusioN.Tous les auteurs considèrent que la grossesse est défavorable et même dangereuse pour les patientes atteintes de cette affection.En réalité, tous les cas, y compris ceux de Jahier et de Fulconis dont Crabtree fait mention, furent très sérieux.Cependant, c\u2019est au cours de la grossesse elle-même que ces patientes rencontrèrent le plus de difficulté tandis que chez notre patiente, la grossesse apparemment se passa sans incident.Cependant, nous sommes d\u2019avis que, même si chez certaines patientes la grossesse peur évoluer sans incident (tel fut le cas pour notre patiente et pour celle de Trillat et Riondet), elle n\u2019en demeure pas moins dangereuse.LITHIASE RÉNALE ET GROSSESSE Il y a lieu de décrire, avant de formuler une conclusion sur les différentes affections urologiques qui peuvent coexister avec la grossesse, l\u2019association de la lithiase rénale et de la grossesse.L\u2019étude de cette association, lithiase rénale et grossesse, même si elle est très rare, présente, à notre humble avis, un Intérêt incontestable.Elle nous renseigne sur les différentes opinions émises par les auteurs à propos de la ligne de conduite à suivre en présence de ces cas.Pour notre part, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer deux malades enceintes, porteuses de calculs urinaires.I! faut distinguer avec Crabtree deux groupes de patientes : 1° celles qui sont porteuses de calculs urinaires et qui deviennent enceintes ; 2° celles qui développent une lithiase urinaire au cours d\u2019une grossesse. Octobre 1947 Lavar MÉDICAL 899 Cette dernière catégorie de patientes est incontestablement mois fréquente que la première.Baird, en six ans, n\u2019a observé que six patientes enceintes qui étaient porteuses de calculs urinaires.Hirst, sur 2,101 grossesses, mentionne seulement deux patientes ayant une lithiase urinaire.Crabtree et Prather, sur 9,823 accouchements n\u2019ont remarqué que quatre cas de lithiase, de 1927 à 1931.Au point de vue de la gravité de l\u2019affection, on admet facilement que la présence d\u2019un calcul sur le trajet de l\u2019arbre urinaire peut occasionner une hydronéphrose parfois considérable et même une pyonéphrose qui nécessite la néphrectomie.Cependant, le calcul du bassinet ou de l\u2019uretère peut être évacué spontanément vers la fin de la grossesse.C\u2019est pourquoi 1l est préférable, en l\u2019absence d\u2019infection, de temporiser plutôt que d\u2019intervenir trop rapidement.Prather et Crabtree sont d\u2019avis qu\u2019il vaux mieux intervenir durant les quatre premiers mois de la grossesse, sauf toutefois pour les petits calculs, qui passent habituellement seuls.Ces deux auteurs expliquent que, à cette période de la grossesse, l\u2019intervention chirurgicale est plus facile tandis que, dans les derniers mois, Ja congestion vasculaire est plus marquée, le champ opératoire, plus restreint ; l\u2019exposition du rein et la découverte de l\u2019uretère sont plus difficiles.D\u2019autant plus qu\u2019au voisinage immédiat du terme, la plaie opératoire n\u2019étant pas complètement cicatrisée, on risquerait l\u2019éventration.Certains cas d\u2019éventration auraient d\u2019ailleurs été mentionnés par des opérateurs qui seraient intervenus à une époque trop rapprochée du travail.En plus, on a constaté, chez certaines de ces opérées, un travail long et pénible.Il y eut même des complications mortelles du côté de la mère.Le calcul urinaire, s\u2019il est observé dans la seconde moitié de la grossesse, exige une ligne de conduite un peu différente.Si l\u2019état de la malade est franchement sérieux et qu\u2019on voit s\u2019installer une pyonéphrose ou une péri-néphrite intense, les auteurs recommandent un traitement d\u2019urgence consistant en une néphrostomie de drainage qui sera suivie d\u2019une néphrectomie après la période du post partum.Pour tirer un véritable enseignement des conseils que nous donnent ces observateurs, il faut conclure que le meilleur temps pour intervenir est sans contredit, s\u2019il y a possibilité d\u2019attendre, après le post partum.(6) 900 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 Une nouvelle grossesse sera permise lorsqu\u2019on aura la certitude qu\u2019il n\u2019y a pas de récidive et pas d\u2019infection.BIBLIOGRAPHIE 1.BLANC, H.et GUÉRIN, P., Considérations sur un cas d\u2019hydronéphrose bilatérale chez une femme enceinte opérée de néphrectomie gauche et de néphropexie droite, Journal d\u2019urologie, 39 : 208 ; 1935.2.CRABTREE, E.G., Urological diseases of pregnancy.3.DE BEAUFOND, F.H., Influence de la grossesse sur l\u2019appareil excréteur du rein, Journal d\u2019urologie, 49 : 535 ; 1935.4.Dopps, R.L., et Maizers, Massive hydronephrosis and pregnancy, Brit, M.J., p.17 ; 1938.5.FrukinsHoLTz, A., et ANDRE, P., Tuberculose rénale et gestation, Bull.Soc.de gynéc.et d\u2019obs., 25 : 174 ; 1927.| 6.Furconis, H., Reins polykystiques et grossesse, Bull.Soc.de gynéc.ei d\u2019obst., 25 : 617 ; 1936.7.HINMAN, Frank, Tuberculosis of the kidney, Surgery, Gynecology er Obstetrics, 66 : 329, 1938.8.Hicaeins, C.C., Factors in recurrence of renal calculi, JJ A.M.A, 113 : 1460 ; 1939.9.JAHIER, M., Reins polykystiques congénitaux chez trois sœurs, pyélo- néphrites gravidiques pour deux d\u2019entre elles, Gynéc.et obst., 37 : 78, 1938.10.KrETscHMER, H.L., HEAny, N.S.,Ocxurry, F.A., Dilatation of the kidney pelvis and ureter during pregnancy of the puerperium, J.A.M.A., 101 : 2025, 1933.11.Morris, H.L., Hematuria as a complication of pregnancy, J.A.M.A., 105 : 403, 1935.12.LissacH, E., Pregnancy after nephrectomy for tuberculosis, Am.J.Obst.& Gynec., 30 : 584 ; 1940.13.Marion, G., Report to Société française d\u2019urologie, 13 : 362 ; 1921.Traité d\u2019Urologie, tome : 1, page 526.14.ParkE, W.E., The kidney in pregnancy, New York Med.J., 105 : 440, 1917. 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LE CYCLOPROPANE par Adrien PAQUET et Lucien RINFRET Anesthésistes à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Le cyclopropane fut découvert, en 1882, par le chimiste allemand Freud.Il le prépara par réduction du bromure de triméthylène en solution alcoolique en présence de zinc métallique.Près de cinquante ans plus tard, en 1929, Henderson et Lucas, de l\u2019Université de Toronto, publièrent un rapport préliminaire sur les propriétés anesthésiques de ce nouveau produit employé chez l\u2019animal.En décembre 1930, Waters, de l\u2019Université du Wisconsin, l\u2019administra pour la première fois à des humains et, l\u2019année suivante, il perfectionna sa méthode d\u2019administration en se servant d\u2019un appareil à circuit fermé pour l\u2019absorption du gaz carbonique.Le cyclopropane ou triméthyléne (C?H®) est un hydrocarbure simple, dont le formule se rapproche de celle du propane (C\u2019H®).Sa densité est de 1.46 par rapport à celle de l\u2019air ; son poids moléculaire est de 42.05.Il est très peu soluble dans l\u2019eau ; cependant, 1l à une affinité particulière pour les huiles et les substances Iipoïdes.Il suffit d\u2019une pression de 75 livres par pouce carré pour le liquéfier, à 70°F.Le cyclopropane est un solvant du caoutchouc et de ses dérivés ; c\u2019est un corps inflammable et explosif, surtout en présence d\u2019oxygène.Le cyclopropane est absorbé et éliminé très rapidement.Chez le patient qui s\u2019éveille, sa concentration dans l\u2019air expiré n\u2019excède pas un Octobre 1947 LavaL MEbpicaL 903 pour cent.Ce gaz ne subit aucune modification au cours de son passage dans l\u2019organisme.Ses effets sur les divers métabolismes sont plutôt minimes, même après des administrations prolongées et répétées.Dans le plasma sanguin, il ne produit aucun changement chimique, si ce n\u2019est une faible élévation de la glycémie.Comme les autres agents anesthésiques, il produit une hyperleucocytose relative, une mobilisation considérable et une excrétion des phosphates musculaires.Le cyclopropane n\u2019altère aucunement les fonctions rénales et ne semble pas aggraver les atteintes antérieures du rein.Par contre, l\u2019administration de l\u2019éther diminue le volume de la diurèse et provoque une apparition fréquente d\u2019albumine et de corps cétoniques dans les urines.On a cependant rapporté quelques cas d\u2019anurie transitoire survenue au cours de l\u2019anesthésie au cyclopropane.L\u2019action du cyclopropane sur le foie apparait pratiquement nulle, même si cet organe a déjà été touché par le chloroforme ou a été lésé au cours de l\u2019intoxication gravidique.Vu l\u2019affinité du cyclopropane pour les lipoides et les tissus gras, la saturation de l\u2019organisme se fait beaucoup plus rapidement qu\u2019avec les autres agents anesthésiques.Cette saturation reste toujours incomplète cependant, même après une anesthésie prolongée.Le degré d\u2019anesthésie obtenu est en fonction de la concentration du cyclopropane dans le sang.Aussi, étant donné que ce gaz diffuse facilement à travers les tissus et au dehors de l\u2019appareil, le maintien d\u2019une concentration suffisante dans le sang exige l\u2019apport continuel de doses additionnelles.Chez les chiens, l\u2019anesthésie légère requiert une concentration de dix-huit volumes pour cent, dans les gaz respirés, et de 13.9 milligrammes pour cent, dans le sang.Pour obtenir une anesthésie profonde, il faut atteindre des concentrations de 35.8 volumes pour cent, dans l\u2019atmosphère, et de 28.2 milligrammes pour cent dans le sang.En pratique les doses administrées varient suivant les réactions de chaque sujet anesthésié.En général, nous obtenons une anesthésie 1déale avec des mélanges n\u2019excédant pas vingt-cinq pour cent de cyclopropane dans soixante-quinze pour cent d\u2019oxygène.Le cyclopropane est un gaz puissant, qui peut causer des troubles circulatoires graves, même mortels, s\u2019il est manié par des mains inexpéri- 904.LavarL Mé£bpicaL Octobre 1947 mentées.La concentration en oxygène du mélange doit toujours être très forte, elle doit varier entre soixante-quinze pour cent et quatre- vingt pour cent, ce qui le distingue des autres agents anesthésiques.L'action parasympathicomimétique du cyclopropane se manifeste, chez le patient, par une tendance à la salivation, le larmorement, l\u2019hypersécrétion des mucosités, le myosis, les spasmes coliques et la bradycardie.Tous ces phénomènes sont en grande partie supprimés par l\u2019administration préventive d\u2019atropine ou d\u2019hyoscine.Ceci offre un contraste avec l\u2019hyperadrénalinie et l\u2019hyperactivité du sympathique observées au cours de l\u2019anesthésie à l\u2019éther.Le cyclopropane ne mobilise pas le glycogène du foie et des muscles.Il ne produit pas d\u2019atonie intestinale comme la plupart des autres anesthésiques, justement à cause de son action parasympathicotonique.On lui a reproché de provoquer un saignement exagéré des capillaires ; cet inconvénient n\u2019appartient pas en propre au cyclopropane, puisque nous l\u2019observons fréquemment au cours de l\u2019emploi d\u2019autres anesthésiques.Il ne modifie ni le temps de saignement, ni le temps de coagulation.Il augmente le saignement en surface, croyons-nous, parce qu\u2019il provoque une forte vaso-dilatation périphérique, une élévation de la pression sanguine et, aussi, parce que le sang artériel et veineux est fortement oxygéné.La pression artérielle s\u2019élève, dès le début de l\u2019anesthésie ; elle se maintient à un niveau sensiblement normal, pendant tout le cours de l\u2019anesthésie ; elle s\u2019abaissera cependant s1 l\u2019anesthésie est trop poussée ou la perte de sang, trop importante.L\u2019hypertension est en grande partie imputable au cyclopropane lui-même ; cependant, l\u2019accumulation du gaz carbonique dans le sang et les tissus est, elle aussi, un facteur reconnu d\u2019hypertension.\u2018Sur les bronches, le cyclopropane donne une constriction de moyenne intensité.Adriani et Rovenstine ont démontré que cette réaction est d\u2019autant plus forte que le mélange anesthésique est plus concentré en cyclopropane.Au niveau du côlon, on observe généralement des mouvements rythmiques qui apparaissent très peu de temps après le début de l\u2019anesthésie.Il se produit souvent un spasme prolongé des muscles coliques.On suppose que cette réaction est due à la libération d\u2019acétylcholine, Octobre 1947 LavaL MeEbicaAL 905 conséquence normale de son action parasympathicomimétique.Quant à ses effets sur le petit intestin, ils sont encore mal connus.La glycémie subit une hausse légère durant l\u2019anesthésie au cyclo- propane.Un diabétique peut cependant subir cette narcose sans danger, à condition qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019obstruction des voies respiratoires, que la concentration en oxygène du mélange soit suffisante et qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019erreurs de technique.Youmans et ses collaborateurs (Portland, Orégon) ont constaté des variations minimes de la glycémie chez les malades anesthésiés proprement au cyclopropane ; dans trente pour cent des cas, la glycémie n\u2019a subi aucune modification.La température à la surface du corps s\u2019élève rapidement, dès le début de l\u2019anesthésie, par suite de l\u2019apparition d\u2019une vaso-dilatation périphérique marquée.Ce phénomène se produit à condition que le mélange respiré ne contienne pas plus de 5.4 pour cent de gaz carbonique ; sinon, le flot périphérique diminue.L\u2019action du cyclopropane sur le cerveau se manifeste par une perte de conscience rapide.Le sang fixe le gaz avec une rapidité extraordinaire et le transporte au cerveau où 1l est supposé avoir une action spécifique sur les Iipoïdes cérébraux.II donne une période d\u2019excitation, atténuée, mais réelle.Le système cardio-vasculaire présente des réactions particulièrement intéressantes, au cours de l\u2019anesthésie au cyclopropane.On sait que des concentrations trop élevées par rapport à l\u2019oxygène peuvent entraîner l\u2019apparition d\u2019arythmies, de bradycardie ou de tachycardie ; on peut même voir survenir de la fibrillation ventriculaire terminale, si l\u2019on emploie des doses toxiques ou si l\u2019on fait des injections concomitantes d\u2019adrénaline.Le mécanisme de ces arythmies a été bien étudié, en particulier par Vernon Lee et ses collaborateurs.Ceux-ci ne croient pas devoir les attribuer à un manque d\u2019oxygène ; ils croient que c\u2019est la concentration trop forte du cyclopropane dans le mélange qui déprime directement le myocarde et entraîne l\u2019arythmie.D\u2019après une statistique de Taylor, de l\u2019Université du Texas, sur un total de 33,777 anesthésies au cyclopropane, le nombre de ces arythmies spontanées n\u2019a pas dépassé 6.5 pour cent descas.Ces chiffres sont basés sur la prise du pouls.D\u2019autres anesthésistes ont trouvé des chiffres beaucoup plus élevés en 906 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1947 se servant de l\u2019électrocardiographe.L\u2019administration préliminaire de barbituriques, d\u2019atropine, de morphine, ne change en rien la fréquence de ces arythmies.Les nerfs vagues n\u2019ont pas d\u2019influence réelle sur ces arythmies spontanées, d\u2019après des expériences faites en sectionnant les nerfs vagues et les filets sympathiques du cœur.Les indications et les contre-indications du cyclopropane découlent de ses propriétés pharmacologiques.À notre avis, 1l est indiqué dans la majorité des opérations et chez presque tous les malades.Il peut même être administré, avec prudence, aux bébés et aux enfants, bien que, dans ces cas, nous lui préférions l\u2019éther.Chez les vieillards, on emploiera des doses faibles, en surveillant étroitement le myocarde.Nous avons eu, tout récemment, l\u2019occasion d\u2019administrer le cyclopropane à une dame de soixante-quinze ans pour une amputation de la cuisse.Cette malade avait une gangrène diabétique, mais son diabète était sous contrôle.Elle avait une azotémie de 1 g.50 pour mille ; une pression artérielle de 160/100.L'\u2019électrocardiographie, effectuée la veille, ne révélait rien d\u2019anormal.Aussi, lui avons-nous administré le cyclopropane à doses faibles.Son comportement, pendant et après l\u2019anesthésie, fut très bon.Les suites opératoires furent normales.II semble bien que, chez les sujets âgés, le meilleur guide soit l\u2019électrocardiogramme.Il serait dangereux d\u2019employer le cyclopropane chez ces malades, sans avoir pris, au préalable, cette précaution que nous considérons indispensable.Pour notre part, le pentothal, administré à petites doses, s\u2019est révélé l\u2019anesthésique de choix chez les malades âgés.Dans l\u2019hypertension, le cyclopropane nous semble être le meilleur anesthésique parmi les agents administrés par inhalation.Il fournit une induction douce et rapide et n\u2019expose pas à des poussées subites d\u2019hypertension, quand le pourcentage d\u2019oxygène est suffisant.La médication préliminaire est Ici très utile, parce qu\u2019elle prévient la tension nerveuse chez ces malades.Le cyclopropane nous paraît contre-indiqué chez les cardiaques qui présentent une forme quelconque d\u2019arythmie ou, même, de simples extra-systoles.Lorsque les lésions cardiaques sont bien compensées, nous administrons quand même le cyclopropane, mais à petite dose et toujours associé à l\u2019éther.Au moindre signe d\u2019arythmie, nous faisons Octobre 1947 LavaL.MÉDICAL 907 des injections intra-veineuses de digitaline que nous répétons au besoin.L\u2019êther est ici donné par la méthode à circuit fermé qui permet l\u2019emploi de fortes concentrations d\u2019oxygène.Chez les patients qui ont eu une hémorragie récente, le cyclopropane nous paraît être un agent anesthésique très utile : 1l améliore la circulation et renforcit les contractions cardiaques.Ces malades sont déjà en état de choc et, de ce fait, leur anesthésie peut se faire avec des doses minimes.Le cyclopropane éléve la pression artérielle qui est très basse, donne plus d\u2019amplitude au pouls et ralentit les mouvements cardiaques.De l\u2019avis de Rovenstine et de Hershey, le cyclopropane serait Ie meilleur agent anesthésique dans l\u2019état de choc, surtout quand les malades ont saigné.Nous avons constaté que l\u2019on peut commencer l\u2019anesthésie avant même d\u2019avoir traité le choc et qu\u2019il est possible de lutter contre le choc au cours de l\u2019anesthésie sans fatiguer le malade.La peau reste chaude et conserve une bonne couleur pendant de longues opérations.Le malade anesthésié au cyclopropane s\u2019adapte mieux aux pertes sanguines, même importantes ; Il supporte mieux les injections de liquides thérapeutiques.Pour notre part, nous préférons associer le cyclopropane à l\u2019éther en circuit fermé, à cause des propriétés tonicardiaques de ce dernier.Le cyclopropane s\u2019est révélé un excellent anesthésique dans la chirurgie thoracique.Le mélange contient une forte proportion d\u2019oxygène et 1l entraîne une dépression respiratoire très utile dans ce genre d\u2019interventions chirurgicales.Grâce à l\u2019appareil employé, nous pouvons augmenter à volonté la pression intra-pulmonaire et mesurer facilement cette pression à l\u2019aide d\u2019un manomètre spécial ; c\u2019est là un avantage I Fr , marqué, surtout en présence d\u2019un pneumothorax.Dans les opérations mineures, nous employons de préférence le pentothal ou le protoxyde d\u2019azote.Cependant le cyclopropane, ici, peut encore être très utile, étant donné la rapidité de son absorption et de son élimination.Le réveil est cependant plus rapide lorsqu\u2019on emploie le protoxyde d\u2019azote.\u2018 Jusqu\u2019à ces dernières années, le cyclopropane paraissait être l\u2019anesthésique idéal dans les interventions sur l\u2019æsophage.Aujourd\u2019hui, on se sert, de préférence, d\u2019un mélange éther-oxygène que l\u2019on administre 908 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 par voie endo-trachéale.Chez les sujets hyperémotifs et chez les gros fumeurs, \"administration de cyclopropane a pu entrainer des broncho- spasmes accompagnés de contractures des muscles intercostaux.On peut cependant éviter ces accidents en lur associant l\u2019éther, l\u2019anesthésie étant donnée sous pression positive.Le cyclopropane comporte des incompatibilités médicamenteuses qu\u2019il importe de bien connaître.En particulier, il faudra éviter l\u2019administration concomitante de substances sympathicomimétiques telles que l\u2019adrénaline, sous peine de voir apparaître des accidents graves, voire même mortels.L\u2019administration, au cours de l\u2019anesthésie, de pituitrine, à cause de son action hypertensive, a pu provoquer des accidents sérieux d\u2019ordre anaphylactique, cardiaque et respiratoire.L\u2019administration du cyclopropane se fait par inhalation, à l\u2019aide d\u2019un appareil à circuit fermé dans lequel le malade respire, sans avoir aucun contact avec le milieu extérieur.Cet appareil est muni d\u2019un dispositif rempli de chaux sodée qui fixe le gaz carbonique.La méthode à circuit fermé est la seule qui soit employée aujourd\u2019hui.Elle a l\u2019avantage d\u2019être économique et elle assure le succès de l\u2019anesthésie.Le mélange inhalé contient un fort pourcentage d\u2019oxygène ; par conséquent, il ne stimule pas la respiration ; bien au contraire, 1l la déprime fortement.I! n\u2019est pas irritant pour l\u2019arbre respiratoire, à la condition qu\u2019on ne laisse pas s\u2019accumuler le gaz carbonique qui, lui seul, semble responsable des lésions alvéolaires.Les signes de l\u2019anesthésie sont identiques à ceux que l\u2019on observe au cours de l\u2019emploi des autres agents anesthésiques.Ils sont cependant plus difficiles à reconnaître.Les concentrations sanguines varient rapidement et l\u2019anesthésie passe souvent, sans transition, d\u2019une phase à l\u2019autre.Avant l\u2019anesthésie, on doit toujours éviter de donner une médication par trop dépressive qui viendrait ajouter ses effets à ceux du mélange pour diminuer davantage l\u2019amplitude de la respiration.En négligeant de prendre cette précaution, on peut voir apparaître des troubles respiratoires, au cours de l\u2019anesthésie, et des complications post-opératoires, dues au fait que le malade, à la fin \u2018de l\u2019opération chirurgicale, est soustrait brusquement à une atmosphère riche en oxygène. Octobre 1947 LavaL MEbicaL 909 L\u2019induction par le cyclopropane est tranquille et agréable (l\u2019excitation est rare), sans réves ni impressions d\u2019étouffement.Une anesthésie bien conduite procure un sommeil naturel.La peau est sèche et chaude ; elle conserve sa coloration normale ; la respiration est calme ; les muscles sont relâchés mais 1ls conservent leur tonus.Le réveil est d\u2019autant plus rapide que l\u2019anesthésie a été de plus courte durée et que la médication pré-opératoire a été moins intense.Depuis cinq ans, à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, nous avons administré le cyclopropane à plus de deux mille malades.Dans la majorité des cas, nous l\u2019avons associé à d\u2019autres agents anesthésiques et nous sommes convaincus de l\u2019avantage de cette méthode.En effet, plusieurs anesthésiques employés simultanément additionnent leur action, combinent leurs qualités, corrigent leurs défauts respectifs, de telle sorte que l\u2019anesthésie peut être menée à bonne fin avec des doses réduites de chacune de ces substances.C\u2019est ainsi que nous l\u2019associons couramment au pentothal, à l\u2019éther, au curare.Le curare a l\u2019avantage de faire disparaître le tonus musculaire, parfois nuisible au chirurgien.Il est admmistré, de préférence, au début de l\u2019intervention ; il procure un relâchement musculaire plus complet avec une anesthésie minima.En conséquence, les suites opératoires sont meilleures, la chute de la pression artérielle est moins prononcée, le pouls conserve plus d\u2019amplitude.Chez un malade qui a reçu de la morphine et du curare, la concentration en cyclopropane ne dépasse généralement pas dix pour cent, dans les premiers stades de l\u2019anesthésie et elle peut être réduite, dès que l\u2019exploration abdominale est terminée.On peut cesser l\u2019anesthésie, après soixante à quatre-vingt-dix minutes.L\u2019association du cyclopropane à l\u2019éther a pour avantage de prévenir les arythmies en permettant l\u2019emploi de plus faibles quantités de cyclo- propane.L\u2019administration du pentothal, au début de l\u2019anesthésie, permet une induction plus rapide, supprime l\u2019application du masque toujours désagréable pour le malade et requiert des doses beaucoup plus faibles de cyclopropane.Ces deux anesthésiques peuvent être associés avec avantage à tous les stades de l\u2019anesthésie. 910 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 L\u2019administration du cyclopropane s\u2019accompagne parfois d\u2019incidents, de complications plus ou moins graves, qu\u2019il est bon de connaître afin de les éviter dans la mesure du possible.Le laryngo-spasme peut survenir lorsque l\u2019anesthésie est insuffisante et il est souvent causé par l\u2019introduction trop précoce du tube pharyngien ou, par suite de tractions intempestives sur l\u2019æsophage, au cours d\u2019interventions sur l\u2019estomac.Il s\u2019agit alors d\u2019un réflexe de défense qui s\u2019établit, le plus souvent, graduellement.S\u2019il n\u2019existe qu\u2019à l\u2019état d\u2019ébauche, on devra cesser Immédiatement le cyclopropane, donner de l\u2019oxygène et augmenter l\u2019anesthésie au pentothal afin de couper le réflexe.Lorsque le spasme est bien constitué, on cesse le cyclopropane, on administre de trois à cinq centimètres cubes de coramine par voie intra-veineuse afin de réveiller le malade ; on fait respirer de l\u2019oxygène pur ou, ce qui est mieux, de l\u2019hélium à une concentration de quatre-vingt pourcent.Certains anesthésistes ont obtenu de bons résultats, dans ces cas, en employant le curare par voie intra-veineuse.Le saignement des capillaires est une complication plutôt ennuyeuse.On y remédie en diminuant l\u2019apport du cyclopropane, en ajoutant de l\u2019éther au mélange et en vérifiant l\u2019absorption du gaz carbonique par la chaux sodée qui peut être saturée.L\u2019œdème du poumon est une complication plutôt rare.On le traite en augmentant la pression intra-pulmonaire et en administrant du sérum glucosé hypertonique par voie intra-veineuse.Les convulsions surviennent rarement au cours de l\u2019anesthésie par le cyclopropane.Elles disparaissent rapidement après l\u2019administration intra-veineuse d\u2019amytal de sodium, de pentothal, de curare.Le choc au cyclopropane est une complication plus fréquente.II survient, en général, à la fin de l\u2019anesthésie ou dans les heures qui suivent.On l\u2019attribue à un excès de gaz carbonique accumulé dans le sang du malade.Il se distingue du choc opératoire parce qu\u2019il s'accompagne d\u2019une bradycardie marquée.II peut être prévenu, dans de nombreux cas, en donnant l\u2019oxygène à doses décroissantes avant d\u2019enlever le masque, à la fin de l\u2019anesthésie.En période de choc, on placera le malade tête basse ; on fera des injections d\u2019extraits de cortico-surrénale, de sérum mixte isotonique, de sang complet, de plasma, etc. Octobre 1947 Lavar MÉDicaL 911 Les irrégularités cardiaques se traitent par l\u2019oxygène, l\u2019éther en inhalation, la digitaline intra-veineuse.On peut aussi employer l\u2019atropine a la dose de 55 de grain, par voie intra-veineuse.La dépression respiratoire est presque normale au cours de l\u2019anesthésie au cyclopropane.Si la respiration est arrêtée complètement, on cessera le cyclopropane, on administrera l\u2019oxygène et l\u2019éther en inhalation et on fera la respiration contrôlée, toujours sous faible pression.Les nausées et les vomissements légers sont communs, à la suite de l\u2019anesthésie au cyclopropane.L'\u2019atonie intestinale est rare.On ne constate jamais de complications hépatiques.La rétention urinaire, les embolies, les thromboses, les psychoses, sont très rares.Il existe une allergie au cyclopropane qui se traduirait par de l\u2019asthme, de la rhinite spasmodique, de l\u2019ædème de Quincke.Ces réactions allergiques surviennent, en général, chez les patients prédisposés, chez les asthmatiques, par exemple.Elles apparaissent pendant l\u2019anesthésie seulement.On les traité avec succès par des inhalations d\u2019un mélange d\u2019hélium (soixante-dix-neuf pour cent) et d\u2019oxygène (vingt et un pour cent).Le rêveil tardif n\u2019est pas une complication bien grave.On y remédie par des injections de coramine par voie intra-veineuse et des inhalations d\u2019oxygène.II nous a paru intéressant d\u2019exposer devant vous les résultats que nous avons obtenus de l\u2019emploi du cyclopropane, agent anesthésique dont nous faisons un usage constant et qui, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, nous a rendu les services les plus utiles.BIBLIOGRAPHIE 1.ADRIANI et ROVENSTINE, American Journal of Physiology, 129 : 299, 1940.| ADRIANI, John, et RoveENsTINE, E.A., Anesthesiology, (nov.) 1943.ALLEN, C.R,, et collaborateurs, Anesthesiology, (mai) 1945.Anesthesiclogy, 5 : 598, 1944, Anesthesiology, 4 : 487, 1943.VA HS 912 10.11.12.13.14.LavaL MEbpicaL Octobre 1947 BELINKOFF, Stanton, American Journal of Obstetrics ¢2 Gynecology, 48 : 1, 109, (juillet) 1944.BEYER, K.H., Surgery, Gynecology e&* Obstetrics, 79 : 49, (juillet) 1944.GorLpEN, Robert, et MANN, Franck C., The effects of drugs used in anesthesiology on the tone and motility of the small intestine, Anesthesiology, (nov.) 1943.GoopmaN, L., et Giman, A., The pharmacological basis of therapeutics, Mac-Millan Co., New-York, 1941.HERSHEY, S, G., et ROVENSTINE, E.A., Anesthesiology, 5 : (mars) 1944, HERSHEY, S.G., et ROVENSTINE, E.A., Anesthesiology, 6 : 367, 1945.MarsuarL, S.V., et DaLy, H.J., Cyclopropane anesthesia, Anesthesia ¢7 Analgesia, (nov.) 1938.MiLowsky, Jack, et RovENSTINE, E.A., Anesthesiology, 7 : 323, 1946.RocHBERG et ULLMAN, Anesthesiology, 4 : 1943. UNE TUMEUR RETROPERITONEALE par Sylvio LEBLOND Chef du Service de médecine à l\u2019Hôpital des anciens combattants et Roger DUNNE Interne junior à l\u2019Hôpital des anciens combattants Le 17 janvier 1946, arrivait à notre hôpital, alors Hôpital militaire de Québec, un sous-officier de 22 ans.Ce jeune homme avait été rapatrié parce qu\u2019il présentait une masse abdominale.Il avait été admis à l\u2019hôpital n° 24, en Angleterre, le 4 novembre 1945, laparotomisé le 13 décembre, et évacué, le 2 Janvier 1946, sur le navire-hôpital Lady Nelson à destination du Canada.Depuis 2 ans, il se plaignait de vagues troubles digestifs : sensation, après les repas, de plénitude à l\u2019épigastre qu\u2019il calmait assez bien avec des sels effervescents ou des poudres alcalines.Quelques semaines avant son entrée à l\u2019hôpital, ces troubles s'étaient exagérés: II les attribuait au fait qu\u2019il avait soulevé des poids lourds, peu auparavant.Une douleur sourde s\u2019était installée sous les côtes gauches et 1l la sentait continuellement.Le médecin de son unité fut consulté et le fit hospitaliser. 914 Lavar MÉDpicAL Octobre 1947 Tout ce qu\u2019on observe, au moment de son hospitalitation, le 4 novembre 1945, c\u2019est une pâleur assez visible et un malaise à l\u2019épigastre s\u2019étendant à l\u2019hypochondre gauche et au flanc gauche.On trouve du pus et des globules rouges dans son urine.On émet les possibilités diagnostiques suivantes : 1° ulcère gastrique ; 2° colique rénale gauche ; 3° pleurésie diaphragmatique.Le 19 novembre 1945, un pyélogramme intra-veineux ne révèle rien d\u2019anormal.Il y a encore, à ce moment, du pus et de l\u2019albumine dans ses urines.Le 29 novembre, le major Young trouve, sous les côtes gauches, une tumeur abdominale à contours irréguliers, qu\u2019il croit être une maladie de Hodgkin ou un hypernéphrome.Cette masse, grosse comme un pamplemousse et plus ou moins mobile, occupe l\u2019hypochondre gauche et s\u2019étend presque jusqu\u2019à l\u2019ombilic.Le It-col.Kitchen voit le malade à ce moment et, se basant sur les signes cliniques, la négativité des examens radiologiques de l\u2019appareil digestif et des voles urinaires, il pense à une tumeur d\u2019un organe rétro- péritonéal : un pseudo-kyste du pancréas.Le 13 décembre le malade est opéré.La laparotomie met en évidence une tumeur grosse comme un pamplemousse, rétropéritonéale, ayant des prolongements dans le mésentère du côlon transverse et du petit Intestin.Il n\u2019y a pas, apparemment, de métastase.La ponction de la masse ne donne rien.L\u2019opération n\u2019est pas possible.Une biopsie est faite et la paroi est fermée par-dessus la tumeur.Le rapport anatomo-pathologique est celui d\u2019un sarcome à évolution rapide.Les suites opératoires furent assez graves.Le malade entre en convalescence et, un mois plus tard, il est admis à notre hôpital.Il est pâle, amaigri, mais Il ne souffre pas trop.Il a une sensation de plénitude dans le ventre et une masse qui le gêne.À l\u2019examen, on trouve une tuméfaction assez régulière, dure, occupant toute la paroi supérieure de l\u2019abdomen, grosse comme une tête de jeune enfant, non mobile, soulevant la paroi abdominale qui est arrondie, lisse, parchemnée, et sur laquelle on remarque une cicatrice médiane assez récente. Octobre 1947 LavaL MEbDicAL 915 La formule sanguine fournit les renseignements suivants : 4,900,000 globules rouges, 12,800 globules blancs et 859, d\u2019hémoglobine.L'examen radiologique des poumons est normal.Le transit digestif montre un estomac refoulé à droite par une masse abdominale homogène, grosse comme une tête d\u2019enfant.Nous prenons pour acquis le diagnostic clinique et histo-pathologique fait en Angleterre.Le chirurgien de l\u2019hôpital, le Dr Dinan, est consulté et 1l ne conseille pas l\u2019intervention chirurgicale.Le malade est traité par la radiothérapie profonde, à l\u2019hôpital du Saint-Sacrement, à trois reprises : en Janvier, en mars et en septembre 1946.Au début du traitement, 1l a semblé que la tuméfaction avait diminué mais, en septembre, elle remplissait tout l\u2019abdomen, sauf un espace en forme de croissant dans l\u2019hypogastre et les deux fosses iliaques.L\u2019ombilic est refoulé à droite.La paroi abdominale est tendue, mais il n\u2019y a pas de circulation collatérale.On note de l\u2019ædème à la jambe droite.Une nouvelle formule sanguine donne les chiffres survants : globules rouges : 3,510,000, globules blancs : 11,700, hémoglobme : 76%.Il est impossible de mettre en évidence l\u2019existence d\u2019une métastase osseuse, vertébrale ou autre.Le malade revient à l\u2019hôpital, le 10 décembre 1946, pour mourir, cette fois-ci.Il est en piètre état.II souffre constamment de douleurs abdominales.L\u2019abdomen est gonflé, tendu, douloureux et fait contraste avec une maigreur marquée et une pâleur cireuse.Les membres 1n- férieurs sont œdématiés.La pointe du cœur est fortement repoussée en haut et à gauche.II urine peu et avec beaucoup de difficulté.Le malade a peu d\u2019appétit et dès qu\u2019il mange il se sent tout de suite rempli et satisfait.On commence à lui donner de la morphine.Le 24 décembre, il présente un syndrome péritonéal : affaissement, prostration, nez pincé, vomissements abondants qui deviennent fécaloides, pouls rapide, température a 96°F.Le 25 décembre, iI meurt vers 8 heures du soir.L\u2019autopsie est faite, le soir même, par le Dr Louis Berger.En voici le protocole : « L\u2019autopsie met en évidence une volumineuse tumeur rétrôpéritonéale qui a conditionné toutes les autres lésions.(7) 916 LavAL MÉDICAL Octobre 1947 « La tumeur mesure 37 x 23 x 14 cm., occupe les trois quarts supérieurs de la cavité abdominale et semble avoir pris naissance au niveau du mésentère.Elle est bosselée et en général assez bien limitée, mais a contracté de nombreuses adhérences avec des anses gréles et avec la paroi abdominale antérieure.Le situs abdominal est profondément bouleversé : le foie est basculé vers la droite de presque 90°, de sorte Fig.1.\u2014 Tumeur rétropéritonéale (face antérieure).Aspect nodulaire.que la vésicule regarde la ligne médiane ; l\u2019estomac et la rate sont refoulés dans la coupole diaphragmatique gauche et le premier est très comprimé ; le duodénum est presque rectiligne et longe le bord droit de la tumeur; le pancréas est situé en arrière de la tumeur et aplati; la majeure partie des anses grêles sont refoulées vers le petit bassin et un paquet d\u2019environ 3 anses présente un volvulus et un début d\u2019in- farcissement hémorragique ; des anses jéjunales sont allongées, re- Octobre 1947 Lavar.MÉDICAL 917 dressées, moulées sur la tumeur et comprimées ; un paquet d\u2019anses grêles est refoulé dans la région cœcale.Le côlon est comprimé et contourne la tumeur, mais ne fait, nulle part, corps avec elle.«La tumeur elle-même se libère assez facilement, malgré les adhérences ; celles-ci forment de nombreuses cavités entre les saillies de la tumeur et les tissus voisins.Ces cavités et la cavité péritonéale Fig.2.\u2014 Tumeur rétropéritonéale (coupe médiane).principale contiennent un liquide séro-sanguinolent d\u2019un volume total d\u2019approximativement 5 litres.« La rate, les reins et les surrénales sont sensiblement normaux.L\u2019aorte et la veine cave sont normales, mais très comprimées.« Le diaphragme et les viscères thoraciques sont refoulés vers le haut, le premier atteignant le niveau de la 4° côte.«Les membres inférieurs présentent un œdème assez marqué. 918 LAavaL MEDicAL Octobre 1947 «La tumeur présente une disposition à gros noyaux et une consistance mollasse et friable ; sa couleur est très légèrement Jaunâtre.À la coupe, elle est humide et assez homogène.Dans l\u2019ensemble, elle est relativement bien limitée, mais est dépourvue de coque propre et s\u2019étend dans les adhérences, où elle fait par conséquent preuve d\u2019un certain degré d\u2019envahissement.II n\u2019y a cependant nulle part aucune métastase proprement dite et la tumeur apparaît ainsi d\u2019une malignité plutôt restreinte, ses effets pathologiques étant essentiellement dus à son volume et aux phénomènes de compression qu\u2019elle exerce sur l\u2019ensemble des viscères.« Examen histologique.La tumeur est constituée par des cellules fusiformes étroites et allongées qui sont très régulières et disposées en faisceaux peu entrecroisés et qui n\u2019élaborent que très peu de substance fondamentale.Les mitoses sont très rares.Par-ci, par-là, il y a des plages de sclérose ou de nécrose.La tumeur est Irriguée par des vaisseaux indépendants des éléments néoplasiques (sans circulation lacunaire).Sur la périphérie, les limites sont assez nettes, mais 1l n\u2019y a pas de coques et les adhérences sont partiellement infiltrées par des boyaux tumoraux.« Les caractères de la tumeur sont, par conséquent, intermédiaires entre ceux d\u2019un néoplasme bénin et ceux d\u2019un sarcome et la tumeur peut aussi bien être considérée comme un fibrome très cellulaire présentant un degré modéré d\u2019aggressivité que comme un fibrosarcome d\u2019une malignité très restreinte et n\u2019ayant en particulier donné aucune métastase.» (Dr Louis Berger.) L\u2019espace rétropéritonéal est compris entre la région lombaire et les os iliaques, le péritoine et la paroi postérieure de la cavité abdominale.Les tumeurs de cette région prennent naissance en arrière du péritoine qu\u2019elles repoussent à mesure qu\u2019elles grossissent.Elles sont bien distinctes des tumeurs des organes rétropéritonéaux tels que le pancréas, le rein et la surrénale.Eisendarth et Rolnick ne se hasardent pas à expliquer la provenance de ces proliférations, mais la plupart des auteurs modernes expliquent ces tumeurs par le développement de cellules embryonnaires urogénitales qui sont restées dans cette région .où elles ont leur origine.Ce qui Octobre 1947 LavAL MÉDICAL 919 confirme cette théorie, c\u2019est qu\u2019on trouve les mêmes formations dans les tumeurs du système urogénital adulte et que ces tumeurs produisent souvent des métastases rétropéritonéales.Pendant la formation de l\u2019embryon, le système urogénital est repoussé en avant par les muscles et la colonne vertébrale et 1l est possible que quelques cellules se trouvent isolées au cours de ce processus et cessent d\u2019évoluer.D\u2019après Speeman, les cellules déplacées de l\u2019organe auquel elles appartiennent perdent leur relation avec le centre régisseur de la multiplication qui existe dans chaque colonie cellulaire.Elles se multiplient alors à tort et à travers.Lind prétend que ces néoplasies peuvent être dues aux abus d\u2019alcool et à l\u2019Irritation qui est produite par les changements chimiques causés par l\u2019évacuation intestinale.Cette théorie rend plutôt embarrassante toute prophylaxie sérieuse.Ces tumeurs semblent plus fréquentes qu\u2019on ne pourrait le croire à la lecture des ouvrages de théorie médicale ou chirurgicale.Donnelly en a trouvé au delà de cinq cents cas dans la littérature médicale et il en a lui-même relevé 95 cas dans les hôpitaux de l\u2019Université de l\u2019Iowa en 20 ans ; soit, en moyenne, un tous les deux mois et demi.Il prétend donc que la tumeur rétropéritonéale doit toujours faire partie du diagnostic différentiel de toute masse abdominale.| Les auteurs s\u2019accordent à dire que ces tumeurs sont de toutes sortes si l\u2019on étudie leur aspect, leur malignité, leur composition et leur fréquence suivant l\u2019âge, le sexe ou la race.Énumérer leurs caractères histologiques serait écrire tout un traité de pathologie, car on y retrouve de tout.Plusieurs de ces néoplasies sont formées de tissus non identifiables, On semble, cependant, trouver le plus fréquemment, des lipomes et des sarcomes et, généralement, une association de l\u2019un et de l\u2019autre.Elles sont généralement volumineuses (jusqu\u2019à 69 livres d\u2019après Frank).Il y a peu de symptômes, au début.Elles sont généralement placées à proximité des organes voisins : reins, uretères, pancréas, intestins, ce qui rend leur excision difficile.Elles peuvent envahir le mésentère, le mésocdlon, le sigmoide, le cecum, le canal inguinal, la fesse, etc. 920 Lava\u2026 MÉDicAL Octobre 1947 Les sarcomes et les lipomes semblent être les plus fréquents.Ces Iipomes, bénins d\u2019apparence, récidivent souvent, soit parce que de très petites tumeurs ont passé inaperçues lors de l\u2019intervention chirurgicale, soit parce qu\u2019ils contenaient des éléments sarcomateux non retrouvés à l\u2019examen histologique de la pièce biopsique.Ceci est vrai en général de toutes les tumeurs rétropéritonéales.Généralement encapsulées, elles n\u2019ont pas de tendance à envahir les tissus ou les organes voisins ni à produire des métastases.Leur tendance à récidiver sur place permet de les considérer comme des tumeurs malignes.On a cependant signalé des cas de guérison et Frank rapporte un cas de myxome, considéré inopérable, qu\u2019il a traité par la radiothérapie et son malade se portait très bien, neuf ans plus tard.Ces tumeurs seraient une fois et demie à deux fois plus fréquentes chez l\u2019homme que chez la femme, si l\u2019on excepte les tumeurs kystiques qui sont plus fréquentes chez le femme.Elles apparaissent le plus souvent entre 40 et 60 ans.On en signalé plusieurs cependant chez des plus jeunes : huit ans et demi, six ans, un an et même dans un cas, la tumeur existait à la naissance.Notre malade avait 22 ans.Donnelly admet que l\u2019âge n\u2019a pas une grande importance, car, dans sa série de 95 cas, 42% avaient moins de 40 ans et l\u2019âge moyen était de 43.4 ans.La symptomatologie est très fruste.Le malade consulte son médecin pour des troubles digestifs vagues ou bien parce qu\u2019il a perçu une masse abdominale.Il y a toujours concomitance d\u2019amaigrissement et de perte de la force musculaire.Les troubles de compression n\u2019apparaissent que très tard, car la tumeur a beaucoup d\u2019espace où elle peut s\u2019accroître et elle peut acquérir un volume considérable avant de déterminer des phénomènes de compression des viscères voisins.On a décrit de l\u2019œdème unilatéral au membre inférieur et une différence de température entre Jes deux membres inférieurs.En résumé, la dyspepsie, l\u2019amaigrissement, la perte de la force musculaire et l\u2019apparition d\u2019une masse abdominale sont les éléments du tableau symptomatique de la tumeur rétropéritonéale.Le diagnostic est quasi impossible sans le secours de la radiographie et, bien qu\u2019un transit digestif et un lavement baryté puissent faire soupçonner la tumeur en montrant des organes comprimés ou repoussés en Octobre 1947 Lava\u2026 MÉDicAL 921 dehors de leur position normale, on ne peut guère localiser la masse sans un pyélogramme.\u2019l'ous les auteurs s\u2019accordent à donner la première place au pyélogramme rétrograde.Il permet d\u2019éliminer une tumeur rénale.II fait penser à une tumeur rétropéritonéale lorsque les uretères sont repoussées latéralement et surtout en avant.II n\u2019y a guère que ces tumeurs, en effet, qui puissent repousser l\u2019uretère de derrière en avant et faire tourner le rein sur son axe.Le traitement de choix, lorsqu\u2019il est possible, est I\u2019excision chirurgicale suivie de la radiothérapie.Parfois, en extirpant la tumeur, on a dù enlever un rein, presque tout le grêle et même, d\u2019après Braun, 2 cm.de l\u2019aorte abdominale, au-dessous des artères rénales.A la Clinique Mayo, on a trouvé que 7.49, seulement des cas étaient opérables.Le risque immédiat semble beaucoup plus grand lorsque la tumeur est à prédominance sarcomateuse.Frank prétend avoir obtenu une guérison complète par la radiothérapie seule, dans un cas de myxome.La radiothérapie seule peut prolonger la vie d\u2019un an, en moyenne, et elle soulage considérablement le malade.En résumé, les tumeurs rétropéritonéales sont des tumeurs assez rares auxquelles il faut toujours penser quand on trouve une masse abdominale.Elles sont presque toujours malignes, malgré leur constitution histologique qui, parfois, semble démontrer le contraire.Le seul moyen de faire un diagnostic précis, c\u2019est l\u2019emploi du pyélogramme rétrograde.La seule chance de survie est l\u2019excision chirurgicale suivie de radiothérapie ou la radiothérapie seule si la tumeur est mopérable.Notre malade, ur?jeune homme de 22 ans, a présenté une tumeur rétropéritonéale du type fibrosarcome et de malignité restreinte.Une laparotomie pratiquée en Angleterre, le 13 décembre 1945, a montré qu\u2019elle était mopérable.Grâce à la radiothérapie, le malade a survécu exactement un an.BIBLIOGRAPHIE 1.Boyp, W., Surgical Pathology, 1938, 21, 410.2.Boyp, W., Textbook of Pathology, 1938, 24, 635.3.DonNeury, B.A, Surg., Gyn.& Obst., 1946, vol.83, n° 6, p.706. 922 LavaL MEbpicAL Octobre 1947 .FISENDRATH et RoLnick, Urology, 1938, 43, 794.Frank, R.T., Text.Surg., 1938, 4, 562.HANDbriELD-Jones, R.M., Brit.J.of Surg., 1924, 12, 119.HANSMANN et Bupn, J.A.M.A., 1932, 98, 6.ILLINGWORTH et Drcx, Text.Surg., Path, 1945, 27, 548.LIND, Annals of Surg., 1930, 92, 1067.10.MacCarrum, W.G., A Textbook of Pathology, W.B.Saunders, 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-entre cette dernière et l\u2019aorte, une masse arrondie blanchâtre, pulsatile donnant l\u2019impression d\u2019un anévrysme de l'aorte.Cette masse fut énuclée prudemment.L\u2019examen histo-pathologique révéla un ganglio-neurome, selon le rapport du Dr Louis Berger.(Ph.R.) MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CONSIDÉRATIONS SUR LE CANCER DU LARYNX Le cancer du larynx, considéré comme une rareté avant l\u2019ère Jacksonnienne, est heureusement reconnu plus tôt et plus fréquemment, de nos jours, grâce à la vulgarisation de l\u2019examen laryngoscopique et endoscopique.Déjà, en 1855, Manuel Garcia, l\u2019inventeur du laryngoscope, avait permis l\u2019étude clinique du cancer laryngé par son heureuse découverte.Lepuis, Butlin, Felix, Semon, Chevalier Jackson père et fils, Sir St.Clair Thomson, John E.Mackenty, G.Tucker et bien d\u2019autres, ont précisé les notions cliniques et histo-pathologiques et les indications thérapeutiques chirurgicales et physiothérapiques du cancer du larynx.Aujourd\u2019hui, il n\u2019est plus permis de méconnaître l\u2019existence d\u2019un cancer laryngé et, moins encore, de temporiser.Étiologie : La cause véritable du cancer du larynx ne nous est pas encore connue, mais l\u2019analyse des nombreuses observations publiées démontre, sans preuve absolue, qu\u2019il existe des causes prédisposantes.Chevalier Jackson insiste sur l\u2019abus vocal (soixante-quatre pour cent), sur les 924 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 irritations chroniques, le tabac, plus rarement la syphilis qui sont autant de facteurs prédisposants.Sexe.La femme est rarement atteinte et, pour en donner un exemple, je cite la statistique de St.Clair Thompson, qui, pour cent cinq cancers endo-laryngés, trouve quatre-vingt-quatorze hommes et onze femmes, et celle de Semon qui comprend deux cent douze cas, répartis de la façon suivante : cent soixante dix-sept hommes et trente- cinq femmes.Le cancer de la région sous-glottique serait plus fréquent chez la femme.Logan Turner, sur quatre-vingt-seize cas, en relève quatre- vingt-trois chez la femme et treize chez l\u2019homme.Âge.C\u2019est entre quarante et soixante-dix ans que le cancer du larynx se voit le plus fréquemment, surtout entre cinquante et soixante ans.Les Jeunes et les vieillards en sont parfois atteints, ainsi qu\u2019en témoignent plusieurs observations rapportées dans la littérature médicale.Chez les jeunes, il semble que c\u2019est le sexe féminin qui en est le plus fréquemment atteint.Siège.Les cordes vocales sont le siège de prédilection du cancer endo-laryngé, à tel point que les oto-laryngologistes sont quasi unanimes à croire que le cancer extrinsèque, sauf de rares exceptions, est une extension d\u2019un cancer intrinsèque.C\u2019est, actuellement, la localisation la plus fréquente et on peut penser que cette prédominance organique est aujourd\u2019hui bien établie parce que les médecins connaissent mieux cette lésion tumorale et examinent plus minutieusement leurs malades.Ces derniers se présentent plus volontiers à la consultation médicale parce qu\u2019on leur a appris l\u2019importance du traitement précoce.Plus rare est l\u2019atteinte de la région sous-glottique.L\u2019épiglotte, les replis arythéno-épiglottiques, les sinus pyriformes et la face pharyngée des arythénoïdes (cancers extrinsèques), sont secondairement fréquemment atteints ; ils sont plus rarement le siège d\u2019une tumeur primitive.Variétés cliniques : On divise généralement les cancers du larynx en deux grandes variétés cliniques : Octobre 1947 LavaL MEbpicAL 925 Le cancer intrinsèque.II est de beaucoup, le plus fréquent.II intéresse la région glottique et sous-glottique et semble, dans la majorité des cas, avoir pour point de départ la face supérieure et le bord libre des cordes vocales.; Le cancer extrinsèque est celui dont les lésions sont situées sur l\u2019épiglotte, les replis arythéno-épiglottiques, les sinus pyriformes et la face pharyngée des arythénoïdes.On voit parfois des cancers mixtes.Quelques laryngologistes placent dans cette catégorie les cancers laryngés qui présentent à la fois des lésions intra-laryngées et extra-laryngées, quel que soit leur siège primitif.Symptomatologie : Cancer intrinsèque.\u2014 Raucité.Au stade initial, seule la raucité de la voix attire l\u2019attention.Cette raucité est parfois intermittente, au début ; puis elle s\u2019accentue progressivement et devient, ensuite, perma- _nente.Ce serait le moment idéal pour une thérapeutique efficace mais, malheureusement le patient n\u2019est pas porté à s\u2019inquiéter d\u2019un si léger symptôme et le médecin, lui-même, n\u2019y voit souvent qu\u2019une simple manifestation catarrhale qu\u2019il attribue à l\u2019abus de tabac ou de la voix, etc.Aphonie.Après un temps plus ou moins long, à la raucité succèdent Papbonie, puis la dyspbagie, les douleurs et parfois l\u2019otalgie réflexe.\u2018C\u2019est l\u2019indice de l\u2019expansion de la lésion au voisinage : fausses cordes, épiglotte, replis arythéno-épiglottiques, région arythénoïdienne et sous-glotte.Cancer extrinsèque.Son évolution est plus sournoise et ne se révèle par aucun symptôme, au début.Puis on constate l\u2019envahissement ganglionnaire et, à la phase ultime, de la dysphagie, de Ia douleur, etc.Heureusement, le cancer extrinsèque est plus rare.Il est fort regrettable que les individus atteints de cancer intrinsèque du larynx consultent d'habitude l\u2019oto-laryngologiste, à une période avancée de leur maladie.L\u2019examen laryngoscopique s\u2019impose, car, seul, il permet d\u2019apprécier les lésions.Cet examen se fait, soit indirectement, avec le miroir laryngé, soit directement, avec le laryngoscope.L\u2019aspect des lésions est fort variable et va de la simple leucoplasie isolée à un segment de corde vocale jusqu\u2019aux lésions ulcéro-végétantes. 926 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 Cette leucoplasie (keratosis, hyperkeratosis, leucoplakia) prend la forme de bandes ou de plaques blanches, d\u2019aspect crayeux, surélevées et reposant librement sur un fond rouge, assez adhérentes, cependant, lorsqu\u2019on veut les enlever à la pince.Pronostic : Le cancer, cliniquement établi et confirmé histologiquement, peut être bénin, tout au début, s\u2019il est promptement soumis à un traitement approprié.Plus tard, à la phase d\u2019expansion, la chirurgie, la rœntgenthérapie et la curiethérapie ont, exceptionnellement, des résultats heureux.Les lésions ont, en quelque sorte, franchi les limites de la chirurgie en devenant trop étendues.La leucoplasie laryngée, bien qu\u2019elle soit bénigne en elle-même, n\u2019est pas nécessairement une lésion pré-cancéreuse, mais elle doit être considérée comme une lésion d\u2019alarme.Diagnostic différentiel : Au stade initial, il est très difficile, la syphilis et la tuberculose étant éliminées, de pouvoir établir si une lésion d\u2019hyperplasie épithéliale sur une corde vocale est cancéreuse.Seule la biopsie permettra de le savoir.Il ne faut pas exiger de l\u2019histopathologiste plus que la lésion ne permet de prévoir.Ce dernier ne peut dire avec certitude que tel aspect histo-pathologique d\u2019une lésion est nécessairement pré-cancéreux.La déficience dans le métabolisme de la vitamine A doit toujours être recherchée.Woblack et Hower ont rapporté que, chez des rats privés de vitamine A, une kératinisation stratifiée de l\u2019épithélium se substituait à l\u2019épithélium normal de l\u2019arbre respiratoire.Graham, de son côté, cite le cas d\u2019une kératose laryngée, histo- logiquement cancéreuse, qui a régressé totalement sous l\u2019effet du traitement par la vitamine A.Traitement : C\u2019est à la chirurgie ou à la rœntgenthérapie qu\u2019il faut recourir, très rarement à la curiethérapie.Les méthodes de traitement acceptées Octobre 1947 LavAL MÉDICAL 927 comme utiles sont la laryngo-fissure, la laryngectomie et l\u2019irradiation.Les facteurs suivants (Ch.L.Jackson) devront nous guider dans le choix du mode de traitement : 1° la présence ou l\u2019absence d\u2019adénopathie cervicale métastasique ; 2° la localisation et l\u2019étendue des lésions vues en laryngoscopie directe ou indirecte et sur la radiographie plane et de profil ; 3° la motilité et la mobilité laryngées ; 4° les caractères histo-pathologiques de la lésion ; 5° l\u2019état général physique et le tempéramment du patient.Indications thérapeutiques : La laryngo-fissure doit être choisie pour les lésions qui intéressent le tiers moyen d\u2019une corde vocale (clipping technic) et pour les lésions qui atteignent la commissure antérieure et envahissent même légèrement l\u2019autre corde (anterior commissure technic).La laryngectomie doit être conseillée dans le cas des lésions qui, quoique cordales, ont atteint le segment postérieur et déterminé des troubles de la motilité ; pour les lésions de la corde avec extension sous-glottique et celles qui ont envahi les arythénoïdes mais sans atteinte musculaire et sans métastase ganglionnaire.Seront soumises à l\u2019irradiation toutes les lésions iImpropres à une laryngo-fissure et pour lesquelles une laryngectomie est contre-indiquée, à cause de l\u2019âge, de la santé générale ou du caractère personnel su sujet ; toutes les tumeurs inopérables, c\u2019est-à-dire celles qui, soit par leur extension, soit par leur origine, ont franchi les cordes vocales ou se sont développées en dehors d\u2019elles (cancers extrinsèques) ; celles qui s\u2019accompagnent de métastase, et les lésions qui ont atteint l\u2019extrémité postérieure de la corde vocale sans modifier la motilité vocale.Voilà, en résumé, le traitement du cancer laryngé, tel que préconisé par Chevalier L.Jackson et ses disciples.La discussion des techniques opératoires et des doses de rœntgenthérapie a été laissée de côté inten 928 LavaL.MÉDICAL Octobre 1947 tionnellement, parce qu\u2019elles n\u2019intéressent que le radiologiste et l\u2019oto-laryngologiste.Conclusions : Toute raucité de la voix qui dure depuis plus de trois ou quatre semaines réclame un examen laryncosgopique sérieux, une biopsie et une surveillance médicale régulière.II est très rare qu\u2019une amygdalite chronique en soit la cause (H.F.Hare et W.B.Hoover).La présence d\u2019une leucoplasie 1solée, à la face supérieure ou au bord libre d\u2019une corde vocale, ou généralisée aux deux cordes et à la commissure antérieure, exigera une surveillance attentive du laryngologiste, même après une biopsie excluant le diagnostic de cancer.La transformation cancéreuse est toujours possible, même après quelques années (Eggston) : des observations l\u2019ont prouvé.Diagnostiqué précocément et traité par un laryngologiste averti, un cancer du larynx peut être supprimé, soit par l\u2019irradiation, soit par l\u2019amputation chirurgicale, selon les circonstances.Cette ligne de conduite assure une survie, dans au moins quatre-vingt pour cent des cas, et la conservation de la voix chez le plus grand nombre des malades.Paul PAINCHAUD, Chef du Service d\u2019oto-laryngologie, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec CANCERS DE LA PEAU Le cancer, quels que soient son aspect et sa localisation, est une maladie redoutable.Il conduit trop souvent, hélas ! celui qui en est atteint à la déchéance physique et à une mort lente précédée de douleurs et d\u2019angoisse.Le cancéreux se voit littéralement mourir : le médecin est désarmé et la science, impuissante.On admet qu\u2019en 1944, 14,233 Canadiens sont morts de cancer ou de tumeurs malignes.Pendant le temps écoulé entre l\u2019attaque japonaise sur Pearl Harbour et la fin d\u2019août 1945, 190,000 Américains furent tués ou sont morts de leurs blessures.Durant la même période plus de 570,000 sont morts de cancer | On estime que 17,000,000 de citoyens des États-Unis actuellement vivants mourront de cancer ; et on croit que 200,000 Canadiens et Américains mourront de cette maladie en 1947.On ne craint pas d\u2019affirmer que le tiers de ceux qui succomberont seront en grande partie responsables de leur mort parce qu\u2019ils n\u2019auront pas reconnu les signes précoces de la maladie ou parce qu\u2019ils n\u2019auront pas demandé l\u2019avis d\u2019un médecmn.Le diagnostic précoce de tout cancer, quelqu\u2019il soit, est de première importance.C\u2019est précisément dans le but de rappeler au médecin les premiers signes de la maladie, les plus importants, que cette série d\u2019articles paraît et sera, par la suite, réunie en un volume.Le médecin, et plus spécialement le praticien, est habituellement le premier consulté par le malade.Les directives données à l\u2019occasion du premier examen médical seront généralement suivies ; et, la plupart du temps, la vie du malade, c\u2019est-à-dire sa guérison, tient aux conseils, aux avis éclairés et prudents donnés par le médecin. 930 LavAar MÉDicaL Octobre 1947 De tous les cancers, celui pour lequel on consulte le plus volontiers est, sans aucun doute, celui de la peau.La lésion en effet est palpable, visible, quelquefois ennuyeuse et souvent inesthétique.Nous verrons successivement l\u2019étiologie (ou du moins ce que nous croyons en connaître), l\u2019aspect, le diagnostic et le traitement des cancers de la peau.ÉTIOLOGIE Nous ne connaissons pas la cause réelle du cancer cutané, pas plus d\u2019ailleurs que celle d\u2019aucun autre cancer.L\u2019expérience, toutefois, a appris au dermatologiste certains faits que des statistiques bien faites, à défaut d\u2019autres preuves, viennent confirmer.Nous ne ferons pas l\u2019énumération de toutes les lésions précancéreuses.Le professeur Berger les a, IcI même, analysées.Nous nous attarderons toutefois sur quelques- unes d\u2019entre elles ou sur certaines de leurs particularités.Tout médecin sait que le cancer cutané peut se développer à la suite d\u2019irritations chroniques : cicatrice d\u2019ancienne brûlure, cicatrices lupiques, etc.Le pétrole, le goudron de houille chez certains sujets, les rayons X manipulés par des personnes non compétentes ou non prévenues, les rayons lumineux, constituent des irritants pour certaines peaux qui développeront des cancers, soit à cause d\u2019une coloration spéciale ou peut-être d\u2019hérédité.La pipe, dans le cancer de la lèvre mférieure, n\u2019est peut-être pas la seule ni même la plus importante cause du cancer des fumeurs.Les mauvaises dents et la pyorrhée en sont, à notre avis, beaucoup plus responsables.II ne sera pas question non plus de ces lésions précancéreuses des muqueuses, comme les leucoplasies qui sont si souvent à l\u2019origme du cancer de la langue et du plancher de la bouche.Roffo, de Buenos Aires, affirme que 95% des cancers cutanés apparaissent à la face et au dos des mains, l\u2019agent irritant étant le soleil.Le rôle prépondérant des radiations lumineuses dans la production de l\u2019épithélioma cutané a été bien mis en évidence par le professeur Du- breuil, il y a 40 ans.Le xeroderma pigmentosum en est un bel exemple.II est par ailleurs d\u2019observation courante que le cancer cutané est plus fréquent chez les blonds aux yeux bleus ; qu\u2019il est plutôt rare chez les Octobre 1947 LavaL MEbicaL 931 nègres ; qu\u2019il serait plus souvent rencontré dans les états du sud des Etats-Unis, et qu\u2019il serait moins fréquent chez les femmes.Certains se demandent si l\u2019usage des cosmétiques n\u2019aiderait pas les femmes à se préserver des radiations solaires.Le même raisonnement a été fait pour le cancer de la lèvre qui, comme on le sait, est plutôt une rareté chez ces dernières, malgré l\u2019habitude prise par quelques femmes de fumer autant et souvent plus que les hommes.Les næn et plus spécialement le nævus mélanique peuvent AL Wen .aussi être à l\u2019origine de cancers trés malins.Nous en reparlerons plus loin.CARACTERES CLINIQUES Pour les besoins de la description nous adopterons la classification de Favre, admettant volontiers que l\u2019aspect microscopique de la tumeur cutanée ne correspond pas toujours au type histologique du cancer en cause et ne peut, par conséquent, en faire toujours prévoir le pronostic.Nous verrons successivement les tumeurs cutanées éprthé- liales malignes : a) Ulcus rodens ; b) le cancroïde ; c) les nævo-carer- nomes ; d) les cancers secondaires métastatiques.Nous dirons ensuite un mot des tumeurs conjonctives malignes : a) sarcomes ; b) mycosis fongoïde.1° Tumeurs cutanées épithéliales malignes : a) Ulcus rodens.Le patient qui vient consulter pour cette affection est habituellement un homme de 40 ans ou plus.Il a remarqué que, depuis quelque temps, à la face presque toujours, est apparu un petit « bouton » qu\u2019il ne remarquait pas auparavant, une petite verrue qui saigne chaque fois qu\u2019il se gratte ou qu\u2019il se rase.Le petit « bouton » ne l\u2019inquiète pas tout d\u2019abord, mais il évite de le toucher ou de le traumatiser avec le rasoir.Le petit bourgeon semble parfois sur le point de disparaître, puis Il réapparaît et s\u2019agrandit lentement.Une croûte se forme au centre et la néoformation s\u2019étend à la périphérie.Habituellement le malade essaie de se traiter lui-même et 1l utilise dans ce but à peu près toujours les mêmes substances antiseptiques : peroxyde d\u2019hydro- (8) 932 LavarL MEDICAL Octobre 1947 § vk, a2 via, 1; Je à #5 + \u201cIn, 74 ! GLEE % À Aes 4 NY { ¥ # \u20ac ithélioma baso-cellulaire.- gas Nn Sad A Fig.2.\u2014 Ep à + \u2018 £3 Fa a s} i ¥ \u2018 wi, \u201c4 Par > \u201cedi 1 so 4 \u201ci ppl a Re.PS Ze op pe Fig.1.\u2014 Ulcus rodens baso-cellulaire. Lv61 919030 Ano Sain 27 ars oi el di 7 >.5 os Es + AN TVOIAI\\ TYAYT] 7 2 Er ie, Fig.3.\u2014 Epithélioma baso-cellulaire.Fig.4.\u2014 Epithélioma baso-cellulaire au début.£6 934 LavaL MEpicaL Octobre 1947 gène, teinture d\u2019iode, teintures mercurielles, et même les caustiques puissants, comme la soude et surtout la potasse.Inquiet de l\u2019extension que prend son « bouton » et, quelquefois, après plusieurs mois et même quelques années, le malade se décide à consulter son médecin.Celui-ci voit habituellement un petit nodule légèrement ulcéré au centre et recouvert d\u2019une croûte.S\u2019il essaie d\u2019enlever cette croûte, le sang vient facilement.A la périphérie il y a des petites lésions d\u2019aspect perlé.La croûte enlevée laisse voir un tissu généralement mamelonné et jaunâtre.Kk: Questionné, le malade dira que l\u2019évolution de l\u2019ulcération est très lente ; que la croûte enlevée se reforme très facilement ; que la lésion Fig.5.\u2014 Épithélioma baso-cellulaire.(Ulcus rodens.) semble guérir sur un point mais s\u2019étend sur un autre.II dira enfin qu\u2019il n\u2019éprouve aucune douleur.Le médecin ne constate aucun ganglion et l\u2019évolution apprendra qu\u2019aucune métastase ne s\u2019est produite.II s\u2019agit dans ce cas du point de vue histo-pathologique d\u2019un épithélioma baso-cellulaire dont la guérison est à peu près certaine si le malade se soumet aux directives de son médecin et si celui-ci porte une attention suffisante au traitement.Telle est la forme la plus fréquente du cancer cutané, l\u2019ulcus rodens, affection siégeant surtout à la face et de préférence près du nez.Lorsqu\u2019une des caractéristiques de ce cancer prend de l\u2019ampleur, la néoplasie prend alors certains aspects particuliers.Les transformations Octobre 1947 LavaL MEDICAL 935 sont souvent rendues possibles par l\u2019absence prolongée de traitement ou encore par un traitement inadéquat.Si le nodule grossit sans présenter à peu près d\u2019ulcération, 1l s\u2019agit de la forme nodulaire.Si l\u2019ulcération prend de l\u2019importance et détruit lentement mais progressivement les tissus environnants, il s\u2019agit de la forme ulcéreuse.Quand l\u2019épithélioma _ Fig.6.\u2014 Épithélioma spino-cellulaire (à la lèvre).Epithélioma baso-cellulaire (à la racine du nez, dans le sillon naso- génien et à la paupière inférieure gauche).se cicatrise au centre pour n\u2019évoluer que par la périphérie, il s\u2019agit de la forme atrophique.Quelle que soit sa variété, l\u2019ulcus rodens demeure un baso-cellulaire et malgré tous les délabrements et les pertes de substance qu\u2019il peut occasionner, la malignité reste locale, les ganglions ne sont pas touchés et on ne voit pas de métastase viscérale. \u201c936 LAvAL MéprcaL Octobre 1947 b): Cancroide.Différent dans son aspect et son évolution est le - cancroide.Cette forme de cancer cutané est beaucoup plus maligne, s\u2019accompagne pratiquement toujours d\u2019adénopathie satellite et peut donner lieu à des métastases.Le cancroïde se développe plutôt rarement en peau libre ; et 1l siège de préférence sur ce que l\u2019on est convenu d\u2019appeler les semi-muqueuses, comme les lèvres, par exemple.Le cancroïde débute habituellement par un petit soulèvement grisâtre d\u2019aspect verruqueux.L\u2019accroissement de cette néoformation est rapide par rapport à l\u2019évolution de l\u2019ulcus rôdens ; et non seulement elle se fait en surface mais aussi en profondeur et en étendue.Après un temps relativement court, la tumeur s\u2019ulcère.Cette ulcération est de forme irrégulière, d\u2019aspect grisitre et sécréte du liquide sanieux et du pus.La néoformation prise entre les doigts, on peut en palper les bords qui sont durs.\u2018Elle Ædonne l\u2019impression de s\u2019étendre en profondeur.Les ganglions sont hypertrophiés rapidement, soit que l\u2019épithélioma les ait déjà atteints, soit qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une réaction inflammatoire qui prépare le ganglion à son envahissement par le processus néoplasique.Il s\u2019agit d\u2019une forme maligne de cancer et, au point de vue histo- pathologique, d\u2019un spmo-cellulaire.Les mesures à prendre doivent l\u2019êètre rapidement et la cure, chirurgicale ou physiothérapique, doit être complète dès le début au risque de voir la récidive se produire avec, alors, peu d\u2019espoir de guérison.Nous avons dit que cette forme d\u2019épithélioma ne se voit pas souvent sur la peau libre mais plutôt sur les semi-muqueuses ou à proximité d\u2019elles.Il existe toutefois, parmi les épithéliomas spino-cellulaires, une variété qui se développe surtout sur la face et le dos des mains : c\u2019est la forme cornée.Cette variété évolue très souvent sur une sorte de kératose sénile (crasse des vieillards, fleur de cimetière !).Sur une élevure verruqueuse, datant souvent de plusieurs mois et plus, apparaît une ulcération.La lésion s\u2019infiltre et s\u2019agrandit, se recouvre de croûtes.Le tout progresse, s\u2019étend, s\u2019infiltre et donne des métastases ganglionnaires.L\u2019épithéliomatose multiple sénile en constitue un bel exemple et le xeroderma pigmentosum finit presque fatalement par évoluer de cette \u2018façon.Quand la couche de revêtement corné se développe à l\u2019excès, 1l y a formation d\u2019une véritable corne, la corne sénile. Octobre 1947 Lavar.MÉDicAL 937 Ces deux variétés d\u2019épithéliomas, cancroïde et corné, appartiennent au type spino-cellulaire et les métastases ganglionnaires sont habituelles.Tel que nous l\u2019avons déjà dit, 1l s\u2019agit d\u2019un cancer très grave qui demande un diagnostic précoce et exige un traitement bien conduit.c) Nævo-carcinomes.Un nævo-carcinome ou mélanome malin est une tumeur maligne développée aux dépens d\u2019un nævus mélanique, grain de beauté ou tache plus ou moins pigmentée brune.C\u2019est la forme la plus maligne de tous les cancers.Le « grain de beauté », observé à la naissance ou apparu plus tardivement, augmente de volume en surface et en étendue quand 1l se transforme en nævo-carcinome.I! devient alors, ce qu\u2019il n\u2019avait Jamais été, prurigmeux.Rapidement se fait une ulcération centrale entourée de nodosités qui débordent le nævus primitif.Les ganglions sont envahis très rapidement et la mort survient par généralisation et cachexie, en quelques mois tout au plus.Les métastases se font par voie sanguine et par voie lymphatique.Toutes les taches pigmentaires, heureusement, ne deviennent pas des nævo- carcinomes.On peut même dire que cette forme dangereuse de cancer est plutôt rare par rapport au nombre de sujets atteints de nævus pigmenté.La véritable raison de la transformation maligne d\u2019une tache mélanique nous échappe mais on a raison de croire que les traumatismes, les excoriations la favorisent.Certains malades sont eux-mêmes les agents de la cancérisation de leur nævus pigmentaire lorsqu\u2019ils le badigeonnent avec des caustiques pour le faire disparaître.La même chose est vraie des traitements intempestifs, mutiles et très nuisibles faits à l\u2019aide d\u2019agents physiques par un radiothérapeute non avert: des dangers terribles d\u2019une telle manœuvre.d) Cancers secondaires métastatiques.Ces cancers n\u2019apparaissent que secondairement à la peau et ne sont que la propagation à ce tissu d\u2019un cancer primitif siégeant ailleurs.Nous ne ferons qu\u2019en mentionner le nom.Qu'il s\u2019agisse de métastases d\u2019un cancer du sein, de la langue ou du sang (leucémie) leur diagnostic n\u2019est habituellement pas difficile et leur apparition ne précède souvent que de très peu la mort de celui qui en est atteint.rr Au début de ces quelques notes concernant l\u2019évolution des cancers cutanés nous avons dit qu\u2019on les rencontrait, dans la majorité des 938 LavaL MÉDICAL Octobre 1947 cas, à la face ou sur les mains (95%).Il est bien entendu que l\u2019on peut être appelé à voir un ulcus rodens et même un cancroïde ailleurs qu\u2019à ces deux endroits.On peut même rencontrer sur le corps ou aux membres certaines variétés de cancer épithélial qui se différencient assez nettement des formes ci-haut mentionnées.Pour ne pas compliquer inutilement les descriptions 1l n\u2019en sera pas question.2° Tumeurs conjonctives malignes : a) Sarcomes cutanés.Un mot seulement de ces tumeurs que l\u2019on rencontre plutôt rarement à la peau comparativement aux tumeurs épithéliales.Il en existe plusieurs sortes qui se différencient surtout par la variété des cellules qui leur donnent naissance.Ces tumeurs ont certains caractères communs, et généralement leur teinte est rougeâtre ou violacée.Il s\u2019agit de tumeurs dermo-hypodermiques dont le développement est plus ou moins rapide.La tumeur principale est souvent entourée de nodules secondaires ayant les mêmes caractères.Il s\u2019agit en plus de tumeurs indolentes et qui ne provoquent pas, du moins au début, d\u2019adénopathie de voisinage.Pour certains sarcomes, l\u2019évolution se compte par années ; pour d\u2019autres, au bout de quelques mois le malade meurt cachectique.Le traitement peut être chirurgical ou physiothérapique selon la variété histologique de la tumeur.Le pronostic des sarcomes cutanés reste grave, vu la fréquence des récidives.b) Mycosis fongoïde.Plus rare que le sarcome cutané est le mycosis fongoide.Il s\u2019agit 1c1 d\u2019une dermatose très particulière qui débute, habituellement, par des éruptions cutanées très polymorphes aboutissant à des tumeurs.Les ganglions sont rapidement envahis.La rœntgen- thérapie donne pendant un certain temps un bon résultat ; mais, après un temps plus ou moins long, souvent plusieurs années, le malade atteint de mycosis fongoide ne réagit plus à la rœntgenthérapie et meurt dans la cachexie la plus profonde.DIAGNOSTIC Du diagnostic précoce dépend en grande partie la guérison du cancer de la peau.Cette proposition vraie pour tous les cancers, l\u2019est parti- Octobre 1947 LavAaL.MÉDICAL 939 culièrement pour le cancer cutané de type épithélial puisque certains auteurs vont jusqu\u2019à affirmer qu\u2019on peut en guérir dans 97% des cas.En présence d\u2019une lésion suspecte, « d\u2019un bouton », d\u2019une fissure, d\u2019une lésion verruqueuse, d\u2019une leucoplasie, 1l faut le plus rapidement possible en établir le diagnostic.Il vaut mieux, dans ce cas, faire trop que trop peu.II ne faut pas appliquer pendant un temps indéfini, des pommades, des topiques plus ou moins anodins, souvent nuisibles et quelquefois dangereux.II ne faut pas, non plus, sans renseignements suffisants, faire ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler un traitement d\u2019épreuve anti-syphilitique.Ce traitement d\u2019épreuve n\u2019est autorisé que lorsque la lésion, tant au point de vue clinique qu\u2019au point de vue histologique, ne fait pas ses preuves d\u2019une façon certaine.Si, par exemple, le laboratoire, sur la biopsie qui a été faite, répond qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un épithélioma au point de vue histologique qui n\u2019est peut-être pas malin au point de vue biologique, on peut être autorisé, dans ce cas, à faire le traitement d\u2019épreuve.Ce traitement doit se faire de façon intense et pendant très peu de temps.Si la lésion ne régresse pas rapidement, la tumeur doit être considérée comme cancéreuse et traitée comme telle.On doit donc en conclure que la biopsie doit être faite quand elle est possible ou tout simplement facile et à plus forte raison lorsqu\u2019on la Juge nécessaire.Cette façon de procéder précisera le diagnostic, fournira les éclaircissements voulus sur le type histologique de la tumeur et, comme conséquence, permettra un traitement rationnel et approprié.TRAITEMENT Nous ne considérons que le traitement des cancers strictement cutanés.Le choix, car on peut être éclectique, dépend surtout du type, de la localisation et de la dimension du cancer.Pour en détermmer l\u2019espèce histologique, ce qui équivaut à en faire le pronostic, 1l faut Ie plus souvent recourir à la biopsie.Si le cancer est très étendu, souvent, seule la chirurgie, suivie ou non de rœntgenthérapie, est indiquée.Le traitement doit aussi tenir compte du résultat au point de vue esthétique.Si le cancer est un baso- 940 Lavar MEDICAL Octobre 1947 cellulaire, s\u2019il évolue lentement, s\u2019il est peu étendu, s\u2019il est situé en une partie très « visible », à la face par exemple, le traitement devra éviter les délabrements et le plus possible une mauvaise cicatrice.Pour répondre à tous ces desiderata, on peut procéder de la façon suivante : [a petite tumeur est curetée d\u2019abord ; on fait ensuite de l\u2019électro-coagu- lation plutôt superficielle puis des irradiations aux rayons X.Les dermatologistes du pays voisin, et nous n\u2019avons pas raison de ne pas les croire, prétendent obtenir avec cette technique 97% de guérison.La dose de rayons X conseillée est de 600 à 800 r sans filtre, avec des séances de traitement à tous les quatre à sept Jours et pour une dose totale de 3,000 r ou plus.Cette technique d\u2019irradiation n\u2019est pas la seule qui soit conseillée.Certains radiothérapeutes préfèrent donner la dose totale en une seule séance et d\u2019autres utilisent un filtre de cuivre ou d\u2019aliminium.La guérison de la néoplasie cutanée traitée par curetage, électro-coagulation et rayons X s\u2019obtient après quatre à sept semaines, selon la dimension et la profondeur de la lésion.Quant au traitement du nævus mélanique transformé en nævo- carcinome, les opinions sont partagées.La rœntgenthérapie ou la curiethérapie sont contre-indiquées parce qu\u2019inefficaces et dangereuses.L\u2019électro-coagulation semblerait être le traitement de choix.Il n\u2019est pas question de faire une biopsie d\u2019une tumeur mélanique.Elle doit être traitée dans son entier ou pas du tout.L\u2019ablation chirurgicale pourrait être faite.Une intervention de ce genre, qui doit être large et absolument complète, ne peut être entreprise que par un chirurgien bien au courant de la malignité de la tumeur.Malheureusement, dans le nævo- carcinome, quand le malade vient consulter des métastases se sont souvent déjà produites et l\u2019intervention ne peut en arrêter l\u2019évolution fatale à plus ou moins brève échéance.PROPHYLAXIE DES CANCERS CUTANÉS Si on entend par ce mot de prophylaxie l\u2019ensemble des moyens thérapeutiques qui ont pour but d\u2019empêcher le développement Octobre 1947 LavarL MeEbicaL 941 des maladies, la véritable prophylaxie du cancer n\u2019existe à peu près pas.Ne devrait-on pas, toutefois, mettre le public en garde contre les expositions trop prolongées aux radiations solaires?On admet que 95% des tumeurs épithéliales malignes de la peau surviennent à la face et aux mains, parties du corps les plus exposées au soleil.On constate, de plus, que le cancer cutané est plus fréquent chez l\u2019homme que chez la femme.Cette dernière emploie des cosmétiques qui servent peut-être d\u2019isolants ou plutôt de filtres.Il s\u2019agit évidemment, Ici, d\u2019une simple constatation clinique qui n\u2019a pas pour but de favoriser l\u2019usage des cosmétiques chez l\u2019homme, mais qui devrait l\u2019inciter à éviter les expositions trop violentes ou trop prolongées aux radiations solaires sans protection vestimentaire suffisante.Il existe aussi un autre moyen de prophylaxie contre les ravages du cancer, le mot prophylaxie étant pris, ici, dans un sens trés large.Tous les médecins savent et admettent qu\u2019un cancer pris au début et bien surveillé a toutes les chances de guérir.II serait souhaitable que l\u2019éducation du public soit mieux faite en ce qui concerne le cancer.Les services d\u2019un propagandiste, médecin ou infirmière, ne seraient pas de trop pour enseigner au public, comme on le fait 1c1 même à Québec pour les maladies vénériennes, ce qu\u2019est le cancer et comment 1l débute ; la nécessité de consulter le médecin plutôt que le charlatan et de se soumettre au traitement précoce, en insistant sur ce fait que le malade doit se faire suivre même lorsqu\u2019il semble y avoir eu guérison définitive.Puisque nous avons mentionné les maladies vénériennes, pourquoi n\u2019y aurait-il pas, comme au centre antivénérien de Québec, un centre anticancéreux organisé avec un Service médico-social.On pourrait de cette façon parfaire l\u2019éducation du malade qui transmettrait à son entourage les notions Justes concernant la maladie.Ce Service, de plus \u2014 et c\u2019est une condition excessivement importante pour la réussite du traitement \u2014 rappellerait le malade négligent en temps voulu à la visite médicale ou à la consultation.Ce centre anticancéreux ayant à sa disposition des médecins, des infirmières et des assistantes sociales accomplirait la noble tâche de 942 LavaL MEbicaL Octobre 1947 guérir un grand nombre de malades, d\u2019en soulager plusieurs et de les assister tous.Souhaitons qu\u2019un avenir prochain voit la réalisation de ces vœux.Dépistons le cancer | Poursuivons-le ! Détruisons-le ! BIBLIOGRAPHIE Favre, M., Traité de Pathologie médicale, tome xx1, pages 358-399, (2e édition), N.Maloine, Paris, 1930.ErrioT, Joseph A., et WELToN, David G., Eprthelioma, Archives of Dermato-Syphilology, vol.53, n° 4, (avril) 1946, page 307.E.GAUMOND, Professeur de Clinique dermatologique à l\u2019Hôtel-Dieu. LA VIE MÉDICALE LA VACCINATION ANTITUBERCULEUSE PAR LE B.C.G.par A.KAPLAN \u20181) Dès 1921, un grand biologiste français, Calmette, avec l\u2019aide de son collaborateur Guérin, découvrait le vaccin antituberculeux connu actuellement sous le nom de B.C.G.(bacille de Calmette et Guérin).Ce savant magnifique, après avoir approfondi tous les problèmes qui touchaient à l\u2019immunité tuberculeuse, proposait à l\u2019expérimentation humaine le résultat d\u2019un travail acharné consacré à la recherche de la solution d\u2019un problème qui l\u2019avait obsédé toute sa vie.(1) Le Dr Alexandre Kaplan, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, est chef de Clinique médicale infantile à l\u2019Hôpital des Enfants malades (Service de M.le professeur Debré), à Paris.Il est Médecin Assistant des Hôpitaux de Paris et membre de la Société de pédiatrie et de la Société d\u2019hématologie.Sa thèse de doctorat, soutenue en 1939, traitait de l\u2019Emphysème par obstruction bronchique chez l\u2019enfant.Il a collaboré au Traité de pathologie infantile de MM.Debré, Lesné, Rohmer (Maladies du poumon) ; au Manuel de pédiatrie de MM.Debré et Lelong (à paraître) (Maladie des reins) ; à l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale (deuxième enfance) (grippe \u2014 hystes pulmonaires \u2014 troubles de la ventilation pulmonaire) (à paraître).\u2019 I! est l\u2019auteur de publications diverses à la Société médicale des Hôpitaux, et à la Société de pédiatrie, avec la collaboration de M.le professeur Debré et de MM.Lamy, Decourt et Chevalier. 944 Lavar MeEbicaL Octobre 1947 A son origine, la vaccination se heurta aux difficultés inhérentes a toute innovation.La mise au point de la technique, la difficulté d\u2019interprétation des résultats, la disparition prématurée de son inventeur malgré les efforts persévérants des savants de l\u2019Institut Pasteur qui con- tinuaïent l\u2019œuvre du Maître, retardèrent la diffusion de la méthode.Pendant quelques années, même, on put croire qu\u2019elle ne réaliserait pas les espoirs conçus par son auteur.Cependant, des travaux récents viennent confirmer avec éclat l\u2019innocuité et l\u2019efficacité de la vaccination.Un grand nombre de pays d\u2019Europe et d\u2019Afrique appliquent chaque jour le vaccin sur une plus large échelle.Au moment où cette grande invention française est appelée à prendre une extension considérable, 1l nous a paru intéressant de rappeler les principes de la méthode et ce qu\u2019on pouvait en attendre à la lumière des recherches modernes.Le B.C.G.est un bacille bovin dont la virulence est atténuée.Il existe deux variétés de bacilles tuberculeux offensants pour l\u2019homme : l\u2019un d\u2019origine humaine, le plus virulent, est responsable de la majorité des cas de tuberculose, l\u2019autre d\u2019origine bovine, moins pathogène provoque habituellement lorsqu\u2019il infecte l\u2019homme une maladie plus bénigne.Le vaccin de Calmette et Guérin est un bacille de souche bovine, cultivé au laboratoire et démuni de tout pouvoir pathogène grâce à 230 passages ininterrompus sur pomme de terre recouverte de bile de bœuf glycérinée.Ce bacille est vivant et doit être injecté vivant dans l\u2019organisme.Les travaux sur l\u2019immunité tuberculeuse avaient, en effet, montré à Calmette que, seul, un organisme vivant serait capable de conférer la protection nécessaire contre le germe virulent.En cela, le B.C.G.est comparable a la Vaccine.La vaccination antivariolique consiste, en effet, à moculer une maladie d\u2019origine bovine : la vaccine ou cow-pox.Cette maladie bénigne pour l\u2019homme l\u2019immunise contre une affection grave : la variole.De même, le but de la vaccination antituberculeuse est d\u2019inoculer un bacille vivant non pathogène afin de protéger le sujet contre l\u2019offensive du bacille virulent d\u2019origine humaine.+ * + Pour assurer à cette méthode de vaccination la diffusion qu\u2019elle méritait, il fallait fournir la preuve, d\u2019une part, de son innocuité, d'autre Octobre 1947 Lavar MÉDICAL 945 part, de son efficacité.Pendant de nombreuses années, les adversaires de la méthode affirmèrent qu\u2019il n\u2019était pas démontré que le vaccin fat inoffensif.Ils craignaient que le bacille atténué pût retrouver sa virulence à l\u2019intérieur de l\u2019organisme humain, et le drame de Lubeck, où 170 nourrissons périrent à la suite de la vaccination, entretint pendant longtemps un doute dans les esprits.Il est prouvé aujourd\u2019hui que le B.C.G.est inoffensif dans l\u2019espèce humaine, comme chez l\u2019animal.De nombreuses expériences ont été entreprises dans le but de provoquer un changement de virulence du vaccin.Aucune mutation de la souche vaccinale n\u2019a été obtenue.Les injections de doses massives à l\u2019animal n\u2019ont jamais déterminé de tuberculose.Des millions de sujets ont été vaccinés.Aucun cas de tuberculose évolutive due au B.C.G.ne s\u2019est déclaré.Dans tous ceux ou la maladie a été observée chez un vacciné, on a retrouvé une contamination accidentelle par un bacille humain, survenue trop rapidement après la vaccination pour que la protection ait eu le temps de s\u2019installer.L'enquête de Lubeck a prouvé que les cultures de B.C.G.avaient été souillées accidentellement par un bacille très virulent responsable de la catastrophe.Pendant de nombreuses années également, la preuve de l\u2019efficacité du vaccin fut difficile à fournir de façon péremptoire.Dès l\u2019origine, en effet, les conditions d\u2019expérimentation délicates soulevèrent d\u2019âpres controverses qui firent douter de la valeur de la protection conférée par le vaccin.La voie digestive, seule utilisée au début, se révéla bientôt défectueuse, car la pénétration du vaccin par cette voie est inconstante.En outre, on se rendit compte, après de longues études, qu\u2019il fallait se plier à ces règles extrêmement précises et rigoureuses actuellement bien établies, pour assurer au vaccin son maximum d\u2019efficacité et pour apprécier son action.Les récentes études françaises et les nombreux travaux étrangers qui ont appliqué la vaccination à de larges collectivités permettent de préciser le mode d\u2019action du vaccin, ce qu\u2019on peut attendre de lui dans la protection contre la maladie, la technique la plus efficace et le choix des sujets à vacciner. 946 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1947 Le but du vaccin est de prendre la place du bacille humain afin que le sujet soit protégé contre l\u2019offensive de celui-ci.Aucune méthode de vaccination, contre quelque maladie que ce soit, n\u2019est capable d\u2019assurer une protection efficace de tous les sujets vaccinés.La vaccination antituberculeuse n\u2019échappe pas à cette règle.Elle permet cependant, d\u2019une façon certaine, d\u2019éviter au sujet vacciné le risque résultant du hasard des premières contaminations tuberculeuses souvent dangereuses et parfois mortelles.Les manifestations consécutives au premier contact d\u2019un organisme humain avec le bacille tuberculeux sont très variables d\u2019un sujet à un autre, selon les modalités de la contamination, l\u2019âge du malade, sa résistance individuelle.Tel enfant succombera rapidement à une méningite tuberculeuse, tel autre sera longuement immobilisé par une pleurésie, une atteinte ganglionnaire ou une fièvre prolongée ; tel adolescent sera atteint d\u2019une tuberculose pulmonaire rapidement évolutive, tel autre ne présentera aucun signe morbide en dehors du virage de la cuti-réaction.Rien ne permet de prévoir quelle sera la gravité de cette première agression tuberculeuse chez un sujet donné.La vaccination par le B.C.G.soustrait l\u2019individu aux aléas de cette primo-infection virulente et lui apporte, avec le bacille atténué d\u2019origine bovine, la certitude d\u2019une infection bénigne, capable, cependant, de provoquer le virage de la cutiréaction nécessaire à l\u2019établissement de l\u2019immunité.À cet égard, toutes les études récentes qui rapportent les résultats de la vaccination d\u2019individus soumis à des contaminations massives et répétées confirment la régression de la morbidité et de la mortalité tuberculeuse chez les vaccinés.Au Danemark, on s\u2019efforce de vacciner systématiquement les sujets venant de la campagne dès leur arrivée dans les villes.Les Suédois et les Norvégiens se sont attachés surtout à la vaccination des infirmières et des étudiants en médecine, qui paient un s1 lourd tribut à la maladie lors de leurs premiers contacts avec les tuberculeux.Aux États-Unis, au Canada, la vaccination est largement diffusée dans tous les milieux courant un risque de contamination tuberculeuse.Des cliniques du B.C.G.sont ouvertes pour diffuser la vaccination et étudier les résultats.En Afrique, un grand effort de vaccination est entrepris auprès des populations noires, si sensibles à la contagion tuberculeuse. Octobre 1947 LavAaL.MÉDICAL 947 La technique de la vaccination est actuellement trés simple.On applique le B.C.G.de préférence par la voie cutanée, comme le vaccin antivarilolique, en déposant une goutte de culture sur plusieurs scarifications superficielles.Il ne faut vacciner que les sujets ayant une cuti- réaction négative, c\u2019est-à-dire ceux qui n\u2019ont Jamais été en contact avec le bacille de Koch.Il faut mettre les sujets vaccinés à l\u2019abri de toute contamination jusqu\u2019à ce que la cuti-réaction devienne positive.Celle-ci doit être contrôlée périodiquement, au moins deux fois par an afin de renouveler la vaccination chaque fois que les réactions cutanées redeviennent négatives.Dans l\u2019état actuel de la vaccination, on doit faire porter le choix des sujets à vacciner sur ceux qui risquent d\u2019être soumis à une contamination massive, c\u2019est-à-dire chez ceux où les dangers de la primo-infection sont les plus grands.Il faut donc vacciner tous les enfants vivant en milieu suspect : nouveau-nés provenant de parents malades, enfants vivant au contact de malades connus, jeunes gens venant des campagnes pour travailler à la ville, apprentis, infirmières et étudiants en médecine avant le début de leurs études, sujets de certaines races comme les noirs, particulièrement sensibles à la maladie.Dans tous ces milieux, la vaccination provoque un abaissement considérable de la fréquence de la maladie et de la mortalité alors qu\u2019elle y exerce habituellement des ravages considérables.Le Dr Guilbault, directeur de la clinique du B.C.G.de Montréal, par exemple, vaccine, depuis 1935, des enfants nés de parents tuberculeux et pauvres, exposés à un contact tuberculeux permanent.Ces enfants sont remis dans leur milieu et soumis à la contamination familiale dès que les cuti-réactions sont devenues positives.L\u2019auteur conclut en ces termes une étude récente : « Aucun des enfants n\u2019est mort et ne souffre de tuberculose sous quelque forme que ce soit, quoique vivant dans des milieux pauvres et exposés pour la plupart à une contamination familiale dès que les cuti-réactions sont devenues positives.» Rien ne peut mieux confirmer la valeur de la découverte de Calmette et les espoirs qu\u2019elle permet d\u2019envisager.(9) CONCEPTIONS NOUVELLES SUR LES CAUSES ET LES TRAITEMENTS DES NÉVRALGIES SCIATIQUES par A.KAPLAN, M.D.Alors que beaucoup de névralgies sciatiques ont une évolution aigué ou subaigué et guérissent en quelques semaines par des traitements simples, un certain nombre de cas, rebelles, récidivants, ont une évolution chronique, désespérante, contre laquelle les thérapeutiques les plus variées et les plus modernes : radiothérapie, ondes courtes, orthopédie, viennent échouer.Les causes de ces sciatiques étaient jusqu\u2019ic1 mal connues.On invoquait, sans arguments solides, des facteurs généraux héréditaires, rhumatismaux, endocriniens.À la suite du professeur Sicard, beaucoup d\u2019auteurs pensaient, depuis longtemps, que la maladie -était due à l\u2019irritation des racines du nerf sciatique au niveau de leur passage à travers l\u2019orifice de sortie du canal rachidien, mais on ignorait la nature exacte des lésions nerveuses.Les travaux modernes sont venus confirmer la réalité de cette localisation anatomique et ont prouvé la fréquence d\u2019une lésion vertébrale très particulière : la hernie d\u2019un disque intervertébral.Cette découverte a eu des résultats pratiques importants, puisque l\u2019ablation chirurgicale de la hernie permet une guérison Immédiate des douleurs et une récupération fonctionnelle rapide. Octobre 1947 LAvAL MÉDICAL 949 L\u2019École française a fourni une contribution importante à cette étude.Des neurologistes : les professeurs Alajouanine et de Sèze, des neurochirurgiens : les professeurs Petit-Dutaillis, Guillaume et Sicard, ont précisé la fréquence de la maladie, les signes qui permettent de songer à cette lésion et ont perfectionné les techniques qui la mettent en évidence.Ils ont amélioré les indications et les techniques opératoires pour réaliser une intervention ne nécessitant pas de mutilation osseuse, ce qui a considérablement simplifié les suites opératoires et réduit la durée de l\u2019incapacité.Notre but, ici, est de montrer le mécanisme de la lésion du disque, les signes qui permettent d\u2019en porter le diagnostic et de poser l\u2019indication opératoire, la nature de l\u2019intervention et les résultats qu\u2019on peut en attendre.La souplesse des mouvements de la colonne vertébrale est assurée par l\u2019articulation des corps vertébraux entre eux.Celle-ci se fait par l\u2019intermédiaire des disques intervertébraux.Ils sont formés de deux parties essentielles : un anneau fibreux périphérique s\u2019intercalant entre deux vertèbres, un noyau gélatineux central, le nucleus pulposus, incompressible, pivot autour duquel roulent les vertèbres, et dont l\u2019énucléation, à travers l\u2019anneau fibreux, constituera la hernie.Immédiatement en arrière des corps osseux, les arcs vertébraux aménagent un canal osseux discontinu dans lequel se trouvent : la moelle épinière, entourée de ses enveloppes méningées et les racines nerveuses, nées de cette moelle, qui traversent les méninges, sortent du canal rachidien à travers des orifices ostéo-fibreux et forment les nerfs rachidiens.Le nerf sciatique résulte de la fusion de deux de ces racines : la dernière lombaire et la première sacrée.Ces racines, à leur origine, sont directement appliquées contre la face postérieure des vertèbres et des disqués ; lorsque le noyau discal hernié est luxé dans le canal rachidien, 1l vient comprimer l\u2019origine du nerf, le coincer contre la paroi osseuse postérieure et latérale du canal, ce qui rend compte des symptômes de la maladie, en particulier de l\u2019importance de la douleur, ce qui explique également la disparition Immédiate 950 | LavaL MEbpicaL Octobre 1947 de la névralgie dès que la cause de la compression, c\u2019est-à-dire le noyau gélatineux est enlevé chirurgicalement.Or, le niveau d\u2019émergence des racines du nerf sciatique, à la hauteur de la charnière lombo-sacrée, est un lieu d\u2019élection pour la formation de la hernie discale.Tout mouvement anormal, déclenché par un effort, un traumatisme, peut entraîner une flexion ou une extension contrariée de la colonne et créer des conditions favorables à sa production, par un mécanisme de levier, de casse-noix, qui expulse en arrière, vers le canal rachidien, le noyau gélatimeux incompressible.Les cliniciens français se sont attachés à préciser les signes qui permettent, au cours d\u2019une névralgie sciatique, de penser à l\u2019existence d\u2019une hernie discale.Sur le plan pratique, en présence de toute sciatique, il faut évoquer la possibilité de cette étiologie.Toute névralgie dans le territoire de ce nerf, d\u2019apparence la plus banale, peut être liée à une compression par hernie vertébrale et l\u2019on cherchera, dans tous les cas, à mettre en évidence les symptômes particuliers liés à son existence.A l\u2019origine de la maladie, il faut d\u2019abord retenir l\u2019importance des facteurs mécaniques.La notion d\u2019un accident, d\u2019une chute, d\u2019un faux mouvement, d\u2019une profession nécessitant des efforts violents et répétés favorisant des micro-traumatismes, est souvent retrouvée dans les antécédents de ces malades, mais il faut savoir que l\u2019absence de ce facteur ne permet, en aucune façon, d\u2019éliminer la hernie.Il faut attacher de la valeur également à l\u2019existence d\u2019épisodes douloureux anciens précédant la maladie actuelle.Beaucoup de malades ont souffert de lumbagos, de sciatiques passagères récidivantes avant que la douleur ne s\u2019installe d\u2019une façon permanente.Habituellement, c\u2019est en présence d\u2019une sciatique récidivante, tenace, résistant aux traitements habituels, qu\u2019on est conduit à évoquer la hernie discale et à prendre une décision opératoire.Un examen clinique minutieux fournit des arguments importants en faveur de l\u2019existence de la hernie et permet de localiser le siège de la compression.Dans chaque cas, il faut préciser la topographie exacte de la douleur, l\u2019influence de la Octobre 1947 Lavar MÉDICAL 951 position et des efforts, les modifications de la courbure du rachis qui s\u2019infléchit dans des sens variables selon le siège de la hernie afin de soulager au maximum la compression.On recherchera la limitation douloureuse des mouvements de la colonne vertébrale, et, surtout, à la pression des gouttières latérales, un point douloureux très localisé qui répond électivement à la racine comprimée et guide l\u2019intervention chirurgicale.On étudiera avec soin les modifications des réflexes, les troubles de la sensibilité au tact et à la piqûre qui permettent de localiser la racine comprimée.Tous ces signes bien étudiés fournissent une forte présomption en faveur de l\u2019origine discale de la sciatique.La certitude peut être apportée par l\u2019examen radiologique.La radiographie simple peut montrer un pincement latéral d\u2019un interligne vertébral, mais ce signe est inconstant et n\u2019a qu\u2019une valeur d\u2019orientation.Par contre, l\u2019injection dans le canal rachidien de lipiodol donne des images caractéristiques : un arrêt de l\u2019huile iodée ou une encoche au niveau de Ia hernie.Cet examen si précieux n\u2019est cependant pas sans inconvénient, car la pénétration de la substance de contraste irrite les méninges et complique intervention en obligeant le chirurgien à évacuer le Irpiodol, si bien qu\u2019on préfère actuellement, dans la plupart des cas, ne pas utiliser cette méthode diagnostique si les autres signes cliniques sont suffisants pour affirmer la hernie sans grande chance d\u2019erreur.Lorsqu\u2019une névralgie sciatique a résisté aux traitements médicaux pendant plusieurs mois, et que la hernie discale est vraisemblable, le malade doit être confié au neuro-chirurgien.La technique chirurgicale a subi des modifications et s\u2019est considérablement améliorée au cours de ces derniers mois, grâce surtout aux études de Guillaume et de Sèze.Au début, en effet, lorsque la notion de la fréquence de la hernie discale s\u2019est précisée, les chirurgiens ont été astreints à une intervention relativement compliquée et mutilante, précédée par l\u2019injection de lipiodol.Cette opération nécessitait la résection d\u2019une ou plusieurs lames osseuses, l\u2019ouverture des méninges, l\u2019évacuation eomplète du Irpiodol, une suture extrêmement soigneuse des méninges.Bien que les résultats en soient très satisfaisants et qu\u2019elle entraine la guérison immédiate.et définitive de malades souffrant depuis des mois ou des années, cette intervention 952 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 n\u2019est pas parfaite, car elle nécessite une immobilisation prolongée et laisse, dans un certain nombre de cas, des troubles de la statique vertébrale et des douleurs lombaires à l\u2019effort et à la fatigue, beaucoup moins pénibles que celles dont souffrait le malade, mais provoquant cependant un certain degré d\u2019impotence fonctionnelle.L\u2019étude minutieuse des signes cliniques de la maladie, le repérage exact de la douleur, permettent actuellement une intervention simple, sans résection osseuse, sans injection lipiodolée préalable, sans ouverture des méninges ; elle n\u2019impose au malade qu\u2019une immobilisation courte et ne laisse aucune séquelle liée aux modifications de la statique osseuse.Elle permet donc la guérison rapide, définitive, d\u2019une maladie chronique et désespérante : nouvelle victoire de la neuro-chirurgie, qui en compte déjà de nombreuses à son actif. REVUE GÉNÉRALE PATHOGÉNIE ET THÉRAPEUTIQUE PHYSIOLOGIQUES DE LA DIATHÈSE ARTHRITIQUE par T.MENETRIER Ancien interne des Hôpitaux de Paris \u2014 Diplômé de l\u2019Institut Pasteur \u2014 Résident du Centre de recherches biologiques \u2014 Ancien secrétaire général de la Fondation Carrel Médecin inspecteur général honoraire du Travail.Depuis Hippocrate, la tradition et la pratique médicale ont individualisé cliniquement une « diathése » qui groupe de nombreuses manifestations morbides pouvant alterner entre elles chez un méme individu et se transmettre à la descendance de ce même individu selon les lois classiques de l\u2019hérédité.Les deux notions d\u2019alternance et de transmission impliquent l\u2019idée d\u2019une constitution particulière, d\u2019un terrain prédisposé et la diathèse est restée, malgré de nombreuses recherches, un état constitutionnel, indépendant de toute cause infectieuse apparente.Cet état diathésique a (1) (Travail du Centre de recherches biologiques.Paris, 83, avenue Kléber.) 954 LavAL MÉDICAL Octobre 1947 été diversement baptisé selon les opinions étiologiques des auteurs.Le terme le plus ancien et le plus répandu encore à l\u2019heure actuelle est l\u2019«arthritisme » de Bazin ou « neuro-arthritisme ».Bien que critiqué à Juste titre pour son manque de précision, il n\u2019a pas été remplacé en fait ni par la « goutte » de Trousseau, ni par le « bradytrophisme » de Bouchard et de Landouzy, ni par l\u2019« herpétisme » de Lancereaux, ni par l\u2019Kendocrinisme » de Léopold Lévi et des endocrinologistes, ni par l\u2019« hépatisme » de Glénard.Il importe moins dans cet article de reprendre les diverses théories pathogéniques qui ont tenté d\u2019apporter une commune mesure aux diverses manifestations morbides et qui les ont expliquées différemment, que de reprendre les faits eux-mêmes en dehors de toute interprétation étiologique.Les auteurs, ont, en effet, décrit dans des ouvrages importants leurs constatations cliniques, leurs résultats thérapeutiques et leurs conceptions pathogéniques : tous sont d\u2019accord sur le fond, c\u2019est-à-dire sur l\u2019existence de la diathèse ; aucune n\u2019apporte une décisive explication biologique ni une thérapeutique indiscutable et unanimement appliquée.Les faits cliniques sont simples en eux-mêmes malgré une complexité et une diversité apparentes : 1° Un certain nombre de troubles diathésiques peuvent être considérés comme la conséquence d\u2019un même état constitutionnel : parmi ceux-ci, 1l faut citer les réactions de sensibilisations telles que l\u2019eczéma, l\u2019asthme, l\u2019urticaire, le coryza spasmodique, les migraines, \u2014 l\u2019hypertension essentielle \u2014 les arthrites chroniques \u2014 la goutte \u2014 les lithiases \u2014 les scléroses artérielles \u2014 les troubles veineux \u2014 les fibromes \u2014 les déficiences hépatiques \u2014 certains troubles mentaux ; 2° Toutes ces manifestations peuvent alterner chez un individu et s\u2019y succéder dans des équivalences parfois exclusives ou systématisées ; 3° Tous ces troubles pathologiques sont transmissibles héréditairement soit sous une forme identique, soit sous une forme équivalente.Bien que l\u2019on ait la tendance abusive d\u2019attribuer à la diathése tout ce qui ne rentre pas dans les cadres nosologiques habituels, il n\u2019est pas excessif de dire que la plupart des états non infectieux et non dégénératifs sont du domaine de l\u2019« arthritisme ».Cette conception est basée sur l\u2019expérience médicale, les observations de la clinique et les constatations Octobre 1947 LavaL MEbpicaL 955 de la thérapeutique.Elle répond donc à une réalité qu\u2019il importe de comprendre, d\u2019expliquer et de mesurer biologiquement.LES FAITS CLINIQUES Les faits cliniques observables à tout examen attentif, à tout interrogatoire précis et à toutes recherches généalogiques, peuvent se résumer en : manifestations symptomatiques \u2014 équivalences \u2014 transmissions hériditaires et influence du milieu.1° \u2014 MANIFESTATIONS SYMPTOMATIQUES II semble inutile d\u2019en reprendre 1ci les aspects bien connus des cliniciens si ce n\u2019est pour en établir les caractéristiques particulières à la diathèse : seules seront envisagées les manifestations les plus fréquentes et les plus habituelles.a) L\u2019eczéma : Sous le terme générique d\u2019eczéma, nous entendons toutes les dermatoses dites de « sensibilisation » à l\u2019exclusion des troubles cutanés liés à des traumatismes, des caustiques, des infections ou des parasitoses.L\u2019eczéma diathésique englobe donc les idiosyncrasies et sensibilisations proprement dites ; il est essentiellement caractérisé par l\u2019apparition rapide ou progressive d\u2019une altération dermo-épidermique histologique- ment définie qui peut être apparemment spontanée ou qui peut être provoquée par une cause exogène déterminée.Dans ce dernier cas, 1l s\u2019agit d\u2019une susceptibilité individuelle et élective qui peut demeurer semblable à elle-même ou bien s\u2019étendre à d\u2019autres facteurs généralement comparables entre eux par leurs compositions physico-chimiques.En pratique, cette dermatose est essentiellement représentée par les eczémas dits essentiels, les dermatoses professionnelles non caustiques et les dermites alimentaires : elle peut être aiguë ou chronique et elle est presque toujours récidivante. 956 LavaL MEbpicaL Octobre 1947 b) La migraine : La migraine diathésique est caractérisée par une douleur vive, souvent localisée aux régions péri-orbitaires et accompagnée de photophobie de troubles oculaires, de sensations nauséeuses pouvant aller jusqu\u2019aux vomissements.Souvent influencée par la menstruation, elle est généralement régulière, mensuelle ; elle provoque une asthénie générale et un déséquilibre nerveux qui peuvent amener l\u2019alitement et l\u2019interruption momentanée de tout travail.Elle est généralement précédée par une sorte d\u2019« aura » et suivie d\u2019un état dépressif de durée variable.Elle s\u2019accompagne souvent d\u2019une anxiété et d\u2019une diminution des capacités intellectuelles d\u2019effort et d\u2019attention.c) L\u2019asthme : L\u2019asthme diathésique représente les différentes formes de l\u2019asthme dit « essentiel » et de l\u2019asthme dit de « sensibilisation ».II peut procéder soit par crises aiguës espacées, soit par un état de mal asthmatique avec dyspnée d\u2019effort, sibilances, épisodes nocturnes, asthénie générale.II peut être spontané ou provoqué par les influences déterminées d\u2019un lieu, d\u2019un climat, d\u2019une saison, d\u2019un corps chimique, d\u2019une matière organique ou de toute autre cause externe.Il ne s\u2019accompagne pas, durant une longue période tout au moms, de lésions bronchiques ou pulmonaires, mais il peut provoquer à la longue un emphysème pulmonaire.Il apparaît souvent dans l\u2019enfance ou à la puberté et semble influencé par l\u2019état menstruel qui le provoque ou l\u2019exagère.d) L\u2019hypertension : L\u2019hypertension diathésique comprend toutes les manifestations hypertensives qui ne sont pas dues à une altération antérieure du parenchyme rénal, des parois artério-nerveuses, de la surrénale ou de toutes autres causes mécaniques ; elle représente donc l\u2019hypertension dite «essentielle » ou isolée.Elle survient en général après la ménopause, chez les femmes et chez les hommes, et elle est souvent révélée tardivement par les symptômes fonctionnels habituels ou par un accident hyper- tensif.Progressive et récidivante sinon irréductible, elle n\u2019est stabilisée Octobre 1947 Lavar MEDICAL 957 ou réduite par les traitements habituels que pour des périodes de courte durée.Elle peut atteindre des chiffres trés élevés portant sur la maxima et la minima.Elle ne s\u2019accompagne pas toujours de gros troubles fonctionnels mais elle est génératrice d\u2019ictus et de morts subites.- e) Les arthrites : Les manifestations articulaires de la diathése peuvent prendre des formes aiguës ou chroniques.Aigués, elles revétent le plus souvent l\u2019aspect de l\u2019accès goutteux ou d\u2019un rhumatisme aigu comparable sinon identique à la classique maladie de Bouillaud.Chroniques, le plus souvent les arthrites représentent le tableau bien connu de l\u2019arthritisme avec douleurs articulaires erratiques, craquements, variations climatiques, puis déformations, périarthrite et parfois ankylose.Elles peuvent atteindre tous les systèmes osseux, mails sont plus généralement retrouvées aux membres supérieurs et à la colonne vertébrale ; elles peuvent s\u2019accompagner de névrite, de myalgies.Elles prennent l\u2019aspect de rhumatisme déformant après la ménopause et s\u2019accompagnent alors de lésions articulaires et péri-articulaires fixées et visibles à la radiographie.f) Les fibromes : Les fibromes semblent liés à la diathèse arthritique dans la plupart des cas.D\u2019apparition progressive, 1ls ne se manifestent généralement qu\u2019après la ménopause soit par des troubles de compression, soit par des signes hémorragiques.Souvent multiples, ils ne s\u2019accompagnent pas d\u2019une atteinte de l\u2019état général et ils dégénérent exceptionnellement.g) L\u2019urticaire : L\u2019urticaire diathésique est une des formes les plus courantes de la sensibilisation.Il peut être discret, spécifique d\u2019un aliment ou d\u2019une substance déterminée.Il peut être généralisé et prendre l\u2019aspect de l\u2019urticaire bulleux des classiques ; l\u2019ædème de Quincke peut en être rapproché et 1l est souvent intriqué aux formes étendues.Transitoire, mais récidivant, Il résiste généralement aux traitements désensibilisateurs par agents externes, mais il est influencé par les traitements internes 958 LAavaL MEDICAL Octobre 1947 tels que la micro-désensibilisation alimentaire, l\u2019auto-hémothérapie et les hyposulfites.h) Le coryza spasmodique \u2014 les rhinites : Le classique « rhume des foins » est une manifestation diathésique fréquente.Des crises saisonnières et prévisibles de coryza spasmodique apparaissent à certaines périodes et en présence de certaines matières organiques ; elles s\u2019accompagnent de larmoiement, de céphalée et d\u2019inhibition intellectuelle ; elles durent peu de temps et récidivent l\u2019année suivante à la même date.Elles peuvent être rapprochées des rhinites chroniques qui rappellent l\u2019état de mal asthmatique dans leurs chronicités, leurs caractères subaigus et leurs récidives.1) Les lithiases : Les lrthiases semblent liés, en dehors de toutes autres causes infectieuses, traumatiques ou parasitaires, à la diathèse arthritique.Elles peuvent prendre toutes les formes classiques mais elles se manifestent plus spécialement sous des formes vésiculaires, cholédociennes ou rénales.Elles sont essentiellement chroniques, récidivantes et peuvent être multiples ; elles surviennent généralement entre 40 et 50 ans, décelées par des accidents douloureux aigus.J) L\u2019asthénie cyclique : Il existe une variété d\u2019asthénie que l\u2019on peut décrire comme une véritable équivalence arthritique.Elle se caractérise essentiellement par une fatigue physique et intellectuelle, du matin qui se dissipe à l\u2019effort pour réapparaître souvent en fin de journée.À un degré de plus, elle s\u2019accompagne d\u2019une sensation générale de vieillissement, de perte de mémoire, de pessimisme, voire même d\u2019angoisse psychique.Elle est souvent périodique et saisonnière.Nous ne ferons que citer pour mémoire les pyorrhées dentaires si fréquentes, la calvitie précoce, les hémorroïdes et les troubles variqueux, les scléroses artérielles, les états cholémiques et les iIctères essentiels, les troubles dyspeptiques, les dépressions mélancoliques qui peuvent être Octobre 1947 Lavar MÉDICAL 959 assimilés, dans certains cas, à l\u2019ensemble de la diathèse.Le diabète lur- même est rattaché par beaucoup d\u2019auteurs à celle-ci sans que des liens très apparents ou très fréquents aient pu être retouvés.2° \u2014 LES ÉQUIVALENCES Les équivalences constituent le fait caractéristique et la justification de la notion diathésique pour la seule observation clinique.En effet, le seul lien apparent qui unisse toutes ces manifestations symptomatiques si différentes et souvent si opposées, est leur alternance au cours de la vie d\u2019un individu.II est exceptionnel d\u2019observer une spécialisation absolue de l\u2019histoire pathologique, un eczéma, une migraine ou une hypertension isolée ; en pratique, les divers symptômes se succèdent dans un ordre parfois régulier, avec une périodicité souvent remarquable et, fait essentiel, ils s\u2019excluent généralement l\u2019un l\u2019autre.Malgré une apparente uniformité, marquée le plus souvent par une forme particulièrement douloureuse ou désagréable, l\u2019interrogatoire retrouve une longue suite de phénomènes successifs et alternés qui s\u2019intriquent les uns dans les autres pour constituer un tableau bien connu de tous les praticiens.Sans prétendre schématiser et systématiser une histoire diathésique toujours différente, toujours individuelle et souvent surprenante, il est possible de grouper les grandes manifestations par âges physiologiques.Les troubles de sensibilisation sont plus fréquents dans l\u2019enfance et dans l\u2019adolescence : l\u2019asthme débute souvent avec les premiers Ages de la vie ainsi que l\u2019eczéma, l\u2019urticaire, l\u2019état cholémique ; puis le coryza spasmodique et les rhinites apparaissent après la puberté remplacés par des récidives d\u2019eczéma ou d\u2019asthme à l\u2019âge adulte.Les migraines sont souvent le fait de la période active de la vie, entre 20 et 45 ans.À la ménopause, migraine, eczéma, urticaire, asthme disparaissent pour laisser la place à I\u2019hypertension, les fibromes, les arthrites et le rhumatisme chronique, les lithiases, les troubles variqueux, le diabète, qui évoluent souvent isolément pendant \"Age mir et qui condamnent les vieillards à des infirmités partielles mais irréductibles.Quelle qu\u2019en soit l\u2019évolution dans la forme et dans le temps, la diathèse garde la caractéristique des équivalences, souvent exclusives, 960 LavAL\u2026 MÉDICAL Octobre 1947 qui font de ces malades, ou plutôt de ces déséquilibrés constitutionnels, des monosymptomatiques apparents.La clinique retrouve rarement deux manifestations associées mais l\u2019interrogatoire a tôt fait la part de \u2019état Immédiat et des états antérieurs, permettant ainsi de prévoir en uelque sorte, l\u2019évolution morbide ultérieure.quelq 3° \u2014 L\u2019HÉRÉDITÉ La transmission héréditaire de la prédisposition diathésique constitue le second caractère qui permet d\u2019individualiser l\u2019« arthritisme » et qui justifie la notion de maladie constitutionnelle.Aucun médecin ne nie, en effet, l\u2019existence d\u2019une filiation et d\u2019une hérédité en matière de terram diathésique ; toutes les théories qui proposent une explication étiologique font appel à une constitution transmise.Les familles « arthritiques » sont donc un fait d\u2019observation courante et une réalité patho- génique.Répondant aux données classiques de l\u2019hérédité, la transmission familiale de la réceptivité diathésique se manifeste différemment selon qu\u2019une seule ou que les deux lignées qui constituent le couple générateur sont en cause.Soit donc sous la forme d\u2019une ascendance unique, soit sous l\u2019aspect d\u2019une prédisposition bilatérale, une partie ou la totalité des descendants présentent les diverses manifestations de la diathèse ; ces manifestations morbides sont souvent intriquées par les équivalences déja vues.Mais elles peuvent se systématiser par une sorte de choix et de spécialisation.C\u2019est amnsi que l\u2019on observe des familles de sensibilisés qui semblent choisir plus volontiers l\u2019eczéma, l\u2019urticaire, les migraines, l\u2019asthme ou le coryza spasmodique ; des familles arthritiques où Ja goutte, les arthrites chroniques, les rhumatismes, les lithiases prédominent ; des familles de « cardiaques » ou l\u2019hypertension, l\u2019angine de poitrine, les scléroses artérielles, les cardiopathies, aboutissent à des morts subites, des ictus, des troubles cérébreux ; des familles de variqueux, de fibromateux, de dyspeptiques, de cholémiques ou de dépressifs.Il paraît y avoir là, malgré des équivalences presque toujours retrouvées, une constitution somatique plus spécialisée, secondaire en quelque sorte.Quoi qu\u2019il en soit, la prédisposition existe ; elle se manifeste avec régu- Octobre 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 961 larité et conserve ses caractères héréditaires ; l\u2019examen d\u2019un « arthritique ) révèle toujours à un interrogatoire précis des antécédents morbides qui pourraient être prévus et prédits.L\u2019origine héréditaire de la diathèse est tellement fréquente et tellement suggestive qu\u2019elle pourrait apparaître suffisante.Mais il est impossible de s\u2019arrêter à une conception aussi absolue et aussi exclusive d\u2019autres étiologies, ne serait-ce que par le simple fait qu\u2019il faut nêces- sairrement un point de départ à ces lignées.Un déséquilibre somatique, transmissible par une constitution organique particulière, permet seul d\u2019expliquer l\u2019apparition d\u2019une réceptivité spécifique : un trouble diathé- sique héréditaire peut s\u2019expliquer par une particularité physico-chimique de la substance et de la structure de la matière vivante qui se transmet ensuite comme les autres caractères somatiques ; encore faut-il qu\u2019il y ait à la base de ce trouble, de cette mutation, une influence exogène ou endogène qui perturbe gravement un équilibre ancien pour aboutir à un nouvel équilibre.4° \u2014 LES INFLUENCES DU MILIEU C\u2019est aux influences du milieu que la plupart des auteurs attribuent cette perturbation capable de provoquer une qualité somatique vectrice d\u2019une lignée diathésique.L\u2019« arthritisme », sous quelque forme qu\u2019il ait été abordé ou expliqué, semble lié en partie à l\u2019alimentation, aux conditions de vie et de travail, au climat, aux régions, à l\u2019ambiance.S'il est retrouvé, en effet, dans toutes les catégories d\u2019individus et en tous lieux, 1l semble plus spécialement fréquent chez les sédentaires, dans les milieux aisés, sur des organismes richement alimentés, dans des climats non stimulants.Longtemps considéré comme une rançon du bien-être et de la vie confortable, 1l semble avoir débordé largement ses cadres sociaux traditionnels, mais cette extension paraît coincider avec le développement et la généralisation du « confort moderne », de l\u2019alimentation abondante, des transports mécaniques, de la division du travail et de l\u2019uniformisation de l\u2019effort productif.L\u2019« arthritisme » semble donc bien être resté une maladie de civilisation ou mieux de civilisés. 962 LAavAL MÉDicaL Octobre 1947 À côté de ces constatations générales, la diathèse est influencée indiscutablement par certains facteurs extérieurs, bien définis.Le premier de tous est l\u2019alimentation.Tant par les rapports directs et bien connus entre la nutrition et certaines manifestations de sensibilisation telles que l\u2019eczéma, l\u2019urticaire, la migraine, que par les troubles digestifs observés au cours des cholémies familiales, des dyspepsies diathésiques, les lithiases, la qualité et la quantité alimentaires sont évidemment liées à la constitution diathésique.D\u2019ailleurs, les « régimes » ont été et sont encore la grande arme thérapeutique d\u2019une médecine trop souvent inefficace dans ses traitements désensibilisants.Étant donné l\u2019importance essentielle de la nutrition dans l\u2019équilibre organique, l\u2019influence d\u2019une alimentation déséquilibrée ne peut que retentir gravement sur la constitution somatique des individus : elle semble donc être la grande responsable de la diathèse arthritique, tout au moins dans la création et l\u2019évolution de cet état morbide.À côté d\u2019elle, on ne peut méconnaître d\u2019autres influences extérieures : les rapports entre les arthrites aiguës, subaiguës ou chroniques et le climat, le degré hygrométrique, la tension barométrique, la température, ne sont plus à démontrer.Les relations entre les conditions de travail, entre les matières transformées et les manifestations de sensibilisation sont indiscutables.Ces quelques exemples démontrent l\u2019importance capitale d\u2019une intervention accidentelle ou prolongée du milieu dans la formation d\u2019un terrain diathésique.Ces constatations comme les notions d\u2019une prédisposition somatique transmissible permettent de situer la diathèse arthritique dans le cadre particulier d\u2019un syndrome qui possède son individualité clinique et étiologique.LES FAITS BIOLOGIQUES Les faits cliniques permettent de délimiter le cadre général d\u2019un syndrome qualifié actuellement de diathèse arthritique.Les équivalences et les alternances des différentes manifestations symptomatiques comme leur transmission héréditaire et les influences déterminées du milieu obligent le clinicien à reconnaître une prédisposition organique, un terrain qui possède une unité constitutionnelle.Si les divers troubles Octobre 1947 LavarL MÉDICAL 963 symptomatiques peuvent s\u2019individualiser et même se spécialiser, ils n\u2019en demeurent pas moins soumis à une particularité de la substance et de la structure somatiques qui constitue une entité morbide.Ce déséquilibre organique existe donc en fait ; 1l reste à le définir et le mesurer pour apporter des corrections thérapeutiques capables de rendre à l\u2019imdividu et à sa lignée un équilibre et un fonctionnement physiologiques normaux.Les efforts thérapeutiques actuels se sont adressés plus spécialement aux diverses manifestations pour leur apporter des médications palliatives à différents degrés.Si, en effet, il existe des traitements généraux qui tentent de désensibiliser les individus présentant des formes diathésiques de sensibilisation générale ou spécifique, et si les médecins tentent par des régimes, des cures, de rétablir un équilibre perturbé, aucune thérapeutique n\u2019a encore été appliquée, à l\u2019ensemble de la diathése, soit à titre curatif, soit à titre préventif.Les procédés les plus généralisés sont l\u2019autohémothérapie, les composés soufrés, les chocs protéiniques, les régimes « hépatiques », les médications d\u2019élimination et de désintoxication ; tous ont leur part de succès mais leur nombre indique, à lui seul, leur relativité et leurs msuffisances.Il manque, en effet, à la thérapeutique une base biologique, une connaissance des modifications substantielles et structurelles de la matière vivante en déséquilibre diathésique.Cette connaissance, et donc cette méthode, ne peuvent être obtenues que par l\u2019utilisation des diverses techniques de la biologie, coordonnées et orientées vers un objet défini, le terrain arthritique en l\u2019occurrence.Les mesures et les recherches actuelles sur l\u2019état humoral, la floculation, les rapports et les constantes sanguines ou urinaires, toutes les recherches habituelles de laboratoire ne sont, en fait, que la constatation d\u2019effets dont 1l importe de connaître les causes.Une élimination ou une rétention, une modification des rapports chimiques, une transformation de l\u2019état physique des humeurs, traduisent seulement un trouble plus profond, plus intime de la matière vivante ; elles la constatent, l\u2019apprennent parfois, mais ne l\u2019expliquent pas.Il importe donc de rapporter ces symptômes seconds à une modification physico- chimique constitu (10) 964 LAavaL.MÉDICAL Octobre 1947 tionnelle, c\u2019est-à-dire un état particulier de la substance et de la structure des composantes essentielles de l\u2019organisme.Une telle recherche ne peut se faire qu\u2019à partir d\u2019une coordination qui associe des biologistes physiciens, chimistes, généticiens, physiologistes, endocrinologistes, et des spécialistes de l\u2019ethnologie, de la typologie, de la nutrition, du milieu.L'étude de la diathèse arthritique prend alors deux formes complémentaires : la documentation qui fait un bilan des diverses connaissances spécialisées et qui en provoque la synthèse \u2014 la recherche expérimentale qui utilise les différentes techniques actuelles dans un but commun d\u2019exploration et de mesure.A partir de cette connaissance des faits physico-chimiques, endocriniens, neuro-végétatifs, génétiques, alimentaires, nous avons tenté d\u2019apporter une thérapeutique et peut-être une pathogénie à l\u2019ensemble de la diathèse arthritique.Le précurseur de cette conception est incontestablement le père de l\u2019un de nous, le Dr J.U.Sutter.Inspiré par les recherches de ses maîtres Raulin et Brown-Sequard, instruit par les travaux initiaux de G.Bertrand, il a étudié les rapports entre les différentes hormones et les différents catalytiques dès l\u2019année 1905.Après de longues recherches, Il a précisé les liens qui unissent l\u2019hypophyse, la thyroïde, le foie et le manganèse dans la diathèse arthritique, comme 1l a exploré les différentes synergies endocrino-catalytiques, les rattachant aux phénomènes humoraux de l\u2019immunité et d\u2019allergie avec Danis.Ces travaux non publiés avaient abouti à des thérapeutiques extrêmement actives qui furent et sont encore pratiquées par son fils, le Dr J.Sutter.Nous avons poursuivi cette ligne de recherches pendant quinze ans - et nous sommes actuellement arrivés, grâce au concours de M.Loch et de nombreux techniciens, à des conclusions suffisamment précises pour pouvoir maintenant s\u2019exprimer.De l\u2019étude et du traitement systématique de centaines de malades présentant des manifestations arthritiques de tous ordres, de leur surveillance méthodique durant des années, 1l ressort qu\u2019il existe une thérapeutique commune à toutes les formes cliniques de la diathèse et qu\u2019elle agit efficacement, immédiatement et durablement dans l\u2019immense majorité des cas, nous dirons dans 80 à 90%, des cas. Octobre 1947 Lavar MépicaL 965 Nous affirmons, dès à présent, que l\u2019expérience thérapeutique démontre bien l\u2019existence d\u2019une diathèse commune à l\u2019hypertension essentielle, à l\u2019asthme, aux migraines, aux eczémas, aux coryzas spasmodiques, à l\u2019urticaire, aux syndromes douloureux, à l\u2019asthénie cyclique qui sont décrits précédemment.Nous prétendons qu\u2019une même thérapeutique agit indifféremment sur toutes ces manifestations diathésiques, dans les mêmes conditions d\u2019absorption, de quantité et de durée.Nous estimons que cette thérapeutique est dès maintenant utilisable dans la pratique courante, qu\u2019elle est absolument sans danger et qu\u2019elle est parfaitement tolérée par l\u2019organisme quels que soient l\u2019âge et le sexe.Au delà de ce fait pratique, thérapeutique, nous proposons une pathogénie de la diathèse arthritique mais il ne s\u2019agit là que d\u2019une hypothèse nécessitant des recherches biologiques et expérimentales qui dépassent nos propres moyens actuels.Nous demandons donc le concours des physiologistes, des physiciens et des chimistes, et de tous les spécialistes pour étudier et peut-être vérifier l\u2019influence directe du manganèse et des fonctions thyroïdiennes, hypophysaires et hépatiques dans l\u2019établissement d\u2019un « terrain » arthritique.LE FAIT THÉRAPEUTIQUE L\u2019association du manganèse aux extraits thyroidiens hypophysaires et hépatiques, représente le fait thérapeutique que nous voulons affirmer ici.Par cette médication purement physiologique, nous influençons indifféremment les troubles de la tension artérielle, les phénomènes asthmatiformes, migraineux, douloureux, eczémateux ou asthéniques.Il ne s\u2019agit pas d\u2019une « panacée » universelle car l\u2019action semble, jusqu\u20191c1 spécifique.Dans les autres cas, l\u2019effet est nul.Tout le problème à résoudre, et il nous semble pratiquement résolu, était d\u2019apporter les éléments sous une forme physiologique et concomitante.L\u2019apport endocrinien peut se faire sous les formes diverses de l\u2019extrait sec ou de l\u2019extrait injectable.Si nous lui préférons, maintenant, des dilutions aux environs du dixième de milligramme, c\u2019est à la fois pour nous rapprocher le plus près possible des doses physiologiques et pour satisfaire à une forme physique identique à celle du métal. 966 Lavar MÉDicaL Octobre 1947 Par contre, 1l nous est apparu que l\u2019action du catalyseur était liée à l\u2019état physique de son apport.L'organisme n\u2019utilise pratiquement ses oligo-éléments que sous des formes complexes qui diffèrent complètement des sels habituels.Ces composés stables, qui ont été jusqu'ici le seul mode d\u2019absorption des métaux et métalloïdes, sont à peu prè inassimilables par l\u2019organisme, ce qui explique les échecs de toutes les thérapeutiques inspirées par les découvertes de la microchimie organique.Soit sous la forme de complexes voisins des complexes naturels, soit sous la forme de métal lui-même, entièrement disponible intra-organique- ment, nous avons fait absorber per os et par injection le manganèse et nous.avons observé des actions constantes à des doses « infiniment petites ».La pratique thérapeutique se résume donc, actuellement, à l\u2019absorption successive, par voie salivaire, d\u2019une ampoule contenant du manganèse et d\u2019une ampoule ou d\u2019un cachet contenant des extraits thyroïdien, hypophysaire et hépatique.À raison d\u2019une prise tous les deux jours et d\u2019un traitement variant entre quinze et trente jours, la plupart des manifestations s\u2019estompent ou disparaissent.L\u2019expérience nous a montré qu\u2019il s\u2019agissait bien d\u2019une action physiologique « rééquilibrante », car l\u2019effet est durable, se prolongeant après la fin du traitement.Dans certains cas, chez les enfants en particulier, l\u2019effet semble définitif.Dans la plupart des cas, il importe de renouveler, au bout de quelques mois, le traitement pour obtenir après deux à trois cures une stabilisation durable.Le caractère même de la médication garantit son innocuité absolue et jamais, sur des centaines de malades, nous n\u2019avons observé un accident quelconque.Par contre, 1l est assez fréquent de constater une légère réaction au cours des premières prises thérapeutiques, réactions qui se traduisent par une faible recrudescence des signes.II suffit, à ce moment, d\u2019espacer les prises puis de reprendre le rythme habituel.Les exceptionnelles intolérances sont supprimées par la prise diluée des ampoules et l\u2019espacement des absorptions.Ces réactions ne se manifestent guère que dans l\u2019eczéma, l\u2019asthme et les migraines.Étant donné le caractère purement physiologique du traitement, les antinervmns, les antispasmodiques, les sédatifs cutanés Octobre 1947 Lava\u2026 MÉDICAL 967 conservent et même augmentent leurs activités symptomatiques, et ils ne sont aucunement contre-indiqués.Enfin, il faut noter l\u2019action lente et progressive de cette thérapeutique qui ne commence guère à produire ses effets qu\u2019après la première ou deuxième semaine de traitement, voire même en fin de cure.Il importe de ne pas dépasser les doses maxima ci-dessus signalées et plutôt de les espacer au fur et à mesure de l\u2019amélioration clinique.Il ne s\u2019agit pas ici d\u2019effets d\u2019accumulation et l\u2019expérience montre que, dans cet ordre d\u2019action, l\u2019augmentation des doses est plus nuisible qu\u2019utile.LES EFFETS THÉRAPEUTIQUES II ne peut être question ici de rapporter les quelques centaines d\u2019observations de ces dernières années.Aussi, nous contenterons-nous d\u2019en résumer les conclusions par manifestations cliniques en rappelant qu\u2019il s\u2019agit dans tous les cas, d\u2019une thérapeutique identique.Hypertension : Dans le cadre décrit ci-dessus, nous avons systématiquement examiné et traité de 1944 à 1946, 134 hypertendus de tous ordres.I! s\u2019agissait, dans la plupart des cas, d\u2019hypertensions anciennes, traitées depuis des années sans succès par les traitement habituels et accompagnées de gros signes fonctionnels.Dans 124 cas, nous avons fait disparaître, en un mois, les signes fonctionnels et l\u2019état général concomitant, en même temps que la tension artérielle tendait à un chiffre stable très inférieur aux chiffres antérieurs.La baisse tensionnelle ne s\u2019accompagne Jamais de trouble, elle se fait régulièrement jusqu\u2019à un degré qui semble un équilibre physiologique, variable selon les individus.Le fait essentiel de la médication semble devoir être une régulation tensionnelle, car le même traitement relève les hypotensions et 1l s\u2019établit chaque.fois une sorte de seuil qui correspond à une sensation manifeste d\u2019équilibre général, mais qui n\u2019est pas représenté par des chiffres identiques de pression.Il est des cas où une tension de 30 est ramenée à 15 ; il en est d\u2019autres où le 24 ne tombe qu'à 20 ou 19.Toujours les maxima 968 LavAaL MÉDICAL Octobre 1947 et minima varient en même temps, le premier effet étant généralement d\u2019équilibrer la tension différentielle.Cette baisse de tension n\u2019est généralement pas définitive et, dans les mois qui suivent le traitement, il est de règle d\u2019observer une remontée tensionnelle et une stabilisation à des chiffres inférieurs aux pressions initiales.Tous les malades éprouvent très rapidement une sensation d\u2019équilibre et de véritable rajeunissement.Les céphalées, les bourdonnements d\u2019oreilles, les vertiges (sauf dans les cas d\u2019attemnte antérieure du système nerveux), les troubles oculaires, l\u2019essoufflement, les palpitations et les précordialgies, voire même les syndromes angineux, disparaissent souvent définitivement.I! y a une dissociation nette entre l\u2019état fonctionnel et le degré de tension artérielle qui n\u2019est parfois influencée que secondairement.Il est fréquent d\u2019observer une remontée de la tension, au bout de quelques mois, mais cette récidive ne porte que sur les chiffres, sans que réapparaissent les signes fonctionnels d\u2019intolérance.Asthme : Sur 98 cas d\u2019asthme vrai, traités, nous avons observé 84 cas de guérison et d\u2019améliorations considérables.Chez les enfants et dans les formes relativement récentes, la disparition est de régle en deux a quatre semaines.Dans les formes vieilles, 11 persiste souvent un état emphysémateux, une gêne respiratoire chronique qui ne s\u2019accompagne plus d\u2019accès asthmatiques.La disparition des crises est souvent précédée d\u2019une légère recrudescence qui dure quelques Jours ; elle est rapide et elle intervient quelle que soit la cause provoquante apparente (lieux, aliments, 1rritants, etc.).Les états surajoutés (migraine, coryza spasmodique, rhinor- rées, etc .) s\u2019effacent en même temps, exception faite des états chroniques trachéo-bronchiques.Nous vous rappelons pour mémoire que tous les cas que nous avons traités étaient antérieurement soumis aux médications habituelles, locales, générales ou thermales.Migraine : Nous avons traité 76 cas de migraines anciennes rebelles à la thérapeutique habituelle.Quel que soit le degré-d\u2019msuffisance hépatique et Octobre 1947 Lavar.MÉDICAL 969 de troubles digestifs concomitants, nous avons observé 68 cas de régression presque complète ou totale après un à deux traitements.Comme dans l\u2019asthme, 1l est fréquent d\u2019observer une exaltation légère de l\u2019état migrameux dans les premières prises médicamenteuses.Notons à cette période et par la suite l\u2019action décuplée des antinévralgiques habituels.Eczéma : Nous n\u2019avons pas eu l\u2019occasion de traiter depuis 1944 de nombreux eczémas, 24 cas seulement.Toutefois, nous pouvons nous référer à une expérience plus ancienne, qui s\u2019est étendue de 1938 à 1939.L'action sur les eczémas de sensibilisation et sur les dermatoses professionnelles est nette, fréquente ; dans de nombreux cas, nous avons fait disparaître complètement les lésions cutanées malgré la présence continue des agents irritants (savon, lessive, ciment, produits chimiques, etc.).Artbrites et syndromes douloureux : Les signes douloureux et fluxionnaires sont nettement influencés par la thérapeutique endocrino-catalytique.Dans 22 cas, nous avons observé une guérison apparente.Dans 36 cas, le traitement semble préparer la voie aux médications iodée et soufrée, aux injections d\u2019or qui, conjointement, agissent nettement sur les ankyloses articulaires et les déformations.Les efforts semblent 1c1 limités par l\u2019existence de lésions locales constituées (déformations, corps étrangers, altérations osseuses, etc.).Le traitement n\u2019a aucun effet sur de telles altérations.Asthénie : Il existe, à notre avis, une véritable équivalence arthritique sous la forme d\u2019une fatigue physique, intense, matinale, qui cède à l\u2019activité pour réapparaître le soir.Cet état s\u2019accompagne d\u2019un syndrome psychique dépressif avec nervosisme, irritabilité, et instabilité ; les troubles de la mémoire sont fréquents, ainsi qu\u2019une véritable aboulie pouvant aller jusqu\u2019à des états mélancoliques et psychasthéniques. 970 LavarL MÉDicAaL Octobre 1947 L\u2019effet thérapeutique est rapide, quasi constant, sur ces états isolés ou associés aux autres manifestations cliniques.La récupération totale des capacités physique et intellectuelle est qualifiée par beaucoup de malades de « rajeunissement » ou de transformation complète.Nous avons étudié 27 cas d\u2019asthénie pure avec 26 cas favorables.Notons toutefois que l\u2019état ci-dessus signalé accompagne fréquemment les autres symptômes et qu\u2019il est presque toujours modifié heureusement.% * * Nous n\u2019insisterons pas davantage sur les effets thérapeutiques, car ils ont été constatés par beaucoup de nos confrères qui veulent bien s\u2019intéresser à nos recherches et qui pratiquent cette méthode depuis peu.La médication que nous préconisons est maintenant sortie du domaine de la recherche et de la pratique individuelle ; elle est, ainsi que des centaines d\u2019observations, à la disposition du corps médical dans la mesure des possibilités pratiques.LES HYPOTHÈSES En comparant les notions biologiques modernes sur les oligo-éléments, les endocrines, avec les résultats d\u2019une expérience thérapeutique et \u2018l\u2019action d\u2019un type défini de médication, nous sommes arrivés à formuler un certain nombre d\u2019hypothèses sur l\u2019étiologie de cette diathèse qualifiée d\u2019 « arthritisme ».Ces hypothèses, nous le répétons, demandent à être vérifiées scientifiquement par des recherches méthodiques.Il nous semble permis de substituer à la notion empirique et purement clinique d\u2019 «'arthritisme » une conception plus précise de cet état diathésique : le métabolisme du manganèse, catalyseur type de la fonction organique d\u2019oxydation et d\u2019oxydo-réduction.Ce « transporteur d\u2019oxygène » est lié intimement au fonctionnement thyroïdien, hypophysaire et hépatique comme il est directement lié à l\u2019équilibre neuro- végétatif.Nous pensons donc que l\u2019étiologie des différentes manifestations « arthritiques » peut se concevoir dans un trouble des synergies endocriniennes et neuro-végétatives sous l\u2019influence d\u2019une mauvaise économie du manganèse. Octobre 1947 LAavAL MÉDICAL 971 Le manganèse lui-même pose le problème de l\u2019action catalytique dans la physiologie.Ce métal ne semble agir que sous une certaine forme physique, à certaines doses et dans certaines conditions électriques.Les phénomènes d\u2019oxydation et d\u2019oxydo-réduction qu\u2019il provoque au niveau des cellules et des tissus semblent bien liés à un état d\u2019Ionisation et à une charge électronique qui se combine à d\u2019autres états et structures complémentaires de la matière organique.Il ne s\u2019agit donc pas de sels ou de combinaisons chimiques, mais bien de l\u2019action directe d\u2019un métal non ionisé et capable de s\u2019utiliser intra-organiquement à la demande physiologique.Par ailleurs, l\u2019identité d\u2019action des associations endocrino-catalyti- ques sur les différentes manifestations cliniques nous amène à reposer la pathogénie de l\u2019hypertension ou de l\u2019asthme, par exemple.Le fait d\u2019une régulation tensionnelle quasi constante par le seul apport de manganèse et d\u2019extraits opothérapiques va à l\u2019encontre d\u2019une explication hydrostatique ou mécanique.Le phénomène tensionnel semble, à notre avis, lié à un déséquilibre des fonctions neuro-végétatives et catalytiques agissant synergiquement.De même, le phénomène asthmatique semble bien appartenir à un déséquilibre organique, constitutionnel ou acquis, et non pas ressortir d\u2019une cause exogène et occasionnelle.Nos constatations nous semblent devoir ramener les actuels facteurs étiologiques au rang d\u2019éléments surajoutés, accidentels ou tout au plus provocants.Si leur étude est intéressante en soi, elle est vouée à une stérilité relative étant donné la généralité et l\u2019impunité relative de ces agents agressifs.La constitution asthmatique devient une condition nécessaire sinon suffisante des états asthmatiformes et, par là seulement, il y a matière à une thérapeutique efficace, générale et durable.La pathogénie des migraines, des arthrites, de \u2019eczéma, de certains états dépressifs, des fibromes nous apparait de même sujette à révision.Quelles qu\u2019en soient les manifestations symptomatiques, l\u2019individualisme clinique, 1l paraît exister une unité constitutionnelle et une explication physiologique simple et démontrable.Enfin, la fonction endocrinienne et le tonus neuro-végétatif nous apparaissent indissolublement liés à la fonction catalytique, physico- 972 LavAa\u2026 MÉDicAL Octobre 1947 chimique.En matière de diathèse arthritique, l\u2019action régulatrice du manganèse est particulièrement évidente et elle modifie nos Idées sur le phénomène endocrinien.Nous estimons qu\u2019en dehors des cas pathologiques bien définis anatomo-pathologiquement, il n\u2019existe que des dysfonctionnements endocriniens.Les notions de fonction endocrinienne et de dysfonctionnement permettent de replacer dans le cadre physiologique des états apparemment pathologiques.Nous estimons, grâce à l\u2019expérience thérapeutique, que l\u2019essentiel problème du système endocrinien peut se ramener dans la plupart des cas à une question d\u2019équilibration, à une synergie endocrino- \u2018catalytique dans laquelle l\u2019élément physico-chimique a une part considérable.Toute la pathologie endocrinienne est à revoir sous cet angle et toute l\u2019opothérapie mérite d\u2019être revisée sous l\u2019angle catalytique.En demeurant dans le physiologique, la clinique et la thérapeutique s\u2019engagent dans la voie féconde de la prévention et de l\u2019action naturelle.LES RAPPORTS ENTRE LA DIATHÈSE ET LA TUBERCULOSE L\u2019antagonisme entre la tuberculose et l\u2019 « arthritisme » a été relevé depuis longtemps par l\u2019observation clinique et par le bon sens populaire.Aussi semble-t-il paradoxal de chercher un rapprochement entre ces deux maladies en leur attribuant une origine organique comparable sinon identique.Pourtant, il existe des faits cliniques, des faits biologiques et des faits thérapeutiques qui éclairent d\u2019un Jour singulier les rapports diathésiques et bacillaires et qui ouvrent la voie à des recherches qui peuvent être fécondes.Déjà, de nombreux auteurs ont décrit des formes de tuberculose atypique, peu ou pas évolutives dans le sens d\u2019une caséification, arthralgi- ques ou fibreuses, peu ou pas bacillifère.Le rhumatisme tuberculeux de Poncet en est un exemple ; les tuberculiniques étudiés par Jacquelin et les homéopathes en sont un autre.Des praticiens et des phtisiologues ont observé et publié des cas de tuberculose intriqués à des signes diathésiques ou isolés dans des lignées arthritiques.Mais l\u2019examen méthodique que nous avons été.amené à pratiquer et les études sur le Octobre 1947 LavAL MÉDiCAL 973 terrain tuberculeux que nous menons de pair avec celles sur le terrain diathésique nous ont permis d\u2019observer des faits qui ne sont pas des hasards ni des cas exceptionnels.Parmi ceux-ci nous en citerons trois.Les faits cliniques : Comme nous l\u2019avons écrit précédemment, 1l existe indiscutablement des formes d\u2019asthme, en apparence diathésique, qui relèvent d\u2019un terrain tuberculisable.Les antécédents personnels et familiaux, l\u2019aspect de l\u2019asthme lui-même et des signes radiologiques, les effets du traitement et même des cas expérimentaux comme celui signalé, démontrent un rapport étroit entre les deux syndromes.Aussi évocatrices sont certaines tuberculoses que nous avons examinées par les mêmes méthodes de recherches.La plupart des formes torpides, pleuro-pulmonaires, tendant spontanément à la fibrose, améliorées par le seul repos, plus asthéniques qu\u2019évolutives, ont, dans leurs antécédents familiaux, une lignée arthritique pour le moins.Souvent la tuberculose apparaît alors comme un accident inattendu dans des familles jusque-là indemnes de toute atteinte tuberculeuse et, fait plus remarquable, l\u2019épisode bacillaire a souvent succédé à des manifestations diathésiques, s\u2019y substituant par une véritable équivalence.Nous avons observé des cas fréquents où alternent des poussées tuberculeuses rapidement éteintes et des phénomènes migraineux, arthralgiques ou eczémateux.Toutes ces observations, qui seront résumées dans un travail sur la tuberculose, sont à la disposition des praticiens qui s\u2019intéressent à ces cas fréquents.Les faits biologiques : La diathèse semble nettement liée, ainsi que nous l\u2019avons vu, à un déséquilibre et à un dysfonctionnement de l\u2019hypophyse, du corps thyroïde du foie et du manganèse.Or, des études comparables menées en matière de terrain tuberculeux ont retrouvé l\u2019influence certaine du corps thyroïde et de l\u2019hypophyse sur l\u2019évolution de la tuberculose ainsi que la synergie fréquente entre le manganèse et le cuivre.D'autre part, le processus tuberculeux semble lié en partie au fonctionnement neuro-végétatif général et pulmonaire, aux mécanismes intimes de l\u2019allergie et de l\u2019aner- 974 Lavar MEbicaL Octobre 1947 gle ; toutes ces manifestations physiologiques sont inséparables de la synergie endocrino-manganique.Les recherches physico-chimiques actuelles tendent donc à rapprocher les deux constitutions diathésique et tuberculeuse pour les unir dans un même déséquilibre organique Initial : la spécialisation et l\u2019antagonisme n\u2019apparaîtraient que secondaires grâce à une spécificité de l\u2019action catalytique et du fonctionnement endocrmien qui détermineraient secondairement des prédispositions liées au manganèse d\u2019une part, au cuivre d\u2019autre part.Les faits thérapeutiques : En pratique, les faits les plus évocateurs sont thérapeutiques.Le traitement diathésique tel que nous l\u2019avons décrit agit incontestablement sur les tuberculoses particulières décrites lorsqu\u2019il s\u2019associe au cuivre et à l\u2019opothérapie réticulo-endothéliale (rate-thymus).Les associations cupro-manganique et hypophyso-thyro-splénothymique stabilisent ou réduisent les bacilloses de ce type en quelques semaines dans une proportion comparable à celle de l\u2019arthritisme.D'autre part, les traitements au cuivre et à l\u2019opothérapie réticulo-endothéliale provoquent souvent dans ces formes de tuberculose une régression rapide des lésions mais une réapparition de la diathèse antérieure.Il y a là un ensemble de faits convergents qui sont d\u2019une observation facile et qui demandent une explication biologique.Nous pensons pour notre part, et c\u2019est là la raison de nos études conjuguées sur les deux maladies, que la recherche méthodique et la comparaison des terrains diathésiques et tuberculeux permettront de reconsidérer complètement des cadres nosologiques qui ne répondent pas aux faits cliniques et biologiques.LA MANGANOSE Les lignes qui précèdent expliquent la définition particulière que nous donnons de la diathèse arthritique.Il ne s\u2019agit pas pour nous de créer un nouveau mot, mais de qualifier un syndrome par un terme qui en explique l\u2019étiologie et qui en indique le traitement.L'observation clinique, les données physico-chimiques et endocriniennes, les résultats Octobre 1947 LavaL MEDICAL 975 thérapeutiques démontrent les rapports intimes qui existent entre le métabolisme du manganèse organique et l\u2019état diathésique.L\u2019unité constitutionnelle de la diathèse parait être explicable par l\u2019activité physico-chimique d\u2019un oligo-élément synergique de l\u2019hypophyse, de la thyroïde et du foie, indiscutablement lié à tous les processus de sensibilisation physiologique.Le fait le plus évocateur est actuellement l\u2019action thérapeutique du manganèse doué d\u2019un très grand pouvoir de diffusion et d\u2019une structure physico-chimique organiquement assimilable.Son association avec les extraits hypophysaire, thyroïdien et hépatique lui donne son plein effet physiologique de rééquilibrant et de désensibilisant et nous pouvons affirmer que les résultats obtenus sont quasi constants s\u2019ils procèdent d\u2019un examen méthodique et systématique.Il reste à démontrer, par des techniques biologiques, l\u2019existence et les variations du métabolisme manganique, l\u2019action synergique endocrinienne, les conséquences humorales et neuro-végétatives de cette fonction endocrino-catalytique, l\u2019origine des équivalences et des spécificités symptomatiques, bref tout le mécanisme physico-chimique de la diathése.Pour cela, nous comptons sur l\u2019intégration, dans notre cycle, d\u2019examens de dosages qualitatifs et quantitatifs des oligo-éléments dans le sang, de tests d\u2019activité endocrinienne et de fonctionnement neuro- végétatif.Ces recherches biologiques restent à faire et elles ne peuvent être menées à bien que par le travail en commun de spécialistes qui possèdent dès à présent des moyens infiniment supérieurs aux nôtres.Du dosage méthodique des catalyseurs, de la comparaison entre le métabolisme des oligo-éléments et les fonctions hormonales et neuro- végétatives, de l\u2019étude des types et du comportement, toute une nouvelle conception biologique de la maladie et des prédispositions morbides peut naître.La prévention des états réceptifs prendra alors son véritable sens et les résultats encore empiriques d\u2019une thérapeutique rééquilibrante deviendront la simple conséquence d\u2019une science médicale dont les limites sont indéfinies. ANALYSES P.A.HIRBUT et G.N.LUBIN.Cancer cells in prostatic secretions.(La recherche des cellules cancéreuses dans les secrétions prostatiques.) Journal of Urology, 57 : 542, (mars) 1947.La cancer de la prostate cause, chaque année, plus de huit mille morts, aux États-Unis.Pour le diagnostic précoce de cette affection, on utilise généralement le toucher rectal.Ce moyen ne permet pas toujours le dépistage du cancer prostatique pour plusieurs raisons.On ne peut sentir à la palpation que le cancer siégeant dans le lobe postérieur.En second lieu, le cancer de la prostate est souvent masqué par une hyperplasie nodulaire ou une inflammation chronique.Il est difficile, ou fréquement impossible de distinguer une hypertrophie de la prostate d\u2019un cancer.Enfin, il semble bien prouvé que, chez 14 à 46 pour cent des hommes ayant plus de cinquante ans, la prostate contient un cancer indécelable.Pour confirmer le diagnostic de cancer de la prostate, il faut avoir une preuve microscopique, en plus des signes cliniques.La biopsie faite par voie périnéale ou par résection endo-urétrale ne fournit pas tou- Jours la preuve indéniable d\u2019un cancer au début.Trois autres moyens ont aussi été employés : la biopsie par aspiration, la biopsie à l\u2019emporte-pièce et la recherche des cellules cancéreuses dans l\u2019urine.Tous les urologistes s\u2019accordent à dire que le diagnostic du cancer prostatique doit être précoce.Pour faire ce diagnostic le plus vite possible après le début du cancer, les auteurs ont essayé de trouver les cellules cancéreuses dans les sécrétions prostatiques.Le procédé qu\u2019ils préconisent est assez simple.Après massage de la prostate, on recueille les sécrétions, au méat urinaire, sur des lames de verre.On sèche les frottis, on les fixe par l\u2019alcool et l\u2019éther pendant quinze minutes.Les cellules sont ensuite colorées suivant la technique de Papanicolaou.Macroscopiquement, le massage d\u2019une prostate normale ou hypertrophiée ou contenant un cancer au début, fournit un à deux centimètres cubes d\u2019un liquide opalescent, blanc nacré ou grisitre.La quantité de liquide diminue quand le cancer évolue depuis longtemps.Parfois, les secrétions sont sanguinolentes. Octobre 1947 LavaL MEbpicAL 977 Les auteurs décrivent la cytologie des liquides de la prostate normale ou provenant d\u2019une prostate hypertrophiée ou cancéreuse.Après examen de cent dix liquides prostatiques provenant de cent malades différents, on a fait les constatations suivantes.On a pu faire, dix-sept fois, le diagnostic de cancer de la prostate ; et, dans dix cas, le diagnostic a été confirmé par l\u2019examen anatomo-pathologique.Pour les sept autres malades, le diagnostic de cancer de la prostate a été fait au moyen des signes cliniques, mais il n\u2019a pu être confirmé histologiquement.On a aussi obtenu un résultat négatif chez deux malades ayant un épithélioma prostatique.On peut dire que la recherche des cellules néoplasiques dans les secrétions prostatiques est un procédé de diagnostic simple qui peut être employé couramment, même dans le cabinet de consultation du médecin.I faut, autant que possible, recueillir les sécrétions sur une lame plutôt que dans une éprouvette.Les critères servant au diagnostic de l\u2019épithélioma sant : la présence d\u2019une quantité inusitée de cellules pavimenteuses multicolores et la présence de cellules cancéreuses.Les auteurs croient que les cellules pavimenteuses multicolores sont Identiques aux cellules superficielles typiques trouvées dans les sécrétions vagmales normales, à la phase post-ovulaire du cycle menstruel et que leur présence est un signe spécifique de cancer prostatique, puisqu\u2019on ne les a pas rencontrées dans les sécrétions des non-cancéreux.La présence dans le liquide prostatique de cellules cancéreuses, facilement 1dentifiables, est, sans aucun doute, le meilleur critère du diagnostic.Les auteurs se demandent s\u2019il y a pas un certain danger de disséminer le cancer par le massage de la prostate.Ils sont incapables de répondre à cette question, mais Ils croient que les avantages fournis par le diagnostic précoce du cancer prostatique justifiant P emploi de cette méthode de diagnostic et celle-ci ne doit pas être mise de côté à cause d\u2019un danger hypothétique.Arthur BÉDARD.L.N.COOK, Z.F.GREENE, et H.C.HINSHAW.Streptomycin in the treatment of tuberculosis of the urinary tract.(La streptomycine dans le traitement de la tuberculose des voies urina- res.) Proc.of Staff Meetings of the Mayo Clinic, 21 : 277, (juillet) 1946.Dans un rapport préliminaire, ces auteurs présentent les résultats qu\u2019ils ont obtenus dans le traitement de la tuberculose des voies urinaires par la streptomycine.Schatz, Waksman, Feldman et Hinshaw ont démontré antérieurement l\u2019influence in vitro de la streptomycine sur le bacille tuberculeux.Douze malades, âgés de 8 à 51 ans, ont été traités par la streptomycine.Huit malades, après avoir subi l\u2019ablation d\u2019un rein pour 978 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1947 tuberculose, souffraient de tuberculose vésicale et rénale.Les quatre derniers avaient une tuberculose des deux reins et de la vessie.La streptomycine fut administrée par injections intra-musculaires, toutes les trois ou quatre heures.Au début, la dose quotidienne fut de deux cents milligrammes, puis, ultérieurement, d\u2019un gramme.Le traitement produisit les résultats suivants : Au point de vue clinique, on insiste sur le fait que tous les malades traités par la streptomycine étaient atteints de cystite.Chez six d\u2019entre eux, les troubles vésicaux furent considérablement diminués, mais quatre n \u2018observérent aucune amélioration de leur état vésical.Le résultat du traitement resta douteux chez deux malades.La persistance des symptômes vésicaux chez les quatre malades qui n\u2019ont pas été améliorés peut s\u2019expliquer par une contracture vésicale irréductible.L'examen cystoscopique, qui a été fa:\u201d pour six malades, permit de constater une amélioration des lésions v- icales dans trois cas et leur disparition complète dans un cas.Trois malades ne montrèrent aucune amélioration.La pyurie diminua chez huit malades.La recherche du bacille de Koch, à l\u2019examen direct, montra la persistance du microbe, dans cinq cas.La culture de l\u2019urine sur des milieux appropriés et l\u2019incculation au cobaye ne fournirent que deux résultats négatifs.L'examen anatomo-pathologique de deux reins tuberculeux enlevés chirurgicalement et d\u2019un certain nombre de reins prélevés à l\u2019autopsie ne montra aucun processus pathologique particulier.En résumé, on peut dire que la streptomycine a des effets bienfaisants mais temporaires chez un certain nombre de malades.Le traitement n\u2019a pas été appliqué assez longtemps pour qu\u2019on puisse avoir une Idée exacte de son efficacité.Il soulage les troubles vésicaux et diminue la pyurie.Deux fois, il a permis d\u2019arrêter l\u2019évolution de la tuberculose génito-urinaire.La streptomycine ne peut être substituée au traitement chirurgical.Les auteurs, encouragés par les résultats obtenus dans une maladie très difficile à soigner, continuent d\u2019employer la streptomycine.Arthur BEDARD.Paul PADOVANI.L\u2019énervation totale de la hanche.La Presse Médicale, 19 : 225, (29 mars) 1947.On cherche à supprimer la douleur articulaire dans l\u2019arthrite déformante de la hanche en sectionnant certains nerfs sensitifs connus.L\u2019articulation est innervée par le nerf obturateur (hanche profonde), dans sa partie interne ; par le nerf du jumeau inférieur et du carré crural, dans sa partie postérieure ; par le nerf crural, dans sa partie antéro-externe.Comme la section des premiers nerfs n\u2019a pas donné des résultats assez encourageants, Padovani a cherché, avec F.Coste, à préciser la technique de la section du crural.Pour sectionner le nerf obturateur, Octobre 1947 Lavar MEbpicaL 979 Padovani préfère l\u2019incision médiane sous- péritonéale à la voie extra- pelvienne.La technique de la section du nerf du carré crural a été mise au point par l'avernier qui passe à travers le grand fessier pour découvrir le tronc du sciatique.En avant de lui, se trouve le nerf du jumeau inférieur et du carré crural.Pour la section des branches articulaires issues du cerf crural, Padovani fait une incision verticale de 10 centimètres partant de l\u2019arcade crurale et passant à un ou deux centimètres en dehors de l\u2019artère fémorale.Le nerf crural est découvert et, en réclinant l\u2019arcade crurale, on cherche le nerf du pectiné qui se dirige en dedans sous l\u2019artère fémorale.On le sectionne de même qu\u2019une branche du musculo-cutané interne et du nerf du quadriceps.Ces névrotomies articulaires sont réservées, soit aux malades trop âgés pour supporter une intervention Intra-articulaire, soit à ceux qui ont des déformations osseuses l|-ères mais conservent des mouvements étendus, soit à ceux qui sont atteints d\u2019arthrite bilatérale ou qui continuent à souffrir après une résection ou une butée.Louis-Philippe Roy.Étienne MAY et J.ROBIN.Les hydrarthroses vaso-motrices.La Presse médicale, 12 : 129 (22 février) 1947.Les auteurs veulent montrer que les bydrarthroses, souvent considérées comme de nature infectieuse, relèvent souvent d\u2019un processus vaso-moteur et qu\u2019elles guérissent facilement lorsqu\u2019un traitement approprié est fait.Il existe une hydrarthose dont la nature vaso-motrice est certaine : l\u2019hydrarthrose périodique décrite par Perrin, en 1845.Elle survient à intervalles assez réguliers et dure deux à cinq jours ; elle est assez considérable et l\u2019impotence est plus ou moins complète.Puis, le genou devient sec et indolore jusqu\u2019à la poussée suivante.L\u2019affection est plus fréquente chez la femme et elle débute peu après la puberté, Le liquide est à prédominance lymphocytaire et le taux de l\u2019albumine est élevé.Cette hydrarthrose périodique est assez rebelle à la plupart des traitements, mais la radiothérapie peut la guérir.Les auteurs rapportent le cas d\u2019un homme de 45 ans, présentant, depuis deux ans, une hydrarthrose bilatérale des genoux chez qui tous les examens et tous les traitements usuels avaient été faits sans succès et qui a été guéri par la radiothérapie.Ils rappellent la thèse de Derieux qui en arrive à cette conclusion « que, bien loin que toute hydrarthrose qui ne fait pas sa preuve doive être présumée tuberculeuse, il faut dire que toute hydrarthrose où la présence du bacille de Koch n\u2019est pas prouvée doit être présumée non tuberculeuse ».Cette hydrarthrose peut reconnaître une étiologie organique, fonctionnelle ou réflexe.L'origine organique est rare ; elle se voit parfois dans l\u2019hydrarthrose tabétique.(12) 980 LavAar MÉDICAL Octobre 1947 Elle peut être appelée fonctionnelle quand un traumatisme déclenche une perturbation vaso-motrice et aboutit à la production d\u2019un épanchement.On l\u2019observe aussi chez les gens âgés, atteints d\u2019une arthrose du genou.L\u2019hydrarthrose réflexe est celle qui échappe à toute étiologie précise et dont la nature vaso- -motrice est fournie par la sensibilité aux rayons X.En résumé, 1l existe, à côté des hydrarthroses infectieuses, des hydrarthroses de nature vaso- -motrice.Certaines apparaissent de façon primitive sans que leur cause puisse être décelée.La périodicité n\u2019est pas indispensable et 1l existe des formes intermittentes dont le cycle est très Irrégulier ; d\u2019autres prennent une forme continue pendant un certain temps.Dans d\u2019autres cas, le processus vaso-moteur est de nature réflexe et vient compliquer des altérations organiques parfois minimes.Ces hydrarthroses sont très sensibles à la radiothérapie qui est la thérapeutique de choix dans toutes leurs variétés.Louis-Philippe Rov.Harold L.HIRSH, Georgine ROTMAN-KAVRA, Harry F.DOWLING et Lewis K.SWEET.Penicillin therapy for scarlet fever.(La pénicillinothérapie dans la scarlatine) J.A.M.A., 133: 637 (mars) 1947.Les auteurs étudient, chez quatre-vingt-six malades, l\u2019action de la pénicilline dans le traitement de la scarlatine.Trente-quatre malades reçoivent la pénicilline X à la dose de 50,000 unités, toutes les six heures : les autres reçoivent, soit la pénicilline G par voie intra-musculaire à la dose de 25,000 unités, toutes les trois heures ; soit la pénicilline par voie buccale à la dose de 125,000 unités, toutes les trois heures.Ils font ensuite une étude comparative du traitement par l\u2019antitoxine.Les malades qui sont traités par l\u2019antitoxine et qui font des complications suppurantes reçoivent de plus, des sulfamidés.Les résultats sont basés sur la durée de l\u2019hyperthermie, la fréquence des complications suppurées et la persistance du streptocoque hémolytique dans les sécrétions \u2018pharyngées, apres le début du traitement.La pénicilline ne semble pas agir avec une égale efficacité sur les diverses variétés de streptocoques hémolytiques.Les types 8 et 14 se montrent particulièrement résistants.Cependant, le traitement par la pénicilline amène une chute rapide de la température, 1l semble diminuer la toxicité de la maladie et la fréquence des complications septiques, et il élimine pratiquement les porteurs de germes en stérilisant les sécrétions pharyngées.L'étude comparative du traitement par l\u2019antitoxine permet de faire certaines constatations.Les complications suppurantes apparaissent dans 100% des cas chez les malades traitées à la pénicilline tandis que le pourcentage est de 44% dans les cas traités à l\u2019antitoxine.La per- Octobre 1947 LavaL MEbicaL 981 sistance du streptocoque hémolytique dans les sécrétions pharyngées, après le début du traitement, s\u2019observe dans 7% des cas avec la pénicillme et dans 35% des cas avec l\u2019antitoxine.La chute de [a température est rapide après l\u2019administration de l\u2019antitoxine ; elle se fait plus lentement avec la pénicilline.Quatorze malades faisaient des complications suppurantes lors de leur entrée à l\u2019hôpital ; 1ls guérirent rapidement et de leur scarlatine et de leurs complications par la pénicillinothérapie.De plus, la pénicilline a l\u2019avantage d\u2019éliminer complétement la maladie sérique qui apparaît assez fréquemment après l'administration de l\u2019antitoxine.Aucun malade traité à la pénicilline n\u2019a présenté de réactions particulières.On a reproché à la pénicilline de ne pas détruire les toxines produites par le streptocoque hémolytique.Cet inconvénient n\u2019est pas grave : la pénicilline fait disparaître rapidement la source même de ces toxines et la toute petite quantité qui est produite est détruite facilement par les moyens de défense ordinaires de l\u2019organisme.Les auteurs recommandent l\u2019un des modes de traitement suivants : pénicilline G par vote intra- musculaire, 25,000 unités, aux trois heures ; pénicilline X par voie intra- musculaire : 50, 000 unités, aux six heures ; pénicilline G par voie buccale : 125,000 unités, aux trois heures.Le traitement doit être prolongé pendant 5 jours, en moyenne, ou jusqu\u2019à la disparition complète des complications septiques, lorsque celles-ci existent.Honoré NADEAU.Bernard A.DONNELLY, Iowa.Tumeurs primaires rétro-périto- néales.Surgery, Gynecology & Obste:rics, vol.83, n° 6, p.706, (décembre) 1946.Dans cet article, l\u2019auteur n\u2019inclut pas les tumeurs métastatiques ni les organes rétro-péritonéaux comme les surrénales, les reims.L\u2019espace rétro-péritonéal comprend les régions lombaires et iliaques situées entre le péritoine et la parol pariétale postérieure de [a cavité abdominale.Ces tumeurs peuvent naître des cellules embryologiques urogénitales, du tissu graisseux ou conjonctif, du système lymphatique ou sympathique.Elles peuvent gagner les mésentéres ou les méso-côlons, descendre le long du sacrum, et parvenir à la région fessière ou dans le canal inguinal.Elles sont solides ou kystiques, uniques ou multiples, malignes ou bénignes, et peuvent atteindre des volumes énormes jusqu\u2019à peser 40 et 50 livres.Le sarcome est la plus fréquente des tumeurs malignes.Le lipome est la plus fréquente des tumeurs bénignes ; par contre, il a une tendance très marquée à se transformer en tumeur maligne, et cette évolution arrive dans 14% des cas rapportés.De plus, ces lipomes récidivent très souvent parce que un ou plusieurs petits lipomes sont méconnus et laissés en place au moment de l\u2019opération, ou parce que ceux-ci conte- naïent un élément sarcomateux qui récidive. G82 LAvAL MÉDICAL Octobre 1947 Les lélomyomes sont plus rares et ont aussi tendance à devenir malins ; les lymphangiomes sont très rares.Les kystes ne sont pas rares et sont tératomateux, lymphatiques ou parasitaires.Beaucoup de ces tumeurs rétro-péritonéales ne présentent aucun caractère histologique bien défini, dû à leur origine embryologique et sont très malignes.Les tumeurs rétro-péritonéales ne sont pas aussi rares qu\u2019on le croit, la littérature en contient environ 500 cas.Le début de la maladie est insidieux et les symptômes sont vagues : troubles digestifs Imprécis, diminution des forces et amaigrissement constant, dû à la compression des vaisseaux lymphatiques par la tumeur.Le premier symptôme est souvent la découverte d\u2019une masse dans l\u2019abdomen.La tumeur devient assez grosse avant de donner des signes de compression sur les reins, les uretères et l\u2019intestin.Il peut exister une différence de température au niveau des membres inférieurs, secondaire à la compression du sympathique lombaire.On a déjà constaté de la glycosurie et de l\u2019œdème unilatéral des jambes.Le diagnostic différentiel de toute tumeur abdominale doit inclure les tumeurs rétro-péritonéales ; on doit aussi penser à éliminer toute pathologie tumorale d\u2019origine rénale.Un pyélogramme rétrograde peut aider au diagnostic en montrant un déplacement antérieur ou latéral de l\u2019uretère.Un transit gastro-intestinal permet d\u2019éliminer les tumeurs du tractus digestif.Le traitement consiste dans l\u2019excision chirurgicale de la tumeur par voie extra-péritonéale ou trans-péritonéale, cette dernière est employée dans 95% des cas, elle donne un meilleur champ opératoire.La mortalité post-opératoire est toujours élevée, environ 25%.L\u2019intervention n\u2019est pas toujours possible, 30 à 40% seulement des cas sont opérables.La radiothérapie, associée à la chirurgie, semble le traitement de choix.Les métastases sont fréquentes et apparaissent aux poumons, au foie, aux vertèbres, à la rate, aux reins et aux surrénales.Cajétan GAUTHIER. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Les Cahiers de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Sous le titre de Les Cahiers de l\u2019Hôtel-Dieu, les médecins et les reli- gleuses du plus vieil hôpital canadien viennent de faire paraître en un volume magnifique et luxueux tous les travaux médicaux et hospitaliers qu\u2019ils ont publiés au cours de l\u2019année 1946.On y retrouve d\u2019abord la relation des fêtes du tricentenaire, puis des chapitres sur la médecine sociale, la médecine interne, la chirurgie, la gynécologie, la syphiligraphie, l\u2019orthopédie, l\u2019anesthésie, l\u2019ophtalmologie, l\u2019oto-rhino-laryngologie, la radiologie et les laboratoires.La chronique hospitalière relate l\u2019organisation administrative, les rapports entre les médecins et les religieuses, le cours post-scolaire de maîtrise en chirurgie, l\u2019école des hospitalières, l\u2019école supérieure de sciences hospitalières ainsi que la liste complète des titulaires, assistants, consultants, visiteurs et internes.Ces chroniques médico-hospitalrères sont la première d\u2019une série annuelle qui présente au public, en une édition Iimitée et très richement illustrée, les activités conjointes des médecins et des religieuses.Cette Initiative, d\u2019intérêt non seulement local, scientifique et artistique, mais aussi général par l\u2019ampleur qu\u2019elle donne à ces publications, est de nature à stimuler les énergies et à faire connaître l\u2019institution sous tous ses aspects.Ces Cahiers, comme on le sait, furent réalisés par les soins de la Révérende Mère Sainte-Jeanne de Chantal, supérieure, et du Dr Emile Gaumond, président du bureau médical.(13) Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1947 Professeurs de Laval! en Europe Le Dr J.-Édouard Morin, F.r.c.P.(c.), professeur de bactériologie, a participé au 4° congrès international de microbiologie, tenu à Copenhague en Juillet dernier.Auparavant, le Er Morin s\u2019est rendu à Paris, où Il a remis, au nom de Mgr Vandry, des doctorats ès sciences honoris causa au prince Louis de Broglie, à Monsieur Jacques Tréfouel, directeur de l\u2019Institut Pasteur et à Madame Tréfouel, pour leurs travaux scientifiques sur les sulfamidés.Le Dr Morin a, de plus, obtenu que le prochain Congrès des microbiologistes de langue française se tienne à Québec, en 1952.Le Dr Jean Grégoire, sous-ministre de la Santé et professeur titulaire de législation médico-sociale, est allé représenter à Paris, en juin dernier, le ministère provincial de la Santé et l\u2019Université Laval au Congrès médical de la famille et de la population.Le Dr Louis-Philippe Dugal, O.B.E., professeur titulaire de physiologie de l\u2019acclimation et directeur adjoint de l\u2019Institut de biologie humaine à la faculté de médecine, a représenté l\u2019Université Laval et le Conseil national des recherches au Congrès international de physiologie à Oxford, Angleterre, où 1l a présenté les résultats de ses travaux sur l\u2019acclimatation au froid par l\u2019acide ascorbique et ses rapports avec sa fixation dans la surrénale.Le Dr André Simard, F.R.C.s.(C.), professeur agrégé, est allé à Paris passer quelques mois dans les hôpitaux d\u2019Urologre.Membre de l\u2019A.C.of Surgeons Le Dr Antoine Pettigrew, chef de clinique dans le Service de chirurgie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, vient de se voir décerner le titre de membre associé (fellow) de l\u2019American College of Surgeons.Pierre JoBIN."]